社会医療法人 輝城会

吾妻脳神経外科循環器科
ＭＲＩ・ＣＴ依頼書類セット（診療情報提供書・予約票）

ご予約

ＴＥＬ：０２７９-６８-５２１１
ＦＡＸ：０２７９-６８-５３６１

ホームページ

https://kijokai.or.jp/agatsuma-nouge/ご予約から検査・診断までの流れ
1. ご予約
まずはお電話をください：０２７９－６８－５２１１（８：３０-１７：３０ 日曜祝日・お盆・年末年始を除く）
2. 内容確認ご依頼の内容を確認させていただきます。
・ご依頼元の医療機関名・検査機器（ＭＲＩ検査かＣＴ検査か）・ご希望の撮影部位（原則として、１検査１部位とさせていただきます）
・造影検査のご希望の有無
・ご希望の予約日時
・患者様のお名前、生年月日
3. 紹介状患者様へ紹介状（診療情報提供書）と予約票をお渡しください。
・患者様に検査予約時間の３０分前にはご来院くださるようお伝え下さい
・診療情報提供書、予約票（この用紙）はホームページからダウンロードできます
4. 検査当日
検査当日に患者様にご持参いただきたいもの。
・紹介状（この書式①をご利用ください）※診療情報提供書料（Ⅰ）２５０点が算定可能です・予約票（この書式③をご利用ください）・保険証（保険証利用申請済のマイナンバーカードでも可）
・各種受給者証（高齢受給者証、福祉受給者証など）
・（必要あれば）検査データ、フィルムなど
5. 検査結果
ＣＤ－Ｒと検査報告書（診療情報提供書）を作成します。
・検査当日、画像ＣＤ－R を患者様にお渡しいたします
・後日、報告書をＦＡＸいたします。原本は郵送いたします。
（近隣の場合は直接のお届けも可能です）※検査をキャンセルされる場合はお早めにご連絡ください。
※当院では原則、結果説明は行っておりません。ご依頼された先生からのご説明をお願いしております。

診 療 情 報 提 供 書

記入日

年月日

紹介先医療機関：吾妻脳神経外科循環器科
紹介元医療機関名：
所在地：
電話番号：
診療科：

医師名：

フリガナ
患者氏名性別

生年月日男 ・ 女

患者住所

年月日（ＴＥＬ（日中連絡がとれる電話番号）□ CT 検査□ MRI 検査（基本的に１検査１部位）

□頭部

□頭部

□頭頚部

□胸部

□ＭＲＩ＋ＭＲＡ □ＶＳＲＡＤ□頚部ＭＲＡ□下垂体□その他（）□頚部□甲状腺□その他（）

□脊椎

□頚椎

□胸椎 □腰椎

□心臓

□シネ

□冠動脈

□腹部・骨盤部□心臓（冠動脈） □大血管（□脊椎歳））□頚椎 □胸椎 □腰椎□その他（）□歯科インプラント CT □上顎

□下顎
□上腹部

造影の有無

□ なし

（腎機能 Cre :測定日：月）□ 有り

または eGFR:年□ＭＲＣＰ □その他（）□骨盤日※eGFR 30 未満は造影できません□関節※透析患者様は造影 MRI はできません□肩（右・左） □膝（右・左）□股関節（両・右・左） □その他（）疾患名・経過・検査目的

検査前の確認事項（当日検査前に今一度患者様に詳しくお聞きします）
ＭＲＩ：体内埋め込み型医療機器（心臓ペースメーカー・ＩＣＤ等）： 有・無
２か月以内のステント挿入・素材不明の体内金属：
ＭＲＩ・ＣＴ：妊娠初期（14 週まで）：有・無※有は検査不可有・無 ※有は検査不可※有は検査不可、14 週以降はご相談ください

造影：造影剤アレルギーの既往がある、喘息の治療中：

有・無 ※有は造影不可① 患者様持参用（吾妻脳神経外科循環器科用）

診 療 情 報 提 供 書

記入日

年月日

紹介先医療機関：吾妻脳神経外科循環器科
紹介元医療機関名：
所在地：
電話番号：
診療科：

医師名：

フリガナ
患者氏名

性別

男 ・ 女

生年月日
患者住所

年月日（ＴＥＬ（日中連絡がとれる電話番号）□ CT 検査□ MRI 検査（基本的に１検査１部位）

□頭部

□頭頚部

□頭部

□胸部

□腹部・骨盤部□心臓（冠動脈） □大血管（□脊椎歳））□頚椎 □胸椎 □腰椎□その他（□ＭＲＩ＋ＭＲＡ □ＶＳＲＡＤ□下垂体□その他（）□頚部□甲状腺□その他（）□脊椎□頚椎 □胸椎 □腰椎□心臓□シネ □冠動脈）□歯科インプラント CT □上顎

□下顎
□上腹部

造影の有無

□なし

（腎機能 Cre :測定日：□頚部ＭＲＡ月）□有り

または eGFR:年□ＭＲＣＰ □その他（）□骨盤日※eGFR 30 未満は造影できません□関節※透析患者様は造影 MRI はできません□肩（右・左） □膝（右・左）□股関節（両・右・左） □その他（）

疾患名・経過・検査目的

検査前の確認事項（当日検査前に今一度患者様に詳しくお聞きします）
ＭＲＩ：体内埋め込み型医療機器（心臓ペースメーカー・ＩＣＤ等）： 有・無
２か月以内のステント挿入・素材不明の体内金属：
ＭＲＩ・ＣＴ：妊娠初期（14 週まで）：

有・無

有・無

※有は検査不可※有は検査不可※有は検査不可、14 週以降はご相談ください

造影：造影剤アレルギーの既往がある、喘息の治療中：有・無※有は造影不可② 貴院控え吾妻脳神経外科循環器科
患者氏名：

様

月日（）

（当日この用紙をお持ちください）

午前 ・ 午後（部位：検査予約票時分に）ＭＲＩ ・ ＣＴ検査（ 単純 ・ 造影 ）を予約しました。

・ご予約の 30 分前までにお越しください。（問診、診察があります）
・食事は可 ・ 不可 です。

（不可の場合 6 時間前より絶食してください。糖分のない水やお茶は大丈夫です）

ご来院前の注意事項
ＭＲＩ・ＣＴ検査共通● ご持参いただくもの・紹介状（診療情報提供書）
・保険証（労災の場合は６号様式等、交通事故の場合は保険会社への連絡など）
・各種受給者証（高齢受給者証、福祉受給者証など）※保険証や労災６号様式等を提示されない場合は、自費とさせていただきます。

● 当日の流れ・腹部、骨盤部検査または造影剤使用検査の方は検査６時間前より絶食してください（糖分のないお茶・お水はお飲みいただいて大丈夫です）
・予約時間の 30 分前には来院をお願いします。より良い検査実施のために問診・診察を行います

受付

問診

お支度（ご予約３０分前）

事前診察

検査

検査データのお会計

お渡し

検査開始まで約 30 分
・画像 CDーR をお渡しいたします。当院では原則的に患者様に直接、検査結果の説明はしておりません。ご依頼をいただいた、かかりつけの先生からご説明を受けてください

自己負担金（検査費用）の目安
検査種別（注）検査内容等により金額が前後する場合があります。

３割負担の場合２割負担の場合１割負担の場合

ＭＲＩ（造影なし）

約

８，０００円

約５，５００円

約２，７００円

ＭＲＩ（造影あり）

約１０，０００円

約７，０００円

約３，５００円

ＣＴ （造影なし）

約

７，０００円

約４，５００円

約２，３００円

ＣＴ （造影あり）

約

９，７００円

約６，５００円

約３，２００円【診察料、撮影・診断料、お返事（診療情報提供料）等を含む自己負担金の目安】③ 患者様お渡し用

ＭＲＩ検査の注意事項● 以下に該当する方は検査を受けられない場合がございます。問診票にご記入ください。
・心臓ペースメーカーや材質不明の体内金属のある方・閉所恐怖症の方・刺青、アートメイクのある方（やけどの可能性があります。同意書のご記入の上、自己責任のもと検査を行わせていただきます）
・妊娠中または妊娠の可能性のある方（基本的には妊娠 14 週までは不可）● 検査時の諸注意
・検査は大きな音を伴います。ヘッドホンまたは耳栓をご用意いたします。
・腕時計、財布（特にカード類）携帯電話等は検査室へ持ち込めません（故障の原因となります）。
鍵のかかるロッカーでお預かりいたします・ネックレス、指輪、ピアス等は検査室へ持ち込めません。外しての来院をお願いします
・金属のついた下着、保温下着（ヒートテック等）は着替えていただく場合があります
・入れ歯、補聴器、カイロ、エレキバン等は外して検査を行います・マスカラ、アイライン、カラーコンタクトは画像に影響を与えますので使用をお控えください

ＣＴ検査の注意事項● 妊娠中または妊娠の可能性のある方は検査を受けられません。

造影剤を使用した検査の注意事項● 以下に該当する方は造影剤を使用できない場合がございます。
・喘息、アレルギーのある方・腎機能障害のある方（ＭＲＩの場合は透析患者様）

・以前に造影剤で副作用の出た方・重篤な心疾患、肝臓障害のある方

お問い合わせ先
社会医療法人輝城会

吾妻脳神経外科循環器科〒３７７-０８０１
吾妻郡東吾妻町大字原町７６０番地１
ＴＥＬ：０２７９-６８-５２１１
ＦＡＸ：０２７９-６８-５３６１

ＪＲ吾妻線群馬原町駅から徒歩１０分
たかやまバス吾妻脳外科前から徒歩１分④ 患者様お渡し用