慶應義塾大学医学部
三四会員の皆様へ

2024 年度用

団体割引20%適用

勤務医師賠償責任保険のご案内
本制度は慶應義塾大学医学部三四会員のみが加入できる団体制度になります。

NEW

2022年度加入者が一定数を超えたことにより団体割引が15%から20％に拡大しました。

保険期間：2024年4月1日午後4時〜2025年4月1日午後4時まで
申込締切：2024年2月28日 弊社必着
既に本保険にご加入いただいてる皆様へ

既に本保険にご加入いただいている三四会員の皆様におかれましては、12月下旬以降に「更新案内」を別途ご案内いたしますので、そちらもご覧くださいますようお願いいたします。

お問い合わせ先取扱代理店
株式会社慶應学術事業会

引受保険会社
東京海上日動火災保険株式会社
担当課：公務第二部 文教公務室

万代三田ビル 4 階（義塾内線：22486）
Email:hoken@keioae.com

事故時の連絡先保 険 会 社：東京海上日動火災保険株式会社

事故受付センター（東京海上日動安心 110 番）

0120-720-110（365 日・24 時間）引受保険会社

東京海上日動火災保険株式会社

慶應義塾大学医学部三四会の皆様へ
三四会会長

武 田 純 三２０２４年度勤務医師賠償責任保険募集のご案内
拝啓三四会員の先生方におかれましては益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。

常日頃より同窓会活動にご理解ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、昨今の医療現場では様々なリスクと隣り合わせになっており、勤務する医療機関の賠償責任保険だけでは、最早万全の備えとは言い切れない状況になってきており、個人での賠償責任保険への加入は必須のものと考えております。
医師賠償責任保険は、医療行為によって患者の身体に障害を与え、法律上の賠償責任が発生した場合に補償する保険です。最近の医療訴訟では、４件に１件の割合で勤務医も被告にされており、高額賠償判決が次々と出されているため、医師賠償責任保険は三四会員の皆様にとって必要不可欠な補償であると考えております。
本制度は東京海上日動火災保険（株）を引受保険会社としており、スケールメリットを生かした団体割引が適用されます。多くの三四会員がご加入いただいたことにより２０２３年度４月ご契約から団体割引２０％とさらにメリットをご享受できるようになりました。
また、本制度の取扱代理店は慶應義塾傘下の(株)慶應学術事業会であり、皆様のご加入により慶應義塾への様々なメリット還元が行われることとなり、義塾へのご貢献にも繋がり且つ、当会にも事務手数料が支払われ収益の拡大を図ることができます。
上記の通り多くの付加価値を持つ制度であることから、既に他の制度にご加入の先生方に於かれましても、何卒、本制度へのご加入をご検討頂くようお願い申し上げます。
末筆ながら、先生方の今後益々のご活躍ご健勝をお祈り申し上げます。

敬1

具団体勤務医師賠償責任保険の概要【本制度は慶應義塾大学医学部三四会員のみが加入できる団体制度となります】
三四会員ですかYES

日本医師会のNO
B.C 会員の方A 会員ですかご加入いただけます

YES
A 会員の方NO申し訳ございません

日本医師会の保険に加入されております

ご加入いただけません

E タイプのご加入をご検討ください■慶應義塾大学医学部三四会員のみがご加入いただけます。
■慶應義塾大学病院を含む日本国内の全ての医療機関に勤務している際に適用対象となります。
■医療業務遂行に起因する患者の身体・生命の障害が保険期間中に発見された場合に勤務医師の先生方が法律上の賠償責任を負担することによって被る損害に対して保険金をお支払いする保険です。
■加入タイプ、支払限度額、保険料につきましては、P.3 をご参照ください。
■団体割引が適用されていますので、個人でご加入されるより割安となります。
■ご注意：病院・診療所の開設者の方は勤務医としての活動が存在しない為、この保険に加入できません。

【勤務医が病院・診療所を開設する場合の注意点】■個人立の病院・診療所を開設する場合
勤務医師賠償責任保険を病院賠償責任保険・診療所賠償責任保険に中途更新いたします。中途更新手続きがもれると保険金が支払われない場合がございますので、開設前に必ず慶應学術事業会へご連絡をお願いいたします。
■医療法人を設立し、法人立の病院・診療所を開設する場合開設者となる法人を被保険者とする病院賠償責任保険・診療所賠償責任保険を新たに付保する必要がございます。なお、これまでに行った医療行為に起因する医師個人の法律上の損害賠償責任を補償するためには、引き続き勤務医師賠償責任保険に加入いただく必要がございます。病院賠償責任保険・診療所賠償責任保険へ加入をご希望の場合は、開設前に必ず慶應学術事業会へご連絡をお願いいたします。

各種補償制度と関連■本制度は医療行為によって患者の身体に障害を与え、法律上の賠償責任が発生した場合に補償される保険です。
■慶應義塾大学病院を含め多くの医療機関に於いて、医療機関として病院賠償責任保険などを手配しておりますが、最近の医療訴訟では、4 件に 1 件の割合で勤務医が被告になる事例が出てきております。
■賠償額も高額化してきております。
■慶應義塾大学病院を始め、多くの医療機関で勤務医個人を対象とする賠償責任保険には加入しておりませんので、万一の医療事故による高額賠償に備えて本制度により医師個人としての補償を別途手配頂く必要がございます。

2

保険金支払限度額・保険料（団体割引 20% 適用）
対人賠償・支払限度額
1 事故につき保険期間中

加入タイプ

自己負担額
（免責金額）

年間保険料
医師 1 名あたり

V

3 億円

9 億円

0円

62,480 円

A

2 億円

6 億円

0円

51,570 円

B

1 億円

3 億円

0円

40,660 円

C5,000 万円

1.5 億円

0円

28,800 円

1 億円

3 億円

0円

5,410 円

100 万円

300 万円

0円

4,010 円D（歯科医師）E（日医 A 会員）

■全タイプに刑事弁護士費用担保特約条項が付帯されております（１名あたり・保険期間中の支払限度額 500 万円）【ご注意】①医師免許をご所有の方はタイプ V・A・B・C・E からご選択ください。
②歯科医師免許をご所有の方はタイプ D、日医 A 会員の方はタイプ E をご選択ください。
③上記保険料は、加入者 500 人以上の場合の保険料です。本年度募集のご加入者が 500 人を下回った場合には、次年度以降、保険料の引き上げ等の変更がございますので 予めご了承ください。
※なお、本保険期間中に商品改定があり、団体割引制度に変更が生じた場合には上記の限りではありません。

Q&A
保険を継続しない場合や、廃業により保険契約を解約する場合の手続きについて教Ｑ１． えてください。
Ａ1.

Ｑ2．

医師賠償責任保険は、保険期間中に損害賠償請求の提起を受けた場合に保険金をお支払いする保険です。したがって保険を継続しない場合や、廃業により保険を解約した場合などに、廃業前の医療業務に起因する事故により損害賠償請求の提起を受けた場合、補償の対象とすることができません。
（保険期間中に事故発生を認識し、保険会社へ事故報告をしている場合はこの限りではありません。
）
保険契約を継続されない場合や、廃業により解約される場合は「廃業担保特約」を追加セットすることを推奨 しております。この場合、解約後 10 年間は補償されます。ご加入にあたっては所定のお手続きのほか、追加保険料が必要となります。
被保険者が死亡された場合は、相続人からその旨を通知いただくことにより相続人を被保険者としてみなすこともできます。
※詳細につきましては取扱代理店へお問い合わせください。

被保険者が海外留学をする場合の手続きについて教えてください。

ケース１.

Ａ2.

留学に伴い勤務先を退職され、かつ留学中に日本に一時帰国して医療行為を行う可能性がない場合⇒退職前の期間の医療行為に関する賠償請求（Q1・A1参照）に備えるために、個人で医師賠償責任保険に、廃業担保特約を付帯して契約することをお勧めいたします。この場合退職後10年間は補償されます。
ご加入にあたっては所定のお手続きのほか、追加保険料が必要となります。
※詳細につきましては取扱代理店へお問い合わせください。

ケース2.

留学しても勤務先を退職されない、留学期間が1年未満または留学期間中に日本に一時帰国して、医療行為を行う可能性がある場合⇒現在のご契約を継続されることをお勧めいたします。

3

Ｑ3．

勤務医師賠償責任保険の役割について教えてください。

Ａ3.

勤務医師賠償責任保険は、勤務医が患者から直接訴えられた場合や、医療施設の開設者から求償された場合などに、勤務医が負担する応訴に要する訴訟費用や法律上の損害賠償金を補償いたします。
勤務医師賠償責任保険と病院賠償責任保険・診療所賠償責任保険とでは、被保険者が異なり、それぞれの被保険者固有の法律上の損害賠償金や訴訟費用を補償しています。
（どちらかの保険が「優先適用」されることはありません。）

保 険 期 間（1 年間）
2024年4月1日 午後4時〜2025年4月1日 午後4時
お申込締切日：2024年2月28日弊社必着
ご加入方法・加入者票・保険料お支払方法
既に本制度にご加入（更新）の先生※必ずご確認ください。

■前年と加入内容を変更せずに継続される場合は「自動更新」となりますので特段のお手続きは不要です。
（募集期間終了までにご加入者の方からのお申し出または保険会社からの連絡がない限り、当団体は今年度の募集パンフレット等に記載の補償内容・保険料等にて、保険会社に保険契約を申し込みます。なお、本内容をご了承いただける方につきましては特段のお手続きは不要です。）
変更がございます場合は別途郵送の「加入依頼書」に必要事項をご記入の上、お申込締切日までに返信用封筒にてご提出ください。
■団体保険加入依頼書がお手元に届かない場合は、お手数ですが下記メールもしくは右記 QRｺｰﾄﾞより取扱代理店・慶應学術事業会までご連絡ください。
hoken@keioae.com

新規ご加入の先生■同封の「慶應義塾大学医学部三四会団体保険加入依頼書」に必要事項をご記入の上、塾内便もしくは同封の返信用封筒にて 2 月 28 日までに慶應学術事業会宛にご提出ください。
■ご契約時にご登録頂く金融機関口座から 6 月 27 日に保険料相当分がお引き落としされます。
※保険期間の途中での加入も可能です。途中での加入にあたっては、下記メールもしくは、右記 QRｺｰﾄﾞより取扱代理店・慶應学術事業会までお問い合わせください。
hoken@keioae.com

保険料お支払い方法
保険料は 2024 年 6 月 27 日に、ご登録いただいた金融機関口座から自動引き落としされます。
新規の方は、後日加入依頼書のメールアドレス宛に口座登録専用の Web サイトをご案内いたしますので、そちらよりご登録をお願いいたします。

【新規・更新保険料引落のご注意点】※ご登録金融機関口座から 6 月 27 日・7 月 27 日の 2 ヶ月連続で保険料の引落ができず、8 月末迄にお支払いいただけない場合、ご契約は解除となりますのでご注意ください。

加入者票について2024 年 5 月末頃に塾内便または郵送にてお届けいたします。

他社から切替えの場合のご注意点
医師特別約款より「事故日」は、「身体の障害の発生を初めて発見した日」です。医療事故の場合、医療行為日からしばらく経って患者側から証拠保全を受けたり訴訟が提起されることが多く、医療行為日にかかわらず初めて身体の障害を発見した日を事故日としています。また、医療行為時点でミスを認識していたり、医療行為直後から患者・遺族から説明を求められたり苦情を申し立てられたりしている場合もあり、このような場合の「事故日」は、証拠保全がなされた日や訴訟の提起日ではなく、実際に事故を初めて発見した日となります。
他社から契約を切り替えた場合、他社の保険期間中になされた医療行為に起因して、弊社の保険期間中に証拠保全や訴訟提起がなされることがあります。このため、切替時点で未だ証拠保全や訴訟が提起されていないものの、将来トラブルになりそうな案件については、切替前の保険会社に細大漏らさず事故報告を行うようにお願いいたします。
「QR コードは ( 株 ) デンソーウェーブの登録商標です」

4補償内容１．保険金をお支払いする場合
被保険者またはその使用人その他被保険者の業務の補助者が日本国内で行った医療業務の遂行に起因して発生した患者の身体・生命の障害について、被保険者が法律上の賠償責任を負担することによって被る損害に対して、保険金をお支払いします。保険金をお支払いするのは、患者の身体・生命の障害が保険期間中に発見（注）された場合に限ります。
（注）被保険者が事故を最初に認識した時（認識し得た時を含みます。）または被保険者に対して損害賠償請求が提起された時（提起されるおそれがあると被保険者が認識した時または認識し得た時を含みます。）のいずれか早い時点をもってなされたものとします。

２．お支払いする保険金の種類、お支払い方法
この保険では、被保険者が負担する次の損害に対して約款の規定に従い保険金をお支払いします。

①法律上の損害賠償金

法律上の賠償責任が発生した場合において、被保険者が被害者に対して支払責任を負う損害賠償金※賠償責任の承認または賠償金額の決定前に引受保険会社の同意が必要となります。

②争訟費用

損害賠償責任に関する訴訟や示談交渉において、被保険者が引受保険会社の同意を得て支出した弁護士費用、訴訟費用等（訴訟に限らず、調停、示談なども含みます。）③損害防止軽減費用

事故（注）が発生した場合において、被保険者が他人から損害賠償を受ける権利の保全・行使手続、または既に発生した事故に係る損害の発生・拡大の防止のために引受保険会社の同意を得て支出した費用④緊急措置費用

事故（注）が発生し、被保険者が損害の防止軽減のために必要な手段を講じた後に賠償責任がないことが判明した場合において、応急手当、護送等緊急措置に要した費用、または引受保険会社の同意を得て支出したその他の費用⑤協力費用

引受保険会社が被保険者に代わって損害賠償請求の解決に当たる場合において、被保険者が引受保険会社の求めに応じて協力するために支出した費用⑥刑事弁護士費用担保特約条項事故（注）に起因して被保険者が業務上過失致死傷罪の疑いで送検された場合に、その刑事事件に関する弁護士費用または訴訟費用を支出したことによって被る損害に対して、500 万円（被保険者１名あたり・保険期間中）を限度に保険金をお支払いします。

（注）医療業務の遂行に起因する患者の身体・生命の障害をいいます。

保険金のお支払い方法は次のとおりです。
・上記①の法律上の損害賠償金については、ご加入されたタイプの支払限度額を限度に保険金をお支払いします。
・上記②〜⑤の費用については、原則としてその全額が保険金のお支払いの対象となります（支払限度額は適用されません。）。
ただし、上記②の争訟費用については、「①法律上の損害賠償金＞支払限度額」となる場合に限り、「支払限度額÷損害賠償金」の割合によって削減して保険金をお支払いします。
・上記⑥の刑事弁護士費用担保特約については、ご加入された支払限度額を限度に保険金をお支払いします。

３．保険金をお支払いできない場合
次の事由によって生じた損害は、保険金お支払いの対象となりません。詳細は、団体の代表者にお渡ししている保険約款をご確認ください。
（１） 日本国外で行われた医療業務（２） 名誉き損または秘密漏えいに起因する賠償責任（３） 美容を唯一の目的とする医療行為に起因する賠償責任（４） 医療の結果を保証することによって加重された賠償責任（５） 所定の免許を持たない者が行った医療行為に起因する賠償責任（６） 医療施設（設備を含みます。）、航空機、車両（原動力がもっぱら人力である場合を含みます）、船舶または動物の所有、使用または管理に起因する賠償責任（７） 保険契約者または被保険者の故意（８） 地震、噴火、洪水、津波または高潮（９） 被保険者と他人との間の約定によって加重された賠償責任（10） 被保険者と同居する親族に対する賠償責任（11） 刑事弁護士費用担保特約条項については、対象となる事故にて被保険者が有罪となった場合等

5その他注意事項＜保険会社が経営破綻した場合等の取扱について＞引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金、返れい金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。なお、引受保険会社の経営が破綻し、ご契約者が個人、或いは、「小規模法人」（破綻時に常時使用する従業員等の数が20人以下の日本法人、外国法人（日本における営業所等が締結した契約に限ります））またはマンション管理組合である場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、保険金、返れい金等は原則として80％（破綻保険会社の支払停止から3ヶ月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金については100%）まで補償されます。詳細につきましては、代理店または引受保険会社までご照会ください。（ご契約者が個人等以外の者である保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者に係る部分については、上記補償の対象となります。）
もし事故が起きたときはご契約者または被保険者が保険事故または保険事故の原因となる偶然な事故を発見したときは、遅滞なく、事故発生の日時・場所、事故発見の日時、被害者の住所・氏名、事故状況、受けた損害賠償請求の内容その他の必要事項について、書面で代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡が遅れた場合には、保険金を減額してお支払いすることがありますのでご注意ください。保
険金請求権には時効（３年）がありますのでご注意ください。
＜補償の重複に関するご注意＞
補償内容が同様の保険契約（特約条項や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故について、どちらからのご契約でも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や支払限度額をご確認のうえ、ご契約の要否をご検討ください。
ご加入の際のご注意〈告知義務〉
加入依頼書に★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。ご加入時にこれらの事項に正確にお答えいただく義務があります。お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実が記載されていない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
〈通知義務〉
ご加入後に、加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なくご加入の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
〈他の保険契約等がある場合〉
この保険契約と重複する保険契約や共済契約が他にある場合は、次のとおり保険金をお支払いします。
他の保険契約等で保険金や共済金が支払われていない場合：他の保険契約等とは関係なく、この保険契約のご加入内容に基づき保険金をお支払いします。
他の保険契約等で保険金や共済金が支払われている場合：損害額から既に他の保険契約等で支払われた保険金や共済金を差し引いた残額に対し、この保険契約のご加入内容に基づき保険金をお支払いします。

一般社団法人 日本損害保険協会
そんぽ ADR センター（指定紛争解決機関）
東京海上日動は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。
東京海上日動との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決の申し立てを行うことができます。
詳しくは、同協会のホームページをご覧ください。
（https：//www.sonpo.or.jp/）0570 − 022808 ＜通話料有料＞
IP 電話からは 03-4332-5241 をご利用ください。
受付時間：平日 午前 9 時 15 分〜午後 5 時（土・日・祝日・年末年始はお休みとさせていただきます。
）〈示談交渉サービスは行いません〉
この保険には、保険会社が被害者の方との示談交渉を行う「示談交渉サービス」はございません。したがいまして、この保険が適用されると考えられる事故が発生した場合には、引受保険会社の担当部署からの助言に基づき、ご加入者（被保険者）ご自身に、被害者の方との示談交渉を進めていただくことになりますので、あらかじめご承知置きください。なお、引受保険会社の承認を得ないで、ご加入者側で示談締結をなされた場合には、示談金額の全部または一部を保険金としてお支払いできない場合がございますので、ご注意ください。
（賠償責任の承認または賠償金額の決定に際しましては、あらかじめ保険会社の承認が必要となります。）〈先取特権について〉責任保険において、被保険者に対して損害賠償請求権を有する保険事故の被害者は、被保険者が引受保険会社に対して有する保険金請求権（費用保険金に関するものを除きます。）について、先取特権を有します（保険法第22条第１項）。「先取特権」とは、被害者が保険金給付から他の債権者に先立って自己の債権の弁済を受ける権利をいいます。被保険者は、被害者に弁済をした金額または被害者の承諾を得た金額の限度においてのみ、引受保険会社に対して保険金を請求することが出来ます（保険法第22条第２項）。このため、引受保険会社が保険金をお支払いできるのは、費用保険金を除き、次の①から③までの場合に限られますので、ご了解ください。
①被保険者が被害者に対してすでに損害賠償としての弁済を行っている場合②被害者が被保険者への保険金支払を承諾していることを確認できる場合③被保険者の指図に基づき、引受保険会社から被害者に対して直接、保険金を支払う場合※取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、保険契約の締結、契約の管理業務等の代理業務を行っております。したがいまして取扱代理店と有効に成立したご契約につきましては引受保険会社と直接締結されたものとなります。
※このパンフレットは、医師賠償責任保険の概要をご紹介したものです。保険
金のお支払条件・ご加入手続き、その他この保険のくわしい内容は、取扱代理店または引受保険会社にご照会ください。なお、詳細は、契約者である団体の代表者の方にお渡ししております保険約款をご覧ください。ご加入を申し込まれる方と被保険者の方が異なる場合には、このパンフレットの内容を被保険者にご説明頂きます様お願い致します。
※この保険は慶應義塾大学医学部三四会を保険契約者とし、三四会員を被保険者とする団体勤務医師賠償責任保険です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は慶應義塾大学医学部三四会が有します。
＜重大事由による解除について＞
以下に該当する事由がある場合には、引受保険会社はご加入を解除することができます。この場合には、全部または一部の保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
・ご契約者、被保険者または保険金受取人が引受保険会社にこの保険契約に基づく保険金を支払わせることを目的として損害等を生じさせた場合
・ご契約者、被保険者または保険金受取人が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合
・この保険契約に基づく保険金の請求に関し被保険者または保険金受取人に詐欺の行為があった場合
等保険料の一括払込みが必要な場合について(※団体構成員またはそのご家族等から、ご加入者を募集する所定の団体契約で、保険料負担者がご加入者のご契約が対象となります。)
ご加入者が以下の事由に該当した場合、そのご加入者の残りの保険料を一括して払込いただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
①退職等により給与の支払いを受けられなくなった場合②脱退や退職等により、その構成員でなくなった場合③ご加入者の加入部分 ＊１に相当する保険料が、集金日の属する月の翌月末までに集金されなかった場合 等※保険期間の開始後、保険料の払込み前に事故が発生していた場合、その後、ご契約者を経て保険料を払込みいただく場合は保険金をお支払いします。
ただし、保険料を払込みいただけない場合には、ご加入者の加入部分＊１について、保険金をお支払いできず、お支払いした保険金を回収させていただくことや、ご加入者の加入部分 ＊１を解除することがありますのでご注意ください。
＊１ご加入者によってご加入された、すべての保険の対象となる方およびすべての補償をいいます(例えば、加入内容変更による変更保険料を払込みいただ
けない場合、変更保険料を払込みいただけない補償だけでなく、ご加入されているすべての保険の対象となる方およびすべての補償が対象となります。)

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加入依頼書 記入例
加入依頼書 記入例

①本パンフレットのP5〜P6の「補償内容」「その他注意事項」等を必ずご確認いただき、ご加入されるタイプをお選びください。
②加入依頼書に以下青文字箇所全てをご記入ください。
①本パンフレットの「補償ラインナップ」、「補償の概要等」、「重要事項説明書」等をご確認いただき、③加入依頼書に変更がある場合は、変更箇所を２重線で訂正し空白箇所へ変更内容をご記入ください。
ご加入される補償内容をご検討ください。
④返信用封筒にてご提出ください。保険会社提出用・代理店写しの計3枚を返信用封筒にてご提出ください。
②加入依頼書に以下青字箇所全てをご記入ください。
⑤保険料のお支払いは口座振替となります。後日、加入依頼書のメールアドレス宛に口座登録専用Webサイトをご案内いた③加入依頼書E・F・G（保険会社提出用、代理店写）と口座振替依頼書（金融機関提出用、MBS用、委託者保管します。
用）計６枚を返信用封筒にてご提出ください。

１165

１０８－８３４５

１
16090-●●●●-●●●●

7○52
51 1
1 1
1

トウキョウトミナトクミタ２－１１－４５●●ビョウイン

東京都港区三田２－１１－４５

ケイオウ タロウ

慶應太郎

○

●●病院

慶應 太郎

89●●●●●●○○

０１【署名欄】必ずフルネーム自署ください。

○A -【タイプ・保険料欄】
ご加入いただくタイプと保険料をご記入ください。

【他の保険契約等欄】
該当がある場合は、★他の保険契約等欄の「あり」に○をしたうえで、裏面に具体的な内容をご記入ください。

51,57051,570【 ご注意 】
■連絡先電話番号・メールアドレスを必ずご記入ください。
■お客様控えは必ず保管してください【メールアドレス欄】
メールアドレスをご記入ください。

●●▼▼■■＠◆◆.com

2023 年11月作成
23T-001695

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