（第 1 面）
別記
第 1 号様式（第６条関係）
年月日

事 業 計 画 書
（宛先）大田区長（提出者）現住所（〒－）

企業名
代表者役職・氏名㊞

大田区研究開発企業等拠点整備助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり提出します。
１ 業 種

２ 企業規模等

３ 企業区分大分類
中分類(1)資本金(2)従業員数(3)本社所在地(4)操業年数※「日本標準産業分類」の大分類名を記入（例「製造業」等）※「日本標準産業分類」の中分類名を記入（例「精密機械器具製造業」等）

円
人
年月から年間※同一業種で１年以上操業していること。

□ファブレス企業 □製造業を営む中小企業 □ものづくりサポート企業 ※該当項目にﾁｪｯｸ

４ 主な事業内容
５ 事業区分

□事業所又は研究開発施設を新築、購入、増・改築する。
※該当項目にチェック→ 事業概要は、第２面ア「５ 事業概要」に記載してください□事業所又は研究開発施設を新たに借りる（併せて研究開発を行うための作業場又は建物付帯設備を整備する場合も含む）。
→ 事業概要は、第２面イ「５ 事業概要」に記載してください□研究開発を行うための作業場又は建物付帯設備を整備する。
→ 事業概要は、第２面ウ「５ 事業概要」に記載してください※計画概要がわかる資料（位置図・平面図・立面図等）及び現況写真（外観･内部）を添付【提出書類一覧】※不足している場合
は、事業計画書をお受 け で きな いこ と があります。ご注意ください。

(1)事業計画書（本様式）(2)計画概要資料（位置図、平面図、立面図等）※本様式に添付(3)現事業所等（既存事業所等）の現況写真（外観･内部）※本様式に添付(4)資金計画及び経営計画書（第２号様式）(5)算出根拠となる見積書※第 2 号様式に添付。価格を比較検討した見積書やカタログ等と併せて(6)企業概要書（第３号様式）(7)企業概要（パンフレット等）※第３号様式に添付(8)国税及び地方税の納税証明書又は納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書（過去 3 年分）(9)法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）及び定款の写し※法人の場合(10) 確定申告書全部の写し（貸借対照表及び損益計算書を含む）（３期分）※法人の場合(11)住民票の写し及び過去 3 年分の確定申告書全部の写し※個人の場合(12)事業計画認定前着手届（第４号様式）※審査前に当該工事に係る契約締結を行う場合(13)建築計画概要書の写し※建物を増・改築する場合(14)建築物の建築に関する確認済証の写し※建物を新築、増・改築する場合。後日提出可(15）工場設置認可書の写し※工場設置認可書の取得が必要な場合。後日提出可

（第 2 面イ）
５ 事業概要事業区分
事業所又は研究開
発施設を新たに借りる（併せて建物付帯設備を整備することも含む）(1)目的※入居の目的を具体的に(2) 入居先の概要※区が設置する産業支援施設に入居する場合には、入居先産業支援施設名及びユニット（室番号）
所在地※位置図を添付
（〒－）
大田区
TEL（）
FAX（）
建物※入居先の平面図及び建築計画概要書の写し、現況写真（外観･内部）を添付
用途地域（地区計画の有無、用途がまたがるなど具体的に） （）
延床面積㎡
建物構造
造 階建
(3) 入居時に併せて建物付帯設備を整備する場合
工事計画概要 ※計画概要がわかる資料（平面図・立面図等）を添付(4) 現事業所又は研究開発施設（既存事業所等）の概要
所有形態 □自社所有□賃借
用途地域（地区計画の有無、用途がまたがるなど具体的に） （敷地面積㎡ 建築面積㎡
延床面積㎡
建物構造造 階建）

(5) 当該事業に係るスケジュール等
契約予定日
年 月 日※事業計画書提出日以降であること。
入居予定日
年 月 日【工期年 か月】(6) 移転計画等
移転予定時期年月※工事期間中に一時移転する場合の住所
期間年 月から年月まで(7) その他特記事項※他の公的支援の利用予定があれば、必ず記入すること。第２号様式（第６条関係）（第 1 面）

資 金 計 画 及 び経 営 計 画 書
企業名【支出の部】
区

経費の内容

契約予定先分建※建物（事業所、研究開発施設等）新築、物購入、増・改築にかかる経費

単価（税抜）

数量

①（円）

②

計（税抜）

備考

①×②（円）

新増設等

小計

(A)

建

※研究開発を行うための作業場や建物付物

帯設備整備にかかる経費

付帯設
備
整備

小計
移(B)

※機械の運送・設置費用など

転経費

小計
合計(C)
(A＋B＋C)※合計額（A＋B＋C）が、50 万円以上であること。

助成金申請予定額(A＋B＋C)×１/３※合計額（A＋B＋C）に助成率 3 分の 1 を乗じた額
注１：対象外経費（税（消費税等）、金利、リース代、土地購入費）は、記入しないでください。ただし、建物付帯設備のリース代については、最長 1 年分の経費は対象となります。
注２：対象となる建物付帯設備は、次のとおりです。
・壁補強等、操業時の騒音・振動対策に必要な設備（二重壁、床仕上、天井仕上、窓、出入口扉シャッター等）
・研究開発等に必要な設備（動力用電気設備、製品の洗浄・冷却用給排水設備、加熱用のガス設備、ボイラー設備、クレーン、受変電設備等）
・排煙設備、空調設備（建物から容易に移動又は取外しができないこと。）
・門、塀、緑化施設等の外構工事（建築基準法の規制に支障のないもの）
・機械式駐車設備（ターンテーブルを含む。）
・省エネルギー設備の導入（太陽光発電ｼｽﾃﾑ、太陽光発電ｼｽﾃﾑ、太陽熱利用ｼｽﾃﾑ、ガス発電給湯器等）

（第２面）【収入の部】
区 分
自己資金金 額

借入金
その他
合計

【経営計画の部①】
今回の投資（事業所、研究開発施設等の整備）のねらい

対象事業所・研究開発施設等で行う事業の内容

投資によって期待される効果

対象事業所・研究開発施設における今後の事業展開
予定※具体的に記入すること。

（初年度～３年後）（それ以降）

資金の調達方法（単位：円）備 考

（第３面）【経営計画の部②】
区 内 中 小 製 造 業 (1)区内中小製造業者への加工・試作等の外注・委託の状況（ものづくりサポート企業においては、区内中小製造業者との取引状況）
者への外注・委託状況等□ 継続的に、外注・委託している□ ここ１年間（事業計画書提出日から１年以内）で、外注・委託したことがある□ 現在はないが今後（移転した後など）、外注・委託する見込みがある(2)外注・委託した区内企業数及び外注・委託金額（区内企業に外注・委託している場合に記入。ものづくりサポート企業においては、取引企業数、取引額（販売額）。
）

外注・委託企業数
外注・委託金額（概算）
外注・委託企業数
今期（見込み）外注・委託金額（概算）
直近決算期社
円
社
円

年額
年額

(３)その他区内企業との連携（区内企業との共同開発など、区内企業と連携した取組があれば記入してください。）

研究開発・技術開発の実施状況※研究開発施設・研究開発を行うための作業場又はファブレス企業の事業所を整備する場合に記入。

(1)直近決算期のおおまかな研究開発投資額(2)今期のおおまかな研究開発投資額(見込み)(3)本事業完了後３年間程度の研究開発投資額の見込み□ 増加□ 横ばい円円円□ 減少

人材育成計画等

対象事業所・研究開発施設の従業員数(1)本事業実施前
人（うち正規雇用者数人）(2)本事業完了時
人（うち正規雇用者数人）(3)それ以降（事業完了後おおよそ３年間程度）の雇用予定
人（うち正規雇用者数
新たに雇用する場合にその主な理由※事業展開予定と併せて具体的に移転の場合、既存事業所等の状況（跡地利用予定等）

その他特記事項な ※事業の実施に当たり、他に許可や届出等を要する規制、制限等があれば、記入してください。
ど人）（第４面）【経営計画の部③】
ファブレス企業の 直近３か年のいずれかの決算書における、製造原価に占める外注比率と外注費に占める区内中小製造業者への外注比率をを記入してください。
要件確認（ファブレス企業と 外注費・・・外注加工費、委託費、材料費 などしての申請の方の その他製造原価に係る費用・・・労務費 など（光熱水費等の間接経費は除く）
み記載）
製造原価に占める外注費の割合確認表（第 期決算書参照）

製造原価に占める外注費用（Ａ）外注費を構成する勘定科目
金額
決算書における勘定科目
円
円
円
円
円

（Ａ）計

その他製造原価に係る費用（Ｂ）その他製造原価
金額（Ｂ）計区内外注先

円（Ｃ）区内外注先一覧
金額

（Ｃ）計
製造原価
外注比率
区内外注比率

決算書における勘定科目

円

（Ａ＋Ｂ）
Ａ／（Ａ＋Ｂ）
Ｃ／Ａ

今後どういった業種の外注先が必要とされるか記入してください。

業種

望まれる加工内容など

所在地円
％≧５０％
％

主たる製品の製造工程（ファブレス企業のみ記載。）

製品の製造工程表
主たる製品の製造工程を記載例を参考に記入してください。

（記載例）

企画
設計
（自社）

材料購入

部品加工（外注）

（外注）

材料購入

組立

検査（外注）

（自社）

（外注）

材料購入
（外注）

出荷

第３号様式（第６条関係）
年月日

企 業 概 要 書
（ふりがな）
企 業 名
本社所在地（ふりがな）
代表者役職・氏名担当者役職・氏名
連絡先
資本金（元入金）
従業員数
業績等（直近 3 年間）

（〒－）

TEL

FAX円
名

第第第期
期
期

／／／～～～／／／

売上高
売上高
売上高

千円
千円
千円

事業概要

主要株主

(1)氏名
(2)氏名
(3)氏名
(4)氏名

会社略歴

年
年
年
年
年
（製造業を営む主要取引先（その中で、大田区の企業は下線を引いてください））

主要取引先

持株
持株
持株
持株

（その他の主要取引先）

全事業所数

事業所か所
大田区内の事業所名及び所在地※添付書類 企業概要のわかるもの（企業パンフレット等）

株株株
株比率比率比率比率％％％％第４号様式（第６条関係）
年月日

事 業 計 画 認 定 前 着 手 届（宛先）大田区長（提出者）
現住所（〒－）

企業名
代表者役職・氏名㊞

さきに提出した事業計画について、審査会開催前に当該事業計画に係る事業に着手しますので、大田区研究開発企業等拠点整備助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり届け出ます。
なお、さきに提出した事業計画書が審査会において認定されなくても、審査内容について不服申立てはいたしません。

事業計画書提出日
事業着手の年月日（予定）
審査会開催前に着手する理由
着手内容
備考

第５号様式（第６条関係）
年月日

事 業 計 画 変 更 届（宛先）大田区長（提出者）
現住所 （〒－）

企業名
代表者役職・氏名㊞

さきに提出した事業計画書の内容を変更したいので、大田区研究開発企業等拠点整備助成
事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり届け出ます。

事業計画書提出日
変更の内容

（変更前）
（変更後）

変更理由
変更時期（予定年月日）
添付書類（変更箇所がわかるもの）
備 考