北海道勤労者医療協会看護雑誌

通巻47号

44

Vol.

2018 JUNE

THE
JOURNALOF
NURSING
CARE

特集1

高齢者特集

意思決定支援（Advance Care Planning）
特集2

地域の対応力を向上させた
ネットワーク
公益社団法人

北海道勤労者医療協会

看護と介護vol.44

THE JOURNAL OF NURSING CARE

2018

Contents

患者の意思決定を支える退院支援看護師の役割
意向が揺れるB氏との関わりから

勤医協札幌西区病院 地域連携室 看護師長 山田 真琴

病棟 看護主任 池田 亜希子「笑って過ごす時間を大切にしたい」
妻の意思決定を支援したチーム実践

勤医協苫小牧病院

腹膜透析を選択した患者の意思決定支援
患者の思いに寄り添う外来看護

勤医協中央病院 外来 看護師長 岡本 麻子

地域の対応力を向上させたネットワーク

特集

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A

01

卒後研修の取り組み【看護師 ： 年目】
認知症のあるA氏への食べる力を引き出す関わり

43

西病棟 看護師 藤井 摩都可年目】

病棟 看護師 平岡 あゆみ【看護師 ： 年目】
A氏と家族の願いに寄り添った退院支援の関わり

勤医協札幌西区病院

在宅酸素を導入した認知症のある患者の退院に向けた関わり【看護師 ：

勤医協中央病院

1

巻頭言

02

3

最期まで地域で生きる支援を
診療所の役割としてどのように行っていくか

032

北海道勤医協 理事長／勤医協芦別平和診療所 所長 堀毛 清史

04

2

特集

高齢者特集 意思決定支援（844

勤医協中央病院

西病棟 看護師 宮森 麗衣【介護福祉士 ： 年目】
退院支援が必要な患者への関わり
勤医協中央病院

東病棟 介護福祉士 山﨑 圭一

勤医協新聞から

家族での時間を支える

東病棟 看護主任 石井 ひづる

勤医協札幌西区病院

病棟 看護主任 村上 文恵「家に帰りたい」思いに、家族と共に寄り添うチーム

勤医協中央病院

子どもの心もサポート

勤医協余市診療所 看護師長 池田 朋恵

家族の揺れる気持ちを支えながら在宅で看取り

看護現場からの発信
53

高齢者の患者・家族の意思決定を支える看護の役割
家族の立場から見えたこと

10

勤医協札幌看護専門学校 副教務主任 久保田 千香子

12

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02

01
A氏の高齢者住宅での看取りを通して考える、
外来・在宅医療に携わる看護師の役割
地域ネットワーク構築に向けて

勤医協札幌西区病院 外来 看護師長 橋野 結花

地域と共に発展するクリニックを目指して

勤医協月寒ファミリークリニック 看護師長 武田 幹

研修会記 録意思決定支援地域でACP（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには
医療法人道南勤労者医療協会 函館稜北病院 総合診療科 科長 川口 篤也 氏

特別寄稿

災害看護の学びから
震災支援活動に生かせたこと
災害訓練の重要性とやるべき構えについて

行政･ケアマネとの連携で生活環境を整え糖尿病改善

勤医協札幌北区ぽぷらクリニック 看護師長 熊岡 理恵「食べたい」要求に応えチームで工夫してケア実践

勤医協老人保健施設柏ヶ丘 療養生活部 看護師長 及川 裕子

SVSで患者の背景つかむ 「気になる」から支援へ

勤医協苫小牧病院 整形外科外来 看護師長 幌 沙小里‐ 病棟 看護師長 野坂 眞貴子

食事の介助がつなぐ夫婦の絆
勤医協札幌病院

編集後記

北海道勤労者医療協会事業所一覧

投稿規定

黒松内町国民健康保険くろまつないブナの森診療所 准看護師 稲山 富美子

がん末期の患者さんと家族との関わりを通して学んだこと

勤医協もみじ台内科診療所 看護師 熊坂 敦子

訪問診療を契機に生活改善が図られた患者さんからの学び

勤医協浦河診療所 看護師長 上田 弥奈

諦めない中断訪問で無料・低額診療につなぐ

勤医協月寒ファミリークリニック 看護師長 武田 幹

認知症をもつ夫婦を見守り、支えるクリニックの役割

1「顔の見える連携」と「情報共有」の構築
地域のマネジメントに積極的に参画しよう

03

勤医協中央病院 看護部長 須田 倫子

17
勤医協札幌病院 看護部長 澤田 幸子

3
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20

2017年度 北海道勤医協看護部門 研究発表

3

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巻頭言

最期まで地域で生きる支援を
診療所の役割としてどのように行っていくか「 空 知 で は、 人 が人死ぬと人口が人減る」と聞いてきた。

と悶着した後、受け入れよう！

そのために集団的に学習しよう、との方針を決兼ねた事例紹介をお願いした。診療所とめた。紹介元の神経内科専門医に学習をつあり、それぞれじん肺・労災医療に取

在宅職員約

人、
基幹病院からは医師（研り組み、地域の健康を守り奮闘してきた

修医含む）

人、医療連携室、看護師な人が来所。予想より踏み込んだ「症経済の右肩下がりがすでに深刻な問題とた が、 気 管 切 開、 気 管 支 食 道 分 離 術 後、

例検討会」になった。その後入退院はあっ中である。

して進行している。つまりは各市町では人暮らしで、夫が死亡すると妻 人

例。

そのたびに地域の関係職種が、法人や公例、在宅お看取り
しかし、そんな街でも、やはりこの町

私の別にかかわらず集まりカンファレン

地域包括ケアの実践だとの確信が生まれ

もう一つの課題が、こうした取り組みてきた。

てきたのが在宅・往診医療の強化である。
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）。

月、地域基幹病院の神経はもちろん看護師も絶対数が不十分な地確保・養成するかという点である。医師を進める医療・介護従事者をどのように
2016年

なくなる神経難病である。自律神経失調だ。「多系統萎縮症」、全身の筋肉が動かた看護師は、一様にやりがい、在宅看護

しかし、往診や訪問看護で患者宅に行っ

そ の 需 要 に 比 べ あ ま り に 不 足 し て い る。

域であり、訪問看護を担当する看護師はを伴いしばしば失神を起こす。当診で経の面白さを感じる。

内科から 歳女性の往診依頼が舞い込ん験したことのない病態である。内部でひ455に断らない（

往診希望があればどんな事例でも基本的

勤医協芦別平和診療所でこの間、進めうに応えたらいいのだろうか。

で住み続けたいとの思いを多くの住民が悪性腫瘍終末期

関・ 施 設 か ら の 往 診 依 頼 を 受 け て き た。

本事例も含め人の他医療機夜間人工呼吸器装着、意思疎通は「目の婦では生活できず、遠くの身内を探してそこへ身を寄せる。従って、 人死ぬと人年間で高齢者を支える実践や財政的裏付けが極

ど

2 17

動き」の状態で、現在も往診・訪看継続

4スを持った。これこそが、新しい時代の

口が 人が減るということになる。

21

1

めて貧困な状態に置かれている。高齢夫

問 題 」 と い わ れ る 超 高 齢 化、 人 口 減 少、歴史を持つ。この地域では「2025年

旧産炭地の空知に勤医協の診療所が2
3

1

持ち続けている。それに私たちはどのよ

4

1

3

6

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2

4

歳女性、 人暮らし。慢性肺気腫にる。その自宅は、昼でも日が入らず暗いよる呼吸不全で入退院を繰り返していじる。これからの勤医協看護のますますの医療・看護がまさに今出番であると感を念頭に進めなければならない。勤医協

新 し い 時 代 の 医 療 は「 地 域 包 括 ケ ア 」

う え、 石 炭 ス ト ー ブ の 煤 で 真 っ 黒 な 壁、

蒸し暑く冬は底冷えの室内。退院するや
否 や 病 状 が 悪 化 し 再 入 院 を 繰 り 返 し た。

Nightingale, F. : World Health Aug-Sep-1988- How Right Florence

看護師、ヘルパーが行くたびに掃除や片何にもなりませんね」

付けをするがうまくいかず、別居の家族だというのが私の意見です。でも2000年のことについて話してもや自治体と繰り返し相談して、ようやく「すべての看護の最終目標は、病人を彼ら自身の家で看護すること「 普 通 の 家 」 に 移 る こ と が で き た。 そ れNightingale Was! Inter National Nursing Review,35(6), 164. 1989.

以降比較的元気に在宅生活を継続している。看護師の粘りがこの結果をもたらしたと考えられる。
看護師は、外来や入院での役割はもちろん重要だが、特に在宅での生活環境の整備、健康を阻害する因子の解析（社会的決定要因＝SDH）およびその解決が求められる。つまり「健康権を守り抜く看護」こそが在宅看護の中心課題となるのである。
今、 診 療 所 で は「 入 院・ 外 来・ 往 診 」と並列で考えてきた在り方を見直す検討に入った。新しい診療所の役割は、在宅医療を中心に据える。そのために求められる外来・入院医療の在り方を、そのために付けるべき医療従事者の技術を、そのために必要な地域連携を創り出す。そフローレンス・ナイチンゲール（Home Nursing 提案者）の言葉の発展を期待しています。

1

猫（ 匹）や食品などで複雑な臭い、夏87
3

んな時代に入ったのではないだろうか。

5

従弟ヘンリー・ボナム・カーター宛書簡）（1867年6月4日

北海道勤医協 理事長
勤医協芦別平和診療所 所長

堀毛 清史

1980年 旭川医科大学卒業
同年
北海道勤医協へ入職
1988年 京都大学第3内科 循環器病理学研修
2008年 北海道勤医協理事長
2016年から現職

6

THE JOURNAL OF NURSING CARE

特 集 1

高齢者特集
意思決定支援（Advance Care Planning）▲ ▲ ▲ ▲

高齢者の患者・家族の意思決定を支える看護の役割
患者の意思決定を支える退院支援看護師の役割

家族の立場から見えたこと

意向が揺れるB氏との関わりから「笑って過ごす時間を大切にしたい」 妻の意思決定を支援したチーム実践

7

腹膜透析を選択した患者の意思決定支援

患者の思いに寄り添う外来看護01
勤医協札幌看護専門学校
副教務主任 久保田 千香子

患者・家族の意思決定を
高齢者の

はじめに
近年、看護の対象の高齢化、貧困と格生活できるのか、本当に自分が思い描く

変化していく自分の体で今までのようにか と 感 じ る こ と も 多 い。 ま だ 治 療 中 で、十分に検討するには足りないのではない

は、患者・家族がこれからの療養生活をの当たりにするが、限られた入院期間でぐるしい展開を医療現場の現状として目とっては問題である。急性期病院のめま

介護の機能や制度の複雑化も、高齢者に康不安だけではなく、医療・保険・福祉・利用者にとって、経済的負担の増加や健壊が見られ社会問題となっている。患者・

浮き彫りとなり、全国で医療や介護の崩でに慢性腎不全の終末期で高カリウム血分 か ら な い 」 と 話 し て い た。 ま た、「 すか？』と言われても、どうしていいのか

わったら家で看ますか？

う な る の か 分 か ら な い の に、『 治 療 が 終「 今 治 療 が 始 ま っ て、 そ れ が こ れ か ら ど

く の 無 知 だ っ た。 病 状 説 明 の 後 に 母 は護サービスを利用した生活については全ため介護に無縁だった家族にとっては介は、身の回りのことはほぼ自立していた

活 に つ い て ま ず 確 認 さ れ た。 そ れ ま でDNARの確認、入院期間、退院後の生療 法 が 進 む 中、 医 師 か ら の 病 状 説 明 と父 が 自 宅 か ら 搬 送 さ れ、 検 査 や 薬 物

その人らしく最期まで生きることを支援するということ回復した状態までこの限られた日数の中症による心停止がいつ起きてもおかしく差に伴い受診抑制による病態の重症化がで到達するのか不安に思う高齢者は少なない」と告げられたこともあり、そのよ

施設にしますくない。

して「その人らしく最期まで生きる」こ

急搬送されたことをきっかけに、家族とた入院時早期からの在宅調整についてのた。自分が看護師として当然と感じてい

生活の選択肢に含まれ、母は困惑していうな夫を突然「家で看る」ことが今後のとを考える機会となった。患者と家族が介入は、本人・家族にとって当たり前の歳代の父が自宅で倒れ救

悩 み な が ら 意 思 決 定 を し て い く 過 程 や、

ことではなく、容易に受け止められるもこのたび、それを支える看護に必要なことや役割とは「 や ら な い 」 と 言 い、 医 師 や 看 護 師、

父は、血液透析を含めた積極的な治療のではないと母の姿を見て痛感した。
べたい。

は何か、家族の立場から考えたことを述70

意思決定支援（Advance Care Planning） 特集1
高齢者特集

支える看護の役割

家族の立場から見えたこと
Chikako Kubota

1994年 勤医協札幌看護専門学校卒業
同年
北海道勤医協へ入職
2006年 本部看護部付け北海道看護協会
教員養成講習会参加(8カ月講習)
2007年 勤医協札幌看護専門学校専任教員
2017年から現職

8

いと言うなら、この先具合が悪くなるこが整ってきた父に「何も治療をしたくなのか決めかねているころ、少しずつ体調理を援助してくれた。在宅なのか施設な

話し合いの場を設けてくれ、考え方の整も看護師、ソーシャルワーカーも説明やての情報に乏しく不安の強い母に、医師けて悩んだ。高齢者の医療や介護についを家族としてどう捉えるか、何日間もかではないか？」と、父のかたくなな意思る の か？」「自暴自棄になっているだけ「自分の状況を本当に理解して言っていが 低 下 し て い る 状 況 だ っ た こ と も あ り、て い た。 た だ、 体 調 の 悪 さ と 認 知 機 能「 や ら な い 」 と、 口 に し て い た の は 知 っかった。確かに若いころから延命治療は私が何度も説明したが考えは変わらなに寄り添って想いを吸い上げてくれたこ

室の中で不安な気持ちでいる本人や家族間帯と思われたが、薄暗くなってきた病

現することはできない。夕方の忙しい時

いる家族を十分に支えていかなければ実の意思決定を支えることは、最もそばに気持ちを吐露できたように感じた。患者思いを受け止めてもらい、たまっていた

た気持ちで過ごしていたが、この時ふと、をしてもらう側として、不安で張り詰めけをしてくれた。それまでは治療や看護いて尋ね、話を傾聴し、家族を労う声掛

然に、家での様子やこれまでの生活につに退室せずに父の様子を見ながらごく自看護師がいろいろと処置をした後、すぐに は な ら な い。 父 が 転 院 し た 日 の 夕 方、いを理解しなければ、願いに沿った援助

その生活を共にしてきた家族の願いや想によりかなえられている。

る母を中心にたくさんの人の協力と連携を食べている父の願いは、主介護者であきな時間にテレビを見ながら好きなものなっているが、自分の布団にくるまり好支えとなった。ベッド上の生活が中心と養をスタートさせた両親にとって力強いできるという存在は、心細い中で在宅療や、分からないことがあればすぐに相談く書いて張り出されている。困ったことの寝室の壁には、名刺や電話番号が大きうことも母の安心につながっており、家な連携や情報の共有がなされているとい

訪問診療や在宅支援センターとの速やか

実に向け学生たちと共に考え行動してい護保険の動向だけではなく社会保障の充で誰もが安心して生活できるために、介て民医連の看護を伝え、住み慣れた地域

求められている。自分の経験も教材化しつけることがこれからの基礎看護教育に活者として捉え展開する、基礎的な力を

急性期における治療と並行して患者を生

容 易 な こ と で は な い と 感 じ る。 し か し、いるが、生活体験の乏しい学生たちにはの立場になって考えられるよう指導してえながら療養していることを捉え、相手生へは患者も家族もさまざまな思いを抱

自分自身が看護教育に関わる中で、学て、 母 は 在 宅 療 養 へ の 気 持 ち を 固 め て家に帰りたいよ」と即答する父の姿を見する当人たちの想いを聞き取り、一つ一測や応用、対処方法について、日々変化

実際、ケアの手技の指導、いくつかの予のは、チームからの情報提供、手続きのスタートさせている。これが実現できたサービス、訪問診療を受けて在宅療養をと願った母は、今自宅で訪問看護、入浴

父と「穏やかな気持ちで過ごしてほしい」「 何 も さ れ た く な い、 家 に 帰 り た い 」

期まで生きる」ことを実現させ、支えて結ぶ地域連携の強さが「その人らしく最の展開力や、在宅支援に関わる事業所をでごく当たり前のようにされている看護

成り立たない。今回、北海道勤医協の中

くしては、本人・家族の願う在宅療養はと願いを大切にしてくれる医療従事者な据えたネットワークと、これまでの生活

アの重要性は高まるが、利用者を中心に

少子高齢多死社会を迎え、地域包括ケ

きたいと思う。

とも出てくると思うがどう過ごしたいのの瞬間がとても印象的だった。

いったように感じた。

つの不安軽減に努めた助言、援助があっいることを実感することができた。

まとめか」とダイレクトに聞いてみた。「そりゃ、「どのように生きたいか」を理解してたからだと思う。また病院だけではなく家族を支えた
意思決定支援援助するためには、
対象の生活歴を捉え、

9

02
勤医協札幌西区病院 地域連携室
看護師長 山田 真琴

患者の

はじめに
A病院は、慢性期医療を担う病院とし入る調整を行い、関わりが始まった。

C病院退院翌日、外来看護師と訪問診

経過療医がB氏宅を訪問した。今後は体調面て、地域の急性期病院からの転院や在宅療養患者の入院対応を行っている。緩和プランセンターに、訪問看護を協会内訪ケア目的などでの転院も多く、どこでど看ステ ーションへ依 頼 し、 在 宅 療 養の支を考慮し往診管理が適切と確認し、介護患 者・ 家 族の望 む 療 養への支 援 を 行って

援 調 整 を 開 始 し た。 し かし、 同 日 午 後、保険の代行申請と居宅管理を協会内ケアいる。今回、他院からがん終末期で在宅

外出先で動けなくなり救急搬送されA病

思 決 定、 退 院 支 援 を 入 院 早 期 から行い、

看 取 り の た め 紹 介 さ れ たB氏 の 事 例 か院へ臨時入院となった。

のように生 きていき たいかについての意

ら、退院支援看護師として多職種と共に病院でと思っている」とB氏が話したと「 調 子 が 良 く なった ら 家に 帰る。 最 期 は療ソーシャルワーカー（MSW）からは、問可能などの情報共有を行っていた。医とアセスメントし、訪問看護での連日訪く、病状が落ち着つけば早期に退院調整」

たことから、病棟看護師は「予後も厳し

帰りたい、死ぬ場所も自宅で」と話され院翌日に面談を行った。B氏は、「自宅へ院を希望」という情報提供を受けて、入病棟看護師は、C病院からの「自宅退B氏の意向の変化に寄り添いながら意思歳代・男性決定支援した実践を報告する。

事例
B氏：

転移、がん性リンパ管症。予後は年以上前に離婚カ月～半年と話されていた●家族背景…独居、

報 告 を 受 け た。 退 院 支 援 看 護 師 は 病 棟

看 護 師・MSWの 情 報 を 確 認 し な が ら、談中、冗舌でしっかりした印象を受けたい」と考え、B氏との面談に臨んだ。面B氏 だった が「 保 護 を も らっている か ら「 ま だ 気 持 ち が 揺 れ ているのか も し れ な

制限がかからないあたりで退院しようかを受けていたが、治療終了となった取りに向けて自宅退院後からの外来ことから、B氏の意向である在宅看な。何日使える体か分からないけど」「外

出して家を片付けて戻って入院」など話た時点で呼吸苦出現との情報もあり
外来看護師は退院翌日に訪問診療にへの診 療 依 頼 があった。 依 頼 を 受け●介入までの経過…C病院で入院治療●経済背景…生活保護

1●病状…膀胱がん、リンパ節・肺多発60歴あり、親族はつながり無し

20

意思決定支援（Advance Care Planning） 特集1
高齢者特集

意思決定を支える

退院支援看護師の役割
意向が揺れるB氏との関わりから
Makoto Yamada

1995年 勤医協札幌看護専門学校卒業
同年
北海道勤医協へ入職
2004年 退職
2009年 北海道勤医協へ再入職
2014年から現職

10

か み 合 わ ず、 繰 り 返 し 説 明 し た り 確 認

ど込み入った話になると、質問と答えがに一貫 性 がな かった。 ま た、 生 活 状 況 な

いろいろな選択に対応できるよう、B氏、のか本人の思いを知ることが必要だった。

が、本当はどう過ごしたいと考えている

生活がイメージできていないB氏であるはないかと話し合われた。具体的な療養わる中で、終末期で短期間での支援が必退院支援看護師として患者・家族と関思決定を支援していくことができると考とで「どこでどのように生きるか」の意

療養環境を追求し患者と共に話し合うこの望んでいる場所なのか迷いが生じるこをすると怒りだす場面があった。意向が要 な 方、 経 済 的 な 困 難 を 抱 え ている 方、行ってきた。

向を聞き取ることだけではなく、患者・意思決定支援とは単に患者・家族の意

まとめ

点を掘り起こし、実現可能な安全安楽なともある。多面的に情報を共有し、問題変わることや生活状況が見えないことか
ケアマネジャー、訪問看護師も含めた退

える。

考察

ら、B氏の支 援について多 職 種 が持つ情家族背景が複雑な方などさまざまな背「 帰 り たい」 と 希 望 する 患 者・ 家 族の景を抱えている方の意思決定支援を日々にいて片付けができればいいと思う。ベッ支援は、各職種が協働し環境調整を行い

週間家院調整会議を行うこととなった。

ドはいらない、床から立ち上がれなかっながら厳しい状況でも意向を尊重し行っ

退院調整会議の中でB氏は「

報を整理することが必要と考え、合同カ
外来看護師からは、訪問で自宅を訪れたらそれまで。看護師がいるから心配なンファレンスを行うこととした。
た様子が報告された。住宅は急な坂道のこ と は ない。 退 院 する時 はバスに乗ってるメゾネット。冷蔵庫はなく、ガスも止種がB氏の言動から支援に動き出し情報

さまざまな環境や背景にある患者の意思ている。今回の事例では、それぞれの職決定支援に携わる中で、この事例は「本帰る」と話された。ADL評価上、生活ているのか」B氏の本 心 をつかむこ と が環境の整備が必要なこと、バスでの退院できずもやもやした違和感を抱き関わり

当に患者が望んでいるのは何か」を確認

まってお り、 床に は 本 や 簡 易 ガスボンベとを挙げると、混乱し黙り込み明確な意することを多職種で行った事例となった。

が散 乱 し、 湿 気った 布 団 が敷 きっぱ な し思確認はできなかった。B氏の自宅で療を 持っていた。C病 院の経 過では、 お そ今後も病気だけにとらわれず、患者・家

家族と医療者とが適正な情報を共有し最ことを聞き取っていた。訪問した日は年養したいという強い意志を感じることがらく本人の言葉のみで自宅退院可能と判族の意思決定に寄り添い「どこでどう生

善の方 針 を 共に 導 き 出 すこ と と 考 える。

金支給日であり、食べるものを買いに外断され退院している。冷蔵庫もなく、食きるか」を支える関わりを継続したいと共有を行う中で「B氏は本当にあの家に出したが途中で動けなくなり、救急搬送

してB氏と確認することとした。次の日できなかったので、会議の内容を書面にい物に行こうとして動けなくなる現状はべるものも な く、 年 金 支 給 日 を 待って買帰りたいのか。
どんな生活をしたいと思っされたことが分かった。外来看護師はそから、病棟看護師・MSW・退院支援看思う。

は困難なこと、自宅にいつも看護師はいの経過を目の当たりにしており、あの家

護師がB氏と面談を重ね、片付けには行病院側には認識されなかった。B氏自身

ないことなど具体的に心配と思われるこに帰ることが本当の希望なのかという思も 認 識 し てい な かったの か も し れ ない。

なるとブドウ糖をかじって過ごしていたいを 持っていた。 病 棟 看 護 師 からの情 報

きたいが最期まで自宅で暮らすことは考

それをかなえるために必要な支援を、B

えていないこと、個室で食事の提供があ氏 本 人 と 外 来・ 病 棟 看 護 師、 ケ アマ ネ

は、本人は帰りたいと話しているが体調看取りも可能な高齢者住宅への退院も視ジャー、MSW、退院支援看護師など全変 化 も あ り 自 信 は な さ そ う、 元 は 自 宅

野に入れ調整を行うこととなった。身寄員で検討しゴールの共有を行うことでB

A病院ではB氏のおかれている生活環境

言っている な ど、 や は り一貫 性 は な かっ

りがなくても入居できA病院在宅医療部

氏の本心を確認していくことができた。

や 病 状 認 識 の 実 際 と B 氏 の 意 向 の 確 認、た。MSWと退院支援看護師の面談の情や訪問看護の支援で看取りも可能な高齢り見守りのある場所での療養を希望して

報 も 同 様 で あった。 こ れ らのこ と か ら、者住宅を紹介し見学などの準備を行っているこ と が 分 かった。 自 宅 を 引 き あ げ、

自宅は現在の状況では生活ができる環境

養できているためか「最期は病院で」とになく、買い物も行けない状態であるの患者と関わっていく中で背景を知れば知るほど、その場所や選択が本当に患者院後いった。しかし、その後病状が進行、入日で病院での看取りとなった。

言うB氏は現状認識ができていないのでで死にたいと話していたが今は個室で療でアリ が 這っている。 食べる ものが な く

上にあり、室内はらせん階段を

段上が

1

に、
「 食 事 は 買って くる か ら 大 丈 夫 」 と

11

20

22

経過

麻痺と失語症により発語不明瞭で意思疎に転院された。転院時は、重度の右半身

はじめに
市内には回復期リハビリテーション病棟

間を大切にしたい」と療養病院を選択し

希 望 し てい た 妻 が、
「 笑って 過 ご せ る 時

今回、入院時から自宅退院を一貫して願いだ と 理 解 で き た が、A氏の 状 態 で、夫婦なので、その生活に戻るのがちはそんな家族の時間を大切にしてきた見ることが日課だったと話された。私た

歳代・男性

人の
た事例から、チームが実践できた妻への主介護者が妻一人では介護負担が大きい

A氏：

事例紹介

意思決定支援について報告する。

2を活用し自宅退院を一緒に目指したいとないと思っている。
●介護保険…要介護犬の写真のことが話された。その写真にスタッフか ら 病 室に 飾っているA氏 と 愛

ムカンファレンスで話し合った。その時、ビリ を 軌 道にのせるこ とについて、 チ ーコ ミュニケ ーション方 法 を 確 立 し、 リハ

ま ず はA氏の精 神 状 態の安 定 を 図 り、

#2…内頚動脈狭窄
人暮らし、大型犬

考えるようになった。

常生活動作の向上を図り、介護サービス

ちに、私たちも、リハビリ期限の中で日と 寄 り 添っている妻の様 子 を 見ていく う

ろ う ね 」 と 声 を 掛け、リハビリ 中 も ずった。しかし、毎日面会に来て「一緒に帰院か施設の選択になるだろうと考えていため、在宅は現実的には難しく、療養病

2＃ …糖尿病、腎障害、偽膜性腸炎
人の子 ど も は 市 内 在 住 で、●家族構成…妻と匹。

25

関係は良好だが妻は迷惑をかけたく203
勤医協苫小牧病院 3 病棟（回復期リハビリテーション）
看護主任 池田 亜希子

A氏は脳梗塞後のリハビリ目的で当院（ 以 下、 回 リハ病 棟 と する ） を 設 置 し てきだすなど精神的に不安定な様子があっ

通 困 難、 大 き な 声 を 出 し た り、 急 に 泣た。一方でA氏の妻は、介護負担が大き

カ所あり、近隣の病院と連携し患者の受け入れを行っていにもかかわらず、転院時より自宅退院いる病院は当院を含め

齢独居者、老々介護者、身寄りがいない、

回愛犬の散歩に行き、たまに孫のスポ ーツ 観 戦に 行 く。 リビングのソファ

日と 決 め ていた。 発 症 前のA氏の 生 活 は、宅、 地 域 での 生 活への 復 帰 を 目 標 と し、妻はその隣に座り話をしながらテレビをの定位置に座り、両脇に愛犬 匹がいて、ている方が多い。回リハ病棟の役割は自入院前の患者の暮らしや価値観を尊重し

2ながら、調整、支援をすることである。

1

または家族関係が希薄などの困難を抱えいる。当病棟に入院してくる患者は、高2●#1…脳梗塞（高次脳機能障害）

70

3

2

意思決定支援（Advance Care Planning） 特集1
高齢者特集「笑って過ごす時間を大切にしたい」

妻の意思決定を支援したチーム実践
Akiko Ikeda

1997年 日鋼記念看護学校卒業
2001年 北海道勤医協へ入職
2013年から現職

12

は、楽しそうに笑い愛犬と触れ合うA氏待する結果にはならなかった。

排泄確立には至らず、食事、排泄とも期が聞かれた。私たちは、妻の「子どもたか」と介護する妻のことを心配する言葉「 母 が 困った ら 父 を 入 院 さ せ てく れ ま すが、愛犬との面会を機会に精神面は落ち

A氏は入院時に精神的に不安定だった

期待し、計画を立てた。A氏と妻に伝えらには信頼関係の構築につながることをも あった。 し かし、 在 宅に迷いのない妻

ると、本当に在宅をすすめて良いか迷いとを予想していた。妻の介護負担を考えている生活は難しく、介護に追われるこ

私たちは、この状況では妻が思い描いしくなれないで自宅で無理して過ごすよてもらうことにした。数日後、妻は「優に と ど め、 も う一度 家 族の中 で話 し 合っを聞いていたので、この時は現状の共有

ちに迷惑をかけたくない」という気持ちを 構 築 で き た 大 事 な きっか け と なった。

たちにとっても、A氏、妻との信頼関係を見逃さなかったからであり、同時に私は愛犬が大切な家族であるという関係性

着き、リハビリに意欲が見られた。それてきた。

の姿があった。そこで、私たちは愛犬とると、A氏は「会いたい」と号泣された。
の思いを尊重し、少しでも妻の負担軽減の面会が、精神的安定と意欲の向上、さ

時間車い

すに座ることができる」というリハビリた。 介 護 全 般 が一人 でできる よ うに なっにつながる介護方法を工夫し、一緒に行っし たい」 と 話 さ れ、 自 宅 退 院 では な く、り、 気 持 ちに余 裕 を もって笑って夫 と 話も、一貫して在宅を希望したのは、妻にその後、思うような改善が見られなくてそれを果たすため、A氏と「目標を共有し、病院の職員玄関で面会をを 目 で 追 い、 呼 び 寄 せ 撫 で な が ら 涙 をかった子どもや孫も集まり、A氏は愛犬

当 日 は、 こ れ ま で 時 間 外 の 面 会 が 多

は「愛犬の面倒もあり、とても疲れた」「忙て外泊が実現した。しかし、外泊後、妻夫婦が願う自宅退院に向けた第一歩としたところで、外泊を提案すると快諾され、見えた。

氏はうなずき妻の状況を理解したようにが同席し妻からA氏に話したところ、A療 養 病 院への転 院 を 選 択 し た。スタッフ

感したことで、妻は立ち止まり、自分た外泊が今までの生活と異なっていると実はなく、ごく自然なことだった。しかし、とって在宅は特別な選択を要することで果たすことができた。

流 して喜んだ。 その後 もスタッフがその氏の様 子に落 胆 していた。スタッフがAの自宅なのに夫は全然笑わないの」とAも元気だし笑って話ができます。自分もで、「夫の面会には毎日行っています。夫

自 宅へ訪 問に伺った。 妻の様 子 は 穏 や か

過 ご せ ているの か 気 が か り だった た め、ちが妻の気持ちの揺らぎに気付き、チーきたのではないだろうか。それは、私たにしていきたいと、妻自身が考え選択で場所ではなく、笑って過ごす時間を大切ができたと思う。そして、一緒に暮らす

ち夫婦のこれからの在り方を考えること

氏に外泊の感想を聞いても、表情を変え

愛犬も元気です。こうして良かったです」

人の時間をず何も言わなかった。子どもたちは「たと話してくれた。

療養病院に転院後、夫婦だただ母が大変だった」と話された。私

しく動く私を見ているからか、久しぶり

愛 犬 と の 面 会 後 か ら、A氏 は 徐々に

たちも外泊後の妻の様子から、妻も外泊時のことを話題にし、「良かったですね」

精神的な落ち着きを取り戻し、「はいよ」

を経験してマンパワーがなく自宅退院はと 声 を 掛 ける と、「 うん うん 」 と う な ず

る よ うに なった。 妻 が「一緒に う ちに 帰

「 や ーよ」 という 言 葉で意 思 確 認 ができ

無理か、でもA氏に家に帰ろうと話をしく姿が見られた。

ろ う ね 」 と 話 すと「 はいよ」 と 答 え た。

できたのではないかと考える。妻を訪問求する過程を共有できたからこそ、実現

ムと して一緒に納 得 がいく まで在 宅 を 追また、妻は持病のことや金銭的不安など、し、今もその時間を大切に過ごしている

在宅復帰を支援するとき、患者・家族

ごすかということにとらわれるのではなと 分 か り、 患 者・ 家 族 の 困 難 に 寄 り 添らに胃瘻の場合、利用できる通所系施設

考察ているので、自宅以外の選択はA氏に申が少ないことが、自宅退院を目指す上で相談してくれるようになった。
しかし、身体機能には大きな改善は見く、何を大切にしていくかに寄り添って、

う看護の確信になった。今後もどこで過られず、妻は「このままで本当に大丈夫

意思決定支援をしていきたい。
A氏の場合も、医療者は介護状況から介護の状況によって、復帰場所の変更をそこで、子どもたちにも病態と退院後

自宅復帰は困難と考えていたが、夫婦のの望 む 場 所 を 最 優 先に 検 討 し ていく が、の介 護について知っても ら う た め、 カン

生きてきた歴史や大事にしている価値観

大きな課題となっており、その不安も大らい、 食 事 介 助に 参 加 し ても ら う な ど、

ファレンスに 参 加 し ても らった。 子 ど もなど受けとめ、目標を一致させ支援を行っ

きいことが分かった。

チームと共に食事、排泄ケアに取り組んたちからは、「一緒に暮らしてほしいと思だろうか」と不安を口にすることが増えだ。 し か し、 結 果 は、 経 口 摂 取 で 必 要

うけど、母一人では無理ではないですか」

余儀なくされることは少なくない。

な栄養を補うことは困難で、胃瘻造設とた。そこで、妻に好きな食事を作ってもし 訳 ないと 思っているように見 え た。 さそれまでは話さなかったことも積極的に2なった。 ま た、 排 泄についても 尿 瓶 での13

1

人暮らし。娘●既往歴…狭心症●妻と人、息子は独●国保

はじめに
近年、人口の高齢化、慢性疾患患者の●自営業

立し近隣に在住増加、在宅医療の推進、平均在院日数の●A氏は、2009年に糖尿病を発症

年間Cクリニックに通院して

核 病 院 と し て、 急 性 期 医 療 と が ん 診 療、悪化が見られ、2016年

いた。2010年ごろから腎機能のし約

専門的医療を柱に、医療・福祉の連携をク リ ニ ッ ク よ り 糖 尿 病 腎 症 Ⅳ 期 で、月にC推進する医療機関としての発展を目指し

B病院の腎臓外来へ紹介された。
来には医療依存度が高い患者が増えてきている。生活習慣病患者に対するケアや個々の患者に応じた専門性の高いケアを

月に腎臓外来を受の重要性を改めて理解し、外来看護師に思いに寄り添い背景を捉えるということでの意思決定の支援に関わった。患者のされたA氏が腹膜透析を選択していくま

腎臓専門外来（以下、腎臓外来）に紹介

析療法が主流であり、孫からの移植は推の準備が望ましいこと、腎代替療法は透ること、腎臓機能を保ちながら透析導入であるため、いずれ透析療法が必要とな診した。診察時、医師から「慢性腎不全

いた。看護師も孫をドナーにして、腎移合意が得られなかったのかと違和感を抱して紹介され受診したはずなのに、なぜ望してきた。医師は、透析導入を目的とい」と不安を抱き、長女が医療相談を希ントや透析についての意味が分からな

た 治 療 方 針 に 納 得 せ ず、 家 族 も「 シ ャ移植）を希望されており、医師が提案し奨できない」ことが説明された。A氏は

A氏は2016年5求められる役割について学んだので報告提供することが外来に求められる。今回、看護実践ている。在院日数の短縮化に伴って、外勤医協中央病院は札幌市北東部の地域中

短 縮 化 な ど で 医 療 情 勢 は 変 化 し て い る。

2

既に、家族と共に生体腎移植（以下、腎604
勤医協中央病院 外来
看護師長 岡本 麻子

2

20

する。

歳代・男性

事例紹介
A氏：

脂質異常

●診断名…慢性腎不全、高血圧、70

意思決定支援（Advance Care Planning） 特集1
高齢者特集

腹膜透析を

選択した患者の意思決定支援患者の思いに寄り添う外来看護
Asako Okamoto

1994年 北海道勤医協へ入職
1997年 勤医協札幌看護専門学校卒業
2011年 がん化学療法看護認定看護師取得
2016年から現職

14

て治療に臨むことが必要であり、患者とていたが、看護師はA氏と家族が強く腎進めることで折り合いをつけたいと考えれた。医師は病状から透析療法の準備を治療はイヤだと思う」という思いを話さない旅行をするのが楽しみ。しばられるに、実際の腹膜チューブを触ってイメー

師はA氏の不安を少しでも軽減するためないのか」などの質問が出された。看護ブの挿入により違和感や腹満感の有無は

べてきており、「体形の変化に伴うチュー

A氏は事前に家族と腹膜透析について調背景を捉える力が求められる。今回、Aり、外来看護師は限られた時間で患者の全への進行の遅延や抑制させる役割があなどの多職種と連携しながら、末期腎不重 要 と な る。 外 来 で は 栄 養 士 や 薬 剤 師ため糖尿病や腎臓病など原疾患の治療がほとんどが末期腎不全に進行する。そのは現在の治療では不可逆性であり、その家族は病気に対する知識が不足している

移植を希望してきた思いに寄り添い、医ジが持てるように、その場で事前のオリ氏の思いを傾聴し、怒りの感情を受け止回 目 の 療 養 指 導 を 設 定 し た。

のではないかと考えて療養指導を設定し療者との調整を図りながら、価値観や生エ ン テ ー シ ョ ン を 実 施 し た。 外 来 カ ン

め な が ら 意 思 決 定 を 行 う ま で の 支 援 は、月に腎移植を希望している理由や家族背景な活と照らし合わせて療養生活ができるよ

ファレンスでも、腹膜チューブの取り扱

看護師にとっても非常に重要な関わりで

年どが分かった。A氏は糖尿病を発症してた。

年 間、 運 動 療 法 や 食 事 療 法 をう支援していくべきだと考えた。そのた

いや自宅での管理方法についてチームであった。透析という重要な選択をしなけするキャンピングカーで、行き先も決め行って自己管理をしてきた。しかし、「長めには第三者からの情報提供が必要であ

共有し、A氏が家族と共にセルフケアでればならない患者の思いに寄り添い、一植を希望することに疑問を抱き、納得し年、気を付けながら生活をしてきたにもると考え、外来カンファレンスで医師へきるように支援した。

から約月、初回の療養指導で、A氏がかかわらず、腎不全を発症してしまった。

セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン に つ い て 提 案 し た。

同年

きちんと治療してくれればこんなことに

緒に考えていくことができたと考える。

医師は、カンファレンスの情報から看護は半年であり、面談の機会はで、さまざまな生き方や価値観、生活背A氏が治療選択を決定するまでの期間

ならなかったのでかないか」と怒りを表師の提案に賛成し、A氏が安心して治療あったが、それまでの背景をしっかり捉

看護師は患者の療養生活を支える上出していた。看護師は、まずA氏の怒りに向き合えるようにと考え、他院紹介の景を捉えながら患者の強みを最大限に引き出すことが求められる。患者にとって回のみでを受け止め、今まで行ってきた治療は適えて、透析療法導入の準備を進めた。

月にA氏と家族は他方針となり、同年

月A氏は腹膜長期留置カ

氏はセカンドオピニオンの結果につい2017年

能性があれば受けたいと希望し、孫も「自て、❶生体腎移植のガイドラインが師の療養支援を受けながら現在も定期通

月の腎臓外来でA分の腎臓を提供してもいい」と決意してであること❷保存療法に意義があること院している。

考察える。

いくことが外来看護師の役割であると考高めることを目指しながら療養支援してクォリティオブライフ（QOL）をよりれ て い る こ と も 学 ん だ。 今 後 も 患 者 の適切な情報提供や納得して主体的に意思おり、家族も同じ思いで腎移植を考えて❸移植した場合、余命数年となり得るこ

テーテルを挿入し腹膜透析療法を開始しいた。A氏は会社を経営しながら相談役と❹孫をドナーとした場合、単腎期間が決定できるような支援が看護師に求めらとして仕事をしており、家族の中での決長期化し腎疾患の発症率を高めるとの説

週間に一度、腹膜透析外来で看護定権を持ちながら暮らしてきた経過があ明を受けたことを話された。A氏は診察た。

り、A氏を中心に家族関係が成り立って時に「説明を聞き納得できた」と安心し腎臓外来では、慢性腎不全や重症腎臓病などの患者を診療し、より専門的かつれ透析療法を決意することができた。
その後、腎臓外来に定期通院していた歳いることが分かった。長女は、父親からきたことを励ました。A氏は腎移植の可2た表情で話し、医師の治療方針を受け入5「 日 中 自 由 に な る 時 間 が ほ し い。 血 液 透院を受診した。同年切であり、しっかりと療養生活を送って

2

向いてない」と聞いていた。次女も「父日おきに通うのは、自分に2最適な治療を提供している。慢性腎不全

析で病院に

70
A氏から面談の希望が出され、2017

1

は旅行が好きで気の向くまま自分が運転

15

2

8

9

8
20

THE JOURNAL OF NURSING CARE

特 集 2

地域の対応力を向上させた
ネットワーク▲ ▲「顔の見える連携」と「情報共有」の構築

地域のマネジメントに積極的に参画しよう

A氏の高齢者住宅での看取りを通して考える、外来・在宅医療に携わる看護師の役割
地域ネットワーク構築に向けて▲地域と共に発展するクリニックを目指して

16

位 の 人 口 順 位 で あ る。

札幌市は人口約196万人、全国の政令指定都市で第区は、北区に次ぐ市内

市内

東区在宅療養支援協議会

月、介護保険が施行される年に東区在宅療養支援協議会が発足し2000年
番目に人口の多た。この協議会は、東区の保健・福祉・位であるが、人口に比して高齢者

数、高齢者世帯数の多い地域でもある（資まり、これまで170回を超える事例検つ な が り 」「 顔 の 見 え る 連 携 」 を 構 築 し

討 や 研 修 会 な ど を 開 催 し、「 人 と 人 と の
この間、札幌市東区では医師会を中心てきた。患者や利用者の自己決定を尊重）。
に地域包括ケアシステム構築に向けてさ人口（2017年12月 札幌市統計）

東区高齢化率

ついた医療の強化」に向け、地域におけ

札幌市は2013年からと地域と結び

東区コンセンサスる。

ワーカーなど事務局としても活躍してい当 院 の 退 院 支 援 看 護 師、 ソ ー シ ャ ル「情報共有」の構築を目指している。

括ケア、すなわち「顔の見える連携」と携・協働しながら、札幌市東区の地域包インフォーマルコミュニティーなどと連括支援センター、札幌市社会福祉協議会、

議 会「 タ ッ ピ ー ね っ と 」、 区 内 の 地 域 包し、安心して地域で生活を続けられるよ

東区高齢者夫婦世帯数

10,376世帯 （市内2位）

まざまななネットワークを形成し活動を札幌市高齢者夫婦世帯数

82,888世帯

うに支援していくことを目標に活動して東区高齢者単身世帯数

11,048世帯 （市内2位）

進めている。その中に私たち民医連の病

札幌市高齢者単身世帯数

81,848世帯いる。行政、札幌市医師会東区支部、札

24.7％ （市内7位）

院・ 職 員 も 本 格 的 な 地 域 連 携 の 展 開 と264,199人 （市内2位）

幌歯科医師会東支部、札幌薬剤師会東支

高齢化率と世帯数（2010年札幌市統計）

まちづくりに向けて積極的に参画してき1,963,570人 （全国4位）

東区人口部、札幌市東区東部地区在宅医療連携協

26.0％
札幌市高齢化率報告する。

札幌市総人口た。今回、東区のネットワークについて料

医療・介護に携わる多職種が主体的に集・7%と勤医協中央病院の所在地である札幌市東4い行政区である。高齢化率は

2

1
24

る医療機関相互および介護分野との連携

17

7

1

資料1

01
勤医協中央病院看護部長 須田 倫子「顔の見える連携」と「情報共有」の構築

地域のマネジメントに積極的に参画しよう

Noriko Suda

1987年 北海道大学医療技術短期大学部卒業
同年
北海道勤医協へ入職
2011年から現職（認定看護管理者）

とした全市意見交換会および各区ワーク推進を目指すため、医療従事者等を対象

みづくりや、慢に対応する仕組

リハ・介護ケア者数増加（年間

ショップを開催した。東区では「医療・それに基づき東区在宅療養支援協議
160万人）～

性期入院や施設

会 で は、2014年 に 病 院 と ケ ア マ ネ
人の死を前提に介護の連携の窓口を設ける、明らかにすジャーの連携で高齢者の入退院支援をス
した医療の在り入所需要増へのム ー ズ に 行 え る よ う、
「東区コンセンサ方に関する国る」「関係者間での情報共有」が重要ポス（地域の連携ルール）コアスタッフ会
民的議論の必対応。❹死亡患議」を立ち上げた。コアスタッフ会議メ
要 性 や ACP

ンバーは、
医師会
ルワーカー 人、札幌市介護支援専門員

e
r
a
c
e
c
n
a
v
d
a

人、札幌市社会福
前指示の推進

）
、 事

g
n
i
n
n
a
l
p

人、地域包括支援センター

療を必要とする患者増～これは、脳血管社会の姿」について討論し、❶急性期医

参 画 し た。 会 議 で は、「来るべき高齢化

いて、2025

療報酬改定にお2014年度診た。 そ の 上 で、など問題意識障害、虚血性心疾患、がんの患者が増え年に向けた地域包括ケアシステムの構人で構成された。筆る と と も に、 心 不 全 や 肺 炎 患 者 の 急 増

築、入院医療、外来医療を含めた医療機

人、病院看護部長にどう対処するかも問われ、急性期病床

人 の 参 加 で、「 東 区 コ

月には、当院を会場に東医療機関

ンセンサス～東区における入退院支援

区の

2014年

関の機能分化、強化と連携、在宅医療の                        〜入退院時のシームレスな連携・協調を目指して〜  の 削 減 の 中 で 回 復 期・ 慢 性 期、 在 宅 と

  充実などが強調され、共通点は「在宅復東区コンセンサス   連携から協調へ      vor1.5の「連携」が問われる。❷継続的な医療資料2
帰」であることを共有した。

期の治療は「かかりつけ医」が担当。❸
在宅での看護ケア、リハケア、ADLケ11を必要とする患者増～生活習慣病や慢性の共有を行っ祉協議会

1者は病院看護部長としてコアスタッフに

1

（

人、
病院医療ソーシャ

イントとして抽出された。

連絡協議会東区支部

12

1

アを必要とする患者増～在宅での看護・

46

医療機関側は、入院前の様子を知るため、早期に、ケアマネジャーからの情報を必要としています    22.. わかった側から、連絡をいれよう  ＜ケアマネジャーの皆様へ＞  

・普段から、本人・家族に   以下の点を   お話しておいてください  「入院した場合、ケアマネジャーにも連絡してください」  （保険証、介護保険証、かかりつけ医の診察カート、ケアマネジャーの名刺、おくすり手帳
入院時に、「誰がケアマネジャーなのかを、病院側に伝えてください」  ・「入院前の様子」、「ケアプラン」、「自宅環境」、「退院調整向けてのお願い」などを、できるだなどを一緒にしておく、等の工夫を伝える）  け書 面 １） で医療機関の窓 口 ２） に伝えましょう  1）入 院 時 情 報 提 供 書 東 区 版   2）病 院 入 院 時 窓 口 一 覧 表 東 区 版 参 照   携 ル ー ル 案『 東 区 コ ン セ ン サ ス・ 連 携に意見交流し、東区地域の実践可能な連

けて関わりを持つための仕組みなど旺盛

院中からケアマネジャーが在宅復帰に向有の強化、早期退院につながるために入果、病院とケアマネジャー間での情報共ルール策定」について検討した。その結11.. 入�院後早期から連携をとろう  

から協調へ～入退院時のシームレスな連＜かかりつけ医の皆様へ＞  

・要支援、要介護の患者さんを紹介入院した場合、病院にケアマネジャーと居宅介護支援事業所名・ケアマネジャーにも、紹介入院をした、医療機関名を伝えましょう  を伝えましょう  ＜入�院先医療機関の皆様へ＞  

  ・担当ケアマネジャーが誰かを把握し、ケアマネジャーに連絡しましょう  33.. 退院の目途がたったら、すぐにケアマネジャーに連絡しよう  

遅くとも退院前にはケアマネジャーに連絡をしてください  ケアマネジャーは、退院後の在宅サービス調整には 2-7 日 間 は必要としています  ＜入�院先医療機関の皆様へ＞  

・入院前と退院時で、ADL の悪化など介護度が増加する場合は、退院前カンファレンスを開催しま

http://se-zaitaku-care.jp/consensus.html

月に行われた札幌市医師会東区支ホームページへアップされた（資料）。

局 会 議 の 了 承 も 得 て 正 式 版 と な り、 同部役員会、東区在宅療養支援協議会事務

翌年

携・ 協 調 を 目 指 し て ～』 が 作 成 さ れ た。

しょう  

2

特集2

1

11

2

地域の対応力を向上させたネットワーク

・入院時の病状を知り、再度、適切な時期に患者さんを訪問し状態確認をしましょう  18

に寄与することを目的として「東区医療診療所・在宅医療・介護へ流れ）の構築

括ケアシステムの一部（病院から、病院・のあり方の検討（ICT）である（資料

関係者との交流の場の提供、❹情報共有

域連携パスの作成・運用、❸病院と介護院の空床情報ネットワークの構築、❷地

センター、訪問看護ステーションや居宅

携担当、オブザーバーでは地域包括支援

退院支援担当、ソーシャルワーカー、連病 院 院 長、 看 護 部 長、 事 務 長 を は じ め、

7

東区医療介護ネ ッ ト ワ ー ク 協 議 会
地域包括ケア時代を迎え、東区におい
介護ネットワーク協議会」が設立された。

月）」 な ど、 地 域 一 体 と な っ た 取 り「 情 報 共 有 」 や「 顔 の 見 え る 連 携 」 を 構の職員として意識的に参加し、日常的な

まざまな「地域ネットワーク」に民医連でいる「地域マネジメント」に関わるさ要である。そのためには、各地域で進んとの連携を積極的に進めていくことが重る。地域の実態・要求の把握、法人内外

去りにしない地域社会、まちづくりであ

括ケアは基本的人権を尊重し、誰も置き

私たちの目指す無差別・平等の地域包まとめ組みに広がっている。

年て、退院支援看護師会の設立（2018

師研修会～アクションミーティングを経介 護 施 設 の 嚥 下 統 一 化 」「 退 院 支 援 看 護

加算１算定希望病院の情報提供」「病院・て、 こ の ネ ッ ト ワ ー ク か ら、
「退院支援

介 護 事 業 所 な ど も 参 加 し て い る。 そ して「 東 区 在 宅 療 養 支 援 協 議 会 」「東区コ

協議会は、これまで、 ）。

参加医療機関は、 病院、 クリニック・

入退院窓口・ルールづくり）」「ひがしの事業所・地域包括支援回開催され、各

ンセンサス（連携から協調へ、各病院の7訪問看護ステーション・居宅

わ～各病院の連携担当者ネットワーク
センターなど、その他

資料4

診療所、

（前方連携）」などが進んだ。
そして、
医療・クリニックとオ ブ ザ ー バ ー 参 加 で、北区の介護のネットワークの強化がさらに求め
月に札幌市

介護・保健・福祉
介護・保健・福祉

2

築していく役割がある。

19

かかり
つけ医

13

東区の在宅医療や医療と介護の連携を面として支える活動

ステイ
空床情報
パス
かかり
つけ医
D
専門病院
かかり
つけ医

病院機能
交流会
かかり
つけ医

東区医療介護ネットワーク協議会 ショート
地域連携
C
専門病院
B
専門病院

られている中、2016年

東区在宅療養支援協議会

4

空床情報

かかり
つけ医
A
専門病院

3

慢性期

なっている。主な活動

面の連携から
立体的な連携構築へ

嚥下食
統一化

かかり
つけ医

急性期

医師会東区支部と協力し、東区内の医療

東区医療介護ネットワーク協議会

内容は、❶東区内の病波及効果機関が中心となり、円滑な東区の地域包

東区在宅療養支援協議会と東区医療介護ネットワーク協議会が共同時の

3
かかり
つけ医
かかり
つけ医

6

12

資料3

経過

行っている。最近は、住み慣れた自宅や支援病院として約300人の訪問診療を

勤医協札幌西区病院は強化型在宅療養

食いし ばって 頑 張る 自 信 が あ り ま せん 」

はしないでゆっくりと生活したい。歯をえているようなものですね。過激なことは「今はおとなしいけれど時限爆弾を抱

はじめに住まいで最期を迎えたい、迎えさせたいと話され、最期は緩和ケア病棟の入院を病棟担当医より病状説明を受け、A氏と希望する患者や家族が多く、人生の最希 望 さ れ た。

カ月後、訪問診療をはじ

終段階における医療について聞き取りを回、サービス付き高齢者住宅（以下、サ者向け住まいは多くない現状にある。今こ で 死 に たい 」 と 話 す よ う に なった が、部屋の窓から見える風景が気に入り「こA氏 は サ 高 住に 入 居 し 生 活 する 中 で、め介護サービスを調整し、サ高住へ退院高住）で看取ったA氏の事例の振り返り

一方 で、 看 取 り が 初 め てだった 住 宅の管行いな が ら 看 取 りの支 援 を 重 ね ている。

から、地域の医療・介護・福祉の多職種

理者や職員は、A氏の気持ちを尊重したとなる。

をつな ぐ 看 護 師の役 割について考 え たこ

いが不安が大きいという反応だった。私たちはA氏の意向に沿い自室での看取りの 条 件 を 整 え るの が 医 療 者 の 役 割 と 考

え、A氏の看取りを阻害する要因や今の問題点を把握するために医師、訪問診療

同行看護師、訪問看護師（以下、訪看）、

でカンファレンスを開催した。そこでは、

ヘル パー、 ケアマ ネジャー、 住 宅 管 理 者●診断名…膵頭部がん末期「 痛み が出 た り、 食 事 や 水 分 が取 れ な く

歳代・男性● 札幌出身、東京で接骨院を営んでいた●膵頭部がんと診断を受け、キーパー

は安否確認と食事の提供、緊急時のコー

行 え ない」「 昼 夜 職 員 はいて も で きるのと きの 対 応 が 分 か ら ない 」
「医療行為がソンの弟がいる札幌で緩和治療を受ル対応のみで、施設とは違い

時間ケア

けることを希望され当院に転院もなし

なったらどうすればいいのか」
「急変した

A氏：

事例紹介

とを報告する。

しかし、看取りケアを実践している高齢5●2013年に妻が他界し独居、子ど

80

24

02
勤医協札幌西区病院 外来
看護師長 橋野 結花

特集2
地域の対応力を向上させたネットワーク

A氏の高齢者住宅での看取りを通して考える、
外来・在宅医療に携わる
看護師の役割地域ネットワーク構築に向けて
Yuka Hashino

2001年 勤医協札幌看護専門学校卒業
同年
北海道勤医協へ入職
2017年から現職

20

宅での介護の限界や不安が語られた。私を提供できない」など、サ高住という住したり、時には臨時往診をしながら、A

こり得ることと対応方法を具体的に説明

職員と情報交換を密にしながら、今後起患者によって住み慣れた場所や終の棲課題解決に参画し多職種チームの要とし自 院の 役 割 を 認 識 するこ と、 三つ目に、

求 め ら れ ているこ と は、一つ目に、 地 域

た ち は、 訪 問 診 療 と 訪 看 が 連 携 し て 住
氏の苦痛緩和と住宅職員の不安軽減に努家 と し たい場 所 は さ ま ざ ま である。「 最あれば訪問診療、訪看に連絡を入れるこA氏の看取りを受け入れてくれた。何かいことを伝えたところ、住宅の管理者は心地よい住まいやケアの提供をしてほし

負担を増やすことなく無理のない範囲で解を得る必要があることや、住宅職員はに本人の様子を情報提供できるよう努力

限界があったができる限り関わり、病院

とんどなく過ごされていた。住宅なので住宅の管理者は「A氏はつらい症状がほにエン ゼ ル カンファレンス を 開 催 し た。

ケアを振り返り次につなげることを目的関わった医療・介護職のグリーフケアと、育成の状況などを理解しながら、異なるはなく、住宅の機能やマンパワー、職員

因は、医療者が看取りを推し進めるので今回、住宅でA氏の看取りができた要ある。

コーディネートするのは看護師の役割で職種や事業所の専門性を有機的につなぎ

宅医療に携わる医療者の役割であり、多で看取れる環境や条件をつくることは在期をここで迎えたい」と患者が望む場所

まで生きぬく患者の意向に沿えるようなネート機能を発揮し、地域で生活し最期

こ れ か ら も 私 た ち 看 護 師 がコ ーディことである。

使命であると意識し日々の業務にあたるてのコーディネート機能を果たすことがと、二つ目に地域の課題から見えてくるに積極的に出向き、地域の課題を知るこ

宅の職員が困ることがないように努める
めた。入居して カ月後にA氏は永眠さとと、急変時に救急車を呼ばないことをし 連 携 していった。 症 状 がな かった 分 危役割を持った対等な仲間であると意識し考察

ので、A氏の看取りをサポートさせても職員へ周知してほしいと確認し、多職種

機感が少なく、早めに家族と情報共有すて対応していたことが挙げられると考えれた。

協力の下、在宅での看取りを行うこととる時間を設ければ良かったという反省はる。 ま た、 私 た ち 病 院 看 護 師 が、 多 職

らいたいことを伝えた。また、家族にもなった。住宅職員やケアマネジャーはサー

残るが、疎遠だった兄弟が仲良くなるこ

種 と 連 絡 を 密に取るこ と や カンファレン

増強、血圧変動、転倒、食事量の低下が

病状の進行に伴う、便秘の悪化、黄染のく は 安 定 し て過 ご さ れ ていた。 し か し、

関しては本人のあんなに喜んでおしゃれだりすることがなく感謝します。旅行にれた。頂いた手紙には「痛んだり苦しん

しばらくして弟は挨拶のために来院さに、医療と介護の協働、さらには共に高あり、チーム力の向上につながると同時

そが、地域ネットワークを広げることでと考える。このような実践の積み重ねこ

ネート機能を果たすことができたからだ

日後に、看取りに

ビス提供時間以外にもA氏の部屋を訪れとができ、家族には感謝された。今回のスを組織することを通して、人と人とをA氏が亡くなって

コ ミュニケ ーションを 多 く 取る よ うに し

看 取 り ケアの 経 験 を 今 後につな げ たい」

つな ぎ、 協 力 し てく れる 仲 間 を 増 や し、住宅での看取りの実際について説明し理たり、私たちにA氏の様子をこまめに伝と話された。A氏の看取り以降も、この協働したことを振り返るというコーディ

見られるようになった。特に熱発は苦痛を し、 よく 笑いよく 食べよく お しゃべり

め合うことにつながるのではないかと思

泊の小樽旅行を楽しむなどしばらやADL低下につながることから、解熱していた姿を思い出し、札幌に連れて来う。

食、剤の使用を頓服から定期内服にするなどて本当に良かったと思う」と記載されて3症状の出現をあらかじめ予測して対応し今、外来や在宅医療に携わる看護師にづくりに貢献していきたい。

多職種協働のネットワークづくり、地域

えてくれた。A氏は、兄弟と墓参りや外住宅では 人の看取りが実践された。

2

いた。

1

た。その後も、連日訪問する訪看や住宅

21

1

03
勤医協月寒ファミリークリニック
看護師長 武田 幹会、 市 民 講 座、 交 流 会 な ど 行 っ て い る。

学 習 会 後 に 参 加 者 が 交 流 す る 場 が あ り、

勤医協月寒ファミリークリニック

事例検討会」の案内を受け参加し、事例ケア連絡会から発展した「豊平区見える

ク リ ニ ッ ク の 活 動 を 伝 え て い る。 ま た、

はじめには1949年 に 月 寒 医 院 と し て 開 院。

をさまざまな角度の視点で考えることやそこで一言宣伝もかねたアピールを行い年目

2011年に名称を変更し家庭医療を進

触れ、勉強になっている。地域包括支援

多職種と取り組むことなど新しい発想にめるクリニックとしてスタートし時間365日、在宅療養支ために医療・介護のつながりやそこに関クリニックを目指し、地域連携を進める

奮闘している。さらに地域から頼られる地域の中でかかりつけクリニックとして

援 診 療 所（ 以 下、 在 支 診 ） と し て 日 々、

地域包括支援センターはさまざまな介護

タッフと共に出向き懇談をした。そこでをきっかけに地域包括支援センターへスいて知りたいという要望が出されたことている医学生から、介護保険の実際につセンターとの連携では、当院で実習をしこのように地域に出向くことで参加者

相談、高齢者の相談を受けていることや、同士の顔が見え、地域包括支援センター

わる専門職との交流を重視し、さまざま

テムは「入院から在宅へ」という方向性から医師への講師依頼や居宅事業所のケな事業所で行われる事例検討会や学習会であり、そこに対応するには医療・介護

アマネジャー（以下、ケアマネ）からの地域包括支援センターが支える地域の特が連携することが必須となる。そのため

徴を知ることができた。

に勤医協月寒ファミリークリニック（以会活動や、無料・低額診療事業など医療その交流の中で居場所づくりなどの友の

セ ン タ ー に 健 康 相 談 会 の 講 師 を 依 頼 し、してきている。当院からも地域包括支援

患者相談、紹介を受け、信頼関係も発展いて報告する。

地域連携の取り組みの実際

医 療・ 介 護 に 関 わ る 居 宅 事 業 所、 病 院、開催されている。豊平区内に限らず在宅来診療につなげ、介護サービスを導入す

行い、必要な訪問に行き、訪問診療や外ている。当院で一緒にカンファレンスを認知症、生活困難事例などの相談が増え

区 の 保 健 師 と も つ な が る こ と が 増 え、活動を伝えている。

薬局、介護施設、食品・介護用品、弁護1

るために主治医意見書の記載を行うな

豊平区では在宅ケア連絡会が月に士などさまざまな職種の方が参加し学習回下、当院）が実践している地域連携につに積極的に出向き顔の見える関係をつく広く、またに入る。患者層は乳幼児から高齢者と幅8るため活動している。地域包括ケアシス

24

特集2
地域の対応力を向上させたネットワーク

地域と共に発展するクリニックを目指して
Miki Takeda

1996年 勤医協札幌看護専門学校卒業
同年
北海道勤医協へ入職
2016年から現職

22

在支診の取り組みでも豊平区には「とた。 介 護 申 請 後、 担 当 ケ ア マ ネ が 就 き、ことが必要と判断し、訪問診療につなげ

この往診を機に継続的な管理で見ていくを紹介し入院となった。

かり無料・低額診療事業を使えるE病院た。その中で経済的問題があることも分

単に割り当てられた時間にサービスを提く り が 求 め ら れ る。 岡 崎 は、「連携とは予想され地域での医療介護の連携体制づ必要な事例だった。医療だけではなく生に、生活を支援する手段を考えることがを支えるクリニックとして発信、調整機べている。連携に対し私たちは在宅医療と、かみ合い連動することである」と述

ど、連携や支援が進んでいる。
よひらりんく」という、A病院主催の多院することになり、同時に介護施設では活を支援するには、同時に介護サービス性を持つサービスが共有された目標のも供することではなく、異なる機能や専門

訪問看護やデイサービスの介護サービス

なくC精神科病院での治療を勧め入院と能を担い、介護・社会福祉も含めた多職

ともに医療的介入と同時を開始した。定期訪問する過程で夫が入た事業に、当院も参加している。また年なった。現在は、在宅生活が継続でき当種が専門性を発揮し、同じ目標に沿った・職種協働による包括的かつ継続的な在宅数回の合同学習会、医師会議にも毎月参の導入の調整も必要になるため、介護申症例医療の提供を目指すことを目的に設立し加 し て い る。 学 習 会 に 参 加 す る こ と で、請の意見書を記載する医療機関が必要ときる関係となっている。A病院の地域連

われる状態で、息子さんがいる本日中にもらい自宅に戻る。しかし、認知症が疑でいる息子に連絡を取り、迎えに行ってる。同居している夫はいるが他県に住ん

察から区の保健師へ連絡が入X県で保護されたDさん、警

わせる中で、当院は「専門にこだわらずで知ることができた。学習会など顔を合という思いを抱いていることを会議の中えない」「相談するだけでも敷居が高い」

来が多く緊急の受診相談にはのってもら

総合的に見てもらえる所がなく、予約外

区の保健師は「医療機関は専門性が高く、なる。日頃から地域包括支援センターや包括ケアの実践を目指していきたい。

きる連携関係を強め、無差別平等の地域ぞれの専門職としての役割を担い発展で地域で安心して生活ができるためにそれり に 貢 献 で き る 仕 組 み で あ る と 考 え る。

チーム医療が進められることが地域づくなじみになることが増えて、当院に受診携室の方とも連携できる関係を築き、看受診をさせたいが、相談する医療機関がしている患者の生活・介護相談を地域包護の視野も広がり在宅療養への支援につなく保健師も一緒に同行するので午後に気軽に相談してください」という発信を括支援センター、保健師を通じて相談でながっている。

診 察 を お 願 い で き な い か と 相 談 が 入 る。

してきたことが、前述のような相談につ

地域包括支援センター・保健師からの相談事例から連携構築受けるという返事があり、当院へ一緒にしてくれるところがあれば医師の診察を受診する手段がなく、Bさんからは往診を 中 断 し て い た こ と が 分 か る。 し か し、ターに連絡が入り、自宅訪問し内科受診

おかしいと地域包括支援セン

地域住民よりBさんの様子がるスタッフが集まり「個別地域ケア会議」

を含め地域包括支援センター主催で関わから介護困難の相談や連携が進んだ事例

施設、居宅事業所のケアマネやスタッフ

地域包括支援センターはさまざまな介護

当 院 に カ ン フ ァ レ ン ス の 依 頼 が 入 っ た。

ネ か ら 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー に 相 談 し、周辺行動が現れ、介護困難に陥りケアマ

サービスを開始したが、徘徊や認知症の自宅に帰ってくるケースが増えることも縮、退院促進により介護が必要な状態で中心とした病床の削減や入院期間の短背景が待ち受けている。さらに急性期を介護サービスは受けられないなど困難な医 療・ 介 護 の 分 野 で 病 院 に か か れ な い、い総合事業」などの介護給付の削減から介護保険の改悪で介護保険では「新し「 ア ウ ト リ ー チ 」 民 医 連 医 療No・夫の協力で当院に通院。訪問看護、デイ

訪問してほしいとの相談が入る。地域包を行っており、Dさんの症例も困難事例

）P

‐

37

岡 崎 祐 司： 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と537：2017（

5

30

今後の地域づくりに対して括支援センターの担当者と共に臨時往診として当院で「個別地域ケア会議」を行っ

1【参考文献】

し診療を行うと、内科疾患だけではなく症例る。
地域とのつながりをつくるためにも、ながり、信頼関係を築いてきている。

1)

認知症を疑い脳神経外科、メンタルクリ

症例

院含め外来通院できている。

2

ケア連絡会と同様に多職種の方たちと顔1

ニックへの紹介を行い認知症と診断され

2

精 神 疾 患 を 疑 う 言 動 や 行 動 が 見 ら れ た。

231

家族と万が一の時のことを話していますか？

看護師は患者の意思決定に日々関わっています

本人が意思表示が可能だった時に「管だけは入れたくない」「助かりそうにもない時には、治療をせずに家に返してほしい」などと家族と話していると、それを後押しできますが、そうでない場合の家族の多くは「できることがあるなら、全てやっ

私たち医療者は、家族に同じようなことが起きてください」を選択されました。

ないでしょうか。多くの家族が意思決定についてた場合に絶対キーパーソンにされます。とはいえ、が、家族の意向だけが目立つケースが多いのでは本人と話したことがないので困惑し、本人が望ん万が一の時の意思表示について話している家族も現在は一医療機関でアドバンス・ケア・プラン

日本内科学会総合内科専門医、日本プライマ

リ・ケア連合学会認定指導医、日本プライマ

リ・ケア連合学会 コンピテンシー・知的活性化プロジェクトメンバー、日本在宅医学会

ものがたり在宅フェローシップ フェロー、

日本感染症学会認定ICD、北海道IDATEN ク

リニカルカンファレンス 世話人

ニングが完結する時代ではありません。どのよう【資格など】

私が勤医協中央病院に初期研修医として入職し2016年 4月 函館稜北病院 総合診療科に地域で紡ぐのか。意思決定支援に挑む態度はど		 総合診療センター

た2003年には、意思決定において「臨床倫理2013年 4月 勤医協中央病院

うあるべきなのかについて、今日は話したいと思たりします。

でいないことが予測されても、最終的には「でき2006年 4月 釧路協立病院 内科

いれば、全然話していない家族もいます。

2005年 4月 勤医協苫小牧病院 内科

ることがあるなら、全てやってください」と言っ

2003年 4月 勤医協中央病院 初期研修

分割法」が使われていました。多職種で症例を

		 総合診療センター

2012年 10月 東京医療センター 総合内科

います。

2008年 4月 勤医協中央病院

検討する時にはとても良いツールですが、患者の2003年 3月 北海道大学医学部 卒業

意向が分からない場合はとても悩みました。患者【川口篤也プロフィール】

医療法人道南勤労者医療協会
函館稜北病院 総合診療科 科長

川口 篤也氏

講師

はじめに
4

参加者：看護師長 63人
2017年12月8日／勤医協中央病院みなくる

研修会記録
2017年度 北海道勤労者医療協会 看護師長研修会

意思決定支援地域でACPを紡ぐには
アドバンス・ケア・プランニング24

（Advance Care Planning）

蘇生をしないということに限定された指示」なので、DNARでも痛みを緩和したり、場合によっては肺炎治療も行います。

DNARが重要視されます。DNARは「心肺停勤医協中央病院のような急性期病院ではなりません。しかし、慌てている状態での決定はDNARにするがどうかを仮にでも決めなければ

日の夜に急変することが少なくないと思います。

急性期病院のDNARの継続には再検討が必要

止 し た 人 を 心 肺 蘇 生 し な い 」 こ と で す が、「助か難しいため、「急変時に相談しましょう」となり

勤 医 協 中 央 病 院 は 救 急 病 院 で す か ら、 入 院 当らないかもしれないけれど、心肺停止状態ではな

ます。

週間後

い患者」がDNARになっていたり、医師や看護

救急外来でDNARだった患者でも、に意外と元気になっていることが結構あります。

師 で も「DNARで は、 回 復 を 目 的 に し た 介 入全般を行わない」と勘違いしている人がいます。

ところが、DNARが再検討されずに引き継がれ事 前 指 示（ Advance Directive） は、 具 体 的 な
医療行為を決めることです。人工呼吸をするか、どう死ぬかではなくどう生きるかを問う

再検討する機会が必要です。

ていたりします。患者の容体に応じてDNARをDNARの根本の定義は「心肺停止に対して心肺2広げたのがアドバンス・ケア・プランニングでという少し広い概念となり、その範囲をさらにす。何年も会っていない娘が指名されて困る状況

日本の代理人指名は多くの問題を含んでいま

年も多々発生しています。厚生労働省の「人生の最325割くらいが事前

終段階における医療に関する意識調査（平成す。最近は、アドバンス・ケア・プランニング

胃ろうを入れるかなどの事前確認と、「私に万が※DNAR：Do Not Attempt Resuscitate

DNARは心肺蘇生を行わないということだ

出典：Advance Care Planning:A Guide for health and Social Care Staff. National End ofLife Care Programme,Website.Accessed August 9,2010

一のことがあったら〇〇に聞いてください」といDNARなどけですが、アドバンス・ディレクティブ（事前

生命維持治療の差し控え

う代理人指名があります。

アドバンス・ディレクティブ指示）は人工呼吸器をするか、点滴をするのか

アドバンス・ケア・プランニングが重要視されています

月）」によると、一般国民の25

アドバンス・ケア・プランニングACP

7

分 で す。 と こ ろ

指示はあった方がいいと賛成しています。医療者に対して「しない」方に印をつけます。積極的なす。事前指示書で表明する人の多くは各医療行為

割

延命治療をしないということが書面に残っている

8

3

律で決めた方がいいと思っているのは割くらいの最終段階における医療体制整備事業」として

E‐FIELDは、厚生労働省委託事業「人生人生の最期のことや事前指示については、多く

2014年度から実施されている「人生の最終段

イフディスカッション（の人が「その時」が来たら話せばいいと考えてい割の人が自分の意志を話せないまま階における相談員の研修会」です。エンドオブラ

しいため、

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EOLD）の面談の仕方などをロールプレイング

な ど で 学 び ま す。 エ ン ド オ ブ ラ イ フ デ ィ ス カ ッ

る よ う な 対 話 の プ ロ セ ス 」 で す が、「点」で関わ今、「 あ な た は、 ど う 死 に た い で す か？」 と 聞いですよ。事前指示書に書いていないことも起こるのではなく何度も語り合うこと、予後が短くてションとは、「現在、さし迫った病状にあり、患うのではなく、「死ぬまでどう生きるか」「これかり得るので、あらゆることを事前に決めるのは不も希望は絶対に捨てずに過ごし万が一の時のこと

かれても、「え？」って感じですよね。患者もきっら、どう生きたいか」を考えてもらうと良いと思可能です。また、医療技術の進歩によって今までも考えることが大事です。

者が望むケアの目標や願い、価値観を明らかにすいます。皆さんも「生き方を考える」というとピ治らなかったものが治ったり、書いた時点と今の事前指示を法律で決めることになったら大変で内外で教育研修を行うなど熱心に取り組んでいま

この事業に参加しました。そこの大友宣先生が院

2016年に静明館診療所（札幌市中央区）が死ぬことと生きることは表裏一体ですが、「生すね。まず書きたくない人に書くことを強要する

自分の考えが同じという保証もありません。

き方」となると、自分で決めたいし、自分で決めす。

てほしいと考えることができます。

話していたら紙きれが出てきて「とにかくやってくれ」と書いてあるということもあり得ます。前
提条件が日々変化するので、紙切れ 枚だけで意思を確認することはできません。「外来患者全員に事前指示書を書いてもらう」のは無意味なこと

事前指示の利点は、本人が書いていること。代

事前指示書が代理決定者のストレスを軽減
事前指示書の代理人の欄に夫は「妻」と書く人

理決定者はこれがあると気持ちが少し楽になりまです。
が多いのですが、妻は「子ども」と書くことが多ア・ プ ラ ン ニ ン グ（

事 前 指 示 よ り 広 い 概 念 に、 ア ド バ ン ス・ ケ

プロセスで「ing」

アドバンス・ケア・プランニングはことになります。「いい看取りだったね」などとこう過ごして、最期はここで……と。

ンときますよね。定年までこうやって、その後はと同じ思いです。ですから、死に方を考えてもら

終末期を過ごしているといわれています。

7

るのですが、「その時」がいつなのかの判断が難

2が、事前指示書を作成している人は医療者も割、 施 設 介 護 職 員 は％ので、遺族はその通りにすることでストレスが軽は以下で、事前指示書に従った治療を行うことを法8です。

くなるといわれています。

5

1

地域でＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには 研修会記録
意思決定支援

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たこと」になり、家族も意義を感じます。話し合っ

話し合いに家族が同席していると「一緒に決め「事前にケア・プランを立てましょう」というこたプロセスや価値観を理解していると、予期しなACP）があります。今後の治療・療養について、とです。患者・家族と医療者があらかじめ話し合いことでも「お父さんはきっとこう選ぶだろう」

能です。

とみんなが共有できる方向性を見いだすことも可う自発的なプロセスです。
話し合う内容は、本人の意向や選好、価値観や人生の目標、気がかりなことなどです。予後がアドバンス・ケア・プランニングの利点は、患者の自己コントロール感が高まることです。また、

年あるのかによっても結構変わります。注射が大好きという人もいれば、注射は代理決定者は少し気持ちが楽になるため、遺族のカ月以内なのか
絶対に嫌だという人もいます。そういうことも大化学療法をしているがん患者の治癒は難しいの

うつや不安なども軽減されるといわれています。

事前指示は「一点」ですが、アドバンス・ケア・ですが、ある調査によると 、 割の患者は「治事になってきます。
プランニングはプロセスで「ing」です。特定

るかもしれない」と思っています。患者が思って歳おめでとうご

私が診察している高齢者には誕生日に明るく明るく聞くようにしています。「ざいます。〇〇さん、何歳まで狙っているんです

い る よ り も 予 後 が 短 い の で、 医 療 者 は ア ド バ ン
ス・ケア・プランニングを……と焦りますが、「今時に「何でですか」と聞いて「親が年あるから、もうちょっ

けます。例えば退院時に「次に肺炎になったらどので避け、状態が比較的安定している時に声をかイミングですが、がんの診断時は「頭に入らない」

アドバンス・ケア・プランニングを話し合うタ幸があった時には「あんた、どうすんのさ」と話

一の時は私が親父の代弁者になれます。親類に不肺炎で危ない状態になり復活したんですが、万がこと自体が大事なんです。この前、親父が間質性

互いに明るく話せるといいなと思います。

題にします。死に方ではなく、最期の生き方をおでも、決めることが目的ではありませんよ。話す

しています。
墓の場所とかも全て決まっています。

私の家では毎年お正月に家族みんなで明るく話きます。

合は家族も聞いているので、本人の意思を共有でと真面目にやる？」と言ったりします。在宅の場た」「それだったらあと歳まで生き歳の方が「100歳」って答えたか？」とか。
す。

者が意思決定ができないまま終末期を迎えていま

7

患者や家族と明るく話せる
タイミングを逃さない

20

3の医療行為をどうするかではなく、患者の人生の目標や価値観に焦点を当てて考えます。

8

は治療に専念したい」と先送りされ、約 割の患

90

7

うしたいですか？」と話しかけてタイミングをつ
くります。

27

99

80

2

さりげなく
本人のやりがいを引き出す
本人が好きだった時間をつくってあげる

それぞれの時点での変化を紡ぐ大切さ

法と放射線療法をしても厳しいというグは、「弱者の立場での一時的なアドバンス・ケア・

急性期病院でのアドバンス・ケア・プランニン

生バンドで歌っていた人でした。三井物産に入っに「どうしますか？」と聞くと「次になったら仕プランニング」になる可能性があります。命に関元気なころは奥さんと毎週土日に競方がない。あまり治療しなくていい」と言うことことで、在宅看取りで大きい病院から

大好きな息子は遠くにいるので、「人生はもう終馬に行くのが楽しみでした。競馬場でがあります。しかし、退院して自宅に戻って元気た息子のことが自慢ですが、嫁に取られた感があわりだ」みたいな感じになっています。華やかな知り合った仲間にはなぜか偽名を使っわる病気を発症し気持ちも弱っている状況の患者仕事をしていたせいか、周りの人と自分は違うとに な る と 気 持 ち は 変 わ る の で、「一点だけで関わでは、急性期でのアドバンス・ケア・プランニていました。お互いに職業も明かしてが 競 馬 に 誘 っ て も、「 い や、 い い。 体

ングは意味がないのかというと、全然違います。

馴染もうとせず、無表情なまま。お酒を隠して飲私はわざと「天気良いですね」と言って窓を開力もないし」と乗り気ではなく、奥さそれをバトンすることが大事なんです。「この時る」のは危険だと考えています。

けて、ワンカップを見つけていました。看護師もんも「仲間に病気のお父さんを見せる

点ではこう言っています」とか、「今は元気だかいないのでしょうね。訪問診療時に私

あからさまに「この患者はダメです」と困っていのが嫌だ」と言っていました。

ケアで歌うことを楽しみにし、お酒もやめました。

とダメだね」なんて言いながら。そこから、デイ

その人が歌いだしました。
「声が全盛期と比べる

ラオケを用意してもらい、
美空ひばりを入れたら、歌わないから」と言うんです。でも、ホールにカとお願いしていましたが、「私は生バンドでしか後にも一度競馬に行っています。残りにちょっと自信がついたようで、その拶をしていました。本人は自分の体力行かないと言っていたのに、即行で挨た。奥さんは仲間のところには絶対に誘ってみると行く気になってくれまし館競馬開催の時に「一緒にどう？」と人 」 で す。
「受

ろい揺れるのがり ま す が、「移たがる傾向があ

医療者は決めす。

が必要なんで変化を紡ぐことらもう少し頑張りたいと思う」に変わったとか。

曲くらい頼まれて、もう大変で」と言い少ない人生でも、その人の好きなこと

け入れが悪くて

ちょっと元気になってきたので、函ながら、とても生き生きとしています。押しつけや価値観を深める支援をしたいと思っ

決められない」「毎回ではなく、さり気なく本人のやりがいを引き出すています。

こ と な ん で す。

のも仕方がない

ことが大事だと感じました。

私は毎回その人に「歌を聞かせてくださいよ」

ました。

んで倒れて頭を打ったりするような人でした。

紹介されて来た方です。

代男性。悪性リンパ腫で、化学療

2

りました。
サービス付き高齢者住宅に入っていて、代女性。
若いころに手のタレントをしていて、

事例
70

事例
70

1
5

地域でＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには 研修会記録
意思決定支援28

医療者は中腰で耐える力が必要です。
「今はこういう感じにしておきましょう」と受け止め、次に言語障害のある患者の価値観を関係者が共有てもいいでしょうか」と聞いたんです。そしたら「いいですよ」と言ってくれました。病棟の看護師さんも、今しかないだろうと介護ました。こういうのを函館稜北病院では「看タクシーを手配し、みんなで笑顔で送り出しでいます。その下宿は「ふき溜まり」という取り逆救急」と言っています。下顎呼吸だっ代男性。身寄りがなく高齢者下宿に住ん匹いたんですけど、高齢者下宿に着いたら穏やか

あだ名が付くくらい汚くて、猫が 、て、足が冷たいなと思ったら猫におしっこを日間そこで過ごして、すっと亡般の方がアドバンス・ケア・プランニングについるかもしれません。私たちが意識することで、一めておくと、想定していない場面での対応ができ運ばれてきた患者の価値観を会話を通じて確か思います。

てもいい。覚書程度に書いておくことが大事だとす。書くことが目的ではないので、何度書き直しを覚書程度に書いておくことをお勧めしていまたい。そこの管理人が作る料理が食べたい。

たのは、病院ではなくて高齢者下宿で過ごし

カンファレンスをしました。そこで確認でき人でした。函館稜北病院に入院していただききました。嚥下が難しいのですが「食べたい」

質問をしたら「うん」と返事をすることはでで、ほとんど話すことができませんでしたが、この方は何度も脳梗塞を起こしていたの

勤医協中央病院だけでは完結しないことがていました。

「やっぱり、帰りたかったんですね」と言っ

下宿到着後に呼吸が穏やかになったのを見て例です。搬送に同行した病棟の看護師さんは、者が共有していたので速やかに行動できた事が、「本人にとって何が一番なのか」を関係は先ほど説明したような感じではありません

この人のアドバンス・ケア・プランニング

しばらくは安定していましたが、 度台の50

報をどう共有するかが大事なんです。

ていてとか。なので、地域の関係者と患者情かかっていてとか、介護老人保健施設に入っ

胃ろうとか経鼻栄養チューブは嫌だというこくなりました。

2て少しでも話せるようになると良いですね。
近年、エンディング・ノートがはやっていますとについて家族と話し合うことが大事で、「どう発熱を繰り返して入院となり、容体は思わしることにしました。

いう意図なのか」とか「お父さん勘違いしている

くありませんでした。そうした中、訪問看護が、一人で黙々と書いてはいけません。書いたこよ、今だったらこういうやり方もあるんだよ」と師さんから「この人はどこで死にたいと思っました。そこで、高齢者下宿を切り盛りしてているんでしょうか」というメッセージが来を持ってなければ絶対にかなえられません。自分いる 歳くらいの女性に「厳しい状態ですが、人暮らしの場合は、倒れた時にそれが具合悪くなった時に「きっとこの人が呼ばれる

本人は帰りたがっていると思うんです。帰っしかし、か家族で擦り合わせてください。

39

結構あると思います。普段はかかりつけ医に

です。

になって、

4

かけられていたというようなことがある状態

3

紡ぎます。

覚書程度に
書き残すことを勧める

3とでした。そこで、経口摂取と点滴を併用す

一般の方にはアドバンス・ケア・プランニング

事例
70だろう」と思い浮かぶ人にエンディング・ノートを見せて話しておきましょう。

291

札幌西区病院でない。どうやって連れて帰っまで救急車というのはあり得す。

に見れるようなシステムでません。「家族」ではなく「三年前なのか、今なのか分かり

しっかりと記録します。在宅

決 定 事 項 に は な り ま せ ん が、きるように書きます。これが女」が言ったと人物が特定です。 小 樽 の 友 の

参加者

年後

たらいいんだろうと医師とも
おそらく

く ら い に は、 そんなシステムが実現している

川口

会 の 方 が、「冷蔵庫に緊急連ませんでした。やはり、事前相談しましたが、結果を出せていますが、その中に「最期準備が必要だと思いました。

絡先などを分かるように入れの過ごし方の意思」も入れらそ う で す ね、 救には付箋を貼ることができま

函館稜北病院の電子カルテ

で話しておいた方がいいな」

あると「どこかのタイミング

埋まっていませんが、空欄が患者250人全員の欄がまだ急車では行けな

す。一番最初の画面に付箋がと意識できます。

と思います。

いですから、介護タクシーに何個か貼れて、そこに問題リアドバンス・ケア・プラン

れるといいな」と言っていた

医療情報や緊急お願いをして「医者が同乗す

スト、既往歴、高齢者機能評

ニ ン グ に つ い て 聞 く と き は、そうです。

連絡先などを記

る し、 責 任 は 全 部 取 る か ら 」

価（CGA、ADL）、 住 ま

い う 話 を し た ら、
「これからたので、家族に「危ない」と

生日のおばあちゃんが急変しころもありますね。

ン」などを条例化しているとした。例えば「Aさんライン

なものがあると良いと思いまの高いライングループみたいる方法として、セキュリティ

集まれないので、情報共有す人が毎日を抱えていると、

たくさんの患者

本人が言った」などと記述してくれと何月何日の診察時に粘らないで、先生早く看取っ

入院治療をするけど大変ならしたい。簡単に治るものなら

例えば「基本的には家で過ご

何 を 言 っ た か を 記 録 し ま す。

ま す。 例 え ば、 い つ、 誰 が、物語欄というものを作っていています。私は、ACP欄といはどうかなどを書いたりしことが「第一歩」になります。

と話してみてください。話すね。皆さんもまず、大事な人

会的に浸透するといいです

死について話せる文化が社大切にしてください。

くのではなく、タイミングをて死にたいですか？」って聞と 言 っ て、「 さ て、 ど う や っ

ケア・プランニング月間です」

です。「今日からアドバンス・

タイミングを計ることが大切川口
載している紙を容器に入れてと言うしかないんですよね。

家へ連れて帰りたい」と言うグループ」では関係するケアます。誰がいつ（日付）が重

先月

歳のお誕

苫小牧病院です。

んです。元気だったころからマネジャー、訪問看護師、往要です。日付を書かないと参加者「最期は自分の家で」と言っ

診病院の人たちが好きな時間

99

1

人のために 人

5

10

参加者

冷蔵庫で保管する「命のバト川口

5ていたそうです。病院から家3

地域でＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには 研修会記録
意思決定支援グループディスカッション 1

自分の院所内、ほかの施設とどのように情報共有をするとよいのか

30

ありません。「札幌西区病院でこう言っていたけ
ど、今の状況はどうですか」とその後の変化を確認するやり取りをしましょう。中央病院を退院す

日常業務の中で、アドバンス・ケア・プランニ

たら帰りたいと言うかもしれませんが、その都度ら、それを札幌西区病院へ伝えます。元気になっアドバンス・ケア・プランニングを重要視する文化をつくろう

ングの記録欄を重要視する文化をつくることがとのやり取りを記録し、重要視する文化が大事なのる時に「自宅に戻らなくてもいい」と言っていたても大事だと思っています。例えば、患者が札幌

また、こういうディスカッションも大事です。

だと思います。

入院するけれど、最期は家に帰りたいと思ってい地域のみんなでつくり上げていくこと自体が、ア

西区病院から中央病院へ来る場合に「中央病院にる」と書いてあれば、受け取った方も、「なるべ

ドバンス・ケア・プランニングに必要なプロセス

ズとややこしくなり、訪問看護師が混乱しますのく西区に帰そう」と思いますよね。そういうこと

西区病院、札幌病院、介護老人保健施設などが一で、地域単位で同じものを入れると良いと思いまだと思うんです。勤医協であれば中央病院、札幌堂に集り「どうする？」と何度か話し、役立ったす。

をお互いに意識しましょう。
しかし、そこに書いていることが決定事項では事例を報告し合うことで「地域医療の文化が変わには見せていいとなればアクセスできるとか、こ的です。例えば、ここの欄は勤医協中央病院全員情報を持つより、患者本人が情報を持つのが理想報網ができるのではないでしょうか。医療機関がを書いて、それを見せたい人にだけ許可をする情

これからは、ITを使ったSNSに自分の意向

すが、「どんな情報を共有すべきか」が分かってす。関係する医療者への連絡ツールとして使えま

コンにコピーペーストできるので、とても便利でめていますが、在宅で入力した内容を病院のパソるようになっています。私も患者の診療に使い始機能で、訪問看護師、リハビリ、薬局などが入れ

トワークサービスを使っていて、メッセンジャー

函館はID‐Linkという地域医療連携ネッ

こは個人情報保護の観点から限定したいとか、難いないと有効活用できません。

る」という気がします。

しいこともあるので、本人が決めることができるン」「サイボウズ」などですが、それぞれの事業テムが出ています。「メディカルケアステーショ

札幌市でも医療・介護事業所が共有できるシスはその時がきたら、その場その場で意思決定支援は全然違っているということもあります。医療者

りません。半年前に家族はこう言っていたが、今しておけばうまくいくのかというと、そうではあ

しかし、アドバンス・ケア・プランニングさえ所が独自で入れてしまうと、こっちの医療機関はをしなくてはなりません。

のが一番良いと思います。

メディカルケアステーション、こっちはサイボウ

31

地域でＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには 研修会記録

い ま す。 長 男、 次 男 は 本 州 に い ま す。

長 女、 三 男、 孫、 ひ 孫 が 函 館 市 内 に歳を盛大に祝ってあげたい」って書いてはお母さん好きで大事にしていて100されたりする働き者のお母さん。子ども

むちゃくちゃ働いて、現場監督から表彰

家族のような感じです。函館稜北病院は100歳 の 誕 生 日 に は 家 族 も 呼 ん で グいます。カルテのアドバンス・ケア・プ

年前から入居しています。スタッフは年半前から入ループホームで盛大に誕生会をする予定

ランニング欄には初回の訪問診療をしてす。認知機能はかなり落ちていて、短期％ く ら い で す。 意 識 が 混 濁 しる 日、 急 変 し ま し た。 発 熱、 低 酸 素 での 施 設 で 看 取 り た い と 言 っ て い ま し た。

いた医師が「長女はできれば自然にここ番まで歌詞と言ったら「亀さんよ」と歌ったり、調き た り は し ま す。 私 が「 も し も し 亀 よ 」

一人介助で車いすに乗り、ホールに出てと言います。ADLは基本ベッド上です。

顔が分かる職員には笑顔で「また来てね」

した。三男は憮然とした表情でした。私「 も う 病 院 は ち ょ っ と …」 と 言 っ て い ま

でせん妄がひどかったことから、長女が設長と方針を相談しました。以前の入院にいる長女、三男とグループホームの施が全然発語しません。肺炎でした。市内て、呼びかけるとちょっと目を開けますうか。

と言っています。どうしたらいいでしょ

グ ル ー プ ホ ー ム の 職 員 は「 看 取 り ま す 」

が、今の時点で患者は意向を話せません。

100歳まで生きると言っていました

いが必要だ」と書いていてくれました。

していなさそうな顔。今後家族で話し合三男は反対もしていなかったけど納得もがをごまかしながら歌ったり。夜は「痛い」の カ ル テ の 物 語 欄 に は、「 夫 が 早 く に 亡子が良い時は「君が代」をと 言 っ て 職 員 の 人 を 呼 ん だ り し ま す が、

こ の 方 は、 自 分 の100歳 表でもらいたいと思っていました。グループ

彰の賞品を家族にあげて喜んかが判断できないので、グループホームの

ホ ー ム の 施 設 長 は「 点 滴 も 何 も し な い で、か」と。長女は「せん妄になる病院はちょっ人、長女、三男など関わる人みんなでもうした。

ここで自然に看取るのがいいんじゃない

歳まで生きるということなの

ど ん な 治 療 を し て で も100

2

一度話し合いをすることが必要だと思いま川口

くなってトンネル工事の現場で男勝りに記憶、記銘力が障害されています。でも

1

1

湿布を貼るとすっと落ち着きます。ここ85

在宅療養支援病院として居者さんの訪問診療に入りました。このでした。100歳を カ月後に控えたあの職員はうまく対処をしていました。

歳 カ月の女性の事例について、どうしたらよいか
11

方の口癖は「100歳まで生きる！」で

11

99
歳 カ月の女性。グループホームに

99
3

事例検討

事例
参加者

2
O
p
S

意思決定支援グループディスカッション 2

32

と」と言い、三男は憮然とした表情で、俺
迎 え る 」 と。

じゃないので死んでたまるか、100歳を日 間 の 治 療 を や り き っ て、は意思決定には関わらないみたいな強い意

自分の知らないことがあることにで 元 気 だ っ た の に、 い き な り 肺 炎 に な り、

志を感じました。家族の顔を見るとこれまん枯れていく感じになりましたが、誰も点素がとれない状況が続き、その後はだんだ

肺炎はちょっと落ち着いたんです。ただ酸分割法でも医学的適応をまずちゃんと詰めていま

自覚的になるべき

点滴も何もしないで看取るのは「腑に落ち滴をしましょうとは言いませんでした。こす。本人の意向だけに寄り添い過ぎると忘れがち

本点滴はできません。われわれ往診が毎日と言ってくれました。看護師がいないと基ないのですが、ここは「やれるんだったら」治療を許してくれるグループホームは少と言いました。

た。長女は「分かりました、
お願いします」たらやめるという選択肢もあると伝えましが、これは本当にやり切れたと感じていまたちにも「もやもや」が残ったと思います

ずに「大往生」と看取ったら、家族にも私る前にお祝いをしました。あの時、治療せニーだろうということで、間に合わなくな

こ と で は な く、 家 族 が 喜 ん で い る セ レ モ

にとって重要なのは本当に100歳になるの誕生日ではありませんでしたが、この人ら知っている人に聞くことが必要です。私たちはうことに自覚的になって、そういう場面になったあったりします。自分の知らないことがあるといすが、実は知らないだけで、ほかにできることがぐ帰そうとなります。それが間違いではないんで態が低くなると病院に運んで治療し、治ったらす療をイメージできないと思います。通常は酸素状病院だけにいると、グループホームでできる治肢があるのかも含め一緒に考える」ことです。

ですよ。「治療は可能だが、ほかにどういう選択

判 断 す る。
「治療可能イコールやる」ではないん

看取りでも医学的判断が大事です。臨床倫理ない…」という感じでした。

れは老衰だろうと、誰もが納得していましになりますが、治療可能なのかどうかをしっかりた。みんなに囲まれながら、100歳

ここで私が「大往生ですね」と言ったら、

カ

そういうものだと思って
「いい話」
で終わっ

100歳の誕生日は意識が回復した後に月弱で亡くなりました。

の怖さがあると感じています。
そこで私は、家族が集まってお祝いしました。100歳た可能性もあります。しかし、そこに在宅回試みてもいいのでは、ダメだっ行くというのはちょっと現実的ではないの

勝手に自分のフレームで決めつけてしまうことがす。

でも、もしかしたら家に返すことができた人がいあ り ま す。
「これは家に帰れない」と決めた事例
で『点滴はもう入らない』（小川 利久・下るかもしれない。そういうことに自覚的になるこ

前半の若くて勉強熱心な人

ホームは訪問看護が入れないんですけど、

河原 忠道著）という本を読んでいたので、施設長は日間だけ入れま「こうやって治療することも、みんなの納が、看護師がいなくていいんです。在宅酸素は緊グループホームは認知症の人が入居しています

す。

得のために必要だったりするんですね。勉

日間に限ってだけ集中れませんが、特別訪問看護指示書を書けば、肺炎

急で入れることができます。普通は訪問看護が入話 す こ と が で き る よ う に な り ま し た。
「ど日目くらいにちょっと

特別訪看指示書があればとが大事です。

を 利 用 で き る よ う に し ま し た。 グ ル ー プ

で、特別訪問看護指示書を書いて訪問看護

治療を

4

最期は水もいらないと考えていましたが、30強になりました」と言っていました。

治療をしたら14

う し ま す？」 と 聞 い た ら「 死 ん で た ま る

2か ー！」 と 言 っ た ん で す。
「 ま だ100歳などの急性増悪時などに14

的に入れることができます。

33

14

1

1

今、在宅医療はいろいろな制度が改定されて、にも入れるんですけど、それ以外は特別訪問看護

疾病、例えば神経難病の人などはグループホーム

ややこしくなっています。厚生労働大臣が定める

生は意思決定について「『命』と『いのち』のバ富山にある「ものがたり診療所」の佐藤伸彦先

らうのでもない。一緒に決めることが重要です。

私たちが決めるのではなく、相手に全て決めてもし付けて、本人を置き去りにする傾向があります。

指示書がないといけないとか。在宅をやっていな％でランスを取ること」と言っています。「命」は生
2
O
p
S
が

呼気がどれくらい復活するのか、血圧がどれくらいなのかといった生命体の「命」。「いのち」はその人が生きてきた物語的な「いのち」。夫が早くに亡くなって家族を自分で養って100歳まで生きて、表彰を受けたくて、このグループホームにえながらエビデンスと価値のバランスをとること

意思決定を支援するには、医学的な適応を踏まが、医学的なエビデンスとのバランスを取ること

在宅医療ではナラティブに流れる傾向があります

な く バ ラ ン ス を 取 る と い う こ と が 大 事 な ん で す。

いたいという「いのち」。どちらかを取るのではが必要です。どちらかに揺れないよう常に中腰でも大切です。

人の意向や周囲の価値観などを踏まえて、関係者
みんなで悩みながら決めることが大事だと思います。
インフォームドコンセントがはいってきた時医療者はすぐに患者のことを分かった気になりますが、患者にしてみたら、看護師と 分話したとしても「看護師に俺の全ては分からない」と思っています。しかし、相手が自分に興味を持って親身に聞いてくれる人だと感じたら、ついつい話してしまう。それが、ナラティブです。

だから、誰でもがナラティブを引き出せるわけ

ではありません。お互いの相互作用が大事なんです。患者が医師に話すことと、看護師に話すこと含めて家族に話して、お互いが分かって合意し、意向を医療者に話す、医療者は医学的な選択肢もフォームドコンセントというのは、本人・家族の報でしかありません。ナラティブは、本人の心のす」と言いますが、医療者が引き出せるものは情者本人の中にあるナラティブを医療者が引き出

ナラティブは「物語」という意味です。よく「患私も自分が知っていることだけで考え、すぐに意味がありません。

ティブを聞き出そうと安易に土足で踏み込んでもの み を 招 い て ナ ラ テ ィ ブ を 語 り ま す か ら、 ナ ラ

師に話すことは違います。患者は自らが選んだ人は違いますし、同じ看護師でもあなたと隣の看護

どうやってやるかというのを一緒に決めることで奥底からの「語り」です。本人の語り、家族の語」 と 愕 然 と す る こ と が 多 々 あ り ま す。

す。

だったの

！？

意見が違った時でも、物語の共同著作者として考えましょう。医療者は結構いい物語を作って押別の価値観があります。

分かった気になり、後で看護師から聞いて「そうナラティブは患者と医療者との間にある考える。医学的部分をきちんと検討した上で、本物語の共同著作者として一緒に考えるい医者は知らないと思うので、皆さんが学び、おに、複数の治療法を説明して家族に選んでもらう

85

り、語ることが重要といわれています。人には個こ と だ と 勘 違 い し て い た 時 期 が あ り ま す。 イ ン

30

命 体 と し て の 命。 例 え ば 肺 炎 だ と地域でＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）を紡ぐには 研修会記録

膳立てをしてください。

意思決定支援34

しか分からないので聞かせてください」という態だから無知を自覚し、「あなたのことはあなたに見ていない

私たちは自分が見たいようにしか度で患者と接することが大事です。答えは患者のしてくる」と言い、在宅は「これで家に帰れると急性期病院は「在宅は何も分からないで丸投げ

プロセスです。「点」での関わりではなく、「プロ緒にその人らしく最期を迎えるための話し合いのアドバンス・ケア・プランニングは医療者と一

私たちは招かれる医療者をめざしましょう

患者には多職種で関わりますが、誰がどの役割思っているの？」みたいなことをよく言い合いまセス」が大事です。患者の価値観を医療者が共有中にあるのではなく、患者とあなたの間にありまを引き受けるかは職種で決まるわけじゃありませ

すが、お互いのことを知らない状態での発言です。

していると、万が一の際に対処できる可能性があます。ですから、個々が情報を持っていてもうまて何をすべきかが明らかになっていくのだと思い

い よ う に し か 見 て い な い の に、 そ れ を 唯 一 の 現

それぞれに違います。実は、私たちは自分が見た物から見ています。真実は一つですが、見え方が張ってやっても意味がありません。患者がほかにこうした取り組みは、勤医協中央病院だけが頑す。

ん。全員が共同著作者という役割を引き受け、患羅生門という映画は、ある事柄を 人の登場人

くいきません。情報は共有しましょう。自分自身

医療者自身も「死ぬまでどう生きたいか」をぜ行った時に引き継がれるようなシステムをつくりが全然違う目で患者を見ていることがあり驚きまひ、タイミングを見計らって話し合って開示して実だと思っています。この羅生門的現実は患者に

また、自分の価値観を押し付けないことを意識す。だから私たち医療者は見えるものを摺り合わください。自分が運ばれた時に、呼ばれるであろに対しても、勝手に分かったつもりになっていなすることも大切です。例えば、胃ろうの造設につせて共同の物語を紡ぐ作業が必要になります。自う人と価値観を共有しておいてください。

ましょう。

いては、医療者の価値観で説明の仕方が変わるとらの無知に対して自覚的になり、真摯にほかの人対しても存在しています。例えば、医者と看護師いわれています。造設しない方がいいんじゃないの意見を聞くという態度をとり続けることが大事

いかを常に問うようにしましょう。

かと思っている医師は知らず知らずにしない方にです。

しょうがない」と。そして、相手のことを分かっある、でも、相手に自分の価値観を押し付けてもになるべきですね。
「自分にはそういう価値観がます。それはしょうがない。ただ、そこに自覚的悩んで揺れ、一緒に考えることが大事です。神のに悩みます。でも、医療者が患者・家族と一緒にグの意思決定支援でも、その場面になったら絶対

人は悩みます。アドバンス・ケア・プランニン

づいてください。意思決定は患者と医療者が一緒があります。その語りに耳を傾けられるように近ではありますが、これらを踏まえた「患者の語り」

いうのが物語ではありません。大切な情報の一つです。患者が札幌で生まれ、なんとかこんとかと人間は基本的に他人と分かり合えません。分か

してくれます。医療者が個別の人生を尊重し、患と一緒に一生懸命に悩む医療者の方を患者は信頼以上です。ありがとうございました。

に悩みながら決めていくものだと思います。

ように「はい、これが良い」と言う医療者よりも、ん。ナラティブのために必要なのは、態度や姿勢

私たちは患者に招かれなければならなりませ誘導しています。看護師も普段の会話ににじみ出ります。

者との関係性を築く中で、それぞれが医療者としまとめた上で何が最善かを一緒に考えてやるということり合えないことに自覚的になり、それでも近づこ者のナラティブに耳を傾けることが、意思決定の「 そ う だ よ ね ～。 で も お 母 さ ん に と っ て は ……」

うとする態度そのものが、「ナラティブを語る空

倫理的適切さを担保するのだと思います。

が重要です。

間をつくる」のだと思います。

35

4

特別寄稿

災害看護の学びから
震災支援活動に生かせたこと災害訓練の重要性とやるべき構えについて

命を主体とした優れた技術・知識を持った看護師が提供するケア。エキスパートの必要性はますます高まっている。迅速近年多発する災害において、看護活動

段の看 護 力 が 大 切 である 」こ と を 学 び、別では ない」「日常看護も災害看護も普ワークショップを重ねて「災害看護は特はじめにかつ適切な看護活動の実践には、日頃の災害を身近に感じられる「構え」を持つであるこ と 」 と 認 識 し ていた。 し か し、

訓 練 や 知 識 を 深 めるこ と は 重 要 である。

ことができるようになった。

月日東日本大震災が

東日本大震災への支援

私 は 災 害 看 護に関 するワ ークショップに参加し、その後東日本大震災の支援を経験した。それらの体験から災害の構えを常に持つことと災害看護は日常看護そのものであることを強く実感した。それらの体験を通し学んだことを報告する。

2011年

勤 医 協 中 央 病 院に 勤 務 し ていた幅した。しかし、最終的に「行く」決断

害看護は日常看護の続き」という学びが日から 日の 日間宮城県塩釜

護系大学講師の災害看護にまつわる研究

月

り返し追及した。私は災害看護とは「救分を話し合い「災害看護とは何か」を繰

日常看護と災害看護のつながりや共通部の看護師が集まったワークショップでは、う 」 と 研 究 協 力 者 を 引 き 受 け た。 道 内

バーが変わるチームにおいては、お互いマネジメントに従 事 していた。 毎 日メンた。しかし、気が付くと普段通りの現場から、正直、技術提供には自信がなかっ

私 は 師 長に なって数 年 経っていたこ と市にある坂総合病院での支援活動を体験

5
害が発生した際、初動の患者受け入れはあった。当時、救急病棟師長であり「災後押しになったことは確かである。

2009年から2011年のができ たのは、ワ ークショップでの「 災実際の活動経験がないことへの不安が増た。翌日には現地派遣要請の依頼を受け、目の当たりにして身がすくむ感覚を覚え発災した。想像以上の甚大な津波被害を

11
年 間、 看

災害看護の関わり

3

19

した。

14
救急部門になる。災害看護は学んでおこ

3

課題に研究協力者として参加する機会が2

1993年 勤医協札幌看護専門学校卒業
2017年から現職

澤田 幸子

苫小牧市医師会付属看護専門学校卒業
北海道勤医協へ入職
1988年
同年

勤医協札幌病院看護部長

36

2015年

勤医協中央病院災害訓練の様子し た。 即 席 チ ームであっても、 患 者へ提を形成していく看護集団のすごさを実感ある。自然と適材適所に収まり、チームの力量を引き出せる関係づくりが重要でてマニュアルに基づいた災害訓練を行い、組 ん だ。2011年 に 病 院 と し て 初 め

震 発 生 を 想 定 し たマニュアル整 備に取 り

際 は、 職 員 が 迅 速 に 行 動 で き る よ う 地や訓練による模擬体験の積み重ねが重要

実際の地震体験を繰り返し経験したこと化の要因として、災害訓練だけではなくと考え、研究課題に取り組んだ。意識変であっても誰とでも看護チームは成り立も何をしていいのか分からず被害状況の施した。しかし、実際は地震が発生しての経験を増やしていくことは、不安の軽という話はよく聞くことがある。これら恐怖感から身体が動かなくなってしまうであったことが確認された。地震発生時、2015年までに計回の災害訓練を実供する看護は何ら変わらなかった。どこ
つことを経験した支援活動であった。

確認ができないなど、なかなか地震発生能力の向上にもつながるのではないかと減にもつながり、防災意識の向上や対応れなかった。
し た 際には 全 看 護 セ クションから本 部へである。有事の際には、地域住民の命を勤医協中央病院は災害時基幹指定病院考える。
の報 告 が 数 分 以 内に 行 うこ と ができ た。

守る役割がある。知らない、できないで

月に震度 の地震が発生

私 は な ぜ、 看 護 師 長 は 初 動 対 応 が 取 れは済まされない医療者の責任がある。坂2016年

私 は2009年 か ら 勤 医 協 中 央 病 院るまでに意識が変化したのか疑問に思っ

総 合 病 院 で は 震 災 の 総 括 と し て、 年

有事に備えた
災害訓練の導入の防災委員を担っていた。東日本大震災た。そして、その要因を明らかにしたい

4

時のマニュアルに 基 づいた 初 動 対 応 が 取

4を 機 に 当 院 で も 同 様の 地 震 が 発 生 し た

37

1

1

特別寄稿

積み重ねの必要性を確認することができ解を深めていくためにも、改めて訓練のる。職員への災害行動に対する知識と理回の災害対策訓練の有用性を指摘してい供することはもちろん、住民の日常生活

地域の病院として住民の安全や安心を提地 域 病 院の存 在 意 義 を 考 え させ られ た。

安であった かと 胸 が痛 く なった。 改 めて変わらないことを実感した。

ものであり、これまでの看護実践と何らたってきた民医連の看護・医療活動そのち は 日 常の看 護 実 践 を 通 し 技 術 を 磨 き、

災害看護は特別なものではない。私た

災害は必ず起こるを支援する大切さも合わせて痛感した出来事であった。

た。

札幌病院で体験した災害の一場面

力 を 蓄 え、いざ という 場 面でその知 識・日、病院から100m先の飲食店で火災地支援を経験した看護師として、被災地

私は災害看護のワークショップや被災

ちはその力を充分に蓄えているはずなの者が必要としている看護ケアであり私たで あ る。 日 常 看 護 こ そ が、 災 害 時 に 患

災害看護は
日常の看護の延長が発生し、周囲にサイレンが鳴り響いた。

の支援活動には日常の看護が生かされてである。日常的に自分に求められている経験を発揮することが求められる専門職現場が近いと判断した私は師長会議を中おり、日常看護の延長上にあることを実

勤医協札幌病院に転勤し間もないある

断 し、 火 災 現 場へと 駆 けつけ た。 周 辺一

日常看護とは、患者の症状観察や苦痛

こと、できることを考え行動することも、が開始されていた。すぐに各師長を自部除去をはじめ、気持ち良く一日を過ごし感した。

署へ戻し、外来患者の受け入れ準備や入てもらうために生活に関わるさまざまな

まずは日々の地道な看護実践を大事にし帯は真っ黒な煙が巻き上がり、消火活動

院ベッドの確 保、 入 院 患 者の不 安 軽 減にものを適切に整えること、そして患者のていかなければならないと日々強く感じ

煙に不安を感じながら一人で過ごしてい部屋の窓を閉め切り猛暑の中押し寄せるり 前に 行って き た、 地 域の 要 求 を 聞 き、実践をベースに、私たちが日頃から当たそして被災地への支援は、日常の看護「 備 え 」の一助 に な るの で は ない か と 考

時過ぎ、話に耳を傾け不安の軽減に努め、患者がている。

た。幼い子どもたちはじっと身を寄せ合地域の困難性に寄り添い、生きていくた

近 年 多 発 する 災 害に 備 える た めに も、える。

私たち師長集団と職員は現場付近のマン

一日 も 早 く 日 常 生 活へ戻 れるよう 支 援 す努めた。消火活動が落ち着いたションや 住 宅 訪 問 を 行った。 発 災 から約い親の帰 り を 待っていた。 私 た ちの声 掛めの回復過程を支援するために多職種がることである。

けに、険しい表情が安堵した表情へと瞬

チ ー ム と な り、 集 団 的 に 問 題 解 決 に あ

時間という長時間、動けない高齢者は16時に変化した。その姿を見てどんなに不

8

38

39

2017年度 北海道勤医協看護部門 研究発表

看護系学会
全 第 48 回 日本看護学会
国 慢性期看護学術集会
第 48 回 日本看護学会看護管理学術集会
地 平成 29 年度 北海道看護協会
域 看護師職能集会シンポジウム

札幌

主介護者の生活の変化から考察する
回復期リハビリ病棟の退院調整のあり方
2017.10 気になると察知した外来看護師の臨床判断の分析

札幌

2017. 6 慢性期病院における退院支援神戸2017. 8転倒予防に対する病棟スタッフの意識調査
平成 29 年度 北海道看護協会苫小牧支部
苫小牧 2017.10 ～回復期リハビリ病棟における看護研究発表会
転入時転倒前カンファレンス導入の効果～

看護系以外の学会
全 第 6 回 日本感染管理ネットワーク学会
国 学術集会
第 9 回 日本下肢救済足病変学会学術集会
第 19 回 日本在宅医学会大会
第 25 回 日本乳癌学会学術総会
第 25 回 日本乳癌学会学術総会
第 22 回 日本在宅ケア学会学術集会
in 札幌
第 22 回 日本在宅ケア学会学術集会
in 札幌
第 2 回 日本 HPH カンファレンス
第 41 回 北海道救急医学会学術集会
第 41 回 北海道救急医学会学術集会
第 41 回 北海道救急医学会学術集会
第 35 回 日本ストーマ・排泄
リハビリテーション学会総会
第 35 回 日本ストーマ・排泄
リハビリテーション学会総会
第 35 回 日本ストーマ・排泄
リハビリテーション学会総会
第 32 回 日本助産学会学術集会

2017. 5福岡

2017. 5 フットケアチーム看護師の救急外来でのゲートキーパーの役割

松本 恵理子苫小牧病院 3 病棟

荒井 星簾

中央病院 看護管理室

木村 理恵

中央病院
フットケアチーム

岩佐 恵奈

山田 真琴

宮澤 由香
岡本 麻子
今井 由希
岩岡 有希子
布目 歩
幌 沙小里
畑山 真幸
竹森 友洸
岡村 紀子

札幌

2018. 2 ストーマ近接部に皮膚転移が発生した 1 症例

中央病院 療養支援課

高橋 夏絵

札幌

2018. 2 管理困難なストーマをもつ終末期患者の在宅を支援するケア 中央病院 療養支援課

高橋 夏絵

札幌

2018. 2横浜
札幌

第 25 回 北海道老人保健施設大会

札幌

第 38 回 札幌市病院学会

佐々木 麻実札幌西区病院 外来
札幌西区病院
地域連携室

小児の在宅看取りが実現できた地域連携
名古屋 2017. 6
苫小牧病院 在宅診療部－脳腫瘍小児終末期の緩和ケアを通して－
がん診療における
福岡 2017. 7 アドバンス・ケア・プラン二ング（以下 ACP）に関する課題 中央病院 外来～医療従事者の意識調査からの第一報
無料低額診療制度を利用した乳腺患者の社会的背景と福岡 2017. 7
中央病院 4 西病棟
受診経過についての検討
急性期病院の退院支援看護師による病棟ラウンドの効果
札幌 2017. 7
中央病院 入退院支援課－病棟看護師の語りから－肺気腫をかかえる一人暮らし男性の療養を支えた介護職員の思い
札幌 2017. 7
平和通りクリニック－高齢者向け優良賃貸住宅で看取った経験から
SVS（ソーシャル・バイタルサイン）調査・連絡先管理から
東京 2017.10
苫小牧病院 外来
地域担当看護師の導入へ
救急センター看護師の救急自動車同乗研修への札幌 2017.11
中央病院 救急センター
意識調査結果報告
札幌 2017.11 アンダートリアージ事例調査結果から改善した事
中央病院 救急センター
札幌 2017.11 A 病院における院内急変対応の現状と今後の課題
中央病院 救急センター地
域 第 25 回 北海道老人保健施設大会

第 34 回 北海道ストーマリハビリテーション
研究会学術集会
第 34 回 北海道ストーマリハビリテーション
研究会学術集会
第 34 回 北海道ストーマリハビリテーション
研究会学術集会

中心静脈カテーテル関連血流感染低減への取り組みの効果～ドレッシング交換と輸液調製手順の統一を図って～

函館

札幌病院 3-2 病棟

札幌
札幌
札幌
札幌

IADL が低下している独居高齢者の退院後訪問指導を行った
1 症例
妊娠期から産後 1 カ月までの EPDS の経時的変化と2018. 3
ボンディング尺度の関連「自分らしく生きぬく」を支えるケア2017.11～デスカンファレンスを通して確認した老健職員の学び
通所リハビリテーション利用者の主介護者に対する2017.11
身体介護の技術指導に関する調査
2017.11 ストーマ造設術を受けた患者に対する指導評価と課題
ストーマ近接部に皮膚転院を発症した終末期患者の2017.11
在宅療養を支援するケア
退院後訪問で独居高齢者のストーマセルフケア指導を2017.11
実践した 1 症例
急性期病院での入院支援看護師がアナムネーゼ聴取から2018. 2
捉えた患者の不安

その他 研究会など
第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

2017. 6 SVA 調査開始から 3 年半の取り組み報告と今後の課題

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

2017. 6 完全側臥位法による食事介助～チームケアについての考察

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

2017. 6 若年性レビー小体型認知症 A 氏への支援

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道
第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌
札幌

2017. 6 A クリニックにおける吸入指導の現状と課題
2017. 6 新患外来を受診した壮年期の糖尿病患者からの学び

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

2017. 6 透析室勤務看護師の食事指導に対する精神的負担の軽減

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

2017. 6

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌

第 44 回 医療研究全国集会 in 北海道

札幌中央病院 外来

大関 亜樹子札幌病院 4 病棟

三木 冴香

老人保健施設柏ヶ丘
療養生活部
老人保健施設柏ヶ丘
通所介護部

工藤 晃子
五十嵐 修平

中央病院 4 西病棟

古川 なつみ中央病院 療養支援課

高橋 夏絵

中央病院 外来

大関 亜樹子中央病院 入退院支援課 松浦 麻衣

苫小牧病院 外来
老人保健施設柏ヶ丘
療養生活部
老人保健施設柏ヶ丘
通所介護部
伏古 10 条クリニック
札幌病院 第１外来
中央病院
血液浄化センター

急性期病院での入院支援看護師がアナムネーゼ聴取から
中央病院 入退院支援課
捉えた患者の不安
ICDSC せん妄アセスメントツール評価に合わせた
2017. 6
中央病院 ICU
事故抜去予防策の統一した実践の検証
2017. 6 臨床心理士の取り組みと役割について
中央病院 療養支援課
突然の脊髄損傷による四肢麻痺をきたした患者への看護2017. 6
中央病院 3 東病棟～フィンクの危機理論を用いて振り返る～
2017. 6 A 病院における糖尿病患者の眼科中断状況と要因
中央病院 外来
人工膝関節手術を受ける患者のために作成したパンフレット
2017. 6
中央病院 外来使用状況の実態2017. 6 Ａ病棟におけるプライマリーナースのやりがいについて
中央病院 4 東病棟
ギアチェンジ期における意思決定が困難な肺がん患者の2017. 6
中央病院 6 西病棟
家族の心理
認知症患者の行動背景を理解したケア
2017. 6札幌西区病院 5 病棟
～その人らしさに寄り添った実践～
2017. 6 退院後訪問を通して再評価した介護負担度からの考察
札幌西区病院 4 病棟
札幌西区病院
2017. 6 A 病院における終末期患者カルテ調査から見えた看取りの関わり
地域連携室

幌 沙小里
神 直弘
小堀 由紀美遠山 祐紀子
舘田 由佳
大場 佳奈子
長谷川 梓
木戸 陽子
吉岡 愛未
柏谷 香菜子小田 隆子
桑田 伸子
松田 加寿美齊藤 智絵理
井田 裕三
原田 岳
山田 真琴

40

民医連
全日本民医連第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会
第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会
第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会

41

つくば 2017.10 診療所におけるデスカンファレンスの取り組み
肺気腫終末期の 1 人暮らしを支えた看護師間連携
つくば 2017.10～カンファレンス記録からの検討
つくば 2017.10 看取り期のケアにおける介護福祉士の感情とその背景

第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会

つくば

第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会

つくば

第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会

つくば

第 13 回 全日本民医連学術・運動交流集会

つくば

第 41 回 全国腎疾患管理懇話会学術大会

札幌

第 41 回 全国腎疾患管理懇話会学術大会

札幌

第 41 回 全国腎疾患管理懇話会学術大会
第 41 回 全国腎疾患管理懇話会学術大会
第 41 回 全国腎疾患管理懇話会学術大会
全日本民医連 第 34 回 循環器懇話会 in おおさか全日本民医連 第 34 回 循環器懇話会 in おおさか第 42 回 全日本民医連呼吸器疾患研究会
第 42 回 全日本民医連呼吸器疾患研究会
北海道民医連第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌
札幌
札幌
大阪
大阪
岡山
岡山

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回 北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌
札幌
札幌
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第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌

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札幌

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札幌

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札幌

第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会
第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌
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第 8 回北海道民医連看護介護研究交流集会

札幌
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札幌

札幌
札幌

芦別平和診療所

山口 公恵

平和通りクリニック

布目 歩

老人保健施設柏ヶ丘
療養生活部
老人保健施設柏ヶ丘
通所介護部

江尻 和匡

通所リハビリテーション利用者の主介護者に対する2017.10
奥野 正樹
身体介護の技術指導に関する調査
認知症患者の行動背景を理解したケア
2017.10
札幌西区病院 5 病棟
小野 俊彦
～その人らしさに寄り添った実践～
2017.10 中途採用者が働きやすい職場づくり
札幌西区病院 3 病棟
遊佐 汐梨
A病（後）児ディサービスにおける育児支援の役割
2017.10
菊水こども診療所
神尾 智子～保護者へのアンケート結果～
2017.10 透析導入者へのアプローチから外来看護師の役割
札幌病院 第１外来
安田 裕子
透析患者にリンについての食事指導用パンフレットを使用し、2017.10
中央病院 血液浄化センター 原口 千怜
聞き取り調査からみえたこと
2017.10 靴擦れ対策について当院透析外来での取り組み
中央病院 血液浄化センター 民野 百愛
2017.10 転倒を繰り返す 1 事例に対し、家庭訪問を行った経過からの学び 中央病院 血液浄化センター 中塚 啓子
2017.10 腹膜透析を選択した患者の意思決定に至るまでの看護支援
中央病院 外来
石飛 ゆかり2017.10 チームで取り組むフットケア
中央病院 療養支援課
高橋 夏絵
2017.10 心不全の再発を繰り返す子育て世代の女性への療養支援
中央病院 2 東病棟
本間 彩花
2017.10 禁煙外来の現状と課題
伏古 10 条クリニック
西野 亜由子2017.10 経口抗がん剤服用中の肺癌患者の栄養管理
中央病院 外来
佐藤 なるみ2017. 7 A クリニックにおける糖尿病患者の足病変に対する実態調査 月寒ファミリークリニック 武田 幹
2017. 7 認知症高齢者の家族介護者への支援の必要性
苫小牧病院 2 病棟
下野 望矩
緊急入院待ち時間の患者付き添い家族に対する2017. 7
苫小牧病院 外来
諏訪 恵美
看護師の接遇実態調査
2017. 7 肺気腫終末期の 1 人暮らしを支えた看護師間連携
平和通りクリニック
横山 香
看取り期にある老人保健施設入所者への関わりを
老人保健施設柏ヶ丘
2017. 7後藤 英記
消極的にする介護福祉士の感情とその背景
療養生活部
通所リハビリテーション利用者の主介護者に対する老人保健施設柏ヶ丘
2017. 7平井 沙樹
身体介護の技術指導に関する調査
通所介護部
腎不全終末期で認知症独居患者の在宅看取りを2017. 7 限りなく支えた医療・介護連携伏古 10 条クリニック
長澤 幸子～訪問看護師に求められる役割～
2017. 7 30 歳代 2 型糖尿病患者の関わり
札幌北区ぽぷらクリニック 渡邉 恵美子
Frommelt のターミナル態度尺度を用いた
2017. 7
札幌病院 3-1 病棟
槌本 真純
A 病棟の終末期ケアの現状分析
2017. 7 新患外来を受診した壮年期の糖尿病患者からの学び
札幌病院 第１外来
舘田 由佳
知的障害を抱える妊婦の帝王切開における2017. 7
札幌病院 手術室
篠原 素子
手術室看護師の感情分析を行い看護実践を考える。
褥婦の入院中における母子同室・授乳状況と2017. 7
札幌病院 4 病棟
出塚 望
疲労感や産後うつとの連携
A病（後）児ディサービスにおける育児支援の役割
2017. 7
菊水こども診療所
米山 恵吏～保護者へのアンケート結果～
2017. 7 整形外科外来患者の湿布剤の使用実態と副作用に対する認識調査 札幌病院 第 2 外来
佐藤 睦恵
訪問診療における「どこで最期を迎えたいか」
2017. 7
札幌病院 在宅診療部
三好 教代
アンケートから見えた現状と今後の課題
Ａ病院緩和ケア病棟で緩和照射を行う患者への中央病院
2017. 7
伊豆 貴代子看護ケアの現状
ホスピスケアセンター
2017. 7 急性期病院での入院支援看護師がアナムネーゼ聴取から捉えた患者の不安 中央病院 入退院支援課 星野 絵麻
退院支援看護師による病棟ラウンドが病棟看護師に及ぼした影響
2017. 7
中央病院 入退院支援課 岩岡 有希子－看護師へのインタビューから－突然の脊髄損傷による四肢麻痺をきたした患者への看護2017. 7
中央病院 3 東病棟
柏谷 香菜子～フィンクの危機理論を用いて振り返る～
2017. 7 機能強化型在宅療養支援病院におけるＡ病院訪問診療同行看護師の役割 札幌西区病院 外来
橋野 結花
医療療養病棟で働く看護師・介護福祉士の2017. 7札幌西区病院 5 病棟
千葉 涼香
認知症高齢者へのケアに対する意識調査
2017. 7 中途採用者が働きやすい職場づくり
札幌西区病院 3 病棟
奈良 太平2017. 7 退院後訪問を通して再評価した介護負担度からの考察
札幌西区病院 4 病棟
小椋 豪2017. 7 A 病棟における看護師の環境整備に対する意識調査
札幌西区病院 2 病棟
村上 文恵
2017. 7 A 病院における終末期患者カルテ調査から見えた看取りの関わり 札幌西区病院 地域連携室 山田 真琴
内視鏡的粘膜剥離術を受ける患者の術前の不安中央病院
2017. 7
前川 めぐみ～インタビューを通して見えたこと～
中央手術室・放射線内視鏡室
2017. 7 A 病院 ER 看護師の臨床における気づき
中央病院 HCU
石谷 安佳里血液疾患患者に対するプライマリーナースの役割について
中央病院
2017. 7
涌井 麻里奈～ A 病棟看護師の意識調査から～総合診療・血液病センター
A 病棟におけるプライマリーナースのやりがいについて
2017. 7
中央病院 消化器センター 高橋 大介～取り組み導入前後の意識変化
フイッシュ哲学による
中央病院
2017. 7
佐藤 有美
病棟スタッフのモチベーションを高める効果の検証
糖尿病内分泌・腎臓病センター
2017. 7 グループ制導入による、安全な手術看護のための取り組み
中央病院 手術センター 菅原 いずみ
2017. 7 臨地実習に対する全学生の授業評価からの考察
札幌看護専門学校
斉藤 好恵
2017. 7 基礎看護実習Ⅰ期における紙上事例を用いた直前実習の効果 札幌看護専門学校
能登 佳司恵ADL 自立の冠動脈疾患患者に対する
中央病院
2017. 7
黒澤 亜也
フットケアパンフレットの効果の検証
心臓血管センター
2017. 7 透析室勤務看護師の食事指導に対する精神的負担の軽減
中央病院 血液浄化センター 半田 佳奈子
2017. 7 自宅での内服自己管理の実態調査
中央病院 回復期リハビリ病棟 斉藤 綾乃
ICDSC せん妄アセスメントツール評価に合わせた
2017. 7
中央病院 ICU
菅原 衣保
事故抜去予防策の統一した実践の検証42

THE JOURNAL OF NURSING CARE

卒後研修の取り組み▲ ▲ ▲ ▲

【看護師：1 年目】認知症のある A 氏への食べる力を引き出す関わり【看護師：2 年目】在宅酸素を導入した認知症のある患者の退院に向けた関わり【看護師：3 年目】A 氏と家族の願いに寄り添った退院支援の関わり【介護福祉士：3 年目】退院支援が必要な患者への関わり

43

卒後研修の取り組み

認知症のあるA氏への食べる力を引き出す関わり1年目

動機

フ が 発 見 し 当 院 に 救 急 搬 送 さ れ た。

左大腿骨転子部骨折と診断され、手へ入院となる。

術を施行し、リハビリ目的で当病棟
当病棟は、離床やリハビリ目的でホー【入院前の生活】人暮らしで、月の半分をルに集まり食事を食べる患者が半数以上

息子とデイサービスやショートステイで過おり、食事介助を要する患者もいる。食事 が 来 て も 副 食 の と ろ み の み を す す り、

食で本人ごしていた。食事は日

食べずにすぐにスプーンを置いてしまうの気が向いたときに食べていた。

食 事 に 集 中 で き な い と い う 理 由 でA

看護実践

A氏を見て、どうしたら食事を食べることが可能なのか疑問に思った。
そこで、認知症のA氏に対してどのような介助が必要なのか考えながら関わっ
食事・口腔環境を整えることや患者が食氏は詰所の壁にオーバーテーブルをつた。 食 事 介 助 の 介 助 方 法 だ け で は な く、
事をどう理解して食べるかを観察し、でけ、ホールに背を向けて食事摂取してい代前半・女性# 左大腿骨転子部骨折

量摂取している状況であった。両手を自ショートステイ中、トイレ内でうて食べ始めないのかと考えていた。他ス

問に感じつつ、リハビリでの疲労もあっ

思い、なぜ自分から食べ始めないのか疑ずくまっているところを施設スタッ【経過】

由に使えているため食事動作は行えるとまだが、食べることができ、全介助で全ンで口まで運ぶとA氏は目をつぶったまてしまっていた。そのため食事をスプーに皺を寄せ、すぐに箸やスプーンを置いプーンを持ってもらおうとしても、眉間

持 っ て 食 べ よ う と せ ず、 声 掛 け し て ス

ることが多かった。自ら箸やスプーンをテーブルに伏して、目を閉じたままでいきるところを見極めて援助することの重

A氏：

事例紹介

た。食事が配膳されるまでの間オーバー

2
要性を学んだため、ここに報告する。

1

3 年目
2 年目
Madoka Fujii

2# 認知症（HDS‐R3点）

【診断名】

90

藤井 摩都可看護師

勤医協中央病院 3 西病棟（回復期リハビリテーション）44

めた。チームでも統一した関わりができ

いが、自分で箸を持っておかずを食べ始た。何から食べるという返事は聞かれなと 声 掛 け し、 箸 を 本 人 に 握 っ て も ら っ

い し そ う で す ね、 何 か ら 食 べ ま す か？」たら蓋を開けて一つずつ中身を見せ、「おではという助言をもらい、私は食事が来タッフから食べ物だという認識がないのり分かるようになり、A氏の食べる意欲

形態アップしたことで食事の見た目もよ安定が咀嚼・嚥下に大きく影響すること、

飯・軟菜一口大までアップした。義歯の全粥・副食刻み食とろみからやわらかご

り、実際に安定剤を付けると、食形態が義歯の安定剤を付けてほしいと依頼があり不快感を表していた。言語聴覚士より、けて義歯を使用するなど食事・口腔環境

り、安全に食事ができるよう安定剤を付

バーテーブルからホール席に移動したんだ。また、声掛けの援助以外にもオーころを尊重した関わりが重要なのだと学るのか寄り添って考え、本人ができるととって、食事がどう見えてどう捉えていな い か と 考 え る。 認 知 症 の あ る 患 者 に食べる力を引き出せるように、その人が関わる際には、本来持っているその人の今後も認知症のある患者の食事介助に学んだ。

点を持って援助していくことも必要だと食事をするという社会的な役割という視という発言を受けて、人と関わりながらとが多いが、A氏の「ホールで食べたい」

る援助に注意が向きがちになっているこ

食事をどう捉えているのか寄り添い、声を整える援助を行ったことで、全介助からA氏自身で食べることができた。日々、掛けの工夫や食事環境の調整をチームでにつながった。

案し、食べ始めや途中で手が止まったら統一した声掛けや環境を整える関わりをるように、食事についての看護計画を立声掛けをしたり箸を持つよう援助する計

協力して行っていきたい。
持っている自分で食べる力を引き出すこ事 を 黙 々 と 食 べ 続 け る 場 面 も 見 ら れ た。

始めや食事途中に声掛けや介助が必要な

らホール席に移動した。日によって食べという発言があり、オーバーテーブルか

続した。

人で食

らA氏が食事を食べ続けられる援助を継すく一口大に切るなど、介助を受けなが知の低下から先行期に障害があり、食事もある。A氏も認知症による判断力や認を目の前にしても行動を起こせないこと

からずきっかけがつかめないまま、食事と認知し、何をどのように食べるのか分あっても、目の前にあるものを食べ物だとして、自ら手を伸ばして食べる能力は患者が、自立摂取行為が困難になる要因

チームで考えながら関わった。認知症のを受け持ち、なぜ自ら食べ始めないのか

食事が提供されても食べ始めないA氏

で、ホールに背を向けてつながりが見られた。オーバーテーブル

氏なりに人と関わりたいという社会的なホールで食べたいという希望があり、Aし て 楽 し む と い う 場 面 は 見 ら れ な い が、

ば な ら な い。A氏 は 周 囲 の 人 と 会 話 をあり、食事をする上で必ず満たさなけれ

ニケーションの場としても重要な活動で要な行為であるとともに、人とのコミュ

また食事とは生命を維持するために必考察

チ ー ム 全 体 で 継 続 し た こ と で、A氏 が画にした。スタッフが声掛けし、残っているものだけに集中できるよう、食べ終

周囲をきょろきょろと見渡しているときが来てもきっかけがつかめていないのでり、周囲に人がいることで安心感が生まPとができた。看護計画を立案し、他職種があり、食べている人たちを見て、食べはないかと考え、日々、A氏に食事の時れ、食事がおいしく感じられたこともあ

わった食器は下げ、バナナなどは食べや方を真似して自ら食べる働きかけに変化間であること、目の前にあるものは食べるかもしれない。日々の関わりで、食事方ときもあったが、席を移動してしていった。

性を実感した。

人で食べるよ認知症高齢者への食支援と口腔ケア、‐認知症介護情報ネットワーク

食事場面における認知症ケアの考え

37

を交えてチーム全体で関わることの重要

A氏は上下とも総義歯で食事摂取して物であることを声掛けしたことは、食べ摂取量や介助、食べ方など生命を維持す

35

2

2)

その後A氏から「（ホールで）
食べたい」

いたが、カタカタと音がしており義歯がるきっかけをつくることができたのでは

1【参考文献】合っておらず、本人も口元をいじってお

45

2

1

1)

1

卒後研修の取り組み

在宅酸素を導入した
認知症のある患者の退院に向けた関わり
平岡 あゆみ

看護師

1年目

はじめに
今回私は、在宅酸素の導入をし、自宅院となる。

り、退院に向けて参加型看護計画を展開

持って退院できるようプライマリーとな

準 備 を 始 め て い っ た。 自 宅 退 院 す る に

宅退院が可能と評価が出たため、退院のA氏は、転院後リハビリを継続し、自看護実践した。個別的な看護過程をチームで実践

は、酸素の管理が必須となり、長谷川式へ退院するA氏と関わり、本人が自信をすることで、自信をつけ退院につなげら

点だが、短期記憶に減点があスケールいた。喫煙歴あり。

り、すぐに忘れてしまうため、一つ一つ指導していく方が良いと考えた。参加型

看護計画を提示した際にA氏と目標を確認し、最終目標は自宅退院とし、初めの短期目標を酸素管理とした。しかし、酸素量の調節があり、A氏からは「こんな年寄りができるか」と不安の訴えが聞かれた。また、カヌラの付け替えの場所も「あんたがやればいいだろ」と苛立つ様

子がうかがえた。A氏にとって何が分から ず ス ト レ ス と な っ て い る の か と 思 い、聞き取る時間を設けた。参加型看護計画

評価時にA氏は「これがなきゃ帰れない
A氏は、軽度の認知症がある妻という言葉が聞かれたため、酸素の付け替のは分かってるけど、覚えられない」とんだよな、何度も同じこと言われている
人暮らしをしていたが、肺炎とな

【経過】

25

3 年目
2 年目
Ayumi Hiraoka

れたので報告する。

歳代・男性

事例紹介

A氏：

点）
25

レンガやタイルを貼る仕事をして【生活歴】# 認知症（HDS‐R# COPD# 肺炎

80

剤治療で軽快したが、COPDによりB病院へ入院し、酸素投与と抗生し、 活 用 し て い く こ と と し た。 そ の 後、えの手技が分かりやすい貼り紙を作成

量を間違えて歩いていることがあり、酸苛立つことなく手技を確立したが、酸素リハビリと在宅調整目的で当院転り酸素の継続が必要となった。

2

勤医協札幌西区病院 2 病棟
（障害者施設等一般）

46

ない程度にさりげなく酸素ボンベの確認認が必要なため、A氏にストレスとならているが酸素が流れていなかったりと確

酸素の調節はなくなったが、カヌラはしℓに変更したことでンファレンスで発信した。また、主治医

素量の調節に混乱があると感じチームカ

自信を持てるように関わりたいと思いプは容易ではなかった。そのため、A氏が考えていたが、認知症があるために指導動作は問題なくスムーズに退院できると

宅 退 院 を 希 望 し て い たA氏 の 日 常 生 活

たのではないかと考えられる。入院時自COPDが発症し低酸素で生活をしていか ら 肺 胞 の 破 壊 や 気 道 の 炎 症 が 起 こ り、た。

てさらに学びを深めていきたいと思っ

流れを学ぶことができ、退院支援についとも確認し、常時をした。A氏が見やすいようパンフレッ
ライマリーとして参加型看護計画を提案

次に、内服の指導に入るために、自宅きていったと考えられる。また、チーム

展開していくことで自信を持つことがでいった。評価より、退院後も重複する可いかと考える。プライマリーとして関わ一し、ストレスの軽減が図れたのではな

野 溝 明 子： 高 齢 者 の 解 剖 生 理 学、 第【参考文献】

トを作成し、機械操作は問題なく指導をでの内服状況を確認すると、飲み忘れがで指導がA氏のストレスとなっているこ

し、何が不安であるのかを聴取し、看護

あ っ た こ と が 分 か っ た。 そ の こ と か ら、とを共有し、チーム内での関わり方を統終了した。

日分ずつセットをし、内服確認をして能性があると予測し、訪問看護師へ情報ることでじっくりと話す時間ができ、A

退院後訪問では、入院時よりも生き生になったと考える。

氏と信頼関係が持てるような環境づくり

提供をしていった。

カ月で安心

最後に自宅退院に向けて、他職種と家屋訪問を行い、指導開始約して退院された。

きと生活をし、内服や受診の日などは妻が管理をしており、大きな支えとなっているのを見ることができ、A氏と根気よく関わってきて良かったと安心した。

などを反映し、チームで指導内容の統一

考察
A氏は元々酸素なしの在宅生活をしてがないと混乱を招くことを学び、看護計

退院指導を通して看護計画に指導内容

いたが、今回の肺炎をきっかけに常時酸画の大切さを実感できた。また、退院するためにはどうすればよいのかという個素が必要な状況になってしまった。入院中に酸素をしないで歩行していても自別的な看護展開、指導方法や退院までの

大 西 和 子： 看 護 過 程PART2、 第2016

一版第三刷、株式会社秀和システム、

1

カル秀潤社、2014

二 版 第 一 印 刷、 株 式 会 社 学 研 メ デ ィ21

覚 症 状 が な い こ と か ら、 職 歴 や 喫 煙 歴

47

1

1

卒後研修の取り組み

A氏と家族の願いに寄り添った
退院支援の関わり
宮森 麗衣

看護師

3 年目
2 年目
1年目
Rei Miyamori

はじめに
A氏は自宅退院を希望していたが、家族は自宅退院を決めきれずにいた。私は退院支援の経験が浅く、どう自宅退院まているのは三男。隣に次男夫婦が住んでいる。一時退院時は長女、次女が介護していた。

退院についてA氏から家に帰りたいと

看護実践

家族の希望や思いに寄り添い、他職種や聞かれたが、脱臼の経験から離床に不安で進めるか迷いがあった。しかしA氏とチームで関わりA氏の希望通り自宅退院があり、床上の生活が主で、日常生活にいのか疑問に感じた。A氏は退院の話を介護するのか、A氏がなぜ自宅に帰りた

A氏は独居となる。独居の時間帯は誰がは介助が必要だった。三男は日中仕事でができた。その関わりと考察を述べる。

事例紹介

すると口を閉ざした。理由を聞いても返答はなく、自宅で何がしたいか聞くと「安心するから、家に帰りたいと思うのは当たり前」と言った。しかし、長女は「本歳代・女性# 肺腺がん

人の希望に沿いたいが、トイレに行けな

A氏：# 悪性リンパ腫

分割カンファレ

ンスで、他職種と情報を整理しどう退院り施設を考えていた。

くと厳しい」と、介護に不安を感じておいし脱臼したら心配。この先も介護が続
肺 腺 が ん で 入 院 し、 放 射 線 治 療
回 照 射 ） を 行 う。 悪 性 リ ン パ 腫

か 不 明 確 な こ と が 問 題 と し て 挙 が っ た。

の話し合いが不十分で、誰が介護をする

る介護者が統一されておらず、家族間で家族背景としては、キーパーソンや主たた く な い 」 と 他 人 の 援 助 に 拒 否 が あ り、を進めるか話し合った。カンファレンス
回繰り返したを 発 症 し、 抗 が ん 剤 治 療。 そ の 後、換術を行う。脱臼をキーパーソンは長男だが、同居し【家族背景】

着用している。

ため、予防のために下肢に装具をち

3で、A氏は「子ども以外には世話になり（

4【入院中の経過】# 右大腿骨頸部骨折

70

右大腿頸部を骨折し、人工股関節置33

勤医協中央病院 5 西病棟（総合診療センター）48

もらった。放射線治療後の注意点や感染た、A氏に内服薬の自己管理を獲得して臼予防の指導を理学療法士と行った。まめた。入浴は、下肢の装具を外すため脱減のため夜間に高吸収パットの使用を勧からA氏の入眠確保と家族の介護負担軽

して、夜間にパット交換をしていた経過た。自宅退院決定後、排泄の介護援助と介 護 す る 覚 悟 を 決 め、 自 宅 退 院 を 決 め

メージしてもらった。その結果、家族はか一日の流れを提示し退院後の生活をイ

そのため、家族を集めどんな介護が必要

思決定支援を行い、地域と連携し在宅療で過ごすという患者の希望と、家族の意押しできたと考える。慣れ親しんだ地域

具体的な情報提供が家族の意思決定を後た が、 他 職 種 と 連 携 し て 状 況 を 整 理 し、めた。役割や立場が複雑な家族背景だっし、患者と家族で話し合い自宅退院を決療者と退院後の生活イメージを具体的に

院 す る こ と が で き た。 ま た、 家 族 は 医話し合ううちに折り合いを付けながら退と気持ちの変化が現れ、医療者や家族とて「 使 わ な き ゃ な ら な い な ら 仕 方 な い 」

当院は急性期診療を担い、早期退院が養につなぐことは大切である。

書面にまとめ指導した。退院後の相談先求められる。治療や疾患によりADLが対策に家族は不安があり、放射線技師ととしてソーシャルワーカーに依頼しケアでも、本人や家族の希望に寄り添えるよ

変化する場合も多い。そうした状況の下「ケア
退 院 後A氏 と 長 女 に お 会 い し、う入院早期から退院支援を行うことが自マネジャーを決めた。

マ ネ ジ ャ ー さ ん と 連 絡 を 取 っ て い ま す。

部署の役割であると考える。

いけるよう心掛けていきたい。

傾け、思いを大切にした退院支援をして今後も患者や家族の希望や不安に耳をおわりになんとか自分たちで見れているのでサービスは使ってないです」と話された。

考察
A氏から想いを聞けず難しさを感じたが、聞き方を変えることで返答があった。
A氏は他者の介入に拒否があったが生活
史から家族への信頼が強いことが分かった。しかし、最後はサービス利用につい49

卒後研修の取り組み

退院支援が必要な患者への関わり
介護 （血液病・糖尿病内分泌・腎臓病センター）
福祉士
勤医協中央病院 5東病棟

山﨑 圭一

はじめに
多発性骨髄腫により日常生活全般に援助 が 必 要 と な っ て し ま っ て い たA氏 だ

歳代・男性

事例紹介

A氏：

# 多発性骨髄腫【主病名】

いる認知症の妻の介護をしながら家事な

それでも、A氏が強く望む自宅退院に向る の は 難 し い の で は な い か と も 感 じ た。

るA氏にとって、今まで通りの生活に戻

ベッド上主体の生活を余儀なくされていし、下肢に麻痺があり筋力低下も著しくして在宅復帰してほしいと感じた。しかに帰りたい」と話すのを聞き、なんとかことよりも妻のことが心配だから早く家などの援助をしながら援が必要な状態なため、A氏が家事り返し認知症の診断もあり生活に支どはいない。妻は脊柱管狭窄症を繰で、近くに頼ることのできる親類な近所に数十年来の知人がいるのみ

人 息 子 で あ る 長 男 は 現 在 東 京 在 住。

で働きながら妻と暮らしている。一刷 会 社 や 不 動 産 会 社（ 現 在 も 在 籍 ）北海道にて出生。高校卒業後は印【生活歴・生活史】
人暮らしであり「自分ががんである

けケアワーカーとしてどのように関わるていた。A氏は車の運転をし、冬に人で暮らしことができるのかを考え、実践していき

入院中の経過とケア生活を送っていた。

は趣味でスキーをするなど自立した報告する。

みどのようなことを学んだのかをここにでケアワーカーとしてどのように取り組チームとしてどのように関わり、その中今 回、 退 院 支 援 が 必 要 な 患 者 に 対 したいと思った。

とどを行い自立した生活を送っていた。妻が、入院前は脊柱管狭窄症を繰り返して70が入らず自力での腰上げは困難で、寝返作は可能であった。しかし、下肢には力

ド上でのギャッジアップで食事や筆記動は、上肢の運動に問題は見られず、ベッBセ ン タ ー か ら 当 院 へ 転 院 し た 当 初

2

1年目

2

3 年目
2 年目
Keiichi Yamazaki

50

とができる程度であり体位変換に援助がりもベッド柵につかまり少し横を向くこになった。A氏も「この状態で帰ってもを整備し、時期を見て再度相談することなども含め介護サービスの利用など環境

は本当に心配なんです。だから今後は入でいるし、これ以上一人で生活させるのてA氏と話をすると「妻の認知症も進ん

配食サービスを利用することのはしないこと、一人では入浴しないこと、

変わらず、退院するにあたって車の運転点を提必要な状態であった。車いすへの移乗はいた。A氏は「ついこないだまでは車のテーテルとオムツの使用で床上排泄して抱 え 込 み で の 介 助 を 要 し、 尿 道 留 置 カ

なりたい」と床上で腹筋や足上げなどのた。その後もA氏は「早く歩けるように

お荷物になるだけだから」と納得していシャルワーカー、理学療法士、看護師の望があり家庭訪問を実施した。私とソー院せずに通院で治療を受けたい」と希導入することになり数日後に退院となっ援する訪問介護をA氏からの了承を得て案し、配食サービス、入浴や買い物を支

車いす乗車を促すなど、病棟でも離床を日で改善した。このころから昼食時間のい た。 化 学 療 法 が 開 始 と な り 嘔 気 や 熱と話し、リハビリを積極的に取り組んでがんであることよりも妻のことが心配」

ハビリが開始となった。診断後「自分が応じて離床の許可が出たため即日離床リ性骨髄腫と診断がつき、医師から痛みに～ 日ごとに少しずつADL

膝 を 立 て る こ と が で き る よ う に な っ た。

体位変換や、右下肢に限り屈伸や臥位で日目ごろには自力でのる状態だった。それでも床上でのリハビと、短期間で急激にADLが低下してい生活の中でも歩行をした方が良いことをビリの時間だけ歩行訓練をするより入院ようになることが最低条件であり、リハいた。しかし、在宅復帰には歩行できる

皆さんの手を借りるのはなぁ」と渋って起きられるようになったのに、わざわざ談したところ、最初は「せっかく一人で回答を得た。どの場面で行うかA氏と相と、スタッフの見守りがあれば良いとのれられないかリハビリ担当者に確認する

で病棟生活の中でも点杖歩行を取り入

点杖歩行訓練に励んでいた。そこ

けなきゃ家に帰れないからね」とリハビけるようになった」と笑顔が見られ、「歩「やっと皆さんの手を借りずに自分で動し、 日 中 の 車 い す 移 乗 が 自 立 と な っ た。

カテーテルを抜去してトイレ排泄へ移行もするようになった。病棟では膀胱留置

棒や手すり、歩行器を使用した歩行訓練

くれない。自分のことだけを考えれば入とは心配してくれるけど妻の心配はしてい う 意 見 も 挙 が っ た が、「 病 院 は 私 の こてから退院した方が良いのではないかと

訪 問 後、 も う 少 しADLの 回 復 を 待 っのではないかと不安を感じていた。家庭ないか、退院後は車の運転をしてしまう

A氏がADLを過信して無理な動きをしにしていたが、同行したスタッフ間では、みたことで手ごたえを感じ大変満足そうた。A氏は実際に自宅で生活動作をしてり、スタッフが代わりにエンジンをかけンジンをかけておきたい」との要望があしていた。家庭訪問の最後には「車のエなら大丈夫そうだね」とうれしそうに話してもらうよう依頼した。A氏は「これ作を確認し、必要な箇所に手すりを追加

や浴室では実際に座ったり立ったりの動氏に家屋内の動線を歩いてもらいトイレに手すりなどが取り付けられていた。A

し、病棟でも取り入れられないかリハビ

ビリで杖歩行を行っている経過を把握に、ただ離床を繰り返すだけでなくリハられ、その大切さを改めて感じた。さらなく精神的な面にも作用することが感じ

ろん、単にADLを向上するためだけで離床は廃用症候群を予防することはもち受けた。このことから入院生活における

A氏の表情も明るくなっていった印象もに向上していき、それを実感することで進むことで移乗動作などADLは日に日離床を進められることができた。離床が候群を防がなければならないと考え早期

り、ベッド上での療養生活による廃用症

活するためにはADLの回復が必要であA氏が介護を必要とする妻と自宅で生た。

運動を自主的に行い、リハビリでは平行進めていった。治療も一段落し主治医か説明し、食事の際はラウンジまでの移動院していた方が良いことは分かっていま

リスタッフと相談し、看護計画に反映しその後も人で生活することは～週間ほどで多発は 回 復 し、 左 下 肢 の 動 き も 徐 々 に 良 くなってきた。転院からの介護をしながら発、倦怠感で食欲低下となったが1を

点杖歩行で行うこととなった。

考察ら一時退院の提案があるが、カンファレ

点す。妻の認知症も進んできているし一人リを継続し入院

ンスでADL状態を考えると数日でも妻

杖歩行は数日で見守りが外れ病棟内の移たことによりチームで統一した支援をす

3

リで困難という結論に至り、引き続き治療をにしておくのが不安なんです」と意思は人で訪問。自宅には妻の介護保険で既運 転 も し て い た し、 歩 け て い た の に ね 」

3

動が自立となった。退院後の生活につい4

進めながら夫婦でのショートステイ利用

51

4

2

4

3

5
2

4

4

2

卒後研修の取り組み
段階で入院生活の中に杖歩行を取り入れることができた。結果、できる限り早い
身の回りのことなど全てを背負い込もうていくと思う」と妻の介護や自分自身の実践していきたい。

患者が望む生活を実現するための支援をいよう使えるサービスや借りられる力はとするA氏に対し、夫婦共倒れにならな

家庭訪問の際に車の運転をしてしまう
利用して生活していった方が良いのではることができた。
ことやADLの過信による転倒リスクな

退院後訪問でその後の生活状況を見さないかといった話をすることで、A氏もいたが、私はA氏が家庭で果たす役割やせてもらったところ、配食サービスの利ど医療者から見た不安要素から、この状望んでいる退院後の生活まで十分に把握用でしっかりとした食事が摂れ、訪問介「 そ う だ ね、 私 が ダ メ に な っ た ら そ れ こ

できておらず、自宅退院するためには歩護の利用で入浴や買い物などができ、夫況で退院するのは無理と考えてしまって行ができれば良いというところで考えが婦共に体調は大変良く、何よりも「そまずいもんね」とサービスや在宅支援

止まっていたためである。しかし、A氏で暮らしていることが安心」と満面の笑いた。なぜなら入院前のA氏の生活とはが望む退院後の生活とは「病院は私の心顔で話されていた。入院中からA氏とのを受ける心構えができるよう関わること

配はしてくれるけど妻の心配はしてくれ

関係は良好であったがこれまでに見るこ自身が自立していたことはもちろん、認な い 」 と い う 発 言 か ら も、 こ れ ま で 通とのなかった表情であり、望んでいた生ができたと思う。

り妻の介護をしつつ生活することが一番活ができているのだと実感することがで知症の妻の介護や家事援助までを担っての希望であることに気付かされた。このきた。

の面倒なんかも私が見られるようになっをかけるだろうけど、生活に慣れれば妻院しても最初のうちはいろんな方に迷惑だ。退院が決まってからの数日間は、「退を共有することが重要であることを学ん

退院後どのような生活を望んでいるのか良いのかを考えることが大切で、A氏が宅退院ができるためにどのようにすればスクばかりを考えていたが、安心して自チ ー ム や 他 職 種 と 相 談・ 共 有 し て 考 え、うな方法や環境調整で解決できるのかをこ と が 課 題 と な っ て い る の か、 ど の よ

して退院するには生活の中でどのようなを患者としっかり共有したいと思う。そのように生活することを望んでいるのかような生活をしてきたのか、退院後はど支援に関わる際には患者がこれまでどの今回学んだことを生かし、今後、退院

人状態で退院となると現状で予測されるリ

2

52

THE JOURNAL OF NURSING CARE

看護現場からの発信
勤医協新聞から▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲家族の揺れる気持ちを支えながら在宅で看取り
子どもの心もサポート 家族での時間を支える「家に帰りたい」思いに、家族と共に寄り添うチーム
行政･ケアマネとの連携で生活環境を整え糖尿病改善「食べたい」要求に応えチームで工夫してケア実践

53

SVSで患者の背景つかむ 「気になる」から支援へ
食事の介助がつなぐ夫婦の絆
認知症をもつ夫婦を見守り、支えるクリニックの役割
諦めない中断訪問で無料・低額診療につなぐ
訪問診療を契機に生活改善が図られた患者さんからの学び
がん末期の患者さんと家族との関わりを通して学んだことい え、 介 護 を 一 人 で 抱 え 込 ん で い た。

後、妻に話を伺うと「息子がいるとは末期で小樽の医療機関から紹介されま

訪問診療時に医師に『一人じゃないで歳代男性）は前立腺がんの問看護ステーション、居宅介護支援事した。骨転移の痛みは、麻薬の持続点

すよ、何かあったら遠慮なく呼んでくA氏（業所、地域の基幹病院と共に自宅での滴でコントロールされており、紹介元

ださい』と言われて涙が出るほどうれ

勤医協余市診療所では、この間、訪看取りを実践してきました。がんの終より在宅用ポンプの貸し出しを受け余という思いもあった。結果的に自宅で末期を自宅で過ごすことを希望される

退院前に担当の訪問看護師や妻と面亡くなったけど、本人も望んでいたとし か っ た 」 と。
「どこかで最期は病院談を持ち、急変時の医療や介護に関す

思 う 」「 息 子 に は、 入 院 し な く て い い

市の自宅に帰ってきました。

る意向を伺い、ご本人の意思を尊重し院しないと痛みは取り除けないと思っのか、点滴をした方がいいんじゃない

初回の訪問診療でA氏は「妻の負担ていたが、苦しまずに亡くなった。感た終末期が過ごせるようサポートするを少なくしたい」と話し、家族を思い謝します」とこの間の心境の変化を率か と 言 わ れ て 正 直、 心 が 揺 れ た 」「入や る 様 子 が あ り ま し た。 病 状 が 悪 く

直に語ってくれました。

担当看護師からは「もう自宅は無理な問診療することを伝えました。病院の落ち着き、退院を希望された場合は訪へ症状を確認するために電話。症状がなりました。数日後、診療所から病院

胸水の診断で紹介元の病院に再入院とて自宅で最期を迎えることにつながっの家族を支援し続けたことが、安心しが連携しながら最期まで患者さんとそが良かったと振り返りました。多職種の揺れる気持ちにサポートできたこと

意向を確認できたことや、本人や家族

は、訪問診療開始前に妻と面談を行い、看取り後のケアカンファレンスでのかと思っていた。本人と家族の気持

たと考えます。今後も事例から学びを取る自信はありませんでした。看取り

いきたいと思います。

ちを確認します」と返事がありました。

日匹に見守られ永眠たため、在宅酸素を導入し退院。
後に妻、息子、犬3

妻には仕事があり、当初は自宅で看されました。

4

重ね、診療所看護師の役割を発揮して約 週間後に呼吸苦が出現し、肺炎とな っ た 場 合 に は 入 院 す る こ と を 確 認。

ことを伝えました。

患者さんの、訪問診療の依頼を受ける

50

その後、本人と家族が退院を希望され2ことが増えています。

家族の揺れる気持ちを支えながら在宅で看取り勤医協新聞から看護現場からの発信

勤医協
余市診療所
看護師長

池田 朋恵

54

勤医協
中央病院
6東病棟

看護主任

石井 ひづる（ 現・2東病棟
看護主任 ）東（ホスピスケア）病棟では、患者さんや家族の思いに寄り添った看護人の子どもがいます

末期でほかの病院に入院。妻との間にだよ。悪くなっているの。お空にいっ

なずき「お父さんともうお別れするんちゃうの。寂しくない」と病気のこと

歳のが、他病院では子どもの面会制限があを理解して受け止めようとする姿があ歳とる た め、「 子 ど も た ち と ゆ っ く り 過 ご

り、最期まで関わり続けることができ状は急速に悪化していきました。多職れて穏やかに過ごしていましたが、病どでいっぱいの中、家族に見守られ穏

元は子どもたちからの手紙や似顔絵な

数日後、少しずつ血圧が低下し、枕るように援助しました。

種でカンファレンスを行い、今の病態

やかに永眠されました。

数カ月後、妻へ電話をして子どもた

人ともとても元気に小学校や幼稚園に通い、毎日ちの様子などを聞くと、的に会いたがらなくなった経過などをお父さんの仏壇にご飯をあげているとんの変わってしまった姿を見て、一時理解し、子どもたちも家族の一員としをケアの中心に据え、受け止めを確認のことでした。その後のカンファレン

看護師が付き添い、妻からお父さんしながらサポートする重要性や、子どて捉えしっかり病状を伝え、支えていともう少しでお別れしなければいけなもたちの気持ちや感情を表出できる場

スでは、家族の一員である子どもたち

い こ と を 子 ど も た ち に 伝 え る と、
「おをつくることが大切だと共有しまし私たちはこれからも患者さんや家族

父さんが知らない人ばかりいる病院に

手 を 握 り そ ば に 付 き 添 っ て い ま し た。

の気持ちに寄り添えるよう支援していた。

妻も徐々に病状が厳しくなる夫を見てきたいと思います。

しい」と手紙を渡しました。するとうきました。子どもたちには「お父さんや子どもたちを気にかけ声を掛けてい

担当看護師が中心となりチームで妻涙する場面も多くありました。

入院していて一人だとかわいそう」とこうと話し合いました。

2

妄を起こした時に子どもたちがお父さや家族の様子などを共有。以前、せん

妻や子どもたちは面会によく来てくしたい」と希望し転院してきました。

2

くしてがんになる患者さんもいて、近～ 歳代と若4とたくさん話してね、そしてお父さんを大切にしています。

7

年ではその患者さんの子どもたちへの40のことを看護師にもたくさん教えてほ30歳代男性）は、がんの終40

ケアにも力を入れています。
Aさん（

55

子どもの心もサポート
家族での時間を支える
6

当 病 棟 に 入 院 さ れ る 患 者 の 多 く は、る失語症がありましたが、自分で歩き、ようやく日にちが決定しました。

ビリ・療養先検討・看取りなどを目的さんが、よく会いに来ていました。し人で暮らしていました。近所に住む娘いました。そして、妻は「いつも病院へ外出。Aさんは満足した表情をして技士が同伴し、吸引器を携帯して自宅

当日は看護師とリハビリテーションにしています。チームには患者・家族

かし、食事が進まず、動けなくなってに 来 る と 帰 り た い と 言 っ て い た か ら、

大好きな庭を眺めながら高齢の妻との背景をつかみ、思いに寄り添った関きたため、AさんはB病院を受診。肺かなえてあげられて良かった。外出で急性期治療を終え、治療の継続・リハ

わりが求められています。

がんと診断され入院。Aさんには病名きなかったら、
後悔することになった」

歳代の男性Aさんは、脳梗塞によのみ告知されましたが、家族には予後と終始涙を流していました。短い外出は『手術をしないで家で』と聞いた時

止めや今の思いを伺うと、妻は「本人転院当日、妻と娘さんに病状の受け永眠されました。

んは外出から

時間を過ごすことができました。Aさ

摂取し、近所の方も来られ、自宅でのいんだろうね」と話され、B病院に入者が最期をどのように過ごしたいのAさんとの関わりから、医療者は患ことが家族の願いと考えました。病状

私たちは、Aさんを家に連れて帰る

患者・家族に寄り添った看護を提供しを学びました。
今後も多職種で連携し、のかをつかみ、ケアへつなげる大切さ

か、家族はどのように思い感じているが進行すると酸素や吸引などの医療処ていきたいと思います。

妻 と 娘 さ ん に 時 間 が な い こ と を 伝 え、決め、外出準備を進めました。そして、とし、必ずメンバーが同伴することをは外出の機会を逃さず行うことを目標

痰が必要な状態に。カンファレンスでAさんの摂食不良が進行し、さらに吸調 整 に 時 間 を 要 し ま し た。 そ の 間 に、出には娘さんの協力が必要で、日程のるよう計画を立てました。しかし、外置が必要となるため、早期に外出できかったと涙を流されました。

院してから一度も自宅へ連れて行けな

日後、家族に見守られに手を叩いて喜んでいた。家に帰りた

でしたが家族が用意した昼食を介助でが カ月～半年と説明されました。当2

10院へは緩和目的の転院です。

280「家に帰りたい」思いに、家族と共に寄り添うチーム

勤医協新聞から看護現場からの発信

勤医協
札幌西区病院
2病棟
看護主任

村上 文恵

56

勤医協
札幌北区
ぽぷらクリニック

看護師長

熊岡 理恵

当クリニックの患者のほとんどは近われ、この春に初めて受診しました。

健師、ケアマネジャーと友人に付き添していることを伝え、目標とする値をまた、HbA1cの数値が徐々に改善

Aさんは立位バランスが悪く、歩行確認し合いました。

友人宅を突然訪ねました。所持金はなもままならない状態。施設職員と相談

音 信 不 通 だ っ たAさ ん は、 あ る 日、く、どのような生活をしていたのかもし見守りの中で運動療法ができる通所サービスも導入しました。療養の結果、答えられない状況でした。友人宅で週間を過ごし、食事は取れるものの歩％に改善。Aさん

HbA1cはクリニックに長年通院している慢性した。

さんの生活環境を整えることができましてクリニック職員も関わりながらA

友人、保健師、ケアマネジャー、そし何度もうなずいていました。

と声を掛けると、ポロポロと涙をこぼに「 こ れ か ら も 続 け て い き ま し ょ う 」

・

く時のふらつきが強く、困った友人は区役所に相談しました。

保健師が対応すると、Aさんは血圧も高く認知機能の低下が著しく、また無保険だったため、当クリニックを紹介されました。

倦怠感と手足の痺れがあったAさん

は、血液検査の結果、Hb（ヘモグロ疾患の患者が高齢化し、認知機能低下％で糖尿病と診断され、内服治療を開始しました。ま

高齢者住宅に入居しました。住宅ではの勧めで、介護保険サービスを利用し難しい状態。保健師やケアマネジャー

指していきたいと思います。

実践し、頼りにされるクリニックを目後も、住民の生活状況を捉えた看護をを抱えている事例が増えています。今た、認知機能の低下からの問題や、老々介護、低所得など困難

・

6

人暮らしは

ビン）A1cが7

三食提供されるため、間食もほとんどなくなり、規則正しく食事が取れるよ
うになりました。

度目の受診では、Aさんと施設職会などから紹介される事例が増えていていることで、区役所や社会福祉協議ます。また、無料・低額診療を実施しず 先 に 野 菜 を 食 べ る こ と や、 高 カ ロ

Aさんの理解度に合わせ、食事は残さ

員 に 糖 尿 病 の 初 期 指 導 を 行 い ま し た。

て パ ン フ を 使 っ て 一 緒 に 学 び ま し た。

リーで控えた方が良い食品などについ隣住民で、生活圏内で診療を行ってい

1

8

ます。
歳代の男性Aさんは、区役所の保

57

1
9
2

行政･ケアマネとの連携で生活環境を整え
糖尿病改善
70歳代の女性Aさんは、食道がん

リハビリ目的で老人保健施設に入所い」を諦めず応援しようと確認し合いていましたが、Aさんの望む「食べたおり、急変の危険性もある」と説明し「嚥下機能が低下して徐々に衰弱して践に踏みだしました。

みよう」とSTの指導を受けながら実

不 安 も あ り ま し た が、
「まずはやって取を提案されました。初めての試みで術後で脳梗塞の既往が有り、要介護したの状態です。幼少時代は貧困で農家へました。

うので差し入れは続けたい」と強く要やしてほしい。最期まで食べたいと言います。ご家族も「食べる楽しみを増「 お 寿 司 食 べ た い。 お 腹 す い た 」 と 言の 変 更 が 必 要 と さ れ る 状 態。 し か し、

Aさんは全粥、トロミ食など食事形態

言語聴覚士（ST）の評価によると、

ちにとっても何より「うれしい」言葉

いしい」は、ご家族はもとより、私たんおいしい」と満足そう。Aさんの「おれるメニューが増え、Aさんは「ごはで改善するようになりました。食べら可能になり、発熱や誤嚥性肺炎も軽度増えました。さらに、自力での排痰も軽度に落ち着き、徐々に食事摂取量が完全側臥位法を開始すると、ムセは奉 公 に 出 た 経 験 も あ り、「 食 」 へ の 思
い入れが強い方でした。
誤嚥性肺炎を繰り返し、ご家族には、望されました。

何もない状態で唾を飲み込む）で咽頭整したり、飲み込み後、空嚥下（口に車いすで飲み込みの角度や一口量を調なり、学びの多い貴重な経験となりまたい要求」をともに実現させるケアとべたい要求」と、ご家族の「食べさせAさんの「食
完全側臥位法の導入は、です。

残留を無くす工夫をしましたが、ムセした。

私たちは、リクライニングタイプの込みは続き、熱発や時には低酸素状態

間を要します。利用者の要求に応えら

しかし、このケアはとても人手や時

STは、咀嚼力低下、咳嗽反射のタ

れる介護職員の増員はより良いケアのになることもありました。

イミングにズレが見られ、窒息の恐れ

土台であり、急がれる課題です。

日吸痰が必要となり、ご家族には再度

それらの危険性を説明したところ、食事形態の変更を了承していただけまし身体を完全に横向きにして食事する方法。

反射のこと

合 に、 咳 を し て 体 外 に 出 そ う と す る 防 衛

1に相談すること

適 応、 注 意 点 が あ る の で、 医 師、 専 門 家

2たが、Aさんの望む「お寿司」などの差し入れは続けられていました。

な か な か 効 果 が 得 ら れ ず に い た 時、

食べ物などの異物が気管や肺に入った場が高い状態と評価しました。また、終1)

STから完全側臥位法による食事の摂
2)

5

70

「食べたい」要求に応えチームで工夫してケア実践

勤医協新聞から看護現場からの発信

勤医協
老人保健施設柏ヶ丘
療養生活部
看護師長

及川 裕子

58

勤医協
苫小牧病院
整形外科外来

看護師長

幌 沙小里

当外来では2013年から高齢者のSVS調査を開始し、気になる患者への聴取や介入を進めています。
関節リウマチで通院中のA氏 歳代などで通院していましたが、数年前に後、内服の飲み忘れはなくなり、担当

A氏のように日給月給制で働き、病看護師とも良い関係を保つことがで

み忘れがあることが分かり、看護師か

気 や 将 来 に 不 安 を 抱 え て い る 患 者 は、左膝痛が悪化。関節リウマチと診断さら何度か服薬指導を受けましたが、結今 後 増 加 す る こ と が 予 測 さ れ ま す。

き、中断しないよう支援を続けていま

果的に内服の効果は不十分でした。生

SVS調査は高齢者世帯に限らず、患れ、内服治療開始となりました。しか物製剤も勧めましたが、「針が嫌」「副者を取り巻く環境を知る上で重要なす。

作 用 が 心 配 」「 禁 煙 で き な い 」 と い う

ツ ー ル で あ り、
「なんか気になる」患し、後に抗リウマチ薬をはじめ薬の飲

本人の思いと経済的負担もあり内服治

者 を 捉 え る ス キ ル 向 上 に 役 立 ち ま す。

今後も患者の背景を知り、信頼関係の療を選択しました。

A氏は中学卒業後、職業訓練校に通構築や治療の継続につながるよう活用

万あ

事が終わってから来られる夜間診療のみの受診。毎回医師が変わるため治療方針は定まらず、度々「気になる患者」
として挙がっていました。

そこで、担当看護師を決め、A氏よ

りSVSを 聴 取、SVSア ク シ ョ ン

シートを活用してカンファレンスを重住 居、 食 生 活、 保 健 福 祉、 家 族 背 景 や そしていきたいと思います。

歳 か ら 作 業 員 と し て 働 き は じ め、い

職場を転々とし現在の職場に就職。重機による荷物の上げ下ろし作業で日給

月給制、貯金もなく将来の不安を抱えていました。無料・低額診療制度の利～用を期待しソーシャルワーカーに相談しましたが、給与所得が月日しか休みを取れず、仕るため該当しませんでした。
月に ～

30

ね、その環境要因を明らかにする中で、匹と暮らし、妻は糖25
尿病で当院に通院しています。A氏は、

男性は、妻と犬2

援助や関わりを強めてきました。そのの 他 の 人 間 関 係、 ラ イ フ ラ イ ン な ど、 社

会の中で人間らしく生きている指標を表す 造 語、 ソ ー シ ャ ル・ バ イ タ ル・ サ イ ンの略語

つの指標について情報を整理

ググループにより作成された

す る ツ ー ル。 民 医 連 若 手 医 師 の ワ ー キ ン

SVSの

5

16

年ほど前から左膝痛、脊柱管狭窄症

59

1

2

40

1
2)

SVSで
患者の背景つかむ「気になる」から支援へ
1)

3
10

歳のAさんは、 歳の夫と
92

人暮

2

回来なくてもいいですよ」と声れるようになりました。

を掛けても「家はすぐ病院の前、その一緒にいた。けんかもしたことがない。

日

ために家を売って越してきた。ありが十分頑張ったな」と話しかけ、Aさん

年と う 」 と 笑 顔 で し た。 夫 は、「食べたは永眠されました。

夫はAさんとの別れに際して「終日入院ベッド上で「こわい、こわら元気になる。また家に連れて帰りたがあるが、喉頭運動機能は比較的保た「 嚥 下 運 動 の 緩 慢 さ、 咀 嚼 力 の 低 下ンファレンスを持つことにしました。

になり、食事継続について他職種とカ拍、酸素飽和度の低下も見られるよう

日に日に痰の量が増え、食事中に頻残すことはない、やれることはやって片付けた」「 覚 悟 は し て い た し、 思 い

四十九日に孫や、兄弟に形見分けしてぐ む 時 も あ り ま し た が、「 家 内 の 物 は

く れ ま し た。Aさ ん の こ と を 話 し 涙が飾ったものだと、夫は笑顔で話して屋には孫やひ孫の写真が。生前Aさんあげられたと思う」と。死を受け入れながら、自身の生活を営まれていまし人の時間を大切にしてもらう意義は大きい」などと話し

人にとって、食べることは生きるるか確認しながら、夫とAさんを見守形態を検討、安全に食事介助できていが 最 後 ま で こ だ わ っ た 妻 へ の 介 助 は、ことだったのだと思います。そして夫と っ て は 迷 い な が ら の 実 践 で し た が、夫婦の願いに応え支援できたことを実

今後も終末期を迎える患者さん・ご下し、食事を中止せざるを得なくなり

事 が 出 て い な い 」 と 抗 議 し ま し た が、家族の願いに寄り添って看護していき感しています。

その都度、看護師が嚥下の状態を説明たいと思います。

後は苦しくないように送りたいと話さなっていくAさんを夫も受け入れ、最徐々に少量の水も飲むことができなくす る と「 あ ぁ そ う だ っ た 」 と 苦 笑 い。

ました。夫は混乱し、看護師へ毎食「食

しかし、その後さらに嚥下能力が低

夫 婦 の 絆 そ の も の で し た。 チ ー ム に2ることにしました。

した。毎日、嚥下機能を評価し食事のた。

食事介助を通してれ て い る 」「 誤 嚥 の リ ス ク は あ る が、夫の元を訪問しました。整理された部

5

合い、結果、食事を続けることにしま2ました。
い」と訴えるAさんの元に、夫は毎日い」という信念でAさんの食事介助をカ月後、私たちは気になっていた

自 宅 か ら 歩 い て 食 事 介 助 に 来 ま し た。

続けました。

370

1

看 護 師 が「 雪 道 は 滑 っ て 危 な い か ら、らし。心不全で入退院を繰り返してい89

食事の介助がつなぐ
夫婦の絆

勤医協新聞から看護現場からの発信

勤医協
札幌病院
3-1病棟
看護師長

野坂 眞貴子60

勤医協
月寒ファミリー
クリニック

看護師長

武田 幹

も行っており、在宅支援診療所としてています。外来診療に加えて訪問診療

その日は看護師が夫に寄り添い一緒に来ないのか」と強い口調で訴えました。

認知症を持つA夫婦は、クリニック

度とこのクリニックには来ない」など

運ぶのか知らせに来る日もあれば、「二帰宅。夫はその後、犬をいつ焼き場に

時間365日奮闘しています。

の目と鼻の先に自宅がある十数年来のと話されることもありました。

その後の私たちの一番の心配は、外患者さんです。当院がかかりつけクリ
ニックとなり、訪問看護を導入し、も。その都度声を掛け待合室で職員がしていると犬を連れて入ってくること

妻は徘徊もあり、クリニックが開院に来院することがまだあるものの、水することも多くなりました。犬を探しもに、電話で受診を促すと夫婦で来院ことでした。しかし、時間の経過ととに出る機会も減りA夫婦が引きこもる

雑談し、飲水を促し自宅へ帰るよう誘

飲みに立ち寄った時には体調を把握

人の在宅療養を支援しています。

導します。夫も、犬の散歩で奥さんがし、職員で見守りを続けています。

家庭医療センターの創設に伴い誕生

立 ち 寄 る こ と も あ り ま す。 訪 問 看 護

目に入りました。地域に根付き、いつニ ッ ク を 目 指 し、 専 門 に こ だ わ ら ず、は、 地 域 に 根 差 し た か か り つ け ク リ

勤医協月寒ファミリークリニック

た 犬 を タ オ ル で く る ん で、 待 合 室 にな矢先、外来診療中に、妻が亡くなっ

ち合わせでも共有していました。そんかしいという情報を、朝の全職員の打年

師やケアマネジャーとの担当者会議ででも立ち寄り相談できる機能と役割を子どもから高齢者まで幅広い世代を受座っていました。気付いた看護師が妻した月寒ファミリークリニックは話し合い、A夫婦を支えるためにクリ持つクリニックであることを、A夫婦

け 入 れ て い ま す。 待 合 室 に は 時 に 赤を連れて帰宅。その直後に夫が来院します。

地域で頼られる存在でありたいと思いへの関わりから改めて確認。より一層ニックができる支援とは何かを探りなちゃんの泣き声が響き、それを高齢者「クリニックの職員はお線香もあげにた。亡くなる数日前から犬の様子がおが亡くなるという出来事が起きましそんな中、家族の一員である飼い犬

がら見守っていきました。

7

り、近所のお店に行く途中、水飲みでいなくなるとクリニックに探しに来た

2

24

があやすといった和やかな時間が流れ61

認知症をもつ夫婦を見守り、支えるクリニックの役割

歳代A氏は日雇い労働者で、糖尿病で通院していましたが、中断しがち

繰り返される中断の理由を聞くと「忙しくて来られなかった」と話しな

もお金がなかった」と話され、カ月の短期保険証になっていました。収入万円。それも日雇いのためと数値を気にしている様子が感じられことが分かりました。

安定しておらず、収入がない月もある

は月平均

とっても受診につながらないことがました。私たちは、A氏は本当は少しが ら も、「（ 採 血 ） 結 果 ど う だ っ た？」

度々ありました。中断期間が長くなる

すぐに無料・低額診療の手続きを進でも病状を改善したいのでは？

め、 受 診 に つ な ぐ こ と が で き ま し た。

・

その後は定期的に受診するようにな

0

2)

9

とSDHの視点で

台 だ っ たHbA1c がるのではないか？

13台に改善。残念ながら、薬代は無料・

・

り、

継続

と、コントロールがさらに悪化。そので病状のコントロールが悪く、連絡を3

考え、情報を整理し、もう一度その理由を確認しました。

まず分かったのは、働かないと生活ができないという経済的理由による忙

回の

割負担で
千円、月

しさでした。国民健康保険
診察代 千円、薬代

13

低額診療の対象にはならないため、自己負担の少ない薬に変更しました。

中断を繰り返すのには必ず理由があります。SDHの視点で捉え、諦めず

無料・低額診療を勧め、訪問しようと

診 療 の 薬 代 に つ い て、

めて学びました。そして、無料・低額支援をしていくことが重要であると改住所を地図で確認しましたが、人里離社員支部、友の会、在宅センターで町

月 に 診 療 所、れたところにあるのは空き地だけ。土ついている物置小屋がある」と。さっ

そ く、 そ の 情 報 を 頼 り に 訪 問 す る と、廃材が散乱している中に傾いているプ

レハブ製の小屋があり、電気も引かれていました。テレビのアンテナも設置さ れ、 人 が 住 ん で い る 様 子 で し た が、助成できるよう要望しました。

健 康 の 社 会 的 決 定 要 因。 主 に、 所 得 や 家

族状況、友人・知人とのつながりなど「個人の社会・経済要因」と、国の施策や職場、

コミュニティーでの人のつながりの豊かさ な ど「 環 境 と し て の 社 会 要 因 」 か ら な・

2

その日は確認できませんでした。

る査の一つ。正常値は ・ ～6

翌日再度訪問すると、A氏と会うこ

116

尿病のコントロール状態を調べる血液検

4とができました。経済的にさらに厳しい 状 態 に な っ て お り、「 受 診 し た く て

1

2「 そ う い え ば、 最 近 夜 に な る と 電 気 が長と懇談、要望書を提出し、町独自に医療費が約 万円になります。すぐに

6

地に詳しい古くからの職員に尋ねると

1

4

0

1)

的な治療ができない理由がほかにもあつなぐ

都度、内服薬が増量となりました。

1060

諦めない中断訪問で無料・低額診療に

勤医協新聞から看護現場からの発信

勤医協
浦河診療所
看護師長

上田 弥奈

62

勤医協
もみじ台
内科診療所

看護師

熊坂 敦子

年以上、脂質異常30

りました。その後周囲から「家で薬が薬だけ届けてほしい」という訴えがあに は「 具 合 が 悪 く て 病 院 に 行 け な い。

助も拒否していましたが、現在では週にも行けるようになりました。入浴介し、ヘルパーさんと一緒に近隣に買物

回 必 ず 入 浴 す る よ う に な り ま し た。

できていないようだ」との情報があり、用して薬の飲み忘れがほぼない状態に

訪問看護の導入でお薬カレンダーを利飲めていない。腰痛がつらくて食事も包括支援センターの援助を受けて介護なっています。

この間の生活の変化についてAさん

保険を申請、配食サービスとヘルパーを開始しました。

うになって良かった。お風呂も週は、「 ソ フ ァ や ベ ッ ド に 横 に な れ る よ

わりません。当診の送迎サービスの利に増やしてもらおうと思っています」

しかし、受診は困難という訴えは変用を何度も促しましたが、自分のペーと前向きに話されました。

回ス で 来 院 し た い と い う 理 由 か ら 断 念。

に、自宅での生活を実際に見ることが今回Aさんの訪問診療の導入を契機

訪問診療を開始することになりまし

できました。新たな介護サービスや用具の利用を始めたことが、生活の改善や意欲の向上につながっています。

サービスのお弁当以外はヘルパーに頼ありません。高齢化が進むもみじ台地

し、通院を中断する患者さんが少なく

加齢に伴い理解力や移動能力が低下

んで買ったアイスや簡単なお惣菜を食域に寄り添い多職種と連携して、住み活できるよう、住民の健康を支え続け

慣れた地域で少しでも長く安心して生ません。亀背が進み腰痛が強く、起きられる身近な診療所を目指したいと思

年以上入浴してい上がるのも大変で、布団を敷いた室内

きはい

汚れた服は捨て、べるのみでした。洗濯機は壊れており、除や調理をほとんどせず、食事は配食と、自宅は散らかり放題。Aさんは掃訪問診療を前に看護師が訪問するた。

最 終 的 に は、 本 人 の 思 い を 聞 き つ つ、

2います。
めて知りました。
当 初 は バ ス で 通 院 し て い ま し た が、き、 伝 い 歩 き が で き る よ う に。 ま た、スで、電動ベッドを入れソファーを置訪問開始後は、医師からのアドバイ

年前から腰痛悪化により、タクシー

歩行器の使用により歩行状態が改善
2

1を這うような生活を送っているのを初

10
年前

独居生活を送っています。

人の子どもたちとは音信不通となり症や糖尿病で通院。夫はすでに他界し、Aさんは当診に訪問診療を契機に生活改善が図られた患者さんからの学びで受診するようになりました。

63

4

3

歳代の女性Aさんは歳代の夫と人暮らし、娘家族が近所に住んでい90

月に発熱で当診へ精査入院しましに居たい」と希望、訪問看護に排泄面症、 他 院 で 手 術 を 受 け 定 期 的 に フ ォ

統一しました。受診時には、Aさんかの精神的フォローの強化について意思観察や注意点を確認し、家族と本人へ

養へ切り替えました。翌日、通院時の状況となり、家族と相談の上、在宅療る」と荷物をまとめて廊下に出てくるを見ているのがつらい」と、支えてくさん、娘も、もう限界だと思う。それと。午後の往診時にはAさんから「父自分たちが顔を見せればいいと思う」

家族と居たいのだと思う。入院してもん は、「 母 は 家 に 居 た い の で は な く、

次の日の午前中に訪問すると、娘さの援助を依頼しました。

月、がら「頑張れるうちは自宅で頑張りたい」

れた家族を思いやる言葉も聞かれ、入8んの再発で末期状態の診断を受けました。

世話をし、娘さんが三食運び、協力し自宅では、夫がAさんの身の回りの訪れ、ほかの家族も毎晩面会を欠かしました。夫と娘さんは毎日数回面会にし、時にはご家族と一緒にケアを行い

自 分 の 時 間 が な く て も 苦 で は な い と、か、と後悔の思いを涙ながらに話され、たのが病気を悪化させたのではない

は終始穏やかに過ごされました。そしりがとう」との言葉が聞かれ、Aさん

そして「入院して楽になったよ。あ

日目の夜、みんながそろうのて入院

その都度、Aさんと家族の思いを聴きもAさんと家族の思いを尊重し、双方

私たちはAさんの事例から、何よりの大切さを学びました。

カンファレンスし、ケアにつなげましが聞かれましたが、Aさん本人は「家の介護に限界を感じている」との言葉がうまくできなくなっており、自宅である日、娘さんから「トイレの始末が共に納得できる最期を向かえることされました。

を待ち、大好きな家族に見守られ永眠20た。

病 状 は 週 単 位 で 悪 化 し て い き ま し た。

A さ ん は 徐 々 に 衰 弱 し 往 診 に 移 行、

献身的に支え続けました。

1

ローされていましたが、昨年との言葉が聞かれ、娘さんからも「本入 院 後 はAさ ん の 訴 え を 聞 き 逃 さ

合 っ て 介 護 し て い ま し た。 娘 さ ん は、ませんでした。

ず、こまめに苦痛軽減できるよう工夫

年 回の定期通院に連れて行けなかっえました。

と、励まし支えようとする姿がうかが院を決めました。

たが、翌日には夜間せん妄で「家に帰96

人が入院すると言うまで頑張りたい」

ます。Aさんは 年前に大腸がんを発

280

がん末期の患者さんと家族との関わりを通して学んだこと

勤医協新聞から看護現場からの発信

黒松内町
国民健康保険
くろまつないブナの森診療所
准看護師

稲山 富美子64

65

北海道勤労者医療協会

看護雑誌（1974.12. 第1次改訂）（1977. 6. 第2次改訂）（2002. 6. 第3次改訂）

投 稿 規 定（2003. 6. 第4次改訂）（2012. 6. 第5次改訂）

1

本紙は、北海道勤医協の看護活動全般を収録する雑誌で、発行は年1回です。

2

原稿執筆の要領①原稿は A4 サイズ横書きとし、1 頁 44 字× 40 行で、依頼字数範囲内とする。
②原稿は、新かなづかいとし、句読点は明瞭につけること。
③外国語名（人名など）、雑誌名などは原語を使用し、活字体で書くこと。
日本語化しているものについてはカタカナで書いて良い。
④数字は算用数字、度量衡の単位は km、㎝、㎖、㎗、㎎、時、分、秒などを用いる。
⑤図、表及び写真は図 1、表 1 などの番号を付け、本原稿内にも明記すること。
⑥倫理的配慮：対象となる人々の権利を守るため、十分な理解と同意を得てとりくみ、個人が特定できるような表現をさけプライバシーや秘密保持を厳守すること。

3

参考文献について①本文中に引用した箇所に 1）2）3）…と番号を付し、本文末尾に一括してその順に挙げること。
次の書式に従い、句読点の使用法（:,.）には特に注意する。
②雑誌の場合著者名：論文名、雑誌名、巻（号）：頁、西暦年号。
著者名は筆頭者氏名のみを書き、2 名以上の場合は、筆頭者氏名ほかとする。
例 1）中島京子ほか : 乳癌患者の不安について、看護雑誌 38（5）:542-546、1974
例 2）Bonica J J:Acupuncture Anesthe People's Repubicof Cina.JAMA229:1317-1325、1974③単行本の場合
著者氏名：書名、版数、発行者、引用頁、西暦年号（雑誌の場合と少し異なるので注意のこと）
例 3）田中恒男：ケース研究の理論とすすめ方、第 2 版、医学書院、東京、P110 ～ 125、1969

4

原稿の取り扱い①原則として原稿料はお支払いしません。また、原稿や写真はお返ししません。
②規定にはずれる場合は改変を求める場合があります。原稿の採否は編集委員会で決定します。

5

原稿送付先は次の通りです。

〒 003‐0803 札幌市白石区菊水 3 条 3 丁目 5

井上ビル

北海道勤労者医療協会本部看護部「看護雑誌編集委員会」宛

66

北海道勤労者医療協会事業所一覧

67

本部事務局

〒003-0803

札幌市白石区菊水3条3丁目5 井上ビル

☎011‐811‐5370

中央病院〒007-8505

札幌市東区東苗穂5条1丁目9-1☎011‐782‐9111

伏古10条クリニック〒007-0870

札幌市東区伏古10条3丁目2-8☎011‐786‐5888

札幌病院〒003-8510

札幌市白石区菊水4条1丁目9-22☎011‐811‐2246

札幌市白石区
介護予防センター菊水〒003-0804

札幌市白石区菊水4条1丁目9-22☎011‐820‐1365

札幌西区病院〒063-0061

札幌市西区西町北19丁目1-5☎011‐663‐5711

西区ひだまりクリニック〒063-0061

札幌市西区西町北19丁目1番3号☎011‐671‐5115

苫小牧病院〒053-0855

苫小牧市見山町1丁目8-23☎0144‐72‐3151

札幌北区ぽぷらクリニック〒001-0910

札幌市北区新琴似10条2丁目1☎011‐762‐8811

札幌クリニック〒060-0061

札幌市中央区南1条西10丁目
タイムスビル5階☎011‐221‐3415

月寒ファミリークリニック〒062-0020

札幌市豊平区月寒中央通4丁目1-15☎011‐851‐0229

老人保健施設柏ヶ丘〒003-0028

札幌市白石区平和通り7丁目南5-1☎011‐865‐0010

平和通りクリニック〒003-0028

札幌市白石区平和通り7丁目南5-1☎011‐864‐0912

もみじ台内科診療所〒004-0013

札幌市厚別区もみじ台西6丁目1-4☎011‐897‐5051

札幌みなみ診療所〒005-0812

札幌市南区川沿12条2丁目2-35☎011‐572‐6661

当別診療所〒061-0224

石狩郡当別町末広118-52☎0133‐23‐3010

小樽診療所〒047-0036

小樽市長橋4丁目5-23☎0134‐25‐5722

余市診療所〒046-0003

余市郡余市町黒川町12丁目46☎0135‐22‐2861

黒松内町国民健康保険
くろまつないブナの森診療所〒048-0101

寿都郡黒松内町字黒松内586番地1☎0136‐72‐3344

室蘭診療所〒050-0085

室蘭市輪西町2丁目3-17☎0143‐43‐1737

厚賀診療所〒059-2243

沙流郡日高町字厚賀町109☎0145‐65‐2711

浦河診療所〒057-0024

浦河郡浦河町築地2丁目1-2☎0146‐22‐2501

神威診療所〒073-0405

歌志内市中村26-2☎0125‐42‐2025

上砂川診療所〒073-0200

空知郡上砂川町字上砂川町198-3☎0125‐62‐2204

芦別平和診療所〒075-0002

芦別市北2条西1丁目2☎0124‐22‐2685

札幌看護専門学校〒007-0871

札幌市東区伏古11条1丁目1-15☎011‐783‐8557

編 集後記
看護雑誌「看護と介護」の作成に4年間携わり、今回で任務を終えることになりました。4年を振り返って今思う
ことは、この作業には宝探しのようなワクワク感があったということです。現場で奮闘する看護職員の心に残った実践を、見える形に整え残していくために、執筆者には大変ご苦労をおかけしてきました。執筆を引き受けてくれた皆様には、改めて感謝の気持ちと敬意を表したいと思います。
看護職員は、ベテランになるほど無意識に必要な看護が何かを判断し提供できるといわれています。しかし、無意識を言語化することは、体験したことを思い起こし、その時の自身の感情や思いに向き合うことから始めなければならないため、大変な労力がかかります。看護雑誌編集委員の任務の一つに、その過程をお手伝いさせていただくということがありました。私自身も、執筆者が経験した出来事が看護の物語になるまで、その語りに心を寄せながら共にストーリーを紡いでいくという作業を何度かさせていただきました。すると、それまで意識化していなかった実践とその成果、そして大切にしてきた執筆者自身の看護観が見事に結びつく瞬間に出会えることがあります。無意識の中に埋まっていた、実践知という宝を発掘した瞬間です。その場に一緒にいるだけで、感動を味わえるのです。このような道のりを経たものも含め、看護雑誌に掲載された全ての看護実践から、看護の奥深さや面白さを学ばせてもらっています。それは、実践した看護職員と執筆者にとって宝であると同時に、この看護雑誌をお読みいただいた全ての皆様にとっても同様ではないでしょうか。
看護の現場は、超高齢化社会が進む中で看護を必要とする人と提供のアンバランスや、変化していく医療供給体制
や社会保障制度などの世の中の情勢を反映し、ますます過密になり効率化を求められていくことが予想されます。
しかし、看護師であるからこそ、時代の波に押し流されることなく、無差別平等の理念のもと、いのちと人権を守ることを使命としていくことが求められています。今後も、看護雑誌「看護と介護」が、めざす看護実践の手がかりとなり、守るべきものを未来に継承する一助となることを期待しています。
看護雑誌編集委員会 委員長 小澄 悦子「看護と介護」2017年度 看護雑誌編集委員会
委員長

小澄 悦子

（札幌西区病院 看護部長）

副委員長 久保田 良子 （中央病院 副看護部長）
委員

松本 恵理子 （中央病院 6西病棟 看護師長）
岡本 摂子（札幌病院 在宅診療部 看護師長）

今村 友香（札幌西区病院 3病棟 看護師長）

大野 幸江（苫小牧病院 3病棟 看護師長）

武田 幹（月寒ファミリークリニック 看護師長）

石原 正子（札幌みなみ診療所 看護師長）

久保田 千香子（札幌看護専門学校 副教務主任）
事務局

武藤 理恵

（中央病院 看護事務課 課長）

北海道勤労者医療協会看護雑誌

看護と介護 vol.44
発行日：2018 年 6 月 1 日
編

集：看護雑誌編集委員会

発

行：公益社団法人 北海道勤労者医療協会〒003ｰ0803 札幌市白石区菊水3条3丁目5 井上ビル
TEL 011‐811‐5370

制

作：有限会社 慶文社

68The Journal of Nursing Care
Hokkaido Association of Medical Service for Workers

公益社団法人

北海道勤労者医療協会〒003-0803

札幌市白石区菊水3条3丁目5 井上ビル

011-811-5370（代）

http://www.kin-ikyo.or.jp/