山口県医師会報

平成 30 年 1 月

第 1889 号

平成 29 年度
全国医師会勤務医部会連絡協議会とき

平成 29 年 10 月 21 日（土）10：00 〜 17：30

ところ札幌グランドホテル

主

催

日本医師会

担

当

北海道医師会

日本医師会の主催、北海道医師会の担当によりうな時代にどのような社会保障を考えていくか。

標記協議会が札幌市にて開催された。本会部会か

やはり時代に即した改革は、われわれサイドかららは前川部会長、本会から加藤、白澤、中村が出も主張していかなければならない。

席した。

財政主導という言葉で言われるように、財務省
や厚労省を中心として医療費削減の要求・要請が特別講演出るが、国民が必要とする医療・介護を維持する

Ⅰ . 世界に羽ばたく日本の医療ためには、われわれもコスト意識を持った医療提日本医師会長横倉 義武

供に臨んでいかなければならない。

演題は「世界に羽ばたく日本の医療」になって私が医師になった昭和 44 年当時は、日本経済

いるが、日本の医療が世界に羽ばたくためには、は右肩上がりで、どんどん医療保険を使い得る状

日本の医療がしっかりしないといけない。今の日態で、昭和 45 〜 47 年にかけて循環動態を診る

本の医療、今後の医療がどうなるかということをためにスワンガンツカテーテルというものが開発主体に、社会保障と経済成長という話と、目の前されたときであり、どんどん使っても保険請求がに迫った平成 30 年度の同時改定、今後の高齢社できるからいいよという話であった。すべての患会を乗り切るための、かかりつけ医を中心した地者にスワンガンツを入れて、循環動態をチェック、

域包括ケアシステムの推進・構築と世界医師会長

管理をしようというようなことをしていたが、本就任を受けての 4 点についてが本日の講演内容

当に必要な患者だけにそのような物を使うというである。

のが本来の姿であった。

人口構成について、団塊の世代が 2025 年には

現在は、経済は縮小傾向にあり、医療提供側か

75 歳以上になり、その後もまだ高齢社会は続いら国民の皆さんに、将来にわたり必要な医療を継ていくが、どのような高齢社会にするかというこ続して受けられるためには、ある程度、我慢するとが大きな課題である。これは実は日本だけの問ことが重要だということも言っていかなければな

題ではなくて、アジアを中心にして、高齢社会がらない。健康な高齢者をつくっていくということ一気に進みつつある。すべての国が、日本がこれが一番重要だ。

をどう乗り切るのだろうかと、非常に注目してい社会保障の分野から考えると、社会保障が充る。高齢社会を乗り切るための一つのキーポイン

実すると国民の不安が解消されていく。そのた

トは、やはりユニバーサル・ヘルス・カバレッジ

めには経済が好循環に回るようにしないといけながきちんと構築できているかどうかである。

い。この点については日医もいろいろ考えており、

日本では、昭和 36 年に国民皆保険の体制がで一億総活躍、働き方改革、人づくり改革、そのよき、安心して仕事のできる、いわゆる生活の基盤

うなものを使ってできるだけ多くの人が社会参加

がしっかりでき上がり、それが急速な経済成長にできるようにしていく。従来からわれわれは主張

つながってもきた。しかしながら、高齢社会を支しているが、被用者保険の保険料率を一定にする。

える若い人口が非常に減っていくわけで、そのよ

企業の内部留保が 406 兆円余りあるわけで、

55

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この 1％でもいいから賃金に回してほしい。賃金ており、放置しておけば国家の財政破綻を生むこが上昇すれば、保険料率は一定なので、保険の金とが避けられない。国は金融資産もたくさん持っ額は増える。また、所得税が増え社会保障の充実ているので、実際の差額としては 520 兆円程度に回せる。そうなれば、医療は事業や雇用拡大にだが、それでも国債の発行残高が大きい。

非常に有効であり、経済成長や地方創生に回って、好循環に回っていく。

一方で、先ほどお話ししたように、企業の利益
剰余金は急速に増えており、国民の間でも将来不ところが『日本経済新聞』が、これはどちらか

安があるから家計の金融資産は 180 兆円ぐらいというと財界の代弁をされる新聞であるが、9 月ある。企業の利益剰余金はこれほどたくさん要らぐらいから「砂上の安心網」というシリーズを組ないわけで、できるだけ賃金に回していくというんだ。私もインタビューを受けているが、今のよことが重要ではないか。

うな社会保障のあり方では、日本の社会保障は壊

社会格差を、できるだけ小さくしないといけなれるということを彼らは主張しており、給付を制

いが、継続的に見ると格差が徐々に増大しており、限し、自己負担を増加させるべきであるというこ

何とか是正しないといけない。そのために、特にとだ。当然のことながら給付の制限ということに医師会の役割というのは重要であろうと思う。子なると、新薬や技術が開発されたときに、それをどもの貧困ということがマスコミでよくいわれ制限する、もしくは低度医療といわれるような風る。特に一人親家庭の子どもたちの生活が非常に邪の場合は、自費で受診するということにもなる。

厳しい。われわれはすべての小中学校に学校医をそのような給付の制限をすることになれば、何派遣しているわけだが、子どもの貧困の早期発見、らかの形で経済的なカバーが要るということにな

またそれに対する適切な助言、解決への問題提起

り、民間医療保険を導入しなければならない。そなども学校医としての役割の一つではないか。

れが一番『日本経済新聞』の言いたいことであろ

また、産業医も医師会から多く参加をさせていう。新聞やテレビのコマーシャルで、たくさん民

ただいているが、産業医の助言による職場の環境

間医療保険の宣伝をしているが、現在の日本の民の改善ができる。

間医療保険は病気をしたときの現金給付だ。病気

われわれは地域で、かかりつけ医として活動しをしたときの収入が減るから「これに入っておけているわけで、自分の患者の家庭状況を把握して、ばカバーしますよ」もしくは「公的医療保険の足どのような改善策があるということを問題提起ししになるような部分を現金給付でカバーしましょていく。非常に医師会の役割は今後重要になってう」ということなら良いが、この民間医療保険がくるのではないかと考える。

拡大をして現物給付をとなると、公的医療保険のこういうものを通じて、市長、知事、行政に対給付が抑制されて、民間医療保険に入っている人

してもさまざまな提言、住宅政策であれば健康住だけが該当する医療を受けられるようになると思宅とか、健康都市をどう造り上げていくかとかいわれる。当然のことながら、加入者の選別をする

うことの提言ができるのではないかと思う。

し、所得や資産の多寡によって、国民の間に医療

来年 4 月から同時改定になる。本来であれば、の格差が出てくることになる。その結果、国民のこの 9 月からはさまざまな与党の党内調整に私

中には経済格差による医療格差が生じることに対どもも参画をして、何とか財源を医療費として確する不満が出てくる。そうすると、国民不安が増保する努力をしているところだが、総選挙になっ大するということになる。このような社会保障のた。結果がどのようになるにせよ、われわれとしあり方だけは避けなければならず、好循環、明るては年末に医療費の財源をしっかり確保していかい高齢社会をつくっていく必要がある。

なければいけない。その配分について、中央社会

そのために重要なことは、健康寿命を延ばして、

保険医療協議会でさまざまな課題についての検討

高齢者になっても社会参加ができるような仕組みをしている。今回は同時改定ということで、両づくりが必要だ。国の借金が 1,200 兆円弱になっ者のあり方についてさまざまな議論が行われてい56

平成 30 年 1 月

山口県医師会報る。

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まな制度変更をしながら、ほぼ 5,000 億円前後

診療報酬の基本方針は、社会保障審議会の中のに医療費の伸びを抑えてきた。最終年度の 3 年

医療保険部会と医療部会で議論し、ほぼ固まりつ目においても、自然増が 6,300 億円程度と予想つある。そして 11 月頃に医療経済実態調査の結が出されているので、5,000 億円とのギャップが果が報告されるが、従来からこの医療経済実態調

1,300 億円あるわけだが、それをどうするかとい査では医療が崩壊しているという指摘がされていうことと同時に、改定で特に私どもが主張している。今年の報告がどうなるか、まだ分からないが、るのは、過去 2 年間で最低賃金がずっと引き上実感としては各医療機関、特に急性期病院の経営げられたことによる人件費の 2％の伸びを、診療状況が悪化しているというような結果が出るので報酬で確保してもらわないと困るということを主はないか。

張している。

そのような中で、診療報酬の基本方針を 12 月

平成 30 年度の社会保障関係費の伸びは、医療の社会保障審議会で策定する。同時に薬価調査の2,800 億円、介護 1,000 億円、年金 1,500 億円、内容、価格調査の結果報告が出る。これにより、

福祉 1,200 億円等ということで、6,300 億円が天皇誕生日前後に予算の方針が決まって、本体を自然増として見込まれている。そして、財務省がプラスにするか、マイナスにするかということが認めた自然増は 5,000 億円だが、同時に高額医決定されるということである。

療費の見直しや介護納付金の総報酬割ということ改定にあたっての基本認識としては、人生 100

で、29 年度に決められて当年度中に導入されて年時代を見据えた社会の実現、また、どこに住んいる分があり、その分が上乗せにできる。さらにでいても、適切な医療が安心して受けられる社会

は薬価・材料価格改定が行われるので、何とか本の実現、さらに制度の安定性・持続可能性の確保

体をプラスに持っていこうとしている。このようと、医療・介護現場の新たな働き方の推進というなことが、実は皆保険を維持していけるというこことである。

とへつながってくる。

今後の日本の大きな課題は、国民皆保険を中心

そのような主張をしているさなかに、安倍総理とする社会保障制度の継続である。改革の基本的が 2019 年 10 月に消費税を 8％から 10％に引きな視点としては、地域包括ケアシステム構築と、上げる、そして財政再建に充てる、当初予定であっ医療機能の分化・強化・連携の推進ということで、た、4 兆円のうちの半分、2 兆円規模を子ども・さまざま地域医療計画が立てられつつあるが、各子育て支援や教育へ使途を変更するという話をさ病院の病棟単位の機能分担ということで、急性期れた。

から療養期に至るそれぞれのものに対して、どのこの子ども・子育て支援や教育だけでなく、医ように評価していくか。そして、それがどのよう療をはじめとする社会保障の充実に、われわれな機能を選択し、運営ができるような報酬をどうとしては充ててほしいということが一番の希望だ

付けていくかということがポイントになってくが、たとえこの 2 兆円が子ども・子育て支援やる。さらには、新しいニーズに対応できる安心・教育ということであっても、子どもの医療という安全で質の高い医療の実現、また、医療従事者のことにも使えるのではないか。この使途変更とい負担低減、働き方改革の推進、効率化・適正化をうことが、ある意味では社会保障の充実につなげ

通じた制度の安定性・持続可能性の向上というこてこられるものであろう。

とになる。

しかしながら、問題はもう一つある。北朝鮮問2015 年の年頭方針で、過去 3 年間の社会保障題だ。わが国の防衛費は、予算総額にするとそう

費の伸びが 5,000 億円程度あったので、今後も 3多くない。しかしながら、周辺の状況が不安定に年間の社会保障関係費の伸びを、高齢化のためになってくると、やはり増額という話にならざるを

伴う 5,000 億円程度を目安とするということが得ず、そうなった場合に、その財源をどこから持っ決められた。そこで 2016 年の予算では、さまざてくるかというと、社会保障を切り込まざるを得57

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第 1889 号ないという議論が当然出てくる。ということは、する医師がしっかり仕事ができるような体制を作

やはり平和というものがいかに大事かということることであり、いろいろな国が、日本の支援を望だ。平和であるからこそ、十分な社会保障ができんでおられる。先生方にもご協力いただきながらるということを、常に申し上げているわけだが、進めていきたいと思うので、よろしくお願いする。

この防衛費の増大が社会保障に影響を及ぼさない

11 月 1 日、日本医師会の創立記念日でもある

かということも、しっかりと今後注視していく必が、語呂合わせで “いい医療” ということで、国要があろうかと思っている。

民の皆さんと医療について考える日にしたらどう

医療費の本体部分は常に増やしていくというかということで、「いい医療の日」として登録をことを考えておかなければいけない。医療に携わしたので、ぜひ先生方も患者さんと医療のあり方る人が全国で 300 万人を超えた。ということは、について一緒に考えていただければと思う。
また、家族を含めると 1,000 万人を超えている。その今年は創立 70 周年の節目に当たる。特に大きな人たちの給料というのが十分に手当てされておらセレモニーはないが、日本医師会医学賞受賞者のず、常用労働者の現金給与総額の伸びが足を引っ素晴らしい講演があるので、ぜひ聴講いただけれ張っているという状態である。

ばと思っている。

なお、全就業者のうち医療・福祉にする女性従［報告：山口県医師会理事 中村洋］

事者は 20％を占めており、地方に行くほどその割合が高くなる。地方の中小都市では医療・福祉が非常に大きな産業になっている。女性の活躍という面からでも重要である。

Ⅱ . 人口減少時代の医療提供
内閣官房健康・医療戦略室次長

大島一博

もともと厚労省の人間で、社会保障に関わってかかりつけ医を中心とした地域包括ケアシステ

きた。本日は、人口減少時代における医療提供とムについては、資源がそれぞれの地域によって違いうテーマで、簡単な答えはないけれども、乗りうので、地域に応じた医療提供体制を組んでいく

切れる方法がないか、ということで、いくつかお必要がある。特に、かかりつけ医による地域密着話する。医療政策の目標は、これは原点なので、型の診療所に期待するところが大きい。

常に思い返さないといけないが、いい医療をあまそのために、昨年度から、かかりつけ医機能研

ねく、公平に提供することと思う。時代の背景と修制度がスタートした。毎年 7,000 〜 8,000 人

して、人口が高齢化・少子化し減少してきた。財が研修を受けている。国民もかかりつけ医を持つ

政面では経済成長が鈍化し、赤字が増えてきた。

という意識がかなり上がってきている。そのよう一言で言えば、厳しいということができ、これをなものを通じて、医療のあり方を改革していく。

乗り切れるか、というのは別の問題で、プラス面

最後に、世界医師会長就任について、1947 年もあり、工夫もある。皆が課題を認識し、力を合に世界医師会がスタートした当時に、ヒポクラ

わせれば乗り切れない課題ではないと思う。このテスの誓いを現代版に直したジュネーブ宣言が規議論は明確になっていないが、来年もしくは再来定されたが、このたび初めてそれに大幅な改定を年にははっきりしてくると思われる。

行った。
「私は、最高水準の医療を提供するために、長い期間の人口で見ると、2004 年にピークを

私自身の健康、安寧および能力に専心する」とい迎 え 1 億 2 千 8 百 万 人 に な り、2100 年 に は 5

う働き方改革につながるような文言が入った。や

千万人ぐらいになるだろう。これほど大規模な減

はり、良い医療を行うためには、医師自身が健康

り方は世界初かもしれないことから、どのようでないといけないということで、このような文言に対処するかが世界的に注目されている。20 年が入ったということだ。

前までは、仕事を増やさなければならないとい世界医師会の使命というのは、さまざまな世界

う時代であった。団塊の世代が 65 歳を過ぎて定の医療形態がある中で、それぞれの国の国民が適年し、社会的に働き手が少なくなってきたという切な医療を受けられるように、また、医療を提供

実感を持った最初の変化と思われる。もう少し詳58平成 30 年 1 月

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しく見ると、2010 年時を 100 として、0 〜 14

親亀が転けていた。GDP が 1997 年は 533 兆円

歳、15 〜 64 歳、65 歳以上の層を見ていくと、であり、その後それを下回ったが、去年初めてどの層の人口も 2060 年には減り始める。2060

537 兆円となり上回った。この 20 年間にはリー年を過ぎると、人口はバランスが取れ、2040 〜

マンショックもあり、大震災もあった。親亀が転2060 年もバランスに近い状態である。2010 〜

けた 20 年の間に、医療は 30 兆円規模が 40 兆2040 年は人口の若い方は減るが、65 歳以上は円規模になった。介護はなかったが、10 兆円規

増え続ける、最も難しい時期である。医療介護模になった。親亀が転けたにもかかわらず、このの需要が増える一方で、牽引世代が減ってくる。

厳しい 20 年間を医療も介護もなんとか生き延び

2040 年が最終目標地に近く、この時期に日本のた。
経済が惨憺たる状況であったにもかかわらず、

高齢化率が 40% ぐらいになり、この時点をどの

医療は 30 兆円が 40 兆円になり、ギリギリの線

ように乗り切るかが天井の議論になる。2019 年を保てた。医療・介護は生活の基盤であり、この10 月に消費税が 10% に上がると、その次の議論

間、いろんな人手を吸収する重要な分野であった。

が始まる。2007 〜 2008 年から消費税の議論が保険料率を上げたり、税金を上げたりして、なん活発化したが、その時は 2025 年がターゲットでとか医療・介護を賄ってきた。

あった。

これからの 20 年を考えた時に、できれば親亀

これから、消費税であるかどうかは別にして、が し っ か り し、 政 府 目 標、 年 間 GDP 実 質 2%、

中長期の次の議論は 2040 年をターゲットイヤー

名目 3% の成長を達成してほしい。これが実現すとしてどうするか、になる。2025 年は 75 歳以るとギスギスした議論をしなくても医療・介護が上が 2,200 万人になり、団塊の世代の全員が 75

通常の安定的な運営が可能になる。ここまでの成歳に到達するが、2040 年は 65 歳以上が 40％に長が可能なのか、ということもあるので、親亀がなり、介護で言えば、85 歳以上がピークになる。

あまり元気でなくても、子亀がしっかりやってい

この２つの年をどのように乗り切っていくかといく方策も考えなければならない。

うことになる。今 2025 年に向けて胸突き八丁で

国民医療費と GDP の比較であるが、国民医療

かなりきついは第一の坂を登っている。さらにそ費が GDP の伸びを上回る状態が続くと、保険料の坂を登ったら 2040 年があることになるが、こ率のアップ、増税、赤字国債の発行をしなけれれをあまり悲観的に見ることはない。例えば、年ばならなくなる。リーマンショックや大震災が

金は 2004 年に大きな改正を行い、長い期間を設あったので、やむを得ない面もあるが、この差を定し、安定化させるための方策を講じ、毎年徐々同じくらいの水準にしなければならない。今後、に上げ、年率、保険料率を上げていって、今年９2040 年まで、どうやってやっていくかという時月にあげる時期が終わっている。来年以降、年金・に、国民医療費が伸びた原因を要因分析しなけれ保険料は上がらない。社会保障の問題は医療と介ばならない。要因には高齢化、人口減少がある。

護である。医療は 2035 年か 40 年にピークが来以前は、医療費が 3％伸びたら、高齢化が 1.5%

る。介護は少し遅れて 2060 年ごろにピークが来ぐらいを占めていた。今は人口減少があるので、るので、それに向けて良い対策を立て、長い目で1％ぐらいの伸びになっている。その他の要因がどのようなことをやっていくかを考えていく。

2％ぐらいあり、これは医療の高度化が要因と言

財政面で言えば、医療も介護も公的なものなわれている。内訳をみると、診療報酬の改定がので、本人負担はごく一部で、公費と保険料が 9ない年に 1% ぐらいの伸びがあり、診療報酬改定割であり、税収や保険料収入によってかなりの影

年には 0.1% ぐらいの伸びになっている。診療報

響を受ける。このように、経済力との関係が密接

酬の改定があるときには薬価が抑えられているこである。経済が親亀、医療・介護は子亀の関係にとがあると思われる。改定がない年は、高い新薬なり、親亀が安定していれば子亀も安定するがなどの影響があるのではないか、薬価が潜在的に親亀が転ければ子亀も転ける。この 20 年間は、

1% ぐらいの伸びがあると考えている。入院はほ59

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とんど横ばいになっている。受療率を見ると、ど確実性は A の方法よりは劣るが、ジェネリック

の年齢層も下がってきている。外来も 2000 年以の普及のように即効性や確実性のあるものもあ

降、受療率が横ばいから減ってきている。高齢化

る。その他には、入院期間の短縮、在宅医療の推にもかかわらず、入院・外来とも利用者が減って進、多剤服用対策などが含まれる。患者自身や医きている。入院の方は総量規制や平均在院日数が療者の辛さの少ない B の方法が今は主流である。

短縮してきているので、理解できるが、この現象

C の方法として、予防・健康管理、医療の質の向の原因を学者に分析してほしいが、はっきりして上がある。やり方によって、医療費の伸びを抑制いない。原因の一つは若返りだと思っている。新

できるように思われる。良い医療の原点とも思わ

体力テストの結果を見ると、この 15 年の間に、れ、やり遂げなければならない課題である。

5 歳以上体力が若返っている。歯の方で 8020 運

政府としては、骨太方針 2015 の中で、2020

動があったが、75 歳から 84 歳の 20 歯以上の保年にプライマリーバランスを黒字化するというこ

有者割合は平成 5 年は 10.6% だったが、平成 28とで、最初の 3 年で社会保障費の伸びを 1.5 兆

年は 51.2％に増えている。平均歯数も 6.2 から円、１年間で 5,000 億円にしていく計画である。

16.9 まで増えている。80 歳以上の人も若返って具体的な計画の中で、先ほどの A の方法もあり、おり、このようなところが受療率に影響している。

外来時定額負担、高額療養費制度の見直し、参照

高齢化と言われている割には医療費は増えていな

価格制度といった記述がある。これは検討事項でい。地域差がものすごくあり、0 歳から 64 歳をあって決定事項ではないが、これを追求するのは見てみると全国平均で 25.7% 減少するが、40%

手詰まり感がある。薬価に関しては、４大臣合意

以上減少する地域もかなりある。75 歳以上の人があって、毎年改定、新薬の価格のつけ方、費用

口は佐渡島や能登半島などを除いてほとんどの地

対効果のあり方など、かなり抜本的な見直しの答

域で増えており、2 倍以上増えることになる。全

えを出さなければならないようになっている。

国的に見たものと地域で見た場合は違い、医療需解決方法として、よりよい医療と財政維持の要が増える地域と減る地域がある。増える地域も両立に向けて、もっと国民の合意が得られる方法

20 年、30 年経つと医療需要は減ってくる。厚木、として、一つ目は予防・健康づくりである。国民相模原、八王子、川崎、所沢、埼玉、成田、船橋、のためになる、いい医療の原点になるものである

千葉といったドーナツ状の地域はどんどん 75 歳

が、財政的な効果はわからなくてもするべきテー

以上人口が増加する。首都圏では医療介護の需要

マで、ターゲットとしては中高年の糖尿病の予防、が増えてきている。医療介護難民を防ぐ意味で重糖尿病腎症の重症化予防、高齢者にはフレイルの要な課題となる。

対策である。医療保険者、企業、市町村それぞれが、財政的な持続可能性、あるいは医療保険を持続

こういった取組みをついて、やる気になっている。

させる方法を検討すると３つある。A は患者負担

医療保険者は保険者機能やデータヘルス、企業はを増やす、保険給付範囲を狭くする、診療報酬単

健康経営、市町村は「健幸都市」と言っており、価を引き下げるという強力なやり方である。即効

みんなで健康に必死になって進めていこうとして性があって確実に効く。しかし辛さがあり、患者いる。医療保険者にとっては来年度から実施すれの負担が増える、医療従事者の給料が減るといっば保険財政にも影響が出てくる。評価指標や点数たことで即効性はあるが厳しい。これは昭和 50

も決まっている。健保組合、共済組合であれば、1.

年から平成 18 年ごろまで厚労省がやってきたや

特定健診・特定保健指導の実施、2. 要医療者へり方であり、18 年以降は大きなものは行われての受診勧奨・糖尿病などの重症化予防、3. 加入

いない。A の手法は限定的である。国民にも大き者への分かりやすい情報提供、特定健診データのな影響があり、政治的にも難しく、役所レベルで保険者間の連携・分析、4. 後発医薬品の使用促進、単独でできなくなった。B の方法としては、提供

5. がん検診・歯科健診など、6. 加入者に向けた方法や提供内容の見直しである。これは即効性や健康づくりの働きかけ、個人へのインセンティブ60

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第 1889 号の提供、7. 事業主との連携、被扶養者への健診・イン診療で、バイタルデータを日常的に管理でき

保健指導の働きかけ、は点数化がなされている。

る可能性があり、これは医療の質を高める。ケア

これを実施するかどうかで評価をし加算減算をす

プランを AI を使って作ることも可能になる。デー

る。国保の場合は、加算減算ではなく、国から都タを適切に管理すれば、質の向上につながる。な

道府県に 800 億円規模の交付金が来年度から配

お、データは２種類に分けて考える必要がある。

分される。この配分の有無がこの点数で、1 からレセプトや健診など様式が統一化されているもの

6 までは同じである。7 〜 11 は国保特有のもので、で行政や保険者が集めやすいデータと、各病院の保険料の収納率、医療費等の分析、医療費通知、

電子カルテの血液検査、CT、MRI のデータがあ地域包括ケアへの参加、第三者求償によって評価る。レセプトや特定健診、介護情報などは様式がを行い交付金の配分が行われるようになる。

統一されているので、この情報を診療報酬などにフレイルに関しては、認知症・高齢者の増加を使うことができる。匿名化情報として使うことが見越しての対策で、食事と身体活動と社会参加、できる。レセプトを個人名を明らかにして使う場

食事は低栄養防止、バランスのとれた食事、口腔合、本人の同意がいるが、どの医療機関や薬局でケア、身体活動はたっぷり歩こう、ちょっと頑張っ

どのような薬品が使われているかを診療情報として筋トレを行おう、社会活動は働ける人は就労、て使うことができる。診療情報は各病院で様式が出かけて行ってお友達と話をする、生涯現役といバラバラなので、統一化して統計処理することはうことになる。この３本柱を行うことによって、難しいが、平成 29 年 5 月にそれを促進する法律

高齢者がより一層健康を保ち、認知症の予防にもができ、一定の加工業者を国が認定して統一しよなる。これに関しては、市町村の行政の役割が大うという動きもある。個人情報として診療情報を変重要である。市町村だけではなかなか動かない

使うシステムとして地域医療情報連携がある。全ので、都道府県の方から市町村の背中を押してい国約 250 の地域で中核病院と診療所をつなぐシ

ただくことが必要である。高齢者の存在する場所

ステムがあるが、課題は運営費や地域間の連携なを作ることになる。

どである。それを解決するためには、クラウドの介護の方でも、従来の方法から自立支援を充実

活用や情報を匿名化して研究利用料を確保する等した介護に切り変えていくことになる。家族が楽である。情報のマトリックスは世界的にも、正しになるとか、いうのは細くなるので、家族としてい情報を多量に集めて、AI とゲノムを結びつけ受け入れられるかがポイントになるが、介護の世て活用しようという動きがある。この分野では日界も介護保険の中に自立支援ということが法律に本は遅れているが、日本はレセプトや特定健診、書いてあるので、本来の目標に向かっての意識改

介護情報が皆保険の中であるので、これをうまく革が必要である。

使えば、追いつけると思われる。

二つ目は、地域包括ケアである。縦軸と横軸が四つ目は科学技術である。オプジーボのようなあり、横軸の地域包括ケアは、医療・介護があっ効く高額な薬もあるが、これからはそこそこの価ても高齢者は生活が完結できないので見守りをし

格で効く薬の開発である。可能性はある。一滴のてもらったり、住まいや地域の中で支え合いがい

血液でがんの早期発見ができる。これで、スクリー

る。縦軸の地域包括ケアは医療機関間と介護指導ニングができるので、がんの早期発見ができる。

者を含めた機能分化と連携、都心部では在宅医療

そんなに、高くない画期的な医薬品は出てくる可推進、ほぼ在宅・時々入院といった、なるべく自能性があり、医薬品の開発は進めなければならな分の家での暮らしを中心にする。このサポートはい。

かなりの部分をかかりつけ医が行うことになる。

最後は地域づくりである。本格的な高齢化社

縦の系列では急性期病院から在宅を目指した取り会における地域での暮らしの重要性が増す。人生組みが必要になる。

100 年時代の可能性があり、60 歳で定年となり、三つ目は、ICT・データの活用である。オンラ

その後の 30 〜 40 年後の地域の中での暮らしの61山口県医師会報

平成 30 年 1 月

第 1889 号

重要性が増す。生活支援、予防、健康づくり支援

議論の概要は、は必須である。市町村の責任は大で、社会資源を〇「新たな専門医の仕組み」

活かしたり、盛り上げたり、外出先を作ったりと（1）女性医師ライフイベントや留学時の対応等へ

生涯現役の場所を作ることが大事である。市町村の専門医制度新整備指針公表の実力に差があるので、都道府県の後押し、医療（2）ダブルボードの認定

介護の専門職団体としての医師会が市町村と連携（3）医師会で実施する専門医「共通講習」（感染症・して、地域づくりをしていただきたい。

医療安全・倫理）など

まとめとして、〇「医療事故調査制度」

・高齢化、人口減少、財政赤字など、日本の医療（1）日本医師会による医療事故調査制度におけをとりまく状況は厳しい。

る都道府県医師会の支援団体活動に関する実態調・一つの鍵は、経済成長、政府の目標どおり成長

査報告

すれば、医療も大丈夫である。

1）支援団体等連絡協議会はすべての都道府県

・もう一つの鍵は、経済成長が不調になることもで設置済想定した、持続可能性を高める医療改革である。

2）代表者や事務局はごく一部を除いて医師会

痛みを伴う見直しもあるが、三方良し型の見直しの役員と事務局もある。①予防・健康づくり、②地域包括ケア、

3）運営経費の問題、「事故調査制度」というネー③ ICT・データの活用、④科学技術、⑤地域づくり、

ミングについての意見などを行い、地域型・科学型の健康長寿社会を目

4）支援団体等連絡協議会の運営等に必要な経指すことによって、2040 年をどうにか乗り切れ費の支援（日本医師会が受託）ると考える。
［報告：山口県医師会常任理事（2）日本医師会による支援団体向け研修会
加藤智栄］

1）全国での事例の共有の必要性
2）日本医師会としての取り組みの紹介

日本医師会勤務医委員会報告
日本医師会勤務医委員会委員長

であった。
泉

良平

日本医師会勤務医委員会委員長の泉 先生より
以下の 5 項目について報告があった。

3. 勤務医座談会『日医ニュース』の「勤務医のページ」の企画として、隔年で開催している。平成 29 年 8 月 4

1. 平成 28 年 11 月より、28 〜 29 年度日本医師日に開催、全国より 5 名の勤務医が出席し、「医会勤務医委員会への横倉日本医師会長からの諮

師の働き方」「新たな専門医の仕組み」「医療事故問「勤務医の参画を促すための地域医師会活動調査制度」「医師会への期待」などについて、意について」を受け、委員会活動を開始し、10 月

見交換等を行った。内容については『日医ニューまでに勤務医委員会を 5 回開催した。また、平成ス』に平成 29 年 9 月より 3 回にわたり掲載。

26 〜 27 年度の諮問「地域医師会を中心とした勤務医の参画と活躍の場の整備−その推進のため

4. 勤務医委員会内での協議の概要に日本医師会が担う役割−」の答申に沿う形で大日本医師会「医師の働き方検討委員会」への都市圏からの委員が加わり、同委員会は 14 名の委員会としての積極的な関わりとして、以下の 5

委員による構成に再編された。

つについて調査を行った。
（1）時間外労働の定義（研修や教育など）

2. 平成 29 年 5 月 10 日、日本医師会館にて「平（2）労働者としての医師

成 29 年度都道府県医師会勤務医担当理事連絡協（3）時間外労働を規制されることによる医療への議会」を開催した。協議会のテーマは「医療事故調査制度」及び「新たな専門医の仕組み」とした。

62

影響（4）地域医療への影響と軽減のために必要な対策

山口県医師会報

平成 30 年 1 月（5）医師の働き方を変革するために必要な取組み

第 1889 号

人口減少がなぜ進んでいるかは、理屈としては単純な話で、亡くなる方と生まれる子供の数の5. 諮問「勤務医の参画を促すための地域医師会

差で人口の増減が決まる。近年では年間 130 万活動」にかかる答申について意見集約を行った。

人の方が亡くなって、100 万人弱しか生まれていない。そうすると 30 万人が毎年減る。この差最後に、「勇気と志」で医師会活動へ参加をお願いしたい、と述べられた。

が 50 万人になり 100 万人にもなる。合計特殊出生率が 2.07 ないと人口が維持できない。人口［報告：山口県医師会理事

白澤

文吾］

の再生産ラインが約 2.1 ということになるが、現在 1.44 ということでかなり下回っている。これ

シンポジウムⅠ「地域の現状とその対応」

は日本全体もそうだが、北海道の市町村ベースで1. 人口減少時代の地域と医療

見ると昭和 30 年ぐらいに人口のピークを迎え、〜若者と女性活躍の可能性

それ以降人口が減少している。特に農村・漁村部

一般社団法人北海道総合研究調査会
理事長

五十嵐

で圧倒的で、その大きな要因は、冒頭申し上げた
智嘉子

人口の転出であり、プラスマイナスを圏域別に見

私は 2 年間、内閣官房まち・ひと・しごと創ると、地方圏から東京、大阪、名古屋の三大都市成本部事務局に出向し、人口減少についての調査

圏に人が出て行くが、近年は東京の独り勝ちで大研究を行っていた。本日は、人口減少時代をどう

阪、名古屋はマイナスに転じている。約 12 万人

捉えるか、どう乗り切るかについてお話したい。

が東京に行くが、この多くが若者で、年代別に見もう一つ、私は医療機関や医師の働き方そのもると 15 〜 29 歳、大学入学時と就職時が圧倒的のの調査研究を深くはしていないが、この人口減だ。50 歳、55 歳、60 歳ぐらいを超え始めると少時代を乗り越えるための働き方、女性の活躍を地方にまた戻ってくる方々もいる。一度東京に出

どう進めていくかは、全産業的な課題であり、そたけれども、50 代のまだ若いうちに地方に戻っうした意味では少し一般論になるかもしれないて、もう一度地方で何かをしてみよう、あるいはが、ぜひ、医師や医療機関を超えて、産業間連携

親の介護等いろいろな理由があると思うが、戻っをしていくつもりでお話を聞いていただければとてくる方もおられる状況だ。

思っている。

人口減少は日本ではどう進んでいるのかを見る

人口減少社会は、出生率・出生数が低下していと、北海道は東京に次いでワースト 2 の少子化、ることと、地方から大都市へ人口が流出している

合計特殊出生率である。大体は、東京や大阪等がことが大きな要因であり、その対応策として、出

出生率が低い。一番高くても沖縄の 1.94 だ。都

生率・出生数を上昇させる、あるいは地方圏の人

道府県ベースで見ると、人口維持できる所がない。

口転入を促進させることが、まずダイレクトな方

特に東京圏を中心とした大都市圏に若者を中心に法である。そのためにも、共同共生の社会を構築

人口が流出していて、一方で地方では少子化が進し、男女とも働ける、子育てをしながら女性も働んでいる。
その若者が転入している大都市圏だが、ける社会を作る時代に差し掛かったのだと理解し東京は 1.17 という超低出生率なので、人口減少ている。地方創生の観点からの、働き方改革の女に歯止めがかからない。こういうメカニズムで、性活躍という点でお話をする。

地方も都市圏も人口減少に拍車をかけるというよ

古くからの日本の人口の推移をみると、仮に出うな要因が働いている。

生や死亡が今のままであれば、急降下で人口が減

出生率が低い要因として、結婚されない方が増

少していく。よく日本の減少人口はジェットコー

えていることと結婚しても産む子どもの数が減っスターに例えられる。実際にはないと思うが、こていることがある。現在の未婚の若者に聞くと、のままでは計算上では 3000 年には約 2,000 人

9 割は、いずれは結婚したい、結婚した後 2 人のになる。

子供がほしいと答えている。今、結婚していない

63

平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号

方々の希望が叶うとすれば、あるいは将来 2.07

立の難しさや育児負担の重さ等を踏まえると、働程度に出生率が戻るとすれば、かなり人口が押しき方改革は重要な意味を持つ。このような枠組み

上げられるという推計である。出生率、出生数がで地方創生、働き方改革、経済的な問題や仕事と回復しても、急には効果が出てこないわけだが、家庭の両立ということが位置付けられる。この因2060 年を超えると徐々にその効果が出てくる。

果関係が必ずしも明確ではないが、枠組みとしてこの対策を今打たないと大変である。

は考えていく必要がある。

ちなみに、このままでいくと 40％台で高齢化

働き方改革の背景には、産業構造が変化して、率は推移し安定的になっていくわけだが、今の若特にサービス労働では時間が測りづらいため、そ者の希望が叶うとするならば高齢化率は 2090 年の生産性が見えづらいということが出てくる。ま頃には 27％になる。また、高齢化という定義をた、人口構造やライフサイクルの変化が進んでお70 歳にすると、その頃には 21％まで下がる。元り、働き改革の全体の方向性としては、夫婦共働

気な高齢者が増え若者の希望が叶えば、高齢化社

き社会を形成していくことが望ましい。女性の社

会も少し風景が変わってくるだろう。

会進出が進んだと言われいるが、それは、男性型

北海道については、市町村ごとに人口減少の進社会の中に女性が進出してきたのであり、現在、

み方が相当違ってきている。市町村別の 2010 年

さまざまな課題に直面しているので、今回の働きを基準にすると、2040 年には実に 47％の自治方改革で是正していこうということがあるかと思体で今の人口の 6 割以下になる。特に日本海側う。

は厳しい状況だ。

長時間労働の状況については、男性で 25 〜

また、中山間地、特に真ん中辺りの林業を中心

39 歳で週 60 時間以上働いている方の割合は、としていた所が非常に厳しい状況になっている。

全国平均は 18％だが、札幌では 30％。京都も高もう一つ考えていく必要があるのは、中心都い。この背景には、作業のサービス化があると考市として人口の流出に歯止めをかけられているかえられる。平成 24 年度就業構造基本調査によるということであり、実は函館と釧路は厳しい状況と札幌が 30％で高いが、医師は 41％ということにある。通常だと中心都市は周辺から人口が流入で非常に高い状況である。特に、高度な技術提供

してきて、札幌や東京に人口が出て行くというパをしている職業を持っている方々の特徴として、

ターンだが、函館と釧路は周辺からの人口の流入

供給と消費が同時に行われるというサービス産業が減ってきている。一方で、札幌はご承知のとおの特性がより濃く出ているので、単純に長時間労り一極集中で、全道から人口が流入してきていて、働の是正というわけにはいかないという背景があ

東京に人口流出をしている。特に若者だ。もう一る。勤務医の男性医師と女性医師の労働時間の分

つ気になるのが女性の動きである。実際の移動人

布を見ると、やはり男性が 60 時間で 41％、女数は男性が多いが、純移動で見ると女性が多い。

性も 28％で非常に高い。ただし、他の職業とのおそらく女性が就く仕事は、医療・福祉・小売り分担ができる割合を見てみると、全体では 20％

卸の仕事が主であるが、その他の職業に就こうと弱だが、特に医療事務や物品の搬入、あるいはバ

すると札幌に出てくるか東京に行くかということ

イタルチェック等は看護師や医療事務との連携がになってしまう。女性の移動が非常に大きくなっ考えられる。

ていることが注目される。もう一つの課題には都市部における高齢化である。

私どもが、ある公立病院においてさせていただ
いたケーススタディーだが、18 名なので少し数

地方創生における働き方改革の位置付けについ字にばらつきがあるかと思うが、結果として医師ては、冒頭に申し上げた出生に着目してみると、の労働時間に占める中で、医療クラークが対応可

結婚して子供を産むことが、日本の出生の基本的能な時間はほぼ半分との実態もある。

なパターンであり、今ここに対する非常に大きな女性の活躍支援については、男性と女性では就ストレスがある。経済的な問題や仕事と家庭の両職後の意識の持ち方が変わっている。女性は最初64

平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号

は昇進意欲があったものの、途中からなくなった

2 次医療圏間の人口・面積だが、人口に関して割合が高く、もともとなかったが昇進意欲が出たは大阪市が一番多く 266 万人、次に札幌で 234

男性は 35％だが、女性は 18％に留まっている。

万人、次に名古屋。2 次医療圏の面積に関しては、女性の働く意欲をそぐ要因を追究することが大

一番目は十勝で 1 万 828 平方キロメートル、次事ということがよく言われるが、正規男性社員のが釧路、次が北網、次が遠紋、8 番目まで全部北

雇用を前提とした雇用制度に女性を合わせる、結海道で占めている。

婚したり子育てをしたりしている女性も同じよう

まず高齢化について、総常勤医数の比較だがに働けなければいけないという雇用制度の中に、

20 〜 60 代の各年齢層及び総数でみている。総

何か課題があるのではないかと考えざるを得な

数 で は 3,527 人 が 4,116 人 に な っ て、1.2 倍 にい。

増えている。20 代も平成 26 年、28 年でそれぞ

若者のチャレンジについては、北海道は比較的

れ 1.1 倍、1.4 倍に増えているが、特に増えてい若い人たちが移住をしたいという希望がある地域

るのが 50 代、60 代。40 代以下がほとんど変わっで、ネット調査の結果、全体的に見ると北海道へていないが、50 代以上では 1.7 倍に増えている。

の移住は 14％ぐらいで、若い男性の約 25％が北研修指定病院と研修指定病院ではないグルー

海道に移住してもいいと考えており、住んだこと

プとでは、差が出るのではないかと考えデータをのある人ほど高い。

取ってみたところ、研修指定病院は、この 3 年

厚労省の調査では「大都市以外で勤務しても間で 1.6 倍に増えているが、30 代は少し減少、いい」と言っているのは全体の 44％、20 代では

40 代は 1.1 倍で微増、50 代は 1.8 倍、60 倍は 2.1

60％、30 代では 52％である。そういうことを倍まで増えている。20 代も少しは増えているが、考えていくと、全体としては女性の雇用や若者、メインは 50 代以上で 1.8 倍増えている。

特に研修医のような人材の活用、それから ICT の研修指定病院外だが、これは悲惨な状況であ

活用や役割分担等、さまざまなことが考えられる。

る。20 代は平成 14 年に 58 人しかいなかったの

そこが個々の医療機関にどのようにフィットさせが、26 年、28 年には 25 人、22 人と 0.4 倍に減っていくのかというのは、それぞれの医療機関の風ている。30 代も 0.6 倍になっている。40 代も微減。

土やそれまでのやり方等によってさまざまな方法

50 代、60 代が 1.8 倍まで増えている。40 代以がある。

下は 0.7 倍に減っていて、50 代は 1.7 倍に増え政策の全体としての方向性とそれを具体化するためには、個々の医療機関、女性や若者へのアウトリーチの支援が重要になるのではないか。

ており、高齢化がより進んでいる。
次に偏在の問題について、平成 26 年度の地域別診療科別の医師数では、札幌市と旭川市が多く、2 つの土地に勤務する医師の総医師数に占め

2. 地域医療の現況調査から〜医師の高齢化と偏在る割合では、小児科は 41％から 42％に 1％増え

函館中央病院臨床顧問

豊

ただけだが、後はかなり増えており、5 割か 5 割

北海道医師会勤務医部会は 1986 年 6 月に発足

以上が札幌プラス旭川という形になっている。人して 31 年となる。北海道の勤務医の率は 70％

口の割合は旭川市 6％、札幌市 35％で合わせてで全国一高く、勤務医が非常に大事な地域。医師41％。勤務医は旭川市 12％、札幌市 43％で合不足や過重労働が悪化しているという実感がある

わせて 55％であり、14％の乖離がある。やはりので、実態を調べることになった。

都市部に偏在している。

山田

全国と同じく、全道の 10 万人当たりの医師数

地域別診療科別の医師数では、平成 14 年度とは右肩上がりになっている。病院勤務医と診療所

26 年度を比べると減っており、特に釧路、根室の医師や医育機関に従事する医師すべてが全体的で激減している。この釧路、根室地域の医師数に右肩上がりだ。全国の医師数は東京だけは別だ

がどのぐらい減っているかを見ると、小児科医はが西高東低である。

30 人から 18 人で 12 人で 3 割ぐらい、外科医

65平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号

が 57 人から 31 人で半減している。整形外科医

枠を中心とした偏在対策がもっとも効果的ではな

も 3 分の 2 ぐらい、脳神経外科医は半減、産婦いかと考えている。

人科医は 70％ぐらいに、麻酔科も半減している。
もともとの人数が少ない中でこれだけ減っているということは、釧路・根室がかなりひどい状況だ

3. 広域医療情報ネットワーク〜メディネットたんちょうの取り組み
市立釧路総合病院副院長 長谷川 直人と思う。
平成 29 年の北海道の 2 次医療圏別の医師数の非常に悲惨だという釧路のほうから現状を訴え

データでは、札幌、旭川が全道平均よりも多い。

に来た。その少ない医療資源を何とか利用しよう

道内の卒後臨床研修医の状況で、医育大学に残っということで取り組んでいるネットワークについた人、臨床研修病院に行った人についてだが、臨てお話ししたい。

床研修制度が始まった平成 16 年当時は、まだ札

根室はわれわれの医療圏だが悲惨な状態だ。ご幌医科大学、旭川医科大学、北海道大学にある程存じのように、この医療連携システムは、各病院度は残った。それがどんどん減少し、特に旭川医の情報を一元化しようというシステムであり、さ科大学はわずかしか残っていない。旭川医大は特

まざまな会社から出ているが、道内の医療連携シに道東、道北に医師を派遣していることが多いこ

ステムで一番多いのが NEC の ID Link で、道内、とから、それらの地域が悲惨な状況になってきて

函館周辺で普及している。あとは、ファーストブいる。

レ ス の Area Connect、 富 士 通 の Human Bridge

WHO は 2010 年に、地方出身の人、そのまま等のシステムが採用されている。北海道大学では、診療医を続けている、キャリア早期での地域医療

全道の各病院とネットワークでつないで、お産シを経験する、地域医療の実情を反映したプログラ

ステムを構築しようという動きもでている。

ムを卒業した人たちが地域に行きやすいと言っている。

当院の状況だが、病床数は 600 床余りで、一般病棟約 535 床。診療科は循環器内科、呼吸器

慶應義塾大学の権丈先生によると、エビデンス

内科、救急科については医療圏の中では当院のみ

ベースでは偏在対策として打つべき政策は 3 つしかないということで、手術等の合併症を持ったで、地元出身の学生を医学部に入学させること、患者さんにどうしても循環器の処置が必要という総合診療医（家庭医）を育てること、若いうちにことになると、われわれの病院で受ける、3 次救僻地の医療現場に留学させることであり、この 3

急はほとんどわれわれの病院で行っている状況でつを、医学教育、保険医登録、管理者要件の各段

あるが、その割には常勤医が 80 名と過酷な状況

階にどのように組み込んでいくかが制度設計の問である。

題であるとのことである。

釧路・根室地域医療情報ネットワークでは釧路

おそらく、もっとも良い僻地対策は地域枠の市内には 5 病院あるが、500 床超えの 3 病院を拡充と思う。札幌医科大学は定員が 100 人から中心にやっている。あと、周辺はすべて公開病院

110 人に増え、その中で地域枠もだんだん増えて、になっている。この情報を地域医療機関、歯科医

最終的には 90 人になる。貸付枠が 15 人。旭川院、調剤薬局などでみる。札幌の北海道がんセン

医科大学は、122 人まで増えて、地域枠は 55 人、ター、渓仁会病院、それから北海道大学と、同じ貸付枠が 17 人まで増えている。全道でいくと、ネットワークのシステムを採用しているので、そ入学定員が 344 名で、地域枠が 145 人、貸付枠

こも接続してもらっている。

が 32 人である。

稼働実績だが、登録件数が 1 万 2,000 件、患道内の勤務医の高齢化及び偏在は明らかであ者数にして 6,000 件弱。平均月 130 人程度の登る。上記の二つの現象に加えて、北海道の広域性、録があり、堅調に進んでいる。圧倒的に病病連携

気象条件の厳しさが、医療へのアクセスの困難さが主体になっている地域なので、公開病院の患者をもたらしている。地域枠の中でも、やはり地元登録が圧倒的に多い。

66

平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号

接続件数は順調に伸びているが、500 床超え

当に腹膜炎なのか、緊急性があるのか等、画像との市立釧路総合病院、釧路労災病院、釧路赤十字

データから判断できることがある。情報があらか

病院の 3 つの病院の接続、業績が主というのがじめこちらに来ているということは非常に重要で

現状だ。

あり、
もし手術になりそうだということであれば、当院からの紹介と他院からの紹介で診療情報提供書の補助ツールとして、ネットワークにデータ手術場から何から全部準備して迎え入れることができる。

を載せるという形で使っている。ところが閲覧施

複数施設のデータの集約化について。N 病院で設のほうからは、データを公開してほしいという動脈瘤破裂の疑いで K 病院に紹介され胸腔ドレ要請が来る。開示施設からは救急搬送等での案件

ナージを行ったら、食道穿孔の診断となった。2で接続をすることが少しある。

病院のデータを踏まえて、救急車で当院に搬送し共有画面にエクセルファイルを追加してアップロードしていく形で連携部分の内容を載せるという仕組みでやっている。

てきた。複数の病院のデータを一元化することができ、緊急手術ということになった。
ドクターヘリの搬送症例。交通事故で N 病院

数は少ないが大きな病院間で連携を組んで行っから当院へドクターヘリにて搬送され、当院に入ている。一般的な処方、注射、画像等が公開対象

院、保存的加療で軽快した。N 病院に逆紹介したになっている。サマリ、情報提供書、もしくは医が、その際にも情報ツールとしてお互いにネット

師の診療録の開示を目指しているが、なかなか同ワークを活用している。

意が得られないので、進まない状況だ。
日医総研のワーキングペーパー 2015 での全国のデータと比較しても、医師記録の公開の比率が今後の問題点として、できるだけ多くの情報の開示をしたいものの、費用がかかるためになかなか情報を増やせない。

少し少ないようだ。わがネットワークでも、ぜひ

また、同意の取り方について、必ず個別に同意

とも医師記録の公開を進めていきたいと思っていを取っているが、できれば掲示板や入院案内に提る。

示して、包括同意にできないかということも検討

ここで、実際の使用例についてお話しする。

している。

大腸がんの患者さんで、近医で内視鏡にて大腸

他施設のデータでそのまま診療、手術しても良がんと診断され、紹介となった。当院で精査を行いかということだが、匿名化されて画像に名前がい、手術加療を行った。手術後に逆紹介するときない状況なので、取り違える可能性があるというに、病理報告、検査、処方、画像等を ID link 経問題があり、実際取り違えがあった。時間的余裕由で公開している。診療情報提供書の簡略化も可があれば、自施設で再検を行うようにしたほうが能である。

よいのではないか。

近医にて胸部異常陰影を指摘され情報公開病院

さらに、院外処方のための薬局への情報提供に

R 病院に紹介された肺がんの患者の例。当院受診

ついては、ようやく開始した段階で、まだ情報内

前に化学療法の治療になるのか手術の治療になる

容は血液検査等だが、提出いただいている。

のか、おおよその治療方針を決定するために、情介護施設への情報提供を行えるかだが、このシ報公開を先に行って、方針をある程度決めてからステムにはメール機能があって、双方向の連絡機

当院の内科を受診するのか外科を受診するのかが能があるが、実際には介護施設との連携までは難決定できた。

しい。

救急に対しては迅速性が大事。腹膜炎患者の事例である。情報公開病院の N 病院から消化管穿＜総合討論のまとめ＞

孔の診断により当院へ紹介があった。

・地域に限らず大都市も含め、もっとも大きな課

羅臼の病院から、搬送に 2 時間以上かかるが、この間にある程度、情報をいただいていると、本題は人口減少である。
・地域医療をどう守っていくかという話に加えて、

67

山口県医師会報

平成 30 年 1 月

第 1889 号

そもそも地域を維持できるのかという話にもなっ機器などの持ち込みが必要となる。搬送機体の選てくる。

択ができないし、緊急性が重視されるが、その定・タスクシフティングについては、少し時間がか

義は明確でなく、搬送をコーディネートする専任

かるのかもしれないが、取りあえずクラークの方医師がいないことが挙げられる。唯一、医療専用にもお願いできることは、どんどんお願いしていの搬送が可能なのは、自衛隊機動衛生ユニットでく。

あり、災害派遣に位置付けられており、都道府県

・外国人を起用して効率化を図っていくことも大知事からの要請で、公共性や緊急性あるいは非代事。

替性があれば搬送可能で、現在まで 31 例の運送・効率よく働いてもらうために、できるだけ効率

実績があり、小児の補助循環症例、ECMO 下の的な医療を提供していく必要がある。

搬送が行われた。

・30 代医師がいなくなった理由についても、きそこで、医療優先固定翼機でメディカルウィン

ちんとデータで追跡調査等をして分析することがグを開始した。酸素、ストレッチャー、吸引、電重要。

源が取れる。機体としては、ジェット機とプロペ・専門医制度については、どのような専門医を何ラ機がある。それぞれに、このユニットが搭載さ人ぐらい配置すれば、この国の医療としてはいい

れ、モニター、除細動器も搭載されている。このデザインになるのかというのは国が分かっていな

機体を使って、北海道にある 12 の空港を使ってければならない。単に専門医制度で突っ走ってい

運航を開始した。依頼に関しては、ドクターヘリるという状況であり、地方のことを無視していると同様で、運航管理者の方が依頼を受けて、運航のは無責任。

会社の方が運航についてのコーディネートをし、・地域枠が随分たくさんあるが、地域枠の方が果われわれが要請をかけてきた医師と連絡を取り、たして専門医制度のカリキュラムの中に乗れるよ

どのような資材がいるかをお話しして、病院からうに行けるかどうかという問題がある病院までをわれわれがコーディネートしている。

などの討論が行われた。

実際にフライトするのは、ドクヘリでは機長が一［報告：中村洋］

人であるが航空機は機長と副機長、整備士、必要に応じてわれわれが搬送に加わるシステムを取っ

シンポジウム II「地域社会をつなぐ新たな挑戦」ている。

1. 広域での医療格差を解消するために第一回の研究運航は 2010 年 9 月６日〜 10 月

〜 Medical Wings の運用

２日まで行い、この間の搬送は 16 件であった。

医療法人渓仁会手稲渓仁会病院

この時は医師の搬送や臓器搬送もあった。その救命救急センター長・救急科主任部長
奈良後の第２回の研究運航は、新たな北海道地域医療理再生計画による 2011 〜 2013 年まで運航を行っ2017 年 7 月 30 日から北海道で本格運用された。ここで問題となったのは、ヘリコプターとた医療専用小型飛行機導入の経過を説明したい。

違い冬季の運航も可能と考えていたが、日本中で北海道は広く、韓国ぐらいの広さで、医療の集約

ビジネスジェットの実績がなく、かなり厳しい航化・平準化が求められている。現在 4 機のドクター

空規制となり、一般の旅客機が飛んでいる気象条

ヘリが活動しており、それぞれ年間 400 〜 500

件や滑走路の状態でも、運航が出来なかった。長

件の緊急搬送を行っている。

期間の研究運航と航空会社が滑走路の制動距離を

古くは 1964 年に最初の搬送があったと言われ測定したりして、かなり規制は緩められた。実際ているが、1996 年から北海道防災ヘリの運航がには、延べ 12 か月の研究運航期間で、要請件数行われ、緊急搬送が行われている。年間 100 件

134 件、未出動 48 件であり、このほとんどが冬の患者搬送がなされていた。従来のシステムの問季間の運航（運航率 64％）であった。出動は 86

題点として、患者搬送専用の機体ではなく、医療件であったが、搬送できなかった症例が１例あり、68

平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号

実際には 85 件の搬送であった。成人 60％、小固定翼機をどんどんではなく、ドクターヘリ

児 31％、周産期 6％であった。疾患は多岐にわ

4 機、中型ヘリ、固定翼機メディカルウィングをたり、70％は札幌への搬送で、道外の搬送もあっ統括するシステムが必要と考えている。日本にはた。緊急、準緊急、計画搬送があった。

51 機のドクターヘリが運航されており、1 機 2

国内で、航空機による搬送が行われているの億円かかっている。メディカルウィングは、そのは、北海道、東京、沖縄であった。東京は離島が倍の運航経費がかかると言われているが、2 〜 3あるからで、これらの地域では、固定翼機による機で十分活用できるのではないかと考えられ、国搬送が同じくらい行われている。2014 年度に「本民一人当たり 150 円ぐらいの経費で実現できる邦における固定翼機による救急医療活動の実態調と考えられる。

査」のアンケートを行ったところ、全国の救急科専門施設 83 施設から回答があり、「固定翼機に

2. ゲノム情報が拓く新たな医療
社会医療法人禎心会札幌禎心会病院総長／

よる傷病者搬送は必要と思いますか」との問いに対し、64％が必要であるとの回答であった。問東京大学客員教授 今井 浩三

題は費用、航空機を確保すること、スタッフの問

文科省が現在行っているプロジェクトである

題や調整などであった。

が、10 年後の社会を見据えたビジョンを出しな

研究運航後 3 年間の道内における長距離搬送

さいということで、テーマはヘルスビッグデータの実態を調べた。367 件の搬送があり、固定翼を用いた健康長寿イノベーションである。２つの機による道外搬送は 10 件、道内の搬送の中で固機械、ゲノムを解析する次世代シークエンサーと定翼機を使ってもいいという搬送は 241 件あっスーパーコンピュター（東京大学の医科研にある）

た。

を使った仕事である。例えば、がんの場合だと、

実証運航、有償運航を行った。27 件の問い合
わせがあったが、実際の患者搬送は 4 件であった。

がんにだけある遺伝子の変異を見つける仕事である。

最大の問題は費用負担であった。チャーターする

例として、胆管がんの変異は４つのクラスターと 300 万〜 500 万円かかる。頸部損傷の患者をに分けられるが、クラスター 4 は予後がよく、人工呼吸しながら搬送した。

クラスター 1 は予後がよくない。

また、本格運航に向けた要望活動を各方面に

肺がんでは、EGFR 変異のあるものが半分ぐら行った。われわれも、各省庁にお願いに行った。

いあり、ゲフェニチブを使うと従来の化学療法よいろいろな方々のご協力で、本年７月 30 日からりも効く、変異がないものに投与すると逆に悪いの運航開始となった。予算は、「へき地保健医療ということがわかってきた。ALK 融合蛋白が見対策実施要項」の中にメディカル・ジェットといつけられ、4％内外ある。これに効く薬も開発さう言葉が書きこまれた結果である。運航に関してれた。これも日本人の活躍であるが ROS1 陽性肺は、研究運航の体制と一緒で、統括医療機関は札

がんには 7 割は効くということがわかってきた。

幌医大で、運航管理病院が手稲渓仁会病院となっ

がんの免疫療法であるが、がんは遺伝子変異ている。対象は計画運航で、緊急運航は対象外

による抗原を持っている。これをマクロファージになっている。最近の運航は、要請件数は 13 件

が見て、T リンパ球を育てて、CTL というものをで、計画搬送は 10 件である。緊急搬送 3 件は予持って、がんをやっつけている、というように言算の関係で実施していない。未出動は 4 件で実われてきた。また、昔からがん細胞の周りに免疫際の出動は 6 件であった。新生児 1 例、乳児１細胞が多い例は長期間生存するということがわ

例、成人 4 例で、すべての搬送時間は 2 時間ぐ

かっていたが、これが、なぜかということが最近らいで飛行時間は 50 分前後であった。地域の医わかってきた。T 細胞は組織適合抗原に新しいも師の負担を軽減するため、われわれだけで搬送しのがあることを見つけ、がんを攻撃していたが、たケースもある。

がん細胞も PDL1 を用いて攻撃にブレーキをかけ69平成 30 年 1 月

山口県医師会報

第 1889 号ていた。PD1 の抗体を切ってやると、T 細胞が3. IBM Watson Health と医療の世界活性化し、がん細胞を殺す。この前半部分の発見

日本 IBM（株）ワトソン事業部

で Doherty と Zinkernagel が 1996 年にノーベル

ヘルスケア事業開発部長 溝上 敏文

賞を取っている。T-cell には抑制のマーカーがあWatson Health 事 業 の 成 り 立 ち と Watson

り、PD1 は本庶先生が、CTLA4 は Allison が発見

solution の話をしたい。Watson Health は 2003

した。どのくらい効くかというと、悪性黒色腫に年から、Life science の問題はコンピューターの抗 CTLA4 抗体を使用すると 10 年間で 20% の症問題ということになって、こぞって研究者が研例は再発がない。さらに、PDL1 抗体と併用する究を始めた。コンピューターが人間に勝ったといと、3 年で 58% の人が治ってくる。

うのは単なる通過点に過ぎない。循環器病やがん

肺がんに戻ると、PD1 の抗体が日本でも承認

研究を、病院の医師と一緒に切磋琢磨して、事業されている。がん細胞は変異を起こすが、変異を化を図っている。がん、Oncology、ゲノム異常、起こせば起こすほど、T 細胞に攻撃されやすいこ

AI solution、世界の Hospital system の開発、医とがわかってきた。変異があればあるほど、ニボ療画像を使った診断システムの開発を進めていルマブやペンブロリズマブは効きやすく、そのよる。

うながん種に保険収載されるようになってきている。

また、各地の医療機関、医療機器メーカー、製薬企業と協力して、開発を進めている。がん関

アメリカの FDA は、特殊な遺伝子異常を持っ係のパートナーの数が多く、ニューヨーク癌セた癌には、どんな癌であっても治療を認めるといンターとは Watson for Genomics を共同して作う通達を出した。

り、東大医科研でも使っていただいている。ス

Liquid Biopsy で血液を使って遺伝子異常を見

ローンケタリン癌センターと共同して作ったのがつけられる。薬を使うと遺伝子変異が変わってく

Watson for Oncology である。MD アンダーソンる。治療すると治っていくのがわかってきた。遺との共同で作っている solution もあるが、技術

伝子変異に対応した薬を使っていく時代になって的問題以外のところでストップしている。

きた。Circulating tumor DNA と言われ、こういうものも見られる時代になった。

Watson for Genomics では、厚労省が進めている、癌医療推進のコンソーシアムの動きもある。

最後に、65 歳の急性骨髄性白血病の症例であ２年前から、医科研にも導入されている。臨床る。化学療法からの血球回復が遅れた。その原因

シークエンス、がん患者から資料をもらってシーとして、この症例が通常の急性白血病ではなく、クエンサーで遺伝情報を読み取って、スーパーコ

二次性の AML で骨髄異形性から進展した二次性

ンピューターで変異解析する。がん細胞の場合、の急性白血病であると推測した。ゲノム解析をす

変異は千、万、十万といった単位である。その変

ると、STAG2 という遺伝子が見つかった。これ

異の一つひとつのどれが、Driver mutation であを突き止めるのに何週間もかかったが、人工知能

るかを見出だす。そして、それに効く薬があるかのワトソンを使うと 10 分で解析した。治療法もどうか、マトリックスされているのか、臨床試験

わかり、メチル化阻害薬を使うと造血機能は回復の phase1,2,3 のどこかでやっているのかを、手した。ここに至るには、臨床医の何か変だぞとい作業でやっていたところを解析するのが Watson

う目が大事であり、AI を有効に使うことができ

for Genomics である。

る。医科研の血液科で解析した 113 例で治療薬

Watson for Oncology は、電子カルテの情報をが新たに提案されたのは 27 例で、実際に介入で読み取り、ガイドラインやエビデンスから、診きたのは 8 例であった（日本に薬がないなどの理断、治療の決定を支援させるシステムである。昨

由で他の症例では介入できなかった）。

年、Breast cancer symposium がサンアントニオで開かれ、実際の結果が発表された。ダブルブ
ラインドで、転移のない初期の乳がん治療では、

70

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平成 30 年 1 月

第 1889 号

Watson の選択と Dr. の選択とほぼ一致するが、涵養し、将来専門とする分野にかかわらず、医学転移のある進行がんでは、一致率はまだ 46% に及び医療の果たすべき社会的役割と認識しつつ、とどまっている。最終判断は医師がすることに一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病なる。多様な情報を、患者さんに役立つ情報としに適切に対応できるよう、基本的な診察能力を身て提供し、医療業務を助けるというスタンスであにつけることのできるものでなければならない」

る。

（医師法第 16 条の 2 第 1 項に規定する医師臨床

Watson for Imaging は、FDA で認可が下りて研修に関する政令）ことが強調され、2004 年度

いる。CT の読影はほぼできる。Deep learning とより、新医師臨床研修制度が導入されることにいう方法で読影力をつけており、98.8% の精度でなった。それを受け、2006 年の厚労省の調査結判別できる。胸部動脈瘤は診断可能。大動脈解離、果によると初期臨床研修修了後に大学に入局を希

肺塞栓、冠動脈の石灰化部分を取り出してスコア望する医師は 60% にとどまった。しかし、2018化できる。医師の助けになるツールとして開発を

年度より新専門医研修制度に則って教育がなされ進めていきたい。

るようになる中、再び、入局する医師たちは増え［報告：加藤 智栄］てきている。このように、若手医師が所属する教育機関にゆさぶりがかかり、また、新しい制度がシンポジウムⅢ

導入されるに伴って、研修医に対する労働者とし「次世代を担う若手医師の意識」ての保障を充実させようとしてきた。そして、若座長を北海道医師会勤務医部会若手医師専門委

手医師は、労働者としてより学習者として守られ員会委員長の藤根美穂 先生と同副委員長の村山る存在になってきているとも言える。では、この友規 先生、コメンテーターは北海道医師会副会

変化の先に、医師の技能とその文化はどのように長の小熊 豊 先生が務められた。

伝承されるようになってゆくのだろうか。その予

1. 世代間ギヤップの現況調査の結果から〜指導

測をする上で、各世代間にどのような意識の違い

医として伝えたいこと、若手が望むことがあるかを理解することは重要と考える。その違札幌徳洲会病院プライマリセンター

いをお互いに理解することは、世代を超えた伝承

センター長

中川

麗

の一助となると期待し、「世代間ギャップアンケー

日本における卒後臨床教育は、めまぐるしくト」を行った。アンケートの主な結果は以下のと変化してきた。1947 年から 1968 年までは、イおりである。

ンターン制度が敷かれ、医師国家試験受験資格を（1）「週の勤務時間は、どの世代でも 50 時間以得るための条件として、大学医学部卒業後、1 年上が普通」であるが、研修医が休暇を申し出る理

以上の診療及び公衆衛生に関する実地研修が義務

由は多様化しており、レジャー等も気後れするこ化された。身分的・経済的保障がなく、研修期間と無くその理由としてあげるようになってきていが短いこと等が問題とされ廃止されて以降は、医る。また週 60 時間以上の時間外勤務を 30 % 以

学部卒業と同時に医師免許を取得し、研修医も一上の医師が行っている。

人の医師として医局制度のもとで働くようになっ（2）研修医が指導医に求める能力は「指導力」「質た。新米医師の大部分は医局に所属し、医局員と問しやすい雰囲気」が最も多かった。指導医が研して医局の統制下で臨床経験を蓄積し、研究や留修医に求める能力は「自発性」であった。また、学をしながら生活費を得てきた。しかし、研修医医師に求められる重要な資質は、研修医は「医療の処遇は不十分でアルバイトをせざるを得ず、出スキル」が最も多く、30 代の医師は「思いやり

身大学やその関連施設での研修が中心で研修内容と優しさ」、40 代以上の医師は「プロフェッショや研究成果の評価が十分行われていないのではな

ナリズム」が最も多かった。

いかとの指摘もされる時代が来た。このような環境下、「臨床研修は医師が、医師としての人格を71

山口県医師会報

平成 30 年 1 月

第 1889 号

２. 世代間ギャップの現況調査の結果から〜ジェが、特に女性においてより重要と考えられている

ンダーイクオリティに対する意識の違い傾向があった。

旭川医科大学病院産科婦人科助教

上田 寛人

以上のアンケート結果の考察として、「診療科背景として、「女性が輝く社会」が国の最重要によって差はあるが、女性医師の割合は若い世代

課題の一つと位置付けられているのは昨今広く知ほど増加しつつある」、「勤務医の労働環境改善のられるところである。少子高齢化社会の到来に伴ためには女性医師がモチベーションを持って継続

う労働人口の減少は、女性の職業生活における活的に働くことができる環境整備が必要と考えられ躍の推進なくしては対応できない。近年の医師国る」、さらに「女性医師は夫の多くが同職者であ家試験合格者に占める女性の割合は 30% 以上でることを考えると、男性医師が家庭生活に関われ経過しており、診療科によっては若い世代で男女るように職場全体が配慮することで、結果的に男比の逆転が起きている。男女間におけるジェン

女とも仕事とプライベート双方に対する満足度をダーイクオリティに対する意識の違いを認識し、向上させ得るものと推察される」と述べられた。

相互理解を深めることで勤務医の労働環境改善を最後に、「世代間ギャップの現況調査の結果か図る一助として、北海道医師会勤務医部会若手医らジェンダーイクオリティに対する男女間の意識師専門委員会による「世代間ギャップアンケート」の違いが明らかとなった。本邦における男性優遇のうち男女共同参画に関連する設問について検討の社会通念や慣習を早急に変化させていくことはした。その結果概要は以下の通りであった。

容易ではないが、われわれ勤務医のワークライフ

調査対象 4,676 件のうち回答は 663 件であっバランス問題は既に待ったなしの状態であり、全た（回答率 14.2％）。男女比は男性 75.3%、女国医師会主導の先進的な取組みが求められる」と

性 22.9% であった。年代別の女性比率は 20 〜結ばれた。

30 代では 32.0 〜 34.0% であるのに対し、40 代以上では 8.4 〜 18.7% であった。既婚者（離婚・３. 地域で働く明日のために〜地域枠医師に対死別含む）の割合は男性 86.0%、女性 61.2% でする行政・大学からの視点と当事者たちの不安あった。診療科のうち女性比率が 30% を超えてを見据えて〜

い た の は 産 婦 人 科（46.3%)、 皮 膚 科（50.0%）、

NTT 東日本札幌病院泌尿器科 西田 幸代

麻酔科（41.7%）、眼科（42.1%）、
病理科（43.8%）、

広大な北海道において地域医療に従事する十分

臨 床 検 査 科（50.0%）、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科な人材を確保するのは言うまでもなく極めて重要（60.0%）であった。勤務地、勤務する病院の規な課題である。北海道では、地域の医師不足解消

模は男女間で傾向に違いを認めなかった。勤務形を目的として平成 20 年度から医学生に道が奨学態において「常勤の割合」に男女間で差を認めた金を貸与し、卒後 9 年間の義務年限により返還（ 男 性 93.4%、 女 性 74.3%、P ＜ 0.001）。 男 女免除となる「地域枠制度」が設けられている。地の地位に関する意識では「職場」、「社会通念・慣域枠医師の義務年限においては、4 年間の研修（初習」において「男性優遇」が「平等」よりも多かっ

期研修 2 年間、選択研修 2 年間）と 5 年間の地

たが、男女間で意識の違いが特に顕著であったの

域勤務が求められている。一方、札幌医大では北は「家庭生活」、「法律や制度」、「社会通念・慣習」

海道が設ける地域枠を特別枠と呼称し、それとはであった。職場での男女共同参画に必要なものと別に「地方枠制度」「北海道地域枠制度」（卒後 2

して男性は「休暇の際の代替医師の確保」と「給年間の研修 ( 札幌医大＋研修指定機関 )、その後与面の優遇」を、女性は「男女ともに家庭と仕事

7 年間は札幌医大の診療科に所属し、道内の医療を両立できる勤務時間」と「男性も家事育児をす

機関に勤務）を設け、行政・大学ともに地域で働るのは当たり前といった考え」を異性よりも希望

く医師の確保に奔走し将来の地域医療の中核を担する傾向があった。「子育てに協力的な職場環境」

う「地域枠医師」（本日は「地域枠制度」「北海道

は男女とも必要と考えている者の割合が多かった

医療枠制度」にかかわる医師をまとめて「地域枠72平成 30 年 1 月

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第 1889 号

医師」と呼称）が順調にキャリアを積み重ねていいる。一方で、モチベーションの高い若手医師にくことを期待している。しかしながら、20 歳前

とって、200 床以下の病院で勤務することが複後でいずれかの制度を選択した者たちが、実際に数年義務付けられるような場合、十分なキャリア

医師になる現実を前にして、来年度から始まる新が積めるのか、将来を漠然と不安視している可能

専門医制度が地域で長期に働く彼らにとって不利性もある。また、この度北海道医師会が道内で勤益とならずに済むのかどうか、限られた情報の中務する医師を対象に行ったアンケート調査では、で当事者たちは大きな不安にさいなまれている可長年地域医療施設にて勤務するベテラン医師には能性がある。また、私自身が地域医療に従事して若手医師からの刺激を、ある意味楽しみにしていいた頃には、そのメリットは十分な症例数・経験るような気風も感じられた。若手医師が家族・友を積めることであった。一方、医師の職務として、人からも離れ、誰も知らない土地で勤務するよう地域では 24 時間の拘束が当たり前であり、十分な場合、心身ともに追いつめられる可能性があるな休養も取れず、心身ともに疲弊していたことが、実は周りにはしっかりとサポートしてくれるも事実であり、現在地域で働く者たちが同様に疲

同僚・上司がいるということかもしれない。かつ弊していないか心配になる。また、中小規模の医ての私がそうだったように、一人でも多くの若手療施設では勤務する同僚や上司との密接な人間関医師が地域医療に明るさを見出し、自身の明日か係が彼らの日常において極めて重要なポイン卜にらのキャリアアップに前向きになっていただけれなることは容易に想像でき、人間関係の構築がうば、またそのような環境のなかでこそ「若手医師

まくいっているのかどうかも懸念される。そのよとベテラン医師の相乗効果で、地域医療に変化がうななかで、日本泌尿器科学会男女共同参画委員

生まれる可能性もありうる」と結ばれた。

会が学会員を対象に平成 29 年 2 月に行ったアン［報告：白澤文吾］

ケート調査では、他の世代の男性医師と比較して30 代男性医師の QOL・ワークライフバランス志向が顕著に認められた。かつてのような単なる高報酬や野戦病院的に経験を積めるといっただけでは医師が定着するとは言えない可能性を示唆して73