緊急小口資金特例貸付借入申込書

市町社協受付印

県社協受付印

社会福祉法人

滋賀県社会福祉協議会 会長

殿申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません

氏名

令和27日

記入年月日

4年20

申込金額
フリ

フリ

据置期間

520－ 0000

社協市

続柄

年齢

イ.その他（〇〇生年月日

☑男
□女

花子

夫・妻・子・父・母・その他

40

償還方法）か月

大正
昭和
平成

53年

☑ 月賦
□ 一括

9月 3日
（満 41歳）

希望がない場合は月賦を
自宅電話
（）
0000
携帯電話 000 （ 000 ）0000

１－５

生年月日

T ・ S ・ H ・ R
54 年 5月23日

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

4

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日（）
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）

勤務先・学校名

3

貸付金振込先（24か月以内）

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人

口座振込の場合

ア.24か月

勤務先等住所
会社員の方は勤務先の名称・住所・個人事業主の方は職業・住所を記入くださ
電話

1

その他

償還期間性別)

滋賀県

ガナ

滋賀

令和５年１２月末まで

ｼｶﾞ ﾀﾛｳ
滋賀 太郎

氏 名

2

※太枠内をご記入ください。

太郎

受付番号万円ガナ

氏 名
借入（〒申込 現住所者
勤務先名称または職業

借入
申込者の世
帯状
況

4月

滋賀

パート勤務

名

金融機関

ひふみ銀行

支店名

〇〇支店

預金種別

☑普通 ・ □当座

申込金額が１０万円超える場合は☑を記入くださ
口座番号 借入申込者本人名義の口座を記入くださ
口座名義人（カタカナ）

借入理由※感染拡大等□新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減☑今後10万円を超える資金需要があるためによる影響の内容を記入
本特例貸付が初めての場合は「ア」、上限額以内で一度借りている場合は本特例貸付の利用実績： ☑ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：外国籍の方で在留期間が1年以内の方： □在留期間が延長の予定／借用金額万円）

在留期間が１年以内の方で、在留期間延長の予定がある（令和4年04月01日改訂）

緊急小口資金特例貸付

借借用 金

用 書
20額万円
緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人滋賀県社会福祉協議会会長

月日※都道府県社協記入欄

殿（借受人）
住滋賀県所氏
名（ 自 署 ）

社協市〇〇 １－５

滋賀 太郎
大正

生年月日

53 年

昭和

9 月

3 日生

平成
［借入要項］
1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
据置期間

2 貸付金の償還

令和５年１２月末まで

24

償還期間
償還方法

☑

□

か月（最大２４か月）

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】
借入申込書と同じ償還期間、償①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
還方法を記入ください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付コード

受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協（令和 4 年 04 月 01 日改訂）

緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、苦情受付窓口を別紙③-1
記載、都道府県毎に設置しております。
（1）各都道府県社会福祉協議会の苦情受付窓口
担当部課一覧 （電話・ＦＡＸ）（2）福祉サービス運営適正化委員会
各都道府県社会福祉協議会代表連絡先一覧（電話）（各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和4 年 4 月 27 日

借受人

住所
氏名

滋賀県社協市〇〇 １-５
滋賀太郎※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、当協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

印

収入の減少状況に関する申立書（緊急小口資金特例貸付）
黒ボールペンで記入してください。

滋賀県社会福祉協議会 会長 様

訂正は二重線を引き余白に訂正後の内容を記載ください。

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または職業勤務先所在地

飲食店経営
借入申込書に記入した勤務先名称または職業と〒525－0000

社協市〇〇

勤務先所在地、電話番号を記入ください。

1-13
TEL 000（000）0000

減少前の収入減少後の収入減少の理由

令和 2 年 1 月時の月額所得（手取り）は、約 35 万円でした。
令和 2 年 3 月時の月額所得（手取り）は、約 10 万円でした。
【記入例】
新型コロナウイルス感染症拡大の影響により、来客数が減少したため

減少前の収入には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受ける前の収入を、減少後の収入には影響を受けた後の収入を記入ください。
減少の理由には、わかる範囲での減少理由を記入ください。

令和 2 年 4 月 27 日
（借入申込者） 住 所 滋賀県

氏 名

滋賀

社協市〇〇太郎

１-５