J Cardiol 2007 Feb; 49（2）: 97 – 102

マルチスライスコンピューター断層撮影により診断しえた Blow Out型自由壁破裂の 1 救命例

Survivor of Blow Out Type of Free
Wall Rupture: Multislice Computed
Tomographic Detection of Myocardial Rupture in a Case of Small
Myocardial Infarction

星 野温Atsushi

HOSHINO, MD

横矢重臣

Shigeomi

YOKOYA, MD

榎本

聖子

SatokoENOMOTO, MD

川人

浩之

Hiroyuki

KAWAHITO, MD

倉田博之

Hiroyuki

KURATA, MD

中原祥文

Yoshifumi

NAKAHARA, MD

中村隆志

Takashi

NAKAMURA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 73-year-old man was admitted to the emergency room because of shock and loss of consciousness.
Electrocardiography and echocardiography revealed myocardial infarction of the inferoposterior wall andcardiac tamponade. However, laboratory data showed mild inflammation without elevation of any cardiac
enzymes. Under percutaneous cardiopulmonary support, coronary angiography showed stenosis of only asmall posterior descending branch of the right coronary artery. Multislice computed tomography provided
a definite diagnosis of free wall rupture of the left ventricle, clearly showing the tear of the inferior wall.
After surgical repair and rehabilitation, he returned to a normal life. Small inferior wall infarction rarely
causes the blow out type of left ventricular free wall rupture. Multislice computed tomography is a fast andnoninvasive tool for the detection of ventricular rupture as well as acute dissection of ascending aorta, bothof which may result in cardiac tamponade and may not be visualized by echocardiography.
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Key Words
Myocardial infarction, treatment free wall rupture
Computed tomography multislice

はじめに

Cardiac tamponade

上が著しい．
今回我々は，右冠動脈後下行枝の小範囲心筋梗塞に冠動脈末梢分枝病変による小範囲心筋梗塞は心筋障伴う blow out 型自由壁破裂を経験し，その診断に害も軽度で予後が良好であるが，そのような症例でもMSCT が非常に有効であった症例を経験したため報告

比較的広範囲な前壁梗塞に合併することが多い blow

する．

out 型自由壁破裂をきたしうる．またマルチスライス症

コンピューター断層撮影（multislice computed tomography : MSCT）は検出器の多列化により空間分解能の向症

例

例73 歳，男性──────────────────────────────────────────────
済生会滋賀県病院 循環器科 : 〒 520−3046 滋賀県栗東市大橋 2−4−1
Department of Cardiology, Saiseikai Shiga Hospital, Shiga
Address for correspondence : HOSHINO A, MD, Department of Cardiology, Saiseikai Shiga Hospital, Ohashi 2−4−1, Ritto, Shiga520−3046 ; E-mail : a-hoshi@mvg.biglobe.ne.jp
Manuscript received October 11, 2006 ; accepted November 2, 2006

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星野・横矢・榎本 ほか

Fig. 1 Twelve-lead electrocardiogram on admission showing abnormal Q wave and ST elevation inⅡ, Ⅲ and aVF, and ST depression in Ⅰ and aVL

Fig. 2 Transthoracic two-dimensional echocardiograms on admission from the epigastric window
showing massive echogenic pericardial effusion（arrows）
A : Long-axis view. B : Short-axis view.

主訴 : 意識障害．

既往歴 : 高血圧症．

り，当院に救急搬入された．
現症 : 身長 152 cm，体重 46 kg，血圧 86/41 mmHg，家族歴 : 心疾患なし．

脈拍 92/min，SpO2 100%（O 2 10 l リザーバーマスク）．

嗜好歴 : 喫煙歴あり，20 年前に禁煙．

頸静脈怒張あり，心音は微弱で，呼吸音清明，下腿浮冠危険因子 : 高血圧症．

腫は認められなかった．

現病歴 : 2006 年 6 月 24 日に歯痛あり，歯科受診する

検査所見 : 心電図ではⅡ，Ⅲ，aⅤF で ST 上昇と異常が，異常を指摘されなかった．翌日には歯痛は消失し，

Q 波を，Ⅰ，aⅤL で ST 低下を認め（Fig. 1），心エコー

27 日には近郊まで外出するが，とくに問題はなかっ

図では多量の心た．28 日 8 時 20 分頃，自宅で突然意識消失をきたしでは心筋逸脱酵素の上昇は認められなか ったが，たため，家人が救急要請した．救急隊の到着時にはいWBC 10,500/μl，CRP 8.95 mg/dl と炎症所見を認めた．

びき様呼吸で，橈骨動脈では脈拍触知不可の状態であ経液を認めた（Fig. 2）．血液検査所見

過 : 心エコー図より心タンポナーデと診断しJ Cardiol 2007 Feb; 49（2）: 97 – 102

Blow Out 型自由壁破裂の救命例

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た．来院直後より収縮期血圧が 40 mmHg 台となり，心膜パッチ縫縮による左室修復術が行われ，後遺症をただちに経皮的心肺補助による管理とした．緊急冠動残さず社会復帰を果たした．術後の画像診断では心エ脈造影を施行したところ，右冠動脈後下行枝に 99%

コー図で下壁の心筋断裂が鮮明に確認でき（Fig. 5），狭窄を認めた（Fig. 3）．その後，心タンポナーデの原

心臓磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging : MRI）

因精査のため施行した MSCT では，下壁の心筋断裂な診断では下壁に小範囲心筋障害ならびに心筋断裂

らびに多量の心（Fig. 6）が認められ，blow out 型自由壁破裂であった液を認めたが（Fig. 4），大動脈解離はみられなかった．以上より，6 月 24 日の歯痛に始まった後下行枝領域の亜急性心筋梗塞で下壁の自由壁破裂と診断した．緊急手術のため他院に転院し，ウマことが確認できた．

考察

心筋梗塞における自由壁破裂の合併は 2−7% と比較的まれであるが，いったん発症すると死亡率が高いため，心筋梗塞の院内死亡の約 10% を占め，ポンプ失調についで院内死亡原因の第 2 位とな っている 1−7）．
心破裂合併の要因としては，高齢者，女性，初回梗塞，発症時高血圧合併などがあり，発生部位，病変としては，左前下行枝の比較的広範囲な側壁を巻き込む貫壁性梗塞8−12）で起こることが多い．また，心筋逸脱酵素に関しても心破裂をきたす症例では最大 CK が高値13）
で，CK-MB 150 IU/l 以上が心破裂の危険因子になる14）との報告もあり，広範囲心筋梗塞に心破裂が合併する傾向にある．小範囲の心筋梗塞に心破裂が合併するものは症例報告が散見される程度で，Matoh ら15）が鈍角枝の心破裂症例を，Suzuki ら16）が対角枝の心破裂症例を報告しているが，これらは oozing 型や仮性瘤である．
それに対し Nishizaki ら17）が対角枝の blow out 型自由壁
Fig. 3 Coronary angiogram on admission showing
99% stenosis in the posterior descending artery（arrow）破裂の報告をしている．今回の症例は右冠動脈後下行枝領域の小範囲梗塞に伴う blow out 型自由壁破裂であFig. 4 Multislice computed tomograms on admission in the long-axis view（A）and short-axis
view（B）
Myocardial tear in the inferior wall（arrows）and massive pericardial effusion（＊）.

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り，右冠動脈後下行枝によるものは我々が検索した限大動脈解離を否定する必要があった．本症例では追加りでは本症例が初めてである．

して行った MSCT の画像により後壁の心筋断裂が確認

また，院外発症の心タンポナーデは時に診断が困難でき，心筋梗塞に伴う自由壁破裂からの心タンポナーである．本症例でも心電図で異常 Q 波，ST の上昇をデと確定診断に至った．心破裂の診断は従来からの心認めたが，血液検査上で心筋逸脱酵素を認めず，心エエコー図が簡便で有効8）とされているが，心コー図でも多量の心液により左室壁運動は低下し，でに大量に貯留し，また心内腔が著明に狭小化してい心内腔も著明に狭小化していたため壁の断裂は検出でる場合には，心破裂の部位の特定は困難である．さらきなかった．また，冠動脈造影では右冠動脈の末梢分に最近では，心エコー図で診断ができない場合に，空枝である後下行枝に 99% 狭窄を認めるのみで，上行間分解能がすぐれた心臓 MRI が有効であるとの報告

液がすがある8,15,18,19）．しかし，心臓 MRI は緊急対応できるものではなく，撮影時間も長いため患者の循環動態が安定している必要があり，oozing 型心破裂や切迫心破裂の診断に限られる．それに対し MSCT は緊急対応能が高く，本症例のように経皮的心肺補助管理下においても対応でき，検出器の多列化に伴う空間分解能の向上により心エコー図で診断が難しい心破裂も評価できる．また，その高い安全性から本症例でも経皮的心肺補助の後，MSCT により自由壁破裂を診断し，上行大動脈解離を否定したうえで必要に応じて冠動脈造影を施行するべきであったと考察される．冠動脈狭窄診断も MSCT により可能となった現状を踏まえると，救急医療の場でも MSCT を活用することで，より安全で非Fig. 5 Transthoracic two-dimensional echocardiogramfrom the apical view after surgical repair showing the myocardial tear（arrrow）

侵襲的な診断を行うことが可能となる．

Fig. 6 Delayed enhancement magnetic resonance images after surgical repair in the short-axis view（A）and long-axis view（B）
Transmural enhancement can be clearly seen in a very narrow range of the inferior wall, including themyocardial tear（arrows）.

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Blow Out 型自由壁破裂の救命例

結101

壁破裂を合併する可能性があり，十分な管理が必要で語ある．また，小範囲心筋梗塞に伴う診断困難な自由壁

一般的に右冠動脈が原因の心筋梗塞では自由壁心破裂合併の頻度は少ないが，その小分枝である後下行枝破裂の場合に，MSCT は非常に有用な診断機器となりうる．の心筋梗塞でも，致命的合併症である blow out 型自由要約

症例は 73 歳，男性．ショック，意識障害により当院救急センターに搬送され，心電図より下後壁の心筋梗塞，心エコー図により心タンポナーデと診断した．血液検査では軽度炎症所見を認めるのみで，冠動脈造影検査でも後下行枝に 99% 狭窄を認めるのみであった．自由壁破裂と上行大動脈解離を疑い，経皮的心肺補助下にマルチスライスコンピューター断層撮影を施行したところ，下壁の断裂を認めたため下壁梗塞による心破裂と確定診断できた．左室修復術を施行し，リハビリ後社会復帰を果たした．後下行枝による小範囲の心筋梗塞に伴う blow out 型心破裂はまれであり，またマルチスライスコンピューター断層撮影がその診断に対して有用であった．

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