経営安定関連保証５号の様式集
通常の様式
１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合【兼業①】
様式第５－（イ）－①
営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業 様式第５－（イ）－②種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の減 少 が 申 請 者 全 体 の 様式第５－（イ）－③
売 上 高 等 に相 当 程 度 の影 響 を与 えている

コロナ前比較の様式
１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合

様式第５－（イ）－④【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業 様式第５－（イ）－⑤種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の減 少 が 申 請 者 全 体 の売 上 高 等 に相 当 程 度 の影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－⑥

創業者の認定申請用様式（最近１か月と最近３か月比較）
１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合

様式第５－（イ）－⑦【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業 様式第５－（イ）－⑧種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の減 少 が 申 請 者 全 体 の売 上 高 等 に相 当 程 度 の影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－⑨

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－①

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－①）
年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているた
め、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※上表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

記
売上高等
Ｂ－Ａ ×100
Ｂ
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等減少率％
円(注３)
円(注３)

（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年

月日まで

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－②

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－②）
年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等
Ｂ－Ａ ×100
Ｂ
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等主たる業種の減少率
全体の減少率％％

主たる業種の売上高等全体の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等円円円
円（注１）本様式は、最近１年間の売上高等が最も大きい事業が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）主たる事業が属する業種(日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 )を 記 載 。
（注３）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名年月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－③

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－③）年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているた
め、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※上表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

記
売上高等（ １ ） 前 年 の 企 業 全 体 の 売 上 高 等 に 対 す る 、 上 記 の 表 に 記 載 し た 指 定 業 種 (以 下 同 じ 。 )に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ ×100
割合％
Ｄ
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｄ － Ｃ × 100
Ｄ
Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等減少率％円（注１）本 様 式 は 、 指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相 当 程 度 の 影 響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－④

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－④）年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているた
め、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※上表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

記売上高等
Ｂ－Ａ ×100
Ｂ
減少率
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の売上高等％円（注３）円 (注３）（注１）本様式は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年月日まで

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－⑤中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑤）年
安 中 市 長

月日

様
申請者

住 所
氏 名
（名称及び代表者の氏名）

私は、（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等
Ｂ－Ａ ×100
Ｂ
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等主たる業種の減少率全体の減少率％％

主たる業種の売上高等全体の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円円円（注１）本様式は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）主たる事業が属する業種(日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 )を 記 載 。
（注３）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑥

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑥）年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているた
め、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※上表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

売上高等（ １ ） 新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の 企 業 全 体 の 売 上 高 等 に 対 す る 、 上
記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ ×100Ｄ割合％
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率Ｄ－Ｃ
Ｄ× 100
Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等減少率円％（注１）本 様 式 は 、 新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売
上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑦

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑦）年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※上表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ａ ×100
Ｃ
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等減少率％（実績）円

Ｂ：Ａの期間前２か月間の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均
（Ａ＋Ｂ）
Ａ円

（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合であって、業歴３か月以上１年３か月未満の場合に使用します。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第号」
令和年
月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年

月日まで

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－⑧

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑧）年
安 中 市 長

月日

様
申請者

住 所
氏 名
（名称及び代表者の氏名）

私は、（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ａ ×100Ｃ
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の減少率全体の減少率％％

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

Ｂ：Ａの期間前２か月の売上高等Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均（Ａ＋Ｂ）
３（注１）本様式は、業歴３か月以上１年３か月未満の場合で、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）主たる事業が属する業種(日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 )を 記 載 。
（注３）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名

年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑨

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑨）年
安 中 市 長月日

様
申請者

住 所氏 名（名称及び代表者の氏名）

私は、下表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。

※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

記
売上高等（１）最近３か月間の企業全体の売上高等の平均に対する、上記の表に記載した指定業種(以 下 同 じ 。 )に 属 す る 事 業 の 最 近 １ か 月 間 の 売 上 高 等 の 減 少 額 等 の 割 合
Ｃ－Ａ×100（Ｄ＋Ｅ）／３割合％
Ａ： 申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間前２か月の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等の平均円
Ｃ ＝ （Ａ＋Ｂ）／３
Ｄ：Ａの期間に対応する企業全体の売上高等円
Ｅ：Ｂの期間に対応する企業全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｆ － Ｄ × 100
Ｆ
Ｆ：最近３か月間の企業全体の売上高等の平均
Ｆ ＝ （Ｄ＋Ｅ）／３

減少率％円（注１）本様式は、業歴３か月以上１年３か月未満の場合で、指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第号」
令和年月日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から 令和

認定者名年月日まで