J Cardiol 2001 ; 38: 87 – 92

浸出型心破裂を合併した心外膜下心室瘤を心エコー図法により診断し救命しえた 1 例

Survival After Oozing Type Cardiac
Rupture Associated With Subepi-cardial Aneurysm Evaluated by
Echocardiography: A Case Report

岩田亜紀子

Akiko

IWATA, MD

高沢謙二

Kenji

TAKAZAWA, MD, FJCC

寺岡邦彦

Kunihiko TERAOKA, MD

田中信大

Nobuhiro

廣瀬健一

Kenichi HIROSE, MD

天谷和貴

Kazutaka

AMAYA, MD

阿部夏子

Natsuko

ABE, MD

山 科章

TANAKA, MD

Akira YAMASHINA, MD, FJCC
＊池田克介

平山哲三＊Tetsuzo

HIRAYAMA, MD＊

石 丸

新＊ShinISHIMARU, MD＊

Katsusuke IKEDA, MD＊

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 64-year-old woman was admitted to our hospital with acute myocardial infarction. She underwent
emergent percutaneous transluminal coronary angioplasty. Transthoracic echocardiography revealed mildpericardial effusion on the third day. Pericarditis or cardiac rupture were suspected, so transthoracic
echocardiography was repeated serially. On the sixth day, transthoracic echocardiography showed increasing pericardial effusion and abrupt interruption of the apical myocardium of the left ventricle and intact
epicardial imaging with systolic expansion. The diagnosis was oozing type cardiac rupture of a subepicardial aneurysm. Surgical treatment was successful and the accuracy of the echocardiographic diagnosis wasestablished.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 ; 38（2）: 87−92

Key Words■ Echocardiography, transthoracic■ Cardiac surgery■ Emergency care

■ Aneurysm（subepicardial）

れた概念で，まれな合併症である．しかし，心外膜下はじめに心室瘤は高頻度に心破裂を起こす可能性があるため心筋梗塞後の合併症である心室瘤は，真性心室瘤とに，早期発見，早期外科的治療が重要となってくる．

仮性心室瘤に分類されるが，仮性心室瘤の特殊な型の今回我々は，浸出型心破裂を合併した心外膜下心室1）

心外膜下心室瘤は，1983 年に Epstein ら により提唱さ瘤を心エコー図法により診断し，外科的治療で救命し──────────────────────────────────────────────
東京医科大学 第二内科，＊第二外科 : 〒 160−0023 東京都新宿区西新宿 6−7−1
The Second Department of Internal Medicine, ＊ The Second Department of Surgery, Tokyo Medical University, Tokyo
Address for correspondence : IWATA A, MD, The Second Department of Internal Medicine, Tokyo Medical University, Nishi-shinjuku 6−7−1, Shinjuku-ku, Tokyo 160−0023
Manuscript received February 2, 2001 ; revised March 23, 2001 ; accepted May 15, 2001

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岩田・高沢・寺岡 ほかえた症例を経験したので報告する．

症症例

主訴 : 左背部痛例64 歳，女性

現病歴 : 2000 年 1 月 24 日，午前 9 時頃，歩行中に左Torr．
胸部 X 線写真（Fig. 1）: 心胸郭比 50%，両肺野にうっ血の所見なし．
心電図所見（Fig. 2）: 洞調律（81/min）．aⅤL で異常 Q波，Ⅴ1−Ⅴ3 で QS パターン，Ⅰ，aⅤL およびⅤ1−Ⅴ4 でST 上昇，Ⅱ，Ⅲ，aⅤF で ST 低下が認められた．

背部痛が出現し，症状が持続するため，救急車で当院

経胸壁心エコー図所見 : 左室前壁中隔から心尖部にを受診した．心電図上，aⅤL で異常 Q 波，Ⅴ1 −Ⅴ3 でかけ無収縮であ った．心å液貯留は認められなか っQS パターン，Ⅰ，aⅤL およびⅤ1−Ⅴ4 で ST 上昇，Ⅱ，Ⅲ，aⅤF で ST 低下が認められ，心エコー図法により前壁中隔から心尖部にかけて壁運動の低下が認められたため，急性前壁中隔心筋梗塞と診断され，同日入院となった．
既往歴 : 56 歳頃より，甲状腺機能低下症により内服加療されていた．56 歳より，本態性高血圧症を指摘されるも放置していた．
冠危険因子 : 高血圧症，高脂血症
入院時現症 : 身長 151 cm，体重 56 kg．体温 36.4 °C．
脈拍 80/min，整．血圧 126/84 mmHg で左右差なし．心音はⅣ音を聴取し，呼吸音は異常なかった．両下腿浮腫は認められなかった．
来院時血液，生化学所見 : 白血球数 7,600/mm 3 ，クレアチンキナ ーゼ 725 U/（l 発症 8 時間後最高値
8,470 U/l），GOT 70 U/l，GPT 23 U/l，C 反応性蛋白＜0.3 mg/dl．
血液ガス分析 : pH 7.40，PaCO2 37.7 Torr，PaO2 82.4

Fig. 1 Chest radiograph on admission showing a cardiothoracic ratio of 50% and no pulmonary congestion

Fig. 2 Electrocardiogram on admission showing abnormal Q wave in aⅤL, QS pattern in Ⅴ1−Ⅴ3, ST
elevation in Ⅰ, aⅤL and Ⅴ1−Ⅴ4 , and ST depression in Ⅱ, Ⅲ and aⅤF
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浸出型心破裂を合併した心外膜下心室瘤

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Fig. 3 Left coronary angiograms on admission
Left : Occlusion of the proximal left anterior descending artery in the right anterior oblique view.
Right : After stent implantation（Terumo 3 × 20 mm）into the left anterior descending artery.

Fig. 4 Transthoracic echocardiograms in the short-axis view from the parasternal approach
Left : No obvious pericardial effusion on admission.
Middle : Mild pericardial effusion on the third day.
Right : Obvious increasing pericardial effusion on the sixth day.

た．

病日の心エコー図法により明らかな心å液の増加が認

入院後経過 : 入院後，緊急冠動脈造影を施行した

められ（Fig. 4），心尖部に心筋エコーの断裂，収縮期（Fig. 3）．左前下行枝の分節 6 の完全閉塞が認められ，に心外膜が外方へ突出する所見が明らかとなった．ま同部に対して径 3.0 mm のバルーンで拡張するも，拡た，同部位にフィブリンの付着を疑わせる所見も認め

張不良のためステント（Terumo stent 3 × 20 mm）を留置られた（Fig. 5）．以上の所見より，心å液の貯留は心外した．病変部の拡張は十分であったが，末梢の血流は膜下心室瘤に浸出型心破裂（oozing type cardiac rupture）不良のまま Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）をきたしたためと診断し，緊急手術を施行した．

2 度で終了した．第 3 病日に心膜摩擦音および 37.6 °C

術中所見 : 開胸術の心åドレナージにより約 300 mlの微熱が認められたため，心膜炎の併発あるいは浸出の血液を確認した．心åを切開したところ，左心室心型心破裂を疑い，心エコー図検査を施行した．心エ尖部付近で心筋は心åに癒着しており，心室瘤の浸出コー図上，軽度の心å液貯留が認められるも，血行動型心破裂と考えられた．完全体外循環下に癒着した左態は安定していたため経過観察とした．その後，繰り室心筋を用手的に剥離したところ，約 2.5 × 2.5 cm の返し心エコー図検査を施行したところ，第 5 病日まで瘤下部に出血部位と同部位がフィブリン様膜で被覆さは心å液量に大きな変化は認められなかったが，第 6れているのが確認された．術式は sutureless 法である

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岩田・高沢・寺岡 ほか
End diastole

End systoleFig. 5 Transthoracic echocardiogram findings in the apical view on the sixth day
Upper panels : Transthoracic echocardiograms.
Lower panels : Schema of the upper panels. Arrows show abrupt interruption of the apical myocardium of
the left ventricle.
LV ＝ left ventricle ; PE ＝ pericardial effusion.

自己心膜を使用した心膜パッチ接着法を選択した．まし，膨隆部は壁運動消失ないし奇異性壁運動を呈する．

ず，自己心膜を 4 × 4 cm 切開し，gelatin-resorcin-

これに対して仮性心室瘤は，心破裂の際に癒着した心formaldehyde グルーを自己心膜に塗布後，破裂心筋上膜と心外膜との間に血液が流出し，限局性の血腫を形に被覆し，数分間用手で軽く圧迫し接着した（Fig. 6）．

成した後に徐々に血腫が吸収されることによりできる

術後全身状態も安定し，経過良好にて第 31 病日にものであり，瘤壁は心外膜と血腫で構成され心筋は含まれないとされている．心外膜下心室瘤とは，仮性心退院となった．

考察

室瘤の特殊な型で梗塞部心筋の不完全破裂，もしくは心筋内に解離が生じ，破裂を防ぐ形で残存した心筋お

心筋梗塞後の合併症である心室瘤は，真性心室瘤とよび心膜が，徐々に外方に突出して形成されるもので仮性心室瘤に分類される．真性心室瘤は菲薄化した心ある．肉眼的構造は仮性心室瘤と類似するものの，瘤筋壁の全層が心内圧により伸展し，本来の心室腔より壁の組織学的要素に関わらない心室瘤である．その心収縮期にも拡張期にも外方に突出する膨隆部が存在

室瘤の名称は，1983 年に Epstein ら1）により心外膜下心J Cardiol 2001; 38: 87 – 92

浸出型心破裂を合併した心外膜下心室瘤

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Fig. 6 Intraoperative photographs
Blood oozing through an apical myocardial tear（closed arrow ; left）and the final aspect of the repair with apericardial patch（open arrow）glued over the area of the tear（right）.

室瘤（subepicardial aneurysm）と名づけられ，1）心室瘤認められたことより，心外膜下心室瘤に心破裂をきたの頸部における心筋の突然の途絶，2）心室瘤の頸部がしたものと診断した．

瘤の径より小さい，3）心室瘤の壁に心筋組織，心外膜亜急性型左室自由壁心破裂の治療に関しては，心タ組織，心膜組織が存在するか否かは問わない，の 3 条

ンポナーデ症状を主とするために外科治療になる場合件を満たす心室瘤と定義された．

が多い．手術方法として，心åドレナージ法，梗塞部発生頻度はまれであり，剖検報告では 0.2%，高頻切除後心筋縫合，梗塞部切除後パッチ補填術，パッチ度に心破裂を起こすため，生存中の診断例はさらに少縫着術，sutureless 法5−7）が挙げられる．Sutureless 法はない

1,2）

．当院においても心外膜下心室瘤による心破糊と被覆材の組み合わせで破裂部を補強・固定する方裂 3 例中，2 例は剖検により確認され，生存中に診断法で，1993 年に Padro ら5）は破裂部位にテフロンパッし救命しえたのは本症例だけであった．

チを butyl-2-cyanoacrylate monomer により接着するこ

心外膜下心室瘤の診断には心エコー図法，左室造影，とで，全例救命し，長期予後も良好であったと報告し心筋シンチグラフィーなどの有効性が挙げられておた．我が国でも sutureless 法での有効性が近年報告さ

2,3）

り ，中でも初期の心外膜下心室瘤は瘤というよりはれており6,7），本症例も自己心膜を使用した sutureless

心筋断裂というべき形態をとることがあり，自覚症状法を施行した．

もなく，血行動態にも影響を与えないため，早期診断

心外膜下心室瘤は高頻度に二次破裂を起こし，致死において非侵襲的で，繰り返し施行可能な心エコー図率も高い1,2,8,9）．しかし破裂前に診断がつけば，循環動検査の果たす役割は大きい．心外膜下心室瘤の心エ態の急激な悪化を認めにくいことより，全身状態の良3,4），心筋エコーの突然の断好なうちに外科的治療に移行可能で，救命率も高い2）．

裂，その部位を覆うような形の膜状エコーの存在，膜急性心筋梗塞の経過中に心å液の増加を認めた際に状エコーは心膜または外側心筋との連続性を持つ，心は，本疾患による心破裂も念頭におき，血行動態に変室瘤の頸部が瘤の径より小さい，膜状エコーの収縮期化がなくても 1 日に最低 1 回以上の心エコー図検査をにおける拡大，瘤の頸部での流出入血流の描出が挙げ施行することが重要で，小さな瘤や心筋エコーの断裂，られる．本症例でも第 6 病日の心エコー図（Fig. 5）にさらに収縮期に心外膜が外方へ突出する所見，同部位て明らかな心å液の増加および心尖部に心筋エコーのにフィブリンの付着を疑わせる所見を見逃さないよ

断裂，収縮期に心外膜が外方へ突出する所見が明らかう，探触子を注意深く細かに動かし描出する必要があとなり，同部位にフィブリンの付着を疑わせる所見もり，それらの所見を認めたときにはただちに外科的治

コー図所見の特徴として

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岩田・高沢・寺岡 ほか

療を進めなければならない．

要約

症例は 64 歳，女性．急性前壁中隔心筋梗塞の診断で緊急に経皮的冠動脈形成術を施行した．第 3
病日に軽度の心å液を認めたため，心膜炎の併発あるいは心破裂を疑い，繰り返し心エコー図検査を施行した．第 6 病日に心å液の増加が認められ，心尖部に心筋エコーの断裂，収縮期に心外膜が外方へ突出する所見が明らかとなった．心å液の貯留は心外膜下心室瘤に心破裂をきたしたと診断し，緊急手術を施行し救命しえた．

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