血友病・HIV/ HCV
重複感染患者に対する外科診療ガイド 2024
厚生労働行政推進調査事業費補助金 エイズ対策政策研究事業「血液製剤による HIV/HCV 重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究」

2024年3月
研究代表者：江口 晋（長崎大学教授）

厚生労働行政推進調査事業費補助金

エイズ対策政策研究事業『血液製剤による HIV/HCV 重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究』班

班員一覧< 主任研究者 >江口晋

長崎大学大学院  医歯薬学総合研究科 移植・消化器外科学 教授< 分担研究者 >江川裕人

独立行政法人 労働者健康安全機構 浜松ろうさい病院 病院長

江口英利

大阪大学大学院 外科学講座 消化器外科学 教授

上平朝子

独立行政法人国立病院機構 大阪医療センター 感染症内科・感染制御部 部長

遠藤知之

北海道大学病院 血液内科・HIV 診療支援センター 診療准教授

嶋村

剛

玄田

拓哉

四柳

宏

東京大医科学研究所 先端医療研究センター 感染症分野 教授

八橋弘

独立行政法人国立病院機構 長崎医療センター 院長

長谷川潔

東京大学医学部附属病院 肝胆膵外科・人工臓器移植外科 教授

中尾
長谷川

一彦
康

北海道大学病院 臓器移植医療部 部長
順天堂大学医学部附属静岡病院 消化器内科 教授

長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 消化器内科 教授
慶應義塾大学医学部外科学教室 一般・消化器外科 専任講師

原哲也

長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 麻酔科 教授

高槻

光寿

琉球大学大学院 医学研究科 消化器・腫瘍外科学（第一外科）教授

上村

悠

永田

康浩

長崎大学大学院  医歯薬学総合研究科  地域医療学 教授

藤田文彦

久留米大学 外科学時講座 消化器外科（下部消化管）教授

日高匡章

島根大学 医学部 消化器・総合外科 教授

藤谷順子

国立国際開発法人 国立国際医療研究センター・リハビリテーション科医長

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター エイズ治療・研究開発センター−1−

< 研究協力者 >野田剛広

大阪大学大学院 医学系研究科 外科学講座・消化器外科学

塚田訓久

独立行政法人 国立病院機構 東埼玉病院

西田恭冶

独立行政法人国立病院機構 大阪医療センター 血友病科・感染症内科医長

臨床研究部長大野慎一郎

琉球大学大学院 医学研究科 消化器・腫瘍外科学（第一外科）

一ノ宮大雅

長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 麻酔科

金子順一

東京大学医学部附属病院 肝胆膵外科・人工臓器移植外科

後藤了一

北海道大学大学院 消化器外科学教室Ⅰ佐々木龍

長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 消化器内科

曽山明彦

長崎大学大学院  医歯薬学総合研究科 移植・消化器外科学

松島肇

長崎大学大学院  医歯薬学総合研究科 移植・消化器外科学

原貴信

長崎大学大学院  医歯薬学総合研究科 移植・消化器外科学（順不同・敬称略）−2−

CONTENTS
巻頭言………………………………………………………………………………………………………… 4
診療ガイド作成の工程について…………………………………………………………… 5【総論】
1．臓器移植… ………………………………………………………………………………………6
2．一般外科… ………………………………………………………………………………………8
3．血友病と外科治療… ………………………………………………………………………… 11
4．脳死肝移植と臓器斡旋ルール… …………………………………………………………… 15【各論】	手術
1．肝切除（開腹）… …………………………………………………………………………… 18
2．肝切除（腹腔鏡）… ………………………………………………………………………… 20
3．胆道・膵臓（開腹）… ……………………………………………………………………… 22
4．胆道・膵臓（腹腔鏡）… …………………………………………………………………… 27
5．脳死肝移植… ………………………………………………………………………………… 30
6．生体肝移植… ………………………………………………………………………………… 37
7．一般外科（消化管手術、鼠径ヘルニアなど）… ………………………………………… 42

	周術期管理1．手術前凝固管理… …………………………………………………………………………… 45
2．手術前一般… ………………………………………………………………………………… 53
3．術中管理… …………………………………………………………………………………… 61
4．術後管理（一般病棟）… …………………………………………………………………… 64
5．術後管理（集中治療）… …………………………………………………………………… 68
6．肝周術期の理学療法… ……………………………………………………………………… 70
7．C 型肝炎に対する抗ウイルス治療… ……………………………………………………… 75
8．抗ウイルス治療（HIV）… ………………………………………………………………… 82
9．免疫抑制剤（肝移植）… …………………………………………………………………… 85

−3−

巻

頭

言

2008 年夏、故大平理事長、当時の三好担当室長、大阪医療センター白阪先生、秋野議員が兼松隆之教授室を訪問され、薬害 HIV/HCV 重複感染者に対する肝移植の体制整備をお願いされてから約 15 年が経過した。当時は ART の発展による HIV での死亡は減ってきたものの、肝疾患で患者さん方がバタバタと倒れられ阿鼻叫喚の状況であった。
研究班が立ち上がり、患者検診や海外共同研究で問題点、海外の状況などを調査し、脳死肝移植の体制整
備につなげることができた。その後 DAA 発展にて HCV 排除も可能となったが、一定数の肝不全患者への肝移植登録と肝がんに対する治療が問題点となり、その都度研究班として対応してきた。また患者さん方の高齢化に伴い、肝がん以外の発がんも散見されるようになったが血友病 /HIV/HCV と複雑患者群であるため標準治療が享受されずに不慮の死を迎える患者さんも出現してきた。
今回の研究班は肝移植のみならず血友病 HIV/HCV 患者への外科治療に対応するための体制整備、診療ガイド作製を進めることをメインテーマとした指定研究班である。全国の外科（移植、肝胆膵外科、一般外科）、内科（肝臓、血友病、HIV）、麻酔、リハビリ等のエクスパートの医療者に班員に入って頂き、実践的に役に立つ診療ガイド作成を目指した。本領域はエビデンスに基づいたガイドラインは報告が少ないために作製困難なため、診療ガイドと銘打ちベッドサイドの先生方に役にたてるように配慮して作成した。
本誌が薬害 HIV/HCV 診療の現場で手に取られ、患者さん方の治療に実際に寄与することができればこれ以上ない幸いである。
令和 6 年 1 月吉日

厚生労働行政推進調査事業費補助金

エイズ対策政策研究事業『血液製剤による HIV/HCV 重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究』
主任研究者

江口

−4−

晋（長崎大学大学院

移植・消化器外科学教授）

診療ガイド作成の工程について

本稿では令和 3 年度から開始された厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 エイズ対策政策
研究「血液製剤による HIV/HCV 重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究」にて、診療ガイドを作成するにあたっての工程について述べる。
本診療ガイドは、肝移植の他に肝胆膵外科領域、また一般外科の項目について、術前から術後に至るまで、広い範囲に関する内容で構成される。
血友病患者に対する手術に関しては、現在までに日本血栓止血学会による「インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン」に記載があるが 1）、肝移植や肝胆膵外科に特化したものはない。血友病患者に対する肝胆膵外科治療については、本研究班で調査した本邦における報告があるが 2）、他には大規模な多施設研究などの報告はなく、case series や case report による報告が多い。
エビデンスレベルを考慮したガイドラインの作成は難しく、本診療ガイドでは症例報告なども貴重な情報として含む、実臨床で活用しやすい内容とした。各項目には、エキスパートによる Tips も含んでいる。総論に加えて、各論では手術と周術期管理について各専門領域、多職種のエキスパートが術前評価、手術待機中の管理、手術の実際、術中管理、術後管理、外来フォローアップ等について解説している。
本研究班の対象となっているのは、HIV/HCV 重複感染の患者さんであり、HIV/HCV に対する治療、フォローアップ、また肝移植後のウイルス治療を考慮した免疫抑制剤投与法についても言及している。
血友病、HIV/HCV 重複感染患者さんへの外科治療を考慮する際に、検査から手術、術後管理まで系統的に把握できる実用的な診療ガイドとして御使用いただければ幸いである。
令和 6 年 1 月吉日

長崎大学大学院

移植・消化器外科学
曽山

明彦

文献
1）インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会 日 . インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン : 2013 年改訂版 . 血栓止血誌 24:619-639.
2）Yoshimoto-Haramura T, Hidaka M, Hasegawa K, Suzumura K, Takemura N, Hama N, et al. National surveyof hepatobiliary and pancreatic surgery in hemophilia patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2021.

−5−

1. 臓 器 移 植
独立行政法人労働者健康安全機構 浜松労災病院 院長
江川 裕人

総移植に関する法律（臓器移植法）」が施行されことができなくなった患者さんや生活の質の担ました。この法律では、生前に書面で臓器提供保が著しく困難になった患者さんを、元の生活の意思を示すことが求められ、16歳未満の小児

1に戻し健常者と同じその後の人生を送ることがは臓器提供することができない内容でした。そ

臓器移植できるようにする治療です。科学の進歩と医療シのため、臓器提供はほぼなく、日本からアジアへ

ステムの進歩により、日本では余命半年の患者の臓器売買が疑われる渡航移植が増加したたさんが手術を受けて9割が元気になっています。

め国際的に非難されました。自国内での移植を

また、日本では、この医療は保険診療であり、さ奨励するイスタンブール宣言が2008年に発行さ

浜松労災病院

まざまな社会的・財政的支援があるため、ほぼれ、2010年に臓器移植法が改正されました。家

健常者として、安心して移植後の人生を送ること族の意思で提供できることになり、小児からのができます。しかしながら、「臓器」がなくては始ま

臓器提供が可能になりました。行政と関連学会

江川

らない治療です。

で臓器提供施設の整備や負担軽減策をすすめ論

臓器移植は、臓器不全により生命を維持する

裕人

臓器移植は、1954年に米国で成功した一卵た結果、徐々に増加し、ようやく2019年に年間97性双生児間腎移植で幕を開けます。日本では

件に、新型コロナウイルス蔓延の影響で減少し1956年に新潟大学で生体腎移植が成功しまし

たものの2023年に年間100例を超え、10月末にた。世界初の肝移植は1963年に米国で実施さ通算1000例を超えました。しかし、日本臓器移れ、日本では1968年に千葉大学で心停止ドナー

植ネットワークに登録し移植を受けることができから同所性肝移植が行われました。世界初のた患者さんの待機期間は、心臓で3年5ヶ月、肝心移植は1967年に南アフリカ共和国で実施さ臓で1年3ヶ月、腎臓で14年8ヶ月でした。心臓とれ、日本では翌1968年に札幌医科大学で心移肝臓の患者さんは登録しても間に合わずに約4植が行われました。このように、始まりでは日本

割の患者さんが亡くなっています。

は世界に遅れを取っていなかったのですが、札

日本国憲法第二十五条に、（1） すべて国民は

幌医科大学の心移植において臓器提供に関し

健康で文化的な最低限度の生活を営む権利をて問題が指摘され日本における脳死下臓器提有する。（2） 国は、すべての生活部面について供が大きく遅れることになりました。脳死下臓器

社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び提供が進まないなか、外科医たちは、生体移植増進に努めなければならない。と、記されていまや心停止下移植を発展させ、海外で脳死下移す。高齢社会と経済衰退の中で社会保障に喫植の研鑽を積みました。30年の時間が流れ、日緊の課題が山積している日本ではありますが、本国内でも脳死下臓器移植の必要性と脳死を移植医療推進にもさらなる注力が必要です。

めぐる議論が積み重ねられ、1997年に、「臓器の表1に臓器移植の保健適用を示します。腎臓、−6−透明性・実効性を担保するために、レシピエント

生体移植が保険適用（◎）である。膵島移植が

選択は、前提条件や優先条件などが、臓器ごと2020年4月に保健適用となった。生体膵移植はに厳密に決められています。その変更は国の厳

自費診療（○）である。2018年4月に小腸移植が正な審議を経て行われます。厚生労働省研究

脳死、生体ともに保険適用となりました。生体移『血液製剤によるHIV/HCV重複感染患者に対植におけるドナーの医療費はレシピエントの保する肝移植を含めた外科治療に関する研究』班険で賄われます。ただし、退院後の医療費はドの研究成果により、HIVとC型肝炎が共感染したナーの保険で賄われるのでドナーに3割の自己患者さんでは共感染でない場合に比べて肝硬負担が生じます。このために、提供に関連する有変の進行が早く肝がんの予後も悪いことが明ら

害事象が生じた際に医療機関への受診が遅れかになり、脳死登録の早期化と待機中の優先ることが懸念されます。生体ドナーへの経済的が導入されました。

支援は今後の課題です。一方で、臓器移植は保最後に、臓器移植が成り立つのは、生体移植

険診療という一般医療であることから、臓器不であれ心停止後・脳死下移植であれ、提供者の全の患者さんに臓器移植の選択肢を説明する「他者への無償の思いやり」があって初めて成り

義務が医療者に生じます。現場の負担軽減と患立つ医療です。提供者と家族への尊敬と感謝と者さんへの啓発を推進するために、腎臓では、共感を今一度心に刻むことが求められます。

1

臓、小腸の脳死下移植、肺、肝臓、腎臓、小腸の江川になりました。

浜松労災病院説明をすることに対し診療報酬が得られるよう臓器移植

2018年4月から腎代替療法を含めて腎移植の裕人

表１. 臓器移植の保険適⽤
⼼停⽌ドナー
⼼臓
X
肺
X
肝臓
X
腎臓
◎
膵臓
◎
⼩腸
X
膵島
◎

論

心停止後・脳死下臓器移植において、公平性・総膵臓の心停止下移植、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵

脳死ドナー
◎
◎
◎
◎
◎
◎
◎

−7−

⽣体ドナー
X
◎
◎
◎
◯
◎
X

2. 一 般 外 科
琉球大学大学院 消化器・腫瘍外科
高槻 光寿

論

ポイント

総

● 一般外科手術は、消化管手術・肝胆膵手術・その他、に分かれる。
● 消化管手術は縫合不全、肝胆膵手術は胆汁漏や膵液漏が重要な合併症である。
● いずれの手術も近年は腹腔鏡やロボットなどの低侵襲手術が増えている。

2
一般外科

一般外科手術について概説する。一般外科は大きく食道・胃・小腸・大腸などの消化管手術と肝臓・胆道・膵臓などの肝胆膵外科、さらに腹壁や鼠経ヘルニアなどのその他の手術に分かれる。従来、腹部を大きく切開する開腹手術が主であったが、近年は“低侵襲手術”と呼ばれる腹腔鏡やロボットを用いた手術がどの領域も増加傾向にある。手術適応や手技、合併症につ琉球大学

いての特徴を述べる。

高槻
光寿

①はじめに

膜下腫瘍や痔核など、悪性疾患は結腸癌や直外科の歴史は外傷治療にはじまるが、現代で腸癌などである。良性疾患は有症状で内科的は“一般外科”とは英語でgeneral surgeryであ治療に抵抗性のもの、癌については根治切除

り、消化器外科とほぼイコールである。本稿で（いわゆるR0切除）可能なものが対象となるが、は、消化器外科として消化管外科と肝胆膵外

高度進行癌に対しても、近年分子標的治療薬

科、また腹壁ヘルニアや鼠経ヘルニアなどの手や免疫チェックポイント阻害剤などの薬物療法術について概要を述べる。

の発展がめざましく、手術を含めた治療の組み合わせで長期生存が得られることもあり、最新②消化管外科の治療ガイドラインを参考にすべきである。特に一般に、食道・胃の上部消化管と、結腸・直腸・結腸癌・直腸癌は肝転移や肺転移があっても肛門の下部消化管とに専門領域を分ける場合

薬物療法の併用で根治が期待できるため、積が多い。空腸や回腸のいわゆる小腸はその境極的に手術を考慮する。

界となるが、手術対象となる疾患自体が少なく、緊急手術の対象となる疾患も多く、Boerhaave

どちらも対応している施設が多い。上部消化管症候群などの食道破裂、胃潰瘍や十二指腸潰の良性疾患として食道裂孔ヘルニア、アカラシア、瘍穿孔、また結腸穿孔（憩室炎、結腸癌、便秘な

平滑筋腫などの粘膜下腫瘍、悪性疾患としては

ど）による汎発性腹膜炎、巨大結腸症、S状結腸

食道癌や胃癌、Gastrointestinal stromal tumor

軸捻転など、程度により集中管理を要することも（GIST）などが手術適応となる。下部消化管の良多く、高次医療施設で加療すべきである。

性疾患は腸重積、腸閉塞、虫垂炎、憩室炎、粘−8−

③肝胆膵外科

あれば切除が最善の治療、というコンセンサス

肝臓・胆道・膵臓の領域であるが、良性疾患とであり、術前評価が極めて重要である。内視鏡して肝嚢胞、巨大な肝血管腫、胆嚢結石、総胆的細胞診や生検など専門性の高い検査が必

管結石、膵炎（急性・慢性）など、悪性疾患は肝要となるため、やはり経験の多い施設で診療す

細胞癌、胆管癌、胆嚢癌、膵癌などが手術の対るのが望ましい。
手術の術式については、肝切除（部分切除・患の場合は有症状で内科的治療に抵抗性のも区域切除・葉切除）、肝移植（脳死・生体）、膵頭

のであるが、腫瘍の場合は術前診断が困難な

十二指腸切除、膵体尾部切除など、複雑な高難場合も多く、悪性を否定できずに手術に到る場

度手術が多い。日本肝胆膵外科学会による高合も少なくない。特に膵のIntraductal papillary度技能認定制度も整備されており、前述のごとく

mucinous neoplasm（IPMN）をはじめとする嚢胞手術のみならず薬物療法や合併症治療を含め性疾患は癌組織を含むことがあるため、術前画

た周術期管理も専門性が高いため、この点でも

2像診断や細胞診をもとに、推奨される診療方針

経験症例数や手術成績などを考慮して施設をがガイドラインで細かく設定されている1）。

選択すべきであろう。

悪性疾患については消化管と同様、薬物治療

緊急手術の対象となるのは、外傷性肝損傷・一般外科の発展により治療の選択肢は増え、特に肝細膵損傷や急性胆嚢炎などである。肝損傷・膵損胞癌では肝機能とのバランスから、手術以外の傷の治療はacute care surgeryの知識と技術

焼灼療法（ラジオ波・マイクロ波）や経動脈化学が要求されるため、可及的速やかに高次医療塞栓療法（TACE）をどう選択するかのガイドラ施設へ搬送すべきである。急性胆嚢炎は、本邦インが整備されており、最新版を確認して治療より発信されたガイドライン（TG18）により、合併にあたるべきである。本邦のガイドラインでは、症やＰＳ不良などによる手術そのもののリスクChild-Cの末期肝硬変に合併した肝細胞癌はが高くない限り、可及的速やかな手術が推奨さ

従来のミラノ基準（3㎝3個以内または5㎝以内単れている 3）。手術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術が一発で脈管侵襲なし）に加えて5-5-500基準（5㎝

般的である。

消化管では縫合不全、肝胆膵外科では胆汁HCV症例に合併した肝細胞癌は、おそらく血友漏や膵液漏（膵瘻）が特異的かつ重篤な合併病管理の問題などから切除や肝移植などの手症である。いずれも治療の基本はドレナージで術が回避される傾向にあり、ガイドラインに沿あり、程度や経過により再手術を要することもあわない治療を行われた結果、予後不良とされるる。経皮経肝ドレナージの場合は血小板や凝データもある 2）。本誌で述べられているように、固因子の補充が必要なこともあるので、必ず事

血友病症例に対する手術の安全性は確立され前にデータを確認する。

ており、ガイドラインに沿った、最適な治療が行われるべきである。膵癌や胆道癌は従来より難⑤その他の疾患治性とされているが、これらも手術と薬物療法

鼠経ヘルニア、大腿ヘルニア、臍ヘルニア、腹や放射線療法の組み合わせで治療成績は改壁ヘルニアなどの各種ヘルニアも、代替治療が善されている。いずれの癌も、R0切除が可能でないため、患者が希望した場合は手術適応であ−9−

光寿に入れておく必要がある。血液製剤によるHIV/高槻④術後合併症

琉球大学となっているため、治療の選択肢として常に頭論5個以内かつAFP500ng/ml以下）が肝移植適応

総象となる。手術適応は消化管と同様に良性疾る。大網や腸管などのヘルニア内容を還納し、手術である。広汎なリンパ節郭清が必要な進行

ヘルニア門をメッシュなどの人工物で閉鎖する癌の手術にも応用が広まりつつあるが、手術にのが術式の基本だが、特に血友病の場合は血おいて最も重要なのは安全性と根治性であり、種などの術後合併症を起こさないように注意す

従来の開腹手術より明らかに上回るとするエビる必要がある。この領域も、後述する腹腔鏡でデンスは今のところない。特にロボット手術はま実施されることが一般的になってきている。

だ全国的に普及しているとはいえず、一方で開腹総手術はどの施設でも可能であり、各施設の事情⑥腹腔鏡手術・ロボット手術

によって最善の手術法を選択すべきであろう。

で挙げた全ての領域において腹腔鏡手術やロ⑦おわりにボット手術などのいわゆる低侵襲手術の発展

一般外科についての概要を述べた。血友病や2がめざましい。気腹による出血低減効果や腹腔

HIV/HCVについての管理や注意点については、

一般外科

論

消化管、肝胆膵、また各種ヘルニアなど、本稿

鏡による拡大視効果、ロボットでは手ブレのない各論で述べられているので参照されたい。

精緻な動作など、低侵襲性以外の利点も多い
文

献

琉球大学

1） IPMN国際診療ガイドライン 2017年版

日本語版

医学書院

2） Takatsuki M, Natsuda K, Hidaka M, Sawada K, Shindo M, Endo T, Hagiwara T, Yotsuyanagi H, Koibuchi T,

高槻Tsukada K, Uemura H, Hayashi K, Uehira T, Mita E, Yamamoto M, Takahama S, Eguchi S. The treatment
choices and outcome of hepatocellular carcinoma in hemophilic patients with human immunodeficiency

光寿

virus/hepatitis C virus (HIV/HCV) coinfection due to contaminated blood products in Japan. J Gastrointest
Oncol. 2021;12:2952-2959.
3） 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018

第3版

医学図書出版株式会社− 10 −

3. 血 友 病と外 科治療北海道大学病院 血液内科・HIV診療支援センター
遠藤 知之

論

● 血友病患者に外科治療を行う際には、適切な止血管理を行う必要がある。

総

ポイント

● H IV/HCV重複感染血友病患者の高齢化に伴い、外科治療の必要性が増している。

● 外科治療を行う際の止血管理の基本は凝固因子の補充である。

瘍の治療などで外科手術を行う必要性が増している。外科治療を行う際には、凝固因子の補充により止血管理を行うことが基本であるが、安全に外科治療を遂行する為には、関連各科が連携し十分な準備のもと周術期管理を行うことが重要である。また、適切に管理されれば、血友病と外科治療

生命予後の改善に伴いHIV/HCV重複感染血友病患者の高齢化が進んでいる一方、悪性腫

3● 関連各科が連携し、血友病を理由に縮小手術とならないようにすべきである。

血友病患者であっても非血友病患者と同等の治療を受けることが可能と考えられるため、血①はじめに②血友病の病態

症例は1,433例で、その内訳は血友病Aが1,088

伴う先天性出血性疾患であり、血液凝固第VIII例、血友病Bが325例、フォン・ヴィレブランド病

因子が不足・欠乏しているものが血友病A、第IXが8例、類縁疾患が12例と報告されている1）。ま

因子が不足・欠乏しているものが血友病Bであた、その多くがC型肝炎ウイルス(HCV)にも重複る。いずれもX染色体連鎖潜性（劣性）遺伝形式

感染している。HIV感染症の治療の進歩により、を示すため、先天性血友病患者の大部分は男

AIDS発症者が減少して生命予後が改善する一性である。血友病の重症度は、凝固因子活性と方で、非AIDS悪性腫瘍を発症する割合が増え相関することから、これまでの最も低い凝固因てきている1）2）。また、HCVに関連した肝硬変や子活性値が1％未満を重症、1％以上5％未満を肝癌も依然として多いことから、これらの疾患に中等症、5％以上40％未満を軽症と分類してい

対する外科治療の必要性は増している。

る。先天性血友病に類縁する疾患として、フォン・

本稿では、まず血友病の病態、治療について

ヴィレブランド病や、第VIII因子・第IX因子以外の記載した後、血友病患者に対しての外科治療の血液凝固因子の欠乏症があるが、本診療ガイド

現状や問題点などを概説する。

の対象となる患者のほとんどは血友病Aまたは血友病Bであるため、本稿では血友病Aと血友病Bを中心に記載する。
− 11 −知之

血友病は、血液凝固因子の量的質的異常に

遠藤

非加熱凝固因子製剤によりH I Vに感染した

北海道大学病院

友病を理由に縮小手術とならないように留意すべきである。

血友病の臨床症状としては、出血によるもの

インヒビター保有例に対する止血療法は、大がほとんどであるが、鼻出血や血尿など軽微な量の凝固因子製剤を使用してインヒビターを中ものから、将来的な運動機能に大きな影響をお和する中和療法と、失活した第VIII因子や第IX

よぼす関節内出血、生命予後にもかかわる頭因子を経由せずに、他の凝固因子で迂回して止蓋内出血など多岐にわたる。軽症血友病患者

血させるバイパス止血療法がある 4）。また、インにおいては、無治療であっても日常生活では出ヒビター保有血友病A患者に対しては、エミシズ

総血が問題とならないこともあるが、外傷や手術マブも有効である6）。

論あり、適切な止血管理を行う必要がある3）。

などの際には、しばしば止血に難渋することが凝固因子製剤を使用していると、第VIII因子④H IV/HCV重複感染血友病患者と外科治療

や第IX因子に対するインヒビター（同種抗体）が本診療ガイドの対象である血液製剤による3

発生する場合がある。インヒビターが発生する

HIV/HCV重複感染患者は、HIVやHCVに感染し血友病と外科治療と、凝固因子製剤の止血効果が著しく低下するてからの罹病期間が長いという特徴を有する。

ため、止血管理に特別な対応を要する4）。

HIV感染症に関しては、現在多くの症例においてウイルスはコントロールされており、HIV感染症

北海道大学病院
遠藤知之③血友病の治療自体が予後規定因子となることは少ない1）。しか血友病患者の止血治療の基本は、不足していしながら、HIV感染者では様々な悪性腫瘍の罹る第VIII因子や第IX因子などの凝固因子を経患率が非HIV感染者と比べて高いことが知られ静脈的に投与する補充療法であり、現在は様々ており生命予後に関わっている7）8）。また、HIV/な凝固因子製剤が利用可能となっている。製造HCV重複感染血友病患者は、抗HIV薬の黎明

法別には、血漿由来製剤と遺伝子組換え型製期に単剤で抗HIV療法を開始され、HIVが多剤剤があり、半減期の違いで従来型製剤と半減期に対する薬剤耐性を獲得してしまい、多くの抗延長型製剤がある。さらに2018年からは、非凝HIV薬を必要している症例もいる。特に、リトナビ

固因子製剤であるエミシズマブが血友病Aの治

ルやコビシスタットなどの強力なCYP3A阻害剤

療の選択肢に加わった。第VIII因子は、活性型を含んだ抗HIV療法を受けている症例では、周第IX因子と第X因子に結合し第X因子を活性化術期に使用する様々な薬剤との相互作用に留して凝固反応を進めるという作用をもつが、エミ意する必要がある。HCVに関しては、すでに病

シズマブは、活性型第IX因子と第X因子に結合期が進行した例が多く、2022年5月31日時点でする二重特異性抗体であり、第VIII因子と同様生存しているHIV感染合併血液凝固異常症のに第X因子を活性化して凝固反応を進める 5）。

症例でHCV感染があり肝疾患の病期が判明しこれまでの凝固因子製剤はすべて静注製剤でている621例のうち、肝硬変が55例、肝癌が20あったが、エミシズマブは皮下注製剤であり、か例と報告されている1）。そのため、肝癌に対するつ半減期が約30日と長いという特徴がある。し

手術や肝移植が適応となる患者が少なくない。

かしながら、エミシズマブ使用中は、一般的に行

実際、2022年5月31日までに18例に対して肝移われている凝固一段法による第VIII因子活性や植が施行されている1）。さらに、患者の高齢化に

APTTなどいくつかの凝固系検査において正し

伴い、大腸癌、胆管癌、膵臓癌、甲状腺癌など、い測定値が得られなくなるため、その点を十分

肝癌以外の悪性腫瘍の発生も報告されており1）2）、に理解して診療をする必要がある6）。

今後悪性腫瘍に対して外科治療を必要とするこ− 12 −

理は可能と考えられるが、その一方で、処置や前述のように、凝固因子活性値が5％以上あ手術による出血への懸念や合併症のために、れば、血友病としては軽症レベルであり、日常生

肝癌に対してのスタンダードな治療が受けられ活では問題が生じることは少ないが、外科手術ていないHIV/HCV重複感染血友病患者が多などの観血的処置が必要な際には、その侵襲

いことも指摘されている11）12）。世界血友病連盟

度に応じた目標凝固因子活性値がガイドライン(WHF) の血友病治療のガイドライン第三版でで提示されている 3）9）。周術期の具体的な対応は、血友病の定期治療の目標として、「出血を防は各論に譲るが、開腹・開胸などの全身麻酔下ぐことで、活動的な生活を送り非血友病患者と同での外科手術の際には、凝固因子活性のピー

等な生活の質を達成する」ことを掲げている 9）。

クレベルを50-100％することが推奨されている

重度の血友病性関節症などの合併症を多く抱

3）9）。また、脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔などえる本診療ガイドの対象患者においては、「非血の脊髄幹麻酔に際には、凝固因子活性を50％

友病患者と同等な生活の質」を達成することは3以上に保つべきとされている10）。また、肝硬変を難しいかもしれないが、少なくとも外科治療にお合併している患者の場合、血小板数が低下していては、十分な準備を行えば「非血友病患者といたり、血友病で不足している凝固因子（第VIII

同等な治療」を受けることが可能と考えられるた因子や第IX因子）以外の凝固因子も低下していめ、出血を危惧して縮小手術とならないようにすることがあるため、出血に対して、凝固因子製剤べきである。また、血友病患者に外科治療をお

血友病と外科治療の補充以外の対応が必要となる場合があるこ

こなう際には、血液内科などの関連各科と連携とにも留意しておく必要がある。

し、十分な準備のもと周術期管理を行うことが重このように、血友病合併患者であっても、適切要である。

1） 厚生労働省委託事業

血液凝固異常症全国調査

令和4年度報告書

2） Oka S, Ogata M, Takano M, et al. Non-AIDS-defining malignancies in Japanese hemophiliacs with HIV-1
infection. Global Health & Medicine. 2019; 1: 49-54.
3） 日本血栓止血学会. インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン: 2013年改訂版. 血栓止血誌 2013; 24: 619-39.
4） 日本血栓止血学会. インヒビター保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. インヒビター
保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン: 2013年改訂版. 血栓止血誌 2013; 24: 640-58.
5） Shima M, Hanabusa H, Taki M, et al. Factor VIII-mimetic function of humanized bispecific antibody inhemophilia A. N Engl J Med. 2016; 374: 2044-53.
6） 日本血栓止血学会. 血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. 血友病患者に対する止血治療ガイドラ
イン: 2019年補遺版

ヘムライブラ®（エミシズマブ）使用について. 血栓止血誌 2020; 31: 93-104.

7） Yegüez JF, Martinez SA, Sands DR, et al. Colorectal malignancies in HIV-positive patients. Am Surg.
2003; 69: 981-7.
8） Powles T, Robinson D, Stebbing J, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of nonAIDS-defining cancers in people with HIV infection. J Clin Oncol. 2009; 27: 884-90.
9） Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH guidelines for management of hemophilia, 3rd edition.
Haemophilia. 2020; 26 (Suppl 6): 1-158.

− 13 −

知之

https://api-net.jfap.or.jp/image/data/blood/r04_research/r04_research.pdf

遠藤献

北海道大学病院

文論な対応をとることにより外科治療の際の止血管総とが増えてくることが予想される。

10） Englbrecht JS, Pogatzki-Zahn EM, Zahn P. Spinal and epidural anesthesia in patients with hemorrhagic
diathesis: decisions on the brink of minimum evidence? Anaesthesist 2011; 60: 1126-34.
11） Takatsuki M, Natsuda K, Hidaka M, et al. The treatment choices and outcome of hepatocellular carcinoma
in hemophilic patients with human immunodeficiency virus/hepatitis C virus (HIV/HCV) coinfection due tocontaminated blood products in Japan. J. Gastrointest. Oncol. 2021; 12: 2952-9.
12） Yoshimoto-Haramura T, Hara T, Soyama A, et al. National survey of hepatobiliary and pancreatic surgery
in hemophilia patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022; 29: 385-93.

総論3
血友病と外科治療
北海道大学
遠藤
知之

− 14 −

4. 脳死肝移植と臓器斡旋ルール
順天堂大学医学部附属静岡病院 消化器内科
玄田 拓哉

論

● わが国ではMELDスコアを元にして肝硬変患者の臓器斡旋優先権を判定する。

総

ポイント

● 脳死ドナー肝の斡旋は待機死亡リスクの高い移植希望者が優先される。

● H IV/HCV共感染患者はHCV単独感染患者と比較して病態悪化が早く待機死亡リスめられる。この基準では“Sickest first”の原則から待機死亡リスクが高い患者に対する臓器斡旋が優先され、肝硬変患者を含むStatus IIの患者はMELDスコアに基づいて重症度が判定され優先順位が決定される。ただし、重症度がMELDスコアに反映し難い一群の疾患では周期加点制が設定されており、HIV/HCV共感染患者もこの加点制の対象となっている。

てきたため、区分が4段階となり同一の医学的より日本臓器ネットワークへ登録される。脳死ド緊急性に多くの患者が登録されていた。結果としナーが出現した際、日本臓器移植ネットワークて二次的な指標である待機日数がドナー肝配

ではレシピエント選択基準に従って登録された分優先順位を決定する主要な因子となることが肝移植希望者からドナー肝を斡旋するレシピエ

問題とされていた 2)。欧米でも同様の問題が指ント候補を決定する。ドナー肝配分の優先権は摘され、レシピエント候補の重症度をより詳細に移植機会均等化の観点から“Sickest first”の評価・区分するために米国では2002年から、欧原則1)、すなわち肝病態が重篤で予測余命が短

州では2006年からChild-Pugh分類からModel

く待機死亡リスクが高い患者が優先され、わがfor end-stage liver disease (MELD)スコアを用

国のレシピエント選択基準もこの原則に基づいいた重症度評価に変更された 3）4)。わが国でもて作られている。すなわち、優先順位は①医学

2019年からMELDスコアに基づいた重症度評価

的緊急性（重症度）、②ABO式血液型、③小児がレシピエント選択基準に取り入れられた。

優先の3因子を基にして決定されるが、その中で最も大きな比重を有する因子は医学的緊急性である。しかし、2019年まではレシピエント候補②わが国のレシピエント選択基準における優先順位決定方法− 15 −

拓哉

脳死肝移植希望者は脳死肝移植実施施設にPugh分類に基づいて医学的緊急性が判定され玄田の大半を占める非代償性肝硬変患者はChild順天堂大学医学部附属静岡病院①脳死ドナー肝斡旋の原則とレシピ
エント選択基準

脳死肝移植と臓器斡旋ルール

わが国では脳死肝移植希望者に対するドナー肝斡旋順位はレシピエント選択基準により決4クが高いためMELDスコアの周期加点制度によりリスクの軽減が図られている。

現在のレシピエント選択基準における優先順

具体的には昏睡型急性肝不全、遅発性肝不全位決定の概略を述べる。まず、小児優先に関し（late-onset hepatic failure; LOHF）、脳症が制ては、脳死ドナー年齢が18歳未満の場合には御できない尿素サイクル異常症・有機酸代謝異

18歳未満のレシピエント候補を優先する。ABO常症が対象となる。StatusⅠ以外のすべての疾式血液型に関しては、一致（identical）するレシ

患はStatusⅡに分類され、MELDスコアの高い

ピエント候補を適合（compatible）する候補より順に優先順位が決定される。HIV/HCV共感染

総優先する（ただし、2歳未満のレシピエント候補

患者もこのStatusⅡで登録される。同一順位内はすべて血液型一致として取り扱う）。医学的緊に複数名のレシピエント候補が登録されている論

急性に関しては、StatusⅠとStatusⅡに大別す

場合には待機時間の長い候補が優先される。

る。StatusⅠは緊急に肝移植を施行しないと短以上の選択基準を基にした現在のドナー肝配期間に死亡が予測される病態や疾患群が対象

分決定順位を表1に示す。

4となり、最優先で脳死ドナー肝が配分される。

脳死肝移植と臓器斡旋ルール

表1わが国のレシピエント選択基準での臓器配分優先順位
順位
1
2
3
4

ABO式血液型
一致
適合

医学的緊急性MELDスコア

StatusⅠ
StatusⅡ長→短高→低StatusⅠ
StatusⅡ

待機時間
長→短
長→短

高→低

長→短

＊ドナーが18歳未満の場合は上記1～4位に18歳未満のレシピエント候補が存在しない場合に、18歳以上のレシピエント候補を対象として上記に従い優先順位が決定される。

順天堂大学医学部附属静岡病院
玄田拓哉③周期加点制度とHIV/HCV共感染
患者

れる（周期加点制、表2）。HIV/HCV共感染患者

StatusⅡ対象患者はChild-Pughスコア10点以が早く門脈圧亢進が高度であり待機死亡リスク

上で脳死肝移植待機リストに登録可能となり、が高いことから共感染患者においても周期加

登録後はMELDスコアを継時的に更新しつつ臓点制度が設定されている。HIV/HCV共感染患

器配分優先順位の評価を受ける。しかし、臨床者はChild-Pugh スコア7点から9点（HIV/HCV

現場の多様な肝移植対象疾患にはChild-Pugh

共感染患者軽症）で待機リストに登録可能でスコアやMELDスコアで重症度を反映できない

MELDスコア基礎点16点が付与され6ヶ月ごとに疾患もある。このような疾患は、一定の条件を満

2点が周期加点される。Child-Pugh スコア10点

たせばChild-Pughスコアに依らず脳死肝移植

以上の場合（HIV/HCV共感染患者重症）は基待機リストに登録可能で、登録時にはMELD計

礎点27点が付与され、同様に6ヶ月ごとに2点が算点とは別の定められたMELD基礎点が付与さ

周期加点される5)。

れ、待機時間の経過に伴って周期加点が行わ− 16 −

はHCV単独感染患者と比較して肝線維化進行表2 適応疾患名とMELDスコア計算法
MELDスコア
遅発性肝不全（LOHF）
有機酸代謝異常症
アラジール症候群
ウィルソン病
Budd-Chiari症候群
原発性硬化性胆管炎
アルコール性肝硬変
慢性肝GVHD

計算MELD論

基礎点16点＋180日ご

基礎点27点＋180日ごとに2点加点計算MELD＋90日ごとに2点加点
基礎点16点＋90日ごとに2点加点

HIV/HCV共感染症重症
肝細胞がん
肝芽腫

・ H IV/HCV共感染患者には周期加点が設定されているが、肝病態の悪化に伴いMELD計算点の方が高くなる場合がある。このような場合にはMELD計算点での登録に変更した方が高い優先順位となる。

文

献
Hepatol. 2019; 71: 654-656.
肝臓移植の基準等に関する作業班

資料https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-

Kenkoukyoku-Soumuka/0000137833.pdf
3） Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liverdisease. Hepatology. 2001; 33: 464-70.
4） Pagliaro L. MELD: the end of Child-Pugh classification? J Hepatol. 2002; 36: 141-2.
5） Eguchi S, Egawa H, Eguchi H, et al. Indications and waiting list priority for deceased donor livertransplantation in HIV/HCV co-infected hemophilic patients in Japan through contaminated blood product.
Hepatol Res. 2021; 51: 909-914.

− 17 −拓哉

2） 第5回

玄田

1） Neuberger J, Heimbach JK. Allocation of deceased-donor livers - Is there a most appropriate method? J

順天堂大学医学部附属静岡病院

TIPS

脳死肝移植と臓器斡旋ルールとに2点加点4

アラジール症候群2
門脈欠損症
糖原病Ⅰ型
クリグラー・ナジャー症候群Ⅰ型
家族性アミロイドポリニューロパチー
有機酸代謝異常症
ポルフィリン症
家族性肝内胆汁うっ滞症2
原発性硬化性胆管炎2HIV/HCV共感染症軽症なし

総StatusⅠ
急性肝不全昏睡型
尿素サイクル異常症
StatusⅡ
胆道閉鎖症・カロリ病
α1アンチトリプシン欠乏症
家族性肝内胆汁うっ滞症
原発性胆汁性胆管炎
非代償性肝硬変
肝移植後グラフト不全
その他
StatusⅡ（周期加点制度対象疾患）
胆道閉鎖症・カロリ病2
多発性肝嚢胞高チロシン血症Ⅰ型
ガラクトース血症
膵嚢胞線維症
尿素サイクル異常症
高蓚酸尿症（オキサローシス）
プロテインC欠損症
家族性高コレステロール血症（ホモ）
原発性硬化性胆管炎（小児）3

1. 肝 切 除（ 開 腹 ）東京大学医学部附属病院 肝胆膵外科・人工臓器移植外科
金子 順一、長谷川 潔

各● 十 分な準備をしたうえ安全に肝切は可能である。

ポイント

論

●肝
 切除は「インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン」の大手術に相当すると考えてよい。
● 大手術は、事前に凝固因子の輸注試験を行う。

手●術
 前に多職種(例、外科、血液内科、麻酔科、検査科等)で協議を行い連携する。

術●術
 中だけでなく、術後も凝固因子の検査と投与計画を決める。

1

肝切除術は比較的出血量が多い術式で患者自身の止血能も重要である。血友病患者に対肝切除（開腹）する肝切除術では、事前に多職種連携したうえに凝固因子の輸注試験を行い、投与計画を定めておくなど十分な準備が必要である。また、術中に凝固因子を測定した場合、その結果が出るまでの時間の確認や、即時性の高い代替検査(活性化部分トロンボプラスチン時間、プロトロ
ンビン時間)も検討しておくなど十分に協議をしておく。

東京大学
金子 順一
長谷川 潔

①血 友病患者に対する肝切除の報告は少なく

術後出血が見られ、他の20例では0例0％で症例報告が稀に散見される1)。一定の患者数あったことは、有意差は認めなかったが留意が集積して報告されたのはつい最近である2)。

すべきかもしれない2)。

本6例報告では、十分な準備の下、部分切除③近年の、本邦厚生労働省研究班による全国から後区域切除を施行し、一般の肝切除191調査では、2007年から2017年までの10年間

例と術中出血量と輸血量を比較したが差はで、43例の肝胆膵手術が報告され、内28例

なく、術後合併症率や在院日数も差を認めな(65％)が肝切除であった。死亡率は0％でありかった3)。

良好な成績であった。また、直接比較は困難②本邦とスイスの2つのハイボリュームセンター

であるが、本邦のNational Clinical Databaseのの10 例の報告では、十分な準備の下、部分肝切除後合併症率からみても血友病患者に切除、解剖学的肝S8切除や右肝切除を行っ対する肝切除は遜色がない結果であった4)。こ

たが、他の20例との比較で、2区域以上の肝れら少数の報告から、十分な準備の下に行え

切除数の割合に差はなく、術中出血量、術後ば、血友病に対する肝切除は安全に施行が在院日数に差はなかった。本報告では術後可能と推察される。

出血にも焦点をあて、血友病群で1例10％に− 18 −

TIPS
・ 術中も麻酔科と共に、頻繁に血液内科、検査科とコミュニケーションを図れる環境が望ましい。
・ 術後、退院までの期間や退院後早期にも凝固因子の消費亢進により出血傾向がみられることがあり、投与計画を躊躇せず見直す。

献1） Shen SC, Harada A, Kurokawa T, Nakao A, Nonami T, Isobe K, et al. Partial hepatectomy for
1994;41(3):283-6.

論

hepatocellular carcinoma in a patient with hemophilia: a case report. Hepatogastroenterology.

各文

2） Kobayashi K, Kokudo T, Yamaguchi T, Shirata C, Uldry E, Akamatsu N, et al. Hepatectomy in patientswith inherited blood coagulation disorders can be safely performed with adequate coagulation factor
3） Inokawa Y, Sugimoto H, Kanda M, Yamada S, Fujii T, Nomoto S, et al. Hepatectomy for hepatocellular4） Yoshimoto-Haramura T, Hidaka M, Hasegawa K, Suzumura K, Takemura N, Hama N, et al. National survey

術

carcinoma in patients with hemophilia. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21(11):824-8.

手

replacement. Haemophilia. 2019;25(3):463-7.

of hepatobiliary and pancreatic surgery in hemophilia patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2022;29(3):385-93.

1
肝切除（開腹）
東京大学
金子 順一
長谷川 潔

− 19 −

2. 肝 切 除（ 腹 腔 鏡）
慶應義塾大学 医学部 外科学教室 一般・消化器外科
長谷川 康

論

ポイント

各

● 肝切除で危険な合併症のひとつは出血である。
● 出血コントロールは術中のテクニックも重要だが、術前の準備がより重要である。
● 術後の止血確認はより慎重に行う必要がある。

手術

血友病患者に対する腹腔鏡下肝切除の報告は非常に少ないが、トロッカー挿入部から後出血をきたした報告がある。一般的な腹腔鏡下肝切除の注意点に加えて、より慎重な止血確認（トロッカー挿入部、肝離断面、気腹圧低下後の止血確認など）が肝要と考えられる。

2
肝切除（腹腔鏡）
慶應義塾大学

はじめに

ングル法による流入血のコントロールで出血制

腹腔鏡下肝切除術は肝腫瘍に対する治療と御が可能である。一方で肝静脈・下大静脈からして普及してきた。日本では2010年に部分切除の出血はコントロールが難しい。輸液量・気道内と外側区域が保険収載された。その適応は段圧・頭高位など術前の準備が肝要である 4）。ま階的に拡大され、2016年に肝右葉切除や左葉た、気腹圧は肝離断中の出血量軽減に寄与す

切除といった高難度肝切除術が保険収載される。

た。このように腹腔鏡下肝切除の普及は安全性を重視しながら行われてきたため、諸外国と血友病患者の腹腔鏡下肝切除

長谷川康

比べて開腹移行率や術後合併症率が低くなっ

血友病に罹患している患者においては、特にている1）2）。また、その難易度を予測するスコアリ

出血に留意する必要があり、術前から術後にかングシステムも報告されており、術者および手術

けて凝固因子のコントロールが重要である。凝チームの技量に合わせて、腹腔鏡と開腹のどちら

固因子のコントロールについては他の手術と共で施行するのかを選択する基準になっている3）。

通するため、本項では割愛する。血友病患者に対する腹腔鏡下肝切除術の報告は非常に限ら

腹腔鏡下肝切除術れている 5）6）。このうち一例では、術後2日目にト肝切除の術中および術後合併症のひとつにロッカー挿入部からの後出血をきたした。凝固出血がある。肝切除中の出血は大量になること

因子は補充されていたが、血友病に起因する易があり、死亡や術後肝不全につながる可能性も出血性との関連が疑われる。また、これらの報ある。出血しうる脈管は、肝動脈・門脈・肝静脈・告では、術中の肝切離面からの出血コントロー

下大静脈である。このうち、肝動脈・門脈はプリ

ルは良好であった。したがって、血友病患者に− 20 −

対する腹腔鏡下肝切除術は、①一般的な腹腔鏡下肝切除の適応（腫瘍因子、背景肝、術者因子など）に合致している事、②凝固因子のコント
ロール、③出血させないための準備、④手術中の丁寧な止血操作、⑤手術部位のより慎重な止血確認（トロッカー挿入部、肝離断面、気腹圧

献1） Aoki T, et al. Safety assessment of laparoscopic liver resection: A project study of the Endoscopic Liver

論

文

各

低下後の止血確認など）が肝要と考えられる。

Surgery Study Group of Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2021; 28(6): 470-478. doi: 10.1002/
jhbp.917.
and 2017 From the National Clinical Database of Japan. Ann Surg. 2021; 274(6): 1043-1050. doi:3） Yun-Le Linn, et al. Systematic review and meta-analysis of difficulty scoring systems for laparoscopic and術

10.1097/SLA.0000000000003799.

手2） Daisuke Ban, et al. Safe Dissemination of Laparoscopic Liver Resection in 27,146 Cases Between 2011

robotic liver resections. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2023; 30(1): 36-59. doi: 10.1002/jhbp.1211.
systematic review with a focus on hepatic outflow. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022; 29(1): 66-81. doi:2

10.1002/jhbp.898.

肝切除（腹腔鏡）

4） Kazuteru Monden, et al. Landmarks and techniques to perform minimally invasive liver surgery: A5） Matsuda T, et al. Laparoscopic Hepatectomy for the Patient with Hemophilia A with High Titer Factor VIII
Inhibitor. Acta Med Okayama. 2021; 75(2): 199-204. doi: 10.18926/AMO/61901.
6） Tsukagoshi M, et al. Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with hemophilia A
and B: a report of two cases. Clin J Gastroenterol. 2023. doi: 10.1007/s12328-023-01854-2.

慶應義塾大学長谷川康− 21 −

3. 胆 道・膵 臓（ 開 腹 ）大阪大学大学院 医学系研究科 外科学講座 消化器外科学
野田 剛広、江口 英利

各●イ ンヒビターのない血友病患者に対しては、持続輸注による補充療法を行うが、胆嚢

ポイント

論

摘出術等、侵襲度が比較的低い場合には半減期延長製剤のbolus投与を検討する。
●イ ンヒビター有する血友病患者に対しては、バイパス止血治療あるいはインヒビター

中和療法を行う。

手●胆 膵疾患特有の合併症（膵液瘻）や出血性合併症に注意が必要である。

術● 消化器内科医、血液内科医、感染症内科医等による診療連携が重要。

3

血友病患者に対する胆道疾患および膵臓疾患に対する開腹手術を実施するには、インヒビ

胆道・膵臓（開腹）ターの有無により対応が異なる。インヒビターがない患者に対しては、手術の侵襲度に応じて、周術期に持続輸注あるいは半減期延長型製剤のbolus投与による補充療法を行い、トラフ因子レベルを維持する。インヒビターを有する患者に対しては、バイパス止血治療あるいはインヒ
ビター中和療法を行う。
周術期管理においては、胆道・膵臓疾患特有の合併症のみならず、出血性合併症には十分注意が必要である。

大阪大学
野田
江口
剛広
英利

はじめに

ターのない血友病患者に対する止血治療ガイド

血友病・HIV/HCV患者における胆道疾患およライン 2013年改訂版」のp.7における表3 手術・び膵臓疾患に対する開腹手術を実施するにあ

処置における補充療法に記載されている通り、たり、これまでの文献的報告から、診療の要点

目標ピーク因子レベルを100％以上として、トラフについて概説する。本稿では、特に血友病患者

因子レベルを80％以上に保ように5-10日間、以における胆道疾患および膵臓疾患に対する開後はトラフ因子レベルを30％以上に保つよう3-5

腹手術について概説する。

日間または全抜糸まで追加輸注を行う。投与方法については、持続輸注を原則としている。これ

血友病患者に対する周術期の止血治療

は、ボーラス輸注と持続輸注を比較した研究結

血友病患者に対する手術における補充療法

果により、凝固第VIII因子の必要量、トラフ因子については、インヒビターの有無により対応がレベル維持時間、再出血の危険性において、持異なっている。インヒビターのない血友病患者に続輸注の優位性が報告されたことによる1)。持対しては、日本血栓止血学会における「インヒビ続輸注の具体的な投与方法としては、目標因子− 22 −

ピークレベルに必要な量をボーラスで1回輸注中6例が開腹による胆嚢摘出術であり、2例が腹後に、各凝固因子のクリアランス値を指標に、シ腔鏡による胆嚢摘出術が実施されていた。肝門リンジポンプを用いて持続輸注するという方法

部胆管癌に対しては、肝葉切除＋胆管切除術とである。

肝葉切除を伴う膵頭十二指腸切除術がそれぞ2015年に半減期延長型第VIII因子製剤が臨床あり、膵体尾部癌(n=3)、膵頭部癌(n=1)、腫瘤形使用されるようになっており、手術における侵襲成性膵炎(n=1)、膵NEN(n=1)、その他（膵嚢胞、度や手術の実施施設における使用経験等に

GIST）(n=2)であった。膵切除術式は、8例中6例

よっては、半減期延長型製剤のbolus投与も検が膵体尾部切除術であり、うち2例が腹腔鏡手

2)

一方、インヒビターを有する血友病患者に対した。18例における血友病の重症度では、軽症12ては、「インヒビター保有先天性血友病患者に例、中等症2例、重症3例であった。インヒビター

対する止血治療ガイドライン 2013年改訂版」の保有例は18例中3例であった。症例は少ないもp.3における表1 インヒビター保有血友病患者のの、胆道疾患および膵臓疾患における悪性に対する治療 に記載されているように、手術時疾患に対しても、縮小手術ではなく標準的術式の止血療法として①バイパス止血治療、②インが施行されていた（表1）。
3

ヒビター中和療法が選択される。バイパス止血

ビター中和療法は高用量の第VIIIあるいは第IX

腹腔内膿瘍、創部感染であった。膵臓疾患の8因子製剤を投与することにより、血漿中に存在例中4例（50％）に合併症を認め、術後出血、血するインヒビターを中和し、さらに止血レベルま

腫感染、膵液瘻、腹腔内膿瘍、胃排泄遅延でで上昇させる方法である。実臨床においては、以あった。そのうち、膵頭十二指腸切除を実施した

下のインヒビター保有血友病患者に対する治療

2例では、2例ともに膵液瘻を認め、1例に胃排泄製剤選択のアルゴリズムに従い治療法を選択

遅延が認められた。血友病患者に対する胆道することになるが、インヒビターの力価や反応性

手術、膵臓手術においては、合併症の発生は認によりアルゴリズムが分類されており、血友病にめられるもののHigh volume centerなどにおけ

詳しい血液内科医が勤務している施設にて治る経験豊富な手術チームおよび消化器内科医、療に当たることが望ましいと思われる3)。

血液内科医、感染症内科医等との連携により対処可能であると結論づけられている（表2）4)。

2022年の本邦におけるYoshimotoらによる血症例報告の概説

友病患者に対する肝胆膵手術の治療成績に関末田らは血友病A患者に発症した膵頭部膵

する全国調査報告によると、49例中18例が胆道内血腫の1切除例について報告している 5) 。血あるいは膵臓疾患に対する手術であった。その友病Aに対して第VIII因子製剤の投与が患者

内訳は胆道疾患が10例で、胆嚢結石症(n=6)、

本人の判断により不定期に投与されており、そ

肝門部胆管癌(n=2)、胆嚢ポリープ(n=1)、胆嚢のため出血傾向を助長し膵内血腫の発症原因

腺筋症（n=1）であった。良性胆道疾患では、8例となった可能性を示唆している。血友病患者に− 23 −剛広
英利(38％)に合併症を認め、その内訳は皮下出血、

野田
江口

由せずに迂回して止血させる治療であり、インヒ

大阪大学

治療成績としては、良性胆嚢疾患の8例中3例

胆道・膵臓（開腹）治療は、インヒビターにより失活される因子を経本邦における全国調査報告術術であった。膵頭十二指腸切除術は2例であっ手討しうると考えられる 。

論

れ1例ずつ実施されていた。膵臓疾患は、8例で各また2014年に半減期延長型I X因子製剤、

表１ 本邦における血友病患者に対する肝胆膵手術に関する全国調査結果（疾患と術式）(文献4より改変）

肝臓および胆管(n=33)

各
論

胆嚢
(n=8)

膵臓
(n=8)

手

疾患

症例数

肝細胞癌

20

混合型肝癌
肝内胆管癌

2
4

肝門部胆管癌2

肝切除 非代償性肝硬変以外
肝嚢胞
胆嚢ポリープ
胆嚢腺筋症
胆嚢結石症
膵頭部癌
腫瘤形成性膵炎
膵体尾部癌
膵NEN
膵嚢胞
GIST

4
1
1
1
6
1
1
3
1
1
1

肝切除

手術術式
肝葉切除(1), 区域切除(3),亜区域切除(5), 部分切除(11)肝葉切除(1), 亜区域切除(1)亜区域切除(1), 部分切除(3)肝葉切除+胆管切除(1),
肝葉切除+胆管切除+膵頭十二指腸切除(1)脳死肝移植(4)
開窓術(1)
開腹胆嚢摘出術(6),腹腔鏡下胆嚢摘出術(2)膵頭十二指腸切除術(2)開腹膵体尾部切除術(3),腹腔鏡下膵体尾部切除術(2)噴門側胃切除術+膵体尾部切除術(1)

血友病重症度 インヒビター
あり(軽症/中等症/重症)
14/3/3
2/0/0
0/1/3
2/0/0
3/0/1
1/0/0
1/0/0
1/0/0
5/1/0
1/0/0
0/1/0
1/0/2
0/0/1
1/0/0
0/1/0

2

1

術
表２

3
胆道・膵臓（開腹）
大阪大学
野田
江口

出血 (g)
合併症発生率
術後出血(CD分類:グレードII)
皮下出血
血腫感染
胆汁瘻
膵液瘻
腹腔内膿瘍
尿路感染
創感染
胸水
腹水
胃排泄遅延
死亡

本邦における血友病患者に対する肝胆膵手術に関する全国調査結果（疾患と術後合併症）(文献4より改変）
肝(n=28)
560 (20-4470)
31.0%

胆嚢
(n=8)
200 (0-5400)
37.5%

膵
(n=8)
343 (12-1360)
50.0%

2

-

1 (インヒビターあり)

2
1
1
1
1
1
0

1
1 (インヒビターあり)
1
0

1
1
1
1
0

剛広
英利

おいては、局所的な反復性出血のため偽腫瘍

要性が示唆される。

（Pseudotumor）を認めることが知られている 6)。

法里らは、重症血友病B患者に対する膵体尾

腹部における好発部位は、後腹膜や腸腰筋な部切除の症例の周術期管理について報告してどが挙げられているが、膵内にも起こしうることいる。第IX因子活性1％未満である重症血友病が示唆された症例といえる。また同症例におい

B患者に対して、日本血栓止血学会のガイドライて、膵頭十二指腸切除が施行されているが、術ンに従い、事前の輸注試験による管理計画、第後12日目に空腸空腸吻合部の輸入脚側の空腸IX因子の持続輸注等により、安全に手術が施からの出血を認めている。術後も第VIII因子製

行しえたことを報告している7)。

剤の補充が行われていたが、このような出血性Moritaらは、重症血友病A患者における膵被

合併症が起りやすいため慎重な術後管理の必包化壊死に対する超音波内視鏡下ドレナージ− 24 −

の施行例について報告している。専門医によ

重篤な出血性合併症を来しうることを示唆してる因子レベルのモニタリングにより、安全にドレいる10)。

ナージが施行しえたとしている。膵臓疾患の術

しばしば経皮的あるいは経胃的にドレナージが患に対する開腹手術を実施するにあたり、診療必要となるが、このようなドレナージについてもの要点について概説した。日本血栓止血学会

因子レベルをモニタリングすることにより、安全からのガイドラインに従い、適切に周術期管理に施行可能であることが示唆される8）。

を行うことが重要である。本邦における全国調

佐藤らは、血友病A患者に発症した急性胆嚢

査では、症例数は少ないものの悪性の胆膵疾炎に対して、経皮経肝胆嚢ドレナージ後に開腹患に対しても標準的な手術の実施例が報告さによる胆嚢摘出術を施行した症例を報告していれている。

る。症例はMirizzi症候群が疑われたため、緊急

また周術期管理においては、胆道・膵臓疾患

手術によるリスクを回避し、ドレナージ後に安全特有の合併症のみならず、出血性合併症には十に手術が施行されている9)。

分注意が必要であり、今後の症例の蓄積やさらには長期的な予後に関しても検討が必要であMacheraらは、重症血友病A患者に発症した3る。

急性胆嚢炎において、胆嚢穿孔および腹腔内

胆道・膵臓（開腹）出血にて緊急開腹胆嚢摘出術を施行した症例を報告している。血友病患者においては、時にTIPS・ 反復性の局所的な出血による偽腫瘍が報告されている。
・ 因子製剤が補充されていても、出血性合併症は起こりうる。

大阪大学・ ドレナージ等の観血的処置においても、因子レベルのモニタリングが重要である。

献1） インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン

2013年改訂版

日本血栓止血学会

インヒビ2） 竹谷英之. 血友病症例の手術と止血管理

血栓止血誌

剛広
英利

ターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. 201329（6）, 682-686, 2018.

3） インヒビター保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン

2013年改訂版

日本血栓止血学会

イン

ヒビター保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. 2013
4） Yoshimoto-Haramura T, Hidaka M, Hasegawa K, et al. National survey of hepatobiliary and pancreaticsurgery in hemphilia patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29(3):385-393, 2022.
5） 末田聖倫、辻江正徳、宮本敦史、他. 血友病A患者に発症した膵内血腫の1例. 日臨外会誌72（10），2627―
2631，20116） Von Stauffenberg F, Hegemann I, Schwotzer R, et al. Management of abdominal pseudotumours inhaemophilia: a systematic review. Swiss Med Wkly. 15;153:40094, 2023.
7） 法里慧、濱崎真一、上原圭司、他. 重症血友病B患者の開腹手術における全身麻酔経験.
2019.

− 25 −

野田
江口

文

術

血友病患者に対する胆道疾患および膵臓疾

手を生じることがある。そのような合併症に対して、

論

おわりに

各

後には膵液瘻および腹腔内膿瘍などの合併症

麻酔68(1), 80－83,

8） Morita R, Doi T, Ishikawa T, et al. A case of pancreatic walled‑off necrosis successfully treated withendoscopic ultrasonography‑guided drainage using Hot AXIOS System in a patient with severe hemophilia
A. Clin J Gastroenterol. 15(1):216-220, 2022.
9） 佐藤寿洋，室屋大輔，谷脇慎一、他. 血友病A患者に発症した急性胆囊炎に対して経皮経肝胆囊ドレナージ後に手術を施行した1 例. 日本腹部救急医学会雑誌41（3）：141〜144，2021
10） Mechera R, Graf L, Oertli D, et al. Gallbladder perforation and massive intra-abdominal haemorrhage
complicating acute cholecystitis in a patient with haemophilia A. BMJ Case Rep. bcr2014205971, 2015.

各
論
手
術
3
胆道・膵臓（開腹）
大阪大学
野田
江口
剛広
英利

− 26 −

4. 胆 道・膵 臓（ 腹 腔 鏡）
琉球大学大学院 医学研究科 消化器・腫瘍外科学講座
大野慎一郎

各

大阪大学大学院 医学系研究科 外科学講座 消化器外科学
江口 英利

論

●イ
 ンヒビターを有さない血友病患者並びにインヒビターを有する患者の周術期管理● 血 友病患者に対する止血ガイドラインに準じれば腹腔鏡下胆嚢摘出術は安全に施

手

ポイント

は開腹手術に準じて行う必要である。

行可能である。

術● 血 友病を有する膵疾患に対する腹腔鏡下手術の詳細が分かる報告は認めないが、血友病治療に習熟した施設で高難度手術を施行するのが望ましい。
4手術と同様の周術期管理が必要である。
胆道・膵臓疾患特有の合併症のみならず、ポート・ドレーン挿入部を含めた出血性合併症には十分注意が必要である。

血友病・HIV/HCV患者における胆道疾患およのことであった。ただし、彼らは消化器外科と血び膵臓疾患に対する腹腔鏡手術を実施するに液内科がチームとして管理に当たることが必要

あたり、これまでの文献的報告から、診療の要だと強調している1)。

点について概説する。血友病患者に対する周術

近年、本邦以外から幾つかの症例が報告され期の止血治療は開腹手術と同様に止血治療ガている。

イドラインに沿い行う必要がある。本稿では、特Poonらは重症ではない血友病Aの患者2人ににCommon surgeryである腹腔鏡下胆嚢摘出

対し、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行。周術の安全性を中心に概説する。

術期に出血イベントを認めなかったと報告している2)。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

また、Zabiniらは第Ⅷ因子レベルが1％にも満血友病患者に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術をたない血友病A患者に発症した急性胆嚢炎に初めて報告したのはMätzschらである。部分的対し第Ⅷ因子製剤の補充のみで、腹腔鏡下胆に胆嚢床に潜り込むような胆嚢で手術時間は嚢摘出術が施行可能であったと報告している3)。
− 27 −

大野慎一郎
江口 英利

通常よりも延長したが大きな出血も無かったと
琉球大学
大阪大学

はじめに

胆道・膵臓（腹腔鏡）

血友病患者に対する胆道疾患および膵臓疾患に対する腹腔鏡手術を実施するには、開腹Giacomettoらはインヒビターを有する血友病A

胆道・膵臓疾患に対する腹腔鏡下手術

患者に発症した慢性胆嚢炎に対しEmicirzumab

2022年に吉元らが報告した血友病患者に対投与後に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行し、周術する肝胆膵手術の治療成績に関する全国調査

期は第Ⅶa因子製剤ならびにトラネキサム酸投報によると膵体尾部切除術、6例のうち2例が腹4)腔鏡手術で施行されていた7)。

与で管理した症例を報告している 。
いずれの症例報告も術後経過は良好であっ血友病を有しない患者に対する腹腔鏡下膵各たとのことだが、周術期管理は様々であった。
L ingoh rらは10 9 例の血友病患者に対する手術に比べて、出血量、合併症率、入院日数、論

頭十二指腸切除術や膵体尾部切除術は開腹Common surgeryの結果を報告している。24例

QOLの面で優れていたという報告は多数認めるに胆嚢摘出術が施行されており、15例が腹腔鏡ことを併せると習熟した施設での施行であれば下、9例が開腹下に行われていた。両群間でド許容される。

手

レーン留置期間、合併症発生率、入院期間に差異はなく、血友病患者に対する腹腔鏡下胆嚢摘術

5)

出術は安全に施行可能と報告されていた 。

おわりに
血友病患者に対する胆道疾患および膵臓疾

本邦における血友病患者に対する腹腔鏡下患に対する腹腔鏡下手術を実施するにあたり、胆嚢摘出術を医学中央雑誌で検索すると会議

診療の要点について概説した。腹腔鏡下胆嚢

4

録を含めて7例の報告を認めた。

摘出術については日本血栓止血学会からのガ

胆道・膵臓（腹腔鏡）

川本らは、腹腔鏡下胆嚢摘出術後腹部ドレー

イドラインに従い管理を行うことで、開腹手術とン出血を契機に診断された先天性血友病Bの同様に施行可能と考える。胆道・膵臓疾患に対症例を報告している。出血箇所は腹部ドレーンする腹腔鏡下手術の詳細が分かる報告は認

ルート皮下組織および筋層からで、止血操作をめないが、開腹手術での報告例、血友病を有し入念に行う胆嚢周囲組織からではなかったとない患者に対する腹腔鏡下手術成績から鑑みのことである。当然のことではあるが手術操作ると、習熟した施設での施行であれば許容されの加わる全箇所への注意が必要だと示唆される。また周術期管理においては、開腹手術に準た6)。

じて行う必要がある。

琉球大学
大阪大学
大野慎一郎
江口 英利

文

献

1） Mätzsch T, Almqvist P, Berntorp E, et al. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with hemophilia B.
Surg Laparosc Endosc.;2(4):339- 340, 1992.
2） Poon M-C, Goodyear MD, Rydz N, et al. Surgery in mild haemophilia A patients with a history of inhibitor
antibodies against factor VIII: individualized management. Haemophilia. 27(6):e768- e771; 2021.
3） Zabihi F, Rahimi S, Ravankhah Moghaddam K. Successful laparoscopic cholecystectomy in a severe type
A hemophiliac patient: A case report and review of the literature. Clin Case Rep. Sep 5;10(9):e6254,
2021.
4） Giacometto PC, Bavaresco MT, Molina RCM, et al. Cholecystectomy in a man with hemophilia A andinhibitor on emicizumab prophylaxis: a case report. Hematol Transfus Cell Ther. 43:S222; 2021.
5） Lingohr P, Bensoukehal S, Matthaei H, et al. Value and risk of laparoscopic surgery in hemophiliacs—
experiences from a tertiary referral center for hemorrhagic diatheses. Langenbecks Arch Surg.
399(5):609- 618; 2014.

− 28 −

6） 川本潤、三浦世樹、深田忠臣、他. 胆囊摘出術後腹部ドレーン出血を契機に診断された先天性血友病Bの1例. 日本
消化器外科学会雑誌46(9):662-668, 2013.
7） Yoshimoto-Haramura T, Hidaka M, Hasegawa K, et al. National survey of hepatobiliary and pancreaticsurgery in hemphilia patients in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29(3):385-393, 2022.

各
論
手
術
4
胆道・膵臓（腹腔鏡）
琉球大学
大阪大学
大野慎一郎
江口 英利

− 29 −

5. 脳 死 肝移 植
北海道大学病院 消化器外科学教室 I
後藤 了一

各

北海道大学病院 臓器移植医療部
嶋村

剛

論
● H
 IV/HCV重複感染による肝硬変は脳死肝移植の斡旋順位に特別措置が講じられ

ている。

手

● 血 友病合併症例では事前に十分な凝固因子補充計画とインヒビターの有無を確認する必要がある。

術● 血 友病合併症例では術中所見やROTEM等による遅滞無い凝固因子補充が術中

5

ポイント

の凝固破綻の予防に重要である。
● 血 友病合併症例の肝移植において待機中、術中は出血傾向が問題となるが、移植

脳死肝移植

後は過凝固による血栓形成に注意が必要である。
● H
 CVに対する直接作用型抗ウィルス剤の登場によりHIV/HCV重複への肝移植の成績は許容レベルとなった。その際、HCVのSVR達成が成績改善のポイントである。
●肝 移植後は他疾患よりも易感染性ならびに拒絶反応の高リスクが報告され、個々の北海道大学病院

症例に応じた免疫抑制剤の調整が必要である。
●日 和見感染、活動性の感染の有無が移植適応に影響する。
●術
 前の低栄養、サルコペニアは術後成績を悪化させるため積極的に介入する。

後藤
嶋村

HIV/HCV重複感染による肝硬変は脳死肝移植の臓器斡旋順位に特別措置があり、脳死肝了一
剛移植実施に至りやすい。移植適応には日和見感染の有無、CD4陽性T細胞の維持、HIVの制御に注意が必要である。待機中は栄養不良、サルコペニア、腎障害に注意する。血友病合併症
例では術前の凝固因子補充のシミュレーション、インヒビターの存在に留意し、術中の凝固モ
ニタリングと過不足ない凝固因子補充が必要である。手術手技は通常の脳死肝移植と同じだが、血友病合併症例では術後出血のリスクが高く、入念な止血処置が必要である。移植後はHIV/HCV重複感染例の日和見感染、重篤な感染が報告される一方で、拒絶反応のリスクも高いとされ、注意深いモニタリングと症例に応じた免疫抑制剤の調節が必要である。ドナー選択
ではHCV陽性、高齢ドナーでグラフト不全のリスクが高いとされていたが、直接作用型抗ウィルス剤の登場により成績は改善している。

− 30 −

はじめにがほとんどであり、移植後成績も良好である4）。

わが国では脳死肝移植が他の先進国に比較して少なく、肝移植の90％は生体肝移植に依存

脳死肝移植の適応

1）
している
脳死肝移植の適応疾患は年々拡大している
Ĵĥĭ。HIV/HCV重複感染による肝硬変もÜȅšöŧBȣȱȴ ǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕŋȣȕȴŌīÚȸ\ȭștĪîęȣ
脳死肝移植の適応となるが、厚労省エイズ対策（https://www.mhlw.go.jp/
content/10900000
ƟȕȴĥĭɺíVćɻȆȣȋȈȞ ǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕȣȱȴŌħsȍǚǕǦ ȤȬȣŻgȕȴŌ

る研究（江口班）」においてHIV/HCV重複感染に胞癌併発症例に対しても適応基準が拡大され、
ɹɳRĀɻȃȕȢȷțĈŢȤŒèŌīÚáɲɌɕȨȤĜƗȥƆǕǰǱǴǬǂǡǼǯǰƽǆǅ þ Ǖ ȳȂǞǗǝǖ Ȯ_ÎEþȒȵȴȑȠȌȲēȠëȩȞŒèŌīÚȤÁȣŚȳȯȕȈȃƨȂ
較して肝線維化の進行が早く、死亡リスクが高2019年8月から適用されている。その他の適応論

5）よる肝硬変がHCVのみに起因する肝硬変と比Japan基準(5-5-500rule
またはミラノ基準)がȍũȟȇȴȍȂǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕĕȣȋȈȞȥ
ǕǰǱǴǬǂǡǼǯǰƽ ǔ ȤéƧȟĜƗWŐȟȇ

各

2
研究事業「血液製剤によるHIV/HCV重複感染/000696456.pdf）。HIV/HCV重複感染による肝ħsȠëſȓȞŌŅłJȤƊŢȍÅȏȂè ɲɌɄȍƹȈȑȠȍĩȒȵș
ȃȑȵȸUȐȞŒ
3
患者に対する肝移植を含めた外科治療に関す
硬変に肝細胞癌を合併することがあるが、肝細èŌīÚȤŘe¾Âɳɹɳȣā<EĵµňȍŶȔȲȵȞȈȴ
ɺńŵƽ ŒèŌīÚƽ ¾Âɳ

2）ȷȍjȤ ǚǛǦǄǚǕǦ
ƕŨ¢ÕȨȤŌīÚȥȂ:ÎȥČŌīÚȤÁȍuȌȜșȍȂƂいことが示された。これを受けて脳死肝移植
条件について表1に示す。HIV合併例においては北海道大学病院

表 1. 脳死肝移植の適応*HIV/HCV重複感染の場合

後藤嶋村• ⾮代償性肝硬変（Child-Pugh B以上）*• 肝細胞癌合併では5-5-500またはミラノ基準内• 禁⽌薬剤の使⽤が無い• 原則18ヶ⽉の断酒期間• 重度肺⾼⾎圧症合併無し• 活動性の感染（齲⻭、⻭周炎、副⿐腔炎含む）無し• ⽇和⾒感染の既往aがあっても⼗分に制御されている* a結核、⾷道カンジダ、Pneumocystis jirovecii肺炎• CD4陽性T細胞 200/mm2以上*

了一剛脾腫に伴うリンパ球減少によりCD4陽性T細胞が100-200/mm2の場合、⽇和⾒感染の既往が無ければ移植適応• エイズの発症無し* 特に進⾏性多巣性⽩質脳症、慢性クリプトスポリジウム腸炎（1ヶ⽉以上）原発性中枢神経リンパ腫の既往、多剤耐性全⾝真菌感染が無い
全⾝性カポジ⾁腫は治癒が得られる場合、移植適応は検討されうる• HIV RNA陰性*• 廃⽤症候群が無い。
• ⾼度肥満の移植成績は不良であり、適応は慎重に検討• 年齢制限は施設に委ねられているが、概ね60-65歳までが適応（2023年7⽉現在）

ƽŒèɖɗɹƑ¯ƽŒèŌīÚȣȋȐȴɖɗɹƑ¯ȥƕũȟȇȴȃŀĝƭƏȠŊ¤ȕȩȎÑȸŤǇ ȣĩす7）-10）。HCV陽性ドナーはわが国でも斡旋されȕȃǚǕǦ ƦɖɗɹȥȷȍjȟȮ¾ÂȒȵȞȈȴȍȂĹjȤuÁŰ1ZĥĭɺǇǅǆǇ ɻ
脳死肝移植におけるドナー選択は重要であているが、米国の多施設共同研究（2012年）かȌȲ ǚǕǦ ƦɖɗɹȥīÚɅɱɠɕ0ȤɲɌɄȍƹȈɺɚɉɹɖëƽ ǇǃǊɻȠo^ȒȵȞȈる。絶対的非適応と考慮すべき条件を表2に示らHCV陽性ドナーは移植後グラフト不全のリス

脳死ドナー選択7-10− 31 −

脳死肝移植

ȍÿȐȵȦīÚƏȠȓȞŜȈ 6ȃƽ

5ǄǅǅǅǋǎǋǉǊǋǃǸǬǮɻȃǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕȣȱȴŌħsȣŌļŏĚȸYȕȴȑȠȍȇȴȍȂŌ
必要とされる 6）が、非代償性肝硬変では脾腫にが、HIV/HCV重複感染症例においてはChildļŏĚěĕȣȓȞȮƏnúȍ±vȒȵȂǜǩǸǩǶ núƿǊǂǊǂǊǅǅƽ ǹǼǴǭ5ƽ ȫșȥɪɱən伴う汎血球減少からリンパ球数が少なく、CD4
Pugh Bの段階で登録可能であり、MELDも周期
úǀȍ Ǉǅǆǎ  Ǎ ËȌȲƏčȒȵȞȈȴȃȘȤȤƏÑȣȝȈȞŤ ǆ ȣĩȕȃǚǛǦ
Y
陽性T細胞が100-200/mm 2のことがある。この加点されることから他疾患と比べて脳死肝移植
ȣȋȈȞȥȿȼɍȤěĕȍȢȈȑȠȂǚǛǦǂǢǟǓ ƥJȍÑȠȢȴȍȂZÈȣòIȤ¢
場合も日和見感染の既往が無ければ移植適応の実施に至りやすい。実際、わが国のHIV/HCVÕȂÄaŪ¢ÕȣȮñ¡ȍũȟȇȴȃśĝȣ¢ÕȨȤ.ĒĳȠȓȞǕǖǉ Ʀ Ǥ ļŏƽ
6）
として良い
。
重複感染への肝移植は、初期は生体肝移植のǇǅǅǄǵǵ2 ȍũȠȒȵȴ 6 ȍȂƭ+ŌħsȟȥœŕȣȉìšĉøȌȲɲɶɜĉ
実施が多かったが、近年は脳死肝移植の実施»ȍȢȏȂǕǖǉ Ʀ Ǥ ļŏȍ ǆǅǅǂǇǅǅǄǵǵ2 ȤȑȠȍȇȴȃȑȤpYȮÄaŪ¢ÕȤÃ

術ŒèŌīÚȤƏƽ
すなわち現行の脳死肝移植待機リストへの登にも注意が必要である。一般的に感染への免ŒèŌīÚȤƏēȥȄ±vȓȞȈȴɺǰǻǻǸǺǏǄǄǾǾǾǃǵǰǴǾǃǯǷǃǲǸǄƽ
ǫǷǶǻǭǶǻǄǆǅǎǅǅǅǅǅƽ
録は通常Child-Pugh 10点C以上が必要である
疫応答としてCD4陽性T細胞
200/mm 2以上が手

4ȥŒèŌīÚȤÁȍȪȠȹȡȟȇȳȂīÚ¦ŇȮŜxȟȇȴ
ȃƽ
の臓器斡旋ルールに特別加算措置が講じられエイズの発症がないこと、HIV-RNA陰性化が条ƽ 3）（総論 脳死肝移植 斡旋ルール参照）。
ている
件となるが、同時に活動性の感染、日和見感染クが高い（ハザード比2.5）と報告されている10）。

indexが提唱され、冷阻血時間を加味したドナー

またHCV感染レシピエントの移植後成績は50選択の重要性が報告された 9）。計算フォーム

歳以上のドナーで不良と報告されている 7）。しが日本肝移植学会のホームページ（http://jlts.

かし、いずれもHCVに対する直接作用型抗ウィ

umin.ac.jp/news/202205_2.html）に掲載されて10

ȴ ȃȫșルス剤（DAA）以前の成績であり、UNOSの大規ǚǕǦ ¢ÕɴɊɟȿɶɕȤīÚ¦Ňȥ Ǌǅ æȤɖɗɹȟŜȠo^ȒȵȞȈおり、項目を入力すると1年後の予測グラフト生
ȴ 7ȃȓȌȓȂȈȖȵȮǚǕǦ ȣȕȴğ³čm®ȽȻɳɌBɺǖǓǓɻ?Ȥ¦ŇȟȇȳȂ
模データではDAA登場後（2015年以降）のHIV/存率が算出される。ドナー選択の際に活用でき各ǥǟǠǣ ȤvūàɔɹɏȟȥǖǓǓ ĜpɺǇǅǆǊ ƢɻȤる。またHIV陽性ドナーはわが国では現状適応ǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕȣȕȴŌī
HCV重複感染に対する肝移植はそれ以前と比ÚȥȘȵ?ȠëȩȞƵŞȣČ|ĆȍºdȓȞȈȴ
ȣȱȳȑȵȲ ǚǕǦ ƦɖɗɹȂ
べて顕著に生存率が改善している11）。DAAによ 11ȃǖǓǓ
とされていないが、欧米ではHIV陽性ドナーから論りこれらHCV陽性ドナー、高齢ドナーの影響はHIV陽性レシピエントへの肝移植が報告されてƹƼɖɗɹȤƯȥȢȏȢȜȞȈȴWŐȍȇȴȍȂÊĽĝȣȥīÚÁÁŰȤ;¿ȠȢ
少なくなっている可能性があるが、最終的にはおり、最近のデータではHIV陰性ドナーとの比較ȴ 12ȃÊƂȂȷȍjȤŒèŌīÚȤ¦ŇȌȲŒèɖɗɹȤǜǩǸǩǶƽ ǹǱǺǳƽ ǱǶǬǭǿ ȍ·bȒȵȂ4

9
移植実施施設の判断となる12）。最近、わが国ので5年生存率はやや低下するものの有意差はơšÈƞȸE`ȓșɖɗɹƑ¯Ȥƕũȍo^ȒȵșȃŮĵɠɀɹɫȍÄÏŌīÚ}Ȥ

手

脳死肝移植の成績から脳死ドナーのJapan risk
無かったとされている13）。
ɦɹɫɥɹɋɺǰǻǻǸǏǄǄǲǴǻǺǃǼǵǱǶǃǩǫǃǲǸǄǶǭǾǺǄǇǅǇǇǅǊǨǇǃǰǻǵǴɻȣ¶ƀȒȵȞȋȳȂưĞȸ/DȕȴȠ ǆ ȤùɅɱɠɕČ|Ćȍ

術

表 2. 脳死ドナーの選択

ĵ7Ȓȵȴȃɖɗ• 絶対的⾮適応ɹƑ¯Ȥƨȣò
5čȟȎȴȃȫș

脳死肝移植

ǚǛǦ ƦɖɗɹȥȷȍjȟȥĈĂ

1) 全⾝性の活動性感染症
2) HIV抗体、HTLV-1抗体、HBs抗原などが陽性
3) クロイツフェルト・ヤコブ病及びその疑い
4) 悪性腫瘍 (遠隔転移の無い原発性脳腫瘍及び治癒したと考えられるものを除く）• 考慮すべき条件*特にHIV/HCV重複感染において考慮

1) 年齢: *HCV感染レシピエントは50歳以上のドナーは良くない7)ƏȠȒȵȞȈȢ

2) 脳死の原因: *低酸素に因る脳死ドナーは移植後グラフト不全の低リスク8)ȈȍȂâĹȟȥ

3) 冷阻⾎時間9)4) 脂肪肝の程度

北海道大学病院

脳死肝移植の準備される。特に血友病を合併するHIV/HCV重複後藤嶋村ǚǛǦ ƦɖɗɹȌ

脳死肝移植待機リストに登録された後は臓器感染においては血友病性関節症を併存するこ提供・移植実施に備えた準備と定期的なチェッとが多く、この場合、歩行困難からリハビリが進クが必要である。現状MELD25点を越えた時点

まない。理学療法の介入（各論 リハビリ・看護のȲ ǚǛǦ ƦɴɊɟ5) HCV陽性ドナー * HIV/HCV重複感染症例でハザード⽐ 2.5のグラフト不全のリスク10)ȿɶɕȨȤŌīÚȍo^ȒȵȞȋȳȂÊƂȤɔɹɏȟȥ ǚǛǦ ƥɖɗɹȠȤëſȟ Ǌ Č|ĆȥȯȯȕȴȮȤȤÌ¡ȥÿȌȜșȠȒȵȞȈȴ 13ȃƽ

ƽ

了一
剛

ŒèŌīÚȤú(ƽŒèŌīÚáɲɌɕȣĜƗȒȵșȥŘe·ɸīÚÁȣ(Ȋșú(ȠÎĝȢɐȾɑ
で提供の可能性がある。一般的な準備として、項参照）により、移植前に十分なADLを維持すɄȍũȟȇȴȃĈĂ ǞǗǝǖƽ ǇǊ þȸżȊșÈþȟ·ȤWŐȍȇȴȃśĝȢú(Ƞȓ肝不全の進行状態の把握はもちろんであるが、ることが移植成績の向上につながる。その他に

ȞȂŌ0ȤƊŢĂ£Ȥ«¸ȥȮțȶȹȟȇȴȍȂƶƍƬőėȤÌÿȸÎĝɺĺǋ ɷËêɻ
食道静脈瘤の有無を定期的（約6ヶ月毎）に検HIV/HCV重複感染ではHIV単独と比較し、64％ȣÛÖȓȂǢǕ
ƦȤƶƍƬőėȍȇȴpYȣȥ ?Ȥ2ŬƙĝƬőėĿĻţȤÁȍ´
査し、RC陽性の食道静脈瘤がある場合には事腎障害リスクが高いと報告されている15）。腎機wȒȵȴȃȫș×ƸŜɺǔǞǛ
&ɻȥ ǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕĕȤīÚŜg{ 8 ȟ 2以下の前の内視鏡的静脈瘤結紮術の実施が推奨さ
能障害が進行し、eGFR15ml/min/1.73m
ȇȴȤȟȂ×ƸĂ£ȤºdȣFȭȴȃɈɳɇɥɘȺȂƕĸȢǮǹǩǱǴǻȀ ȮīÚČ|ĆȸȒ
れる。また栄養不良（BMI低値）はHIV/HCV重不可逆的な腎機能障害がみられる場合には肝148）ȗȴȑȠȍĤȲȵȞȋȳ
ȂĲDł²ȂɲɚɞɲGŢȍ´wȒȵȴȃāȣšSĔȸYȕȴ
複感染症例の移植後予後不良因子
であるの腎同時移植も併せて検討する。肝腎症候群にǚǛǦǄǚǕǦで、栄養状態の改善に努める。
ƕŨ¢ÕȣȋȈȞȥšSĔƟķĕȸ|ȕȴȑȠȍuȏȂȑȤpYȂåŢhƪ
サルコペニア、重伴う腎障害は肝単独移植で可逆的な場合もあȌȲɲɚɞɲȍƊȫȢȈȃĊ}ęðȤ/ɺXŵƽɲɚɞɲɸĢźȤưRĀɻȣȱȳȂīÚ?ȣ
篤なfrailtyも移植後生存率を低下させることがるが、移植前8週間以上の維持透析が必要とな
14）
M8Ȣ Ǔǖǝ
ȸł²ȕȴȑȠȍīÚ¦ŇȤ[ȣȝȢȍȴȃȘȤȣǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢Õȟ
知られており、筋力維持、リハビリ励行が推奨
る腎不全は肝単独移植での腎機能回復は困難ȥ ǚǛǦ OăȠëſȓȂǋǉƾŔƩɲɌɄȍƹȈȠo^ȒȵȞȈȴ 15ȃŔáŐƩȍƊŢȓȂ
− 32 −
ǭǙǘǢƽ ǆǊǵǴǄǵǱǶǄǆǃǌǈǵ2 ȤWƄĝȢŔáŐƩȍȬȲȵȴpYȣȥŌŔZÈīÚȮ

ȗȞÛůȕȴȃŌŔĕ%ŉȣȉŔƩȥŌOăīÚȟWƄĝȢpYȮȇȴȍȂīÚ?

であることが多く、肝腎同時移植の適応を考慮る。また輸血歴、妊娠歴がある場合には抗血する16）17）。

小板抗体を測定し、存在が疑われる場合には抗HLA抗体測定のためのSingle antigen beadassayの実施が望ましい。抗HLA抗体存在下でƉƞȤł²ƅÓȍũȠȢȴŔ0ȥŌOăīÚȟȤŔáŐfȥhƪȟȇȴȑȠ
－特に移植外科医の立場から－

16, 17
移植外科医は移植前に手術を想定した解剖uȏȂŌŔZÈīÚȤƏȸŊ¤ȕȴȃƽ

は臨時手術を原則とする脳死肝移植でのHLA理解が必須である（表3参照）。特に門脈圧亢進

適合血小板輸血の用意が難しいことが予想さ

論ĂȍȈĕȣȋȈȞȥœŕȂœIőȤ±ȂœIőėȣñ¡ȍũȟȇȴȃǆǃǊǂǇǃǅǫǵ
以上の脾動脈瘤は破裂のリスクから治療適応
安全な実施に至った報告もある19）。
18ȤœIőėȥĦťȤɲɌɄȌȲîęƏȟȇȳȂá ǛǦǢ ȸ\ȭșîęȸŊ¤ȕであり 18）、待機中I VRを含めた治療を考慮すȃȫșƁšçȂyzçȍȇȴpYȣȥ®š Ò®ȸùȓȂ|lȍđȷȵȴpYȣȥ

各āȣīÚtĪLȤįpȌȲƽ
ȁƽ
症状が強い症例においては脾腫、脾動脈の拡れる。この場合、トロンボポイエチン受容体作動ÚtĪLȥīÚ?ȣ¨ţȸȓșŭ@ĊŭȍƲȟȇȴɺŤ ǈ RĀɻȃāȣƛőkƊ
張、脾動脈瘤に注意が必要である。1.5-2.0cm
薬を用いた血小板の維持により、脳死肝移植のǚǝǓ ®ùȤșȭȤ ǣǱǶǯǴǭƽ
表 3. 移植前解剖の確認事項

ȃ® ǚǝǓ ®|lȟȥřÈ¨

⾎管径（⾨脈、肝動脈）

ȸQ>ȠȕȴŒèŌīÚȟȤ

肝動脈の解剖学的異型の有無

Ǔ ƏYš ÒƁšȤč¡ȍƪȓ

⾨脈系側副路の有無

ȑȠȍ

体外循環の可能性（IMVの径など）

ÒȤł²ȣȱȳȂŒèŌ

ÚȤ~0ȢÁȣŚȜșo^Ȯ

⼸状靱帯による腹腔動脈の狭窄脾腫、脾動脈瘤の有無（肝硬変患者の7-17%に観察）18)ȴ 19ȃƽ

－血友病に関する術前準備－

遮断時の高度門脈圧亢進が予想される場合はšSĔȣƟȕȴţ?ú(ƽȁƽ 手術前凝固）に譲るが、術詳細は他項（各論

門脈圧モニタリング、体外循環の使用を考慮す

20ĕȂè ɲɌɄȍƹȏȂƏɸÁÈÎȣȝȈȞȥšö2ĪȠȤNŸȍũȠȢȴȃƽ
例では、高力価（5BU/ml以上）では肝移植後合脈の吻合はpiggyback法、下大静脈の側々吻合（back to back法）、conventional法を状況に応じèŌīÚ¨ţ¨ªƽ

露の予防については施設毎の規定に従った保性グラフトの場合には無肝期の抗HBsヒト免疫ȥšĶɅɱɠɕčȈșǜǼǵǸƽǯǹǩǮǻ ȍƏȣȢȴȃŌƬőȤ]Yȥ ǸǱǯǯȀǪǩǫǳ
ðȂvƬő
護を実施する。移植適応症例はウィルス血症がグロブリン（HBIG）の投与が必要になる。再灌流'Ȅ]YɺǪǩǫǳƽǻǷƽǪǩǫǳ
ðɻȂǫǷǶǽǭǶǻǱǷǶǩǴ ðȸĂïȣȔȞȈ8ȐȴȃŌ2ȤŘe!|無いため、感染リスクは極めて低いが、感染リス
後門脈流量が少ない場合には側副路の閉鎖ɺǥǧ öɻȥ3üó?ȣšöȟɲɶɌȕȴȌȂƛő]Y?ȣ4ɱɄɓɑɄɲɶɆɳȟɲɶɌȕ

ȃ3üóȥÊȮċI£ȍsIȓȯȕȈșȭȂƺƓĪLȠ3üóȫȟȤÈƞȂɌɓɵȼクが疑われる暴露があった場合には、予防的なを検討する。肝動脈はカレルパッチを形成後にȤ ǪǷǴǼǺ ­ıȤo1ÌȍƕũȟȇȴȃǚǔǦ
¢ÕYȯ ǚǔǫ ƦɅɱɠɕȤpYȣȥ
薬剤治療が推奨される。開腹はベンツ切開がサージカルルーペ下に連続縫合で吻合すること一般的である。脾腎シャントの発達が無く門脈が多い。胆管は総胆管同士を端々吻合する。必− 33 −了一
剛

いては血液内科との協議が必要となる。
て使い分ける。肝内の臓器保存液（UW液）は再èŌīÚȤ¨ţ¨ªȣƟȓȞȥ ǚǛǦǄǚǕǦ ƕŨ¢ÕȟȇȜȞȮśĝȢŒèŌīÚȤ¨
灌流前に血液でリンスするか、門脈吻合前に冷¨ªȠsȷȲȢȈȃ¨ţɐɹɫȨȤ¢ÕÉƫȤ ƠȣȝȈȞȥÁŰêȤūȣȜș!
ラクテックリンゲルでリンスする。再灌流後は最脳死肝移植手術手技ȸÁȕȴȃīÚƏĕȥȽȻɳɌšĕȍÿȈșȭȂ¢ÕɲɌɄȥÝȭȞȈȍȂ¢Õ
脳死肝移植の手術手技に関してはHIV/HCV
も循環動態が変動しやすいため、麻酔科医と再ɌɄȍđȷȵȴÉƫȍȇȜșpYȣȥȂ ƠĝȢşBîęȍ´wȒȵȴȃƝŗȥɤɶɒ9
重複感染であっても一般的な脳死肝移植の手灌流までの時間、ステロイドのbolus投与等の情ȍśĝȟȇȴȃœŔɊɮɶɕȤěƎȍÿȏƛőƐ¿ÈȤƹƛőkƊȍȒȵȴ
術手技と変わらない。手術チームへの感染暴
報共有が重要である。HBV感染合併やHBc陽YȥƛőkɭɘɏɲɶɅȂtċȤčȸŊ¤ȕȴȃȫșƛőĄĮȂƛőšØƜqĕ

後藤
嶋村

併症、死亡リスクが高く 20）、適応・実施時期につ北海道大学病院ļȥưɺXŵƽ¨ţ?5iɻȣŹȴȍȂţ?ȣũȢ5ig{ȤŦ,Ɩȸ«¸ȓȞȋȏ
前に必要な凝固因子の補充量を把握しておくる。また門脈狭窄、門脈血栓閉塞症例では血管ũȍȇȴȃāȣȼɶɝɞɏɹȍĨųȒȵȴĕȟȥȂƹD
ɻȟȥŌīÚ
必要がある。特にインヒビターが確認される症ɺǊƽ ǔǥǄǵǴ
グラフト用いたJump
graftが適応になる。肝静

脳死肝移植

șš

下⼤静脈周囲（尾状葉の取り巻き程度）、右下肝静脈の有無

5ɧɨȼȿɐɶUIşȸč

術ȒȵȴȃȑȤpYȂɕɵ手ǻǱǯǭǶƽǪǭǩǬƽǩǺǺǩȀ ȤÁȍÍȫȓ

要に応じてT-tubeなど、外瘻tubeを留置する。

え移植後早期は感染・拒絶反応の両面に注意

術前の栄養状態が悪い症例においては術後経しつつ、個々の症例に応じた免疫抑制剤の調整

腸栄養のための腸瘻造設も検討するが、術後が必要になる。術後免疫抑制剤の詳細は他項

内ヘルニアなどの合併症のリスクもあり経鼻経（各論 免疫抑制剤（肝移植））に詳述されている

管栄養での代用を含め適応を判断する。生体が、抗HIV薬とカルシニューリン阻害剤との相互肝移植と異なり、通常は門脈流量の修飾は必作用に関する詳細な知識が必要となる。肝移植

各

要なく、脾摘は行わないことが多い。肝グラフト

は移植前リンパ球クロスマッチ検査が臓器斡旋のサイズミスマッチなどから一期的な閉腹が困に必須でないことから、ドナー血液を持ち帰りリ論

難な場合、メッシュなどを用いた一時的な閉鎖とンパ球クロスマッチまたはsingle antigen beads

後日の完全閉腹（2期的閉腹）も選択肢となる。

assayでのバーチャルクロスマッチを移植施設で実施すべきであり、高力価の抗ドナー抗体の存在が疑われる場合は、抗体関連拒絶反応に

血友病に対する肝移植は術中、術後出血のリ注意してフォローすべきである。この際、抗CD20

スクが高い 21）。術中は事前のシミュレーション

抗体（リツキシマブ）の投与についても考慮する。

（各論 手術前凝固参照）に従い、凝固因子の肝腎同時移植の際や腎不全の進行が懸念され補充・モニタリングを行うが、検査結果で凝固因る場合は抗IL-2R抗体（バシリキシマブ）の投与

5

子の減少が確認されてからの補充では間に合も選択肢となる。またレシピエントのHBV感染合

脳死肝移植

わない場合がある。術中所見での出血傾向や併、HBc陽性グラフトを用いた場合は、無肝期のROTEMでの異常（各論 周術期 術中管理参照）

HBIG投与に引き続き、術後のHBIGや核酸アナがみられた場合には早めに補充を行う。フィブリログの投与、HBs抗原、HBV-DNAによるHBV肝ノゲン製剤の投与が出血傾向の是正に有用で炎再発に注意したフォローが必要になる。HCCあるとする報告もある 22）。凝固破綻により止血合併症例に対する肝移植の場合、移植後再発が困難な場合にはガーゼパッキングにて閉腹に注意が必要だが、HIV陽性症例では術後長し、凝固を落ち着かせた後（48-72時間後）の再期経過後に再発するリスクが高いとする報告が開腹、止血も選択肢となる23）。

ある 27）。長期にわたり画像、腫瘍マーカー等の

手

止血手技

術
北海道大学病院後藤
嶋村

フォローが必要となる。

了一
剛

脳死肝移植術後
成 人 肝移 植 後 の早 期 肝動 脈 血 栓 塞 栓 症

移植後成績(HAT)の発症は2.9％と報告され、その場合のH I V感染の有無別の移植後成績の比較検死亡率は34.3％と報告されている 24）。HIV陽性

討では、米国の2002-2011年のデータ（HIV感に対する肝移植後はHAT、静脈血栓の発症リス

染 n=180 vs. HIV感染無し n=34,020）によると、

クが高いとする報告 25）もあり、凝固因子のモニHIV感染有りの移植後死亡リスクは1.68倍高値

タリングを行い、過凝固に注意する。またHIV/であったと報告されている 28）。一方、血友病にHCV重複感染の肝移植後は重篤な感染症、日限定した報告（n=18）ではHIVの有無別の成績

和見感染の発症が有意に多かったとの報告もに差はみられていない 29）。HIV治療薬であるイある 26）。一方で、3週間以内の拒絶反応はHIV/

ンテグラーゼ阻害剤登場前後（米国FDA認可

HCV重複感染の方がHCV単独と比較し、有意の2012年前後）を比較したコホート研究では、イに高頻度で生じたと報告されている10）。それゆ

ンテグラーゼ阻害剤登場前のHIV陽性の有意− 34 −

前は22％）、プロペンシティスコアマッチングさせり打ち消される結果が報告されている12）。HIV/

たHIV、HCV感染無しの症例（移植後1年死亡

HCV重複感染に関しては、2003年10月〜2010

率 17％）と比較し有意差を認めなかった12）。ま年2月の米国の多施設データ（n=89）では、1年たUNOSのデータベースを用いた検討ではHIV/

生存率76％、3年生存率60％であり、HCV単独

HCV重複感染の移植後1年生存率はDAA登場（n=235、1年92％、3年79％）と比較し有意に予前78％（n=151、2000-2014年）であったが、登場

後不良であった 10）。同様に、スペインの多施設

後92％（n=105、2015-2020）と有意な改善を認

データ（2002〜2006年）においてもHIV/HCV重めている11）。わが国のHIV/HCV重複症例に対複感染（n=84、1年88％、3年62％、5年 54％）はする脳死肝移植の成績（n=5）においても、HCV

HCV単独（n=252、1年90％、3年76％、5年 71％）のSVRが100％達成され、移植後生存率も良好と比較して有意に予後不良であった 30）。一方、（5年生存率100％）であった 4）。インテグラーゼ

DA A登場前後（米国では2013年前後）の比較

阻害剤とDAAによりHIV/HCV重複症例への肝では、DA A登場後のHIV/HCV重複感染の移移植の成績は十分に許容されるものになったと

植後1年の死亡率は8％まで低下し（DA A登場

いえる。

術

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5

論
手

文

各

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− 36 −

6. 生体 肝移 植
長崎大学大学院 移植・消化器外科学
原 貴信、江口 晋各● H
 IVHCV重複感染による肝硬変に対する生体肝移植の適応は脳死肝移植のそれ論と同様である。
● H IV/HCV重複感染に対する生体肝移植の成績は、DAAによるHCVのSVR達成に● 血 友病合併例における生体肝移植後出血の頻度は高く、術後においても適切な凝● 本 邦においてHI V抗体陽性者は生体ドナーとなることができない。HCV抗体陽性

術

固因子補充が必要である。

手

ポイント

より改善が期待される。

者、血友病患者、血友病保因者について明確な基準は定められていない。
● 血 友病保因者をドナーとした生体肝移植の事例が報告されている。

6

HIV/HCV重複感染に伴う肝硬変に対し、本邦では生体肝移植が実施されてきた。移植適応

生体肝移植

は脳死肝移植の場合と相違ないが、部分肝移植であること、生体ドナーが必要であることが脳死肝移植と異なっている。術前から凝固因子補充に関してシミュレーションを行い、周術期に投与を避ける必要があるが、他疾患と比較して出血合併症の頻度は高い。生体ドナーは親族る。十分な術前準備により肝提供しえた症例も報告されている。

原江口に限られるため、血友病合併例ではドナー候補が保因者である可能性に留意する必要があ

長崎大学

必要十分な投与を行うことが重要である。術後は血栓症のリスクを考慮して凝固因子の過剰

貴信
晋

はじめに

因子の過剰投与による血栓症の頻度は脳死肝

本邦における肝移植は、生体肝移植がその大移植よりもその割合が高いとされる1）。脳死肝部分を締めており、HIV/HCV重複感染に伴う肝移植との予後の比較、血友病保因者からの肝硬変に対しても生体肝移植が行われてきた。近

提供の報告をドナー及びレシピエントの経過と年脳死肝移植の斡旋ルール変更に伴いHIV/

あわせて概説する。

HCV重複感染症例はMELD周期加点により脳死肝移植に至る機会が増加している。本稿では生体肝移植の適応

肝移植のうち、生体肝移植に特有の内容に焦生体肝移植の適応は、日本移植学会より発行点を当てる。部分肝移植であるため移植後初期されている生体肝移植ガイドライン2）を遵守するにおける凝固因子の産生は不十分であり、凝固ことが求められている。対象疾患は、先天性胆− 37 −

道閉鎖症、進行性肝内胆汁うっ滞症（原発性胆体肝移植の場合と遜色はなく、十分な準備と適

汁性肝硬変と原発性硬化性胆管炎を含む。）、切な凝固因子補充戦略により実施されているこ

アラジール症候群、バッドキアリー症候群、先天とが伺われる。一方、術後出血を来した症例が性代謝性肝疾患（家族性アミロイドポリニューロ

44％あり、既報よりも多い結果となっている17）。

パチーを含む。）、多発嚢胞肝、カロリ病、肝硬変（非代償期）及び劇症肝炎（ウイルス性、自己免疫

血友病合併症例に対する生体肝移植周術の続柄については各移植実施施設に委ねられ期の凝固因子 補充方法について、2015年にている。この一般的な肝移植の適応に加えて、Togashiらは凝固因子製剤50IU/kgを単回ボー

HIV合併例においてはAIDSの発症がないこと、ラス投与する術前薬物動態試験により策定した

HIV-RNA陰性化、活動性の感染症がないこと

周術期の投与プロトコールを紹介した1）。凝固因が条件となる（各論 脳死肝移植の項参照）3）4）。

子の目標トラフ値を移植開始からグラフト再灌

肝細胞癌併発症例は、2020年4月よりJapan流まで120％とし、術中は2時間毎に凝固因子活criteria(遠隔転移と血管侵襲を認めないもの

性およびAPTTを測定しながらトラフが100％未で、長径5cm以下1個、長径3cm以下3個以内、又満となった時点で追加ボーラス投与。再灌流後、は長径5cm以下5個以内かつα－フェトプロテイ

持続注入量は手術終了まで60％を目標に減少

生体肝移植

ン（AFP）が500ng/mL以下である場合)を満たしさせ、肝移植後72時間以内に持続注入量を6時ていれば、保険診療として実施することが可能

間ごとに減量。その後は原則として追加投与はである。

行わず、術後7日目まで連日凝固因子活性をモ論場合と同じであるが、断酒期間や年齢、ドナーと6

各性、薬剤性、成因不明を含む。）で脳死肝移植の血友病合併症例に対する生体肝移植
周術期管理

手
術

ニターし、活性が低い場合や臨床的出血傾向を

長崎大学
原
江口
貴信
晋

HIV/HCV重複感染患者に対する生体肝移植呈する場合にのみ追加ボーラスを行うものであ

HIV/HCV重複感染患者に対する肝移植はそいはボーラスの追加が必要であったものの、凝の大半が脳死肝移植として実施されており、生固因子活性とAPTTは目標値内に良好にコント

体肝移植の報告は非常に少ないのが現状でロールされた。1例で凝固因子製剤の継続使用ある。PubMedにて liver Transplantation、livingが必要で、これはドナーが確定保因者の症例でdonor、hemophilia またはHIV、HCVをキーワーあった。2023年にはインヒビターを有する血友病

ドに検索したところ、2022年までに報告された関A患者に対し、術前にrituximabを投与することで連論文は13本で、このうち9本が日本からの報

インヒビターを抑制し、生体肝移植を施行し得た告である1）5）–16）。患者背景のまとめを表1に示症例も報告されている18）。

る。生体肝移植後、3例で持続注入の延長あるした。血友病症例が多いためレシピエントの殆どが男性である一方、生体ドナーの61％が女性移植後成績であった。レシピエントとの関係は親が最多で次本邦における全国調査の結果、血友病を合いで配偶者となっている。MELDスコアの中央値併したHIV/HCV重複感染に対する生体肝移植は22点であり、男性レシピエントを反映して右葉

12例の全生存率は1年67％、3年58％、5年50％グラフトを用いた症例が67％を占めた。術中出であり、脳死肝移植と比較して不良となっている

血量の中央値は6,690mLと他疾患に対する生（p=0.085）16）。しかしながら生体肝移植はいず− 38 −

れも2014年以前に施行され、脳死肝移植は全血友病あるいは保因者からの肝提供て2014年以降に行われたものであること、死因

本邦では生体肝移植ドナーの続柄が家族にの半数がHCVの再燃によるものであることに限られていることから、生体肝移植ドナー候補

留意する必要がある。生体肝移植の成績は周が女性の場合には保因者である可能性に留意

術期管理や手術の習熟により改善してきていする必要がある。

ることが報告されている。また、HCVに関しては除が可能となっており、これは血友病合併症例

H CV陽性の非代償性肝硬変患者に対し、確においても同様である19）。以上のことから、現状定保因者である20代の娘をドナーとした生体では脳死肝移植と同等の予後が期待できるも肝移植の経験を報告した 6）。ドナーの術前第8のと推測される。

因子(FVIII)活性は38％であり、術前2ヶ月間を生体ドナーの選択

D-arginine vasopressin (DDAVP)を投与した後術

生体肝移植ガイドライン 2）には以下の通り臓800mLの赤血球を貯血した他、1-deamino-8-

手かけて3,400mLの新鮮凍結血漿（FFP）および論

20 0 2年にH orit aらは血友病A、H I V 陰性、各

direct acting antiviralsの登場により効率な排器提供者適応基準が示されている。

にFVIII含有量の多いFFPを500mL作製して手1．以下の疾患または状態を伴わないこととする術に臨んでいる。術式は右葉グラフト採取術、(1)全身性活動性感染症

手術時間は13時間15分、出血量は370gで、麻6(2)HIV抗体、HBs抗原陽性

酔導入時に血漿中のFVIII濃度を上昇させるた(3)悪性腫瘍（治癒したと考えられるものを除く）

めにDDAVP 0.4g/kgが投与された他、高濃度

2．以下の疾患又は状態が存在する場合は、慎FVIIIを含む自己FFPが術中に投与された。術中

生体肝移植

重に適応を決定する。

のFVIII活性は60％-204％、術後は60-100％(1)レ シピエントの治療に危険を与える可能性

で経過し、合併症なく術後14日目に退院。一方レ(2)提供者の手術の危険を高めるか提供手術

が、移植後4日目にはFVIII補充を中止。その後ドレーン排液が血性となったため10日間の遺伝子
組換えFVIII製剤ボーラス投与を要したものの、

3．生体部分肝移植におけるドナー選択において以後は補充を必要とせず、移植1年後のFVIII活

は、厚生労働省「臓器の移植に関する法律」

性は48％であった。

の運用に関する指針（ガイドライン）、日本移

またTsukadaらによる2011年の報告では血友植学会の倫理指針を遵守し、生体ドナー候補

病、HIV/HCV重複感染患者に対する生体肝移者の身体的、心理的、及び社会的擁護に務植6例中2例が確定保因者であり、そのうち1例でめる。

は肝提供後に第IX因子（FIX）活性の低下を認めたものの、凝固因子の補充は不要であった10）。

HIV陽性者からの肝提供は本邦では認められていない。一方、血友病患者あるいは保因者か

2014年には血友病保因者ではないものの、無らの肝提供について明確な記載はない。

症候性のFIX欠損症ドナーからの生体肝移植例が報告された 20）。ドナーは30代女性で、胆道閉鎖症の娘に対して外側区域グラフトを提供。
− 39 −

貴信
晋(3)65歳以上の高齢者

原江口

後に悪化の予測される合併疾患

シピエントの術前FVIII活性は15±3％であった

長崎大学のある合併疾患

時間47分、出血量は590mLで輸血は要さず、乾性から30代の姉に対する生体腎移植であり、燥濃縮ヒト血液凝固第IX因子製剤40U/kgを肝

4,000単位の遺伝子組換えFVIII製剤を術前1時

切除前、12時間後、術後1日目にボーラス投与し間前に投与し、活性100％を維持するように2回た結果、術後1日目、3日目、13日目のFIX活性はの追加投与を施行。腎臓摘出後よりトラネキサ

それぞれ121％、131％、50％であった。術後合併

ム酸の投与を開始し、術後合併症なく退院している。

45％であり、麻酔導入時に乾燥濃縮ヒト血液凝以上の報告は術前の十分な準備により、血友固第IX因子製剤100U/kgのボーラス投与のみ

病保因者あるいは凝固異常の軽度な血友病患

で術後1日目、3日目、13日目、30日目のFIX活性者からの肝提供が可能であることを示唆していはそれぞれ38％、66％、92％、60％であった。移る。しかしながら保因者の凝固因子活性の低下

植1年後のFIX活性は58％であった。

の程度は様々であり、肝提供後にはさらに活性手症なく退院し、術後1年のFIX活性は39％となっ論

0.14-1.55IU/mL）を有する血友病Aの20代男

各

術前のFIX活性は61％であった。手術時間は4ていた。一方、レシピエントの術前F I X活性は術が低下すること、凝固因子に対するインヒビター
血友病患者を生体ドナーとした肝提供はこれ

産生の懸念があることから、適応に際しては症までに報告がないが、2015年に腎提供の症例

例毎に十分な議論がなされる必要がある。

6が報告されている 21）。軽度の凝固異常（FVIII

生体肝移植

文

献

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長崎大学

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7. 一般外科（消化管手術、鼠径ヘルニアなど）
長崎大学大学院 地域医療学
永田 康浩

各

久留米大学 外科学時講座 消化器外科
藤田 文彦

論

血友病患者
●術
 前の凝固因子の適切かつ十分な補充により手術の適応は制限されない。

術

ポイント

手

●術
 後は消化管吻合部や剥離面からの出血を念頭におきモニタリングすることが肝要である。
●緊 急性がない場合は可能な限り待機手術を選択する。
● 腹 腔鏡下手術は出血を少なくできる可能性があるため選択肢の一つとなりうる。

7

HIV患者

一般外科（消化管手術、鼠径ヘルニアなど）●コ ントロールされているHIV感染者に対する一般手術の成績は非感染者と同等である。

血友病患者に対する一般外科手術のエビデンスは確立されていないが、消化管や鼠径ヘルニアの手術において、術前の血液凝固因子の十分な補充により手術成績は遜色なく、適応を制限するものではない。術後の出血を念頭に置きモニタリングを行いつつ、出血に対しては迅速に対応すべきであるが、この際にも必要十分に凝固因子を補充できる体制を確保すべきである。腹腔鏡下手術は出血が少ないことから有利とする報告が近年増えている。

長崎大学
久留米大学

血友病・HIV/HCV患者における一般外科手術

た、有症状例の症例報告によると、消化管吻合の報告は少なく、コントロールスタディに基づくエ部からの出血、創部の血腫などがみられる 4）。

ビデンスは乏しい。HIV患者に対する一般外科総論としては、血液凝固異常が存在していてもの手術成績は非感染者と比較して同等とする

十分な管理のもと補充が行われていれば、一般報告が多く、以下には周術期管理が問題となる外科の手術は制限されるものではない。

血友病患者の管理について述べる1）。

消化管手術や虫垂切除術、鼠径ヘルニア手

永田
藤田
康浩
文彦

血 液 凝 固 異常 を専 門と する海 外 のハイボ術などの一般外科全般においては、基本的にリュームセンターからの報告では、術前に必要「インヒビターのない血友病患者に対する止血

十分な凝固因子の補充によりコントロール群と治療ガイドライン」5）に準じて対応する必要があ

比較して手術時間、術後合併症の差はみられる。短期入院となる虫垂切除術や鼠径ヘルニア

ないが、入院期間は延長する傾向にある2）3）。ま手術などの小手術では、長めに観察期間を設− 42 −

対応可能であるが、可能であれば準備期間を設ターするうえで特に上部消化管手術後の胃管留けて待機的に準備期間を設けて手術に望むこ

置は一考の余地はある。また、上部、下部消化とが望ましい。術前に必要な具体的検査などに管手術にかかわらず便のモニタリングは重要なついては、「術前検査」の項をご参照いただきた

インフォメーションとなる。ドレーンの留置を躊躇い。また、腹腔鏡下手術はその拡大視効果を活するべきではないが、抜去の時期については排かすことで出血量を少なくできる可能性がある

液の性状と検血データから総合的に判断すべため、血友病患者においても選択すべき術式にきである。進行性の貧血が確認された場合は、なりうる。術後出血に関しては腹腔内出血の報

超音波検査やCT検査による出血源の検索は告が多く認められ、その他にも吻合部出血や消通常の手術と同様であるが、同時に凝固因子

化管出血、腹壁出血なども報告されている7）。鼠の確認と確保が同時進行で行われるべきであ

径ヘルニア手術では、剥離したスペースに血腫る。ただし、ガイドラインに従って凝固因子製剤を作ることもあるため、貧血の進行や腫脹を認投与を行った症例では問題なく経過したとする

めた場合は、超音波検査やCT検査を迅速に行報告もあることから、まずは適切な管理を行うこう必要がある（図1）。また、術後出血は遅発性にとが最も重要である7）。

術がある。このために、早期の消化管出血をモニ

手いても迅速に十分な凝固因子を補充することで論起こりうるものとして常に念頭に入れておく必要

各

けて慎重に管理すべきである 6）。緊急手術にお7
一般外科（消化管手術、鼠径ヘルニアなど）

図1

長崎大学
久留米大学
永田
藤田
康浩
文彦

− 43 −

TIPS
・ ガイドラインに従った周術期管理を行う。
・ 後出血確認のためには超音波検査やCT検査、時に消化管内視鏡検査を躊躇しない。

文

献

各

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術

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インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン：2013年改訂版

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一般外科（消化管手術、鼠径ヘルニアなど）

24(6): 619-39, 20136） 藤沢稔、嵩原一裕、魚森俊喬、他

虫垂切除後の再出血に対して緊急手術を施行した血友病Aの1例. 日本腹部救急医学会雑誌 30(1): 89-92, 20107） 池谷七海、横山伸二、山本澄治、他
Bの1例.

凝固因子補充を行いつつ直腸脱の還納および腹腔鏡手術を施行した血友病

外科83(11); 1229-33, 2021

長崎大学
久留米大学
永田
藤田
康浩
文彦

− 44 −

1. 手 術前凝固管 理
北海道大学病院 血液内科・HIV診療支援センター
遠藤 知之

各

国立病院機構 大阪医療センター 血友病科・感染症内科
西田 恭治

論

国立病院機構 大阪医療センター 感染症内科・感染制御部
上平 朝子● 手 術の侵襲度に応じて使用製剤や投与方法を選択する。
●出 血量の多い手術の際には、凝固因子活性のモニタリングが必要な場合もある。
● 薬 剤部、検査部、麻酔科などとも連携して準備をすすめる。

周術期管理

ポイント

● 血 友病患者の外科手術の際には、事前に凝固因子製剤の投与計画をたてる。

1

術の侵襲度や予想出血量などに応じて、凝固因子製剤の種類（従来型製剤・半減期延長型製剤）や投与法（ボーラス投与・持続投与）を選択する。凝固因子製剤の生体内回収率（IVR）
やクリアランス値には個人差が大きいため、待機的な手術の場合は事前に輸注試験を行うことが望ましい。輸注試験の結果に基づき周術期の凝固因子製剤の投与計画を立て、関連各

血友病は血液凝固因子（血友病Aでは第VIII

ように留意すべきである。まずは、凝固因子製因子、血友病Bでは第IX因子）が欠乏する先天剤で治療中のインヒビターのない先天性血友性出血性疾患であり、出血時や観血的処置時

病患者への外科手術の事前準備について記載には凝固因子製剤の投与が必要である1）2）。血し、凝固因子インヒビター保有症例や非凝固因友病患者に外科手術を施行する方針となった際

子製剤（エミシズマブ）使用症例、肝移植症例にには、周術期の止血対策としてあらかじめ様々

関しては、｢特別な対応を要する症例｣として後述な準備が必要である。本稿では、血友病患者にする。

外科手術をおこなう際の事前準備について記載する。総論にも記載したが、十分に事前準備②使用製剤・投与方法の選択を行うことにより、血友病患者であっても非血友凝固因子製剤には、半減期の違いにより従来病患者と同等な治療を行うことは可能と考えら型製剤と半減期延長型製剤がある。また、手術− 45 −

知之
恭治
朝子

れるため、血友病を理由に縮小手術とならない

遠藤
西田
上平

①はじめに

北海道大学病院
国立病院機構大阪医療センター
国立病院機構大阪医療センター

部署と情報共有をしつつ連携して準備をすすめる。

手術前凝固管理

血友病患者に外科手術を行う際には、多くの場合凝固因子製剤の投与が必要となるが、手時の凝固因子製剤の投与方法としては、間欠的リアランス値を確認しておくことが望ましい。

に投与するボーラス投与と、持続的に投与するの侵襲度や予想出血量に応じて使用製剤を選1．凝固因子製剤のウォッシュアウト: 輸注試験択する。腹腔鏡下手術など、低侵襲で予想出血の前、血友病Aの場合は72時間、血友病Bの量が少ない手術の場合には、従来型製剤や半場合は96時間製剤を使用せずにウォッシュ
アウトを行うのが望ましい。

あると考えられる。一方、肝臓の手術など侵襲

2．輸注前採血: 凝固因子製剤輸注直前にPT、度が高く出血量が多いことが予想される場合

APTT、第VIII（IX）因子活性の採血を行う。

は、従来型製剤の持続投与が選択されることが3．前述の式から、凝固因子活性の目標ピークレ

多い。なお、半減期延長型製剤での持続投与のベルを100％とするのに必要な量の凝固因子

エビデンスは現時点では乏しい。

製剤をボーラス静注する（例: 体重50kgの重周術期管理

減期延長製剤のボーラス投与で対応が可能で論＜輸注試験の施行例 （従来型製剤）＞

各方法がある。手術時の止血管理の際には、手術症血友病A患者の場合は2500単位）。

③輸注試験の実施

4．製 剤輸注10〜15分後、1、2、3時間後にPT、

一般的に、凝固因子活性を目標レベルまで上

APTT、第VIII（IX）因子活性の採血を行う。

昇させるための凝固因子製剤の輸注量は以下※完全なPKを測定する際には、さらに頻回かつ1の式で算出される2）。

24時間以上の採血ポイントが必要だが、手術

手術前凝固管理時の製剤投与量決定のためには製剤輸注後● 第 VIII因子: 必要輸注量（U）=体重（kg）×

短時間でのクリアランスの評価で問題ないと考えられる。

目標ピーク因子レベル（％）×0.5● 第 IX因子: 必要輸注量（U）=体重（kg）×目※採血後、速やかに血漿分離をして測定または凍結が必要なので、検体は採血毎に検査室

標ピーク因子レベル（％）×X（X: 血漿由来製剤の場合は1、遺伝子組みに届ける必要がある。

北海道大学病院
国立病院機構大阪医療センター
国立病院機構大阪医療センター

剤投与後10〜15分をピークとして徐々に低下す

遠藤
西田
上平

5．輸注試験での測定値に基づきIVRとクリアラ

では2.4〜3.4mL/kg/hrの範囲、第IX因子では換え製剤の場合は1〜1.4）

ンス値を計算する（図1）。
また、血漿中の凝固因子活性は、凝固因子製※●生 体内回収率（IVR）=実測上昇値（％） ×る。一般的に従来型製剤の血中半減期は第VIII

体重（kg）/投与単位数（U）

因子で8〜14時間、第IX因子で16〜24時間であ※り、非出血時のクリアランス値は第VIII因子製剤

スライン活性値（％）

実測上昇値（％）=ピーク活性値（％）-ベー● ク リアランス値（U/kg/h）={(ピーク活性値

知之
恭治
朝子

3.8〜5.1mL/kg/hrの範囲とされている3）。

（％）-X時間後の活性値（％）)/X時間（h）}/

しかしながら、凝固因子製剤投与後の生体内IVR

回収率（in vivo recovery: IVR, 凝固因子製剤を
体重1kgあたり1単位投与した時に凝固因子活

最近では、測定日が異なる数回の採血結果

性が何％上昇するかを表した値）やクリアランス

から、ポピュレーションPKを用いて患者のPKプ

値には個人差も大きいため、待機的な大手術のロファイルを予測するツールもあるため 4）、輸注

前にはあらかじめ輸注試験を施行してIVRやク試験の施行が困難な場合にはこのようなツー− 46 −



ピーク活性値

クリアランス


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時間 (h)

図1: 輸注試験の評価⑤周術期の凝固因子製剤の投与計画

・ 凝 固因子のインヒビターを保有していると凝

前述の輸注試験で得られた結果および手術

固因子製剤の効果が大幅に低下するため、の侵襲度を加味して、事前に周術期の凝固因子

手術前に凝固因子インヒビターの有無につい製剤の投与計画を立てる。

て確認しておく1）。

1）目標凝固因子レベルの設定

手術前凝固管理④その他の術前検査

1

考えておく必要がある5）。

ルを活用することも考慮する。

周術期管理

ベースライン活性値



目標とするトラフ因子レベルや維持が必要

肝硬変による血小板減少で手術中に血小板な期間は、手術の侵襲度によって異なる。

輸血を必要とすることもある。凝固因子製剤

血栓止血学会のガイドライン（2013年版）でが使用されるようになる以前に、出血に対しは、回復・開胸・開頭などの大手術の場合にて全血輸血を行ったことのある患者の場合、は、持続輸注を原則とし、目標ピーク因子レベ

抗血小板抗体（抗HLA抗体）を保有している

ルを100％以上、トラフ因子レベルを80％以上可能性がある。抗血小板抗体を保有していに保つように5〜10日間、以後はトラフ因子レると、通常の血小板製剤を輸血しても血小板

ベルを30％以上に保つように3〜5日間または

遠藤
西田
上平

数があがらない可能性があるため、術前に抗全抜糸までとしている。小手術に関しては、手血小板抗体の有無を確認しておくことが望ま

術や処置の内容によって、目標ピーク因子レ

知之
恭治
朝子

北海道大学病院
国立病院機構大阪医療センター
国立病院機構大阪医療センター

・ 血 液製剤によるHIV/HCV重複感染患者は、しい。抗血小板抗体を保有していることが確ベルと追加輸注の目安が記載されている 2）。

認された場合は、血小板輸血の際にHLA適

しかし、これらの指針は、現在主流となってい合血小板が必要となるため、事前に血液センる半減期延長製剤が上市されていない2013

ターとの調整が必要となる。ただし、緊急の血年版のガイドラインによるものである。

小板輸血には対応できないので、予め対策を半減期延長製剤が利用できるようになり、− 47 −

必ずしも持続輸注が原則とは言えなくなった。

ように単位数の小さいバイアルを組み合わせ

多様な治療選択肢が利用可能となったことよて薬液量を増やし、時間当たりの投与液量をり、ここに示した指針は近々改定されることが増やして凝固因子製剤の輸注を安定化させ予想される。

るような工夫も考慮する。

2）凝固因子製剤の持続投与による周術期止緊急手術などで、あらかじめ輸注試験を施血管理行できない場合には、血友病Aでは第VIII因

各
論
周術期管理

侵襲度が高い手術においては、トラフ因子

子製剤を5 0 U/kg、血友病Bの血漿由来第レベルを高く保つ必要があるため、凝固因子

IX因子製剤では100U/kg、血友病Bの遺伝

製剤の持続投与で周術期の止血管理を行う

子組換え第IX因子製剤（ベネフィクス®）ではことが推奨されている2）。まずボーラス投与で140U/kgをボーラス静注し、その後に第VIII因

凝固因子活性を目標ピーク因子レベルまで

子製剤では約4U/kg/h、第IX因子製剤では上昇させ、引き続きシリンジポンプなどを用い

約5U/kg/hの輸注速度で開始して、術中に適て持続投与を行う。ボーラス投与で必要な凝宜凝固因子活性をモニタリングしながら輸注

固因子製剤投与量と輸注速度は以下の式で速度を調整するという方法もある。また、一般計算される2）。

的に半減期延長型製剤は持続輸注の至適投与量は確立されていない。

1
手術前凝固管理・ 凝固因子製剤投与量（U）=目標ピーク因子3）凝固因子製剤のボーラス投与による周術期レベル（％）×体重（kg）÷IVR

止血管理・ 輸 注速度（U/kg/h）=クリアランス値(mL/※

kg/h)×目標トラフ因子レベル(U/mL)

侵襲度が低い手術で目標トラフ因子レベルが低い場合や、血友病Bに対する半減期延長製剤のように、十分に半減期が長い製剤※

凝固因子 1U/mL=凝固因子活性100％に相を使用する場合などには、凝固因子製剤の当 (定常状態の場合)

ボーラス投与による周術期止血管理も可能で北海道大学病院
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国立病院機構大阪医療センターある。なお、とりわけ半減期延長型Ⅸ因子製手術の際には定常状態よりも凝固因子製剤に関してはIVRは多様であり、各製剤の製

遠藤
西田
上平
知之
恭治
朝子

剤のクリアランスが上昇すると考えられるた品情報を参照する必要がある。

め、輸注試験で得られたクリアランス値より

ボーラス投与による止血管理を行う際にも、も若干高めに設定することが多い。さらに、

輸注試験もしくはポピュレーションPKで得ら500mLの出血に対して500単位の凝固因子れたPKプロファイルを元に凝固因子製剤の製剤を追加でボーラス投与するなどの対応が投与計画を立てることが望ましい。凝固因子必要である。そして点滴ルートに接続する場

製剤の投与法としては、まず2)と同様に、凝固合、チューブは短いものを利用し、もっとも患者

因子活性を目標ピーク因子レベル以上までに近い部位に接続するなどの工夫は凝固因上昇させる量の凝固因子製剤をボーラス投子の失活を最小限にととどめるために有効か与する。さらにPKプロファイルから、目標トラフもしれない。また、凝固因子製剤は基本的にレベルの最低値を下回らないように凝固因

生理食塩水などで希釈をせずに使用するこ子製剤の追加投与間隔を決定する。また、術とが望ましいため、溶解容量が少ない製剤で中・術後に出血が多く凝固因子製剤のクリア

持続投与をする際には、500単位製剤などのランスが上昇していると考えられる際には、適− 48 −

宜凝固因子活性を確認し、必要に応じて凝固因子製剤の追加投与を行い適切な凝固因⑨特別な対応が必要な症例
1）インヒビター保有症例

患者が凝固因子インヒビターを保有してい子活性値に補正する。

ると、凝固因子製剤の効果が著しく低下する。

のインヒビター値、過去の最高のインヒビター

剤の概数を計算しておく。

値、および手術の侵襲度に応じて、高用量の院内に十分量の凝固因子製剤を常備している

第VIII（IX）因子製剤を用いる中和療法とバイ施設は少ないと考えられるため、待機的な手術

パス製剤を用いるバイパス止血療法の使いの際には、凝固因子製剤の種類、予定使用期

分けが必要である 6）。なお、第VIII（IX）因子製間、予定使用量などをあらかじめ薬剤部に連絡

剤の反復輸注にもかかわらず、インヒビター値しておく。また、出血の状況によっては追加で凝が一貫して5BU/mL未満のものをローレスポ

固因子製剤が必要となる可能性がある旨も伝

ンダー、一度でも5BU/mL以上となったものをえておく。

ハイレスポンダーという7）。治療製剤選択のア
ルゴリズムを図2に示す6）。大手術の際には、周術期管理

前述の投与計画をもとに、必要な凝固因子製論

インヒビター保有症例の手術の際には、直近

各⑥凝固因子製剤の確保⑦検査体制の確認

直近のインヒビター値が低力価（5BU/mL未

本診療ガイドの対象患者はHCV感染による肝満）であれば中和療法、高力価（5BU/mL以

1

硬変を合併していることも少なくない。肝硬変に上）であればバイパス止血療法を第一選択とよりタンパク合成能が低下していると、血友病のする。

手術前凝固管理原因となっている凝固因子（第VIII因子または理論上、中和に必要な凝固因子製剤の投第IX因子）以外の凝固因子活性も低下している

与量は以下の式で算定されるが、実際の止血ことが多い。そのため、APTTのみで凝固因子製のためには、中和量に加えて目標とする活性剤の必要量を推定することは困難である。手術値に応じた凝固因子製剤の量を上乗せする。

（aPCC: ファイバ®）、遺伝子組換え活性型凝

手術中の凝固因子製剤の追加投与を麻酔科

固第VII因子製剤（rFVIIa: ノボセブン®）、血漿

遠藤
西田
上平

医が行う場合には、出血量に応じた凝固因子

由来第X因子/活性化第VII因子製剤（FVIIa/

製剤の追加静注の指示（出血500mLに対して

FX: バイクロット ®）があるが、エミシズマブ使

凝固因子製剤500単位など）について予め依頼

用中のインヒビター保有症例に対してバイパしておく。また、製剤調整時または製剤投与時にス止血療法を選択する場合には、rFVII製剤

付属のフィルターを通す必要があることなどにを優先使用する 8）。バイパス製剤の投与量・ついて情報共有をおこなっておく事が望ましい。

投与間隔については各製剤の添付文書やガ

固因子活性の測定が必要なこともあるため、事理論上の中和量（U）=40×体重(kg)×｛(100-

前に検査部等と調整して、速やかに凝固因子活Ht値)/100｝×インヒビター値(B.U/mL)性を測定してもらえるような体制を整えておくことが望ましい。

本邦で 使用可能な バイパ ス 製剤として、血漿由来活性型プロトロンビン複合体製剤

イドライン6）を参考にされたい。
− 49 −

知之
恭治
朝子⑧麻酔科医との連携

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時に予想以上の出血が見られた際などには凝).*

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周術期管理

図2: インヒビター保有血友病患者に対する治療製剤選択のアルゴリズム
文献6より改変

2）エミシズマブ投与症例

ことから、インヒビターの存在に気がつかない

1
手術前凝固管理に結合する二重特異性抗体であり、第VIII因

ヒビターの有無を確認すべきである。エミシズ子と類似の作用をすることにより凝固反応をマブ中和抗体を用いた第VIII因子活性や第進める非凝固因子製剤である 9）。凝固因子

VIII因子インヒビターの測定はSRLによる測活性としては、約15％程度に相当するとされて定プログラムで無料で測定可能である。また、いるため、侵襲度の高い外科手術の際には、あらかじめエミシズマブ中和抗体を自施設で凝固因子製剤を投与する必要がある。凝固

入手していれば、それを用いて測定することが因子製剤の投与量は、⑤や⑨-1)に記載した可能である。日本血栓止血学会のガイドライものと同様で良いが、エミシズマブは凝固系ンにおいては、｢待機的な大手術を実施する
際には最低限抗エミシズマブ抗体を添加したや第VIII因子活性や第VIII因子インヒビター

APTT測定が院内で可能となる体制を整えるなどが正しく測定できないことに留意しなけれこと。またそれが困難な場合は専門施設へばならない 8）。エミシズマブ投与中の患者に紹介する｣と記載されている8）。

ターの測定が必要な場合には、抗エミシズマ

肝移植が他の外科手術と異なる点として、ブイディオタイプ抗体（中和抗体）を用いて、サ移植されたドナーの肝臓から凝固因子が産ンプル中のエミシズマブを中和してから測定す

生されることがあげられる。そのため、肝移る。また、エミシズマブの投与を中止しても約6植後には凝固因子製剤の投与が不要となる

か月間はエミシズマブが血中に残存しており、

11）

血液凝固系検査に対して影響を及ぼす可能もなり得るため、凝固因子製剤の過剰投与に性があることも認識しておく必要がある10）。エも注意する必要がある12）。しかしながら、肝ミシズマブ投与中の患者では、第VIII因子に移植後の凝固因子の産生は個人差が大きい

対するインヒビターが生じていても、APTTはので 11）13）、凝固因子活性をモニタリングしな

延長せず、出血症状が悪化しないことも多い

がら凝固因子製剤の投与量を調整すること

知之
恭治
朝子

検査と干渉するため、通常の方法ではAPTT

遠藤
西田
上平

場合があるため、手術前には第VIII因子イン

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エミシズマブは、活性型第IX因子と第X因子

おいて第VIII因子活性や第VIII因子インヒビ− 50 −

3）肝移植症例。逆に門脈血栓症などの血栓症のリスクにが望ましい。そのためには、検体提出後に速には、卸業者と相談して緊急時の製剤入手のやかに凝固因子活性を測定してもらえるよう

ルートを確認しておくなどの準備が必要であな体制を整えておく必要があり、事前に検査る。

場合は、移植自体が時間外や休日になるこ

肝移植や15）16）、エミシズマブを使用しているともあるため、移植が決まった際の連絡体制

インヒビター保有血友病A患者に対する肝移も決めておく。脳死肝移植時の凝固因子投与

植の報告17）などもあるが、いずれも症例報告

計画の詳細については本研究班で作成した｢レベルであり治療法に関するエビデンスを築く

血液製剤によるHIV/HCV重複感染者に対すことは難しい。このように、特別な対応を必要

14）

る肝移植のベストプラクティス｣

も参照され

論

その他、インヒビター保有血友病患者への各部等との調整をしておく。また、脳死肝移植のとする患者に対する外科手術の際には、事前に各領域のエキスパートの意見も聞きつつ、待機的な手術の場合は前述の様にあらか

症例毎に止血管理の方法を十分に検討する

じめ必要な凝固因子製剤を確保しておくこと必要がある。

が可能だが、脳死肝移植の場合は移植決定
から移植施行まで約24時間と限られた時間

VII．結語しかないため、脳死肝移植の登録を行った時

血友病患者に対して外科治療を安全に施行す点で必要な本数の凝固因子製剤を確保してるためには、凝固因子製剤投与に関する綿密な1

おくか、院内に在庫しておくことが困難な場合

計画と、さまざまな部署との連携が重要である。

手術前凝固管理

周術期管理

たい。

TIPS
・ エミシズマブ使用中の患者で凝固系検査を行う際には、抗エミシズマブイディオタイプ抗体（中和抗体）での前処置が必要である。

を増やすことができ、より安定した持続投与が可能となる。

文

献1） Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH guidelines for management of hemophilia, 3rd edition.
Haemophilia. 2020; 26 (Suppl 6): 1-158.
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5） Kawamura N, Goto R, Koshizuka Y, et al. Second Case of Deceased Donor Liver Transplantation in a
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369-72.
6） 日本血栓止血学会. インヒビター保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. インヒビター
保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン: 2013年改訂版. 血栓止血誌 2013; 24: 640-58.

− 51 −知之
恭治
朝子

haemophilia. Clin. Pharmacokin. 2001; 40: 815-32.

遠藤
西田
上平

い血友病患者に対する止血治療ガイドライン: 2013年改訂版. 血栓止血誌 2013; 24: 619-39.

北海道大学病院
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国立病院機構大阪医療センター

・ 凝固因子製剤の持続投与を選択した場合は、小規格の製剤を組み合わせることによって薬液量7） White GC 2nd, Rosendaal F, Aledort LM, et al. Factor VIII and Factor IX Subcommittee: Definitions inhemophilia. Recommendation of the scientific subcommittee on factor VIII and factor IX of the scientificand standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb
Haemost 2001; 85：560.
8） 日本血栓止血学会. 血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. 血友病患者に対する止血治療ガイドラ
イン: 2019年補遺版

ヘムライブラ®（エミシズマブ）使用について. 血栓止血誌 2020; 31: 93-104.

9） Shima M, Hanabusa H, Taki M, et al. Factor VIII-mimetic function of humanized bispecific antibody in各

hemophilia A. N Engl J Med. 2016; 374: 2044-53.
10） ヘムライブラ®皮下注適正使用ガイド. https://chugai-pharm.jp/content/dam/chugai/product/hem/sc/guidelo/doc/hem_guide_lo.pdf

論11） Lambing A, Kuriakose P, Kachalsky E. Liver transplantation in the haemophilia patient. Haemophilia. 2012;
18: 300-3.
12） Togashi J, Akamatsu N, Tanaka T et al. Living donor liver transplantation for hemophilia with special

周術期管理reference to the management of perioperative clotting factor replacement. Liver Transpl 2016; 22: 36670.
13） Goldmann G, Zeitler H, Marquardt N et al. Long-term outcome of liver transplantation in HCV/HIV
coinfected haemophilia patients. A single center study of 10 patients. Hamostaseologie. 2015; 35: 17580.
14） 厚労科学研究費補助金エイズ対策研究事業

血液製剤によるHIV/HCV重複感染者の肝移植に関する研究班: 血1液製剤によるHIV/HCV重複感染者に対する肝移植のベストプラクティス
https://www.med.nagasaki-u.ac.jp/surgery2/hlw_kaken/data/bestpractice.pdf

手術前凝固管理

15） Khakhar AK, Chan NG, Allan DS, et al. Catastrophic microangiopathy induced by high-titre factor VIII
inhibitors after liver transplantation for haemophilia A with cirrhosis. Haemophilia. 2005; 11: 623-8.
16） Gregg R, Lester W, Bramhall S, et al. Orthotopic liver transplantation in a patient with severe haemophilia
A and a high-titre factor VIII inhibitor from an antithrombin-deficient cadaveric donor. Haemophilia. 2013;
19: e96-7.
17） Kamyszek RW, Sood SL, Sonnenday CJ, et al. Successful living donor liver transplantation in a patientwith hemophilia A and factor VIII inhibitor: A case report with perioperative recommendations. Am J

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国立病院機構大阪医療センター

Transplant. 2023; 23: 839-43.

遠藤
西田
上平
知之
恭治
朝子

− 52 −

2. 手 術前一 般
長崎大学大学院 消化器内科
佐々木 龍、中尾 一彦

論● H IV/HCV重複感染を伴う血液凝固異常症例においてAPRI・Fib-4・M2BPGi等の非

各● H
 IV/HCV重複感染ではHCV単独感染と比較し肝線維化の進展速度が速い。

● H
 IV/HCV重複感染ではChild

Aでも想定以上に肝予備能が低下している報告もあり、複数のmodalityで肝予備能評価を行うことが推奨される。
● H
 CVに対しては術前にSVRを達成することが外科治療成績に有益であり、肝移植症

例においても移植前の抗ウイルス治療により HCV を排除することが理想的である。

周術期管理

ポイント

侵襲的肝線維化評価は有用である。

2

伴い、肝疾患を含む悪性腫瘍や他因死の割合が増加している。近年では、高齢化も伴い一般外科手術だけでなく、慢性肝炎・肝硬変を背景とした肝発癌時の肝切除・肝移植を含む肝外科手術の機会はさらに増えると予測される。本稿はHIV/HCV重複感染を伴う血液凝固異常

手術前一般

HIV/HCV重複感染を伴う血液凝固異常症においてAIDS指標疾患による死亡数の減少に症を有する方の外科治療術前に評価・管理すべき事項について概説する。
長崎大学

血液凝固異常症に対する過去の輸入血液製剤使用によりHIV感染をきたした95％以上

性肝炎・肝硬変を背景とした肝発癌時の肝切除・肝移植を含む肝外科手術の機会はさらに増えると予測される。

がHCVに重複感染している 1）。Antiretroviral

そこで本稿は血液凝固異常症・HIV/HCV重therapy（ART）に よ るHIVコントロール改善が複感染を有する方の外科治療術前に評価すべ

AIDS指標疾患による死亡数の減少に寄与した

き事項、抗ウイルス療法によるSVRの意義、肝反面、肝疾患を含む悪性腫瘍や他因死の割合

硬変合併症と肝移植術前管理について述べたは増加している 2）3）。また、HIV/HCVの重複感

い。

染例ではHCV単独感染と比較して肝線維化の進展速度が約1.5倍になると報告されている4）。
さらに、HIV感染患者の死因のうち肝疾患に関連する約 40％が肝細胞癌との報告もある 5）。

②術前評価（肝線維化評価、肝予備
能評価、栄養状態評価、術前リハビリテーション、高齢者評価）

HIV/HCV重複感染を伴う血液凝固異常症患者

近年、本邦においてもHIV 陽性患者の外科手の高齢化も伴い、一般外科手術だけでなく、慢術は安全に実施可能であると報告されている− 53 −

佐々木 龍
中尾 一彦

①はじめに

が6）7）、一方ではHIV/HCV重複感染を有する血る16）。

友病肝癌患者は、出血傾向や合併症のため、HIV/HCV重複感染症例におけるAPRIやFib-4

標準的な治療を控えられてる可能性も高槻らにについてはその有用性が指摘されており17）、本より報告されている 8）。そのため、HIV/HCV重複

研究班＊より提供されているFib-4アプリも利感染を伴う血液凝固異常症例においては肝の用可能である（長崎大学大学院 移植・消化器

線維化評価・予備能評価が重要となる。外科手外科（FIB-4 index計算サイト）：https://gastro-

各

術全般で行う術前評価（心肺機能評価等につ

kumamoto-u.com/nagasaki_fib-4-index/fib-4-

いて）は割愛し、肝評価に加えて栄養状態評価・

index）。

論

術前リハビリテーション・高齢者評価について概

HIV/HCV重複感染症例でのTEやARFIによ

周術期管理

説する。

る線維化評価の有用性18）19）、HIV/HCV重複感

術前評価・管理時に特記すべき重要事項とし染を伴う血液凝固異常症例の肝線維化推定にて血液凝固異常症患者においては動脈血採血

M2BPGiの有用性20）も報告されている。加えて、や筋肉注射をする場合に事前の凝固因子補充

肝線維化指標やスコアリングシステムはHIV/が必要となる点は留意いただきたい。

HCV重複感染を伴う血液凝固異常症例において食道静脈瘤検出にも有用であることが報告さ＜肝線維化評価＞

れている21）22）。

2

術前評価として、特に肝切除を伴う術式におけ手術前一般

る肝線維化評価は重要である。肝の線維化が＊「血液製剤によるHIV／HCV重複感染患者の進展している症例ほど術後の合併症・死亡率が肝移植を含めた外科治療に関する研究班」江

高く、術後短期の肝不全に関連する 9-11）。また、

口班

肝癌切除例において肝線維化評価は術後の肝癌再発リスク評価にもつながる12）13）。HIV/HCV＜肝予備能評価＞

長崎大学
佐々木 龍
中尾 一彦

重複感 染 症例では 線 維化進 展に伴う N o n -本邦では肝切除を伴う術式の場合にChild-cirrhotic portal hypertension(NCPH)も知られ

P u g h 分 類 の 評 価 基 準 と なる 因 子 を は じ めており14）15）、術前の肝線維化評価は極めて重ICG15分停滞率（ICGR15）を用いた肝予備能評要と考えらえる。

価が一般に行われている 23）24）。閉塞性黄疸の肝 線 維化評 価の指 標として肝生検 がg o l d

ための障害肝や著明な門脈-大循環シャントを

standardではあるが、血液凝固異常症患者で有する症例においては実際の肝機能との間には侵襲的検索が困難であり、非侵襲的な肝線誤差を生じる可能性にも留意する必要がある。

維化評価が主体となる。血中マーカーの測定

他にはアシアロシンチグラフィ（99mTc-GSAシン

（ヒアルロン酸・4型コラーゲン・4型コラーゲン

チグラフィ）25）を用いた評価も行われる。また、7S、プロコラーゲンⅢぺプタイド、M2BPGi、オー

近年はAlbumin-Bilirubin (ALBI) score26）27）がト タキシン）や血 液生化学 検査による組み合

ICG等の他の指標よりも術後肝不全予測にはわせモデル（Aspartate aminotransferase to

有用であったと報告されている 28）。血液凝固異platelet ratio index; APRI、Fib-4等）、超音波装常症患者におけるHIV/HCV重複感染症例につ置によるTissue elastography(TE)やAcoustic

いての検討では、Albumin-indocyanine green

radiation force impulse(ARFI)、MRIによるMR

evaluation(ALICE) score 22）の有用性も報告さ

elastography(MRE)が日常臨床で使用されていれている。

− 54 −

ただし、HIV/HCV重複感染症例ではChildPugh分類Aでもアシアロシンチグラフィでの評価法として推奨しており、肝疾患においてもその有用性が報告されている41）。

を行うと想定以上に肝予備能が低下している報告もあり29）、複数のmodalityで評価を行うことが推奨される。

＊両手の親指と人差し指で作った輪（指輪っか）を用いた方法。ふくらはぎの一番太い部分が、指輪っかよりも小さく隙間ができればサルコペ
ニアである可能性が高い。

各＜術前リハビリテーション＞

論＜栄養状態/サルコペニア評価＞
慢性 肝疾患、特に肝 硬変患者では高頻 度に栄養障害が出現し PEM ( protein - energ y

近年、術前からのリハビリテーション介入によと重症度は肝予備能の低下と関連している30）。

り身体機能改善効果、術後早期回復への寄与

Child-Pugh分類BやCでは84％、95％が、主にが消化器外科領域で報告されている 42）。また、外科切除の対象となる分類Aでも45％が低栄

肝硬変患者に対する運動療法介入の効果43）、

養状態であることが報告されている 31）。これら

移植症例に対する呼吸器リハビリテーションの栄養障害は術後合併症、特に感染症の発生の介入効果の報告もある 44）。しかしながら、血と密接に関連していることから、栄養療法の重液凝固異常症患者においては35～50％の症要性が指摘されている。PEMの状態であれば

例で筋骨格筋系の疼痛を有しており 45）、画一

2

栄養障害・肝不全を抑制するための分岐鎖アミ

的な運動療法が困難な可能性もある。可能なノ酸製剤の経口投与が推奨される 32）。また、慢症例では術前リハビリテーションを検討するべ性肝疾患・肝硬変患者においては飢餓状態をきと考えられるが、詳細についてはACC（国立

手術前一般

短くするために1日3～5回の分割食

33）

軽食（LES）として200kcal程度の炭水化物とともセンター ;https://kyusai.acc.go.jp/aboutus/に投与することが推奨されている34）。

hemophilia/20190729101711.html）に理学療法

慢性肝疾患患者においては同時に筋肉量のハンドブックの公開があり、本診療ガイドにも周低下および筋力・身体機能が低下した状態であ術期の理学療法について記載があるため参照

るサルコペニアの有病率が高い

35）。サルコペニいただきたい。

アは肝切除後の予後不良因子 36）であり、肝移植症例においてもサルコペニアの有無が生体＜高齢者評価＞

肝移植術後生存率に影響していることも報告さ

H I V/HCV重複感染を伴う血液凝固異常症

れている 37）。外科手術症例においてもサルコペ患者の高齢化により、高齢者評価も重要であニア合併例は術後の合併症が増加し 38）、HIV/る。高齢者の生活機能障害を総合的に評価

HCV重複感染におけるBMI低値症例は肝移植する手法として、高齢者機能評価法(Geriatric

後成績が不良との報告もある39）。

Assessment; GA)があり肝周術期評価としてのサルコペニアの判定基準は本邦と諸外国にい有用性も報告されている 46）。その他にも複数のくつか相違があるが、日本肝臓学会からは肝疾

高齢者評価指標が存在しているが、治療内容・患に特化したサルコペニア判定基準が提唱され施設の実情に合わせて評価を行うべきと考えら

ている

40）

。また、日本サルコペニア・フレイル学会れる。

は指輪っか法＊をサルコペニアのスクリーニング− 55 −

佐々木 龍
中尾 一彦

国際医療研究センター エイズ治療・研究開発

長崎大学

と就寝前

周術期管理

malnutrition；蛋白・エネルギー低栄養)の罹患率

③HIV/HCVに対する抗ウイルス療法

おそらく代償性肝硬変の状態と考えられる。しか近年、HCVに対するIFNベースでの抗ウイルしながらHIV/HCV重複感染症例においては消ス療法から直接作用型抗ウイルス薬（Direct化管出血や肝性脳症などのエピソードが加わる

acting antivirals; DAAs）へ治療が進歩しウイと急激に肝不全へ進展することが知られている

ルス学的著効(Sustained virological response;50）

SVR)率も劇的に向上している。周術期、特に肝とが望ましいが、併存する血液凝固異常症のた各切除を伴う術式においては術前にSVRを達成

め非侵襲的なリスク評価も重要である21）22）。

論

複感染症例においてもDAAsの奏効率は、HCV。事前の消化管精査は可能な限り施行するこすることが外科治療成績に有益である47）48）。重49）

単独感染と比較しても差は認められず⑤移植前評価

周術期管理
2

積極

HIV/HCV重複感染症例に対してDA Asが使的な治療が推奨される。また、肝移植症例にお用可能となり、肝移植後の生存率は改善しHIV

いても移植前の抗ウイルス治療によりHCVを排は死亡率に影響を与えていないことが示されて除することは、移植後HCV再感染を防ぐためにいる 51）。ただし、HIV/HCV重複感染はHIV単独

理想的である。HIVに対する抗ウイルス療法、よりも腎障害のリスクが高く52）、本邦ではeGFR

HCVに対する抗ウイルス療法それぞれについて

15ml/min/1.73m 2で腎移植の登録可能であり、具体的な詳細は各抗ウイルス治療の記載を参肝腎同時移植についての検討も重要である。移

照いただきたい。

植適応やドナー選択については総論を参照い手術前一般

ただきたい。肝移植については施行施設が限定④肝硬変合併症管理され各施設でのプロトコールもあることから、長HIV/HCV重複感染症例では術前の肝線維化

崎大学病院で施行しているレシピエントの肝移評価は極めて重要である。肝移植以外の外科

植前検査・管理について具体的内容を記載す

手術を考慮する症例では肝硬変が存在しても

る。

長崎大学
佐々木 龍
中尾 一彦

− 56 −

TIPS・ 血液凝固異常症患者においては術前精査・管理の一環として動脈血採血や筋肉注射をする場
合に事前の凝固因子補充が必要なため血液内科医との連携を。

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佐々木 龍
中尾 一彦

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周術期管理
2
手術前一般
長崎大学
佐々木 龍
中尾 一彦

− 60 −

3. 術中管 理
長崎大学大学院 麻酔集中治療医学分野
原 哲也、一ノ宮 大雅

論● 手 術侵襲に応じて、目標とするトラフ因子レベルを決定し、凝固因子を投与する。

各

ポイント

● 肝疾患患者に対する一般的な全身管理に加え、凝固因子の補充が重要である。

● p oint-of-careモニタによる血液粘弾性検査の活用が望ましい。

一般的な全身管理に加え、血友病への対応が必要となる。術前のシミュレーションにより凝

周術期管理

●術
 後の血栓性合併症に配慮する。

固因子の投与計画を立案し、術中のボーラス投与量、術中の持続投与量、出血時の補充投与

of-careモニタによる血液粘弾性検査の活用が望ましい。

⑤ 呼 吸管理では、肺内シャントや肺血流量の施行し、厳密な循環管理、呼吸管理、体液管⑥ 体液管理では、大量出血に対応し、止血凝② 麻酔薬として、吸入麻酔薬、プロポフォール、固機能を維持するために、一般的な血液凝

フェンタニル、レミフェンタニル、ロクロニウム

固検査に加え、point-of-careモニタによるは安全に使用できる。吸入麻酔薬の肝保護

血液粘弾性検査を活用して、血小板濃厚液作用を支持する基礎研究はあるものの、臨と新鮮凍結血漿の適応を決定する。

床におけるエビデンスは十分ではない。

⑦ 術前に凝固因子の投与計画を決定し、目標③ 肺 動脈カテーテルは致死性不整脈や肺動

トラフ因子レベルに応じて凝固因子を投与す

脈損傷・血栓塞栓症のリスクが高く、適応をる。肝移植術中の再灌流後における凝固因

慎重に考慮する。

子の補充には一定の見解がなく、今後の検④ 循環管理では、肝不全による病的な血行動
態（高心拍出量低体血管抵抗など）への対討が期待される。
⑧ 低体温は止血凝固機能を阻害するため、体応が必要である。肝移植術では、肝循環や温管理にも注意が必要である。

下大静脈の遮断および解除による静脈還流⑨ 電解質異常を術前から認めることが多く、経の変化、再灌流による急激な循環変動への時的モニタリングと補正が必要である。

対応が必要である。

⑩ 肝移植術では、免疫抑制剤と抗菌薬による− 61 −

原哲也
一ノ宮大雅

理が必要である。

増加に対応しなければならない。

長崎大学① 重 症患者管理に準じた特殊モニタリングを術中管理

固因子活性を測定し、目標とするトラフ因子レベルに応じて凝固因子製剤を投与する。point-

3

量、毛細血管性出血に対する補充投与量を決定する。手術中は経時的にPT、APTTに加え凝免疫機能の維持が重要であり、医療スタッフ
間の情報共有が不可欠である。
⑪ 肝移植術をはじめとする高侵襲手術では、無理に覚醒させずに、鎮静・鎮痛、人工呼吸下に集中治療室で管理する。

各

TIPS

論

・ 夜間や休日の時間外診療では、中央検査室が稼働せず、凝固因子活性を測定することが難しい。point-of-careモニタによる血液粘弾性検査は手術室や集中治療室で血小板機能や凝固因子機能を個別に評価することができる。

周術期管理

文

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周術期管理
3
術中管理
長崎大学
原
哲也
一ノ宮大雅

− 63 −

4. 術後管理（一般病棟）
国立病院機構 東埼玉病院 臨床研究部
塚田 訓久

各

国立病院機構 大阪医療センター 血友病科・感染症内科
西田 恭治

論● 血 友病例の術後出血のすべてが凝固因子欠乏によるものとは限らない。

ラインでは術後5～10日間、50～80％を維持することが推奨されている。
●術
 後早期に活動性の出血がみられ、凝固因子欠乏の関与が疑われる場合には、凝固検査用の血液検体を採取した上で、検査結果を待たず、最低限必要と考えられる

4

ポイント

周術期管理

●術
 後の凝固因子製剤補充の期間および凝固因子活性トラフ値の目安として、ガイド

量の凝固因子補充を行う。
● 想定外の凝固因子活性低下がみられた場合は、インヒビター出現以外に、採血時の術後管理（一般病棟）

エラー（特にヘパリン混入）の可能性を考慮し、再検査を行う。
●術
 後の抗HIV療法のレジメンおよび再開のタイミングは、HIV診療の主治医と相談のうえ決定する。
● 血 友病性関節症による可動域制限がある例では、鎮静下など本人が疼痛を訴えられない状況における関節保護に十分な配慮が必要である。
●カ ンファレンスや申し送り等の際にはプライバシーに十分配慮する。

国立病院機構東埼玉病院
国立病院機構大阪医療センター①出血管理の原則

手術侵 襲が加わった部位の組 織が修 復さ

血友病例の術後出血のすべてが凝固因子欠れ出血リスクが術前に近い状態に復するまで

乏によるものとは限らない。外科的出血のリスクの間、凝固因子の追加補充を継続する。補充が高い期間は、ガイドラインに記載された目標の期間および凝固因子活性トラフ値の目安とし凝固因子活性値を維持した上で、非血友病例て、ガイドラインでは術後5～10日間、50～80％における出血と同様の鑑別を行う。

を維持することが推奨されている（表1）。術前に

塚田
西田
訓久
恭治

血友病の周術期管理の原則は「術前管理-

Emicizumab（ヘムライブラ ®）で管理されていた

手術前凝固」に詳述されているため参照された症例についても、侵襲の大きな手術の場合にい。ここでは主にインヒビターのない例の管理には、上記の期間は通常の凝固因子製剤によるついて記述する。

補充療法を継続する。インヒビター保有例については、専門家との緊密な連携が特に重要であ①-1 凝固因子製剤の投与量と投与期間（肝
移植以外）

る。
術中は出血自体および出血部位での消費に− 64 −

表1 ⼿術・処置における補充療法（⽂献1より抜粋）
⼿術・処置

トラフ因⼦レベルを80％ 以上に保つように5〜10 ⽇間開腹・開胸（ ⼼⾎管以外）・開頭などの全⾝⿇酔下⼿術

100％以上トラフ因⼦レベルを80％以上に保つように5〜10⽇間．以後はトラフ因⼦レベルを30％以上に保つよう3〜5⽇間または全抜⽷まで

開⼼・⼤動脈などの⼿術100％以上トラフ因⼦レベルを50％以上に保つように5〜10⽇間．以後はトラフ因⼦レベルを30％以上に保つよう3〜5⽇間または全抜⽷まで論

追加輸注の仕⽅100％以上各

⽬標ピーク因⼦レベル

関節⼿術が低下することなどデメリットも存在するため、実止血が得られていれば、術後は術前と同程度臨床においては様々な状況を勘案して間欠投のクリアランスに復すると考えられ、凝固因子の与で管理する場合もある。

投与量および投与回数は、平時の投与量や術凝固因子補充の減量・中止のタイミングは手前に行われた輸注試験の結果をふまえ決定す

術侵襲や出血状況により症例ごとに判断するる。ただし術後早期は様々な要因により凝固因が、減量・中止から半日～1日後に凝固因子活子活性が予想外に変動する場合があり、予測さ性が低下することを考慮し、休日や時間外に無4れる値で安定するまでの間（1～数日）は、凝固

理に減量することは避け、検査室を含め緊密な因子トラフ活性とaPTT（間欠投与であれば投与

モニタリングが行えるタイミングで行うことが望ま前に採血）を確認し、必要に応じて投与計画をしい。血腫が形成された場合には、血腫の縮小修正する。

までより長期にわたり高いトラフ活性を維持する

侵襲の大きな手術の場合、より安全な術後管必要が生じる。

理のためには、手術終了時点および翌朝の凝術後管理の一環として動脈採血やドレナージ

固因子活性データが得られることが望ましい。

を行う場合、上記のような補充が行われている

術後管理（一般病棟）

可能であれば翌日に凝固検査を実施可能な日期間であれば基本的に問題なく処置を行えると程を選択し、手術終了時点で凝固因子活性を測考えられるが、侵襲の大きな処置の場合は、投定できるような手術開始時刻を設定する。手術

与後に処置を行えるよう、投与や処置のタイミン

侵襲が大きく長時間にわたると予想される場合

グを調節する。再手術の際には、手術時と同様

は、手術終了時点での凝固因子活性測定につに80～100％の凝固因子活性維持を目標に補いてあらかじめ検査担当部署と相談しておく。

充を行う。

①-2 凝固因子製剤の投与量と投与期間（肝た凝固因子トラフ活性を維持しやすいが、凝固移植の場合）
肝移植後の凝固管理の原則は、肝移植以外

こと、投与速度が遅い場合には凝固因子製剤の手術の場合と同様であるが、肝移植においてに加えルート確保用の維持輸液分の輸液量がは、グラフトからの凝固因子産生により凝固因増加すること、ポンプ類の数が増加すること、投子活性が回復すると、以後の凝固因子補充は与ルートにトラブルが生じた際に凝固因子活性

通常不要となる。
− 65 −

訓久恭治

因子製剤用に単独ルートの確保が必要である

塚田
西田

血がない状態であれば持続投与の方が安定し

国立病院機構東埼玉病院
国立病院機構大阪医療センター

凝固因子の投与経路について、活動性の出周術期管理より凝固因子クリアランスが増大するが、十分な例えば同じ凝固因子活性80％でも、肝移植以

い時間帯の管理の参考にできる。

外における80％の場合は追加補充を行わなけ
れば時間とともに活性が低下し出血リスクが増①-4 予想外の凝固因子活性測定値への対応

大するのに対し、内因性の産生が十分回復した凝固因子活性（あるいはaPTT）測定値が想定ことによる80％であれば補充なしでも同等の活より低い場合には、インヒビター出現の可能性を性を維持でき、後者において80％活性を維持す

念頭に置き検索を行う。ただし、出血傾向がみ各るために少量の投与を継続する意義は乏しい。

られないなど臨床状況に合致しない場合には、内因性の産生回復の確認には、例えば（活動性

採血時のエラー（特にヘパリン混入）の可能性を論の出血がなく十分高い活性が確認されていると考慮し、まず再検査を行う。

周術期管理

いう前提で）朝から半日程度投与を中断し、凝想定より高い場合の原因としては、投与量過固因子活性を再検するといった方法が考えられ剰以外に、投与ルート下流からの採血が考えら

る。

れる。

グラフトからの凝固因子産生により臨床的に血友病が治癒した場合でも、その後グラフト不全が生じた際には凝固因子活性が再度低下する場合があることに注意する。

②抗HIV療法
周術期の抗HIV療法の休薬期間は短いことが望ましいが、内服再開と休薬を繰り返すと低4

い血中濃度が続き、耐性化リスクが上昇する。内術後管理（一般病棟）①-3 緊急の出血への対応

服再開のタイミングのひとつの目安は、「消化管凝固因子欠乏による出血であれば、その時点

機能が安定し、以後安定した内服継続が期待

で凝固因子活性は50％以下に低下している可できる」時点である。食後内服が必要な抗HIV能性があり、出血が持続すると凝固因子活性は薬を内服している場合は、ある程度食上げが進さらに低下する。出血に凝固因子欠乏が関与しむまでさらに内服再開を遅らせる場合もある。

ていることが疑われる場合には、凝固検査用の内服再開のタイミングおよびレジメンについて血液検体を採取した上で、検査結果を待つこと

は、HIV感染症の主治医と相談して決定することなく、最低限必要と考えられる量（※）の凝固因が望ましい。

国立病院機構東埼玉病院
国立病院機構大阪医療センター

子のボーラス補充を行うことを検討する（この場

周術期あるいは術後に新たに使用開始され合、検査結果が得られた時点で以後の方針を再た薬剤と抗HIV薬との相互作用が問題となる可検討する）。

能性を念頭に置き、添付文書等で必ず確認す※例えば1000単位の投与で40％の活性上昇が期待できる場合、1000単位のボーラス補る。不明な点があれば薬剤師あるいはHIV感染症の主治医に問い合わせる。

充は、投与前の活性が20％であれば60％

塚田
西田
訓久
恭治

に上昇し、100％であった場合でも140％に③血友病性関節症への配慮

留まる、比較的安全な緊急補充量と考えら

血友病性関節症による可動域制限を有していれる。

る場合がある。平時は疼痛などの訴えにより可動域を認識することが可能であるが、鎮静ある

凝固因子活性とaPTTがある程度相関していいは強力な鎮痛が行われている場合には、介る症例においては、既存のデータを用いて対応

助者が本来の可動域を超えて伸展・屈曲させて表を用意しておくと、凝固因子活性を測定できな

しまうことにより骨折等の重大な結果につながり− 66 −

うる。術前に可動域を評価し、担当者内での情④プライバシーへの配慮

報共有により関節保護に努める。

血友病やHIV感染症に限らず常に必要なことであるが、回診や申し送り等の機会に他の入院症例など第三者に意図せず病名が伝わってしまうことがないよう十分に配慮する。

献1） 日本血栓止血学会. インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン作成委員会. インヒビターのな論

い血友病患者に対する止血治療ガイドライン: 2013年改訂版. 血栓止血誌 2013; 24: 619-39.

各

文

周術期管理
4
術後管理（一般病棟）
国立病院機構東埼玉病院
国立病院機構大阪医療センター
塚田
西田
訓久
恭治

− 67 −

5. 術後管理（集中治療）長崎大学大学院 麻酔集中治療医学分野
原 哲也、一ノ宮 大雅各●す べての臓器に配慮した管理に加え、凝固因子の補充が重要である。

周術期管理

ポイント

論

● 手 術侵襲に応じて、目標とするトラフ因子レベルを決定し、凝固因子を投与する。
● 感 染症に対して、血液・喀痰等の培養により、適切な抗菌薬・抗真菌薬を選択する。
● 肝機能に応じて、鎮痛薬や鎮静薬の投与量を設定する。
● 肝腎症候群や肝肺症候群に注意する。
● 肝移植術後は血栓性合併症に対する抗凝固療法が必要となる。

5

肝機能障害患者に対する一般的な術後管理に加え、血友病への対応が必要となる。シミュ

術後管理（集中治療）

レーションにより凝固因子の投与計画を立案する。PT、APTTに加え凝固因子活性を測定し、目標とするトラフ因子レベルに応じて凝固因子製剤を投与する。point-of-careモニタによる血液粘弾性検査の活用が望ましい。

長崎大学
原
哲也
一ノ宮大雅

① 大侵襲手術では、鎮静・鎮痛、人工呼吸下にに投与する。アセトアミノフェンは推奨用量以集中治療室へ移動し、全身管理を継続する。

内であれば、安全に使用できる。非ステロイ

術中の体液過剰は術後呼吸器合併症の誘ド性抗炎症薬は血中濃度が上昇しやすく、腎因となるため、下大静脈超音波検査等により障害や食道静脈瘤破裂の誘因となるため、

血管内容量を推定して、適切な時期に適切使用を控えるべきである。モルヒネやメペリジ

な尿量を確保し、必要があれば血液浄化法

ンは生体利用率が上昇し半減期が延長するも併用して、最適な体液バランスを維持する。

ため、使用するべきではない。フェンタニルや② 呼吸状態が良ければ、積極的に人工呼吸器

レミフェンタニルは減量が必要であるが忍容からの離脱を図り、人工呼吸器関連肺障害のリスクを軽減する。

性は高い。
⑤肝
 腎症候群は肝移植により改善するが、腎③ 肝 硬変による免疫能の低下は手術部位感機能の悪化は肝不全を助長するため、腎機染の誘因となる。感染症専門家との連携が能の温存が重要である。血清アルブミン濃度望ましい。

を維持し、循環血液量を確保したうえで、カテ④ 肝硬変患者ではチトクロムP450酵素活性が低下しており、薬物代謝が遅延しやすい。鎮静薬や鎮痛薬は効果を観察しながら慎重− 68 −

コラミンによる血圧維持を図る。血液浄化療法の施行を躊躇しない。
⑥ 肝肺症候群は肺内血管拡張および動静脈

シャントの増加から換気血流不均等による血漿の適応を決定する。

低酸素症を招く。肝移植が唯一の治療法で⑧ 目標トラフ因子レベルに応じて凝固因子を投ある。

与する。肝移植術中の再灌流後における凝⑦ 体液管理では、一般的な血液凝固検査に加固因子の補充には一定の見解がなく、今後

え、point-of-careモニタによる血液粘弾性の検討が期待される。

検査を活用して、血小板濃厚液と新鮮凍結

各・ 高侵襲手術の術後管理では、持続血液濾過透析や血漿交換等の血液浄化療法の適用を躊躇

論

TIPS

しない。

文

献

1） Sakai T, Ko JS, Crouch CE, et al.: Perioperative management of adult living donor liver transplantation:

周術期管理・ 感染症、画像診断、リハビリテーション等の専門家と連携し、集学的治療を実現する。

Part 1 – recipients. Clin Transplant 2022;36:e14667
哲也．肝硬変を有する患者の術後集中治療．ICUとCCU 2021;45:803-809

3） Jalan R, Fernandez J, Wiest R, et al.: Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the4） Telem DA, Schiano T, Goldstone R, et al.: Factors that predict outcome of abdominal operation in patientswith advanced cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:451-457
5） Imai F, Motavaf M, Safari S, et al.: The therapeutic use of analgesics in patuients with liver cirrhosis: A
literature review and evidence-based recommendations. Hepat Mon 2014;14:c23539
6） De Ledinghen V, Heresbach D, Fourdan O, et al.: Anti-inflammatory drugs and variceal bleeding: a casecontrol study. Gutt 1999;44:270-273
7） Gines P, Guevara M, Arroyo V, et al.: Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:1819-1827

術後管理（集中治療）

EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60:1310-1324

52） 松本聡治朗、原8） 日本血栓止血学会：インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン：2013年改訂版．2013年12月
9） Sakai T: Viscoelastic testing in liver transplantation. Transfusion 2020; 60:S61-S69
10） Park SY: Viscoelastic coagulation test for liver transplantation. Anesth Pain Med 2020;15:143-151
treatment. World J Gastoenterol 2016;22:1541-1550
12） 香取信之：線溶検査としての血液粘弾性検査の可能性－ROTEM、ClotPro－．血栓止血誌2023;34:332-337
13） Kamyszek RW, Sood SL, Sonnenday CJ, et al.: Successful living donor liver transplantation in a patientwith hemophilia A and factor VIII inhibitor: A case report with perioperative recommendations. Am J
Transplant 2023;23:839-843
14） Togashi J, Akamatsu N, Tanaka T, et al.: Living donor liver transplantation for hemophilia with specialreference to the management of perioperative clotting factor replacement. Liver transplant 2016;22:366370− 69 −原哲也
一ノ宮大雅11） Hartmann M, Szalai C, Saner FH: Hemostasis in liver transplantation: Pathophysiology, monitoring, and長崎大学

25日第1版発行．

6. 肝周術期の理学療法
国立国際医療研究センター リハビリテーション科
藤谷 順子

各
論
周術期管理

Ⅰ．プレリハビリテーションの重要性：手術を検討した時点でリハビリ科に依頼！
近年、手術を計画した時から、運動機能・栄症を有しているため、四肢の関節に対して配慮する必要がある。特に、関節の出血リスクの高い関節として、膝関節、足関節、肘関節の順に多いといわれている1）。（図1）

養・呼吸機能などの準備を始める「プレリハビリ
テーション」が提唱されている。術前リハビリテー
ションをより早くから、より包括的に始めることであり、術前入院期間が短い近年の周術期では

6

特に重要である。血友病症例においても、肝臓肝周術期の理学療法の手術を計画あるいは検討した時点から、手術に備えて、運動機能や栄養状態、呼吸機能を評価し、その中で改善できるものをできるだけ改善
しておくことで、周術期の合併症予防、術後の早期社会復帰に有効である。
特に、血友病症例では、関節障害などで出来る運動の種類が限られるなどがあるため、より

国立国際医療研究センター

早期に、リハビリテーション科に相談し、術前のプログラムを個別に検討する必要がある。

図1

肝機能が低いことにより、運動ができないと思

関節出血の多い部位

藤谷順子

われがちだが、近年は「肝臓リハビリテーション」

初診時には、患者自身から出血のしやすい箇といって、肝機能に配慮した強度の運動を行う

所や疼痛のある関節、苦手な運動・動作、日常

ことにより、運動機能の向上は報告されている。

生活動作の情報収集を行う。この話し合いによ

今回は肝臓切除の手術を受ける血友病患者にり、患者自身の不安感の抽出や共有、術後に想対して、血友病性関節症に配慮したプレリハビリ

定される機能障害に対して、事前に動作指導もテーションおよび周術期リハビリテーションにつ可能となる。患者にストレスを与えることも少ないて述べていく。

く、患者も術後の想定ができることで安心感へつながる。

Ⅱ．配慮すべき関節内出血と可動域

なお、周術期には、主に持続輸注により補充

血友病を有している患者は、ほぼ全ての方が療法を行うので、関節出血のリスクはきわめて「関節内の出血」によって生じる、血友病性関節低いことを説明して安心して頂く。

− 70 −

Ⅲ．プレリハビリテーションとしての運動療法
胸腹部外科の周術期における身体機能の報
告では、術後1週で上下肢筋力が有意に低下し、バランス機能に関しても低下する傾向を示していたという報告 2）や、手術形式の違いでは、腹腔各鏡術に対して開腹術の方が廃用性筋委縮を起こしやすい報告がある3）。、また、腹腔鏡術よりも図2ことが報告されている4）。

論

開腹術で疼痛、歩行やADL動作に違いを生じる

したがって、あらかじめ筋力を増強するための周術期管理訓練を行っておくことで、術後の筋力低下の予防
や、術後にも運動することのできる習慣の獲得につながる。
十分な予防的製剤投与の上で、疼痛を生じな
い範囲やスピードでの運動療法を指導する。関

底屈位

出血のコントロールが良好な場合は、一般的な患者に、術前から呼吸リハビリテーションの指導

関節運動やCKC（closed kinetic chain）での筋を行うことが勧められるともされている。（推奨グ

力訓練が可能といわれている。持久性の向上

レードB）6）胸腹部の手術のため全身麻酔をか目的の有酸素運動としては、歩行や、自転車エ

けると、術後の肺活量は術前より40～60％減少

ルゴメーターもある。後者は、下肢関節に荷重がし、そこから術前のレベルまで回復するのに1週かからない利点があるが、股関節膝関節の可間以上かかるとされている7）。

動域制限によりペダルが回せない場合もある。

術前呼気・吸気訓練としては、一般的な、胸郭可

座面を高めに設定することで可能になる場合も動域の拡大のための体操の指導、腹式呼吸のあるが、通常のエルゴメーターではなく、斜めに指導に加え、客観的評価や、数値がわかるため

座って股関節を過屈曲せずに足先でペダリング

意欲につながるタイプの訓練が効果的である。

できるようなタイプの機器を利用することもでき

排痰可能な最大呼気流量が240L/minと言わる。（図2）

れており8）、呼吸能力を評価し、数値目標をもって訓練をする目的で、肺活量、咳嗽時の最大呼気流量（Cough peak flow/CPF）、最大呼気流量

がんのリハビリテーションガイドラインにて、開（Peak flow/PF）を測定する。CPFは270L/分を下

胸・開腹手術を施行される予定の患者に対して、回ると気道感染時に喀痰困難となり8）、160L／

術前から呼吸リハビリテーションを行うと、術後分を下回ると日常的に気道内分泌困難となる9）。

の呼吸器合併症が減るので勧められるとされて訓練方法としては、ピークフローメーターの利用いる。（推奨グレードB）5）また、術後の入院期間や、「肺機能練習機 ®」の使用や「長息生活®（吹− 71 −

順子

Ⅳ．術前呼吸訓練

藤谷の短縮のためには、開胸・開腹術を施行される

国立国際医療研究センターを抑制しやすい。関節の疼痛や炎症所見がなく肝周術期の理学療法のない等尺性収縮の様式から開始すると疼痛

参考：背屈位
血友病症例はこの角度をとれないことが多いです6

節運動時に疼痛がみられる場合は、関節運動全身麻酔使用では、呼吸が抑制され、また、同①排痰練習/支援/呼吸体操

一姿勢をとることになり、一時的な肺機能の低手術後、術創部痛により喀出力が低下した患下が生じ、痰が貯留しやすくなる。そのため、術者に対しては、術前に指導したACBT法の実践

前から、排痰方法としてACBT法（Active Cycleを行う。その際、咳嗽時には術創創部痛に配慮

Breathing Technic）を指導して、術後に実施でき

して、上肢で術創部を抑えたり、枕を抱える方法を提案する。

Ⅴ．手術

部筋周囲の柔軟性低下、アライメント不良による理学療法士も、どのような手術肢位や創部に筋疲労を生じることがある。血友病を有しているなるのかを理解しておくことは必要である。手術方は、肩・肘関節に関節可動域制限があること

は、開腹術（図5）の場合でも、腹腔鏡下手術（図があるため、胸郭のストレッチ目的で他動的に6）10）の場合でも、仰臥位が基本である。仰臥位

上肢挙上をする際には、肩関節と肘関節に配慮を持続的にとることができない場合や、関節突

する。

周術期管理

るようにする。（図4）論

Ⅳ．術後リハビリテーション

各き戻し）」の購入、練習を組み合わせる（図3）

術後の安静や疼痛により、胸郭や肩甲帯、頸出などで褥瘡が予想される場合には、事前に手術関係者に報告して対策をとってもらう。術後➁早期離床・歩行訓練

6は、開腹・腹腔鏡下問わず、腹部の術創部に対術後早期からバイタルやデバイス類に配慮し肝周術期の理学療法

する配慮が必要である。

たうえで、歩行訓練は開始可能である。血友病性関節症により、膝関節の伸展制限・足関節のメドライン社
肺機能練習機3,840円トリフローⅡ

国立国際医療研究センター

ルビナス社
長息生活
10本入り 2,822円
図3

トリフローⅡ（左）長息生活（右）藤谷順子

図4

ACBT指導− 72 −

開腹術

図6

腹腔鏡下手術各図5

論

つかしかった症例の場合には、座面の高い椅子

段より使用している補高靴等がある場合にはその紹介や、ベッドの高さの調整、靴の着脱が困れを使用する。

難な場合には長柄の靴ベラなどの紹介が、作業療法士から可能である。後藤ら11）の報告によると、ADL自立度が高いものほど、身体的健康度

術後も術創部痛に配慮しつつ、積極的に下肢の自覚の向上につながるため、入院を契機に作筋力訓練・有酸素運動を計画する。術前に練習

業療法部門にも関わってもらい、包括的な介入しておけば、不安少なく術後の運動ができ、また、をする機会としたい。

われているはずだが、運動前後には関節内出Ⅴ．おわりに血がないか確認する。

肝臓の手術は患者さんにとっては一大事であるが、手術の成功後は、体調も改善するすぐれた④基本動作/日常生活動作訓練（手段的日常生治療法である。この手術をリハビリテーション部
門からも包括的に支援することは重要である。

関節拘縮や関節出血により関節可動域制限

また、入院を契機に、運動機能への再評価がながみられる場合は、それぞれの状況の合わせされ、運動機能の向上につながり、QOLの向上

た起居動作指導や日常生活動作訓練が必要とにもつながる。

なる。術前より問診したことも参考にするとよい

患者の不安や関節障害などに適切な配慮はが、入院を契機に、環境設定や自助具などの紹行いつつ、積極的に、プレリハビリテーション、周介に繋がることもある。例えば、立ち上がりがむ

術期リハビリテーションを行うことが望ましい。

藤谷文

国立国際医療研究センター

活動作能力）

肝周術期の理学療法

自主トレなども可能となる。補充療法は十分行

6➂下肢筋力訓練、有酸素運動など

周術期管理

底屈位拘縮を有している方が多いため、もし普献2） 渡邉陽 介,横山仁志・他:胸腹部外科患者の周術期における身 体 機能の推移.理学 療法- 技術と研究- 42:3 5 40,20143） 原毅,佐野充広・他:周術期消化器がん患者の身体運動機能と性別、手術術式の関連性について.理学療法科学
27:705–709,2012
4） 鈴木雅行,伊藤清高:腹腔鏡下による胃がん・大腸がん手術後の社会復帰に関する調査研究.日職災医誌62:382387,2014
5） 2013がんのリハビリテーションガイドライン− 73 −

順子

1） キャシー・マルダー:血友病患者のためのエクササイズ

6） 山川梨絵ら:排痰能力を判別するcough peak flow の水準 ―中高齢患者における検討― 人工呼吸
第2号

第 27 巻

260 〜 266 頁（2010 年）

7） 丸川征四郎,山内順子:手術侵襲が呼吸器にもたらす影響.臨床リハ1995;4:118-122
8） BachJR,et al:Prevention of pulmonary morbidity for patiets with Duchenne muscular dystrophy. Chest

1997;112:1024-1028
9） 山川梨絵,他:Cough

Peak

Flow測定の信頼性と妥当性.日呼吸ケアリハ会誌2012;22:110-114

10） 地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪府立成人病センター:ひまわり

各11） 後藤美和ら:血友病患者における健康関連QOLに影響を与える要因.血栓止血誌2014;25(3):388-395

論
周術期管理
6
肝周術期の理学療法
国立国際医療研究センター
藤谷順子− 74 −

7.C 型肝炎に対する抗ウイルス治療
国立病院機構 長崎医療センター
八橋 弘

論

HCV特異的な抗ウイルス治療（Direct acting Antiviral Agents :DAAｓ）が主流と各●C
 型肝炎に対する抗ウイルス治療法は、インターフェロン（IFN）を用いない内服のなっている。

ポイントである。
● 初 回治療例でのDDA治療の治療期間は8週間と12週間、再治療例での治療期間は12週間と24週間であり、副作用の多くは軽微なものが多い。
● D AA治療法の治療効果であるSustained

周術期管理● 現 在、使用可能なDAA治療薬剤は、ハーボニー、マヴィレット、エプクルーサの3種類

Viral Response:SVR率は、95％以上と7なっている。

独感染例と同等で高いSVR率を示しているが、DAA の選択にあたっては薬剤相互作用に十分に留意する。

C型肝炎に対する抗ウイルス治療法は、インターフェロン（IFN）を用いない内服のHCV特異的な抗ウイルス治療（Direct acting Antiviral Agents :DAAｓ）が主流となっている。現在、使用可
能なDAA治療薬剤は、ハーボニー、マヴィレット、エプクルーサの3種類である。DAA治療法の治療効果であるSustained Viral Response:SVR率は、95％以上となっている。HIVとHCVの重複感染例の治療法はHCV単独感染例と同じであり、SVR率もHCV単独感染例と同等で高い

C型肝炎に対する抗ウイルス治療● H
 IVとHCVの重複感染例の治療法はHCV単独感染例と同じであり、SVR率もHCV単SVR率を示しているが、DAA の選択にあたっては薬剤相互作用に十分に留意する。

型、ウイルス量などのウイルス要因、また年齢、年以後C型慢性肝炎の治療法としては抗ウイル性差、肝線維化stageなどの宿主要因により治ス剤であるインターフェロン（IFN)治療が広くお療効果が異なることが1990年代後半には明ら

こなわれてきた。その当時のC型慢性肝炎に対かとなった。

するIFN製剤は従来型IFNであり、ウイルス駆除

2000年代には週1回投与の持続型のペグイン− 75 −

弘

1989年にC型肝炎ウイルスが発見され、1992

約30％と限定的であった。その後、HCV遺伝子

八橋率、著効（Sustained Viral Response:SVR）率は

国立病院機構長崎医療センター①C型肝炎に対する抗ウイルス治療法の変遷1）

ターフェロン（PegIFN）と抗ウイルス剤であるリバとPegIFNとRBVの3剤併用治療でSVR率は約

ビリン（RBV）の併用療法が標準治療となった。

90％にまで上昇した。

従来、難治例と言われているHCV1型高ウイルス

しかし2014年にはIFNを用いないHCVに特例でのPegIFNとRBVの併用療法48週間投与で異的な内服の抗ウイルス薬（D i rect ActingのSVR率は50％前後であった。

Antivirals: DAA）を組み合わせたIFNフリー治

2011年にHCVに特異的な第一世代の抗ウイ療法が実用化され、2014年以後は95％以上の各ルス剤（Direct acting Antiviral Agents :DAA

SVR率が期待されるまでにC型肝炎の治療法ｓ）であるテラプレビル（TVR）が認可され、TVRは進歩した。現在、C型肝炎の抗ウイルス療法

論とPegIFNとRBVの3剤併用治療で74％、第二はIFNフリー治療法が主流であり、IFNやPegIFN

世代の抗ウイルス剤であるシメプレビル（SMV）

は、ほとんど使用されなくなっている。（表1.図1）

周術期管理表1.C型慢性肝炎の治療法の変遷

1.進展抑⽌療法
1-1.ウルソ
150mg、1957年-、600-900mg 、2007年1-2.強⼒ミノファーゲン（SNMC）
慢性肝疾患に 40cc、1948年-、100cc、1994年1-3.瀉⾎療法、2006年1-4.IFN少量⻑期療法

著者作成

7
C型肝炎に対する抗ウイルス治療

2.ウイルス駆除療法
2-1.従来型のインターフェロン（IFNα︓スミフェロンなど、IFNβ︓フェロン、1992年-）
2-2.ペグインターフェロン
ペガシス（40ｋD)、2003年-、 ペグイントロン（12ｋD)、2004年2-3.リバビリン（RBV)（レベトール、2001年-、コペガス、2007年-）
2-4.ペグインターフェロン（PegIFN)+リバビリン（RBV)併⽤治療
ペグイントロン（12ｋD)/レベトール併⽤療法、2004年ペガシス（40ｋD)/コペガス併⽤療法、2007年2-5.DAA治療
2-5-1.DAA-IFNベース
2-5-1-1.テラプレビル（TVR)+ペグイントロン+レベトール3剤治療、2011年-（HCV1型に対して）、2014年-（HCV2型に対して）
2-5-1-2.シメプレビル（SMV)+ペグインターフェロン+リバビリン3剤治療、2013年-（HCV1型に対して）
2-5-1-3.バニプレビル（VPV)-ペグイントロン+レベトール3剤治療、2014年-（HCV1型に対して）
2-5-2.DAA-IFNフリー
2-5-2-1.ダクラタスビル/アスナプレビル併⽤療法24週治療、2014年-（HCV1型に対して）
2-5-2-2.ソホスブビル/リバビリン併⽤療法12週治療、2015年-（HCV2型に対して）
2-5-2-3.レジパスビル/ソホスブビル（ハーボニー配合錠）併⽤療法12週治療、2015年-（HCV1型に対して）
2-5-2-4.オムニタスビル/パリタプレビル/リトナビル（ヴィクラックス配合錠）併⽤療法12週治療、2015年-（HCV1型に対して）
2-2-2-5. オムニタスビル/パリタプレビル/リトナビル（ヴィクラックス配合錠）/リバビリン併⽤療法16週治療、2016年-（HCV2型に対して）
2-5-2-6.エレバスビル/グラゾプレビル併⽤療法、 2016年（HCV1型に対して）
2-5-2-7.ダクラタスビル/アスナプレビル/ベクラブビル（ジメンシー配合錠）、2017年（HCV1型に対して）
2-5-2-8.グレカプレビル/ピブレンタスビル（マヴィレット配合錠）、 2017年（HCV1型、2型、3-6型に対して）
2-5-2-9.ソホスブビル/ベルパタスビル（エプクルーサ配合錠）、2019年（C型⾮代償性肝硬変、DAA再治療例に対して）2022年（C型慢性肝炎、C型代償性肝硬変）

1992
IFN

2011
IFN+DAA

ウ
イ
ル
ス
駆
除
率
︵

SVR

国立病院機構長崎医療センター

（％）
100

率
︶

約90％

50％

60
40

八橋

0

95-%

74％

80

20

2014
DAA

10％
以下
IFN
単独

1992年〜

20％
IFN
RBV
併⽤

2002年〜

PegIFN
RBV
併⽤

2005年〜

1st PI
PegIFN
RBV
3剤併⽤

2011年〜

2 nd PI
PegIFN
RBV
3剤併⽤

IFN
Free
治療

2013年〜

2014年〜

弘

図1.C型慢性肝炎(HCV1型⾼ウイルス例)治療効果の変遷、著者作成− 76 −

（ソホスブビル：核酸型）の3クラスに分類され、そある。C型肝炎ウイルスは肝細胞のなかで増殖

れぞれHCVが増殖するうえで重要なステップをするためにはHCV自身が作る以下の3種類の蛋

特異的に抑えることで効果を発揮する。

白質が必要とされている。①NS3：HCVの蛋白を

これらのDAAの抗ウイルス効果はいずれも強適切に切断するプロテアーゼ、②NS5A：HCV複

いが、単剤で使用するとHCV遺伝子に変異を来

製過程の複合体形成で主役を演じる、②NS5B：

たしDAAが効かない耐性ウイルスへと変化する

HCVのRNA複製を司るポリメラーゼ。DAAは、こことがある。その為DAAは単剤で使用するのでれらの3種類のHCV蛋白質のいずれかの活性はなく作用部位の異なるDAAを2つ以上組み合をピンポイントに阻害することで増殖を止める

わせて使用する必要がある。DAA製剤は2011

HCVに対して特異的な新規治療薬として開発さ年以後、次々と新しい薬剤が承認されたが、既れた。

に発売中止となった薬剤も少なくなく、現在でDAAはそのターゲットにより①NS3阻害剤（グは、ハーボニー、マヴィレット、エプクルーサの3種

レカプレビル）、②NS5A阻害剤（レジパスビル、ピ類薬剤が使用可能となっている。（図2）

周術期管理

DAAとは、Direct Acting Antivirals の略称で論

ブレンタスビル、ベルタパスビル）③NS5B阻害剤

各②DAAとは1）

7HCV遺伝⼦

Core

E1

E2

P7

NS2

NS3 4Aハーボニー配合錠
グレカプレビル（G)

マヴィレット配合錠

NS4B

NS5A

NS5B

レジパスビル(LDV)

ソホスブビル(SOF)

ピブレンタスビル（P)

ベルパタスビル
(VEL)

エプクルーサ配合錠

ソホスブビル(SOF)

C型肝炎に対する抗ウイルス治療

Bartenschlager et al. Nature Reviews Microbiology 2013 11, 482–496.

図2.DAAの種類とその作⽤部位、著者作成③ソホスブビル1）

曝露量は上昇することから、重度の腎機能障害

ソホスブビルは肝細胞内で活性代謝物である（eGFR＜30mL/分/1.73m2）や透析を必要とする

ウリジン三リン酸型に変換されるヌクレオチドプ

腎不全の患者に対する投与は禁忌である。また

ロドラッグである。その活性代謝物はHCVの複リバビリンも同様に腎排泄型の薬剤であり、クレ製の際にウイルス遺伝子に組み込まれ、RNA伸アチニンクリアランスが50mL/分以下の腎機能

長反応を止めるchain Terminatorとして作用す障害のある患者では禁忌である。なお、ソホスブ

国立病院機構長崎医療センター

ることでHCV-NS5BRNA依存性RNAポリメラー

ビルは2023年3月に発売中止となっている。

八橋

ゼを阻害する。なお、ソホスブビルは腎臓代謝型
弘の薬剤であり、腎機能障害の程度により血漿中− 77 −

④レジパスビル/ソホスブビル配合剤（ハーボニー）の治療成績1）

与をおこなった全対象例でのSVR12率は100％HCV1型に対するソホスブビル治療ではレジ24.9％、頭痛6.3％、倦怠感5.3％などの軽度なもパスビルとの併用をおこなう。レジパスビルはのであったと報告されている。次に、HCV2型の

NS5A阻害薬であり投与量は1日1回90ｍｇであC型慢性肝炎と代償性肝硬変患者106名を対る。市販薬としては、レジパスビル90mgとソホス

象としたハーボ二ー単独投与12週間の開発試

各

ブビル400mg配合剤として「ハーボニー」と命名

験では96.2％（102/106）のSVR12率が報告されされた。ハーボニーの治療期間は12週間であた。なおハーボニーには、ソホスブビルが含まれ論る。

るため、重度の腎機能障害者には投与できな（157/157）であった。主な有害事象は鼻咽頭炎

HCV1型患者を対象とした国内第3相臨床試い。（図3）

験では、レジパスビル/ソホスブビル配合剤投周術期管理

SVR12率
治療法

(%)

100

7

ソホスブビル(NS5Bポリメラーゼ阻害）400ｍｇ 1⽇1回

HCV
1型

96.2

C型肝炎に対する抗ウイルス治療%(102/106)

HCV1型

HCV2型

80

ハーボニ－配合錠

HCV
2型

100

%
(157/157)

60

レジパスビル（NS5A阻害剤）
90㎎1⽇1回

40
20

0

12

(週）

0

図3.ソホスブビルを⽤いた治療法と治療成績 国内開発治験
HCV遺伝⼦型１と２（肝硬変含む）著者作成

国立病院機構長崎医療センター
八橋
弘⑤グレカプレビル/ピブレンタスビル（マヴィレット）の治療成績1）

た。代償性肝硬変、DAA既治療例、HCV遺伝子「マヴィレット」は、NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤のSVR12率は、58例中58例100％、33例中31例であるグレカプレビル（100mg）とNS5A阻害剤

93.9％、12例中10例83.3％であった。透析導入であるピブレンタスビル（40mg）を組み合わせ症例を含む高度腎機能障害の10例でのマヴィ

た合剤で1日1回3錠を服用する。HCV遺伝子型

レット8週治療のSVR12率は10例中10例100％

1から6型に対して感受性を示し、また透析患者であった。

などの腎機能低下例にも使用可能な薬剤であなお、マヴィレット332例を対象とした国内第Ⅲる。わが国での開発試験においてDAA未治療

相試験において認められた主な副作用は、そうのC型慢性肝炎に対するマヴィレット8週治療

痒16例（4.8％）、頭痛14例（4.2％）、倦怠感10例

でのSVR12率は、HCV1型では129例中128例（3.0％）、血中ビリルビン増加8例（2.4％）で、全般

99.1％、HCV2型では90例中88例97.8％であっに軽微な副作用で報告されている。（図4）− 78 −

型3-6型の症例に対するマヴィレット12週治療で

SVR12率

治療法
慢性肝炎DAA未治療例（NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤）
グレカプレビル300㎎1⽇1回

99.2%(128/129)%100

97.8% 100% 93.9%(88/90)(58/58)(31/33)83.3%

80

マヴィレット配合錠（NS５A阻害剤）
ピブレンタスビル120㎎1⽇1回

20
0

12 (週）

HCV1型 HCV2型 代償性
肝硬変

DAA
Gt3-6 ⾼度腎機能
既治療例
障害
12週投与

図4.マヴィレット配合錠（グレカプレビル/ピブレンタスビル)を⽤いた治療法と治療成績
国内第III相臨床試験 HCV遺伝⼦型１と2（肝硬変含む）著者作成

周術期管理

8

40

論

（NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤）
グレカプレビル300㎎1⽇1回

各60

慢性肝炎DAA既治療例
代償性肝硬変例

0(10/10)(10/12)

マヴィレット配合錠（NS５A阻害剤）
ピブレンタスビル120㎎1⽇1回

100%⑥ベルパタスビル/ソホスブビル配合剤（エプクルーサ）の治療成績1）

して治療終了12週目にはCPTクラスが改善した

7（CPTクラスBからAに改善は19名、CPTクラスC「エプクルーサ」は、核酸型NS5BポリメラーゼからBに改善は5名）ことが報告されている。（図阻害剤ソホスブビルとNS5A阻害作用を有する

6）

C型肝炎に対する抗ウイルス治療

ベルパタスビルを含有する配合剤である。ベルパタスビルの投与量は1日1回100ｍｇでソホスブ
ビル1日1回400mgとの配合剤として「エプクルー⑦H IV/HCV共感染例に対する抗ウ
イルス治療成績1）型慢性肝炎、C型代償性肝硬変、C型非代償性

独感染例と同じであり、SVR率もHCV単独感染

肝硬変患者では全て12週間投与である。DAA

例と同等で高いSVR率を示している。 海外の既治療例に対する再治療として用いる場合に報告によるとHCV1型の症例ではソホスブビル/

は、リバビリンとの併用で24週間投与をおこな

レジパスビル併用治療（12週間）により、治療歴う。

の有無にかかわらず95％以上のSVRが得られC型代償性肝硬変患者の治療成績は100％るとされている。またHCV2型症例ではソホスブ（37/37例）、C型非代償性肝硬変患者の治療成ビル+リバビリン併用治療（12週間）により、治療

績は92％（47/51例）のSVR12率、DAA既治療例

歴の有無にかかわらず90％以上のSVRが得らに対する再治療成績は96.7％（58/60例）SVR12れる。つまり、HCV1型・2型に関しては、HCV単独率と報告されている。（図5）

感染とHIV共感染のDAA治療効果に差は認め

C型非代償性肝硬変に対する開発試験の症ない。ただし、HCV単独感染例と同様、肝硬変を例（リバビリン併用12週投与群を含む）で、治療

背景肝疾患に持つ場合、特に前治療無効例で

八橋

HIVとHCVの重複感染例の治療法はHCV単

国立病院機構長崎医療センター

サ」と命名された。エプクルーサの治療期間はC前後でCPTスコアの変化を検討すると、SVRをの治療効果はやや低いと報告されている。
弘達成した患者の26％（24/91名）で、治療前に比− 79 −

治療法

SVR12率

慢性肝炎、代償性肝硬変、⾮代償性肝硬変

ソホスブビル(NS5Bポリメラーゼ阻害）400ｍｇ 1⽇1回%

100

エプクルーサ配合錠
ベルパタスビル（NS5A阻害剤）
100㎎1⽇1回
慢性肝炎、代償性肝硬変DAA既治療例

各

リバビリン200㎎

92.2%(47/51)

95.0%

96.7%

(38/40)(58/60)80.0%(8/10)

80
60

1⽇3-5個論

ソホスブビル(NS5Bポリメラーゼ阻害）400ｍｇ 1⽇1回
エプクルーサ配合錠

4020

ベルパタスビル（NS5A阻害剤）
100㎎1⽇1回

周術期管理

0

100%
(37/37)120
24 (週）

代償性肝硬変
12週投与

CPT
A+B+C

CPT
C

DAA
既治療例

⾮代償性肝硬変12週投与

24週投与

CPT
B

図5.エプクルーサ配合錠（ベルパタスビル/ソホスブビル)を⽤いた治療法と治療成績 国内第III相臨床試験 著者作成

7
C型肝炎に対する抗ウイルス治療

ベースライン時にCPT B⼜はCで、SVRを達成した患者の26％(24/91)で投与終了12週⽬にCPTクラスが改善した。
図6.⾮代償性肝硬変患者を対象としたエプクルーサ配合錠（ベルパタスビル/ソホスブビル)
国内第3相試験成績、SVR12を達成した患者でのCPTスコアのベースラインからの変化
エプクルーサ配合錠国内第3相試験から引⽤

国立病院機構長崎医療センター⑧DAAを抗HIV治療薬と併用する際の注意点1）
DAAの選択にあたっては薬剤相互作用に十ビルは、抗HIV薬としても使用されるテノホビル・

分に留意する。DA A併用治療に用いるプロテ

ジソプロキシルフマル酸塩の血中濃度を上昇さ

アーゼ阻害薬（グレカプレビル）は抗HIV薬とのせることが報告されている。抗HIV薬との併用に相互作用があるため、HIV感染に対する治療に関しては、国外のガイドライン（アメリカ肝臓学会

は、これらの薬剤と薬剤相互作用の問題がない

ガイドラインなど）を参照の上、HIVの専門家に

八橋

抗HIV薬（ラルテグラビル、ドルテグラビルなどの相談して行うことが推奨される。

インテグラーゼ阻害薬、テノホビル/エムトリシタ
弘ビン、ラミブジンなど一部の核酸型逆転写酵素− 80 −

阻害薬）を選択することが推奨される。
また、NS5A複製複合体阻害薬であるレジパス

TOPICS：M2BPGi
M2BPGiは、血液検査で肝線維化の進展度、線維化ステージを反映する新しい糖鎖マーカーとして開発された 2）。M2BPGiは2015年1月に保険収載され、その保険点数は200点である。M2BPGi
は慢性肝炎及び肝硬変の診断・治療において、肝臓の線維化ステージを診断し、治療方針の決定や治療前後のモニタリングに使用されている 3）。またM2BPGi高値例では肝癌の発生率が高いことも報告されている3）。C型慢性肝炎患者やC型肝硬変患者に対してDAA治療をおこない

献1） 日本肝臓学会、肝炎診療ガイドライン作成委員会編、C型肝炎治療ガイドライン（第8.2版）2023年1月
2） Kuno A, et al. A serum "sweet-doughnut" protein facilitates fibrosis evaluation and therapy assessment inpatients with viral hepatitis., Sci. Rep. 3, 1065-73 (2013)
3） Yamasaki K, et.al. Elevated serum levels of WFA+ -M2BP predict the development of hepatocellular
carcinoma in hepatitis C patients.

Hepatology 60.1563-1570. 2014.

周術期管理

文

論

とが報告されている4）。

各

SVRとなると一般的にM2BPGIは低下するが、SVR後も高値持続例では肝癌発生リスクが高いこ

4） Sasaki R. et.al. Serum Wisteria Floribunda Agglutinin-Positive Mac-2 Binding Protein Values Predict the
Virological Response. PLoS One, 10: e0129053. 2015.

Chronic Hepatitis C after Sustained

7

Development of Hepatocellular Carcinoma among Patients with

C型肝炎に対する抗ウイルス治療
国立病院機構長崎医療センター
八橋
弘− 81 −

8. 抗ウイルス治療（ HIV）
東京大学医科学研究所 先端医療研究センター 感染症分野
四柳 宏各● 血 液凝固因子製剤によりHIVに感染した患者の多くはAZT、d-drugの使用経験が

ポイント

論

ある。
● 1997年以降Highly active anti-retroviral treatmentが可能になった。

周術期管理

●治
 療期間が長期である患者を中心にHIV、CD4数のコントロールの悪い人がいる。
● N RTI以外の抗HIV薬の使用により、HIV, CD4数のコントロールを行いやすくなった。

血液凝固因子製剤でHIVに感染した患者に抗HIV治療が可能になったのは1987年にAZTが使用可能になってからである。次いでd-drug、引き続いて核酸系逆転写酵素阻害薬、プロテ8アーゼ阻害薬の使用が可能になったが、多剤併用療法が困難であったこともあり、十分な抗ン（AZT）である。ウイルスの発見から4年後のジメン）を示している。いずれも今は用いられる

1987年に満屋裕明博士が開発した薬である1）。

ことのほぼないレジメンである。新しい抗HIV薬

米国に続いて日本にも導入され、その効果が確がこの後次々と上市されたからであるが、（表1）認された。この後1992年にジダノシン（ddI）、1996にある古い抗HIV薬による治療が行われてきた

年にザルシタビン（ddC）などいくつかの抗HIV薬

ことを忘れてはならない。この時点では841名のが上市されたが、単剤あるいは併用での使用がHIV感染者が登録されているが、多く用いられていた薬は3TC（合剤も含め278名が服用）、d4T多かった。
現在のような3剤併用の抗HIV療法が始まっ（106名）、TDF（97名）、AZT（合剤も含め106名）、

宏

人に対する抗HIV療法（10名以上で使われたレ

四柳

世界で最初に開発された抗HIV薬はジドブジ

東京大学

抗ウイルス治療（HIV）

HIV療法が可能になったのは最近である。

たのは20 0 0年以降である。プロテアーゼ阻害

NFV（82名）の順であり、核酸系逆転写酵素阻害薬、さらにはテノホビルの使用が可能になったこ

薬（3TC, d4T, TDF, AZT）、プロテアーゼ阻害薬とにより現在に近い抗HIV療法となり、ウイルス（NFV, RPV/RTV）が主体であった。非核酸系逆の増殖を効果的に抑え込むことができるように

転写酵素阻害薬の使用は可能であったが、インなっていった2）。

テグラーゼ阻害薬はまだ上市されていなかった（表1）は平成17年（2005年）に血液凝固異常時代であった。

症全国調査として調査委員会がまとめたもの

この当時のCD4数の平均数は444/μLである。

である 3）。血液凝固因子製剤でHIVに感染した

その一方CD4数が200/μ以下の患者も50名以− 82 −

ÐÈflļĺňEÀ ÝÞê ZpyB/À ÝÞê Zpċyħ]QĔČ ÌÐ šõĀĀýÔÉÉăăăÈõöĂ÷ýÈüþôÉôāöñòïüüøÉõöĂíÌÐÈýñóŢÀ

À¢ŤÀ O[ ËÑ PĦ {52C¤ũŪūZpĦķĶġĎĝ`ũŪūšcŦĲĴŢÀ
上である。また、HIV RNAが1000 kcopies/mLħĭ)ķěÀ
9-bÀ
ñÎèÅÍèØÅãÛêÀ

ÀÌÓÀ

以上の患者が120名以上であり、薬剤耐性を獲ñÎèÅÍèØÅÚÛêÀ

ÀÌÌÀ

得し、ウイルスのコントロールのつかない患者がÍèØÅÚÛêÅèÙÛÀ

ÀÌËÀ

かなりの数いることも示されている3）。血液凝固ÍèØÅèÙÛÅÖèêÅæèêÀ

ÀËÒÀ

因子製剤によりHIＶに感染した患者に関してはÖìèţÍèØţãÛêÀ

抗HIV療法をどう行うかËÑÀ
2020年にOkaらにより総説がまとめられており、

ÍèØÅèÙÛÅáåêÉæèêÀ

ËÀ

ËÒÀ

参考にして頂きたい4）。

À

5）
ËÏÀ
現在は感染者の98％が抗HIV療法を受け、● 2剤あるいは3剤以上を併用する抗HIV療法（ART）●

ËÎÀÖìèÉÍèØÀ

ÌÀ

表６ 初回治療として推奨されるARTと1日投与錠数ñÎèÅÍèØÅáåêÉæèêÀ
ÀÀ
ËÊÀ

●ら薬剤耐性や副作用の関係でこれがかなわな
妊産婦に対するARTについては３２ページ参照。

い患者もいる。
現在もすべての患者で良好なコントロールがで（INSTI）とバックボーンから1つを選択する。
À● キー
表1
平ドラッグ
成17年に血液凝固因子製剤Ｈ
ＩＶ感染者に使われきているわけではない。CD4数が200/μ以下のABC/3TCについてはエプジコム（1日1錠）、TAF/FTCについてはデシコビ（1日1錠）
といった配合剤を用いると、服薬剤数を減らすことができる。
ていた抗ＨＩＶ薬（文献3より）¢ťÀ1yģęġa?ĘĶĵ Öæè ģ Ë f_²bšcŨĲĴŢÀ
＊抗HIV作用を発揮するTFV（テノホビル）のプロドラッグにTAFとTDFがあるが、TDFよりも腎機能や骨密度低下への影響が少ないTAFの使用が望ましい。
患者も約20名存在しており、また、HIV RNAが測TAF/FTC配合剤には高用量（H）と低用量（L）があり、併用薬に応じて使い分けが必要である。
25）● 治療開始に関する患者の考え、服薬アドヒアランス、服薬剤数
・服薬頻度・食事などの条件、HIV感染症の重症定される患者も約20名存在している。
QD：1日1回投与、BID：1日2回投与、アルファベット順（同ベース内）、/：配合剤〈INSTI〉

ベース

DTG：

キードラッグ

BIC
INSTI

DTG

バックボーン

・多価カチオンを含む製剤と同時投与すると、INSTIの血中濃度が低下する可能性がある。

1日投与錠数・薬価/TAF（H）/FTC

1錠・7094.10円/ABC/3TC ※1錠・6877.90円＋TAF（H）/FTC

2錠・7211.10円/3TC

1錠・4795.40円※※

DTG/3TC：
・HIV RNA量＜500,000コピー/mLおよびHBVの合併がなく3TC耐性のない患者に推奨される。

RAL：
ブーストしたPI、EVG/COBI/TDF/FTCおよびEFVを含むレジメンと比較して薬物相互作用が少ないため、併用薬の多い患者でも使いやすい。

〈NNRTI〉

臨床状況に応じて推奨される組合せ

RPV :効果的で忍容性はあるが、推奨される組合せと比較して臨床試験のデータが少ない
レジメン。しかし、ある臨床状況では好ましい組合せとなる可能性がある。
＋TAF（H）/FTC

QD：3錠・7059.10円、BID：3錠・7156.30円

PI

DRV/COBI/TAF（L）/FTC

1錠・4833.20円

DOR＋TAF（H）/FTC

2錠・6139.30円

RPV※※※/TAF（H）/FTC

1錠・6152.50円※ HLA-B＊5701陰性の場合※※ HIV RNA量＜500,000コピー/mLおよびHBVの合併がなく3TC耐性のない場合※※※ HIV RNA量＜100,000コピー/mLおよびCD4陽性リンパ球数＞200/mm3の場合

ABC：
・HLA-B＊5701を有する患者には使用すべきでない（日本人では稀）。
・心血管系疾患のリスクの高い患者では注意して使用する。
・HIV RNA量≧100,000コピー/mLの患者では、ABC/3TC
よりもTDF/FTCの方が、ATV＋RTVまたはEFVとの組合せ
でウイルス抑制効果が高いとの報告がある。

TAF/FTC：・HBVを合併している患者に効果がある。

INSTI：インテグラーゼ阻害薬、PI：プロテアーゼ阻害薬、NNRTI：非核酸系逆転写酵素阻害薬、NRTI：核酸系逆転写酵素阻害薬

表2

初回治療として推奨されるARTと1日投与錠数（文献6より）− 83 −宏

1）RAL：400mg錠BIDまたは1,200mgQD（600mg錠2T）〈NRTI〉四柳

RAL1）・2NRTIと組合せた場合、HIV RNA量＞100,000コピー/mLまたはCD4＜200の患者においてはEFVよりもウイ
ルス学的失敗が多いため、HIV RNA量＜100,000コピー/mLおよびCD4＞200の患者に推奨される。
・食事中または食直後に服用する。吸収に胃酸を要するため
プロトンポンプ阻害薬との併用は禁忌であり、H2遮断薬および制酸薬との併用には注意を要する。

東京大学

INSTI

NNRTI

・血清クレアチニンが上昇し、クレアチニンクリアランスが低下することがある。

抗ウイルス治療（HIV）

大部分のHIV感染者に対し推奨される組合せ

8度、副作用、合併症、妊娠、薬物相互作用、コストなどを考慮し、個々の患者に応じて選択する。

周術期管理ÖìèÅÍèØÅÚÛêÀËÍÀ
NRTIあるいはPI＋NRTIのいずれかの組合せを選択する。
ËÏÀ

その多くが国のガイドラインで推奨されている治初回治療患者に推奨されるARTの組合せを表６に、
日本で6）療を（表2）受けることができている。しかしなが現在承認されている抗HIV薬を表７に示す。

論ÖìèÅÍèØÅÚÛêÀ

ËÏÀ
HIV感染症の治療では、抗HIV薬を2剤あるいは3剤以ÖìèÉÍèØÕÚÛêÀ
ËÀ
上併用した強力なARTを行う。初回治療では、INSTI＋

各ÖìèÉÍèØÅãÛêÀ

文献1） Mitsuya H, Weinhold KJ, Furman PA, et al. 3'-Azido-3'-deoxythymidine (BW A509U): an antiviral agent
that inhibits the infectivity and cytopathic effect of human T-lymphotropic virus type III/lymphadenopathyassociated virus in vitro Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1985;82:7096-7100
2） 吉村和久

AIDS治療薬開発の歴史

3） エイズ予防財団

平成17年

Drug Delivery System 2020;35:384-393

血液凝固異常症全国調査

4） Oka S, Ikeda K, Takano M, et al. Pathogenesis, clinical course, and recent issues in HIV-1-infected-

各

Japanese hemophiliacs: a three-decade follow-up. Global Health & Medicine. 2020; 2: 9-17.
5） エイズ予防財団

令和4年

血液凝固異常症全国調査

6） 日本エイズ学 会 H I V感 染 症治療 委員会

H I V感 染 症「治療の手引き」第2 6版（ht tp: //www. hivjp.org /論

guidebook/hiv_26.pdf）

周術期管理8
抗ウイルス治療（HIV）
東京大学
四柳
宏

− 84 −

9. 免疫 抑 制剤（ 肝移 植 ）島根大学 医学部 消化器・総合外科
日髙 匡章

論

DAAなど抗ウイルス薬の開発・普及により免疫抑制剤（カルシニューリン阻害薬）血各● H
 IV/HCV重複感染患者に対する肝移植の免疫抑制剤は、近年のHIVART、HCV● 近 年抗CD25モノクローナル抗体を用いた免疫抑制療法の導入で良好な成績が報告されている。
●今 後も肝移植後HIVに対する抗ウイルス療法の早期再開が必要であるが、免疫抑制療法の発達により各領域の専門家が治療に関わることで安全に導入できると思

周術期管理

ポイント

中濃度上昇は認めなくなってきた。

われる。
9ない免疫抑制剤の代謝へ影響の少ない抗HIV薬が増えてきたため、管理しやすくなった。近年、抗CD25モノクローナル抗体を用いた免疫抑制療法の導入により、良好な免疫抑制療法が報告されている。

免疫抑制剤（肝移植）

HIV/HCV重複感染者に対する肝移植後の免疫抑制療法は、以前と比較して相互作用が少①肝移植後における免疫抑制療法の問題点

独感染とHIV/HCV重複感染患者の死亡率は有

こ れ ま で H I V に 対 する 抗 ウ イルス 治 療 薬

患者に十分安全に肝移植が行われていくことが島根大学予想される。

日髙ART(anti-retroviral therapy)によりHIV感染は意に改善していた 3)。今後、HIV/HCV重複感染

制剤との相互作用（副作用）によりカルシニュー②免疫抑制剤と抗HIV薬の相互作用

リン阻害剤の血中濃度コントロールが不良（特抗HIV薬により血中HIV-RNA 量が検出感度に血中濃度コントロールが難しい）であった。

未満に抑えられている場合でも、抗HIV 療法を

現在、相互作用の少ないARTが導入されて中断すると、HIV複製サイクルが活性化、再びきており、そのため肝移植後の成績も向上して血中HIVが検出される。そのため、一般的に抗きている1-3)。2023年、UNOSからの報告による

HI V薬の中断は回避すべきである。現在の標と、HCVに対するDAA(Direct acting antiviral)

準的な抗HIV 療法はすべて経口薬であり、肝時代、HIV管理におけるインテグラーレ阻害剤

移植後は短期的な治療中断は仕方ないが、経(INSTI)時代では、それ以前と比較して、HCV単腸チューブを利用することで投与可能となって− 85 −

匡章

コントロールできていたが、肝移植後の免疫抑いる。ART の中でもプロテアーゼ阻害薬や一去とインターロイキン2受容体拮抗薬(IL-2R抗部の非核酸系逆転写酵素阻害薬には、カルシ体薬)による導入を推奨されている 5)。その理由

Ŀ)¦SġÎĜÑÛÒĚ³ĳ¯ĲĩļĝĲęrÀº·¿ÆCŰõãèÖèõåűĻŅŭŕ
としてはHIV/HCV重複感染患者の拒絶反応がニューリン阻害薬との高度の薬物相互作用がHCV単独と比較して有意に発症したと報告され存在する。近年新たな抗レトロウイルス療法薬
ŌŨůūÆCÑóãîÓÐ
æõéűłĩĿĳġmĸħĜĚĸīęşŬŕŃůŒÆCŰæó÷űĻ
たためである 6)。これまで本邦でも抗IL-2R抗体として開発されたインテグラーゼ阻害薬である
åĈüăýăČčûčę¾ĳÊrÀº·¿ÆCĴ¼ĤĿĳġmĸħĜĚÐ

Ðraltegravirは、CYP450 酵素の基質でないこと薬（バシリキシマブ）を用いた免疫抑制剤導入

各から、カルシニューリン阻害薬との薬物相互作ĘÐ ¥tOZĳBÈÐが報告されている7）8）。

論が高い4)。下記の表に示すように、核酸系逆転写
奨は、特に報告されていないが、腎移植ではタクįę¥tOĳZHĲÅħĭęũŭŜÇ$įŅŭœůŬŅŊŭ
Ù 'E^\¬ÑëîÔ

肝移植後の維持期における免疫抑制剤の推Ð用が少ないと考えられており有用である可能性
3ęäąĎĆüÿċā ĽĲļľ6.ĦŀīŉŅŗŨŅŭŰÙ×ØàLÓÐ ŃťũňtWq@űĲļĿ
酵素阻害剤（TAF/FTC）やインテグラーレ阻害
ロリムス、ミコフェノール酸、ステロイドの併用がÙó\¬ÒĲļĿHł`=ĦŀĭĜĿÑÜÒĚĪĳįħĭĴêë÷Öêå÷ Á±WqT¤ĳ]

周術期管理剤(RAL, DTG）を使用するのが望ましい。また、推奨されている。本邦では腎機能に応じて、カリ&Qġêå÷ #įz¸ħĭlVĲħīį6.ĦŀīīĹĮěĿÑÝÒĚĥŀĸĮp½Įĺ
プロテアーゼ阻害剤（DRV）やCobicistat、一部
シューリン阻害剤の減量、ミコフェノール酸の併\ëîÔÙó \¬ŰśŏũŊŏŢŞűłĜīZHġ6.ĦŀĭĜĿŰÞÓÐßűĚÐ
用などを行っているのが実際である。
Ðの非核酸系逆転写酵素阻害剤は避けるのが望¥tOĳ _nĲğĤĿZĳ`=ĴęĲ6.ĦŀĭĜıĜġę¨tĮĴ
ましい。
最近の報告（ブラジル）では、6例のHIV患者（2œŋŬũŤőęţōŝŇŚůŪÀęőŕŬŅŗĳġ`=ĦŀĭĜĿĚp½ĮĴ¨x¦ĲQĨ
例 HIV/HCV重複感染）に対して脳死肝移植がĭęňũŏŧůũŭÆCĳÂęţōŝŇŚůŪÀĳıİł®ĬĭĜĿĳġBÈĮěĿĚÐ

行われたが、タクロリムスとステロイドによる導入
Ð③肝移植後免疫抑制剤の実際
k¹ĳ6.ŰŞŨŐŪűĮĴęųĳ êë÷ T¤ŰŲÐêë÷Öêå÷ Á±WqűĲFħĭ§y¥

9

現在、Blumbergらにより報告されたガイドライ
で、抗IL-2R抗体薬（バシリキシマブ）は使用されtġ®ŁŀīġęœŋŬũŤőįőŕŬŅŗĲļĿHĮę\ëîÔÙó \¬ŰśŏũŊŏŢŞű

免疫抑制剤（肝移植）

ン（2019年, アメリカ移植感染症学会）によると、
ĴĦŀĭĜıĠĬīÑàÒĚÐ

ていなかった9)。

Ð肝移植後の免疫抑制導入に関して、リンパ球除¯ŴZį\ êë÷ ¬įĳÐÐ表：免疫抑制剤と抗HIV薬との相互作用Ð

島根大学

Prednisone
Tacrolimus
Cyclosporine
Basiliximab
Azathioprine
Mycophenolate
Everolimus
Sirolimus

日髙
匡章

RAL
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DTG
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DRV/c

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（N: non-significant, RAL: raltegravir, DTG:dolutegravir, EVG/c: elvitegravir/cobicistat, DRV/r: darunavir/ritonavir,ŰðáÐćĈćÔČăāćăĀăýûćčÓÐóãîáÐċûąčÿāċûďăċÓÐæõéáþĈąĎčÿāċûďăċÓÐç÷éÖýáÐÿąďăčÿāċûďăċÖýĈüăýăČčûčÓÐ
DRV/c: darunarvir/cobicistat, EFV: efavirenz）

æó÷ÖċáÐþûċĎćûďăċÖċăčĈćûďăċÓÐæó÷ÖýáÐþûċĎćûċďăċÖýĈüăýăČčûčÓÐçè÷áÐÿĀûďăċÿćĒűÐ
塚田ら、ベストプラクティス2018改変

EACS Guidelines
8ĽęŠőŖşŨŋŕńő
Ù×Øß 2022
a:ÐçãåôÐéĎăþÿąăćÿČÐÙ×ÙÙÐÐÐbÐØÕÐ ïăċĈÐ ìïÓÐ ôčĈýĄÐ òÓÐ õÿăýĂÿċÐ çÓÐ æĎýąĈČÔ÷ûąąÿÿÐ ìåÓÐ õÿċċûĎąčÐ ðÓÐ óăĆĈąûÐ ãÕÐ ñĎčýĈĆÿÐ ûćþÐ− 86 −
ĆûćûāÿĆÿćčÐĈĀÐ êå÷Öêë÷ÐýĈăćĀÿýčăĈćÐĉċÿÔÐûćþÐĉĈČčÔąăďÿċÐčċûćČĉąûćčûčăĈćÕÐãÐÙ×ØÜÐĎĉþûčÿÕÐìÐ

êÿĉûčĈąÐÙ×ØÜâÝÙáÞ×ØÔØØÕÐ

文献1） Miro JM, Stock P, Teicher E, Duclos-Vallee JC, Terrault N, Rimola A. Outcome and management of
HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. J Hepatol 2015;62:701-11.
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各Immunodeficiency Virus (HIV) and HIV/Hepatitis C Virus Coinfection in the Integrase Strand Transfer
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Practice. Solid organ transplantation in the HIV-infected patient: Guidelines from the American Society of6） Terrault NA, Roland ME, Schiano T, et al. Outcomes of liver transplant recipients with hepatitis C andhuman immunodeficiency virus coinfection. Liver Transpl. 2012 Jun;18: 716-26.
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島根大学
日髙
匡章

− 87 −

編集後記
厚生労働省エイズ対策政策研究事業「血液製剤による血友病・HIV/HCV重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究」における診療ガイドの編集に携わらせていただきました。本診療ガイドの対象となっている患者さんに対する肝移植や肝胆膵外科手術を含む外科治療に関して、大規模な臨床データに基づく研究や前向き比較試験など、いわゆるエビデンスグレードの高い報告は限られています。研究班での検討においては、血友病患者さんに対するガイドラインなどを参考にしつつ、症例報
告なども貴重な情報として、臨床で活用できる内容を紹介することとしました。研究班では診療ガイドの作成の他、実際に診療中の患者さんに対しても全国の外科、内科、麻酔科、リハビリなどのエキスパートが集まり、よりよい診療を目指してのディスカッションが行われています。研究班で検討されてきた内容を踏まえながら、今まで報告されている知見をまとめ、実用的な診療ガイドの作成を目指しました。
この度、本診療ガイドを血友病・HIV/HCV重複感染患者の方々に対する診療を行っている医療従事者の皆様にお届けすることで、今後、患者さんへの外科治療が安全に広い地域で実施されることに繋がることを祈念しております。
長崎大学大学院 移植・消化器外科学
曽山 明彦

血液製剤によるHIV/HCV重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究
発行日2024 年 3 月

発

行

者

令和５年度厚生労働行政推進調査事業費補助金
エイズ対策政策研究事業「血液製剤によるHIV/HCV重複感染患者に対する肝移植を含めた外科治療に関する研究」江口班

編集責任者

研究代表者

江口

晋

◎本書の内容に関するお問合せは下記までご連絡ください。
長崎大学大学院

移植・消化器外科学〒 852-8501 長崎県長崎市坂本 1-7-1
TEL：095-819-7316− 88 −

FAX:095-819-7319