事業用定期借地権設定契約締結に関する覚書
賃貸人（借地権設定者）大熊町（以下「甲」という。）と賃借人（借地権者）〇〇〇〇（以下「乙」という。
）は、後記表示の甲所有の土地（以下「本件土地という。）について、借地借家法（平成３年法律第９０号。以下「法」という。）第２３条第２項に定める事業用定期借地権設定契約（以下「本契約」という。）を次のとおり締結する。
第１条（契約の目的）
１ 甲は、乙に対し、本件土地を後記表示の乙の建物の所有を目的として賃貸し、乙は、これを借り受けた（以下「本件賃貸借」という。）
２ 甲及び乙は、本件賃貸借が、専ら乙の〇〇〇〇事業（以下「本事業」という。）の用に供する建物の所有を目的とするもので、乙の賃借権が、法第２３条第２項に定める事業用定期借地権（以下「本件借地権」という。）に当たることを承認した。
３ 本件借地権については、契約の更新（更新の請求及び土地の使用の継続によるものを含む。
）及び建物の築造による賃貸借期間の延長がなく、また、乙は建物の買取請求をすることができない。
４ 本件借地権には、法第３条から第８条まで、法第１３条及び第１８条並びに民法（明治２９年法律第８９号）第６１９条第１項の規定は適用されない。
第２条（建物の用途等）
１ 乙は、前条第２項のとおり、専ら本事業の用に供する建物（乙が令和 年月日付で甲に提出して甲が承認した工場等立地計画書に定める建物をいう。以下「本件建物」という。）を所有するために本件土地を使用するものとし、本件借地権の賃貸借期間中、居住の用はもちろんのこと、他の用途には使用しないものとする。
２ 前項にかかわらず、乙は、主たる用途の運営の継続が困難となる等やむを得ない事由が生じた場合は、甲の書面による事前の承諾を得た上で用途変更を行うことができるものとする（居住の用は除く。）。その際、甲は正当な理由なく承諾の拒絶をしてはならず、速やかな承認に努めるものとする。
３ 前項の変更の承認が得られた場合でも、第６条に定める賃貸借期間については、変更しないものとする。
第３条（関係書類の遵守等）
１ 甲及び乙は、本契約に定めるもののほか、本事業における、以下の関係書類を遵守するとともに、借地事業の趣旨を尊重し、誠意をもって本契約を履行しなければならない。
（１）募集要項（２）工場等立地計画書（３）立地協定書

２ 本契約、立地協定書、募集要項及び工場等立地計画書の規定に矛盾、齟齬がある場
合、本契約、立地協定書、募集要項、工場等立地計画書の順にその解釈が優先するものとする。
３ 本事業に関する募集要項、工場等立地計画書及び立地協定書を添付し、あわせて本契約に関わる図書として保有する。
第４条（禁止用途）
２ 乙は、本件土地の全部又は一部を次に掲げる用途に自ら使用し、又は第三者に使用させてはならない。
（１） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第１項に規定する風俗営業、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業その他これらに類する用途（２） 葬祭場等に類する多数の人が集まる施設、墓地・霊園、宗教施設、その他近隣・周辺環境との調整が困難と想定される事業の用途（３） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）（以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団その他反社会的団体及びその構成員がその活動のために利用するなど、公序良俗に反する用途（４） 前各号のほか、法令に違反する用途若しくは公序良俗に違反する用途又は公共の福祉に反する用途第５条（立地協定の遵守等）
１ 甲及び乙は、令和年月日付で締結した本事業に係る立地協定書（以下「本件協定」という。）の各条項を尊重しなければならない。
２ 甲又は乙は、相手方に対し、本件協定の尊重に関して必要な要請をすることができる。この場合において、要請を受けた相手方は、要請内容に関する協議に応じるものとする。
３ 乙は、本件土地の引渡しを受けた日から３年以内に、本件土地に工場等立地計画書に基づき本件建物（第１１条に基づく施設等を含む。本条において以下同じ。）を建設し、かつ、その建設を完了した後、継続して自ら（第１２条に基づく使用者等を含む。）本件建物において営業するものとする。
４ 乙は、建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）その他の法令に基づき本件建物を建設しなければならない。
５ 甲及び乙は、大熊町産業用地の貸付けに関する要綱（令和３年８月２５日告示第３６号）を遵守するよう努めるものとする
第６条（賃貸借期間）
１ 本件借地権の賃貸借期間は、令和 年 月 日から令和 年 月末日までの年間とする。
２ 本件借地権については、当事者の合意により、本件借地権の賃貸借期間の満了後に再契約をすることができる。
３ 乙は、再契約を希望するときは、甲に対し、再契約の可否や条件等に関する協議を申し入れることができる。ただし、賃貸借期間が終了する６か月前までに、協議が成立しない場合は、再契約しないものとする。
第７条（賃料）
１ 本件土地の賃料は、年額金〇〇〇円（本件土地の面積に１㎡あたり金８０円の金額を乗じた額）とし、乙は、甲に対し、毎年４月1日から翌年３月３１日までの１年間分賃料を、毎年４月に甲が発行する納入通知書により、同年５月３１日までに同通知書記載の甲が指定する銀行口座に振り込む方法により支払う。
２ 前項の本件土地の賃借料は、本件借地権の賃貸借期間において発生する。
３ 第１項の規定に関わらず、次の定めによる期間の賃料については、月割計算により算出した金額とし、１月に満たない端数がある時は、１月として計算し、１円未満の端数は切り捨てる。
（１） 賃貸初年度 賃貸借期間開始日から、当初開始日後最初に到来する３月３１日までの期間
なお、甲が発行する納入通知書は賃貸借期間開始日が属する月に通知する。
（２）賃貸最終年度 賃貸借期間最終年度の４月１日から賃貸期間終了日までの期間（３）途中解約年度 乙が甲に申し入れした年度の４月１日から甲乙協議によって指定された賃貸借終了日までの期間
４ 甲は、経済状況の変動その他の正当な理由により甲が改定の必要があると認めるとき
は、大熊町産業用地の貸付けに関する要綱に基づき甲乙協議を行なうものとする。
第８条（保証金）
１ 乙は、本契約が成立した時には甲の指定する日までに、甲に対し保証金として賃料１年分の額を預託しなければならない。
２

乙に遅延損害金、本契約に基づく債務の不履行及び甲に賠償すべき債務等がある場合は、甲は保証金を当該債務等に充当できるものとし、保証金から差し引く金額がある場合は、甲はその内訳を乙に明示しなければならない。

３

乙は、甲の書面による承諾を得て第三者に本件借地権を譲渡し、かつ、これとともに甲に対する保証金返還請求権を譲渡する場合を除いて、同請求権を他に譲渡すること、質入れ、又は担保の用に供してはならない。

４ 甲は、本契約の終了により、本件土地の明渡しを受け、乙の甲に対する一切の弁済が終了したことを確認した後、保証金（充当があった場合は充当後の残額をいう。）を乙の指定する金融機関の口座に返還して支払う。振込手数料は甲が負担する。なお、この場合に、返還金には利息は付さない。
第９条（賃料支払の遅延）
乙は、第７条の賃料の支払いが期日に遅れたときは、当該期日の翌日から支払い済みに至るまで、大熊町諸収入に対する督促手数料及び延滞金徴収条例第４条に基づき、賃料に対して年１４．６％（当該納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については年７．３％）の遅延損害金を支払う。
第１０条（充当の順序）
乙が賃料及び遅延利息を納付すべき場合において、納付された金額が賃料及び遅延損害金の合計額に満たないときは、先ず遅延損害金から充当する。
第１１条（本件建物の設計変更及び増改築）
１ 乙は、本件建物の建築に際し、やむを得ない事由により、第２条に定める工場等立地計画書の設計と異なる設計により本件建物の建築を行う必要が生じたときは、事前に甲の書面による承諾を得なければならない。
２ 乙は、乙の事業継続上、工場立地計画書に記載のない建物の建築及び本件建物の再築又は増改築の必要が生じたときは、事前に甲の書面による承諾を得なければならない。
３ 甲は、正当な理由なく前２項の承諾の拒絶をしてはならず、速やかな承認に努めるものとする。
第１２条（建物の賃貸等）
１ 乙は、本件建物の全部又は一部の所有権を第三者に移転し又は本件建物に抵当権、質権その他担保権を設定し、若しくは第三者へ賃貸し又は使用（乙の委託先による使用は除く。）させる場合は、事前に甲の書面による承諾を得なければならない。この場合において、甲は正当な理由なく承諾の拒絶をしてはならず、速やかな承認に努めるものとする。
２ 乙は、次に掲げる団体等に対し、本件建物を賃貸し又はいかなる方法によっても使用させてはならない。
（１）暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団又はその構成員の統制下にある団体（２）暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員（３）無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条又は第８条に規定する処分を受けている団体又はその構成員の統制下にある団体（４）その他前各号に準ずる団体等
３ 乙は、第１項の規定に基づき本件建物を第三者に賃貸する場合には、法第３８条に定める定期建物賃貸借としなければならず、かつ次の各号に定めるところによらなければならない。なお、本契約の各規定の適用上、当該第三者の行為は乙の行為とみなす。
（１）当該第三者と締結する賃貸借契約（以下本条において「建物賃貸借契約」という。）が第６条に規定する賃貸借期間の満了（以下本条において「期間満了」という。）の６か月前に終了するものとすること。
（２）建物賃貸借契約において、法第３８条第１項の規定に従い、契約の更新がないこととする旨を定めること。

（３）建物賃貸借契約の締結に先立ち、本件建物の賃借人に対し、法第３８条第３項の規定による説明を行うこと。
（４）建物賃貸借契約の期間が１年以上である場合は、法第３８条第６項の通知期間内に、本件建物の賃借人に対し、期間満了により建物賃貸借契約が終了する旨の通知をすること。
４ 第１項かっこ書きに基づき乙の委託先が本件建物を使用する場合、乙は甲に対して事前又は事後に当該委託先の名称及び所在地を報告するものとする。なお、本契約の各規定の適用上、当該委託先の行為は乙の行為とみなす。
第１３条（借地権の譲渡及び転貸）
１ 乙は、事前に甲の書面による承諾を得ない限り、本件借地権の全部又は一部を第三者に対して譲渡又は転貸することができない。
２ 第１２条第２項の規定は、前項の場合に準用する。この場合において、同条同項の条
文中「本件建物を賃貸し又はいかなる方法によっても使用させてはならない。」は、「本件借地権を譲渡又転貸してはならない。」と読み替える。
第１４条（反社会的勢力の排除）
乙は、甲に対し、次の各号に掲げる事項を確約する。
（１）自ら又は自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。
（２）反社会的勢力に自らの名義を利用させ、本契約の締結をするものではないこと。
（３）自ら又は第三者をして、次の行為をしないこと。
ア 甲に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為。
イ 偽計又は威力を用いて甲の業務を妨害し、又は信用を棄損する行為。
第１５条（契約不適合責任）
甲は、本件土地について、契約不適合責任を負わない。
第１６条（物件保全義務）
１ 乙は善良な管理者としての注意をもって本件土地の維持保全に努めなければならない。
２ 前項の定めにより支出する費用については、全て乙の負担とし、甲に対してその償還等の請求をすることができない。
３ 乙は、騒音、悪臭又は土壌汚染などによって、近隣住民等に迷惑をかけ、又は近隣住民等に損害を及ぼす行為を行ってはならない。
４ 乙は、本件土地を使用するにおいて、その近隣住民等から苦情又は要望等があった場合は、自己の責任において速やかに解決をしなければならない。
第１７条（禁止又は制限される行為）
１ 乙は、次の各号に掲げる行為を行ってはならない。

（１）本件土地、本件建物その他本件土地上の施設等を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること若しくは反社会的勢力に占有させ又は反社会的勢力を反復継続的に出入りさせること。
（２）本件土地、本件建物その他本件土地上の施設等において、大熊町に提出する工場等立地計画書で説明したもの（事業開始後において乙から説明を受けて甲が承認したものを含む。）を除き危険物の持込又は廃棄、廃棄物の持込又は投棄、騒音、悪臭の放散等の危険又は衛生上有害な行為、その他風紀を害し、あるいは近隣に迷惑となるような行為を行うこと。
２ 前項各号に定めるもののほか、乙は、福島県工業開発条例をはじめとする本件建物を設置して事業を継続する上で適用される関係諸法令を遵守し、公害及び有害物質の施設外への流出防止並びに環境保全等について必要な措置を講じなければならない。
第１８条（甲による契約の解除）
１ 甲は、乙において次に掲げる事由のいずれかに該当する場合において、甲が相当の期間を定めて当該事由に係る義務の履行を乙に対して催告したにもかかわらず、乙がその期間内に当該義務を履行しないときは、本契約を解除することができる。
（１）第２条、第５条３項、第７条第１項、第９条、第１１条、第１２条第１項、同第３項、第１３条第１項、第１７条第１項第２号、同第２項の各規定に違反したとき。
（２）その他本契約を継続し難い重大な違反行為があったとき。
２ 甲は、乙において次の各号に掲げる事由が発生した場合、乙に対し何らの催告も要せず本契約を解除することができる。
（１）監督官庁から営業の停止を命じられたとき。
（２）差押、仮差押、銀行取引停止処分又は国税等の滞納処分を受けたとき。
（３）破産、民事再生、会社更生その他法的整理手続の申立てをし、又は申立てを受けたとき。
（４）第４条各号の規定に違反したとき。
（５）第５条第４項の規定に違反したとき。
（６）第１２条第２項各号に違反したとき。
（７）第１４条各号の確約に反する事実が判明したとき、又は本契約締結後に自ら若しくは役員が反社会的勢力に該当したとき。
（８）第１７条第１項第１号の規定に違反したとき。
（９）その他前各号に準ずる事由が生じたとき。
３

前２項に基づき甲が本契約を解除した場合、甲は本契約の解除により乙に生じた損害等につき一切の負担を負わないものとする。

第１９条（公用、公共用に供するための契約の解除等）
１ 甲は、公用又は公共用に供するために必要が生じたときは、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３８条の５第４項の規定に基づき本契約を解除することができる。

この場合において、乙に損失が生じた場合には、乙は、甲に対し、地方自治法第２３８条の５第５項が認める範囲内でその補償を請求することができる。
２ 天災地変その他不可抗力により甲が債務を履行できず、その結果として乙が損害を被ったときは、甲はその損害に対して何ら責任を負わないものとする。
第２０条（乙による契約の解約）
１ 乙は、第６条第１項に規定する期間中、「工場等立地計画書記載の事業を終了する場合」などやむを得ない事由により工場等立地計画書記載の事業の継続ができなくなった
場合、６か月前までに甲に対して書面で申し入れ、本契約を解約することができる。ただし、乙は、賃貸借期間開始日より３年が経過するまでは、本契約の解約を申し入れることができない。
２ 前項の規定により乙が途中解約する場合、次に定める事項に従うものとする。
（１）乙は、途中解約時の賃料年額の２分の１に相当する額を、解約金として甲に支払うとで、即時解約することができる。ただし、当該解約金の額については、甲乙間で協議の上、双方の合意により増減させることができる。
（２）前号の解約金は損害賠償の予定と解さず、本条の規定による乙の中途解約に起因して甲に解約金の額を超える損害が発生した場合、乙は、前号に規定する解約金とは別に、甲が被った当該損害について相当因果関係の範囲内で賠償するものとする。
３ 甲は、乙に対し、前項第１号の規定による解約金を控除した保証金の残額について返還する。この場合において返還金に利息は付さない。
４ 前３項にかかわらず、甲と乙が別途合意した場合を除き、甲は次の各号に掲げる条件が成就しないとき（甲が成就しないものと判断した場合も含む。）は、乙に対してその旨を書面にて通知するものとし、乙は当該通知を受けた日以後２か月以内に限り、当該条件不成就を理由として、本契約の解除を書面にて申し出ることができるものとする（解除を申し出ない場合には、乙は当該条件不成就を受忍したものとする。）。
（１）第２３条第１項に基づく土地の引渡しが行われること（２）前号と同一期日までに、明示された道路の整備を完了し、道路が利用可能な状態となること
５ 前項の場合、甲は本契約を解除するものとするが、乙は解除の申し出の有無にかかわらず、甲に対して一切の費用、期待利益補償及びその他の損害賠償を請求することはできないものとする。
第２１条（違約金）
１ 乙は、第１８条第１項又は第２項の規定により甲が本契約を解除した場合は、甲に対し違約金として第７条第１項に定める賃借料の１年分を支払うものとする。ただし、当該違約金の額については、甲乙間で協議の上、双方の合意により増減させることができる。
２ 前項の違約金は損害賠償の予定と解さず、甲に損害が発生した場合、乙は、前項に規定する違約金とは別に、甲が被った損害について賠償するものとする。
第２２条（原状回復等）
１ 乙は、第６条第１項の期間満了により本契約が終了する場合、本件建物その他本件土地に附属させた一切の物を自己の費用をもって収去し、本件土地を更地にした上で期間満了日までに甲に返還するものとする。
２ 乙は、本契約が第１８条から第２０条までの事由により終了する場合、本件建物その他本件土地に附属させた一切の物を自己の費用をもって収去し、本件土地を更地にした上で、甲の指定する期日までに甲に返還するものとする。ただし、甲及び乙との間で、賃貸借期間終了前において賃貸借期間終了後の施設の活用方法について協議し、建築物、擁壁、階段等堅固な工作物等で、甲が賃貸借期間終了時に安全性を確認し存置を認めた場合に限り、収去を免除することができる。
３ 乙は、前２項の規定に基づき本件土地の返還をする場合は、甲による現地確認を受け、更地による返還である旨の甲の承認を得ることをもって、本件土地の明渡しが完了したものとする。
４ 前項までに規定する更地とは、本件建物その他本件土地に附属させた一切の物を収去した上で、良質な土砂で平らに均し、土砂の飛散が起こらないようにした状態とする。
５ 前項までに規定するほか、本件土地につき廃棄物の残地又は有害物質による土壌汚染が判明した場合には、乙の費用及び責任により、当該廃棄物又は土壌汚染部分について法令上要求される対策を講じて土壌の状態を回復させなければならない。ただし、乙の責めに帰さない土壌汚染である場合はこの限りでない。
６ 理由の如何を問わず本契約が終了した場合において、乙の退去後に残置物がある場
合、甲は、乙が本件建物その他本件土地に附属させた一切の残置物に対する所有権を放棄したものとみなし、甲が残置されたものを処分することについての異議を申し出ることができず、その一切の費用は乙の負担とする。
７ 本条に定める本件土地の明渡しが遅延した場合、乙は、甲に対し、終了日の翌日から明け渡した日まで遅延したに数に応じ、本契約の年額賃料を日割計算した額（１円未満切り捨て）を支払う。
８ 乙は、第１項及び第２項に基づき本件土地を甲に返還するときは、乙が支出した必要費及び有益費、移転料、立退料等その他名目の如何を問わず、甲に対して金銭の請求をすることができない。ただし、第１９条第１項に基づく解除による契約終了の場合は、同条同項の定めに従うものとする。
第２３条（引渡し）
１ 本件土地の引渡し日は、令和 年 月 日とする。ただし、やむを得ない事情により引渡し日を変更する場合は、甲乙協議のうえ決定するものとする。
２ 本条に係る一切の費用は、乙の負担とする。
第２４条（登記）１ 乙が希望する場合には、本件土地について、本契約に定める事業用定期借地権設定の登記ができるものとし、甲はこれに協力するものとする。
２ 本契約が終了した際、乙は、直ちに本件土地に係る事業用定期借地権の終了、並びに本件土地上の建物の収去及び本件建物に付着した担保権の消滅等に伴って必要となる一切の登記手続きを行うものとする。
３ 前項の規定に基づく登記に要する費用は、乙の負担とする。
第２５条（公租公課）
本契約において、甲に賦課される租税は甲の負担とし、乙に賦課される租税は乙の負担とする。
第２６条（届出事項）
乙は、次の各号のいずれかに該当するときは、甲に対して速やかに書面で届け出なければならない。
（１）乙の名称又は主たる事務所の所在地その他登記すべき事項について変更が生じたとき。
（２）滞納処分、強制執行、仮差押、仮処分若しくは競売の申立てを受け、又は再生手続開始の申立てを受けたとき。
（３）特別清算開始の申立てがあったとき。
（４）企業担保権実行手続の開始、破産又は更生手続き開始の申立て（自己申立てを含む。）があったとき。
（５）相続その他の一般継承により、本件借地権又は施設の所有権が移転したとき。
（６）本件土地が災害等で著しい損傷を受けたとき。
（７）その他前各号に準じる事由が生じたとき。
第２７条（報告の徴収及び立入調査に関する事項）
１ 甲は、乙に対し、公共財産である本件土地の適正使用を確認する観点から、乙の事業に関して必要な事項を報告させることができる。
２ 前項の調査の結果、乙の事業に関し、関係法令違反など本事業の目的に照らして不相
当な用地使用のおそれがあると判断される場合、甲の職員を本件工場に立ち入らせ、帳簿、書類その他必要な物件を調査させることができるものとする。
３ 乙は、前２項の規定による調査を正当な理由なく拒むことができないものとし、誠実にこれに応じなければならないものとする。
４ 甲は、第１項の規定の適用について、乙に過剰な負担とならないよう配慮するものとする。
第２８条（秘密保持）
１ 甲及び乙は、本契約の締結及び履行に関連して、相手方から開示を受けた情報（以下「秘密情報」といい、秘密情報を開示した当事者を「開示当事者」、秘密情報を受領した当事者を「受領当事者」という。）を厳に秘密として保持するものとし、開示当事者

が事前に書面により承諾した場合を除き、秘密情報を第三者に開示若しくは漏洩し、又は本契約に関連する目的以外の目的のために利用してはならない。
２ 前項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる情報は秘密情報に含まれない。
（１）開示当事者による開示の時点で受領当事者が既に保有していた情報（２）開示当事者による開示の時点で既に公知となっていた情報（３）開示当事者による開示後に受領当事者の責めに帰すべき事由によることなく公知となった情報（４）正当な権限を有する第三者から、受領当事者が秘密保持義務を負うことなく適法に入手した情報（５）開示当事者から開示された秘密情報を利用することなく受領当事者が独自に知得又は開発した情報
３ 第1 項の規定にかかわらず、甲及び乙は、大熊町情報公開条例（平成１２年９月２７日条例第３３号）その他の法令の規定又は裁判所その他行政機関の強制力のある命令（以下「裁判所等の命令」という。）によって、秘密情報の開示を求められた場合には、必要最小限の範囲で、当該秘密情報を開示することができる。ただし、裁判所等の命令が発令された旨を相手方に事前に（事前の通知が困難な場合は事後すみやかに）通知し、法令上可能な範囲で機密を保持するために必要な措置を講ずることを当該開示の条件とする。
４ 本条に定める義務は、本契約が期間満了又は解除その他理由を問わず終了した場合でも、終了後５年間は有効に存続する。
第２９条（管轄裁判所）
本契約は、日本国の法令に従い解釈されるものとし、また、本契約に係る訴訟については、福島地方裁判所をもって第一審の専属的合意管轄裁判所とする。
第３０条（解釈及び適用）
甲及び乙は、本契約及び本件協定に定めのない事項、又は本契約及び立地協定書の解釈について疑義がある事項については、法、民法、地方自治法その他の法令及び慣行に従い、誠意を持って協議の上、これを解決するものとする。
第３１条（契約の費用）
本契約の履行に関して必要な費用は、全て乙の負担とする。
第３２条（公正証書による契約の締結）
１ 本契約は、本公正証書作成の時に効力を生じる。
２ 本契約の締結に係る公正証書作成に要する一切の費用は、乙の負担とする。
第３３条（強制執行認諾）
甲及び乙は、本契約第７条第１項（賃料）、第８条第４項（保証金の返還）、第９条第１項（賃料支払いの遅延）、第２１条第１項（違約金）及び第２２条第７項（現状回復の遅延金）に定める金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。

令和年月日

甲 福島県双葉郡大熊町大字大川原字南平１７１７番地
大熊町長

吉田 淳

乙 所在地（都道府県から）
法人名
代表者名

（別紙）
記（本件土地の表示）

①

所在：
地番：
地目：宅地
地積：

㎡

記（本件建物の表示）
①

所在：
構造：
床面積：㎡

用途：
② 所在：
構造：
床面積：㎡

用途：
③ 所在：
構造：
床面積：㎡

用途：
以上
（※ この他団地内の区画番号など場所の特定につながる情報があれば記載する）