資料

社会保障

2021年11⽉8⽇

⽬次
１．社会保障総論
２．診療報酬改定
３．雇⽤関係

１．社会保障総論

社会保障関係費と「歳出の⽬安」〇 社会保障関係費は、今後3年間、「⾼齢化による増加分に相当する伸びにおさめる」⽅針を継続することとしている。
〇 令和4年度の概算要求段階のいわゆる「⾃然増」は、6,600億円であった。
〇 団塊世代が75歳以上の後期⾼齢者になり始める令和4年度のいわゆる「⾃然増」は、令和3年度のいわゆる「⾃然増」5,000億円（年⾦スライド分反映前）を⼤きく上回ったが、近年で75歳以上の⾼齢者の伸びが近い平成28年度のいわゆる「⾃然増」
6,700億円を下回った。
〇 令和4年度の75歳以上の⾼齢者の伸びが平成28年度と⽐べてやや⼤きいにもかかわらず、いわゆる「⾃然増」が平成28年度の⽔準を下回った理由としては、65歳以上の⾼齢者の伸びが鈍化したことによる年⾦に係る減少要因が、75歳以上の⾼齢者の伸びによる増加要因を上回ったことが挙げられる。
このことは、令和4年度予算編成過程における「⾼齢化による増加分」の算出にも反映される。
◆「令和4年度予算の概算要求に当たっての基本的な⽅針について」（令和3年7⽉7⽇ 閣議了解）◆社会保障のいわゆる「⾃然増」の推移と⾼齢者⼈⼝の伸び
団塊の世代が後期⾼齢者になる率

１．要望・要求について（1）年⾦・医療等に係る経費
年⾦・医療等に係る経費については、前年度当初予算における年⾦・医療等に係る経費に相当する額に⾼齢化等に伴ういわゆる⾃然増として 6,600 億円を加算した額の範囲内において、要求する。
なお、上記増加額について、平成 25 年度予算から前年
度当初予算までと同様、経済再⽣やこれまでの改⾰等の効
果を引き続き適切に⾒込むとともに、年⾦・医療等に係る経費について、「新経済・財政再⽣計画 改⾰⼯程表」に沿って着実に改⾰を実⾏していくことを含め、合理化・効率化に最⼤限取り組み、「新経済・財政再⽣計画」に おいて⽰された「社会保障関係費については、基盤強化期間においてその実質的な増加を⾼齢化による増加分に相当する伸びにおさめることを⽬指す⽅針とされていること、経済・物価動向等を踏まえ、その⽅針を継続する」との考え⽅を踏まえつつ、その「⾃然増」
結果を令和４年度予算に反映させることとする。
推移

75歳以上⼈⼝の伸び率

65歳以上⼈⼝の伸び率

6,700 6,400 6,300 6,000 5,300 5,0006,600（億円）（出所） 国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の将来推計⼈⼝（出⽣中位・死亡中位）」
3

（参考）令和3年度社会保障関係費〇 令和3年度予算編成における「⾼齢化による増加分に相当する伸び」は3,500億円（年⾦スライド分反映後）であった。
〇 令和4年度予算編成過程における「⾼齢化による増加分」の算出に当たっては、65歳以上の⾼齢者の伸びの更なる鈍化、75歳以上の⾼齢者の伸びといった年⾦・医療・介護分野に係る「⾼齢化による増加分」にとどまらず、⽣活保護・障害分野の「⾼齢化による増加分」に⾄るまで計数の精査が必要である。
毎年薬価改定の実現▲1,000億円程度▲700億円程度
これまでの制度改⾰の効果発現※２
介護報酬改定＋200億円程度
障害福祉サービス等報酬改定＋100億円程度 等

いわゆる⾃然増※１＋4,800億円程度

制度改⾰・効率化▲1,300億円程度

令和３年度当初予算
35.8兆円程度（対前年度＋1,500億円程度）

令和２年度
当初予算
35.7兆円程度

令和２年度
35.5兆円程度

新型コロナウイルス
感染症の影響を受けた
医療費動向を踏まえた
医療費の減少（国庫負担分）⾼齢化による増加分＋3,500億円程度▲2,000億円程度

医療費動向反映後※１ 令和３年度予算編成時に想定された年金額改定率（物価上昇率の推計を基にした予算積算上の値）は±０％。このうち、消費税率引上げによる物価影響分＋0.2％（＋200億円程度）を、別途、消費税増収分（公経済負担）で対応するため、上記自然増には、これを控除した物価影響分▲0.2％（▲200億円程度）が反映されている（年金スライド分反映後）。
※２ 令和２年度に決定した介護保険制度改正（▲100億円程度）、令和元年度から段階的に実施した後期高齢者医療制度の保険料に係る軽減特例の見直し（▲600億円
程度）による財政効果が令和３年度に発現するもの。
4

（参考）社会保障関係費の伸びの推移〇 これまでの「⾼齢化による増加分」についても、平成28〜30年度予算では、毎年度5,000億円で固定していたが、令和元〜3年度予算では、毎年度数字を精査しつつ、年⾦スライド分は別途計算とすることとするなど、算出⽅法の精緻化・適正化を図ってきたことに留意する必要がある。

制度改正による減（平成27年度）
計：▲1700億円＜主なもの＞
・介護報酬改定（適正化分）（▲1130億円）
・協会けんぽ国庫補助の見直し（▲460億円）

制度改正による減（平成26年度）
計：▲1700億円＜主なもの＞
・薬価改定（▲1300億円）
・「７対１入院基本料」算定病床の要件の厳格化（▲200億円）

制度改正による減（平成29年度）
計：▲1400億円＜主なもの＞・オプジーボ薬価引き下げ （▲200億円）
・高額療養費の見直し（▲220億円）
・後期高齢者医療の保険料軽減特例の見直し（▲190億円）
・介護納付金の総報酬割の導入（▲440億円）
・協会けんぽ国庫補助の見直し（▲320億円）

制度改正による減（平成28年度）
計：▲1700億円
・ 薬価改定等（▲1500億円）
・ 協会けんぽ国庫補助の見直し（▲200億円）

制度改正による減（令和２年度）
計：▲1300億円＜主なもの＞
・介護納付金の総報酬割の拡大（▲610億円）
・薬価改定等（▲600億円）
・生活保護基準の段階的見直し（▲30億円）
制度改正による減（令和元年度）
計：▲1300億円＜主なもの＞
・介護納付金の総報酬割の拡大（▲610億円）
・薬価改定等（▲500億円）
・生活保護基準の段階的見直し（▲30億円）

制度改正による減（令和３年度）
計：▲1300億円＜主なもの＞
・毎年薬価改定（▲1000億円）
・介護保険制度改正（▲110億円）

制度改正による減（平成30年度）
計：▲1300億円
・薬価制度の抜本改革、薬価改定等 （▲1300億円）

制度改正による減（平成25年度）
計：▲1200億円
・生活保護の適正化（▲1200億円）※平成27年度までの効果額を含む。

（注３）
（注２）

社会保障
関係費
（注１）

社会保障
関係費

社会保障
関係費
30.5兆円

社会保障
関係費

社会保障
関係費

31.5兆円

32.0兆円平成27年度

平成28年度

社会保障
関係費
32.5兆円

社会保障
関係費

社会保障
関係費
34.0兆円

社会保障
関係費
35.8兆円

社会保障
関係費
35.8兆円（注６）

33.0兆円

29.1兆円

28.9兆円
平成24年度

平成25年度

平成26年度部分が、社会保障の充実等を除く平成25～27年度の実質的な伸びであり、年平均＋0.5兆円程度

平成29年度

平成30年度部分が、社会保障の充実等を除く平成28～30年度の実質的な伸びであり、年＋0.5兆円程度（注１）年⾦国庫負担２分の１ベースの予算額。
（注２）基礎年⾦国庫負担の受⼊超過による精算（▲0.3兆円）の影響を含めない。
（注３）⾼齢者の医療費⾃⼰負担軽減措置等に係る経費の当初予算化（＋0.4兆円）の影響を含めない。 （注４）社会保障関係費の計数には、社会保障の充実等を含む。
（注５）令和元・２年度の社会保障関係費の計数は、臨時・特別の措置を除く。
（注６）令和２年度まで社会保障関係費として分類していた1,200億円程度の経費について、経費区分の変更を⾏ったため、除外している。
（注７）新型コロナウイルス感染症の影響を受けた⾜元の医療費動向を踏まえ医療費に係る国庫負担分を▲2,000億円程度減少させたベースと⽐較している。

令和元年度

令和２年度

令和３年度

部分が、社会保障の充実等を除く
令和元～３年度の実質的な伸びであり、
令和元年度：年＋0.48兆円程度
令和２年度：年＋0.41兆円程度
令和３年度：年＋0.35兆円程度(注７)5「⾼齢化による増加分」の算出の厳格化・適正化〇 団塊世代が75歳に⼊り始め、社会保障関係費が急増することを視野に、後期⾼齢者医療の窓⼝負担割合への2割負担導⼊など、「⾼齢化による増加分」そのものを抑える改⾰に取り組んできた状況などを踏まえれば、令和4年度予算編成における「⾼齢化による増加分」の算出については、透明性や説明責任の徹底を図る必要性が⾼まっており、算出の厳格化・適正化は避けられない。

◆後期⾼齢者医療における患者負担割合の⾒直し（概要）[①２割負担の所得基準]

課税所得が28万円以上（所得上位30％ （※１））かつ年収200万円以上（※２）の⽅を２割負担の対象（対象者は約370万⼈（※３） ）（※１） 現役並み所得者を除くと23％（※２） 単身世帯の場合。複数世帯の場合は、後期高齢者の年収合計が320万円以上。また、収入基準額は、課税所得をもとに年金収入のみの世帯を前提に計算（対象者のほとんどが年金収入であるため、年金収入のみで収入基準額を計算）。
収入基準に該当するかどうかは、介護保険同様に「年金収入とその他の合計所得金額」が年収の下限の額を上回るかで判定（※３） 対象者数の積算にあたっては、収入基準に該当するかも含めて計算。対象者約370万人が被保険者全体（約1,815万人）に占める割合は、20％。

[②施⾏⽇]
施⾏に要する準備期間等も考慮し、令和４年度後半（令和４年10⽉から令和５年３⽉までの各⽉の初⽇を想定）で、政令で定める。

[③配慮措置]⻑期頻回受診患者等への配慮措置として、２割負担への変更により影響が⼤きい外来患者について、施⾏後３年間、１⽉分の負担増を、最⼤でも3,000円に収まるような措置を導⼊（※） 窓口負担の年間平均が約8.3万円⇒約10.9万円（＋2.6万円） （配慮措置前は約11.7万円で＋3.4万円）（参考）財政影響（2022年度満年度）
給付費▲1,880億円

後期⾼齢者⽀援⾦（現役世代の負担軽減）▲720億円

後期⾼齢者保険料（⾼齢者の負担軽減）▲180億円

公費▲980億円

※ 施⾏⽇が2022年度後半であることから、2022年度における実際の財政影響は満年度分として⽰している上記の財政影響よりも⼩さくなる。

6

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

診療報酬改定におけるマクロの改定率〇 診療報酬改定においては、まずは年末に全体のマクロの改定率が決定され、次いで改定率決定によって規定される財源の範囲に収まるよう年度末までに各診療⾏為のミクロの点数と算定要件の改定がなされる。
〇 年末の段階ではマクロの改定率の⽔準やそのプラスマイナスが注⽬されるが、医薬品の価格等の評価を⾏う薬価部分と医師の⼈件費等の「技術・サービス」の評価を⾏う診療報酬（以後、「診療報酬（本体）」という）部分のそれぞれのプラスマイナス等が持つ意味を適切に捉えていく必要がある。
◆ 診療報酬改定のプロセス◆ 診療報酬改定率
（年度）

医科改定率
診療報酬(本体)
改定率※薬価を除く

⻭科改定率

診療報酬の科⽬
１つ１つに配点（例︓初診料）

調剤改定率

1989
（Ｈ元）

1990
（H2）

1992
（H4）

薬価等
改定率

(＋0.65%)▲2.7％▲2.5％ ▲2.12％ ▲2.6％ ▲0.87％ ▲2.8％

診療報酬
（本体）
改定率

(＋0.11％)

薬価改定率

政府で決定
（予算編成過程）

中央社会保険医療協議会(中医協)で決定

薬価等
改定率

1994
（H6）

1996
（H8）

1997
（H9）

1998
2000
2002
2004
（H10） （H12） （H14） （H16）

▲1.7％

▲1.4％

▲1.0％

+1.9%

▲1.3％

±０％

(+0.45％)

+3.7%

+5.0%

+4.8%

+3.4%

＋1.25% +1.5%(+0.32％)

2006
2008
2010
2012
2014
2016
2018
2019
（H18） （H20） （H22） （H24） （H26） （H28） （H30） （Ｒ元）

2020
（Ｒ2）

▲1.80％ ▲1.2％ ▲1.36％ ▲1.375％ ▲0.63％ ▲1.33％ ▲1.45％ ▲0.48％▲1.00％〔▲1.01％〕(+0.73%) 〔▲1.52％〕 〔▲1.74％〕 (＋0.47％)〔▲1.82％〕

診療報酬（本体） ▲1.36％ +0.38% +1.55% +1.379% ＋0.73% +0.49% +0.55% ＋0.41%(＋0.63％)(＋0.41％)
改定率＋0.55%① ＋0.47％② ＋0.08％※ （ ）内は、消費税対応分。
（注１）2016年度の〔 〕書き（中段）には、市場拡⼤再算定（通常分）を含む。
（注２）2016年度、2018年度及び2020年度の〔 〕書き（下段）には、市場拡⼤再算定（通常分）及び新たに⾏われた制度改⾰の影響を含む。
（注３）2020年度の①は②を除く改定分であり、②は消費税財源を活⽤した救急病院における勤務医の働き⽅改⾰への特例的な対応である。

8

薬価改定と薬剤費の関係〇 薬価部分について、いわゆる「マイナス改定」が続いてきたが、既存医薬品の薬価は下がったとしても、薬剤使⽤量の増加や新規医薬品の保険収載により、薬剤費総額は年平均
伸び率２％強で増加し、医薬品市場は経済成⻑率を⼤きく上回る成⻑を続けてきた。
〇 薬価改定が⾏われなかった場合の薬剤費総額の年平均の伸び率は５％強と推計されており、この薬価改定による年平均伸び率２％強への調整を「マイナス改定」と呼ぶことで、
恰も薬剤費総額の伸びがマイナスとなり、医薬品市場が縮⼩するかのような印象を与えているとすれば、まったく適当でない。
〇 しかも、薬価改定⾃体は、既存医薬品の薬価を市場実勢価格に合わせることであり、仮に医薬品の取引価格が下落しているにもかかわらず、保険からの償還価格を据え置くこととすれば、徒な患者負担、保険料負担、公費負担が⽣ずる。
薬価改定は、概算要求の前に薬価調査の結果が判明していればなされていたはずの予算上の積算単価の修正を、年末になって⾏う「過⼤な要求の積算の修正」作業に過ぎないとも⾔える。
〇 薬価部分の薬価改定による調整作業を「マイナス改定」と呼ぶことや、改定率に必要以上の意味を持たせることは慎むべきであり、薬価改定を経てもなおもたらされている薬剤費総額の伸びが適正な⽔準か否か、拡⼤している医薬品市場の中での分配をいかにイノベーションの推進など必要な課題に振り向けていくかに焦点を当てるべきである。
〇 ⾜元の動向を注視していく必要はあるものの、これまで薬価改定後の薬剤費総額の伸び率がなお経済成⻑率を⼤きく上回ってきたことを踏まえれば、毎年薬価改定の実現など
近年の薬価制度の抜本改⾰の成果にとどまることなく、もう⼀段の強⼒な薬剤費適正化の取組が必要である。
2000年（H12年）⽐（％）
260

薬価改定を⾏わなかった場合の薬剤費（国⺠医療費ベース）の推計
平均伸び率＋5.4％

240
220

236

200

122

121

100 100

96

117

120

166

153

145

139

140

80

206

実際の薬剤費総額（国⺠医療費ベース）の伸び
平均伸び率＋2.3％

185

160

100

241

既存薬価の改定率（薬剤費ベース）
平均下落率▲3.1％

60

84

84

79

173

132 130

139

140

94

93

93

93

100

259

221
198

180

247

79

75

75

70

146

147

95

97

70

157

101

156

151

101 103

104

152

104
名⽬GDPの伸び
平均伸び率＋0.2％

66

66

63

63

58

55

53

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

新規収載
(品⽬ベース)

113

68

45

39

38

24

78

60

90

55

112

61

88

69

124

70

108

55

96

54

63

改定率(％)

▲7.0

40

▲6.3

▲4.2

▲6.7

▲5.2

▲5.75

※１ 2021年8⽉4⽇ 中央社会保険医療協議会薬価専⾨部会参考資料、内閣府「国⺠経済計算年次推計」を基に作成。
※２ 2000年を100とした指数で、当該年度の変動率及び改定率を前年度の指数に乗じたもの。

▲6.00

▲5.64

▲5.57

▲7.48

▲4.35

(10/1~)▲4.38※3 薬価改定を⾏わなかった場合の薬剤費の推計は、薬剤費ベースの薬価改定率を基に算出した改定影響額なかりせばの薬剤費の推計。

9

診療報酬（本体）改定と医療費の関係○ 診療報酬（本体）については、2002年度改定、2006年度改定を除き、いわゆる「プラス改定」が続いてきた。
その結果、下図のように2000年を起点として考えた場合の機械的な試算では、診療報酬改定以外の⾼齢化等の要因により年平均伸び率1.6％で増加してきた診療報酬(本体)の医療費について、診療報酬(本体)の改定によりあえて年平均伸び率0.2％を上積みしてきた計算になる。
○ 診療報酬(本体)の改定について、仮に「マイナス改定」が続いてきたとしても、2年に１度の診療報酬（本体）の改定率が平均▲3.2％を下回らない限り、理論上は、なお残る⾼齢化等による市場の拡⼤から医療機関等が収⼊増加を享受することが可能であったことになる。この２年に１度の診療報酬（本体）改定率のマイナスが平均▲0.8％(年平均▲0.4％)であったとしても、⼈⼝減少も加味した⾼齢化要因による市場の拡⼤(平均伸び率1.2％)が維持されたはずであった。
しかし現実には、診療報酬（本体）改定のマイナスは2002年度の▲1.3％、2006年度の▲1.36％のみで、「マイナス」どころか「プラス」の改定が続いてきた。
○ 診療報酬（本体）改定率について医療費の適正化とは程遠い対応を繰り返してきたと⾔わざるを得ず、診療報酬（本体）の「マイナス改定」を続けることなくして医療費の適正化は到底図れない。
○ 拡⼤する市場の中での分配をいかに医療従事者の処遇改善など必要な課題に振り向けていくかの観点も含め、まずは改定前の診療報酬(本体)の伸びがどのような⽔準かということを出発点として改定の議論を⾏うことが適当であり、そこが⾼⽌まりしているのであれば、躊躇なく「マイナス改定」をすべきである。そうしたプロセス抜きに、診療報酬（本体）の改定率を論う意義は乏しい。
2000年（H12年）⽐（％）
診療報酬(本体)総額（国⺠医療費ベース）の伸び
平均伸び率＋1.8％

160
150
140
診療報酬改定を⾏わなかった場合の診療報酬(本体)（国⺠医療費ベース）の推計
平均伸び率＋1.6％

130
120

111
110
100
100
90

125
121
119
114

115

107

110

100

100

96

96

112
97
96

120
115

97
93

99

94

124

125
124

128
126

134

134

131

131

130

137

139

134

134

127

診療報酬(本体)の改定率（薬剤費・医療材料除く）
平均伸び率＋0.2％
103 104103
102 102101 10199
103 103101 101
93

93

95

104

105

104

97
名⽬GDPの伸び 平均伸び率＋0.2％

802000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
※１ 厚⽣労働省「国⺠医療費」、内閣府「国⺠経済計算年次推計」等を基に作成。
※２ 2000年を100とした指数で、当該年度の変動率及び改定率を前年度の指数に乗じたもの。

※3 診療報酬改定を⾏わなかった場合の診療報酬（本体）の推計は、診療報酬（本体）に係る改定率を基に算出した改定影響額なかりせばの診療報酬（本体）の推計。

10

薬価改定と診療報酬（本体）改定の関係〇 予算編成過程において、他分野の予算では前年度予算額が議論の出発点とされるのに対し、医療等の分野では、薬価部分であれ診療報酬（本体）部分であれ、いわゆる「⾃然増」として過去の伸びで延ばした⾦額が議論の出発点とされ、そこからの診療報酬改定による必要な修正・適正化作業が「マイナス改定」などと呼ばれることで、⽔準の適正化が阻まれがちであった。
〇 薬価部分の「マイナス改定」による財源（いわゆる「薬価改定財源」）を活⽤して診療報酬（本体）の「プラス改定」の上積みの論拠とする主張もあるが、薬剤費総額が伸⻑する
中での「過⼤な要求の積算の修正」作業に財源が⽣まれることを観念する余地はまったくない。ましてそれを診療報酬（本体）の上積みの論拠とすることは、そもそも診療報酬（本体）の適正化を図る必要がある中で、フィクションにフィクションを重ねたものというより他はない。
〇 こうした医療等の予算を巡ってなされる独特の「論理」やそれに基づく主張が、⾼齢化等による市場の拡⼤を既得権益化し、拡⼤する市場の中での分配のあり⽅についての建設的な議論も妨げてきた。ひいては社会保障関係費の増⼤が我が国財政悪化の最⼤の要因とされる現状につながった⼀因とも⾔え、徹底的に⾒直す必要がある。
とりわけ診療報酬改定等にまつわる因習は、払拭されなければならない。
「平成26年度予算の編成等に関する建議（平成25年11⽉29⽇財政制度等審議会）」（抄）
II．各歳出分野における取組み
１．社会保障（３）各分野の当⾯の課題②医療診療報酬の薬価部分について市場実勢価格を上回る過⼤要求があり、その修正が必要であること、これは当然の時点修正であって、歳出としていまだ実現しない段階で要求を下⽅修正するものであるため、そこから財源が捻出されると考える余地がないことを指摘する。
この修正分を診療報酬本体部分に流⽤することに合理性がないことは経済財政諮問会議等でも議論されているが、そうした議論以前の問題として、そのような財源があるとする考え⾃体がフィクションに過ぎない。
III．社会保障補論（医療費の⾃然増を含む合理化・効率化と26年度診療報酬改定）２．診療報酬薬価部分（１）過⼤要求の修正の必要性
診療報酬の薬価部分については、概算要求段階の積算が過⼤であるという問題がある。
すなわち、診療報酬改定年の９⽉に薬価調査により当年度の薬価の市場実勢価格の把握が⾏われるが、近年は調査の結果として既存医薬品の市場実勢価格の低下が判明するのが恒例である。８⽉末の概算要求では、便宜上前々年度の医薬品の市場実勢価格を踏まえて決定された薬価に基づいて積算が⾏われているため、要求が遡って過⼤であったことになる。（中略）薬価部分の積算単価については、時点修正により市場実勢価格を反映したベースに置き換えるのは当然である。
なお、仮に薬価調査の結果が事前に判明していれば、概算要求時点で、市場実勢価格を踏まえた要求がなされたはずである。事後に過⼤要求の精査・修正をする必要が⽣じ、予算編成の不確定要素が徒に増す今の仕組みは明らかに不合理である。

（２）改定率概念
診療報酬改定においては、上記の薬価部分の下⽅修正の⾦額を医療費ベースに置き換えた上で、医療費の総額に対する⽐率を算出した「薬価改定率」の概念がしばしば⽤いられる。
しかし、「薬価改定率」の概念は、予算編成上当然になされるべき時点修正に、その本質と離れて医療政策的な意味合いを持たせかねないものであり、⾒直しが必要である。 更に、この「薬価改定率」と診療報酬本体部分の改定率を差し引きするネット改定率の概念が存在し、その⽔準の⾼低をもって診療報酬改定が評価されがちであるが、これも適当でない。すなわち、こうした慣⾏が、薬価部分の「マイナス改定」により何らかの財源が⽣み出され、かつ、その財源について診療報酬本体部分を含む他の経費に使い回すことが可能であるかのような誤解を助⻑している。先ほど来述べているとおり、薬価部分の「マイナス改定」は過⼤要求の時点修正に過ぎない。歳出としていまだ実現していないものの下⽅修正から何らかの財源が⽣み出されることはなく、無から有が⽣じると考えることはできない。（略）また、薬価差益を医療機関等の経営資源として擁護する考え⽅に⽴たない限り、診療報酬の薬価部分と診療報酬本体部分の損益を通算する議論は⽣じにくいはずであり、そのような考え⽅⾃体に問題が⼤きい。（略）そうであるにもかかわらず、両者が医療費として⼀体的に要求されている状況を利⽤して、前者（薬価部分）の⽔準が下がった際に後者（診療報酬本体部分）の増額（流⽤）を主張することがあるとすれば、特定財源化そのものである。しかも、そもそも薬価部分については市
場実勢価格を上回る過⼤要求があり、その修正は当然⾏われるべきものであることを踏まえれば、流⽤に合理性がないどころか、流⽤すべきとされる財源が過⼤要求を前提としたフィクション
ということになる。

11

医療費の成⻑と分配（令和４年度予算編成におけるいわゆる「⾃然増」を出発点とする分析）〇 改めて令和４年度予算の概算要求における6,600億円のいわゆる「⾃然増」要求のうち、医療分については、3,600億円（国費ベース）の要求（公費ベースでは5,400億円の増加要求）となっており、医療費（令和３年度予算ベース︓47兆円程度）ベースで1兆4,100億円（対前年度プラス3.0%）の増額要求であることになる。診療報酬改定率に換算してプラス3.0％の要求がすでになされていることになる。
〇 このうち薬価部分については、機械的に試算すれば医療費ベースで8,700億円の増額要求であり、仮に薬価制度の抜本改⾰を⾏った平成30年度診療報酬改定時と同等の薬価改定・制度⾒直しによる影響額（医療費ベース7,500億円）が⽣じたとしても、なお医薬品市場は成⻑することになる。
経済成⻑の伸びとの調和を踏まえ更なる適正化のための薬価改定を徹底するもう⼀段の取組を講じたうえで、なお拡⼤する医薬品市場の成⻑の果実をいかにイノベーションの推進など必要な課題に振り向けていくかの分配の議論こそがなされる必要がある（薬価算定⽅式の⾒直しなど）。
〇 診療報酬（本体）部分については、機械的に試算すれば医療費ベースで5,400億円の増額要求であり、据え置いた（プラスマイナスゼロの改定を⾏った）場合でも、追加の負担として企業・家計の保険料負担・患者負担が3,400億円（保険料負担2,700億円、患者負担等700億円）⽣ずることになる。
医療機関の収⼊としては5,400億円増加するため、仮にこの部分をすべて賃⾦引上げに充てるとした場合に、機械的な試算ではすべての医療従事者を2.5％賃上げできるだけの原資が確保されていることになる。
いずれにせよ増加する医療費をどのように必要な課題に分配していくか、診療報酬体系のあり⽅の⾒直しを検討しつつ、経済成⻑の伸びや⼈⼝減少を加味した⾼齢化による伸びとの調和を踏まえ⽔準の適正化を⾏っていくことが適当である。

◆医療費の負担構造（国⺠への影響）◆⾃然増の内訳(⼀定の前提のもとに試算)「⾃然増」 １兆4,100億円（単位：億円）

医療費
「自然増」
総計

薬価等

診療報酬
（本体）

14,100

8,700

5,400

5,400

3,300

2,100

国費

3,600

2,200

1,400

地方費

1,800

1,100

保険料

7,000

4,300

患者負担等

1,800

1,100

公費

＋7,000億円＋5,400億円
国庫負担
約12兆円（25.3％）

保険料負担
約23兆円
（49.4％）

地⽅負担
約6兆円（12.9％）◆医療機関の費⽤構造（医療機関への影響）
診療700 報酬
(本体)＋2.5%
2,700 の改定
700

※各財源別の医療費の「⾃然増」については、概算要求における医療費（国費）の「⾃然増」を基に、「国⺠医療費の概況」（2018）の財源⽐率を⽤いて機械的に算出したもの。
※「⾃然増」の診療報酬(本体)、薬価等の振分けに際しては、改定が⾏われなかった場合のそれぞれの医療費の2001年度以降の平均の伸びを勘案※薬価等には医療材料を含み、医療材料の伸び率は薬価と同じと仮定して算出

患者負担等
約6兆円
（12.5％）「⾃然増」 1兆4,100億円

薬価・医療材料＋8,700億円

診療報酬（本体） ＋5,400億円
医師等の⼈件費
約22兆円（47.0％）＋1,800億円

診療
報酬
等の
改定

医療

委託費・光熱費等 材料
約12兆円
約3兆円
（24.7％） （6.7％）

薬価
等の
改定

医薬品
約10兆円
（21.7％）

国⺠医療費＝診療報酬総額（令和3年度予算ベース）︓約47兆円※医薬品や医療材料には、改定時に診療報酬（本体）としてカウントされるものも含まれるが、この図では全て、薬価等改定によるものと整理（出所）財源構成⽐︓厚⽣労働省「国⺠医療費の概況」、費⽤構成⽐︓厚⽣労働省保険局資料による

12

診療報酬⾏為の点数・算定要件の改定と医療費の関係〇 診療報酬改定においては、年末に全体のマクロの改定率を決定した後、改定率決定によって規定される財源の範囲に収まるよう年度末までに各診療⾏為のミクロの点数と算定要件の改定がなされる。これにより医療サービス間の相対的価値が定まり、⼀義的には医療サービスの質・量に影響が及ぶ。
〇 しかし、⼀定の要件を満たせば算定を認める診療報酬の仕組みのもとでは、ある診療⾏為の算定回数をコントロールすることも、各診療⾏為の算定回数
を診療⾏為の点数等が変化したことによる動態的変化（減点への回避⾏動や、加点による当該診療⾏為への経年的誘導効果など）まで⾒越して正確に⾒込むことも困難を伴う（看護配置７対１の⼊院基本料の例についてP37で後述）。
〇 結局、各診療⾏為のミクロの点数と算定要件の改定による医療費への財政的影響をマクロの改定率決定の範囲内に収めることには限界がある。
〇 このことは、結局は点数の傾斜配分に過ぎない診療報酬改定でもって医療費をコントロールすることも、医療機関の経営を安定させることも難しく、サービス供給量を規定するための別途の取組（医療提供体制改⾰）や、医療費そのものへの直接的な規律（現⾏の数年刻みの社会保障関係費（国費）の規律（「歳出の⽬安」）のみならず、中⻑期の給付費⽔準そのものの「伸び率管理」等による規律）が必要であることを⽰している。
（注）新型コロナウイルス感染症（以下、「新型コロナ」という）への対応において、受診控えや新型コロナ患者受入れ体制の確保による医業収入の減少の補填と受入れ体制の確保の双方を目的として、病床確保料等で支援したところ、病床逼迫時に医療機関全体として新型コロナ患者の十分な受入れにも至らない一方で、国が開設する公的医療機関において大幅な経営改善が見られるという事態が生じた。１つの政策ツールを用いて複数の政策目的を果たそうとしたことの結果であり、診療報酬改定についても診療行為のミクロの点数と算定要件の改定のみで複数の政策目的を効率的に実現することが可能かは十分に検証する必要がある。

〇 加えて、医療費適正化及び医療機関の医業収⼊の安定の双⽅の観点から、診療報酬が実際は診療報酬点数と１点単価の積であるにもかかわらず、診療報酬の１点単価が10円で固定されていることやその単価補正が⾏われないことが、診療報酬が本来備えている調整⼿段を徒に放棄し、政策⾯での対応
⼒を損ねていないか、検証する必要がある。

全国⼀律（注）

全国⼀律

診療報酬点数（厚⽣労働⼤⾂告⽰）（例） 初診料
288点
急性期⼀般⼊院料１
1,650点
調剤基本料１
42点

×（注）⼊院基本料への地域加算（都市部に加算）など、例外的に地域ごとに異なる
取扱いもある。

１点あたり
単価
１０円

＝ 医療費

※１ 介護報酬では地域によって1点単価で最⼤14％の差異が設けられている。
※２ かつて診療報酬も地域別に単価が設定されていた。

◆１点単価の調整等により政策対応の幅が広がると考えられるケース＜医療費適正化＞
保健医療2035提⾔書（抄）（厚⽣労働省 平成27年6⽉）「診療報酬については、例えば、地域ごとのサービス⽬標量を設定し、不⾜している場合の加算、過剰な場合の減算を⾏うなど、サービス提供の量に応じて点数を変動させる仕組みの導⼊を検討する。都道府県において医療費をより適正化できる⼿段を強化するため、例えば、将来的には、医療費適正化計画において推計した伸びを上回る形で医療費が伸びる都道府県においては、診療報酬の⼀部（例えば、加算の算定要件の強化など）を都道府県が主体的に決定することとする。」＜医療機関の医業収⼊の安定＞
財政制度等審議会建議（抄）（令和3年5⽉）「新型コロナ患者受け⼊れ病院に対する収⼊⾯への対応として、これまでも法律の改正を伴うことのない取扱いとして度々⾏われてきた災害時の「概算払い」を参考とし、前年同⽉ないし新型コロナ感染拡⼤前の前々年同⽉⽔準の診療報酬を⽀払う簡便な⼿法を検討すべきである。

※前年同⽉ないし前々年同⽉⽔準からの減収相当額の⽀払い部分について実際に⾏われた診療⾏為への対価性を⽋く点については、たとえば対前年同⽉ないし対前々年同⽉⽐で保険点数が２割減り、８／10となった場合に、１点単価を12.5円に補正することとすれば、診療⾏為への対価性を保持したまま、前年同
⽉ないし前々年同⽉⽔準の診療報酬を⽀払うことは可能である。」
13

政策⽬的達成の⼿段としての診療報酬（補助⾦との⽐較）〇 政策⽬的を達成するための⼿段として、事業者の収⼊とはなってもその政策⽬的のために事業者が充当するとは限らない診療報酬は、補助⾦等よりも政策⽬的実現の実効性に劣る⾯があることにも留意する必要（介護報酬等も同様）。
〇 直近では、新型コロナ感染症対策のための診療報酬における加算（9⽉末まで）や介護報酬等における臨時の特例（9⽉末まで）が、実際に感染防⽌対策を⾏ったかどうか、要した費⽤の多寡にかかわらず事業者に収⼊が⼊る仕組みであった。感染状況や地域医療等の実情を踏まえ、これらを9⽉末に打ち切り、実際に感染防⽌対策に要したかかり増し経費を直接⽀援する補助⾦に切り替えたところである。
〇 診療報酬改定に当たっては、どのような場⾯・政策⽬的に対する財政対応を診療報酬で⾏い、どのような場⾯・政策⽬的に対する財政対応を補助⾦で⾏うべきか、そもそも財政⽀援
以前に規制的⼿法をまず⽤いるべきかといった点について熟慮すべきであり、安易に財政⽀援に頼ることや、その⼿段について診療⾏為の点数や算定要件の改定という⼿法に依存することは慎むべきである。

◆補助⾦による⽀援（2021年10⽉〜12⽉）◆診療報酬による⽀援（2021年9⽉末まで）〇「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の⼿引き・第４版」
等を参考に、
・全ての患者の診療において、状況に応じて必要な個⼈防護具を着⽤した上で、感染防⽌に⼗分配慮して患者への対応を実施する
・新型コロナウイルス感染症の感染予防策に関する職員研修を⾏う
・病室や施設等の運⽤について、感染防⽌に資するよう、変更等に係る検討を⾏う
等の感染予防策を講じることについて、外来診療、⼊院診療等の際に以下の点数に相当する加算等を算定できることとする。
 初診・再診（医科・⻭科）等については、１回当たり５点(外来等感染症対策実施加算)

 ⼊院については、１⽇当たり10点 (⼊院感染症対策実施加算)
 調剤については、 １回当たり４点 (調剤感染症対策実施加算)
 訪問看護については、 １回当たり50円 (訪問看護感染症対策実施加算)※⼩児外来に係る特例については、医科＋50点などの⽀援を継続する
が、令和４年3⽉末までとする◆介護・障害福祉サービス等報酬による⽀援(2021年9⽉末まで)
新型コロナウイルス感染症に対応するため、かかり増しの経費が必要となること等を踏まえ、令和３年９⽉末までの間、報酬に対する特例的な評
価を⾏うこととし、＋0.05％相当分を確保する。

対象経費（共通）
令和３年10⽉１⽇から12⽉31⽇までにかかる感染防⽌対策に要する費⽤

医療
国直接執⾏の補助⾦により、以下のとおり実施
・病院･有床診療所(医科･⻭科)

10万円上限・無床診療所(医科･⻭科)

８万円上限

・薬局、訪問看護事業者、助産所 ６万円上限
介護
地域医療介護総合確保基⾦の枠組みを活⽤し、基本報酬の0.1％特例の対象としていた全ての介護施設・事業所に対して実施
・平均的な規模の介護施設において、 ６万円上限
障害福祉都道府県等向けの補助⾦の枠組みを活⽤し、基本報酬の0.1％特例の対象としていた全ての障害福祉サービス等事業所に対して実施
・平均的な規模の⼊所施設において、 ３万円上限

14

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

医療費の動向〇 令和２年度の概算医療費は42.2兆円と、対前年度⽐マイナスであったが、⾜元の医療費を⾒ると、既に新型コロナ感染拡⼤前の⽔準を回復しており、さらにそれを上回っている。
〇 ただし、これらのデータは診療報酬点数の集計であり、新型コロナの感染拡⼤に伴って医療機関の⽀援として交付された新型コロナウ
イルス感染症緊急包括⽀援交付⾦などの補助⾦の⾦額を含んでいない。
2021年度
2016年度医科

2017年度

2018年度

2019年度

2020年度

4⽉

5⽉

6⽉

７⽉

８⽉

9⽉

（前々年同⽉⽐）（前々年同⽉⽐）（前々年同⽉⽐）（前々年同⽉⽐）（前々年同⽉⽐）（前々年同⽉⽐）

+0.4%

+2.1%

+1.5%

+2.0%

▲3.8％

＋5.5％

＋4.7％

＋9.5％

+4.9%

+10.5%

＋5.9%

病院

+0.9%

+2.5%

+2.1%

+2.5%

▲3.3％

＋0.7％

▲2.0％

＋3.8％

▲2.4%

+1.3%

+6.1%

診療所

▲0.9%

+1.1%

+0.2%

+0.7%

▲5.3％

＋3.3％

＋2.1％

＋5.6％

+3.3%

+8.3%

+5.4%

⻭科

+1.5%

+1.4%

+1.9%

+1.9%

▲0.8%

＋10.3％＋10.4％

＋8.0％

+3.4%

+6.5%

+10.1%

調剤

▲4.8%

+2.9%

▲3.1%

+3.6%

▲2.7％

＋0.4％

＋0.9％

＋7.3％

+3.5%

+4.0%

+4.7%

総計 ⾦額

41.3兆円

42.2兆円

42.6兆円

43.6兆円

42.2兆円

̶

̶

̶

̶

̶

̶

伸び率

▲0.4%

+2.3%

+0.8%

+2.4%

▲3.2%

+5.0%

+4.6%

+9.1%

+4.6%

+8.9%

＋6.1％

（参考）2020年度までは厚生労働省「医療費の動向」における概算医療費。
病院・診療所の区分がなされていることを踏まえ、2021年4月以降は社会保険診療報酬支払基金のデータから算出。９月は請求ベースの数値を特別集計した速報値。
支払基金のデータと国民健康保険中央会の国保連合会審査支払業務統計のデータとを合計して算出した場合の総計の伸び率は4月～8月までの平均で、対前々年同月比
1.9％程度となる。

16

補助⾦を含む医療機関の収⼊の動向〇 ⼀定の仮定を置いて⼤胆に試算すれば、医療機関はマクロとして令和２年度に概算医療費の対前年度減少を補う以上の補助⾦収⼊を享受しており、令和３年度については、⾜元の実績から推計した医療費の⾒込みに、前年度繰り越し分も含め予算措置されている補助⾦収⼊を⾜した計数は47兆円程度と⾒込まれ、医療機関の経営実態は近年になく好調であることが窺える。
＜医療機関向けに予算措置された補助⾦※＞
緊急包括⽀援交付⾦
1.5兆円
病床確保のための緊急⽀援
0.1兆円
感染防⽌等補助⾦
0.1兆円
ワクチン接種体制負担⾦
0.4兆円※繰越された補助⾦を含む+今後の補正予算による対応

医療費（兆円）48＜医療機関に交付された補助⾦＞
緊急包括⽀援交付⾦
病床確保のための緊急⽀援
発熱患者の外来診療・検査体制確保事業
感染防⽌等補助⾦

46

2.1兆円
0.2兆円
0.1兆円
0.1兆円

4.8％＋α％増

44.7
2.6％増
44
2.4％増
0.8％増
42

2.3％増

41.3

42.2

42.6

2017

2018

43.6

46.9+α
コロナ関係
補助⾦

2.1＋α

コロナ関係
補助⾦

2.5

44.7

42.2

（４〜9⽉の前々年同⽉⽐の平均を⽤いて機械的に推計）

2020

2021

40
2016

2019

（注１）医療費について、2020年度までは厚⽣労働省「医療費の動向」の概算医療費。
（注２）2021年度は社会保険診療報酬⽀払基⾦の統計⽉報・請求データによる点数及び国⺠健康保険中央会国保連合会審査
⽀払業務統計のデータを踏まえて推計したもの。
17

医療経済実態調査〇 令和４年度診療報酬改定に向けて、11⽉中旬には、病院、⼀般診療所、⻭科診療所及び保険薬局における医業経営等の実態を明らかにすることを⽬的とした「医療経済実態調査」（以下、「実調」という）が公表される予定であり、診療報酬改定に向けた基礎資料となる。
〇 令和３年度の実調では、①令和３年３⽉末までに終了する直近２事業年（度）の年度調査、②令和元年、２年、３年の３ヶ年の６⽉の単⽉調査が公表される予定である。
〇 しかし、調査対象期間中の新型コロナ感染症の感染拡⼤の影響が⼤きく、前回の令和２年度診療報酬改定の影響を他と切り分けて把握することは困難であり、今まで述べたような補助⾦を含めた医療機関の⾜元の医業収⼊の状況をとらえきれるかも疑問がある。年末までに全体の改定率を決めていくに当たって参考とすべき要素は乏しい可能性が⾼い。
〇 年度末までの各診療⾏為のミクロの点数や算定要件の改定に向けては、そもそも主たる診療科別などのサンプル数が少ない同調査において、どのように改定の参考としていけるのか更に疑問が⼤きい。
〇 サンプル数の少なさに加え、サンプルが調査の度に⼊れ替わり経年的な把握が困難であり、サンプルバイアスなども指摘されている実調については、診療報酬改定を担当する当局が所管・実施している点を含め、透明性を⾼め、統計的に有意なものにしていくべく、あり⽅の抜本的な⾒直しが必要である。
◆中医協 調査実施⼩委員会における意⾒（2021年1⽉、2⽉）〇単⽉調査を実施しても、その結果から
令和２年度の改定の影響を分析する
ことは相当に困難なのではないかと考えております。
〇今回のコロナ影響によって通常の医療経済実態調査をやっても、令和２年度の診療報酬改定の影響を把握する
ことは、・・・もう不可能だと⾔い切っていいかと思います。

◆「実調」と「事業報告書等」での客体数の違い(平成27年度の資料を分析したもの)◆実調におけるサンプル数と過去の有効回答率「事業報告書等」は損益計算書等、全医療法⼈が医療法に基づき都道府県に事業年度ごとに提出する報告書。

対象

サンプル数

調査年度

有効回答率

病院

1/3※

平成27年

52.4％

診療所

1/20

⻭科診療所

1/50

平成29年

56.2％

薬局

1/25

令和元年

54.0％

※特定機能病院、⻭科⼤学病院及び⼦ども病院は全数,
これらの病院は有効回答率の計算からも除外している。

主たる診療科
無床診療所
客体数の
有床診療所
客体数
別診療所 実調 事業報告書
倍率 実調 事業報告書 の倍率
内科
368
5261 1/1420
501 1/25
小児科
52
1913 1/37
072 算出不能精神科
26
502 1/19
1-2
68 1/68外科
40
809 1/20
10319 1/32
整形外科
792435 1/30
12457 1/38
産婦人科
22322 1/15
19
763 1/40
眼科55
1692 1/31
9353 1/39
耳鼻咽喉科
55
1653 1/30
1-2
40 1/40
皮膚科
471236 1/26
1-2
17 1/17
荒井耕「診療所の財務実態」、荒井耕・古井健太郎「主たる診療科別の診療所の実績把握のための仕組みの模索
ー診療報酬改定のための財務情報基盤の充実に向けた試み-」から作成◆令和２年度改定時に向けて中央社会保険医療協議会で⽰された実調の分析データ（2019年11⽉27⽇）
⼆号委員（診療側）資料⇒⼀般診療所11万事業所のうち、上記のとおり1/20のサンプル数に有効回答率を掛けると数％に過ぎない個票を更に区分して分析を⾏っていることになる。

健保組合連合会資料⇒調査の都度、サンプルが⼊れ替わっているため、統計的に正しい⼿法とは⾔えないが、やむなく経年的な⽐較を⾏っている。

18

医療経済実態調査の実態との乖離〇 「主たる診療科」別に利益率の経年推移を「実調」と「事業報告書等（全数のため実態を反映していると⾔える）」をグラフ化
すると、実調の結果が実態（事業報告書）と乖離していることが判明。
〇 「実調」には、客体数が⾮常に少ないことによる偶然的な結果の振れや調査客体群が毎回異なる限界が⼀つの背景となって、全体でみても主たる診療科別にみても、利益率の経年変化状況が「実調」と「実態」とで経常的に⼤きく異なっている。

（出典）『「主たる診療科」別の診療所損益把握の改善必要性』荒井耕、古井健太郎 社会保険旬報2021年9⽉21⽇号

19医療機関の経営実態のより適切な把握・「⾒える化」〇 医療経営状況について、より正確な実態を迅速に把握するため、全ての医療法⼈が作成・提出している事業報告書をアップロードで届出・公表する全国的な電⼦開⽰システムを整えることとしているが、遅くとも2024年度の次期診療報酬改定に間に合うように、早急に体制を構築し、作業を進める必要。
〇 その際、あわせて損益状況の施設別区分、収益の⼊院診療・外来診療区分、費⽤の主要費⽬区分など事業報告書等の内容の充実や「病床機能報告」等との連動のための医療機関のコード管理など事業報告書等の政策利⽤効果の向上を図るべきであり、法改正が必要となる可能性も視野に、速やかに検討を開始するべき。
（参考）⾻太の⽅針2021「医療法⼈の事業報告書等をアップロードで届出・公表する全国的な電⼦開⽰システムを早急に整え、感染症による医療機関への影響等を早期に分析できる体制を構築する。同様に、介護サービス事業者についても、事業報告書等のアップロードによる取扱いも含めた届出・公表を義務化し、分析できる体制を構築する。」

医療経済実態調査

医療法⼈事業報告書等

病院、⼀般診療所、⻭科診療所、保険薬局
サンプル調査により実施※抽出率 病院：1/3 ⼀般診療所：1/20 等※任意回答であり、有効回答率は50％強⇒病院は1.5割、⼀般診療所は2％程度分の集計（サン
プル数の少なさから主たる診療科別など属性別の把握が精度に⽋ける）。
⇒3⽉決算の診療所は更にそのうちの2割程度であり、厳密な診療報酬改定の影響把握ができない。
⇒回答バイアスの指摘もみられる。

医療法⼈ （全数）

提出⽅法

電⼦媒体⼜は紙媒体による提出※電⼦媒体による回答率：約50%

紙媒体による提出のみ⇒アップロードによる届出・公表する体制を検討中

回答単位

施設（病院、診療所⼜は薬局）単位

法⼈単位

調査・届
出時期

２年に１度、過去２事業年度分の内容を調査⇒例えば2021年度のデータは2023年11⽉頃(年度終了20か⽉後)まで明らかにならない

法⼈の事業年度終了後３か⽉以内に届出

期間

調査客体ごとに、２事業年度分を調査（サンプル調査であるため、経年的推移は把握不能）

個々の医療法⼈ごとに、毎事業年度届出（同⼀法⼈について経年的推移が把握・分析可能）

調査・
届出項⽬

・当該施設の収益、費⽤(内訳として⼊院・外来収益、給与費、医薬品費等)
・固定資産／負債、流動資産／負債（総額）
・許可病床数・設定している⼊院基本料等（⼀般病棟／療養病棟等） 等

・本来業務、附帯業務による収益・費⽤（総額）・固定資産／負債、流動資産／負債（内訳あり）
・許可病床数 ・設⽴年
・開設する施設の種類
等⇒調査項⽬の充実が必要

開⽰⽅法

厚労省ＨＰに集計結果を掲載

個別の事業報告書等について、都道府県に請求すれば、閲覧可⇒電⼦開⽰システムの整備を検討中

対象⇒全数が届出対象であるためサンプルバイアスがない。客体数が多いため、決算期別、診療科別など多様な属性別実態の分析が可能

20

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

医療・福祉分野における⼥性・⾮正規雇⽤〇 産業別・雇⽤形態別・性別に雇⽤者数を⾒ると、「医療・福祉」分野では雇⽤者全体に占める⼥性雇⽤者の割合が⾼い特徴があり、また、男性雇⽤者総数より⼥性⾮正規雇⽤労働者の⽅が多い。
〇 このような成⻑の恩恵を必ずしも受けられていない⼥性・⾮正規の⽅々が多い分野において、国による分配機能を強化し、処遇の改善を図ることは意義がある。
◆産業別にみた⼥性雇⽤割合（2020年度）◆産業別・雇⽤形態別・性別にみた雇⽤者数（2020年度）

90%

700

600

70%

⾮正規雇⽤（男性）
正規雇⽤（⼥性）

500272

⾮正規雇⽤（⼥性）

45.3%

40.6% 400
40.0%
37.2%

40%
29.4% 28.7%

30%
20%

63.4%
59.6%
56.8%

55.5%
52.4%

60%
50%

正規雇⽤（男性）

76.9%

80%

300

364

22.0%

18.4%

40

200

10%
100

142
女性

男性

(出所)いずれも総務省「令和２年労働⼒調査（基本集計）」により作成(注）「農業,林業」「複合型サービス業」「電気・ガス・熱供給・⽔道業」「公務」の業種は割愛している。

女性

建設業 製造業 情報通 運輸業、 卸売業、 金融業、 不動産 学術研 宿泊業、 生活関 教育、
信業 郵便業 小売業 保険業 業、究、
飲食 連サービ 学習支
物品賃援業
専門・技 サービス ス業、貸業
術サービ 業
娯楽業
ス業

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

男性

女性

0
（万⼈）

男性

サ ビス業︵他に分類されないもの︶

医療︑福祉

教育︑学習⽀援業

⽣活関連サ ビス業︑娯楽業

宿泊業︑飲⾷サ ビス業

学術研究︑専⾨・技術サ ビス業

不動産業︑物品賃貸業

⾦融業︑保険業

卸売業︑⼩売業

運輸業︑郵便業

情報通信業

製造業

建設業

全産業

0%

医療、 サービス
福祉 業(他に
分類され
ないも
の)

22

医療・福祉分野の賃⾦（国際⽐較）〇 我が国の賃⾦は、どの産業においても主要先進国では最低⽔準で推移。医療・福祉分野も改善傾向にあるとはいえ、例
外ではない。
◆産業別購買⼒を加味した賃⾦（国際⽐較）
製造業

（千ドル）

（千ドル）

90
80
70

フランス

アメリカ

ドイツ
イギリス

60

建設業

（千ドル）

110

110

100

100

90

90

80

80

70

70

50

60

60

40

50

50

40

40

30

30

デンマーク

30

日本

20

スウェーデン

20

10

20

日本

1995

2000

（千ドル）

05

10

15

0

0

20

1995

2000

（年）

情報通信業

（千ドル）

05

10

15

1995

20

（年）

医療・福祉業

110

110

100

100

100

90

90

90

80

80

80

70

70

70

60

60

60

50

50

50

40

40

40

30

30

30

20

20

日本
2000

05

10

15

20

1995

2000

05

10

（年）
デンマーク

ドイツ

10

15

20

（年）

その他

日本

10

0
1995

05

20

日本

10

0

2000

（千ドル）

110

10

日本

10

10

0

飲食・宿泊業

フランス

日本

15

20

（年）

スウェーデン

0
1995

2000

05

10

15

20

（年）
イギリス

アメリカ

（出所）OECDstatにより作成。
（注１）賃⾦は、雇⽤者報酬を雇⽤者数で除して算出。GDPベースの購買⼒平価を⽤いて、すべてドル換算している。賃⾦は年間の値。
（注２）国際標準産業分類（ISIC,rev4)による区分であり、⽇本標準産業分類とは必ずしも対応していない。

23

医療・福祉分野における職種別の雇⽤情勢〇 医療・福祉分野で賃⾦⽔準が低いのは、保育や介護の現場で働いている⽅々であり、これらの⽅々は⼥性・⾮正規問題と関連が深い。
〇 相対的に賃⾦⽔準が⾼いとはいえ、新型コロナ感染症への対応の最前線にいる医療の現場においては、⼥性・⾮正規問題と関連が深いのは、看護の現場で働いている⽅々である。
◆職種別平均賃⾦（役職者除く）の推移（⽉収換算）◆医療・福祉分野の各職種における性別・雇⽤形態別雇⽤者数

(万円)

105
100
95
90
・
85
42
・
80
・
40
38

(⼈)

医師

正規の職員・従業員（男性）

100.8
97.4

正規の職員・従業員以外（男性）294,670100万

正規の職員・従業員以外（⼥性）看護師

601,920

40.2

39.4

37.3

全産業

36

35.2
905,7403432

全産業(⼥性)(役職者含む)30
28

対⼈サービス産業(※2)
保育⼠(⼥性)26
24

正規の職員・従業員（⼥性）32.3
保育⼠(⼥性)(役職者含む)(※1)

30.2
28.8
28.2

31.8
31.1
30.2

50万

※厚⽣労働省「雇⽤政策研究会報告書」（令和元年７⽉）
では、医師は正規より⾮正規の⽅が時給が⾼いことが⽰されている。（同報告書・図表20）

224,890

60,320590,340

29.3
11,5109,810

26.6
37,890

介護分野の職員(※3)

0
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
(出所) 厚⽣労働省「令和２年賃⾦構造基本統計調査」により作成。いずれも⼀般労働者。
(注1)「役職者含む」としたもの以外は全て、役職者を除いた数値。
(注2)「きまって⽀給する現⾦給与額」に「年間賞与その他特別給与額」の1/12を⾜した額を⽉収として換算。
(※1) 職種別の賃⾦について、令和元年までは役職者を除いたものしか調査していなかったが、令和２年から調査⽅法の変更により、役職者を含んだものも調査している。
(※2)「介護分野の職員」は、令和元年までは「ホームヘルパー」及び「福祉施設介護員」を、令和２年は「訪問介護従事者」及び「介護職員（医療・福祉施設等）」をそれぞれ加重平均したもの。
(※3)「対⼈サービス産業」は、「宿泊業、飲⾷サービス業」及び「⽣活関連サービス業、娯楽業」の加重平均。

133,280

2,850

1,880

女性
医師

男性

281,200

13,66082,980

男性

296,330

女性

看護師(准看護師を含む)

男性

女性
保育士

男性

女性

介護分野の職員(出所) 総務省「平成27年国勢調査」により作成(注）「介護分野の職員」は、「訪問介護従事者」及び「介護職員(医療・福祉施設等)」の合計

24

医療・福祉分野の労働分配率（国際⽐較）〇 産業別の労働分配率を国際⽐較すると、我が国の医療・福祉分野における労働分配率は他国に⽐べて相対的に低く、分配機能を強化する観点から、診療報酬・介護報酬をはじめ、分配のあり⽅を⾒直す必要がある。
◆産業別の労働分配率（国際⽐較）
100

製造業

（％）

100

90

ドイツ

イギリス

デンマーク
フランス

建設業

（％）

日本

90

90

80

80

70

70

70

60

60

60

50

50

50

40

40

40

80

飲食・宿泊業

（％）
100

日本
日本

スウェーデン

アメリカ

30

30
1995

2000

2005

2010

2015

2000

2005

2010

2015

2019

1995

医療・福祉業

（％）

100

100

90

90

90

80

80

80

70

70

70

60

60

60

50

50

日本

30
1995

2000

2005

2010

2015

2019

日本

40

30

30
1995

2000

2005

2010

デンマーク

フランス

日本

2015

2019

（年）

2015

2019

日本
1995

2000

2005

スウェーデン（出所）OECD.statにより作成。
（注１）労働分配率は、雇⽤者報酬を総付加価値で除して算出。
（注２）国際標準産業分類（ISIC,rev4)による区分であり、⽇本標準産業分類とは必ずしも対応していない。

2010

2015

2019

（年）

（年）
ドイツ

2010

50

40

（年）

2005

その他

（％）
100

40

2000

（年）

（年）

情報通信業

（％）

30
1995

2019

イギリス

アメリカ

25

診療報酬とその分配〇 診療報酬については、⾼齢化等により拡⼤する市場の中でその分配のあり⽅について⼗分な議論がなされてきたとは⾔い難い。具体的には、既に指摘したとおり、診療報酬（本体）については、いわゆる「マイナス改定」をしたとしても医療従事者の処遇改善に充てることができる原資が⼗分にあるにもかかわらず、必要な課題の実現に向けて、まず分配のやり⽅を変えていくという議論はなされることがなかった。
〇 現に、近年の診療報酬(本体)改定では、医科・⻭科・調剤の各科について、それぞれの技術料部分に対して同程度の伸びとなるように改定率が横並びで設定されており、硬直的となっている。
〇 さらには、予算編成過程においては、基本的には年末に医科・⻭科・調剤というそれぞれの改定率が決定されるのみであり、病院と診療所の間の配分を含め、その中で改定財源がどの分野にどのように分配されているのかは明らかにされておらず、「⾒える化」から始める必要。

◆診療報酬(本体)改定における各科の改定率の設定◆診療報酬の構造
医科の医療費約75％

⻭科の医療費 調剤の医療費
約19％
約７％

02改定

30改定
技術料

（20％程度）

28改定
技術料（80％程度）

技術料
（90％
程度）

26改定

薬剤費等

（80％程度）

24改定

+0.7％
程度

+0.7％
程度

+0.8％
程度

+0.8％
程度

+0.7％
程度
+0.8％
程度

+0.7％
程度

+0.7％
程度

+0.7％
程度

+0.1％
程度

+0.1％
程度

+0.1％
程度

+２％
程度

+２％
程度

+２％
程度

◆ ⼀般病院と⼀般診療所の収益率の⽐較（医療法⼈）

10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%

薬剤費等

（20％程度）
薬剤費等（10％程度）→医科・⻭科・調剤の各科について、それぞれの技術料部分に対して同程度の伸びとなるように改定率が横並びで設定

1 : 1.1: 0.3(各科の診療報酬全体に対する配分割合）※ 2016年6⽉の社会医療診療⾏為別統計を踏まえ、財務省作成

医科
（技術料）

1

:

⻭科

（技術
料）

1 :

調剤
（技術
料）

1

診療所

⇒

病院
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018（年度）
これまでの収益の動向なども踏まえて病院と診療所の間の配分⾒直しを⾏うべきであるが、そのような観点からの分配の在り⽅の⾒直しがなされていない可能性（出典）厚⽣労働省 「医療経済実態調査」（注）上記調査は２年に１回（⻄暦の奇数年）実施され、その前年度と前々年度の経営状況を調査しているが、調査回ごとに対象の医療機関が異なるため、異なる調査回の間での⽐較は困難。
（注）消費税対応分は除く。
26(各科の技術料部分に対する配分割合）

介護分野における処遇改善の取組〇 介護分野では、平成21年度以来、累計で⽉額7.5万円の介護職員の処遇改善の取組を⾏ってきている。
◆これまでの介護職員の処遇改善◆処遇改善の概要（介護）（改善額：円）

月額+75,000円（実績）80,000

うち勤続年数10年以上の介護福祉士 +21,000円

70,000+18,000円

月額+57,000円（実績）

月額+43,000円（実績）

50,000

月額+30,000円（実績）

40,000
月額+24,000円（実績）

30,00020,000月額+9,000円（実績）+15,000円+13,000円+14,000

歳出の⽬安
の範囲内で
対応

+13,000円+13,000

消費税財源+14,000円※処遇改善加算の拡充（1.0万円相当）※処遇改善交付⾦を処遇改善加算に切替※処遇改善加算の拡充（1.2万円相当）+6,000円+6,000円+6,000円+6,000+15,000円+15,000円+15,000円+15,000※処遇改善交付金（1.5万円相当）

10,000+9,000円
※介護報酬
＋３％改定

+9,000円+9,000円+9,000円

新しい経済対策パッケージ（消費税財源）+9,000円+9,0000
21年度（21年度補正予算）

24年度

27年度

29年度

令和元年度

（2009）（2009補正）（2012）（2015）（2017）（2019）

月額 ＋ ９，０００円（実績）

平成21年度補正予算
処遇改善交付金を措置（１．５万円相当）

月額 ＋１５，０００円（実績）

平成24年４月
平成24年度介護報酬改定
処遇改善交付金を処遇改善加算として介護報酬に組み込む
平成27年４月
処遇改善加算の拡充（１．２万円相当）
平成29年４月
ニッポン一億総活躍プラン等に基づき、処遇改善加算を拡充 （１万円相当）
令和元年10月
新しい経済政策パッケージに基づき、全産業平均の賃金と遜色ない水準を目指し、更なる処遇改善を進めるため、特定処
遇改善加算を創設

施設・事業所における
処遇改善

60,000※全産業平均の賃金と遜色ない水準を目指し、特定処
遇改善加算を創設

平成21年４月
平成21年度介護報酬改定 ＋３％改定（介護従事者の処遇改善に重点をおいた改定）

月額 ＋ ６，０００円（実績）

月額 ＋１３，０００円（実績）

月額 ＋１４，０００円（実績）
月額 ＋１８，０００円（実績）
うち、勤続年数10年以上の介護福祉士
＋２１，０００円

計 ＋７５，０００円※ 実績は全て「介護従事者処遇状況等調査」によるが、それぞれ調査客体等は異なる。
※ 30年度予算においては、介護職員の処遇改善加算は実施していない。

27

介護分野における処遇改善の取組〇 介護分野における処遇改善の取組を振り返れば、平成21年介護報酬改定による効果が限定的であったことを踏まえ、同年の補正予算で介護職員処遇改善交付⾦が措置されたものの、⼀時的な財政措置であったため、⼀時⾦や諸⼿当等により対応する事業者が多く根本的な処遇改善にはつながらなかった。
〇 そこで、平成24年介護報酬改定では、根本的な処遇改善につなげるべく、介護職員処遇改善加算を新設した。しかし、平成24年度介護報酬改定についても、事業者の収⼊にはなっても必ずしも介護職員の賃⾦引上げにつながらなかったとの指摘もある。
〇 直近では、全産業平均の賃⾦と遜⾊ない⽔準を⽬指し、更なる処遇改善加算を進めるために、特定処遇改善加算が創設されたが、こうした経緯を踏まえつ
つ、介護職員の実際の賃⾦引上げにつながる実効的な仕組みを模索する必要がある。
事 業○平成21年度〜23年度サービス分を予算計上（平成21年度第1次補正予算）

者

申請

⽀払い
の委託

基⾦

◆介護職員処遇改善加算と特定処遇改善加算の概要
国 保 連○介護職員（常勤換算）１⼈当たり⽉額平均1.5万円の賃⾦引上げに相当する額を介護職員の処遇改善に取り組む事業者へ交付

都道府県◆平成21年度 介護職員処遇改善交付⾦の概要

交付⾦の⽀払い
平成24年度介護報酬改定に関する審議報告（社会保障審議会介護給付費分科会 平成23年12⽉）
Ⅱ各サービスの報酬・基準の⾒直しの基本⽅向、１.介護職員の処遇改善に関する⾒直し• 平成21年度補正予算において、介護職員の給料を⽉額平均1.5万円引き上げる、介護職員処遇改善交付⾦が政策措置として創設されたが、平成23年度までの時限措置であり、基本給の引き上げではなく、⼀時⾦や諸⼿当等により対応している事業者が多いという現状である。
• 介護職員の根本的な処遇改善を実現するためには、補正予算のような⼀時的な財政措置によるのではなく、事業者の⾃主的な努⼒を前提とした上で、事業者にとって安定的・継続的な事業収⼊が⾒込まれる、介護報酬において対応することが望ましい。

内容

特定
処遇改善
加算
（Ⅰ）
・（Ⅱ）

対応状況

⼀時⾦として対応毎⽉⽀給される⼿当（＝諸⼿当）
定期昇給を実施（＝基本給）
給与表改定による賃⾦⽔準引き上げ（＝基本給）

平成21年度割合

64.4%
39.8%
20.7%
10.8%

平成22年度割合

60.2%
43.8%
22.7%
11.0%

出所︓近藤絢⼦ 東京⼤学社会科学研究所教授（労働経済学）論⽂（Impact of increased
Long-term Care Insurance payments on employment and wages in formal longterm care, Journal of the Japanese and International Economy 53 2019）等より作成

⼿続

経 験 ・ 技能 のあ る 介 護 これまでの改善措置を前提 定率加算
介護福祉⼠の資格 事 業 所 が 配 分 ⽅ 計画書
職員に重点化を図りな に、更なる改善措置が要件 サービス別に最⼤6.3％を有するとともに、所 法を検討の上で⽀実績報告書
がら⾏う更なる処遇改善 ※ 取得要件は下記すべてを満たす必要 ※ 算定式は、(処遇改善加算分を除 属 す る 法 ⼈ 等 に お 給「要件①」…処遇改善加算（Ⅰ）から く)各事業所の介護報酬 × サービス ける勤続年数10年※ 賃上げする職※ 経験・技能のある介護職員のう※ 「A.経験・技能のある介（Ⅲ）までのいずれかを取得していること
別特定加算率員範囲を定めた上
ち1⼈以上は「⽉額8万円」の改善と護職員」「B.その他の介護
以上の介護職員「要件②」…処遇改善加算の職場環境等
でグループ(A,B,C)なる者、⼜は「役職者を除く全産業
平均⽔準(年収440万円)」以上となる者を設定することが原則要件に関し複数の取組を⾏っていること「要件③」…処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた「⾒える化」を⾏っていること※ 特定加算（Ⅰ）は、介護福祉⼠の配置割合が⼤きい以下を取得している場合。それ以外は（Ⅱ）
・サービス提供体制強化加算の最も⾼
い区分
・訪問介護の特定事業所加算（従事者要件区分ⅠorⅡ）
・特養の⽇常⽣活継続⽀援加算
・特定施設の⼊居継続⽀援加算※ ただし、業務や技能等を踏まえ各事業所の裁量で設定。

職員」「C.介護職員以外の職員」に分類して、どの職員範囲で賃上げするか決定
１）経験・技能のある介護
職員（Aのみ）２）介護職員全体（A＋B）
３）職員全体（A ＋B＋C)

賃⾦改善・キャリアアップ 基礎的な改善措置が要件 定率加算
介護職員(⾮常勤 事業所が⽀給の取組に応じた⼈件費（賃⾦体系の整備、キャリア サービス別に最⼤13.7％ を含む)
※ 対象は基本給が望ましいとするが、 アップの取組み、職場環境 ※ 算定式は、(特定処遇改善加算
⼿当・賞与等でも可整備）分を除く)各事業所の介護報酬× サー

処遇改善
加算

※ 取得要件は下記の組合わせ。
「キャリアパス要件①」…職位・職責・職務内容等に応じた任⽤要件と賃⾦体系整備「キャリアパス要件②」…資質向上のための計画を策定し研修を実施⼜は機会を確保「キャリアパス要件③」…経験もしくは資格等に応じて昇給する仕組み⼜は⼀定基準で定期昇給を判定する仕組みを設置「職場環境等要件」…賃⾦改善以外の処
遇改善実施。全ての介護職員への周知

（Ⅰ）
〜（Ⅲ）

◆平成24年度 介護報酬改定の分析（東⼤・近藤絢⼦教授）• 介護従事者や保育⼠の賃⾦が⼈⼿不⾜にもかかわらず抑制されている原因として、国や地⽅⾃治体の財政難によって事業者の受け取る報酬が抑制されてきたことが指摘されているが、報酬の引き上げによって問題が解決するとは限らない。
• 2012年(平成24年度)介護報酬改定を分析すると、事業者の報酬が数％程度増えると、– 事業所単位でみた雇⽤は増えない– 介護職員の⽉収や労働時間も増えない– 介護保険の⽀出額⾃体は増えている(=介護事業者に⽀払われる⾦額は増えている）• 数％程度事業者の報酬が増えても、それが賃⾦上昇につながるとは限らない。事業者の収⼊を増やしても賃⾦に回るとは限らない。

⽀給⽅法
・使途

※ 例えば、訪問介護【特定加算（Ⅰ）】 6.3%
【特定加算（Ⅱ）】 4.2%

介護職員処遇改善交付⾦による対応状況（平成22年度介護従事者処遇状況等調査）※複数回答、平成21年61,542事業所、平成22年64,051事業所

対象者

毎の平均賃⾦改善額を記載(計画には⾒込額、報告書に
は実績額)※ 経験・技能を積んだ職員のうち、⽉額8万円改善もしく
は年額440万円以上となった職員数を記載(計画には⾒込額、報告書には
実績額)

計画書
実績報告書

ビス別加算率※ 加算（Ⅰ）は最も多くの要件を満たす場合。
【加算（Ⅰ）】・・・キャリア①・②・③、
環境要件の取得【加算（Ⅱ）】・・・キャリア①・②、環境要件の取得【加算（Ⅲ）】・・・キャリア①⼜は②、
環境要件の取得◆特定処遇改善加算の請求状況（⽉別、期間︓R1年10⽉制度開始〜R3年3⽉）
請求率(%)

66.4%

70.0%
60.0%

• 特例処遇改善加算の請求率は、開始時の53.8% （R1年10⽉
サービス分）以降、⾜元の66.4%（R3年3⽉サービス分）まで⼀貫し
て増加。

53.8%

50.0%
10

12

R1年

2

R2年

4

6

8

10

12

2 (⽉)

R3年

28

保育分野における処遇改善の取組〇 保育分野においては、平成25年度以来、累計で最⼤⽉額８万円程度の保育⼠の処遇改善の取組を⾏い、⼥性保育⼠と全産業（⼥性）との差額
は0.8万円まで縮⼩した。
〇 具体的には、平均経験年数などに応じた処遇改善等加算Ⅰ、技能・経験等に応じた処遇改善等加算Ⅱの仕組みが講じられてきたが、そのいずれについても事業者の収⼊となりながらも保育⼠の賃⾦引上げに充てられなかった事例が会計検査院より指摘されるなど、保育⼠の実際の賃⾦引上げにつながる
実効的な仕組みを模索する必要がある。
◆これまでの保育⼠の処遇改善

（改善率）

18.0%

＋約11％
＋最大４万円＋約12％＋最大４万円＋約14％＋最大４万円＋約14％＋最大４万円(月額約3.5万円＋最大４万円)(月額約3.8万円＋最大４万円)(月額約4.5万円＋最大４万円)(月額約4.4万円＋最大４万円)︓処遇改善等加算Ⅰ

技能・経験に着目した更なる処遇改善

︓処遇改善等加算Ⅱ

＋

16.0%
14.0%
12.0%

＋約７％
(月額
約2.1万円)

10.0%
＋約５％

8.0%
＋約３％

6.0%

3.0%

(月額
約2.6万円)

2.0%
3.0%

＋

処遇改善
等加算Ⅱ

1.0%

1.0%

新しい経済政策パッケージ（消費税財源）

2.0%

2.0%

０．３兆円超メニュー（歳出の目安の範囲内で対応）

3.0%

０．７兆円メニュー（消費税財源）

2.0%
3.0%
3.0%

安心こども基金において創設2.9%

2.0%※処遇改善等加算(賃金改善要件分)
消費税財源以外

2.9%

人事院勧告に準拠した
改善

3.0%

※処遇改善等
加算Ⅰ(賃金改善要件分)
消費税財源

2.0%

〈各年度の内訳〉(賃金改善要件分)
消費税財源

3.9%

5.2%

6.3%

7.1%

8.1%

H24年度

H25年度

H26年度

H27年度

H28年度

H29年度

H30年度

（2012）（2013）（2014）（2015） （2016）(2017）（2018） （2019）

R元年度

内容

歳出の目安の範囲内で対応＋保育緊急確保事業 ※処遇改善等
(月額
で事業継続
加算Ⅰ
約0.9万円)

4.0%

0.0%

(月額
約1.5万円)

公定価格に
組み込む
（恒久化）

＋約８％

＋

◆処遇改善の概要

7.8%

R2年度/
R3年度
（2020/2021）

H26：＋2.0％
H27：＋1.9％
H28：＋1.3％
H29：＋1.1％
H30：＋0.8％
R元：＋1.0％
R２：▲0.3％

処遇改善
等加算Ⅰ

技 能 ・ 経験 を 積ん だ職 定額加算
員の追加的な⼈件費
4万円×職員数の約1/3「基準年度の賃⾦」（加算Ⅰを含5千円×職員数の約1/5
む）に対する賃⾦改善分※ 配分⼈数・配分額の柔軟な運⽤可※ 基準年度は、加算当年度の前年度（これにより難い場合は加算当年度の3年前の年度とすることも可）

い場合は▲2%）合の賃⾦総額」及び「⼈件費の改定状況を踏まえた部分」に対する賃⾦
改善分

処遇改善
等加算Ⅰ

職員の平均経験年数に 定率加算
応じた⼈件費
平均勤続年数に応じ
2〜12%

⼈件費単
価

（⼈事院勧
告対応分）

⽀給⽅法・使途⼿続※ 令和５年度から研修要件を段階的に実施※ 園⻑は配分不可（令和4年度までの時限措置）

賃⾦改善・キャリアアップ 定率加算
⾮ 常 勤職 員を 含む 確実に賃⾦改善に充当 計画書の取組に応じた⼈件費
全職員（基本給、⼿当、⼀時
6%（平均勤続年数が11年以上の
⾦等）
実績報告書
「基準年度の賃⾦⽔準を適⽤した場 場合は7%、キャリアパス要件を満たさな

（賃⾦改善
要件分）

（基礎分）

対象者

副主任保育⼠等及 確実に賃⾦改善に充当 計画書
び 職 務 分 野 別 リ ー （役職⼿当・職務⼿当
実績報告書
ダー等（職位発令、 ⼜は基本給）
経 験 年 数 等 を 満 た ※ 20%の範囲内で同⼀法⼈の他の教育・保育施設の職員にも充当可す者）※ 基準年度は、加算当年度の前年度（これにより難い場合は加算当年度の3年前の年度とすることも可）※ 同⼀法⼈の他の教育・保育施設の職員にも充当可

⾮ 常 勤職 員を 含む 適切に昇給（勤続年数 加 算 率 の 認
全職員の⻑い職員の基本給、 定⼿当）等に充当

⼈事院勧告を受けた国 【平成24年度以降の⼈事 公定価格上算定さ 適切に給与（基本給、 なし
家公務員給与の改定に 院勧告に伴う⼈件費の増 れる常勤職員
⼿当、⼀時⾦等）に反 ※ 処 遇 改 善 等 加算（Ⅰの賃⾦改善
準じた⼈件費の引上げ 加率】
映要件分、Ⅱ）の前※ 常勤保育⼠の値分
提条件
H26 2.0% H27 1.9%
H28 1.3% H29 1.1%
H30 0.8% R元 1.0%
R2 ▲0.3%◆「令和元年度決算検査報告」（会計検査院）（抄）
2 検査の結果(1) ⼦ども・⼦育て⽀援施策の予算の執⾏状況及び同施策の実施状況
イ ⼦ども・⼦育て⽀援施策の実施状況 (イ) 保育⼠等確保施策の実施状況
前記のとおり、処遇改善等加算には、処遇改善等加算 I と処遇改善等加算 II があり、両加算に係る加算額はそれぞれ職員の賃⾦改善に充てることとなっている。そして、処遇改善等加算 Iの賃⾦改善要件分(以下「処遇改善等加算 I (賃⾦改善要件分)」という。)は、賃⾦改善を実施する計画を策定しているなどの賃⾦改善要件に適合する保育所等が対象となっており、加算額から賃⾦改善に要した費⽤の総額(以下「賃⾦改善総額」という。)を控除した残余の額(以下「残額」という。)が⽣じた場合は、翌年度において、その全額を⼀時⾦等により職員の賃⾦改善に充てることとなっている。また、処遇改善等加算 II は、副主任保育⼠、専⾨リーダー等の役職を設けることにより、キャリアパスの仕組みを構築し、保育⼠等の処遇改善に取り組む保育所等が対象となっており、残額が⽣じた場合は、翌年度において、その全額を当年度の加算対象職員の賃⾦改善に充てることとなっている。
処遇改善等加算による職員の賃⾦改善の実施状況について、（中略）処遇改善等加算 I (賃⾦改善要件分)に残額が⽣ずるなどしていたもののうち、28年度で計133施設(残額が⽣ずるなどしていた562施設に対する割合23.6％)の合計1億5472万余円(国庫負担⾦相当額合計7736万余円)、29年度で計275施設(残額が⽣ずるなどしていた761施設に対する割合
36.1％)の合計4億4675万余円(国庫負担⾦相当額合計2億2337万余円)、処遇改善等加算 II に残額が⽣ずるなどしていたもののうち29年度で計303施設(残額が⽣ずるなどしていた
1,730施設に対する割合17.5％)の合計1億1803万余円(国庫負担⾦相当額合計5901万余円)が、翌年度においても職員の賃⾦改善に充てられていなかったなどの状況となっていた。 29

フランスにおける看護師・パラメディカル等の報酬引上げの合意〇 フランスにおいては、新型コロナ危機を契機として結ばれた政府と看護師・パラメディカル等の組織労働組合との合意によって、医療従事者向け報酬引上げ
が2020年9⽉から順次実施されている。基本的には⾮医師の医療従事者向けの措置として実施。
※ 医師に関しては、民間セクターなどにおいて副業をせず、公的セクターに専属する医師に対して支給される手当の増額等が盛り込まれているにとどまっている（総額の５％程度）。

〇 看護師について、公⽴病院看護師の報酬が⽉額で183ユーロが引き上げられるが、看護師の平均収⼊が全産業平均より⾼い我が国とは異なり、フランスでは看護師の平均収⼊が全産業平均を下回っており、引上げにより概ね全産業平均並みとなる。このほか、平均⽉額35ユーロの勤続年数に応じて累進的な報酬引上げがなされる。
〇 フランスの看護師・パラメディカルの⼤部分は公的セクターで勤務しているため、俸給表を改定することにより、実効的に賃⾦引上げが⾏われやすいことに留意する必要がある。

◆⽇仏の病院看護師の報酬⽐較
病院勤務看護師の年間報酬（絶対額）◆フランスにおける看護師等の報酬引上げ合意の内容
主な施策

単位：千 USD PPP

50

42.4

45.2

①⼀階部分
公⽴病院・介護施設等の⾮医師の医療従事者の⽉額報酬を183ユーロ増額

30
20

1.2
1.1
1

②⼆階部分
看護師・パラメディカルなど患者と接触のある職種に関して、俸給表上の報酬を勤務年数に応じて改善することを通じて、⽉額報酬を平均的に35ユーロ増額

Japan

病院勤務看護師の報酬（平均賃金に対する比率）0.06の差は
上記年間報酬を踏まえると225US＄/月程度

1.09

平均35ユーロ/月〇公⽴病院の医師の待遇改善
公的サービスへの排他的関与⼿当の⽉額1,010
全産業 ユーロへの引上げ（グロス）（従来は勤務年数に応じて⽉493 〜704ユーロ）等

183ユーロ/月

65.52

勤続
年数

◆フランスにおける看護師等の所属機関内訳
民間営利機関8.02

5.57

民間非営利機関
9.6万人
公的機関
55.3万人
（72%）

平均

0.94

〇その他
・医療の質や労働時間の評価
・福祉部⾨への報酬引上げの対象拡⼤ 等

0.9
0.8

France所要額(億ユーロ)〇⾮医師の医療従事者の処遇改善

40

France◆看護師等の報酬引上げイメージ

Japan（出典）OECD Health at a Glance 2019

※ 2022年度社会保障予算ベース

19.48

大半が公的セクターで勤務※※ 民間非営利機関は、教育・研究・救急等の公的病院活動に参加し、公的機関と同様の役割を果たしており、医療費の支払い、施設整備の補助金等に関して、公的病院と同様の取扱
いとなる。
30

英国における社会保障・税の⼀体改⾰〇 主要国では、財政状況の悪化を踏まえ、増税を含めた財源の確保や財政再建に向けた議論を開始しているが、中でもイギリスでは、医療・介護の充実の財源を医療・介護負担⾦の導⼊や配当所得課税の税率の引上げで賄う社会保障・税の⼀体改⾰が⾏われている。
〇 看護、介護、保育などの現場で働いている⽅々の収⼊を引き上げていくには、安定財源の確保が必要である。
主な財源確保策

⽬ 的・使 途

具体的な財源確保策

増収額

2021年財政法（６⽉10⽇成⽴）

コロナの影響で悪化した財政の⽴直し

法⼈税率
の引上げ

・ コロナ対策で財政は厳しい状況
・ 次の危機への対応に備えて財政の⾃由度を残す
・ ⾦利やインフレ率がこのまま低くとどまるとは限らない（スナク財務⼤⾂ 財政演説）● 2023年４⽉から最⾼税率を19％→25％に引上げ（収益25万ポンド超の企業が対象）
・ 収益25万ポンド（約3,750万円）以下、５万ポンド（約750 万円）超の企業は計算式に基づき、税率が25%から逓減
・ 収益５万ポンド（約750万円）以下の企業は19％で据え置き※ 法⼈税率の引上げは1974年以来約50年ぶり

2026年度までに約665億ポンドの増収⾒込み● 租税回避の防⽌措置として導⼊された迂回利益税（Diverted
Profits Tax）を2023年４⽉から25％→31％に引上げ

医療・介護制度改⾰計画（９⽉７⽇発表・９⽉８⽇議会下院可決）

医療・介護
負担⾦

（Health and Social
Care Levy）の導⼊

NHS（National Health Service）の⽴直し・ コロナ対応の影響で先延ばしになった治療への対応（５万⼈の看護師の増員等）
・ NHSの持続可能性の強化（更なる財源投⼊）・ 予防医療の重視（国⺠予防サービスの導⼊等によりNHSの⻑期的な負担を軽減）

介護サービスの改⾰

配当所得課税の税率引上げ・ 介護費⽤の⾃⼰負担額の上限値の設定（全⽣涯で最⼤8.6万ポンド（約1,300万円）に設定）
・ 介護費⽤の財政的⽀援（資産額に応じて費⽤の⼀部もしくは全額を公的に負担）
・ 介護システムへの幅広いサポート（ケアワーカーの研修や資格取得への⽀援等）
・ 医療と介護の統合の推進（サービスの利便性向上、選択肢の増加、柔軟化）● 給与収⼊（※）及び利益（⾃営業者）に対する1.25%の医療・介護負担⾦の導⼊・ 2022年度は、⼀時的に国⺠保険料率に1.25％上乗せ
・ 2023年度から給与収⼊及び利益の1.25％を独⽴して徴収（国⺠年⾦の受給対象年齢で働く者も負担⾦の対象となる）※ 給与収⼊については雇⽤主・従業員双⽅が1.25％ずつ負担

2026年度までに約663億ポンドの増収⾒込み● 配当所得課税（7.5%・32.5%・38.1％の超過累進課税）について、⼀律1.25％の税率引上げ（出典）英国政府資料等 31

医療・福祉分野の給与の変化（コロナ前後）〇 産業別に直近６⽉の給与を新型コロナ流⾏前（2019年）の同⽉と⽐較すると、医療・福祉分野は、新型コロナによる影響が
⽐較的⼩さいことがわかる。
◆産業別給与の対前々年同⽉⽐（2021年）（％）

20%

数字は、３〜８⽉各⽉の現⾦給与総額変化率の単純平均
15%

所定内給与

所定外給与

特別給与

現⾦給与総額

+8.3%

10%
+2.7%
+0.2%

5%

+1.5%

±0.0%
0%

-5%

-0.5%

-1.5%

-0.1%

-0.6%

-0.6%

-1.4%
-0.8%

-10%
-6.8%

-15%

-3.3%
3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉ ⽉
産業計

建設業

製造業

情報通信業

運輸業、郵便業

卸売業、⼩売業

⾦融業、保険業

不動産・物品賃貸業 学術研究等、専⾨・ 宿泊業、飲⾷サービス⽣活関連サービス業、 教育、学習⽀援業
技術サービス業(出所) 厚⽣労働省「毎⽉勤労統計調査」により作成。就業形態計（パートタイム労働者を含む）。
(注1) 「鉱業、採⽯業、砂利採取業」「電気・ガス・熱供給・⽔道業」「複合型サービス」については割愛している。
(注2) 事業所規模５⼈以上の数値を⽰している。

業

娯楽業

医療、福祉

サービス業（他に分類されないもの）32

医療・福祉分野の労働時間の変化（コロナ前後）〇 産業別に直近６⽉の労働時間を新型コロナ流⾏前（2019年）の同⽉と⽐較すると、医療・福祉分野は、全産業平均よりも落ち込みが⼩さい。
◆産業別労働時間の対前々年同⽉⽐（2021年）（％）
10%

所定内

+3.0%

所定外

総数

+1.4%
+0.4%

5%

+0.7%

+0.2%

0%

-5%

-2.1%

-0.7%

-0.7%

-1.3%

-2.0%

-2.5%

-10%

-1.4%

-6.1%

数字は、３〜８⽉各⽉の労働時間総数
変化率の単純平均-15%-13.9%

８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉
８⽉
７⽉
６⽉
５⽉
４⽉
３⽉

-20%

産業計

建設業

製造業

情報通信業

運輸業、郵便業

卸売業、⼩売業

⾦融業、保険業

不動産・物品賃貸業 学術研究等、専⾨・ 宿泊業、飲⾷サービ

⽣活関連サービス

技術サービス業

業、娯楽業(出所) 厚⽣労働省「毎⽉勤労統計調査」により作成。就業形態計（パートタイム労働者を含む）。
(注1) 「鉱業、採⽯業、砂利採取業」「電気・ガス・熱供給・⽔道業」「複合型サービス」については割愛している。
(注2) 事業所規模５⼈以上の数値を⽰している。

ス業

教育、学習⽀援業

医療、福祉

サービス業（他に分類されないもの）33

医療機関への新型コロナ関係補助⾦と処遇改善〇 新型コロナ患者への対応を⾏っている医療機関については、補助⾦等の効果もあって、好調な経営状況が指摘されている。
〇 このように医療機関が補助⾦等による経営改善効果を⼤きく享受していながら、新型コロナに最前線で対応していただいている看護師等の処遇改善につながっていないとすれば問題であり、実効的に現場の⽅々の処遇改善につながる仕組みを模索する必要がある。

◆１緊急⽀援事業補助実施医療機関（※１）◆１受⼊国⽴病院(※2)当たりの収⽀状況
当たりの収⽀状況（94病院の平均値）（1,290の医療機関の平均値）
収益
収益
（億円）
（億円）
費⽤
費⽤
100
110
新型コロナ関係補助⾦
新型コロナ関係補助⾦

100

90

10.1

90

（「診療事業セグメント」の数値を医療機関数57で除したもの）

収益

（億円）

70

費⽤

360

新型コロナ関係補助⾦

補助⾦増加額

350
340

5.5

17.1

330

60

80

収益

（億円）

費⽤

65

10.1

◆１国⽴⼤学法⼈当たりの収⽀状況（※4）（41法⼈の平均値）◆１地域医療機能推進機構病院
当たりの収⽀状況(※３)

320
80

98.5
70

55

70

98.3

94.9
98.4

60

60

87.0
86.9

83.2

50

86.9

310

63.0
62.1

60.8
62.3

45

50

300
290

338.2
333.0

331.1
337.0

280
270

50

令和元年度

令和２年度

40

令和元年度

令和２年度

40

令和元年度

令和２年度

260

令和元年度

令和２年度

※1 令和２年度に緊急⽀援事業補助⾦（１床当たり最⼤1,950万円の更なる病床確保のための緊急⽀援）を⽀給した医療機関に対し、厚⽣労働省がアンケート調査を実施し、回答があった医療機関の数値を集計したもの。
※2 国⽴病院機構が運営する140病院（国⽴病院）のうち新型コロナ患者を受け⼊れた94の国⽴病院の個別データを厚⽣労働省がまとめたもの。
※3 地域医療機能推進機構のウェブサイトで公表されている財務諸表（附属明細書）「開⽰すべきセグメント情報」における、「診療事業セグメント」の数値を医療機関数57で除したもの。
※4 41の国⽴⼤学法⼈が公表している財務諸表における病院セグメントの収⽀データをまとめたもの。
※5 新型コロナ関係補助⾦は、病床確保料や施設整備等の緊急包括⽀援交付⾦事業や緊急⽀援事業補助⾦など補正予算や予備費で措置された補助⾦を集計したもの。医療従事者に直接交付される慰労⾦は除く。緊急⽀援事
業補助実施医療機関については、施設整備等の補助⾦のうち、財務諸表において、損益計算書ではなく、貸借対照表に固定資産として計上される⾦額も含まれるが、国⽴病院及び地域医療機能推進機構については含まない。
※6 国⽴⼤学法⼈の補助⾦増加額は令和元年度から令和2年度にかけて増加した補助⾦の額。
※7 収益は、新型コロナ関係補助⾦（国⽴⼤学法⼈の場合には補助⾦増加額）以外の補助⾦を含み、新型コロナ関係補助⾦を控除している。

34

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

新型コロナ禍で浮彫りになった医療提供体制の課題と医療提供体制改⾰〇 新型コロナ禍では、⼀ 病院数・病床数の多さに⽐して医療従事者が少なく、医療資源が散在し、⼿薄な⼈的配置により「低密度医療」となっている
̶ 医療機関相互の役割分担や連携が不⾜しているといった我が国医療提供体制の脆弱さが浮彫りになった。
〇 国⺠が必要な時に必要な医療にアクセスできる医療提供体制に改⾰していくためには、医療機関の再編・統合を含む地域医療構想の実現、医療従事者の働き⽅
改⾰、医師偏在対策の三位⼀体での推進が重要である。
〇 こうした改⾰の進捗がないまま、あるいは改⾰の進⾏を視野に⼊れることなく、診療報酬改定を⾏う意義は乏しく、財政資源の散財となりかねない。
（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

2019年4⽉医療部会資料

2040年を展望した2025年までに着手すべきこと

地域医療構想の実現等①全ての公立・公的医療機関等における具体的対応方針の合意形成②合意形成された具体的対応方針の検証と地域医療構想の実現に向けた更なる対策③かかりつけ医が役割を発揮できるための医療情報ネットワークの構築や適切なオンライン診療等を推進するための適切なルール整備 等

三位一体で推進
医師・医療従事者の働き方改革の推進

実効性のある医師偏在対策の着実な推進①医師の労働時間管理の徹底②医療機関内のマネジメント改革（管理者・医師の意識改革、業務の移管や共同化（タスク・シフティングやタスク・シェアリング）、ICT等の技術を活用した効率化 等）③医師偏在対策による地域における医療従事者等の確保（地域偏在と診療科偏在の是正）④地域医療提供体制における機能分化・連携、集約化・重点化の推進（これを推進するための医療情報の整理・共有化を含む）⇒地域医療構想の実現

2021年度

地域医療構想の実現等

医師等の働き⽅改⾰
医師偏在対策の推進①地域医療構想や2040年の医療提供体制の展望と整合した医師偏在対策の施行
・ 医師偏在指標に基づく医師確保計画の策定と必要な施策の推進
・ 将来の医療ニーズに応じた地域枠の設定・拡充
・ 地域ごとに異なる人口構成の変化等に対応した将来の診療科別必要医師数を都道府県ごとに算出② 総合的な診療能力を有する医師の確保等のプライマリ・ケアへの対応

2022年度公⽴・公的医療機関等の再検証
⺠間医療機関の対応⽅針策定を推進
取組・検討状況の確認※地域医療構想の実現に向けた地域の議論が進められていることが重要

2023年度
各都道府県において第8次医療計画策定作業

医療機関勤務環境評価センターによる第三者評価
都道府県による特例⽔準対象医療機関の指定医師の需給推計に基づく
今後の医学部定員の在り⽅

各都道府県において医師確保計画策定作業

2024年度〜
第8次医療計画開始

医師に対する時間外労働の上限規制 適⽤開始

医師確保計画開始（第8次医療計画）
36

診療報酬改定と⼊院医療の機能分化①（2006年度診療報酬改定と地域医療構想）〇 既に述べたとおり、⼀定の要件を満たせば算定を認める診療報酬の仕組みのもとでは、ある診療⾏為の算定回数をコントロールすることも、正確に⾒通すことも難しい。
〇 このように加減が効かない仕組みであるうえ、現在の診療報酬は⼈員配置などのストラクチャー評価に重点が置かれ、かつ地域の実情に無頓着な全国⼀律の体系であるために、診療報酬改定が医療提供体制に与える影響は⼤きい。
〇 2006年度診療報酬改定において導⼊された看護配置７対１の⼊院基本料が算定病床の徒な急増をもたらし、その後累次にわたる算定要件の⾒直しにもかかわらず、当該算定病床の集約化は進まなかった。
〇 医療資源の散在が加速化し、実際には低密度で対応できる医療しか⾏わない、いわゆる「なんちゃって急性期病床」が急増したことによる医療提供体制の歪みを是正し、病床の機能分化を促すべく、データに基づく地域医療構想が各都道府県で策定されることとなった。地域医療構想に基づく病床の必要量と医療機関が⾃らの医療機能を選択して報告する病床機能報告との差に、「なんちゃって急性期病床」の存在が浮かび上がることとなった。

◆地域医療構想に基づく病床の必要量◆看護配置７対１の⼊院基本料の届出状況
（千床）
400
329

358

370

385

375

369

362

356

349

288

300

244

200

100

353

163

45

⾼度
急性期

2020年度病床機能報告
合計 120.9万床
15.6万床（13％）

2025年必要量
合計 119.1万床
13.1万床（11%）

急性期54.7万床
（45％）

⾼度急性期
急性期
▲17万床

回復期

18.9万床（16％）

回復期
＋19万床

慢性期

31.7万床（26％）
休眠等 6.2万床

40.1万床（34％）
37.5万床（31％）
28.4万床
（24％）
在宅医療等
約30万⼈

慢性期
▲3万床

（出所）︓厚⽣労働省「2020年度病床機能報告」等◆奈良県における急性期機能の明確化

0
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

→病床機能報告上の急性期を重症急性期と軽症急性期に区分する⽬安を⼿術や救急⼊院の件数で⽰した上で、改めて報告を求め集計したところ、病床機能報告の急性期と必要病床
数の急性期の数の差異は⼿術や救急⼊院の少ない病棟で説明できることが判明
2025年の必要病床数
高度急性期
1,275床
3,000点以上

2016年の病床機能報告
高度急性期

1,466床急性期患者の早期安定

4,300床※2018年度以前は７対１⼊院基本料、以降は急性期⼀般⼊院料１の届出病床数（出所）令和３年８⽉25⽇ 中央社会保険医療協議会

急性期4,374床◆現⾏の看護配置7対１の⼊院基本料（急性期⼀般⼊院料１）の要件
・看護職員が７対１以上（７割以上が看護師）
・重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者が31％以上⼜は同Ⅱの該当患者が29％以上
・平均在院⽇数18⽇以内
・在宅復帰・病床機能連携率8割以上 等

600～3,000点未満

急性期

重症急性期を中心とする病棟

6,997床急性期患者の早期安定
軽症急性期を中心とする病棟

回復期

4,333床175～600点未満

回復期

1,999床急性期を経過した患者の在宅復帰

慢性期

慢性期

3,081床3,194床

障害者病棟、療養者病床区分１の30％

長期にわたり療養が必要な患者

機能の明確化
目安は「50床当たり手術＋救急入院を1日2件」

2,697床合計は4,696床
必要病床数とほぼ同一？

※厚⽣労働省「第8回地域医療構想に関するワー
キンググループ」（平成29年10⽉26⽇）
奈良県提出資料を基に作成

37

診療報酬改定と⼊院医療の機能分化②（新型コロナ禍のもとでの⼊院医療）〇 厚⽣労働省は、さらに⼀昨年秋、公⽴・公的病院等について診療実績を分析し、地域医療構想の実現に向け、具体的対応⽅針の再検証が必要な424病院名を公表した（暫定版。その後精査により436病院が再検証対象医療機関となった）。再検証について2019年度中（医療機関の再編統合を伴う場合については遅くとも2020年秋ごろまで）を基本として議論を進めることとされていたところで、今般の新型コロナの感染拡⼤を迎えた。
〇 医療資源の散在が是正されておらず、病床の機能分化も進んでいない段階で新型コロナの感染拡⼤を迎え、こうした医療提供体制の状況が、新型コロナへの対応の⾜枷となったことは否定できない。
〇 政府として、緊急包括⽀援交付⾦の病床確保料などで、新型コロナ患者の受⼊れを促す多額の財政⽀援を⾏ったものの、いわゆる「第５波」のもとでの東京都です
ら、感染拡⼤ピーク時の確保病床の使⽤率が65％にとどまった。即応病床（患者の受⼊要請があれば、 空床にしておくなどにより、いつでも即時受⼊れ可能な病床）として申告し、病床確保料を申請したり、その交付を受けながらも、患者受⼊れに使⽤されなかった病床の存在が顕在化した。
即応病床と申告しながらも新型コロナ患者の受⼊れを伴わない病床の問題は、急性期と申告しながらも診療実績を伴わない「なんちゃって急性期病床」の問題と通底しており、対応を迫られることとなった。
◆具体的対応⽅針の再検証が求められた医療機関（2019年9⽉暫定版）◆東京都における療養者数等の推移
Ａ 診療実績が特に少ない

Ｂ 機能が類似し地理的に近接全国の構想区域を人口規模別のグループに分け、９領域の全てにおいて各グループ内で診療実績が下位33.3％

６領域の全てにおいて、区域内での診療実績が相対的に少なく、自動車で20分以内に一定の診療実績を有する病院が存在

277病院

新型コロナ患者の迅速な受入体制確保の観点から、都道府県からの依頼により整備した、患者をいつでも受け入れられる病
床（即応病床）及びそのために休止している病床に対して、コロナ患者を受け入れた場合の診療報酬相当額を補助するもの※即応病床とは、医療従事者・設備の確保やゾーニング等のコロナ患者受入れに必要な準備が完了しており、すぐさまコロナ患者を受け入れられる病床のことである。これまでの感染拡大時のコロナ患者受入れの経験を踏まえて、病床確保においては、病床数そのもの以上に患者の治療に必要な医療従事者や設備が確保されているかが重要であり、これらを十分確認すること。また、ゾーニングや医療従事者確保のために休止せざるを得ない病床は即応病床としてカウントしないこと。[2021年3月24日厚生労働省事務連絡]2020年度⽀払い実績

重点医療機関(特定機能病院等の場合)
補助基準額
436,000円
211,000円
74,000円（参考）
⼊院者数

147病院（Ａに該当する先を除く）◆病床確保料の仕組み

病床の種別
ＩＣＵ病床
ＨＣＵ病床
その他病床

療養者数（⼈）

総額
入院病床

確保病床

診療報酬収入

休止とした
病床

休止とした
病床

1兆1,400億円程度※都道府県の出納整理期間後の5月31日時点の集計値。

病床確保料を補助◆今夏の感染拡大を踏まえた今後の新型コロナウイルス感染症に対応する保健・医療提供体制の整備について
第２章 「保健・医療提供体制確保計画」の策定、Ⅱ 計画記載事項（６）⼊院等の体制 ①病床の確保(2021年10月１日厚生労働省事務連絡)○ その際、例えば東京都においては、運⽤実態について調査も⾏われているところであるが、これも参考に、各都道府県において、「新型コロナウイ
ルス感染症患者等⼊院医療機関について（令和３年８⽉６⽇付け厚⽣労働省医政局総務課、健康局結核感染症課事務連絡）」を踏
まえ、感染が⼤きく拡⼤し、病床が逼迫した際における各医療機関の運⽤実態を適切に把握するとともに、適切な⼊院患者の受⼊れができていなかった場合には、補助⾦の対象である即応病床数を厳格に適正化すること。
○ ⼊院受⼊医療機関等においては、正当な理由がなく⼊院受⼊要請を断ることができないこととされていることを踏まえ、医療機関において万が⼀
適切に患者を受け⼊れていなかった場合には、病床確保料の返還や申請中の補助⾦の執⾏停⽌を含めた対応を⾏うこととし、その状況については、適切に国に報告を⾏うこと。

⾃宅

療養先

うち

確保

確保病床

療養者

調整中

⼊院先

病床数

使⽤率

等数

の⼈数

調整中
の⼈数

7⽉7⽇

4,935

1,677

6,044

28%

1,098

747

78

7⽉14⽇

6,864

2,023

6,314

32%

1,839

1,305

124

7⽉21⽇

10,396

2,466

6,406

38%

4,068

2,064

100

7⽉28⽇

16,344

2,995

6,406

47%

7,342

4,167

202

8⽉4⽇

29,703

3,399

6,406

53%

14,766

9,710

299

8⽉11⽇

35,689

3,667

6,406

57%

19,37910,864530

8⽉18⽇

40,197

3,815

6,406

59%

22,171

12,362479

8⽉25⽇

41,368

4,154

6,406

64%

25,045

10,050372

9⽉1⽇

33,061

4,218

6,406

65%

19,765

6,871

272

9⽉8⽇

21,849

3,970

6,583

60%

12,481

3,602

94

9⽉15⽇

12,190

3,083

6,583

46%

5,959

1,756

67

9⽉22⽇

6,868

2,042

6,583

31%

3,084

906

24

9⽉29⽇

3,532

1,181

6,651

17%

1,362

491

13

10⽉6⽇

1,993

751

6,651

11%

642

346

10

10⽉13⽇

1,150

480

6,651

7%

343

209

8

※療養者数には、入院者数、自宅療養者等数、療養先調整中の人数の他、宿泊療養者数、社会福祉施設等療養者数が含まれる。
※確保病床数は、いずれかのフェーズにおいて、新型コロナウイルス感染症患者の受入れ要請があれば、患者受入れを行うことについて医療機関と調整済の病
床数※確保病床使用率は、確保病床数に対する当該病床に入院している者の割合※自宅療養者等には、社会福祉施設等療養者数は含まない。
（出所）厚生労働省「新型コロナウイルス感染症患者の療養状況、病床数等に関する調査」から作成

38

診療報酬改定と⼊院医療の機能分化③（今後の制度⾯の課題）〇 教訓は、規制的⼿法を含めた実体⾯の改⾰がないまま、診療報酬や補助⾦といった財政⽀援で医療機能の強化を図ることには限界があるということである。費⽤
対効果が低くなることを含め財政的な問題を孕むうえ、医療の質にも弊害を及ぼし得る。
〇 具体的には、実体⾯の改⾰を伴わないまま算定回数や確保病床数といった⽀援の対象拡⼤が優先されることで、政策⽬的と財政⽀援の要件等との乖離が⽣じやすい。財政⽀援に⾒合う医療機能の強化（急性期医療の実態への対応や新型コロナ患者の受⼊れ促進）が果たされず、そのことが更なる要件等の緩和や財政⽀援の追加の議論を招くなど悪循環に陥り、砂漠に⽔を撒くような財政資源の散財となりかねない。
〇 尤も、今後の新型コロナへの対応については、財政⽀援ありきではなく、都道府県毎の医療機関別の新型コロナ⽤の病床の使⽤率の「⾒える化」、現⾏法の下での国・都道府県知事に与えられた権限の最⼤限の活⽤、公的病院の専⽤病床の更なる確保により、確保病床が感染拡⼤時に確実に稼働する体制を作る⽅針が⽰されている。さらに司令塔機能の強化や⼈流抑制、医療資源確保のための法改正なども検討されている。
〇 地域医療構想の取組についても、新興感染症等の感染拡⼤時に向けて必要な対応を講じつつ、時計の針を戻すことなく、遅滞なく進めるべきである。その際、地域医療構想の推進が、必要な急性期病床を削減するものではまったくなく、医療資源が散在している実情を是正し、真に急性期にふさわしい医療機能を果たす医療機関に医療資源を集約化するなどにより、新興感染症にも対応できる持続可能な医療提供体制を構築する取組であり、医療の質の向上をもたらすことの理解を得ていく必要がある。
〇 あわせて、①医療費適正化計画上も地域医療構想の推進を必須事項として位置付けることを含め、地域医療構想の法制上の位置づけを強化すること、②地域医療構想調整会議の実効性を⾼めるための環境整備を⾏い、都道府県における地域医療構想の達成状況の「⾒える化」や未達成の場合の都道府県の責務の明確化など地域医療構想のＰＤＣＡサイクルを強化すること、③今般の新型コロナ禍の経験や今後の法改正の議論を踏まえ、平時において地域医療構想の推進に向けた医療法上の都道府県知事の権限の強化を図ることなどにより取組の強化が図られなければならない。
◆「次の感染拡大に向けた安心確保のための取組の全体像」の骨格（抄）（令和３年10月15日 政府 新型コロナウイルス感染症対策本部）（病床の確保、臨時の医療施設の整備）○ワクチン接種による効果等も踏まえつつ、今後、感染力が２倍となった場合にも対応できるよう、都道府県毎に、必要な病床確保を含めた「保健・医療提供体制確保計画」の策定を要請する。
○その際、感染拡大時に確保した病床が確実に稼働する体制を作る。ピーク時に即応病床と申告されながらも使用されなかった病床（いわゆる「幽霊病床」）の実態を把握し、感染拡大時のコロナ用の病床の使用率について、少なくとも８割を確保する具体的な方策を全体像において明らかにする。
○保健・医療提供体制確保計画の策定時には、東京、大阪を中心とする都市部について、感染拡大時において確保する国立病院機構等の公立公的病院の専用病床や国・都府県知事の連携によって公立公的病院から医療人材が派遣され設置する臨時の医療施設を具体的に明らかにする。
○現行法の下での国・都道府県知事に与えられた権限を最大限活用する。今般の保健・医療提供体制確保計画策定時には、国立病院機構法・地域医療機能推進機構法に基づく「要求」をはじめ、大学病院や共済病院などへの要請を含め、公的病院に関する国の権限を発動し、公的病院の専用病床をさらに確保する。
あわせて、感染力が３倍となるなどの緊急時には、一般医療を制限しつつ緊急的な病床等の確保を求めるなど、更なる国の権限を発動する。
これらの内容を全体像において明らかにする。
（ＩＴを活用した稼働状況の徹底的な「見える化」）○医療体制の稼働状況を徹底的に「見える化」し、国民の理解と協力を得て感染拡大を乗り越える。都道
府県毎の医療機関別のコロナ用の病床の確保・使用率、地域毎のオンライン診療・往診など自宅療養者に対する診療実績など、「見える化」の具体的内容を全体像において明らかにする。

◆感染症の医療計画への位置づけ（2020年12⽉15⽇ 医療計画の⾒直し等に関する検討会）

医療計画の記載事項に「新興感染症等の感染拡⼤時における医療」を追加（いわゆる「5事業」に追加して「6事業」に）◎具体的な記載項⽬（イメージ）【平時からの取り組み】
・感染拡⼤に対応可能な医療機関・病床等の確保
・感染拡⼤時を想定した専⾨⼈材の確保等
・医療機関における感染防護具等の備蓄・院内感染対策の徹底、クラスター発⽣時の対応⽅針の共有 等【感染拡⼤時の取組】
・受⼊候補医療機関
・場所・⼈材等の確保に向けた考え⽅
・医療機関の間での連携・役割分担 等（感染症対応と⼀般対応の役割分担、医療機関間での応援職員派遣等）

39

診療報酬改定と⼊院医療の機能分化④（今後の財政⾯の課題）〇 実体⾯の改⾰がないまま、診療報酬や補助⾦といった財政⽀援で医療機能の強化を図ることには限界があり、かえって弊害をもたらし得ることは既に述べたが、財政⽀援のあり⽅も極⼒弊害が⼩さいものに⾒直さなければならない。
〇 費⽤対効果の観点から単価等を適正化することは勿論のこと、財政⽀援の⽬的と⽀援の要件等が極⼒乖離しないよう努めるべきであり、⽀援に当たっては、提供されている医療の機能の実態を評価することを⽬指していくべきである。
〇 新型コロナへの対応においては、緊急包括⽀援交付⾦における病床確保料については、その⽔準・制度設計の⾒直しが避けられないが、あわせて病床逼迫時において受⼊れ実績が乏しい
場合には、単価が下がる仕組みを導⼊すべきである。
〇 他⽅、平時に関しては、先般の有識者ヒアリングにおいて、いわゆる「なんちゃって急性期病床」について医療資源の投⼊が殆ど⾏われない「素泊まり⼊院」を積み上げて在院⽇数を延⻑しているケースが指摘された。看護配置7対１の⼊院基本料の算定要件の⼀層の厳格化にとどまらず、このような「素泊まり⼊院」に算定を認めることは、本来求められている医療機能に即した評
価とは⾔えず、少なくとも平均在院⽇数を超えた在院⽇数のうち「素泊まり⼊院」による部分について算定不可とするなど、厳格化を⽬指すべきである。
（注）「素泊まり入院」は、診察、注射、処置、手術、検査、画像診断の医療資源がいずれも投入されず、入院・食事・投薬のみ（場合により入院・食事のみ）が提供されている慣行を指す。

〇 あわせて、有識者ヒアリングでは、諸外国では外来で⾏われている⼿術が⼊院で⾏われている実態が指摘された。先進国では、外来治療が主流の⼿術（⽩内障、扁桃摘出術）やがんの化学療法は平均在院⽇数の計算に含まれない⼀⽅、⽇本では、それらの多くを短期間の⼊院で実施し平均在院⽇数の計算にも加味されるため、平均在院⽇数が押し下げられている。にもかかわらず、諸外国と⽐べて在院⽇数が突出している現状は遺憾であり、先進国で外来治療が主流の⼿術を⼊院で⾏う場合において、外来⼿術の場合との差異が解消されるよう、⼊院に係る診療報酬の適正化が図られるべきである。

◆治療⾏為のない⼊院「素泊まり⼊院」の実態 ◆外来⼿術実施⽐率の国際⽐較
 ⼊院に対しては、１⽇当たり単価で報酬が⽀払われるため、在院⽇数を延⻑化する傾向

 そのため、診察、注射、処置、⼿術、検査、画像診断などの医療⾏為がなされず、1⽇に⼊院、⾷事、投薬のみしか提供されない「素泊まり⼊院」の慣⾏がある＜イメージ＞
1⽇⽬

⼊院

⾷事

２〜4⽇⽬

⼊院

⾷事

5⽇⽬

⼊院

⼿術

検査

注射

６〜9⽇⽬

⼊院

⾷事

投薬

注射

10〜14⽇⽬

⼊院

⾷事

投薬

素泊まり⼊院

15⽇⽬

⼊院

⾷事

投薬

診察

検査

診察
素泊まり⼊院 ⼊院、⾷事、投薬だけの素泊まり⼊院に使われている1年間の医療費を試算すると、8,832億円に上るとの推計がある。
※グローバルヘルスコンサルティングジャパンによる、561病院のDPC算定
病床における2018年10⽉退院の368,294症例を⽤いた拡⼤推計◆急性期（⼀般）病床の平均在院⽇数
Japan

国名

⽩内障

扁桃
摘出術

ヘルニア術

フランス

92.2

27.6

63.2

ドイツ

82.5

4.0

0.3

イタリア

97.1

28.2

55.5

英国

98.8

55.2

72.7

⽶国

99.9

95.5

91.9

⽇本

52.9

0.1

3.8

⿏径

（備考）⽇本は2017年度、ヨーロッパ諸国は2016年、⽶国2014年
第4回NDBオープンデータ(⽇本）“Health at a Glance: Europe 2018” （OECD2018）等（出所）グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン

16.0

Canada7.7

Germny

7.5

Korea

7.3

Italy

7.0

Switzerland

6.9

Belgium

6.5

UK

6.2

Spain

6.0

Norway

5.9

USA

5.5

France

5.4

Sweden

5.4

Netherlands

5.0

New Zealand

4.7

Australia

4.6※出典︓OECD health data all data 2019
except DEU, USA NZL, AUS (2018)40

診療報酬改定と⼊院医療の機能分化⑤（診療報酬体系の⾒直し）〇 有識者ヒアリングでは、がん診療連携拠点病院であっても、標準化可能な在院⽇数のばらつきが⼤きいことや、在院⽇数が⻑期化すれば点数が低下する現在のDPC制度（DPC／PDPS）の下でもなお医療機関には在院⽇数を⻑期化するインセンティブが働いていることが指摘された。
〇 現在、急性期⼊院医療を対象として導⼊されているDPC制度は、１⽇当たり包括払い制度であり、2003年の同制度の導⼊の際、在院⽇数期間のばらつきが⼤きいことなどを理由に、1⼊院当たり包括報酬（DRG/PPS）の導⼊が⾒送られた経緯がある。
〇 しかし、20年近く前の議論のまま⽴ち⽌まってよいはずはなく、まして、⾼齢化を迎え、過度な病院頼みよりも、「治し、⽀える」地域完結型の医療への転換が求められている。患者のQOL（Quality of Life）の向上のためにも、在院期間の標準化を⽬指すとともに、患者がその状態に適した治療・療養を受けるための転院、さらには疾病の治
癒による退院あるいは疾病と共存しながらでも住み慣れた地域や⾃宅での⽣活に戻る退院というエピソードを⼀つの成果として評価していくべきである。
その際、患者単位でエピソードを評価し、患者の転帰に関わった地域の複数の医療機関等に対し、⼀体として包括報酬を⽀払うことも検討に値する。
〇 医療機関単位・医療⾏為単位・⼊院⽇数単位の評価が中⼼の診療報酬体系のままでは、医療⾏為の回数や病床の稼働率、在院⽇数の⻑期化に医療機関の経営上の関⼼が向きがちとなりかねない。このような「インプット重視」・「量重視」の医療機関本位のいわば「縦突進」型とも⾔うべき診療報酬体系から、「アウトカム重視」・「質重視」の患者本位かつ医療機関等の⾯的・ネットワーク的な連携・協働をより重視する「横連携」型の体系へのシフトを模索していくことは、地域完結型の医療の実現のためのみではなく、新興感染症等の感染拡⼤時などの有事においても、医療機関等の役割分担や連携が適切に発揮される礎となり得る。
〇 新型コロナ禍の今こそこうした診療報酬体系の⾒直しの議論を⾏うべきであり、議論の先送りは許されない。短期滞在⼿術等基本料（⽇帰りや4泊5⽇までの⼊院による⼿術の⼊院基本料等を含む包括払い）の対象拡⼤といった個別の報酬設定の問題にとどめることなく、１⼊院当たり包括報酬（DRG/PPS）の本格導⼊、包括払いの対象の急性期⼊院医療からの本格的拡⼤を視野に⼊れるべきである。
◆胃の悪性腫瘍手術 胃切除術 病院別 平均在院日数⇒がん診療連携拠点病院であっても、標準化可能な在院日数のバラツキが大きい 最短：5日以内 最長：30日越え
114のがん診療連携拠点病院
2020年4⽉~21年3⽉退院データ※グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンによる分析◆DPC制度導⼊時の議論（平成23年1⽉21⽇中医協総会）◆DPC制度の1日当たり点数と在院日数の関係

・DPC/PDPSの導⼊に先⽴って、平成10年11⽉から国⽴病院等10病院における１⼊院当たりの急性期⼊院医療包括払い制度の試⾏が実施された（平成16年３⽉まで）。

1入院期間での１日当たりの医療資源の
平均投入量

Ａ

15%

・制度導⼊前に実施された包括払い制度の試⾏において、同じ疾患であっても患者によって⼊院期間のばらつきが⼤きく、１

Ａ＝Ｂ

⼊院当たりの包括評価制度と⽐較して１⽇当たりの包括評価制度の⽅が、在院⽇数がばらついていても包括範囲点数と実際に治療にかかった点数との差が⼩さいことや、１⽇単価を下げるインセンティブが存在すること等が⽰されたことから、Ｂ

在院⽇数に応じた１⽇あたり定額報酬を算定する、という現⾏のDPC/PDPSが導⼊された。

1 5 % または、入院期間Ⅲの１日当たりの医療資源の平均投入量のうち、低いもの

入院期間Ⅰ
第Ⅰ日
（25パーセン
タイル値）

入院期間Ⅱ

入院期間Ⅲ

第Ⅱ日
（平均在院
日数）

◆社会保障国⺠会議第⼆分科会（サービス保障（医療・介護・福祉））中間とりまとめ (2008年6⽉19⽇)
出
来
高

第Ⅲ日
（平均在院日数＋２ＳＤ
以上の３０の整数倍の日数）

サービス提供体制の「構造改⾰」「⼈的・物的資源の整備」を進めていくためには、安定的な財源確保、継続的な資⾦投⼊が必要であるが、同時に、医療制度・介護制度内部での財源配分・資⾦配分のあり⽅、具体的には診療報酬体系・介
護報酬体系のあり⽅についても⾒直しを⾏う必要がある。
なぜならば、こうした⾒直しが⾏われなければ、仮に安定的な財源が確保され、必要な資⾦が医療・介護分野に投⼊されたとしても、その財源が国⺠の享受するサービスの向上につながるのか、効果的・効率的なサービス提供体制の実現のために使われるのかが定かではないからである。
例えば、地域において医療機関相互のネットワークを構築し、⾯的に地域の医療需要に応えていく、という課題の実現を考えても、現在のように、医療機関単位・医療⾏為単位で評価する診療報酬体系のままでは、地域完結型の「⼀体となった医41
療機関群」が⾏う医療に対して、その実態にふさわしい報酬を設定することは困難であると考えられる。

診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化①（これまでの取組）〇 ⼊院医療のみならず外来医療においても機能分化が必要なことは論を俟たない。
〇 すなわち、⾼齢化の進展により、複数の慢性疾患を有する⾼齢者が増加する中、患者がその状態に合った医療を受けるためにも、予防や⽣活全般に対する視点も含め、継続的・診療科横断的に患者を診るとともに、必要に応じて、適切な他の医療機関を紹介するなど、かかりつけ医機能の強化が求められてきた。
〇 かかりつけ医機能について、2013年8⽉の⽇本医師会･四病院団体協議会合同提⾔で⼀定の機能が⽰されており、医療関係団体によりかかりつけ医機能を強化するための研修等も⾏われてきたものの、かかりつけ医機能を法制上明確化し、当該機能を備えたかかりつけ医を制度化するなどの動きは⾒られない。代わりに、かかりつけ医の普及⽅策として、国⺠による上⼿な医療のかかり⽅に関する広報、好事例の横展開、全国の病院等を検索できる医療情報サイトの構築などが提唱されてきた。
〇 先般の通常国会における医療法改正では、外来機能報告制度が導⼊されたものの、紹介患者への外来を基本とする「医療資源を重点的に活⽤する外来」を地域で基幹的に担う医療機関を明確化する仕組みにとどまっており、上記の⽇本医師会･四病院団体協議会合同提⾔で⽰されているようなかかりつけ医機能を有するか否かを明確化するものでもなければ、⼊院医療における地域医療構想のように将来のあるべき姿との⽐較を促すものでもない。
〇 こうした状況は、薬剤師・薬局については、かかりつけ薬剤師・薬局の推進に向けて、法制上の対応が進んでいることと対照的である。

◆外来機能の明確化･連携、かかりつけ医機能の強化等に関する報告書（概要から抜粋） 2020年12⽉11⽇ 医療計画の⾒直し等に関する検討会
２．(1) かかりつけ医機能の強化○ かかりつけ医機能について、⽇本医師会･四病院団体協議会合同提⾔（平成25年8⽉）、地域の実践事例等を踏まえ、予防や⽣活全般の視点、介護や地域との連携、休⽇･夜間の連携を含め、地域における役割の整理が求められている。かかりつけ医機能を発揮している事例等を調査･研究し、かかりつけ医機能に係る好事例の横展開を図る。
○ 医療関係団体による研修等の内容や研修等を受けた医師の実践事例等を国⺠に周知し、かかりつけ医機能に係る国⺠の理解を深める。
○ 医療機能情報提供制度について統⼀的で分かりやすい検索システムを検討するとともに、医療機能情報提供制度を周知。
(3) 外来医療のかかり⽅に関する国⺠の理解の推進○ 上⼿な外来医療のかかり⽅のポイント、かかりつけ医をもつことのメリット等を整理し、関係機関･団体が周知･啓発に活⽤できるツールを作成するとともに、展開⽅法を共有。国においても、医療関係団体等の協⼒の下、国⺠･患者に対して積極的に周知･啓発。
◆かかりつけ医機能（⽇本医師会・四病院団体協議会 合同提⾔ 2013年8⽉8⽇）
・かかりつけ医は、⽇常⾏う診療においては、患者の⽣活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を⾏い、⾃⼰の専⾨性を超えて診療や指導を⾏えない場合には、地域の医師、医療機関等と協⼒して解決策を提供する。
・かかりつけ医は、⾃⼰の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよう、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協⼒して休⽇や夜間も患者に対応できる体制を構築する。
・かかりつけ医は、⽇常⾏う診療のほかに、地域住⺠との信頼関係を構築し、健康相談、健診・がん検
診、⺟⼦保健、学校保健、産業保健、地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動、⾏政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を⾏う。また、地域の⾼齢者が少しでも⻑く地域で⽣活できるよう在宅医療を推進する。
・患者や家族に対して、医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を⾏う。

◆地域連携薬局⼊退院時の医療機関等との情報連携や、在宅医療等に地域の薬局と連携しながら⼀元的・継続的に対応できる薬局※薬機法６条の２に基づき2021年8月施行【主な要件】
・関係機関との情報共有（⼊院時の持参薬情報の医療機
関への提供、退院時カンファレンスへの参加等）
・夜間・休⽇の対応を含めた地域の調剤応需体制の構築・参画・地域包括ケアに関する研修を受けた薬剤師の配置
・在宅医療への対応（⿇薬調剤の対応等）

42

診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化②（これまでの診療報酬上の評価）〇 このように制度⾯での推進の動きが⾒られない中、かかりつけ医の機能強化に向けては、2014年度診療報酬改定における地域包括診療料・地域包括診療加算の創設を嚆⽮として、診療報酬上の評価が先⾏してきた。
〇 実体⾯の改⾰を伴わないまま財政⽀援が先⾏する場合の弊害は既に指摘したが、かかりつけ医機能の診療報酬上の評価に係るその後の推移については、指摘した弊害を地で⾏く展開となった。すなわち、算定回数の少なさなどを理由に算定の対象拡⼤が優先されることで、算定要件が相次いで緩和され、かかりつけ医機能の強化という果たすべき政策⽬的と診療報酬上の評価がますますかけ離れることなった。
〇 特に、2018年度診療報酬改定で創設された機能強化加算については、本来は初診患者の中でもより継続的な管理が必要な疾患を有する患者への算定が期待されながらも、算定の実態がまったく異なっており、外来機能の分化につながっていないことが指摘されている。

◆かかりつけ医機能に係る評価の経緯
2014
年度
改定

〇地域包括診療料・地域包括診療加算の創設→複数の慢性疾患を有する患者に継続的かつ全⼈的な医療を⾏うことについて評価

2016
年度
改定

〇地域包括診療料・地域包括診療加算の施設基準の緩和→病院の場合「２次救急指定病院⼜は救急告⽰病院」であるとの要件を削除。
→診療所における医師の配置基準を緩和＜改定内容説明資料＞「地域包括診療料等による主治医機能の評価について、その施設基準を緩和し、普及を促す」

2018
年度
改定

〇地域包括診療料・地域包括診療加算の医師配置基準の緩和、24時間対応要件の緩和、在宅への移⾏実績を評価＜改定内容説明資料＞「かかりつけ医機能を推進する観点から、24時間対応や医師配置基準の緩和と在宅への移行実績を評価」〇機能強化加算を創設→かかりつけ医機能に係る診療報酬の届出を⾏っている医療機関について初診における診療機能を評価

2020
年度
改定

〇地域包括診療加算の時間外の対応にかかる要件を緩和＜改定内容説明資料＞「地域においてかかりつけ医機能を担う医療機関の評価を推進する観点から、地域包括診療加算の施設基準のうち時間外の対応に係る要件について、複数の医療機関による連携により対応することとしてもよいこととする」〇機能強化加算の要件⾒直し→院内掲⽰に専⾨医等への紹介を⾏っていること等を追加。当該内容を紙で持ち帰れる形で置くことを追加。

機能強化加算（80点）2018年度改定で創設
地域包括診療加算等、かかりつけ医機能に係る診療報酬の届出を⾏っている医療機関について、地域におけるかかりつけ医機能として健康管理に係る相談や夜間・休⽇の問い合わせへの対応等を⾏っていることを掲⽰しているなど、⼀定の施設基準を満たす場合に、初診を評価するもの。
健康保険組合連合会「政策立案に資するレセプト分析に関する調査研究Ⅳ」2019年8月●分析の結果、複数の医療機関から同加算を算定されている患者が一定数存在するほか、同加算を算定された患者群と算定されなかった患者群の間で80点の加算に見合う効果が見て取れない状況である。
–機能強化加算届出の医療機関（内科標榜）を複数受診した患者のうち、約6割は2つ以上の医療機関から機能強化加算を算定されている。
–同加算の算定患者群は非算定患者群と比べて、傷病構成がほぼ同等で、傷病名トップは両群とも年齢層に関係なく「急性気管支炎」であった。
–同様に、専門医療機関等への紹介状況や患者が受診する施設数等に関しても両群で差異がみられず、同加算による外来医療の役割分担への寄与は見て取れない。
●また、施設基準さえ満たしていれば初診患者に一律に算定できるため、以下の通り同加算が本来対象とすることが想定される患者像とは異なる患者層への算定が大半であり、算定要件等の見直しが急務である。
–同加算算定患者の年齢分布は、地域包括診療加算等の算定患者と比べて若年層に偏っている。
–分析期間の6カ月の間に、算定患者の6割は受診回数が1回のみで、再診がなかった。
–同加算の算定レセプトのうち高血圧症、糖尿病、脂質異常症のいずれかを有するレセプトは5％に満たなかった。
●なお、健康保険組合全体の同加算の算定金額は年間50億円程度と見込まれる。

＜機能強化加算届出あり施設で同加算を1回以上算定した患者＞
実患者の出現率上位の傷病名（受診回数別）
受診回数 1回
順位

1

傷病名

急性気管支炎複数医療機関受診患者の機能強化加算の算定状況
区分

受診回数 2回出現率

傷病名

8.4% 急性気管支炎

出現率

6.9%

実患者数

28,492

1つの医療機関からのみ機能強化加算を算定された患者

21,01242.4%

計49,504100.0%

2

急性上気道炎7.0% 急性上気道炎

5.2%

3

アレルギー性鼻炎

5.0% アレルギー性鼻炎

4.8%

4

急性咽頭炎

3.3% 気管支喘息

2.7%

5

咽頭炎

2.5% 急性咽頭炎

2.5%

6

気管支喘息

2.4% 咽頭炎

1.8%

57,782

4.8%

7

急性胃腸炎

1.7% 湿疹

1.4%

高血圧症

18,066

1.5%

8

急性胃炎

1.6% 糖尿病

1.4%

糖尿病

32,462

2.7%

1.4%

脂質異常症

28,848

2.4%

9

気管支炎

10 嘔吐症

1.4% 肝機能障害
1.4% 急性胃腸炎

1.3%

構成割合

2つ以上の医療機関から機能強化加算を算定された患者

57.6%＜機能強化加算届出あり施設＞
3傷病毎の機能強化加算が算定されたレセプト件数
傷病名
下記3傷病のいずれか

総レセプト件数（出所）健康保険組合連合会「政策⽴案に資するレセプト分析に関する調査研究Ⅳ」

レセプト件数

1,192,831

全体に占める割合

43

診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化③（新型コロナ禍のもとでの外来・在宅医療）〇 このようにかかりつけ医機能の強化の取組が実体⾯で実効性を上げていたとは⾔えない状況下で、新型コロナの感染拡⼤を迎えた。
〇 個⼈防護具の確保等の課題もあったとはいえ、発熱や上気道炎などの症状を持ち新型コロナ感染の可能性のある患者に対して診察を断る医療機関も当初は少なくなかったことが指摘されている。
〇 昨年秋以降の発熱患者への対応としては、インフルエンザ流⾏も⾒据え、発熱患者等の診療・検査を⾏う体制整備に取り組み、インフルエンザ流⾏期に備えた発熱患者の外来診
療・検査体制確保事業（以下、「外来診療・検査体制確保事業」）で体制確保を⽀援しつつ、「診療・検査医療機関」（いわゆる発熱外来）を地域ごとに指定することとした。発熱等の症状が⽣じた患者は、まずはかかりつけ医等の地域での⾝近な医療機関に電話相談し、相談する医療機関に迷う場合には「受診・相談センター」に電話相談して、発熱外来の案内を受けて受診する仕組みが⽬指された。
〇 しかし、かかりつけ医等がいないこと、「受診・相談センター」に連絡がつながりにくいこと、加えて発熱外来を実施する医療機関名の公表を促すことにしていたにもかかわらず、実際には地域の医師会の合意等を得られない等で公表が進まなかったこと等から、発熱患者等が円滑に診療を受けられない状況が⽣じた。
〇 また、外来診療・検査体制確保事業の体制確保料については、緊急包括⽀援交付⾦の病床確保料の仕組みを援⽤しており、実際にはインフルエンザ患者が激減する⼀⽅、発熱外来の周知も進んでいないという状況のもとで、実際に発熱患者を診察しなくても補助⾦の給付を受けられるという点について、費⽤対効果などの⾯で病床確保料と同様の財政的な問題を孕んでいた。
（注）ただし、外来診療・検査体制確保事業は本年３月までの仕組みであり、本年１０月以降は、自治体ホームページでの公表を要件として発熱外来について算定する診療報
酬の特例評価、すなわち実際に発熱患者の診察を評価する仕組みに切り替えられたため、財政支援のあり方の改善がなされている。
〇 そのほか、有識者ヒアリングでは、感染への不安から受診を避ける患者に対してオンライン診療で診察を提供する⽤意がなかった等の指摘もなされており、今後の地域毎のオンライン
診療・往診など⾃宅療養者に対する診療実績などの「⾒える化」とあわせ、⾃宅療養者・宿泊療養者に対する外来医療・在宅医療が⼗分であったか、実態の検証が必要である。

◆かかりつけ医の有無についてのアンケート
1.1%

千葉県の発熱相談コールセンターの⽇中の応答率
2021年1⽉16⽇（⼟）15.3％、 17⽇（⽇）19.3%※感染者の急増によりコールセンターに電話が集中したため（n=1,212）
第６回調査と⽐べ、「いないが、いるとよいと思う」が3.7％増加

25.7%
18.1%

◆受診・相談センターに連絡が取りづらい事例（千葉県議会議事録より）

55.2%◆インフルエンザ流⾏期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確保事業(2020年度)

いる
いないが、いるとよいと思う
いない
わからない

都道府県の指定を受けた医療機関が、発熱患者等専⽤の診察室を設けて、発熱患者等を受け⼊れる体制をとった場合に、外来診療･検査体制確保に要する費⽤を補助する。

（出所）⽇本医師会「第７回⽇本の医療に関する意識調査」（2020年10⽉7⽇）〔補助基準額〕13,447円×(受⼊時間に応じた基準患者数－実際の発熱患者等の受診患者数)◆各都道府県の「診療・検査医療機関」(いわゆる発熱外来)の周知状況
⾼知県
埼⽟県

2

①受入時間に応じた基準患者数体制確保料として補助（１日当たり20人を上限）

1332（2021年2⽉1⽇時点）

全ての医療機関名を公表
⼀部の医療機関名を公表
⾮公表※発熱外来の公表について、「地域の医師会等とも協議・合意の上 、「診療・検査医療機関（仮称）」を公表する場合は、 ⾃治体のホームページ
等でその 医療機関と対応可能時間等を公表する等、患者が円滑に医療機関に受診できるよう更なる⽅策を講じること。」とされていた[次のインフルエンザ流⾏に備えた体制整備について（令和2年9⽉4⽇厚⽣労働省事務連絡）]②実際の受診患者数［体制確保時間７時間、実際の受診患者が5人の場合の例］

2021年度の流⾏期
は発熱外来に対する
診療報酬上の特例
評価（+250点）
で対応※医療機関名の⾃治体
HPでの公表を要件

13,447円×（①基準患者数（20人）－②実際の受診患者数（5人））=約20.2万円/日◆コロナ禍でのプライマリ・ケアの限界

 発熱や上気道炎などの症状を持ち、コロナ感染の可能性のある患者に対して診察を断る医療機関も当初は少なくなく、感染への不安から受診を避ける患者に対してオンライン診療で診察を提供する⽤意がなかった
 クラスター感染が発⽣した介護施設の患者に対して訪問診療やオンライン診療を通じてサポートする機会はほ
とんどなかった コロナ感染者として施設療養あるいは⾃宅待機している患者に対して、当初は診療する機会はなく、第４，５波でようやく関与することができたが、政府や医師会の呼びかけにもかかわらず動いた医療機関は限定的であった
44（出所）コロナ危機下の医療提供体制と医療機関の経営問題についての研究会資料

診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化④（今後の制度⾯での課題）〇 新型コロナ禍では、いわゆる「第５波」のもとでピーク時には全国で約13万6千⼈（東京都約2万5千⼈）の⾃宅療養者、約3万6千⼈（東京都約1万2千⼈）に及ぶ⼊院先調整中の⽅々が発⽣した。
〇 こうした⽅々の外来医療・在宅医療へのアクセスの機会は限られていたことが指摘されており、世界有数の外来受診回数の多さをもって我が国医療保険制度の⾦看板とされてきたフリーアクセスは、肝⼼な時に⼗分に機能しなかった可能性が⾼い。
〇 「いつでも、好きなところで」という意味でとられがちで、受診回数や医療⾏為の数で評価されがちであった「量重視」のフリーアクセスを、「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という「質重視」のものに切り替えていく必要がある。
〇 このような転換が、国⺠の上⼿な医療のかかり⽅に関する広報、好事例の横展開などといった通り⼀遍の⽅策では到底果たしえないことは、新型コロナ禍の経験か
ら明らかとなった。制度的対応が不可⽋であり、これを⽋いたままの診療報酬上の評価は実効性を伴わないことも、これまでの経緯が⽰すとおりである。
〇 具体的には、かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を担う医療機関を「かかりつけ医」として認定するなどの制度を設けること、こうした「かかりつけ医」に対して利⽤希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導⼊していくことを段階を踏んで検討していくべきである。
〇 同時に、外来機能報告の制度がこうした機能を担う医療機関を明確化する制度となるよう制度の拡充を図ること、外来機能報告とは別にレセプトデータ等を基にかかりつけ医機能の発揮の実態を「⾒える化」していくことなども、国⺠の医療ニーズに即した外来医療提供体制を整備していくうえで重要である。
〇 このような取組を伴ってはじめて、「かかりつけ医」が、平時において、⾼齢化時代における地域包括ケア・在宅医療の担い⼿となる⼀⽅、⼀般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムが確⽴する（「かかりつけ医」が「緩やかなゲートキーパー」機能を発揮）。感染症有事には、「かかりつけ医」は、患者情報の事前管理により、PCR 検査受検相談、発熱外来、オンライン診療、宿泊・⾃宅療養の健康観察を安全で迅速、効果的に包括的に提供し、保健所の負担を軽減することが期待される。
◆新型コロナ「第５波」のもとでの自宅療養者数、入院先調整中の人数◆1人あたり年間外来受診回数（医科）の国際比較
全国

⽇本は年間平均12.5回受診

チリ

スウ

ランド

デン

メキシコ

ジ

ノルウ

アメリカ

ニ

ポルトガル

デンマ ク

ンランド

スイス

スペイン

（出所）「OECD Health Statistics 2021」

社会保障制度改⾰国⺠会議報告書 2013年8⽉6⽇
患者のニーズに⾒合った医療を提供するためには、医療機関に対する資源配分に濃淡をつけざるを得ず、しかし、そこで構築される新しい提供体制は、利⽤者である患者が⼤病院、重装備病院への選好を今の形で続けたままでは機能しない。さらにこれまで、ともすれば「いつでも、好きなところで」と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを、今や疲弊おび
ただしい医療現場を守るためにも「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要がある。そして、この意味でのフリーアクセスを守るためには、緩やかなゲートキー
パー機能を備えた「かかりつけ医」の普及は必須（以下略）東京
療養者数（⼈）フルクセンブルグ

エストニア

アイルランドアイスランド

フランス

ストリア

ラトビア

オ

カナダ

ストラリア

スロベニア

オ

ポ ランド

ベルギ

チ コ

オランダ

トルコ

イタリア

ドイツ

スロバキア

ハンガリ

⽇本

韓国

15
10
5
0

療養者数（⼈）

⾃宅療養者

療養先調整中

⾃宅療養者

療養先調整中

等数

の⼈数

等数

の⼈数

8⽉18⽇

167,588

96,70931,11140,197

22,171

12,362

8⽉25⽇

211,880

131,246

36,25641,36825,045

10,050

9⽉1⽇

207,661

135,674

27,69033,061

19,765

6,871※療養者数には、自宅療養者等数、療養先調整中の人数の他、入院者数、宿泊療養者数、社会福祉施設等療養者数が含まれる。
※自宅療養者等には、社会福祉施設等療養者数は含まない。
（出所）厚生労働省「新型コロナウイルス感染症患者の療養状況、病床数等に関する調査」から作成◆プライマリケアの役割イメージ

平時有事（出所）コロナ危機下の医療提供体制と医療機関の経営問題についての研究会資料

45

診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化⑤（診療報酬上の対応等①）〇 予防や⽣活全般に対する視点も含め、継続的・診療科横断的に患者を診る「かかりつけ医」への診療報酬上の評価については、受診回数や医療⾏為の回数による出来⾼払
いより包括払いがなじむ。
〇 いずれにせよ診療報酬上の評価については、制度化された「かかりつけ医」に対して⾏うこととすべきである。これにより、制度上明確化されたかかりつけ医機能を診療報酬上の評価が後押しすることとなり、制度⾯の対応と診療報酬上の評価とが相まって、かかりつけ医機能の発揮を促していくこととなる。
〇 他⽅、制度上の対応を⽋いた現状の診療報酬上の評価は、既に述べたとおり外来機能の分化を促していない。機能強化加算のゼロベースでの⾒直しは必須である。その他のかかりつけ医関連の診療報酬（※）の評価についても、算定要件等の安易な緩和は厳に慎むべきである。
※地域包括診療料・地域包括診療加算、小児かかりつけ診療料、認知症地域包括診療料・加算、診療情報提供料(Ⅲ)、特定疾患療養管理料など〇 令和４年度診療報酬改定では、「地域完結型」の医療への転換の嚆⽮となる取組として、平成28年度診療報酬改定で導⼊された⼀定規模以上の医療機関の受診（⼤病院における紹介状なし患者の受診）に係る定額負担を拡⼤することが予定されている。
〇 具体的には、外来機能報告による「医療資源を重点的に活⽤する外来を地域で基幹的に担う医療機関」のうち⼀般病床200床以上の病院に対象を拡⼤することが予定されているが、こうした定額負担を「かかりつけ医」以外への受診にも拡⼤していくことにより、外来医療の機能分化を促していくことが重要である。

◆大病院における紹介状なしの患者の定額負担の拡大【現状】【全世代型社会保障改⾰の⽅針(2020年12⽉15⽇閣議決定)】○ 200床以上の特定機能病院及び地域医療⽀援病院に対し、定額負担として徴収する⾦額の最低⾦額として、初診については5,000円（⻭科は3,000円）、再診については2,500円（⻭科は1,500円）と設定している。
○ 徴収される定額負担は、病院の収⼊の増加となり、公的医療保険の負担の軽減にはつながらない。

○ ⼀般病床200床以上の病院にも対象範囲を拡⼤○ 保険給付の範囲から⼀定額（例︓初診の場合
2,000円程度）を控除し、それと同額以上の定額負担を追加的に求めるよう仕組みを拡充する。

新たな制度

現⾏制度（初診・３割負担の場合）紹介状がある患者の場合【療養の給付】（2,000円増額等の⼀定の仮定をおいた場合）

紹介状なし患者の場合【選定療養】

紹介状なし患者の場合【選定療養】
定額負担増額 2,000円以上定額負担 5,000円

選定療養に
要する費⽤

定額負担 5,000円
患者負担

医療保険から⽀給
初診料×７割（療養の給付）

患者負担

初診料×３割

医療保険から⽀給
初診料×７割（選定療養費）

患者負担

初診料×３割

選定療養費の給付の際の診療報酬（初診料-2,000円）×７割（初診料2,000円）（選定療養費）

×３割

医療保険の負担軽減分▲2,000円×７割▲2,000円
×３割

医療保険から⽀給※ ⾚枠部分が医療機関の収⼊総額となり、現⾏制度と⾒直し案は同額となる。

選定療養費の給付の際の診療報酬から⼀定額を控除し、それと同額以上の定額負担を選定療養に要する費⽤として求める

控除分▲2,000円

46診療報酬改定とかかりつけ医機能の強化⑥（診療報酬上の対応等②）〇 これまでこうした定額負担の議論の度に、平成14年の健康保険法等の⼀部を改正する法律附則第２条第1項との関係が問題とされてきたが、①現⾏の⼤病院における紹介状なし患者の定額負担のように選定療養に要する費⽤として徴収する場合(今般導⼊される当該定額負担の拡⼤のように選定療養費の給付の際の診療報酬から定額で控除して、同額を選定療養に要する費⽤として徴収する場合を含む）②「療養の給付と直接関係ないサービス等の費⽤」として徴収する場合などについては、同項との抵触がないことが法制上明らかとなっており、幅広くその⼿法を検討すべきである。
（注１）たとえば、①については、一定の範囲の医療機関に対する紹介状のない受診に患者の療養に係るアメニティの向上部分を見出せるのであれば、「かかりつけ医」以外への受診すなわち登録・情報のない患者による受診等についてもより少額の同様の性質のものを見出すことが可能と考えられる。
②については、オンライン診療において、「オンライン診療を行う際の情報通信機器の運用に要する費用」が「療養の給付と直接関係のないサービス等」の費用として患者から別途徴収されており、実態として平均900円ほどの徴収が行われているとの報道がある。このようなものが「療養の給付と直接関係のないサービス等」として整理できるのであれば、登録・情報のない患者による受診等の際の本人情報や医療情報の取得・確認に係る事務負担の費用等を定額負担として徴収していくことも可能と考える。
（注２）なお、上記のオンライン診療に係る取扱いについては、他方で「在宅療養者の電話診療」は「療養の給付と直接関係のないサービス等とはいえないもの」と整理されていること、情報通信機器の運用を要する場合であってもその費用を含めて「遠隔連携診療料※」のように診療報酬上評価され、療養の給付として保険適用の対象となっているものもあることとの関係において、恣意的な運用になっていないか検証する必要がある。いずれにせよ、オンライン診療については、「骨太の方針2021」において初診からの実施は原則「かかりつけ医」に認められるとされており、「かかりつけ医」の制度化とセットでそのあり方を考えていくべきである。
※「遠隔連携診療料」とは、難病等の診断を行うため、患者来訪時にビデオ通話が可能な情報通信機器を用いて専門医と連携して診療を行った場合に算定するもの◆平成14年の健康保険法等の一部を改正する法律附則
第二条 医療保険各法に規定する被保険者及び被扶養者の医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するものとする。

◆選定療養について◆オンライン診療で別途徴収している費用について
A003オンライン診療料(13) 当該診療を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。
※診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)(令和2年3月5日保医発0305第1号)

基礎的部分

上乗せ部分

（入院基本料など保険適用部分）（保険適用外部分）

選定療養費として医療保険で給付

患者から料金徴収可（自由料金）〇選定療養は被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養（健康保険法63条2項5号）をいい、被保険者が選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について選定療養費を支給することとなっている（86条１項）。
※例：差額ベッドや大病院の初再診 等〇選定療養費として支給する額は、原則として診療報酬点数表の例によることとされているが、個々の療養の種類ごとに、選定療養費の算定方法が規定されているものがある。
※例：入院期間が180日を超えた日以後の入院にかかる療養は対象入院料の基
本点数に100分の15を控除した点数としている。

◆療養の給付と直接関係ないサービス等の費用について〇厚生労働省は通知(平成20年９月30日保医発第0930007号)により、・おむつ代などの日常生活上のサービスに係る費用や・公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用 等を「療養の給付と直接関係ないサービス等の費用」として示しており、こうした費用については、選定療養の例に依らずに、患者から費用の徴収が可能となっている。

ネット診療の患者負担割高、平均９００円加算、普及阻む、医療効率化へ見直し急務
日本経済新聞(2021年9月23日朝刊)
ビデオ通話などを用いるオンライン診療の患者負担額が通院時より高くなるケースが相次ぎ、利用拡大を阻んでいる。日本経済新聞が東京都内の医療機関を調べたところ「システム利用料」などの名目で平均約９００円の保険外費用が生じていた。国がオンラ
インの診療報酬を低く設定し、医療機関に医療費以外でのかさ上げを認めていることが、患者の負担増を招いている。医療の効率化に向け、利用しやすい仕組みへの改善が急務だ。（中略）
例えば、慢性疾患の医療費が初診の対面で３５６０円
ならオンラインでは２８２０円。３割負担の患者の支払額は各１０７０円、８５０円となり、再診でもオンラインが３割ほど安い。ただ、９００円を加えると多くの診療で逆転する。システム提供大手のＭＩＣＩＮ（東京・千代田）がオン
ライン受診した約７００人に聞いた昨夏の調査では４割が「自己負担が増えた」と答えた。
厚労省は、医療機関が患者に対して診療システムなどでかかる費用を保険外で請求することを認めている。
ただ、金額の目安は示しておらず「医療機関は診療報
酬の差で生じる収入減の穴埋めに使っている」（都内の医師）。これらはすべて患者の全額負担となり、保険診療の枠外で支払額が積み上がる構図だ。（後略）47

診療報酬改定と働き⽅改⾰〇 働き⽅改⾰については、令和６年４⽉から、医師について時間外労働の上限規制が適⽤され、各医療機関は労働時間短縮に計画的に取り組むことが必要となる。
〇 これに対応して、令和２年度診療報酬改定において、地域の救急医療体制において⼀定の実績を有する医療機関について、⼊院医療の提供を評価した地域医療体
制確保加算が新設され、その継続・増額・算定要件緩和を求める声がある。
〇 過酷な勤務環境となっている医療機関において働き⽅改⾰を推進すべきことは当然である。問題はそうした政策⽬的に即した財政⽀援の⼿法となっているかである。また、そもそも医師の働き⽅改⾰は、地域医療構想の実現に向けた取組や医師の偏在対策と三位⼀体で進めることとされ、そうでないと実効性を伴いにくいことにも留意する必要があり、財政⽀援ありきであってはならない。
〇 現⾏の地域医療体制確保加算の算定要件は、ストラクチャーや「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」の提出などプロセスに偏っており、医療従事者の労働時間の短縮などの具体的なアウトカムに結びつく実効的な仕組みであるとは⾔い難く、働き⽅改⾰のどのような費⽤に充てられてきたのかの実績報告書等も求められない。継続・増額・算定要件緩和を論ずるより前に、まずはこうした仕組みが是正されなければならない。
〇 現在論点となっている看護師の処遇改善との関係、働き⽅改⾰に関係して措置されている多岐にわたる他の診療報酬上の評価との関係も整理が必要であり、全体として散漫な財政措置とならないようにしなければならない。
◆地域医療体制確保加算
 入院初日について、520点の加算
 消費税財源を活用した特例対応として令和２年度改定で新設
 改定率0.08％、公費126億円・医療費ベース350億円程度（１医療機関当たり平均4,000万円程度）［施設基準］【救急医療に係る実績】
 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる搬送件数が、年間で2,000件以上であること。
【病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制】
 病院勤務医の勤務状況の把握とその改善の必要性等について提言するための責任者の配置
 病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況の把握
 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置
 「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」の作成、定期的な評価及び見直し
 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開（当該保険医療機関内に掲示する等）◆他の働き方改革に関係する
診療報酬上の評価の例◆医師の負担軽減策として実施している取組「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」の作成に当たっては、
以下ア～キの項目を踏まえ検討し、必要な事項を記載すること。
ア 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容
イ 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体
制の実施
ウ 勤務間インターバルの確保
エ 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
オ 当直翌日の業務内容に対する配慮
カ 交替勤務制・複数主治医制の実施
キ 短時間正規雇用医師の活用◆１カ月間の１人当たりの医師の平均勤務時間

医師事務作業補助体制加算→病院勤務医の事務作業を補助する専従職員を配置している等の取組を評価

総合入院体制加算→急性期医療を24時間提供できる体制並びに医療従事者の負担の軽減及び処遇改善に資する体制等を評価

看護職員夜間配置加算→夜間の看護体制を充実することに対して評価等→常勤医師の平均勤務時間は体制確保加算の届出をしている医療機関において、2.9時間の増となっており、体制確保加算が有効に活用されていない可能性がある。
※届け出ていない医療機関
は2.8時間の増→地域医療体制確保加算を届出した医療機関が具体的にどのように医師の負担軽減の取組に加算額を活用したのかが分からない。
※上と左の図表は「医療従事者の負担軽減、医師等の働き⽅改⾰推進に係る評価等に関する実施状況調査報告書 概要」からの抜粋 令和3年3⽉24⽇ 中医協・診療報
酬改定結果検証部会（第62回）

48

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

調剤報酬
〇 薬剤師業務の対物業務から対⼈業務への転換が求められ、調剤報酬は、薬学管理など価値のあるサービスを提供する薬局・薬剤師を評価する⽅向にシフトしていくべきである。
〇 にもかかわらず、技術料に占める調剤基本料、調剤料及び薬学管理料の割合についてほとんど変化しておらず、調剤基本料や調剤料に依存した収益構造は依然として継続。
〇 調剤料について、剤数や⽇数に⽐例した算定⽅法を適正化するなどの⾒直しを講じつつ、対物業務から対⼈業務への構造転換を後押しする調剤報酬改定としなければならない。
◆技術料に関する⾒直しの例◆技術料に占める調剤基本料、調剤料及び薬学管理料の⽐率の推移

26% 27% 27% 28% 28% 28% 29% 27% 29% 28%

調剤基本料
29% 29%・地域⽀援体制加算の要件⾒直し・同⼀敷地内薬局等の調剤基本料の⾒直し・後発医薬品調剤体制加算の⾒直し
調剤料

53% 52% 52% 51% 51%
56% 55% 55% 54% 54% 54%
54%

21% 20% 20%
18% 18% 18% 19% 18% 18% 17% 20% 19%2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
（出所）厚⽣労働省「調剤医療費（電算処理分）の動向」〔0.5兆円〕薬局の運営維持費を評価〔1.0兆円〕医薬品調剤を⾏う際の技術を評価

（円）
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

調剤料Ｒ2.4〜（内服薬１剤の場合）

院外調剤
剤数や⽇数に⽐例した算定⽅法の適正化
院内調剤

0

薬学管理料

5

10

15

20

25

30

〔0.4兆円〕服薬指導、情報提供等を評価

35（投与⽇数）

・在宅業務や継続的なアフターフォローによる実績を重視する報酬構造への転換（リフィル処⽅の導⼊、多剤・重複投薬等への対応 等） 50

かかりつけ薬局〇 近年の調剤報酬改定でかかりつけ機能の評価を強化してきたが、調剤基本料のうち地域⽀援体制加算の実績要件について、制度化された地域連携薬局の要件との整合性が明確でない。調剤報酬上の評価については、制度化された「地域連携薬局」に対して⾏うこととし、制度⾯の対応と調剤報酬上の評価とが相まって、かかりつけ薬局・薬剤師機能の発揮を促していくことが望ましい。
〇 また、外来医療における「かかりつけ医」以外の受診への定額負担の導⼊とあわせて、「かかりつけ薬局・薬剤師」以外の処⽅箋受
付における負担のあり⽅についても検討を深めるべきである。
◆地域連携薬局◆ 地域支援体制加算

・入退院時の医療機関等との情報連携や、在宅医療等に地域の薬局と連携しながら一元的・継続的に対応できる薬局〔主な要件〕
・関係機関との情報共有（⼊院時の持参
薬情報の医療機関への提供、退院時カンファレンスへの参加等）
・夜間・休⽇の対応を含めた地域の調剤応
需体制の構築・参画
・地域包括ケアに関する研修を受けた薬剤師の配置
・在宅医療への対応(⿇薬調剤の対応等）
等

かかりつけ薬剤師が機能を発揮し、地域医療に貢献する薬局の体制等を評価するもの 38点（令和2年度改定で35点から引上げ）○地域⽀援体制加算の施設基準（１）地域医療に貢献する体制を有することを示す実績（２）患者ごとに、適切な薬学的管理を行い、かつ、服薬指導を行っている（３）患者の求めに応じて、投薬に係る薬剤に関する情報を提供している（４）一定時間以上の開局（５）十分な数の医薬品の備蓄、周知（６）薬学的管理・指導の体制整備、在宅に係る体制の情報提供（７）24時間調剤、在宅対応体制の整備（８）在宅療養を担う医療機関、訪問看護ステーションとの連携体制

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（2021年8⽉施⾏）
第六条の⼆ 薬局であつて、その機能が、医師若しくは⻭科医師⼜は薬剤師が診療⼜は調剤に従事する他の医療提供施設と連携し、地域における薬剤及び医薬品の適正な使⽤の推進及び効率的な提供に必要な情報の提供及び薬学的知⾒に基づく指導を実施するために必要な機能に関する次に掲げる要件に該当するものは、その所在地の都道府県知事の認定を受けて地域連携薬局と称することができる。
⼀ 構造設備が、・・・指導を受ける者の⼼⾝の状況に配慮する観点から必要なものとして厚⽣労働省令で定める基準に適合するものであること。（略）２ 前項の認定を受けようとする者は、厚⽣労働省令で定めるところにより、次の各号に掲げる事項を記載した申請書をその薬局の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。(略)３ 地域連携薬局でないものは、これに地域連携薬局⼜はこれに紛らわしい名称を⽤いてはならない。
４ 第⼀項の認定は、⼀年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によつて、その効⼒を失う。

（９）保健医療・福祉サービス担当者との連携体制（10）医療安全に資する取組実績の報告（11）集中率85％超の薬局は、後発品の調剤割合50％以上○ 調剤基本料１を算定している保険薬局
以下の基準のうち①～③を満たした上で、④又は⑤を満たすこと。（１薬局あたりの年間の回数）① 麻薬小売業者の免許を受けていること。
② 在宅患者薬剤管理の実績 12回以上③ かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出を行っていること。
④ 服薬情報等提供料の実績 12回以上⑤ 薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した
保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議に１回以上出席

51

同⼀敷地内薬局等に係る調剤基本料の⾒直し〇 薬局・薬剤師のあるべき姿とは異なる処⽅箋の集中率が著しく⾼い薬局やいわゆる同⼀敷地内薬局等については、これまで調剤基本料の⾒直しを進めてきたが、こうした取組は着実に進めるべきである。
〇 特に、同⼀敷地内薬局については、令和２年度診療報酬改定による⾒直しにもかかわらず、引き続き誘致の動きが⾒られる。
〇 経済的、機能的、構造的独⽴に疑義をもたらす同⼀敷地内薬局の誘致は医薬分業の趣旨を損ねるものであり、調剤基本料の適正化を⼀段と強⼒に進めることは勿論、規制的⼿法も⽤いてこうした薬局の在り⽅を正していくべきである。
◆処⽅箋の集中率が著しく⾼い薬局の調剤基本料の⾒直し (令和2年度改定)
◆敷地内薬局に対する取扱い（令和2年度改定）

特定の医療機関からの処方箋の受付割合が95％を超え、かつ、処方箋の受付回数が一定程度ある薬局について、医薬品の備蓄の効率性や医療経済実態調査における損益率の状況等を踏まえ、調剤基本料２又は調剤基本料３の対象とする。



特別調剤基本料について、診療所と不動産取引等その他の特別な関係がある診療所敷地内の薬局等を対象に追加する。さらに、処方箋集中率の基準を引き下げ、点数も引き下げる。

要件
処方箋受付回数等
調剤基本料1

調剤基本料２、調剤基本料３及び特別調剤基本料以外

調剤基本料2①処方箋受付回数が月2,000回超～4000回②処方箋受付回数が月4,000回超（新）③処方箋受付回数が1,800回超～2,000回④特定の医療機関からの処方箋受付枚数が4,000回超

調剤基本料3※ 右記のほか、特定の保険医療機関との間で不動産取引があるもの。

イ（新）同一グループで処方箋受付回数が月３万５千回超～４
万回

処方箋集
中率

点数

ロ

病院敷地内の薬局等

特別調剤基本料 ９点

診療所敷地内の薬局等(同⼀建物内である場合を除く)

医療機関と不動産取引等その他の特別な関係︓有＋処⽅箋集中率70％超

42点
①85％超
②70％超
③95％超
④ －

26点

95％超

21点

同一グループで処方箋受付回数が月４万回超～40万回
同一グループで処方箋受付回数が月40万回超

令和２年度改定後◆敷地内薬局の誘致状況（令和3年5⽉14⽇⽇本薬剤師会）

85％超

16点

※令和2年12月までの情報。（）書きは平成30年9月までの情報。

52

後発医薬品調剤体制加算等の⾒直し〇 2020 年（令和２年）９⽉時点の後発医薬品の使⽤割合は 78.3 ％であり、80 ％とする⽬標に届かなかった⼀⽅、後発医薬品の数量シェアを、2023 （令和５）
年度末までに全ての都道府県で80％以上とする⽬標を新たに設定したところである。
○ 昨今の後発医薬品メーカーによる不祥事等の中、後発医薬品の品質及び安定供給の信頼性確保に取り組むことは⼤前提であるが、令和３年度予算執⾏調査で指摘したとおり、後発医薬品調剤体制加算について、令和５年度末までの新⽬標による適正化効果の増分が 200 億円と⾒込まれる⼀⽅、現⾏制度では年1,200 億円
程度の加算とされており、費⽤対効果が⾒合っていないという問題がある。加算制度については、廃⽌を含めた⾒直しを⾏い、減算について対象を⼤幅に拡⼤するなど減算を中⼼とした制度に⾒直すべきである。
〇 なお、後発医薬品調剤体制加算の⾒直しにあわせ、処⽅側の医療機関の⼀般名処⽅加算や後発医薬品使⽤体制加算のあり⽅も同じ⽅向で⾒直しが必要となる。

80%

60%
50%

78.3%

76.7%
72.6%
65.8%

70%

→全都道府県で80％に到達した場合の医療費適正化効果額の増加分は200億円程度（令和3年度予算執⾏調査）

95

85

80

83.5

※薬剤料ベースでは20.4％(2020年9⽉)にとどまっている。

（出所）「最近の調剤医療費（電算処理分）の動向（令和2年度9⽉）」◆後発医薬品調剤体制加算の
取得状況

点数

推計算定額(※)

15点

加算あり
100億円程度 （平成28年） 42.2%
57.8%
n=53,138

28点

基本料減算
（40％以下）

▲2点

80.3

95%

80%

89%

イギリス

ドイツ

アメリカ

（⾦額シェア）41%65

調剤医療費（電算処理分）の動向」（令和3年3⽉時点、数量ベース、新指標）

60%

後発医薬品

55%

37%

⻑期収載品

（出所）Copyright © 2021 IQVIA. IQVIA MIDAS, Market
Segmentation, MAT Sep 2020, RX only
（PRESCRIPTION BOUND）他をもとに三菱UFJリサー
チ＆コンサルティング株式会社推計、無断転載禁⽌◆加算区分別の１薬局当たりの備蓄医薬品⽬数 ◆後発医薬品使⽤に向けた診療報酬上の取り扱い

加算なし

減算適用
0.3%
加算なし
700億円程度→７割超が加算を取得
25.8%→減算適⽤はわずか（令和２年）▲200万円程度 n=57,284
加算あり 0.3%にとどまる
73.9%

⽇本

後発医薬品売上⾦額／（後発医薬品の売上⾦額＋⻑期収載品の売上⾦額）→備蓄医薬品の管理コスト増も踏まえて加算制度が設けられてきたが、加算区分の中で使⽤割合の最も⾼い加算３を取得している保険薬局の備蓄医薬品⽬数が最も少ないなど、後発品使⽤割合と備蓄品⽬数が正の相関関係にない。
（品目）

400億円程度※「令和2年社会医療診療⾏為別統計」を⽤いて推計

70%

80.0 79.2
78.4

78.4

1,600

加算３
（85％以上）

83.4

沖 縄
⿅児島
宮 崎
⼤ 分
熊 本
⻑ 崎
佐 賀
福 岡
⾼ 知
愛 媛
⾹ 川
徳 島
⼭ ⼝
広 島
岡 ⼭
島 根
⿃ 取
和歌⼭
奈 良
兵 庫
⼤ 阪
京 都
滋 賀
三 重
愛 知
静 岡
岐 ⾩
⻑ 野
⼭ 梨
福 井
⽯ 川
富 ⼭
新 潟
神奈川
東 京
千 葉
埼 ⽟
群 ⾺
栃 ⽊
茨 城
福 島
⼭ 形
秋 ⽥
宮 城
岩 ⼿
⻘ 森
北海道

◆後発医薬品調剤体制加算と算定総額

22点

84.9 85.8
84.2
83.4
83.1 83.0
82.9

84.3

70

60

加算２
（80％以上）

85.8
85.1

84.6

後発医薬品／（後発医薬品＋⻑期収載品）

87.4

84.8
84.8
83.5
84.284.1 84.1
82.7
83.3 83.5 84.2 82.9
83.0 81.7
82.8 82.7
82.5
81.2
81.8
79.9 81.3
80.4
80.4
79.8 79.4（出所）「令和2年度

加算１（75％以上）（全国平均）82.1％

85.7

75

30%

区分
（使⽤割合）（数量シェア）
89.5

86.7

82.3

46.9%

40%

（％）

90

56.2%
39.9%

◆後発医薬品シェアの国別⽐較（2020）◆後発医薬品調剤数量シェアの地域差◆後発医薬品調剤数量シェアの推移と⽬標値（出所）予算執⾏調査（令和3年6⽉）

1,200（令和2年）

平均値
中央値
1,180
1,086

1,260
1,250

1,305
1,264 1,106
1,084

調剤基本料の減算▲2点

後発医薬品の調剤数量割合が4割以下の保険薬局である場合(処⽅回数が１⽉600回以下の場合を除く)

後発医薬品使⽤体制加算37〜47点
後発医薬品使⽤割合等の施設基準を満たす医療機
関の⼊院患者について、⼊院初⽇に加算する

800

⼀般名処⽅加算 加算１︓7点、加算２︓5点

400

薬剤の⼀般名称を記載する処⽅箋を交付した場合（複数かつ全ての該当医薬品の場合加算１）

加算3（使用割合） （85%～）加算2

加算1 加算なし（80%～）（75%～）（～75%）（出所）予算執⾏調査（令和3年6⽉）

53リフィル処⽅〇 「⾻太の⽅針2017」で「医師の指⽰に基づくリフィル処⽅の推進を検討する」とされたものの、2018年度改定では、2016年度改定で導⼊された医師の分割指⽰による分割調剤の⼿続きの明確化にとどまった。「⾻太の⽅針2021」で、「症状が安定している患者について、医師及び薬剤師の適切な連携により、医療機関に⾏かずとも、⼀定期間内に処⽅箋を反復利⽤できる⽅策を検討し、患者の通院負担を軽減する」ことが明記されており、改めてリフィル処⽅の導⼊の検討が求められている。
〇 リフィル処⽅は、利⽤しない場合より処⽅期間が⻑期化し、処⽅を⾏う医療機関への通院負担が減る⼀⽅、分割調剤は利⽤しない場合と⽐べて処⽅を⾏う医療機関への通院負担は減らない。分割調剤がリフィル処⽅と同様の効果をもたらすには、⻑期の処⽅が前提となるが、現在の通知上は例外的扱いであり、分割調剤の算定回数は少ない。患者の通院負担の軽減や利便性の向上から新型コロナ禍でそのニーズも増しているなか、⼤きく仕組みを変えていくことが必要であり、リフィル処⽅を時機を逸することなく導⼊すべきである。
〇 もちろん、リフィル処⽅は、かかりつけ薬剤師が処⽅医と情報連携しつつ、患者に対し服薬期間中にわたって服薬管理を⾏い、必要に応じて患者に医師への受診勧奨を⾏うことが前提となる。そうした服薬指導・管理の評価を調剤報酬上充実・強化していくこともあわせて検討すべきであり、地域連携薬局制度が導⼊される中で、制度導⼊への環境は整いつつある。
（注）ただし、リフィル処方の導入については、依存性の強い向精神薬等については避けるべきであり、前回と同じ内容の処方が長期にわたって行われているような生活習慣病等に対象を限ることが必要である。

◆リフィル処⽅箋（平成27年7⽉22⽇ 中央社会保険医療協議会資料）○⼀定期間内に反復使⽤できる処⽅箋のこと○医師は、処⽅箋に繰り返し使⽤できる回数を定めて患者に交付し、患者は当該処⽅箋で繰り返し薬局で薬を受け取ることができる。
○⽶国では⿇薬等の依存性薬物以外はリフィルが広く認められている。
【健康保険組合連合会「政策⽴案に資するレセプト分析に関する調査研究」】
・40歳以上で通算180⽇以上にわたり処⽅内容の変更がない処⽅（⻑期にわたる同⼀処⽅）が全患者の処⽅延べ⽇数の5割程度を占め、発⽣したケースの疾患は、⾼⾎圧症、糖尿病、⾼脂⾎症等の⽣活習慣病が主であった。こうした患者の割合は年々増加傾向。（「レセプト分析調査研究Ⅴ」2021年9⽉）
・上記患者の再診料と処⽅箋料のうち、リフィル処⽅を導⼊（90⽇に1回受診すると仮定）することで、年間約362億円（全国推計値）の医療費適正化効果が⾒込まれた。（「レセプト分析調査研究Ⅳ」2019年8⽉）
平成27年11月6日 中央社会保険医療協議会資料から作成

諸外国における「リフィル制度」と「分割調剤」の違い
リフ ル例）９０⽇分の内服薬を患者に投薬するため、３０⽇分ごとに薬局で調剤して交付する場合○医師は３０⽇分の処⽅箋を、繰り返し利⽤できる回数（３回）を記載した上で発⾏。
○薬局においては、医師の指⽰どおり３０⽇分ずつ調剤。

分割調剤○医師は９０⽇分の処⽅箋を発⾏し、薬局に対して３回の分割指⽰。
○薬局においては、医師の指⽰どおり３０⽇分ずつ調剤。

◆リフィル処⽅せんに関するアンケート
あなたは、リフィル処⽅せんを導⼊することに対してどのように思いますか。
反対 4.2%（n=1000）

どちらかといえば
反対 15.4%

賛成

32.2%

48.2%

どちらかといえば賛成(出所)⽇本医療政策機構「2017年⽇本の医療に関する世論調査」

医療課⻑ 通知(F100処⽅料) 令和2年3⽉5⽇(１) 医師が処⽅する投薬量については、予⾒することができる必要期間に従ったものでなければならず、30 ⽇を超える⻑期の投薬を⾏うに当たっては、⻑期の投薬が可能な程度に病状が安定し、服薬管理が可能である旨を医師が確認するとともに、病状が変化した際の対応⽅法及び当該保険医療機関の連絡先を患者に周知する。なお、上記の要件を満たさない場合は、原則として次に掲げるいずれかの対応を⾏うこと。
ア 30 ⽇以内に再診を⾏う。
イ 許可病床数が200 床以上の保険医療機関にあっては、患者に対して他の保険医療機関（許可病床数が200 床未満の病院⼜は診療所に限る。）に⽂書による紹介を⾏う旨の申出を⾏う。
ウ 患者の病状は安定しているものの服薬管理が難しい場合には、分割指⽰に係る処⽅箋を交付する。

◆医師の分割指⽰による分割調剤算定回数
15,00013,34010,000
5,566
5,000

4,593

4,175

3
0

2016 2017 2018 2019 2020
(出所)社会医療診療⾏為別統計（各年6⽉審査分 ）54

多剤・重複投薬等への対応○ 多剤・重複投薬、さらには⻑期処⽅の課題は、その適正化が医療費適正化につながるのみならず、医療の質の改善につながり得るものであることを踏まえ、取組を強化すべきである。
○ 薬局における処⽅内容の疑義照会や減薬の提案の在り⽅についても⾒直しが必要となるが、調剤報酬における対応のみならず処⽅側の対応がより重要となる。
○ 医療機関が、患者の過去の診療・処⽅箋情報等を参照可能となるよう、電⼦処⽅箋・オンライン資格確認システムにおける薬剤情報の活⽤を図り、患者の保健医療情報を効率的に医療機関・薬局等において確認できる仕組みを着実に構築するとともに、診療報酬における多剤・重複処⽅について、減算等の措置を導⼊・拡充すべきである。
○ 2020年に⾃殺者数が11年振りに前年を上回り、⾃殺対策は⼤きな課題となっており、⾃殺に追い込まれることのない社会を⽬指し、総合的な対策を推進する必要。11年前を振り返れば、厚⽣労働省は、⾃殺対策に関し、向精神薬の過量処⽅を問題視。
○ その後、向精神薬について、多剤処⽅や⻑期処⽅の適正化を図るべく、累次の診療報酬改定が⾏われてきたが、これまでの取組の効果を点検し、海外では投与期間が制限されている依存性の強い薬剤を含め、取組を強化すべきではないか。

◆電⼦処⽅箋の仕組み（2023年1⽉を⽬途に運⽤を開始）
処⽅情報・調剤情報を他の医療機関・薬局で閲覧することを可能とする仕組みを構築◆多剤投与の実態

75歳以上の患者の6割が、6種類以上の薬を服⽤。
＜１⽇あたり使⽤している飲み薬の種類数（定期的に医療機関に⾏って処⽅してもらっている薬がある患者）＞

n=281
2.8% 6.4%7.1% 8.5%

0%

14.6%

20%
1種類
2種類

60.5%

40%
3種類

60%
4種類
5種類

80%
6種類以上

100%

（出所）厚⽣労働省「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和元年度かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査）」◆向精神薬等の過量服薬を背景とする⾃殺について （平成22年6⽉24⽇ 厚⽣労働省事務連絡）
最近の厚⽣労働科学研究において、精神科に受診していた⾃殺者が、⾃殺時に向精神薬その他の精神疾患の治療薬の過量服薬を⾏っていた例（薬物が直接の死因ではない場合を含む）が多くみられるという結果が出ております。（中略）⾃殺傾向が認められる患者に向精神薬等を処⽅する場合には、個々の患者の状況を踏まえて、投与⽇数や投与量に注意を払うなど、⼀層の配慮を⾏っていただくよう、管下医療機関に周知⽅お願い申し上げます。

◆向精神薬等の処⽅に対する診療報酬上の対応（2018年〜）

１ ３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬、3種類以上の抗精神病薬⼜は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬⼜は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く）を⾏った場合 １８点
２ １以外の場合であって、7種類以上の内服薬の投薬を⾏った場合⼜は不安若し
くは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚⽣労働⼤⾂が定める薬剤※の投薬を⾏った場合 ２９点※ベンゾジアゼピン受容体作動薬◆向精神薬のうち、承認⽤量の範囲内においても、連⽤により薬物依存が⽣じることがあると指摘されている「ベンゾジアゼピン」の海外での投与期間制限
英国医薬品・医療製品規制庁医薬品安全委員会・重度の不安に対しベンゾジアゼピンは短期間での使⽤（2〜4 週までに留める）と限定（1988年）
・漸減期間を含め処⽅期間は最⻑で4 週までと改めて注意喚起（2011 年7 ⽉）

フランス国⽴医薬品・医療製品安全庁（2012年）

・ベンゾジアゼピン誤⽤の低減のためのアクションプランを発表
・不眠治療に対しては4 週まで、不安治療に対しては12 週までという継続処⽅期間の制限を設定

カナダ保健省（1982年）

・ベンゾジアゼピンの抗不安作⽤に関して、投与開始2〜4 週以降は効果が期待できないため、1〜2 週間の投与期間を推奨。
・ベンゾジアゼピンの依存性に関しては多数の研究結果から、ジアゼパムでは投与開始2 週間〜4 ヵ⽉で依存が形成されると推測（出所）中央社会保険医療協議会 2017年10⽉18⽇資料55

２．診療報酬改定
総論
医療機関の経営実態
医療福祉分野の雇⽤情勢
医療提供体制改⾰と診療報酬改定（医療提供体制改⾰なくして診療報酬改定なし）

調剤報酬
薬価改定

薬剤費の予算統制○ 既存医薬品の薬価下落に伴う薬価改定にかかわらず、薬剤費が⼤きく増加する背景として新規医薬品の保険収載がある。すなわち、新規医薬品については、年４回、薬事承認が⾏われたものは事実上すべて収載されており、保険収載により⽣ずる財政影響は勘案されておらず、予算統制の埒外となっているため、財政の予⾒可能性が失われている。
○ 医薬品の価格が⾼額になっている状況も踏まえ、財政影響を勘案して新規医薬品の保険収載の可否を判断することや、新規医薬品を保険収載する場合には保険収載と既存医薬品の保険給付範囲の⾒直しとを財政中⽴で⾏うことを含め、保険適⽤された医薬品に対する予算統制のあり⽅を抜本的に⾒直し、正常化を図るべき。
○ その際、薬剤給付費の伸び率について過去の実績を反映した堅実な経済成⻑率の⾒通しなどマクロ指標による政策⽬標及びこれに合わせたＰＤＣＡサイクル（薬価総額のマクロ経済ス
ライド）を導⼊することも⼗分考慮に値する。
○ こうした薬剤総額に係る財政規律の導⼊・強化が実現しないまま、薬価改定後も2％強という経済成⻑率を⼤きく上回る薬剤費総額の伸びが続くのであれば、毎年薬価改定、市場拡⼤再算定・特例拡⼤再算定といった現⾏の薬価改定ルールの徹底を⼀段と強化するとともに、調整幅の廃⽌をはじめ聖域ない薬価改定の厳格化・適正化に踏み込むべきである。

2000年（H12年）⽐（％）
改定

160
150

改定
改定

140

120
110

113

117

132

157

146 147
139 140130

122 121

98 97

98 99

99

94

80

90

100 100

97
96

152

柄

ステミラック注

151

収載
年⽉

効能・効果

2019.2

脊髄損傷に伴う機能障害等
の改善

費

⽤

約1,500万円（1回投与）

キムリア点滴静注

2019.5急性リンパ芽球性⽩⾎病 等

約3,350万円

ゾルゲンスマ点滴静注2020.5脊髄性筋萎縮症

約1億6,710万円（1回投与）（1回投与）（出所）中央社会保険医療協議会資料等に基づき作成。費⽤は新規収載時のもの。

国の総予算制[Global Budget]

101 101 103 104 104

93 95

93 94 93

90

名⽬GDPの伸び 平均伸び率＋0.2％

84

84

70

79

79
75

75

既存薬価の改定率（薬剤費ベース）
平均下落率▲3.1％

60

銘

156

◆欧州における薬剤予算制度の例

100 100
94◆近年国内で登場した⾼額薬剤の例

改定

実際の薬剤費総額（国⺠医療費ベース）の伸び
平均伸び率＋2.3％

105 105

100
90

120
114

改定

改定

改定

改定

130

改定

改定

70

70

66

66

63

GDP⼜はGDP成⻑率で設定

ギリシャ、ポルト
ガル、スペイン

総医療費を基準として設定

イタリア

⼀定の伸び率で設定

イギリス

マクロ経済基準に基づき設定

フランス

地⽅政府の予算制[Regional Budget]

63

50

53

58

55

過去実績や⼈⼝に基づく地域ごとの割当

イタリア、スペイン

処⽅予算制[Prescribing Budget]
新規収載(品⽬ベース)

113

改定率(％)

▲7.0

68

45

▲6.3

39

38

▲4.2

24

78

▲6.7

60

90

▲5.2

55

112

▲

5.75

61

88

▲

6.00

69

124

▲

5.64

70

108

▲

5.57

※１ 2021年8⽉4⽇ 中央社会保険医療協議会薬価専⾨部会資料、内閣府「国⺠経済計算年次推計」を基に作成。
※２ 2000年を100とした指数で、当該年度の変動率及び改定率を前年度の指数に乗じたもの。

55

96

▲

7.48

54

▲

4.35

(10/1~)

63

4.38

▲

医師に対して処⽅すべき予算額を割当

ドイツ⇒例えば基準超過分を産業に⽀払わせるなど、多くの国においては、払戻制（Payback System）を設けている（出所）“Do pharmaceutical budgets deliver financial sustainability in healthcare?
Evidence from Europe” Mackenzie Mills, Panos Kanavos(2020)を元に作成
57

新規医薬品の薬価算定⽅式等①○ 新規医薬品の薬価算定は、薬価算定組織の審議を経て中央社会保険医療協議会が了承する仕組みであり、今般、⾏政改⾰推進会議による指摘を踏まえ、薬価算定プロセスの透明性の改善が⼀定程度図られることとなった。
○ 薬価算定⽅式について、徒な国⺠負担の増⼤を抑⽌するため、徹底的に⾒直すべき。
具体的には、開⽰度に応じた医薬品の算定薬価の厳格化といった⾏政改⾰推進会議による指摘を実現することに加え、新規性に乏しい新薬について類
似薬効⽐較⽅式を採⽤する時の薬価算定の厳格化、原価計算⽅式の更なる適正化、補正加算のあり⽅の⾒直しを⾏うべき。
◆新規医薬品の薬価算定プロセス◆新規医薬品の薬価算定⽅式

薬価算定組織の委員名簿は2021年1月から公表。
議事録も5月以降開催分から順次公表。

薬価算定組織での開示が可能な部分の割合（開示度）に応じて加算率に差を設けているが、低い加算率に甘んじても開示度が低いケースが多い。開示しないメリットが上回る製造原価の信頼性・妥当性が問われる。

薬事承認

新医薬品

薬価収載希望書の提出

類似薬のあるもの

意⾒表明を希望する収載希望者の意⾒表明

第１回薬価算定組織
算定案の通知不服なし

不服あり
不服意⾒書提出

第２回薬価算定組織

収載希望者の不服意⾒表明検討結果の通知

中医協総会に算定案の報告・了承
薬価収載（年４回）

原則60⽇以内、
遅くとも90⽇以内

新規性に乏しい新薬

類似薬のないもの類似薬効⽐較⽅式（Ⅰ）

類似薬効⽐較⽅式（Ⅱ）

原価計算⽅式

最類似薬を⽐較薬とする。

過去数年間の類似薬の薬価と⽐較して、最も低い価格とする。

製造（輸⼊）原価
販売費・⼀般管理費
営業利益
流通経費、消費税

補正加算

補正加算

画期性加算
有⽤性加算
市場性加算
⼩児加算
先駆け審査指定制度加算

画期性加算
有⽤性加算
市場性加算
⼩児加算
先駆け審査指定制度加算

外国平均価格調整◆⾏政改⾰推進会議指摘（2020年12⽉9⽇）
・薬価算定組織及び費⽤対効果評価専⾨組織の委員名簿、各委員の利益相反情報、議事録などは早期に公開すべきである。
・現在の薬価算定プロセスでは、原価についての情報が製薬会社から国に対し⼗分に開⽰されているとは必ずしもいえないことから、
少なくとも薬価算定の権限を持つ部局等に対して、原価についての情報を製薬会社から開⽰を受け、⼗分な情報を持った上で適正な薬価の算定が⾏えるよう⾒直しを進めていくべきである。
・薬価算定ルールについては、引き続き開⽰度を⾼める努⼒を⾏うとともに、開⽰度の低い医薬品については算定薬価をさらに厳しく下げる仕組みを検討するなど、不断の⾒直しを⾏い、その適正性を確保するよう努めるべきである。

※原価計算⽅式⼜は類似薬効⽐較⽅式（Ⅰ）のうち薬理作⽤類似薬がない場合◆開⽰度に応じた加算の仕組み
補正加算額＝価格全体×加算率×加算係数
開示度

80％以上

50‐80％

50％未満

加算係数

1.0

0.6

0.2

58

新規医薬品の薬価算定⽅式等②○ 新規性に乏しい新薬である類似薬効⽐較⽅式（Ⅱ）については、後発品上市後に改めて⾼値の新薬が収載されることは適切ではなく、「類似薬の薬価」と⽐較して薬価を定める際に、類似薬に後発品が上市されている場合はその価格を勘案して定めることとすべきである。
○ 原価計算⽅式における営業利益については、製造業平均の営業利益が４％台（法⼈企業統計）にとどまる中、上場製薬企業の平成28年〜30年の平均営業利益率である14.8％と⾼い⽔準を上乗せする仕組みとなっていることに加え、当該営業利益には過去の補正加算により引き上げられた利益も含まれていることを踏まえると、重畳的な加算になっているとも⾔え、薬価に反映する営業利益の⽔準について適正化すべきである。
○ 補正加算について、そもそも新規性が認められる医薬品である以上は満たしているべきと考えられる要件について、要件を充⾜すれば加算が認められる仕組みになっていることを踏まえ、有⽤性加算（Ⅱ）における「製剤における⼯夫」などによる加算を除外するなど要件の重点化を⾏うとともに、類似薬がある場合の類似薬効⽐較⽅式（Ⅱ）の適⽤のみならず、類似薬がない場合の原価計算⽅式において、新規性が認められる要件を充⾜しない場合は減算するなどの仕組みを導⼊すべき。
◆類似薬効⽐較⽅式Ⅱの説明（薬価算定の基準について令和３年２⽉１０⽇中医協）
第１章 定義 21 類似薬効⽐較⽅式（Ⅱ）
類似薬効⽐較⽅式（Ⅱ）とは、新規性に乏しい新薬の主たる効能及び効果に係る薬理作⽤類似薬を⽐較薬とし、次の各号に掲げる区分に従い、当該各号に規定する額を新薬の薬価とする算定⽅式をいう。
※薬理作用類似薬からは後発医薬品は除かれる。

◆類似薬効⽐較⽅式Ⅱの適⽤例（プロトンポンプ阻害薬の主な医薬品）
1992年収載 A錠 90.8円◆原価計算⽅式における営業利益と補正加算の関係
薬価算定時には、過去の平均的な営業利益による上乗せに加え、5〜120％の範囲で補正加算がなされる。概念上、加算された薬価による売上は上昇し、営業利益が過去の⽔準より上昇することとなる。

薬価

1997年収載 B錠 72.7円

補正加算

後発品が収載×５〜120％2009年収載 C錠 40.2円 等（A錠の後発品）
2010年収載 D錠 39.8円
Ｅ錠 26.8円 等（B錠の後発品）
後発品のない先発品として
類似薬効⽐較⽅式Ⅱで収載
2011年収載 F錠 108.9円（B錠を類似薬とする新薬）
2015年収載 G錠 187.5円※価格は2021年度、胃潰瘍の通常１⽇あたりの薬価

売上

営業利益
費⽤

営業利益

（14.8%）

製品
製造原価
研究開発費等（⼀般管理販売費）

流通経費
消費税

◆新規医薬品の補正加算の内容
画期性加算（７０〜１２０％）
次の要件を全て満たす新規収載品
臨床上有⽤な新規の作⽤機序を有すること。
類似薬⼜は既存治療に⽐して、⾼い有効性⼜は安全性を有する
ことが、客観的に⽰されていること。
ハ 当該新規収載品により、当該新規収載品の対象となる疾病⼜は負傷の治療⽅法の改善が客観的に⽰されていること。
イロ

有⽤性加算（Ⅰ）（３５〜６０％）
画期性加算の３要件のうち２つの要件を満たす新規収載品

有⽤性加算（Ⅱ）（５〜３０％）
次のいずれかの要件を満たす新規収載品
臨床上有⽤な新規の作⽤機序を有すること。
類似薬⼜は既存治療に⽐して、⾼い有効性⼜は安全性を有する
ことが、客観的に⽰されていること。
ハ 当該新規収載品により、当該新規収載品の対象となる疾病⼜は負傷の治療⽅法の改善が客観的に⽰されていること。
ニ 製剤における⼯夫により、類似薬⼜は既存治療に⽐して、⾼い
医療上の有⽤性を有することが、客観的に⽰されていること。
イロa 投与時の侵襲性が著しく軽減される
b 投与の簡便性が著しく向上する
c 特に安定した⾎中薬物濃度が得られる
d 上記のほか、特に⾼い医療上の有⽤性があると薬価算定組織が認める※それぞれ5%の加算

59既収載医薬品の薬価改定（毎年薬価改定）の徹底と調整幅の抜本的⾒直し○ 医薬品の取引価格（市場実勢価格）が下落しているにもかかわらず、保険からの償還価格が据え置かれれば、患者負担、保険料負担、公費負担がいた
ずらに⾼⽌まりする。
○ 市場実勢価格を適時に薬価に反映することが国⺠負担の抑制の観点から極めて重要であり、これまで２年に１度とされていた薬価改定について、令和３
年度から毎年薬価改定が実現することとなった。「新型コロナウイルス感染症特例」として薬価の削減幅が0.8％分緩和されたことは令和３年度薬価改定限りであるが、・改定対象品⽬数が約７割にとどまり、これまでの改定より狭いこと、・既収載品⽬の算定ルールのうち、実勢価改定と連動しその影響を補正するもののみを適⽤しており、「⻑期収載品の薬価改定（G1,G2,C）」や「新薬創出等加算の累積額の控除」等が適⽤されなかったこと、(注)など毎年薬価改定が完全実施されたとまでは⾔えないことから、これらの点を⾒直し、完全実施を早期に実現すべき。
（注）2021年度薬価改定の骨子（2020年12月18日中医協）においても、「今後の薬価改定に向け、「国民皆保険の持続可能性」と「イノベーションの推進」を両立し、国民が恩恵を受ける「国民負担の軽減」と「医療の質の向上」を実現する観点から、既収載品目に係る算定ルールの適用の可否等も含め検討を行う。」とされている。

〇 市場実勢価格の加重平均値に対して上乗せを⾏っている調整幅については、流通安定のための最⼩限必要な調整⽐率という以上の制度趣旨の説明がなされず、価格の⾼低を問わず全医薬品について⼀律に２％という⽔準が約 20 年間固定されている。⽔準の合理的な根拠の説明もないままに、薬価改定の効果を⽬減りさせ、保険料負担・患者負担・公費負担を嵩上げしていることは、⼤きな問題と⾔わざるを得ない。
〇 令和４年度薬価改定においては、調整幅の廃⽌に向けたロードマップを⽰しつつ、段階的縮⼩を実現すべきである。
◆薬価調査の結果◆調整幅の推移◆薬価改定における調整幅の仕組み
旧薬価
薬価差

納⼊価

【卸売業者】

納⼊価【医療機関・薬局】

納⼊価【医療機関・薬局】

年⽉

調整幅

新薬価

H4.4〜

15％

調整幅 ２％

H6.4〜

13％

市場実勢価格の加重平均値

H8.4〜

11％

H9.4〜

10％

H10.4〜５％

H12.4〜２％60

新薬創出・適応外薬解消等促進加算の⾒直し○ 新薬創出・適⽤外薬解消等促進加算は⼀度加算を受けると、⻑期間にわたり加算の対象となり、累計の加算により市場実勢価格に⽐べて⾼額の薬価になる特例的な取り扱いとなる。このため、真に⾰新的新薬の創出を促進するにふさわしい、品⽬要件・企業要件を定める必要がある。
○ 品⽬要件については、例えば、有⽤性加算Ⅱにおける「製剤上の⼯夫」による加算を受けた品⽬でも対象となるが、⾰新的新薬の創出とはいいがたく、その要件を厳格化すべき。
○ 企業要件については、⼤半の企業が9割以上の加算を受けられるという現状の仕組みについて、厳格化・メリハリづけの強化を⾏うべきである。
○ また、毎年薬価改定にあわせ、時宜に応じた薬価とするため、毎年の薬価改定のタイミングで、後発品が収載された先発品や、収載後15年が経過した
先発品については、それまでの累積額を控除する仕組みとすべきである。
◆新薬創出・適応外薬解消等促進加算の品⽬数等の推移◆新薬創出・適応外薬解消等促進加算の要件
品⽬要件

改定年度

品⽬数

加算額

控除額 ※

平成22年度

624品⽬

700億円

－

平成24年度

702品⽬

690億円

▲130億円厚⽣労働省からの開発要請に適切に対応しない企業を除外するとともに、①⾰新的新薬創出、②ドラッグラグ対策、③世界に先駆けた新薬開発等の指標の達成度・充⾜度に応じた順位に基づき加算係数を設定。

平成26年度

758品⽬

790億円

▲220億円平成28年度

823品⽬

1,060億円▲360億円⇒「新規作⽤機序」、「⾼い有効性⼜は安全性」、「治療⽅法の改善」を全て満たすような、画期性加算の品⽬の場合でも、「投与の簡便性が著しく向上する」などの「製剤における⼯夫」が認められた品⽬の場合でも、等しく⻑期間の加算の対象となる。

平成30年度

562品⽬

810億円

▲650億円

令和元年度

591品⽬

700億円

－

令和２年度

555品⽬

770億円

▲750億円

令和３年度

593品⽬

470億円

－

後発品が上市されていない新薬のうち、①画期性加算、有⽤性加算、営業利益率補正がなされた医薬品、②開発公募品、③希少疾病⽤医薬品、④新規作⽤機序医薬品等が対象
企業要件◆企業要件に基づく加算係数
区分

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

範囲

上位25%

Ⅰ、Ⅲ以外

最低点数

加算係数

1.0

0.9

0.8

令和3年度
対象企業

21社
（前年度同）

60社
（＋5社）

8社
（前年度同）⇒全体の90％を超える企業が９割以上の加算を受けている。

※後発品収載⼜は収載後15年経過した先発品が、薬価改定時に、それまでの新薬創出加算の累積額を控除された額⇒令和2年度中に後発品が収載された⼜は収載後15年を経過した品⽬について、通常は加算の要件を満たさなくなった時点で過去に受けた累積加算相当額を控除するが、3年度改定では控除が⾏われず、4年度改定まで価格が維持されてしまっている。
61

費⽤対効果分析の活⽤○ 2021年3⽉に初めて２品⽬についての費⽤対効果評価が⽰されたが、これは2019年5⽉に対象品⽬として指定されたものである。今回の経験を踏まえ、より迅速・効率的に評価を⾏う⼿法について検討する必要。また、評価の対象とする品⽬について、⻑期収載品についても含めて広く分析の対象とする基準を設けるべき。
（注）2019年3月以前に保険適用された品目については年間販売額1,000億円以上などが要件とされており、現在対象品目とされているものがない。
○ 評価結果を適切に反映する観点から、価格調整を⾏う対象範囲について営業利益や加算部分に限定せずに広げること、費⽤対効果が低く他の医薬品で代替可能な場合には保険収載の対象から外すこと、費⽤対効果に基づいて医薬品使⽤の優先順位を定める仕組みを設けることを検討すべき。

◆費⽤対効果の評価が⽰された最初の薬剤
品⽬名

総会での指定⽇

調整前価格

調整後価格

適⽤⽇

テリルジー100エリプタ

2019/5/15

4,183.50円（14吸⼊1キット）
8,853.80円（30吸⼊1キット）

4,160.80円（14吸⼊1キット）
8,805.10円（30吸⼊1キット）

2021/7/1

キムリア

2019/5/15

34,113,655円

32,647,761円

2021/7/1◆費⽤対効果評価の⼿順①品⽬の選定（市場規模の⼤きい医薬品等を選定）②企業による分析（9ヶ⽉）

分析前協議（分析枠組み等の決定）、企業分析

費⽤※国⽴保健医療科学院が主体となり実施

評価対象品⽬が、既存の⽐較対照品⽬と⽐較して、費⽤、効果がどれだけ増加するかを分析。

b

増分費⽤効果⽐＝（ICER）

a
⽐較対照品⽬③公的分析（検証・再分析）（3〜6ヶ⽉）

評価対象品⽬

価格
調整率

500万円

⑤費⽤対効果の評価結果に基づく価格調整を実施（注）カッコ内の期間は、標準的な期間（原価計算⽅式の場合）
価格調整は有⽤性系加算部分＋営業利益の範囲（開⽰度低い場合）▼④総合的評価 （3ヶ⽉）

750万円

1,000万円

B-A（効果がどのくらい増加するか）

健康な状態での１年間の⽣存を延⻑するために必要な費⽤
を算出。

B 効果

A

b-a（費⽤がどのくらい増加するか）

製品総原価
評価結果
（ICER）

評価結果に応じて対象品⽬の価格を調整
・費⽤対効果の悪い品⽬は価格を引下げ
・医療費の減少につながる品⽬等は価格を据置き⼜は引上げ

流通経費

営業利益
※１

加算部分
※２

消費税

価格調整対象※1開⽰度が⾼い場合には営業利益は対象外※2加算がない場合には、調整対象とはならない
62

既存医薬品の保険給付範囲の⾒直し①○ 医薬品の保険給付範囲を⾒直す際、①OTC類似医薬品等を保険給付範囲から除外するやり⽅と、②医薬品を保険収載したまま、薬剤の有⽤性、負担する薬剤費等に応じて保険給付範囲を縮⼩するやり⽅がある。
○ 前者については、現在、保険診療と保険外診療を併⽤して治療を⾏う場合には、原則として保険診療部分も含めて全額が⾃⼰負担とされているため、保険が適⽤されなくなる医薬品に係る薬剤料のみならず、初診料などの技術料も含めて全額が⾃⼰負担となりかねないことから、保険外併⽤療養費制度に新たな類型を設けるなどの対応が必要。
○ 後者については、薬剤の種類に応じた患者負担の設定、薬剤費の⼀定額までの全額患者負担などのやり⽅があり、諸外国の取組も参考にしつつ、これらの⼿法を幅広く検討すべき。
◆医薬品を保険給付対象から除外◆医薬品を保険収載したまま保険給付範囲を縮⼩

過去の例

・栄養補給⽬的のビタミン製剤（2012）
・治療⽬的以外のうがい薬単体（2014）
・70枚超の湿布薬（2016）

今後の検討例※・花粉症治療薬（OTC類似薬を1分類のみ投薬する場合）
・保湿剤（他の外⽪⽤薬等との同時処⽅がない場合）※健康保険組合連合会「政策⽴案に資する レセプト分析に関する調査研究Ⅲ、Ⅳ」政策提⾔（2017,2019）を参照（参考）保険外併⽤療養費制度の活⽤⇒ 薬局でも買える医薬品を医療機関で処⽅する場合に、技術料は保険適⽤のままで医薬品だけ全額⾃⼰負担とする枠組みを導⼊
保険給付（現役３割負担）

保険外併⽤療養費制度（全額患者負担）ＯＴＣ化済
初診料 ＋ 検査料 ＋
医薬品

初診料 ＋ 検査料

＋

ＯＴＣ化済
医薬品

①薬剤の種類に応じた患者負担割合の設定（フランスの例）
抗がん剤等の代替性のない
⾼額医薬品
国⺠連帯の観点から負担を⾏うべき
医療上の利益を評価して分類（医薬品の有効性等）

０％
重要

35％

中程度

70％

軽度

85％

不⼗分

100％

② 薬剤費の⼀定額までの全額患者負担（スウェーデンの例）
年間の薬剤費

患者負担額

1,150クローネまで全額患者負担1,150クローネから
5,645クローネまで

1,150クローネ＋
超えた額の⼀定割合

5,645クローネ超2,300クローネ（注）１クローネ＝13円（令和3年11⽉中において適⽤される裁定外国為替相場）

63既存医薬品の保険給付範囲の⾒直し②○ とりわけ、OTC類似医薬品については、
・現在実施しているオンライン診療・電話診療では、OTC類似医薬品が処⽅されるケースが多いこと、・OTC薬が使⽤可能な疾患領域において、OTC薬で対象可能である症状に対する保険診療について、OTC置き換えによる医療費適正化効
果が⾼いこと（医療費適正化効果が2,300億円程度とする試算が存在）、などを踏まえ、セルフメディケーションを進める観点からも、保険給付範囲からの除外や縮⼩などの適正化を検討すべきである。
◆オンライン診療・電話診療により初診で処⽅された主な医薬品（2021年４⽉〜６⽉）
（件）
カロナール
ムコダイン
アスベリン
トランサミン
カルボシステイン
アセトアミノフェン
ナウゼリン
トローチ
ヒルドイド
レスプレン
アストミン
ザイザル
アンブロキソール
アレグラ
レバミピド
ロキソプロフェン
クラビット
フスコデ
オノン
アレロック
ツロブテロール
ロコイド
サワシリン
ビオスリー
リンデロン
ドンペリドンモンテルカスト
アレジオン
オロパタジン
キプレス
メプチン
アラミスト
プロペト
タケキャブ
タリオン
ファモチジン
セチリジン

473
429
351
303
285
260
249
244
242
232
221
215
186
182
175
159
152
150
148
143
131
114
108
107
103
91
89
84
83
76
72

1613
1476
1122
1120

2537

4152

※⾚囲みはOTC類似薬◆OTC置き換えによる医療費削減効果の推計

疾患のうち、OTC薬が現在使⽤可能である「既存領域」及び将来的なOTC（件） 導⼊可能性のある「新規領域」について、レセプトデータから、OTC薬で対象
5513

解熱鎮痛薬
鎮咳薬

5022

去痰薬

2795

抗アレルギー薬

2008

吐き気⽌め

616

軟膏、保湿

524

その他

453

抗菌薬

400

胃粘膜保護薬348

ステロイド軟膏

320

整腸剤

221

PPI

130

降圧薬

80

痛⾵治療薬

12

脂質異常症治療薬

12

湿布薬

8

（出所）厚⽣労働省「第17回オンライン診療の適切な実施に関する指針の⾒直しに関する検討会」

可能とされる患者数を推計し（※）、平均的な当該疾患のみでの保険診療の医療費（薬剤費の他、初診・再診療等を含む）を掛け合わせて試算したもの※例えば、「かぜ症候群」からは、かぜ が主傷病である患者から、・インフルエンザや急性扁桃炎などの患者
・過去５年以内に肺炎や喘息などの疾患がある患者を除外して集計。

（出所）厚⽣労働省「セルフメディケーション推進に関する有識者検討会」
2021年2⽉3⽇ 五⼗嵐中准教授説明資料
64

３．雇⽤関係
雇⽤・⽣活を⽀える重層的なセーフティネット
雇⽤調整助成⾦の特例
雇⽤保険制度雇⽤・⽣活を⽀える重層的なセーフティネット【第１のネット】【第２のネット】 【第３のネット】○ 雇⽤や⽣活⽀援については、従来より重層的なセーフティネットが整えられてきたが、新型コロナウイルス感染症への対応にあたっては、その各段階において様々な特例措置を講じ、要件緩和や従来の制度では対象とならなかった層への対象拡⼤など、セーフティネット機能を強化してきた。
○ 雇⽤については、雇⽤調整助成⾦の特例措置などを⼤胆に講じてきた。
○ 雇⽤保険と最後のセーフティネットである⽣活保護との間を補完する「第⼆のセーフティネット」については、住居確保給付⾦や求職者⽀援制度の特例的な拡充に加え、償還免除付きの緊急⼩⼝資⾦等の特例貸付が多⼤な寄与。また、特例貸付を借り終わった世帯等に対しては、⼀定の要件の下、⽣活困窮者⾃⽴⽀援⾦も⽀給。
○ ⽣活保護制度については、速やかな保護決定や弾⼒的な運⽤に努めている。
○ 雇⽤形態や働き⽅に依存しない、切れ⽬のないセーフティネットを整備しておくことは、いずれにせよ不可⽋であるが、これらの特例的な時限措置を検証し、財源を確保したうえで、平時の対応につなげていくことも検討すべき。

○雇用保険二事業○失業等給付雇用調整助成金
特例措置

基本手当
特例措置

○求職者支援制度
特例措置○生活福祉資金（緊急小口資金等 特例貸付）○生活困窮者自立支援制度
住居確保給付金
特例措置○生活困窮者自立支援金○生活保護制度（弾力的な運用）
66

３．雇⽤関係
雇⽤・⽣活を⽀える重層的なセーフティネット
雇⽤調整助成⾦の特例
雇⽤保険制度雇⽤調整助成⾦の特例①○ 雇⽤調整助成⾦については、リーマンショック時の対応を⼤幅に超える特例（上限額・助成率等）を講じてきた。その結果、当時をはるかに上回るペースの⽀給が続いてきた。
○ 特例が始まってから1年半以上が経過しており、この間、本年5⽉に⼀定の縮減を⾏ったが、それ以降は感染状況が急激に悪化したこともあり、特例の内容が⾒直されないまま延⻑されてきた。
◆雇⽤調整助成⾦の通常時・リーマンショック時の特例・コロナ特例の⽐較
リーマンショック時の特例

通常制度
失業等給付基本手当の最高日額（現在
8,265円）と同額

上限額

同左
・中小企業4/5（解雇なし9/10）
・大企業2/3（解雇なし3/4）

・中小企業2/3
助成率
・大企業1/2◆雇⽤調整助成⾦の特例措置の⾒直し

コロナ特例（５～１２月）・原則：13,500円
・地域特例・業況特例：
15,000円【地域特例】
緊急事態措置実施区域及びまん延防止等重点措置実施区域において、知事の要請を受けて営業時間の短縮等に協力する飲食店等

・原則：同左・地域特例・業況特例：
4/5（解雇なし10/10）【業況特例】
生産指標が最近3か月の月平均で前（々）年同期比30％以上
減少の全国の事業主⇒上限額15,000円、助成率最大10/10 （中小・大企業）◆雇⽤調整助成⾦等の⽀給実績（リーマンショック時との⽐較）（億円/日）

上限額15,000円 助成率最大10/10

250

特例

新型コロナ禍（令和２年1月24日～）（令和３年10月15日までの累計：4兆6,540億円）※緊急雇用安定助成金を含む。
200

リーマンショック期（平成20年12月1日～）（平成21年度：6,536億円
平成22年度：3,249億円）

上限額： 13,500円
助成率：最大9/10（中小企業）
最大3/4 （大企業）

150

原則

100

50

～２０２１年４月

0
0

30

60

90

120

150

出所：厚生労働省資料を一部加工

180

210

240

270

300

330

360

390

420

450

480

510

540

570

600

（日）

５月～１２月（注）「雇用調整助成金の特例措置等については、引き続き、感染が拡大している地域・特に業況が厳しい企業に配慮しつつ、雇用情勢を見極めながら段階的に縮減していく」こととされている。（「骨太2021」）
68

雇⽤調整助成⾦の特例②○ コロナ禍における雇⽤調整助成⾦の特例措置は、臨時特例法に基づき、中⼩企業に係る助成について、通常時の上限額8,265円からの引上げ分の財源を⼀般会計からの繰⼊で賄う異例の対応を⾏っている。また、企業による休業⼿当の不払いに対応するため、臨時特例法に基づき、休業⽀援⾦が特例的に設けられており、その財源についても、雇⽤調整助成⾦の特例措置に準じて⼀般会計からの繰⼊が⾏われている。
○ また、雇⽤調整助成⾦や休業⽀援⾦の対象とならない雇⽤保険被保険者以外の者に対し、緊急雇⽤安定助成⾦や休業給付⾦が特例的に設けられ、全額⼀般会計による対応が⾏われている。
○ こうした⼀般会計負担は、雇⽤保険被保険者を対象とする狭義の雇⽤調整助成⾦の特例措置において約1.0兆円（⼀般会計負担割合は約24％）、
緊急雇⽤安定助成⾦や休業⽀援⾦・給付⾦を含めた広義の雇⽤調整助成⾦の特例措置において約1.5兆円（⼀般会計負担割合は約31％）に達している（令和3年10⽉29⽇時点）。
○ 既に積⽴⾦を含めて財源は事実上枯渇しており、今後、更なる⼀般会計負担は避けられない状況にある。
◆給付実績及び⼀般会計負担額

雇⽤調整助成⾦ A

4兆4,395億円

うち⼀般会計 B

1兆484億円（24%）

休業⽀援⾦ C

668億円

うち⼀般会計 D

27億円

緊急雇⽤安定助成⾦E3,500億円

休業給付⾦ F

1,415億円

2年度及び3年度計

4兆9,978億円

⼀般会計負担計

1兆5,427億円（31％）

A+C+E+F

B+D+E+F（注）令和２年度は決算ベース、３年度は交付決定ベース（令和3年10⽉29⽇時点）

69

雇⽤調整助成⾦の特例③○ リーマンショック時には5.5％（2009年7⽉）まで失業率は上昇したが、コロナ禍においては3.1％（2020年10⽉）までの上昇にとどまるなど、雇⽤調整助成⾦の特例が失業率の抑制に寄与した点は評価できる。
○ しかし、雇⽤調整助成⾦の特例を必要以上に継続することについては、①労働⼒を固定し、⼈⼿不⾜・成⻑分野等への労働移動を阻害、②労働者のモチベーションや能⼒の低下、③将来の事業主負担増といった懸念もある。
○ OECDは、（コロナ禍の）雇⽤維持スキームは、「タイムリー、ピンポイント、かつ⼀時的なものであるべき」としており、例えばイギリスやフランスは、経済の回復やコロナ禍の⾏動規制の緩和等を背景に、雇⽤維持スキームを終了・縮減してきている。
◆雇⽤調整助成⾦による失業抑制効果（「労働経済の分析」令和3年7⽉、厚労省）（％）

6.0
緊急雇用安定助成金を含めた雇用調整助成金等による抑制効果：2.6％ポイント
程度

5.0
4.0

雇用調整助成金による抑制効果：2.1％ポイント程度

3.0
2.0

2020年４～10月の完全失業率平均（2.9％）

1.0
0.0◆特例の⻑期化による懸念の例■制度への過度な依存、労働移動阻害等
・雇調金がもらえなくなるので仕方なく休業させている・特例が続いている中では積極的に出向させる企業は少ない■労働者自身のモチベーション低下、不安等
・本来身につくはずのスキルが身につかない不安がある
・休業が長引き社会からの疎外感を感じる■本来の政策意図とは異なるとも思われる制度利用
・全休業の一方で新規雇用し、当初から全休業
・受給の一方で別店舗を新規開店
・休業規模要件を満たすよう調整する一方で、休日出勤や残業◆OECD Employment Outlook 2021（2021年7⽉）「雇用維持スキームは、新型コロナウイルス危機の労働市場への影響を緩和するた
めに多くのOECDの国々で用いられた主要措置である。（略）しかし、ソーシャルディス
タンシングの制約による影響が依然として深刻であるセクターには支援は継続されねばならない一方で、その他経済活動が再開しているセクターに対しては回復を促進す
るようにスキームの設計内容を調整し、順次廃止されなければならない。より一般的には、上手く設計された雇用維持スキームとはタイムリー、ピンポイント、かつ一時的なものであるべきである。」◆英国の臨時雇⽤維持制度（Coronavirus Job Retention Scheme)
2021年6⽉
7⽉
8⽉・9⽉（終了）
公費負担

賃⾦の80％
上限額︓⽉￡2,500（1⽇約1.6万円）

賃⾦の70％
上限額︓⽉£2,187.5（1⽇約1.4万円）

賃⾦の60％
上限額︓⽉￡1,875（1⽇約1.2万円）

事業主
負担

なし

賃⾦の10％
上限額︓⽉£312.5（1⽇約0.2万円）

賃⾦の20％
上限額︓⽉￡625（1⽇約0.4万円）（注１）⽇額＝⽉額／22⽇。１ポンド＝141円で評価。（注2）９⽉にて終了。

◆仏国の部分的失業制度
2021年7⽉

8⽉

9⽉・10⽉

公費負担

賃⾦の60％
上限額︓€27.68/時

賃⾦の52％
上限額︓€23.99/時

賃⾦の36％
上限額︓€16.61/時

事業主負担

賃⾦の10％
上限額︓€4.61/時

賃⾦の18％
上限額︓€8.3/時

賃⾦の24％
上限額︓€11.07/時（注1）上記は⼀定業種（宿泊、外⾷、観光、⽂化娯楽、スポーツ等）に関するもの。売上が80%以上減少
70
している場合は事業主負担なし。（注2）10⽉の上限額は、最低賃⾦引上げの影響を含まない。

雇⽤調整助成⾦の特例④○ 雇⽤⼈員の過不⾜について⾒ると、昨年は多くの業種で「過剰超」が⾒られたが、今年は「宿泊・飲⾷サービス」など⼀部業種を除いて「不⾜超」の状態が続いている。リーマンショック期に「製造業」を中⼼に⼤半の産業で「過剰超」の状態が続いた点とは異なる。
○ 休業者数については、令和2年春から夏にかけて⼀時急増したが、その後⼤幅に減少。⼀部業種を除いてコロナ前と同程度の⽔準に戻っており、全ての業
種・地域についてリーマンショック時の対応を⼤幅に超える特例措置によって休業を⽀援する状況にあるとは⾔えない。
○ 再就職や転職⽀援など労働移動を促すための施策を講じつつ、雇⽤調整助成⾦の特例については、特に業況が厳しい企業などに配慮しつつも、速やかに⾒直していくべきではないか。
10090◆雇⽤⼈員判断D.I.（⽇銀短観）◆休業者数の推移(「過剰」－「不⾜」、％ポイント)

80
70

⾃動⾞

60
50

コロナ禍前後の動向（2019年3⽉〜2021年9⽉）
人数

30

過剰

20

不⾜

-10

177 177 146 202 158 186 196 597 236 216 170 202 228 199 182 248 208◆休業者数の増減率（産業別）（2019年同⽉⽐）

全産業

-30
-40

（％）
1000

⾮製造業

-50
-70

500
900

宿泊・飲⾷サービス

3⽉

6⽉

9⽉

12⽉

3⽉

19年

9⽉

12⽉

3⽉

6⽉

9⽉

21年

400

卸売業・小売業(「過剰」－「不⾜」、％ポイント)⾃動⾞

08年9⽉リーマンショック

60

6⽉
20年

80
70

宿泊業・飲食サービス業

運輸・郵便

-60

90

2021年

出所：総務省「労働力調査」

0

100

2020年

⼩売業

10

-20

2019年

2月 4月 6月 8月 10月 12月 2月 4月 6月 8月 10月 12月 2月 4月 6月 8月 9月

製造業

40

（万人）

リーマンショック前後の動向（2007年3⽉〜2010年12⽉）

300

全産業

製造業

50

200

40

過剰

全産業

30

運輸業・郵便業

20
10

100

不⾜

0
-10

製造業

⼩売業

-20

運輸・郵便

-30
-40

宿泊・飲⾷サービス

-50

0

⾮製造業

-60

‐100
2月

-70
07

08

09

10

出所： （独）労働政策研究・研修機構 国内統計「雇用人員判断D.I」、 日本銀行「全国企業短期経済観測調査」

3月

4月

5月

出所：総務省「労働力調査」

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月 2021年 2月
1月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

71

３．雇⽤関係
雇⽤・⽣活を⽀える重層的なセーフティネット
雇⽤調整助成⾦の特例
雇⽤保険制度

雇⽤保険制度①○ 我が国の雇⽤保険制度は、雇⽤勘定において以下の事業を実施しており、労使負担の保険料収⼊と⼀部国庫負担を財源としている。
① 労働者が失業してその所得の源泉を喪失した場合等に、⽣活及び雇⽤の安定並びに就職の促進のために失業等給付を⽀給② 労働者が⼦を養育するために休業した場合に、⽣活及び雇⽤の安定のために育児休業給付を⽀給③ 失業の予防、雇⽤状態の是正及び雇⽤機会の増⼤、労働者の能⼒の開発及び向上その他労働者の福祉の増進を図るための雇⽤保険⼆事業○ コロナ禍においては、臨時特例法（令和2年6⽉成⽴）により、雇⽤調整助成⾦等の⼀部を⼀般会計で負担するとともに、失業等給付の積⽴⾦からの借⼊や⼀般会計から失業等給付への任意繰⼊を規定するなど、財源⼿当について異例の対応を⾏ってきた。
◆労働保険特別会計（雇⽤勘定）の仕組み◆臨時特例法の概要（令和３年度末までの時限措置）○ 国庫負担は、失業等給付及び育児休業給付の⼀定割合。（雇⽤調整助成⾦を含む雇⽤保険⼆事業は、保険料収⼊の範囲内で実施。）① 求職者給付等に要する経費について、経済情勢の変化や雇⽤勘定の財政状況を踏まえ、⼀般会計から繰り⼊れることができる。（任意繰⼊）○ ３つの事業は、それぞれ独⽴収⽀。

② 雇⽤調整助成⾦、新型コロナ対応休業⽀援⾦に要する費⽤の⼀部として、⼀般会計から繰り⼊れる。
③ 育児休業給付に要する経費を、積⽴⾦から借り⼊れることができる。
④ 雇⽤安定事業に要する経費を、積⽴⾦から借り⼊れることができる。
73

雇⽤保険制度②○ ⾜元の失業等給付の保険料率は、平成29年度以降、本則の0.8％から暫定的に0.6％へと引下げられ、更に積⽴⾦が⼗分な⽔準にあったこと等から、今年度末まで0.2％に引き下げられている。
○ 積⽴⾦は、令和2年度当初の4.5兆円から3年度末（2年度決算反映後⾒込）の0.4兆円まで急激に減少。そのうち雇⽤調整助成⾦の特例（⼆事業への貸出等）による減少分は1.6兆円であり、残りの2.4兆円は失業等給付の収⼊が⽀出を下回っていることによるものである。したがって、コロナ特例を理由とする雇⽤保険財政の悪化分も⼩さくないが、コロナ前から収⼊が⼤きく不⾜する状態であった。
◆失業等給付の積⽴⾦・国庫負担割合・保険料率の推移◆保険料率
原
失業等給付等（労使折半）

則

暫定措置（平成29年度〜
令和3年度）

弾⼒条項適⽤
（平成29年度〜
令和3年度）

6/1,000

2/1,000

8/1,000

育児休業給付（労使折半）

4/1,000

4/1,000

4/1,000

⼆事業（事業主負担）3.5/1,000

3.5/1,000

3/1,000

計15.5/1,000

13.5/1,000

国庫負担割合

過去最高
６．４兆円

保険料率

6.0

４．５兆円

5.9 5.9
5.6
5.4

5.0

4.8 4.7

4.9
4.6
4.3

6.4

国庫負担率（％）（保険料率）（保険料率）

6.3

30.0

6.1
5.8

5.6

当分の間１３．７５（１／４×０．５５）

4.5

4.2

20.0
（2.0）
（2.0）

4.0

１４．０
（１／４×０．５６）

２０．０（１／４×０．８）

令和3年度

1.6%
15.0

1.4%

2.9

2.8

1.2%

1.2%

２．０兆円

1.2%
1.0%

収⼊（保険料等）

B

⽀出（失業等給付等）C

０．４兆円
１．５兆円

０．４兆円

収⽀（B－C）

D

1.6

雇⽤調整助成⾦への貸出等 E▲１．３兆円▲１．４兆円▲０．２兆円

２．０兆円

０．４兆円

0.8

1.0

0.0

0.8%

0.8%

10.0

(1.0）
（1.0）

0.6%
5.0

0.8
0.5 0.4▲1.6兆円
年度末積⽴⾦残 （A+D+E）

過去最低
０．４兆円

0.8%

１．８兆円

▲１．１兆円

2.0

1.9

2.0

▲2.4兆円

25.0

5.2

3.9

3.0

年度当初積⽴⾦残⾼ A

6.3

２５．０
（１／４）

9/1,000◆積⽴⾦の減少要因（令和2年度決算反映後）
令和2年度

積立金残高

金額（兆円）

２．５（１／４×０．１）

0.2%（注） 0.2%
0.4（注3）0.0
令和
５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ 元 ２ ３ （年度）平成（注）令和2年度より、育児休業給付については収支を失業等給付と区分し、育児休業給付の保険料率を0.4％に設定。

（決算） （２決算
反映後）74

雇⽤保険制度③○ ⾜元、失業等給付について国庫負担割合を本則の25％から2.5％に引き下げており、国庫負担割合を引き上げるべきとの議論もなされる。しかし、国庫負担割合については、社会保険制度における雇⽤保険制度の相対的な位置付けを踏まえる必要。具体的には、①我が国の社会保障制度は、⾃助・共助・公助の最適な組合せに留意して形成すべきとされている。国⺠皆保険・皆年⾦に代表される「⾃助の共同化」としての社会保険制度が基本であり、国の責務としての最低限度の⽣活保障を⾏う公的扶助等の「公助」は⾃助・共助を補完するという位置づけとされている。
②社会保険制度への公費投⼊の理由は、１つは無職者や低所得者も保険に加⼊できるよう保険料の負担⽔準を引き下げること、もう１つは、保険制度の分⽴による給付と負担の不均衡を是正することとされる。
現状の被保険者を対象とする雇⽤保険制度はいずれも当てはまりにくい。
○ また、仮に失業等給付に対する国庫負担割合が25％であったとしても、令和2年度及び3年度の国庫負担の合計は0.5兆円にとどまるが、実際には、既にこれを⼤きく超える1.5兆円の国庫負担を⾏っている。
○ 雇⽤保険も社会保険の１つであることや、これまでコロナ禍で⾏ってきた異例の⼀般会計負担を踏まえれば、現状の雇⽤保険財政の逼迫に対しては、まずは保険料率を戻すことにより対応すべき。
○ 他⽅、今般のコロナ禍における対応も踏まえ、今後の雇⽤保険財政における役割を整理し直すべきではないか。すなわち、平時においては保険料収⼊によって雇⽤保険財政の安定を確保することを基本としつつ、「⾃助の共同化」としての保険料収⼊では対応が困難な有事の場合においては、今後の臨時特例法のような⼀般会計による任意繰⼊規定の常設化を含めて、国（⼀般会計）の責任の範囲を再整理する必要がある。
◆社会保障制度改⾰国⺠会議報告書(平成２５年８⽉６⽇)
第１部 社会保障制度改革の全体像
２ 社会保障制度改革推進法の基本的な考え方（１） 自助・共助・公助の最適な組合せ
日本の社会保障制度は、自助・共助・公助の最適な組合せに留意して形成すべきとされている。（略）日本の社会保障制度においては、国民皆保険・皆年金に代表される「自助の共同化」としての社会保険制度が基本であり、国の責務としての最低限度の生活保障を行う公的扶助等の「公助」は自助・共助を補完するという位置づけとなる。
（２） 略（３） 社会保険方式の意義、税と社会保険料の役割分担③ 税と社会保険料の役割分担（略）社会保険制度への公費投入の理由は、一つは、無職者や低所得者も保険に加入できるよう、保険料の負担水準を引き下げることであり、もう一つは、保険制度が分立していることによる給付と負担の不均衡を是正することである。
まず、前者については、現行制度の下では、現在、高齢化の進行や非正規雇用の労働者の増加による所得格差が増大する中で、保険料負担の逆進性を強めることとなる。したがって、逆進性緩和の視点から低所得者の保険料軽減や標準報酬月額の最高限度額の引上げを行うなど、社会保険料の在り方を再点検した上で、社会保障の維持と機能強化のために公費を投入することが必要となる場合がある。
一方、後者については、制度分立は保険者の仕組み方の問題であり、基本的には保険制度の中での調整が求められ、原則としては公費投入に頼るべきでなく、公費投入は保険者間で調整できないやむを得ない事情のある場合とすべきである。（略）◆給付実績及び⼀般会計負担額（再掲）（注）令和２年度は決算ベース、３年度は交付決定ベース。
（令和3年10⽉29⽇時点）

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雇⽤保険制度④○ さらに、今般のコロナ禍では、現在の雇⽤保険制度が抱えるセーフティネット機能の課題も顕在化した。
○ コロナ禍では、⾮正規労働者を中⼼に失業・休業者が増加したが、雇⽤保険の対象となっていない者の休業については、全額国費負担（⼀般会計）で救済することとなった。（緊急雇⽤安定助成⾦、新型コロナ感染症対応休業給付⾦）○ この点、「社会保障制度改⾰国⺠会議報告書」においても、「⾮正規雇⽤の労働者に対して社会保障が⼗分機能するように、こうした労働者にも被⽤者保険
本来の姿に戻し、制度を適⽤されていくようにしていくこと（被⽤者保険の適⽤拡⼤）が重要である」とされてきたところであり、雇⽤保険においても、⾼齢者、⼥性なども含めた様々な⽴場の⽅が個々の事情に応じて多様で柔軟な働き⽅ができるよう、今後、適⽤拡⼤を含め、セーフティネット機能の在り⽅に向けた議論も進めるべき。
◆雇⽤者数の推移（正規、⾮正規）（出所）総務省「労働⼒調査」※「労働⼒調査」における「⾮正規の職員・従業員」
は、「パ－ト」，「アルバイト」，「労働者派遣事業所の派遣社員」，「契約社員」，「嘱託」、「その他」。
※雇⽤保険の適⽤除外となるのは、「1週間の所定労働時間が20時間未満である者」、「同⼀の事業主に継続して31⽇以上雇⽤されることが⾒込まれない者」等。
（雇⽤保険法第6条）◆休業者割合の推移（正規・⾮正規）（％） 16
14
12

非正規

10

全体
8
6

正規

4
2
0

（出所）総務省「労働力調査」（注）「全体」は就業者に占める休業者の割合、「正規」は正規職員・従業員就業者に占める休業者の割合、「非正規」は非正規職員・従業員就業者に占める休業者の割合をそれぞれ示している。

◆社会保障制度改⾰国⺠会議報告書(平成２５年８⽉６⽇)
第１部 社会保障制度改革の全体像
３ 社会保障制度改革の方向性（５）低所得者・不安定雇用の労働者への対応
日本の社会保険制度は、低所得者や無職者でも加入できるよう工夫した仕組みであるが、非正規雇用の労働者等が増大する中で、制度的に被用者保険制度の適用から除外されている者が増大し、他方で国民健康保険などでは低所得のために保険料を支払うことが難しくなる者が増加してきた。
グローバル化等による雇用の不安定が、格差・貧困問題の深刻化につながらないよう、働き方の違いにかかわらず、安定した生活を営むことができる環境を整備することが重要である。このためには、まずは、非正規雇用の労働者の雇用の安定や処遇の改善を図ることが必要であり、また、非正規雇用の労働者に対して社会保障が十分機能するように、こうした労働者にも被用者保険本来の姿に戻し、制度を適用されるようにしていくこと（被用者保険の適用拡大）が重要である。
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