障精発 0426 第１号
令和６年４月 26 日

各地方厚生局健康福祉部長

殿

厚生労働省社会・援護局
障害保健福祉部精神・障害保健課長（ 公 印 省 略 ）医療観察診療報酬明細書等の記載要領について

標記については、「医療観察診療報酬明細書等の記載要領について」（令和４年
４月 22 日障精発 0422 第２号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知。以下「旧通知」という。）により取り扱われているところであるが、今般、当該記載要領を別紙のとおり定め、令和６年７月１日（６月診療分）
から適用することとしたので、貴管内指定医療機関に周知するとともに、関係制度の円滑な実施について遺漏なきを期されたい。
なお、本通知の適用に伴い、旧通知は、令和６年６月 30 日限り廃止する。

別紙
医療観察診療報酬明細書等の記載要領
病院・診療所・薬局記載用Ⅰ

一般的事項
次に掲げるもののほか、診療報酬請求書等の記載要領等について（昭和 51
年８月７日保険発第 82 号。以下「保険記載要領」という。
）別紙１のⅠと同様であること。
○ 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成 15 年法律第 110 号。以下「法」という。
）に基づく診療報酬明細書には、法に基づく診療報酬に係る事項のみ記載し、医療保険その他公費負担医療に基づく診療報酬に係る事項は一切記載しないこと（医療保険その他公費負担医療に基づく診療報酬については、別の診療報酬明細書を作成するとともに、「摘要」欄に「医療観察法で入院中」等と記載すること。
）。

Ⅱ 診療報酬明細書（様式第２）の記載要領
１ 診療報酬明細書の記載要領に関する一般的事項
保険記載要領別紙１のⅡ第３の１の（１）、（２）、（４）及び（９）と同様
であること。
２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項
次に掲げるもののほかは、保険記載要領別紙１のⅡ第３の２の（１）、
（２）、
（３）
、
（10）
、
（11）、
（14）、
（15）、
（16）
、
（17）
、
（18）
、
（19）
、
（20）カ、キ、
ク、ケ、コ、（26）キ、ク、ケ、コ、サ、ソ、タ、チ、ミ、ム及び（27）ウと同様であること。

（１）「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について
ア 「保険種別１」欄については、２ 公費の番号を○で囲むこと。
イ 「保険種別２」欄については、１ 単独の番号を○で囲むこと。
ウ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
１ 本人入院
１ 本入
２ 本人外来２ 本外エ 電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。
・ 当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。
・ 選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。
オ ア及びイについては、○で囲むことを省略しても差し支えないこと。

（２）「公費負担者番号①」欄について
別添「公費負担者番号」により記載すること。
（３）「特記事項」欄について記載する略号は以下のとおりであること。
なお、電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。
ｺｰﾄﾞ

略号

内容

04

後保

公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療の提供をする場合11

薬治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）第１条第２号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品
質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求で
ある場合

12

器治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

36

加治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づく医薬品
医療機器等法に規定する治験（加工細胞等（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）
第 275 条の２に規定する加工細胞等をいう。以下同じ。）に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求
である場合

37

申出

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療
養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合（この場合にあっては、当該療養の名称及び当該療養について徴収した
特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）（４）「医学管理」欄について
特定薬剤治療管理料又はてんかん指導料を算定した場合は、名称、回数

及び点数を記載すること。
なお、初回の算定年月を「摘要」欄に記載すること（抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者について４月目以降の特定薬剤治療管理料を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。
）。
（５）「その他」欄について
ア 通院対象者通院医学管理料関係（ア）通院対象者通院医学管理料については、算定した通院対象者通院医
学管理料の種別を次の略号を用いて記載し、それぞれの点数を記載すること。また、同月中に通院対象者通院医学管理料の種別が変更した場合には、行を改めて記載すること。
前期（前期通院対象者通院医学管理料）、中期（中期通院対象者通院医学管理料）、後期（後期通院対象者通院医学管理料）、急性増悪（急性増悪包括管理料）（イ）通院対象者通院医学管理料を算定している対象者について、急性増悪等により急性増悪包括管理料を算定した場合は、行を改めて急性増悪包括管理料の所定点数、算定日数及び合計点数を記載するとともに、当該包括管理料の算定を開始した日、算定期間、その理由等必要な事項を「摘要」欄に記載すること。
（ウ）通院対象者通院医学管理料を算定している対象者について、通院対象者社会復帰体制強化加算を算定した場合は、行を改めて通院対
象者社会復帰体制強化加算の点数を記載すること。
（エ）通院対象者通院医学管理料を算定している対象者について、通院
医学管理事前調整加算を算定した場合は、行を改めて通院医学管理
事前調整加算の点数を記載すること。
（オ）通院対象者通院医学管理料を算定している対象者について、通院
医学管理情報提供加算を算定した場合は、行を改めて通院医学管理
情報提供加算の所定点数、算定日数及び合計点数を記載するとともに、ケア会議の開催日、情報提供内容の要点を「摘要」欄に記載すること。
（カ）通院対象者通院医学管理料については、毎月「摘要」欄に通院決定日を記載すること。
イ 医療観察精神科専門療法を算定した場合は、名称、回数及び合計点数を記載すること。また、次の（ア）～（キ）についても合わせて記載等すること。
（ア）医療観察精神科電気痙攣療法を行った場合には、その必要性等を記載した診療録の写しを別途提出すること。
（イ）医療観察精神科退院前訪問指導料を２回以上算定した場合は、各々の訪問指導日を「摘要」欄に記載するとともに、必要があって複数の職種が共同して指導を行った場合は医複職と表示して当該加算を加算した点数を記載すること。
（ウ）医療観察通院精神療法について
・ 医療観察通院精神療法を算定した場合は、「摘要」欄に当該診療に要した時間を 10 分単位で記載すること。ただし、30 分又は 60分を超える診療を行った場合であって、当該診療に要した時間が明確でない場合には、当該診療に要した時間が 30 分又は 60 分を超えたことが明らかであると判断される精神療法を行った場合に限り、「○分超」などの記載でも差し支えない。また、５分以上 10分未満の診療を行った場合は、「５分以上 10 分未満」と記載すること。
・ 医療観察通院精神療法を退院後４週間以内の対象者について算定した場合は、退院日を「摘要」欄に記載すること。
・ 医療観察通院精神療法を行った通院対象者に対して、１回の処方において２種類以上の抗うつ薬又は２種類以上の抗精神病薬を投与した場合は、投与した抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数及びその医療上の必要性並びに副作用等について通院対象者に説明を行った旨を「摘要」欄に記載する。
・ 家族等に対する医療観察通院精神療法を算定した場合は、「摘要」
欄に医家族と表示すること。
・ 医療観察通院精神療法の特定薬剤副作用評価加算を算定した場
合には、「摘要」欄に名称を記載すること。医療観察精神科専門療法に当たって薬剤を使用した場合は、薬剤の項に点数を記載し、薬剤名及び使用量については「摘要」欄に記載すること。
（エ）医療観察認知療法・認知行動療法を算定した場合は、初回の算定月日と一連の治療における算定回数の合計を「摘要」欄に記載すること。
（オ）医療観察依存症集団療法を算定した場合は、治療開始日を「摘要」欄に記載すること。
（カ）医療観察持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料を算定した場合、医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料を算定した場合は、名称を記載すること。
（キ）医療観察精神科ショート・ケア、医療観察精神科デイ・ケア、医療
観察精神科ナイト・ケア及び医療観察精神科デイ・ナイト・ケアを算定した対象者について、医療観察通院前期・中期加算を算定した場合
は、「摘要」欄に名称を記載すること。医療観察精神科デイ・ナイト・
ケアの疾病別等診療計画加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
（ク）医療観察精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）又は（Ⅲ）（加算を含む）

を算定した場合は、「摘要」欄に名称、当該加算を加算した点数を記載すること。
なお、医療観察夜間・早朝訪問看護加算又は医療観察深夜訪問看護
加算を算定した場合は、医療観察精神科訪問看護を実施した年月日
及び時刻を記載すること。
また、医療観察精神科緊急訪問看護加算を算定した場合は、「摘要」
欄にその理由を詳細に記載すること。
（ケ）医療観察精神科訪問看護指示料、医療観察衛生材料等提供加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。医療観察精神科特別訪問看護指示加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称及び頻回の医療観察訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。
ウ 「その他」欄に書ききれない場合は、適宜「摘要」欄に記載して差し支えないこと。
（６）「入院」欄について
ア 病院・診療所別の該当する文字を○で囲むこと。
イ 「入院年月日」の項は、当該医療機関における入院対象者入院医学
管理料の起算日としての入院決定日を記載すること。
ウ 外泊した場合は、「摘要」欄に外泊した日を記載すること。
なお、外泊した日の記載については、連続して３日を超える場合にあっては、外泊の開始日と終了日を「～」等で結ぶことにより記載して差し支えないこと。
エ 「特定入院料・その他」の項について（ア）入院対象者入院医学管理料については、算定した入院対象者入院医
学管理料の種別を次の略称を用いて記載し、それぞれの日数及び合計点数を記載すること。
また、同月中に入院対象者入院医学管理料の種別を変更した場合には、行を改めて記載すること。
観察急性期（急性期入院対象者入院医学管理料）
観察回復期（回復期入院対象者入院医学管理料）
観察社会復帰期（社会復帰期入院対象者入院医学管理料）
なお、入院中の対象者が、当該入院の原因となった疾病に起因した疾病に罹患し、当該医療機関の別の診療科又は別の医療機関において診療を行った場合は、「摘要」欄に診察した日及びその理由等必要な事項を記載すること。
さらに、病棟に係る基準を満たさない場合は、「摘要」欄に（未基準）と表示し、減算後の点数を記載すること。
（イ）急性期入院対象者入院医学管理料「注３」の規定に基づき減算する場合は（経過）と表示し、減算後の点数を記載すること。また、転院日から起算して 90 日を経過して

いないことから「注３」の規定に基づき減算していない場合は（転院）と表示し、転院日を記載すること。
（ウ）回復期入院対象者入院医学管理料「注４」の規定に基づき減算する場合は（経過）と表示し、減算後の点数を記載すること。また、転院日から起算して 90 日を経過していないことから「注４」の規定に基づき減算していない場合は（転院）、
急性憎悪等やむを得ないことから「注４」の規定に基づき減算していない場合は（急性憎悪）、難治性精神疾患への高度な医療を新たに導入したことから「注４」の規定に基づき減算していない場合は（高度導入）と表示（（転院）については転院日も記載すること。
）すること。
（エ）社会復帰期入院対象者入院医学管理料「注５」の規定に基づき減算する場合は（経過）と表示し、減算後の点数を記載すること。また、法第 49 条第１項に基づく退院の許可の申立てを行ってから 180 日を経過していない又は当該申立てについて法第 51 条第１項第１号の決定がなされたことから「注５」の規定に基づき減算していない場合は（申立て）、転院日から起算して 90日を経過していないことから「注５」の規定に基づき減算していない
場合は（転院）と表示（（転院）については転院日も記載すること。
）
すること。
「注７」の規定に基づき遠隔地加算の加算を算定する場合は、（遠隔地）と表示し、加算後の点数を記載すること。
（加算の開始日及び延べ日数を記載すること。
）
また、「注７」後段の規定に基づき減算する場合は、（遠隔地・経過）と表示し、減算後の点数を記載すること。
（オ）入院対象者入院医学管理料を算定している対象者について、転院調整加算を算定した場合は、行を改めて転院調整加算の点数を記載するとともに、転院日を「摘要」欄に記載すること。
（カ）入院対象者が当該入院の原因となった疾病に起因した疾病に罹患し、別の医療機関において診察を行った場合は、「特定入院料・その他」欄の余白に別医と表示し、点数を記載すること。この場合、別の医療機関で算定した点数を記載した診療報酬明細書（公費負担番号を除いたもの）を別途提出すること。
（７）「療養の給付」欄について
ア 合計点数は、「請求」の項の「公費①」の項に記載すること。
イ 「負担金額」及び「一部負担金額」の項には、負担金額及び一部負担金額が発生しないため、記載する必要はないこと。
（８）「摘要」欄について
ア 内訳を記載するに当たっては、項目との対応関係が明らかになるよ
うな形で記載すること。
なお、診療項目名に代えて項目の番号を用いて差し支えないこと。この場合、「摘要」欄の左側点線内に当該番号を記載すること。
イ 内訳を記載するに当たって、「摘要」欄に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、診療年月、医療機関コード、患者
氏名、公費負担者番号を記載した上、所定の内容を記載し、続紙として、別途提出すること。
Ⅲ 調剤報酬明細書（様式第５）の記載要領
１ 調剤報酬明細書の記載要領に関する一般的事項
次に掲げるもののほかは、保険記載要領別紙１のⅣ第２の１の（１）、
（２）、
（４）
、
（５）
、
（６）及び（９）と同様であること。
（１）この診療報酬明細書には、法により行われる診療について記載するものとし、医療保険その他公費負担医療分については、記載しないこと。
（２）１枚の明細書に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、調剤年月、薬局コード、患者氏名、公費負担者番号を記載した
上、所定の内容を記載し、続紙として、別途提出すること。
２

調剤報酬明細書に関する事項
次に掲げるもののほかは、保険記載要領別紙１のⅣ第２の２の（１）、（２）、（３）、（10）、（13）、（14）、（15）、（16）、（17）、（18）、（19）、（20）、（21）、
（22）
、（23）
、
（24）、（25）、（26）、（27）と同様であること。
（１）「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について
ア「保険種別１」欄については、２ 公費の番号を○で囲むこと。

イ「保険種別２」欄については、１ 単独の番号を○で囲むこと。

ウ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
２
エ

本人外来

２ 本外

電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。
・

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

・

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。
オ

ア、イについては、○で囲むことを省略しても差し支えないこと。

（２）「公費負担者番号①」欄について
別添「公費負担番号」により記載すること。
（３）「特記事項」欄について記載する略号は以下のとおりであること。
なお、電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。
ｺｰﾄﾞ

略号

内容

04

後保

公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療の提供をする場合11

薬治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養(平成 18 年厚生労働省告示第 495 号)第１条第２号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品
質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求で
ある場合

12

器治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

36

加治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づく医薬品
医療機器等法に規定する治験（加工細胞等（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）
第 275 条の２に規定する加工細胞等をいう。以下同じ。）に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求
である場合

37

申出

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療
養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合（この場合にあっては、当該療養の名称及び当該療養について徴収した
特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）（４）「受付回数」欄について処方箋の受付回数については「公費①」の項に記載すること。
（５）「調剤基本料」欄について
点数については「公費①」の項に記載すること。
（６）「時間外等加算」欄について
加算点数については「保険」の項の下欄、「公費①」の項に時間外等の加算点数を記載すること。

（７）「薬学管理料」欄について合計点数については「保険」の項の下欄、「公費①」の項に、第１公費に係る指導料の合計点数を記載すること。
（８）「請求」欄及び「一部負担金額」欄について
ア 「請求」欄には、「公費①」の項に、第 1 公費に係る合計点数（「調剤報酬点数」欄、「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」
欄の合計をいう。）を記載すること。
イ 「一部負担金額」欄については、記載する必要がないこと。
訪問看護ステーション（訪問看護事業型指定通院医療機関）記載用
Ⅰ

一般的事項
次に掲げるもののほか、訪問看護療養費請求書等の記載要領について（平成18 年３月 30 日保医発第 0330008 号。以下「看護記載要領」という。
）別紙のⅠと同様であること。
１ 法に基づく診療報酬明細書には、法に基づく診療報酬に係る事項のみ記載し、医療保険その他公費負担医療に基づく診療報酬に係る事項は一切記載しないこと（医療保険その他公費負担医療に基づく診療報酬については、別の診療報酬明細書を作成すること。
）。
２ 明細書に記載する金額については、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律第 83 条第２項の規定による医療に要する費用の額の算定方法（平成 17 年厚生労働省告示第 365 号）に定めるとおり、１点を 10 円として算定した金額を記載すること。

Ⅱ 請求書等の記載要領
１ 請求書に関する事項（様式第一関係）
看護記載要領別紙Ⅱの第１の１、２、３、４、５、９、10 及び 11 と同様であること。
２ 明細書に関する事項（様式第四関係）
次に掲げるもののほかは、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の１、２、３、７、15、16、17、18、19 及び 20 と同様であること。
（１）「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について
ア 「保険種別１」欄については、「２ 公費」を記載すること。
イ 「保険種別２」欄については、「１ 単独」を記載すること。
ウ 「本人・家族」欄については、「２ 本人」を記載すること。
（２）「保険者番号又は公費負担者番号」の「公①」欄について
別添「公費負担者番号」により記載すること。
（３）「請求」の「公①」欄について「請求」の項には、「公①」の項に、「摘要」欄の金額の合計を記載すること。
（４）「摘要」欄について
ア 「摘要」欄に、算定した医療観察訪問看護の名称を記載した場合は、「負担」欄に、負担区分コード「５」を記載すること。
イ 医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）を算定する場合（ア）保健師又は看護師が週３日目までの医療観察訪問看護を行った場
合には、１回の医療観察訪問看護の実施時間に基づき、「区分」30 及
び 31、「名称」に医療観察訪問看護基本料１（看護師等）
（週３日目
まで）
、
「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、作業療法士が行った場合は「区分」に 30 及び 32、「名称」に医療観察訪問看護基本料１（作業療法士）（週３日目まで）、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかを記載すること。
また、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に医療
観察訪問看護を行った日数を記載し、週４日目以降の医療観察訪問
看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
さらに、医療観察特別地域訪問看護加算を算定した場合は、医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
（イ）電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、当該医療観察訪問
看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
ウ 医療観察訪問看護基本料（Ⅲ）を算定する場合（ア）同一建物居住者（「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律第 83 条第２項の規定による医療に要する費用の額の算定方法」（平成 17 年厚生労働省告示第 365 号）に規定するものをいう。以下「同一建物居住者」という。）に対して、
週３日目までの医療観察訪問看護を保健師又は看護師が行った場合には、１回の医療観察訪問看護の実施時間に基づき、「区分」に 30 及び 34、「名称」に医療観察訪問看護基本料３（看護師等）
（週３日目
まで）
、
「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、作業療法士が行った場合は「区分」に 30 及び 35、「名称」に医療観察訪問看護基本料３（作業療法士）（週３日目まで）、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかを記載すること。
また、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に医療
観察訪問看護を行った日数を記載し、週４日目以降の医療観察訪問
看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。同一日に２人に対して訪問した場合は「２人」、同一日に３人以上に対して訪問した場合は「３人以上」を記載し同様に記載すること。

さらに、医療観察特別地域訪問看護加算を算定した場合は、医療観察訪問看護基本料（Ⅲ）の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
（イ）電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、当該医療観察訪問
看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
エ 医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）及び（Ⅲ）の加算について（ア）医療観察精神科緊急訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 37、「名称」に医療観察精神科緊急訪問看護加算、「金額（円）」に該当す
る金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。
（イ）医療観察長時間訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 38、「名称」に医療観察長時間訪問看護加算、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。
（ウ）訪問看護事業型指定通院医療機関の保健師又は看護師に保健師、看護師又は作業療法士が同行し同時に医療観察訪問看護を行った場合は以下によること。
① 「区分」に 30 及び 39、「名称」に医療観察複数名訪問看護加算（他の保健師、看護師又は作業療法士と同時）、准看護師が同時に行った場合は「区分」に 30 及び 39、「名称」に医療観察複数名訪問看護加算（准看護師と同時）、看護補助者又は精神保健福祉士が同時に行った場合は「区分」に 30 及び 39、「名称」に医療観察複数名訪問看護加算（看護補助者又は精神保健福祉士と同時）を記載すること。
② 「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。医療観察複数名訪問看護加算（他の保健師、看護師又は作業療法士と同時）及び医療観察複数名訪問看護加算（准看護師と同時）を算定する場合には、１日に医療観察訪問看護を行った回数に応じ「１日に１回」、「１日に２回」又は「１日に３回以上」の行に分けて記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
③ 電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、当該医療観察訪問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
（エ）医療観察夜間・早朝訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 40、「名称」に医療観察夜間・早朝訪問看護加算、「金額（円）」に該当す
る金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。
（オ）医療観察深夜訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 41、「名称」

に医療観察深夜訪問看護加算、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。
オ 月の途中で、利用者の住所変更等の理由により加算の算定の有無に異動があった場合には、行を改めて、それぞれの場合について、算定額、当該月に行った医療観察訪問看護を行った日数を記載すること。
カ 同一の医療観察訪問看護において複数の者が行った場合は、主として医療観察訪問看護を提供した１人の者についてのみ１日として記載すること（医療観察複数名訪問看護加算の算定日を除く。
）。
キ 訪問看護管理料について（ア）月の初日の訪問の場合は、「区分」に 50 及び 51、「名称」に医療観察訪問看護管理料（月の初日の訪問の場合）、「金額（円）」に該当する金額を記載すること。
（イ）月の２日目以降の訪問の場合は、「区分」に 50 及び 51、「名称」に
医療観察訪問看護管理料（月の２日目以降の訪問の場合）、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に訪問した日数から１を引いた数を記載すること。
ク 訪問看護管理料の加算について（ア）医療観察 24 時間対応体制加算を算定した場合には、「区分」に 50
及び 52、「名称」に医療観察 24 時間対応体制加算（看護業務の負担軽減の取組を行っている場合）又は医療観察 24 時間対応体制加算（イ以外の場合）、「金額（円）」に該当する金額を記載すること。
（イ）医療観察退院時共同指導加算を算定した場合は、「区分」に、50 及び 54、「名称」に医療観察退院時共同指導加算、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に医療観察退院時共同指導加算を算定した回数を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指導を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
（ウ）医療観察在宅患者連携指導加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 56、「名称」に医療観察在宅患者連携指導加算、「金額（円）」に該当する金額を記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指導を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
（エ）医療観察在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 57、「名称」に医療観察在宅患者緊急時等カンファレンス加算、「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に医療観察在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した回数を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
電子レセプトによる請求の場合、看護記載要領別紙のⅡの第２の１の 21（15）に記載する表に掲げる職種等のうち、カンファレンスに参加し、療養上必要な指導を行った者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
ケ 医療観察訪問看護情報提供料について
当該月において、当該医療観察訪問看護の必要な通院対象者の精神保健観察を担当する保護観察所が開催するケア会議に出席し、保護観察所を含む関係機関に対して通院対象者の医療観察訪問看護の状況等の情報を提供した場合は、「区分」に 70 及び 70、「名称」に医療観察訪問看護情報提供料、「金額（円）」に該当する金額を記載すること。
２の２ 明細書に関する事項（様式第四の二関係）
次に掲げるもののほかは、看護記載要領別紙のⅡの第２の２の１、２、３、
10、11、14、15、16、17、18、19、20、22、28 及び 29 と同様であること。
（１）「６訪問」における「１ 社・国 ２ 公費 ３ 後期 ４ 退職」（以下「保険種別１」という。）、「１ 単独 ２ ２併 ３ ３併」（以下「保険種別２」という。）及び「２ 本人 ４ 六歳 ６ 家族」（以下「本人・家族」という。）欄について
ア 「保険種別１」欄については、２ 公費の番号を○で囲むこと。
イ 「保険種別２」欄については、１ 単独の番号を○で囲むこと。
ウ 「本人・家族」欄については、２ 本人の番号を○で囲むこと。
エ 電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。
・ 当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。
・ 選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。
（２）「公費負担者番号①」欄について
別添「公費負担者番号」により記載すること。
（３）「精神科基本療養費」欄について
ア 精神科基本療養費を＝で抹消することにより、医療観察訪問看護基
本料欄と読み替えること。また、「基本療養費（Ⅰ）
」は「医療観察訪問
看護基本料（Ⅰ）」に、「基本療養費（Ⅲ）
」は「医療観察訪問看護基本料（Ⅲ）
」に読み替えるものとする。
イ 医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定する場合
保健師又は看護師が医療観察訪問看護を行った場合は、㉛の「看護師等」、作業療法士が医療観察訪問看護を行った場合は、㉜の「作業療法士」の項に「×,×××」円、当該月に医療観察訪問看護を行った日

数及びこれらを乗じて得た額を記載し、「週３日まで」又は「週４日目以降」並びに「30 分未満」又は「30 分以上」毎に行を改めて記載すること。なお、医療観察訪問看護基本料（Ⅲ）を算定する場合において、同一日に３人以上に対して訪問した場合は、（３人以上）の項に同様に記載すること。また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、医療観察訪問看護基本料の所定額及び当該加算を合計して、同様に記載すること。
ウ 医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）及び（Ⅲ）の加算について（ア）訪問看護計画に基づき定期的に行う医療観察訪問看護以外であって、対象者又はその家族等の緊急の求めに応じて、指定通院医療機関（診療所又は在宅療養支援病院に限る。）の保険医の指示により、連携する訪問看護型指定通院医療機関の看護師等が訪問看護を行った
場合は、緊急訪問看護加算を医療観察緊急訪問看護加算と読み替え、㊲の「緊急訪問看護加算」欄に「×,×××」円、当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。
（イ）別に定める基準を満たし、医療観察長時間訪問看護加算を算定する
場合は、長時間訪問看護加算を医療観察長時間訪問看護加算と読み替
え、㊳の「長時間訪問看護加算」欄に「×,×××」円、当該月において訪問した日数及びこれを乗じて得た額を記載すること。
（ウ）別に定める基準を満たし、医療観察複数名訪問看護加算を算定する場合は、複数名訪問看護加算を医療観察複数名訪問看護加算と読み替え、同時に看護師等との同行による訪問看護を実施した者について、㊴「複数名訪問看護加算」欄の該当する項に「×，×××」円、当該月において訪問した日数及びこれを乗じて得た額を記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
（エ）夜間（午後６時から午後 10 時まで）又は早朝（午前６時から午前８時まで）に医療観察訪問看護を行った場合は、夜間・早朝訪問看護
加算を医療観察夜間・早朝訪問看護加算と読み替え、㊵の「夜間・早朝訪問看護加算」欄に「×,×××」円、深夜（午後 10 時から午前６時まで）に医療観察訪問看護を行った場合は、深夜訪問看護加算を医療観察深夜訪問看護加算と読み替え、㊶の「深夜訪問看護加算」欄に「×,×××」円、それぞれ当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。
（オ）医療観察訪問看護基本料（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定した場合は、「特記事項」欄の「10ＧＡＦ」の数字を○で囲み、当該月の初日の指定訪
問看護時におけるＧＡＦ尺度により判定した値と、判定した年月日をあわせて記載すること。
なお、電子計算機の場合は、「10 ＧＡＦ」の○に代えて（ ）等を使用して記載することも差し支えないこと。
（４）「管理療養費」欄について
ア 次により記載すること。
（ア）管理療養費を＝で抹消することにより、「医療観察訪問看護管理料」欄に読み替えること。
（イ）月の初日の訪問の場合は、左側の「円」の項に「×,×××」
円と記載すること。
（ウ）月の２日目以降の訪問の場合は、左側の「円」の項に「×,×××」円と記載し、中央の「円」の項に「×,×××」円と記載し、「日」の項には訪問した日数から１を引いた数を記載すること。
（エ）右側の「円」の項には、（イ）及び（ウ）により計算した合計金額を記載すること。
イ 医療観察 24 時間対応体制加算を算定した場合は、24 時間対応体制
加算を医療観察 24 時間対応体制加算と読み替え、52 の「24 時間対応体
制加算」の「円」の項に「×,×××」円と記載すること。
ウ 医療観察退院時共同指導加算を算定した場合は、退院時共同指導加
算を医療観察退院時共同指導加算と読み替え、54 の「退院時共同指導加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に医療観察退院時共同指導加算を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
エ
医療観察在宅患者連携指導加算を算定した場合は、在宅患者連携指導加算を医療観察在宅患者連携指導加算と読み替え、56 の「在宅患者連携指導加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載すること。
オ 医療観察在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した場合は、在宅患者緊急時等カンファレンス加算を医療観察在宅患者緊急時等カ
ンファレンス加算と読み替え、57 の「在宅患者緊急時等カンファレン
ス加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に医療観察在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
（５）「情報提供療養費」欄について
ア 情報提供療養費を＝で抹消することにより、「医療観察訪問看護情報
提供料」欄に読み替えること。
イ 医療観察訪問看護情報提供料（Ⅰ）を算定する場合
当該月において、当該医療観察訪問看護の必要な通院対象者の精神保健観察を担当する保護観察所が開催するケア会議に出席し、保護観察所を含む関係機関に対して通院対象者の医療観察訪問看護の状況等

の情報を提供した場合に、「×,×××」円と記載し、「提供した情報の概要」欄にケア会議の開催日と提供した情報の内容を記載し、「情報提供先の市（区）町村等の名称」欄に情報提供をした保護観察所を含む関係機関の名称を記載すること。
ウ 医療観察訪問看護情報提供料（Ⅱ）を算定する場合
ケア会議が開催されていない月において、保護観察所を含む関係機関に対して通院対象者の医療観察訪問看護の状況等の情報を提供した
場合に、「×，×××」円と記載し、「提供した情報の概要」欄に提供した情報の内容を記載し、「情報提供先の市（区）町村等の名称」欄に情報提供をした保護観察所を含む関係機関の名称を記載すること。
（６）「合計」欄について合計については、「請求」の項の「公費①」の項に記載すること。

別添
公費負担者番号
保険者名

法別 府県 実施機関

検証

管轄区域

北海道厚生局

３０ ０１ １００

１

北海道

東北厚生局

３０ ０４ １００

８

青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県

関東信越厚生局

３０ １１ １００

９

茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、
神奈川県、
新潟県、
山梨県、
長野県

東海北陸厚生局

３０ ２３ １００

５

富山県、石川県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県

近畿厚生局

３０ ２７ １００

１

福井県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県

中国四国厚生局

３０ ３４ １００

２

鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県

九州厚生局

３０ ４０ １００

４

福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県