鶴ヶ島市学校給食
食物アレルギー対応マニュアル

平成２５年９月策定
平成２５年１２月改正
令和２年１０月改 正

鶴ヶ島市教育委員会

目次〔Ⅰ〕はじめにマニュアル策定にあたって ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１〔Ⅱ〕 食物アレルギー対応の基本方針
１ 食物アレルギー対応の基本方針・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２ 食物アレルギー対応の実施基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・２〔Ⅲ〕 食物アレルギーへの対応
１ 食物アレルギー対応レベル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
２ 食物アレルギー対応レベル別の配慮事項・・・・・・・・・・・・・・７
３

除去食が該当児童生徒のもとに届くまで（調理から喫食まで）

・・・９〔Ⅳ〕 食物アレルギー開始までの流れ
１ 食物アレルギー除去食提供開始までの流れ（１）平成２６年１月除去食開始当初の申請手続き・・・・・・・・・・・１１（２）新入学児童の食物アレルギー除去食申請手続き・・・・・・・・・・１２（３）新規に食物アレルギーを発症した在校生および市外から転入した児童
生徒の食物アレルギー除去食申請手続き・・・・・・・・・・・・・１３（４）食物アレルギー除去食を提供している児童生徒が市内転校する場合の手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４（５）食物アレルギー除去食の中止・変更・・・・・・・・・・・・・・・１５（６）食物アレルギー除去食の継続・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６
２ 食物アレルギー対応（除去食対応以外）の開始までの流れ（１）詳細な献立表対応を希望する場合の申請手続き・・・・・・・・・・１７（２）給食の飲料の変更または給食の停止等を希望する場合の申請手続き・１７〔Ⅴ〕 食物アレルギー対応における教職員の役割・・・・・・・・・・・・・１８〔Ⅵ〕 食物アレルギー発症防止のための日常対応・・・・・・・・・・・・・２０〔Ⅶ〕 緊急時の対応
１ 食物アレルギー発症時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２
２ アドレナリン自己注射薬（エピペン）の取扱い・・・・・・・・・・・２５
３食物アレルギー発症時の対応の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・２６〔Ⅷ〕 周りの児童生徒や保護者への指導・啓発・・・・・・・・・・・・・・２７〔Ⅸ〕各種様式（様式１ ～ 様式１４）・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８

〔Ⅰ〕

はじめに

マニュアル策定にあたって
児童生徒を取り巻く生活環境や食生活の変化に伴い、食物アレルギーのある児童生徒の増加が指摘されています。中でも、学童期になっても治りにくい子ども、多種の食物に反応する子ども、ごくわずかな摂取でも強い症状を引き起こす子どもが増加していることが、近年の特徴と言えます。
食物アレルギーをもつ子どもは、どの学校にも在籍し、給食をはじめとする学校生
活において十分な配慮が必要となっています。食物アレルギーは、ごくあたりまえの
日常生活の行為が、生命をも脅かしかねない重大な事態の直接的な原因になるという点で、学校における子どもの健康管理の中でも細心の注意を払うことが求められています。
財団法人日本学校保健会は、平成２０年３月に「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」を発行し、すべての学校が子どものアレルギー疾患に対して組織的な取組みを進めることを推進しています。この中で学校での対策は、主治医から提供された医学的な診断と指示に基づいて行うことがポイントのひとつとされています。さらに、ガイドラインには、アナフィラキシーの救命の現場に居合わせた教職員がエピペン®（アドレナリン自己注射薬）を自ら注射できない状況にある児童生徒に代わって注射することは、反復継続する意図がないものと認められるため、医師法違反にならないと考えられ、また、医師法以外の刑事・民事の責任についても、人命救助の観点からやむを得ず行った行為と認められる場合には、関係法令の規定により、その責任が問われないものと考えられることが示されました。
これらを踏まえ、学校における管理・指導を適切に行うためには、保護者、主治医や学校医等とも連携を図り、全教職員が食物アレルギーに関する正確な知識を持つとともに、学校における日常の取り組みや緊急時の対応について全教職員で共有することが望まれます。
食物アレルギーをもつ児童生徒が、学校生活を安全・安心に過ごすことができるよ
うに、マニュアルを定めるものとします。

- 1 -

〔Ⅱ〕

食物アレルギー対応の基本方針

１ 食物アレルギー対応の基本方針（１）関係者は、食物アレルギーを持つ児童生徒に対しての正しい理解と協力が得られるよう共通理解と連携を図る。
（２）関係者は、食物アレルギーを持つ児童生徒が楽しい給食の時間を送れるように努める。
（３）食物アレルギーの対応は、医師の指示書等をもとに確認したのち、学校や学校
給食センターの実情を考慮し、詳細な献立表の提供・除去食・弁当持参などの方法により行う。
（４）教育委員会は、関係者と連携し、安全面に配慮し実施可能な条件を満たした対応方法を決定する。
（５）『学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン』（最新版（公財）日本
学校保健会）、『食物アレルギーの栄養指導の手引』（最新版 厚生労働科学研究班）『食物アレルギーの診療の手引』（最新版
開発機構研究班）などに沿って実施する。

国立研究開発法人 日本医療研究（６）このマニュアルは、（５）の改訂によって随時改正し、また、必要に応じ適宜見直すこととする。

２ 食物アレルギー対応の実施基準
食物アレルギーの対応は、以下の基準をすべて満たしていることを基本とします。
（１）医師の診察・検査により食物アレルギーと診断され、原因食品（アレルゲン）が特定されていること。
（２）医師から食事療法が指示されていること。
（３）家庭でも原因食品の除去を行うなど、医師の診断に基づいた食事療法を行っていること。
※ その他、事情がある場合は、保護者・学校等で協議するものとします

- 2 -

〔Ⅲ〕

食物アレルギーへの対応

１ 食物アレルギー対応レベル
児童生徒のアレルギーの状況と給食調理の体制等を考慮して、対応の実施レベルを次のとおりとします。
【レベル１】 詳細な献立表対応≪対応の内容≫○毎月、詳細献立表・加工食品配合割合表を配布します。
○保護者や児童生徒の判断で給食時に自分で除去して食べる、または家庭から代替品を持参します。
○新規に対応を希望する場合、「学校給食における食物アレルギー対応希望届」（様式１）と該当者のみ提出の「エピペン®対応票」（様式７）受理後、保護者・学校・学校給食センターの三者面談を行い、配布資料についての説明と連絡体制の確認を行います。

≪対応の条件≫○医師の指導がある児童生徒を対象とします。
○お知らせする対象となる食品(アレルゲン)は、食品表示法による食品表示基準で特定原材料としてアレルギー表示を義務付けられている７品目（卵・乳・小麦・そば・落花生・えび・かに)と、特定原材料に準ずるものとしてアレルギー表示が推奨されている２１品目（あわび・いか・いくら・オレンジ・キウイフルーツ・牛肉・くるみ・さけ・さば・大豆・鶏肉・豚肉・
まつたけ・もも・やまいも・りんご・ゼラチン・バナナ・カシューナッツ・ごま・アーモン
ド）を原則とします。
○２８品目以外の品目については、これまで可能な限り調査を行っていましたが、法令で定められた品目以外の品目については管理の対象外であるため、詳細なデータを持ち合わせておらず回答不能とする製造業者もあり、調査に限界が生じています。また、食物アレルギー発症原因となる食品が多様化しており、限られた人員・時間での調査が非常に難しくなっています。そこで、平成２６年４月からは、児童生徒が重篤な症状を起こす可能性がある品目に限り、お知らせをする対象とします（詳細な調査には限界があることを前提とします）。
○２８品目以外でお知らせする対象とならない品目については、配布した詳細献立表の使用材
料名や加工品原材料配合表に記載されている使用原材料名等により、保護者自身で確認していただきます。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」は、毎年、前年度末までに学校を通じて学
校給食センターに提出します。エピペン®所持の方は「エピペン®対応票」を毎年年度初めに学校に提出します。

- 3 -【レベル２】 給食の飲料の変更または給食の停止等の対応（1）牛乳等の飲料を緑茶に変更≪対応の内容≫○牛乳等、乳・乳製品を含む飲料（コーヒーミルク・乳酸菌飲料等）を緑茶に変更します。
○「学校給食におけるアレルギー対応希望届」（様式１）受理後、牛乳等、乳・乳製品を含む飲料を緑茶に替えて提供します。
≪対応の条件≫○医師の指導がある、乳アレルギー・乳糖不耐症の児童生徒を対象とします。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」は、毎年、前年度末までに学校を通じて学
校給食センターに提出します。

（2）牛乳等の停止≪対応の内容≫○牛乳等の飲料を停止します。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」受理後、牛乳等の飲料の提供を停止します。
≪対応の条件≫○医師の指導がある乳アレルギー・乳糖不耐症の児童生徒を対象とします。
○保護者と学校が協議のうえ、必要に応じて家庭から代替飲料を持参します。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」は、毎年、前年度末までに学校を通じて学
校給食センターに提出します。

（3）牛乳等の飲料のみ提供≪対応の内容≫○牛乳等の飲料以外の給食を停止します。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」受理後、牛乳等の飲料以外の給食提供を停止します。
≪対応の条件≫○飲料以外については、家庭より弁当を持参します。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」は、毎年、前年度末までに学校を通じて学
校給食センターに提出します。

（4）給食の停止≪対応の内容≫○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」受理後、給食の提供を停止します。
○保護者と学校が協議のうえ、家庭より弁当及び代替飲料を持参します。
≪対応の条件≫○家庭より弁当及び代替飲料を持参します。
○「学校給食における食物アレルギー対応希望届」は、毎年、前年度末までに学校を通じて学
校給食センターに提出します。
- 4 -【レベル３】 除去食対応≪対応の内容≫○調理の過程で原因食品（アレルゲン）を加えない給食を提供します。
○学校給食センターで調理する通常の献立から原因食品を除いた除去食を提供します。
○除去食は、パターン化して提供します。

除去食対応パターン
個々の状況に対応すると対応パターンが限りなく増加・複雑化し、十分な安全確保ができない危険性があります。そこで、事故防止の観点から、除去食対応パターンを当面の間以下の３パターンとし、このパターンの提供食を希望する児童生徒のみを対象として除去食対応（１日最大７０食まで）を行います。
パターン①
卵 除去
パターン②
パターン③

乳 除去
卵・乳除去

○食物アレルギー除去食実施説明会を行い、除去食対応を希望する保護者に申請書類（様式２、３、必要に応じて様式７）、学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）を配布します。申請書類等をもとに、保護者・学校・学校給食センターの三者面談を行った後、除去食対応開始となります。
〔詳細はＰ１１～１３の「食物アレルギー対応食提供開始までの流れ」参照〕≪対応の条件≫○Ｐ２「食物アレルギー対応の実施基準」を満たしていること。
○学校給食センターで除去できない献立については、家庭で代替品の準備をし、持参します。
○提供する除去食のすべてのパターンにおいて、除去するものは対応する食品のみになります。
そのほかの食物アレルギーがある場合は、その他の原因食品（アレルゲン）について配布する詳細献立表等で確認し、自分で除去または家庭から代替品を準備して食べます。
○除去食は、学校給食センター内で調理するもの（汁物・煮物・焼き物・蒸し物・揚げ物・炒め物・サラダ・和え物等）に限ります。学校給食センター以外の施設で作られる主食（ごはん・パン・めん）、デザート（ゼリー・菓子類）等は対応できません。
○除去すべき原因食品（アレルゲン）を含む加工品や調味料にも注意して除去を行い、必要があればその他の食材等を使用します。
○除去食は、個別容器に入れて提供します。なお、提供するのは除去食調理を行う献立のみです。除去すべき原因食品（アレルゲン）が含まれてない献立については、クラスの食缶から盛り付けて食べます。
○発症頻度が高い、または重篤な症状を誘発しやすいとされる７大アレルゲン（卵・乳・小麦・
えび・かに・落花生・そば）のうち、かに・落花生・そばについては、通常の給食メニュー
では使用しないこととします。
○加工品の製造工場等におけるコンタミネーション（製品そのものには使用していないが、工場内で該当アレルゲンの取扱があり、微量混入の可能性があること）の可能性があるものは- 5 -除去の対象外とし、使用します。
○学校給食センターの調理場では、除去食をアレルギー調理室内で除去食パターン別に調理道
具・配膳場所等を区分けして除去すべき原因食品（アレルゲン）が混入すること（コンタミネーション）のないよう細心の注意を払いますが、完全に除去できないことを前提とします。
○対応パターンを増やすことについては、対応食調理全般にかかる作業が確立・浸透し、対応が充分可能であることが確認できてから行います。

- 6 -２ 食物アレルギー対応レベル別の配慮事項【レベル１】 詳細な献立表対応における配慮事項
家庭における配慮事項
・除去すべき食品については、本人に確実に知らせ自己除去できるよう理解させておく。また、学校にも確実に連絡する。
学校における配慮事項
・担任等も除去する食品を正しく把握し、給食時に十分配慮する。特に低学年では、
自己管理能力が不十分なので担任等が補助をする。
・原因食品（アレルゲン）を食べてしまった場合の対処法を確認しておく。
給食センターにおける配慮事項
・除去すべき原因食品（アレルゲン）を確認し、原因食品（アレルゲン）が提示された資料を作成する。
【レベル２】 給食の飲料の変更または給食の停止等の対応における配慮事項
家庭における配慮事項
・詳細な献立表等を確認し、給食が食べられる日と弁当持参の日を事前に決めておく。また、学校にも確実に連絡する。
・アレルギー原因食品と同等の栄養価の確保ができる食品選択と献立を考えてもらう。
・弁当を持参させる場合は、食中毒が発生しないよう調理や保管に十分留意する。
学校における配慮事項
・給食当番などに代替飲料対象の児童生徒を知らせておき、スムーズな配食ができるようにする。
・夏の高温時や教室が無人になることを考慮し、職員室などで弁当を保管することも検討する。
給食センターにおける配慮事項
・学校と密な連絡をとり、代替飲料を確実に配送する。
【レベル３】 除去食対応における配慮事項
家庭における配慮事項
・除去食対応献立表にある除去食を食べさせた場合、安全かどうか確認する。
・除去食で不足する栄養素については、家庭で補うよう心がける。
学校における配慮事項
・除去食を該当児童生徒が間違いなく食べられるように配慮する。
・給食当番などに除去食対応の児童生徒を知らせておき、スムーズな配食ができるようにする。
・クラスの児童生徒には、アレルギーは好き嫌いでないことを理解させ、食べることを強要したりしないよう指導する。

- 7 -・除去食の提供がないことを確認する手段として必要ある場合は、学校独自のプレートを作成するなど対策を講じる。
給食センターにおける配慮事項
・教育委員会は、（株）鶴ヶ島学校給食サービスに除去食対応者、対応内容を正確に通知する。
・（株）鶴ヶ島学校給食サービスは、配送員、配膳員に対して除去食対応者、対応内
容の周知徹底を図る。
・調理指示書や作業工程表、動線図を作成し、確実に除去食を調理・配食できるようにする。
・下処理後の食材を通常献立調理とは別に取り分け、アレルギー調理室において加熱調理を行う。（和え物に使用する食材は冷却後取り分ける。）
・調理過程では、献立別・除去食パターン別に調理道具や、配膳場所も別にし、原因食品（アレルゲン）の混入に注意する。
・調理した除去食は、対象児童生徒名・中身等が明記された個票を添付した個別容器に入れ誤配のないよう注意する。
・配膳員や学校職員と密な連携を図り、除去食を該当児童生徒に確実に配送する。

- 8 -

３

除去食が該当児童生徒のもとに届くまで（調理から喫食まで）
市栄養士と調理責任者との打合せ

調理従事者ミーティング

・調理指示書の確認を行います。
・留意点の確認を行います。

・作業手順の確認を行います。（留意点の確認及び共有）・動線図、作業工程表を作成します。

調 理・アレルギー除去食は専任の調理従事者で調理作業を行います。
・作業動線を区分けして除去食材の混入及び交差を防止します。
・献立パターンごとにまとめて調理を行いその都度配食します。
・個別容器を使用します。

配 食・アレルギー対応食責任者の立会いで、２人１組で容器への配食をします。
（読み上げ１名、確認・配食１名）
・個別容器に盛り付け、個人メニュー表を貼付け、１人分ずつ専用バッグに入れます。
・学校名、クラス、氏名を記載した受領確認表（様式１１）に記録します。

コンテナ積み込み

・専用バッグは、アレルギー対応食責任者が確認しコンテナに積み込みます。
・積み込むコンテナにはあらかじめマグネット式の印を貼り、積み込み後に取り外し、積込み完了を確認します。

配送員への受渡し・アレルギー対応食責任者は受領確認表に記録します。
・受領確認表を用いて配送員に業務を引き継ぎます。

配 送・配送員は受領確認表に受取りの記録をします。

学校配膳員への受渡し・配送員は、受領確認表を配膳員に手渡します。
・配膳員は、受領確認表の内容とコンテナ内のバッグの中身を確認し、受領確認表に受取りの記録をします。
 配膳員は、除去食を学校側に引き渡します。その際学校の教職員は、除去食に書か除去食の引き渡しれた学年、組、氏名、献立名（何の食材を除去しているのか）を確認して受領し、受領確認表の受取り欄に記名します。
 該当児童生徒のもとへ、除去食を運搬する際は、除去食に書かれた学年、組、氏名、献立名（何の食材を除去しているのか）を確認し、受領確認表の「教室に運んだ者」の欄に記名します。

- 9 - 該当児童生徒が喫食する教室で、除去食を受け取る際は、除去食の内容を確認し、受領確認表の「教室で受領した者」の欄に記名します。

教室での配膳・喫食・配膳前に学級担任と該当児童生徒が再度確認するなど誤配膳には十分注意します。
・個別容器に入っている料理を通常給食用容器に移し替えて喫食します。
本人の希望で移し替えなくてもよい。
・学級担任は、受領確認表の喫食の有無欄に○を記録します。
・学級担任が不在時に対応する教職員を予め定めておきます。

※下膳について除去食の食べ残しは、個別容器に戻さなくても差し支えありません。専用バッグに収納した個別容器、受領確認表、ありますカード（除去食がない日は、ありませんカード）は、当日下膳時に配膳室に返却します。

- 10 -

〔Ⅳ〕食物アレルギー開始までの流れ
１ 食物アレルギー除去食提供開始までの流れ（１）平成２６年１月除去食開始当初の申請手続き
時

期

１０月

手

順

書

類

【食物アレルギー対応給食
実施説明会について】①食物アレルギー対応給食実施説明会開催の案内通知（学校→全保護者）②説明会に参加を希望する保護者は参加の申し込みを行う＊参加しない場合は対応できません【説明会参加申込書（案内通知に添付）】(保護者→学校→学校給食センター）③食物アレルギー対応給食実施説明会開催(場所：学校給食センター)＊説明後、対応を希望する保護者に申請書類配布
配
布
申
請
書
類

・学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書（様式２）・学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)（様式３）・学校給食食物アレルギー除去食診断及び指示書[費用は自己負担] （様式５）・学校給食食物アレルギー緊急時連絡票（様式６）・エピペン®対応票〔必要に応じて配布〕（様式７）④個別面談の実施
面談希望日を保護者が申請する【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談申込書】↓
面談日程を調整し、面談日を保護者に通知する【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談日のお知らせ】(学校→保護者)↓
個別面談（場所：各学校）
１１月(保護者→学校)【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】＊保護者・学校・学校給食センターの三者面談＊提出書類等に基づき、児童生徒に関する食物アレルギーの内容を把握し、 【学校給食食物アレルギー
除去食診断及び指示書】
対応の詳細等を確認する【学校給食食物アレルギー
緊急時連絡票】(保護者→学校)⑤校内で共通理解をはかる＊面談時に提出された申請書類をもとに、面談での児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る⑥学校で確認した申請書類を学校給食センターに提出【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】【学校給食食物アレルギー
除去食診断及び指示書】(学校→学校給食センター)
１２月⑦食物アレルギー除去食対応決定の通知＊学校給食センターは実施基準との整合を確認し、除去食対応開始を通知す
る【学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書】（様式９）（学校給食センター→学校→保護者）【１月分 食物アレルギー
除去食詳細献立表】【原材料配合表】

10日前後 ⑧１月分詳細献立表送付＊保護者は献立内容を確認する(学校給食センター→学校→保護者)
20日前後 ⑨保護者より１月分食物アレルギー除去食実施の承諾を得る【学校給食食物アレルギー除去食
実施承諾書】（様式１０）(保護者→学校→学校給食センター)
１月⑩除去食提供開始＊２月以降は、毎月⑧～⑩の繰り返しになります。
－11－

（２）新入学児童の食物アレルギー除去食申請手続き
時

期

１０月

手

順

書

①食物アレルギー除去食実施説明会開催の案内通知＊小学校の新入学予定児童への就学時健康診断で通知文書を配布する②説明会に参加を希望する保護者は参加の申込みを行う＊参加しない場合は対応できません

１１月

類【食物アレルギー除去食実施説明会について】（学校→全保護者）【説明会参加申込書（案内通知に添付）】(保護者→学校→学校給食センター）③食物アレルギー除去食実施説明会開催(場所：学校給食センター)＊説明後、対応を希望する保護者に申請書類配布
配
布
申
請
書
類

・学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書（様式２）・学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)（様式３）・学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）〔費用は自己負担〕・エピペン®対応票〔必要に応じて配布〕（様式７）④個別面談の実施
面談希望日を保護者が申請する【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談申込書】↓
面談日程を調整し、面談日を保護者に通知する(保護者→学校)【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談日のお知らせ】(学校→保護者)↓
個別面談（場所：各学校）
１月＊保護者・学校・学校給食センターの三者面談＊提出書類等に基づき、児童に関する食物アレルギーの内容を把握し、対応の詳細等を確認する【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】
エピペン®所持の方【エピペン®対応票】(保護者→学校)⑤校内で共通理解をはかる＊面談時に提出された申請書類等をもとに、面談での児童に関する内容について学校内で共通理解を得る⑥学校で確認した申請書類等を学校給食センターに提出【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の写し（別紙診断書のある場合はその写しを含める）(学校→学校給食センター)
３月
下旬から
4月初め

⑦食物アレルギー除去食対応決定の通知＊学校給食センターは実施基準との整合を確認し、除去食対応開始を通知す
る。

⑧学校給食における食物アレルギーに関する資料の送付（４月分）＊保護者は献立内容を確認する【学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書】（様式９）（学校給食センター→学校→保護者）【４月分 アレルギー詳細献立表】【原材料配合表】等(学校給食センター→学校→保護者)
４月
入学式 ⑨保護者より食物アレルギー除去食実施の承諾を得る（４月分）【学校給食食物アレルギー除去食
実施承諾書】（様式１０）(保護者→学校→学校給食センター)⑩１年生の給食開始より１週間程度弁当持参の後、除去食提供開始＊５月以降は、前月中旬から下旬にかけて⑧⑨当月除去食提供の繰り返しになります。
－12－

（ ３ ） 新規に食物アレルギーを発症した在校生および市外から転入した児童生徒の食物アレルギー除去食申請手続き
時

期

手

順

書

類

①食物アレルギー除去食実施説明会の案内をする（学校→保護者）＊新規に発症した在校生、又は除去食を希望する転入生の保護者に説明する②説明会に参加を希望する保護者は参加の申込みを行う(保護者→学校→学校給食センター）＊参加しない場合は対応できません③食物アレルギー除去食実施に関する説明を行う(場所：学校給食センター)＊説明後、保護者に申請書類配布
申し出を受けた日から
1ヶ月

・学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書（様式２）
配
布
申
請
書
類

・学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)（様式３）・学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）[費用は自己負担]・エピペン®対応票〔必要に応じて配布〕（様式７）④個別面談の実施
面談希望日を保護者が申請する【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談申込書】↓
面談日程を調整し、面談日を保護者に通知する(保護者→学校)【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談日のお知らせ】(学校→保護者)↓
個別面談（場所：各学校）＊保護者・学校・学校給食センターの三者面談＊提出書類等に基づき、児童生徒に関する食物アレルギーの内容を把握し、対応の詳細等を確認する【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】
エピペン®所持の方【エピペン®対応票】(保護者→学校)
申し出を受けた日から
２ヶ月⑤校内で共通理解をはかる＊面談時に提出された申請書類等をもとに、面談での児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る⑥学校で確認した申請書類等を学校給食センターに提出【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書(新規)】【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の写し（別紙診断書のある場
合はその写しを含める）(学校→学校給食センター)
除去食
対応開始
前月

⑦食物アレルギー除去食対応決定の通知＊学校給食センターは実施基準との整合を確認し、除去食対応開始を通知す
る

15日前後 ⑧除去食開始当月分学校給食における食物アレルギーに関する資料の送付＊保護者は献立内容を確認する（学校給食センター→学校→保護者）【除去食開始当月分
アレルギー詳細献立表】【原材料配合表】等(学校給食センター→学校→保護者)

25日前後 ⑨保護者より除去食開始当月分

食物アレルギー除去食実施の承諾を得る
除去食
開始当月

【学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書】（様式９）⑩除去食提供開始＊除去食開始当月以降は、毎月⑧～⑩の繰り返しになります。
－13－【学校給食食物アレルギー除去食
実施承諾書】（様式１０）(保護者→学校→学校給食センター)

（ ４ ） 食物アレルギー除去食を提供している児童生徒が市内転校する場合の手続き
時

期

手

順

書

①市内転校の予定がある保護者は、学校に申出る＊申出を受けた学校は、保護者に【学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書】（様式２）を配布する

類【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談申込書】（学校→保護者）②個別面談の実施＊面談希望日を保護者が申請する【学校給食食物アレルギー除去食＊転入先の学校と学校給食センターとの三者面談を実施して共通理解をはかる
個別面談申込書】
ことを目的に実施する(保護者→在籍する学校＊面談を行わない場合、対応の継続はできません↓
面談日程を調整し、面談日を保護者に通知する
転校する月の１ヶ月前→学校給食センター→転入先学校)【学校給食食物アレルギー除去食
個別面談日のお知らせ】(転入先学校→学校給食センター→在籍する学校→保護者）↓
個別面談（場所：転入先の学校）【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（新規）】＊保護者・学校・学校給食センターの三者面談＊提出書類等に基づき、児童生徒に関する食物アレルギーの内容を把握し、 ＊保護者が在籍校へ提出済みの同申請書の写しを学校給食センターから対応の詳細等を確認する
保護者へ送付 保護者は転入先学校に新規申請【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】とエピペン®所持の方の【エピペン® 対応票】は原本を在籍校より受取り、面談時に転入先の学校へ持参する在籍校にはコピーをおく（保護者→転入先学校）③転入先の校内で、共通理解をはかる＊面談時に提出された申請書類等をもとに、面談での児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る④転入先の学校で、確認した申請書類等を学校給食センターに提出【学校給食食物アレルギー除去食実
施申請書（新規）】内容に変更がある場合【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の写し（別紙診断書のある場合はその写しを含める）(転入先学校→学校給食センター)
転校する
前月の
15日前後

⑤転校する当月分学校給食における食物アレルギーに関する資料の送付＊保護者は献立内容を確認する【除去食開始当月分
アレルギー詳細献立表】【原材料配合表】等(学校給食センター→学校→保護者)

転校する
前月の
25日前後

⑥保護者より転校する当月分の食物アレルギー除去食実施の承諾を得る

転校する
当月

⑦除去食提供開始＊転校が月の途中である場合、学校給食センターが書類を受取り後、転入先の学校に承諾書のコピーを送付する【学校給食食物アレルギー除去食
実施承諾書】（様式１０）(保護者→学校→学校給食センター)＊転校する当月以降は、毎月⑤～⑦の繰り返しになります。
＊情報共有や書類確認等に漏れのないよう、保護者・転出入の学校・学校給食センター間の連絡を密に行う。
－14－

（５） 食物アレルギー除去食の中止・変更
時

期

手

順

書

類

①除去食の中止・変更を希望する児童生徒の保護者は、学校に申出る 【学校給食食物アレルギー＊申出を受けた学校は、保護者に【学校給食食物アレルギー除去食変更希望届】（様式８）を配布する除去食変更希望届】（学校→保護者）②保護者は【学校給食食物アレルギー除去食変更希望届】を提出する 【学校給食食物アレルギー除去食変更希望届】※除去食パターンの変更を希望し、変更後に新規の対応食品が加わる場合には【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】[費用は自己負担]を添付し提 ※→【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】
出する(保護者→学校）⑤校内で共通理解をはかる＊提出された申請書類等をもとに、児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る⑥学校で確認した申請書類等を学校給食センターに提出【学校給食食物アレルギー除去食変更希望届】※→【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の写し（別紙診断書のある場合はその写しを含める）(学校→学校給食センター）
新たな
除去食
対応開始
前月

【学校給食食物アレルギー除去食⑦食物アレルギー除去食対応決定の通知に関わる決定通知書】（様式９）＊学校給食センターは実施基準との整合を確認し、除去食の中止または除去食パターン変更の決定を通知する（学校給食センター→学校→保護者）

15日前後 ⑧除去食開始当月分学校給食における食物アレルギーに関する資料の 【除去食開始当月分

アレルギー詳細献立表】【原材料配合表】等

送付（パターン変更者）＊保護者は献立内容を確認する(学校給食センター→学校→保護者)
25日前後 ⑨保護者より新たなパターンの除去食開始当月分

食物アレルギー除去食実施の承諾を得る【学校給食食物アレルギー除去食実施承諾書】（様式１０）(保護者→学校→学校給食センター)
新たな
除去食
開始当月

⑩除去食提供開始＊新たな除去食開始当月以降は、毎月⑧～⑩の繰り返しになります。

－15－

（６） 食物アレルギー除去食の継続●次年度も引き続き除去食を希望する場合は、以下の書類を改めて提出する。
◎【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（継続）】（様式４）◎【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】[費用は自己負担]◎【エピペン®対応票】（様式７）→エピペン®所持の方◎【学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書】（様式２）→市内中学校へ進学する場合＊保護者は、上記書類を前年度の指定期日（おおよそ３月初め）までに学校へ提出する。
＊市内中学校へ進学する場合は、学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書により日程を調整し、進学する中学校・学校給食センターとの三者面談を行う（前年度内に実施）。
＊学校は、上記書類を保護者より受領後、校内で共通理解を得たのち、学校給食センターへ【学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（継続）】と【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の写し（別紙診断書のある場合はその写しを含める）を送付する。
＊学校給食センターは、送付された書類を確認のうえ、【学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書】（様式９）を、学校を通じて保護者に送付する。
●学校は、【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】で、かかりつけ医療機関・緊急連絡先等に変更がないか確認する。
●学校は、エピペン®所持の方の【エピペン®対応票】の内容を確認する。
●対応開始の平成２５年度は対応給食実施が１月からであり、次年度当初が対応開始から１年を経過していないことから、提出書類のうち【学校給食食物アレルギー除去食診断および指示書】の提出はしなくてよいものとする。

－16－

２ 食物アレルギー対応(除去食対応以外）の開始までの流れ（１）詳細な献立表対応を希望する場合の申請手続き
時

期

１０月

手

順

書

①食物アレルギー除去食実施説明会開催の案内通知＊小学校の新入学予定児童への就学時健康診断で通知文書を配布する

２月②【学校給食における食物アレルギー対応希望届】（様式１）を学校に提出（※エピペン®所持の方は【エピペン®対応票】（様式７）を提出）

類【食物アレルギー除去食実施説明会について】（学校→新入学児童の保護者）【学校給食における食物アレルギー対応希望届】(保護者→学校→学校給食センター)※→【エピペン®対応票】（学校保管）③個別面談の実施
３月

面談日程を調整し、面談日を保護者に連絡する

４月↓
個別面談（場所：各学校）【４月分アレルギー詳細献立表】【原材料配合表】等＊保護者・学校・学校給食センターの三者面談＊提出書類等に基づき、児童生徒に関する食物アレルギーの内容を把握し、(学校給食センター
対応の詳細等を確認する→保護者）＊学校給食における食物アレルギーに関する資料について説明を行う④校内で共通理解をはかる＊面談時に提出された申請書類等をもとに、面談での児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る⑤給食開始＊日々の給食について、保護者と担任が連絡帳等により密な連絡をとる
25日前後 ⑥５月分学校給食における食物アレルギーに関する資料を保護者に送付＊関係資料を封筒に入れ、学校を通じて児童に手渡す【５月分アレルギー詳細献立表】【５月分原材料配合表】等（学校給食センター→学校→保護者）＊５月以降は、毎月⑥の繰り返しになります。
＊新規に希望する在校生、転入生の保護者には【学校給食における食物アレルギー対応希望届】（様式１）を随時配布し、②～⑥の手続きとなります。

（２）給食の飲料の変更まはた給食の停止等を希望する場合の申請手続き
時

期

１０月

手

順

書

①食物アレルギー除去食実施説明会開催の案内通知＊小学校の新入学予定児童への就学時健康診断で通知文書を配布する

２月②【学校給食における食物アレルギー対応希望届】（様式１）を学校に提出（※エピペン®所持の方は【エピペン®対応票】（様式７）を提出）

類【食物アレルギー除去食実施説明会について】（学校→新入学児童の保護者）【学校給食における食物アレルギー対応希望届】(保護者→学校→学校給食センター)※→【エピペン®対応票】（学校保管）

４月③校内で共通理解をはかる＊提出された申請書類等をもとに、児童生徒に関する内容について学校内で共通理解を得る④希望届に基き、給食を開始。
＊日々の給食について、保護者と担任が連絡帳等により密な連絡をとる＊新規に希望する在校生、転入生の保護者には【学校給食における食物アレルギー対応希望届】（様式１）を随時配布し、②～④の手続きとなります。
－17－

〔Ⅴ〕食物アレルギー対応における教職員の役割
学校給食における食物アレルギー対応は、校長のリーダーシップのもと、対応が必要な児童生徒のために、学校全体で対応していくことが求められており、全教職員が食物アレルギー対応について共通理解を図り、積極的に連携・協力していくことが大切です。
【校長の役割】
 教職員の共通理解を図るための機会の設定、校内体制の整備及び指導・監督を行う。
【教頭の役割】
 保護者や医療機関等との連絡、調整を行う。
【養護教諭の役割】
 食物アレルギーを有する児童生徒の実態を面談や調査票等を通して把握する。
学級担任、食育主任、学校栄養職員、他の校内職員との連携を図る。
 教職員に対して食物アレルギーの正しい知識と対応について周知を図る。
 食物アレルギーが発症した時の対応方法を確認しておく。
 主治医、学校医との緊急時の連絡体制について確認しておく。
【食育担当の役割】
 食物アレルギーを有する児童生徒の実態を把握する。
 学級担任や学校栄養職員等と連携を図り、共通理解を図る。
 食物アレルギーが発症した時の対応方法を確認しておく。
【学級担任の役割】
 面談や調査票等を通して、食物アレルギーを有する児童生徒の実態や家庭での対応状況、学校給食に対する要望等を把握する。
 保護者からの連絡を関係する職員に伝え、連携を密にする。
 当日の給食での除去食の有無をアレルギー除去食献立表により確認する。
 食物アレルギー対応を必要とする児童生徒が安全で楽しい給食時間を送れるよ
う、食物アレルギーを持つ児童生徒の給食は、他の児童生徒より先に配膳するなど十分配慮する。
 他の児童生徒に対して、食物アレルギーを正しく理解させる。
 食物アレルギーのある児童生徒が給食当番を行う場合は、原因食品に触れないよう配慮する。
 緊急時の対応、連絡先を保護者から知らせてもらい、職員間で確認しておく。

- 18 -

【学校栄養職員の役割】
 個別面談に出席し、アレルゲンや症状、家庭での除去食の状況等を把握する。
 学校給食での対応について検討し、学校長、学校給食センター所長に報告する。
 学校給食での対応について決定後、必要のある保護者にアレルゲンが明記された詳細献立表、食品成分表を配布する。
 学校給食における除去食で不足する栄養素を家庭の食事で補ってもらえるよう、保護者に協力を求める。
 除去食献立を作成する際には、アレルゲンを含む食品に注意を払うとともに、混入がないよう調理指示を行う。

- 19 -

〔Ⅵ〕食物アレルギー発症防止のための日常対応
食物アレルギー対応にあたっては、日頃から学校と保護者が連絡を密にして、児童生徒の健康状況の把握を行うなど、お互いに情報交換を十分に行い、より良い対応ができるよう連携して対応する。
【保護者への依頼】本人へ食物アレルギーであることを理解させる① 食物アレルギーがあることを十分理解させる。
② 主治医からの指示内容を子どもにわかりやすく説明する。
③ 食物アレルギーのために食べられない献立がある場合は、必ず一緒に献立表で確認して何が食べられないかを伝える。また、同様の内容を連絡帳等を活用して担任へ連絡しておく。
④ アレルギー除去食献立表を確認して、子どもに対し当日の給食での除去食の有無を知らせておく。
⑤ 命に係わるアナフィラキシーを起こす場合は、誤って食べてはいけない食品を教える。
⑥ 学校に飲み薬や塗り薬などの常備薬を持参する場合は、その管理と使用について十分な説明と確認をする。
⑦ 学校で具合が悪くなった時は、すぐに自らが学級担任や周りにいる教職員、児童生徒に申し出るように伝える。
⑧ 体調によっては、同じ食品でもアレルギー反応が出る場合があるため、日頃から規則正しい生活に心がける必要があることを説明し理解させる。
【本人への指導】発達段階に応じた自己管理能力の育成① 自分にとって安全な食品と安全でない食品の見分け方② 安全でない食品が出た時の回避の仕方③ アレルギー反応による症状出現の把握の仕方④ アレルギー反応による症状出現の周囲の人への伝え方（口の中の違和感やかゆ
み、痛み、気持ちが悪いなど）⑤ 誤って食べた時の周りの人への伝え方【養護教諭の配慮事項】
即時型の食物アレルギー症状に対する治療薬（抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬、気管支拡張薬、ステロイド薬、アドレナリン自己注射薬（エピペン ®））などを医師から処方されて携帯している児童生徒への配慮。
《薬の校内での携帯、使用の際の留意点》① 保護者や主治医からの依頼で薬の携帯を希望する児童生徒を把握する。
② 保護者から薬の保管を求められた場合は、その薬を児童生徒が自己管理できる- 20 -

かどうかを確認する。
③ 必要に応じ、医師の指示書などの提出を求めることも考慮する。
④ 校内での携帯を認める場合は、他の児童生徒が誤って服用や使用をして事故が起きないように、管理の仕方を十分検討する。
⑤ エピペン®の使用については、特別な注意を必要とするため保護者、医師等と十分に連携し確認しておく。
⑥ 学校の対応を検討し、できること・できないことを保護者に説明する。
【協力依頼】
保護者の同意を得て、地域の消防機関とも児童生徒の情報を共有し、緊急時に迅速な救急搬送ができるよう協力依頼をする。

- 21 -

〔Ⅶ〕緊急時の対応（埼玉県教委「学校における食物アレルギー対応マニュアル」参照）
食物アレルギー発症、特にアナフィラキシーショックなど重い症状を発症した場
合には、学校医、主治医や保護者と連絡をとり、緊急に医療機関を受診するなど迅速に対応します。埼玉県教委「学校における食物アレルギー対応マニュアル」の、「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」、「事故発生時（アナフィラキシー）の教
職員緊急対応マニュアル」に沿って実施します。

１ 食物アレルギー発症時の対応
食物アレルギー反応は、本人からの申し出による場合や周囲の児童生徒または教諭が異変等に気づくことで発見されます。
（1） 状況の把握 現場職員（発見者及びかけつけた養護教諭等の教職員）① 全身状態
元気があるかないか、意識があるかないか。
② 症状
皮 膚 の 症 状：かゆみ、じんま疹、発赤、湿疹
眼の症

状：結膜の充血、かゆみ、涙、まぶたの腫れ
口 ・ の ど の 症 状：口の中の違和感、腫れ、のどのつまった感じ、のどのか
ゆみ、イガイガ感、声がれ
消 化 器 症 状：腹痛、はきけ、嘔吐、下痢、血便
鼻の症

状：くしゃみ、鼻みず、鼻づまり
気管支・肺の症状：息が苦しい、咳、ぜーぜーする
シ ョ ッ ク 症 状：血圧低下、頻脈（脈が速くなること）、意識障害、活動性低下（ぐったり）③ 発症の状況
場所、時刻、何をしていた時か。
食後、発症までにどのくらいの時間が経過しているか。
原因食物の推定等。
（2）

現場職員の役割と処置方法※

処置方法の順番は、現場の状況により変わります。

① 応援の依頼
状況把握と同時に近くの教職員に応援を頼む。
養護教諭及び管理職に連絡する。
管理職が集まった教職員の役割分担をする。
② 発症児童生徒の状態と情報の把握
意識、呼吸困難の有無の確認、顔色、呼吸数、心拍数、血圧のチェック。
症状が軽ければ保健室に連れて行く。
発症児童生徒のアレルギーの状況を確認- 22 -

③ アレルゲン除去
口にあるものを吐き出させ、口をすすぐ。
皮膚についた場合及び目に入った場合は水洗いする。
④ 保護者への連絡
事実の連絡と対処法の確認。
症状が軽い場合は、保護者に発生状況を説明して迎えを要請、医療機関を受診するよう伝える（児童生徒は決して一人では帰宅させない）。また、保護者が到着するまで安静にして観察する（容体が急変することがあるので、目を離さない）。なお、３０分以内に症状が軽快した場合でも継続して観察する。
⑤ 緊急処方薬の使用診断および食事指示書に従い内服薬、点眼薬、アドレナリン自己注射薬（エピペン®）の使用。
⑥ 救急車出動要請
単独症状の悪化、単独症状でも以前にアナフィラキシーを起こしたことのある場合。
アナフィラキシー、アナフィラキシー・ショック。
判断に迷った場合。
※ 持参するもの：学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）、学校給食食物アレルギー経過観察簿（様式１２）等⑦ 体位
意識がはっきりしない場合はショック体位をとる。
※ ショック体位：仰向けに寝かせ、足を１５～３０ｃｍ程度高くする姿勢。
⑧ 一次救命処置
自発呼吸のない場合は、直ちに胸骨圧迫を始める。
ＡＥＤの準備・装着。
⑨ 教育委員会への連絡
校長は、学校教育課及び学校給食センターへ第一報を入れる。
⑩ 経過記録
現場職員１名が記録する。
（3） 事後の対応① 保護者への説明
経過説明：判明していれば何を食べて、いつ、どこで、どういう症状になったか。処置はどのように行ったか。現在の状態はどうか。医療機関に搬送した場合は病院名。
症状が治まった場合：保護者を呼び経過説明をする。児童生徒を決して一人では帰宅させない。医療機関への受診を勧める。

- 23 -

② 事後報告書提出
埼玉県教委「学校給食で誤食のあった事例報告」・「学校給食が原因で食物アレルギー症状が発症した事例報告」（様式１学校給食）を学級担任等が作成し校長に報告、校長は市教育委員会へ提出し、学校給食センターへ写しを提出する。
③ 発生原因の究明と対策の検討
学校と学校給食センターは、連携して発生原因の究明と対策を検討する。

- 24 -

２ アドレナリン自己注射薬（エピペン®）の取扱い「エピペン®」は、アナフィラキシーを起こす危険性が高く、万一の場合に直ちに医療機関での治療が受けられない状況下にいる者に対し、事前に医師が処方する自己注射薬です。医療機関での救急蘇生に用いられるアドレナリンという成分が充填されており、患者自らが注射出来るように作られています。
「エピペン®」は医療機関外での一時的な緊急補助治療薬ですから、万一、「エピペン®」が必要な状態になり使用した後は速やかに医療機関を受診しなければなりません。
【本人もしくは保護者】「エピペン®」は本人もしくは保護者が自ら注射する目的で作られたもので、注射の方法や投与のタイミングは医師から処方される際に十分な指導を受けています。
【学校】① 投与のタイミングとしては、アナフィラキシーショック症状が進行する前の初期症状（呼吸困難などの呼吸器の症状が出現した時）のうちに注射するのが効果的とされている。
② アナフィラキシーの進行は一般的に急速であり、症状によっては児童生徒が自己注射できない場合も考えられる。
③ アナフィラキシーショックで生命が危険な状態にある児童生徒に対し、救命の現場に居合わせた教職員が、「エピペン®」を自ら注射できない本人に代わって注射することは、反復継続する意図がないものと認められるため、医師法違反にならないことから、適切な対応を行うこと。
④ 専用の容器に入れ、薬剤を分解する光や低温、高温を避け、１５～３０℃の範囲で誤って使用されないように安全な場所に、かつ緊急時に適切に使用できるよう保管する必要がある。
⑤ 学校での取扱い（管理・使用）については、あらかじめ保護者と打ち合わせを行い、相互理解をしておくこと。
【エピペン®の使用手順】① オレンジ色のニードルカバーを下に向け、エピペン ®の真ん中を片手でしっかりと握る。もう片方の手で青色の安全キャップを外し、ロックを解除する。
② エピペン®を太ももの前外側に垂直になるようにし、オレンジ色のニードルカ
バーの先端を「カチッ」と音がするまで強く押し付ける。
③ 強く押し付けたまま数秒待つ。
④ 外したとき、オレンジ色のニードルカバーが伸びていれば完了。
※ アナフィラキシーではないのに誤ってエピペン®を打ったとしても、ほてり感や心臓がドキドキする等の症状が起こるが、あくまでも一時的な症状であり、１５分ほどで元の状態に戻る。

- 25 -

３

食物アレルギー発症時の対応の流れ
発症（異変に気付いたら）応援にかけつけた教職員の対応
周囲の安全確保

１．応急処置への参加

大声で応援を呼ぶ

２．養護教諭・校長・教頭・学級担任・主治医への連絡

発症者のそばを離れない

３．保護者への連絡
４．アレルギー疾患用管理指導表等の確認

意識はあるか？

５．発症してからの状況や対応の記録
６．周囲の児童、生徒の管理
７．救急隊の誘導なし

一次救命処置ある

８．教育委員会学校給食センターへの連絡<下記の異常を示す症状をチェック><自発呼吸がない場合>☑ ２個以上はアナフィラキシー又はアナフィラキシー・ショック（最重症）・胸骨圧迫（30 回）・人工呼吸（2 回）繰り返す

・AED の準備・装着

同時に□皮膚・粘膜症状 ：じん麻疹・かゆみ・目の充血・浮腫（むくみ）・発赤疹□呼吸器症状：せき・ゼーゼー・ヒューヒュー・呼吸困難□消化器症状：悪心（気分が悪い・吐き気）・腹痛・嘔吐・下痢□循環器症状：頻脈・徐脈・冷汗・血圧低下□神経症状：活動性変化（元気がない、興奮する）・不安・恐怖感・意識消失※判断に迷った場合や呼吸困難・血圧低下の場合は１個でも救急車を要請☑2 個以上☑１個以下

救急車の要請ある

アナフィラキシーの既往歴なし

移動させるときは担架など体を横たえるものをできない

アレルゲンの除去

使用する

できる

・意識が戻れば（あれば）アレルゲンの除去（※処置１）
・仰臥位、ショック体位（※処置１)・気道確保口に入れた時皮膚につけた時目に入った時

口から出し、口をす触った手で目をこすらせないようにさせ、洗い流す

洗眼する

すぐ。大量に摂取した時は飲み込まない

・医師の指示に基づくアドレナリンの注射ように注意して、はか

緊急処方薬の使用

せる・AED の準備・装着
・状況に応じて一次救命処置

緊急処方薬があれば使用（抗アレルギー・副腎皮質ステロイド等の内服・外用）
症状観察（最低 30 分は目を離さない）、運動はさせない

悪化

症状は？

軽快

１人で帰宅させない

医療機関へ
保護者を呼び、必ず医療機関受診を勧める- 26 -

Ⅷ

周りの児童生徒や保護者への指導・啓発
食物アレルギーをもつ児童生徒及びその保護者の学校生活に対する不安を解消するよう配慮に努めます。
（1） 食物アレルギーをもつ児童生徒の人権を守る配慮
食物アレルギーをもつ児童生徒に対して、周囲の児童生徒が偏見や心ない言
動をとることがないよう配慮することが大切です。
学級担任等給食指導に当たる教職員は、日頃より発達段階に応じた指導を行う必要があります。
特に、食物アレルギーを持つ児童生徒が在籍するクラスを指導する場合は、下記事項に十分留意します。
① 食物アレルギーに関する個人情報については、扱い方や公開できる範囲など、事前に保護者と十分な話し合いをもつ。
② 保護者の了解を得た上で、本人の食物アレルギー対応の内容を他の児童生徒に理解させ、偏見を持たない指導を行う。
（2） 保護者への啓発
食物アレルギーをもつ児童生徒・保護者は、他の児童生徒と同じ給食の提供を希望しています。しかしながら、食物アレルギーのため、やむを得ず弁当を持参したり除去食等を飲食しています。
そこで、すべての保護者に食物アレルギーに対応した弁当や給食が、単なる好き嫌いでないことの理解を得るために、「保健だより」や「食育だより」等を利用して食物アレルギーに関する正確な情報を提供したり、ＰＴＡの協力を得て会員への啓発の場を設けたりするよう配慮します。

- 27 -

Ⅸ

各種様式
様式１

学校給食における食物アレルギー対応希望届

様式２

学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書

様式３

学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（新規）様式４

学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（継続）

廃止

様式５

学校給食食物アレルギー除去食診断及び指示書

廃止

様式６

学校給食食物アレルギー緊急時連絡票

様式７

エピペン®対応票

様式８

学校給食食物アレルギー除去食変更希望届

様式９

学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書

廃止

様式１０

学校給食食物アレルギー除去食実施承諾書

様式１１

学校給食食物アレルギー除去食受領確認表

様式１２

学校給食食物アレルギー経過観察簿

様式１３

学校給食食物アレルギー事後報告書

様式１４

学校給食における食物アレルギー対応停止届- 28 -

様式１

学校給食における食物アレルギー対応希望届
年

月

日

学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）
保護者氏名
食物アレルギーによる学校給食の対応について、下記の通り申請します。
学校名

学校

学年・組

ふりがな

対象児童生徒

学年

生年月日

氏 名
住 所

組
年

電 話

（

月

日 生

）

＊緊急時や確認したい事がある場合、電話をさせていただくことがあります。電話は必ず連絡がとれる番号を記入してください。

１．アレルギー反応を示す食品（□にレをつけてください）＊食品表示基準において食品アレルギー表示を義務付けられている７品目

□卵

□乳

□小麦

□そば

□落花生

□えび

□かに

＊食品表示基準において食品アレルギー表示が推奨されている２１品目□あわび □いか □いくら □オレンジ □キウイフルーツ □牛肉 □くるみ □さけ □さば□大豆 □鶏肉 □豚肉 □まつたけ □もも □やまいも □りんご □ゼラチン □バナナ
□カシューナッツ □ごま □アーモンド ＊その他（）
２．１でチェックした食品に対する症状を具体的に記入してください

３．アドレナリン自己注射薬（エピペン®）を所持していますか（□にレをつけてください）□はい（様式７ エピペン®対応票を提出してください） □いいえ
４．希望する対応（対応の条件を確認の上、□にレをつけてください）
希 望 す る 対 応□ ①給食で使用されている食材料一覧表の提供□ ②牛乳等の飲料を緑茶に変更□ ③牛乳等の飲料の停止□ ④牛乳等の飲料のみ提供□ ⑤給食の停止

左記の対応を希望するにあたり、対応の条件を対 応 の 条 件
・医師の指導があること□ 満たしています
・医師の指導があること
・乳アレルギーまたは乳糖不耐症であること□ 満たしていません（どちらかにレをつける）

・医師の指導があること＊条件を満たしていない場合は対応できません。

・医師の指導があること＊新規に①の対応を希望する場合は、保護者・学校・学校給食センターでの三者面談後、対応を開始します。

≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校 長

教 頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

食育主任

所 長

主 幹

栄 養 士

送 付

①保護者

【受付日
【送付日
⇒

年
月
日】
年
月
日】
②学校（コピー保管）- 29 -【受領日⇒

年③学校給食センター（原本）

月

日】

様式２

学校給食食物アレルギー除去食個別面談申込書
年

月

日

学校長 様
保護者氏名

食物アレルギー除去食個別面談を申し込みます。
学年

ふり が な組

児童生徒名○ 個別面談希望日＊
年月日（ ）から年
月日（ ）までの間の平日で、都合の良い日を第３希望まで記入してください。面談時間は授業のある日は放課後になります。

学校記入欄（保護者記入欄の横に面談決定日に○をつけ、時間を記入してください。）

第１希望

年

月

日

：

～

第２希望

年

月

日

：

～

第３希望

年

月

日

：

～

連絡先電話番号：
＊

年

月

（

）

日（ ）までに学校に提出してください

学

校

で

切

り

取

り

学校給食食物アレルギー除去食個別面談日のお知らせ

食物アレルギー除去食個別面談を下記の日程で行います。
学年組

面 談 日 時面 談 場 所児 童 生 徒 名
年

月
学校

日（

）

午後

時

分～

場所：

＊この用紙の下半分を切り取り、面談日の１週間前までに学校から保護者へ送付してください。

- 30 -

様式３

学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（新規）
年

月

日

学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）
保護者氏名
食物アレルギーによる学校給食の対応について、次のとおり申請します。
ふりがな

学校

学 校 名

学年

組

児童生徒名
生年月日

年

住 所

月

日 生 （

（

電 話

歳）

）

１．希望する対応食パターンに○をつけてください。
い
ず
れ
か
に
○

パターン１

卵

除去

牛乳等の飲料を（どちらかに○）

パターン２

乳・乳製品

除去

⇒

緑茶に変更する

停止する

パターン３

卵、乳・乳製品除去⇒

緑茶に変更する

停止する

２．卵、乳・乳製品以外に原因物質（アレルゲン）がある場合、記入してください。

３．アレルギーの状況について記入してください。
原因食品を食した時に（例：全身に発疹 … 安静にして病院に移送してほしい。）

現れる症状と対応
アナフィラキシーショックをはい（起こした経験はありますか。

年

月頃）

・

いいえ

どのような症状でしたか。

＊○をつけてください

・内服薬を所持していますか。

はい

・

いいえ

＊所持の場合、内服薬の名称（
・エピペン®を所持していますか。

）
はい

・

いいえ

４．原因食品に対して、家庭での食事の状況について該当する番号に○をつけてください。
１ 保護者が完全除去している
２ 保護者が本人の体調によって除去している
３ 本人が除去している
４ 特に配慮していない
５ その他（）＊【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】、エピペン ®所持の方は【エピペン®対応票】とともに個別面談時に持参し、学校へ提出してください。

≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校 長

教 頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

所 長

食育主任

主 幹

栄 養 士

送付

①保護者

【受付日
【送付日
⇒

年
月
日】
年
月
日】
②学校（コピー保管）- 31 -【受領日⇒

年③学校給食センター（原本）

月

日】

様式４

学校給食食物アレルギー除去食実施申請書（継続）
年

月

日

学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）
保護者氏名
食物アレルギーによる学校給食の対応について、次のとおり申請します。
ふりがな

学校

学 校 名

学年

組

児童生徒名
生年月日

年

住 所

月

日 生 （

（

電 話

歳）

）

１．希望する対応食パターンに○をつけてください。
い
ず
れ
か
に
○

パターン１

卵

除去

牛乳等の飲料を（どちらかに○）

パターン２

乳・乳製品

除去

⇒

緑茶に変更する

停止する

パターン３

卵、乳・乳製品除去⇒

緑茶に変更する

停止する

２．卵、乳・乳製品以外に原因物質（アレルゲン）がある場合、記入してください。

３．アレルギーの状況について記入してください。
原因食品を食した時に（例：全身に発疹 … 安静にして病院に移送してほしい。）

現れる症状と対応
アナフィラキシーショックをはい（起こした経験はありますか。

年

月頃）

・

いいえ

どのような症状でしたか。

＊○をつけてください

・内服薬を所持していますか。

はい

・

いいえ

＊所持の場合、内服薬の名称（
・エピペン®を所持していますか。

）
はい

・

いいえ

４．原因食品に対して、家庭での食事の状況について該当する番号に○をつけてください。
１ 保護者が完全除去している
２ 保護者が本人の体調によって除去している
３ 本人が除去している
４ 特に配慮していない
５ その他（）＊

年

月日までに学校へ提出してください。新年度分の【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】、エピペン ®

所持の方は【エピペン®対応票】の提出をお願いいたします。

≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校長

教頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

所 長

食育主任

主 幹

栄 養 士

送付

①保護者

【受付日
【送付日
⇒

年
月
日】
年
月
日】
②学校（コピー保管）- 32 -【受領日⇒

年③学校給食センター（原本）

月

日】

様式５

学校給食食物アレルギー除去食診断及び指示書
平成
鶴ヶ島市教育委員会

年

月

日

宛
病院・医院名
医師名

印

電話番号
性

ふりがな

別

生 年 月 日

※
男 ・ 女
平成
年
月
日
（ 「
公 学
財 校
） 生
診 断 名
日 活
本 管
１ 給食から除去が必要な原因食品
学 理□ 卵□ 乳・乳製品校 指
保 導※学校給食では、除去食を①卵除去、②乳・乳製品除去、③卵、乳・乳製品除去の３通りにパ
健 表
ターン化して行います。
会 （発 ア
２ 食物アレルギーと診断した方法
行 レ□ 食物除去・負荷反応試験の反応□ 皮膚テスト□ 血液検査」 ル
を ギ□ 問診・視診□ 食物日誌□ その他（）
用 ー
３ 原因食品の除去の程度、摂取した場合に出現する症状をチェックしてください。
い 疾
患 摂取した場合に出現する症状
る度
原因食品
除 去 の 程用
卵
□完全除去 ） 即時型反応：□ショック □咳き込み □呼吸困難
児童生徒名

廃
止

□加熱すれば可□少量なら可□嘔吐・腹痛非即時型反応：□湿疹

□顔面紅潮
□掻痒感

□じん麻疹

□下痢

その他（
乳・乳製品

□完全除去

即時型反応：□ショック

□咳き込み

□呼吸困難

□嘔吐・腹痛

□顔面紅潮

□じん麻疹

□加熱すれば可□少量なら可）非即時型反応：□湿疹

□掻痒感

□下痢

その他（
その他の原因食品名□完全除去

即時型反応：□ショック

□咳き込み

□呼吸困難

□嘔吐・腹痛

□顔面紅潮

□じん麻疹

□加熱すれば可□少量なら可）非即時型反応：□湿疹

□掻痒感

□下痢

その他（

）

※「卵」、
「乳・乳製品」以外に原因食品を有する児童生徒も除去食実施申請は行えますが、提供する対応給食は卵および乳・乳製品の除去食となります。なお生卵は使用しません。
４

５

摂取した場合の対処法
①内服薬（

）

②外服薬（

）

③その他（

）

その他（注意点等）- 33 -

様式６

学校給食食物アレルギー緊急時連絡票
学 校 名 ：

学校

１．児童生徒の情報
ふ り が な

生 年 月 日

児童生徒名
住

所

年

度

学

年

１年

２年

３年

４年

ス

組

組

組

組

ク

ラ

廃
止
５年

６年

組

組

平成

年

(

電話

月

日 生

（

歳）

)

＜備考＞

２．医療機関（鉛筆で記入。変更が生じた場合は書き直しをお願いします。）
かかりつけ医療機関名
主

治

医

電

名

(

話

)

診 療 科 名３．緊急連絡先（鉛筆で記入。変更が生じた場合は書き直しをお願いします。）
優先順位

氏

名

電

話

連絡先（○印）

特記事項等

１

(

)

自宅・職場・携帯

関係：

２

(

)

自宅・職場・携帯

関係：

３

(

)

自宅・職場・携帯関係：【想定される緊急時の対応確認（ 医療機関名等）】＊【学校給食食物アレルギー対応給食実施申請書（新規）】とともに、平成年月①保護者（学校へ提出）- 34 -

日までに学校へ提出してください。

⇒②学校（学校保管）

様式７

エ ピ ペ ン® 対 応 票
作成日：
年度

年

児童生徒氏名組（生年月日：

年
年

（性別：

）

管理方法

本人保管

月
月

日
日）

保護者氏名

原因物質

既住症状

学校生活における留意点

緊急時の対応薬剤使用時の留意事項等
使用薬剤

・ 学校保管

（理由
保管場所

）

保管期間（更新時期）

使用条件

使用上の留意点

学校記入欄※アナフィラキシー発症時、エピペン®使用時は、必ず救急車を要請します。
学校における日常の取組及び緊急時の対応に活用するため、記載された内容を全職員で共有すること、また、必要に応じて教育委員会等関係機関に伝えることに同意します。
保護者署名- 35 -

様式７

記入例

エ ピ ペ ン® 対 応 票
作成日：

令和〇〇年度

年組（生年月日：

児童生徒氏名

（性別：

年
年

月
月

日
日）

）

保護者氏名

原因物質

えび・かに
既住症状

えび（1 匹）・・・５分後
じんましん（全身）、咳、ぜん息、ぐったり
学校生活における留意点

給食における除去をお願いします。献立により代替食を持参します。
じんましんが出たらその時点で家庭に連絡してください。
緊急時の対応原因食物を食べてしまい何らかの症状が現れたらエピペンを注射してください。
薬剤使用時の留意事項等
使用薬剤

管理方法

エピペン 0.15ｍｇ

本人保管

・ 学校保管

（理由

保管場所

）

保管期間（更新時期）

ランドセル一番外側のポケットのポー
チの中１年間（令和〇年３月３１日）

使用条件

呼吸器症状等が現れ、悪化のきざしが見えたらエピペンの注射をお願いします。
使用上の留意点

本人が自分でできる状態であれば自分で注射します。
意識がないなど自分で注射できない時は、注射をお願いします。
学校記入欄※アナフィラキシー発症時、エピペン®使用時は、必ず救急車を要請します。
学校における日常の取組及び緊急時の対応に活用するため、記載された内容を全職員で共有すること、また、必要に応じて教育委員会等関係機関に伝えることに同意します。
保護者署名- 36 -

様式８

学校給食食物アレルギー除去食変更希望届
年

月

日

学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）
保護者氏名
学校給食食物アレルギー除去食について、下記の通り内容の変更を希望いたします。
学校名

学校

学年・組

学年

組

ふりがな

対象児童生徒

生年月日

氏 名
住 所

年

電 話

（

月

日 生

）

１．どちらかに○をつけてください。
食物アレルギー除去食を中止します・
除去食パターンを変更します●【除去食中止の場合】
中 止 の 理 由●【除去食パターン変更の場合】 ＊ 該当する番号に○をつけ、( )内の該当する□にレを入れてください。
変 更 前
１
２
３

変 更 後

卵

１

乳・乳製品
（牛乳等の飲料を □緑茶に変更・□停止）
卵、乳・乳製品（牛乳等の飲料 を□緑茶に変更・□停止）

卵
乳・乳製品

２

（牛乳等の飲料を □緑茶に変更・□停止）
卵、乳・乳製品

３（牛乳等の飲料を □緑茶に変更・□停止）

変 更 の 理 由
＊対応食品が増加する場合は、新たに【学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）】の提出をお願いします。

２．どちらかに○をつけてください。
・内服薬を所持していますか。

はい →内服薬の名称（）・ いいえ・エピペン®を所持していますか。

はい →新たに所持の場合【エピペン®対応票】の提出をお願いします。 ・ いいえ≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校 長

教 頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

所 長

食育主任

主 幹

栄 養 士

送 付

①保護者

【受付日
【送付日
⇒

年
月
日】
年
月
日】
②学校（コピー保管）- 37 -【受領日⇒

年③学校給食センター（原本）

月

日】

様式９

学校給食食物アレルギー除去食に関わる決定通知書
年
保護者
（

月

日

様
学校長 様）
印
鶴ヶ島市学校給食センター所長 ○年月日付で申請のあった食物アレルギーによる学校給食での対応について、次の通り決定した

ので通知します。

学 校

学 校 名

学年・組

学年

組

ふりがな

生年月日

児童生徒名

年

月

日 生

① 卵 除去
対応給食
パターン

除去食
開始月

② 乳・乳製品 除去

牛乳等の飲料を緑茶に変更する ・ 停止する

③ 卵、乳・乳製品 除去

牛乳等の飲料を緑茶に変更する ・ 停止する

年月から開始します。

特記事項①学校給食センター ⇒ ②学校（コピー保管）⇒③保護者（原本）

鶴ヶ島市学校給食センター
電話 ０４９－２８５－６５９６- 38 -

様式１０

学校給食食物アレルギー除去食実施承諾書
年

月

日

学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）

年月分食物アレルギー除去食を詳細献立表のとおり実施することについて、安全を確認しましたので承諾します。

学校名

学校

学年・組

保護者名

学年

組

児童生徒名

＊除去食詳細献立表を確認し、注意点やご要望・連絡事項がありましたらご記入ください。
（いつのどの献立か、具体的にご記入お願いします。）≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校 長

教 頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

所 長

食育主任

主 幹

栄 養 士

送 付

【受付日
【送付日
①保護者

⇒

年
年

月
月

②学校（コピー保管）

日】
日】

【受領日

⇒

- 39 -③学校給食センター（原本）

年

月

日】

様式１１

月分

学校給食食物アレルギー除去食 受領確認表
学校

年

組

氏名

サ
日付

調理
調理員

栄養士

積み込み 配送員

イ

ン

職員室で
教室に 教室で受
喫食の有無
配膳員 受け取っ運んだ者 領した者
た教職員

有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
- 40 -

様式１２
年

月

日

学校給食食物アレルギー経過観察簿
鶴ヶ島市立

学校

（ふりがな）

性別

児童生徒名

(

生年月日
住

年

所

月

男 ・ 女 )

日生

鶴ヶ島市
電話番号：

かかりつけ医療機関

主治医氏名（）

電話番号：

下記は、児童生徒の状況及び発症時の記録

記録者名（

摂

取

時

刻

年

月

日（

）午前・午後

時

分

発

症

時

刻

年

月

日（

）午前・午後時分

アレルゲンと思われ不明

る食物・分量

その他（

症

状

）

卵・乳・小麦・そば・落花生・えび・かに）ｇ□皮膚・粘膜症状：じん麻疹・かゆみ・目の充血・浮腫（むくみ）・発赤疹□呼吸器症状：せき・ゼーゼー・ヒューヒュー・呼吸困難□消化器症状：悪心（気分が悪い・吐き気）
・腹痛・嘔吐・下痢□循環器症状：頻脈・徐脈・冷汗・血圧低下□神経症状：活動性変化（元気がない・興奮する）
・不安・恐怖感
意識消失□その他
発 症 時 の 対 応□アレルゲンの除去 ：口・皮膚・目□緊急処方薬の使用 ：内服薬（品名）時刻：：外用薬（品名）時刻：□一次救命処置：アドレナリン注射

時刻：：胸骨圧迫／人工呼吸

時刻

：

：ＡＥＤ

時刻

：

時刻

：

□医療機関・主治医への連絡
（どこへ

）

□その他

- 41 -

様式１３

学校給食食物アレルギー事後報告書
平成鶴ヶ島市教育員会

年

月

日

様
学校名

事故の程度
児童・生徒名保護者

災害発生の日時
発症した症状

医療機関名

※
校長名
印
ル 誤 埼
１．入院 ギ 食
２．通院・療養３．その他（）
玉県
学年・組 ー の 年
組
性別
男 ・ 女
症 あ 教
ふりがな 状 っ 育
生年月日
が た 委
氏 名
平成
年
月
日（ 才）
発 事 員
住所
症 例 会
し 報
た 告 様
氏名
連絡先
事 」
式
（
）
例 ・
「 １
報 学 （
平成
年 校 学
月
日（
）
午前・午後
時
分
告
」
給
校
・皮膚粘膜症状：じんましん・かゆみ・目の充血・浮腫（むくみ）
・発赤疹
の 食 給
（発症部位）
（ 食 ）
（
） （
）
（
）
写 が
し
原
）
・呼吸器症状 ：咳・ゼーゼー、ヒューヒュー・呼吸困難に 因 「・消化器症状・腹痛・嘔吐・下痢
替 ：悪心（気分が悪い、吐き気）
で 学
校
え
食
・循環器症状 ：頻脈・徐脈・冷汗・血圧低下
る 物 給
・神経症状
：活動性変化(元気がない、興奮する)・不安・恐怖感・意識消失
ア 食
レ で
電話番号
（
）

廃
止

診断名
原因

不明

献立名

（アレルゲンもしくは献立名）
入院期間

無 ・ 有（平成

年

月

日

～ 平成

年

月

日）

通院期間

無 ・ 有（平成

年

月

日

～ 平成

年

月

日）

本児の体質傾向

アレルギー
無 ・ 有

有の場合は具体的に記入
・ 不明

備考（過去のアレル
ギー症状を発症した事柄等）- 42 -

様式１４

学校給食における食物アレルギー対応停止届
年

月

日

鶴ヶ島市立
学校長 様
（鶴ヶ島市学校給食センター所長 様）

保護者氏名
食物アレルギーによる学校給食の対応について下記のとおり停止してください。
記
１

停止する対応（□にレをつけてください）
□
□
□
□
□

①給食で使用されている食材料一覧表の提供②牛乳等の飲料を緑茶に変更③牛乳等の飲料の停止④牛乳等の飲料のみ提供⑤給食の停止

２

停

止

時

期

３

停

止

理

由

４

対象児童・生徒年月

医師から、対応不要の指導があったため
鶴ヶ島市立
年

学校
組

氏名

≪学校 ・ 学校給食センター 記入欄≫
学
校
校 長

教 頭

教務主任

養護教諭

学校給食センター
学級担任

食育主任

所 長

主 幹

栄 養 士

送 付

①保護者

【受付日
【送付日
⇒

年
月
日】
年
月
日】
②学校（コピー保管）- 43 -【受領日⇒

年③学校給食センター（原本）月日】