５ 第２回委員会

５ 第２回委員会

（１）概要

（１）概要

事務局から意見交換会における審議内容について報告した後、報告内容について審議を行った。

（２）論点

事務局から意見交換会における審議内容について報告した後、報告内容について審議を行った。

（２）論点

・訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）

・訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）

・主治医・副主治医制の仕組みづくり（テーマ②）

・主治医・副主治医制の仕組みづくり（テーマ②）

（３）資料

（３）資料

資料１－１

意見交換会要約シート（テーマ①）

資料１－１

意見交換会要約シート（テーマ①）

資料２－１

意見交換会要約シート（テーマ②）

資料２－１

意見交換会要約シート（テーマ②）

（４）審議

（４）審議

「訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）」及び「主治医・副主治医制「訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）」及び「主治医・副主治医制の仕組みづくり（テーマ②）」に関する意見交換会の審議内容について事務局が報告した後、それの仕組みづくり（テーマ②）」に関する意見交換会の審議内容について事務局が報告した後、それについて審議を行い、承認された。

について審議を行い、承認された。

訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）

訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）「訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）」について、事務局から説明「訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（テーマ①）」について、事務局から説明があった後、意見交換がなされた。「資料１－１意見交換会要約シート（テーマ①）」及び第３回があった後、意見交換がなされた。「資料１－１意見交換会要約シート（テーマ①）」及び第３回意見交換会「資料１

意見交換会「資料１第２回アイディア総括シート（テーマ①）」を参照されたい。

資料１－１及び審議の内容は次のとおりである。

第２回アイディア総括シート（テーマ①）」を参照されたい。

資料１－１及び審議の内容は次のとおりである。

57

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退院前カンファレンスのあり方

情報の共有と治療の限界を示すことが大切である。
特に、顔の見える関係が必要である。
退院時カンファレンスは、早期の開催が必要である。
退院の方向が見えた時点でカンファレンスを開いてはどうか。
関連する職種が一堂に会してカンファレンスできればよいが。
課題のサポートについて、互いに歩み寄る姿勢が欲しい。
退院前カンファレンスに出席したことがない。
在宅主治医にも声をかけ、欠席の場合はケアマネが代弁する。
医師の意識改革が必要かもしれない。
医療機関と在宅サービスで必要と考える情報が異なることが問題。
必ず在宅主治医に連絡して欲しい。
ケアマネからの開催依頼も必要である。
関係者全員が無理でも、個別の連絡が大事である。
カンファレンスの重要性に関する啓蒙が必要である。

【主な意見】
主な意見】

退院前カンファレンスのあり方

エチケット集の必要性

共通テーマ

病院医師、開業医、看護師間での言葉の問題は感じていない。
現実的には、連携の窓口が一か所に決まっているとよい。

【エチケット集は不要との意見】
エチケット集は不要との意見】

立場や役割を理解し、相手に合わせた言語表現が必要である。
エチケット集は、連携を深めるうえで必要である。
「よこすかエチケット集」を学んで、長岡版を作成してみてはどうか。
しっかりしたルールより、エチケット集の方が受け入れやすい。
医師間の調整に関するエチケットも掲載したい。
状況に応じて、必要最低限のエチケットをとりまとめるのがよい。

【エチケット集は必要との意見】
エチケット集は必要との意見】

顔の見える関係が大切である。
訪問看護ステーション間の横の連絡が疎遠になっているのではないか。
訪問看護師は、病院の壁をさほど高いとは感じてはいない。
訪問看護ステーション連絡会議の定例化を図る。
訪問看護ステーション間の意識を共有していく必要がある。
訪問看護ステーションは、競合ではなく、連携・統合すべきである。
互いに看護技術を高め合い、同じ水準の看護を提供すべきである。
訪問看護ステーション間の連携にもエチケットは必要である。
訪問看護ステーション間の連携がないことで不都合はあるのか。
訪問看護ステーションは互いにライバルという意識がある。
訪問看護ステーションの連携は必要である。
訪問看護ステーションの地区割はすぐには無理である。
訪問看護ステーションの地区割は将来的には必要である。

【主な意見
主な意見】
意見】

訪問看護ステーションの連携のあり方
訪問看護ステーションの連携のあり方

個別テーマ

タブレットと携帯電話で十分である。
ルールは、常識のない人のためのものである。
人によってルールが違うので、事例の中で学んでいくしかない。
必ずしもルールに沿った対応ができるか不明である。
連絡を受けたときに断らないことをルールにすれば全部解決する。
ケアマネタイムという取り組みは、広がらなかった。

【ルール作りに否定的な意見】
ルール作りに否定的な意見】

連携窓口の明確化は必要である。
良いルールがあれば、連携が加速する。
医師間の連携ルールを作る必要がある。
各事業所で、担当者不在時の対応ルールを決める必要がある。
連絡に関する時間のルールはあってもいいと思う。
病院の医師に連絡を取るときのルールは必要である。
ルール作成はコミュニケーションの壁を低くすることにつながる。
介護の方からすると、ルールがあった方がいい。

【ルール作りに肯定的な意見】
ルール作りに肯定的な意見】

顔の見える関係が大切である。
訪問看護ステーション間の横の連絡が疎遠になっているのではないか。
訪問看護師は、病院の壁をさほど高いとは感じてはいない。
訪問看護ステーション連絡会議の定例化を図る。
訪問看護ステーション間の意識を共有していく必要がある。
訪問看護ステーションは、競合ではなく、連携・統合すべきである。
互いに看護技術を高め合い、同じ水準の看護を提供すべきである。
訪問看護ステーション間の連携にもエチケットは必要である。
訪問看護ステーション間の連携がないことで不都合はあるのか。
訪問看護ステーションは互いにライバルという意識がある。
訪問看護ステーションの連携は必要である。
訪問看護ステーションの地区割はすぐには無理である。
訪問看護ステーションの地区割は将来的には必要である。

【主な意見
主な意見】
意見】

訪問看護ステーションの連携のあり方
訪問看護ステーションの連携のあり方

２．病院の若い医師が在宅医療を学ぶ機会を設けてはどうか。

１．「在宅医療はできる」という考え方の研修が必要である。

提案事項

無理をすると在宅医療が難しくなるので、今のやり方でよい。

【対応は不要との意見】
対応は不要との意見】

医師と介護の壁は高い。
ケアマネージャも個人差が大きい。
在宅支援センター（仮称）が仲介役になればいい。
交換研修があるとよい。
顔の見える関係性の構築を図ることが大切である。
地域別多職種連携の交流会を実施してはどうか。
医師の呼びかけによる交流会を開催してはどうか。
多職種合同の研修会や会議、親睦会への参加を促す必要がある。
コミュニケーションの必要性を専門職が自覚する必要がある。
要点をついた聞き方や連絡の統一様式があるとよい。
大きな病院の医師との連絡が問題である。
大きな病院の窓口を決めることが重要ではないか。

【対応は必要との意見】
対応は必要との意見】

コミュニケーションの壁の解消法

資料

２．病院の若い医師が在宅医療を学ぶ機会を設けてはどうか。

１．「在宅医療はできる」という考え方の研修が必要である。

提案事項

無理をすると在宅医療が難しくなるので、今のやり方でよい。

【対応は不要との意見】
対応は不要との意見】

医師と介護の壁は高い。
ケアマネージャも個人差が大きい。
在宅支援センター（仮称）が仲介役になればいい。
交換研修があるとよい。
顔の見える関係性の構築を図ることが大切である。
地域別多職種連携の交流会を実施してはどうか。
医師の呼びかけによる交流会を開催してはどうか。
多職種合同の研修会や会議、親睦会への参加を促す必要がある。
コミュニケーションの必要性を専門職が自覚する必要がある。
要点をついた聞き方や連絡の統一様式があるとよい。
大きな病院の医師との連絡が問題である。
大きな病院の窓口を決めることが重要ではないか。

【対応は必要との意見】
対応は必要との意見】

コミュニケーションの壁の解消法

訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（要約シート）

連絡方法についてのルール作り
連絡方法についてのルール作り

テーマ１

情報の共有と治療の限界を示すことが大切である。
特に、顔の見える関係が必要である。
退院時カンファレンスは、早期の開催が必要である。
退院の方向が見えた時点でカンファレンスを開いてはどうか。
関連する職種が一堂に会してカンファレンスできればよいが。
課題のサポートについて、互いに歩み寄る姿勢が欲しい。
退院前カンファレンスに出席したことがない。
在宅主治医にも声をかけ、欠席の場合はケアマネが代弁する。
医師の意識改革が必要かもしれない。
医療機関と在宅サービスで必要と考える情報が異なることが問題。
必ず在宅主治医に連絡して欲しい。
ケアマネからの開催依頼も必要である。
関係者全員が無理でも、個別の連絡が大事である。
カンファレンスの重要性に関する啓蒙が必要である。

【主な意見】
主な意見】

病院医師、開業医、看護師間での言葉の問題は感じていない。
現実的には、連携の窓口が一か所に決まっているとよい。

【エチケット集は不要との意見】
エチケット集は不要との意見】

立場や役割を理解し、相手に合わせた言語表現が必要である。
エチケット集は、連携を深めるうえで必要である。
「よこすかエチケット集」を学んで、長岡版を作成してみてはどうか。
しっかりしたルールより、エチケット集の方が受け入れやすい。
医師間の調整に関するエチケットも掲載したい。
状況に応じて、必要最低限のエチケットをとりまとめるのがよい。

【エチケット集は必要との意見】
エチケット集は必要との意見】

個別テーマ

タブレットと携帯電話で十分である。
ルールは、常識のない人のためのものである。
人によってルールが違うので、事例の中で学んでいくしかない。
必ずしもルールに沿った対応ができるか不明である。
連絡を受けたときに断らないことをルールにすれば全部解決する。
ケアマネタイムという取り組みは、広がらなかった。

【ルール作りに否定的な意見】
ルール作りに否定的な意見】

連携窓口の明確化は必要である。
良いルールがあれば、連携が加速する。
医師間の連携ルールを作る必要がある。
各事業所で、担当者不在時の対応ルールを決める必要がある。
連絡に関する時間のルールはあってもいいと思う。
病院の医師に連絡を取るときのルールは必要である。
ルール作成はコミュニケーションの壁を低くすることにつながる。
介護の方からすると、ルールがあった方がいい。

【ルール作りに肯定的な意見】
ルール作りに肯定的な意見】

エチケット集の必要性

共通テーマ

訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携（要約シート）

連絡方法についてのルール作り
連絡方法についてのルール作り

テーマ１

資料

１-１

１-１

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61

65
65

宅フェニックスネットワーク」を提案する。

「在宅ケア連携医療機関ネットワーク」の進化版として「長岡在導入から廃止までの経緯や評価を確認することが必要である。

欠点も既に分かっているので、改善して再導入するのがよい。

欠点を検討し、それを補う方法で再開してみてはどうか。

ればと思う。

大変良い制度で、改善と啓蒙を通じ、広く参加できる制度にでき過去の事実を把握できていないので、現状は意見を持たない。

拘束部隊にはなりたくない。

チームドクターファイブもそうだが、あり得ない。留守番部隊、在宅ケア連携医療機関ネットワーク（H8～Ｈ
H8～Ｈ18～Ｈ18 長岡市医師会）を顧みて

長岡市では周辺の医師が少ないため中心部しか機能しないのではないか。
副主治医はごく限られた医師になる可能性が高い。
病院側からも在宅診療する医師が必要かもしれない。
患者が主治医を選べないこと。
手挙げ方式なので、一部の医師だけが行うことになるのではないか。
事務局や地域コーディネーターの労力が大きすぎるように思われること。
10年で650症例は少ない。在宅医療が必要な患者はその100倍はいる。
24時間メールによる連携が可能とは、24時間拘束されることではないか。

【懸念される点】
懸念される点】

事務局がオープンであること。
情報発信にメーリングリストを活用していること。
主治医を手挙げ方式で決めていること。
専門性の高い科の医師の関わり方が考慮されていること。
副主治医の定期的往診が不要であること。
外来併用型の一般診療所が在宅医療に積極的に関わることができるシステムであること。
居住地区を考慮して主治医・副主治医が決められ、会員数が多いこと。
いかなる専門分野においても、専門医がきめ細かく対応できること。

【優れている点】
優れている点】

長崎在宅Dr.
長崎在宅Dr.ネットの取組
Dr.ネットの取組に対する意見
ネットの取組に対する意見

長岡市では周辺の医師が少ないため中心部しか機能しないのではないか。
副主治医はごく限られた医師になる可能性が高い。
病院側からも在宅診療する医師が必要かもしれない。
患者が主治医を選べないこと。
手挙げ方式なので、一部の医師だけが行うことになるのではないか。
事務局や地域コーディネーターの労力が大きすぎるように思われること。
10年で650症例は少ない。在宅医療が必要な患者はその100倍はいる。
24時間メールによる連携が可能とは、24時間拘束されることではないか。

【懸念される点】
懸念される点】

事務局がオープンであること。
情報発信にメーリングリストを活用していること。
主治医を手挙げ方式で決めていること。
専門性の高い科の医師の関わり方が考慮されていること。
副主治医の定期的往診が不要であること。
外来併用型の一般診療所が在宅医療に積極的に関わることができるシステムであること。
居住地区を考慮して主治医・副主治医が決められ、会員数が多いこと。
いかなる専門分野においても、専門医がきめ細かく対応できること。

【優れている点】
優れている点】

長崎在宅Dr.
長崎在宅Dr.ネットの取組
Dr.ネットの取組に対する意見
ネットの取組に対する意見

取組事例に対する評価

先進事例はシンプルすぎて、罰くじを引く人が決まってくるシステ
ムである。
副主治医の負担が大きくならないようにする必要がある。
主治医・副主治医制に拒否的な医師をどうするかが問題である。
長岡市広域の在宅医療を医師会主導であまねくカバーする制度を構築するという目標にはそぐわない。
一部の医師に大きな負担がかからないシステムが必要である。
導入に際しては、副主治医の役割・責任・権限を明確にし、特定のグループに固定化されすぎないようにする必要がある。
医師会で在宅の看取りについて共通認識を持つことが必要である。
主治医・副主治医制自体が広がりを持つには、利用のしやすさが重要である。
主治医はできるだけ自動的に決められ、主治医・副主治医の連携は緩やかなシステムが良い。
地域の状況を考えながら、個別に検討していくことが必要である。

制度に対する留意点

主治医・副主治医制に対する考え方

全く長岡には通用しない。
既にタブレット事業も始まっているので、医師が全員参加するような大きな規模で実施したい。
実現可能かもしれないが、遠方への時間外往診は困難である。
初めからプロジェクトチームを立ち上げると在宅医療の医師が減る恐れがある。
「立ち上げのつもりで組織したが、固定化されて広がらない」が一番怖い。
必要な医師数、参加方法、関係機関との連携方法等の検討が必要である。
エリアのドクターマップが必要である。
在宅に熱心な医師が集まらなければ達成できない。
「長岡版副主治医チーム５」を提案する。
「長岡チームドクター５：５人の副主治医（別名長岡看取り隊）」の立ち上げから「長岡在宅フェニックスネットワーク」との統合までを、①長岡チームドクター５、②長岡チームドクター１０、③長
岡フェニックスネットワークとの統合の３つのフェーズに分けて提案する。

京都府乙訓地域チームドクターファイブ
に対する意見ができるだけ引き受けるといった仕組み作りが必要である。

い場合は病院である程度引き受けてもらい、そのかわり町中は我々

栃尾も山古志も主治医を見捨ててはいけない。副主治医がいなければ主治医を見捨てることになる。個人でバックアップするのは難し

ないと回らない。

に近い地区は、副主治医は病院の先生にお願いして、救急車を使わ

町中はスキルの高い先生方が集まればすぐできると思うが、無医村や山古志はドクターが少ないから、制度が成り立たない。

場所によってできることとできないことがきっとあると思う。栃尾

ットワークを考えるとよいと思う。

看取り目的の主治医・副主治医制であれば、ICTを活用した旧長岡ネ治医でも、副主治医さえいて、主治医ができないところをカバーするというシステムさえあれば在宅医療は可能になる。

月～金の９時～５時でも、土日夜間は連絡がとれないという在宅主

長岡市の方向性に対する考え

資料

全く長岡には通用しない。
既にタブレット事業も始まっているので、医師が全員参加するような大きな規模で実施したい。
実現可能かもしれないが、遠方への時間外往診は困難である。
初めからプロジェクトチームを立ち上げると在宅医療の医師が減る恐れがある。
「立ち上げのつもりで組織したが、固定化されて広がらない」が一番怖い。
必要な医師数、参加方法、関係機関との連携方法等の検討が必要である。
エリアのドクターマップが必要である。
在宅に熱心な医師が集まらなければ達成できない。
「長岡版副主治医チーム５」を提案する。
「長岡チームドクター５：５人の副主治医（別名長岡看取り隊）」の立ち上げから「長岡在宅フェニックスネットワーク」との統合までを、①長岡チームドクター５、②長岡チームドクター１０、③長
岡フェニックスネットワークとの統合の３つのフェーズに分けて提案する。

京都府乙訓地域チームドクターファイブ
に対する意見ができるだけ引き受けるといった仕組み作りが必要である。

い場合は病院である程度引き受けてもらい、そのかわり町中は我々

栃尾も山古志も主治医を見捨ててはいけない。副主治医がいなければ主治医を見捨てることになる。個人でバックアップするのは難し

ないと回らない。

に近い地区は、副主治医は病院の先生にお願いして、救急車を使わ

町中はスキルの高い先生方が集まればすぐできると思うが、無医村や山古志はドクターが少ないから、制度が成り立たない。

場所によってできることとできないことがきっとあると思う。栃尾

ットワークを考えるとよいと思う。

看取り目的の主治医・副主治医制であれば、ICTを活用した旧長岡ネ治医でも、副主治医さえいて、主治医ができないところをカバーするというシステムさえあれば在宅医療は可能になる。

月～金の９時～５時でも、土日夜間は連絡がとれないという在宅主

長岡市の方向性に対する考え

主治医・副主治医制の仕組みづくり（要約シート）

主治医・副主治医制とは、主治医が中心的に診ていて、何かあったとき副主治医が診るというバックアップ体制のことである。
色々な関係が成立するようなシステムでありたい。
地域全体の副主治医がいればいい。
長岡市広域の主治医・副主治医制は事実上不可能である。
副主治医制に代わる仕組みも検討する必要がある。
副主治医は手挙げ制で、対応可能な地域は副主治医が決めるのがよい。
主治医・副主治医制の検討は必要である。
副主治医の立ち位置（役割）について整理すべきである。
大きな仕組みよりは、コンパクトな仕組みから開始した方がいい。
副主治医の存在は心強い。
近隣の地区でのグループ化がよい。
数人の医師で試行し少しずつきちんとしたシステムに育てるのがよい。
良い制度だと思うが、医師会の意向によるところが大きいと思う。
在宅医療における主治医の心理的な負担を解消し、在宅医療を望む全ての患者が在宅医療を受けることができるシステムの第一歩が「在宅主治医・副主治医制」である。

制度に対する考え

テーマ２

宅フェニックスネットワーク」を提案する。

「在宅ケア連携医療機関ネットワーク」の進化版として「長岡在導入から廃止までの経緯や評価を確認することが必要である。

欠点も既に分かっているので、改善して再導入するのがよい。

欠点を検討し、それを補う方法で再開してみてはどうか。

ればと思う。

大変良い制度で、改善と啓蒙を通じ、広く参加できる制度にでき過去の事実を把握できていないので、現状は意見を持たない。

拘束部隊にはなりたくない。

チームドクターファイブもそうだが、あり得ない。留守番部隊、在宅ケア連携医療機関ネットワーク（H8～Ｈ
H8～Ｈ18～Ｈ18 長岡市医師会）を顧みて取組事例に対する評価

先進事例はシンプルすぎて、罰くじを引く人が決まってくるシステ
ムである。
副主治医の負担が大きくならないようにする必要がある。
主治医・副主治医制に拒否的な医師をどうするかが問題である。
長岡市広域の在宅医療を医師会主導であまねくカバーする制度を構築するという目標にはそぐわない。
一部の医師に大きな負担がかからないシステムが必要である。
導入に際しては、副主治医の役割・責任・権限を明確にし、特定のグループに固定化されすぎないようにする必要がある。
医師会で在宅の看取りについて共通認識を持つことが必要である。
主治医・副主治医制自体が広がりを持つには、利用のしやすさが重要である。
主治医はできるだけ自動的に決められ、主治医・副主治医の連携は緩やかなシステムが良い。
地域の状況を考えながら、個別に検討していくことが必要である。

制度に対する留意点

主治医・副主治医制に対する考え方

主治医・副主治医制の仕組みづくり（要約シート）

主治医・副主治医制とは、主治医が中心的に診ていて、何かあったとき副主治医が診るというバックアップ体制のことである。
色々な関係が成立するようなシステムでありたい。
地域全体の副主治医がいればいい。
長岡市広域の主治医・副主治医制は事実上不可能である。
副主治医制に代わる仕組みも検討する必要がある。
副主治医は手挙げ制で、対応可能な地域は副主治医が決めるのがよい。
主治医・副主治医制の検討は必要である。
副主治医の立ち位置（役割）について整理すべきである。
大きな仕組みよりは、コンパクトな仕組みから開始した方がいい。
副主治医の存在は心強い。
近隣の地区でのグループ化がよい。
数人の医師で試行し少しずつきちんとしたシステムに育てるのがよい。
良い制度だと思うが、医師会の意向によるところが大きいと思う。
在宅医療における主治医の心理的な負担を解消し、在宅医療を望む全ての患者が在宅医療を受けることができるシステムの第一歩が「在宅主治医・副主治医制」である。

制度に対する考え

テーマ２

資料

２-１

２-１

■審議の内容■審議の内容過去の長岡市医師会の取組では医師会全体で一斉にやっていったが、なかなかうまくいかなかっ

過去の長岡市医師会の取組では医師会全体で一斉にやっていったが、なかなかうまくいかなかった。京都の事例では、方向性、スタンスが一致している人たちのグループ化ということだが、実た。京都の事例では、方向性、スタンスが一致している人たちのグループ化ということだが、実際に稼働して続いていくとどのような違いがあるのかと思った。京都の活動はその後どうなって際に稼働して続いていくとどのような違いがあるのかと思った。京都の活動はその後どうなって

いるのか。

いるのか。

事務局：在宅医療に関心がある医師の交流会を持って、チームドクターファイブの活動を広事務局：在宅医療に関心がある医師の交流会を持って、チームドクターファイブの活動を広めることが１つの主流になって、それぞれのチームができていくことを期待している、といめることが１つの主流になって、それぞれのチームができていくことを期待している、ということであった。違う地域でチームを立ち上げるということで、相談に乗っている。また、うことであった。違う地域でチームを立ち上げるということで、相談に乗っている。また、チームドクターファイブは、有志が集まって始めているだけなので、医師会や自治体がのチームドクターファイブは、有志が集まって始めているだけなので、医師会や自治体がのPR するなどということは、今は全くないということであった。

PR するなどということは、今は全くないということであった。

京都のチームドクターファイブの活動状況を見ると、結構頑張っていろいろなことをやってい京都のチームドクターファイブの活動状況を見ると、結構頑張っていろいろなことをやっている。長岡では、病院関係者に在宅でできることを広めるのと、在宅医の知識や技術を向上させるる。長岡では、病院関係者に在宅でできることを広めるのと、在宅医の知識や技術を向上させる

ことの両方が必要だ。病院の主治医と面談してポイントを聞いたりするは医師同士で伝達していことの両方が必要だ。病院の主治医と面談してポイントを聞いたりするは医師同士で伝達しているので、長岡の場合は、医療情報のコアなところは医師同士が顔を合わせてやっているのが結構るので、長岡の場合は、医療情報のコアなところは医師同士が顔を合わせてやっているのが結構多いのではないかと思う。

多いのではないかと思う。

昔から診療所の医師は、独りでずっと患者を診て、誰に頼るということもなくやってきていた。

昔から診療所の医師は、独りでずっと患者を診て、誰に頼るということもなくやってきていた。

主治医・副主治医制は、これだけ見るとすごく忙しくなるのではないかと錯覚を覚えてしまうが、主治医・副主治医制は、これだけ見るとすごく忙しくなるのではないかと錯覚を覚えてしまうが、実際の稼働数はチームドクターファイブでも非常に少ない。長岡であればもっと少ない負担でシ

実際の稼働数はチームドクターファイブでも非常に少ない。長岡であればもっと少ない負担でシステムが組めるのではないかと思う。その中で、胃瘻を換える、気管チューブを換える、フォー

ステムが組めるのではないかと思う。その中で、胃瘻を換える、気管チューブを換える、フォー

レ（尿管カテーテル）を入れるということを経験し、訪問看護師に手伝ってもらってできていけレ（尿管カテーテル）を入れるということを経験し、訪問看護師に手伝ってもらってできていけばいいのではないか。主治医のバックアップを複数のファジーな関係で支えるシステムができてばいいのではないか。主治医のバックアップを複数のファジーな関係で支えるシステムができていくのもいいのではないか。

いくのもいいのではないか。

病院としては、基本的には輪番制を採っていて、受ける体制づくりができているのに、主治医で病院としては、基本的には輪番制を採っていて、受ける体制づくりができているのに、主治医でなくて副主治医がいなければいけない状況があるのか。長岡は病院に行くのが大変ではない地域

なくて副主治医がいなければいけない状況があるのか。長岡は病院に行くのが大変ではない地域

であるのに、あえてそうする必要があるのか。主治医がいなかったときに病院にお願いすればいであるのに、あえてそうする必要があるのか。主治医がいなかったときに病院にお願いすればいいのに、あえて副主治医をつける必要があるのか。また、周りの人たちが本当に副主治医を必要いのに、あえて副主治医をつける必要があるのか。また、周りの人たちが本当に副主治医を必要としているのか。病院は困ったものは受けるので、むしろ主治医が頑張り過ぎたり、副主治医をとしているのか。病院は困ったものは受けるので、むしろ主治医が頑張り過ぎたり、副主治医を探してもらわなくてもいいのではないか。また、レベルアップしていくために、病院からどうい探してもらわなくてもいいのではないか。また、レベルアップしていくために、病院からどういう情報を提供してほしいのか、帰すときに必要なことが何なのか、といったことを教えてもらえう情報を提供してほしいのか、帰すときに必要なことが何なのか、といったことを教えてもらえ

れば、協力できるような体制づくりを病院でもしていきたい。。

れば、協力できるような体制づくりを病院でもしていきたい。。

長岡は非常に恵まれている地域であるので、副主治医はどちらかというと、看取りに限定したも長岡は非常に恵まれている地域であるので、副主治医はどちらかというと、看取りに限定したもので、搬送できない状態のときに主治医がつかまらなかったら、代わりに誰かが死亡確認若しくので、搬送できない状態のときに主治医がつかまらなかったら、代わりに誰かが死亡確認若しくは死亡診断書を書けるという体制のほうに重きが行くのではないか。

は死亡診断書を書けるという体制のほうに重きが行くのではないか。

それをしっかり決めてもらえれば、それでいいと思う。そうすると、ほかの職種の人は余り関係それをしっかり決めてもらえれば、それでいいと思う。そうすると、ほかの職種の人は余り関係ないので、医師会が地域割をできるかということになるので、集まってやることではないと思う。

ないので、医師会が地域割をできるかということになるので、集まってやることではないと思う。

仲良しグループではなく、訪問看護ステーションを利用している医師を訪問看護が適当にグルー

仲良しグループではなく、訪問看護ステーションを利用している医師を訪問看護が適当にグループ化して、主治医がつかまらなかったら別の医師に頼むということもあり得るということを根回

プ化して、主治医がつかまらなかったら別の医師に頼むということもあり得るということを根回しするという感じのほうが現実的ではないかと思ってはいたが、どちらにいくか分からない。

しするという感じのほうが現実的ではないかと思ってはいたが、どちらにいくか分からない。

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資料

１

資料

小国・栃尾地域モデル事業の成果と課題
長岡市

１

小国・栃尾地域モデル事業の成果と課題
H27.９.29

１ 協力機関からの意見【医師・ケアマネジャー等】

長岡市

H27.９.29

１ 協力機関からの意見【医師・ケアマネジャー等】

・訪問診療する際に看護師やヘルパーの情報を参考にしたり、カメラでの画像で、患部の状態がタイムリーに分かりやすくなった。

・訪問診療する際に看護師やヘルパーの情報を参考にしたり、カメラでの画像で、患部の状態がタイムリーに分かりやすくなった。

・記録が随時更新され、それを閲覧できることにより、より多くの情報が得られるようになった。

・記録が随時更新され、それを閲覧できることにより、より多くの情報が得られるようになった。

・業務の関係で必ずしも、すぐに情報を確認したり、コメントができるわけではないので、緊急・業務の関係で必ずしも、すぐに情報を確認したり、コメントができるわけではないので、緊急性の高い場合等は、電話等での連絡もあると良い。

性の高い場合等は、電話等での連絡もあると良い。

【訪問看護・訪問介護の意見】【訪問看護・訪問介護の意見】

・カメラ機能を使って医師からのアドバイスを得やすくなった。

・カメラ機能を使って医師からのアドバイスを得やすくなった。

・タブレットプリンターの記録紙を用紙に貼ることにより、記録時間の短縮につながり、業務の・タブレットプリンターの記録紙を用紙に貼ることにより、記録時間の短縮につながり、業務の効率化につながった。全体的に早く帰れるようになったと感じる。

効率化につながった。全体的に早く帰れるようになったと感じる。

・入力した情報を見てもらったか確認ができないため、情報共有がされているか疑問。

・入力した情報を見てもらったか確認ができないため、情報共有がされているか疑問。

・操作に慣れるまでに時間がかかる。そのため、手書きとタブレットへの入力の２度手間が生じ・操作に慣れるまでに時間がかかる。そのため、手書きとタブレットへの入力の２度手間が生じる。

る。

・タブレットが未導入の関係機関とは情報共有ができないため、より多くの関係機関で導入することが望まれる。また、別の手段での情報共有の方法の検討も必要。

２ １から考えられる成果と課題<成果>・タブレットが未導入の関係機関とは情報共有ができないため、より多くの関係機関で導入することが望まれる。また、別の手段での情報共有の方法の検討も必要。

２ １から考えられる成果と課題<成果>

・患者情報の共有において、タイムリーな情報共有や画像情報の共有といった、効果的な活用がなされており、情報共有の幅が広がった。

・患者情報の共有において、タイムリーな情報共有や画像情報の共有といった、効果的な活用がなされており、情報共有の幅が広がった。

・タイムリーな情報共有や画像という具体的な情報により、より連携のとれた患者支援につながっている。

・タイムリーな情報共有や画像という具体的な情報により、より連携のとれた患者支援につながっている。

・業務の効率化につながっている。

・業務の効率化につながっている。

<課題>

<課題>

・情報を閲覧する側は入力の手間がないが、入力する側にとってはまだまだ手間がかかることが・情報を閲覧する側は入力の手間がないが、入力する側にとってはまだまだ手間がかかることが

多い。

多い。

・必ずしも、全ての情報について共有がなされているとは限らない。

・必ずしも、全ての情報について共有がなされているとは限らない。

・事業の効果を上げるために、より多くの関係機関の導入が必要。

・事業の効果を上げるために、より多くの関係機関の導入が必要。

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小国・栃尾地域でのタブレット活用モデル事業について

小国・栃尾地域でのタブレット活用モデル事業について

平成 27 年９月

平成 27 年９月

長寿はつらつ課

長寿はつらつ課

長岡市では、小国地域、栃尾地域において、タブレットを活用した情報共有により、在宅医療を多長岡市では、小国地域、栃尾地域において、タブレットを活用した情報共有により、在宅医療を多職種で支えるモデル事業に試行的に取り組んでいます。

職種で支えるモデル事業に試行的に取り組んでいます。

この事業により、タブレットを活用した情報共有の有効性の検証や、在宅医療の課題の洗い出し等

この事業により、タブレットを活用した情報共有の有効性の検証や、在宅医療の課題の洗い出し等を行います。

を行います。

１ 実施内容実施内容

１ 実施内容実施内容

診療所・地元医師、訪問看護ステーション、訪問介護事業所、居宅介護支援事業所（ケアマネジ

診療所・地元医師、訪問看護ステーション、訪問介護事業所、居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）、地域包括支援センター等の関係者が、タブレットにより訪問時の情報を共有し、診療や在ャー）、地域包括支援センター等の関係者が、タブレットにより訪問時の情報を共有し、診療や在宅ケアに生かす取組を試行的に行うものです。

宅ケアに生かす取組を試行的に行うものです。

【新潟県在宅医療連携モデル事業(H26～27)を活用】
２ 対象となる高齢者【新潟県在宅医療連携モデル事業(H26～27)を活用】
２ 対象となる高齢者

医師の往診を受けており、訪問看護、訪問介護 等が入っている方

医師の往診を受けており、訪問看護、訪問介護 等が入っている方（平成 27 年９月現在…小国 19 名、栃尾地域 26 名）【 情報共有のイメージ 】（平成 27 年９月現在…小国 19 名、栃尾地域 26 名）【 情報共有のイメージ 】
居宅介護

居宅介護

★

★
支援事業所

支援事業所

《コアな情報共有》《コアな情報共有》
★
訪問介護

★
訪問看護
訪問

★
訪問介護

★
訪問看護

訪問

訪問

訪問

利用者

利用者

往診

往診

★
★ 地域包括支援センター★
支所

診療所(連携状況の確認)の)◆★ 地域包括支援センター

支所
診療所(連携状況の確認)の)

◆
地元医師

地元医師

《関係者を含めた情報連携》《関係者を含めた情報連携》【★＝タブレット】【◆＝ネットＰＣ】【★＝タブレット】【◆＝ネットＰＣ】

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３ 実施期間
平成 26 年度～27 年度（２年間）

３ 実施期間平成 26 年度～27 年度（２年間）

４ 導入するシステム

４ 導入するシステム㈱アルム 「Ｔｅａｍ」（旧けあふる君）※ 経済産業省の事業により開発されたシステムです。
平成 24 年度に、厚生労働省の「在宅医療連携拠点事業」で、こぶし訪問看護ステーション
が当該システムを活用した医療・介護の連携事業を実施しました。
この取組は、厚生労働省から、全国モデルとして広く紹介されています。

５ これまでの経過㈱アルム 「Ｔｅａｍ」（旧けあふる君）※ 経済産業省の事業により開発されたシステムです。
平成 24 年度に、厚生労働省の「在宅医療連携拠点事業」で、こぶし訪問看護ステーション
が当該システムを活用した医療・介護の連携事業を実施しました。
この取組は、厚生労働省から、全国モデルとして広く紹介されています。

５ これまでの経過（１）小国地域 〔医療機関･事業所…10 か所〕…PC17 台・説明会の開催
・事業所ごとに操作説明・セットアップ

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ７台

ﾓﾊﾞｲﾙﾌﾟﾘﾝﾀｰ６台…H26.5…H26.6（H27.5～Team への移行）…H26.7…H26.7、H26.9、H27.2
H27.5、H27.10

・運用スタート
・情報交換会の開催（２）栃尾地域 〔医療機関･事業所…16 か所〕…PC37 台 ﾀﾌﾞﾚｯﾄ 22 台 ﾓﾊﾞｲﾙﾌﾟﾘﾝﾀｰ 15 台・関係者への協力依頼
・説明会の開催
・事業所ごとに操作説明・セットアップ…H26.5～6…H26.7…H26.７月中旬～下旬（H27.5～Team への移行）…H26.9～…H26.9、H26.11、H27.2
H27.5、H27.10

・運用スタート
・情報交換会の開催※小国・栃尾のいくつかの事業所は、業務効率化の効果検証を H27 に実施中
【 使用するタブレット 】（１）小国地域 〔医療機関･事業所…10 か所〕…PC17 台・説明会の開催
・事業所ごとに操作説明・セットアップ

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ７台

ﾓﾊﾞｲﾙﾌﾟﾘﾝﾀｰ６台…H26.5…H26.6（H27.5～Team への移行）…H26.7…H26.7、H26.9、H27.2
H27.5、H27.10

・運用スタート
・情報交換会の開催（２）栃尾地域 〔医療機関･事業所…16 か所〕…PC37 台 ﾀﾌﾞﾚｯﾄ 22 台 ﾓﾊﾞｲﾙﾌﾟﾘﾝﾀｰ 15 台・関係者への協力依頼
・説明会の開催
・事業所ごとに操作説明・セットアップ…H26.5～6…H26.7…H26.７月中旬～下旬（H27.5～Team への移行）…H26.9～…H26.9、H26.11、H27.2
H27.5、H27.10

・運用スタート
・情報交換会の開催※小国・栃尾のいくつかの事業所は、業務効率化の効果検証を H27 に実施中
【 使用するタブレット 】

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■意見交換の内容■意見交換の内容

小国・栃尾地域モデル事業の成果と課題

小国・栃尾地域モデル事業の成果と課題

看護・介護の方たちは全体的にいい印象だと思っておられるのではないか。慣れてしまえば手放看護・介護の方たちは全体的にいい印象だと思っておられるのではないか。慣れてしまえば手放せなくなる道具という印象を受けた。

せなくなる道具という印象を受けた。

自院では、初め在宅医療の患者は６人ぐらいタブレットに登録していたが、そのうち４人亡くな

自院では、初め在宅医療の患者は６人ぐらいタブレットに登録していたが、そのうち４人亡くなって、２人になってしまったため補充をしたいと市に相談したが、補充にならなかった。しかし、って、２人になってしまったため補充をしたいと市に相談したが、補充にならなかった。しかし、最終的には医師会に相談して補充になった。

最終的には医師会に相談して補充になった。

データの削除は簡単にできたが、入力ができない。結局患者がいなくなってしまったため、限らデータの削除は簡単にできたが、入力ができない。結局患者がいなくなってしまったため、限られた情報しかなかったので、また増やす努力をしている。

れた情報しかなかったので、また増やす努力をしている。

登録した患者が亡くなるまでの間、タブレットを介して情報共有の依頼はあったか。

登録した患者が亡くなるまでの間、タブレットを介して情報共有の依頼はあったか。

細かく見るチャンスもないうちに亡くなったので、評価まではできていなかった。しかし、細かく見るチャンスもないうちに亡くなったので、評価まではできていなかった。しかし、今では使い方も分かってきたので、今後は、毎日見るように努力するが、忙しいとなかなか

今では使い方も分かってきたので、今後は、毎日見るように努力するが、忙しいとなかなか見られない。

見られない。

タブレットを使った情報共有システムが何のためにあるのかということがいまだに疑問だ。利用

タブレットを使った情報共有システムが何のためにあるのかということがいまだに疑問だ。利用者のケアの質が高まるというが、それはごく一部だ。地域の中のケアシステムとして、いろいろ者のケアの質が高まるというが、それはごく一部だ。地域の中のケアシステムとして、いろいろな連携があり、どれがどの連携か分からなくなる。統一して、連携しやすくするのが本当の目的な連携があり、どれがどの連携か分からなくなる。統一して、連携しやすくするのが本当の目的ではないか。

ではないか。

今は実証段階のため数が少ないかもしれないが、経過を見ると、対象が全員に広がるわけではな

今は実証段階のため数が少ないかもしれないが、経過を見ると、対象が全員に広がるわけではな

く、一部だけになってしまうのではないかと思われる。訪問看護を受けている患者を対象とする

く、一部だけになってしまうのではないかと思われる。訪問看護を受けている患者を対象とする医師会のやり方では、例えば、うちの患者は３割しか対象にならないので、残り７割は別の方法

医師会のやり方では、例えば、うちの患者は３割しか対象にならないので、残り７割は別の方法になってしまう。

になってしまう。

医師会としては、訪問看護が入っていない人を見捨てるシステムではなく、対象に入れたシステ

医師会としては、訪問看護が入っていない人を見捨てるシステムではなく、対象に入れたシステ

ムと考えて検討している。主治医・副主治医はバリエーションのあるもので、あらゆる組合わせ

ムと考えて検討している。主治医・副主治医はバリエーションのあるもので、あらゆる組合わせで落ちこぼれていく方がないような連携ができるものにしたいと思っている。

で落ちこぼれていく方がないような連携ができるものにしたいと思っている。

このタブレット方式はそのベースになり得るものではないかとは思う。

このタブレット方式はそのベースになり得るものではないかとは思う。

ICT 活用の現状把握

ICT 活用の現状把握

長岡市における ICT の活用については、別途協議中であるため、本調査研究においては、現状

長岡市における ICT の活用については、別途協議中であるため、本調査研究においては、現状の把握のための意見交換にとどめる。そこで、小国・栃尾地域で進められているタブレットを活の把握のための意見交換にとどめる。そこで、小国・栃尾地域で進められているタブレットを活用した情報共有の、社会実験の先進事例である「こぶし園」における ICT の導入と活用状況を共用した情報共有の、社会実験の先進事例である「こぶし園」における ICT の導入と活用状況を共通認識するため、吉井委員から報告があった後、意見交換を行った。

通認識するため、吉井委員から報告があった後、意見交換を行った。

なお、説明資料については、後掲の資料編を参照されたい。

なお、説明資料については、後掲の資料編を参照されたい。

このモデル事業は試験的に使っているが、介護でも看護にでも便利で、在宅の医師としても、患このモデル事業は試験的に使っているが、介護でも看護にでも便利で、在宅の医師としても、患者の訪問診療の情報などが載っているので、便利だ。救急も災害時も役立つ。緊急での看取りや、者の訪問診療の情報などが載っているので、便利だ。救急も災害時も役立つ。緊急での看取りや、副主治医が初めて行く場合も、大変有効なのではないか。病院のカルテや病院の資料を閲覧でき

副主治医が初めて行く場合も、大変有効なのではないか。病院のカルテや病院の資料を閲覧できるような ICT システムを構築してもうまくいかないのは、手を触れる人たちだけが共有すればいるような ICT システムを構築してもうまくいかないのは、手を触れる人たちだけが共有すればい

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