厚生労働省 医療関係者研修費等補助金 災害医療チーム等養成支援事業「令和元年度災害歯科保健医療チーム養成支援事業」
災害歯科保健医療体制研修会 実施要領
１．目 的
近年、２０１１年３月の東日本大震災や２０１６年４月の熊本地震等の大規模災害が発生して大きな爪痕を残し、未だに復興の途上にある。
今後も首都直下地震や南海トラフ地震の発生等が起こり得る中、多種多様な災害に適切かつ効果的に対応し、災害発生時の緊急災害歯科医療や、避難所等における口腔衛生を中心とした公衆衛生活動を通じて被災者の健康を守り、地域歯科医療の復旧を支援することは歯科界の社会的使命である。
そして、この社会的使命を果たすためには、内閣府、厚生労働省、防衛省（自衛隊）等の関係機関や日本医師会を始めとする関係団体との連携が不可欠である。
そのため、今後起こり得る大規模災害に備え、円滑な災害歯科保健医療の展開に向けて、災害時に関係機関や関係団体との共通言語の下で適確かつ迅速に対応できる者を養成し、各都道府県（歯科医師会）に配置することを目的に研修会を実施する。また、研修会の実施に当たっては、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、行政職、企業等の関係職種を対象に、関係機関や関係団体を交えて、講義形式の研修（事前研修含む）及び実災害を想定した演習を行う。
また、各地域における災害対応に係る研修会は、地域の特性に応じて、地区歯科医師会や都道府県歯科医師会、郡市区歯科医師会を通じて、地元行政や関係団体を交えて行うことを想定しており、本研修会を修了した者がその中心的役割を担い、本研修会の内容に係る伝達講習等を行うものとする。
なお、厚生労働省では、災害発生後から被災地の歯科保健医療提供能力が回復するまでの間に、歯科医療機関及び避難所等において歯科保健医療支援を行うチームの養成研修を支援する事業を展開しており、本研修会は、当該事業として実施する。
２．主催

公益社団法人日本歯科医師会

３．後 援
内閣府、防衛省、警察庁、海上保安庁、公益社団法人日本医師会、日本歯科医学会、一般社団法人日本私立歯科大学協会、国立大学歯学部長・歯学部附属病院長会議、一般社団法人全国医学部附属病院歯科口腔外科科長会議、日1

本病院歯科口腔外科協議会、公益社団法人日本歯科衛生士会、公益社団法人
日本歯科技工士会、全国行政歯科技術職連絡会、一般社団法人日本歯科商工協会
４．日

程

東日本ブロック、中日本ブロック、西日本ブロックの３つに分けて、２日間の研修を年間３回（各ブロック１回ずつ）、同じ内容で東京にて開催①東日本ブロック
２０１９年

９月２２日（日）午前１０時３０分～午後５時２０分
２３日（月・祝）午前

９時３０分～午後５時②中日本ブロック２０１９年１１月１６日（土）午前１０時３０分～午後５時２０分
１７日（日）午前

９時３０分～午後５時③西日本ブロック２０１９年１２月１４日（土）午前１０時３０分～午後５時２０分
１５日（日）午前

９時３０分～午後５時＜参考＞※東日本ブロック＝１５都道県
北海道、青森県、岩手県、秋田県、宮城県、山形県、福島県、茨城県、栃木県、群馬県、千葉県、埼玉県、東京都、神奈川県、山梨県※中日本ブロック＝１５府県
長野県、新潟県、静岡県、愛知県、三重県、岐阜県、富山県、石川県、福井県、滋賀県、和歌山県、奈良県、京都府、大阪府、兵庫県※西日本ブロック＝１７県
岡山県、鳥取県、広島県、島根県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県、福岡県、佐賀県、長崎県、大分県、熊本県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県
５．会 場
歯科医師会館 １階大会議室（東京都千代田区九段北４―１―２０）2

６．対象者
・歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、行政職従事者、一般社団法人日本歯科商工協会加盟企業従事者、災害歯科医療業務に従事する可能性のある歯科医師会等の団体の職員等で、災害時に都道府県（歯科医師会）において災害歯科保健医療活動に従事する者のうち、以下の団体より推薦された者。
公益社団法人日本歯科医師会、都道府県歯科医師会、日本歯科医学会、
一般社団法人日本私立歯科大学協会、国立大学歯学部長・歯学部附属病院長会議、一般社団法人全国医学部附属病院歯科口腔外科科長会議、日本病院歯科口腔外科協議会、公益社団法人日本歯科衛生士会、公益社団
法人日本歯科技工士会、全国行政歯科技術職連絡会、一般社団法人日本歯科商工協会
・各県からの受講者は４名とし、地域での歯科保健医療体制への理解を促進する観点から、行政職従事者を原則１名以上含めることとする。ただし、グループ編成のバランスを考慮して「団体からの推薦」において適宜調整する場合がある。
・受講者は平成３０年度研修会の修了者ではない者が望ましいが、平成３０年度研修会の修了者が再度受講しても差し支えない。ただし、その場合には、修了証は発行しない。
・グループは、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、事務職等で編成する。
・見学者は受け入れない。
７．定員

各回６０名程度＋参画団体より１０名程度
７名／テーブル×１０テーブル
８．研修内容講義形式の研修及び実災害を想定した被災地支援のための演習を行う。演習においては補助者を各テーブルに配置する。また、研修会の充実化のため、講義部分に係る事前研修を行う。
プログラムは以下の通り。
3※午前の研修が予定の時刻に終えなかった場合においても、午後の開催時刻は原則として変えずに休憩時間を短縮して行う。
【事前研修】＜科目＞
・災害時における保健医療の対応（厚生労働省健康局健康課）
・厚生労働省における災害医療体制（厚生労働省医政局地域医療計画課）
・大規模災害時における政府の初動対応（内閣府）
・防衛省・自衛隊における災害活動（防衛省）
・警察における大規模災害時等の多数遺体取扱（警察庁）
・海上保安庁における災害対応（海上保安庁）＜実施方法＞
各科目の研修テキストを電子媒体にて研修会の１か月前を目途に研修受講者に送信する。研修受講者は、テキストベースで予め研修し、研修会当日に臨む。
なお、事前研修と当日研修を結びつけるため、各科目の講師によるおさらいを含めたディスカッションを行う。
■東日本ブロック【１日目】※司会・進行：小玉 剛・日本歯科医師会常務理事
スケジュール
10：30～10：35 開会・挨拶
※5 分

研修科目

講 師
柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

10：35～10：45 研修の目的（オリエンテーション）※10 分

瀬古口精良・日本歯科医師会専務理事

10：45～11：25 災害歯科医療概論※40 分

柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

11：25～11：55 歯科災害派遣チームの実現に向けて※30 分

森谷俊樹・全国行政歯科技術職連絡会

11：55～12：25 災害時における歯科医師会の対応※30 分

大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事

12：25～13：30 ＜休憩＞
※65 分

―

4

13：30～14：30 【ディスカッション】※60 分
国における災害対応○主藤秀幸・厚生労働省健康局健康課地域保健室長○西田 翼・厚生労働省医政局地域医療計画課災害時医師等派遣調整専門官○西村哲也・内閣府政策統括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担当）付参事官補佐（現地体制担当）○水口靖規・防衛省統合幕僚監部首席後方補給官付
後方補給官１等陸佐○山本政明・警察庁刑事局
捜査第一課検視指導室
課長補佐○小川一夫・海上保安庁警備救難部刑事課刑事企画指導官
コーディネーター
柳川忠廣・日本歯科医師会副会長※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う

14：30～14：40 ＜休憩＞
※10 分

―

14：40～16：10 【講義・ロールプレイ】心理的応急処 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大 沼 麻※90 分
置実・国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究
所行動医学研究部研究員＞
16：10～16：20 ＜休憩＞
※10 分

―

16：20～16：50 JMAT 等との連携※30 分

石川広己・日本医師会常任理事

16：50～17：20 災害時における身元確認体制との連 工藤祐光・日本歯科医師会
5※30 分携

災害時対策・警察歯科総合検討会議委員長

17：20

１日目閉会

小玉 剛・日本歯科医師会常務理事【２日目】※司会・進行：小玉剛・日本歯科医師会常務理事

スケジュール9：30～11：00

研修科目
講師・内容
【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所※90 分

ーディネート

11：00～11：10
※10 分

＜休憩＞

11：10～12：40※90 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第二部
等におけるアセスメント

第一部等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞―＜講義：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
12：40～13：30
※50 分

＜休憩＞

13：30～15：00※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、―歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
6

助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
15：00～15：10
※10 分

＜休憩＞

15：10～16：40※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第二部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認―＜講義：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
16：40～16：55
※15 分

総評、質疑

柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

16：55～17：00

閉会・修了証交付

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事＜演習補助者＞※９名
大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事
太田秀人・福岡県歯科医師会
後藤 大・宮崎県歯科医師会
門井謙典・兵庫医科大学歯科口腔外科学講座
秋野憲一・全国行政歯科技術職連絡会
楠田美佳・全国行政歯科技術職連絡会
田村光平・全国行政歯科技術職連絡会
森谷俊樹・全国行政歯科技術職連絡会
久保山裕子・日本歯科衛生士会■中日本ブロック【１日目】※司会・進行：小玉スケジュール

剛・日本歯科医師会常務理事
研修科目
7講師

10：30～10：35 開会・挨拶※5 分

佐藤 保・日本歯科医師会
副会長

10：35～10：45 研修の目的（オリエンテーション）※10 分

蓮池芳浩・日本歯科医師会
常務理事

10：45～11：25 災害歯科医療概論※40 分

佐藤 保・日本歯科医師会
副会長

11：25～11：55 歯科災害派遣チームの実現に向けて※30 分

柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会

11：55～12：25 災害時における歯科医師会の対応※30 分

大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事

12：25～12：55 災害時における身元確認体制との連 工藤祐光・日本歯科医師会※30 分
携
災害時対策・警察歯科総合検討会議委員長
12：55～14：00 ＜休憩＞
※65 分

―

14：00～14：30 JMAT 等との連携※30 分

石川広己・日本医師会常任理事

14：30～14：40 ＜休憩＞
※10 分

―

14：40～15：40 【ディスカッション】○主藤秀幸・厚生労働省健※60 分

康局健康課地域保健室長○西田 翼・厚生労働省医政局地域医療計画課災害時医師等派遣調整専門官○西村哲也・内閣府政策統括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担当）付参事官補佐（現地体制担当）○相羽寿史・自衛隊中央病

国における災害対応

院第２歯科部長
○山本政明・警察庁刑事局
捜査第一課検視指導室
課長補佐○小川一夫・海上保安庁警備救難部刑事課刑事企画8

指導官
コーディネーター
佐藤 保・日本歯科医師会副会長※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う
15：40～15：50 ＜休憩＞
※10 分

―

15：50～17：20 【講義・ロールプレイ】心理的応急処 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大 沼 麻
※90 分

置

実・国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究
所行動医学研究部研究員＞

17：20

１日目閉会

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

【２日目】
※司会・進行：小玉剛・日本歯科医師会常務理事

スケジュール

研修科目

講師・内容

9：30～11：00※90 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第一部等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞

11：00～11：10
※10 分

＜休憩＞

11：10～12：40【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所※90 分

ーディネート

―

第二部

9等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞

12：40～13：30
※50 分

＜休憩＞

13：30～15：00※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学―

総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
15：00～15：10※10 分＜休憩＞

15：10～16：40※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第二部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連―携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
16：40～16：55
※15 分

総評、質疑

佐藤 保・日本歯科医師会
副会長

16：55～17：00

閉会・修了証交付

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事＜演習補助者＞※７名
大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事
太田秀人・福岡県歯科医師会
後藤 大・宮崎県歯科医師会
門井謙典・兵庫医科大学歯科口腔外科学講座
10

楠田美佳・全国行政歯科技術職連絡会
本田和枝・全国行政歯科技術職連絡会
柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会■西日本ブロック【１日目】※司会・進行：西孝一・日本歯科医師会災害時対策・警察歯科総合検討会議副委員長

スケジュール

研修科目講師

10：30～10：35 開会・挨拶※5 分

小玉 剛・日本歯科医師会常務理事

10：35～10：45 研修の目的（オリエンテーション）※10 分

工藤祐光・日本歯科医師会
災害時対策・警察歯科総合検討会議委員長

10：45～11：25 災害歯科医療概論※40 分

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

11：25～11：55 歯科災害派遣チームの実現に向けて※30 分

柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会

11：55～12：25 災害時における歯科医師会の対応

大黒英貴・岩手県歯科医師

※30 分

会専務理事

12：25～13：30 ＜休憩＞
※65 分

―

13：30～14：30 【ディスカッション】※60 分
国における災害対応○主藤秀幸・厚生労働省健康局健康課地域保健室長○西田 翼・厚生労働省医政局地域医療計画課災害時医師等派遣調整専門官○西村哲也・内閣府政策統括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担当）付参事官補佐（現地体制担当）○相羽寿史・自衛隊中央病院第２歯科部長○山本政明・警察庁刑事局

11

捜査第一課検視指導室課長補佐○小川一夫・海上保安庁警備救難部刑事課刑事企画指導官
コーディネーター
小玉 剛・日本歯科医師会常務理事※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う
14：30～14：40 ＜休憩＞
※10 分

―

14：40～16：10 【講義・ロールプレイ】心理的応急処 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大 沼 麻※90 分
置実・国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究
所行動医学研究部研究員＞
16：10～16：20 ＜休憩＞
※10 分

―

16：20～16：50 JMAT 等との連携

石川広己・日本医師会常任

※30 分

理事

16：50～17：20 災害時における身元確認体制との連 工藤祐光・日本歯科医師会※30 分
携
災害時対策・警察歯科総合検討会議委員長
17：20

１日目閉会

西 孝一・日本歯科医師会
災害時対策・警察歯科総合検討会議副委員長【２日目】※司会・進行：西孝一・日本歯科医師会災害時対策・警察歯科総合検討会議副委員長

スケジュール9：30～11：00
※90 分

研修科目

講師・内容

【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第一部
等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京
12

医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
11：00～11：10
※10 分

＜休憩＞

11：10～12：40※90 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第二部
等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学―

総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
12：40～13：30
※50 分

＜休憩＞

13：30～15：00※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連―携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
15：00～15：10
※10 分

＜休憩＞

15：10～16：40※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第二部
害対策本部の運営、収集さ―れたアセスメント結果や、歯科対応結果に対する方針決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
13

総合研究科・顎顔面外科学
助教、演習：中久木康一及び演習補助者＞
16：40～16：55
※15 分

総評、質疑

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

16：55～17：00

閉会・修了証交付

西 孝一・日本歯科医師会
災害時対策・警察歯科総合検討会議副委員長＜演習補助者＞※８名
大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事
太田秀人・福岡県歯科医師会後藤 大・宮崎県歯科医師会
門井謙典・兵庫医科大学歯科口腔外科学講座
楠田美佳・全国行政歯科技術職連絡会
本田和枝・全国行政歯科技術職連絡会
柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会
久保山裕子・日本歯科衛生士会

９．受講の申し込み申込書（別紙１）に必要事項を記入の上、東日本ブロックは７月３１日（水）、中日本ブロックは９月３０日（月）、西日本ブロックは１０月３１日（木）までに日本歯科医師会事業部地域保健課（chiiki-info@jda.or.jp）宛に申し込んでください。
※申し込み完了後、受講票を申込書にご記入いただいたメールアドレスに送信します。受講票を印刷の上、当日、持参してください。
※予めグループ編成を行うため、当日の受講受け付けは行いません。
※旅費、滞在費及び宿泊費については自己負担となりますので、ご了承ください。
※昼食を希望される方は申込用紙にその旨記入し、東日本ブロックは９月６日（金）、中日本ブロックは１１月１日（金）、西日本ブロックは１１月２９日（金）までに下記口座に昼食費（２日分合計 2,000 円）をお振込みください。
・振込に係る手数料はご負担ください。
14

・各金融機関から発行された「振込証明書（受領書）」をもって領収書に代えさせていただきます。
・ネットバンキングからの振込の場合は、振込決済が完了した画面をプリントアウトした書面をもって領収書に代えさせていただきます。
・入金が確認されなかった場合は昼食を手配しない場合がありますので、予めご了承ください。
・昼食を希望されない方は、自身で対応してください。
振込先：三井住友信託銀行 本店営業部 普通預金
コウエキシヤダンホウジン ニホンシカイシカイ
公益社団法人

０５５７１８８日本歯科医師会※申し込みの際には顔写真も添付してください（詳細は下記「１１．修了証の交付等」を参照ください）。
※受講者は、研修に必要な物品（受講票・筆記用具など）を持参してください。
※見学者は、受け入れません。
１０．受講料無料
１１．修了証の交付等
修了者には研修会終了後に修了証を交付します。修了証は携帯できるカード型で顔写真付のものとしますので、受講申し込みと同時に顔写真を日本歯科医師会事業部地域保健課（chiiki-info@jda.or.jp）まで送信してください。
なお、修了証は全日程全科目を受講した場合のみ交付し、５分以上の不在は認めません。
また、今後、更新研修を予定しています。所定の期間内に更新研修を受けていただくことにより、研修修了者リストへの登録が継続されます。
１２．その他
本研修会は日歯生涯研修事業・参画団体の研修・その他の対象となります。
対象者におかれましては、会員証やＩＣカードを持参してください。
15

１３．問い合わせ先
公益社団法人日本歯科医師会事業部地域保健課

東京都千代田区九段北４―１―２０
TEL：０３－３２６２－９２１１
FAX：０３－３２６２－９８８５
Mail：chiiki-info@jda.or.jp

16

（別紙１）令和元年度災害歯科保健医療体制研修会 受講申込書①＜受講申込書をご記入いただく際の注意事項を次頁に記しております。ご参照ください。また、「□」の箇所はいずれかにチェック（☑）してください＞
職種受講申込者※ ご 記 入いただ
い た メ ールアド
レ ス に 受講票を送信します。

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別

TELFAX
Mail
受講日□９月２２日（日）、２３日（月・祝）（東日本ブロック）□１１月１６日（土）、１７日（日）（中日本ブロック）□１２月１４日（土）、１５日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
昼食の □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない 手配□希望しない職種
受講申込者※ ご 記 入いただ
い た メ ールアド
レ ス に 受講票を送信します。

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別TELFAX
Mail
受講日□９月２２日（日）、２３日（月・祝）（東日本ブロック）□１１月１６日（土）、１７日（日）（中日本ブロック）□１２月１４日（土）、１５日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
昼食の □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない 手配□希望しない
17

（別紙１）令和元年度災害歯科保健医療体制研修会 受講申込書②＜受講申込書をご記入いただく際の注意事項を次頁に記しております。ご参照ください。また、「□」の箇所はいずれかにチェック（☑）してください＞
職種
受講申込者※ ご 記 入いただ
い た メ ールアド
レ ス に 受講票を送信します。

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別TEL
FAX
Mail
受講日
□９月２２日（日）、２３日（月・祝）（東日本ブロック）□１１月１６日（土）、１７日（日）（中日本ブロック）□１２月１４日（土）、１５日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
昼食の □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない 手配□希望しない職種
受講申込者※ ご 記 入いただ
い た メ ールアド
レ ス に 受講票を送信します。

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別

TEL
FAX
Mail
受講日
□９月２２日（日）、２３日（月・祝）（東日本ブロック）□１１月１６日（土）、１７日（日）（中日本ブロック）□１２月１４日（土）、１５日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
昼食の □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない 手配□希望しない18※これまでに災害歯科保健医療体制研修を修了している場合や、日本歯科医師会が全国７地区において行ってきた災害歯科コーディネーター研修を修了している場合、他の災害研修を受講・修了している場合は、直近の研修名及び受講・修了した年度を一つご記入ください。
※申込書に記載して頂きました個人情報は、本研修会で使用する他、研修を修了された際のリストへの登録に使用致します。その目的のみにおいて、他団体に連絡先を提供する可能性がありますが、それ以外の目的には使用致しません。

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