ARDS

診療ガイドライン 2021

日本呼吸療法医学会
一般社団法人 日本呼吸器学会
一般社団法人 日本集中治療医学会
ARDS診療ガイドライン2021作成委員会
一般社団法人『ARDS 診療ガイドライン 2021』の発刊にあたって

成人領域
この度，日本呼吸器学会，日本呼吸療法医学会，日本集中治療医学会の 3 学会は『ARDS
診療ガイドライン 2021』を作成しました．
1999 年に日本呼吸療法医学会によってわが国初の『ARDS に対する Clinical Practice
Guideline』が刊行され，2004 年には同第 2 版が刊行されました．一方，日本呼吸器学会も『ARDS 診療のためのガイドライン』を 2005 年に発表し，ついで 2010 年には第 2 版が刊行されました．その後，日本呼吸器学会の ARDS 診療ガイドライン第 3 版と日本呼吸療法医学会/日本集中治療医学会合同のガイドラインとの作成時期が重なったこともあり，作成途中
から 3 学会合同かつ 2 委員会合同という形で『ARDS 診療ガイドライン 2016』が発表されました．同ガイドラインでは，総論部分に相当する Part 1 を主に日本呼吸器学会ガイドラ
イン作成委員会が担当し，Narrative Review の形式を踏襲して作成しました．一方，Part 2は日本呼吸療法医学会/日本集中治療医学会合同ガイドライン作成委員会が主に担当し，臨
床 課 題（clinical questions：CQ） に 対 す る シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー（systematic
review：SR）と推奨という形式で作成されました．Part 1 が ARDS の全体像を理解する手引き書として，Part 2 が診療ガイドライン作成の国際標準様式である GRADE（Grading ofRecommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いた SRと推奨として，いずれも良くできたものでしたが，双方の記載内容に一部齟齬があるなどご批判もいただく結果となりました．
今回の改訂ではこの反省を踏まえ，準備段階から 3 学会で意思統一を図り，単一の作成委
員会を組織しました．SR 担当として，呼吸器内科医，集中治療医，救急医，麻酔科医，さらには，放射線科医，病理医など幅広い専門医集団からご協力をいただきました．また，CQの選定，推奨の決定にあたっては，臨床現場での判断に関わるあらゆるステークホルダーが参画する必要があることから，専門医はもちろんこと，ARDS 診療に従事する総合診療医，看護師，薬剤師，臨床工学技士，理学療法士，さらには患者家族など様々な方々をパネル会
議の構成員としてお迎えしました．
今回のガイドラインの特色の 1 つは，CQ の多さ，幅広さにあります．前版では，成人
ARDS 患者の呼吸管理，薬物治療を中心に 13 の CQ を扱いましたが，今回は海外のガイド
ラインでも類を見ない診断・予後予測や理学療法に関する CQ を含め，46 の CQ を成人
ARDS に関して設定し，加えて小児に関しても 15 の CQ を設定しました．もう 1 つの特色
は，SR や推奨について新しい手法・パターンを採り入れたことです．非侵襲的呼吸補助のよ2

うに複数の管理方法が存在する CQ では，ネットワークメタ解析を用いることにより，直接的な比較の結果が存在しなくとも間接比較により推奨を決定することが可能になりました．
また，SR に基づく推奨のほかに，正式な文献検索を行わなくとも間接エビデンスによって医療行為の正味の利益が確実である場合は，「Good Practice Statement」（GPS）として推奨することとしました．一方，推奨するにはエビデンスが不十分で，現在の臨床の実践パターンに基づくガイダンスが適切と考えられる場合は「in our practice statement」として，現状の標準的な診療について記述しました．
本診療ガイドラインを通して質の高い ARDS 診療に対する更なる理解と啓発を期待したいと思います．本書はパブリックコメントによる評価を経ていますが，発行後も内容にご意見がある場合はいつでもご連絡いただければ幸いです．
最後になりますが，新型コロナウイルス感染症対応などで多忙を極める中，ガイドライン作成に多大なるご協力をいただいた先生方，そして，パネル委員会の皆様，各学会事務局の皆様にこの場をお借りして深謝いたします．本書が ARDS の治療成績の向上，そして，わが国発のエビデンス創出のきっかけとなれば，これに勝る喜びはありません．
2022 年 8 月

日本呼吸器学会

日本呼吸療法医学会/日本集中治療医学会

ARDS 診療ガイドライン 2021 作成委員会

ARDS 診療ガイドライン 2021 作成委員会

委員長

委員長

田坂

定智

讃井

将満

小児領域
成人に関する本診療ガイドラインの骨子が固まった 2018 年の暮れ頃に，両委員長から小児の ARDS のガイドラインを一緒に出版しないかとお誘いがありました．海外では，小児の呼吸不全を成人の集中治療医や呼吸内科医が診るというのは一般的ではないかもしれません．しかし，わが国では多くの成人中心の集中治療室で小児の ARDS が管理されている
現状があります．ですから，成人と一緒に小児のガイドラインを作成し，より多くの臨床医に小児の ARDS の治療指針を提示することは，わが国では十分な意味があると判断し，このプロジェクトに加えていただきました．
しかし，小児のガイドライン作成にあたって問題になるかもしれないと考えたことが，以下の 3 つでした．
・ガイドライン作成に関する知識や経験が豊富な人材が少ないのではないか？
・作業を行うための十分な人数を集めることができないのではないか？
・SR をしたとしても，十分なエビデンスが存在せず，ほとんどが in our practice statement になってしまうのではないか？
人材に関する不安に関しては，事務局の方々のサポートなども含み可能な限り組織を成人

3

と共有し，たとえば，文献検索でも共同で行えるところまでは共同で行うなどにより，効率化することで，対応可能でした．また，共同で作業を行うことにより，成人から多くを学ぶことができました．このような成人班の協力があったからこそ，小児のガイドラインを完成させることができたと思います．両委員長など成人運営委員の皆様や，パネル委員の皆様をはじめ，小児班の作業に協力してくださった，すべての方々に感謝いたします．また，多くの小児科医や小児集中治療医が，このプロジェクトに参画してくださり，多くの時間を費やしていただきました．ありがとうございました．このことは，今後のガイドライン作成時に，有意義な経験になると思います．
エビデンスに関しては，実際に SR を行ったところ，重大 outcome に対する確実性が中以上だった CQ は，予想どおりというか，残念ながらというか，1 つしかありませんでした．
ですので十分なエビデンスに基づく新たな情報発信，という点では不十分な成果かもしれま
せん．それでも，小児の ARDS に対して，世界で初めて GRADE アプローチに則った推奨を作成したことは，意義があると思っています．検索式を建て，SR を行い，この分野でのエビデンスが少ないことを示したことで，今後の我々の課題は明確になりました．また，今後の小児の ARDS のガイドラインは，本診療ガイドラインを基礎にすればよいということも重要な成果だと思います．
多くの人の手により発刊にいたった本診療ガイドラインが，たくさんの臨床医やご家族の，診療や理解の手助けになり，その結果，ARDS の治療成績向上に大きく貢献することを心から願っております．
2022 年 8 月

日本呼吸療法医学会/日本集中治療医学会
ARDS 診療ガイドライン 2021 作成委員会
副委員長/小児運営委員長

4

竹内

宗之

目

次

『ARDS 診療ガイドライン 2021』の発刊にあたって 

2

CQ—推奨 早見表 

6

第 1 章（総論）

11

本診療ガイドラインの基本理念・概念 

12パブリックコメントおよび回答 

56

本診療ガイドライン作成方法の概略 62

第 2 章（CQ）
結

72

果

73

成人領域 

74

・領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価 74

CQ1～CQ13
・領域 B

非侵襲的呼吸補助 

362

CQ14～CQ18
・領域 C

侵襲的呼吸補助 472

CQ19～CQ30
・領域 D

呼吸器周辺治療 686

CQ31～CQ38
・領域 E

薬物療法・非薬物療法 824

CQ39～CQ46
小児の ARDS 総論 969

小児領域 
・領域 F

972

小児領域 

972

PCQ1～PCQ15

5

CQ — 推奨 早見表
成人領域
領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価 74
74
推奨 急性呼吸不全の患者に対して，ARDS の診断を行うことを強く推奨する（Good practice statement）．

CQ1

急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？



CQ2 急性呼吸不全の原因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中 BNP，血中 NT—proBNP 
84を用いるか？ 

推奨 急性呼吸不全患者に対し，心原性肺水腫の鑑別に際して，血中 BNP または血中 NT—proBNP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
CQ3 ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT を用いるか？  107
推奨 ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT の結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ4 ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原検査，喀痰 
127
グラム染色を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ5 ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いる 
150
か？ 

推奨 ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ6 ARDS の原因疾患（マイコプラズマ肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子 
168
検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患としてマイコプラズマ肺炎の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

CQ7 ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い 
182
液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできな
い．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practicestatement）．

CQ8 ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（気管支肺胞 
195
洗浄液），血液アンチゲネミア法を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（気管支肺胞洗浄液），
血液アンチゲネミア法を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデン
ス：GRADE 2D）．

CQ9 ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グルカンを用いる 
225
か？ 

推奨 ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン検査を用いること
を条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ10 ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン，
243
ガラクトマンナン抗原（血中，気管支肺胞洗浄液中）を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン検査結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血中ならびに気管支肺胞洗浄液中
ガラクトマンナン抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビ
デンス：GRADE 2D）．

6

CQ11 ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，288
インターフェロンγ遊離試験を用いるか？ 

推奨 ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，インター
フェロンγ遊離試験を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．胸部単純 X 線検査
は ARDS 診療においてほぼ全例に使用されており，胸部高分解能 CT ならびにインターフェロンγ遊離
試験は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

CQ12 ARDS 患者の予後予測に際して，解剖学的指標（肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所 303見）を用いるか？ 

推奨 ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見のみ，あるいは胸部 CT の画像所見のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
340
CQ13 ARDS 患者の予後予測に際して，生理学的指標（PaO2／FIO2比）を用いるか？ 
推奨 ARDS 患者の予後予測に際して，PaO2／FIO2比（カットオフ：100，200）の結果のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

領域 B

非侵襲的呼吸補助 362362
推奨 ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，
酸素療法と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
HFNC（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
気管挿管と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
HFNC（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
364
CQ15 ARDS 患者に酸素療法よりも NPPV を使用するべきか？ 
推奨 ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
393
CQ16 ARDS 患者に酸素療法よりも HFNC を使用するべきか？ 
推奨 ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
421
CQ17 ARDS 患者に気管挿管を行う前に NPPV を使用するべきか？ 
推奨 ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
448
CQ18 ARDS 患者に気管挿管を行う前に HFNC を使用するべきか？ 
推奨 ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，HFNC を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）
．

CQ14

領域 C

ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を使用するべきか？

侵襲的呼吸補助 



472
472
推奨 人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を 4～8 mL／kg に制限することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 1B）．
491
CQ20 人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を使用するべきか？ 
推奨 人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
512
CQ21 成人 ARDS 患者ではプラトー圧制限を行うべきか？ 
推奨 成人 ARDS 患者において，人工呼吸器管理を実施する際，プラトー圧制限を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ19

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を制限するべきか？

7

CQ22 成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，PCV と VCV のどちらが望ましいか？  530
推奨 成人 ARDS 患者において，換気条件として PCV もしくは VCV のどちらの換気条件を使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）．
546
CQ23 成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，APRV を使用するか？ 
推奨 成人 ARDS 患者において，APRV と通常の人工呼吸器管理（A／C など）のどちらを使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない．自発呼吸を残した人工呼吸器管理を行っている際は APRV を考慮してもよい（in our practice statement）．
CQ24 成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，SIMV と A／C のどちらが望ましいか？  563
推奨 成人 ARDS 患者において，SIMV と A／C のどちらの換気モードを使用するべきかについて，本 SRの結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）．

CQ25 自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人工呼吸を実施する際，PSV と A／C のどちらが望まし 
579
いか？ 

推奨 成人の ARDS 患者に対して，PSV モードと A／C モードのどちらが望ましいとする推奨はできない．
個々の患者の病態および状態に基づいて換気モードを選択することが一般的に行われている（in ourpractice statement）．
591
CQ26 成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際リクルートメント手技を行うか？ 
推奨 成人 ARDS 患者において，リクルートメント手技を日常的に使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
610
CQ27 呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコルは有用か？ 
推奨 成人 ARDS 患者において，プロトコル化された人工呼吸器離脱法を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
630
CQ28 成人 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？ 
推奨 中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理に HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／高い確実性のエビデンス：GRADE 2A）．
650
CQ29 成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，駆動圧を指標にするべきか？ 
推奨 成人の ARDS 患者に対して，駆動圧を指標として人工呼吸器管理を行うべきかの推奨はできない．
理想体重に基づいた 1 回換気量やプラトー圧を制限する標準的な肺保護換気を確実に行った上で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害に注意しながら可能であれば駆動圧を制限することの重要性が増している（in our practice statement）．
664
CQ30 成人 ARDS 患者において低 SpO2（PaO2）を目標とする管理を行うか？ 
推奨 成人 ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）を目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

領域 D

呼吸器周辺治療 686
686
推奨 中等度または重度の成人 ARDS 患者において，早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する（弱い推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
707
CQ32 ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を使用するべきか？ 
推奨 ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーティンに用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
725
CQ33 ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべきか？ 
推奨 ARDS 患者の PEEP 設定に EIT（electrical impedance tomography）を日常的に使用することができない（in our practice statement）．
736
CQ34 ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するべきか？ 
推奨 ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない（in our practice statement）．
747
CQ35 中等症または重症の成人 ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？ 
推奨 中等症および重症の成人 ARDS 患者において，長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）
768
CQ36 重症の成人 ARDS 患者に ECMO を行うべきか？ 
推奨 重症の成人 ARDS 患者において ECMO を実施することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程
度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
787
CQ37 成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うべきか？ CQ31

中等症もしくは重症の成人 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するべきか？

8推奨 成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
CQ38 成人 ARDS 患者ではルーチンで人工呼吸器関連肺炎予防バンドルを実施するべきか？  808
推奨 人工呼吸器を装着した成人 ARDS 患者ではルーチンの人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルを実施することを推奨する（Good practice statement）．

領域 E

薬物療法・非薬物療法 824
824
推奨 ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の投与について推奨を提示することはできない（in ourpractice statement）．
835
CQ40 ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用するか？ 
推奨 ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
851
CQ41 ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？ 
推奨 ARDS 患者にシベレスタットを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
867
CQ42 成人 ARDS 患者に副腎皮質ステロイドを使用するか？ 
推奨 成人 ARDS 患者に高用量副腎皮質ステロイドを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
成人 ARDS 患者に低用量副腎皮質ステロイドを使用することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 1B）．
891
CQ43 成人 ARDS 患者に早期リハビリテーション介入を行うか？ 
推奨 成人 ARDS 患者に早期（72 時間以内）リハビリテーションを行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
910
CQ44 成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うか？ 
推奨 成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
930
CQ45 成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うか？ 
推奨 成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
951
CQ46 ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？ 
推奨 ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／
非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

CQ39

ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？



小児領域
領域 F

小児領域 

972
972
推奨 小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
992
PCQ2 小児 ARDS 患者は 1 回換気量を制限するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者に対する 1 回換気量の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人
ARDS 患者の治療戦略に則り，生理的な 1 回換気量を超えないように一般的に実施されている（in ourpractice statement）．
1006
PCQ3 中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するか？ 
推奨 中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するかの推奨を提示することはできないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が行われている（in our practicestatement）．
1020
PCQ4 小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人
ARDS 患者の治療戦略に則り，プラトー圧を制限しての呼吸管理が実行されている（in our practicestatement）．

PCQ1

小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用するか？

9



1033
PCQ5 小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使用するか？ 
推奨 24 時間以上の人工呼吸を要した小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付きで推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
1049
PCQ6 中等症以上の小児 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者において，高頻度振動換気（HFOV）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
1069
PCQ7 小児 ARDS 患者に APRV を使用するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者において，換気条件として APRV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付
き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
1088
PCQ8 小児 ARDS 患者の SpO2の目標値をどのように設定するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は推奨を提示できないが，臓器障害を生じるような高酸素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2目標値を設定している（in our practice statement）．
1101
PCQ9 中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するか？ 
推奨 中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症以上の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されることがある（in our practicestatement）．
1114
PCQ10 中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うか？ 
推奨 中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
1131
PCQ11 小児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者に対する一酸化窒素吸入療法をルーチンでは実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
1147
PCQ12 小児 ARDS 患者にサーファクタントを使用するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／
非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2 D）．
1165
PCQ13 小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？ 
推奨 小児 ARDS 患者にステロイドを使用するかについて，本 SR の結果からはその推奨を提示することはできない．ステロイドの投与は患者背景，病態を含めて検討する必要がある（in our practice statement）．
1183
PCQ14 小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか？ 
推奨 小児呼吸不全患者の鎮静にプロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性の中程度のエビデンス：GRADE 2B）．

PCQ15 小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（daily sedation interruption：DSI）を行うか？
1200


推奨 小児呼吸不全患者に，毎日の鎮静中断（DSI）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

10

本診療ガイドラインの基本理念・概念

目的

本診療ガイドラインは，急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の患者の診療において，患者の予後を改善させるためにこれまでに出された利用可能なエビデンスを解釈し，それに基づいて個々の患者の価値観や嗜好を踏まえた上で適切な臨床上の判断を行うた
めに推奨を提供することを目的とするものである．

対象（本診療ガイドラインの利用者）

本診療ガイドラインの使用者として想定しているのは，ARDS の診療に従事する専門医，非専門医（総合診療医，小児科医，家庭医，一般医，他領域専門医など），看護師，薬剤師，臨床工学技士などの医療従事者である．特に，ARDS の診療において非専門的な医療従事者に焦点を当てて作成された．

利用にあたっての注意
本診療ガイドラインは臨床現場における医療従事者および患者，患者家族の意思決定を支援する
ために推奨を提供するものであり，提示された推奨に必ず従うよう強要するものではない．実際の判断には，本診療ガイドラインの推奨のみならず，その基となるエビデンスと推奨が決定される理由となる価値観やコストやリソースなどのほかの要因も確認した上で，個々の状況に応じてベストな選択をされたい．本診療ガイドラインの推奨は，それらに従って医療判断を行えば患者の転帰が必ず改善することを保証するものではない．推奨を参考に臨床現場で医療行為に関する判断を行ったことで生じた結果に対して，本診療ガイドライン作成委員会は一切の責任を負うものではない．
また，本診療ガイドラインは，医療裁判の証拠として利用されることを想定していない．あくまで臨床現場での一般的な診療についての推奨を提示するものである．実際の診療上での判断は，患者の病状，リソースやマンパワーなど周囲を取り巻く環境，患者の価値観や嗜好などといった個別の状況を勘案した上で下されるべきである．したがって，医療事故が起こった際に，本診療ガイドラ
インに示す推奨のとおりに診療が行われなかったという理由で過失があったと判断されるのは不適切である．本診療ガイドライン作成委員会は，本診療ガイドラインを裁判の証拠として利用することを認めない．最後に，本診療ガイドラインの推奨を実現するために必要な資源を用意することが望ましいが，個々の医療機関の状況によってそれが困難な場合もあることを明記しておく．

12

対象となる患者
本診療ガイドラインの扱う患者は，原則的に集中治療室（intensive care unit：ICU）または一般病棟に入院している成人および小児 ARDS 患者である．

内容

本診療ガイドラインは成人および小児 ARDS 患者に対する人工呼吸管理，薬物療法，理学療法な
どのエビデンスのシステマティックレビュー（systematic review：SR）を行って推奨を明示している．

取り扱う臨床上の課題
本診療ガイドラインでは成人 46，小児 15 の臨床疑問（clinical question：CQ）を以下の 5 つの領域に分けて推奨を明示した．
・ARDS の診断，予後予測はどうするべきか？（領域 A）
・ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助を使用するべきか？（領域 B）
・ARDS 患者の侵襲的呼吸補助はどのように行うべきか？（領域 C）
・ARDS 患者の呼吸器周辺治療は何をどのように行うべきか？（領域 D）
・ARDS 患者の薬物治療，非薬物治療は何をどのように行うべきか？（領域 E）
・小児 ARDS 患者の治療はどのように行うべきか？

患者の価値観や意向
GRADE アプローチでは，推奨の決定に際して患者の価値観や意向を考慮することが求められている．このため，本診療ガイドラインパネル会議のパネリストとして患者代表に入ってもらい，患者の価値観や意向など患者の立場での意見を表明し，推奨決定に寄与していただいた．なお，本ガイドラインでは，集団の視点ではなく，個人の患者の視点で推奨を明示した．

診療ガイドライン利用促進の工夫
本診療ガイドラインでは，委員会報告，詳細版を作成した．詳細版は各学会サイトと Minds で公開予定である．また，本診療ガイドラインの活用を促進することを目的として，イラストを用いた推奨の要約，および一般の方（患者，患者家族など非医療従事者）を対象とした平易な文章による診療ガイドラインの解説を作成した．
また，診療ガイドライン利用促進のための各種講演会や講習会を開催する予定にしている．

推奨の適用モニタリングのための指標
各 CQ の推奨がどれくらい適用されているか，また，アウトカム改善が達成されているかのモニ
タリングのための基準を，各 CQ に付した．

13

診療ガイドライン作成グループの構成
ARDS 診療ガイドライン作成委員会
成人運営委員委員長：
田坂定智

弘前大学大学院 医学研究科 呼吸器内科学講座

讃井將満

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科 集中治療部

副委員長：
竹内

宗之

大下 慎一郎大阪府立病院機構 大阪母子医療センター 集中治療科
広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学

委員：
江木

盛時

橋本

悟

一門

和哉

済生会 熊本病院 呼吸器内科

津島健司

国際医療福祉大学医学部 呼吸器内科学

安田英人

自治医科大学附属さいたま医療センター 救急科

京都大学大学院 医学研究科 侵襲反応制御医学講座・麻酔科学分野
京都府立医科大学附属病院 集中治療部

コンサルタント：
南郷

栄秀

社会福祉法人聖母会 聖母病院 総合診療科：成人小児兼任

小児運営委員委員長：
竹内宗之

大阪府立病院機構 大阪母子医療センター 集中治療科伸朗

広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学委員：
志馬

松本 正太朗国立成育医療研究センター 集中治療科齊藤

東京都立小児総合医療センター 救命・集中治療部

修

診療ガイドライン作成 SR 運営統括委員
SR 統括委員長：
大下 慎一郎広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学

SR 統括副委員長：
安田英人

自治医科大学附属さいたま医療センター 救急科

委員：
岡森

慧

櫻谷

正明

JA 広島総合病院 救急・集中治療科

則末泰博

東京ベイ・浦安市川医療センター

加茂徹郎

済生会宇都宮病院 救急集中治療科

慶應義塾大学医学部 呼吸器内科

矢田部 智昭公立西知多総合病院 麻酔科

近藤豊

順天堂大学医学部附属浦安病院 救急診療科

福田龍将

琉球大学大学院 医学研究科 救急医学講座

14

中島

幹男

都立広尾病院 救命救急センター

青木善孝

浜松医科大学医学部附属病院 集中治療部

飯塚悠祐

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科

林

健一郎

三浦

慎也

The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne石原唯史

順天堂大学医学部附属浦安病院 救急診療科

東京大学医学部附属病院 小児科

診療ガイドライン作成サポート委員
班長：
岡田

遥平

京都大学大学院 医学研究科 初期診療救急医学分野

阿南圭祐

済生会 熊本病院 呼吸器内科

阿部良伸

東北医科薬科大学 救急・災害医療学

岡野

弘

真弓

卓也

金沢大学大学院 医薬保健学総合研究科 循環器内科学研究分野

岸原悠貴

武蔵野赤十字病院 救命救急センター

成田

知大

静岡県立総合病院 救命救急科/集中治療科委員：

国立病院機構 横浜医療センター 救急総合診療科

岡崎哲ロバート

亀田総合病院 集中治療科

窪田佳史

亀田総合病院 感染症科

岩崎

夢大

東北大学大学院 医学系研究科 麻酔科学周術期医学分野

川上大裕

神戸市立医療センター中央市民病院

對東俊介

広島大学病院 診療支援部リハビリテーション部門

林健一郎

東京大学医学部附属病院 小児科

竹下淳

大阪母子医療センター 麻酔科

寺山

毅郎

防衛医科大学校 精神科学講座

林拓也

埼玉県立小児医療センター 集中治療科

三浦慎也

The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne石原唯史

順天堂大学医学部附属浦安病院 救急診療科

診療ガイドライン作成領域責任委員
吉田拓生

東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座集中治療部

岡田遥平

京都大学大学院 医学研究科 初期診療救急医学分野

安藤浩一

昭和大学医学部 内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門

増山

智之

自治医科大学附属さいたま医療センター 集中治療部

西村哲郎

大阪市立大学 医学研究科 救急医学成田知大

静岡県立総合病院 救命救急科/集中治療科片岡惇

練馬光が丘病院 総合救急診療科 集中治療部門

米倉寛

藤田医科大学ばんたね病院 麻酔・疼痛制御学對東俊介

広島大学病院 診療支援部リハビリテーション部門

15

パネル会議パネリスト（パネル会議メンバー）
成人
奥田

拓史

三木

誠

安藤

幸吉

仙台市立病院 麻酔科

新井奈々

東京大学大学院 医学系研究科 社会医学専攻医療倫理学飯塚悠祐

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科吉田健史

大阪大学大学院 医学系研究科 生体統御医学講座 麻酔・集中治療医学教室

帯広第一病院 総合診療科/東北大学 東北メディカル・メガバンク機構
仙台赤十字病院 呼吸器内科

瀬尾 龍太郎

神戸市立医療センター中央市民病院 救命救急センター

土肥智史

徳島大学病院 看護部

森實雅司

済生会 横浜市東部病院 臨床工学部

神津玲

長崎大学病院 リハビリテーション部

横山

仁志

吉川

博

石村

慶子

武澤 恵理子聖マリアンナ医科大学病院 リハビリテーションセンター
広島大学病院 薬剤部
大阪大学 医学系研究科 公衆衛生学
患者家族

小児
中川

聡

国立成育医療研究センター 集中治療科

川崎達也

静岡県立こども病院 小児集中治療科

野坂俊介

国立成育医療研究センター 放射線診療部

榎本有希

筑波大学 救急・集中治療

三浦慎也

The Royal Childrenʼs Hospital Melbourne

新井奈々

東京大学大学院 医学系研究科 社会医学専攻医療倫理学

山谷明正

国立成育医療研究センター 薬剤部

武澤 恵理子

患者家族

飯塚

悠祐

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科

土肥智史

徳島大学病院 看護部

八木健輔

東京都立小児総合医療センター 麻酔科 臨床工学技士

齊藤修

東京都立小児総合医療センター 救命・集中治療部

石川順一

大阪市立総合医療センター

外部評価委員大田 えりか聖路加国際大学 看護学研究科国際看護学福岡敏雄

倉敷中央病院

湯浅秀道

国立病院機構 豊橋医療センター 歯科口腔外科

山川一馬

大阪医科薬科大学 救急医学教室

青木信将

新潟大学大学院 医歯学総合研究科 呼吸器・感染症内科

阿河昌治

横浜市立市民病院

SR 班員

16

浅野

健吾

東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 集中治療部

阿南圭祐

済生会 熊本病院 呼吸器内科

安部光洋

千葉大学医学部附属病院 呼吸器内科

阿部良伸

東北医科薬科大学 救急・災害医療学

井口直也

大阪大学大学院 医学系研究科 生体統御医学講座 麻酔・集中治療医学教室

池辺

諒

石井

賢二

聖路加国際病院

石井賢造

福山市民病院 麻酔科・集中治療室

石川順一

大阪市立総合医療センター

石川雅巳

呉共済病院 麻酔・救急集中治療部

石原唯史

順天堂大学医学部附属浦安病院 救急診療科

石丸

剛

市山

崇史

大阪母子医療センター

草加市立病院
信州大学医学部附属病院 集中治療部

伊藤 健太郎松阪市民病院 呼吸器センター 呼吸器内科

伊藤博之

亀田総合病院 呼吸器内科

伊東幸恵

大阪母子医療センター 集中治療科

井上明彦

兵庫県災害医療センター 救急部

井上

寧

井原

祥一

大阪警察病院

今井亮介

聖路加国際病院

国際医療福祉大学三田病院 呼吸器センター

今長谷 尚史東京大学大学院 医学系研究科

岩井英隆

社会医療法人博愛会 開西病院

岩崎

夢大

東北大学大学院 医学系研究科 麻酔科学周術期医学分野

岩下義明

島根大学医学部 救急医学講座

岩永

航

浦添総合病院 救急集中治療部

上地隆史

大阪医療センター上田

朝美

済生会 横浜市東部病院

上野太輔

川崎医科大学 救急医学宇城敦司

大阪市立総合医療センター 集中治療部

内御堂

亮

梅垣

岳志

関西医科大学 麻酔科学講座

江口

善友

済生会 熊本病院

大木伸吾

広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学

大澤一郎

国立成育医療研究センター

大島良康

医療法人徳洲会 神戸徳洲会病院

太田啓介

静岡県立総合病院 集中治療センター

太田浩平

広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学大野孝則

昭和大学藤が丘病院

東京医科歯科大学病院 集中治療部

17

大村

拓

千葉大学医学部附属病院 救急科集中治療部

岡崎哲ロバート

亀田総合病院 集中治療科岡澤成祐

富山大学附属病院 第一内科

岡田和也

横須賀市立うわまち病院 集中治療部

岡野弘

国立病院機構 横浜医療センター 救急総合診療科

小川顕太

東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 集中治療部

小倉崇以

済生会 宇都宮病院 栃木県救命救急センター 救急・集中治療科

尾崎将之

小牧市民病院 救急集中治療科

甲斐慎一

京都大学医学部附属病院

貝沼

関志

稲沢市民病院 麻酔・救急・集中治療部門

柏浦

正広

自治医科大学附属さいたま医療センター 救急科

春日井 大介名古屋大学医学部附属病院 救急科

数馬

聡

札幌医科大学医学部 集中治療医学

勝田知也

愛媛県立中央病院 呼吸器内科

桂田雅大

兵庫県立丹波医療センター

金子

唯

狩野

謙一

亀井

純

川上

大裕

川﨑

剛

河野

圭史

三重大学医学部附属病院 救命救急・総合集中治療センター
福井県立病院 救命救急センター
倉敷中央病院
神戸市立医療センター中央市民病院
千葉大学大学院 医学研究院 呼吸器内科学
岡山大学病院

喜久山 和貴昭和大学病院 集中治療科

岸原悠貴

武蔵野赤十字病院 救命救急センター

木全俊介

京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学系専攻予防医療学分野

京道人

広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学

楠本耕平

兵庫県立尼崎総合医療センター 小児救急集中治療科

窪田佳史

亀田総合病院 感染症科

栗原 祐太朗北里大学医学部 救命救急医学小出俊一

浦添総合病院 救急集中治療部

高慶

承史

東京都立多摩総合医療センター 救命救急センター

河野通彦

堺市立総合医療センター小坂順子

岡山大学病院 麻酔科蘇生科

古田島太

埼玉医科大学国際医療センター 集中治療科

紺田 眞規子

奈良県立医科大学 麻酔科

齋藤俊輔

沖縄県立中部病院酒井瑞

高知大学医学部 呼吸器・アレルギー内科

阪本仁

島根県立中央病院 呼吸器外科

佐藤 新太郎

さいたま赤十字病院 呼吸器内科

18

佐藤

大三

順天堂大学医学部 麻酔科学ペインクリニック佐藤哲哉

東北大学病院 高度救命救急センター

佐藤仁信

国立循環器病研究センター 集中治療科佐藤光則

静岡県立こども病院 小児集中治療科佐藤隆平

京都大学大学院 医学研究科 人間健康科学系専攻 先端中核看護科学講座クリティカルケア
看護学分野

澤本

徹

柴田

純平

藤田医科大学医学部 麻酔・侵襲制御医学講座

島谷竜俊

広島大学大学院 医系科学研究科 救急集中治療医学

清水一茂

天理よろづ相談所病院 臨床工学部

生野雄二

九州大学病院 救命救急センター

水堂祐広

麻生総合病院 呼吸器内科

杉原潤

柏市立柏病院 呼吸器内科

杉村宗典

姫路獨協大学 医療保健学部臨床工学科

杉村洋子

千葉県こども病院 集中治療科

杉本裕史

甲南医療センター 呼吸器内科

関根秀介

東京医科大学 麻酔科学分野

席望

富山大学附属病院 救急科

髙山千尋

横浜労災病院 集中治療科

滝本浩平

亀田総合病院 集中治療科

竹下

淳

竹原

朋宏

慶應義塾大学 呼吸器内科

竪良太

東京ベイ・浦安市川医療センター

田中

愛子

大阪大学大学院 医学系研究科 麻酔・集中治療医学教室

田中健之

長崎大学病院 感染制御教育センター

田辺裕子

虎の門病院 臨床腫瘍科

谷河

篤

谷口

東海大学医学部付属八王子病院

大阪母子医療センター 麻酔科

東北大学病院 高度救命救急センター

琢也

地方独立行政法人 市立大津市民病院 循環器内科

田畑 恵里奈

神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器内科

田村高廣

名古屋大学医学部附属病院 麻酔科

鉄本

訓史

市立吹田市民病院 呼吸器リウマチ科

寺山

毅郎

防衛医科大学校 精神科学講座

徳永 健太郎熊本大学病院 集中治療部

土手尚

聖隷浜松病院

富岡義裕

戸田中央総合病院 麻酔科・ICU

富永直樹

日本医科大学付属病院

董理

京都大学医学部附属病院 麻酔科/京都大学大学院 医学研究科社会健康医学系専攻医療疫
学分野

19

内藤

紘一

長尾

工

中川

夏樹

公立学校共済組合 関東中央病院 呼吸器内科

仲川宏昭

滋賀医科大学 呼吸器内科

中島拓郎

熊本大学病院 集中治療部

医療法人相志和診会 岩間循環器内科
公益財団法人 日本心臓血圧振興会附属 榊原記念病院

中瀧 恵実子徳島県立中央病院

中谷友香

昭和伊南総合病院 内科

長門直

JCHO 東京山手メディカルセンター

中野

諭

埼玉県立小児医療センター

中野泰

川崎市立井田病院

長嶺祐介

横浜市立大学附属病院 麻酔科・集中治療部

中村浩士

呉医療センター・中国がんセンター 総合診療科

中村悠太

済生会 熊本病院

中村

嘉

中森

裕毅

三重大学大学院 医学系研究科 分子病態学講座

成宮博理

京都第二赤十字病院 救急科

西岡典宏

京都大学大学院 医学研究科 予防医療学分野

西野智哉

東海大学医学部 総合診療学系救命救急医学

丹羽

崇

萩原

祥弘

済生会 宇都宮病院

橋本克彦

福島県立医科大学

橋本紘幸

京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学系専攻 薬剤疫学分野

濱口純

東京都立多摩総合医療センター 救命救急センター

濱本学

埼玉県立小児医療センター 救急診療科

林実

福井県立病院

東晶子

千葉大学病院

東島

潮

福田

陽佑

藤井

遼

藤田

健亮

済生会 宇都宮病院

藤田義人

愛知医科大学 麻酔科・周術期集中治療部

藤本潤一

横浜労災病院 集中治療科

藤本佳久

TMG あさか医療センター

古川拓

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部

穂苅諭

新潟大学医歯学総合病院 呼吸器・感染症内科

星進悦

岩手県釜石保健所

星野晴彦

国際医療福祉大学 成田看護学部

本郷貴識

岡山済生会 総合病院

日本赤十字社 京都第二赤十字病院 救急科

神奈川県立循環器呼吸器病センター

長崎大学大学院 麻酔集中治療医学
昭和大学医学部 内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門
栃木県済生会 宇都宮病院 救急・集中治療科

20

本藤

憲一

牧

盾

九州大学病院 集中治療部

増永愛子

熊本大学病院 呼吸器内科

增永直久

京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学系専攻 医療疫学分野

真弓

卓也

金沢大学大学院 医薬保健学総合研究科 循環器内科学研究分野

丸橋孝昭

北里大学医学部 救命救急医学

東京医科歯科大学病院 救急科

御室 総一郎

浜松医科大学医学部附属病院 集中治療部

宮川幸子

琉球大学大学院 医学研究科 救急医学講座

宮下徳久

兵庫県立こども病院 小児集中治療科

村田哲平

東京都健康長寿医療センター

村田真紀

京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学専攻医療疫学分野

安尾俊祐

京都桂病院 救急科

安福祐一

慶應義塾大学医学部 医療政策・管理学教室

山内康太

製鉄記念八幡病院 リハビリテーション部

山口嘉一

横浜市立市民病院

山下幸一

日本赤十字社 高知赤十字病院 救命診療部

山本章太

東海大学医学部付属八王子病院 画像診断科

山田浩平

防衛医科大学校病院 救急部

山田淑恵

京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学系専攻 医療疫学分野

山本良平

京都大学大学院 社会健康医学専攻医療疫学分野

横山俊樹

公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科/救急部集中治療室

吉武

重徳

九州保健福祉大学

吉田拓也

小牧市民病院 救急集中治療科吉田英樹

聖マリアンナ医科大学

吉永晃一

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部

吉廣

尚大

JA 広島総合病院 薬剤部

吉村聡志

京都大学大学院 予防医療学分野

和田 宗一郎

手稲渓仁会病院 小児科

SR サポート図書館司書
神山貴子

京都府立医科大学 附属図書館日詰

千栄

京都府立医科大学 附属図書館

中川好子

京都府立医科大学 附属図書館

鈴木孝明

奈良県立医科大学 附属図書館■一般の方向け解説作成担当班
岡田遥平

京都大学大学院 医学研究科 初期診療救急医学分野（作成班統括）杉本裕史

甲南医療センター 呼吸器内科（作成班リーダー）

増永愛子

熊本大学病院 呼吸器内科

髙山千尋

横浜労災病院 集中治療科

21

杉村

宗典

姫路獨協大学 医療保健学部臨床工学科

大島良康

医療法人徳洲会 神戸徳洲会病院

山田浩平

防衛医科大学校病院 救急部

狩野謙一

福井県立病院 救命救急センター

櫻谷

正明

JA 広島総合病院 救急・集中治療科

長尾工

公益財団法人 日本心臓血圧振興会附属榊原記念病院

武澤 恵理子患者家族

新谷

イラストレーター（イラスト作成）

薫■ Visual abstract 作成岡田遥平

京都大学大学院 医学研究科 初期診療救急医学分野

石原唯史

順天堂大学医学部附属浦安病院 救急診療科

武澤 恵理子

患者家族

透明性の確保
本診療ガイドライン作成にあたって，診療ガイドライン作成の趣旨を公開し SR 作成委員とパネ
ル会議パネリストを公募した．これにより，診療ガイドライン作成を，診療ガイドライン作成委員
会（各学会を代表），SR 作成委員，パネル会議パネリストには一部の重複があるものの，独立してそれぞれの作業を進めることで作成過程の透明性を確保した．また，単に推奨を記述するのみならず，推奨決定の過程を診療ガイドライン本文中に開示することも，透明性を確保する上で重視したことである．さらに，学会ホームページウェブサイトなどを通じてパブリックコメントを求め，さらに外部委員によるレビューを依頼した．

資金および協力組織
本診療ガイドラインは日本呼吸器学会，日本集中治療医学会，日本呼吸療法医学会の資金を得て作成した．公募した SR 作成委員，パネル会議パネリストには日当などは支払われず，必要な場合
のみ交通費宿泊費を支給した．検索式作成や文献検索についても，図書館司書の方々のボランティ
ア活動によって行われた．なお，完成した診療ガイドラインは PDF 版を各学会サイトおよび日本
医療機能評価機構 Minds ガイドラインライブラリ1）において無償公開することとしている．さらに，SR の一部を peer review 英文誌に掲載する予定である．これらすべての資金は上記 3 学会で分担した．推奨の作成にあたっては，資金提供者である上記 3 学会や Minds の意向や利益はその内容に影響していない．

利益相反
本診療ガイドラインの利益相反（COI）開示の方針に関して・経済的利益相反（conflict of interest：COI）と学術的 COI ならびに各メンバーの役割を巻末または付録に開示する．
・委員相互の学術的 COI の干渉を避けるために，推奨草案に対しての委員の投票は匿名化して行う．

22

・日本集中治療医学会，日本呼吸器学会，日本呼吸療法医学会などのいずれの学会所属者も日本医学会の指針に基づく同一基準とし，所属学会の区別なく提出する．
・作成委員，パネル委員，SR 統括委員，SR 領域責任委員，SR 班員においても COI 開示方針に関して区別を設けないこととする．
・提出のフォーマットは別紙の COI 自己申告書を用い回答・集計する．
・COI 開示の基準については以下に準ずる．

COI の分類本ガイドラインでは COI を経済的 COI および学術的 COI に分類し，また，その重要性から，

Primary COI，Secondary COI に分類する．Primary COI があるメンバーは推奨に関する議論，投票には参加できない．Secondary COI については開示のみの対応とする．経済的 COI および学術
的 COI の基準については下記を参照．
経済的 COI

学術的 COI対

応・推 奨に引用されている 1 次
研究論文の著者
推奨に関する議論，投票・研 究資金を獲得しガイドラなどに関与しない
インに関連する項目の研究を実施している場合

Primary COI

3 年以内で下記の基準

Secondary COI

下記の基準を満たすが失効済
上記以外の学術的 COI
みのもの（契約終了済みなど）

開示のみ

経済的 COI について

・下記の基準 A，B，C に該当する場合は開示を行う．
・過去 3 年間（2018 年 1 月から 2021 年 12 月まで）に遡り開示する．
・製薬メーカーなどの競争的資金なども，COI の対象とする．
・主任教授，部門責任者などの立場にある場合，教室（部門）全体に入った資金と見なされる場合には COI として開示する（注：下記の C の項目を参照）．

【A．自己申告者自身の申告事項】
A—1
企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職の有無と報酬額（1 つの企業・団体からの報酬額が年間総額 100 万円以上のものを記載）
A—2
株の保有と，その株式から得られる利益（1 年間の本株式による利益）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの，あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）


23

A—3
企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬（有／無）（1 つの特許使
用料が年間総額 100 万円以上のものを記載）
A—4
企業や営利を目的とした団体より，会議の出席（発表，助言など）に対し，研究者を拘束した
時間・労力に対して支払われた日当，講演料などの報酬（1 つの企業・団体からの講演料が年間総額 50 万円以上のものを記載）
A—5
企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料（1 つの企業・団体からの原稿料が年間総額 50 万円以上のものを記載）
A—6
企業や営利を目的とした団体が契約に基づいて提供する研究費〔1 つの企業・団体から，医学系研究（共同研究，受託研究，治験など）に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る研究
契約金で実際に割り当てられた年間総額 100 万円以上のものを記載〕
A—7
企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金（1 つの企業・団体から，申告者
個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金で，実際に割り当てられた年間総額 100 万円以上のものを記載）
A—8
企業などが提供する寄附講座（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載）
A—9
その他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行，贈答品など）（1 つの企業・団体から受けた報酬が年間 5 万円以上のものを記載）【B．申告者の配偶者，1 親等内の親族，または収入・財産的利益を共有する者の申告事項】
B—1
企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職の有無と報酬額（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）


24

B—2
株の保有と，その株式から得られる利益（1 年間の本株式による利益）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの，あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）
B—3
企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬（有／無）（1 つの特許使
用料が年間 100 万円以上のものを記載）【C．申告者の所属する研究機関・部門にかかる COI 開示事項】（申告者が所属研究機関・部門の長と過去 3 年間に共同研究者，分担研究者の関係にあったか，あるいは現在ある場合に有）C—1
企業や営利を目的とした団体が当該の研究機関・部門に対して提供する研究費〔1 つの企業・団体か契約に基づいて，申告者の医学系研究（助成研究，共同研究，受託研究など）に関連して，当該の長に対して過去 3 年以内に実質的に使途を決定し得る研究契約金で実際に割り当てられたもの〕について，1 つの企業・団体からの年間総額が 1,000 万円以上のものを記載
C—2
企業や営利を目的とした団体が当該の研究機関・部門に対して提供する寄附金〔1 つの企業・営利団体から，申告者の研究に関連して，所属研究機関そのもの，あるいは部門（病院，学部
またはセンター，講座）の長に対して提供され，過去 3 年以内に実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられたもの〕について，1 つの企業・団体からの年間総額が 200 万円以上のものを記載
C—3
その他（申告者が所属する研究機関そのもの，あるいは機関・部門の長が本学会の事業活動に関係する企業などの株式保有，特許使用料，あるいは投資など）（本学会の事業活動において影響を与える可能性が想定される場合に記載）

学術的 COI について

・下記の基準 A，B，C に該当する場合は開示を行う．
・過去 3 年間（2018 年 1 月から 2021 年 12 月まで）に遡り開示する．
・C 1 の項目は Primary COI として扱う．
・C 3，4 については，獲得した研究資金を基に研究している場合は，研究資金源と研究名いずれも開示し，Primary COI として扱う．それ以外の競争的研究資金を用いない研究，発表，論文の場合は Secondary COI として扱う．

25

【A．学術団体における役職】
2018 年 1 月 1 日以降 2021 年 12 月末までに，すべての全国規模以上の学術団体およびそれに準ずるもの（呼吸器，集中治療など以外のすべての領域の学会を含む）の理事，監事以上の役職についている場合，役職，学会名を記載する【B．ガイドラインへの関与】
B—1
2018 年 1 月 1 日以降 2021 年 12 月末までに，あらゆる診療ガイドラインおよびそれに準ずるものにメンバーとして関わった場合，または関わる可能性がある場合，関わったガイドライ
ン名，役職を記載する
B—2
前版の『ARDS 診療ガイドライン 2016』の推奨に関与したパネル委員の場合，その旨を記載
する【C．関連する研究への関与】
C—1
推奨形成のためのシステマティックレビューに 1 次研究として含まれている論文の著者（共著者）の場合，論文名，雑誌名を公開する（時期については過去 3 年間以前も含む）
C—2
推奨形成のためのシステマティックレビューの出版済み論文の著者（共著者）の場合，論文名，雑誌名を公開する（時期については過去 3 年間以前も含む）
C—3
2018 年 1 月 1 日以降 2021 年 12 月末までに，当ガイドラインの臨床疑問に関連する論文または学会発表の著者または演者（共著者または共同演者を含む）がある場合，論文名，雑誌名
または学会発表の演題名，発表学会を開示する
C—4
2018 年 1 月 1 日以降 2021 年 12 月末までに，当ガイドラインの臨床疑問に関連する研究に関与している場合（研究計画書が作成され倫理委員会で承認されており，研究責任者または共同研究者として研究計画書に記載されている場合），関与している研究名を開示する

26

利益相反（COI：conflict of interest）一覧＊には詳細を下に付記．

経済的 COI（経済的 COI 管理基準 A 1〜C 3 項目詳細については別記参照）
A—1 A—2 A—3 A—4 A—5 A—6 A—7 A—8 A—9 B—1 B—2 B—3 C—1C—2 C—3

田坂

名

定智

前

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

讃井

將満

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

大下 慎一郎

無

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無

無

無

無

無

無

無

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無

無

竹内

宗之

無

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無

一門

和哉

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有＊1 無

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江木

盛時

無

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志馬

伸朗

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有＊2 無

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有＊3 無

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無

津島

健司

無

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有＊4 無

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橋本

悟

無

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無

安田

英人

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無

無

齊藤

修

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無

松本 正太朗

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無

南郷

栄秀

無

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青木

善孝

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飯塚

悠祐

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石原

唯史

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岡森

慧

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加茂

徹郎

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近藤

豊

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櫻谷

正明

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中島

幹男

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則末

泰博

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林

健一郎

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福田

龍将

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三浦

慎也

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矢田部 智昭

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安藤

浩一

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岡田

遥平

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尾崎

将之

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片岡

惇

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對東

俊介

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成田

知大

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西村

哲郎

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増山

智之

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吉田

拓生

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無

27

米倉

寛

無

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無

青木

信将

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阿河

昌治

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無

浅野

健吾

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阿南

圭祐

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安部

光洋

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阿部

良伸

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井口

直也

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有＊5 無

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無

池辺

諒

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石井

賢二

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石井

賢造

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石川

順一

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石川

雅巳

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石丸

剛

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市山

崇史

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伊藤 健太郎

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有＊6 無

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伊藤

博之

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伊東

幸恵

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井上

明彦

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井上

寧

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井原

祥一

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今井

亮介

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今長谷 尚史

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岩井

英隆

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岩崎

夢大

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岩下

義明

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岩永

航

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上地

隆史

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上田

朝美

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無

無

上野

太輔

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無

宇城

敦司

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内御堂

亮

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梅垣

岳志

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江口

善友

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大木

伸吾

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大澤

一郎

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大島

良康

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太田

啓介

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太田

浩平

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大野

孝則

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大村

拓

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無

28

岡崎哲ロバート 無

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岡澤

成祐

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岡田

和也

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岡野

弘

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小川

顕太

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小倉

崇以

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甲斐

慎一

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貝沼

関志

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柏浦

正広

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春日井 大介

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数馬

聡

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勝田

知也

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桂田

雅大

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金子

唯

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狩野

謙一

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亀井

純

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川上

大裕

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川﨑

剛

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河野

圭史

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喜久山 和貴

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岸原

悠貴

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木全

俊介

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京

道人

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楠本

耕平

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窪田

佳史

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栗原 祐太朗

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小出

俊一

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高慶

承史

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河野

通彦

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小坂

順子

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古田島

太

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紺田 眞規子

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齋藤

俊輔

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酒井

瑞

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阪本

仁

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佐藤 新太郎

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佐藤

大三

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佐藤

哲哉

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佐藤

仁信

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佐藤

光則

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佐藤

隆平

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無

29

澤本

徹

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柴田

純平

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島谷

竜俊

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清水

一茂

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生野

雄二

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無

水堂

祐広

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無

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無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

杉原

潤

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

杉村

宗典

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

杉村

洋子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

杉本

裕史

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

関根

秀介

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

席

望

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

髙山

千尋

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

滝本

浩平

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

竹下

淳

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

竹原

朋宏

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

竪

良太

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

田中

愛子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

田中

健之

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

田辺

裕子

無

無

無

無

無

有＊7 無

無

無

無

無

無

無

無

無

谷河

篤

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

谷口

琢也

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

田畑 恵里奈

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

田村

高廣

無

無

無

無

無

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無

有＊8 無

無

無

無

無

無

鉄本

訓史

無

無

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無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

寺山

毅郎

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

徳永 健太郎

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

無

無

土手

尚

無

無

無

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無

無

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無

無

無

無

富岡

義裕

無

無

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無

無

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無

無

無

無

富永

直樹

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

無

無

無

董

理

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

内藤

紘一

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

長尾

工

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中川

夏樹

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

仲川

宏昭

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中島

拓郎

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中瀧 恵実子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中谷

友香

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

長門

直

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中野

諭

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中野

泰

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

30

長嶺

祐介

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中村

浩士

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中村

悠太

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

中村

嘉

無

無

無

無

無

無

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無

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無

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無

中森

裕毅

無

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無

無

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無

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無

成宮

博理

無

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無

無

無

無

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無

無

無

無

無

西岡

典宏

無

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

西野

智哉

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

丹羽

崇

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

萩原

祥弘

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

橋本

克彦

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

橋本

紘幸

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

濱口

純

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

濱本

学

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

林

実

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

東

晶子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

東島

潮

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

福田

陽佑

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

藤井

遼

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

藤田

健亮

無

無

無

無

無

無

無

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無

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無

無

無

無

無

藤田

義人

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

藤本

潤一

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

藤本

佳久

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

古川

拓

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

穂苅

諭

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

星

進悦

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

星野

晴彦

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

本郷

貴識

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

本藤

憲一

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

牧

盾

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

増永

愛子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

增永

直久

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

真弓

卓也

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

丸橋

孝昭

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

御室 総一郎

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

宮川

幸子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

宮下

徳久

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

村田

哲平

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

村田

真紀

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

安尾

俊祐

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

安福

祐一

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

31

山内

康太

無

無

無

無

無

無

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無

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無

無

山口

嘉一

無

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無

無

山下

幸一

無

無

無

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無

無

無

無

無

山本

章太

無

無

無

無

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無

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無

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無

無

無

無

無

無

山田

浩平

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

山田

淑恵

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

山本

良平

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

横山

俊樹

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

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無

吉武

重徳

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

吉田

拓也

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

吉田

英樹

無

無

無

無

無

無

無

無

＊9

無

無

無

無

無

無

吉永

晃一

無

無

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無

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無

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無

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無

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無

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無

吉廣

尚大

無

無

無

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無

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無

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無

無

無

無

無

吉村

聡志

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

和田 宗一郎

無

無

無

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無

新井

奈々

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

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無

安藤

幸吉

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

石村

慶子

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

奥田

拓史

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

神津

玲

無

無

無

＊10 無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

瀬尾 龍太郎

無

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

武澤 恵理子

無

無

無

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無

無

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無

無

土肥

智史

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

無

三木

誠

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

無

無

無

無

無

森實

雅司

無

無

無

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無

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無

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無

無

横山

仁志

無

無

無

無

無

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無

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無

吉川

博

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

吉田

健史

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

榎本

有希

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

川崎

達也

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

中川

聡

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

野坂

俊介

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

八木

健輔

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

山谷

明正

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

林

拓也

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

大田 えりか

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

福岡

敏雄

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

山川

一馬

無

無

無

無

無

＊11 ＊12 無

無

無

無

無

無

無

無

湯浅

秀道

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

32

無

学術的 COI 開示事項詳細＊1 日本ベーリンガーインゲルハイム：2020 年/190 万円．
＊2 ファイザー：2017，2019 年，大日本住友製薬：2017 年，MSD：2018，2019 年/いずれも 50 万円以
上 100 万円以下．
＊3 ファイザー：寄附金，2017，2018 年，旭化成ファーマ：寄附金，2017 年．
＊4 日本ベーリンガーインゲルハイム：2019 年/210 万円．
＊5 Baxter Healthcare Corporation：競争的資金，2021 年，38000 USD．
＊6 日本イーライリリー：2021 年/180 万円，日本ベーリンガーインゲルハイム：2021 年/160 万円，
Astra Zeneca，MSD，ファイザー，小野薬品，中外製薬，武田薬品工業：いずれも 50 万円以下．
＊7 大鵬薬品工業：治験，2020 年/1,557,600 円，小野薬品工業：治験，2020 年/5,472,000 円，MSD：
2021 年/100 万円以上 1,000 万円未満治験，イーライリリー：2021 年/100 万円以上 1,000 万円以下
受託研究．
＊8 ヘモネティクスジャパン合同会社：講演謝礼，2020 年/5 万円．
＊9 ビオメリュー・ジャパン：日本集中治療医学会ランチョンセミナー講演料，2020 年/7 万円．
＊10 帝人ファーマ：講演料，2019 年/67 万円．
＊11 JIMRO：共同研究，2020 年度，400 万円．
＊12 旭化成ファーマ：2020 年度/200 万円，日本製薬：2020 年度/100 万円．

33

COI 一覧（学術的 COI）＊には詳細を下に付記．

（COI 管理基準：学術的 COI の A 1〜C 4 項目詳細については別記参照）

名

前

A
学会，役職，期間

B—1
診療ガイド
ライン，役職

B—2
前版の
パネル委員

C—1
論文名，雑誌

C—2：
論文名，雑誌名
C—3：
演題名，学会

C—4
関連する研究讃井將満

日本呼吸療法医学 ARDS 診 療 ガ イ 有会，理 事，2020 ドライン 2021，
年 10 月
作成委員長

無

田坂

定智

日本呼吸器学会， 無理事，2018 年 4
月～現在

Prognostic val­ 無
ues of the Berlin
definition criteria,
blood lactate
level, and fibrop­
roliferativechanges onhigh—resolution
computed
tomography in
ARDS patients,
BMC Pulm Med
2019；19：37

無無デクスメデトミジ 無ンは本当に最良な鎮静剤なのか？
Cons の立場からの考察，第 45 回
日本集中治療医学会学術集会
重症肺胞出血に対して VVECMO を使用した 1 例，第45 回日本集中治療医学会学術集会
急性呼吸促迫症
候群に対する個
別 化 医 療，THE
LUNG—perspec­t i v e s 2 0 1 8；
26：165—8

大下 慎一郎無

J—SSCG2020， 有
アカデミック GL
推進班．日本蘇生協議会（JRC）
蘇生ガイドライン，委員．国際蘇生連
絡委員会（ILCOR）
心肺蘇生ガイドライン，委員

無

無

無

竹内

日 本 小 児 集 中 治 the international 無療研究会，理事， Pediatric Acute2018～2020 年 Lung Injury Con­sensus Confer­ence update（PALICC 2）
，作
成委員

無

無

無

宗之

34

一門

和哉

無

特発性間質性肺 無炎 診断と治療の手引き第 3 版，
分担執筆者

Prediction of
無prognosis for
acute respiratory
distress syn­drome with thin—section CT：val­idation in 44
cases, Radiology
2 0 0 6；2 3 8：
321—9

無

Fibroproliferativechanges onhigh—resolution
CT in the acuterespiratory dis­tress syndrome
predict mortality
and ventilator
dependency：aprospective
observational
cohort study,
BMJ Open2012；2：e000545
江木盛時

無J—SSCG2020，委 有
員長．日本医学会
連 合 CO VID—19
expert opinion，
COVID—19 薬物療法に関するRapid／
Living recommen­
dations

無

無

無

志馬

伸朗

理事：日本集中治 J—SSCG2020，委 無療医学会，日本呼 員．肺炎診療ガイ
吸療法医学会，日 ドライン，委員．深
本 小 児 集 中 治 療 在性真菌症診療ガ
研 究 会，2018～ イドライン，委員．
2020 年
J—SSCG2020 特
別 編 COVID—19
薬物療法に関する
Rapid／Living rec­ommendations，
アド バ イ ザ リー
ボード．JAID／JSC
感染症治療ガイド
ライン，委員

無

無

無

津島

健司

無

無

無

無

無

橋本

悟

日本集中治療医学 J—SSCG2020， 無会， 理 事，2018 WG メンバー
年～現在．日本呼吸療法医学会，監事，2018 年 ～ 現在．日本ショック学会，理事，2018～2021 年

無

無

無

35

安田

英人

齊藤

日本集中治療教育 J—SSCG2020， 無研 究 会（J S E P ­ アカデミック GL
TIC），理事，2019 推進班．JRC 蘇生
年 4 月～2021 年 ガ イ ド ラ イ ン，
3月
SR 委員

無

無

無

無

修

無

無

無

無

松本 正太朗

無

無

無

無

無

南郷

栄秀

日本プライマリ・ てんかん診療ガイ 無ケア連合学会，理 ドライン 2018，
事，2016 年～． 外部委員
コ ク ラ ン ジ ャ パ パーキンソン病診
ン， 監 事，2017 療 ガ イド ラ イ ン
年～
2018，外部委員
リハビリテーショ
ン栄養学会診療ガ
イドライン 2018，
診療ガイドライン
作成協力委員
特発性肺線維症の治療ガイドライン 2017，協力者
腹膜透析ガイドラ
イン 2019，外部
評価委員

無

無

無

青木

善孝

無

J—SSCG2020， 無
アカデミック GL
推進班 兼 PAD 班
WG メンバー無ARDS 診療ガイド 無
ライン 2021 へ向
けて GRADE シス
テムの課題と展望，第 46 回日本
集中治療医学会
学術集会 2019

飯塚

悠祐

無

無

無

無

無

石原

唯史

無

J—SSCG2020， 無W G メ ン バ ー，
COVID—19 薬物療法に関するRapid／
Living recommen­
dations，CQ 班長

無

無

無

岡森

慧

無

無

無

＊5—10 参照

無

加茂

徹郎

無

無

Prognostic val­ 無
ues of the Berlin
definition criteria,
blood lactate
level, and fibrop­
roliferative chan­ges on high—res­
olution computed
tomography in
ARDS patients,
BMC Pulm Med
2019；19：37

36

無

近藤

豊

無

J—SSCG2020，ア 無
カデミック GL 推
進班．JRC 蘇生ガ
イドライン 2020，
脳神経蘇生作業部
会委員．2022 年
改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン，協力委員．
熱中症診療ガイド
ライン，作成委員

無

無

無

櫻谷

正明

無

J—SSCG2020， 有
アカデミック GL
推進班

無

＊1，2

無

中島

幹男

無

ARDS2016，SR 無
委員

無

無

無

則末

泰博

無

J—SSCG2020， 有
WG メンバー

無

無

無

林

健一郎

無

無

無

無

無

福田

龍将

無

J—SSCG2020，ア 無
カデミック GL 推
進班．JRC 蘇生ガ
イドライン 2020，
ALS 作業部会

無

無

無

三浦

慎也

無

J—SSCG2020， 無
アカデミック GL
推進班

無

無

無

矢田部 智昭無J—SSCG2020， 無委員（アカデミッ
クGL 推進班班長）

無

無

無

安藤

浩一

無

動脈硬化性疾患 無予防ガイドライン2 0 2 2 年 版，S R
委員

無

＊3—8

無

岡田

遥平

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
「新型コロナウイ
ルス感染症の流行を踏まえた 熱中症予防に関する提言」，日本救急医学会 熱中症
及び低体温症に関する委員会，委員

無無＊3—8，Early
versus delayed
mobilization forin—hospital mor­tality and health—related quality oflife among criti­
cally ill pati­e nts：a s y s t e m a t i creview and meta—
analysis, J Inten­
sive care 2019；
7：57

尾崎

将之

無

J—SSCG2020， 無WG メンバー

無

無

無

片岡

惇

無

無

無

無

無

37

對東

俊介

無

理学療法ガイド 無
ラ イ ン 第 2 版，
SR 班．
J—SSCG2020，ア
カデミック GL 推
進班．日本版重症患者リハビリテー
ションガイドライン 2022，委員

無

無

無

成田

知大

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
J—SSCG2020 特
別 編 COVID—19
薬物療法に関する
Rapid／Living rec­ommendations，
タスクフォースメ
ンバー

無

無

無

西村

哲郎

無

J—SSCG2020， 無WG メンバー

無

無

無

増山

智之

無

無

無

＊1，2

無

吉田

拓生

ABCD—sonogra­
phy，理事，2014
年 5 月～現在

無

無

＊3—8

無

米倉

寛

無

J—SSCG2020， 無WG メンバー．
周術期禁煙ガイ
ドライン，WG メ
ンバー．
術後痛ガイドライン（プラクティカ
ル ガ イド ），WG
メンバー．
医療情報データ
ベースを用いる研究 の た め の Out­
come Definition
Repository，タスクフォース委員，
WG メンバー無

Early versus late 無
tracheostomy inpatients withtraumatic brain
injury, Intensive
Care Med 2020；
46：1286—7

青木

信将

無

無

無

無

無

無

阿河

昌治

無

無

無

無

無

無

浅野

健吾

無

無

無

無

無

無

阿南

圭祐

無

IPF の治療ガイド 無ライン，協力者．
肺がん検診エビデンスレポート
作成会議，文献レビュー委員会メ
ンバー

無

＊4，8

無

安部

光洋

無

無

無

無

無

無

阿部

良伸

無

無

無

無

無

無

38

井口

直也

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

池辺

諒

無

無

無

無

無

無

石井

賢二

無

無

無

無

無

無

石井

賢造

無

無

無

無

無

無

石川

順一

無

無

無

無

無

無

石川

雅巳

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．JRC 蘇生ガ
イドライン 2020，
BLS 共同座長

無

無

無

石丸

剛

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
J—SSCG2020 特
別 編 COVID—19
薬物療法に関する
Rapid／Living rec­ommendations，
タスクフォースメ
ンバー

無

無

無

市山

崇史

無

無

無

無

無

無

伊藤 健太郎

無

無

無

無

無

無

伊藤

博之

無

無

無

無

＊3

無

伊東

幸恵

無

無

無

無

無

無

井上

明彦

無

無

無

無

無

無

井上

寧

無

無

無

無

無

無

井原

祥一

無

無

無

無

無

無

今井

亮介

無

無

無

無

＊8

無

今長谷 尚史無J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

岩井

英隆

無

無

無

無

無

無

岩崎

夢大

無

無

無

無

無

無

岩下

義明

無

無

無

無

＊4

無

岩永

航

無

無

無

無

無

無

上地

隆史

無

無

無

無

無

無

上田

朝美

無

無

無

無

無

無

上野

太輔

無

無

無

無

無

無

宇城

敦司

無

無

無

無

無

無

内御堂

亮

無

無

無

無

無

無

梅垣

岳志

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

江口

善友

無

無

無

無

無

無

大木

伸吾

無

無

無

無

無

無

大澤

一郎

無

無

無

無

無

無

大島

良康

無

無

無

無

＊4

無

太田

啓介

無

無

無

無

無

無

39

太田

浩平

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

大野

孝則

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

大村

拓

無

無

無

無

無

無

岡崎哲ロバート 無

無

無

無

無

無

岡澤

成祐

無

無

無

無

無

無

岡田

和也

無

無

無

無

無

無

岡野

弘

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

＊1，2

無

小川

顕太

無

無

無

無

無

無

小倉

崇以

無

無

無

無

＊4

無

甲斐

慎一

無

無

無

無

無

無

貝沼

関志

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．JRC 蘇生ガ
イドライン 2020

無

無

無

柏浦

正広

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

春日井 大介

無

無

無

無

無

無

数馬

聡

無

無

無

無

無

無

勝田

知也

無

無

無

無

無

無

桂田

雅大

無

無

無

無

無

無

金子

唯

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

狩野

謙一

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

亀井

純

無

無

無

無

無

川上

大裕

無

無

無

無

無

川﨑

剛

無

結核診療ガイド 無ライン，SR 班

無

＊6，7

無

河野

圭史

無

無

無

無

無

無

喜久山 和貴

無

無

無

無

無

無

岸原

悠貴

無

無

無

無

無

無

木全

俊介

無

無

無

無

＊1，2

無

京

道人

無

無

無

無

無

無

楠本

耕平

無

無

無

無

無

無

窪田

佳史

無

無

無

無

無

無

栗原 祐太朗

無

無

無

無

無

無

小出

俊一

無

無

無

無

無

無

高慶

承史

無

無

無

無

無

無

河野

通彦

無

無

無

無

無

無

小坂

順子

無

無

無

無

無

無

40

太

無

無

無

無

無

無

紺田 眞規子

古田島

無

無

無

無

無

無

齋藤

俊輔

無

無

無

無

無

無

酒井

瑞

無

無

無

無

無

無

阪本

仁

無

無

無

無

無

無

佐藤 新太郎

無

無

無

無

無

無

佐藤

大三

無

無

無

無

無

無

佐藤

哲哉

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

佐藤

仁信

無

無

無

無

無

無

佐藤

光則

無

無

無

無

無

無

佐藤

隆平

無

無

無

無

無

無

澤本

徹

無

無

無

無

無

無

柴田

純平

無

無

無

無

無

無

島谷

竜俊

無

無

無

無

無

無

清水

一茂

無

無

無

無

無

無

生野

雄二

無

無

無

無

無

無

水堂

祐広

無

無

無

無

＊5

無

杉原

潤

無

無

無

無

無

無

杉村

宗典

無

無

無

無

無

無

杉村

洋子

無

無

無

無

無

無

杉本

裕史

無

無

無

無

＊3

無

関根

秀介

無

J—SSCG2020， 無WG メンバー

無

無

無

席

望

無

無

無

無

無

無

髙山

千尋

無

無

無

無

無

無

滝本

浩平

無

無

無

無

無

無

竹下

淳

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

竹原

朋宏

無

無

無

無

無

無

竪

良太

無

無

無

無

無

無

田中

愛子

無

無

無

無

無

無

田中

健之

無

無

無

無

＊3，S e r o t o n i n 急 性 肺 障 害 患 者
and vascular per­ に お け る セ ロ ト
meability（Sero­ ニンの動態解析
tonin beyond thebrain）Analysis of
Serotonin in Sep­
sis and ARDS，APSR 2018 in
Taipei，Taiwan

田辺

裕子

無

乳癌診療ガイド 無ライン，病理小委
員会委員

無

＊4

無

谷河

篤

無

無

無

無

無

谷口

琢也

無

無

無

＊8

無

田畑 恵里奈

無

無

無

＊5

無

41

田村

高廣

無

大量出血症例に対 無する血液製剤の適正な使用のガイド
ライン，SRグルー
プメンバー

無

無

無

鉄本

訓史

寺山

毅郎

無

無

無

無

無

無

J—SSCG2020， 無
アカデミック GL
推進班

無

＊8

無

徳永 健太郎無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

土手

尚

無

無

無

無

無

富岡

義裕

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

富永

直樹

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

董

理

無

無

無

無

無

内藤

紘一

無

無

無

無

無

長尾

工

無

無

無

無

無

中川

夏樹

無

がん薬物療法に伴 無う神経障害診療ガ
イドライン 2022
年版，SR 委員

無

＊6，7

無

仲川

宏昭

無

無

無

＊5

無

中島

拓郎

無

無

無

無

無

中瀧 恵実子

無

無

無

無

無

中谷

友香

無

無

無

無

無

長門

直

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
結核診療ガイドライン，SR 班員．
脳卒中治療ガイドライン 2021，
WG 委員．
重症患者リハビ
リテーション診療ガイドライン，
WG 委員

無

無

無

中野

諭

無

無

無

無

無

無

中野

泰

無

がん患者の呼吸 無器症状の緩和に関するガイドライン，WG 員

無

無

無

長嶺

祐介

無

無

無

無

無

無

42

中村

浩士

中性脂肪学会，デ 中 性 脂 肪 蓄 積 心 無
ジタル担当理事， 筋血管症 成果報2020 年～現在 告 2020 年度版—
診断基準 2020・分類・鑑別診断—，委員

無

情動と痛みの数 運動と食事によ値化を目的とし る行動変容の観た ス ト レ ス セ ン 察研究サの開発とオン
ライン診療への期待，日本病院総合診療医学会雑誌 2021

中村

悠太

無

無

無

無

無

無

中村

嘉

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

中森

裕毅

無

J—SSCG2020， 無SR グループメンバー

無右室—肺動脈カッ 無
プリングの視点による循環管理で右室機能不全を併発 し た ARDS 患
者を救命する，循
環制御 2020

成宮

博理

無

無

無

無

無

無

西岡

典宏

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
血管炎・自己免疫疾患診療ガイドラ
イン，SR 委員

無

無

無

西野

智哉

無

無

無

無

無

無

丹羽

崇

無

無

無

無

無

無

萩原

祥弘

無

無

無

無

無

無

橋本

克彦

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

橋本

紘幸

無

無

無

無

＊5

無

濱口

純

無

無

無

無

無

無

濱本

学

無

無

無

無

無

無

林

実

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

東

晶子

無

無

無

無

＊4

無

東島

潮

無

無

無

無

無

無

福田

陽佑

無

無

無

無

＊3

無

藤井

遼

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

藤田

健亮

無

無

無

無

＊4

無

藤田

義人

無

無

無

無

無

無

藤本

潤一

無

無

無

無

無

無

藤本

佳久

無

JRC 蘇 生 ガ イ ド 無
ラ イ ン 2020 脳
神 経 蘇 生 領 域，
SR 委員

無

無

無

古川

拓

無

無

無

無

無

無

43

穂苅

諭

無

無

無

無

＊1，2

無

星

進悦

無

無

無

無

無

無

星野

晴彦

無

無

無

無

無

無

本郷

貴識

無

無

無

無

無

無

本藤

憲一

無

無

無

無

無

無

牧

盾

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

増永

愛子

無

無

無

無

無

無

增永

直久

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

真弓

卓也

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
COVID—19 リ ビ
ングガイドライン，タスクフォー
スメンバー

無

無

無

丸橋

孝昭

無

JRC 蘇 生 ガ イ ド 無
ライン 2020，二次 救 命 処 置 WG
委員

無

無

無

御室 総一郎

無

無

無

無

無

無

宮川

幸子

無

無

無

無

無

無

宮下

徳久

無

無

無

無

無

無

村田

哲平

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

村田

真紀

無

無

無

＊6，7

無

安尾

俊祐

無

無

無

＊6，7

無

安福

祐一

無

理学療法ガイド 無
ラ イ ン 第 2 版，
（間質性肺炎）SR
委員．
リハビリテーショ
ン栄養ガイドライン，SR 委員

無

無

無

山内

康太

無

無

無

無

無

無

山口

嘉一

無

無

無

無

無

無

山下

幸一

無

無

無

無

無

無

山本

章太

無

門脈圧亢進症診 無療における部分
脾動脈塞栓術の手技に関するガ
イドライン，ガイドライン作成メンバー（SR 担当）

無

＊5

無

44

山田

浩平

無

J—SSCG2020， 無SR グループメンバー

無無The efficacy ofalbumin with
diuretics in themechanicallyventilated pati­
ents with hypoal­
buminemia：sys­
tematic review
and meta—analy­
sis

山田

淑恵

無

無

無

無

＊3

山本

良平

無

無

無

無

無

横山

俊樹

無

日本呼吸器学会 無
COPD ガ イ ド ラ
イン，SR 委員

無無本邦における急性
Ⅰ型呼吸不全に対する非侵襲的人工
呼吸器（NPPV）と高流量鼻カニュラ
酸素療法（HFNC）の多施設ランダム
化比較試験（JaN­
PHi trial）

吉武

重徳

無

無

無

無

＊5

無

吉田

拓也

無

無

無

無

無

無

吉田

英樹

無

無

無

無

無

無

吉永

晃一

無

無

無

無

無

無

吉廣

尚大

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー．
重症患者における
リハビリテーショ
ン診療ガイドライ
ンJ—ReCIP 2022，
アカデミック班

無

無

無

吉村

聡志

無

無

無

無

無

無

和田 宗一郎

無

無

無

無

無

無

新井

奈々

無

無

無

無

無

無

安藤

幸吉

無

J—SSCG2020， 無WG メンバー

無

無

無

石村

慶子

無

無

無

無

奥田

拓史

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

神津

玲

日本呼吸療法医学 理 学 療 法 ガ イ ド 有会，理事，2018～ ライン第 2 版（日2020 年．日本呼吸 本 理 学 療 法 士 学
ケア・リハビリテー 会），作成統括委ション学会，理事， 員
2018～2020 年

無

無

無

瀬尾 龍太郎

無

無

有

無

無

無

武澤 恵理子

無

無

有

無

無

無

45

土肥

智史

三木

誠

森實
横山

無

無

無

無

長期間の多職種 無連携による離床により人工呼吸器からの離脱に成功した acute respira­tory distress syn­drome（ARDS）の
1 症例，四国医学雑誌 2019；75：
103—8

日 本 結 核・ 非 結 日 本 結 核・ 非 結 無核性抗酸菌症学 核性抗酸菌症学会，理事，2017 会 結核診療ガイ
年～現在
ドライン，作成委
員

無

無

無

雅司

無

無

無

無

無

無

仁志

無

無

無

無

無

無

吉川

博

無

無

無

無

無

無

吉田

健史

無

J—SSCG2020， 無W G メ ン バ ー．
the Pleural Pres­sure Working
Group，AcuteRespiratory Fail­ure Section of
the European
Society of Inten­
sive Care Medi­cine，パネリスト

無

無

無

榎本

有希

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

川崎

達也

無

J—SSCG2020，委 無員．J—SSCG2020
特別編 COVID—19
薬物療法に関する
Rapid／Living rec­ommendations，
アド バ イ ザ リ ー
ボード．COVID—19
急性呼吸不全への人工呼吸と ECMO
小児における基本的注意事項，WG
メンバー

無

無

無

中川

聡

World Federation COVID—19 PICU 無of Pediatricguidelines：for
Intensive andh i g h— a n d l i m ­Critical Carei t e d—r e s o u r c eSocieties, Presi­ settings，著者
dent, from Decem­ber 2020 to pres­ent time

無

無

無

46

野坂

俊介

一般社団法人日本 胆 道 閉 鎖 症 診 療 無
救 急 放 射 線 研 究 ガイドライン，ガ会，理事，2018 年 イ ド ラ イ ン 作 成
4 月～現在
グループ

無

無

無

八木

健輔

無

無

無

無

無

無

山谷

明正

無

無

無

無

無

無

林

拓也

無

J—SSCG2020， 無SR グループメン
バー

無

無

無

大田 えりかコ ク ラ ン ジ ャ パ 看護ケアのための 無ン， 副 理 事 長， 高齢者の便秘時の2018～現在
大腸便貯留アセス
メントに関する診療ガイドライン，作成メンバー．日
本歯内療法学会
歯内療法ガイドライン（診療ガイド
ライン作成の専門家），日本緩和医療学会 小児がん
疼痛に関するガイ
ドライン（診療ガ
イドライン作成の専門家），日本糖尿病学会 妊娠糖尿病に関するガイ
ドライン（診療ガ
イドライン作成の専門家），W H O
antenatel careguideline, WHO
guideline devel­
opment group.
WHO nutri­t ion
and food safety
guideline, meth­odologist.

無

無

無

福岡

敏雄

無

JRC BLS／ALS ガ 無
イドライン 2020，
外部評価委員

無

無

無

山川

一馬

無

J—SSCG2020， 無
委員

無

無

無

湯浅

秀道

無

顎関節症診療ガ 無
イドライン，副委員長．腹膜透析ガ
イドライン，外部委員．口腔癌診療ガイドライン，ア
ドバイザー

無

無

無

注）J SSCG2020：日本版 敗血症診療ガイドライン 2020．
（J SSCG2020 関係…アカデミック GL 推進班：アカデミックガイドライン推進班，WG メンバー：
ワーキンググループメンバー，SR グループメンバー：システマティックレビューグループメンバー）．

47

学術的 COI 詳細＊1
Sakuraya M, Okano H, Masuyama T, et al. Efficacy of non invasive and invasive respiratory management strategies in adult patients with acute hypoxaemic respiratory failure：a systematic review
and network meta analysis. Crit Care 2021；25：414.

＊2
Okano H, Sakuraya M, Masuyama T, et al. Respiratory support strategy in adults with acute hypoxemic respiratory failure：A systematic review and network meta analysis. Under review.

＊3
Fukuda Y, Sugimoto H, Yamada Y, et al. Safety and feasibility of lung biopsy in diagnosis of acuterespiratory distress syndrome：protocol for a systematic review and meta analysis. BMJ Open
2021；11：e043600.

＊4Anan K, Oshima Y, Ogura T, et al. Safety and harms of bronchoalveolar lavage for acute respiratory
failure：A systematic review and meta analysis. Respir Investig 2022；60：68 81.

＊5Hashimoto H, Yamamoto S, Nakagawa H, et al. Clinical utility of surgical lung biopsy for patientswith acute respiratory distress syndrome：A systematic review and meta analysis. Respiration 2022；
101：422 32.

＊6
Murata M, Nakagawa N, Kawasaki T, et al. Adverse events during intrahospital transport of criticallyill patients：A systematic review and meta analysis. Am J Emerg Med 2022；52：13 9.

＊7
Kawasaki T, Nakagawa N, Murata M, et al. Diagnostic accuracy of urinary antigen tests for legionellosis：A systematic review and meta analysis. Respir Investig 2022；60：205 14.

＊8
Terayama T, Taniguchi T, Imai R, et al. Protocol for a systematic review and meta analysis of studies
on the use of brain natriuretic peptide and N terminal brain natriuretic peptide levels in the diagnosis of cardiopulmonary edema in acute respiratory failure. Syst Rev 2021；10：314.

外部評価
本診療ガイドラインはドラフトを作成した時点で公開に先立ち，集中治療専門医および救急医，診療ガイドライン作成方法専門家，および SR 専門家による外部評価を受けた．外部評価には診療ガイドライン評価の国際標準ツール AGREE Ⅱ2,3）を用いた．AGREE Ⅱは 6 領域 23 項目からなる
個別項目と，全体評価からなっている．各項目 1〜7 点で採点し，領域ごとに領域別スコアを算出
する．領域別スコアは 0〜100％の値を取り，該当領域で要求されている内容の充足率を意味する．表 1，表 2 にその評価結果を示す．また，各学会のサイトを通じてパブリックコメントを募集した．これら外部評価の結果は，可能な限り本診療ガイドラインに反映させた．反映できなかった部分

48

に関しては，次回の改訂時の検討事項とした．また，公開後も，学会サイトなどを通じて，広くフィードバックを受け，次回改訂時に活かす予定である．
表1

公開後の最終稿に対する AGREE Ⅱによる外部評価の結果の概要（各項目および各領域の領域別スコアと全体評価）
ガイドライン全体の評価および各領域のスコア：4 名の評価者の平均点（7 点満点）で示した.
観点

ドメイン 1
対象と目的

項

AGREE—II 得点（平均）

目

1．ガイドライン全体の目的が具体的に記載されている

7.0

2．ガイドラインが取り扱う健康上の課題が具体的に記載
されている

7.0

3．ガイドラインの適用が想定される対象集団（患者，一般市民など）が具体的に記載されて いる

7.0

4．ガイドライン作成グループには，関係するすべての専門家グループの代表者が加わっている

6.8

ドメイン 2
利害関係者の 5．対象集団（患者，一般市民など）の考えや意向が考慮されている
参加
6．ガイドラインの利用者が明確に定義されている

7.0

7．エビデンスを検索するために系統的な方法が用いられ
ている

6.8

8．エビデンスの選択基準が明確に記載されている

6.3

9．エビデンス総体（body of evidence）の強固さと限界が明確に記載されている

6.8

10．推奨文を作成する方法が明確に記載されているドメイン 311．推奨文の作成にあたって，健康上の利益，副作用，リ作成の厳格さスクが考慮されている

6.3
6.5

13．ガイドラインの公表に先立って，専門家による外部評
価がなされている

5.5

14．ガイドラインの改訂手続きが示されている

7.0

15．推奨が具体的であり，曖昧でない

6.3
6.0

17．どれが重要な推奨か容易にわかる

5.5

18．ガイドラインの適用にあたっての促進要因と阻害要因が記載されている

5.3

19．どのように推奨を適用するかについての助言・ツー
ルを提供している

6.3

20．推奨の適用にあたり，関係するリソースへの影響が考慮されている5.3

21．ガイドラインにモニタリングや監査のための基準が示されている

6.3

49

100％

92％

6.8

12．推奨文とそれを支持するエビデンスとの対応関係が明確である

ドメイン 4 16．患者の状態や健康上の問題に応じて，他の選択肢が明
提示の明確さ 確に示されているドメイン 5
適用可能性

5.5

領域別
AGREE—II
充足率

92％

85％

82％

22．資金源によりガイドラインの内容が影響されていな
ドメイン 6 い編集の独立性 23．ガイドライン作成グループメンバーの利益相反が記載され，適切な対応がなされている

全体評価

6.8
96％
6.8

1. このガイドライン全体の質を評価する

6.0

2. このガイドラインの使用を推奨する

推奨する：4 名推奨する（条件付き）：0 名
推奨しない：0 名

表2

86％

外部評価委員からのコメント

以下に外部評価委員からの AGREE Ⅱ評価に付されたコメントを掲載する.
最終稿において修正可能なものに関しては修正した.
観点
ドメイン
対象と目的

1

ドメイン
利害関係者の参加

2

項目

評価者 1

評価者 2

評価者 3

評価者 4

1． 目 的 の 具 体 的 p.12 に記載されて ガイドラインの対 第 1 章に明確に記な記載いる
象 と 目 的 に つ い 載されているて，詳細に記載されている
2． 取 り 扱 う 健 康 p.13 に記載されて問題の具体的な記 いる
載

第 1 章に明確に記載されている3． 対 象 集 団（ 患 p.13 に記載されて者，公衆など）の いる
具体的な記載第 1 章に明確に記載されている4． 専 門 家 代 表 者 p.14～22 に 記 載 幅広い医療職に加 関連する 3 学会合の作成への参加
されている
えて，患者の視点 同で作成されていの代表者，また，図 る
書館員やイラスト 専 門 分 野 名 ／専 門
レーターなど，多 内容については記
岐にわたったチー 載されていない
ム編成であった
5． 対 象 集 団（ 患 p.13 に少し記載が者，公衆など）の あり，患者のご家
価値観や好みへの 族がパネリストに含まれていたが，考慮
考えや意向がどう考慮されたのかは不明であった．患者家族がパネリス
トに含まれているが，患者は含まれていないため，次回の改訂の際には，そちらも考慮するとよいと思う

パネリストに患者 そ も そ も，ARDS
家族が含まれてい なので，患者の考る，第 1 章に一部 えが入りにくい分野であり 6 とした記載が見られる
広く価値観や希望 が，パネリストにに 関 す る 収 集 を 患者家族も入って行ったかどうかに おり，評価した
ついては記載が見受けられなかった

6． 利 用 者 の 明 確 p.12 に記載されてな定義いる

第 1 章に明確に記載されている50

7． エ ビ デ ン ス の それぞれの CQ の システマティック 各 CQ ごとに検索
系統的な検索箇所に記載ありレビュー（SR）の 式を含め明確に提作成手順について 示されているは，詳細に記述さ 一方で，全体の分量が多くなり過ぎれている
診断 ･ 検査につい ており見つけやすても SR が行われ いとは言い難い
推奨作成につなげており，意欲的な取り組みである．
今後のガイドライン作成において，
模範となる

ドメイン
作成の厳格さ3

8． エ ビ デ ン ス の それぞれの CQ に 選択手順は詳述さ 各 C Q ご と にPICO を 含 め 明 確
選択基準の記載
対する PICO の記 れているに提示されている
載はあるが，詳細
一方で，全体の分なクライテリアが量が多くなり過ぎ
不明な CQ があるており見つけやす（例えば，対象を重いとは言い難い症の人工呼吸器患者とした場合，どういった患者を重症とみなしたのかなど）
9．B o d y o f e v i ­ p.65～69 に 記 載 詳細に検討されて 各 CQ ご と に EPいるを含め明確に提示
dence（総体エビデ されているされているンス）の強さと限
一方で，全体の分界の記載量が多くなり過ぎており見つけやす
いとは言い難い
10．推奨決定方法 p.68 で，推奨決定 詳細に記述されて 第 1 章に明確に記載されているの記載の際の詳細な方法 いるは，「 各 推 奨 に 記載」などと記載するといいと思った
11． 健 康 上 の 利 p.68 に記載はある 詳細に記述されて 各 CQ ごとの本文記載において明確
益・副作用・リス が，どう用いられ いるに提示されている
たのかを記載する
クの考慮
一方で，全体の分といいと思う
量が多くなり過ぎており見つけやす
いとは言い難い
12．推奨とエビデ それぞれの推奨のンスの明確な対応 箇所に記載あり
関係

各 CQ ごとに EP，EtD を含め明確に提示されている
一方で，全体の分量が多くなり過ぎており見つけやす
いとは言い難い51

ドメイン

13．公表前の外部 p.48 に記載されて審査いる

公開後に AGREE—
Ⅱによる専門家外部評価を行った
パブリックコメン
トについては公開前に広く受け付けられた

14．改訂手続きの p.55 に記載されて予定いる

第 1 章に明確に記 5 年 後 の 2026 年
載されているに改訂予定

作成 の 厳 格 さ

3

ドメイン

15．推奨の具体性 それぞれの推奨の 人 工 呼 吸 設 定 の 多くの CQ で明確
PEEP などの推奨 な推奨が提示され箇所に記載あり「高い」 ている，付帯事項
明確に推奨が示さ について，
PEEP といった記 も適切に提示されれている述にとどめている ている
付帯事項や解説を ただし，一部の CQ
読めば，数値は示 で は in our prac­
tice statement とされているいう形で臨床上有益とは思えない表
現が示されている
ことは残念である（情報提供でも推奨でもない）
16．患者の状態や あまり示されてい健康問題に応じた ない箇所もあるよ
うに思う
選択肢の明示サブグループの検 条 件 付 き 推 奨 と討事項や実施上の あっても，条件が考慮事項などの項 すべて記載されてにおいて明確に提 いるのでもないので，点数を下げた
示されている「提案する」との文言でもよかったかなと思うが，このあたり，本当に悩ましい

17．重要な推奨の p.62 で図示された
明確さ
要約があり，明確に推奨が示されている

第 1 章の図 1 は視 第 2 章の冒頭に，
認性良く，明確に 結果として以下，
成人 5 領域および表現されている一 方 で，1 2 0 0 小 児 領 域 に 分 け
ページを超える分 て，CQ と そ の 推量であるため，CQ 奨と理由を記述す
推奨一覧の表の提 るとあるが，もう示があるほうがよ 一つ，推奨文と付
帯事項の一覧表みかったと考える
たいなものが欲しかったかなと（見落としならすいません，この場合は，
7 になります）

提示の明確さ

4

52

ドメイン
適用可能性

5

18．推奨を診療に あまり示されてい ECMO などの推奨 第 1 章の診療ガイ これも難しい項目について，費用に ドライン利用促進 で，記載も難しい
取り入れる方法の ないように思う
ついても検討され の工夫において一 が，全体として評
アドバイスやツーていた．また，具 部記載が見られる 価した
ルの提供
体的な数値には反 が十分とは言えな映されていない いが，入院期間の短縮などの効果を算入することが行わ
れ て い る（ 例：CQ42，44 など）
成人の部分では「費用対効果」という記述になっていたが，小児の部分
では「医療費」の「軽減」といった記述になっている
次回改訂においては，経済分析の視点から記述形式を揃えられるとよいと感じた
19．推奨の適用に それぞれの推奨の際する促進や阻害 箇所に記載あり
要因

第 1 章に記載され これも難しい項目
で，記載も難しいている
委員会報告，詳細 が，全体として評版，一般向け（患 価した者・ 家 族 向 け ）リーフレットといった複数の媒体を用いて普及に努めている

20．推奨適用に伴 あまり示されていうリソースの考慮 ないように思う

CQ によっては言 これも難しい項目及しているものも で，記載も難しいが，全体として評見られる本領域の特性上， 価した．コストも詳細な記載は困難 考えて作られているとは思うが，保な項目である
険点数など具体的記述が少なかったので少し下げた21． モ ニ タ リ ン それぞれの推奨の
グ・監査の存在箇所に記載あり

第 1 章ならびに各
CQ において記載されているが，具体的な内容には乏
しい

53

ドメイン
編集の独立性6

22．ガイドライン p.22 に記載されて編集の資金源から いるの独立性

第 1 章に明確に記載されている23．ガイドライン p.22～48 に 記 載作成グループメン されているバーの利害関係の記載

第 1 章に明確に記 これ以上は，難し載されている
いと思うが，やはり，専門家として，学術的なところがある人は，投票から離れたとかの具体的記述がなかったので，一つ下げた．でも，詳細に検討されているので，素晴らしい全体評価

1． こ の ガ イ ド ラ 全体としてよくま 極めて質が高いガ 本ガイドラインの こ れ 以 上 と す る
イン全体の質を評 と ま っ て い る と イ ド ラ イ ン で あ 作成の質は極めて と，経済的な指標
る．疾患の特性や 高水準であろう． であるが，日本で思った価する治療，検査など多 一方で，視認性が は，患者さんが高様性 ･ 複雑さを乗 低く，ガイドライ 額医療費で安いのり越えようとして ン利用者が求める で（これも高いといた．また，多く 情報に容易にアク いう方もいるが，の結果は SR の形 セスできるかとい 世界的には信じら，必要でまとめられてお う観点からすると れない安価）
り，累積的に今後 改善の余地は大き ないといえば必要ないの改訂にも負担少 いと考えるなく取り組めるプ
ラットフォームが構築されていると見受けられた2． こ の ガ イ ド ラ
インの使用を推奨
する

疾患の特性，症例の背景，それぞれの治療法や検査方法の特性などを踏まえる必要がある
が，そのことも含めて検討されている
この詳細で緻密なガイドラインの内容が実践できるよう，ハンドブックやセミナーなどの実施が期待される

54

強く推奨する改訂予定
本診療ガイドラインは，新しい臨床試験などの結果を受けて，5 年後の 2026 年に改訂予定である．ただし，重要な知見が得られた場合には，必要に応じて改訂時期の前倒しや部分改訂を検討す
る．

文

献

1）医療情報サービス Minds．日本医療機能評価機構，http://minds.jcqhc.or.jp/（2022 年 6 月閲
覧）2）AGREE Ⅱ．http://www.agreetrust.org/（2022 年 6 月閲覧）
3）AGREE Ⅱ．日本語訳．日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部，https://www.agreetrust.org/
wp-content/uploads/2013/06/AGREE Ⅱ̲Japanese.pdf（2022 年 6 月閲覧）55

パブリックコメントおよび回答

1 パブリックコメントの公募

2021 年 6 月 11 日（金）〜6 月 24 日（木）に EtD ドラフト版を公開しパブリックコメントを公募した．5 名の方から以下のパブリックコメントをいただいた．それぞれのコメントについて委員会で吟味し，ドラフト版の修正および追加のパネル会議での審議の材料とした．また，それぞれのコメントについて回答を作成した．
2 パブリックコメントに関する COI 開示

パブリックコメントをいただいた方の利益相反について開示した．

・経済的な利益相反について：2 名の方から開示があった．
企業からの報酬
講演料

1 名．

1 名．

・学術的な利益相反について：3 名の方から開示があった．
関連する学会理事

1 名．

関連する診療ガイドラインへの関与

2 名．

SR に含まれる可能性のある研究への関与
関連する臨床疑問に関する論文

1 名．

関連する臨床疑問に関する研究

1 名．

1 名．

3 コメントに対する領域別の回答【A 領域】1 件

CQ1：急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？
＜コメント＞
ARDS の定義をベルリン定義（急性，肺の両側性陰影，低酸素血症，左心不全の除外）で行
えば，ARDS でない急性呼吸不全はわずかでありましょう．他方，病態の定義（血管内皮・肺胞上皮の透過性亢進によって生じる非心原性肺水腫）で ARDS の診断を行う場合は，臨床的には検証困難な「透過性亢進」を証明する必要があります．私自身は，現在の ARDS の定義は誤っており，RDS と同様に
「肺サーファクタント機能不全によって肺胞が広範に虚脱した状態」

56

であると考えています．COVID 19 肺炎による急性呼吸不全がその典型ですが，本ガイドライ
ンには COVID 19 に関する記述が一切ありません．COVID 19 肺炎ではⅡ型肺胞上皮細胞の感染によって急速に肺胞虚脱と低酸素血症が進行することを，この 1 年半で多くの臨床医が実感されたはずです．COVID 19 肺炎を契機に ARDS の従来概念や診断治療法を見直す必要に迫られていますが，2019 年現在はこれまでの知見をまとめるには時期尚早です．ガイドラインの発行を来年度以降に延期されることを希望します．

＜回答＞
コメントいただきましたとおり，現在広く使用されている ARDS のベルリン定義は，臨床的現象のみから定義されており，ARDS の疾患本態である「肺胞上皮傷害に伴う血管透過性亢進
による非心原性肺水腫」というミクロの観点が含まれていません．この問題点は，多くの臨床医が認識しつつも，ARDS の病態解明・新規治療法確立のための研究を進めていく上で，何らかの客観的定義が必要であるため，ベルリン定義が採用されている現状があります．本診療ガ
イドラインでは，そのようなベルリン定義の限界があることは理解しつつも，ベルリン定義を用いることで臨床における ARDS の早期の認知につながり，本診療ガイドラインで推奨する診療につながると考えております．また，ご指摘いただいたとおり，新型コロナウイルスの流行に伴い，ARDS の病態再考・再定義が行われる可能性がありますが，おそらく十分な知見が得られるまではしばらく時間を要すると予測されます．今後も，本診療ガイドラインは定期的に改訂していく予定ですので，ある程度の数の論文が出版されてきましたら，本診療ガイドラインの改訂も行いたいと思います．

【B 領域】2 件
CQ14：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，NHFT）を使用するべきか？
＜コメント＞NHFT という用語は一般的ではありません．現時点では HFNC が最も広く使われており，日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会で「酸素療法マニュアル」作成時に用語委員会にも検討していただいて，HFNC（高流量鼻カニュラ）に統一した経緯があります．
また，NHF（ネーザルハイフロー）はフィッシャー＆パイケル社の商標登録名であり，ガイド
ラインとして不適切と考えます．

＜回答＞
ご指摘をありがとうございます．ご指摘いただいたとおり，ハイフロー酸素療法の一般的略称と商標登録上の略称を不適切に使用していたものと考えられます．日本呼吸療法医学会の用語集に準じて診療ガイドラインにおける記述の用語を修正いたしました．

57

CQ16：ARDS 患者に酸素療法よりも NHFT を使用するべきか？
＜コメント＞
前述のように NHFT という用語が一般的でなく，ネーザルハイフローという商標登録名由来の用語で不適切です．HFNC を採用するべきだと思います．

＜回答＞
ご指摘をありがとうございます．CQ14 と同様に，本 CQ の記述も日本呼吸療法医学会の用語集に準じて用語を修正いたしました．

【C 領域】1 件
CQ20：人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を使用するべきか？
＜コメント＞
この CQ に限ったことではないのですが，弱い推奨の幅が大きいかと思いました．本 CQ はほかの弱い推奨に比較して強いに近い弱い推奨のように EtD からうかがえるかと思います．参考にされる医療従事者は内容まで十分確認してガイドラインを参考にされるかとは思いますが，推奨の程度の評価の基準もどこかに示していただけるとわかりやすいです．

＜回答＞
ご指摘をありがとうございます．診療ガイドラインの推奨は，単なるシステマティックレ
ビュー（SR）とメタ解析の論文とは異なり，メタ解析の数値のみではなく，エビデンスの確実性，利益と害のバランス，実臨床における現状（受け入れ，実行可能性）なども加味して EtDと推奨を作成します．推奨の作成過程については本診療ガイドラインの「作成方法」に記載しておりますので参考にしていただけると幸いです．

【D 領域】1 件
CQ31：中等度または重度の成人 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するべきか？
＜コメント＞
筋弛緩薬投与は ROSE study と ACURASYS trial とは結果が異なり，筋弛緩薬早期投与の有効性には更なる評価が必要です．また，P sili が人においても確かな現象であるかどうか評価が必要となるし，もし，人でも認められるとしても，ICU AW やウィニング期間の延長などへの悪影響を評価しなければなりません．早期という時間の曖昧さ，また，筋弛緩薬の必要性を評価するモニター方法は推奨しておらず（経肺圧，EIT，エコーなど），どのように評価するのか示しておらず，条件付きであっても推奨するというガイドラインは危険であると思われま58

す．せいぜい，投与を考慮する，または，決められない，ということが現段階では妥当と考え
られます．

＜回答＞
ご指摘をありがとうございます．本 CQ につきましては，ご指摘のとおり ROSE study とACURASYS trial という 2 大重要研究が相反する結果を示したことから，議論するべき点が多い CQ だと考えております．このため，SR 班では ICU—AW，人工呼吸日数のほか，多くのア
ウトカムについて入念にメタ解析を実施しました．しかし，大部分のアウトカムにつきまして
は，評価をできる研究が存在せず，結果的に EtD にお示しした 5 つのアウトカムのみの記載となりました．GRADE アプローチに準じて推奨を作成しましたところ，「弱く推奨する」という結果になりましたため，このような記載とさせていただきました．ご指摘のようにモニター方法や評価法を扱った研究が存在しないため，この点は注意するべきという考え，これらの注意点につきましては，EtD の「付帯事項」「モニタリングと評価」の箇所に記載いたしました．ご確認いただけると幸いです．

【E 領域】4 件
CQ39：ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？
＜コメント＞CQ39 から CQ42 まで，個別の薬剤 4 つについて「投与を推奨しない」とされていますが，
2016 年のガイドライン（CQ13）では，これ以外の多数の薬剤について「使用しないことを推奨する」とされています．ただし，サーファクタントに関しては，2016 年版では「エビデンスの確信性は非常に低い」となっています．薬剤に対する 2016 年の評価が，2021 年版でも踏襲されるのか否かを明らかにするべきだと思います．

＜回答＞
2016 年版と 2021 年版ガイドラインで，取り扱っている薬剤がやや異なっているのは，
2016 年時点と 2021 年時点での臨床現場のニーズが異なってきていることに起因します．また，2021 年版ガイドラインでは，前回の推奨と関係なく SR・メタ解析を行い，推奨を作成しました．2016 年版の評価を踏襲しているわけではございませんのでご留意いただければ幸いです．

59

CQ42：成人 ARDS 患者にステロイドを使用するか？
＜コメント＞GRADE アプローチを用いたガイドラインなので 1B になるのかと思いますが，本 CQ のよ
うに同一のグループからの RCT が複数含まれ，それをもって強い推奨になっている CQ はあるのでしょうか．ブラインドされていれば故意に結果がねじまげられているような状況はない
かとは思いますが違和感があります．

＜回答＞
同一研究グループから複数の論文が発表されている場合でも，これらの論文は独立した論文としてバイアス評価，メタ解析が行われパネル会議の結果によって推奨が決定されます．同一のグループから出版された RCT の結果ばかりであったとしても，推奨作成の過程で特別な考
慮は一般にされておりません．同一研究グループの論文ばかりを集めて行われた推奨作成に違和感をお感じになる方もおられるかと思いますが，その解釈については読者個人でご判断いた
だけると幸いです．

CQ46：ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養剤を使用するか？
＜コメント＞
ガイドラインの推奨と本邦の臨床の乖離が生じてしまうことが気がかりです．本 CQ はどの
ガイドラインでもどうしてもω3 系脂肪酸含有栄養剤使用推奨の方向になりますが，対照群によって分けたサブ解析を行うべきです．今現在一般的に使われている，n6 系の脂肪酸が多過ぎない栄養剤と比較するとほぼ差がないと考えられています．サブ解析を行った上でも推奨にな
るかはかなり疑問です．また，本研究の対象となっていた栄養剤が本邦ではもはや売られていないことから，本邦での臨床に応用可能なガイドラインとするためには Oxepa 対象の研究を外したサブ解析の必要があるかもしれません．その場合おそらく SR 自体が成立しなくなりますけれども．

＜回答＞
貴重なご指摘をありがとうございます．ご指摘のとおりω3 脂肪酸含有率の高い経腸栄養剤
は販売終了となり，本邦では現在，流通しておりません．このためパネル会議で再度議論を行い，CQ を「ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？」に変更いたしました．また，付帯事項で「現時点ではω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養剤は販売中止となっており，それと同等の含有率の高い経腸栄養を行うためには通常の経腸栄養にω3 脂肪酸製剤の追加が必要となる」と注釈を追加しました．また，実行可能性ではこの点について考慮し推奨を作成いたしました．

60

【小児領域】1 件
PCQ1：小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／NHFT）を使用するか？
＜コメント＞
前述のように NHFT はネーザルハイフローという商標登録名由来でありガイドラインとして不適切な用語です．HFNC を採用するべきだと考えます．

＜回答＞
ご指摘をありがとうございます．CQ14 と同様に，本 CQ の記述も日本呼吸療法医学会の用語集に準じて用語を修正いたしました．

診療ガイドライン全体について＜コメント＞
各 CQ へのコメント欄のみなので全体への質問をこちらにさせていただきます．SR の後の推奨文作成，パネル会議，と多くの方のご意見が入っているのだとは思いますし，文献的な後付けもあるのかとは思いますが，解釈によって推奨は結構変わってくるのではないかな，というのが全 CQ を見渡しての感想でした．ただ，SR があってのガイドラインですから GRADE や
この表示に惑わされずに EtD や，扱った論文の検討も必要に思いました．ガイドラインの容量は決まっているのかもしれませんが，文献の PMID などが示していただけるとありがたいです．

＜回答＞
ご指摘のとおり，ガイドラインの推奨は，単なるメタ解析論文とは異なり，メタ解析の結果，エビデンスの確実性，利益と害のバランス，実臨床における現状（受け入れ，実行可能性など）も加味して作成されています．このためメタ解析結果のみで推奨が作成されているわけではありません．EtD にはメタ解析の結果のみならずエビデンスの確実性，効果のバランス，臨床における受け入れや実行可能性の点についても記載しておりますので，ご参照いただけると幸いです．また，メタ解析に使用された論文は，本診療ガイドライン中にすべて引用元を記載しておりますのでご参照いただけましたら幸いです．

61

本診療ガイドライン作成方法の概略

推奨の作成にあたっては，SR と診療ガイドライン作成の国際標準様式である GRADE（Gradingof Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチ1,2）を採用することを診療ガイドライン作成委員会が提案し，パネル会議パネリストの賛同を得た．GRADE アプ
ローチでは CQ についてアウトカムごとに SR を行い，その結果に基づいて推奨を作成するという2 段階の方法を取る（図 1）．

システマティックレビュー作成

アウトカムごとのエビデンス(body of evidence)の確実性を評価

Clinical Question(CQ)→Analytic Frameworks→Key Questions

アウトカムごとに集めた研究のrisk of biasを評価
1.ランダム割り付け順番の生成
2.割り付けの隠蔽化
3.研究参加者と治療提供者の盲検化
4.アウトカム評価者の盲検化
5.不完全なアウトカムデータ
6.選択されたアウトカムの報告
7.その他のバイアス

P
I
C
O

RCTは「高」から，観察研究は「低」から開始し，エビデンスの確実性を評価する

Risk of bias summary
Risk of bias graph
アウトカム

重大

アウトカム

重大

アウトカム

重要

診療ガイドライン作成

効果推定値の大きさとアウトカムごとのエビデンスの確実性
高(High)／中(Moderate)／低(Low)／非常に低(Very low)

Summary of Findings(SoF)

Evidence Proﬁle

診療ガイドラインパネル会議

あらゆるステークホルダーが参加する

推奨の作成:以下を考慮して判断
エビデンスの質
利益と害のバランス
価値観と好み
資源の利用（コスト）パネル会議前に1回目投票
パネル会議でディスカッション
必要に応じてもう1回投票

全体的なエビデンスの確実性の評価（overall quality of evidence across outcomes）
重大(critical) なアウトカムのみを検討
原則として，重大なアウトカムに関するエビデンスの確実性の中で最も低いものとする（各アウトカムが同じ方向ならば最も高いもの）

A 「高」/B 「中」/C 「低」/D 「非常に低」推奨の方向と強さ・・・することを推奨する（Grade 1）・・・することを提案する（Grade 2）・・・しないことを提案する（Grade 2）・・・しないことを推奨する（Grade 1）

図1

グレードを上げる3要因
1.大きな効果(large magnitude)

SRの 2.用量反応(dose response
結果の gradient)評価
3.交絡因子(confounders)

Evidence-to-Decisionテーブル

各アウトカムに関する効果推定値と結果の要約＝メタアナリシス(Forest plot作成)

アウトカム

グレードを下げる5要因
1.研究の限界（risk of bias）
2.非一貫性（inconsistency）
3.非直接性（indirectness）
4.不精確さ（imprecision）
5.出版ﾊﾞｲｱｽ（publication bias）

推奨度と推奨文の決定

診療ガイドライン完成
様々な介入に

推奨︓抗凝固療法の適応がない癌患者に対して， 対する推奨を盛り込む
非経口的抗凝固療法を行うことを提案する（GRADE 2B ， 推 奨 の 強 さ 「 弱 い 推 奨 」 ／エビデンスの確実性「中」)GRADE アプローチを用いた診療ガイドライン作成の全体像62

重要臨床課題の設定
作成委員会において，前回の診療ガイドラインおよびパブリックコメント（2019 年 7〜9 月）などを参考に 61（成人 46，小児 15）の CQ を選定した（小児の CQ は pediatric CQ：PCQ とした）．CQ は以下の 5 つの領域に分け，それぞれに領域担当者を置いた．
・ARDS の診断，予後予測はどうするべきか？（領域 A）
・ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助を使用するべきか？（領域 B）
・ARDS 患者の侵襲的呼吸補助はどのように行うべきか？（領域 C）
・ARDS 患者の呼吸器周辺治療は何をどのように行うべきか？（領域 D）
・ARDS 患者の薬物治療，非薬物治療は何をどのように行うべきか？（領域 E）
・小児 ARDS 患者の治療はどのように行うべきか？

Analytic framework（分析の枠組み）
上記の重要臨床課題において SR を行うべき CQ の構成要素を抽出，整理するために，臨床のフローに合わせて Analytic framework を作成し，以下の定義に基づき Key Question（KQ）1〜5 を設定した．この Analytic framework は各 SR 領域の統括委員，責任委員を中心に素案が提案され，パネル委員会の承認を得て決定した．この重要臨床課題における各 KQ で，それぞれ SR を行う CQ
を PICO 型（または PECO 型，PICOT 型，それ以外の型）に定式化を行った．

診断／予測に関する重要臨床課題

KQ1：（包括的疑問）診断/予測は最終的な予後を改善するか？
KQ2：診断/予測は誰を対象として行うべきか？
KQ3：診断/予測のアウトカムの診断/予測性能はどうか？
KQ4：診断/予測における害は何か？
KQ5：中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？

介入に関する重要臨床課題

KQ1：（包括的疑問）介入は最終的な予後を改善できるか？
KQ2：介入は誰を対象として行うべきか？
KQ3：介入のアウトカムへの効果はどうか？
KQ4：介入における害は何か？
KQ5：中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？

PICO シートの作成
上記で整理された定式化された CQ において対象患者，対象となる診断/予測，介入，アウトカムなどを PICO シートと呼ばれるシートに整理した．この PICO シートは各 SR 領域の統括委員，責任委員を中心に素案が提案され，パネル委員会の承認を得て決定した．本診療ガイドラインの対象
は ARDS 患者であるため，対象患者は原則，ARDS 患者とした．一部の CQ においては Analytic
framework に準じて「ARDS が疑われる急性呼吸不全の患者」を対象とした．また，ARDS 患者の63

みを対象とした臨床試験の報告が乏しいが，集中治療患者や人工呼吸器装着患者などを対象とした臨床試験の結果が ARDS 患者に適応可能である診療領域に関連する CQ では，対象患者を集中治療
患者や人工呼吸器装着患者など類似の病態の患者に設定した．

アウトカムの相対的重要性
アウトカムは有益なものと害とを列挙し 7 個以内にまとめ，GRADE アプローチに則り，1〜9 点（1 点：最も重要でない，9 点：最も重要）で相対的に点数化した．点数は各 SR 領域の統括委員，
責任委員を中心に素案が提案され，パネル委員会の承認を得て決定した．
＊点数については，そのアウトカムしか発生しないと仮定して，各アウトカムが意思決定に重大である場合に（7〜9 点），重要である場合に（4〜6 点），重要でない場合に（1〜3 点）とした．推奨
文については，原則として「重大」と評価されたアウトカムを用いて決定した．

SR の方針各 CQ において，SR 班は予備検索を行い，以下の 4 つの方針のどれかを選択した．
・既存の SR を評価し，その結果を適用する（下記を参照）．
・新規に SR を行う．
・該当文献が非常に乏しいと思われるため SR を行わない．
・相対的に臨床的な重要性が低いため SR を行わない．

■

GRADE—Adolopment（既存の SR の評価と適用）

既存の SR を評価し，以下の基準を満たした場合には，その結果を適用した．

・CQ が一致している．
・網羅的に研究を検索している．
・研究の選択や除外のための適格基準が明確に定義されている．
・研究のバイアスのリスクについて適切な批判的吟味がなされている．
（介入研究ならば Cochrane risk of bias tool，観察研究ならば ROBINS など）
・（適切な場合）効果を推定する定量的統合（メタ解析）を実施している．
・AMSTAR2 または AGREEⅡで評価して，SR の質に問題がない．
・既存 SR の出版が検索式作成開始日の 2020 年 4 月より 2 年以上前である場合，同じ検索式で追加検索することとする．
・介入の SR に関しては，既存 SR の発表後に新規のランダム化比較試験（randomized controlled
trial：RCT）が実施されている場合，原則として新規に SR を実施する．
・既存 SR 論文と評価した結果（PICO や AMSTAR2）を方法論班に提示する．
・方法論班 2 名で内容を再検討し，その論文が利用可能かを確認する．その結果を作成委員会へ提示し，最終決定として承認（もしくは拒否）する．
・作成委員会の最終決定に従い，既存 SR を利用できるかどうか判断する．既存 SR が利用できない
場合でも，検索式や risk of bias を利用することは各班の裁量に任せる．
・RCT の SR 既存論文を利用する場合，アウトカムによっては観察研究を含めることとする．RCTに大規模なものが多く，害について十分な症例数/イベント発症数が確保されていれば，観察研

64

究は評価しない．一方，害のアウトカムに関して評価がない場合は，観察研究も調べることを基
本とする．

■

SR とメタ解析

Step 1：文献検索

先行研究，前回の ARDS 診療ガイドラインなどから文献検索を行い，CQ に当てはまると考えられる重要論文を抽出し，その重要論文を必ず含むように文献検索式を作成した．文献の検索式作成に当たっては，京都府立医科大学附属医学図書館の監修を受け最終決定した．データベースは原則として，MEDLINE（PubMed），CENTRAL，医学中央雑誌を使用して文献検索を行った．検索期間は原則として制限なしとした．言語は英語または日本語のみとした．

Step 2：一次抽出

Step 1 で特定されたすべての文献のタイトルと抄録を入手した．文献管理ソフトウエア End-

Note（Clarivate Analytics，USA）または Mendeley（Mendeley Ltd，UK）の自動重複除去機能を用いて，重複した文献を除去し，手作業で重複した論文を除去した．論文スクリーニング作業
は，Web 上の Rayyan（https://rayyan.qcri.org/welcome）で行った．独立した 2 名の担当者が，文献のタイトルと抄録をレビューし，下記の点で明らかに異なる文献を除外した．介入研究の場
合，研究デザイン，対象患者，介入方法，言語で選択した．診断/予測研究の場合，研究デザイン，対象患者，Index test，Reference standard，2×2 表の作成の可否，言語で選択した．2 名の担当者の意見が一致しなかった場合は，3 人目の担当者が評価し，協議を行って判断した．

Step 3：二次抽出（フルテキストレビュー）

一次抽出の結果を基に本文を取り寄せ，対象となる文献を選択した．介入研究の場合，研究デザ

イン，対象患者，介入方法で選択した．診断，予測研究の場合，研究デザイン，対象患者，Index
test，Reference standard，2×2 表の作成の可否で選択した．2 名の担当者の意見が一致しなかった場合は 3 人目の担当者が評価し，協議を行って判断した．一次，二次抽出を通じて文献検索，抽出の過程についてのフローダイアグラムを作成した．

Step 4：データの抽出各班で，研究に関する情報の抽出シートをあらかじめ作成し，それに基づき情報を抽出した．

データは各 CQ で決定したアウトカムごとに分け記載した．データが不足する場合は，必要に応じて著者に問い合わせを行った．

Step 5：質的評価，量的統合

エビデンスの確実性の評価は，GRADE working group の提唱する方法に従い，各 CQ でメタ解

析に組み入れる一次研究に関して，Cochrane の risk of bias tool（ver. 1）（表 1），または QUADAS 2 tool などの標準的なバイアス評価ツールを用いて risk of bias を評価し，そのほかに非一貫性，非直接性，不精確性，出版バイアスも評価し（表 2），最終的に high（高），moderate（中），low（低），very low（非常に低）の 4 段階にグレーディングした（表 3）．RCT のみを対象とした

65

CQ では，エビデンスの確実性は high（高）から開始し，グレードを下げる 5 要因を評価して，グレードの調整を行った．観察研究を対象とした CQ ではエビデンスの確実性は low（低）から開始
し，グレードを上げる 3 要因も評価した（図 2）．
表1
要バイアスのリスク（risk of bias）評価項目

因

説

明

ランダム割り付け順番の生成 random 介入の有無以外の outcome に影響し得る因子（＝交絡因子）を
sequence generation（選択バイアス 群間で揃えるために行う
selection bias）
割り付けの隠蔽化 allocation conceal- 研究に患者などの研究参加者を組み入れる際に，その研究参加
ment（選択バイアス selection bias）
者がどちらの群に割り付けられる可能性が高いかを隠しておく
研究参加者と治療提供者のマスキング 介入内容を知っていることによって患者などの研究参加者と治
blinding of participants and personnel 療提供者の行動が変わり，アウトカムの発生に影響を及ぼしてしまうのを防ぐ（施行バイアス performance bias）
アウトカム評価者のマスキング blinding アウトカム評価者についても介入内容を知っていると結果の判
of outcome assessment（検出バイアス 定に影響が生じるのを防ぐ
detection bias）
不完全なアウトカムデータ incomplete ランダム割り付けされた人が脱落したり，解析の際に除外されoutcome data（症例減少バイアス attri- たりすると，ランダム割り付けで各群の背景因子が揃ったにもかかわらず，群間に差が出てしまう
tion bias）
選択されたアウトカムの報告 selective 研究計画で決められたものと異なるアウトカムを報告している
outcome reporting（報告バイアス report- 場合は，バイアスとなり得る
ing bias）
その他のバイアス other sources of bias その他，研究における効果推定値の確実性を揺るがす他のあらゆるバイアスの可能性を検討する

表2
要グレードダウン 5 要因

因

説

明

バイアスのリスク（risk of bias） 個々の研究の結果を歪めるバイアスが含まれる可能性が研究方法にどのくらい存在し得るか
非一貫性（inconsistency）

研究間の治療効果の推定値のばらつき

非直接性（indirectness）

集められた研究の PICO が推奨を作成する CQ の想定している PICO とどれだけ乖離しているか（外的妥当性）

不精確さ（imprecision）

研究に含まれる患者数（サンプルサイズ）やイベント数が少ないためにランダム誤差が大きくなって効果推定値の確実性が損なう程度

出版バイアス（publication bias） 出版されていない研究結果が存在するために効果推定値が正しい値を示さないこと

66

表3
確実性

エビデンスの確実性の分類

シンボル

定

義

表

記

高い（high）++++ 効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信がある

中程度（moderate）+++○ 効果の推定値が推奨を支持する適切さに中程度の確信があるB

低い（low）++○○ 効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的であるC非常に低い（very low） +○○○ 効果の推定値が推奨を支持する適切さにほとんど確信できないD

各アウトカム（重要・重大）に関するエビデンスの確実性を評価する
ランダム化比較試験を「高」，観察研究を「低」としてスタート

エビデンスの確実性

グレードを下げる 5 要因

グレードを上げる 3 要因・研究の限界・結果の非一貫性・エビデンスの非直接性
・データの不精確さ
・出版バイアス・大きな効果・用量反応勾配・交絡因子のための過小評価

図2

A

配号

文字

高

++++

A

中

+++○

B

低

++○○

C

非常に低

+○○○

D

グレードを下げる/上げる要因とエビデンスの確実性

また，各アウトカムデータのメタ解析は，Cochrane Review Manager（RevMan5）softwarever. 5.4（http://tech.cochrane.org/revman）または，一般的な統計ソフトウエアを用いて，効果の推定値の種類に応じた量的統合を行った．
最終的なエビデンスの確実性の決定およびメタ解析を行った後，Summary of findings table（SoF table）と GRADE Evidence Profile（EP）の表を作成した．両表の作成には，GRADEpro
GDT（http://gdt.guidelinedevelopment.org/）を用いた．SoF table と EP が各 SR 班で作成された後，方法論班を中心に診療ガイドライン作成委員，教育班，サポート班で相互査読を行った．なお，領域 B の「ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助を使用するべきか？」に関してはネットワークメタ解析を実施し，エビデンスの確実性の評価は GRADE working group の手法を基に行った（Stata
15.1：StataCorp LLC，College Station，TX，USA）．ネットワークメタ解析に組み入れられた研究はすべて RCT であり，直接比較のエビデンスの確実性は，high（高）から開始し，risk of bias，
非一貫性，非直接性，出版バイアスを評価し，これを予備的グレードとした3,4）．続いて，間接エ
ビデンスの評価において，最も優勢な 1 次ループの共通比較との予備的グレードのうち低いほうを採用し，非推移性を評価し，間接比較の予備的グレードを決定した．直接比較および間接比較の最終グレードは，それぞれの予備的グレードに，不精確さの評価を加え決定した．ネットワークエビ
デンスの最終グレードは，直接比較および間接比較の予備的グレードのうち高いほうを採用し5），
さらに，非整合性と不精確さの評価を行い決定した6,7）．

Step 6：エビデンスの総体の作成

各 CQ に対する推奨は，エビデンスの確実性と効果と害のバランスに加え，患者の価値観とコス67

トやリソースを検討して決定した（表 4）．具体的には，EP を基に「Evidence to Decision（EtD）
Framework」と呼ばれる表を作成し推奨文案作成のためにパネル会議に提出した．
表4
要推奨決定の 4 要因

因

説

明

アウトカム全般にわたる全体的なエビ エビデンスの確実性が高いほど，推奨に確信が持てる
デンスの確実性
利益と害のバランス

利益が効果を凌駕するならば強く推奨できる患者の価値観や好みのばらつき

価値観や好みのばらつきが少ないほど強く推奨できる資源（コストやリソース）必要とするコストが低く，リソースが少ないほど強く推奨できる

■

推奨の作成

SR を行った，または既存の SR を評価し，その結果を適用する場合

SR を行い，または既存の SR を評価し，その結果を適用する場合には，推奨の決定に先立ち，委員会のメンバー（診療ガイドライン作成委員，統括委員 SR 領域担当，各領域責任委員，方法論班，
教育班，サポート班）が協働して EtD テーブルと推奨文の草案を作成した．EtD テーブルと推奨文
草案は，方法論班を中心に他の作成委員，サポート班で相互査読を行い，内容について推敲した．
推奨文草案の作成については「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 20178）」に準じた．その後，草案を基にエビデンスの確実性・効果のバランス・価値観・受け入れ，実行可能性の 4 要因を加味し，以下の手続きによりパネル委員会での合議により推奨を策定した．

信頼に足るエビデンスがない，または SR を実施していない場合

SR を行ったが該当論文がないなど信頼に足るエビデンスがなかった場合や，SR を行わなかった
場合は，GRADE アプローチによる推奨の作成とならない（Ungraded）とした．この場合，領域責任委員および SR 統括委員会のメンバー（各領域 SR 統括委員，方法論班，教育班）が協働して下記の基準を参考に推奨文の草案を作成し，パネル会議で ① あるいは ② の方針を決定した．
① Good practice statement（GPS）として強く推奨する．
② 推奨は示さずに標準的な診療の現状について記述を行った（in our practice statement）．

Good practice statement

正式な文献検索を行わなくとも，間接エビデンスによって当該医療行為の正味利益が確実である
ことが示される場合，または，当該推奨を支持するリンク付けされた間接エビデンスを収集する作業が膨大かつ非生産的である場合などは，GPS として提示することを検討した9,10）．この場合，推奨としては「強い」とし，エビデンスの確実性としては「Ungraded」（Ungraded Recommendation）とした9,10）．推奨文には GPS であることを明記した．GPS については，パネル会議で支持する・しないの 2 つの選択肢を示し，パネル委員の 90％以上の合意をもって GPS とした．
なお，GPS と判断するための基準は以下の 7 項目である．
① 記述は明確かつ実行可能か，② そのメッセージは本当に必要か，③ 正味の利益が大きく，

68

なおかつ疑いの余地のないものか，④ その臨床疑問に関するエビデンスは，収集と要約が困難であるか，⑤ 検討するべき具体的問題はあるか，⓺ 根拠を明確に示しているか，⑦ 正式な GRADE
アプローチに基づく評価を行ったほうがよいか．

In our practice statement

推奨にはエビデンスが不十分で，GPS にも当てはまらないが，現在の臨床の実践パターンに基づくガイダンスが適切であると考えられる場合，「in our practice statement」として，現状の標準的な診療について記述した9,10）．
「in our practice statement」は，現在の診療を記述することを意図したものであり，推奨として解釈されることは想定していない9）．

パネル委員会での推奨決定
パネル委員会での合意形成は修正 Delphi 法を用いた．

STEP 1：事前投票

各パネル委員は作成された推奨草案に対し 1 点から 9 点まで点数（1 点：同意できない，9 点：

同意できる）をそれぞれ独立して付けた．7 点未満の得点を付けた委員は，判断をした理由も併せて提示した．投票は匿名で，オンラインで実施した．投票に関わっていない独立したメンバー（サポート班もしくは作成委員会事務局）が集計を行い，得点の中央値（median），パーセンタイル範囲（inter percentile range：IPR），対象を補正したパーセンタイル範囲（inter percentile range
adjusted for symmetry：IPRAS），見解不一致指数（disagreement index：DI）を算出した．

STEP 2：パネル会議

集計結果に基づき下記のようにパネル会議を行い，合意形成を行った．

① 合意を得なかった場合（median＜6.5 あるいは DI≧1 の場合）委員会で協議を行った後，EtD と推奨文の修正を行い再投票とした．
投票は最大 3 回までとした．
② 合意を得た場合（median≧6.5 かつ DI＜1 の場合）
投票の際に委員より提示されたコメントで推奨に対する重大な意見がなかった場合，委員間で投票結果の確認を行い合意形成とした．推奨に対する重大な意見があった場合，委員会で協議を行った後，EtD と推奨文の修正を行い，再投票とした．

■

推奨の強さについて

GRADE アプローチで示される推奨の強さは，1：強い推奨/非推奨・2：弱い推奨/非推奨の 4 つのカテゴリーに分類した（表 5）．なお，「推奨の強さ」の意味するところの表記を表 6 に記した．

69

表5
推

推奨文のカテゴリー

奨例

文

強い推奨 「XX（医療行為）を推奨する．
」

記1

弱い推奨 「XX（医療行為）を条件付きで推奨する．
」

2

強い非推奨 「XX（医療行為）をしないことを推奨する．
」

1

弱い非推奨 「XX（医療行為）をしないことを条件付きで推奨する．
」

2

表6
推奨の強さ

表

表

現

数

推奨の強さのグレード

字

定

義

説

明

強い推奨

～する／しない
ことを推奨する

1

介入による望ましい効果（利益） 明確な根拠がない限り，ほとん
が望ましくない効果（害・負担・ どの環境でほぼ全員の患者が行コスト）を上回る，または下回る うべき治療である
確信が強い

弱い推奨

～する／しないことを条件付きで推奨する

2

介入による望ましい効果（利益） 推奨の内容に従うことが提案さが望ましくない効果（害・負担・ れるが，実際の判断は現場の状コスト）を上回る，または下回る 況や患者の価値観に応じて決めるべきであり，推奨に反する判確信が弱い断をすることも許容される■

推奨文作成とパブリックコメント

推奨文，推奨の強さが決定された後，作成委員が解説の文章を執筆した．その後，各学会のホームページで 2021 年 6 月 11 日から 6 月 24 日までパブリックコメントを募集した．期間中に 10 件のコメントがあり，記載の追加などを行った．

■

COVID—19 に関する推奨

COVID 19 関係については，記載するだけのエビデンスが未だ蓄積しておらず，今回の診療ガ

イドラインには特に取り上げなかったので，他書を参照していただきたい．
参考文献
1）GRADE working group. http://www.gradeworkinggroup.org/（2022 年 9 月 1 日閲覧）
2）相原守夫．診療ガイドラインのための GRADE システム（第 2 版）
．弘前，凸版メディア，2015．
3）Puhan MA, Schünemann HJ, Murad MH, et al. A GRADE Working Group approach for rating thequality of treatment effect estimates from network meta analysis. BMJ 2014；349：g5630.
4）Brignardello Petersen R, Bonner A, Alexander PE, et al. Advances in the GRADE approach torate the certainty in estimates from a network meta analysis. J Clin Epidemiol 2018；93：36
44.
5）American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992；20：864 74.
6）Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence
imprecision. J Clin Epidemiol 2011；64：1283 93.

707）Brignardello Petersen R, Guyatt GH, Mustafa RA, et al. GRADE guidelines 33：Addressing
imprecision in a network meta analysis. J Clin Epidemiol 2021；139：49 56.

8）日本医療機能評価機構．Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017．https://minds.jcqhc.or.jp/
docs/minds/guideline/pdf/manual̲0̲2017.pdf（2022 年 9 月 1 日閲覧）
9）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines forthe management of septic shock and sepsis associated organ dysfunction in children. Pediatr
Crit Care Med 2020；21：e52 106.
10）Guyatt GH, Alonso Coello P, Schünemann HJ, et al. Guideline panels should seldom make goodpractice statements：guidance from the GRADE working group. J Clin Epidemiol 2016；80：3
7.

71

結

果

以下，成人 5 領域および小児領域に分けて，CQ とその推奨と理由を記述する．なお，イラストを用いた推奨の要約は図 1，図 2 を，一般の方向け解説については「患者さん，ご家族の方，一般の方向け解説（リーフレット）」を参照していただきたい．

図1

成人患者向け 推奨の要約

図273

小児患者向け 推奨の要約

成人領域
領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？

1

推奨

急性呼吸不全の患者に対して，ARDS の診断を行うことを強く推奨する（Good practice statement）．
付帯事項
ARDS の診断だけでなく，ARDS の原因となった疾患の診断，治療が予後改善に重要である．

1

奨を実施することで，潜在的に予後が改善され

背景，この問題の優先度ると考えられる．

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐に わ た る． 中 で も， 急 性 呼 吸 窮 迫 症 候 群

2解（acute respiratory distress syndrome：

1

PICO

説

ARDS）は，重篤で緊急性を要する病態であ

患者（P）：急性呼吸不全の患者．

り，その診断と治療は極めて重要である．

介入（I）：ARDS の診断を行う．

ARDS は，原因となる疾患や傷害に引き続い

対照（C）：ARDS の診断を行わない．

て発症する，血管内皮・肺胞上皮の透過性亢進2によって生じる非心原性肺水腫である．実臨床における ARDS の診断は，2012 年に提唱されエビデンスの要約

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐たベルリン定義に基づく．すなわち，① 急性にわたり，ARDS はその代表的なものの 1 つで発症，② 胸部画像上の両側性陰影，③ 左心不ある．急性呼吸不全患者に対し，ARDS の診断

全のみで病態を説明できないこと，④ 低酸素を行う，行わない，を比較した臨床研究は存在血症の 4 項目で診断される．

せず，本 CQ についての良質なエビデンスを提ARDS と診断することは，病態の把握，重症示することが難しい．しかし，急性呼吸不全患度の評価，治療方針に大きな影響を与える．さ者に ARDS の診断を行うことで，予後の改善がらに，本診療ガイドラインに提示されている推期待される適切な治療（肺保護戦略など）を提

74

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

供することにつながる．このため ARDS の診断に対する追加のコストはおそらく小さいと考えを行うことが有用であると，高い確実性を持っられる．

て考えられ，① 記述は明確かつ実行可能か，

5② そのメッセージは本当に必要か，③ 正味の利益が大きく，なおかつ疑いの余地のないもの

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

か，④ その臨床疑問に関するエビデンスは，文案」が全員一致で支持された．パネル会議で収集と要約が困難であるか，⑤ 検討するべきは，推奨文の意図について臨床医が理解しやす

具体的問題（例：公平性）はあるか，⑥ 根拠

いように記載の変更の提案があった．最終的にを明確に示しているか，⑦ 正式な GRADE ア

事前投票の結果をもって合意に至った．

プローチに基づく評価を行ったほうがよいかについて十分な議論を行い，パネル委員の全会一3

致に「Good practice statement（GPS）」とし

なし．

て可決された．

4

急性呼吸不全の患者を対象として，ARDS か

サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

否かの診断を行うことが，診断を行わないこと

すでに日常臨床で実行されており，コスト，に比べて，直接的に患者アウトカムを改善させ有害性，認容性などを考慮しても，特に問題はるかを比較した臨床研究は存在しない．ARDS

生じないと思われる．

と診断された場合は，本診療ガイドラインに提5示されているエビデンスに基づいた推奨を行う
ことで，予後が改善される可能性がある．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載該当なし．

3

エビデンスの確実性

6高い．GPS の 7 項目を満たしている．

治療のモニタリングと評価

本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定で ARDS の診断が臨床現場でどのように治療方針の決定に結びつくか，情報収集が必要である．

ARDS と診断することで，病態の把握，重症度の評価，治療方針の決定といった重大な臨床的判断を下すことが可能となり，さらには本診

7

療ガイドラインに提示されている推奨を実施す

ARDS の患者に対しては，適切な治療を行うることで，予後が改善される可能性がある．しことで予後が改善することが知られている．したがって，急性呼吸不全患者に対して ARDS のかしながら，急性呼吸不全患者を対象として，診断を行うことの利益は大きい．

ARDS か否かの診断を行うことが，診断を行わ

今後の研究の可能性

ARDS の診断は，2012 年に提唱されたベルないことに比べて，直接的に患者アウトカムをリン定義に基づく．診断項目に最低限必要とな改善させるかを比較した臨床研究は存在しなるのは，病歴や身体所見に加えて，胸部画像検

い．かつ，そのような比較介入試験は，倫理上査（胸部単純 X 線写真，胸部 CT）と動脈血液実施が困難と思われる．

ガス分析であり，患者に対する害や，医療機関

75

成人領域

8

10

文献検索式と文献選択

該当なし．

9

資料一覧

・資料 CQ1 1

本 CQ で対象とした研究

該当なし．

参考文献
なし．

76

Evidence to Decision．

領域 A

疑

資料 CQ1—1

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ1：急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？
集団：

急性呼吸不全の患者

介

入：ARDS の診断を行う
ARDS の診断を行わない

比較対照：

主要なアウトカム： 退院後の健康関連 QOL（quality of life），長期生存・死亡（3 か月よりも長期），短期生存・死亡〔3 か月以内，院内，集中治療室（intensive care unit：ICU）内〕，重
篤な有害事象（死亡，重篤な後遺症）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐にわたる．中でも，ARDS は，重篤で緊急性を要する病態であり，その診断と治療は極めて重要である
ARDS は，原因となる疾患や傷害に引き続いて発症する，血管内皮・肺胞上皮の透過性亢進によって生じる非心原性肺水腫である．実臨床における ARDS の診断は，2012 年に提唱されたベルリン定義に基づく．すなわち，① 急性発症，② 胸部画像
上の両側性陰影，③ 左心不全のみで病態を説明できないこと，④ 低酸素血症の 4 項
目で診断される
ARDS と診断することは，病態の把握，重症度の評価，治療方針に大きな影響を与える．さらに，本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することで，潜在的に予後が改善されると考えられる
なし

利益相反：

Good practice statement と判断するための 7 つの基準
質

問

回

答

（1）記述は明確かつ実行可能か

はい，理由：ARDS の診断を行うことは安価で合併症も少な
く容易に実行可能である（2）そのメッセージは本当に必要かはい，理由：ARDS と診断することで病態の把握，重症度の評価，治療方針に大きな影響を与えると考えられ，必要なメッセージである．ARDS を診断し，本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することにより予後が改善される可能性がある（3）正味の利益が大きく，なおかつ疑いの はい，理由：ARDS と診断することで病態の把握，重症度の余地のないものか評価，治療方針に大きな影響を与え，潜在的に患者利益に資すると思われる．具体的には ARDS を診断し，本診療ガイド
ラインに提示されている推奨を実施することにより予後が改善される可能性がある（4）その臨床疑問に関するエビデンスは， はい，理由：ARDS が疑われる急性呼吸不全患者を対象とし収集と要約が困難であるかて，ARDS の診断を行うか行わないかを比較した臨床研究が
存在しない

77

成人領域

（5）検討するべき具体的問題（例：公平性） いいえ，理由：問題はないはあるか（6）根拠を明確に示しているか

はい，理由：ARDS 患者に対して本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することにより予後が改善される可能性があるため，ARDS の診断を行うことは重要である（7）正式な GRADE アプローチに基づく評 いいえ，理由：エビデンスの要約は困難であり，利益と害の価を行ったほうがよいか
バランスや公平性，コストを検討の必要性はないと思われる

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐にわたる．中でも，ARDS○たぶんいいえは，重篤で緊急性を要する病態であり，その診断と治療は極めて重要で○たぶんはいある●はいARDS は，原因となる疾患や傷害に引き続いて発症する，血管内皮・肺○一概には言えない 胞上皮の透過性亢進によって生じる非心原性肺水腫である．実臨床にお○わからないける ARDS の診断は，2012 年に提唱されたベルリン定義に基づく．すなわち，① 急性発症，② 胸部画像上の両側性陰影，③ 左心不全のみで病態を説明できないこと，④ 低酸素血症の 4 項目で診断される
ARDS と診断することは，病態の把握，重症度の評価，治療方針に大きな影響を与える．さらに，本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することで，潜在的に予後が改善されると考えられる
これらのことから，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
該当のエビデンスはないが，ARDS と診断されれば，本診療ガイドライ○小さいンに提示されている推奨を実施することにより予後が改善につながると○中程度考えられ，予想される効果は大きいと考えられる●大きい○一概には言えない○わからない78

領域 A

望ましくない効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
ベルリン定義を用いた ARDS の診断は，主に病歴と身体所見，胸部画像○中程度
検査（胸部単純 X 線写真，胸部 CT），動脈血液ガス分析で行われる．こ○小さい
れらの検査は一般的に行われている医療行為であり，害はわずかと考え●わずかられる○一概には言えない○わからないエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
●高
○研究がない価値観

リサーチエビデンス
急性呼吸不全の患者を対象として，ARDS か否かの診断を行うことが，診断を行わないことに比べて，直接的に患者アウトカムを改善させるかどうかを比較した臨床研究は存在しない

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や ARDS と診断することで，潜在的に生命予後改善などの患者利益につな多様性があるがると考えられる．この価値の大きさについて，人によるばらつきは小○たぶん重要な不確 さいと思われる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない

79

備

考

成人領域

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利効果と害を比べると，ARDS の診断を行うことの効果は大きいと考えら○たぶん対照が有利 れる○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利●介入が有利
○一概には言えない○わからない受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
一般的に行われている医療行為であり，たぶん受け入れられる○たぶんいいえ●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断

○いいえ
○たぶんいいえ○たぶんはい●はいIs the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス

すでに日常臨床で実行されているため実行可能と思われる○一概には言えない○わからない80

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

81

○

●

成人領域

結

論

推

奨

Recommendation

急性呼吸不全の患者に対して，ARDS の診断を行うことを強く推奨する（Goodpractice statement）．
付帯事項
ARDS の診断だけでなく，ARDS の原因となった疾患の診断，治療が予後改善に重要で
ある．

理

由

Justification

疑問

急性呼吸不全の患者に対して，ARDS の診断を行うか？

介

入ARDS の診断を行う．

患
対

者

解

照

急性呼吸不全の患者．
ARDS の診断を行わない．

説

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐にわたり，ARDS はその代表的なものの 1 つである．

急性呼吸不全患者に対し，ARDS の診断を行う，行わない，を比較した臨床研究は存在せず，本 CQについての良質なエビデンスを提示することが難しい．しかし，急性呼吸不全患者に ARDS の診断を行うことで，予後の改善が期待される適切な治療（肺保護戦略など）を提供することにつながる．
このため，ARDS の診断を行うことが有用であると高い確実性を持って考えられ，（1）記述は明確
かつ実行可能か，（2）そのメッセージは本当に必要か，（3）正味の利益が大きく，なおかつ疑いの余地のないものか，（4）その臨床疑問に関するエビデンスは収集と要約が困難であるか，（5）検討するべき具体的問題（例：公平性）はあるか，（6）根拠を明確に示しているか，（7）正式な GRADE
アプローチに基づく評価を行ったほうがよいかについて十分な議論を行い，パネル委員の全会一致
で「Good practice statement」として可決された．
エビデンスの要約

急性呼吸不全の患者を対象として，ARDS か否かの診断を行うことが，診断を行わないことに比べて，直接的に患者アウトカムを改善させるかどうかを比較した臨床研究は存在しない．ARDS と診断された場合は，本診療ガイドラインに提示されているエビデンスに基づいた推奨を行うこと
で，予後が改善される可能性がある．
エビデンスの確実性高い．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

ARDS と診断することで，病態の把握，重症度の評価，治療方針の決定といった重大な臨床的判断を下すことが可能となり，さらには本診療ガイドラインに提示されている推奨を実施することで，予後が改善される可能性がある．したがって，急性呼吸不全患者に対して ARDS の診断を行うことの利益は大きい．
ARDS の診断は，2012 年に提唱されたベルリン定義に基づく．診断項目に最低限必要となるのは，病歴や身体所見に加えて，胸部画像検査（胸部単純 X 線写真，胸部 CT）と動脈血液ガス分析
であり，患者に対する害や医療機関に対する追加のコストは，おそらく小さいと考えられる．

82

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が全員一致で支持された．パネル会議では，

推奨文の意図について臨床医が理解しやすいように記載の変更の提案があった．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

ARDS の診断だけでなく，ARDS の原因となった疾患の診断，治療が予後改善に重要である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

すでに，日常臨床で実行されており，コスト，有害性，認容性などを考慮しても，特に問題は生じないと思われる．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後に，アンケートなどで ARDS の診断が臨床現場でどのように治療方針の決定に結びつくか情報収集が必要である．

研究の可能性Research priorities

ARDS の患者に対しては，適切な治療を行うことで予後が改善することが知られている．しかしながら，急性呼吸不全患者を対象として，ARDS か否かの診断を行うことが，診断を行わないことに比べて，直接的に患者アウトカムを改善させるかどうかを比較した臨床研究は存在しない．かつ，
そのような比較介入試験は，倫理上実施が困難と思われる．

83

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

急性呼吸不全の原因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中 BNP，
血中 NT—proBNP を用いるか？

2

推

奨

急性呼吸不全患者に対し，心原性肺水腫の鑑別に際して，血中 BNP または
血中 NT—proBNP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

急性呼吸不全患者の診療において，心原性肺背景，この問題の優先度

水腫の診断が正しく下されれば，適切な利尿ベルリン定義に基づく ARDS 診断基準におい薬，血管拡張薬の使用により予後の改善が期待て，「ARDS は心原性肺水腫では説明できないされる．正しく除外診断されれば，他の呼吸不両側の浸潤影を伴う急性の呼吸不全」とされて全の原因を積極的に検索することとなる．一いる．したがって，ARDS 診療の過程におい方，誤診断した場合は，薬剤の適切ではない投て，心原性肺水腫の鑑別は重要である．BNP 値

与や，他の呼吸不全原因疾患を見逃してしまう（脳性ナトリウム利尿ペプチド：brain natri-可能性が生じ，有害である．

uretic peptide），NT proBNP 値（N 末端プロ

よって，血中 BNP 検査，血中 NT proBNP

脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド：N terminal

検査の実施は急性呼吸不全患者の診療に大きな

pro brain natriuretic peptide）はいずれも血影響を与えると考えられ，本問題は臨床上重要液検査で測定可能であり，心不全診療におけると考えられた．これらから「急性呼吸不全の原

補助診断手段として広く浸透している検査であ因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中る．これらは，心筋（主には心室）に対する伸BNP，血中 NT proBNP を用いるか？」という展 ス ト レ ス に 応 じ 分 泌 さ れ る． 心 房 か ら も疑問が設定された．

10％程度分泌されており，心房細動でも軽度上昇するほか，腎機能低下症例でも値が上昇す
る．

84

領域 A

2

解

1

PICO

4

説

診断・重症度評価・タイプ評価

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

急性呼吸不全患者における BNP 検査ならび患者（P）：急性呼吸不全の患者．

に NT proBNP 検査に関して，それら検査実施

検査：血中 BNP，血中 NT proBNP．

による望ましい効果，望ましくない効果の両者

目的：救急外来，ICU またはそれに準ずる場所のバランスを加味すれば，検査実施はおおむね支持される．一方で，検査全般に関するエビデでの心原性肺水腫の鑑別．
検査結果に基づく診療：陽性であれば治療の主

ンスの確実性は「非常に低い」か「低い」であ

体は心不全管理となり，心機能を加味した前

る．実行可能性は問題なく，一般に受け入れら

負荷や後負荷の調整が主たる治療となる．陰

れている医療行為である．

性であれば心不全特異的な体液管理は行わ

5

ず，かつ，呼吸不全を呈する他の原因疾患や病態の鑑別をより強く進めていくこととな
る．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が，中央値 7 点，見解不一致指数 0.164であった．パネル会議では BNP または NT

2

エビデンスの要約

proBNP のどちらかを測定したほうがいいかな

血中 BNP（カットオフ値 400〜500 pg/mL）

どの質問があったが，エビデンスを示してどち（3RCT：n＝252）の心原性肺水腫に対する統らが有用とはいえないと議論があった．また，合感度は，0.77（95％CI：0.65〜0.85），統合

保険診療上，両方の検査を同時に行うことはで特異度は，0.62（95％CI：0.53〜0.70）であっ

きないといった議論があった．最終的に事前投た．

票の結果をもって合意に至った．

血 中 BNP（ カ ッ ト オ フ 値 1,000 pg/mL）（2RCT：n＝128）では，心原性肺水腫に対す

3

る統合感度は，0.50（95％CI：0.36〜0.64），

なし．

統合特異度は，0.82（95％CI：0.72〜0.89）と

4

なった．

サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

血中 NT proBNP（カットオフ値 4,000 pg/

BNP 値，NT pro BNP 値ともに，心房細動，

mL）（1RCT：n＝121）では，心原性肺水腫に

慢性心不全，腎機能低下症例において上昇する

対 す る 統 合 感 度 は，0.71（95％CI：0.53〜

可能性がある．結果解釈に関して検査時の他の0.85），統合特異度は，0.89（95％CI：0.80〜

状態を併せて考慮する必要がある．上記検査0.94）となった．

は，保険診療においては同時に実施することはできない点に留意が必要である．

3

エビデンスの確実性

5

検査の診断性能に関するエビデンスの確実性

は，ほぼすべてで「非常に低い」と判定された．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載

なし．

85

成人領域

6

E d e m a」 を キ ー ワ ー ド と し て P u b M e d，

治療のモニタリングと評価

Cochrane CENTRAL および ClinicalTrials.

本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

gov で 2020 年 6 月 2 日までの文献を検索した

で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点

ところ 1,204 件の研究が同定され，スクリーニについて，更なる情報収集とモニタリングを行

ングの結果 4 件の研究1 4）を採用した．

う必要がある．

7

9

今後の研究の可能性

本 CQ で対象とした研究

K a r m p a l i o t i s 2 0 0 7 1）, L e v i t t 2 0 0 8 2）,
Komiya 20113）, Monnet 20074）.

いずれもエビデンスの確実性は低く，ICU 患者での，より多くの診断精度研究が望まれる．
可能であるならば検査実施によって患者の重要10なアウトカムが改善するかを評価するランダム

・資料 CQ2 1

Search strategy．

化比較試験（randomized controlled trial：

・資料 CQ2 2

フローダイアグラム．

RCT）が求められる．

・資料 CQ2 3

Risk of bias．

・資料 CQ2 4

Forest plot．

・資料 CQ2 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ2 6

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択「BNP」「NT proBNP」「Cardiopulmonary

資料一覧

参考文献
1）Karmpaliotis D, Kirtane AJ, Ruisi CP, et al. Diagnostic and prognostic utility of brain
natriuretic Peptide in subjects admitted to the ICU with hypoxic respiratory failure
due to noncardiogenic and cardiogenic pulmonary edema. Chest 2007；131：964
71.
2）Levitt JE, Vinayak AG, Gehlbach BK, et al. Diagnostic utility of B type natriuretic
peptide in critically ill patients with pulmonary edema：a prospective cohort study.
Crit Care 2008；12：R3.
3）Komiya K, Ishii H, Teramoto S, et al. Diagnostic utility of C reactive protein combinedwith brain natriuretic peptide in acute pulmonary edema：a cross sectional study.
Respir Res 2011；12：83.
4）Monnet X, Anguel N, Osman D, et al. Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from
ALI/ARDS. Intensive Care Med 2007；33：448 53.

86

領域 A

資料 CQ2—1

診断・重症度評価・タイプ評価

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／2）#1

Natriuretic Peptide, Brain[mh] OR BNP OR B type natriuretic peptide OR brain natriuretic peptide#2

Respiratory distress syndrome, adult[mh] OR shock lung OR acute respiratory distress syndrome OR
Adult respiratory distress syndrome#3

ARDS OR ALI#4

Respiratory Insufficiency[mh] OR Respiratory Failure OR Respiratory Depression OR Ventilatory
Depression OR Depressions, Ventilatory OR acute respiratory failure#5

Acute lung injury[mh] OR Acute lung injuries OR lung injury#6severe acute respiratory syndrome[mh] OR severe acute respiratory syndrome#7

Pulmonary edema[mh] OR Cardiogenic pulmonary edema#8#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9#1 AND #8#10 animals[mh] NOT humans[mh]#11 #9 NOT #10

CENTRAL（Search date：2020／6／2）#1

MeSH descriptor: [Natriuretic Peptide, Brain] explode all trees

#2

bnp

#3

b type natriuretic peptide#4natriuretic peptide, brain#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#7

MeSH descriptor: [Respiratory Insufficiency] explode all trees#8

MeSH descriptor: [Severe Acute Respiratory Syndrome] explode all trees#9

MeSH descriptor: [Lung Injury] explode all trees#10 respiratory distress syndrome adult#11 respiratory distress syndrome acute#12 respiratory insufficiency#13 severe acute respiratory syndrome#14 lung injury#15 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #5 and #15

87

成人領域

資料 CQ2—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝1,211
MEDLINE（PubMed） 808件
Cochrane CENTRAL
73件
ClinicalTrials.gov
330件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,211
重複した研究n＝7
重複研究を除外した研究
n＝1,204
除外基準に該当した研究
n＝1,061

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝143

系統的レビューに組み入れた研究
n＝4

組み入れ

メタ解析に
組み入れた研究
BNP
n＝3

メタ解析に
組み入れた研究
NT－proBNP
n＝188

除外基準に該当した研究
n＝139
理由：
14件
・言語
16件
・研究デザイン
100件
・対象患者
6件
・その他
・2×2表が作成不可 3件

領域 A

資料 CQ2—3

Risk of bias

89

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ2—4
血中BNP（カットオフ値400～500 pg/mL）

血中BNP（カットオフ値1,000 pg/mL）

血中NT－proBNP（カットオフ値4,000 pg/mL）

90

Forest plot

領域 A

資料 CQ2—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

検査：血中 BNP（カットオフ値 400～500 pg／mL）
度

0.77（95％ CI：0.65～0.85）

特異度0.62（95％ CI：0.53～0.70）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

38
（32～
43）

77
153
（65～ （130～
85）
170）

12
（7～
18）

23
（15～
35）

47
（30～
70）

確実性

+○○○
非常に低

590
559
497
（504～ （478～ （425～
669）
634）
563）

なし

横断（コホー
3 研究
非常に 深刻で深刻でトタイプの精深刻c
252 患者
深刻a ないb
ないe
度研究）

なし

説

横断（コホー
3 研究
非常に 深刻で非常にトタイプの精深刻c
252 患者
深刻a ないb
深刻d
度研究）

出版バイアス

偽陽性（Index test が陽性で，複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れ
た患者）

不精確性

真陰性
（Index test が陰性で，複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れ
た患者）

非一貫性

偽陰性
（Index test が陰性で，複数の専門家により心 不全と診断された患者）

非直接性

真陽性
（Index test が陽性で，複数 の専門家により心不全と診断された患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低

360
341
303
（281～ （266～ （237～
446）
422）
375）

a：QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／3 個，インデックス検査（index test）で 2／3 個，参照基準で 0／3 個，フローとタイミングで 2／3 個であった．このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b：各研究における applicability はすべて low risk of bias である．以上より「深刻でない」と判断した．
c：システマティックレビュー（SR）に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．3 つの研究において，点推定値と信頼区間（CI）に相違があるが，異質性を説明するためのサブグループ解析
や感度解析ができず原因を特定できなかった．したがって，「深刻」と判断した．
d：SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e：SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，7 回の真陰性につき 1 回の偽陰性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陰性と重み付けした偽陰性の差）を検討した．有病割合を10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体として不精確さは「深刻でない」と判断した．

91

成人領域

検査：血中 BNP（カットオフ値 1,000 pg／mL）
度

0.50（95％ CI：0.36～0.64）

特異度0.82（95％ CI：0.72～0.89）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

25
（18～
32）

50
（36～
64）

100
（71～
129）

25
（18～
32）

50
（36～
64）

100
（71～
129）

確実性

+○○○
非常に低

780
739
657
（689～ （653～ （580～
845）
800）
711）

なし

横断（コホー
2 研究
深刻で深刻でトタイプの精 深刻a
深刻c
128 患者
ないb
ないe
度研究）

なし

説

深刻d

出版バイアス

偽陽性（Index test が陽性で複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れた患者）

横断（コホー
2 研究
深刻でトタイプの精 深刻a
深刻c
128 患者
ないb
度研究）

不精確性

真陰性
（Index test が陰性で複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れ
た患者）

非一貫性

偽陰性
（Index test が陰性で複数の専門家により心 不全と診断された患者）

非直接性

真陽性
（Index test が陽性で，複数 の専門家により心不全と診断された患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

++○○
低

170
161
143
（105～ （100～ （89～
261）
247）
220）

a：QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／2 個，インデックス検査（index test）で 1／2 個，参照基準で 0／2 個，フローとタイミングで 1／2 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b：各研究における applicability はすべて low risk of bias である．以上より「深刻でない」と判断した．
c：SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．2 つの研究において，点推定値と CI に相違があるが，異質性を説明するためのサブグループ解析や感度解析ができず原因は特定できなかっ
た．したがって，「深刻」と判断した．
d：SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，5 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e：SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陰性につき 1 回の偽陰性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陰性と重み付けした偽陰性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

92

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査：血中 NT—proBNP（カットオフ値 4,000 pg／mL）
度

0.71（95％ CI：0.53～0.85）

特異度0.89（95％ CI：0.80～0.94）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

36
（27～
43）

71
142
（53～ （106～
85）
170）

14
（7～
23）

29
（15～
47）

58
（30～
94）

確実性

+○○○
非常に低

845
801
712
（760～ （720～ （640～
893）
846）
752）

なし

横断（コホー
1 研究
非常に 深刻で 深刻でトタイプの精深刻e
121 患者
深刻a ないb ないc
度研究）

なし

説

横断（コホー
1 研究
非常に 深刻で 深刻でトタイプの精深刻d
121 患者
深刻a ないb ないc
度研究）

出版バイアス

偽陽性（Index test が陽性で複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れ
た患者）

不精確性

真陰性
（Index test が陰性で複数の専門家により心 不全ではないと診断さ れ
た患者）

非一貫性

偽陰性
（Index test が陰性で複数の専門家により心 不全と診断された患者）

非直接性

真陽性
（Index test が陽性で，複数 の専門家により心不全と診断された患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
105
99
88
（57～ （54～ （48～
190）
180）
160）

a：1 つの研究のみが採用された．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断されたドメインは，患者選択，インデックス検査（index test）であった．ARDS と CPE の両方の要素を満たす患者群を除外され，index test のカットオフ値は事前に設定されていない．したがって，「非常に深刻」と判断した．
b：採用された研究における applicability はすべて low risk of bias である．以上より，「深刻でない」と判断した．
c：深刻でないとしているが，研究は 1 つしかない．
d：SR に組み込まれた患者総数が最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，
5 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e：SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陰性につき 1 回の偽陰性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陰性と重み付けした偽陰性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．

93

成人領域

疑

資料 CQ2—6

問

Evidence—to—Decision

CQ2：急性呼吸不全の原因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中 BNP，
血中 NT—proBNP を用いるか？
集団：

急性呼吸不全の患者

診断対象：

心原性肺水腫検

血中 BNP，NT— pro BNP

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における心原性肺水腫の鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性であれば治療の主体は心不全の管理となり，心機能を加味した前負荷や後負荷の調整が主たる治療となる．陰性であれば心不全に特異的な体液管理は行わず，かつ，呼吸不全を呈する他の原因疾患や病態の鑑別をより強く進めていくこととなる

視

点：

個人

背

景：

ベルリン定義に基づく ARDS 診断基準において，「ARDS は心原性肺水腫では説明できない両側の浸潤影を伴う急性の呼吸不全」とされている．したがって，ARDS 診療の過程において，心原性肺水腫の鑑別は重要である．BNP 値（脳性ナトリウム利尿ペプチド：brain natriuretic peptide），NT—proBNP 値（N 末端プロ脳性ナトリウ
ム利尿ペプチド：N—terminal pro—brain natriuretic peptide）はいずれも血液検査で測定可能であり，心不全診療における補助診断手段として広く浸透している検査である．これらは，心筋（主には心室）に対する伸展ストレスに応じ分泌される．心房からも 10％程度分泌されており心房細動でも軽度上昇するほか，腎機能低下症例
でも値が上昇する
急性呼吸不全患者の診療において，心原性肺水腫の診断が正しく下されれば，適切な利尿剤，血管拡張薬の使用により予後の改善が期待される．正しく除外診断されれば，他の呼吸不全の原因を積極的に検索することとなる．一方，誤診断した場合
は，薬剤の適切ではない投与や，他の呼吸不全原因疾患を見逃してしまう可能性が生じ，有害である
よって，血中 BNP 検査，血中 NT—proBNP 検査の実施は急性呼吸不全患者の診療に大きな影響を与えると考えられ，本問題は臨床上重要と考えられた．これらから「急性呼吸不全の原因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中 BNP，血中 NT—proBNP
を用いるか？」という疑問が設定された

利益相反：

なし

94

領域 A

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

診断・重症度評価・タイプ評価

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●優先度は高い急性呼吸不全患者の診療において，心原性肺水腫の診断が○たぶん優先度は高 正しく下されれば，適切な利尿剤，血管拡張薬の使用によいり予後の改善が期待される．正しく除外診断されれば，他○たぶん優先度は高 の呼吸不全の原因を積極的に検索することとなる．一方，くない誤診断した場合は，薬剤の適切ではない投与や，他の呼吸○優先度は高くない 不全原因疾患を見逃してしまう可能性が生じ，有害である○一概には言えない よって，血中 BNP 検査，血中 NT—proBNP 検査の実施は急○わからない性呼吸不全患者の診療に大きな影響を与えると考えられ，
本問題は臨床上重要と考えられた．したがって，この臨床疑問の優先度は高いと考えられた検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス○非常に正確SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた○正確検査のカットオフによって検査の精度は異なるため，検査○不正確の精度は「一概には言えない」と判断した○非常に不正確
血中 BNP 検査●一概には言えない ＜カットオフ値 400～500 pg／mL＞○わからない（3 RCT：n＝252）
統合感度：0.77（95％ CI：0.65～0.85）
統合特異度：0.62（95％ CI：0.53～0.70）（bivariate model）
BNP
事前確率
真陽性

偽陰性

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数
の確実性
5％

10％

20％

38

77

153

（32～
43）

（65～ （130～
85）
170）

12
（7～
18）

23
（15～
35）

47
（30～
70）

590
559
497
真陰性 （504～ （478～ （425～
669）

634）

非常に低

563）

360
341
303
偽陽性 （281～ （266～ （237～446） 422） 375）

95

非常に低

非常に低

成人領域

血中 BNP 検査＜カットオフ値 1,000 pg／mL＞（2 RCT：n＝128）

統合感度：0.50（95％ CI：0.36～0.64）
統合特異度：0.82（95％ CI：0.72～0.89）（bivariate model）
BNP

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数
の確実性

事前確率

5％

10％

20％

真陽性

25
（18～
32）

50
（36～
64）

100
（71～
129）

偽陰性

25
（18～
32）

50
（36～
64）

100
（71～
129）

780
739
657
真陰性 （689～ （653～ （580～845） 800） 711）
170
161
143
偽陽性 （105～ （100～ （89～261） 247） 220）

非常に低

低

血中 NT—proBNP＜カットオフ値 4,000 pg／mL＞（1 RCT：n＝121）
感度：0.71（95％ CI：0.53～0.85）
特異度：0.89（95％ CI：0.80～0.94）NT—1,000 人に検査を実施した エビデンス
proBNP場合に該当する人数
の確実性
事前確率

5％

10％

20％

真陽性

36
（27～
43）

71
142
（53～ （106～
85）
170）

偽陰性

14
（7～
23）

29
（15～
47）

58
（30～
94）

非常に低

845
801
712
真陰性 （760～ （720～ （640～893） 846） 752）

非常に低

105
99
88
（57～ （54～ （48～190） 180） 160）

非常に低

偽陽性

96

領域 A

望ましい効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
検査のカットオフによって好ましい効果として得られる真 検査結果によらず全員○中程度
陽性の数が異なるため，「一概には言えない」と判断した 治療する場合は，（治療○小さいの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 1,000×（検査前確率）●一概には言えない ける人数（真陽性の人数）と考えた○わからない血中 BNP 検査 ＜カットオフ値 400～500 pg／mL＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

38 人

77 人

153 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人血中 BNP 検査＜カットオフ値 1,000 pg／mL＞

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

25 人

50 人

100 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人血中 NT—proBNP＜カットオフ値 4,000 pg／mL＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

36 人

71 人

142 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人97

検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた成人領域

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.1 と 検査を実施した場合，○中程度
設定
不必要な治療の害を受○小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人●わずかける人数を検討した結果，望ましくない効果は「わずか」 数）×（臨床的重み付け）○一概には言えない と判断した
で計算した○わからない血中 BNP 検査 ＜カットオフ値 400～500 pg／mL＞
全員治療する場合は偽
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

36 人

34 人

30 人

検査結果によらず全員治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

0人

0人

血中 BNP 検査＜カットオフ値 1,000 pg／mL＞

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

17 人

16 人

14 人

検査結果によらず全員治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

0人

0人

血中 NT—proBNP＜カットオフ値 4,000 pg／mL＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

10 人

10 人

9人

検査結果によらず全員治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

0人

0人

98

陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算
定した

領域 A

検査精度のエビデンスの確実性

診断・重症度評価・タイプ評価

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

エビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低い」と判断した

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
一般に体液管理などの心原性肺水腫の治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

99

備

考

成人領域

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに心原性肺水腫の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けは医療
能性がある者や患者の個々人の価値観や経験が変われば，その価値観○重要な不確実性や によって異なる可能性がある）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

100

備

考

領域 A

効果のバランス

診断・重症度評価・タイプ評価

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene●たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療を受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人の患者するについて正味の利益（net—benefit）を求めたを対象とした時に得ら○どちらも支持しなれる（適切な治療を受けい
血中 BNP 検査られる真陽性の人数）－○たぶん検査を支持 ＜カットオフ値 400～500 pg／mL＞（不必要な治療を受ける
しない
正味の利益（net—benefit）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない （1,000 人に検査を実施した際に正味の利益を受ける人数） 的重み付け）－（検査の○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
検査前確率
5％
10％
20％
○わからないで計算した検査結果に基づいて
2 人 43 人 124 人
治療をする
重大な有害事象が無視
検査結果によらず－45 人 10 人 120 人できる程度の場合は，0全員治療するとして計算した
検査結果によらず
0人
0 人    0 人全員治療しない
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重みを 0.1 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに治療をしない場合で正味のnet—benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる
血中 BNP 検査＜カットオフ値 1,000 pg／mL＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人に検査を実施した際に正味の利益を受ける人数）
5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

検査前確率

8人

34 人

86 人

検査結果によらず全員治療する

－45 人

10 人

120 人

検査結果によらず全員治療しない0人

0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重みを0.1 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．

101

成人領域

検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに治療をしない場合で net—
benefit を比較すると，事前確率 5，10％と想定した場合
は，検査をすることで正味の利益を得られることが推定される．一方で，事前確率 20％と想定した場合は，検査を実施するより，検査を実施せずに全員に治療する場合が正味の利益が得られることが推定される
血中 NT—proBNP＜カットオフ値 4,000 pg／mL＞

正味の利益（net—benefit）（1,000 人に検査を実施した際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

25 人

61 人

133 人

検査結果によらず全員治療する

－45 人

10 人

120 人

検査結果によらず全員治療しない0人

0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重みを0.1 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに全員に治療をしない場
合で net—benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる
以上より，「多分検査実施は支持される．ただし，BNP 検
査に関して cutoff 値を 1,000 pg／mL とした場合，有病率が 20％を超えるような状況であれば，検査をせずに陽性と考え診療を行ったほうが利益を有する可能性がある

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら るれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない

102

備

考

領域 A

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

診断・重症度評価・タイプ評価

Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

●可能
一般に行われている医療行為であり，実施可能と考えられ○たぶん可能る○たぶん困難○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

問

103

成人領域

検査結果／

治療効果の

エビデンスの確実性

Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

研究が
ない

研究が
ない

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

○

○

104

●

○

領域 A

結

論

推

奨

診断・重症度評価・タイプ評価

Recommendation

急性呼吸不全患者に対し，心原性肺水腫の鑑別に際して血中 BNP または血中 NT—
proBNP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

急性呼吸不全の原因疾患（心原性肺水腫）の鑑別に際して，血中 BNP，血中 NT proBNP

患者

急性呼吸不全の患者．

検査を用いるか？
検査

血中 BNP，血中 NT proBNP．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準ずる場所での心原性肺水腫の鑑別．

検査結果に基づく診療

陽性であれば治療の主体は心不全管理となり，心機能を加味した前負荷や後負荷の調整が主たる治療となる．陰性であれば心不全特異的な体液管理は行わず，かつ，呼吸不全を呈する他の原因疾患や病態の鑑別をより強く進めていくこととなる．
エビデンスの要約

血中 BNP＜カットオフ値 400〜500 pg/mL＞ （3 RCT：n＝252），
統合感度：0.77（95％ CI：0.65〜0.85），統合特異度：0.62（95％ CI：0.53〜0.70）．
血中 BNP＜カットオフ値 1,000 pg/mL＞ （2 RCT：n＝128），
統合感度：0.50（95％ CI：0.36〜0.64），統合特異度：0.82（95％ CI：0.72〜0.89）．
血中 NT proBNP＜カットオフ値 4,000 pg/mL＞ （1 RCT：n＝121），
統合感度：0.71（95％ CI：0.53〜0.85），統合特異度：0.89（95％ CI：0.80〜0.94）．

エビデンスの確実性検査の診断性能に関するエビデンスの確実性は，ほぼすべてで「非常に低い」と判定された．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

急性呼吸不全患者における BNP 検査ならびに NT proBNP 検査に関して，それら検査実施による望ましい効果，望ましくない効果の両者のバランスを加味すれば，検査実施はおおむね支持される．一方で，検査全般に関するエビデンス確実性は「非常に低い」か「低い」である．実行可能性は問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が，中央値 7 点，見解不一致指数 0.164 であった．
パネル会議では BNP または NT proBNP のどちらかを測定したほうがいいかなどの質問があったが，エビデンスを示してどちらが有用とは言えないと議論があった．また，保険診療上，両方の

105

成人領域

検査を同時に行うことはできないといった議論があった．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

付加的な考慮事項

事前確率が高くなれば（目安として 30％付近），検査結果にかかわらず心不全ありと考えて治療を進めるほうが，検査結果に基づいて治療方針を決めるより利益が勝る可能性がある．また，上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば，効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

BNP 値，NT pro BNP 値ともに，心房細動，慢性心不全，腎機能低下症例において上昇する可能性がある．結果解釈に関して，検査時の他の状態を併せて考慮する必要がある．上記検査は，保険診療においては同時に実施することはできない点に留意が必要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

いずれもエビデンスの確実性は低く，ICU 患者での，より多くの診断精度研究が望まれる．可能であるならば，検査実施によって患者の重要なアウトカムが改善するかどうかを評価する RCT が求められる．

106

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCTを用いるか？

3

推奨

ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT の結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

者予後を悪くする可能性が考えられる．これら

背景，この問題の優先度

から「ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に，血清 CRP，血清 PCT を用いるか？」といARDS の原因疾患のうち，肺炎は最も頻度がう疑問が設定された．

高く（約 30〜60％），また，細菌性肺炎が最も一般的である．細菌性肺炎を早期に認知し抗菌薬投与を開始することは生命予後の改善が期待

2

解でき，ARDS の診療の過程において重要であ

1

PICO

説

る．CRP（C 反応性タンパク），PCT（プロカル

患者（P）：ARDS の患者．

シトニン）は炎症反応により産生されるタンパ

検査：血清 CRP，血清 PCT．

ク質およびペプチドである．救急外来，ICU で

目的：救急外来，ICU，または，それに準じた測定され，高値の場合には細菌性肺炎が疑わ状況での ARDS 診療における鑑別診断．

れ，更なる検査，治療が行われる．検査により検査結果に基づく診療：陽性（細菌性肺炎が疑早期診断を行うことで適切な治療介入を提供でわれる）であれば，更なる診断検査を行い，き，潜在的に患者の生命予後改善に寄与するこ

適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰とが期待される一方で，誤診断した場合，不必性であれば，不要な抗菌薬治療を回避し，異要な抗菌薬の投与となり，耐性菌の発生や薬剤なる診断対象への追加の検査や経過観察を行の副反応などの害につながる可能性がある．まう．

た，不適切な抗菌薬の狭域化を招くことで，患

107

成人領域

2

エビデンスの要約

4

血清 CRP（14RCT：n＝3,093）の細菌性肺実施上の考慮事項

炎に対する統合感度は，0.76（95％CI：0.63〜

今回，メタ解析では HSROC モデルによる統0.89），統合特異度は，0.78（固定）であっ合であり，明確なカットオフは定義できていな

た．血清 PCT（21RCT：n＝4,721）では，統い．

合感度は，0.64（95％CI：0.56〜0.73），統合5

特異度は，0.83（固定）となった（HSROC モ
デルを用いた推定，一次研究の特異度の中央値
で固定）
．

3

関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

6

エビデンスの確実性

治療のモニタリングと評価バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

精確性を考慮し，検査の影響に関するエビデンで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点

スの確実性は「非常に低い」と判断された．

について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

4

効果のバランス，受け入れ，実行可
能性の判定

7

今後の研究の可能性

血清 CRP 値や血清 PCT 値の検査結果に基づ

今回のメタ解析の結果の確実性は「非常に低いて細菌性肺炎を疑い診療を開始する場合と，い」であり，CRP 値や PCT 値の細菌性肺炎のそれらの検査結果にかかわらず細菌性肺炎があ

診断性能に関する更なる確実性の高い研究が望ると考えて診療する場合とを比較すると，よりまれる．

多くの臨床状況で利益を得られるのは，後者の場合と考えられる．検査の合併症は臨床の意思8決定に関して無視できるほどわずかと考えた．

「Pneumonia」「C reactive protein」「Pro-

実行可能性はおそらく問題なく，一般に受け入

calcitonin」をキーワードとして PubMed およ

れられている医療行為である．

び Cochrane CENTRAL で 2020 年 7 月 10 日

文献検索式と文献選択

までの文献を検索したところ，648 件の研究が

5

パネル会議

同定され，スクリーニングの結果，22 件の研究1 22）を採用した．

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.292 であった．パネル会議では，推奨文の表現につい

9て議論があった．推奨文の日本語表現を一部変

Holm 2007 1）, Heining 2016 2）, Ramirez

更し，最終的に事前投票の結果をもって合意に

2 0 0 8 3）, L e g r i e l 2 0 1 9 4）, S h o k r i 2 0 1 8 5）,

至った．

Porfyridis 20146）, Müller 20077）, Self 20178）,

3

本 CQ で対象とした研究

Titova 2019 9）, Ding 2018 10）, Boussekey

サブグループの検討事項

2005 11）, Chen 2018 12）, Bafadhel 2011 13）,
Alba 201614）, Le Bel 201515）, Habib 201616）,

なし．

Dallas 201117）, Duflo 200218）, Berge 201819）,

108

領域 A

L u y t 2 0 0 8 2 0）, W u s s l e r 2 0 1 9 2 1）, A d n e t
22）

1997

.

10

資料一覧

・資料 CQ3 1

Search strategy．

診断・重症度評価・タイプ評価

・資料 CQ3 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ3 3

Risk of bias．

・資料 CQ3 4

Forest plot．

・資料 CQ3 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ3 6

Evidence to Decision．

参考文献
1）Holm A, Pedersen SS, Nexoe J, et al. Procalcitonin versus C reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care. Br
J Gen Pract 2007；57：555 60.
2）Heining L, Giesa C, Ewig S. MR proANP, MR proADM, and PCT in Patients Presenting with Acute Dyspnea in a Medical Emergency Unit. Lung 2016；194：185 91.
3）Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M, et al. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator associated pneumonia. Eur Respir J 2008；31：356 62.
4）Legriel S, Grigoresco B, Martel P, et al. Diagnostic Accuracy of Procalcitonin for Early
Aspiration Pneumonia in Critically Ill Patients with Coma：a Prospective Study. Neurocrit Care 2019；30：440 8.
5）Shokri M, Ghasemian R, Bayani M, et al. Serum and alveolar procalcitonin had aweak diagnostic value for ventilator associated pneumonia in patients with pulmonary infection score≥6. Rom J Intern Med 2018；56：9 14.

6）Porfyridis I, Georgiadis G, Vogazianos P, et al. C reactive protein, procalcitonin, clinical pulmonary infection score, and pneumonia severity scores in nursing homeacquired pneumonia. Respir Care 2014；59：574 81.
7）Müller B, Harbarth S, Stolz D, et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical andlaboratory parameters in community acquired pneumonia. BMC Infect Dis 2007；
7：10.
8）Self WH, Balk RA, Grijalva CG, et al. Procalcitonin as a marker of etiology in adults
hospitalized with community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2017；65：183
90.
9）Titova E, Christensen A, Henriksen AH, et al. Comparison of procalcitonin, C reactive
protein, white blood cell count and clinical status in diagnosing pneumonia inpatients hospitalized with acute exacerbations of COPD：a prospective observational
study. Chron Respir Dis 2019 Jan Dec；16：1479972318769762.
10）Ding HG, Zhou HF, Diao MY, et al. A novel biomarker of serum Histidine Rich Glycoprotein（HRG）for diagnosing and predicting prognosis of ventilator associated pneumonia（VAP）：a pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018；22：7920 7.
11）Boussekey N, Leroy O, Georges H, et al. Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in community acquired pneumonia in an intensive careunit. Infection 2005；33：257 63.
12）Chen C, Yan M, Hu C, et al. Diagnostic efficacy of serum procalcitonin, C reactive
protein concentration and clinical pulmonary infection score in Ventilator Associated Pneumonia. Med Sci（Paris）. 2018；34 Focus issue F1：26 32.
13）Bafadhel M, Clark TW, Reid C, et al. Procalcitonin and C reactive protein in hospitalized adult patients with community acquired pneumonia or exacerbation of asthma

109

成人領域

or COPD. Chest 2011；139：1410 8.

14）Alba GA, Truong QA, Gaggin HK, et al. Diagnostic and prognostic utility of procalci-

tonin in patients presenting to the emergency department with dyspnea. Am J Med
2016；129：96 104.e7.

15）Le Bel J, Hausfater P, Chenevier Gobeaux C, et al. Diagnostic accuracy of C reactive
protein and procalcitonin in suspected community acquired pneumonia adults visiting emergency department and having a systematic thoracic CT scan. Crit Care
2015；19：366.
16）Habib SF, Mukhtar AM, Abdelreheem HM, et al. Diagnostic values of CD64, C reactive protein and procalcitonin in ventilator associated pneumonia in adult trauma
patients：a pilot study. Clin Chem Lab Med 2016；54：889 95.
17）Dallas J, Brown SM, Hock K, et al. Diagnostic utility of plasma procalcitonin for nosocomial pneumonia in the intensive care unit setting. Respir Care 2011；56：412 9.
18）Duflo F, Debon R, Monneret G, et al. Alveolar and serum procalcitonin：diagnostic
and prognostic value in ventilator associated pneumonia. Anesthesiology 2002；
96：74 9.
19）Berge K, Lyngbakken MN, Einvik G, et al. Diagnostic and prognostic properties ofprocalcitonin in patients with acute dyspnea：Data from the ACE2 Study. Clin Biochem 2018；59：62 8.
20）Luyt CE, Combes A, Reynaud C, et al. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis ofventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2008；34：1434 40.
21）Wussler D, Kozhuharov N, Tavares Oliveira M, et al. Clinical Utility of Procalcitoninin the Diagnosis of Pneumonia. Clin Chem 2019；65：1532 42.
22）Adnet F, Borron SW, Vicaut E, et al. Value of C reactive protein in the detection ofbacterial contamination at the time of presentation in drug induced aspiration pneumonia. Chest 1997；112：466 71.

110

領域 A

資料 CQ3—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／10）#1

Pneumonia/diagnosis[Mesh］#2

C-reactive protein[MH］#3

CRP[tiab］#4

Procalcitonin[Mesh］#5

Calcitonin[Mesh］#6

psep[TIAB］#7

presepsin[TIAB］#8

presepsin protein, human [NM］

#9

"soluble CD14 subtype"[tiab］#10 sCD14-ST[tiab］#11 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10#12 #1 AND #11

CENTRAL（Search date：2020／6／10）#1[mh Pneumonia］#2[mh "C-reactive protein"］#3

CRP:ti,ab#4[mh Procalcitonin］#5[mh Calcitonin］#6

psep:ti,ab#7

presepsin:ti,ab#8

presepsin protein, human:kw#9"soluble CD14 subtype":ti,ab#10 "sCD14-ST":ti,ab#11 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10#12 #1 AND #11

111

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ3—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝126,729
MEDLINE（PubMed） 105,166件
Cochrane CENTRAL
21,563件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝695

スクリーニング

重複した研究
n＝47
重複研究を除外した研究
n＝648
除外基準に該当した研究
n＝612
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝36

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝24

除外基準に該当した研究
n＝12
理由：
0件
・言語
4件
・研究デザイン
7件
・対象患者

組み入れ

著者に問い合わせるも回答なし
n＝2
メタ解析に組み入れた研究
n＝22

112

領域 A

資料 CQ3—3

Risk of bias

血清CRP検査

血清PCT検査

113

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ3—4

Forest plot

血清CRP検査

血清PCT検査

114

領域 A

資料 CQ3—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

血清 CRP 検査
感

度1
1

特異度

0.76（95％ CI：0.63～0.89）

事前確率0.78（固定）5％

確実性の評価

深刻b

非常に
深刻d
深刻c

14 研究
3,093
患者

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

b

非常に
なしe
深刻c

深刻

なし

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

なし

説

14 研究
3,093
患者

出版バイアス

偽陽性（誤って細菌性肺炎を持つと分類される患者）

不精確性

真陰性
（細菌性肺炎のない患
者）

非一貫性

偽陰性
（誤って細菌性肺炎を持っていないと分類 さ
れた患者）

非直接性

真陽性
（細菌性肺炎を持つ患
者）

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

10％ 20％

患者 1,000 人あたりの
効果
事前
確率
5％

事前
確率
20％

38
76
152
（32～ （63～ （126～
44.5）
89）
178）
12
（5.5～
18）

24
（11～
37）

48
（22～
74）

741

702

624

確実性

+○○○
非常に低

+○○○
非常に低
209

明

事前
確率
10％

198

176

1．HSROC モデルを用いて算出した．感度算出のために，特異度を一次研究の中央値である 0.765 で固定した．このため，特異度では CI の記載はない．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 9／14 個，インデックス検査で 6／14 個，参照基準で 1／14 個，フローとタイミングで 0／14 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 5／14 個，インデックス検査で 2／14 個，参照基準で 0／14 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，急性呼吸不全患者あるいは細菌性肺炎（肺炎）として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，1 回の真陽性につき 3 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合を5％ないし 10％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．HSROC モデルを用いて感度の推定を行った際に特異度を固定したため，特異度の不精確性の評価は行わなかっ
た．

115

成人領域

血清 PCT 検査
感

度1

特異度

1

0.64（95％ CI：0.56～0.73）

事前確率0.83（固定）5％

確実性の評価

深刻b

非常に
深刻d
深刻c

21 研究
4,721
患者

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

b

非常に
なしe
深刻c

深刻

なし

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

なし

説

21 研究
4,721
患者

出版バイアス

偽陽性（誤って細菌性肺炎を持つと分類される患者）

不精確性

真陰性
（細菌性肺炎のない患
者）

非一貫性

偽陰性
（誤って細菌性肺炎を持っていないと分類 さ
れた患者）

非直接性

真陽性
（細菌性肺炎を持つ患
者）

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

10％ 20％

患者 1,000 人あたりの
結果
事前
確率
5％

事前
確率
20％

32
（28～
37）

64
128
（56～ （112～
73）
146）

18
（13～
22）

36
（27～
44）

72
（54～
88）

789

747

664

確実性

+○○○
非常に低

+○○○
非常に低
161

明

事前
確率
10％

153

136

1．HSROC モデルを用いて算出した．感度算出のために，特異度を一次研究の中央値である 0.78 で固定した．このため，特異度では CI の記載はない．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 12／21 個，インデックス検査で 12／21 個，参照基準で 3／21 個，フローとタイミングで 0／21 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 9／21 個，インデックス検査で 5／21 個，参照基準で 4／21 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，急性呼吸不全患者あるいは細菌性肺炎（肺炎）患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイド
ライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，1 回の真陽性につき 3 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合を5％ないし 10％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．HSROC モデルを用いて感度の推定を行った際に特異度を固定したため，特異度の不精確性の評価は行わなかっ
た．

116

領域 A

疑

資料 CQ3—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ3：ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCTを用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

細菌性肺炎

検

血清 CRP，血清 PCT

査：

検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性（細菌性肺炎が疑われる）であれば，更なる診断検査を行い，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌薬治療を回避し，異なる診断
対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

ARDS の原因疾患のうち，肺炎は最も頻度が高く（約 30～60％），また，細菌性肺炎が最も一般的である．細菌性肺炎を早期に認知し抗菌薬投与を開始することは生命予後の改善が期待でき，ARDS の診療の過程において重要である．CRP（C 反応性タンパク），PCT（プロカルシトニン）は炎症反応により産生されるタンパク質およびペプチドである．救急外来，ICU で測定され，高値の場合には細菌性肺炎が疑われ，更なる検査，治療が行われる．検査により早期診断を行うことで適切な治療介入を提供でき，潜在的に患者の生命予後改善に寄与することが期待される一方で，誤診断した場合，不必要な抗菌薬の投与となり，耐性菌の発生や薬剤の副反応などの害につながる可能性がある．また，不適切な抗菌薬の狭域化を招くことで，患者予後を悪くする可能性が考えられる．これらから「ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に，血清 CRP，血清 PCT を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
細菌性肺炎は急性呼吸不全を引き起こし早期の治療介入が○たぶん優先度は高 重要である．検査により早期診断を行うことで適切な治療
い介入を提供でき，潜在的に患者の予後改善に寄与すること○たぶん優先度は高 が期待される．一方で，誤診断した場合，不必要な抗菌薬
くないの投与となり，耐性菌の発生や薬剤の副反応などの害につ○優先度は高くない ながる可能性がある．また，不適切な抗菌薬の狭域化を招○一概には言えない くことで，患者予後を悪くする可能性が考えられる．これ

117

備

考

成人領域

○わからないらの検査の利益と害を検証することは ARDS 診療において重要課題である．したがって，この臨床疑問の優先度は高
いと考えられた検査の精度 Test accuracy
予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備○非常に正確SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた●正確
検査の精度については「正確」と判断した○不正確○非常に不正確
血清 CRP（14 RCT：n＝3,093）○一概には言えない 感度：0.76（95％CI：0.63～0.89），特異度：0.78（固定）○わからない1,000 人に検査を実施した エビデンス
CRP
場合に該当する人数
の確実性
事前確率

5％

10％

20％

真陽性

38
76
152
（32～ （63～ （126～
44.5）
89）
78）

偽陰性

12
24
（5.5～ （11～
18）
37）

48
（22～
74）

真陰性

741

702

624

偽陽性

209

198

176

非常に低

非常に低

血清 PCT（21 RCT：n＝4,721）
感度：0.64（95％CI：0.56～0.73），特異度：0.83（固定）（HSROC モデルを用いた推定，一次研究の特異度の中央値
で固定）
PCT

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数
の確実性

事前確率

5％

真陽性

（28～
37）

（56～ （112～
73）
146）

18
（13～
22）

36
（27～
44）

72
（54～
88）

32

偽陰性

10％

20％

64

128

真陰性

789

747

664

偽陽性

161

153

136

118

非常に低

非常に低

考

領域 A

望ましい効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員●中程度
ける人数（真陽性の人数）
治療する場合は，（治療○小さい
血清 CRPの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）
検査前確率
5％
10％
20％
○一概には言えないと考えた
検査結果に基づいて
38 人
76 人 152 人○わからない治療をする
検査結果によらず全員検査結果によらず
50 人 100 人 200 人
治療しない場合は，治全員治療する
療の利益を受ける人数
検査結果によらずは 0 人と考えた
0 人    0 人    0 人全員治療しない
血清 PCT

望ましくない効果

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

32 人

64 人

128 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.05 検査を実施した場合，○中程度と設定
不必要な治療の害を受○小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人
●わずか
ける人数
数）×（臨床的重み付け）○一概には言えないで計算した○わからない血清 CRP
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

10 人

10 人

9人

検査結果によらず全員を治療する

48 人

45 人

40 人

検査結果によらず全員を治療しない

0人

0人

0人

119

全員治療する場合は偽陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算成人領域

血清 PCT

定した

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

8人

8人

7人

検査結果によらず全員を治療する

48 人

45 人

40 人

検査結果によらず全員を治療しない

0人

0人

0人

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

エビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し，「非常に低い」と判断した

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中

リサーチエビデンス
一般に真陽性に対する抗菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望まし

120

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価○高

くない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，●研究がない治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関し○わからないてエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに抗菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変わればその価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変わればその価値観によって異なる可能性があ○重要な不確実性や る）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

121

備

考

成人領域

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療の受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人の患者するについて正味の利益（net—benefit）を求めたを対象とした時に得ら○どちらも支持しなれる（適切な治療を受けい
CRP 検査られる真陽性の人数）－●たぶん検査を支持 正味の利益（net—benefit）（不必要な治療を受ける
しない（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない的重み付け）
－
（検査の
検査前確率
5％
10％
20％
○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
検査結果に基づいて
28 人
66 人 143 人○わからないで計算した治療をする
検査結果によらず全員を治療する

3人

55 人

160 人

検査結果によらず全員を治療しない0人

0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重みを 0.05 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—
benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床的状況は検査前確率が 10％以下の限定的な状況と思われた
PCT 検査正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

24 人

56 人

121 人

検査結果によらず全員治療する

3人

55 人

160 人

検査結果によらず全員治療しない0人

0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重みを 0.05 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治122

重大な有害事象が無視できる程度の場合は，0として計算した

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—
benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床的状況は検査前確率が 10％以下の限定的な状況と思われた．これらから，効果のバランスは「多分検査を支持しない」と判定した

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら る．考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○可能
一般に行われている医療行為であり，おそらく実施できる●たぶん可能と考えられるが，施設によっては気管支肺胞洗浄検査を実○たぶん困難施できない可能性がある．考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

123

成人領域

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

124

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

推奨のタイプ

検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨

強く推奨

奨

行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT の結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデ
ンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（細菌性肺炎）の鑑別に際して，血清 CRP，血清 PCT を用いるか？

検査

血清 CRP，血清 PCT．

患者

ARDS の患者．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

検査結果に基づく診療陽性（細菌性肺炎が疑われる）であれば，更なる診断検査を行い，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌薬治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．

エビデンスの要約

血清 CRP（14 RCT：n＝3,093），感度：0.76（95％ CI：0.63〜0.89），特異度：0.78（固定）．
血清 PCT（21 RCT：n＝4,721），感度：0.64（95％ CI：0.56〜0.73），特異度：0.83（固定）．

（HSROC モデルを用いた推定，一次研究の特異度の中央値で固定．）

エビデンスの確実性

バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し検査の影響に関するエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

血清 CRP 値や血清 PCT 値の検査結果に基づいて細菌性肺炎を疑い診療を開始する場合と，それ

125

成人領域

らの検査結果にかかわらず細菌性肺炎があると考えて診療する場合とを比較すると，より多くの臨床状況で利益を得られるのは，後者の場合と考えられる．検査の合併症は臨床の意思決定に関して無視できるほどわずかと考えた．実行可能性はおそらく問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が，中央値 8 点，見解不一致指数 0.292 であった．
パネル会議では推奨文の表現について議論があった．推奨文の日本語表現を一部変更し，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

事前確率が 15〜20％以上の場合，検査結果にかかわらず細菌性肺炎の可能性があると考えて治療を決定する．ただし，事前確率が 10％以下で細菌性肺炎が積極的には疑われない状況では，血清CRP 値や血清 PCT 値に基づいて細菌性肺炎の可能性を考えて診療を行うことは妥当と思われる．
また，上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．
したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば，効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回メタ解析では HSROC モデルによる統合であり，明確なカットオフは定義できていない．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析の結果の確実性は「非常に低い」であり，CRP 値や PCT 値の細菌性肺炎の診断性能に関する更なる確実性の高い研究が望まれる．

126

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌
莢膜抗原検査，喀痰グラム染色を
用いるか？

4

推

奨

ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非
常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

背景，この問題の優先度2

解肺炎球菌性肺炎は急性呼吸不全を引き起こし

1

PICO

説

ARDS の誘因と成り得，早期の医療介入が重要

患者（P）：ARDS の患者．

である．肺炎球菌性肺炎の早期診断を行うこと

検査：尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染で適切な抗菌薬選択による治療介入を提供で色．

き，潜在的に患者の予後改善に寄与することが目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状期待される．一方で，誤診断した場合，不適切

況での ARDS 診療における鑑別診断．

な抗菌薬選択などにより，患者予後を悪化させる

検査結果に基づく診療：陽性であれば，特に肺可能性がある．これらの利益，不利益を考慮し炎球菌をカバーする抗菌薬を選択し治療を開検査の実施の是非を検証することは ARDS 診療始する．陰性であれば，他の起炎菌を考慮しにおいて重要課題である．これらから「ARDS

た抗菌薬が選択され，ARDS を誘発するようの原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際しな他の病態に対する検査や経過観察を行う．

て，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色を2用いるか？」という疑問が設定された．

127

エビデンスの要約

本 CQ ではグラム染色検査の診断性能に関す

成人領域る SR およびメタ解析については，すでに出版公開されている SR およびメタ解析1）の結果を4再利用した．

グラム染色に関しては，鏡検，菌種の判定に実施上の考慮事項

尿中肺炎球菌莢膜抗原（23RCT：n＝10,900）

関して一定の技能，経験のある医療従事者が実の統合感度は，0.65（95％CI：0.61〜0.68），統施する必要がある．よって，施設，時間帯など

合特異度は，0.91（95％CI：0.85〜0.95）であっ臨床状況によっては迅速に結果を得ることが難た．喀痰グラム染色（11RCT：n＝1,794）では，しい可能性がある．また，検査結果を基に肺炎

統合感度は，0.69（95％CI：0.56〜0.80），統合球菌のみをターゲットに抗菌薬を狭域化する場

特異度は，0.91（95％CI：0.83〜0.96）となっ合は，重症度も勘案して総合的に判断する必要た．

がある．抗菌薬の選択については，日本呼吸器学会による『成人肺炎診療ガイドライン 2017』3

エビデンスの確実性『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』なども参考にすることが望ましい．

いずれの検査も，診断性能に関するエビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．

4

5

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

検査を実施することによる，望ましい効果（適切な治療が迅速に受けることができる）は，

6

望ましくない効果（合併症，偽陽性や偽陰性の本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

デメリット）と比較し，望ましい効果が大きいで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点と考えられる．検査のコストは少なく，実行可について，更なる情報収集とモニタリングを行

能性はおそらく問題なく，一般に受け入れられう必要がある．

ている医療行為である．

5

7

パネル会議

治療のモニタリングと評価

今後の研究の可能性

ARDS 患者に限定した質の高い診断精度研究

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

や，可能であれば，検査によって患者の重要な文案」が中央値 7 点，見解不一致指数 0.164 でアウトカムが改善するかを評価する RCT が求あった．パネル会議では，抗菌薬の決定と狭域められる．

化について，感染症・敗血症診療に関する他のガイドラインも参考にしつつ総合的に判断する

8

よう，実施上の考慮事項について記載するべき1であるという議論があり追記された．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

3

サブグループの検討事項

文献検索式と文献選択
グラム染色

本 CQ は，既存 SR を利用したため，その検索 式 に 基 づ き，「s p u t u m」
「G r a m s t a i n」
「pneumonia」 を キ ー ワ ー ド と し て，MEDLINE と Embase で 2018 年 8 月 23 日までの文献を検索したところ 800 件の研究が同定され，なし．

スクリーニングの結果，該当する研究が 11

128

領域 A

2

件2 12）該当した．

2

尿中抗原

診断・重症度評価・タイプ評価

尿中抗原

Abdeldaim 2009 13）, Athlin 201714）, Bri-

ones 200615）, Burel 200116）, Burgos 201817）,「Pneumococcal pneumonia」「urinary

Butler 200318）, Farina 200219）, Fukushima

antigen」「sputum」 を キ ー ワ ー ド と し て

201520）, Genné 200621）, Gutiérrez 200322）,

PubMed および Cochrane CENTRAL で 2020

Ikegame 2017 23）, Ishida 2004 24）, Laijen

年 6 月 3 日までの文献を検索したところ 2,150

201725）, Lasocki 200626）, Lee 202027）, Mar-

件の研究が同定され，スクリーニングの結果

cos 2003 28）, Molinos 2015 29）, Murdoch

23 件13 35）の研究を採用した．

2001 30）, Sordé 2011 31）, Stra lin 2004 32）,

91。

Tzeng 2006 33）, Weatherall 2008 34）, Zhou

本 CQ で対象とした研究

201835）.

グラム染色

10

Akter 20142）, Butler 20033）, Ferré 20114）,

F i n e 1 9 9 1 5）, F u k u y a m a 2 0 1 4 6）, G a r c i a
7）・資料 CQ4 1

Search strategy．

9）・資料 CQ4 2

フローダイアグラム．

, Zhang・資料 CQ4 3

Risk of bias．

・資料 CQ4 4

Forest plot．

・資料 CQ4 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ4 6

Evidence to Decision．

8）

2004 , Miyashita 2008 , Rein 1978 ,Rosón 2000

1 0）

, Ya n g 2 0 0 5

1 1）

12）

1988

資料一覧

.

参考文献
1）Ogawa H, Kitsios GD, Iwata M, et al. Sputum Gram stain for bacterial pathogen diagnosis in community acquired pneumonia：a systematic review and Bayesian meta
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130

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pneumonia in China. Clin Respir J 2018；12：425 32.

131

成人領域

CQ4 資料本 CQ では，グラム染色検査の診断性能に関する SR およびメタ解析については，すでに出版公開されている SR およびメタ解析の結果を再利用した（下記文献を参照）．
Ogawa H, Kitsios GD, Iwata M, Terasawa T. Sputum Gram Stain for Bacterial Pathogen Diagnosis in Community acquired Pneumonia：A Systematic Review and Bayesian Meta analysis
of Diagnostic Accuracy and Yield. Clin Infect Dis 2020；71（3）：499 513. doi：10.1093/cid/
ciz876
資料 CQ4—1

Search strategy

尿中肺炎球菌莢膜抗原検査

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／3）#1

pneumococcal infections[mh]#2"Pneumonia, Pneumococcal"[mh]#3streptococcus pneumonia* [tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5"Antigens"[Mesh]#6

antigen[tiab]#7#5 OR #6

#8

urine[mh]#9urin*[tiab]#10 #8 OR #9#11 #7 AND #10#12 "Sputum"[Mesh]#13 "Blood Culture"[Mesh]#14 "Polymerase Chain Reaction"[Mesh]#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #4 AND #15#17 animals[mh] NOT (animals[mh] AND humans[mh])#18 #16 NOT #17

CENTRAL（Search date：2020／6／3）#1[mh “pneumococcal infections”]#2[mh “Pneumonia, Pneumococcal”]#3

streptococcus pneumonia*:ti,ab#4penumococcal:ti,ab#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6[mh Antigens]#7

antigen*:ti,ab#8#6 OR #7

#9

[mh Urine]#10 urin*:ti,ab#11 #9 OR #10#12 #8 AND #11

132

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価#13 #5 AND #12#14 [mh animals] NOT ([mh animals] AND [mh humans])#15 #13 NOT #14

喀痰グラム染色検査
下記文献の Electronic search strategies（supplemental material）を参照．
Ogawa H, Kitsios GD, Iwata M, Terasawa T. Sputum Gram Stain for Bacterial Pathogen Diagnosis in Community acquired Pneumonia：A Systematic Review and Bayesian Meta analysis
of Diagnostic Accuracy and Yield. Clin Infect Dis 2020；71（3）：499 513. doi：10.1093/cid/
ciz876133

成人領域

資料 CQ4—2

フローダイアグラム

喀痰グラム染色検査
下記文献の Figure 1 を参照．
Ogawa H, Kitsios GD, Iwata M, Terasawa T. Sputum Gram Stain for Bacterial Pathogen Diagnosis in Community acquired Pneumonia：A Systematic Review and Bayesian Meta analysis
of Diagnostic Accuracy and Yield. Clin Infect Dis 2020；71（3）：499 513. doi：10.1093/cid/
ciz876
尿中肺炎球菌莢膜抗原検査

同定データベース検索で同定された研究
n＝2,179
MEDLINE（PubMed）
2,152件
Cochrane CENTRAL
27件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝2,179
重複した研究n＝29
重複研究を除外した研究
n＝2,150
除外基準に該当した研究
n＝2,085

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝65

系統的レビューに組み入れた研究
n＝23

組み入れ
メタ解析に組み入れた研究
n＝23

134

除外基準に該当した研究
n＝42
理由：
0件
・言語
7件
・Publication type
13件
・研究デザイン
8件
・対象患者
・Reference testが異なる 2件
12件
・2×2表が作成不可

領域 A

資料 CQ4—3
尿中肺炎球菌莢膜抗原検査

Risk of bias
喀痰グラム染色検査

135

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ4—4

Forest plot

尿中肺炎球菌莢膜抗原検査

喀痰グラム染色検査
下記文献の Figure S1 を参照．
Ogawa H, Kitsios GD, Iwata M, Terasawa T. Sputum Gram Stain for Bacterial Pathogen Diagnosis in Community acquired Pneumonia：A Systematic Review and Bayesian Meta analysis
of Diagnostic Accuracy and Yield. Clin Infect Dis 2020；71（3）：499 513. doi：10.1093/cid/
ciz876136

領域 A

資料 CQ4—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

検査：尿中肺炎球菌莢膜抗原検査
度0.65（95％ CI：0.61～0.68）

特異度

0.91（95％ CI：0.85～0.95）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

深刻b

明

深刻で
ないd

深刻で 深刻でないc ないe

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

32
（30～
34）

65
129
（61～ （121～
68）
137）

18
（16～
20）

35
（32～
39）

71
（63～
79）

864
819
728
（807～ （764～ （679～
900）
853）
758）

なし

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

深刻c

なし

説

23 研究
10,900
患者

深刻b

出版バイアス

偽陽性（誤って肺炎球菌性肺炎を持つと分類される 患者）

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

不精確性

真陰性
（肺炎球菌性肺炎のない
患者）

23 研究
10,900
患者

非一貫性

偽陰性
（誤って肺炎球菌性肺炎を持っていないと分 類された患者）

非直接性

真陽性（肺炎球菌性肺炎を持つ
患者）

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

86
81
72
（50～ （47～ （42～
143）
136）
121）

確実性

+○○○
非常に低

++○○
低

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 8／23 個，インデックス検査で 0／23 個，参照基準で 5／23 個，フローとタイミングで 17／23 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 23／23 個，インデックス検査で 1／23 個，参照基準で 5／23 個であった．しかしながら，今回 SR を実施す
るにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，呼吸不全のない市中肺炎患者も含めて文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

137

成人領域

検査：喀痰グラム染色検査
度0.69（95％ CI：0.56～0.80）

特異度0.91（95％ CI：0.83～0.96）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

34
（28～
40）

69
138
（56～ （112～
80）
160）

16
（10～
22）

31
（20～
44）

62
（40～
88）

確実性

+○○○
非常に低

864
819
728
（789～ （747～ （664～
912）
864）
768）

なし

横断（コホー
非常に深刻でトタイプの精 深刻a
深刻c
深刻b
ないe
度研究）

なし

説

11 研究
1,794
患者

横断（コホー
非常に 非常に 深刻でトタイプの精 深刻a
深刻b 深刻c ないd度研究）

出版バイアス

偽陽性（誤って肺炎球菌性肺炎を持つと分類される 患
者）

不精確性

真陰性
（肺炎球菌性肺炎のない
患者）

11 研究
1,794
患者

非一貫性

偽陰性
（誤って肺炎球菌性肺炎を持っていないと分 類された患者）

非直接性

真陽性（肺炎球菌性肺炎を持つ
患者）

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
86
81
72
（38～ （36～ （32～
161）
153）
136）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 4／11 個，インデックス検査で 2／11 個，参照基準で 11／11 個，フローとタイミングで 5／11 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／11 個，インデックス検査で 6／11 個，参照基準で 11／11 個であった．このように，2 項目以上で，高い懸念または不明であった文献の割合が 1／2 程度以上であったため，適用可能性が損なわれていると考えた．さらに，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，市中肺炎患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用す
るには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「非常に深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

138

領域 A

疑

資料 CQ4—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ4：ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢
膜抗原検査，喀痰グラム染色を用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

肺炎球菌性肺炎検

尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性であれば，特に肺炎球菌をカバーする抗菌薬を選択し治療を開始する．陰性であれば，他の起炎菌を考慮した抗菌薬が選択され，ARDS を誘発するような他の病態に対する検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

肺炎球菌性肺炎は急性呼吸不全を引き起こし ARDS の誘因と成り得，早期の医療介入が重要である．肺炎球菌性肺炎の早期診断を行うことで適切な抗菌薬選択による治療介入を提供でき，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期待される．一方で，誤診断した場合，不適切な抗菌薬選択により，患者予後を悪化させる可能性がある．これらの利益，不利益を考慮し検査の実施の是非を検証することは ARDS 診療において重要課題である．これらから「ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
肺炎球菌性肺炎は急性呼吸不全を引き起こし ARDS の誘因○たぶん優先度は高 と成り得，早期の医療介入が重要である．肺炎球菌性肺炎
いの早期診断を行うことで適切な抗菌薬選択による治療介入○たぶん優先度は高 を提供でき，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期
くない待される．一方で，誤診断した場合，不適切な抗菌薬選択○優先度は高くない により，患者予後を悪化させる可能性がある．これらの利○一概には言えない 益，不利益を考慮し検査の実施の是非を検証することは○わからないARDS 診療において重要課題である．したがって，この臨
床疑問の優先度は高いと考えられた

139

備

考

成人領域

検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備○非常に正確SR とメタ解析により以下の結果が得られた●正確
検査の精度は，「正確」と判断した○不正確○非常に不正確
尿中肺炎球菌莢膜抗原（23 RCT：n＝10,900）○一概には言えない 統合感度：0.65（95％ CI：0.61～0.68）○わからない統合特異度：0.91（95％ CI：0.85～0.95）
尿中1,000 人に検査を実施した エビデンス
肺炎球菌
場合に該当する人数
の確実性
莢膜抗原
事前確率

5％

真陽性

32
（30～
34）

10％

65
129
（61～ （121～
68）
137）

20％

偽陰性

18
（16～
20）

35
（32～
39）

71
（63～
79）

非常に低

864
819
728
真陰性 （807～ （764～ （679～900） 853） 758）
偽陽性

低

86
81
72
（50～ （47～ （42～143） 136） 121）

喀痰グラム染色（11 RCT：n＝1,794）
統合感度：0.69（95％ CI：0.56～0.80）
統合特異度：0.91（95％ CI：0.83～0.96）
喀痰
グラム
染色

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数
の確実性

事前確率

5％

真陽性

34
（28～
40）

10％

69
138
（56～ （112～
80）
160）

20％

偽陰性

16
（10～
22）

31
（20～
44）

62
（40～
88）

864
819
728
真陰性 （789～ （747～ （664～912） 864） 768）

140

非常に低

非常に低

考

領域 A

偽陽性

望ましい効果

86

81

72

（38～

（36～

（32～

161）

153）

136）

診断・重症度評価・タイプ評価

非常に低Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員●中程度
ける人数（真陽性の人数）を検討した結果，望ましい効果 治療する場合は，（治療○小さいは「中程度」と判定したの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）○一概には言えない 尿中肺炎球菌莢膜抗原と考えた○わからない
検査前確率
5％
10％
20％
検査結果に基づいて
治療をする

32 人

65 人

129 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

34 人

69 人

138 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた

喀痰グラム染色望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.2 と 検査を実施した場合，○中程度
設定
不必要な治療の害を受○小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人●わずかける人数を検討した結果，望ましくない効果は「わずか」 数）×（臨床的重み付け）○一概には言えない と判定した
で計算した○わからない141

成人領域

尿中肺炎球菌莢膜抗原

全員治療する場合は偽

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

17 人

16 人

14 人

検査結果によらず全員を治療する

190 人

180 人

160 人

検査結果によらず全員を治療しない   0 人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

17 人

16 人

14 人

検査結果によらず全員を治療する

190 人

180 人

160 人

検査結果によらず全員を治療しない   0 人   0 人

0人

陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した

喀痰グラム染色検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮
しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし

142

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

一般に真陽性に対する抗菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに抗菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましく

143

備

考

成人領域

ばらつきがあるない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変われば，その価値観によって異なる可能性が○重要な不確実性や ある）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考●検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療の受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人の患者するについて正味の利益（net—benefit）を求めたを対象とした時に得ら○どちらも支持しなれる（適切な治療を受けい
尿中肺炎球菌莢膜抗原
られる真陽性の人数）－○たぶん検査を支持 正味の利益（net—benefit）（不必要な治療を受ける
しない（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない的重み付け）
－
（検査の
検査前確率
5％
10％
20％
○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
検査結果に基づいて
15
人
49
人
116
人
○わからないで計算した治療をする
検査結果によらず全員を治療する－140 人

－80 人

40 人

検査結果によらず全員を治療しない   0 人0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた
喀痰グラム染色正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

17 人

53 人

124 人

検査結果によらず全員治療する－140 人

－80 人

40 人

検査結果によらず全員治療しない   0 人0人   0 人144

重大な有害事象が無視できる程度の場合は，0として計算した

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた
以上より，事前確率 5～20％を想定し，正味の利益（net—benefit）を，検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに治療をしない場合で比較すると，いずれの検査も，検査をすることで正味の利益を得られる臨床的状況は多いと思われる．これらから，効果のバランスは「検査を支持する」と判定した
ただし，いずれの検査も，有病割合が 40％を超えるような条件においては検査を実施せずに全員に治療する場合の利益が，検査を実施して治療する場合の利益を上回る可能性
がある

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら るれる考慮されたエビデンスなし○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○可能
一般に行われている医療行為であり，実施可能と考えられ●たぶん可能る．ただし，グラム染色は，鏡検，菌種の判定に関して，○たぶん困難いずれかの医療従事者が直接的に実施する必要がある．
○困難
よって，施設，時間帯によっては迅速に結果を得ることが○一概には言えない 難しい可能性がある○わからない

145

成人領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

146

領域 A

効果のバランス

検査を

effects

ない

検査を

支持し

Balance of受け入れ
Acceptability

たぶん
支持し
ない

どちらも

たぶん

支持し

検査を

ない

支持する

診断・重症度評価・タイプ評価

検査を

一概には

わから

支持する

言えない

ない

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

可能

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀
痰グラム染色を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（肺炎球菌性肺炎）の鑑別に際して，尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラ

患者

ARDS の患者．

ム染色を用いるか？
検

査

尿中肺炎球菌莢膜抗原，喀痰グラム染色．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，ICU に準ずる状況での ARDS 診療における鑑別診断．

検査結果に基づく診療

陽性であれば，特に肺炎球菌をカバーする抗菌薬を選択し治療を開始する．陰性であれば，他の

147

成人領域

起炎菌を考慮した抗菌薬が選択され，ARDS を誘発するような他の病態に対する検査や経過観察を行う．

エビデンスの要約

尿中肺炎球菌莢膜抗原（23 RCT：n＝10,900），統合感度：0.65（95％ CI：0.61〜0.68），統合

特異度：0.91（95％ CI：0.85〜0.95）．
喀痰グラム染色（11 RCT：n＝1,794），統合感度：0.69（95％ CI：0.56〜0.80），統合特異度：0.91（95％ CI：0.83〜0.96）．
エビデンスの確実性

いずれの検査も，診断性能に関するエビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．

効果のバランス，受け入れ，実現可能性の判定

検査を実施することによる，望ましい効果（適切な治療を迅速に受けることができる）は，望ましくない効果（合併症，偽陽性や偽陰性のデメリット）と比較し，望ましい効果が大きいと考えられる．検査のコストは少なく，実行可能性はおそらく問題なく，一般に受け入れられている医療行
為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が，中央値 7 点，見解不一致指数 0.164 であった．
パネル会議では，抗菌薬の決定と狭域化について，感染症・敗血症診療に関する他のガイドラインも参考にしつつ総合的に判断するよう，実施上の考慮事項について記載するべきであるという議論があり追記された．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

いずれの検査も，事前確率が 40％を超えてくる場合，検査を実施せずに全員に治療する場合の利益が，検査を実施して治療する場合の利益を上回る可能性がある．また，上記の利益と害のバラン
スは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けな
どの価値観）
が変化すれば利益と害のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

グラム染色に関しては，鏡検，菌種の判定に関して一定の技能，経験のある医療従事者が実施する必要がある．よって，施設，時間帯など臨床状況によっては迅速に結果を得ることが難しい可能性がある．また，検査結果を基に肺炎球菌のみをターゲットに抗菌薬を狭域化する場合は，重症度も勘案して総合的に判断する必要がある．抗菌薬の選択については，日本呼吸器学会による『成人肺炎診療ガイドライン 2017』，日本集中治療医学会，日本救急医学会による『日本版敗血症診療ガ
イドライン 2020』なども参考にすることが望ましい．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

148

領域 A

研究の可能性診断・重症度評価・タイプ評価

Research priorities

ARDS 患者に限定した質の高い診断精度研究や，可能であれば，検査によって患者の重要なアウトカムが改善するかを評価する RCT が求められる．

149

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネ
ラ抗原検査を用いるか？

5

推

奨

ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

背景，この問題の優先度

2

解レジオネラ肺炎は急速な呼吸不全を呈し，

1

PICO

説

ARDS の原疾患として重要である．レジオネラ

患者（P）：ARDS の患者．

肺炎に対する適切な治療が行われなかった場合

検査：尿中レジオネラ抗原検査．

は，致死的な転帰を辿る可能性が高い．一方

目的：救急外来，ICU，または，それに準じたで，適切な抗菌薬投与によって患者の予後を改状況での ARDS 診療における鑑別診断．

善する可能性があるため，レジオネラ肺炎を迅

検査結果に基づく診療：陽性であれば，レジオ

速に診断することは重要である．尿中レジオネ

ネラ肺炎と診断し，適切な抗菌薬選択による

ラ抗原検査は，救急外来などで広く使用されて治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌いる検査である．これらから，本問題は臨床上薬による治療を回避し，異なる診断対象への重要と考えられる．そこで，「ARDS の原因疾

追加の検査や経過観察を行う．

患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レ2ジオネラ抗原検査を用いるか？」という疑問が設定された．

エビデンスの要約

尿中レジオネラ抗原検査（21RCT：n＝11,724）の統合感度は，0.79（95％CI：0.71〜0.85），統合特異度は，1.00（95％CI：0.99〜1.00）であっ
た．

150

領域 A

3

エビデンスの確実性があり，それらの重複を含む）．実施にあたっては，検査キットの種類や対象となるレジオネ

感度・特異度の両方において，バイアスのリラ属菌に注意が必要である．

スク，非直接性，非一貫性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

4

診断・重症度評価・タイプ評価

5

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

尿中レジオネラ抗原検査を実施することによる望ましい効果として，レジオネラ肺炎と診断

6

し適切な治療が迅速に行われることが想定され本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

る．また，望ましくない効果として，誤診断で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点（偽陽性）により不要な治療を受ける害が考えについて，更なる情報収集とモニタリングを行られる．検査の望ましい効果と害を，検査せずう必要がある．

に治療方針を決定した場合と比較した時に，検治療のモニタリングと評価

査の望ましい効果は大きいと考えられる．実行

7

可能性は問題なく，一般に受け入れられている

SR に組み入れられた研究の多くは，肺炎患

医療行為である．

今後の研究の可能性者を対象としたものである．ARDS 患者を対象とした，尿中レジオネラ抗原検査の診断精度研

5

パネル会議

究 が 求 め ら れ る． ま た，

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

血清型 1 型以外の血清型や，文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 で以外のレジオネラ属菌も含あ っ た． パ ネ ル 会 議 で はめた診断精度に関する研究が求められる．

血清型 1 型とそれ以外のレジオネラ属菌も対象にしたキットの診断性能について議論

8があり，実施上の考慮事項に追記された．最終「l e g i o n e l l a」
「a n t i g e n」
「P o l y m e r a s e

的に事前投票の結果をもって合意に至った．

C h a i n R e a c t i o n」 を キ ー ワ ー ド と し て

3

PubMed および Cochrane CENTRAL で 2020

サブグループの検討事項

年 6 月 3 日までの文献を検索したところ 1,326
件の研究が同定され，スクリーニングの結果なし．

4

文献検索式と文献選択

21 件の研究1 21）を採用した．

実施上の考慮事項

9

今回の SR で組み入れられた研究では，複数

本 CQ で対象とした研究

Aguero Rosenfeld 19881）, Athlin 20172）,

種類の検査キットが用いられていた．
血清型 1 型のみを対象としBirtles 19903）, Diederen 20094）, Diederen

たキットの結果は 16 件，それ以外の血清型や20065）, Diederen 20066）, Diederen 20077）,

以外のレジオネラ属

Domínguez 20018）, Gadsby 20169）, Helbig菌も対象としたキットの結果は 20 件だった

2001 10）, Jørgensen 2015 11）, Kazandjian（同一研究内で複数のキットを扱っているもの

199712）, Koide 200613）, Leland 199114）, Peci

151

成人領域

2016 15）, Plouffe 1995 16）, Samuel 1990 17）,
Sathapatayavongs 1982
20）

Tang 1986

1018）, Svarrer 2012

19）

,

21）

, White 1982

.

資料一覧

・資料 CQ5 1

・資料 CQ5 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ5 3

Risk of bias．

・資料 CQ5 4

Forest plot．

・資料 CQ5 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ5 6

Evidence to Decision．

Search strategy．

参考文献
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152

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

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153

成人領域

資料 CQ5—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／3）#1

legionella [MeSH Terms]#2legionellosis [MeSH Terms]#3

legionella [Title/Abstract]#4

legionnaire*[tiab]#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

antigens[mh]#7antigen[tiab]#8#6 OR #7

#9

urine[mh]#10 urin*[tiab]#11 #9 OR #10#12 #8 AND #11#13 "Sputum"[Mesh]#14 "Blood Culture"[Mesh]#15 "Polymerase Chain Reaction"[Mesh]#16 # 12 OR #13 OR #14 OR #15#17 #5 AND #16#18 animals[mh] NOT (animals[mh] AND humans[mh])#19 #17 NOT #18

CENTRAL（Search date：2020／6／3）#1[mh legionella]#2[mh legionellosis]#3

legionella:ti,ab#4legionnaire*:ti,ab#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6[mh antigens]#7

antigen*:ti,ab#8#6 OR #7

#9

[mh Urine]#10 urin*:ti,ab#11 #9 OR #10#12 #8 AND #11#13 [mh Sputum]#14 [mh "Blood Culture"]#15 [mh "Polymerase Chain Reaction"]#16 #12 OR #13 OR #14 OR #15#17 #5 AND #16#18 [mh animals] NOT ([mh animals] AND [mh humans])#19 #17 NOT #18

154

領域 A

資料 CQ5—2

診断・重症度評価・タイプ評価

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝1,334
MEDLINE（PubMed）
1,315件
Cochrane CENTRAL
21件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,334

スクリーニング

重複した研究n＝8
重複研究を除外した研究
n＝1,326
除外基準に該当した研究
n＝1,255
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝72

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝53

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝21

155

除外基準に該当した研究
n＝19
理由：
0件
・言語
11件
・研究デザイン0件
・対象患者
・Index testが異なる 0件
・2×2表が作成不可 8件

成人領域

資料 CQ5—3

Risk of bias

Risk of bias and applicability concerns summary：review authors’ judgements
about each domain for each included study

156

領域 A

資料 CQ5—4
Study

TP FP FN

TN

Aguero-Rosenfeld, M. E. 1988
Athlin, S. 2017-1
Athlin, S. 2017-2
Birtles, R. J. 1990
Diederen, B. M. 2006-1-1
Diederen, B. M. 2006 1-2
Diederen, B. M. 2006 1-3
Diederen, B. M. 2006 1-4
Diederen, B. M. 2006 2-1
Diederen, B. M. 2006 2-2
Diederen, B. M. 2006 2-3
Diederen, B. M. 2006 2-4
Diederen, B. M. 2006 2-5Diederen, B. M. 2006 2-6Diederen, B. M. 2007-1
Diederen, B. M. 2007-2
Diederen, B. M. 2007-3
Diederen, B. M. 2007-4
Diederen, B. M. 2009-1
Diederen, B. M. 2009-2
Diederen, B. M. 2009-3
Diederen, B. M. 2009-4
Dominguez, J. 2001-1
Dominguez, J. 2001-2
Gadsby, N. J.2016
Helbig, J. H. 2001-1
Helbig, J. H. 2001-2
Helbig, J. H. 2001-3
Jorgensen, C. S. 2015-1
Jorgensen, C. S. 2015-2
Jorgensen, C. S. 2015-3
Jorgensen, C. S. 2015-4
Jorgensen, C. S. 2015-5
Jorgensen, C. S. 2015-6
Kazandjian, D. 1997-1
Kazandjian, D. 1997-2
Koide, M. 2006-1
Koide, M. 2006-2
Koide, M. 2006-3
Leland, D. S. 1991
Peci, A. 2016-1
Peci, A. 2016-2
Plouffe, J. F. 1995
Samuel, D. 1990
Sathapatayavongs, B. 1982
Svarrer, C. W. 2012-1
Svarrer, C. W. 2012-2
Svarrer, C. W. 2012-3
Tang, P. W. 1986
White, A. 1982

13
5
5
93
65
67
65
66
52
59
23
20
67
69
58
68
64
66
69
76
74
80
34
27
23
149
148
156
48
43
30
25
1
6
46
0
15
14
14
76
67
56
38
28
35
72
43
29
25
39

346
139
142
80
91
91
87
73
86
86
87
82
89
89
98
98
98
99
86
84
87
87
122
122
343
271
279
279
76
76
76
76
76
76
208
208
40
40
40
252
680
961
630
8
178
92
94
91
251
175

10
0
0
27
6
4
6
5
21
14
50
53
6
4
12
2
6
4
16
9
8
6
8
15
4
38
39
31
7
12
25
25
49
44
13
12
0
1
1
64
10
19
30
3
12
19
48
62
10
8

0
0
0
0
0
0
4
18
3
3
2
7
0
0
1
1
1
0
0
2
0
0
0
0
1
8
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
89
38
16
6
0
0
2
0
3
0
3

診断・重症度評価・タイプ評価

Forest plot

Sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI) Sensitivity (95% CI)
1.00 [0.75, 1.00]
1.00 [0.48, 1.00]
1.00 [0.48, 1.00]
1.00 [0.96, 1.00]
1.00 [0.94, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
0.94 [0.86, 0.98]
0.79 [0.68, 0.87]
0.95 [0.85, 0.99]
0.95 [0.87, 0.99]
0.92 [0.74, 0.99]
0.74 [0.54, 0.89]
1.00 [0.95, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
0.98 [0.91, 1.00]
0.99 [0.92, 1.00]
0.98 [0.92, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
0.97 [0.91, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
1.00 [0.95, 1.00]
1.00 [0.90, 1.00]
1.00 [0.87, 1.00]
0.96 [0.79, 1.00]
0.95 [0.90, 0.98]
1.00 [0.98, 1.00]
1.00 [0.98, 1.00]
1.00 [0.93, 1.00]
1.00 [0.92, 1.00]
1.00 [0.88, 1.00]
1.00 [0.86, 1.00]
1.00 [0.03, 1.00]
1.00 [0.54, 1.00]
0.98 [0.89, 1.00]
0.00 [0.00, 0.97]
1.00 [0.78, 1.00]
1.00 [0.77, 1.00]
1.00 [0.77, 1.00]
0.46 [0.38, 0.54]
0.64 [0.54, 0.73]
0.78 [0.66, 0.87]
0.86 [0.73, 0.95]
1.00 [0.88, 1.00]
1.00 [0.90, 1.00]
0.97 [0.91, 1.00]
1.00 [0.92, 1.00]
0.91 [0.75, 0.98]
1.00 [0.86, 1.00]
0.93 [0.81, 0.99]

157

0.97 [0.95, 0.99]
1.00 [0.97, 1.00]
1.00 [0.97, 1.00]
0.75 [0.65, 0.83]
0.94 [0.87, 0.98]
0.96 [0.90, 0.99]
0.94 [0.86, 0.98]
0.94 [0.86, 0.98]
0.80 [0.72, 0.87]
0.86 [0.78, 0.92]
0.64 [0.55, 0.72]
0.61 [0.52, 0.69]
0.94 [0.87, 0.98]
0.96 [0.89, 0.99]
0.89 [0.82, 0.94]
0.98 [0.93, 1.00]
0.94 [0.88, 0.98]
0.96 [0.90, 0.99]
0.84 [0.76, 0.91]
0.90 [0.82, 0.95]
0.92 [0.84, 0.96]
0.94 [0.86, 0.98]
0.94 [0.88, 0.97]
0.89 [0.83, 0.94]
0.99 [0.97, 1.00]
0.88 [0.84, 0.91]
0.88 [0.84, 0.91]
0.90 [0.86, 0.93]
0.92 [0.83, 0.97]
0.86 [0.77, 0.93]
0.75 [0.66, 0.83]
0.75 [0.66, 0.83]
0.61 [0.52, 0.69]
0.63 [0.54, 0.72]
0.94 [0.90, 0.97]
0.95 [0.91, 0.97]
1.00 [0.91, 1.00]
0.98 [0.87, 1.00]
0.98 [0.87, 1.00]
0.80 [0.75, 0.84]
0.99 [0.97, 0.99]
0.98 [0.97, 0.99]
0.95 [0.94, 0.97]
0.73 [0.39, 0.94]
0.94 [0.89, 0.97]
0.83 [0.75, 0.89]
0.66 [0.58, 0.74]
0.59 [0.51, 0.67]
0.96 [0.93, 0.98]
0.96 [0.92, 0.98]

Specificity (95% CI)

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

成人領域

資料 CQ5—5
度

0.79（95％ CI：0.71～0.85）

特異度1.00（95％ CI：0.99～1.00）

感

エビデンスプロファイル
事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

40
（36～
43）

79
158
（71～ （142～
85）
170）

10
（7～
14）

21
（15～
29）

42
（30～
58）

950
900
800
（941～ （891～ （792～
950）
900）
800）

なし

横断（コホー
非常に 非常に深刻でトタイプの精深刻c
深刻a 深刻b
ないe
度研究）

なし

説

21 研究
11,724
患者

横断（コホー
非常に 非常に 非常に 深刻でトタイプの精深刻a 深刻b 深刻c ないd度研究）

出版バイアス

偽陽性（誤ってレジオネラ肺炎を持つと分類される 患
者）

不精確性

真陰性
（レジオネラ肺炎のない
患者）

21 研究
11,724
患者

非一貫性

偽陰性
（誤ってレジオネラ肺炎を持っていないと分 類された患者）

非直接性

真陽性（レジオネラ肺炎を持つ
患者）

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

0
0
0
（0～9） （0～9） （0～8）

確実性

+○○○
非常に低

+○○○
非常に低

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 21／21 個，インデックス検査で 21／21 個，参照基準で 21／21 個，フローとタイミングで 20／21 個であった．
このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 17／21 個，インデックス検査で 18／21 個，参照基準で 0／21 個であった．このように，2 項目以上で，高い懸念または不明であった文献の割合が 1／2 程度以上であったため，適用可能性が損なわれていると考えた．さらに，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，肺炎疑い患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用す
るには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「非常に深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

158

領域 A

疑

資料 CQ5—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ5：ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ
抗原検査を用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

レジオネラ肺炎

検

尿中レジオネラ抗原検査

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性であれば，レジオネラ肺炎と診断し，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．
陰性であれば，不要な抗菌薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査
や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

レジオネラ肺炎は急速な呼吸不全を呈し，ARDS の原疾患として重要である．レジ
オネラ肺炎に対する適切な治療が行われなかった場合は，致死的な転帰をたどる可能性が高い．一方で，適切な抗菌薬投与によって患者の予後を改善させられる可能性があるため，レジオネラ肺炎を迅速に診断することは重要である．尿中レジオネ
ラ抗原検査は，救急外来などで広く使用されている検査である．これらから，本問
題は臨床上重要と考えられる．これらから「ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
レジオネラ肺炎は急速な呼吸不全を呈し，ARDS の原疾患
○たぶん優先度は高 として重要である．レジオネラ肺炎に対する適切な治療がい行われなかった場合は，致死的な転帰をたどる可能性が高○たぶん優先度は高 い．一方で，適切な抗菌薬投与によって患者の予後を改善
くないさせられる可能性があるため，レジオネラ肺炎を迅速に診○優先度は高くない 断することは重要である．尿中レジオネラ抗原検査は，救○一概には言えない 急外来などで広く使用されている検査である．これらか○わからないら，本問題は臨床上重要と考えられる．したがって，この臨床疑問の優先度は高いと考えられた

159

備

考

成人領域

検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○非常に正確SR とメタ解析により以下の結果が得られた●正確
検査の精度は，「正確」と判断した○不正確○非常に不正確尿中レジオネラ抗原検査○一概には言えない （21 RCT：n＝11,724）○わからない統合感度：0.79（95％ CI：0.71～0.85）
統合特異度：1.00（95％ CI：0.99～1.00）
1,000 人に検査を実施した場合
10％

エビデンス
の確実性

事前確率

5％

真陽性

40
（36～
43）

79
158
（71～ （142～
85）
170）

20％

偽陰性

10
（7～
14）

21
（15～
29）

42
（30～
58）

950
900
800
真陰性 （941～ （891～ （792～950） 900） 800）

非常に低

非常に低

0
0
0
偽陽性
（0～9） （0～9） （0～8）

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員●中程度
ける人数（真陽性の人数）を検討し，望ましい効果は「中 治療する場合は，（治療○小さい程度」と判定したの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）○一概には言えない 尿中レジオネラ抗原検査と考えた○わからない
検査前確率
5％
10％
20％
検査結果に基づいて
治療をする

40 人

79 人

158 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人160

検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた

領域 A

望ましくない効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.1 と 検査を実施した場合，○中程度
設定
不必要な治療の害を受○小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人●わずかける人数を検討し，望ましくない効果は「わずか」と判定 数）×（臨床的重み付け）○一概には言えない したで計算した○わからない尿中レジオネラ抗原検査
全員治療する場合は偽
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

0人

0人

0人

検査結果によらず全員を治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員を治療しない

0人

0人

0人

検査精度のエビデンスの確実性

陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮
しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし

161

備

考

成人領域

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

一般に真陽性に対する抗菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに抗菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからないリサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低
い」となる

162

領域 A

価値観

診断・重症度評価・タイプ評価

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は，医療者や患者など個々人の価値観や経●重要な不確実性や 験が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変われば，その価値観によって異なる可能性が○重要な不確実性や ある）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考●検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療の受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人の患者するについて正味の利益（net—benefit）を求めたを対象とした時に得ら○どちらも支持しなれる（適切な治療を受けい
尿中レジオネラ抗原検査
られる真陽性の人数）－○たぶん検査を支持 正味の利益（net—benefit）（不必要な治療を受ける
しない（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない的重み付け）
－
（検査の
検査前確率
5％
10％
20％
○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
検査結果に基づいて
40
人
79
人
158
人
○わからないで計算した治療をする
検査結果によらず

－45 人

10 人

120 人

重大な有害事象が無視できる程度の場合は，0検査結果によらずとして計算した．不必
0人
0 人    0 人全員を治療しない
要な治療の害を受ける
偽陽性の臨床的重みを 0.1 と考え，事前確率 5％，10％， 人数は，上記同様これ20％での net—benefit を計算した．検査の有害事象は無視 らに臨床的重み付けをできる程度と考えられた．検査を実施して治療する場合， かけて算定した検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに治療をしない場合で net—benefit を比較すると，検査をする
ことで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる．
これらから，効果のバランスは「検査を支持する」と判定
した全員を治療する

163

成人領域

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる

備

考

備

考

一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられる○たぶん受け入れら 考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス●可能
一般に行われている医療行為であり，実施可能と考えられ○たぶん可能る○たぶん困難○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

わずか

小さい

中程度

大きい

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

問

題
Problem

望ましい効果Desirable
effects

164

一概には
言えない

わから
ない

一概には

わから

言えない

ない

一概には
言えない

わから
ない

研究が
ない

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

165

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨

強く推奨

奨

行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理

由

疑

問

患

者

Justification

ARDS の原因疾患（レジオネラ肺炎）の鑑別に際して，尿中レジオネラ抗原検査を用いるか？

検

査

ARDS の患者．
尿中レジオネラ抗原検査．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

検査結果に基づく診療

陽性であれば，レジオネラ肺炎と診断し，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．
エビデンスの要約

尿中レジオネラ抗原検査（21 RCT：n＝11,724），
統合感度：0.79（95％ CI：0.71〜0.85），統合特異度：1.00（95％ CI：0.99〜1.00）．

エビデンスの確実性

感度・特異度の両方において，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

尿中レジオネラ抗原検査を実施することによる望ましい効果として，レジオネラ肺炎と診断し適切な治療が迅速に受けられることが想定される．また，望ましくない効果として，誤診断（偽陽性）

166

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

により不要な治療を受ける害が考えられる．検査の望ましい効果と害を，検査せずに治療方針を決定した場合と比較した時に，検査の望ましい効果は大きいと考えられる．実行可能性は問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 であった．パネル会議では

血清型 1 型とそれ以外のレジオネラ属菌も対象にしたキットの診断性能について議論があり，実施上の考慮事項に追記された．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば，効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回の SR で組み入れられた研究では，複数種類の検査キットが用いられていた．
血清型 1 型のみを対象としたキットの結果は 16 件，それ以外の血清型や以外のレジオネラ属菌も対象としたキットの結果は 20 件だった（同一研究内で複数のキットを扱っているものがあり，それらの重複を含む）．実施にあたっては，検査キットの種類や対象となるレジオネラ属菌に注意が必要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

SR に組み入れられた研究の多くは，肺炎患者を対象としたものである．ARDS 患者を対象とした，尿中レジオネラ抗原検査の診断精度研究が求められる．また，
1 型以外の血清型や，血清型以外のレジオネラ属菌も含めた診断精度に関する研究が求められる．

167

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（マイコプラズマ肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？

6

推

奨

ARDS の原因疾患としてマイコプラズマ肺炎の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

1

背景，この問題の優先度

2

解

マイコプラズマ肺炎は市中肺炎として比較的

1

PICO

説

頻度が高く，稀ではあるが ARDS に進展し重篤患者（P）：ARDS 患者．

な呼吸不全を呈することがある．マイコプラズ

検 査：抗 原 検 査（咽 頭拭い液），遺 伝 子 検 査

マ肺炎の早期診断を行うことで適切な抗菌薬選（咽頭拭い液），血清抗体検査．

択による治療介入を提供でき，潜在的に患者の目的：救急外来，ICU，または，それに準じた予後改善に寄与することが期待される．一方

状況での ARDS 患者の鑑別．

で，誤診断した場合，不必要な抗菌薬投与による治療の害の可能性が考えられる．マイコプラ
ズマ肺炎の診断には，抗原検査（咽頭拭い液），

2

エビデンスの要約

該当の研究なし．

遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査など

検査結果が陽性であれば，マイコプラズマ肺が一般的に用いられている．これらの検査の実炎と診断し，適切な抗菌薬の投与を行う．陰性

施による利益と害を検証することは，ARDS 診であれば，マイコプラズマ肺炎を否定し，不要療において重要課題である．以上より，上記な抗菌薬の投与を回避し，異なる鑑別診断へのCQ が設定された．

追加の検査や経過観察を行う，一方で，検査によって誤った診断が下されることで，不要な抗菌薬が投与されるなどの害が生じる可能性があ
る．

168

領域 A

ARDS 患者を対象とした，上記の検査の診断

診断・重症度評価・タイプ評価

いるため問題ないと思われる．

精度の研究は見つからなかった．ARDS 患者を5対象としたものではないが，一般的なマイコプ
ラズマ肺炎を対象とした診断精度研究の結果を，間接的なエビデンスとして紹介する．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 で咽頭拭い液抗原検査キットは様々な製品が発あった．パネル会議では，推奨文の日本語表現

表されている．マイコプラズマ肺炎診断におけについて議論があり微修正を行った．最終的に®

るリボテスト マイコプラズマは，市中肺炎の事前投票の結果をもって合意に至った．

患者を対象として，PCR 検査を reference standard とした場合，感度 62.5％，特異度 90.9％3と報告されている1）．

なし．

咽頭拭い液の遺伝子検査としては，外来診療

サブグループの検討事項

では LAMP 法が用いられることが多い．小児

4

マイコプラズマ肺炎を対象とした LAMP 法に検討に使用されたエビデンスはないが，すでつき，感度 96.8％，特異度 100％との報告がに日常臨床で実行されており，特に問題は生じ

2）

ある ．

実施上の考慮事項

ないと思われる．

マイコプラズマの抗体検査としていくつかの

5

検査法があるが，比較的広く用いられているのは， 微 粒 子 凝 集 法（PA），補体結合反応法（CF），酵素抗体法（EIA）などである．急性関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

期には主に IgM 抗体が診断に用いられているが， 感 度 35％ 〜77％， 特 異 度 49％ 〜100％

6と，検体採取時期や検査キットによって診断精本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

3）度のばらつきが大きい ．

治療のモニタリングと評価で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行検査の診断精度を検討した良質なエビデンス

う必要がある．

がないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビエンスに基づ
く推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述で7ある．

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が今後の研究の可能性必要である．

3

エビデンスの確実性

8

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

文献検索式と文献選択「pneumonia, mycoplasma」「diagnosis」「antigen」をキーワードとして，PubMed で

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

2020 年 4 月 15 日までの文献を検索したところ
34 件の研究が同定され，スクリーニングの結果，該当する研究はなかった．

利益と害のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については日常臨床で行われて

169

成人領域

9

10

本 CQ で対象とした研究

なし．

資料一覧

・資料 CQ6 1

Search strategy．

・資料 CQ6 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ6 3

Evidence to Decision．

参考文献
1）Miyashita N, Kawai Y, Tanaka T, et al. Diagnostic sensitivity of a rapid antigen test forthe detection of Mycoplasma pneumoniae：comparison with real time PCR. J InfectChemother 2015；21：473 5.
2）Kakuya F, Kinebuchi T, Fujiyasu H, et al. Genetic point of care diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection using LAMP assay. Pediatr Int 2014；56：547 52.
3）Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and thecomplement fixation test for Mycoplasma pneumoniae specific immunoglobulin G（IgG）and IgM antibodies, with PCR used as the gold standard . J Clin Microbiol
2005；43：2277 85.

170

領域 A

資料 CQ6—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／4／15）#1acute lung injury[MeSH Terms]#2

acute respiratory distress syndrome[MeSH Terms]#3

ALI[Title/Abstract]#4

ARDS[Title/Abstract]#5

acute lung injur*[Title/Abstract]#6

hypoxemic respiratory failure[Title/Abstract]#7

shock[Title/Abstract]#8

intensive care units[Title/Abstract]#9#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8#10 antigen[Title/Abstract]#11 pcr[Title/Abstract]#12 real time pcr[Title/Abstract]#13 antibody[Title/Abstract]#14 serology[Title/Abstract]#15 diagnosis[Title/Abstract]#16 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15#17 pneumonia, mycoplasma[MeSH Terms]#18 mycoplasma pneumon*[Title/Abstract]#19 m.pneumon*[Title/Abstract]#20 #17 OR #18 OR #19#21 #9 AND #16 AND #20

171

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ6—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝34
MEDLINE（PubMed）
34件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝34

スクリーニング

重複研究を除外した研究
n＝34
除外基準に該当した研究
n＝34

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

172

領域 A

疑

資料 CQ6—3

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ6：ARDS の原因疾患（マイコプラズマ肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？
集

ARDS 患者団：

診断対象：

マイコプラズマ肺炎検

抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査

査：

検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重篤な有害事象
検査結果に基づく
診療：陽性（マイコプラズマ肺炎が疑われる）であれば，更なる診断検査を行い，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌薬治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

マイコプラズマ肺炎は市中肺炎として比較的頻度が高く，稀ではあるが ARDS に進展し重篤な呼吸不全を呈することがある．マイコプラズマ肺炎の早期診断を行うことで適切な抗菌薬選択による治療介入を提供でき，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期待される．一方で，誤診断した場合，不必要な抗菌薬投与による治療の害の可能性が考えられる．マイコプラズマ肺炎の診断には，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査などが一般的に用いられている．これらの検査の実施による利益と害を検証することは，ARDS 診療において重要課題である．以上より，「ARDS の原因疾患（マイコプラズマ肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
マイコプラズマ肺炎は市中肺炎として比較的頻度が高く，稀ではあるが○たぶん優先度は高 ARDS に進展し重篤な呼吸不全を呈することがある．マイコプラズマ肺い炎の早期診断を行うことで適切な抗菌薬選択による治療介入を提供で○たぶん優先度は高 き，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期待される．一方で，誤くない診断した場合，不必要な抗菌薬投与による治療の害の可能性が考えられ○優先度は高くない る．これらの検査の利益と害を検証することは，ARDS 診療において重○一概には言えない 要課題である．したがって，この臨床疑問の優先度は高いと考えられた○わからない

173

備

考

成人領域

検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○非常に正確文献検索では，ARDS 患者を対象とした，マイコプラズマ肺炎の診断に○正確おける，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体○不正確
検査抗原検査の診断精度を報告した質の高い研究は，見つけられなかっ○非常に不正確
た．したがって，検査の精度がどの程度かは，わからない○一概には言えない●わからないARDS 患者を対象としたものではないが，一般的なマイコプラズマ肺炎
を対象とした診断精度研究の結果を，間接的なエビデンスとして紹介する
咽頭拭い液抗原検査キットは様々な製品が発表されている．マイコプラ
ズマ肺炎診断におけるリボテスト® マイコプラズマは，市中肺炎の患者を対象として，PCR 検査を reference standard とした場合，感度 62.5％，
特異度 90.9％と報告されている1）
咽頭拭い液遺伝子検査は，外来診療では LAMP 法が用いられることが多い．小児マイコプラズマ肺炎を対象とした LAMP 法につき，感度 96.8％
特異度 100％との報告がある2）
マイコプラズマの抗体検査としていくつかの検査法があるが，比較的広く用いられているのは，微粒子凝集法（PA），補体結合反応法（CF），酵
素抗体法（EIA）などである．急性期には主に IgM 抗体が診断に用いられているが，感度 35～77％，特異度 49～100％と，検体採取時期や検査キットによって診断精度のばらつきが大きい3）

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
マイコプラズマ肺炎の早期診断を行うことで，適切な抗菌薬選択による○中程度
治療介入を提供でき，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期待さ○小さい
れる．しかしながら，その望ましい効果の大きさがどの程度かは，わか○わずからない○一概には言えない●わからない望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判
○大きい
○中程度
○小さい
○わずか

断

リサーチエビデンス
マイコプラズマ肺炎を誤診断した場合，不必要な抗菌薬投与による治療の害の可能性が考えられる．しかしながら，その望ましくない効果の大きさがどの程度かは，わからない

174

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価○一概には言えない●わからない検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がないリサーチエビデンス

備考

診断精度のエビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits，adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスはない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
一般に真陽性に対する抗菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

175

備

考

成人領域

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに抗菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判断リサーチエビデンス○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないエビデンスとして組み入れられた研究はない

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくない効果の価
ばらつきがある
値は，医療者や患者など個々人の価値観や経験が変われば，その価値観●重要な不確実性や によって異なる可能性がある
ばらつきがある可能性がある○重要な不確実性やばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

176

備

考

領域 A

効果のバランス

診断・重症度評価・タイプ評価

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性と診断され不○たぶん検査を支持 必要な治療の受ける不利益，および検査の害についてのバランスは，エする
ビデンスがないため，どちらが大きいかわからない○どちらも支持しない○たぶん検査を支持
しない○検査を支持しない○一概には言えない●わからない受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられる○たぶん受け入れら 考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○可能
施設によっては院内で測定できない可能性もあるが，一般に行われてい●たぶん可能る医療行為であり，たぶん実施可能と考えられる○たぶん困難考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

177

成人領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

178

領域 A

効果のバランス

検査を

effects

ない

検査を

支持し

Balance of受け入れ
Acceptability

たぶん
支持し
ない

どちらも

たぶん

支持し

検査を

ない

支持する

診断・重症度評価・タイプ評価

検査を

一概には

わから

支持する

言えない

ない

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

可能

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

ARDS の原因疾患としてマイコプラズマ肺炎の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（マイコプラズマ肺炎）の鑑別に，抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査

患者

ARDS 患者．

（咽頭拭い液），血清抗体検査を用いるか？
検

査

抗原検査（咽頭拭い液），遺伝子検査（咽頭拭い液），血清抗体検査．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 患者の鑑別．

解説

検査結果が陽性であれば，マイコプラズマ肺炎と診断し，適切な抗菌薬の投与を行う．陰性であれば，マイコプラズマ肺炎を否定し，不要な抗菌薬の投与を回避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経過観察を行う，一方で，検査によって誤った診断が下されることで，不要な抗菌薬が投与されるなどの害が生じる可能性がある．

179

成人領域

ARDS 患者を対象とした，上記の検査の診断精度の研究は見つからなかった．ARDS 患者を対象としたものではないが，一般的なマイコプラズマ肺炎を対象とした診断精度研究の結果を，間接的なエビデンスとして紹介する．
咽頭拭い液抗原検査キットは様々な製品が発表されている．マイコプラズマ肺炎診断におけるリボテスト® マイコプラズマは，市中肺炎の患者を対象として，PCR 検査を reference standard とした場合，感度 62.5％，特異度 90.9％と報告されている1）．
咽頭拭い液遺伝子検査は，外来診療では LAMP 法が用いられることが多い．小児マイコプラズマ
肺炎を対象とした LAMP 法につき，感度 96.8％，特異度 100％との報告がある2）．
マイコプラズマの抗体検査としていくつかの検査法があるが，比較的広く用いられているのは，微粒子凝集法（PA），補体結合反応法（CF），酵素抗体法（EIA）などである．急性期には主に IgM抗体が診断に用いられているが，感度 35〜77％，特異度 49〜100％と，検体採取時期や検査キッ
トによって診断精度のばらつきが大きい3）．
検査の診断精度を検討した良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビエンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

利益と害のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については日常臨床で行われているため問題ないと思われる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 であった．
パネル会議では推奨文の日本語表現について議論があり微修正を行った．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されており，特に問題は生じないと思われる．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が必要である．

180

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

参考文献
1）Miyashita N, Kawai Y, Tanaka T, et al. Diagnostic sensitivity of a rapid antigen test for thedetection of Mycoplasma pneumoniae：Comparison with real time PCR. J Infect Chemother 2015；21：473 5.
2）Kakuya F, Kinebuchi T, Fujiyasu H, et al. Genetic point of care diagnosis of Mycoplasma
pneumoniae infection using LAMP assay. Pediatr Int 2014；56：547 52.
3）Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae specific immunoglobulin G（IgG）and
IgM antibodies, with PCR used as the gold standard . J Clin Microbiol 2005；43：2277
85.

181

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（インフルエンザ
ウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），
PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）を用
いるか？

7

推

奨

ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practicestatement）．

1

フルエンザウイルス肺炎を診断し，適切な抗ウ

背景，この問題の優先度

イルス薬投与による治療介入を行うことは重要である．以上より，本 CQ が設定された．

疫学的調査は十分でないが，インフルエンザ
ウイルス肺炎が ARDS を引き起こすことが報告されている．インフルエンザウイルス感染症ではノイラミニダーゼ阻害薬投与により，入院，

2

解

1

PICO

説

肺炎発症，死亡率が減少することが報告されて患者（P）：ARDS 患者．

いる1）．インフルエンザウイルス感染症の診断

検査：インフルエンザ抗原検査（咽頭拭い液・
鼻腔拭い液），PCR 検査（BALF）．

においては，咽頭拭い液や鼻腔拭い液を用いた迅速診断キットによる抗原検査が一般的に使用

目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状されている．その一方で，新型インフルエンザ

況における ARDS 診療における鑑別診断．

A（H1N1）肺炎などにおいて，上気道検体に2よる抗原検査では診断できず，気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage fluid：BALF）のエビデンスの要約

該当の研究なし．

PCR 検査で診断に至った症例の報告も散見さ

検査結果が陽性であれば，インフルエンザウ

れる．ARDS 患者に対し，これらの検査でインイルス肺炎と診断し，適切な抗ウイルス薬の投

182

領域 A

5

与を行う．陰性であれば，インフルエンザウイ
ルス肺炎を否定し，不要な抗ウイルス薬の投与

診断・重症度評価・タイプ評価

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨を回避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.136 で過観察を行う．一方で，検査によって誤った診あった．パネル会議では急性呼吸不全や ARDS断が下されることで，不要な抗ウイルス薬が投を対象とした研究が見つからなかったと報告さ与されるなどの害が生じる可能性がある．

れた．最終的に事前投票の結果をもって合意にARDS 患者やインフルエンザウイルス肺炎を至った．

対象とした，上記の検査の診断精度の研究は見つからなかった．一般的なインフルエンザウイ

3

ルス感染症を対象とした診断精度研究の結果なし．

を，間接的なエビデンスとして紹介する．

4

Chartrand らによる SR では，インフルエン

サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

ザウイルス感染症の診断に対する，抗原検査の検討に使用されたエビデンスはないが，すで

感度は 62.3％（95％CI：57.9％〜66.6％），特に日常臨床で実行されており，特に問題は生じ

異度は 98.2％（95％CI：97.5％〜98.7％）とないと思われる．

報告されている ．また，Huang らは，複数の
2）5

マルチプレックス遺伝子パネル検査の，インフルエンザウイルス感染に対する診断精度を検討
し，感度 0.940（95％CI：0.902〜0.964），特関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

異度 0.987（95％CI：0.979〜0.992）と報告

6

した3）．

治療のモニタリングと評価検査の診断精度を検討した良質なエビデンス

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点できない．ゆえに，本 CQ はエビエンスに基づについて，更なる情報収集とモニタリングを行

く推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述でう必要がある．

ある．

3

7

エビデンスの確実性

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が必要である．

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

4

今後の研究の可能性

8

文献検索式と文献選択

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

nosis」をキーワードとして，PubMed で 2020

好ましい効果（利益）と好ましくない効果

年 7 月 10 日までの文献を検索したところ 135（害）のバランスは不明である．受け入れ，実件の研究が同定され，スクリーニングの結果，行可能性については問題ないと思われる．

該当する研究はなかった．

「pneumonia」「influenza，human」「diag-

183

成人領域

9

10

本 CQ で対象とした研究

なし．

資料一覧

・資料 CQ7 1

Search strategy．

・資料 CQ7 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ7 3

Evidence to Decision．

参考文献
1）Doll MK, Winters N, Boikos C, et al. Safety and effectiveness of neuraminidase inhibitors for influenza treatment, prophylaxis, and outbreak control：a systematic review
of systematic reviews and/or meta analyses. J Antimicrob Chemother. 2017；72：2990 3007.
2）Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, et al. Accuracy of rapid influenza diagnostic
tests：a meta analysis. Ann Intern Med 2012；156：500 11.
3）Huang HS, Tsai CL, Chang J, et al. Multiplex PCR system for the rapid diagnosis ofrespiratory virus infection：systematic review and meta analysis. Clin Microbiol
Infect 2018；24：1055 63.

184

領域 A

資料 CQ7—1

Search strategy

AntigenMEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／10）#1"pneumonia"[MH]#2"influenza, human"[MH]#3"Influenzavirus A"[MH]#4"Influenzavirus B"[MH]#5"Influenzavirus C"[MH]#6#1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5)#7"antigens"[MH] OR swab*[TiAb]#8"diagnosis"[MH] OR "diagnosis"[SH]#9#7 AND #8#10 #6 AND #9

PCR
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／10）#1"pneumonia"[MH]#2"influenza, human"[MH]#3"Influenzavirus A"[MH]#4"Influenzavirus B"[MH]#5"Influenzavirus C"[MH]#6#1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5)#7"diagnosis"[MH] OR "diagnosis"[SH]#8"polymerase chain reaction"[MH]) OR ("bronchoalveolar lavage fluid"[MH]#9#7 AND #8#10 #6 AND #9

185

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ7—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝135
MEDLINE（PubMed）
69件
CENTRAL
66件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝135

スクリーニング

重複研究を除外した研究
n＝135
除外基準に該当した研究
n＝135

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

186

領域 A

疑

資料 CQ7—3

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ7：ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）
を用いるか？
集

ARDS 患者団：

診断対象：

インフルエンザウイルス肺炎

検

抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液：BALF）

査：

検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重篤な有害事象
検査結果に基づく
診療：陽性（インフルエンザウイルス肺炎が疑われる）であれば，更なる診断検査を行い，適切な抗ウイルス薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗ウイルス薬治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

疫学的調査は十分でないが，インフルエンザウイルス肺炎が ARDS を引き起こすことが報告されている．インフルエンザウイルス感染症ではノイラミニダーゼ阻害薬
投与により，入院，肺炎発症，死亡率が減少することが報告されている1）．インフル
エンザウイルス感染症の診断においては，咽頭拭い液や鼻腔拭い液を用いた迅速診断キットによる抗原検査が一般的に使用されている．その一方で，新型インフルエ
ンザ A（H1N1）肺炎などにおいて，上気道検体による抗原検査では診断できず，
BALF の PCR 検査で診断に至った症例の報告も散見される．ARDS 患者に対し，これらの検査でインフルエンザウイルス肺炎を診断し，適切な抗ウイルス薬投与による治療介入を行うことは重要である．以上より，「ARDS の原因疾患（インフルエン
ザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（BALF）を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
疫学的調査は十分でないが，インフルエンザウイルス肺炎が ARDS を○たぶん優先度は高 引き起こすことが報告されている．インフルエンザウイルス感染症ではいノイラミニダーゼ阻害薬投与により，入院，肺炎発症，死亡率が減少する○たぶん優先度は高 ことが報告されている1）．インフルエンザウイルス肺炎を診断し，適切なくない抗ウイルス薬投与による治療介入を行うことは重要である．したがって，○優先度は高くない この問題の優先度は高いと考えられた

187

備

考

成人領域

○一概には言えない○わからない検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○非常に正確文献検索では，ARDS 患者を対象とした，インフルエンザウイルス肺炎○正確の診断における，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（BALF）○不正確の診断精度を報告した質の高い研究は，見つけられなかった．したがっ○非常に不正確て，検査の精度がどの程度かは，わからない○一概には言えない ARDS 患者を対象としたものではないが，一般的なインフルエンザウイ●わからない
ルス感染症を対象とした診断精度研究の結果を，間接的なエビデンスとして紹介する
Chartrand らによる SR では，インフルエンザウイルス感染症の診断に対する，抗原検査の感度は 62.3％（95％ CI：57.9％～66.6％），特異度は98.2％（95％ CI：97.5％～98.7％）と報告されている2）．また，Huang
らは，複数のマルチプレックス遺伝子パネル検査の，インフルエンザウ
イルス感染に対する診断精度を検討し，感度 0.940（95％ CI：0.940～
0.964），特異度 0.987（95％ CI：0.979～0.992）と報告した3）

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
インフルエンザウイルス肺炎を正しく診断することができれば（真陽○中程度性），ノイラミニダーゼ阻害薬などの適切な抗ウイルス薬を投与すること○小さいができ，患者の予後改善につながる可能性がある．しかしながら，その○わずか
望ましい効果の大きさがどの程度かは，わからない○一概には言えない●わからない望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
インフルエンザウイルス肺炎を誤診断した場合（偽陽性），本来であれば○中程度不要な抗ウイルス薬の投与が行われてしまい，患者に副作用リスクをも○小さい
たらすことが懸念される．しかしながら，その望ましくない効果の大き○わずかさがどの程度かは，わからない○一概には言えない●わからない188

領域 A

検査精度のエビデンスの確実性

診断・重症度評価・タイプ評価

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がないリサーチエビデンス

備考

診断精度のエビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスはない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
一般に真陽性に対する抗ウイルス薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療を受けると，望ましくない効果（薬剤の有害事
象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

189

備

考

成人領域

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて速やかに抗ウイルス薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判断リサーチエビデンス○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないエビデンスとして組み入れられた研究はない

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくない効果の価
ばらつきがある
値は医療者や患者など個々人の価値観や経験が変わればその価値観に●重要な不確実性や よって異なる可能性がある
ばらつきがある可能性がある○重要な不確実性やばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

190

備

考

領域 A

効果のバランス

診断・重症度評価・タイプ評価

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性と診断され不○たぶん検査を支持 必要な治療の受ける不利益，および検査の害についてのバランスは，エする
ビデンスがないためどちらが大きいかわからない○どちらも支持しない○たぶん検査を支持
しない○検査を支持しない○一概には言えない●わからない受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，受け入れられると考えられる○たぶん受け入れら 考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○可能
一般に行われている医療行為であり，おそらく実行可能と考えられるが，●たぶん可能施設によっては気管支肺胞洗浄検査を実行できない可能性がある○たぶん困難考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

191

成人領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

192

領域 A

効果のバランス

検査を

effects

ない

検査を

支持し

Balance of受け入れ
Acceptability

たぶん
支持し
ない

どちらも

たぶん

支持し

検査を

ない

支持する

診断・重症度評価・タイプ評価

検査を

一概には

わから

支持する

言えない

ない

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

可能

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）を用いるかどうかについて，
特定の推奨を下すことはできない．これらの検査は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（インフルエンザウイルス肺炎）の鑑別に際して，抗原検査（咽頭拭い患者

ARDS 患者．

液・鼻腔拭い液），PCR 検査（BALF）を用いるか？
検

査

抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭い液），PCR 検査（BALF）．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

解説

検査結果が陽性であれば，インフルエンザウイルス肺炎と診断し，適切な抗ウイルス薬の投与を行う．陰性であれば，インフルエンザウイルス肺炎を否定し，不要な抗ウイルス薬の投与を回避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経過観察を行う．一方で，検査によって誤った診断が下されることで，不要な抗ウイルス薬が投与されるなどの害が生じる可能性がある．

193

成人領域

ARDS 患者やインフルエンザウイルス肺炎を対象とした，上記の検査の診断精度の研究は見つからなかった．一般的なインフルエンザウイルス感染症を対象とした診断精度研究の結果を，間接的なエビデンスとして紹介する．
Chartrand らによる SR では，インフルエンザウイルス感染症の診断に対する，抗原検査の感度は 62.3％（95％CI：57.9％〜66.6％），特異度は 98.2％（95％CI：97.5％〜98.7％）と報告されている2）．また，Huang らは，複数のマルチプレックス遺伝子パネル検査の，インフルエンザウイ
ルス感染に対する診断精度を検討し，感度 0.940（95％CI：0.940〜0.964），特異度 0.987（95％CI：0.979〜0.992）と報告した3）．
検査の診断精度を検討した良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビエンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

好ましい効果（利益）と好ましくない効果（害）のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については問題ないと思われる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.136 であった．
パネル会議では急性呼吸不全や ARDS を対象とした研究が見つからなかったと報告された．最終

的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されており，特に問題は生じないと思われる．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が必要である．
参考文献
1）Doll MK, Winters N, Boikos C, et al. Safety and effectiveness of neuraminidase inhibitors
for influenza treatment, prophylaxis, and outbreak control：a systematic review of systematic reviews and/or meta analyses. J Antimicrob Chemother 2017；72：2990 3007.
2）Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, et al. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests：
a meta analysis. Ann Intern Med 2012；156：500 11.
3）Huang HS, Tsai CL, Chang J, et al. Multiplex PCR system for the rapid diagnosis of respiratory virus infection：systematic review and meta analysis. Clin Microbiol Infect 2018；24：1055 63.

194

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（サイトメガロウ
イルス肺炎）の鑑別に際して，PCR
検査（気管支肺胞洗浄液），血液ア
ンチゲネミア法を用いるか？

8

推

奨

ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（気管支肺胞洗浄液），血液アンチゲネミア法を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1た場合は，不要な薬剤により治療されてしまう

背景，この問題の優先度こととなり，患者にとって有害である．CMVARDS は，肺水腫を伴わない両側の浸潤影を血液アンチゲネミア法（CMV 抗原血症検査）

伴う急性の呼吸不全であり，その原因疾患はおよび気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar

様々である．サイトメガロウイルス肺炎（cyto-

lavage fluid：BALF）の CMV PCR 検査は免疫

megalovirus：CMV 肺炎）は，免疫不全患者の不全患者で問題となる CMV 感染症の早期診断

みならず，免疫不全のない ARDS 患者にも認め

および治療の効果判定に用いる検査であり，られ，その診断の遅れは，致死的な経過をとる

CMV 感染症のモニタリング，および抗ウイル

ことも稀でないことから，ARDS の原因としてス薬の効果判定および中止時期の指標として広重要である．ARDS の患者の原因診療においてく用いられている．これらから，本 CQ が設定

CMV 肺炎が正しく診断されれば，最適化した

された．

抗ウイルス薬による治療が実施でき，患者予後の改善に寄与すると考えられる．正しく除外診2

解断できれば，不適切な抗ウイルス薬の使用を回

1

PICO

避することができ，患者予後の悪化を回避でき

説

患者（P）
：ARDS の患者または急性呼吸不全患ると思われる．しかし，その一方で，誤診断し

者．

195

成人領域

4

検査：PCR 検査（BALF），血液アンチゲネミア
法．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

目的：救急外来または ICU に準じた状況におけ利益は診断に基づく適切な治療であり，害はる ARDS 症例の原因病態としての CMV 肺炎

誤診断（偽陽性）による不必要な治療と有害事の鑑別．

象がある．検査せずに治療方針を決定した場合

検査結果に基づく診療：陽性であれば，CMVと比較すると，利益は大きいと考えられる．実

肺炎と診断し，適切な抗ウイルス薬による治行可能な医療行為である．

療を開始する．陰性であれば，不要な抗ウイ5

ルス薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.292 で

2

エビデンスの要約あった．パネル会議では保険診療上の注意事項

本 CQ では PCR 検査（BALF），血液アンチについて実施上の注意事項に追記することが提ゲネミア法の診断性能に関するシステマティッ

案され，修正された．最終的に事前投票の結果

クレビュー（SR）およびメタ解析と気管支肺をもって合意に至った．

胞洗浄の有害事象の頻度に関する SR およびメ3

タ解析を実施した．そのため複数の検索式，SRの結果が掲載されている．

サブグループの検討事項

免疫応答の状況によって推奨が変化する可能

BALF を用いた PCR 検査（5RCT：n＝353）の統合感度は，0.94（95％CI：0.86〜0.97）
，

性がある．

統合特異度は，0.84（95％CI：0.52〜0.96）で4

あ っ た． 血 液 ア ン チ ゲ ネ ミ ア 法（3RCT：

気管支肺胞洗浄の施行が困難な症例（コントn＝91）では，陽性の定義を陽性細胞が 1 個以

ロール不良な気管支喘息など）や，一部の間質

上 /20 万 個 と し た 場 合， 統 合 感 度 は，0.67

性肺炎などでは，個別に施行可能性を慎重に考（95％CI：0.54〜0.79），統合特異度は，0.87

慮する必要がある．エビデンスとなった SR に

（95％CI：0.73〜0.95）となった．

は，主に免疫不全患者を対象とした研究が含ま実施上の考慮事項

ま た，BALF の 有 害 事 象 の 頻 度 は， 死 亡れている．保険診療上，「サイトメガロウイル

0.000％（95％CI：0.000〜0.035）であった．

ス pp65 抗原定性」は免疫染色法により，臓器移植後もしくは造血幹細胞移植後の患者または

3

エビデンスの確実性

HIV 感染者，または高度細胞性免疫不全の患者

BALF による PCR 検査，血液アンチゲネミア

に対して行った場合に限り算定できる．ただ

法検査のいずれの検査も，バイアスのリスクなし，高度細胞性免疫不全の患者については，当どを考慮しエビデンスの確実性は「非常に低該検査が必要であった理由について，診療報酬い」と判断された．BALF の害について，エビ

明細書の摘要欄に記載すること」と記載されてデンスの確実性は「中」または「低」であっいる．また，今回組み入れられた研究においてた．

は，BALF や肺組織の顕微鏡的所見が reference
standard として設定されていた．CMV 肺炎の確定診断において，これらの検査が用いられる

196

領域 A

2

ことがある．

5

関連する他の診療ガイド
ラインの記載気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度に関する SR およびメタ解析「ARDS」「ALI」「BAL」をキーワードとして PubMed お よ び Cochrane CENTRAL で2020 年 6 月 1 日までの文献を検索したところ，なし．

6

診断・重症度評価・タイプ評価

4,193 件の研究が同定され，スクリーニングの治療のモニタリングと評価

結果 15 件の研究を採用した9 23）．

気管支肺胞洗浄検査などの有害事象の発生の増加などについて継続して評価が必要である．

9

本 CQ で対象とした研究

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで

1

PCR 検査（BALF），血液アンチゲネ
ミア法の診断性能に関する SR およびメタ解析

臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う

Angelici 19961）, de la Hoz 19982）, Eriks-

必要がある．

7

son 19933）, Hansen 19974）, Honda 20015）,

今後の研究の可能性

L i e s n a r d 1 9 9 4 6）, M o o n 2 0 1 2 7）, U b e r t i

今回のエビデンスの確実性は「非常に低い」

Foppa 19988）.

であり，ARDS 患者を対象とした CMV PCR

2（BALF）および CMV 血液アンチゲネミア法の診断精度を評価するための，更なる質の高い診

Azoulay 20089）, Azoulay 201010）, Horow-

断精度研究が望まれる．

81

気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度に関する SR およびメタ解析

itz 2006 11）, Kim 2018 12）, Panidis 2005 13）,

文献検索式と文献選択

Perkins 2005 14）, Prebil 2014 15）, Rabbat

PCR 検査（BALF），血液アンチゲネ
ミア法の診断性能に関する SR およびメタ解析

200816）, Ravaglia 201217）, Samanta 201818）,
Schnabel 2015 19）, Sircar 2019 20）, Snyder
199121）, Steinberg 199322）, Wang 201923）.

「Cytomegalovirus Infections」「antigenaemia」「C7HRP」 を キ ー ワ ー ド と し て，

10

PubMed および Cochrane CENTRAL で 2020

・資料 CQ8 1

Search strategy．

年 5 月 26 日 ま で の 文 献 を 検 索 し た と こ ろ，・資料 CQ8 2

フローダイアグラム．

2,499 件の研究が同定され，スクリーニングの・資料 CQ8 3

Risk of bias．

・資料 CQ8 4

Forest plot．

・資料 CQ8 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ8 6

Evidence to Decision．

1 8）

結果 8 件の研究を採用した

．

資料一覧

参考文献
1）Angelici E, Contini C, Sebastiani G, et al. Cytomegalovirus in bronchoalveolar lavage
specimens from patients with AIDS：comparison with antigenaemia and viraemia. J
Med Microbiol 1996；45：149 52.

197

成人領域

2）de la Hoz RE, Byrne SK, Hayashi S, et al. Diagnosis of cytomegalovirus infection in
HIV infected patients with respiratory disease. Clin Diagn Virol 1998；10：1 7.

3）Eriksson BM, Brytting M, Zweygberg Wirgart B, et al. Diagnosis of cytomegalovirus inbronchoalveolar lavage by polymerase chain reaction, in comparison with virus isolation and detection of viral antigen. Scand J Infect Dis 1993；25：421 7.
4）Hansen KK, Vestbo J, Benfield T, et al. Rapid detection of cytomegalovirus in bronchoalveolar lavage fluid and serum samples by polymerase chain reaction：correlation of virus isolation and clinical outcome for patients with human immunodeficiency virus infection. Clin infect dis：an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1997；24：878 83.
5）Honda J, Yonemitsu J, Kitajima H, et al. Clinical utility of capillary polymerase chain
reaction for diagnosis of Cytomegalovirus pneumonia. Scand J Infect Dis 2001；33：
702 5.
6）Liesnard C, De Wit L, Motte S, et al. Rapid diagnosis of cytomegalovirus lung infection
by DNA amplification in bronchoalveolar lavages. Mol Cell Probes 1994；8：273
83.
7）Moon SM, Sung H, Kim MN, et al. Diagnostic yield of the cytomegalovirus（CMV）
antigenemia assay and clinical features in solid organ transplant recipients andhematopoietic stem cell transplant recipients with CMV pneumonia. Transpl Infect
Dis：an official journal of the Transplantation Society. 2012；14：192 7.
8）Uberti Foppa C, Lillo F, Terreni MR, et al. Cytomegalovirus pneumonia in AIDS
patients：value of cytomegalovirus culture from BAL fluid and correlation with lungdisease. Chest 1998；113：919 23.
9）Azoulay E, Mokart D, Rabbat A, et al. Diagnostic bronchoscopy in hematology andoncology patients with acute respiratory failure：prospective multicenter data. Crit
Care Med 2008；36：100 7.
10）Azoulay E, Mokart D, Lambert J, et al. Diagnostic strategy for hematology and oncology patients with acute respiratory failure：randomized controlled trial. Am J Respir
Crit Care Med 2010；182：1038 46.
11）Horowitz JC, Cui Z, Moore TA, et al. Constitutive activation of prosurvival signaling
in alveolar mesenchymal cells isolated from patients with nonresolving acute respiratory distress syndrome. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006；290：L415 25.
12）Kim EJ, Jung CY, Kim KC. Effectiveness and safety of high flow nasal cannula oxygen
delivery during bronchoalveolar lavage in acute respiratory failure patients. Tuberc
Respir Dis（Seoul）2018；81：319 29.
13）Panidis D, Markantonis SL, Boutzouka E, et al. Penetration of gentamicin into thealveolar lining fluid of critically ill patients with ventilator associated pneumonia.
Chest 2005；128：545 52.
14）Perkins GD, Chatterjee S, Giles S, et al. Safety and tolerability of nonbronchoscopic
lavage in ARDS. Chest 2005；127：1358 63.
15）Prebil SE, Andrews J, Cribbs SK, et al. Safety of research bronchoscopy in critically illpatients. J Crit Care 2014；29：961 4.
16）Rabbat A, Chaoui D, Lefebvre A, et al. Is BAL useful in patients with acute myeloid
leukemia admitted in ICU for severe respiratory complications? Leukemia. 2008；
22：1361 7.
17）Ravaglia C, Gurioli C, Casoni G, et al. Diagnostic role of rapid on site cytologic exam-

198

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

ination（ROSE）of broncho alveolar lavage in ALI/ARDS. Pathologica 2012；104：
65 9.

18）Samanta S, Poddar B, Azim A, et al. Significance of mini bronchoalveolar lavage fluid

amylase level in ventilator associated pneumonia：a prospective observational
study. Crit Care Med 2018；46：71 8.
19）Schnabel RM, van der Velden K, Osinski A, et al. Clinical course and complications
following diagnostic bronchoalveolar lavage in critically ill mechanically ventilated
patients. BMC Pulm Med 2015；15：107.
20）Sircar M, Jha OK, Chabbra GS, et al. Noninvasive ventilation assisted bronchoscopy
in high risk hypoxemic patients. Indian J Crit Care Med：peer reviewed, official
publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2019；23：363 7.
21）Snyder LS, Hertz MI, Peterson MS, et al. Acute lung injury. Pathogenesis of intraalveolar fibrosis. J Clin Invest 1991；88：663 73.
22）Steinberg KP, Mitchell DR, Maunder RJ, et al. Safety of bronchoalveolar lavage inpatients with adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993；148：556 61.
23）Wang C, Ye S, Wang X, et al. Clinical efficacy and safety of mechanical ventilation
combined with fiberoptic bronchoalveolar lavage in patients with severe pulmonary
infection. Med Sci Monit：international medical journal of experimental and clinicalresearch. 2019；25：5401 7.

199

成人領域

資

料
本 CQ では上記検査の診断性能に関する SR およびメタ解析と気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度に関する SR およびメタ解析を実施した．そのため複数の検索式，SR の結果が掲載されている．
資料 CQ8—1

Search strategy

Antigenemia
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／5／26）#1

Cytomegalovirus Infections/diagnosis[Mesh]#2"Pulmonary infection"[tiab] AND "cytomegalovirus"[tiab]#3"CMV Pneumonia"[tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5"CMV pp65"[tiab]#6

antigenaemia[tiab] OR antigenemia[tiab]#7pp65[tiab]#8"cytomegalovirus pp65"[tiab]#9"pp65 antigen*"[tiab]#10 "antigenemia assay"[tiab]#11 "CMV antigenemia"[tiab]#12 "cytomegalovirus antigen*"[tiab]#13 C7HRP[tiab]#14 C10/C11[tiab]#15 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 "polymerase chain reaction"[MeSH Terms]#17 "Cytomegalovirus/isolation and purification"[Mesh]#18 #15 OR #16 OR #17#19 #4 AND #18#20 animals[mh] NOT (animals[mh] AND humans[mh])#21 #19 NOT #20

CENTRAL（Search date：2020／5／26）#1[mh "Cytomegalovirus Infections"]#2"Pulmonary infection":ti,ab AND cytomegalovirus:ti,ab#3"CMV Pneumonia":ti,ab#4#1 OR #2 OR #3#5"CMV pp65":ti,ab#6antigenaemia:ti,ab OR antigenemia:ti,ab#7

pp65:ti,ab#8"cytomegalovirus pp65":ti,ab#9pp65 NEXT antigen*:ti,ab#10 "antigenemia assay":ti,ab#11 "CMV antigenemia":ti,ab#12 cytomegalovirus NEXT antigen*:ti,ab#13 C7HRP:ti,ab

200

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価#14 "C10/C11":ti,ab#15 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 [mh "polymerase chain reaction"]#17 [mh Cytomegalovirus/IP]#18 #15 OR #16 OR #17#19 #4 AND #18#20 [mh animals] NOT ([mh animals] AND [mh humans])#21 #19 NOT #20

BAL
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／1）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute [tiab] AND (lung injur* [tiab] OR respiratory distress [tiab] OR respiratory failure[tiab])#5(Severe [tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#6#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#7

Bronchoscopy/ adverse effects [mh] OR Bronchoscopy/ complications [mh]#8Bronchoscop* [tiab]#9

Bronchoalveolar Lavage/ adverse effects [mh] OR Bronchoalveolar Lavage/ complications [mh]#10 Bronchoalveolar Lavage [tiab]#11 BAL [tiab] OR BALF [tiab]#12 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11#13 #6 AND #12#14 Animals [mh] NOT human [mh]#15 #13 NOT #14

CENTRAL（Search date：2020／6／1）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Acute Lung Injury] explode all trees#3(ALI OR ARDS):ti,ab,kw#4(Acute):ti,ab,kw#5(lung NEXT injur*):ti,ab,kw#6(“respiratory distress”):ti,ab,kw#7(“respiratory failure”):ti,ab,kw#8#4 AND (#5 OR #6 OR #7)#9(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#10 #1 OR #2 OR #3 OR #8 OR #9#11 MeSH descriptor: [Bronchoscopy] explode all trees#12 (Bronchoscop*):ti,ab,kw#13 MeSH descriptor: [Bronchoalveolar Lavage] explode all trees#14 (“Bronchoalveolar Lavage”):ti,ab,kw#15 (BAL OR BALF):ti,ab,kw

201

成人領域

#16 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15#17 #10 AND #16#18 ([mh Animals] NOT [mh human]):ti,ab,kw#19 #17 NOT #18

202

領域 A

資料 CQ8—2

診断・重症度評価・タイプ評価

フローダイアグラム

血清アンチゲネミア検査，PCR 法

同定

データベース検索で同定された研究
n＝2,501
MEDLINE（PubMed）
2,479件
Cochrane CENTRAL
22件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,501

スクリーニング

重複した研究
n＝2
重複研究を除外した研究
n＝2,499
除外基準に該当した研究
n＝2,364
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝135

適格性

系統的レビューに組み入れた研究
n＝8

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝8
CMV_PCR n＝5
CMV_antigenemia n＝3203

除外基準に該当した研究
n＝126
理由：
15件
・言語
16件
・研究デザイン
32件
・対象患者
48件
・Index test
・Reference test 10件
・2×2が作れない 6件

成人領域

BAL の有害事象

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝4,348
MEDLINE（PubMed）
3,929件
Cochrane CENTRAL
419件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝4,348

スクリーニング

重複した研究
n＝155
重複研究を除外した研究
n＝4,193
除外基準に該当した研究
n＝3,819
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝374

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝15

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝15

204

除外基準に該当した研究
n＝359
理由：
18件
・言語
18件
・研究デザイン
30件
・対象患者
6件
・Index test が異なる
・有害事象のアウトカム
なし
285件
2件
・その他

領域 A

資料 CQ8—3

Risk of bias

血液アンチゲネミア検査

PCR法（BALF）

BALの有害事象
死亡または重篤な後遺障害

205

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ8—4

Forest plot

血液アンチゲネミア検査

PCR法（BALF）

BALの有害事象
死亡または重篤な後遺障害

206

領域 A

重篤な有害事象（呼吸器系）

重篤な有害事象（循環器系）

207

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

重篤な有害事象（大量出血）

208

領域 A

資料 CQ8—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

血液アンチゲネミア検査
度0.67（95％ CI：0.54～0.79）

特異度0.87（95％ CI：0.73～0.95）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価深刻d

明

深刻で 非常にないe 深刻g

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

34
（27～
39）

67
135
（54～ （107～
79）
157）

16
（11～
23）

33
（21～
46）

65
（43～
93）

確実性

+○○○
非常に低

828
785
698
（691～ （654～ （582～
899）
851）
757）

なし

横断（コホー
トタイプの精 深刻b
度研究）

深刻f

なし

説

2 研究
55 患者

深刻e

出版バイアス

偽陽性（誤ってサイトメガロウ
イルス肺炎を持つと 分類される患者）

横断（コホー
非常にトタイプの精
深刻c
深刻a
度研究）

不精確性

真陰性
（サイトメガロウイルス
肺炎のない患者）

3 研究
91 患者

非一貫性

偽陰性
（誤ってサイトメガロウ
イルス肺炎を持って いないと分類された患者）

非直接性

真陽性
（サイトメガロウイルス
肺炎を持つ患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム1

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
122
115
102
（51～ （49～ （43～
259）
246）
218）

1．組み入れられた研究ではいずれも，陽性細胞が 1 個以上／20 万個であった場合に，検査結果が「陽性」と定義していた．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／3 個，インデックス検査で 1／3 個，参照基準で 3／3 個，フローとタイミングで 2／3 個であった．このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b．特異度においては，1 研究において真陰性が 0 であったため，2 研究での評価となった．QUADAS—2 スコアのバ
イアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／2 個，インデック
ス検査で 0／2 個，参照基準で 2／2 個，フローとタイミングで 1／2 個であった．このように，項目によって，高リ
スクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
c．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 1／3 個，インデックス検査で 0／3 個，参照基準で 0／3 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が，1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を厳密な ARDS 患者ではなく急性呼吸不全患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
d．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 1／2 個，インデックス検査で 0／2 個，参照基準で 0／2 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を厳密な ARDS 患者ではなく急性呼吸不全患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
e．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
f．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，
0.7 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは

209

成人領域

統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
g．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.7 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかど
うかは統合特異度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．

210

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

PCR 法（BALF）
度

0.94（95％ CI：0.86～0.97）

特異度

0.84（95％ CI：0.52～0.96）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価横断（コホー
5 研究
トタイプの精 深刻a
偽陰性
353 患者
度研究）（誤ってサイトメガロウ
イルス肺炎を持って いないと分類された患者）

深刻b

深刻c

横断（コホー
5 研究
トタイプの精 深刻a
偽陽性
353 患者
度研究）（誤ってサイトメガロウ
イルス肺炎を持つと 分類される患者）

説

深刻b

明

深刻c

非常に
深刻e

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

47
（43～
49）

94
187
（86～ （173～
97）
194）

3
（1～
7）

6
（3～
14）

13
（6～
27）

確実性

+○○○
非常に低

798
756
672
（495～ （469～ （417～
914）
866）
770）

なし

真陰性
（サイトメガロウイルス
肺炎のない患者）

深刻d

なし

真陽性
（サイトメガロウイルス
肺炎を持つ患者）

出版バイアス

不精確性

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
152
144
128
（36～ （34～ （30～
455）
431）
383）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 3／5 個，インデックス検査で 0／5 個，参照基準で 0／5 個，フローとタイミングで 1／5 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 2／5 個，インデックス検査で 0／5 個，参照基準で 0／5 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が，1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を厳密な ARDS 患者ではなく急性呼吸不全患者として検索した．
これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.7 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.7 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．

211

成人領域

BAL の害不精確性

頻度95％ CI

患者
1,000 人
に検査を
実施した
場合

非一貫性

研究
デザイン

非直接性

研究数
（患者数）

バイアスの
リスク

アウトカム

確実性の評価出版バイアス

結果の要約

確実性

死亡

15 研究
1,106
患者

コホート研究， 0.000％
ランダム化比較 （0.000～
試験
0.035）

0（0～0）

呼吸器系の追加治療 を要する重篤な有害事象a

15 研究
1,106
患者

コホート研究， 1.548％
ランダム化比較 （0.000～
試験
5.053）

15
深刻で 深刻で 深刻で 評価 +++○
深刻c
（0～50）ないd ないe,f ないg なし 中程度

深刻c

深刻で 深刻で 深刻で 評価 +++○ないd ないe ないg なし 中程度

コホート研究， 0.011％
循環器系の追加治療 を 10 研究
ランダム化比較 （0.000～
要する重篤な有害事象b 7,06 患者
試験0.788）

0
（0～8）

深刻c

深刻で 深刻で評価 ++○○
深刻hないd ないeなし
低い

コホート研究， 0.000％
10 研究
ランダム化比較 （0.000～
747 患者試験
0.235）

0
（0～2）

深刻c

深刻で 深刻で評価 ++○○
深刻hないd ないeなし
低い

大出血（重篤な有害）説

明a．新たな人工呼吸器装着，気胸．
b．新たな昇圧剤の開始，抗不整脈薬の投与．
c．Iorio らのツール（Iorio A, et al. BMJ 2015；350：h870）を用いたバイアスリスク評価において，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，対象患者のドメインで 6／15 個，フォローアップ期間のドメイン 3／15
個，アウトカム定義のドメインで 8／15 個，重要な予後因子の報告に関するドメインで 9／15 個，重要な予後因子での調整のドメインで 12／15 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
d．今回の SR において検索対象となった文献群は，理想的に設定するべき SR 疑問と一致しており，本診療ガイドラ
イン読者が想定する臨床状況におおむね適用可能と考えられた．以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
e．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットでの視覚的な判断，および I2統計量を基に判断した．
f．I2＝87％であるが，人工呼吸器を使用していない患者を含む研究を分けてサブグループ解析をすると，異質性は説明可能である．よって「深刻でない」と判断した．
g．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
h．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．

212

領域 A

疑

資料 CQ8—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ8：ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR
検査（気管支肺胞洗浄液），血液アンチゲネミア法を用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

サイトメガロウイルス肺炎（cytomegalovirus：CMV 肺炎）検

PCR 検査（気管支肺胞洗浄液：BALF），血液アンチゲネミア法

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重篤な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性（CMV 肺炎と疑われる）であれば，適切な抗ウイルス薬による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗ウイルス薬治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

ARDS は，肺水腫を伴わない両側の浸潤影を伴う急性の呼吸不全であり，その原因疾患は様々である．CMV 肺炎は，免疫不全患者のみならず，免疫応答下の ARDS 患者にも認められ，その診断の遅れは，致死的な経過をたどることも稀ではないことから，ARDS の原因として重要である．ARDS の患者の原因診療において CMV 肺炎が正しく診断されれば，最適化した抗ウイルス薬による治療が実施でき，患者予後の改善に寄与すると考えられる．正しく除外診断できれば，不適切な抗ウイルス薬の使用を回避することができ，患者予後の悪化を回避できると思われる．しかし，その一方で，誤診断した場合は，不要な薬剤により治療されてしまうこととなり，患者にとって有害である．CMV 血液アンチゲネミア法（CMV 抗原血症検査）および BALF の CMV—PCR 検査は免疫不全患者で問題となる CMV 感染症の早期診断および治療の効果判定に用いる検査であり，CMV 感染症のモニタリング，および抗ウイルス薬の効果判定および中止時期の指標として広く用いられている．これらから，「ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（BALF），血液アンチゲネミア法を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○優先度は高くない CMV 肺炎は，免疫不全患者のみならず，免疫応答下の○たぶん優先度は高 ARDS 患者にも認められ，その診断の遅れは，致死的な経くない過をたどることも稀ではないことから，ARDS の原因とし○たぶん優先度は高 て重要である．ARDS の患者の原因診療において CMV 肺い炎が正しく診断されれば，最適化した抗ウイルス薬による

213

備

考

成人領域

●優先度は高い治療が実施でき，患者予後の改善に寄与すると考えられ○一概には言えない る．正しく除外診断できれば，不適切な抗ウイルス薬の使○わからない用を回避することができ，患者予後の悪化を回避できると思われる．しかし，その一方で，誤診断した場合は，不要な薬剤により治療されてしまうこととなり，患者にとって有害である．CMV 血液アンチゲネミア法（CMV 抗原血症検査）および BALF の CMV—PCR 検査は免疫不全患者で問題となる CMV 感染症の早期診断および治療の効果判定に用いる検査であり，CMV 感染症のモニタリング，および抗ウイルス薬の効果判定および中止時期の指標として広く用いられている．これらのことから，本問題の優先順位は高いと考えられる検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備○非常に正確SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた●正確
検査の精度については「正確」と判断した○不正確○非常に不正確血液アンチゲネミア法○一概には言えない （3 RCT：n＝91）※○わからない統合感度：0.67（95％ CI：0.54～0.79），統合特異度：0.87（95％ CI：0.73～0.95）（Bivariate モデル）
※組 み入れられた研究ではいずれも，陽性細胞が 1 個以
上／20 万個であった場合に，検査結果が「陽性」と定義していた
血液1,000 人に検査を実施した エビデンス
アンチゲ
場合に該当する人数（人） の確実性
ネミア法
事前確率

5％

真陽性

34
（27～
39）

10％

67
135
（54～ （107～
79）
57）

20％

偽陰性

16
（11～
23）

33
（21～
46）

65
（43～
93）

828
785
698
真陰性 （691～ （654～ （582～899） 851） 757）
偽陽性

122
115
102
（51～ （49～ （43～259） 246） 218）

214

非常に低

非常に低

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

PCR 検査（BALF）（5 RCT：n＝353）

統合感度：0.94（95％ CI：0.86～0.97），統合特異度：0.84（95％ CI：0.52～0.96）（Bivariate モデル）
PCR
1,000 人に検査を実施した エビデンス
検査場合に該当する人数（人） の確実性
（BALF）
事前確率

5％

真陽性

47
（43～
49）

10％

94
187
（86～ （173～
97）
194）

20％

偽陰性

3
（1～
7）

6
（3～
14）

13
（6～
27）

798
756
672
真陰性 （495～ （469～ （417～914） 866） 770）
偽陽性

望ましい効果152
144
128（36～ （34～ （30～455） 431） 383）

非常に低

非常に低

Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員●中程度
ける人数（真陽性の人数）について検討し，好ましい効果 治療する場合は，（治療○小さいについて「中程度」と判定したの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）○一概には言えない 血液アンチゲネミア法と考えた○わからない
検査前確率
5％
10％
20％
検査結果に基づいて
治療を行う

34 人

67 人

135 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療を行う

21 人

55 人

124 人

PCR 検査（BALF）

215

検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた

成人領域

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

0人

   0 人   0 人検査結果によらず全員治療しない

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.1 と 検査を実施した場合，○中程度
設定
不必要な治療の害を受○小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人○わずかける人数を検討した，望ましくない効果については「一概 数）×（臨床的重み付け）●一概には言えない には言えない」と判定した
で計算した○わからない血液アンチゲネミア法
全員治療する場合は偽
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療を行う

12 人

12 人

10 人

検査結果によらず全員治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

0人

0人

検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療を行う

46 人

43 人

38 人

検査結果によらず全員治療する

95 人

90 人

80 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

0人

0人

PCR 検査（BALF）

気管支肺胞洗浄（BALF）の有害事象の頻度
1,000 人に検査を実施した場合アウトカム

頻度95％ CI

患者
1,000 人に
検査を実施
した場合

216

エビデンス
の確実性

陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した
有害事象については検査を 1,000 人に実施した際に想定される有害事象の発生人数を上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定し
た

領域 A

0.000％
死

亡

0人（0.000～中（0～0）

0.035）

診断・重症度評価・タイプ評価

呼吸器系の追加 1.548％
治 療 を 要 す る （0.000～
重篤な有害事象
5.053）

15 人（0～50）

中

循環器系の追加 0.011％
治 療 を 要 す る （0.000～
重篤な有害事象
0.788）

0人
（0～8）

低

0.000％
大出血（0.000～（重篤な有害）0.235）

0人
（0～2）

低

1,000 人に検査を実施した場合，重み付けした有害事象発
生の人数
死亡の有害事象については真陽性に対して相対的に重み付
けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象は 0.4 とした
BALF
有害事象
死

相当する人数亡0人

呼吸器系の追加治療を要する重篤な
有害事象

6人

循環器系の追加治療を要する重篤な
有害事象

0人

大出血（重篤な有害）0人

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス
バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮
しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された

217

備

考

成人領域

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い●低○中○高○研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし
気管支肺胞洗浄検査の有害事象に関してエビデンスの確実性は「低い」と判断された検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

一般に真陽性に対する抗ウイルス薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．
しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
通常，検査結果に基づいて抗ウイルス薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み込まれた研究はない

218

備

考

領域 A

検査の影響の確実性

診断・重症度評価・タイプ評価

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス

備考

検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は，医療者や患者など個々人の価値観や経●重要な不確実性や 験が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変わればその価値観によって異なる可能性があ○重要な不確実性や る）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考●検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療の受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人に検査するについて正味の利益（net—benefit）を求めた
した時に得られる（適切○どちらも支持しなな治療を受けられる真い血液アンチゲネミア法
陽性の人数）－（不必要○たぶん検査を支持 正味の利益（net—benefit）
な治療を受ける偽陽性
しない（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）の人数）×（臨床的重み○検査を支持しない付け）－（検査の重大な
検査前確率
5％
10％
20％
○どちらも支持しな
有害事象の人数）で計算
検査結果に基づいて22 人 56 人 124 人
い
した
治療をする
○一概には言えない

219

成人領域

○わからない検査結果によらず全員を治療する検査結果によらず全員を治療しない

－45 人

10 人

120 人

0人

0人

   0 人

重大な有害事象が無視できる程度の場合は，0として計算した

真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.1 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない
場合で net—benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる
PCR 検査（BALF）
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

26 人

74 人

169 人

検査結果によらず全員を治療する

－45 人

10 人

120 人

検査結果によらず全員を治療しない0人

0人   0 人真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け
を 0.1 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．BALF の重大な有害事象として，BALF の死亡の有害事象については重み付けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象は 0.4 とした．検査を実施して治療する
場合の net—benefit は，事前確率 5％の状況では検査を実施
せずに全員を治療しない場合の net—benefit を下回るものの，10％および 20％の状況では検査を実施しない場合の
net—benefit を上回っていた．以上より，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況はたぶん多いと思われる
これらから効果のバランスは「検査を支持する」と判断した

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら る．考慮されたエビデンスなし
れる

220

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○可能
一般に行われている医療行為であり，おそらく実施できる●たぶん可能と考えられるが，施設によっては BALF 検査を実施できな○たぶん困難い可能性がある．考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

問

221

成人領域

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性

Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

○

○

222

●

○

領域 A

結

論

推

奨

診断・重症度評価・タイプ評価

Recommendation

ARDS の原因疾患（サイトメガロウイルス肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（気管支肺胞洗浄液），血液アンチゲネミア法を用いることを条件付きで推奨する（条件付
き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（CMV 肺炎）の鑑別に際して，PCR 検査（BALF），血液アンチゲネミ

患者

ARDS の患者．

ア法を用いるか？
検

査

PCR 検査（BALF），血液アンチゲネミア法．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

検査結果に基づく診療

陽性であれば，CMV 肺炎と診断し，適切な抗ウイルス薬による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗ウイルス薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．
エビデンスの要約

PCR 検査（BALF）（5 RCT：n＝353）．
統合感度：0.94（95％ CI：0.86〜0.97），統合特異度：0.84（95％ CI：0.52〜0.96）（Bivariate

モデル）．
血液アンチゲネミア法（3 RCT：n＝91）＜陽性の定義：陽性細胞が 1 個以上/20 万個＞．
統合感度：0.67（95％ CI：0.54〜0.79），統合特異度：0.87（95％ CI：0.73〜0.95）（Bivariate
モデル）．
BALF の有害事象の頻度．
死亡0.000％（95％CI：0.000〜0.035）．

エビデンスの確実性

いずれの検査についても，感度・特異度の両方において，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．BALF の害について，
エビデンスの確実性は「中」または「低」であった．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

検査を実施することによる望ましい効果として，CMV 肺炎と診断し適切な治療が迅速に開始されることが想定される．また，望ましくない効果として，誤診断（偽陽性）により不要な治療を受ける害と検査の有害事象が考えられる．この検査の望ましい効果と害を，検査せずに治療方針を決定した場合と比較した時に，検査の望ましい効果は大きいと考えられる．おそらく実行可能で，おそらく許容可能な医療行為である．

223

成人領域

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.292 であった．パネル会議では保険診療上の注意事項について実施上の注意事項に追記することが提案され，修正された．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

ただし，上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば利益と害のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．また，今回の組み入れとなった一次研究では，対象を免疫抑制状態の患者群に限定した文献が含まれていることに注意を要する．免疫応答下の患者群に適応する場
合は，検査の効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

免疫応答の状況によって推奨が変化する可能性がある．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

BALF の施行が困難な症例（コントロール不良な気管支喘息など）や，一部の間質性肺炎などでは，個別に施行可能性を慎重に考慮する必要がある．エビデンスとなった SR には，主に免疫不全患者を対象とした研究が含まれている．保険診療上，「サイトメガロウイルス pp65 抗原定性は免疫染色法により，臓器移植後若しくは造血幹細胞移植後の患者又は HIV 感染者又は高度細胞性免疫不全の患者に対して行った場合に限り算定できる．ただし，高度細胞性免疫不全の患者については，
当該検査が必要であった理由について，診療報酬明細書の摘要欄に記載すること」と記載されている．また，今回組み入れられた研究においては，BALF や肺組織の顕微鏡的所見が reference standard として設定されていた．CMV 肺炎の確定診断において，これらの検査が用いられることがある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

BALF 検査などの有害事象の発生の増加などについて継続して評価が必要である．本診療ガイド
ライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回のエビデンスの確実性は「非常に低い」であり，ARDS 患者を対象とした CMV PCR（BALF）
および CMV 血液アンチゲネミア法の診断精度を評価するための，更なる質の高い診断精度研究が
望まれる．

224

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グルカンを用いるか？

9

推

奨

ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グ
ルカン検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

背景，この問題の優先度

ニ ュ ー モ シ ス チ ス 肺 炎（

2

解

1

PICO

説

pneumonia：PCP）は急性呼吸不全を引き起こ

患者（P）：ARDS の患者．

し，迅速な診断のもと，適切な薬剤投与が行わ

検査：血清β D グルカン．

れなければ致死的な転帰をたどる可能性があ

目的：救急外来または ICU に準じた状況でのる．血清β D グルカン検査により PCP の早期

ARDS 診療における原因病態としての PCP診断が可能となれば，適切な薬剤投与が可能との鑑別診断．

なり，潜在的に患者の予後改善に寄与すること

検査結果に基づく診療：陽性は PCP に対するが期待される．一方で，誤って PCP と診断し特異的な治療（ST 合剤やステロイド投与なた場合，不必要な薬剤投与が実施され，それら

ど）を開始する．陰性であれば，PCP を念頭による副作用が懸念される．また，別に存在すに置いた治療を回避され，異なる診断対象へるかもしれない原因疾患に対する治療が実施さの追加の検査や経過観察を行う．

れない可能性が生じ，患者予後を悪くする可能2性が考えられる．これらの有害性を考慮し，検査の実施の利益と害を検証することは ARDS 診

エビデンスの要約

本 CQ では，血清β D グルカンの診断性能療において重要課題である．これらから本 CQに関する SR およびメタ解析は，すでに出版公が設定された．

開されている SR およびメタ解析1）を一部再利

225

成人領域

用し，追加検索によるアップデートを行ったもstandard として設定されていた．PCP の確定のである．

診断において，これらの検査が用いられること

血 清β D グ ル カ ン（3RCT：n＝148） のがある．

カ ッ ト オ フ 値（80 pg/mL）に設定すること

5

で，PCP 診断の統合感度は，0.84（95％CI：
0.66〜0.93），統合特異度は 0.79（95％CI：
0.69〜0.87）であった．

3

関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

6

エビデンスの確実性

治療のモニタリングと評価

血清β D グルカンを用いた PCP 検査の診断

本診療ガイドライン公表後にアンケートなど性能に関するエビデンスの確実性は「非常に低で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点い」と判定された．

について，さらなる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

4

効果のバランス，受け入れ，実行可
能性の判定

7

今後の研究の可能性

検査実施による利益，害の両者のバランスに

いずれもエビデンスの確実性は低く，ICU 患より，検査実施はおおむね支持される．一方者での，より質の高い診断精度研究が望まれで，検査全般に関するエビデンスの確実性は非る．可能であるならば，検査実施によって患者常に低い．実行可能性は問題なく，一般に受けの重要なアウトカムが改善するか，を評価する入れられる．

RCT が求められる．

5

8

パネル会議

文献検索式と文献選択

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

本 CQ は，既存 SR を利用したため，その検文案」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.192 で索式に基づき，「pneumocystis」「beta Glu-

あった．パネル会議で喀痰や気管支肺胞洗浄液

cans」「diagnosis」 を キ ー ワ ー ド と し て，

（BALF）の顕微鏡的所見，PCR 検査の診断性能

MEDLINE と Embase で 2020 年 9 月 18 日まについての質問があったが，これらは一次研究

での文献を追加検索したところ，2,807 件の研で Reference standard として用いられていた究が同定され，スクリーニングの結果「ニューため診断性能は検討されていないと回答があっモシスチス肺炎」に該当する研究が 3 件2 4）該た．最終的に事前投票の結果をもって合意に

当した．

至った．

3

9

サブグループの検討事項

本 CQ で対象とした研究

Engsbro 20192）, Lahmer 20173）, Passos

なし．

20174）.

4

10

実施上の考慮事項

資料一覧

今回組み入れられた研究においては，喀痰や・資料 CQ9 1

Search strategy．

BALF の顕微鏡的所見，PCR 検査が reference

・資料 CQ9 2

フローダイアグラム．

226

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

・資料 CQ9 3

Risk of bias．

・資料 CQ9 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ9 4

Forest plot．

・資料 CQ9 6

Evidence to Decision．

参考文献
1）White SK, Walker BS, Hanson KE, et al. Diagnostic accuracy of β d Glucan（fungitell）
testing among patients with hematologic malignancies or solid organ tumors：a systematic review and meta analysis. Am J Clin Pathol 2019；151：275 85.
2）Engsbro AL, Najat S, Jørgensen KM, et al. Diagnostic accuracy of the 1,3 β D glucan
test for pneumocystis pneumonia in a tertiary university hospital in Denmark：a retrospective study. Med Mycol 2019；57：710 7.
3）Lahmer T, da Costa CP, Held J, et al. Usefulness of 1,3 Beta D Glucan detection in
non HIV immunocompromised mechanical ventilated critically ill patients with
ARDS and suspected pneumocystis jirovecii pneumonia. Mycopathologia 2017；
182：701 8.
4）Passos AIM, Dertkigil RP, Ramos MC, et al. Serum markers as an aid in the diagnosisof pulmonary fungal infections in AIDS patients. Braz J Infect Dis 2017；21：606
12.

227

成人領域

資

料
本 CQ では血清β D グルカンの診断性能に関する SR およびメタ解析は，既に出版公開されている SR およびメタ解析を一部再利用し，追加検索によるアップデートを行ったものである．
White SK, Walker BS, Hanson KE, Schmidt RL. Diagnostic Accuracy of β d Glucan（Fungitell）Testing Among Patients With Hematologic Malignancies or Solid Organ Tumors：A
Systematic Review and Meta Analysis. Am J Clin Pathol. 2019 Feb 4；151（3）：275 285.
資料 CQ9—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／9／18）#1

BDG*.tw.

#2

Fungitel*.tw.

#3Cape Cod.tw.

#4

Fungitec*.tw.

#5

Seikagaku.tw.

#6

Wake Test.tw.

#7(Wako* OR Waco*).tw.

#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9

exp beta-Glucans/#10 Glucans/#11 D-glucan*.tw.
#12 #9 OR #10 OR #11#13 exp "Sensitivity AND Specificity"/#14 (sensitivit* OR specificit*).tw.
#15 predictive value*.tw.
#16 diagnosis.fs.
#17 analysis.fs.
#18 Reagent Kits, Diagnostic/#19 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18#20 #12 AND #19#21 exp Mycoses/#22 exp Fungi/#23 fungal.tw.
#24 fungus.tw.
#25 mycos*.tw.
#26 mycot*.tw.
#27 aspergill*.tw.
#28 pneumocystis.tw.
#29 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28#30 #12 AND #29#31 #8 OR #20 OR #30#32 exp animals/ NOT humans.sh.
#33 #31 NOT #32#34 limit #33 to yr="2017 -Current"

228

領域 A

Embase（Search date：2020／9／16）
S1

TI,AB(BDG*)

S2

TI,AB(Fungitel*)

S3(TI,AB(Cape Cod))

S4

TI,AB(Fungitec*)

S5

TI,AB(Seikagaku)

S6(TI,AB("Wake Test"))S7(TI,AB(Wako* OR Waco*))S8(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7)S9(EMB.EXACT.EXPLODE("beta glucan"))

S10 EMB.EXACT("glucan")S11 TI,AB(D-glucan*)S12 (S9 OR S10 OR S11)S13 (EMB.EXACT("sensitivity AND specificity"))
S14 (TI,AB(sensitivit* OR specificit*))S15 (TI,AB(predictive value*))
S16 QU(DI)S17 (EMB.EXACT("diagnostic kit"))S18 (EMB.EXACT.EXPLODE("diagnostic procedure"))S19 (S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18)
S20 (S12 AND S19)
S21 EMB.EXACT.EXPLODE("mycosis")
S22 EMB.EXACT.EXPLODE("fungus")
S23 TI,AB(fungal)
S24 TI,AB(fungus)
S25 TI,AB(mycos*)
S26 TI,AB(mycot*)
S27 TI,AB(aspergill*)
S28 TI,AB(pneumocystis)
S29 (S21 OR S22 OR S23 OR S24 OR S25 OR S26 OR S27 OR S28)
S30 (S12 AND #29)
S31 (S8 OR S20 OR S30)
S32 (ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES))
S33 (S31 NOT S32)
S34 (S33 AND YR(>=2017))

229

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ9—2

同 定

既存のSRで対象となる
研究
n＝3

フローダイアグラム

データベース検索で同定された研究
n＝3,524MEDLINE（Ovid）
1,088件Embase（ProQuest）
2,436件スクリーニング

検索で同定された研究
n＝3,524
重複した研究
n＝717
重複研究を除外した研究
n＝2,807
除外基準に該当した研究
n＝2,736

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝71

系統的レビューに組み入れた研究
n＝12

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝12

侵襲性肺アスペルギルス症
n＝9

除外基準に該当した研究
n＝62
理由：
2件
・言語
29件
・出版の種類
8件
・研究デザイン
4件
・対象患者
・Index testが異なる 3件
・2×2表が作成不可 13件
3件
・その他

ニューモシスチス肺炎
n＝3

230

領域 A

資料 CQ9—3

Risk of bias

231

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ9—4

Forest plot

血清β－D－グルカン検査 感度

Engsbro AL

0.70 [0.48, 0.85]

Lahmer T

0.91 [0.62, 0.98]

Passos AIM

0.89 [0.69, 0.97]

Forest plot of specificity

0.48

0.73

0.98

Sensitivity
血清β－D－グルカン検査 特異度

Engsbro AL

0.70 [0.49, 0.84]

Lahmer T

0.85 [0.70, 0.93]

Passos AIM

0.81 [0.65, 0.90]

0.49

0.71
Specificity

232

0.93

領域 A

資料 CQ9—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

検査：血清β—D—グルカン検査
度0.84（95％ CI：0.66～0.93）

特異度0.79（95％ CI：0.69～0.87）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

事前
確率
5％
42
（33～
47）
8
（3～
17）

事前
確率
10％

事前
確率
20％

確実性

84
168
（66～ （132～93）
186） +○○○
非常に低
16
32
（7～
34）

（14～
68）

751
711
632
（656～ （621～ （552～
827）
783）
696） +○○○
非常に低
199
189
168

なし

明

深刻で
ないe

なし

説

深刻c

非常に
深刻d

出版バイアス

偽陽性（誤って PCP を持つと分類される患者）

横断（コホー
3 研究
非常にトタイプの精深刻b
148 患者
深刻a
度研究）

深刻c

不精確性

真陰性
（PCP のない患者）

横断（コホー
3 研究
非常にトタイプの精深刻b
148 患者
深刻a
度研究）

非一貫性

偽陰性
（誤って PCP を持っていないと分類された患者）

非直接性

真陽性
（PCP を持つ患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの結果（123～ （117～ （104～
294）
279）
248）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 2／3 個，インデックス検査で 1／3 個，参照基準で 2／3 個，フローとタイミングで 2／3 個であった．このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／3 個，インデックス検査で 0／3 個，参照基準で 0／3 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が，1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，急性呼吸不全患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.5 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特
異度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.5 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断し
た．

233

成人領域

疑

資料 CQ9—6

問

Evidence—to—Decision

CQ9：ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グルカンを用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia：PCP）

検

血清β—D—グルカン検査

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性は PCP に対する特異的な治療（ST 合剤やステロイド投与など）を開始する．
陰性であれば，PCP を念頭に置いた治療を回避され，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

PCP は急性呼吸不全を引き起こし，迅速な診断のもと，適切な薬剤投与が行われな
ければ致死的な転帰をたどる可能性がある．血清β—D—グルカン検査により PCP の早期診断が可能となれば，適切な薬剤投与が可能となり，潜在的に患者の予後改善に寄与することが期待される．一方で，誤って PCP と診断した場合，不必要な薬剤投与が実施され，それらによる副作用が懸念される．また，別に存在するかもしれない原因疾患に対する治療が実施されない可能性が生じ，患者予後を悪くする可能性が考えられる．これらの有害性を考慮し検査の実施の利益と害を検証することはARDS 診療において重要課題である．これらから「ARDS の原因疾患（PCP）の鑑
別に際して，血清β—D—グルカンを用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高いPCP は急性呼吸不全を引き起こし，迅速な診断のもと，適○たぶん優先度は高 切な薬剤投与が行われなければ致死的な転帰をたどる可能い性がある．血清β—D—グルカン検査により PCP の早期診断○たぶん優先度は高 が可能となれば，適切な薬剤投与が可能となり，潜在的にくない患者の予後改善に寄与することが期待される一方で，誤っ○優先度は高くない て PCP と診断した場合，不必要な薬剤投与が実施され，○一概には言えない それらによる副作用が懸念される．また，別に存在するか○わからないもしれない原因疾患に対する治療が実施されない可能性が生じ，患者予後を悪くする可能性が考えられる．これらの有害性を考慮し検査の実施の利益と害を検証することは

234

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

ARDS 診療において重要課題である．したがって，この臨
床疑問の優先度は高いと考えられた検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○非常に正確SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた●正確
検査の精度は「正確」と判断した○不正確○非常に不正確
血清β—D—グルカン○一概には言えない ＜カットオフ値：80 pg／mL＞○わからない（3RCT：n＝148）
統合感度：0.84（95％ CI：0.66～0.93）
統合特異度：0.79（95％ CI：0.69～0.87）
β—D
1,000 人に検査を実施した エビデンス
グルカン 場合に該当する人数（人） の確実性
事前確率

5％

10％

20％

真陽性

42
（33～
47）

84
168
（66～ （132～
93）
186）

偽陰性

8
（3～
17）

16
（7～
34）

32
（14～
68）

751
711
632
真陰性 （656～ （621～ （552～827） 783） 696）
199
189
168
偽陽性 （123～ （117～ （104～294） 279） 248）

望ましい効果非常に低

非常に低Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス●大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員○中程度
ける人数（真陽性の人数）を検討し，望ましい効果は「大 治療する場合は，（治療○小さいきい」と判定されたの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）○一概には言えない 血清β—D—グルカンと考えた○わからない＜カットオフ値：80 pg／mL＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

42 人

84 人

168 人

235

検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数

成人領域

検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

望ましくない効果

50 人

100 人

200 人

0人

   0 人   0 人は 0 人と考えた

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.3 と 検査を実施した場合，○中程度
設定
不必要な治療の害を受●小さい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人○わずかける人数を検討し，望ましくない効果は「小さい」と判定 数）×（臨床的重み付け）○一概には言えない されたで計算した○わからない全員治療する場合は偽血清β—D—グルカン
陽性の人数を（1－検査＜カットオフ値：80 pg／mL＞
前確率）×1,000，全員
検査前確率

5％

10％

20％

検査結果に基づいて
治療をする

60 人

57 人

50 人

検査結果によらず全員を治療する

285 人

270 人

240 人

検査結果によらず全員を治療しない   0 人   0 人   0 人検査精度のエビデンスの確実性

治療しない場合は 0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス
バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された

236

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

一般に真陽性に対する抗菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
通常，検査結果に基づいて速やかに抗菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

237

備

考

成人領域

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス

備考

検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変われば，その価値観によって異なる可能性が○重要な不確実性や ある）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○検査を支持する
真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene●たぶん検査を支持 と診断され不必要な治療を受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人の患者するについて正味の利益（net—benefit）を求めたを対象とした時に得ら○どちらも支持しなれる（適切な治療を受けい
血清β—D—グルカン
られる真陽性の人数）－○たぶん検査を支持 ＜カットオフ値：80 pg／mL＞（不必要な治療を受ける
しない
正味の利益（net—benefit）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない （1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
的重み付け）－（検査の○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
検査前確率
5％
10％
20％
○わからないで計算した検査結果に基づいて
－18 人
27 人
118 人
治療をする

238

領域 A

検査結果によらず全員を治療する検査結果によらず全員を治療しない－235 人 －170 人
0人

0人

診断・重症度評価・タイプ評価

－40 人
0人

重大な有害事象が無視できる程度の場合は，0として計算した

真陽性に対する相対的な偽陽性の臨床的重みを 0.3 と考え，事前確率 5～20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する
場合，検査を実施せずに全員に治療をしない場合で，正味の利益（net—benefit）を比較した
事前確率を 5％と想定した場合は，検査によって診断する
ことの正味の利益は，検査をせずに全員治療をしないことの正味の利益を下回ることが推定される．事前確率 10，
20％の想定下では，検査によって診断することの正味の利
益は，検査をしないことの正味の利益を上回ることが推定される．また，事前確率が 60％以上を想定した場合は，検査によって診断することの正味の利益は，検査をせずに全員治療をすることの正味の利益を下回ることが推定される
以上より，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われ，効果のバランスとしては「たぶん検査を支持する」と判定された

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら るれる考慮されたエビデンスなし○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断

●可能
○たぶん可能○たぶん困難Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス

一般に行われている医療行為であり，実施可能と考えられ
る

239

成人領域

○困難
○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

問

240

領域 A

価値観

たぶん

たぶん

重要な

重要な

不確実性

不確実性

がある

や多様性
がある

や多様性
はない

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

重要な

Values

不確実性や多様性

効果のバランス
Balance ofeffects
受け入れ
Acceptability
実行可能性
Feasibility

診断・重症度評価・タイプ評価

重要な
不確実性
や多様性
はない

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ないかのどちらを行 条件付きで推奨
強く推奨
奨うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○
○
○
●
○

結

論

推

奨

Recommendation

ARDS の原因疾患（ニューモシスチス肺炎）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデン
ス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（PCP）の鑑別に際して，血清β D グルカンを用いるか？

検

査

血清β D グルカン．

患者

ARDS の患者．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来または ICU に準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

241

成人領域

検査結果に基づく診療

陽性は PCP に対する特異的な治療（ST 合剤やステロイド投与など）を開始する．陰性であれば，PCP を念頭に置いた治療を回避され，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．
エビデンスの要約

血清β D グルカン（3RCT：n＝148），＜カットオフ値：80 pg/mL＞．
統合感度：0.84（95％ CI：0.66〜0.93），統合特異度：0.79（95％ CI：0.69〜0.87）．

エビデンスの確実性検査の診断性能に関するエビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

ARDS 患者における血清β D グルカン検査に関して，検査実施による望ましい効果，望ましくない

効果の両者のバランスを加味すれば，検査実施はおおむね支持される．一方で，検査全般に関するエビデンスの確実性は非常に低い．実行可能性は問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.192 であった．
パネル会議で喀痰や BALF の顕微鏡的所見，PCR 検査の診断性能についての質問があったが，これらは一次研究で reference standard として用いられていたため診断性能は検討されていないと回答があった．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

事前確率が 60％を上回る場合，検査結果にかかわらず PCP ありと考えて治療を進めるほうが検査結果に基づいて治療方針を決めるより利益が勝る可能性がある．10％を下回る場合，検査を実施しないほうが検査を実施するより利益が上回る可能性がある．また，上記の効果のバランスは検査
前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回組み入れられた研究においては，喀痰や BALF の顕微鏡的所見，PCR 検査が reference standard として設定されていた．
PCP の確定診断において，これらの検査が用いられることがある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

いずれもエビデンスの確実性は低く，ICU 患者での，より質の高い診断精度研究が望まれる．可能であるならば検査実施によって患者の重要なアウトカムが改善するかどうかを評価する RCT が求められる．

242

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペ
ルギルス症）の鑑別に際して，血清
β—D—グルカン，ガラクトマンナン
抗原（血中，気管支肺胞洗浄液中）を用いるか？

10

推奨

ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン検査結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血中ならびに気管支肺胞洗浄液中ガラクトマンナン抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1である．血清β D グルカン，血中ガラクトマ

背景，この問題の優先度

ンナン抗原の測定は，アスペルギルス症を疑う

ARDS の診療においては，原疾患の診断と適患者において広く用いられている検査である．

切な治療が重要である．侵襲性肺アスペルギル

また，近年では気管支肺胞洗浄液（BALF）中ス症は，免疫状態の低下した患者に発症し，急のガラクトマンナン抗原測定も注目されてい速に進行して呼吸不全を呈する．ARDS の原疾る．これらから，「ARDS の原因疾患（侵襲性患となる頻度は低いと思われるが，適切な治療

肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清が行われなかった場合は，致死的な転帰をたど

β D グルカン，ガラクトマンナン抗原（血中，る可能性が高い．そのため，侵襲性肺アスペル

気管支肺胞洗浄液中）を用いるか？」という疑ギルス症を迅速かつ的確に診断することは重要問が設定された．

243

成人領域

2

解

1

PICO

n＝1 4 5） の 統 合 感 度 は，0 . 7 6（9 5％C I：

説

0.60〜0.91），統合特異度は，0.88（95％CI：
0.79〜0.94）であった．血中ガラクトマンナ

患者（P）：ARDS の患者．

ン抗原（カットオフ値 1.5 ODI）（14RCT：

検査：血清β D グルカン，血中ガラクトマン

n＝2 7 2） の 統 合 感 度 は，0 . 5 9（9 5％C I：

ナン抗原，BALF 中ガラクトマンナン抗原．

0.44〜0.72），統合特異度は，0.95（95％CI：

目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状

0.90〜0.97）であった．BALF 中ガラクトマン
ナン抗原（カットオフ値 0.5 ODI）（12RCT：況での ARDS 診療における鑑別診断．
検査結果に基づく診療：陽性であれば，侵襲性

n＝1,123） の 統 合 感 度 は，0.88（95％CI：

肺アスペルギルス症と診断し，適切な抗真菌0.75〜1.00），統合特異度は，0.81（95％CI：

薬選択による治療を開始する．陰性であれ

0.71〜0.91）であった．BALF 中ガラクトマン

ば，不要な抗真菌薬による治療を回避し，異ナン抗原（カットオフ値 1.0 ODI）（11RCT：なる診断対象への追加の検査や経過観察を行

n＝7 1 1） の 統 合 感 度 は，0 . 7 8（9 5％C I：

う．

0.61〜0.95），統合特異度は，0.93（95％CI：
0.87〜0.98）であった．

2

エビデンスの要約

BAL の有害事象（死亡）の頻度は，0.000％（95％CI：0.000〜0.035）であった．

本 CQ では血清β D グルカン，ガラクトマ

ンナン抗原（血中，BALF 中）の診断性能に関3

す る SR お よ び メ タ 解 析 と 気 管 支 肺 胞 洗 浄（BAL）の有害事象の頻度に関する SR およびメ

エビデンスの確実性

いずれの検査についても，感度・特異度の両タ解析を実施した．そのため複数の検索式，SR方において，バイアスのリスク，非直接性，非の結果が掲載されている．

一貫性，不精確性を考慮しエビデンスの確実性

BALF 中のガラクトマンナン抗原の診断性能

は「非常に低い」と判断された．BAL の害につについては，すでに出版公開されている SR お

い て， エ ビ デ ン ス の 確 実 性 は「 中 」 ま た は

1）

よびメタ解析 を一部再利用した．

「低」であった．

また，血清β D グルカンの診断性能につい4ては，すでに出版公開されている SR およびメ2）

タ解析 を一部再利用し，追加検索によるアップデートを行った．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

血清β D グルカン検査，血中・肺胞洗浄液

血清β D グルカン（カットオフ値 80 pg/

中ガラクトマンナン抗原検査を実施することに

mL）（9RCT：n＝757）の統合感度は，0.70

よる望ましい効果として，侵襲性肺アスペルギ（95％CI：0.49〜0.85），統合特異度は，0.73

ルス症と診断し適切な治療が迅速に受けられる（95％CI：0.58〜0.84）であった．血中ガラク

ことが想定される．また，望ましくない効果とト マ ン ナ ン 抗 原（ カ ッ ト オ フ 値 0.5 ODI）

して，誤診断（偽陽性）により不要な治療を受（28RCT：n＝518）の統合感度は，0.75（95％

ける害と，検査の有害事象が考えられる．この

CI：0.65〜0.83），統合特異度は，0.85（95％

検査の望ましい効果と害を，検査せずに治療方

CI：0.77〜0.90）であった．血中ガラクトマン

針を決定した場合と比較した．血清β D グル

ナン抗原（カットオフ値 1.0 ODI）
（8RCT：

カン検査は，検査をすることで利益を得られる

244

領域 A

臨 床 的 状 況 は 限 定 的 と 考 え ら れ た． 血 中・診断・重症度評価・タイプ評価

BALF 中ガラクトマンナン抗原検査は，検査を7することで利益を得られる臨床的状況は多いとSR に組み入れられた研究の多くは，ARDS 患考えられた．検査のコストは少なく，実行可能者を対象としたものではない．ARDS 患者を対性はおそらく問題なく，一般に受け入れられて象とした診断精度研究が求められる．

いる医療行為である．

5

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

今後の研究の可能性

8

文献検索式と文献選択1

血清β—D—グルカン診断性能「aspergill＊」「beta Glucans」「Fungi」

文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 でを キ ー ワ ー ド と し て PubMed，Cochrane

あった．パネル会議では，EtD の記載方法につCENTRAL および Embase で 2020 年 9 月 18

いて修正の指摘があった．最終的に事前投票の日までの文献を検索したところ 2,807 件の研究結果をもって合意に至った．

が同定され，スクリーニングの結果 9 件の研3究3 11）を採用した．

サブグループの検討事項

2

なし．

4

実施上の考慮事項

血中ガラクトマンナン抗原およびBAL 中ガラクトマンナン抗原

本 CQ は，既存の SR の結果を一部利用し今回の SR に組み入れられた研究の多くは，た．元の SR では「Aspergillosis」「galacto-

免疫不全患者を対象としていた．そのため，得mannan」「Pneumonia」などをキーワードとられた統合感度・特異度の結果を，必ずしもして，MEDLINE，Embase，CENTRAL で 2016

ARDS 患者全般に対しては適応できない可能性

年 4 月 14 日 ま で の 文 献 を 検 索 し た と こ ろがある．施設における人的資源，有害事象など

2,327 件の研究が同定され，スクリーニングのの観点から，実臨床では BALF よりも血液で測結果，該当する研究が血中ガラクトマンナン抗

定されていることが多いと思われる．また，施原で 28 件12 39），BAL 中ガラクトマンナン抗原

設によっては BALF 検査が実行できない可能性

で 12 件40 51）該当した．

がある．

5

なお，先行 SR の内容に疑義があり，editorial office に問い合わせを行ったところ，内容関連する他の診療ガイド
ラインの記載の誤りが発覚した．統合感度・統合特異度などのデータについては author から提供を受けた
修正後のデータを示す．また，先行 SR の本文なし．

6に記載されている該当論文数に相違が見られる治療のモニタリングと評価が，本診療ガイドラインに記載のものが正しいものである．

本診療ガイドライン公表後にアンケートなど
で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点

3について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

BAL の有害事象「ARDS」「ALI」「BAL」 を キ ー ワ ー ド として PubMed および Cochrane CENTRAL で

245

成人領域

3

2020 年 6 月 1 日までの文献を検索したところ
4,193 件の研究が同定され，スクリーニングの
結果 15 件の研究52 66）を採用した．

9
1

BAL 中ガラクトマンナン抗原

Bergeron 2010 40）, Brownback 2013 41）,

Clancy 200742）, Mol 201343）, Fisher 201444）,
Hoenigl 201445）, Nguyen 201146）, Pasqua-

本 CQ で対象とした研究

l o t t o 2 0 1 0 4 7）, P e n a c k 2 0 0 8 4 8）, P r a t t e s

血清β—D—グルカン診断性能

201449）, Prattes 201550）, Rose 201451）.

B o c h 2 0 1 8 3）, C h a n g 2 0 2 0 4）, D o b i a s

42018 5）, Furfaro 2018 6）, Garnham 2020 7）,
8）9）

Heldt 2018 , Bölük 2016 , Lahmer 2016

10）

,

11）

Metan 2013

BAL の有害事象

Azoulay 201052）, Azoulay 200853）, Horow-itz 2006 54）, Kim 2018 55）, Panidis 2005 56）,.

Perkins 2005 57）, Prebil 2014 58）, Rabbat

2

血中ガラクトマンナン抗原

200859）, Ravaglia 201260）, Samanta 201861）,

Acosta 2012 12）, Allan 2005 13）, Barnes

Schnabel 2015 62）, Sircar 2019 63）, Snyder

201314）, Bellanger 201515）, Bölük 201616）,

199164）, Steinberg 199365）, Wang 201966）.

Silva 201017）, Florent 200618）, Foy 200719）,
Ghosh 201320）, He 201121）, Imbert 201622）,

10

K a w a z u 2 0 0 4 2 3）, K u 2 0 1 2 2 4）, N i h t i n e n

資料一覧

・資料 CQ10 1

Search strategy．

27）,

・資料 CQ10 2

フローダイアグラム．

Shi 2009 28）, Suankratay 2006 29）, Suarez

・資料 CQ10 3

Risk of bias．

, Tan-

・資料 CQ10 4

Forest plot．

, We i s s e r

・資料 CQ10 5

エビデンスプロファイル．

3 7）

・資料 CQ10 6

Evidence to Decision．

2010
2008

25）

, Paholcsek 201530）

, Sun 2009

riover 2010
2005
2009

, Park 201031）

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領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

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247

成人領域

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248

領域 A

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250

領域 A

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251

成人領域

資

料
本 CQ では上記検査の診断性能に関する SR およびメタ解析と BAL の有害事象の頻度に関する SR
およびメタ解析を実施した．そのため，複数の検索式，SR の結果が掲載されている．
BALF 中のガラクトマンナン抗原の診断性能については，すでに出版公開されている SR および
メタ解析を一部再利用した（下記文献参照）．
Haydour Q, Hage CA, Carmona EM, et al. Diagnosis of fungal infection. A systematic review
and meta analysis suppoting American Thoracic Society Practice Guideline. Ann Am Thorac
Soc 2019；16（9）：1179 1188. PMID：31219341
また，血清β D グルカンの診断性能については，すでに出版公開されている SR およびメタ解析
を一部再利用し，追加検索によるアップデートを行った（下記文献参照）．
White SK, Walker BS, Hanson KE, Schmidt RL. Diagnostic accuracy of β d Glucan（Fungitell）testing among patients with Hematologic Malignancies or Solid Organ Tumors：a systematic review and meta analysis. Am J Clin Pathol 2019；151（3）：275 285. PMID：
30307463
資料 CQ10—1
1

Search strategy

血清β—D—グルカン診断性能

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／9／18）#1

BDG*.tw.

#2

Fungitel*.tw.

#3Cape Cod.tw.

#4

Fungitec*.tw.

#5

Seikagaku.tw.

#6

Wake Test.tw.

#7(Wako* OR Waco*).tw.

#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9

exp beta-Glucans/#10 Glucans/#11 D-glucan*.tw.
#12 #9 OR #10 OR #11#13 exp "Sensitivity AND Specificity"/#14 (sensitivit* OR specificit*).tw.
#15 predictive value*.tw.
#16 diagnosis.fs.
#17 analysis.fs.
#18 Reagent Kits, Diagnostic/#19 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18#20 #12 AND #19#21 exp Mycoses/#22 exp Fungi/#23 fungal.tw.
#24 fungus.tw.
#25 mycos*.tw.
#26 mycot*.tw.

252

領域 A

#27 aspergill*.tw.
#28 pneumocystis.tw.
#29 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28#30 #12 AND #29#31 #8 OR #20 OR #30#32 exp animals/ NOT humans.sh.
#33 #31 NOT #32#34 limit #33 to yr="2017 -Current"

Embase（Search date：2020／9／16）
S1

TI,AB(BDG*)

S2

TI,AB(Fungitel*)

S3(TI,AB(Cape Cod))

S4

TI,AB(Fungitec*)

S5

TI,AB(Seikagaku)

S6(TI,AB("Wake Test"))S7(TI,AB(Wako* OR Waco*))S8(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7)S9(EMB.EXACT.EXPLODE("beta glucan"))

S10 EMB.EXACT("glucan")S11 TI,AB(D-glucan*)S12 (S9 OR S10 OR S11)S13 (EMB.EXACT("sensitivity AND specificity"))
S14 (TI,AB(sensitivit* OR specificit*))S15 (TI,AB(predictive value*))
S16 QU(DI)S17 (EMB.EXACT("diagnostic kit"))S18 (EMB.EXACT.EXPLODE("diagnostic procedure"))S19 (S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18)
S20 (S12 AND S19)
S21 EMB.EXACT.EXPLODE("mycosis")
S22 EMB.EXACT.EXPLODE("fungus")
S23 TI,AB(fungal)
S24 TI,AB(fungus)
S25 TI,AB(mycos*)
S26 TI,AB(mycot*)
S27 TI,AB(aspergill*)
S28 TI,AB(pneumocystis)
S29 (S21 OR S22 OR S23 OR S24 OR S25 OR S26 OR S27 OR S28)
S30 (S12 AND #29)
S31 (S8 OR S20 OR S30)
S32 (ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES))
S33 (S31 NOT S32)
S34 (S33 AND YR(>=2017))

253

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

2

BAL の有害事象

PubMed search strategy（Search date：2020／6／1）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute [tiab] AND (lung injur* [tiab] OR respiratory distress [tiab] OR respiratory failure[tiab])#5(Severe [tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#6#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#7

Bronchoscopy/ adverse effects [mh] OR Bronchoscopy/ complications [mh]#8Bronchoscop* [tiab]#9

Bronchoalveolar Lavage/ adverse effects [mh] OR Bronchoalveolar Lavage/ complications [mh]#10 Bronchoalveolar Lavage [tiab]#11 BAL [tiab] OR BALF [tiab]#12 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11#13 #6 AND #12#14 Animals [mh] NOT human [mh]#15 #13 NOT #14

CENTRAL search strategy（Search date：2020／6／1）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Acute Lung Injury] explode all trees#3(ALI OR ARDS):ti,ab,kw#4(Acute):ti,ab,kw#5(lung NEXT injur*):ti,ab,kw#6(“respiratory distress”):ti,ab,kw#7(“respiratory failure”):ti,ab,kw#8#4 AND (#5 OR #6 OR #7)#9(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#10 #1 OR #2 OR #3 OR #8 OR #9#11 MeSH descriptor: [Bronchoscopy] explode all trees#12 (Bronchoscop*):ti,ab,kw#13 MeSH descriptor: [Bronchoalveolar Lavage] explode all trees#14 (“Bronchoalveolar Lavage”):ti,ab,kw#15 (BAL OR BALF):ti,ab,kw#16 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15#17 #10 AND #16#18 ([mh Animals] NOT [mh human]):ti,ab,kw#19 #17 NOT #18

254

領域 A

3

診断・重症度評価・タイプ評価

血中ガラクトマンナン抗原および BAL 中ガラクトマンナン抗原
下記文献の search strategy（supplementary material）参照．
Haydour Q, Hage CA, Carmona EM, et al. Diagnosis of fungal infection. A systematic review
and meta analysis suppoting American Thoracic Society Practice Guideline. Ann Am Thorac
Soc 2019；16（9）：1179 1188. PMID 31219341

255

成人領域

資料 CQ10—2

フローダイアグラム

血清β－D－グルカン診断性能

同定

既存のSRで対象となる
研究
n＝3

データベース検索で同定された研究
n＝3,524MEDLINE（Ovid）
1,088件Embase（ProQuest）
2,436件スクリーニング

検索で同定された研究
n＝3,524
重複した研究
n＝717
重複研究を除外した研究
n＝2,807
除外基準に該当した研究
n＝2,736

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝71

系統的レビューに組み入れた研究
n＝12

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝12

侵襲性肺アスペルギルス症
n＝9

除外基準に該当した研究
n＝62
理由：
2件
・言語
29件
・出版の種類
8件
・研究デザイン
4件
・対象患者
・Index testが異なる 3件
・2×2表が作成不可 13件
3件
・その他

ニューモシスチス肺炎
n＝3

256

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

BAL の有害事象

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝4,348
MEDLINE（PubMed）
3,929件
Cochrane CENTRAL
419件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝4,348

スクリーニング

重複した研究
n＝155
重複研究を除外した研究
n＝4,193
除外基準に該当した研究
n＝3,819
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝374

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝15

理由：

除外基準に該当した研究
n＝359

組み入れ

・言語
・研究デザイン・対象患者
・Index test が異なる
・有害事象のアウトカムなし
・その他

18件
18件
30件
6件
285件
2件

メタ解析に組み入れた研究
n＝15

血中ガラクトマンナン抗原および BAL 中ガラクトマンナン抗原
下記文献の Figure 1 参照．
Haydour Q, Hage CA, Carmona EM, et al. Diagnosis of fungal infection. A systematic review
and meta analysis suppoting American Thoracic Society Practice Guideline. Ann Am Thorac
Soc 2019；16（9）：1179 1188. PMID 31219341
なお，先行 SR の内容に疑義があり，editorial office に問い合わせを行ったところ，内容の誤りが発覚した．統合感度・統合特異度などのデータについては author から提供を受けた修正後のデータを示す．また，先行 SR の本文に記載されている該当論文数に相違が見られるが，本診療ガ
イドラインに記載のものが正しいものである．
257

成人領域

資料 CQ10—3

Risk of bias

β－D－グルカン

BAL の有害事象（カットオフ値：80 pg/mL）

死亡または重篤な後遺障害

258

領域 A

資料 CQ10—4
重篤な有害事象（呼吸器系）

重篤な有害事象（循環器系）

259

Forest plot

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

BAL の害 重篤な有害事象（大量出血）

ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 0.5）
ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.0）
ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.5）
ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 0.5）
ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 1.0）
下記文献の Figure E1 参照．
Haydour Q, Hage CA, Carmona EM, et al. Diagnosis of fungal
infection. A systematic review and meta analysis suppoting
American Thoracic Society Practice Guideline. Ann Am Thorac
Soc 2019；16（9）：1179 1188. PMID 31219341

260

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

β－D－グルカン（カットオフ値：80 pg/mL）

BALの有害事象
死亡または重篤な後遺障害

ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 0.5）
ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.0）
ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.5）
ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 0.5）
ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 1.0）
下記文献の Figure E1 参照．
Haydour Q, Hage CA, Carmona EM, et al. Diagnosis of fungal infection. A systematic review and meta analysis suppoting American
Thoracic Society Practice Guideline. Ann Am Thorac Soc 2019；16（9）：1179 1188. PMID 31219341

261

成人領域

資料 CQ10—5

エビデンスプロファイル

検査：β—D—グルカン（カットオフ値：80 pg／mL）
度

0.70（95％ CI：0.49～0.85）

特異度0.73（95％ CI：0.58～0.84）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価横断（コホー
9 研究
トタイプの精 深刻a
偽陽性
757 患者
度研究）（誤ってアスペルギルスを持つと分類される 患
者）

説

深刻c

明

非常に
深刻e
深刻c

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

35
（25～
43）

70
（49～
85）

140
（98～
170）

15
（7～
25）

30
（15～
51）

確実性

+○○○
非常に低
60
（30～
102）

694
657
584
（551～ （522～ （464～
798）
756）
672）

なし

真陰性
（アスペルギルスのない患者）

非常に 非常に深刻c 深刻dなし

深刻b

出版バイアス横断（コホー
9 研究
トタイプの精 深刻a
偽陰性
757 患者
度研究）（誤ってアスペルギルス
を持っていないと分 類された患者）

不精確性

真陽性（アスペルギルスを持つ
患者）

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
256
243
216
（152～ （144～ （128～
399）
378）
336）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，対象患者
で 1／9 個，インデックス検査で 0／9 個，参照基準で 4／9 個，フローとタイミングで 3／9 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／9 個，インデックス検査で 0／9 個，参照基準で 0／9 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が，1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり対象を ARDS 患者に限らず，急性呼吸不全患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感
度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．

262

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査：ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 0.5）
度

0.75（95％ CI：0.65～0.83）

特異度0.85（95％ CI：0.77～0.90）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

説

28 研究
4,259
患者

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

深刻b

明

非常に 深刻で深刻c ないe

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

38
（33～
42）

75
150
（65～ （130～
83）
166）

12
（8～
17）

25
（17～
35）

50
（34～
70）

確実性

+○○○
非常に低

808
765
680
（731～ （693～ （616～
855）
810）
720）

なし

偽陽性
（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持つと 分類される患者）

非常に 非常に深刻c 深刻dなし

真陰性（侵襲性肺アスペルギル
ス症のない患者）深刻b

出版バイアス横断（コホー
28 研究
トタイプの精 深刻a
偽陰性
518 患者
度研究）（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持って いないと分類された患者）

不精確性

真陽性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症を持つ患者）

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
142
135
120
（95～ （90～ （80～
219）
207）
184）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 12／28 個，インデックス検査で 10／28 個，参照基準で 12／28 個，フローとタイミングで 3／28 個であった．
このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 12／28 個，インデックス検査で 4／28 個，参照基準で 3／28 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，侵襲性肺アスペルギルス症の患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

263

成人領域

検査：ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.0）
度

0.76（95％ CI：0.60～0.91）

特異度

0.88（95％ CI：0.79～0.94）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

説

8 研究
1,237
患者

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

深刻b

明

非常に 深刻で深刻c ないe

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

38
（28～
44）

76
152
（57～ （114～
88）
176）

12
（6～
22）

24
（12～
43）

48
（24～
86）

確実性

+○○○
非常に低

836
792
704
（751～ （711～ （632～
884）
837）
744）

なし

偽陽性
（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持つと 分類される患者）

非常に 非常に深刻c 深刻dなし

真陰性（侵襲性肺アスペルギル
ス症のない患者）深刻b

出版バイアス横断（コホー
8 研究
トタイプの精 深刻a
偽陰性
145 患者
度研究）（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持って いないと分類された患者）

不精確性

真陽性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症を持つ患者）

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
114
108
96
（66～ （63～ （56～
199）
189）
168）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 3／8 個，インデックス検査で 2／8 個，参照基準で 3／8 個，フローとタイミングで 4／8 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 1／8 個，インデックス検査で 0／8 個，参照基準で 3／8 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，侵襲性肺アスペルギルス症の患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

264

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査：ガラクトマンナン抗原（血清，カットオフ値 1.5）
度

0.59（95％ CI：0.44～0.72）

特異度

0.95（95％ CI：0.90～0.97）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

説

14 研究
2,256
患者

横断（コホー
トタイプの精 深刻a
度研究）

深刻b

明

非常に 深刻で深刻c ないe

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

30
（22～
36）

59
（44～
72）

118
（88～
144）

20
（14～
28）

41
（28～
56）

903
855
760
（855～ （810～ （720～
922）
873）
776）
47
（28～
95）

45
（27～
90）

確実性

+○○○
非常に低
82
（56～
112）

なし

偽陽性
（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持つと 分類される患者）

非常に
深刻d
深刻c

なし

真陰性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症のない患者）深刻b

出版バイアス横断（コホー
14 研究
トタイプの精 深刻a
偽陰性
272 患者
度研究）（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持って いないと分類された患者）

不精確性

真陽性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症を持つ患者）

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

40
（24～
80）

+○○○
非常に低

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 9／14 個，インデックス検査で 8／14 個，参照基準で 9／14 個，フローとタイミングで 6／14 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 8／14 個，インデックス検査で 2／14 個，参照基準で 4／12 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が 1／2 程度以上の項目が，1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，侵襲性肺アスペルギルス症の患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

265

成人領域

検査：ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 0.5）
度

0.88（95％ CI：0.75～1.00）

特異度

0.81（95％ CI：0.71～0.91）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

44
（38～
50）

88
176
（75～ （150～
100）
200）

6
（0～
12）

12
（0～
25）

24
（0～
50）

確実性

+○○○
非常に低

770
729
648
（675～ （639～ （568～
864）
819）
728）

なし

横断（コホー
非常に非常に 深刻でトタイプの精深刻b
深刻a
深刻c ないe
度研究）

なし

説

12 研究
1,123
患者

横断（コホー
非常に非常にトタイプの精
深刻b
深刻d
深刻a
深刻c
度研究）

出版バイアス

偽陽性（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持つと 分類される患者）

不精確性

真陰性（侵襲性肺アスペルギル
ス症のない患者）

12 研究
1,123
患者

非一貫性

偽陰性
（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持って いないと分類された患者）

非直接性

真陽性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症を持つ患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
180
171
152
（86～ （81～ （72～
275）
261）
232）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 7／12 個，インデックス検査で 11／12 個，参照基準で 11／12 個，フローとタイミングで 7／12 個であった．このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／12 個，インデックス検査で 0／12 個，参照基準で 0／12 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，侵襲性肺アスペルギルス症の患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 5％ないし 10％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

266

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査：ガラクトマンナン抗原（BALF，カットオフ値 1.0）
度

0.78（95％ CI：0.61～0.95）

特異度0.93（95％ CI：0.87～0.98）

感

事前確率

5％

10％ 20％

確実性の評価横断（コホー
11 研究
非常に
非常に
トタイプの精深刻b
深刻d
偽陰性
711 患者
深刻a
深刻c
度研究）（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持って いないと分類された患者）

横断（コホー
11 研究
非常に非常に 深刻でトタイプの精深刻b
偽陽性
711 患者
深刻a
深刻c ないe度研究）（誤って侵襲性肺アスペ
ルギルス症を持つと 分類される患者）

説

明

事前
確率
5％

事前
確率
10％

事前
確率
20％

39
（31～
48）

78
156
（61～ （122～
95）
190）

11
（2～
19）

22
（5～
39）

44
（10～
78）

確実性

+○○○
非常に低

884
837
744
（827～ （783～ （696～
931）
882）
784）

なし

真陰性
（侵襲性肺アスペルギル
ス症のない患者）なし

真陽性（侵襲性肺アスペルギル
ス症を持つ患者）

出版バイアス

不精確性

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
66
63
56
（19～ （18～ （16～
123）
117）
104）

a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 9／11 個，インデックス検査で 10／11 個，参照基準で 9／11 個，フローとタイミングで 9／11 個であった．このように，2 項目以上で，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため，「非常に深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／11 個，インデックス検査で 0／11 個，参照基準で 0／11 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
しかしながら，今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，侵襲性肺アスペルギルス症の患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況に直接的に適用するには限界がある．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 5％ないし 10％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.3 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

267

成人領域

BAL の害

コホート研究， 0.000％
ランダム化比較 （0.000～
試験
0.035）

0
（0～0）

15 研究
1,106
患者

コホート研究， 1.548％
ランダム化比較 （0.000～
試験
5.053）

15
深刻で 深刻で 深刻で 評価 +++○
深刻c
（0～50）ないd ないe,f ないg なし 中程度

深刻c

不精確性

呼吸器系の追加治療 を要する重篤な有害事象a

15 研究
1,106
患者

研究
デザイン

非一貫性

亡

頻度
95％ CI

患者
1,000 人
に検査を
実施した
場合

研究数
（患者数）

非直接性

死

バイアスの
リスク

アウトカム

確実性の評価出版バイアス

結果の要約

確実性

深刻で 深刻で 深刻で 評価 +++○ないd ないe ないg なし 中程度

コホート研究， 0.011％
循環器系の追加治療 を 10 研究
ランダム化比較 （0.000～
要する重篤な有害事象b 706 患者
試験0.788）

0
（0～8）

深刻c

深刻で 深刻で評価 ++○○
深刻hないd ないeなし
低い

コホート研究， 0.000％
10 研究
ランダム化比較 （0.000～
747 患者試験
0.235）

0
（0～2）

深刻c

深刻で 深刻で評価 ++○○
深刻hないd ないeなし
低い

大出血（重篤な有害）説

明a．新たな人工呼吸器装着，気胸．
b．新たな昇圧剤の開始，抗不整脈薬の投与．
c．Iorio らのツール（Iorio A, et al. BMJ 2015；350：h870）を用いたバイアスリスク評価において，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，対象患者のドメインで 6／15 個，フォローアップ期間のドメイン 3／15
個，アウトカム定義のドメインで 8／15 個，重要な予後因子の報告に関するドメインで 9／15 個，重要な予後因子での調整のドメインで 12／15 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
d．今回の SR において検索対象となった文献群は，理想的に設定するべき SR 疑問と一致しており，本診療ガイドラ
イン読者が想定する臨床状況に概ね適用可能と考えられた．以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
e．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットでの視覚的な判断，および I2統計量を基に判断した．
f．I2＝87％であるが，人工呼吸器を使用していない患者を含む研究を分けてサブグループ解析をすると，異質性は説明可能である．よって「深刻でない」と判断した．
g．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
h．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．

268

領域 A

疑

資料 CQ10—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ10：ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，
血清β—D—グルカン，ガラクトマンナン抗原（血中，気管支肺胞洗浄液中）を用いるか？
集

ARDS の患者または急性呼吸不全患者

団：

診断対象：

侵襲性肺アスペルギルス症

検

血清β—D—グルカン，ガラクトマンナン抗原〔血中，気管支肺胞洗浄液（BALF）中〕査：

検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重篤な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性であれば，侵襲性肺アスペルギルス症と診断し，適切な抗真菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗真菌薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

ARDS の診療においては，原疾患の診断と適切な治療が重要である．侵襲性肺アス
ペルギルス症は，免疫状態の低下した患者に発症し，急速に進行して呼吸不全を呈する．ARDS の原疾患となる頻度は低いと思われるが，適切な治療が行われなかった場合は，致死的な転帰をたどる可能性が高い．そのため，侵襲性肺アスペルギルス症を迅速かつ的確に診断することは重要である．血清β—D—グルカン，血中ガラク
トマンナン抗原の測定は，アスペルギルス症を疑う患者において広く用いられている検査である．また，近年では BALF 中のガラクトマンナン抗原測定も注目されている．これらから，「ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β—D—グルカン，ガラクトマンナン抗原（血中，BALF 中）を用いるか？」という疑問が設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○優先度は高くない ARDS の診療においては，原疾患の診断と適切な治療が重○たぶん優先度は高 要である．侵襲性肺アスペルギルス症は，免疫状態の低下
くないした患者に発症し，急速に進行して呼吸不全を呈する．
○たぶん優先度は高 ARDS の原疾患となる頻度は低いと思われるが，適切な治い療が行われなかった場合は，致死的な転帰をたどる可能性●優先度は高いが高い．そのため，侵襲性肺アスペルギルス症を迅速かつ○一概には言えない 的確に診断することは重要である．血清β—D—グルカン，血○わからない中ガラクトマンナン抗原の測定は，アスペルギルス症を疑

269

備

考

成人領域

う患者において広く用いられている検査である．また，近年では BALF 中のガラクトマンナン抗原測定も注目されている．これらのことから，本問題の優先順位は高いと考え
られる

検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

血清β—D—グルカン SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた○非常に正確
血清β—D—グルカンの検査の精度については，「不正確」と○正確判断した．ガラクトマンナン抗原検査の精度については複●不正確数の採取方法，カットオフがあるため「一概には言えない」○非常に不正確と判断した○一概には言えない○わからない血清β—D—グルカン＜カットオフ値：80 pg／mL＞
ガラクトマンナン抗 （9 RCT：n＝757）
原統合感度：0.70（95％ CI：0.49～0.85），統合特異度：（血中・BALF 中） 0.73（95％ CI：0.58～0.84）○非常に正確（Bivariate モデル）
○正確
β—D— 1,000 人に検査を実施した エビデンス○不正確
グルカン 場合に該当する人数（人） の確実性
○非常に不正確
事前確率
5％
10％
20％
●一概には言えない3570
140○わからない真陽性 （25～ （49～ （98～
43）
85）
170）
非常に低
15
30
60
偽陰性 （7～ （15～ （30～
25）
51）
102）
694
657
584
真陰性 （551～ （522～ （464～798） 756） 672）
256
243
216
偽陽性 （152～ （144～ （128～399） 378） 336）

非常に低血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 optical density index：OD＞（28 RCT：n＝518）
統合感度：0.75（95％ CI：0.65～0.83），統合特異度：0.85（95％ CI：0.77～0.90）（Bivariate モデル）

270

考

領域 A

血中ガラ
クトマン
ナン抗原

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数（人）

事前確率

5％

真陽性

38
（33～
42）

75
150
（65～ （130～
83）
166）

偽陰性

12
（8～
17）

25
（17～
35）

10％

の確実性

20％

50
（34～
70）

808
765
680
真陰性 （731～ （693～ （616～855） 810） 720）
偽陽性

診断・重症度評価・タイプ評価

142
135
120
（95～ （90～ （80～219） 207） 184）

非常に低

非常に低

＜カットオフ値 1.0 ODI＞
（8 RCT：n＝145）
統合感度：0.76（95％ CI：0.60～0.91），統合特異度：0.88（95％ CI：0.79～0.94）（Bivariate モデル）
血中ガラ1,000 人に検査を実施した エビデンス
クトマン
場合に該当する人数（人） の確実性
ナン抗原
事前確率

5％

10％

20％

真陽性

38
（28～
44）

76
152
（57～ （114～
88）
176）

偽陰性

12
（6～
22）

24
（12～
43）

48
（24～
86）

836
792
704
真陰性 （751～ （711～ （632～884） 837） 744）
偽陽性

114
108
96
（66～ （63～ （56～199） 189） 168）

非常に低

非常に低

＜カットオフ値 1.5 ODI＞
（14 RCT：n＝272）
統合感度：0.59（95％ CI：0.44～0.72），統合特異度：0.95（95％ CI：0.90～0.97）

271

成人領域

（Bivariate モデル）
血中ガラ
クトマン
ナン抗原

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合に該当する人数（人）

事前確率

5％

10％

20％

真陽性

30
（22～
36）

59
（44～
72）

118
（88～
144）

偽陰性

20
（14～
28）

41
（28～
56）

82
（56～
112）

903
855
760
真陰性 （855～ （810～ （720～922） 873） 776）
偽陽性

47
（28～
95）

45
（27～
90）

40
（24～
80）

の確実性

非常に低

非常に低

BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
（12 RCT：n＝1,123）
統合感度：0.88（95％ CI：0.75～1.00），統合特異度：0.81（95％ CI：0.71～0.91）（Bivariate モデル）
血中ガラ1,000 人に検査を実施した エビデンス
クトマン
場合に該当する人数（人） の確実性
ナン抗原
事前確率

5％

真陽性

44
（38～
50）

10％

88
176
（75～ （150～100） 200）

20％

偽陰性

6
（0～
12）

12
（0～
25）

24
（0～
50）

770
729
648
真陰性 （675～ （639～ （568～864） 819） 728）
偽陽性

180
171
152
（86～ （81～ （72～275） 261） 232）

＜カットオフ値 1.0 ODI＞
（11 RCT：n＝711）

272

非常に低

非常に低

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

統合感度：0.78（95％ CI：0.61～0.95），統合特異度：0.93（95％ CI：0.87～0.98）（Bivariate モデル）
血中ガラ1,000 人に検査を実施した エビデンス
クトマン
場合に該当する人数（人） の確実性
ナン抗原
事前確率

5％

10％

20％

真陽性

39
（31～
48）

78
156
（61～ （122～
95）
190）

偽陰性

11
（2～
19）

22
（5～
39）

44
（10～
78）

884
837
744
真陰性 （827～ （783～ （696～931） 882） 784）
偽陽性

望ましい効果66
63
56（19～ （18～ （16～123） 117） 104）

非常に低

非常に低

Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

血清β—D—グルカン 1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員○大きい
ける人数（真陽性の人数）を検討した治療する場合は，（治療●中程度
血清β—D—グルカンについては「中程度」，ガラクトマンナ の利益を受ける人数）＝○小さい
ン抗原については複数の採取方法とカットオフがあるため 1,000×（検査前確率）○わずか「一概には言えない」と判断したと考えた○一概には言えない○わからない血清β—D—グルカン
検査結果によらず全員
検査前確率
5％ガラクトマンナン抗
検査をする
35 人
原
検査結果によらず
50 人（血中・BALF 中）
全員治療する○大きい
検査結果によらず○中程度
0人
全員治療しない○小さい○わずか●一概には言えない 血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
○わからない

10％

20％

70 人

140 人

100 人

200 人

   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

38 人

75 人

150 人

273

治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた

成人領域

検査結果によらず

50 人

100 人

200 人

0人

   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

全員治療する
検査結果によらず全員治療しない
血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞
検査をする

38 人

76 人

152 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.5 ODI＞
検査をする

30 人

59 人

118 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

44 人

88 人

176 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

39 人

78 人

156 人

検査結果によらず全員治療する

50 人

100 人

200 人

検査結果によらず全員治療しない0人   0 人   0 人274

領域 A

望ましくない効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

血清β—D—グルカン 真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.3 と 検査を実施した場合，○大きい
設定
不必要な治療の害を受●中程度
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 ける人数は（偽陽性の人○小さいける人数を検討した数）×（臨床的重み付け）○わずか
血清β—D—グルカンについては「中程度」，ガラクトマンナ で計算した○一概には言えない ン抗原については複数の採取方法とカットオフがあるため 全員治療する場合は偽○わからない「一概には言えない」と判断した陽性の人数を（1－検査
ガラクトマンナン抗 血清β—D—グルカン
原
検査前確率
5％
（血中・BALF 中）
検査をする
77 人
○大きい
検査結果によらず
285 人○中程度
全員治療する○小さい
検査結果によらず○わずか   0 人
全員治療しない●一概には言えない○わからない血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞

10％

20％

73 人

65 人

270 人

240 人

   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

43 人

41 人

36 人

検査結果によらず全員治療する

285 人

270 人

240 人

検査結果によらず全員治療しない   0 人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞
検査をする

43 人

41 人

36 人

検査結果によらず全員治療する

285 人

270 人

240 人

検査結果によらず全員治療しない   0 人   0 人   0 人

検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

14 人

14 人

12 人

血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.5 ODI＞

275前確率）×1,000，全員治療しない場合は，0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した
有害事象については検査を 1,000 人に実施した際に想定される有害事象の発生人数を上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定し
た

成人領域

検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

285 人

270 人

240 人

   0 人   0 人   0 人BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

54 人

51 人

46 人

検査結果によらず全員治療する

285 人

270 人

240 人

検査結果によらず全員治療しない   0 人   0 人   0 人BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞
検査前確率

5％

10％

20％

検査をする

20 人

19 人

17 人

検査結果によらず全員治療する

285 人

270 人

240 人

検査結果によらず全員治療しない   0 人   0 人   0 人気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度
1,000 人に検査を実施した場合

エビデンス
の確実性

頻度
95％ CI

患者
1,000 人に
検査を実施
した場合

0.000％（0,000～0.035）

0（0～0）

中呼吸器系の追加 1.548％
治 療 を 要 す る （0.000～
重篤な有害事象
5.053）

15（0～50）

中

循環器系の追加 0.011％
治 療 を 要 す る （0.000～
重篤な有害事象
0.788）

0（0～8）

低0.000％
大出血（0.000～（重篤な有害）0.235）

0
（0～2）

低

アウトカム

死

亡

276

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

1,000 人に検査を実施した場合，重み付けした有害事象発
生の人数
死亡の有害事象については真陽性に対して相対的に重み付
けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象は 0.4 とした
BALF
有害事象
死

相当する人数亡0人

呼吸器系の追加治療を要する
重篤な有害事象6人

循環器系の追加治療を要する
重篤な有害事象0人

大出血（重篤な有害）0人

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮
しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い●低○中○高○研究がない○わからないリサーチエビデンス
直接的な検査の影響について検討したエビデンスなし
BAL 検査の有害事象に関するエビデンスの確実性は「低い」と考えられた

277

備

考

成人領域

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

一般に真陽性に対する抗真菌薬などの治療は「優れた医療上の慣行」として治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な治療では望ましくない効果（薬剤の有害事象など）が想定される．しかし，治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関するエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，検査結果に基づいて抗真菌薬の治療が開始されるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み込まれた
研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましく

278

備

考

領域 A

ばらつきがある診断・重症度評価・タイプ評価

ない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可 （偽陽性の臨床的重み付けは医療者や患者の個々人の価値能性がある観や経験が変われば，その価値観によって異なる可能性が○重要な不確実性や ある）
ばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

血清β—D—グルカン 真陽性と診断され適切な治療が実施される利益と，偽陽性 正味の利益（net—bene○検査を支持すると診断され不必要な治療を受ける不利益，および検査の害 fit）は，1,000 人を対象
○たぶん検査を支持 について正味の利益（net—benefit）を求めたとした時に得られる（適する切な治療を受けられる○どちらも支持しな 血清β—D—グルカン
真陽性の人数）－（不必い＜カットオフ値：80 pg／mL＞
要な治療を受ける偽陽●たぶん検査を支持 正味の利益（net—benefit）
性の人数）×（臨床的重しない（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）み付け）－（検査の重大○検査を支持しないな 有 害 事 象 の 人 数 ）×
検査前確率
5％
10％
20％
○どちらも支持しな（臨床的重み付け）で計検査結果に基づいて
－42 人
－3 人
75 人
い
算した
治療する
○一概には言えない
検査結果によらず－235 人 －170 人 －40 人○わからない重大な有害事象が無視
全員治療するできる程度の場合は，0検査結果によらず○検査を支持するとして計算した
0人
0人
0人
全員治療しない●たぶん検査を支持
真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.3 とする○どちらも支持しな 考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられい○たぶん検査を支持 た．検査を実施して治療する場合，検査を実施せずに全員に治療する場合，検査を実施せずに治療をしない場合で正しない○検査を支持しない 味の利益（net—benefit）を比較すると，検査をすることで○どちらも支持しな 正味の利益を得られる臨床状況は限定的と思われる
い○一概には言えない 血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
○わからない正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

279

10％

20％

成人領域

検査結果に基づいて治療する
検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

－5 人

35 人

114 人

－235 人 －170 人

－40 人

0人

0人

0人

真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け
を 0.3 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—benefit を比較すると，検査をすること
で正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる＜カットオフ値 1.0 ODI＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率
検査結果に基づいて治療する
検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

5％
4人

10％

20％

44 人

123 人

－235 人 －170 人

－40 人

0人

0人

0人

真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け
を 0.3 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—benefit を比較すると，検査をすること
で正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる＜カットオフ値 1.5 ODI＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率
検査結果に基づいて治療する
検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

5％
15 人

10％

20％

46 人

106 人

－235 人 －170 人

－40 人

0人

0人

0人

真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け

280

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

を 0.3 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—benefit を比較すると，検査をすること
で正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる
BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率

5％

検査結果に基づいて
治療する

－16 人

31 人

124 人

検査結果によらず全員治療する－235 人 －170 人－40 人

検査結果によらず全員治療しない

0人

10％

0人

20％

0人

真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け
を 0.3 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．BAL の死亡の有害事象については臨床的重み付けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象の臨床的重み付けは 0.3 とした．検査結果に基づいて治療する場合，
検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらずに治療をしない場合で net—benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる＜カットオフ値 1.0 ODI＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
検査前確率
検査結果に基づいて治療する
検査結果によらず全員治療する
検査結果によらず全員治療しない

5％
13 人

10％

20％

53 人

133 人

－235 人 －170 人

－40 人

0人

0人

0人

真陽性に対する偽陽性の相対的な偽陽性の臨床的重み付け
を 0.3 と考え，事前確率 5％，10％，20％での net—benefit を計算した．BAL の死亡の有害事象については重み付けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象は 0.4 とした．検査結果に基づいて治療する場合，検査結果によらずに全員に治療する場合，検査結果によらず治療をしない場合で

281

成人領域

net—benefit を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は多いと思われる

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら る．考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○可能
一般に行われている医療行為であり，おそらく実施できる●たぶん可能と考えられるが，施設によっては BALF 検査を実施できな○たぶん困難い可能性がある．考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約（血清β—D—グルカン検査）
判

断題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

問

282

研究が
ない

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

判断の要約（血中ならびに BALF 中ガラクトマンナン抗原検査）
判
問

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

283

断

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

望ましい効果

一概には

わから

言えない

ない

一概には
言えない

わから
ない

Desirable

わずか

小さい

中程度

大きい

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

effects

284

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

領域 A

受け入れ

受け入れ

Acceptability

実行可能性
Feasibility

られない
困難

たぶん

たぶん

受け入れ

受け入れ

られない

られる

たぶん
困難

たぶん
可能

診断・重症度評価・タイプ評価

受け入れ

一概には

わから

られる

言えない

ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ（血清β—D—グルカン検査）
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

●

○

○

○

推奨のタイプ（血中ならびに BALF 中ガラクトマンナン抗原検査）
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β—D—グル
カン検査結果のみで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血中ならびに気管支肺胞洗浄液中ガラクトマンナン抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）
．

285

成人領域

付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS の原因疾患（侵襲性肺アスペルギルス症）の鑑別に際して，血清β D グルカン検

患者

ARDS の患者．

査，血中・BALF 中ガラクトマンナン抗原検査を用いるか？
検

査

血清β D グルカン，血中ガラクトマンナン抗原，BALF 中ガラクトマンナン抗原．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

検査結果に基づく診療

陽性であれば，侵襲性肺アスペルギルス症と診断し，適切な抗真菌薬選択による治療を開始する．

陰性であれば，不要な抗真菌薬による治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う．

エビデンスの要約

血清β D グルカン＜カットオフ値 80 pg/mL＞ （9 RCT：n＝757）．
統合感度：0.70（95％ CI：0.49〜0.85），統合特異度：0.73（95％ CI：0.58〜0.84）．
血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞ （28 RCT：n＝518）．
統合感度：0.75（95％ CI：0.65〜0.83），統合特異度：0.85（95％ CI：0.77〜0.90）．
血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞ （8 RCT：n＝145）．
統合感度：0.76（95％ CI：0.60〜0.91），統合特異度：0.88（95％ CI：0.79〜0.94）．
血中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.5 ODI＞ （14 RCT：n＝272）．
統合感度：0.59（95％ CI：0.44〜0.72），統合特異度：0.95（95％ CI：0.90〜0.97）．
BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 0.5 ODI＞ （12 RCT：n＝1,123）．
統合感度：0.88（95％ CI：0.75〜1.00），統合特異度：0.81（95％ CI：0.71〜0.91）．
BALF 中ガラクトマンナン抗原＜カットオフ値 1.0 ODI＞ （11 RCT：n＝711）．
統合感度：0.78（95％ CI：0.61〜0.95），統合特異度：0.93（95％ CI：0.87〜0.98）．
BALF の有害事象の頻度．
死亡0.000％（95％ CI：0.000〜0.035）．

エビデンスの確実性

いずれの検査についても，感度・特異度の両方において，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．BALF の害について，
エビデンスの確実性は「中」または「低」であった．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

血清β D グルカン検査，血中・BALF 中ガラクトマンナン抗原検査を実施することによる望ましい効果として，侵襲性肺アスペルギルス症と診断し適切な治療が迅速に受けられることが想定される．また，望ましくない効果として，誤診断（偽陽性）により不要な治療を受ける害と，検査の有害事象が考えられる．この検査の望ましい効果と害を，検査せずに治療方針を決定した場合と比較した．血清β D グルカン検査は，検査をすることで利益を得られる臨床的状況は限定的と考えられた．血中・BALF 中ガラクトマンナン抗原検査は，検査をすることで利益を得られる臨床的状

286

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

況は多いと考えられた．検査のコストは少なく，実行可能性はおそらく問題なく，一般に受け入れられている医療行為である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が，中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 であった．
パネル会議では，EtD の記載方法について修正の指摘があった．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

ただし，上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回の SR に組み入れられた研究の多くは，免疫不全患者を対象としていた．そのため，得られた統合感度・特異度の結果を，必ずしも ARDS 患者全般に対しては適応できない可能性がある．施設における人的資源，有害事象などの観点から，実臨床では BALF よりも血液で測定されていることが多いと思われる．また，施設によっては BALF 検査が実行できない可能性がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

SR に組み入れられた研究の多くは，ARDS 患者を対象としたものではない．ARDS 患者を対象とした診断精度研究が求められる．

287

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑
別に際して，胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，インターフェロン
γ遊離試験を用いるか？

11
推

奨

ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，インターフェロンγ遊離試験を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．胸部単純 X 線検査は ARDS 診療においてほぼ全例に使用されており，胸部高分解能 CT ならびにインターフェロンγ遊離
試験は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（inour practice statement）．

1

入を行う，あるいは適切な空気感染予防策を取背景，この問題の優先度

ることは重要である．以上より，「ARDS の原

頻度は稀であるが，粟粒結核が ARDS の原因

因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純であることがあり，そのような患者群では抗結X 線写真，胸部高分解能 CT，インターフェロ

核薬を使用しなければ致死的経過をたどる．まンγ遊離試験を用いるか？」という疑問が設定

た，肺結核を合併していた場合，空気感染予防された．

策が必要となり，その診断は極めて重要である．結核の確定診断としては塗抹検査および培2

解養検査による結核菌の証明であるが，事前のス

1

PICO

説

クリーニング検査として胸部単純 X 線写真

患者（P）：ARDS 患者．

（Xp）
， 胸 部 高 分 解 能 CT（high resolution

検査：胸部 Xp，胸部 HRCT，IGRA．

computed tomography：HRCT），インター

目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状

フェロンγ遊離試験（Interferon γ release況での ARDS 診療における鑑別診断．

assay：IGRA）などの選択肢が挙げられる．成2

人の ARDS 患者に対し，これらの検査で粟粒結核をスクリーニングし，必要があれば更なる検査を追加して適切な抗結核薬投与による治療介エビデンスの要約

該当の研究なし．

成人の ARDS 患者で粟粒結核を疑った場合の

288

領域 A

4

スクリーニング検査としては，まずは胸部 Xpが挙げられる．ただし，微細な粒状影について

診断・重症度評価・タイプ評価

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定は見落とす可能性があり，必要に応じて胸部利益と害のバランスは不明である．受け入HRCT が行われる．胸部 CT では 1〜3 mm 程

れ，実行可能性については問題ないと思われ度の結節が，両肺にランダムに分布する所見をる．

認め，粟粒結核を疑う所見となる．IGRA は血5液検査のみの簡便な検査であるものの，結果の判明までに数日間の時間を要することもある．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

これらの検査結果が陽性であれば，粟粒結核

文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 でを疑い，陰圧個室管理とした上で，喀痰，尿，あった．パネル会議では表記の微細な点につい

胃液，気管支鏡，骨髄穿刺，肝生検などで検体てのみ議論があった．最終的に事前投票の結果を採取し，結核菌が証明されれば確定診断となをもって合意に至った．

り抗結核薬での治療を開始する．陰性であれ
ば，粟粒結核を否定し，不要な検査・治療を回3避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経過観

IGRA については，細胞性免疫が低下してい察を行う．一方で，検査によって誤った診断がる患者のサブグループでは，偽陰性となる可能

下されることで，不要な個室陰圧管理，侵襲的性が上がるため，結果の解釈にはより慎重にな検査，抗結核薬が追加されるなどの害が生じる

る必要がある．また，特に高齢患者では活動性可能性がある．

結核でなくても過去の感染を反映して偽陽性とARDS 患者を対象とした，上記の検査の診断

サブグループの検討事項なることがあるため，結果の解釈は慎重に行う

精度の研究は見つからなかった．参考として，
活動性結核の診断における IGRA の診断精度を必要がある．

検 討 し た 研 究 の 結 果 を 紹 介 す る．T ス ポ ッ

4

ト®.TB は感度 87.5％（95％CI：85％〜90％）

すでに日常臨床で実行されており，特に問題で特異度 86.3％（95％CI：81％〜90％），クォ実施上の考慮事項は生じないと思われる．

®

ン テ ィ フ ェ ロ ン TB ゴ ー ル ド は 感 度 81％

5（9 5％C I：7 8％ 〜8 3％） で 特 異 度 9 9 . 2％
（95％CI：98％〜100％）と報告されている1）．
検査の診断精度を検討した良質なエビデンス

関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

がないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づ

6

く推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述で本診療ガイドライン公表後にアンケートなど

ある．

治療のモニタリングと評価で臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行

3

エビデンスの確実性

う必要がある．

該当の研究がないため，エビデンスの確実性

7の評価はできない．

今後の研究の可能性

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が

289

成人領域

必要である．

8

9

文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究なし．

「Tuberculosis, Miliary」「disseminatedtuberculosis」「CT, X ray」をキーワードとし

10て PubMed お よ び Cochrane CENTRAL で・資料 CQ11 1

Search strategy．

2020 年 7 月 9 日までの文献を検索したところ

・資料 CQ11 2

フローダイアグラム．

833 件の研究が同定され，スクリーニングの結・資料 CQ11 3

Evidence to Decision．

資料一覧

果，該当する研究はなかった．

参考文献
1）Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Evidence based comparison of commercial
interferon gamma release assays for detecting active TB：a metaanalysis. Chest
2010；137：952 68.

290

領域 A

資料 CQ11—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／9）#1"Tuberculosis, Miliary"/diagnosis[Mesh]#2

tuberculosi*[tiab] AND miliary[tiab]#3

disseminated tuberculosis[tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5“tomography, x-ray computed”[MeSH Terms]#6“computed”[tiab] AND “tomography”[tiab]#7“computed tomography”[tiab]#8#5 OR #6 OR #7#9“mass chest x-ray”[MeSH Terms]#10 (“mass”[tiab] AND “chest”[tiab]) AND “x-ray”[tiab]#11 #9 OR #10#12 "chest*"[tiab] OR "thorax"[tiab]#13"diagnostic imaging"[tiab]#14"radiography"[MeSH Terms]#15 "radiograph*"[tiab]#16 #13 OR #14 OR #15#17 #12 AND #16#18 "Thorax/diagnostic imaging"[Mesh]#19 #17 OR #18#20 "Interferon-gamma Release Tests"[Mesh]#21 "interferon-gamma"[tiab] AND "release"[tiab] AND "tests"[tiab]#22 "Interferon-gamma/analysis"[Mesh]#23"igra"[tiab]#24"t-spot"[tiab]#25 quantiferon[tiab]#26

qft[tiab]#27 #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26#28 #8 OR #11 OR #19 OR #27#29 #4 AND #28#30 [mh animals] NOT ([mh animals] AND [mh humans])#31 #29 NOT #30

CENTRAL（Search date：2020／7／9）#1[mh "Tuberculosis, Miliary"]#2

tuberculosi*:ti,ab AND miliary:ti,ab#3"disseminated tuberculosis":ti,ab#4#1 OR #2 OR #3#5[mh "tomography, x-ray computed"]#6

computed:ti,ab AND tomography:ti,ab#7“computed tomography”:ti,ab#8#5 OR #6 OR #7

291

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

#9

[mh "mass chest x-ray"]#10 (mass:ti,ab AND chest:ti,ab) AND x-ray:ti,ab#11 #9 OR #10#12 chest*:ti,ab OR thorax:ti,ab#13 "diagnostic imaging":ti,ab#14 [mh radiography]#15 radiograph*:ti,ab#16 #13 OR #14 OR #15#17 #12 AND #16#18 [mh Thorax/DG]#19 #17 OR #18#20 [mh "Interferon-gamma Release Tests"]#21 interferon-gamma:ti,ab AND release:ti,ab AND tests:ti,ab#22 [mh Interferon-gamma]#23 igra:ti,ab#24 t-spot:ti,ab#25 quantiferon:ti,ab#26 qft:ti,ab#27 #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26#28 #8 OR #11 OR #19 OR #27#29 #4 AND #28#30 [mh animals] NOT ([mh animals] AND [mh humans])#31 #29 NOT #30

292

領域 A

資料 CQ11—2

診断・重症度評価・タイプ評価

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝833
MEDLINE（PubMed）
826件
CENTRAL
7件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝833

スクリーニング

重複研究を除外した研究
n＝833
除外基準に該当した研究
n＝833

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

293

成人領域

疑

資料 CQ11—3

問

Evidence—to—Decision

CQ11：ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線写真，
胸部高分解能 CT，インターフェロンγ遊離試験を用いるか？
団：

ARDS 患者

診断対象：

粟粒結核

検

胸部単純 X 線写真，胸部高分解能 CT，インターフェロンγ遊離試験

集

査：

検査の目的／役割：

ARDS 診療における鑑別診断

セッティング：

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，検査による重篤な有害事象
検査結果に基づく
診療：

陽性（粟粒結核が疑われる）であれば，更なる診断検査を行い，適切な抗菌薬選択による治療を開始する．陰性であれば，不要な抗菌薬治療を回避し，異なる診断対象への追加の検査や経過観察を行う

視

点：

個人

背

景：

頻度は稀であるが，粟粒結核が ARDS の原因であることがあり，そのような患者群
では抗結核薬を使用しなければ致死的経過をたどる．また，肺結核を合併していた
場合，空気感染予防策が必要となり，その診断は極めて重要である．結核の確定診断としては塗抹検査および培養検査による結核菌の証明であるが，事前のスクリー
ニング検査として胸部単純 X 線写真（Xp），胸部高分解能 CT（high—resolution computed tomography：HRCT），インターフェロンγ遊離試験（Interferon—γ releaseassay：IGRA）などの選択肢が挙げられる．成人の ARDS 患者に対し，これらの検査で粟粒結核をスクリーニングし，必要があれば更なる検査を追加して適切な抗結核薬投与による治療介入を行う，あるいは適切な空気感染予防策を取ることは重要である．以上より，「ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線
写真，胸部高分解能 CT，インターフェロンγ遊離試験を用いるか？」という疑問が
設定された
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
頻度は稀であるが，粟粒結核が ARDS の原因であることがあり，そのよ○たぶん優先度は高 うな患者群では抗結核薬を使用しなければ致死的経過をたどる．また，い
肺結核を合併していた場合，空気感染予防策が必要となり，その診断は○たぶん優先度は高 極めて重要である．したがって，この問題の優先度は高いと考えられた
くない○優先度は高くない

294

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価○一概には言えない○わからない検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断

How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○非常に正確文献検索では，ARDS 患者を対象とした，粟粒結核の診断における胸部○正確Xp，胸部 HRCT，IGRA の診断精度を報告した質の高い研究は，見つけ○不正確られなかった．したがって，本問題の推奨を支持する直接的なエビデン○非常に不正確スとなる研究はないと判断された○一概には言えない ARDS 患者を対象としたものではないが，参考として，活動性結核の診●わからない断における IGRA の診断精度を検討した研究の結果を紹介する．T—ス
ポット®.TB は感度 87.5％（95％ CI：85％～90％）で特異度 86.3％（95％ CI：81％～90％），クォンティフェロン® TB ゴールドは感度81％（95％ CI：78％ ～83％） で 特 異 度 99.2％（95％ CI：98％ ～100％）と報告されている1）

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
検査の結果が真陽性で，粟粒結核を正しく疑うことができれば，適切な○中程度
感染管理を行った上で，喀痰，尿，胃液，気管支鏡，骨髄穿刺，肝生検○小さいなどで検体を採取し，結核菌が証明されれば確定診断となり抗結核薬で○わずかの治療を開始することができる．真陰性であれば，粟粒結核を否定し，○一概には言えない 不要な検査・治療を回避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経過観察●わからないを行うことができる．しかしながら，これらの望ましい効果の大きさがどの程度かは，わからない

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
検査によって誤った診断が下されることで（偽陽性），不要な個室陰圧管○中程度
理，侵襲的検査，抗結核薬が追加されるなどの害が生じる可能性が懸念○小さいされる．しかしながら，その望ましくない効果の大きさがどの程度かは，
○わずか
わからない
○一概には言えない●わからない295

成人領域

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がないリサーチエビデンス

備考

診断精度のエビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考直接的な検査の影響について検討したエビデンスはない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
真陽性に対して追加検査をすることで，確定診断につながり，さらには抗結核薬治療による生命予後などの改善効果が期待される．一方，偽陽性と判断され不必要な検査や治療を受けると，望ましくない効果（検査の有害事象や薬剤の副作用など）が想定される．しかし，追加検査や治療が生命予後などの最終アウトカムに与える影響に関するエビデンスとして，考慮した研究はない

296

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

通常，スクリーニング検査結果に基づいて追加検査が行われ，確定診断された場合は速やかに抗結核薬治療が行われるため，結果と治療の意思決定の関係について確実性は高いと考えてよいと思われるが，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判断リサーチエビデンス○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないエビデンスとして組み入れられた研究はない

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくない効果の価
ばらつきがある
値は医療者や患者など個々人の価値観や経験が変わればその価値観に●重要な不確実性や よって異なる可能性がある
ばらつきがある可能性がある○重要な不確実性やばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

297

備

考

成人領域

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査を実施する，しないのどちらを支持する
か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○検査を支持する
真陽性と診断され適切な追加検査，さらには治療が実施される利益と，○たぶん検査を支持 偽陽性と診断され不必要な検査や治療を受ける不利益についてのバランする
スは，エビデンスがないためどちらが大きいかは，わからない○どちらも支持しない○たぶん検査を支持
しない○検査を支持しない○一概には言えない●わからない受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，受け入れられると考えられる．考○たぶん受け入れら 慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○可能
施設によっては IGRA を院内測定できない可能性があるが，一般に行わ●たぶん可能れている医療行為であり，おそらく実行可能と考えられる．考慮された○たぶん困難エビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない298

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

299

成人領域

効果のバランス

検査を

effects

ない

検査を

支持し

Balance of受け入れ
Acceptability

たぶん
支持し
ない

どちらも

たぶん

支持し

検査を

ない

支持する

検査を

一概には

わから

支持する

言えない

ない

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

可能

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部単純 X 線写真，胸部高分解能
CT，インターフェロンγ遊離試験を用いるかどうかについて，特定の推奨を下すことはできない．胸部単純 X 線検査は ARDS 診療においてほぼ全例に使用されており，
胸部高分解能 CT ならびにインターフェロンγ遊離試験は，臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状である（in our practice statement）
．

理

由

疑

問

患

者

Justification

ARDS の原因疾患（粟粒結核）の鑑別に際して，胸部 Xp，胸部 HRCT，IGRA を用いるか？

検

査

ARDS 患者．
胸部 Xp，胸部 HRCT，IGRA．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 診療における鑑別診断．

解説

成人の ARDS 患者で粟粒結核を疑った場合のスクリーニング検査としては，まずは胸部 Xp が挙げられる．ただし，微細な粒状影については見落とす可能性があり，必要に応じて胸部 HRCT が行

300

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

われる．胸部 CT では 1〜3 mm 程度の結節が，両肺にランダムに分布する所見を認め，粟粒結核を疑う所見となる．IGRA は，血液検査のみの簡便な検査であるものの，結果の判明までに数日間の時間を要することもある．
これらの検査結果が陽性であれば，粟粒結核を疑い，陰圧個室管理とした上で，喀痰，尿，胃液，
気管支鏡，骨髄穿刺，肝生検などで検体を採取し，結核菌が証明されれば確定診断となり，抗結核薬での治療を開始する．陰性であれば，粟粒結核を否定し，不要な検査・治療を回避し，異なる鑑別診断への追加の検査や経過観察を行う．一方で，検査によって誤った診断が下されることで，不要な個室陰圧管理，侵襲的検査，抗結核薬が追加されるなどの害が生じる可能性がある．
ARDS 患者を対象とした，上記の検査の診断精度の研究は見つからなかった．参考として，活動性結核の診断における IGRA の診断精度を検討した研究の結果を紹介する．T スポット®.TB は感度
87.5％（95％CI：85％〜90％）で特異度 86.3％（95％CI：81％〜90％），クォンティフェロン®
TB ゴールドは感度 81％（95％CI：78％〜83％）で特異度 99.2％（95％CI：98％〜100％）と報告されている1）．
検査の診断精度を検討した良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

利益と害のバランスは不明である．受け入れ，実行可能性については問題ないと思われる．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 であった．パネル会議では表記の微細な点についてのみ議論があった．最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

IGRA については，細胞性免疫が低下している患者のサブグループでは，偽陰性となる可能性が上がるため，結果の解釈にはより慎重になる必要がある．また，特に高齢患者では活動性結核でなくても過去の感染を反映して偽陽性となることがあるため，結果の解釈は慎重に行う必要がある．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

すでに日常臨床で実行されており，特に問題は生じないと思われる．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今後，この臨床疑問に関する診断精度研究が必要である．

301

成人領域

参考文献
1）Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Evidence based comparison of commercial interferon gamma release assays for detecting active TB：a metaanalysis. Chest 2010；137：
952 68.

302

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS 患者の予後予測に際して，解剖学的指標（肺生検の病理所見，
胸部 CT の画像所見）を用いるか？

12
推

奨

ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見のみ，あるいは胸部 CTの画像所見のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／
非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観，検査結果に続く意思決定）が変化すれば効果のバランスが変化し異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

様々な病理像を反映することが知られている．

背景，この問題の優先度

胸部 CT 所見から，DAD 所見の有無やその病理

ARDS は致死率の高い病態であり，その予後学的進行度を推測することで，ARDS 患者の予予測は治療の意思決定に重要である．ARDS は後を予測できる可能性も示唆されている．これ

病理学的にはびまん性肺胞傷害（diffuse alve-

らのことから，「ARDS 患者の予後予測に際しolar damage：DAD）を呈することが典型的とて，肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見をされているが，臨床診断基準であるベルリン定用いるか？」という疑問は臨床上重要と考えら

義は，必ずしも病理学的病態を反映していな

れた．

い．実際に，臨床基準に基づき ARDS と診断された患者の剖検肺では，約半数にしか DAD 所

2

解見が見られなかったとする報告がある．肺生検

1

PICO

説

検体で病理学的に DAD 所見を有する ARDS 患

患者（P）：ARDS の患者．

者は，DAD 所見を有さない患者に比べて予後

検査：肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見．

不良とする報告もあり，肺生検が ARDS 患者の目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状予後予測に有用である可能性が示唆されてい況での ARDS 診療における鑑別診断．

る．一方で，胸部 CT 所見，特に高分解能 CT

検査結果に基づく診療：予後予測で陽性（死亡（high resolution CT：HRCT）所見は，肺のと予測）の場合は，状況に応じた治療方針に

303

成人領域

変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 で行の治療を継続とする．

あった．パネル会議では事前投票の結果をもって合意と判断されたが，のちに検査結果に基づ

2

エビデンスの要約

く診療について記載の修正が必要と判断された．該当箇所の日本語表記の修正を行い，再度本 CQ では解剖学的指標（肺生検の病理所

投票で最終的に合意に至った．

見，胸部 CT の画像所見）の予後予測性能に関する SR およびメタ解析と肺生検，CT 室などへの院内の移動の有害事象の頻度に関する SR お

3

よびメタ解析を実施した．そのため複数の検索

なし．

式，SR の結果が掲載されている．
肺生検（11RCT：n＝616）の統合感度は，

40.42（95％CI：0.21〜0.57），統合特異度は，0.69（固定）（HSROC モデル）であった．胸サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

検査が実施可能かどうかは，患者や施設の状
況によって異なる可能性がある．

部 CT（6RCT：n＝409）の統合感度は，0.62

5（95％CI：0.32〜0.91），統合特異度は，0.76（固定）（HSROC モデル）であった．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

3

エビデンスの確実性

6

肺生検，胸部 CT のいずれにおいても，バイ

治療のモニタリングと評価

アスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性

検査の有害事象などについて継続して評価がを考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低必要である．また，本診療ガイドライン公表後い」と判断された．

にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集と4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

モニタリングを行う必要がある．

7

検査の結果により適切な治療方針の変更を受

今後の研究の可能性

ける利益（真陽性の利益）がある一方で，不必既存の研究の問題点として，胸部 CT や肺生

要な治療方針の変更によって受ける害（偽陽性検を実施するタイミングや，予後不良と判断すの害）が発生する．真陽性の利益と比較した偽る画像所見・病理所見に，研究ごとのばらつき

陽性の害と相対的重要性を 0.2 と考えた．検査があることが挙げられる．これらの条件を統一の重大な有害事象も含めて正味の利益を考慮す

して研究を実施し，エビデンスを蓄積すること

ると，検査結果で治療方針を決定することが有が必要である．

用である臨床的状況は，非常に限られていると考えられた．検査の実行可能性については一概8に言えないと判断された．

1

5

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

文献検索式と文献選択
解剖学的指標（肺生検の病理所見，
胸部 CT の画像所見）の予後予測性能に関する SR およびメタ解析「ARDS」「ALI」「CT」をキーワードとして

304

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

PubMed，Cochrane CENTRAL および clini-

Canzian 2006 13）, Ichikado 2006 14）, Patelcaltrial.gov で 2020 年 6 月 18 日までの文献を

200415）, Rouby 200016）, Papazian 199817）.

検索したところ 2,378 件の研究が同定され，ス2

ク リ ー ニ ン グ の 結 果 17 件 の 研 究 を 採 用 し
1 17）

た

．

肺生検の有害事象の頻度に関する
SR およびメタ解析

Papazian 199817）, Soh 200518）, Cho 200619）,2

肺生検の有害事象の頻度に関する
SR およびメタ解析

Papazian 200720）, Arabi 200721）, Lim 200722）,
Baumann 2008 23）, Charbonney 2009 24）,
Dupuydt 201325）, Kao 201526）, Donaldson「ARDS」「ALI」「biopsy」をキーワードと201627）, Gerard 201828）, Ortiz 201929）.

して PubMed，Cochrane CENTRAL および
clinicaltrial.gov で 2020 年 5 月 22 日までの文

3

献を検索したところ 2,214 件の研究が同定され，スクリーニングの結果 13 件の研究を採用した17 29）．

CT 室などへの院内の移動の有害事
象の頻度に関する SR およびメタ解析Aliaga 201530）, Bercault 200531）, Bergman

3

CT 室などへの院内の移動の有害事
象の頻度に関する SR およびメタ解析201732）, Brunsveld Reinders 201533）, Gillman「critical care」「CT」「patient transfer」

Kue 201140）, Kwack 201841）, Lahner 200742）,

を キ ー ワ ー ド と し て PubMed，Cochrane

Lin 202043）, Marquet 201544）, Matsumura

CENTRAL および clinicaltrial.gov で 2020 年

2 0 1 5 4 5）, P a r m e n t i e r D e c r u c q 2 0 1 3 4 6）,

6 月 3 日までの文献を検索したところ 1,515 件

S c h w e b e l 2 0 1 3 4 7）, S o l a n o 2 0 1 7 4 8）,の研究が同定され，スクリーニングの結果 25

Stankiewicz 201949）, Stearley 199850）, Szem

件の研究を採用した30 54）．

1995 51）, Veiga 2019 52）, Waddell 1975 53）,

Ignatyeva 201837）, Jia 201638）, Kollef 199739）,

Zuchelo 200954）.

9

本 CQ で対象とした研究

1

解剖学的指標（肺生検の病理所見，
胸部 CT の画像所見）の予後予測性能に関する SR およびメタ解析
1）200634）, Gimenez 201735）, Harish 201636）,

10

2）

Arrieta 2020 , Nishiyama 2020 , Cardi3）

4）

資料一覧

・資料 CQ12 1

Search strategy．

・資料 CQ12 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ12 3

Risk of bias．

・資料 CQ12 4

Forest plot．

7）

・資料 CQ12 5

エビデンスプロファイル．

Baumann 2008 , Papazian 2007 , Ichikado

・資料 CQ12 6

Evidence to Decision．

nal Fernandez 2019 , Kamo 2019 , Lipps
5）

6）2019 , Park 2018 , Charbonney 2009 ,
8）

2012

10）

, Chung 2011

9）

11）

, Willetts 2011

12）

,

305

成人領域

参考文献
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306

領域 A

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領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

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309

成人領域

資

料
本 CQ では上記検査の予後予測性能に関する SR およびメタ解析と肺生検，CT 室などへの院内の移動の有害事象の頻度に関する SR およびメタ解析を実施した．そのため複数の検索式，SR の結果が掲載されている．
資料 CQ12—1

Search strategy

CT の害
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／3）#1

respiratory distress syndrome,adult[mh] OR shock lung OR acute respiratory distress syndrome OR
adult respiratory distress syndrome#2

acute lung injury[mh] OR acute lung injury[tiab] OR acute lung injuries[tiab]#3

ARDS OR ALI#4

critical care[mh] OR critical illness[mh]#5critical care[tiab] OR critical illness[tiab] OR critically ill[tiab]#6

tomography,x-ray computed[mh]#7

CT[tiab] OR HRCT[tiab]#8patient transfer[mh] OR transportation of patients[mh]#9patient transfer[tiab] OR transportation patient[tiab] OR patients transfer[tiab] OR transportation
patients[tiab] OR transport patient[tiab] OR transport patients[tiab] OR intrahospital transport[tiab]#10 mortality[mh]#11 length of stay[mh] OR length of stay[tiab]#12 adverse effect*[tiab] OR adverse event*[tiab]#13 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#14 #6 OR #7 OR #8 OR #9#15 #10 OR #11 OR #12#16 animal[mh] NOT (animal[mh] AND humans[mh])#17 #13 AND #14 AND #15#18 #17 NOT #16

CENTRAL（Search date：2020／6／3）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Severe Acute Respiratory Syndrome] explode all trees#3

MeSH descriptor: [Lung Injury] explode all trees#4

respiratory distress syndrome adult#5

respiratory distress syndrome acute#6

severe acute respiratory syndrome#7lung injury:ti,ab#8lung injur*:ti,ab#9

MeSH descriptor: [Critical Illness] explode all trees#10 critical illness:ti,ab#11 MeSH descriptor: [Critical Care] explode all trees#12 critical care:ti,ab#13 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 MeSH descriptor: [Tomography Scanners, X-Ray Computed] explode all trees

310

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価#15 CT:ti,ab OR HRCT:ti,ab#16 computed tomography:ti,ab,kw#17 MeSH descriptor: [Transportation of Patients] explode all trees#18 transportation patient*:ti,ab#19 MeSH descriptor: [Patient Transfer] explode all trees#20 patient* transfer:ti,ab#21 intrahospital transport:ti,ab#22 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21#23 MeSH descriptor: [Mortality] explode all trees#24 mortality:ti,ab#25 MeSH descriptor: [Length of Stay] explode all trees#26 "length of stay":ti,ab#27 "adverse effect*":ti,ab#28 #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27#29 #13 AND #22 AND #28

生検の害
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／5／22）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute [tiab] AND (lung injur* [tiab] OR respiratory distress [tiab] OR respiratory failure[tiab])#5(Severe [tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#6#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#7

biopsy[mh] AND lung[mh]#8(cryosurger*[tiab] OR cryobiopsy[tiab] OR biopsy[tiab]) AND lung[tiab]#9bronchoscopy[mh]#10 Thoracic Surgery, Video-Assisted[mh]#11 #7 OR #8 OR #9 OR #10#12 #6 AND #11#13 animals[mh] NOT human[mh]#14 #12 NOT #13

CENTRAL（Search date：2020／5／22）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Acute lung injury"]#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4Acute:ti,ab#5lung NEXT injur*:ti,ab#6"respiratory distress":ti,ab#7"respiratory failure":ti,ab#8#4 AND (#5 OR #6 OR #7)#9(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)

311

成人領域

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #8 OR #9#11 [mh biopsy] AND [mh lung]#12 (cryosurger*:ti,ab OR cryobiopsy:ti,ab OR biopsy:ti,ab) AND lung:ti,ab#13 [mh bronchoscopy]#14 [mh "Thoracic Surgery, Video-Assisted"]#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #10 AND #15#17 [mh animals] NOT [mh human]#18 #16 NOT #17

CT，生検の予後予測性能
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／18）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute lung injur* [tiab] OR Acute respiratory distress [tiab] OR Acute respiratory failure[tiab]#5"severe respiratory failure"[tiab]#6#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#7(High Resolution Computed Tomography[tiab] OR HRCT[tiab] OR high-resolution CT[tiab] OR tomography, x-ray computed[mh]) AND lung[mh]#8Lung/pathology[mh] OR pulmonary fibrosis/pathology[mh]#9("Biopsy/adverse effects"[Mesh] OR "Biopsy/methods"[Mesh])AND Lung[mh] OR "lung biopsy"[tiab]#10 #7 OR #8 OR #9#11 #6 AND #10#12 animals[mh] NOT humans[mh]#13 #11 NOT #12

CENTRAL（Search date：2020／6／18）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Acute lung injury"]#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4"Acute lung injury":ti,ab OR "Acute respiratory distress":ti,ab OR "Acute respiratory failure":ti,ab#5"severe respiratory failure":ti,ab#6{OR #1-#5}#7("High Resolution Computed Tomography":ti,ab OR HRCT:ti,ab OR "high-resolution CT":ti,ab OR [mh"tomography, x-ray computed"]) AND [mh lung]#8[mh Lung] OR [mh "pulmonary fibrosis"]#9([mh "Biopsy"] AND [mh Lung]) OR "lung biopsy":ti,ab#10 {OR #7-#9}#11 #6 AND #10#12 [mh animals] NOT [mh humans]#13 #11 NOT #12

312

領域 A

資料 CQ12—2

診断・重症度評価・タイプ評価

フローダイアグラム

病理，CT所見の予測性能

同
定

データベース検索で同定された研究
n＝2,398
MEDLINE（PubMed）
2,263件
Cochrane CENTRAL
135件

他のリソースから同定された研究
Trial registry n＝38
Hand search the reference lists n＝0

検索で同定された研究
n＝2,436

スクリーニング

重複した研究
n＝58
重複研究を除外した研究
n＝2,378
除外基準に該当した研究
n＝2,309
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝79

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝21（CT：6研究，病理15研究）組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝17（CT：6研究，病理11研究）

313

除外基準に該当した研究
n＝58
理由：
1件
・言語
31件
・研究デザイン
8件
・対象患者
・Index testが異なる 3件
・Outcomeが異なる 7件
・2×2表が作成不可 2件
6件
・対象患者の重複

成人領域

CTの害

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝1,540MEDLINE（PubMed）
1,271件
Cochrane CENTRAL
269件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,540

スクリーニング

重複した研究
n＝25
重複研究を除外した研究
n＝1,515
除外基準に該当した研究
n＝1,479
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝36

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝25

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝25

314

除外基準に該当した研究
n＝11
理由：
5件
・研究デザイン
3件
・対象患者
・Exposureが異なる 3件

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

生検の害

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝2,280
MEDLINE（PubMed）
2,152件
Cochrane CENTRAL
128件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,280

スクリーニング

重複した研究
n＝66
重複研究を除外した研究
n＝2,214
除外基準に該当した研究
n＝2,145
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝69

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝13

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝13

315

除外基準に該当した研究
n＝56
理由：
2件
・言語が異なる・研究デザインが異なる 29件
14件
・対象患者が異なる
3件
・Index testが異なる
4件
・対象患者が重複
・著者問い合わせで対応不可 4件

成人領域

資料 CQ12—3

Risk of bias

病理，CT所見の予測性能

CTの害

生検の害

316

領域 A

資料 CQ12—4

診断・重症度評価・タイプ評価

Forest plot

重症患者における院内移動（CT撮影など）に伴う有害事象の頻度
死

亡

重篤な後遺症317

成人領域

一時的な呼吸・循環動態の悪化

318

領域 A

生検の害
生検に関連した死亡

心合併症

319

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

出

血

呼吸不全

320

領域 A

気

胸

感染症

321

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

その他メジャーな合併症

その他マイナーな合併症

322

領域 A

病理，CT所見の予測性能
肺生検による病理所見（DAD所見）

胸部CT画像所見323

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

資料 CQ12—5

エビデンスプロファイル

肺生検による病理所見（DAD 所見）
感

度

特異度

1
0.42（95％ CI：0.21～0.57）

事前確率10.69（固定）25％ 50％ 75％

確実性の評価横断（コホー
11 研究
深刻で 非常に 深刻でトタイプの精 深刻a
偽陰性
616 患者ないb 深刻c ないd
度研究）（誤って 30 日死亡または院内死亡を持って いないと分類された患者）

真陰性（30 日死亡または院内死
亡のない患者）

事前
確率
25％

事前
確率
75％

確実性

+○○○
非常に低
145
290
435
（107～ （215～ （322～
197）
395）
592）
345

173

なし

明

―e

事前
確率
50％

105
210
315
（53～ （105～ （158～
143）
285）
428）

518

横断（コホー
11 研究
深刻で 非常にトタイプの精 深刻a
偽陽性
616 患者ないb 深刻c
度研究）（誤って 30 日死亡または院内死亡を持つと 分類される患者）

説なし

真陽性（30 日死亡または院内死亡を持つ患者）

出版バイアス

不精確性

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
232

155

77

陽性または陰性所見の定義は，1976 年に Katzenstein らによって提唱された「びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar
damage）」，もしくは「各々の研究で定義された病理所見」を用いた．「びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage）」
を用いた研究 11 件を対象とした．それ以外の 4 件の研究は臨床的な異質性のため統合には用いなかった．
1．HSROC モデルを用いたメタ解析を行った．感度の推定値を算出するために一次研究の特異度の中央値で固定した．そのため特異度の CI はない．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 3／11 個，インデックス検査で 12／12 個，参照基準で 0／11 個，フローとタイミングで 0／11 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／11 個，インデックス検査で 0／11 個，参照基準で 0／11 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，2 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 25％ないし 50％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかど
うかは統合感度の CI の上端・下端で異なるため，臨床の判断は変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．HSROC モデルを用いたメタ解析で算出した．感度の推定のために特異度を固定したため特異度の推定の不精確性は評価しなかった．

324

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

胸部 CT 画像所見
感

度

特異度

1
0.62（95％ CI：0.32～0.91）

事前確率10.76（固定）25％ 50％ 75％

確実性の評価横断（コホー
6 研究
深刻で 非常に 非常にトタイプの精 深刻a
偽陰性
409 患者ないb 深刻c 深刻d
度研究）（誤って 30 日死亡または院内死亡を持って いないと分類された患者）

真陰性（30 日死亡または院内死
亡のない患者）

事前
確率
25％

事前
確率
75％

確実性

+○○○
非常に低
95
190
285
（22～ （45～ （67～
170）
340）
510）
380

190

なし

明

―e

事前
確率
50％

155
310
465
（80～ （160～ （240～
228）
455）
683）

570

横断（コホー
6 研究
深刻で 非常にトタイプの精 深刻a
偽陽性
409 患者ないb 深刻c
度研究）（誤って 30 日死亡または院内死亡を持つと 分類される患者）

説なし

真陽性（30 日死亡または院内死亡を持つ患者）

出版バイアス

不精確性

非一貫性

非直接性

研究数
研究
（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム

患者 1,000 人あたりの
結果

+○○○
非常に低
180

120

60

陽性または陰性所見の定義は，「各々の研究で定義された CT 画像所見」を用いた．「diffuse attenuation」を用いた研究が 2 件，「lung volumetry」が 1 件，「HRCT score」が 1 件であった．
1．HSROC モデルを用いてメタ解析を行った．上記の推定値は一次研究の特異度の中央値で固定した場合の感度の推定値である．特異度の CI はない．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 3／6 個，インデックス検査で 6／6 個，参照基準で 0／6 個，フローとタイミングで 1／6 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 0／6 個，インデックス検査で 0／6 個，参照基準で 0／6 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．以
上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．さらに，2 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした
偽陽性の差）を検討した．有病割合を 25％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合感
度の CI の上端・下端で異なり，臨床の判断は変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
e．HSROC モデルを用いたメタ解析で感度の推定値を算出するために特異度は固定した．このため不精確性は評価しなかった．

325

成人領域

肺生検の有害事象の頻度

不精確性

非一貫性

非直接性

バイアスの
リスク

患者
1,000 人
に検査を
実施した
場合

確実性の評価出版バイアス

結果の要約
研究数
（患者数）

研究
デザイン

生検に関連した死亡

11 研究
502 患者

コホート研究0％0
非常に 深刻で 深刻で評価 ++○○
深刻e（0～0.21） （0～2） 深刻a ないc ないd
なし
低

呼吸不全
（重篤な合併症）

5 研究
277 患者

コホート研究1.3％
13
非常に 深刻で 非常に評価 +○○○
深刻e（0～5.7） （0～57） 深刻a ないc 深刻dなし 非常に低心合併症（重篤な合併症）

7 研究
414 患者

コホート研究1.0％
10
非常に 深刻で深刻d（0～3.7） （0～37） 深刻a ないc

出 血
10 研究
（追加の治療を要する合453 患者
併症）

コホート研究1.5％（0.22～
3.6）

気 胸
8 研究
（追加の治療を要する合337 患者
併症）

コホート研究

65
6.5％
（19～
（1.9～13）
130）

感染症
3 研究
（追加の治療を要する合159 患者
併症）

コホート研究2.7％
27
非常に 深刻で 非常に 非常に 評価 +○○○
（0～13） （0～130） 深刻a ないc 深刻d 深刻f なし 非常に低その他メジャーな合 併症（治療期間の延長）

2 研究
46 患者

コホート研究4.3％
43
深刻で 深刻で 非常に 評価 ++○○
深刻b
（0～13） （0～130）ないc ないd 深刻f なし
低その他マイナーな合 併
10 研究症
511 患者（軽微な合併症）

コホート研究

160
16％
（100～
（10～24）
240）

アウトカム

説

頻度
95％ CI

明

深刻e

確実性

評価 +○○○なし 非常に低評価 ++○○
15
非常に 深刻で 深刻で深刻eなし
低（2～36） 深刻a ないc ないd
非常に 深刻で 非常に 非常に 評価 +○○○
深刻a ないc 深刻d 深刻f なし 非常に低非常に 深刻で 非常に評価 +○○○
深刻g
深刻a ないc 深刻dなし 非常に低a．McMaster Quality Assessment Scale for Harms（McHarm）によるバイアスリスク評価において，1／2 以上が高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 2／3 程度以上であったため（Risk of bias summary 参照），「非常に深刻」と判断した．
b．McMaster Quality Assessment Scale for Harms（McHarm）によるバイアスリスク評価において，項目によって，
高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため（Risk of bias summary 参照），「深刻」と判断した．
c．今回の SR において検索対象となった文献群は，理想的に設定するべき SR 疑問と一致しており，本診療ガイドラ
イン読者が想定する臨床状況におおむね適用可能と考えられた．以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
d．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットでの視覚的な判断，および I2統計量を基に判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
f．SR に組み込まれた患者総数が，最適な情報量の閾値を下回るために，結果は不精確である可能性がある．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断した．
g．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．

326

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

重症患者における院内移動（CT 撮影など）に伴う有害事象の頻度

14 研究
7,738
院内移動

コホート研究1.45％（0.43～
2.92）

15
深刻で
非常に
評価
深刻b
深刻d
（4～29） ないa
深刻c
なし

+○○○
非常に
低い

14 研究
9,554
院内移動

コホート研究

17.0％（9.74～
25.6）

170
（97～
256）

+○○○
非常に
低い

13 研究
7,658
院内移動

重篤な後遺症3
一 時 的 な 呼 吸・ 循 環 動
態の悪化3

明

不精確性

深刻で 深刻で 評価 +++○
0
深刻で
深刻b
ないc ないd なし 中程度（0～0） ないa

亡3

非一貫性

0％
（0～0）

研究
デザイン

非直接性

コホート研究

研究数
（患者
数2）

説

バイアスの
リスク

頻度
95％ CI

患者
1,000 人
に検査を
実施した
場合

アウトカム1

死確実性の評価出版バイアス

結果の要約

非常に
深刻で
評価
深刻b
深刻d
深刻c
ないa
なし

確実性

1．治療日数の延長のアウトカムについてはデータの収集ができずメタ解析が不可であった．
2．2 つの文献では院内移動数のデータがなかったため患者人数を採用した．
3．死亡は移動に直接関与していると推察されるものを死亡として扱った．重篤な後遺症および一時的な呼吸・循環動態の悪化は各文献で定義されている有害事象に基づき，SR 班で解釈して算出した．重篤な後遺症については蘇生に成功した心肺停止や明らかに対応を要したと思われるバイタルサインの変化などが主に含まれる．
a．Newcastle—Ottawa Scale によるバイアスリスク評価において，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合は下記のとおりであった．死亡：対象患者で 0／13 個，アウトカムで 1／13 個．重篤な後遺症：対象患者で 1／
14 個，アウトカムで 2／14 個．一時的な呼吸・循環動態の悪化：対象患者で 1／14 個，アウトカムで 1／14 個．
このように，3 項目すべてで，高リスクまたはリスク不明であった文献の割合が 1／3 程度以下であったため，「深刻でない」と判断した．対象文献の中には移動あり・なしで比較を行っている研究もみられたが，有害事象の頻度をアウトカムとして抽出していることから，比較の妥当性に関するリスク評価は行わなかった．
b．今回 SR を実施するにあたり，対象を ARDS 患者に限らず，急性呼吸不全患者および重症患者として文献検索を実施した．これは理想的に設定するべき SR 疑問とは一定の乖離があり，本診療ガイドライン読者が想定する臨床状況への直接的な適用は慎重に考慮する必要があると考えられた．以上より，全体としての非直接性は「深刻」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．死亡については臨床医の判断は統合された
頻度の CI の上端・下端で変化しないと考えられ，以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断した．
重篤な後遺症，一時的な呼吸・循環動態の悪化については，臨床医の判断は統合された頻度の CI の上端・下端で変化すると考えられ，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．

327

成人領域

疑

資料 CQ12—6

問

Evidence—to—Decision

CQ12：ARDS 患者の予後予測に際して，解剖学的指標（肺生検の病理所見，
胸部 CT の画像所見）を用いるか？
集

成人 ARDS の患者

団：

予測対象：

短期生命予後検

肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における予後予測

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，健康関連 QOL，家族の満足度など，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：予後予測で陽性（死亡と予測）の場合は，状況に応じた治療方針に変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現行の治療を継続とする

視

点：

個人

背

景：

ARDS は致死率の高い病態であり，その予後予測は治療の意思決定に重要である．
ARDS は病理学的にはびまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage：DAD）を呈することが典型的とされているが，臨床診断基準であるベルリン定義は，必ずしも病
理学的病態を反映していない．実際に，臨床基準に基づき ARDS と診断された患者の剖検肺では，約半数にしか DAD 所見が見られなかったとする報告がある．肺生検
検体で病理学的に DAD 所見を有する ARDS 患者は，DAD 所見を有さない患者に比べて予後不良とする報告もあり，肺生検が ARDS 患者の予後予測に有用である可能性が示唆されている．一方で，胸部 CT 所見，特に高分解能 CT（HRCT）所見は，肺の様々な病理像を反映することが知られている．胸部 CT 所見から，DAD 所見の有無やその病理学的進行度を推測することで，ARDS 患者の予後を予測できる可能性も示唆されている．これらのことから，「ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見を用いるか？」という疑問は臨床上重要と考えら
れた
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス●優先度は高い
肺生検や胸部 CT 所見から，DAD 所見の有無やその病理学○たぶん優先度は高 的進行度を推測することで，ARDS 患者の予後を予測できいる可能性も示唆されている．一方で，これらの検査には偽○たぶん優先度は高 陽性の害や有害事象が伴う．これらの有害性を考慮し検査
くないの実施の利益と害を検証することは ARDS 診療において重○優先度は高くない 要課題である．
「ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の○一概には言えない 病理所見，胸部 CT の画像所見を用いるか？」という疑問

328

備

考

領域 A

○わからない検査の精度は臨床上重要と考えられ，優先度は高いと考えられた

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

診断・重症度評価・タイプ評価

断How accurate is the test?

リサーチエビデンス

備○非常に正確SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた○正確
検査の精度は「不正確」と判断した●不正確○非常に不正確
肺生検（DAD 所見）○一概には言えない （11RCT：n＝616）○わからない統合感度：0.42（95％ CI：0.21～0.57）
統合特異度：0.69（固定）（HSROC モデル）
肺生検
事前確率
真陽性

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合該当する人数（人）
の確実性
25％

50％

75％

105
210
315
（53～ （105～ （158～143） 285） 428）

145
290
435
偽陰性 （107～ （215～ （322～197） 395） 592）
真陰性

518

345

173

偽陽性

232

155

77

非常に低

非常に低

予測対象：30 日死亡または院内死亡
陽性または陰性所見の定義：DAD の病理所見
胸部 CT（6RCT：n＝409）
統合感度：0.62（95％ CI：0.32～0.91）
統合特異度：0.76（固定）（HSROC モデル）
CT 所見
事前確率

1,000 人に検査を実施した エビデンス
場合該当する人数（人）
の確実性
25％

50％

75％

真陽性

155
310
465
（80～ （160～ （240～228） 455） 683）

偽陰性

95
190
285
（22～ （45～ （67～170） 340） 510）

真陰性

570

380

190

偽陽性

180

120

60

予測対象：30 日死亡または院内死亡

329

非常に低

非常に低

考

成人領域

陽性または陰性所見の定義：各々の研究で定義された CT
画像所見

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員○中程度
ける人数（真陽性の人数）の人数を検討し望ましい効果は 治療する場合は，（治療●小さい「小さい」と判定したの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）○一概には言えない 肺生検（DAD 所見）と考えた○わからない
予後不良の
25％
50％
75％
検査結果によらず全員
検査前確率
治療しない場合は，治検査結果に基づいて105 人 210 人 315 人
療の利益を受ける人数
治療方針を決定するは 0 人と考えた
検査結果によらず全員治療方針を250 人 500 人 750 人
変更する
検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

25％

50％

75％

検査結果に基づいて
155 人
治療方針を決定する

310 人

465 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

250 人

500 人

750 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

胸部 CT
予後不良の
検査前確率

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判
●大きい
○中程度
○小さい

断

リサーチエビデンス

備考1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 検査を実施した場合，ける人数を検討し，望ましくない効果は「大きい」と判定 不必要な治療の害を受した
ける人数は（偽陽性の人

330

領域 A

○わずか

診断・重症度評価・タイプ評価（真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.2 数）×（臨床的重み付け）○一概には言えない と設定）で計算した○わからない肺生検（DAD 所見）
予後不良の
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

46 人

31 人

15 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

150 人

100 人

50 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人

0人

予後不良の
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

36 人

24 人

12 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

150 人

100 人

50 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人

0人

胸部 CT

肺生検の有害事象の頻度
1,000 人に検査を実施した場合アウトカム

頻度95％ CI

エビデンス
の確実性

患者
1,000 人に
検査を実施
した場合

生検に関連した
0％0
死亡（0～0.21） （0～2）

低

呼吸不全

1.3％
13
（0～5.7） （0～57）

非常に低

心合併症

1.0％
10
（0～3.7） （0～37）

非常に低

331

全員治療する場合は偽陽性の人数を（1－検査前確率）×1,000，全員治療しない場合は 0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した
有害事象については検査を 1,000 人に実施した際に想定される有害事象の発生人数を上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定し
た

成人領域

CT（院内移動）の有害事象の頻度
1,000 人に検査を実施した場合

エビデンス
の確実性

患者
頻度
95％ CI

1,000 人に
検査を実施
した場合

0％
（0～0）

0
（0～0）

中程度

1.45％
（0.43～
2.92）

15（4～29）

非常に低

アウトカム

死

亡

重篤な後遺症1,000 人に検査を実施した場合，重み付けした有害事象発
生の人数
死亡の有害事象については真陽性に対して相対的に重み付
けを 1.0 とし，それ以外の重大な有害事象は 0.8 とした
肺生検
有害事象
死

相当する人数

亡

0人

呼吸不全

10 人

心合併症

8人

CT
有害事象
死

相当する人数亡0人

重篤な後遺症12 人

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス
バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された

332

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

検査の有害事象についてのエビデンスは「非常に低い」と判断された検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

治療方針の変更が生命予後，健康関連 QOL，家族満足度な
どの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス
検査結果と治療の意思決定の関係の確実性について，エビデンスとして組み入れられた研究はない

333

備

考

成人領域

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからない価値観

リサーチエビデンス

備考

検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低い」となる

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は医療者や患者など個々人の価値観や経験●重要な不確実性や が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可能性がある○重要な不確実性やばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○検査を支持する検査の結果により治療方針の変更を受ける利益（真陽性の 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 利益）がある一方で，不必要な治療方針の変更による害（偽 fit）は，1,000 人の患者する
陽性の害）が発生する．これらの差し引きで正味の利益 を対象とした時に得ら○どちらも支持しな （net—benefit）を計算したれる（適切な治療を受けいられる真陽性の人数）－●たぶん検査を支持 肺生検（不必要な治療を受ける
しない
正味の利益（net—benefit）
偽陽性の人数）×（臨床○検査を支持しない （1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
的重み付け）－（検査の○一概には言えない
重大な有害事象の人数）
予後不良の
25％
50％
75％
○わからない
で計算した
検査前確率

334

領域 A

検査結果に基づいて治療方針を決定する

41 人

161 人

282 人

100 人

400 人

700 人

   0 人   0 人   0 人診断・重症度評価・タイプ評価

検査結果によらず全員治療方針を変更する
検査結果によらず全員治療方針を継続する

偽陽性の生検臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 25～75％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象
として，肺生検に関連した死亡，呼吸不全，心合併症を採用し，その臨床的重み付けをそれぞれ 1，0.8 とした．検査結果に基づいて治療方針を決定する場合，検査結果によ
らず全員に治療方針を変更する場合，または全員に治療方針を継続する場合で正味の利益（net—benefit）を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は非
常に限定的と思われ「多分検査を支持しない」と判定した
胸部 CT
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
予後不良の
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて
107 人
治療方針を決定する

274 人

441 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

100 人

400 人

700 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

偽陽性の臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 25～75％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象として，
CT に関連した死亡および重篤な後遺症を採用し，その重み付けをそれぞれ 1，0.8 とした．検査結果に基づいて治療方針を決定する場合，検査結果によらず全員に治療方針を変更する場合，または全員に治療方針を継続する場合で正味の利益（net—benefit）を比較すると，検査をすること
で正味の利益を得られる臨床状況は限定的と思われ，「多分検査を支持しない」と判定した

335

有害事象が無視できる程度の場合は 0 として
計算した

成人領域

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ●たぶん受け入れら る．考慮されたエビデンスなしれる○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○可能
胸部 CT は，おそらく多くの施設で実施可能と思われる．
○たぶん可能肺生検が実施可能かどうかは，施設の状況によって異な○たぶん困難る．このことから，実施可能性は一概には言えないと考え○困難られる．考慮されたエビデンスなし●一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

問

336

研究が
ない

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査結果／
治療効果の
エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

337

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨

強く推奨

奨

行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

ARDS 患者の予後予測に際して，肺生検の病理所見のみ，あるいは胸部 CT の画像
所見のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観，検査結果に続く意思決定）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者の予後予測に際して，解剖学的所見（肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見）

患者

成人 ARDS の患者．

を用いるか？
検

査

肺生検の病理所見，胸部 CT の画像所見．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 患者の予後予測．

検査結果に基づく診療予後予測で陽性（死亡と予測）の場合は，状況に応じた治療方針に変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現行の治療を継続とする．
エビデンスの要約

肺生検（11 RCT，n＝616），統合感度：0.42（95％ CI：0.21〜0.57），統合特異度：0.69（固定）（HSROC モデル）．
胸部 CT（6 RCT，n＝409），統合感度：0.62（95％ CI：0.32〜0.91），統合特異度：0.76（固定）（HSROC モデル）．
エビデンスの確実性

肺生検，胸部 CT のいずれにおいても，バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

338

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

検査の結果により適切な治療方針の変更を受ける利益（真陽性の利益）がある一方で，不必要な治療方針の変更によって受ける害（偽陽性の害）が発生する．真陽性の利益と比較した偽陽性の害と相対的重要性を 0.2 と考えた．検査の重大な有害事象も含めて正味の利益を考慮すると，検査結果で治療方針を決定することが有用である臨床的状況は，非常に限られていると考えられた．検査の実行可能性については「一概に言えない」と判断された．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.132 であった．
パネル会議では事前投票の結果をもって合意と判断されたが，のちに検査結果に基づく診療について記載の修正が必要と判断された．該当箇所の日本語表記の修正を行い，再度の投票で最終的に合意に至った．

付加的な考慮事項

上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

検査が実施可能かどうかは，患者や施設の状況によって異なる可能性がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

検査の有害事象などについて継続して評価が必要である．また，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

既存の研究の問題点として，胸部 CT や肺生検を実施するタイミングや，予後不良と判断する画像所見・病理所見に，研究ごとのばらつきがあることが挙げられる．これらの条件を統一して研究を実施し，エビデンスを蓄積することが必要である．

339

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

CQ

ARDS 患者の予後予測に際して，生理学的指標（PaO2／FIO2比）を
用いるか？

13
推

奨

ARDS 患者の予後予測に際して，PaO2／FIO2比（カットオフ：100，200）の結果のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
実臨床において，PaO2／FIO2比は，重症度判定や治療方針の決定の際に 1 つの情報として用いられているが，本推奨の内容は，それらにおける PaO2／FIO2比の使用を否定するものではない．患者の治療方針を決定する際には，PaO2／FIO2比を含めた各種の臨床情報に基づき，総合的に判断されることが望ましい．また，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

1

背景，この問題の優先度

ARDS は致死的な病態であり，その予後予測

2

解

1

PICO

説

は治療の意思決定に重要である．ベルリン定義

患者（P）：ARDS の患者．

では ARDS は PaO2/FIO2比（P/F 比）によって検査：P/F 比．

重症度（Severe＜100，Moderate：100〜200，

目的：救急外来，ICU，またはそれに準じた状
況での ARDS 診療における鑑別診断．

Mild：200〜300）が設定されているが，その予後予測性能については不明である．これらの検査結果に基づく診療：予後予測で陽性（死亡ことから，「ARDS 患者の予後予測に際して，と予測）の場合は，状況に応じた治療方針に

生理学的指標（P/F 比）を用いるか？」という変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現疑問は臨床上重要と考えられた．

行の治療を継続とする．

340

領域 A

2

エビデンスの要約

4

P/F 比（カットオフ値 100）
（19RCT：n＝

診断・重症度評価・タイプ評価

実施上の考慮事項

1 5 , 0 4 0） の 統 合 感 度 は，0 . 4 3（9 5％C I：

実臨床において，P/F 比は，重症度判定や治

0.37〜0.50），統合特異度は，0.70（95％CI：

療方針の決定の際に 1 つの情報として用いられ

0.66〜0.74）であった．P/F 比（カットオフ値ている．本推奨の内容は，それらにおける P/F200）（20RCT：n＝15,489）の統合感度は，比の使用を否定するものではない．患者の治療

0.85（95％CI：0.81〜0.88），統合特異度は，方針を決定する際には，P/F 比を含めた各種の0.24（95％CI：0.21〜0.29）であった．

臨床情報に基づき，総合的に判断されることが
望ましい．

3

エビデンスの確実性

5

バイアスのリスク，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

4

関連する他の診療ガイド
ラインの記載なし．

6

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

治療のモニタリングと評価

検査の有害事象などについて継続して評価が検査の結果により適切な治療方針の変更を受必要である．また，本診療ガイドライン公表後ける利益（真陽性の利益）がある一方で，不必にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を要な治療方針の変更によって受ける害（偽陽性

行う上での問題点について，更なる情報収集との害）が発生する．真陽性の利益と比較した偽モニタリングを行う必要がある．

陽性の害と相対的重要性を 0.2 と考えた．検査の有害事象は意思決定に関与しない程度にわず7かと考えられた．正味の利益を考慮すると，検ARDS 患者の予後を予測する臨床予測スコア

査結果で治療方針を決定することが有用である

今後の研究の可能性などの予測モデルの SR が必要と思われる．

臨床的状況は，非常に限られていると考えられ8た．

文献検索式と文献選択「ARDS」「ALI」「PaO2/FiO2」をキーワー

5

パネル会議

ドとして，PubMed，Cochrane CENTRAL お

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

よび ClinicalTrials. gov で 2020 年 6 月 19 日

文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 でまでの文献を検索したところ 3,726 件の研究があった．パネル会議では，検査結果に基づく診同定され，スクリーニングの結果 23 件の研究療について記載の修正が必要と判断された．該を採用した（PF100 を cut off にしていた 19 研

当箇所の日本語表記の修正を行い，再度の投票

究，PF200 を cut off にしていた 20 研究，Oxy-

で最終的に合意に至った．

genation Index のみの報告が 1 つ含まれる）．

3

9

サブグループの検討事項なし．

本 CQ で対象とした研究

P／F 100
Bellani 20171）, Chan 20192）, Chen 20153）,

341

成人領域

Chinh 20194）, Choi 20145）, Cooke 20086）,

201612）, Lai 201613）, Lazzeri 201614）, Neus-

DesPrez 20177）, Fujishima 20208）, Hernu

chwander 2017 15）, Ranieri 2012 16）, Song20139）, Kallet 201710）, Kamo 201911）, Laffey202018）, Villar 200723）, Villar 201319）.

201612）, Lai 201613）, Lazzeri 201614）, Neuschwander 2017 15）, Ranieri 2012 16）, Shen

10201917）, Song 202018）, Villar 201319）.

・資料 CQ13 1

Search strategy．

P／F 200

資料一覧

・資料 CQ13 2

フローダイアグラム．

20）

・資料 CQ13 3

Risk of bias．

3）, Chan 2019 , Chen 2015 , Chinh

・資料 CQ13 4

Forest plot．

20194）, Chinh 201922）, Choi 20145）, DesPrez

・資料 CQ13 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ13 6

Evidence to Decision．

1）

Bellani 2017 , Bhadade 2015
2011

21）

2）

7）

, Britos

8）

9）2017 , Fujishima 2020 , Hernu 2013 ,Kallet 2017

1 0）

, Kamo 2019

1 1）

, Laffey

参考文献1）Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Noninvasive ventilation of patients with acuterespiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit
Care Med 2017；195：67 77.
2）Chan MC, Chao WC, Liang SJ, et al. First tidal volume greater than 8 mL/kg is asso-

ciated with increased mortality in complicated influenza infection with acute respiratory distress syndrome. J Formos Med Assoc 2019；118：378 85.
3）Chen W, Janz DR, Shaver CM, et al. Clinical characteristics and outcomes are similarin ARDS diagnosed by oxygen saturation/FiO2 ratio compared with PaO2/FiO2 ratio.

Chest 2015；148：1477 83.
4）Chinh LQ, Manabe T, Son DN, et al. Clinical epidemiology and mortality on patientswith acute respiratory distress syndrome（ARDS）in Vietnam. PLOS ONE 2019；14：e0221114.
5）Choi WI, Shehu E, Lim SY, et al. Markers of poor outcome in patients with acutehypoxemic respiratory failure. J Crit Care 2014；29：797 802.
6）Cooke CR, Kahn JM, Caldwell E, et al. Predictors of hospital mortality in a population based cohort of patients with acute lung injury. Crit Care Med 2008；36：1412 20.
7）DesPrez K, McNeil JB, Wang C, et al. Oxygenation saturation index predicts clinicaloutcomes in ARDS. Chest 2017；152：1151 8.
8）Fujishima S, Gando S, Saitoh D, et al. Demographics, treatments, and outcomes ofacute respiratory distress syndrome：the focused outcomes research in emergency
care in acute respiratory distress syndrome, sepsis, and trauma（FORECAST）study.
Shock 2020；53：544 9.
9）Hernu R, Wallet F, Thiollière F, et al. An attempt to validate the modification of theAmerican European consensus definition of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition in a university hospital. Intensive Care Med
2013；39：2161 70.
10）Kallet RH, Zhuo H, Ho K, et al. Lung injury etiology and other factors influencing therelationship between dead space fraction and mortality in ARDS. Respir Care

342

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

2017；62：1241 8.

11）Kamo T, Tasaka S, Suzuki T, et al. Prognostic values of the Berlin definition criteria,
blood lactate level, and fibroproliferative changes on high resolution computed
tomography in ARDS patients. BMC Pulm Med 2019；19：37.

12）Laffey JG, Bellani G, Pham T, et al. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome：the LUNG SAFE study. Intensive
Care Med 2016；42：1865 76.
13）Lai CC, Sung MI, Liu HH, et al. The ratio of partial pressure arterial oxygen and fraction of inspired oxygen 1 day after acute respiratory distress syndrome onset can
predict the outcomes of involving patients. Medicine 2016；95：e3333.
14）Lazzeri C, Bonizzoli M, Cozzolino M, et al. Serial measurements of troponin and echocardiography in patients with moderate to severe acute respiratory distress syndrome. J Crit Care 2016；33：132 6.
15）Neuschwander A, Lemiale V, Darmon M, et al. Noninvasive ventilation during acuterespiratory distress syndrome in patients with cancer：trends in use and outcome. J
Crit Care 2017；38：295 9.
16）ARDS Definition Task Force；Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acuterespiratory distress syndrome：the Berlin Definition. JAMA 2012；307：2526 33.
17）Shen Y, Cai G, Gong S, et al. Interaction between low tidal volume ventilation strategy
and severity of acute respiratory distress syndrome：a retrospective cohort study.
Crit Care 2019；23：254.
18）Song M, Liu Y, Lu Z, et al. Prognostic factors for ARDS：clinical, physiological andatypical immunodeficiency. BMC Pulm Med 2020；20：102.
19）Villar J, Pérez Méndez L, Blanco J, et al. A universal definition of ARDS：the PaO2/
FiO2 ratio under a standard ventilatory setting

a prospective, multicenter validation
study. Intensive Care Med 2013；39：583 92.
20）Bhadade R, deʼ Souza R, Harde M, et al. Mortality predictors of ARDS in medical
intensive care unit of a tertiary care centre in a tropical country. J Assoc Physicians
India 2015；63：16 22．
21）Britos M, Smoot E, Liu KD, et al. The value of positive end expiratory pressure andFio2 criteria in the definition of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care

Med 2011；39：2025 30.
22）Chinh LQ, Manabe T, Son DN, et al. Clinical epidemiology and mortality on patientswith acute respiratory distress syndrome（ARDS）in Vietnam. PLOS ONE 2019；14：e0221114.
23）Villar J, Pérez Méndez L, López J, et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different

degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J
Respir Crit Care Med 2007；176：795 804.

343

成人領域

資料 CQ13—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／19）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute [tiab] AND ("lung injur*" [tiab] OR "respiratory distress" [tiab] OR "respiratory failure"[tiab] OR"distress syndrome"[tiab])#5"severe respiratory failure"[tiab]#6"hypoxic respiratory failure"[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8"severity of illness index"[MeSH Terms]#9oxygenation index[tiab] OR OI[tiab]#10 PaO2/FiO2[tiab] OR P/F[tiab]#11 #8 OR #9 OR #10#12 #7 AND #11#13 animals[mh] NOT humans[mh]#14 #12 NOT #13

CENTRAL（Search date：2020／6／19）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Acute lung injury"]#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4Acute:ti,ab AND ("lung injury":ti,ab OR "respiratory distress":ti,ab OR "respiratory failure":ti,ab OR "distress syndrome":ti,ab)#5"severe respiratory failure":ti,ab#6"hypoxic respiratory failure":ti,ab#7{OR #1-#6}#8[mh "severity of illness index"]#9"oxygenation index":ti,ab OR OI:ti,ab#10 "PaO2/FiO2":ti,ab OR "P/F":ti,ab#11 {OR #8-#10}#12 #7 AND #11#13 [mh animals] NOT [mh humans]#14 #12 NOT #13

344

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

資料 CQ13—2 フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝4,055
MEDLINE（PubMed）
3,599件
Cochrane CENTRAL
456件

検索で同定された研究
n＝4,055

スクリーニング

重複した研究
n＝329
重複研究を除外した研究
n＝3,726
除外基準に該当した研究
n＝3,395
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝331

適格性
系統的レビューに組み入れた研究
n＝28

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝23＊

＊

除外基準に該当した研究
n＝303
理由：
1件
・言語
・研究デザインもしくはIndex
test が異なる
120件
5件
・対象患者
・アウトカムが異なる 23件
・2×2表が作成不可 125件
23件
・N＜100
6件
・その他

PF100をcut oﬀにしていた19研究，PF200をcut oﬀにしていた20研究，oxygenation indexのみの報告が1つ含まれる．系統的レビューに組み入れた28個の研究のうち1つはoxygenation indexのみの報告で，残り4つの報告はベルリン定義での報告ではないためメタ解析からは除外を行った．

345

成人領域

資料 CQ13—3

Risk of bias

Risk of bias

Applicability Concerns

346

領域 A

資料 CQ13—4
PaO2/FIO2 比（カットオフ値 100）

347

Forest plot

診断・重症度評価・タイプ評価

成人領域

PaO2/FIO2 比（カットオフ値 200）

348

領域 A

資料 CQ13—5

診断・重症度評価・タイプ評価

エビデンスプロファイル

PaO2／FIO2比（カットオフ値 100）度

0.43（95％ CI：0.37～0.50）

特異度0.70（95％ CI：0.66～0.74）

感

事前確率

25％ 50％ 75％

確実性の評価

事前
確率
25％

事前
確率
50％

事前
確率
75％

確実性

108
215
323
（93～ （185～ （277～
125）
250）
375）

+○○○
非常に低
142
285
427
（125～ （250～ （375～
157）
315）
473）
525
350
175
（495～ （330～ （165～
555）
370）
185） ++○○
低
225
150
75

なし

横断（コホー
深刻で深刻でトタイプの精 深刻a
深刻c
ないb
ないe
度研究）

なし

説

横断（コホー
深刻で 非常にトタイプの精 深刻a
深刻dないb 深刻c度研究）

出版バイアス

偽陽性（誤って短期死亡を持つと分類される患者）

19 研究
15,040
患者

不精確性

真陰性
（短期死亡のない患者）

19 研究
15,040
患者

非一貫性

偽陰性
（誤って短期死亡を持っていないと分類され た
患者）

非直接性

真陽性
（短期死亡を持つ患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム1

患者 1,000 人あたりの結果（195～ （130～ （65～
255）
170）
85）

明

1．SR に含まれた各研究において，最も長い観察期間での死亡の有無を，target condition の有無として採用した．
含まれた研究数は下記のとおりである．死亡 1 件，ICU 死亡 2 件，院内死亡 9 件，28 日以内の死亡 2 件，30 日以内の死亡 2 件，60 日以内の死亡 1 件，ICU 退室時または退院時または 90 日以内の死亡 1 件，100 日以内の死
亡 1 件．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／19 個，インデックス検査で 3／19 個，参照基準で 16／19 個，フローとタイミングで 0／19 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 4／19 個，インデックス検査で 1／19 個，参照基準で 0／19 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 25％ないし 50％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 50％ないし 75％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

349

成人領域

PaO2／FIO2比（カットオフ値 200）度

0.85（95％ CI：0.81～0.88）

特異度0.24（95％ CI：0.21～0.29）

感

事前確率

25％ 50％ 75％

確実性の評価説

出版バイアス

偽陽性（誤って短期死亡を持つと分類される患者）

20 研究
15,489
患者

不精確性

真陰性
（短期死亡のない患者）

20 研究
15,489
患者

非一貫性

偽陰性
（誤って短期死亡を持っていないと分類され た
患者）

非直接性

真陽性
（短期死亡を持つ患者）

研究数
研究（患者数） デザイン

バイアスの
リスク

アウトカム1横断（コホー
深刻で 深刻でな
深刻d
トタイプの精 深刻aないb ないc
し度研究）

横断（コホー
深刻でトタイプの精 深刻a
深刻c
ないb
度研究）

患者 1,000 人あたりの
結果
事前
確率
25％

事前
確率
50％

事前
確率
75％

213
425
638
（203～ （405～ （608～
220）
440）
660）
37
（30～
47）

75
（60～
95）

112
（90～
142）

180
120
60
（158～ （105～ （53～145）
73）
深刻で な 217）
ないe し

570
380
190
（533～ （355～ （177～
592）
395）
197）

確実性

++○○
低

++○○
低

明

1．SR に含まれた各研究において，最も長い観察期間での死亡の有無を，target condition の有無として採用した．
含まれた研究数は下記のとおりである．死亡 1 件，ICU 死亡 4 件，院内死亡 7 件，28 日以内の死亡 2 件，30 日以内の死亡 2 件，60 日以内の死亡 1 件，ICU 退室時または退院時または 90 日以内の死亡 1 件，100 日以内の死
亡 1 件．
a．QUADAS—2 スコアのバイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が，患者選択で 1／20 個，インデックス検査で 3／20 個，参照基準で 17／20 個，フローとタイミングで 0／20 個であった．このように，項目によって，高リスクまたはリスク不明と判断された文献がある程度含まれるため，「深刻」と判断
した．
b．QUADAS—2 スコアの適用可能性に関する懸念において，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，対象患者で 4／20 個，インデックス検査で 1／20 個，参照基準で 0／20 個であった．このように，高い懸念または不明と判断された文献の割合が，1／2 程度以上の項目が 1 項目以下であったため，適用可能性は保たれていると考えた．
以上より，非直接性は「深刻でない」と判断した．
c．SR に含まれる各研究の結果のばらつきを，フォレストプロットで視覚的に判断した．
d．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 5％ないし 10％と設定した場合によって，検査に正味の利益があるかどうかが異なり，臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断した．
e．SR に組み込まれた患者総数は，最適な情報量の閾値を上回っていた．さらに，0.1 回の真陽性につき 1 回の偽陽性を許容できると考えた場合の，検査の正味の利益（真陽性と重み付けした偽陽性の差）を検討した．有病割合
を 10％ないし 20％と設定した場合において，検査に正味の利益があるかどうかは統合特異度の CI の上端・下端で異ならず，臨床の判断は変化しないと考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻でない」と判断
した．

350

領域 A

疑

資料 CQ13—6

問

診断・重症度評価・タイプ評価

Evidence—to—Decision

CQ13：ARDS 患者の予後予測に際して，生理学的指標（PaO2／FIO2比）を用いるか？
集

ARDS の患者

団：

予測対象：

生命予後

検

PaO2／FIO2比

査：検査の目的／役割：

ARDS 診療における予後予測

セッティング：

救急外来または ICU に準じた状況

主要なアウトカム： 生命予後，健康関連 QOL，家族の満足度，検査による重大な有害事象
検査結果に基づく
診療：予後予測で陽性（死亡と予測）の場合は，状況に応じた治療方針に変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現行の治療を継続とする

視

点：

個人

背

景：

ARDS は致死的な病態であり，その予後予測は治療の意思決定に重要である．ベルリン定義では ARDS は PaO2／FIO2比（P／F 比）によって重症度（severe＜100，moderate：100～200，mild：200～300）が設定されているが，その予後予測性能については不明である．これらのことから，「ARDS 患者の予後予測に際して，生理学的指標（P／F 比）を用いるか？」という疑問は臨床上重要と考えられた
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●優先度は高い
ARDS は P／F 比によって重症度（severe＜100，moder○たぶん優先度は高 ate：100～200，mild：200～300）が設定されているが，
いその予後予測性能については不明である．これらから，○たぶん優先度は高 「ARDS 患者の予後予測に際して，P／F 比を用いるか？」とくないいう疑問は臨床上重要と考えられ，優先度は高いと考えら○優先度は高くない れた○一概には言えない○わからない検査の精度

Test accuracy

予想される検査の精度はどの程度のものか？
判

断○非常に正確○正確○不正確How accurate is the test?

リサーチエビデンス
SR とメタ解析の結果，以下のような結果が得られた
検査のカットオフによって検査の精度は異なるため，検査の精度は「一概には言えない」と判断した

351

成人領域

○非常に不正確P／F 比●一概には言えない ＜カットオフ値 100＞ （19RCT：n＝15,040）○わからない

感度：0.43（95％ CI：0.37～0.50）

特異度：0.70（95％ CI：0.66～0.74）（Bivariate model）
1,000 人に検査を実施した場合 エビデンス
該当する人数（人）
の確実性
事前確率

25％

50％

75％

真陽性

108
（93～
125）

215
（185～
250）

323
（277～
375）

偽陰性

142
（125～
157）

285
（250～
315）

427
（375～
473）

真陰性

525
（495～
555）

350
（330～
370）

175
（165～
185）

偽陽性

225
（195～
255）

150
（130～
170）

75
（65～
85）

非常に低

低

予測対象：ICU 内死亡，院内死亡，28～90 日などの死亡
P／F 比の測定：ARDS 診断時または ICU 入室から 3 日以内＜カットオフ値 200＞（20RCT：n＝15,489）
感度：0.85（95％ CI：0.81～0.88）
特異度：0.24（95％ CI：0.21～0.29）（Bivariate model）
1,000 人に検査を実施した場合 エビデンス
該当する人数（人）
の確実性
事前確率

25％

50％

75％

真陽性

213
（203～
220）

425
（405～
440）

638
（608～
660）

偽陰性

37
（30～
47）

75
（60～
95）

112
（90～
142）

真陰性

180
（158～
217）

120
（105～
145）

60
（53～
73）

偽陽性

570
（533～
592）

380
（355～
395）

190
（177～
197）

低

低

予測対象：ICU 内死亡，院内死亡，28～90 日などの死亡
P／F 比の測定：ARDS 診断時または ICU 入室から 3 日以内

352

領域 A

望ましい効果

診断・重症度評価・タイプ評価

Desirable effects

予想される望ましい影響はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に適切な治療の利益を受 検査結果によらず全員○中程度
ける人数（真陽性の人数）を検討した．カットオフが複数 治療する場合は，（治療○小さいあるため「一概には言えない」と判定されたの利益を受ける人数）＝○わずか
1,000×（検査前確率）●一概には言えない P／F 比と考えた○わからない＜カットオフ値 100＞
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

108 人

215 人

323 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

250 人

500 人

750 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人検査結果によらず全員治療しない場合は，治療の利益を受ける人数
は 0 人と考えた＜カットオフ値 200＞

望ましくない効果

検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

213 人

425 人

638 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

250 人

500 人

750 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
1,000 人の患者を対象とした場合に不必要な治療の害を受 検査を実施した場合，○中程度ける人数を検討した
不必要な治療の害を受○小さい（真陽性に対する偽陽性の相対的な臨床的重み付けを 0.2 ける人数は（偽陽性の人
○わずか
と設定）
数）×（臨床的重み付け）●一概には言えない 好ましくない効果については複数のカットオフがあるため で計算した○わからない「一概には言えない」と判断した

353

成人領域

全員治療する場合は偽P／F 比

陽性の人数を（1－検査＜カットオフ値 100＞
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

45 人

30 人

15 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

150 人

100 人

50 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人

0人

検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

114 人

76 人

38 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

150 人

100 人

50 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人

0人

前確率）×1,000，全員治療しない場合は 0 人と考えた．不必要な治療の害を受ける人数は，
上記同様これらに臨床的重み付けをかけて算定した＜カットオフ値 200＞

検査精度のエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of test accuracy?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がないリサーチエビデンス

備考

バイアスのリスク，非直接性，非一貫性，不精確性を考慮し，エビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty of the evidence of test’s effects
重大または重要な直接的な利益，有害事象，検査の負担についてのエビデンスの全体的な確実性
は何か？
What is the overall certainty of the evidence for any critical or important direct
benefits, adverse effects or burden of the test?
判

断○非常に低い○低リサーチエビデンス
直接的な影響に関するエビデンスとして考慮した研究なし

354

備

考

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価○中○高●研究がない○わからない検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of management’s effect
検査結果によって導かれる治療効果のエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the management that is
guided by the test results?
判

断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備考

治療方針の変更が生命予後，健康関連 QOL，家族満足度な
どの最終アウトカムに与える影響に関してエビデンスとして考慮した研究はない

検査結果／治療効果のエビデンスの確実性
Certainty of evidence of test result／management
検査結果と治療の意思決定との間にはどのような関係があるか？
How certain is the link between test results and management decisions?
判断○非常に低い○低○中○高●研究がない○わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

検査結果と治療の意思決定の関係の確実性について，エビデンスとして組み入れられた研究はない

検査の影響の確実性

Certainty of effects

検査の影響に関するエビデンスの全体的な確実性は何か？
What is the overall certainty of the evidence of effects of the test?
判

断●非常に低い○低○中○高○研究がない○わからないリサーチエビデンス
検査の精度のエビデンスの確実性が「非常に低い」である
ため，検査の影響全体のエビデンスの確実性は「非常に低
い」となる

355

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 真陽性の望ましい効果，偽陽性や有害事象などの望ましくばらつきがあるない効果の価値は，医療者や患者など個々人の価値観や経●重要な不確実性や 験が変われば，その価値観によって異なる可能性がある
ばらつきがある可能性がある○重要な不確実性やばらつきはおそら
くない○重要な不確実性やばらつきはない

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，検査実施する，しないのどちらを支持するか？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○検査を支持する検査の結果により治療方針の変更を受ける利益（真陽性の 正味の利益（net—bene○たぶん検査を支持 利益）がある一方で，不必要な治療方針の変更による害（偽 fit）は，1,000 人の患者する
陽性の害）が発生する．これらの差し引きで正味の利益 を対象とした時に得ら○どちらも支持しな （net—benefit）を計算したれる（適切な治療を受けいられる真陽性の人数）－○たぶん検査を支持 P／F 比（不必要な治療を受ける
しない＜カットオフ値 100＞
偽陽性の人数）×（臨床●検査を支持しない 正味の利益（net—benefit）
的重み付け）－（検査の○一概には言えない （1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
重大な有害事象の人数）○わからない
で計算した
予後不良の
25％
50％
75％
検査前確率
重大な有害事象が無視
検査結果に基づいて
63 人
185 人
308 人
できる程度の場合は 0治療方針を決定するとして計算した
検査結果によらず全員治療方針を
100 人
400 人
700 人
変更する
検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

偽陽性の臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 25～75％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療方針を決

356

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

定する場合，検査結果によらず全員に治療方針を変更する
場合，または全員に治療方針を継続する場合で正味の利益（net—benefit）を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は非常に限定的と思われ，効果のバラ
ンスは「検査を支持しない」と判定された
P／F 比＜カットオフ値 200＞
正味の利益（net—benefit）（1,000 人を対象とした際に正味の利益を受ける人数）
予後不良の
検査前確率

25％

50％

75％

検査結果に基づいて治療方針を決定する

99 人

349 人

600 人

検査結果によらず全員治療方針を
変更する

100 人

400 人

700 人

検査結果によらず全員治療方針を継続する   0 人   0 人   0 人

偽陽性の臨床的重みを 0.2 と考え，事前確率 25～75％での net—benefit を計算した．検査の重大な有害事象は無視できる程度と考えられた．検査結果に基づいて治療方針を決定する場合，検査結果によらず全員に治療方針を変更する
場合，または全員に治療方針を継続する場合で正味の利益（net—benefit）を比較すると，検査をすることで正味の利益を得られる臨床状況は非常に限定的と思われ，効果のバラ
ンスは「検査を支持しない」と判定された

受け入れ

Acceptability

検査は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●受け入れられる
一般に行われている医療行為であり，許容可能と考えられ○たぶん受け入れら るれる考慮されたエビデンスなし○たぶん受け入れられない○受け入れられない○一概には言えない○わからない

357

備

考

成人領域

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

●可能
一般に行われている医療行為であり，実行可能と考えられ○たぶん可能る○たぶん困難考慮されたエビデンスなし○困難○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

検査の精度のエビデンスの確実性
Certainty ofevidence oftest accuracy

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査の影響に関するエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence of
test’s effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

検査によって導かれる治療効果のエビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence ofmanagement’s
effects

非常に
低い

低い

中程度

高い

研究が
ない

問

358

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

検査結果／

治療効果の

エビデンスの確実性
Certainty ofthe evidence oftest result／management

非常に
低い

低い

中程度

高い

検査の影響の確実性
Certainty ofeffects

非常に
低い

低い

中程度

高い

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

検査を
支持し
ない

たぶん
検査を
支持し
ない

どちらも
支持し
ない

たぶん
検査を
支持する

受け入れ
Acceptability

受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られない

たぶん
受け入れ
られる

困難

たぶん
困難

たぶん
可能

実行可能性
Feasibility

研究が
ない

研究が
ない

検査を
支持する

一概には
言えない

わから
ない

受け入れ
られる

一概には
言えない

わから
ない

可能

一概には
言えない

わから
ない

＊「判断の要約」は，シナリオ 1），2）ともに同じ結果となったため，1 つの表として提示した．

推奨のタイプ
検 査 を 行 わ な い こ 検 査 を 行 わ な い こ 検査を実施する，し 検 査 を 行 う こ と を 検 査 を 行 う こ と をとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 な い か の ど ち ら を 条件付きで推奨
強く推奨
奨行うか条件付きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the test
test
the test
the test or the com- test
parison
○

●

○

359

○

○

成人領域

結

論

推

奨

Recommendation

ARDS 患者の予後予測に際して，PaO2／FIO2比（カットオフ：100，200）の結果
のみでは判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエ
ビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
実臨床において，PaO2／FIO2比は，重症度判定や治療方針の決定の際に 1 つの情報として用いられているが，本推奨の内容は，それらにおける PaO2／FIO2比の使用を否定するものではない．患者の治療方針を決定する際には，PaO2／FIO2比を含めた各種の臨床情報に基づ

き，総合的に判断されることが望ましい．また，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者の予後予測に際して，P/F 比を用いるか？

検査

P/F 比．

患者

ARDS の患者．

検査の目的，役割，セッティング

救急外来，ICU，またはそれに準じた状況での ARDS 患者の予後予測．

検査結果に基づく診療予後予測で陽性（死亡と予測）の場合は，状況に応じた治療方針に変更する．陰性（生存と予測）の場合は，現行の治療を継続とする．
エビデンスの要約

P/F 比（カットオフ値 100）
（19 RCT：n＝15,040），統合感度：0.43（95％ CI：0.37〜0.50），

統合特異度：0.70（95％ CI：0.66〜0.74）．
P/F 比（カットオフ値 200）
（20 RCT：n＝15,489），統合感度：0.85（95％ CI：0.81〜0.88），
統合特異度：0.24（95％ CI：0.21〜0.29）．
エビデンスの確実性

バイアスのリスク，非一貫性，不精確性を考慮しエビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

検査の結果により適切な治療方針の変更を受ける利益（真陽性の利益）がある一方で，不必要な治療方針の変更によって受ける害（偽陽性の害）が発生する．真陽性の利益と比較した偽陽性の害と相対的重要性を 0.2 と考えた．検査の有害事象は意思決定に関与しない程度にわずかと考えられた．正味の利益を考慮すると，検査結果で治療方針を決定することが有用である臨床的状況は，非常に限られていると考えられた．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9 点，見解不一致指数 0.192 であった．パネル会議では，検査結果に基づく診療について記載の修正が必要と判断された．該当箇所の

360

領域 A

診断・重症度評価・タイプ評価

日本語表記の修正を行い，再度投票で最終的に合意に至った．
付加的な考慮事項

上記の効果のバランスは検査前確率と偽陽性の臨床的重み付け，検査性能に依存している．したがって，臨床状況（対象患者の特性，検査の特性やタイミング，検査前確率，患者や医療者の偽陽性の臨床的重み付けなどの価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し，異なる選択肢が推奨される可能性がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

実臨床において，P/F 比は，重症度判定や治療方針の決定の際に 1 つの情報として用いられている．本推奨の内容は，それらにおける P/F 比の使用を否定するものではない．患者の治療方針を決定する際には，P/F 比を含めた各種の臨床情報に基づき，総合的に判断されることが望ましい．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで臨床での使用状況や検査を行う上での問題点について，更なる情報収集とモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

ARDS 患者の予後を予測する臨床予測スコアなどの予測モデルの SR が必要と思われる．

361

領域 B
CQ

ARDS 患 者 に 非 侵 襲 的 呼 吸 補 助（NPPV/HFNC）
を使用するべきか？

14
推

非侵襲的呼吸補助

奨

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，
酸素療法と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV/HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
HFNC（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
気管挿管と比較して，非侵襲的呼吸補助（NPPV/HFNC）を行うことを条件付きで推奨する．
NPPV（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
HFNC（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，非侵襲的呼吸補助の開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障
害，非協力的，不安定な循環動態などがある．

＊本 CQ はネットワークメタ解析を用いて検討

肺疾患（chronic obstructive pulmonary

しており，詳細は CQ15〜18 を参照のこと．

disease：COPD）の急性増悪，気管支喘息

1

解

1

PICO

による呼吸不全患者が 50％以上含まれる研説

究は除外）．
介入/対照（I/C）：非侵襲的呼吸補助（noninva-

患者（P）：成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭

sive positive pressure ventilation：NPPV），

素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外（high flow nasal cannula：HFNC），酸素療

傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，慢性閉塞性法，侵襲的人工呼吸（mechanical ventila-

362

領域 B

tion：MV）．

HFNC

アウトカム（O）：短期死亡，気管挿管，肺炎．

2

非侵襲的呼吸補助

ランキング

平均ランキングとして数値化した SUCRA（surface under the cumulative ranking
curve）を用いて，短期死亡を横軸に，肺炎を縦軸に，各デバイスの SUCRA 値（最小 0 から
最大 100）をプロットしたクラスターランキン
グプロットを示す（図）．

図

短期死亡と肺炎の効果推定値によるランキン

クラスターランキングプロット

グは，好ましい順位から 1．HFNC，2．NPPV，
3．MV，4．酸素療法（Oxygen）であった．こ

NPPV 71.9，酸素療法 33.1，MV 2.7 であっれらはあくまでも順位であり，臨床的な効果

た．MV は肺炎を減少させる効果において，ラの 差 で は な い こ と に 注 意 す る． ま た， 特 にンキングが低く，HFNC のランキングが最も高HFNC と NPPV の SUCRA 値は近く，ランキン

い．しかし，NPPV に習熟した施設とそうではグが不確実である可能性がある．

ない施設では効果が異なり，ランキング結果は短期死亡についての SUCRA 値はそれぞれ異なるかもしれない．臨床に適応する際には，

HFNC 72.0，NPPV 66.3，MV 49.9，酸素療

価値観，受け入れ，実行可能性など他の推奨に

法 11.7 であり，死亡を減少させる効果におい関わる項目にも配慮が必要である．

て HFNC，NPPV，MV は比較的近い値を示しランキング結果を考慮すると，非侵襲的呼吸ており，これらのランキングが不確実である可補助のうち，NPPV と HFNC では死亡を減少さ能性がある．気管挿管についての SUCRA 値はせる効果にはほとんど差がないかもしれない．

それぞれ NPPV 87.7，HFNC 56.0，酸素療法

一方で，気管挿管を回避する目的では NPPV

6.3 であり，気管挿管の回避においては NPPVが， 新 規 発 症 の 肺 炎 を 減 少 さ せ る 効 果 で はが優れているかもしれない．一方で，肺炎につ

HFNC が優れているかもしれない．

い て の SUCRA 値 は そ れ ぞ れ HFNC 92.3，

363

領域 B

非侵襲的呼吸補助

CQ

ARDS 患者に酸素療法よりも
NPPV を使用するべきか？

15
推

奨

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確
実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，NPPV 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障
害，非協力的，不安定な循環動態などがある．

1

不良と関連しており，慎重に管理しなければな

背景，この問題の優先度らない．

急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管

現時点では，ARDS 患者に対する NPPV は確挿管による合併症を回避するために使用される

立した治療とは言えない．したがって，この問が，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増

題の優先順位はたぶん高い．

加させる．非心原性肺水腫や COPD の急性増悪に対して NPPV は有効であるが，ARDS 患者

2解に対する NPPV は確立した治療ではなく，その

1

PICO

説

有効性を明らかにすることは重要臨床課題であ患者（P）：成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭

1）る．『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』

素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外において，ARDS 患者に対する初期の呼吸管理

傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急として NPPV が提案されているが，ARDS 患者

性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者がは NPPV 失敗のハイリスク患者の 1 つである．

50％以上含まれる研究は除外）．

ARDS に対して NPPV を行うことがあるが，介入（I）：NPPV．

NPPV 失敗は院内死亡を増加させるなど，転帰

対照（C）
：酸素．

364

領域 B

非侵襲的呼吸補助

り，看護師の負担が増える可能性があるが，すアウトカム（O）：短期死亡，気管挿管，肺炎．

でに多くの急性期病院の日常臨床で実行されて

2

エビデンスの要約

おり，コスト，有害性などを考慮しても，受け入れや実現可能性は「たぶんはい」と判断し

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワー

た．

クメタ解析を行った．NPPV と酸素療法を直接比較した RCT は 14 件（n＝1,495）であった．

5

NPPV と酸素療法の比較において，間接エビデ
ンスはほとんど寄与しておらず，直接エビデン
スを採用した．

パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人ARDS 患 者 に 対 し て， 酸 素 療 法 と 比 較 し て短期死亡（14RCT：n＝1,494）に関する効

NPPV を行うことを条件付きで推奨する」が中

果推定値は，107 人減少╱1,000 人（95％CI：

央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 であった．

166 人減少～31 人減少）
，気管挿管（14RCT：

パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリン定

n＝1,495）に関する効果推定値は 135 人減少╱

義）に基づくと，PEEP がない状態で ARDS と1,000 人（95％CI：188 人減少～69 人減少），

診断することは困難であり，推奨文の対象を肺炎（8RCT：n＝804）に関する効果推定値はARDS から変更することについて議論された．

49 人減少╱1,000 人（95％CI：75 人減少～10

また，効果のバランスやエビデンスの確実性を人減少）であった．以上より，NPPV による望考慮すると，強く推奨することも議論された

ましい効果は「中程度」と判断した．

が，NPPV の習熟度など施設ごとに状況が異な害に関する重要なアウトカムである「皮膚障る可能性があるという意見もあった．その結害」について報告した RCT は 2 件あり，酸素

果，「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者

療法では発生がなかったが，NPPV を行った患に対して，酸素療法と比較して NPPV を行う

者の 3.2～25.5％に皮膚障害を認めた．いずれ

ことを提案する」が新たに推奨文として提案さの RCT も n＝100 程度で，サンプルサイズは小れ，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 で合さかった．以上より，NPPV による望ましくな意に至った．

い効果を「わずか」と判断した．

3

3

エビデンスの確実性

サブグループの検討事項

ヘルメット型インターフェースを用いたすべての効果のエビデンスの確実性も方向性

NPPV 管理と口鼻マスクを用いた NPPV 管理にも一致しており，アウトカム全体におけるエビ

分けた SR╱ネットワークメタ解析（NMA）がデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で報告されており，ヘルメット型インターフェース

最も確実性の高い「中」と判断した．

の有効性を示した2）．しかし，ヘルメット型インターフェースを用いた RCT 5 件のうち 4 件が4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

Continuous positive airway pressure（CPAP）

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そでは換気量が増大する可能性があり，大きいのばらつきは少ないことが予想される．NPPV

1 回換気量は NPPV 失敗のリスクであるため3），による効果のバランスは「たぶん介入が有利」

今 回 の SR で は NPPV を こ れ ら の モ ー ド 別と判断した．NPPV には専用の装置が必要であ（CPAP と PSV）に分けたサブ解析を行った．

であった．Pressure support ventilation（PSV）

365

成人領域

酸素療法と比較し，CPAP では，短期死亡

確な吸入酸素濃度も不明であり，ARDS かどう（5RCT：n＝352）に関する効果推定値は，171か判断するのが難しいとされ，NPPV の効果に人減少╱1,000 人（95％CI：254 人減少～27 人

関するエビデンスがほとんどなく，推奨を作成減少），気管挿管（5RCT：n＝352）に関するするのが困難であると記載されている．

効果推定値は 198 人減少╱1,000 人（95％CI：

5266 人減少～94 人減少）
，肺炎（2RCT：n＝163）に関する効果推定値は 51 人減少╱1,000

関連する他の診療ガイド
ラインの記載人（95％CI：91 人減少～33 人減少）であった．

4,5）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』

酸 素 療 法 と 比 較 し，PSV で は， 短 期 死 亡

では成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対し（9RCT：n＝1,142）に関する効果推定値は，て，NPPV もしくは HFNC を行うことを弱く推

76 人減少╱1,000 人（95％CI：149 人減少～22

奨している．また，『Surviving Sepsis Cam-

人増加）
，気管挿管（12RCT：n＝1,207）に関

9,10）
paign Guideline 2021』
では敗血症が原因する効果推定値は 99 人減少╱1,000 人（95％の呼吸不全患者において，NPPV よりも HFNC

CI：185 人減少～16 人減少）
，肺炎（6RCT：nを用いることを弱く推奨している．

＝641） に 関 す る 効 果 推 定 値 は 45 人 減 少 ╱1,000 人（95％CI：80 人減少～18 人増加）で

6

あった．

推奨の実施にあたって，臨床上の問題としてそれぞれのアウトカムにおけるランキングは治療のモニタリングと評価

施設間における効果の違いや費用対効果についいずれも CPAP のほうが PSV よりも高かった．

て更なる情報を収集する必要がある．

4

7

実施上の考慮事項

今後の研究の可能性『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』1）でNPPV と HFNC を比較した RCT は 1 件のみ

は，「成人 ARDS 患者の初期の呼吸管理としてであり，この RCT では，NPPV は口鼻マスク

NPPV を行うことを提案する（GRADE 2C）」

で，PSV モードで行われ，NPPV 専用機を用いと記載されている．また，『日本版敗血症診療ておらず，1 日あたりおよそ 8 時間しか施行さ

4,5）

ガイドライン 2020』 では，「成人敗血症患者

れていなかった．インターフェース，モード，の初期の呼吸不全に対して，NPPV を行うこと

設定方法，NPPV 専用機，NPPV インターバルを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されて中の管理方法など，ARDS 患者に対する NPPV

いる．欧米の集中治療医学会による『敗血症診の至適な管理方法は不明である．

6,7）

療ガイドライン 2016』 では，敗血症に起因

低酸素血症患者に NPPV を行った観察研究する ARDS において NPPV に関する推奨はな

では，大きい 1 回換気量や HACOR スコア高値

いと記載されており，使用する際には換気量をも 24 時間後の NPPV 失敗と関連していたが，2注意してモニタリングすることが勧められてい時間後のΔ食道内圧の改善が最も強い関連を示る．欧米の呼吸器学会による『急性呼吸不全にしていた11）．NPPV 患者において，食道内圧を対する NPPV 診療ガイドライン』8）では，慢性含む自発呼吸のモニタリングは今後の研究課題

呼吸不全の増悪ではない急性呼吸不全患者を対であり，自発呼吸が強過ぎる場合やそれが改善象とする CQ がある．このような集団には肺炎を示さない場合は，自発呼吸による肺傷害を回や ARDS が含まれているが，PEEP がなく，正避するために気管挿管を検討するべきである．

366

領域 B

8

非侵襲的呼吸補助

Cosentini 201019）, Squadrone 201020）, Wer-

文献検索式と文献選択

m k e 2 0 1 2 2 1）, Z h a n 2 0 1 2 2 2）, B r a m b i l l a「acute hypoxemic respiratory failure」

201423）, Bell 201524）, Frat 201525）, Lemiale「noninvasive positive pressure ventilation」

2 0 1 5 2 6）, L e m i a l e 2 0 1 5 2 7）, M u n c h a r a z「high flow nasal cannula」をキーワードとし

201728）, Azoulay 201829）, He 201930）.

て PubMed，Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 15 日までの文献を検索した

10

ところ 6,482 件の研究が同定され，スクリーニ

・資料 CQ15︱1

Search strategy．

・資料 CQ15︱2

フローダイアグラム．

・資料 CQ15︱3

Risk of bias．

12︱30）

ングの結果 19 件の RCT

9

本 CQ で対象とした研究

Wysocki 1995
Antonelli 2000
2000を採用した．

16）

・資料 CQ15︱4

Forest plot．

1 3）

,

・資料 CQ15︱5

エビデンスプロファイル．

, Martin

・資料 CQ15︱6

Evidence︱to︱Decision．

1 2）, Antonelli 199814）

, Delclaux 2000

, Hilbert 2001

17）

資料一覧

15）

, Ferrer 2003

18）

,

参考文献
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Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med
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Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med
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9）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med
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10）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International

367

成人領域

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allogeneic hematopoietic SCT︱︱a randomized trial on early non︱invasive ventilation
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368

領域 B

非侵襲的呼吸補助

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26）Lemiale V, Mokart D, Resche︱Rigon M, et al. Effect of noninvasive ventilation vs oxy-

gen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure：a randomized clinical trial. JAMA 2015；314：1711︱9.

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28）Belenguer︱Muncharaz A, Cubedo︱Bort M, Blasco︱Asensio D, et al. Non︱invasive ventilation versus invasive mechanical ventilation in patients with hypoxemic acuterespiratory failure in an intensive care unit. A randomized controlled study. Minerva
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29）Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, et al. Effect of high︱flow nasal oxygen vs standard
oxygen on 28︱day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory
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30）He H, Sun B, Liang L, et al. A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia︱induced early mild acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2019；23：
300.

369

成人領域

資料 CQ15—1

Search strategy

短期死亡・気管挿管

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/6/19)#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020/6/22)#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/6/19)#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA

370

領域 B

#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

非侵襲的呼吸補助#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23

肺 炎
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／19）#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

371

成人領域

#7

("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7#9"Noninvasive Ventilation/adverse effects"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous Positive Airway Pressure/adverse effects"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#10 "Oxygen Inhalation Therapy/adverse effects"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab]
OR HFNO[tiab] OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR nasal high flow[tiab]#11 #9 OR #10#12 harm*[tiab] OR side effect*[tiab] OR adverse[tiab] OR toxicity[tiab] OR infection*[tiab] OR pneumonia*[tiab] OR trauma[tiab] OR barotrauma*[tiab] OR volutrauma*[tiab] OR pneumothorax[tiab] ORulcer*[tiab] OR discomfort*[tiab] OR breakdown[tiab] OR damage[tiab] OR intoleran*[tiab] OR "Barotrauma/complications"[mh] OR "Pneumonia/complications"[mh] OR "Pressure Ulcer/complications"[mh] OR "Pneumothorax/complications"[mh] OR "Pneumonia, Ventilator-Associated"[mh]#13 #3 AND #11 AND #12#14 Animals [mh] NOT Humans [mh]#15 #13 NOT #14#16 #15 NOT #8

CENTRAL（Search date：2020／6／22）#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

372

領域 B

非侵襲的呼吸補助#8[mh "Noninvasive Ventilation"/ae] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab
OR NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"/ae] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#9[mh "Oxygen Inhalation Therapy"/ae] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab
OR HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab
OR NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#10 #8 OR #9#11 harm*:ti,ab OR "side effect":ti,ab OR adverse:ti,ab OR toxicity:ti,ab OR infection*:ti,ab OR pneumonia*:ti,ab OR trauma:ti,ab OR barotrauma*:ti,ab OR volutrauma*:ti,ab OR pneumothorax:ti,ab OR
ulcer*:ti,ab OR discomfort*:ti,ab OR breakdown:ti,ab OR damage:ti,ab OR intoleran*:ti,ab OR [mh Barotrauma/co] OR [mh Pneumonia/co] OR [mh "Pressure Ulcer"/co] OR [mh Pneumothorax/co] OR [mh"Pneumonia, Ventilator-Associated"]#12 #3 AND #10 AND #11#13 #12 NOT #7

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／19）#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (( 非侵襲的補助換気/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#26 (( 持続気道陽圧/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

373

成人領域

#27 (( 非侵襲的陽圧呼吸/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#28 (( 酸素吸入療法/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 酸素吸入/TA#29 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#30 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29#31 害/TA OR 副作用/TA OR 毒性/TA OR 感染/TA OR 肺炎/TA OR 外傷/TA OR トラウマ/TA OR 気胸/TA OR
潰瘍/TA OR 不快感/TA OR 損傷/TA OR 気圧障害/TA OR (( 気圧障害/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 肺炎/
TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 褥瘡性潰瘍/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 気胸/TH) AND (SH= 合併症 )) OR
人工呼吸器関連肺炎/TH#32 #7 AND #30 AND #31#33 (#32) AND (PT= 会議録除く )#34 #43 NOT #24

374

領域 B

資料 CQ15—2

非侵襲的呼吸補助

フローダイアグラム

短期死亡・気管挿管

同定データベース検索で同定された研究
n＝7,771
MEDLINE（PubMed）
3,403件
Cochrane CENTRAL
3,924件
医中誌
444件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝7,771
重複した研究
n＝1,289
重複研究を除外した研究
n＝6,482
除外基準に該当した研究
n＝6,374

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝108

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝19

375

除外基準に該当した研究
n＝87
理由：
4件
・日本語・英語以外
50件
・RCTではない
27件
・Pが異なる
4件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複

成人領域

肺

炎

同
定

データベース検索で同定された研究
n＝2,630MEDLINE（PubMed）
1,442件
Cochrane CENTRAL
0件
医中誌
1,188件

他のリソースから同定された研究
n＝7,771（短期死亡・気管挿管の検索結果より）スクリーニング

検索で同定された研究
n＝10,401
重複した研究
n＝1,297
重複研究を除外した研究
n＝9,104
除外基準に該当した研究
n＝8,976

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝128

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝10

376

除外基準に該当した研究
n＝107
理由：
4件
・日本語・英語以外
20件
・学会抄録
42件
・Pが異なる
13件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複
26件
・観察研究

領域 B

資料 CQ15—3

Risk of bias

NPPV vs. COT
気管挿管

短期死亡

肺

炎

377

非侵襲的呼吸補助

成人領域

資料 CQ15—4
NPPV vs. COT
短期死亡

気管挿管

肺

炎

378

Forest plot

領域 B

資料 CQ15—5

非侵襲的呼吸補助

エビデンスプロファイル

NMA 推定値の確実性評価の詳細
1．短期死亡

MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻b

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

深刻
ではない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

中

低

非常に低

低

HFNC

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

低

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

低

中

不精確性（imprecision）
直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

低

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

低

低

中

不精確性（imprecision）

非常に
深刻c

深刻
でない

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

非常に低

非常に低 非常に低

中

中

低

低

低

高

非整合性（incoherence）

深刻
でない

深刻e

NA

NA

NA

深刻e

不精確性（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高いほう

ネットワークエビデンスの最終的グレード

中非常に低 非常に低 非常に低 非常に低 非常に低最も信用できる推定値

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，非侵襲的呼吸補助．HFNC：high flow nasal cannula，
高流量鼻カニュラ．MV：mechanical ventilation，侵襲的人工呼吸．NA：該当なし．

379

成人領域

説

明

a：I2高値．
b：採用した RCT 2 件とも，MV で肺保護換気を行っていない．
c：CI に相当の利益または相当な害，の両方が含まれる．
d：RCT 1 件のみ．
e：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

380

領域 B

非侵襲的呼吸補助

2．気管挿管
NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

NPPV
vs.
HFNC

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出
検出
できない できない できない比較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

高

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

不精確性（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

非常に
深刻c

中

低

低

HFNC

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

高

中

高

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

高

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

高

中

中

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻c

低

中

低

直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

高

高

高

非整合性（incoherence）

深刻c

深刻
でない

深刻d

不精確性（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

非常に
深刻b

中

低

非常に低

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

不精確性（imprecision）
間接エビデンスの最終的グレード
ネットワークエビデンス

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値
説

明

a：I2高値．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：CI に効果なしと相当の利益が含まれる．
d：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

381

成人領域

3．肺

炎
MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻a

非一貫性（inconsistency）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確性（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

深刻
でない

非常に
深刻b

中

非常に低

中

非常に低

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

中

中

不精確性（imprecision）

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

中

非常に低

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

中

中

中

中

中

中

非整合性（incoherence）

NA

深刻
でない

NA

NA

NA

深刻c

不精確性（imprecision）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値

中

中

中

中

中

非常に低

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NA：該当なし．
説 明

a：すべての研究で盲検化されておらず，肺炎の診断定義が不明確な研究を含んでいる．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

382

領域 B

非侵襲的呼吸補助

相対指標と確実性
1．短期死亡確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.71
+++○
3.82
+○○○
（0.55～0.92）
中（0.58～25.05） 非常に低0.71＊
（0.55～0.92）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.79
++○○
0.13
+++○
（0.47～1.32）
低（0.02～0.74）
中0.68（0.41～1.12）

+○○○
非常に低

0.79
+○○○
（0.40～1.57） 非常に低0.79
（0.40～1.57）

+○○○
非常に低

0.92
（0.40～1.75）

+○○○
非常に低

0.86
+○○○
（0.37～1.97） 非常に低0.86
（0.37～1.97）

+○○○
非常に低

2.30
++○○
0.67
++○○
（0.97～5.44）
低（0.34～1.32）
低1.07（0.63～1.83）

+○○○
非常に低

比

較

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

NA

確実性

—

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

0.92
+○○○
（0.49～1.75） 非常に低
NA

—

NA

—

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

2．気管挿管
確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.66
+++○
1.42
++○○
（0.52～－0.82）
中（0.32～6.33）
低0.66＊（0.52～0.82）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.88
++○○
0.25
+++○
（0.58～1.32）
低（0.07～0.84）
中0.77（0.52～1.32）++○○
低NPPV vs. HFNC

1.33
++○○
0.61
++○○
（0.71～2.48）
低（0.35～1.07）
低0.86（0.57～1.31）

+○○○
非常に低

比

較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

RR：リスク比，CI：信頼区間．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

383

成人領域

3．肺
比

炎
較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NA

—

0.61
（0.40～0.92）+++○
中NPPV vs. 酸素

0.61
+++○
（0.40～0.92）
中

HFNC vs. 酸素

0.44
+○○○
0.07
+○○○
（0.14～1.43） 非常に低 （0.004～1.42） 非常に低0.35（0.12～1.03）

+++○
中

3.28
+++○
（1.37～7.88）
中3.28（1.37～7.88）

+++○
中

0.19
（0.09～0.40）

+++○
中

0.11
+++○
（0.03～0.40）
中0.11（0.03～0.40）

+++○
中

2.17
+○○○
0.31
+○○○
（0.69～6.85） 非常に低 （0.01～7.94） 非常に低1.75
（0.59～5.16）

+○○○
非常に低

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

NA

—

0.19
+++○
（0.09～0.40）
中
NA

—

NA

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．

384

—

領域 B

疑

資料 CQ15—6

問

非侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を使用するべきか？
CQ15：ARDS 患者に酸素療法よりも NPPV を使用するべきか？
NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，HFNC：high flow nasal cannula
oxygen therapy
集団：

成人急性低酸素性呼吸不全
ただし，以下のいずれかの患者が 50％以上を占める研究は除外
高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，呼吸不全の主な原因が心原性肺水腫または COPD の急性増悪，気管支喘息であることが明ら
か

介

入：

NPPV

比較対照：

酸素療法

主要なアウトカム： 短期死亡，気管挿管，肺炎
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．非心原性肺水腫やCOPD の急性増悪に対して NPPV は有効であるが，ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断

○いいえ
○たぶんいいえIs the problem a priority?
リサーチエビデンス『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』において，ARDS
患者に対する初期の呼吸管理として NPPV が提案されてい●たぶんはいるが，ARDS 患者は NPPV 失敗のハイリスク患者の 1 つで○はいある．ARDS に対して NPPV を行うことがあるが，NPPV○一概には言えない 失敗は院内死亡を増加させるなど，転帰不良と関連してお○わからないり，慎重に管理しなければならない
現時点では，ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療とは言えない．したがって，この問題の優先順位はたぶん高
い

385

備

考

成人領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した研究は，RCT 19 件と観察研○小さい
究 6 件が施行されていた．観察研究はバイアスのリスクが●中程度
非常に深刻であり，メタ解析を行わず，RCT 19 件（n＝○大きい
2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った○一概には言えない NPPV と 酸 素 療 法 を 直 接 比 較 し た RCT は 14 件（n＝○わからない
1,495）であった．NPPV と酸素療法の比較において，間接エビデンスはほとんど寄与しておらず，直接エビデンスを採用した
短期死亡（14 RCT：n＝1,494）に関する効果推定値は，酸素療法と比較して NPPV により，1,000 人あたり 107 人
減少（95％ CI：166 人減少～31 人減少）
，気管挿管（14RCT：n＝1,495）に関する効果推定値は 1,000 人あたり135 人減少（95％ CI：188 人減少～69 人減少）
，肺炎（8RCT：n＝804）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 49
人減少（95％ CI：75 人減少～10 人減少）であった
以上より，NPPV による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
NPPV では気道の保護ができない可能性があり，今回の 害に関する重要なアウ○中程度
SR では肺炎を害に関する重大なアウトカムとして考えた トカムである「皮膚障○小さいが，肺炎の発生は NPPV により減少しており，望ましくな 害」について報告した●わずか
い効果ではなかった
RCT は 2 件あり，酸素○一概には言えない 備考欄の記載と合わせて考えると，NPPV による望ましく 療法では発生がなかっ○わからないない効果は「わずか」と判断した
たが，NPPV を行った
患 者 の 3.2～25.5％ に皮膚障害を認めた．いずれの RCT も対象患者
100 人程度で，サンプ
ルサイズは小さかった

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判
○非常に低

断

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値

386

備

考

領域 B

○低

非侵襲的呼吸補助

アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性

●中
○高

短期死亡

重大

気管挿管

重大

肺

重大

+++○
中

○研究がない

炎

+++○
中
+++○
中

全体的なエビデンスの確実性
すべての効果のエビデンスの確実性も方向性も一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は「中」
と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や ARDS 患者に対する非侵襲的呼吸補助において検討したア
多様性がある
ウトカムでは，患者・家族の価値観に関するデータはない○たぶん重要な不確 一般的に，短期死亡，気管挿管，肺炎について，相対的価
実性や多様性があ 値は高く，そのばらつきは少ないことが予想されるる●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
絶対差
相対効果
酸素
NPPV
○介入と対照のどち アウト
（RD）
（RR）
療法
カム
（介入）＊
らも有利でない（95％ CI） （95％ CI）（対照）＊●たぶん介入が有利
107 減少／
227／
177／
0.71
○介入が有利
短期
1,000
736
758
（0.55～○一概には言えない
死亡（166 減少～（30.8％）（23.4％）
0.92）○わからない31 減少）

387

備

考

成人領域

気管
挿管

肺
＊

299／

224／

736

759

135 減少／1,000（188 減少～（40.6％）（29.5％）
69 減少）

49 減少／
52／
33／
1,000
炎
392
412
（75 減少～（13.3％） （8.0％）
10 減少）

0.66（0.52～
0.82）
0.61（0.40～
0.92）

直接比較のイベント数／患者数（％）

望ましい効果と望ましくない効果のエビデンスより，
NPPV による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判
断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，NPPV はすでに日○たぶんいいえ常臨床で実施されており，NPPV による望ましくない効果●たぶんはいはほとんどないと考えられるため，受け入れは「たぶんは○はいい」と判断した○一概には言えない NPPV は酸素療法よりもコストが増えるかもしれないが，○わからない気管挿管を回避できる可能性があり，その場合は必要なコ
ストは少なくなるかもしれない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，NPPV はほとんど○たぶんいいえの急性期病院で実施することができると思われるため，実●たぶんはい行可能性は「たぶんはい」と判断した○はい
NPPV を行うには，NPPV 専用機または人工呼吸器が必要○一概には言えない である．また，酸素療法と比較すると，看護師のケアがよ○わからないり必要である

判断の要約
判
問

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

388

断

はい

一概には
言えない

わから
ない

領域 B

望ましい効果Desirable

わずか

小さい

中程度

大きい

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

非侵襲的呼吸補助

一概には

わから

言えない

ない

一概には
言えない

わから
ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 2B）．

389

成人領域

付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，NPPV 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，
非協力的，不安定な循環動態などがある．

理
疑

由
問

患

者

Justification

ARDS 患者に酸素療法よりも NPPV を使用するべきか？
成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者が 50％以上含まれる研究は除外）
．
介

入

対

照

NPPV．
酸素．

アウトカム

短期死亡，気管挿管，肺炎．

エビデンスの要約

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．NPPV と酸素療法を直接比較した RCT は 14 件（n＝1,495）であった．NPPV と酸素療法の比較において，間接エビデンスはほとんど寄与しておらず，直接エビデンスを採用した．
短期死亡（14 RCT：n＝1,494）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 107 人減少（95％ CI：
166 人減少～31 人減少）
，気管挿管（14 RCT：n＝1,495）に関する効果推定値は 1,000 人あたり135 人減少（95％ CI：188 人減少～69 人減少）
，肺炎（8 RCT：n＝804）に関する効果推定値は1,000 人あたり 49 人減少（95％ CI：75 人減少～10 人減少）であった．以上より，NPPV による
望ましい効果は「中程度」と判断した．
害に関する重要なアウトカムである「皮膚障害」について報告した RCT は 2 件あり，酸素療法
では発生がなかったが，NPPV を行った患者の 3.2～25.5％に皮膚障害を認めた．いずれの RCT も対象患者 100 人程度で，サンプルサイズは小さかった．以上より，NPPV による望ましくない効果を「わずか」と判断した．
エビデンスの確実性

すべての効果のエビデンスの確実性も方向性も一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性の高い「中」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そのばらつきは少ないことが予想される．NPPV による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．NPPV には専用の装置が必要であり，看護師の負担が増える可能性があるが，すでに多くの急性期病院の日常臨床で実行されており，コスト，
有害性などを考慮しても，受け入れや実現可能性は「たぶんはい」と判断した．
パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に対して，酸素療法と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 であった．
パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態で ARDS と診断することは困難であり，推奨文の対象を ARDS から変更することについて議論された．また，効果のバランスやエビデンスの確実性を考慮すると，強く推奨することも議論されたが，NPPV の習

390

領域 B

非侵襲的呼吸補助

熟度など施設ごとに状況が異なる可能性があるという意見もあった．
その結果，「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対して，酸素療法と比較して NPPV を行うことを提案する」が新たに推奨文として提案され，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 で合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

ヘルメット型インターフェースを用いた NPPV 管理と口鼻マスクを用いた NPPV 管理に分けた
SR╱NMA が報告されており，ヘルメット型インターフェースの有効性を示した1）．しかし，ヘル
メット型インターフェースを用いた RCT 5 件のうち 4 件が continuous positive airway pressure（CPAP）であった．Pressure support ventilation（PSV）では換気量が増大する可能性があり，大きい 1 回換気量は NPPV 失敗のリスクであるため2），今回の SR では NPPV をこれらのモード別（CPAP と PSV）に分けたサブ解析を行った．
酸素療法と比較し，CPAP では，短期死亡（5 RCT：n＝352）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 171 人減少（95％ CI：254 人減少～27 人減少），気管挿管（5RCT：n＝352）に関する効果
推定値は 1,000 人あたり 198 人減少（95％ CI：266 人減少～94 人減少），肺炎（2 RCT：n＝163）
に関する効果推定値は 1,000 人あたり 51 人減少（95％ CI：91 人減少～33 人減少）であった．
酸素療法と比較し，PSV では，短期死亡（9 RCT：n＝1,142）に関する効果推定値は 1,000 人
あたり 76 人減少（95％ CI：149 人減少～22 人増加），気管挿管（12 RCT：n＝1,207）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 99 人減少（95％ CI：185 人減少～16 人減少），肺炎（6 RCT：n＝641）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 45 人減少（95％ CI：80 人減少～18 人増加）であった．
それぞれのアウトカムにおけるランキングはいずれも CPAP のほうが PSV よりも高かった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』では，「成人 ARDS 患者の初期の呼吸管理として NPPVを行うことを提案する（GRADE 2C）」と記載されている．また，『日本版敗血症診療ガイドライン
2020』では，「成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対して，NPPV を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されている．欧米の集中治療医学会による『敗血症診療ガイドライン 2016』
では，敗血症に起因する ARDS において NPPV に関する推奨はないと記載されており，使用する際には換気量を注意してモニタリングすることが勧められている3,4）．欧米の呼吸器学会による『急性呼吸不全に対する NPPV 診療ガイドライン』では，慢性呼吸不全の増悪ではない急性呼吸不全患者を対象とする CQ がある5）．このような集団には肺炎や ARDS が含まれているが，PEEP がなく，正確な吸入酸素濃度も不明であり，ARDS かどうかを判断するのが難しいとされ，NPPV の効果に関するエビデンスがほとんどなく，推奨を作成するのが困難であると記載されている．
NPPV は施設の習熟度で効果に差があるかもしれない．NPPV を ARDS が疑われる患者に行う場
合は，治療失敗リスクが高いことを認識した上で，必要な気管挿管が遅れることがないよう，気管挿管を行うことができる ICU などで管理し，呼吸・循環動態の持続モニタリングを行う必要がある．可能ならば，血液ガス分析による評価を行うほうがよい．そのほかにも，意識レベル，気道の評価，認容性について評価する．
バイタルサインと血液ガス分析データからなる HACOR スコアを用いた NPPV 失敗予測は，治療

391

成人領域

開始 1 時間がそれ以降の評価よりも AUC が高く，1 時間程度で初期評価を行うほうがよい6）．NPPV
開始から長時間経過した気管挿管は死亡リスクが増加するため，必要な気管挿管を遅らせないことが重要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として施設間における効果の違いや費用対効果について更なる情報を収集する必要がある．
また，それ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診療ガイドライン公表後に実施状況についてモニタリングすることが望まれる．

研究の可能性Research priorities

NPPV と HFNC を比較した RCT は 1 件のみであり，この RCT では，NPPV は口鼻マスクで，PSV モードで行われ，NPPV 専用機を用いておらず，1 日あたりおよそ 8 時間しか施行されていな
かった．インターフェース，モード，設定方法，NPPV 専用機，NPPV インターバル中の管理方法など，ARDS 患者に対する NPPV の至適な管理方法は不明である．
低酸素血症患者に NPPV を行った観察研究では，大きい 1 回換気量や HACOR スコア高値も 24
時間後の NPPV 失敗と関連していたが，2 時間後のΔ食道内圧の改善が最も強い関連を示していた7）．NPPV 患者において，食道内圧を含む自発呼吸のモニタリングは今後の研究課題であり，自発呼吸が強過ぎる場合やそれが改善を示さない場合は，自発呼吸による肺傷害を回避するために気管挿管を検討するべきである．
参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation strategies with all︱cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta︱analysis. JAMA 2020；324：57︱67.
2）Carteaux G, Millán︱Guilarte T, De Prost N, et al. Failure of noninvasive ventilation for denovo acute hypoxemic respiratory failure：role of tidal volume. Crit Care Med 2016；
44：282︱90.
3）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304︱77.
4）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med 2017；45：486︱
552.
5）Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS╱ATS clinical practice guidelines：
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017；50.
6）Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation,and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients.
Intensive Care Med 2017；43：192︱9.
7）Tonelli R, Fantini R, Tabbì L, et al. Early inspiratory effort assessment by esophageal
manometry predicts noninvasive ventilation outcome in de novo respiratory failure. A
pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2020；202：558︱67.

392

領域 B

非侵襲的呼吸補助

CQ

ARDS 患者に酸素療法よりも
HFNC を使用するべきか？

16
推

奨

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確
実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，HFNC 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障
害，非協力的，不安定な循環動態などがある．

1

対する HFNC の有効性は一貫しておらず，この背景，この問題の優先度

問題の優先順位はたぶん高い．

急性呼吸不全患者に対する HFNC は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増

2

解

1

PICO

説

加させる．HFNC は，ARDS 患者の呼吸管理に患者（P）：成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭

おいて確立した治療ではなく，その有効性を明

素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外らかにすることは重要臨床課題である．非侵襲

傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急的呼吸補助には HFNC と NPPV があるが，主性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者がに肺炎による ARDS を対象に非侵襲的呼吸補助

50％以上含まれる研究は除外）．

の有効性を検討した欧州での多施設 RCT では，

介入（I）：HFNC．

HFNC が NPPV や酸素療法と比較して，気管

対照（C）
：酸素．

挿管や短期死亡を減少させた．しかし，その他

アウトカム（O）：短期死亡，気管挿管，肺炎．

の RCT やメタ解析では HFNC の有効性は明らかではない1）．このように急性呼吸不全患者に

393

成人領域

2

エビデンスの要約

4

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワー

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

クメタ解析を行った．HFNC と酸素療法を直接いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そ比較した RCT は 4 件（n＝1,176）であった．

のばらつきは少ないことが予想される．HFNC

短期死亡（直接比較 2RCT：n＝976）に関すによる効果のバランスは「たぶん介入が有利」

る効果推定値は，117 人減少/1,000 人（95％と判断した．HFNC には専用の装置が必要であ

CI：215 人減少〜44 人増加）
，気管挿管（直接り，酸素療法と比較すると大量の酸素が必要で比較 4RCT：n＝1,176）に関する効果推定値はあるが，すでに多くの急性期病院の日常臨床で89 人減少/1,000 人（95％CI：187 人減少〜

実行されており，受け入れや実現可能性は「た127 人増加），肺炎（直接比較 1RCT：n＝200）

ぶんはい」と判断した．

に 関 す る 効 果 推 定 値 は 82 人 減 少 /1,000 人

5（95％CI：110 人減少〜4 人増加）であった．
以上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断した．

パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人ARDS 患 者 に 対 し て， 酸 素 療 法 と 比 較 し て

HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかっておHFNC を行うことを条件付きで推奨する」がらず，今回の SR では肺炎を害のアウトカムと中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 であっして考えたが，肺炎の発生は HFNC により減た．パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリ

少しており，望ましくない効果ではなかった．

ン 定 義 ） に 基 づ く と，PEEP が な い 状 態 で

低酸素性呼吸不全を対象とした RCT 2）では，ARDS と診断することは困難であり，推奨文のHFNC を受けた患者では，酸素療法や NPPV

対象を ARDS から変更することについて議論さと比較して，快適性が向上していた（100 mm

れた．また，NPPV と同様に，効果のバランス

visual analog scale：HFNC 29±26，酸素療やエビデンスの確実性を考慮すると強く推奨す法 40±29，NPPV 43±29）．以上より，HFNC

る こ と に つ い て も 議 論 さ れ た． そ の 結 果，による望ましくない効果は「わずか」と判断し「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対た．

する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，

3

エビデンスの確実性

酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件

すべての効果の方向性は一致しており，アウ付きで推奨する」が新たに推奨文として提案さトカム全体におけるエビデンスの確実性は，すれ，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.13 で合べてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビ意に至った．

デンスの確実性を採用し「中」と判断した．現
状のネットワークメタ解析における不精確さの3

評価はサンプルサイズが加味されていないが，

HFNC に関するサブグループ解析は行わな

今回採用されたアウトカムのうち，肺炎に対す

サブグループの検討事項

かった．

るエビデンスはサンプルサイズが不足している
可能性がある．不精確さで 1 等級ダウンした場

4合， 効 果 の エ ビ デ ン ス の 全 体 的 な 確 実 性 は『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』3）で実施上の考慮事項

は，HFNC に関する CQ はなく今後の研究の可「低」となる．

394

領域 B

能性に記載されている．
『日本版敗血症診療ガ

併用，離脱方法やタイミングについては更なる

4,5）

イドライン 2020』 では，「成人敗血症患者の検討が必要であろう．

初期の呼吸不全に対して，HFNC を行うことを8

弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されてい
6,7）
るが，欧米の『敗血症診療ガイドライン 2016』

文献検索式と文献選択「acute hypoxemic respiratory failure」「noninvasive positive pressure ventilation」

では HFNC に関する CQ はない．

5

非侵襲的呼吸補助「high flow nasal cannula」をキーワードとし関連する他の診療ガイド
ラインの記載て PubMed，Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 15 日までの文献を検索した

4,5）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』

ところ 6,482 件の研究が同定され，スクリーニ
ングの結果 19 件の RCT2,11 28）を採用した．

では成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対して，NPPV もしくは HFNC を行うことを弱く推9奨している．また，『Surviving Sepsis Cam-

本 CQ で対象とした研究

8,9）
paign Guideline 2021』
では敗血症が原因のFrat 20152）, Wysocki 199511）, Antonelli

呼吸不全患者において，NPPV よりも HFNC を

199812）, Antonelli 200013）, Delclaux 200014）,

用いることを弱く推奨している．そのほか欧州

Martin 2000 15）, Hilbert 2001 16）, Ferrerの集中治療医学会による『HFNC に関する診

2 0 0 3 1 7）, C o s e n t i n i 2 0 1 0 1 8）, S q u a d r o n e

療ガイドライン』では，低酸素性呼吸不全に対2010 19）, Wermke 2012 20）, Zhan 2012 21）,

して，酸素療法と比較して HFNC を行うこと

Brambilla 2014 22）, Bell 2015 23）, Lemiale

10）が推奨されている（GRADE 1B）．

2 0 1 5 2 4）, L e m i a l e 2 0 1 5 2 5）, M u n c h a r a z

6201726）, Azoulay 201827）, He 201928）.

治療のモニタリングと評価

10

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として

資料一覧

施設間における効果の違いや費用対効果につい

・資料 CQ16 1

Search strategy．

て更なる情報を収集する必要がある．また，そ・資料 CQ16 2

フローダイアグラム．

れ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診・資料 CQ16 3

Risk of bias．

療ガイドライン公表後に実施状況についてモニ・資料 CQ16 4

Forest plot．

タリングすることが望まれる．

・資料 CQ16 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ16 6

Evidence to Decision．

7

今後の研究の可能性

HFNC 導入のタイミング，腹臥位療法との参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation
strategies with all cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta analysis. JAMA 2020；324：1 12.
2）Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High flow oxygen through nasal cannula in acutehypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015；372：2185 96.
3）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the manage-

395

成人領域

ment of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.

4）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.

5）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J SSCG 2020）. Acute Med Surg 2021；
8：e659.
6）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med
2017；43：304 77.
7）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med
2017；45：486 552.
8）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med
2021
9）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021；
49：e1063 143.
10）Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a
respiratory support strategy in adults：a clinical practice guideline. Intensive Care
Med 2020；46：2226 37.
11）Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasive pressure support ventilation inpatients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional
therapy. Chest 1995；107：761 8.
12）Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive pressure
ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998；339：429 35.
13）Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acuterespiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation：a randomized
trial. JAMA 2000；283：235 41.
14）Delclaux C, Lʼ Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic
respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a facemask：a randomized controlled trial. JAMA 2000；284：2352 60.
15）Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized, prospective evaluation ofnoninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
2000；161：807 13.
16）Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed
patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med
2001；344：481 7.
17）Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic
respiratory failure：a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003；
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396

領域 B

非侵襲的呼吸補助

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1666 74.

20）Wermke M, Schiemanck S, Höffken G, et al. Respiratory failure in patients undergoing
allogeneic hematopoietic SCT a randomized trial on early non invasive ventilation
based on standard care hematology wards. Bone Marrow Transplant 2012；47：
574 80.
21）Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation
for acute lung injury：a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med
2012；40：455 60.
22）Brambilla AM, Aliberti S, Prina E, et al. Helmet CPAP vs. oxygen therapy in severe
hypoxemic respiratory failure due to pneumonia. Intensive Care Med 2014；40：
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23）Bell N, Hutchinson CL, Green TC, et al. Randomised control trial of humidified highflow nasal cannulae versus standard oxygen in the emergency department. Emerg
Med Australas 2015；27：537 41.
24）Lemiale V, Mokart D, Resche Rigon M, et al. Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure：a randomized clinical trial. JAMA 2015；314：1711 9.
25）Lemiale V, Mokart D, Mayaux J, et al. The effects of a 2 h trial of high flow oxygenby nasal cannula versus Venturi mask in immunocompromised patients with hypoxemic acute respiratory failure：a multicenter randomized trial. Crit Care 2015；19：380.
26）Belenguer Muncharaz A, Cubedo Bort M, Blasco Asensio D, et al. Non invasive ventilation versus invasive mechanical ventilation in patients with hypoxemic acuterespiratory failure in an intensive care unit. A randomized controlled study. Minerva
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failure：the high randomized clinical trial. JAMA 2018；320：2099 107.
28）He H, Sun B, Liang L, et al. A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia induced early mild acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2019；23：
300.

397

成人領域

資料 CQ16—1

Search strategy

短期死亡・気管挿管

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/6/19)#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020/6/22)#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/6/19)#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA

398

領域 B

#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

非侵襲的呼吸補助#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23

肺 炎
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／19）#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

399

成人領域

#7

("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7#9"Noninvasive Ventilation/adverse effects"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous Positive Airway Pressure/adverse effects"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#10 "Oxygen Inhalation Therapy/adverse effects"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab]
OR HFNO[tiab] OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR nasal high flow[tiab]#11 #9 OR #10#12 harm*[tiab] OR side effect*[tiab] OR adverse[tiab] OR toxicity[tiab] OR infection*[tiab] OR pneumonia*[tiab] OR trauma[tiab] OR barotrauma*[tiab] OR volutrauma*[tiab] OR pneumothorax[tiab] ORulcer*[tiab] OR discomfort*[tiab] OR breakdown[tiab] OR damage[tiab] OR intoleran*[tiab] OR "Barotrauma/complications"[mh] OR "Pneumonia/complications"[mh] OR "Pressure Ulcer/complications"[mh] OR "Pneumothorax/complications"[mh] OR "Pneumonia, Ventilator-Associated"[mh]#13 #3 AND #11 AND #12#14 Animals [mh] NOT Humans [mh]#15 #13 NOT #14#16 #15 NOT #8

CENTRAL（Search date：2020／6／22）#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

400

領域 B

非侵襲的呼吸補助#8[mh "Noninvasive Ventilation"/ae] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab
OR NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"/ae] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#9[mh "Oxygen Inhalation Therapy"/ae] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab
OR HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab
OR NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#10 #8 OR #9#11 harm*:ti,ab OR "side effect":ti,ab OR adverse:ti,ab OR toxicity:ti,ab OR infection*:ti,ab OR pneumonia*:ti,ab OR trauma:ti,ab OR barotrauma*:ti,ab OR volutrauma*:ti,ab OR pneumothorax:ti,ab OR
ulcer*:ti,ab OR discomfort*:ti,ab OR breakdown:ti,ab OR damage:ti,ab OR intoleran*:ti,ab OR [mh Barotrauma/co] OR [mh Pneumonia/co] OR [mh "Pressure Ulcer"/co] OR [mh Pneumothorax/co] OR [mh"Pneumonia, Ventilator-Associated"]#12 #3 AND #10 AND #11#13 #12 NOT #7

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／19）#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (( 非侵襲的補助換気/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#26 (( 持続気道陽圧/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

401

成人領域

#27 (( 非侵襲的陽圧呼吸/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#28 (( 酸素吸入療法/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 酸素吸入/TA#29 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#30 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29#31 害/TA OR 副作用/TA OR 毒性/TA OR 感染/TA OR 肺炎/TA OR 外傷/TA OR トラウマ/TA OR 気胸/TA OR
潰瘍/TA OR 不快感/TA OR 損傷/TA OR 気圧障害/TA OR (( 気圧障害/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 肺炎/
TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 褥瘡性潰瘍/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 気胸/TH) AND (SH= 合併症 )) OR
人工呼吸器関連肺炎/TH#32 #7 AND #30 AND #31#33 (#32) AND (PT= 会議録除く )#34 #43 NOT #24

402

領域 B

資料 CQ16—2

非侵襲的呼吸補助

フローダイアグラム

短期死亡・気管挿管

同定データベース検索で同定された研究
n＝7,771
MEDLINE（PubMed）
3,403件
Cochrane CENTRAL
3,924件
医中誌
444件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝7,771
重複した研究
n＝1,289
重複研究を除外した研究
n＝6,482
除外基準に該当した研究
n＝6,374

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝108

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝19

403

除外基準に該当した研究
n＝87
理由：
4件
・日本語・英語以外
50件
・RCTではない
27件
・Pが異なる
4件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複

成人領域

肺

炎

同
定

データベース検索で同定された研究
n＝2,630MEDLINE（PubMed）
1,442件
Cochrane CENTRAL
0件
医中誌
1,188件

他のリソースから同定された研究
n＝7,771（短期死亡・気管挿管の検索結果より）スクリーニング

検索で同定された研究
n＝10,401
重複した研究
n＝1,297
重複研究を除外した研究
n＝9,104
除外基準に該当した研究
n＝8,976

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝128

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝10

404

除外基準に該当した研究
n＝107
理由：
4件
・日本語・英語以外
20件
・学会抄録
42件
・Pが異なる
13件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複
26件
・観察研究

領域 B

資料 CQ16—3

Risk of bias

HFNC vs. COT
短期死亡

肺

気管挿管

炎

405

非侵襲的呼吸補助

成人領域

資料 CQ16—4
HFNC vs. COT
短期死亡

気管挿管

肺

炎

406

Forest plot

領域 B

資料 CQ16—5

非侵襲的呼吸補助

エビデンスプロファイル

NMA 推定値の確実性評価の詳細
1．短期死亡

MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻b

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

深刻
ではない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

中

低

非常に低

低

HFNC

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

低

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

低

中

不精確さ（imprecision）
直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

低

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

低

低

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻c

深刻
でない

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

非常に低

非常に低 非常に低

中

中

低

低

低

高

非整合性（incoherence）

深刻
でない

深刻e

NA

NA

NA

深刻e

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高いほう

ネットワークエビデンスの最終的グレード

中非常に低 非常に低 非常に低 非常に低 非常に低最も信用できる推定値

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，非侵襲的呼吸補助．HFNC：high flow nasal cannula，
高流量鼻カニュラ．MV：mechanical ventilation，侵襲的人工呼吸．NA：該当なし．

407

成人領域

説

明

a：I2高値．
b：採用した RCT 2 件とも，MV で肺保護換気を行っていない．
c：CI に相当の利益または相当な害，の両方が含まれる．
d：RCT 1 件のみ．
e：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

408

領域 B

非侵襲的呼吸補助

2．気管挿管
NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

NPPV
vs.
HFNC

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出
検出
できない できない できない比較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

高

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

非常に
深刻c

中

低

低

HFNC

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

高

中

高

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

高

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

高

中

中

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻c

低

中

低

直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

高

高

高

非整合性（incoherence）

深刻c

深刻
でない

深刻d

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

非常に
深刻b

中

低

非常に低

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

不精確さ（imprecision）
間接エビデンスの最終的グレード
ネットワークエビデンス

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値
説

明

a：I2高値．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：CI に効果なしと相当の利益が含まれる．
d：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

409

成人領域

3．肺

炎
MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻a

非一貫性（inconsistency）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

深刻
でない

非常に
深刻b

中

非常に低

中

非常に低

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

中

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

中

非常に低

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

中

中

中

中

中

中

非整合性（incoherence）

NA

深刻
でない

NA

NA

NA

深刻c

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値

中

中

中

中

中

非常に低

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NA：該当なし．
説 明

a：すべての研究で盲検化されておらず，肺炎の診断定義が不明確な研究を含んでいる．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

410

領域 B

非侵襲的呼吸補助

相対指標と確実性
1．短期死亡確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.71
+++○
3.82
+○○○
（0.55～0.92）
中（0.58～25.05） 非常に低0.71＊
（0.55～0.92）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.79
++○○
0.13
+++○
（0.47～1.32）
低（0.02～0.74）
中0.68（0.41～1.12）

+○○○
非常に低

0.79
+○○○
（0.40～1.57） 非常に低0.79
（0.40～1.57）

+○○○
非常に低

0.92
（0.40～1.75）

+○○○
非常に低

0.86
+○○○
（0.37～1.97） 非常に低0.86
（0.37～1.97）

+○○○
非常に低

2.30
++○○
0.67
++○○
（0.97～5.44）
低（0.34～1.32）
低1.07（0.63～1.83）

+○○○
非常に低

比

較

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

NA

確実性

—

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

0.92
+○○○
（0.49～1.75） 非常に低
NA

—

NA

—

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

2．気管挿管
確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.66
+++○
1.42
++○○
（0.52～－0.82）
中（0.32～6.33）
低0.66＊（0.52～0.82）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.88
++○○
0.25
+++○
（0.58～1.32）
低（0.07～0.84）
中0.77（0.52～1.32）++○○
低NPPV vs. HFNC

1.33
++○○
0.61
++○○
（0.71～2.48）
低（0.35～1.07）
低0.86（0.57～1.31）

+○○○
非常に低

比

較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

RR：リスク比，CI：信頼区間．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

411

成人領域

3．肺
比

炎
較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NA

—

0.61
（0.40～0.92）+++○
中NPPV vs. 酸素

0.61
+++○
（0.40～0.92）
中

HFNC vs. 酸素

0.44
+○○○
0.07
+○○○
（0.14～1.43） 非常に低 （0.004～1.42） 非常に低0.35（0.12～1.03）

+++○
中

3.28
+++○
（1.37～7.88）
中3.28（1.37～7.88）

+++○
中

0.19
（0.09～0.40）

+++○
中

0.11
+++○
（0.03～0.40）
中0.11（0.03～0.40）

+++○
中

2.17
+○○○
0.31
+○○○
（0.69～6.85） 非常に低 （0.01～7.94） 非常に低1.75
（0.59～5.16）

+○○○
非常に低

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

NA

—

0.19
+++○
（0.09～0.40）
中
NA

—

NA

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．

412

—

領域 B

疑

資料 CQ16—6

問

非侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を使用するべきか？
CQ16：ARDS 患者に酸素療法よりも HFNC を使用するべきか？
NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，HFNC：high flow nasal cannula
oxygen therapy
集団：

成人低酸素性呼吸不全
ただし，以下のいずれかの患者が 50％以上を占める研究は除外
高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，
呼吸不全の主な原因が心原性肺水腫または COPD の急性増悪，気管支喘息である
ことが明らか

介

入：

HFNC

比較対照：

酸素療法

主要なアウトカム： 短期死亡，気管挿管，肺炎
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

急性呼吸不全患者に対する HFNC は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．HFNC は，ARDS
患者の呼吸管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは
重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
非侵襲的呼吸補助には HFNC と NPPV があるが，主に肺○たぶんいいえ炎による ARDS を対象に非侵襲的呼吸補助の有効性を検討●たぶんはいした欧州での多施設 RCT では，HFNC が NPPV や酸素療○はい法と比較して，気管挿管や短期死亡を減少させた．しかし，○一概には言えない その他の RCT やメタ解析では HFNC の有効性は明らかで○わからないはない1）
このように急性呼吸不全患者に対する HFNC の有効性は一貫しておらず，この問題の優先順位はたぶん高い

413

備

考

成人領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した研究は，RCT 19 件と観察研○小さい
究 6 件が施行されていた．観察研究はバイアスのリスクが●中程度
非常に深刻であり，メタ解析を行わず，RCT 19 件（n＝○大きい
2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．HFNC と○一概には言えない 酸素療法を直接比較した RCT は 4 件（n＝1,176）であった○わからない益のアウトカムとして短期死亡（直接比較 2 RCT：n＝976）に関する効果推定値は，酸素療法と比較して HFNC
により，1,000 人あたり 117 人減少（95％ CI：215 人減
少～44 人増加），気管挿管（直接比較 4 RCT：n＝1,176）
に関する効果推定値は 1,000 人あたり 89 人減少（95％
CI：187 人減少～127 人増加）
，肺炎（直接比較 1 RCT：
n＝200）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 82 人減少（95％ CI：110 人減少～4 人増加）であった
以上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかっておらず，今回の 低酸素性呼吸不全を対○中程度
SR では肺炎を害のアウトカムとして考えたが，肺炎の発 象とした RCT 2）では，○小さい
生は HFNC により減少しており，望ましくない効果ではな HFNC を受けた患者で●わずかかったは，酸素療法や NPPV
○一概には言えない 備考欄の記載と合わせて考えると，HFNC による望ましく と比較して，快適性が○わからないない効果は「わずか」と判断した
向上していた（100 mm
visual analog scale：
HFNC 29±26，酸素療法 40±29，NPPV 43±29）

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判
○非常に低
○低
●中
○高

断

リサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性
短期死亡

+○○○

重大

非常に低

414

考

領域 B

○研究がない

気管挿管
肺炎

非侵襲的呼吸補助

++○○

重大

低
+++○

重大

中

全体的なエビデンスの確実性
すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や ARDS 患者に対する非侵襲的呼吸補助において検討した
多様性がある
アウトカムでは，患者・家族の価値観に関するデータは○たぶん重要な不確 ない
実性や多様性があ 一般的に，短期死亡，気管挿管，肺炎について，相対的価
る
値は高く，そのばらつきは少ないことが予想される●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ：○たぶん対照が有利
酸素
相対効果
HFNC
絶対差（RD）○介入と対照のどち アウト
療法
（RR）
＊
カム
（95％ CI）＊ （介入）
らも有利でない（対照）（95％ CI）●たぶん介入が有利
117 人減少／
209／
195／
0.68
○介入が有利短期
1,000 人482
494
（0.41～○一概には言えない
死亡（215 人減少～（43.4％）（39.5％）
1.12）○わからない44 人増加）気管挿管

89 人減少／
217／
194／
0.77
1,000 人582
594
（0.52～（187 人減少～（37.3％）（32.7％）
1.32）
127 人増加）

415

備

考

成人領域

82 人減少／
肺

炎

8／94

4／106

1,000 人

（8.5％） （3.8％）（110 人減少～
4 人増加）

0.35（0.12～
1.03）＊

直接比較のイベント数／患者数（％）

望ましい効果と望ましくない効果のエビデンスより，
HFNC による効果のバランスは，「たぶん介入が有利」と
判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，HFNC はすでに日○たぶんいいえ常臨床で実行されており，HFNC による望ましくない効果●たぶんはいはほとんどなく，受け入れは「たぶんはい」と判断した○はい
HFNC は酸素療法よりもコストが増えるかもしれないが，○一概には言えない 気管挿管を回避できる可能性があり，その場合は必要なコ○わからないストは少なくなるかもしれない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，HFNC はほとんど○たぶんいいえの急性期病院で実施することができると思われるため，実●たぶんはい行可能性は「たぶんはい」と判断した○はい
HFNC には専用の装置（ブロワー，ブレンダ，ベンチュ○一概には言えない リー，加熱式加湿器など）が必要であり，酸素使用量も増○わからないえる
たとえば，酸素マスク（10 L／min）の場合，1 日あたりの酸素使用量は 14,400 L であるのに対して，FIO2 0.6 で 60
L／min で HFNC を行った場合，酸素の使用量はおよそ 3 倍
となる

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

416

領域 B

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

非侵襲的呼吸補助

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わからな
い

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，HFNC 開始後は

417

成人領域

気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，
非協力的，不安定な循環動態などがある．

理
疑

由

患

問
者

Justification

ARDS 患者に酸素療法よりも HFNC を使用するべきか？
成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者が 50％以上含まれる研究は除外）
．
介
対

入
照

HFNC．
酸素．

アウトカム

短期死亡，気管挿管，肺炎．

エビデンスの要約

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．HFNC と酸素療法を直接比較した RCT は 4 件（n＝1,176）であった．
短期死亡（直接比較 2 RCT：n＝976）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 117 人減少（95％
CI：215 人減少〜44 人増加）
，気管挿管
（直接比較 4 RCT：n＝1,176）に関する効果推定値は 1,000
人あたり 89 人減少（95％ CI：187 人減少〜127 人増加），肺炎（直接比較 1 RCT：n＝200）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 82 人減少（95％ CI：110 人減少〜4 人増加）であった．以上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断した．
HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかっておらず，今回の SR では肺炎を害のアウトカムとして考えたが，肺炎の発生は HFNC により減少しており，望ましくない効果ではなかった．低酸素性呼吸不全を対象とした RCT2）では，HFNC を受けた患者では，酸素療法や NPPV と比較して，快適性が向上していた（100 mm visual analog scale：HFNC 29±26，酸素療法 40±29，NPPV 43±29）．
以上より，HFNC による望ましくない効果は「わずか」と判断した．
エビデンスの確実性

すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．現状のネッ
トワークメタ解析における不精確さの評価はサンプルサイズが加味されていないが，今回採用されたアウトカムのうち，肺炎に対するエビデンスはサンプルサイズが不足している可能性がある．不精確さで 1 等級ダウンした場合，効果のエビデンスの全体的な確実性は「低」となる．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そのばらつきは少ないことが予想される．HFNC による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．
HFNC には専用の装置が必要であり，酸素療法と比較すると大量の酸素が必要であるが，すでに多くの急性期病院の日常臨床で実行されており，受け入れや実現可能性は「たぶんはい」と判断し
た．

パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に対して，酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件付きで推奨する」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.13 であった．パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態で ARDS と診断することは困

418

領域 B

非侵襲的呼吸補助難であり，推奨文の対象を ARDS から変更することについて議論された．また，NPPV と同様に，効果のバランスやエビデンスの確実性を考慮すると強く推奨することについても議論された．その結果，「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，酸素療法と比較して HFNC を行うことを条件付きで推奨する」が新たに推奨文として提案され，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.13 で合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

HFNC に関するサブグループ解析は行わなかった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』では，HFNC に関する CQ はなく今後の研究の可能性に記載されている．
『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』では，「成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対して，HFNC を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されているが，欧米の『敗血症診療ガイドライン 2016』では HFNC に関する CQ はない3,4）．
欧州の集中治療医学会による『HFNC に関する診療ガイドライン』では，低酸素性呼吸不全に対して，酸素療法と比較して HFNC を行うことが推奨されている（GRADE 1B）5）．しかしながら，強く推奨するか条件付きで推奨するかについて，パネル委員の意見は一致せず，投票により条件付
きで推奨することが決定された．条件付き推奨を支持した理由としては，挿管が遅れるリスクがあり，呼吸不全の原因や重症度などにより，集団によって有効性が一貫していないことなどがあった．
HFNC を ARDS が疑われる患者に行う場合は，治療失敗リスクが高いことを認識した上で，必要な気管挿管が遅れることがないよう，気管挿管を行うことができる ICU などで管理し，呼吸・循環
動態の持続モニタリングを行う必要がある．可能ならば，血液ガス分析による評価を行うほうがよい．そのほかにも，意識レベル，気道の評価，認容性について評価する．
酸素化と呼吸回数を用いた ROX index でも HFNC 失敗予測における 2 時間後のカットオフ値が示されており，2 時間以内に初期評価を行うほうがよい6）．HFNC 開始から長時間経過した気管挿管は死亡リスクが増加するため，必要な気管挿管を遅らせないことが重要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として施設間における効果の違いや費用対効果について更なる情報を収集する必要がある．
また，それ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診療ガイドライン公表後に実施状況についてモニタリングすることが望まれる．

研究の可能性Research priorities

HFNC 導入のタイミング，腹臥位療法との併用，離脱方法やタイミングについては更なる検討が必要であろう．
参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation strategies with all cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta analysis. JAMA 2020；324：57 67.

419

成人領域

2）Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High flow oxygen through nasal cannula in acutehypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015；372：2185 96.
3）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304 77.
4）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med 2017；45：486
552.
5）Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults：a clinical practice guideline. Intensive Care Med
2020；46：2226 37.
6）Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation topredict outcome of nasal high flow therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019；199：
1368 76.

420

領域 B

非侵襲的呼吸補助

CQ

ARDS 患者に気管挿管を行う前に
NPPV を使用するべきか？

17
推

奨

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，NPPV 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障
害，非協力的，不安定な循環動態などがある．

1

不良と関連しており，慎重に管理しなければな

背景，この問題の優先度らない．

急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管

現時点では，ARDS 患者に対する NPPV は確挿管による合併症を回避するために使用される

立した治療とはいえない．したがって，この問が，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増

題の優先順位はたぶん高い．

加させる．非心原性肺水腫や COPD の急性増悪に対して NPPV は有効であるが，ARDS 患者

2解に対する NPPV は確立した治療ではなく，その

1

PICO

説

有効性を明らかにすることは重要臨床課題であ患者（P）：成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭る．『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』に素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外おいて，ARDS 患者に対する初期の呼吸管理と傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急して NPPV が提案されているが，ARDS 患者は性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者が

NPPV 失敗のハイリスク患者の 1 つである．

50％以上含まれる研究は除外）．

ARDS に対して NPPV を行うことがあるが，介入（I）：NPPV．

NPPV 失敗は院内死亡を増加させるなど，転帰対照（C）：気管挿管．

421

成人領域

で 1 等級ダウンした場合，効果のエビデンスの

アウトカム（O）：短期死亡，肺炎．

全体的な確実性は「低」となる．

2

エビデンスの要約

4

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワー

クメタ解析を行った．NPPV と MV を直接比較した RCT は 2 件（n＝129）であり，間接比較効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そを形成するループはなかった．

のばらつきは少ないことが予想される．NPPV

短期死亡（2RCT：n＝129）に関する効果推による効果のバランスは「たぶん介入が有利」

定値は 31 人減少╱1,000 人（95％CI：203 人減と判断した．NPPV には専用の装置が必要であ少～296 人増加）であり，肺炎（2RCT：n＝るが，人工呼吸器と比較して比較的安価であ129）に関する効果推定値は 401 人減少╱1,000

る．また，一部の人工呼吸器では NPPV を行人（95％CI：450 人減少～295 人減少）であっうことができる．すでに多くの急性期病院の日た．以上より，NPPV による望ましい効果は常臨床で実行されており，受け入れや実現可能「中程度」と判断した．

性は「たぶんはい」と判断した．

NPPV では気道の保護ができない可能性があ5

り，今回の SR では肺炎を害に関する重大なア
ウトカムとして考えたが，肺炎の発生は NPPV

パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人により減少しており，望ましくない効果ではな

ARDS 患者に対して，非侵襲的補助換気の禁忌

かった．害に関する重要なアウトカムであるや呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿「皮膚障害」について報告した RCT は 1 件あ管する前に NPPV を行うことを条件付きで推り，NPPV では MV と比較して，皮膚障害が多奨する」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.29

かった（3╱32［9.4％］vs. 0╱32［0％］）．以上であった．パネル会議では，ARDS 診断基準

より，NPPV による望ましくない効果は「小さ（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態

い」と判断した．

で ARDS と診断することは困難であり，推奨文の対象を ARDS から変更することについて議論

3

エビデンスの確実性された．また，ネットワークメタ解析ではある

すべての効果の方向性は一致しており，アウが，直接比較した RCT は 2 件（n＝129）であ

トカム全体におけるエビデンスの確実性は，すり，間接比較を形成するループはなく，不精確

べてのアウトカムの中で最も確実性の高いさが深刻ではないかという意見があったが，パ「中」と判断した．すべての効果の方向性は一ネル会議の時点での GRADE 評価ではサンプル致しており，アウトカム全体におけるエビデン

サイズに関する評価方法がなく，エビデンスのスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性は変わらず「中」とした．その結果，確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対「中」と判断した．現状のネットワークメタ解する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気

析における不精確さの評価はサンプルサイズがの禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，加味されていないが，今回採用されたアウトカ

気管挿管と比較して，NPPV を行うことを条件

ムのうち，肺炎に対するエビデンスはサンプル付きで推奨する」が新たに推奨文として提案さサイズが不足している可能性がある．不精確され，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.22 で合

422

領域 B

いる．しかしながら，これらの診療ガイドライ

意に至った．

3

非侵襲的呼吸補助

ンは酸素療法との比較であり，MV と比較した

サブグループの検討事項

エビデンスに基づく推奨ではない．欧米の呼吸ヘルメット型インターフェースを用いた

器学会による急性呼吸不全に対する NPPV 診

NPPV 管理と口鼻マスクを用いた NPPV 管理に

療ガイドラインでは，慢性呼吸不全の増悪では分けた SR╱NMA が報告されており，ヘルメッ

ない急性呼吸不全患者を対象とする CQ があ

1）

ト型インターフェースの有効性を示した ．しる6）．このような集団には肺炎や ARDS が含ま

かし，ヘルメット型インターフェースを用いた

れているが，PEEP がなく，正確な吸入酸素濃NPPV の RCT 5 件のうち 4 件が continuous

度も不明であり，ARDS かどうか判断するのがpositive airway pressure（CPAP）であった．

難しいとされている．NPPV は施設の習熟度でpressure support ventilation（PSV）では換効果に差があるかもしれない．NPPV を ARDS

気量が増大する可能性があり，大きい 1 回換気が疑われる患者に行う場合は，治療失敗リスク

2）

量は NPPV 失敗のリスクであるため ，今回のが高いことを認識した上で，必要な気管挿管がSR では NPPV をこれらのモード別（CPAP と遅れることがないよう，気管挿管を行うことがPSV）に分けたサブ解析を行った．

できる ICU などで管理し，呼吸・循環動態の持MV と比較し，CPAP では，短期死亡（直接続モニタリングを行う必要がある．可能なら比較なし）に関する効果推定値は，150 人減ば，血液ガス分析による評価を行うほうがよ少╱1,000 人（95％CI：296 人減少～206 人増

い．そのほかにも，意識レベル，気道の評価，加），肺炎（直接比較なし）に関する効果推定

認容性について評価する．バイタルサインと血値は 463 人減少╱1,000 人（95％CI：487 人減液ガス分析データからなる HACOR スコアを用

少～322 人減少）であった．

いた NPPV 失敗予測は，治療開始 1 時間がそれ

MV と比較し，PSV では，短期死亡（2RCT：以降の評価よりも AUC が高く，1 時間程度で初n＝129）に関する効果推定値は，31 人減少╱

期評価を行うほうがよい7）．NPPV 開始から長1,000 人（95％CI：204 人減少～299 人増加），

時間経過した気管挿管は死亡リスクが増加する

肺炎（2RCT：n＝129）に関する効果推定値はため，必要な気管挿管を遅らせないことが重要

382 人減少╱1,000 人（95％CI：491 人減少～

である．

375 人減少）であった．

5

それぞれのアウトカムにおけるランキングはいずれも CPAP のほうが PSV よりも高かった．

4

関連する他の診療ガイド
ラインの記載4,5）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』

実施上の考慮事項

では成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対し3）『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』 でて，NPPV もしくは HFNC を行うことを弱く推は，「成人 ARDS 患者の初期の呼吸管理として奨している．また，『Surviving Sepsis Cam-

NPPV を行うことを提案する（GRADE 2C）」

8,9）paign Guideline 2021』
では敗血症が原因のと記載されている．また，『日本版敗血症診療

呼吸不全患者において，NPPV よりも HFNC を

4,5）

ガイドライン 2020』 では，「成人敗血症患者用いることを弱く推奨している．

の初期の呼吸不全に対して，NPPV を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されて

423

成人領域

6

ところ 6,482 件の研究が同定され，スクリーニ

治療のモニタリングと評価

ングの結果 19 件の RCT10︱28）を採用した．

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として
施設間における効果の違いや費用対効果につい9て更なる情報を収集する必要がある．また，そW y s o c k i 1 9 9 5 1 0）, A n t o n e l l i 1 9 9 8 1 1）,

れ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診Antonelli 200012）, Delclaux 200013）, Martin

療ガイドライン公表後に実施状況についてモニ2000 14）, Hilbert 2001 15）, Ferrer 2003 16）,

タリングすることが望まれる．

Cosentini 201017）, Squadrone 201018）, Wer-

7

本 CQ で対象とした研究

m k e 2 0 1 2 1 9）, Z h a n 2 0 1 2 2 0）, B r a m b i l l a

今後の研究の可能性

201421）, Bell 201522）, Frat 201523）, Lemiale
2 0 1 5 2 4）, L e m i a l e 2 0 1 5 2 5）, M u n c h a r a z

ARDS 患者に対する MV は肺保護換気が一般

201726）, Azoulay 201827）, He 201928）.

的になっているが，今回採用した RCT 2 件では，肺保護換気がなされていなかった．肺保護

10換気を行った MV と比較した研究が望まれる．

資料一覧

・資料 CQ17︱1

Search strategy．

・資料 CQ17︱2

フローダイアグラム．

「acute hypoxemic respiratory failure」

・資料 CQ17︱3

Risk of bias．

「noninvasive positive pressure ventilation」

・資料 CQ17︱4

Forest plot．

「high flow nasal cannula」をキーワードとし・資料 CQ17︱5

エビデンスプロファイル．

て PubMed，Cochrane CENTRAL および医中・資料 CQ17︱6

Evidence︱to︱Decision．

8

文献検索式と文献選択誌で 2020 年 6 月 15 日までの文献を検索した

参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation
strategies with all︱cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta︱analysis. JAMA 2020；324：1︱12.
2）Carteaux G, Millán︱Guilarte T, De Prost N, et al. Failure of noninvasive ventilation forde novo acute hypoxemic respiratory failure：role of tidal volume. Crit Care Med
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3）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
4）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J︱SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.
5）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J︱SSCG 2020）. Acute Med Surg 2021；
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6）Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS╱ATS clinical practice guidelines：noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017；50：
1602426.
7）Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness,

424

領域 B

非侵襲的呼吸補助

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8）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine
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9）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021；
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11）Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive︱pressure
ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998；339：429︱35.
12）Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acuterespiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation：a randomized
trial. JAMA 2000；283：235︱41.
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respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a facemask：a randomized controlled trial. JAMA 2000；284：2352︱60.
14）Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized, prospective evaluation ofnoninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
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15）Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed
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respiratory failure：a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003；
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allogeneic hematopoietic SCT︱︱a randomized trial on early non︱invasive ventilation
based on standard care hematology wards. Bone Marrow Transplant 2012；47：
574︱80.
20）Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation
for acute lung injury：a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med
2012；40：455︱60.
21）Brambilla AM, Aliberti S, Prina E, et al. Helmet CPAP vs. oxygen therapy in severe
hypoxemic respiratory failure due to pneumonia. Intensive Care Med 2014；40：
942︱9.
22）Bell N, Hutchinson CL, Green TC, et al. Randomised control trial of humidified high

425

成人領域

flow nasal cannulae versus standard oxygen in the emergency department. Emerg
Med Australas 2015；27：537︱41.

23）Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High︱flow oxygen through nasal cannula in acutehypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015；372：2185︱96.

24）Lemiale V, Mokart D, Resche︱Rigon M, et al. Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure：a randomized clinical trial. JAMA 2015；314：1711︱9.
25）Lemiale V, Mokart D, Mayaux J, et al. The effects of a 2︱h trial of high︱flow oxygenby nasal cannula versus Venturi mask in immunocompromised patients with hypoxemic acute respiratory failure：a multicenter randomized trial. Crit Care 2015；19：380.
26）Belenguer︱Muncharaz A, Cubedo︱Bort M, Blasco︱Asensio D, et al. Non︱invasive ventilation versus invasive mechanical ventilation in patients with hypoxemic acuterespiratory failure in an intensive care unit. A randomized controlled study. Minerva
Pneumologica 2017；56：1︱10.
27）Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, et al. Effect of high︱flow nasal oxygen vs standard
oxygen on 28︱day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory
failure：the high randomized clinical trial. JAMA 2018；320：2099︱107.
28）He H, Sun B, Liang L, et al. A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia︱induced early mild acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2019；23：
300.

426

領域 B

資料 CQ17—1

非侵襲的呼吸補助

Search strategy

短期死亡

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/6/19)#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020/6/22)#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/6/19)#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA

427

成人領域

#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23

肺 炎
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／19）#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

428

領域 B

非侵襲的呼吸補助#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7#9"Noninvasive Ventilation/adverse effects"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous Positive Airway Pressure/adverse effects"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#10 "Oxygen Inhalation Therapy/adverse effects"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab]
OR HFNO[tiab] OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR nasal high flow[tiab]#11 #9 OR #10#12 harm*[tiab] OR side effect*[tiab] OR adverse[tiab] OR toxicity[tiab] OR infection*[tiab] OR pneumonia*[tiab] OR trauma[tiab] OR barotrauma*[tiab] OR volutrauma*[tiab] OR pneumothorax[tiab] ORulcer*[tiab] OR discomfort*[tiab] OR breakdown[tiab] OR damage[tiab] OR intoleran*[tiab] OR "Barotrauma/complications"[mh] OR "Pneumonia/complications"[mh] OR "Pressure Ulcer/complications"[mh] OR "Pneumothorax/complications"[mh] OR "Pneumonia, Ventilator-Associated"[mh]#13 #3 AND #11 AND #12#14 Animals [mh] NOT Humans [mh]#15 #13 NOT #14#16 #15 NOT #8

CENTRAL（Search date：2020／6／22）#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

429

成人領域

#8

[mh "Noninvasive Ventilation"/ae] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab
OR NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"/ae] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#9[mh "Oxygen Inhalation Therapy"/ae] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab
OR HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab
OR NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#10 #8 OR #9#11 harm*:ti,ab OR "side effect":ti,ab OR adverse:ti,ab OR toxicity:ti,ab OR infection*:ti,ab OR pneumonia*:ti,ab OR trauma:ti,ab OR barotrauma*:ti,ab OR volutrauma*:ti,ab OR pneumothorax:ti,ab OR
ulcer*:ti,ab OR discomfort*:ti,ab OR breakdown:ti,ab OR damage:ti,ab OR intoleran*:ti,ab OR [mh Barotrauma/co] OR [mh Pneumonia/co] OR [mh "Pressure Ulcer"/co] OR [mh Pneumothorax/co] OR [mh"Pneumonia, Ventilator-Associated"]#12 #3 AND #10 AND #11#13 #12 NOT #7

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／19）#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (( 非侵襲的補助換気/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#26 (( 持続気道陽圧/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

430

領域 B

非侵襲的呼吸補助#27 (( 非侵襲的陽圧呼吸/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#28 (( 酸素吸入療法/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 酸素吸入/TA#29 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#30 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29#31 害/TA OR 副作用/TA OR 毒性/TA OR 感染/TA OR 肺炎/TA OR 外傷/TA OR トラウマ/TA OR 気胸/TA OR
潰瘍/TA OR 不快感/TA OR 損傷/TA OR 気圧障害/TA OR (( 気圧障害/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 肺炎/
TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 褥瘡性潰瘍/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 気胸/TH) AND (SH= 合併症 )) OR
人工呼吸器関連肺炎/TH#32 #7 AND #30 AND #31#33 (#32) AND (PT= 会議録除く )#34 #43 NOT #24

431

成人領域

資料 CQ17—2

フローダイアグラム

短期死亡

同
定

データベース検索で同定された研究
n＝7,771
MEDLINE（PubMed）
3,403件
Cochrane CENTRAL
3,924件
医中誌
444件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝7,771
重複した研究
n＝1,289
重複研究を除外した研究
n＝6,482
除外基準に該当した研究
n＝6,374

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝108

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝19

432

除外基準に該当した研究
n＝87
理由：
4件
・日本語・英語以外
50件
・RCTではない
27件
・Pが異なる
4件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複

領域 B

肺

非侵襲的呼吸補助炎

同定

データベース検索で同定された研究
n＝2,630MEDLINE（PubMed）
1,442件
Cochrane CENTRAL
0件
医中誌
1,188件

他のリソースから同定された研究
n＝7,771（短期死亡の検索結果より）スクリーニング

検索で同定された研究
n＝10,401
重複した研究
n＝1,297
重複研究を除外した研究
n＝9,104
除外基準に該当した研究
n＝8,976

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝128

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝10

433

除外基準に該当した研究
n＝107
理由：
4件
・日本語・英語以外
20件
・学会抄録
42件
・Pが異なる
13件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複
26件
・観察研究

成人領域

資料 CQ17—3

Risk of bias

NPPV vs. MV
短期死亡

肺

434

炎

領域 B

資料 CQ17—4
NPPV vs. MV
短期死亡

肺

炎

435

Forest plot

非侵襲的呼吸補助

成人領域

資料 CQ17—5

エビデンスプロファイル

NMA 推定値の確実性評価の詳細
1．短期死亡

MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻b

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

中

低

非常に低

低

HFNC

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

低

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

低

中

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

低

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

低

低

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻c

深刻
でない

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

非常に低

非常に低 非常に低

中

中

低

低

低

高

非整合性（incoherence）

深刻
でない

深刻e

NA

NA

NA

深刻e

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高いほう

ネットワークエビデンスの最終的グレード

中非常に低 非常に低 非常に低 非常に低 非常に低最も信用できる推定値

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，非侵襲的呼吸補助．HFNC：high flow nasal cannula，
高流量鼻カニュラ．MV：mechanical ventilation，侵襲的人工呼吸．NA：該当なし．

436

領域 B

説

明

a：I2高値．
b：採用した RCT 2 件とも，MV で肺保護換気を行っていない．
c：CI に相当の利益または相当な害，の両方が含まれる．
d：RCT 1 件のみ．
e：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

437

非侵襲的呼吸補助

成人領域

2．肺

炎
MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻a

非一貫性（inconsistency）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

深刻
でない

非常に
深刻b

中

非常に低

中

非常に低

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

中

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

中

非常に低

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

中

中

中

中

中

中

非整合性（incoherence）

NA

深刻
でない

NA

NA

NA

深刻c

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値

中

中

中

中

中

非常に低

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NA：該当なし．
説 明

a：すべての研究で盲検化されておらず，肺炎の診断定義が不明確な研究を含んでいる．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

438

領域 B

非侵襲的呼吸補助

相対指標と確実性
1．短期死亡確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.71
+++○
3.82
+○○○
（0.55～0.92）
中（0.58～25.05） 非常に低0.71＊
（0.55～0.92）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.79
++○○
0.13
+++○
（0.47～1.32）
低（0.02～0.74）
中0.68（0.41～1.12）

+○○○
非常に低

0.79
+○○○
（0.40～1.57） 非常に低0.79
（0.40～1.57）

+○○○
非常に低

0.92
（0.40～1.75）

+○○○
非常に低

0.86
+○○○
（0.37～1.97） 非常に低0.86
（0.37～1.97）

+○○○
非常に低

2.30
++○○
0.67
++○○
（0.97～5.44）
低（0.34～1.32）
低1.07（0.63～1.83）

+○○○
非常に低

比

較

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

NA

確実性

—

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

0.92
+○○○
（0.49～1.75） 非常に低
NA

—

NA

—

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

2．肺
比

炎
較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NA

—

0.61
（0.40～0.92）+++○
中NPPV vs. 酸素

0.61
+++○
（0.40～0.92）
中

HFNC vs. 酸素

0.44
+○○○
0.07
+○○○
（0.14～1.43） 非常に低 （0.004～1.42） 非常に低0.35（0.12～1.03）

+++○
中

3.28
+++○
（1.37～7.88）
中3.28（1.37～7.88）

+++○
中

0.19
（0.09～0.40）

+++○
中

0.11
+++○
（0.03～0.40）
中0.11（0.03～0.40）

+++○
中

2.17
+○○○
0.31
+○○○
（0.69～6.85） 非常に低 （0.01～7.94） 非常に低1.75
（0.59～5.16）

+○○○
非常に低

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

NA

—

0.19
+++○
（0.09～0.40）
中
NA

—

NA

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．

439

—

成人領域

疑

資料 CQ17—6

問

Evidence—to—Decision

CQ：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を使用するべきか？
CQ17：ARDS 患者に気管挿管を行う前に NPPV を使用するべきか？
NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，HFNC：high flow nasal cannula
oxygen therapy
集団：

成人低酸素性呼吸不全
ただし，以下のいずれかの患者が 50％以上を占める研究は除外
高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，呼吸不全の主な原因が心原性肺水腫または COPD の急性増悪，気管支喘息であることが
明らか

介

入：

NPPV
侵襲的人工呼吸（mechanical ventilation：MV）

比較対照：

主要なアウトカム： 短期死亡，肺炎
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

急性呼吸不全患者に対する NPPV は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．非心原性肺水腫やCOPD の急性増悪に対して NPPV は有効であるが，ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』において，ARDS○たぶんいいえ患者に対する初期の呼吸管理として NPPV が提案されてい●たぶんはいるが，ARDS 患者は NPPV 失敗のハイリスク患者の 1 つで○はいある．ARDS に対して NPPV を行うことがあるが，NPPV○一概には言えない 失敗は院内死亡を増加させるなど，転帰不良と関連してお○わからないり，慎重に管理しなければならない
現時点では，ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療とは言えない．したがって，この問題の優先順位はたぶん高
い

440

備

考

領域 B

望ましい効果非侵襲的呼吸補助

Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した研究は，RCT 19 件と観察研○小さい
究 6 件が施行されていた．観察研究はリスクオブバイアス●中程度
が非常に深刻であり，メタ解析を行わず，RCT 19 件（n＝○大きい
2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．NPPV○一概には言えない と MV を直接比較した RCT は 2 件（n＝129）であり，間○わからない接比較を形成するループはなかった
短期死亡（直接比較 2 RCT：n＝129）に関する効果推定
値は，MV と比較して NPPV により，1,000 人あたり 31
人減少（95％ CI：203 人減少～296 人増加）であり，肺炎（直接比較 2 RCT：n＝129）に関する効果推定値は1,000 人あたり 401 人減少（95％ CI：450 人減少～295人減少）であった
以上より，NPPV による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
NPPV では気道の保護ができない可能性があり，今回の 害に関する重要なアウ○中程度
SR では肺炎を害に関する重大なアウトカムとして考えた トカムである「皮膚障○小さいが，肺炎の発生は NPPV により減少しており，望ましくな 害」について報告した●わずか
い効果ではなかった
RCT は 1 件あり，NPPV○一概には言えない 備考欄の記載と合わせて考えると，NPPV による望ましく では MV と比較して，皮○わからないない効果は「わずか」と判断した
膚障害が多かった（3／3 2［9 . 4％］v s . 0／3 2［0％］）

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がないリサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性
短期死亡

重大

肺炎

重大

+○○○
非常に低
+++○
中

441

考

成人領域

全体的なエビデンスの確実性

すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や ARDS 患者に対する非侵襲的呼吸補助において検討したア
多様性がある
ウトカムでは，患者家族の価値観に関するデータはない○たぶん重要な不確 一般的に，短期死亡，肺炎について，相対的価値は高く，実性や多様性があ そのばらつきは少ないことが予想されるる●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
絶対差
相対効果
MV
NPPV
○介入と対照のどち アウト
（RD）
（RR）
＊
＊
カム （対照） （介入）らも有利でない（95％ CI） （95％ CI）●たぶん介入が有利
31 人減少／0.92○介入が有利
短期
25／63
24／66
1,000 人（0.49～○一概には言えない
死亡 （39.7％）（36.4％）（203 人減少～
1.75）
○わからない296 人増加）401 人減少／
0.19
31／63
6／66
1,000 人肺炎
（0.09～（49.2％）（9.1％）（450 人減少～
0.40）
295 人減少）＊

直接比較のイベント数／患者数（％）

望ましい効果と望ましくない効果のエビデンスより，
NPPV による効果のバランスは，「たぶん介入が有利」と判
断した

442

備

考

領域 B

受け入れ

非侵襲的呼吸補助

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，NPPV はすでに日○たぶんいいえ常臨床で実行されており，受け入れは「たぶんはい」と判●たぶんはい断した．
○はいNPPV には専用の装置が必要であるが，人工呼吸器と比較○一概には言えない して比較的安価である○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，NPPV はほとんど○たぶんいいえの急性期病院で実施することができると思われるため，実●たぶんはい行可能性は「たぶんはい」と判断した○はい
NPPV には専用の装置が必要であるが，一部の人工呼吸器○一概には言えない では NPPV を行うことができる．回路やインターフェース○わからないの違いについて，注意が必要である

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

443

研究が
ない

成人領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わからな
い

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，NPPVを行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，NPPV 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，
非協力的，不安定な循環動態などがある．

理
疑

由

患

問
者

Justification

ARDS 患者に気管挿管を行う前に NPPV を使用するべきか？

成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，

心原性肺水腫，COPD の急性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者が 50％以上含まれる研究は除
外）．
介

入

NPPV．

444

領域 B

対

照

非侵襲的呼吸補助

気管挿管．

アウトカム

短期死亡，肺炎．

エビデンスの要約

RCT 19 件（n＝2,777 人）を用いてネットワークメタ解析を行った．NPPV と MV を直接比較した RCT は 2 件（n＝129）であり，間接比較を形成するループはなかった．
短期死亡（2 RCT：n＝129）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 31 人減少（95％ CI：203
人減少～296 人増加）であり，肺炎（2 RCT：n＝129）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 401
人減少（95％ CI：450 人減少～295 人減少）であった．以上より，NPPV による望ましい効果は「中程度」と判断した．
NPPV では気道の保護ができない可能性があり，今回の SR では肺炎を害に関する重大なアウトカムとして考えたが，肺炎の発生は NPPV により減少しており，望ましくない効果ではなかった．
害に関する重要なアウトカムである「皮膚障害」について報告した RCT は 1 件あり，NPPV では
MV と比較して，皮膚障害が多かった（3╱32［9.4％］vs. 0╱32［0％］）．以上より，NPPV による
望ましくない効果は「小さい」と判断した．
エビデンスの確実性

すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．現状のネッ
トワークメタ解析における不精確さの評価はサンプルサイズが加味されていないが，今回採用されたアウトカムのうち，肺炎に対するエビデンスはサンプルサイズが不足している可能性がある．不精確さで 1 等級ダウンした場合，効果のエビデンスの全体的な確実性は「低」となる．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そのばらつきは少ないことが予想される．NPPV による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．NPPV には専用の装置が必要であるが，人工呼吸器と比較して比較的安価である．また，一部の人工呼吸器では NPPV を行うことができる．
すでに多くの急性期病院の日常臨床で実行されており，受け入れや実現可能性は「たぶんはい」と判断した．
パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に対して，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管する前に NPPV を行うことを条件付きで推奨する」が中
央値 8.0 点，見解不一致指数 0.29 であった．
パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態で ARDS と診断することは困難であり，推奨文の対象を ARDS から変更することについて議論された．また，ネットワークメタ解析ではあるが，直接比較した RCT は 2 件（n＝129）であり，間接比較を形成するループはなく，不精確さが深刻ではないかという意見があったが，パネル会議の時点でのGRADE 評価ではサンプルサイズに関する評価方法がなく，エビデンスの確実性は変わらず「中」とした．その結果，「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，NPPV を行うことを条件付きで推奨する」が新たに推奨文として提案され，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.22 で合意に至った．

445

成人領域

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

ヘルメット型インターフェースを用いた NPPV 管理と口鼻マスクを用いた NPPV 管理に分けた
SR╱NMA が報告されており，ヘルメット型インターフェースの有効性を示した1）．しかし，ヘル
メット型インターフェースを用いた NPPV の RCT 5 件のうち 4 件が continuous positive airway
pressure（CPAP）であった．
Pressure support ventilation（PSV）では換気量が増大する可能性があり，大きい 1 回換気量は
NPPV 失敗のリスクであるため2），今回の SR では NPPV をこれらのモード別（CPAP と PSV）に分けたサブ解析を行った．
MV と比較し，CPAP では，短期死亡（直接比較なし）に関する効果推定値は，1,000 人あたり150 人減少（95％ CI：296 人減少～206 人増加），肺炎（直接比較なし）に関する効果推定値は1,000 人あたり 463 人減少（95％ CI：487 人減少～322 人減少）であった．
MV と比較し，PSV では，短期死亡（2 RCT：n＝129）に関する効果推定値は，1,000 人あたり31 人減少（95％ CI：204 人減少～299 人増加）
，肺炎（2 RCT：n＝129）に関する効果推定値は1,000 人あたり 382 人減少（95％ CI：491 人減少～375 人減少）であった．
それぞれのアウトカムにおけるランキングはいずれも CPAP のほうが PSV よりも高かった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』では，「成人 ARDS 患者の初期の呼吸管理として NPPVを行うことを提案する（GRADE 2C）」と記載されている．また，『日本版敗血症診療ガイドライン
2020』では，「成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対して，NPPV を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されている．しかしながら，これらの診療ガイドラインは酸素療法との比較であり，MV と比較したエビデンスに基づく推奨ではない．
欧米の呼吸器学会による『急性呼吸不全に対する NPPV 診療ガイドライン』では，慢性呼吸不全の増悪ではない急性呼吸不全患者を対象とする CQ がある3）．このような集団には肺炎や ARDS が含まれているが，PEEP がなく，正確な吸入酸素濃度も不明であり，ARDS かどうか判断するのが難しいとされている．
NPPV は施設の習熟度で効果に差があるかもしれない．NPPV を ARDS が疑われる患者に行う場
合は，治療失敗リスクが高いことを認識した上で，必要な気管挿管が遅れることがないよう，気管挿管を行うことができる ICU などで管理し，呼吸・循環動態の持続モニタリングを行う必要がある．可能ならば，血液ガス分析による評価を行うほうがよい．そのほかにも，意識レベル，気道の評価，認容性について評価する．
バイタルサインと血液ガス分析データからなる HACOR スコアを用いた NPPV 失敗予測は，治療開始 1 時間がそれ以降の評価よりも AUC が高く，1 時間程度で初期評価を行うほうがよい4）．NPPV
開始から長時間経過した気管挿管は死亡リスクが増加するため，必要な気管挿管を遅らせないことが重要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として施設間における効果の違いや費用対効果について更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診療ガイド
ライン公表後に実施状況についてモニタリングすることが望まれる．

446

領域 B

研究の可能性

非侵襲的呼吸補助

Research priorities

ARDS 患者に対する MV は肺保護換気が一般的になっているが，今回採用した RCT 2 件では，肺保護換気がなされていなかった．肺保護換気を行った MV と比較した研究が望まれる．
参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation strategies with all︱cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta︱analysis. JAMA 2020；324：57︱67.
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44：282︱90.
3）Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS╱ATS clinical practice guidelines：
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017；50.
4）Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation,and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients.
Intensive Care Med 2017；43：192︱9.

447

領域 B

非侵襲的呼吸補助

CQ

ARDS 患者に気管挿管を行う前に
HFNC を使用するべきか？

18
推

奨

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，HFNC を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，HFNC 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障
害，非協力的，不安定な循環動態などがある．

1

対する HFNC の有効性は一貫しておらず，この背景，この問題の優先度

問題の優先順位はたぶん高い．

急性呼吸不全患者に対する HFNC は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増

2

解

1

PICO

説

加させる．HFNC は，ARDS 患者の呼吸管理に患者（P）：成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭

おいて確立した治療ではなく，その有効性を明

素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外らかにすることは重要臨床課題である．非侵襲

傷後の呼吸不全，心原性肺水腫，COPD の急的呼吸補助には HFNC と NPPV があるが，主性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者がに肺炎による ARDS を対象に非侵襲的呼吸補助

50％以上含まれる研究は除外）．

の有効性を検討した欧州での多施設 RCT では，

介入（I）：HFNC．

HFNC が NPPV や酸素療法と比較して，気管対照（C）：気管挿管．

挿管や短期死亡を減少させた．しかし，その他

アウトカム（O）：短期死亡，肺炎．

の RCT やメタ解析では HFNC の有効性は明らかではない1）．このように急性呼吸不全患者に

448

領域 B

2

エビデンスの要約

4

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワー

非侵襲的呼吸補助

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

クメタ解析を行った．HFNC と MV（mechani-

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そcal ventilation）を直接比較した RCT はなく，のばらつきは少ないことが予想される．HFNC

間接エビデンスを用いた．

による効果のバランスは「たぶん介入が有利」

短期死亡に関する効果推定値は 56 人減少╱と判断した．HFNC には専用の装置が必要であ

1,000 人（95％CI：248 人減少～386 人増加），

るが，人工呼吸器と比較して比較的安価であ肺炎に関する効果推定値は 440 人減少╱1,000

る．また，一部の人工呼吸器では HFNC を行人（95％CI：478 人減少～295 人減少）であっうことができる．すでに多くの急性期病院の日た．以上より，HFNC による望ましい効果は常臨床で実行されており，受け入れや実現可能「中程度」と判断した．

性は「たぶんはい」と判断した．

HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかってお5

らず，今回の SR では肺炎を害のアウトカムとして考えたが，肺炎の発生は HFNC により減

パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人少しており，望ましくない効果ではなかった．

ARDS 患者に対して，非侵襲的補助換気の禁忌

HFNC（60 L╱min） に よ る 陽 圧 は お よ そ 4や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿cmH2O であり，気管挿管による侵襲的陽圧換管する前に HFNC を行うことを条件付きで推気と比較して低く，肺損傷の可能性は低い．以奨する」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.19

上より，HFNC による望ましくない効果は「わであった．パネル会議では，ARDS 診断基準

ずか」と判断した．

（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態
で ARDS と診断することは困難であり，推奨文

3

エビデンスの確実性の対象を ARDS から変更することについて議論

すべての効果の方向性は一致しており，アウされた．また，間接比較のみで，ループを形成

トカム全体におけるエビデンスの確実性は，すする RCT のサンプルサイズは小さく，不精確

べてのアウトカムの中で最も確実性の高いさが深刻ではないかという意見があったが，パ「中」と判断した．すべての効果の方向性は一ネル会議の時点での GRADE 評価ではサンプル致しており，アウトカム全体におけるエビデン

サイズに関する評価方法がなく，エビデンスのスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性は変わらず「中」とした．その結果，確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対「中」と判断した．現状のネットワークメタ解する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気

析における不精確さの評価はサンプルサイズがの禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，加味されていないが，今回採用されたアウトカ

気管挿管と比較して，HFNC を行うことを条件

ムのうち，肺炎に対するエビデンスはサンプル付きで推奨する」が新たに推奨文として提案さサイズが不足している可能性がある．不精確され，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.22 で合で 1 等級ダウンした場合，効果のエビデンスの意に至った．

全体的な確実性は「低」となる．

3

サブグループの検討事項

HFNC に関するサブグループ解析は行わな

449

成人領域

かった．

4

7

実施上の考慮事項

今後の研究の可能性

今回行った NMA では直接エビデンスがな
2）

く，間接エビデンスを採用しており，HFNC と『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』 おMV を直接比較した RCT が望まれる．

よび欧米の集中治療医学会による『敗血症診療
3,4）

ガイドライン 2016』 では HFNC に関する
CQ はない．
『日本版敗血症診療ガイドライン

82020』5,6）では，「成人敗血症患者の初期の呼吸「acute hypoxemic respiratory failure」

不全に対して，HFNC を行うことを弱く推奨す「noninvasive positive pressure ventilation」

る（GRADE 2A）」と記載されているが，酸素「high flow nasal cannula」をキーワードとし療法との比較であり，MV と比較したエビデンて PubMed，Cochrane CENTRAL および医中スに基づく推奨ではない．

誌で 2020 年 6 月 15 日までの文献を検索した

5

文献検索式と文献選択

ところ 6,482 件の研究が同定され，スクリーニ

関連する他の診療ガイド
ラインの記載ングの結果 19 件の RCT10︱28）を採用した．

5,6）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』

9

本 CQ で対象とした研究では成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対し

W y s o c k i 1 9 9 5 1 0）, A n t o n e l l i 1 9 9 8 1 1）,て，NPPV もしくは HFNC を行うことを弱く推Antonelli 200012）, Delclaux 200013）, Martin

奨している．また，Surviving Sepsis Cam-

2000 14）, Hilbert 2001 15）, Ferrer 2003 16）,

paign Guideline 20217,8）では敗血症が原因のCosentini 201017）, Squadrone 201018）, Wer-

呼吸不全患者において，NPPV よりも HFNC を

m k e 2 0 1 2 1 9）, Z h a n 2 0 1 2 2 0）, B r a m b i l l a用いることを弱く推奨している．その他，欧州

201421）, Bell 201522）, Frat 201523）, Lemialeの集中治療医学会による『HFNC に関する診

2 0 1 5 2 4）, L e m i a l e 2 0 1 5 2 5）, M u n c h a r a z

9）
療ガイドライン』
では，低酸素性呼吸不全に201726）, Azoulay 201827）, He 201928）.

対して，酸素療法と比較して HFNC を行うこ

10とが推奨されている（GRADE 1B）．

6

治療のモニタリングと評価

資料一覧

・資料 CQ18︱1

Search strategy．

・資料 CQ18︱2

フローダイアグラム．

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として

・資料 CQ18︱3

Risk of bias．

施設間における効果の違いや費用対効果につい

・資料 CQ18︱4

Forest plot．

て更なる情報を収集する必要がある．

・資料 CQ18︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ18︱6

Evidence︱to︱Decision．

参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation
strategies with all︱cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta︱analysis. JAMA 2020；324：1︱12.
2）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the manage-

450

領域 B

非侵襲的呼吸補助

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3）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International

Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med
2017；43：304︱77.

4）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med
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6）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J︱SSCG 2020）. Acute Med Surg 2021；
8：e659.
7）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med
2021.
8）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021；
49：e1063︱143.
9）Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a
respiratory support strategy in adults：a clinical practice guideline. Intensive Care
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13）Delclaux C, Lʼ Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic
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14）Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized, prospective evaluation ofnoninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
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451

成人領域

18）Squadrone V, Massaia M, Bruno B, et al. Early CPAP prevents evolution of acute lunginjury in patients with hematologic malignancy. Intensive Care Med 2010；36：
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19）Wermke M, Schiemanck S, Höffken G, et al. Respiratory failure in patients undergoing
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based on standard care hematology wards. Bone Marrow Transplant 2012；47：
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hypoxemic respiratory failure due to pneumonia. Intensive Care Med 2014；40：
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22）Bell N, Hutchinson CL, Green TC, et al. Randomised control trial of humidified highflow nasal cannulae versus standard oxygen in the emergency department. Emerg
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25）Lemiale V, Mokart D, Mayaux J, et al. The effects of a 2︱h trial of high︱flow oxygenby nasal cannula versus Venturi mask in immunocompromised patients with hypoxemic acute respiratory failure：a multicenter randomized trial. Crit Care2015；19：380.
26）Belenguer︱Muncharaz A, Cubedo︱Bort M, Blasco︱Asensio D, et al. Non︱invasive ventilation versus invasive mechanical ventilation in patients with hypoxemic acuterespiratory failure in an intensive care unit. A randomized controlled study. Minerva
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27）Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, et al. Effect of high︱flow nasal oxygen vs standard
oxygen on 28︱day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory
failure：the high randomized clinical trial. JAMA 2018；320：2099︱107.
28）He H, Sun B, Liang L, et al. A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia︱induced early mild acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2019；23：
300.

452

領域 B

資料 CQ18—1

非侵襲的呼吸補助

Search strategy

短期死亡

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/6/19)#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020/6/22)#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/6/19)#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA

453

成人領域

#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23

肺 炎
MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／19）#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lunginjur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR
NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR
nasal high flow[tiab]#6#4 OR #5

454

領域 B

非侵襲的呼吸補助#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7#9"Noninvasive Ventilation/adverse effects"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous Positive Airway Pressure/adverse effects"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#10 "Oxygen Inhalation Therapy/adverse effects"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab]
OR HFNO[tiab] OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR NHFT[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR nasal high flow[tiab]#11 #9 OR #10#12 harm*[tiab] OR side effect*[tiab] OR adverse[tiab] OR toxicity[tiab] OR infection*[tiab] OR pneumonia*[tiab] OR trauma[tiab] OR barotrauma*[tiab] OR volutrauma*[tiab] OR pneumothorax[tiab] ORulcer*[tiab] OR discomfort*[tiab] OR breakdown[tiab] OR damage[tiab] OR intoleran*[tiab] OR "Barotrauma/complications"[mh] OR "Pneumonia/complications"[mh] OR "Pressure Ulcer/complications"[mh] OR "Pneumothorax/complications"[mh] OR "Pneumonia, Ventilator-Associated"[mh]#13 #3 AND #11 AND #12#14 Animals [mh] NOT Humans [mh]#15 #13 NOT #14#16 #15 NOT #8

CENTRAL（Search date：2020／6／22）#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

455

成人領域

#8

[mh "Noninvasive Ventilation"/ae] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab
OR NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"/ae] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#9[mh "Oxygen Inhalation Therapy"/ae] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab
OR HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab
OR NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#10 #8 OR #9#11 harm*:ti,ab OR "side effect":ti,ab OR adverse:ti,ab OR toxicity:ti,ab OR infection*:ti,ab OR pneumonia*:ti,ab OR trauma:ti,ab OR barotrauma*:ti,ab OR volutrauma*:ti,ab OR pneumothorax:ti,ab OR
ulcer*:ti,ab OR discomfort*:ti,ab OR breakdown:ti,ab OR damage:ti,ab OR intoleran*:ti,ab OR [mh Barotrauma/co] OR [mh Pneumonia/co] OR [mh "Pressure Ulcer"/co] OR [mh Pneumothorax/co] OR [mh"Pneumonia, Ventilator-Associated"]#12 #3 AND #10 AND #11#13 #12 NOT #7

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／19）#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (( 非侵襲的補助換気/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#26 (( 持続気道陽圧/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA

456

領域 B

非侵襲的呼吸補助#27 (( 非侵襲的陽圧呼吸/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#28 (( 酸素吸入療法/TH) AND (SH= 有害作用 )) OR 酸素吸入/TA#29 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#30 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29#31 害/TA OR 副作用/TA OR 毒性/TA OR 感染/TA OR 肺炎/TA OR 外傷/TA OR トラウマ/TA OR 気胸/TA OR
潰瘍/TA OR 不快感/TA OR 損傷/TA OR 気圧障害/TA OR (( 気圧障害/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 肺炎/
TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 褥瘡性潰瘍/TH) AND (SH= 合併症 )) OR (( 気胸/TH) AND (SH= 合併症 )) OR
人工呼吸器関連肺炎/TH#32 #7 AND #30 AND #31#33 (#32) AND (PT= 会議録除く )#34 #43 NOT #24

457

成人領域

資料 PCQ18—2

フローダイアグラム

短期死亡

同
定

データベース検索で同定された研究
n＝7,771
MEDLINE（PubMed）
3,403件
Cochrane CENTRAL
3,924件
医中誌
444件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝7,771
重複した研究
n＝1,289
重複研究を除外した研究
n＝6,482
除外基準に該当した研究
n＝6,374

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝108

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝19

458

除外基準に該当した研究
n＝87
理由：
4件
・日本語・英語以外
50件
・RCTではない
27件
・Pが異なる
4件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複

領域 B

肺

非侵襲的呼吸補助炎

同定

データベース検索で同定された研究
n＝2,630MEDLINE（PubMed）
1,442件
Cochrane CENTRAL
0件
医中誌
1,188件

他のリソースから同定された研究
n＝7,771（短期死亡の検索結果より）スクリーニング

検索で同定された研究
n＝10,401
重複した研究
n＝1,297
重複研究を除外した研究
n＝9,104
除外基準に該当した研究
n＝8,976

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝128

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝21

メタ解析に組み入れた研究
n＝10

459

除外基準に該当した研究
n＝107
理由：
4件
・日本語・英語以外
20件
・学会抄録
42件
・Pが異なる
13件
・I/Cが異なる
1件
・取得不可
1件
・重複
26件
・観察研究

成人領域

資料 CQ18—3 Risk of bias
直接比較した RCT がなく，間接エビデンスを使用した．
資料 CQ18—4 Forest plot
直接比較した RCT がなく，間接エビデンスを使用した．
資料 CQ18—5

エビデンスプロファイル

NMA 推定値の確実性評価の詳細
1．短期死亡
MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非一貫性（inconsistency）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻b

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

低

高

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

中

低

非常に低

低

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

HFNC

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

高

高

低

高

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

低

中

2 つの比較のうち最低のグレード

中

中

低

低

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

低

低

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻c

深刻
でない

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

非常に低

非常に低 非常に低

中

中

低

低

低

高

深刻
でない

深刻e

NA

NA

NA

深刻e

非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高いほう
非整合性（incoherence）

460

領域 B

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻c

非常に
深刻c

非常に
深刻c

非侵襲的呼吸補助

非常に
深刻c

非常に
深刻c,d

ネットワークエビデンスの最終的グレード

中非常に低 非常に低 非常に低 非常に低 非常に低最も信用できる推定値

直接

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，非侵襲的呼吸補助．HFNC：high flow nasal cannula，
高流量鼻カニュラ．MV：mechanical ventilation，侵襲的人工呼吸．NA：該当なし．
説 明

a：I2高値．
b：採用した RCT 2 件とも，MV で肺保護換気を行っていない．
c：CI に相当の利益または相当な害，の両方が含まれる．
d：RCT 1 件のみ．
e：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

461

成人領域

2．肺

炎
MV
vs.
酸素

NPPV
vs.
MV

HFNC
vs.
MV

NPPV
vs.
HFNC

NPPV
vs.
酸素

HFNC
vs.
酸素

バイアスのリスク（risk of bias）

深刻a

深刻a

深刻a

深刻a

非一貫性（inconsistency）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非直接性（indirectness）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

出版バイアス（publication bias）

検出
検出できない できない

検出
できない

検出
できない

比

較

直接エビデンス

直接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

間接エビデンスと同等に寄与している

いいえ

はい

はい

はい

間接エビデンスの評価の必要性

はい

はい

はい

はい

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

非常に
深刻b

深刻
でない

非常に
深刻b

中

非常に低

中

非常に低

直接エビデンスの最終的グレード
間接エビデンス
共通の比較

NPPV

NPPV

NPPV

酸素

治療 1 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

治療 2 vs. 共通比較のグレード

中

中

中

中

2 つの比較のうち最低のグレード
非推移性（intransitivity）
間接エビデンスの予備的グレード

中

中

中

中

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

中

中

中

中

不精確さ（imprecision）

非常に
深刻b

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

間接エビデンスの最終的グレード

非常に低

中

中

非常に低

ネットワークエビデンス
直接エビデンスと間接エビデンスのうち高
いほう

中

中

中

中

中

中

非整合性（incoherence）

NA

深刻
でない

NA

NA

NA

深刻c

不精確さ（imprecision）

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

深刻
でない

非常に
深刻b

ネットワークエビデンスの最終的グレード
最も信用できる推定値

中

中

中

中

中

非常に低

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

ネット
ワーク

NA：該当なし．
説 明

a：すべての研究で盲検化されておらず，肺炎の診断定義が不明確な研究を含んでいる．
b：CI に相当の利益または相当な害の両方が含まれる．
c：直接推定値と間接推定値の CI の重なりがわずか．

462

領域 B

非侵襲的呼吸補助

相対指標と確実性
1．短期死亡確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NPPV vs. 酸素

0.71
+++○
3.82
+○○○
（0.55～0.92）
中（0.58～25.05） 非常に低0.71＊
（0.55～0.92）+++○
中

HFNC vs. 酸素

0.79
++○○
0.13
+++○
（0.47～1.32）
低（0.02～0.74）
中0.68（0.41～1.12）

+○○○
非常に低

0.79
+○○○
（0.40～1.57） 非常に低0.79
（0.40～1.57）

+○○○
非常に低

0.92
（0.40～1.75）

+○○○
非常に低

0.86
+○○○
（0.37～1.97） 非常に低0.86
（0.37～1.97）

+○○○
非常に低

2.30
++○○
0.67
++○○
（0.97～5.44）
低（0.34～1.32）
低1.07（0.63～1.83）

+○○○
非常に低

比

較

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

NA

確実性

—

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

0.92
+○○○
（0.49～1.75） 非常に低
NA

—

NA

—

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．
直接エビデンスが間接エビデンスよりもネットワーク推定値に大きく寄与しており，直接エビデンスによる効果推定を採用した．

＊

2．肺
比

炎
較

直接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

間接推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

ネットワーク
推定値の相対指標（RR 95％ CI）

確実性

NA

—

0.61
（0.40～0.92）+++○
中NPPV vs. 酸素

0.61
+++○
（0.40～0.92）
中

HFNC vs. 酸素

0.44
+○○○
0.07
+○○○
（0.14～1.43） 非常に低 （0.004～1.42） 非常に低0.35（0.12～1.03）

+++○
中

3.28
+++○
（1.37～7.88）
中3.28（1.37～7.88）

+++○
中

0.19
（0.09～0.40）

+++○
中

0.11
+++○
（0.03～0.40）
中0.11（0.03～0.40）

+++○
中

2.17
+○○○
0.31
+○○○
（0.69～6.85） 非常に低 （0.01～7.94） 非常に低1.75
（0.59～5.16）

+○○○
非常に低

MV vs. 酸素
NPPV vs. MV
HFNC vs. MV
NPPV vs. HFNC

NA

—

0.19
+++○
（0.09～0.40）
中
NA

—

NA

RR：リスク比，CI：信頼区間，NA：該当なし．

463

—

成人領域

疑

資料 CQ18—6

問

Evidence—to—Decision

CQ：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV，HFNC）を使用するべきか？
CQ18：ARDS 患者に気管挿管を行う前に HFNC を使用するべきか？
NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，HFNC：high flow nasal cannula
oxygen therapy
集団：

成人低酸素性呼吸不全
ただし，以下のいずれかの患者が 50％以上を占める研究は除外
高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，呼吸不全の主な原因が心原性肺水腫または COPD の急性増悪，気管支喘息であることが
明らか

介

入：

HFNC
侵襲的人工呼吸（mechanical ventilation：MV）

比較対照：

主要なアウトカム： 短期死亡，肺炎
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

急性呼吸不全患者に対する HFNC は，気管挿管による合併症を回避するために使用されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加させる．HFNC は，ARDS
患者の呼吸管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは
重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
非侵襲的呼吸補助には HFNC と NPPV があるが，主に肺○たぶんいいえ炎による ARDS を対象に非侵襲的呼吸補助の有効性を検●たぶんはい討した欧州での多施設 RCT では，HFNC が NPPV や酸○はい
素療法と比較して，気管挿管や短期死亡を減少させた．
○一概には言えない しかし，その他の RCT やメタ解析では HFNC の有効性
○わからないは明らかではない1）
このように急性呼吸不全患者に対する HFNC の有効性は一貫しておらず，この問題の優先順位はたぶん高い

464

備

考

領域 B

望ましい効果非侵襲的呼吸補助

Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した研究は，RCT 19 件と観察
○小さい
研究 6 件が施行されていた．観察研究はバイアスのリス●中程度
クが非常に深刻であり，メタ解析を行わず，RCT 19 件
○大きい
（n＝2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．
○一概には言えない HFNC と MV を直接比較した RCT はなく，間接エビデン○わからないスを用いた益のアウトカムとして短期死亡に関する効果推定値は，
MV と比較して HFNC により，1,000 人あたり 56 人減
少（95％ CI：248 人減少～386 人増加）
，肺炎に関する効果推定値は 1,000 人あたり 440 人減少（95％ CI：478
人減少～295 人減少）であった
以上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかっておらず，今回の HFNC（60 L／min）によ○中程度
SR では肺炎を害のアウトカムとして考えたが，肺炎の発 る陽圧はおよそ 4 cmH2O○小さい
生は HFNC により減少しており，望ましくない効果では であり2），MV と比較して
●わずか
なかった
低く，肺損傷の可能性は○一概には言えない 備考欄の記載と合わせて考えると，HFNC による望まし 低いことが予想される○わからないくない効果を「わずか」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がないリサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性
短期死亡

重大

肺

重大

炎

+○○○
非常に低
+++○
中

全体的なエビデンスの確実性
すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体

465

考

成人領域

におけるエビデンスの確実性は，最も確実性の高いエビ
デンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や ARDS 患者に対する非侵襲的呼吸補助において検討した
多様性がある
アウトカムでは，患者・家族の価値観に関するデータは○たぶん重要な不確 ない
実性や多様性があ 一般的に，短期死亡，肺炎について，相対的価値は高く，る
そのばらつきは少ないことが予想される●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
相対効果
アウト MV HFNC 絶対差（RD）○介入と対照のどち（RR）
カム （対照）（介入） （95％ CI）
らも有利でない（95％ CI）●たぶん介入が有利
56 人減少／0.86○介入が有利短期
1,000 人NANA
（0.37～○一概には言えない
死亡（248 人減少～
1.97）○わからない386 人増加）
肺炎

NA

NA

440 人減少／
0.11
1,000 人（0.03～（478 人減少～
0.40）
295 人減少）

NA：該当なし（直接比較の RCT がなく，間接比較による効果推定値）
望ましい効果と望ましくない効果のエビデンスより，
NPPV による効果のバランスは，「たぶん介入が有利」と
判断した

466

備

考

領域 B

受け入れ

非侵襲的呼吸補助

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，HFNC はすでに○たぶんいいえ日常臨床で実行されており，HFNC による望ましくない●たぶんはい効果はほとんどなく，受け入れは「たぶんはい」と判断○はいした．
○一概には言えない HFNC には専用の装置（ブロワー，ブレンダ，ベンチュ○わからないリー，加熱式加湿器など）が必要であるが，人工呼吸器と比較して比較的安価である

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，HFNC はほとん
○たぶんいいえどの急性期病院で実施することができると思われるた●たぶんはいめ，実行可能性は「たぶんはい」と判断した○はい
HFNC には専用の装置が必要であるが，一部の人工呼吸○一概には言えない 器では HFNC を行うことができる○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

467

研究が
ない

成人領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，HFNCを行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 2B）．
付帯事項
必要な気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させる可能性があるため，HFNC 開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである．
非侵襲的呼吸補助の禁忌には，気道の保護ができない，嘔吐のリスクが高い，意識障害，
非協力的，不安定な循環動態などがある．

理
疑

由

患

問
者

Justification

ARDS 患者に気管挿管を行う前に HFNC を使用するべきか？

成人低酸素性呼吸不全（高二酸化炭素血症，術後呼吸不全，抜管後呼吸不全，外傷後の呼吸不全，

心原性肺水腫，COPD の急性増悪，気管支喘息による呼吸不全患者が 50％以上含まれる研究は除
外）．
介

入

HFNC．

468

領域 B

対

照

非侵襲的呼吸補助

気管挿管．

アウトカム

短期死亡，肺炎．

エビデンスの要約

RCT 19 件（n＝2,777）を用いてネットワークメタ解析を行った．HFNC と MV を直接比較した

RCT はなく，間接エビデンスを用いた．
短期死亡に関する効果推定値は 1,000 人あたり 56 人減少（95％ CI：248 人減少～386 人増加），
肺炎に関する効果推定値は 1,000 人あたり 440 人減少（95％ CI：478 人減少～295 人減少）であった．以上より，HFNC による望ましい効果は「中程度」と判断した．
HFNC 中の誤嚥のリスクはよくわかっておらず，今回の SR では肺炎を害のアウトカムとして考えたが，肺炎の発生は HFNC により減少しており，望ましくない効果ではなかった．HFNC（60 L╱min）による陽圧はおよそ 4 cmH2O であり2），気管挿管による侵襲的陽圧換気と比較して低く，肺損傷の可能性は低い．以上より，HFNC による望ましくない効果は「わずか」と判断した．
エビデンスの確実性

すべての効果の方向性は一致しており，アウトカム全体におけるエビデンスの確実性は，すべてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．現状のネッ
トワークメタ解析における不精確さの評価はサンプルサイズが加味されていないが，今回採用されたアウトカムのうち，肺炎に対するエビデンスはサンプルサイズが不足している可能性がある．不精確さで 1 等級ダウンした場合，効果のエビデンスの全体的な確実性は「低」となる．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

いずれのアウトカムも相対的価値が高く，そのばらつきは少ないことが予想される．HFNC による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．HFNC には専用の装置が必要であるが，人工呼吸器と比較して比較的安価である．また，一部の人工呼吸器では HFNC を行うことができる．
すでに多くの急性期病院の日常臨床で実行されており，受け入れや実現可能性は「たぶんはい」と判断した．
パネル会議

事前投票では修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に対して，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管する前に HFNC を行うことを条件付きで推奨する」が中
央値 8.0 点，見解不一致指数 0.19 であった．
パネル会議では，ARDS 診断基準（ベルリン定義）に基づくと，PEEP がない状態で ARDS と診断することは困難であり，推奨文の対象を ARDS から変更することについて議論された．また，間接比較のみで，ループを形成する RCT のサンプルサイズは小さく，不精確さが深刻ではないかという意見があったが，パネル会議の時点での GRADE 評価ではサンプルサイズに関する評価方法がな
く，エビデンスの確実性は変わらず「中」とした．
その結果，「ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として，非侵襲的補助換気の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ，気管挿管と比較して，HFNC を行うことを条件付きで推奨する」が新たに推奨文として提案され，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.22 で合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

HFNC に関するサブグループ解析は行わなかった．

469

成人領域

実施上の考慮事項

Implementation considerations『日本版 ARDS 診療ガイドライン 2016』および欧米の集中治療医学会による『敗血症診療ガイド
ライン 2016』では HFNC に関する CQ はない3,4）．
『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』では，「成人敗血症患者の初期の呼吸不全に対して，HFNC を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」と記載されているが，酸素療法との比較であり，MV と比較したエビデンスに基づく推奨ではない．
欧州の集中治療医学会による『HFNC に関する診療ガイドライン』では，低酸素性呼吸不全に対して，酸素療法と比較して HFNC を行うことが推奨されている（GRADE 1B）5）．しかしながら，
MV と比較した推奨ではない．
HFNC を ARDS が疑われる患者に行う場合は，治療失敗リスクが高いことを認識した上で，必要な気管挿管が遅れることがないよう，気管挿管を行うことができる ICU などで管理し，呼吸・循環
動態の持続モニタリングを行う必要がある．可能ならば，血液ガス分析による評価を行うほうがよい．そのほかにも，意識レベル，気道の評価，認容性について評価する．
酸素化と呼吸回数を用いた ROX index でも HFNC 失敗予測における 2 時間後のカットオフ値が示されており，2 時間以内に初期評価を行うほうがよい6）．HFNC 開始から長時間経過した気管挿管は死亡リスクが増加するため，必要な気管挿管を遅らせないことが重要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として施設間における効果の違いや費用対効果について更なる情報を収集する必要がある．
また，それ以外にも臨床での問題がないかどうか，本診療ガイドライン公表後に実施状況についてモニタリングすることが望まれる．

研究の可能性Research priorities

今回行った NMA では直接エビデンスがなく，間接エビデンスを採用しており，HFNC と MV を直接比較した RCT が望まれる．
参考文献
1）Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Association of noninvasive oxygenation strategies with all︱cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta︱analysis. JAMA 2020；324：57︱67.
2）Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during
nasal high︱flow oxygen therapy. Respir Care 2011；56：1151︱5.
3）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304︱77.
4）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Crit Care Med 2017；45：486︱
552.
5）Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults：a clinical practice guideline. Intensive Care Med

470

領域 B

非侵襲的呼吸補助

2020；46：2226︱37.
6）Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation topredict outcome of nasal high︱flow therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019；199：
1368︱76.

471

領域 C

侵襲的呼吸補助

CQ

人工呼吸器管理された成人 ARDS患者に対して 1 回換気量を制限す
るべきか？

19
推

奨

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を 4～8 mL／kgに制限することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：
GRADE 1B）．
付帯事項
SR に用いた研究の採用基準を換気量制限群は 4～8 mL／kg，換気量非制限群では＞8 mL／kg の換気量とし今回の結果を得たため，上記推奨とした．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS がある重症患者が生存するには，機械

1

PICO

的人工呼吸器管理が必要になることが多い．

説

患者（P）：16 歳以上の人工呼吸器管理された
成人 ARDS 患者．

機械的人工呼吸は肺が ARDS から治癒するための時間を稼ぐが，死亡割合は依然として高い．

介入（I）：1 回換気量制限あり（4〜8 mL/kg）．

いくつかの研究では，機械的人工呼吸は肺損傷

対照（C）：1 回換気量制限なし（＞8 mL/kg）．

や出血の原因になるかもしれないことが示唆さ

アウトカム（O）：短期死亡，長期死亡，人工れている．肺保護戦略は機械的人工呼吸による呼吸器非使用日数（ventilator free days：

有害事象を減じるために取られる方法で，1 回

VFD），入院日数，圧損傷．

換気量制限は肺保護戦略のうちの 1 つである．

2

いくつかの大規模 RCT で効果が検証されているが効果は一貫していない．1 回換気量制限のエビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 13 件施効果と安全性を検証するため，系統的レビュー

行されており（1 件は ECMO を併用したものとメタ解析が必要である．したがって，この問題で除外），これらを用いたメタ解析を施行した．

の優先度は高い．

1 回 換 気 量 制 限 を 行 う こ と で， 長 期 死 亡（11RCT：n＝1,778）は 1,000 人あたり 75 人
減少（95％CI：138 人少ない〜24 人少ない）
，

472

領域 C

短期死亡（11RCT：n＝1,795）で 1,000 人あ

侵襲的呼吸補助たり 85 人減少（95％CI：132 人少ない〜9 人

3

少 な い ），VFD（4RCT：n＝1,045） で 平 均

感度分析として，上記の低容量換気：4〜8

3.28 日延長（95％CI：0.73 日延長〜5.82 日延

mL/kg，通常換気：＞8 mL/kg と定義された長），入院期間（2RCT：n＝186）で平均 2.51

換気の比較のみでなく，基準にかかわらず著者

日短縮（95％CI：18.53 日短縮〜13.52 日延の定義で，低 1 回換気量と高 1 回換気量を比較長），圧損傷（7RCT：n＝1,485）で 1,000 人したものを含む解析を行ったが，主解析と同様

あたり 13 人減少（95％CI：52 人減少〜40 人の結果であった．

増加）であった．このことより，予想される望サブグループの検討事項

ましい効果は「たぶん大きい」と判断した．一4

方，害のアウトカムに関しての検討を行った

ARDS に 対 す る 低 1 回 換 気 量 に 関 し て，が，重大といえるアウトカムはなく，予想され1）『ARDS 診療ガイドライン 2016』
では，1 回換る害は「わからない」と判断した．以上より，

気量 6〜8 mL/kg（予測体重）に設定すること

効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」を推奨する（GRADE 1B）としている．本推と判断した．

奨とエビデンスの確実性が異なる原因として，

注）低容量換気：4〜8 mL/kg，通常換気：実施上の考慮事項

採用研究数が 6 から 13 に増加したことやエビデンスの確実性の評価方法が異なっていること＞8 mL/kg と定義した．

の 影 響 が 考 慮 さ れ た． ま た，ATS/ESICM/

3

エビデンスの確実性

SCCM2017 の『ARDS 診療ガイドライン』でアウトカムの方向性は一致しており，アウト

も 1 回換気量を 4〜8 mL/kg に制限することがカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確

強く推奨されており，1 回換気量を制限するこ

実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中程とは十分コンセンサスが得られていることがう度」と判断した．

かがえる．なお，自発呼吸努力が強く，1 回換気量が目標値に到達されない場合，急性期であ4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

れば，筋弛緩薬や鎮静薬の増量などを考慮する

低 1 回換気量を行うことによる患者への負照）．また，低 1 回換気量による人工呼吸器管

担，コストの増大は小さいと考えられ，実行可理を行う際には高二酸化炭素血症はある程度許能性は高いと判断される．

容されるが（permissive hypercapnia），循環べきである（筋弛緩薬については CQ31 も参動態に影響を及ぼすほどの過度の呼吸性アシ

5

パネル会議

ドーシスをきたさないように分時換気量の調整

パネル会議において，修正 Delphi 法により，「人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対しが必要である．

5て 1 回換気量を制限することを強く推奨する（強い推奨/中の確実性のエビデンス：GRADE

関連する他の診療ガイド
ラインの記載1B）」 が， 中 央 値 9.0 点， 見 解 不 一 致 指 数

2）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』
で0.1316 で合意に至った．パネル会議では特には，成人敗血症患者の人工呼吸器管理の初期に議論はなかった．

おいて肺保護換気戦略を行うことを弱く推奨し

473

成人領域

ている．また，『Surviving Sepsis Campaign「Mechanical ventilation」をキーワードとし

3）

Guideline 2021』 では，すべての ARDS 患者て PubMed, Cochrane CENTRAL, Embase,において 1 回換気量を 6 mL/kg 以下に制限し，

CINAHL，および医中誌で 2020 年 7 月 12 日

プラトー圧を 30 cmH2O 以下で管理することまでの文献を検索したところ，20,060 件の研を強く推奨している．

究が同定され，スクリーニングの結果 13 件の6

RCT4 16）を採用した．

治療のモニタリングと評価

9推奨の実施にあたっては，臨床上の問題とし

本 CQ で対象とした研究て低 1 回換気量（4〜8 mL/kg）がどの程度順

Agarwal 20134）, Amato 19985）, ARDSnet

守されているかについて更なる情報について収2000 6）, Brochard 1998 7）, Brower 1999 8）,集する必要がある．また，それ以外にも臨床でEast 19999）, Orme 200310）, Pereira 202011）,の問題がないかについて，本診療ガイドライン

Ranieri 199912）,

公表後にアンケートなどでモニタリングを行う

2009ことが必要である．

7

10

今後の研究の可能性

14）

Stewart 199813）,
15）, Villar 2006

Sun

16）

, Wu 1998.

資料一覧

・資料 CQ19 1

Search strategy．

低 1 回換気量による肺保護戦略は現在広く用・資料 CQ19 2

フローダイアグラム．

いられている．今後は，駆動圧や経肺圧を考慮

・資料 CQ19 3

Risk of bias．

した肺保護戦略との比較が必要かもしれない．

・資料 CQ19 4

Forest plot．

・資料 CQ19 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ19 6

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択「Respiratory distress」「Tidal volume」

参考文献
1）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
2）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.
3）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med
2021；2：1 67.
4）Agarwal R, Srinivasan A, Aggarwal AN, et al. Adaptive support ventilation for complete ventilatory support in acute respiratory distress syndrome：a pilot, randomized
controlled trial. Respirology 2013；18：1108 15.
5）Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective ventilation strategy
on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998；338：
347 54.
6）Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute

474

領域 C

侵襲的呼吸補助lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000；342：
1301 8.

7）Brochard L, Roudot Thoraval F, Roupie E, et al. Tidal volume reduction for preven-tion of ventilator induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The
Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care
Med 1998；158：1831 8.
8）Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acuterespiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999；27：1492 8.
9）East TD, Heermann LK, Bradshaw RL, et al. Efficacy of computerized decision support
for mechanical ventilation：results of a prospective multi center randomized trial.
Proc AMIA Symp 1999；251 5.
10）Orme J Jr, Romney JS, Hopkins RO, et al. Pulmonary function and health related
quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit
Care Med 2003；167：690 4.
11）Pereira Romano ML, Maia IS, Laranjeira LN, et al. Driving Pressure limited Strategy
for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Pilot Randomized Clinical
Trial. Ann Am Thorac Soc 2020；17：596 604.
12）Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 1999；282：54 61.
13）Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent
barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure
and Volume Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998；338：355 61.
14）Sun JJ, Yang MW, Wang CH, et al. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2009；
21：609 12.
15）Villar J, Kacmarek RM, Pérez Méndez L, et al. A high positive end expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acuterespiratory distress syndrome：a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006；
34：1311 8.
16）Wu G, Lu B. The application of low tidal volume pressure controlled ventilation inpatients with acute respiratory distress syndrome. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao
1998；23：57 8.

475

成人領域

資料 CQ19–1 Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/7/6）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR shock lung[tiab]#2

acute respiratory distress[tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#3

Acute[tiab] AND ((respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab]))#4

Lung injury[mh] OR ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Respiratory insufficiency[mh] OR Respiratory insufficiency[tiab]#6

Acute chest syndrome[mh] OR Acute chest syndrome[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8"Tidal volume"[mh] OR (tidal[tiab] AND volum*[tiab])#9ventilation AND (strateg*[tiab] OR pressure*[tiab] OR limited[tiab] OR low[tiab] OR lower[tiab] OR less[tiab] OR differen*[tiab] OR variab*[tiab] OR varying[tiab])#10 (lung[tiab] AND protective[tiab] AND ventilat*[tiab] ) OR LPVS[tiab]#11 Respiration,artificial[mh] OR "Artificial respiration"[tiab] OR "Artificial ventilation"[tiab]#12 Ventilators, Mechanical[mh] OR "Mechanical ventilation"[tiab]#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 ((randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti] NOT (animals[mh] NOT humans[mh])))#16 control group*[tiab]#17 #15 OR #16#18 #14 AND #17

CENTRAL（Search date：2020/7/6）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "shock lung":ti,ab#2"acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#3Acute:ti,ab AND ((respirat*:ti,ab OR ventilat*:ti,ab OR pulmon*:ti,ab) AND (fail*:ti,ab OR depression:ti,ab))#4[mh "Lung injury"] OR ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR " Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5[mh "Respiratory insufficiency"] OR "Respiratory insufficiency":ti,ab#6[mh "Acute chest syndrome"] OR "Acute chest syndrome":ti,ab#7{OR #1-#6}#8[mh "Tidal volume"] OR (tidal:ti,ab AND volume:ti,ab)#9ventilation AND (strategy:ti,ab OR pressure:ti,ab OR limited:ti,ab OR low:ti,ab OR lower:ti,ab OR
less:ti,ab OR different:ti,ab OR variable:ti,ab OR varying:ti,ab)#10 (lung:ti,ab AND protective:ti,ab AND ventilatory:ti,ab) OR LPVS:ti,ab#11 [mh "Respiration, Artificial"]#12 [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "Mechanical ventilation":ti,ab#13 {OR #8-#12}#14 #7 AND #13#15 [mh animals] NOT [mh humans]#16 #14 NOT #15

476

領域 C

侵襲的呼吸補助Igaku-Chuo-Zasshi（Search date：2020/7/12）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR “acute respiratory distress syndrome”/AL OR ショック肺/AL OR “shock lung”/AL#2

肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR “acute lung Injury”/AL OR 人工呼吸器誘発肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#4

呼吸抑制/TH OR 呼吸抑制/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

１回換気量/TH OR １回換気量/AL OR 低容量換気/AL OR “tidal volume”/AL#7( 肺/TH OR 肺/AL OR lung/AL) AND ( 保護/AL OR protective/AL)#8

制限/AL OR 低/AL OR 保護/AL OR 圧/AL

#9

戦略/AL OR strategy/AL#10 #7 OR #8 OR #9#11 #10 AND ([ 換気 ( 環境 )]/TH OR 換気/Al OR ventilation/AL)#12 人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械的換気/AL OR 人工換
気/AL OR 調節呼吸/AL#13 LPVS/AL#14 #6 OR #11 OR #12 OR #13#15 #5 AND #14#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18

臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (#24) AND (PT= 会議録除く )Embase（Search date：2020/6/28）
S1(EMB.EXACT("adult respiratory distress syndrome")) OR (TI,AB(ARDS OR "shock lung"))

S2(TI,AB("acute respiratory" p/0 (distress OR failure*)))S3(TI,AB(acute n/3 (respirat* OR ventilat* OR pulmon*) n/3 (fail* OR depression)))

S4((EMB.EXACT("acute lung injury")) OR (EMB.EXACT("hyperoxia-induced lung injury") OR EMB.
EXACT("lung injury")) OR (EMB.EXACT("ventilator induced lung injury")) OR (TI,AB(ALI OR ("acute lung"p/0 injur*) OR "ventilator-Induced lung injury")))S5((EMB.EXACT.EXPLODE("respiratory failure")) OR (TI,AB(respiratory p/0 insufficien*)))S6((EMB.EXACT("acute chest syndrome")) OR (TI,AB("acute chest syndrome")))S7(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6)S8(EMB.EXACT("tidal volume") OR TI,AB(tidal n/2 volum*))

S9(TI,AB(ventilation AND (strateg* OR pressure* OR limited OR low OR lower OR less OR differen* ORvariab* OR varying)))

S10 (TI,AB(("lung protective" n/2 ventilat*) OR LPVS))

477

成人領域

S11 ((EMB.EXACT.EXPLODE("artificial ventilation")) OR (TI,AB(artificial p/0 (respiration* OR ventilation*)) OR(TI,AB(mechanical p/0 ventilation*))))
S12 (S8 OR S9 OR S10 OR S11)S13 (S7 AND S12)S14 ((((EMB.EXACT("controlled clinical trial") OR EMB.EXACT.EXPLODE("clinical trial (topic)") OR EMB.
EXACT("randomized controlled trial")) OR (TI,AB(randomized) OR TI,AB(randomly) OR TI(trial) OR
TI,AB(control p/0 group*))) NOT (ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES))))
S15 (S13 AND S14)S16 (S15 AND UD(>=2013))
S17 (S15 AND UD(<2013))

CINAHL（Search date：2020/7/12）#1(MH "Respiratory Distress Syndrome, Adult") OR TI ARDS OR AB ARDS OR TI "shock lung" OR AB"shock lung"#2

TI "acute respiratory distress" OR AB "acute respiratory distress" OR TI "acute respiratory failure" ORAB "acute respiratory failure"#3

TI Acute OR AB Acute AND ((TI respirat* OR AB respirat* OR TI ventilat* OR AB ventilat* OR TI
pulmon* OR AB pulmon*) AND (TI fail* OR AB fail* OR TI depression OR AB depression))#4(MH "Lung injury+") OR TI ALI OR AB ALI OR TI "Acute lung injur*" OR AB "Acute lung injur*" OR TI"Ventilator-Induced Lung Injury" OR AB "Ventilator-Induced Lung Injury"#5(MH "Respiratory Failure+") OR TI "Respiratory Failure" OR AB "Respiratory Failure"#6(MH "Acute chest syndrome") OR TI "Acute chest syndrome" OR AB "Acute chest syndrome"#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(MH "Tidal volume") OR (TI tidal OR AB tidal AND TI volum* OR AB volum*)#9

ventilation AND (TI strateg* OR AB strateg* OR TI pressure* OR AB pressure* OR TI limited OR AB
limited OR TI low OR AB low OR TI lower OR AB lower OR TI less OR AB less OR TI differen* OR AB
differen* OR TI variab* OR AB variab* OR TI varying OR AB varying)#10 (TI lung OR AB lung AND TI protective OR AB protective AND TI ventilat* OR AB ventilat*) OR TI LPVSOR AB LPVS
#11 (MH "Respiration, Artificial+") OR TI "Artificial respiration" OR AB "Artificial respiration" OR TI "Artificial
ventilation" OR AB "Artificial ventilation"#12 (MH "Ventilators, Mechanical") OR TI “Mechanical Ventilat*” OR AB “Mechanical Ventilat*”#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13

478

領域 C

資料 CQ19—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝19,864
MEDLINE（PubMed）
4,607件Embase6,488件
Cochrane CENTRAL
4,370件CINAHL
3,668件
医中誌
731件

他のリソースから同定された研究
n＝196
ICTRP
54件
Clinical Trials.gov
142件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝20,060
重複した研究
n＝6,566
重複研究を除外した研究
n＝13,494
除外基準に該当した研究
n＝13,419
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝75

適格性

除外基準に該当した研究
n＝61
理由：
5件
・重複した研究・研究デザインが異なる
31件
7件
・Pが異なる
9件
・I/Cが異なる[I/Cともに同じ1回換気 量（Vt＝6mL/kg）
]
1件
・その他

・進行中研究・スクリーニング中組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝14（1was with ECMO）

メタ解析に組み入れた研究
n＝13（Without ECMO）
CQ19 文献検索フローダイアグラム（PRISMA2009 より引用改変）

479

7件
1件

成人領域

資料 CQ19—3

Risk of bias

短期死亡

長期死亡

ADL/QOLP/F 比

人工呼吸器非使用日数（VFD）

入院日数

圧損傷

480

領域 C

資料 CQ19—4
短期死亡

長期死亡

ADL/QOL

P/F 比

481

Forest plot

侵襲的呼吸補助成人領域

人工呼吸器非使用日数（VFD）

入院日数

圧損傷

482

領域 C

資料 CQ19—5

エビデンスプロファイル
効果

RR 0.79
深刻で 深刻で293／911 359／884
なし（0.66～
ない
ない（32.2％） （40.6％）
0.94）

1,000 人あたり85 人減少（138 人減少～
24 人減少）

+++○
重大
中

a

RR 0.83
深刻で 深刻で325／901 385／877
なし（0.70～
ない
ない（36.1％） （43.9％）
0.98）

1,000 人あたり75 人減少（132 人減少～
9 人減少）

+++○
重大
中

重要性

深刻a

確実性

ランダム 深刻で
化試験
ない

不精確性

絶対指標
（95％CI）

非直接性

higher
lower
tidal
相対指標
tidal
volume volume （95％
（＞8
CI）
（4～8
mL／kg） mL／kg）

研究数

非一貫性

その他の検討

患者数

バイアスの
リスク

研究デザイン

確実性の評価侵襲的呼吸補助短期死亡＊
11

長期死亡＊＊
ランダム 深刻で
11
化試験
ない

深刻

ADL／QOL
1

ランダム
化試験

深刻b

深刻で 深刻で 非常に
なし
ない
ない
深刻c

37

29

―

平均 4.8 点高い+○○○（1.03 点低い～
重要
非常に低10.63 点高い）

P／F 比（1 日目）

5

なし

513

522

―

平均 17.79
mmHg 高い（22.96 mmHg
低い～58.53mmHg 高い）深刻で 深刻で
なし
ない
ない

526

519

―

平均 3.28 日延長+++○（0.73 日延長～重大中5.82 日延長）

ランダム 深刻で 非常に 深刻で 非常になし
化試験ない 深刻d,e ない
深刻c

97

89

―

平均 2.51 日短縮+○○○（18.53 日短縮～
重大
非常に低13.52 日延長）

ランダム 深刻で 非常に 深刻で化試験ない 深刻d,e ない

深刻f

+○○○
重要
非常に低

VFD＊＊＊
4

ランダム 深刻で
化試験
ない

深刻g

入院日数
2

圧損傷
7

ランダム 深刻で
化試験
ない

深刻a

RR 0.91
98／752 105／733
深刻で 非常になし（0.64～
c（13.0％） （14.3％）
ない
深刻
1.28）

1,000 人あたり13 人減少（52 人減少～
40 人増加）

+○○○
重大
非常に低

＊

最も 28 日に近い期間における死亡，＊＊最もフォロー期間の長い死亡，＊＊＊28 日間の人工呼吸器非使用日数（ventilator free days：VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比．

説

明a．効果の方向性が研究間で異なる．
b．ほとんどの研究でバイアスのリスクが高い．
c．95％CI が臨床判断の閾値をまたぎ，サンプルサイズが最適情報量（optimal information size：OIS）に達しなかった．
d．試験における効果の方向性の違い．
e．異質性（I2 統計量および異質性検定で有意）．
f．95％CI が臨床判断の閾値をまたぐ．
g．28 日間の人工呼吸器非使用日数の計算方法の不一致．

483

成人領域

資料 CQ19—6

Evidence—to—Decision

疑

問

集

団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介入：

1 回換気量制限あり（4～8 mL／kg）

比較対照：

1 回換気量制限なし（＞8 mL／kg）

CQ19：人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を制限する
べきか？

主要なアウトカム： 長期死亡，短期死亡，人工呼吸器非使用日数（ventilator free days：VFD）
，入院期
間，圧損傷
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS がある重症患者が生存するには，機械的人工呼吸器管理が必要になることが多い．機械的人工呼吸は肺が ARDS から治癒するための時間を稼ぐが，死亡割合は依然として高い．いくつかの研究では，機械的人工呼吸は肺損傷や出血の原因になるかもしれないことが示唆されている．肺保護戦略は機械的人工呼吸による有害事
象を減じるために取られる方法で，1 回換気量制限は肺保護戦略のうちの 1 つである．いくつかの大規模 RCT で効果が検証されているが効果は一貫していない．1 回換気量制限の効果と安全性を検証するため系統的レビューとメタ解析が必要である

利益相反：

評

問

価
題

なし

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断○いいえ○たぶんいいえ○たぶんはい●はいリサーチエビデンス

備

考

備

考

ARDS がある重症患者が生存するには，機械的人工呼吸器管理が必要になることが多い．機械的人工呼吸は肺が ARDS から治癒するための時間を稼ぐが，死亡割合は依然として高い．いくつかの研究では，機械的人
工呼吸は肺損傷や出血の原因になるかもしれないことが示唆されてい○一概には言えない る．肺保護戦略は機械的人工呼吸による有害事象を減じるために取られ○わからないる方法で，1 回換気量制限は肺保護戦略のうちの 1 つである．いくつかの大規模 RCT で効果が検証されているが効果は一貫していない．1 回換
気量制限の効果と安全性を検証するため系統的レビューとメタ解析が必要である．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 13 件施行されており（1 件は ECMO

484

領域 C

侵襲的呼吸補助○小さいを併用したもので除外），これらを用いたメタ解析を施行した●中程度

益のアウトカムとして短期死亡（11RCT：n＝1,795）に関する効果推定○大きい

値は，1 回換気量を制限することで 1,000 人あたり 85 人減少（95％CI：○一概には言えない 138 人減少～24 人減少）し，長期死亡（11RCT：n＝1,778）に関する○わからない
効果推定値は，1,000 人あたり 75 人減少（95％CI：132 人減少～9 人減少）し，VFD（4RCT：n＝1,045）に関する効果推定値は平均差 3.28
日延長（95％CI：0.73 日延長～5.82 日延長）し，入院日数（2RCT：n＝186）に関する効果推定値は平均差 2.51 日短縮（95％CI：18.53 日短
縮～13.52 日延長）し，圧損傷（7RCT：n＝1,485）に関する効果推定
値は 1,000 人あたり 13 人減少（95％CI：52 人減少～40 人増加）
した．
以上より予想される望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムの検討を行ったが採用した研究や他の研究含め，重大と○中程度いえるアウトカムは検索されず．予想される望ましくない効果は「わか○小さいらない」と判断した○わずか○一概には言えない●わからないエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がないリサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

○

短期死亡

重大

長期死亡

重大

VFD

重大

入院日数

重大

○○○
非常に低

圧損傷

重大

○○○
非常に低

中
○
中
○
中

全体的なエビデンスの確実性：
アウトカムの方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデン

485

成人領域

スの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判
断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 1 回換気量を制限した人工呼吸器管理におけるアウトカムに関する価値多様性がある観についてのデータはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，その○たぶん重要な不確 ばらつきはないと考えられる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
絶対差
相対効果
通常換気 換気量制限○介入と対照のどち
アウトカム
（対照）
（介入）
（95％CI）（95％CI）
らも有利でない
85 人減少／1,000 人
0.79●たぶん介入が有利
359／
短期死亡
293／911 （138 人減少～24 人 （0.66～○介入が有利
884
減少）
0.94）
○一概には言えない
75 人減少／1,000 人
0.83○わからない385／
長期死亡
325／901 （132 人減少～9 人 （0.70～
877
減少）
0.98）
VFD

―

―

平均 3.28 日延長（0.73 日延長～5.82
日延長）

―

入院日数

―

―

平均 2.51 日短縮（18.53 日短縮～
13.52 日延長）

―

圧損傷

105／
733

98／752

13 人減少／1,000 人
0.91（52 人減少～40 人 （0.64～
増加）
1.28）

以上より，効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した

486

考

領域 C

受け入れ

侵襲的呼吸補助Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されてお○たぶんいいえり，コスト，有害性などを考慮しても十分実行可能と思われる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
1 回換気量を制限することで分時換気量が低下しやすくなり，高二酸化○たぶんいいえ炭素血症，呼吸性アシドーシスになりやすいと考えられる．実際，今回○たぶんはいの SR に用いた 1 件の RCT（n＝120）では，高二酸化炭素血症が 31／●はい60 人（通常換気量群 17／60 人）で認められている1）．その場合，ある程○一概には言えない 度の高二酸化炭素血症は許容できると考えられるが（permissive hyper○わからない
capnia），十分なモニタリングが必要である

判断の要約
問

判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

487

研究が
ない

成人領域

効果のバランス
Balance ofeffects

介入と
対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

推

論
奨

○

○

○

●

Recommendation

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を 4～8 mL／kg に制限することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 1B）．
付帯事項
SR に用いた研究の採用基準を換気量制限群は 4～8 mL／kg，換気量非制限群では＞8 mL／kg の換気量とし今回の結果を得たため，上記推奨とした．

理由

Justification

疑問

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1 回換気量を制限するべきか？

介

入

1 回換気量制限あり（4〜8 mL/kg）
．

患
対

者
照

16 歳以上の人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者．
1 回換気量制限なし（＞8 mL/kg）
．

アウトカム

短期死亡，長期死亡，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院期間，圧損傷．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 13 件施行されており（1 件は ECMO を併用したもので除外），これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，1 回換気量制限を行うことで，短期死亡（11RCT：n＝1,795）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 85 人減少（95％CI：138 人減少〜24 人減少）し，長期死亡（11RCT：

488

領域 C

侵襲的呼吸補助

n＝1,778）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 75 人減少（95％CI：132 人減少〜9 人減少）し，VFD（4RCT：n＝1,045）に関する効果推定値は平均 3.28 日延長（95％CI：0.73 日延長〜5.82 日
延長）し，入院日数（2RCT：n＝186）に関する効果推定値は平均 2.51 日短縮（95％CI：18.53
日短縮〜13.52 日延長）し，圧損傷（7RCT：n＝1,485）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 13
人減少（95％CI：52 人減少〜40 人増加）した．このことより予想される望ましい効果は「たぶん大きい」と判断した．一方，害のアウトカムに関しての検討を行ったが，重大といえるアウトカム
はなく，予想される害は「わからない」と判断した．以上より効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した．
注）低容量換気：4〜8 mL/kg，通常換気：＞8 mL/kg と定義した．

エビデンスの確実性

アウトカムの方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

1 回換気量を制限することによる患者への負担，コストの増大は小さいと考えられ，実行可能性は高いと判断される．
パネル会議

パネル会議において，修正 Delphi 法により，「人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対して 1

回換気量を制限することを強く推奨する（強い推奨/中の確実性のエビデンス：GRADE 1B）」が，
中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．パネル会議では特に議論はなかった．
付加的な考慮事項

1 回換気量の計算に関しては，実測体重ではなく，身長から計算される予測体重を用いる〔男性：50＋0.91（身長（cm）−152.4），女性：45.5＋0.91（身長（cm）−152.4）〕ことが必要である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

感度分析として，上記の低容量換気：4〜8 mL/kg，通常換気：＞8 mL/kg と定義された換気の比較のみでなく，その基準にかかわらず著者の定義で，低 1 回換気量と高 1 回換気量を比較したものを含む解析を行ったが，点推定値における望ましい，望ましくない方向性に変化はなく主解析と同様の結果であった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS に対する低 1 回換気量に関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』では，1 回換気量 6〜
8 mL/kg（予測体重）に設定することを推奨する（GRADE 1B）と記載されており，今回のものと同様の推奨でとなっている．また，ATS/ESICM/SCCM2017 の『ARDS ガイドライン』でも 1 回
換気量を 4〜8 mL/kg に制限することが強く推奨されており，1 回換気量を制限することは十分コンセンサスが得られていることがうかがえる．
なお，自発呼吸努力が強く，1 回換気量が目標値に到達されない場合，急性期であれば，筋弛緩薬や鎮静薬の増量などを考慮するべきである（筋弛緩薬については CQ31 も参照）．また，低 1 回換気量による人工呼吸器管理を行う際には高二酸化炭素血症はある程度許容されるが（permissive
hypercapnia），循環動態に影響を及ぼすほどの過度の呼吸性アシドーシスをきたさないように分時換気量の調整が必要である．

489

成人領域

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては，臨床上の問題として低 1 回換気量（4〜8 mL/kg）がどの程度順守されているかについて，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

低 1 回換気量による肺保護戦略は現在広く用いられている．今後は，駆動圧や経肺圧を考慮した肺保護戦略との比較が必要かもしれない．
参考文献
1）Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent
barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
1998；338：355 61.

490

領域 C

侵襲的呼吸補助

CQ

人工呼吸器管理された成人 ARDS患者に高い PEEP を使用するべき
か？

20
推

奨

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
組み入れた研究では，介入群の 1 日目の PEEP 値は 10～16.3 cmH2O 程度，対照群では 1 日目の PEEP 値は 6.5～12.0 cmH2O であった．介入群で行われた PEEP の設定方
法は Pflex による設定＊，ARDSnetwork（ARDSnet）の PEEP テーブルによる設定が多かった（付加的な考慮事項を参照）．どのような方法で PEEP 設定法を用いるべきかに関しては CQ32～34 も参照のこと．
＊圧—容量曲線における lower inflection point の示す圧．

1

略 の 1 つ で あ る． こ の レ ビ ュ ー で は，ALI

背景，この問題の優先度（acute lung injury， 急 性 肺 損 傷 ） お よ び

ARDS は，肺胞を取りまく毛細血管の透過性

ARDS 患者における PEEP の高レベルと低レベの亢進，損傷により肺の構造および機能に影響

ルについて，益と害に関する評価のアップデー

を及ぼす急性かつ重篤な状態である．ARDS のトを目的とする．以上より，この問題の優先度

死亡割合は高く，機械的人工呼吸を必要とするは高いと判断した．

ことが多いが，人工呼吸器の使用は人工呼吸器
関連肺損傷（ventilator︱induced lung injury：

2

解VILI╱ventilator︱associated lung injury：

1

PICO

VALI）を引き起こす可能性がある．このため，これらの患者の治療は，肺保護換気戦略に基づ

説

患者（P）
：人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者．

いて行われる．高レベルの呼気終末陽圧（posi-

介入（I）：高 PEEP を用いた人工呼吸器管理

tive end︱expiratory pressure：PEEP）の使用（研究ごとの定義）．

は，VILI╱VALI を軽減することを目的とした戦対照（C）：低 PEEP を用いた人工呼吸器管理

491

成人領域

（研究ごとの定義）．

を用いることを提案する（弱い推奨╱非常に低アウトカム（O）：短期死亡，長期死亡，VFD，の確実性のエビデンス：GRADE2D）」が，中入院期間，圧損傷．

央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では高い PEEP の設定法を一般

2

エビデンスの要約

診療医にもわかりやすいように具体的に記載す高 い P E E P を 用 い る こ と で， 短 期 死 亡るべきであるとの議論があった．パネル会議で（15RCT：n＝4,108）は 1,000 人あたり 55 人

は，再投票はなく，最終的に事前投票の結果を減少（95％CI：103 人減少～0 人減少）
，長期

もって合意に至った．

死亡（15RCT：n＝4,109）は 1,000 人あたり52 人減少（95％CI：105 人減少～0 人減少），

3

VFD（11RCT：n＝2,988）は平均 1.82 日延長

今回，軽症群（P╱F ratio＞200）と中等症，（95％CI：0.37 日短縮～4.01 日延長）
，入院期

重症群（P╱F ratio≲200）に分けたサブグルー

間（6RCT：n＝2,392） は 平 均 0.86 日 延 長

プ解析を行った．軽症群での短期死亡は 1,000（95％CI：3.08 日短縮～4.8 日延長）した．こ人あたり 24 人減少（95％CI：56 人減少～12のことより予想される望ましい効果は「中程人増加），長期死亡は 1,000 人あたり 25 人減少度」と判断した．一方，圧損傷（10RCT：n＝（95％CI：58 人減少～15 人増加）となり，中2,861）は 1,000 人あたり 1 人増加（95％CI：等症，重症群での短期死亡は 1,000 人あたり23 人減少～39 人増加）した．以上より望まし93 人減少（95％CI：181 人減少～23 人増加），

くない効果は「わずか」と判断した．よって介長期死亡は 1,000 人あたり 103 人減少（95％入における効果と害のバランスは「たぶん効果

CI：195 人減少～16 人増加）であった．いずれが大きい」と判断した．

も有意差はないものの，高 PEEP 群で望ましい

サブグループの検討事項

方向性を示していた．また，点推定値は中等3

エビデンスの確実性症，重症群でより望ましい方向性を示してい

望ましい効果，望ましくない効果の方向性はた．また，LOVS1），EXPRESS study2）などを含

一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビ

む他のメタ解析3）でも，中等症～重症群での高デンスの確実性は，最も確実性の低いエビデン

PEEP 戦 略 の 有 用 性 が 示 唆 さ れ て お り，P╱Fスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．

ratio≲200 の症例では，高 PEEP 戦略を検討す
るべきかもしれない．

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

研 究 の う ち の い く つ か で は， 対 照 群 で 低

高 PEEP 設定を行うことによる患者への負PEEP，高 1 回換気量が用いられている．その担，コストの増大は小さいと考えられることかことが結果に影響した可能性も考慮されるた

ら，コストは利益と比較し「小さい」と判断しめ，対照群で低 PEEP，低 1 回換気量が用いらた．

れている研究のみを用いた感度分析を行った．

一方，今回の高 PEEP と低 PEEP を比較した

結果として，多くのアウトカムで点推定値がゼ

5

パネル会議

ロに近い値となった．この結果は，他のメタ解

事前投票では，修正 Delphi 法により，「人工析4）でも示されており，高 PEEP の有用性は，

呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP

高 PEEP 自体でなく対照群の高 1 回換気量の害

492

領域 C

イン公表後にアンケートなどで実施状況についに影響された可能性も否定できない．

てモニタリングを行うことが必要である．

上記の事項を含め，更なる検証が必要である．

4

侵襲的呼吸補助7

実施上の考慮事項

今後の研究の可能性

上記，サブグループの検討事項より，中等2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』

症～重症 ARDS 患者において，低 1 回換気量がの推奨では，「成人 ARDS 患者において人工呼保たれた状態で，高 PEEP 戦略と低 PEEP 戦略

吸を実施する際，PEEP 値はプラトー圧が 30とを比較する質の高い RCT が必要であると考

cmH2O 以下となる範囲内および循環動態に影えられる．

響を与えない範囲内で設定することを提案する

また，患者ごとの至適な PEEP 値を決める方（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデ法に関してははっきりしておらず，検討課題でン ス の 確 信 性「 中」）」．また，中等症以上のある．

ARDS には高めの PEEP を用いることを提案す
る（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エ8

ビデンスの確信性「中」）であった．今回，別「Respiratory Distress」「Positive End」の介入の結果として両群の PEEP に有意差が出「Mechanical ventilation」をキーワードとしている文献を inclusion したため，前回を大幅て PubMed，Cochrane CENTRAL，Embase，に上回る 16 件の RCT が採用されたこと，エビ

CINAHL，および医中誌で 2020 年 7 月 12 日

デンスの確実性の評価方法が前回と異なること

までの文献を検索したところ 6,530 件の研究ががエビデンスの確実性に影響を及ぼしたと考え

同 定 さ れ， ス ク リ ー ニ ン グ の 結 果 16 件 のられる．

RCT7︱22）を採用した．

59

関連する他の診療ガイド
ラインの記載文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究

A m a t o 1 9 9 8 7）, A R T 2 0 1 7 8）, B r o w e r

5）『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』
で20049）, Hodgson 201110）, Hodgson 201911）,

は成人敗血症患者の人工呼吸器管理の初期におKacmarek 201612）, Li 201713）, Long 200614）,

いて高 PEEP 設定を用いないことを弱く推奨しMeade 2008 15）, Mercat 2008 16）, Nguyenている．また，『Surviving Sepsis Campaign

201917）, Ranieri 199918）, Salem 202019）, Tal-6）

mor 200820）, Villar 200621）, Wang 201922）.

Guideline 2021』 で は 中 等 症 お よ び 重 症
ARDS 患者の人工呼吸器管理において高 PEEP

10を用いることを弱く推奨している．

資料一覧

・資料 CQ20︱1

Search strategy．

・資料 CQ20︱2

フローダイアグラム．

推奨の実施にあたって臨床上の問題として高・資料 CQ20︱3

Risk of bias．

PEEP による右心不全などについて更なる情報

・資料 CQ20︱4

Forest plot．

について収集する必要がある．また，それ以外

・資料 CQ20︱5

エビデンスプロファイル．

にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドラ

・資料 CQ20︱6

Evidence︱to︱Decision．

6

治療のモニタリングと評価

493

成人領域

参考文献
1）Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Lung open ventilation study investigators.

Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end︱expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：637︱45.
2）Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al；Expiratory Pressure（Express）Study Group.
Positive end︱expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acuterespiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：
646︱55.
3）Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end︱expiratory pressurein patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome systematic
review and meta︱analysis. JAMA 2010；303：865︱73, 2010.
4）Walkey A, Sorbo L, Hodgson C, et al. Higher PEEP versus lower PEEP strategies forpatients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta︱
analysis. Ann Am Thorac Soc 2017；14：S297︱303.
5）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J︱SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.
6）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med
2021；47：1181︱247.
7）Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective︱ventilation strategy
on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998；338：
347︱54.
8）Writing group for the alveolar recruitment for acute respiratory distress syndrome
trial（ART）investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al. Effect of lung recruitment and titrated positive end︱expiratory pressure（PEEP）vs low PEEP on mortality
in patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized clinical trial.
JAMA 2017；318：1335︱45.
9）Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end︱expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2004；351：327︱36.
10）Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, et al. A randomised controlled trial of an open
lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2011；15：
R133.
11）Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, et al. Maximal recruitment open lung ventilation inacute respiratory distress syndrome（PHARLAP）. A phase Ⅱ, multicenter randomized
controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2019；200：1363︱72.
12）Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, et al. Open lung approach for the acute respiratory distress syndrome：a pilot, randomized controlled trial. Crit Care Med 2016；
44：32︱42.
13）Li J, Luo Z, Li X, et al. Effect of different transpulmonary pressures guided mechanicalventilation on respiratory and hemodynamics of patients with ARDS：a prospective

494

領域 C

侵襲的呼吸補助randomized controlled trial. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2017；29：39︱
44.

14）Long Y, Liu DW, Zhou X, et al. The application of individualized ventilation strategies

in acute respiratory distress syndrome. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2006；
29：549︱53.
15）Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes,
recruitment maneuvers, and high positive end︱expiratory pressure for acute lunginjury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA
2008；299：637︱45.
16）Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive end︱expiratory pressure setting in adults
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：646︱55.
17）Lam NN, Hung TD, Hung DK. Impact of“opening the lung”ventilatory strategy on
burn patients with acute respiratory distress syndrome. Burns 2019；45：1841︱7.
18）Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 1999；282：54︱61.
19）Salem MS, Eltatawy HS, Abdelhafez AA. Lung ultrasound︱versus FiO2︱guided PEEP in

ARDS patients. Egyptian journal of anaesthesia 2020；36：31︱7.
20）Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical ventilation guided by esophagealpressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008；359：2095︱104.
21）Villar J, Kacmarek RM, Pérez︱Méndez L, et al. A high positive end︱expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acuterespiratory distress syndrome：a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006；
34：1311︱8.
22）Wang B, Wu B, Ran YN. A clinical study on mechanical ventilation PEEP setting fortraumatic ARDS patients guided by esophageal pressure. Technol Health Care
2019；27：37︱47.

495

成人領域

資料 CQ20—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR shock lung[tiab]#2

acute respiratory distress[tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#3

Acute[tiab] AND ((respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab]))#4

Lung injury[mh] OR ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Respiratory insufficiency[mh] OR Respiratory insufficiency[tiab]#6

Acute chest syndrome[mh] OR Acute chest syndrome[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

Positive-Pressure Respiration[mh] OR Positive Pressure Respiration[tiab] OR Positive End-Expiratory
Pressure[tiab] OR PEEP[tiab]#9

Continuous Positive Airway Pressure[tiab] OR CPAP[tiab] OR NCPAP[tiab]#10 Airway Pressure Release Ventilation[tiab] OR APRV[tiab]#11 Intermittent Positive-Pressure Breathing[tiab] OR IPPB[tiab]#12 Intermittent Positive-Pressure Ventilation[tiab] OR IPPV[tiab]#13 lung protective ventilatory strateg*[tiab] OR LPVS[tiab]#14 alveolar recruit*[tiab] OR recruitment maneuve*[tiab]#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh])#18 #16 AND #17

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "shock lung":ti,ab#2"acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#3Acute:ti,ab AND ((respirat*:ti,ab OR ventilat*:ti,ab OR pulmon*:ti,ab) AND (fail*:ti,ab OR depression:ti,ab))#4[mh "lung injury"] OR ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR "Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5[mh "Respiratory insufficiency"] OR "Respiratory insufficiency":ti,ab#6[mh "Acute chest syndrome"] OR "Acute chest syndrome":ti,ab#7{OR #1-#6}#8[mh "Positive Pressure Respiration"] OR "Positive Pressure Respiration":ti,ab OR "Positive End-Expiratory Pressure":ti,ab OR PEEP:ti,ab#9"Continuous Positive Airway Pressure":ti,ab OR CPAP:ti,ab OR NCPAP:ti,ab#10 "Airway Pressure Release Ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#11 "Intermittent Positive-Pressure Breathing":ti,ab OR IPPB:ti,ab#12 "Intermittent Positive-Pressure Ventilation":ti,ab OR IPPV:ti,ab#13 "lung protective ventilatory strategy":ti,ab OR LPVS:ti,ab#14 "Alveolar recruitment":ti,ab OR "recruitment maneuvers":ti,ab#15 {OR #8-#14}#16 #7 AND #15

496

領域 C

侵襲的呼吸補助#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／12）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR ショック肺/AL OR "shock lung"/AL#2

肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR "acute lung Injury"/AL OR 人工呼吸器誘発肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#4

呼吸抑制/TH OR 呼吸抑制/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

陽圧呼吸/TH OR 陽圧呼吸/AL OR PEEP/AL#7

気道圧解除換気法/AL OR CPAP/AL OR APRV/AL#8

間欠的陽圧換気/AL OR IPPV/AL OR IPPB/AL#9

リクルートメント/AL#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9#11 #5 AND #10#12 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#13 比較試験/AL#14 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#15 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#16 対照/AL#17 コントロール/AL#18 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#19 #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18#20 #11 AND #19#21 (#20) AND (PT= 会議録除く )Embase（Search date：2020/6/28)
S1(EMB.EXACT("adult respiratory distress syndrome")) OR (TI,AB(ARDS OR "shock lung"))

S2(TI,AB("acute respiratory" p/0 (distress OR failure*)))S3(TI,AB(acute n/3 (respirat* OR ventilat* OR pulmon*) n/3 (fail* OR depression)))

S4(EMB.EXACT("acute lung injury")) OR (EMB.EXACT("hyperoxia-induced lung injury") OR EMB.
EXACT("lung injury")) OR (EMB.EXACT("ventilator induced lung injury")) OR (TI,AB(ALI OR ("acute lung"p/0 injur*) OR "ventilator-Induced lung injury"))

S5(EMB.EXACT.EXPLODE("respiratory failure")) OR (TI,AB(respiratory p/0 insufficien*))

S6(EMB.EXACT("acute chest syndrome")) OR (TI,AB("acute chest syndrome"))S7(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6)S8((EMB.EXACT("positive end expiratory pressure")) OR (TI,AB("positive pressure respiration" OR "positive end-expiratory pressure" OR PEEP)))

S9(TI,AB("continuous positive airway pressure" OR CPAP OR NCPAP))

S10 (TI,AB("airway pressure release ventilation" OR APRV))
S11 (TI,AB("intermittent positive-pressure breathing" OR IPPB))
S12 (TI,AB("intermittent positive-pressure ventilation" OR IPPV))S13 (TI,AB(("lung protective" p/0 ventilat* p/0 strateg*) OR LPVS))

497

成人領域

S14 (TI,AB((alveolar p/0 recruit*) OR (recruitment p/0 maneuve*)))S15 (S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14)S16 (S7 AND S15)
S17 (((EMB.EXACT("controlled clinical trial") OR EMB.EXACT.EXPLODE("clinical trial (topic)") OR EMB.
EXACT("randomized controlled trial")) OR (TI,AB(randomized) OR TI,AB(randomly) OR TI(trial))) NOT(ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES)))S18 (S16 AND S17)

CINAHL（Search date：2020/7/12)#1(MH "Respiratory Distress Syndrome, Adult") OR TI ARDS OR AB ARDS OR TI "shock lung" OR AB"shock lung"#2

TI "acute respiratory distress" OR AB "acute respiratory distress" OR TI "acute respiratory failure" ORAB "acute respiratory failure"#3

TI Acute OR AB Acute AND ((TI respirat* OR AB respirat* OR TI ventilat* OR AB ventilat* OR TI
pulmon* OR AB pulmon*) AND (TI fail* OR AB fail* OR TI depression OR AB depression))#4(MH "Lung injury+") OR TI ALI OR AB ALI OR TI "Acute lung injur*" OR AB "Acute lung injur*" OR TI"Ventilator-Induced Lung Injury" OR AB "Ventilator-Induced Lung Injury"#5(MH "Respiratory Failure+") OR TI "Respiratory Failure" OR AB "Respiratory Failure"#6(MH "Acute chest syndrome") OR TI "Acute chest syndrome" OR AB "Acute chest syndrome"#7

S1OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6#8(MH "Positive-Pressure Respiration+") OR TI "Positive Pressure Respiration" OR AB "Positive Pressure
Respiration" OR TI "Positive End-Expiratory Pressure" OR AB "Positive End-Expiratory Pressure" OR TI
PEEP OR AB PEEP

#9

TI "Continuous Positive Airway Pressure" OR AB "Continuous Positive Airway Pressure" OR TI CPAP
OR AB CPAP OR TI NCPAP OR AB NCPAP#10 TI "Airway Pressure Release Ventilation" OR AB "Airway Pressure Release Ventilation" OR TI APRV OR
AB APRV#11 TI "Intermittent Positive-Pressure Breathing" OR AB "Intermittent Positive-Pressure Breathing" OR TI
IPPB OR AB IPPB
#12 TI "Intermittent Positive-Pressure Ventilation" OR AB "Intermittent Positive-Pressure Ventilation" OR TIIPPV OR AB IPPV
#13 TI "lung protective ventilatory strateg*" OR AB "lung protective ventilatory strateg*" OR TI LPVS OR AB
LPVS#14 TI "alveolar recruit*" OR AB "alveolar recruit*" OR TI "recruitment maneuve*" OR AB "recruitment
maneuve*"#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 (MH "Randomized Controlled Trials")#18 TI ( random* OR placebo* OR blind* OR double blind* ) OR AB ( random* OR placebo* OR blind* OR
double blind* )#19 #17 OR #18#20 #16 AND #19

498

領域 C

資料 CQ20—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝6,233
MEDLINE（PubMed）
1,366件Embase2,433件
Cochrane CENTRAL
1,629件CINAHL
587件
医中誌
218件

他のリソースから同定された研究
n＝297
ICTRP
112件
Clinical Trials.gov
185件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝6,530
重複した研究
n＝2,154
重複研究を除外した研究
n＝4,376
除外基準に該当した研究
n＝4,262
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝114

適格性

除外基準に該当した研究
n＝97
理由：・重複した研究9件
・研究デザインが異なる
43件
・Pが異なる
8件
・I/Cが異なる
20件（PEEP測定値が両群とも11）
・その他（2つが中間解析の3件
結果，1つが1999Amatoの報告と同一）・進行中研究12件
・スクリーニング中
2件（1つはPEEPの測定値が不
明，1つは研究デザインが
不明）

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝17（1was with ECMO）

メタ解析に組み入れた研究
n＝16（Without ECMO）
CQ20 文献検索フローダイアグラム（PRISMA2009 より引用改変）

499

成人領域

資料 CQ20—3

Risk of bias

短期死亡

長期死亡

P/F比

人工呼吸器非使用日数

入院日数

圧損傷

500

領域 C

資料 CQ20—4
短期死亡

長期死亡

P/F比

501

Forest plot

侵襲的呼吸補助成人領域

人工呼吸器非使用日数

入院日数

圧損傷

502

領域 C

資料 CQ20—5

エビデンスプロファイル
患者数
lower
PEEP
相対指標
for
（95％ CI）
ARDS

絶対指標（95％ CI）

重要性

higher
PEEP

効果
確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価侵襲的呼吸補助

短期死亡＊
708／
755／
RR 0.852,050
2,058（0.72～（34.5％）（36.7％）
1.00）

1,000 人あたり55 人減少（103 人減少～
0 人減少）

++○○
重大
低

849／
899／
RR 0.88
2,050
2,059（0.76～（41.4％）（43.7％）
1.00）

1,000 人あたり52 人減少（105 人減少～
0 人減少）

++○○
重大
低

なし

ランダム 深刻で
深刻で
15
深刻a,b
深刻c
化試験
ない
ない
長期死亡＊＊

なし

ランダム 深刻で
深刻で
15
深刻a,b
深刻c
化試験
ない
ない
P／F 比（1 日目）

なし

ランダム 深刻で深刻で 深刻で
14
深刻a,b
化試験
ない
ない ない

平均 48.87 mmHg
高い
+++○
重要
（31.91 mmHg 高い～
中65.83 mmHg 高い）

1,976

1,969

—

1,493

1,495

—

平均 1.82 日延長（0.37 日短縮～
4.01 日延長）

+○○○
重大
非常に低

1,175

1,217

—

平均 0.86 日延長（3.08 日短縮～
4.8 日延長）

+○○○
重大
非常に低

RR 1.02（0.67～
1.57）

1,000 人あたり1 人増加
（23 人減少～
39 人増加）

+○○○
重大
非常に低

推定不可能

—

VFD＊＊＊
ランダム 深刻で 非常に 深刻で深刻c
化試験
ない 深刻b,d ない

なし

11

入院日数
ランダム 深刻で 非常に 深刻で深刻c
化試験
ない 深刻b,d ない

なし

6

圧損傷
ランダム 深刻で 非常に 深刻で 非常に化試験ない 深刻b,d ない 深刻c,e

なし

10

152／
133／
1,917
1,944
（7.9％） （6.8％）

ADL／QOL
0

—

—

—

—

—

—

—

—

＊

—

重要

最も 28 日に近い期間における死亡，＊＊最もフォロー期間の長い死亡，＊＊＊28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比．
ADL／QOL はアウトカム報告がなかった．

説

明

a．研究間で効果の方向性が異なる（ヌルと効果あり）．
b．高い異質性（I2統計量が高く，異質性検定で有意）．
c．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐ．
d．研究間で効果の方向性が大きく異なる．
e．最適情報量（OIS）に達していない．

503

成人領域

疑

資料 CQ20—6

問

Evidence—to—Decision

CQ20：人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を使用するべき
か？
集

団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者介

入：

高 PEEP を用いた人工呼吸器管理（研究ごとの定義）

比較対照：

低 PEEP を用いた人工呼吸器管理（研究ごとの定義）

主要なアウトカム： 短期死亡，長期死亡，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院期間，圧損傷
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は，肺胞を取りまく毛細血管の透過性の亢進，損傷により肺の構造および機能に影響を及ぼす急性かつ重篤な状態である．ARDS の死亡割合は高く，機械的人
工呼吸を必要とすることが多いが，人工呼吸器の使用は人工呼吸器関連肺損傷（VILI／VALI）を引き起こす可能性がある．このため，これらの患者の治療は，肺保護換気戦略に基づいて行われる．高レベルの呼気終末陽圧（PEEP）の使用は，VALIを防止することを目的とした戦略の 1 つである．このレビューでは，ARDS 患者における PEEP の高レベルと低レベルについて，益と害に関する評価のアップデートを目的とする
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は，肺胞を取りまく毛細血管の透過性の亢進，損傷により肺の構○たぶんいいえ造および機能に影響を及ぼす急性かつ重篤な状態である．ARDS の死亡○たぶんはい割合は高く，機械的人工呼吸を必要とすることが多いが，人工呼吸器の●はい
使用は VALI を引き起こす可能性がある．このため，これらの患者の治療○一概には言えない は，肺保護換気戦略に基づいて行われる．高レベルの PEEP の使用は，○わからないVALI を防止することを目的とした戦略の 1 つである．このレビューでは，ARDS 患者における PEEP の高レベルと低レベルについて，益と害に関する評価のアップデートを目的とする．以上よりこの問題の優先度は高いと判断した

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 16 件施行されており（1 件は ECMO

504

領域 C

侵襲的呼吸補助○小さいを用いたもので除外），これらを用いたメタ解析を施行した●中程度

益のアウトカムとして，短期死亡（15 RCT：n＝4,108）に関する効果○大きい

推定値は，高 PEEP を用いた人工呼吸器管理を行うことで，1,000 人あ○一概には言えない たり 55 人減少（95％ CI：103 人減少～0 人減少）し，長期死亡（15○わからないRCT：n＝4,109）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 52 人減少（95％ CI：105 人減少～0 人減少）し，VFD（11 RCT：n＝2,988）に関する効果推定値は平均差 1.82 日延長（95％ CI：0.37 日短縮～4.01
日延長）し，入院日数（6 RCT：n＝2,392）に関する効果推定値は平均差 0.86 日延長（95％CI：3.08 日短縮～4.8 日延長）した．以上から介入による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，圧損傷（10 RCT：n＝2,861）に関する効果推○中程度
定値は高 PEEP を用いた人工呼吸器管理を行うことで，1,000 人あたり○小さい
1 人増加（95％ CI：23 人減少～39 人増加）となり介入による望ましく●わずかない効果は「わずか」と判断した○一概には言えない○わからないエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

短期死亡

重大

++○○
低

長期死亡

重大

++○○
低

VFD

重大

+○○○
非常に低

入院日数

重大

+○○○
非常に低

圧損傷

重大

+○○○
非常に低

全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

505

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 高い PEEP を用いた人工呼吸器管理におけるアウトカムに関する価値観
多様性があるについてのデータはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのば○たぶん重要な不確 らつきは少ないと考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
相対効果
低 PEEP 高 PEEP
絶対差
○介入と対照のどち
アウトカム
（RR）
（対照） （介入）（95％ CI）
らも有利でない（95％ CI）●たぶん介入が有利
55 人減少／1,000 人
0.85
755／
708／
○介入が有利
短期死亡（103 人減少～（0.72～
2,058
2,050○一概には言えない
0 人減少）
1.00）○わからない
52 人減少／1,000 人
0.88
899／
849／
長期死亡
（105 人減少～（0.76～
2,059
2,050
0 人減少）
1.00）
平均 1.82 日延長
VFD

—

—

（0.37 日短縮～
4.01 日延長）

—

入院日数

—

—

平均 0.86 日延長（3.08 日短縮～
4.8 日延長）

—

圧損傷

133／
1,944

152／
1,917

1 人増加／1,000 人（23 人減少～
39 人増加）1.02（0.67～
1.57）

以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判
断した

506

考

領域 C

受け入れ

侵襲的呼吸補助Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，人工呼吸器設定の問題であり，○たぶんいいえコスト，有害性などを考慮しても十分受け入れられると判断される●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，人工呼吸器の設定における変更○たぶんいいえであり，十分実行可能と判断される○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

507

研究が
ない

成人領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
組み入れた研究では，介入群の 1 日目の PEEP 値は 10～16.3 cmH2O 程度，対照群では 1 日目の PEEP 値は 6.5～12.0 cmH2O であった．介入群で行われた PEEP の設定方法
は Pflex による設定＊，ARDSnetwork（ARDSnet）の PEEP テーブルによる設定＊＊が多かった（付加的な考慮事項を参照）．どのような方法で PEEP 設定法を用いるべきかに関しては CQ32～34 も参照のこと．
＊圧—量曲線における lower inflection point の示す圧．

＊＊http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf

理由Justification

疑問

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を使用するべきか．

介入

高 PEEP を用いた人工呼吸器管理（研究ごとの定義）．

患
対

者
照

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者．
低 PEEP を用いた人工呼吸器管理（研究ごとの定義）．

508

領域 C

アウトカム

侵襲的呼吸補助

短期死亡，長期死亡，VFD，入院期間，圧損傷．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 16 件施行されており（1 件は ECMO を用いたもので除外），

これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，高い PEEP を用いることで，短期死亡（15 RCT：n＝4,108）は 1,000
人あたり 55 人減少（95％ CI：103 人減少～0 人減少），長期死亡（15 RCT：n＝4,109）は 1,000
人あたり 52 人減少（95％ CI：105 人減少～0 人減少），VFD（11 RCT：n＝2,988）は平均 1.82
日延長（95％ CI：0.37 日短縮～4.01 日延長）
，入院期間（6 RCT：n＝2,392）は平均 0.86 日延
長（95％ CI：3.08 日短縮～4.8 日延長）した．このことより予想される望ましい効果は「中程度」と判断した．一方，害のアウトカムとして圧損傷（10 RCT：n＝2,861）は 1,000 人あたり 1 人増加（95％ CI：23 人減少～39 人増加）した．よって，望ましくない効果は「わずか」と判断した．
以上より，介入における効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低い」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定高い PEEP を用いることによる患者への負担，コストの増大は小さいと考えられることから，コストは利益と比較し「小さい」と判断した．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を用いることを提案する（弱い推奨╱非常に低の確実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中央値 8.0
点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では高い PEEP の設定法を一般診療医にもわかりやすいように具体的に記載するべきであるとの議論があった．パネル会議では，再投票なく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

低い PEEP および高い PEEP の決定法として，以下の ARDS net から提唱されている表が使用されることが多い．
低い PEEP／FIO2の表
FIO2

0.3

0.4

0.5

0.6

PEEP（cmH2O）

5

5～8

8～10

10

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

10～12 12～14

0.9

1.0

18

18～24

0.9

1.0

22

22～24

高い PEEP／FIO2の表
FIO2

PEEP（cmH2O） 5～14

0.7

0.8

14～16 16～18 18～20 18～20 20～22

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回，軽症群（P╱F ratio＞200）と中等症，重症群（P╱F ratio≲200）に分けたサブグループ解析を行った．軽症群での短期死亡は 1,000 人あたり 24 人減少（95％ CI：56 人減少～12 人増加），
長期死亡は 1,000 人あたり 25 人減少（95％ CI：58 人減少～15 人増加）となり，中等症，重症群での短期死亡は 1,000 人あたり 93 人減少（95％ CI：181 人減少～23 人増加），長期死亡は 1,000
人あたり 103 人減少（95％ CI：195 人減少～16 人増加）であった．いずれも有意差はないもの

509

成人領域

の，高 PEEP 群で望ましい方向性を示していた．また，点推定値は中等症，重症群でより望ましい
方向性を示していた．また，LOVS1），EXPRESS study2）などを含む他のメタ解析3）でも，中等症～
重症群での高 PEEP 戦略の有用性が示唆されており，P╱F ratio≲200 の症例では，高 PEEP 戦略を検討するべきかもしれない．
一方，今回の高 PEEP と低 PEEP を比較した研究のうちのいくつかでは，対照群で低 PEEP，高1 回換気量が用いられている．そのことが結果に影響した可能性も考慮されるため，対照群で低PEEP，低 1 回換気量が用いられている研究のみを用いた感度分析を行った．結果として，多くのアウトカムで点推定値がゼロに近い値となった．この結果は，他のメタ解析4）でも示されており，
高 PEEP の有用性は，高 PEEP 自体でなく対照群の高 1 回換気量の害に影響された可能性も否定できない．上記事項を含め，更なる検証が必要である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』の推奨では，「成人 ARDS 患者において人工呼吸を実施する際，PEEP 値はプラトー圧が 30 cmH2O 以下となる範囲内および循環動態に影響を与えない範囲内で設定することを提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確信性「中」）．また，中等症以上の ARDS には高めの PEEP を用いることを提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確信性「中」）」であった．今回，別の介入の結果として両群のPEEP に有意差が出ている文献を inclusion したため，前回を大幅に上回る 16 件の RCT が採用されたこと，エビデンスの確実性の評価方法が前回と異なることがエビデンスの確実性に影響を及ぼしたと考えられる．
なお，高 PEEP 設定を実施するにあたっては，循環動態への影響を十分モニタリングする必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として高 PEEP による右心不全などについて，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン
公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

上記，サブグループの検討事項より，中等症～重症 ARDS 患者において，低 1 回換気量が保たれた状態で，高 PEEP 戦略と低 PEEP 戦略とを比較する質の高い RCT が必要であると考えられる．
また，患者ごとの至適な PEEP 値を決める方法に関してははっきりしておらず，検討課題である．
参考文献
1）Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Lung open ventilation study investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end︱
expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：637︱45.
2）Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al；Expiratory pressure（express）study group. Positiveend︱expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：646︱55.
3）Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end︱expiratory pressure in

510

領域 C

侵襲的呼吸補助patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：systematic
review and meta︱analysis. JAMA 2010；303：865︱73.
4）Walkey A, Sorbo L, Hodgson C, et al. Higher PEEP versus lower PEEP strategies forpatients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta︱analysis.
Ann Am Thorac Soc 2017；14：S297︱303.

511

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者ではプラトー圧制限を行うべきか？

21
推奨

成人 ARDS 患者において，人工呼吸器管理を実施する際，プラトー圧制限を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデ
ンス：GRADE 2D）．
付帯事項
今回の結果からは，望ましい効果が必ずしも望ましくない効果を上回るとは言えず，
1 回換気量や経肺圧を適切に制限する状況下であれば，必ずしも高いプラトー圧が害とは言い切れないかもしれない．

1

背景，この問題の優先度

2

解

成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理で

1

PICO

は，人工呼吸器関連肺損傷（VILI╱VALI）に

説

患者（P）
：人工呼吸器管理が必要な成人 ARDS

よって人工呼吸器装着日数の延長のみならず死

患者．

亡率上昇につながることが危惧される．VILI╱

介入（I）：プラトー圧制限あり．

VALI をきたす要因の 1 つとして気道内圧上昇

対照（C）：プラトー圧制限なし．

が考えられ，プラトー圧を制限することにより

ア ウ ト カ ム（O）： 短 期 死 亡（28 日， 院 内 死

VILI╱VALI を抑制することが期待される．その亡），長期死亡（90 日，180 日死亡），VFD，

一方で，プラトー圧を制限することは有益性ば圧損傷，高 CO2血症による死亡（難治性ア

かりでなく高二酸化炭素血症（高 CO 2血症）

シドーシス，難治性アシドーシスによる死などの有害事象を招く可能性も考えられる．プ

亡）．

ラトー圧制限の効果および有害事象を明らかに2する検証が必要である．上記の背景から，本CQ の臨床的意義は大きい．

エビデンスの要約

プラトー圧を制限群，非制限群を比較した 6

つの RCT（n＝2,882）が見つかった．人工呼吸器管理を行う際にプラトー圧を制限すること

512

領域 C

侵襲的呼吸補助至った．

で，益のアウトカムとして，短期死亡（4RCT：
n＝1,897）で 1,000 人あたり 6 人増加（95％C I：5 4 人 減 少 ～8 1 人 増 加 ）
，長期死亡

3

（3RCT：n＝1,744）で 1,000 人あたり 4 人減

プラトー圧を比較した研究を ① 低 1 回換気少（95％ CI：99 人減少～118 人増加）
，VFD

量，高 1 回換気量によりプラトー圧に差が生じ（3RCT：n＝1,723）で平均 0.82 日延長（95％ているものと ② 1 回換気量は同等で，低 PEEP

CI：4 日短縮～5.65 日延長）
，圧損傷（5RCT：設定と高 PEEP 設定によりプラトー圧に差が生

n＝2,779）で 1,000 人あたり 11 人減少（95％

じているものとに分け，サブグループ解析を

CI：30 人減少～12 人増加）であった．よって，行った．

サブグループの検討事項

介入による望ましい効果は「わずか」と判断し① のサブグループでは，短期死亡 106 人減

た．一方，害のアウトカムとして，高 CO2血

少 ╱1,000（95％ CI：284 人 減 少 ～208 人 増症による死亡の報告はなかった．そのため，有加），長期死亡 24 人減少╱1,000（95％ CI：159

害 事 象 と し て， 今 回 メ タ 解 析 で 取 り 扱 っ た

人 減 少 ～178 人 増 加 ），VFD 3 日延 長（95％RCT（Meade 2008）を検討し，難治性アシ

CI：0.3 日延長～5.71 日延長）
，圧損傷 4 人減

ドーシス（42╱508），難治性アシドーシスによ少╱1,000（95％ CI：35 人減少～40 人増加），

る死亡（38╱508）の報告が認められた．よっ② のサブグループでは，短期死亡 37 人増加╱て，介入における望ましくない効果は「わず1,000（95％ CI：6 人減少～84 人増加）
，長期か」と判断した．以上より，効果と害のバラン

死亡 36 人増加╱1,000（95％ CI：29 人減少～

スは，「わからない」と判断した．

115 人増加），VFD 4 日短縮（95％ CI：5.89 日
短縮～2.11 日短縮）
，圧損傷 15 人減少╱1,000

3

エビデンスの確実性（95％ CI：36 人減少～13 人増加）となった．

望ましい効果，望ましくない効果におけるア① における介入群（低プラトー圧群），② にウトカムの方向性が一致しておらず，最も確実

お け る 対 象 群（ 高 プ ラ ト ー 圧 群 ） で 有 意 に性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常にVFD の延長が認められた．また，他のほとん低」と判断した．

どのアウトカムで点推定値においては ① では
介入群（低プラトー圧群），② では対象群（高4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

プラトー圧群）に優位な傾向が認められた．

4

介入は人工呼吸器管理における設定変更であ

実施上の考慮事項

り，日常臨床に広く取り入れられていることか

日常的に頻用されているため実施に関わる考ら，受け入れや実現可能性は十分に高いと考え慮事項はないが，患者因子として，プラトー圧られる．

を低くすることで，十分な換気量を維持することができず，二酸化炭素貯留，酸素化低下，呼

5

パネル会議

吸仕事量の増加をきたし，プラトー圧をある程

事前投票では，修正 Delphi 法により，本推度高くせざるを得ない場合も考慮される．ま

奨は中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2118 でた，一般的なモニタリング（心電図，SpO2モ

あった．その結果，パネル会議では，再投票はニターなど）に加え，プラトー圧制限による血なく，最終的に事前投票の結果をもって合意に

中二酸化炭素分圧の上昇をきたしやすいことを

513

成人領域

考慮し，呼気二酸化炭素分圧を測定することもグループ解析でも示されたように，そのことが検討するべきである．

予後に影響を与えた可能性も考慮される．駆動

5圧（または 1 回換気量）を同等に制限した状況

関連する他の診療ガイド
ラインの記載で の プ ラ ト ー 圧 を 比 較（ ＞30 cmH 2 O vs.
≲30 cmH2O）した大規模 RCT が望まれる．

1）『ARDS 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2016』 で は，
「成人 ARDS 患者において人工呼吸を実施する

8

際，プラトー圧は 30 cmH2O 以下となるように「Respiratory Distress」「Plateau pres-設定することを提案する（GRADE 2B，推奨

sure」「Mechanical ventilation」をキーワーの 強 さ「 弱 い 推 奨 」╱エ ビ デ ン ス の 確 信 性

ドとして PubMed，Cochrane CENTRAL およ「中」），付帯事項：最適なプラトー圧は不明で

び医中誌で 2020 年 7 月 24 日までの文献を検あり今後の検討を要する」となっており，今回索したところ 2,822 件の研究が同定され，スクの推奨とほぼ同様の内容である．

リーニングの結果 6 件の RCT3︱8）を採用した．

6

9

治療のモニタリングと評価

文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究推奨の実施にあたっては，臨床上の問題としBrochard 19983）, Acute Respiratory Dis-てプラトー圧制限による合併症についての更なtress Syndrome Network 2000 4）, Brower

る情報について収集する必要がある．また，そ19995）, Meade 20086）, Mercat 20087）, Villar

れ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガ

20068）.

イドライン公表後にアンケートなどで実施状況

10についてのモニタリングが必要である．

資料一覧

・資料 CQ21︱1

Search strategy．

・資料 CQ21︱2

フローダイアグラム．

・資料 CQ21︱3

Risk of bias．

の ARMA study 以後強く推奨されてきた．し・資料 CQ21︱4

Forest plot．

かし，プラトー圧を扱った多くの研究は，対象・資料 CQ21︱5

エビデンスプロファイル．

群で高 1 回換気量を使用しており，上記のサブ

・資料 CQ21︱6

Evidence︱to︱Decision．

7

今後の研究の可能性

ARDS に対するプラトー圧制限は，2000 年
2）

参考文献
1）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The Clinical Practice Guideline for the Management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
2）Brower R, Matthay M, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000；342：1301︱8.
3）Brochard L, Roudot︱Thoraval F, Roupie E, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator︱induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The
Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care
Med 1998；158：1831︱8.
4）Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, et al. Venti-

514

領域 C

侵襲的呼吸補助lation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acutelung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000；342：
1301︱8.

5）Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acuterespiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999；27：1492︱8.
6）Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes,
recruitment maneuvers, and high positive end︱expiratory pressure for acute lunginjury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA
2008；299：637︱45.
7）Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive end︱expiratory pressure setting in adults
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：646︱55.
8）Villar J, Kacmarek RM, Pérez︱Méndez L, et al. A high positive end︱expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acuterespiratory distress syndrome：a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006；
34：1311︱8.

515

成人領域

資料 CQ21—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／23）#1

Respiratory distress syndrome, adult[mh] OR adult respiratory distress syndrom*[tiab] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR shock lung[tiab] OR ARDS*[tiab]#2lung injury[mh] OR lung injur*[tiab] OR ALI[tiab]#3

acute[tiab] AND lung[tiab] AND (fail*[tiab] OR depression[tiab])#4

ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Acute [tiab] AND (respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab])#6

Acute chest syndrome[mh] OR (acute[tiab] AND chest[tiab] AND syndrom*[tiab])#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

Respiration,artificial[mesh: noexp] OR Positive-Pressure Respiration[mh] OR Artificial respiration[tiab]
OR Artificial ventilation[tiab]#9

Ventilators, Mechanical[mh] OR Mechanical ventilation[tiab]#10 pressure[tiab] AND (limit*[tiab] OR low[tiab] OR lower[tiab] OR less[tiab])#11 (#8 OR #9) AND #10#12 Tidal volume[mh] OR tidal volume*[tiab]#13 plateau pressure*[tiab]#14 LPVS [tiab] OR lung protective* [tiab] OR (protective [tiab] AND ventilat* [tiab])#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] ORclinical trials as topic[mesh: noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]#18 animals[mh] NOT humans[mh]#19 #17 NOT #18#20 #16 AND #19

CENTRAL（Search date：2020／7／24）#1[mh "Respiratory distress syndrome, adult"] OR "adult respiratory distress syndrome":ti,ab OR "acuterespiratory distress syndrome":ti,ab OR "shock lung":ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "lung injury"] OR "lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#3acute:ti,ab AND lung:ti,ab AND (failure:ti,ab OR depression:ti,ab)#4

ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR "Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5Acute:ti,ab AND (respiratory:ti,ab OR ventilatory:ti,ab OR pulmonary:ti,ab) AND (failure:ti,ab OR depression:ti,ab)#6[mh "Acute chest syndrome"] OR (acute:ti,ab AND chest:ti,ab AND syndrome:ti,ab)#7{OR #1-#6}#8[mh "Respiration, artificial"] OR "Artificial respiration":ti,ab OR "Artificial ventilation":ti,ab#9[mh "Ventilators, Mechanical"] OR "Mechanical ventilation":ti,ab#10 pressure:ti,ab AND (limited:ti,ab OR low:ti,ab OR lower:ti,ab OR less:ti,ab)#11 (#8 OR #9) AND #10#12 [mh "Tidal volume"] OR "tidal volume":ti,ab#13 "plateau pressure":ti,ab#14 LPVS:ti,ab OR "lung protective":ti,ab OR (protective:ti,ab AND ventilation:ti,ab)

516

領域 C

侵襲的呼吸補助#15 {OR #11-#14}#16 #7 AND #15#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／16）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 成人呼吸窮迫症候群/TA OR 成人型呼吸窮迫症候群/TA OR 成人呼吸促迫症候群/TA OR 成人型呼吸促迫症候群/TA OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR 急性呼吸促迫症候群/TA OR ショック
肺/TA OR ARDS/TA#2

肺損傷/TH OR 肺損傷/TA OR 肺傷害/TA OR 肺障害/TA#3

急性/TA AND 肺/TA AND ( 不全/TA OR 低下/TA OR 抑制/TA)#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA OR 呼吸機能不全/TA OR 換気不全/TA OR 肺機能不全/TA#5

急性/TA AND ( 呼吸/TA OR 換気/TA OR 肺機能/TA) AND ( 不全/TA OR 低下/TA OR 抑制/TA)#6

急性胸部症候群/TH OR ( 急性/TA AND 胸部/TA AND 症候群/TA)#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/TA OR 陽圧呼吸/TA OR 人工換気/TA OR 陽圧換気/TA OR 機械的換気/TA#9

人工呼吸器/TH OR 人工呼吸器/TA OR レスピレータ/TA OR ベンチレータ/TA#10 圧/TA AND ( 制限/TA OR 低/TA OR 減/TA)#11 ( #8 OR #9) AND #10#12 プラトー圧/TA#13 肺保護戦略/TA OR 肺保護/TA OR ( 保護/TA AND 換気/TA)#14 #11 OR #12 OR #13#15 ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム/AL AND 化/AL OR 無作為化/AL OR
比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセ/AL AND ボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究
/AL
#16 (CK= 動物 ) NOT (CK= ヒト )#17 #15 NOT #16#18 #7 AND #14 AND #17#19(#18) AND (PT= 会議録除く )

517

成人領域

資料 CQ21—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝2,822
MEDLINE（PubMed）
1,362件Embase0件
Cochrane CENTRAL
1,335件
医中誌
125件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝2,822
重複した研究
n＝2,264
重複研究を除外した研究
n＝558
除外基準に該当した研究
n＝532

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝26

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝9

メタ解析に組み入れた研究
n＝6
短期死亡
4件
長期死亡
3件
3件
VFD
5件
圧損傷

518

除外基準に該当した研究
n＝17
理由：
3件
・日本語・英語以外
6件
・RCTではない
2件
・Pが異なる
5件
・I/Cが異なる
1件
・Studyが未完了

領域 C

資料 CQ21—3

Risk of bias

短期死亡

長期死亡

人工呼吸器非使用日数

人工呼吸器関連肺損傷519

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ21—4
短期死亡

長期死亡

人工呼吸器非使用日数

520

Forest plot

領域 C

人工呼吸器関連肺損傷521

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ21—5

患者数

効果
重要性

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

プラトー圧
制限群

プラトー圧
相対指標
絶対指標
高値／
（95％ CI） （95％ CI）
制限なし群

312／966（32.2％）

278／931（29.9％）

RR 1.02（0.82～
1.27）

1,000 人あたり
6 人増加
+++○
重大
（54 人減少～
中
81 人増加）312／872（35.8％）

331／872（38.0％）

RR 0.99（0.74～
1.31）

1,000 人あたり
4 人減少
+○○○
重大
（99 人減少～ 非常に低118 人増加）

短期死亡＊
なし

4

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ない

長期死亡＊＊
なし

3

ランダム 深刻で深刻で 非常に深刻b
化試験
ない
ない 深刻c

VFD＊＊＊
なし

3

ランダム 深刻で 非常に 深刻で深刻e化試験
ない 深刻d ない

864

859

—

122／1,406（8.7％）

134／1,373（9.7％）

RR 0.89（0.70～
1.12）

平均 0.82 日
延長（4 日短縮～5.65 日延長）

++○○
重大
低

圧損傷
なし

5

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻f化試験
ない ない ない

1,000 人あたり11 人減少+++○重大（30 人減少～
中
12 人増加）高 CO2血症による死亡
0

推定不可能

—

—

重大

推定不可能

—

—

重要

高 CO2血症による人工透析導入率0＊＊＊

28 日死亡，院内死亡， 60 日死亡，180 日死亡，
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説＊＊＊

28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．

明

a．総サンプルサイズが 1,897 であり，最適情報量（OIS）を満たすが，95％ CI の幅が広く，CI の上端・下端で臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
b．I2＝86％で統計学的異質性が大きいため，1 段階ダウンとした．
c．総サンプルサイズが 1,744 であり，OIS を満たすが，95％ CI の幅が広く，CI の上端・下端で臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンとした．
d．I2＝94％と統計学的異質性が極めて大きく，また，2 件の研究は明らかな益，1 件の研究は明らかな害をきたしており，臨床的異質性も大きいと判断し 2 段階ダウンとした．
e．総サンプルサイズが 1,723 であり，OIS を満たすが，CI が 4 日減少から 5.65 日増加にまたがっており最小重要差（MID）を超えると考えられる．よって，1 段階ダウンとした．
f．対照群のイベント発生数が 134 であり，OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く，CI の上端・下端で臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．

522

領域 C

疑

資料 CQ21—6

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ21：成人 ARDS 患者ではプラトー圧制限を行うべきか？
集団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介入：

プラトー圧制限あり

比較対照：

プラトー圧制限なし

主要なアウトカム： 短期死亡，長期死亡，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院期間，圧損傷，高二酸化炭素血症（高 CO2血症）による死亡
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理では，VALI によって人工呼吸器装着日数の延長のみならず死亡率上昇につながることが危惧される．VALI をきたす要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えられ，プラトー圧を制限することにより VALI を抑制することが期待される．一方で，プラトー圧を制限することで高 CO2血症などの有害事

象を招く可能性もある．そのため，プラトー圧制限の効果および有害事象を明らかにする検証が必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理では，VALI によっ○たぶんいいえて人工呼吸器装着日数の延長のみならず死亡率上昇につな○たぶんはいがることが危惧される．VALI をきたす要因の 1 つとして気●はい
道内圧上昇が考えられ，プラトー圧を制限することにより○一概には言えない VALI を抑制することが期待される．一方で，プラトー圧を○わからない制限することで高 CO2血症などの有害事象を招く可能性もある．そのため，プラトー圧制限の効果および有害事象を明らかにする検証が必要である．したがって，CQ 立案に際し臨床的意義が大きいと判断した

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
●わずか
○小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 6 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した
益のアウトカムとして，短期死亡（4 RCT：n＝1,897）に

523

成人領域

○大きい

関する効果推定値は，プラトー圧制限を行うことで 1,000○一概には言えない 人あたり 6 人増加（95％ CI：54 人減少～81 人増加）し，○わからない

長期死亡（4 RCT：n＝1,744）に関する効果推定値は 1,000
人あたり 4 人減少（95％ CI：99 人減少～118 人増加）し，VFD（3 RCT：n＝1,723）に関する効果推定値は平均差0.82 日延長（95％ CI：4 日短縮～5.65 日延長）し，圧損
傷に関する効果推定値（5 RCT：n＝2,779）は，リスク差
で 1,000 人あたり 11 人減少（95％ CI：30 人減少～12 人増加）した．以上より，介入による望ましい効果は「わずか」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
害のアウトカムとしての高 CO2血症による死亡を検討した 今回 SR で取り扱った○中程度が，報告した研究はなかった．よって，備考欄の記載と合わ 文献（Meade 2008）を○小さい
せて考慮し，介入による望ましくない効果は「わずか」と判 検討し，有害事象とし●わずか断したて，難治性アシドーシ○一概には言えないスが 508 例中 42 例，○わからない難治性アシドーシスによ る 死 亡 が 508 例 中
38 例に認められたエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

短期死亡

重大

+++○
中

長期死亡

重大

+○○○
非常に低

VFD

重大

++○○
低

圧損傷

重大

+++○
中

高 CO2血症に
よる死亡

重大

—

高 CO2血症による死亡は採用された研究内に報告はなかっ
た

524

考

領域 C

侵襲的呼吸補助

全体的なエビデンスの確実性

益のアウトカム内における方向性は一致しておらず，アウ
トカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や プラトー圧制限を行った人工呼吸器管理におけるアウトカ
多様性があるムに関する価値観についてのデータはないが，一般的に死○たぶん重要な不確 亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと考えられ実性や多様性があ るる○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ Summary of Findings○たぶん対照が有利
プラトー圧 プラトー圧
相対効果
絶対差○介入と対照のどち アウト 制限なし 制限あり
（RR）
カム
（95％ CI）
らも有利でない（対照） （介入）（95％ CI）○たぶん介入が有利
6 人増加／
1.02○介入が有利278／
312／
1,000 人
短期死亡
（0.82～○一概には言えない931
966 （54 人減少～
1.27）
●わからない81 人増加）
長期死亡

VFD

331／
872

—

312／
872

4 人減少／
0.99
1,000 人（0.74～（99 人減少～1.31）
118 人増加）
平均 0.82 日
延長（4 日短縮～5.65 日延長）

—

525

—

考

成人領域

11 人減少／
圧損傷

134／

122／

1,000 人1,373

1,406 （30 人減少～
12 人増加）

高 CO2
血症に
よる死亡

—

—

推定不可能

0.89
（0.70～
1.12）—

高 CO2血症による死亡は採用された研究内に報告はなかった

以上より，介入による効果と害のバランスに関して，「わからない」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでにプラトー圧○たぶんいいえの制限自体は，日常臨床で実行されており，コスト，有害性○たぶんはいなどを考慮しても十分実行可能と思われる．よって，「受け●はい入れられる」と判断した○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で○たぶんいいえ実行されているため実行可能と思われる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

526

領域 C

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

侵襲的呼吸補助

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，人工呼吸器管理を実施する際，プラトー圧制限を行うこと
を条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
今回の結果からは，望ましい効果が必ずしも望ましくない効果を上回るとは言えず，1 回
換気量や経肺圧を適切に制限する状況下であれば，必ずしも高いプラトー圧が害とは言い切れないかもしれない．

527

成人領域

理

由

Justification

疑問

人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に対してプラトー圧制限を行うべきか？

介

入

プラトー圧制限あり．

患
対

者
照

人工呼吸器管理が必要な成人 ARDS 患者．
プラトー圧制限なし．

アウトカム

短期死亡（28 日，院内死亡），長期死亡（90 日，180 日死亡），VFD，圧損傷，高 CO2血症による死亡（追加のアウトカムとして難治性アシドーシス，難治性アシドーシスによる死亡）．
エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 6 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．

人工呼吸器管理を行う際にプラトー圧を制限することで，益のアウトカムとして，短期死亡（4 RCT：n＝1,897）は 1,000 人あたり 6 人増加（95％ CI：54 人減少～81 人増加）し，長期死亡（3 RCT：n＝1,744）は 1,000 人あたり 4 人減少（95％ CI：99 人減少～118 人増加）し，VFD（3 RCT：n＝1,723）は平均 0.82 日延長（95％ CI：4 日短縮～5.65 日延長）し，圧損傷（5 RCT：
n＝2,779）は 1,000 人あたり 11 人減少（95％ CI：30 人減少～12 人増加）した．よって，介入による望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトカムとして，高 CO2血症による死亡の報告はなく，有害事象として，今回メタ解析で取り扱った RCT（Meade 2008）を検討し，難治性アシドーシス（42╱508 人），難治性アシドーシスによる死亡（38╱508 人）の報告が認められた．
よって，介入における望ましくない効果は「わずか」と判断した．以上より，効果と害のバランス
は，「わからない」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，すべてのアウ

トカムの中で最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

成人に対してプラトー圧制限を行う場合，介入は人工呼吸器管理における設定変更であり，すでに日常臨床で行われており，受け入れや実現可能性は十分に高いと考えられる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，人工呼吸器を実施する際，プラトー圧制限を行うことを提案する（弱い推奨╱非常に低の確実性のエビデンス：GRADE 2D）」
が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2118 であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

今回メタ解析に用いた研究は主に 2 パターンに分けられる．

① 低 1 回換気量と高 1 回換気量を比較しプラトー圧に差が生じている研究〔Brochard 1998，
Brower 1999，Roy 2000（ARDS Network 2000），Villar 2006〕．
② 1 回換気量は同等で高 PEEP によりプラトー圧に差が生じている研究（Meade 2008，Mercat
2008）．
下記サブグループ解析では，① 群では低プラトー圧群（介入群）で予後改善傾向，② 群では予後増悪傾向が認められている．そのことからも，一概にプラトー圧を制限することが予後の改善には
つながらない可能性が考慮される．プラトー圧は PEEP（positive end expiratory pressure）と駆動圧（driving pressure）から成り立っていることに注意するべきである．

528

領域 C

サブグループの検討事項

侵襲的呼吸補助Subgroup considerations

今回，プラトー圧を比較した研究を，① 低 1 回換気量，高 1 回換気量によりプラトー圧に差が生じているものと，② 1 回換気量は同等で，低 PEEP 設定と高 PEEP 設定によりプラトー圧に差が生じているものとに分けサブグループ解析を行った．
① のサブグループでは，短期死亡が 1,000 人あたり 106 人減少（95％ CI：284 人減少～208 人
増加），長期死亡は 1,000 人あたり 24 人減少（95％ CI：159 人減少～178 人増加）
，VFD は平均
3 日延長（95％ CI：0.3 日延長～5.71 日延長）
，圧損傷は 1,000 人あたり 4 人減少（95％ CI：35
人減少～40 人増加），② のサブグループでは，短期死亡が 1,000 人あたり 37 人増加（95％ CI：6
人減少～84 人増加）
，長期死亡は 1,000 人あたり 36 人増加（95％ CI：29 人減少～115 人増加），
VFD は平均 4 日短縮（95％ CI：5.89 日短縮～2.11 日短縮），圧損傷は 1,000 人あたり 15 人減少（95％ CI：36 人減少～13 人増加）であった．
① における介入群（低プラトー圧群），② における対象群（高プラトー圧群）で有意に VFD の延長が認められた．また，他のほとんどのアウトカムで，点推定値においては，① では介入群（低プラトー圧群），② では対象群（高プラトー圧群）に優位な傾向が認められた．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

日常的に頻用されているため実施に関わる考慮事項はないが，患者因子として，プラトー圧を低くすることで，十分な換気量を維持することができず，二酸化炭素貯留，酸素化低下，呼吸仕事量の増加をきたし，プラトー圧をある程度高くせざるを得ない場合も考慮される．また，一般的なモニタリング（心電図，SpO2モニターなど）に加え，プラトー圧制限による血中二酸化炭素分圧の上昇をきたしやすいことを考慮し，呼気二酸化炭素分圧を測定することも検討するべきである．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては，臨床上の問題としてプラトー圧制限による合併症についての更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライ
ン公表後にアンケートなどで実施状況についてのモニタリングが必要である．

研究の可能性Research priorities

ARDS に対するプラトー圧制限は，2000 年の ARMA study1）以後強く推奨されてきた．しかし，プラトー圧を扱った多くの研究は，対象群で高 1 回換気量を使用しており，上記のサブグループ解析でも示されたように，そのことが予後に影響を与えた可能性も考慮される．駆動圧（1 回換気量）
を同等に制限した状況でのプラトー圧を比較（＞30 cmH2O vs. ≲30 cmH2O）した大規模 RCT が

望まれる．

参考文献
1）Brower R, Matthay M, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as comparedwith traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000；342：1301︱8.

529

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，PCV と VCV のどちらが望ましいか？

22
推奨

成人 ARDS 患者において，換気条件として PCV もしくは VCV のどちらの換気条件を使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）．
付帯事項
VCV はコンプライアンス，気道抵抗の変化に気づきやすいという利点もあり，今回のSR のみで，PCV が VCV に勝るといえるものではなく，VCV の使用に習熟した施設は使用を考慮してもよいと考えられる．パネル会議による投票で，推奨を提示せずに in
our practice statement にすることに決定した．

1

対照（C）
：VCV による人工呼吸器管理．

背景，この問題の優先度

アウトカム（O）：人工呼吸器装着日数，死亡．

人工呼吸の最適な換気条件として何を選択す2

るべきかは未だ明らかではなく，量規定換気（volume control ventilation：VCV）と圧規定

エビデンスの要約

PICO で設定された VFD を含む研究が見つか

換気（pressure control ventilation：PCV）のらなかったため，VFD のアウトカムを「人工呼うち，どちらが有効であるかは定かではない．

吸器装着日数」に変更した．

上記の背景により，この問題の優先度は「おそ換気条件として PCV を用いることで，人らく高い」．

2

解

1

PICO

工 呼 吸（2RCT：n＝41） は 平 均 4.1 日 短 縮説（95％CI：6.84 日短縮〜1.37 日短縮）
，死亡
（3RCT：n＝136）は 1,000 人あたり 149 人減
少（95％CI：270 人減少〜11 人増加）した．
以上から，介入による望ましい効果は「中程患者（P）：成人の ARDS 患者または重症の人工度」と判断した．一方，VALI は今回の採用論

呼吸器装着患者．

文では報告されていなかった．そのため，2 つ

介入（I）：PCV による人工呼吸器管理．

530

領域 C

侵襲的呼吸補助の RCT を用いた Chacko らのメタ解析1）の結果

結果からは推奨を行うことはできないと判断しを引用し，VALI（2RCT：n＝1,062）は PCVた（in our practice statement）」が，中央値により 1,000 人あたり 23 人増加（95％CI：12

8.0 点，見解不一致指数 0.1316，で合意に至人減少〜72 人増加）であり，望ましくない効り，上記推奨とした．

果は「わずか」と判断した．介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，
「たぶん効

3

果が大きい」と判断した．

感度分析として COPD 急性増悪患者を扱っ

サブグループの検討事項

た研究（Ahmed2016）を除いたメタ解析を施

3

エビデンスの確実性

行したところ（付加的な考慮事項を参照），人

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は

工呼吸器装着日数（1RCT）で 1 日短縮（95％

一致しておらず，最も確実性の低いエビデンス

CI：7.08 日短縮〜5.08 日延長），死亡（2RCT）の確実性を採用し「低」と判断した．

で 170 人/1,000 減少（95％ CI：312 人減少〜
27 人増加）という結果であった．採用研究が4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

1 つと少ないことも影響したためか，本解析でPCV により VALI の頻度を増加させる可能性はまた，自発呼吸のある患者に対して VCV を

小さいと考えられ，PCV による効果は害に勝る

用いると，患者と人工呼吸器の非同調や，気道と考えられる．また，PCV は VCV と同様に通内圧が陰圧方向に変化することによる肺傷害が常の人工呼吸器で設定可能な換気条件であるた増加する可能性がある一方，自発呼吸がない患

め，コストや負担は増加せず，実現可能性も十者に関しては，VCV と PCV の換気様式の違い分あると判断される．

によって肺に与える影響の差は大きくない可能認められた人工呼吸器装着日数短縮における有意差は消失していた．

上記メタ解析による引用結果はあるものの，性がある．したがって，自発呼吸がある患者と

5

パネル会議

ない患者のサブグループごとに比較を行うことが検討される．

事前投票では，修正 Delphi 法により「成人ARDS 患者の人工呼吸器管理において，PCV を

4

使 用 す る こ と を 提 案 す る（ 非 常 に 弱 い 推 奨

実施上の考慮事項

GRADE 2D）
」が，中央値 8.0 点，見解不一致

施設や医療従事者の各換気モードに対する慣指数 0.2920 で合意であった．しかし，パネル

れや習熟度，そして，患者の気道抵抗などの病会議では，この SR の結果は現在標準治療とし態生理によって，より安全な換気条件を選択すて VCV を用いている施設において PCV への変る必要がある．その場合，PCV を用いる場合は更を推奨できる程，推奨度およびエビデンスの換気量を，VCV を用いる場合はプラトー圧をモ

確実性が高いわけではないという意見があっニタリングする必要がある．

た．

5

そ の 結 果， 再 投 票 を す る こ と と し， 修 正Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，関連する他の診療ガイド
ラインの記載換気条件として PCV もしくは VCV のどちらのPCV と VCV のどちらが好ましいかに関して換気条件を使用するべきかについて，本 SR の2）
『ARDS 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2016』『AT S/

531

成人領域

3）
ESICM/SCCM2017』での記載は認められな

8

かった．

6

文献検索式と文献選択「Respiratory Distress」「Pressure control

治療のモニタリングと評価

ventilation」「Volume control ventilation」

推奨の実施にあたって，臨床上の問題としてを キ ー ワ ー ド と し て PubMed，Cochrane

PCV，VCV に加えて PRVC（pressure regu-

CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 29 日

lated volume control ventilation）の使用状

までの文献を検索したところ 5,933 件の研究が況に関して，更なる情報を収集する必要があ

同 定 さ れ， ス ク リ ー ニ ン グ の 結 果 3 件 のる．また，それ以外にも臨床での問題がないか

RCT4 6）を採用した．

を，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況につきモニタリングを行うことが9必要である．

Steven 19944）, Esteban 20005）, Ali 20166）.

7

10

今後の研究の可能性

本 CQ で対象とした研究
資料一覧

今回はメタ解析の結果とパネル会議による投・資料 CQ22 1

Search strategy．

票に解離が認められたため，推奨を出すには至・資料 CQ22 2

フローダイアグラム．

らなかったが，PCV と VCV のどちらを選択す

・資料 CQ22 3

Risk of bias．

るかという CQ は日常診療では依然として重要・資料 CQ22 4

Forest plot．

である．今後も VCV と PCV を比較した大規模・資料 CQ22 5

エビデンスプロファイル．

RCT の登場が望まれる．

・資料 CQ22 6

Evidence to Decision．

参考文献
1）Chacko B, Peter JV, Tharyan P, et al. Pressure controlled versus volume controlled
ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury（ALI）or acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Cochrane Database Syst Rev 2015；1：CD008807.
2）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
3）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
4）Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, et al. Randomized, prospective trial of pressure limited versus volume controlled ventilation in severe respiratory failure. Crit
Care Med 1994；22：22 32.
5）Esteban A, Alía I, Gordo F, et al. Prospective randomized trial comparing pressure
controlled ventilation and volume controlled ventilation in ARDS. For the Spanish
Lung Failure Collaborative Group. Chest 2000；117：1690 6.
6）Ali AAE R, El Wahsh RAE R, Agha MAE S, et al. Pressure regulated volume controlled ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation in COPD
patients suffering from acute respiratory failure. Egypt J Chest Dis Tuberc 2016；
65：121 5.

532

領域 C

資料 CQ22—1

侵襲的呼吸補助Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR respiratory
insufficiency[mh] OR acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR acute respiratory failure*[tiab]
OR ALI[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Respiration, Artificial[mh] OR artificilal respiration*[tiab] OR Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary
ventilat*[tiab] OR Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR positive-pressure respiration*[tiab] OR positive pressure ventilat*[tiab]#3pressure control*[tiab] OR PCV[tiab] OR volume control*[tiab] OR VCV[tiab]#4

airway pressure release ventilat*[tiab] OR APRV[tiab]#5synchronized intermittent mandatory ventilation[tiab] OR intermittent mandatory ventilation[tiab] OR
SIMV[tiab] OR IMV[tiab]#6

PSV[tiab] OR pressure support[tiab]#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#9#1 AND #7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR "acute respiratory distress syndrom":ti,ab OR [mh"respiratory insufficiency"] OR [mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab OR ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "Respiration, Artificial"] OR "artificilal respiration":ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab OR [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "positive-pressure respiration":ti,ab OR "positive pressure ventilation":ti,ab#3"pressure control":ti,ab OR PCV:ti,ab OR "volume control":ti,ab OR VCV:ti,ab#4"airway pressure release ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#5"synchronized intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR
SIMV:ti,ab OR IMV:ti,ab#6

PSV:ti,ab OR "pressure support":ti,ab#7{OR #2-#6}#8#1 AND #7#9[mh animals] NOT [mh humans]#10 #8 NOT #9

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR 急性肺障害/AL OR 急性肺傷害/AL OR "acute lung
Injury"/AL OR 呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#2

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR 人工換気/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械換気/
AL OR 機械的換気/AL OR 人工換気/AL OR 調節呼吸/AL OR 調節換気/AL OR 陽圧呼吸/AL OR 陽圧換気/
AL#3

従圧/AL OR 圧規定/AL OR 従量/AL OR 量規定/AL OR PCV/AL OR VCV/AL#4

APRV/AL OR 気道内圧開放式/AL OR 気道内圧解放式/AL OR "Airway Pressure Release Ventilation"/AL

533

成人領域

#5

間欠性強制換気/TH OR 同期式間欠的強制/AL OR 間欠的強制/AL OR SIMV/AL OR IMV/AL OR "synchronized intermittent mandatory"/AL OR "intermittent mandatory"/AL#6

プレッシャーサポート/AL OR PSV/AL OR "pressure support"/AL OR "pressure-support"/AL#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9

#1 AND #7 AND #8

534

領域 C

資料 CQ22—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝5,933
MEDLINE（PubMed）
2,824件
Cochrane CENTRAL
2,559件
医中誌
550件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝5,933
重複した研究
n＝1,568
重複研究を除外した研究
n＝4,365
除外基準に該当した研究
n＝4,278

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究（フルテキストを取り寄せ試み n＝87）

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

メタ解析に組み入れた研究 n＝11
（CQ22：3論文, CQ23：7論文, CQ24：1論文,
CQ25：なし）

535

除外基準に該当した研究
n＝76
・理由：主なもの
・日本語・英語以外 9件
30件
・RCTではない
11件
・Pが異なる
18件
・I/Cが異なる8件
・全文入手不可成人領域

資料 CQ22—3

Risk of bias

人工呼吸器装着日数

死

536

亡

領域 C

資料 CQ22—4
人工呼吸器装着日数

死

亡

537

Forest plot

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ22—5

患者数

効

VCV

相対指標
（95％ CI）

22

19

—

絶対指標
（95％ CI）

重要性

PCV

果
確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

人工呼吸器装着日数＊

死

亡

3

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ないなし

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

なし

2

平均 4.1 日短縮++○○（6.84 日短縮～
重大低1.37 日短縮）

1,000 人当たり
28／68
39／68
RR 0.74149 人減少+++○
重大（41.2％） （57.4％） （0.53～1.02） （270 人減少～
中11 人増加）人工呼吸器関連肺損傷
0—＊

人工呼吸器非使用日数（VFD）を扱った研究がなく，人工呼吸器装着日数とした．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
人工呼吸器関連肺損傷はアウトカム報告がなかった．

説

明a．含まれている研究の 2 つとも hIgh risk of bias と評価したため．
b．含まれている研究が OIS を満たさないため．

538

推定不可能

—

重大

領域 C

疑

資料 CQ22—6

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ22：成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，PCV と VCV のどちらが望ましいか？
集団：

ARDS 患者を含む人工呼吸器を要する成人呼吸不全患者

介

入：Pressure control ventilation（PCV）による人工呼吸器管理

比較対照：

Volume control ventilation（VCV）による人工呼吸器管理

主要なアウトカム： 死亡，人工呼吸器装着日数，人工呼吸器非使用日数（VFD），人工呼吸器関連肺損傷（VALI）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．一般的に用いられている人工呼吸器の換気様式は量規定換気（VCV）と圧規定換気（PCV）
があるが，患者予後に対してどちらの換気様式が有効であるかは定かではない
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同○たぶんいいえ様に重要である．一般的に用いられている人工呼吸器の換●たぶんはい気様式は VCV と PCV があるが，患者予後に対してどちら○はいの換気様式が有効であるかは定かではない．よって，この○一概には言えない 問題の優先度はおそらく高いといえる○わからない望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 3 件施行されており，○小さい
これらを用いたメタ解析を施行した．なお，アウトカムと●中程度して，VFD を扱った研究が見つからなかったため，アウト○大きい
カムを VFD から人工呼吸器装着日数に変更した○一概には言えない 益のアウトカムとして，人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝○わからない41）に関する効果推定値は，VCV と比較して PCV で平均差 4.1 日短縮（95％ CI：6.84 日短縮～1.37 日短縮）し，死亡（3 RCT：n＝136）に関する効果推定値は 1,000 人

539

成人領域

あたり 149 人減少（95％ CI：270 人減少～11 人増加）した．VALI を報告した研究は見つからなかった．以上から介入による望ましい効果を「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，再挿管，気管切開などのアウトカ 2 つ の RCT を 用 い た○中程度
ムを扱った研究は見つからなかった．よって，備考欄の Chacko らのメタ解析1）○小さい
Chacko らのメタ解析1）の結果を考慮し，予想される望ま の結果を引用した．
●わずか
しくない効果は「わずか」と判断した
V A L I（2 R C T：n＝
○一概には言えない
1,062）に関する効果推○わからない定値は，VCV と比較して PCV で 1,000 人あたり 23 人増加（95％ CI：
12 人減少～72 人増加）
した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
●低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性
人工呼吸器
装着日数

エビデンスの確実性（GRADE）

重大

++○○
低

亡

重大

+++○
中

VALI

重大

—

死

VALI は採用された研究内に報告はなかった
全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確
実性の低いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した

540

考

領域 C

価値観

侵襲的呼吸補助

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 最適な換気条件におけるアウトカムに関する価値観につい多様性があるてのデータはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，○たぶん重要な不確 そのばらつきは少ないと考えられる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
アウト
VCV PCV
絶対差○介入と対照のどち
カム （対照）（介入） （95％ CI）
らも有利でない●たぶん介入が有利○介入が有利
○一概には言えない○わからない

人工
呼吸器
装着日数
死亡
VALI

—

—

平均 4.1 日短縮（6.84 日短縮～
1.37 日短縮）

備
相対効果
RR
（95％ CI）—

149 人減少／
0.74
1,000 人39／68 28／68（0.53～（270 人減少～
1.02）
11 人増加）
—

—

推定不可能

—

VALI は採用された研究内に報告がなかった
以上より，効果と害のバランスは，「たぶん介入が有利」と
判断した

541

考

成人領域

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
PCV はすでに広く使用されている換気条件であり，施設に○たぶんいいえより違いはある可能性はあるが，受け入れられると考えら○たぶんはいれる●はい○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
PCV はすでに広く使用されている換気条件であり，おそら○たぶんいいえく実現可能であると考えられる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

542

研究が
ない

領域 C

侵襲的呼吸補助

介入と効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，換気条件として PCV もしくは VCV のどちらの換気条
件を使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in ourpractice statement）．
付帯事項
VCV はコンプライアンス，気道抵抗の変化に気づきやすいという利点もあり，今回の SRのみで，PCV が VCV に勝るといえるものではなく，VCV の使用に習熟した施設は使用を考慮してもよいと考えられる．パネル会議による投票で，推奨を提示せずに in our practice statement にすることに決定した．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者において PCV は VCV と比較して死亡および人工呼吸器装着日数を減らすか？

介

入

PCV による人工呼吸器管理．

患
対

者
照

成人の ARDS 患者または重症の人工呼吸器装着患者．
VCV による人工呼吸器管理．

アウトカム

人工呼吸器装着日数，死亡．

543

成人領域

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 3 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．

なお，アウトカムとして，VFD を扱った研究が見つからなかったため，VFD のアウトカムを人工呼吸器装着日数に変更した．
換気条件として PCV を用いることで，益のアウトカムとして，人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝41）に関する効果推定値は平均 4.1 日短縮（95％ CI：6.84 日短縮〜1.37 日短縮）し，死亡（3 RCT：n＝136）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 149 人減少（95％ CI：270 人減少〜11人増加）した．よって，介入による望ましい効果は「中程度」と判断した．一方，VALI は今回の採用論文では報告されていなかった．そのため，2 つの RCT を用いた Chacko らのメタ解析1）の結果を引用した．結果として VALI（2 RCT：n＝1,062）に関する効果推定値は PCV を用いることで1,000 人あたり 23 人増加（95％ CI：12 人減少〜72 人増加）した．よって，望ましくない効果は「わずか」と判断した．以上より介入（PCV）による効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

上記メタ解析による VALI の引用結果はあるものの，理論的には PCV が VALI を増加させる可能性は少ないと考えられ，PCV による効果は害に勝ると考えられる．また，PCV は VCV と同様に通常の人工呼吸器で設定可能な換気条件であるため，コストや負担は増加せず，実現可能性も十分あると判断される．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により「成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，PCV を使用することを提案する（非常に弱い推奨 GRADE 2D）」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2920
で合意であった．しかし，パネル会議では，この SR の結果は現在標準治療として VCV を用いている施設において PCV への変更を推奨できる程，推奨度およびエビデンスの確実性が高いわけではないという意見があった．その結果，再投票をすることとし，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS
患者において，換気条件として PCV もしくは VCV のどちらの換気条件を使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできないと判断した（in our practice statement）」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至り，上記推奨とした．
付加的な考慮事項

今回のメタ解析で用いた 3 研究のうちの 1 つ（Ahmed2016）は COPD 急性増悪患者を対象としたものであった．他の 2 研究は ARDS 患者を扱ったものであるものの，下記感度分析では人工呼吸器装着日数における有意差はなく，本メタ解析の結果のみで ARDS 患者への PCV の有用性を論ずることは困難であると考えられる．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

感度分析として COPD 急性増悪患者を扱った研究（Ahmed2016）を除いたメタ解析を施行した（付加的な考慮事項参照）．人工呼吸器装着日数（1 RCT）における効果推定値は平均 1 日短縮（95％CI：7.08 日短縮〜5.08 日延長）し，死亡（2 RCT）における効果推定値は 1,000 人あたり 170 人
減少（95％ CI：312 人減少〜27 人増加）したという結果であり，本解析で認められた人工呼吸器

544

領域 C

侵襲的呼吸補助装着日数短縮における有意差は消失していた．
また，自発呼吸のある患者に対して VCV を用いると，患者と人工呼吸器の非同調や，気道内圧が陰圧方向に変化することによる肺傷害が増加する可能性がある一方，自発呼吸がない患者に関しては，VCV と PCV の換気様式の違いによって肺に与える影響の差は大きくない可能性がある．し
たがって，自発呼吸がある患者とない患者のサブグループごとで，比較を行うことが検討される．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

PCV と VCV のどちらが好ましいかに関して『ARDS 診療ガイドライン 2016』，『ATS/ESICM/
SCCM2017』での記載は認められなかった．施設や医療従事者の各換気モードに対する慣れや習熟度，そして患者の気道抵抗などの病態生理によって，より安全な換気条件を選択する必要がある．
その場合，PCV を用いる場合は換気量を，VCV を用いる場合はプラトー圧をモニタリングする必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として PCV，VCV に加えて PRVC の使用状況に関して更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン
公表後にアンケートなどで実施状況につきモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回はメタ解析の結果とパネル会議による投票に解離が認められたため，推奨を出すには至らなかったが，PCV と VCV のどちらを選択するかという CQ は日常診療では依然として重要である．
今後も VCV と PCV を比較した大規模 RCT の登場が望まれる．
参考文献
1）Chacko B, Peter JV, Tharyan P, et al. Pressure controlled versus volume controlled ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury（ALI）or acute respiratory
distress syndrome（ARDS）. Cochrane Database Syst Rev 2015；1：CD008807.

545

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，APRV を使用するか？

23
推

奨

成人 ARDS 患者において，APRV と通常の人工呼吸器管理（A／C など）のどちらを使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない．自発呼吸を残した人工呼吸器管理を行っている際は APRV を考慮してもよい（in our practice statement）．
付帯事項
本 SR に含まれる研究には inverse ratio ventilation（IRV）が含まれており，それを除いたサブグループ解析では，VFD，死亡，圧損傷に関して APRV 使用群で望ましい
方向性が認められた．しかし，受け入れや実行可能性を含め，パネル会議で推奨を提示することに賛同が得られなかったため，in our practice statement にすることとした．

1

ア ウ ト カ ム（O）： 人 工 呼 吸 器 非 使 用 日 数

背景，この問題の優先度（VFD），死亡，圧損傷．

気道圧開放換気（airway pressure release2

ventilation：APRV）は高気道内圧を維持できるが，VCV や PCV と比較してどちらが有効であるかは定かではない．上記背景により，この

解

1

PICO

1）全

体

7 つの RCT でメタ解析を行った．APRV を使問題の優先度はおそらく高い．

2

エビデンスの要約

用することで，VFD（3RCT：n＝248）を平均
3.64 日延長（95％CI：0.02 日短縮〜7.3 日延説長），死亡（7RCT：n＝409）を 1,000 人あたり 72 人減少（95％ CI：125 人減少〜5 人増加），圧損傷（3RCT：n＝253）を 1,000 人あ

患者（P）：成人の ARDS 患者または重症の人工たり 23 人減少（95％ CI：41 人減少〜42 人増呼吸器装着患者．
介入（I）：APRV による人工呼吸器管理．

加）させた．以上から，介入による望ましい効

対照（C）：通常の人工呼吸器管理（補助調節換

果を「中程度」と判断した．一方，明らかな害

気 assist control ventilation：A/C など）．

となるアウトカムは認められず，よって介入に

546

領域 C

よる望ましくない効果は「わからない」と判断

侵襲的呼吸補助

一致しており，「中」と判断した．

した．以上から，「たぶん効果が大きい」と判

2）「典型的 APRV」

断した．

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は

2）「典型的 APRV」

一致しており，「中」と判断した．

上記 7RCT のうち 4 つは，低圧相終了までに呼気フローが 0 となるもの（Putensen2002，
Varpula2003，Varpula2004，Varpula2009）

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

で，Bi level モードによる逆比換気（IRV）と特定の機種の人工呼吸器以外では，典型的なもいえる換気モードであり，一般的に認知され

APRV を行うことは困難であり，そのためのコている APRV とは言い難い．

ストを要すること，また，典型的な APRV を行「 典 型 的 APRV」 は， 低 圧 相 時 間 が 短 期

うために，習熟したスタッフが必要と考えられ〔5 0〜7 5％P E F R（p e a k e x p i r a t o r y f l o w

ることから，使用に際しては施設ごとの対応が1）rate）〕で終了するものを指す と考えられ，求められる．

低圧相で呼気フローが 0 とならないもの

5（＞0％PEFR：ここでは「典型的 APRV」とする）のみを扱ったメタ解析も併せて施行した

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人（50〜75％PEFR を満たすのは Zhou 2017 のARDS 患者において，換気条件として APRV をみ）．

使用することを提案する（弱い推奨/非常に低「典型的 APRV」を使用することで，VFDの確実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中（2RCT：n＝190）を平均 5.65 日延長（95％

央値 7 点，見解不一致指数 0.2414 であった．

CI：2.8 日延長〜8.49 日延長）
，死亡（3RCT：

パネル会議では筋弛緩薬との併用が困難なモー

n＝253）を 1,000 人あたり 84 人減少（95％ドであり，同時に推奨することは困難であると

CI：152 人減少〜22 人増加）
，圧損傷（3RCT：いう議論があった．その結果，再投票すること

n＝253）を 1,000 人あたり 23 人減少（95％になり，修正 Delphi 法により，「推奨として in

CI：41 人減少〜42 人増加）させた．以上から，

our practice statement を用いる」が，中央値介入による望ましい効果を「中程度」と判断し7 点，見解不一致指数 0.2188，で合意に至った．一方，明らかな害となるアウトカムは認めた．

られず，よって介入による望ましくない効果は「わからない」と判断した．以上から，「たぶん3

効果が大きい」と判断した．

なし．

「典型的 APRV」によるメタ解析で，全体のサブグループの検討事項

解析と比較して点推定値や全体の望ましい方向

4

性には変化は認められなかった．

APRV モ ー ド を 使 用 し て い る 場 合 で も，実施上の考慮事項

PEFR に意識が払われずに換気設定が行われて

3

エビデンスの確実性

1）全いる場合，有効性が得られない可能性もある．

体

また，肺のリクルータビリティが乏しい患者において VALI のリスクが高まる可能性や，高望ましい効果，望ましくない効果の方向性は

547

成人領域

後の研究課題である．

い気道内圧により静脈灌流量が低下し，心拍出量および血圧が低下する可能性などを考慮する

8必要がある．

5

文献検索式と文献選択「Respiratory Distress Syndrome」「Air-

関連する他の診療ガイド
ラインの記載way pressure release ventilation」「Mecha-ARDS に 対 す る APRV の 使 用 に 対 し て，Med，Cochrane CENTRAL および医中誌でnical ventilation」をキーワードとして Pub-

2）

『ARDS 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2016』 ，『ATS/2020 年 6 月 29 日までの文献を検索したところ

3）

5,933 件の研究が同定され，スクリーニングのESICM/SCCM2017』 では推奨はなかった．

6

結果 7 件の RCT5 11）を採用した．

治療のモニタリングと評価

9

APRV が実際どの程度の施設で用いられてい本 CQ で対象とした研究

るかに関しての更なる情報を収集する必要があ

L i 2 0 1 6 5）, M a x w e l l 2 0 1 0 6）, P u t e n s e n

る．また，それ以外の臨床的問題についてアン

20017）, Varpula 20038）, Varpula 20049）, Var-

ケートなどを行い，モニタリングすることが必pula 200910）, Zhou 201711）.

要である．

7

10

今後の研究の可能性

資料一覧

・資料 CQ23 1

Search strategy．

Habashi4）が推奨している PEFR 設定を利用

・資料 CQ23 2

フローダイアグラム．

した RCT は，本メタ解析の中では Zhou2017

・資料 CQ23 3

Risk of bias．

のみであり，この設定方法の有効性を確認する

・資料 CQ23 4

Forest plot．

ための，別の大規模 RCT が必要である．リク

・資料 CQ23 5

エビデンスプロファイル．

ルータビリティの有無，自発呼吸の強さなどに・資料 CQ23 6

Evidence to Decision．

より APRV の効果が異なる可能性があり，今参考文献
1）Carsetti A, Damiani E, Domizi R, et al. Airway pressure release ventilation during
acute hypoxemic respiratoryfailure：a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care 2019；9：44.
2）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
3）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
4）Habashi NM. Other approaches to open lung ventilation：airway pressure releaseventilation. Crit Care Med 2005；33：S228 40.
5）Li JQ, Li N, Han GJ, et al. Clinical research about airway pressure release ventilation
for moderate to severe acute respiratory distress syndrome. Eur Rev Med Pharmacol

548

領域 C

侵襲的呼吸補助Sci 2016；20：2634 41.

6）Maxwell RA, Green JM, Waldrop J, et al. A randomized prospective trial of airway

pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patientswith acute respiratory failure. J Trauma 2010；69：501 11.

7）Putensen C, Zech S, Wrigge H, et al. Long term effects of spontaneous breathing
during ventilatory support in patients with acute lung injury. Am J Respir Crit Care
Med 2001；164：43 9.
8）Varpula T, Jousela I, Niemi R, et al. Combined effects of prone positioning and airway
pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. Acta
Anaesthesiol Scand 2003；47：516 24.
9）Varpula T, Valta P, Niemi R, et al. Airway pressure release ventilation as a primaryventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand
2004；48：722 31.
10）Varpula T, Valta P, Markkola A, et al. The effects of ventilatory mode on lung aerationassessed with computer tomography：a randomized controlled study. J Intensive
Care Med 2009；24：122 30.
11）Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may
reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome.
Intensive Care Med 2017；43：1648 59.

549

成人領域

資料 CQ23—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR respiratory
insufficiency[mh] OR acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR acute respiratory failure*[tiab]
OR ALI[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Respiration, Artificial[mh] OR artificilal respiration*[tiab] OR Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary
ventilat*[tiab] OR Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR positive-pressure respiration*[tiab] OR positive pressure ventilat*[tiab]#3pressure control*[tiab] OR PCV[tiab] OR volume control*[tiab] OR VCV[tiab]#4

airway pressure release ventilat*[tiab] OR APRV[tiab]#5synchronized intermittent mandatory ventilation[tiab] OR intermittent mandatory ventilation[tiab] OR
SIMV[tiab] OR IMV[tiab]#6

PSV[tiab] OR pressure support[tiab]#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#9#1 AND #7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR "acute respiratory distress syndrom":ti,ab OR [mh"respiratory insufficiency"] OR [mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab OR ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "Respiration, Artificial"] OR "artificilal respiration":ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab OR [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "positive-pressure respiration":ti,ab OR "positive pressure ventilation":ti,ab#3"pressure control":ti,ab OR PCV:ti,ab OR "volume control":ti,ab OR VCV:ti,ab#4"airway pressure release ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#5"synchronized intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR
SIMV:ti,ab OR IMV:ti,ab#6

PSV:ti,ab OR "pressure support":ti,ab#7{OR #2-#6}#8#1 AND #7#9[mh animals] NOT [mh humans]#10 #8 NOT #9

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR 急性肺障害/AL OR 急性肺傷害/AL OR "acute lung
Injury"/AL OR 呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#2

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR 人工換気/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械換気/
AL OR 機械的換気/AL OR 人工換気/AL OR 調節呼吸/AL OR 調節換気/AL OR 陽圧呼吸/AL OR 陽圧換気/
AL#3

従圧/AL OR 圧規定/AL OR 従量/AL OR 量規定/AL OR PCV/AL OR VCV/AL#4

APRV/AL OR 気道内圧開放式/AL OR 気道内圧解放式/AL OR "Airway Pressure Release Ventilation"/AL

550

領域 C

侵襲的呼吸補助#5

間欠性強制換気/TH OR 同期式間欠的強制/AL OR 間欠的強制/AL OR SIMV/AL OR IMV/AL OR "synchronized intermittent mandatory"/AL OR "intermittent mandatory"/AL#6

プレッシャーサポート/AL OR PSV/AL OR "pressure support"/AL OR "pressure-support"/AL#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9

#1 AND #7 AND #8

551

成人領域

資料 CQ23—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝5,933
MEDLINE（PubMed）
2,824件
Cochrane CENTRAL
2,559件
医中誌
550件

検索で同定された研究
n＝5,933

スクリーニング

重複した研究
n＝1,568
重複研究を除外した研究
n＝4,365
除外基準に該当した研究
n＝4,278

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究（フルテキストを取り寄せた試み n＝87）

系統的レビューに組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

552

除外基準に該当した研究
n＝76
理由：主なもの・日本語・英語以外 9件
30件
・RCTではない
11件
・Pが異なる
18件
・I/Cが異なる8件
・全文入手不可領域 C

資料 CQ23—3

Risk of bias

人工呼吸器非使用日数

死

圧損傷

553

亡

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ23—4
人工呼吸器非使用日数

死

亡

圧損傷

554

Forest plot

領域 C

資料 CQ23—5

7

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻d化試験
ない ない ない

患者数

効

APRV

VCV
もしくは
PCV

相対指標
（95％ CI）

127

121

—

果
絶対指標
（95％ CI）

重要性

亡

エビデンスプロファイル
確実性

死その他の検討

深刻b

不精確性

ランダム
深刻a
化試験

非直接性

非一貫性

3

研究数

バイアスの
リスク

研究デザイン

確実性の評価侵襲的呼吸補助

VFD＊
なし

深刻で
深刻c
ない

平均 3.64 日延長+○○○（0.02 日短縮～
重大
非常に低
7.3 日延長）

+++○
重大
中

1,000 人あたり23 人減少（41 人減少～
42 人増加）

+○○○
重大
非常に低

なし

1,000 人あたり
35／21048／199RR 0.70
72 人減少（16.7％） （24.1％） （0.48～1.02） （125 人減少～
5 人増加）

圧損傷
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻a
化試験
ない ない 深刻e

なし

3

3／128
6／125
RR 0.52（2.3％） （4.8％） （0.15～1.87）＊

28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説明a．治療提供者，参加者の盲検ができずバイアスのリスクが高いと考えられ，かつバイアスの評価ができない項目が多数あるため．
b．I2＝78％であり高度の統計学的異質性があること，かつフォレストプロットを視覚的に判断した結果として臨床的異質性もあることから，「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
c．総サンプル数が 248 と OIS は満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”および最小重要差（MID）をまたいでいると考えられ「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
d．総サンプル数が 409，イベント数が 83 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”と“相当の益”を含んでいる．
e．総サンプル数が 253，イベント数が 9 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“相当な害”と“相当の益”を含んでおり，「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンとした．

555

成人領域

疑

資料 CQ23—6

問

Evidence—to—Decision

CQ23：成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，APRV を使用するか？
集

団：

ARDS 患者を含む人工呼吸器を要する成人呼吸不全患者

介入：

気道内圧開放換気（APRV）による人工呼吸器管理

比較対照：

通常の人工呼吸器管理（補助調節換気：A／C など）

主要なアウトカム： 人工呼吸器非使用日数（VFD），死亡，圧損傷
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．APRVは高気道内圧を維持できるため ARDS にしばしば用いられているが，一般的に用いられている換気条件としての VCV や PCV と比較して，どちらが有効であるかは明らかではない
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要であ○たぶんいいえる．APRV は高気道内圧を維持できるため ARDS にしばしば用いられて●たぶんはいいるが，一般的に用いられている換気条件としての VCV や PCV と比較○はい
して，どちらが有効であるかは明らかではない．したがって，この問題○一概には言えない の優先度はおそらく高い○わからない望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用○小さい
いたメタ解析を施行した●中程度
益のアウトカムとして，VFD（3 RCT：n＝248）に関する効果推定値は○大きい
APRV を用いることで平均差 3.64 日増加（95％ CI：0.02 日減少～7.3○一概には言えない 日増加）し，死亡（7 RCT：n＝409）に関する効果推定値は 1,000 人あ○わからないたり 72 人減少（95％ CI：125 人減少～5 人増加）した．また，当初害のアウトカムとして検討した圧損傷に関しても結果として望ましい方向性となったため益のアウトカムとした．圧損傷（3 RCT：n＝253）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 23 人減少（95％ CI：41 人減少～

556

領域 C

侵襲的呼吸補助42 人増加）した．以上から，介入による望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判

断

○大きい
○中程度
○小さい
○わずか
●わからないリサーチエビデンス

備

考

備

考

害のアウトカムとして採用した圧損傷については，結果として望ましい
方向性となったため益のアウトカムとした．また，他の重大，重要アウトカムを検討したが明らかな害となるアウトカムは認められず．よって，望ましくない効果は「わからない」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がないリサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

VFD

重大

+○○○
非常に低

死亡

重大

+++○
中

圧損傷

重大

+○○○
非常に低

全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム
全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や APRV を用いた管理におけるアウトカムに関する価値観についてのデー
多様性があるタはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ない○たぶん重要な不確 と考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確

557

備

考

成人領域

実
 性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
A／C
APRV
絶対差
相対効果 RR
アウトカム○介入と対照のどち（対照） （介入） （95％ CI）（95％ CI）
らも有利でない平均 3.64 日延長●たぶん介入が有利
VFD——（0.02 日短縮～—
○介入が有利
7.3 日延長）○一概には言えない
72 人減少／○わからない1,000 人0.70
死 亡
48／199 35／210（125 人減少～ （0.48～1.02）
5 人増加）
圧損傷

6／125

3／128

23 人減少／1,000 人（41 人減少～
42 人増加）0.52（0.15～1.87）

以上より，効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，APRV 専用モードがある人工呼○たぶんいいえ吸器がある施設では，使用に習熟したスタッフがいれば，受け入れは可○たぶんはい能と考えられる．一方，APRV 専用モードがある人工呼吸器を持たない○はい施設では，Bi—level などのモードを用いて APRV に類似した動作を行う●一概には言えない ことになり，患者の呼気に同期することによって呼気時間が延長したり，○わからない短時間の低圧相時間が設定できず十分な auto PEEP が保てないことがある．その場合専用の人工呼吸器の使用が望ましく，コストが発生する．
よって，受け入れは「一概には言えない」と判断した

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判
○いいえ

断

Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス

検討に使用されたエビデンスはないが人工呼吸器設定の問題であり，

558

領域 C

侵襲的呼吸補助○たぶんいいえAPRV モードがある人工呼吸器があり実施可能であると考えられる．た○たぶんはいだし，設定にあたっては低圧相の時間は 50～75％ PEFR を目標にする○はいなど，使用に習熟していることが望ましい．よって，「一概には言えない」●一概には言えない と判断した○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

559

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，APRV と通常の人工呼吸器管理（A／C など）のどちらを使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない．自発呼吸を残した人工呼吸器管理を行っている際は APRV を考慮してもよい（in our practice statement）．
付帯事項
本 SR に含まれる研究には inverse ratio ventilation（IRV）が含まれており，それを除いたサブグループ解析では，VFD，死亡，圧損傷に関して APRV 使用群で望ましい方向
性が認められた．しかし，受け入れや実行可能性を含め，パネル会議で推奨を提示することに賛同が得られなかったため，in our practice statement にすることとした．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者において APRV は他の換気モードと比較して死亡，VFD を改善するか？

介

入

APRV による人工呼吸器管理．

患
対

者
照

成人の ARDS 患者または重症の人工呼吸器装着患者．
通常の人工呼吸器管理（A/C など）
．

アウトカム

VFD，死亡，圧損傷．

エビデンスの要約
1）全体

SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．
APRV を用いることで，益のアウトカムとして，VFD（3 RCT：n＝248）に関する効果推定値は
平均 3.64 日延長（95％ CI：0.02 日短縮〜7.3 日延長）し，死亡（7 RCT：n＝409）に関する効
果推定値は 1,000 人あたり 72 人減少（95％ CI：125 人減少〜5 人増加）し，圧損傷（3 RCT：n＝253）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 23 人減少（95％ CI：41 人減少〜42 人増加）した．
よって，介入による望ましい効果は「中程度」と判断した．一方，明らかな害となるアウトカムは認められず，望ましくない効果は「わからない」と判断した．以上より，効果と害のバランスは，「たぶん効果が大きい」と判断した．

560

領域 C

侵襲的呼吸補助2）「典型的 APRV」
今 回 採 用 し た 7 RCT の う ち 4 RCT で は， 低 圧 相 終 了 ま で に 呼 気 フ ロ ー が 0 と な る も の（Putensen2002，Varpula2003，Varpula2004，Varpula2009）で，逆比換気（IRV）ともいえる
換気モードであり，一般的に認知されている APRV とは言い難い．
典型的な APRV は，低圧相時間が短期（50〜75％ PEFR）で終了するものを指す2）と考えられ，低圧相で呼気フローが 0 とならないもの（＞0％ PEFR：ここでは「典型的 APRV」とする）のみを扱った研究によるサブグループ解析も併せて施行した（50〜75％ PEFR を満たしたのは Zhou
2017 のみであった）．
「典型的 APRV」を使用することで，VFD（2 RCT：n＝190）に関する効果推定値は平均 5.65 日
延長（95％ CI：2.8 日延長〜8.49 日延長）し，死亡（3 RCT：n＝253）に関する効果推定値は1,000 人あたり 84 人減少（95％ CI：152 人減少〜22 人増加）し，圧損傷（3 RCT：n＝253）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 23 人減少（95％ CI：41 人減少〜42 人増加）した．以上か
ら，介入による望ましい効果は「中程度」と判断した．一方，明らかな害となるアウトカムは認められず，望ましくない効果は「わからない」と判断した．以上より，効果と害のバランスは，「たぶん効果が大きい」と判断した．
「典型的 APRV」によるサブグループ解析は，全体の解析と比較して点推定値や全体の望ましい方向性に変化は認められなかった．
エビデンスの確実性
1）全体望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．
2）「典型的 APRV」
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．
エビデンスの確実性も全体の解析とサブグループ解析における変化は認められなかった．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

APRV による人工呼吸器管理は A/C などの通常の人工呼吸器管理と比べて，死亡，VFD，圧損

傷のアウトカムを改善する可能性がある．しかし，特定の機種の人工呼吸器以外では，典型的な
APRV を行うことは困難であり，そのためのコストを要すること，また，典型的な APRV を行うにあたって，習熟したスタッフが必要と考えられ，使用に際しては施設ごとの対応が求められると考
えられる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，換気条件として APRV を使用することを提案する（弱い推奨/非常に低の確実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中央値 7点，見解不一致指数 0.2414 であった．パネル会議では筋弛緩薬との併用が困難なモードであり，同時に推奨することは困難であるという議論があった．その結果，再投票することになり，修正
Delphi 法により，「推奨として In our practice statement を用いる」が，中央値 7 点，見解不一致
指数 0.2188 で合意に至った．
付加的な考慮事項

今回の「典型的 APRV」群の RCT の中には，低圧相時間を 25〜75％PEFR と定義したもの（Max-ewell 2010），および呼気時間は 0.4〜0.8 秒と短時間に設定されているものの PEFR に関しての言

561

成人領域

及がないもの（Li2016）が含まれている．Habashi の総説1）では，低圧相時間は 50〜75％ PEFRを満たすことが推奨されているが，それを満たす Zhou 2017 のみであり，それが今回の結果に影響を及ぼしている可能性も考慮される．
また，今回採用した研究の多くが moderate〜severe ARDS を組み入れ基準としており，平均 P/
F ratio は 100〜150 mmHg 程度であった．よって，APRV を使用する場合，中等症以上の症例に使用されることが望ましいと考えられる．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

上記エビデンスの要約，付加的な考慮事項を参照．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS に 対 す る APRV の 使 用 に 対 し て，
『ARDS 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2016』『ATS/ESICM/
SCCM2017』では推奨はなかった．
APRV モードを使用している場合でも PEFR に意識が払われずに換気設定が行われている場合，有効性が得られない可能性もあるため，使用に習熟していない，また，専用の機械を持たない施設
での使用には慎重になるべきである．
また，使用に際しては，肺のリクルータビリティが乏しい患者において VALI のリスクが高まる
可能性や，高い気道内圧により静脈灌流量が低下し，心拍出量および血圧が低下する可能性などを考慮する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として APRV が実際どの程度の施設で用いられているかに関しての更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて本
診療ガイドライン公表後にアンケートなどを行い，モニタリングすることが必要である．

研究の可能性Research priorities

Habashi1）が推奨している PEFR 設定を利用した RCT は本メタ解析に用いた研究の中では Zhou
2017 のみであり，この設定方法の有効性を確認するための，別の大規模 RCT が必要であると考えられる．また，リクルータビリティの有無，自発呼吸の強さなどにより APRV の効果が異なる可能性があり，今後の研究課題である．
参考文献
1）Habashi NM. Other approaches to open lung ventilation：airway pressure release ventilation. Crit Care Med 2005；33：S228 40.

562

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，SIMV と A／C のどちらが望ましいか？

24
推奨

成人 ARDS 患者において，SIMV と A／C のどちらの換気モードを使用する
べきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in ourpractice statement）．
付帯事項
非同調の増加や呼吸器離脱までの時間の延長といったリスクを考慮すると，SIMV よりも A／C が使用されることが多い．

1

対照（C）
：A/C による人工呼吸器管理．

背景，この問題の優先度

アウトカム（O）：人工呼吸器装着日数，死亡．

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾

2患の治療と同様に重要である．人工呼吸の最適な換気条件として何を選択するべきかは未だ明

エビデンスの要約

SR の結果，PICO で設定された VFD を含む

らかではなく，特に補助調節換気（assist con-

研究が見つからなかったため，VFD のアウトカ

trol ventilation：A/C）と同期式間欠的強制換

ムを「人工呼吸器装着日数」に変更した．

気（synchronized intermittent mandatory

益のアウトカムとして，SIMV を使用するこ

ventilation：SIMV）は通常の人工呼吸器管理と で A/C と 比 較 し て， 人 工 呼 吸 器 装 着 日 数に用いられているものの，どちらが有効である（1RCT：n＝40）は 0 日減少（95％CI：7.41 日

かは定かではない．したがって，この問題の優減少〜7.41 日増加），死亡（1RCT：n＝40）を

先度はおそらく高いと考えられる．

1,000 人あたり 100 人減少（95％CI：272 人減

2

解

1

PICO

少〜308 人増加）であった．このことより予想

説

される望ましい効果は「たぶん大きい」と判断した．一方，害のアウトカムとして，Robinson らによる観察研究1）によると，人工呼吸器

患者（P）：成人の ARDS 患者または重症の人工呼吸器装着患者．

と の 非 同 調 が 多 く 生 じ た 患 者 群 は， 有 意 に介入（I）：SIMV による人工呼吸器管理．

SIMV が 高 い 頻 度 で 使 用 さ れ て い た． ま た，

563

成人領域

ARDS 患 者 に 限 定 し な い 複 数 の 研 究 で は，SIMV を呼吸器離脱のモードとして用いた場

3合，他の呼吸器モードと比較して人工呼吸器離特になし．

脱まで時間が長かったとする報告も認められサブグループの検討事項

た2,3）．以上より，予想される望ましくない効4

果は「わからない」と判断した．以上より，メSIMV を用いるのであれば，人工呼吸器と患

タ解析における効果と害のバランスは「たぶん者間の非同調をモニターし，著明な非同調が認介入が有利」と考えられた．

められる場合は他のモードに変更する必要があ

実施上の考慮事項

る．離脱モードとして SIMV を使用することは3

エビデンスの確実性

望ましくない4）．

メタ解析に含まれた唯一の単施設 RCT のサ

5

ンプル数は 40 と小さく，死亡および人工呼吸器装着日数は二次アウトカムであった．また，関連する他の診療ガイド
ラインの記載

サンプル数が小さいため有意差は認められな

A/C と SIMV に関して『ARDS 診療ガイドラ

かったが，A/C 群でミダゾラムの使用量が多い

イン 2016』5）『ATS/ESICM/SCCM2017』6）で傾向があり，せん妄や非同調などが助長され，は記載は認められなかった．

人工呼吸器装着日数や死亡に影響を与えている可能性が考慮された．以上より，このメタ解析

6による SIMV および A/C の使用における推奨

推奨の実施にあたって臨床上の問題として，提示は困難と判断した．

治療のモニタリングと評価

SIMV が現状どの程度使用されているかについて更なる情報を収集する必要がある．また，そ4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

れ以外にも臨床での問題がないかについて本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングすることが必要である．

本介入における，望ましい，望ましくない効果はわからないものの，人工呼吸器の換気条件の変更におけるコストは低いものと考えられ

7

る．

今回はメタ解析に用いた研究のバイアスリス

今後の研究の可能性

クが高いこと，および日常臨床と結果の乖離か

5

パネル会議

ら，推奨を出すには至らなかったが，SIMV と事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

A/C のどちらを選択するかという CQ は日常診

ARDS 患者において，SIMV もしくは A/C のど療では依然として重要である．よって，引き続

ちらの換気条件を使用するべきかについて，本き，質の高い SIMV と A/C を比較した大規模

SR の結果からは推奨を行うことはできないと

RCT の登場が望まれる．

判断した（in our practice statement）」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であっ8た．その結果，パネル会議では，再投票はな「Respiratory Distress」「Synchronized

く，最終的に事前投票の結果をもって合意に

i n t e r m i t t e n t m a n d a t o r y v e n t i l a t i o n」

至った．

「Mechanical ventilation」をキーワードとし

564

文献検索式と文献選択領域 Cて，PubMed，Cochrane CENTRAL および医

侵襲的呼吸補助中誌で 2020 年 6 月 29 日までの文献を検索し10たところ 5,933 件の研究が同定され，スクリー

・資料 CQ24 1

Search strategy．

・資料 CQ24 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ24 3

Risk of bias．

・資料 CQ24 4

Forest plot．

・資料 CQ24 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ24 6

Evidence to Decision．

7）

ニングの結果 1 件の RCT を採用した．

9

本 CQ で対象とした研究
7）

Luo 2015 .

資料一覧

参考文献
1）Robinson BR, Blakeman TC, Toth P, et al. Patient ventilator asynchrony in a traumatically injured population. Respir Care 2013；58：1847 55.
2）Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J
Respir Crit Care Med 1994；150：896 903.
3）Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N
Engl J Med 1995；332：345 50.
4）Kacmarek RM, Branson RD. Should intermittent mandatory ventilation be abolished?
Respir Care 2016；61：854 66.
5）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
6）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
7）Luo J, Wang MY, Liang BM, et al. Initial synchronized intermittent mandatory ventilation versus assist/control ventilation in treatment of moderate acute respiratory
distress syndrome：a prospective randomized controlled trial. J Thorac Dis 2015；
7：2262 73.

565

成人領域

資料 CQ24—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR respiratory
insufficiency[mh] OR acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR acute respiratory failure*[tiab]
OR ALI[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Respiration, Artificial[mh] OR artificilal respiration*[tiab] OR Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary
ventilat*[tiab] OR Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR positive-pressure respiration*[tiab] OR positive pressure ventilat*[tiab]#3pressure control*[tiab] OR PCV[tiab] OR volume control*[tiab] OR VCV[tiab]#4

airway pressure release ventilat*[tiab] OR APRV[tiab]#5synchronized intermittent mandatory ventilation[tiab] OR intermittent mandatory ventilation[tiab] OR
SIMV[tiab] OR IMV[tiab]#6

PSV[tiab] OR pressure support[tiab]#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#9#1 AND #7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR "acute respiratory distress syndrom":ti,ab OR [mh"respiratory insufficiency"] OR [mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab OR ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "Respiration, Artificial"] OR "artificilal respiration":ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab OR [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "positive-pressure respiration":ti,ab OR "positive pressure ventilation":ti,ab#3"pressure control":ti,ab OR PCV:ti,ab OR "volume control":ti,ab OR VCV:ti,ab#4"airway pressure release ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#5"synchronized intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR
SIMV:ti,ab OR IMV:ti,ab#6

PSV:ti,ab OR "pressure support":ti,ab#7{OR #2-#6}#8#1 AND #7#9[mh animals] NOT [mh humans]#10 #8 NOT #9

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR 急性肺障害/AL OR 急性肺傷害/AL OR "acute lung
Injury"/AL OR 呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#2

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR 人工換気/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械換気/
AL OR 機械的換気/AL OR 人工換気/AL OR 調節呼吸/AL OR 調節換気/AL OR 陽圧呼吸/AL OR 陽圧換気/
AL#3

従圧/AL OR 圧規定/AL OR 従量/AL OR 量規定/AL OR PCV/AL OR VCV/AL#4

APRV/AL OR 気道内圧開放式/AL OR 気道内圧解放式/AL OR "Airway Pressure Release Ventilation"/AL

566

領域 C

侵襲的呼吸補助#5

間欠性強制換気/TH OR 同期式間欠的強制/AL OR 間欠的強制/AL OR SIMV/AL OR IMV/AL OR "synchronized intermittent mandatory"/AL OR "intermittent mandatory"/AL#6

プレッシャーサポート/AL OR PSV/AL OR "pressure support"/AL OR "pressure-support"/AL#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9

#1 AND #7 AND #8

567

成人領域

資料 CQ24—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝5,933
MEDLINE（PubMed）
2,824件
Cochrane CENTRAL
2,559件
医中誌
550件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝5,933
重複した研究
n＝1,568
重複研究を除外した研究
n＝4,365
除外基準に該当した研究
n＝4,278

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究（フルテキストを取り寄せた試み n＝87）

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

メタ解析に組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

568

除外基準に該当した研究
n＝76
理由：主なもの・日本語・英語以外 9件
30件
・RCTではない
11件
・Pが異なる
18件
・I/Cが異なる8件
・全文入手不可領域 C

資料 CQ24—3
人工呼吸器非使用日数

Risk of bias
死

569

亡

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ24—4
人工呼吸器装着日数

死

亡

570

Forest plot

領域 C

資料 CQ24—5

侵襲的呼吸補助エビデンスプロファイル

確実性の評価

患者数

効

果
重要性

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究デザイン

研究数

同期式間欠的
補助換気
強制換気
（A／C：
（SIMV：
相対指標
絶対指標
VCV
VCV
（95％ CI） （95％ CI）
もしくは
もしくは
PCV）
PCV）

人工呼吸器装着日数

死亡

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻c

なし

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

なし

1

20

20

6／20
（30.0％）—

RR 0.75
8／20（0.32～（40.0％）
1.77）

平均 0 日短縮（7.41 日短縮～
7.41 日延長）

++○○
重大
低

1,000 人あたり100 人減少++○○
重大（272 人減少～
低308 人増加）人工呼吸器関連肺損傷
0

推定不可能

—

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
人工呼吸器関連肺損傷はアウトカム報告がなかった．

説

明a．含まれている研究が moderate risk of bias のため．
b．含まれている研究が OIS を満たさないため．
c．含まれている研究が OIS を満たさないため．また 95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため．

571

—

重大

成人領域

疑

資料 CQ24—6

問

Evidence—to—Decision

CQ24：成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において，SIMV と A／C のどちらが望ましいか？
集団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介

入：

同期式間欠的強制換気（SIMV）での人工呼吸器管理
補助調節換気（A／C）での人工呼吸器管理

比較対照：

主要なアウトカム： 人工呼吸器装着日数，死亡，人工呼吸器関連肺損傷（VALI）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．SIMV と
A／C は通常の人工呼吸器で設定可能であるものの，どちらが有効であるかは定かで
はない
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同○たぶんいいえ様に重要である．SIMV と A／C は通常の人工呼吸器で設定●たぶんはい可能であるものの，どちらが有効であるかは定かではな○はいい．したがって，この問題の優先度はおそらく高いと考え○一概には言えない られる○わからない望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT は 1 件のみであり，こ●小さいれを用いたメタ解析を施行した．なお，アウトカムとして○中程度
人工呼吸器非使用日数（VFD）が扱われておらず，アウト○大きい
カムを VFD から人工呼吸器装着日数に変更した．
○一概には言えない 益のアウトカムとして，人工呼吸器装着日数（1 RCT：n＝○わからない40）に関する効果推定値は，A／C（VCV もしくは PCV）と比較して SIMV で平均差 0 日短縮（95％ CI：7.41 日短縮～7.41 日延長）し，死亡（1 RCT：n＝20）に関する効
果推定値は 1,000 人あたり 100 人減少（95％ CI：272 人

572

領域 C

侵襲的呼吸補助

減少～308 人増加）した．以上から，介入による望ましい
効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，VALI を検討したが，採用文献の中 SIMV に よ る 害 と し て○中程度に報告された研究はなかった．よって，備考欄の記載も考 観察研究を参照した．
○小さい
慮の上，介入により予想される望ましくない効果は「わか Robinson らによる観察○わずからない」と判断した
研究1）によると，人工呼○一概には言えない
吸器との非同調が多く●わからない生じた患者群は，有意に SIMV が高い頻度で使用されていた．また，ARDS 患者に限定しない複数の研究2,3）でも，SIMV を 呼 吸 器 離 脱 のモードとして用いた場
合，他の呼吸器モードと比較し人工呼吸器離脱まで時間が長かったとする報告が認められた

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
●低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

人工呼吸器
装着日数

重大

++○○
低

死亡

重大

++○○
低

VALI

重大

—

VALI は採用された研究内に報告はなかった
全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果内での方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した

573

考

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
絶対差○介入と対照のどち アウトカム A／C SIMV
（対照）（介入） （95％ CI）
らも有利でない●たぶん介入が有利○介入が有利
○一概には言えない○わからない

人工呼吸器
装着日数

死

亡

VALI

—

8／20
—

—

平均 0 日短縮（7.41 日短縮～
7.41 日延長）

備
相対効果
RR
（95％ CI）—

100 人減少／
0.75
1,000 人6／20
（0.32～（272 人減少～
1.77）
308 人増加）
—

—

報告なし

VALI は採用された研究内に報告はなかった
以上より，介入による効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した

574

考

領域 C

受け入れ

侵襲的呼吸補助Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

1）

○いいえ
SIMV は同調性に問題がある可能性があるとされる ．ま○たぶんいいえた，ARDS 患者に限定しない複数の研究で，SIMV を呼吸●たぶんはい
器離脱のモードとして用いた場合，他の呼吸器モードと比○はい
較して人工呼吸器離脱まで時間が長かったとする報告があ○一概には言えない るため2,3），死亡率や VALI 以外の理由から SIMV の使用に○わからない慎重になる施設が多い可能性がある

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
ほとんどの人工呼吸器に SIMV の設定があるため，可能で○たぶんいいえあると考えられる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

575

研究が
ない

成人領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，SIMV と A／C のどちらの換気モードを使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）．
付帯事項
非同調の増加や呼吸器離脱までの時間の延長といったリスクを考慮すると，SIMV よりもA／C が使用されることが多い．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者において SIMV は A/C と比較してアウトカムを改善するか？

介

入SIMV による人工呼吸器管理．

患
対

者
照

成人の ARDS 患者または重症の人工呼吸器装着患者．
A/C による人工呼吸器管理．

アウトカム

人工呼吸器装着日数，死亡．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT は 1 件のみであり，これを用いたメタ解析を施行した．なお，

アウトカムとして VFD が扱われておらず，アウトカムを VFD から人工呼吸器装着日数に変更した．
SIMV を使用することで，益のアウトカムとして人工呼吸器装着日数（1 RCT：n＝40）に関す

576

領域 C

侵襲的呼吸補助る効果推定値は 0 日減少（95％ CI：7.41 日減少〜7.41 日増加）し，死亡（1 RCT：n＝40）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 100 人減少（95％ CI：272 人減少〜308 人増加）した．このことより，予想される望ましい効果は「小さい」と判断した．一方，上記メタ解析に用いた研究にはSIMV を用いることによる害のアウトカムの報告がなかった．害のアウトカムとして観察研究の結果を引用した．Robinson らの観察研究では，人工呼吸器との非同調が多く生じた患者群に SIMVが高い頻度で使用されていた1）．また，ARDS 患者に限定しない複数の研究では，SIMV を呼吸器離脱のモードとして用いた場合，他の呼吸器モードと比較して人工呼吸器離脱まで時間が長かった2,3）．上記引用結果からは予想される望ましくない効果は「わからない」と判断した．以上より，
効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．
エビデンスの確実性

メタ解析に含まれた唯一の単施設 RCT のサンプル数は 40 と小さく，死亡および人工呼吸器装着

日数は二次アウトカムであった．また，サンプル数が小さいため有意差は認められなかったが，A/C群でミダゾラム使用量が多い傾向があり，せん妄や非同調などが助長され，人工呼吸器装着日数や死亡に影響を与えている可能性が考慮された．以上より，このメタ解析による SIMV および A/C の使用における推奨提示は困難と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本介入における，望ましい，望ましくない効果はわからないものの，人工呼吸器の換気モードの変更におけるコストは低いものと考えられる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，SIMV もしくは A/C のどちらの換気条件を使用するべきかについて，本 SR の結果からは推奨を行うことはできないと判断した（in our practice statement）」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

パネル会議中にパネル委員以外の非専門家を含む医師 39 人を対象に行ったアンケート結果では，

69.23％が人工呼吸器開始モードとして SIMV を選択することに賛成しなかった．施設の慣れや慣習などによって，SIMV を使用することが妥当な場合はあるが，非同調が多くなること，そして人工呼吸器離脱までの時間が延長するという報告があるため，SIMV の使用には注意を要する4）．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

特になし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

A/C と SIMV に関して『ARDS 診療ガイドライン 2016』『ATS/ESICM/SCCM2017』では記載は認められなかった．SIMV を用いるのであれば，人工呼吸器と患者間の非同調をモニターし，著
明な非同調が認められる場合は他のモードに変更する必要がある．離脱モードとして SIMV を使用することは望ましくない2,3）．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として，SIMV が現状どの程度使用されているかについて更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて本診療ガイド

577

成人領域

ライン公表後にアンケートなどでモニタリングすることが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回はメタ解析に用いた研究のバイアスリスクが高いこと，および日常臨床と結果の乖離から，推奨を出すには至らなかったが，SIMV と A/C のどちらを選択するかという CQ は日常診療では依然として重要である．よって，引き続き，質の高い SIMV と A/C を比較した大規模 RCT の登場が
望まれる．
参考文献
1）Robinson BR, Blakeman TC, Toth P, et al. Patient ventilator asynchrony in a traumaticallyinjured population. Respir Care 2013；58：1847 55.
2）Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal
from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1994；150：896 903.
3）Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patientsfrom mechanical ventilation. Spanish lung failure collaborative group. N Engl J Med
1995；332：345 50.
4）Kacmarek RM, Branson RD. Should intermittent mandatory ventilation be abolished?
Respir Care 2016；61：854 66.

578

領域 C

侵襲的呼吸補助

CQ

自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人 工 呼 吸 を 実 施 す る 際，PSV と
A／C のどちらが望ましいか？

25
推

奨

成人の ARDS 患者に対して，PSV モードと A／C モードのどちらが望ましいとする推奨はできない．個々の患者の病態および状態に基づいて換気モードを選択することが一般的に行われている（in our practice statement）．
付帯事項
患者の自発呼吸の有無，鎮静薬や筋弛緩薬の使用，ARDS の重症度などに合わせて，患者を個別化した上でどちらのモードを使用するべきか判断するべきである．

1

で人工呼吸器管理を行う．

背景，この問題の優先度

対照（C）：補助換気 A/C（PCV もしくは VCV）
で人工呼吸器管理を行う．

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．人工呼吸の最適

2な換気条件として何を選択するべきかは未だ明らかではなく，特に自発呼吸が温存されている

エビデンスの要約

該当の研究なし．

状況で一般的に用いられている換気条件である

機械換気は，ARDS などの重症呼吸不全患者

プレッシャーサポート換気（pressure support

にとって重要な呼吸のサポートとなる．機械換

ventilation：PSV）と補助換気（assist control

気による酸素化の改善や，患者自身の呼吸努力

ventilation：A/C）のうち，どちらが有効であを軽減する効果がある．しかし，患者と人工呼るかは定かではない．したがって，この問題の吸器の間に非同調が起こると，機械換気そのも優先度は高い．

のにより肺損傷をきたしたり，血行動態への悪

2

解

1

PICO

影響を及ぼし，ひいては患者の死亡率を上昇さ説せることにつながる．
PSV は患者の自発呼吸を温存した上で，吸気時にサポートを行う換気モードである．A/C

患者（P）：人工呼吸器管理を必要とする成人モードと比較し，患者と人工呼吸器の非同調がARDS 患者．
介入（I）：プレッシャーサポート換気（PSV）

579

起こりにくく，それに伴う肺損傷をきたしにく成人領域

い可能性がある．また，呼吸の快適性が増すた
め，鎮静薬の投与量を減量できる可能性があ3

る．しかし，あくまで自発呼吸に依存した換気

なし．

モードであり，患者自身の自発呼吸努力が強い

サブグループの検討事項

場合，1 回換気量が増大してしまい肺保護的な4

人工呼吸器設定を損なう可能性がある．

1 人の患者に両方のモードが用いられること

これら換気モードの違いによる効果と害のバ

実施上の考慮事項

も多いと考えられる．

ランスの比較を検討するための良質なエビデン

患者の自発呼吸の状態，鎮静薬や筋弛緩薬のスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示

使用，ARDS の重症度，患者の状態（急性期ではできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基あるのか，離脱を検討する時期であるのか）な

づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述

どに合わせて，患者を個別化した上でどちらのである．

モードを使用するべきか判断するべきである．

3

5

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載PSV と A/C のどちらが望ましいかに関して，
1）『ARDS 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2016』『AT S/

4

効果のバランス，受け入れ，実行可
能性の判定

2）
ESICM/SCCM2017』
では記載は認められなかった．

利益と害に関する研究がないため，評価はできない．負担およびコストについては，換気

6モードの変更のみであり，また，いずれの換気推奨の実施にあたって臨床上の問題として，モードも標準的に使用されている人工呼吸器に

実際にどのタイミングで A/C から PSV に切り搭載されている．したがって，それに伴い必要替えるかについて更なる情報収集を行う必要がとされるコストやリソースは，たぶん少ないとある．また，それ以外にも臨床での問題がない判断される．

かについて本診療ガイドライン公表後にアン治療のモニタリングと評価

ケートなどでモニタリングすることが必要であ

5

パネル会議

る．

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人の ARDS 患者に対して，PSV モードと A/C モー

7ドの比較に対する推奨はできない．個々の患者

本 CQ の分野では参考とするべき研究がない．

の病態および状態に基づいて換気モードを選択

今後，成人 ARDS 患者または重症呼吸不全患

す る こ と が 一 般 的 に 行 わ れ て い る（in our者に対する PSV モードと A/C モードを比較しpractice statement）」が，中央値 8.0 点，見解

た RCT が必要である．

不一致指数 0.1918 であった．その結果，パネ

今後の研究の可能性

ル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票

8の結果をもって合意に至った．

「Respiratory Distress」「pressure sup-文献検索式と文献選択

port」「Mechanial ventilation」をキーワード

580

領域 C

として PubMed，Cochrane CENTRAL および

侵襲的呼吸補助医中誌で 2020 年 6 月 29 日までの文献を検索10したところ 5,933 件の研究が同定され，スク・資料 CQ25 1

Search strategy．

リーニングの結果，該当する RCT はなかった．

・資料 CQ25 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ25 3

Evidence to Decision．

9

本 CQ で対象とした研究

資料一覧

該当なし．

参考文献
1）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
2）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.

581

成人領域

資料 CQ25—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR respiratory
insufficiency[mh] OR acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR acute respiratory failure*[tiab]
OR ALI[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Respiration, Artificial[mh] OR artificilal respiration*[tiab] OR Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary
ventilat*[tiab] OR Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR positive-pressure respiration*[tiab] OR positive pressure ventilat*[tiab]#3pressure control*[tiab] OR PCV[tiab] OR volume control*[tiab] OR VCV[tiab]#4

airway pressure release ventilat*[tiab] OR APRV[tiab]#5synchronized intermittent mandatory ventilation[tiab] OR intermittent mandatory ventilation[tiab] OR
SIMV[tiab] OR IMV[tiab]#6

PSV[tiab] OR pressure support[tiab]#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#9#1 AND #7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR "acute respiratory distress syndrom":ti,ab OR [mh"respiratory insufficiency"] OR [mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab OR ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "Respiration, Artificial"] OR "artificilal respiration":ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab OR [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "positive-pressure respiration":ti,ab OR "positive pressure ventilation":ti,ab#3"pressure control":ti,ab OR PCV:ti,ab OR "volume control":ti,ab OR VCV:ti,ab#4"airway pressure release ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#5"synchronized intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR
SIMV:ti,ab OR IMV:ti,ab#6

PSV:ti,ab OR "pressure support":ti,ab#7{OR #2-#6}#8#1 AND #7#9[mh animals] NOT [mh humans]#10 #8 NOT #9

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR 急性肺障害/AL OR 急性肺傷害/AL OR "acute lung
Injury"/AL OR 呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#2

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR 人工換気/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械換気/
AL OR 機械的換気/AL OR 人工換気/AL OR 調節呼吸/AL OR 調節換気/AL OR 陽圧呼吸/AL OR 陽圧換気/
AL#3

従圧/AL OR 圧規定/AL OR 従量/AL OR 量規定/AL OR PCV/AL OR VCV/AL#4

APRV/AL OR 気道内圧開放式/AL OR 気道内圧解放式/AL OR "Airway Pressure Release Ventilation"/AL

582

領域 C

侵襲的呼吸補助#5

間欠性強制換気/TH OR 同期式間欠的強制/AL OR 間欠的強制/AL OR SIMV/AL OR IMV/AL OR "synchronized intermittent mandatory"/AL OR "intermittent mandatory"/AL#6

プレッシャーサポート/AL OR PSV/AL OR "pressure support"/AL OR "pressure-support"/AL#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9

#1 AND #7 AND #8

583

成人領域

資料 CQ25—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝5,933
MEDLINE（PubMed）
2,824件
Cochrane CENTRAL
2,559件
医中誌
550件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝5,933
重複した研究
n＝1,568
重複研究を除外した研究
n＝4,365
除外基準に該当した研究
n＝4,278

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究（フルテキストを取り寄せた試み n＝87）

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

メタ解析に組み入れた研究
n＝11（CQ22：3論文, CQ23：7論文,
CQ24：1論文, CQ25：なし）

584

除外基準に該当した研究
n＝76
理由：主なもの・日本語・英語以外 9件
30件
・RCTではない
11件
・Pが異なる
18件
・I/Cが異なる8件
・全文入手不可領域 C

疑

資料 CQ25—3

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ25：自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人工呼吸を実施する際，PSV と
A／C のどちらが望ましいか？
集団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介

入：プレッシャーサポート（圧支持）換気（PSV）

比較対照：

補助調節換気〔A／C（PCV もしくは VCV）〕

主要なアウトカム： 人工呼吸器非使用日数（VFD），死亡，人工呼吸器関連肺損傷（VALI）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．自発呼吸が温存されている状況で一般的に用いられている PSV と A／C のうち，どちらが有効であるかは定かではない
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要であ○たぶんいいえる．自発呼吸が温存されている状況で一般的に用いられている PSV と●たぶんはいA／C のうち，どちらが有効であるかは定かではない．したがって，この○はい問題の優先度は高い○一概には言えない○わからない望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない585

成人領域

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからないエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない価値観

リサーチエビデンス
機械換気は，ARDS などの重症呼吸不全患者にとって重要な呼吸のサ
ポートとなる．機械換気による酸素化の改善や，患者自身の呼吸努力を軽減する効果がある．しかし，患者と人工呼吸器の間に非同調が起こると，機械換気そのものにより肺損傷をきたしたり，血行動態への悪影響を及ぼし，ひいては患者の死亡率を上昇させることにつながる
PSV は患者の自発呼吸を温存した上で，吸気時にサポートを行う換気
モードである．A／C モードと比較し，患者と人工呼吸器の非同調が起こりにくく，それに伴う肺損傷をきたしにくい可能性がある．また，呼吸の快適性が増すため，鎮静薬の投与量を減量できる可能性がある．しかし，あくまで自発呼吸に依存した換気モードであり，患者自身の自発呼吸努力が強い場合，1 回換気量が増大してしまい肺保護的な人工呼吸器
設定を損なう可能性がある
これら換気モードの違いによる効果と害のバランスの比較を検討するための試験は行われておらず，エビデンスの確信性の記述は行えない

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い

586

備

考

領域 C

侵襲的呼吸補助○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利
○一概には言えない●わからない受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されてお○たぶんいいえり，コスト，有害性などを考慮しても実行可能と考える●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されてい○たぶんいいえるため実行可能と思われる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判
問

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

587

断

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

望ましい効果Desirable

わずか

小さい

中程度

大きい

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない

一概には
言えない

わから
ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

588

○

○

領域 C

結

論

推

奨

侵襲的呼吸補助Recommendation

成人の ARDS 患者に対して，PSV モードと A／C モードのどちらが望ましいとする
推奨はできない．個々の患者の病態および状態に基づいて換気モードを選択することが一般的に行われている（in our practice statement）．
付帯事項
患者の自発呼吸の有無，鎮静薬や筋弛緩薬の使用，ARDS の重症度などに合わせて，患者を個別化した上でどちらのモードを使用するべきか判断するべきである．

理由

Justification

疑問自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人工呼吸を実施する際，PSV と A/C のどちらが望まし

患者

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者．

対照A/C（PCV もしくは VCV）で人工呼吸器管理を行う．

いか？
介

入

解

説

PSV で人工呼吸器管理を行う．

機械換気は，ARDS などの重症呼吸不全患者にとって重要な呼吸のサポートとなる．機械換気による酸素化の改善や，患者自身の呼吸努力を軽減する効果がある．しかし，患者と人工呼吸器の間に非同調が起こると，機械換気そのものにより肺損傷をきたし，血行動態への悪影響を及ぼし，ひいては患者の死亡リスクにつながる．PSV は患者の自発呼吸を温存した上で，吸気時にサポートを行う換気モードである．A/C モードと比較し，患者と人工呼吸器の非同調が起こりにくく，それに伴う肺損傷をきたしにくい可能性がある．また，呼吸の快適性が増すため，鎮静薬の投与量を減量できる可能性がある．しかし，あくまで自発呼吸に依存した換気モードであり，患者自身の自発呼吸努力が強い場合，1 回換気量が増大してしまい肺保護的な人工呼吸器設定を損なう可能性がある．
これら換気モードの違いによる効果と害のバランスの比較を検討するための良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨
ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

エビデンスの確実性

該当の研究なし．
該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

利益と害に関する研究がないため評価はできない．負担およびコストについては，換気モードの変更のみであり，また，いずれの換気モードも標準的に使用されている人工呼吸器に搭載されているため，必要とされるコストやリソースは，たぶん少ないと判断される．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人の ARDS 患者に対して，PSV モードと A/C モードの比較に対する推奨はできない．個々の患者の病態および状態に基づいて換気モードを選択することが一般的に行われている（in our practice statement）」
が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1918
であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至っ
た．

589

成人領域

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

PSV と A/C のどちらが望ましいかに関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』『ATS/ESICM/
SCCM2017』では記載は認められなかった．また，1 人の患者に両方のモードが用いられることも多いと考えられる．
患者の自発呼吸の状態，鎮静薬や筋弛緩薬の使用，ARDS の重症度，患者の状態（急性期であるのか，離脱を検討する時期であるのか）などに合わせて，患者を個別化した上でどちらのモードを使用するべきか判断するべきである．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として実際どのタイミングで A/C から PSV に切り替える
かについて更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて
本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングすることが必要である．

研究の可能性Research priorities

本 CQ の分野では参考とするべき研究がない．今後，成人 ARDS 患者または重症呼吸不全患者に対する PSV モードと A/C モードを比較した RCT が必要である．

590

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際リクルートメント手技を行
うか？

26
推

奨

成人 ARDS 患者において，リクルートメント手技を日常的に使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
リクルートメント手技を行う際は，十分な教育と訓練が行われ，循環をモニタリング
し，かつ心停止など危機的状況に対処できる場合に P／F 比の改善とレスキュー治療の回避を目的に考慮してもよい．

1

背景，この問題の優先度

2

解リ ク ル ー ト メ ン ト 手 技（r e c r u i t m e n t

1

PICO

説

maneuver：RM）はベッドサイドで実施可能

患者（P）：成人 ARDS 患者．

な低コストの介入で，酸素化や肺コンプライア

介入（I）：なんらかの RM を実施．

ンスの改善，VV ECMO（veno venous extra-

対照（C）：RM を非実施．

corporeal membrane oxygenation）などのレアウトカム（O）：VFD，28 日死亡，ICU 滞在
日数，圧損傷，循環不全．

スキュー的治療の必要性を減らす可能性が示唆されている．一方，高い圧で陽圧換気を行うため，合併症として循環不全や圧損傷などを生じる可能性も指摘されている．以上の状況から，

2

エビデンスの要約

RM を行う場合と行わない場合を比較した

ARDS に対し RM を行うべきか否かに関し，メ時，VFD（6RCT：n＝2,043）は平均差 0.91 日

タ解析に基づいた推奨決定が必要である．上記

延長（95％CI：1.56 日短縮〜3.37 日延長），28の背景から，この問題の優先度は高い．

日死亡（12RCT：n＝3,254）は 1,000 人あたり 16 人 減 少（95％CI：61 人 減 少 〜41 人 増加），ICU 滞在期間（11RCT：n＝3,201）は1.03 日短縮（95％CI：2.58 日短縮〜0.53 日延

591

成人領域

長）した．以上から望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトカムに関して

3

は，圧損傷（11RCT：n＝3,231）で，1,000 人

なし．

あたり 4 人減少（95％CI：27 人減少〜35 人増

サブグループの検討事項

加），循環不全（3RCT：n＝354）で 1,000 人

4あたり 90 人増加（95％ CI：3 人減少〜218 人

RM を行う場合は教育と訓練を受けた者が，増加）であった．以上より，介入による害は循環動態を慎重にモニタリングして行い，循環「小さい」と判断した．以上から，介入による動態に懸念がある際には手技を中断すること．

効果が害よりも大きいかどうかに関して，「た手技の手順に関して最適な手順はわかっておらぶん害が大きい」と判断した．

ず，少なくとも ART study1）のような死亡割合

実施上の考慮事項が増加した研究のプロトコルは避けたほうがよ

3

エビデンスの確実性

いと考えられる（例：ART study の方法；1 分
間 25 cmH2 O の PEEP，1 分間 35 cmH2 O の

望ましい効果，望ましくない効果におけるア

ウトカムの方向性が一致しておらず，すべてのPEEP，2 分間 45 cmH2O の PEEP）．

アウトカムの中で最も確実性の低い「非常にまた，手技実施を導入する際に追加的な評価

低」と判断した．

の実施（たとえば，P/F 比，レスキュー治療，
圧損傷，循環不全のモニタリング）により確信

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定性は高まるかもしれない．

5

RM による負担とコストは教育と訓練を行う程度であり，大きくはないと考えられる．利益

関連する他の診療ガイド
ラインの記載と害に関しては重大なアウトカムである 28 日

ARDS に対する RM の使用に関して，『ARDS

死亡，VFD，ICU 滞在期間への効果は，わずか

2）
診療ガイドライン 2016』
での推奨はなかっ

な益とわずかな害のどちらの可能性もあり，また．ATS/ESICM/SCCM20173）の『ARDS ガイ

た，心停止を含む循環不全が増加する傾向があドライン』では成人 ARDS 患者に対する RM のるため，正味の利益は不確かであり，状況に応使用を推奨としている．これに関しては，ART

じて実施するかを判断する必要がある．

study 1）発 表 前 の ガ イ ド ラ イ ン で あ り，ART
study など複数の最近の研究で RM による死亡

5

パネル会議

率などの悪化が示唆されたことが影響したと考えられる．

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

ARDS 患者において，RM を日常的に使用しないことを提案する（弱い非推奨/非常に低の確

6

実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中央値推奨の実施にあたって臨床上の問題として9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．そRM の実施方法について更なる情報収集を行うの結果，パネル会議では，再投票はなく，最終必要がある．また，それ以外にも臨床での問題

的に事前投票の結果をもって合意に至った．

がないかについて，本診療ガイドライン公表後治療のモニタリングと評価にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

592

領域 C

7

侵襲的呼吸補助した．

今後の研究の可能性

9

酸素化，レスキュー治療割合を改善し，かつ本 CQ で対象とした研究

循環動態の悪化を最小にする最適な RM を探す

ART 20171）, Kung 20194）, Meade 20085）,

ための研究が必要である．CT ガイド下や超音Xiu 2010 6）, Khan 2018 7）, Amato 1998 8）,

波ガイド下でのリクルートメント手技の研究もChung 20179）, Constantin 201010）, Hodgson

行われており，今後は手技の異質性に考慮した

201111）, Kacmarek 201612）, Yu 201713）, Huh

メタ解析が必要である．

200914）, Hodgson 201915）.

810

文献検索式と文献選択

資料一覧「Respiratory Distress」「Recruitment

・資料 CQ26 1

Search strategy．

maneuver」「Mechanical ventilation」をキー・資料 CQ26 2

フローダイアグラム．

ワードとして PubMed，Cochrane CENTRAL・資料 CQ26 3

Risk of bias．

および医中誌で 2020 年 6 月 11 日までの文献・資料 CQ26 4

Forest plot．

を検索したところ 4,089 件の研究が同定され，・資料 CQ26 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ26 6

Evidence to Decision．

スクリーニングの結果 13 件の RCT

1,4 15）を採用

参考文献
1）Writing group for the alveolar recruitment for acute respiratory distress syndrome
trial（ART）investigators. Effect of lung recruitment and titrated positive end expiratory pressure（PEEP）vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory
distress syndrome：a randomized clinical trial. JAMA 2017；318：1335 45.
2）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
3）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
4）Kung SC, Hung YL, Chen WL, et al. Effects of stepwise lung recruitment maneuvers
in patients with early acute respiratory distress syndrome：a prospective, randomized, controlled trial. J Clin Med 2019；8：231.
5）Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al；Lung open ventilation study investigators.
Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA 2008；299：637 45.
6）Xiu XM, Jiang L, Zhu B；RM group. Clinical efficacy and safety of recruitment
maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation：a multicenter randomized controlled clinical trial. Chin Med J（Engl）2010；123：3100 5.
7）Khan NA, Saleen M, Ashfaq A, et al. Is the lung recruitment and titrated positive end
expiratory pressure a better strategy as compared to low PEEP on mortality in

593

成人領域

patients with acute respiratory distress syndrome? Med Forum Monthly 2018；29：
93 7.

8）Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective ventilation strategy

on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998；338：
347 54.
9）Chung FT, Lee CS, Lin SM, et al. Alveolar recruitment maneuver attenuates extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Medicine（Baltimore）2017；
96：e7627.
10）Constantin JM, Futier E, Cherprenet AL, et al. A recruitment maneuver increases
oxygenation after intubation of hypoxemic intensive care unit patients：a randomized controlled study. Crit Care 2010；14：R76.
11）Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, et al. A randomised controlled trial of an open
lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2011；15：
R133.
12）Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, et al；Open lung approach network. Open lungapproach for the acute respiratory distress syndrome：a pilot, randomized controlled
trial. Crit Care Med 2016；44：32 42.
13）Yu S, Hu TX, Jin J, et al. Effect of protective lung ventilation strategy combined withlung recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. J Acute Dis 2017；6：163.
14）Huh JW, Jung H, Choi HS, et al. Efficacy of positive end expiratory pressure titration
after the alveolar recruitment manoeuvre in patients with acute respiratory distresssyndrome. Crit Care 2009；13：R22.
15）Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, et al. Maximal recruitment open lung ventilation inacute respiratory distress syndrome（PHARLAP）. A phase Ⅱ, multicenter randomized
controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2019；200：1363 72.

594

領域 C

資料 CQ26—1

侵襲的呼吸補助Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／11）#1("respiratory insufficiency"[Mesh] OR "respiratory insufficiency"[tiab]) AND acute[tiab]#2"acute lung injury"[Mesh] OR "pulmonary atelectasis"[Mesh] OR
tory failure"[tiab] OR "lung collapse"[tiab] OR "alveoli#3"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[Mesh] OR "acute respiratory distress"[tiab] OR "acute respiratory distress syndrome"[tiab]#4

ARDS[tiab] OR ALI[tiab] OR RDS[tiab]#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

recruitment[tiab] OR derecruitment[tiab]#7"positive-pressure respiration"[MeSH] OR "respiration, artificial"[MeSH] OR "Pulmonary reexpansion*"[tiab] OR "open lung"[tiab] OR "incremental peep"[tiab]#8

recruit*[tiab] AND (manoe*[tiab] OR maneuv*[tiab] OR manuev*[tiab])#9

LRM[tiab]"hypoxia"[Mesh] OR "acute respira-#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9#11 #5 AND #10#12 randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] ORclinical trials as topic[mesh:noexp] OR#13 #11 AND #12

CENTRAL（Search date：2020／6／11）#1([mh "respiratory insufficiency"] OR "respiratory insufficiency":ti,ab,kw) AND acute:ti,ab,kw#2[mh "acute lung injury"] OR [mh "pulmonary atelectasis"] OR [mh hypoxia] OR "acute respiratory failure":ti,ab,kw OR "lung collapse":ti,ab,kw OR "alveoli collapse":ti,ab,kw OR "respiratory depression":ti,ab,kw OR "ventilatory depression":ti,ab,kw#3[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab,kw OR "acute respiratory distress syndrome":ti,ab,kw#4

ARDS:ti,ab,kw OR ALI:ti,ab,kw OR RDS:ti,ab,kw#5{OR #1-#4}#6

recruitment:ti,ab,kw OR derecruitment:ti,ab,kw#7[mh "positive-pressure respiration"] OR [mh "respiration, artificial"] OR "Pulmonary reexpansion*":ti,ab,kw OR "open lung":ti,ab,kw OR "incremental#8[mh "positive-pressure respiration"] OR [mh "respiration, artificial"] OR "Pulmonary reexpansion*":ti,ab,kw OR "open lung":ti,ab,kw OR "incremental#9

LRM:ti,ab,kw#10 {OR #6-#9}#11 #5 AND #10

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／11）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/AL OR ARDS/AL OR RDS/AL#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL#4

酸素欠乏/TH OR 低酸素症/AL OR hypoxia/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

recruitment/AL OR derecruitment/AL OR リクルートメント/AL

595

成人領域

#7

オープンラング/AL OR open/AL AND ( 肺/TH OR lung/AL)#8

人工呼吸/TH OR LRM/AL#9

呼気/AL AND 終末/AL AND 陽圧/AL#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9#11 #5 AND #10#12 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#13 比較試験/AL#14 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#15 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#16 対照/AL#17 コントロール/AL#18 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#19 #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18#20 #11 AND #19#21 (#20) AND (PT= 会議録除く )

596

領域 C

資料 CQ26—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝4,089
MEDLINE（PubMed）
2,069件
Cochrane CENTRAL
1,604件
医中誌
416件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝4,089
重複した研究
n＝796
重複研究を除外した研究
n＝3,293
除外基準に該当した研究
n＝3,203

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝90

系統的レビューに組み入れた研究
n＝14

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝14

597

除外基準に該当した研究
n＝76
理由：・日本語・英語以外 11件
42件
・RCTではない
23件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ26—3

Risk of bias

人工呼吸器非使用日数

ICU滞在日数

28日死亡

P/F比

598

領域 C

圧損傷

循環不全

レスキュー治療の有無

599

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ26—4
人工呼吸器非使用日数28日死亡

ICU滞在日数600

Forest plot

領域 C

P/F比

圧損傷

循環不全

レスキュー治療の有無

601

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ26—5

患者数

効

絶対指標
（95％ CI）

重要性

リク
リク
ルート
ルート
相対指標
メント
メント （95％ CI）
手技あり 手技なし

果
確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

VFD＊
ランダム 深刻で深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない
ない ない

なし

6

1,017

1,026

—

平均 0.91 日延長（1.56 日短縮～
3.37 日延長）

+++○
重大
中

1,000 人あたり16 人減少（61 人減少～
41 人増加）++++重大
高平均 1.03 日短縮（2.58 日短縮～
0.53 日延長）

+++○
重大
中

28 日死亡665／
671／
RR 0.96
1,609
1,645（0.85～（41.3％） （40.8％）
1.10）

なし

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 深刻で12化試験
ない ない ない ないICU 滞在日数
ランダム 深刻で深刻で 深刻で
深刻b
化試験
ない
ない ない

なし

11

1,580

1,621

—

P／F 比
なし

9

ランダム 深刻で深刻で 深刻で
深刻c
化試験
ない
ない ない

829

867

—

平均
33.49 mmHg 高い +++○
重要（15.34 mmHg 高い～
中51.64 mmHg 高い）

圧損傷
RR 0.94（0.57～
1.56）

1,000 人あたり4 人減少
（27 人減少～
35 人増加）

+○○○
重大
非常に低

RR 1.34
64／17747／177（0.99～（36.2％） （26.6％）
1.82）

1,000 人あたり90 人増加（3 人減少～218 人増加）

+++○
重大
中

RR 0.64
37／48563／518（0.43～（7.6％） （12.2％）
0.93）

1,000 人あたり44 人減少（69 人減少～
9 人減少）

+++○
重要
中

なし

深刻で 非常にランダム 深刻で
11
深刻d
ない 深刻e
化試験
ない

113／
101／
1,598
1,633
（7.1％） （6.2％）

循環不全ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻f化試験
ない ない ないなし

3

レスキュー治療の有無
なし

2ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻g
化試験
ない ない ない＊

28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．CI は一部重なり，I2＝92％，P＜0.00001 と大きな異質性があるため，1 段階グレードダウンすることにした．
b．CI は一部重なり，I2＝60％，P＝0.005 と大きな異質性があるため，1 段階グレードダウンすることにした．
c．CI は一部重なり，I2＝94％，P＜0.00001 と大きな異質性があるため，1 段階グレードダウンすることにした．
d．CI は一部重なり，I2＝58％，P＝0.02 と中程度の異質性があるため，1 段階グレードダウンすることにした．
e．（95％）CI の上下の閾値をまたぐほど広いため，2 段階グレードダウンすることにした．
f．（95％）CI の上の閾値をまたぐため．
g．OIS を満たさない．

602

領域 C

疑

資料 CQ26—6

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ26：成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，リクルートメント手技を行
うか？
集

団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介

入：ARDS 発症後，何らかのリクルートメント手技（RM）を実施
RM を非実施

比較対照：

主要なアウトカム： 人工呼吸器非使用日数（VFD），28 日死亡，ICU 滞在日数，圧損傷（気胸，縦隔気
腫，皮下気腫，ニューマトセルのいずれか），循環不全（心停止もしくは血圧低下）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS を生じた患者の肺では無気肺形成が生じ，含気低下そのものによる呼吸不全や，share stress などによる人工呼吸器関連肺損傷（VALI）の発症につながる．このような無気肺は一定以上の陽圧をかける RM により改善する可能性がある．RM はベッドサイドで実施可能な低コストの介入であり，酸素化や肺コンプライアンスの改善，VV—ECMO などのレスキュー的治療の必要性を減らす可能性が示唆されている．一方，高い圧で陽圧換気を行うため，循環不全や圧損傷などを生じる可能性も指摘されている．以上の状況から，ARDS に対し RM を行うべきか否かに関しメタ解析に基づいた推奨決定が必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
ARDS を生じた患者の肺では無気肺形成が生じ，含気低下そのものによ○たぶんいいえる呼吸不全や，share stress などによる VALI の発症につながる．このよ○たぶんはいうな無気肺は一定以上の陽圧をかける RM により改善する可能性がある．
●はいRM はベッドサイドで実施可能な低コストの介入であり，酸素化や肺コ○一概には言えない ンプライアンスの改善，VV—ECMO などのレスキュー的治療の必要性を○わからない減らす可能性が示唆されている．一方，高い圧で陽圧換気を行うため，循環不全や圧損傷などを生じる可能性も指摘されている．以上の状況か
ら，ARDS に対し RM を行うべきか否かに関しメタ解析に基づいた推奨
決定が必要である．したがって，この問題の優先度は高い

603

備

考

成人領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

●わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 14 件施行されており，これらを用○小さい
いたメタ解析を施行した○中程度
益のアウトカムとして，RM を行うことで，28 日時点での VFD（6 RCT：○大きい
n＝2,043）に関する効果推定値は平均差 0.91 日延長（95％ CI：1.56 日○一概には言えない 短縮～3.37 日延長）し，28 日死亡（12 RCT：n＝3,254）に関する効○わからない果推定値は 1,000 人あたり 16 人減少（95％ CI：61 人減少～41 人増加）し，ICU 滞在期間（11 RCT：n＝3,201）に関する効果推定値は平均差 1.03 日短縮（95％ CI：2.58 日短縮～0.53 日延長）した．以上より，介入による望ましい効果は「わずか」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
害のアウトカムとして RM を行うことで，Barotrauma（気胸，縦隔気腫，○中程度
皮下気腫，ニューマトセルのいずれか）（11 RCT：n＝3,231）に関する●小さい
効果推定値は 1,000 人あたり 4 人減少（95％ CI：27 人減少～35 人増○わずか加）し，循環不全（心停止もしくは血圧低下）（3 RCT：n＝354）に関○一概には言えない する効果推定値は 90 人増加（95％ CI：3 人減少～218 人増加）した．
○わからないよって，介入による望ましくない効果は「小さい」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

VFD

重大

+++○
中

28 日死亡

重大

++++
高

ICU
滞在日数

重大

+++○
中

圧損傷

重大

+○○○
非常に低

循環不全

重大

+++○
中

604

領域 C

侵襲的呼吸補助

全体的なエビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性が一致していないため，アウ
トカム全体におけるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用して「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や RM を用いた管理におけるアウトカムに関する価値観についてのデータ
多様性があるはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと○たぶん重要な不確 考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利
RM なし RM あり
絶対差
相対効果 RR○介入と対照のどち アウトカム （対照） （介入）（95％ CI）（95％ CI）
らも有利でない
平均差 0.91 日延長○たぶん介入が有利
VFD——（1.56 日短縮～—
○介入が有利3.37 日延長）○一概には言えない
16 人減少／1,000 人
671／
665／
RR 0.96○わからない
28 日死亡（61 人減少～
1,645
1,609
（0.85～1.10）
41 人増加）平均差 1.03 日短縮（2.58 日短縮～
0.53 日延長）

ICU
滞在日数

—

—

圧損傷

101／
1,633

113／
1,598

4 人減少／1,000 人
RR 0.94（27 人減少～（0.57～1.56）
35 人増加）循環不全

47／17764／17790 人増加／1,000 人
RR 1.34（3 人減少～（0.99～1.82）
218 人増加）

605

—

考

成人領域

以上から効果と害のバランスは，「たぶん害が大きい」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
RM は教育と訓練を行い，かつ循環モニタリングが行えて，害が生じた場○たぶんいいえ合の対応ができる施設では行われることがある手技ではあるが，患者や○たぶんはい医療者にとって循環不全の害と酸素化改善，レスキュー治療の低下の利○はい益のバランスが定かではなく受け入れられるかはわからない○一概には言えない●わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
十分な教育と訓練，および循環モニタリングができる施設ではおそらく○たぶんいいえ実施は可能である●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

606

研究が
ない

領域 C

侵襲的呼吸補助

介入と効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，RM を日常的に使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
RM を行う際は，十分な教育と訓練が行われ，循環をモニタリングし，かつ心停止など危機的状況に対処できる場合に P／F 比の改善とレスキュー治療の回避を目的に考慮してもよ
い．

理

由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，RM を行うか？

介入何らかの RM を実施．

患

者

対

照

成人 ARDS 患者．
RM を非実施．

アウトカム

VFD，28 日死亡，ICU 滞在日数，圧損傷，循環不全．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 14 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，RM を行うことで，VFD（6 RCT：n＝2,043）に関する効果推定値は平

607

成人領域

均差 0.91 日延長（95％ CI：1.56 日短縮〜3.37 日延長）し，28 日死亡（12 RCT：n＝3,254）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 16 人減少（95％ CI：61 人減少〜41 人増加）し，ICU 滞在期
間（11 RCT：n＝3,201）に関する効果推定値は 1.03 日短縮（95％ CI：2.58 日短縮〜0.53 日延長）した．以上から，介入による望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトカムに関しては，圧損傷（11 RCT：n＝3,231）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 4 人減少（95％
CI：27 人減少〜35 人増加）し，循環不全（3 RCT：n＝354）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 90 人増加（95％ CI：3 人減少〜218 人増加）した．以上より，介入による害は「小さい」と判断した．以上より，介入による効果と害のバランスは，「たぶん害が大きい」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず，すべてのアウ

トカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

RM による負担とコストは教育と訓練を行う程度であり大きくはないと考えられる．利益と害に関しては重大なアウトカムである 28 日死亡，VFD，ICU 滞在期間への効果はわずかな益とわずかな害のどちらの可能性もある．また，心停止を含む循環不全が増加する傾向があるため，状況に応じて実施の可否を判断する必要がある．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，RM を日常的に使用しないことを提案する（弱い非推奨/非常に低の確実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

組み入れられた研究で用いられた RM は，その実施時間，手技中の目標気道内圧，手技後に high

PEEP や open lung therapy を組み合わせるか，といった点において研究間で大きく異なっていた．
RM の方法によっては良好な結果が得られる可能性も考慮される．また，今回のメタ解析に含まれていた研究の多くが中等症〜重症の ARDS であり，今回の循環不全などのリスクを考慮すると，軽症への使用は控えるべきであろう．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS に対する RM の使用に関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』での推奨はなかった．
ATS/ESICM/SCCM2017 の『ARDS ガイドライン』では成人 ARDS 患者に対する RM の使用を推奨としている．これに関しては，ART study1）発表前のガイドラインであり，ART study など複数の最近の研究で RM による死亡率などの悪化が示唆されたことが影響したと考えられる．
RM を行う場合は教育と訓練を受けた者が，循環動態を慎重にモニタリングして行い，循環動態に懸念がある際には手技を中断すること．手技の手順に関して最適な手順はわかっておらず，少な
くとも ART study のような死亡割合が増加した研究のプロトコルは避けたほうがよいと考えられる（例：ART study の方法；1 分間 25 cmH2O の PEEP，1 分間 35 cmH2O の PEEP，2 分間 45
cmH2O の PEEP）．また，手技実施を導入する際に追加的な評価の実施（たとえば，P/F 比，レス

608

領域 C

侵襲的呼吸補助キュー治療，圧損傷，循環不全のモニタリング）により確信性は高まるかもしれない．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として RM の実施方法について更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて，本診療ガイドライン公表後にアンケー
トなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

酸素化，レスキュー治療割合を改善し，かつ循環動態の悪化を最小にする最適な RM を探すための研究が必要である．CT ガイド下や，超音波ガイド下での RM の研究も行われており，今後は手技の異質性に考慮したメタ解析が必要である．
参考文献
1）Writing group for the alveolar recruitment for acute respiratory distress syndrome trial（ART）investigators. Effect of lung recruitment and titrated positive end expiratory pressure（PEEP）vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized clinical trial. JAMA 2017；318：1335 45.

609

領域 C

侵襲的呼吸補助

CQ

呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコルは有用か？

27
推

奨

成人 ARDS 患者において，プロトコル化された人工呼吸器離脱法を行うこと
を条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
プロトコル導入によって，多職種の医療従事者で新たに呼吸器設定の変更を行う場合，医療従事者の教育が重要であり，患者のモニターにおいて細心の注意が必要である．

1

器の離脱方法（医療者の裁量）．

背景，この問題の優先度

アウトカム（O）：院内死亡，ICU 死亡，人工呼人工呼吸器離脱は臨床医の裁量によることが

吸 器 装 着 期 間（ 時 間 ），ICU 滞 在 期 間（ 時

多いが，プロトコルによる離脱が人工呼吸器装間），入院期間（日数），気管切開，再挿管．

1）

着期間を短縮する上で有用とされている ．そ2

こで，プロトコルを使用した離脱で死亡率が軽減するか検証が必要である．上記背景のため，
この問題の優先度はおそらく高い．

2

解

1

PICO

エビデンスの要約

ARDS 患者のみを対象とした RCT は見つからなかった．このため，24 時間以上人工呼吸
器 管 理 を さ れ た 患 者 を 対 象 と し た と こ ろ，

説PICO に一致した RCT が 13 件あったため，メタ解析を施行した．

患者（P）：24 時間以上人工呼吸器管理を要す

プ ロ ト コ ル を 使 用 す る こ と で， 院 内 死 亡る成人患者（対象患者のうち 50％以上が気（7RCT：n＝1,565）は 1,000 人あたり 10 人多管切開患者の研究は除外）．

くなり，（95％ CI：30 人減少〜57 人増加），

介 入（I）： 人 工 呼 吸 器 離 脱 プ ロ ト コ ル 使 用

ICU 死亡（4RCT：n＝813）は，1,000 人あた（Daily SBT，computer driven weaning/

り，47 人少なくなり（95％ CI：80 人減少〜2

automated weaning，Adaptive Support人増加），人工呼吸器装着時間（12RCT：n＝Ventilation はプロトコルとみなす）．

2,174）は，平均 29.33 時間短くなり（95％
CI：47.98 時間短縮〜10.69 時間短縮），入院日対照（C）：プロトコル化されていない人工呼吸

610

領域 C

数（10RCT：n＝952）は平均 1.19 日短くなり

侵襲的呼吸補助（95％ CI：2.92 日短縮〜0.55 日延長）
，ICU 滞3

在時間（9RCT：n＝1,457）は平均 17.84 時間

付加的な考慮事項で述べた介入の異質性に関短くなり（29.67 時間短縮〜6.02 時間短縮），

するサブグループ解析を行った．① 定期的に気管切開（6RCT：n＝1,224）は 1,000 人あた

自 発 呼 吸 試 験 を 行 う プ ロ ト コ ル（Chaiwat

り 34 人減少（95％ CI：50 人減少〜1 人減少）

2010, Ely 1996, Fan 2015, Krishnan 2004,

し，再挿管（8RCT：n＝1,575）は，1,000 人

Namen 2001, Navalesi 2008），② 段階的にあたり 6 人減少（95％ CI：36 人減少〜36 人増

人工呼吸器による補助を低下させていくプロト加）した．このことより，予想される望ましい

コ ル（Kollef 1997, Marelich 2000, Roh

効果は「小さい」と判断した．一方，プロトコ

2008, Simeone 2002），③ 人工呼吸器によるルを使用することで，害となり得るアウトカム

自動離脱プロトコルによるものとした．それぞは認められなかった．このことより予想される

れのサブグループにおいて，院内死亡，ICU 死

望ましくない効果は「わからない」と判断し亡，人工呼吸器装着時間，ICU 滞在時間，入院た．以上より，「たぶん効果が大きい」と判断

日数，気管切開は，再挿管の結果に一貫性があした．

るとはいえず，プロトコル方法の明確な優位性

サブグループの検討事項は不明であった．

3

エビデンスの確実性

4

望ましい効果内でのアウトカムの方向性は一致しておらず，「非常に低」と判断した．

実施上の考慮事項

各施設のマンパワーやスタッフの知識に応じたプロトコルを作成する必要がある．医療従事4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定者の教育が重要であり，患者のモニターにおいて細心の注意が必要である．
また，プロトコルの実例として，特定行為のプロトコル実施と院内死亡との関連は不明で

手順書2）が参考になる．

あるが，人工呼吸器装着時間，ICU 滞在時間の短縮が見込め，再挿管，気管切開などの有害事

な お， 本 邦 で は，PEEP 5 cmH 2 O，PS 5

象の増加との関連も検出されなかったため，利cmH2O の人工呼吸器設定で少なくとも 30 分の益が害を上回る可能性がある．特別な人工呼吸

経過観察※を行い，抜管することが一般的に行器を要する場合を除いて，導入のコストもほとわれている．

んどかからない一方，プロトコルの作成，人材※

循環動態の変化（脈拍増加など）や呼吸状態の育成にコストと時間がかかる可能性が考慮さの変化（呼吸回数の増加，努力様呼吸の出現

れる．

など）を観察し，抜管後上気道狭窄や再挿管のリスクを評価する．

5

パネル会議

5

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

文 案 」 が 中 央 値 8 . 0 点， 見 解 不 一 致 指 数
0.1168 であった．その結果，パネル会議では，関連する他の診療ガイド
ラインの記載3）『ARDS 診療ガイドライン 2016』
では今回

再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもっと同様に「成人 ARDS 患者において，プロトコて合意に至った．

ル化された人工呼吸器離脱を行うことを提案す

611

成人領域

として PubMed，Cochrane CENTRAL およびる（GRADE2D）」であった．
『ATS/ESICM/
4）

医中誌で 2020 年 6 月 3 日までの文献を検索しSCCM2017』 では記載は認められなかった．

6

たところ 4,574 件の研究が同定され，スクリー

治療のモニタリングと評価

ニングの結果 13 件の RCT5 17）を採用した．

人工呼吸器装着時間や ICU 滞在時間のモニ
タリングについて更なる情報収集を行う必要が9ある．

Chaiwat 20105）, Ely 19966）, Fan 20157）,

7

本 CQ で対象とした研究

Kollef 1997 8）, Krishnan 2004 9）, Marelich

今後の研究の可能性

200010）, Namen 200111）, Navalesi 200812）,
Roh 201213）, Rose 200814）, Simeone 200215）,

ARDS 患者を対象とした研究がなく，これら

Strickland 199316）, Stahl 200917）.

を対象とした RCT が必要である．また，自発呼吸試験プロトコル，段階的な補助の低下するプロトコル，人工呼吸器による自動のプロトコ

10ルについて，別々にメタ解析を行うことが望ま

・資料 CQ27 1

Search strategy．

れる．

・資料 CQ27 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ27 3

Risk of bias．

・資料 CQ27 4

Forest plot．

「Respiratory Distress」「Protocol wean-

・資料 CQ27 5

エビデンスプロファイル．

ing」「Mechanical ventilation」をキーワード

・資料 CQ27 6

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択

資料一覧

参考文献
1）Blackwood B, Burns KE, Cardwell CR, et al. Protocolized versus non protocolized
weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adultpatients. Cochrane Database Syst Rev 2014；11：CD006904.
2）全日本病院協会．厚生労働省 平成 27 年度 看護職員確保対策特別事業「特定行為に係る手順書例集作成事業」特定行為に係る手順書例集．https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000112464.pdf（2022 年 5 月 13 日閲覧）
3）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
4）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
5）Chaiwat O, Sarima N, Niyompanitpattana K, et al. Protocol directed vs. physician
directed weaning from ventilator in intra abdominal surgical patients. J Med Assoc
Thai 2010；93：930 6.
6）Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996；
335：1864 9.
7）Fan L, Su Y, Elmadhoun OA, et al. Protocol directed weaning from mechanical venti-

612

領域 C

侵襲的呼吸補助lation in neurological patients：a randomised controlled trial and subgroup analyses
based on consciousness. Neurol Res 2015；37：1006 14.

8）Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of protocol

directed versus physician directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care
Med 1997；25：567 74.
9）Krishnan JA, Moore D, Robeson C, et al. A prospective, controlled trial of a protocol
based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
2004；169：673 8.
10）Marelich GP, Murin S, Battistella F, et al. Protocol weaning of mechanical ventilation
in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses：effecton weaning time and incidence of ventilator associated pneumonia. Chest 2000；
118：459 67.
11）Namen AM, Ely EW, Tatter SB, et al. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. Am J Respir Crit Care Med 2001；163：658 64.
12）Navalesi P, Frigerio P, Moretti MP, et al. Rate of reintubation in mechanically ventilated neurosurgical and neurologic patients：evaluation of a systematic approach toweaning and extubation. Crit Care Med 2008；36：2986 92.
13）Roh JH, Synn A, Lim CM, et al. A weaning protocol administered by critical carenurses for the weaning of patients from mechanical ventilation. J Crit Care 2012；
27：549 55.
14）Rose L, Presneill JJ, Johnston L, et al. A randomised, controlled trial of conventionalversus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCare/PS. Intensive Care Med 2008；34：1788 95.
15）Simeone F, Biagioli B, Scolletta S, et al. Optimization of mechanical ventilation support following cardiac surgery. J Cardiovasc Surg（Torino）2002；43：633 41.
16）Strickland JH Jr, Hasson JH. A computer controlled ventilator weaning system. A
clinical trial. Chest 1993；103：1220 6.
17）Stahl C, Dahmen G, Ziegler A, et al. Comparison of automated protocol based versus
non protocol based physician directed weaning from mechanical ventilation. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2009；46, 441 6.

613

成人領域

資料 CQ27—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／5／26）#1"respiration, artificial"[MeSH Terms] OR "artificilal respiration*"[Title/Abstract] OR "Pulmonary Ventilation"[MeSH Terms] OR "pulmonary ventilat*"[Title/Abstract] OR "ventilators, mechanical"[MeSH Terms]
OR "mechanical ventilat*"[Title/Abstract]#2"positive-pressure respiration"[MeSH Terms] OR "positive-pressure respiration"[Title/Abstract]#3"Negative-Pressure Respirator"[Title/Abstract] OR "negative pressure respirators "[Title/Abstract] OR"Tank Ventilators"[Title/Abstract] OR "Tank Ventilator"[Title/Abstract]#4"assist ventilation"[Title/Abstract] OR "Adaptive support ventilation"[Title/Abstract]#5#1 OR #2 OR #3#6#4 OR #5

#7

"Ventilator Weaning"[MeSH Terms] OR "Weaning Ventilator"[Title/Abstract] OR "Respirator Weaning"[Title/Abstract] OR "mechanical ventilator weaning "[Title/Abstract]#8(((("mechanical"[Title/Abstract] AND "ventilat*"[Title/Abstract]) AND "weaning"[Title/Abstract]) AND"protocol weaning"[Title/Abstract]) OR "protocolised weaning"[Title/Abstract]) OR "protocolized weaning"[Title/Abstract] OR "weaning protocol "[Title/Abstract])#9"systematic approach"[Title/Abstract]#10 #7 OR #8 OR #9#11 ((((((("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "controlled clinical trial"[Publication Type]) OR"randomized"[Title/Abstract]) OR "randomly"[Title/Abstract]) OR "trial"[Title/Abstract]) OR "groups"[Title/Abstract]) NOT ("animals"[MeSH Terms] NOT "humans"[MeSH Terms])#12 #6 AND #10 AND #11

CENTRAL（Search date：2020／6／3）#1[mh "respiration, artificial"] OR artificilal NEXT respiration*:ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR
pulmonary NEXT ventilat*:ti,ab OR [mh "ventilators, mechanical"] OR mechanical NEXT ventilat*:ti,ab#2[mh "positive-pressure respiration"] OR "positive-pressure respiration":ti,ab#3"Negative-Pressure Respirator":ti,ab OR "negative pressure respirators":ti,ab OR "Tank Ventilators":ti,ab
OR "Tank Ventilator":ti,ab#4"assist ventilation":ti,ab OR "Adaptive support ventilation":ti,ab#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6[mh "Ventilator Weaning"] OR "Weaning Ventilator":ti,ab OR "Respirator Weaning":ti,ab OR "mechanicalventilator weaning":ti,ab#7((((mechanical:ti,ab AND ventilat*:ti,ab) AND weaning:ti,ab) AND "protocol weaning":ti,ab) OR "protocolised weaning":ti,ab) OR "protocolized weaning":ti,ab OR "weaning protocol":ti,ab#8"systematic approach":ti,ab#9#6 OR #7 OR #8#10 #5 AND #9

614

領域 C

資料 CQ27—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝4,574
MEDLINE（PubMed）
2,421件
Cochrane CENTRAL
2,056件
医中誌
97件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝4,574
重複した研究
n＝1,273
重複研究を除外した研究
n＝3,301
除外基準に該当した研究
n＝3,253

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝48

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝13

メタ解析に組み入れた研究
n＝13

615

除外基準に該当した研究
n＝35
理由：
12件
・RCTではない
14件
・Pが異なる
9件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ27—3

Risk of bias

院内死亡

ICU死亡

人工呼吸器装着時間

入院日数

616

領域 C

ICU滞在時間

気管切開

再挿管

617

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ27—4
院内死亡

ICU死亡

人工呼吸器装着時間

入院日数

618

Forest plot

領域 C

ICU滞在時間

気管切開

再挿管

619

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ27—5

患者数
通常
治療

相対指標
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

人工呼吸器
離脱
プロトコル

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

院内死亡
なし

RR 1.04
203／784
192／781（0.88～（25.9％） （24.6％）
1.23）

1,000 人あたり10 人増加（30 人減少～
57 人増加）

+++○
重大
中

なし

7

深刻で
ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
ないb
化試験
ない ない

RR 0.73
52／41669／397（0.54～（12.5％） （17.4％）
1.01）

1,000 人あたり47 人減少（80 人減少～
2 人増加）

+○○○
重大
非常に低

ICU 死亡
4

ランダム
深刻で
深刻c
深刻a
化試験
ない

d

深刻

人工呼吸器装着時間
a

深刻

深刻で
ない

ランダム
深刻で
深刻g
深刻a
化試験
ない

深刻h

f

深刻

なし

ランダム
12
深刻e
化試験

1,092

1,082

—

474

478

—

平均
29.33 時間短縮 +○○○
重大（47.98 時間短縮～ 非常に低10.69 時間短縮）

入院日数
なし

5

平均 1.19 日短縮（2.92 日短縮～
0.55 日延長）

+○○○
重大
非常に低

ICU 滞在時間
深刻で
深刻で
深刻
深刻a
ない
ない
i

なし

9

ランダム
化試験

735

722

—

平均
17.84 時間短縮 ++○○
重大（29.67 時間短縮～
低6.02 時間短縮）

気管切開
深刻で
深刻で
深刻
深刻a
ない
ないk
j

なし

7

ランダム
化試験

56／665（8.4％）

RR 0.72
80／661（0.52～（12.1％）
0.99）

1,000 人あたり34 人減少（58 人減少～
1 人減少）++○○
重大低80／848（9.4％）

RR 0.94
85／829（0.65～（10.3％）
1.35）

1,000 人あたり6 人減少
（36 人減少～
36 人増加）

+○○○
重大
非常に低

再挿管
深刻

l

m

深刻

a

深刻

非常に
深刻n

なし

9

ランダム
化試験

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量，SR：システマティックレビュー．

説明a．研究の対象集団が呼吸不全がない術後患者などが多く含まれ，ARDS 患者と比較し，結果に差が生じる可能性が考慮され確実性のグレードを 1 段階下げなければならないと判断した．
b．総サンプル数が 1,565，イベント数は 395 と OIS は満たしていないが，CI の幅は“相当な害”と“相当な利益”
を含まずグレードダウンはなしとした．
c．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 4／4 個であり，「深刻」と判断し
1 段階ダウンした．
d．総サンプル数が 813，イベント数が 121 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”と“相当の利益”を含んでいる．
e．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 12／12 個であり，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．

620

領域 C

侵襲的呼吸補助f．I2＝75％であり，SR に含まれる効果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，「深刻」と判断し
1 段階ダウンとした．
g．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 5／5 個であり，「深刻」と判断し
1 段階ダウンした．
h．総サンプル数が 953 と OIS を満たさず，1 段階グレードダウンとした．
i．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 9／9 個であり，「深刻」と判断し
1 段階ダウンした．
j．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 7／7 個であり，「深刻」と判断し
1 段階ダウンした．
k．総サンプル数が 1,224，イベント数が 122 と OIS を満たさないが，CI は効果があるで一致しており，グレードダ
ウンはなしとした．
l．バイアスリスクにおいて，高リスクまたはリスク不明と判断された文献の割合が 9／9 個であり，「深刻」と判断し
1 段階ダウンした．
「深刻」と判断し 1 段階ダウm．I2＝35％であるが，組み込まれた研究の点推定値が異なっており（臨床的異質性），
ンとした．
n．総サンプル数が 1,575，イベント数が 154 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“相当な害”と“相当の利益”を含んでいる．

621

成人領域

疑

資料 CQ27—6

問

Evidence—to—Decision

CQ27：呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコルは有用か？
集

団：

24 時間以上人工呼吸器管理を要した成人患者（対象患者のうち 50％以上が気管切開患者の研究は除外）

介入：

人工呼吸器離脱プロトコル使用（Daily SBT，computer driven weaning／automated—
weaning，Adaptive Support Ventilation はプロトコルとみなす）
プロトコル化されていない人工呼吸器の離脱方法（医療者の裁量）

比較対照：

主要なアウトカム： 院内死亡，ICU 死亡，人工呼吸器装着期間（時間），ICU 滞在期間（時間），入院期
間（日数），気管切開，再挿管
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸器管理が長期化すると人工呼吸器関連肺炎などの有害事象が増加し，抜管が早過ぎると再挿管と死亡率が増加する可能性がある．そのため，人工呼吸器離脱
時期を早期にかつ確実に認識することが重要となる．人工呼吸器離脱は臨床医の裁量によることが多いが，プロトコルによる離脱が人工呼吸器装着期間を短縮する上で有用とされている．そこで，プロトコルを使用した離脱で死亡率が軽減するかどうか検証が必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
人工呼吸器管理が長期化すると人工呼吸器関連肺炎などの有害事象が増○たぶんいいえ加し，抜管が早過ぎると再挿管と死亡率が増加する可能性がある．その●たぶんはいため，人工呼吸器離脱時期を早期にかつ確実に認識することが重要とな○はいる．人工呼吸器離脱は臨床医の裁量によることが多いが，プロトコルに○一概には言えない よる離脱が人工呼吸器装着期間を短縮する上で有用とされている．そこ○わからないで，プロトコルを使用した離脱で死亡率が軽減するかどうか検証が必要である．したがって，この問題の優先度はおそらく高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
●小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
SR の結果，ARDS の診断基準を満たした患者のみを対象とした RCT を見つけることはできなかった．このため，本 CQ では 24 時間以上人工呼吸器管理をされた患者を対象としたところ，PICO に一致した RCT が 13

622

領域 C

○大きい

侵襲的呼吸補助件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．なお，前回診○一概には言えない 療ガイドラインで組み入れられた Piotto2011 は対照群でもプロトコル○わからないを使用していたため除外となり，新しく Fan 2015 が組み入れられた
益のアウトカムとして，院内死亡（7 RCT：n＝1,565）に関する効果推定値は，人工呼吸器離脱プロトコル使用により，1,000 人あたり 10 人増加（95％ CI：30 人減少～57 人増加）し，ICU 死亡（4 RCT：n＝813）
に関する効果推定値は，1,000 人あたり 47 人減少（95％ CI：80 人減
少～2 人増加）し，人工呼吸器装着時間（12 RCT：n＝2,174）に関する効果推定値は，平均差 29.33 時間短縮（95％ CI：47.98 時間短縮～
10.69 時間短縮）し，入院日数（10 RCT：n＝52）に関する効果推定値
は平均差 1.19 日短縮（95％ CI：2.92 日短縮～0.55 日延長）し，ICU
滞在時間（9 RCT：n＝1,457）に関する効果推定値は平均差 17.84 時間
短縮（95％ CI：29.67 時間短縮～6.02 時間短縮）し，気管切開（6 RCT：
n＝1,224）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 34 人減少（95％ CI：
58 人減少～1 人減少）し，再挿管（8 RCT：n＝1,575）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 6 人減少（95％ CI：36 人減少～36 人増加）した．以上から，介入による望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
プロトコルを使用することでの害となり得るアウトカムは認められな○中程度かった．よって，望ましくない効果は「わからない」と判断した
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからないエビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がないリサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

院内死亡

重大

+++○
中

ICU 死亡

重大

+○○○
非常に低

人工呼吸器
装着時間

重大

+○○○
非常に低

入院日数

重大

+○○○
非常に低

623

成人領域

ICU
滞在時間
気管切開
再挿管

重大
重大
重大

++○○
低
++○○
低
+○○○
非常に低

全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果内でのアウトカムの方向性は一致しておらず，アウトカム
全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 人工呼吸器離脱プロトコルを用いた管理におけるアウトカムに関する価多様性がある値観についてのデータはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そ○たぶん重要な不確 のばらつきは少ないと考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
担当者の プロトコル
相対効果
絶対差○介入と対照のどち アウトカム
裁量
使用
RR（95％ CI）
らも有利でない（対照） （介入）（95％ CI）●たぶん介入が有利
10 人増加／1,000 人 RR 1.04
192／
○介入が有利
院内死亡203／784（30 人減少～（0.88～
781○一概には言えない
57 人増加）1.23）○わからない47 人減少／1,000 人 RR 0.73
ICU 死亡 69／397
52／416（80 人減少～（0.54～
2 人増加）
1.01）

624

備

考

領域 C

人工呼吸器
装着時間

侵襲的呼吸補助

平均 29.33 時間短縮——

（47.98 時間短縮～—

10.69 時間短縮）
平均 1.19 日短縮

入院日数

—

—

（2.92 日短縮～
0.55 日延長）

ICU
滞在時間

—

—

気管切開

80／66156／66534 人減少／1,000 人 RR 0.72
（58 人減少～（0.52～
1 人減少）
0.99）

再挿管

85／82980／848

6 人減少／1,000 人（36 人減少～
36 人増加）平均 17.84 時間短縮
（29.67 時間短縮～
6.02 時間短縮）——

RR 0.94（0.65～
1.35）

以上より，効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
導入のコストは小さく，患者にとっての負担や合併症が増加する懸念が○たぶんいいえ少なく，人工呼吸器装着時間，ICU 滞在時間を減少させることから受け○たぶんはい入れられると思われる．一方で，特別な人工呼吸を導入し行うことはコ○はい
ストや訓練を必要とし受け入れられないかもしれない●一概には言えない○わからない実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判
○いいえ

断

Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス

医療者主体で人工呼吸器からの離脱をプロトコル化すること，さらにそ○たぶんいいえれを教育，実行することは実現可能と思われる．一方で，自動で離脱を○たぶんはい
行う特別な人工呼吸器を導入し離脱プロトコルを行うことは実施できな○はいい施設もあるだろう●一概には言えない○わからない

625

成人領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

626

●

○

領域 C

結

論

推

奨

侵襲的呼吸補助Recommendation

成人 ARDS 患者において，プロトコル化された人工呼吸器離脱法を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
プロトコル導入によって，多職種の医療従事者で新たに呼吸器設定の変更を行う場合，医療従事者の教育が重要であり，患者のモニターにおいて細心の注意が必要である．

理
疑

由

患

問

者

Justification

呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコルは有用か？
24 時間以上人工呼吸器管理を要する成人患者（対象患者のうち 50％以上が気管切開患者の研究は除外）．
介入

人工呼吸器離脱プロトコル使用（Daily SBT，computer driven weaning/automated対照プロトコル化されていない人工呼吸器の離脱方法（医療者の裁量）．

weaning，Adaptive Support Ventilation はプロトコルとみなす）．
アウトカム

院内死亡，ICU 死亡，人工呼吸器装着期間（時間），ICU 滞在期間（時間），入院期間（日数），気管切開，再挿管．
エビデンスの要約

SR の結果，ARDS の診断基準を満たした患者のみを対象とした RCT を見つけることはできな

かった．このため，24 時間以上人工呼吸器管理をされた患者を対象としたところ，PICO に一致した RCT が 13 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，プロトコルを使用することで，院内死亡（7 RCT：n＝1,565）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 10 人増加（95％ CI：30 人減少〜57 人増加）し，ICU 死亡（4 RCT：
n＝813）は，1,000 人あたり 47 人減少（95％ CI：80 人減少〜2 人増加）
，人工呼吸器装着時間（12 RCT：n＝2,174）は，平均 29.33 時間短縮（95％ CI：47.98 時間短縮〜10.69 時間短縮）し，入院日数（10 RCT：n＝952）は平均 1.19 日短縮（95％ CI：2.92 日短縮〜0.55 日延長）し，ICU
滞在時間（9 RCT：n＝1,457）は平均 17.84 時間短縮（95％ CI：29.67 時間短縮〜6.02 時間短縮）
し，気管切開（6 RCT：n＝1,224）は 1,000 人あたり 34 人減少（95％ CI：58 人減少〜1 人減少）
し，再挿管（8 RCT：n＝1,575）は，1,000 人あたり 6 人減少（95％ CI：36 人減少〜36 人増加）
した．このことより，予想される望ましい効果は「小さい」と判断した．一方，プロトコルを使用することで，害となり得るアウトカムは認められなかった．このことより予想される望ましくない
効果は「わからない」と判断した．以上より，介入による効果と害のバランスは「たぶん効果が大きい」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果内でのアウトカムの方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

プロトコル実施と院内死亡との関連は不明であるが，人工呼吸器装着期間，ICU 滞在期間の短縮が見込め，再挿管，気管切開などの有害事象の増加との関連も検出されなかったため，利益が害を

627

成人領域

上回る可能性がある．特別な人工呼吸器を要する場合を除いて，導入のコストもほとんどかからな
い一方，プロトコルの作成，人材の育成にコストと時間がかかる可能性が考慮される．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1168 であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

付加的な考慮事項

今回のメタ解析には患者および介入の臨床的異質性がある．患者の異質性に関しては，本メタ解

析には外科 ICU，内科 ICU，冠疾患 ICU，神経外科 ICU 患者が含まれており臨床的異質性がある．
Cochrane のメタ解析におけるサブグループ解析では1），人工呼吸器装着期間に関して，ICU の種
類で効果の修飾があった（内科 ICU，外科 ICU，外科・内科 ICU でプロトコル化された離脱による効果が大きく，神経 ICU では効果は小さかった）．もう 1 つは介入の異質性である．離脱プロトコ
ルといっても，定期的に行う自発呼吸試験を行うプロトコル，段階的に人工呼吸器による補助を低下させていくプロトコルという介入の異質性，ヒトが行うプロトコルと人工呼吸器による自動的
ウィーニングプロトコルという介入の異質性が存在する（下記サブグループ解析も参照）．
Cochrane のメタ解析におけるサブグループ解析では1），人工呼吸器装着期間において，段階的に人工呼吸器による補助を低下させていくプロトコルと定期的に自発呼吸試験を行うプロトコルの間に効果の修飾は検出されず（交互作用の ＝0.12），ヒトが行うプロトコルと人工呼吸器による自動的
ウィーニングプロトコルのサブグループ解析でも効果の修飾を検出しなかった（相互作用の ＝
0.62）．
また，自発呼吸試験を行うプロトコル，段階的に補助を低下させていくプロトコル，人工呼吸器による自動ウィーニングプロトコルに関しても，試験それぞれで別のプロトコルが用いられており異質性があることに注意するべきである．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

付加的な考慮事項で述べた介入の異質性に関するサブグループ解析を行った．①定期的に自発呼吸試験を行うプロトコル（Chaiwat2010，Ely1996，Fan2015，Krishnan2004，Namen2001，
Navalesi2008），②段階的に人工呼吸器による補助を低下させていくプロトコル（Kollef1997，
Marelich2000，Roh2008，Simeone2002），③人工呼吸器による自動離脱プロトコルによるものとした．それぞれのサブグループにおいて，院内死亡に関する効果推定値は，①で 1,000 人あたり18 人増加（95％ CI：50 人減少〜96 人増加），②で 1,000 人あたり 18 人減少（95％ CI：78 人減
少〜67 人増加），③で 1,000 人あたり 0 人減少（95％ CI：129 人減少〜94 人増加），ICU 死亡に関する効果推定値は，①で 1,000 人あたり 51 人減少（95％ CI：87 人減少〜2 人減少），③で 1,000
人あたり 38 人増加（95％ CI：56 人減少〜558 人増加），人工呼吸器装着時間に関する効果推定値
は①で 21.15 時間短縮（95％ CI：44.1 時間短縮〜1.79 時間延長），②で 42.6 時間短縮（95％ CI：
85.78 時間短縮〜0.58 時間延長），③で 29.64 時間短縮（95％ CI：90.33 時間短縮〜31.06 時間延長），ICU 滞在時間に関する効果推定値は①で 18.96 時間短縮（95％ CI：48.45 時間短縮〜10.52
時間延長），②で 17.7 時間短縮（95％ CI：32.27 時間短縮〜3.12 時間短縮），③で 13.82 時間短縮（95％ CI：67.5 時間短縮〜39.87 時間延長），入院日数に関する効果推定値は，①で 1.91 日延
長（95％ CI：5.79 日短縮〜9.61 日延長），②で 1.64 日短縮（95％ CI：3.82 日短縮〜0.54 日延長），③で 1.7 日短縮（95％ CI：1.7 日短縮〜4.11 日延長），気管切開に関する効果推定値は①で

628

領域 C

侵襲的呼吸補助1,000 人あたり 41 人減少（95％ CI：74 人減少〜11 人増加），②で 1,000 人あたり 15 人減少（95％
CI：61 人減少〜94 人増加），③で 1,000 人あたり 39 人減少（95％ CI：113 人減少〜158 人増加），
再挿管に関する効果推定値は①で 1,000 人あたり 23 人減少（95％ CI：57 人減少〜37 人増加），
②で 1,000 人あたり 27 人増加（95％ CI：23 人減少〜117 人増加），③で 1,000 人あたり 17 人増加（95％ CI：70 人減少〜193 人増加）であった．①の ICU 死亡，②の ICU 滞在時間に関しては介入による有意な改善が見込まれると考えられたが，結果に一貫性があるとは言えず，プロトコル
方法における他のプロトコルに対する明確な優位性は，今回の結果からは不明であった（上記付加的な考慮事項も参照のこと）．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

プロトコル化された人工呼吸器離脱を行うことに関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』では今回と同様に「成人 ARDS 患者において，プロトコル化された人工呼吸器離脱を行うことを提案す
る（GRADE 2D）」であった．
『ATS/ESICM/SCCM2017』では記載は認められなかった．
プロトコルの作成にあたって，各施設のマンパワーやスタッフの知識に応じたプロトコルを作成する必要がある．特に，プロトコル導入によって多職種で新たに呼吸器設定の変更を行う場合，該当する医療従事者の教育が重要であり，患者のモニターにおいて細心の注意が必要である．また，本邦におけるプロトコルの実例として，「人工呼吸器離脱に関する 3 学会合同プロトコル」が参考になる（https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki̲ridatsu1503b.pdf）．なお，本邦では，PEEP 5
cmH2O，PS 5 cmH2O の人工呼吸器設定で少なくとも 30 分の経過観察※を行い，抜管することが一般的に行われている．

※

循環動態の変化（脈拍増加など）や呼吸状態の変化（呼吸回数増加，努力様呼吸の出現など）を観察し，抜管後上気道狭窄や再挿管のリスクを評価する．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として追加的な評価の実施（たとえば，人工呼吸器装着期間
や ICU 滞在期間のモニタリング）について更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

ARDS 患者を対象とした研究がなく，これらを対象とした RCT が必要である．今後のメタ解析において ARDS に近い集団を対象としたメタ解析を行う必要がある．また，自発呼吸試験プロトコ
ル，段階的な補助の低下するプロトコル，人工呼吸器による自動のプロトコルについて，別々にメ
タ解析を行うことが望まれる．
参考文献
1）Blackwood B, Burns KE, Cardwell CR, et al. Protocolized versus non protocolized weaning
for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients.
Cochrane Database Syst Rev 2014；11：CD006904.

629

領域 C
CQ

成人 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？

28
推

侵襲的呼吸補助奨中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理に HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／高い確実性のエビデンス：GRADE
2A）．
付帯事項
本推奨は一般的な中等症以上（P／F ratio＜200）の成人 ARDS 患者に対する HFOV に関してのものである．

1

る人工呼吸器管理方法として一般的でなく，そ背景，この問題の優先度のため，今回，前版の診療ガイドライン以後に

成人 ARDS 患者では，人工呼吸器関連肺損傷発表されたエビデンスを加えて SR を行うこと（ventilator induced lung injury：VILI）を予で，改めて HFOV の安全性，有効性の確認を防 す る こ と が 重 要 で あ る． 高 頻 度 振 動 換 気行う必要があると判断した．したがって，CQ（high frequency oscillatory ventilation：

立案に際し優先順位はおそらく高い．

HFOV）は 1 回換気量を制限し，リクルートメントが可能な人工呼吸モードであり，肺保護換気の一種と考えられている．従来，HFOV はARDS などに用いることで，VILI を軽減する可

2

解

1

PICO

説

患者（P）
：16 歳以上の人工呼吸器管理が必要

能性が考慮されていた．しかし，2013 年に発な成人 ARDS 患者．

1）

表された 2 つの大規模 RCT，OSCAR および介入（I）：HFOV による人工呼吸器管理（＞122）

時間/日）．

OSCILLATE 試験では，従来の肺保護換気と比較し，生命予後の改善が認められず，以後も対照（C）：通常の人工呼吸器管理．

成人 ARDS 患者に対して一般的に用いられていアウトカム（O）：短期死亡，院内死亡，ICU 滞
在日数，VFD，圧損傷．

ない．ただ，OSCILLATE 試験ではプロトコル3）に問題を指摘 されているなど，その RCT のみ2で使用するべきでないとまでは言い切れないのかもしれない．しかし，成人 ARDS 患者に対す

630

エビデンスの要約

HFOV による人工呼吸器管理を行うことで，

領域 C

侵襲的呼吸補助重要アウトカムとして定義した難治性低酸素血高い確実性のエビデンス：GRADE 2A）」が中症（refractory hypoxemia）は 273 人中 38 人

央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2920 であっから 275 人中 19 人と減少した．よって，望また．パネル会議では付帯事項の「使用に習熟ししい効果は「わずか」と判断した．一方，害のた施設において，より重篤な小児や一部の成人

アウトカムとして，短期死亡は 1,000 人あたり

ARDS 患者への使用，もしくはレスキュー治療

27 人増加（5RCT：n＝1,612，95％CI：61 人や肺出血への止血目的の使用を妨げるものでは少ない〜133 人多い）
，院内死亡は 1,000 人あない」という記載が必要かとの議論があり，議たり 27 人増加（2RCT：n＝1,343，95％CI：論の結果，記載は必要ないとの判断となった．

47 人減少〜215 人増加）
，ICU 滞在日数は 1.5

推奨としては再投票はなく，事前投票の結果を

日 延 長（1RCT：n＝795，95％CI 0.71 日 短もって合意に至った．

縮〜3.71 日延長）
，VFD は 0.5 日短縮（1RCT：
n＝795，95％CI：1.71 日短縮〜0.71 日延長），

3

圧損傷は 1,000 人あたり 30 人増加（4RCT：n

今回採用した研究のうち，Mohamed 2016

＝784，95％CI：15 人 減 少 〜96 人 増 加 ） しの対象患者が，熱傷に伴う ARDS 患者に限定さた．このことから，望ましくない効果は「小され て い た． そ の た め， 感 度 分 析 と し てい」と判断した．以上より，効果のバランスは

Mohamed 2016（アウトカムは短期死亡，圧「たぶん害が大きい」と判断した．

損傷）を除いたメタ解析を行ったが，短期死亡

サブグループの検討事項〔26 人増加/1,000（95％ CI：75 人減少〜153

3

エビデンスの確実性

人増加）〕 お よ び 圧 損 傷〔28 人 増 加 /1,000

望ましい効果，望ましくない効果におけるア（95％ CI：19 人減少〜96 人増加）〕で，点推定

ウトカムの方向性が一致しており，すべてのア値を含めた方向性に大きな変化は認められな

ウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスのかった．

確実性を採用し「高」と判断した．

4

4

実施上の考慮事項

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

data meta analysis4）では P/F ratio 群では予成人に対して HFOV を施行する場合，専用

後改善が示唆されるなど，レスキュー目的の使の人工呼吸器および習熟したスタッフが必要に用や限られた対象に対する使用については更ななると考えられる．設備，人的コストおよび効る検討が必要である．なお，使用にあたっては果のバランスから総合的に判断し，使用に習熟

HFOV では分時換気量・ETCO2・呼吸音などにしていない施設が新たに導入する利点は少ない

よる換気評価が不可能であり，経皮二酸化炭素と考えられる．

モニターなどによる評価も考慮する必要があ2017 年の Meade らの individual patient

る．また，使用にあたっては，日本呼吸療法医

5

パネル会議

学会から 2015 年に出版されている『成人症例のための高頻度振動換気療法（HFOV）プロト

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等コル』を参考にするとよいかもしれない．

症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において高頻度振動換気（HFOV）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き弱い推奨/

631

成人領域

5

Samransamruajkit 20169）（小児への HFOV）

関連する他の診療ガイド
ラインの記載などでは HFOV による有効性が示唆されている．実施上の考慮事項で記載した Meade ら

ARDS に 対 す る HFOV の 使 用 に 対 し て，のメタ解析4）を含め，HFOV が有効となり得る『ARDS 診療ガイドライン 2016』5）では GRADE

条件（対象患者，使用時間，使用方法など）の

2C の 非 推 奨，ATS/ESICM/SCCM2017 の検討は必要かもしれない．

6）『ARDS ガ イ ド ラ イ ン 』 で も 中 等 症 〜 重 症

8ARDS に対するルーチンの使用をしないことを強く推奨している．

6

文献検索式と文献選択「Respiratory Distress」「High Frequency
Oscillation Ventilation」「Mechanical venti-

治療のモニタリングと評価

l a t i o n」 を キ ー ワ ー ド と し て P u b M e d，推奨の実施にあたって臨床上の問題として

Cochrane CENTRAL および医中誌で 2021 年

HFOV が実際どの程度使用されているか，もし3 月 23 日までの文献を検索したところ 285 件

くは使用可能かについて更なる情報収集を行うの研究が同定され，スクリーニングの結果 5 件必要がある．また，それ以外にも臨床での問題の RCT7,10 13）を採用した．

がないかについて本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必

9

要である．

Derdak 2002 7）, Bollen 2005 10）, Young

7

本 CQ で対象とした研究

2 0 1 3 1 1）, F e r g u s o n 2 0 1 3 1 2）, M o h a m e d

今後の研究の可能性

201613）.

今回のメタ解析では，すべてのアウトカムの 点 推 定 値 で HFOV の 使 用 が 望 ま し く な い

10

方向性が認められており，HFOV が通常の中等・資料 CQ28 1

Search strategy．

症以上の成人 ARDS 患者に対して効果が得ら・資料 CQ28 2

フローダイアグラム．

れる可能性は低いと考えられる．一方，対象・資料 CQ28 3

Risk of bias．

患者，介入の違いから今回の解析からは除外

・資料 CQ28 4

Forest plot．

し た Derdak 2002 （ 腹 臥 位 療 法 と 仰 臥 位

・資料 CQ28 5

エビデンスプロファイル．

8）

・資料 CQ28 6

Evidence to Decision．

7）

HFOV を交互に行う），Mentzelopoulus 2012

資料一覧

（recruitment maneuver 時に HFOV を使用），

参考文献
1）Young D, Lamb S, Shah S, et al. High frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：806 13.
2）Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. High frequency oscillation in early acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：795 805.
3）Kacmarek RM, Villar J. Management of refractory hypoxemia in ARDS. Minerva
Anestesiol 2013；79：1173 9.
4）Meade MO, Young D, Hanna S, et al. Severity of hypoxemia and effect of high frequency oscillatory ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir

632

領域 C

侵襲的呼吸補助

Crit Care Med 2017；196：727 33.

5）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.

6）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
7）Derdak S, Mehta S, Stewart T, et al. High frequency oscillatory ventilation for acuterespiratory distress syndrome in adults：a randomized, controlled trial. Am J Respir
Crit Care Med 2002；166：801 8.
8）Mentzelopoulos S, Malachias S, Zintzaras E, et al. Intermittent recruitment with highfrequency oscillation/tracheal gas insufflation in acute respiratory distress syndrome.
Eur Respir J 2012；39：635 47.
9）Samransamruajkit R, Rassameehirun C, Pongsanon K, et al. A comparison of clinicalefficacy between high frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation
with lung volume recruitment in pediatric acute respiratory distress syndrome：arandomized controlled trial. Indian J Crit Care Med 2016；20：72 7.
10）Bollen CW, van Well GT, Sherry T, et al. High frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in adult respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial（ISRCTN24242669）. Crit Care 2005；9：
R430 9.
11）Young D, Lamb SE, Shah S, et al. High frequency oscillation for acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：806 13.
12）Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. High frequency oscillation in early acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：795 805.
13）Mohamed SAR, Mohamed NN Efficacy and adverse events of early high frequency
oscillatory ventilation in adult burn patients with acute respiratory distress syndrome, Egypt J Anaesth 2016；32：3, 421 9.

633

成人領域

資料 CQ28—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2021／3／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [MH]OR acute respiratory distress syndrome[tiab]
OR adult respiratory distress syndrome[tiab]
OR respiratory distress syndrome[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Acute Lung Injury [MH] OR acute lung injury[tiab]
OR acute lung injuries[tiab] OR lung injury[tiab]
OR lung injuries[tiab] OR ALI [tiab] OR shock lung[tiab]#3

respiratory insufficiency[MH] OR respiratory insufficiency[tiab]
OR acute respiratory failure[tiab] OR respiratory depression[tiab]
OR ventilatory depression[tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5

High frequency ventilation[MH]
OR High-Frequency Oscillation Ventilation[tiab]
OR High-Frequency Oscillation Ventilations[tiab]
OR High-Frequency Positive Pressure Ventilation[tiab]
OR High-Frequency Positive Pressure Ventilations[tiab]
OR HFO[tiab] OR HFOV[tiab]#6

Respiration, Artificial[MH] OR Artificial respiration[tiab]
OR Mechanical ventilation[tiab] OR Mechanical ventilations[tiab]#7#5 AND #6#8

Clinical trial[pt] OR trial[ti] OR randomized controlled trial[pt]OR(controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab]) OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[MH] OR randomly[tiab]#9

Animals[MH] NOT Humans[MH]#10 #8NOT#9#11 #4 AND #7 AND #10

CENTRAL（Search date：2021／3／23）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2("acute respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#3("adult respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#4("respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#5(ARDS):ti,ab,kw#6{OR #1-#5}#7

MeSH descriptor: [Acute Lung Injury] explode all trees#8("acute lung injury"):ti,ab,kw#9("acute lung injuries"):ti,ab,kw#10 (ALI):ti,ab,kw#11 ("shock lung"):ti,ab,kw#12 (" lung injury "):ti,ab,kw#13 (" lung injuries "):ti,ab,kw#14 {OR #7-#13}#15 MeSH descriptor: [Respiratory Insufficiency] explode all trees#16 ("Respiratory Insufficiency"):ti,ab,kw

634

領域 C

#17 ("acute respiratory failure"):ti,ab,kw#18 ("respiratory depression"):ti,ab,kw#19 ("ventilatory depression"):ti,ab,kw#20 {OR #15-#20}#21 MeSH descriptor: [High-Frequency Ventilation] explode all trees 196#22 ("high frequency ventilation"):ti,ab,kw#23 ("high frequency oscillatory ventilation"):ti,ab,kw#24 ("high frequency oscillation"):ti,ab,kw#25 ("high frequency positive pressure ventilation"):ti,ab,kw#26 (HFOV):ti,ab,kw#27 (HFO):ti,ab,kw#28 {OR #21-#27}#29 MeSH descriptor: [Respiration, Artificial] explode all trees#30 ("artificial respiration"):ti,ab,kw#31 ("mechanical ventilation"):ti,ab,kw#32 ("mechanical ventilatory support"):ti,ab,kw#33 ("mechanical ventilations"):ti,ab,kw#34 ({OR #29-#33}#35 #6 OR #14 OR #20#36 #28 AND #34#37 #35 AND #36

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2021／3／23）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH#2

呼吸促迫症候群/AL#3

呼吸窮迫症候群/AL#4

急性呼吸窮迫症候群/AL#5

成人呼吸窮迫症候群/AL#6

acute respiratory distress syndrome/AL#7

ARDS/AL#8

PT= 会議録除く#9#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 AND #8#10 急性肺損傷/TH#11 急性肺損傷/AL#12 急性肺障害/AL#13 acute lung injuries/AL#14 acute lung injury/AL#15 PT= 会議録除く#16 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 AND #15#17 高頻度換気/TH#18 高頻度振動換気/AL#19 high frequency oscillatory ventilation#20 HFOV/AL635

侵襲的呼吸補助成人領域#21 PT= 会議録除く#22 #17 OR #18 OR #19 OR #20 AND #21#23 RD= ランダム化比較試験#24 CK= ヒト#25 CK= 動物#26 CK= 成人 (19～44),中年 (45～64),高齢者 (65～ )#27 #24 AND #26 NOR #25#28 #9 OR #16 OR #22 AND #23 AND #27

636

領域 C

資料 CQ28—2

侵襲的呼吸補助フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝485
MEDLINE（PubMed）
265件
Cochrane CENTRAL
190件
医中誌
30件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝485

除外基準に該当した研究
n＝469

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝16

系統的レビューに組み入れた研究
n＝5

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝5

637

除外基準に該当した研究
n＝11
理由：
0件
・RCTではない
3件
・Pが異なる
8件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ28—3

Risk of bias

短期死亡3
Figure

院内死亡 3FigureHFOV for ARDSHFOV for ARDS

FiguresFigures

22-Feb-202

Risk of bias summary: review authors' judgements about eachbiassummary:item for each
included
study. judgements ab
Riskrisk
ofof
bias
review
authors'

ICU滞在日数Figure 3

人工呼吸器非使用日数

Figure 3

Review Manager 5.4.1

1

638

領域 C

Figures
圧損傷

Figure 3

Refractory hypoxemia639

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ28—4
短期死亡

院内死亡

ICU滞在日数640

Forest plot

領域 C

人工呼吸器非使用日数

圧損傷

Refractory hypoxemia641

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ28—5

患者数

control

相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

HFOV

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

短期死亡＊
なし

5

ランダム 深刻で
深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない
ない

338／815 303／797
RR 1.07（41.5％） （38.0％） （0.84～1.35）

1,000 人あたり27 人増加++○○重大（61 人減少～
低133 人増加）

325／673 288／670
RR 1.15（48.3％） （43.0％） （0.89～1.50）

1,000 人あたり64 人増加++○○重大（47 人減少～
低215 人増加）

院内死亡
なし

2

ランダム 深刻で
深刻で
深刻c
深刻d
化試験
ない
ない

ICU 滞在日数
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻e化試験
ない ない ない

なし

1

398

397

—

平均 1.5 日延長+++○（0.71 日短縮～
重大中3.71 延長）

398

397

—

平均 0.5 日短縮++++（1.71 日短縮～
重大
高0.71 日延長）

VFD＊＊
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 深刻で化試験ない ない ない ない

なし

1

圧損傷
なし

4

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻f化試験
ない ない ない

57／39845／386
RR 1.26（14.3％） （11.7％） （0.87～1.82）

1,000 人あたり30 人増加+++○重大（15 人減少～
中
96 人増加）19／27538／273
RR 0.50（6.9％） （13.9％） （0.29～0.84）

1,000 人あたり70 人減少+++○重要（99 人減少～
中22 人減少）Refractory hypoxemia
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻g
化試験
ない ない ないなし

1＊

28 日死亡，30 日死亡，ICU 死亡を含む，＊＊28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比，SR：システマティックレビュー，OIS：最適情報量．

説明a．I2＝62％であることに加えて，SR に含まれる効果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
b．総サンプル数が 1,502，イベント数が 608 と OIS を満たしているが，95％ CI の幅が広く CI は“相当な害”と“効果なし”を含んでいる．
「深c．I2＝78％であることに加えて，SR に含まれる効果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
d．総サンプル数が 1,343，イベント数が 613 と OIS を満たしているが，95％ CI の幅が広く CI は“相当な害”と“効果なし”を含んでいる．
e．総サンプル数が 795 と OIS を満たしているが，95％ CI の幅が広く最小重要差（MID）を超え“相当な害”と“効果なし”を含んでいると判断し 1 段階ダウンとした．
f．総サンプル数が 704，イベント数が 100 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“相当な害”と“効果なし”を含んでいる．
g．総サンプル数が 548，イベント数が 57 と OIS を満たしていない．

642

領域 C

疑

資料 CQ28—6

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ28：成人 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？
集団：①人工呼吸器管理を要する成人 ARDS 患者，②中等症以上の急性呼吸不全で心原性肺水腫を除く患者介

入：

HFOV による人工呼吸器管理（＞12 時間／日）
通常の人工呼吸器管理

比較対照：

主要なアウトカム： 短期死亡，院内死亡，ICU 滞在日数，人工呼吸器非使用日数（VFD），圧損傷
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理方法には様々なものがあるが，人工呼吸器
管理期間の延長や死亡率上昇の原因となる人工呼吸関連肺損傷（VALI）を予防することが重要である．高頻度振動換気（HFOV）は 1 回換気量を制限しリクルートメントが可能な人工呼吸モードであり，肺保護換気の一種と考えられている．しかし，
成人 ARDS 患者に対する人工呼吸器管理方法として一般的でなく，その有効性と安全性について検証する必要がある
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
従来，HFOV は ARDS に用いることで VALI を軽減する可能性が考慮さ○たぶんいいえ
れていた．しかし，2013 年に発表された 2 つの大規模 RCT，OSCAR1）●たぶんはいおよび OSCILLATE2）試験では，従来の肺保護換気と比較し，生命予後の○はい改善が認められず，以後も成人 ARDS 患者に対して一般的に用いられて○一概には言えない いない．ただ，OSCILLATE 試験ではプロトコルに問題を指摘3）されてい○わからないるなど，この RCT のみで使用するべきでないとまでは言い切れない可能性がある．今回，前版の診療ガイドライン以後に発表されたエビデンスを加えて SR を行うことで，改めて HFOV の安全性，有効性の確認を行う必要があると判断した．したがって，CQ 立案に際し優先順位はおそら
く高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
●わずか
○小さい

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 5 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した

643

成人領域

○中程度

当初益のアウトカムとして想定した死亡，VFD，ICU 滞在日数，圧損傷○大きいは害の方向性であった．ほかに重大なアウトカムから益のアウトカムと○一概には言えない なり得るものがなかったため，重要アウトカムである refractory hypox○わからない

emia を益のアウトカムとして検討した．
「対照」で 273 人中 38 人，「介入」で 275 人中 19 人と介入による減少を認めた．以上より，介入による望ましい効果は「わずか」であると判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，短期死亡（5 RCT：n＝1,612）に関する効果推○中程度
定値は，HFOV を用いることで，1,000 人あたり 27 人増加（95％ CI：●小さい
61 人減少～133 人増加）し，院内死亡（2 RCT：n＝1,343）に関する○わずか
効果推定値は 1,000 人あたり 64 人増加（95％ CI：47 人減少～215 人○一概には言えない 増加）し，ICU 滞在日数（1 RCT：n＝795）に関する効果推定値は平均○わからない
1.5 日延長（95％ CI：0.71 日短縮～3.71 日延長）し，VFD（1 RCT：
n＝795）に関する効果推定値は平均 0.5 日短縮（95％ CI：1.71 日短
縮～0.71 日延長）し，圧損傷（4 RCT：n＝784）に関する効果推定値
は，1,000 人あたり 30 人増加（95％ CI：15 人減少～96 人増加）した．
以上より，予想される望ましくない効果は「小さい」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
●高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

短期死亡

重大

++○○
低

院内死亡

重大

++○○
低

ICU
滞在日数

重大

+++○
中

VFD

重大

++++
高

圧損傷

重大

+++○
中

全体的なエビデンスの確実性
益のアウトカム，害のアウトカムにおける効果の方向性は一致しており，
アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「高」と判断した

644

領域 C

価値観

侵襲的呼吸補助

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や HFOV を用いた管理におけるアウトカムに関する価値観についてのデー
多様性があるタはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ない○たぶん重要な不確 と考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利予想される絶対効果○介入と対照のどち（95％ CI）
絶対差
相対効果 RR
アウトカム
らも有利でない
（95％
CI）
（95％
CI）
通常管理 HFOV○たぶん介入が有利（対照） （介入）○介入が有利
27 人増加／1,000 人
1.07○一概には言えない
短期死亡 303／797 338／815（61 人減少～（0.84～○わからない
133 人増加）
1.35）
院内死亡

288／670 325／673

64 人増加／1,000 人（47 人減少～
215 人増加）

RR 1.15（0.89～
1.50）

ICU
滞在日数

—

—

平均 1.5 日延長（0.71 日短縮～
3.71 日延長）

—

VFD

—

—

平均 0.5 日短縮（1.71 日短縮～
0.71 日延長）—

圧損傷

45／38657／39830 人増加／1,000 人（15 人減少～
96 人増加）RR 1.26（0.87～
1.82）

上記より介入による効果と害のバランスは「たぶん対照が有利」と判断
した

645

考

成人領域

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，成人に対して HFOV を使用する●たぶんいいえ
場合，専用の人工呼吸器を導入しなければならない可能性が高いことか○たぶんはいら，施設側の受け入れが困難となることが予想される．また，使用経験○はいがない施設では，適切な使用方法を教育することにおいても労力を要す○一概には言えない る．よって，総合的に「たぶんいいえ」と判断した○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，HFOV は人工呼吸のモードであ○たぶんいいえ
り，患者への適応は実現可能である．一方，HFOV を施行するためには○たぶんはい専用の人工呼吸器および，使用に習熟したスタッフが必要となることか○はいら，実現可能かは「一概には言えない」と判断した●一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

646

研究が
ない

領域 C

侵襲的呼吸補助

介入と効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理に HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／高い確実性のエビデンス：GRADE 2A）．
付帯事項
本推奨は一般的な中等症以上（P／F ratio≦200 mmHg）の成人 ARDS 患者に対するHFOV に関してのものである．

理由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者に HFOV を使用するか？

介

入

HFOV による人工呼吸器管理（＞12 時間/日）．

患
対

者
照

16 歳以上の人工呼吸器管理が必要な成人 ARDS 患者．
通常の人工呼吸器管理．

アウトカム

短期死亡，院内死亡，ICU 滞在日数，VFD，圧損傷．

エビデンスの要約

SR の結果，益のアウトカムとなり得るものは重大アウトカムの中には認められなかった，よって，重要アウトカムとして定義した難治性低酸素血症（refractory hypoxemia）を益のアウトカムとして用いた．益のアウトカムとして，HFOV による人工呼吸器管理を行うことで，refractory
hypoxemia は 273 人中 38 人から 275 人中 19 人と減少した．よって，望ましい効果は「わずか」

647

成人領域

と判断した．一方，害のアウトカムとして，短期死亡（5 RCT：n＝1,612）に関する効果推定値は1,000 人あたり 27 人増加（95％ CI：61 人減少〜133 人増加）し，院内死亡（2 RCT：n＝1,343）
に関する効果推定値は 1,000 人あたり 64 人増加（95％ CI：47 人減少〜215 人増加）し，ICU 滞
在日数（1 RCT：n＝795）に関する効果推定値は 1.5 日延長（95％ CI：0.71 日短縮〜3.71 日延長）し，VFD（1 RCT：n＝795）に関する効果推定値は 0.5 日短縮（95％ CI：1.71 日短縮〜0.71
日延長）し，圧損傷（4 RCT：n＝784）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 30 人増加（95％
CI：15 人減少〜96 人増加）した．このことから，望ましくない効果は「小さい」と判断した．以上より，効果と害のバランスは「たぶん害が大きい」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果におけるアウトカムの方向性が一致しており，すべてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「高」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

成人に対して HFOV を施行する場合，専用の人工呼吸器および習熟したスタッフが必要になると考えられる．設備，人的コストおよび効果のバランスから総合的に判断し，使用に習熟していない
施設が新たに導入する利点は少ないと考えられる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理において

HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する提案をする（条件付き弱い推奨/高い確実性のエビ
デンス：GRADE 2A）」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2920 であった．パネル会議では付帯事項の「使用に習熟した施設において，より重篤な小児や一部の成人 ARDS 患者への使用，もしくはレスキュー治療や肺出血への止血目的の使用を妨げるものではない」という記載が必要かとの議論があり，議論の結果，記載は必要ないとの判断となった．推奨としては再投票はなく，事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

今回用いた 5 つの RCT の組み入れ基準はすべてで P/F ratio＜200 となる中等症以上の ARDS 患者を対象とした研究であり，上記推奨とした．軽症 ARDS 患者に対する研究は認めなかったが，平均気道内圧が高いモードであり，圧損傷が増加する可能性があることを考慮すると，軽症 ARDS 患者にも同様に推奨されない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回採用した研究のうち，Mohamed2016 の対象患者が，熱傷に伴う ARDS 患者に限定されていた．そのため感度分析として Mohamed2016（アウトカムは短期死亡，圧損傷）を除いたメタ解析を行ったが，短期死亡〔1,000 人あたり 26 人増加（95％ CI：75 人減少〜153 人増加）〕および圧損傷〔1,000 人あたり 28 人増加（95％ CI：19 人減少〜96 人増加）〕で，点推定値を含めた方向性に大きな変化は認められなかった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS に対する HFOV の使用に対して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』では GRADE 2C の非推奨，ATS/ESICM/SCCM2017 の『ARDS ガイドライン』でも中等症〜重症 ARDS に対するルーチンの使用をしないことを強く推奨されている．以上の内容および今回の SR の結果を考慮しても，
HFOV の使用は，基本的には推奨されない．しかし，2017 年の Meade らの individual patient data

648

領域 C

侵襲的呼吸補助meta analysis4）では P/F ratio＜100 群では予後改善が示唆されるなど，レスキュー目的の使用や限られた対象に対する使用については更なる検討が必要である．なお，使用にあたっては HFOV では分時換気量・ETCO2・呼吸音などによる換気評価が不可能であり，経皮二酸化炭素モニターなど
による評価も考慮する必要がある．

また，使用にあたっては，日本呼吸療法医学会から 2015 年に出版されている『成人症例のための高頻度振動換気療法（HFOV）プロトコル』を参考にするとよいかもしれない．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として HFOV が実際どの程度使用されているか，もしくは使用可能かについて更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析では，すべてのアウトカムの点推定値で HFOV の使用が望ましくない方向性が認められており，HFOV が通常の中等症以上の成人 ARDS 患者に対して効果が得られる可能性は低いと考えられる．一方，対象患者，介入の違いから今回の解析からは除外した Derdak 20025）（腹臥位療法と仰臥位 HFOV を交互に行う），Mentzelopoulos 20126）（recruitment maneuver 時に
HFOV を使用），Samransamruajkit 20167）（小児への HFOV）などでは HFOV による有効性が示唆されている．実施上の考慮事項で記載した Meade らのメタ解析4）を含め，HFOV が有効となり得る
条件（対象患者，使用時間，使用方法など）の検討は必要かもしれない．
参考文献
1）Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. High frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：795 805.
2）Young D, Lamb S, Shah S, et al. High frequency oscillation for acute respiratory distresssyndrome. N Engl J Med 2013；368：806 13.
3）Kacmarek RM, Villar J. Management of refractory hypoxemia in ARDS. Minerva Anestesiol
2013；79：1173 9.
4）Meade MO, Young D, Hanna S, et al. Severity of hypoxemia and effect of high frequency
oscillatory ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2017；196：727 33.
5）Derdak S, Mehta S, Stewart T, et al. High frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults：a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care
Med 2002；166：801 8.
6）Mentzelopoulos S, Malachias S, Zintzaras E, et al. Intermittent recruitment with high frequency oscillation/tracheal gas insufflation in acute respiratory distress syndrome. Eur
Respir J 2012；39：635 47.
7）Samransamruajkit R, Rassameehirun C, Pongsanon K, et al. A comparison of clinical efficacy between high frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation withlung volume recruitment in pediatric acute respiratory distress syndrome：a randomized
controlled trial. Indian J Crit Care Med 2016；20：72 7.

649

領域 C

侵襲的呼吸補助CQ

成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，駆動圧を指標にするべき
か？

29
推

奨

成人の ARDS 患者に対して，駆動圧を指標として人工呼吸器管理を行うべき
かの推奨はできない．理想体重に基づいた 1 回換気量やプラトー圧を制限す
る標準的な肺保護換気を確実に行った上で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡
異常の害に注意しながら可能であれば駆動圧を制限することの重要性が増している（in our practice statement）．

1（駆動圧≤15 cmH2O）．

背景，この問題の優先度

対照（C）：駆動圧を制限しない人工呼吸器管理（駆動圧＞15 cmH2O）．

『ARDS 診療ガイドライン2016』以降，ARDS
患者の人工呼吸器管理を行う際，駆動圧が生存2率と関連があるという報告がされている．駆動
圧を制限することで，人工呼吸器関連肺損傷

エビデンスの要約

MEDLINE，CENTRAL，医中誌を 2020 年 7（VALI）の軽減が期待される一方，高二酸化炭

月 14 日までの期間で検索し，13 件の観察研

素血症や酸塩基平衡の異常などの害が増加する

究1 13）が組入基準を満たした．組入基準を満た可能性もある．そのため，ARDS 患者に対してす RCT は見つけることができなかった．また，駆動圧を指標とした人工呼吸を行うことの有用組み入れたすべての観察研究で交絡因子の調整性を検討する臨床的意義があると考える．したが行われていないか交絡因子の記載そのものががって，この問題の優先度は高い．

なかったため，バイアスのリスクが高く，量的

2

解

1

PICO

統合を行わなかった．低い駆動圧は，VALI の説軽減が期待される一方で，呼吸数の増加，無気肺，高二酸化炭素血症や呼吸性アシドーシスを引き起こすという害の懸念がある．一方で，こ疑問：成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する
際，駆動圧を指標にするべきか？

れまでいくつかの観察研究において，低い駆動

患者（P）：16 歳以上の ARDS 患者．

圧は死亡割合の低下と関連していることが示唆

介入（I）：駆動圧を制限した人工呼吸器管理されている．低い駆動圧が死亡割合の低下と関

650

領域 C

連する理由として，考えられることの 1 つは，低い駆動圧により肺伸展/膨張による VALI が14）減少する可能性があるためである

3

侵襲的呼吸補助エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

．低い駆動圧は肺伸展/膨張および VALI の減少，死亡4率の低下との関連が示されており，この仮説を
15,16）

支持する根拠となっている．しかしなが効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

ら，これまでの観察研究では交絡因子の調整は低い駆動圧と高い駆動圧を比較した質の高いされておらず，低い駆動圧と死亡の関係は相関

エビデンスがないため，利益と害を評価するこ関係なのか因果関係なのかはまだわかっていなとができなかった．負担およびコストに関して

い．このため駆動圧は予後を予測する指標ではは，駆動圧を測定し，指標としながら人工呼吸あるものの，駆動圧を指標として換気設定を行

器設定を行うのみであり，追加の機器のコストうことで，ARDS 患者の予後が改善するかどうはないため，教育とマンパワーがあれば実施はかはわからない．

可能と思われる．

本 CQ の系統的レビューでは組み入れられな5かったが，ARDS 患者でベースラインの駆動圧が 13 cmH2O 以上の患者を対象に，従来の肺パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

保護換気法と比較して駆動圧指標として制限すの ARDS 患者に対して，駆動圧を指標として人る換気法を行うことが実施可能かを評価した

工呼吸器管理を行うべきかの推奨はできない．

オープンラベル RCT が報告されていた17）．

理想体重に基づいた 1 回換気量やプラトー圧をARDS 患者 31 人を対象として介入群では予測制限する標準的な肺保護換気を確実に行った上体重（PBW）の 4〜8 mL/kg の 1 回換気量で，で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害にかつ駆動圧 10 cmH2O 以下に設定し，対照群

注意しながら可能であれば駆動圧を制限するこ

では 1 回換気量 6 mL/kg PBW として，ARDS-と の 重 要 性 が 増 し て い る（in our practiceNet プロトコルを使用した場合，1 日目から 3

statement）」が，中央値 9.0 点，見解不一致指日目までの駆動圧は，介入群で 4.6 cmH2O 低

数 0.1316 であった．その結果，パネル会議でかった（95％CI：6.5〜2.8， ＜0.001）．7 日以

は再投票はなく最終的に事前投票の結果をもっ内の重篤なアシドーシス（pH＜7.10）の発生割て合意に至った．

合（絶対差−12.1，95％CI：−41.5〜−17.3）に統計学的に有意な差は認められなかった．こ3の RCT により，ARDS 患者において，駆動圧をなし．

制限した換気を評価する試験が実施可能である

サブグループの検討事項

ことが示唆された．しかし，実臨床で駆動圧を4指標として管理することの益と害のバランスは駆動圧を指標とする人工呼吸器管理に関し

まだわかっておらず，本 CQ に対し明確な推奨

18）て，『ARDS 診療ガイドライン 2016』，ATS/の提示はできなかった．ゆえに，本 CQ はエビ

ESICM/SCCM2017 の『ARDS ガ イ ド ラ イ

デンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の19）ン』
では記載は認められなかった．なお，自診療の記述である．

発呼吸がある場合，表面上の駆動圧が低くて実施上の考慮事項

も，強い自発呼吸努力により経肺圧は高い場合

651

成人領域

があるので注意するべきである．また，呼吸数けである．すなわち，駆動圧を指標とした換気の増加，無気肺，高二酸化炭素血症，呼吸性ア

戦略の日常的な臨床使用を支持するためのエビシドーシス，非同調などの低い駆動圧による害

デンスは現在のところ不十分である．
Romano らのパイロット RCT により，駆動と考えられる状態が生じる場合には益とのバラ圧を指標とした管理を検証することが実施可能

ンスを考慮する必要がある．

5であることが示唆され，大規模な RCT が実施

関連する他の診療ガイド
ラインの記載可能となっている．今後は，現在の標準的なケ
ア（すなわち肺保護換気）と比較して，駆動圧を指標とした換気戦略の有効性を評価するため

The Faculty of Intensive Care Medicineの良くデザインされた RCT が必要である．

and Intensive Care Society Guideline Devel20）

opment Group，Thoracic Society（ATS）/

European Society of Intensive Care Medi-8cine（ESICM）/Society of Critical Care Medi-「Respiratory Distress」「Driving pres-cine（SCCM）の診療ガイドライン

19）

文献検索式と文献選択

では，プ

sure」
「Mechanical ventilation」をキーワー

ラトー圧に関する推奨はあるが，駆動圧に関すドとして PubMed，Cochrane CENTRAL およる推奨は提示していない．

び医中誌で 2020 年 7 月 14 日までの文献を検6索したところ 5,530 件の研究が同定され，スク治療のモニタリングと評価

リーニングの結果，該当する RCT はなかった．

推奨の実施にあたっては臨床上の問題として駆動圧を意識した管理が行われているかに関し

9ての更なる情報収集を行う必要がある．また，Chiumello 20161）, Amato 20152）, Quin-

それ以外にも臨床での問題がないかについて本

teros 20193）, Dessap 20164）, Liu 20185）, Laf-

診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモ

fey 20166）, Guérin 20167）, 森

ニタリングを行う必要がある．

J u n i o r 2 0 1 8 9）, V i l l a r 2 0 1 7 1 0）, P a r h a r

7

本 CQ で対象とした研究

信洋 20198）,

201911）, Burrell 201712）, Chiu 201713）.

今後の研究の可能性

10

これまでの観察研究は低い駆動圧と死亡割合

資料一覧の低下の関連が示唆されている．しかし，これ・資料 CQ29 1

Search strategy．

らは仮説生成的な研究であり，また，あくまで・資料 CQ29 2

フローダイアグラム．

駆動圧が予測指標となることを意味しているだ

・資料 CQ29 3

Evidence to Decision．

参考文献
1）Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, et al. Airway driving pressure and lung stress in
ARDS patients. Crit Care 2016；20：276.
2）Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015；372：747 55.
3）Morales Quinteros L, Schultz MJ, Bringué J, et al. Estimated dead space fraction andthe ventilatory ratio are associated with mortality in early ARDS. Ann Intensive Care
2019；9：128.

652

領域 C

侵襲的呼吸補助4）Mekontso Dessap A, Boissier F, Charron C, et al. Acute cor pulmonale during protec-

tive ventilation for acute respiratory distress syndrome：prevalence, predictors, andclinical impact. Intensive Care Med 2016；42：862 70.

5）Liu L, Yang Y, Gao Z, et al. Practice of diagnosis and management of acute respiratory
distress syndrome in mainland China：a cross sectional study. J Thorac Dis 2018；
10：5394 404.
6）Laffey JG, Bellani G, Pham T, et al. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome：the LUNG SAFE study（publishedcorrection appears in Intensive Care Med 2017）. Intensive Care Med 2016；42：
1865 76.
7）Guérin C, Papazian L, Reignier J, et al. Effect of driving pressure on mortality in ARDS
patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled
trials. Crit Care 2016；20：384.
8）森 信洋．ARDS における人工呼吸器管理データベースを用いたドライビングプレッシャの分析．医療機器学．2019；89：487 93．
9）Toufen Junior C, De Santis Santiago RR, Hirota AS, et al. Driving pressure and longterm outcomes in moderate/severe acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2018；8：119.
10）Villar J, Martín Rodríguez C, Domínguez Berrot AM, et al. A quantile analysis of plateau and driving pressures：effects on mortality in patients with acute respiratory
distress syndrome receiving lung protective ventilation. Crit Care Med 2017；45：
843 50.
11）Parhar KKS, Zjadewicz K, Soo A, et al. Epidemiology, mechanical power, and 3 Yearoutcomes in acute respiratory distress syndrome patients using standardized screening. An observational cohort study. Ann Am Thorac Soc 2019；16：1263 72.
12）Burrell AJC, Lubnow M, Enger TB, et al. The impact of venovenous extracorporeal
membrane oxygenation on cytokine levels in patients with severe acute respiratory
distress syndrome：a prospective, observational study. Crit Care Resusc 2017；19：
37 44.
13）Chiu LC, Hu HC, Hung CY, et al. Dynamic driving pressure associated mortality inacute respiratory distress syndrome with extracorporeal membrane oxygenation. Ann
Intensive Care 2017；7：12.
14）Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, et al. Driving pressure and mechanical power：new
targets for VILI prevention. Ann Transl Med 2017；5：286.
15）Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015；372：747 55.
16）Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, et al. Airway driving pressure and lung stress in
ARDS patients. Crit Care 2016；20：276.
17）Pereira Romano ML, Maia IS, Laranjeira LN, et al. Driving pressure limited strategy
for patients with acute respiratory distress syndrome. A pilot randomized clinical
trial. Ann Am Thorac Soc 2020：17：596 604.
18）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
19）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory

653

成人領域

distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.

20）Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acuterespiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res 2019；6：e000420.

654

領域 C

資料 CQ29—1

侵襲的呼吸補助Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／14）#1"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[mh] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR "Acute Chest Syndrome"[mh] OR "shock lung"[tiab] OR "respiratory distress syndrome"[tiab] OR "lung injur*"[tiab] OR ARDS[tiab] OR ALI[tiab] OR "respiratory insufficiency"[tiab] OR"respiratory failure"[tiab] OR "respiratory depression"[tiab] OR "ventilatory depression"[tiab] OR "acutechest syndrome"[tiab]#2"driving pressure*"[tiab] OR "inspiratory airway pressure*"[tiab] OR "mechanical power"[tiab] OR "deltaP"[tiab] OR "Lung Compliance"[mh] OR "Tidal Volume"[mh] OR "lung compliance"[tiab] OR "tidal volume*"[tiab] OR "positive end-expiratory pressure*"[tiab] OR PEEP[tiab]#3"randomized controlled trial"[pt] OR "controlled clinical trial"[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR "drug therapy"[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]#4"Observational study"[pt] OR "Comparative study"[pt] OR "Epidemiologic studies"[mh] OR "Observational stud*"[tiab] OR "cohort stud*"[tiab] OR "concurrent study"[tiab] OR "cohort analys*"[tiab] OR"incidence stud*"[tiab] OR "epidemiological stud*"[tiab] OR "epidemiologic stud*"[tiab]#5#3 OR #4

#6

Animals[mh] NOT Humans[mh]#7#5 NOT #6#8#1 AND #2 AND #7

CENTRAL（Search date：2020／7／14）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR [mh "Acute Lung Injury"] OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR [mh "Acute Chest Syndrome"] OR "shock lung":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR "lung injury":ti,ab OR ARDS:ti,ab OR ALI:ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "respiratory depression":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "acutechest syndrome":ti,ab#2"driving pressure":ti,ab OR "driving pressures":ti,ab OR "inspiratory airway pressure":ti,ab OR "mechanical power":ti,ab OR deltaP:ti,ab OR [mh "Lung Compliance"] OR [mh "Tidal Volume"] OR "lung compliance":ti,ab OR "tidal volume":ti,ab OR "positive end-expiratory pressure*":ti,ab OR PEEP:ti,ab#3#1 AND #2#4[mh Animals] NOT [mh Humans]#5#3 NOT #4

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／14）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR "acute lung injury"/AL OR 急性胸部症候群/TH OR
急性胸部症候群/AL OR 呼吸障害/TH OR 呼吸障害/AL#2"driving pressure"/AL OR ドライビングプレッシャー/AL OR メカニカルパワー/AL OR "mechanicalpower"/AL OR deltaP/AL OR デルタ P/AL OR 圧/AL OR 陽圧呼吸/TH OR PEEP/AL OR 肺コンプライア
ンス/TH OR 肺コンプライアンス/TA OR 一回換気量/TH OR 一回換気量/TA#3#2 NOT ( 血圧/TH OR 血圧/AL)#4

ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験
/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL OR 観察研究/
TH OR 観察研究/AL OR 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究・疫学研究/AL OR コホート研究/TH OR コ
ホート研究/AL OR 比較研究/AL#5#1 AND #3 AND #4#6(#5) AND (PT= 会議録除く )

655

成人領域

資料 CQ29—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝5,530MEDLINE（PubMed）
3,147件Embase0件
Cochrane CENTRAL
1,417件
医中誌
966件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝5,530
重複した研究
n＝1,515
重複研究を除外した研究
n＝4,015
除外基準に該当した研究
n＝3,931

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝84

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝13

除外基準に該当した研究
n＝71
理由：
0件
・日本語・英語以外
・RCT/観察研究ではない 19件
6件
・Pが異なる
43件
・I/Cが異なる3件・重複メタ解析に組み入れた研究
n＝6

メタ解析から除外した研究
n＝7
理由：

・データが得られなかった 5件
・目的とするアウトカムがない 2件

656

領域 C

疑

資料 CQ29—3

問

侵襲的呼吸補助

Evidence—to—Decision

CQ29：成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，駆動圧を指標にするべき
か？
集

団：

人工呼吸器管理を必要とする成人 ARDS 患者

介入：

駆動圧を制限した人工呼吸器管理（駆動圧≤15 cmH2O）

比較対照：

駆動圧を制限しない人工呼吸器管理（駆動圧＞15 cmH2O）

主要なアウトカム： 短期死亡率（90 日以内で最も長期のものを採用する），人工呼吸器非使用日数（VFD），圧損傷／人工呼吸器関連肺損傷（VALI）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

『ARDS 診療ガイドライン 2016』以降，ARDS 患者の人工呼吸器管理を行う際，駆動圧が生存と関連があるという報告がされている．駆動圧を制限することで，VALIの軽減が期待される一方，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡の異常などの害が増加する可能性もある．そのため，ARDS 患者に対して駆動圧を指標とした人工呼吸を行うことの有用性を検討する臨床的意義があると考える
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
『ARDS 診療ガイドライン 2016』以降，ARDS 患者の人工呼吸器管理を○たぶんいいえ
行う際，駆動圧が生存と関連があるという報告がされている．駆動圧を○たぶんはい
制限することで，VALI の軽減が期待される一方，高二酸化炭素血症や酸●はい
塩基平衡の異常などの害が増加する可能性もある．そのため，ARDS 患○一概には言えない 者に対して駆動圧を指標とした人工呼吸を行うことの有用性を検討する○わからない
臨床的意義があると考える．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

657

成人領域

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス
肺保護換気戦略と open lung アプローチは，VALI の減少，酸素化の改善，転帰の改善と関連していることが報告されている．しかし，ARDSnet の予測体重（PBW）に対する目標 1 回換気量を用いる換気戦略は，ARDSの重症度によって換気に利用できない肺胞領域に差があることが考慮されていない
換気に利用可能な肺胞領域の減少は，肺コンプライアンスの低下として現れる．2 つの肺が同じサイズであるが，片方の肺が低いコンプライア
ンスを持ち，もう片方が高いコンプライアンスの場合は，PBW に従った
1 回換気量を用いて換気することは，低いコンプライアンスの肺でより多くの機械的ストレスを発生させる可能性がある
したがって，1 回換気量をコンプライアンスで除して，肺の「機能的な」大きさを示す指標として比を使用して患者を個別化することで，1 回換
気量単独よりも ARDS 患者の転帰をよりよく予測できる可能性がある．
この比率は駆動圧（ΔP＝VT／CRS）と呼ばれ，吸気努力をしていない患者では，プラトー圧から呼気終末陽圧（ΔP＝Pplat－PEEP）を差し引いた値としてベッドサイドで計算することができる
上記を背景として，低い駆動圧を指標とすることで，肺伸展／膨張を抑制
し，VALI を軽減することが期待される．また，これらの人工呼吸の害の抑制により，人工呼吸期間の短縮や死亡割合の低下も期待される．一方で，低い駆動圧に設定することで，呼吸数の増加，無気肺，高二酸化炭素血症や呼吸性アシドーシスといった害の懸念もある
駆動圧を指標とする換気戦略は，ARDS 患者の換気戦略の安全性を向上する可能性があるが，本 CQ の検索では該当するエビデンスを見つけることができなかった．このため，益と害のバランスはまだわからず，エ
ビデンスの確信性の記述は行えなかった

658

領域 C

価値観

侵襲的呼吸補助

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用できるエビデンスはなかったが，観察研究で繰り返し低い駆○たぶんいいえ
動圧が死亡と関連することが示唆されており，日常診療で用いられる予●たぶんはい
測指標のうちの 1 つとして受け入れられていると思われる．コストや有○はい害性を考慮しても駆動圧を指標とすることはおそらく受け入れられると○一概には言えない 思われる
○わからない

659

成人領域

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○いいえ
検討に使用できるエビデンスはなかったが，すでに日常診療で駆動圧を○たぶんいいえ
意識した人工呼吸器管理が行われているものと思われる．しかし，低い●たぶんはい
駆動圧により害が起きる場合，つまり，呼吸数の増加，無気肺，高二酸○はい化炭素血症や呼吸性アシドーシスや非同調などが起きる場合には益との○一概には言えない バランスを考え，駆動圧を指標とするかどうか判断する必要がある○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

660

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

領域 C

侵襲的呼吸補助推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

成人の ARDS 患者に対して，駆動圧を指標として人工呼吸器管理を行うべきかの推奨はできない．理想体重に基づいた 1 回換気量やプラトー圧を制限する標準的な肺保護換気を確実に行った上で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害に注意しながら可能であれば駆動圧を制限することの重要性が増している（in our practice statement）．

理由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際，駆動圧を指標にするべきか？

介

入

駆動圧を制限した人工呼吸器管理（駆動圧≤15 cmH2O）
．

患
対

解

者
照

説

16 歳以上の ARDS 患者．
駆動圧を制限しない人工呼吸器管理（駆動圧＞15 cmH2O）．

MEDLINE，CENTRAL，医中誌を 2020 年 7 月 14 日までの期間で検索し，13 件の観察研究が組入基準を満たしたが，基準を満たす RCT はなかった．また，組み入れたすべての観察研究で交絡因子の調整が行われていない，もしくは交絡因子の記載そのものがなかったため，バイアスのリスクが高く，量的統合を行わなかった．
低い駆動圧は，VALI の軽減が期待される一方で，呼吸数の増加，無気肺，高二酸化炭素血症や呼吸性アシドーシスを引き起こすという害の懸念がある．また，これまでいくつかの観察研究で低い駆動圧は肺伸展/膨張および VALI の減少，死亡率の低下との関連が示唆されている1 3）．
しかしながら，これまでの観察研究では交絡因子の調整はされておらず，低い駆動圧と死亡の関係は相関関係なのか因果関係なのかはまだはっきりしていない．このため，動圧を指標として換気設定を行うことで，ARDS 患者の予後が改善するかに関しては明らかでない．
本 CQ の系統的レビューでは組み入れられなかったが，ARDS 患者でベースラインの駆動圧が 13
cmH2O 以上の患者を対象に，従来の肺保護換気法と比較して駆動圧指標として制限する換気法を行うことが実施可能かを評価したオープンラベル RCT が報告されている4）．ARDS 患者 31 人を対象として介入群では PBW の 4〜8 mL/kg の 1 回換気量で，かつ駆動圧 10 cmH2O 以下に設定し，対照群では 1 回換気量 6 mL/kg PBW として，ARDSnet プロトコルを使用した場合，1 日目から 3

661

成人領域

日目までの駆動圧は，介入群で 4.6 cmH2O 低かった（95％ CI：6.5〜2.8， ＜0.001）．7 日以内の重篤なアシドーシス（pH＜7.10）の発生割合（絶対差−12.1，95％ CI：−41.5〜−17.3）に統
計学的に有意な差は認められなかった．この RCT により，ARDS 患者において，駆動圧を制限した
換気を評価する試験が実施可能であることが示唆された．
現状，駆動圧を指標として管理することの益と害のバランスは不明であり，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできなかった．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述とした．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

低い駆動圧と高い駆動圧を比較した質の高いエビデンスがないため，利益と害を評価することができなかった．負担およびコストに関しては，駆動圧を測定し，指標としながら人工呼吸器設定を行うのみであり，追加の機器のコストはないため，教育とマンパワーがあれば実施は可能と思われ
る．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人の ARDS 患者に対して，駆動圧を指標として人工呼吸器管理を行うべきかの推奨はできない．理想体重に基づいた 1 回換気量やプラトー圧を制限する
標準的な肺保護換気を確実に行った上で，高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害に注意しながら可能であれば駆動圧を制限することの重要性が増している（in our practice statement）」が，中央
値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．その結果，パネル会議では再投票はなく最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

駆動圧を指標とする人工呼吸器管理に関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』，ATS/ESICM/
SCCM2017 の『ARDS ガイドライン』では記載は認められなかった．
なお，自発呼吸がある場合，表面上の駆動圧が低くても，強い自発呼吸努力により経肺圧は高い場合があるので注意するべきである．また，呼吸数の増加，無気肺，高二酸化炭素血症，呼吸性アシドーシス，非同調などの低い駆動圧による害と考えられる状態が生じる場合には益とのバランスを考慮する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては臨床上の問題として駆動圧を意識した管理が行われているかに関しての更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて本診療ガイ
ドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

これまでの観察研究は低い駆動圧と死亡割合の低下の関連が示唆されている．しかし，これらは仮説生成的な研究であり，また，あくまで駆動圧が予測指標となることを意味しているだけである．

662

領域 C

侵襲的呼吸補助

すなわち，駆動圧を指標とした換気戦略の日常的な臨床使用を支持するためのエビデンスは現在のところ不十分である．
Romano らのパイロット RCT により，駆動圧を指標とした管理を検証することが実施可能であることが示唆され，大規模な RCT が実施可能となっている．今後は，現在の標準的なケア（すなわ
ち肺保護換気）と比較して，駆動圧を指標とした換気戦略の有効性を評価するための良くデザイン
された RCT が必要である．
参考文献
1）Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, et al. Driving pressure and mechanical power：new targets
for VILI prevention. Ann Transl Med 2017；5：286.
2）Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015；372：747 55.
3）Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, et al. Airway driving pressure and lung stress in ARDS
patients. Crit Care 2016；20：276.
4）Pereira Romano ML, Maia IS, Laranjeira LN, et al. Driving pressure limited strategy forpatients with acute respiratory distress syndrome. A pilot randomized clinical trial. Ann
Am Thorac Soc 2020；17：596 604.

663

領域 C

成人 ARDS 患者において低 SpO2
（PaO2）を目標とする管理を行う
か？

CQ

30
推

侵襲的呼吸補助奨成人 ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）を目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデ
ンス：GRADE 2D）．
付帯事項
現段階で至適 SpO2（PaO2）は不明である．過度な低酸素および過度な高酸素を避けるような管理をするべきである．

1以上含む研究を採用する）．

背景，この問題の優先度

介入（I）：低 SpO2（PaO2）を目標とする管理（文献ごとの定義）．

ARDS 患者にとって，酸素療法はなくてはな

対照（C）：より高い SpO2（PaO2）を目標とす

らないものであり，治療中の SpO2モニタリン
グは必須である．近年，RCT で低めの SpO2をる管理（文献ごとの定義）．

目標とした管理を行うことで死亡率を改善させアウトカム（O）：長期死亡，VFD，新規不整る研究が示された一方，死亡率の増加を示唆す

脈， 腸 管 虚 血，ICU 関 連 筋 力 低 下（ICU

るものもあり，効果は一定していない．以上よacquired weakness：ICU AW）．

り，ARDS 患者における低 SpO2を目標とした

2

管理の利益と害を検証すること，さらには，目標とする SpO2値を定めることが必要である．

エビデンスの要約

Zhao ら1）のネットワークメタ解析から，本以上より，CQ 立案に際し臨床的意義が大きい

CQ の PICO に合致する研究を収集したところ，と判断した．

成人人工呼吸器装着患者に対して，低 SpO2

2

解

1

PICO

説

（PaO2）と高 SpO2（PaO2）を目標とする管理の比較を扱った RCT が 6 件（n＝2,337）認められた．低 SpO2を目標とした管理を行うこと

患者（P）：人工呼吸器を必要とする成人患者によって，益のアウトカムとして，長期死亡（人工呼吸器装着患者を全体の症例数の 50％（18 人減少/1,000 人，95％CI：77 人減少〜51

664

領域 C

人増加）
，VFD（0.25 日延長，95％CI：1.76 日

侵襲的呼吸補助

短 縮 〜2.27 日 延 長 ），ICU AW（51 人 減 少 /31,000 人，95％CI：80 人減少〜4 人増加）を認

今回の SR 後の 2021 年に NEJM から，PICO

め，「効果は小さい」と判断した．一方，害のが 合 致 す る R C T が 発 表 さ れ た（O l a v

アウトカムとして，新規不整脈（26 人増加/

2）
2021）
．2,910 人が組み入れられており，この1,000 人，95％CI：7 人減少〜84 人増加）
，腸RCT を含むことで推奨が変わる可能性を考慮

管虚血（21 人増加/1,000 人，95％CI：20 人減し，感度分析としてこの研究を含んだメタ解析

少〜866 人増加）を認め，「効果は小さい」とを施行した．長期死亡（6RCT：n＝5,225）に判断した．以上より，効果のバランスとして関する効果推定値はリスク差 12 人減少/1,000「わからない」と判断した．

人（95％CI：60 人減少〜40 人増加）
，腸管虚サブグループの検討事項

血（3RCT：n＝3,535）に関する効果推定値は

3

エビデンスの確実性

リスク差 2 人増加/1,000 人（95％CI：12 人減

アウトカムにおける方向性は一致しておら少〜37 人増加）であった．CI の幅の縮小は認ず，エビデンスの確実性はすべてのアウトカムめられたが，効果の方向性には変化は認められの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断しず，この研究を含んでも推奨の変化は生じな

た．

かった．

4

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

実施上の考慮事項

パルスオキシメータを使用しての管理は日常

介入は SpO2の目標値の変更でありコストは的に行われているため実施は十分可能と考えらないと考えられる．また，慢性閉塞性肺疾患れる．実施にあたっては，末梢の低灌流，CO（COPD）患者などを中心に低 SpO2を目標とし

Hb 高値，高度の貧血，染料など SpO2測定の正た管理は一般化されており ARDS 患者において確度，精度に影響を与え得るもの，および上記も十分実行可能と思われる．

研究で除外されているような高酸素もしくは低酸素により明らかに病態が悪化し得るであろう

5

パネル会議

状態，基礎疾患に関して十分留意するべきである．

事前投票では，修正 Delphi 法により「成人ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）を5目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨/非常に低い確実性のエ関連する他の診療ガイド
ラインの記載ビデンス：GRADE 2D）」が，中央値 8 点，見ARDS 患者に対する低 SpO2を目標とする管解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議で理 に 関 し て，
『A R D S 診 療 ガ イ ド ラ イ ン

は推奨にあたって具体的な SpO2値を提示する

2016』3），ATS/ESICM/SCCM2017 の『ARDS

べきかという意見が上がったが，示すだけの根

4）
ガイドライン』
では記載は認められなかった．

拠に乏しいということとなった．その結果，パネル会議では再投票はなく，最終的に事前投票

6の結果をもって合意に至った．

推奨の実施にあたっては臨床上の問題として治療のモニタリングと評価

低 SpO2および高 SpO2の害に関しての更なる情

665

成人領域

報収集を行う必要がある．また，それ以外にもで 2020 年 4 月 17 日 ま で の 文 献 を 検 索 し，臨床での問題がないかについて，本診療ガイド

4,948 件の研究が同定され，スクリーニングのライン公表後にアンケートなどでモニタリング

結果 6 件の RCT5 10）を採用した．

を行うことが必要である．

7

9

今後の研究の可能性

本 CQ で対象とした研究

Asfar 2017 5）, Barrot 2020 6）, Girardis
20167）, Mackle 20208）, Panwar 20169）, Yang

今回は主に ICU における人工呼吸器装着中201910）.

の患者についての検討であった．引き続き，至適 SpO2に関する研究が必要であると考えられ

10

る．加えて，疾患によって SpO2の目標が異な資料一覧

るかどうかについての知見も求められるであろ・資料 CQ30 1

Search strategy．

う．

・資料 CQ30 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ30 3

Risk of bias．

・資料 CQ30 4

Forest plot．

本 CQ は既存の SR を利用して検討を行った．

・資料 CQ30 5

エビデンスプロファイル．

この SR では Ovid MEDLINE，Ovid Embase，

・資料 CQ30 6

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択
1）

Web of Science，および Cochrane CENTRAL

参考文献
1）Zhao Xu, Xiao H, Dai F, et al. Classification and effectiveness of different oxygenation
goals in mechanically ventilated critically ill patients：network meta analysis of randomised controlled trials. Eur Respir J 2021；58：2002928.
2）Schjørring OL, Klitgaard TL, Perner A, et al. Lower or higher oxygenation targets for
acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2021；384：1301 11.
3）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
4）Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guideline：Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory
distress syndrome（published correction appears in Am J Respir Crit Care Med
2017；195：1540）. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：1253 63.
5）Asfar P, Schortgen F, Boisramé Helms J, et al. Hyperoxia and hypertonic saline inpatients with septic shock（HYPERS2S）：a two by two factorial, multicentre, randomised, clinical trial（published correction appears in Lancet Respir Med 2017；5：e28）. Lancet Respir Med 2017；5：180 90.
6）Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Liberal or conservative oxygen therapy for acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2020；382：999 1008.
7）Girardis M, Busani S, Damiani E, et al. Effect of conservative vs conventional oxygentherapy on mortality among patients in an intensive care unit：the oxygen ICU randomized clinical trial. JAMA 2016；316：1583 9.
8）ICU ROX investigators and the Australian and New Zealand intensive care society
clinical trials group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during

666

領域 C

侵襲的呼吸補助mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med 2020；382：989 98.

9）Panwar R, Hardie M, Bellomo R, et al. Conservative versus liberal oxygenation targets
for mechanically ventilated patients. A pilot multicenter randomized controlled trial.
Am J Respir Crit Care Med 2016；193：43 51.

10）Yang X, Shang Y, Yuan S. Low versus high pulse oxygen saturation directed oxygentherapy in critically ill patients：a randomized controlled pilot study. J Thorac Dis
2019；11：4234 40.

667

成人領域

資料 CQ30—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／4／17）#1

exp Oxygen Inhalation Therapy/#2(Oxygen adj3 (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*)).ti,ab,kw.

#3

COT.ti,ab.

#4#1 OR #2 OR #3#5

pulse oxygen saturation*.ti,ab,kw.

#6

exp Oximetry/#7

Oximetr*.ti,ab,kw.

#8

arterial blood oxygen saturation.ti,ab,kw.

#9(arterial blood oxygen partial pressure OR arterial blood oxygen partial tension).ti,ab,kw.

#10 OR /#5-#9#11 exp Therapeutics/#12 (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*).ti,ab,kw.
#13 #11 OR #12#14 #10 AND #13#15 #4 OR #14#16 exp Mortality/#17 (mortalit* OR fatalit* OR die OR died OR death OR survival).ti,ab,kw.
#18 #16 OR #17#19 #15 AND #18#20 exp Randomized Controlled Trial/#21 randomized controlled trial.pt.
#22 (random* AND (study OR studies OR trial* OR group*)).mp.
#23 #20 OR #21 OR #22#24 #19 AND #23

CENTRAL（Search date：2020／4／17）#1

Oxygen therap* OR oxygen treatment* OR oxygen intervention* OR oxygen manage*#2

pulse oxygen saturation*#3

Oximetr*#4

arterial blood oxygen saturation OR arterial blood oxygen partial pressure OR arterial blood oxygen
partial tension#5#2 OR #3 OR #4#6

therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*#7#5 AND #6#8

mortalit* OR fatalit* OR die OR died OR death OR survival#9#1 AND #7 AND #8 (in trials)

Embase（Search date：2020／4／17）
S1

exp Oxygen Therapy/

S2(Oxygen adj3 (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*)).ti,ab,kw.

S3

COT.ti,ab.

668

領域 C

S4

S1 OR S2 OR S3

S5

pulse oxygen saturation*.ti,ab,kw.

S6

exp Oximetry/

S7

Oximetr*.ti,ab,kw.

S8

exp oxygen saturation/

S9

exp arterial oxygen tension OR exp arterial oxygen saturation

侵襲的呼吸補助S10 arterial blood oxygen saturation.ti,ab,kw.
S11 (arterial blood oxygen partial pressure OR arterial blood oxygen partial tension).ti,ab,kw.
S12 OR/S5-S11
S13 exp Therapy
S14 (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*).ti,ab,kw.
S15 S13 OR S14
S16 S13 OR S14
S17 S4 OR S16
S18 exp Mortality/
S19 (mortalit* OR fatalit* OR die OR died OR death OR survival).ti,ab,kw.
S20 S18 OR S19
S21 S17 AND S20
S22 exp Randomized Controlled Trial
S23 (random* AND (study OR studies OR trial* OR group*)).mp.
S24 limit S21 to randomized controlled trial
S25 S22 OR S23#26 S21 AND S25#27 S24 OR S26

Web of Science（Search date：2020／4／17）#1

TS = (Oxygen Near/3 (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*))#2

TS = (COT)#3#2 OR #1

#4

TS = (pulse oxygen saturation*)#5

TS = (Oximetr*)#6

TS = (arterial blood oxygen saturation OR arterial blood oxygen partial pressure OR arterial blood oxygen partial tension)#7#6 OR #5 OR #4#8

TS = (therap* OR treatment* OR intervention* OR manage*)#9#8 AND #7#10 #9 OR #3#11 TS = (mortalit* OR fatalit* OR die OR died OR death OR survival)#12 #11 AND #10#13 TS = (random* AND (study OR studies OR trial* OR group*))#14 #13 AND #12

669

成人領域

資料 CQ30—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝6,499
MEDLINE（Ovid）
1,149件Embase（Ovid）
3,229件
Cochrane CENTRAL
978件
Web of Science
1,143件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝6,499
重複した研究
n＝1,551
重複研究を除外した研究
n＝4,948
除外基準に該当した研究
n＝4,925

適格性

フルテキストで適格性を評価した（既存のSR内）研究 n＝23

既存のSR（Zhao X 20211））に組み入れられた研究 n＝8

除外基準に該当した研究
n＝15
理由：・P, I/C が異なる 9件・結果の測定方法が3件
異なる
2件
・RCT ではない
1件
・他の研究と重複組み入れ除外基準に該当した研究
n＝2
系統的レビューおよびメタ解析に組み入れた研究 n＝6

670

Pが異なる
2件
（心停止後患者のみを扱う
研究を除外）

領域 C

資料 CQ30—3
長期死亡

Risk of bias

人工呼吸器非使用日数671

侵襲的呼吸補助

成人領域

新規不整脈

腸管虚血

腎代替療法

ICU－AW

672

領域 C

新規感染症

673

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ30—4
長期死亡

人工呼吸器非使用日数

新規不整脈

腸管虚血

腎代替療法

674

Forest plot

領域 C

ICU－AW

新規感染症

675

侵襲的呼吸補助成人領域

資料 CQ30—5

患者数

確実性
相対指標
（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

403／
429／
RR 0.95
1,160
1,177（0.79～1.14）（34.7％） （36.4％）

1,000 人あたり18 人減少（77 人減少～
51 人増加）重要性

低 SpO2 高 SpO2
管理
管理

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

長期死亡＊
なし

6

ランダム 深刻で深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ないないb ないc

+++○
重大
中

VFD＊＊
ランダム
深刻d
化試験

深刻e

深刻で
深刻f
ないb

なし

3

753

749

—

平均 0.25 日延長+○○○（1.78 日短縮～
重大
非常に低2.27 日延長）

新規不整脈
ランダム 深刻で 深刻で
深刻g
化試験
ない ない

深刻h

1,000 人あたり26 人増加
（7 人減少～84 人増加）++○○重大低1,000 人あたり
9／316
7／319
RR 1.95
21 人増加（2.8％） （2.2％） （0.09～40.47） （20 人減少～
866 人増加）

+○○○
重大
非常に低

1,000 人あたり24 人減少（64 人減少～
21 人増加）+++○重要
中13／21724／217
RR 0.54（6.0％） （11.1％） （0.28～1.04）

1,000 人あたり51 人減少（80 人減少～
4 人増加）

+○○○
重大
非常に低

101／532 117／537
RR 0.87（19.0％） （21.8％） （0.69～1.11）

1,000 人あたり28 人減少（68 人減少～
24 人増加）

++○○
重要
低

なし

2

24／31616／319RR 1.51（7.6％） （5.0％） （0.86～2.67）

腸管虚血
深刻

i

深刻

j

g

深刻

深刻

k

なし

2

ランダム
化試験

腎代替療法
なし

2

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻l
化試験
ない ない ないb

167／693 185／692
RR 0.91（24.1％） （26.7％） （0.76～1.08）

ICU—AWなし

1

ランダム 非常に 深刻で 非常に深刻o化試験 深刻m ない 深刻n

新規感染症
なし

3

ランダム
深刻で 深刻で深刻d
深刻p
化試験
ない ないb＊研究で扱っているもののうち最も長い時点の死亡アウトカムを採用した， ＊＊28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説明a．I2＝57％であり中等度の統計学的異質性があること，かつフォレストプロットを視覚的に判断した結果として臨床的異質性もあることから，「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
b．研究の対象集団は ARDS に加えて，一般 ICU 患者，敗血症患者など，本診療ガイドラインの対象患者と異なる部分もあるが，50％以上が人工呼吸器装着患者の研究を扱っており，非直接性は「深刻でない」と判断した．
c．総サンプル数が 2,337，イベント数が 832 と OIS を満たし，かつ CI は“相当な害”と“相当な益”を満たさず，
グレードダウンはなしとした．
d．複数の項目（治療者の盲検化）で RoB は high であり，バイアスのリスクは「深刻」と判断した．

676

領域 C

侵襲的呼吸補助e．I2＝59％であり中等度の統計学的異質性があること，かつフォレストプロットを視覚的に判断した結果として臨床的異質性もあることから，「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
f．総サンプル数が 1,502 と連続変数として OIS は満たしていると考えられるが，95％ CI の幅が広く CI は上下の区間ともに最小重要差（MID）をまたいでいると考えられ「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
g．研究の対象集団の大部分で敗血症患者，かつ研究のデザインが低 SpO2を目標にしたものとやや異なることから，
非直接性は「深刻」と判断した．
h．総サンプル数が 335，イベント数が 40 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”と“相当の害”を含んでいる．
i．複数の項目（治療者の盲検化）で RoB は high であり，バイアスのリスクは「深刻」と判断した．
j．I2＝74％であり中等度の統計学的異質性があること，かつフォレストプロットを視覚的に判断した結果として臨床的異質性もあることから，「深刻」と判断し 1 段階ダウンとした．
k．総サンプル数が 635，イベント数が 16 と OIS を満たしていない．
l．総サンプル数が 1,385，イベント数が 352 と OIS を満たしていない．
m．複数の項目（治療者，評価者の盲検化）で RoB は high であり，バイアスのリスクは「非常に深刻」と判断した．
n．研究の対象集団が敗血症患者のみに限られており，かつ研究のデザインが低 SpO2を目標にしたものとやや異なることから，非直接性は「非常に深刻」と判断した．
o．総サンプル数が 434，イベント数が 37 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”と“相当の益”を含んでいる．
p．総サンプル数が 1,069，イベント数が 218 と OIS を満たさず，かつ 95％ CI の幅が広く CI は“効果なし”と“相当の益”を含んでいる．

677

成人領域

疑

資料 CQ30—6

問

Evidence—to—Decision

CQ30：成人 ARDS 患者において低 SpO2（PaO2）を目標とする管理を行う
か？
集

団：

人工呼吸器を必要とする成人患者（人工呼吸器装着患者を全体の症例数の 50％以上含む研究を採用する）

介

入：

低 SpO2（PaO2）を目標とする管理（文献ごとの定義）より高い SpO2（PaO2）を目標とする管理（文献ごとの定義）

比較対照：

主要なアウトカム： 長期死亡，人工呼吸器非使用日数（VFD），新規不整脈，腸管虚血，ICU 関連筋力低下（ICU—AW）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者にとって，酸素療法はなくてはならないものであり，治療中の SpO2モニ

タリングは必須である．近年，低めの SpO2を目標とした管理を行うことでアウトカ
ムを改善させたとする RCT が出された一方で，アウトカムの悪化を示唆する RCTも認められ，効果は一定していない．以上より，ARDS 患者における低 SpO2を目標とした管理の利益と害を検証すること，さらには目標とする SpO2値を定めることが

必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者にとって，酸素療法はなくてはならないものであり，治療中○たぶんいいえの SpO2モニタリングは必須である．近年，低めの SpO2を目標とした管○たぶんはい理を行うことでアウトカムを改善させたとする RCT が出された一方で，●はいアウトカムの悪化を示唆する RCT も認められ，効果は一定していない．
○一概には言えない 以上より，ARDS 患者における低 SpO2を目標とした管理の利益と害を検○わからない
証すること，さらには目標とする SpO2値を定めることが必要である．以上より，CQ 立案に際し臨床的意義が大きいと判断した

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
●小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
既存の SR を用いた文献検索の結果，PICO に一致した RCT が 6 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した
長期死亡（6 RCT：n＝2,337）に関する効果推定値は，低 SpO2（PaO2）

678

領域 C

○大きい

侵襲的呼吸補助を目標とする管理で 1,000 人あたり 18 人減少（95％ CI：77 人減少～

○一概には言えない 51 人増加）し，VFD（3 RCT：n＝1,502）に関する効果推定値は平均○わからない

差 0.25 日延長（95％ CI：1.78 日短縮～2.27 日延長）し，ICU—AW（1RCT：n＝434）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 51 人減少（95％
CI：80 人減少～4 人増加）した．以上より，介入による望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
新規不整脈（2 RCT：n＝635）に関する効果推定値は，低 SpO2（PaO2）○中程度を目標とする管理で 1,000 人あたり 26 人増加（95％ CI：7 人減少～84●小さい人増加）し，腸管虚血（2 RCT：n＝635）に関する効果推定値は 1,000○わずか人あたり 21 人増加（95％ CI：20 人減少～866 人増加）した．以上よ○一概には言えない り，介入による望ましくない効果は，「小さい」と判断した○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

長期死亡＊

重大

+++○
中

VFD

重大

+○○○
非常に低

新規不整脈

重大

++○○
低

腸管虚血

重大

+○○○
非常に低

ICU—AW

重大

+○○○
非常に低

＊

研究に含まれる中で最も長い期間での死亡（28 日死亡，60 日死亡，90日死亡，180 日死亡，入院死亡を含む）
全体的なエビデンスの確実性
益と害のアウトカムにおける方向性は一致しておらず，アウトカム全体
にわたるエビデンスの確実性は，最も低いエビデンスの確実性を採用し，「非常に低」と判断した

679

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 低 SpO2を用いた管理におけるアウトカムに関する価値観についての多様性がある
データはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少○たぶん重要な不確 ないと考えられる
実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
管理方法
相対効果
○介入と対照のどち
絶対差
高 SpO2 低 SpO2
アウトカム
RR
らも有利でない（95％ CI）
管理
管理
（95％
CI）
○たぶん介入が有利（対照） （介入）○介入が有利
18 人減少／1,000 人
0.95
429／
403／
○一概には言えない
長期死亡（77 人減少～（0.79～
1,177
1,160●わからない
51 人増加）1.14）
平均差 0.25 日延長（1.78 日短縮～
2.27 日延長）

VFD

—

—

—

新規
不整脈

16／31924／316

26 人増加／1,000 人
1.51（7 人減少～（0.86～
84 人増加）
2.67）

腸管虚血

7／319

9／316

21 人増加／1,000 人
1.95（20 人減少～（0.09～
866 人増加）
40.47）ICU—AW

24／217

13／217

51 人減少／1,000 人
0.54（80 人減少～（0.28～
4 人増加）
1.04）

上記より効果と害のバランスについて「わからない」と判断した

680

考

領域 C

受け入れ

侵襲的呼吸補助Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，設備，コストなど，ICU の体制○たぶんいいえなどを考慮しても十分受け入れ可能と判断される●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，低 SpO2管理に際して，新たな設○たぶんいいえ
備などは必要ないと考えられること，慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者●たぶんはいなどでは，すでに比較的低 SpO2を目標とした管理は一般化されているこ○はいとから ARDS 患者においても十分実行可能と思われる○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

681

研究が
ない

成人領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）を目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
付帯事項
現段階で至適 SpO2（PaO2）は不明である．過度な低酸素および過度な高酸素を避ける
ような管理をするべきである．

理
疑

由

患

問

者

Justification

成人 ARDS 患者において低 SpO2（PaO2）を目標とする管理を行うか？

人工呼吸器を必要とする成人患者（人工呼吸器装着患者を全体の症例数の 50％以上含む研究を採用する）
．
介

入

対

照

低 SpO2（PaO2）を目標とする管理（文献ごとの定義）．

より高い SpO2（PaO2）を目標とする管理（文献ごとの定義）．

アウトカム

長期死亡，VFD，新規不整脈，腸管虚血，ICU AW．

エビデンスの要約

Zhao ら1）のネットワークメタ解析から，本 CQ の PICO に合致する研究を収集したところ，成人

人工呼吸器装着患者に対して，低 SpO2（PaO2）と高 SpO2（PaO2）を目標とする管理の比較を扱っ

682

領域 C

侵襲的呼吸補助た RCT が 6 件（n＝2,337）認められた．低 SpO2を目標とした管理を行うことによって，益のアウ

トカムとして，長期死亡は 1,000 人あたり 18 人減少（95％ CI：77 人減少〜51 人増加）し，VFD
は 0.25 日延長（95％ CI：1.76 日短縮〜2.27 日延長）し，ICU AW は 1,000 人あたり 51 人減少（95％ CI：80 人減少〜4 人増加）した．このことから，望ましい効果は「小さい」と判断した．一方，害のアウトカムとして，新規不整脈は 1,000 人あたり 26 人増加（95％ CI：7 人減少〜84 人増加）し，腸管虚血は 1,000 人あたり 21 人増加（95％ CI：20 人減少〜866 人増加）した．よって，望ましくない効果は「小さい」と判断した．以上より，効果と害のバランスについては，「わからない」と判断した．
エビデンスの確実性

アウトカムにおける方向性は一致しておらず，エビデンスの確実性はすべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

介入は SpO2の目標値の変更でありコストはないと考えられる．また，COPD 患者などを中心に

低 SpO2を目標とした管理は一般化されており ARDS 患者においても十分実行可能と思われる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により「成人 ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）を目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨/非常に低い確実性のエビデンス：

GRADE 2D）」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では推奨にあたって
具体的な SpO2値を提示するべきかという意見が上がったが，示すだけの根拠に乏しいということとなった．その結果，パネル会議では再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

付加的な考慮事項

今回の SR に組み入れられた研究の多くは，ICU における人工呼吸器装着患者を扱ったものであり，今回の結果が必ずしも ARDS 患者全般に対してはあてはまらない可能性があることに注意するべきである（ARDS 患者のみを対象とした Barrot 2020 では低 SpO2管理により死亡率上昇を認めている）．また，今回組み入れたうちのいくつかの研究では，COPD 患者など，高濃度酸素が害となり得る患者群は除外されていることから，それらの患者に関してこの推奨に含むべきではない．
また，今回の SR にも利用した Zhao ら1）のネットワークメタ解析では，人工呼吸器管理が必要な
集中治療患者の至適 SpO2に関しての解析が行われている．それによると，far conservative（PaO2：55〜70 mmHg，SaO2/SpO2 88〜94％），conservative（PaO2：70〜90 mmHg，SaO2/

SpO2 94〜97％），moderate（PaO2：90〜150 mmHg，SpO2 97〜100％），liberal（PaO2＞150
mmHg）の各群で比較すると，有意差はないものの，moderate，conservative，liberal，far conservative の順に予後が良い傾向が認められた．
以上，これらの結果のみで至適 SpO2を決めることは困難であるが，少なくとも，通常の SpO2管理（SpO2：90〜98％程度）の範囲内で予後に明確な差が生じる可能性は高いとは言えない．一方，
過度に conservative や liberal なアプローチは予後を増悪させる可能性が考慮される．

次に，今回のメタ解析に用いた研究の患者，サンプルサイズ，SpO2目標と結果および死亡（RR）

を示す（本 SR に含まれない Olav2021 は参考として記載）
．

683

成人領域

研

究

患

者

人工呼 SpO2
実際のサン 吸器装 目標値
酸素化
プル 着患者 （低（低 SpO2
SpO2
サイズ 割合
群）
（％）
群）

SpO2
実際の
目標値
酸素化
（高
（高 SpO2
SpO2
群）
群）

目標
SpO2
持続
時間

低 SpO2
管理
による
長期死亡
RR

敗血症性
Asfar2017
ショック
HYPERS2S
（MV）

434

100

88～
95％

PaO2平均PaO2平均96 mmHg
227 mmHg
0.87（SD39）（SD124）
FIO2：
SaO2中央値
SaO2中央値 24 時間 （0.70～
100％
1.07）
97％
99％
（IQR 94～（IQR 97～
98）
100）

Barrot2020
LOCO2

201

100

88～
92％

SaO2平均89～94％
程度

PaO2中央値
PaO2中央値
0.71
97～ 102 mmHg
87 mmHg
ICU 内 （0.53～（IQR 79～ 100％ （IQR 88～
0.96）
97）
116）

ARDS
（MV）

＞96％

SaO2平均94～98％
程度

1.46
7日（1.01～
or 抜管
2.11）

Giradis2016
ICU 患者
Oxygen—ICU

478

67

94～
98％

Mackle2020 ICU 患者
ICU—ROX
（MV）

965

100

91～
97％

PaO2：
80～90
mmHg

上限
なし

PaO2：
90～110
mmHg

1.03
ICU 内
（最大 （0.87～
28 日） 1.23）

ICU 患者
（MV）

103

100

88～
92％

SpO2平均～93％＞96％

SpO2平均
～97％

1.08
＞24
（0.67～
時間
1.76）

84

90～
95％

PaO2中央値
PaO2中央値
0.80
ICU 内
96～
84 mmHg
98 mmHg（最大 （0.52～（IQR 71～ 100％ （IQR 79～
14 日） 1.22）
99）
116）

59

＞50％で
PaO2
PaO2：
PaO2：
＜70 mmHg
60
90
＞50％で
mmHg
mmHg
SpO2
＜94％

Panwar2016

Yang2019

ICU 患者

214

Olav20212） ICU 患者
HOT—ICU （O2≧10 2,910（参考）
L／min）＞90％でPaO2：
90—120
mmHg
＞50％で
SpO2
＞97％

1.01
ICU 内
（最大 （0.93～
90 日） 1.10）

MV：mechanical ventilation．

対象を ARDS 患者に限定した研究は Barrot 2020 のみで，この研究では低 SpO2管理によって有意に死亡率の増加を認めている．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回の SR 後の 2021 年に NEJM から，PICO が合致する RCT が発表された（Olav 20212））．
2,910 人が組み入れられており，この RCT を含むことで推奨が変わる可能性を考慮し，感度分析としてこの研究を含んだメタ解析を施行した．長期死亡（6 RCT：n＝5,225）に関する効果推定値は1,000 人あたり 12 人減少（95％ CI：60 人減少〜40 人増加），腸管虚血（3 RCT：n＝3,535）に

684

領域 C

侵襲的呼吸補助

関する効果推定値は 1,000 人あたり 2 人増加（95％ CI：12 人減少〜37 人増加）であった．CI の幅の縮小は認められたが，効果の方向性には変化は認められず，この研究を含んでも推奨の変化は生じないと考えられた．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS 患者に対する低 SpO2を目標とする管理に関して，『ARDS 診療ガイドライン 2016』，ATS/ESICM/SCCM2017 の『ARDS ガイドライン』では記載は認められなかった．

パルスオキシメータを使用しての管理は日常的に行われているため実施は十分可能と考えられ
る．実施にあたっては，末梢の低灌流，CO Hb 高値，高度の貧血，染料など SpO2測定の正確度，精度に影響を与え得るもの，および上記研究で除外されているような高酸素もしくは低酸素により明らかに病態が悪化し得るであろう状態，基礎疾患に関して十分留意するべきである．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては臨床上の問題として低 SpO2および高 SpO2の害に関しての更なる情報収集を行う必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて，本診療ガイドライン公
表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回は主に ICU における人工呼吸中の患者についての検討であった．引き続き，至適 SpO2値に関する研究が必要であると考えられる．加えて，疾患によって SpO2の目標が異なるかどうかについての知見も求められるであろう．

参考文献
1）Zhao Xu, Xiao H, Dai F, et. al. Classification and effectiveness of different oxygenation
goals in mechanically ventilated critically ill patients：network meta analysis of randomised controlled trials. Eur Respir J 2021；58：2002928.
2）Schjørring OL, Klitgaard TL, Perner A, et al. Lower or higher oxygenation targets for acutehypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2021；384：1301 11.

685

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

中等症もしくは重症の成人 ARDS
患者の早期に筋弛緩薬を使用する
べきか？

31
推

奨

中等症または重症の成人 ARDS 患者において，早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する（弱い推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
中等症以上の ARDS 患者で，発症早期に投与期間を 48 時間以内に限定して使用するべきである．非脱分極性筋弛緩薬はアミノステロイド系（ロクロニウム，ベクロニウム，
パンクロニウム）とベンジルイソキノリン系（アトラクリウム，シスアトラクリウム，
ミバクリウム）に分類され，海外の RCT で主に使用された薬剤（シスアトラクリウム）は本邦では販売されていない薬剤である点に留意を要する．本邦でのシスアトラクリ
ウムの代替薬としては，アミノステロイド系筋弛緩薬であるロクロニウム，ベクロニウ
ムが挙げられる．アミノステロイド系では肝・腎障害で代謝が遷延することや，筋萎縮作用があることから ICU 関連筋力低下のリスクが増す可能性が危惧されるため，使用上の注意が必要である．特に，ステロイドとの併用には留意するべきである．

1
1

る．中等症または重症成人 ARDS 患者に対する背景，この問題の優先度
背筋弛緩薬の使用は，患者と人工呼吸器との同調

景

性 の 改 善，VILI（ventilator induced lung

人工呼吸中の自発呼吸の温存は低い気道内圧

injury）の減少，肺胞領域への過剰なストレスによる肺リクルートメントを促し無気肺の予の回避による圧損傷の減少や酸素化の改善が報防，酸素化の改善に寄与する．一方，ARDS 患

告され，ARDS 患者の予後を改善することが示

者では呼吸努力が強くなり，過剰な自発呼吸努

唆されている．しかし，不必要に筋弛緩薬が投力により肺胞領域への過剰なストレスがさらな与 さ れ る こ と で 早 期 離 床 の 遅 延，ICU AW，る肺障害を引き起こす p SILI（patient self

QOL の低下などの懸念がある．また，筋弛緩

inflicted lung injury）が生じる可能性があ

薬は深鎮静を必要とし，深鎮静自体が有害であ

686

領域 D

呼吸器周辺治療る可能性がある．中等症または重症の ARDS 患（95％CI：0.52 日短縮〜1.95 日増加）
，圧損傷者において，筋弛緩薬を用いて自発呼吸を減（4RCT：n＝1,437）は，リスク差 31 人減少/

少・消失させる人工呼吸器管理の利益と害につ

1,000 人（95％CI：46 人減少〜9 人減少）でいて明らかにすることは重要な臨床課題であるあった．重要アウトカムとして，気胸を検討しと考えられる．したがって，この問題の優先度

た．気胸（3RCT：n＝1,401）は，リスク差 35

はおそらく高い．

人減少/1,000 人（95％CI：47 人減少〜15 人減少）であった．以上から，介入による望ましい2

この問題の優先度

効果を「中程度」と判断した．害のアウトカム

上記の背景のごとく，中等症または重症のとして，ICU AW（4RCT：n＝747）に関する

ARDS 患者において，筋弛緩薬を用いて自発呼効果推定値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比吸を減少・消失させる人工呼吸器管理の利益と較して筋弛緩薬の使用では，リスク差 25 人増害について明らかにすることは重要な臨床課題

加/1,000 人（95％CI：58 人減少〜125 人増加）であると考えられる．したがって，この問題のであった．予想される害は，「小さい」と判断

優先度はおそらく高い．

した．以上から，介入による効果が害よりも大

2

解

1

PICO

きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」

説と判断した．

3

患者（P）：成人 ARDS 患者（中等症または重症）．
介入（I）：筋弛緩薬使用あり（薬剤は問わな

エビデンスの確実性

望ましい効果内での方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実い）．発症から 48 時間以内に使用．

性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採対照（C）：筋弛緩薬使用なし．

用し「非常に低」と判断した．

アウトカム（O）：生存（フォローアップ：最長

4

観察期間）
，QOL．人工呼吸器非使用日数（VFD：28 日），P/F 比（24 時間後），圧損
傷，気胸，ICU 関連筋力低下．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本邦における代表的な非脱分極性筋弛緩薬はロクロニウムであり，持続投与した場合でも 1

2

エビデンスの要約

日あたり数千円以内である．海外の RCT で主SR の結果，PICO に一致した RCT が 5 件施に使用された薬剤（シスアトラクリウム）が本

行されており，これらを用いたメタ解析を施行

邦では販売されていない薬剤である点に留意をした．生存（5RCT：n＝1,461）に関する効果

要する．

推定値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比較し5て筋弛緩薬の使用でリスク差 84 人増加/1,000人（95％CI：39 人減少〜236 人増加）
，QOL

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等（EQ 5D など）（1RCT：n＝246）は，平均差症または重症の成人 ARDS 患者において，早期

0.02 点減少（95％CI：0.09 点減少〜0.05 点増に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨す加）， 人 工 呼 吸 器 非 使 用 日 数（2 8 日 間 ）る 」 が， 中 央 値 8 . 0 点， 見 解 不 一 致 指 数（5RCT：n＝1,461）は，平均差 0.72 日増加

0.292，であった．パネル会議では，ARDS 患

687

成人領域

者における筋弛緩薬使用中の筋弛緩モニタリン

は，筋弛緩薬を 48 時間まで使用することを提グの有用性に関する議論があったが，特に推奨

案する（弱い推奨/低のエビデンスの確信性）」

文案に関する異議はなかった．その結果，パネと推奨されている．

ル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票

6の結果をもって合意に至った．

3

治療のモニタリングと評価

筋弛緩薬を投与する場合，呼吸・循環をモニ

サブグループの検討事項

タリングしながら，Bispectral index（BIS）な

サブグループとして，ベルリン定義におけるどの鎮静モニターを指標に患者に十分な鎮静をARDS の酸素化障害の重症度（軽症・中等症・与え，筋弛緩の程度をモニタリングする必要が重症）およびコントロール群における鎮静レベ

ある．筋弛緩の程度の測定として，筋弛緩モニル（light sedation vs. deep sedation）の検討

ター〔四連反応比刺激：Train of four（TOF）

1）

stimulation〕が使用できる5）．

が 必 要 で あ る．ACURASYS Trial と ROSE
Trial2）の両者の試験結果の相違は，コントロー
ル群における鎮静レベルの相違が結果に影響し7た可能性が考察されている3）．

筋弛緩薬投与が及ぼす身体機能および認知機4

今後の研究の可能性能における長期的な転機への影響，他の筋弛緩

実施上の考慮事項

薬の効果，各投与方法（部分的筋弛緩6,7），間欠的投与，持続的投与）における有効性と安全

今回，SR で検討した大部分の研究で，組み性の検証が必要である．

入れ基準として，PF 比＜150 mmHg を基準としており，AECC 基準，ベルリン定義におけるARDS の酸素化障害の基準とは異なることに注

8

意が必要である．

「respiratory distress syndrome」「neuro-5

文献検索式と文献選択

muscular blockade」「neuromuscular block-

関連する他の診療ガイド
ラインの記載ing agents」をキーワードとして PubMed，
Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年
7 月 3 日までの文献を検索したところ 1,885 件

関連する診療ガイドラインとして，Surviving
4）

Sepsis Campaign 2016 のガイドライン では，の研究が同定され，スクリーニングの結果 5「敗血症で ARDS を発症し，PaO2/FIO2比が 150

件1,2,8 10）の RCT を採用した．

mmHg 未満の成人患者には，筋弛緩薬を 48 時
間以下で使用することを推奨する（弱い推奨/

9

中等度の確実性のエビデンス）」と推奨されてPapazian 20101）, Moss 20192）, Gainnier

本 CQ で対象とした研究

20048）, Forel 20069）, Guervilly 201710）.

いる．2020 年の欧州集中治療医学会からのARDS 患 者 に 対 す る 筋 弛 緩 薬 使 用 の た め の
Rapid Practice Guideline5）では鎮静レベルで10のサブグループ解析間に相違が生じており，こ・資料 CQ31 1

Search strategy．

の 結 果 を 踏 ま え て，「 中 等 症 ま た は 重 症 の・資料 CQ31 2

フローダイアグラム．

ARDS を有する成人で，肺保護換気促進のため

・資料 CQ31 3

Risk of bias．

に深い鎮静と筋弛緩薬投与を必要とする場合に・資料 CQ31 4

Forest plot．

688

資料一覧

領域 D

・資料 CQ31 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ31 6

呼吸器周辺治療

Evidence to Decision．

参考文献
1）Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010；363：1107 16.
2）National heart, lung, and blood institute PETAL clinical trials network, Moss M,
Huang DT, Brower RG, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2019；380：1997 2008.
3）Slutsky AS, Villar J. Early paralytic agents for ARDS? Yes, no, and sometimes. N Engl
J Med 2019；380：2061 3.
4）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med
2017；43：304 77.
5）Alhazzani W, Belley Cote E, Møller MH, et al. Neuromuscular blockade in patientswith ARDS：a rapid practice guideline. Intensive Care Med 2020；46：1977 86.
6）Hraiech S, Yoshida T, Annane D, et al. Myorelaxants in ARDS patients. Intensive Care
Med 2020；46：2357 72.
7）Doorduin J, Nollet JL, Roesthuis LH, et al. Partial neuromuscular blockade during
partial ventilatory support in sedated patients with high tidal volumes. Am J Respir
Crit Care Med 2017；195：1033 42.
8）Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas
exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care
Med 2004；32：113 9.
9）Forel JM, Roch A, Marin V, et al. Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit
Care Med 2006；34：2749 57.
10）Guervilly C, Bisbal M, Forel JM, et al. Effects of neuromuscular blockers on transpulmonary pressures in moderate to severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2017；43：408 18.

689

成人領域

資料 CQ31—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Insufficiency[mh] OR Severe Acute Respiratory Syndrome[mh] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR respiratory failure[tiab] OR
ARDS[tiab] OR Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab]#2

neuromuscular blockade[mh] OR neuromuscular blocking agents[mh] OR muscle relaxants, central[mh] OR neuromuscular blocker[tiab] OR neuromuscular blockade[tiab] OR neuromuscular blocking drug*[tiab] OR neuromuscular blocking agent*[tiab] OR muscle relaxant[tiab] OR paralytics[tiab] OR
respiratory paralysis[tiab]#3

vecuronium OR pancuronium OR rocuronium OR atracurium OR cisatracurium OR succinylcholine OR
curare OR rapacuronium OR mivacurium OR mivacron OR tracrium OR doxacurium OR nuromax OR
bex OR norcuron OR zemuron OR pavulon OR tubocurarine OR gallamine OR flaxedil OR pipecuronium OR alcuronium OR toxiferine OR suxamethonium OR raplon#4#2 OR #3

#5
#6

#1 AND #4
animals[mh] NOT humans[mh]#7#5 AND #6

CENTRAL（Search date：2020／6／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Insufficiency[mh] OR Severe Acute Respiratory Syndrome[mh] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR respiratory failure[tiab] OR
ARDS[tiab] OR Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab]#2

neuromuscular blockade[mh] OR neuromuscular blocking agents[mh] OR muscle relaxants, central[mh] OR neuromuscular blocker[tiab] OR neuromuscular blockade[tiab] OR neuromuscular blocking drug*[tiab] OR neuromuscular blocking agent*[tiab] OR muscle relaxant[tiab] OR paralytics[tiab] OR
respiratory paralysis[tiab]#3

vecuronium OR pancuronium OR rocuronium OR atracurium OR cisatracurium OR succinylcholine OR
curare OR rapacuronium OR mivacurium OR mivacron OR tracrium OR doxacurium OR nuromax OR
bex OR norcuron OR zemuron OR pavulon OR tubocurarine OR gallamine OR flaxedil OR pipecuronium OR alcuronium OR toxiferine OR suxamethonium OR raplon#4#2 OR #3

#5

#1 AND #4

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／23）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3

重症急性呼吸器症候群/TH OR SARS/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

神経筋遮断/TH OR 神経筋遮断剤/TH OR 中枢性筋弛緩剤/TH OR 神経筋遮断/TA OR 弛緩/TA

690

領域 D

呼吸器周辺治療#7("Vecuronium Bromide"/TH OR vecuronium/AL) OR (Pancuronium/TH OR pancuronium/AL) OR("Rocuronium Bromide"/TH OR rocuronium/AL) OR ("Atracurium Besilate"/TH OR atracurium/AL) OR("Cisatracurium Besilate"/TH OR cisatracurium/AL) OR (Succinylcholine/TH OR succinylcholine/AL)
OR (Curare/TH OR curare/AL) OR ("Rapacuronium Bromide"/TH OR rapacuronium/AL) OR ("Mivacurium Chloride"/TH OR mivacurium/AL) OR ("Mivacurium Chloride"/TH OR mivacron/AL) OR ("Atracurium Besilate"/TH OR tracrium/AL) OR ("Doxacurium Chloride"/TH OR doxacurium/AL) OR ("Doxacurium Chloride"/TH OR nuromax/AL) OR bex/AL OR ("Vecuronium Bromide"/TH OR norcuron/AL) OR("Rocuronium Bromide"/TH OR zemuron/AL) OR (Pancuronium/TH OR pavulon/AL) OR (Tubocurarine/TH OR tubocurarine/AL) OR ("Gallamine Triethiodide"/TH OR gallamine/AL) OR ("Gallamine Triethiodide"/TH OR flaxedil/AL) OR (Pipecuronium/TH OR pipecuronium/AL) OR (Alcuronium/TH OR
alcuronium/AL) OR (Toxiferine/TH OR toxiferine/AL) OR (Succinylcholine/TH OR suxamethonium/AL)
OR ("Rapacuronium Bromide"/TH OR raplon/AL)#8#6 OR #7

#9

#5 AND #8#10 (#9) AND (PT= 会議録除く )

691

成人領域

資料 CQ31—2

フローダイアグラム

同

データベース検索で同定された研究

他のリソースから同定された研究
n＝0

n＝1,885定

MEDLINE（PubMed）
Cochrane CENTRAL
医中誌

1,337件
171件
377件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,885
重複した研究
n＝5
重複研究を除外した研究
n＝1,880
除外基準に該当した研究
n＝1,799

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝81

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝5

メタ解析に組み入れた研究
n＝5

692

除外基準に該当した研究
n＝76
理由：・日本語・英語以外 3件
59件
・RCTではない
13件
・Pが異なる
1件
・I/Cが異なる

領域 D

資料 CQ31—3
生存

人工呼吸器非使用日数

Risk of bias

QOL

P/F 比

693

呼吸器周辺治療

成人領域

圧損傷

気

ICU関連筋力低下

694

胸

領域 D

資料 CQ31—4
生

存

QOL

人工呼吸器非使用日数

P/F 比

圧損傷

695

Forest plot

呼吸器周辺治療

成人領域

気

胸

ICU関連筋力低下

696

領域 D

資料 CQ31—5

エビデンスプロファイル
患者数
筋弛緩
なし

果
重要性

筋弛緩
あり

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価呼吸器周辺治療相対指標（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

445／737 406／724
RR 1.15（60.4％）（56.1％）（0.93～1.42）

1,000 人あたり84 人増加
（39 人減少～
236 人増加）

++○○
重大
低

生存（フォローアップ：最長観察期間）
なし

5

深刻で
ランダム 深刻で深刻b
深刻c
ない
化試験 ないa

QOL
ランダム
深刻で 深刻で
深刻d
深刻e
化試験
ない ない

なし

1

127

119

—

平均 0.02 点低い（0.09 点低い～
0.05 点高い）

++○○
重大
低

737

724

—

平均 0.72 日延長（0.52 日短縮～
1.95 日延長）

++○○
重要
低

人工呼吸器非使用日数（28 日）
ランダム
深刻で 深刻で
深刻f
深刻g
化試験
ない ない

なし

5

P／F 比（24 時間後）
なし

3

ランダム
深刻で 深刻で
深刻h
深刻g
化試験
ない ない

636

595

—

平均 5.68 mmHg
高い
++○○
重要
（3.56 mmHg 低い～
低14.91 mmHg 高い）

圧損傷

気

胸

3

ランダム
深刻で 深刻で
深刻k
深刻j
化試験
ない ない

29／724 51／713
RR 0.56（4.0％） （7.2％） （0.36～0.87）

1,000 人あたり31 人減少（46 人減少～
9 人減少）++○○
重要
低21／706 45／695
RR 0.46（3.0％） （6.5％） （0.28～0.77）

1,000 人あたり35 人減少（47 人減少～
15 人減少）++○○重要低180／384 151／363
RR 1.06（46.9％）（41.6％）（0.86～1.30）

1,000 人あたり25 人増加（58 人減少～
125 人増加）

+○○○
重要
非常に低

なし

4

i

なし

深刻で 深刻で
深刻j
深刻
ない ない

ランダム
化試験

ICU 関連筋力低下
深刻

i

深刻

b

深刻で
深刻c
ない

なし

4

ランダム
化試験

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．4 つの試験で盲検化が不十分なため結果に影響が及ぶ可能性があるが，グレードを下げるほどではないと判断した．
b．CI の重なりが少なく，異質性が高いため，1 ランクダウンとした．
c．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため，1 ランクダウンとした．
d．盲検化されておらず，アウトカムが主観的であるため，1 ランクダウンとした．
e．95％ CI が臨床判断の閾値をまたいでおり，アウトカムの報告割合も低く，OIS を満たさないため，1 ランクダウンとした．
f．4 つの試験で盲検化が不十分なため結果に影響が及ぶ可能性があり，医療者の診断によるアウトカムのため，1 ラ
ンクダウンとした．
g．95％ CI が臨床判断の閾値をまたいでいるため，1 ランクダウンとした．

697

成人領域

h．2 つの試験で盲検化が不十分なため結果に影響が及ぶ可能性があり，1 つの試験でアウトカム報告割合が低いがグレードを下げるほどではないと判断した．
i．3 つの試験で盲検化が不十分なため結果に影響が及ぶ可能性があり，医療者の診断によるアウトカムのため，1 ラ
ンクダウンとした．
j．OIS を満たさないため，1 ランクダウンとした．
k．2 つの試験で盲検化が不十分なため結果に影響が及ぶ可能性があり，医療者の診断によるアウトカムのため，1 ラ
ンクダウンとした．

698

領域 D

疑

資料 CQ31—6

問

呼吸器周辺治療

Evidence—to—Decision

CQ31：中等症もしくは重症の成人 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するべ
きか？
集

団：

中等症もしくは重症（PaO2／FIO2比≦200 mmHg）の成人 ARDS 患者

介入：筋弛緩薬使用あり（薬剤は問わない）．発症から 48 時間以内に使用
筋弛緩薬使用なし

比較対照：

主要なアウトカム： 生存（最長観察期間），QOL（EQ—5D など），人工呼吸器非使用日数（VFD：28 日），
圧損傷，ICU—AW
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸中の自発呼吸の温存は低い気道内圧による肺リクルートメントを促し無気肺の予防，酸素化の改善に寄与する．一方，ARDS 患者では呼吸努力が強くなり，過剰な自発呼吸努力により肺胞領域への過剰なストレスが更なる肺障害を引き起こ
す p—SILI が生じる可能性がある．中等症または重症成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，患者と人工呼吸器との同調性の改善，ventilator induced lung injury（VILI）の減少，肺胞領域への過剰なストレスを避け，圧損傷の減少や酸素化の改善が報告され，ARDS 患者の予後を改善することが示唆されている．しかし，不必要に筋弛緩薬が投与されることで早期離床の遅延，ICU—AW，QOL の低下などの懸念がある．患者と人工呼吸器の不同調，呼吸作業，肺胞液の蓄積を減少させ，ARDS
患者はこれらの成果から恩恵を受けることができる．しかし，神経筋遮断薬の長期投与は，その後の神経筋の衰弱につながる．自発呼吸を減少・消失させた治療を行うことによる合併症も多く報告されている．また，筋弛緩薬は深鎮静を必要とし，深鎮静自体が有害である可能性がある．中等症または重症の ARDS 患者において，
筋弛緩薬を用いて自発呼吸を減少・消失させる人工呼吸器管理の利益と害について明らかにすることは重要な臨床課題であると考えられる．したがって，この問題の優先度はおそらく高い
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸中の自発呼吸の温存は低い気道内圧による肺リクルートメント○たぶんいいえ
を促し無気肺の予防，酸素化の改善に寄与する．一方，ARDS 患者では
○たぶんはい
呼吸努力が強くなり，過剰な自発呼吸努力により肺胞領域への過剰なス●はい
トレスが更なる肺障害を引き起こす p—SILI が生じる可能性がある1）．中○一概には言えない 等症または重症成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，患者と人工○わからない
呼吸器との同調性の改善，VILI の減少，酸素化の改善が報告され2），

699

備

考

成人領域

ARDS 患者の予後を改善することが示唆されている3）．しかし，不必要に筋弛緩薬が投与されることで早期離床の遅延，ICU—AW，QOL の低下な
どの懸念がある．また，筋弛緩薬は深鎮静を必要とし，深鎮静自体が有害である可能性がある．中等症または重症の ARDS 患者において，筋弛緩薬を用いて，自発呼吸を減少・消失させる人工呼吸器管理の利益と害について明らかにすることは重要な臨床課題であると考えられる．したがって，この問題の優先度はおそらく高い．

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 5 件施行されており，これらを用○小さい
いたメタ解析を施行した．益のアウトカムとして，生存（5 RCT：n＝●中程度
1,461）に関する効果推定値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比較して筋○大きい
弛緩薬の使用で 1,000 人あたり 84 人増加（95％ CI：39 人減少～236○一概には言えない 人増加），QOL（EQ—5D など）（1 RCT：n＝246）は，平均差 0.02 点減○わからない
少（95％ CI：0.09 点減少～0.05 点増加）
，VFD（5 RCT：n＝1,461）
で，平均差 0.72 日延長（95％ CI：0.52 日短縮～1.95 日延長）
，圧損傷
（4 RCT：n＝1,437）は，1,000 人あたり 31 人減少（95％ CI：46 人減
少～9 人減少）であった．以上より，予想される効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
害のアウトカムとして，ICU—AW（4 RCT：n＝747）に関する効果推定○中程度
値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比較して筋弛緩薬の使用では，1,000●小さい人あたり 25 人増加（95％ CI：58 人減少～125 人増加）であった．以○わずか上より，予想される害は，「小さい」と判断した○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

生存（最長観察期間）

重大

++○○
低

700

領域 D

QOL（EQ—5D など）

重大

VFD（フォローアップ：28 日）

重大呼吸器周辺治療

++○○
低
++○○
低

圧損傷

重大

++○○
低

ICU—AW

重大

+○○○
非常に低

全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果内での方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたる
エビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
筋弛緩薬 筋弛緩薬
アウト
絶対差
相対効果（RR）○介入と対照のどち
使用なし
使用
カム
（95％ CI）（95％ CI）
らも有利でない（対照） （介入）●たぶん介入が有利
生存84 人増加／1,000 人
406／724 445／737
1.15○介入が有利（最長観察（39 人減少～（56.1％）（60.4％）（0.93～1.42）○一概には言えない
期間）
236 人増加）○わからない

701

備

考

成人領域

QOL

平均差 0.02 点低い（EQ—5D——（0.09 点低い～など）

0.05 点高い）

VFD（28 日）—

平均差 0.72 日延長（0.52 日短縮～
1.95 日延長）—

圧損傷

51／713 29／724（7.2％） （4.0％）

0.56（0.36～0.87）

ICU—AW

151／363 180／384（41.6％）（46.9％）

1.06（0.86～1.30）

以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，実行可能と思われる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

702

領域 D

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

呼吸器周辺治療

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

中等症または重症の成人 ARDS 患者において，早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する（弱い推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
中等症以上の ARDS 患者で，発症早期に投与期間を 48 時間以内に限定して使用するべきである．非脱分極性筋弛緩薬はアミノステロイド系（ロクロニウム，ベクロニウム，パンク
ロニウム）とベンジルイソキノリン系（アトラクリウム，シスアトラクリウム，ミバクリウ

703

成人領域

ム）に分類され，海外の RCT で主に使用された薬剤（シスアトラクリウム）は本邦では販売されていない薬剤である点に留意を要する．本邦でのシスアトラクリウムの代替薬として

は，アミノステロイド系筋弛緩薬であるロクロニウム，ベクロニウムが挙げられる．アミノステロイド系では肝・腎障害で代謝が遷延することや，筋萎縮作用があることから ICU 関連
筋力低下のリスクが増す可能性が危惧されるため，使用上の注意が必要である．特に，ステロイドとの併用には留意するべきである．

理由

Justification

疑問中等症または重症の成人 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するべきか？

介入筋弛緩薬使用あり（薬剤は問わない）．発症から 48 時間以内に使用．

患

者

対

照

成人 ARDS 患者（中等症または重症）．
筋弛緩薬使用なし．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 5 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．

生存（5 RCT：n＝1,461）に関する効果推定値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比較して筋弛緩薬の使用で 1,000 人あたり 84 人増加（95％ CI：39 人減少〜236 人増加），QOL（EQ 5D など）（1RCT：n＝246）は，平均差 0.02 点減少（95％ CI：0.09 点減少〜0.05 点増加），人工呼吸器非使
用日数（28 日間）（5 RCT：n＝1,461）は，平均差 0.72 日増加（95％ CI：0.52 日短縮〜1.95 日
増加），圧損傷（4 RCT：n＝1,437）は，1,000 人あたり 31 人減少（95％ CI：46 人減少〜9 人減少）であった．重要アウトカムとして，気胸を検討した．気胸（3 RCT：n＝1,401）は，1,000 人
あたり 35 人減少（95％ CI：47 人減少〜15 人減少）であった．以上から，介入による望ましい効
果を「中程度」と判断した．
害のアウトカムとして，ICU AW（4 RCT：n＝747）に関する効果推定値は，筋弛緩薬を使用しない場合と比較して筋弛緩薬の使用では，1,000 人あたり 25 人増加（95％ CI：58 人減少〜125 人増加）であった．予想される害は，「小さい」と判断した．
以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果内での方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本邦における代表的な非脱分極性筋弛緩薬はロクロニウムであり持続投与した場合でも 1 日あた

り数千円以内である．筋弛緩薬は入手・使用は容易な薬剤であり，追加の機材の購入や人材確保は必要ないため，コストも最小限であると思われる．海外の RCT で主に使用された薬剤（シスアトラ
クリウム）が本邦では販売されていない薬剤である点に留意を要する．資源利用に関して，筋弛緩薬投与を行う場合，コストは許容範囲であり，重要度が高く害も最小限であるため利益のほうが勝ると考えられる．医療資源の公平性に関して，検討に使用されたエビデンスはないが，医療資源の分配に懸念はなく，通常診療の範囲内の医療行為である．実行可能性に関しても，検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されており，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる．

704

領域 D

呼吸器周辺治療

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等症または重症の成人 ARDS 患者において，早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する」
が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.292 であった．
パネル会議では，ARDS 患者における筋弛緩薬使用中の筋弛緩モニタリングの有用性に関する議論があったが，特に推奨文案に関する異議はなかった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．
付加的な考慮事項

3）
ランドマークトライアルである Papazian 2010（ACURASYS Trial）と The National Heart，4）
Lung and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network 2019（ROSE Trial）
では，PaO2/FIO2（P/F 比）150 以下の ARDS 患者を対象に，筋弛緩薬（シスアトラクリウム）持続投与を 48 時間に限定して使用している．よって，投与期間は 48 時間以内に限定して使用するべき，とした．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループとして，ベルリン定義における ARDS の酸素化障害の重症度（軽度・中等症・重症）およびコントロール群における鎮静レベル（light sedation vs. deep sedation）の検討が必要である．ACURASYS Trial3）と ROSE Trial4）の両者の試験結果の相違は，コントロール群における鎮静レベルの相違が結果に影響した可能性が考察されている5）．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回，SR で検討した大部分の研究で，組み入れ基準として，PF 比＜150 mmHg を基準としており，AECC 基準，ベルリン定義における ARDS の酸素化障害の基準とは異なることに注意が必要である．
非脱分極性筋弛緩薬はアミノステロイド系（ロクロニウム，ベクロニウム，パンクロニウム）とベンジルイソキノリン系（アトラクリウム，シスアトラクリウム，ミバクリウム）に分類される．
海外の RCT で主に使用された薬剤（シスアトラクリウム）は本邦では販売されていない薬剤である点に留意を要する．本邦でのシスアトラクリウムの代替薬としては，アミノステロイド系筋弛緩薬であるロクロニウム，ベクロニウムが挙げられる．アミノステロイド系では肝・腎障害で代謝が遷延することや，筋萎縮作用があるため使用上の注意が必要である．
2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』の推奨6）では，「成人 ARDS 患者において人工呼吸を実施する際，限定的に筋弛緩薬の使用を提案する（GRADE 2B，弱い推奨/中等度の確実性のエ
ビデンス）」であった．その後，2019 年に発表された ROSE trial4）は，これまでで最大規模となる
1,006 人の中等症または重症 ARDS 患者（ベルリン定義）が登録され，筋弛緩薬（シスアトラクリウム）の持続投与の有効性が検討された．結果は，死亡率やその他の患者にとって重要な転帰を改善しなかった．本検討では，ROSE 試験の結果を踏まえ 2016 年の診療ガイドラインが update されている．
関連する診療ガイドラインとして，『Surviving Sepsis Campaign 2016』のガイドライン7）では，「敗血症で ARDS を発症し，PaO2/FIO2比が 150 mmHg 未満の成人患者には，筋弛緩薬を 48 時間

以下で使用することを推奨する（弱い推奨/中等度の確実性のエビデンス）」と推奨されている．
2020 年の欧州集中治療医学会からの ARDS 患者に対する筋弛緩薬使用のための『Rapid Practice8）
Guideline』
では鎮静レベルでのサブグループ解析間に相違が生じており，この結果を踏まえて，「中等症または重症の ARDS を有する成人で，肺保護換気促進のために深い鎮静と筋弛緩薬投与を

705

成人領域

必要とする場合には，筋弛緩薬を 48 時間まで使用することを提案する（弱い推奨/低のエビデンスの確実性）」と推奨されている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

高リスク成人 ARDS 患者において筋弛緩薬を投与する場合，呼吸・循環をモニタリングしながら，Bispectral index（BIS）などの鎮静モニターを指標に患者に十分な鎮静を与え（鎮静モニター），筋弛緩の程度をモニタリングする必要がある．筋弛緩の程度の測定として，筋弛緩モニター〔四連反応比刺激：Train of four（TOF）stimulation〕が使用できる8）．海外の 2 つの大規模 RCT3,4）では，筋弛緩モニターを使用せず投与量が固定されて筋弛緩薬（シスアトラクリウム）が持続投与されている点に注意が必要である．筋弛緩薬投与にあたっては患者家族への十分な説明・同意が必要
である．
推奨の実施にあたって臨床上の問題として筋弛緩薬の有害事象について更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないか本診療ガイドライン公表後にアンケー
トなどで実施状況についてモニタリングが必要である．

研究の可能性Research priorities

筋弛緩薬投与が及ぼす身体機能および認知機能における長期的な転機への影響，他の筋弛緩薬の効果，各投与方法（部分的筋弛緩9,10），間欠的投与，持続的投与）における有効性と安全性の検証が必要である．
参考文献
1）Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lunginjury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017；195：438 42.
2）Slutsky AS. Neuromuscular blocking agents in ARDS. N Engl J Med 2010；363：1176 80.
3）Papazian L, Forel J M, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2010；363：1107 16.
4）National Heart, Lung and BIPCTN；Moss M, Huang DT, Brower RG, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2019；380：
1997 2008.
5）Slutsky AS, Villar J. Early paralytic agents for ARDS? Yes, no, and sometimes. N Engl J
Med 2019；380：2061 3.
6）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of
ARDS in Japan. J intensive care 2017；5：50.
7）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of sepsis and septic shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304 77.
8）Alhazzani W, Belley Cote E, Møller MH, et al. Neuromuscular blockade in patients with
ARDS：a rapid practice guideline. Intensive Care Med 2020；46：1977 86.
9）Hraiech S, Yoshida T, Annane D, et al. Myorelaxants in ARDS patients. Intensive Care Med
2020；46：2357 72.
10）Doorduin J, Nollet JL, Roesthuis LH, et al. Partial neuromuscular blockade during partial
ventilatory support in sedated patients with high tidal volumes. Am J Respir Crit Care
Med 2017；195：1033 42.

706

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を使用するべきか？

32
推奨

ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーティンに用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
SR の結果では有意差を認めなかったが，28 日死亡および，長期死亡を減少させる方向性が認められた．しかし，その測定のための食道内圧バルーンキットは，現状，本邦においては特定の人工呼吸器を導入していない施設では入手できないため，ルーティン
での測定を推奨するのは難しいことを理由に，パネル会議内で意見が一致せず，上記のとおりの推奨となった．なお，食道内圧バルーンキットを使用できる状況下では，その使用を妨げるものではない．

1
1化の悪化などが報告されている．一方で，適切背景，この問題の優先度

な PEEP 決定に対して定まった手法はない．

背景

PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要な臨床課題である．したがって，この問題

ARDS 患者では過剰な PEEP は VILI を増強の優先度はおそらく高い．

し，循環動態にも悪影響を与える．PEEP が不足すると虚脱肺を増やし，こちらも VILI への影響や酸素化の悪化などが報告されている．一2

解方で，適切な PEEP 設定に関して，定まった手

1

PICO

法はない．PEEP 設定に有用な方法を明らかに

説

患者（P）
：18 歳以上の人工呼吸器を要する低することは重要臨床課題である．

酸素性呼吸不全患者．
介入（I）：経肺圧を用いた PEEP 決定方法．

2

この問題の優先度

対照（C）：ARDSnet の表に沿った PEEP 決定，
医師によって決定された PEEP．

ARDS 患者では過剰な PEEP は VILI を増強

アウトカム（O）：28 日死亡，長期死亡．

し，循環動態にも悪影響を与える．低過ぎる
PEEP も虚脱肺を増やし，VILI への影響や酸素

707

成人領域

2

エビデンスの要約

することができず，コストへの懸念があり，施設によってはその施行が困難である．

SR の結果，ARDS 患者において経肺圧によるPEEP 設定と，従来の ARDSnet の表に沿った

5

PEEP 決定法を比較検討した RCT が 2 件施行さ1）

2）

れており（EPVent 1 および EPVent 2 ）
，こ

パネル会議

事 前 投 票 で は， 修 正 Delphi 法 に よ り，れらを用いたメタ解析を施行した．益のアウト「ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーチンカムとして，短期死亡（2RCT：n＝261）に関に使用しないことを提案する」が，中央値 8.0

する効果推定値は， 対照

介入点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル

でリスク差 85 人減少/1,000 人（95％CI：225

会議では，SR の結果が有益な方向であったた

人減少〜247 人増加）
，長期死亡（2RCT：n＝め，経肺圧を使用することを推奨するか非推奨259）に関する効果推定値は 72 人減少/1,000とするかについての議論があった．その結果，人（95％CI：207 人減少〜148 人増加）であっ

パネル会議で再投票を行い，中央値 8.0 点，見た．以上より，介入による望ましい効果を「小解不一致指数 0.2920 の結果となり，最終的にさい」と判断した．害については 1 つの RCT

事前投票の結果と同様に非推奨のままにするこ（EPVent 2 研究）のみでしか検討されておらとで合意に至った．

と比較してず，メタ解析での検討は行わなかった．EPVent
2 研究において， 対照

と比較して

3

介入

サブグループの検討事項

で気胸および圧外傷の頻度は増えなかった〔気経肺圧は，人工呼吸器で測定される気道内圧

胸 2/98 vs. 3/102 絶 対 差 0.9％（−3.4％ 〜と胸腔内圧（食道内圧バルーンキットで測定さ5.2％），圧外傷 5/98 vs. 6/102 絶対差 0.8％

れる食道内圧から近似される）の差で計算され（−5.5％〜7.1％）〕，介入群において食道内圧る．通常，気道内圧の上限を超えないよう（吸バルーン留置に伴う合併症はなかったと報告さ

気終末プラトー圧 30 cmH2O 以下）PEEP 設定れている．よって，介入による望ましくない効が行われるが，気道内圧の上限に達しても胸腔

果は「小さい」と判断した．以上から，介入に内圧が高い患者（高度肥満，腹部コンパートメ

よる効果が害よりも大きいかどうかに関して，ント症候群など）においては吸気時経肺圧がそ「わからない」と判断した．

れほど高くないことが予想される．経肺圧モニタリングを用いることで，胸腔内圧が高い患者

3

エビデンスの確実性

において気道内圧に制限されることなく，よりアウトカムにおける方向性は一致しており，高い PEEP を設定することが可能となる．今回

アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性はサブグループ解析は施行できなかったが，今後最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し検討される．

「中」と判断した．

4

4

実施上の考慮事項

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

バルーンキットを正しく使用する必要がある．

経肺圧を測定するためには，食道内圧バルー

特に，食道内圧バルーンの位置，およびバルー

ンキットが必要であり，現状本邦においては特ンに注入する空気量によって食道内圧の測定値

定の人工呼吸器を導入していない施設では入手が異なってくる可能性があるため，正しく使用

正確に経肺圧を測定するためには，食道内圧

708

領域 D

呼吸器周辺治療するための知識および技術を要する．また，胸ず，食道内圧および経肺圧モニタリングにより腔内圧は胸腔内において一様ではないため，測

自発呼吸下における吸気努力の強さを観察する

定する食道内圧で近似される胸腔内圧が胸腔内ことができる．こちらのモニタリングの有用性のどの部位の圧を反映しているかどうかを考慮についても今後の研究が期待される．

3）

する必要がある．Yoshida ら の報告では，食道内圧により計算された経肺圧は，胸腔の中心8からやや背側寄りの経肺圧を反映しているとさ「Respiratory Distress Syndrome」「Acuteれている．

5

Lung Injury」「trans pulmonary pressure」をキーワードとして PubMed，Cochrane CEN-

関連する他の診療ガイド
ラインの記載TRAL および医中誌で 2020 年 6 月 17 日までの
文献を検索したところ 1,293 件の研究が同定され，スクリーニングの結果，該当する RCT はARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を使用するなかった．

べきか否かに関する他の診療ガイドラインの記載は存在しない．

6

文献検索式と文献選択

9

治療のモニタリングと評価

本 CQ で対象とした研究

Talmor 2008 1）, Beitler 2019 2）, Baedorf

特別な医療資器材を要するために，施行でき

Kassis 2016 4）, Bergez 2019 5）, Fumagalli

る施設が限定される．コストと施設によって2019 6）, Yang 2013 7）, Chiumello 2014 8）,は，その施行が現実的に困難な場合があること

Mezidi 20189）, Scaramuzzo 202010）, Wangを考慮する必要があり，有害事象や費用対効果

201911）.

について更に情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本10

診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実・資料 CQ32 1

Search strategy．

施状況についてモニタリングする必要がある．

・資料 CQ32 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ32 3

Risk of bias．

・資料 CQ32 4

Forest plot．

前述のように，胸腔内圧が高い患者群を対象

・資料 CQ32 5

エビデンスプロファイル．

として経肺圧モニタリングの有用性を検討する

・資料 CQ32 6

Evidence to Decision．

7

今後の研究の可能性

資料一覧

研究が期待される．また，PEEP 設定のみなら

参考文献
1）Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical ventilation guided by esophagealpressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008；359：2095 104.
2）Beitler JR, Sarge T, Banner Goodspeed VM, et al. Effect of titrating positive end expiratory pressure（PEEP）with an esophageal pressure guided strategy vs an empiricalhigh PEEP FiO2 strategy on death and days free from mechanical ventilation among

patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized clinical trial. JAMA
2019；321：846 57.
3）Yoshida T, Amato MBP, Grieco DL, et al. Esophageal manometry and regional

709

成人領域

transpulmonary pressure in lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2018；197：
1018 26.

4）Baedorf Kassis E, Loring SH, Talmor D. Mortality and pulmonary mechanics in rela-tion to respiratory system and transpulmonary driving pressures in ARDS. Intensive
Care Med 2016；42：1206 13.
5）Bergez M, Fritsch N, Tran Van D, et al. PEEP titration in moderate to severe ARDS：
plateau versus transpulmonary pressure. Ann Intensive Care 2019；9：81.
6）Fumagalli J, Santiago RRS, Teggia Droghi M, et al. Lung recruitment in obese patientswith acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2019；130：791 803.
7）Yang Y, Li Y, Liu SQ, et al. Positive end expiratory pressure titrated by transpulmonarypressure improved oxygenation and respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome patients with intra abdominal hypertension. Chin Med J（Engl）
2013；126：3234 9.
8）Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, et al. Bedside selection of positive end expiratory pressure in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome. Crit
Care Med 2014；42：252 64.
9）Mezidi M, Parrilla FJ, Yonis H, et al. Effects of positive end expiratory pressure strategy in supine and prone position on lung and chest wall mechanics in acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2018；8：86.
10）Scaramuzzo G, Spadaro S, Dalla Corte F, et al. Personalized positive end expiratory
pressure in acute respiratory distress syndrome：comparison between optimal distribution of regional ventilation and positive transpulmonary pressure. Crit Care Med
2020；48：1148 56.
11）Wang B, Wu B, Ran YN. A clinical study on mechanical ventilation PEEP setting fortraumatic ARDS patients guided by esophageal pressure. Technol Health Care
2019；27：37 47.

710

領域 D

資料 CQ32—1

呼吸器周辺治療

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／4）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute lung injur* [tiab] OR acute respiratory distress [tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#5(Severe[tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#6“shock lung” [tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8“omega 3 fatty acids” [tiab]#9“n 3 fatty acids” [tiab]#10 "fatty acids, unsaturated"[mesh]#11 "unsaturated fatty acids"[tiab]#12 “linolenic acid” [tiab]#13 “Fish Oils” [mesh]#14 “fish oil” [tiab]#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 Controlled clinical trial[Publication Type]#18 randomized[Title/Abstract]#19 placebo[Title/Abstract]#20 randomly [tiab]#21 trial[tiab]#22 groups [tiab]#23 "systematic review"[Publication Type]#24 "meta-analysis"[Publication Type]#25 "review"[Publication Type]#26 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25#27 #16 AND #26#28 animals [mh] NOT humans [mh]#29 #27 NOT #28

CENTRAL（Search date：2020／6／4）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Acute lung injury"]#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4(Acute NEXT lung NEXT injur*:ti,ab) OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#5(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#6"shock lung":ti,ab#7{OR #1-#6}#8"omega 3 fatty acids":ti,ab#9"n 3 fatty acids":ti,ab

711

成人領域

#10 [mh "fatty acids, unsaturated"]#11 "unsaturated fatty acids":ti,ab#12 "linolenic acid":ti,ab#13 [mh "Fish Oils"]#14 “fish oil”:ti,ab#15 {OR #8-#14}#16 #7 AND #15#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

712

領域 D

資料 CQ32—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

データベース検索で同定された研究
n＝1,293定

MEDLINE（PubMed）
Cochrane CENTRAL
医中誌

呼吸器周辺治療

774件
431件
88件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,293
重複した研究
n＝106
重複研究を除外した研究
n＝1,185
除外基準に該当した研究
n＝1,155

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝30

系統的レビューに組み入れた研究
n＝10

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝10

713

除外基準に該当した研究
n＝20
理由：・日本語・英語以外 4件
2件
・Pが異なる
7件
・I/Cが異なる
5件
・学会抄録
1件
・未出版
1件
・総説

成人領域

資料 CQ32—3

Risk of bias

短期死亡

長期死亡

人工呼吸器非使用日数

PaO2/FIO2比

714

領域 D

肺コンプライアンス

715

呼吸器周辺治療

成人領域

資料 CQ32—4
短期死亡

長期死亡

人工呼吸器非使用日数

PaO2/FIO2比

肺コンプライアンス

716

Forest plot

領域 D

資料 CQ32—5

エビデンスプロファイル
患者数

placebo

相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

PES

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価呼吸器周辺治療

短期死亡
2

深刻で
ランダム 深刻で
深刻b
深刻a
ない
化試験
ない

RR 0.74
38／132
42／129なし（0.31～（28.8％） （32.6％）
1.76）

1,000 人あたり85 人減少（225 人減少～
247 人増加）

++○○
重大
低

RR 0.84
52／13058／129なし（0.54～（40.0％） （45.0％）
1.33）

1,000 人あたり72 人減少（207 人減少～
148 人増加）

+++○
重大
中

なし

132

129

—

平均 1.08 日延長++○○（0.59 日短縮～
重要
低2.76 日延長）

長期死亡2ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

VFD＊
2

ランダム
深刻で 深刻で
深刻c
深刻b
化試験
ない ない

PaO2／FIO2比
4

深刻e

深刻f

深刻g

強い
関連性

75

74

—

平均 39.98 高い（7.26 高い～72.69 高い）

深刻e

深刻f

深刻g

強い
関連性

60

59

—

平均 7.48 大きい+○○○（1.82 小さい～重要
非常に低16.78 大きい）

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

ランダム
深刻d
化試験

+○○○
重要
非常に低

肺コンプライアンス
3

ランダム
深刻d
化試験

ICU 期間
—

—

入院日数
—

—

＊

28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比．
ICU 期間，入院日数はアウトカム報告がなかった．

説

明a．I2 値≒71％と異質性が大きく 1 段階グレードダウンした．
b．95％CI の下限 vs. 上限が真実を表している場合に診療行動が異なると考えられるため．
c．2 つの研究がブラインドが不十分，また，1 つの研究がブロックランダム化のためバイアスのリスクあり．
d．評価者がブラインドされているか不明．
e．完全には一致していない．
f．1 研究は腹腔内圧上昇患者を対象としている．
g．サンプル数が少ない．

717

成人領域

疑

資料 CQ32—6

問

Evidence—to—Decision

CQ32：ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を用いるべきか？
集団：

低酸素血症（PaO2／FIO2比≤300 mmHg もしくはそれに相当）をきたしている成人患者（肥満患者を含む）

介入：

経肺圧を用いた PEEP 決定
ARDSnet の表に沿った PEEP 決定，医師によって決定された PEEP

比較対照：

主要なアウトカム： 短期死亡，長期死亡
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者では過剰な PEEP は VILI を増強し，循環動態にも悪影響を与える．低過ぎる PEEP も虚脱肺を増やし，VALI への影響や酸素化の悪化などが報告されている．ARDS 患者では適切な PEEP の設定に関して，定まった手法がない．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者では過剰な PEEP は VILI を増強し，循環動態に○たぶんいいえ
も悪影響を与える．低過ぎる PEEP も虚脱肺を増やし，●たぶんはいVALI への影響や酸素化の悪化などが報告されている．
○はいARDS 患者では適切な PEEP の設定に関して，定まった手○一概には言えない 法がない．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは○わからない
重要な臨床課題である．したがって，この問題の優先度はおそらく高い望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 2 件施行されており，●小さい
これらを用いたメタ解析を施行した．益のアウトカムとし○中程度て，短期死亡（2 RCT：n＝261）に関する効果推定値は，○大きい“対照”と比較して“介入”で 1,000 人あたり 85 人減少○一概には言えない （95％ CI：225 人減少～247 人増加）
，長期死亡
（2 RCT：○わからない
n＝259）に関する効果推定値は，1,000 人あたり 72 人減
少（95％ CI：207 人減少～148 人増加）であった．以上
より，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した

718

領域 D

望ましくない効果

呼吸器周辺治療

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
害については 1 つの RCT（EPVent 2 研究）のみでしか検 EPVent2 研 究 に お い○中程度討されておらず，メタ解析での検討は行わなかった．よっ て，“対照”と比較して●小さいて，備考欄の記載と合わせて考えると，予想される害は「小 “介入”で気胸および圧○わずかさい」と判断した
外傷の頻度は増えな○一概には言えない
かった（気胸 2／98 vs.
○わからない
3／102， 圧 外 傷 5／98
vs. 6／102）．また，介入群において食道内圧
バルーン留置に伴う合併症はなかったと報告
されている

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス

備考関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性
短期死亡

重大

長期死亡

重大

++○○
低
+++○
中

全体的なエビデンスの確実性
アウトカムにおける方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はないと判断した
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性があ
る

719

備

考

成人領域

●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
通常の
相対効果
経肺圧
絶対差
○介入と対照のどち アウト 方法＊
RRカム（介入） （95％ CI）
らも有利でない（対照）（95％ CI）○たぶん介入が有利
85 人減少／0.74○介入が有利
短期 42／129 38／132
1,000 人（0.31～○一概には言えない
死亡 （32.6％）（28.8％）（225 人減少～
1.76）
●わからない247 人増加）
72 人減少／0.84
長期 58／129 52／130
1,000 人（0.54～
死亡 （45.0％）（40.0％）（207 人減少～
1.33）
148 人増加）＊

通常の方法：ARDSnet の表に沿った PEEP 決定，医師によって決定された PEEP

以上より，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して「わからない」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
特別な医療資機材を要するため，主要なステークホルダー○たぶんいいえ
への受け入れに懸念はある○たぶんはい○はい○一概には言えない●わからない

720

領域 D

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

呼吸器周辺治療Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○いいえ
特別な医療資機材を要するため，施設によってはその施行●たぶんいいえ
が現実的に困難な場合がある○たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

721

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーチンに用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
SR の結果では有意差を認めなかったが，28 日死亡および，長期死亡を減少させる方向性が認められた．しかし，経肺圧が測定可能な人工呼吸器の機種が限定されており，ルーチンでの測定を推奨するのは難しいことを理由に，パネル会議内で意見が一致せず，上記の推奨となった．なお，食道内圧バルーンキットを使用できる状況下では，その使用を妨げるもの
ではない．

理

由

Justification

疑問

ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を用いるべきか？

介入

経肺圧を用いた PEEP 決定方法．

患
対

者
照

18 歳以上の人工呼吸器を要する低酸素性呼吸不全患者．
ARDSnet の表に沿った PEEP 決定，医師によって決定された PEEP．

アウトカム

28 日死亡，長期死亡．

エビデンスの要約

SR の結果，ARDS 患者において経肺圧による PEEP 設定と，従来の ARDSnet の表に沿った PEEP

決定法を比較検討した RCT が 2 件施行されており（EPVent 1 研究1）および EPVent 2 研究2）），これらを用いたメタ解析を施行した．益のアウトカムとして，短期死亡（2 RCT：n＝261）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 85 人減少（95％ CI：225 人減少〜
247 人増加），長期死亡（2 RCT：n＝259）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 72 人減少（95％
CI：207 人減少〜148 人増加）であった．以上より，介入による望ましい効果は「小さい」と判断した．害のアウトカムについては 1 つの RCT（EPVent 2 研究）でしか検討されておらず，メタ解
析での検討は行わなかった．EPVent 2 研究において，気胸および圧外傷の頻度は増えなかった〔気胸 2/98 vs. 3/102 絶対差 0.9％（−3.4％〜5.2％），圧外傷 5/98 vs. 6/102 絶対差 0.8％（−5.5％〜
7.1％）〕，介入群において食道内圧バルーン留置に伴う合併症はなかったと報告されている．よって，介入による望ましくない効果は「小さい」と判断した．以上から，介入による効果と害のバラ

722

領域 D

呼吸器周辺治療

ンスについては，「わからない」と判断した．
エビデンスの確実性

アウトカムにおける方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

経肺圧を測定するためには，食道内圧バルーンキットが必要であり，現状本邦においては特定の人工呼吸器を要するため，コストへの懸念があり，施設によってはその施行が困難である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーチンに使用しないことを提案する」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では，SR の結果が有益な方向であったため，経肺圧を使用することを推奨するか非推奨とするかについての議論があった．その結果，パネル会議で再投票を行い，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2920 の結果となり，最終的に事前投票の結果と同様に非推奨のままにすることで合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

経肺圧は，人工呼吸器で測定される気道内圧と胸腔内圧（食道内圧バルーンキットで測定される
食道内圧から近似される）の差で計算される．通常気道内圧の上限を超えないよう（吸気終末プラ
トー圧 30 cmH2O 以下）PEEP 設定が行われるが，気道内圧の上限に達しても胸腔内圧が高い患者（高度肥満，腹部コンパートメント症候群など）においては吸気時経肺圧がそれほど高くないことが予想される．経肺圧モニタリングを用いることで，胸腔内圧が高い患者において気道内圧に制限されることなく，より高い PEEP を設定することが可能となる．今回サブグループ解析は施行できな
かったが，今後検討される．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

正確に経肺圧を測定するためには，食道内圧バルーンキットを正しく使用する必要がある．特に，
食道内圧バルーンの位置，およびバルーンに注入する空気量によって食道内圧の測定値が異なってくる可能性があるため，正しく使用するための知識および技術を要する．また，胸腔内圧は胸腔内において一様ではないため，測定する食道内圧で近似される胸腔内圧が胸腔内のどの部位の圧を反映しているのかを考慮する必要がある．Yoshida ら3）の報告では，食道内圧により計算された経肺圧は，胸腔の中心からやや背側寄りの経肺圧を反映しているとされている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

特別な医療資器材を要するために，施行できる施設が限定される．コストと施設によってはその施行が現実的に困難な場合があることを考慮する必要があり，推奨の実施にあたって有害事象や費用対効果について更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がな
いかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

前述のように，胸腔内圧が高い患者群を対象として経肺圧モニタリングの有用性を検討する研究が期待される．また，PEEP 設定のみならず，食道内圧および経肺圧モニタリングにより自発呼吸

723

成人領域

下における吸気努力の強さを観察することができる．こちらのモニタリングの有用性についても今後の研究が期待される．
参考文献
1）Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008；359：2095 104.
2）Beitler JR, Sarge T, Banner Goodspeed VM, et al. Effect of titrating positive end expiratory
pressure（PEEP）with an esophageal pressure guided strategy vs an empirical high PEEPFiO2 strategy on death and days free from mechanical ventilation among patients withacute respiratory distress syndrome：a randomized clinical trial. JAMA 2019；321：846
57.
3）Yoshida T, Amato MBP, Grieco DL, et al. Esophageal manometry and regional transpulmonary pressure in lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2018；197：1018 26.

724

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべきか？

33
推奨

ARDS 患者の PEEP 設定に EIT（electrical impedance tomography）を日常的に使用することができない（in our practice statement）．
付帯事項
EIT については 2021 年 2 月現在，本邦では発売されていない．通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスはないが，EIT が均一に肺が換気される適切な PEEP を設定できる一助となる可能性はある．

1
1

る．したがって，この問題の優先度はおそらく背景，この問題の優先度
背

高い．

景

ARDS 患者では過剰な PEEP は VILI を増強

2解し，循環動態にも悪影響を与える．PEEP が不

1

PICO

説

足すると虚脱肺を増やし，こちらも VILI への患者（P）：成人 ARDS 患者．

影響や酸素化の悪化などが報告されている．一

介入（I）：EIT を用いた PEEP 決定．

方で，適切な PEEP 設定に関して，定まった手

対照（C）：ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った法はない．PEEP 設定に有用な方法を明らかにPEEP 決定．

することは重要臨床課題である．

アウトカム（O）：死亡，VILI の発生．

この問題の優先度：

2

ARDS 患者では過剰な PEEP は肺を過膨張さエビデンスの要約

EIT は，体内のインピーダンスの変化を測定せることで VILI を引き起こし，循環動態にもすることによって，肺内ガス分布をベッドサイ

悪影響を与える．低過ぎる PEEP も虚脱肺を増ドで可視化する装置である．非侵襲的，連続的

やし，VILI への影響や酸素化の悪化などが報告にリアルタイムな換気分布を可視化でき，横断されている．一方で，適切な PEEP 決定に対し画像で肺の部位ごとの換気状況を描出可能であて定まった手法はない．PEEP 設定に有用な方る．今回系統的に文献検索を施行したが，EIT法を明らかにすることは重要な臨床課題であによる PEEP 決定と，それ以外の方法を重大な

725

成人領域

アウトカムについて比較する研究はなかった．

一致指数 0.049 であった．その結果，パネル会

EIT による PEEP 決定を評価した主なエビデン

議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結1）スを以下に示す．Zhao ら の前向き観察研究で果をもって「in our practice statement」としは，重症 ARDS 患者 24 名を対象に，EIT によて合意に至った

る PEEP 決定方法を検討した．EIT を用いて，高圧から PEEP を徐々に減少させながら，腹側3の肺の過膨張領域と背側の虚脱領域の両者に最なし．

も均一な換気のある PEEP を探し，その PEEP

サブグループの検討事項

を EIT による設定 PEEP とした．この手法によ

4る PEEP 設定は平均 17.6 cmH2O（±3.6）とEIT については 2021 年 2 月現在，本邦では比較的高かったが，明らかな圧外傷は生じな

発売されておらず，実験的な装置である．まかった．本研究からは EIT によって肺の部位ご

た，EIT そのものは非侵襲的ではあるが，通常との換気状況を描出可能であり，均一に肺が換の PEEP 決定方法と比較したエビデンスがない

気されている PEEP を探すことで適切な PEEP

ことから，EIT による PEEP 決定により不適切を設定できる可能性がある．しかし，そもそもな PEEP 設定となる可能性もある．以上より，

まだ EIT による PEEP 決定を評価した研究その一般に実施することそのものが困難である．

ものが少なく，EIT による PEEP 決定と，従来5の PEEP 決定方法を直接比較する研究はない．
よって，本 CQ に対し明確な推奨の提示はでき

実施上の考慮事項

関連する他の診療ガイド
ラインの記載ない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべ奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．

きか否かに関する他の診療ガイドラインの記載は存在しない．

3

エビデンスの確実性

6

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

治療のモニタリングと評価推奨の実施にあたって臨床上の問題として
EIT 使用の費用対効果について更なる情報につ4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定いて収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン
公表後にアンケートなどで実施状況についてモ

EIT については 2021 年 2 月現在，本邦ではニタリングする必要がある．

発売されておらず，実験的な装置である．今後発売したとしてもコストは余計にかかることが7予測される．

今後の研究の可能性

今後，EIT による PEEP 決定と，日常的に行

5

パネル会議

われている ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った

事 前 投 票 で は， 修 正 Delphi 法 に よ り，PEEP 決定方法を比較検討する RCT の実行が求められる．

「ARDS 患者の PEEP 設定に EIT（electrical
impedance tomography）を日常的に使用することができない」が，中央値 9.0 点，見解不

726

領域 D

8

9

文献検索式と文献選択「respiratory distress syndrome」「Acute

呼吸器周辺治療本 CQ で対象とした研究

なし．

Lung Injury」「electorical impedance tomogr a p h y」 を キ ー ワ ー ド と し て P u b M e d，

10

Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年

・資料 CQ33 1

Search strategy．

6 月 19 日までの文献を検索したところ 922 件

・資料 CQ33 2

フローダイアグラム．

の研究が同定され，スクリーニングの結果，該・資料 CQ33 3

Evidence to Decision．

資料一覧

当する RCT はなかった．

参考文献
1）Zhao Z, Chang MY, Chang MY, et al. Positive end expiratory pressure titration withelectrical impedance tomography and pressure volume curve in severe acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2019；9：7.

727

成人領域

資料 CQ33—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／3／19）#1(((((((Respiratory Distress Syndrome, Adult[MeSH Terms]) OR Lung Injury[MeSH Terms]) OR Respiration, Artificial[MeSH Terms]) OR ARDS[Title/Abstract]) OR acute respiratory distress syndrome[Title/
Abstract]) OR ALI[Title/Abstract]) OR acute lung injury[Title/Abstract]) OR ventilat*[Title/Abstract]#2((Electric Impedance[MeSH Terms]) OR electric impedance tomography[Title/Abstract]) OR EIT[Title/
Abstract]#3#1 AND #2

728

領域 D

資料 CQ33—2

フローダイアグラム

同

データベース検索で同定された研究

他のリソースから同定された研究
n＝0

n＝922

定

MEDLINE（PubMed）
Cochrane CENTRAL
医中誌

呼吸器周辺治療

669件
179件
74件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝922
重複した研究n＝48
重複研究を除外した研究
n＝874
除外基準に該当した研究
n＝869

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝5

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

729

除外基準に該当した研究
n＝5
理由：
5件
・RCTではない

成人領域

疑資料 CQ33—3

問

Evidence—to—Decision

CQ33：ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべきか？
集団：

成人 ARDS 患者

介入：Electrical impedance tomography：EIT を用いた PEEP 決定
ARDSnet の FIO2／PEEP 表に沿った PEEP 決定

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，VILI の発生
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者では適切な PEEP 設定に関して，定まった手法はない．体内のインピー
ダンスの変化を測定することで肺内ガス分布を可視化する EIT を用いれば，肺の部
位ごとの換気状況を描出可能であり，均一に肺が含気されている PEEP を探すことで適切な PEEP を設定できる可能性がある．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者では適切な PEEP 設定に関して，定まった手法はない．体内○たぶんいいえのインピーダンスの変化を測定することで肺内ガス分布を可視化する●たぶんはいEIT を用いれば，肺の部位ごとの換気状況を描出可能であり，均一に肺が○はい含気されている PEEP を探すことで適切な PEEP を設定できる可能性が○一概には言えない ある．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要臨床課題であ○わからないる．したがって，この問題の優先度はおそらく高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

730

領域 D

望ましくない効果

呼吸器周辺治療

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス
EIT は，体内のインピーダンスの変化を測定することによって，肺内ガス
分布をベッドサイドで可視化する装置である．非侵襲的，連続的にリア
ルタイムな換気分布を可視化でき，横断画像で肺の部位ごとの換気状況を描出可能である．今回系統的に文献検索を施行したが，EIT による
PEEP 決定と，それ以外の方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなかった．EIT による PEEP 決定を評価した主なエビデンスを以下に示す
Zhao らの前向き観察研究（Ann Intensive Care 2019）では，重症 ARDS
患者 24 名を対象に，EIT による PEEP 決定方法を検討した．EIT を用いて，高圧から PEEP を徐々に減少させながら，腹側の肺の過膨張領域と背側の虚脱領域の両者とも最も均一に肺が換気されている PEEP を探し，
その PEEP を EIT による設定 PEEP とした．この手法による PEEP 設定
は平均 17.6 cmH2O（±3.6）と比較的高かったが，明らかな圧外傷は生じなかった．同施設の以前の重症 ARDS 症例と比較すると，高い PEEP，
低い駆動圧を達成していた本研究からは EIT によって肺の部位ごとの換気状況を描出可能であり，均一に肺が換気されている PEEP を探すことで適切な PEEP を設定できる可能性がある．しかし，そもそもまだ EIT による PEEP 決定を評価した研究そのものが少なく，EIT による PEEP 決定と，従来の PEEP 決定
方法を重大アウトカムについて直接比較する研究はない．よって，この方法の益と害については評価することができない

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない

731

備

考

成人領域

多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス●いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，実験的な手法であり，日常臨床○たぶんいいえ
においては実行不可能と思われる○たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス●いいえ
EIT については 2021 年 2 月現在，本邦では発売されておらず，実験的○たぶんいいえ
な装置である．また，EIT そのものは非侵襲的ではあるが，通常の PEEP
○たぶんはい決定方法と比較したエビデンスがないことから，EIT による PEEP 決定○はいにより過剰な PEEP 設定となる可能性もある．以上より，実現可能性は○一概には言えない 困難とした○わからない

732

領域 D

呼吸器周辺治療

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

733

○

○

成人領域

結

論

推

奨

Recommendation

ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を日常的に使用することができない（in our practice statement）．
付帯事項
EIT については 2021 年 2 月現在，本邦では発売されていない．通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスはないが，EIT によって均一に肺が換気される適切な PEEP を設定できる一助となる可能性はある．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべきか？

介

入EIT を用いた PEEP 決定．

患
対

者
照

成人 ARDS 患者．
ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った PEEP 決定．

アウトカム
解

説

死亡，VILI の発生．

EIT は，体内のインピーダンスの変化を測定することによって，肺内ガス分布をベッドサイドで可視化する装置である．非侵襲的，連続的にリアルタイムな換気分布を可視化でき，横断画像で肺の部位ごとの換気状況を描出可能である．今回系統的に文献検索を施行したが，EIT による PEEP
決定と，それ以外の方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなかった．EIT による PEEP
決定を評価した主なエビデンスを以下に示す．
Zhao ら1）の前向き観察研究では，重症 ARDS 患者 24 名を対象に，EIT による PEEP 決定方法を検討した．EIT を用いて，高圧から PEEP を徐々に減少させながら，腹側の肺の過膨張領域と背側の虚脱領域の両者とも最も均一に肺が換気される PEEP を探し，その PEEP を EIT による設定 PEEPとした．この手法による PEEP 設定は平均 17.6 cmH2O（±3.6）と比較的高かったが，明らかな圧外傷は生じなかった．本研究からは EIT によって肺の部位ごとの換気状況を描出可能であり，均一に肺が換気される PEEP を探すことで適切な PEEP を設定できる可能性がある．しかし，そもそもまだ EIT による PEEP 決定を評価した研究そのものが少なく，EIT による PEEP 決定と，従来のPEEP 決定方法を直接比較する研究はない．よって，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．
ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

EIT については 2021 年 2 月現在，本邦では発売されておらず，実験的な装置である．今後発売した場合にはコストは余計にかかることが予測される．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を日常的に使用することができない」が，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.049 であった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって「in our practice statement」として合意に至った．

734

領域 D

サブグループの検討事項

呼吸器周辺治療

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

EIT については 2021 年 2 月現在，本邦では発売されておらず，実験的な装置である．また，EIT
そのものは非侵襲的ではあるが，通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスがないことから，EITによる PEEP 決定により不適切な PEEP 設定となる可能性もある．以上より，一般に実施することそのものが困難である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として EIT 使用の費用対効果について更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

今後 EIT による PEEP 決定と，日常的に行われている ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った PEEP

決定方法を比較検討する RCT の実行が求められる．

参考文献
1）Zhao Z, Chang MY, Chang MY, et al. Positive end expiratory pressure titration with electrical impedance tomography and pressure volume curve in severe acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2019；9：7.

735

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するべきか？

34
推奨

ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない（in ourpractice statement）．
付帯事項
肺エコーによる肺の非換気エリア評価には技術と修練を要する．また，通常の PEEP 決
定方法と比較したエビデンスはなく，肺エコーによる PEEP 決定により過剰な PEEP 設
定となる可能性もある．一方で，肺エコーによって PEEP 上昇による虚脱肺のリクルー
トメントを評価でき，非侵襲的で追加のコストも必要としないため PEEP 決定の一助となる可能性はある．

1

対照（C）：ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った

背景，この問題の優先度

PEEP 決定．
アウトカム（O）：非換気エリア，VALI，死亡．

ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強
し，循環動態にも悪影響を与え得る．低過ぎる
PEEP も PEEP が不足すると虚脱肺を増やし，こちらも VALI への影響や酸素化の悪化などが2

エビデンスの要約

該当の研究なし．

報告されている．一方で，適切な PEEP 設定に3関して，定まった手法はない．PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要臨床課題である．したがって，この問題の優先度はおそら

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

く高い．

2

解

1

PICO

4

説

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

エコーについては ARDS を診療する各施設が患者（P）：成人 ARDS 患者．

保持していると考えられ，追加のコストやリ介入（I）：肺エコーを用いた PEEP 決定．

ソースは必要としないと考えられる．

736

領域 D

5

パネル会議

呼吸器周辺治療果について更なる情報を収集する必要がある．

事 前 投 票 で は， 修 正 Delphi 法 に よ り，また，それ以外にも実施状況や臨床での問題が「ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用すないかについて，本診療ガイドライン公表後にるのは一般的ではない」が，中央値 9.0 点，見アンケートなどでモニタリングする必要があ

解不一致指数 0.2920 であった．その結果，パる．

ネル会議では再投票はなく最終的に事前投票の結果をもって「in our practice statement」と7

して合意に至った．

今後肺エコーによる PEEP 決定と，日常的に

3

今後の研究の可能性

行われている ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿っ

サブグループの検討事項

た PEEP 決定方法を比較検討する質の高い RCTなし．

の実行が求められる．

4

8

実施上の考慮事項

文献検索式と文献選択

肺エコーそのものは非侵襲的で追加のコスト「respiratory distress syndrome」「Acuteも必要としないため実現させることは容易であLung Injury」「Ultrasonography」「Echocar-るが，肺エコーによる肺の含気評価には技術とdiography」「ultraso＊ 」「echo＊ 」をキーワー

修 練 を 要 す る と 考 え ら れ る． ま た， 通 常 のドとして PubMed，Cochrane CENTRAL およPEEP 決定方法と比較したエビデンスがないこび医中誌で 2020 年 3 月 21 日までの文献を検とから，肺エコーによる PEEP 決定により不適索したところ 1,328 件の研究が同定され，スク

切な PEEP 設定となる可能性もあり，一概に実リーニングの結果，該当する RCT はなかった．

現可能性があるとは言えない．

59

関連する他の診療ガイド
ラインの記載

該当なし．

10

該当なし．

6

本 CQ で対象とした研究

治療のモニタリングと評価推奨の実施にあたって臨床上の問題として異なる検者間での評価の一致率や，検査時間対効

参考文献
なし．

737

資料一覧

・資料 CQ34 1

Search strategy．

・資料 CQ34 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ34 3

Evidence to Decision．

成人領域

資料 CQ34—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/ 3/ 21）#1“Respiratory Distress Syndrome, Adult” [MeSH Terms] OR “Lung Injury” [MeSH Terms] OR ARDS[Title/
Abstract] OR “acute respiratory distress syndrome” [Title/Abstract] OR ALI[Title/Abstract] OR “acutelung injury” [Title/Abstract]#2

Ultrasonography[MeSH Terms] OR Echocardiography[MeSH Terms] OR ultraso*[Title/Abstract]) OR
echo*[Title/Abstract]#3#1 AND #2

738

領域 D

資料 CQ34—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

データベース検索で同定された研究
n＝3,281定

MEDLINE（PubMed）
Cochrane CENTRAL
医中誌

呼吸器周辺治療2,420件
391件
470件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝3,281
重複した研究
n＝214
重複研究を除外した研究
n＝3,067
除外基準に該当した研究
n＝3,059

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝8

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

739

除外基準に該当した研究
n＝8
理由：
8件
・RCTではない

成人領域

疑資料 CQ34—3

問

Evidence—to—Decision

CQ34：ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するべきか？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：肺エコーを用いた PEEP 決定
ARDSnet の FIO2／PEEP 表に沿った PEEP 決定

比較対照：

主要なアウトカム： 非換気エリア，VALI，死亡
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し，循環動態にも悪影響を与え得る．
低過ぎる PEEP も虚脱肺を増やし，こちらも VALI への影響や酸素化の悪化などが報告されている．適切な PEEP 設定に関して，定まった手法はなく，PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し，循環動態にも悪影響を○たぶんいいえ与え得る．低過ぎる PEEP も虚脱肺を増やし，こちらも VALI への影響
●たぶんはいや酸素化の悪化などが報告されている．適切な PEEP 設定に関して，定○はいまった手法はなく，PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要○一概には言えない 臨床課題である．したがって，この問題の優先度はおそらく高い○わからない

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

740

領域 D

望ましくない効果

呼吸器周辺治療

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス
エコーによって肺の非換気エリア（虚脱肺）を確認することができる．
PEEP を上昇させた際に非換気エリアの面積を観察し，面積が減少していれば PEEP により肺虚脱を改善させた，つまり recruitment させたことになる．今回系統的に文献検索を施行したが，肺エコーによる PEEP 決
定と，それ以外の方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなかった．肺エコーによる PEEP 決定を評価した主なエビデンスを以下に示す
Stefanidis ら1）の前向き観察研究では，ARDS 患者 10 名を対象に，肺エ
コーで PEEP 上昇による recruitment の効果を確認できるかを検討した．
PEEP を 5→10→15 cmH2O と上昇させた際に，非換気エリアの面積減

少が肺エコーによって定量可能であった．また，非換気エリアの減少とともに，酸素化の改善も認めた
Bouhemad ら2）の前向き観察研究では，ARDS 患者 40 名を対象に，肺エ

コーで PEEP 上昇による recruitment の効果を確認できるかを検討した．
PEEP を 0→15 cmH2O と上昇させた際に，recruitment された肺容量をPV カーブで測定し，それと肺エコーで測定された ultrasound aeration
score（両側それぞれ 6 か所の部位で，PEEP を変化した時の肺の含気を評価し点数化）を比較検討した．結果，PV カーブで測定された肺容量の増加は ultrasound aeration score と有意に相関した．
Chiumello ら3）の前向き観察研究では，ARDS 患者 20 名を対象に，肺エコー評価による Lung Ultrasound score（LUS score）（両側それぞれ 6 か所の部位で，0～3 点の点数で肺の含気を評価）と CT による肺の含気評
価を比較検討した．結果，PEEP を 5 cmH2O もしくは 15 cmH2O で検討したところ，いずれも LUS score による評価と CT による肺の含気評価は有意に相関した
以上より，肺エコーによって PEEP 上昇による虚脱肺の recruitment を評価できる可能性がある．しかし，肺エコーによる PEEP 決定と，ARDSnet に沿った PEEP 決定方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなく，この方法の益と害については評価することができない

741

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常臨床で実行されてお○たぶんいいえ
り，コスト，有害性などを考慮しても実行可能と思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

742

領域 D

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

呼吸器周辺治療Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○いいえ
肺エコーそのものは非侵襲的で追加のコストも必要としないため実現さ○たぶんいいえ
せることは容易ではあるが，肺エコーによる肺の含気評価には技術と修○たぶんはい練を要す，と考えられる．また，通常の PEEP 決定方法と比較したエビ○はいデンスがないことから，肺エコーによる PEEP 決定により不適切な●一概には言えない PEEP 設定となる可能性もあり，一概に実現可能性があるとは言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

743

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない（in our practice statement）．
付帯事項
肺エコーによる肺の非換気エリア評価には技術と修練を要し，また，通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスはない．また，肺エコーによる PEEP 決定により不適切な PEEP 設
定となる可能性もある．一方で，肺エコーによって PEEP 上昇による虚脱肺のリクルートメ
ントを評価でき，非侵襲的で追加のコストも必要としないため PEEP 決定の一助となる可能
性はある．

理

由

Justification

疑問

ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するべきか？

介入

肺エコーを用いた PEEP 決定．

患
対

者
照

成人 ARDS 患者．
ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った PEEP 決定．

アウトカム
解

説

非換気エリア，VALI，死亡．

エコーによって肺の非換気エリア（虚脱肺）を確認することができる．PEEP を上昇させた際に非換気エリアの面積を観察し，面積が減少していれば PEEP により肺虚脱を改善させた，つまり，
recruitment させたことになる．今回系統的に文献検索を施行したが，肺エコーによる PEEP 決定と，それ以外の方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなかった．肺エコーによる PEEP
決定を評価した主なエビデンスを以下に示す．
Stefanidis ら1）の前向き観察研究では，ARDS 患者 10 名を対象に，肺エコーで PEEP 上昇による
recruitment の効果を確認できるかを検討した．PEEP を 5→10→15 cmH2O と上昇させた際に，非換気エリアの面積減少が肺エコーによって定量可能であった．また，非換気エリアの減少とともに，酸素化の改善も認められた．

Bouhemad ら2）の前向き観察研究では，ARDS 患者 40 名を対象に，肺エコーで PEEP 上昇による recruitment の効果を確認できるかを検討した．PEEP を 0→15 cmH2O と上昇させた際に，

744

領域 D

呼吸器周辺治療

recruitment された肺容量を PV カーブで測定し，それと肺エコーで測定された ultrasound aeration score（両側それぞれ 6 か所の部位で，PEEP を変化した時の肺の含気を評価し点数化）を比較検討した．結果，PV カーブで測定された肺容量の増加は ultrasound aeration score と有意に相関した．
Chiumello ら3）の前向き観察研究では，ARDS 患者 20 名を対象に，肺エコー評価による Lung
Ultrasound score（LUS score）（両側それぞれ 6 か所の部位で，0〜3 点の点数で肺の含気を評価）と CT による肺の含気評価を比較検討した．結果，PEEP を 5 cmH2O もしくは 15 cmH2O で検討したところ，いずれも LUS score による評価と CT による肺の含気評価は有意に相関した．

以上より，肺エコーによって PEEP 上昇による虚脱肺の recruitment を評価できる可能性がある．
しかし，肺エコーによる PEEP 決定と，ARDSnet に沿った PEEP 決定方法を重大なアウトカムについて比較する研究はなく，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

エコーについては ARDS を診療する各施設が保持していると考えられ，追加のコストやリソースは必要としないと考えられる．肺エコーそのものは非侵襲的で追加のコストも必要としないため実現させることは容易ではあるが，肺エコーによる肺の含気評価には技術と修練を要すると考えられる．また，通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスがないことから，肺エコーによる PEEP 決
定により不適切な PEEP 設定となる可能性もあり，一概に実現可能性があるとは言えない．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない」が，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.2920 であった．その結果，パネル会議では再投票はなく最終的に事前投票の結果をもって「in our practice statement」として合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

肺エコーそのものは非侵襲的で追加のコストも必要としないため実現させることは容易ではあるが，肺エコーによる肺の含気評価には技術と修練を要すると考えられる．また，通常の PEEP 決定方法と比較したエビデンスがないことから，肺エコーによる PEEP 決定により不適切な PEEP 設定となる可能性もあり，一概に実現可能性があるとは言えない．
「理由 Justification」の項を参照．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として異なる検者間での評価の一致率や，検査時間対効果について更に情報収集する必要がある．また，それ以外にも実施状況や臨床での問題がないかについて本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングする必要がある．

745

成人領域

研究の可能性Research priorities

今後肺エコーによる PEEP 決定と，日常的に行われている ARDSnet の FIO2/PEEP 表に沿った

PEEP 決定方法を比較検討する質の高い RCT の実行が求められる．

参考文献
1）Stefanidis K, Dimopoulos S, Tripodaki ES, et al. Lung sonography and recruitment inpatients with early acute respiratory distress syndrome：a pilot study. Crit Care 2011；
15：R185.
2）Bouhemad B, Brisson H, Le Guen M, et al. Bedside ultrasound assessment of positive end
expiratory pressure induced lung recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2011；183：341 7.
3）Chiumello D, Mongodi S, Algieri I, et al. Assessment of lung aeration and recruitment by
CT scan and ultrasound in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med
2018；46：1761 8.

746

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

中等症または重症の成人 ARDS 患
者に腹臥位を行うべきか？

35
推

奨

中等症および重症の成人 ARDS 患者において，長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
実施には腹臥位にある程度習熟した医療機関で行う必要がある．また，腹臥位を行う場
合は，施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべきである．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS 患者では，仰臥位から腹臥位に変更す

1

PICO

説

ることで，肺のストレスとストレインの分布が患者（P）：成人 ARDS 患者．

より均一になる．さらに，換気血流不均衡の改介入（I）：腹臥位を行う．

1）

善により酸素化が改善する ．酸素化を改善さ

対照（C）：腹臥位を行わない．

せることから腹臥位は，ARDS 患者の重度の低アウトカム（O）：死亡（28 日，30 日，60 日，

酸素血症に対する救済策の 1 つとされる．ま90 日，ICU 死亡，院内死亡），人工呼吸器装

た，人工呼吸器関連肺傷害（ventilator asso-

着日数，ICU 滞在日数，気管チューブのトラ

ciated lung injury：VILI）の発生や進展を予ブル（閉塞，気道閉塞），圧迫による皮膚障

防する効果が示唆されており，ARDS 発症早期

害・褥瘡．

から腹臥位を行うことによって，患者の予後を2改善させる可能性がある．腹臥位自体は特別な設備を必要としないが，体位変換や長時間の管エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致したランダム化比較

理に伴って合併症が生じ得る．ARDS 患者に対試験（RCT）が 7 件施行されており，これらをする腹臥位の利益と害について明らかにするこ

用いたメタ解析を施行した．VFD のアウトカムとは，重要な臨床課題であると考えられる．しを含む RCT が 1 つのみであったため，代替とたがって，この問題の優先度はおそらく高い．

し て 人 工 呼 吸 器 装 着 日 数 を 検 討 し た． 気 管
チューブのトラブルは，計画外抜去，閉塞，位

747

成人領域

4

置異常が別々のアウトカムとして報告されており，統合は不可能と判断し，重要性を考慮し気管チューブのトラブル（閉塞，気道閉塞）のア

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

仰臥位から腹臥位に体位変換を行うには，通ウトカムを検討した．

常よりも多くの人手が必要となるが，追加の高益のアウトカムとして，短期死亡（7RCT：

価な機材の購入は必要ないため，コストは最小

n＝2,118）に関する効果推定値は，腹臥位を限であると思われる．一方で，腹臥位により気行わない場合と比較して腹臥位でリスク差 69

道トラブルや皮膚障害発症の懸念があるが，そ人減少/1,000 人（95％CI：135 人減少〜13 人の害は最小限であると思われる．また，公平性

増加），人工呼吸器装着日数（3RCT：n＝871）

に関して，腹臥位治療は，通常の ARDS 診療のは，平均差 0.48 日短縮（95％CI：1.61 日短範囲内の医療行為であると考えられるため，

縮〜0.65 日増加）
，ICU 滞在日数（3RCT：n＝

ARDS 管理に習熟した施設であれば可能であ518）は，平均差 1.03 日増加（95％CI：1.70

る．一方，施設の習熟度，マンパワーにより安日短縮〜3.75 日増加）であり，介入による望全性が不公平になる可能性がある．実行可能性

ましい効果を「中程度」と判断した．一方，害に関して，国際疫学調査では重症 ARDS 患者ののアウトカムとして，気管チューブのトラブル

33％にのみ腹臥位療法が施行されていた2）．本（2RCT：n＝808）に関する効果推定値は，腹邦でのエビデンスはないが，すでに通常診療で臥位を行わない場合と比較して腹臥位でリスク実行されており，コストなどを考慮しても十分差 83 人増加/1,000 人（95％CI：30 人増加〜

実行可能と思われる．

151 人 増 加 ）， 圧 迫 に よ る 皮 膚 障 害・ 褥 瘡（2RCT：n＝344）はリスク差 114 人増加/，
1,000 人（95％CI：19 人増加〜237 人増加）で

5

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等あり，予想される害は「小さい」と判断した．

症および重症の成人 ARDS 患者において，長時以上から，介入による効果が害よりも大きいか間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する」

どうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断が，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.132 でした．

あった．パネル会議では，ランドマーク研究である PROSEVA 研究3）において腹臥位群・対照

3

エビデンスの確実性群の両群で筋弛緩薬が併用されていたことに関

望ましい効果の結果は介入により死亡を減しての議論があった．その結果，パネル会議で少，人工呼吸器装着日数を短縮，ICU 滞在日数

は，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をを増加させた．一方，望ましくない効果の結果

もって合意に至った．

は介入により気道や皮膚トラブルを増加させた．以上により，望ましい効果，望ましくない

3

効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全

サブグループとして，腹臥位時間（12 時間

体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の以上），肺保護換気併用（1 回換気量≦8 mL/

低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低PBW），ベルリン定義による酸素化障害（中等い」と判断した．

症・重症のみ）で解析を行った．

サブグループの検討事項

腹 臥 位 時 間（12 時 間 以 上 ）（4RCT：n＝984）では，短期死亡に関する効果推定値は，

748

領域 D

腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位でリス

5

ク差 119 人減少/1,000 人（95％CI：185 人減
少〜35 人減少）であった．肺保護換気併用（1

呼吸器周辺治療

関連する他の診療ガイド
ラインの記載回換気量≦8 mL/PBW）（4RCT：n＝888）で関連する診療ガイドラインとして，『Surviv-

は，リスク差 118 人減少/1,000 人（95％CI：

5）ing Sepsis Campaign 2016 のガイドライン』

200 人減少〜4 人減少）であった．ベルリン定では，「敗血症で ARDS を発症し，PaO2/FIO2

義 に よ る 酸 素 化 障 害（ 中 等 症・ 重 症 の み ）比が 150 mmHg 未満の成人患者には，仰臥位（4RCT：n＝984）では，リスク差 119 人減少/よりも腹臥位を用いることを推奨する（強い推1,000 人（95％CI：185 人減少〜35 人減少）で奨/中等度の確実性のエビデンス）」と推奨されあった．

ている．

以上，いずれのサブグループ（長時間の腹臥位，肺保護換気併用，中等症・重症の低酸素血6症）でも，腹臥位の施行が死亡を改善する可能

高リスク成人 ARDS 患者において腹臥位を実性が示唆された．

治療のモニタリングと評価施する場合，呼吸・循環をモニタリングしながサブグループの有益性に関しては，今後十分ら行う必要がある．腹臥位中は，気管チューブに検出力のある研究が必要であるが，現時点での閉塞や位置異常，点滴ラインの閉塞，眼球なは， 腹 臥 位 を 行 う 場 合 は， 中 等 症・ 重 症 のどの圧迫，体位による神経障害の可能性に注意

ARDS 患者に限定し，腹臥位施行時間は長時間する必要がある．腹臥位にあたっては患者家族（12 時間以上）を考慮するべきである．

への十分な説明・同意が必要である．推奨の実4施にあたって臨床上の問題として，腹臥位の有

実施上の考慮事項

害事象についての更なる情報収集が必要であ腹臥位は ARDS 管理や腹臥位にある程度習熟る．また，それ以外にも実施状況や臨床での問した施設で施行するべきである．施行する際に題がないかについて，本診療ガイドライン公表

は，複数名のスタッフが必要であり，施設ある

後にアンケートなどでモニタリングする必要がいは時間帯によっては施行不可能な場合もあるある．

ことに留意が必要である．今回，SR で検討した 大 部 分 の 研 究 で， 組 み 入 れ 基 準 と し て，

7

今後の研究の可能性

PaO2/FIO2比＜150 mmHg を基準としており，長期的な予後，他の治療法（ECMO）との

AECC 基準，ベルリン定義における ARDS の酸併用効果，腹臥位の最適な持続時間の検証が必

素化障害の基準とは異なることに注意が必要で

要である．

ある．
2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』

8

文献検索式と文献選択の 推 奨4）で は，「 成 人 ARDS 患 者（ 特 に 中 等「Respiratory Distress Syndrome」「Acute症・重症例）において，腹臥位管理を施行する

Lung Injury」「Prone Position」をキーワードことを提案する（GRADE 2C，弱い推奨/低のとして PubMed，Cochrane CENTRAL および確実性のエビデンス）」であった．

医中誌で 2020 年 7 月 5 日までの文献を検索したところ 1,362 件の研究が同定され，スクリー
ニングの結果 14 件3,6 18）の RCT を採用した．

749

成人領域

9

10

本 CQ で対象とした研究

Guerin 2013 3）, Akatsuka 2020 6）, Chan
7）・資料 CQ35 1

Search strategy．

9）・資料 CQ35 2

フローダイアグラム．

, Guerin

・資料 CQ35 3

Risk of bias．

14）,

・資料 CQ35 4

Forest plot．

, Venet・資料 CQ35 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ35 6

Evidence to Decision．

8）

2007 , Demory 2007 , Fernandez 2008 ,Gattinoni 2001
2004

, Gaudry 201712）

, Kim 2019

Mounier 2010
2003

10）

17）

11）

13）

, Mancebo 200615）

, Taccone 2009

16）

18）

, Voggenreiter 2005

資料一覧

.

参考文献
1）Guérin C, Albert RK, Beitler J, et al. Prone position in ARDS patients：why, when,
how and for whom. Intensive Care Med 2020；46：2385 96.
2）Guérin C, Beuret P, Constantin JM, et al. A prospective international observational
prevalence study on prone positioning of ARDS patients：the APRONET（ARDS
Prone Position Network）study. Intensive Care Med 2018；44：22 37.
3）Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：2159 68.
4）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
5）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock：2016. Intensive Care Med
2017；43：304 77.
6）Akatsuka M, Tatsumi H, Yama N, et al. Therapeutic evaluation of computed tomography findings for efficacy of prone ventilation in acute respiratory distress syndrome
patients with abdominal surgery. J Crit Care Med（Targu Mures）2020；6：32 40.
7）Chan MC, Hsu JY, Liu HH, et al. Effects of prone position on inflammatory markers inpatients with ARDS due to community acquired pneumonia. J Formos Med Assoc
2007；106：708 16.
8）Demory D, Michelet P, Arnal JM, et al. High frequency oscillatory ventilation following prone positioning prevents a further impairment in oxygenation. Crit Care Med
2007；35：106 11.
9）Fernandez R, Trenchs X, Klamburg J, et al. Prone positioning in acute respiratory
distress syndrome：a multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med
2008；34：1487 91.
10）Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival ofpatients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001；345：568 73.
11）Gaudry S, Tuffet S, Lukaszewicz AC, et al. Prone positioning in acute respiratory distress syndrome after abdominal surgery：a multicenter retrospective study：SAPRONADONF（Study of Ards and PRONe position After abDOmiNal surgery in France）.
Ann Intensive Care 2017；7：21.
12）Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, et al. Effects of systematic prone positioning in
hypoxemic acute respiratory failure：a randomized controlled trial. JAMA 2004；
292：2379 87.
13）Kim WY, Kang BJ, Chung CR, et al. Prone positioning before extracorporeal mem-

750

領域 D

呼吸器周辺治療brane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome：a retrospective
multicenter study. Med Intensiva（Engl Ed）2019；43：402 9.

14）Mancebo J, Fernández R, Blanch L, et al. A multicenter trial of prolonged prone ven-tilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2006；173：1233 9.
15）Mounier R, Adrie C, Français A, et al. Study of prone positioning to reduce ventilator
associated pneumonia in hypoxaemic patients. Eur Respir J 2010；35：795 804.
16）Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate andsevere acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial. JAMA
2009；302：1977 84.
17）Venet C, Guyomarcʼh S, Pingat J, et al. Prognostic factors in acute respiratory distresssyndrome：a retrospective multivariate analysis including prone positioning in management strategy. Intensive Care Med 2003；29：1435 41.
18）Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, et al. Prone positioning improves oxygenation in post traumatic lung injury a prospective randomized trial. J Trauma
2005；59：333 41.

751

成人領域

資料 CQ35—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／28）#1"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[Mesh] OR "Acute Respiratory Distress"[Title/Abstract] OR
ARDS[Title/Abstract] OR "Acute Lung Injury"[Mesh] OR Acute Lung Injur*[Title/Abstract]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[Mesh]#3#1 OR #2

#4

"Prone Position"[Mesh] OR Prone Position*[Title/Abstract]#5#3 AND #4

CENTRAL（Search date：2020／7／5）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR "Acute Respiratory Distress":ti,ab OR ARDS:ti,ab OR[mh "Acute Lung Injury"] OR "Acute Lung Injury":ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Prone Position"] OR "Prone Position":ti,ab#5#3 AND #4

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／28）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3#1 OR #2

#4

腹臥位/TH OR 腹臥位/TA#5#3 AND #4#6(#5) AND (PT= 会議録除く )

752

領域 D

資料 CQ35—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

データベース検索で同定された研究
n＝1,362定MEDLINE（PubMed）
Cochrane CENTRAL
医中誌

呼吸器周辺治療1,008件
118件
236件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,362
重複した研究n＝32
重複研究を除外した研究
n＝1,330
除外基準に該当した研究
n＝1,134

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝196

系統的レビューに組み入れた研究
n＝17

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝14（組み入れたRCTの二次解析 3件）

753

除外基準に該当した研究
n＝179
理由：
・日本語・英語以外 1件
169件
・RCTではない
8件
・Pが異なる
1件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ35—3
死

亡

Risk of bias

人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数

中心静脈，末梢静脈，動脈ラインのトラブル

754

領域 D

気管チューブ閉塞，気道閉塞

圧迫による皮膚障害，褥瘡

人工呼吸器関連肺炎755

呼吸器周辺治療

成人領域

資料 CQ35—4
死

亡

人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数

中心静脈，末梢静脈，動脈ラインのトラブル

気管チューブ閉塞，気道閉塞

756

Forest plot

領域 D

圧迫による皮膚障害，褥瘡

人工呼吸器関連肺炎

757

呼吸器周辺治療

成人領域

資料 CQ35—5

腹臥位を 腹臥位を
行う
行わない

相対指標
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

1,000 人あたり
418／
447／
RR 0.84
69 人減少1,088
1,030（0.69～1.03） （135 人減少～
（38.4％） （43.4％）
13 人増加）

重要性

7

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻c
化試験
ないb ない

効

確実性

亡＊

患者数

なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

++○○
重大
低

人工呼吸器装着日数
ランダム 非常に 深刻で 深刻で深刻e
化試験 深刻d ない ない

なし

3

455

416

—

平均 0.48 日短縮+○○○（1.61 日短縮～
重大
非常に低0.65 日延長）

265

253

—

平均 1.03 日延長+○○○（1.7 日短縮～
重大
非常に低3.75 日延長）

ICU 滞在日数
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻f化試験
ない ない 深刻gなし

3中心静脈，末梢静脈，動脈ラインのトラブル＊＊
1,000 人あたり
35／341
21／345
RR 1.52
32 人増加（10.3％） （6.1％） （0.22～10.26） （47 人減少～
564 人増加）

+○○○
重要
非常に低

1,000 人あたり83 人増加（30 人増加～
151 人増加）

+++○
重大
中

1,000 人あたり114 人増加（19 人増加～237 人増加）

+++○
重大
中

1,000 人あたり22 人減少（66 人減少～
33 人増加）

+○○○
重要
非常に低

なし

3

非常に 深刻で 非常に
ランダム
深刻h
深刻i ない 深刻j
化試験

気管チューブ閉塞，気道閉塞
なし

2

ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻k
化試験
ない ない ない

96／40564／403
RR 1.52（23.7％） （15.9％） （1.19～1.95）

圧迫による皮膚障害，褥瘡
ランダム
化試験

深刻l

深刻で 深刻で 深刻でない ない ないなし

2

74／17354／171
RR 1.36（42.8％） （31.6％） （1.06～1.75）

人工呼吸器関連肺炎なし

3ランダム 非常に 深刻で 深刻で深刻n化試験 深刻m ない ない102／510 101／457
RR 0.90（20.0％） （22.1％） （0.70～1.15）＊

28 日，30 日，60 日，90 日，ICU 死亡，院内死亡を含む，＊＊計画外抜去，閉塞，位置異常を含む．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．すべての研究に High RoB が少なくとも 1 項目含まれる．
b．I2値がかなり大きい（50～90％：65％）が，非一貫性はサブグループの差異によって説明される．
c．α＝0.05，β＝0.20 と設定した場合の OIS 基準を満たさないが，サンプルサイズはグレードを下げるほどではな
い．95％ CI に効果なしが含まれ，下限信頼限界が閾値をまたぐ．
d．寄与率の高い研究に High RoB が多く含まれる．
e．95％ CI に効果なしが含まれ，上限信頼限界が閾値をまたぐ．
f．すべての研究に High RoB が少なくとも 1 項目含まれる．
g．サンプルサイズが小さい．95％ CI に効果なしが含まれ，下限信頼限界が閾値をまたぐ．
h．すべての研究に High RoB が少なくとも 1 項目含まれる．

758

領域 D

呼吸器周辺治療i．I2値が非常に大きい（75～100％：91％）．
j．α＝0.05，β＝0.20 と設定した場合の OIS 基準を満たさない．95％ CI の幅が広く，上限および下限信頼限界が
閾値をまたぐ．
k．すべての研究に High RoB が少なくとも 1 項目含まれる．
l．すべての研究に High RoB が少なくとも 1 項目含まれる．
m．寄与率の高い研究に High RoB が多く含まれる．
n．α＝0.05，β＝0.20 と設定した場合の OIS 基準を満たさない．

759

成人領域

疑

資料 CQ35—6

問

Evidence—to—Decision

CQ35：中等症または重症の成人 ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？
集団：

成人 ARDS 患者

介入：

腹臥位を行う腹臥位を行わない

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡（28 日，30 日，60 日，90 日，ICU 死亡，院内死亡），人工呼吸器装着日数，
ICU 滞在日数，気管チューブのトラブル（計画外抜去，閉塞，位置異常），圧迫による皮膚障害，褥瘡
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者では，仰臥位から腹臥位に変更することで，肺のストレスとストレインの分布がより均一になる．さらに，換気血流不均衡の改善により酸素化が改善することから重症の低酸素血症に対する救済策の 1 つとされる．また，VILI の発生や進展を予防する効果が示唆されており，ARDS 発症早期から腹臥位を行うことによって，患者の予後を改善させる可能性がある．腹臥位自体は特別な設備を必要としな
いが，体位変換や長時間の管理に伴って合併症が生じ得る
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者では，仰臥位から腹臥位に変更することで，肺のストレスと○たぶんいいえ
ストレインの分布がより均一になる．さらに，換気血流不均衡の改善に○たぶんはいより酸素化が改善する1）．腹臥位は，ARDS 患者の酸素化を改善させるこ●はいとから，重症の低酸素血症に対する救済策の 1 つとされる．また，VILI○一概には言えない の発生や進展を予防する効果が示唆されており1），ARDS 発症早期から○わからない
腹臥位を行うことによって，患者の予後を改善させる可能性がある．腹臥位自体は特別な設備を必要としないが，体位変換や長時間の管理に伴って合併症が生じ得る．このような背景から，ARDS 患者に対する腹臥位の利益と害について明らかにすることは，重要な臨床課題であると考えられる．したがって，この問題の優先度はおそらく高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用

760

領域 D

呼吸器周辺治療○小さい

いたメタ解析を施行した．人工呼吸器非使用日数（VFD）のアウトカム●中程度を検討した RCT が 1 つのみであったため，代替として人工呼吸器装着日○大きい数を検討した．気管チューブのトラブルは，計画外抜去，閉塞，位置異○一概には言えない 常が別々のアウトカムとして報告されており統合は不可能と判断し，重○わからない
要性を考慮し気管チューブのトラブル（閉塞，気道閉塞）のアウトカム
を検討した
益のアウトカムとして，短期死亡（7 RCT：n＝2,118）に関する効果推定値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位で 1,000 人あたり 69
人減少（95％ CI：135 人減少～13 人増加），人工呼吸器装着日数（3RCT：n＝871）は，平均差 0.48 日短縮（95％ CI：1.61 日短縮～0.65日増加），ICU 滞在日数（3 RCT：n＝518）は，平均差 1.03 日増加（95％CI：1.7 日短縮～3.75 日増加）であった．以上から，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，気管チューブのトラブル（2 RCT：n＝808）に○中程度関する効果推定値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位で 1,000●小さい人あたり 83 人増加（95％ CI：30 人増加～151 人増加）
，圧迫による皮○わずか
膚障害・褥瘡（2 RCT：n＝344）はリスク差 1,000 人あたり 114 人増○一概には言えない 加（95％ CI：19 人増加～237 人増加）であった．以上から，介入によ○わからない
る望ましくない効果は，「小さい」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

重大

++○○
低

人工呼吸器装着日数

重大

+○○○
非常に低

ICU 滞在日数

重大

+○○○
非常に低

気管チューブのトラブル（閉塞，気道閉塞）

重大

+++○
中

圧迫による皮膚障害・褥瘡

重大

+++○
中

アウトカム
死

亡＊

＊

28 日，30 日，60 日，90 日，ICU 死亡，院内死亡を含む

761

成人領域

全体的なエビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はないと考えられる
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ：○たぶん対照が有利○介入と対照のどちアウトカムらも有利でない●たぶん介入が有利○介入が有利
死 亡＊○一概には言えない○わからない

腹臥位を
腹臥位
行わない
（介入）
（対照）

絶対差
（95％ CI）

69 人減少／447／
418／
1,000 人1,030
1,088
（135 人減少～（43.4％）（38.4％）
13 人増加）

人工呼吸器
装着日数

—

—

平均 0.48 日短縮（1.61 日短縮～
0.65 日延長）

ICU 滞在日数——

平均 1.03 日延長（1.7 日短縮～
3.75 日延長）

83 人増加／気管チューブの64／403 96／405
1,000 人トラブル
（15.9％）（23.7％） （30 人増加～
（閉塞，気道閉塞）
151 人増加）

762

備
相対効果
（RR）
（95％ CI）
0.84（0.69～
1.03）

1.52（1.19～
1.95）

考

領域 D

114 人増加／圧迫による54／171

74／1731,000 人

皮膚障害・褥瘡 （31.6％）（42.8％） （19 人増加～
237 人増加）

呼吸器周辺治療1.36（1.06～
1.75）＊

28 日，30 日，60 日，90 日，ICU 死亡，院内死亡を含む介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，実行可能と思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

763

成人領域

エビデンスの確実性

非常に低

低

中

高

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

Certainty of

研究がないevidence

価値観
Values

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

中等症および重症の成人 ARDS 患者において，長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する （条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
実施には腹臥位にある程度習熟した医療機関で行う必要がある．また，腹臥位を行う場合
は，施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべきである．

理
疑
患

由
問
者

Justification

中等症または重症の成人 ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？
成人 ARDS 患者．

764

領域 D

介
対

入
照

呼吸器周辺治療

腹臥位を行う．
腹臥位を行わない．

アウトカム

死亡（28 日，30 日，60 日，90 日，ICU 死亡，院内死亡），人工呼吸器装着日数，

ICU 滞在日数，気管チューブのトラブル（閉塞，気道閉塞），圧迫による皮膚障害・褥瘡．
エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．

VFD のアウトカムを含む RCT が 1 つのみであったため，代替として人工呼吸器装着日数を検討した．気管チューブのトラブルは，計画外抜去，閉塞，位置異常が別々のアウトカムとして報告されており統合は不可能と判断し，重要性を考慮し気管チューブのトラブル（閉塞，気道閉塞）のアウ
トカムを検討した．
益のアウトカムとして，短期死亡（7 RCT：n＝2,118）に関する効果推定値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位で 1,000 人あたり 69 人減少（95％ CI：135 人減少〜13 人増加），人工呼吸器装着日数（3 RCT：n＝871）は，平均差 0.48 日短縮（95％ CI：1.61 日短縮〜0.65 日増加），
ICU 滞在日数（3 RCT：n＝518）は，平均差 1.03 日増加（95％ CI：1.7 日短縮〜3.75 日増加）であり，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した．一方，害のアウトカムとして，気管チューブのトラブル（2 RCT：n＝808）に関する効果推定値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位
で 1,000 人あたり 83 人増加（95％ CI：30 人増加〜151 人増加），圧迫による皮膚障害・褥瘡（2RCT：n＝344）は 1,000 人あたり 114 人増加（95％ CI：19 人増加〜237 人増加）であり，予想される害は「小さい」と判断した．以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果の結果は介入により死亡を減少，人工呼吸器装着日数を短縮，ICU 滞在日数を増加させた．一方，望ましくない効果の結果は介入により気道や皮膚トラブルを増加させた．以上により，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

仰臥位から腹臥位に体位変換を行うには，通常よりも多くの人手が必要となるが，追加の高価な機材の購入は必要ないため，コストは最小限であると思われる．一方で，腹臥位により気道トラブ
ルや皮膚障害発症の懸念があるが，その害は最小限であると思われる．また，公平性に関して，腹臥位治療は，通常の ARDS 診療の範囲内の医療行為であると考えられるため，ARDS 管理に習熟した施設であれば可能である．一方，施設の習熟度，マンパワーにより安全性が不公平になる可能性がある．実行可能性に関して，国際疫学調査では重症 ARDS 患者の 33％にのみ腹臥位療法が施行されていた2）．本邦でのエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されており，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「中等症および重症の成人 ARDS 患者において，長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する」が，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.132 であった．
パネル会議では，ランドマーク研究である PROSEVA 研究3）において腹臥位群・対照群の両群で筋弛緩薬が併用されていたことに関しての議論があった．その結果，パネル会議では，再投票はな
く，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

765

成人領域

付加的な考慮事項

実施には腹臥位にある程度習熟した医療機関で行う必要がある．腹臥位を行う場合は，中等症・重症の ARDS 患者に限定し，腹臥位施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべきである．また，ランドマーク研究である PROSEVA 研究3）において腹臥位群・対照群の両群で筋弛緩薬が併用されていた（腹臥位群 91％，対照群 82.3％）ことに留意が必要である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループとして，腹臥位時間（12 時間以上），肺保護換気併用（1 回換気量≦8 mL/PBW），
ベルリン定義による酸素化障害（中等症・重症のみ）で解析を行った．
腹臥位時間（12 時間以上）（4 RCT：n＝984）では，短期死亡に関する効果推定値は，腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位でリスク差 1,000 人あたり 119 人減少（95％ CI：185 人減少〜35人減少）であった．肺保護換気併用（1 回換気量≦8 mL/PBW）（4 RCT：n＝888）では，1,000
人あたり 118 人減少（95％ CI：200 人減少〜4 人減少）であった．ベルリン定義による酸素化障
害（中等症・重症のみ）（4 RCT：n＝984）では，1,000 人あたり 119 人減少（95％ CI：185 人
減少〜35 人減少）であった．
以上，いずれのサブグループ（長時間の腹臥位，肺保護換気併用，中等症・重症の低酸素血症）
でも，腹臥位の施行が死亡を改善する可能性が示唆された．
サブグループの有益性に関しては，今後十分に検出力のある研究が必要であるが，現時点では，
腹臥位を行う場合は，中等症・重症の ARDS 患者に限定し，腹臥位施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべきである．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

腹臥位は ARDS 管理や腹臥位にある程度習熟した施設で施行するべきである．施行する際には，
複数名のスタッフが必要であり，施設あるいは時間帯によっては施行不可能な場合もあることに留意が必要である．今回，SR で検討した大部分の研究で，組み入れ基準として，PaO2/FIO2比＜150mmHg を基準としており，AECC 基準，ベルリン定義における ARDS の酸素化障害の基準とは異なることに注意が必要である．
2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』の推奨4）では，「成人 ARDS 患者（特に中等症・重症例）において，腹臥位管理を施行することを提案する（GRADE 2C，弱い推奨/低の確実性のエ
ビデンス）」であった．
5）
関連する診療ガイドラインとして，『Surviving Sepsis Campaign 2016 のガイドライン』
では，「敗血症で ARDS を発症し，PaO2/FIO2比が 150 mmHg 未満の成人患者には，仰臥位よりも腹臥位を用いることを推奨する（強い推奨/中等度の確実性のエビデンス）」と推奨されている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

高リスク成人 ARDS 患者において腹臥位を実施する場合，呼吸・循環をモニタリングしながら行う必要がある．腹臥位中は，気管チューブの閉塞や位置異常，点滴ラインの閉塞，眼球などの圧迫，体位による神経障害の可能性に注意する必要がある．腹臥位にあたっては患者家族への十分な説
明・同意が必要である．推奨の実施にあたって臨床上の問題として腹臥位の有害事象について更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイド
ライン公表後にアンケートなどでモニタリングする必要がある．

766

領域 D

研究の可能性

呼吸器周辺治療

Research priorities

長期的な予後，他の治療法（ECMO）との併用効果，腹臥位の最適な持続時間の検証が必要である．
参考文献
1）Guérin C, Albert RK, Beitler J, et al. Prone position in ARDS patients：why, when, how andfor whom. Intensive Care Med 2020；46：2385 96.
2）Guérin C, Beuret P, Constantin JM, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients：the APRONET（ARDS Prone Position
Network）study. Intensive Care Med 2018；44：22 37.
3）Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013；368：2159 68.
4）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of
ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
5）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304 77.

767

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

重症の成人 ARDS 患者に ECMO を行うべきか？

36
推奨

重症の成人 ARDS 患者において ECMO を実施することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
標準的な肺保護換気，および筋弛緩薬投与や腹臥位療法といった補助療法に対して抵抗性の重症の低酸素血症や高二酸化炭素血症がある場合には，ECMO の適応や患者搬送に関して，経験ある施設や専門家に判断を仰ぐことが望ましい．

1

ない）．

背景，この問題の優先度

対照（C）：通常の人工呼吸器管理のみによる治療．

重症 ARDS 患者に ECMO 導入を行うことは，

アウトカム（O）：60 日死亡，90 日死亡，脳卒

通常の人工呼吸器管理では維持が困難な重症呼中．

吸不全に対するレスキュー効果や，肺損傷を最小限にすることで死亡の軽減が期待されている．しかし，適応やタイミング判断が難しく，
また，合併症も多いことから ECMO の有効性

2

エビデンスの要約

SR の結果，重症 ARDS 患者において ECMOは確立していない．ECMO 導入と死亡の関係，を使用するか，従来の人工呼吸器管理のみでのそして，有害事象について明らかにすることは治療を行うかを比較検討した RCT は 2 つで重要臨床課題である．

あった（CESAR 研究1）および EOLIA 研究2））
．

2

解

1

PICO

これらの 2 つの RCT の結果をメタ解析した．

説

益のアウトカムとして，60 日死亡（2RCT：
n＝429）に関する効果推定値は， 対照
較して

患者（P）
：成人 ARDS 患者で，通常の人工呼吸

介入と比でリスク差 133 人減少/1,000

器管理に抵抗性の低酸素血症および高二酸化人（95％CI：204 人減少〜43 人減少），90 日

炭素血症のある患者．

死亡（2RCT：n＝429）に関する効果推定値
は， 対照

介 入（I）：E C M O（VA E C M O お よ び V V

と比較して

介入

でリスク差

127 人減少/1,000 人（95％CI：200 人減少〜

ECMO）導入による治療（ECCO2R は含ま

768

領域 D

呼吸器周辺治療39 人減少）であった．以上より，介入によるに，欧米においては ECMO 治療を集約化し，望ましい効果を「中程度」と判断した．

ECMO を施行できない施設で適応患者が発生

一方，害のアウトカムとして脳卒中を評価しした場合に，ECMO センターへ患者を搬送した． そ の 結 果，E C M O の 施 行 で 脳 卒 中ECMO を施行する方法が行われている．本邦（1 R C T：n＝2 4 9） は 4 0 人 減 少 /1 , 0 0 0 人

においても，ECMO プロジェクトが開始され，（95％CI：58 人減少〜25 人増加）であった．

ECMO 治療の集約化が試みられている．

しかし，介入により 25 人多くなる可能性もあ5

るために，結果としては「小さい」と判断した．また，「重要」なアウトカムではあるが出

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「重症

血 関 連 合 併 症 に つ い て も 評 価 し た と こ ろ，の成人 ARDS 患者において ECMO を実施する

ECMO の施行で出血関連合併症（1RCT：n＝ことを条件付きで推奨する」が，中央値 8.0249）は 179 人増加/1,000 人（95％CI：48 人

点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル

増加〜367 人増加）であった．

会 議 で は， 出 血 関 連 合 併 症 に 対 す る 懸 念 や以上から，介入による効果が害よりも大きい

ECMO 施行のトレーニングや患者選定についかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判ての議論があった．その結果，パネル会議では断した．

再投票はなく最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

3

エビデンスの確実性

3

望ましい効果と望ましくない効果の方向性はサブグループの検討事項

一致しており，アウトカム全体にわたるエビデ検討するべきサブグループはないが，ECMO

ンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスのを施行するべき抵抗性の重症の低酸素血症や高確実性を採用して「中」と判断した．

二酸化炭素血症の定義については決まったものはない．CESAR 研究においては Murray score

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定＜3，または，pH＜7.2 の非代償性高二酸化炭

ECMO を施行するためには，人工心肺装置

おいては通常の人工呼吸器管理，および筋弛緩

および人工肺を含む回路が必要であり，そのコ

薬 や 腹 臥 位 と い っ た 補 助 療 法 を 行 っ て も，

素血症を対象としている．また，EOLIA 研究にストが懸念される．英国で行われた ARDS 患者① P/F 比＜50 が 3 時間以上，② P/F 比＜80 がに対する ECMO の有用性を検討した CESAR 研

6 時間以上，③ pH＜7.25 および PaCO2≧60

究1）では，ECMO にかかる費用を 19,252 ポン

mmHg が 6 時間以上続く，のいずれかの場合をド/1QALY（日本円で約 270 万/1QALY）と試ECMO 導入基準としている．これらを参考に算している．同様のデータは本邦では示されて各施設において適応を判断する．

はいない．また，ECMO の導入および管理には専門的知識および技術を要する多職種のスタッ

4

フが複数人必要であり，各施設における人的リ

ECMO を施行するためには，人工心肺装置

ソースにも考慮する必要がある．

実施上の考慮事項

および人工肺を含む回路が必要であり，そのコ

特別な医療資機材を要するため，施設によっストが懸念される．英国で行われた ARDS 患者てはその施行が現実的に困難な場合がある．特に対する ECMO の有用性を検討した CESAR 研

769

成人領域

究1）では，ECMO にかかる費用を 19,252 ポン
ド/1QALY（日本円で約 270 万/1QALY）と試6算している．同様のデータは本邦では示されて推奨の実施にあたっての臨床上の問題としてはいないため，今後検討される必要がある．まECMO 使用による有害事象や費用対効果につた，ECMO の導入および管理には専門的知識おいて更なる情報を収集する必要がある．また，よび技術を要する多職種のスタッフが複数人必

それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療要であり，各施設における人的リソースにも考ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタ慮する必要がある．人的リソースの維持のためリングする必要がある．

には，ある程度の症例数の曝露と，トラブル

治療のモニタリングと評価

シューティングに対するシミュレーショント

7

レーニングが必要と考える．各施設における実ECMO 中の人工呼吸器設定や凝固モニタリ

現可能性についてはすべての施設での施行といングなどの施行中の適切な管理方法については

うよりも，ECMO センターへの集約化が期待さ

今後，更なる研究が期待される．また，コスト

れる．

ベネフィットについては今後，本邦における検ECMO を施行する目的は，重症の低酸素血

今後の研究の可能性

討が必要である．

症または高二酸化炭素血症の患者に対して，人8

工肺による酸素化と換気の助けを受けて，自己

文献検索式と文献選択

肺での人工呼吸器管理において lung rest を維「Respiratory Distress Syndrome」「Acute

持することにある．ECMO 施行中の人工呼吸器

Lung Injury」「Extracorporeal Membrane

設定について明確なプロトコルなどはないもの

Oxygenation」をキーワードとして PubMed，の，少なくとも通常の肺保護換気は達成するよCochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年

う設定を行う．また，ECMO 施行時は回路内凝

5 月 26 日までの文献を検索したところ 1,649

固を防ぐために抗凝固療法が必須であり，適切件の研究が同定され，スクリーニングの結果，な凝固モニタリングの上で出血合併症に注意す2 件1,2）の RCT を採用した．

る必要がある．また，異物挿入が伴うため感染
合併症にも注意する．さらには，回路内凝固に9よる突然の ECMO 停止や人工肺やポンプ機能

Peek 20091）, Combes 20182）.

の低下等，機械的合併症にも習熟している必要

本 CQ で対象とした研究があり，適宜トラブルシューティングに対する

10

シミュレーショントレーニングが必要と考え

・資料 CQ36 1

Search strategy．

る．

・資料 CQ36 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ36 3

Risk of bias．

・資料 CQ36 4

Forest plot．

・資料 CQ36 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ36 6

Evidence to Decision．

5

関連する他の診療ガイド
ラインの記載

該当なし．

資料一覧

参考文献
1）Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of con-

770

領域 D

呼吸器周辺治療

ventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation forsevere adult respiratory failure（CESAR）：a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2009；374：1351 63.

2）Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation forsevere acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018；378：1965 75.

771

成人領域

資料 CQ36—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／5／26）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

acute lung injur* [tiab] OR acute respiratory distress [tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

Extracorporeal Membrane Oxygenation[mh]#7Oxygenators[mh]#8Extracorporeal Membrane Oxygenation[tiab]#9

Oxygenator*[tiab]#10 extracorporeal lung assist[tiab]#11 extracorporeal life support[tiab]#12 ECMO[tiab] OR ECLA[tiab] OR ECLS[tiab]#13 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #5 AND #13#15 Controlled clinical trial[pt]#16 randomized[tiab]#17 placebo[tiab]#18 randomly [tiab]#19 trial[tiab]#20 groups [tiab]#21 systematic review[pt]#22 meta-analysis[pt]#23 review[pt]#24 #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23#25 #14 AND #24#26 animals[mh] NOT humans[mh]#27 #25 NOT #26

CENTRAL（Search date：2020／5／26）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

acute lung injur* [tiab] OR acute respiratory distress [tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

Extracorporeal Membrane Oxygenation[mh]#7Oxygenators[mh]#8Extracorporeal Membrane Oxygenation[tiab]#9

Oxygenator*[tiab]#10 extracorporeal lung assist[tiab]#11 extracorporeal life support[tiab]#12 ECMO[tiab] OR ECLA[tiab] OR ECLS[tiab]

772

領域 D

#13 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #5 AND #13#15 Controlled clinical trial[pt]#16 randomized[tiab]#17 placebo[tiab]#18 randomly [tiab]#19 trial[tiab]#20 groups [tiab]#21 systematic review[pt]#22 meta-analysis[pt]#23 review[pt]#24 #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23#25 #14 AND #24#26 animals[mh] NOT humans[mh]#27 #25 NOT #26

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/ 5/ 26）#1呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#4#1 OR #2 OR #3#5

ECMO/TH OR ECMO/TA OR 膜型体外循環人工肺/TA773

呼吸器周辺治療

成人領域

資料 CQ36—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝1,649
MEDLINE（PubMed）
734件
Cochrane CENTRAL
100件
医中誌
815件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,649
重複した研究
n＝19
重複研究を除外した研究
n＝1,630
除外基準に該当した研究
n＝1,613

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝17

系統的レビューに組み入れた研究
n＝2

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝2

774

除外基準に該当した研究
n＝15
理由：・日本語・英語以外 2件
9件
・RCTではない
1件
・Pが異なる
3件
・I/Cが異なる

領域 D

資料 CQ36—3

Risk of bias

60 日死亡90 日死亡入院日数

人工呼吸器非使用日数775

呼吸器周辺治療

成人領域

脳卒中

SF－36

出血関連合併症

776

領域 D

資料 CQ36—4
60 日死亡90 日死亡入院日数

人工呼吸器非使用日数

777

Forest plot

呼吸器周辺治療

成人領域

脳卒中

SF－36

出血関連合併症

778

領域 D

資料 CQ36—5

エビデンスプロファイル
患者数

効

果
重要性

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価呼吸器周辺治療相対指標（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

73／214 102／215
RR 0.72（34.1％）（47.4％） （0.57～0.91）

1,000 人あたり133 人減少（204 人減少～
43 人減少）+++○重大中1,000 人あたり127 人減少（200 人減少～
39 人減少）

+++○
重大
中

ECMO

CMV

60 日死亡なし

2

深刻で 深刻で 深刻でランダム
深刻a
ない ない ない化試験

90 日死亡なし

2

ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ない

77／214 105／215
RR 0.74（36.0％）（48.8％） （0.59～0.92）

入院日数
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ない

なし

2

213

215

—

平均 14.1 日延長+++○（8.22 日延長～重要中19.98 日延長）

124

125

—

平均 8 日延長++○○（0.91 日延長～重要
低15.09 日延長）

VFD＊
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

なし

1

脳卒中
なし

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

3／124
8／125
RR 0.38（2.4％） （6.4％） （0.10～1.39）

1,000 人あたり40 人減少（58 人減少～
25 人増加）++○○重大
低平均 4.5 点高い（3 点高い～6 点高い）++○○
重要
低1,000 人あたり179 人増加（48 人増加～367 人増加）

++○○
重要
低

SF—36
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

なし

1

90

90

—

出血関連合併症なし

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

57／124 35／125
RR 1.64（46.0％）（28.0％） （1.17～2.31）＊
28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比．

説

明a．採用した 2 つの RCT のうち 1 つは治療途中で 35／128 人がクロスオーバーされていること，もう 1 つは ECMO
介入群のうち 22／89 人が ECMO 導入を行っていない．
b．サンプルサイズが小さい．

779

成人領域

疑

資料 CQ36—6

問

Evidence—to—Decision

CQ36：重症の成人 ARDS 患者に ECMO を行うべきか？
集団：

成人 ARDS 患者で，通常の人工呼吸器管理に抵抗性の低酸素血症や高二酸化炭素血症のある患者

介入：Extracorporeal membrane oxygenation：ECMO（VA—ECMO および VV—ECMO）導入による治療（ECCO2R は含まない）
通常の人工呼吸器管理のみによる治療

比較対照：

主要なアウトカム： 60 日死亡，90 日死亡，脳卒中
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

重症 ARDS 患者に ECMO 導入を行うことで，通常の人工呼吸器管理では維持が困
難な重症呼吸不全に対するレスキュー効果や，肺損傷を最小限にすることで死亡の軽減が期待される．しかし，適応やタイミング判断が難しく，また，合併症も多い
ことから ECMO の有効性は確立していない．ECMO 導入と死亡の関係，そして，有害事象について明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
重症 ARDS 患者に ECMO 導入を行うことで，通常の人工呼吸器管理で○たぶんいいえ
は維持が困難な重症呼吸不全に対するレスキュー効果や，肺損傷を最小○たぶんはい
限にすることで死亡の軽減が期待される．しかし，適応やタイミング判●はい断が難しく，また，合併症も多いことから ECMO の有効性は確立してい○一概には言えない ない．ECMO 導入と死亡の関係，そして，有害事象について明らかにす○わからない
ることは重要臨床課題である．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 2 件施行されており，これらを用○小さい
いたメタ解析を施行した．
●中程度
益のアウトカムとして，60 日死亡（2 RCT：n＝429）に関する効果推
○大きい
定値は，
“対照”と比較して“介入”で 1,000 人あたり 133 人減少（95％○一概には言えない CI：204 人減少～43 人減少），90 日死亡（2 RCT：n＝429）に関する○わからない
効果推定値は，“対照”と比較して“介入”で 1,000 人あたり 127 人減

780

領域 D

呼吸器周辺治療

少（95％ CI：200 人減少～39 人減少）であった．以上より，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとしては脳卒中を重大なアウトカムとして評価した．そ○中程度の結果，ECMO の施行で脳卒中（1 RCT：n＝249）は 1,000 人あたり
●小さい
40 人減少（95％ CI：58 人減少～25 人増加）であった．しかし，介入○わずかにより 25 人多くなる可能性もあるために，結果としては望ましくない効○一概には言えない 果は「小さい」と判断した○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム
死亡（60 日）
死亡（90 日）脳卒中

相対的な重要性 エビデンスの確実性
重大
重大
重大

+++○
中
+++○
中
++○○
低

全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果と望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム
全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用して「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 重要な不確実性や多様性はないと判断した
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性があ
る

781

備

考

成人領域

○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
ECMO に
相対効果
通常の治療
絶対差
○介入と対照のどち
アウトカム
よる治療
（RR）
（対照）
（95％ CI）
らも有利でない（介入）（95％ CI）●たぶん介入が有利
133 人減少／○介入が有利
102／215 73／214
1,000 人0.72
○一概には言えない 死亡（60 日）（47.4％） （34.1％）（204 人減少～ （0.57～0.91）○わからない
43 人減少）127 人減少／105／215 77／214
1,000 人0.74
死亡（90 日）（48.8％） （36.0％）（200 人減少～ （0.59～0.92）
39 人減少）脳卒中

40 人減少／8／125
3／124
1,000 人
0.38
（6.4％） （2.4％） （58 人減少～ （0.10～1.39）
25 人増加）介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
特別な医療資機材を要するが，本邦においては重症 ARDS を診療する施○たぶんいいえ
設では有している場合が多く，選択肢として主要なステークホルダーに●たぶんはいはたぶん受け入れられる○はい○一概には言えない○わからない

782

領域 D

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

呼吸器周辺治療Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○いいえ
特別な医療資機材を要するため，施設によってはその施行が現実的に困○たぶんいいえ
難な場合がある．一方で，特に欧米においては ECMO 治療を集約化する●たぶんはいことで，ECMO を施行できない施設で適応患者が発生した場合に，○はいECMO センターへ患者を搬送し ECMO を施行する方法が行われている．
○一概には言えない 本邦においても，ECMO プロジェクトが開始され，ECMO 治療の集約化○わからないが試みられている

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

783

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

成人領域

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

重症の成人 ARDS 患者において ECMO を実施することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
標準的な肺保護換気，および筋弛緩薬投与や腹臥位療法といった補助療法に対して抵抗性の重症の低酸素血症や高二酸化炭素血症がある場合には，ECMO の適応や患者搬送に関して，経験ある施設や専門家に判断を仰ぐことが望ましい．

理
疑

由
問

患

者

Justification

重症の成人 ARDS 患者に ECMO を行うべきか？
成人 ARDS 患者で，通常の人工呼吸器管理に抵抗性の低酸素血症および高二酸化炭素血症のある患者．
介

対入照ECMO（VA ECMO および VV ECMO）導入による治療（ECCO2R は含まない）．
通常の人工呼吸器管理のみによる治療．

アウトカム

60 日死亡，90 日死亡，脳卒中．

エビデンスの要約

SR の結果，重症 ARDS 患者において ECMO を使用するか，従来の人工呼吸器管理のみでの治療を行うかを比較検討した RCT は 2 つであった（CESAR 研究1）および EOLIA 研究2））．これらの 2
つの RCT の結果をメタ解析した．
益のアウトカムとして，60 日死亡（2 RCT：n＝429）に関する効果推定値は，ECMO の使用で1,000 人あたり 133 人減少（95％ CI：204 人減少〜43 人減少）し，90 日死亡（2 RCT：n＝429）
に関する効果推定値は，1,000 人あたり 127 人減少（95％ CI：200 人減少〜39 人減少）した．以上より，介入による望ましい効果を「中程度」と判断した．
一方，害のアウトカムとして脳卒中を評価した．その結果，ECMO の施行で脳卒中（1 RCT：
n＝249）は 1,000 人あたり 40 人減少（95％ CI：58 人減少〜25 人増加）したが，介入により 25
人多くなる可能性を考慮し，結果として介入による望ましくない効果は「小さい」と判断した．また，「重要」なアウトカムではあるが出血関連合併症（1 RCT：n＝249）に関する効果推定値は1,000 人あたり 179 人増加（95％ CI：48 人増加〜367 人増加）した．

784

領域 D

呼吸器周辺治療以上から，効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果と望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用して「中」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

ECMO を施行するためには，人工心肺装置および人工肺を含む回路が必要であり，そのコストが懸念される．英国で行われた ARDS 患者に対する ECMO の有用性を検討した CESAR 研究1）では，ECMO にかかる費用を 19,252 ポンド/1QALY（日本円で約 270 万/1QALY）と試算している．同様のデータは本邦では示されてはいない．また，ECMO の導入および管理には専門的知識および技術を要する多職種のスタッフが複数人必要であり，各施設における人的リソースにも考慮する必要がある．
特別な医療資機材を要するため，施設によってはその施行が現実的に困難な場合がある．欧米においては ECMO 治療を集約化することで，ECMO を施行できない施設で適応患者が発生した場合に，ECMO センターへ患者を搬送し ECMO を施行する方法が行われている．本邦においても，ECMO プロジェクトが開始され，ECMO 治療の集約化が試みられている．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「重症の成人 ARDS 患者において ECMO を実施することを条件付きで推奨する」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では，
出血関連合併症に対する懸念や，ECMO 施行のトレーニングや患者選定についての議論があった．
その結果，パネル会議では再投票はなく最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

検討するべきサブグループはないが，ECMO を施行するべき抵抗性の重症の低酸素血症や高二酸化炭素血症の定義については決まったものはない．CESAR 研究においては Murray score＜3，または，pH＜7.2 の非代償性高二酸化炭素血症を対象としている．また，EOLIA 研究においては通常の人工呼吸器管理および，筋弛緩薬や腹臥位といった補助療法を行っても，① P/F 比＜50 が 3 時
間以上，② P/F 比＜80 が 6 時間以上，③ pH＜7.25 および PaCO2≧60 mmHg が 6 時間以上続く，のいずれかの場合を ECMO 導入基準としている．これらを参考に各施設において適応を判断する．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ECMO を施行するためには，人工心肺装置および人工肺を含む回路が必要であり，そのコストが懸念される．英国で行われた ARDS 患者に対する ECMO の有用性を検討した CESAR 研究1）では，ECMO にかかる費用を 19,252 ポンド/1QALY（日本円で約 270 万/1QALY）と試算している．同様のデータは本邦では示されてはいないため，今後検討される必要がある．また，ECMO の導入および管理には専門的知識および技術を要する多職種のスタッフが複数人必要であり，各施設における人的リソースにも考慮する必要がある．人的リソースの維持のためには，ある程度の症例数の曝露と，トラブルシューティングに対するシミュレーショントレーニングが必要と考える．各施設における実現可能性についてはすべての施設での施行というよりも ECMO センターへの集約化が期
待される．
ECMO を施行する目的は，重症の低酸素血症または高二酸化炭素血症の患者に対して，人工肺による酸素化と換気の助けを受けて，lung rest を維持することにある．ECMO 中の人工呼吸器設定

785

成人領域

については明確なものはないものの，少なくとも通常の肺保護換気は達成するよう設定を行う．また，ECMO 施行時は回路内凝固を防ぐために抗凝固療法が必須であり，適切な凝固モニタリングの上で出血合併症に注意する必要がある．また，異物挿入が伴うため感染合併症にも注意する．さらには，回路内凝固による突然の ECMO 停止や人工肺やポンプ機能の低下など，機械的合併症にも習熟している必要があり，適宜トラブルシューティングに対するシミュレーショントレーニングが必要と考える．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっての臨床上の問題として ECMO 使用による有害事象や費用対効果について
更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガ
イドライン公表後にアンケートなどでモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

ECMO 中の人工呼吸器設定や凝固モニタリングなどの施行中の適切な管理方法については今後
更なる研究が期待される．また，コストベネフィットについては今後本邦における検討が必要である．
参考文献
1）Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adultrespiratory failure（CESAR）：a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009；
374：1351 63.
2）Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018；378：1965 75.

786

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うべきか？

37
推

奨

成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
早期気管切開の明確な定義はなく，多くの研究では人工呼吸開始後 48 時間以内から
10 日以内と定義されており，全身状態が安定すれば早期気管切開が考慮される．一方，早期気管切開によって，本来気管切開が不要な患者に対して施行してしまう懸念がある．また，高濃度酸素，高い気道内圧あるいは高い PEEP を要している ARDS 患者では，今回の SR で集積された研究の患者群よりも，気管切開そのものの危険性が高い可能性もあり，本推奨の患者への適応には十分な検討が必要である．

1

い．なお，現時点では，小児 ARDS 患者での早背景，この問題の優先度

期気管切開を検討した研究は存在しないため，
成人 ARDS のみを対象とした．

気管切開は気管挿管に比べて死腔の減少や鎮静鎮痛薬の減量，声帯損傷の回避などの利点がある1,2）．しかし，気管切開は侵襲的であり出血や気道狭窄による抜去困難の可能性もある．
14 日以上の気管挿管には気管切開を行うこと

2

解

1

PICO

説

患者（P）
：人工呼吸器管理が必要な成人 ARDSが一般的であるが，それより早期の気管切開に患者．

より，気管切開の利点が増大し，人工呼吸器装

介入（I）：早期気管切開（外科的，経皮的を問

着日数や VAP が減少し予後が改善する可能性

わない）実施．

3）が報告されている ．したがって，人工呼吸器

対照（C）：早期気管切開（外科的，経皮的を問わない）非実施．

装着が長期にわたる可能性が高い ARDS 患者において，早期気管切開が患者の予後を改善する

アウトカム（O）：死亡（短期），人工呼吸器

かを明らかにすることは重要臨床課題である．

関 連 肺 炎（VAP）， 人 工 呼 吸 器 非 使 用 日 数

したがって，この問題の優先度はおそらく高（VFD），気管切開孔の出血，気管切開孔の

787

成人領域

感染．

通常診療の範囲内の医療行為であり，追加の機材の購入や人材確保は必要ないため，介入によ2エビデンスの要約

る弊害は少ないと考えられる．一方で，早期気SR の結果，PICO に一致したランダム化比較

管切開により不必要に気管切開が施行される可試験（RCT）が 14 件施行されており，これら能性も考えられる．また，医療資源の公平性にを用いたメタ解析を施行した．

関して，検討に使用されたエビデンスはない

益のアウトカムとして，短期死亡（14RCT：が，医療資源の分配に懸念はなく，通常診療の

n＝2,887）に関する効果推定値は，早期気管範囲内の医療行為である．実行可能性に関し切開を行わない場合と比較して早期気管切開でて，検討に使用されたエビデンスはないが，すリスク差 37 人減少/1,000 人（95％ CI：70 人

でに通常診療で実行されており，コストなどを減少〜0），VAP（8RCT：n＝1,527）は，リス

考慮しても十分実行可能と思われる．

ク差 67 人減少/1,000 人（95％ CI：120 人減
少〜5 人増加），VFD（4RCT：n＝1,243）は，
平均差 1.2 日延長（95％ CI：0.57 日延長〜

5

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

1.82 日延長）であった．以上から，介入によARDS 患者において，早期気管切開を行うこと

る望ましい効果を「小さい」と判断した．一を提案する」が，中央値 8.0 点，見解不一致指方，害のアウトカムとして，気管切開孔の出血数 0.292 であった．

（5RCT：n＝1,715）に関する効果推定値は，パネル会議では，早期気管切開の定義や推奨

早期気管切開を行わない場合と比較して早期気の 方 向 性 に 関 し て の 議 論 が あ っ た． 今 回 の

管 切 開 で リ ス ク 差 7 人増加/1,000 人（95％SR・メタ解析の結果からは早期気管切開が予CI：5 人減少〜30 人増加）
，気管切開孔の感染後を改善する可能性が示された．一方，エビデ（4RCT：n＝816） は， リ ス ク 差 12 人 増 加 /ンスの確実性は「非常に低」であり，今回の推1,000 人（95％ CI：6 人減少〜54 人増加）で奨を受けて，ルーチンの早期気管切開が増加すあり，予想される害は，「わずか」と判断しることによる弊害（不要な気管切開，関連するた．以上から，介入による効果が害よりも大きコストの増大）が懸念された．その結果，パネ

いかどうかに関して，「たぶん介入が有利」とル会議で「成人 ARDS 患者において，早期気管判断した．

切開を行うことを提案する」について再投票を行い，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.000 で

3

エビデンスの確実性

最終的に合意に至った．

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビ

3

デンスの確実性は最も確実性の低いエビデンス

ARDS 患者では，今回検討された長期の人工の確実性を採用し「非常に低」と判断した．

呼吸器管理が予想される患者（頭部外傷など）

サブグループの検討事項

よりも一般的に重症度が高く，予後は不良であ

4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定る点に留意が必要である．早期気管切開の明確

本邦における気管切開術の診療報酬点数は

ら 10 日以内のものまで幅がある．サブグルー

2,570 点（25,700 円）である．気管切開術はプとして気管切開のタイミングでの検討が必要

な定義はなく，研究間において 48 時間以内か

788

領域 D

呼吸器周辺治療である．

集学的評価を行った上で行うべきである6）．

4

6

実施上の考慮事項

治療のモニタリングと評価

重症 ARDS 患者においては，高濃度酸素，高推奨の実施にあたって臨床上の問題として早い気道内圧あるいは高い PEEP を要しているた期気管切開に伴う有害事象について更なる情報

め十分な準備を行い，ICU もしくは手術室で呼について収集する必要がある．また，それ以外

吸・循環をモニタリングしながら熟練した術者にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライが気管切開を行う必要がある．その施行にあン公表後にアンケートなどで実施状況についてたっては患者家族への十分な説明・同意が必要

モニタリングする必要がある．

である．

5

7

関連する他の診療ガイド
ラインの記載今後の研究の可能性

ARDS 患者を対象とした適切な介入のタイミングを検討する研究が必要である．また，気管2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』
4）の 推 奨 で は，「 成 人 ARDS 患 者 に お い て，
早期気管切開を行わないことを提案する

切開術の手法（外科的気管切開と経皮的気管切開）を検討した研究も必要である5）．

8（GRADE 2C，弱い推奨/低の確実性のエビデ

文献検索式と文献選択ンス）付帯事項：上気道閉塞の遷延が予想され「Respiratory Distress Syndrome」「Tra-

る患者，挿管を維持するために要する鎮静・鎮cheostomy」「Tracheotomy」をキーワードと痛薬による循環動態不安定やリハビリの遅延なして PubMed，Cochrane CENTRAL および医どが生じている患者など，一部症例では早期気中誌で 2020 年 5 月 26 日までの文献を検索し管切開に利がある可能性は捨てきれないが，すたところ 2,408 件の研究が同定され，スクリー

べての症例で早期気管切開を行うことは勧めら

ニングの結果 14 件7 20）の RCT を採用した．

れない」であった．前回の診療ガイドライン4）では，検討したアウトカムは死亡，VAP のみで9あったが，本診療ガイドラインでは短期死亡，Sugerman 19977）, Saffle 20028）, Bouderka

VAP，VFD，気管切開孔の出血・感染が検討さ

20049）, Rumbak 200410）, Blot 200811）, Ter-れており，より多角的な面から早期気管切開の

r a g n i 2 0 1 0 1 2）, T r o u i l l e t 2 0 1 1 1 3）, K o c h

益と害が検討されている．一方で，2015 年の2012 14）, Zheng 2012 15）, Young 2013 16）,

Cochrane データベースの SR5）と同様に，エビD i a z P r i e t o 2 0 1 4 1 7）, D u n h a m 2 0 1 4 1 8）,

デンスの確実性が非常に低く，推奨の方向性のMohamed 201419）, Yadav 201720）.

決定に苦慮した．これは，研究間の臨床的およ

本 CQ で対象とした研究

び方法論的な不均一性が，エビデンスの確実性10を低下させていると考えられた．よって，この・資料 CQ37 1

Search strategy.

推奨内容を臨床現場に適応する場合は，症例ご・資料 CQ37 2

フローダイアグラム．

とに十分な検討が必要である．具体的には，重・資料 CQ37 3

Risk of bias．

症患者において，気管切開は，明確な臨床適応・資料 CQ37 4

Forest plot．

がある場合に，患者の予後，QOL を考慮して，・資料 CQ37 5

エビデンスプロファイル．

789

資料一覧

成人領域

・資料 CQ37 6

Evidence to Decision．

参考文献
1）Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy：epidemiology, indications, timing, technique, and outcomes. Respir Care 2014；59：895 915.
2）Freeman BD, Morris PE. Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure. Crit Care Med 2012；40：2890 6.
3）de Franca SA, Tavares WM, Salinet ASM, et al. Early tracheostomy in severe traumatic brain injury patients：a meta analysis and comparison with late tracheostomy.
Crit Care Med 2020；48：e325 31.
4）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
5）Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane database Syst Rev 2015；1：CD007271.
6）Aquino Esperanza J, Pelosi P, Blanch L. Whatʼs new in intensive care：tracheostomy
what is known and what remains to be determined. Intensive Care Med 2019；45：
1619 21.
7）Sugerman HJ, Wolfe L, Pasquale MD, et al. Multicenter, randomized, prospective trialof early tracheostomy. J Trauma 1997；43：741 7.
8）Saffle JR, Morris SE, Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome inburn patients. J Burn Care Rehabil 2002；23：431 8.
9）Bouderka MA, Fakhir B, Bouaggad A, et al. Early tracheostomy versus prolonged
endotracheal intubation in severe head injury. J Trauma 2004；57：251 4.
10）Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation（delayed tracheotomy）in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004；32：
1689 94.
11）Blot F, Similowski T, Trouillet JL, et al. Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients. Intensive Care Med 2008；
34：1779 87.
12）Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs late tracheotomy for preventionof pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients：a randomized controlled trial. JAMA 2010；303：1483 9.
13）Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, et al. Early percutaneous tracheotomy versus pro-longed intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery：a randomized trial. Ann Intern Med 2011；154：373 83.
14）Koch T, Hecker B, Hecker A, et al. Early tracheostomy decreases ventilation time but
has no impact on mortality of intensive care patients：a randomized study. Langenbecks Arch Surg 2012；397：1001 8.
15）Zheng Y, Sui F, Chen XK, et al. Early versus late percutaneous dilational tracheostomy
in critically ill patients anticipated requiring prolonged mechanical ventilation. Chin
Med J（Engl）2012；125：1925 30.
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placement on survival in patients receiving mechanical ventilation：the TracMan
randomized trial. JAMA 2013；309：2121 9.

790

領域 D

呼吸器周辺治療17）Diaz Prieto A, Mateu A, Gorriz M, et al. A randomized clinical trial for the timing oftracheotomy in critically ill patients：factors precluding inclusion in a single center
study. Crit Care 2014；18：585.

18）Dunham CM, Cutrona AF, Gruber BS, et al. Early tracheostomy in severe traumaticbrain injury：evidence for decreased mechanical ventilation and increased hospitalmortality. Int J Burns Trauma 2014；4：14 24.
19）Mohamed KAE, Mousa AY, ElSawy AS, et al. Early versus late percutaneous tracheostomy in critically ill adult mechanically ventilated patients. Egypt J Chest Dis Tuberc
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Chem Sci 2017；8：2078 82.

791

成人領域

資料 CQ37—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／5／26）#1

Respiration, Artificial[mh]#2Mechanical Ventilation* [tiab]#3#1 OR #2

#4

Tracheostomy[mh]#5Tracheotomy[mh]#6Tracheostom* [tiab]#7

Tracheotom[tiab]#8

Prone Position[mh] OR prone position*[tiab]#9#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8#10 #3 AND #9#11 Controlled clinical trial[pt]#12 Randomized[tiab]#13 Placebo[tiab]#14 Randomly[tiab]#15 Trial[tiab]#16 Groups [tiab]#17 systematic review [pt]#18 meta-analysis [pt]#19 Review [pt]#20 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #19#21 #10 AND #20#22 Animals[mh] NOT humans[mh]#23 #21 NOR #22

CENTRAL（Search date：2020／4／6）#1[mh”Respiration, Artifical”]#2

Mechanical NEXT Ventilation*:ti,ab#3#1 OR #2

#4

[mh Tracheostomy]#5#[mh Tracheotomy]#6

Tracheostom*:ti,ab#7Tracheotom*:ti,ab#8[mh”Prone Position”] OR prone NEXT position*:ti,ab#9{OR #4- #8]#10 #3 AND #9#11 [mh animals] NOT [mh humans]#12 #10 NOT #11

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/ 6/1）
#1

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/TA OR 機械的換気/TA#2気管開口術/TH OR 気管開口/TA

792

領域 D

#3

気管切開術/TH OR 気管切開/TA#4#2 OR #3

#5

#1 AND #4#6(#5) AND (PT= 会議録除く )#7

ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#8

比較試験/AL#9臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#10 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#11 対照/AL#12 コントロール/AL#13 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#14 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13#15 #6 AND #14793

呼吸器周辺治療

成人領域

資料 CQ37—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝2,408
MEDLINE（PubMed）
1,718件
Cochrane CENTRAL
557件
医中誌
133件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝2,408
重複した研究
n＝268
重複研究を除外した研究
n＝2,140

除外基準に該当した研究
n＝2,005

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝135

系統的レビューに組み入れた研究
n＝64

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝14

794

除外基準に該当した研究
n＝71
理由：
5件
・言語が異なる・研究デザインが異なる 56件
4件
・Pが異なる
2件
・I/Cが異なる
4件
・重複

領域 D

資料 CQ37—3
死

亡

人工呼吸器非使用日数

Risk of bias

人工呼吸器関連肺炎

看護師が快適と評価した平均日数795

呼吸器周辺治療成人領域

気管切開部の出血

気管切開部の感染

796

領域 D

資料 CQ37—4
死

亡

人工呼吸器関連肺炎

人工呼吸器非使用日数797

Forest plot

呼吸器周辺治療成人領域

看護師が快適と評価した平均日数

気管切開部の出血

気管切開部の感染

798

領域 D

資料 CQ37—5

エビデンスプロファイル
患者数
早期気管
切開を
行わない

相対指標
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

早期気管
切開を
行う

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究デザイン

研究数
死確実性の評価呼吸器周辺治療

亡＊なしランダム 深刻で 深刻で
深刻で
14
深刻a
化試験
ない ない
ない

1,000 人あたり
440／1,462 476／1,425
RR 0.89
37 人減少+++○重大（30.1％） （33.4％） （0.79～1.00） （70 人減少～
中0 人減少）

人工呼吸器関連肺炎（VAP）
深刻

c

a

深刻

d

深刻

なし

8

ランダム
深刻b
化試験

1,000 人あたり
163／766
203／761
RR 0.75
67 人減少+○○○重大（21.3％） （26.7％） （0.55～1.02） （120 人減少～ 非常に低5 人増加）

VFD＊＊
ランダム
深刻で
深刻で
深刻b
深刻a
化試験
ない
ない

なし

4

621

622

—

平均 1.2 日延長++○○（0.57 日延長～重大
低1.82 日延長）

109

107

—

平均 1.4 日延長+○○○（0.3 日延長～重要
非常に低
2.5 日延長）

看護師が快適と評価した平均日数（1～15 日）
ランダム
深刻で
深刻b
深刻a
化試験
ない

深刻e

なし

1

気管切開部の出血
なし

5

ランダム
深刻で
非常に
深刻b
深刻a
化試験
ない
深刻f

22／858（2.6％）

1,000 人あたり
15／857
RR 1.42
7 人増加
+○○○
重大
（1.8％） （0.74～2.71） （5 人減少～
非常に低
30 人増加）16／407（3.9％）

1,000 人あたり8／409
RR 1.62
12 人増加+○○○重大（2.0％） （0.70～3.74） （6 人減少～
非常に低
54 人増加）気管切開部の感染
ランダム
深刻で
非常に
深刻b
深刻a
化試験
ない
深刻f

なし

4

呼吸仕事量
0

—

—

—

—

——

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

＊
28 日死亡，ICU 死亡，院内死亡，呼吸仕事量はアウトカム報告がなかった．＊＊28 日間の人工呼吸器非使用日数（VFD）．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．集団の差異（解析対象集団が ARDS 以外も含む）また，介入・比較対照に関する差異（早期気管切開の定義，対照群の設定）のため，1 段階ダウンした．
b．リスクオブバイアス（risk of bias）（患者医療者の盲検化が困難，アウトカム評価者の盲検化が不十分）のため，
1 段階ダウンした．
c．I2＝63％と異質性が高いため，1 段階ダウンした．
d．95％ CI の幅が広く，CI の下端で臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
e．総サンプルサイズが 216 であり，OIS を満たさない．よって十分な検出力がないと考え，1 段階ダウンした．
f．95％ CI の幅が広く，CI の上端・下端で臨床の判断が変化すると考えられた．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンした．

799

成人領域

疑

資料 CQ37—6

問

Evidence—to—Decision

CQ37：成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うべきか？
集団：

成人 ARDS 患者

介入：早期気管切開（外科的，経皮的を問わない）実施

比較対照：

早期気管切開（外科的，経皮的を問わない）非実施

主要なアウトカム： 死亡，人工呼吸器関連肺炎（VAP），人工呼吸器非使用日数（VFD），気管切開部の出血，気管切開部の感染
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

気管切開は気管挿管に比べて死腔の減少や鎮静鎮痛薬の減量，声帯損傷の回避などの利点がある．しかし，気管切開は侵襲的であり出血や気道狭窄による抜去困難の可能性もある．14 日以上の気管挿管には気管切開を行うことが一般的であるが，それより早期の気管切開により，気管切開の利点が増大し，人工呼吸器装着日数やVAP が減少し予後が改善する可能性が報告されている．したがって，人工呼吸器装着が長期にわたる可能性が高い ARDS 患者において，早期気管切開が患者の予後を改善するかを明らかにすることは重要臨床課題である．現時点では，小児 ARDS 患
者での早期気管切開を検討した研究は存在しないため，成人 ARDS のみを対象とし
た
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
気管切開は気管挿管に比べて死腔の減少や鎮静鎮痛薬の減量，声帯損傷○たぶんいいえの回避などの利点がある1,2）．しかし，気管切開は侵襲的であり出血や気○たぶんはい道狭窄による抜去困難の可能性もある．14 日以上の気管挿管には気管切●はい開を行うことが一般的であるが，それより早期の気管切開により，気管○一概には言えない 切開の利点が増大し，人工呼吸器装着日数や VAP が減少し予後が改善す○わからない
る可能性が報告されている3）．したがって，人工呼吸器装着が長期にわたる可能性が高い ARDS 患者において，早期気管切開が患者の予後を改善するかを明らかにすることは重要臨床課題である．したがって，この問
題の優先度はおそらく高い．なお，現時点では，小児 ARDS 患者での早期気管切開を検討した研究は存在しないため，成人 ARDS のみを対象と
した．

800

備

考

領域 D

望ましい効果呼吸器周辺治療

Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 14 件施行されており，これらを用●小さい
いたメタ解析を施行した○中程度
益のアウトカムとして，短期死亡（14 RCT：n＝2,887）に関する効果○大きい
推定値は，早期気管切開を行わない場合と比較して早期気管切開で○一概には言えない 1,000 人あたり 37 人減少（95％ CI：70 人減少～0 人），VAP（8 RCT：○わからない
n＝1,527）は，1,000 人あたり 67 人減少（95％ CI：120 人減少～5 人増加），VFD（4 RCT：n＝1,243）は，平均差 1.2 日延長（95％ CI：
0.57 日延長～1.82 日延長）であった．以上より，介入による望ましい効
果を「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
害のアウトカムとして，気管切開孔の出血（5 RCT：n＝1,715）に関す○中程度る効果推定値は，早期気管切開を行わない場合と比較して早期気管切開○小さいで 1,000 人あたり 7 人増加（95％ CI：5 人減少～30 人増加），気管切●わずか開孔の感染（4 RCT：n＝816）は，1,000 人あたり 12 人増加（95％○一概には言えない CI：6 人減少～54 人増加）であり，予想される害は，「わずか」と判断○わからないした

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性 エビデンスの確実性

亡

重大

+++○
中

VAP

重大

+○○○
非常に低

VFD（28 日）

重大

++○○
低

気管切開部の出血

重大

+○○○
非常に低

気管切開部の感染

重大

+○○○
非常に低

死

801

成人領域

全体的なエビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 検討に使用されたエビデンスはないが，ばらつきは小さいと思われる
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
早期気管
早期気管
相対効果
○介入と対照のどち
アウト
切開を
切開を
絶対差
（RR）
らも有利でない
カム
行わない
行う（95％ CI）（95％ CI）●たぶん介入が有利
（対照）
（介入）
○介入が有利
0.89
476／1,425 440／1,462 37 人減少／1,000 人○一概には言えない（0.79～
死 亡＊（33.4％） （30.1％） （70 人減少～0 人）○わからない1.00）
VAP

203／761
163／766（26.7％） （21.3％）

67 人減少／1,000 人
0.75（120 人減少～（0.55～
5 人増加）
1.02）

VFD（28 日）——

平均 1.2 日延長（0.57 日延長～
1.82 日延長）

気管切開
孔の出血

15／857（1.8％）

22／858（2.6％）

7 人増加／1,000 人（5 人減少～30 人増加）8021.42（0.74～
2.71）

考

領域 D

気管切開

8／409

16／407孔の感染（2.0％）（3.9％）

12 人増加／1,000 人

呼吸器周辺治療1.62（6 人減少～（0.70～

54 人増加）3.74）＊

死亡：28 日死亡，ICU 死亡，院内死亡

介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されてお○たぶんいいえ
り，実行可能と思われる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

803

成人領域

エビデンスの確実性

非常に低

低

中

高

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

Certainty of

研究がないevidence

価値観
Values

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを条件付きで推奨する（条件付
き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
早期気管切開の明確な定義はなく，多くの研究では人工呼吸開始後 48 時間以内から 10日以内と定義されており，全身状態が安定すれば早期気管切開が考慮される．一方，早期気管切開によって，本来気管切開が不要な患者に対して施行してしまう懸念がある．また，高濃度酸素，高い気道内圧あるいは高い PEEP を要している ARDS 患者では，今回の SR で集積された研究の患者群よりも，気管切開そのものの危険性が高い可能性もあり，本推奨の患者への適応には十分な検討が必要である．

804

領域 D

理

由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うべきか？

介入早期気管切開（外科的，経皮的を問わない）実施．

患

者

対

呼吸器周辺治療照

人工呼吸器管理が必要な成人 ARDS 患者．
早期気管切開（外科的，経皮的を問わない）非実施．

アウトカム

死亡（短期），VAP，VFD，気管切開孔の出血，気管切開孔の感染．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 14 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，短期死亡（14 RCT：n＝2,887）に関する効果推定値は，早期気管切開を行わない場合と比較して早期気管切開で 1,000 人あたり 37 人減少（95％ CI：70 人減少〜0 人），
VAP（8 RCT：n＝1,527）は，1,000 人あたり 67 人減少（95％ CI：120 人減少〜5 人増加），VFD（4 RCT：n＝1,243）は，平均差 1.2 日延長（95％ CI：0.57 日延長〜1.82 日延長）であった．以上から，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した．一方，害のアウトカムとして，気管切開孔の出血（5 RCT：n＝1,715）に関する効果推定値は，早期気管切開を行わない場合と比較して早期気管切開で 1,000 人あたり 7 人増加（95％ CI：5 人減少〜30 人増加）
，気管切開孔の感染（4 RCT：n＝816）は，1,000 人あたり 12 人増加（95％ CI：6 人減少〜54 人増加）であり，予想される害は，「わずか」と判断した．以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本邦における気管切開術の診療報酬点数は 2,570 点（25,700 円）である．気管切開術は通常診療の範囲内の医療行為であり，追加の機材の購入や人材確保は必要ないため，介入による弊害は少ないと考えられる．一方で，早期気管切開により不必要に気管切開が施行される可能性も考えられる．また，医療資源の公平性に関して，検討に使用されたエビデンスはないが，医療資源の分配に懸念はなく，通常診療の範囲内の医療行為である．実行可能性に関して，検討に使用されたエビデンスはないが，すでに通常診療で実行されており，コストなどを考慮しても十分実行可能と思われ
る．

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを提案する」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.292 であった．パネル会議では，早期気管切開の定義や推奨の方向性に関しての議論があった．今回の SR・メタ解析の結果からは早期気管切開が予後を改善する可能性が示された．一方，エビデンスの確実性は「非常に低」であり，今回の推奨を受けて，ルーチンの早期気管切開が増加することによる弊害（不要な気管切開，関連するコストの増大）が懸念された．その結果，パネル会議で「成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行うことを提案する」について再投票を行い，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.000 で最終的に合意に
至った．

805

成人領域

付加的な考慮事項

ARDS 患者では，今回検討された長期の人工呼吸器管理が予想される患者（頭部外傷など）よりも一般的に重症度が高く，予後は不良である点に留意が必要である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

ARDS 患者では，今回検討された長期の人工呼吸器管理が予想される患者（頭部外傷など）よりも一般的に重症度が高く，予後は不良である点に留意が必要である．早期気管切開の明確な定義はなく，研究間において 48 時間以内から 10 日以内のものまで幅がある．サブグループとして気管切開のタイミングでの検討が必要である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

重症 ARDS 患者においては，高濃度酸素，高い気道内圧あるいは高い PEEP を要しているため十分な準備を行い，ICU もしくは手術室で呼吸・循環をモニタリングしながら熟練した術者が気管切開を行う必要がある．その施行にあたっては患者家族への十分な説明・同意が必要である．
2016 年の本邦の『ARDS 診療ガイドライン』の推奨4）では，「成人 ARDS 患者において，早期気管切開を行わないことを提案する（GRADE 2C，弱い推奨/低の確実性のエビデンス）付帯事項：
上気道閉塞の遷延が予想される患者，挿管を維持するために要する鎮静・鎮痛薬による循環動態不安定やリハビリの遅延などが生じている患者など，一部症例では早期気管切開に利がある可能性は捨てきれないが，すべての症例で早期気管切開を行うことは勧められない」であった．前回の診療ガイドライン4）では，検討したアウトカムは死亡，VAP のみであったが，本診療ガイドラインでは
短期死亡，VAP，VFD，気管切開孔の出血・感染が検討されており，より多角的な面から早期気管切開の益と害が検討されている．一方で，2015 年の Cochrane データベースの SR5）と同様に，エビデンスの確実性が非常に低く，推奨の方向性の決定に苦慮した．これは，研究間の臨床的および方法論的な不均一性が，エビデンスの確実性を低下させていると考えられた．よって，この推奨内容を臨床現場に適応する場合は，症例ごとに十分な検討が必要である．具体的には，重症患者において，気管切開は，明確な適応がある場合に，患者の予後，QOL を考慮して，総合的評価を行った上で行うべきである6）．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては，早期気管切開に伴う有害事象について更に情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

ARDS 患者を対象とした適切な介入のタイミングを検討する研究が必要である．
また，気管切開術の手法（外科的気管切開と経皮的気管切開）の検討も必要である5）．
参考文献
1）Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy：epidemiology, indications, timing, technique,and outcomes. Respir Care 2014；59：895 915；discussion 6 9.
2）Freeman BD, Morris PE. Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure.
Crit Care Med 2012；40：2890 6.

806

領域 D

呼吸器周辺治療

3）de Franca SA, Tavares WM, Salinet ASM, et al. Early tracheostomy in severe traumaticbrain injury patients：a meta analysis and comparison with late tracheostomy. Crit Care
Med 2020；48：e325 31.
4）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of
ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
5）Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for criticallyill patients. Cochrane database Syst Rev 2015；1：CD007271.
6）Aquino Esperanza J, Pelosi P, Blanch L. Whatʼs new in intensive care：tracheostomy what
is known and what remains to be determined. Intensive Care Med 2019；45：1619 21.

807

領域 D

呼吸器周辺治療

CQ

成人 ARDS 患者ではルーチンで人工呼吸器関連肺炎予防バンドルを実施するべきか？

38
推

奨

人工呼吸器を装着した成人 ARDS 患者ではルーチンの人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルを実施することを推奨する（Good practice statement）．
付帯事項
バンドルの内容については各施設で検討する（「エビデンスの要約」を参照）．

1

されているが，その効果やエビデンスの確実性

背景，この問題の優先度は不明である．したがって，この問題の優先度は高い．

人工呼吸器関連肺炎（ventilator associatedpneumonia：VAP）は人工呼吸器開始後 48 時
間以降に新たに発生する細菌性肺炎であり，人2

解工呼吸器離脱後 48 時間以内に発生した肺炎も

1

PICO

VAP に含まれる．厚生労働省の院内感染サー

説

患者（P）
：人工呼吸器管理を要する成人 ARDS

ベイランス（Japan Nosocomial Surveillance：

患者．

JANIS）の 2019 年の報告では，本邦の VAP の介入（I）：ルーチンの VAP 予防バンドル実施．

発生率は 1.3/1,000 患者・日である．また，対照（C）：ルーチンの VAP 予防バンドル非実
施．

VAP は人工呼吸器装着患者の 10〜20％，ICU
入室患者の 3〜4％で発生し，ARDS 患者におけ

ア ウ ト カ ム（O）
：ICU 内 死 亡， 院 内 死 亡，る VAP の 発 生 率 は 20〜40％ に 上 る． ま た，

PICS，VAP，VFD（人工呼吸器非使用日数），

VAP 発生による標準化死亡比は 1.3，重症度調ICU 滞在日数，入院日数．

整後の入院日数延長は 8〜11 日間であった．

2

したがって，VAP は人工呼吸器装着患者における最重要合併症の 1 つであり，適切な予防策のエビデンスの要約

VAP は人工呼吸器開始後 48 時間以降に新た実施が重要である．VAP の予防法として一連のに発生する細菌性肺炎であり，人工呼吸器離脱

ケアをセットで行う VAP 予防バンドルが提唱

後 48 時間以内に発生した肺炎も VAP に含まれ

808

領域 D

る．VAP は人工呼吸器装着患者の 10〜20％で発生し，ICU 入室患者の 3〜4％を占める

呼吸器周辺治療

ンドルにより VAP の発生率は低下すると考え

1 3）

．

られるが，院内死亡や ICU 内死亡，PICS の発

また，ARDS 患者の 20〜40％に VAP が発生す

生，人工呼吸器非使用日数，ICU 滞在日数，入

る

4 5）

院日数に対する効果は不明であり，予想される．本邦の ICU 内での VAP の発生率は 1.3/
6）1,000 患者・日である ．VAP は ICU における望ましい効果は「中程度」と判断した．また，院内感染で最も頻度が多く，人工呼吸患者におVAP 予防バンドルの導入により，予測されるける最重要合併症の 1 つであり，適切な予防策

害として気管チューブの位置異常や閉塞，血圧の実施が重要である．VAP の予防法として一連の変動を設定したが，これらの項目を検討したのケアをセットで行う VAP 予防バンドルが提研究が検索し得ず，予測される害はわずかと判唱されている．しかしながら，ARDS 患者を対断し，望ましい効果と望ましくない効果のバラ象とした VAP 予防バンドルの RCT はなく，効ンスは「たぶん介入が有利」と判断した．

果は不明である．本 CQ の優先度は高いが，ARDS 患者における VAP 予防バンドルについ

また，VAP 予防バンドルの構成内容は各国やての良質なエビデンスを提示することが難し

各施設によって異なる項目を採用している．

い．

米 国 医 療 の 質 改 善 研 究 所（Institute for

VAP 予防バンドルの実施により予想される

Healthcare Improvement：IHI）は 2005 年に望ましい効果は「中程度」と判断した．人工呼下記の 4 項目を含む VAP 予防バンドルを策定

吸 器 管 理 を 要 す る 成 人 ARDS 患 者 に 対 し てした9）．

VAP 予防バンドルを実施するか否かを直接比

1．ベッドの頭部を挙上．

較した RCT は検索し得なかった．しかし，い2．毎日の鎮静中止と人工呼吸器からの離脱

くつかの観察研究では VAP 予防バンドルの実

評価．

施により VAP 発生が低下することが報告され

3．消化性潰瘍の予防．

ている．3,665 人の人工呼吸器装着患者を対象

4．深部静脈血栓の予防．

とした前向きの前後比較研究では，VAP 予防バ

多施設共同観察研究では，このバンドルの実

ン ド ル の 導 入 に よ り VAP の 発 生 率 は 8.6/

施により，VAP の発生率が 44.5％減少した3）．

1,000 患者・日から 2.0/1,000 患者・日に減少

また，このバンドルを用いた小規模な観察研究し た（ ＜0.0001）． し か し， こ の 研 究 で はでは，人工呼吸器装着日数と ICU 滞在日数のVAP 予防バンドルは院内死亡率と有意な関連短縮が報告されている10）．その後，2010 年にはなかった（調整オッズ比 1.13，95％ CI：

IHI の VAP 予防バンドルはクロルヘキシジンに0.98〜1.31） ．また，1,068 人の人工呼吸器装

よる毎日の口腔ケアが追加され 5 項目となって着患者を対象とした前後比較研究では積極的な

いる．

7）

欧州では IHI と異なる下記の 5 つの項目の組

VAP 予防バンドルの実施により VAP の発生率

み合わせでバンドルが作成されている11）．

は 19.2/1,000 患者・日から 7.5/1,000 患者・日に有意に減少した（発生率差 11.6/1,000 患

1．呼吸器回路を交換しない．

者・ 日，95％ CI：2.3〜21.0/1,000 患 者・

2．アルコールを用いた確実な手指衛生．

日）．しかし，この研究でも VAP 予防バンドル

3．スタッフへの適切な教育と訓練．

は院内死亡率と有意な関連はなかった（30％

4．鎮静と呼吸器ウィーニングのためのプロ

8）

vs. 23％， ＝0.06） ．以上から，VAP 予防バ

トコル．

809

成人領域

5．クロルヘキシジンによる口腔ケア．

まっているため主要なステークホルダーに受け一方，本邦では日本集中治療医学会の『人工入れられると考えられる．実行可能性は VAP

呼吸関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版』がよ予防バンドルはすでに日常臨床で実施している

く知られており，以下の 5 項目で構成されてい施設も多く，実行可能であると判断した．

12）

る

．

5

1．手指衛生を確実に実施する．
2．人工呼吸器回路を頻回に交換しない．
3．適切な鎮静・鎮痛を図り，特に過鎮静を

パネル会議

本 CQ に関して，「VAP 予防バンドルを行う

ことは，当該介入の望ましい帰結が望ましくな避ける．

い帰結よりもはるかに大きいことが示されてい4．人工呼吸器からの離脱ができるかどうかる」という推奨文が提案され，① 記述は明確を毎日評価する．

かつ実行可能か，② そのメッセージは本当に5．人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない．

必要か，③ 正味の利益が大きく，なおかつ疑い

また，上記以外の項目として声門下カフ上部の余地のないものか，④ その臨床疑問に関す吸引や閉鎖式吸引システムまでバンドルケアにるエビデンスは，収集と要約が困難であるか，含めた前後比較研究も存在する ．

⑤ 検討するべき具体的問題（例：公平性）は

8）

バンドルケアの各項目はすでに一般的に行わあるか，⑥ 根拠を明確に示しているか，⑦ 正れている，もしくは質の高いエビデンスが示さ

式な GRADE アプローチに基づく評価を行った

れているものであるが，上記のように各国，施ほうがよいかについて十分な議論を行い，委員設ごとで VAP 予防バンドルの内容は異なり，の全会一致に「Good practice statement」と各施設で実施可能なものを検討し策定する必要

して合意に至った．

がある．

パネル会議では，VAP 予防バンドルの項目について具体的な内容を提示するべきかという議

3

エビデンスの確実性論があった．しかしながら，VAP 予防バンドルの実施自体は広く受け入れられており，すでにGPS の 7 項目を満たしている．

実施している施設のプラクティスを変更するだ

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

けの良質なエビデンスを提示することが難し
く，具体的内容は提示せず，バンドルの内容については各施設で検討すると付帯事項を付ける

本 CQ では主要なアウトカムに ICU 内死亡や院内死亡，PICS や VAP の発生を設定しており，
いずれも価値の大きさのばらつきはないと判断こととした．

した．また，予測される害として気管チューブ3の位置異常や閉塞，血圧の変動を設定したが，重症 ARDS のサブグループでは VAP 合併に

これらの項目を検討した研究が検索し得なかっ

よる死亡リスクが高いと考えられるため，バンた．以上から，望ましい効果と望ましくない効

ドルを積極的に活用することで利益が高くなる

果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断し可能性がある4）．

た．

4

また，VAP 予防バンドルは本邦の医療安全全国共同行動でも取り上げられており全国的に広サブグループの検討事項

実施上の考慮事項

各国で推奨されている VAP 予防バンドルの

810

領域 D

呼吸器周辺治療

・患者を仰臥位で管理しない：68％．

内容を示す．米国 IHI では以下の 5 項目を推奨

・深い鎮静を避ける：56.6％（患者の状態が9）している ．
1．ベッドの頭部を挙上．

不安定な場合），76％（患者の状態が安定

2．毎日の鎮静中止と人工呼吸器からの離脱

している場合）．
・人工呼吸器からの離脱ができるかどうかを評価．

毎日評価する：67％．

3．消化性潰瘍の予防．
4．深部静脈血栓の予防．

・1 日 1 回以上の口腔ケア：95％．

5．クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア．

・カフ上部吸引ポート付き気管チューブの使
用：69％．

一方，欧州では IHI と異なる下記の 5 つの項

・閉 鎖 式 吸 引 カ テ ー テ ル キ ッ ト の 使 用：

11）目の組み合わせのバンドルを推奨している

．

87％．

1．呼吸器回路を交換しない．

各項目の実施率は 55.4％から 95％とばらつ

2．アルコールを用いた確実な手指衛生．
3．スタッフへの適切な教育と訓練．

きがあり，各施設で実施している VAP 予防の

4．鎮静と呼吸器ウィーニングのためのプロ

内容が異なることが示唆される．
VAP 予防バンドルの各項目はすでに一般的

トコル．
5．クロルヘキシジンによる口腔ケア．

に行われている，もしくは質の高いエビデンス

本邦では日本集中治療医学会の『人工呼吸関が示されているものであるが，上記のように各連肺炎予防バンドル 2010（改訂版）』がよく知国，各施設で VAP 予防バンドルの内容は異なら れ て お り， 以 下 の 5 項 目 で 構 成 さ れ て いり，各施設で実施可能なものを検討し策定する12）る必要がある．たとえば，海外で使用されている

1．手指衛生を確実に実施する．

クロルヘキシジンによる口腔ケアは 2％クロル

2．人工呼吸器回路を頻回に交換しない．

ヘ キ シ ジ ン 製 剤 で あ り， ア ナ フ ィ ラ キ シ ー

3．適切な鎮静・鎮痛を図り，特に過鎮静をショックへの懸念から本邦では使用が認められ．

ていない．また，バンドルのコンプライアンス

避ける．

に関する検討が十分でないことが指摘されてお4．人工呼吸器からの離脱ができるかどうかり，医療スタッフへの適切な教育が必要であを毎日評価する．

る13）．

5．人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない．
以上のように各国で推奨されている VAP 予

5防バンドルの内容は異なっており，本邦でも各施設で行っている VAP 予防バンドルは異なる

関連する他の診療ガイド
ラインの記載可能性が考えられた．したがって，本邦でのバ

前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』14）でンドルの各項目の実施率の現状を把握するためは VAP の疫学，診断，病態生理，診断についに日本呼吸器学会・日本呼吸療法医学会・日本て記載されているが，VAP 予防バンドルについ

集中治療医学会の 3 学会の会員に対して webての CQ は設定していなかった．また，各国の上でアンケート調査を行った（アンケート実施

ARDS ガイドラインでも VAP 予防バンドルに

期間：2020 年 8 月 7 日〜8 月 31 日，有効回答

ついての検討はされていない．

数：658）．結果は以下のとおりであった．
・呼吸器回路の定期交換をしない：55.4％．

811

成人領域

6

の内容も異なっている9,11,12）．さらに，ARDS

治療のモニタリングと評価

患者における VAP 予防バンドルを比較検討し推奨の実施にあたって臨床上の問題としてた介入研究はない．今後，ARDS 患者におけるVAP バンドルケアの有害事象や費用対効果に

VAP 予防バンドルの効果を検証するための臨ついて更なる情報を収集する必要がある．ま

床研究が必要である．

た，それ以外にも臨床での問題がないかを本診
療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニ8

タリングする必要がある．

該当なし．

7

9

今後の研究の可能性

VAP 予防バンドルにより VAP 発症率が減少

文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究

該当なし．

することが前後比較研究で報告されている7 10）．しかしながら，先行研究における VAP

10

予防バンドルの内容は研究ごとに異なってお・資料 CQ38 1

資料一覧
Evidence to Decision．

り，各国で推奨されている VAP 予防バンドル

参考文献
1）American Thoracic Society；Infectious Diseases Society of America. Guidelines forthe management of adults with hospital acquired, ventilator associated, and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388 416.
2）Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding：a randomized controlled trial. JAMA 2013；309：
249 56.
3）Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al. Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia：a systematic review. Crit Care Med 2005；33：2184
93.
4）Forel JM, Voillet F, Pulina D, et al. Ventilator associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung protective strategy. Crit
Care 2012；16：R65.
5）Ayzac L, Girard R, Baboi L, et al. Ventilator associated pneumonia in ARDS patients：
the impact of prone positioning. A secondary analysis of the PROSEVA trial. Intensive Care Med 2016；42：871 8.
6）厚生労働省院内感染対策サーベイランス．集中治療室部門 2019 年年報．https://janis.
mhlw.go.jp/report/open̲report/2019/3/3/ICU̲Open̲Report̲201900.pdf（2022 年 5 月
16 日閲覧）7）Khan R, Al Dorzi HM, Al Attas K, et al. The impact of implementing multifacetedinterventions on the prevention of ventilator associated pneumonia. Am J InfectControl 2016；44：320 6.
8）Hawe CS, Ellis KS, Cairns CJ, et al. Reduction of ventilator associated pneumonia：
active versus passive guideline implementation. Intensive Care Med 2009；35：
1180 6.

812

領域 D

呼吸器周辺治療

9）Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator
care processes and reduce ventilator associated pneumonia. Jt Comm J Qual PatientSaf 2005；31：243 8.

10）Crunden E, Boyce C, Woodman H, et al. An evaluation of the impact of the ventilator
care bundle. Nurs Crit Care 2005；10：242 6.
11）Contributors TVCB, Rello J, Lode H, Cornaglia G, et al. A European care bundle forprevention of ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2010；36：773
80.
12）日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会．人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版．
https://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2022 年 5 月 16 日閲覧）
13）Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in theintensive care unit：ventilator bundle as an example. Crit Care Med 2009；37：
305 9.
14）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J intensive care 2017；5：50.

813

成人領域

疑

資料 CQ38 1

問

Evidence to Decision

CQ38：成人 ARDS 患者ではルーチンで人工呼吸器関連肺炎予防バンドルを実施するべきか？
集団：

人工呼吸器管理を要する成人 ARDS 患者

介

入：ルーチンの人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドル実施
ルーチンの VAP 予防バンドル非実施

比較対照：

主要なアウトカム： ICU 死亡，院内死亡，集中治療後症候群（post intensive care syndrome：PICS），
VAP，VFD，ICU 滞在日数，入院日数セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

VAP は人工呼吸器開始後 48 時間以降に新たに発症する細菌性肺炎であり，人工呼吸器離脱後 48 時間以内に発症した肺炎も VAP に含まれる．厚生労働省の院内感染
サーベイランス（JANIS）の 2019 年の報告では，本邦の VAP の発症率は 1.3／1,000
患者・日である．また，VAP は人工呼吸器装着患者の 10～20％，ICU 入室患者の3～4％で発症し，ARDS 患者における VAP の発症率は 20～40％に上る．また，
VAP 発症による標準化死亡比は 1.3，重症度調整後の入院日数延長は 8～11 日間であった．したがって，VAP は人工呼吸器装着患者における最重要合併症の 1 つであり，適切な予防策の実施が重要である．VAP の予防法として一連のケアをセットで行う VAP 予防バンドルが提唱されているが，その効果やエビデンスの確実性は不明
である
なし

利益相反：

Good practice statement と判断するための 7 つの基準
質

問

回

答

（1）記述は明確かつ実行可能か

Yes
理由：VAP 予防バンドルを行うことは安価で合併症も少な
く容易に実行可能である（2）そのメッセージは本当に必要か

Yes
理由：VAP 予防バンドルを行うことは害が少なく，日常臨床で広く受け入れられており，必要なメッセージである（3）正味の利益が大きく，なおかつ疑いのYes
余地のないものか
理由：VAP 予防バンドルを行うことは害より益のほうが明らかに大きい（4）その臨床疑問に関するエビデンスは，
Yes
収集と要約が困難であるか
理由：VAP 予防バンドルを構成する各項目を評価した介入
研究は多く存在する．しかし，VAP 予防バンドルの実施の有無を比較した臨床研究は存在するものの，ほとんどが観察研究であり，バンドルの内容も異なっており要約が困難である

814

領域 D

（5）検討するべき具体的問題（例：公平性）
はあるか

呼吸器周辺治療

No
理由：VAP 予防バンドルを行うことに関する公平性などの問題はない（6）根拠を明確に示しているか

Yes
理由：VAP 予防バンドルを行うことは医療安全上重要であり，VAP 予防バンドルを行うことで患者の転帰が改善される可能性がある（7）正式な GRADE アプローチに基づく評No価を行ったほうがよいか
理由：VAP ケアバンドルについてのエビデンスの要約は困難であり，利益と害のバランスや公平性，コストの検討の必要性はないと思われる

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
VAP は人工呼吸器開始後 48 時間以降に新たに発症する細菌性肺炎であ○たぶんいいえり，人工呼吸器離脱後 48 時間以内に発症した肺炎も VAP に含まれる．
○たぶんはいJANIS の 2019 年の報告では，VAP の発症率は 1.3／1,000 患者・日であ●はいる．また，VAP は人工呼吸器装着患者の 10～20％，ICU 入室患者の 3～○一概には言えない 4％で発症し，ARDS 患者における VAP の発症率は 20～40％に上る．
○わからない
また，VAP 発症による標準化死亡比は 1.3，重症度調整後の入院日数延長は 8～11 日間であった．したがって，VAP は人工呼吸器装着患者における最重要合併症の 1 つであり，適切な予防策の実施が重要である．
VAP の予防法として一連のケアをセットで行う VAP 予防バンドルが提唱されているが，その効果やエビデンスの確実性は不明である．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
VAP 予防バンドルの導入による益のアウトカムとして，ICU 死亡，院内○小さい
死亡，PICS，VAP，VFD，ICU 滞在日数，入院日数を設定したが，RCT●中程度は認められず，観察研究として，VAP 予防バンドルと VAP の発症率，院○大きい
内死亡との関連性を評価した研究が認められた○一概には言えない 3,665 人の人工呼吸器装着患者を対象とした前向きの前後比較研究では○わからない
VAP 予防バンドルの導入により VAP の発症率は 8.6／1,000 患者・日から 2.0／1,000 患者・日に減少した（P＜0.0001）．しかし，この研究では VAP 予防バンドルは院内死亡率と有意な関連はなかった（調整オッズ1）
比 1.13，95％ CI：0.98～1.31）
1,068 人の人工呼吸器装着患者を対象とした前後比較研究では積極的な

815

成人領域

VAP 予防バンドルの実施により VAP の発症率は 19.2／1,000 患者・日から 7.5／1,000 患者・日に有意に減少した（発症率差 11.6／1,000 患者／
日，95％ CI：2.3～21.0／1,000 患者・日）．しかし，この研究でも VAP
予防バンドルは院内死亡率と有意な関連はなかった（30％vs. 23％，P＝
2）
0.06）
以上から VAP 予防バンドルにより VAP の発症率は減少すると考えられるが，院内死亡に対する効果は不明である．したがって，予想される効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
VAP 予防バンドルの導入による害のアウトカムとして，気管チューブの○中程度
位置異常や閉塞，血圧の変動を設定したが，これらの項目を検討した研○小さい究が検索し得ず，予測される害は「わずか」と判断した●わずか○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
●高
○研究がない

リサーチエビデンス
人工呼吸器管理を要する成人 ARDS 患者に対して VAP 予防バンドルを実施するか否かを直接比較した RCT は検索し得なかった
また，VAP 予防バンドルの構成内容は各国や各施設によって異なる項目を採用している
米国医療の質改善研究所（Institute for Healthcare Improvement：IHI）は2005 年に下記の 4 項目を含む VAP 予防バンドルを策定した3）
1．ベッドの頭部を挙上
2．毎日の鎮静中止と人工呼吸器からの離脱評価
3．消化性潰瘍の予防
4．深部静脈血栓の予防
多施設共同観察研究では，このバンドルの実施により，VAP の発症率が44.5％減少した3）．また，このバンドルを用いた小規模な観察研究では，
人工呼吸器装着日数と ICU 滞在日数の短縮が報告されている4）．その後
2010 年に IHI の VAP 予防バンドルは，クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケアが追加され 5 項目となっている
一方，欧州では IHI と異なる下記の 5 つの項目の組み合わせでバンドルが作成されている5）
1．呼吸器回路を交換しない
2．アルコールを用いた確実な手指衛生

816

領域 D

呼吸器周辺治療

3．スタッフへの適切な教育と訓練
4．鎮静と呼吸器ウィーニングのためのプロトコル
5．クロルヘキシジンによる口腔ケア
本邦では日本集中治療医学会の『人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010
改訂版』がよく知られており，以下の 5 項目で構成されている6）
1．手指衛生を確実に実施する
2．人工呼吸器回路を頻回に交換しない
3．適切な鎮静・鎮痛を図り，特に過鎮静を避ける
4．人工呼吸器からの離脱ができるかどうかを毎日評価する
5．人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない
また，上記以外の項目として声門下カフ上部吸引や閉鎖式吸引システム
までバンドルケアに含めた前後比較研究も存在する2）
本邦でのバンドルの各項目の実施率の現状を把握するために日本呼吸器学会・日本呼吸療法医学会・日本集中治療医学会の 3 学会の会員に対して web 上でアンケート調査を行った（アンケート実施期間：2020 年 8
月 7 日～31 日，有効回答数：658）．結果は以下のとおりであった
・呼吸器回路の定期交換をしない：55.4％
・患者を仰臥位で管理しない：68％
・深い鎮静を避ける：56.6％（患者の状態が不安定な場合），76％（患者の状態が安定している場合）
・人工呼吸器からの離脱ができるかどうかを毎日評価する：67％
・1 日 1 回以上の口腔ケア：95％
・カフ上部吸引ポート付き気管チューブの使用：69％・閉鎖式吸引カテーテルキットの使用：87％
各項目の実施率は 55.4％から 95％とばらつきがあり，各施設で実施している VAP 予防策の内容が異なることが示唆された
以上のように，地域ごと，施設ごとで推奨されているバンドルケアの内容が異なっているが，バンドルケアの各項目はすでに一般的に行われている，もしくは質の高いエビデンスが示されているものであり，エビデンスの確実性を「高」とした

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 主要なアウトカムに ICU 内死亡や院内死亡，PICS や VAP の発症を設定
多様性がある
したが，いずれも価値の大きさのばらつきは「ない」と判断した○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確

817

備

考

成人領域

実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利
予測される害として気管チューブの位置異常や閉塞，血圧の変動を設定○たぶん対照が有利 したが，これらの項目を検討した研究が検索し得ず，予測される害は小○介入と対照のどち さいと判断した．したがって，望ましい効果と望ましくない効果のバラらも有利でない
ンスは「たぶん介入が有利」と判断した●たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない○わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
VAP 予防バンドルは本邦の医療安全全国共同行動でも取り上げられてお○たぶんいいえ
り，全国的に広まっているため主要なステークホルダーに「受け入れら○たぶんはいれる」と判断した7）．
●はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○いいえ
すでに日常臨床で実施している施設も多いため実行可能と思われる．た○たぶんいいえ
だし，VAP 予防バンドルの内容については各施設で実施可能なものを検○たぶんはい討し策定する必要がある●はいたとえば，海外で使用されているクロルヘキシジンによる口腔ケアは○一概には言えない 2％クロルヘキシジン製剤であり，アナフィラキシーショックへの懸念○わからないから本邦では使用が認められていない
また，バンドルのコンプライアンスに関する検討が十分でないことが指摘されており，医療スタッフへの適切な教育が必要である8）

818

領域 D

呼吸器周辺治療

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

819

○

●

成人領域

結

論

推

奨

Recommendation

人工呼吸器を装着した成人 ARDS 患者ではルーチンの人工呼吸器関連肺炎（VAP）
予防バンドルを実施することを推奨する（Good practice statement）．
付帯事項
バンドルの内容については各施設で検討する（「エビデンスの要約」を参照）．

理由Justification

疑問

成人 ARDS 患者ではルーチンで VAP 予防バンドルを実施するべきか？

介

入

ルーチンの VAP 予防バンドル実施．

患
対

者
照

人工呼吸器管理を要する成人 ARDS 患者．
ルーチンの VAP 予防バンドル非実施．

アウトカム

ICU 内死亡，院内死亡，PICS，VAP，VFD，ICU 滞在日数，入院日数．

エビデンスの要約

VAP 予防バンドルの実施により予想される望ましい効果は「中程度」と判断した．人工呼吸器管理を要する成人 ARDS 患者に対して VAP 予防バンドルを実施するか否かを直接比較した RCT は検索し得なかった．しかし，いくつかの観察研究では VAP 予防バンドルの実施により VAP 発症が低下することが報告されている．3,665 人の人工呼吸器装着患者を対象とした前向きの前後比較研究
では VAP 予防バンドルの導入により VAP の発症率は 8.6/1,000 患者・日から 2.0/1,000 患者・日に減少した（ ＜0.0001）．しかし，この研究では VAP 予防バンドルは院内死亡率と有意な関連は1）なかった（調整オッズ比 1.13，95％ CI：0.98〜1.31）．また，1,068 人の人工呼吸器装着患者を対象とした前後比較研究では積極的な VAP 予防バンドルの実施により VAP の発症率は 19.2/1,000
患者・日から 7.5/1,000 患者・日に有意に減少した（発症率差 11.6/1,000 患者・日，95％ CI：
2.3〜21.0/1,000 患者・日）．しかし，この研究でも VAP 予防バンドルは院内死亡率と有意な関連2）はなかった（30％vs. 23％， ＝0.06）．以上から，VAP 予防バンドルにより VAP の発症率は低下すると考えられるが，院内死亡や ICU 内死亡，PICS の発症，VFD，ICU 滞在日数，入院日数に対する効果は不明であり，予想される望ましい効果は「中程度」と判断した．また，VAP 予防バン
ドルの導入により，予測される害として気管チューブの位置異常や閉塞，血圧の変動を設定したが，これらの項目を検討した研究が検索し得ず，予測される害はわずかと判断し，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．
また，VAP 予防バンドルの構成内容は各国や各施設によって異なる項目を採用している．
米国 IHI は 2005 年に下記の 4 項目を含む VAP 予防バンドルを策定した3）．
1．ベッドの頭部を挙上．
2．毎日の鎮静中止と人工呼吸器からの離脱評価．
3．消化性潰瘍の予防．
4．深部静脈血栓の予防．
多施設共同観察研究では，このバンドルの実施により，VAP の発症率が 44.5％減少した3）．また，このバンドルを用いた小規模な観察研究では，人工呼吸器装着日数と ICU 滞在日数の短縮が報告されている4）．その後，2010 年に IHI の VAP 予防バンドルはクロルヘキシジンによる毎日の口

820

領域 D

呼吸器周辺治療

腔ケアが追加され 5 項目となっている．
欧州では IHI と異なる下記の 5 つの項目の組み合わせでバンドルが作成されている5）．
1．呼吸器回路を交換しない．
2．アルコールを用いた確実な手指衛生．
3．スタッフへの適切な教育と訓練．
4．鎮静と呼吸器ウィーニングのためのプロトコル．
5．クロルヘキシジンによる口腔ケア．
一方，本邦では日本集中治療医学会の『人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版』がよく知られており，以下の 5 項目で構成されている6）．
1．手指衛生を確実に実施する．
2．人工呼吸器回路を頻回に交換しない．
3．適切な鎮静・鎮痛を図り，特に過鎮静を避ける．
4．人工呼吸器からの離脱ができるかどうかを毎日評価する．
5．人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない．
また，上記以外の項目として声門下カフ上部吸引や閉鎖式吸引システムまでバンドルケアに含めた前後比較研究も存在する2）．
バンドルケアの各項目はすでに一般的に行われている，もしくは質の高いエビデンスが示されているものであるが，上記のように各国，施設ごとで VAP 予防バンドルの内容は異なり，各施設で実施可能なものを検討し策定する必要がある．
エビデンスの確実性

GPS の 7 項目を満たしている．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本 CQ では主要なアウトカムに ICU 内死亡や院内死亡，PICS や VAP の発症を設定しており，いずれも価値の大きさのばらつきはないと判断した．また，予測される害として気管チューブの位置
異常や閉塞，血圧の変動を設定したが，これらの項目を検討した研究が検索し得なかった．以上か
ら，効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．
また，VAP 予防バンドルは本邦の医療安全全国共同行動でも取り上げられており，全国的に広まっているため主要なステークホルダーに受け入れられると考えられる．また，VAP 予防バンドル
はすでに日常臨床で実施している施設も多く，実行可能であると判断した．
パネル会議

本 CQ に関して，「VAP 予防バンドルを行うことは，当該介入の望ましい帰結が望ましくない帰結よりもはるかに大きいことが示されている」という推奨文が提案され9），① 記述は明確かつ実行可能か10），② そのメッセージは本当に必要か11），③ 正味の利益が大きく，なおかつ疑いの余地のないものか12），④ その臨床疑問に関するエビデンスは，収集と要約が困難であるか13），⑤ 検討するべ
き具体的問題（例：公平性）はあるか14），⑥ 根拠を明確に示しているか15），⑦ 正式な GRADE アプ
ローチに基づく評価を行ったほうがよいかについて十分な議論を行い，委員の全会一致に「Good
practice statement」として合意に至った．
パネル会議では，VAP 予防バンドルの項目について具体的な内容を提示するべきかという議論があった．しかしながら，VAP 予防バンドルの実施自体は広く受け入れられており，すでに実施している施設のプラクティスを変更するだけの良質なエビデンスを提示することが難しく，具体的内容は提示せず，バンドルの内容については各施設で検討すると付帯事項を付けることとした．

821

成人領域

付加的な考慮事項

VAP 予防バンドルを構成する項目の内容については各施設で実施可能なものを検討し策定する必要がある．
たとえば，海外で使用されているクロルヘキシジンによる口腔ケアは 2％クロルヘキシジン製剤
であり，アナフィラキシーショックへの懸念から本邦では使用が認められていない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

重症 ARDS のサブグループでは VAP 合併による死亡リスクが高いと考えられるため，バンドルを積極的に活用することで利益が高くなる可能性がある12）．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』では VAP の疫学，病態生理，診断について記載されているが，VAP 予防バンドルについての CQ は設定していなかった．また，各国の ARDS ガイドライ
ンでも VAP 予防バンドルについての検討はされていない．
上記のように各国で推奨されている VAP 予防バンドルの内容は異なっており，本邦でも各施設で行っている VAP 予防バンドルは異なる可能性が考えられた．このため，本邦でのバンドルの各項目の実施率の現状を把握するために日本呼吸器学会・日本呼吸療法医学会・日本集中治療医学会の 3
学会の会員に対して web 上でアンケート調査を行った（アンケート実施期間：2020 年 8 月 7 日〜
31 日，有効回答数：658）．結果は以下のとおりであった．
・呼吸器回路の定期交換をしない：55.4％．
・患者を仰臥位で管理しない：68％．
・深い鎮静を避ける：56.6％（患者の状態が不安定な場合），76％（患者の状態が安定している場
合）．
・人工呼吸器からの離脱ができるかどうかを毎日評価する：67％．
・1 日 1 回以上の口腔ケア：95％．
・カフ上部吸引ポート付き気管チューブの使用：69％．
・閉鎖式吸引カテーテルキットの使用：87％．
各項目の実施率は 55.4％から 95％とばらつきがあり，各施設で実施している VAP 予防の内容が異なることが示唆される．
VAP 予防バンドルの各項目はすでに一般的に行われている，もしくは，質の高いエビデンスが示されているものであるが，上記のように各国，各施設で VAP 予防バンドルの内容は異なり，各施設で実施可能なものを検討し策定する必要がある．たとえば，海外で使用されているクロルヘキシジ
ンによる口腔ケアは 2％クロルヘキシジン製剤であり，アナフィラキシーショックへの懸念から本
邦では使用が認められていない．また，バンドルのコンプライアンスに関する検討が十分でないことが指摘されており，医療スタッフへの適切な教育が必要である8）．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって VAP バンドルケアの有害事象や費用対効果について更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライン公表後にアンケー
トなどでモニタリングする必要がある．

822

領域 D

研究の可能性

呼吸器周辺治療

Research priorities

VAP 予防バンドルにより VAP 発症率が減少することが前後比較研究で報告されている1 4）．しかしながら，先行研究における VAP 予防バンドルの内容は研究ごとに異なっており，各国で推奨されている VAP 予防バンドルの内容も異なっている3,5,6）．さらに，ARDS 患者における VAP 予防バン
ドルを比較検討した介入研究はない．今後，ARDS 患者における VAP 予防バンドルの効果を検証するための臨床研究が必要である．
参考文献
1）Khan R, Al Dorzi HM, Al Attas K, et al. The impact of implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator associated pneumonia. Am J Infect Control
2016；44：320 6.
2）Hawe CS, Ellis KS, Cairns CJ, et al. Reduction of ventilator associated pneumonia：active
versus passive guideline implementation. Intensive Care Med 2009；35：1180 6.
3）Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care
processes and reduce ventilator associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf
2005；31：243 8.
4）Crunden E, Boyce C, Woodman HM, et al. An evaluation of the impact of the ventilator
care bundle. Nurs Crit Care 2005；10：242 6.
5）Contributors TVCB, Rello J, Lode H, et al. A European care bundle for prevention of ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2010；36：773 80.
6）日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会．人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版．
https://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2022 年 5 月 16 日閲覧）
7）医療安全全国共同行動．行動目標 5 医療機器の安全な操作と管理．http://kyodokodo.jp/
koudoumokuhyou/gaiyou/mokuhyou5/（2022 年 5 月 16 日閲覧）
8）Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in the intensive
care unit：ventilator bundle as an example. Crit Care Med 2009；37：305 9.
9）American thoracic society, infectious diseases society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated, and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388 416.
10）Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume
on risk of ventilator associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilationand early enteral feeding：a randomized controlled trial. JAMA 2013；309：249 56.
11）Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al. Clinical and economic consequences of ventilator
associated pneumonia & colon；a systematic review. Crit Care Med 2005；33：2184 93.
12）Forel JM, Voillet F, Pulina D, et al. Ventilator associated pneumonia and ICU mortality insevere ARDS patients ventilated according to a lung protective strategy. Crit Care
2012；16：R65.
13）Ayzac L, Girard R, Baboi L, et al. Ventilator associated pneumonia in ARDS patients：theimpact of prone positioning. A secondary analysis of the PROSEVA trial. Intensive Care
Med 2016；42：871 8.
14）厚生労働省院内感染対策サーベイランス．集中治療室部門 2019 年年報．https://janis.mhlw.
go.jp/report/open̲report/2019/3/3/ICU̲Open̲Report̲201900.pdf（2022 年 5 月 16 日閲覧）
15）Suka M, Yoshida K, Uno H, et al. Incidence and outcomes of ventilator associated pneumonia in Japanese intensive care units：the Japanese nosocomial infection surveillancesystem. Infect Control Hosp Epidemiol 2007；28：307 13.

823

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？

39
推奨

ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の投与について推奨を提示する
ことはできない（in our practice statement）．

1

2

背景，この問題の優先度

エビデンスの要約

該当の研究なし．

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症

3が引き起こした病態である1）．一方，DIC 治療への適応を有するトロンボモジュリンは，抗凝固作用のみならず抗炎症作用を有する可能性が報告されているエビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

2 4）．したがって，ARDS にお4ける炎症の抑制にトロンボモジュリンが有効である可能性がある．しかしながら，ARDS のみ

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定を対象としたトロンボモジュリンに関する臨床該当の研究がないため，効果のバランスにつ研究は報告されていない．したがって，トロン

いてはわからない．受け入れは，エビデンスがボモジュリンに関する SR を行うことは重要臨なく，適応外使用であることを考慮すると，床課題と思われるが，現時点では不可能であ「たぶん受け入れられない」と言える．また，る．

ARDS に対しての投与は保険適用外となるため

2

解

1

PICO

倫理委員会の承認が必要となる．そのため，実説行可能性については一概には言えない．トロン
ボモジュリンは 6 日間投与した場合，約 24 万

患者（P）
：ARDS 患者．

円（1 日あたり 1 瓶）である．DPC の場合で介入（I）
：トロンボモジュリン製剤の使用．

あっても，コーディングによっては患者，支払対照（C）：トロンボモジュリン非使用．

機関の負担は増加する可能性がある．また，病アウトカム（O）：短期死亡，人工呼吸器装着

院の負担も増加する可能性がある．

日数，重大な出血．

5

824

パネル会議

事 前 投 票 で は， 修 正 Delphi 法 に よ り，

領域 E

薬物療法・非薬物療法「ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤

程度，トロンボモジュリンが使用されているかの投与について推奨を提示することはできなについて，本診療ガイドライン公表後にアンい」が，中央値 9.0，見解不一致指数 0.1316

ケート調査などでモニタリングする必要があ

であった．

る．

パネル会議では推奨文に含まれていた
適用がないこと

保険

7について，付加的な事項に加えるよう提案があった．また，受け入れに関し

ARDS に対するトロンボモジュリンの効果にては「たぶん受け入れられない」に修正するよ

ついての臨床試験，RCT が必要である．

う提案があった．

3
4

8

サブグループの検討事項

なし．

「acute lung injury」「ARDS」「thrombomodulin」「rTM」 な ど の キ ー ワ ー ド を 用 い て，

実施上の考慮事項

PubMed/MEDLINE，医中誌 Web を検索したが，質の高い RCT は検出されなかった．

内の倫理委員会の承認を得るなど適切な準備の9後に実施する必要がある．

本 CQ で対象とした研究

なし．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載10

なし．

6

文献検索式と文献選択「Respiratory Distress Syndrome，Adult」

ARDS に対しては保険適用外であるため，院5

今後の研究の可能性

治療のモニタリングと評価

資料一覧

・資料 CQ39 1

Search strategy．

・資料 CQ39 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ39 3

Evidence to Decision．

本邦の臨床現場において ARDS に対してどの

参考文献
1）Pelosi P, Dʼ Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acuterespiratory distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl 2003；42：48s 56s.
2）Kudo D, Toyama M, Aoyagi T, et al. Involvement of high mobility group box 1 and thetherapeutic effect of recombinant thrombomodulin in a mouse model of severe acuterespiratory distress syndrome. Clin Exp Immunol 2013；173：276 87.
3）Suzuki K, Okada H, Takemura G, et al. Recombinant thrombomodulin protects
against LPS induced acute respiratory distress syndrome via preservation of pulmonary endothelial glycocalyx. Br J Pharmacol 2020；177：4021 33.
4）Hayakawa S, Matsuzawa Y, Irie T, et al. Efficacy of recombinant human soluble
thrombomodulin for the treatment of acute exacerbation of idiopathic pulmonary
fibrosis：a single arm, non randomized prospective clinical trial. Multidiscip Respir
Med 2016；11：38.

825

成人領域

資料 CQ39—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／4）#1"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[Mesh] OR "shock lung"[tiab] OR "acute respiratory distresssyndrome"[tiab] OR "adult respiratory distress syndrome"[tiab]#2

Respiratory Distress Syndrome, Newborn[mh]#3

ARDS[tiab] OR ALI[tiab]#4"Respiratory Insufficiency"[Mesh] OR "Respiratory Failure"[tiab] OR "Respiratory Depression"[tiab] OR"Ventilatory Depression"[tiab] OR "acute respiratory failure"[tiab]#5"Acute Lung Injury"[Mesh] OR "lung injur*"[tiab]#6"Severe Acute Respiratory Syndrome"[Mesh] OR "severe acute respiratory syndrome"[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8"thrombomodulin"[mh]#9thrombomodulin[tiab]#10

rTM[tiab]#11 ART123 [Supplementary Concept]#12 ART123[tiab]#13 Recomodulin[tiab]#14 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13#15 #7 AND #14#16 Controlled clinical trial[Publication Type]#17 randomized[Title/Abstract]#18 placebo[Title/Abstract]#19 drug therapy[SH]#20 randomly [tiab]#21 trial[tiab]#22 groups [tiab]#23 "systematic review"[Publication Type]#24 "meta-analysis"[Publication Type]#25 "review"[Publication Type]#26 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25#27 #15 AND #26#28 animals [mh] NOT humans [mh]#29 #27 NOT #28

CENTRAL（Search date：2020／7／4）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR "shock lung":ti,ab OR "acute respiratory distress syndrome":ti,ab OR "adult respiratory distress syndrome":ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3

ARDS OR ALI#4[mh "Respiratory Insufficiency"] OR "Respiratory Failure":ti,ab OR "Respiratory Depression":ti,ab OR"Ventilatory Depression":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#5[mh "Acute Lung Injury"] OR "lung injury":ti,ab#6[mh "Severe Acute Respiratory Syndrome"] OR "severe acute respiratory syndrome":ti,ab#7{OR #1-#6}

826

領域 E

#8

[mh thrombomodulin]#9

thrombomodulin:ti,ab

薬物療法・非薬物療法#10 rTM:ti,ab#11 ART123:ti,ab#12 Recomodulin:ti,ab#13 {OR #8-#12}#14 #7 AND #13

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／8）#1呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／AL#2

急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／AL#3

呼吸不全／TH OR 呼吸不全／AL#4

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 呼吸窮迫症候群—急性／AL OR ショック肺／AL#5

重症急性呼吸器症候群／TH OR SARS／AL#6

毛細管漏出症候群／TH OR 毛細管漏出症候群／AL#7

硝子膜症／TH OR 硝子膜症／AL#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9

Thrombomodulin／TH OR Thrombomodulin／AL OR トロンボモジュリン／AL OR トロンボモデュリン／AL#10 "Thrombomodulin Alfa" ／TH OR リコンビナントトロンボモジュリン／AL OR トロンボモジュリンアル
ファ／AL OR トロンボモデュリンアルファ OR リコモジュリン OR リコンビナント・トロンボモジュリン#11 #9 OR #10#12 #8 AND #11#13 ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL#14 比較試験／AL#15 臨床試験／TH OR 臨床試験／AL#16 プラセボ／TH OR プラセボ／AL#17 対照／AL#18 コントロール／AL#19 臨床研究・疫学研究／TH OR 臨床研究／AL#20 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19#21 #12 AND #20

827

成人領域

資料 CQ39—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝80
MEDLINE（PubMed）
49件
Cochrane CENTRAL
21件
医中誌
10件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝80
重複した研究n＝9
重複研究を除外した研究
n＝71
除外基準に該当した研究
n＝71

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝0

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ
メタ解析に組み入れた研究
n＝0

828

除外基準に該当した研究
n＝0
理由：・日本語・英語以外 0件
0件
・RCTではない
0件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

領域 E

疑資料 CQ39—3

問

薬物療法・非薬物療法

Evidence—to—Decision

CQ：成人 ARDS 患者に使用する特異的な薬剤はあるか？
CQ39：ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？
集団：

成人低酸素性呼吸不全患者

介入：

トロンボモジュリン使用

比較対照：

トロンボモジュリン非使用

主要なアウトカム： 短期死亡，人工呼吸器装着日数，重大な出血
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である1）．一方，播種性血管内凝固症候群（DIC）治療への適応を有するトロンボモジュリンは，抗凝固作用のみならず抗炎症作用を有する可能性が報告されている．したがって，ARDSにおける炎症の抑制にトロンボモジュリンが有効である可能性がある．しかしながら，ARDS のみを対象としたトロンボモジュリンに関する臨床研究は報告されていない．したがって，トロンボモジュリンに関する SR を行うことは重要臨床課題と思われるが，現時点では不可能である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態であ○たぶんいいえる1）．一方，DIC 治療への適応を有するトロンボモジュリンは，抗凝固作○たぶんはい用のみならず抗炎症作用を有する可能性が報告されている．したがって，●はいARDS における炎症の抑制にトロンボモジュリンが有効である可能性が○一概には言えない ある．したがって，トロンボモジュリンに関する CQ を取り上げること○わからないは重要臨床課題として優先度は高いと判断した

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない829

成人領域

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス
SR を行ったが PICO に合致する RCT は存在しなかった．マウス ARDS
モデルにおいて，トロンボモジュリンが炎症を制御することで生存期間や ARDS の進行を抑制することが報告されている2）．別の LPS（Lipopolysaccharide）により惹起されたマウス ARDS モデルにおいてもトロンボ
モジュリンが炎症を制御することが報告されている3）．臨床研究においては特発性間質性肺炎の急性増悪において，トロンボモジュリンとステ
ロイドによる治療が生存率，呼吸機能の改善に寄与する可能性が報告されている4）．敗血症性 DIC に関しては『日本版敗血症診療ガイドライン
2020』において，死亡，DIC 離脱の効果が出血性合併症の害を上回るた
め，敗血症性 DIC 患者に対してトロンボモジュリンを投与することを弱く推奨している価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や たぶん重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない

830

備

考

領域 E

効果のバランス

薬物療法・非薬物療法

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
エビデンスがなく，適応外使用であることを考慮すると，たぶん受け入●たぶんいいえ
れられないと言える○たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断○いいえ○たぶんいいえ○たぶんはい○はいリサーチエビデンス
前述のように ARDS に対しての投与は保険適用外となるため倫理委員会の承認が必要となる．そのため，一概には言えない●一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

831

成人領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の投与について推奨を提示することはできない（in our practice statement）．

理由

Justification

疑問

ARDS に対してトロンボモジュリンを用いるか？

介

入

トロンボモジュリン使用．

患者

成人低酸素性呼吸不全患者．

832

領域 E

対

照

解

説

薬物療法・非薬物療法

トロンボモジュリン非使用．

アウトカム

短期死亡，人工呼吸器装着日数，重大な出血．

マウス ARDS モデルにおいて，トロンボモジュリンが炎症を制御することで生存期間や ARDS の進行を抑制することが報告されている2）．別の LPS により惹起されたマウス ARDS モデルにおいてもトロンボモジュリンが炎症を制御することが報告されている3）．臨床研究においては特発性間質性肺炎の急性増悪において，トロンボモジュリンとステロイドによる治療が生存率，呼吸機能の改善に寄与する可能性が報告されている4）．敗血症性 DIC に関しては『日本版敗血症診療ガイドライ
ン 2020』において，死亡，DIC 離脱の効果が出血性合併症の害を上回るため，敗血症性 DIC 患者に対してトロンボモジュリンを投与することを弱く推奨している．しかし，SR を行ったが PICO に合致する RCT は存在しなかった．そのため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，
本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

該当の研究がないため，効果のバランスについてはわからない．受け入れは，エビデンスがなく，適応外使用であることを考慮すると，たぶん受け入れられないと言える．また，ARDS に対しての投与は保険適用外となるため倫理委員会の承認が必要となる．そのため，実行可能性については一
概には言えない．トロンボモジュリンは 6 日間投与した場合，約 24 万円である．DPC の場合であっても，コーディングによっては患者，支払機関の負担は増加する可能性はある．また，病院の負担も増加する可能性がある．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の投与について推奨を提示することはできない」が，中央値 9.0，見解不一致指数 0.1316 であった．
パネル会議では推奨文に含まれていた保険適用がないことについて，付加的な事項に加えるよう提案があった．また，受け入れに関しては「たぶん受け入れられない」に修正するよう提案があった．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ARDS に対しては保険適用外であるため，院内の倫理委員会の承認を得るなど適切な準備の後に実施する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本邦の臨床現場において ARDS に対してどの程度，トロンボモジュリンが使用されているかについてガイドライン公表後にアンケート調査などでモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

ARDS に対するトロンボモジュリンの効果についての臨床試験，RCT が必要である．

833

成人領域

参考文献
1）Pelosi P, DʼOnofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory
distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl 2003；42：48s 56s.
2）Kudo D, Toyama M, Aoyagi T, et al. Involvement of high mobility group box 1 and thetherapeutic effect of recombinant thrombomodulin in a mouse model of severe acuterespiratory distress syndrome. Clin Exp Immunol 2013；173：276 87.
3）Suzuki K, Okada H, Takemura G, et al. Recombinant thrombomodulin protects against
LPS induced acute respiratory distress syndrome via preservation of pulmonary endothelial glycocalyx. Br J Pharmacol 2020；177：4021 33.
4）Hayakawa S, Matsuzawa Y, Irie T, et al. Efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin for the treatment of acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis：a single arm, non randomized prospective clinical trial. Multidiscip Respir Med 2016；11：
38.

834

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用するか？

40
推奨

ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
すでに一酸化窒素を使用している施設においてレスキューセラピーとしての一酸化窒素使用を妨げるものではない．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症

1

PICO

1）

説

が引き起こした病態である ．その病態には，患者（P）：ARDS 患者．

肺胞上皮障害，低酸素性肺血管攣縮による肺血介入（I）：NO 使用．

管抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サー

対照（C）：NO 非使用．

ファクタント機能不全など様々な要因が関与しアウトカム（O）：短期死亡，人工呼吸器装着ている．このため肺血管拡張作用がある一酸化

日数，ICU 滞在日数，入院日数，腎機能障窒素（NO）の吸入が有効である可能性があ

害，メトヘモグロビン血症．

り，NO 吸入により酸素化が改善した報告があ2る2）．通常の換気設定では酸素化が改善しない
場合のレスキューセラピーとして NO が用いらエビデンスの要約

NO 吸入を行うことで，人工呼吸器装着日数れることがあるが，本邦では適用がない．一方（2 RCT：n＝77）は 1.77 日短くなり（95％で，NO 吸入によっても人工呼吸器装着日数やCI：3.55 日短縮〜0.02 日延長），ICU 滞在日数3）

死亡率を改善しないとの報告もある ．した（1 RCT：n＝40）は 0.7 日短くなる（95％CI：

がって，NO 吸入に関する SR を行うことは重38.28 日短縮〜36.88 日延長）．よって，予測

要臨床課題といえる．

される望ましい効果はわずかながらあると考え，「小さい」と判断した．
一方，NO 吸入を行うことで死亡（7 RCT：
n＝878）に関しては 1,000 人あたり 40 人多く

835

成人領域

なり（95％CI：16 人減少〜109 人増加），腎機能障害（1 RCT：n＝180）は 132 人多くなる

4（95％CI：10 人増加〜375 人増加）
．よって，前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』で予測される望ましくない効果は「中程度」と判は，「強い非推奨（GRADE 1C）」という判断断した．

であったが，本診療ガイドラインでは今回は実施上の考慮事項

エビデンスの確実性が「非常に低」であること

3

エビデンスの確実性から「使用しないことを提案する（GRADE
2D）」と変更になった．

介入により害（死亡および腎機能障害）が増適用外使用になるため施設における倫理委員

え，人工呼吸器装着日数および ICU 滞在日数

会の承認などを要する．

には効果ありとなった．よって，方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も低い「とても低」と判断した．

5

4

なし．

効果のバランス，受け入れ，実行可
能性の判定

6

死亡が増加することから，害が効果を上回る

関連する他の診療ガイド
ラインの記載治療のモニタリングと評価と判断した．倫理委員会の承認などを要し，専推奨の実施にあたって臨床上の問題として有用設備の必要性から，実施可能な医療機関が限

害事象や費用対効果について更なる情報についられることが予想される．

て収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライン公表

5

パネル会議

後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

文 案 」 が， 中 央 値 9.0 点， 見 解 不 一 致 指 数

70.0497 であった．

今後の研究の可能性

パネル会議では，前回の診療ガイドラインで今回のメタ解析において採用した RCT はは使用しないことを推奨（GRADE 1C）して1998 年から 2004 年に実施されたものであいたが，今回はエビデンスの確実性が「非常にる．今後，ARDS 患者において NO 使用を再考

低」であることから「使用しないことを提案すするのであれば，質の高い RCT が実施されるる（G R A D E 2 D）」 と 変 更 に な る こ と，ことが望まれる．また，COVID 19 ARDS 患者

COVID 19 患者に対する NO の臨床試験が進行における NO 吸入療法（https://clinicaltrials.

していることが確認された．

gov/ct2/show/NCT04306393）の有用性につ

その結果，パネル会議では，再投票はなく，いては，RCT の結果を待たなければならない．

最終的に事前投票の結果をもって合意に至っ

8

た．

3

サブグループの検討事項

文献検索式と文献選択「respiratory distress syndrome，adult」「ARDS」「acute lung injury」「nitric oxide」などのキーワードを用いて，PubMed/MED-

なし．

LINE，Cochrane CENTRAL，医中誌 Web で

836

領域 E

検索を行い，7 研究4 10）が該当した．

9

10

本 CQ で対象とした研究
4）

5）

Dellinger 1998 , Gerlach 2003 , Lundin
6）

7）

8）

1999 , Michael 1998 , Tayler 2004 ,9）10）Troncy 1998 , Cuthbertson 2000.

薬物療法・非薬物療法

資料一覧

・資料 CQ40 1

Search strategy．

・資料 CQ40 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ40 3

Risk of bias．

・資料 CQ40 4

Forest plot．

・資料 CQ40 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ40 6

Evidence to Decision．

参考文献
1）Pelosi P, Dʼ Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acuterespiratory distress syndrome are different. Eur Respir J suppl 2003；42：48s 56s.
2）Park KJ, Lee YJ, Oh YJ, et al. Combined effects of inhaled nitric oxide and a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome. Yonsei Med J
2003；44：219 26.
3）Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, et al. Low dose inhaled nitric oxide inpatients with acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2004；291：
1603 9.
4）Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled nitric oxide inpatients with acute respiratory distress syndrome：results of a randomized phase Ⅱ
trial. Inhaled nitric oxide in ARDS study group. Crit Care Med 1998；26：15 23.
5）Gerlach H, Keh D, Semmerow A, et al. Dose response characteristics during longterm inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome：a prospective, randomized, controlled study. Am J Respir Crit Care Med
2003；167：1008 15.
6）Lundin S, Mang H, Smithies M, et al. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury：
results of a European multicentre study. The European study group of inhaled nitricoxide. Intensive Care Med 1999；25：911 9.
7）Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy：effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998；157：1372
80.
8）Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, et al. Low dose inhaled nitric oxide inpatients with acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2004；291：
1603 9.
9）Troncy E, Collet JP, Shapiro S, et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distresssyndrome：a pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998；
157：1483 8.
10）Cuthbertson BH, Galley HF, Webster NR. Effect of inhaled nitric oxide on key mediators of the inflammatory response in patients with acute lung injury. Crit Care Med
2000；28：1736 41.

837

成人領域

資料 CQ40—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／4）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Distress Syndrome, Newborn[mh] OR
ARDS[tiab] OR Acute Lung Injury[tiab] OR Acute Hypoxemic Respiratory Failure[tiab]#2

Nitric oxide[mh] OR Nitric oxide[tiab]#3#1 AND #2#4(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR drug therapy [sh] OR randomly [tiab] OR trial [tiab] OR groups [tiab]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#5#1 AND #2 AND #4

CENTRAL（Search date：2020／7／4）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Newborn] explode all trees#3(ARDS):ti,ab,kw#4("Acute Lung Injury"):ti,ab,kw#5("Acute Hypoxemic Respiratory Failure"):ti,ab,kw#6("acute respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#7{OR #1-#6}#8

MeSH descriptor: [Nitric Oxide] explode all trees#9("nitric oxide"):ti,ab,kw#10 #8 OR #9#11 #7 AND #10

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／22）#1

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／TA OR ARDS／TA#2

急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／TA#3#1 OR #2

#4

一酸化窒素／TH OR 一酸化窒素／TA#5#3 AND #4#6（ランダム化比較試験／TH OR 準ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL OR 比較試
験／AL OR 臨床試験／AL OR プラセボ／AL OR 対照／AL OR コントロール／AL OR 臨床研究／AL）AND（PT=会議録除く）#7#5 AND #6

838

領域 E

資料 CQ40—2

薬物療法・非薬物療法

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝828
MEDLINE（PubMed）
643件
Cochrane CENTRAL
170件
医中誌
15件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝828
重複した研究
n＝108
重複研究を除外した研究
n＝720
除外基準に該当した研究
n＝675

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝45

系統的レビューに組み入れた研究
n＝9

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝7

839

除外基準に該当した研究
n＝36
理由：・日本語・英語以外 2件
25件
・RCTではない
3件
・Pが異なる
6件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ40—3

Risk of bias

短期死亡

人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数

腎機能障害

840

領域 E

資料 CQ40—4
短期死亡

人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数841

Forest plot

薬物療法・非薬物療法

成人領域

腎機能障害

842

領域 E

資料 CQ40—5

エビデンスプロファイル
患者数

効
相対指標
（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

140／473 108／405
RR 1.15（29.6％）（26.7％） （0.94～1.41）

1,000 人あたり40 人増加
（16 人減少～
109 人増加）重要性

NO 投与 NO 投与
あり
なし

果
確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価薬物療法・非薬物療法

短期死亡＊
なし

7

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻b
化試験
ない ない

++○○
重大
低

人工呼吸器装着日数
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻c
化試験
ない ない 深刻d

なし

2

35

35

—

平均 1.77 日短縮+○○○（3.55 日短縮～
重大
非常に低0.02 日延長）

20

20

—

平均 0.7 日短縮+○○○（38.28 日短縮～
重大
非常に低36.88 日延長）

ICU 滞在日数
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻e化試験
ない ない 深刻d

なし

1

腎機能障害
なし

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻e
深刻f
化試験
ない ない

23／93
10／87
RR 2.15（24.7％）（11.5％） （1.09～4.26）

1,000 人あたり132 人増加（10 人増加～375 人増加）

++○○
重大
低

入院日数
0

—

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

メトヘモグロビン血症
0

—

—

＊

短期死亡：30 日死亡，90 日死亡．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
入院日数，メトヘモグロビン血症はアウトカム報告がなかった．

説

明a．バイアスリスクにおいて，中等度のリスクのため，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
b．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため 1 段階ダウンとした．
c．バイアスリスクにおいて，全研究のブラインドが高いリスクであり，Troncy らの研究のランダム割付順番の生成と割り付けの隠蔽化のリスクが不明のため 1 段階ダウンとした．
d．OIS を満たさず，95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため 2 段階ダウンとした．
e．バイアスリスクにおいて，研究参加者と治療提供者のブラインドが高いリスクであり，1 段階ダウングレードとした．
f．OIS を満たさないため，1 段階ダウンとした．

843

成人領域

疑

資料 CQ40—6

問

Evidence—to—Decision

CQ：成人 ARDS 患者に使用する特異的な薬剤はあるか？
CQ40：ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用するか？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：

一酸化窒素（nitric oxide：NO）使用群
NO 非使用群

比較対照：

主要なアウトカム： 短期死亡，人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数，入院日数，腎機能障害，メトヘモ
グロビン血症
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である1）．その病態には，肺胞上皮障害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管抵抗上昇，換気・血流比
不均衡，肺胞サーファクタント機能不全など様々な要因が関与している．このため，
肺血管拡張作用がある NO の吸入が有効である可能性があり，NO 吸入により酸素化が改善した報告がある2）．通常の換気設定では酸素化が改善しない場合のレス
キューセラピーとして NO が用いられることがあるが，本邦では適用がない．一方
で，NO 吸入によっても人工呼吸器装着日数や死亡を改善しないとの報告もある3）．
したがって，NO 吸入に関する SR を行うことは重要臨床課題といえる
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態であ○たぶんいいえ
る．その病態には，肺胞上皮障害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管抵●たぶんはい
抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファクタント機能不全など様々○はいな要因が関与している．このため，肺血管拡張作用がある NO の吸入が○一概には言えない 有効である可能性があり，NO 吸入により酸素化が改善した報告がある．
○わからない
一方で，NO 吸入によっても人工呼吸器装着日数や死亡を改善しないとの報告もある．したがって，NO 吸入に関する益と害のバランスを明らかにすることは重要臨床課題といえる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用

844

領域 E

薬物療法・非薬物療法●小さい

いたメタ解析を施行した○中程度

NO 吸入を行うことで，人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝77）は 1.77

○大きい

日短くなり（95％ CI：3.55 日短縮～0.02 日延長），ICU 滞在日数（1○一概には言えない RCT：n＝40）は 0.7 日短くなる（95％ CI：38.28 日短縮～36.88 日延○わからない長）．このことより，予測される望ましい効果はわずかながらあると考え，「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
NO 吸入を行うことで死亡（7 RCT：n＝878）に関しては 1,000 人あた●中程度
り 40 人多くなり（95％ CI：16 人減少～109 人増加），腎機能障害（1○小さい
RCT：n＝180）は 132 人多くなる（95％ CI：10 人増加～375 人増加）．
○わずか
このことより，予測される望ましくない効果は「中程度」と判断した○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性 エビデンスの確実性

短期死亡

重大

人工呼吸器装着日数

重大

ICU 滞在日数

重大

腎機能障害

重大

入院日数

重大

メトヘモグロビン血症

重大

++○○
低
+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
++○○
低
—
—
—
—

入院日数，メトヘモグロビン血症は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

845

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や NO 吸入の有無におけるアウトカムに関する，価値観についてのデータ
多様性があるはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと○たぶん重要な不確 考えられる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利○介入と対照のどちアウトカムらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利短期死亡○一概には言えない○わからない

対照

介入
（NO）

絶対差

備
相対効果
RR
（95％ CI）

40 人増加／108／405 140／473
1,000 人1.15
（26.7％）（29.6％） （16 人減少～ （0.94～1.41）
109 人増加）

人工呼吸器
装着日数

—

—

平均 1.77 日短縮（3.55 日短縮～
0.02 日延長）—

ICU 滞在日数——

平均 0.7 日短縮（38.28 日短縮～
36.88 日延長）—132 人増加／
10／87
23／93
1,000 人2.15
腎機能障害
（11.5％）（24.7％） （10 人増加～ （1.09～4.26）
375 人増加）
入院日数

—

—

推定不可能

—

メトヘモグロ
ビン血症

—

—

推定不可能

—

846

考

領域 E

薬物療法・非薬物療法

入院日数，メトヘモグロビン血症は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん対照が有利」と判
断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

●いいえ
介入による害が益を上回り，適用外使用になること，コストの増加，専○たぶんいいえ
用の設備の必要性などから，受け入れられないと判断した○たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
適用外使用になるため施設における倫理委員会の承認などを要する．ま●たぶんいいえ
た，専用の設備を用意する必要があり，実施可能な医療機関が限られる○たぶんはいことが予想される○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

問

847

研究が
ない

成人領域

たぶん

たぶん

重要な

重要な

不確実性

不確実性

がある

や多様性
がある

や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

重要な
不確実性

価値観

や多様性

Values

重要な
不確実性
や多様性
はない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
すでに一酸化窒素を使用している施設においてレスキューセラピーとしての一酸化窒素

使用を妨げるものではない．

理由

Justification

疑問

ARDS 患者に NO 吸入を使用するか？

介

入

NO 吸入を使用．

患
対

者
照

18 歳以上の低酸素性呼吸不全患者．
NO 非使用．

アウトカム

死亡，人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数，腎機能障害．

848

領域 E

薬物療法・非薬物療法

エビデンスの要約

NO 吸入を行うことで，人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝77）は 1.77 日短くなり（95％ CI：

3.55 日短縮〜0.02 日延長）
，ICU 滞在日数（1 RCT：n＝40）は 0.7 日短くなる（95％ CI：38.28
日短縮〜36.88 日延長）
．このことより，予測される望ましい効果はわずかながらあると考え，「小さい」と判断した．
一方，NO 吸入を行うことで死亡（7 RCT：n＝878）に関しては 1,000 人あたり 40 人多くなり（95％ CI：16 人減少〜109 人増加）
，腎機能障害（1 RCT：n＝180）は 132 人多くなる（95％ CI：
10 人増加〜375 人増加）
．このことより，予測される望ましくない効果は「中程度」と判断した．
エビデンスの確実性

死亡および腎機能障害については介入により害が増え，人工呼吸器装着日数および ICU 滞在日数

は介入により効果ありとなった．よって，方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

価値観については，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと考えられる．効果のバランスについては，本介入は点推定値，信頼区間の上限，下限を加味した場合においても害が効果を上回ると判断した．受け入れについては，介入による害が益を上回り，適用外使用になること，コストの増加，専用の設備の必要性などから，受け入れられないと判断した．また，実行可能性については，適用外使用になるため施設における倫理委員会の承認などを要し，専用の設備を用意する必要があり，実施可能な医療機関が限られることが予想される．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.0497 であった．パネル会議では，前回の診療ガイドラインでは使用しないことを推奨（GRADE 1C）していたが，今回はエビデンスの確実性が「非常に低」であることから，使用しないことを提案する（GRADE 2D）と変更になること，COVID 19 患者に対する NO の臨床試験が進行していることが確認された．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

実施していない．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』では，強い非推奨（GRADE 1C）という判断であったが，本診療ガイドラインでは今回はエビデンスの確実性が「非常に低」であることから，使用しないことを提案する（GRADE 2D）と変更になった．適用外使用になるため施設における倫理委員会の承認などを要する．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として有害事象や費用対効果について更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

849

成人領域

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析において採用した RCT は 1998 年から 2004 年に実施されたものである．今後，ARDS 患者において NO 使用を再考するのであれば，質の高い RCT が実施されることが望まれる．
ま た，COVID 19 ARDS 患 者 に お け る NO 吸 入 療 法（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT04306393）の有用性については，RCT の結果を待たなければならない．
参考文献
1）Pelosi P, DʼOnofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory
distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl 2003；42：48s 56s.
2）Park KJ, Lee YJ, Oh YJ, et al. Combined effects of inhaled nitric oxide and a recruitment
maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome. Yonsei Med J 2003；44：
219 26.
3）Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, et al. Low dose inhaled nitric oxide in patientswith acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2004；291：1603 9.

850

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？

41
推奨

ARDS 患者にシベレスタットを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

1

2

背景，この問題の優先度

エビデンスの要約

シベレスタットを使用することで，死亡に関ARDS の本体は肺胞領域の非特異的炎症によして（4 RCT：n＝557）は 1,000 人あたり 5 人

る透過性亢進型肺水腫であり，その発症には好少なくなり（95％CI：67 人減少〜78 人増加），

中球エラスターゼが重要なメディエーターの 1

人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝38）は 4.74

1,2）

．本邦において日短くなり（95％CI：13.11 日短縮〜3.64 日短好中球エラスターゼ阻害薬であるシベレスタッ

縮），ICU 滞在日数（1 RCT：n＝24）は 5 日短トは臨床使用可能であり，予後改善効果についくなる（95％CI：21.26 日短縮〜11.26 日延てこれまでに検討が行われてきた．死亡に関す長）．このことより，予測される望ましい効果

3）

はわずかながらあると考え，「わずか」と判断つであると考えられている

る改善がないとの報告 がある一方で，有効性4）が期待できるとした報告もある ．したがっした．一方，想定したシベレスタットの害につて，本 CQ について SR を行うことは重要な臨いて今回の採用論文では報告されていなかっ床課題であると考えられる．

た．しかし，Zeiher らは有害事象で薬剤投与中

2

解

1

PICO

止になった割合にシベレスタット群と対照群で説有意差はなかったと報告している（4.6％ vs.
3.7％）．また，Kadoi らも投与前後の検査値に患者（P）：18 歳以上の ARDS 患者．

両群で差はなかったとしている．先発品である

介入（I）：シベレスタット使用．

エラスポールの添付文書において，1〜10％未対照（C）：シベレスタット非使用．

満の副作用として肝機能に関わる検査値の異常

アウトカム（O）：短期死亡（できるだけ長期があるとしている．このことより，予測されるのもの），人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日

望ましくない効果は「わずか」と考えらえる．

数．

3

851

エビデンスの確実性

死亡については介入の効果なし，人工呼吸器

成人領域

装着日数，ICU 滞在日数は介入に効果ありと方向性が一致していないため，すべてのアウトカ

4

ムの中で最も確実性の低い「非常に低い」と判『ARDS 診療ガイドライン 2016』から推奨

断した．

4

実施上の考慮事項の変更はない．

5

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定関連する他の診療ガイド
ラインの記載価値観については，一般的に死亡に対する価ARDS に関連するガイドラインは世界でも少値は高く，そのばらつきは少ないと考えられ数しか存在しない．フランスの成人 ARDS に対る．本介入の予測される望ましくない効果が小するエキスパートオピニオンをまとめたガイド

さいものの，望ましい効果は信頼区間の上限，

ラインでは，シベレスタットの記載はない5）．

下限を加味した場合に方向が変わる可能性があ

また，『Surviving sepsis campaign guideline

る．つまり，死亡が 1,000 人あたり 78 人増加

2021』にも同様に，シベレスタットの記載はする可能性がある．したがって，効果のバランない6）．

スは「わからない」と判断した．受け入れについては，介入による益が明確ではなく，死亡を6増やす可能性がある．さらに，コストがある程推奨の実施にあたって臨床上の問題として有度増加する可能性があるため，おそらく受け入

害事象や費用対効果について更なる情報を収集れられないと判断した．実行可能性についてする必要がある．また，それ以外にも臨床でのは，シベレスタットの入手は容易であり，どの問題がないかを，本診療ガイドライン公表後に病院においても実行可能性は高いといえる．

アンケートなどで実施状況についてモニタリン

治療のモニタリングと評価グする必要がある．

5

パネル会議

事 前 投 票 で は， 修 正 Delphi 法 に よ り，

7

今後の研究の可能性「ARDS 患者にシベレスタットを使用しないこ

今回のメタ解析において採用した 4 つのとを条件付きで推奨する」が中央値 8 点，見解

RCT のうち 3 つは対象患者が 22〜24 名の小規不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では，模なものであり，1 つの大きな研究も 2004 年

害と益のバランスとコストを踏まえた推奨の方に行われたものである．今後，ARDS 患者にお向性について議論があった．また，他薬剤とのいて大規模 RCT が実施されることが望まれる．

配合変化が多い薬剤であり投与ルートが限定される可能性があるといった意見があった．その8

結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的「Leukocyte elastase」「sivelestat」などをに事前投票の結果をもって合意に至った．

3

文献検索式と文献選択

キーワードとして PubMed，Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 4 日までのサブグループの検討事項

文献を検索したところ 245 件の研究が同定され，スクリーニングの結果 5 件の RCT7 11）を採

なし．

用した．

852

領域 E

9

本 CQ で対象とした研究

2008 , Zeiher 2004

10

Risk of bias．

・資料 CQ41 4

Forest plot．

11）

・資料 CQ41 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ41 6

Evidence to Decision．

, Ryugo 2006

.

資料一覧

・資料 CQ41 1

フローダイアグラム．

・資料 CQ41 3

Kadoi 2004 , Nakayama 2013 , Sato10）

・資料 CQ41 2

8）

7）

9）

薬物療法・非薬物療法

Search strategy．

参考文献
1）Donnelly SC, MacGregor I, Zamani A, et al. Plasma elastase levels and the development of the adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995；
151：1428 33.
2）Moraes TJ, Chow CW, Downey GP. Proteases and lung injury. Crit Care Med 2003；
31：S189 94.
3）Iwata K, Doi A, Ohji G, et al. Effect of neutrophil elastase inhibitor（sivelestat sodium）
in the treatment of acute lung injury（ALI）and acute respiratory distress syndrome（ARDS）：a systematic review and meta analysis. Intern Med 2010；49：2423 32.
4）Aikawa N, Kawasaki Y. Clinical utility of the neutrophil elastase inhibitor sivelestat for
the treatment of acute respiratory distress syndrome. Ther Clin Risk Manag 2014；
10：621 9.
5）Papazian L, Aubron C, Brochard L, et al. Formal guidelines：management of acuterespiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2019；9：69.
6）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med
2021；47：1181 247.
7）Kadoi Y, Hinohara H, Kunimoto F, et al. Pilot study of the effects of ONO 5046 inpatients with acute respiratory distress syndrome. Anesth Analg 2004；99：872 7.
8）Nakayama H, Oshima Y, Watanabe T, et al. NPPV 下の ALI/ARDS 症例におけるシベレ
スタットナトリウムの有用性の検討．Prog Med 2013；33：2223 7．
9）Sato N, Suzuki Y, Kojika M, et al. 肺炎に起因する ALI/ARDS に対するシベレスタットナ
トリウム投与の検討．Prog Med 2008；28：437 910）Zeiher BG, Artigas A, Vincent JL, et al. Neutrophil elastase inhibition in acute lunginjury：results of the STRIVE study. Crit Care Med 2004；32：1695 702.
11）Ryugo M, Sawa Y, Takano H, et al. Effect of a polymorphonuclear elastase inhibitor（sivelestat sodium）on acute lung injury after cardiopulmonary bypass：findings of adouble blind randomized study. Surg Today 2006；36：321 6.

853

成人領域

資料 CQ41—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／3）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Respiratory Distress Syndrome, Newborn[mh]#3Acute lung injury [mh]#4

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#5

Acute lung injur* [tiab] OR acute respiratory distress [tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#6(Severe[tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

Leukocyte elastase[mh]#9"leukocyte elastase"[tiab]#10 sivelestat [Supplementary Concept]#11 sivelestat [tiab]#12"Neutrophil elastase"[tiab]#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 animals [mh] NOT humans [mh]#16 #14 NOT #15#17 Controlled clinical trial[Publication Type]#18 randomized[Title/Abstract]#19 placebo[Title/Abstract]#20 randomly [tiab]#21 trial[tiab]#22 groups [tiab]#23 ” Follow-Up Studies” [Mesh]#24 "systematic review"[Publication Type]#25 "meta-analysis"[Publication Type]#26 "review"[Publication Type]#27 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26#28 #16 AND #27

CENTRAL（Search date：2020／6／4）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3[mh "Acute lung injury"]#4

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#5(Acute NEXT lung NEXT injur*:ti,ab) OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#6(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#7{OR #1-#6}#8[mh "Leukocyte elastase"]#9"leukocyte elastase":ti,ab#10 sivelestat:ti,ab

854

領域 E

#11 "Neutrophil elastase":ti,ab#12 {OR #8-#11}#13 #7 AND #12#14 [mh animals] NOT [mh humans]#15 #13 NOT #14

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／3）#1

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／AL#2

急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／AL#3

呼吸不全／TH OR 呼吸不全／AL#4

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 呼吸窮迫症候群—急性／AL OR ショック肺／AL#5

重症急性呼吸器症候群／TH OR SARS／AL#6

毛細管漏出症候群／TH OR 毛細管漏出症候群／AL#7

硝子膜症／TH OR 硝子膜症／AL#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9

Sivelestat／TH OR シベレスタット／AL#10 （好中球／TH OR neutrophil／AL）AND（"Pancreatic elastase" ／TH OR elastase／AL）#11 （白血球／TH OR leukocyte／AL）AND（"Pancreatic elastase" ／TH OR elastase／AL）#12 #9 OR #10 OR #11#13 #8 AND #12#14 ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL#15 比較試験／AL#16 臨床試験／TH OR 臨床試験／AL#17 プラセボ／TH OR プラセボ／AL#18 対照／AL#19 コントロール／AL#20 （臨床研究・疫学研究／TH OR 臨床研究／AL）#21 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20#22 #13 AND #21#23 （#22）AND（PT= 会議録除く）

855

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ41—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝285
MEDLINE（PubMed）
158件
Cochrane CENTRAL
74件
医中誌
53件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝285
重複した研究n＝40
重複研究を除外した研究
n＝245
除外基準に該当した研究
n＝231

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝14

系統的レビューに組み入れた研究
n＝9

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝5

856

除外基準に該当した研究
n＝5・RCTではない
3件
・PICが異なる
2件

領域 E

資料 CQ41—3
短期死亡

Risk of bias
人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数857

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ41—4
短期死亡

人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数858

Forest plot

領域 E

資料 CQ41—5

患者数

効

果
重要性

4

深刻で 深刻で 非常にランダム
深刻a
ない ない 深刻b化試験

エビデンスプロファイル
確実性

亡（最長のもの）なし

死その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価薬物療法・非薬物療法

シベレス
相対指標
placeboタット（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

70／27972／278RR 0.98（25.1％） （25.9％） （0.74～1.30）

1,000 人あたり5 人減少
（67 人減少～
78 人増加）

+○○○
重大
非常に低

人工呼吸器装着日数
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻c
化試験
ない ない 深刻b

なし

2

19

19

—

平均 4.74 日短縮（13.11 日短縮～
3.64 日延長）

+○○○
重大
非常に低

12

12

—

平均 5 日短縮（21.26 日短縮～
11.26 日延長）

++○○
重大
低

ICU 滞在日数
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

なし

1

入院日数
0

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

肝機能障害
0

—

腎機能障害
0

—

アレルギー反応0—

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
入院日数，肝機能障害，腎機能障害，アレルギー反応はアウトカム報告がなかった．

説明a．Moderate および high risk of bias の研究が多いため．
b．OIS を満たさず，95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため．
c．Weight のほとんどを占める研究が high risk of bias の研究のため．

859

成人領域

疑

資料 CQ41—6

問

Evidence—to—Decision

CQ：成人 ARDS 患者に使用する特異的な薬剤はあるか？
CQ41：ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：

シベレスタット使用

比較対照：

シベレスタット非使用

主要なアウトカム： 短期死亡（できるだけ長期のもの），人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数，入院日数，肝機能障害，腎機能障害，アレルギー反応
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS の本体は肺胞領域の非特異的炎症による透過性亢進型肺水腫であり，その発症には好中球エラスターゼが重要なメディエーターの 1 つであると考えられている1,2）．本邦において好中球エラスターゼ阻害薬であるシベレスタットは臨床使用可
能であり，予後改善効果についてこれまでに検討が行われてきた．死亡に関する改善がないとの報告3）がある一方で，有効性が期待できるとした報告もある4）．したがって，本 CQ について SR を行うことは重要な臨床課題であると考えられる
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS の本体は肺胞領域の非特異的炎症による透過性亢進○たぶんいいえ型肺水腫であり，その発症には好中球エラスターゼが重要●たぶんはいなメディエーターの 1 つであると考えられている．本邦に○はいおいて，好中球エラスターゼ阻害薬であるシベレスタット○一概には言えない は臨床使用が可能であり，予後改善効果についてこれまで○わからないに検討が行われてきた．死亡率を改善しないとの報告がある一方で，有効性が期待できるとした報告もある．したがって，シベレスタットの益と害のバランスを明らかにすることは重要な臨床課題であると考えられる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
●わずか
○小さい

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 4 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行したシベレスタットを使用

860

領域 E

○中程度

することで，死亡に関して（4 RCT：n＝557）は 1,000 人○大きいあたり 5 人少なくなり（95％ CI：67 人減少～78 人増加），

薬物療法・非薬物療法○一概には言えない 人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝38）は 4.74 日短くなり○わからない（95％ CI：13.11 日短縮～3.64 日短縮）
，ICU 滞在日数（1RCT：n＝24）は 5 日短くなる（95％ CI：21.26 日短縮～
11.26 日延長）．このことより，予測される望ましい効果はわずかながらあると考え，「わずか」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
想定したシベレスタットの害について，今回の採用論文で Zeiher らは有害事象で○中程度は報告されていなかった．よって，備考欄の記載と合わせ 薬剤投与中止になった○小さいて考えると，予測される害は「わずか」と判断した
割合にシベレスタット●わずか
群と対照群で有意差は○一概には言えないなかったと報告してい○わからないる（4.6％vs. 3.7％）．
また，Kadoi らも投与前後の検査値に両群で差はなかったとしている．
先発品であるエラス
ポ ー ル® の 添 付 文 書 に
お い て，1～10％ 未 満の副作用として肝機能異常があるとしている

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性 エビデンスの確実性

短期死亡

重大

人工呼吸器
装着日数

重大

ICU 滞在日数

重大

入院日数

重大

肝機能障害

重大

+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
++○○
低
—
—
—
—

861

考

成人領域

腎機能障害
アレルギー
反応

—

重大

—
—

重大

—

入院日数，肝機能障害，腎機能障害，アレルギー反応は採用された文献内に報告がなかった
全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確
実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判
断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や シベレスタット投与の有無におけるアウトカムに関する，多様性がある
価値観についてのデータはないが，一般的に死亡に対する○たぶん重要な不確 価値は高く，そのばらつきは少ないと考えられる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
介入
相対効果○介入と対照のどち アウト
対照 （シベレス
絶対差
RR
カムらも有利でないタット）（95％ CI）○たぶん介入が有利
5 人減少／
0.98○介入が有利
72／278 70／279
1,000 人
短期死亡（0.74～○一概には言えない（25.9％）（25.1％）（67 人減少～
1.30）
●わからない
78 人増加）

862

備

考

領域 E

薬物療法・非薬物療法

平均 4.74 日
人工

短縮

呼吸器

—

—

（13.11 日

装着日数

—

短縮～
3.64 日短縮）—

平均 5 日短縮（21.26 日
短縮～
11.26 日延長）

—

—

—

推定不可能

—

肝機能
障害

—

—

推定不可能

—

腎機能
障害

—

—

推定不可能

—

アレル
ギー
反応

—

—

推定不可能

—

ICU
滞在
日数

—

入院日数

入院日数，肝機能障害，腎機能障害，アレルギー反応は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
以上から，介入による効果と害のバランスは「わからない」
と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入による益が明確ではなく，死亡を増やす可能性があ●たぶんいいえ
る．さらに，コストがある程度増加する可能性があるため，○たぶんはいおそらく受け入れられないと判断した○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○いいえ
シベレスタットの入手は容易であり，どの病院においても○たぶんいいえ
実行可能性は高いといえる○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

863

成人領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

●

○

864

○

○

領域 E

結

論

推

奨

薬物療法・非薬物療法

Recommendation

ARDS 患者にシベレスタットを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

理

由Justification

疑問

ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？

介

入

シベレスタット使用．

患
対

者
照

18 歳以上の ARDS 患者．
シベレスタット非使用．

アウトカム

短期死亡（できるだけ長期のもの），人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数．

エビデンスの要約

シベレスタットを使用することで，死亡に関して（4 RCT：n＝557）は 1,000 人あたり 5 人少なくなり（95％ CI：67 人減少〜78 人増加）
，人工呼吸器装着日数（2 RCT：n＝38）は 4.74 日短くなり（95％ CI：13.11 日短縮〜3.64 日短縮）
，ICU 滞在日数（1 RCT：n＝24）は 5 日短くなる（95％ CI：21.26 日短縮〜11.26 日延長）
．このことより，予測される望ましい効果はわずかながらあると考え，「わずか」と判断した．一方，想定したシベレスタットの害について今回の採用論文では報告されていなかった．しかし，Zeiher らは有害事象で薬剤投与中止になった割合にシベレス
タット群と対照群で有意差はなかったと報告している（4.6％vs. 3.7％）．また，Kadoi らも投与前後の検査値に両群で差はなかったとしている．先発品であるエラスポールの添付文書において，1〜10％未満の副作用として肝機能に関わる検査値の異常があるとしている．このことより，予測される望ましくない効果は「わずか」と考えられる．
エビデンスの確実性

死亡については介入の効果なし，人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数は介入に効果ありと方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低い」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

価値観については，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと考えられる．本

介入の予測される望ましくない効果が小さいものの，望ましい効果は信頼区間の上限，下限を加味した場合に方向が変わる可能性がある．つまり，死亡が 1,000 人あたり 78 人増加する可能性がある．したがって，効果のバランスは「わからない」と判断した．受け入れについては，介入による益が明確ではなく，死亡を増やす可能性がある．さらに，コストがある程度増加する可能性がある
ため，おそらく受け入れられないと判断した．実行可能性については，シベレスタットの入手は容易であり，どの病院においても実行可能性は高いといえる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「ARDS 患者にシベレスタットを使用しないことを条件付きで推奨する」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では，害と益のバラ
ンスとコストを踏まえた推奨の方向性について議論があった．また，他薬剤との配合変化が多い薬剤であり投与ルートが限定される可能性があるといった意見があった．その結果，パネル会議では，
再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

865

成人領域

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

実施していない．

実施上の考慮事項

Implementation considerations『ARDS 診療ガイドライン 2016』から推奨の変更はない．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として有害事象や費用対効果について，更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析において採用した 4 つの RCT のうち，3 つは対象患者が 22〜24 名の小規模なものであり，1 つの大きな研究も 2004 年に行われたものである．今後，ARDS 患者において大規模RCT が実施されることが望まれる．
参考文献
1）Donnelly SC, MacGregor I, Zamani A, et al. Plasma elastase levels and the development of
the adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995；151：142833.
2）Moraes TJ, Chow CW, Downey GP. Proteases and lung injury. Crit Care Med 2003；31：
S189 94.
3）Iwata K, Doi A, Ohji G, et al. Effect of neutrophil elastase inhibitor（sivelestat sodium）in
the treatment of acute lung injury（ALI）and acute respiratory distress syndrome（ARDS）：
a systematic review and meta analysis. Intern Med 2010；49：2423 32.
4）Aikawa N, Kawasaki Y. Clinical utility of the neutrophil elastase inhibitor sivelestat for thetreatment of acute respiratory distress syndrome. Ther Clin Risk Manag 2014；10：621
9.

866

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

成人 ARDS 患者に副腎皮質ステロイドを使用するか？

42
推

奨

成人 ARDS 患者に高用量副腎皮質ステロイドを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
成人 ARDS 患者に低用量副腎皮質ステロイドを使用することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 1B）．
付帯事項
副腎皮質ステロイドの種類と投与方法は研究によって様々である．高用量にはメチル
プレドニゾロン 30 mg／kg，低用量にはメチルプレドニゾロン 1～2 mg／kg 程度の研究が含まれている．本委員会のサブグループ解析，過去のメタ解析論文からは早期に低用量副腎皮質ステロイドを開始し，7 日以上継続する投与方法の有用性が示唆されている．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症

1

PICO

1）

が引き起こした病態である ．副腎皮質ステロ

説

患者（P）
：P/F 比 200 未満の人工呼吸器管理さイド（corticosteroid：CS）は ARDS の炎症にれた成人 ARDS 患者．

関与する炎症メディエーターを不活化するため

介入（I）：CS 投与．

有効と考えられている．しかし，CS は免疫機

対照（C）
：CS 非投与．

能を低下させ感染を引き起こす可能性がある．

アウトカム（O）：長期死亡（最長期間），入院

過去の SR では死亡やその他の臨床アウトカム

日数，ICU 滞在日数，人工呼吸器非使用日数が改善するかどうかは相反する結果が公表され（VFD），感染症（肺炎，敗血症，その他），

2 7）て お り， 未 だ に 議 論 の 余 地 が あ る

P/F 比．

．したがって，本 CQ の SR は重要課題である．

2867

エビデンスの要約

P/F 比 200 未満の人工呼吸器管理された成人成人領域

ARDS 患者に CS 投与と投与なしで比較した 7

⿟低用量

つの RCT をメタ解析した．このうち Bernard

低用量では望ましくない効果は認めなかっらの研究（1987 年）はメチルプレドニゾロン

た．しかし，高用量で感染症が懸念されてお（methylprednisolone）が 30 mg/kg と高用量り，また，『日本版敗血症診療ガイドラインであったため，それ以外の低用量のものと分け2020』における敗血症性ショック患者を対象て検討を行った．

と し た CS 療 法 の メ タ 解 析 で は， 感 染 症 は1,000 人あたり 8 人増加（95％CI：12 人減少〜

まず，望ましい効果は以下のとおりである．

31 人増加），消化管出血は 1,000 人あたり 6 人⿟高用量増加（95％CI：13 人減少〜32 人増加）であっ

望ましい効果として，研究内で測定された最た．そのため，「わずか」と判断した．

長の死亡期間をまとめた長期死亡（1RCT；n＝99）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人

3あたり 32 人減少（95％CI：196 人減少〜183人増加）を認めた．以上より，「わずか」と判

エビデンスの確実性

⿟高用量

断した．

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は

⿟低用量一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビ

望ましい効果として，研究内で測定された最デンスの確実性は最も確実性の低いエビデンス

長の死亡期間をまとめた長期死亡（5RCT：の確実性を採用し「非常に低」と判断した．

n＝769）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人

⿟低用量

あたり 105 人減少（95％CI：178 人減少〜7 人

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は減少），感染症（5RCT：n＝769）は 1,000 人

一致しており，アウトカム全体にわたるエビデ

あたり 50 人減少（95％CI：97 人減少〜6 人増

ンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの加）を認めた．また，人工呼吸器非使用日数

確実性を採用し「中」と判断した．

（5RCT：n＝767）の平均値とその信頼区間は

4

4.75 日増加（95％CI：2.97 日増加〜6.54 日増
加），入院日数（2RCT：n＝271）は 5.04 日減効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

少（95％CI：9.43 日減少〜0.65 日減少）
，ICU

高用量，低用量ともに，価値観についてはば

滞 在 日 数（2RCT：n＝271） は 5.23 日 減 少

らつきは小さい．また，実行可能性について（95％CI：9.64 日減少〜0.82 日減少）を認めは，CS には ARDS という病態で保険適用がなた．以上より，「中程度」と判断した．

い．しかし，ARDS の原因は多くが敗血症や肺一方，望ましくない効果は以下のとおりであ炎である．デキサメタゾンは重症感染症に，メる．

チルプレドニゾロンとハイドロコルチゾンは感⿟高用量

染性ショックに保険適用があることから，多く望ましくない効果として，感染症（1RCT：の患者で使用できると思われるため，「たぶんn＝99）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人はい」と判断した．効果のバランスと受け入れ

あたり 58 人増加（95％CI：46 人減少〜353 人

については高用量と低用量では異なり，以下の増加）を認めた．以上より，「小さい」と判断とおりである．

した．

⿟高用量
ア ウ ト カ ム の 点 推 定 値 を 考 慮 し た 場 合，

868

領域 E

薬物療法・非薬物療法

た，投与開始時期についても議論があった．

1,000 人あたり，長期死亡は 32 人減少するものの，感染は 58 人増加する．信頼区間を考慮

推奨を低用量と高用量に分けて再投票するこした場合，死亡は 183 人，感染は 353 人増加とになり，修正 Delphi 法により，「成人 ARDSする可能性がある．このことから介入において患者に高用量 CS を使用しないことを条件付き

害が益を上回る可能性がある．介入により死亡で推奨する，成人 ARDS 患者に低用量 CS を使は減らすものの，感染症が増える可能性があ

用することを強く推奨する」が中央値 9.0 点，

る．介入において害が大きい可能性があり，受見解不一致指数 0.1918 で合意に至った．

け入れられないと思われる．

3

⿟低用量

サブグループの検討事項

ア ウ ト カ ム の 点 推 定 値 を 考 慮 し た 場 合，CS の投与方法は研究によって様々である．

1,000 人あたり，長期死亡は 105 人減少，感染

Bernard 1987 では，メチルプレドニゾロン 30

も 50 人減少する．コストについて，統計学的mg/kg を 1 日 4 回投与した（高用量メチルプレに検討を行ってはいないが，介入により死亡を

ドニゾロン）．Meduri 1998，Meduri 2007，

減らすほか，VFD を増やし，ICU 滞在日数や入Steinberg 2016 では，メチルプレドニゾロンを

院日数を減らすことで，CS を投与することに

初回 1〜2 mg/kg 投与したのち，1〜14 日 1〜

よるコストの増大に見合う，コストを軽減でき

2 mg/kg/day，15〜21 日 0.5〜1.0 mg/kg/

る可能性があり，介入による益が害を上回る可

day，漸減しながら最大で 32 日投与した（低能性がある．介入により死亡を減らすほか，

用量メチルプレドニゾロン）．Villar 2020 はデ

VFD を増やし，ICU 滞在日数や入院日数を減ら

キサメタゾンを 1〜5 日目に 20 mg/day 1 日 1

すことで，結果的に経済的にも軽減できる可能回，6〜10 日目に 10 mg/day 1 日 1 回投与した性があり，受け入れられると思われる．

（デキサメタゾン）．Tongyoo 2016 はハイドロ
コルチゾン 50 mg を 1 日 6 回 7 日間投与した

5

パネル会議

（ハイドロコルチゾン）．Villar 2020 の研究では，CS はレジメンより前に抜管した時には中事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

ARDS 患者に CS を使用することを提案する」

止あるいは漸減された．
糖質コルチコイド力価と投与期間でサブ解析

が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 でし た 点 推 定 値 を 見 る と， 低 用 量（Meduri

あった．
パネル会議では CS の低用量と高用量それぞ1998，Meduri 2007，Steinberg 2016，Villar

れの効果の違いについての議論があった．ま2 0 2 0）， 長 期 間（M e d u r i 1 9 9 8，M e d u r i

Risk deference with CS vs. Control
長期死亡（overall）

点推定

下限

上限

－98

－169

   0

投与期間 7 日未満

－20

－122

114

投与期間 7～14 日

－114

－204

20

投与期間 15 日以上

－145

－270

110

869

成人領域

2 0 0 7，S t e i n b e r g 2 0 1 6，V i l l a r 2 0 2 0，

床での問題がないかを，本診療ガイドライン公

Tongyoo 2016）投与で利益が増加することが表後にアンケートなどで実施状況についてモニ

点推定値で示されている．

タリングする必要がある．

4

7

実施上の考慮事項

今後の研究の可能性

CS には ARDS という病態で保険適用がな

本研究は制限換気による管理を行った研究でい．しかし，ARDS の原因は多くが敗血症や感度分析を行い，点推定値の方向が変わらない肺炎である．デキサメタゾンは重症感染症に，ことを確認した．しかし，近年は，腹臥位療法

メチルプレドニゾロンとハイドロコルチゾンはをはじめとし，制限換気以外にも臨床アウトカ

感染性ショックに保険適用があることから，多ムを改善する ARDS の管理方法が報告されていくの患者で使用できると思われる．ただし，肺外る．また，ARDS に対する CS の投与は，そのARDS では保険適用の理由で使用されない可能

開始時期，投与期間，漸減方法により効果が異性がある．『ARDS 診療ガイドライン 2016』でなる可能性がある．今後は，これらを統一したは， 成 人 ARDS 患 者 に お い て，CS（ メ チ ル

上で，CS の効果を研究する必要性がある．

プレドニゾロン 1〜2 mg/kg/day 相当）の使用を提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い8推奨」/エビデンスの確信性「中」と記載され「Steroids」「Adrenal cortex hormones」ている）．本 CQ では 2016 年以降に出版された「Methylprednisolone」などをキーワードとし論文を加えて，低用量，高用量に分けて推奨をて PubMed，Cochrane CENTRAL および医中提示した．

誌で 2020 年 7 月 6 日までの文献を検索したと5

文献検索式と文献選択

ころ 5,398 件の研究が同定され，スクリーニン

関連する他の診療ガイド
ラインの記載グの結果 7 件の RCT10 16）を採用した．

9

ARDS に関連するガイドラインは世界でも少本 CQ で対象とした研究数しか存在しない．フランスの成人 ARDS に対Bernard 198710）, Meduri 199811）, Stein-

するエキスパートオピニオンをまとめたガイド

berg 200612）, Meduri 200713）, Rezk 201314）,

ラインでは副腎皮質ステロイドの記載はな

Tongyoo 201615）, Villar 202016）.

い8）． ま た，『Surviving sepsis campaign
guideline 2021』の ARDS に関連した章の部分

10にも同様に，副腎皮質ステロイドの記載はな

・資料 CQ42 1

Search strategy．

・資料 CQ42 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ42 3

Risk of bias．

・資料 CQ42 4

Forest plot．

推奨の実施にあたって臨床上の問題として有・資料 CQ42 5

エビデンスプロファイル．

害事象や費用対効果について更なる情報につい・資料 CQ42 6

Evidence to Decision．

9）

い ．

6

治療のモニタリングと評価て収集する必要がある．また，それ以外にも臨

870

資料一覧

領域 E

薬物療法・非薬物療法

参考文献
1）Pelosi P, Dʼ Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acuterespiratory distress syndrome are different. Eur Respir J Supple 2003；42：48s 56s.

2）Meduri GU, Siemieniuk RAC, Ness RA, et al. Prolonged low dose methylprednisolone
treatment is highly effective in reducing duration of mechanical ventilation and mortality in patients with ARDS. J Intensive Care 2018；6：53.
3）Ruan SY, Lin HH, Huang CT, et al. Exploring the heterogeneity of effects of corticosteroids on acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta analysis. Crit Care 2014；18：R63.
4）Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, et al. Pharmacological agents for adults withacute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019；7：
CD004477.
5）Hirano Y, Madokoro S, Kondo Y, et al. Corticosteroid treatment for early acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta analysis of randomized trials. J Intensive Care 2020；8：91.
6）Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, et al. Steroid treatment in ARDS：a criticalappraisal of the ARDS network trial and the recent literature. Intensive Care Med
2008；34：61 9.
7）Meduri GU, Bridges L, Shih MC, et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes：analysis of individual patientsʼ data from four
randomized trials and trial level meta analysis of the updated literature. Intensive
Care Med 2016；42：829 40.
8）Papazian L, Aubron C, Brochard L, et al. Formal guidelines：management of acuterespiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2019；9：69.
9）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med
2021；47：1181 247.
10）Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High dose corticosteroids in patients with theadult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1987；317：1565 70.
11）Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone
therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled
trial. JAMA 1998；280：159 65.
12）Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids
for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006；354：1671
84.
13）Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe
ARDS：results of a randomized controlled trial. Chest 2007；131：954 63.
14）Rezk NA, Ibrahim AM. Effects of methyl prednisolone in early ARDS. Egypt J Chest
Dis Tuberc 2013；62：167 72
15）Tongyoo S, Permpikul C, Mongkolpun W, et al. Hydrocortisone treatment in earlysepsis associated acute respiratory distress syndrome：results of a randomized controlled trial. Crit Care 2016；20：329.
16）Villar J, Ferrando C, Martínez D, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome：a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir
Med 2020；8：267 76.

871

成人領域

資料 CQ42—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／26）#1"respiratory distress syndrome, adult"[MeSH Terms] OR "ARDS"[Title/Abstract] OR "respiratory distress syndrome"[Title/Abstract] OR "acute lung injury"[MeSH Terms] OR "acute lung injur*"[Title/
Abstract] OR "ALI"[Title/Abstract]#2"respiratory distress syndrome, newborn"[MeSH Terms]#3#1 OR #2

#4"steroids"[MeSH Terms] OR "adrenal cortex hormones"[MeSH Terms]#5"methylprednisolone"[Title/Abstract] OR "hydrocortisone"[Title/Abstract] OR "glucocorticoid*"[Title/
Abstract] OR "dexamethasone"[Title/Abstract] OR "corticosteroid*"[Title/Abstract] OR "cortiso*"[Title/
Abstract]#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6#8((((((("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "controlled clinical trial"[Publication Type]) OR"randomized"[Title/Abstract]) OR "placebo"[Title/Abstract]) OR "drug therapy"[MeSH Subheading]) OR"randomly"[Title/Abstract]) OR "trial"[Title/Abstract]) OR "groups"[Title/Abstract]) NOT ("animals"[MeSH Terms] NOT "humans"[MeSH Terms])#9#7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／6／26）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,abOR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh Steroids] OR [mh "adrenal cortex hormones"]#5

methyl prednisolone:ti,ab OR hydrocortisone:ti,ab OR glucocorticoid*:ti,ab OR dexamethasone:ti,ab OR
corticosteroid*:ti,ab OR cortiso*:ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／22）#1

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／TA OR ARDS／TA#2

急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／TA#3

呼吸窮迫症候群—新生児／TH OR 新生児呼吸窮迫症候群／TA#4#1 OR #2 OR #3#5

Steroids／TH OR "Fluorinated Steroids" ／TA#6副腎皮質ホルモン／TH OR 副腎皮質ホルモン／TA#7"Methylprednisolone Succinate" ／TH OR "Methylprednisolone Succinate" ／TA#8

Hydroxycorticosteroids／TH OR Hydroxycorticosteroids／TA#9

Methylprednisolone／TH OR Methylprednisolone／TA OR メチルプレドニゾロン／TA#10 Hydrocortisone／TH OR Hydrocortisone／TA OR ヒドロコルチゾン／TA OR ハイドロコルチゾン／TA#11 Dexamethasone／TA OR デキサメタゾン／TA#12 Betamethasone／TA OR ベタメタゾン／TA#13 Cortisone／TH OR Cortisone／TA OR コルチゾン／TA#14 Glucocorticoids／TH OR Glucocorticoids／TA OR グルココルチコイド／TA

872

領域 E

薬物療法・非薬物療法#15 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #4 AND #15#17 （ランダム化比較試験／TH OR 準ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL OR 比較試
験／AL OR 臨床試験／AL OR プラセボ／AL OR 対照／AL OR コントロール／AL OR 臨床研究／AL）AND（PT=会議録除く）#18 #16 AND #17

873

成人領域

資料 CQ42—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝2,443MEDLINE（PubMed）
1,827件
Cochrane CENTRAL
519件
医中誌
97件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝2,443
重複した研究
n＝282
重複研究を除外した研究
n＝2,161
除外基準に該当した研究
n＝2,063

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝98

系統的レビューに組み入れた研究
n＝8

組み入れ
メタ解析に組み入れた研究
n＝7
2つの論文は1つの研究からの結果

874

除外基準に該当した研究
n＝90
理由：・日本語・英語以外 7件
28件
・RCTではない
53件
・Pが異なる2件・プロトコルのみ

領域 E

資料 CQ42—3

Risk of bias

高用量副腎皮質ステロイド
長期死亡

感染症

低用量副腎皮質ステロイド
長期死亡

人工呼吸器非使用日数875

薬物療法・非薬物療法

成人領域

感染症

入院日数

ICU滞在日数

P/F比

876

領域 E

資料 CQ42—4
高用量副腎皮質ステロイド
長期死亡

感染症

低用量副腎皮質ステロイド
長期死亡

人工呼吸器非使用日数

感染症

877

Forest plot

薬物療法・非薬物療法

成人領域

ICU滞在日数

入院日数

P/F比

878

領域 E

資料 CQ42—5

薬物療法・非薬物療法

エビデンスプロファイル

高用量副腎皮質ステロイド
患者数

効

果
重要性

ステロイド ステロイド 相対指標
絶対指標
投与あり
投与なし （95％ CI） （95％ CI）

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価

長期死亡なし

1ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻a

30／50（60.0％）

31／49（63.3％）

RR 0.95（0.69～
1.29）

1,000 人あたり32 人減少（196 人減少～
183 人増加）

++○○
重大
低

8／50
（16.0％）

5／49（10.2％）

RR 1.57（0.55～
4.46）

1,000 人あたり58 人増加（46 人減少～
353 人増加）

++○○
重大
低

感染症
なし

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻a

人工呼吸器非使用日数
0

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

ICU 滞在日数
0

—

入院日数
0
P／F 比
0

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
人工呼吸器非使用日数，ICU 滞在日数，入院日数，P／F 比はアウトカム報告がなかった．

説

明a．OIS 基準を満たさず，95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐ．

879

成人領域

低用量副腎皮質ステロイド
患者数

効

果
重要性

ステロイド ステロイド 相対指標
絶対指標
投与あり
投与なし （95％ CI） （95％ CI）

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価長期死亡
深刻

b

深刻で 深刻で
ない ない

なし

5

ランダム
深刻a
化試験

1,000 人あたり105 人減少（178 人減少～
7 人減少）

106／405（26.2％）

132／364（36.3％）

RR 0.71（0.51～
0.98）

405

362

—

109／405（26.9％）

107／364（29.4％）

RR 0.83（0.67～
1.02）

152

119

—

平均 5.23 日減少++○○（9.64 日減少～
重大
低0.82 日減少）

152

119

—

平均 5.04 日減少++○○（9.43 日減少～
重大
低0.65 日減少）

192

148

—

平均 72.17 増加（32.51 増加～
111.82 増加）

++○○
重大
低

人工呼吸器非使用日数
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ないなし

5

平均 4.75 日延長+++○（2.97 日延長～重大中6.54 日延長）

感染症
なし

5

ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻c
化試験
ない ない

1,000 人あたり50 人減少（97 人減少～
6 人増加）++○○重大
低ICU 滞在日数
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻d
化試験
ない ない

なし

2

入院日数
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻d
化試験
ない ない

なし

2

P／F 比
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻d
化試験
ない ない

なし

3

CI：信頼区間，RR：リスク比，MD：平均差，OIS：最適情報量．
短期死亡は長期死亡とアウトカム報告が重複することから採用アウトカムから除外した．

説

明

a．すべての研究が low または moderate RoB である．
b．中等度の異質性を認め，点推定値が同じ方向性でないためダウングレードした．
c．95％ CI が効果なしを含み，CI が相当な益を含むためダウングレードした．
d．OIS を満たさないためダウングレードした．

880

++○○
重要
低

領域 E

疑

資料 CQ42—6

問

薬物療法・非薬物療法

Evidence—to—Decision

CQ42：成人 ARDS 患者に副腎皮質ステロイドを使用するか？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：

副腎皮質ステロイド（corticosteroid：CS）投与（投与薬剤，投与量，投与期間，投与方法は問わない）

比較対照：CSCS 非投与

主要なアウトカム： 死亡（最長期間），短期死亡，入院日数，ICU 滞在日数，人工呼吸器非使用日数（VFD），感染症（肺炎，敗血症，その他），P／F 比セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である1）．CS は
ARDS の炎症に関与する炎症メディエーターを不活化するため有効と考えられている．しかし，CS は免疫機能を低下させ，感染症を引き起こす可能性がある．過去のSR では死亡やその他の臨床アウトカムが改善するかどうかは相反する結果が公表されており，未だに議論の余地がある2—4）．したがって，本 CQ の SR は重要課題で
ある
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こし○たぶんいいえ
た病態である．CS は ARDS の炎症に関与する炎症メディ●たぶんはいエーターを不活化するため有効と考えられている．しか○はいし，CS は免疫機能を低下させ，感染症を引き起こす可能○一概には言えない 性がある．過去の SR では死亡やその他の臨床アウトカム○わからないが改善するかどうかは相反する結果が公表されており，未だに議論の余地がある．したがって，本 CQ の優先順位は比較的高いと思われる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス●わずか（高用量） P／F 比 200 未満の人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者○小さいに CS 投与と非投与で比較した 7 つの RCT をメタ解析し●中程度（低用量） た．このうち Bernard らの研究はメチルプレドニゾロンが

881

成人領域

○大きい

30 mg／kg と高用量であったため，それ以外の低用量のも○一概には言えない のと分けて検討を行った○わからない＜高用量＞
望ましい効果として，研究内で測定された最長の死亡期間をまとめた長期死亡（1 RCT：n＝99）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 32 人減少（95％CI：196 人減
少～183 人増加）を認めた．以上より，「わずか」と判断した＜低用量＞
望ましい効果として，研究内で測定された最長の死亡期間をまとめた長期死亡（5 RCT：n＝769）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 105 人減少（95％CI：178 人
減少～7 人減少），感染症（5 RCT：n＝769）は 1,000 人
あたり 50 人減少（95％CI：97 人減少～6 人増加）を認めた．また，VFD（5 RCT：n＝767）の平均値とその信頼区
間は 4.75 日増加（95％CI：2.97 日増加～6.54 日増加），
入院日数（2 RCT：n＝271）は 5.04 日短縮（95％CI：
9.43 日短縮～0.65 日短縮），ICU 滞在日数（2 RCT：n＝271）は 5.23 日短縮（95％CI：9.64 日短縮～0.82 日短縮）を認めた．以上より，「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
＜高用量＞
高用量で感染症が懸念○中程度
望ましくない効果として，感染症（1 RCT：n＝99）の絶 されており，また，『日●小さい（高用量） 対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 58 人増加（95％ 本版敗血症診療ガイド●わずか（低用量） CI：46 人減少～353 人増加）を認めた．以上より，「小さ ライン 2020』における○一概には言えない い」と判断した
敗血症性ショック患者○わからない＜低用量＞を対象とした CS 療法
低用量では望ましくない効果は認めなかった．よって，備 のメタ解析では，感染考欄の記載と合わせて考えると，「わずか」と判断した症は 1,000 人あたり 8人増加（95％CI：12 人
減少～31 人増加），消化管出血は 1,000 人あた り 6 人 増 加（9 5％
CI：13 人 減 少 ～32 人増加）であった

882

領域 E

エビデンスの確実性

薬物療法・非薬物療法

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
●低（高用量）●中（低用量）○高○研究がない

リサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
相対的な
重要性
長期死亡

重大

人工呼吸器
非使用日数
（VFD）

重大

入院日数

重大

ICU 滞在
日数
感染症

重大
重大

エビデンスの エビデンスの
確実性
確実性
（高用量）
（低用量）
++○○

++○○

低

低

—

+++○

—

中

—

++○○

—

低

—

++○○

—

低

++○○

++○○

低

低

考

CS 投与による害として感染症の発生を増加させる可能性があり，重要なアウトカムと評価していた．E to D 作成
にあたって，もともと定義した重大なアウト
カムには害のアウトカ
ムがなく，感染症を重大なアウトカムに追加した

全体的なエビデンスの確実性＜高用量＞
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確
実性の低いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した＜低用量＞
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確
実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や ばらつきは小さい
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性があ
る

883

備

考

成人領域

○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利 ＜高用量＞
（高用量）
相対効果
介入
○介入と対照のどち アウト 対照
絶対差
RR
カム
（CS）
らも有利でない（95％ CI）●たぶん介入が有利
32 人減少／0.95（低用量）
長期 31／49 30／50
1,000 人（0.69～○介入が有利
死亡 （63.3％）（60.0％）（196 人減少～
1.29）
○一概には言えない
183 人増加）○わからない
58 人増加／
1.57
5／49
8／50
1,000 人感染症
（0.55～（10.2％）（16.0％） （46 人減少～
4.46）
353 人増加）
以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん対照が有利」と判断した
＜低用量＞
アウト
カム

対照

介入
（CS）

絶対差

相対効果
RR
（95％ CI）

105 人減少／
132／
106／
0.71
長期
1,000 人364
405
（0.51～
死亡（178 人減少～（36.3％）（26.2％）
0.98）
7 人減少）
人工
呼吸器
非使用
日数

—

—

平均 4.75 日増加（2.97 日増加～
6.54 日増加）

—

入院
日数

—

—

平均 5.04 日短縮（9.43 日短縮～
0.65 日短縮）

—

884

考

領域 E

ICU

薬物療法・非薬物療法

平均 5.23 日短縮

滞在

—

—

日数

（9.64 日短縮～—

0.82 日短縮）

50 人減少／107／
109／
1,000 人感染症 364405（97 人減少～（29.4％）（26.9％）
6 人増加）

0.83（0.67～
1.02）

以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
＜高用量＞
●たぶんいいえ（高 介入により死亡は減らすものの，感染症が増える可能性が用量）ある．介入において害が大きい可能性があり，受け入れら●たぶんはい（低用 れないと思われる
量）
＜低用量＞
○はい
介入により死亡を減らすほか，VFD を増やし，ICU 滞在日○一概には言えない 数や入院日数を短縮することで，結果的に経済的にも軽減○わからないできる可能性があり，受け入れられると思われる

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
CS には ARDS という病態で保険適用がない．しかし，○たぶんいいえ
ARDS の原因は多くが敗血症や肺炎である．デキサメタゾ●たぶんはいンは重症感染症に，メチルプレドニゾロンとハイドロコル○はい
チゾンは感染性ショックに保険適用があることから，多く○一概には言えない の患者で使用できると思われる．ただし，肺外 ARDS では○わからない
保険適用の理由で使用されない可能性がある

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか
（高用量）

小さい

中程度
（低用量）

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

885

成人領域

望ましくない効果

中程度

小さい

わずか

Undesirable

大きい

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低低中（高用量） （低用量）

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

介入と
たぶん
たぶん
対照の
対照が
介入が
どちらも
有利
有利
有利で
（高用量）
（低用量）
ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
たぶん
いいえ
はい
（高用量） （低用量）

実行可能性
Feasibility

いいえeffects

たぶんいいえ（高用量） （低用量）

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

たぶん
はい

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

高

重要な
不確実性
や多様性
はない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●
（高用量）

○

○

●
（低用量）

Recommendation

成人 ARDS 患者に高用量副腎皮質ステロイドを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
成人 ARDS 患者に低用量副腎皮質ステロイドを使用することを強く推奨する（強い推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 1B）
．

886

領域 E

薬物療法・非薬物療法

付帯事項
副腎皮質ステロイドの種類と投与方法は研究によって様々である．高用量にはメチルプレ
ドニゾロン 30 mg／kg，低用量にはメチルプレドニゾロン 1～2 mg／kg 程度の研究が含まれている．本委員会のサブグループ解析，過去のメタ解析論文からは早期に低用量副腎皮質ステロイドを開始し，7 日以上継続する投与方法の有用性が示唆されている．

理由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者に CS を使用するか？

介入

CS 投与．

患対者
照P/F 比 200 未満の人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者．
CS 非投与．

アウトカム

長期死亡（最長期間），入院日数，ICU 滞在日数，VFD，感染症（肺炎，敗血症，その他），

P/F 比．

エビデンスの要約

P/F 比 200 未満の人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に CS 投与と投与なしで比較した 7 つのRCT をメタ解析した．このうち Bernard らの研究はメチルプレドニゾロンが 30 mg/kg と高用量であったため，それ以外の低用量のものと分けて検討を行った．
まず，望ましい効果は以下のとおりである．
＜高用量＞
望ましい効果として，研究内で測定された最長の死亡期間をまとめた長期死亡（1 RCT：n＝99）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 32 人減少（95％CI：196 人減少〜183 人増加）を認めた．以上より，「わずか」と判断した．
＜低用量＞
望ましい効果として，研究内で測定された最長の死亡期間をまとめた長期死亡（5 RCT：
n＝769）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 105 人減少（95％CI：178 人減少〜7 人減
少），感染症（5 RCT：n＝769）は 1,000 人あたり 50 人減少（95％CI：97 人減少〜6 人増加）を認めた．また，VFD（5 RCT：n＝767）の平均値とその信頼区間は 4.75 日増加（95％CI：2.97 日
増加〜6.54 日増加）
，入院日数（2 RCT：n＝271）は 5.04 日減少（95％CI：9.43 日減少〜0.65 日
減少），ICU 滞在日数（2 RCT：n＝271）は 5.23 日減少（95％CI：9.64 日減少〜0.82 日減少）を認めた．以上より，「中程度」と判断した．
一方，望ましくない効果は以下のとおりである．
＜高用量＞
望ましくない効果として，感染症（1 RCT：n＝99）の絶対差とその信頼区間は，1,000 人あたり 58 人増加（95％CI：46 人減少〜353 人増加）を認めた．以上より，「小さい」と判断した．
＜低用量＞
低用量では望ましくない効果は認めなかった．しかし，高用量で感染症が懸念されており，また，『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』における敗血症性ショック患者を対象とした CS 療法のメタ解析では，感染症は 1,000 人あたり 8 人増加（95％CI：12 人減少〜31 人増加），消化管出血は1,000 人あたり 6 人増加（95％CI：13 人減少〜32 人増加）であった．そのため，「わずか」と判

887

成人領域

断した．

エビデンスの確実性＜高用量＞

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
＜低用量＞
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

高用量，低用量ともに，価値観についてはばらつきは小さい．また，実行可能性については，CSには ARDS という病態で保険適用がない．しかし，ARDS の原因は多くが敗血症や肺炎である．デ
キサメタゾンは重症感染症に，メチルプレドニゾロンとハイドロコルチゾンは感染性ショックに保険適用があることから，多くの患者で使用できると思われるため，「たぶんはい」と判断した．
効果のバランスと受け入れについては高用量と低用量では異なり，下記のとおりである．
＜高用量＞
アウトカムの点推定値を考慮した場合，1,000 人あたり，長期死亡は 32 人減少するものの，感染は 58 人増加する．信頼区間を考慮した場合，死亡は 183 人，感染は 353 人増加する可能性がある．このことから，介入において害が益を上回る可能性がある．介入により死亡は減らすものの，感染症が増える可能性がある．介入において害が大きい可能性があり，受け入れられないと思われる．
＜低用量＞
アウトカムの点推定値を考慮した場合，1,000 人あたり，長期死亡は 105 人減少，感染も 50 人減少する．コストについて，統計学的に検討を行ってはいないが，介入により死亡を減らすほか，
VFD を増やし，ICU 滞在日数や入院日数を減らすことで，CS を投与することによるコストの増大に見合う，コストを軽減できる可能性があり，介入による益が害を上回る可能性がある．介入により死亡を減らすほか，VFD を増やし，ICU 滞在日数や入院日数を減らすことで，結果的に経済的にも軽減できる可能性があり，受け入れられると思われる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に CS を使用することを提案する」が中

央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．
パネル会議では CS の低用量と高用量それぞれの効果の違いについての議論があった．また，投与開始時期についても議論があった．
推奨を低用量と高用量に分けて再投票することになり，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に高用量 CS を使用しないことを条件付きで推奨する，成人 ARDS 患者に低用量 CS を使用することを強く推奨する」が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1918 で合意に至った．
付加的な考慮事項

CS の種類と投与方法は研究によって様々である．サブ解析では，低用量長期間投与のほうが，正味の利益が優れていることが示されている．また，過去のメタ解析では，早期開始（発症 72 時間
以内5），14 日以内6,7）），長期間投与（7 日間以上5 7））が，死亡率減少に有用である可能性が示唆さ
れている．

888

領域 E

サブグループの検討事項

薬物療法・非薬物療法

Subgroup considerations

CS の投与方法は研究によって様々である．Bernard 1987 では，メチルプレドニゾロン 30 mg/
kg を 1 日 4 回投与した（高用量メチルプレドニゾロン）．Meduri 1998，Meduri 2007，Steinberg
2016 では，メチルプレドニゾロンを初回 1〜2 mg/kg 投与したのち，1〜14 日 1〜2 mg/kg/day，
15〜21 日 0.5〜1.0 mg/kg/day，漸減しながら最大で 32 日投与した（低用量メチルプレドニゾロン）．Villar 2020 はデキサメタゾンを 1〜5 日目に 20 mg/day 1 日 1 回，6〜10 日目に 10 mg/day
1 日 1 回投与した（デキサメタゾン）．Tongyoo 2016 はハイドロコルチゾン 50 mg を 1 日 6 回 7日間投与した（ハイドロコルチゾン）．Villar 2020 の研究では，CS はレジメンより前に抜管した時には中止あるいは漸減された．
糖質コルチコイド力価と投与期間でサブ解析した点推定値を見ると，低用量（Meduri 1998，
Meduri 2007，Steinberg 2016，Villar 2020），長期間（Meduri 1998，Meduri 2007，Steinberg
2016，Villar 2020，Tongyoo 2016）投与で利益が増加することが点推定値で示されている．
Risk deference with CS vs. Control
点推定

下限

上限

長期死亡（overall）

－98

－169

   0

投与期間 7 日未満

－20

－122

114

投与期間 7～14 日

－114

－204

20

投与期間 15 日以上

－145

－270

110

実施上の考慮事項

Implementation considerations

CS には ARDS という病態で保険適用がない．しかし，ARDS の原因は多くが敗血症や肺炎である．デキサメタゾンは重症感染症に，メチルプレドニゾロンとハイドロコルチゾンは感染性ショッ
クに保険適用があることから，多くの患者で使用できると思われる．ただし，肺外 ARDS では保険適用の理由で使用されない可能性がある．
『ARDS 診療ガイドライン 2016』では，成人 ARDS 患者において，CS（メチルプレドニゾロン
1〜2 mg/kg/day 相当）の使用を提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確信性「中」と記載されている）．本 CQ では 2016 年以降に出版された論文を加えて，低用量，高用量に分けて推奨を提示した．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として有害事象や費用対効果について，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

本研究は制限換気による管理を行った研究で感度分析を行い，点推定値の方向が変わらないことを確認した．しかし，近年は，腹臥位療法をはじめとし，制限換気以外にも臨床アウトカムを改善する ARDS の管理方法が報告されている．また，ARDS に対する CS の投与は，その開始時期，投与期間，漸減方法により効果が異なる可能性がある．今後は，これらを統一した上で，CS の効果を

889

成人領域

研究する必要性がある．
参考文献
1）Pelosi P, DʼOnofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory
distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl 2003；42：48s 56s.
2）Meduri GU, Siemieniuk RAC, Ness RA, et al. Prolonged low dose methylprednisolone
treatment is highly effective in reducing duration of mechanical ventilation and mortality
in patients with ARDS. J Intensive Care 2018；6：53.
3）Ruan SY, Lin HH, Huang CT, et al. Exploring the heterogeneity of effects of corticosteroidson acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta analysis. Crit Care
2014；18：R63.
4）Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, et al. Pharmacological agents for adults with acuterespiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019；7：CD004477.
5）Hirano Y, Madokoro S, Kondo Y, et al. Corticosteroid treatment for early acute respiratory
distress syndrome：a systematic review and meta analysis of randomized trials. J Intensive Care 2020；8：91.
6）Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, et al. Steroid treatment in ARDS：a critical appraisalof the ARDS network trial and the recent literature. Intensive Care Med 2008；34：61 9.
7）Meduri GU, Bridges L, Shih MC, et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associatedwith improved ARDS outcomes：analysis of individual patientsʼ data from four randomized trials and trial level meta analysis of the updated literature. Intensive Care Med
2016；42：829 40.

890

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

成人 ARDS 患者に早期リハビリ
テーション介入を行うか？

43
推

奨

成人 ARDS 患者に早期（72 時間以内）リハビリテーションを行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．

1

人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数，入院日

背景，この問題の優先度

数，有害事象．

ARDS 患者は ICU を生存退室した後も長期に2わたって身体機能や精神機能の低下を認め
る1）．ARDS をはじめとする重症疾患の患者にエビデンスの要約

早期リハビリテーションを行うことで，死亡

ついては集中治療後症候群（post intensive（6RCT：n＝883）は 1,000 人あたり 2 人少な

care syndrome：PICS）が問題となりやすいた

く な り（95％CI：46 人 減 少 〜57 人 増 加 ），め，PICS 予防のために ICU 入室中より早期リ

P I C S の I C U 獲 得 性 筋 力 低 下（I C U AW）

ハビリテーションが提供されている．重症患者（2RCT：n＝211）は 1,000 人中 238 人少なくや人工呼吸器装着患者に対して早期リハビリなり（95％CI：325 人減少〜114 人減少）
，人テーションは身体機能を改善することが報告さ

工呼吸器装着日数（6RCT：n＝652）は 2.39

2,3）

れている

．一方で，ARDS 患者を含めた呼吸日短くなり（95％CI：3.73 日短縮〜1.06 日短不全患者のみを対象とした早期リハビリテー

縮），ICU 滞在日数（4RCT：n＝268）は 1.52

ションの効果は不明であり，その有効性を明ら

日短くなり（95％CI：2.26 日短縮〜0.78 日短

かにすることは重要臨床課題である．

縮），在院日数（2RCT：n＝404）は，0.1 日長
くなる（95％CI：1.44 日短縮〜1.64 日延長）．

2

解

1

PICO

害事象を経験する人数（2RCT：n＝612）は吸不全患者．

42 人減少〜23 人増加）．このことより，予測

説

また，当初，予測される害として考えていた有1,000 人あたり 20 人少なくなった（95％CI：患者（P）：18 歳以上の人工呼吸器を要する呼介入（I）：早期リハビリテーション（ICU 入室

される望ましい効果は「中程度」と判断した．

後 72 時間以内の開始．早期離床を含む）．

一方，早期リハビリテーションを行うことの対照（C）：標準治療．

害としては，介入群で気管チューブの計画外抜

アウトカム（O）：死亡，PICS，在宅復帰率，管，動脈カテーテルの事故抜去，電気刺激の

891

成人領域

パッドによるアレルギーが，1 例ずつではあるが RCT の中で報告されていた．このような研

3

究はあらかじめ定められたプロトコルの下で行

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 2

われており，害が少ない結果が出ている可能性

編は神経筋電気刺激，1 編が自転車エルゴメーがある．そのため，介入による害が全くないわ

タ運動のみの介入効果を検討したものである．

けではないと考え，「わずか」と判断した．

それぞれにおけるサブ解析の結果を以下に示

サブグループの検討事項

す．

3

エビデンスの確実性

神経筋電気刺激：死亡は 1,000 人あたり 110
人多くなり，人工呼吸器装着日数は 5.2 日短く

すべてのアウトカムの確実性が「低」であっなり，ICU 滞在日数は 2.8 日短くなる．

た．

自転車エルゴメータ：PICS（ICU AW）は4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

1,000 人あたり 290 人少なくなり，人工呼吸器
装着日数は 1.98 日短くなり，ICU 滞在日数は1.37 日短くなる．

価値観については重要な不確実性や多様性はない．本介入の予測される望ましい効果は点推定値で考えた場合，予測される望ましくない効4

果に比しておそらく優位である．受け入れにつ

早期リハビリテーションの介入の種類は早期

いては，介入による益が上回り，コストを軽減

離床，神経筋電気刺激や自転車エルゴメータなできる可能性があるため，おそらく受け入れらど多岐にわたり，どの介入をどの程度行うかにれると判断した．実行可能性については，早期ついては患者の状態や医療者の熟練度にも影響

リハビリテーションの実施に慣れた施設，集中を受けると考えられる．また，今回，採用と治療担当の理学療法士，作業療法士，言語聴覚なった 8 編の RCT とも ARDS 患者のみを対象

士が配属された施設，2：1 看護の ICU などマとした研究ではない点も留意する必要がある．

ンパワーがある環境であれば実行可能性は高い

中等症から重症 ARDS 患者においては筋弛緩薬といえる．

を使用した上での肺保護換気や深鎮静管理下で実施上の考慮事項の腹臥位管理が実施されることがあるため，早

5

パネル会議

期リハビリテーションとして実施できる内容は他の介入の影響を受けることがある．

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

ARDS 患 者 に 早 期（72 時 間 以 内 ） リ ハ ビ リテーションを行うことを条件付きで推奨する」
が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 で5関連する他の診療ガイド
ラインの記載あった．パネル会議では早期リハビリテーショ『日本版 敗血症診療ガイドライン 2020』4）ン介入群で害のアウトカムが少なかった点につでは敗血症患者において，PICS の予防に早期いて議論があった．標準化されたプロトコルがリハビリテーションを行うことを弱く推奨してあり，マンパワーがあるなど施設要因がある点いる．また，集中治療における早期リハビリを追記するべきとの意見があった．その結果，テーションの根拠に基づくエキスパートコンセ

パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前

ンサス5）では人工呼吸器管理中の患者における投票の結果をもって合意に至った．

早期リハビリテーションの実施を勧めている．

892

領域 E

6

薬物療法・非薬物療法

で 2020 年 7 月 6 日までの文献を検索したとこ

治療のモニタリングと評価

ろ 5,398 件の研究が同定され，スクリーニング

なし．

の結果 8 件の RCT6 13）を採用した．

7

9

今後の研究の可能性

本 CQ で対象とした研究

今回のメタ解析において採用したすべての

Abu Khaber 20136）, Dantas 20127）, Dong

RCT が ARDS 患者だけを対象としたものでは20148）, Santos 201813）, Fossat 20189）, Mor-な い． エ ビ デ ン ス が 不 十 分 で あ り， 今 後，

ris 201610）, Schweickert 200911）, Yu 202012）.

ARDS 患者において早期リハビリテーションの介入種類別に大規模 RCT が実施されることが

10

望まれる．

・資料 CQ43 1

Search strategy．

・資料 CQ43 2

フローダイアグラム．

・資料 CQ43 3

Risk of bias．

「Mechanical ventilation」「Rehabilita-

・資料 CQ43 4

Forest plot．

tion」「Mobilization」 を キ ー ワ ー ド と し て・資料 CQ43 5

エビデンスプロファイル．

PubMed，Cochrane CENTRAL および医中誌

・資料 CQ43 6

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択

資料一覧

参考文献
1）Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011；364：1293 304.
2）Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function：a systematic review. Intensive Care Med
2017；43：171 83.
3）Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention（mobilization or active exercise）for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev
2018；3：CD010754.
4）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.
5）高橋哲也，西田 修，宇都宮明美，他．集中治療における早期リハビリテーション〜根拠に基づくエキスパートコンセンサス〜．日集中医誌 2017；24：255 303．
6）Abu Khaber HA, Abouelela AMZ, Abdelkarim EM. Effect of electrical muscle stimulation on prevention of ICU acquired muscle weakness and facilitating weaning frommechanical ventilation. Alexandria J Med 2013；49：309 15.
7）Dantas CM, Silva PF, Siqueira FH, et al. Influence of early mobilization on respiratory
and peripheral muscle strength in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva
2012；24：173 8.
8）Dong ZH, Yu BX, Sun YB, et al. Effects of early rehabilitation therapy on patients withmechanical ventilation. World J Emerg Med 2014；5：48 52.
9）Fossat G, Baudin F, Courtes L, et al. Effect of in bed leg cycling and electrical stimulation of the quadriceps on global muscle strength in critically ill adults：a randomized clinical trial. JAMA 2018；320：368 78.

893

成人領域

10）Morris PE, Berry MJ, Files DC, et al. Standardized rehabilitation and hospital lengthof stay among patients with acute respiratory failure：a randomized clinical trial.
JAMA 2016；315：2694 702.

11）Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational
therapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled
trial. Lancet 2009；373：1874 82.
12）Yu L, Jiang JX, Zhang Y, et al. Use of in bed cycling combined with passive joint
activity in acute respiratory failure patients receiving mechanical ventilation. Ann
Palliat Med 2020；9：175 81.
13）Dos Santos FV, Cipriano G Jr, Vieira L, et al. Neuromuscular electrical stimulation
combined with exercise decreases duration of mechanical ventilation in ICU
patients：a randomized controlled trial. Physiother Theory Pract 2020；36：580 8.
（Epub 2018）

894

領域 E

資料 CQ43—1

薬物療法・非薬物療法

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／6）#1"Respiration, Artificial"[mh] OR "mechanical ventilation"[tiab] OR "Noninvasive Ventilation"[mh] OR "noninvasive ventilation"[tiab] OR "intermittent mandatory ventilation"[tiab] OR "invasive ventilation"[tiab]
OR "mechanically ventilated"[tiab] OR "Tracheostomy"[mh] OR "tracheostomy"[tiab] OR NPPV[tiab] OR
IPV[tiab] OR TPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR NIV[tiab] OR IMV[tiab] OR "Intermittent Positive-Pressure
Ventilation"[mh]#2"Early Ambulation"[mh] OR "mobilization"[tiab] OR "Rehabilitation"[mh] OR "rehabilitation"[tiab] OR"exercise therapy"[tiab] OR "physical therapy"[tiab] OR "occupational therapy"[tiab] OR mobilizat*[tiab]
OR mobilisat*[tiab] OR mobility[tiab] OR exercis*[tiab] OR training[tiab] OR pregait[tiab] OR pregait[tiab] OR walk*[tiab] OR adl[tiab] OR physiotherap*[tiab] OR ambulation[tiab]#3

ergomet*[tiab] OR Ergometry[mh] OR cycl*[tiab] OR "lower extremit*"[tiab] OR "upper extremit*"[tiab]
OR "lower limb"[tiab] OR "upper limb"[tiab]OR "muscle strength*"[tiab] OR endurance[tiab] OR "Rangeof Motion, Articular"[mh]#4"Electric Stimulation Therapy"[mh] OR ((muscle* OR muscular OR neuromuscular OR neuro-muscular)
AND electric* AND stimulat*[tiab]) OR NMES[tiab]#5#2 OR #3 OR #4#6#1 AND #5#7"randomized controlled trial"[pt] OR "controlled clinical trial"[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]#8"systematic review"[pt] OR meta-analysis[pt]#9#7 OR #8

#10 Animals[mh] NOT Humans[mh]#11 #9 NOT #10#12 #6 AND #11

CENTRAL（Search date：2020／7／6）#1[mh "Respiration, Artificial"] OR [mh "Noninvasive Ventilation"] OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR "invasive ventilation":ti,ab OR "mechanically ventilated":ti,ab OR [mh Tracheostomy] OR tracheostomy:ti,ab OR
NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR NIV:ti,ab OR IMV:ti,ab OR IPV:ti,ab OR TPPV:ti,ab OR [mh "Positive-Pressure Respiration"] OR [mh "Intermittent Positive-Pressure Ventilation"]#2[mh "Early Ambulation"] OR [mh Rehabilitation] OR ambulation:ti,ab OR mobilization:ti,ab OR rehabilitation:ti,ab OR "Exercise Therapy":ti,ab OR "Physical Therapy":ti,ab OR "Occupational Therapy":ti,ab OR
mobilization:ti,ab OR mobilisation:ti,ab OR mobility:ti,ab OR exercise:ti,ab OR training:ti,ab OR pregait:ti,ab OR pre-gait:ti,ab OR walk:ti,ab OR adl:ti,ab OR physiotherapy:ti,ab OR ambulation:ti,ab#3[mh Ergometry] OR ergometry:ti,ab OR cycle:ti,ab OR "lower extremities":ti,ab OR "upper extremities":ti,ab OR [mh "Range of Motion, Articular"] OR "lower limb":ti,ab OR "upper limb":ti,ab OR "muscle
strength":ti,ab OR endurance:ti,ab#4[mh "Electric Stimulation Therapy"] OR NMES:ti,ab#5muscle:ti,ab OR muscular:ti,ab OR neuromuscular:ti,ab OR neuro-muscular:ti,ab#6{OR #2-#5}#7#1 AND #6#8[mh Animals] NOT [mh Humans]#9#7 NOT #8

895

成人領域

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／30）#1

呼吸不全／TH OR 呼吸不全／AL OR 呼吸困難／TH OR 呼吸困難／AL OR 呼吸窮迫／AL OR 呼吸窮迫症候群／
AL OR 呼吸窮迫症候群—急性／TH OR ARDS／AL OR 急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／AL#2

非侵襲的陽圧呼吸／TH OR 非侵襲的陽圧呼吸／AL OR NPPV／AL OR NIPPV／AL#3（呼吸／TH OR 呼吸／AL）AND NIV／AL#4

人工呼吸／TH OR 人工呼吸／AL OR 陽圧呼吸／TH OR 陽圧呼吸／AL OR 陽圧換気／AL OR 非侵襲的陽圧／AL#5（（@ 気管切開術／TH AND @ 陽圧呼吸／TH）OR TPPV／AL）OR（気管切開術／TH OR 気管切開／AL）#6#2 OR #3 OR #4 OR #5#7#1 AND #6#8

リハビリテーション／TH OR リハビリ／AL OR 理学療法／TH OR 理学療法／AL OR 作業療法／TH OR 作業療法／AL OR 早期離床／TH OR 早期離床／AL OR 運動療法／TH OR 運動療法／AL OR 体育とトレーニング／TH
OR 訓練／AL OR 日常生活活動／TH OR ADL／AL OR 可動域／AL#9電気刺激／TH OR 電気刺激／AL OR 経皮的電気刺激／TH OR 経皮的電気刺激／AL OR 電気刺激療法／TH OR
電気刺激療法／AL OR TENS／AL OR（Transcutaneou／AL AND Electrical／AL AND Nerve／AL AND Stimulation／AL）#10 エルゴメトリー／TH OR エルゴメーター／AL OR 運動機器／TH OR ペダリング運動／AL#11 筋力増強訓練／TH OR 筋力増強訓練／AL OR 筋機能療法／TH OR 筋機能療法／AL OR 筋力／TH OR 筋力／AL#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11#13 #7 AND #12#14 （ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL）OR（比較試験／AL）OR（臨床試験／TH OR
臨床試験／AL）OR（プラセボ／TH OR プラセボ／AL）OR（対照／AL）OR（コントロール／AL）OR（臨床研
究・疫学研究／TH OR 臨床研究／AL）#15 #13 AND #14#16 （#15）AND（PT= 会議録除く）

896

領域 E

資料 CQ43—2

薬物療法・非薬物療法

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
N＝5,402
MEDLINE（PubMed）
2,234件
Cochrane CENTRAL
2,295件
医中誌
773件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝5,402
重複した研究n＝4
重複研究を除外した研究
n＝5,398
除外基準に該当した研究
n＝5,301

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝97

系統的レビューに組み入れた研究
n＝8

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝8

897

除外基準に該当した研究
n＝89
理由：
3件
・日本語・英語以外
28件
・Pが異なる
7件
・I/Cが異なる・他の研究との重複 19件
・Awaiting for classiﬁcation
32件

成人領域

資料 CQ43—3
死

亡

人工呼吸器装着日数

Risk of bias

PICS（ICU－AW）ICU滞在日数

898

領域 E

入院日数

有害事象

899

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ43—4
死亡

PICS（ICU－AW）

人工呼吸器装着日数900

Forest plot

領域 E

ICU滞在日数

入院日数

有害事象

901

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ43—5

なし

6

深刻

効

果

早期
早期
リハビリ
リハビリ
相対指標
絶対指標
テーション テーション （95％ CI） （95％ CI）
あり
なし

重要性

なし

c

亡

患者数

確実性

不精確性

その他の検討

非直接性

b

研究数

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

死

非一貫性

バイアスの
リスク

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

78／439（17.8％）

81／444（18.2％）

RR 0.99（0.75～
1.31）

1,000 人あたり2 人減少
（46 人減少～
57 人増加）++○○重大低31／102（30.4％）

59／109（54.1％）

RR 0.56（0.40～
0.79）

1,000 人あたり238 人減少（325 人減少～
114 人減少）

++○○
重大
低

327

325

—

平均 2.39 日短縮++○○（3.73 日短縮～
重大
低1.06 日短縮）

129

139

—

平均 1.52 日短縮++○○（2.26 日短縮～
重大
低0.78 日短縮）

199

205

—

平均 0.1 日延長（1.44 日延長～
1.64 日延長）

++○○
重大
低

14／308（4.5％）

20／304（6.6％）

RR 0.69（0.36～
1.35）

1,000 人あたり20 人減少（42 人減少～
23 人増加）

++○○
重大
低

—

—

推定不可能

—

PICS（ICU—AW）
2

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻

人工呼吸器装着日数
ランダム 深刻で
深刻d
化試験
ない

深刻a

深刻で
ない

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻c

なし

6

ICU 滞在日数
なし

4

入院日数
ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻b

なし

2

有害事象
b

深刻

なし

2

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

在宅復帰率
0

—

—

—a

——

—

—

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
在宅復帰率はアウトカムの報告がなかった．

説

明a．人工呼吸器を要する呼吸不全患者を対象としている．
b．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため．
c．OIS を満たさないため．
d．I2＝78％.

902

—

重大

領域 E

疑

資料 CQ43—6

問

薬物療法・非薬物療法

Evidence—to—Decision

CQ43：成人 ARDS 患者に早期リハビリテーション介入を行うか？
集団：

人工呼吸器を要する呼吸不全患者

介入：

早期リハビリテーション（ICU 入室後 72 時間以内の開始．早期離床を含む）
通常治療

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，集中治療後症候群〔PICS（ICU‒AW）〕，在宅復帰率，人工呼吸器装着日数，
ICU 滞在日数，入院日数，有害事象
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者は ICU を生存退室した後も長期にわたって身体機能や精神機能の低下を認める1）．ARDS をはじめとする重症疾患の患者については PICS が問題となりやす
いため，PICS 予防のために ICU 入室中より早期リハビリテーションが提供されている．重症患者や人工呼吸器装着患者に対して早期リハビリテーションは身体機能を改善することが報告されている2,3）．一方で，ARDS 患者を含めた呼吸不全患者のみを対象とした早期リハビリテーションに関する系統的レビューが現在までに存在せず，その効果やエビデンスの確実性は不明である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者は ICU を生存退室した後も長期にわたって身体○たぶんいいえ
機能や精神機能の低下を認める．ARDS をはじめとする重●たぶんはい症疾患の患者については PICS が問題となりやすいため，○はいPICS 予防のために ICU 入室中より早期リハビリテーショ○一概には言えない ンが提供されている．重症患者や人工呼吸器装着患者に対○わからない
して早期リハビリテーションは身体機能を改善することが報告されている．一方で，ARDS 患者を含めた呼吸不全患者のみを対象とした早期リハビリテーションの効果は不明
であり，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
○小さい

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 8 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した

903

成人領域

●中程度

早期リハビリテーションを行うことで，死亡（6 RCT：

○大きい

n＝883）は 1,000 人あたり 2 人少なくなり（95％ CI：46○一概には言えない 人減少～57 人増加），PICS の ICU—AW（2 RCT：n＝211）○わからないは 1,000 人中 238 人少なくなり（95％ CI：325 人減少～
114 人減少），人工呼吸器装着日数（6 RCT：n＝652）は2.39 日短くなり（95％ CI：3.73 日短縮～1.06 日短縮），
ICU 滞在日数（4 RCT：n＝268）は 1.52 日短くなり（95％
CI：2.26 日 短 縮 ～0.78 日 短 縮 ）， 入 院 日 数（2 RCT：
n＝404）は，0.1 日長くなる（95％ CI：1.44 日短縮～
1.64 日延長）．このことより，予測される望ましい効果は「中程度」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
当初，予測される害として考えていた有害事象を経験する 早期リハビリテーショ○中程度
人数（2 RCT：n＝612）は 1,000 人あたり 20 人少なく ンを行うことの害とし○小さいなった（95％ CI：42 人減少～23 人増加）
．よって，備考 て他の RCT では，介入●わずか欄の記載と合わせて考えると，介入による害が全くないわ 群で気管チューブの計○一概には言えない けではないと考え，「わずか」と判断した
画外抜管，動脈カテー○わからない
テルの事故抜去，電気刺激のパッドによるアレルギーが，1 例ずつではあるが報告されている

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
●低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム
死

亡

相対的な重要性 エビデンスの確実性
++○○

重大

PICS
（ICU—AW）

重大

人工呼吸器
装着日数

重大

ICU 滞在日数

重大

低
++○○
低
++○○
低
++○○
低

904

考

領域 E

入院日数

++○○

重大

有害事象

重大

在宅復帰

重大

薬物療法・非薬物療法

低
++○○
低
—
—

在宅復帰は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
全体的なエビデンスの確実性
すべてのアウトカムの確実性が「低」であることからアウ
トカム全体におけるエビデンスの確実性も「低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
介入
相対効果○介入と対照のどち アウト
（早期リハ
対照
絶対差
RR
らも有利でない
カム
ビリテー
（95％
CI）
●たぶん介入が有利ション）○介入が有利
2 人減少／
RR 0.99○一概には言えない
81／444 78／439
1,000 人死
亡（0.75～○わからない（18.2％）（17.8％）（46 人減少～
1.31）
57 人増加）

905

備

考

成人領域

238 人減少／PICS

59／10932／102

1,000 人ICU—AW（54.1％）（30.4％）（325 人減少～
114 人減少）
人工
呼吸器
装着日数
ICU
滞在日数

入院日数

—

—

—

RR 0.56（0.40～
0.79）—

平均 2.39 日
短縮（3.73 日短縮～
1.06 日短縮）——

平均 1.52 日
短縮（2.26 日短縮～
0.78 日短縮）——

平均 0.1 日延長（1.44 日短縮～
1.64 日延長）—

20 人減少／RR 0.69
20／304 14／308
1,000 人
有害事象
（0.36～（6.8％） （4.5％） （42 人減少～
1.35）
23 人増加）
在宅復帰

—

—

推定不可能

—

在宅復帰は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入による益が上回り，コストを軽減できる可能性がある○たぶんいいえ
ため，おそらく受け入れられると判断した●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断

○いいえ
○たぶんいいえ●たぶんはい○はいIs the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス

早期リハビリテーションの実施に慣れた施設，集中治療担
当の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が配属された施設，2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境であれば実行可能性は高いといえる

906

領域 E

薬物療法・非薬物療法○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

907

●

○

成人領域

結

論

推

奨

Recommendation

成人 ARDS 患者に早期（72 時間以内）リハビリテーションを行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．

理

由Justification

疑問

成人 ARDS 患者に早期リハビリテーション介入を行うか？

介入

早期リハビリテーション（ICU 入室後 72 時間以内の開始．早期離床を含む）．

患
対

者
照

18 歳以上の人工呼吸器を要する呼吸不全患者．
標準治療．

アウトカム

死亡，PICS（ICU AW），在宅復帰，人工呼吸器装着日数，ICU 滞在日数，入院日数，

有害事象．

エビデンスの要約

早期リハビリテーションを行うことで，死亡（6 RCT：n＝883）は 1,000 人あたり 2 人少なくなり（95％ CI：46 人減少〜57 人増加）
，PICS の ICU AW（2 RCT：n＝211）は 1,000 人中 238
人少なくなり（95％ CI：325 人減少〜114 人減少）
，人工呼吸器装着日数（6 RCT：n＝652）は2.39 日短くなり（95％ CI：3.73 日短縮〜1.06 日短縮），ICU 滞在日数（4 RCT：n＝268）は 1.52
日短くなり（95％ CI：2.26 日短縮〜0.78 日短縮），入院日数（2 RCT：n＝404）は，0.1 日長くなる（95％ CI：1.44 日短縮〜1.64 日延長）
．また，当初，予測される害として考えていた有害事
象を経験する人数（2 RCT：n＝612）は 1,000 人あたり 20 人少なくなった（95％ CI：42 人減
少〜23 人増加）．このことより，予測される望ましい効果は「中程度」と判断した．
一方，早期リハビリテーションを行うことの害としては，介入群で気管チューブの計画外抜管，
動脈カテーテルの事故抜去，電気刺激のパッドによるアレルギーが 1 例ずつではあるが RCT の中で報告されていた．このような研究はあらかじめ定められたプロトコルの下で行われており，害が少ない結果が出ている可能性がある．そのため，介入による害が全くないわけではないと考え，「わずか」と判断した．
エビデンスの確実性

すべてのアウトカムの確実性が「低」であることから，アウトカム全体におけるエビデンスの確

実性も「低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

価値観については重要な不確実性や多様性はない．本介入の予測される望ましい効果は点推定値

で考えた場合，予測される望ましくない効果に比しておそらく優位である．受け入れについては，介入による益が上回り，コストを軽減できる可能性があるため，おそらく受け入れられると判断した．実行可能性については，早期リハビリテーションの実施に慣れた施設，集中治療担当の理学療法士，作業療法士，言語聴覚士が配属された施設，2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境であれば実行可能性は高いといえる．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者に早期（72 時間以内）リハビリテーショ

ンを行うことを条件付きで推奨する」が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル
会議では早期リハビリテーション介入群で害のアウトカムが少なかった点について議論があった．

908

領域 E

薬物療法・非薬物療法

標準化されたプロトコルがあり，マンパワーがあるなど施設要因がある点を追記するべきとの意見があった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 2 編は神経筋電気刺激，1 編が自転車エルゴメータ運動
のみの介入効果を検討したものである．それぞれにおけるサブ解析の結果を以下に示す．
神経筋電気刺激：死亡は 1,000 人あたり 110 人多くなり，人工呼吸器装着日数は 5.2 日短くな
り，ICU 滞在日数は 2.8 日短くなる．
自転車エルゴメータ：PICS（ICU AW）は 1,000 人あたり 290 人少なくなり，人工呼吸器装着
日数は 1.98 日短くなり，ICU 滞在日数は 1.37 日短くなる．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

早期リハビリテーションの介入の種類は早期離床，神経筋電気刺激や自転車エルゴメータなど多岐にわたり，どの介入をどの程度行うかについては患者の状態や医療者の熟練度にも影響を受けると考えられる．また，今回，採用となった 8 編の RCT とも ARDS 患者のみを対象とした研究ではない点も留意する必要がある．中等症から重症 ARDS 患者においては筋弛緩薬を使用した上での肺保護換気や深鎮静管理下での腹臥位管理が実施されることがあるため，早期リハビリテーションとして実施できる内容は他の介入の影響を受けることがある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては，臨床上の問題として早期リハビリテーションがどの程度順守されているかについて，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかについて，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどでモニタリングを行うことが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析において採用したすべての RCT が ARDS 患者だけを対象としたものではない．
エビデンスが不十分であり，今後，ARDS 患者において早期リハビリテーションの介入種類別に大規模 RCT が実施されることが望まれる．
参考文献
1）Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011；364：1293 304.
2）Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function：a systematic review. Intensive Care Med 2017；43：171 83.
3）Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention（mobilization or active exercise）
for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2018；3：
CD010754.

909

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

成人 ARDS 患者の補助療法として，
無鎮静もしくは浅鎮静管理を行う
か？

44
推

奨

成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
浅鎮静とは刺激に対して反応しないような深鎮静に対して，刺激や呼びかけで覚醒可
能な状態での鎮静をいう．本推奨は，深鎮静を必要とする患者を除外して検討された結果であり，実施にあたり留意するべきである．また，ARDS 患者に限った研究はないので，適応には注意が必要である．

1

室（ICU）入室患者．

背景，この問題の優先度

介入（I）：無鎮静あるいは浅鎮静．
対照（C）：従来の鎮静．

人工呼吸器管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の鎮静薬は人工呼吸器

アウトカム（O）：生存退院，ICU 滞在日数，人

使用期間延長や，せん妄リスクを上昇させるた

工呼吸器非使用日数（VFD），気管切開の割め，無鎮静/浅鎮静による効果や合併症の回避

合，事故抜管，VAP 発生．

が期待される．無鎮静/浅鎮静は ARDS 患者の

2

人工呼吸器管理において確立した治療ではな
く，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である．

2

解

1

PICO

エビデンスの要約

無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，生存退院（2RCT：n＝242）は 1,000 人あたり 28
人 多 く な り（95％CI：90 人 減 少 〜172 人 増

説加），ICU 滞在日数（2RCT：n＝165）は 0.26
日短くなり（95％CI：1.02 日短縮〜0.51 日延

患者（P）：18 歳以上の ARDS 患者もしくは 12長），VFD（2RCT：n＝1,287）は 2 日長くな

時間以上の人工呼吸器管理を要する集中治療

る（95％CI：0.91 日短縮〜4.88 日延長）．この

910

領域 E

ことより予測される望ましい効果は「小さい」と判断した．

5

薬物療法・非薬物療法

パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人

一方，無鎮静あるいは浅鎮静で管理すること

ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくはで， 気 管 切 開 と な っ た 割 合（3 R C T：n＝

浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する」

1,416） は 1,000 人 あ た り 4 人 少 な く な りが中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1168 で（95％CI：24 人減少〜25 人増加）
，事故抜管

あった．

（3RCT：n＝1,416）は 33 人多くなり（95％

パネル会議では RCT の組み入れ基準や除外

CI：2 人増加〜76 人増加）
，VAP 発生（2RCT：

基準，益と害のバランスや，アウトカムの重み

n＝1,287）は 3 人多くなる（95％CI：32 人減

付けについての議論があった．その結果，パネ

少〜49 人増加）．このことより予測される望まル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票

しくない効果は「小さい」と判断した．

の結果をもって合意に至った．

3

3

エビデンスの確実性

サブグループの検討事項

アウトカムの方向性が一致していないため，

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 3

すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い

編は浅鎮静，1 編が無鎮静の介入効果を検討し「非常に低」と判断した．

たものである．それぞれにおけるサブ解析の結果を以下に示す．

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定少なくなり，VFD は 1 日長くなる．気管切開と価値観については重要な不確実性や多様性はなった割合は 1,000 人あたり 4 人少なくなり，ない．本介入の予測される望ましい効果は点推事故抜管は 34 人多くなり，VAP 発生は 5 人多定値で考えた場合，ほぼ同じであり，信頼区間

くなる．

浅鎮静：生存退院は，1,000 人あたり 17 人の上限，下限を加味した場合，その方向性は変無鎮静：生存退院は，1,000 人あたり 102 人

わる．以上より，利益と害のバランスは不確か多くなり，VFD は 4.2 日長くなる．気管切開とであると判断した．しかし，生存退院が最大でなった割合は 1,000 人あたり 3 人少なくなり，

1,000 人あたり 172 人増える，また，コストを事故抜管は 24 人多くなり，VAP 発生は 12 人削減できる可能性がある．以上より，おそらく少なくなる．

介入による効果が害を上回ると判断した．受け入れについては，事故抜管が増加する可能性が4あることは看護負担の増加が懸念される可能性

無鎮静を介入とした RCT においても必要時があるが，生存退院が最大で 1,000 人あたりにモルヒネによる鎮痛は行われている．鎮痛は172 人増え，コストを軽減できる可能性がある

行うことが前提であることに注意が必要であため，おそらく受け入れられると判断した．実る．また，今回，採用となった 4 編の RCT と行可能性については，鎮静管理に慣れた施設，も ARDS 患者のみを対象とした研究ではない点

2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境でも留意する必要がある．

あれば実行可能性は高いと判断した．

実施上の考慮事項

中等症から重症 ARDS 患者においては筋弛緩薬を使用した上での肺保護換気や深鎮静管理下
での腹臥位管理が実施されることがあるため，

911

成人領域

無鎮静・浅鎮静での管理ができないことも考慮

RCT が ARDS 患者だけを対象としたものではする．関連する他の診療ガイドラインの記載でな い． エ ビ デ ン ス が 不 十 分 で あ り， 今 後，は，『Clinical Practice Guidelines for the

ARDS 患者において大規模 RCT が実施される

Prevention and Management of Pain, Agita-

ことが望まれる．

tion/Sedation, Delirium, Immobility, and8

Sleep Disruption in Adult Patients in the

文献検索式と文献選択

1）
ICU（PADIS ガイドライン）』において，重症「ARDS」「Critical Illness」「Sedation」を

人工呼吸患者に対して浅鎮静管理を用いること

キーワードとして PubMed，Cochrane CEN-が提案されている．

TRAL および医中誌で 2020 年 6 月 18 日までの5

文献を検索したところ 1,597 件の研究が同定さ関連する他の診療ガイド
ラインの記載れ，スクリーニングの結果 6 件の RCT2 7）を採用した．

2018 年に発表された『PADIS ガイドライン』1）では人工呼吸器管理中の成人重症患者で9は深い鎮静に対して浅い鎮静を用いることを条Miriam 20092）, Samuelson 20083）, SRLF
trial 20184）, Strom 20105）, Strom 2011̲16）,

件付きで推奨している．

6

本 CQ で対象とした研究

Strom 2011̲27）.

治療のモニタリングと評価

10

推奨の実施にあたって臨床上の問題として有資料一覧

害事象や費用対効果について更なる情報につい・資料 CQ44 1

Search strategy．

て収集する必要がある．また，それ以外にも臨・資料 CQ44 2

フローダイアグラム．

床での問題がないかを，本診療ガイドライン公

・資料 CQ44 3

Risk of bias．

表後にアンケートなどで実施状況についてモニ・資料 CQ44 4

Forest plot．

タリングする必要がある．

・資料 CQ44 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ44 6

Evidence to Decision．

7

今後の研究の可能性

今回のメタ解析において採用したすべての参考文献
1）Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention
and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018；46：e825 73.
2）Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al. Randomized trial of light versus deep
sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 2009；37：2527 34.
3）Samuelson KA, Lundberg D, Fridlund B. Light vs. heavy sedation during mechanicalventilation after oesophagectomy a pilot experimental study focusing on memory.
Acta Anaesthesiol Scand 2008；52：1116 23.
4）SRLF Trial Group. Impact of oversedation prevention in ventilated critically illpatients：a randomized trial the AWARE study. Ann Intensive Care 2018；8：93.

912

領域 E

薬物療法・非薬物療法

5）Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients
receiving mechanical ventilation：a randomised trial. Lancet 2010；375：475 80.

6）Strøm T, Stylsvig M, Toft P. Long term psychological effects of a no sedation protocol
in critically ill patients. Crit Care 2011；15：R293.

7）Strøm T, Johansen RR, Prahl JO, et al. Sedation and renal impairment in critically illpatients：a post hoc analysis of a randomized trial. Crit Care 2011；15：R119.

913

成人領域

資料 CQ44—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／18）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR
Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab] OR ALI[tiab]#2

Critical Illness[mh] OR Critical Care[mh] OR Intensive Care Units[mh] OR critically ill[tiab] OR criticalcare[tiab] OR intensive care[tiab]#3#1 OR #2

#4

Respiration, Artificial[mh] OR ventilators, mechanical[mh] OR ventilator[tiab] OR Ventilators[tiab] ORventilation[tiab] OR ventilations[tiab]#5

sedation*[tiab] OR deep sedation[mh] OR Conscious Sedation[mh] OR Hypnotics and Sedatives[mh]#6#3 AND #4 AND #5#7(randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#8#6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020／6／18）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,abOR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab#2[mh "Critical Illness"] OR [mh "Critical Care"] OR [mh "Intensive Care Units"] OR "critically ill":ti,ab OR"critical care":ti,ab OR "intensive care":ti,ab#3#1 OR #2

#4

[mh "Respiration, Artificial"] OR [mh "ventilators, mechanical"] OR ventilator:ti,ab OR Ventilators:ti,abOR ventilation:ti,ab OR ventilations:ti,ab#5sedation*:ti,ab OR [mh "deep sedation"] OR [mh "Conscious Sedation"] OR [mh "Hypnotics AND Sedatives"]#6#3 AND #4 AND #5

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／18）#1

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／TA OR ARDS／TA#2

クリティカルケア／TH OR クリティカルケア／TA#3

ICU／TH OR ICU／TA#4

危篤／TH OR 危篤／TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

人工呼吸／TH OR 人工呼吸器／TH OR 人工呼吸／TA#7

鎮静度／TH OR 催眠剤と鎮静剤／TH OR 鎮静／TA#8#5 AND #6 AND #7#9（ランダム化比較試験／TH OR 準ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL OR 比較試
験／AL OR 臨床試験／AL OR プラセボ／AL OR 対照／AL OR コントロール／AL OR 臨床研究／AL）AND（PT=会議録除く）#10 #8 AND #9

914

領域 E

資料 CQ44—2

薬物療法・非薬物療法

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝1,597
MEDLINE（PubMed）
628件
Cochrane CENTRAL
926件
医中誌
43件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝1,597
重複した研究
n＝459
重複研究を除外した研究
n＝1,138
除外基準に該当した研究
n＝1,105

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝33

系統的レビューに組み入れた研究
n＝6

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝6

915

除外基準に該当した研究
n＝27
理由：・日本語・英語以外 3件
3件
・RCTではない
21件
・I/Cが異なる

成人領域

資料 CQ44—3

Risk of bias

生存退院

ICU滞在日数

人工呼吸器非使用日数

気管切開

916

領域 E

事故抜管

人工呼吸器関連肺炎

物理的身体拘束を必要とした患者数・時間917

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ44—4
生存退院

ICU滞在日数

人工呼吸器非使用日数918

Forest plot

領域 E

気管切開

事故抜管

人工呼吸器関連肺炎919

薬物療法・非薬物療法

成人領域

物理的身体拘束を必要とした患者数・時間

920

領域 E

資料 CQ44—5

エビデンスプロファイル
患者数

果
重要性

無鎮静／
浅鎮静

効

確実性

不精確性
b

その他の検討

非直接性

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

研究数

非一貫性

バイアスの
リスク

研究デザイン

確実性の評価薬物療法・非薬物療法

相対指標（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

88／12084／122
RR 1.04（73.3％） （68.9％） （0.87～1.25）

1,000 人あたり28 人増加（90 人減少～
172 人増加）

++○○
重大
低

それ以外

生存退院
深刻

なし

2

ICU 滞在日数
ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻b

なし

2

83

82

—

平均 0.26 日短縮（1.02 日短縮～
0.51 日延長）

++○○
重大
低

639

648

—

平均 1.99 日延長（0.91 日短縮～
4.88 日延長）

++○○
重大
低

43／70447／712
RR 0.94（6.1％） （6.6％） （0.64～1.38）

1,000 人あたり4 人減少
（24 人減少～
25 人増加）

+○○○
重大
非常に低

79／70457／712
RR 1.41（11.2％） （8.0％） （1.02～1.95）

1,000 人あたり33 人増加（2 人増加～76 人増加）++○○重大低100／639 99／648
RR 1.02（15.6％） （15.3％） （0.79～1.32）

1,000 人あたり3 人増加
（32 人減少～
49 人増加）

++○○
重大
低

非統合

非統合

+○○○
重要
非常に低

人工呼吸器非使用日数
ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻b

なし

2

気管切開の割合なし

3

ランダム 深刻で 深刻で
非常に
深刻a
化試験
ない ない
深刻c

事故抜管
b

深刻

なし

3

ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

VAP 発生ランダム 深刻で 深刻で
深刻a
化試験
ない ない

深刻b

2

ランダム
深刻で
深刻d
深刻a
化試験
ない

深刻b

なし

物理的身体拘束を必要とした患者数・時間

なし

2

0／120
0／122
（0.0％） （0.0％）

退院 3 か月後もしくは 6 か月後の生存
0

—

—

—a

——

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

身体機能（6 分間歩行，QOL スコア）
0

—

—

—a

——

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

—a

——

—

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

Delirium free days
0——

精神状態（不安，抑うつ，PTSD スコア）
0

—

—

—a

——

—

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
精神状態（不安，抑うつ，PTSD スコア），退院 3 か月後もしくは 6 か月後の生存，身体機能（6 分間歩行，QOL スコア），delirium free days はアウトカム報告がなかった．

921

成人領域

説

明

a．人工呼吸器装着患者を対象とした研究を組み入れている．
b．OIS を満たさないため．
c．95％ CI が臨床決断の上下の閾値をまたぐため．
d．ブラインドと選択されたアウトカムの報告が high risk もしくは unclear risk であるため．

922

領域 E

疑

資料 CQ44—6

問

薬物療法・非薬物療法

Evidence—to—Decision

CQ44：成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行う
か？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患
者

介

入：

無鎮静あるいは浅鎮静
従来の鎮静

比較対照：

主要なアウトカム： 生存退院，退院 3 か月後もしくは 6 か月後の生存，身体機能（6 分間歩行，QOL スコア），精神状態（不安，抑うつ，PTSD スコア），ICU 滞在日数，人工呼吸器非使
用日数（VFD），気管切開の割合，事故抜管，VAP 発生，Delirium free days
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸器管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の鎮静薬は人
工呼吸器使用日数延長や，せん妄リスクを上昇させるため，無鎮静／浅鎮静による効
果や合併症の回避が期待される．無鎮静／浅鎮静は ARDS 患者の人工呼吸器管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
人工呼吸器管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の○たぶんいいえ
鎮静薬は人工呼吸器使用期間延長や，せん妄リスクを上昇させるため，●たぶんはい
無鎮静／浅鎮静による効果や合併症の回避が期待される．無鎮静／浅鎮静○はいは ARDS 患者の人工呼吸器管理において確立した治療ではなく，その有○一概には言えない 効性を明らかにすることは重要臨床課題である○わからない

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 4 件施行されており，これらを用●小さい
いたメタ解析を施行した○中程度
無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，生存退院（2 RCT：n＝242）○大きいは 1,000 人あたり 28 人多くなり（90 人減少～172 人増加），ICU 滞在○一概には言えない 日数（2 RCT：n＝165）は 0.26 日短くなり（1.02 日短縮～0.51 日延

923

成人領域

○わからない長），人工呼吸器非使用日数（2 RCT：n＝1,287）は 2 日長くなる（0.91
日短縮～4.88 日延長）．このことより，予測される望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，気管切開となった割合（3○中程度
RCT：n＝1,416）は 1,000 人あたり 4 人少なくなり（24 人減少～25 人●小さい増加），事故抜管（3 RCT：n＝1,416）は 33 人多くなり（2 人増加～76○わずか人増加），VAP 発生（2 RCT：n＝1,287）は 3 人多くなる（32 人減少～
○一概には言えない 49 人増加）．このことより，予測される望ましくない効果は「小さい」と○わからない
判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性 エビデンスの確実性

生存退院

重大

ICU 滞在日数

重大人工呼吸器非使用日数
（VFD）

重大

気管切開の割合

重大

事故抜管

重大

VAP 発生

重大

++○○
低
++○○
低
++○○
低
+○○○
非常に低
++○○
低
++○○
低

精神状態（不安，抑うつ，PTSD スコア）
，退院 3 か月後もしくは 6 か月後の生存，身体機能（6 分間歩行，QOL スコア），delirium free days は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
全体的なエビデンスの確実性
望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

924

領域 E

価値観

薬物療法・非薬物療法

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 重要な不確実性や多様性はない
多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利○介入と対照のどちアウトカムらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利
生存退院○一概には言えない●わからない

対照

介入
（無鎮静／
浅鎮静）

備

絶対差

28 人増加／84／122
88／1201,000 人（68.9％）（73.3％） （90 人減少～
172 人増加）

相対効果
RR（95％ CI）
1.04（0.87～
1.25）

ICU 滞在日数——

平均 0.26 日短縮（1.02 日短縮～
0.51 日延長）

—

人工呼吸器
非使用日数

—

—

平均 1.99 日延長（0.91 日短縮～
4.88 日延長）—

47／71243／704気管切開の割合（6.6％） （6.1％）

4 人減少／
1,000 人
（24 人減少～
25 人増加）0.94（0.64～
1.38）

57／71279／704（8.0％） （11.2％）

33 人増加／1,000 人（2 人増加～76 人増加）1.41（1.02～
1.95）

事故抜管

925

考

成人領域

3 人増加／
VAP 発生99／648100／639

1,000 人（15.3％）（15.6％） （32 人減少～
49 人増加）1.02（0.79～
1.32）

退院 3 か月後もしくは 6 か月後の生存率，身体機能（6 分間歩行，QOLスコア），精神状態（不安，抑うつ，PTSD スコア），delirium free daysについては今回，採用した RCT では報告がなかった
以上から，介入による効果と害のバランスは「わからない」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入による益と害のバランスは対照と同等の可能性はある．また，事故○たぶんいいえ
抜管が増加する可能性があることは看護負担の増加が懸念される可能性●たぶんはいがある．しかし，生存退院が最大で 1,000 人あたり 172 人増える，ま○はいた，コストを軽減できる可能性があるため，おそらく受け入れられると○一概には言えない 判断した
○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
鎮静管理に慣れた施設，2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境であ○たぶんいいえ
れば実行可能性は高いといえる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

926

領域 E

エビデンスの確実性

非常に低

低

中

高

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

Certainty of

薬物療法・非薬物療法

研究がない

evidence

価値観
Values

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
浅鎮静とは刺激に対して反応しないような深鎮静に対して，刺激や呼びかけで覚醒可能な状態での鎮静をいう．本推奨は，深鎮静を必要とする患者を除外して検討された結果であり，実施にあたり留意するべきである．また，ARDS 患者に限った研究はないので，適応には注意が必要である．

927

成人領域

理

由

Justification

疑問

成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うか？

介入

無鎮静あるいは浅鎮静．

患
対

者
照

18 歳以上の ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患者．
従来の鎮静．

アウトカム

生存退院，ICU 滞在日数，VFD，気管切開の割合，事故抜管，VAP 発生．

エビデンスの要約

無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，生存退院（2 RCT：n＝242）は 1,000 人あたり 28 人

多くなり（90 人減少〜172 人増加）
，ICU 滞在日数（2 RCT：n＝165）は 0.26 日短くなり（1.02
日短縮〜0.51 日延長）
，VFD（2 RCT：n＝1,287）は 2 日長くなる（0.91 日短縮〜4.88 日延長）．
このことより，予測される望ましい効果は「小さい」と判断した．
一方，無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで，気管切開となった割合（3 RCT：n＝1,416）は1,000 人あたり 4 人少なくなり（24 人減少〜25 人増加），事故抜管（3 RCT：n＝1,416）は 33 人多くなり（2 人〜76 人増加）
，VAP 発生（2 RCT：n＝1,287）は 3 人多くなる（32 人減少〜49 人
増加）．このことより，予測される望ましくない効果は「小さい」と判断した．
エビデンスの確実性

アウトカムの方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

価値観については重要な不確実性や多様性はない．本介入の予測される望ましい効果は点推定値

で考えた場合，ほぼ同じであり，信頼区間の上限，下限を加味した場合，その方向性は変わる．以上より，利益と害のバランスは不確かであると判断した．しかし，生存退院が最大で 1,000 人あたり 172 人増える，また，コストを削減できる可能性がある．以上より，おそらく介入による効果が害を上回ると判断した．受け入れについては，事故抜管が増加する可能性があることは看護負担の増加が懸念される可能性があるが，生存退院が最大で 1,000 人あたり 172 人増え，コストを軽減できる可能性があるため，おそらく受け入れられると判断した．実行可能性については，鎮静管理に慣れた施設，2：1 看護の ICU などマンパワーがある環境であれば実行可能性は高いと判断した．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮

静管理を行うことを条件付きで推奨する」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1168 であった．パ
ネル会議では RCT の組み入れ基準や除外基準，益と害のバランスや，アウトカムの重み付けについての議論があった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 3 編は浅鎮静，1 編が無鎮静の介入効果を検討したものである．それぞれにおけるサブ解析の結果を以下に示す．
浅鎮静：生存退院は，1,000 人あたり 17 人少なくなり，VFD は 1 日長くなる．気管切開となった割合は 1,000 人あたり 4 人少なくなり，事故抜管は 34 人多くなり，VAP 発生は 5 人多くなる．
無鎮静：生存退院は，1,000 人あたり 102 人多くなり，VFD は 4.2 日長くなる．気管切開となっ

928

領域 E

薬物療法・非薬物療法

た割合は 1,000 人あたり 3 人少なくなり，事故抜管は 24 人多くなり，VAP 発生は 12 人少なくなる．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

無鎮静を介入とした RCT においても必要時にモルヒネによる鎮痛は行われている．鎮痛は行う
ことが前提であることに注意が必要である．また，今回，採用となった 4 編の RCT とも ARDS 患
者のみを対象とした研究ではない点も留意する必要がある．
中等症から重症 ARDS 患者においては筋弛緩薬を使用した上での肺保護換気や深鎮静管理下での腹臥位管理が実施されることがあるため，無鎮静・浅鎮静での管理ができないことも考慮する．関連する他の診療ガイドラインの記載では，『Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in
1）
Adult Patients in the ICU』
において，重症人工呼吸器装着患者に対して浅鎮静管理を用いることが提案されている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として有害事象や費用対効果について，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析において採用したすべての RCT が ARDS 患者だけを対象としたものではない．
エビデンスが不十分であり，今後，ARDS 患者において大規模 RCT が実施されることが望まれる．
参考文献
1）Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in
Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018；46：e825 73.

929

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行う
か？

45
推

奨

成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE
2B）．
付帯事項
水分を制限した体液管理の方法は，制限輸液，利尿薬など複数あり，患者の状態に応じて適切な選択を行うことが望まれる．

1

対照（C）
：水分を制限した体液管理をしない．

背景，この問題の優先度

アウトカム（O）：死亡，人工呼吸器非使用日
数（VFD），血行動態不良（循環動態イベン

ARDS においては血管内皮障害や血管透過性トが発生しなかった日数），腎代替療法．

亢進によって起こる肺水腫が問題となるが，一方で ARDS の直接的な死因は低酸素血症ではな

2

く肺以外の臓器不全による1）．すなわち，ARDSの体液管理において，臓器灌流障害を招き得る

エビデンスの要約

制 限 的 体 液 管 理 を す る こ と で， 死 亡

制限的な体液管理によって肺における酸素化の（6RCT：n＝1,214）は 1,000 人あたり 28 人少改善を指向するべきかは議論の余地がある2）．

なくなり（95％CI：74 人減少〜23 人増加），

したがって，成人 ARDS 患者の補助療法としVFD（1RCT：n＝1,000）は 2.5 日長くなるて，制限的な体液管理を行うかという CQ の優（95％CI：1.12 日延長〜3.88 日延長）
．害とし先度は高く，本診療ガイドラインにおける重要て想定していた循環動態イベントが発生しな臨床課題である．

か っ た 日 数（1RCT：n＝1,000）
，透析実施

2

解

1

PICO

説

（1RCT：n＝1,000）についても制限輸液で管理することで，0.3 日短くなり（95％CI：0.57
日短縮〜0.03 日短縮），1,000 人あたり 41 人少患者（P）：18 歳以上の ARDS 患者．

なくなる（95％CI：70 人減少〜1 人減少）．こ介入（I）：水分を制限した体液管理をする．

のことより予測される望ましい効果は「小さ

930

領域 E

い」と判断した．

3

一方，制限輸液で管理することで，重要アウ

薬物療法・非薬物療法

サブグループの検討事項

トカムとはなるが，晩期高次脳機能障害の発生

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 2

し た 割 合 が 1,000 人 あ た り 117 人 多 く な る

編は腎代替療法を制限的な体液管理の方法とし（1RCT，エビデンスの確実性「低」）．しかし，て選択している．死亡のアウトカムにのみ，こ採用した研究は RCT の事後解析であり，もとの 2 編の研究が含まれている．そこで，この 2

もとの RCT の 10％の患者でのみの解析であ編の RCT を除いた場合でも，死亡は，1,000 人る．重要アウトカムであることも考慮して，予あたり 25 人少なくなる．

測される望ましくない効果は「わずか」と判断

4した．

実施上の考慮事項

水分を制限した体液管理の方法については患

3

エビデンスの確実性

者の状態に応じて適切な選択を行うことが望まれる．

すべてのアウトカムの確実性が同じであり，関連する他の診療ガイドラインについては，「中」と判断した．

3）『ARDS 診療ガイドライン 2016』
では「成人

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

ARDS 患者において，水分を制限した管理を行うことを提案する（GRADE 2B）」となっている．

価値観については，一般的に死亡に対する価5

値は高く，ばらつきは少ないと考えられる．本
介入の予測される望ましい効果は害を上回ると関連する他の診療ガイド
ラインの記載判断した．受け入れに関しては，制限的体液管『Surviving sepsis campaign：interna-

理の方法によっては判断が分かれる可能性は否

tional guidelines for management of sepsis

定できないため，おそらく受け入れられると判4）and septic shock 2021』
では輸液蘇生が必要断した．実行可能性については水分を制限したな最初の 24 時間以内の制限輸液に関する CQ

体液管理の方法によるが，フロセミドと輸液制

はエビデンスが不十分であり推奨は提示してい限を中心とした水分を制限した体液管理であれない．

ば，どの医療機関でも実施可能である．

5

6

パネル会議

治療のモニタリングと評価推奨の実施にあたって，臨床上の問題として事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

有害事象や費用対効果について，更なる情報に

文 案 」 が 中 央 値 9 . 0 点， 見 解 不 一 致 指 数

ついて収集する必要がある．また，それ以外に0.1316 であった．

も臨床での問題がないかを，本診療ガイドライ
ン公表後にアンケートなどで実施状況について

パネル会議ではエビデンスの確実性や「水分モニタリングする必要がある．

を制限した体液管理」という表現の修正に関して議論があった．
その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至っ

7

今後の研究の可能性

制限的な体液管理の方法に採用した RCT ごた．

とに差異がある．また，晩期高次脳機能障害に

931

成人領域

与える影響についても示唆される研究もあるた20177）, Liu 20118）, Martin 20029）, Martin

め，今後，ARDS 患者において大規模 RCT が実

200510）, Mikkelsen 201211）, NCT0062465012）,

施されることが望まれる．

Wiedemann 200613）.

810

文献検索式と文献選択

資料一覧「ARDS」「Fluid management」「Water・資料 CQ45 1

Search strategy．

Electrolyte Balance」 を キ ー ワ ー ド と し て・資料 CQ45 2

フローダイアグラム．

PubMed，Cochrane CENTRAL および医中誌

・資料 CQ45 3

Risk of bias．

で 2020 年 6 月 27 日までの文献を検索したと・資料 CQ45 4

Forest plot．

ころ 4,012 件の研究が同定され，スクリーニン

・資料 CQ45 5

エビデンスプロファイル．

5 13）

・資料 CQ45 6

Evidence to Decision．

グの結果 9 件の RCT9を採用した．

本 CQ で対象とした研究

H a n 2 0 1 5 5）, J i a n b i a o 2 0 1 6 6）, J o l l e y

参考文献1）Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000；
342：1334 49.
2）Casey JD, Semler MW, Rice TW. Fluid management in acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2019；40：57 65.
3）Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017；5：50.
4）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med
2021：1 67.
5）Han F, Sun R, Ni Y, et al. Early initiation of continuous renal replacement therapy
improves clinicaloutcomes in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J
Med Sci 2015；349：199 205.
6）Meng JB, Lai ZZ, Xu XJ, et al. Effects of early continuous venovenous hemofiltration
on e selectin, hemodynamic stability, and ventilatory function in patients with septic shock induced acute respiratory distress syndrome. Biomed Res Int 2016；
2016：7463130.
7）Jolley SE, Hough CL, Clermont G, et al. Relationship between race and the Effect of
fluids on long term mortality after acute respiratory distress syndrome. Secondary
analysis of the national heart, lung, and blood institute fluid and catheter treatment
trial. Ann Am Thorac Soc 2017；14：1443 9.
8）Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, et al. Acute kidney injury in patients withacute lung injury：impact of fluid accumulation on classification of acute kidney
injury and associated outcomes. Crit Care Med 2011；39：2665 71
9）Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, et al. Albumin and furosemide therapy inhypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002；30：2175 82.
10）Martin GS, Moss M, Wheeler AP, et al. A randomized, controlled trial of furosemide

932

領域 E

薬物療法・非薬物療法

with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit
Care Med 2005；33：1681 7.

11）Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN, et al. The adult respiratory distress syndrome

cognitive outcomes study：long term neuropsychological function in survivors of
acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2012；185：1307 15.
12）Hemodynamics and extravascular lung water in acute lung injury（HEAL）. ClinicalTrials. gov. NCT00624650
13）National Heart, Lung, and Blood Institute acute respiratory distress syndrome（ARDS）
clinical trials network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparisonof two fluid management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006；354：
2564 75.

933

成人領域

資料 CQ45—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／27）#1"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[Mesh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4"Acute lung injur*" [tiab] OR "acute respiratory distress" [tiab] OR "acute respiratory failure"[tiab]#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6“Body Weight” [Mesh]#7“Body Weight” [tiab]#8“Central Venous Pressure” [Mesh]#9“Central Venous Pressure*” [tiab]#10 “Cardiac Output” [Mesh]#11 “Cardiac Output” [tiab]#12 “Stroke Volume” [Mesh]#13 “Stroke Volume*” [tiab]#14 “Catheterization, Swan-Ganz” [Mesh]#15 “Swan Ganz” [tiab]#16 “Pulmonary Wedge Pressure"[Mesh]#17 “Pulmonary Wedge Pressure*” [tiab]#18 “Pulmonary Artery Pressure*” [tiab]#19 “Hemodynamics” [Mesh]#20 “hemodynamic*” [tiab]#21 “Hemodynamic Monitoring” [Mesh]#22 “Ultrasonography” [Mesh]#23 “ultrasono*” [tiab]#24 “ultrasound*” [tiab]#25 "Echocardiography"[Mesh]#26 “Echocardiography” [tiab]#27 “Fluid Therapy” [Mesh]#28 “Fluid Therap*” [tiab]#29 “fluid management” [tiab]#30 “Diuretics” [Mesh]#31 “Diuretics” [tiab]#32 “Furosemide” [Mesh]#33 “Furosemid*” [tiab]#34 “Acetazolamide” [Mesh]#35 “Acetazolamid*” [tiab]#36 “Water-Electrolyte Balance” [Mesh]#37 “Water-Electrolyte Balance” [tiab]#38 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18
OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30
OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37#39 #5 AND #38

934

領域 E

薬物療法・非薬物療法#40 randomized controlled trial [pt]#41 controlled clinical trial [pt]#42 randomized [tiab]#43 placebo [tiab]#44 drug therapy [sh]#45 randomly [tiab]#46 trial [tiab]#47 groups [tiab]#48 #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45 OR #46 OR #47#49 animals [mh] NOT humans [mh]#50 #48 NOT #49#51 #39 AND #50

CENTRAL（Search date：2020／6／26）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Acute Lung Injury] explode all trees#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4Acute NEXT lung NEXT injur*:ti,ab OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#5(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#6{OR #1-#5}#7[mh "Body Weight"]#8"Body Weight":ti,ab#9[mh "Central Venous Pressure"]#10 "Central Venous Pressure":ti,ab#11 [mh "Cardiac Output"]#12 "Cardiac Output":ti,ab#13 [mh "Stroke Volume"]#14 "Stroke Volume":ti,ab#15 [mh "Catheterization, Swan-Ganz"]#16 Swan?Ganz:ti,ab#17 "Swan Ganz":ti,ab#18 [mh "pulmonary Wedge Pressure"]#19 "Pulmonary Wedge Pressure":ti,ab#20 "Pulmonary Artery Pressure":ti,ab#21 [mh Hemodynamics]#22 [mh "Hemodynamic Monitoring"]#23 hemodynamic*:ti,ab#24 [mh Ultrasonography]#25 ultrasound*:ti,ab#26 ultrasono*:ti,ab#27 [mh Echocardiography]#28 Echocardiography:ti,ab

935

成人領域

#29 [mh "Fluid Therapy"]#30 "Fluid Therapy":ti,ab#31 "fluid management":ti,ab#32 [mh Diuretics]#33 Diuretics:ti,ab#34 [mh Furosemide]#35 Furosemid*:ti,ab#36 [mh Acetazolamide]#37 Acetazolamid*:ti,ab#38 [mh "Water-Electrolyte Balance"]#39 "Water-Electrolyte Balance":ti,ab#40 {OR #7-#39}#41 #6 AND #40

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／27）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/AL#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL#4

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸窮迫症候群-急性/AL OR ショック肺/AL#5

重症急性呼吸器症候群/TH OR SARS/AL#6

毛細管漏出症候群/TH OR 毛細管漏出症候群/AL#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

体重/TH OR 体重/AL#9

中心静脈圧/TH OR 中心静脈圧/AL OR CVP/TA#10 心拍出量/TH OR 心拍出量/AL#11 一回拍出量/TH OR 一回拍出量/AL#12 PAP/AL#13 肺動脈圧/TH OR 肺動脈圧/AL#14 Swan-Ganz カテーテル法/TH OR Swan-Ganz カテーテル法/TA OR 肺動脈カテーテル/TA#15 肺楔入圧/TH OR 肺楔入圧/AL#16 血行動態モニタリング/TH OR 血行動態モニタリング/AL#17 心エコー図/TH OR 心エコー/AL#18 輸液療法/TH OR 輸液/AL#19 利尿剤/TH OR 利尿剤/AL OR 利尿薬/AL#20 Furosemide/TH OR フロセミド/AL#21 Acetazolamide/TH OR アセタゾラミド/AL#22 バランス/TA#23 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR#20 OR #21 OR #22#24 #7 AND #23#25 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#26 比較試験/AL#27 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL

936

領域 E

#28 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#29 対照/AL#30 コントロール/AL#31 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#32 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31#33 #24 AND #32#34 （#33）AND（PT＝会議録除く）#35 （#34）AND（CK＝動物）#36 #34 NOT #35

937

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ45—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝4,012MEDLINE（PubMed）
1,534件
Cochrane CENTRAL
2,284件
医中誌
194件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝4,012
重複した研究
n＝449
重複研究を除外した研究
n＝3,563
除外基準に該当した研究
n＝3,534

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝29

系統的レビューに組み入れた研究
n＝10

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝9

938

除外基準に該当した研究
n＝19
理由：・日本語・英語以外 5件
5件
・RCTではない
3件
・Pが異なる
6件
・I/Cが異なる

領域 E

資料 CQ45—3
死亡

ICU非滞在日数

Risk of bias

人工呼吸器非使用日数

血行動態不良939

薬物療法・非薬物療法

成人領域

腎代替療法

晩期高次脳機能障害の発生した割合

短期高次脳機能障害が生じなかった日数

940

領域 E

資料 CQ45—4
死

亡

人工呼吸器装着日数

ICU非滞在日数

血行動態不良腎代替療法

晩期高次脳機能障害の発生した割合

941

Forest plot

薬物療法・非薬物療法

成人領域

短期高次脳機能障害が生じなかった日数

942

領域 E

資料 CQ45—5

患者数
制限的
輸液管理

効

それ以外

相対指標
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

6

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ない

エビデンスプロファイル
確実性

亡
なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価薬物療法・非薬物療法

1,000 人あたり
155／609 172／605
RR 0.90
28 人減少+++○重大（25.5％） （28.4％） （0.74～1.08） （74 人減少～
中23 人増加）人工呼吸器非使用日数
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

なし

1

503

497

—

平均 2.5 日延長+++○（1.12 日延長～重大中3.88 日延長）

503

497

—

平均 2.2 日延長+++○（1.09 日延長～重要中3.31 日延長）497—

平均 0.3 日短縮+++○（0.57 日短縮～
重大中0.03 日短縮）

ICU 非滞在日数
ランダム 深刻で 深刻で
深刻で
深刻b
化試験
ない ない
ない

なし

1

血行動態不良（循環動態イベントが発生しなかった日数）
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻a
化試験
ない ない ない

なし

1

503

腎代替療法
なし

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

1,000 人あたり50／50370／497
RR 0.71
41 人減少+++○重大（9.9％） （14.1％） （0.50～0.99） （70 人減少～
中
1 人減少）

晩期高次脳機能障害の発生した割合
深刻で 深刻で
深刻
深刻b
ない ない

なし

1

ランダム
化試験

1,000 人あたり
29／38
24／37
RR 1.18117 人増加++○○重要（76.3％） （64.9％） （0.88～1.58） （78 人減少～
低376 人増加）

短期高次脳機能障害が生じなかった日数
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

なし

1

503

497

—

—

—

推定不可能

平均 0.5 日延長+++○（0.06 日短縮～重要
中1.06 日延長）

入院日数
0

—

—

—

——

—

—

—

—

重要

死亡：報告されているもののうち最短の期間を採用した．
Jolley SE, 2017 は 1 年以内の死亡が報告されているが，当研究は Wiedemann HP, 2006 の post hoc 解析であり，Wiedemann HP, 2006 で 60 日以内死亡が報告され本 EP に含めているため，Jolley SE, 2017 は除外とした．
CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
入院日数はアウトカム報告がなかった．

説明a．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐ．
b．OIS を満たさないため．

943

成人領域

疑

資料 CQ45—6

問

Evidence—to—Decision

CQ45：成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行う
か？
集

団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：

水分を制限した体液管理をする

比較対照：

水分を制限した体液管理をしない

主要なアウトカム： 死亡，人工呼吸器非使用日数（VFD），血行動態不良，腎代替療法
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS においては血管内皮障害や血管透過性亢進によって生じる肺水腫が問題となるが，一方で，ARDS の直接的な死因は低酸素血症ではなく肺以外の臓器不全によるとされる1）．すなわち，ARDS の体液管理において，臓器灌流障害を招き得る制限的な体液管理によって肺における酸素化の改善を指向するべきかは議論の余地がある2）．したがって，成人 ARDS 患者の補助療法として，制限的な体液管理を行うかという CQ の優先度は高く，本診療ガイドラインにおける重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS においては血管内皮障害や血管透過性亢進によって○たぶんいいえ
生じる肺水腫が問題となるが，一方で，ARDS の直接的な●たぶんはい
死因は低酸素血症ではなく肺以外の臓器不全によるとされ○はいる．すなわち，ARDS の体液管理において，臓器灌流障害○一概には言えない を招き得る制限的な体液管理によって肺における酸素化の○わからない改善を指向するべきかは議論の余地がある．したがって，
成人 ARDS 患者の補助療法として，制限的な体液管理を行うかという CQ の優先度は高く，本診療ガイドラインにおける重要臨床課題である

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
●小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 8 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した
制限的体液管理をすることで，死亡（6 RCT：n＝1,214）

944

領域 E

○大きい

薬物療法・非薬物療法

は 1,000 人あたり 28 人少なくなり（95％ CI：74 人減少～

○一概には言えない 23 人増加），VFD（1 RCT：n＝1,000）は 2.5 日長くなる○わからない（95％ CI：1.12 日延長～3.88 日延長）
．このことより，予測される望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

○大きい
制限的体液管理をすることで，害として想定していた循環 重要アウトカムとはな○中程度
動態イベントが発生しなかった日数（1 RCT：n＝1,000）， るが，晩期高次脳機能○小さい
腎代替療法（1 RCT：n＝1,000）についても制限輸液で管 障害の発生した割合が●わずか理することで，0.3 日短くなり（95％ CI：0.57 日短縮～ 1,000 人あたり 117 人○一概には言えない 0.03 日短縮），1,000 人あたり 41 人少なくなる（95％ CI： 多くなる（1 RCT，エビ○わからない
70 人減少～1 人減少）．よって，備考欄の記載と合わせて デンスの確実性「低」）．
考えると，予測される望ましくない効果は「わずか」と判 しかし，採用した研究
断したは RCT の事後解析であり，もともとの RCT の10％の患者でのみの解析である

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス

備

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム
死

相対的な重要性

亡

重大

VFD

重大

血行動態不良（循環動態イベントが発生しなかった日数）

重大

腎代替療法

重大

エビデンスの
確実性
+++○
中
+++○
中
+++○
中
+++○
中

全体的なエビデンスの確実性
すべてのアウトカムの確実性が同じであり，「中」と判断し
た

945

考

成人領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 体液管理におけるアウトカムの，価値観についてのデータ
多様性があるはないが，一般的に死亡に対する価値は高く，ばらつきは○たぶん重要な不確 少ないと考えられる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
介入
相対効果○介入と対照のどち アウトカム 対 照 （制限的
絶対差RR
らも有利でない
管理）（95％ CI）●たぶん介入が有利
28 人減少／
172／
155／
0.90
○介入が有利
1,000 人死 亡605
609
（0.74～○一概には言えない（74 人減少～（28.4％）（25.5％）
1.08）○わからない
23 人）

VFD

血行動態
不良
（循環動態
イベントが
発生し
なかった
日数）

—

—

—

平均 2.5 日
延長（1.12 日延長～3.88 日延長）——

平均 0.3 日
減少（0.57 日減少～0.03 日減少）

—

946

考

領域 E

腎代替療法

70／

50／

497

503

41 人減少／1,000 人（70 人減少～（14.1％）（9.9％）
1 人減少）

薬物療法・非薬物療法

0.71（0.50～
0.99）

以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入による益と害のバランスは益が上回る可能性はある．
○たぶんいいえ
しかし，水分を制限した体液管理の方法によっては判断が●たぶんはい分かれる可能性は否定できない．以上より，おそらく受け○はい
入れられると判断した○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
フロセミドと輸液制限を中心とした制限的な体液管理であ○たぶんいいえ
れば，どの医療機関でも実施可能である．しかし，アルブ●たぶんはいミンや腎代替療法を選択する場合，医療機関によっては実○はい施が難しい場合もある○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

947

成人領域

エビデンスの確実性

非常に低

低

中

高

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

Certainty of

研究がないevidence

価値観
Values

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
水分を制限した体液管理の方法は，制限輸液，利尿薬など複数あり，患者の状態に応じて適切な選択を行うことが望まれる．

理
疑
患

由
問
者

Justification

成人 ARDS 患者の補助療法として，水分を制限した体液管理を行うか？
18 歳以上の ARDS 患者．

948

領域 E

介
対

入
照

薬物療法・非薬物療法

水分を制限した体液管理をする．
水分を制限した体液管理をしない．

アウトカム

死亡，VFD，血行動態不良（循環動態イベントが発生しなかった日数），腎代替療法．

エビデンスの要約

制限的体液管理をすることで，死亡（6 RCT：n＝1,214）は 1,000 人あたり 28 人少なくなり（95％ CI：74 人減少〜23 人増加）
，VFD（1 RCT：n＝1,000）は 2.5 日長くなる（95％ CI：1.12
日延長〜3.88 日延長）
．害として想定していた循環動態イベントが発生しなかった日数（1 RCT：
n＝1,000），透析実施（1 RCT：n＝1,000）についても制限輸液で管理することで，0.3 日短くなり（95％ CI：0.57 日短縮〜0.03 日短縮）
，1,000 人あたり 41 人少なくなる（95％ CI：70 人減
少〜1 人減少）．このことより，予測される望ましい効果は「小さい」と判断した．
一方，制限輸液で管理することで，重要アウトカムとはなるが，晩期高次脳機能障害の発生した割合が 1,000 人あたり 117 人多くなる（1 RCT，エビデンスの確実性「低」）．しかし，採用した研究は RCT の事後解析であり，もともとの RCT の 10％の患者でのみの解析である．重要アウトカム
であることも考慮して，予測される望ましくない効果は「わずか」と判断した．
エビデンスの確実性

すべてのアウトカムの確実性が同じであり，「中」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

価値観については，一般的に死亡に対する価値は高く，ばらつきは少ないと考えられる．本介入の予測される望ましい効果は害を上回ると判断した．受け入れに関しては，制限的体液管理の方法
によっては判断が分かれる可能性は否定できないため，おそらく受け入れられると判断した．実行
可能性については水分を制限した体液管理の方法によるが，フロセミドと輸液制限を中心とした水分を制限した体液管理であれば，どの医療機関でも実施可能である．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議ではエビデンスの確実性や「水分を制限した体液管理」という表現の修正に関して議論があった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

今回のメタ解析に採用された RCT のうち 2 編は腎代替療法を制限的な体液管理の方法として選択している．死亡のアウトカムにのみ，この 2 編の研究が含まれている．この 2 編の RCT を除いた場合でも，死亡は「1,000 人あたり 25 人減少」と結果に変化は認められなかった．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

水分を制限した体液管理の方法については患者の状態に応じて適切な選択を行うことが望まれる．関連する他の診療ガイドラインについては，『ARDS 診療ガイドライン 2016』では「成人 ARDS
患者において，水分を制限した管理を行うことを提案する（GRADE 2B）」となっている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として有害事象や費用対効果について，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

949

成人領域

研究の可能性Research priorities

制限的な体液管理の方法に採用した RCT ごとに差異がある．また，晩期高次脳機能障害に与える
影響についても示唆される研究もあるため，今後，ARDS 患者において大規模 RCT が実施されることが望まれる．
参考文献
1）Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000；
342：1334 49.
2）Casey JD, Semler MW, Rice TW. Fluid management in acute respiratory distress syndrome.
Semin Respir Crit Care Med 2019；40：57 65.

950

領域 E

薬物療法・非薬物療法

CQ

ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？

46
推

奨

ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
2022 年 6 月時点ではω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養剤は販売中止となっており，それと同等の含有率の高い経腸栄養を行うためには通常の経腸栄養にω3 脂肪酸製剤の追加が必要となる．

1

対照（C）：それ以外の経腸栄養．

背景，この問題の優先度

アウトカム（O）：死亡，P/F 比，人工呼吸器非使用日数（VFD），ICU 滞在日数，消化管不脂肪酸は炭素鎖に二重結合を有する不飽和脂

耐症，感染症．

肪酸と，有さない飽和脂肪酸に大別される．不飽和脂肪酸はさらに最初の二重結合がある位置

2に よ り，ω3 脂 肪 酸 とω6 脂 肪 酸 に 分 け ら れる．敗血症および敗血症性 ALI モデル動物でのエビデンスの要約

ω3 脂 肪 酸 製 剤 を 使 用 す る こ と で， 死 亡

実験では，ω3 脂肪酸の含有率の高い脂肪の投（7RCT：n＝672）に関しては 1,000 人あたり

与により肺の血管透過性や肺水腫，肺高血圧を

42 人少なくなり（95％CI：117 人減少〜77 人

抑制することが示されている．以上より，この増加），VFD（3RCT：n＝419）は 0.62 日短くような機序による魚油をはじめとしたω3 脂肪なり（95％CI：3.33 日短縮〜2.09 日延長），

酸の含有率の高い経腸栄養を行うことによる

ICU 滞在日数（2RCT：n＝144）は 5.12 日短ARDS 患者に対する有効性を明らかにすることくなり（95％CI：7.36 日短縮〜2.88 日短縮），は重要臨床課題である．

P/F 比（3RCT：n＝113）は 11.84 高くなる

2

解

1

PICO

説

（95％CI：31.2 減少〜54.88 増加）．このことより予測される望ましい効果は「中程度」と判断した．
一方，ω3 脂肪酸製剤を使用することで，消患者（P）：18 歳以上の ARDS 患者．

化管不耐症（1RCT：n＝272）は 1,000 人あた

介入（I）：ω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養．

951

成人領域

り 77 人多く（95％CI：21 人減少〜228 人増は高く，対照群で使用している製剤も様々であ加），感染症（1RCT：n＝46）は 89 人少なくる．また，ω3 脂肪酸の含有率が高いと消化管なる（95％CI：287 人減少〜277 人増加）
．こ

不耐症が増える可能性がある．
『日本版重症患のことより予測される望ましくない効果は「小1）者の栄養療法ガイドライン』
では，ARDS 患者

さい」と判断した．

に関してはω3（n 3 系）脂肪酸，γリノレン
酸，抗酸化物質を強化した経腸栄養剤使用が弱3

エビデンスの確実性

く推奨されている．

消化管不耐症のみ方向性が一致していないた

5

め，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載『日本版重症患者の栄養療法ガイドライ

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

γリノレン酸，抗酸化物質を強化した経腸栄養

一般的に死亡に対する価値は高く，そのばら剤使用を弱く推奨している．『日本版敗血症

つきは少ないと考えられる．価値観について

診療ガイドライン 2020』2）および『Surviving

は，本介入の予測される望ましい効果は点推定

sepsis campaign：international guidelines for

値のみならず，信頼区間の上限，下限を加味しmanagement of sepsis and septic shock

た場合においても予測される望ましくない効果

3）
2021』
では本テーマを取り上げた CQ はなに比しておそらく有意である．受け入れについ

かった．

1）
ン』
では，ARDS 患者に対して n 3 系脂肪酸，ては，介入による益が上回り，コストを軽減できる可能性があるが，介入による処置の手間が6増大するため，「一概には言えない」と判断し推奨の実施にあたって臨床上の問題として有た．実行可能性については，経腸栄養自体は一

害事象や費用対効果について更なる情報につい般的な治療であり，一般的な経腸栄養剤の入手て収集する必要がある．また，それ以外にも臨も容易であるが，ω3 脂肪酸製剤の採用をして床での問題がないかを，本診療ガイドライン公いる病院には限りがあることから，「実行可能

表後にアンケートなどで実施状況についてモニ

性は一概には言えない」と判断した．

タリングする必要がある．

5

7

パネル会議

治療のモニタリングと評価

今後の研究の可能性

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨

今回のメタ解析において採用した RCT は 7

文 案 」 が 中 央 値 8 . 0 点， 見 解 不 一 致 指 数つであり，その総患者数も 672 人と小規模な

0.1316 であった．

RCT がほとんどである．今後，ARDS 患者にお3いて大規模 RCT が実施されることが望まれる．

サブグループの検討事項

8

なし．

4

文献検索式と文献選択「ARDS」「Omega 3 fatty acid」「Fish Oil」

実施上の考慮事項

を キ ー ワ ー ド と し て PubMed，Cochrane
CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 27 日

本診療ガイドラインで採用した研究の異質性

952

領域 E

までの文献を検索したところ 592 件の研究が薬物療法・非薬物療法

同 定 さ れ， ス ク リ ー ニ ン グ の 結 果 7 件 の10

RCT4 10）を採用した．

・資料 CQ46 1

Search strategy．

・資料 CQ46 2

フローダイアグラム．

9

本 CQ で対象とした研究
4）・資料 CQ46 3

Risk of bias．

5）

・資料 CQ46 4

Forest plot．

8）

・資料 CQ46 5

エビデンスプロファイル．

・資料 CQ46 6

Evidence to Decision．

Elamin 2012 , Gadek 1999 , Parish
6）

7）2014 , Rice 2011 , Shirai 2015 , Singer
9）10）2006 , Stapleton 2011

資料一覧

.

参考文献
1）小谷穣治，江木盛時，海塚安郎，他．日本版重症患者の栄養療法ガイドライン．日集中医誌 2016；23：2：185 281．
2）Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020（J SSCG 2020）. J Intensive Care 2021；
9：53.
3）Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign：internationalguidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med
2021；47：1181 247.
4）Elamin EM, Miller AC, Ziad S. Immune enteral nutrition can improve outcomes inmedical surgical patients with ARDS：a prospective randomized controlled trial. J
Nutr Disord Ther 2012；2：109.
5）Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral nutrition in ARDS study group. Crit Care Med
1999；27：1409 20.
6）Parish M, Valiyi F, Hamishehkar H, et al. The effect of omega 3 fatty acids on ARDS：a randomized double blind study. Adv Pharm Bull 2014；4：555 61.
7）Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al, NIH NHLBI acute respiratory distress syndrome network of investigators. Enteral omega 3 fatty acid, gamma linolenic acid,and antioxidantsupplementation in acute lung injury. JAMA 2011；306：1574 81.
8）Shirai K, Yoshida S, Matsumaru N, et al. Effect of enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma linolenic acid, and antioxidants in patients with sepsis
induced acute respiratory distress syndrome. J Intensive Care 2015；3：24.
9）Singer P, Theilla M, Fisher H, et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury.
Crit Care Med 2006；34：1033 8.
10）Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, et al. A phase Ⅱ randomized placebo controlled
trial of omega 3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med
2011；39：1655 62.

953

成人領域

資料 CQ46—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／4）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [mh]#2

Acute lung injury [mh]#3

ALI [tiab] OR ARDS [tiab]#4

Acute lung injur* [tiab] OR acute respiratory distress [tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#5(Severe[tiab] OR critical*[tiab]) AND (respiratory[tiab] OR hypox* [tiab])#6“shock lung” [tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8“omega 3 fatty acids” [tiab]#9“n 3 fatty acids” [tiab]#10 "fatty acids, unsaturated"[mesh]#11 "unsaturated fatty acids"[tiab]#12 “linolenic acid” [tiab]#13 “Fish Oils” [mesh]#14 “fish oil” [tiab]#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 Controlled clinical trial[Publication Type]#18 randomized[Title/Abstract]#19 placebo[Title/Abstract]#20 randomly [tiab]#21 trial[tiab]#22 groups [tiab]#23 "systematic review"[Publication Type]#24 "meta-analysis"[Publication Type]#25 "review"[Publication Type]#26 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25#27 #16 AND #26#28 animals [mh] NOT humans [mh]#29 #27 NOT #28

CENTRAL（Search date：2020／6／4）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"]#2[mh "Acute lung injury"]#3

ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#4(Acute NEXT lung NEXT injur*:ti,ab) OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#5(Severe:ti,ab OR critical*:ti,ab) AND (respiratory:ti,ab OR hypox*:ti,ab)#6"shock lung":ti,ab#7{OR #1-#6}#8"omega 3 fatty acids":ti,ab#9"n 3 fatty acids":ti,ab

954

領域 E

#10 [mh "fatty acids, unsaturated"]#11 "unsaturated fatty acids":ti,ab#12 "linolenic acid":ti,ab#13 [mh "Fish Oils"]#14 “fish oil”:ti,ab#15 {OR #8-#14}#16 #7 AND #15#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date : 2020／6／27）#1

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 急性呼吸窮迫症候群／AL#2

急性肺損傷／TH OR 急性肺損傷／AL#3

呼吸不全／TH OR 呼吸不全／AL#4

呼吸窮迫症候群—急性／TH OR 呼吸窮迫症候群—急性／AL OR ショック肺／AL#5

重症急性呼吸器症候群／TH OR SARS／AL#6

毛細管漏出症候群／TH OR 毛細管漏出症候群／AL#7

硝子膜症／TH OR 硝子膜症／AL#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9

オメガ 3 脂肪酸／TH OR オメガ 3 系脂肪酸／AL OR ω—3 脂肪酸／AL#10 n—3 系脂肪酸／AL#11 オメガ 3 脂肪酸／TH OR n—3 系多価不飽和脂肪酸／AL#12 不飽和脂肪酸／TH OR 不飽和脂肪酸／AL#13 "Eicosapentaenoic Acid"／TH OR エイコサペンタエン酸／AL#14 "Gamma—Linolenic Acid"／TH OR γ—リノレン酸／AL#15 魚油／TH OR 魚油／AL#16 #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15#17 #8 AND #16#18 ランダム化比較試験／TH OR ランダム化／AL OR 無作為化／AL#19 比較試験／AL#20 臨床試験／TH OR 臨床試験／AL#21 （プラセボ／TH OR プラセボ／AL）#22 対照／AL#23 コントロール／AL#24 （臨床研究・疫学研究／TH OR 臨床研究／AL）#25 #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24#26 #17 AND #25#27 （#26）AND（PT= 会議録除く）

955

薬物療法・非薬物療法

成人領域

資料 CQ46—2

フローダイアグラム

同

他のリソースから同定された研究
n＝0

定

データベース検索で同定された研究
n＝592
MEDLINE（PubMed）
410件
Cochrane CENTRAL
138件
医中誌
44件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝592
重複した研究
n＝72
重複研究を除外した研究
n＝520
除外基準に該当した研究
n＝501

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝19

系統的レビューに組み入れた研究
n＝11

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝7

956

除外基準に該当した研究
n＝8
理由：
4件
・RCTではない
3件
・Pが異なる
1件
・I/Cが異なる

領域 E

資料 CQ46—3
死

Risk of bias

亡人工呼吸器非使用日数

P/F比

ICU滞在日数957

薬物療法・非薬物療法

成人領域

消化管不耐症

感染症

958

領域 E

資料 CQ46—4
死

亡

P/F比

人工呼吸器非使用日数959

Forest plot

薬物療法・非薬物療法

成人領域

ICU滞在日数

消化管不耐症

感染症

960

領域 E

資料 CQ46—5

深刻

患者数

効

ω脂肪酸 ω脂肪酸
相対指標
あり
なし
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

c

エビデンスプロファイル
確実性

7

深刻で
ランダム
深刻b
深刻a
ない
化試験

なし

不精確性

亡

その他の検討

非直接性

死

研究数

非一貫性

バイアスの
リスク

研究デザイン

確実性の評価薬物療法・非薬物療法

1,000 人あたり
76／342
82／330RR 0.83
42 人減少（22.2％） （24.8％） （0.53～1.31） （117 人減少～
77 人増加）

+○○○
重大
非常に低

+○○○
重大
非常に低

P／F 比
ランダム
深刻で
深刻d
深刻b
化試験
ない

深刻e

なし

3

55

58

—

平均 11.84 高い（31.2 減少～54.88 増加）

213

206

—

平均 0.62 日短縮+○○○（3.33 日短縮～
重大
非常に低2.09 日延長）

74

70

—

平均 5.12 日短縮++○○（7.36 日短縮～
重大
低2.88 日短縮）

VFD
ランダム
深刻で
深刻f
深刻b
化試験
ない

深刻e

なし

3

ICU 滞在日数
ランダム 深刻で 深刻で
深刻b
化試験
ない ない

深刻c

なし

2

消化管不耐症
g

深刻

なし

1

ランダム
深刻で
深刻f
深刻b
化試験
ない

1,000 人あたり
41／143
27／129RR 1.37
77 人増加（28.7％） （20.9％） （0.90～2.09） （21 人減少～
228 人増加）

+○○○
重大
非常に低

1,000 人あたり
10／23
12／23
RR 0.83
89 人減少（43.5％） （52.2％） （0.45～1.53） （287 人減少～
277 人増加）

+○○○
重大
非常に低

感染症
g

深刻

なし

1

ランダム
深刻で
深刻h
深刻b
化試験
ない

MODS スコア
0

—

—

—

—a

——

—

—

—

推定不可能

—

—

重要

—

—

—

—a

——

—

—

—

推定不可能

—

—

重大

心疾患
0

CI：信頼区間，RR：リスク比，VFD：人工呼吸器非使用日数，OIS：最適情報量．
MODS スコア，心疾患はアウトカム報告がなかった．

説

明a．Weight の大きい Singer らの研究が high risk of bias の研究であり，その他の研究も unclear risk の項目が多い．
b．ARDS 患者のみではなく重症患者を対象とした研究を組み入れている．
c．OIS を満たさないため．
d．ブラインドと選択されたアウトカムの報告で high risk と unclear risk の評価が多いため．
e．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため．
f．Unclear risk の項目が多いため．
g．95％ CI が臨床判断の閾値をまたぐため．
h．High risk と unclear risk の項目が多いため．

961

成人領域

疑

資料 CQ46—6

問

Evidence—to—Decision

CQ46：ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？
集団：

18 歳以上の ARDS 患者

介入：ω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養
それ以外の経腸栄養

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，P／F 比，人工呼吸器非使用日数（VFD），ICU 滞在日数，消化管不耐症，感染症
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

脂肪酸は炭素鎖に二重結合を有する不飽和脂肪酸と，有さない飽和脂肪酸に大別される．不飽和脂肪酸はさらに最初の二重結合がある位置により，ω3 脂肪酸とω6 脂
肪酸に分けられる．敗血症および敗血症性 ALI モデル動物での実験では，ω3 脂肪酸の含有率の高い脂肪の投与により肺の血管透過性や肺水腫，肺高血圧を抑制することが示されている．このような機序による魚油をはじめとしたω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養を行うことによる ARDS 患者に対する有効性を明らかにすることは
重要臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
脂肪酸は炭素鎖に二重結合を有する不飽和脂肪酸と，有さない飽和脂肪○たぶんいいえ
酸に大別される．不飽和脂肪酸はさらに最初の二重結合がある位置によ●たぶんはいり，ω3 脂肪酸とω6 脂肪酸に分けられる．敗血症および敗血症性 ALI モ○はいデル動物での実験では，ω3 脂肪酸の含有率の高い脂肪の投与により肺○一概には言えない の血管透過性や肺水腫，肺高血圧を抑制することが示されている．この○わからないような機序による魚油をはじめとしたω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養を行うことによる ARDS 患者に対する有効性を明らかにすることは重要臨床課題である

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
○小さい
●中程度

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 7 件施行されており，これらを用いたメタ解析を実施した
ω3 脂肪酸製剤を使用することで，死亡（7 RCT：n＝672）に関しては

962

領域 E

○大きい

薬物療法・非薬物療法

1,000 人あたり 42 人少なくなり（95％ CI：117 人減少～77 人増加），

○一概には言えない VFD（3 RCT：n＝419）は 0.62 日短くなり（95％ CI：3.33 日短縮～
○わからない2.09 日延長），ICU 滞在日数（2 RCT：n＝144）は 5.12 日短くなり（95％ CI：7.36 日短縮～2.88 日短縮）
，P／F 比（3 RCT：n＝113）は11.84 高くなる（95％ CI：31.2 減少～54.88 増加）．このことより，予測される望ましい効果は「中程度」と判断した．なお，MODS スコア（益）は採用された RCT ではアウトカムの報告がなかった

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
ω3 脂肪酸製剤を使用することで，消化管不耐症（1 RCT：n＝272）は○中程度
1,000 人あたり 77 人多く（95％ CI：21 人減少～228 人増加）
，感染症
●小さい
（1 RCT：n＝46）は 89 人少なくなる（95％ CI：287 人減少～277 人○わずか増加）．このことより，予測される望ましくない効果は「たぶん小さい」○一概には言えない と判断した○わからない
なお，心疾患（害）は採用された RCT ではアウトカムの報告がなかった

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム
死

相対的な重要性 エビデンスの確実性

亡

重大

VFD

重大

ICU 滞在日数

重大

P／F 比

重大

消化管不耐症

重大

感染症

重大

心疾患

重大

+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
++○○
低
+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
—
—

心疾患は採用された文献内にアウトカム報告がなかった

963

成人領域

全体的なエビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ
ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 栄養療法におけるアウトカムに関する，価値観についてのデータはない
多様性があるが，一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと考えら○たぶん重要な不確 れる
実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
相対効果
介入
絶対差
○介入と対照のどち アウトカム
対照
RR
（脂肪酸）
（95％ CI）
らも有利でない（95％ CI）●たぶん介入が有利
42 人減少／1,000 人
82／330 76／342
0.83○介入が有利
死 亡（117 人減少～（24.8％）（22.2％）（0.53～1.31）○一概には言えない
77 人増加）○わからない
平均 0.62 日短縮
VFD——（3.33 日短縮～—
2.09 日延長）
ICU 滞在
日数
P／F 比

—

—

—

平均 5.12 日短縮（7.36 日短縮～
2.88 日短縮）——

平均 11.84 増加（31.2 減少～54.88 増加）

—

964

考

領域 E

消化管

27／12941／14377 人増加／1,000 人（21 人減少～薬物療法・非薬物療法

1.37

不耐症

（20.9％）（28.7％）

感染症

89 人減少／1,000 人
12／23
10／23
0.83
（287 人減少～（52.2％）（43.5％）（0.45～1.53）
277 人増加）

心疾患

—

—

228 人増加）（0.90～2.09）

推定不可能

—

心疾患は採用された文献内にアウトカム報告がなかった
以上から，介入による効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判
断した．

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入による益が上回り，コストを軽減できる可能性があるが，ω3 脂肪酸○たぶんいいえ
製剤の追加投与は 4 時間ごとにチューブの水フラッシュを伴う投与が必○たぶんはい要となるため，実際の管理に関わるステークホルダーの業務量が増加す○はいる．よって，受け入れは「一概には言えない」と判断した●一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
経腸栄養自体は一般的な治療である．一般的な経腸栄養剤の入手も容易○たぶんいいえ
であるが，ω3 脂肪酸製剤の採用がない病院においては新規採用をしな○たぶんはいければならない．また，ω3 脂肪酸製剤の追加投与の際には 1 日に複数回○はい投与する必要があるため，その手間などを考慮すると，実行可能性は「一●一概には言えない 概には言えない」と判断した○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

965

成人領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
2022 年 6 月時点ではω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養剤は販売中止となっており，それと同等の含有率の高い経腸栄養を行うためには通常の経腸栄養にω3 脂肪酸製剤の追加が必要となる．

966

領域 E

理

由

Justification

疑問

ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うか？

介入ω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養．

患
対

者
照

薬物療法・非薬物療法

18 歳以上の ARDS 患者．
それ以外の経腸栄養．

アウトカム

死亡，P/F 比，人工呼吸器非使用日数（VFD），ICU 滞在日数，消化管不耐症，感染症．

エビデンスの要約

ω3 脂肪酸の含有率が高い経管栄養を行うことで，死亡（7 RCT：n＝672）に関しては 1,000 人

あたり 42 人少なくなり（95％ CI：117 人減少〜77 人増加），VFD（3 RCT：n＝419）は 0.62 日
短くなり（95％ CI：3.33 日短縮〜2.09 日延長），ICU 滞在日数（2 RCT：n＝144）は 5.12 日短くなり（95％ CI：7.36 日短縮〜2.88 日短縮）
，P/F 比（3 RCT：n＝113）は 11.84 高くなる（95％
CI：31.2 減少〜54.88 増加）．このことより，予測される望ましい効果は「中程度」と判断した．
一方，ω3 脂肪酸の含有率が高い経管栄養を行うことで，消化管不耐症（1 RCT：n＝272）は1,000 人あたり 77 人多く（95％ CI：21 人減少〜228 人増加），感染症（1 RCT：n＝46）は 89 人
少なくなる（95％ CI：287 人減少〜277 人増加）．このことより，予測される望ましくない効果は「小さい」と判断した．
エビデンスの確実性

消化管不耐症のみ方向性が一致していないため，すべてのアウトカムの中で最も確実性の低い「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

一般的に死亡に対する価値は高く，そのばらつきは少ないと考えられる．価値観については，本介入の予測される望ましい効果は点推定値のみならず，信頼区間の上限，下限を加味した場合においても予測される望ましくない効果に比しておそらく有意である．受け入れについては，介入による益が上回り，コストを軽減できる可能性があるが，介入による処置の手間が増大するため，「一概には言えない」と判断した．実行可能性については，経腸栄養自体は一般的な治療であり，一般的
な経腸栄養剤の入手も容易であるが，ω3 脂肪酸製剤の採用をしている病院には限りがあることか
ら，実行可能性は「一概には言えない」と判断した．
パネル会議

事前投票では，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であった．パネル会議では栄養剤の組成と消化管不耐症の発生リスクについての議論があった．その結果，パネル会議では，再投票はなく，最終的に事前投票の結果をもって合意に至った．しかし，パブリックコメントにおいて，ω3 脂肪酸の含有率の高い経腸栄養剤の販売中止の指摘を受け，再度パネル会議を開催した．実現可能性と受け入れについて「一概には言えない」に変更する必要性があるものの，市販のω3 脂肪酸製剤を追加投与すれば同等の含有率を維持した経腸栄養を実施す
ることは可能であるとの意見を踏まえ再投票したところ，修正 Delphi 法により，「推奨文案」が中央値 7.0 点，見解不一致指数 0 となり推奨の変更はなかった．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

実施していない．

967

成人領域

実施上の考慮事項

Implementation considerations

本診療ガイドラインで採用した研究の異質性は高く，対照群で使用している製剤も様々である．
また，ω3 脂肪酸の含有率が高いと消化管不耐症が増える可能性がある．
『日本版重症患者の栄養療法ガイドライン』では，ARDS 患者に関してはω3（n 3 系）脂肪酸，γリノレン酸，抗酸化物質を強化した経腸栄養剤使用が弱く推奨されている．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として有害事象や費用対効果について，更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床での問題がないかを，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングを行う必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回のメタ解析において採用した RCT は 7 つであり，その総患者数も 672 人と小規模な RCT がほとんどである．今後，ARDS 患者において大規模 RCT が実施されることが望まれる．

968

小児の ARDS 総論
小児の ARDS（Pediatric ARDS：PARDS）も，発症の機序は肺毛細血管の透過性亢進による肺水腫であり，成人の ARDS と同じである．しかし，その原因，背景疾患，呼吸器系の特徴（生理学
的，解剖学的，免疫学的）は成人と異なる1,2）．よって，PARDS を成人の ARDS と区別して考える
ことは妥当である．そこで，本診療ガイドライン小児領域では小児独自で 15 の CQ（Pediatric
CQ：PCQ）を取り上げた．そのうち 3CQ は条件付き推奨，6CQ は条件付き非推奨，そして，残り6CQ に関しては，in our practice statement としたが，この中には，成人と方向性が異なる推奨になった CQ があった（図 5）．これらの PCQ の背景となる PARDS に関する基礎情報を以下に示す．

図5

1

定

小児と成人の推奨の比較

義

PARDS の定義として，2015 年に Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Criteria（PALICC）定義が提案された2）．PALICC 定義のベルリン定義との重要な違いとして，SpO2を診断に利用できる，PaO2/FIO2比でなく Oxygenation Index を利用する，胸部画像検査での浸潤影が両側でなくてもよい，at risk として PARDS に発展する可能性がある患者群を定義している，などが969

ある．小児では PaO2の測定が容易ではないので SpO2を利用することは理に適っている．しかし，
PALICC 定義の歴史は浅く，多くの論文が成人と同様の定義（ベルリン定義や，それ以前の American European Consensus Conference 定義）を使用しているので，本診療ガイドラインでのシステマティックレビューの論文抽出においては，すべての定義を PARDS として扱った．
小児と成人を区別する年齢は，医学的に明確な基準は存在しない．PALICC 定義でも，年齢の上限は設定していない．PALICC 定義では下限も設定していないが，新生児の Respiratory DistressSyndrome や胎便吸引症候群などの周産期の異常に伴う新生児の呼吸障害，先天性横隔膜ヘルニアなどの先天性奇形による呼吸障害は，対象外となっている．本診療ガイドラインでも，PALICC 定
義同様，小児年齢の上限下限を設定せず，各論文において小児とされているものを抽出したが，先天性の肺疾患や，周産期の異常に伴う肺傷害は除外した．
PARDS では，PALICC 定義がベルリン定義より，広く，早く診断できることが示されている3,4）．しかし，現時点では，PALICC 定義とベルリン定義のどちらが治療介入に有用で，医療経済的にも効果があるかは十分には証明されていない．よって，小児が成人と混合の ICU で管理されている施設では，普段使い慣れているベルリン定義を使用することは問題ないと考える．
本診療ガイドラインは PARDS のガイドラインであるが，CQ により対象（＝P）を拡大した．文
献検索段階で PARDS の情報を含んだ論文であれば，できるだけ多く抽出する方針とした．PALICC
定義以外の定義では，ARDS は侵襲的陽圧換気を行わなければ診断できないので，PCQ1 では，急性呼吸不全患者全般を対象としたが，細気管支炎のみを対象とした論文は除外した．PCQ5，14，
15 に関しては，PARDS 患者と非 PARDS 患者での差が少ないと判断し，小児の人工呼吸器装着患者すべてを抽出対象とした．それ以外の小児の CQ では，急性呼吸不全の原因の半数以上がPARDS であれば抽出対象とした．

2

疫

学

2019 年に発表された 27 か国 145 の PICU の前向き調査によれば，PALICC 定義による PARDS の発生頻度は，PICU 入室患者の 3.2％，人工呼吸器装着患者の 6.1％，死亡率は 17.1％（重症群では32.7％）と報告されている3）．この研究では，PARDS の原因として 63％が肺炎または下気道感染，19％が敗血症であった．また，63％に併存疾患が存在した．死亡原因としては，MOF が 43％と最大であり，低酸素血症は 34％，中枢神経系が 28％と報告されている．死亡率を上昇させる因子として，PALICC の重症度分類で重症に分類されること，敗血症や溺水が原因であること，免疫抑制が併存すること，が挙げられている．逆に，肺炎による PARDS では，予後が良いことも示されている．

3

集約化

PICU の年間入室患者数と PARDS 患者の死亡率には関連があると報告されている3）．PARDS が発生したすべての施設で，同様な治療が受けられるわけではない．本邦における小児人工呼吸器装
着患者を対象とした研究においては，年間の人工呼吸症例数が 35 例に満たない施設では，死亡率が高いことが報告されている5）．よって，PARDS 患者は，日常的に小児の人工呼吸を行っている施設に集約化するべきだと考えられる．成人の ARDS を対象とした研究においては，ECMO センターに搬送したほうが，そうでない施設で管理するよりも予後が良いという報告がある6）．しかし，搬970

送自体にはリスクが存在する．本邦において PARDS 患者の集約化を安全に促進するためには，適切な搬送基準の設定，搬送システムの構築や搬送スタッフの教育など，今後改善するべき多くの課
題がある．

4

小児特有の研究課題

前述のように，PARDS の発生率は成人と比較して低い．また，年単位の遠隔期死亡率は，PARDS では併存疾患を有する患者が多いため，指標になりにくい．そのため，今後も PARDS の臨
床研究において，死亡のみを endpoint にすることは適切でない7）．成人では，ARDS 患者のフォローアップにおいて，呼吸機能は比較的維持されていても，身体的・精神的機能や認知機能の低下が起こっていることが知られている8）．PARDS 患者でも，身体的・精神的機能や認知機能を評価する必要がある．ただし，今回多くの PCQ で PARDS の発達予後を重要な outcome として採用しシステマティックレビュー（SR）を行ったが，実際に発達予後を調査した研究が存在したのはPCQ7 と PCQ10 のみであった．今後の研究においては，endpoint として身体的，精神神経的な発達予後，生活の質，家族の満足度などを取り入れることが重要だと考える7）．
小児の診療ガイドラインでは小児全体を対象とした推奨を提示したが，患者個々の病態に応じて成人あるいは新生児に準じた診療を否定するものではない．今後は，年齢や病態に応じた PARDS
診療に関する研究を進める必要がある．
文

献1）Sapru A, Flori H, Quasney MW, et al. Pathobiology of acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S6 22.
2）Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, et al. Pediatric acute respiratory distress syndrome：definition, incidence, and epidemiology：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S23 40.
3）Khemani RG, Smith L, Lopez Fernandez YM, et al. Paediatric acute respiratory distress syndrome
incidence and epidemiology（PARDIE）：an international, observational study. Lancet Respir Med
2019；7：115 28.
4）Gupta S, Sankar J, Lodha R, et al. Comparison of prevalence and outcomes of pediatric acuterespiratory distress syndrome using Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference criteria
and Berlin definition. Front Pediatr 2018；6：93.
5）Sasaki R, Yasunaga H, Matsui H, et al. Hospital volume and mortality in mechanically ventilatedchildren：analysis of a National Inpatient Database in Japan. Pediatr Crit Care Med 2016：17：
1041 4.
6）Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory
failure（CESAR）：a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009；374：1351 63.
7）Yehya N, Thomas NJ. Relevant outcomes in pediatric acute respiratory distress syndrome studies.
Front Pediatr 2016；4：51.
8）Herridge MS, Moss M, Hough CL, et al. Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome（ARDS）in patients and their family caregivers. Intensive Care Med 2016；42：725 38.

971

小児領域
領域 F

PCQ

1

推

小児領域

小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用するか？

奨小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）．
付帯事項
ARDS 以外の小児急性呼吸不全初期に対する非侵襲的呼吸補助を否定するものではな
い．

1

背景，この問題の優先度

2

解Noninvasive positive pressure ventilation

1

PICO

説

（N P P V） や h i g h f l o w n a s a l c a n n u l a

患者（P）：低酸素血症（P╱F≤300 もしくはそ（HFNC）は気管挿管による合併症の回避が期れに相当）を認める小児患者（論文の定義に待される．一方，気管挿管の遅れや重症 ARDS

準ずる，記載がない場合は 20 歳以下）．

患者に対する使用は死亡を増加させる可能性が介入（I）：NPPV╱HFNC．

ある．非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）は，対照（C）：酸素療法．

小児 ARDS 患者の呼吸管理において確立した治

アウトカム（O）：死亡，人工呼吸器非使用日

療ではなく，その有効性を明らかにすることは数（VFD），入院日数，気管挿管率，侵襲的

重要な臨床課題であり，この問題の優先度は高呼吸管理の遅れによる有害事象．

い．

2

注：本 CQ では対象となる集団を ARDS 患者に限定していない．

エビデンスの要約

益 の ア ウ ト カ ム と し て， 気 管 挿 管 率（4RCT：n＝276）は 1,000 人あたり 46 人減少（150 人 減 少 ～227 人 増 加 ） し た． 入 院 日 数（2RCT：n＝92）は平均 0.25 日短縮（3.86 日

972

領域 F

小児領域

短縮～3.37 日延長）した．このことより，予のエビデンスでは不明瞭である」が中央値 8.0測される望ましい効果は「わずか」と判断し点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．

た．一方，害のアウトカムとしてとして，介入パネル会議では，付帯事項において，非侵襲により死亡（4RCT：n＝870）は 1,000 人あた

的呼吸補助を使用し得る小児患者群について言り 65 人増加（61 人減少～545 人増加）
，VFD

及したほうがよいとの意見が出た．そのため，（1RCT：n＝42）は平均 6 日短縮（13.37 日短付帯事項を「軽症小児 ARDS だけに対象を絞っ

縮～1.37 日延長）した．褥瘡に関しては，介た非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）の研究

入群の 11.6％で発生し，非介入群では発生をはない．小児 ARDS のリスク状態にある急性呼認めなかった．このことから予測される望まし吸不全の患者に対する非侵襲的呼吸補助を否定

くない効果は「小さい」と判断した．臨床的なするものではない」として，再投票を行った．

気管挿管率と死亡の重要性を勘案し，「たぶん修正 Delphi 法により，中央値 9.0 点，見解不対照が有利」とした

一致指数 0.0000 で合意に至った．
パネル会議後，SR 統括本部より，付帯事項

3

エビデンスの確実性の「小児 ARDS のリスク状態にある急性呼吸不望ましい効果と望ましくない効果の方向性が全の患者」という表現が小児急性呼吸不全患者

不一致のため，エビデンスの確実性が「非常に全般を指すものと誤解され得るのではないか，低」とした．

という指摘があった．そのため，推奨文「小児A R D S 患 者 に 非 侵 襲 的 呼 吸 補 助（N P P V╱

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨す死亡が増加する可能性を重視すると，望まし

ンス：GRADE 2D）」，付帯事項「ARDS 以外のくない効果が望ましい効果に勝る．受け入れ

小児急性呼吸不全初期に対する非侵襲的呼吸補は，小児ではインターフェイスの装着や陽圧を助を否定するものではない」と変更し，再々投受け入れられない可能性があり「一概には言え票で修正 Delphi 法により，中央値 8.0 点，見な い 」． 実 行 可 能 性 は， 小 児 集 中 治 療 室

解不一致指数 0.1316 で合意に至った．

る（条件付き推奨╱非常に低い確実性のエビデ（PICU）においては高いが，専門的な知識も必3要であり「一概には言えない」．

サブグループの検討事項

なし．

5

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，4

実施上の考慮事項

推奨文「小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助

小児 ARDS 患者に対する侵襲的呼吸管理の遅（NPPV╱HFNC）を使用しないことを提案する

れ は 予 後 を 悪 化 さ せ る 可 能 性 が あ る た め，

（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い非推奨」╱エビ

NPPV によって侵襲的呼吸管理が遅れないよう

デンスの確実性「非常に低」）」，付帯事項「軽に注意する必要がある．また，侵襲的呼吸管理症小児 ARDS だけに対象を絞った非侵襲的呼吸に習熟していない施設では，PICU や救命救急

補助（NPPV╱HFNC）の研究はない．そのた

センターなど，侵襲的呼吸管理に習熟した施設

め，軽症群だけに絞った場合に非侵襲的呼吸補への患者搬送を検討する必要がある．

助（NPPV╱HFNC）を使用するべきか，現在

973

小児領域

5

い推奨度，非常に低い確実性のエビデンス）．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載6

治療のモニタリングと評価

本診療ガイドラインの成人領域では，同様の推奨の実施にあたって臨床上の問題として内容が CQ14：ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助

NPPV 使用開始後の評価が適切に行われている（NPPV╱HFNC）を使用するべきか？

に記載

か，インターフェイスの使用によるコストの増されている．RCT 19 件を用いたネットワーク

加について，更なる情報について収集する必要

メタ解析手法の結果を根拠に，ARDS が疑われがある．HFNC に関しては，病院の酸素備蓄にる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管影響がないかもモニタリングする必要がある．

理として，非侵襲的呼吸補助の禁忌や呼吸不全

また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本以外の臓器不全がなければ，酸素療法あるいは診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実

気 管 挿 管 と 比 較 し て， 非 侵 襲 的 呼 吸 補 助

施状況をモニタリングする必要がある．

（NPPV╱HFNC）を行うことが条件付きで推奨
さ れ て い る． 詳 細 に つ い て は， 関 連 す る

7

CQ15～18 を参照されたい．Pediatric Acute

今後の研究課題として初期に NPPV を使用

Lung Injury Consensus Conference

す る 場 合 に は， 軽 症 の ARDS 症 例 に 絞 っ て（PALICC）では次のように記載されている ．

HFNC，NPPV の有効性を評価する研究が必要「NPPV の適応に関して，小児 ARDS のリスクである．また，NPPV を使用するとして con-がある小児では，病初期に NPPV を検討する

tinuous positive airway pressure（CPAP）とことを推奨する．ガス交換の改善，呼吸仕事量

biphasic positive airway pressure（BPAP）の減少，侵襲的換気の合併症を回避できる可能のどちらの換気モードが有効かも，今後明らか性がある．侵襲的な人工呼吸による合併症のリにする必要があるだろう．

1）

スクが高い免疫不全の小児など，特定の集団の今後の研究の可能性

小児には，侵襲的な人工呼吸を避けるために，

8より早い時期に NPPV を行うとより効果的で「Acute respiratory distress syndrome」

あることを推奨する」．Pediatric Mechanical「H y p o x i a」
「N o n︱i n v a s i v e v e n t i l a t i o n」

Ventilation Consensus Conference（PEM-「Oxygen inhalation therapy」「High flow」

2）

文献検索式と文献選択

VECC） は，HFNC または CPAP は呼吸仕事量などをキーワードとして PubMed，Cochrane

を減じるものの，他の介入に対する優位性を示

CENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 15 日

す臨床知見はないとし，コンセンサスとしてまでの文献を検索したところ 6,482 件の研究がARDS を 含 む 拘 束 性 疾 患 へ の HFNC 使 用 は同定され，スクリーニングの結果 5 件の RCT を（強い同意），CPAP は（93％の同意）が得られ採用した．

たとしている．2020 年の小児に対する Surviv-

93）
ing Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）
で

本 CQ で対象とした研究

Cam 2002 4）, Chisti 2015 5）, McCollum

は，挿管の明確な適応がなく，初期蘇生に反応

20196）, Peters 20187）, Yañez 20088）.

した敗血症性小児 ARDS（PARDS）の小児において，NPPV を挿管人工呼吸を開始する前にトライアルとして行うことを提案している（弱

974

領域 F

10

資料一覧

・資料 PCQ1︱3

Risk of bias．

・資料 PCQ1︱4

Forest plot．

小児領域

・資料 PCQ1︱1

Search strategy．

・資料 PCQ1︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 PCQ1︱2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ1︱6

Evidence︱to︱Decision．

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428︱39.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764︱80.
3）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
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4）Cam BV, Tuan DT, Fonsmark L, et al. Randomized comparison of oxygen mask treatment vs. nasal continuous positive airway pressure in dengue shock syndrome withacute respiratory failure. J Trop Pediatr 2002；48：335︱9.
5）Chisti MJ, Salam MA, Smith JH, et al. Bubble continuous positive airway pressure forchildren with severe pneumonia and hypoxaemia in Bangladesh：an open, randomised controlled trial. Lancet 2015；386：1057︱65.
6）McCollum ED, Mvalo T, Eckerle M, et al. Bubble continuous positive airway pressure
for children with high︱risk conditions and severe pneumonia in Malawi：an open
label, randomised, controlled trial. Lancet Respir Med 2019；7：964︱74.
7）Peters MJ, Agbeko R, Davis P, et al. Randomized study of early continuous positive
airways pressure in acute respiratory failure in children with impaired immunity（SCARF）ISRCTN82853500. Pediatr Crit Care Med 2018；19：939︱48.
8）Yañez LJ, Yunge M, Emilfork M, et al. A prospective, randomized, controlled trial ofnoninvasive ventilation in pediatric acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med
2008；9：484︱9.

975

小児領域

資料 PCQ1—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020/6/15）#1"Hypoxia"[mh] OR hypox*[tiab] OR "Respiratory Insufficiency"[mh] OR respiratory depression*[tiab] OR
respiratory failure*[tiab] OR ventilatory depression*[tiab] OR respiratory insufficienc*[tiab] OR "Dyspnea"[mh] OR dyspnea*[tiab] OR "shortness of breath"[tiab] OR "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"[mh] OR acute respiratory distress[tiab] OR adult respiratory distress[tiab] OR respiratory distress syndrome*[tiab] OR RDS[tiab] OR ARDS[tiab] OR "Acute Lung Injury"[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR ALI[tiab]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[mh]#3#1 OR #2

#4

"Noninvasive Ventilation"[mh] OR noninvasive ventilation*[tiab] OR non invasive ventilation*[tiab] OR
NIV[tiab] OR NPPV[tiab] OR NIPPV[tiab] OR noninvasive positive pressure ventilation*[tiab] OR noninvasive mechanical ventilation*[tiab] OR noninvasive pressure support ventilation*[tiab] OR "Continuous
Positive Airway Pressure"[mh] OR continuous positive airway pressure*[tiab] OR bilevel positive airway
pressure*[tiab] OR biphasic positive airway pressure*[tiab] OR BIPAP[tiab]#5"Oxygen Inhalation Therapy"[mh] OR HFNC[tiab] OR HHFNC[tiab] OR HHHFNC[tiab] OR HFNO[tiab]
OR HFNT[tiab] OR HFNOT[tiab] OR HFO[tiab] OR HFOT[tiab] OR NHF[tiab] OR NHFC[tiab] OR NHFT
[tiab] OR NHFO[tiab] OR NHFOT[tiab] OR high flow therap*[tiab] OR high flow oxygen[tiab] OR nasal
high flow[tiab]#6#4 OR #5

#7("Randomized Controlled Trial"[pt] OR "Controlled Clinical Trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh] OR
randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (Animals[mh] NOT Humans [mh])#8#3 AND #6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020/6/15）#1[mh Hypoxia] OR hypox*:ti,ab OR [mh "Respiratory Insufficiency"] OR "respiratory depression":ti,ab OR"respiratory failure":ti,ab OR "ventilatory depression":ti,ab OR "respiratory insufficiency":ti,ab OR [mhDyspnea] OR dyspnea:ti,ab OR "shortness of breath":ti,ab OR [mh "Respiratory Distress Syndrome,
Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR "adult respiratory distress":ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,ab OR RDS:ti,ab OR ARDS:ti,ab OR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Noninvasive Ventilation"] OR "noninvasive ventilation":ti,ab OR "non invasive ventilation":ti,ab OR
NIV:ti,ab OR NPPV:ti,ab OR NIPPV:ti,ab OR "noninvasive positive pressure ventilation":ti,ab OR "noninvasive mechanical ventilation":ti,ab OR "noninvasive pressure support ventilation":ti,ab OR [mh "Continuous Positive Airway Pressure"] OR "continuous positive airway pressure":ti,ab OR "bilevel positive airway pressure":ti,ab OR "biphasic positive airway pressure":ti,ab OR BIPAP:ti,ab#5[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR HFNC:ti,ab OR HHFNC:ti,ab OR HHHFNC:ti,ab OR HFNO:ti,ab OR
HFNT:ti,ab OR HFNOT:ti,ab OR HFO:ti,ab OR HFOT:ti,ab OR NHF:ti,ab OR NHFC:ti,ab OR NHFT:ti,ab OR
NHFO:ti,ab OR NHFOT:ti,ab OR "high flow therapy":ti,ab OR "high flow oxygen":ti,ab OR "nasal highflow":ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6#8[mh animals] NOT [mh humans]#9#7 NOT #8

976

領域 F

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020/6/15）#1

酸素欠乏/TH OR 酸素欠乏/TA OR anoxia/TA OR Hypoxia/TA#2

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#3

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA OR ALI/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5

呼吸困難/TH OR 呼吸困難/TA#6

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

非侵襲的補助換気/TH OR 非侵襲的補助換気/TA OR NPPV/TA OR NIPPV/TA#9

持続気道陽圧/TH OR 持続気道陽圧/TA OR CPAP/TA#10 非侵襲的陽圧呼吸/TH OR 非侵襲的陽圧呼吸/TA OR BIPAP/TA#11 酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入/TA#12 酸素療法/TA OR ハイフロー/TA OR HFNC/TA OR NHF/TA OR HFO/TA#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 (#14) AND (PT= 会議録除く )#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23

977

小児領域

小児領域

資料 PCQ1—2

フローダイアグラム

同 定

他のリソースから同定された研究
n＝0

データベース検索で同定された研究
n＝7,771
MEDLINE（PubMed）
3,403件
Cochrane CENTRAL
3,924件
医中誌
444件

検索で同定された研究
n＝7,771

スクリーニング

重複した研究
n＝1,289
重複研究を除外した研究
n＝6,482
除外基準に該当した研究
n＝6,270
除外基準を除外した研究
n＝212
対象が除外基準に該当した研究
n＝148

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝64

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝6

メタ解析に組み入れた研究
n＝5

978

除外基準に該当した研究
n＝58
理由：・日本語・英語以外 2件
26件
・RCTではない
27件
・Pが異なる
1件
・I/Cが異なる2件
・Oが異なる

除外基準に該当した研究
n＝1
理由：
1件
・Oが異なる

領域 F

資料 PCQ1—3
死

亡

Risk of bias

人工呼吸器非使用日数

入院日数

気管挿管

979

小児領域

小児領域

褥

瘡

980

領域 F

資料 PCQ1—4
死

亡

人工呼吸器非使用日数

入院日数

981

Forest plot

小児領域

小児領域

気管挿管

褥

瘡

982

領域 F

資料 PCQ1—5

深刻

深刻

患者数

効

果

相対指標
（95％ CI）

絶対指標（95％ CI）

67／43946／431
RR 1.61（15.3％） （10.7％） （0.43～6.11）

1,000 人あたり65 人増加（61 人減少～
545 人増加）

NPPV

Placebo

重要性

非常に
深刻e

エビデンスプロファイル
確実性

d

なし

c

その他の検討

4

ランダム
深刻b
化試験

不精確性

亡a

非直接性

死

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価

小児領域

+○○○
重大
非常に低

発達予後
0

推定不可

—

重大

人工呼吸器非使用日数
ランダム 非常に 深刻で非常に深刻d化試験 深刻f ない
深刻g

なし

1

21

21

—

平均 6 日短縮+○○○（13.37 日短縮～
重大
非常に低1.37 日延長）

46

46

—

平均 0.25 日短縮+○○○（3.86 短縮～
重大
非常に低3.37 日延長）

入院日数ランダム 非常に 深刻で非常に深刻d化試験 深刻f ない
深刻g

なし

2

気管挿管率
なし

4

ランダム 非常に 深刻で非常に深刻d化試験 深刻f ない
深刻e

1,000 人あたり
21／143
29／133
RR 0.79
46 人減少（14.7％） （21.8％） （0.31～2.04） （150 人減少～
227 人増加）

+○○○
重大
非常に低

侵襲的呼吸管理の遅れによる有害事象
0
瘡

2

ランダム
深刻で
非常に
深刻h
深刻d
化試験
ない
深刻i

なし

褥

5／43
0／44
（11.6％） （0.0％）

推定不可

重大

RR 11.00（0.64～
188.95）1,000 人あたり112 増加+○○○重要（4 人減少～非常に低1,000 人増加）

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡は 30 日死亡，院内死亡，期間の記載のないものを統合したものである．
b．複数の RoB 項目（研究参加者と治療提供者のブラインド化，その他のバイアス）で深刻とした．
c．文献により効果の方向性が一致せず，95％ CI の重なりはわずかであるため，深刻と評価した．
d．対象集団に ARDS 患者ではないが，ARDS になり得るリスクの高い患者も含まれており，ARDS 患者と比較し，結果に差が生じる可能性が考慮され，確実性のグレードを 1 段階下げなければならないと判断した．
e．OIS を満たさず，95％ CI が利益と害に関する臨床的に意味のある閾値の両方を含んでいる．
f．複数の RoB 項目（研究参加者と治療提供者のブラインド化，アウトカム評価者のブラインド化，その他のバイアス）で非常に深刻とした．
g．OIS を満たさず，上限信頼限界または下限信頼限界が 0.5 SD を超えており，非常に深刻と評価した．
h．複数の Rob 項目（研究参加者と治療提供者のブラインド化，アウトカム評価者のブラインド化（Yañez 2008），
その他のバイアス（Cam 2002））で深刻とした．
i．OIS を満たさず，95％ CI が利益と害に関する臨床的に意味のある閾値の両方を含んでいる．また，対象群でイベントが発生していない．
注）発達予後，侵襲的呼吸管理の遅れによる有害事象のアウトカムは報告した研究がなかった．

983

小児領域

疑

資料 PCQ1—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ1：小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用するか？
集団：

低酸素血症（P／F≤300 もしくはそれに相当）を認める小児患者（論文の定義に準ずる，記載がない場合は 20 歳以下）

介入：

非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）
酸素療法

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，気管挿管率，侵襲的呼吸管理の遅れによる有害事象
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

NPPV や HFNC は気管挿管による合併症を回避することが期待されるが，気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させることが報告されている．また，重症の ARDS 患者に対しては死亡を増加させる可能性がある．NPPV／HFNC は，ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課
題である
なお，本 CQ では対象となる集団を ARDS 患者に限定していない．理由は近年臨床応用が増しているとはいえ，NPPV／HFNC について小児 ARDS を対象としたエビデンスは限定的であると考えられたからである
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
低酸素血症に対する NPPV や HFNC は世界中で広く適用○たぶんいいえ
されており，気管挿管による合併症を回避することが期待○たぶんはいされるが，気管挿管の遅れはかえって死亡を増加させるこ●はいとが報告されている．また，重症の ARDS 患者に対しては○一概には言えない 死亡を増加させる可能性がある．さらに，小児では認容性○わからないの問題もあり，NPPV／HFNC は小児 ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療ではない．そのため，有効性を明らかにすることは重要臨床課題である．したがって，この問題の優先度は高い

984

備

考

領域 F

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

●わずか
SR の結果，5 件の NPPV／HFNC を使用した RCT が採択○小さいされた1—5）．予定された 7 アウトカムのうち 2 アウトカム○中程度（発達予後，侵襲的呼吸管理の遅れによる有害事象）は報告○大きいがなく，下記の 5 アウトカムについてメタ解析を行った○一概には言えない 益のアウトカムとして，気管挿管率（4 RCT：n＝276）は○わからない
1,000 人あたり 46 人減少（150 人減少～227 人増加）した．入院日数（2 RCT：n＝92）は平均 0.25 日短縮（3.86
日短縮～3.37 日延長）した．このことより，予測される望ましい効果は「わずか」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
害のアウトカムとして，死亡（4 RCT：n＝870）は 1,000○中程度
人あたり 65 人増加（61 人減少～545 人増加），VFD（1●小さい
RCT：n＝42）は平均 6 日短縮（13.37 日短縮～1.37 日延○わずか長）した．褥瘡に関しては，介入群の 11.6％で発生した○一概には言えない が，対照群では発生を認めなかった．このことから，予測○わからない
される望ましくない効果は「小さい」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な
重要性

亡＊

重大

発達予後

重大

VFD

重大

死

入院日数
気管挿管

重大
重大

985

エビデンスの確実性（GRADE）
+○○○
非常に低
報告なし
+○○○
非常に低
+○○○
非常に低
+○○○
非常に低

小児領域

小児領域

侵襲的呼吸管理の遅れによる有害事象

重大

報告なし

＊

死亡は 30 日死亡，院内死亡，期間の記載のないものを統合したものである

エビデンスの確実性介入により，気管挿管率が低下するという望ましい効果があるが，死亡率が上昇し，VFD が短縮するという望ましくない効果がある．また，入院日数に関しては臨床的に有意な差が認められない．望ましい効果と望ましくない効果の方向性が不一致のため，エビデンスの確実性は「非常に低」
とした

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価多様性がある
値観の重要な不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考○対照が有利
結果のまとめChisti らの論文は，バン●たぶん対照が有利
相対効果 グラディッシュで行わ絶対差○介入と対照のどち アウトカム NPPV 酸素療法
れたモニタリングされ
RR
（95％
CI）
らも有利でない（95％ CI） ていない状況での Bub○たぶん介入が有利
ble CPAP，HFNC と酸死亡（30 日，
65 人増加／RR 1.61 素療法の比較である1）○介入が有利院内，
67／439 46／431
1,000 人（0.43～ Cam らの論文はデング○一概には言えない
記載なしを（15.3％）（10.7％）（61 人減少～6.11） 熱から呼吸不全をきた○わからない統合）
545 人増加）
し患者を対照として酸
986

領域 F

素療法と経鼻 CPAP を

発達予後
平均 6 日短縮（13.37 日

VFD

短縮～
1.37 日延長）
平均 0.25 日
短縮（3.86 日短縮～
3.37 日延長）

入院日数46 人減少／1,000 人RR 0.79
21／143 29／133
気管挿管（150 人（0.31～（14.7％）（21.8％）
減少～
2.04）
227 人増加）

比較している2）
Peters らの論文は免疫不全状態の患者で急性呼吸不全あるいは慢性呼吸不全の急性増悪を対象としている3）
McCollum らの論文は発展途上国におけるハ
イリスク患者の肺炎に対する酸素療法とCPAP の比較である4）

侵襲的
呼吸管理の
遅れによる
有害事象
益のアウトカムとして，気管挿管率（4 RCT：n＝276）は1,000 人あたり 46 人減少（150 人減少～227 人増加）した．入院日数（2 RCT：n＝92）は平均 0.25 日短縮（3.86
日短縮～3.37 日延長）．このことより，予測される望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトカムとして，介入により死亡（4 RCT：n＝870）は 1,000 人あたり 65 人増加（61 人減少～545 人増加）
，VFD（1 RCT：n＝42）は平均 6 日短縮（13.37 日短縮～1.37 日延長）．
褥瘡に関しては，介入群の 11.6％で発生し，非介入群では発生を認めなかった．このことから，予測される望ましくない効果は「小さい」と判断した．臨床的な気管挿管率と死亡の重要性を勘案し，「たぶん対照が有利」とした

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判

断

小児領域

リサーチエビデンス○いいえ
小児では患者がインターフェイスの装着や陽圧を受け入れ○たぶんいいえ
られない可能性があり「一概には言えない」○たぶんはい○はい●一概には言えない○わからない

987

備

考

小児領域

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス

備

考

○いいえ
PICU においては，標準的な治療の 1 つとして NPPV が行○たぶんいいえ
われているため実行可能性は高い．一方で，成人，小児の○たぶんはいいずれも収容する ICU では，小児のインターフェイスが十○はい分に揃っていない可能性がある．また，インターフェイス●一概には言えない の装着方法や適切な陽圧をかけられているかなどのグラ○わからない
フィックモニタリングの知識，スタッフ教育も必要である．そのため，実行可能性は「一概には言えない」

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

たぶん
介入が
有利

問

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

988

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

領域 F

小児領域

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
奨

強く推奨

きで推奨

Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV／HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
ARDS 以外の小児急性呼吸不全初期に対する非侵襲的呼吸補助を否定するものではない．

理
疑
患

由
問

者

Justification

小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）を使用するか？
低酸素血症（P╱F≤300 もしくはそれに相当）を認める小児患者（論文の定義に準ずる，記載がない場合は 20 歳以下）
．
介

入

対

照

NPPV╱HFNC．
酸素療法．

アウトカム

死亡，VFD，入院日数，気管挿管率．

エビデンスの要約

益のアウトカムとして，気管挿管率（4 RCT：n＝276）は 1,000 人あたり 46 人減少（150 人減

少～227 人増加）した．入院日数（2 RCT：n＝92）は平均 0.25 日短縮（3.86 日短縮～3.37 日延長）した．このことより，予測される望ましい効果は「わずか」と判断した．一方，害のアウトカ
ムとして，介入により死亡（4 RCT：n＝870）は 1,000 人あたり 65 人増加（61 人減少～545 人
増加），VFD（1 RCT：n＝42）は平均 6 日短縮（13.37 日短縮～1.37 日延長）した．褥瘡に関しては，介入群の 11.6％で発生し，非介入群では発生を認めなかった．このことから，予測される望ましくない効果は「小さい」と判断した．臨床的な気管挿管率と死亡の重要性を勘案し，「たぶん対照が有利」とした．
エビデンスの確実性介入により気管挿管率が低下するという望ましい効果があるが，死亡率が上昇し VFD が短縮するという望ましくない効果がある．また，入院日数に関しては臨床的に有意な差が認められない．
望ましい効果と望ましくない効果の方向性が不一致のため，エビデンスの確実性は「非常に低」と
した．

989

小児領域

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

メタ解析の結果は入院日数，気管挿管率に望ましい効果がある可能性があるが，VFD が短縮し，死亡が増加する可能性があり，褥瘡が発生する可能性がある．全体としてエビデンスの確実性は非
常に低いが，死亡が増加する可能性を重視すると，望ましくない効果が望ましい効果に勝ると考えられる．受け入れについて検討されたエビデンスはないが，小児では患者がインターフェイスの装着や陽圧を受け入れられない可能性があり「一概には言えない」．実行可能性について検討されたエビデンスはないが，小児 ICU においては，標準的な治療の 1 つとして NPPV が行われているため実行可能性は高い．一方で，インターフェイスの装着方法や適切な陽圧をかけられているかなどのグラフィックモニタリングの知識も必要であり「一概には言えない」．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV╱

HFNC）を使用しないことを提案する（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い非推奨」╱エビデンスの確実性「非常に低」）」，付帯事項「軽症小児 ARDS だけに対象を絞った非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）の研究はない．そのため，軽症群だけに絞った場合に非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）を使用するべきか，現在のエビデンスでは不明瞭である」が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．
パネル会議では，付帯事項において，NPPV╱HFNC を使用し得る小児患者群について言及したほうがよいとの意見が出た．そのため，付帯事項を「軽症小児 ARDS だけに対象を絞った非侵襲的呼吸補助（NPPV╱HFNC）の研究はない．小児 ARDS のリスク状態にある急性呼吸不全の患者に対す
る非侵襲的補助換気を否定するものではない」として，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.0000 で合意に至った．
パネル会議後，SR 統括本部より，付帯事項の「小児 ARDS のリスク状態にある急性呼吸不全の患者」という表現がわかりづらく，小児急性呼吸不全患者全般を指すものと誤解され得るのではな
いか，という指摘があり，付帯事項の見直しを行った．
再々投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV╱
HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨╱非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）」，付帯事項「ARDS 以外の小児急性呼吸不全初期に対する非侵襲的呼吸補助を否定するものではない」が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．
付加的な考慮事項

近年，小児の呼吸不全管理において非侵襲的呼吸管理，特に HFNC の使用は増加しており侵襲的呼吸管理を避けられる症例があることも事実である．そのため，小児急性呼吸不全の初期に NPPV╱HFNC を否定するものではない．小児 ARDS 患者においては，非侵襲的呼吸管理により侵襲的呼吸管理が遅れることで，死亡率が上昇することが懸念される．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

小児 ARDS 患者に対する侵襲的呼吸管理の遅れは予後を悪化させる可能性があるため，NPPV によって侵襲的呼吸管理が遅れないように注意する必要がある．また，侵襲的呼吸管理に習熟していない施設では，PICU や救命救急センターなど，侵襲的呼吸管理に習熟した施設への患者搬送を検

990

領域 F

小児領域

討する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として NPPV 使用開始後の評価が適切に行われているか，インターフェイスの使用によるコストの増加について更なる情報について収集する必要がある．
HFNC に関しては，病院の酸素備蓄に影響がないかもモニタリングする必要がある．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況をモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference（PALICC）では小児 ARDS のリスクにある患者に対する NPPV の検討を推奨する一方で，重症の小児 ARDS では使用しないことを推奨している．したがって，中等症から重症の小児 ARDS 患者に対して NPPV を使用する研究の実現可能性は低いと考える．これは今回の SR に組み入れられている患者が免疫不全患者，デング熱の患者などを含んでおり，PALICC の小児 ARDS の定義した患者群ではないことにも関係している．また，介入方法に関しても小児に特有な Bubble CPAP を用いた研究が 4 件，HFNC を含めた研究が 1 件であり，NPPV 専用機を用いた研究や HFNC による研究は少ない．今後の研究課題として初期に
NPPV を使用する場合には，軽症の ARDS 症例に絞って HFNC，NPPV の有効性を評価する研究が必要である．また，NPPV を使用するとしたら continuous positive airway pressure（CPAP）とbiphasic positive airway pressure（BIPAP）のどちらの換気モードが有効かも今後明らかにする必要があるだろう．また，NPPV は人工呼吸器からの早期離脱のための戦略の一部としても使われている．そのため，小児で起こりやすい気道狭窄への対応，換気・酸素化の補助といった観点から，抜管後の NPPV，HFNC の有用性に関する研究も望まれる．
非侵襲的呼吸補助の用語として欧米では陰圧式の呼吸補助を含めた non︱invasive ventilation（NIV），あるいは non︱invasive positive pressure ventilation（NiPPV）という用語が広く使用されている．本ガイド欄では本邦で広く使われている NPPV を用語として使用したが，今後用語を統一していく必要がある．
参考文献
1）Chisti MJ, Salam MA, Smith JH, et al. Bubble continuous positive airway pressure for children with severe pneumonia and hypoxaemia in Bangladesh：an open, randomised controlled trial. Lancet 2015；386：1057︱65.
2）Cam BV, Tuan DT, Fonsmark L, et al. Randomized comparison of oxygen mask treatment
vs. nasal continuous positive airway pressure in dengue shock syndrome with acute respiratory failure. J Trop Pediatr 2002；48：335︱9.
3）Peters MJ, Agbeko R, Davis P, et al. Randomized study of early continuous positive airways
pressure in acute respiratory failure in children with impaired immunity（SCARF）
ISRCTN82853500. Pediatr Crit Care Med 2018；19：939︱48.
4）McCollum ED, Mvalo T, Eckerle M, et al. Bubble continuous positive airway pressure forchildren with high︱risk conditions and severe pneumonia in Malawi：an open label, randomised, controlled trial. Lancet Respir Med 2019；7：964︱74.
5）Yanez LJ, Yunge M, Emilfork M, et al. A prospective, randomized, controlled trial of noninvasive ventilation in pediatric acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2008；
9：484︱9.
991

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者は 1 回換気量を制限するか？

2

推奨

小児 ARDS 患者に対する 1 回換気量の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，生理的な 1 回換気量を超えないように一般的に実施されている（in our practice statement）．
付帯事項
体重あたりの 1 回換気量として標準体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明らかでない．生理学的な 1 回換気量の参考値として 8 mL／kg 以下がある．

1のない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理さ背景，この問題の優先度れた ARDS 患者（論文の定義に準ずる）．
介入（I）：1 回換気量制限あり（論文の定義に

重症 ARDS 患者は，機械的人工呼吸を用いる準ずる）．

ことで ARDS から回復するための時間を稼ぐこ

対照（C）：1 回換気量制限なし（論文の定義にとができるが，依然としてその死亡率は高い．

準ずる）．

また，いくつかの研究では，機械的人工呼吸そのものが肺損傷の原因になることが示唆されてアウトカム（O）：死亡，発達予後，長期の呼いる．こうした状況で機械的人工呼吸による有吸機能，人工呼吸器非使用日数（VFD），入

害事象を減じるための肺保護戦略の 1 つとして院日数，呼吸性アシドーシスによる血行動態

1 回換気量の制限がある．しかし，成人の大規の悪化．

模 RCT においても，その効果は一貫していな

2い．小児 ARDS 患者においても，1 回換気量の制限について効果と安全性を明らかにすること

エビデンスの要約

該当の研究なし．

は重要な臨床課題であり，この問題の優先度は

3

高い．

2

解

1

PICO

説

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の記述は行えない．

患者（P）：小児（論文の定義に準ずるが，記載

992

領域 F

4

効果のバランス，受け入れ，実行可
能性の判定

3

小児領域

サブグループの検討事項

人工呼吸器関連肺損傷において，ストレイン

小児 ARDS 患者における 1 回換気量の制限には重要な一因であるとされる．肺胞を過伸展さ関する RCT は存在せず，サブグループ解析はせないように 1 回換気量を制限することは，ス

不可能である．

トレインを減少させ肺損傷を抑制すると考えられる．一方で 1 回換気量を制限することは，高4二酸化炭素血症などの有害性を伴う．しかし，

1 回換気量の制限に関しては人工呼吸器の設

これらについて直接的に評価した研究はなく，定変更のみであり，コスト，有害性，認容性な効果のバランスに関しては判定不能である．1

どを考慮しても，実施する上で問題は生じな

回換気量の制限の有無に関しては，人工呼吸器

い．また，体重あたりの 1 回換気量として標準の設定変更のみで可能であり，受け入れや実行

体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階

可能性は十分に高いと考えられる．

では明らかになっていない．生理学的な 1 回換実施上の考慮事項

気量の参考値として 8 mL/kg 以下がある．

5

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に対する 1 回換気量の5関連する他の診療ガイド
ラインの記載制限に関して，推奨を提示することはできない

本診療ガイドラインの成人領域では，同様のが，成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，生理学

内容が「CQ19：人工呼吸器管理された成人的な 1 回換気量を超えないように一般的に実施

ARDS 患者に対して 1 回換気量を制限するべきされている」，付帯事項「小児の標準体重を示か？」に記載されている．RCT 13 件を用いた

す一定の見解はないが，2 歳頃まで続く肺胞形

メタ解析手法の結果を根拠に，1 回換気量を成に続き，（長幹骨の）成長が止まるまで肺容

4〜8 mL/kg に制限することが強く推奨されて量も増加すると考えられるため，標準的な発育いる．詳細については CQ19 を参照されたい．

曲線を用いて小児 ARDS 患者の身長より算出す

PALICC 1）で は 次 の よ う に 記 載 さ れ て い る．

るのがよいかもしれない」が中央値 8.0 点，見肺の病状や呼吸器系のコンプライアンスに

解不一致指数 0.1316 であったため，in our

応じて，年齢/体重に応じた生理的範囲内（例：practice statement として合意を得た．

5〜8 mL/kg，予測体重），もしくはそれ以下のパネル会議において，付帯事項に生理学的な

1 回換気量を用いることを弱く推奨してい1 回換気量の参考値を載せたほうがよいとの意る．また，疾患の重症度に応じて個々の患者に見が出た．そのため，付帯事項を「体重あたり合わせた 1 回換気量を用いることを弱く推奨の 1 回換気量として標準体重か実体重のどちらしている．呼吸器系のコンプライアンスが悪いを用いるべきか，現段階では明らかになってい患者では 3〜6 mL/kg（予測体重），呼吸器系

ない．生理学的な 1 回換気量の参考値として 8のコンプライアンスが保たれている患者ではmL/kg 以下がある」に変更して再投票を行っ

生理的範囲（5〜8 mL/kg，予測体重）に近い

た．修正 Delphi 法により，中央値 8.0 点，見1 回換気量で管理することを弱く推奨している．

解不一致指数 0.1316 であったため，in our

PEMVECC2）では生理的な 1 回換気量を目標

practice statement として合意を得た．

とすること，1 回換気量＞10 mL/kg（理想体重）

993

小児領域

験，無作為化比較試験（ランダム化比較試験，を避けることを強く推奨している．

6RCT）が必要である．

治療のモニタリングと評価

本 CQ に関する実施上の臨床的問題として，

8

文献検索式と文献選択

死亡や VFD などの益および害についての更な「Respiratory distress syndrome」「Tidalる情報を収集する必要がある．また，それ以外

volume」「Mechanical ventilation」をキーにも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライ

ワードとして PubMed，Cochrane CENTRAL，

ン公表後にアンケートなどで実施状況について

Embase，CHINAL および医中誌で 2020 年 7モニタリングする必要がある．

月 13 日までの文献を検索したところ 13,494 件

7の研究が同定され，スクリーニングの結果，採今後の研究の可能性用された RCT はなかった．

肺保護戦略は機械的人工呼吸による有害事象を減じるために用いられる換気法で，1 回換気

9量の制限はそのうちの 1 つである．人工呼吸器

本 CQ において採用した研究はなし．

による肺損傷を減少させることが期待される

本 CQ で対象とした研究が，それが死亡率の改善につながるかどうかは

10

判明していない．また，1 回換気量の制限に関・資料 PCQ2 1

Search strategy．

する具体的な数値目標を規定した研究もない．

・資料 PCQ2 2

フローダイアグラム．

今後，小児 ARDS 患者を対象とした 1 回換気量

・資料 PCQ2 3

Evidence to Decision．

資料一覧の制限の有無や，その数値目標に関する臨床試

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.

994

領域 F

資料 PCQ2—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／7／6）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR shock lung[tiab]#2

acute respiratory distress[tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#3

Acute[tiab] AND ((respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab]))#4

Lung injury[mh] OR ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Respiratory insufficiency[mh] OR Respiratory insufficiency[tiab]#6

Acute chest syndrome[mh] OR Acute chest syndrome[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8"Tidal volume"[mh] OR (tidal[tiab] AND volum*[tiab])#9ventilation AND (strateg*[tiab] OR pressure*[tiab] OR limited[tiab] OR low[tiab] OR lower[tiab] OR less[tiab] OR differen*[tiab] OR variab*[tiab] OR varying[tiab])#10 (lung[tiab] AND protective[tiab] AND ventilat*[tiab] ) OR LPVS[tiab]#11 Respiration,artificial[mh] OR "Artificial respiration"[tiab] OR "Artificial ventilation"[tiab]#12 Ventilators, Mechanical[mh] OR "Mechanical ventilation"[tiab]#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13#15 ((randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti] NOT (animals[mh] NOT humans[mh])))#16 control group*[tiab]#17 #15 OR #16#18 #14 AND #17

CENTRAL（Search date：2020／7／6）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "shock lung":ti,ab#2"acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#3Acute:ti,ab AND ((respirat*:ti,ab OR ventilat*:ti,ab OR pulmon*:ti,ab) AND (fail*:ti,ab OR depression:ti,ab))#4[mh "Lung injury"] OR ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR " Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5[mh "Respiratory insufficiency"] OR "Respiratory insufficiency":ti,ab#6[mh "Acute chest syndrome"] OR "Acute chest syndrome":ti,ab#7{OR #1-#6}#8[mh "Tidal volume"] OR (tidal:ti,ab AND volume:ti,ab)#9ventilation AND (strategy:ti,ab OR pressure:ti,ab OR limited:ti,ab OR low:ti,ab OR lower:ti,ab OR
less:ti,ab OR different:ti,ab OR variable:ti,ab OR varying:ti,ab)#10 (lung:ti,ab AND protective:ti,ab AND ventilatory:ti,ab) OR LPVS:ti,ab#11 [mh "Respiration, Artificial"]#12 [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "Mechanical ventilation":ti,ab#13 {OR #8-#12}#14 #7 AND #13#15 [mh animals] NOT [mh humans]#16 #14 NOT #15

995

小児領域

Embase（Search date：2020／6／28）
S1(EMB.EXACT("adult respiratory distress syndrome")) OR (TI,AB(ARDS OR "shock lung"))

S2(TI,AB("acute respiratory" p/0 (distress OR failure*)))S3(TI,AB(acute n/3 (respirat* OR ventilat* OR pulmon*) n/3 (fail* OR depression)))

S4((EMB.EXACT("acute lung injury")) OR (EMB.EXACT("hyperoxia-induced lung injury") OR EMB.
EXACT("lung injury")) OR (EMB.EXACT("ventilator induced lung injury")) OR (TI,AB(ALI OR ("acute lung"p/0 injur*) OR "ventilator-Induced lung injury")))S5((EMB.EXACT.EXPLODE("respiratory failure")) OR (TI,AB(respiratory p/0 insufficien*)))S6((EMB.EXACT("acute chest syndrome")) OR (TI,AB("acute chest syndrome")))S7(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6)S8(EMB.EXACT("tidal volume") OR TI,AB(tidal n/2 volum*))

S9(TI,AB(ventilation AND (strateg* OR pressure* OR limited OR low OR lower OR less OR differen* ORvariab* OR varying)))

S10 (TI,AB(("lung protective" n/2 ventilat*) OR LPVS))
S11 ((EMB.EXACT.EXPLODE("artificial ventilation")) OR (TI,AB(artificial p/0 (respiration* OR ventilation*)) OR(TI,AB(mechanical p/0 ventilation*))))
S12 (S8 OR S9 OR S10 OR S11)S13 (S7 AND S12)S14 ((((EMB.EXACT("controlled clinical trial") OR EMB.EXACT.EXPLODE("clinical trial (topic)") OR EMB.
EXACT("randomized controlled trial")) OR (TI,AB(randomized) OR TI,AB(randomly) OR TI(trial) OR
TI,AB(control p/0 group*))) NOT (ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES))))
S15 (S13 AND S14)S16 (S15 AND UD(>=2013))
S17 (S15 AND UD(<2013))

CHINAL（Search date：2020／7／12）#1(MH "Respiratory Distress Syndrome, Adult") OR TI ARDS OR AB ARDS OR TI "shock lung" OR AB"shock lung"#2

TI "acute respiratory distress" OR AB "acute respiratory distress" OR TI "acute respiratory failure" ORAB "acute respiratory failure"#3

TI Acute OR AB Acute AND ((TI respirat* OR AB respirat* OR TI ventilat* OR AB ventilat* OR TI
pulmon* OR AB pulmon*) AND (TI fail* OR AB fail* OR TI depression OR AB depression))#4(MH "Lung injury+") OR TI ALI OR AB ALI OR TI "Acute lung injur*" OR AB "Acute lung injur*" OR TI"Ventilator-Induced Lung Injury" OR AB "Ventilator-Induced Lung Injury"#5(MH "Respiratory Failure+") OR TI "Respiratory Failure" OR AB "Respiratory Failure"#6(MH "Acute chest syndrome") OR TI "Acute chest syndrome" OR AB "Acute chest syndrome"#7

S1OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6#8(MH "Tidal volume") OR (TI tidal OR AB tidal AND TI volum* OR AB volum*)#9

ventilation AND (TI strateg* OR AB strateg* OR TI pressure* OR AB pressure* OR TI limited OR AB
limited OR TI low OR AB low OR TI lower OR AB lower OR TI less OR AB less OR TI differen* OR AB
differen* OR TI variab* OR AB variab* OR TI varying OR AB varying)#10 (TI lung OR AB lung AND TI protective OR AB protective AND TI ventilat* OR AB ventilat*) OR TI LPVSOR AB LPVS
#11 (MH "Respiration, Artificial+") OR TI "Artificial respiration" OR AB "Artificial respiration" OR TI "Artificial
ventilation" OR AB "Artificial ventilation"#12 (MH "Ventilators, Mechanical") OR TI “Mechanical Ventilat*” OR AB “Mechanical Ventilat*”

996

領域 F

小児領域

#13 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #7 AND #13

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／12）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR “acute respiratory distress syndrome”/AL OR ショック肺/AL OR “shock lung”/AL#2

肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR “acute lung Injury”/AL OR 人工呼吸器誘発肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#4

呼吸抑制/TH OR 呼吸抑制/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

一回換気量/TH OR 一回換気量/AL OR 低容量換気/AL OR “tidal volume”/AL#7( 肺/TH OR 肺/AL OR lung/AL) AND ( 保護/AL OR protective/AL)#8

制限/AL OR 低/AL OR 保護/AL OR 圧/AL

#9

戦略/AL OR strategy/AL#10 #7 OR #8 OR #9#11 #10 AND ([ 換気 ( 環境 )]/TH OR 換気/Al OR ventilation/AL)#12 人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械的換気/AL OR 人工換
気/AL OR 調節呼吸/AL#13 LPVS/AL#14 #6 OR #11 OR #12 OR #13#15 #5 AND #14#16 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#17 比較試験/AL#18

臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#19 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#20 対照/AL#21 コントロール/AL#22 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#23 #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22#24 #15 AND #23#25 (#24) AND (PT= 会議録除く )

997

小児領域

資料 PCQ2—2

フローダイアグラム

同定他のリソースから同定された研究
n＝196
ICTRP 54件
Clinical Trials.gov 142件

データベース検索で同定された研究
n＝19,864
MEDLINE（PubMed）
4,607件Embase6,488件
Cochrane CENTRAL
4,370件CHINAL
3,668件
医中誌
731件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝20,060
重複した研究
n＝6,566
重複研究を除外した研究
n＝13,494
除外基準に該当した研究
n＝13,435

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝59

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

998

除外基準に該当した研究
n＝59
理由：・日本語・英語以外 4件
・論文の種類が異なる 8件
11件
・RCTではない
36件
・Pが異なる

領域 F

疑資料 PCQ2—3

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ2：小児 ARDS 患者は 1 回換気量を制限するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずるが，記載のない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理された ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

1 回換気量制限あり（論文の定義に準ずる）

比較対照：

1 回換気量制限なし（論文の定義に準ずる）

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，長期の呼吸機能，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，呼吸性アシドーシスによる血行動態の悪化
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

重症 ARDS 患者は，機械的人工呼吸を用いることで ARDS から回復するための時間を稼ぐことができるが，依然としてその死亡率は高い．また，いくつかの研究では，
機械的人工呼吸そのものが肺損傷の原因になることが示唆されている．こうした状況の中で機械的人工呼吸による有害事象を減じるために肺保護戦略の 1 つとして 1回換気量の制限が挙げられている．しかし，成人の大規模 RCT においても，その効
果は一貫していない．1 回換気量の制限について効果と安全性を検証するため系統的レビューとメタ解析が必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
重症 ARDS 患者は，機械的人工呼吸を用いることで ARDS から回復する○たぶんいいえ
ための時間を稼ぐことができるが，依然としてその死亡率は高い．また，○たぶんはい
いくつかの研究では，機械的人工呼吸そのものが肺損傷の原因になるこ●はいとが示唆されている．こうした状況の中で機械的人工呼吸による有害事○一概には言えない 象を減じるために肺保護戦略の 1 つとして 1 回換気量の制限が挙げられ○わからないている．しかし，成人の大規模 RCT においても，その効果は一貫していない．小児 ARDS 患者においても 1 回換気量の制限について効果と安全性を検証するため，系統的レビューとメタ解析が必要である．したがって，この問題の優先順位が高いかという判断は「はい」とした

999

備

考

小児領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス※

人工呼吸器関連肺損傷においてストレイン は，重要な一因であるとされるが，肺胞を過伸展させないように 1 回換気量を制限することは，このストレインを減少させ，肺損傷を抑制すると考えられる1）．一方で，1回換気量を制限することは，高二酸化炭素血症のような有害性が考えられる．しかし，人工呼吸器管理を受ける小児 ARDS 患者において，該当する RCT がなく，エビデンスの確実性の記述は行えない※

ストレイン（歪み）：肺安静位から負荷された外的力の結果，どれだけ肺が構造的に変形するかで定義される

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる

1000

備

考

領域 F

小児領域

○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸器の設定変更のみであり，有害性を考慮しても患者およびその○たぶんいいえ
家族に受け入れられるかという判断は「たぶんはい」とした●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸器の設定変更のみであり，介入は実行可能かという判断は「は○たぶんいいえい」とした○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

1001

小児領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

1002

○

○

領域 F

結

論

推

奨

小児領域

Recommendation

小児 ARDS 患者に対する 1 回換気量の制限に関して，推奨を提示することはでき
ないが，成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，生理学的な 1 回換気量を超えないように一般的に実施されている（in our practice statement）．
付帯事項
体重あたりの 1 回換気量として標準体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明らかになっていない．生理学的な 1 回換気量の参考値として 8 mL／kg 以下がある．

理
疑

由

患

問
者

Justification

小児 ARDS 患者は 1 回換気量を制限するか？
小児（論文の定義に準ずるが，記載のない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理された ARDS

患者（論文の定義に準ずる）
．
介

入

対

照

1 回換気量制限あり（論文の定義に準ずる）．
1 回換気量制限なし（論文の定義に準ずる）．

アウトカム

死亡，発達予後，長期の呼吸機能，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，呼吸性アシドーシスによる血行動態の悪化．
解説

ARDS における 1 回換気量の制限は肺保護戦略の 1 つとなっている．成人における本診療ガイド

ラインにおいても，RCT 7 件のメタ解析では圧損傷については同程度であったが，RCT 11 件で短期・長期死亡の有意な低下と，RCT 4 件で VFD の増加傾向を認め，成人においてその使用は推奨されている（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」）．また，本邦の『日本版敗血症診療ガイドライン 2020』（J SSCG2020）においても，肺保護戦略に内包されて弱く推奨されている（GRADE 2B：エビデンスの確実性「中」）．同様に，海外でも『Pediatric Acute
Lung Injury Consensus Conference（2015）』において，年齢に合わせた標準体重における生理学
的 1 回換気量（5〜8 mL/kg）を，重症 ARDS では 3〜6 mL/kg とより低い 1 回換気量を弱く推奨している2）．『Pediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference（2017）』でも生理学的
1 回換気量を超えない，＜10 mL/kg の換気量を強く推奨している3）．
いずれも baby lung concept に則り，健常肺への過膨張を避けることを意味するが，発達過程にある小児は解剖学的にも生理学的にも成人と異なることが多い．また，重症度による影響もあると考えられるが，いくつかの観察研究では 1 回換気量が大きいことが転帰と相関しないとの報告もある4）．このため，成人の換気方法をそのまま用いることには慎重な見方もある．
ただし，エビデンスのない小児において本 CQ に対する明確な推奨は提示できない．ゆえに，本CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，あくまでも現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

エビデンスの確実性

該当の研究なし．
該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定該当する研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能である．しかし，1 回換気量の制限の有無に関しては，人工呼吸器の設定変更のみであり，負担やコストが増加することはない．

1003

小児領域

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に対する 1 回換気量の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，生理学的な 1 回
換気量を超えないように一般的に実施されている」，付帯事項「小児の標準体重を示す一定の見解はないが，2 歳頃まで続く肺胞形成に続き，（長幹骨の）成長が止まるまで肺容量も増加すると考えられるため，標準的な発育曲線を用いて小児 ARDS 患者の身長より算出するのがよいかもしれない」
が中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316 であったため，in our practice statement として合意を得た．
パネル会議において，付帯事項に生理学的な 1 回換気量の参考値を載せたほうがよいとの意見が出た．そのため，付帯事項を「体重あたりの 1 回換気量として標準体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明らかになっていない．生理学的な 1 回換気量の参考値として 8 mL/kg 以下がある」に変更して再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.1316であったため，in our practice statement として合意を得た．
付加的な考慮事項

体重あたりの 1 回換気量について，標準体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明らかになっていない．小児の標準体重を示す一定の見解はないが，2 歳頃まで続く肺胞形成に続き，（長幹骨の）成長が止まるまで肺容量も増加すると考えられるため，標準的な発育曲線を用いて小児
ARDS 患者の身長より算出するのがよいかもしれない．Imber ら米国の研究では，Traub Johnsonの式や WHO の小児標準発達チャートが用いられている5）．生理学的な 1 回換気量の参考値として
8 mL/kg 以下がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

小児 ARDS 患者における 1 回換気量の制限に関する RCT は存在せず，サブグループ解析は不可能である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

1 回換気量の制限に関しては人工呼吸器の設定変更のみであり，コスト，有害性，認容性などを考慮しても，実施する上で問題点は生じない．
また，体重あたりの 1 回換気量として標準体重か実体重のどちらを用いるべきか，現段階では明らかになっていない．
生理学的な 1 回換気量の参考値として 8 mL/kg 以下がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本 CQ に関する実施上の臨床的問題として，死亡や VFD などの益および害についての更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

肺保護戦略は機械的人工呼吸による有害事象を減じるために用いられる換気法で，1 回換気量の制限はそのうちの 1 つである．人工呼吸器による肺損傷を減少させることが期待されるが，それが死亡率の改善につながるかどうかは判明していない．また，1 回換気量の制限に関する具体的な数

1004

領域 F

小児領域

値目標を規定した研究もない．今後，小児 ARDS 患者を対象とした 1 回換気量の制限の有無や，その数値目標に関する臨床試験，RCT が必要である．
参考文献
1）Marini JJ, Rocco PRM, Gattinoni L. Static and dynamic contributors to ventilator induced
lung injury in clinical practice. pressure, energy, and power. Am J Respir Crit Care Med
2020；201：767 74.
2）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.
3）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilationof critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
4）de Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, et al. Tidal volume and mortality in mechanicallyventilated children：a systematic review and meta analysis of observational studies＊.
Crit Care Med 2014；42：2461 72.
5）Imber DA, Thomas NJ, Yehya N. Association between tidal volumes adjusted for ideal
body weight and outcomes in pediatric acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit
Care Med 2019；20：e145 53.

1005

領域 F

小児領域

PCQ

中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するか？

3

推

奨

中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するかの推奨を提示することはできないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が行われている（in our practice statement）．
付帯事項
高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とならないように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事象の注意深いモニタリン
グを要する．PEEP による酸素化の改善効果は個人で異なり，高い PEEP が必ずしも酸素化を改善するとは限らない．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS 患者では機械的人工呼吸を必要とする

1

PICO

説

ことが多いが，人工呼吸器の使用は人工呼吸器

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，記載が関連肺損傷（VILI/VALI）を引き起こす可能性ない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理されがある．このため，これらの患者の人工呼吸

た中等症以上の ARDS 患者（論文の定義に準は，肺保護戦略に基づいて行われる．高レベルずる）．

の 呼 気 終 末 陽 圧（PEEP） の 使 用 は，VILI/

介入（I）：高い PEEP（論文の定義に準ずる）．

VALI を軽減することを目的とした戦略の 1 つ

対照（C）：低い PEEP（論文の定義に準ずる）．

である．一方で，高い PEEP は血行動態への悪アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸影響も考えられる．小児 ARDS 患者において高器非使用日数（VFD），入院日数，バロトラ

い PEEP の使用により VILI/VALI が軽減する可

ウマの軽減，酸素化の改善，血行動態の悪能性があるが，効果と安全性は確立していな

化．

い．これらを明らかにすることは重要な臨床課

2

題であり，その優先度は高い．

1006

エビデンスの要約

該当の研究なし．

領域 F

3

エビデンスの確実性

3

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

小児領域

サブグループの検討事項

ショック患者，先天性心疾患（特に単心室，
右心バイパス）患者，頭蓋内圧が上昇している

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

患者では，高い PEEP を使用する際に，より注意深いモニタリングが必要な可能性がある．

該当する研究はなく，効果のバランスに関し

4ては判定不能である．PEEP の変更は人工呼吸器の設定変更のみであり，受け入れや実行可能

実施上の考慮事項

高い PEEP の使用によって低血圧などの循環性に問題はないと考えられる．

への悪影響が生じる可能性がある．また，高いPEEP への反応性は，肺の recruitability などに

5

パネル会議

より患者ごとに異なる．高い PEEP の設定後は，循環動態を持続的にモニタリングすると同事前投票において，修正 Delphi 法により，時に，その効果を評価する必要がある．

推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に高いPEEP を使用するかの推奨を提示することはで

5

きないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が行われ関連する他の診療ガイド
ラインの記載ている」，付帯事項「高い PEEP（10 cmH2 O

本診療ガイドラインの成人領域では，同様の以上）を使用する際には，プラトー圧（最大吸内容が「CQ20：人工呼吸器管理された成人

気圧）が過剰とならないように注意する．まARDS 患者に高い PEEP を使用するべきか？」

た，血行動態の悪化などの有害事象の注意深いに記載されている．RCT 16 件を用いたメタ解モニタリングを要する」が中央値 8 点，見解不析手法の結果を根拠に，人工呼吸器管理された一致指数 0.1316，で in our practice state-

成人 ARDS 患者に高い PEEP を用いることが条

ment として合意に至った．

件付きで推奨されている．詳細については，

パネル会議において，付帯事項に患者によっ

CQ20 を参照されたい．小児 ARDS 患者に対すて肺の recruitability は異なる点を含めたほうる PEEP 設定について，PALICC1）では重症の小がよいという意見が出た．そのため，付帯事項

児 ARDS 患者では酸素化と血行動態に注意しなを「高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する

がら 10〜15 cmH2O 程度の PEEP が推奨され際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とな（弱い合意），プラトー圧に注意しながら 15

らないように注意する．また，血行動態の悪化

cmH2O 以上が必要となる可能性について言及などの有害事象の注意深いモニタリングを要すされている（強い合意）．PEMVECC2）は，特定る．PEEP による酸素化の改善効果は個人で異の PEEP 値は言及していないものの，より重症なり，高い PEEP が必ずしも酸素化を改善するの小児 ARDS 患者では，呼気終末肺容量の改善とは限らない」に変更して再投票を行った．修と呼吸器系コンプライアンスの改善を目的とし

正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致て血行動態に注意しながらより高い PEEP が必指数 0.1316，で in our practice statement と要である可能性を指摘している．また，敗血症

して合意に至った．

に起因する小児 ARDS 患者に対しては，高いPEEP を使用することが推奨されている（弱い

1007

小児領域

3）
推奨）
が，根拠となった論文はすべて観察研「ARDS」「acute respiratory failure」
「ALI」

究である．

「Positive End Expiratory Pressure」「PEEP」

6「randomized controlled trial」「呼吸窮迫症候

治療のモニタリングと評価

群 急性」「急性呼吸促迫症候群」「急性肺損傷」

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として「PEEP」「ランダム化比較試験」などをキー

循環器系や中枢神経系への悪影響がないかを含ワードとして PubMed，Cochrane CENTRAL，め，本診療ガイドライン公表後にアンケートな

Embase，CHINAL，ICTRP，ClinicalTrials.

どで実施状況についてモニタリングする必要がgov および医中誌で 2020 年 7 月 8 日までの文ある．

献を検索したところ 4,376 件の研究が同定さ7

れ，スクリーニングの結果 0 件の RCT を採用

今後の研究の可能性した．

高リスクの小児 ARDS 患者に高い PEEP が必要かを評価する RCT が必要である．その際，9PEEP の最適な設定方法についても確立した方該当なし．

法がないために，一律の PEEP 目標値を設定す

本 CQ で対象とした研究

るのか，より生理学的な評価による個別化され10た PEEP 目標値を設定するのか，検討が必要で・資料 PCQ3 1

Search strategy．

ある．

・資料 PCQ3 2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ3 3

Evidence to Decision．

8

文献検索式と文献選択

資料一覧「Respiratory Distress Syndrome, Adult」

参考文献
1）Rimensberger PC, Cheifetz IM. Ventilatory support in children with pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16（Suppl 1）：s51 60.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
3）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52 106.

1008

領域 F

資料 PCQ3—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／8）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR shock lung[tiab]#2

acute respiratory distress[tiab] OR acute respiratory failure[tiab]#3

Acute[tiab] AND ((respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab]))#4

Lung injury[mh] OR ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Respiratory insufficiency[mh] OR Respiratory insufficiency[tiab]#6

Acute chest syndrome[mh] OR Acute chest syndrome[tiab]#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

Positive-Pressure Respiration[mh] OR Positive Pressure Respiration[tiab] OR Positive End-Expiratory
Pressure[tiab] OR PEEP[tiab]#9

Continuous Positive Airway Pressure[tiab] OR CPAP[tiab] OR NCPAP[tiab]#10 Airway Pressure Release Ventilation[tiab] OR APRV[tiab]#11 Intermittent Positive-Pressure Breathing[tiab] OR IPPB[tiab]#12 Intermittent Positive-Pressure Ventilation[tiab] OR IPPV[tiab]#13 lung protective ventilatory strateg*[tiab] OR LPVS[tiab]#14 alveolar recruit*[tiab] OR recruitment maneuve*[tiab]#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh])#18 #16 AND #17

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "shock lung":ti,ab#2"acute respiratory distress":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab#3Acute:ti,ab AND ((respirat*:ti,ab OR ventilat*:ti,ab OR pulmon*:ti,ab) AND (fail*:ti,ab OR depression:ti,ab))#4[mh "lung injury"] OR ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR "Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5[mh "Respiratory insufficiency"] OR "Respiratory insufficiency":ti,ab#6[mh "Acute chest syndrome"] OR "Acute chest syndrome":ti,ab#7{OR #1-#6}#8[mh "Positive Pressure Respiration"] OR "Positive Pressure Respiration":ti,ab OR "Positive End-Expiratory Pressure":ti,ab OR PEEP:ti,ab#9"Continuous Positive Airway Pressure":ti,ab OR CPAP:ti,ab OR NCPAP:ti,ab#10 "Airway Pressure Release Ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#11 "Intermittent Positive-Pressure Breathing":ti,ab OR IPPB:ti,ab#12 "Intermittent Positive-Pressure Ventilation":ti,ab OR IPPV:ti,ab#13 "lung protective ventilatory strategy":ti,ab OR LPVS:ti,ab#14 "Alveolar recruitment":ti,ab OR "recruitment maneuvers":ti,ab#15 {OR #8-#14}#16 #7 AND #15

1009

小児領域

#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／12）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR ショック肺/AL OR "shock lung"/AL#2

肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR "acute lung Injury"/AL OR 人工呼吸器誘発肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#4

呼吸抑制/TH OR 呼吸抑制/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

陽圧呼吸/TH OR 陽圧呼吸/AL OR PEEP/AL#7

気道圧解除換気法/AL OR CPAP/AL OR APRV/AL#8

間欠的陽圧換気/AL OR IPPV/AL OR IPPB/AL#9

リクルートメント/AL#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9#11 #5 AND #10#12 ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL#13 比較試験/AL#14 臨床試験/TH OR 臨床試験/AL#15 プラセボ/TH OR プラセボ/AL#16 対照/AL#17 コントロール/AL#18 臨床研究・疫学研究/TH OR 臨床研究/AL#19 #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18#20 #11 AND #19#21 (#20) AND (PT= 会議録除く )Embase（Search date：2020／6／28）
S1(EMB.EXACT("adult respiratory distress syndrome")) OR (TI,AB(ARDS OR "shock lung"))

S2(TI,AB("acute respiratory" p/0 (distress OR failure*)))S3(TI,AB(acute n/3 (respirat* OR ventilat* OR pulmon*) n/3 (fail* OR depression)))

S4(EMB.EXACT("acute lung injury")) OR (EMB.EXACT("hyperoxia-induced lung injury") OR EMB.
EXACT("lung injury")) OR (EMB.EXACT("ventilator induced lung injury")) OR (TI,AB(ALI OR ("acute lung"p/0 injur*) OR "ventilator-Induced lung injury"))

S5(EMB.EXACT.EXPLODE("respiratory failure")) OR (TI,AB(respiratory p/0 insufficien*))

S6(EMB.EXACT("acute chest syndrome")) OR (TI,AB("acute chest syndrome"))S7(S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6)S8((EMB.EXACT("positive end expiratory pressure")) OR (TI,AB("positive pressure respiration" OR "positive end-expiratory pressure" OR PEEP)))

S9(TI,AB("continuous positive airway pressure" OR CPAP OR NCPAP))

S10 (TI,AB("airway pressure release ventilation" OR APRV))
S11 (TI,AB("intermittent positive-pressure breathing" OR IPPB))
S12 (TI,AB("intermittent positive-pressure ventilation" OR IPPV))S13 (TI,AB(("lung protective" p/0 ventilat* p/0 strateg*) OR LPVS))

1010

領域 F

小児領域

S14 (TI,AB((alveolar p/0 recruit*) OR (recruitment p/0 maneuve*)))S15 (S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14)S16 (S7 AND S15)
S17 (((EMB.EXACT("controlled clinical trial") OR EMB.EXACT.EXPLODE("clinical trial (topic)") OR EMB.
EXACT("randomized controlled trial")) OR (TI,AB(randomized) OR TI,AB(randomly) OR TI(trial))) NOT(ANIMAL(YES) NOT HUMAN(YES)))S18 (S16 AND S17)

CHINAL（Search date：2020／7／12）#1(MH "Respiratory Distress Syndrome, Adult") OR TI ARDS OR AB ARDS OR TI "shock lung" OR AB"shock lung"#2

TI "acute respiratory distress" OR AB "acute respiratory distress" OR TI "acute respiratory failure" ORAB "acute respiratory failure"#3

TI Acute OR AB Acute AND ((TI respirat* OR AB respirat* OR TI ventilat* OR AB ventilat* OR TI
pulmon* OR AB pulmon*) AND (TI fail* OR AB fail* OR TI depression OR AB depression))#4(MH "Lung injury+") OR TI ALI OR AB ALI OR TI "Acute lung injur*" OR AB "Acute lung injur*" OR TI"Ventilator-Induced Lung Injury" OR AB "Ventilator-Induced Lung Injury"#5(MH "Respiratory Failure+") OR TI "Respiratory Failure" OR AB "Respiratory Failure"#6(MH "Acute chest syndrome") OR TI "Acute chest syndrome" OR AB "Acute chest syndrome"#7

S1OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6#8(MH "Positive-Pressure Respiration+") OR TI "Positive Pressure Respiration" OR AB "Positive Pressure
Respiration" OR TI "Positive End-Expiratory Pressure" OR AB "Positive End-Expiratory Pressure" OR TI
PEEP OR AB PEEP

#9

TI "Continuous Positive Airway Pressure" OR AB "Continuous Positive Airway Pressure" OR TI CPAP
OR AB CPAP OR TI NCPAP OR AB NCPAP#10 TI "Airway Pressure Release Ventilation" OR AB "Airway Pressure Release Ventilation" OR TI APRV OR
AB APRV#11 TI "Intermittent Positive-Pressure Breathing" OR AB "Intermittent Positive-Pressure Breathing" OR TI
IPPB OR AB IPPB
#12 TI "Intermittent Positive-Pressure Ventilation" OR AB "Intermittent Positive-Pressure Ventilation" OR TIIPPV OR AB IPPV
#13 TI "lung protective ventilatory strateg*" OR AB "lung protective ventilatory strateg*" OR TI LPVS OR AB
LPVS#14 TI "alveolar recruit*" OR AB "alveolar recruit*" OR TI "recruitment maneuve*" OR AB "recruitment
maneuve*"#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 (MH "Randomized Controlled Trials")#18 TI ( random* OR placebo* OR blind* OR double blind* ) OR AB ( random* OR placebo* OR blind* OR
double blind* )#19 #17 OR #18#20 #16 AND #19

1011

小児領域

資料 PCQ3—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝6,233
MEDLINE（PubMed）
1,366件Embase2,433件
Cochrane CENTRAL
1,629件CHINAL
587件
医中誌
218件

他のリソースから同定された研究
n＝297
ICTRP 112件
Clinical Trials.gov 185件

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝6,530
重複した研究
n＝2,154
重複研究を除外した研究
n＝4,376
除外基準に該当した研究
n＝4,275

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝101

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

1012

除外基準に該当した研究
n＝101
理由：
5件
・日本語・英語以外
・論文の種類が異なる 45件
4件
・RCTではない
47件
・Pが異なる

領域 F

疑資料 PCQ3—3

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ3：中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，記載がない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理された中等症以上の ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

高い PEEP（論文の定義に準ずる）

比較対照：

低い PEEP（論文の定義に準ずる）

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，バロトラウマの軽減，酸素化の改善，血行動態の悪化
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は，肺胞を取りまく毛細血管の透過性の亢進，損傷により肺の構造および機能に影響を及ぼす急性かつ重篤な状態である．ARDS の死亡割合は高く，機械的人
工呼吸を必要とすることが多いが，人工呼吸器の使用は人工呼吸器関連肺損傷（VILI／VALI）を引き起こす可能性がある．このため，これらの患者の治療は，肺保護換気戦略に基づいて行われる．高レベルの呼気終末陽圧（PEEP）の使用は，VILI／
VALI を軽減することを目的とした戦略の 1 つである．小児は成人と同様に PEEP における効能が期待できるのか，小児においてもこれによる益と害について検討する
必要がある
なし

利益相反：

評

価

問題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
高レベルの PEEP の使用は，VILI／VALI を軽減することを目的とした戦○たぶんいいえ
略の 1 つである．小児 ARDS 患者において高い PEEP の使用により VILI／○たぶんはいVALI が軽減する可能性があるが，効果と安全性は確立していない．した●はいがって，この問題の優先度は高い○一概には言えない○わからない

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
○小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
エビデンスの確実性に統合

1013

小児領域

○大きい
○一概には言えない●わからない

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

価値観

リサーチエビデンス
ARDS 患者における高い PEEP の使用は，呼気終末時の肺胞虚脱を抑止し，呼気終末肺容量の増加による酸素化の改善，呼吸器系コンプライア
ンスの改善や tidal recruitment の減少などによる VILI／VALI の減少に寄与すると考えられている．一方で，高い PEEP の使用は胸腔内圧の上昇による循環器系への悪影響のような有害性が考えられる．人工呼吸器管理を受ける小児 ARDS 患者において，これらの益と害のバランスの比較は行われておらず，エビデンスの確実性の記述は行えない

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の「重要多様性があるな不確実性や多様性はない」と考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない

1014

備

考

領域 F

効果のバランス

小児領域

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸器の設定変更のみであり，患者およびその家族にはたぶん受け○たぶんいいえ
入れられると思われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断○いいえ○たぶんいいえ○たぶんはい●はいリサーチエビデンス
人工呼吸器の設定変更のみであり，実行可能と思われる○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

1015

小児領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するかの推奨を提示することはできないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が行われている（in our practice statement）．
付帯事項
高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とならないように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事象の注意深いモニタリングを

1016

領域 F

小児領域

要する．PEEP による酸素化の改善効果は個人で異なり，高い PEEP が必ずしも酸素化を改善するとは限らない．

理
疑

由

患

問
者

Justification

中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使用するか？
小児（論文の定義に準ずる，記載がない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理された中等症

以上の ARDS 患者（論文の定義に準ずる）
．
介
対

入
照

高い PEEP（論文の定義に準ずる）．
低い PEEP（論文の定義に準ずる）
．

アウトカム

死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，バロトラウマの軽減，酸素化の改善，血行動態の悪化．
解説

成人 ARDS 患者では，本診療ガイドラインにおいて 16 件の RCT を用いてメタ解析が行われ，短期死亡，長期死亡ともに高 PEEP 群で低下傾向，VFD は増加傾向にあり，圧損傷については同程度であったために，人工呼吸器管理された成人 ARDS 患者に高い PEEP を使用することが提案されている（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」）．
一方で，小児 ARDS 患者を対象とした RCT は存在せず，今回推奨を導くことはできなかった．
小児 ARDS 患者に対する PEEP 設定について，『Pediatric Acute Lung Injury Consensus Confer1）ence（2015）』では，成人での研究結果を参考に，重症の小児 ARDS 患者では酸素化と血行動態に注意しながら 10〜15 cmH2O 程度の PEEP が推奨され，プラトー圧に注意しながら 15 cmH2O以上が必要となる可能性について言及されている．
『Pediatric Mechanical Ventilation Consensus
2）
Conference（2017）』は，特定の PEEP 値は言及していないものの，より重症の小児 ARDS 患者

では呼気終末肺容量の改善と呼吸器系コンプライアンスの改善を目的として血行動態に注意しながらより高い PEEP が必要である可能性を指摘している．
『Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in
3）
Children（2020）』では，敗血症に起因する小児 ARDS 患者に対して高い PEEP を使用することが推奨されている（弱い推奨，エビデンスの確実性「非常に低」）が，根拠となった論文はすべて観察研究である．小児 ARDS 患者に ARDSnet の low PEEP/FIO2 table と同等かそれ以上の PEEP を用いることで多変量解析または傾向スコア法で調整した死亡率が改善したことが報告されている4）．しかし，その結果は RCT で検証されておらず，小児に成人で用いられている PEEP/FIO2 tableを用いることの妥当性も明らかでない．また，適切な PEEP を一律に決定するか，生理学的に個々に決定するかも明らかでない．

小児 ARDS 患者の PEEP 設定は，酸素化の程度・基礎にある病態・血行動態などに注意しながら，成人 RCT の知見，施設の管理方針，臨床医の経験により個別に設定されている．近年の観察研
究では，10 cmH2O 程度が使用されている5,6）．

このように，高リスク小児 ARDS 患者に対して高い PEEP を使用した良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではな
く，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

1017

小児領域

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定該当する研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能である．PEEP の変更は人工呼吸器の設定変更のみであり，受け入れや実行可能性に問題はないと考えられる．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEPを使用するかの推奨を提示することはできないが，臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて高い PEEP の使用が行われている」，付帯事項「高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する

際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とならないように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事象の注意深いモニタリングを要する」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 で in ourpractice statement として合意に至った．
パネル会議において，付帯事項に患者によって肺の recruitability は異なる点を含めたほうがよいという意見が出た．そのため，付帯事項を「高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とならないように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事
象の注意深いモニタリングを要する．PEEP による酸素化の改善効果は個人で異なり，高い PEEP
が必ずしも酸素化を改善するとは限らない」に変更して再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 で in our practice statement として合意に至った．
付加的な考慮事項

高い PEEP（10 cmH2O 以上）を使用する際には，プラトー圧（最大吸気圧）が過剰とならない

ように注意する．また，血行動態の悪化などの有害事象の注意深いモニタリングを要する．PEEPによる酸素化の改善効果は個人で異なり，高い PEEP が必ずしも酸素化を改善するとは限らない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

ショックを伴う患者，先天性心疾患（特に単心室，右心バイパス）の患者，頭蓋内圧が上昇している患者では，高い PEEP を使用する際により注意深いモニタリングが必要な可能性がある．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

高い PEEP の使用によって低血圧などの循環器系への悪影響が出現する可能性がある．また，高い PEEP への反応性は，肺の recruitability などにより患者ごとに異なる．高い PEEP の設定後は，循環動態を持続的にモニタリングすると同時に，その効果を評価する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって，臨床上の問題として循環器系や中枢神経系への悪影響がないかを含め，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

本邦の小児 ARDS 患者診療において実際にどの程度の PEEP 値が使用されているか明確なデータはなく，今後研究が必要である．本 CQ の分野では参考とするべき RCT が行われておらず，ClinicalTrials.gov と UMIN に登録された現在進行中の研究もない．高リスクの小児 ARDS 患者に高いPEEP が必要かを評価する RCT が必要である．その際，PEEP の最適な設定方法についても確立した方法がないために，一律の PEEP 目標値を設定するのか，より生理学的な評価による個別化された PEEP 目標値を設定するのか，検討が必要である．

1018

領域 F

小児領域

参考文献
1）Rimensberger PC, Cheifetz IM. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group.
Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care
Med 2015；16：S51 60.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilationof critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
3）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction inChildren. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52 106.
4）Khemani RG, Parvathaneni K, Yehya N, et al. Positive end expiratory pressure lower thanthe ARDS network protocol is associated with higher pediatric acute respiratory distresssyndrome mortality. Am J Respir Crit Care Med 2018；198：77 89.
5）Yehya N, Keim G, Thomas NJ. Subtypes of pediatric acute respiratory distress syndrome
have different predictors of mortality. Intensive Care Med 2018；44：1230 9.
6）Wong JJM, Lee SW, Tan HL, et al. Lung protective mechanical ventilation strategies inpediatric acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit Care Med 2020；21：720 8.

1019

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？

4

推奨

小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，プラトー圧を制限しての呼吸管理が実行されている（in our practice statement）．
付帯事項
28 cmH2O 以下が目安とされている（胸壁コンプライアンスが低下した状態ではそれ以上の圧を必要とすることもある）．強い自発呼吸がある場合には，プラトー圧の制限
だけでは十分に肺胞の過伸展を制御できないことに注意する．また，圧規定式換気の場
合であっても，プラトー圧と最高気道内圧が異なることに注意する．

1

背景，この問題の優先度

2

解

成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理で

1

PICO

説

は，人工呼吸器関連肺損傷（VILI/VALI）に患者（P）：小児（論文の定義に準ずるが，記載

よって人工呼吸器期間の延長のみならず死亡増のない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理を加につながることが危惧される．VILI/VALI をしている ARDS 患者（論文の定義に準ずる）．

きたす要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えら

介入（I）：プラトー圧を制限する．

れ，プラトー圧を制限することにより VILI/

対照（C）：プラトー圧を制限しない．

VALI を抑制することが期待される．その一方

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸で，プラトー圧を制限することは有益性ばかり

器非使用日数（VFD），入院日数，血行動態

でなく高二酸化炭素血症などの有害事象を招くの悪化．

可能性も考えられる．したがって，小児 ARDS

2

患者においてプラトー圧制限の効果および有害事象を明らかにすることは重要な臨床課題であり，この問題の優先度は高い．

1020

エビデンスの要約

該当の研究なし．

領域 F

3

小児領域

エビデンスの確実性だけでは十分に肺胞の過伸展を制御できないこについての記述は行えない．

た．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解とに注意を要する」に変更して，再投票を行っ

該当の研究がないため，エビデンスの確実性

不一致指数 0.1316 であったため in our prac-

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

tice statement として合意を得た．

ARDS 患者におけるプラトー圧の制限は，

3

サブグループの検討事項

VILI/VALI を抑制する可能性があるが，高二酸

小児 ARDS 患者におけるプラトー圧の制限に化炭素血症に伴う血液の酸塩基平衡の変化が，関する RCT は存在せず，サブグループ解析は血行動態・組織代謝への悪影響をもたらす可能不可能である．

性も懸念される．しかし，これに該当する研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能で4ある．しかし，プラトー圧の制限の有無に関し

プラトー圧の制限は人工呼吸器の設定変更のては，人工呼吸器の設定変更のみで実行可能でみで可能であり，コスト，有害性，認容性などあり，受け入れや実行可能性は十分高いと考えの実施上の問題は生じない．人工呼吸器に表示られる．

されるプラトー圧は，肺コンプライアンスと胸実施上の考慮事項

郭コンプライアンスの影響を受ける．プラトー

5

パネル会議

圧制限の目的は，経肺圧を制限し，過剰な圧に事前投票において，修正 Delphi 法により，よる肺損傷を防ぐことだが，経肺圧は，人工呼

推奨文「小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の吸器により生じる肺胞内圧と自発呼吸により生制限に関して，推奨を提示することはできない

じる胸腔内陰圧により規定される．そのため下が，成人 ARDS 患者での治療戦略に則り，プラ記のような注意を要する．

トー圧を制限しての呼吸管理が実行されてい強い自発呼吸がある場合には，気道内圧の制る」，付帯事項「28 cmH2O 以下（胸壁エラス

限は経肺圧の制限にはつながらない．また，プタンスが増加した状態では 29〜32 cmH2O 以

ラトー圧の制限をしても，局所的な肺の過膨張下）が目安とされているが，強い自発呼吸があを制限できない．一方で，胸郭コンプライアン

る場合には，プラトー圧制限だけでは十分に経スが低い際には，むしろ高いプラトー圧が必要

肺圧を制御できないことに注意する」が，中央となることもある．また，従圧式強制換気にお値 9 点，見解不一致指数 0.1316，であったた

いても，吸気相終末に気流がゼロになっていな

め in our practice statement として合意を得い場合は，最大吸気圧とプラトー圧は常に一致た．

するわけではない．

パネル会議において，29〜32 cmH2O という

5

数値の根拠の強さや経肺圧という表現の本邦における認知度について懸念が示された．そのた関連する他の診療ガイド
ラインの記載め，付帯事項を「28 cmH2O 以下が目安とされ

本診療ガイドラインの成人領域では，同様のている（胸壁コンプライアンスが低下した状態

内容が「CQ21：成人 ARDS 患者ではプラトー

ではそれ以上の圧を必要とすることもある）．

圧制限を行うべきか？」に記載されている．

強い自発呼吸がある場合には，プラトー圧制限

RCT 6 件を用いたメタ解析手法の結果を根拠

1021

小児領域

に，成人 ARDS 患者において，人工呼吸器を実た，プラトー圧の上限を規定した研究もない．

施する際，プラトー圧制限を行うことを条件付

今後，小児 ARDS 患者を対象としたプラトー圧

きで推奨している．詳細については，関連するの制限の有無に関する臨床試験，RCT が必要で

1）

ある．

CQ21 を 参 照 さ れ た い． ま た，PALICC と2）

PEMVECC では，28 cmH2O 以下（胸郭コンプ ラ イ ア ン ス が 低 下 し た 状 態 で は 29〜32

8

cmH2 O 以下）とすることが推奨されている「Respiratory distress syndrome」「pla-（弱い合意）．

6

文献検索式と文献選択

teau pressure」「Mechanical ventilation」をキーワードとして PubMed，Cochrane CEN-

治療のモニタリングと評価

TRAL および医中誌で 2020 年 7 月 25 日までの

本 CQ に関する実施上の臨床的問題として，文献を検索したところ 2,264 件の研究が同定さ

VFD や死亡などの益および害についての更なれ，スクリーニングの結果，採用された RCTる情報を収集する必要がある．また，それ以外はなかった．

にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライ
ン公表後にアンケートなどで実施状況について

9

モニタリングする必要がある．

本 CQ において採用した研究はなし．

7

10

今後の研究の可能性

本 CQ で対象とした研究
資料一覧

プラトー圧を制限することで人工呼吸器管理・資料 PCQ4 1

Search strategy．

中の 1 回換気量を軽減し，気道内圧の上昇を抑・資料 PCQ4 2

フローダイアグラム．

制することが期待されるが，それが死亡率の改・資料 PCQ4 3

Evidence to Decision．

善につながるかどうかは判明していない．ま

参考文献
1）Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus ConferenceGroup. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome：proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference.
Pediatr Crit Care Med 2015；16：S51 60.
2）Kneyber MC, de Luca DD, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the paediatric mechanical ventilation consensus
conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.

1022

領域 F

資料 PCQ4—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／7／23）#1

Respiratory distress syndrome, adult[mh] OR adult respiratory distress syndrom*[tiab] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR shock lung[tiab] OR ARDS*[tiab]#2lung injury[mh] OR lung injur*[tiab] OR ALI[tiab]#3

acute[tiab] AND lung[tiab] AND (fail*[tiab] OR depression[tiab])#4

ALI[tiab] OR Acute lung injur*[tiab] OR Ventilator-Induced Lung Injury[tiab]#5

Acute [tiab] AND (respirat*[tiab] OR ventilat*[tiab] OR pulmon*[tiab]) AND (fail*[tiab] OR depression[tiab])#6

Acute chest syndrome[mh] OR (acute[tiab] AND chest[tiab] AND syndrom*[tiab])#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

Respiration,artificial[mesh: noexp] OR Positive-Pressure Respiration[mh] OR Artificial respiration[tiab]
OR Artificial ventilation[tiab]#9

Ventilators, Mechanical[mh] OR Mechanical ventilation[tiab]#10 pressure[tiab] AND (limit*[tiab] OR low[tiab] OR lower[tiab] OR less[tiab])#11 (#8 OR #9) AND #10#12 Tidal volume[mh] OR tidal volume*[tiab]#13 plateau pressure*[tiab]#14 LPVS [tiab] OR lung protective* [tiab] OR (protective [tiab] AND ventilat* [tiab])#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #7 AND #15#17 randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] ORclinical trials as topic[mesh: noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]#18 animals[mh] NOT humans[mh]#19 #17 NOT #18#20 #16 AND #19

CENTRAL（Search date：2020／7／24）#1[mh "Respiratory distress syndrome, adult"] OR "adult respiratory distress syndrome":ti,ab OR "acuterespiratory distress syndrome":ti,ab OR "shock lung":ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "lung injury"] OR "lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#3acute:ti,ab AND lung:ti,ab AND (failure:ti,ab OR depression:ti,ab)#4

ALI:ti,ab OR "Acute lung injury":ti,ab OR "Ventilator-Induced Lung Injury":ti,ab#5Acute:ti,ab AND (respiratory:ti,ab OR ventilatory:ti,ab OR pulmonary:ti,ab) AND (failure:ti,ab OR depression:ti,ab)#6[mh "Acute chest syndrome"] OR (acute:ti,ab AND chest:ti,ab AND syndrome:ti,ab)#7{OR #1-#6}#8[mh "Respiration, artificial"] OR "Artificial respiration":ti,ab OR "Artificial ventilation":ti,ab#9[mh "Ventilators, Mechanical"] OR "Mechanical ventilation":ti,ab#10 pressure:ti,ab AND (limited:ti,ab OR low:ti,ab OR lower:ti,ab OR less:ti,ab)#11 (#8 OR #9) AND #10#12 [mh "Tidal volume"] OR "tidal volume":ti,ab#13 "plateau pressure":ti,ab#14 LPVS:ti,ab OR "lung protective":ti,ab OR (protective:ti,ab AND ventilation:ti,ab)

1023

小児領域

#15 {OR #11-#14}#16 #7 AND #15#17 [mh animals] NOT [mh humans]#18 #16 NOT #17

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／16）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 成人呼吸窮迫症候群/TA OR 成人型呼吸窮迫症候群/TA OR 成人呼吸促迫症候群/TA OR 成人型呼吸促迫症候群/TA OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR 急性呼吸促迫症候群/TA OR ショック
肺/TA OR ARDS/TA#2

肺損傷/TH OR 肺損傷/TA OR 肺傷害/TA OR 肺障害/TA#3

急性/TA AND 肺/TA AND ( 不全/TA OR 低下/TA OR 抑制/TA)#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA OR 呼吸機能不全/TA OR 換気不全/TA OR 肺機能不全/TA#5

急性/TA AND ( 呼吸/TA OR 換気/TA OR 肺機能/TA) AND ( 不全/TA OR 低下/TA OR 抑制/TA)#6

急性胸部症候群/TH OR ( 急性/TA AND 胸部/TA AND 症候群/TA)#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/TA OR 陽圧呼吸/TA OR 人工換気/TA OR 陽圧換気/TA OR 機械的換気/TA#9

人工呼吸器/TH OR 人工呼吸器/TA OR レスピレータ/TA OR ベンチレータ/TA#10 圧/TA AND ( 制限/TA OR 低/TA OR 減/TA)#11 ( #8 OR #9) AND #10#12 プラトー圧/TA#13 肺保護戦略/TA OR 肺保護/TA OR ( 保護/TA AND 換気/TA)#14 #11 OR #12 OR #13#15 ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム/AL AND 化/AL OR 無作為化/AL OR
比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセ/AL AND ボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究
/AL
#16 (CK= 動物 ) NOT (CK= ヒト )#17 #15 NOT #16#18 #7 AND #14 AND #17#19(#18) AND (PT= 会議録除く )

1024

領域 F

資料 PCQ4—2

小児領域

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝2,822
MEDLINE（PubMed）
1,362件
Cochrane CENTRAL
1,335件
医中誌
125件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,822

スクリーニング

重複した研究n＝558
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝2,264
除外基準に該当した研究
n＝2,238
小児の適格性を評価した研究
n＝26

適格性

除外基準に該当した研究
n＝17
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝9

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

1025

除外基準に該当した研究
n＝9
理由：
・論文の種類が異なる 0件
0件
・日本語・英語以外
0件
・RCTではない
9件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

小児領域

疑資料 PCQ4—3

問

Evidence—to—Decision

PCQ4：小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずるが，記載のない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理をしている ARDS 患者（論文での定義に準ずる）

介入：

プラトー圧を制限する

比較対照：

プラトー圧を制限しない

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，血行動態の悪化
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

成人 ARDS 患者における人工呼吸器管理では，人工呼吸器関連肺損傷（VILI／VALI）
によって人工呼吸器装着期間の延長のみならず死亡率上昇がもたらされることが危惧される．VILI／VALI をきたす要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えられ，プラトー
圧を制限することにより VILI／VALI を抑制することが期待される．その一方で，プラトー圧を制限することは有益性ばかりでなく高二酸化炭素血症などの有害事象を招く可能性も考えられる．小児 ARDS 患者においてもプラトー圧制限の効果および有害事象を明らかにする検証が必要である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
VILI／VALI をきたす要因として人工呼吸器管理中の 1 回換気量の増加と○たぶんいいえ
気道内圧の上昇が考えられ，プラトー圧を制限することにより VILI／VALI○たぶんはいを抑制することが期待される．その一方で，プラトー圧を制限すること●はいは有益性ばかりでなく高二酸化炭素血症などの有害事象を招く可能性も○一概には言えない 考えられる．小児 ARDS 患者においてプラトー圧制限の効果および有害○わからない
事象を明らかにする検証が必要であり，その優先順位は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

1026

領域 F

望ましくない効果

小児領域

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

価値観

リサーチエビデンス
ARDS 患者におけるプラトー圧の制限は，VILI／VALI を抑制する可能性がある一方で，高二酸化炭素血症と血液の酸塩基平衡の変化による血行動
態・組織代謝への悪影響などの有害性も懸念される．人工呼吸器管理を受ける小児 ARDS 患者において，該当する RCT がなく，エビデンスの確実性の記述は行えない

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある●たぶん重要な不確実性や多様性はな
い○重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断○対照が有利

リサーチエビデンス
該当の研究なし

1027

備

考

小児領域

○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
人工呼吸器の設定変更のみであり，その有害性を考慮しても，患者およ○たぶんいいえ
びその家族に受け入れられるかという判断に関して，「たぶんはい」とし●たぶんはいた○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸器の設定変更のみであり，その介入が実行可能かという判断は○たぶんいいえ「はい」とした○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

問

1028

研究が
ない

領域 F

たぶん

たぶん

重要な

重要な

不確実性

不確実性

がある

や多様性
がある

や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

重要な
不確実性

価値観

や多様性

Values

小児領域

重要な
不確実性
や多様性
はない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関して，推奨を提示することはできな
いが，成人 ARDS 患者での治療戦略に則り，プラトー圧を制限しての呼吸管理が実行されている（in our practice statement）．
付帯事項
28 cmH2O 以下が目安とされている（胸壁コンプライアンスが低下した状態ではそれ以上の圧を必要とすることもある）．強い自発呼吸がある場合には，プラトー圧制限だけでは十分に肺胞の過伸展を制御できないことに注意を要する．

理
疑
患

由
問
者

Justification

小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？
小児（論文の定義に準ずるが，記載のない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理をしている

ARDS 患者（論文での定義に準ずる）
．

1029

小児領域

介

入

対

照

プラトー圧を制限する．
プラトー圧を制限しない．

アウトカム
解

説

死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，血行動態の悪化．

一般的に人工呼吸器装着患者における VILI/VALI をきたす要因として 1 回換気量の増加と気道内圧の上昇が挙げられる．プラトー圧を制限することで，その両者を抑制することが期待されるが，小児 ARDS 患者における良質なエビデンスがないため，本 CQ においては明確な推奨が提示できない．
成人 ARDS 患者では，本診療ガイドラインにおいて 6 件の RCT を用いてメタ解析が行われ，プラトー圧を制限することが提案されている（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確
実性「非常に低」）．また，『Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：20161）』でもプラトー圧を 30 cmH2O 以下に制限することを推奨している（strong recommendation，moderate quality of evidence）．

小児 ARDS 患者に対するプラトー圧制限について，『Pediatric Acute Lung Injury Consensus
2）
3））
Conference（2015）』と『Pediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference（2017）』

では，成人の研究結果，小児の観察研究4 7）の結果を参考に 28 cmH2O 以下（胸郭コンプライアン

スが低下した状態では 29〜32 cmH2O 以下）とすることが推奨されている（Weak agreement）．

しかしながら，この推奨の根拠となった小児の研究はいずれも観察研究であり，かつプラトー圧でなく臨床的に測定される P（最大吸気圧−PEEP）と死亡率の関連を調査したものである．さらに，
小児 ARDS 患者では臨床的に測定される P と死亡率は関連しないという観察研究8）も存在する．
プラトー圧制限（あるいは P 制限）が小児 ARDS 患者に有益であるかどうかの良質なエビデン

スがない現状において，成人 ARDS 患者における研究結果と理論的な VILI/VALI 抑制の可能性，ひいては長期的な肺機能へ与える影響を考慮すると，プラトー圧の制限は小児 ARDS 患者において参考にできる戦略と思われる．
エビデンスの要約

エビデンスの確実性

該当の研究なし．
該当の研究がないため，エビデンスの質の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定該当する研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能である．しかし，プラトー圧の制限の有無に関しては，人工呼吸器の設定変更のみであり，受け入れや実行可能性に問題はないと考えら
れる．

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関して，推奨を提示することはできないが，成人 ARDS 患者での治療戦略に則り，プラトー圧を制限しての呼吸管理が実行されている」，付帯事項「28 cmH2O 以下（胸壁エラスタンスが増加した状態では 29〜32 cmH2O 以下）が目安とされているが，強い自発呼吸がある場合には，プラトー

圧制限だけでは十分に経肺圧を制御できないことに注意する」が，中央値 9 点，見解不一致指数
0.1316 であったため in our practice statement として合意を得た．
パネル会議において，付帯事項における 29〜32 cmH2O という数値の根拠の強さや経肺圧という表現の本邦における認知度について懸念が示された．そのため，付帯事項を「28 cmH2O 以下が目安とされている（胸壁コンプライアンスが低下した状態では，それ以上の圧を必要とすることもある）．強い自発呼吸がある場合には，プラトー圧制限だけでは十分に肺胞の過伸展を制御できない

1030

領域 F

小児領域

ことに注意を要する」に変更して，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 であったため in our practice statement として合意を得た．
付加的な考慮事項

プラトー圧は 28 cmH2O 以下が目安とされている．しかし，胸郭コンプライアンスが低下した状

態では，それよりも高いプラトー圧が必要になることがある．強い自発呼吸のある場合には，プラトー圧制限だけでは圧損傷（肺胞の過伸展）を制御できないことに注意を要する．
胸郭コンプライアンスは胸郭の膨らみやすさをいい，コンプライアンスが低い状態では胸郭は膨らみにくいことを意味する．
肺胞の内側と外側の圧格差を経肺圧といい，実際に肺胞を進展させる圧になる．
「経肺圧＝気道内
圧−胸腔内圧」の式で算出されるが，食道内圧を測定することで，胸腔内圧を測定することができる．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

小児 ARDS 患者におけるプラトー圧の制限に関する RCT は存在せず，サブグループ解析は不可能である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

プラトー圧の制限は人工呼吸器の設定変更のみで可能であり，コスト，有害性，認容性などの実施上の問題は生じない．人工呼吸器に表示されるプラトー圧は，肺コンプライアンスと胸郭コンプライアンスの影響を受ける．プラトー圧制限の目的は，経肺圧を制限し，過剰な圧による肺損傷を防ぐことだが，経肺圧は，人工呼吸器により生じる肺胞内圧と自発呼吸により生じる胸腔内陰圧により規定される．そのため，下記のような注意を要する．
強い自発呼吸がある場合には，プラトー圧の制限では十分に経肺圧を制限できない．一方で，胸郭コンプライアンスが低い際には，むしろ高いプラトー圧が必要となることもある．また，従圧式
強制換気においても，吸気相終末に気流がゼロになっていない場合は，最大吸気圧とプラトー圧は常に一致するわけではない．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本 CQ に関する実施上の臨床的問題として，死亡や VFD などの益および害についての更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

プラトー圧を制限することで人工呼吸器管理中の 1 回換気量を軽減し，気道内圧の上昇を抑制することが期待されるが，それが死亡率の改善につながるかどうかは判明していない．また，プラ
トー圧の上限を規定した研究もない．今後，小児 ARDS 患者を対象としたプラトー圧の制限の有無に関する臨床試験，RCT が必要である．
参考文献
1）Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016. Intensive Care Med 2017；43：
304 77.

1031

小児領域

2）Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group.
Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome：proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference. Pediatr Crit Care
Med 2015；16：S51 60.
3）Kneyber MC, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilationof critically ill children from the paediatric mechanical ventilation concensus conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
4）Flori HR, Gidden DV, Rutherford GW, et al. Pediatric acute lung injury：prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：995 1001.
5）Erickson S, Schibler A, Numa A, et al. Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand：a prospective multicenter, observational study. Pediatr Crit Care
Med 2007；8：317 23.
6）Khemani RG, Conti D, Alonzo TA, et al. Effect of tidal volume in children with acutehypoxemic respiratory failure. Intensive Care Med 2009；35：1428 37.
7）Panico FF, Troster EJ, Oliveria CS, et al. Risk factors for mortality and outcomes in pediatric acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit Care Med 2015；
16：e194 200.
8）Yehya N, Thomas NJ. Disassociating lung mechanics and oxygenation in pediatric acuterespiratory distress syndrome. Crit Care Med 2017；45：1232 9.

1032

領域 F

小児領域

PCQ

小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使用するか？

5

推

奨

24 時間以上の人工呼吸を要した小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付きで推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

1

人工呼吸器管理を要する患者．ARDS の有無

背景，この問題の優先度を問わない．

人工呼吸器管理が長くなると人工呼吸器関連

介入（I）：プロトコル使用．

肺炎（VAP）などの有害事象が増加し，抜管が対照（C）：臨床医の裁量．

早過ぎると再挿管と死亡が増加する．そのた

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

め，人工呼吸器ウィーニング（weaning）時期

器装着日数，入院日数，気管切開，再挿管，を早期に，かつ確実に認識することが重要とな

予定外抜管．

る．人工呼吸器ウィーニングは臨床医の裁量に2よることが多いが，プロトコルによるウィーニ
ングが人工呼吸器使用期間を短縮する上で有用

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致したランダム化比較とされている．したがって，小児呼吸不全患者

試験（RCT）が 2 件施行されており，これらをにおいてプロトコルを使用したウィーニングで用いたメタ解析を施行した．

死亡が減少するか，また，それによる有害事象

益のアウトカムとして，30 日死亡（1RCT：がないかを明らかにすることは重要な臨床課題

n＝260）に関する効果推定値は，「対照」とであり，この問題の優先度は高い．

比較して「介入」で 1,000 人あたり 1 人減少

なお，本 CQ は，患者の呼吸器病態が改善（95％CI：14 人減少～88 人増加），人工呼吸器

し，呼吸器離脱を検討する段階のものであるた

装着日数（1RCT：n＝219）に関する効果推定

め，対象集団を ARDS 患者に限定しなかった．

値は平均 2.9 日短縮（95％CI：5.91 日短縮～

2

解

1

PICO

0.11 日延長）した．発達予後，入院日数につ説

いては報告がなかった．以上から介入による望ましい効果を「小さい」と判断した．

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さ重要度 7 点以上の害のアウトカムである気管

れていない場合は 20 歳以下）
，24 時間以上切開については報告がなかった．その他の重要

1033

小児領域

度 6 点以下の害のアウトカムとして，再挿管

た下記の付加的な考慮事項は削除したほうがよ（2RCT：n＝479）に関する効果推定値は，「対いとの意見が出た．そのため，付帯事項は理由照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 2 人

欄にのみ収載し，再投票を行った．修正 Del-減少（95％CI：48 人減少～103 人増加），予定

phi 法により，「小児呼吸不全患者の呼吸器離外抜管（1RCT：n＝260）に関する効果推定値

脱において，プロトコルを使用することを条件

は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あ

付きで推奨する（条件付き推奨╱非常に低い確たり 41 人減少（95％CI：57 人減少～19 人増

実性のエビデンス：GRADE 2D）」が中央値 8加）した．この 2 つの重要なアウトカムより，点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．

望ましくない効果は，「わずか」と判断した．

3以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん介入が有利」とチアノーゼ性心疾患など，ベースラインの

判断した．

3

サブグループの検討事項

SpO2が低い患者でのプロトコル使用は難しい．

4

エビデンスの確実性

望ましい効果は，介入により「30 日死亡」

実施上の考慮事項

意識レベル，呼吸困難など，小児では評価がで 1,000 人あたり 1 人減少，「人工呼吸器装着

難しい．

日数」で平均 2.9 日短縮した．エビデンスの確ARDS に限らず，24 時間以上人工呼吸器管理

実性はともに「非常に低」であった．一方，望を必要とした小児を対象としている（慢性肺疾

ましくない効果については，重大なアウトカム

患でない限りはウィーニングに大きな差異は生である気管切開の報告はなかった．以上によまれないだろうと考えたため）．

り，望ましい効果，望ましくない効果の方向性

なお，採用されたプロトコルは以下のとおりは一致しており，アウトカム全体にわたるエビ

であるが，各研究により異なっており普遍化でデンスの確実性は「とても低」と判断した．

きない．
Foronda2011：daily evaluation で基準をク

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定（SBT）（PEEP 5 cmH2O，PS 10 cmH2O，FIO2

小児専門でない ICU においては，鎮静の評は変更なし，2 時間）を行い，不耐徴候がなけ

価を含め実行は容易でない可能性があり，一概

れば抜管する．呼吸数または心拍数の 20％以に言えない．

上の増加，呼吸仕事量増加のサイン（呼吸補助

リアした患者に spontaneous breathing trial

筋の使用またはシーソー呼吸），意識レベルの5

パネル会議

変化，患者の年齢に対する血圧の 5 パーセンタ

事前投票において，修正 Delphi 法により，イル値を下回る低血圧，SaO2＜90％，または「小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プ

PaCO2＞50 mmHg（または慢性肺疾患患者でロトコルを使用することを提案する（GRADE

は 1 時間で 10 mmHg の増加）などの不耐徴候

2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確があれば SBT を中止とし，24 時間後に再評価

実性「非常に低」）」が中央値 8 点，見解不一致とする．SBT をクリアした場合は抜管へ向か

指数 0.2920 で合意に至った．

う．

パネル会議において，当初推奨欄に載せていSchultz 2001：呼吸器条件が一定の基準を満

1034

領域 F

小児領域

たしたら，看護師，理学療法士が 1 時間ごとにおいて，プロトコル導入後に予後がどう変化すプロトコルに従って換気条件を変更する．PS

るのか，モニタリングする必要がある．

を 2 cmH2O，PEEP を 1 cmH2O ずつ減らしていき，患者に呼吸苦が生じたらウィーニングを

7

い っ た ん 止 め る．PS＜5 cmH 2 O，PEEP＜5

呼吸器離脱のプロトコルを比較した研究が期待される．

cmH2O に達しても安定した呼吸が得られればウィーニングを終了する．

5

今後の研究の可能性

8

関連する他の診療ガイド
ラインの記載文献検索式と文献選択「Ventilator Weaning」「protocol」「randomized controlled trial」などをキーワード
として PubMed，Cochrane CENTRAL および本診療ガイドラインの成人領域では，同様の呼吸不全患者の人工呼吸器離医中誌で 2021 年 7 月 2 日までの文献を検索し脱にプロトコルは有用か？」に記載されていたところ 3,301 件の研究が同定され，スクリー

る．RCT 13 件を用いたメタ解析手法の結果をニングの結果 2 件の RCT を採用した．

内容が「CQ27

根拠に，プロトコル化された人工呼吸器離脱法を行うことが条件付きで推奨されている．詳細

9については CQ27 を参照されたい．PALICC1）

Foronda 20113）, Schultz 20014）.

では呼吸器離脱プロトコルに関する記載はない

文献検索式と文献選択が，毎日抜管の評価を行うことを強く推奨して10いる．PEMVECC2）では離脱アプローチに関す

・資料 PCQ5︱1

Search strategy．

る十分なデータはないとしている（強い合意）．

・資料 PCQ5︱2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ5︱3

Risk of bias．

・資料 PCQ5︱4

Forest plot．

・資料 PCQ5︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 PCQ5︱6

Evidence︱to︱Decision．

6

治療のモニタリングと評価

呼吸器離脱がすでにプロトコル化されている施設の割合などを調査する必要がある．

資料一覧

この推奨後に，プロトコルを導入する施設に

参考文献
1）Rimensberger PC, Cheifetz IM. Ventilatory support in children with pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S51︱60.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764︱80.
3）Foronda FK, Troster EJ, Farias JA, et al. The impact of daily evaluation and spontaneous breathing test on the duration of pediatric mechanical ventilation：a randomized controlled trial. Crit Care Med 2011；39：2526︱33.
4）Schultz TR, Lin RJ, Watzman HM, et al. Weaning children from mechanical ventilation：a prospective randomized trial of protocol︱directed versus physician︱directed
weaning. Respir Care 2001；46：772︱82.

1035

小児領域

資料 PCQ5—1

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／7／2）
1

Ventilator Weaning[mh] OR artificial respiration*[tiab] OR Positive-Pressure Respiration[mh] OR positive-pressure respiration[tiab]

2

Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary ventilat*[tiab]

3

Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR Negative-Pressure Respirator[tiab] OR
negative pressure respirators[tiab]

4#1 OR #2 OR #3

5

Clinical Protocols[mh] OR protocol*[tiab]

6

assist ventilation[tiab] OR adaptive support ventilation[tiab] OR daily screening[tiab]

7(auto*[tiab] OR system*[tiab]) AND weaning*[tiab]

8#5 OR #6 OR #7

9(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR drug therapy [sh] OR randomly [tiab] OR trial [tiab] OR groups [tiab]) NOT (Animals[mh] NOT
Humans[mh])10#4 AND #8 AND #9

CENTRAL（Search date：2020／7／2）#1[mh "Ventilator Weaning"] OR "artificial respiration":ti,ab OR [mh "Positive-Pressure Respiration"] OR"positive-pressure respiration":ti,ab#2[mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab#3[mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "Negative-Pressure Respirator":ti,ab
OR "negative pressure respirators":ti,ab#4{OR #1-#3}#5[mh "Clinical Protocols"] OR protocol*:ti,ab#6"assist ventilation":ti,ab OR "adaptive support ventilation":ti,ab OR "daily screening":ti,ab#7(auto*:ti,ab OR system*:ti,ab) AND weaning*:ti,ab#8{OR #5-#7}#9#4 AND #8#10 [mh Animals] NOT [mh Humans]#11 #9 NOT #10

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

人工呼吸器取りはずし/TH OR 人工呼吸/AL OR 陽圧呼吸/TH OR 陽圧呼吸/TA#2

肺換気/TH OR 肺換気/AL#3

人工呼吸器/TH OR 人工呼吸器/AL#4#1 OR #2 OR #3#5

臨床プロトコール/TH OR プロトコル/AL OR プロトコール/AL#6

インタラクティブ換気補助/TH OR 換気補助/AL#7#5 OR #6

#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9#4 AND #7 AND #8

1036

領域 F

資料 PCQ5—2

小児領域

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝4,564MEDLINE（PubMed）
2,411件
Cochrane CENTRAL
2,056件
医中誌
97件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝4,564
重複した研究
n＝1,263
重複研究を除外した研究
n＝3,301
除外基準に該当した研究
n＝3,298

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝3

系統的レビューに組み入れた研究
n＝2

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝2

1037

除外基準に該当した研究
n＝1
理由：・日本語・英語以外 0件
0件
・RCTではない
0件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる
1件
・Oが異なる小児領域

資料 PCQ5—3
死

亡

再挿管

Risk of bias
人工呼吸器装着日数

予定外抜管

1038

領域 F

資料 PCQ5—4
死

Forest plot

亡

人工呼吸器装着日数

再挿管

予定外抜管

1039

小児領域

小児領域

資料 PCQ5—5

効相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

1

ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻a ない ない 深刻b

患者数

確実性

亡
なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

Weaning
protocolControl

2／134（1.5％）

1,000 人あたり
2／126
RR 0.94
1 人減少
+○○○
重大
（1.6％） （0.13～6.57） （14 人減少～ 非常に低88 人増加）

発達予後
0

重大

人工呼吸器装着日数
ランダム 非常に 深刻で 深刻で深刻d化試験 深刻c ない ない

なし

1

104

115

—

平均 2.9 日短縮+○○○（5.91 日短縮～
重大
非常に低0.11 日延長）

入院日数
0

重大

ICU 滞在日数
0

重要

気管切開
0

重大

再挿管
なし

2

ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻e ない ない 深刻b

19／238（8.0％）

1,000 人あたり
20／241
RR 0.98
2 人減少
+○○○
重要
（8.3％） （0.42～2.24） （48 人減少～ 非常に低103 人増加）

3／134（2.2％）

1,000 人あたり
8／126
RR 0.35
41 人減少++○○重要（6.3％） （0.10～1.30） （57 人減少～
低19 人増加）

予定外抜管
なし

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．
注）発達予後，入院日数，ICU 滞在日数，気管切開のアウトカムを報告した研究はなかった．

説

明a．ランダム割り付け後，ウィーニング前に死亡した 34 例が解析から逸脱していることより 2 段階ダウンした．
b．サンプルサイズが 260 であり，OIS を満たさず，95％ CI の幅が広く，95％ CI が利益と害に関する臨床的に意味のある閾値の両方を含んでおり，「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンした．
c．研究参加者と治療提供者がブラインド化されていないこと，介入群の相当数が経過中コントロール群の治療内容に変更されたこと，ベースラインの不均衡により 2 段階ダウンした．
d．総サンプルサイズが 219 であり，OIS を満たさない．よって，十分な検出力がないと考え，1 段階ダウンした．
e．2 研究で研究参加者と治療提供者がブラインド化されていなかった．また，1 研究で介入群の相当数が経過中コン
トロール群の治療内容に変更された．以上より 2 段階ダウンした．

1040

領域 F

疑

資料 PCQ5—6

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ5：小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，24 時間以上人工呼吸器管理を要する患者．ARDS の有無を問わない

介入：プロトコル使用

比較対照：

臨床医の裁量

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器装着日数，入院日数，気管切開，再挿管，予定外抜管
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸器管理が長くなると人工呼吸器関連肺炎（VAP）などの有害事象が増加し，抜管が早過ぎると再挿管と死亡が増加する．そのため，人工呼吸器ウィーニング
時期を早期に，かつ確実に認識することが重要となる．人工呼吸器ウィーニングは臨床医の裁量によることが多いが，プロトコルによるウィーニングが人工呼吸器
使用期間を短縮する上で有用とされている．そこで，プロトコルを使用したウィー
ニングで死亡が減少するか，また，それによる有害事象がないか検証が必要である．
なお，本 CQ は，患者の呼吸器病態が改善し，呼吸器離脱を検討する段階のものであるため，対象集団を ARDS 患者に限定しなかった
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
人工呼吸器管理が長くなると VAP などの有害事象が増加○たぶんいいえ
し，抜管が早過ぎると再挿管と死亡が増加する．そのため，○たぶんはい人工呼吸器ウィーニング時期を早期に，かつ確実に認識す●はいることが重要となる．人工呼吸器ウィーニングは臨床医の○一概には言えない 裁量によることが多いが，プロトコルによるウィーニング
○わからないが人工呼吸器使用期間を短縮する上で有用とされている．
そこで，プロトコルを使用したウィーニングで死亡が減少
するか，また，それによる有害事象がないか検証が必要である．したがって，この問題の優先度は高いと考えられる

1041

備

考

小児領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 2 件施行されており，●小さい
これらを用いたメタ解析を施行した1,2）○中程度
益のアウトカムとして，30 日死亡（1 RCT：n＝260）に○大きい
関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」でリスク○一概には言えない 差 1 人減少／1,000 人（95％ CI：14 人減少～88 人増加），
○わからない
人工呼吸器装着日数（1 RCT：n＝219）に関する効果推定
値は平均差 2.9 日短縮（95％ CI：5.91 日短縮～0.11 日延長）であった．発達予後，入院日数については報告がなかった．以上から，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
重要度 7 点以上の害のアウトカムである気管切開について その他の重要度 6 点以
○中程度は報告がなかった．よって，備考欄の記載と合わせて考え 下の害のアウトカムと○小さいると，望ましくない効果は，「わずか」と判断した
して，再挿管（2 RCT：
●わずか
n＝479）に関する効果○一概には言えない
推定値は，“対照”と比○わからない較して“介入”でリスク差 2 人 減 少 ／1,000 人（95％ CI：48 人減少～
103 人増加），予定外抜管（1 R C T：n＝2 6 0）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」でリスク差 41 人減
少／1,000 人（95％ CI：
57 人減少～19 人増加）の報告があった

1042

領域 F

エビデンスの確実性

小児領域

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス

備考関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム 相対的な重要性 エビデンスの確実性
30 日死亡

重大

発達予後

重大

人工呼吸器
装着日数

重大

入院日数

重大

気管切開

重大

+○○○
非常に低

+○○○
非常に低

注）発達予後，入院日数，気管切開については，採択された文献内にアウトカム報告がなかった
エビデンスの確実性
望ましい効果は，介入により「30 日死亡」で 1,000 人あたり 1 人減少，「人工呼吸器装着日数」で 2.9 日短縮した．
エビデンスの確実性はともに「非常に低」であった．一方，望ましくない効果については，重大なアウトカムである気管切開の報告はなかった．望ましい効果，望ましくない効
果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビ
デンスの確実性は「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価多様性がある
値観の重要な不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない

1043

備

考

小児領域

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利
対照
介入
相対効果
アウト
絶対差
○介入と対照のどち（臨床医の（プロト
RR
カム（95％ CI）
らも有利でない裁量） コル）（95％ CI）●たぶん介入が有利
1 人減少／
RR 0.94○介入が有利
30 日
2／126 2／134
1,000 人（0.13～○一概には言えない
死亡 （1.6％）（1.5％）（14 人減少～
6.57）
○わからない
88 人増加）
発達予後

—

—

推定不可

人工
呼吸器
装着日数

—

—

平均 2.9 日短縮（5.91 日短縮～
0.11 日延長）

入院日数

—

—

推定不可

気管切開

—

—

推定不可

—

以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
日常臨床で実行されており，患者およびその家族には「た○たぶんいいえ
ぶん受け入れられる」と判断した．
●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判

断Is the intervention feasible to implement?
リサーチエビデンス○いいえ
小児専門でない ICU においては，鎮静の評価を含め実行は○たぶんいいえ
容易でない可能性があり，一概に言えない○たぶんはい○はい●一概には言えない○わからない
1044

領域 F

小児領域

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

問

研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

○

○

1045

●

○

小児領域

結

論

推

奨

Recommendation

24 時間以上の人工呼吸を要した小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付きで推奨／非常に低い確実性のエビ
デンス：GRADE 2D）
．

理
疑

由

患

問
者

Justification

小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使用するか？

小児（論文の定義に準じる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理を要した患者，24 時間以上人工呼吸器管理を要する患者．ARDS の有無を問わない．
介

入

対

照

プロトコル使用．
臨床医の裁量．

アウトカム

死亡，発達予後，人工呼吸器装着日数，入院日数，気管切開，再挿管，予定外抜管．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 2 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した．
益のアウトカムとして，30 日死亡（1 RCT：n＝260）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 1 人減少（95％ CI：14 人減少～88 人増加），人工呼吸器装着日数（1 RCT：n＝219）に関する効果推定値は平均差 2.9 日短縮（95％ CI：5.91 日短縮～0.11 日延長）であった．発達予後，入院日数については報告がなかった．以上から，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した．
重要度 7 点以上の害のアウトカムである気管切開については報告がなかった．その他の重要度 6
点以下の害のアウトカムとして，再挿管（2 RCT：n＝479）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 2 人減少（95％ CI：48 人減少～103 人増加），予定外抜管（1 RCT：n＝260）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 41 人減
少（95％ CI：57 人減少～19 人増加）の報告があった．この 2 つの重要なアウトカムより，望ましくない効果は，「わずか」と判断した．
以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん介入が有利」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果は，介入により「30 日死亡」で 1,000 人あたり 1 人減少，「人工呼吸器装着日数」

で 2.9 日短縮した．エビデンスの確実性はともに「非常に低」であった．一方，望ましくない効果については，重大なアウトカムである気管切開の報告はなかった．以上により，望ましい効果，望
ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

小児専門でない ICU においては，鎮静の評価を含め実行は容易でない可能性があり，一概に言え

ない．

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，「小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコ

1046

領域 F

小児領域

ルを使用することを提案する（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「非常に低」）」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.2920 で合意に至った．
パネル会議において，当初推奨欄に載せていた下記の付加的な考慮事項は削除したほうがよいとの意見が出た．そのため，付帯事項は理由欄にのみ収載し，再投票を行った．修正 Delphi 法により，「小児呼吸不全患者の呼吸器離脱において，プロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付き推奨╱非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）」が，中央値 8 点，見解不一致指数
0.1316 で合意に至った．
付加的な考慮事項

ARDS に限らず，24 時間以上人工呼吸器管理を必要とした小児を対象としている（慢性肺疾患でない限りはウィーニング過程に大きな差異は生まれないだろうと考えたため）．
採用されたプロトコルは以下のとおりであるが，各研究により異なっており普遍化できない．
Foronda 2011：daily evaluation で基準をクリアした患者に spontaneous breathing trial（SBT）（PEEP 5 cmH2O，PS 10 cmH2O，FIO2は変更なし，2 時間）を行い，不耐徴候がなければ抜管する．呼吸数または心拍数の 20％以上の増加，呼吸仕事量増加のサイン（呼吸補助筋の使用またはシーソー呼吸），意識レベルの変化，患者の年齢に対する血圧の 5 パーセンタイル値を下回る
低血圧，SpO2 90％，または PaCO2＞50 mmHg（または慢性肺疾患患者では 1 時間で 10 mmHgの増加）などの不耐徴候があれば SBT を中止とし，24 時間後に再評価とする．SBT をクリアした場合は抜管へ向かう．
Schultz 2001：呼吸器条件が一定の基準を満たしたら，看護師，理学療法士が 1 時間ごとにプロトコルに従って換気条件を変更する．PS を 2 cmH2O，PEEP を 1 cmH2O ずつ減らしていき，患者に呼吸苦が生じたらウィーニングをいったん止める．PS＜5 cmH2O，PEEP＜5 cmH2O に達しても安定した呼吸が得られればウィーニングを終了する．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

チアノーゼ性心疾患など，ベースラインの SpO2が低い患者でのプロトコル使用は難しい．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

意識レベル，呼吸困難など，小児では評価が難しい．
ARDS に限らず，24 時間以上人工呼吸器管理を必要とした小児を対象としている（慢性肺疾患でない限りはウィーニング過程に大きな差異は生まれないだろうと考えたため）．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

呼吸器離脱がすでにプロトコル化されている施設の割合などを調査する必要がある．
この推奨後に，プロトコルを導入する施設において，プロトコル導入後に予後がどう変化するのか，モニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

呼吸器離脱のプロトコルを比較した研究が期待される．

1047

小児領域

参考文献
1）Foronda FK, Troster EJ, Farias JA, et al. The impact of daily evaluation and spontaneous
breathing test on the duration of pediatric mechanical ventilation：a randomized controlled trial. Critl Care Med 2011；39：2526︱33.
2）Schultz TR, Lin RJ, Watzman HM, et al. Weaning children from mechanical ventilation：aprospective randomized trial of protocol︱directed versus physician︱directed weaning.
Respir care 2001；46：772︱82.

1048

領域 F

小児領域

PCQ

中等症以上の小児 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか？

6

推奨

小児 ARDS 患者において，高頻度振動換気（HFOV）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
付帯事項
すでに HFOV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

1

背景，この問題の優先度

2

解HFOV（high frequency oscillatory ventila-

1

PICO

説

tion）は 1 回換気量を制限し肺リクルートメン

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さトが可能な人工呼吸モードであるが，未だ小児れていない場合は 20 歳以下），中等症以上のに対する一般的な人工呼吸器管理方法とはいえARDS（原疾患は問わない）．

ない状況である．前回の『ARDS 診療ガイドラ

介入（I）：HFOV．

イン 2016』では成人において死亡・人工呼吸

対照（C）：通常の人工呼吸器管理．

器非使用日数（VFD）は通常の人工呼吸器管

アウトカム（O）：死亡，発達予後，VFD，入院

理と有意差はなく，また，有害事象である圧損

日数，血行動態の悪化．

傷は増加することが記載されている．一方，新2

生児領域においては，HFOV は呼吸不全に対する換気モードとして使用されている．したがっエビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致したランダム化比較て，小児 ARDS 患者において HFOV の効果と試験（RCT）が 4 件施行されており，これらを有害事象を明らかにすることは重要な臨床課題

用いたメタ解析を施行した．

であり，この問題の優先度は高いと考えられる．

益のアウトカムとして，死亡（4RCT，n＝292）に関する効果推定値は，「対照」と比較し て「 介 入 」 で 1,000 人 あ た り 12 人 減 少

1049

小児領域

5

（95％CI：108 人 減 少 〜116 人 増 加 ），VFD（1RCT，n＝102）に関する効果推定値は平均 0

パネル会議

パネル会議において，修正 Delphi 法により，日短縮（95％CI：0.82 日短縮〜0.82 日延長）

「 小 児 A R D S 患 者 に お い て， 高 振 動 換 気

した．発達予後，入院日数については報告がな（HFOV）を実施しないことを条件付きで推奨

かった．以上から介入による望ましい効果をする（条件付き推奨/非常に低い確実性のエビ「わずか」と判断した．

デンス：GRADE 2D）」が中央値 9.0 点，見解

害 の ア ウ ト カ ム と し て， 血 行 動 態 の 悪 化（2RCT，n＝76）に関する効果推定値は，「対不一致指数 0.00 で合意に至った．

照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 53

3人増加（95％CI：18 人減少〜689 人増加）で

年齢（月齢）別のサブグループ解析など，検あり，望ましくない効果は，「小さい」と判断

サブグループの検討事項

討の余地はあるかもしれない．

した．

4以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」と実施上の考慮事項

鎮静薬や筋弛緩薬の使用（増量）を必要とす判断した．

る場合には，これに関連した害についても考慮する必要がある．

3

エビデンスの確実性

通常のモニタリングのほかに，カプノグラ

望ましい効果は介入により「死亡」で 1,000

フィーによる換気の評価が難しいため，定期的人あたり 12 人減少，「VFD」で平均 0 日短縮しに血液ガスを採取して評価する必要がある．

た．エビデンスの確実性はそれぞれ「非常に5低」および「低」であった．一方，望ましくない効果は，介入により「血行動態の悪化」で1,000 人あたり 53 人増加した．エビデンスの関連する他の診療ガイド
ラインの記載本診療ガイドラインの成人領域では，同様の確実性は「非常に低」であった．

内容が「CQ28

成人 ARDS 患者に高頻度振動

以上により，望ましい効果，望ましくない効

換気（HFOV）を使用するか？」に記載されて果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体

いる．RCT 5 件を用いたメタ解析手法の結果をにわたるエビデンスの確実性は，最も低いエビ

根拠に，中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼デンスの確実性を採用し，「非常に低」と判断

吸器管理に HFOV を実施しないことが条件付した．

きで推奨されている．詳細については，CQ28を参照されたい．PALICC1）では次のように記

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

える急性低酸素性呼吸不全で，胸郭コンプライ

本介入は害が効果をたぶん上回る．また，アンス低下が主病態でない時に，HFOV を通常

HFOV 専用人工呼吸器がなければ実現できず，の換気モードの代替選択肢として考慮してもい普段 HFOV を使用していない施設で，高額ない．中等症から重症の ARDS 患者がこの状態に

HFOV 専用人工呼吸器を購入して使用方法を教該当する（弱い同意）」．PEVMECC2）では次の育することは，現場の負担を増やす．

ように記載されている．
「通常の換気モードで載されている．
「プラトー圧が 28 cmH2O を超は不十分な急性呼吸不全に対して，オープンラ

1050

領域 F

小児領域

ング戦略を用いながら HFOV の使用を考慮しタイミングで導入し（腹臥位の後か先か，なてもよい（強い合意）．HFOV の使用を推奨す

ど），他のどの方法（ECMO や APRV）と比較る根拠は次の病態では十分でないとしている；

するのか，などを明確にする必要がある．ま

閉塞性気道，拘束性障害，混合性障害，心疾た，HFOV に関する技術的なレベルを担保する

患，慢性人工呼吸小児，先天奇形による慢性肺必要がある．

疾患の急性増悪．心疾患のある小児では，重症呼吸不全に対する HFOV の使用は慎重になる

8

べきで，特に右心バイパス症例や右心不全症例「acute respiratory distress syndrome」

文献検索式と文献選択

では HFOV の使用には細心の注意を払うのが「High Frequency Oscillation Ventilation」

よい（ 強い 合 意 ）．
」2020 年の小 児に対 する「randomized controlled trial」などをキー

SSCG では，敗血症に起因する ARDS に対すワードとして PubMed，Cochrane CENTRAL

る HFOV の使用と非使用で意見が二分され，推および医中誌で 2021 年 3 月 23 日までの文献

奨を提示することはできないと結論している．

を検索したところ 265 件の研究が同定され，ス3）6

クリーニングの結果 4 件の RCT を採用した．

治療のモニタリングと評価推奨の実施にあたって臨床上の問題として，

9

本 CQ で対象とした研究

HFOV 専用人工呼吸器を有していて HFOV を

El Nawawy 20174）, Arnold 19945）, Sam-

普段から使用しているかどうかについて，更なransamruajkit 2016 6）, Samransamruajkit

る情報を収集する必要がある．また，それ以外

20057）.

にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライ
ン公表後にアンケートなどで実施状況について

10

モニタリングする必要がある．

・資料 PCQ6 1

Search strategy．

・資料 PCQ6 2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ6 3

Risk of bias．

メタ解析に組み込まれた研究が少なく，今後・資料 PCQ6 4

Forest plot．

の質の高い研究が期待される．その際，どのよ・資料 PCQ6 5

エビデンスプロファイル．

うな患者を対象に（年齢，重症度など），どの・資料 PCQ6 6

Evidence to Decision．

7

今後の研究の可能性

資料一覧

参考文献
1）Pediatric acute respiratory distress syndrome：consensus recommendations from thePediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；
16：428 39.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
3）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52 106.
4）El Nawawy A, Moustafa A, Heshmat H, et al. High frequency oscillatory ventilation

1051

小児領域

versus conventional mechanical ventilation in pediatric acute respiratory distresssyndrome：a randomized controlled study. Turk J Pediatr 2017；59：130 43.

5）Arnold JH, Hanson JH, Toro Figuero LO, et al. Prospective, randomized comparisonof high frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation inpediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994；22：1530 9.
6）Samransamruajkit R, Rassameehirun C, Pongsanon K, et al. A comparison of clinicalefficacy between high frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation
with lung volume recruitment in pediatric acute respiratory distress syndrome：arandomized controlled trial. Indian J Crit Care Med 2016；20：72 7.
7）Samransamruajkit R, Prapphal N, Deelodegenavong J, et al. Plasma soluble intercellular adhesion molecule 1（sICAM 1）in pediatric ARDS during high frequency oscillatory ventilation：a predictor of mortality. Asian Pac J Allergy Immunol 2005；23：
181 8.

1052

領域 F

資料 PCQ6—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2021／3／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult [MH] OR acute respiratory distress syndrome[tiab] OR adultrespiratory distress syndrome[tiab] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Acute Lung Injury [MH] OR acute lung injury[tiab] OR acute lung injuries[tiab] OR lung injury[tiab] ORlung injuries[tiab] OR ALI [tiab] OR shock lung[tiab]#3

respiratory insufficiency[MH] OR respiratory insufficiency[tiab] OR acute respiratory failure[tiab] OR
respiratory depression[tiab] OR ventilatory depression[tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5

High frequency ventilation[MH] OR High-Frequency Oscillation Ventilation [tiab] OR High-Frequency
Oscillation Ventilations [tiab] OR High-Frequency Positive Pressure Ventilation [tiab] OR High-Frequency Positive Pressure Ventilations [tiab] OR HFO [tiab] OR HFOV [tiab]#6

Respiration, Artificial[MH] OR Artificial respiration[tiab] OR Mechanical ventilation[tiab] OR Mechanicalventilations[tiab]#7#5 AND #6#8

Clinical trial[pt] OR trial[ti] OR randomized controlled trial[pt] OR(controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab]) OR placebo[tiab] OR clinical trials as topic[MH] OR randomly[tiab]#9

Animals[MH] NOT Humans[MH]#10 #8NOT#9#11 #4 AND #7 AND #10

CENTRAL（Search date：2021／3／23）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2("acute respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#3("adult respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#4("respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#5(ARDS):ti,ab,kw#6{OR #1-#5}#7

MeSH descriptor: [Acute Lung Injury] explode all trees#8("acute lung injury"):ti,ab,kw#9("acute lung injuries"):ti,ab,kw#10 (ALI):ti,ab,kw#11 ("shock lung"):ti,ab,kw#12 (" lung injury "):ti,ab,kw#13 (" lung injuries "):ti,ab,kw#14 {OR #7-#13}#15 MeSH descriptor: [Respiratory Insufficiency] explode all trees#16 ("Respiratory Insufficiency"):ti,ab,kw#17 ("acute respiratory failure"):ti,ab,kw#18 ("respiratory depression"):ti,ab,kw#19 ("ventilatory depression"):ti,ab,kw#20 {OR #15-#20}#21 MeSH descriptor: [High-Frequency Ventilation] explode all trees#22 ("high frequency ventilation"):ti,ab,kw#23 ("high frequency oscillatory ventilation"):ti,ab,kw#24 ("high frequency oscillation"):ti,ab,kw

1053

小児領域

#25 ("high frequency positive pressure ventilation"):ti,ab,kw#26 (HFOV):ti,ab,kw#27 (HFO):ti,ab,kw#28 {OR #21-#27}#29 MeSH descriptor: [Respiration, Artificial] explode all trees#30 ("artificial respiration"):ti,ab,kw#31 ("mechanical ventilation"):ti,ab,kw#32 ("mechanical ventilatory support"):ti,ab,kw#33 ("mechanical ventilations"):ti,ab,kw#34 {OR #29-#33}#35 #6 OR #14 OR #20#36 #28 AND #34#37 #35 AND #36

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2021／3／23）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH#2

呼吸促迫症候群/AL#3

呼吸窮迫症候群/AL#4

急性呼吸窮迫症候群/AL#5

成人呼吸窮迫症候群/AL#6

acute respiratory distress syndrome/AL#7

ARDS/AL#8

PT= 会議録除く#9#1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7AND#8#10 急性肺損傷/TH#11 急性肺損傷/AL#12 急性肺障害/AL#14 acute lung injuries/AL#15 acute lung injury/AL#16 PT= 会議録除く#17 #10OR#11OR#12OR#13OR#14OR#15AND#16#18 高頻度換気/TH#19 高頻度振動換気/AL#20 high frequency oscillatory ventilation#21 HFOV/AL#22 PT= 会議録除く#23 #18OR#19OR#20OR#21AND#22#24 RD= ランダム化比較試験#25 CK= ヒト#26 CK= 動物#27 CK= 成人 (19～44),中年 (45～64),高齢者 (65～ )#28 #25AND#27NOT#26#29 #9OR#17OR#23AND#24AND#28

1054

領域 F

資料 PCQ6—2

小児領域

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝491
MEDLINE（PubMed）
264件
Cochrane CENTRAL
201件
医中誌
26件

他のリソースから同定された研究
n＝0

スクリーニング

検索で同定された研究
n＝491
重複した研究
n＝226
重複研究を除外した研究
n＝265
除外基準に該当した研究
n＝255

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝10

系統的レビューに組み入れた研究
n＝4

組み入れ

メタ解析に組み入れた研究
n＝4

1055

除外基準に該当した研究
n＝6
理由：・日本語・英語以外 0件
4件
・RCTではない
2件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる0件
・Oが異なる小児領域

資料 PCQ6—3
死亡

ICU滞在日数

Risk of bias
人工呼吸器非使用日数（VFD）

圧損傷の軽減

1056

領域 F

PF比改善

OI改善

血行動態の悪化

1057

小児領域

小児領域

資料 PCQ6—4
死

Forest plot

亡

VFD

ICU滞在日数

1058

領域 F

圧損傷の軽減

PF比改善

OI改善

血行動態の悪化

1059

小児領域

小児領域

資料 PCQ6—5

CMV

相対指標
（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

4

深刻で
非常に
ランダム
深刻b
深刻a
ない
深刻c
化試験

HFO

効

確実性

亡（30 日死亡，記載なしを統合）

患者数

1,000 人あたり
58／14561／147
RR 0.97
12 人減少+○○○重大（40.0％） （41.5％） （0.74～1.28） （108 人減少～ 非常に低116 人増加）なし

死その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

発達予後
0

重大

VFD
ランダム
深刻で 深刻で
深刻d
深刻e
化試験
ない ない

なし

1

55

57

—

平均 0 日短縮（0.82 日短縮～
0.82 日延長）

++○○
重大
低

入院日数
0

重大

ICU 滞在日数
ランダム
深刻で 深刻で
深刻f
深刻e
化試験
ない ない

なし

1

55

57

—

平均 0 日短縮（2.48 日短縮～
2.48 日延長）

++○○
重要
低

バロトラウマの軽減
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻d化試験
ない ない 深刻g

なし

1

8／100
11／100RR 0.73（8.0％） （11.0％） （0.31～1.73）

1,000 人あたり30 人減少++○○重要（76 人減少～
低
80 人増加）PF 比改善率ランダム
深刻で 深刻で
深刻d
深刻h
化試験
ない ない

なし

1

100

100

—

平均 30％高い++○○（16.41％高い～
重要
低43.59％高い）

100

100

—

平均 14.5％高い++○○（9.32％高い～
重要
低19.68％高い）

OI 改善率ランダム
深刻で 深刻で
深刻d
深刻h
化試験
ない ない

なし

1

血行動態の悪化
深刻で
非常に
深刻
深刻j
ない
深刻k
i

なし

2

ランダム
化試験

1,000 人あたり
3／38
1／38
RR 3.00
53 人増加+○○○重大（7.9％） （2.6％） （0.33～27.18） （18 人減少～
非常に低689 人増加）HFO：high frequency oscillation，CMV：controlled mechanical ventilation，CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：
最適情報量．
注）発達予後，入院日数のアウトカムを報告した研究はなかった．

説

明a．2 件ともクロスオーバーの影響を受ける．1 件において割り付けの隠蔽化が不明確である．1 件においてベースラ
インの不均衡が見られる．
b．1 件において対象集団に ARDS ではない気胸患者が含まれる．
c．総サンプルサイズが 292 であり，OIS を満たさない．また，95％ CI の幅が広く，治療を選択する閾値・選択しない閾値の両方をまたぐ．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンした．

1060

領域 F

小児領域

d．ベースラインの不均衡が見られる．クロスオーバーの影響を受ける．
e．総サンプルサイズが 112 であり，OIS を満たさない．よって十分な検出力がないと考え，1 段階ダウンした．
f．治療提供者がブラインドされておらず，ICU 退室基準も明記されていない．ベースラインの不均衡が見られる．
クロスオーバーの影響を受ける．
g．総 サンプルサイズが 200 であり，OIS を満たさない．また，95％ CI の幅が広く，95％ CI が治療を選択する
閾値・選択しない閾値の両方をまたぐ．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウ
ンした．
h．総サンプルサイズが 200 であり，OIS を満たさない．よって十分な検出力がないと考え，1 段階ダウンした．
i．割り付けの隠蔽化が不明確である．
j．対象集団に ARDS ではない気胸患者が含まれる．
k．総サンプルサイズが 76 であり，OIS を満たさない．また，95％ CI の幅が広く，95％ CI が治療を選択する閾値・
選択しない閾値の両方をまたぐ．以上より，全体としての不精確さは「非常に深刻」と判断し，2 段階ダウンした．
注）アウトカムとして発達予後，入院日数を設定したが，これらを報告した研究はなかった．

1061

小児領域

疑

資料 PCQ6—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ6：中等症以上の小児 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用する
か？
集

団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），中等症以上のARDS（原疾患は問わない）

介

入：

HFOV
通常の人工呼吸器管理

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，血行動態の悪化
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

HFOV は 1 回換気量を制限し肺リクルートメントが可能な人工呼吸モードであるが，未だ小児に対する一般的な人工呼吸器管理方法とはいえない状況である．前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』では，成人において死亡・VFD は通常の人工呼吸器管理と有意差はないことが，有害事象である圧損傷は増加することが記載されている
中等症以上の小児 ARDS 患者における HFOV の予定的な使用の益と害の評価を行う
ことは重要な臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
HFOV は 1 回換気量を制限し肺リクルートメントが可能な人工呼吸モー○たぶんいいえ
ドであるが，未だ小児に対する一般的な人工呼吸器管理方法とはいえな○たぶんはいい状況である．前回の『ARDS 診療ガイドライン 2016』では，成人にお●はいいて死亡・VFD は通常の人工呼吸器管理と有意差はなく，有害事象であ○一概には言えない る圧損傷は増加することが記載されており，HFOV は使用されなくなっ○わからないてきている．一方，新生児領域においては，HFOV は呼吸不全に対する換気モードとして使用されている．したがって，この問題の優先度は高
いと考えられる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
●わずか
○小さい

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 4 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した1—4）

1062

領域 F

○中程度

益のアウトカムとして，死亡（4 RCT：n＝292）に関する効果推定値

○大きい

は，
「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 12 人減少（95％ CI：

小児領域○一概には言えない 108 人減少～116 人増加），VFD（1 RCT：n＝102）に関する効果推定○わからない

値は平均差 0 日短縮（95％ CI：0.82 日短縮～0.82 日延長）であった．
発達予後，入院日数については報告がなかった．以上から，介入による望ましい効果を「わずか」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，血行動態の悪化（2 RCT：n＝76）に関する効果
○中程度
推定値は，
「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 53 人増加（95％●小さい
CI：18 人減少～689 人増加）であり，望ましくない効果は，
「小さい」
○わずか
と判断した
○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性 エビデンスの確実性

死亡（30 日死亡，記載なしを統合）

重大

発達予後

重大

VFD

重大

入院日数

重大

血行動態の悪化

重大

+○○○
非常に低

++○○
低

+○○○
非常に低

注）発達予後，入院日数については，採択された文献内にアウトカム報
告がなかったエビデンスの確実性
望ましい効果は介入により「死亡」で 1,000 人あたり 12 人減少，
「VFD」
で 0 日短縮した．エビデンスの確実性はそれぞれ「非常に低」および「低」であった．一方，望ましくない効果は，介入により「血行動態の悪化」で

1063

小児領域

1,000 人あたり 53 人増加した．エビデンスの確実性は「非常に低」であった．以上により，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は，最も低い
エビデンスの確実性を採用し，「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利予想される絶対効果
相対効果
絶対差○介入と対照のどち（95％ CI）
アウトカム
RR（95％ CI）
らも有利でない（95％ CI）
Control HFOV○たぶん介入が有利
死亡
12 人減少／○介入が有利（30 日死亡， 61／147 58／145
1,000 人RR 0.97○一概には言えない
記載なしを （41.5％） （40％） （108 人減少～ （0.74～1.28）○わからない統合）
116 人増加）
発達予後

—

—

推定不可

—

VFD

—

—

平均 0 日短縮（0.82 日短縮～
0.82 日延長）

—

入院日数

—

—

推定不可

—

血行動態の
悪化

53 人増加／1／38
3／38
1,000 人RR 3.00（2.6％） （7.9％） （18 人減少～ （0.33～27.18）
689 人増加）

1064

考

領域 F

小児領域

以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
治療上必要であれば患者およびその家族にはたぶん受け入れられると思○たぶんいいえ
われる●たぶんはい○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
HFOV 専用人工呼吸器を導入している施設では HFOV を普段から使用し●たぶんいいえていると考えられるので，選択することは可能であるが，そのような施○たぶんはい設は多くないと推察される．また，専用人工呼吸器がない施設では施行○はいが困難である○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

1065

研究が
ない

小児領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者において，高頻度振動換気（HFOV）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
すでに HFOV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

理由

Justification

患者

小児（論文の定義に準じる，明記されていない場合は 20 歳以下），中等症以上の ARDS

介

入

HFOV．

（原疾患は問わない）．
対

照

通常の人工呼吸器管理．

アウトカム

死亡，発達予後，VFD，入院日数，血行動態の悪化．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 4 件施行されており，これらを用いたメタ解析を施行した1 4）．
益のアウトカムとして，死亡（4 RCT：n＝292）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 12 人減少（95％ CI：108 人減少〜116 人増加），VFD（1 RCT：n＝102）

1066

領域 F

小児領域

に関する効果推定値は平均差 0 日短縮（95％ CI：0.82 日短縮〜0.82 日延長）であった．発達予後，入院日数については報告がなかった．以上から，介入による望ましい効果を「わずか」と判断した．
害のアウトカムとして，血行動態の悪化（2 RCT：n＝76）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 53 人増加（95％ CI：18 人減少〜689 人増加）であり，望ましくない効果は，「小さい」と判断した．
以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果は介入により「死亡」で 1,000 人あたり 12 人減少，
「VFD」で 0 日短縮した．エビデンスの確実性はそれぞれ「非常に低」および「低」であった．一方，望ましくない効果は，介入により「血行動態の悪化」で 1,000 人あたり 53 人増加した．エビデンスの確実性は「非常に低」であった．以上により，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム
全体にわたるエビデンスの確実性は，最も低いエビデンスの確実性を採用し，「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本介入は害が効果をたぶん上回る．また，HFOV 専用人工呼吸器がなければ実現できず，普段

HFOV を使用していない施設で，高額な HFOV 専用人工呼吸器を購入して使用方法を教育すること
は，現場の負担を増やす．
パネル会議

パネル会議において，修正 Delphi 法により，「小児 ARDS 患者において，高振動換気（HFOV）

を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨/非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）」が中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.00 で合意に至った．
付加的な考慮事項

すでに HFOV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

年齢（月齢）別のサブグループ解析など，検討の余地はあるかもしれない．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

鎮静薬や筋弛緩薬の使用（増量）を必要とする場合には，これに関連した害についても考慮する必要がある．
通常のモニタリングのほかに，カプノグラフィーによる換気の評価が難しいため，定期的に血液ガスを採取して評価する必要がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として，HFOV 専用人工呼吸器を有していて HFOV を普段から使用しているかどうかについて，更なる情報を収集する必要がある．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

1067

小児領域

研究の可能性Research priorities

メタ解析に組み込まれた研究が少なく，今後の質の高い研究が期待される．その際，どのような患者を対象に（年齢，重症度など），どのタイミングで導入し（腹臥位の後か先かなど），他のどの方法（ECMO や APRV）と比較するのか，などを明確にする必要がある．また，HFOV に関する技
術的なレベルを担保する必要がある．
参考文献
1）El Nawawy A, Moustafa A, Heshmat H, et al. High frequency oscillatory ventilation versus
conventional mechanical ventilation in pediatric acute respiratory distress syndrome：arandomized controlled study. Turk J Pediatr 2017；59：130 43.
2）Arnold JH, Hanson JH, Toro Figuero LO, et al. Prospective, randomized comparison ofhigh frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994；22：1530 9.
3）Samransamruajkit R, Rassameehirun C, Pongsanon K, et al. A comparison of clinical efficacy between high frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation withlung volume recruitment in pediatric acute respiratory distress syndrome：a randomized
controlled trial. Indian J Crit Care Med 2016；20：72 7.
4）Samransamruajkit R, Prapphal N, Deelodegenavong J, et al. Plasma soluble intercellularadhesion molecule 1（sICAM 1）in pediatric ARDS during high frequency oscillatory ventilation：a predictor of mortality. Asian Pac J Allergy Immunol 2005；23：181 8.

1068

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者に APRV を使用するか？

7

推奨

小児 ARDS 患者において，換気条件として APRV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
付帯事項
すでに APRV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

1

または PCV（pressure control ventilation）

背景，この問題の優先度

による人工呼吸器管理．

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾アウトカム（O）：28 日死亡，発達予後，人工患の治療と同様に重要である．人工呼吸の最適

呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，血行な換気条件として何を選択するべきか未だ明ら

動態の悪化．

かではない．APRV（airway pressure release2

ventilation）は高気道内圧を維持できるため
ARDS にしばしば用いられているが，小児患者

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 1 件1）における有効性は定かではない．小児 ARDS 患（n＝52）施行されていた．益のアウトカムと者に対する APRV の効果と安全性は確立してして，発達予後（180 日後の PCPC）に関する

いない．したがって，この問題の優先度は高い．

効果推定値は平均 0 変化（95％ CI：0.4 悪化〜

2

解

1

PICO

0.4 改善），VFD は平均 4.5 日短縮（95％ CI：

説

10.35 日短縮〜1.35 日延長），入院日数は平均
5 日短縮（95％ CI：10.73 日短縮〜0.73 日延

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，記載が長）であった．28 日死亡は望ましい効果としない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理されて想定していたが，後述のように死亡が増加した ARDS 患者（論文の定義に準ずる）．

たために望ましくない効果として扱った．以

介入（I）：APRV による人工呼吸器管理．

上，発達予後，VFD，入院日数を望ましい効果

対照（C）：VCV（volume control ventilation）

として考慮すると，介入による望ましい効果を

1069

小児領域

「小さい」と判断した．害のアウトカムとして，がある．一方，ショックを伴う患者，先天性心28 日死亡に関する効果推定値は，「対照」と比疾患（特に，単心室，右心バイパス）の患者，

較して「介入」でリスク差 269 人増加/1,000

頭蓋内圧が上昇している患者では，より注意深

人（95％ CI：8 人減少〜845 人増加）
，血行動いモニタリングが必要である．

態の悪化はリスク差 77 人減少/1,000 人（95％
CI：111 人減少〜231 人増加）であった．した

4がって，望ましくない効果は「中程度」と判断

十分な自発呼吸を残しながら非協力的な小児した．以上から，望ましい効果と望ましくない

患者を安全に管理することは鎮痛・鎮静に熟練

効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」

を要する．小児の高い気道抵抗と高い胸郭コンとした．

プライアンスは，年齢により大きく変化し得る

実施上の考慮事項

内因性 PEEP を生じる可能性がある．また，施

3

エビデンスの確実性設によっては，新たな購入コストが発生する可能性がある．

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビ

5デンスの確実性は最も確実性の低いアウトカムの確実性を採用し「とても低」と判断した．

関連する他の診療ガイド
ラインの記載本診療ガイドラインの成人領域では，同様の4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

内容が「CQ23

成人 ARDS 患者の人工呼吸器

管理において，APRV を使用するか？」に記載

死亡率に悪い影響を与える可能性があり，そされている．RCT7 件を用いたメタ解析手法のの他のアウトカムに利益をもたらすとしても，結果を根拠に，APRV と通常の人工呼吸器管理

望ましい効果と望ましくない効果のバランスはのどちらを使用するべきかについて，推奨を行う「対照」がたぶん有利である．このため，「介ことはできない．自発呼吸を残した人工呼吸器

入」は受け入れられない可能性があり，特定の管理を行っている際は，APRV を考慮してもよい

人工呼吸器を要することから実行可能性も高くと結論づけられている（in our practice state-ないと考えられる．

ment）．詳細については，CQ23 を参照された
い．小児 ARDS 患者に対する APRV の使用に

5

パネル会議

ついて，PALICC2）では，特定の換気様式を使パネル会議において，修正 Delphi 法により，用 す る 推 奨 は で き な い と し て い る（ 強 い 合「小児 ARDS 患者において，換気条件として意）．PEMVECC3）でも，APRV について言及し

APRV を実施しないことを条件付きで推奨すていないものの，同様に特定の換気様式を推奨

る．
（条件付き推奨/非常に低い確実性のエビデすることはできないとしている（強い合意）．

ンス：GRADE 2D）」が中央値 8.0，見解不一

6

致指数 0.2920 で合意に至った．

3

治療のモニタリングと評価

該当なし．

サブグループの検討事項

7

サブグループとしてリクルートできる肺容量の多い患者では，APRV の効果が異なる可能性

今後の研究の可能性

対象患者におけるリクルートできる肺容量の

1070

領域 F

小児領域

多寡，強い自発呼吸に対する対応などにより効

7 月 8 日までの文献を検索したところ 4,365 件

果が異なる可能性があり得る．今後の研究にはの研究が同定され，スクリーニングの結果 1 件

十分なデザインと注意深いモニタリングが必要の RCT を採用した．

である．

8

9

文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究

Ganesan 20181）.

「Respiratory Distress Syndrome，Adult」「ARDS」「acute respiratory failure」
「ALI」

10

「a i r w a y p r e s s u r e r e l e a s e v e n t i l a t i o n」

・資料 PCQ7 1

Search strategy．

「APRV」「randomized controlled trial」「呼・資料 PCQ7 2

フローダイアグラム．

吸窮迫症候群 急性」「急性呼吸促迫症候群」

・資料 PCQ7 3

Risk of bias．

「急性肺損傷」「気道内圧開放式」「ランダム化・資料 PCQ7 4

Forest plot．

比較試験」などをキーワードとして PubMed，

・資料 PCQ7 5

エビデンスプロファイル．

Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年

・資料 PCQ7 6

Evidence to Decision．

資料一覧

参考文献
1）Lalgudi Ganesan S, Jayashree M, Chandra Singhi S, et al. Airway pressure releaseventilation in pediatric acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled
trial. Am J Respir Crit Care Med 2018；198：1199 207.
2）Rimensberger PC, Cheifetz IM. Ventilatory support in children with pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S51 60.
3）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.

1071

小児領域

資料 PCQ7—1

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／7／8）#1

respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR respiratory
insufficiency[mh] OR acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR acute respiratory failure*[tiab]
OR ALI[tiab] OR ARDS[tiab]#2

Respiration, Artificial[mh] OR artificilal respiration*[tiab] OR Pulmonary Ventilation[mh] OR pulmonary
ventilat*[tiab] OR Ventilators, Mechanical[mh] OR mechanical ventilat*[tiab] OR positive-pressure respiration*[tiab] OR positive pressure ventilat*[tiab]#3pressure control*[tiab] OR PCV[tiab] OR volume control*[tiab] OR VCV[tiab]#4

airway pressure release ventilat*[tiab] OR APRV[tiab]#5synchronized intermittent mandatory ventilation[tiab] OR intermittent mandatory ventilation[tiab] OR
SIMV[tiab] OR IMV[tiab]#6

PSV[tiab] OR pressure support[tiab]#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#9#1 AND #7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／7／8）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR "acute respiratory distress syndrom":ti,ab OR [mh"respiratory insufficiency"] OR [mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR "acute respiratory failure":ti,ab OR ALI:ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "Respiration, Artificial"] OR "artificilal respiration":ti,ab OR [mh "Pulmonary Ventilation"] OR "pulmonary ventilation":ti,ab OR [mh "Ventilators, Mechanical"] OR "mechanical ventilation":ti,ab OR "positive-pressure respiration":ti,ab OR "positive pressure ventilation":ti,ab#3"pressure control":ti,ab OR PCV:ti,ab OR "volume control":ti,ab OR VCV:ti,ab#4"airway pressure release ventilation":ti,ab OR APRV:ti,ab#5"synchronized intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR "intermittent mandatory ventilation":ti,ab OR
SIMV:ti,ab OR IMV:ti,ab#6

PSV:ti,ab OR "pressure support":ti,ab#7{OR #2-#6}#8#1 AND #7#9[mh animals] NOT [mh humans]#10 #8 NOT #9

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／8）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 呼吸促迫症候群/AL OR ARDS/AL OR "acute respiratory distress syndrome"/AL OR 急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL OR 急性肺障害/AL OR 急性肺傷害/AL OR "acute lung
Injury"/AL OR 呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL OR 呼吸機能不全/AL#2

人工呼吸/TH OR 人工呼吸/AL OR 人工換気/AL OR レスピレータ/AL OR ベンチレータ/AL OR 機械換気/
AL OR 機械的換気/AL OR 人工換気/AL OR 調節呼吸/AL OR 調節換気/AL OR 陽圧呼吸/AL OR 陽圧換気/
AL#3

従圧/AL OR 圧規定/AL OR 従量/AL OR 量規定/AL OR PCV/AL OR VCV/AL#4

APRV/AL OR 気道内圧開放式/AL OR 気道内圧解放式/AL OR "Airway Pressure Release Ventilation"/AL

1072

領域 F

小児領域

#5

間欠性強制換気/TH OR 同期式間欠的強制/AL OR 間欠的強制/AL OR SIMV/AL OR IMV/AL OR "synchronized intermittent mandatory"/AL OR "intermittent mandatory"/AL#6

プレッシャーサポート/AL OR PSV/AL OR "pressure support"/AL OR "pressure-support"/AL#7#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6#8(((RD= ランダム化比較試験,準ランダム化比較試験,比較研究 ) OR ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL
OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL)) NOT (CK= 動物 NOT CK= ヒト )) AND (PT= 会議録除く)

#9

#1 AND #7 AND #8

1073

小児領域

資料 PCQ7—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝5,933
MEDLINE（PubMed）
2,824件
Cochrane CENTRAL
2,259件
医中誌
550件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝5,933

スクリーニング

重複した研究
n＝1,568
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝4,365
除外基準に該当した研究
n＝4,278
小児の適格性を評価した研究
n＝87

適格性

除外基準に該当した研究
n＝54
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝33

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝1

メタ解析に組み入れた研究
n＝1

1074

除外基準に該当した研究
n＝32
理由：・論文の種類が異なる 14件
5件
・日本語・英語以外
0件
・RCTではない
13件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

領域 F

資料 PCQ7—3

Risk of bias

28日死亡

発達予後

VFD

入院日数

1075

小児領域

小児領域

血行動態の悪化

圧損傷

酸素化

1076

領域 F

資料 PCQ7—4

Forest plot

28日死亡

発達予後

VFD

入院日数

血行動態の悪化

圧損傷

1077

小児領域

小児領域

酸素化

1078

領域 F

資料 PCQ7—5

エビデンスプロファイル
患者数

Conventional

果

相対指標
絶対指標
（95％ CI） （95％ CI）

重要性

APRV

効

確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価小児領域

28 日死亡深刻で 深刻で
ランダム
深刻b
深刻a
ない ない
化試験

なし

1

14／26
（53.8％）

7／26（26.9％）

RR 2.00（0.97～
4.14）

1,000 人あたり
269 人増加（8 人減少～845 人増加）

++○○
重大
低

26

—

0
（0.4 減少～
0.4 増加）

++○○
重大
低

—

平均 4.5 日短縮（10.35 日
++○○
重大
短縮～
低
1.35 日延長）
平均 5 日短縮（10.73 日
++○○
重大
短縮～
低
0.73 日延長）

発達予後（180 日後の PCPCc）
ランダム
深刻で 深刻で
深刻a
深刻d
化試験
ない ない

なし

1

26

VFD
なし

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻e
深刻d
化試験
ない ない

26

26

入院日数
なし

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻e
深刻d
化試験
ない ない

26

26

—

1／26
（3.8％）

3／26（11.5％）

RR 0.33（0.04～
3.00）

1,000 人あたり
77 人減少（111 人減少～
231 人増加）

+○○○
重大
非常に低

5／26
（19.2％）

RR 0.60（0.16～
2.26）

1,000 人あたり
77 人減少（162 人減少～
242 人増加）

+○○○
重要
非常に低

26

—

平均 11 減少（44.62 減少～
22.62 増加）

++○○
重要
低

血行動態の悪化なし

1

ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻e化試験
ない ない 深刻f

バロトラウマランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻e化試験
ない ない 深刻f

なし

1

3／26
（11.5％）

酸素化（24 時間後の P／F 比）ランダム
深刻で 深刻で
深刻g
深刻d
化試験
ない ない

なし

1

26

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．inclusion された 1 つの研究で，high risk of other bias（P／F 比のベースラインが 2 群間で大きく異なる）があり，
1 段階グレードダウンとした．
b．総サンプルサイズが 52 人で OIS を満たさない．アウトカム推定の 95％ CI が害の治療閾値をまたぐ．したがって，不精確さは深刻と判断し，1 段階グレードダウンとした．
c．PCPC：Pediatric Cerebral Performance Category Scale．
d．総サンプルサイズが 52 人で OIS を満たさず，アウトカム推定効果の 95％ CI 内で推奨の方向性が異なり得る．
したがって，不精確さは深刻と判断し，1 段階グレードダウンとした．

1079

小児領域

e．Inclusion された 1 つの研究で，high risk of other bias（P／F 比のベースラインが 2 群間で大きく異なる）であり，参加者と治療提供者の盲検化が high risk of bias であるため，1 段階グレードダウンとした．
f．総サンプルサイズが 52 人で OIS を満たさず，アウトカム推定効果の 95％ CI が益と害の治療閾値をまたぎ非常に深刻と判断し，2 段階グレートダウンとした．
g．Inclusion された 1 つの研究で，high risk of other bias（P／F 比のベースラインが 2 群間で大きく異なる）があり，
介入後 24 時間の P／F 比がアウトカムのために，バイアスのリスクが深刻であると判断し，1 段階グレードダウン
とした．

1080

領域 F

疑

資料 PCQ7—6

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ7：小児 ARDS 患者に APRV を使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，人工呼吸器管理された ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

APRV で人工呼吸器管理を行う
VCV もしくは PCV で人工呼吸器管理を行う

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，VFD，入院日数，血行動態の悪化
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要である．人工呼吸の最適な換気条件として何を選択するべきか未だ明らかではない．APRV は高気道内圧を維持できるため ARDS にしばしば用いられているが，小児患者における有効性は定かではない
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS 患者における人工呼吸器管理は，原疾患の治療と同様に重要であ○たぶんいいえる．人工呼吸の最適な換気モードとして何を選択するべきか明らかでな○たぶんはいい．APRV は高気道内圧を維持できるため ARDS にしばしば用いられて●はいいるが，小児患者における有効性は定かではない．したがって，この問○一概には言えない 題の優先度は高い○わからない

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス
1）○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 1 件 （n＝52）施行されていた●小さい
益のアウトカムとして，発達予後（180 日後の PCPC）に関する効果推○中程度
定値は平均 0 変化（95％ CI：0.4 悪化～0.4 改善），入院日数は平均 5 日○大きい
短縮（95％ CI：10.73 日短縮～0.73 日延長）
，VFD は平均 4.5 日短縮○一概には言えない （95％ CI：10.35 日短縮～1.35 日延長）であった．28 日死亡は望ましい○わからない効果として想定していたが，後述のように死亡が増加したために望ましくない効果として扱った．以上，発達予後，入院日数，VFD を望ましい効果
として考慮すると，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した

1081

小児領域

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，28 日死亡に関する効果推定値は，「対照」と比●中程度
較して「介入」でリスク差 269 人増加／1,000 人（95％ CI：8 人減少～
○小さい
845 人増加），血行動態の悪化はリスク差 77 人減少／1,000 人（95％ CI：○わずか
111 人減少～231 人増加）であった．したがって，望ましくない効果は○一概には言えない 「中程度」と判断した○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●とても低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム

相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

28 日死亡

重大

++○○
低

発達予後

重大

++○○
低

VFD

重大

++○○
低

入院日数

重大

++○○
低

血行動態の悪化

重大

+○○○
とても低

エビデンスの確実性
望ましい効果の結果は，介入により「発達予後（180 日後の PCPC）」で
平均 0 変化，「入院日数」で平均 5 日短縮，「VFD」で平均 4.5 日短縮であった．エビデンスの確実性は，ともに「低」であった．一方，望ましくない効果の結果は，介入により「28 日死亡」で 269 人増加／1,000 人，「血行動態の悪化」で 77 人減少／1,000 人であった．エビデンスの確実性
は「低」，「とても低」であった．以上より，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いアウトカムの確実性を採用し「とても低」と
判断した

1082

領域 F

価値観

小児領域

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利
介入
絶対差
相対効果
アウトカム
対照
○介入と対照のどち（APRV） （95％ CI）（95％ CI）
らも有利でない269 人増加／○たぶん介入が有利
7／26
14／26
1,000 人RR 2.00
28 日死亡○介入が有利（26.9％）（53.8％） （8 人減少～ （0.97～4.14）○一概には言えない
845 人増加）○わからない発達予後
0（180 日後の——（0.4 悪化～—PCPC）
0.4 改善）VFD——

平均 4.5 日短縮（10.35 日短縮～
1.35 日延長）

—

入院日数

—

—

平均 5 日短縮（10.73 日短縮～
0.73 日延長）—77 人減少／
血行動態の
3／26
1／26
1,000 人RR 0.33
悪化（11.5％）（3.8％） （111 人減少～ （0.04～3.00）
231 人増加）

1083

考

小児領域

以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」とした

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
過剰な自発呼吸による肺損傷の可能性を懸念する医療従事者がいること○たぶんいいえを考えると，受け入れられない可能性がある○たぶんはい○はい●一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
特定の人工呼吸器があれば可能であるものの，そうでない場合には実現○たぶんいいえ
可能性は低く，一概には言えない○たぶんはい○はい●一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

とても低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

1084

研究が
ない

領域 F

小児領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者において，換気条件として APRV を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
すでに APRV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

理
疑

由

患

問
者

Justification

小児 ARDS 患者に APRV を使用するか？
小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），人工呼吸器管理されたARDS 患者（論文の定義に準ずる）
．
介

入

対

照

APRV による人工呼吸器管理．
VCV もしくは PCV による人工呼吸器管理．

アウトカム

28 日死亡，発達予後，VFD，入院日数，血行動態の悪化．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 1 件1）（n＝52）施行されていた．
益のアウトカムとして，発達予後（180 日後の PCPC）に関する効果推定値は平均 0 変化（95％

CI：0.4 悪化〜0.4 改善），VFD は平均 4.5 日短縮（95％ CI：10.35 日短縮〜1.35 日延長）
，入院

1085

小児領域

日数は平均 5 日短縮（95％ CI：10.73 日短縮〜0.73 日延長）であった．28 日死亡は望ましい効果
として想定していたが，後述のように死亡が増加したために望ましくない効果として扱った．以上，発達予後，VFD，入院日数を望ましい効果として考慮すると，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した．
害のアウトカムとして，28 日死亡に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」でリスク
差 269 人増加/1,000 人（95％ CI：8 人減少〜845 人増加），血行動態の悪化はリスク差 77 人減少/
1,000 人（95％ CI：111 人減少〜231 人増加）であった．したがって，望ましくない効果は「中程度」と判断した．
以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスに関して，「たぶん対照が有利」とした．

エビデンスの確実性

望ましい効果の結果は，介入により「発達予後（180 日後の PCPC）」で平均 0 変化，「入院日数」

で平均 5 日短縮，「VFD」で平均 4.5 日短縮であった．エビデンスの確実性は，ともに「低」であった．一方，望ましくない効果の結果は，介入により「28 日死亡」で 269 人増加/1,000 人，「血行動態の悪化」で 77 人減少/1,000 人であった．エビデンスの確実性は「低」，「とても低」であった．以上より，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いアウトカムの確実性を採用し「とても低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

死亡率に悪い影響を与える可能性があり，その他のアウトカムに利益をもたらすとしても，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは「対照」がたぶん有利である．このため，「介入」は受け入れられない可能性があり，特定の人工呼吸器を要することから実行可能性も高くないと考えられ
る．

パネル会議

パネル会議において，修正 Delphi 法により，「小児 ARDS 患者において，換気条件として APRVを実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨/非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）」が中央値 8.0，見解不一致指数 0.2920 で合意に至った．
付加的な考慮事項

すでに APRV 専用人工呼吸器を有し，その使用に慣れている施設において実施を否定するものではない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループとしてリクルートできる肺容量の多い患者では，APRV の効果がある可能性がある．一方，ショックを伴う患者，先天性心疾患（特に，単心室，右心バイパス）の患者，頭蓋内圧が上昇している患者では，血行動態についてより注意深いモニタリングが必要である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

十分な自発呼吸を残しながら非協力的な小児患者を安全に管理することは鎮痛・鎮静に熟練を要する．小児の高い気道抵抗と高い胸郭コンプライアンスは，年齢により大きく変化し得る内因性
PEEP を生じる可能性がある．また，施設によっては，新たな購入コストが発生する可能性がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

なし．

1086

領域 F

研究の可能性小児領域

Research priorities

対象患者におけるリクルートできる肺容量の多寡，強い自発呼吸に対する対応などにより効果が異なる可能性があり得る．今後の研究に際しては十分なデザイン構築と注意深いモニタリングが必
要である．
参考文献
1）Lalgudi Ganesan S, Jayashree M, Chandra Singhi S, et al. Airway pressure release ventilation in pediatric acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med 2018；198：1199 207.

1087

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者の SpO2の目標値をどのように設定するか？

8

推

奨

小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は推奨を提示できないが，臓器障害を生じるような高酸素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2目標
値を設定している（in our practice statement）．

1

2

背景，この問題の優先度

エビデンスの要約

該当の研究なし．

高濃度酸素投与による管理は，肺線維化を助3長する有害事象が報告されている．一方で，低SpO2管理は生存率を向上させるのか，有害事
象により予後を悪化させるのかは不明である．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

酸素飽和度の目標値に関して，小児 ARDS 患者

4に対する介入研究および系統的レビューは現在までに存在しない．したがって，小児 ARDS 患

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定者において低 SpO2管理の効果や有害事象を明該当する研究はなく，効果のバランスに関しらかにすることは重要な臨床課題であり，このては判定不能である．特定の SpO2を目標とす

問題の優先度は高い．

る管理は人工呼吸器の設定変更のみで可能であ

2

解

1

PICO

り，すでに日常臨床で実行されていることか

説

ら，受け入れや実行可能性に問題はないと考え
られる．

患者（P）
：小児（論文の定義に準ずる，明記さ5れていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者
（論文の定義に準ずる）
．

パネル会議

事前会議において，修正 Delphi 法により，介入（I）：低 SpO2管理．

「小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は対照（C）：通常の管理．

推奨できないが，高酸素血症と臓器障害を生じ

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

るような低酸素血症を避けられるように SpO2

器非使用日数（VFD），入院日数，ICU 滞在

目標値を設定している」が中央値 8 点，見解不日数，重篤な低酸素血症．

一致指数 0.0000，で in our practice state-

1088

領域 F

ment として合意に至った．

小児領域の結果を根拠に，成人 ARDS 患者において過度パネル会議において，高酸素血症の意味が曖

な低 SpO2（PaO2）を目標とした管理を行わない

昧であるという意見が出た．そのため，推奨文

こ と が 条 件 付 き で 推 奨 さ れ て い る． ま た，を「小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標

PALICC1）では，「PEEP が 10 cm H2O 未満の軽値は推奨を提示できないが，臓器障害を生じる

度の小児 ARDS では，SpO2を一般的に 92〜

ような高酸素血症や低酸素血症を避けられるよ

97％に維持することを推奨する（弱い合意），

うに SpO2目標値を設定している」に変更し，PEEP を最適化した後，PEEP が 10 cm H2O 以

再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央上の小児 ARDS に対しては，より低い SpO2レ

値 9 点， 見 解 不 一 致 指 数 0.1316 で in ourベル（88〜92％の範囲）を検討することを推practice statement として合意に至った．

奨する（強い合意）」と記載されている．

3

6

サブグループの検討事項

治療のモニタリングと評価

チアノーゼ性心疾患，肺高血圧，急性期の頭推奨の実施にあたって臨床上の問題として低蓋内疾患など，低酸素血症によって大きなリス

酸素血症による臓器障害が増加していないかな

クが伴う症例では益と害について注意深い検討

ど，更なる情報について収集する必要がある．

が必要である．

また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本4

診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実実施上の考慮事項

施状況についてモニタリングする必要がある．

検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常診療で実行されている．コストに関して

7は特に問題は生じないと思われる．低酸素血症

小児 ARDS を対象とした permissive hypox-の有害性，認容性は患者背景によって異なると

emia を評価した大規模研究は現在まで行われ考えられるため，症例によって検討する必要がていない．小児 ARDS の研究には，0 歳から 18

あ る．SpO 2を 100％ で 管 理 し て い る 場 合，

歳まで含まれることがある．しかし，未熟性がPaO2の変化を迅速に把握することが困難なこ問題になる可能性のある患者群と成人同様の体と に 注 意 す る 必 要 が あ る． 一 方 で，SpO 2が格を持つ患者では，患者間の解剖学的背景が大92％未満の時，中心静脈血酸素飽和度や乳酸きく異なる．したがって，まずは小児 ARDS の値など，酸素需給の指標をモニタリングする必研究では患者の年齢を均一なものとする必要が要がある．また，低 SpO2管理を行う場合には，ある．さらに，小児 ARDS の患者群で酸素化のSpO2が目標値を下回った場合に迅速に介入で目標値によって分けた患者群を比較した RCT

きる必要がある．

が必要である．その上で，permissive hypox-

5emia について再定義し，ARDS に対する人工関連する他の診療ガイド
ラインの記載呼吸器管理の方法を統一した上で酸素化の目標値を決める必要がある．

本診療ガイドラインの成人領域では，類似の内容が「CQ30

今後の研究の可能性

8

成人 ARDS 患者において低文献検索式と文献選択SpO2（PaO2）を目標とする管理を行うか？」「Respiratory distress syndrome」「Acuteに記載されている．RCT 6 件を用いたメタ解析

lung injury」「Respiratory insufficiency」

1089

小児領域

「Oxygen Inhalation Therapy」「Oximetry」「SpO2」「Randomized controlled trial」「急性
呼吸促拍症候群」「急性肺損傷」「呼吸不全」「酸素吸入療法」「酸素飽和度」「パルスオキシ9

本 CQ で対象とした研究

該当なし．

メータ」「ランダム化比較試験」をキーワード

10

として PubMed，Cochrane CENTRAL および・資料 PCQ8 1

Search strategy．

医中誌で 2020 年 7 月 2 日までの文献を検索し・資料 PCQ8 2

フローダイアグラム．

たところ 2,016 件の研究が同定され，スクリー

・資料 PCQ8 3

Evidence to Decision．

資料一覧

ニングの結果 RCT は 0 件だった．

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.

1090

領域 F

資料 PCQ8—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／7／2）#1

Respiratory distress syndrome,adult[mh] OR adult respiratory distress syndrom*[tiab] OR acute respiratory distress syndrom*[tiab] OR ARDS[tiab]#2

acute lung injury[mh] OR acute lung injur*[tiab] OR ALI[tiab]#3

acute lung fail*[tiab] OR acute lung depression[tiab]#4

Critical Illness[mh] OR critically ill*[tiab] OR critical ill*[tiab]#5

Respiratory insufficiency[mh] OR Respiratory insufficiency[tiab]#6#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5#7

Oxygen Inhalation Therapy[mh] OR oxygen therap*[tiab]#8

Oximetry[mh] OR Oximetr*[tiab]#9

P/F[tiab] OR PaO2/FiO2[tiab] OR Oxygen Saturation[tiab] OR SpO2[tiab]#10 #7 OR #8 OR #9#11 #6 AND #10#12 randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]#13 #12 NOT (animals[mh] NOT humans[mh])#14 #11 AND #13

CENTRAL（Search date：2020／7／2）#1[mh "Respiratory distress syndrome,adult"] OR "adult respiratory distress syndrom":ti,ab OR "acuterespiratory distress syndrom":ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "acute lung injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#3"acute lung failure":ti,ab OR "acute lung depression":ti,ab#4[mh "Critical Illness"] OR "critically ill":ti,ab OR "critical ill":ti,ab OR "critically illness":ti,ab OR "critical illness":ti,ab#5[mh "Respiratory insufficiency"] OR "Respiratory insufficiency":ti,ab#6{OR #1-#5}#7[mh "Oxygen Inhalation Therapy"] OR "oxygen therapy":ti,ab#8[mh Oximetry] OR Oximetry:ti,ab#9"P/F":ti,ab OR "PaO2/FiO2" OR "Oxygen Saturation":ti,ab OR SpO2:ti,ab#10 {OR #7-#9}#11 #6 AND #10#12 [mh Animals] NOT [mh Humans]#13 #11 NOT #12

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／2）#1

呼吸窮迫症候群 ‐ 急性/TH OR 呼吸窮迫症候群/TA OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA OR RDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA OR 急性肺障害/TA OR 急性肺傷害/TA#3

危篤/TH OR 危篤/TA OR 重症/TA#4

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

酸素吸入療法/TH OR 酸素吸入療法/TA#7

酸素飽和度測定/TH OR 動脈血酸素飽和度測定/TH OR 酸素飽和度/TA OR SpO2/TA

1091

小児領域

#8

パルスオキシメーター/TA#9"P/F"/TA OR "PaO2/FiO2"/TA#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9#11 #5 AND #10#12 ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試
験/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL) AND (PT=会議録除く )
#13 #11 AND #12

1092

領域 F

資料 PCQ8—2

小児領域

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝2,408
MEDLINE（PubMed）
1,227件
Cochrane CENTRAL
959件
医中誌
222件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,408

スクリーニング

重複した研究n＝392
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝2,016
除外基準に該当した研究
n＝1,987
小児の適格性を評価した研究
n＝29

適格性

除外基準に該当した研究
n＝24
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝5

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

1093

除外基準に該当した研究
n＝5
理由：
・論文の種類が異なる 1件
・日本語・英語以外 0件
2件
・RCTではない
2件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

小児領域

疑資料 PCQ8—3

問

Evidence—to—Decision

PCQ8：小児 ARDS 患者の SpO2の目標値をどのように設定するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

低 SpO2管理

比較対照：

通常の管理

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，重篤な低酸素血症
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

高濃度酸素投与による管理は，肺線維化を助長する有害事象が報告されている．一方で，低 SpO2管理は生存率を向上させるのか，有害事象により予後を悪化させるのかは不明である．酸素飽和度の目標値に関して，小児 ARDS 患者に対する介入研究
および系統的レビューが現在までに存在しない．そのため，低 SpO2管理の効果やエビデンスの確実性は不明である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
高濃度酸素投与による管理は，肺線維化を助長する有害事象が報告され○たぶんいいえているが，低 SpO2管理は生存率向上に寄与するか，また，低 SpO2管理○たぶんはいによる有害事象はないか（許容できるものか）について，小児の ARDS
●はい
患者に対する介入研究および系統的レビューが現在までに存在せず，そ○一概には言えない の効果やエビデンスの確実性は不明である．したがって，この問題の優○わからない
先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○わずか
エビデンスの確実性に統合
○小さい
○中程度
○大きい
○一概には言えない●わからない

1094

領域 F

望ましくない効果

小児領域

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

リサーチエビデンス
低酸素血症を許容する管理によって，人工呼吸器管理中の高い吸入酸素濃度を避ける，人工呼吸器関連肺損傷（ventilator associated lunginjury：VALI）を減少させるといった益が期待される．一方で，低 SpO2

管理によって安全域は狭くなり，低酸素血症に起因する臓器障害が増えることも懸念される．通常の SpO2管理と低 SpO2管理の比較は行われておらず，エビデンスの確信性の記述は行えない

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない

1095

備

考

小児領域

効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
SpO2が通常よりも低いことを受け入れ難い患者，家族，医療従事者もい○たぶんいいえ
る可能性があり，「たぶんはい」とした．通常よりも低い SpO2での管理●たぶんはいが必要なことを理解し受け入れられるように説明が必要である○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断○いいえ○たぶんいいえ○たぶんはい●はいリサーチエビデンス
通常よりも低い SpO2を容認する管理は人工呼吸器の設定のみで可能であ る． ま た，Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference（PALICC）の consensus statement で記載されており，すでに日常臨床で実行されている．有害性などを考慮しても実行可能と思われる○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

1096

領域 F

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

小児領域

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は推奨を提示できないが，臓器障害を生じるような高酸素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2目標値を設定している（in our practice statement）
．

理
疑

患

由
問

者

Justification

小児 ARDS 患者の SpO2の目標値をどのように設定するか？

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者（論文の定

1097

小児領域

義に準ずる）
．
介

入

対

照

低 SpO2管理．
通常の管理．

アウトカム
解説

死亡，発達予後，VFD，入院日数，ICU 滞在日数，重篤な低酸素血症．

ARDS 患者の換気戦略は，組織や臓器への酸素供給を保ちつつ酸素毒性や VALI の発生を抑えることである．低い酸素飽和度を許容するというコンセプトは「permissive hypoxemia」といわれる．
小児 ARDS の患者に対して，一時的に酸素化を改善させることは長期的な予後を改善させることに関連しない1 3）．また，高濃度酸素の吸入，高酸素血症は活性酸素の産生から，肺胞上皮細胞を含む細胞傷害が懸念される．PALICC では，軽症小児 ARDS に対して SpO2の目標値を 92〜97％とし，PEEP 10 cmH2O 未満とすることを推奨している．PEEP 10 cmH2O 以上を必要とする小児
ARDS の患者に対して，SpO2 88〜92％を目標とする低 SpO2管理を考慮することを推奨しているが，これを支持する根拠がないことも記載されている．また，酸素化と換気の目標は換気補助による益と害を考慮して微調整することも推奨されている．重症の小児 ARDS 患者で SpO2 100％を目指す必要はなく，高酸素血症は避けるべきである．Permissive hypoxemia には臓器障害の懸念があるため，SpO2を 92％未満で管理する際には，中心静脈血酸素飽和度など酸素需給の指標をモニタリングすることが推奨されている4）．2020 年に出版された『SSCG in children』では，敗血症に起因する小児 ARDS の患者に対する酸素飽和度の目標値は記載されていない5）．
低 SpO2管理を行う際には併存する疾患を考慮することも重要である．先天性心疾患を伴わない

肺高血圧症では SpO2 92％未満，PaO2＜60 mmHg の小児は酸素の投与が妥当だとされている6）．
また，急性期頭蓋内疾患など低酸素血症の害が大きくなる疾患に関しても注意する必要がある．

小児 ARDS の患者に対して低 SpO2管理と通常の管理を比較した良質なエビデンスがないため，

本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく，
あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定該当する研究はなく，効果のバランスに関しては判定不能である．特定の SpO2を目標とする管理は人工呼吸器の設定変更のみで可能であり，すでに日常臨床で実行されていることから，受け入れや実行可能性に問題はないと考えられる．
パネル会議

事前会議において，修正 Delphi 法により，「小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は推奨できないが，高酸素血症と臓器障害を生じるような低酸素血症を避けられるように SpO2目標値を設定している」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.0000 で in our practice statement として合意に至った．
パネル会議において，高酸素血症の意味が曖昧であるという意見が出た．そのため，推奨文を「小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2目標値は推奨を提示できないが，臓器障害を生じるような高酸素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2目標値を設定している」に変更し，再投票を行った．

修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 で in our practice statement として合意に至った．

1098

領域 F

付加的な考慮事項

小児領域

なし．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

チアノーゼ性心疾患，肺高血圧，急性期の頭蓋内疾患など，低酸素血症によって大きなリスクが伴う症例では益と害について注意深い検討が必要である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

検討に使用されたエビデンスはないが，すでに日常診療で実行されている．コストに関しては特に問題は生じないと思われる．低酸素血症の有害性，認容性は患者背景によって異なると考えられるため，症例によって検討する必要がある．SpO2を 100％で管理している場合，PaO2の変化を迅速に把握することが困難なことに注意する必要がある．一方で，SpO2が 92％未満の時，中心静脈
血酸素飽和度や乳酸値など，酸素需給の指標をモニタリングする必要がある．

また，低 SpO2管理を行う場合には，SpO2が目標値を下回った場合に迅速に介入できる必要があ

る．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって臨床上の問題として低酸素血症による臓器障害が増加していないかなど，
更なる情報について収集する必要がある．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイ
ドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

小児を対象に低 SpO2を目標とした管理の安全性と妥当性を調査した研究として Oxy PICU trialがある7）．酸素投与を必要とする患者を対象として，SpO2＞94％と SpO2 88〜92％の管理を比較することを意図した研究であり，低 SpO2を目標に管理をすることが安全であることが示唆されている．しかし，本研究は ARDS 患者のみを対象としていない．また，低 SpO2管理群の平均 SpO2が94％と重症 ARDS 患者の目標値を超えており，小児 ARDS 患者にあてはめて考えることはできな

い．すなわち，小児 ARDS を対象とした permissive hypoxemia を評価した大規模研究は現在まで行われていない．
小児 ARDS の研究には，0 歳から 18 歳まで含まれることがある．しかし，未熟性が問題になる
可能性のある患者群と成人同様の体格を持つ患者では，患者間の解剖学的背景が大きく異なる．し
たがって，まずは小児 ARDS の研究では患者の年齢を均一なものとする必要がある．さらに，小児
ARDS の患者群で酸素化の目標値によって分けた患者群を比較した RCT が必要である．その上で，permissive hypoxemia について再定義し，ARDS に対する人工呼吸器管理の方法を統一した上で酸素化の目標値を決める必要がある．
参考文献
1）Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2005；
294：229 37.
2）Dobyns EL, Anas NG, Fortenberry JD, et al. Interactive effects of high frequency oscillatory ventilation and inhaled nitric oxide in acute hypoxemic respiratory failure in pediatrics. Crit Care Med 2002；30：2425 9.

1099

小児領域

3）El Nawawy A, Moustafa A, Heshmat H, et al. High frequency oscillatory ventilation versus
conventional mechanical ventilation in pediatric acute respiratory distress syndrome：arandomized controlled study. Turk J Pediatr 2017；59：130 43.
4）Rimensberger PC, Cheifetz IM. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S51 60.
5）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines
for the management of septic shock and sepsis associated organ dysfunction in children.
Intensive Care Med 2020；46：10 67.
6）Hansmann G, Koestenberger M, Alastalo T P, et al. 2019 updated consensus statement on
the diagnosis and treatment of pediatric pulmonary hypertension：The European Pediatric Pulmonary Vascular Disease Network（EPPVDN）, endorsed by AEPC, ESPR and ISHLT.
J Heart Lung Transplant 2019；38：879 901.
7）Peters MJ, Jones GAL, Wiley D, et al. Conservative versus liberal oxygenation targets incritically ill children：the randomised multiple centre pilot Oxy PICU trial. Intensive
Care Med 2018；44：1240 8.

1100

領域 F

小児領域

PCQ

中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するか？

9

推

奨

中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症以上の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されることがある（in our practice statement）．

1

器関連肺炎の増加．

背景，この問題の優先度

成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，肺胞への過剰なストレスを避け，バロトラウマ

2

エビデンスの要約

該当の研究なし．

の軽減や酸素化の改善が報告され，予後を改善

3することが示唆されている．しかし，自発呼吸を減少・消失させた治療を行うことによる合併症も多く報告されている．筋弛緩薬を用いて，エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの確実性の記述は行えない．

自発呼吸を減少・消失させる人工呼吸器管理

4が，小児 ARDS 患者において有効かどうかを明らかにすることは重要な臨床課題である．したがって，この問題の優先度は高い．

2

解

1

PICO

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

筋弛緩薬は，人工呼吸器管理を要する ARDS

患者において，患者 人工呼吸器非同調の減少，

説

酸素消費量の低下，呼吸器系コンプライアンス
および機能的残気量の増加，コンプライアンス

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さの保たれた肺領域の過膨張の予防といった利点

れていない場合は 20 歳以下），中等症以上のがあると考えられている，一方で，筋弛緩薬にARDS 患者（論文の ARDS の定義に準ずる）．

は ICU acquired weakness（ICU AW）の発

介入（I）：筋弛緩薬使用あり（診断から 48 時症のような有害性が考えられる．しかし，小児
ARDS 患者において筋弛緩薬の効果と害のバラ間以内に使用）．
対照（C）：筋弛緩薬使用なし．

ンスの比較は行われていない．筋弛緩薬自体はアウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

日常臨床で使用されており，有害性を考慮して

器非使用日数（VFD），入院日数，人工呼吸も受け入れ，実行可能性の問題はないと考えら

1101

小児領域

する．

れる．

5

5

パネル会議

事前投票において，推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推関連する他の診療ガイド
ラインの記載本診療ガイドラインの成人領域では，同様の奨を提示することはできないが，中等症または内容が「CQ31

重症の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するべきに筋弛緩薬が使用されている現状がある」，付か？」に記載されている．RCT 5 件を用いたメ

帯事項「現時点で成人 ARDS における RCT でタ解析手法の結果を根拠に，早期に筋弛緩薬を使用されている筋弛緩薬はシスアトラクリウム

投与することが条件付きで推奨されている．詳であるが，本邦では 2021 年 1 月現在未承認薬

細については，CQ31 を参照されたい．PALICC

であることに留意する」が，修正 Delphi 法にでは次のように記載されている．
「鎮静のみでより，中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 では効果的な人工換気を達成するには不十分な場

in our practice statement として合意に至っ

合に，筋弛緩薬を必要最低限量使用し，効果をた．

モニタリングしながら調整することが推奨され中等症もしくは重症の成人パネル会議において，筋弛緩薬の使用頻度を1）ている（強い合意）」．PEMVECC では，「高

過大評価していること，シスアトラクリウムにい換気設定を要する最重度の拘束性/閉塞性病言及する必要はないことが指摘された．そのた変の小児に対して，持続的な鎮静と筋弛緩薬のめ，推奨文を「中等症以上の小児 ARDS 患者に使用が推奨されている（強い合意）2）」．2020 年

対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示するこの小児に対する SSCG では，「敗血症による重と は で き な い が， 中 等 症 ま た は 重 症 の 成 人症 ARDS に対して筋弛緩薬を使用することが提ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬

3）
案されている（弱い推奨）」．

が使用されることがある」，付帯事項なしとして，再投票を行った．修正 Delphi 法により，

6

中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 で in our

筋弛緩薬使用時は鎮静レベルが不十分であっpractice statement として合意に至った．

3

治療のモニタリングと評価た場合に起こる PTSD などの発生が増えない
か，筋弛緩薬の長期副作用としての神経障害やサブグループの検討事項

筋委縮がどの程度生じるのか，それらの重症度

サブグループとして，PALICC 定義におけると回復期間はどのくらいなのか，などをモニタ

ARDS の酸素化障害の重症度（軽症・中等症・

リングしなくてはならない．また，それ以外に重症）で分類した検討が必要である．

も臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン

4

公表後にアンケートなどで実施状況についてモ

実施上の考慮事項

ニタリングする必要がある．

現時点で成人 ARDS における RCT で使用されている筋弛緩薬はシスアトラクリウムである

7

が，本邦では 2021 年 1 月現在未承認薬である中等症以上の成人 ARDS 患者における筋弛緩

ことに留意する．筋弛緩薬を使用した症例で薬は，複数の RCT により効果が害を上回る可は，慎重に呼吸循環動態の変化をモニタリング

能性が示唆されている．一方，小児領域では良1102

今後の研究の可能性

領域 F

小児領域

質なエビデンスはなく，その効果は不明であび医中誌で 2020 年 6 月 23 日までの文献を検る．未解決の課題として，筋弛緩薬の種類で効索したところ 1,880 件の研究が同定され，スク果が異なるのか，どの程度の筋弛緩深度が必要

リーニングの結果採用された RCT は 0 件でか，人工呼吸器誘発性横隔膜萎縮との関連はああった．

るのか，などが挙げられる．また，小児特有の重要課題として発達予後への影響も検討するべ9きである．中等症以上の小児 ARDS 患者を対象なし．

とする臨床試験，RCT が必要である．

8

10

文献検索式と文献選択本 CQ で対象とした研究
資料一覧

・資料 PCQ9 1

Search strategy．

「Respiratory Distress Syndrome，Adult」

・資料 PCQ9 2

フローダイアグラム．

「Neuromuscular blockade」などをキーワー

・資料 PCQ9 3

Evidence to Decision．

ドとして PubMed，Cochrane CENTRAL およ

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.
2）Kneyber MCJ, de Luca D, Calderini E, et al. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus
Conference（PEMVECC）. Intensive Care Med 2017；43：1764 80.
3）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52 106.

1103

小児領域

資料 PCQ9—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／6／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Insufficiency[mh] OR Severe Acute Respiratory Syndrome[mh] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR respiratory failure[tiab] OR ARDS
[tiab] OR Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab]#2

neuromuscular blockade[mh] OR neuromuscular blocking agents[mh] OR muscle relaxants, central[mh] OR neuromuscular blocker[tiab] OR neuromuscular blockade[tiab] OR neuromuscular blocking drug*[tiab] OR neuromuscular blocking agent*[tiab] OR muscle relaxant[tiab] OR paralytics[tiab] OR
respiratory paralysis[tiab]#3

vecuronium OR pancuronium OR rocuronium OR atracurium OR cisatracurium OR succinylcholine OR
curare OR rapacuronium OR mivacurium OR mivacron OR tracrium OR doxacurium OR nuromax OR
bex OR norcuron OR zemuron OR pavulon OR tubocurarine OR gallamine OR flaxedil OR pipecuronium OR alcuronium OR toxiferine OR suxamethonium OR raplon#4#2 OR #3

#5

#1 AND #4#6

animals[mh] NOT humans[mh]#7#5 AND #6

CENTRAL（Search date：2020／6／23）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Insufficiency[mh] OR Severe Acute Respiratory Syndrome[mh] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR respiratory failure[tiab] OR ARDS
[tiab] OR Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab]#2

neuromuscular blockade[mh] OR neuromuscular blocking agents[mh] OR muscle relaxants, central[mh] OR neuromuscular blocker[tiab] OR neuromuscular blockade[tiab] OR neuromuscular blocking drug*[tiab] OR neuromuscular blocking agent*[tiab] OR muscle relaxant[tiab] OR paralytics[tiab] OR
respiratory paralysis[tiab]#3

vecuronium OR pancuronium OR rocuronium OR atracurium OR cisatracurium OR succinylcholine OR
curare OR rapacuronium OR mivacurium OR mivacron OR tracrium OR doxacurium OR nuromax OR
bex OR norcuron OR zemuron OR pavulon OR tubocurarine OR gallamine OR flaxedil OR pipecuronium OR alcuronium OR toxiferine OR suxamethonium OR raplon#4#2 OR #3

#5

#1 AND #4

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／23）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3

重症急性呼吸器症候群/TH OR SARS/TA#4呼吸不全/TH OR 呼吸不全/TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

神経筋遮断/TH OR 神経筋遮断剤/TH OR 中枢性筋弛緩剤/TH OR 神経筋遮断/TA OR 弛緩/TA

1104

領域 F

小児領域

#7

("Vecuronium Bromide"/TH OR vecuronium/AL) OR (Pancuronium/TH OR pancuronium/AL) OR("Rocuronium Bromide"/TH OR rocuronium/AL) OR ("Atracurium Besilate"/TH OR atracurium/AL) OR("Cisatracurium Besilate"/TH OR cisatracurium/AL) OR (Succinylcholine/TH OR succinylcholine/AL)
OR (Curare/TH OR curare/AL) OR ("Rapacuronium Bromide"/TH OR rapacuronium/AL) OR ("Mivacurium Chloride"/TH OR mivacurium/AL) OR ("Mivacurium Chloride"/TH OR mivacron/AL) OR ("Atracurium Besilate"/TH OR tracrium/AL) OR ("Doxacurium Chloride"/TH OR doxacurium/AL) OR ("Doxacurium Chloride"/TH OR nuromax/AL) OR bex/AL OR ("Vecuronium Bromide"/TH OR norcuron/AL) OR("Rocuronium Bromide"/TH OR zemuron/AL) OR (Pancuronium/TH OR pavulon/AL) OR (Tubocurarine/TH OR tubocurarine/AL) OR ("Gallamine Triethiodide"/TH OR gallamine/AL) OR ("Gallamine Triethiodide"/TH OR flaxedil/AL) OR (Pipecuronium/TH OR pipecuronium/AL) OR (Alcuronium/TH OR
alcuronium/AL) OR (Toxiferine/TH OR toxiferine/AL) OR (Succinylcholine/TH OR suxamethonium/AL)
OR ("Rapacuronium Bromide"/TH OR raplon/AL)#8#6 OR #7

#9

#5 AND #8#10 (#9) AND (PT= 会議録除く )

1105

小児領域

資料 PCQ9—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝1,885
MEDLINE（PubMed）
1,337件
Cochrane CENTRAL
171件
医中誌
377件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,885

スクリーニング

重複した研究n＝5
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝1,880
除外基準に該当した研究
n＝1,799
小児の適格性を評価した研究
n＝81

適格性

除外基準に該当した研究
n＝74
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝7

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝0

メタ解析に組み入れた研究
n＝0

1106

除外基準に該当した研究
n＝7
理由：
・論文の種類が異なる 0件
・日本語・英語以外 0件
6件
・RCTではない
1件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

領域 F

疑資料 PCQ9—3

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ9：中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），中等症以上のARDS 患者（論文の ARDS の定義に準ずる）

介入：筋弛緩薬使用あり（診断から 48 時間以内に使用）
筋弛緩薬使用なし

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，人工呼吸器関連肺炎（ventilator—associated pneumonia：VAP）の増加
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，肺胞への過剰なストレスを避け，バロトラ
ウマの軽減や酸素化の改善が報告され，予後を改善することが示唆されている．
しかし，自発呼吸を減少・消失させた治療を行うことによる合併症も多く報告されている．筋弛緩薬を用いて，自発呼吸を減少・消失させる人工呼吸器管理が有効かどうかを明らかにすることは重要な臨床課題である
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は，肺胞への過剰なストレスを○たぶんいいえ
避け，バロトラウマの軽減や酸素化の改善が報告され，予後を改善する○たぶんはいことが示唆されている．しかし，自発呼吸を減少・消失させた治療を行●はいうことによる合併症も多く報告されている．筋弛緩薬を用いて，自発呼○一概には言えない 吸を減少・消失させる人工呼吸器管理が，小児 ARDS 患者において有効○わからないかどうかを明らかにすることは重要な臨床課題であるが，小児 ARDS 患者に対する介入研究および系統的レビューが現在までに存在せず，その効果やエビデンスの確実性は不明である．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
○小さい
○中程度

断

リサーチエビデンス
エビデンスの確実性に統合

1107

小児領域

○大きい
○一概には言えない●わからない

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
エビデンスの確実性に統合
○中程度
○小さい
○わずか
○一概には言えない●わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
○中
○高
●研究がない

価値観

リサーチエビデンス
筋弛緩薬は，人工呼吸器管理を要する ARDS 患者において，患者—人工呼吸器非同調の減少，酸素消費量の低下，呼吸器系コンプライアンスおよ
び機能的残気量の増加，コンプライアンスの保たれた肺領域の過膨張の予防といった利点があると考えられている．一方で，筋弛緩薬には ICU
acquired weakness（ICU‒AW）の発症のような有害性が考えられる．しかし，小児 ARDS 患者において筋弛緩薬の効果と害のバランスの比較は行われておらず，エビデンスの確実性の記述は行えない

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない

1108

備

考

領域 F

効果のバランス

小児領域

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

○対照が有利該当の研究なし○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない●わからない

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス○いいえ
筋弛緩薬の使用については予後を改善させる可能性がある一方で，ICU—○たぶんいいえ
AW など長期的な有害事象が起こり得ることを考慮すると，患者および●たぶんはい
その家族の受け入れについては「たぶんはい」と判断した○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断○いいえ○たぶんいいえ○たぶんはい●はいリサーチエビデンス
すでに人工呼吸器管理において一般的に使用されている薬剤であり，実行可能と思われる○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

1109

小児領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症以上の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されることがある（in our practice statement）
．

理
疑
患

由
問
者

Justification

中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するか？
小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），重篤な ARDS 患者（論

1110

領域 F

小児領域

文の ARDS の定義に準ずる）
．
介
対

入
照

筋弛緩薬使用あり（診断から 48 時間以内に使用）．
筋弛緩薬使用なし．

アウトカム
解

説

死亡，発達予後，VFD，入院日数，人工呼吸器関連肺炎の増加．

成人 ARDS 患者では，人工呼吸器関連肺損傷，患者 人工呼吸器非同調を最小限とし，経肺圧や酸素消費量を低下させることを目的として筋弛緩薬が早期使用され1），複数のランドマークトライ
アルが施行されている2,3）．本診療ガイドラインでは中等症以上の成人 ARDS 患者の早期において，
筋弛緩薬を投与することを提案している（弱い推奨/非常に低の確実性のエビデンス：GRADE
2D）．
一方，小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の有効性を検討した RCT はなく，知見の蓄積は十分ではない．現在までに小児 ARDS に対する筋弛緩薬の使用に対しては以下の推奨がなされている．2015 年に The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference（PALICC）から，鎮静のみでは効果的な人工換気を達成するには不十分な場合に，筋弛緩薬を必要最低限量使用し，効果をモニタリングしながら調整することが，専門家の strong agreement として推奨された4）．
2020 年には，Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）から，敗血症による重症 ARDS に対して筋弛緩薬を使用することが提案された（weak recommendation，very low quality of evi5）
dence）
が，参照された研究は小児人工呼吸器装着患者を対象とした後方視的研究 1 つにとどまる6）．小児 ARDS に対する筋弛緩薬の使用状況として，診断から 72 時間以内に 31％の患者で筋弛緩薬が持続投与され，重症群に限定すれば 50％の患者で投与されていたと報告されている7）．
このように，現時点で中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の有無を比較した良質なエビデンスがないため，本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない．ゆえに，本 CQ はエ
ビデンスに基づく推奨ではなく，あくまで現状の診療の記述である．
エビデンスの要約

該当の研究なし．

エビデンスの確実性

該当の研究がないため，エビデンスの質の評価はできない．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

筋弛緩薬は，人工呼吸器管理を要する ARDS 患者において，患者 人工呼吸器非同調の減少，酸素消費量の低下，呼吸器系コンプライアンスおよび機能的残気量の増加，コンプライアンスの保たれた肺領域の過膨張の予防といった利点があると考えられている，一方で，筋弛緩薬には ICU AWの発症のような有害性が考えられる．しかし，小児 ARDS 患者において筋弛緩薬の効果と害のバランスの比較は行われておらず，エビデンスの確信性の記述は行えない．筋弛緩薬自体は日常臨床で使用されており，有害性を考慮しても受け入れ，実行可能性の問題はないと考えられる．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛

緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症または重症の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されている現状がある」，付帯事項「現時点で成人 ARDS における RCT で使用されている筋弛緩薬はシスアトラクリウムであるが，本邦では 2021 年 1 月現在未承認薬であることに留意する」が，中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 で in our practice statementとして合意に至った．
パネル会議において，筋弛緩薬が使用されている頻度を過大評価している可能性がある，推奨文
内ではシスアトラクリウムに言及する必要はないという意見が出た．そのため，推奨文を「中等症

1111

小児領域

以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬の早期使用の推奨を提示することはできないが，中等症または重症の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り，早期に筋弛緩薬が使用されることがある」に変更
し，付帯事項をなしとして，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 で in our practice statement として合意に至った．
付加的な考慮事項

なし．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループとして，PALICC 定義における ARDS の酸素化障害の重症度（軽症・中等症・重症）で分類した検討が必要である．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

現時点で成人 ARDS における RCT で使用されている筋弛緩薬はシスアトラクリウムであるが，本邦では 2021 年 1 月現在未承認薬であることに留意する．筋弛緩薬を使用した症例では，慎重に呼吸循環動態の変化をモニタリングする．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

筋弛緩薬使用時は鎮静レベルが不十分であった場合に起こる PTSD などの発生が増えないか，筋弛緩薬の長期副作用としての神経障害や筋委縮がどの程度生じるのか，それらの重症度と回復期間
はどのくらいなのか，などをモニタリングしなくてはいけない．また，それ以外にも臨床上の問題がないか，本診療ガイドライン公表後にアンケートなどで実施状況についてモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

中等症以上の成人 ARDS 患者における筋弛緩薬は，複数の RCT により効果が害を上回る可能性が示唆されている．一方，小児領域では良質なエビデンスはなく，その効果は不明である．未解決の課題として，筋弛緩薬の種類で効果が異なるのか，どの程度の筋弛緩深度が必要か，人工呼吸器
誘発性横隔膜萎縮との関連はあるのか，などが挙げられる．また，小児特有の重要課題として発達予後への影響も検討するべきである．中等症以上の小児 ARDS 患者を対象とする臨床試験，RCT が必要である．
参考文献
1）Rosenberg L, Traube C. Sedation strategies in children with pediatric acute respiratory
distress syndrome（PARDS）. Ann transl Med 2019；7：509.
2）Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2010；363：1107 16.
3）Moss M, Huang DT, Brower RG, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2019；380：1997 2008.
4）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.
5）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in

1112

領域 F

小児領域

Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52 106.
6）Da Silva PS, Neto HM, de Aguiar VE, et al. Impact of sustained neuromuscular blockade
on outcome of mechanically ventilated children. Pediatr Int 2010；52：438 43.
7）Rowan CM, Klein MJ, Hsing DD, et al. Early use of adjunctive therapies for pediatric acuterespiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020；201：1389 97.

1113

領域 F

小児領域

PCQ

中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うか？

10
推奨

中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
小児の腹臥位管理には施設の習熟を要する．施設ごとに適応を考慮する必要がある．浅鎮静下での実行は危険を伴う場合がある．深鎮静／筋弛緩薬を使用する際には，これらに関連した害について検討する余地がある．

1

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

背景，この問題の優先度

器非使用日数（VFD），気管チューブのトラ
ブル．

腹臥位管理は，病態生理学的には呼吸メカニ
クス，酸素化，血行動態の改善，また，人工呼2

吸器関連肺損傷（VILI╱VALI）の防止などの効果が期待され，ARDS に対する治療として有効

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致したランダム化比較な可能性がある．しかしながら，過去の研究の試験（RCT）が 1 件施行されていた．挿管され結 果 は 一 貫 し て い な い． し た が っ て， 小 児

た P╱F ratio＜300 の患者が対象〔研究参加時

ARDS 患者において腹臥位管理の有効性を明らの P╱F ratio 平 均 値（SD） は 仰 臥 位 群 105

かにすることは重要な臨床課題であり，この問（48），腹臥位群 94（41）〕であった．

題の優先度は高い．

2

解

1

PICO

益のアウトカムとして，28 日死亡（1RCT：
n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比説

較 し て「 介 入 」 で 1,000 人 あ た り 2 人 減 少（95％ CI：59 人減少～217 人増加），発達予後

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さ不良（1RCT：n＝101）に関する効果推定値

れていない場合は 20 歳以下），中等症以上のは，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あARDS（論文の ARDS の定義に準ずる）．

たり 103 人減少（95％ CI：174 人減少～75 人

介入（I）：腹臥位を行う．

増加），VFD（1RCT：n＝101）に関する効果

対照（C）：腹臥位を行わない．

推定値は，「対照」と比較して「介入」で平均

1114

領域 F

5

0.3 日短縮（95％ CI：3.63 日短縮～3.03 日延長）であった．以上から介入による望ましい効
果を「小さい」と判断した．

小児領域

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位

害のアウトカムとして，気管チューブトラブを行うことを提案する（GRADE 2D，推奨のル（1RCT：n＝101）に関する効果推定値は，強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「非常に「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり

低」）」，付帯事項「成人と異なり，小児の体格22 人減少（95％ CI：78 人減少～175 人増加）

は，新生児から成人まで幅が広いため，体位交であり，予想される望ましくない効果は，「わ換を含め腹臥位管理を行うための人的資源は症ずか」と判断した．

例ごとに異なる可能性がある．小児体格であれ以上から，介入による効果が害よりも大きいば腹臥位による褥瘡のリスクが成人より低いとかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判考えられるので 12～24 時間の腹臥位管理が可断した．

能 で あ る 」 が 中 央 値 8 点， 見 解 不 一 致 指 数
0.1639 で合意に至った．

3

エビデンスの確実性

パネル会議において，腹臥位管理は習熟度を望ましい効果の結果は介入により「28 日死要する管理法であり適切な鎮静度の達成とその亡」で 1,000 人あたり 2 人，「発達予後不良」

モニタリングが重要であるという意見，およびで 1,000 人 あ た り 103 人 減 少 し た． ま た，

腹臥位管理時間について根拠の強さに懸念が示「VFD」は 0.3 日短縮した．エビデンスの確実された．そのため，付帯事項を「小児の腹臥位

性はそれぞれ「低」「低」「非常に低」であっ

管理には施設の習熟を要する．施設ごとに適応た．一方，望ましくない効果の結果は介入によを考慮する必要がある．浅鎮静下での実行は危り「気管チューブトラブル」で 1,000 人あたり

険を伴う場合がある．深鎮静╱筋弛緩薬を使用

22 人減少し，エビデンスの確実性は「低」でする際には，これらに関連した害について検討あった．以上により，望ましい効果，望ましくする余地がある」に変更し，再投票を行った．

ない効果の方向性は一致しておらず，アウトカ

修正 Delphi 法により，中央値 8 点，見解不一

ム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実

致指数 0.1316 で合意に至った．

性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．

3

4と，成人より長時間の腹臥位管理が可能とな

サブグループの検討事項

サブグループとして「乳幼児」を設定する

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

り，効果が上がる可能性がある．

腹臥位は，発達予後を改善させる益があり，気管チューブのトラブルを悪化させる害は増加

4

しない．体格の小さい小児において腹臥位への今回，検討に使用されたエビデンスにおいて

体位変換に必要な人的資源は多くないと考えら腹臥位は，腹臥位に習熟した米国の PICU で実れるが，安全な管理のためには施設の習熟を要施されていた．小児の腹臥位管理には施設の習することから，受け入れや実行可能性について熟を要することに留意する．浅鎮静下での実行はたぶん可能と判断した．

は危険を伴う場合がある．深鎮静╱筋弛緩薬を実施上の考慮事項

使用する際には，これらに関連した害について

1115

小児領域

検討する余地がある．体格によって，体位交換

どを本診療ガイドライン公表後にアンケート調など腹臥位管理を行うための人的資源に差が出査などでモニタリングする必要がある．

る可能性がある．

57

関連する他の診療ガイド
ラインの記載本 SR で採用された論文は挿管された P╱Fratio＜300 の小児患者が対象となっており，中等症以上の小児 ARDS 患者を対象とした多施設

本診療ガイドラインの成人領域では，同様の
内 容 が「CQ35

今後の研究の可能性

RCT が必要である．現在進行中の RCT，PROS-

中等症または重症の成人

ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？」に記載さpect（NCT03896763）の結果を待ちたい．

れている．RCT 7 件を用いたメタ解析手法の結果を根拠に，長時間の腹臥位を行うことが条件

8付 き で 推 奨 さ れ て い る． 詳 細 に つ い て は，「Respiratory Distress Syndrome」「Prone1）

文献検索式と文献選択

CQ35 を参照されたい．PALICC では次のよう

p o s i t i o n」 を キ ー ワ ー ド と し て P u b M e dに記載されている．
「腹臥位をルーチンに施行（2020 年 6 月 28 日），Cochrane CENTRAL

することは推奨できないが，重症小児 ARDS に（2020 年 6 月 22 日）および医中誌（2020 年 6

対するオプションになり得る（弱い合意）」．

月 22 日）で文献を検索したところ 1,330 件の2）2020 年の小児に対する SSCG では，腹臥位に研究が同定され，スクリーニングの結果 1 件のよる酸素化の改善が期待できることから，敗血RCT を採用した．

症による重症 ARDS に対して腹臥位管理を試す
ことが提案された（弱い推奨）．しかし，腹臥9位による効果のメカニズムの解明は今後も研究

Curley 20053）.

課題であるとしている．

6

10

本 CQ で対象とした研究
資料一覧

治療のモニタリングと評価

・資料 PCQ10︱1

Search strategy．

腹臥位を行った場合に，十分な継続時間が確・資料 PCQ10︱2

フローダイアグラム．

保できていたか，計画外抜管や褥瘡や神経麻痺

・資料 PCQ10︱3

Risk of bias．

が起こらなかったか，鎮静薬の投与量は増加し

・資料 PCQ10︱4

Forest plot．

なかったか，人的資源が対象患者に多く投入さ・資料 PCQ10︱5

エビデンスプロファイル．

れることで，周囲に問題が生じなかったか，な・資料 PCQ10︱6

Evidence︱to︱Decision．

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428︱39.
2）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis︱Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52︱106.
3）Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, et al. Effect of prone positioning on clinicaloutcomes in children with acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA
2005；294：229︱37.
1116

領域 F

資料 PCQ10—1

小児領域

Search strategy

Medline via PubMed（Search date：2020／6／28）#1"Respiratory Distress Syndrome, Adult"[Mesh] OR "Acute Respiratory Distress"[Title/Abstract] OR
ARDS[Title/Abstract] OR "Acute Lung Injury"[Mesh] OR Acute Lung Injur*[Title/Abstract]#2"Respiratory Distress Syndrome, Newborn"[Mesh]#3#1 OR #2

#4

"Prone Position"[Mesh] OR Prone Position*[Title/Abstract]#5#3 AND #4

CENTRAL（Search date：2020／6／22）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR "acute respiratory distress":ti,ab OR ARDS:ti,ab OR[mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh "Prone Position"] OR "prone position":ti,ab#5#3 AND #4
TrialsIgaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／22）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3#1 OR #2

#4

腹臥位/TH OR 腹臥位/TA#5#3 AND #4#6(#5) AND (PT= 会議録除く )

1117

小児領域

資料 PCQ10—2

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝1,362
MEDLINE（PubMed）
1,008件
Cochrane CENTRAL
118件
医中誌
236件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,362

スクリーニング

重複した研究n＝32
重複研究を除外した研究
n＝1,330
除外基準に該当した研究
n＝1,134
除外基準を除外した研究
n＝196
対象が除外基準に該当した研究
n＝169

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝27

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝1

メタ解析に組み入れた研究
n＝1

1118

除外基準に該当した研究
n＝26
理由：・日本語・英語以外 0件
15件
・RCTではない
9件
・Pが異なる
2件
・I/Cが異なる

領域 F

資料 PCQ10—3
死

亡

Risk of bias
VFD

発達予後

気管チューブのトラブル

1119

小児領域

小児領域

褥

瘡

1120

領域 F

資料 PCQ10—4
死

亡

VFD

発達予後

気管チューブのトラブル

1121

Forest plot

小児領域

小児領域

褥

瘡

1122

領域 F

資料 PCQ10—5

患者数

効

Prone
Placeboposition

相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

エビデンスプロファイル
確実性

亡a
なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価小児領域

1,000 人あたり
4／51
4／50
RR 0.98
2 人減少
++○○
重大
（7.8％） （8.0％） （0.26～3.71） （59 人減少～
低217 人増加）

VFD
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻c
化試験
ない ない 深刻b

なし

1

51

50

—

平均 0.3 日短縮+○○○（3.63 日短縮～
重大
非常に低3.03 日延長）

発達予後dランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

なし

11,000 人あたり
6／51
11／50
RR 0.53
103 人減少++○○
重大（11.8％） （22.0％） （0.21～1.34） （174 人減少～
低75 人増加）気管チューブのトラブル

瘡

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

なし

褥

なし

1

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻b

1,000 人あたり
4／51
5／50
RR 0.78
22 人減少++○○重大（7.8％） （10.0％） （0.22～2.75） （78 人減少～
低175 人増加）
1,000 人あたり
13／50
13／51
RR 1.02
5 人増加
++○○
重要
（26.0％） （25.5％） （0.53～1.98） （120 人減少～
低250 人増加）

CI：信頼区間，RR：リスク比，VFD：人工呼吸器非使用日数，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡は入院より 28 日間の死亡である．
b．サンプルサイズは 101 であり，OIS を満たさず，95％ CI が利益と害に関する臨床的に意味のある閾値の両方を含んでいる．
c．1 つの RoB 項目（研究参加者と治療提供者のブラインド化）で深刻と判断された．
d．発達予後は，PCPC もしくは POPC が入院時と比較して退院時に悪化したもの．
注）入院日数，酸素化の改善に関するアウトカムは報告した研究がなかった．

1123

小児領域

疑

資料 PCQ10—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ10：中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），中等症以上のARDS（論文の ARDS の定義に準ずる）

介

入：

腹臥位を行う腹臥位を行わない

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，気管チューブのトラブ
ル（計画外抜管，閉塞，位置異常）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

腹臥位管理は，病態生理学的には呼吸メカニクス，酸素化，血行動態の改善，また，
人工呼吸器関連肺損傷（VILI／VALI）の防止などの効果が期待され，ARDS に対する治療として有効な可能性がある．しかしながら，過去に多くの RCT とそれらのメタ解析が行われてきたが，結果は一貫しておらず，臨床的な効果については議論の余地がある．腹臥位管理は，特別な設備を要さず実施可能な治療法であり，その有効性について検討することは優先度が高いと考えられる
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
腹臥位管理は，病態生理学的には呼吸メカニクス，酸素化，VILI／VALI の○たぶんいいえ防止などの効果が期待され，ARDS に対する治療として有効な可能性が○たぶんはいある．腹臥位管理は，成人領域では有効性が示されているほか，特別な●はい設備を要さず実施可能な治療法である上，小児では比較的容易に行える○一概には言えない ことから，その有効性を小児において検討することは優先度が高いと考○わからない
えられる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか
●小さい
○中程度
○大きい

断

リサーチエビデンス
SR の結果，PICO に一致した RCT が 1 件1）施行されており，挿管された
P／F ratio＜300 の患者が対象〔研究参加時の P／F ratio 平均値（SD）は仰臥位群 105（48），腹臥位群 94（41）〕であった．この RCT を用いたメタ解析を施行した

1124

領域 F

小児領域

○一概には言えない 益のアウトカムとして，28 日死亡（1 RCT：n＝101）に関する効果推○わからない定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 2 人減少（95％
CI：59 人減少～217 人増加），発達予後不良（1 RCT：n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 103 人
減少（95％ CI：174 人減少～75 人増加）
，VFD（1 RCT：n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で平均差 0.3 日短縮（95％ CI：3.63 日短縮～3.03 日延長）であった．以上から，介入による望ましい効果を「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，気管チューブトラブル（1 RCT：n＝101）に関○中程度する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 22 人
○小さい
減少（95％ CI：78 人減少～175 人増加）であり，予想される望ましく●わずかない効果は，「わずか」と判断した○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値（the relative
importance or values of the main outcomes of interest）
アウトカム

相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

28 日死亡重大++○○低発達予後不良

重大

++○○
低

VFD

重大

+○○○
非常に低

気管チューブのトラブル（計画外抜去，閉塞，位置異常）

重大

++○○
低

エビデンスの確実性
望ましい効果の結果は介入により「28 日死亡」で 1,000 人あたり 2 人
減少，「発達予後不良」で 1,000 人あたり 103 人減少した．また，「VFD」
は 0.3 日短縮した．エビデンスの確実性はそれぞれ「低」，「低」，「非常に低」であった．一方，望ましくない効果の結果は介入により「気管チューブトラブル」で 1,000 人あたり 22 人減少し，エビデンスの確実性は「低」であった．以上により，望ましい効果，望ましくない効果の

1125

小児領域

方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡をはじめとする本 CQ のアウトカムに対して重要な不確実性や多様多様性がある性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断○対照が有利○たぶん対照が有利○介入と対照のどちらも有利でない●たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない○わからない

リサーチエビデンス
アウトカム

対

照

介

入

絶対差

備
相対効果
（RR）
（95％ CI）

28 日死亡2 人減少／
4／50
4／51
1,000 人0.98
（8.0％） （7.8％） （59 人減少～ （0.26～3.71）
217 人増加）発達予後不良

103 人減少／
11／50
6／51
1,000 人RR 0.53（22.0％）（11.8％）（174 人減少～ （0.21～1.34）
75 人増加）MD 0.3 日短縮（3.63 日短縮～
3.03 日延長）

VFD

気管チューブ22 人減少／
トラブル
5／50
4／51
1,000 人RR 0.78（計画外抜去， （10.0％）（7.8％） （78 人減少～ （0.22～2.75）
閉塞，位置異常）175 人増加）

1126

考

領域 F

小児領域

以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
腹臥位は体位変換を実施するのみの治療法である一方，安全に実施する○たぶんいいえには施設の習熟度を要することから，患者およびその家族の受け入れは●たぶんはい「たぶんはい」と判断した○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
成人に比して体格が小さい小児では腹臥位への体位変換に必要な人的資○たぶんいいえ
源は多くないと考えられるが，小児の腹臥位管理には施設の習熟を要し，●たぶんはい
施設ごとに適応を考慮する必要がある．また，浅鎮静下での実行は危険○はいを伴う場合がある一方で，深鎮静／筋弛緩薬を使用する際には，これらに○一概には言えない 関連した害について検討する余地がある．以上より，実行可能性につい○わからないては「たぶんはい」と判断した

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

1127

研究が
ない

小児領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
小児の腹臥位管理には施設の習熟を要する．施設ごとに適応を考慮する必要がある．浅鎮
静下での実行は危険を伴う場合がある．深鎮静／筋弛緩薬を使用する際には，これらに関連した害について検討する余地がある．

理
疑

由
問

患

者

Justification

中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うか？
小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），中等症以上の ARDS

（論文の ARDS の定義に準ずる）
．
介

入

腹臥位．

アウトカム

死亡，発達予後，VFD，気管チューブのトラブル．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に一致した RCT が 1 件1）施行されており，挿管された P╱F ratio＜300 の患者が対象〔研究参加時の P╱F ratio 平均値（SD）は仰臥位群 105（48），腹臥位群 94（41）〕であった．この RCT を用いたメタ解析を施行した．

1128

領域 F

小児領域

益のアウトカムとして，28 日死亡（1 RCT：n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 2 人減少（95％ CI：59 人減少～217 人増加），発達予後不良（1 RCT：
n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 103 人減少（95％
CI：174 人減少～75 人増加）
，VFD（1 RCT：n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で平均差 0.3 日短縮（95％ CI：3.63 日短縮～3.03 日延長）であった．
以上から介入による望ましい効果を「小さい」と判断した．
害のアウトカムとして，気管チューブトラブル（1 RCT：n＝101）に関する効果推定値は，「対照」と比較して「介入」で 1,000 人あたり 22 人減少（95％ CI：78 人減少～175 人増加）であり，予想される望ましくない効果は，「わずか」と判断した．
以上から，介入による効果が害よりも大きいかどうかに関して，「たぶん介入が有利」と判断した．

エビデンスの確実性

望ましい効果の結果は介入により「28 日死亡」で 1,000 人あたり 2 人，
「発達予後不良」で 1,000

人あたり 103 人減少した．また，「VFD」
は 0.3 日短縮した．エビデンスの確実性はそれぞれ
「低」
，
「低」
，「非常に低」であった．一方，望ましくない効果の結果は介入により「気管チューブトラブ
ル」で 1,000 人あたり 22 人減少し，エビデンスの確実性は「低」であった．以上により，望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

腹臥位は，発達予後を改善させる益があり，気管チューブのトラブルを悪化させる害は増加しな

い．体格の小さい小児において腹臥位への体位変換に必要な人的資源は多くないと考えられるが，安全な管理のためには施設の習熟を要することから，受け入れや実行可能性についてはたぶん可能と判断した．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うことを提案する（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「非常に低」）」，付
帯事項「成人と異なり，小児の体格は，新生児から成人まで幅が広いため，体位交換を含め腹臥位管理を行うための人的資源は症例ごとに異なる可能性がある．小児体格であれば腹臥位による褥瘡のリスクが成人より低いと考えられるので 12～24 時間の腹臥位管理が可能である」
が中央値 8 点，
見解不一致指数 0.1639 で合意に至った．
パネル会議において，付帯事項として，腹臥位管理が習熟度を要する管理法であることや適切な鎮静度の達成とそのモニタリングが重要であることについて言及するべきであるという意見が出た．また，12～24 時間の腹臥位管理時間について根拠の強さに懸念が示された．そのため，付帯事項を「小児の腹臥位管理には施設の習熟を要する．施設ごとに適応を考慮する必要がある．浅鎮
静下での実行は危険を伴う場合がある．深鎮静╱筋弛緩薬を使用する際には，これらに関連した害について検討する余地がある」に変更し，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 8 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．
付加的な考慮事項

小児の腹臥位管理には施設の習熟を要する．施設ごとに適応を考慮する必要がある．浅鎮静下での実行は危険を伴う場合がある．深鎮静╱筋弛緩薬を使用する際には，これらに関連した害について検討する余地がある．

1129

小児領域

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループとして「乳幼児」をとると，成人より長時間の腹臥位管理が可能となり，効果が上がる可能性がある．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

今回検討に使用されたエビデンスにおいて，腹臥位は the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators network に参加しているアメリカの PICU で実施されており，小児の腹臥位管理には施設の習熟を要することに留意する．浅鎮静下での実行は危険を伴う場合がある．深鎮静╱筋弛
緩薬を使用する際には，これらに関連した害について検討する余地がある．体格によって，体位交換など腹臥位管理を行うための人的資源に差が出る可能性がある．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

腹臥位を行った場合に，十分な継続時間が確保できていたか，計画外抜管や褥瘡や神経麻痺が起こらなかったか，鎮静薬の投与量は増加しなかったか，人的資源が対象患者に多く投入されることで，周囲に問題が生じなかったか，などを本診療ガイドライン公表後にアンケート調査などでモニタリングする必要がある．

研究の可能性Research priorities

本 SR で採用された論文は挿管された P╱F ratio＜300 の小児患者が対象となっており，中等症以上の小児 ARDS 患者を対象とした多施設 RCT が必要である．現在進行中の RCT，PROSpect（NCT03896763）の結果を待ちたい．
参考文献
1）Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2005；
294：229︱37.

1130

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者に一酸化窒素
吸入療法を使用するか？

11
推

奨

小児 ARDS 患者に対する一酸化窒素吸入療法をルーチンでは実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
付帯事項
ただし，限定的な状況においては治療の実施を容認され得る．具体例として，体外式膜型人工肺導入までの一時的な使用や，ほかに治療法がなく高い死亡率が予想されるような状況が挙げられる．ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険適用外使用であり，使用する場合は，施設における倫理委員会の承認を得ておくことが望ましい．

1

背景，この問題の優先度

2

解ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症

1

PICO

説

が引き起こした病態である．その病態には，肺患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さ胞上皮傷害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管れていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者

抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファ

（論文の定義に準ずる）．

クタント機能不全などの要因が関与している．

介入（I）：一酸化窒素吸入療法を行う．

また，小児 ARDS においては肺高血圧に伴う右対照（C）：一酸化窒素吸入療法を行わない．

心不全を呈することがあり，一部に心房間シャ

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

ントを合併しているケースもある．このような器非使用日数（VFD），入院日数，重篤な副病態に対し肺血管拡張作用がある一酸化窒素の作用．

吸入が有効である可能性があり，一酸化窒素吸2

入により酸素化が改善した報告がある．一方
で，一酸化窒素吸入によっても人工呼吸器装着

エビデンスの要約：採用された 3 件のランダム化比較試験

日数や死亡率を改善しないとの報告もある．し（RCT）のメタ解析の結果，一酸化窒素吸入療

たがって，小児 ARDS 患者において一酸化窒素法による益のアウトカムとして，死亡（3RCT：吸入に関する SR を行うことは重要な臨床課題

n＝177）は 1,000 人あたり 54 人減少（95％であり，この問題の優先度は高い．

CI：237 人 減 少 ～409 人 増 加 ），28 日 VFD

1131

小児領域

（2RCT：n＝71） は 平 均 4.90 日 延 長（95％

死亡率が予想されるような状況が挙げられる．

CI：0.78 日延長～9.03 日延長）した．95％ CI

ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険外使が広く，短期死亡が 1,000 人あたり 409 人増加用であり，使用する場合は，施設における倫理する可能性もあるが，臨床的に有意義な益の効

委員会の承認を得ておくことが望ましい」が中果が生じる可能性もある．予想される望ましい

央値 7.0 点，見解不一致指数 0.3738 で合意に効果は「小さい」と判断した．害のアウトカム

至った．パネル会議において，付帯事項内の表として，重篤な副作用（3RCT：n＝177）は現を微修正したため，再投票を行った．修正

1,000 人あたり 10 人減少（95％ CI：21 人減

Delphi 法により，中央値 7.0 点，見解不一致指少 ～99 人 増 加 ） し た． し か し， 介 入 に よ り

数 0.3738 で合意に至った．

1,000 人あたり 99 人増加する可能性もあるために，予想される望ましくない効果は「わず3か」とした．

なし．

3

4

エビデンスの確実性

サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

すべての望ましい効果，望ましくない効果のもし，一酸化窒素吸入療法を導入する場合

方向性は一致しており，アウトカム全体にわたは，施行による合併症（腎機能障害，循環動態

るエビデンスの確実性は，最も高いエビデンスの悪化，肺出血など）に対応が可能で，体外式の確実性を採用し「低」と判断した．

膜型人工肺などの小児 ARDS の rescue thera p y の 経 験 の あ る 環 境〔 小 児 集 中 治 療 室

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定（PICU）など〕で行うことが望ましい．そのた

メタ解析の結果，望ましい効果と望ましくな要となる．当介入による合併症としてメトヘモ

い効果のバランスは，「たぶん介入（一酸化窒

グロビン血症があり，介入にあたり血液ガス分

素吸入療法を行う）が有利」と判断した．しか析などによる定期的な評価が望ましい．またし，予想される正味の効果が不確実であるこ

ARDS に対する当介入は保険適用外使用になると，および治療の実行可能性は困難な施設も少ため施設における倫理委員会の承認を要する．

めに，重篤小児を移送する病院間搬送医療も必なくないことを考慮し，ルーチンでは実施しないことを提案する判断に至った．

5

5

本診療ガイドラインの成人領域では，同様のパネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，関連する他の診療ガイド
ラインの記載内容が「CQ40

ARDS 患者に一酸化窒素吸入「小児 ARDS 患者に対する一酸化窒素吸入療法を使用するか？」に記載されている．RCT 7 件

をルーチンでは実施しないことを提案するを用いたメタ解析手法の結果を根拠に，一酸化（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデ

窒素吸入を使用しないことが条件付きで推奨さンスの確実性「低」）」，付帯事項「ただし，限れている．詳細については，CQ40 を参照され定的な状況においては治療の実施を容認され得

たい．PALICC1）では，小児 ARDS 患者に対する．具体例として，体外式膜型人工肺導入までる一酸化窒素吸入療法をルーチンでは使用しなの時間を稼ぐ状況や，ほかに治療法がなく高いいことを推奨している（強い合意）．一方で，

1132

領域 F

小児領域

肺高血圧症や右心不全症例での一酸化窒素吸入が増加しており，これらの支持療法の中で一酸の使用や，重症 ARDS 症において体外式膜型人化窒素吸入療法の位置づけに関するデータも十工肺導入までの一時的な使用においては使用し分でない．今後，一酸化窒素吸入療法の効果がてもよいかもしれないとしている．2020 年の期待しやすい群（右心不全症例や一酸化窒素吸2）

小児に対する SSCG では，敗血症状による小入療法への反応群）に限定した研究の可能性が児 ARDS に対して一酸化窒素吸入療法をルーチ示唆されている．

ンでは使用しないことが推奨されている（強い推奨）．一方で，他の酸化を改善させる手段を

8

文献検索式と文献選択とった後も，重度の低酸素血症が続く場合にレ「ARDS」「Nitric Oxide」「Randomized

スキュー手段として使用してみてもよいとして

c o n t r o l l e d t r i a l」 を キ ー ワ ー ド と し て，いる（弱い推奨）．

Pubmed，Cochrane CENTRAL および医中誌

6

で 2020 年 7 月 4 日までの文献を検索したとこ

治療のモニタリングと評価

ろ，720 件の研究が同定され，スクリーニングの結果 3 件の RCT を採用した．

死亡率に加え，合併症・費用・体外式膜型人工肺の導入率╱回避率・病院間搬送の有無をレジストリーでモニターすることが望ましい．特9に，当介入による腎機能障害は採用した RCTReam 1999 3）, Bronicki 2015 4）, Dobyns
19995）（PMID：10190913）.

では十分に評価されておらずモニタリングが必
要である．

7

本 CQ で対象とした研究

10

今後の研究の可能性

資料一覧

・資料 PCQ11︱1

Search strategy．

メタ解析に採用された 3 研究のうち 2 つは，・資料 PCQ11︱2

フローダイアグラム．

いわゆる肺保護戦略が標準治療として普及する

・資料 PCQ11︱3

Risk of bias．

以前に行われていため，近年の ARDS 標準治療・資料 PCQ11︱4

Forest plot．

の中での一酸化窒素吸入療法の効果は検証され・資料 PCQ11︱5

エビデンスプロファイル．

ていない．また，近年 ARDS 患者に対して，筋・資料 PCQ11︱6

Evidence︱to︱Decision．

弛緩薬，腹臥位，体外式膜型人工肺などの使用

参考文献
1）Tamburro RF, Kneyber MC. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S61︱72.
2）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis︱Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52︱106.
3）Ream RS, Hauver JF, Lynch RE, et al. Low︱dose inhaled nitric oxide improves theoxygenation and ventilation of infants and children with acute, hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1999；27：989︱96.
4）Bronicki RA, Fortenberry J, Schreiber M, et al. Multicenter randomized controlled

1133

小児領域

trial of inhaled nitric oxide for pediatric acute respiratory distress syndrome. J Pediatr 2015；166：365︱9.e1.

5）Dobyns EL, Cornfield DN, Anas NG, et al. Multicenter randomized controlled trial of

the effects of inhaled nitric oxide therapy on gas exchange in children with acutehypoxemic respiratory failure. J Pediatr 1999；134：406︱12.

1134

領域 F

資料 PCQ11—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／4）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR Respiratory Distress Syndrome, Newborn[mh] OR
ARDS[tiab] OR Acute Lung Injury[tiab] OR Acute Hypoxemic Respiratory Failure[tiab]#2

Nitric oxide[mh] OR Nitric oxide[tiab]#3#1 AND #2#4(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]
OR drug therapy [sh] OR randomly [tiab] OR trial [tiab] OR groups [tiab]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#5#1 AND #2 AND #4

CENTRAL（Search date：2020／7／4）#1

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Adult] explode all trees#2

MeSH descriptor: [Respiratory Distress Syndrome, Newborn] explode all trees#3(ARDS):ti,ab,kw#4("Acute Lung Injury"):ti,ab,kw#5("Acute Hypoxemic Respiratory Failure"):ti,ab,kw#6("acute respiratory distress syndrome"):ti,ab,kw#7{OR #1-#6}#8

MeSH descriptor: [Nitric Oxide] explode all trees#9("nitric oxide"):ti,ab,kw#10 #8 OR #9#11 #7 AND #10

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／7／4）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3#1 OR #2

#4

一酸化窒素/TH OR 一酸化窒素/TA#5#3 AND #4#6( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験
/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL) AND (PT= 会
議録除く )#7#5 AND #6

1135

小児領域

資料 PCQ11—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝828
MEDLINE（PubMed）
643件
Cochrane CENTRAL
170件
医中誌
15件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝828

スクリーニング

重複した研究n＝108
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝720
除外基準に該当した研究
n＝664
小児の適格性を評価した研究
n＝56

適格性

除外基準に該当した研究
n＝25
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝31

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝3

メタ解析に組み入れた研究
n＝3

1136

除外基準に該当した研究
n＝28
理由：・論文の種類が異なる 17件
2件
・日本語・英語以外
0件
・RCTではない
9件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

領域 F

資料 PCQ11—3
死

亡

酸素化の改善Risk of bias

VFD

重篤な副作用

1137

小児領域

小児領域

資料 PCQ11—4
死

亡

VFD

酸素化の改善重篤な副作用1138

Forest plot

領域 F

資料 PCQ11—5

患者の数

Control

相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

1,000 人あたり
27／85
33／92
RR 0.85
54 人減少（31.8％） （35.9％） （0.34～2.14） （237 人減少～
409 人増加）

重要性

NO

効

確実性

深刻

深刻で
深刻d
ない

エビデンスプロファイルなし

c

その他の検討

3

ランダム
深刻b
化試験

不精確性

亡a

非直接性

死

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価

小児領域

+○○○
重大
非常に低

発達予後
0

—

—

—

—

—

—

—

—

—

34

37

—

—

—

重大

VFD（28 日）
ランダム
深刻で 深刻で
深刻e
深刻f
化試験
ない ない

なし

2

平均 4.90 日延長++○○（0.78 日延長～重大低9.03 日延長）

入院日数
0

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

重大

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

重要

53

55

—

平均 24 高い（3.46 高い～44.54 高い）

++○○
重要
低

1,000 人あたり10 人減少（21 人減少～
99 人増加）++○○重大
低ICU 滞在日数0—

酸素化の改善（PF 比 12 時間後）
ランダム
深刻で 深刻で
深刻g
深刻h
化試験
ない ない

なし

1

重篤な副作用深刻で 深刻で
深刻
深刻d
ない ない
i

なし

3

ランダム
化試験

1／85
2／92
RR 0.52（1.2％） （2.2％） （0.05～5.55）

CI：信頼区間，RR：リスク比，VFD：人工呼吸器非使用日数，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡は 28 日死亡，期間の記載なしの死亡を統合したものである．
b．Bronicki 2015 は症例数が多く，研究が途中で中止になっていること，患者背景に有意差はないが，呼吸管理やECMO の決定など，施設間でのばらつきがあることを考慮し，「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
「深刻」
c．I2＝45％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，と判断し，1 段階ダウンした．
d．総サンプルサイズが 177 であり，OIS を満たさない．よって，十分な検出力がないと考えた．また，95％ CI が治療閾値をまたいでいるため，「非常に深刻」と判断し，2 段階ダウンした．
e．サンプル数が多い Bronicki 2015 は，患者背景に有意差はないが，呼吸管理や ECMO の決定など，施設間でのばらつきがあるため，「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
f．総サンプルサイズが 71 であり，OIS を満たさない．よって，十分な検出力がないと考え，「深刻」と判断し，1 段
階ダウンした．
g．pH のデータが重症度に比して正常範囲内にある一方で，PaCO2のデータは大きく異なっている．SEM で報告しているのに数字が大き過ぎる項目がある．そのため「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
h．総サンプルサイズが 108 であり，OIS を満たさない．よって，十分な検出力がないと考え，「深刻」と判断し，
1 段階ダウンした．
i．Bronicki 2015 は研究が途中で中止になっているため「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
注）発達予後，入院日数，ICU 滞在日数のアウトカムは報告した研究がなかった．

1139

小児領域

疑

資料 PCQ11—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ11：小児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

一酸化窒素吸入療法を行う
一酸化窒素吸入療法を行わない

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，重篤な副作用
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である．その病態には，肺胞上皮傷害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファクタント機能不全など様々な要因が関与している．このため，
肺血管拡張作用がある一酸化窒素の吸入が有効である可能性があり，一酸化窒素吸入により酸素化が改善した報告がある．一方で，一酸化窒素吸入によっても人工呼吸器装着日数や死亡率を改善しないとの報告もある．したがって，一酸化窒素吸入に関する SR を行うことは重要臨床課題といえる
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態であ○たぶんいいえ
る．その病態には，肺胞上皮傷害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管抵○たぶんはい
抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファクタント機能不全などの要●はい因が関与している．また，小児 ARDS においては肺高血圧に伴う右心不○一概には言えない 全を呈することがあり，一部に心房間シャントを合併しているケースも○わからないある．このような病態に対し肺血管拡張作用がある一酸化窒素の吸入が有効である可能性があり，一酸化窒素吸入により酸素化が改善した報告がある．一方で，一酸化窒素吸入によっても人工呼吸器装着日数や死亡率を改善しないとの報告もある．したがって，一酸化窒素吸入に関する
SR を行うことは重要臨床課題といえる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
SR の結果，3 件の RCT1—3）が採用され，メタ解析に用いた

1140

領域 F

●小さい

益のアウトカムとして，（短期）死亡（3 RCT1—3）：n＝177）は 1,000 人○中程度

あたり 54 人減少（95％ CI：237 人減少～409 人増加）
，28 日 VFD（2○大きいRCT1—3）：n＝71）は平均 4.90 日延長（95％ CI：0.78 日延長～9.03 日

小児領域○一概には言えない 延長）した．95％ CI が広く，短期死亡が 1,000 人あたり 409 人増加す○わからない
る可能性もあるが，臨床的に有意義な益の効果が生じる可能性もある．
予想される望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

1—3）

○大きい
害のアウトカムとして，重篤な副作用（3 RCT ：n＝177）は 1,000○中程度
人あたり 10 人減少（95％ CI：21 人減少～99 人増加）した．しかし，○小さい介入により 1,000 人あたり 99 人増加する可能性もあるために予想され●わずか
る望ましくない影響は「わずか」とした○一概には言えない○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
●低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

亡

重大

+○○○
非常に低

発達予後

重大

—

VFD（28 日）

重大

++○○
低

入院日数

重大

—

重篤な副作用（腎機能障害，循環動態の悪化，
肺出血）

重大

++○○
低

アウトカム
死

エビデンスの確実性
望ましい効果の結果は死亡で 1,000 人あたり 54 人減少，VFD で 4.90 日延長した．エビデンスの確実性はそれぞれ「非常に低」「低」であった．
一方，望ましくない効果は，重篤な副作用で 1,000 人あたり 10 人減少
し，エビデンスの確実性は「低」であった．以上により，すべての望ま
しい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体
にわたるエビデンスの確実性は，最も高いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した

1141

小児領域

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ：○たぶん対照が有利○介入と対照のどちアウトカムらも有利でない●たぶん介入が有利○介入が有利○一概には言えない○わからない

死

亡

対照

介入
（一酸化窒素吸入）

備

Difference（95％ CI）

Relative
effect
（RR）（95％ CI）

54 人減少／33／92
27／85
1,000 人0.85
（35.9％） （31.8％） （237 人減少～ （0.34～2.14）
409 人増加）

発達予後

—

—

—

—

VFD

—

—

4.90 日延長（0.78 日延長～
9.03 日延長）

—

入院日数

—

—

—

—

重篤な副作用2／92
1／85（2.2％） （1.2％）

10 人減少／1,000 人0.52
（21 人減少～ （0.05～5.55）
99 人増加）以上より，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，「たぶん介入（一酸化窒素吸入療法を行う）が有利」と判断した

1142

考

領域 F

受け入れ

小児領域

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
受け入れについて検討されたエビデンスはないが，当介入に対する患者○たぶんいいえ
および患者家族の受け入れに問題はないと考え，受け入れは「たぶんは●たぶんはいい」と判断した○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
本介入の実施には，吸入のための設備投資が必要であり，全国的には困○たぶんいいえ
難な施設が多いと推測される．PICU においては，他の病態に対して一酸○たぶんはい化窒素吸入療法が標準的に使用されているため既存のリソースがあるこ○はいとが多い．また，保険適用外使用になるため施設における倫理委員会の●一概には言えない 承認を要する．総合して，実行可能性は「一概には言えない」と判断し○わからない
た

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

1143

研究が
ない

小児領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者に対する一酸化窒素吸入療法をルーチンでは実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）．
付帯事項
ただし，限定的な状況においては治療の実施を容認され得る．具体例として，体外式膜型
人工肺導入までの一時的な使用や，ほかに治療法がなく高い死亡率が予想されるような状況が挙げられる．ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険適用外使用であり，使用する場合
は，施設における倫理委員会の承認を得ておくことが望ましい．

理
疑

由
問

患

者

Justification

小児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するか？
小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者（論文の定義に準ずる）．
介

入

一酸化窒素吸入療法．

アウトカム

死亡，VFD，重篤な副作用．

エビデンスの要約採用された 3 研究1︱3）のメタ解析の結果，一酸化窒素吸入療法による益のアウトカムとして，死亡（3 RCT1︱3）：n＝177）は 1,000 人あたり 54 人減少（95％ CI：237 人減少～409 人増加）
，28 日

1144

領域 F

小児領域

VFD（2 RCT1︱3）：n＝71）は平均 4.90 日延長（95％ CI：0.78 日延長～9.03 日延長）した．95％
CI が広く，短期死亡が 409 人╱1,000 人増加する可能性もあるが，臨床的に有意義な益の効果が生じる可能性もある．予想される望ましい効果は「小さい」と判断した．
害のアウトカムとして，重篤な副作用（3 RCT1︱3）：n＝177）は 1,000 人あたり 10 人減少（95％
CI：21 人減少～99 人増加）した．しかし，介入により 99 人╱1,000 人多くなる可能性もあるために，予想される望ましくない効果は「わずか」とした．
エビデンスの確実性

すべての望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエ

ビデンスの確実性は，最も高いエビデンスの確実性を採用し「低」と判断した．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

メタ解析の結果，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，「たぶん介入（一酸化窒素吸入療法を行う）が有利」と判断した．しかし，予想される正味の効果が不確実であること，および治療の実行可能性は困難な施設も少なくないことを考慮し，ルーチンでは実施しないことを提案する判断に至った．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，「小児 ARDS 患者に対する一酸化窒素吸入療法をルー

チンでは実施しないことを提案する（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「低」）」，付帯事項「ただし，限定的な状況においては治療の実施を容認され得る．具体例として，
体外式膜型人工肺導入までの時間を稼ぐ状況や，ほかに治療法がなく高い死亡率が予想されるような状況が挙げられる．ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険外使用であり，使用する場合は，施設における倫理委員会の承認を得ておくことが望ましい」が中央値 7.0 点，見解不一致指数
0.3738 で合意に至った．パネル会議において，付帯事項内の表現を微修正したため，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 7.0 点，見解不一致指数 0.3738 で合意に至った．
付加的な考慮事項

ただし，限定的な状況においては治療の実施を容認され得る．具体例として，体外式膜型人工肺導入までの一時的な使用や，ほかに治療法がなく高い死亡率が予想されるような状況が挙げられる．ARDS に対する一酸化窒素吸入療法は保険適用外使用であり，使用する場合は，施設における倫理委員会の承認を得ておくことが望ましい．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

もし，一酸化窒素吸入療法を導入する場合は，施行による合併症（腎機能障害，循環動態の悪化，肺出血など）に対応が可能で，体外式膜型人工肺などの小児 ARDS の rescue therapy の経験のある環境（PICU など）で行うことが望ましい．そのために，重篤小児を移送する病院間搬送医療も必要となる．当介入による合併症としてメトヘモグロビン血症があり，介入にあたり血液ガス分析などによる定期的な評価が望ましい．また，ARDS に対する当介入は保険適用外使用になるため施設における倫理委員会の承認を要する．

1145

小児領域

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

死亡率に加え，合併症・費用・体外式膜型人工肺の導入率╱回避率・病院間搬送の有無をレジス
トリーでモニターすることが望ましい．特に，当介入による腎機能障害は採用した RCT では十分に評価されておらずモニタリングが必要である．

研究の可能性Research priorities

メタ解析に採用された 3 RCT のうち 2 つは，いわゆる肺保護戦略が標準治療として普及する以前に行われていため，近年の ARDS 標準治療の中での一酸化窒素吸入療法の効果は検証されていな
い．また，近年 ARDS 患者に対して，筋弛緩薬，腹臥位，体外式膜型人工肺などの使用が増加しており，これらの支持療法の中で一酸化窒素吸入療法の位置づけに関するデータも十分ではない．今後，一酸化窒素吸入療法の効果が期待しやすい群（右心不全症例や一酸化窒素吸入療法への反応群）に限定した研究の可能性が示唆されている．
参考文献
1）Ream RS, Hauver JF, Lynch RE, et al. Low︱dose inhaled nitric oxide improves the oxygenation and ventilation of infants and children with acute, hypoxemic respiratory failure.
Crit Care Med 1999；27：989︱96.
2）Dobyns EL, Cornfield DN, Anas NG, et al. Multicenter randomized controlled trial of theeffects of inhaled nitric oxide therapy on gas exchange in children with acute hypoxemic
respiratory failure. J Pediatr 1999；134：406︱12.
3）Bronicki RA, Fortenberry J, Schreiber M, et al. Multicenter randomized controlled trial of
inhaled nitric oxide for pediatric acute respiratory distress syndrome. J Pediatr 2015；
166：365︱9.e1.

1146

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者にサーファクタントを使用するか？

12
推

奨

小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．

1

数（VFD），入院日数，薬剤副作用．

背景，この問題の優先度
2

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である．その病態には，肺エビデンスの要約

組み入れられた 9 件のランダム化比較試験

胞上皮傷害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管（RCT）のメタ解析の結果，肺胞サーファクタ

抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファ

ントの使用による益のアウトカムとして，死亡

クタント機能不全など様々な要因が関与してい（9RCT：n＝658）は 1,000 人あたり 64 人減少

る．サーファクタント投与により酸素化が改善（95％ CI：130 人減少～45 人増加），28 日 VFDし，人工呼吸器装着日数を短縮した報告があ（2RCT：n＝261）は平均 0.65 日短縮（（95％る．一方で，サーファクタント投与によってもCI：5.26 日 短 縮 ～3.95 日 延 長 ）， 入 院 日 数

酸素化や人工呼吸器装着日数，死亡率を改善し（2RCT：n＝194）は平均 1.67 日短縮（95％ないとの報告もある．したがって，小児 ARDS

CI：7.82 日短縮～4.49 日延長）した．以上か患者においてサーファクタントの効果および

ら予想される望ましい効果は「小さい」と判断

有害事象を明らかにすることは重要な臨床課題し た． 害 の ア ウ ト カ ム と し て， 薬 剤 副 作 用であり，この問題の優先度は高い．

（7RCT：n＝589）は 1,000 人あたり 180 人増

2

解

1

PICO

加（95％ CI：81 人増加～360 人増加）した．

説

薬剤副作用の多くは一過性の低酸素血症や循環動態変化であり，重篤なものは少ないため，望
ましくない効果は「小さい」と判断した．

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者

3

（論文の定義に準ずる）．
介入（I）：サーファクタントを使用する．

エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は

対照（C）：サーファクタントを使用しない．

一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビ

アウトカム（O）：死亡，人工呼吸器非使用日

デンスの確実性は最も低いエビデンスの確実性

1147

小児領域

を採用し「非常に低」とした．

小児には，ARDS に対する rescue therapy（特殊な人工呼吸様式や体外式膜型人工肺導入な

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定（PICU）など〕に患者を移送するべきである．

メタ解析の結果，望ましい効果と望ましくなもし，サーファクタントの投与を実施するのでい効果のバランスは，「介入と対照のどちらもあれば，ARDS に対して保険適用外使用となる

有利でない」と判断した．コスト面で肺胞サーために，家族への説明方法を含め，施設倫理委

ファクタントは高価な薬剤であることや，介入

員会での審議を経ることが望ましい．

ど ） の 経 験 の あ る 施 設〔 小 児 集 中 治 療 室による有害事象の中に，薬剤投与や人工呼吸器

5設定の調整などを必要とするケースが含まれており，実施のために必要となるリソースを考え関連する他の診療ガイド
ラインの記載ると実行可能性はたぶん困難であることも考慮

本診療ガイドラインにおいて，成人 ARDS 患

した．総合して，「使用しないことを条件付き者に対するサーファクタントの使用は検討されで推奨する」判断に至った．

ていない．PALICC1）では，小児 ARDS 患者に対してサーファクタントをルーチンでは使用し

5

パネル会議

ないことを推奨している（強い合意）．

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に対してサーファクタ

6ントを用いないことを提案する（GRADE 2D，もし，サーファクタントの投与を実施するの推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性であれば，治療による益・害・費用を慎重にモ「非常に低」）」，付帯事項「肺胞サーファクタン

ニターする必要がある．

トによる予後改善効果は小さい一方で，薬剤に治療のモニタリングと評価関連した副作用は増加した．加えて，保険外使

7用の高価な薬剤である．総合して，小児 ARDS

メタ解析に組み入れられた研究の多くで，製患者に対してサーファクタントを用いないこと

薬会社からの資金・薬剤の援助が行われていを提案する」が中央値 9 点，見解不一致指数

た．高価な薬剤の研究である特性上避けがたい

0.2920 で合意に至った．パネル会議において，ことである一方，high risk of bias として研究推奨欄内の付帯事項は不要との意見が出た．そ

結果の確実性を総じて下げたことも事実であのため，付帯事項は推奨欄内からは削除し，理る．20 年余りの研究の歴史の中で，試行錯誤

由欄のみに収載として再投票を行った．修正が行われたにもかかわらず，確実な治療効果はDelphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指認められなかった．新たなエビデンスを示す研

数 0.0000 で合意に至った．

究は今後も困難であることが予測される．

3

8

サブグループの検討事項

なし．

4

今後の研究の可能性

文献検索式と文献選択「ARDS」「Surfactant」「Randomized controlled trial」をキーワードとして PubMed，

実施上の考慮事項

Cochrane CENTRAL および医中誌で 2020 年
7 月 3 日までの文献を検索したところ 1,905 件

当薬剤の投与を検討するほどの重篤な ARDS

1148

領域 F

の研究が同定され，スクリーニングの結果 9 件

10の RCT を採用した．

9

本 CQ で対象とした研究
2）

3）

小児領域

資料一覧

・資料 PCQ12︱1

Search strategy．

・資料 PCQ12︱2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ12︱3

Risk of bias．

6）

・資料 PCQ12︱4

Forest plot．

Thomas 2018 , Thomas 2012 , Rodríguez︱

・資料 PCQ12︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 PCQ12︱6

Evidence︱to︱Decision．

Luchetti 2002 , Möller 2003 , Willson
4）5）1999 , Willson 2013 , Willson 2005 ,
7）

9）

8）

10）

Moya 2017 , Rodríguez︱Moya 2017.

参考文献
1）Tamburro RF, Kneyber MC. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S61︱72.
2）Luchetti M, Ferrero F, Gallini C, et al. Multicenter, randomized, controlled study of
porcine surfactant in severe respiratory syncytial virus︱induced respiratory failure.
Pediatr Crit Care Med 2002；3：261︱8.
3）Möller JC, Schaible T, Roll C, et al. Treatment with bovine surfactant in severe acuterespiratory distress syndrome in children：a randomized multicenter study. Intensive
Care Med 2003；29：437︱46.
4）Willson DF, Zaritsky A, Bauman LA, et al. Instillation of calf lung surfactant extract（calfactant）
is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Members of
the Mid︱Atlantic Pediatric Critical Care Network. Crit Care Med 1999；27：188︱95.
5）Willson DF, Thomas NJ, Tamburro R, et al. Pediatric calfactant in acute respiratory
distress syndrome trial. Pediatr Crit Care Med 2013；14：657︱65.
6）Willson DF, Thomas NJ, Markovitz BP, et al. Effect of exogenous surfactant（calfactant）in pediatric acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2005；
293：470︱6.
7）Thomas NJ, Spear D, Wasserman E, et al. CALIPSO：a randomized controlled trial of
calfactant for acute lung injury in pediatric stem cell and oncology patients. Biol
Blood Marrow Transplant 2018；24：2479︱86.
8）Thomas NJ, Guardia CG, Moya FR, et al. A pilot, randomized, controlled clinical trialof lucinactant, a peptide︱containing synthetic surfactant, in infants with acutehypoxemic respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2012；13：646︱53.
9）Rodríguez︱Moya VS, Gallo︱Borrero CM, Santos︱Áreas D, et al. Exogenous surfactant
and alveolar recruitment in the treatment of the acute respiratory distress syndrome.
Clin Respir J 2017；11：1032︱9.
10）Rodríguez︱Moya VS, Machado︱Lubián MDC, Barrese︱Pérez Y, et al. Cuban exogenous pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome. MEDICC Rev 2017；19：24.

1149

小児領域

資料 PCQ12—1

Search strategy

MEDLINE via PubMed（Search date：2020／7／3）#1"respiratory distress syndrome, adult"[mh] OR "respiratory distress syndrome, newborn"[mh] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR ARDS[tiab]#2"lung injury"[mh] OR "lung injur*"[tiab]#3“respiratory failure” [tiab]#4#1 OR #2 OR #3#5"Surface-Active Agents"[mh] OR "Surface Active Agents"[tiab] OR tensides[tiab] OR "amphiphilic
agent"[tiab]#6"Pulmonary surfactants"[mh] OR Surfactant*[tiab]#7

poractant*[tiab] OR curosurf[tiab] OR "poractant alfa" [Supplementary Concept]#8

beractant*[tiab] OR "survanta"[tiab] OR "beractant" [Supplementary Concept]#9"calfactant*" [tiab] OR "calfactant" [Supplementary Concept]#10 infasurft*[tiab]#11 venticute*[tiab] OR "Venticute" [Supplementary Concept]#12 exosurf[tiab] OR "dipalmitoylphosphatidylcholine, hexadecanol, tyloxapol drug combination" [Supplementary Concept]#13 alec[tiab] OR "artificial lung expanding compound" [Supplementary Concept]#14 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13#15 #4 AND #14#16 adult[mh] NOT child[mh]#17 #15 NOT #16#18 “randomized controlled trial” [pt] OR “controlled clinical trial” [pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab] NOT (animals [mh] NOT humans [mh])#19 #17 AND #18

CENTRAL（Search date：2020／7／3）#1[mh "respiratory distress syndrome, adult"] OR [mh "respiratory distress syndrome, newborn"] OR"respiratory distress syndrome":ti,ab OR ARDS:ti,ab#2[mh "lung injury"] OR "lung injury":ti,ab#3"respiratory failure":ti,ab#4{OR #1-#3}#5[mh "Surface-Active Agents"] OR "Surface Active Agents":ti,ab OR tensides:ti,ab OR "amphiphilic
agent":ti,ab#6[mh "Pulmonary surfactants"] OR Surfactant:ti,ab OR Surfactants:ti,ab#7poractant:ti,ab OR curosurf:ti,ab#8beractant*:ti,ab OR survanta:ti,ab#9calfactant:ti,ab#10 exosurf:ti,ab#11 alec:ti,ab OR "artificial lung expanding compound":ti,ab#12 {OR #5-#11}#13 #4 AND #12#14 [mh animals] NOT [mh humans]#15 #13 NOT #14

1150

領域 F

小児領域

Igaku Chuo Zasshi（Search date：2020／7／3）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/AL OR ARDS/AL OR ショック肺/AL#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/AL#3

呼吸不全/TH OR 呼吸不全/AL#4

重症急性呼吸器症候群/TH OR SARS/AL#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

界面活性剤/TH OR 界面活性剤/AL OR サーファクタント/AL#7

Pulmonary/AL AND surfactant/AL#8

poractant*/AL OR curosurf/AL OR ポラクタント/AL#9

beractant/AL OR Beractant/TH OR survanta/AL OR ベラクタント/AL#10 Calfactant/TH OR calfactant/AL OR カルファクタント/AL#11 Exosurf/TH OR exosurf/AL#12 Alectinib/TH OR Alectinib/AL OR アレセンサ/AL OR アレクチニブ/AL OR (artificial/AL AND ( 肺/TH OR
lung/AL) AND expanding/AL AND compound/AL)#13 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14 #5 AND #13#15 (CK= 成人 (19～44),中年 (45～64),高齢者 (65～ )) NOT (CK= 新生児,乳児 (1～23 ヶ月 ),幼児 (2～5),小児 (6～12),青年期 (13～18))#16 #14 NOT #15#17 ( ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL) OR ( 比較試験/AL) OR ( 臨床試験/TH OR
臨床試験/AL) OR ( プラセボ/TH OR プラセボ/AL) OR ( 対照/AL) OR ( コントロール/AL) OR ( 臨床研究・
疫学研究/TH OR 臨床研究/AL)#18 #16 AND #17

1151

小児領域

資料 PCQ12—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝2,500
MEDLINE（PubMed）
1,405件
Cochrane CENTRAL
1,052件
医中誌
43件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,500

スクリーニング

重複した研究
n＝595
一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝1,905
除外基準に該当した研究
n＝1,851

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n＝54

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝9

メタ解析に組み入れた研究
n＝9

1152

除外基準に該当した研究
n＝45
理由：・論文の種類が異なる 27件
3件
・日本語・英語以外
1件
・RCTではない
14件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる

領域 F

資料 PCQ12—3
死

亡

人院日数

Risk of bias

VFD

ICU滞在日数

1153

小児領域

小児領域

薬剤副作用

1154

領域 F

資料 PCQ12—4
死亡

VFD

人院日数

ICU滞在日数

薬剤副作用

1155

Forest plot

小児領域

小児領域

資料 PCQ12—5

患者数

効
相対指標
（95％ CI）

RR 0.73
59／34075／318（0.45～（17.4％） （23.6％）
1.19）

絶対指標
（95％ CI）

1,000 人あたり64 人減少（130 人減少～
45 人増加）重要性

Surfactant Control

果
確実性

深刻

深刻で
深刻d
ない

なし

c

その他の検討

9

ランダム
深刻b
化試験

不精確性

亡a

非直接性

死

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

+○○○
重大
非常に低

発達予後
0

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

重大

133

128

—

平均 0.65 日短縮+○○○（5.26 日短縮～
重大
非常に低3.95 日延長）

98

96

—

平均 1.67 日短縮+○○○（7.82 日短縮～
重大
非常に低4.49 日延長）

118

116

—

平均 1.30 日短縮+○○○（4.03 日短縮～
重要
非常に低1.44 日延長）

—

—

—

—

69／306（22.5％）

12／283（4.2％）

RR 5.25（2.91～
9.48）

1,000 人あたり180 人増加（81 人増加～360 人増加）

VFD
ランダム
深刻e
化試験

深刻f

深刻で 非常にない 深刻g

なし

2

入院日数
ランダム
深刻で 深刻で 非常に
深刻h化試験
ない ない 深刻iなし

2

ICU 滞在日数
ランダム
化試験

深刻j

深刻k

—

—

深刻で 非常にない 深刻lなし

3

酸素化の改善
0

—

—

—

—

—

重要

薬剤副作用
なし

7

ランダム
深刻で 深刻で
深刻m
深刻n
化試験
ない ない

++○○
重大
低

CI：信頼区間，RR：リスク比，VFD：人工呼吸器非使用日数，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡は，48 時間死亡，14 日死亡，28 日死亡，30 日死亡，90 日死亡，120 日死亡を統合したものである．
b．Thomas 2012 では百日咳が途中から exclusion criteria に加えられた．Surfactant に反応せず，死亡が高いため，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
「深刻」
c．I2＝53％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，と判断し，1 段階ダウンした．
d．総サンプルサイズが 658 であり，OIS を満たさない．また，95％ CI が益の治療閾値をまたぐと考え，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
e．筆頭演者が calfactant の製薬会社から grant をもらっているため，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
f．I2＝75％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
g．総サンプルサイズが 261 であり，OIS を満たさない．また，95％ CI が益と害の治療閾値をまたぐと考え，「非常に深刻」と判断し 2 段階ダウンした．
h．ブラインド化されていない臨床試験でのブロックランダム化．予定されていない中間解析とサンプルサイズの見直し．以上より「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
i．総サンプルサイズが 194 であり，OIS を満たさない．よって十分な検出力がないと考え，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
j．治療提供者がブラインド化されていないため，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．

1156

領域 F

小児領域

k．I2＝51％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，「深刻」と判断し，1 段階ダウンした．
l．総サンプルサイズが 234 であり，OIS を満たさない．よって，十分な検出力がないと考え，「深刻」と判断し 1 段
階ダウンした．
m．ブラインド化されていない研究が多いため，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
n．総サンプルサイズが 589 であり，OIS を満たさず，また，95％ CI が益と害の治療閾値をまたがないと考え，「深刻」と判断し 1 段階ダウンした．
注）発達予後，酸素化の改善は報告した研究がなかった．

1157

小児領域

疑

資料 PCQ12—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ12：小児 ARDS 患者にサーファクタントを使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介

入：

サーファクタントを使用する

比較対照：

サーファクタントを使用しない

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，薬剤副作用
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である．その病態には，肺胞上皮傷害，低酸素性肺血管攣縮による肺血管抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺胞サーファクタント機能不全など様々な要因が関与している．サーファクタント投与により酸素化が改善し，人工呼吸器装着日数を短縮した報告がある．一方で，サーファクタント投与によっても酸素化や人工呼吸器装着日数，死亡率を改善しないとの報告もある．したがって，サーファクタント投与に関する SR を行うことは重要臨床課題といえる
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こし○たぶんいいえ
た病態である．その病態には，肺胞上皮傷害，低酸素性肺○たぶんはい血管攣縮による肺血管抵抗上昇，換気・血流比不均衡，肺●はい
胞サーファクタント機能不全など様々な要因が関与してい○一概には言えない る．サーファクタント投与により酸素化が改善し，人工呼○わからない
吸器装着日数を短縮した報告がある．一方で，サーファクタント投与によっても酸素化や人工呼吸器装着日数，死亡率を改善しないとの報告もある．したがって，サーファクタント投与に関する SR を行うことは重要臨床課題といえる

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
○わずか

断

リサーチエビデンス
1—9）

SR の結果，9 件の RCTいたが組み入れられ，メタ解析に用

1158

領域 F

●小さい

益のアウトカムとして，死亡（9 RCT1—9）：n＝658）は○中程度

1,000 人あたり 64 人減少（95％ CI：130 人減少～45 人○大きい増加），28 日 VFD（2 RCT4,6）：n＝261）は平均 0.65 日○一概には言えない 短縮（95％ CI：5.26 日短縮～3.95 日延長）
，入院日数（2○わからない
RCT1,4）：n＝194）は平均 1.67 日短縮（95％ CI：7.82 日
短縮～4.49 日延長）した．以上から，予想される望ましい
効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，薬剤副作用（7 RCT1—6,8）：n＝589）○中程度
は 1,000 人あたり 180 人増加（95％ CI：81 人増加～360●小さい人増加）した．薬剤副作用の多くは一過性の低酸素血症や○わずか
循環動態変化であり，重篤なものは少ないため，望ましく○一概には言えない ない効果は「小さい」と判断した○わからない

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値
アウトカム
死

相対的な エビデンスの確実性
重要性（GRADE）
+○○○
非常に低

亡

重大

発達予後

重大

—

VFD（28 日）

重大

+○○○
非常に低

入院日数

重大

+○○○
非常に低

薬剤副作用
（気管支攣縮，気胸，一過性の低酸素血症，一過性の循環動態の変化など）

重大

++○○
低

望ましい効果の結果は死亡で 1,000 人あたり 64 人減少，
VFD で 0.65 日短縮，入院日数は 1.67 日短縮した．エビデンスの確実性はそれぞれ「非常に低」「非常に低」「非常に低」であった．一方，望ましくない効果は，薬剤副作用で1,000 人あたり 180 人増加し，エビデンスの確実性は「低」で あ っ た． 以 上 に よ り， 望 ま し い 効 果， 望 ま し く な い

1159

小児領域

小児領域

効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたる
エビデンスの確実性は最も低いエビデンスの確実性を採用
し「非常に低」とした．

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価多様性がある
値観の重要な不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ：○たぶん対照が有利
Relative介 入●介入と対照のどち アウト
Difference
effect対 照 （サーファ
らも有利でないカム（95％ CI）（RR）
クタント）○たぶん介入が有利（95％ CI）○介入が有利
64 人減少／RR 0.73○一概には言えない
75／318 59／340
1,000 人死
亡（0.45～○わからない（23.6％）（17.4％）（130 人減少～
1.19）
45 人増加）発達
予後
VFD（28 日）

入院
日数

—

—

—

—

—

—

—

平均 0.65 日
短縮（5.26 日短縮～
3.95 日延長）——

平均 1.67 日
短縮（7.82 日短縮～
4.49 日延長）

—

1160

考

領域 F

180 人増加／薬剤

12／28369／3061,000 人副作用 （4.2％）（22.5％）（81 人増加～
360 人増加）

小児領域

RR 5.25（2.91～
9.48）

以上から，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは「介入と対照のどちらも有利でない」と判断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
受け入れについて検討されたエビデンスはないが，望まし●たぶんいいえ
い効果と望ましくない効果が拮抗しており，薬剤副作用が○たぶんはい増加するため，患者およびその家族の受け入れは「たぶん○はいいいえ」と判断した○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
治療後の有害事象の対応に，蘇生薬の使用や人工呼吸器の 肺胞サーファクタント
●たぶんいいえ
調整が必要なケースが報告されていた．サーファクタント 120 mg 1 バイアルの薬○たぶんはい使用の経験のあるスタッフや ICU の環境が望ましく，この 価 は 76,488.3 円 で あ○はい
条件を満たす施設は限られるため ARDS への治療の実行は る．新生児呼吸窮迫症候○一概には言えない たぶん困難と思われる．また，サーファクタントは高価な 群に対する保険用量は○わからない薬剤である．当介入は ARDS に対して保険適用外使用とな 60～120 mg／kg であるるために，使用するのであれば，家族への説明方法を含め， 小児 ARDS 研究では約
施設倫理委員会での審議を経ることが望ましい
100 mg／kg が使用され
ていた

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

問

1161

小児領域

エビデンスの確実性

非常に低

低

中

高

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

Certainty of

研究がないevidence

価値観
Values

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）
．

理
疑
患

由
問
者

Justification

小児 ARDS 患者にサーファクタントを使用するか？
小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者（論文の定義に準ずる）．
介

入

サーファクタント．

アウトカム

死亡，VFD，入院日数，薬剤副作用．

1162

領域 F

小児領域

エビデンスの要約

組み入れられた 9 RCT1︱9）のメタ解析の結果，肺胞サーファクタントの使用による益のアウトカ

ムとして，死亡（9 RCT1︱9）：n＝658）は 1,000 人あたり 64 人減少（95％ CI：130 人減少～45 人増加），28 日 VFD（2 RCT4,6）：n＝261）は平均 0.65 日短縮（95％ CI：5.26 日短縮～3.95 日延長），入院日数（2 RCT1,4）：n＝194）は平均 1.67 日短縮（95％ CI：7.82 日短縮～4.49 日延長）した．以上から，予想される望ましい効果は「小さい」と判断した．
害のアウトカムとして，薬剤副作用（7 RCT1︱6,8）：n＝589）は 1,000 人あたり 180 人増加（95％
CI：81 人増加～360 人増加）した．薬剤副作用の多くは一過性の低酸素血症や循環動態変化であり，重篤なものは少ないため，望ましくない効果は「小さい」と判断した．
エビデンスの確実性

望ましい効果，望ましくない効果の方向性は一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」とした．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

メタ解析の結果，望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，「介入と対照のどちらも有利でない」と判断した．コスト面で肺胞サーファクタントは高価な薬剤であることや，介入による有害事象の中に，薬剤投与や人工呼吸器設定の調整などを必要とするケースが含まれており，実施のために必要となるリソースを考えると実行可能性はたぶん困難であることも考慮した．総合して，「使
用しないことを条件付きで推奨する」判断に至った．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者に対してサーファクタント

を用いないことを提案する（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「非常に低」）」，付帯事項「肺胞サーファクタントによる予後改善効果は小さい一方で，薬剤に関連した副作用は増加した．加えて，保険外使用の高価な薬剤である．総合して，小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを用いないことを提案する」
が中央値 9 点，見解不一致指数 0.2920 で合意に至った．
パネル会議において，推奨欄内の付帯事項は不要との意見が出た．そのため，付帯事項は推奨欄内
からは削除し，理由欄のみに収載として再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.0000 で合意に至った．
付加的な考慮事項

肺胞サーファクタントによる予後改善効果は小さい一方で，薬剤に関連した副作用は増加した．

加えて高価な薬剤である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

当薬剤の投与を検討するほどの重篤な ARDS 小児には，ARDS に対する rescue therapy（特殊な人工呼吸様式や体外式膜型人工肺導入など）の経験のある施設（PICU など）に患者を移送するべきである．もし，サーファクタントの投与を実施するのであれば，ARDS に対して保険適用外使用となるために，家族への説明方法を含め，施設倫理委員会での審議を経ることが望ましい．

1163

小児領域

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

もし，サーファクタントの投与を実施するのであれば，治療による益・害・費用を慎重にモニターする必要がある．

研究の可能性Research priorities

メタ解析に組み入れられた研究の多くで，製薬会社からの資金・薬剤の援助が行われていた．高価な薬剤の研究である特性上避けがたいことである一方，high risk of bias として研究結果の確実性を総じて下げたことも事実である．20 年余りの研究の歴史の中で，試行錯誤が行われたにもかかわらず，確実な治療効果は認められなかった．新たなエビデンスを示す研究は今後も困難であることが予測される．
参考文献
1）Willson DF, Zaritsky A, Bauman LA, et al. Instillation of calf lung surfactant extract（calfactant）is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Members of the Mid︱
Atlantic Pediatric Critical Care Network. Crit Care Med 1999；27：188︱95.
2）Luchetti M, Ferrero F, Gallini C, et al. Multicenter, randomized, controlled study of porcine
surfactant in severe respiratory syncytial virus︱induced respiratory failure. Pediatr Crit
Care Med 2002；3：261︱8.
3）Möller JC, Schaible T, Roll C, et al. Treatment with bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children：a randomized multicenter study. Intensive care
Med 2003；29：437︱46.
4）Willson DF, Thomas NJ, Markovitz BP, et al. Effect of exogenous surfactant（calfactant）in
pediatric acute lung injury：a randomized controlled trial. JAMA 2005；293：470︱6.
5）Thomas NJ, Guardia CG, Moya FR, et al. A pilot, randomized, controlled clinical trial of
lucinactant, a peptide︱containing synthetic surfactant, in infants with acute hypoxemic
respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2012；13：646︱53.
6）Willson DF, Thomas NJ, Tamburro R, et al. Pediatric calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Pediatr Crit Care Med 2013；14：657︱65.
7）Rodríguez︱Moya VS, Gallo︱Borrero CM, Santos︱Áreas D, et al. Exogenous surfactant andalveolar recruitment in the treatment of the acute respiratory distress syndrome. Clin
Respir J 2017；11：1032︱9.
8）Thomas NJ, Spear D, Wasserman E, et al. CALIPSO：a randomized controlled trial of calfactant for acute lung injury in pediatric stem cell and oncology patients. Biol Blood Marrow Transplant 2018；24：2479︱86.
9）Rodríguez︱Moya VS, Machado︱Lubián MDC, Barrese︱Pérez Y, et al. Cuban exogenous
pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome.
MEDICC Rev 2017；19：24.

1164

領域 F

小児領域

PCQ

小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？

13
推奨

小児 ARDS 患者にステロイドを使用するかについて，本 SR の結果からはその推奨を提示することはできない．ステロイドの投与は患者背景，病態を含めて検討する必要がある（in our practice statement）．
付帯事項
あくまで現行の診療の記述であり，今回の RCT の結果を含めステロイドの使用を否定するものではない

1（論文の定義に準ずる）．

背景，この問題の優先度

介入（I）：ステロイド全身投与（経口または経ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症

静脈投与を含める，投与薬剤，投与量，投与期間は問わない）．

が 引 き 起 こ し た 病 態 で あ る． ス テ ロ イ ド は
ARDS の炎症に関与する炎症メディエーターを

対照（C）：ステロイド投与なし．

不活化するため有効と考えられている．しかアウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

し，ステロイドは免疫機能を低下させ感染を引器非使用日数（VFD），入院日数，感染症発き起こす可能性がある．過去の SR では死亡や症率，高血糖，ミオパチー/ニューロパチー

その他の臨床アウトカムが改善するかどうかは発生率．

相反する結果が公表されており，未だに議論の2余地がある．したがって，小児 ARDS 患者においてその効果や有害事象を明らかにすることはエビデンスの要約

SR の結果，PICO に該当するランダム化比較

重要な臨床課題であり，この問題の優先度は高試験（RCT）は 1 件のパイロット研究のみで，い．

介入群に比較し対照群の重症度スコア（Pediat-

2

解

1

PICO

ric Logistic Organ Dysfunction score：

説

PELOD score）は 2 倍近く高かった．
小児 ARDS 患者にステロイドを使用すること

患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さで益のアウトカムとして，死亡率は 1,000 人当

れていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者たり 88 人減少（95％ CI：110 人減少〜344 人

1165

小児領域

4

増加）
，VFD は 1.32 日延長（95％ CI：3.32 日
短縮〜5.96 日延長）
，入院日数は 6.87 日短縮

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定（95％ CI：15.32 日短縮〜1.58 日延長）した．

今回の検討では，望ましい効果・望ましくな

しかし，検討されたサンプルサイズは極めて小い効果の差を評価することは困難であった．すさく，信頼区間の幅も広い．また，場合によっ

でに，日常臨床で実行されており，実現可能性ては重大なアウトカムとしての死亡数を 344には問題がないと考える一方で，ステロイド投人増やす可能性もあるため，その望ましい効果

与の望ましくない効果に対する受け入れは，ス

は「わずか」とした．

テークホルダーにより異なると考えた．

害 の ア ウ ト カ ム と し て， 感 染 症 発 症 率 は

51,000 人当たり 219 人減少（95％ CI：296 人
減少〜175 人増加）した．一方で，高血糖はパネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，1,000 人あたり 142 人増加（95％ CI：138 人「小児 ARDS 患者へのステロイド投与について，減少〜684 人増加）した．望ましくない効果とその推奨を提示することはできない．ステロイ

して，重大な害のアウトカムである発達予後やドの投与は患者背景，病態を含めて検討する必ミオパチー/ニューロパチーの有無に関しては要がある」が中央値 8.0 点，見解不一致指数

評価されていなかった．以上より，望ましくな

0.2920 であったため in our practice state-

い効果は「一概に言えない」とした．

ment として合意を得た．

以上より，介入による望ましい効果と望まし

パ ネ ル 会 議 に お い て， 抽 出 さ れ た 1 件 のくない効果のバランスについては「一概に言え

RCT を採用した上で in our practice state-ない」とした．

ment とするか，採用せずに in our practicestatement とするかの議論があり，最終的に採3

エビデンスの確実性用した上で in our practice statement とする

サンプルサイズが 35 と非常に少ない RCT 1方針とした．推奨文の変更はなかったが，議論件のみで，患者背景もステロイド群/プラセボを踏まえ事前投票から結果が変更される可能性

群で異なった〔ステロイド群で有意にプラトーがあったため，再投票を行った．修正 Delphi

圧 が 高 く， プ ラ セ ボ 群 の 重 症 度 ス コ ア

法 に よ り， 中 央 値 9.0 点， 見 解 不 一 致 指 数（PELOD score）は 2 倍近く高かった〕．有意差

0.1316 であったため，in our practice state-はないものの，いくつかの望ましい効果がステ

ment として合意を得た．

ロイド投与を支持する結果となったが，患者背景の違いが影響している可能性などが考えられ

3

た．ステロイド投与による望ましい効果はわず

サブグループの検討は行われていないが，基かで，望ましくない効果に関しては評価不十分

礎疾患として高血圧/糖尿病/消化管出血/免疫の可能性を考え，このメタ解析によるステロイ

不全/血栓素因などがある場合は，ステロイド

ド投与の是非に関して推奨を提示するのは困難の副作用により注意するべきであると考えられと考えられた．

る．

4

サブグループの検討事項

実施上の考慮事項

ステロイドは免疫能の低下による感染性合併

1166

領域 F

小児領域

症，耐糖能異常，高血圧，消化管出血，血栓形るとした場合のその適応病態，投与開始時期・成などの様々な副作用がある．また，特に呼吸投与期間などいずれも不明な点が多く，本診療管理が長期化する重症 ARDS での筋弛緩薬使用

ガイドライン公表後，臨床現場の判断でやむな

症例では，ミオパチーの合併も懸念されるたく投与された場合の状況についてモニタリング

め，血糖，血圧測定をはじめ，胃液性状，深部が必要である．

静脈血栓に対する理学所見，エコー評価を十分に行いつつ，栄養やリハビリテーションを励行

7する．

小児 ARDS に関するステロイド投与に関して

今後の研究の可能性

補足すると，当該文献でのステロイド投与量は，ステロイドの種類，投与量，投与期間は，は，メチルプレドニゾロン 2 mg/kg 静注後，1

い ず れ も あ き ら か に な っ て い な い． ま た，

mg/kg/day の持続静注（7 日間投与後，1 週間

ARDS の原因や年齢を考慮し，患者群を考えた

かけて漸減中止）であった．

臨床研究が望まれる．

58

関連する他の診療ガイド
ラインの記載「ARDS」「methylprednisolone」「hydro-

本診療ガイドラインの成人領域では，同様の内容が「CQ42

文献検索式と文献選択

cortisone」「glucocorticoid」「dexametha-

成人 ARDS 患者に副腎皮質ス

sone」「corticosteroid」「adrenal cortex hor-

テロイドを使用するか？」に記載されている．

mones」「Fluorinated Steroids」「Methyl-

RCT 6 件を用いたメタ解析の結果，高用量副prednisolone Succinate」「Hydroxycortico-

腎皮質ステロイドを使用しないことを条件付き

steroids」「randomized controlled trial」なで推奨し，一方で，低用量副腎皮質ステロイド

どをキーワードとして，PubMed，Cochraneを使用することは強く推奨されている．詳細にCENTRAL および医中誌で 2020 年 6 月 26 日

ついては，CQ42 を参照されたい．Pediatricまでの文献を検索したところ 2,161 件の研究がAcute Lung Injury Consensus Conference

同定され，スクリーニングの結果 1 件の RCT を（PALICC）では，小児 ARDS 患者にルーチン採用した（二次スクリーニングを通過した文献にステロイドを投与することは推奨しないとしは 2 件であったが，1 件はアウトカムに合致すている（強い合意） ．一方で，ステロイド投与

るものがなく除外とした）．

1）が有効な患者群の特定や使用方法に関しては今後の研究が必要であるとされる（強い合意）．

92020 年の小児に対する SSCG2）では，敗血症にDrago 20153）.

起因する ARDS に対してステロイドをルーチン

本 CQ で対象とした研究で使用しないことが推奨されている（弱い推

10

奨）．

・資料 PCQ13 1

Search strategy．

・資料 PCQ13 2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ13 3

Risk of bias．

推奨の実施にあたっては，個々の症例に合わ・資料 PCQ13 4

Forest plot．

せたステロイド使用の可否について，さらに詳・資料 PCQ13 5

エビデンスプロファイル．

細に検討する必要があるかもしれない．投与す・資料 PCQ13 6

Evidence to Decision．

6

治療のモニタリングと評価

1167

資料一覧

小児領域

参考文献
1）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory

distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428 39.
2）Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020；21：e52 106.
3）Drago BB, Kimura D, Rovnaghi CR, et al. Double blind, placebo controlled pilot randomized trial of methylprednisolone infusion in pediatric acute respiratory distresssyndrome. Pediatr Crit Care Med 2015；16：e74 81.

1168

領域 F

資料 PCQ13—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／6／26）#1"respiratory distress syndrome, adult"[MeSH Terms] OR "ARDS"[Title/Abstract] OR "respiratory distress syndrome"[Title/Abstract] OR "acute lung injury"[MeSH Terms] OR "acute lung injur*"[Title/
Abstract] OR "ALI"[Title/Abstract]#2"respiratory distress syndrome, newborn"[MeSH Terms]#3#1 OR #2

#4"steroids"[MeSH Terms] OR "adrenal cortex hormones"[MeSH Terms]#5"methylprednisolone"[Title/Abstract] OR "hydrocortisone"[Title/Abstract] OR "glucocorticoid*"[Title/
Abstract] OR "dexamethasone"[Title/Abstract] OR "corticosteroid*"[Title/Abstract] OR "cortiso*"[Title/
Abstract]#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6#8((((((("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "controlled clinical trial"[Publication Type]) OR"randomized"[Title/Abstract]) OR "placebo"[Title/Abstract]) OR "drug therapy"[MeSH Subheading]) OR"randomly"[Title/Abstract]) OR "trial"[Title/Abstract]) OR "groups"[Title/Abstract]) NOT ("animals"[MeSH Terms] NOT "humans"[MeSH Terms])#9#7 AND #8

CENTRAL（Search date：2020／6／26）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,abOR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab OR ALI:ti,ab#2[mh "Respiratory Distress Syndrome, Newborn"]#3#1 OR #2

#4

[mh Steroids] OR [mh "adrenal cortex hormones"]#5

methyl prednisolone:ti,ab OR hydrocortisone:ti,ab OR glucocorticoid*:ti,ab OR dexamethasone:ti,ab OR
corticosteroid*:ti,ab OR cortiso*:ti,ab#6#4 OR #5

#7

#3 AND #6

Igaku Chuo Zasshi（Search date：2020／6／26）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

急性肺損傷/TH OR 急性肺損傷/TA#3

呼吸窮迫症候群-新生児/TH OR 新生児呼吸窮迫症候群/TA#4#1 OR #2 OR #3#5

Steroids/TH OR "Fluorinated Steroids"/TA#6

副腎皮質ホルモン/TH OR 副腎皮質ホルモン/TA#7"Methylprednisolone Succinate"/TH OR "Methylprednisolone Succinate"/TA#8

Hydroxycorticosteroids/TH OR Hydroxycorticosteroids/TA#9

Methylprednisolone/TH OR Methylprednisolone/TA OR メチルプレドニゾロン/TA#10 Hydrocortisone/TH OR Hydrocortisone/TA OR ヒドロコルチゾン/TA OR ハイドロコルチゾン/TA#11 Dexamethasone/TA OR デキサメタゾン/TA#12 Betamethasone/TA OR ベタメタゾン/TA#13 Cortisone/TH OR Cortisone/TA OR コルチゾン/TA#14 Glucocorticoids/TH OR Glucocorticoids/TA OR グルココルチコイド/TA

1169

小児領域

#15 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14#16 #4 AND #15#17 ( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験
/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL) AND (PT= 会
議録除く )#18 #16 AND #17

1170

領域 F

資料 PCQ13—2

小児領域

フローダイアグラム

同 定

データベース検索で同定された研究
n＝2,443MEDLINE（PubMed）
1,827件
Cochrane CENTRAL
519件
医中誌
97件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝2,443

スクリーニング

重複した研究n＝282
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝2,161
除外基準に該当した研究
n＝2,060
小児の適格性を評価した研究
n＝101

適格性

除外基準に該当した研究
n＝75
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝26

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝1

メタ解析に組み入れた研究
n＝1

1171

除外基準に該当した研究
n＝24（重複3件）
理由：
・論文の種類が異なる 4件（プロトコルのみ）
0件
・日本語・英語以外
4件
・RCTではない
13件
・Pが異なる
0件
・I/Cが異なる
1件
・Oが異なる小児領域

資料 PCQ13—3
死

亡

入院日数

Risk of bias
VFD

感染症発症

1172

領域 F

高血糖

1173

小児領域

小児領域

資料 PCQ13—4
死

亡

VFD

入院日数

感染症発症率高血糖

1174

Forest plot

領域 F

資料 PCQ13—5

エビデンスプロファイル
患者数

Placebo

相対指標（95％ CI）

果
絶対指標（95％ CI）

重要性

Steroid

効確実性

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価

小児領域

死亡a
なし

1

ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻b ない ない 深刻c

1,000 人あたり
0／17
2／18
RR 0.2188 人減少（0.0％） （11.1％） （0.01～4.10） （110 人減少～
344 人増加）

+○○○
重大
非常に低

発達予後
重大
VFD
ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻b ない ない 深刻d

なし

1

17

18

17

18

—

平均 1.32 日延長+○○○（3.32 日短縮～
重大
非常に低5.96 日延長）

入院日数ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻b ない ない 深刻dなし

1

平均 6.87 日短縮+○○○（15.32 日短縮～
重大
非常に低1.58 日延長）

感染症発症率なし

1

ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻b ない ない 深刻c

1,000 人あたり
1／17
5／18
RR 0.21219 人減少（5.9％） （27.8％） （0.03～1.63） （296 人減少～
175 人増加）

+○○○
重大
非常に低

1,000 人あたり
10／17
8／18
RR 1.32
142 人増加（58.8％） （44.4％） （0.69～2.54） （138 人減少～
684 人増加）

+○○○
重要
非常に低

高血糖
なし

1

ランダム 非常に 深刻で 深刻で 非常に化試験 深刻b ない ない 深刻c

ミオパチー／ニューロパチーの増加
重大

CI：信頼区間，RR：リスク比，VFD：人工呼吸器非使用日数，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡のフォローアップ期間は不明．
b．対象となった文献は 1 つで，バイアスリスクが不明と判断されたので「深刻」と判断し 1 段階グレードダウンとした．
c．総サンプルサイズが 35 人で，OIS を満たさず，95％ CI が益と害の臨床決断の閾値をまたぐため，2 段階のグレードダウンとした．
d．総サンプルサイズが 35 人であること，95％ CI が臨床的な判断を覆えすほど広いため，2 段階のグレードダウンとした．
注）CQ として発達予後，ミオパチーをアウトカムとして設定したが，これらを報告した研究はなかった．

1175

小児領域

疑

資料 PCQ13—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ13：小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）
，ARDS 患者（論文の定義に準ずる）

介入：ステロイド全身投与（経口または経静脈投与を含める，投与薬剤，投与量，投与期間は問わない）ステロイド投与なし

比較対照：

主要なアウトカム： 死亡，発達予後，人工呼吸器非使用日数（VFD），入院日数，感染性合併症の増加，ミオパチー／ニューロパチーの増加
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態である．ステロイ
ドは ARDS の炎症に関与する炎症メディエーターを不活化するため有効と考えられている．しかし，ステロイドは免疫機能を低下させ感染を引き起こす可能性がある．
過去の SR では死亡やその他の臨床アウトカムを改善させるかどうかは相反する結果が公表されており，未だに議論の余地がある．したがって，本 CQ は重要課題で
ある
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

Is the problem a priority?

断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
ARDS は様々な原因により肺に波及した炎症が引き起こした病態であ○たぶんいいえ
る．ステロイドは ARDS の炎症に関与する炎症メディエーターを不活化○たぶんはいするため有効と考えられている．一方で，免疫機能を低下させ感染を引●はいき起こす可能性がある．過去の SR では死亡やその他の臨床アウトカム○一概には言えない が改善するかどうかは相反する結果が公表されており，未だに議論の余○わからない地がある．したがって，この問題の優先度は高い

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判
●わずか
○小さい
○中程度
○大きい

断

リサーチエビデンス
1）

SR の結果，PICO に該当する RCT は 1 件のパイロット研究 のみで介入群に比較し対照群の重症度スコア（Pediatric Logistic Organ Dysfunction
score：PELOD score）は 2 倍近く高かった
小児 ARDS 患者にステロイドを使用することで益のアウトカムとして死

1176

領域 F

小児領域

○一概には言えない 亡は 1,000 人当たり 88 人減少（95％ CI：110 人減少～344 人増加），
○わからない

VFD は 1.32 日延長（95％ CI：3.32 日短縮～5.96 日延長）
，入院日数は 6.87 日短縮（95％ CI：15.32 日短縮～1.58 日延長）した．しかし，検討されたサンプルサイズは極めて小さく信頼区間の幅も広い．また，場合によっては重大なアウトカムとしての死亡数を 344 人増やす可能性もあるため，その望ましい効果は「わずか」とした

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○大きい
害のアウトカムとして，感染症発症率は 1,000 人当たり 219 人減少○中程度（95％ CI：296 人減少～175 人増加）した．一方で，高血糖は 1,000 人○小さいあたり 142 人増加（95％ CI：138 人減少～684 人増加）した．望まし○わずかくない効果として，重大な害のアウトカムである発達予後やミオパチー／●一概には言えない ニューロパチーの有無に関しては評価されていなかった．以上より，望○わからない
ましくない効果は「一概に言えない」とした

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値相対的な重要性

エビデンスの確実性（GRADE）

亡

重大

+○○○
非常に低

発達予後

重大

—

VFD

重大

+○○○
非常に低

入院日数

重大

+○○○
非常に低

感染性合併症の増加

重大

+○○○
非常に低

ミオパチー／ニューロパチーの
増加

重大

—

アウトカム
死

注）発達予後，ミオパチー／ニューロパチーの増加については，採択された文献内にアウトカム報告がなかった
エビデンスの確実性
サンプルサイズが 35 と非常に少ない RCT 1 件のみ1）で，患者背景もス
テロイド群／プラセボ群で異なった（ステロイド群で有意にプラトー圧が

1177

小児領域

高く，プラセボ群の PELOD score は 2 倍近く高かった）．有意差はない
ものの，いくつかの望ましい効果がステロイド投与を支持する結果となったが，患者背景の違いが影響している可能性などが考えられた．ス
テロイド投与による望ましい効果はわずかで，望ましくない効果に関しては評価不十分の可能性を考え，このメタ解析によるステロイド投与の是非に関して推奨を提示するのは困難と考えられた．PALICC の共同声
明2）では，小児 ARDS 患者にルーチンにステロイドを投与することは推奨しないとしている

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 死亡は一般的に重大なアウトカムであり，これに対する価値観の重要な多様性がある
不確実性や多様性はないと考えられる○たぶん重要な不確実性や多様性がある○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス○対照が有利
結果のまとめ○たぶん対照が有利○介入と対照のどちアウトカムらも有利でない○たぶん介入が有利○介入が有利●一概には言えない 死 亡○わからない介入
象 （ステロイ
ド投与）

対

絶対差
（95％ CI）

88 人減少／2／18
0／17
1,000 人（11.1％） （0.0％） （110 人減少～
344 人増加）

発達予後
VFD

—

—

1178

平均 1.32 日延長（3.32 日短縮～
5.96 日延長）

備
相対効果
RR
（95％ CI）
0.21（0.01～
4.10）

考

領域 F

小児領域

平均 6.87 日短縮
入院日数

—

—

（15.32 日短縮～
1.58 日延長）219 人減少／

感染症発症率5／18
1／17
1,000 人（27.8％） （5.9％） （296 人減少～
175 人増加）

RR 0.21（0.03～
1.63）

ミオパチー／
ニューロパチーの増加
介入による望ましい効果はわずかで，望ましくない効果に関しては評価不十分であることから，効果のバランスは「一概に言えない」とした

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
有害性に対する受け止め方がステークホルダーにより異なる可能性があ○たぶんいいえ
り，「一概に言えない」とした○たぶんはい○はい●一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
すでに日常診療で実行されているため実行可能と思われる○たぶんいいえ○たぶんはい●はい○一概には言えない○わからない

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

1179

小児領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

○

○

Recommendation

小児 ARDS 患者にステロイドを使用するかについて，本 SR の結果からはその推奨を提示することはできない．ステロイドの投与は患者背景，病態を含めて検討する必要がある（in our practice statement）．
付帯事項
あくまで現行の診療の記述であり，今回の RCT の結果を含めステロイドの使用を否定するものではない．

1180

領域 F

理

由

小児領域

Justification

疑問

小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？

介入ステロイド全身投与（経口または経静脈投与を含める，投与薬剤，投与量，投与期間は問

患者

小児 ARDS 患者．

わない）
．
対

照

ステロイド投与なし．

アウトカム

死亡，VFD，入院日数，感染症発症率，高血糖．

エビデンスの要約

SR の結果，PICO に該当する RCT は 1 件のパイロット研究1）のみで，介入群に比較し対照群のPELOD score は 2 倍近く高かった．
小児 ARDS 患者にステロイドを使用することで益のアウトカムとして，死亡率は 1,000 人当たり
88 人減少（95％ CI：110 人減少〜344 人増加），VFD は 1.32 日延長（95％ CI：3.32 日短縮〜
5.96 日延長），入院日数は 6.87 日短縮（95％ CI：15.32 日短縮〜1.58 日延長）した．しかし，検討されたサンプルサイズは極めて小さく，信頼区間の幅も広い．また，場合によっては重大なアウ
トカムとしての死亡数を 344 人増やす可能性もあるため，その望ましい効果は「わずか」とした．
害のアウトカムとして，感染症発症率は 1,000 人当たり 219 人減少（95％ CI：296 人減少〜175人増加）した．一方で，高血糖は 1,000 人あたり 142 人増加（95％ CI：138 人減少〜684 人増加）
した．望ましくない効果として，重大な害のアウトカムである発達予後やミオパチー/ニューロパ
チーの有無に関しては評価されていなかった．以上より，望ましくない効果は「一概に言えない」とした．
以上より，介入による望ましい効果と望ましくない効果のバランスについては「一概に言えない」とした．

エビデンスの確実性

サンプルサイズが 35 と非常に少ない RCT 1 件1）のみで，患者背景もステロイド群/プラセボ群で異なった（ステロイド群で有意にプラトー圧が高く，プラセボ群の PELOD score は 2 倍近く高かった）．有意差はないものの，いくつかの望ましい効果がステロイド投与を支持する結果となったが，患者背景の違いが影響している可能性などが考えられた．ステロイド投与による望ましい効果はわ
ずかで，望ましくない効果に関しては評価不十分の可能性を考え，このメタ解析によるステロイド投与の是非に関して推奨を提示するのは困難と考えられた．PALICC の共同声明2）では，小児 ARDS
患者にルーチンにステロイドを投与することは推奨しないとしている．
効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

今回の検討では，望ましい効果・望ましくない効果の差を評価することは困難であった．すでに，

日常臨床で実行されており，実現可能性には問題がないと考える一方で，ステロイド投与の望ましくない効果に対する受け入れは，ステークホルダーにより異なると考えた．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，「小児 ARDS 患者へのステロイド投与について，その推奨を提示することはできない．ステロイドの投与は患者背景，病態を含めて検討する必要がある」
が，中央値 8.0 点，見解不一致指数 0.2920 であったため，in our practice statement として合意を得た．
パネル会議において，抽出された 1 件の RCT を採用した上で in our practice statement とする

1181

小児領域

か，採用せずに in our practice statement とするかの議論があり，最終的に採用した上で in ourpractice statement とする方針とした．推奨文の変更はなかったが，議論を踏まえ事前投票から結果が変更される可能性があったため，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9.0 点，見解不一致指数 0.1316 であったため，in our practice statement として合意を得た．
付加的な考慮事項

あくまで現行の診療の記述であり，今回の RCT の結果を含めステロイドの使用を否定するもの

でない．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

サブグループの検討は行われていないが，基礎疾患として高血圧/糖尿病/消化管出血/免疫不全/
血栓素因などがある場合は，ステロイドの副作用により注意するべきであると考えられる．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

ステロイドは免疫能の低下による感染性合併症，耐糖能異常，高血圧，消化管出血，血栓形成な
どの様々な副作用がある．また，特に呼吸管理が長期化する重症 ARDS での筋弛緩薬使用症例では，ミオパチーの合併も懸念されるため，血糖，血圧測定をはじめ，胃液性状，深部静脈血栓に対する理学所見，エコー評価を十分に行いつつ，栄養やリハビリテーションを励行する．
補足すると，当該文献でのステロイド投与量は，メチルプレドニゾロン 2 mg/kg 静注後，1 mg/
kg/day の持続静注（7 日間投与後，1 週間かけて漸減中止）であった．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたっては，個々の症例に合わせたステロイド使用の可否について，さらに詳細に検討する必要があるかもしれない．投与するとした場合のその適応病態，投与開始時期・投与期間などいずれも不明な点が多く，本診療ガイドライン公表後，臨床現場の判断でやむなく投与された
場合の状況についてモニタリングが必要である．

研究の可能性Research priorities

小児 ARDS に関するステロイド投与に関しては，ステロイドの種類，投与量，投与期間は，いずれも明らかになっていない．また，ARDS の原因や年齢を考慮し，患者群を考えた臨床研究が望まれる．
参考文献
1）Drago BB, Kimura D, Rovnaghi CR, et al. Double blind, placebo controlled pilot randomized trial of methylprednisolone infusion in pediatric acute respiratory distress syndrome.
Pediatr Crit Care Med 2015；16：e74 81.
2）Tamburro RF, Kneyber MC. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acuterespiratory distress syndrome：proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：S61 72.

1182

領域 F

小児領域

PCQ

小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか？

14
推

奨

小児呼吸不全患者の鎮静にプロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性の中程度のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象にしている点に注意が必要である．また，RCT で使用された鎮静プロトコルは看護師が鎮静深度，疼痛を，スケールを用いて評価し，定めた目標に向かって鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づくため，実施にあたっては小児を対象とした鎮静・鎮痛ス
ケールを導入する必要がある．

1

しなかった．

背景，この問題の優先度

気管挿管をして行う人工呼吸器管理では

2

解日々，人工呼吸器の離脱が可能か評価する必要

1

PICO

説

がある．小児では安静の協力が得られず，高用患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さ量の鎮静を要する場合がある．鎮静薬の過剰投れていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者も与は，人工呼吸器装着日数やせん妄リスク，離しくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要す

脱症状のリスクを上昇させるため，プロトコル

る ICU 入室患者（ARDS の診断：AECC 基

化された鎮静による効果や合併症の回避が期待

準，ベルリン定義，PALICC 基準のいずれかされる．プロトコル化された鎮静は小児 ARDSの基準を満たした患者）．

患者の人工呼吸器管理において確立した治療で介入（I）：プロトコル化された鎮静．

はなく，有効性を明らかにすることは重要な臨

対照（C）：プロトコルを用いない従来の鎮静．

床課題であり，その優先度は高い．

アウトカム（O）：死亡，発達予後，人工呼吸

なお，鎮静プロトコルは人工呼吸器離脱を前器装着日数，入院日数，計画外抜管や呼吸状提としており，非 ARDS 患者でも有用性に差は態悪化などの有害事象（追加のアウトカムとないと考えられ，対象集団を ARDS 患者に限定

して離脱症候群）．

1183

小児領域

2

エビデンスの要約

可能性は一概に言えない．受け入れは問題ないと思われる．

SR の結果，プロトコル化された鎮静群と通常どおりの診療群で比較した RCT は 1 件（n＝5

2,449）であった．ARDS 患者に限定しておらず，人工呼吸器管理を要した小児を対象とした

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法で，推奨ものであった．プロトコル化された鎮静による文「小児 ARDS 患者の補助療法として，プロト

重大な益のアウトカムとして，死亡は 1,000 人

コル化された鎮静を行うことを提案する

あたり 13 人減少（95％ CI：25 人減少～4 人増（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデ加），人工呼吸器装着日数は平均±0 日（95％

ンスの確実性「中」）」，付帯事項「今回採用とCI：0.46 日短縮～0.46 日延長）
，入院日数は平なった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器

均 2 日短縮（95％ CI：3.04 日短縮～0.96 日短

管理が必要となった小児を対象にしている点に縮）を認め，発達予後については報告がなかっ

注意が必要である．また，RCT で使用された鎮た．以上より，効果は「小さい」と判断した．

静プロトコルは看護師が鎮静深度，疼痛を，ス

一方，重大な害のアウトカムとして計画外抜管

ケールを用いて評価し，定めた目標に向かってや呼吸状態悪化の報告はなかった．そのため，鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づく」

今回取り上げた文献（Curley 2015） を検討しが中央値 8 点，見解不一致指数 0.0000 で合意たところ，重要な害のアウトカムとして離脱症

に至った．

1）

候群（withdrawal syndrome）は 1,000 人あ

本介入にあたり，小児を対象とした鎮静・鎮たり 29 人増加（4 人増加～60 人増加）してお痛スケールの導入が必要性を強調するため，付り，望ましくない効果は「わずか」と判断し

帯事項に追記し，再投票を行った結果，中央値た．以上より「弱い推奨」とした．

9 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．

3

3

エビデンスの確実性

今回抽出された重大なアウトカムの方向性はサブグループの検討事項なし．

一致しており，エビデンスの確実性は「中」と

4

判断した．

実施上の考慮事項

鎮静プロトコルは ARDS 急性期を脱し，人工

4効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

呼吸器離脱を前提とした介入であり，対象を人があるが，有意ではなく，効果のバランスは

計画外抜管や呼吸状態の悪化については報告「たぶん介入が有利」と判断した．日常診療でがなく，注意が必要である．また，鎮静薬の過新たに使用する薬剤や器具は必要なく，入院日

剰投与回避に加え，呼吸器離脱が可能かどうか数の減少による医療費軽減が期待され，コストを日々検討することも重要である2）．さらに，の負担はわずかと推測される．一方で，医師・鎮静プロトコルはすべての患者に一律に適応す

看護師への教育が必要である．特に，小児専門

るものではなく，プロトコルの内容や，使用すでない ICU では小児を対象とした鎮静・鎮痛ス

る患者群について個別に検討するべきである．

工呼吸器管理を要する小児としても大きな問題はないと判断した．

本介入の予測される利益は害を上回る可能性

ケール導入が大きな負担となり得るため，実行

1184

領域 F

5

コルの内容によって結果に影響があるかは検討

関連する他の診療ガイド
ラインの記載するべきである．また，発達予後および有害事
象についても検討していく必要がある．

本診療ガイドラインの成人領域では，類似の内容が「CQ44

小児領域

8

成人 ARDS 患者の補助療法と

文献検索式と文献選択して，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うか？」「ARDS」「respiratory failure」「criticalに記載されている．RCT 4 件を用いたメタ解析

care」「ventilation」「sedation」「random-

手法の結果を根拠に，成人 ARDS 患者の補助療

ized controlled trial」をキーワードとして，法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うこ

Pubmed，Cochrane CENTRAL および医中誌とが条件付きで推奨されている．詳細についてで 2020 年 6 月 18 日 ま で の 文 献 を 検 索 し，

2）

は，CQ44 を参照されたい．PALICC では，鎮1,138 件の研究が同定され，スクリーニングの静薬のモニタリング，調整，離脱については，

結果 1 件の RCT を採用した．

専門職種同士が協力し，毎日の鎮静目標が設定された目標指向型のプロトコルで管理すること9を推奨している（強い合意）．

Curley 20151）.

610

治療のモニタリングと評価

本 CQ で対象とした研究
資料一覧

鎮静薬の総使用量の変化，過剰な鎮静の見直・資料 PCQ14︱1

Search strategy．

しによる合併症の軽減の程度（人工呼吸器装着

・資料 PCQ14︱2

フローダイアグラム．

日数，せん妄，離脱症侯群など），医療費の変・資料 PCQ14︱3

Risk of bias．

化の評価が必要である．また，アンケートなど

・資料 PCQ14︱4

Forest plot．

でプロトコル遵守率の評価が必要である．

・資料 PCQ14︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 PCQ14︱6

Evidence︱to︱Decision．

7

今後の研究の可能性

今回採用の RCT は 1 件のみであり，プロト

参考文献
1）Curley MA, Wypij D, Watson RS, et al. Protocolized sedation vs usual care in pediatricpatients mechanically ventilated for acute respiratory failure：a randomized clinical
trial. JAMA 2015；313：379︱89.
2）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428︱39.

1185

小児領域

資料 PCQ14—1

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／6／18）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR
Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab] OR ALI[tiab]#2

Critical Illness[mh] OR Critical Care[mh] OR Intensive Care Units[mh] OR critically ill[tiab] OR criticalcare[tiab] OR intensive care[tiab]#3#1 OR #2

#4

Respiration, Artificial[mh] OR ventilators, mechanical[mh] OR ventilator[tiab] OR Ventilators[tiab] ORventilation[tiab] OR ventilations[tiab]#5

sedation*[tiab] OR deep sedation[mh] OR Conscious Sedation[mh] OR Hypnotics AND Sedatives[mh]#6#3 AND #4 AND #5#7(randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#8#6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020／6／18）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,abOR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab#2[mh "Critical Illness"] OR [mh "Critical Care"] OR [mh "Intensive Care Units"] OR "critically ill":ti,ab OR"critical care":ti,ab OR "intensive care":ti,ab#3#1 OR #2

#4

[mh "Respiration, Artificial"] OR [mh "ventilators, mechanical"] OR ventilator:ti,ab OR Ventilators:ti,abOR ventilation:ti,ab OR ventilations:ti,ab#5sedation*:ti,ab OR [mh "deep sedation"] OR [mh "Conscious Sedation"] OR [mh "Hypnotics AND Sedatives"]#6#3 AND #4 AND #5

Igaku Chuo Zasshi（Search date：2020／6／18）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

クリティカルケア/TH OR クリティカルケア/TA#3

ICU/TH OR ICU/TA#4

危篤/TH OR 危篤/TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

人工呼吸/TH OR 人工呼吸器/TH OR 人工呼吸/TA#7

鎮静度/TH OR 催眠剤と鎮静剤/TH OR 鎮静/TA#8#5 AND #6 AND #7#9( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験
/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL) AND (PT= 会
議録除く )#10 #8 AND #9

1186

領域 F

資料 PCQ14—2

小児領域

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝1,597
MEDLINE（PubMed）
628件
Cochrane CENTRAL
926件
医中誌
43件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,597

スクリーニング

重複した研究n＝459
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝1,138
除外基準に該当した研究
n＝1,037
小児の適格性を評価した研究
n＝101

適格性

除外基準に該当した研究
n＝77
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝24

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝1

メタ解析に組み入れた研究
n＝1

1187

除外基準に該当した研究
n＝23
理由：・論文の種類が異なる 5件
0件
・日本語・英語以外
7件
・RCTではない
8件
・Pが異なる
3件
・I/Cが異なる

小児領域

資料 PCQ14—3
死

亡

入院日数

Risk of bias
人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数

1188

領域 F

離脱症候群

1189

小児領域

小児領域

資料 PCQ14—4
死

亡

人工呼吸器装着日数

入院日数

ICU滞在日数

離脱症候群

1190

Forest plot

領域 F

資料 PCQ14—5

患者数

効

Sedation
protocolControl

47／1,225（3.8％）

63／1,224（5.1％）

果

相対指標
絶対指標
（95％ CI） （95％ CI）

RR 0.75（0.52～
1.08）

重要性

1

ランダム
深刻で 深刻で
深刻b
深刻c
化試験
ない ない

エビデンスプロファイル
確実性

亡a
なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価小児領域

1,000 人あたり13 人減少++○○重大（25 人減少～
低4 人増加）

発達予後
0

—

—

—

重大

人工呼吸器装着日数
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

なし

1

1,225

1,224

—

平均 0 日（0.46 日短縮～
0.46 日延長）

+++○
重大
中

1,225

1,224

—

平均 2 日短縮（3.04 日短縮～
0.96 日短縮）

+++○
重大
中

1,225

1,224

—

平均 0 日（0.6 日短縮～
0.6 日延長）

+++○
重要
中

149／1,225（12.2％）

114／1,224（9.3％）

RR 1.31（1.04～
1.64）

入院日数
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ないなし

1

ICU 滞在日数
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ない

なし

1

離脱症候群
ランダム
深刻で 深刻で 深刻で深刻b
化試験
ない ない ないなし

1

1,000 人あたり29 人増加+++○重要（4 人増加～中
60 人増加）

有害事象
0

—

—

—

重大

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説

明a．死亡は 28 日死亡．
b．対象となる文献が 1 つで，バイアスがハイリスクであるため 1 段階グレードダウンとした．
c．総サンプルサイズ 2,449 であり，OIS を満たさず，95％ CI が害の治療域を含んでおり，1 段階グレードダウンとした．
注）Outcome として発達予後および有害事象を設定していたが，これらについて報告した論文はなかった．

1191

小児領域

疑

資料 PCQ14—6

問

Evidence—to—Decision

PCQ14：小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）の ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患者
（ARDS の診断：AECC
基準，ベルリン定義，PALICC 基準のいずれかの基準を満たした患者）

介入：プロトコル化された鎮静（spontaneous awakening trial／daily sedation interruptionの有無は問わない）
プロトコルを用いない従来の鎮静比較対照：

主要なアウトカム： 死亡・発達予後・人工呼吸器装着日数・入院日数・有害事象（計画外抜管・呼吸状態悪化など）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸器管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の鎮静薬は，
人工呼吸器装着日数延長やせん妄リスク，離脱症状のリスクを上昇させるため，無鎮静／浅鎮静／プロトコル化された鎮静による効果や合併症の回避が期待される．無鎮静／浅鎮静／プロトコル化された鎮静は小児 ARDS 患者の人工呼吸器管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である
なお，鎮静プロトコルは人工呼吸器離脱を前提とした介入であり，ARDS 患者と非ARDS 患者との間で有用性に差はないと考えられたため，対象集団を ARDS 患者に限定しなかった
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
気管挿管をして行う人工呼吸器管理では日々，人工呼吸器○たぶんいいえの離脱が可能か評価する必要がある．小児の人工呼吸器管○たぶんはい理では安静の協力が得られない時に高用量の鎮静を要する●はい場合があり，抜管可能かどうかの評価に支障をきたした○一概には言えない り，鎮静薬の過剰投与が問題になる．高用量の鎮静は人工○わからない
呼吸器装着日数の延長やせん妄，離脱症状のリスクを上昇させるため，プロトコル化された鎮静による効果や合併症回避が期待される．プロトコル化された鎮静は小児 ARDS
患者の人工呼吸器管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題であり，その優先順位は高い

1192

備

考

領域 F

望ましい効果

小児領域

Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

1）

○わずか
SR の結果，PICO に一致する RCT は 1 件 であった
●小さい
重大な益のアウトカムとして，28 日死亡（1 RCT1）：n＝○中程度
2,449）に関する効果推定値は「対照」と比較して「介入」○大きいで 1,000 人あたり 13 人減少（95％ CI：25 人減少～4 人○一概には言えない 増加），人工呼吸器装着日数（1 RCT1）：n＝2,449）に関す○わからない
る効果推定値は変化なし（95％ CI：0.46 日短縮～0.46 日延長），入院日数（1 RCT1）：n＝2,449）に関する効果推定
値は平均差 2 日短縮（95％ CI：3.04 日短縮～0.96 日短縮）であった．発達予後の改善を益のアウトカムとして検討したが，報告した研究はなかった．以上，死亡，人工呼吸期間，入院日数の減少を益のアウトカムとして考慮し，介入による望ましい効果は「小さい」と判断した

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
重大な害のアウトカムとして計画外抜管や呼吸状態悪化な 今 回 の SR で 取 り 上 げ
1）○中程度
どの有害事象を検討したが，発生した実数を報告した研究 た文献（Curley 2015）○小さいはなかった．備考欄の記載と合わせて考えると「介入」に において，重要な害の●わずかよる望ましくない効果は「わずか」と判断した
アウトカムである離脱○一概には言えない症 候 群（1 R C T：n＝○わからない
2,449）は「対照」と比較して「介入」で 1,000
人 あ た り 29 人 増 加（95％ CI：4 人 増 加 ～60 人増加）していた

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

○非常に低
○低
●中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
アウトカム
死

亡

人工呼吸器装着日数備

相対的な エビデンスの確実性
重要性（GRADE）
重大
重大

1193

++○○
低
+++○
中

考

小児領域

+++○

入院日数

重大

発達予後

重大

該当論文なし有害事象（計画外抜管，
呼吸状態悪化など）

重大該当論文なし中

エビデンスの確実性
今回抽出した重大なアウトカムの方向性は一致しており，
アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 現状では，小児およびその保護者が，本介入による各アウ
多様性がある
トカムに対してどのように相対的重要性をおくかについて○たぶん重要な不確 のエビデンスは不足している．しかし，今回取り上げてい実性や多様性があ る死亡などの重大なアウトカムにおいて重要な不確実性やる多様性が生じる可能性はないと思われる○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利介入○たぶん対照が有利
（鎮静
絶対差
相対効果
○介入と対照のどち アウトカム 対照 プロト （95％ CI） （95％ CI）
らも有利でないコル）●たぶん介入が有利
13 人減少／63／
47／
RR 0.75○介入が有利
1,000 人1,224 1,225（0.52～○一概には言えない 死 亡（25 人減少～（5.1％）（3.8％）
1.08）○わからない
4 人増加）
人工呼吸器
装着日数

—

—

平均 0 日（0.46 日短縮～
0.46 日延長）

1194

—

考

領域 F

小児領域

平均 2 日短縮
入院日数

—

—

（3.04 日短縮～—

0.96 日短縮）
発達予後

—

—

推定不可

有害事象
（計画外抜管，

呼吸状態悪
化など）

—

—

推定不可

以上より，本介入による効果は害よりも「たぶん介入が有利」と判断した受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
目立った有害事象もなく，患者および患者家族の受け入れ○たぶんいいえに大きな問題はないと考えられる．よって，「たぶんはい」●たぶんはいと判断した○はい○一概には言えない○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
プロトコル導入にあたって小児を対象とした鎮静や疼痛の○たぶんいいえ
スケールが必要である．PICU ではプロトコル内容の調整○たぶんはいや，薬剤投与量の変更の権限に関する問題を解決すれば実○はい
行はたぶん可能だが，小児患者が入室する機会の少ない●一概には言えない ICU ではこれらのスケールを教育・普及する人的負担が大○わからない
きいことが予想される．よって，本介入の実施が可能かは「一概には言えない」

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

問

1195

小児領域

望ましくない効果
Undesirable

大きい

中程度

小さい

わずか

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん
対照が
有利

介入と
対照の
どちらも
有利で
ない

たぶん
介入が
有利

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

effects

一概には

わから

言えない

ない
研究が
ない

介入が
有利

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

○

○

●

○

Recommendation

小児呼吸不全患者の鎮静にプロトコルを使用することを条件付きで推奨する（条件付き推奨／中程度の確実性の中程度のエビデンス：GRADE 2B）．
付帯事項
今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象にしている点に注意が必要である．また，RCT で使用された鎮静プロトコルは看護師が鎮静深度，疼痛を，スケールを用いて評価し，定めた目標に向かって鎮痛・鎮静を調整する

1196

領域 F

小児領域

アルゴリズムに基づくため，実施にあたっては小児を対象とした鎮静・鎮痛スケールを導入する必要がある．

理
疑
患

由
問
者

Justification

小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか？

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患者（ARDS の診断：AECC 基準，ベルリン定義，PALICC
基準のいずれかの基準を満たした患者）
．
介
対

入
照

プロトコル化された鎮静．
プロトコルを用いない従来の鎮静．

アウトカム

死亡，発達予後，人工呼吸器装着日数，入院日数，計画外抜管や呼吸状態悪化などの有害事象（追加のアウトカムとして離脱症候群）．
エビデンスの要約

SR の結果，プロトコル化された鎮静群と通常どおりの診療群で比較した RCT は 1 件1）（n＝2,449）であった．ARDS 患者に限定した報告はなく，人工呼吸器管理を必要とした小児を対象としたものであったが，本 CQ の検討対象として妥当と判断した．小児の人工呼吸器管理を行う際にプロトコル化された鎮静を行うことによる重大な益のアウトカムとして，死亡は 1,000 人あたり 13
人減少，（95％ CI：25 人減少～4 人増加）
，人工呼吸器装着日数は平均差±0 日（95％ CI：0.46 日
短縮～0.46 日延長）
，入院日数は平均差 2 日短縮（95％ CI：3.04 日短縮～0.96 日短縮）を認め，発達予後については報告がなかった．以上より，効果は「小さい」と判断した．一方，重大な害のアウトカムとして計画外抜管や呼吸状態悪化などの有害事象の報告はなかった．そのため，今回の
1）
SR で取り上げた文献（Curley 2015）を検討したところ，重要な害のアウトカムとして離脱症候群

は 1,000 人あたり 29 人増加（95％ CI：4 人増加～60 人増加）しており，望ましくない効果は「わずか」と判断した．以上より，「弱い推奨」とした．
エビデンスの確実性

今回抽出された重大なアウトカムの方向性は一致しており，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は「中」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

本介入の予測される利益は害を上回る可能性があるが，有意とはいえず，効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した．介入にあたっては，日常診療で新たに使用する薬剤や器具は必要なく，入院日数の減少により医療費そのものが軽減する可能性もあることからコストの負担もわずかなものと推測される．一方で，医師・看護師への教育が必要であり人的リソースは必要である．特に，小児を診療する機会が少ない ICU では小児を対象とした鎮静・鎮痛スケール導入が大きな負担となる可能性がある．以上から，実行可能性は「一概に言えない」と判断した．受け入れは問題ないと思われる．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者の補助療法として，プロトコル化された鎮静を行うことを提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「中」）」，付帯事項「今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象にしている点に注意が必要である．また，RCT で使用された鎮静プロトコルは看護師

1197

小児領域

が鎮静深度，疼痛を，スケールを用いて評価し，定めた目標に向かって鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づく」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.0000 で合意に至った．
パネル会議において，プロトコル化にあたって小児を対象とした鎮静・鎮痛スケールを導入する
必要性があることを付帯事項に追記したほうがよいという意見が出た．そのため，付帯事項を「今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象にしている点に注意が必要である．また，RCT で使用された鎮静プロトコルは看護師が鎮静深度，疼痛を，ス
ケールを用いて評価し，定めた目標に向かって鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づくため，実施にあたっては小児を対象とした鎮静・鎮痛スケールを導入する必要がある」に変更し，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数 0.1316 で合意に至った．
付加的な考慮事項

今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象にしている点に注意が必要である．また，RCT で使用された鎮静プロトコルは看護師が鎮静深度，疼痛
を，スケールを用いて評価し，定めた目標に向かって鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づくため，実施にあたっては小児を対象とした鎮静・鎮痛スケールを導入する必要がある．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

小児 ARDS 患者に限定した RCT は今回検索し得た範囲では見つけられなかったが，鎮静プロト
コルは人工呼吸器離脱を前提とした介入であり ARDS の急性期を脱した状態と推測されるため，対象を人工呼吸器管理を要する小児としても大きな問題はないと判断した．
今回，害のアウトカムとして検討した計画外抜管や呼吸状態の悪化については報告がなく，注意が必要である．また，鎮静薬の過剰投与を避けることと合わせて，呼吸器離脱が可能かどうかを日々検討することも重要である2）．さらに，鎮静プロトコルはすべての患者に一律に適応するもの
ではなく，プロトコルの内容や，使用する患者群について個別に検討するべきである．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

推奨の実施にあたって鎮静薬の総使用量が減少しているかの評価や，過剰な鎮静の見直しによる合併症の軽減の程度（人工呼吸器装着日数，せん妄，離脱症侯群など）の評価，医療費の増減があるかの評価が必要である．また，それ以外にもアンケートなどでプロトコルをどれだけ遵守できているかのモニタリングが必要である．

研究の可能性Research priorities

今回採用となった RCT が 1 件のみであり，プロトコルの内容によって結果に影響があるのかど
うかは検討されていない．今後同様の研究を集積し，改めてメタ解析を行う必要がある．また，アウトカムとして発達予後および有害事象を設定していたが，これらを報告した文献がなく，改めて検討していく必要がある．

1198

領域 F

小児領域

参考文献
1）Curley MA, Wypij D, Watson RS, et al. Protocolized sedation vs usual care in pediatricpatients mechanically ventilated for acute respiratory failure：a randomized clinical trial.
JAMA 2015；313：379︱89.
2）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428︱39.

1199

領域 F

小児領域

PCQ

小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（daily sedationinterruption：DSI）を行うか？

15
推

奨

小児呼吸不全患者に，毎日の鎮静中断（DSI）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象としたものである．現時点で小児 ARDS 患者を対象として完全な鎮静中断を推奨するかどうかのエビデンスは不足しているが，日々呼吸器離脱が可能かどうかを評価す
ることは必要である．

1

られ，対象集団を ARDS 患者に限定しなかっ背景，この問題の優先度た．

気管挿管をして行う人工呼吸器管理では
日々，人工呼吸器の離脱が可能か評価する必要

2

解がある．小児では安静の協力が得られず，高用

1

PICO

説

量の鎮静を要する場合がある．鎮静薬の過剰投患者（P）：小児（論文の定義に準ずる，明記さ与は，人工呼吸器装着日数延長やせん妄リスれていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者もク，離脱症状のリスクを上昇させるため，DSI

しくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要すによる効果や合併症の回避が期待される．成人

る ICU 入室患者（ARDS の診断：AECC 基の人工呼吸器管理では DSI が早期の人工呼吸器

準，ベルリン定義，PALICC 基準のいずれか

離脱に有用とされるが，小児では DSI に伴う計の基準を満たした患者）．

画外抜管などのトラブルが予想される．した

介入（I）
：DSI．

がって，小児 ARDS 患者の人工呼吸器管理にお対照（C）：DSI を行わない従来の鎮静．

いて，その有効性を明らかにすることは重要な

アウトカム（O）：死亡，人工呼吸器装着日数，

臨床課題であり，この問題の優先度は高い．

入院日数，発達予後，計画外抜管や呼吸状態

なお，DSI は人工呼吸器離脱を前提としてお悪化などの有害事象．

り，非 ARDS 患者でも有用性に差はないと考え

1200

領域 F

2

エビデンスの要約

5

DSI を含む鎮静管理と含まない鎮静管理を比

小児領域

パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，較した RCT は 3 件（n＝261）であった．DSI

推奨文「小児 ARDS 患者の補助療法として，毎による益として，人工呼吸器装着日数は平均日の鎮静中断（DSI）を実施しないことを提案

1.48 日短縮（95％ CI：3.48 日短縮～0.51 日する（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱

延長），入院日数は平均 3.4 日短縮（95％ CI：

エビデンスの確実性「非常に低」）」，付帯事項

8.84 日短縮～2.04 日延長）を認め，発達予後「今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなくについては報告がなかった．死亡は低下すると人工呼吸器管理が必要となった小児を対象とし想定していたが，介入により増加していた．以たもので，ARDS 患者を対象としたエビデンス

上より，望ましい効果は「小さい」と判断しは不足している．死亡に関わる 3 つの RCT のた．一方，害として，死亡は 1,000 人あたり

うちサンプルサイズの大きい 1 つの RCT（Vet

166 人増加（95％ CI：92 人減少～1,000 人増

2016）において，対照群の死亡が 0╱63 に対加），計画外抜管は 1,000 人あたり 26 人減少

し，介入群で 6╱66 という結果であった．メタ（95％ CI：41 人減少～39 人増加）を認めた．

解析ではこの結果が大きく影響している．著者

以上より，望ましくない効果は「中程度」と判らは介入と死亡率上昇の因果関係は不明であっ

断した．

たとしている」が中央値 8 点，見解不一致指数

DSI 群 に お け る 死 亡 の 増 加 は 1 つ の RCT

0.0000 で合意に至った．

（Vet 2016）に影響されている．同 RCT では付帯事項で特定の RCT への言及は避けるこ

DSI 群で人工呼吸器装着日数，入院日数，再挿と，呼吸器離脱の可能性を日々評価することに管率は低く，DSI と死亡の因果関係の説明が困ついて言及するべきであるとの意見が出た．そ難なことに留意するべきである．なお，成人をのため，付帯事項を上記に変更して，再投票を対象とした RCT では DSI による死亡の有意な行 っ た 結 果， 中 央 値 9 点， 見 解 不 一 致 指 数増加は認めない ．

0.0000 で合意に至った．

1）

3

3

エビデンスの確実性

各アウトカムの方向性が一致していないた

め，エビデンスの確実性は「非常に低」
．

4

なし．

4

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

サブグループの検討事項
実施上の考慮事項

DSI に先立って，人工呼吸器の離脱可能性を日々，検討する．

小児を対象とした鎮静スケールの導入，およ今回検討した DSI では，計画外抜管は増えな

び DSI 後の覚醒は，小児専門でない ICU にとっいとされたが，採用された RCT はすべて PICUて負担は大きい．さらに，死亡の増加が懸念さにおける研究である．施設によってはリスクがれ，コストを含めた望ましくない効果が DSI 群

高まる可能性もあり，実施にあたって看護体制で大きいと推測される．また，家族にとってなどの安全面への配慮を要する．また，小児患

DSI に伴う気管チューブへの不快は受け入れ困者が一時的に気管チューブへの不快を示す可能

難な場合も予想される．以上から，実行可能性性について，家族への説明と理解が必要であについては一概に言えない．

る．

1201

小児領域

5

増加も有意ではない．DSI による死亡増加につ関連する他の診療ガイド
ラインの記載いてのエビデンスは不足している．今後の研究の集積により推奨の方向性が変わる可能性がある．

本診療ガイドラインの成人領域では，類似の内容が「CQ44

成人 ARDS 患者の補助療法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うか？」

8に記載されている．RCT 4 件を用いたメタ解析「ARDS」「ventilation」「sedation」「ran-

手法の結果を根拠に，成人 ARDS 患者の補助療

domized controlled trial」などをキーワード

法として，無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うことして，Pubmed，Cochrane CENTRAL およとが条件付きで推奨されている．詳細について

び医中誌で 2020 年 6 月 18 日までの文献を検2）

文献検索式と文献選択

は，CQ44 を参照されたい．PALICC では毎日

索し，1,138 件の研究が同定され，スクリーニの鎮静中断に焦点を当てた記載はない．鎮静薬

ングの結果 3 件の RCT を採用した．

のモニタリング，調整，離脱については，専門職種同士が協力し，毎日の鎮静目標が設定され9た目標指向型のプロトコルで管理することを推Gupta 20123）, Verlaat 20144）, Vet 20165）.

奨している（強い合意）
．

6

10

本 CQ で対象とした研究
資料一覧

治療のモニタリングと評価

・資料 PCQ15︱1

Search strategy．

死亡を含めた有害事象について検証する必要

・資料 PCQ15︱2

フローダイアグラム．

・資料 PCQ15︱3

Risk of bias．

・資料 PCQ15︱4

Forest plot．

・資料 PCQ15︱5

エビデンスプロファイル．

・資料 PCQ15︱6

Evidence︱to︱Decision．

がある．

7

今後の研究の可能性

DSI 群と死亡増加の関連が懸念されるが，死亡は primary outcome に設定されておらず，

参考文献
1）Burry L, Rose L, McCullagh IJ, et al. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2014；2014：CD009176.
2）Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory
distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung
Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015；16：428︱39.
3）Gupta K, Gupta VK, Jayashree M, et al. Randomized controlled trial of interrupted
versus continuous sedative infusions in ventilated children. Pediatr Crit Care Med
2012；13：131︱5.
4）Verlaat CW, Heesen GP, Vet NJ, et al. Randomized controlled trial of daily interruption of sedatives in critically ill children. Paediatr Anaesth 2014；24：151︱6.
5）Vet NJ, de Wildt SN, Verlaat CW, et al. A randomized controlled trial of daily sedationinterruption in critically ill children. Intensive Care Med 2016；42：233︱44.

1202

領域 F

資料 PCQ15—1

小児領域

Search strategy

MEDLINE via Pubmed（Search date：2020／6／18）#1

Respiratory Distress Syndrome, Adult[mh] OR ARDS[tiab] OR respiratory distress syndrome[tiab] OR
Acute Lung Injury[mh] OR acute lung injury[tiab] OR ALI[tiab]#2

Critical Illness[mh] OR Critical Care[mh] OR Intensive Care Units[mh] OR critically ill[tiab] OR criticalcare[tiab] OR intensive care[tiab]#3#1 OR #2

#4

Respiration, Artificial[mh] OR ventilators, mechanical[mh] OR ventilator[tiab] OR Ventilators[tiab] ORventilation[tiab] OR ventilations[tiab]#5

sedation*[tiab] OR deep sedation[mh] OR Conscious Sedation[mh] OR Hypnotics AND Sedatives[mh]#6#3 AND #4 AND #5#7(randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]) NOT (animals[mh] NOT
humans[mh])#8#6 AND #7

CENTRAL（Search date：2020／6／18）#1[mh "Respiratory Distress Syndrome, Adult"] OR ARDS:ti,ab OR "respiratory distress syndrome":ti,abOR [mh "Acute Lung Injury"] OR "acute lung injury":ti,ab#2[mh "Critical Illness"] OR [mh "Critical Care"] OR [mh "Intensive Care Units"] OR "critically ill":ti,ab OR"critical care":ti,ab OR "intensive care":ti,ab#3#1 OR #2

#4

[mh "Respiration, Artificial"] OR [mh "ventilators, mechanical"] OR ventilator:ti,ab OR Ventilators:ti,abOR ventilation:ti,ab OR ventilations:ti,ab#5sedation*:ti,ab OR [mh "deep sedation"] OR [mh "Conscious Sedation"] OR [mh "Hypnotics AND Sedatives"]#6#3 AND #4 AND #5

Igaku—Chuo—Zasshi（Search date：2020／6／18）#1

呼吸窮迫症候群-急性/TH OR 急性呼吸窮迫症候群/TA OR ARDS/TA#2

クリティカルケア/TH OR クリティカルケア/TA#3

ICU/TH OR ICU/TA#4

危篤/TH OR 危篤/TA#5#1 OR #2 OR #3 OR #4#6

人工呼吸/TH OR 人工呼吸器/TH OR 人工呼吸/TA#7

鎮静度/TH OR 催眠剤と鎮静剤/TH OR 鎮静/TA#8#5 AND #6 AND #7#9( ランダム化比較試験/TH OR 準ランダム化比較試験/TH OR ランダム化/AL OR 無作為化/AL OR 比較試験
/AL OR 臨床試験/AL OR プラセボ/AL OR 対照/AL OR コントロール/AL OR 臨床研究/AL) AND (PT= 会
議録除く )#10 #8 AND #9

1203

小児領域

資料 PCQ15—2

フローダイアグラム

同
定データベース検索で同定された研究
n＝1,597
MEDLINE（PubMed）
628件
Cochrane CENTRAL
926件
医中誌
43件

他のリソースから同定された研究
n＝0

検索で同定された研究
n＝1,597

スクリーニング

重複した研究n＝459
成人小児合同の一次スクリーニングへ進んだ研究 n＝1,138
除外基準に該当した研究
n＝1,037
小児の適格性を評価した研究
n＝101

適格性

除外基準に該当した研究
n＝77
フルテキストで適格性を評価した研究
n＝24

組み入れ

系統的レビューに組み入れた研究
n＝3

メタ解析に組み入れた研究
n＝3

1204

除外基準に該当した研究
n＝21
理由：・論文の種類が異なる 5件
0件
・日本語・英語以外
7件
・RCTではない
8件
・Pが異なる
1件
・I/Cが異なる

領域 F

資料 PCQ15—3
死

亡

入院日数

Risk of bias
人工呼吸器装着日数

ICU滞在日数

1205

小児領域

小児領域

離脱症候群

計画外抜管

1206

領域 F

資料 PCQ15—4
死

亡

人工呼吸器装着日数

入院日数

ICU滞在日数

離脱症候群

計画外抜管

1207

Forest plot

小児領域

小児領域

資料 PCQ15—5

Daily
interruption of
sedation効Control

18／127
15／134（14.2％） （11.2％）

果相対（95％ CI）

絶対（95％ CI）

RR 2.48（0.18～
33.68）

1,000 人あたり166 人増加（92 人減少～
1,000 人増加）

重要性

3

ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻a

患者数

確実性

亡
なし

死

その他の検討

不精確性

非直接性

非一貫性

バイアスの
リスク

研究数

研究デザイン

確実性の評価エビデンスプロファイル

++○○
重大
低

発達予後
重大
人工呼吸器装着日数
ランダム
深刻b
化試験

深刻c

深刻で
深刻d
ない

なし

3

127

134

—

平均 1.48 日短縮+○○○（3.48 日短縮～
重大
非常に低0.51 日延長）

66

63

—

平均 3.4 日短縮（8.84 日短縮～
2.04 日延長）

127

134

—

平均 2.25 日短縮+○○○（4.64 日短縮～
重要
非常に低0.14 日延長）

入院日数ランダム 深刻で 深刻で 深刻で深刻e化試験
ない ない ない

なし

1

+++○
重大
中

ICU 滞在日数
ランダム
深刻b
化試験

深刻f

深刻で
深刻d
ない

なし

3

離脱症候群
ランダム
深刻で 深刻で
深刻g
深刻h
化試験
ない ない

なし

1

32／31766／540（10.1％） （12.2％）

RR 0.83（0.55～
1.23）

1,000 人あたり21 人減少（55 人減少～
28 人増加）

++○○
重要
低

2／127
（1.6％）

RR 0.42（0.09～
1.86）

1,000 人あたり26 人減少（41 人減少～
39 人増加）

++○○
重大
低

計画外抜管
ランダム 深刻で 深刻で 深刻で 非常に化試験ない ない ない 深刻i

なし

3

6／134
（4.5％）

CI：信頼区間，RR：リスク比，OIS：最適情報量．

説明a．総サンプルサイズが 261 であり，OIS を満たさない．95％ CI の幅が広く益と害の治療閾値をまたぐことから，全体としての不精確さは 2 段階グレードダウンした．
b．高リスクと判断した研究が 2／3 であるため，1 段階グレードダウンとした．
「深刻」
c．I2＝63％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，と判断し 1 段階グレードダウンした．
d．総サンプルサイズが 261 であり，OIS を満たさないため 1 段階グレードダウンとした．
e．総サンプルサイズが 129 であり，OIS を満たさないため 1 段階グレードダウンとした．
f．I2＝57％であり，SR に含まれる各研究の結果のばらつきをフォレストプロットで視覚的に判断した結果，「深刻」と判断し 1 段階グレードダウンした．
g．対象論文は 1 つで 7 項目のうち，ハイリスク 1，リスク不明 1 を含むことから 1 段階グレードダウンした．
h．総サンプルサイズが 857 であり，OIS を満たさない．95％ CI の幅が益の治療閾値をまたぐことから，全体としての不精確さは 1 段階グレードダウンとした．
i．総サンプルサイズが 261 であり，OIS を満たさない．95％ CI の幅が広く益と害の治療閾値をまたぐことから，全体としての不精確さは 2 段階グレードダウンした．
注）アウトカムとして発達予後を報告したものはなかった．

1208

領域 F

疑

資料 PCQ15—6

問

小児領域

Evidence—to—Decision

PCQ15：小 児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（daily sedation interruption：DSI）を行うか？
集団：

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下）の ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患者
（ARDS の診断：AECC
基準，ベルリン定義，PALICC 基準のいずれかの基準を満たした患者）

介

入：

毎日の鎮静中断（daily sedation interruption：DSI）
DSI を用いない従来の鎮静比較対照：

主要なアウトカム： 死亡・人工呼吸器装着日数・入院日数・有害事象（計画外抜管・呼吸状態悪化など）
セッティング：

救急外来もしくは ICU に準ずる状況

視

点：

個人

背

景：

人工呼吸器管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが，高用量の鎮静薬は，
人工呼吸器装着日数延長やせん妄リスク，離脱症状のリスクを上昇させるため，
無鎮静／浅鎮静／プロトコル化された鎮静による効果や合併症の回避が期待される．
無鎮静／浅鎮静／プロトコル化された鎮静は小児 ARDS 患者の人工呼吸器管理において確立した治療ではなく，その有効性を明らかにすることは重要臨床課題である
なお，DSI は人工呼吸器離脱を前提とした介入であり，ARDS 患者と非 ARDS 患者との間で有用性に差はないと考えられたため，対象集団を ARDS 患者に限定しな
かった
なし

利益相反：

評

価

問

題

Problem

その問題は優先順位が高いか？
判

断Is the problem a priority?
リサーチエビデンス○いいえ
気管挿管をして行う人工呼吸器管理では日々，人工呼吸器の離脱が可能○たぶんいいえ
か評価する必要がある．小児の人工呼吸器管理では安静の協力が得られ○たぶんはい
ない時に高用量の鎮静を要する場合があり，抜管可能かどうかの評価に●はい支障をきたしたり，鎮静薬の過剰投与が問題になる．成人の人工呼吸器○一概には言えない 管理では DSI が早期の人工呼吸器離脱に有用とされる．しかし，小児で○わからないは DSI により覚醒が進めば計画外抜管などのトラブルも予想され，小児
ARDS 患者の人工呼吸器管理において，その有効性を明らかにすること
は重要臨床課題であり，その優先順位が高いかに関する判断は「はい」と
した

1209

備

考

小児領域

望ましい効果Desirable effects

予想される望ましい効果はどの程度のものか？
How substantial are the desirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

備

考

1—3）

○わずか
SR の結果，PICO に一致した RCT が 3 件 施行されており，これらを●小さい用いたメタ解析を施行した○中程度
益のアウトカムとして，「対照」と比較して「介入」で，人工呼吸器装着
1—3）
○大きい
日数（3 RCT ：n＝261）は平均差 1.48 日短縮（95％ CI：3.48 日短○一概には言えない 縮～0.51 日延長），入院日数（1 RCT3）：n＝129）は平均差 3.4 日短縮○わからない（95％ CI：8.84 日短縮～2.04 日延長）であった．益のアウトカムとして死亡の減少を想定していたが，後述のように介入群で増加していた．
発達予後の改善を報告した研究はなかった．以上より，人工呼吸器装着
日数，入院日数を益のアウトカムとして考慮し，介入による望ましい効
果は「小さい」とした

望ましくない効果

Undesirable effects

予想される望ましくない影響はどの程度のものか？
How substantial are the undesirable anticipated effects?
判断

リサーチエビデンス○大きい
望ましくない効果のアウトカムとして「対照」と比較して「介入」で死●中程度
亡（3 RCT1—3）：n＝261：1 研究は 30 日死亡，2 研究は評価時期の記載○小さいなし）に関する効果推定値は 1,000 人あたり 166 人増加（95％ CI：92○わずか人減少～1,000 人増加）
，計画外抜管（3 RCT1—3）：n＝261）は 1,000 人○一概には言えない あたり 26 人減少（95％ CI：41 人減少～39 人増加）であった．以上，○わからない介入による望ましくない効果は「中程度」と判断した

エビデンスの確実性

Certainty of evidence

効果のエビデンスの全体的な確実性は？
What is the overall certainty of the evidence of effects?
判

断

●非常に低
○低
○中
○高
○研究がない

リサーチエビデンス
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値相対的な エビデンスの確実性
重要性（GRADE）

アウトカム
死

亡

重大

人工呼吸器装着日数

重大

入院日数

重大

有害事象
（計画外抜管，呼吸状態悪化など）

重大

発達予後

重大

1210

++○○
低
+○○○
非常に低
+++○
中
++○○
低
該当論文なし

領域 F

小児領域

エビデンスの確実性

アウトカムの方向性が一致しておらず，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は，最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「非常に低」と判断した

価値観

Values

人々が主な成果をどの程度評価しているかについて，重要な不確実性やばらつきがあるか？
Is there important uncertainty about or variability in how much people value themain outcomes?
判断

リサーチエビデンス

備考○重要な不確実性や 現状では小児およびその保護者が，本介入による各アウトカムに対して多様性があるどのように相対的重要性を置くかについてのエビデンスは不足してい○たぶん重要な不確 る．しかし，今回取り上げている死亡などの重大なアウトカムにおいて実性や多様性があ 「重要な不確実性や多様性が生じる可能性はない」と思われるる○たぶん重要な不確実性や多様性はな
い●重要な不確実性や多様性はない効果のバランス

Balance of effects

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは，介入と比較のどちらに有利か？
Does the balance between desirable and undesirable effects favor the intervention
or the comparison?
判

断

リサーチエビデンス

備○対照が有利
結果のまとめ●たぶん対照が有利
介入
絶対差
相対効果
アウトカム
対照
○介入と対照のどち（DSI）（95％ CI） （95％ CI）
らも有利でない
166 人増加／RR 2.48○たぶん介入が有利
15／134
18／1271,000 人死
亡（0.18～○介入が有利（11.2％）（14.2％） （92 人減少～
33.68）○一概には言えない
1,000 人増加）
○わからない
平均 1.48 日短縮
人工呼吸器装着——（3.48 日短縮～—
日数0.51 日延長）
入院日数

—

—

有害事象（計画
6／134
2／127
外抜管，呼吸状（4.5％） （1.6％）
態悪化など）
発達予後

—

—

1211

平均 3.4 日短縮（8.84 日短縮～
2.04 日延長）—

26 人減少／1,000 人（41 人減少～
39 人増加）RR 0.42（0.09～
1.86）

推定不可

考

小児領域

以上より，介入による利益と害のバランスは「たぶん対照が有利」と判
断した

受け入れ

Acceptability

介入は主要なステークホルダーに受け入れられるか？
Is the intervention acceptable to key stakeholders?
判断

リサーチエビデンス

備

考

備

考

○いいえ
介入により望ましい効果が期待できる場合は小児患者にとって受け入れ○たぶんいいえ
可能と考えられる．一方，患者家族にとっては気管チューブへの不快を○たぶんはい示す場面を見てつらく感じる場合もあるかもしれない．以上から，主要○はいなステークホルダーに受け入れられるかは「一概には言えない」と判断●一概には言えない した○わからない

実行可能性

Feasibility

その介入は実施可能か？
判Is the intervention feasible to implement?

断

リサーチエビデンス○いいえ
DSI の導入にあたって小児を対象とした鎮静や疼痛のスケールが必要で○たぶんいいえ
ある．PICU ではプロトコル内容の調整や，薬剤投与量の変更の権限に関○たぶんはいする問題を解決すれば実行はたぶん可能だが，小児患者が入室する機会○はいの少ない ICU ではこれらのスケールを教育・普及する人的負担が大きい●一概には言えない ことが予想される．よって，本介入の実施が可能かは「一概には言えな○わからない
い」

判断の要約
判

断

題
Problem

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

望ましい効果Desirable
effects

わずか

小さい

中程度

大きい

一概には
言えない

わから
ない

望ましくない効果
Undesirable
effects

大きい

中程度

小さい

わずか

一概には
言えない

わから
ない

エビデンスの確実性
Certainty ofevidence

非常に低

低

中

高

価値観
Values

重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
がある

たぶん
重要な
不確実性
や多様性
はない

重要な
不確実性
や多様性
はない

問

1212

研究が
ない

領域 F

小児領域

介入と
効果のバランス
Balance ofeffects

対照が
有利

たぶん

対照の

たぶん

対照が

どちらも

介入が

有利

有利で
ない

有利

介入が

一概には

わから

有利

言えない

ない

受け入れ
Acceptability

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

実行可能性
Feasibility

いいえ

たぶん
いいえ

たぶん
はい

はい

一概には
言えない

わから
ない

推奨のタイプ
介入を行わないこ 介入を行わないこ 介入と対照のどち 介入を行うことを 介入を行うことをとを強く推奨と を 条 件 付 き で 推 ら を 行 う か 条 件 付 条件付きで推奨
強く推奨
奨
きで推奨
Strong recommen- Conditional recom- Conditional recom- Conditional recom- Strong recommendation against the mendation against mendation for either mendation for the dation for the interintervention
the intervention
the intervention or intervention
ventionthe comparison
○

結

論

推

奨

●

○

○

○

Recommendation

小児呼吸不全患者に，毎日の鎮静中断（DSI）を実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨／非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）．
付帯事項
今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象としたものである．現時点で小児 ARDS 患者を対象として完全な鎮静中断を推奨するかど
うかのエビデンスは不足しているが，日々呼吸器離脱が可能かどうかを評価することは必要
である．

理
疑
患

由
問
者

Justification

小児呼吸不全患者に，DSI を行うか？

小児（論文の定義に準ずる，明記されていない場合は 20 歳以下），ARDS 患者もしくは 12 時間以上の人工呼吸器管理を要する ICU 入室患者（ARDS の診断：AECC 基準，ベルリン定義，PALICC
基準のいずれかの基準を満たした患者）
．
介
対

入
照

DSI．
DSI を行わない従来の鎮静．

1213

小児領域

アウトカム

死亡，人工呼吸器装着日数，入院日数，発達予後，計画外抜管や呼吸状態悪化などの有害事象（追加のアウトカムとして離脱症候群）．
エビデンスの要約

SR の結果，DSI を含む鎮静管理と含まない鎮静管理を比較した RCT は 3 件1︱3）（n＝261）であった．小児の人工呼吸器管理を行う際に DSI を含む鎮静管理を行うことによる益のアウトカムとして，人工呼吸器装着日数 1.48 日短縮（95％ CI：3.48 日短縮～0.51 日延長），入院日数 3.4 日短縮（95％ CI：8.84 日短縮～2.04 日延長）を認め，発達予後については報告がなかった．死亡は益のアウトカムと想定していたが介入により増加していた．以上より，望ましい効果は「小さい」と判断した．一方，望ましくない効果のアウトカムとして，死亡 1,000 人あたり 166 人増加（95％ CI：
92 人減少～1,000 人増加）
，計画外抜管 1,000 人あたり 26 人減少（95％ CI：41 人減少～39 人増加）を認めた．以上より，望ましくない効果は「中程度」と判断した．
3）
今回のメタ解析における死亡の増加は 1 つの RCT（Vet 2016）に影響されており，同 RCT では

DSI 群の有害事象の増加はなく，人工呼吸器装着日数と入院日数は減少傾向であり，再挿管率は低下しており，死亡の増加をきたす因果関係の説明が困難なことに留意するべきである．なお，成人を対象とした RCT では DSI による死亡の有意な増加は認めない4）．
エビデンスの確実性

アウトカムの方向性が一致していないために，アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は「非常に低」と判断した．

効果のバランス，受け入れ，実行可能性の判定

薬剤コストの減少は大きくないと予想されるが，小児を対象とした鎮静スケールの導入が必要であり，小児を診る機会が少ない ICU では鎮静中断後の観察の負担は大きいと推測される．さらに，
有意ではないものの死亡の増加が懸念されることから，コストを含めた効果のバランスとしては望
ましくない効果は介入群で大きいと推測される．また，小児患者の家族からすると鎮静中断により気管チューブへの不快を示している状況は受け入れ困難な場合もあることが予想される．以上から，実行可能性については「一概には言えない」と判断した．
パネル会議

事前投票において，修正 Delphi 法により，推奨文「小児 ARDS 患者の補助療法として，DSI を実施しないことを提案する．
（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」╱エビデンスの確実性「非常に低」）」，付帯事項「今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象としたもので，ARDS 患者を対象としたエビデンスは不足している．死亡に関わる 3 つのRCT のうちサンプルサイズの大きい 1 つの RCT（Vet 2016）において，対照群の死亡が 0╱63 に対し，介入群で 6╱66 という結果であった．メタ解析ではこの結果が大きく影響している．著者ら
は介入と死亡率上昇の因果関係は不明であったとしている」が中央値 8 点，見解不一致指数 0.0000
で合意に至った．
パネル会議において，付帯事項について，特定の RCT のみに言及するのは避けたほうがよいこと，日々呼吸器離脱が可能かどうかを評価する必要性について言及したほうがよいとの意見が出た．そのため，付帯事項を「今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象としたものである．現時点で小児 ARDS 患者を対象として完全な鎮静中断を推奨するかどうかのエビデンスは不足しているが，日々呼吸器離脱が可能かどうかを評価することは必要である」に変更して，再投票を行った．修正 Delphi 法により，中央値 9 点，見解不一致指数
0.0000 で合意に至った．

1214

領域 F

小児領域

付加的な考慮事項

今回採用となった RCT は ARDS 患者ではなく人工呼吸器管理が必要となった小児を対象としたものである．現時点で小児 ARDS 患者を対象として完全な鎮静中断を推奨するかどうかのエビデン
スは不足しているが，日々呼吸器離脱が可能かどうかを評価することは必要である．

サブグループの検討事項

Subgroup considerations

なし．

実施上の考慮事項

Implementation considerations

DSI に先立って，日々，人工呼吸器の離脱が可能かどうかの検討をする必要がある．
本 CQ で検討されたいずれの RCT も DSI は完全な鎮静鎮痛薬の中断である．本 CQ における検討では計画外抜管は増えないとされたが，採用された RCT はすべて PICU における研究であり，施設ごとの診療・看護体制によってはリスクが高まる可能性もある．実施にあたって看護体制などの安全面への配慮が必要である．また，必要な鎮痛が十分に得られているかどうか評価の必要がある．
また，一時的に気管チューブへの不快を示す様子が見られる可能性があり，小児患者の家族にも理解が得られるよう説明を行う必要がある．
なお，小児 ARDS 患者に限定した RCT は今回検索し得た範囲では見つけられなかったが，DSI
は人工呼吸器離脱を前提とした介入であり ARDS の急性期を脱した状態と推測されるため，対象を人工呼吸器管理を要する小児としても大きな問題はないと判断した．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation

本介入を実施する際には，実施後に有害事象および死亡の増加がないか検証する必要がある．

研究の可能性Research priorities

今回採用された 3 つの RCT のうち 1 つ（Vet 2016）で対照群の死亡が 0╱63 に対して，介入群の死亡が 6╱66 と増加がみられた．著者らは成人も含めた同様の研究では死亡が介入で増加したとする報告は過去になく，介入群で死亡が増えた因果関係の説明が困難であったとしている．死亡は今回の 3 つの RCT それぞれで primary outcome ではなく，介入による死亡増加は有意ではない．
ゆえに，本介入で小児の死亡が増加するかどうかは結論を出すにはエビデンスが不足した状態である．今後の研究の集積により推奨の方向性が変わる可能性がある．
参考文献
1）Gupta K, Gupta VK, Jayashree M, et al. Randomized controlled trial of interrupted versus
continuous sedative infusions in ventilated children. Pediatr Crit Care Med 2012；13：
131︱5.
2）Verlaat CW, Heesen GP, Vet NJ, et al. Randomized controlled trial of daily interruption of
sedatives in critically ill children. Paediatr Anaesth 2014；24：151︱6.
3）Vet NJ, de Wildt SN, Verlaat CW, et al. A randomized controlled trial of daily sedationinterruption in critically ill children. Intensive Care Med 2016；42：233︱44.
4）Burry L, Rose L, McCullagh IJ, et al. Daily sedation interruption versus no daily sedationinterruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation.
Cochrane Database Syst Rev 2014；2014：CD009176.

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ARDS 診療ガイドライン 2021
ARDS Clinical Practice Guideline 2021
2023 年 9 月 29 日 発行©
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ARDS 診療ガイドライン 2021 作成委員会

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