J Cardiol 2003 Mar; 41（3）: 143 – 148

Acoustic Densitometry 法が左室内血栓の超音波組織性状診断に有用であった 2 例

Efficacy of Integrated Backscatter
Imaging by Acoustic Densitometry
for Identifying Ultrasonic Tissue
Characterization of Left Ventricular
Thrombus: Two Case Reports

西 川享

加藤周司

Shuji KATOH, MD

高田博輝

Hiroki

椿本恵則

弓場達也

Tatsuya

YUBA, MD

足立芳彦

Yoshihiko

ADACHI, MD

伊藤一貴

Kazuki

SusumuNISHIKAWA, MD
TAKADA, MD

Yoshinori TSUBAKIMOTO, MD

ITO, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Echocardiography demonstrated a high echoic lesion（6 × 5 mm）in the apex of the left ventricle of a 72year-old man（Case 1）and similar lesions（7 × 6 mm and 4 × 3 mm）in the apex of the left ventricle of a 60year-old man（Case 2）. The amplitude of cyclic variation of integrated backscattering of the high echoiclesions was measured by acoustic densitometry to be lower than that of the myocardium in Case 1, butsimilar to that of the myocardium in Case 2. Contrast echocardiography detected the perfusion defect of
the high echoic lesion in Case 1, but not in Case 2 in the apical four-chamber view. These findings showedthat the high echoic lesion indicated thrombus in Case 1, and papillary muscle in Case 2. Measurement of
the amplitude of the time intensity curve with contrast echocardiography showed that the amplitude ofthrombus was different from that of myocardium. This method is useful for ultrasonic tissue characterization.
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Key Words
Echocardiography, transthoracic integrated backscatter imaging
Thrombus left ventricular
Contrast echocardiography time intensity curve

はじめに
左室内血栓の診断は，断層心エコ ー図法，コン症
症例 1

例

72 歳，男性

訴 : 安静時胸痛．

ピューター断層撮影および磁気共鳴画像などを用いて主診断されるが，確定診断は容易ではない場合がある．

既往歴 : 特記事項なし．

経胸壁心エコー図法により，acoustic densitometry 法が

現病歴 : 1998 年頃より，安静時の胸痛を自覚するよ左室内血栓の鑑別に有用であった症例を経験したので報告する．

うになり当科を受診した．
現症 : 身長 152 cm，体重 55 kg，血圧 130/64 mmHg，

脈拍 52/min，整．胸部聴診では異常所見は認められな──────────────────────────────────────────────
朝日大学附属村上記念病院 循環器内科 : 〒 500−8523 岐阜県岐阜市橋本町 3−23
Division of Cardiovascular Medicine, Murakami Memorial Hospital, Asahi University, Gifu
Address for correspondence : NISHIKAWA S, MD, Division of Cardiovascular Medicine, Murakami Memorial Hospital, Asahi
University, Hashimoto-cho 3−23, Gifu, Gifu 500−8523
Manuscript received October 30, 2002 ; revised December 11, 2002 ; accepted December 11, 2002

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西川・加藤・高田 ほか

Case 1Case 2

Fig. 1 Apical four-chamber view（B mode）
echocardiogramsHigh echoic lesions（arrows）are seen in the apex of the left ventricle.
Case 1 : 6 × 5 mm, Case 2 : 7 × 6 mm and 4 × 3 mm.
LV ＝ left ventricle.

5 mm，症例 2 では 7 × 6 mm および 4 × 3 mm の高輝度かった．
入院時検査所見 : 血液・生化学検査および胸部単純な構造物が検出された（Fig. 1）．

X 線撮影では，異常所見は認められなかった．心電図

Integrated backscatter（IBS）所見 : PHILIPS 製 SONOS

では洞調律，心拍数 52/min で，完全右脚ブロックで5500 を用い，ゲイン設定は主ゲインが 25 dB，感度，あった．

深さのゲイン調節は同一とした．IBS の評価は

症例 2
主60 歳，男性

American Society of Echocardiography の分割法に従って

訴 : 安静時胸痛．

16 分割し，左室の心尖部から心室中部の 6 分割部位の既往歴 : 特記事項なし．

心周期変動量である cyclic variation（CV 値）を測定した．

現病歴 : 2001 年 6 月 5 日より，安静時の胸痛が出現

当施設の健常人 61 例（男性 37 例，女性 24 例，平均年したため当科を受診した．

齢 69.2 歳）における心室中部の CV 値は，前壁自由壁症 : 身長 168 cm，体重 66 kg，血圧 162/82 mmHg，4.30 ± 1.44 dB，前中隔 4.89 ± 1.45 dB，後中隔 4.98 ±脈拍 78/min，整．胸部聴診では異常所見は認められな1.98 dB，下壁 4.23 ± 1.61 dB，後壁 4.46 ± 1.59 dB，側かった．

壁 4.32 ± 1.64 dB であった．

現

入院時検査所見 : 血液・生化学検査および胸部単純症例 1 では，前壁の CV 値は 2.9 dB と低下していた．

X 線撮影では，異常所見は認められなかった．心電図

また，四腔断面像における構造物の CV 値は 1.7 dB ででは洞調律，心拍数 58/min で，左室高電位を示した．

あり，近傍の左室心筋の 5.3 dB と比べて著しく低下していた．さらに time intensity curve は近傍の心筋と異2 症例の入院時心エコー図検査所見なりサインカーブ様の心周期変動は認められなかった

B モード法所見 : 症例 1 では，左房径の軽度の拡張（Fig. 2 −左）．症例 2 では CV 値は後中隔 2.8 dB，下壁（41 mm）と左室の前壁中隔から心尖部において中等度2.3 dB と低下していた．また，構造物の CV 値は 5.6 dBの壁運動低下が認められた．症例 2 では，左室の拡張であり，近傍の左室心筋の 4.7 dB と差は認められず，末期径は 60 mm と拡張し，下壁に軽度の壁運動低下がtime intensity curve は近傍の心筋と同様な心周期変動認められた．また，左室の心尖部に症例 1 では 6 ×が認められた（Fig. 2 −右）．
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左室内血栓の超音波組織性状診断

Case 1145Case 2Fig. 2 Integrated backscatter imaging
Cyclic variation of the high echoic lesions and myocardium.
Case 1 : Cyclic variation of the high echoic lesion is lower than that of the myocardium（left, arrow）. Timeintensity curve of the lesion is flat and different from that of the myocardium appearing as a sine curvearound the lesion（left, arrow）.
Case 2 : Cyclic variation of the high echoic lesion is similar to that of the myocardium（right, arrows）.
Time intensity curve of the lesions is similar to that of the myocardium around the lesions（right, arrows）.
Abbreviation as in Fig. 1.

経静脈心筋コントラストエコー図法所見 : 送信/受血栓，症例 2 では乳頭筋と考えられたが，両症例に対信周波数 1.8/3.6 MHz，mechanical index 1.6，トリガーして抗凝固療法を行った．症例 1 では 8 日後には構造時相は収縮末期 4 心拍に 1 回の間欠送信で施行した．

物は消失したが，症例 2 では 60 日後も変化はなかっ

濃度は 300 mg/ml のレボビストを 1 ml/sec の速度で 2 mlた．両症例に冠動脈造影を施行したが，有意な狭窄病を単回で注入した．グレースケール法では，両者とも変は認められなかった．左冠動脈には総量 60 γ，右左室の心尖部に心内膜面とは異なる境界が認められ冠動脈には総量 40 γのエルゴノビンを注入し，冠攣た．症例 1 の構造物は染影されず，症例 2 の構造物は縮の誘発試験を施行した．症例 1 では左前下行枝に攣周囲の心筋と同程度に染影された（Fig. 3）．さらに，縮が誘発され，症例 2 では 3 枝に攣縮が誘発された．

コントラスト剤の染影度を定量解析し，time intensity

左室造影は，両者とも施行しなかった．左室壁運動低curve として表示した．コントラスト剤の心筋染影の下の機序として，冠動脈の攣縮による虚血の関与が示

最高度が，両者とも 7 フレーム目の同時相であること

唆 さ れ た ． こ の た め 硝 酸 薬（ 硝 酸 イ ソ ソ ル ビ ドを確認した．症例 1 では近傍の心筋の染影度はコント40 mg/day）および Ca 拮抗薬（ジルチアゼム 200 mg/day）

ラスト剤の注入後，経時的に上昇し，その後下降した．

による治療を開始し，胸部症状が改善した．

しかし，構造物の染影度はコントラスト剤の注入にもかかわらず上昇や下降は認められなかった（Fig. 4）．

考察

症例 2 では近傍の心筋の染影度は症例 1 と同様に，コ

通常の断層心エコー図法では，左室内の血栓の診断

ントラスト剤の注入後，経時的に上昇し，その後下降に難渋することがある．今回，acoustic densitometry 法した．構造物の染影度も心筋の染影パターンと同様でによる IBS およびコントラスト剤の染影度を time

あった（Fig. 5）．

intensity curve で表示した定量解析から，左室内血栓入院後経過 : 以上の所見より構造物は，症例 1 では
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Case 1Case 2

Fig. 3 Contrast echocardiograms
Perfusion defect of the high echoic lesion is visible in Case 1（left, arrow）, but not in Case 2（right,arrows）.

Fig. 4 Acoustic densitometry time intensity curves; Case 1
Time intensity curve of the myocardium shows rising and descending patterns after injection of contrastmedium（upper left）.
Time intensity curve of the high echoic lesion shows no rising pattern or descending pattern after injectionof contrast medium（upper right）.
Abbreviation as in Fig. 1.

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左室内血栓の超音波組織性状診断

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Fig. 5 Acoustic densitometry time intensity curves; Case 2
Time intensity curve of the myocardium shows rising and descending patterns after injection of contrast
medium as in Case （1 upper left）.
Time intensity curve of the high echoic lesions shows rising and descending patterns after injection of contrast medium（upper right）.
Abbreviation as in Fig. 1.

IBS の CV 値は各種心疾患の診断および治療効果の1）

判定に有用と報告されているが ，血栓の診断に用い2−5）られた報告は少ない．症例 1 および症例 2 の断層心い．これらの部位の左室壁および乳頭筋では CV 値が低下していると考えられるため，IBS の CV 値のみではこれらの鑑別が困難になる場合があると思われた．

エコー図法では左室の心尖部に高輝度な構造物が認め

経静脈心筋コントラストエコー図法のグレースケーられたが，CV 値は血栓と考えられた症例では 1.7 dBル法では血栓は染影されなかったが，非血栓例では染と低値であり，乳頭筋と考えられた症例では 5.6 dB で影された．さらに両症例において，構造物のコントラあった．正常心筋における CV 値は 4−7 dB と報告されスト剤（レボビスト）の染影度を定量解析し time inten-6）ているが ，当施設での健常人 27 例（男性 16 例，女性

sity curve で表示した．Acoustic densitometry 法は，ビ11 例，平均年齢 71.5 歳）における左室の心尖部壁およデオ信号（アナログ信号）からではなく，RF 信号（デジび乳頭筋の CV 値はそれぞれ 5.64 ± 1.02 および 5.09 ±タル信号）から解析するためデータの損失がなく微弱3）

1.14 dB であった．Vandenberg ら の報告では，虚血心な信号も評価可能である．また，time intensity curve筋と左室内血栓の CV 値に差はないが，症例 1 では左を用いることによりコントラスト剤の染影度の経時的室心筋に比べて血栓の CV 値の低下が認められた．症変化を定量評価できる．本症例における time intensity

例 1 では，対比した血栓近傍の左室心筋は冠攣縮によcurve では，左室壁および乳頭筋に比べて，血栓ではる虚血の影響を受け，壁運動の低下が認められたが，異なるパターンが認められたため，両者の鑑別診断が検査時の冠血流は保たれていたため CV 値は正常とな可能になった．最終的にワルファリンの投与により左り，血栓の CV 値とは差が生じたと考えられた．しか室内血栓の消失が確認されたため確定診断された．

し，一般的には左室内血栓は心筋梗塞などに伴う無収IBS の CV 値の差により心筋と血栓の鑑別が可能に縮あるいは瘤状に変化した心尖部に発生することが多なる場合があるが，CV 値に差が認められない場合に

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西川・加藤・高田 ほか

は，経静脈心筋コントラストエコー図法のグレース

sity curve による定量解析は，検査における条件設定ケール法による time intensity curve を併用することになどがさらに詳細に検討されるべきであるが，IBS のよって鑑別診断が可能と考えられた．

CV 値とともに積極的に診断に用いられるべきと考え今回，左室内血栓の診断に用いた経静脈心筋コントられた．

ラストエコー図法のグレースケール法での time inten-

要約

症例 1 は 72 歳の男性，症例 2 は 60 歳の男性で，断層心エコー図法において症例 1 では左室心尖部に 6 × 5 mm，症例 2 では同様に左室の心尖部に 7 × 6 mm および 4 × 3 mm の高輝度な構造物が認められた．経胸壁心エコー図法で acoustic densitometry 法による超音波心筋後方散乱信号である integrated backscatter を解析し，構造物の心周期変動量である cyclic variation（CV 値）を測定した．症例 1の構造物の CV 値は近傍の心筋に比べて著しく減弱し，症例 2 では近傍の心筋と同程度であった．
経静脈心筋コントラストエコー図法のグレースケール法を施行したが，症例 1 では染影されず，症例 2 では染影された．症例 1 では血栓，症例 2 では乳頭筋が疑われた．さらにコントラスト剤（レボビスト）の染影度を定量解析し time intensity curve として表示したが，血栓では心筋とは異なるパターンを示し，組織性状の解析に有用であると考えられた．

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