J Cardiol 2001 ; 37: 151 – 156

冠動脈有意狭窄病変を有するが負荷心筋シンチグラフィー上虚血所見がない症例の予後

Outcome of Patients With
Significant Coronary Stenosis but
Without Ischemic Evidence on
Exercise Myocardial Perfusion
Scintigraphy

河 口廉

外山卓二

Takuji TOYAMA, MD

関 口誠

Makoto SEKIGUCHI, MD

高間典明

Noriaki TAKAMA, MD

安 達

仁Hitoshi ADACHI, MD

内藤滋人

ShigetoNAITO, MD

星 崎

洋Hiroshi

HOSHIZAKI, MD

大 島茂

Shigeru

OSHIMA, MD, FJCC

谷口興一

Ren

KAWAGUCHI, MD

Koichi TANIGUCHI, MD,Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. The rates of cardiac events and coronary revascularization were evaluated in patients withsignificant coronary stenosis of more than 75% by the American Heart Association（AHA）classification
but no ischemic evidence by exercise myocardial perfusion scintigraphy.
Methods. Subjects were 171 patients（113 males, 58 females, mean age 66 ± 9 years）
undergoing coronary angiography and without scintigraphic evidence of myocardial ischemia. They were divided into twogroups according to the severity of coronary artery stenosis based on AHA classification. Group A wascomposed of 139 patients with more than 75% stenosis（101 patients with 75% stenosis and 38 patientswith more than 90% stenosis）, and Group B was composed of 32 patients with 50% stenosis. Cardiac
events including angina pectoris（n ＝ 63）, myocardial infarction（n ＝ 1）, heart failure（n ＝ 2）and cardiac
death（n ＝ 0）
, coronary revascularization and predictive factors were evaluated during follow-up of 34 ±21 months. Furthermore, the interval between coronary revascularization and exercise myocardial perfusion scintigraphy was estimated.
Results. The rates of cardiac events（45%）
and coronary revascularization（29%）in Group A were significantly higher than the rate of cardiac events（9%, p ＜ 0.05）and coronary revascularization（6%, p ＜ 0.05）
in Group B. Only percentage stenosis and the number of diseased vessels affected the rates of cardiac eventand coronary revascularization.
Conclusions. Patients with significant coronary stenosis, but without ischemic evidence by exercise
myocardial perfusion scintigraphy, have a relatively high rate of cardiac event and coronary revascularization, especially in patients with severe stenosis or multivessel disease. However, coronary revascularization should not be performed in all patients with significant coronary stenosis.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 ; 37（3）: 151−156

Key Words■ Angina pectoris■ Radionuclide imaging■ Angiocardiography■ Coronary artery disease■ Revascularization──────────────────────────────────────────────
群馬県立循環器病センター 循環器内科 : 〒 371−0004 群馬県前橋市亀泉町 3−12
Cardiology Division, Gunma Prefectural Cardiovascular Center, Gunma
Address for correspondence : KAWAGUCHI R, MD, Cardiology Division, Gunma Prefectural Cardiovascular Center, Kameizumimachi 3−12, Maebashi, Gunma 371−0004
Manuscript received November 8, 2000 ; revised January 4, 2001 ; accepted January 9, 2001151

152

河口・外山・関口 ほか

はじめに
201

Tl 心筋シンチグラフィーにおける心筋虚血による負荷時欠損像の出現は，冠動脈造影上の病変検出率が感度 80−90%，特異度 80−90% と高い診断精度を有し

Table 1 Patient characteristics and lesion characteristics
No. of patients

171

Male/female

113/58Mean age（yr）

66±9て い る 1 ）． し か し な が ら ， 冠 動 脈 造 影 上 有 意 狭 窄Follow-up time（months）

34±21［American Heart Association（AHA）分類 : 75% 以上］がAHA lesion percentage stenosis

認められても，負荷心筋シンチグラフィーにおいては虚血所見を認めない症例を経験することがある．これ
らの症例の基本的な治療方針は保存的治療であるが，その場合の長期予後は十分に検討されていない．そこ＞90% stenosis

38−75% stenosis10150% stenosis

32

Continuous values are mean±SD.
AHA＝American Heart Association.

で本研究では，これら症例における遠隔期の心事故発生率，冠血行再建術施行頻度を調査するとともに，冠動脈狭窄度，病変枝数，左室駆出率，冠危険因子など

図上虚血性 ST 低下 1 mm 以上，3）ダブルプロダクトとの関係を検討した．さらに，冠血行再建術を施行し25,000 以上または目標心拍数以上，4）血圧低下，5）不た症例では，施行までの期間を調査した．

整脈出現，6）疲労とした．使用したアイソトープは主対象と方法
1．対象に 201TlCl（111 MBq），または 99 mTc 標識血流製剤［99 mTcmethoxy-isobutyl isonitrile（MIBI）か 99 mTc-tetrofosmin］を負荷時 370 MBq，安静時 740 MBq を静注し，1 日法で1994 年 1 月− 1998 年 12 月に当院で，狭心症の確定施行した．すべての single photon emission computed

診断のために冠動脈造影を施行し，かつ負荷心筋シン

tomography（SPECT）
像は PRISM 3000（PICKER 製）を用

チグラフィー上虚血所見を認めなかった 171 例（男性い，360 °カメラ回転法で 72 ステップ
（1 ステップ 40 秒）

113 例，女性 58 例，平均年齢は 66 ± 9 歳）を対象としでデータ収集した．エネルギーピークは 99 mTc 血流製

た．AHA 分類に基づき，75% 以上狭窄の 139 例を A 群，剤では 140 keV，15% ウインドウに，201Tl では 72 keV，50% 狭窄の 32 例を B 群とした．さらに A 群を 75% 狭30% ウインドウに設定し撮像した．デ ータ収集は

窄の 101 例と 90% 以上狭窄を有する 38 例に分類した

ODYSSEY-VP（PICKER 製）を用いランプフィルターに（Table 1）．病変枝数別では，0 枝病変が 32 例，一枝よりノイズカットし，心筋垂直像，心筋水平長軸像を病変が 86 例，二枝病変が 41 例，三枝病変が 12 例で表示した．心筋 SPECT による虚血評価について，心あった．

筋 SPECT を短軸 3 スライス 6 区域および垂直長軸像の心尖部 2 区域の 20 区域に分割した．アイソトープの2．方法

集積程度を視覚的に 4 段階（0 : 正常，1 : 軽度，2 : 中1）心臓カテーテル検査

等度，3 : 重度ないしは灌流欠損）の欠損スコアで評価

冠動脈造影により，AHA 分類に基づいて 75% 以上した．負荷像および後期像（または安静時像）ともにの病変を有意狭窄病変と判定した．病変狭窄度ならび

20 区域すべての領域に明らかな欠損がないこと（欠損に病変枝数を評価した．同時に施行した左室造影によ

スコア＝ 0）をもって虚血なしと判定した．

り左室駆出率を計測した．
2）負荷心筋シンチグラフィー

3）検討項目
追跡期間 34 ± 21 ヵ月中の両群の心事故の発生率と心臓カテーテル検査施行数日以内に自転車エルゴ後の冠血行再建術の施行頻度を両群間において比較検メーターによる多段階運動負荷心筋シンチグラフィー討した．心事故の定義は狭心症増悪，心筋梗塞発症，を施行した．運動負荷困難な症例に対してはジピリダ

心不全発症および心臓死とした．ただし，狭心症増悪

モール（0.56 mg/kg）単独負荷または 25 W の低強度負荷

はニトログリセリンが有効な典型的な胸痛発作の頻度を加えた．負荷の終点としては，1）
胸痛出現，2）心電増加，または経過観察中の負荷心筋シンチグラフィー
J Cardiol 2001; 37: 151 – 156

虚血を認めない冠動脈有意狭窄病変

153

Table 2 Demography of coronary risk factors for cardiac events and requirement for coronary
revascularization
Cardiac event

Coronary revascularization

（＋）

（−）

p value（＋）（−）

p valueEjection fraction（%）

65±1167±11NS

65±1066±11NS

Diabetes mellitus（%）

24.8

23.8NS25.024.2

NSHypertension
（%）

39.7

43.6

NS43.5

37.5

NSTotal cholesterol（mg/dl）

198±34203±34NS

202±32200±35NS

HDL-cholesterol（mg/dl）

46±1146±12NS

44±1038±11NSSmoking（%）

20.6

23.8

NS

22.5

22.6

NS

Continuous values are mean±SD.
HDL＝high-density lipoprotein.

により虚血所見ありと判定された場合と定義した．心事故発生に寄与する因子として病変狭窄度，病変枝数，左室駆出率，冠危険因子（糖尿病，高血圧，高脂血症，喫煙歴）との関係を検討した．
4）統計処理データは平均±標準偏差で表示し，統計解析は分散分析法の t 検定を用い，p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．さらに冠血行再建術を必要とした症例については，初回シンチグラフィー施行からの期間を累積加算曲線を用いて検討した．

結果

1．心事故発生率および冠血行再建術
総数 171 例中 66 例（38.6%）に心事故が出現し，41 例

Fig. 1 Comparison of cardiac event rate and incident
rate of coronary revascularization between
Groups A and B
The rates of cardiac events and coronary revascularization were significantly lower in Group B compared withGroup A.
Group A : ＞− 75% stenosis lesion group. Group B :50% stenosis lesion group.

（23.9%）に冠血行再建術を必要とした．A 群と B 群の比較において，心事故発生率は B 群が 9%（すべて狭心症増悪）であったのに対して，A 群では 45% と有意に高率であった（p ＜ 0.05）．冠血行再建術施行率も B 群は 6% であったのに対して，A 群は 29% と有意に高率であった（p ＜ 0.05 ; Fig. 1）．

3．病変枝数別の検討
また，病変枝数別の検討（0 枝病変 32 例，一枝病変2．心事故発生に寄与する因子86 例，二枝病変 41 例，三枝病変 12 例）では，一枝病心事故発生に寄与する因子の検討では，Table 2 に変と二枝病変の比較においては有意差を認めなかった

示した指標では有意なものは認められなかった．
一方，ものの，三枝病変では心事故発生率，冠血行再建術と狭窄度別の検討では心事故発生率，冠血行再建術とももに一枝病変，二枝病変に比較して有意に高率であっに 50% 狭窄群で 9%，6% であるのに対して，75% 狭窄

た（p ＜ 0.05 ; Fig. 3）．

群では 40%，24%，さらに 90% 狭窄以上の群では 58%，42% と有意に高率であった（p ＜ 0.05 ; Fig. 2）．

後に冠血行再建術を必要とした症例の 8 割は，初回負荷心筋シンチグラフィーから 2 年以内であった（Fig.
4）．

J Cardiol 2001; 37: 151 – 156

154

河口・外山・関口 ほか

Fig. 4 Accumulated additional curve for coronary
revascularization
Fig. 2 Comparison of cardiac event rate and incidenceof coronary revascularization with lesion percentage diameter stenosis

Eighty percent of patients who required coronary revascularization were treated within 24 months after firstexercise-scintigraphy examination.

The rates of cardiac events and coronary revascularization were significantly lower in the 50% stenosis group.

Table 3 Cardiac events during follow-up
Acute myocardial infarction

1

Congestive heart failure

2

Angina pectoris

22

Negative to positive change at follow-up scintigraphy

41

考察

心事故を心臓死，非致死性心筋梗塞と定義した場合，負荷心筋シンチグラフィーにおいて心筋虚血所見がなければ，冠動脈造影上有意狭窄が認められても予後が極めて良好との報告が散見される2−6）．Brown2）の報告
では，有意冠動脈狭窄を有するが負荷心筋シンチグラ
Fig. 3 Comparison of cardiac event rate and incidenceof coronary revascularization with number of
diseased vessels
The rates of cardiac events and coronary revascularization were significantly greater in patients with threevessel disease.
VD ＝ vessel disease.

フィーで心筋虚血がなかった症例の 1 年間における心事故の発生確率は 0.9% と極めて低く，この頻度は冠動脈造影上有意狭窄がなかった症例の 1 年間の心事故発生率の 0.7% とほぼ同等であった．
病変枝数からみた検討では，小林7）は負荷心筋シンチグラフィーで虚血が認められない場合，一枝病変，二枝病変はもちろんのこと，三枝病変であっても心事

4．心事故の内訳

故発生率は極めて低いことを報告している．

心事故の大部分は後の負荷心筋シンチグラフィーの本研究においても心事故のうち心臓死，急性心筋梗虚血陽転化を含む狭心症増悪であり，心臓死はなく，塞などの重症心事故発生は急性心筋梗塞の 1 例のみで急性心筋梗塞が 1 例であった（Table 3）．

あり，生命予後は従来の検討と矛盾しなかった．本研J Cardiol 2001; 37: 151 – 156

虚血を認めない冠動脈有意狭窄病変

155究においてはさらに生活の質（quality of life）に与える

り，過去の冠動脈造影所見と併せて定期的な経過観察影響を考慮して，心事故の定義に狭心症増悪を含めてが必要になると考えられる．

検討した．その結果，生命予後には影響を与えないも一方，冠血行再建術の 8 割は初回負荷心筋シンチグのの，37% の症例に経過観察中に狭心症が増悪し，ラフィー施行から 2 年以内に施行された．早期に冠動24% の症例は冠血行再建術を必要とした．とくに 75%

脈再建術を必要とした症例の中には，狭窄病変部のプ狭窄以上の有意冠動脈狭窄病変をもつ症例においてはラークが安定していない症例が含まれていた可能性が45% に心事故の出現を認め，29% の症例に冠血行再建考えられる．また，本研究では冠動脈造影上有意狭窄術を施行した．この値は 50% 狭窄病変の症例におけを有するが心筋シンチグラフィー上虚血がなく，内服る狭心症出現率の 9%，および冠血行再建術施行率 6%加療とした症例の 45% に心事故の出現を認めたが，に比べて有意に大（p ＜ 0.05）であった．しかし，これこの値は新規冠動脈病変に冠血行再建術を施行したのらの数値は決して有意冠動脈狭窄病変であれば冠血行ちの狭心症出現率 23−26%8）に比べて高率である．こ再建術の適応があることを示唆してはいない．理由とのことから今後，血管内超音波，血管内視鏡，プレッして，本症例の 75% 以上の有意冠動脈狭窄病変の症

シャーワイヤーなどでプラークの性状，活動性および例の 70% においては冠血行再建術を施行せずにすん予後の評価が可能になれば，負荷心筋シンチグラでいる．全例に冠血行再建術を施行したとしても約フィーが陰性であっても，積極的に冠血行再建術の適30% の症例に再狭窄をきたし，12−24% に再冠血行再応となる症例が検出されると考えられる．

8）

建術が必要になる ．さらに医療費の高騰，患者侵襲さらに病変枝数が遠隔期の心事故発生，冠血行再建を考慮しなければならない．また，造影上，冠動脈狭術施行頻度に有意に関与していたことに関しては，負窄が有意であっても必ずしも心筋虚血を生じるとは考荷 201Tl 心筋シンチグラフィーの検出能が多枝病変例

えられない．とくに視覚的判定においてはその可能性において一枝病変に比較して劣ること10）や運動負荷量が高い．定量的冠動脈造影解析を用いた冠動脈狭窄度の限界により検出能が低下すること，側副血行路の存と心筋血流予備量比（myocardial fractional flow reserve）在などが関与している可能性が考えられ，今後の負荷との関係においても相関はあるものの，狭窄度が心筋心筋シンチグラフィーの評価上の問題点と考えられ

9）

血流予備量比を密接反映しているわけではない ．もちろん，負荷量不十分，多枝症例があること，側副血行路が存在する症例があることなどの要素も考慮するる．

結論

必要はあるが，心筋虚血の存在の有無の評価において冠動脈造影で有意狭窄が認められる症例では，負荷は冠動脈造影より負荷心筋シンチグラフィーのほうが心筋シンチグラフィーが陰性でも心事故発生率，冠血優れていると考えられる．以上のことから有意冠動脈行再建術施行率は低率でなく，とくに高度狭窄病変，狭窄病変であっても，最初から冠血行再建術を施行す

多枝病変例ではその傾向が大であった．しかし，心事べきではない．

故発生率は有意狭窄を有する症例が非有意狭窄例に比心事故発生の要因の検討では，冠危険因子（糖尿病，べて高率であったが，主な心事故は負荷心筋シンチグ高血圧症，高脂血症，喫煙歴），左室駆出率に明らか

ラフィー陽転化を含む狭心症の増悪であり，生命予後なものはなかったが，狭窄重症度と病変枝数は心事故への影響は少なかった．また，冠血行再建術施行例の発生に有意に関与していた．しかし，負荷心筋シンチ

8 割は初回負荷心筋シンチグラフィーより 2 年以内でグラフィーでの陽転化，心事故発生率，冠血行再建術あり，その間の厳重なフォローが必要である．

施行頻度は追跡期間が長くなるほど増加しており，こしかし，約 6 割の症例は有意狭窄を有しながらもそのことは病変の狭窄度の悪化が大きく関与しているとの後も心事故が発生せずに経過しており，早急な冠血考えられる．そのため，ある一時点での負荷心筋シン行再建術は慎むべきであると考えられる．

チグラフィーの評価での長期予後判定には限界があ

J Cardiol 2001; 37: 151 – 156

156

河口・外山・関口 ほか

要目

約的 : 冠動脈造影で有意狭窄（AHA 分類 : 75% 以上）を有し，負荷心筋シンチグラフィーで虚血所見のない（シンチグラフィー陰性）症例の心事故発生率，冠血行再建術施行率を検討した．
方法 : 対象は冠動脈造影を施行し，かつ負荷心筋シンチグラフィー上虚血所見が認められなかった 171 例（男性 113 例，女性 58 例，平均年齢 66 ± 9 歳）である．対象を冠動脈造影上 AHA 分類
で狭窄度 75% 以上の 139 例（A 群）を 75% 狭窄の 101 例と 90% 狭窄以上の 38 例に分け，50% 狭窄 32例（B 群）と比較した．34 ± 21 ヵ月の追跡期間中，心事故（狭心症増悪 63 例，心筋梗塞発症 1 例，心不全発症 2 例，心臓死 0 例）の発生率，追跡期間中の冠血行再建術施行率ならびにその予測因子を検討した．さらに，遠隔期に冠血行再建術を必要とした症例について初回心筋シンチグラフィー施行からの期間を調査した．
結果 : 1）A 群の心事故発生率（45%），冠血行再建術施行率（29%）はともに B 群（おのおの 9%，6%，p ＜ 0.05）に比較して有意に高値であった．2）A 群の 55% は心事故がなく，71% は冠血行再建術を必要としなかった．3）予測因子の検討では冠危険因子に有意なものはなく，狭窄重症度と多枝病変が有意に関与していた．4）遠隔期に冠血行再建術を必要とした症例の 8 割は，初回シンチグラフィーから 2 年以内であった．
結論 : 冠動脈造影で有意狭窄を有し，シンチグラフィー陰性の症例でも心事故発生率，冠血行再建術は低率でなく，とくに高度狭窄，多枝病変ではその傾向が大であったが，早急な冠血行再建術も慎むべきと考えられる．

J Cardiol 2001; 37（3）: 151−156

文献1）西村恒彦 : 心筋血流の診断．in 心臓核医学検査，改訂版．メジカルビュー社，東京，1998 ; pp 20−232）Brown KA : Prognostic value of myocardial imaging :State of the art and new developments. J Nucl Cardiol
1996 ; 3 : 516−537
3）Fagan LF Jr, Shaw L, Kong BA, Caralis DG, Wiens RD,
Chaitman BR : Prognostic value of exercise thallium
scintigraphy in patients with good exercise tolerance and anormal or abnormal exercise electrocardiogram and suspected or confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol
1992 ; 69 : 607−6114）Brown KA, Rowen M : Prognostic value of a normal exercise myocardial perfusion imaging study in patients withangiographically significant coronary artery disease. Am J
Cardiol 1993 ; 71 : 865−8675）Abdel Fattah A, Kamal AM, Pancholy S, Ghods M, RussellJ, Cassel D, Wasserleben V, Heo J, Iskandrian AS :Prognostic implications of normal exercise tomographic
thallium images in patients with angiographic evidence ofsignificant coronary artery disease. Am J Cardiol 1994 ;

74 : 769−7716）Doat M, Podio V, Pavin D, Rutishauser W, Righetti A :Long term prognostic significance of normal or abnormal
exercise Tl-201 myocardial scintigraphy in patients with orwithout significant coronary stenosis. J Am Coll Cardiol
1994 ; 23（Special Issue）: 158A（abstr）
7）小林秀樹 : 虚血性心疾患 : 重症度判定，予後判定．in
心臓核医学の基礎と臨床（玉木長良監修）．メジカルセンス，東京，1998 ; pp 73−768）Betriu A, Masotti M, Serra A, Alonso J, Fernandez-Aviles
F, Gimeno F, Colman, T, Zueco J, Delcan JL, Garcia E,Calabuing J : Randomized comparison of coronary stentimplantation and balloon angioplasty in the treatment of denovo coronary artery lesions（START）: A four-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 1498−15069）Pijls NHJ, Bruyne BDE : Introduction to invasive assessment of the coronary circulation. in Coronary Pressure.
Kluwer Academic Publ, Bordrecht, 1997 ; pp 25−4710）勝賀瀬 貴 : タリウムによる診断．in 心臓核医学の基礎と臨床（玉木長良監修）．メジカルセンス，東京，
1998 ; pp 61−64

J Cardiol 2001; 37: 151 – 156