様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

印鑑登録原票行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町住民課戸籍住民係

個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録証明書に係る事務を行うため
氏名・旧氏・生年月日・性別・住所・印鑑印影・登録番号・登録年月日

記録項目

記録範囲

清水町に住所があり、印鑑登録した者（死亡・転出・廃止等した者を含む）

記録情報の収集方法

清水町民からの登録申請による死亡・転出・廃止等の申請等による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

戸籍システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町住民課戸籍住民係

個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務に係る事務を行うため
本籍・筆頭者・氏名・生年月日・父母・続柄・その他の戸籍事項及び身分事項・戸籍届出書・犯歴・成年後見人・附票における住所・在外選挙人・支援措置

記録項目

記録範囲

清水町に本籍をおいた者（除籍者を含む）

記録情報の収集方法

本籍人からの戸籍等の届出書
住所地からの住所異動通知書
関係機関からの通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

犯罪の経歴等

記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

住民基本台帳システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町住民課戸籍住民係

個人情報ファイルの利用目的

住民基本台帳事務等に係る事務を行うため
氏名・旧氏・生年月日・性別・住所・世帯主名・続柄・本籍・筆頭者・従前住所・転出先住所・住定日・死亡年月日・個人
番号・住民票コード・印鑑登録情報・成年後見人・支援措置

記録項目

記録範囲

清水町に住所をおいた者（転出者及び死亡者を含む）

記録情報の収集方法

住民票の届出をした者
住民票がある者からの戸籍等の届出をした者
関係機関からの通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町住民課国民健康保険係

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療制度に係る事務を行うため
後期高齢者医療記号・番号、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、続柄、障害認定情報、収入状況、課税状況、預金口座番号、個人番号

記録項目

被保険者：75歳以上の人及び65歳以上75歳の人で一定の障害の状態

記録範囲にあり、認定を受けた人のうち、本町に住所を有する者又は本町に住所を有していた者で他県の住所地特例施設に住所を移した人

記録情報の収集方法町民等からの申請・届出
静岡県後期高齢者医療広域連合からの情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

行政機関・医療機関・審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険給付ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町住民課国民健康保険係

個人情報ファイルの利用目的

被保険者の疾病・負傷・出産・死亡に関し、保険給付を行う。

記録項目

記録範囲

記録情報の収集方法

国民健康保険記号・番号、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、続柄、健康保険加入履歴、収入状況、課税状況、預金口座番号、個人番号、障害、病歴、受診日、診療・調剤内容
清水町に住所を有する被保険者（被用者保険、国民健康保険組合、後期高齢者医療制度の被保険者とその被扶養者等に該当しない者）
静岡県国民健康保険団体連合会からの提供、被保険者による申請、国民健康保険資格ファイル、国民健康保険賦課ファイ
ル

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

行政機関・医療機関・審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険資格ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町住民課国民健康保険係

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

・住民からの国民健康保険被保険者異動届の受け付け、窓口負担割合・限度額の判定に使用する・保険証のほか、高齢受給者証、減額認定証、特定疾病療養受療証などの各証の発行に使用する・基準収入額適用申請等の受け付け、窓口負担割合・限度額の再判定に使用する・一部負担金減額申請書等の受け付け、一部負担金の減額、免除、徴収猶予適用の可否判定に使用する・限度額適用申請書、標準負担額減額認定申請書等の受け付け、限度額、標準負担額減額、長期該当認定または却下の判定に使用する・特定疾病療養受療証交付申請書の受け付け、自己負担限度
額判定に使用する
・非自発的失業者に係る保険料の軽減の届出の確認（特例対象被保険者の届出）に使用する・オンライン資格確認の医療保険者等向け中間サーバー等への被保険者異動情報の提供を行う
国民健康保険記号・番号、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、続柄、健康保険加入履歴、収入状況、課税状況、預金口座番号、個人番号

記録範囲

清水町に住所を有する被保険者（被用者保険、国民健康保険組合、後期高齢者医療制度の被保険者とその被扶養者等に該当しない者）

記録情報の収集方法

町民等からの申請・届出
行政機関等からの通知等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

行政機関・医療機関・審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民健康保険賦課ファイル

行政機関等の名称清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町住民課国民健康保険係
１
２

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

申請受付（減免申請等）
当初賦課処理計算（本算定の当初賦課計算や納付書の作成など、当初賦課に関連する処理を行う。
）
３ 更正決定（月次に一括更正を行う。過年度更正においても、一括対応し、増額と減額を決議する。
）
４ 国・県への報告資料の作成（国への報告資料の課税状況調べ、都道府県への報告資料の基盤安定交付金や保険基盤安定など各種報告資料を作成する。
）
国民健康保険記号・番号、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、続柄、健康保険加入履歴、収入状況、課税状況、預金口座番号、個人番号、減免申請書

記録範囲

清水町に住所を有する被保険者（被用者保険、国民健康保険組合、後期高齢者医療制度の被保険者とその被扶養者等に該当しない者）

記録情報の収集方法

町民等からの申請・届出
行政機関・実施機関内からの情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

行政機関・医療機関・審査支払機関
（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

国民年金ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町住民課国民健康保険係

個人情報ファイルの利用目的

国民年金に関する事務を行うため
基礎年金番号、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、続柄、年金加入履歴、免除・猶予履歴、収入状況、個人番号、届出履歴

記録項目

記録範囲

〇国民年金加入者及び国民年金加入者であった者のうち、本町に住所を有するもの

記録情報の収集方法

町民からの届出、年金事務所から提供される資料

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

行政機関・医療機関・審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）