《特定施設入居者生活介護》《介護予防特定施設入居者生活介護》重要事項説明書株式会社

ＪＡＷＡ秋田さらさ由利本荘

「特定施設入居者生活介護」「介護予防特定施設入居者生活介護」
重要事項説明書
年月日現在

当施設は介護保険の指定を受けています。
（秋田県指定 第 ０５７０５２５８４４ 号）
この特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護（以下、「特定施設入居者生活介護等」とする。
）重要事項説明書は、利用希望者が、特定施設入居者生活介護等を受けられるに際し、利用希望者や利用者代理人に対し、当法人の事業運営規程の概要や事業所の従事者などの勤務体制等、利用希望者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記したものです。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定等の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定等をまだ受けていない方でも サービスの利用は可能です。
１．経営する当法人の概要① 法人名

株式会社ＪＡＷＡ秋田② 法人所在地 秋田県横手市駅前町７番１７号③ 電話番号０１８２－２３－８４３２④ 代表者氏名 代表取締役

南川 彰宏⑤ 設立年月日 平成 30 年 4 月 2 日
２．特定施設入居者生活介護事業の概要（１）施設の種類

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
平成 30 年 4 月 2 日指定（２）施設の名称

秋田県 0570525844 号

さらさ由利本荘（３）施設の所在地 秋田県由利本荘市谷地町１１０（４）電話番号

０１８４−７４−３０８２（５）施設長（管理者）氏名

佐々木 佑平（６）当施設の運営方針（運営理念）① ノーマライゼーションの考え方に基づき、高齢者本人の意思を尊重し、誰もが自立した生活と自己実現が出来る地域福祉の構築を目指す。
② 高齢者の経験と知識に対して、常に尊敬の念と敬意の念を持って接するとともに、教えていただくという姿勢を忘れない。
③

自分がされたら嫌なことは、決して他人にはしない。

④

一期一会の精神を理解し、その一瞬を大切にすること。

⑤

初心を忘れず、常に自分一人の力ではなく、まわりの協力があって初めて物事が達成されるということも、常に念頭に置いて感謝の気持ちも忘れない。

⑥

ホスピタリティの精神のもと、思いやりと心からのおもてなしによる洗練されたサービスを提供し、ご利用者が言葉に出されないニーズにもお応えする。

（７）開設年月

平成 30 年 4 月 2 日（８）入所定員

４２人

３．施設の概要（１）建物の構造

鉄骨造 地上４階（２）建物延べ床面積

1890.39 ㎡（３）居室等の概要
当施設では以下の居室をご用意しています。入所される居室は、原則として１人部屋です。利用する居室は、利用者に選んで頂き決定します。
１階〜３階
居室・設備の種類

室数

備考

個室（１人部屋）３６室

２階１８室、３階１８室

一時介護室

なし

全室個室のため

リハビリ室

１ヵ所

１階

娯楽室・地域交流室

１ヵ所

１階

大浴場

２ヵ所

１階

個浴

１ヵ所

１階

多目的ルーム（カラオケ・シ１ヵ所

１階

事務室

１ヵ所

１階

看護師室

１ヵ所

１階

寿司店

１ヵ所

１階アタールーム・ラウンジ）

厨房

１ヵ所

１階

ダイニングルーム

１ヵ所

１階

理美容室

１ヵ所

１階

キッチン・談話室

２ヵ所

２・３階

礼拝堂

１ヵ所

１階

乾燥室

２ヵ所

２・３階

４階特別個室
居室・設備の種類

室数

備考

個室（夫婦利用可能）

３室

４階

個浴

３ヵ所

各居室内

ルーフテラス

１ヵ所

４階

展望ロビー

１ヵ所

４階

乾燥室

１ヵ所

４階

☆居室の変更：利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者や利用者代理人と協議の上、決定するものとします。

４．職員の配置状況
当施設では、利用者に対して特定施設入居者生活介護を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜配置職員の職種＞
介護職員･･･利用者の日常生活の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
利用者主体の介護サービスに努めます。３名の利用者に対して１名以上の介護職員（看護職員含む）を配置しています。
生活相談員･･･利用者の日常生活上の相談に応じます。利用者主体のサービスに努めます。
看護職員･･･主に利用者の健康管理や療養上のサービスを行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。利用者主体のサービスに努めます。
機能訓練指導員･･･利用者の機能訓練を担当します。利用者主体のサービスに努めます。
計画作成担当者･･･利用者の要介護等認定の申請を代行し、利用者及び利用者代理人の希望に基づいた生活全般のサービス計画の作成と説明を定期的に行い、利用者主体のサービスに努めます。

＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定規準を遵守しています。

職種

勤務形態及び人員管理者【常 勤介護従事者

【常勤名】

専従名】

・ 兼務（専従名と兼務）

・兼務

兼務内訳：（計画作成担 当者と兼務名名／と兼務名）

看護職員【非常勤名】

専従名【常 勤名】

専従名／兼務兼務内訳：（機能訓練指導員と兼務

生活相談員名／計画作成担当者と兼務【非常勤名】

専従名【常名】

専従名／兼務勤名

兼 務 内 訳 ：（ 介 護 従 事 者 と 兼 務名）

名
名 ／ 計 画作 成 担 当 者 と 兼務名）
機 能 訓 練 指 導 【常 勤員名】 専従名／兼務

兼務内訳：（看護職員と兼務名名／と兼務名）【非常勤名】 専従名／兼務

名（計 画 作 成 担 当 【常 勤名】 専従名／兼務

名（介護従事者と兼務）

者名】（専従）【非常勤（）

年月日現在）＜主な職員の勤務体制＞
職種

勤務体制
標準的な時間帯

１．介護職員早出： ７：００～１６：００

日勤： ９：００～１８：００

遅出：１２：００～２１：００

準夜勤：２０：４５～翌７：１５
夜勤：１６：３０～翌９：３０

２．看護職員同上

３．機能訓練指導員

同上

４．生活相談員

同上

５．計画作成担当者

同上

５．当施設が提供するサービス
当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１）入 浴・入浴（清拭等）は、利用者の希望の時間や回数（毎日入浴可）により入浴できます。
・寝たきりでも介護職員等が２人で行う等の方法により入浴することができます。
（２）食 事・食事は、利用者の希望の時間やメニュー等、自由に食事ができます。

・利用者の希望により、自立支援に向けたサービスを行います。
（３）排 泄
・排泄におけるサービスは、利用者のプライバシーや羞恥心等を十分に踏まえた上、自立支援に向けたサービスを行います。
（４）相 談・居室等、利用者のプライバシーや羞恥心等を十分に踏まえた上、必要な助言その他援助等のサービスに努めます。
（５）機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するためのサービスを実施します。
（６）その他日常生活の支援・離床や更衣・整容など、その方の日常生活上の必要な支援を行います。
６．サービス提供における留意点
当施設では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
（１）利用者が生活の主体者となれるようサービスに努めます。
（２）利用者の意思優先を前提に生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
（３）利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、本人の意思を確認し通院等のサービスに努めます。
（４）利用者に提供したサービスについて記録を作成し、サービス完結の日から５年間保管するとともに、利用者又は利用者代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
（５）利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場
合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
（同意書をとります）（６）事業者及びサービス提供者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又は利用者代理人に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供いたします。

７．契約締結からサービス提供までの流れ
利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「特定施設サービス計画（介護計画）」に定めます。
「特定施設サービス計画（介護計画）」の作成及びその変更は次の通り行います。
①当施設の介護支援専門員等に特定施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は特定施設サービス計画の原案について、利用者及び利用者代理人に対して説明し、同意を得た上で決定します。
③特定施設サービス計画は、原則６ヶ月に１回見直しをします。また、病気や体調の変化、退院後やニーズの変化、要介護認定の更新等に合わせ見直し等を行います。
④特定施設サービス計画が変更された場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

８．利用料金について（１）毎月の利用料金
家賃共益費円（家賃の月額一覧は別紙参照）
２階〜３階居室 ５４，３００円（月額）４階 特別個室 ６４，３００円（月額）（水道光熱費、共有部家具・家電・消耗品(ﾄｲ ﾚｯﾄﾍﾟｰﾊﾟｰ等)、車両維持費
温泉設備管理料４，５００円含む）

食事材料費

１日あたり ２，０７０円 （月３０日間の場合、６２，１００円）

食事材料費、共益費については、物価や冷暖房使用時とそれ以外の期間等により毎月の金額が異なることが考えられます。そのため、必要に応じて年度ごとの料金改定を行う場合があります。(事前通知をし、了承のもと行います)☐介護度

１日あたり１ヶ月（３０日間として）あたり

要支援１

１８３単位

５，４９０単位

要支援２

３１３単位

９，３９０単位介護報酬

要介護１５４２単位

１６，２６０単位

基本単位

要介護２

６０９単位

１８，２７０単位

要介護３

６７９単位

２０，３７０単位

要介護４

７４４単位

２２，３２０単位

要介護５

８１３単位

２４，３９０単位

夜間看護体

看護師と２４時間の連絡体制を築き、健康管理及び重度化や終末期制加算への対応の体制を整えており、１日あたり９単位が加算されます。

（Ⅱ）☐☐☐☐☐☐☐☐

看取り介護加算（Ⅰ）

個別機能訓練加算（Ⅰ）

協力医療機
関連携加算

看取り介護を受けた場合、以下のように加算されます。
死亡日以前３１日～４５日以下 １日あたり
７２単位
死亡日以前４日～３０日
１日あたり
１４４単位
死亡日以前２日又は３日
１日あたり
６８０単位
死亡日
１日あたり１，２８０単位
機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、ご利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合、１日あたり１２単位が加算されます。
協力医療機関との間で入所者等の同意を得て当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合に１ヶ月あたり１００単位が加算されます。

サービス提介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が７０％以上であ

供体制強化

り、サービスの質の向上に資する取組を実施している場合、１日あた加算（Ⅰ）

り２２単位が加算されます。

退院・退所時連携加算

医療提供施設を退院・退所して、特定施設（さらさ由利本荘）に入居した場合、1 日あたり３０単位が加算されます。
※入居から３０日以内に限ります。

若年 性認 知症 入若年性認知症利用者の受入加算として 1 日あたり１２０単位が加算

居者受入加算されます。

科学 的介 護推 進
体制加算

生産 性向 上推 進
体制加算（Ⅰ）

利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場
合、一月あたり４０単位が加算されます。
見守り機器等のテクノロジーを複数導入しており、職員間の適切な役割分担の取組等を行っている場合、一月あたり１００単位が加算されます。

介護職員処遇

☐改善加算

総単位数の１２．８％が加算されます。

（Ⅰ）

理美容代、オムツ代、通院費用、個人の嗜好品購入等については、実その他の費用費負担となります。また、居室エアコンにつきましては、通常使用の範囲内でも本体内にカビや細菌が発生する為、年に１回専門業者によるエアコンクリーニングの費用をご負担いただきます。

管理費

６０，０００円（月 ※自立の方の場合のみ、事務費・人件費の一部と額）して、いただきます。

総単位数のうち、利用者の介護保険自己負担分は、ご利用時の介護保険負担割合（１割、２割または３割）に応じて算定します。秋田県由利本荘市の単価は 1 単位１０円となります。
各種の加算につきましては、事業者の運営の状況により算定の有無に変更が生じる場合があります。
※

食事材料費については、一日のうち、施設に滞在する時間が発生した場合は、食事を食べる食べないに係わらず、その費用が掛かります。
（２）事業所で設置している備品について居室内洗面台、トイレ、電動ベッド、暖房設備（３）入居者側でご用意いただくものについて居室内のタンス等収納家具、衣類・タオル等身の回りの品、布団類、居室内でのテレビ等電化製品、居室内でのティッシュペーパー等日用品（４）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
① 理髪・美容〔理髪サービス〕
１階に美容室を設置しています。理容師による理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。
利用料金：実費〔美容サービス〕
１階に美容室を設置しています。美容師による美容サービス（調髪、パーマ、洗髪）をご利用いただけます。
利用料金：実費② 複写物の交付
利用者又は利用者代理人は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。
また、複写物（コピー）を必要とする場合には交付します。
③ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。
おむつ代、受診時の診察代・薬代、個人の嗜好品購入、居室内で使用する日用品 等※ ご希望があれば預り金をお預かりし、その中から購入・支払いをさせていただくこともできます。その場合は｢預かり金台帳｣を整備し、費用の取り扱いを行います。
※

外出や旅行等への職員の付き添いを要望される場合につきましては、付き添いを行なう職員分の交通運賃、入場料、食事代、宿泊代等の費用についてご負担をいただきます。

※

居室内エアコンにつきましては、通常使用の範囲内でも本体内にカビや細菌が発生する為、年に１回専門業者によるエアコンクリーニングの費用をご負担いただきます。

（５）利用料金のお支払い方法
前記の毎月かかる料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、毎月１５日頃ご請求しますので、当月の所定の日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて日割り計算した金額とします。
）① 指定口座への振込み
秋田銀行 横手条里支店 普通預金１２４６３１８※振込み手数料はご利用者負担となります。
②

金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：全国の都市銀行、地方銀行、信用金庫、郵便局

等

９．契約の更新と解約について契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の３０日前までに利用者及び利用者代理人から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。
① 利用者が死亡した場合② 施設への入居契約が終了した場合③ 事業者が破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（１）利用者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、利用者から入居契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の３０日前までに解約申込書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 事業者もしくは従業者が正当な理由なく本契約に定める特定施設入居者生活介護サービスを実施しない場合③ 事業者もしくは従業者が守秘義務に違反した場合④ 事業者もしくは従業者が故意又は重大な過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑤ 他の利用者によって利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者及び利用者代理人による利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず、催促した日から１５日以内に支払われない場合。
③利用者又は利用者代理人等が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス提供者

もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
３）契約終了に伴うサービス契約が終了する場合には、事業者は利用者及び利用者代理人の希望、利用者が退居後におかれることになる環境等を勘案し、円滑な退居のための援助をする。
（４）退居の際の費用について退居の際は、居室のクリーニング費用をご請求致します。
○退居時の居室クリーニングの範囲（通常損耗分の補修修繕を含みます。
）
・居室内のクロスの張替え（壁面・天井）・居室内清掃及びフローリングワックス
・居室内エアコンのクリーニング
・ベッドマットレスの交換
退居時の居室クリーニングにつきましては上記の範囲内で専門業者に依頼し実施させていただきます。その費用は実費ご請求致しますが、負担上限額を１５０，０００円とし、それ以上の利用者の負担はございません。ただし、利用者の故意による損傷（共有部含む）については負担上限額にかかわらずその修復修繕に係る全額を弁償していただきます。
１０．入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、利用者の希望により慣れ親しんだ医療機関を始め、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保障するものではありません。また、下記医療機関での診療・治療を義務付けるものでもありません。）
協力医療機関医療機関名称梵天内科クリニック

所在地
秋田県由利本荘市東梵天１７１番１

診療科目
内科 消化器科

１１．苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
① 当事業所の苦情・相談窓口
佐々木 佑平

０１８４－７４－３０８２②その他の苦情・相談窓口
秋田県国民健康保険団体連合会

所在地：秋田県秋田市山王四丁目 2 番 3 号

介護保険課電話番号: 018-883-1550

由利本荘広域市町村圏組合介護 所在地：秋田県由利本荘市尾崎 17
保険課

電話番号: 0184-24-3347

１２．損害賠償について
当事業所が利用者に対して行うサービスの提供により、事故が発生した場合には、速やかに利用者及び利用者代理人と保険者に連絡するとともに、介護支援専門員、関係機関等に連絡し、必要な処置を講じます。
また、当事業所が利用者に対して提供したサービスにおいて、損害賠償をすべき事故が発生した場合には、加入先の損害保険会社と連絡をとり損害賠償を速やかに行います。
ただし、その損害の発生について、契約者の故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
年月日

サービスの提供にあたり、利用者及び利用者代理人に対して本書面に基づいて重要な事項の説明書をしました。
【事業者】
法 人 名 ： 株式会社 ＪＡＷＡ秋田法人代表者：代表取締役

南川 彰宏

事業所名 ： さらさ由利本荘
介護保険事業者指定番号：秋田県０５７０５２５８４４
所在地： 〒015-0078

説明者 ： 所 属

秋田県由利本荘市谷地町１１０
さらさ由利本荘氏 名

私は、本書面により、事業者から特定施設入居者生活介護事業のサービスについての重要事項の説明を受け同意しました。
利用者 ： 住 所氏 名
利用者代理人： 住 所氏 名

別添）

重度化対応・終末期ケア対応指針■目的
施設の入居者が、病状の重度化や加齢により衰弱し人生の終末期の状態になっても、なじみの関係での生活を維持し、そして本人が望む場所で最期まで暮らしていくことができるよ
うに、医療関係者・家族等と協力して対応していく。
■重度化した状態・終末期の判断
主治医の判断が基本である。主には、（１）がんの終末期、（２）多様な疾患の重度化、（３）老衰、（４）その他である。
■基本的な姿勢
病状が重度化した入居者、あるいは人生の終末期の入居者が、疼痛や苦痛がなく本人・家族等が望むような人生の過ごし方ができ、施設での生活が継続できるように、そして施設で最期がむかえられるように最大限の対応をする。
■医療連携
・主治医との連携
主治医の指示・指導のもと、必要な医療を行いながら、時に入院による病院での医療とも連携していく。
・訪問看護ステーションとの連携
主治医と連携しながら、必要な医療を行いつつ、生活の継続を重視して、入居者の苦痛が少なく心地よい状態で生活できるようにしていく。
・薬剤師など地域の多様なサービスとの連携
がんの終末期ケアでは、疼痛等緩和ケアは必須で、地域の薬剤師(調剤薬局)との連携を進める。また、歯科医師との連携、栄養士(訪問栄養指導）との連携など、必要に応じて多様な専門職との連携で対応する。
■家族等の信頼・協力関係
施設での重度化・終末期の対応を行っていくためには、家族等の信頼・協力関係は欠かせない。家族等と一緒になって入居者本人が満足するような看取りの支援をしていく。
■職員の教育・研修
医療関連専門職との連携で、重度化・終末期ケアが充実するように、職員教育・研修に努めていく。また、家族等の意向を重視した密な連携をもつことができるように努力する。
■入院期間中における居住費や食材費等の取り扱い
契約書に基づき、通常の外泊・入院に準ずる。