重要事項説明書

株式会社ケンセイ舎

訪問看護ステーションざおう（医療保険）重要事項説明書＜令和６年８月１日現在＞
１：利用者（被保険者）に関する事項
氏名

住所

介護認定
認定期間

２：事業所の概要
事業者の名称

株式会社ケンセイ舎

事業者の所在地

福山市蔵王町１６２－１

代 表 者

代表取締役 定藤 英治

名事業所指定番号

３４６１５９０７３３

事業所の名称

訪問看護ステーションざおう

事業所の所在地

福山市蔵王町１６２－１

管 理 者 氏 名

森田 昌代

電 話 番

号

084-983-1516

ＦＸ

084-983-1518

Ａ

サービスの種類

訪問看護

サービスの種類提供地域

福山市

３：職員配置状況
職

種

勤

非常勤

管 理 者

１名

０名

看 護 師

１２名

０名

准看護師

０名

０名

理学療法士（常勤で）

１名

０名

営業時間

２４時間

休なし

日常※ ご利用者様の状況により、必要時対応いたします。

1

看護師兼務５：事業の目的と運営方針等
・事業の目的株式会社ケンセイ舎が開設する訪問看護ステーションざおう（以下「ステーション」という）が行う訪問看護の事業（以下「事業」と略す）は、ステーションの看護師が、要介護状態にあり、主治医が指定訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。
・運営方針① ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援します。
② 事業の実施にあたっては、関係市町、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、統合的なサービス提供に努めるものとします。
６：サービスの特徴
医療依存度の高い方を、医師との連携を取りながら、24 時間安心・安全な看護を提供します。
７：サービスの内容※具体的なサービス内容■医師の指示による医療処置
かかりつけ医の指示に基づく医療処置■療養上のお世話
身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事や排泄などの介助・指導■病状の観察病気や障害の状態、血圧・体温・脈拍などのチェック■医療機器の管理
在宅酸素、人工呼吸器などの管理■床ずれ予防・処置
床ずれ予防の工夫や指導、床ずれの手当て■認知症ケア
事故防止など、認知症介護の相談・工夫をアドバイス■介護予防
低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイス■在宅でのリハビリテーション
拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等■ターミナルケア
がん末期や終末期などでも、自宅で過ごせるよう適切なお手伝い■ご家族等への介護支援・相談
介護方法の指導ほか、さまざまな相談対応

2

８：利用料金
保険単位と基本利用料
後期高齢者（75 歳以上）

１割、現役並みの所得者の方は３割
高齢受給者

健康保険

国民健康保険（70 歳～74 歳）
一般（70 歳未満）

２割、現役並みの所得者の方は３割３割（６歳未満は２割）

基本利用料金明細
訪問看護基本療養費Ⅰ（１日につき）訪問看護基本療養費Ⅱ（一日につき）（同一建物居住者）

訪問看護管理療養費（１日につき）複数名訪問看護加算(看 護 師） （週 1 回に限る）※

週３日まで 5,550 円（看護師 5,550 円、リハビリ 5,550 円）
週４日以降 6,550 円（看護師 6,550 円、リハビリ 5,550 円）（厚生労働大臣が定める疾病など）

週３日まで 2,780 円（看護師 2,780 円、リハビリ 2,780 円）
週４日以降 3,280 円（看護師 3,280 円、リハビリ 2,780 円）（厚生労働大臣が定める疾病など）

月の初日：7,670 円
２日目以降 3,000 円（2024 年 9 月 30 日まで）
２日目以降 2,500 円（2024 年 10 月 1 日から）4,500 円

4,000 円（同一建物居住者）(その他職員)(週 3 日まで )3,000 円

2,700 円（同一建物居住者）(その他職員)(制限なし※)

3,000 円
6,000 円 (2 回/日)
10,000 円(3 回/日)

2,700 円（同一建物居住者）
5,400 円（同一建物居住者）
9,000 円（同一建物居住者）※条件により異なる

難病等複数回訪問加算（週４日以上訪問できる方）（同一建物居住者）

早朝・夜間加算（６～８時）（18 時～22 時）
深夜加算（22 時～６時）

1 日 2 回訪問：4,500 円 / 1 日 3 回以上訪問：8,000 円
1 日 2 回訪問：4,000 円 / 1 日 3 回以上訪問：7,200 円
2,100 円
4,200 円病状によって下記の料金が加算されます
特別管理加算（１月につき）24 時間対応体制加算イ（1 月につき）緊急時訪問看護加算（１日につき）利用者の状態で 2,500 円又は 5,000 円
6,800 円
2,650 円（月 14 日まで）
、2,000 円（月 15 日以降）

長時間訪問看護加算（週１回につき）

5,200 円長時間訪問看護加算※1（退院日）

8,400 円

退院時共同指導加算（１月につき）（利用者の状態に応じ月２回を限度）

特別管理指導加算(上記に加算)

退院支援指導加算
在宅患者連携指導加算（１月につき）在宅患者緊急時等カンファレンス加算（１月につき２回）
訪問看護医療 DX 情報活用加算(1 月につき)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）（１月につき）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）３（１月につき）(退院日の支援指導※2 が長時間となった場合)

8,000 円
2,000 円（特別管理加算を算定する者）

6,000 円
3,000 円
2,000 円
50 円（2024 年 10 月 1 日から）
780 円
30 円
3

ターミナルケア療養費
訪問看護情報提供療養費

25,000 円
Ⅰ 市町村 1,500 円
Ⅱ 学校
1,500 円Ⅲ サマリー1,500 円※1 厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する物※2 別表 7、8 医師が退院日の訪問看護が必要であると認められた者

次条の通常の事業の実施地域を越えて行う指定訪問看護に要した交通費は、その実費を徴収します。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収します。
① 実施地域外から片道５キロメートル未満 無料② 実施地域外から片道５キロメートル以上 500 円
費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとします。
９：お支払いについて・ご請求書は毎月 15 日頃に前月を請求いたします。
・利用者負担金支払い方法
銀行の引き落としの手続きをさせていただきます。
・領収書は次回請求書、発行時に同封させていただきます。
10：キャンセル料
基本的にキャンセル料はありません。
中止が頻繁になる場合、提供内容の変更を検討させていただきます。
又、サービスをキャンセルする必要な場合は、ご連絡をお願いいたします。
11：秘密の保持と個人情報の保護事業者及びその従業者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者様及びそのご家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。またこの秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後、又従業者の退職後においても継続します。
事業者は、利用者様（又はその代理人）及び利用者家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で、その個人情報を用いません。

4

12：緊急時の対応
訪問看護サービス中に利用者様の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
主治医連絡先
病院名
主治医
電話

緊急時搬送先
病院名
主治医
電話

緊急時連絡先関係氏

名

電話

13：相談窓口、苦情対応および苦情処理の体制
サービスに関する相談や苦情については、事業所管理者へご連絡ください。
事業所での苦情に係わる問題点を把握し対応策を検討した上、ご利用者・ご家族に対応いたします。
（ア） 担当窓口：訪問看護ステーションざおう
管理者 森田 昌代 ＴＥＬ ０８４－９８３－１５１６
対応時間：平日 ９時～18 時（イ） その他
当事業所以外に相談・苦情窓口に苦情を伝える事ができます。
【市町村（保険者）の窓口】
福山市介護保険課
電話番号 ０８４－９２８－１１６６【公的団体の窓口】
広島県国民健康保険団体連合会
電話番号 ０８２－５５４－０７８３5

14：衛生管理等（１）訪問介護員及び看護師等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めます。
（３）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

15：虐待の防止について
当該事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、以下の対策を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

相談員： 小林 裕美（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）事業所の従業者に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）サービス提供中に、当該事業所の看護師又は利用者の養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

16：身体拘束等の適正化について
事業所は、身体拘束等の適正化について、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）利用者の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合をのぞき、利用者に対し身体拘束等を行いません。
（２）身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（３）身体拘束の適正化を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図り
6

ます。
（４）身体拘束の適正化のための指針の整備をしています。
（５）事業所の従業者に対して、身体拘束に関する定期的な研修を実施します。

17：業務継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）事業所の従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

18：事故発生時の対応および賠償責任※利用者様に対する訪問看護サービス提供により事故が発生した場合には、速やかに必要な措置を行うと共に、利用者様ご家族及び居宅介護支援事業者、並びに市町村等に連絡を行います。
また、事故の原因を解明し、再発防止のための対応策を講じます。
※また訪問看護サービスの提供にあたって、利用者様の生命・身体財産に損害を及ぼした場合にはその損害を補償いたします。ただし、事業所に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。尚、当事業所は損害賠償保険に加入しております。
〇損害賠償責任保険
保険会社：三井住友海上火災保険会社
15：その他の事業所
居宅介護
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護通所介護
介護予防相当通所事業
認知症対応型共同生活介護

居宅介護事業所ざおう

３４７１５０９７９８

ケアステーションざおう

３４９１５０２２８６

デイサービスセンターMarble
グループホームわが家

7One

３４７１５０６０１８
３４７１５０３１６３

個人情報の取り扱い
訪問看護を提供する上で知り得た利用者様、またはご家族の秘密は必ず厳守し、退職後も秘密を守ることを義務とします。
ただし、利用者・ご家族の個人情報について、次に記載するところにおいて必要最小限の範囲で使用することへの同意をお願いいたします。
また、個人情報の取り扱いの基本方針・取り扱い方法についてもご参照ください。
≪使用する目的≫① 利用者の為の訪問看護計画に沿って円滑にサービスを提供される為に実施されるサービス担当者会議など。
② 訪問看護師等と事業者との連絡調整において必要な場合。
≪使用する事業者の範囲≫
訪問看護サービス計画に含まれるサービス提供機関、包括支援センター等。
≪使用する期間≫当事業所との契約期間に準じます。
≪条件≫① 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外に個人情報が漏れることがないように細心の注意を払います。
② 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しております。
同意書について重要事項説明の終了後、利用者様より同意書の署名をいただきます。
利用者様が意思決定できない、記入が出来ないなどの場合は利用者様の代理人の署名をいただきます。

8

同意書
令和年月日

訪問看護サービスの提供開始にあたり、サービス内容及び重要事項、個人情報の取り扱いに関して、文書の交付と十分な説明を受け、内容について同意をいたします。
利用者

住所氏

名

電話番号

〒印
（）

－

24 時間対応体制加算

同意する ・ 同意しない

特別管理加算同意する ・ 同意しない

緊急時訪問加算

同意する ・ 同意しない

長時間訪問看護加算

同意する ・ 同意しない

複数名訪問看護加算

同意する ・ 同意しない

ターミナルケア療養費同意する ・ 同意しない

訪問看護情報提供療養費同意する ・ 同意しない

私は利用者への訪問看護サービスの提供開始にあたり、サービス内容及び重要事項・個人情報の使用に関して、十分に説明を受け、内容について同意をいたします。

家
族

本人との署名代行の関係

理由

住所

氏

名

電話番号

〒
印
（）

－

私は利用者代理人として訪問看護サービスの提供開始にあたり、サービス内容及び重要事項・個人情報の使用に関して、十分に説明を受け、内容について同意をいたします。
代理人

本人との署名代行の関係

理由

住所

氏

名

電話番号

〒
印
（）

－

事業者は居宅サービス事業者として利用者へサービス内容及び重要事項、個人情報の取り扱いに関して説明を行いました。
事業
所

所在地

〒721-0971 福山市蔵王町１６２－１

名

訪問看護ステーションざおう称

説明者

印

9