研修報告書
氏名：大塚亮平
研修先： University of Rochester/Highland Hospital, Family Medicine Residency
期間：２００８年７月～２０１１年６月
現在所属機関名： University of Rochester, Division of Geriatrics & Aging
Geriatric Medicine Fellowship

はじめに３年間の厳しくも学びに満ちたレジデンシー生活を終えて、家庭医を志したこと、その目標の過程としてアメリカでの臨床留学を選んだことを本当によかったと思う。思い起こせば、渡米を決意したのは医学部に入ってすぐの１０年前だった。その当時は、家庭医という言葉が注目され始めた頃で、家庭医療の研修プログラムは日本ではまだ希少であった。次第に家庭医療やプライマリケアの必要性が謳われるようなり、家庭医療の学生・研修医夏季セミナーや家庭医療学会のムーブメントと学生・研修医時代が重なり、私が渡米する頃には日本でも質の高い家庭医療研修が開始されるようになった。そのため、渡米直前の頃になって、アメリカで家庭医療の研修をすることの意義を今までで一番真剣に考えることとなった。時代と共に、臨床留学の意義は変化するだろうが、留学にチャレンジしようと決意してからの実際の準備、生活と医療の両面での異文化体験、ロールモデルとの出会いは、時代に関わらず体験できる留学の意義かも知れない。

家庭医療研修の実際

数多くのプログラムを面接した中で University of Rochester での家庭医療レジデンシーを選択したのは日本から留学する意義が最も大きいと感じたからである。このレジデンシーはアメリカの中でも最も歴史のあるプログラムの一つで、 Psycosocial medicine を重視しているカリキュラム、大学病院と市中病院の双方の長所を併せ持った研修内容、よりよいプログラムを保つために常に邁進する姿勢に魅かれた。３年間の研修を終えた今でも、このプログラムで学べたことを誇りに思う。
家庭医療の研修を特徴づけるのは、継続的な外来診療である ｡ 研修当初の数ヶ月は週に１‐２コマ、１コマ（半日）に２－３人の患者を診るのであるが、徐々に患者数が増え、３年目の後半には週に３－５コマ、半日に１０－１２人診療することになる。患者は新生児から後期高齢者まで幅広い年齢層で、多数の医学的かつ心理的問題を抱えている。特にも貧困から生じる生活習慣病、教育機会の低下、犯罪、心の病、薬物依存の根は想像以上に深く、医師としての無力さを何度も感じた。またこれらの問題にアプローチをする上で、地域の保健・福祉・社会リソースに通じていることがいかに大切か、日本の佐久総合病院で叩きこまれたことを再確認することとなった。研修当初は担当患者のあらゆる健康問題に長期にわたって関わっていくという責任の大きさや Bio‐Psych‐Social に入り組んだ複雑な問題にただただ圧倒されていたが、 3 年間の研修を通してこれがやりがいに置き換わってきた。
留学の目標の一つは家庭医としてのアイデンティティーの確立であったが、Psychosocial medicine ローテーションによって、自分がより家庭医らしくなった気がする。 Psychosocial medicine ( 他のプログラムでは Behavioral science などとも呼ばれる。 ) は通常は２－４週間のローテーションであるが、 University of Rochester は全米で唯一４カ月という長い研修を行なう。 Psychosocial というだけあって、うつ病や不安、自殺、薬物依存などよくある心の問題についてはもちろん、家族動態、家族へのアプローチやカウンセリング、そして家族会議をどのように施行するかなど、家庭医ならではのスキルと知識も習得する。これらと対になるのが、自分自身に対する理解である。「今の自分はどこから来たのか？」これを４カ月間自分に問いかけるべく、カリキュラムが設定されている。自分の家族図を書くことから始まり、自分の健康や病気に対する（非医療者としての）考えとその枠組みを作った家族の健康に対する考えについて調べたり、リーダーシップや自分の秀でている能力について家族との関係の中でどのように育んできたかなどを考察する。

また Reflection group では、患者との間で生じる自分の葛藤や悩みをプレゼンテーションし、チームで振り返りをする。そしてこのローテーションの間、毎週Psychonalalystに会い、自分の内面について理解を深める。この Psychosocial medicine ローテーションを通して強く実感したのは、自分というバイアスのかかったフィルターを通して患者を診ているという当たり前のような事実である。
また生涯目標であり続けるロールモデルに会ったこともこの留学の大きな収穫である。
彼は、お産や新生児のケアから高齢者、終末期医療まで縦横無尽に診療し、どんな時も冷静かつ献身的に患者や研修医に向き合い、良い臨床医・教育者・チームプレーヤーとして周囲の尊敬を集める医師である。

ロチェスター健康プログラムの立ち上げと運営
私自身留学当初はアメリカの医療保険システムや病院の制度を理解するのに苦労した。
ましてや医療に携わっていない日本人駐在者や留学生がアメリカで病院にかかることは大変なことである。この経験と自分のバックグランドを生かして地域の医療に役に立ちたいという思いとが相まって、レジデンシー２年目に「ロチェスター健康プログラム」を立ちあげた。まず地域のニーズアセスメントを行ない、どうして日本人がアメリカで医療機関にかかることが大変なのか、そしてそれを克服するためにどのようの情報が必要なのかを調査した。言葉が障害となることは想像に難くないが、複雑な保険システム、日米におけるかかりつけ医の相違、予約制での診療や予約が取れるまで時間がかかるというシステムへの不慣れなどの問題が挙げられた。これらの問題を解決するために、日本人を対象としたシリーズの健康教室を開始し、アメリカでの病院のかかり方、アメリカの保険制度、子どもの健康、妊娠と出産、お口の健康などについて講演した。幸いにも、このプログラムの趣旨に賛同して、ボランティアとして協力してくれる方が沢山おり、その方々のおかげで活動を継続し、プログラムとして発展させることができた。健康教室で講演した内容や普段の診療での気づきを元に、ボランティアの協力を得て、「ロチェスター医療ガイドブック」を出版した。私自身医師として、この活動から多くを学ばせてもらった。医療におけるアクセスやその障害、どうしたらアクセスを向上できるか、住民からの健康のニーズ

調査の方法とそれをどのように活動に生かすか、コミュニティとの対話の仕方など、健康をより広い視野でとらえる機会をいただいた。

Work life balance
この３年間の間に、二人の子どもに恵まれ、家族動態の変化に伴い、自分の家での役割や責任も大きく変化した。子どもが生まれることで家族がどう変わるか、産後の母の心身の変動、子どもを持つ家庭の生活スタイルなどを知ることは家庭医の診療に深みをもたらした。それと同時に、家庭と仕事のバランスをどうやって保っていくかという、今後ずっと持ち続けるであろうテーマと向かい会うことになった。医師の心と体の健康維持(Physician wellness) や Work life balance については、その研究や実践において、アメリカが遥かに先を行っている。これは単に日本が勤勉を美とする文化で、アメリカの女性の社会進出が進んでいるということでは片付けてはいけないことだと思う。最終的には社会資源としての医師の有効な利用、患者の安全への影響と言った、医療の質に関わることであるからだ。参考までに、アメリカの卒後教育は ACGME （ Accreditation Council forGraduate Medical Education ：卒後医学教育認可評議会）の統制のもとに施行されている。
ACGME は全ての科の卒後研修において、研修施設、指導医、研修医の労働環境や労働時間を調査・監督している。研修医の労働時間は週に８０時間まで、勤務と勤務の間は１０時間の休息を設ける、７日間に１日はポケベルを携帯しない２４時間の完全休暇日を設ける、そして連続勤務時間は２４時間まで（一年目研修は１６時間まで）という規制が設けられている。実際にこの規制の中で勤務をすると、常に緊張した状態で難しい判断を迫られる医師にとって、休息を取り、心身ともに良い状態で患者に向き合うことがいかに大切が認識させられた。眠い目をこすりながら患者を診察することもなく、朦朧とした中で重要な決断をすることもない。入院患者にとっては一人の医師が勤務する時間が限られるため、複数の医師に担当してもらうことになり、主治医との関係が希薄になるというデメリットもあるが、患者の安全と医療の質には引きかえられない。
最後に今回の留学にあたり、日米医学医療交流財団から助成をいただき、感謝申し上げます。
助成のおかげで留学生活の基盤を作り、スムーズに研修を開始することができました。今後も日米医学交流財団が医療関係の留学生をサポートし続けるプログラムでありますよう祈念いたします。