山口県医師会報

令和３年 10 月

第 1934 号

社保・国保審査委員合同協議会ときところ

令和 3 年 9 月 9 日（木）山口グランドホテル［報告：専務理事

開会挨拶

加藤副会長

2清水

暢］

緩徐進行 1 型糖尿病（SPIDDM）に対する2 型糖尿病治療薬（DPP-4 阻害薬、SU 薬など）

現在、山口県においても新型コロナウイルス感染症の第５波のピークにあり、宿泊療養・自宅療養も必要となる状況にあることから、の投与について［国保連合会］

SPIDDM（Slowly progressive insulin-dependent

保険診療においても多様な対応が求められておdiabetes mellitus）と診断名を記した際は 1 型糖らない。

尿病治療薬の処方が散見される。適応を再度徹底り、今後はデジタル化も想定していかなくてはな

尿病として扱うべきだが、同病名下での 2 型糖

本日は、審査委員間の情報交換をしていただき、中身の濃い協議会になるよう願い、挨拶とする。

していただきたい。

2 型糖尿病治療薬の算定は認められない。

続いて、萬 社保審査委員長・土井国保審査会

3会長から、医療保険審査の支部間差異解消に向け解熱鎮痛剤（アセリオ静注液 1000mg バッグ）の周術期投与期間について［国保連合会］て、本年 9 月審査分から AI 審査（新コンピューアセリオ添付文書の「効能効果」の冒頭に、「経ターシステム）が導入されたところであるが、先ずは社保国保間の差異解消にしっかり対応する口製剤及び坐剤の投与が困難な場合における疼痛ピューターチェック内容の統一に向けて、本協議は経口摂取が可能になっても抗生剤等の投与目的及び発熱」と記載されている。一般に、周術期に必要があること。また、2024 年の社保国保コンで、通常は術後暫くの間、点滴ルートが確保され会は重要な位置づけであり、同時に合理性が求めている。そこで、「経口製剤及び坐剤の投与が困られていること等の挨拶が行われた。

難な場合」の解釈について、「経口摂取が可能であっても、周術期（概ね 1 週間程度）については、協議
1「投与可能な対象」に含めることで、現行のアセ社保・国保審査委員連絡委員会（7 月 1 日）リオの投与基準を緩和することについて協議願い

報告

本会報 8 月号（No.1932）に掲載のため省略。

たい。本来、アセトアミノフェンは安全性の面では優れた薬剤であるので有用性は高いと考える。

出席者
社会保険診療報酬支払基金
審査委員

31 名

国民健康保険診療報酬審査委員

33 名

県医師会

副 会 長

今村孝子

加藤智栄

常任理事

沖中芳彦

前川恭子

郷良秀典

白澤文吾

山下哲男

伊藤真一

篠原照男

岡田和好

専務理事

理事

監事

清水河村
藤原藤野

暢

一郎
崇俊夫

長谷川奈津江703

山口県医師会報

令和３年 10 月

原則、術後 1 週間以内に限り食事給付に関係なく、食事摂取が不十分で点滴ルートが確保されている状態では認める。
4入 院 時（ 入 院 前 ） 検 査 で 行 わ れ た

SARS-CoV-2 核酸検出検査等に対する傷病名について［支払基金］

第 1934 号

認められているが、理由（例えば、6Fr, 8Fr 使用など）を記載すれば複数本の使用が可能である。

最近、ダイレーターが 6 本又は 10 本入っている
ダイレーターセットが発売されており、そのまますべてを請求されることがある。理由を記載すれば、何本でも使用可能か協議願いたい。
〔関連記事〕「山口県医師会報」「新型コロナウイルス感染症に係る行政検査に令和元年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会

イルス感染症対策推進部）」では、感染者が多数セットでの請求が必ず認められるものではな

関する Q&A について（厚生労働省新型コロナウ発生している、又はクラスターが発生しているとい。複数本の請求に際してはダイレーターのサイ入院する患者に行政検査を実施することは可能との判断となる。

考えられる地域（保健所管内）において、新規にされているが、入院時（入院前）検査として行政検査を行った場合の病名の有無について協議願いたい。

新型コロナウイルス感染症（疑いを含む）の病名記載を必要とする。
5

残尿測定検査（超音波検査によるもの）の適応病名について［国保連合会］

残尿測定検査（超音波検査）は排尿困難等を主訴に受診された患者に対して排尿直後の残尿量をズの注記を必要とし、その内容により審査委員会

7

投与量について［国保連合会］

麻酔覚醒後の疼痛管理目的で持続硬膜外麻酔が 認 め ら れ て い る が、PCA（Patient ControlledAnalgesia）ポンプに手術室で注入した分量で請求している施設がかなりある。そうすると、1 日投与上限量を超える請求になるため、分割請求している施設もあるので、今後の請求方法について協議願いたい。

1 日分ごとに分割請求願いたい。

調べる目的で施行する検査で、侵襲なく行えることから泌尿器科領域では頻繁に施行されている。
適応は前立腺肥大症、神経因性膀胱、過活動膀胱である。

しかし、残尿測定検査は初診時に行うこともあり、検査時に診断が確定されない場合も多くあ

硬膜外併用全身麻酔の時の硬膜外麻酔薬の8

保険医療機関等からの意見・要望

〈入院料〉
No.1

他院入院中患者の注射薬査定

平成 17 年から関節リウマチで通院中の患者がる。前立腺肥大症等の疑い病名、又は尿閉、排尿認知症で精神科病院に入院となり、専門的治療のたい。

レンシア皮下注を保険請求したが査定された。

障害などの病名で審査を通してもよいか協議願い

適応病名に対しての診断検査としても認める。
6

ダイレーターの使用本数について［国保連合会］

泌尿器科領域では主に腎瘻拡張を目的にダイレーターを使用している。始めに 21 又は 18G
針で穿刺し、その後、ダイレーターで目的の太さまで拡張する。ダイレーターは原則１本の使用が704

依頼で月 1 回外来受診され、自己注射としてオ
通知では「当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合は、他医療機関において当該診療に係る費用を算定することができる。ただし、短期滞在手術等基本料 2 及び 3、医学管理等、在宅医療、投薬、注射（当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き、処方料、処方箋料及び外来化学療法加算を含む。）及びリハビリテーションに係る費用は算定できない。」とあるため、注射薬は算定できるのではな

山口県医師会報

令和３年 10 月

いか。
（社保）
【徳山】

（当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診No.3

第 1934 号

療養病棟での人工呼吸器使用時の気管切開チューブの算定

療養病棟での人工呼吸器使用時の気管切開

日の投薬又は注射に係る費用を除き、処方料、処チューブの算定に対する審査内容について、社保注射」の項目に対してのみ適用されるため、「在【山口県病院協会】

方箋料及び外来化学療法加算を含む。）は「投薬、宅医療」の項目として請求された費用は算定できない。なお、在宅自己注射指導管理料を算定していない患者の外来受診時に院内で注射された場合の費用は「注射」の項目で算定できる。
No.2
加算

救命救急入院料（A300）、救急医療管理

救命救急入院料（A300）では「重篤な患者」

に対して「医師が救命救急入院料が必要であると認めた者」、救急医療管理加算（A205）では、「医と国保で取扱いが違うため協議願いたい。

厚生労働省保険局医療課の疑義解釈資料（その14：H25.6.14）において、この場合の特定保険医療材料の費用は当該入院料に含まれる旨の通知があり、算定は認められない。
〈医学管理・在宅医療〉
No.4
扱い

小児科外来診療料の処方せんを交付の取当院は専ら院内処方であり、小児科外来診療料師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認（処方せんを交付しない場合）を算定しているが、ている。

に対しては、小児科外来診療料（処方せんを交付めた重症患者」がそれぞれ算定の対象患者となっ診察した医師が対象患者であるかどうか判断した上で算定することが求められているが、一方で「重篤」や「重症」について明確な基準が明示されていないため、その判断に苦慮しており、実際、審査側が求める基準を満たしていないことから、減点となってしまうことが多々ある。救急に関す体重増加不良等の院外処方をしていないレセプトする場合）へ変更するよう電話連絡があったため、理由を説明したが、やはり変更を強要された。この取扱いはいかがなものか協議願いたい。

（社保等）【山口市】

点数表（厚生労働省通知）にあるとおり、「院る項目なので点数も高いことから、数件の減点で内処方を行わない場合は、処方せんを交付する場しても看過できない状況となっている。

を得ない取扱いとなる。

100 万円以上の減収となることもあり、病院と救命救急入院料、救急医療管理加算の算定対象合の所定点数を算定すること」となるため、やむについて、具体的な基準を明示していただくよう

No.5〔関連記事〕「山口県医師会報」

して点滴注射を実施した場合に 3 日目に算定すお願いする。
（国保）【下関市】

平成 23 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会

それぞれ算定要件（患者の状態による規定）が定められているが、「当該重篤な状態に対して実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの」をレセプト摘要欄へ注記することとなっているため、その内容により審査委員会が判断することとなる。

在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定

一週間のうち、3 日以上看護師等が患家を訪問ることになっているが、例えば、点滴注射指示期間が、7/14（水）～ 7/20（火）、点滴実施日が、7/14、7/17、7/20。7/20（ 火 ） に 管 理 指 導 料を算定。次に 7/21（水）～ 7/27（火）の点滴
注射指示期間の在宅患者訪問点滴指示書が出された場合、点滴実施日が 7/21 ～ 7/27 で、3 日目の 7/23（金）に管理指導料を算定することは可能か。指示期間 7 日間の間に 1 回ずつ算定するが、暦週で考えると、週 2 回算定することになってしまうが如何か。

705

山口県医師会報

令和３年 10 月

点数表（厚生労働省通知）にあるとおり、「暦週において当該管理指導料を 2 回算定することはできない。
（平 16.3.30むを得ない取扱いとなる。

問）」となるため、や〈投薬・注射〉No.6

バルプロ酸ナトリウム徐放錠 200mg（低薬価薬剤）の審査

過去数回、特定の個人において「バルプロ酸ナトリウム徐放錠 200mg 2 錠」の処方理由に関する疑義照会があったが、同剤は 175 円以下の低薬価薬剤（強心剤等でもない）であるため、なぜ、照会対象となるのか伺いたい。なお、対象病名はレセプトにも記載しているとおり「自律神経発作」である。
（社保）【徳山】

当該事例は院外処方であり、その調剤レセプトにおいては同時服用の別薬剤があることから、1剤（1 日分）の薬価が合計で 175 円を超えるため審査対象となる。なお、病名については認められる事案である。
No.7

注射薬剤過剰減点①「ヘパリンロック Na ロック用注射液 100 単位 /ml 製剤」の用法注意書きにおいて、時間に第 1934 号において、「ターミナルで転移病変による激しい腹痛がある」旨を記載し復元となった。ターミナ
ルの患者で治療上必要な投与量であり、薬剤の性質上からも、使用上限は設定されておらず、過剰とは言えない。コメントは毎回必要なのか。
（社保）③「ユナシンＳ静注用 1.5g」添付文書上は肺炎等で重症感染症の場合、また適応外使用として皮膚軟部組織感染症に対して８瓶（12g）まで使用が認められているにも関わらず、詳記を付けても度々８瓶→４瓶あるいは６瓶→４瓶に機械的に査定され、再審査請求を行うことで復元を繰り返しているため、改善願いたい。（国保）【宇部市】①の事例については、審査処理の精査を申し入れた。
②の事案については、1 日当たり 12 ～ 13A の使用量であり、用法用量内となる。コメントについても不要である（参考：平成 28 年 7 月 社保・国保審査委員連絡委員会）。

③の事案については、再審査における詳記内容により復元が繰り返されている状況であったため、同詳記を初回請求時にも記載いただくと有効である。
〈リハビリテーション〉
No.8

運動器リハビリテーション料

運動器不安定症を来した骨粗鬆症患者に対す対する単位数は記されているが、使用量上限はる運動器リハビリテーション料が査定されたが、500 単位 /ml ３筒→２筒と査定されたが、３回 /136 ～問 138：厚労省）により同症の定義が示記されていない。2020 年 12 月診療分において日の点滴静注の必要があり、点滴ルートにロックを３回かければ３筒の使用は当然である（４回であれば４筒）。審査機関に問合せを行い審査ミスとの確認を取った上で再審査請求し復元される予定となっていたが、本年 6 月分通知書で原審ど疑義解釈（事務連絡：平成 28 年 3 月 31 日：問され、算定については「運動器不安定症に対しては、原則として運動器リハビリテーション料で算定する。」と通知されているので検討願いたい。
（後期高齢者）【徳山】〔関連記事〕「山口県医師会報」

おりとなっていた。また、5 月に同様のヘパリン

平成 26 年 3 月号・社保国保審査委員連絡委員会査定されていた。現在問合せを行っており、回答

社保国保審査委員連絡委員会（平成 26 年 2 月）

ロック３回で３筒使用のケースがあり、２筒にを待っている状態である。審査ミスを認めた上での合議どおり、「原疾患の記載が必要。」となる。

り、再び他月に同様の査定を行うとは如何なもの〈処

再審査請求をさせたにも関わらず原審どおりとなか。
（社保）

②また、
「モルヒネ塩酸塩注射液」212 管→ 120管に査定（2019 年 9 月診療分）された。再審査

706

No.9置〉

弾力包帯固定施行時の創処置算定の減算

膝関節炎に対して、関節穿刺後、弾力包帯固定を創傷処置で算定するのは妥当ではないのか。再令和３年 10 月

山口県医師会報

第 1934 号

審査請求するも「原審どおり」となった。【下関市】

時間手術や出血量の多くない手術でも、術前の心処置料で算定する関節穿刺後については認めら

しくは入院加療の必要な心不全の既往がある場合れない。
〈検では術中の厳密な血行動態の管理が必要となることから、以下の項目で算定が認められるものを教査〉

No.10

エコー検査で上記症状を指摘されている場合、も腹痛とエコー検査山口県医師会報（平成 3 年 11 月 1 日号）に、「腹痛とエコー検査」の欄に、「上腹部痛が考えられる病名があれば超音波検査は当然適応。
」との記載があり、胃炎の病名で腹部超音波を行っていたが、審査機関から「胃炎では腹部超音波は認めな示願いたい。

①中等度以上の大動脈弁膜症

弁狭窄症②高度の大動脈③中等度以上の僧帽弁、三尖弁逆流④肺高血圧症⑤駆出率 50％以下の低下、心収縮力に asynergy がある⑥心収縮力【山口県病院協会】〔関連記事〕「山口県医師会報」い」との連絡があったため、やむを得ず腹痛症と平成 29 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会

い。
【岩国市】

原則として、①～⑥については認めるが、詳記の病名を併記しているが、審査取扱いを確認した〔関連記事〕「山口県医師会報」を求める場合もある。

平成 3 年 11 月 1 日号・社保国保審査委員合同協議会

腹部エコー検査が有用である「上腹部痛」病名の記載が必要となる。
No.11

超音波検査（断層撮影法）のパルスドプラ法加算

下肢閉塞性動脈硬化症に対して、超音波検査（断層撮影法）のパルスドプラ法加算を算定したものの査定されるがいかがか。
（社保）【山口県病院協会】〔関連記事〕「山口県医師会報」〈画像診断〉
No.13

腰椎単純 X-P の査定（骨粗鬆症）骨粗鬆症のみの病名で治療中の腰椎単純 X-Pが査定されたが、骨粗鬆症の診断には腰椎椎体骨折の有無も重要所見である。腰痛症の病名がなくとも単純 X-P は DEXA 数字を評価する上にも重要である（DEXA 数字は圧迫の進行、変成の進行でも上昇する）。（国保）【萩初診時の併算定は認められるが、DEXA 検査時

平成 16 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会の併算定は過剰となる。

診断時及び手術の前後に認める。

〈その他〉

No.12

体外式連続心拍出量測定用センサー（フロートラックセンサー）の審査取扱いについて

市】

No.14

コロナワクチン接種副反応と医療保険について

本年度の「郡市医師会保険担当理事協議会」（5 月）

平成 29 年の社保国保審査委員合同協議会で「心において、医療機関でワクチン接種を行った際、そ量出血の予測される場合及びハイリスクの長時間行った場合は「初診料等」の医療保険請求は可能で疾患（麻酔困難例等）、ショック、透析患者、大手術等が対象となる。」と合議されている。一般
的に麻酔困難例等による心疾患とは、低心機能（心拍出量の低下、心駆出率の低下、心収縮の低下）や弁膜症（中等度以上の大動脈弁膜症や中等度以上の僧帽弁、三尖弁逆流）及び心不全の既往（うっ血性心不全を含む）を指すが、特に高齢者では短の後の患者の待機中に、副反応による患者の対応をある旨の周知をされたが、その後（6 月）、「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 49）」において、「健康状態を観察している間に何らかの症状が発生した場合の初診料、再診料又は外来診療料は算定不可」と通知されたが、審査取扱いを確認したい。【山口市】707

山口県医師会報

令和３年 10 月

従来の厚生労働大臣通知「療養の給付と直接関係のないサービス等の取扱いについて」において、保険診療とは別算定となる「インフルエンザ予防接種」等との取扱いの違いに矛盾があることから、現在、日本医師会を通じて質問を提出している。
しかしながら、現状では「新型コロナウイルス感第 1934 号ていると聞く。

先ずは、糖尿病薬の数制限の撤廃を望むが、今後も山口県のみの制限を継続するのであれば、その理由を公表してほしい。【宇部市】

社保国保審査委員合同協議会（平成 28 年 9 月）

染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについての合議どおり、山口県においては従来どおり併用No.15

No.18（その 49）」通知が有効となる。

増減点返戻通知書の記載内容

国保連合会からの増減点返戻通知書の内容で投与は 4 剤までとする。

消炎鎮痛処置の制限

消炎鎮痛処置が 5 か月を過ぎてからは月 13 回は減点理由がよくわからないものがある。問合せ以上が算定できないことは、他県ではされること請求しても「原審どおり」で戻されると減点理由平等とは言えない。また、13 回以上ということると「医学的に判断」という回答が多く、再審査は不明のままであり学習できない。特に、「過剰」と判断されたものは月によって判断基準が違うことがあるため基準を示していただきたい。支払基金のように具体的に認められなかった理由を連絡なく、山口県だけで勝手なルールをつくることはは根拠もなく、全く容認できないため、再考を願う。【宇部市】〔関連記事〕「山口県医師会報」
平成 30 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会していただければありがたい。【下関市】

現在、（国保において）システムを社保と同等の機能のものに改修中である。なお、問合せに対しては事務職員において具体的に対応したいとのことである。
No.16

既協議結果を参照願いたい。
No.19

数か月に遡っての査定について【山口市】〔関連記事〕「山口県医師会報」
平成 16 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会等

病名不備の減点

既協議結果を参照願いたい。

適応病名があるにもかかわらず、機械的に減点されている傾向が見受けられる。成人 T 細胞白血病リンパ腫の疑いにて実施のβ 2- マイクログ

No.20

れた。他にもこれと類似のケースがある。

いものがあるため、理由を記載していただきたい。

ロブリンが減点されたが、再審査ですぐに復元さ（社保）【宇部市】

上記について審査処理の精査を申し入れた。
〈要望〉

No.17

糖尿病薬の数制限の撤廃を望む査定となったレセプトは、その理由が分かり難

社保は記載があるが、国保については記載がない。
特に（医療機関側が）再審査を提出した案件は、医療機関側が納得できないので提出していることから、「原審どおり」の一言で済ませるのはやめていただきたい。【山口県病院協会】
No.15 のとおり。

近年、糖尿病薬は内服、注射を含め数多く市場に出回っており、その殆どの適応病名が「糖尿病」となっている状況で、山口県に限っては未だに糖尿病の治療に関しての医師の処方の自由が制限されており、他県から転勤した医師や患者が驚愕し

708

査定理由の記載※

以上の新たに合意されたものについては、令和 3 年 11 月診療分から適用する。