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J Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 195 – 200

ダイレクト冠動脈形成術後の心筋梗塞急性期における脳性ナトリウ
ム利尿ペプチドの臨床的意義

Clinical Significance of Acute-Phase
Brain Natriuretic Peptide in Acute
Myocardial Infarction Treated With
Direct Coronary Angioplasty

片山敏郎

ToshiroKATAYAMA, MD

中 嶋寛

Hiroshi

NAKASHIMA, MD

米 倉

剛

Tsuyoshi

YONEKURA, MD

本田

幸治

Yukiharu

HONDA, MD

鈴 木

伸

Shin

SUZUKI, MD

矢野

＊

捷介

Katsusuke

YANO, MD, FJCC＊

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. To investigate the relationship between brain natriuretic peptide（BNP）
plasma concentrationlevels and the clinical course, mortality and success of left ventricular remodeling by direct percutaneous
coronary intervention（PCI）in patients with acute myocardial infarction.
Methods. One hundred thirty consecutive first-acute myocardial infarction patients were successfully
reperfused by direct PCI. BNP plasma concentration levels were assessed at 24 hr from onset, and patients
plasma BNP group（H-BNP group ; n ＝ 65）
or low（＜ 290 pg/ml）
were divided into the high（＞− 290 pg/ml）
plasma BNP subset（L-BNP group ; n ＝ 65）. Left ventriculography was performed in both the acute（following reperfusion therapy）
and chronic（20 ± 8 days after onset）
stages to evaluate left ventricular ejection
fraction（LVEF）, left ventricular end-diastolic volume index（LVEDVI）
and regional wall motion（RWM）.
Differences between the parameters at the two stages（chronic stage − acute stage）were expressed as
ΔLVEF, ΔLVEDVI, and ΔRWM.
Results. There were significantly more major complications in the H-BNP group than in the L-BNP
group. There was significantly higher mortality in the H-BNP group（p ＜ 0.01）. Multivariate analysis identified only BNP plasma concentration as an independent predictor of mortality（p ＜ 0.05）. There were no
significant differences in left ventricular function in the acute stage between the groups, but LVEF, LVEDVI, and RWM were all significantly worse in the chronic stage in the H-BNP group compared with the L（p ＜ 0.001）, ΔLVEDVI（p ＜ 0.05）, and ΔRWM
（p ＜ 0.01）
were also sigBNP group. Moreover, ΔLVEF
nificantly worse in the H-BNP group.
Conclusions. Early-phase BNP plasma concentrations after successful PCI in patients with acute
myocardial infarction may be correlated closely with major complications, and may be of prognostic
importance. BNP plasma concentration may also be an indicator of left ventricular remodelling.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2003 Nov ; 42
（5）
: 195−200

Key Words
Natriuretic peptides, brain
Ventricular remodeling

Myocardial infarction, treatment
Prognosis
Heart failure
Interventional cardiology direct

はじめに主として心筋より分泌される脳性 Na 利尿ペプチド（brain natriuretic peptide : BNP）は心不全との関わりが深く1），急性心筋梗塞においても高値を示すことが知られている2,3）．また，急性心筋梗塞の予後予測因子──────────────────────────────────────────────
長崎市立長崎市民病院 循環器科 : 〒 850−8555 長崎県長崎市新地町 6−39 ; ＊長崎大学医学部附属病院 第三内科，長崎
Department of Cardiology, Nagasaki Citizens Hospital, Nagasaki ; ＊ The Third Department of Internal Medicine, Nagasaki University
Hospital, Nagasaki
Address for correspondence : KATAYAMA T, MD, Department of Cardiology, Nagasaki Citizens Hospital, Shinchi-machi 6−39,
Nagasaki, Nagasaki 850−8555
Manuscript received May 7, 2003 ; revised July 24, 2003 ; accepted July 24, 2003

195

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196

片山・中嶋・米倉 ほかとしても，心臓死，慢性期低左心機能，左室リモデリ

室拡張末期容量比（left ventricular end-diastolic volume

ングなどに対して有用であるとの複数の報告があindex : LVEDVI）を測定し，センターライン法を用い

2,4,5）．一方，急性心筋梗塞における生命予後の改善て局所壁運動の指標として regional wall motion（RWM）

および左室リモデリングの抑制には責任冠動脈の早期を計測した8）．それぞれの指標の急性期と慢性期の差の確実な再灌流が有用である6,7）．しかしながら，以（慢性期−急性期）をΔLVEF，ΔLVEDVI，ΔRWM と前の急性心筋梗塞に対する BNP 関連の報告は，主として評価した．

る

して血栓溶解療法もしくは保存的療法による治療後の治療については血栓溶解療法は用いず，全例ダイレ報告であり，最も迅速かつ確実な再灌流療法であるダクト冠動脈形成術により再灌流を行い，110 例（85%）

イレクト冠動脈形成術の施行後に限定した BNP の意にステントを使用した．再灌流療法後はニコランジル

義はいまだ明らかであるとはいいがたい．

（96 mg/24 hr）の持続点滴を 3 日間行い，アンジオテン

そこで今回，我々はダイレクト冠動脈形成術によりシン変換酵素阻害薬，もしくはアンジオテンシンⅡ受

再灌流に成功した急性心筋梗塞発症早期の BNP 値が，容体拮抗薬の投与を行った．アスピリン（200 mg/day）

生命予後および左室リモデリングの予測因子となりうは全例に，チクロピジン（200 mg/day）はステント使用

るかを検討した．

例に投与した．ヘパリン（10 4 U/day）は術後 48 時間持

対象と方法

続点滴を行った．追跡期間は 30 日とした．
生命予後に対する寄与因子としては年齢，性別，糖対象は 2001 年 4 月− 2003 年 4 月の期間に発症 6 時間

尿病，心室不整脈（心室頻拍もしくは心室細動），多枝

以内に当院に来院した初回発症急性心筋梗塞患者連続疾患，peak-CPK 値，重症心不全（Killip 分類Ⅲまたは130 例である．急性心筋梗塞の診断基準としては，

Ⅳ群），心房性 Na 利尿ペプチド（atrial natriuretic pep-1）30 分以上持続する胸痛，2）心電図上の ST 上昇，tide : ANP）値，および BNP 値とした．

3）心筋逸脱酵素の一連の上昇とした．ただちに全例

統計解析として生命予後規定因子は Cox 比例ハザーにダイレクト冠動脈形成術を行い，Thrombolysis in

ド法を用い，単変量および多変量解析により検討した．

Myocardial Infarction（TIMI）
3 度の良好な再灌流を得た．

数値は平均±標準偏差で表し，群間差は t 検定および除外基準としては，1）発症 6 時間以降の来院，2）血χ2 検定を用いて，p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．

清クレアチニン 3.0 mg/ml 以上の腎不全，3）左主幹部
もしくは左回旋枝領域の梗塞，4）発症 24 時間以内の死亡例，とした．

結果

BNP 高値群，BNP 低値群それぞれの患者背景をダイレクト冠動脈形成術による再灌流療法後，急性Table 1 に示す．BNP 高値群において，高齢（78 ± 9 vs

心筋梗塞発症 24 時間後に採血し，BNP 値を測定した．

67 ± 10 歳，p ＜ 0.01），女性（46% vs 24%，p ＜ 0.05）おさらに，その BNP 中央値によって上位 50% を BNP 高

よび多枝疾患（55% vs 35%，p ＜ 0.01）の患者が有意に値群（65 例，BNP ＞− 290 pg/ml），下位 50% を BNP 低値

多かった．それ以外の冠危険因子，梗塞部位，発症か群（65 例，BNP ＜ 290 pg/ml）として 2 群に分類した．

ら入院までの時間および peak-CPK 値には両群間で有両群間で主要合併症，生命予後，左心機能について比意差は認められなかった．

較検討を行った．心不全の指標としては Killip 分類を両群間における主要合併症の比較を Table 2 に示す．

用い，
とくにⅢ群およびⅣ群は重症心不全と定義した．

来院時もしくは発症 24 時間以内の初期合併症も含め，梗塞サイズの指標としては 4 時間おきに 48 時間測定

経過中における心室頻拍（44% vs 31%，p ＜ 0.05），心したクレアチンフォスフォキナーゼ（creatine phospho-

室細動（19% vs 5%，p ＜ 0.001），重症心不全（Killip 分

kinase : CPK）の最高値（peak-CPK）を用いた．

類ⅢまたはⅣ）（60% vs 17%，p ＜ 0.0001），心原性

左心機能については再灌流療法直後の急性期と，第20 ± 8 病日の慢性期に左室造影を一方向，第一斜位ショック（36% vs 9%，p ＜ 0.001）などの主要合併症は
すべて BNP 高値群で有意に高い頻度で出現した．

30 °で施行した．さらに面積・長さ法を用いて，左室発症 30 日以内の死亡率は BNP 低値群に比べて，駆出率（left ventricular ejection fraction : LVEF）
および左BNP 高値群で有意に高かった（9/65 ＝ 14% vs 2/65 ＝
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心筋梗塞急性期の脳性 Na 利尿ペプチド

Table 3 Univariate analysis of cardiac death

Table 1 Patient characteristics
H-BNP group L-BNP groupp value（n＝65）（n＝65）

Hazard ratio

95% CI

p value

H-BNP

8.85

1.75−44.78＜0.01

Age（yr）

78±9

67±10

＜0.01

Peak-CPK

4.67

1.40−15.53

＜0.05

Male

35（54）

49（76）＜0.05

Diabetes mellitus

2.84

0.87−9.27

0.08

Hypertension

36（55）

35（54）NS

VT and/or Vf

9.82

2.08−46.37＜0.01

Diabetes mellitus

25（38）

16（25）

NS

Age

2.48

0.76−8.16

0.18

Hyperlipidemia

22（33）

31（48）

NS

Multivessel disease

1.88

0.51−6.96

0.34

Elapsed time（hr）

4.3±6.6

4.3±8.8

NS

Male

0.34

0.10−1.12

0.08

Anterior myocardial infarction 36（55）32（49）NS

Severe heart failure

31.75

3.98−253.08＜0.001

Stent use

53（82）

57（87）

NS

H-ANP

2.00

0.47−8.58

0.34

Preinfarction AP

24（36）

35（54）

NS

Multivessel disease36（55）

23（35）＜0.01

Peak-CPK（IU/l）

2,728±3,200 2,535±2,898

H-ANP＝high value of ANP ; CI＝confidence interval. Other
abbreviations as in Tables 1, 2.

NS

ANP（pg/ml）

115±9744±49＜0.001BNP（pg/ml）

815±97144±83＜0.0001

Continuous values are mean±SD.（ ）: %.
H-BNP＝high value of brain natriuretic peptide ; L-BNP＝low
value of brain natriuretic peptide ; AP＝angina pectoris ; CPK＝creatine phosphokinase ; ANP＝atrial natriuretic peptide.

Table 2 Major complications
H-BNP group L-BNP groupp value（n＝65）（n＝65）
VT

29（44）

20（31）＜0.05

Vf

12（19）

3（ 5）＜0.001

Cardiac rupture

2（ 3）

1（ 2）

NS

Severe heart failure＊39（60）

11（17）＜0.0001

Cardiogenic shock

23（36）

6（ 9）＜0.001

Death

9（14）

2（ 3）

＜0.01

（ ）
: %. ＊Killip s classificationⅢorⅣ.
VT＝ventricular tachycardia ; Vf＝ventricular fibrillation. Other
abbreviations as in Table 1.

3%，p ＜ 0.01）．死亡に対して単変量解析より求めた寄与因子は BNP 高値（p ＜ 0.01），心室不整脈（p ＜ 0.01），

Table 4 Multivariate analysis of cardiac death
Hazard ratio

95% CI

p value

H-BNP

9.51

1.50−60.08＜0.05

Peak-CPK

8.04

0.93−69.42

0.07

Diabetes mellitus

2.89

0.49−16.85

0.24

VT and/or Vf

5.80

0.85−39.50

0.07

Male

0.29

0.04−1.42

0.25

Age

2.12

0.25−18.31

0.39

Severe heart failure

5.53

0.40−75.82

0.10

Abbreviations as in Tables 1−3.

Table 5 Left ventricular function in the acute stage
H-BNP group

L-BNP groupp value18.6±8.1

13.4±5.8＜0.001

49±12

53±11

NS

RWM
（SD/chord） −2.0±1.2−2.1±1.2

NS

66±16

NS

LVEDP
（mmHg）LVEF（%）
LVEDVI（ml/m2）

65±18

Values are mean±SD.
LVEDP＝left ventricular end-diastolic pressure ; LVEF＝left
ventricular ejection fraction ; RWM＝regional wallmotion ; LVEDVI＝left ventricular end-diastolic volume index.
Other abbreviations as in Table 1.

peak-CPK 高値（p ＜ 0.05）であった（Table 3）．さらに，多変量解析より求めた寄与因子は BNP 高値（p ＜ 0.05）

Table 6 Left ventricular function in the chronic stage

のみであった（Table 4）．
H-BNP group

L-BNP groupp value12.5±6.1

9.8±3.2

＜0.05

47±11

61±11

＜0.001RWM（SD/chord） −2.1±1.3−1.0±1.2

＜0.01

64±13

＜0.01

Table 5 に急性期左心機能を示す．左室拡張末期圧
が BNP 高値群で有意に高いことを除き，LVEF，
LVEDVI，RWM すべて両群間に差は認められなかった．それに対して Table 6 に示した慢性期左心機能では左室拡張末期圧をはじめ，LVEF，LVEDVI，RWM
すべて BNP 高値群で有意に不良であ った（LVEF :J Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 195 – 200

LVEDP（mmHg）LVEF（%）
LVEDVI（ml/m2）

77±25

Values are mean±SD.
Abbreviations as in Tables 1, 5.

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198

片山・中嶋・米倉 ほか

Fig. 1 Comparison of ΔRWM between H-BNP and LBNP groups
Values are mean ± SD.
ΔRWM ＝ chronic stage RWM − acute stage RWM.
Other abbreviations as in Tables 1, 5.

47 ± 11 vs 61 ± 11，p ＜ 0.001，LVEDVI : 77 ± 25 vs
64 ± 13，p ＜ 0.01，RWM : − 2.1 ± 1.3 vs − 1.0 ± 1.2，
p ＜ 0.01）．さらに Figs. 1−3 に示すように，急性期とFig. 2 Comparison of ΔLVEF between H-BNP and LBNP groups
Values are mean ± SD.
ΔLVEF ＝ chronic stage LVEF − acute stage LVEF.
Other abbreviations as in Tables 1, 5.

慢性期の差であるΔLVEF，ΔLVEDVI，ΔRWM はす
べて BNP 高値群において有意に不良であった．

考案

今回の検討では急性心筋梗塞急性期における BNP
高値群においては，低値群に比べて心室不整脈や，心不全，ショックなどの合併症の頻度が高く，心臓死および左室リモデリングの予測因子となりうることが示唆された．急性心筋梗塞後の BNP 値は，梗塞責任血管が再灌流されている場合，16 ないし 24 時間後に最高値を示すとの報告があり 3,4），本研究においてはBNP 値は発症 24 時間後の測定とした．
急性心筋梗塞後の心不全と発症早期の BNP との関連については強力な予測因子となるとの報告9）がある
一方，ANP に比べると関連が弱い10）などとする相反する報告も見受けられる．今回の検討では発症早期のBNP 高値群においては経過中（来院時も含む）の重症心不全（Killip 分類ⅢもしくはⅣ群），心原性ショックを有意に高い頻度で認めた．さらに BNP 高値群ではFig. 3 Comparison of ΔLVEDVI between H-BNP and
L-BNP groups
Values are mean ± SD.
ΔLVEDVI ＝ chronic stage LVEDVI − acute stage
LVEDVI. Other abbreviations as in Tables 1, 5.

心室不整脈も有意に多かった．つまり，ダイレクト冠動脈形成術により良好な再灌流に成功しても，BNP
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心筋梗塞急性期の脳性 Na 利尿ペプチド

高値群においては主要合併症を多く認め，臨床経過が199においては左室リモデリングが促進された．
急性心筋梗塞におけるダイレクト冠動脈形成術は，不良であることが再認識された．
また，発症早期の BNP 値が心臓死の予測因子とな
2,10−12）

現在，とくに我が国では，最も一般的に施行されておも複数認められるが，再灌流治り，良好な治療成績が残されている．しかしながら，療を全例ダイレクト冠動脈形成術により行い，BNP

適切な再灌流療法を施行したにもかかわらず，慢性期の生命予後との関連を検討した報告は見当たらない．

に低左心機能となる例も少なからず認められ，その予本研究では多変量解析により BNP 高値のみが，心臓測は現時点では困難である．今回の検討により両群間死に対する唯一の独立予測因子となった．今回の検討で，再灌流手技や，発症−再灌流時間および peak-では BNP 高値群において高齢，女性，多枝疾患が多CPK に差は認められないにもかかわらず，BNP 高値

いとの片寄った患者背景になっているものの，心臓死群は，慢性期の左室拡張および低左心機能をもたらしに対して高齢および多枝疾患については単変量解析にた．つまり，発症早期の BNP 値は左室リモデリングより，女性については多変量解析により有意な予測因の有効な予測因子となりうると示唆された．

りうるとの報告子とならなかった．
心機能については，今回の検討では左室リモデリン

本研究の限界点

グとの関連が認められた．これまで，急性心筋梗塞発

1）対象とした症例数が少数であり，そのため心臓症早期の BNP が，慢性期の心機能と負の相関を持つ死をはじめ合併症例数もわずかとなり，不十分な検討

4,13）

との報告

や，BNP 高値群が低左心機能の予測因子14）となるとの報告 ，BNP 高値が遷延するとリモデリン
5,15）

グをもたらすなどとの報告がなされている．一方，

急性心筋梗塞における左室リモデリングの抑制には責とな っている，2）BNP の測定が一点のみである，
3）心機能については，前壁梗塞と下壁梗塞の混在したデータとなっている，4）追跡期間が 30 日の短期追跡である，が挙げられる．

任冠動脈の早期の確実な再灌流が有効である6,7）．そ結

こで今回我々は，全例発症早期のダイレクト冠動脈形論

成術成功後の BNP とリモデリングの関連を検討した．

ダイレクト冠動脈形成術により再灌流に成功した，

本研究において，急性期には両群間で左心機能に差は心筋梗塞発症早期の BNP 値は，心臓死ならびに左室認められなかったにもかかわらず，慢性期には左室のリモデリングの予測因子となりうる．

拡張かつ収縮能の低下を認めた．つまり BNP 高値群

要目

約

的 : 本研究の目的は，ダイレクト冠動脈形成術により再灌流に成功した急性心筋梗塞発症早期の脳性 Na 利尿ペプチド（BNP）値が，生命予後および左室リモデリングに対し，予測因子となりうるかを検討することである．
方法 : 対象は初回発症急性心筋梗塞患者連続 130 例である．ダイレクト冠動脈形成術による再灌流療法を行い，急性心筋梗塞発症 24 時間後に BNP 値を測定した．その BNP 値を中央値（290 pg/ml）によって BNP 高値群（65 例），BNP 低値群（65 例）と二分して評価した．両群間で主要合併症，生命予後，左心機能について比較検討を行った．左心機能については再灌流療法直後の急性期と，第 20 ± 8 病日の慢性期に左室造影を行い，左室駆出率（LVEF），左室拡張末期容量比（LVEDVI），局所壁運動（RWM）を比較検討するとともに，慢性期と急性期の差をそれぞれ ΔLVEF，

ΔLVEDVI，ΔRWM として評価した．
結果 : 死亡率は BNP 低値群に比べて，BNP 高値群で有意に高かった（p ＜ 0.01）．さらに，多変量解析より求めた寄与因子は BNP 高値（p ＜ 0.05）のみであ った．慢性期左心機能では LVEF，
LVEDVI，RWM すべて BNP 高値群で有意に不良であった．さらに，急性期と慢性期の差である

ΔLVEF， ΔLVEDVI， ΔRWM もすべて BNP 高値群において有意に不良であった（ ΔLVEF : p ＜J Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 195 – 200

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200

片山・中嶋・米倉 ほか

0.001，ΔLVEDVI : p ＜ 0.05，ΔRWM : p ＜ 0.01）．
結論 : ダイレクト冠動脈形成術により再灌流に成功した心筋梗塞の発症早期における BNP 値

は，心臓死ならびに左室リモデリングの予測因子となりうる．

J Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 195−200

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