令和年月日

子どものための教育・保育給付認定変更申請（法第19条第1項第1号）
兼子育てのための施設等利用給付認定申請書（法第30条の4第2号・第3号）
久米島町長・教育長 あて【申請にあたって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第30条の3において準用する同法第16条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の住民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第30条の11の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず子ども・子育て支援法第30条の5第5項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用認定を取り消すことがあります。

以上のことに同意し、施設等利用給付認定を希望するので、次のとおり子ども・子育て支援法第23条第1項の規定に基づき、教育・保育給付に係る支給認定区分の変更を申請するとともに、同法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。

認定希望月（施設利用開始月）〒

フリガナ

日中の連絡先（電話番号）
①

子
申
ど
請
も〒

－

＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。
②

現住所月

〒

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

個人番号（マイナンバー）－

申請者と異なる場合のみ記載

氏名

生年月日

認定区分（申該
請レ当点す す
をる る記□ 認入の 定）全て区に分

現住所が市外の場合
市内転入後の住所

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

フリガナ

年現住所

申請
子どもとの続柄

氏名

保護
者

令和

平成年月日

備考

対象となる児童□ 第1号

申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達している（保育の必要がなく、預かり保育等の無償化の申請を行わない）

幼稚園教育時間のみ利用する
方対象

□ 第2号

申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している（保育の必要があり、預かり保育等の無償化を申請する）

幼稚園教育時間（1号）+預かり保育を利用する方対象□ 第3号

申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある（保育の必要があり、預かり保育等の無償化を申請する）

左記で第3号に該当し、住民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けて下さい。

※

第２号、第３号を希望する場合、裏面もご記入ください。

□

住民税非課税に該当主に利用する施設を記入して下さい。
フリガナ

利用サービス(あてはまるものを○で囲んでください)

施設名幼稚園・認定こども園・認可外保育・一時預かり・病児保育・ファミリーサポートセンター

所在地

同居者を全員記入して下さい。（申請児以外） ※①に生計中心者の氏名をご記入ください。
フリガナ
申請子ども
生年月日との続柄
氏名申
請
子どもの保護者
及び
同居者

①
②
③
④
⑤
⑥⑦

認定希望月の当年1月1日現在の住所(父親)

認定希望月の前年1月1日現在の住所

(父親)

□

現住所と同じ

□現住所と同じ

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

大正

昭和

平成

令和

※幼稚園教育時間（１号）のみ希望される方のご記入は表面のみです。ご協力ありがとうございました。

□ 町内□ 町外（）※市町村名を記入

就労・通学・通園先又は単身赴任先

要介護認定又は障害者手帳

年月日

□有年月日

□有年月日

□有年

月日

□有年

月日

□有年

月日

□有年

月日

□有

(母親)
(母親)

□

現住所と同じ

□現住所と同じ裏面へ「希望認定種別」が(第2号、第3号)に該当する場合に記入してください。
該当する□にレ点を付けて下さい。
（子から見た続柄）

保育を必要 父・母・その他（とする理由□

就労□ 出産 □ 障害

介護□ 等求職）□ 活動□ 就学 □ その他（））

□

就労

疾病
□ 妊娠
出産 □ 障害□ 介護等□ 求職活動□ 就学 □ その他（）（子から見た続柄）

父・母・その他（妊娠疾病

認可外施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て支援活動嗣年事業を利用する（予定を含む）方は記入してください。
ふりがな
利用するサービスの種類

所在地

利用開始予定日

施設名

認可外・一時預かり
病児保育・子育て支援活動
認可外・一時預かり
病児保育・子育て支援活動

〒

〒－℡--

℡

--

年月日

年月日

－

（申請に必要な添付書類）
保育を必要とする理由

期間

添付書類チェック

□ ①就労証明書(事業主が記入)
家庭外就労
□

就労

自営業・内職の就労※月64時間以上就労していること②被保険者証（写）を添付(ﾊﾟｰﾄ等により保険証扶養内の就労の方は給与支払明細書等(直近のもの)を添付。)□ ①就労証明書(就労者自身が記入)②確定申告書（写）、専従者として勤めている方は、その内容が分かる確定申□ ①就労証明書(就労者自身が記入)□ ②農業所得が記載されている確定申告(写)等

妊娠・出産

注意事項参照保育の困難な期間□ ①母子手帳の写し（母子手帳表紙と出産予定日の分かるページ）

産前２ヶ月、産後３ヶ月（出産月を含む。）が認定期間です。

□ ①疾病・障がい状況申告書

診断書には、症状や治癒見込及び療養に必要な期間の明記が必要です。場合によっては診断書の再提出や認定期間を限定する場合があります。

□ ②診断書(医師の診断)□ ①疾病・障がい状況申告書□ ②診断書まはた、障害手帳（写し）等

求職活動

介護等が必要な期
間農業手伝等で給金の発生しない場合は、就労とみなしません。
育児休期間・復帰予定日の記入が必要です。復帰後は、再度提出が必要です

障害

介護等

自営手伝等で給金の発生しない場合は、就労とみなしません。

□ ①就労証明書(事業主が記入)

疾病
疾病障害

就労予定・復帰予定で提出された方は就労後再度提出が必要です。

□ 告書（写し）

農業就労

育児休業

注意事項

□ ①保育に欠ける申立書□ ②介護保険証(写)と介護計画書又は診断書

３ヶ月以内 □ ①求職中に伴う同意書

障害者手帳をお持ちの方は診断書の代わりとなります。(手帳の写し不要)

同居親族で常時介護又は看護が必要な場合認定期間は３ヶ月となります。

□ ①保育に欠ける申立書
就学終了月の月末まで□ ②在学証明書又は学生証の写し□ ③就学の期間・日数・時間が分かる資料

その他

前各号に掲げるもののほか、前各号に類するものとして久米島町長、教育長が認める場合□ ①保育に欠ける申立書□ ②その事由を証明するもの※赤文字は、指定様式にてご提出ください

１年ごとの申請となり、毎年在学証明書の提出が必要です。