（添付書類一覧）

シェルター型工事費補助事業
添付書類

種別① 住宅耐震化補助金交付申請書

様式第１号

② 同意書

様 式 第 27 号

③ 住宅概要書（２）様 式 第 17 号

④ 補助金算定・精算書（３）様 式 第 21 号

⑤ 住宅の所有者及び建築年月が確認できる書類で、次のいずれかの写し

交付
申請

指定様式

ー

・ 建築確認済証又は検査済証

ー・ 登記事項証明書

ー・ 固定資産課税台帳登載証明（建築年月が記載されたもの）

ー・ その他住宅の所有者、建築年月を証明する書類

ー⑥ 耐震工事事業計画書

様 式 第 23 号

⑦ 住民票の写しー⑧ 所得証明書の写し

ー⑨ 耐震改修に係る図書ー・ 付近見取図（方位、道路及び目標となる地物を明示したもの）

ー

・ 配置図

ー

・ 平面図、立面図（耐震改修前後）

ー・ その他耐震改修工事内容が確認できる図書ー⑩ 委任状（代理申請の場合）

ー（変更の場合）住宅耐震化補助金変更交付申請書

様式第４号（中止の場合）住宅耐震化補助事業中止（廃止）承認申請書

様式第５号

①変更
・中止

実績
報告

② 交付申請の各添付書類のうち、内容に変更があったもの

ー③ 委任状（代理申請の場合）

ー① 住宅耐震化補助事業完了実績報告書

様 式 第 10 号

② 補助金算定・精算書（３）様 式 第 21 号

③ 交付決定通知書の写し

ー④ 耐震改修工事実施確認書

様 式 第 24 号

⑤ 耐震改修工事に係る請負契約書の写し及び領収書の写し

ー⑥ 兵庫県住宅再建共済制度加入証書の写し又は兵庫県住宅再建共済制度加入申込書の写し

ー⑦ 委任状（代理申請の場合）ーシェルター型工事費補助事業
様式第１号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
住宅耐震化補助金交付申請書
たつの市長

様

（申請者）
住679—4192
所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
収支予算書等と整合する

代表者名 龍 野太 郎

ように記入してください

令和〇〇年度において、シェルター型工事費補助事業を下記のとおり実施したいので、補助金５００，０００円を交付願いたくたつの市住宅耐震化補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

申請者が自署してください

記
建築士事務所等との契約予定日を記入してください

１ 事業の内容及び経費区分（別記）※交付申請日より後の日付※契約は交付決定日以降に行うことが必要

２ 事業の着手年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日

事業の完了年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日
代金の支払い予定日を記入してください

３ 添付書類
たつの市住宅耐震化補助金交付要綱別表第１から別表第７までに定める書類を補助対象区分に応じ添付すること

１ 当該申請の審査に当たり住民登録の状況及びたつの市の他の制度の活用状況について、関係当局に報告を求めることに同意します。
２ 私は、たつの市暴力団の排除に関する条例（平成２４年条例第１号）第２条第２号及び第３号に掲げる暴力団員及び暴力団密接関係者に該当しません。
申請者氏名 龍野 太郎

申請者が自署してくださいシェルター型工事費補助事業
別記
収支予算書
１ 収入の部
科目

予算額

摘要

補助金

５００，０００ 円

自己資金

１０５，０００ 円
円
円
計

６０５，０００ 円
補助対象金額を記入してください

２ 支出の部科目
耐震改修工事費

予算額

摘要

６０５，０００ 円

全体見積額 ６６０，０００円

円
円
円
計

６０５，０００ 円
補助対象外工事も含めた金額を（注） 収支の計は、それぞれ一致する。

記入してくださいシェルター型工事費補助事業

様式第２７号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
同意書
たつの市長

様

（補助金申請者）679-4192
住所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
代表者名 龍 野太 郎

（補助金対象住宅の所在地）
住所 たつの市龍野町富永 1005—1
申請者が自署してください

記
補助金対象住宅の所有者全員の間において、補助金申請者がたつの市住宅耐震化補助金の交付を受け、事業を実施することについて同意します。

（補助金申請者以外の住宅所有者）※所有者が自署してください
日付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

日

付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

日

付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

一 郎

二 郎

三 郎

シェルター型工事費補助事業

様式第１７号（第４条関係）
住宅概要書（２）補助区分□屋根軽量化・■シェルター型・□除却

住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

住宅の所有者■申請者の住所と同一□申請者の住所と別氏名

龍野 太郎、龍野 一郎、龍野 二郎、龍野 三郎

住所

たつの市龍野町富永 1005—1工事監理者

事務所等名㈱たつの建築設計事務所

又は施工者

担当者氏名

建築 一郎

証明書と整合させてください

建築確認年月日

昭和５１年 ５月２３日 第 １２３４ 号 ・ 不明

検査済証

昭和５１年１０月２９日 第 ６７８９ 号 ・ 不明

築年月

昭和５１年１０月頃竣工

住宅種別
構造
規模

■戸建住宅
■木造・□鉄骨造・□鉄筋コンクリート50％以上の場合は補助対象外です□鉄骨鉄筋コンクリート造・□その他（
地上（ ２ ）階・地下（ ）内：改修前 建築面積（））階・搭屋（８１．１５）㎡・延床面積（）階（１１０．０）㎡

店舗等併用

店舗等の用に供する部分の床面積（ ４５．０ ）㎡

住宅の場合

延床面積に対する上記の割合（ ４０．９ ）％耐震診断結果

改修前

０．４９

点

補助金額

事業費

（記入不要） 点

５００，０００ 円

屋根円定額

軽量円【見積額（ｼｪﾙ

５００，０００円定額

ﾀｰ

６０５，０００円【見積額（除却
備考改修後円）】
６０６，０００円）】

円上限円【見積額（円）×補助率（）】

50 万円以上である※店舗等併用住宅の場合は、店舗等の床面積が分かる求積図・求積表を添付すること。
必要があります
屋根軽量化は、改修前の耐震診断結果が 0.7 以上と診断されたものに限る。

シェルター型工事費補助事業算定を〇で囲み、清算を二重線で消してください

様式第２１号（第４条、第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
補助金 算定・精算書（３）住所 たつの市龍野町富永 1005-1

会 社 名 ㈱たつの工務店
代表者名 建 築
下記のとおり 見積り ・ 精査 いたします。

二 郎
改修業者が自署してください

記

補助区分

■シェルター型・□除却

住宅の所有者

龍野 太郎

住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1総工事費(c)=(a)+(b)６６０，０００ 円

補助対象内工事費(a)

６０５，０００ 円

補助対象外工事費(b)５５，０００ 円(注) 補助対象金額の分かる内訳書を添付してください。

シェルター型工事費補助事業

様式第２３号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震工事事業計画書
たつの市長様（施工者）
住宅改修業者登録 第〇〇〇〇〇〇〇号
所 在 地 たつの市龍野町富永 1005—1
会 社 名 ㈱たつの工務店
代表者名 建 築二 郎
改修業者が自署してください

龍野 太郎 様の所有されている住宅の耐震改修工事の計画は下記のとおりですので報告します。
記
住宅の名称

龍野 太郎 邸所在地

たつの市龍野町富永 1005—1（補強方式）□屋根軽量化工事■シェルター型工事
耐震改修の概要（補強内容）〇〇〇〇〇〇・〇〇〇〇〇〇を設置し、居室の耐震化を図る。

改修前における耐震診断結果(総合評点)

０．４９点※屋根軽量化工事費補助の補助対象は、評点が０．７以上と診断されたものに限る

備考(注) 改修前の耐震診断計算書（診断者の記名押印共）を添付してください。
※ 平成 12 年度から 14 年度までに実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成 18 年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果を添付する
ことにより省略することができます。

シェルター型工事費補助事業
様式第１０号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
住宅耐震化補助事業完了実績報告書
たつの市長様（申請者）
住

申請者が自署してください

679—4192
所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
代表者名 龍 野太 郎

令和〇〇年〇〇月〇〇日付けた建築第〇〇号で交付決定のあったシェルター型工事費補助事業について、下記のとおり実施したので、補助金交付要綱第９条の規定によりその実績を報告します。
交付決定日・番号を記入してください記

１ 事業の内容及び経費区分（別記）実際の契約日を記入してください※契約日は交付決定日以降の日

２ 事業の着手年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日

事業の完了年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日
代金支払日を記入してください

３ 添付書類
たつの市住宅耐震化補助金交付要綱別表第１から別表第７までに定める書類を補助対象区分に応じ添付すること

シェルター型工事費補助事業
別記

注意！決算書です

収支決算書
１ 収入の部
科目

決算額

摘要

補助金

５００，０００ 円

自己資金

１０５，０００ 円
円
円
計

６０５，０００ 円

２ 支出の部科目
耐震改修工事費

決算額

摘要

６０５，０００ 円

全体契約額 ６６０，０００円

円

円
円
計

６０５，０００ 円（注） 収支の計はそれぞれ一致する。

合計金額は、契約書及び領収書記載の金額と同じになります※契約書と領収書の金額も同じであること

シェルター型工事費補助事業
精算書を〇で囲み、清算を二重線で消してください

様式第２１号（第４条、第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
補助金 算定・精算書（３）

住所 たつの市龍野町富永 1005-1

会 社 名 ㈱たつの工務店
代表者名 建 築
下記のとおり 見積り ・ 精査 いたします。

二 郎
改修業者が自署してください

記

補助区分

■シェルター型・□除却

住宅の所有者

龍野 太郎

住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

総工事費(c)=(a)+(b)６６０，０００ 円

補助対象内工事費(a)

６０５，０００ 円

補助対象外工事費(b)５５，０００ 円(注) 補助対象金額の分かる内訳書を添付してください。

シェルター型工事費補助事業

様式第２４号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震改修工事実施確認書
本耐震改修工事は、令和〇〇年〇〇月〇〇日付けた建築第〇〇号の交付決定通知書のとおり実施しており、当該申請書に記載している改修後の耐震性能を有することを確認しましたので、補助金交付決定通知書第６項に規定する耐震改修工事状況写真を添えて報告します。この確認書に記載の事項は事実に相違ありません。
耐震診断者が自署してください

確認者氏名

建 築（一級）建築士

一 郎（大臣）登録第 ４３２１０ 号

建築士事務所名 ㈱たつの建築設計事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第９８７６５号□ 耐震改修工事状況写真
住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

工事写真撮影箇所図※（別紙のとおり）(注) 工事写真撮影箇所図の作成要領
１ 右図の例にならって撮影箇所を図示してください。
２ 補強箇所を明示し、凡例を設ける等して適宜補強方法を付記してください。
（第 １ 面／第 ２ 面）

シェルター型工事費補助事業

写真 No.１

工事箇所 No.①

写真 No.２

工事箇所 No.①

工事内容（構造用合板等補強：改修前）

工事内容（構造用合板等補強：改修後）（写真を添付）（写真を添付）

写真 No.３

工事箇所 No.②

写真 No.４

工事箇所 No.②

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修前）

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修後）（写真を添付）（写真を添付）

写真 No.５

工事箇所 No.③

写真 No.６

工事箇所 No.③

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修前）

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修後）（写真を添付）（写真を添付）※写真枚数が多いときは、この用紙をコピーの上、お使いください。
（第 ２ 面／第 ２ 面）