ＶｏＬｌ５Ｎｏ､1,1999６７

総 説

二二冨一＝￣_－－－＝

第34回日本小児放射線学会「教育講演」より

Hirschsprung病類縁疾患の病態と診断。治療
豊坂昭弘
兵庫lﾀﾐ科大学第一-外科

Pseudo-IIirschsprung，sDiseasc-Thepathophysiology，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ－
AkihiroToyosaka
lstDepartmentofsurgery，ＨｙｏｇｏＣｏｌｌｅｇｅｏｆＭｅ(licinc

Absllract
l6SllractlPscudo-Hirschsprung，sdisGascisdofinedascong(miLalm()tordysfunction

oftheintestinaltractrosemblingHirschsprun９，ｓ〔lisease，butharbouringinLramural
gangliｏｎｃｅｌｌｓａｓｒａｒａｓＬｈｏＬｃｒｍｉｎａｌｒｏｃｔｕｍ・
Ｓｙｍｐｔｏｎｓｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅａ1℃mainlyrelatGdLonon-mechanicalｉｌｏｕｓａｎｄｍａｎifosted
intheneonatalporiod・
ｒｌ､hcpatientsweredivido〔ｌｉｎｔｏＬｗｏｇｒｏｕｐｓｂａｓｏｄｏｎｔｈｃｐｒｃｓonce（〕fhistologicabnorInaliLiesintｌＩ０ｉｎｔｒａｍｕｒａｌｇａｎｇｌｉａ・ｒＩ１ｈ〔）ｇｒｏｕｐｗｉｔｈｍｏｒｐｈ()Iogicabnormalitieswas
dividodintothrocgroups1tllatisl）hyp()ganglionosisoroligoganglionosis（areductioninthenumborofganglioncells)，２）immaLureganglionosis（ａｒｅducLioninsize
ofganglioncells)，ａｎｄ３）others（intestinalneuronaldysplasiaetc.)．Inthegroups
withoutmorphologicaｂｎｏｒｍａｌｉＬｉｅｓｔｈｃｒｅｗｏｒｅＣＩＩＰＳａｎｄＭMIIlS・Thisdiseasewasclinicopathologicallyinvestigatod〔Poncerningageatonset，ｓｙｍｌ〕－
toms，ｂａｒｉｕｍｅｎｃｍａｆｉｎ〔lings，rectoanaIreIlox，Ach-Eactivity，paLhologyol､ｉｎｔｍ－
ｍｕｒａｌｇａｎｇｌｉａ，operativeprecedurcs，prognosｉｓａｎｄｎｕＬｒｉＬｉ()ｎａｌｓｔａｔｕｓ・ＩｎＩｈｃｇｒｏｕｐｓ
ｗｉＬｈｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｂｎ()rmaliLies，ｍ()sLcaseshadmoconiumdisease-1ikeappcaranccs
inlhcoperativGfindｉｎｇｓ・ｒＩ１ｈｅｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉＬｉｅｓｓｕｃｈａｓｈｙｐｏｇｎｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓｏｒ
ｉｍｍａｔｕｒｉｔｙｏｆＬｈｅｍｙｏｎｔｃｒｉｃｐｌｅｘＬＩｓｉｎＬｈｏｉｎｔeｓｔｉｎｅｓｅｅｍｓｔｏｂｅｔｈｏｍａｉｎｅｔｉｏｌｏｇｉc
factorinmeconiumiIcuswiLh()ｕｔｍｕｃ()viscidosis、InmosLcasesimpairedintestine
oxLendo(lproximallybey()ｎｄｔｈｏｃｏｌｏｎｆｏｒａｖａｌ･iablodistanco，ａｎｄｎｏｎｅｈａｄａｎａ}〕ｎor‐ｍＬｌｌｉｔｙｏｆａｓｈｏｒｔｓｅｇｍｃｎｔｏｒｓｅｇｍ(〕ntalabnormality、Ｔｈｅｓｅｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎｄｉｃａｔｅｔｈａｔ
ｐｓｅｕｄo-IIirschsprung,sdiseaseremaiｎｓａｓｅｒｉｏｕｓ（liseaseofchildhood，ｂｕｔｉｍｍａｔｕｒｅ
ｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓｈａｓａｇｏｏ〔ｌｐｒｏｇｎｏｓｉｓｄｕｅｔ(）ｍａｔｕｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇａｎｇｌｉ()ncells・
ＯｕｒｒｅｓｕltsindicatcLhatllirschspTun９，ｓ（liscasoandpsoudo-IIirschsprung，ｓｄｉｓ‐
ｅａｓｏｗｉｔｈａｎ〔ｌｗｉｔｌｌｏｕｌｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ〕'1ｏｒｍａｌｉｔｉｏｓｏｆｔｈｃｉｎｔｒａｍｕｒａｌｎｃｒｖｏｕｓｓｙｓｔｏｍ
ｃａｎｂｃｓｃｐａｒａｔｅｄｏｎＬｈｅｌ〕ａｓiｓ（)fAch-IBactiviLyrecLoanalrcl・lex，ａｎ(ｌ】)ａｒｉｕｍｅｎｅｍｉａ
ｆｉｎｄｉｎｇｓ、Thedotocti()、（)fc-kiL/ＳＣＦsystomandcaLhopsinDintllegastr()intosLinaltractmay
b〔､ｕｓｅｆｕｌｉｎＬｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｐｓｃｕ(Io-IIirschsprung，sdisease．

ＫＣ〃ZＤｏ７ｄＳ PseudD-ﾉWrscﾉﾌﾞSpru"ｇ'ｓｄ/Sease，〃ypogaﾉ７９ﾉﾉo〃OS/s，／ﾉﾌﾌｍａｒロｒｅｇa〃ｇﾉﾉo/70s/s，/Weconノリ、ｄ店Ｂａｓｅ6７

６８日本小児放射線学会雑誌

はじめに

myectomyから診断した直腸に限局するshort目egmentの症例である．内括約筋部の少しの壁内神経細胞は直腸末端までみられるが，組織所見からの診断で，また部位的にもその質

Hirschsprung病（Ｈ病）類似のイレウス症状的または11t的診断が困難な部位であり，その診を示し，先天的な主として下部消化管の運動機

断は極めて疑わしい．現在，後述する理由から能異常を示す疾患に対し，Ｈ病類縁疾患または

sigmoi(1Colon以下rectumに限局するような類似疾患l〕soudo-Ilirschspl･ung'ｓ(1isoaseとして漠然と呼称され，またHirschsprung's

筒horLsegmenIのhypoganglionosisやｉｍ‐

disGasoandr〔)lflLeddisol､dors、Ilirsch-

大いに疑問に思っている

sprung､sdisGaseandallieddisordorsとしし，本疾患群に対する調査・研究を行った？》、

hypoganglionosisに関しては，Ⅱ病解明の当初から，aganglionicsegmenLの口側には正常腸管との間に移行帯が存在し，hypoganglio11icを呈することが知られていた．
1970年，Meior-Ruge8)はhypoganglionosis
を“IIyl〕oganglionarcMegakolon”として報告し“Morl)usHirschsprung，，病として報告しているこの報告もaganglionosisの口側に続くhypoganglionicsegmentを強調した
報告で，hypoganglionosis単独の症例ではな

本稿では自験例とこれらに基づいてⅡ病類縁疾

いてＨ病との関連のに１ｺで報告されてきた'－５)．明

確に定義されているわけではなく，種々の病因のものが含まれている疾患群として考えられている．その病因・病態に関しては不|ﾘ|の点が多く，分類・名称に関しても一定の統一されたものはない．

我々は以前に全国アンケート調査砿を行い，また平成３年～５年に文部省の研究班を組織

患の定義・分類・名称，および診断・治療につmaturity()fgnnglioncellsの存征の報告には

純粋なhypoganglionosisの報告は,1964年の石田ら,)の報告が最初と思われる．壁内神経

いて述べる．

歴史的事項

細胞の広範囲の著しい減少例で，先天性壁内神

経欠乏症congGnitaloligoganglionosisof

1958年，RaviLch1;はＨ病と異なるが，原因

theintesLineの名称で報告されている．岡本

不明のⅡ病と類似した機能性腸閉塞疾患群をはＨ病の病因の研究から，小児の機能性腸閉塞I)sou(lo-IIil･Hchsprung,ｓｄｉｓ(､aseと呼称した．

疾患のなかに，広範囲に壁内神経系に未熟Ｉ性の1965年、英|玉|小児外科学会(BＡＰＳ)と米国小児存在するものがあることを認め，immaLurity

科学会外科部門の合同セミナー(1966)においoｌｇａｌｌｇｌｉａとした．

て，］)soudo-llirschsprung'Ｓdiseaseが採り

宗像'0)は壁内神経細胞が広範囲に減少を示す

上げられ，本疾患群の存在が注目されるようにものを壁内神経低形成hypogenesisofgan‐

なった．その際，Ehrenprois2)はII病類縁疾群，および原因が他に明確な二次的な腸閉塞のgliaとし，大腸下部で限局したshorLsegmontの神経細胞の減少を見るものをhypoganglionosisとして異なった定義で柵告してい

３つに分類している壁内神経細胞に異常のある．

患を壁内＃１'１経細胞の異常のある群，異常のないる群に関しては，Bentlety3)が神経細胞の少な

1987年,第24回Ｒ本小児外科学会(岡本会長）

いものをhypoganglionosis，Ｓ,)encerI'が神でＨ病類縁疾患が初めてメインテーマとして採経細胞の未熟性のあるものをimmaLurityof

り上げられ，その際，我々は全国アンケート調

gangIiOncGllSとして報告している．しかし，BontloyおよびSponcerの報告とも新生児の機査を行い'１．．学会での発表内容をまとめて後に能性のl洲l韮疾患に対し，直腸生検やroctal

内神経細胞の数はあるが著しい未熟性のみを呈

６８

単行本として出版した6)．その｢|:'で，我々は壁ＶｏＬｌ５Ｎｏ､1,1999６９

するimmaLuIityofgangliaが存在すること

ganglionosis（oligoganglionosis）（Ｆｉｇ．1)，

を報告し，これはRickhamやC1atworLhyの壁内神経未熟症（壁内神経細胞の未熟性を示す

いうmeconiumdisease，またはmeconium-

もの）immaturoganglionosis（Fig.2)，おilGuswiLhoutInucoviscidosisと同一の疾患

よびその他の３つに分類している．壁内神経細で，両者はほぼ表裏一体の関係にあることを報胞の減少と未熟性の両方をもつ壁内神経叢の低告した１２)．

形成10)hypogone＆isoIgangrliaについては，

一方近年，ヨーロッパ学派からは逆に神経系減少症の新生児期での－病態を示すもので，の増生例の報告があり，intesLinalneuronal

我々は減少症と同一の病態と考えている．すな

dysplasla(ＩＮＤ)が報告されている13)．

わち，減少例では新生児期での検索例では全例

定義・分類

神経細胞は未熟性を呈し，また神経細胞が減少すれば神経叢は低形成を示すのは当然で，低形Ｈ病類縁疾患とは前述した如くaganglionosisではないが小児の先天的な主として下部消成のない減少症は存在しないと考えられるそ化管の運動機能異常，すなわち機能性腸閉塞症

しては理解されるが，別個に分類する必要はな

れ故〆低形成I1ypogenesisという言葉は病態と状を呈する疾患に対し，漠然と言及されてきた

いと考えている壁内神経系の形態的(－)群にようである!~')．

ついては，慢性特発性偽性腸閉塞症chronic

我々はＨ病類縁疾患の定義としては，以下のように考えて，分類している．

定義：１．壁内神経細胞は直腸末端まで存在する
２．先天性のＨ病に類似した主としてidi(〕pathicintGstinalpseudo-obsLruction(CIIPS)'１)と巨大膀胱・狭小大腸・腸管蠕動不全症候群(ＭＭＩIIS)'5)が代表である．

以上の分類についてはTablelに，班会議での本疾患の集積症例をＴａｂｌｅ２に示す．

下部消化管の運動機能異常，即ち病因・病態および病理

機能性腸閉塞症状を呈する疾患
として，他に原因が明確な２次的に発症する腸Ｈ病類縁疾患の中で，壁内神経細胞の著しい閉塞疾患や単なる慢性便秘症は除外している．

未熟性を示すものを壁内神経未熟症imma-、病類縁疾患の分類に関しては;種々の病因のものが含まれていると考えられるが，壁内神経

Lul･Gganglionosisとし，この疾患はRickham
やClaLwol､thyのいうmeconiumdiseaseまた細胞は存在しても，（Ａ）壁内神経系に病理形はmeconiumileuswiLhoutmucoviscidosis

態的に異常を認める群と，（Ｂ）壁内神経系にと同一の疾患で，両者はほぼ表裏一体の関係には通常の検索では異常の認められない群，の２つに大きく分類している．このなかで，壁内神あることを当初報告したiM21（Fig.3)．その後，
壁内ﾈ''１経減少症hypoganglionosisでもmeco‐

経系に形態的異常を認める群を11病類縁疾患とniumdisease様所見を高率にみることから，するのがＨ病の病態から考えて自然な分類のよmeco1liumdisoaso様所見は胎生期の腸管のうに考えられ，壁内神経系に異常のみられない

広範囲の運動機能障害に起因するII病類縁疾患

群は成人でもみられ，Ｈ病類縁疾患に加えるこの普遍的な肉眼所見ではないかと考えていとには異論があろう．しかし両群とも臨床症状

る7）．

は極めて類似し，鑑別診断上も極めて重要であ

すなわち，この病態は小腸に及ぶ広範囲の壁

るので，壁内神経系に異常のない群をも広義の

内神経細胞の未熟，または著しい減少等によりＨ病類縁疾患に含めて分類している１１．７４

腸管全`体の蠕動機能が弱く，このため流動的な

壁内神経系の異常群では，壁内神経細胞減少

腸管内容は小腸下部近くまで通過しうるが，腸症(神経細胞の数の減少をみるもの)hypo-

管内の通過時間が長く，このため小腸での水分６９

７０Ｆ1本小児放射線学会雑誌の吸収が多くなり，胎便の固形化が小腸内で起で通常の腸閉塞と異なり，鏡面像を呈しにくい

こり．下部小腸ではこの先進部が粘着。固形化のは腸管の吸収力が維持されているためと考えし,胎便の栓塞が惹起されるものと考えている．

ている（Ｆｉｇ．3,4)．

すなわち，本症の弱い腸管の蠕動力では，回腸胎便による腸閉塞は，moconiumwormやで固形化した胎便を'111盲弁の1jarrioTを越えて大腸へ移送する蠕動力がないため，回腸に胎便

mGconiumplugsyndromeのように結腸でもみられる．これは，神経細胞のimmaturityのの栓塞を生ずるというのが本症の病態で，本症程度の'|藤いものでは回盲弁を越えて結腸までのh■「

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ａｐａＬｉｅｎｔｗithhypoganglionosisan(］ａｎｅｗｌ)orI1controL

Th(）ａｒｅａ（〕「Ａｕ０１．１)aclI,ｓｐｌＧｘｕｓｉｓ
ｖｅｒｙｓｍａｌｌｃｏｍｐａｒｏｄｗｉｔｈｎｅｗ‐ｂｏ]､ncontToL（Ach-1BsLain，originalmagnifi-

cation×40）

Ｆｉｇ．２

Oomparis(〕ｎｏ１．ｔ}〕Ghistologyol
AllGrbach'ｓｐｌｅｘｕｓｉｎｌｈｏｉｌｅｕｒｎｏｌ
ａｐａＬｉｏｎｔｗｉｔｈｉｍｍａｔｕｒｃｇａｎｇｌｉ‐
onosis(Ａ）ａｎｄａｎｅｗｌ〕orncontrol(Ｂ）
Ｔｈｏｎｌｌｍｂｏｒｏｆｇａｎｇｌｉｏｎｃｏｌｌｓｉｓ
ｓulTicienLlyseon，ｂｕＬＬｈｅｓｉｚｅｏｌ
ｇａｎｇｌｉＯｎＣｃｌｌＳｉＳｖＧｒｙＳｍａｌ］Ｃｏｍ－
ｐａｒｏｄｗｉｔｈｎｅｗｂｏｒｎｃｏＩ１ｔroIs．
（11＆Ｅｓｔａｉｎ，originalmagnirica‐
tionx200）〃

ＶｏＬ１５Ｋｏ､1,1999７１

胎便の通過があってもよい．小腸または結腸での胎便による腸閉塞の病態の差異は神経細胞の局するshortの症例がみられた．shortの症例

immaturityの程度によるものではないかと推熟群や減少群と病態がかなり異なっており，測している

新生児期に一過性の腸閉塞症がある．このような疾患の中にはshort症例の未熟症の報告がはすべてrectalbiopsyからの所見で，他の未shoI､t症例で真にＨ病類縁疾患が惹起するのか大いに疑問があり，今後更に検討していく問題であろう．

あるが，これに関しては，直腸等に限局するの欧米に多くみられるｍｅconiumileuswith

ではなく，下部消化管のかなりの範囲に壁内神

mucoviscidosisでのmeconiumileusの病因

経系の未熟症があり，これにより消化管の運動については，cysLic｢ibrosisに起因する胎便の機能異常を惹起する可能性はあるしかしこの粘着性から説明されている．しかし，胎便によ場合，meconiumdiseaseやmeconiumplug

る閉塞の病態が真に胎便の粘稠性によるかどう

syndromGに比し，神経細胞の未熟性の程度がかは必ずしも明確ではない“wiLhoutmuco‐

更に軽いものではないかと考えている．

viscidosis"の例でも著しく胎便は粘稠である．

未熟群や減少群に班内症例で少数直腸等に限ｍｅconiumileuswiLhmucoviscidosisも，ＴａｂｌｅｌＴｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｓｅｕｄｏ－Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ'ｓdisease

A､intramuralnGrvoussysLommorphologicabnormaliLy（＋）grr()ul）
１．ａｒｅｄｕｃＬｉｏｎｉｎｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｇｆｌｎｇｌioncells…………………hypoganglionosis(oligoganglionosis）
２．ａｒｅｄｕｃＬｉｏｎｉｎｔｈｅｓｉｚｏｏｆｇａｎｇｌｉｏｎｃells…………………imnlaLuroganglionosis
３．others………………………inLGsljnalnoulbnaldysplasiａ（ＩＮＤ）
segmontalabnormalityotc．
B､IntramuralnorvoussysLemmorphologicabnormality（－）ｇｒｏｕｐｌ、chronicidiopathicinLestinalps〔〕udo-obsl,TucLion（CIIＰＳ）

２．megacystis-microcolon-intestinalhypopGristalsissyndrome（ＭＭｌｌ･ＩＳ）
３others

Ｔａｂｌｅ２ＲｅｓｕｌｔｓｏｆＰｓｅｕｄｏ－ＨｉｒｓｃＩ１ｓｐｒｕｎｇ'sDiseaseStu[ｌｙＧｒｏｕｐｉｎＪａｐａｎ鼎Ｎｏ．ofinstitutjon：３７ｉｎｓｔｉＬｕＬｉｏｎｓ
Ｔｏｔａｌｎｏｏｆｃａｓｅｓ：１３０cases

Intramuralnervol1ssvstemmorl)hologic【'1)normaliLy（十）ｇｒ()ul)：７５casos
２６lmmatureganglionosis
２５
Hypoganglionosis

１mmatureganglionosis-1-IIypoganglionosisl9

１Ｎ，

５１nい､amuralnewoussvstcmm()】･phologi(．、})normaliLy（_）ｇroul)：３８cases
CIIP

２４

ＭＭIＨＳ

９

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Unknown（meconiumdisoaso）
Ｏｔｈｏｒｓ６ｃａｓｏｓｌｌｃａｓｅｓ＊Co-operativeResearch（Ａ)(No.03304037）MinistryoflDdllcation
SciencoandCulLureofJapan（1991-1993）、７２日本小児放射線学会雑誌
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TheplainX-ray（Ａ）ｓｈｏｗｓａｌａｌ･ｇｏａｍ()unL()fgasinthGsmallintostincwithno
mｌｒｒｏｒｌｍａｇｅ、

TheenomafindiI11qshowsamicl･ocol()、（Ｂ)．

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Ａｂｓｅｎｃｅｏｆａｍｉｒｒｏｒｉｍａｑｅ

ｓｏｌｉｄｉｎｔｈｅｓｍａⅡ

MeconiumcannotpassthroughtheileocecaIvalve(::W1o図刷f獣liiWsml8:;iiMW翻品圖胤､船:卿薊,p薦i…is）
Ｆｉｇ．４Ｓｃｈｅｍａｓｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｐａｔｈｏｐｌｌｙｓｉｏｌｏｇｙｏｆｍｅｃｏｎｉｕｍ［lisease,
Ｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｉｓｉｍｍ〔ILurity()ｆｉｎｔｒａｍｕｒａｌｇｆｍｇｌｉａｏｒｈｙｐｏｇａｎｇｌｉonosis
厄ＶｏＬｌ５Ｎｏ’1,19()９７８

壁内神経系の異常に起因する可能性は否定しえない．本邦では極めてまれであり，検索する機

segmentの報告がある．しかしこれらの報告
は直腸生検からの報告で，病理学的にfit的・質会がほとんどなく欧米で研究するしかないが，的な診断には不適な部位であり，その診断は極..witboulmucoviscidosis',の症例の壁内:ＩＭＩ

めて疑わしい．予後も通常の減少症と大きく異経系の検索は是非したいものだと思っているなっている．

Ⅲ病類縁疾患の病因に関しては不明の点が多

また減少の程度であるが，自験例では全例班い．Ⅱ病の病因が岐近RoL造･伝孑l7jやilndQ‐会議の例でも大部部分はl/5以下の著しい減少

thelinreceptor道.伝子18'のノックアウトマウ

で，一般的には1/10程度の著しい減少程度を示

スにより無神経節腸管が発生することから，こした．即ち，本症では病変の程度と病変の範囲

れらの遺伝子が神経細胞の発生，分化・遊走にが両方ともが著しく，これによりはじめて症状重要な役割をもつことが報告された．１１病類縁が発現すると思われ，少々の減少（1/3以下程

疾患の壁内神経系の形態的異常群でも同様の辿度）では症状を示さないと考えられる以上か

伝子異常の可能性が考えられる一方，壁内神らshortsegmentの限局したhypogangliono-

経系に異常のみられないCIIＰＳやＭＭＩＨＳ等のsisの存在には大いに疑問である．

病因は全く不明のままであった．最近，腸管の班会議症例でも，減少群と減少十未熟群は減蠕動連１１M)にはAuerbachilll経潅周囲に存在する少群の1:｜1のHhorLの朧例を除くと両者は極めて

c-kitl珊性のCajalのinL0rstiLialcellが腸管蛾動のpacemakerの働きがあるとの報告19】があり，CIIＰＳ等ではこのCajalのinterstitialcel］

類似した病態を示したことから，両者は同じ
種々の神経組織の免疫染色での発現は低く，の減少や分布異常があるとの報告20)があり，注

Auorbach#１'1経叢およびその周囲のc-kit免疫'二|されている．

染色での発現も低い（Fig.5)．

catGgOryに分類するのが妥当と考えられた．

２）壁内神経細胞未熟群
１．壁内神経系形態的異常群（＋）

１）壁内神経細胞減少症

RickhamやClatworthyのいう，いわゆる予後良好なmeconiumileuswithoutmuco‐

新生児期に検索された本症の腸管では''１１経細viscidosis，meconiumdiseaseの病因は，ネ['１胞は著しく減少すると共に未熟性も示すため１

経細胞の著しい未熟性に起因することを我々は神経叢の形成は著しく不良で低形成hypogenosisを示し，当初はaganglionosisと診断され報告してきた'３．M)．今回の班研究の調査成績でることも少なくないしかし１歳以上になると，本症におけるこの壁内神経の未熟性は，切除神経細胞では数の増加がみられないが，成熟化

腸管からの検索では狭小部腸管のみならず'｡(１１１がみられ，神経細胞の減少のみの形態を示し，の拡張腸管にも及んでおり，本症の病態は小腸hypoganglionosisの像を示す．すなわち，の広範囲に及ぶ壁内神経細胞の未熟性に起因す

hypoganglionosisとhypogenesisは壁内神経ることが示唆された．Auerbach神経叢においもこれを十分裏づける結果であった減少症における検索時期の病態の差異に過ぎなて，減少症と比し，c-kit／SCF（sLemcell

いと考えられる．

facLor）の免疫染色の十分な発現がみられる

この神経細胞減少群の病変範囲であるが，研（Ｆｉｇ．6)．神経細胞でのCathepsinl)の発現

究班症例では大部分は広範囲の例であり，または低いが，成熟化すると-'一分な発現がみられる

自験例ではすべて全結腸以上で，大部分は小腸（Ｆｉｇ．7〕の広ilifilIllに及んでおり，大腸下部に限局するよ

壁内Wil経細胞の未熟性のみを示し，数は十分

うなsholtsegmentの例はみていない．
班会議や全国アンケート調査６．７)ではshortある本症では，時間の経過とともに神経細胞の成熟化を示し，臨床的にも蠕動機能の正常化が南

7,1日本小児放射線学会雑誌

みられ，予後は良好であった．

３）その他

２.壁内神経系の形態的異常（－）群

CIIＰＳとＭＭＩＨＳの比較では，CIIPSは乳児

形態的異常群で，壁内神経系の増生，過形成期以降成人でも発症例が多いが，ＭＭＩＨＳではまたは異形成をみるという報告があり，これを新生児に多く，出生早期から発症し，早期に死

neuronalinLestinaldysplasia(ＮＩＤ)，inLo‐

亡する例が多く予後は著しく不良である．CI-

sLinalneuronaldysplasia(ＩＮＤ)，hyperganglionosis等と呼称されているMi)．壁内神CIIPSでも新生児期ではmicrocolonを呈する

経叢の神経線維の肥大や神経細胞の巨大化や異ことが多く，またＭＭＩＨＳでも新生児期以降の所性のﾈ'１１経細胞の存在等が述べられている．本

ものではmegacolonを示すことが多い．ＣＩ‐

IPSでも巨大膀胱を示す例も少なくなく，また邦でも報告があるが，明確な病理所見を示す論

IPSとＭＭＩＨＳは単に時期の差異に過ぎないと文はみないＮＩＤに関してはどの部位に，どの意見があったが，本研究からは，両者には運の程度の範囲で，どの様な病変があるかかなり

動機能異常の程度の差によるのではないかと示不明確で，疑問点が多く今後更に検討されるべ唆された．すなわち，ＭＭＩＨＳの方が程度が強きであろう．また，segmenLalに壁内神経細く，このため新生児期早期から発症し，両者の胞の減少例や欠如例の存在の報告が稀にされて病態の差異が生ずるのではないかと考えられ，いるが，明確な病理の報告はみられず，研究班

両者は同一の疾患の可能性があるでは成人例で二次的な病因によると思われる例

CIlPSでc-kit陽性のCajalの細胞の減少が言が報告されたが，小児例での報告はなかった．

及されている20)が、我々の検索ではc-kit及びＦｉｇ．５

PhoLomicrographsofileumfrom
hypoganglionosisstainodwiLhckiLaｎｔｉｂｏｄｉｏｓＥｘｌ)rossionofc-kitintheiI1tra‐ｍｕｓｃｕｌａｒａｒｅａｉｓｒ〔)maTkablyreducedinthohypoganglionosis(Ａ）
comparGdwiLhllowborllcontrol(Ｂ).ThedifferenIiationanddevGlo‐
ｐｍｏｎＬｏｆｉｎＬｒａｍｕｌ･ａｌｇａｎｇｌｉａｍａｙ

ｂｅｉｎｈａｒｍｏｎｙｗｉｔｈｔｈａtofc-kit

positivointorstitialcellsofOajal．
（originalmagnificaLionx400）
ＺノＶｏｌ､ｌ５Ｘｏ､1.1999７５

NO産牛に関しては異常を認めていない(Fig.8〕
診断

肛門反射，直腸粘膜のAch-E活性から大略の鑑別は可能と考えられる．
まずAch-E活性で，その活性が増強がみら

前項の班会議集積症例，以前の全国調査及びれたらＨ病で，Ｈ病類縁疾患群，即ち壁内神自験例からＨ病類縁疾患群の診断についてⅡ病経(￣)群では増強例は一応ないと考えている．

と比較し腸切除前の鑑別診断を一応まとめて

11病類縁疾患で増強例の搬告が少数報告がある

みた．これらの診ＩＭ１については注'１鮒透視，直腸が，それらの標本を観察しえた限りでは，Ｈ病

Fig6

Microgl､aphsofseTialsections
iloumfr()mimmatuTogangliono-

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ｍｙｅｎＬ０ｒｉｃｐｌｏｘｕｓ・rI1hisindicatoa
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（Origin〔llmaRnificationx4()0）

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（originalmagnificationx400）
所

７６日木小ﾘil放射線学会ﾙﾙ誌

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（originalmagni【icationx400）の増強とは異なり，すべて正常iiiＭ１内であり，

ＭＭＩＨＳでも新生児期では，lnicrocolon～

我々はＨ病類縁疾患では増強例をみていない．

smallcolonを呈し，OIIPSでは乳児期以降で直腸肛門反射であるが，壁内神経細胞の異常は，一般にmegacolonに変化している群のうち，未熟症では新生児期では陰性や非定

ＭＭＩＨＳでは早期に死亡する例が多く，乳児期型patternをみることが多いが，経時的に陽性以降の例での報告は少ないが，報告された例で化し，数カ月後には全例陽性化する．一方減少はmegacolonに変化しているようである．

症では大部分は陰性であり，経時'１１勺にみても陽以上11病類縁疾患の病態像をまとめると，一性化することは少なく，あっても非定型的なこ

般的には新生児期から機能性腸閉塞症を示すことが多いこの点は未熟症とかなり異なっていとが多く，新生児｣，]の注腸でmicrocolon～

る．壁内神経系に異常のないものでは，一応反

smallcolonを示し，Ach-E活性に増強はみら

射は陽性と考えてよい．陰性のものが少数ある

れない．直腸肛門反射の有無や，その経時的変が’これは新生児期に測定されて判定しにく化，更に臨床経過から疾患群間の大略の鑑別がかった面が考えられる．

可能である（Table３１

次に注腸造影であるが，一般に新生児期と乳以上の臨床診断に加え，最終的には分類の項児期以降では変化がみられる．壁内神経系の異で述べているような病理学的所見から診断され常群の中で，減少症と未熟症は共に新生児期でる．正確な病理診'折には，２Cl'1以上の腸管の標はmicrocoloI〕～ｓｍａｌｌｃｏｌｏｎを呈している本は必要であるが，腸痩作成にもよるが，経時的に変化し，減以上述べた診断については，我々の主観も少症では乳児期以降では一般にmegacolonを入っており,必ずしも確定されたものではない．

呈し，未熟症ではnormo-sizcdcolonを呈す

今後，ＮＩＤも含め更なる検討が必要である．

る.一方,壁内i《['１経系に兇常のない群のCIIlJS，
7６

ＶｏＬｌ５Ｎｏ､1,1999７７

Ｔａｂｌｅ３Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａ９ｎｏｓｉｓｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍｏｔｏｒｄｙｓｆｕｎction（pseudo-Hirschsprung'ｓdisease）
Pseudo･llirscnsprunR,Sdiseas
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Ach-E･acetyIcholineestc｢ase，1）まず-'一分排便が得られる部位に小腸瘻を作治療成する．これには病理所見と腸透視所見や肉１１病類縁疾患群の病態及び診lMTが少しは明ら眼形態を参考にする．

かとなってきたが，未だ不明の点も多く，治療

2）すぐには腸切除や根治的切除は行わず，１に至っては一層不明のことが多いが，一応これ

歳以上は腸連動機能を-1-分に観察すべきであまでの知見から治療方針の概略をまとめてみた．

る．

3）本症にはMartin法や木村氏法の小腸と結腸との(Illl々吻合術式は慎重でありたい．むし

１．壁内神経細胞未熟症

新生児期の機能性Ｍ舸塞で，注腸でn1i‐
crocolon～smallcolonを呈しAch-E活性はろ腸艇からの排出が良ければ下位の腸に脇腹を移し変える方がbetterである．

増強なくメコニウム排泄がなければ本症が疑わ

4）人工肛門や回腸煙の下位の腸痩で排便状態

れるガストログラフィンによる注腸で，メコが良好で，かつ経口摂取が十分なら，根治的ニウムの排泄が無く，イレウスが改善しなけれ手術が可能と思われるが，本症に根治的手術

ば開腹する．本症ではmeconiumdisease様ができる症例は少ない．

形態を呈しており，拡張した回腸に２連続式回■腸煙を造設するのがbetLeTと思われる．回腸煙

３．壁内神経系に異常の認められない群造設の際，十分な組織標本を切除し，病理学的ＣｌIPSやＭＭＩIISに対しては外科的な根治的に診断を確定する本症なら経時的に回腸瘻か治療はない．本疾患群に対しては手術はできる

らの排便が良好となり経'1摂取も十分となり，だけ避け,,保存的治療で観察すべきと言われる．

通常２～３ヵ月後には腸瘻を閉鎖する．

一度手術すると手術による癒着で腸閉塞を悪化させる危険が大きいからであるイレウスが強２．壁内神経細胞減少症
当初の病態は未熟症と類･似している．開腹しい時や，または経腸栄養のために胃痩，小腸痩や人工111:|:ｌＷが造設されることがあるて拡張した小腸に腸瘻を造設するその際の病以上，壁内神経細胞減少群，壁内神経に異常

理標本で診断を確定する．本症では，通常小1陽のみられないCIIＰＳ，MMIIlSの治擦は今後の煙を造設しても排便状態が不良なことが多く，大きな課題である

経口摂取も不能なことが多い

本症はＨ病類縁疾患の中核となる疾患で，治療は極めて困難を極める．基本的にはおわりに11病類縁疾患の定義・分類，病態および診断
7７

７８日本小児放射線学会雑誌

・治療について述べた．

10）宗像敬11,，菊間卵，蝋鑑治，他：腸擶内

本症は診断上の問題点として11病の如く単に神経節細胞異常の病理と臨床．小児外科

神経細胞の有無だけでは判定できず，壁内神経１１）ToyosakaA，OkamotoIB，OkasoraT，ｃｔ系の異常を量的・質的な尺度で判定する必要がある．形態的異常があってもその程度によっては機能的には異常を示さないものもあり，今後どの程度の形態的異常があれば機能的異常を惹起するか明確にしていく必要があろう．

本症の壁内神経系の異常に関しては，今後神経細胞の胎生期での発生・分化機構の解明が必要である．最近，neuralcresLの分化，発達，

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