日本小児放射線学会雑誌22特集 小児画像診断の正常変異，偽病変，境界病変，アーチファクト
腹部領域の正常変異，偽病変と，アーチファクト
宮坂実木子
国立成育医療研究センター

放射線診療部

Normal variants, pseudolesions,and artifacts in diagnostic abdominal imaging
Mikiko Miyasaka
Department of Radiology, National Center for Child Health and Development

Abstract
Abdominal radiological imaging plays a crucial role in the appropriate management ofpediatric patients with abdominal pathologies. Radiological diagnostic modalities include plain
abdominal X-ray, ultrasound, CT, fluoroscopy, and MRI. These are useful and commonly usedimaging methods in the assessment of pediatric patients. On the other hand, the investigations
have to be performed considering the developmental changes of children, anatomical variations,and the artifacts in the respective imaging modalities. Therefore, we should be aware of these
normal variations and artifacts to avoid unnecessary surgical interventions and the increasingload of additional radiological investigations in the present era. In this article, we will describe
various anatomical variations, artifacts, and pseudolesions in the abdomen.
Keywords：Normal variations, Twinkling artifact, Vein of Sappey, Counter-clockwise whirlpool

はじめに正常変異

小児腹部疾患に対する画像診断検査は，腹部1）上腸間膜静脈（SMV : superior mesenteric vein）

単純 X 線撮影，超音波検査を中心に施行し，必の反時計方向への回転（SMVのcounter-clock­

要に応じて，透視検査，CT，MRI が選択される．

wise whirlpool）

小児は，成長過程でもあり，正常発達に伴う変Whirlpool sign は，Fisher らによってはじめて化による所見も多く，所見の解釈に迷うことも紹介された中腸軸捻の CT 所見であり，上腸間膜しばしばある．正常変異，各画像診断検査に伴動 脈（SMA: superior mesenteric arter y）を 中 心うアーチファクトや偽病変などに精通しているに SMV とともに小腸が回転している所見を示しことは，不必要な検査を避けるためにも必要なている 1,2）
（Fig.1）．中腸軸捻の超音波診断においことである．本稿では，腹部領域で見られる正て，大切な所見である．ここで，注意すべき点

常変異，アーチファクト，偽病変について一部は，中腸軸捻の場合は，回転方向が時計方向で紹介する．

ある（clockwise whirlpool sign）ということである 3）．一方，正常例の多く（約 64％）は，SMV が，SMA の右側に位置し，その後，回転することな22Vol.32 No.1, 2016

く尾側へと走行するが，約 36％で SMV が SMA を232）盲腸と S 状結腸の位置

中心に反時計方向に回転する所見が見られる 2,3）

盲腸および虫垂の発生は，胎生 6 週頃に中腸の（Fig.2）．これは，近位空腸レベルの SMV が，主尾側脚の腸間膜付着部の反対側より隆起する盲腸となる SMV と合流する前に腹部大動脈と SMA と憩室が原基である．虫垂は，出生までに盲腸の遠の間で回転するためである．腸回転異常の診位端から始まる長く細い管腔構造となる．盲腸は，断に，SMA と SMV の位置関係は大切な所見であ上行結腸が長くなるにつれて，尾側に下降し，右るが，回転方向にも注意が必要である．

下腹部に位置するようになる．小児は，成人と異2,3）なり全体的に大腸は冗長性であり，盲腸は通常より高く内側に位置していることが多い（盲腸高位）

Fig .1 中腸軸捻 5 歳女児，嘔吐の精査のため造影 CT 施行
a：上腸間膜動脈（SMA）分岐部レベルにて，上腸間膜静脈（SMV 矢印）は，SMA の左前方に位置している．
b：やや尾側のレベルでは，SMV は，SMA の左側に位置している．
c：さ らに尾側では，SMA を中心に時計方向に SMV が走行している．その周囲に拡張した腸管を認める．その後，手術が施行され，270 度捻転であった．

a b c

a bFig. 2 SMA と SMV の時計方向の回転
a：SMA は，SMV の左側に位置している．腹部大動脈と SMV に挟まれるように十二指腸水平脚が横走している．
b：SMV は，SMA の右側に併走したのち，SMA の後方を反時計方向に回転している．正常変異である．偶然に認める所見のひとつである．

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24

日本小児放射線学会雑誌（Fig.3）．これは，盲腸の固定が不完全または遅延しているためと考えられている．注腸検査で，盲腸が内側高位に位置している場合，腸回転異常と診断するのは確定的ではないため，必要に応じて，上部消化管造影を行うことが大切である 4）．
成人においても可動性のある盲腸は，15％ほどの頻度で認められるとされる．
新生児・乳児期の腹部単純 X 線写真では，ハウストラも不明瞭であることが多く，大腸と小腸との区別は難しい．S 状結腸は，通常，左側に位置しているが，新生児・乳児では，右下腹部から側腹部に位置する頻度が高い（約 48％）との報告があり，盲腸ガスとの判別が難しいことがある 5）．
（Fig.4）

Fig.3 高 位盲腸
生後 3 日の新生児，腹部膨満の症状があり，注腸を行った．
右上腹部に盲腸が位置している．外側に位置しているのは，虫垂（矢印）である．

Fig.4 S 状結腸の位置
a b
a：腹部膨満の精査のために行った注腸検査 S状結腸は，正中から左下腹部に位置している．
b：腸重積の整復時の注腸 S 状結腸は，右側方向に大きく走行している（矢印）．

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253）虫垂の位置
虫垂は，回盲弁よりおよそ 2 ㎝下方の盲腸の後内側より連続する管腔構造物である．平均 9 ㎝ほどの長さで，虫垂の位置は様々である 6 ～ 8）．盲腸後部（retrocecal）または結腸後部 (64％），骨盤腔（32％），盲腸下部（2％），その他，回腸前面側部または後面（1.4％）などである 6,8）
（Fig.5）．胎児期，新生児では，骨盤腔に位置する頻度が高いとの報告がある 6）．McBurney の圧痛点は虫垂炎を疑う身体所見のひとつであるが，虫垂の位置の変化に伴い，非典型的な症状を呈する例も少なくない．
超音波または CT などの画像診断検査の上でも，非典型的な虫垂炎の可能性も念頭に，注意深く虫垂の位置を評価することが大切である（Fig.6）．
Fi g.5 虫垂の位置（文献 20 Gray's anatomy より一部改変）

abFig.6 虫垂の位置
a： 盲腸，結腸背部の虫垂盲腸の背部に腫大した虫垂を認め る（ 矢 印 ）． 矢 状 断 像 では，頭側に上行している（矢印）．
b： 骨盤虫垂 骨盤腔深くに腫大した虫垂（矢印）を認める．

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日本小児放射線学会雑誌264）Chilaiditi's sign

㎝である．内膜の高エコーも確認できることが多Chilaiditi's sign は， 単 純 X 線 写 真 で 認 め る 右い（Fig.8）．新生児期以降，母体からのホルモン横隔膜下の腸管ガス像で，肝臓と横隔膜との間の減少とともに，子宮のサイズは徐々に縮小し，に小腸または大腸ガスが介在している状態であ内腔も不明瞭となる 11,12）．
（Fig.9）る（Fig.7 ）．右横隔膜下の腹腔内遊離ガス像や横卵巣は，胎児期に上腹部から骨盤腔内に下降隔膜ヘルニアなどの異常所見との鑑別を要する．

し，広靭帯の上縁に位置する．卵巣の形態は，様々

Chilaiditi's sign の場合，ハウストラの陰影の存在であるが，卵円形の形態を呈することが多い．大が診断のきめてとなる．横行結腸靭帯または鎌きさは，年齢によって変化するが，1 歳までの平状靭帯の欠損や延長などの解剖学的変異，貪気均は 1 ㎤である．思春期前の卵巣は，原始卵胞と症，右横隔膜挙上などが原因とされる．小児で見いわれる複数の小嚢胞が含まれている．卵胞のサる頻度は少ないが，知的障害や向精神病薬を服イズの平均は，6 ～ 7 ㎜とされているが．新生児用している患者に見られる傾向があるとされる．

では，9 ㎜を超える大きさの卵胞を認めることがChilaiditi's sign を認める患児に腹痛や呼吸障害，ある．これは，胎児期の母体からのホルモン刺激

便秘や嘔吐などの症状が伴う場合は，Chilaiditi'sに影響している 11,12）．また，胎児期に母体からのsyndrome と称され，治療が必要となる．治療は，ホルモン刺激を過剰に受けることによって機能ベッド上安静，輸液療法，胃管などによる減圧な性卵胞を認めることがある．機能性卵胞は，胎児どであり，閉塞や捻転を伴った場合は外科的処置

超音波検査または出生後の超音波検査で偶然にが必要となる 9,10）．

発見される．4 ㎝以下では，3 ～ 4 か月のうちに，自然退縮することが多いが，4 ㎝を超えると卵巣

5）新生児の子宮と卵巣捻転のリスクが高くなるため，外科的処置を考慮

胎児の子宮と卵巣は，母体からのホルモン刺激する必要がある．そのため，超音波での経過観察の影響で，乳幼児期に比してサイズが大きい．新が大切である．機能性卵胞の超音波所見は，類生児期の子宮は，管状の形態で，長軸径は平均 3.4

円形の無エコーの嚢胞性腫瘤である．Daughtera b26

Fig.7 Chilaiditi's sign
肝障害，成長障害のある 5 歳男児，無症状．
a：胸部単純X線写真 腹部全体に腸管ガスを認める．
右横隔膜下にもガス像があるが（矢印），ハウストラと思われる陰影があり，腹腔内遊離ガスではなく，Chilaiditi's signと診断した．
b：腹部造影 CT 肝前面に腸管が入り込んでいる（矢印）．

Vol.32 No.1, 201627

cyst sign は，卵巣嚢腫に特徴的な所見であり，診嚢腫の大きさや形態，内部の性状を観察するに断に有用である．捻転または出血などを伴うと嚢は，5 ～ 9MHz の探触子を用いることが大切で，腫内部の輝度の上昇，隔壁，デブリス，嚢胞壁の必要におうじて，10 ～ 12MHz の高周波探触子を肥厚，壁の石灰化などが認められる 11,13）．
（Fig.10）用いるとより詳細な評価が可能である 12）．

a b
Fig.8 新生児期の子宮と卵巣
腹部スクリーニングで行った新生児の骨盤腔の超音波
a：骨盤腔長軸像．膀胱の背側に子宮を認める．子宮の形態は管腔状であるが，内腔の高エコー（矢印）が確認でき，子宮筋層の構造も認められる．
b：骨盤腔長軸像 子宮の左背側に 10 ㎜大の正常卵巣を認める．子宮および卵巣は，母体からのホルモンの影響で腫大している．

Fig.9 幼児期の子宮と卵巣 3 歳女児
a：骨盤腔長軸像 正常子宮の長軸像である（矢印）．子宮は，管腔状の形態を呈している．
子宮内腔の高エコーは不明瞭である．
b：骨盤腔長軸像 右正常卵巣である（矢印）．内部は無エコーの濾胞を認める．

a b27

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a b
Fig.10 卵巣嚢腫
胎児期より指摘されていた卵巣嚢腫の症例である．
a：右下腹部横断像 出生後の腹部超音波検査では，右下腹部に，嚢胞性腫瘤を認める．嚢胞壁は肥厚し，壁の一部は，高エコーを示している（矢印）
b：右下腹部横断像 右下腹部横断像 嚢胞内にデブリスを認め，液面形成を呈している．出血を伴った卵巣嚢腫と思われ，胎児期の卵巣捻転後と考えられた．に，血栓のような高エコーの構造物が描出される

アーチファクトことがある．これは，上腸間膜動脈と腹部大動脈1）Twinkling artifactとの間で起こるインピーダンスの差による上腸間Twinkling artifact は，カラードプラで，石灰化膜動脈後壁の部分的な反響陰影のアーチファクトの背部に認めるコメットテイル状のアーチファクである．探触子が上腸間膜動脈，腹部大動脈と一トである．石灰化や結石などの固く，結節状，不直線になった場合に起こると考えられている．外整な構造物に対する後方の反射である．腎結石の傷や大動脈炎症候群などの疾患を念頭においた検診断には，単純 CT が有用であるが，被ばくを考査を行っている場合，このようなアーチファクト

慮すると，小児おいては超音波検査が第一選択とを血栓や動脈解離と見誤る可能性がある．カラーなる．カラードプラを用いることによって，Bモードプラの併用，探触子の角度を変化させて観察し，ドと比して診断能が向上することが知られ，診アーチファクトとの鑑別を行う 17）．

断能は，感度 79 ～ 97％，特異度 91 ～ 100％，正確度 92％と報告されている．胆石の描出時に参考となる acoustic shadow は，腎結石でも見られることがあるが，5 ㎜以上でないと難しい

偽病変
1）肋骨や横隔膜の圧迫による一過性の偽病変．カ

腹部造影 CT で，肋骨に近いレベルに位置する

ラードプラを用いると，5 ㎜以下の小石灰化を診

肝 5，6 区域，または，横隔膜直下に位置する 7，断できる場合がある 15）．60 ～ 70 ㎝ /s の高い繰り

8 区域に境界不明瞭な低吸収域を示す偽病変を認返し周波数で行うと血流を抑えられ，twinklingめることがある（Fig.13）．通常，造影 CT は，吸artifact を認識しやすくなる （Fig.11）．

気による息止めのうちに撮影する．動脈相，門脈14）16）相，静脈相といった多相撮影の場合に，呼吸によ2）超音波検査で認める腹部大動脈のアーチファ

り肋骨や横隔膜により肝臓が軽度圧迫されること

クト（Fig.12）

によって，被膜下の領域に動脈と門脈の分布の不上腸間膜動脈の分岐部直下の腹部大動脈内腔均等が起こるためと考えられている．多くは，動28Vol.32 No.1, 2016

Fig.11 Twinkling artifact
7 歳男児，血尿精査のために超音波を実施
右腎の長軸像．右腎の上極と下極に高エコーの結節を認める（a 矢印）.
カラードプラ（b）では，高エコーの結節に一致して背側に引くtwinkling artifactを認め，結石であることが明瞭である．

29

abFig.12
腹部大動脈のアーチファクト
８歳男児，腹部外傷の経過観察
で，腹部超音波を施行
a：腹部大動脈レベルの長軸像
SMV の分岐直下において，高エコ−を示す構造物が認められ（矢印），腹部大動脈に血栓が疑われた．
b：カラードプラ
カラードプラでは，血流は均一に認められ，アーチファクトと思われた．
c：造影CT MPR 矢状断像
脾損傷の経過観察で行われたときの造影CTである．超音波で疑われたレベルに，陰影欠損は認めない．アーチファ
クトであることが判明した．
acb29

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30

脈～門脈相で認められ，静脈相や呼吸レベルがているが，部分的に他の体循環系からの静脈より違った場合に，病変は不明瞭となること，特徴的還流される部位が存在する．ひとつは，胆嚢床でな部位が偽病変と判断する根拠となる ．

ある肝 4，5 区域に分布する胆嚢管静脈の存在で18）ある．同領域の門脈枝と交通する胆嚢管静脈の2）肝臓の体循環の静脈還流による偽病変

18,19）

肝実質は，主に，肝動脈と門脈により供給されFig.13肋骨の圧排による肝の偽病変
肋骨の直下の肝実質の造影効果は，他の領域に比して，低吸収である（矢印）．

Fig.1530

存在による門脈血流の分布の減少が，focal fattyspared area が形成される原因とされる（Fig.14）．

Fig.14 Fatty spared area
全体に肝臓は低吸収を示し，脂肪肝を認める．胆嚢の周囲には，脂肪肝を伴わない領域が認められる（矢印）．fatty sparedarea である．

a bSappey の静脈還流領域
腹痛精査のために行った造影 CT である．
肝左葉内側区に造影効果の低い領域が存在している（矢印 a 横断像 b 冠状断像）．その特徴的な部位からSappey静脈の還流領域による所見と診断した．

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その他，肝円索に隣接した肝表面直下の左葉内側区域の偽病変が知られている．この領域は，体31

in infants and young children. Radiology 2001 ;219 : 91-94.

壁から鎌状間膜を経由し，肝左葉内側区の前面肝6） Ahmed I, Asgeirsson KS, Bechingham IJ, et

表直下に流入する inferior veins of Sappey の静脈

al : The position of the vermiform appendix at

環流域である（Fig.15）．造影 CT のダイナミック

laparoscopy. Surg Radiol Anat 2007 ; 29 : 165-

スキャンを行うようになってから，広く知られる168.

ようになった所見である（約 14％の頻度）．造影

7） Deshmukh S, Verde F, Johnson PT, et al : Ana-

CT の門脈相で，周囲肝実質よりも低吸収域としtomical variants and pathologies of the vermix.て描出される．この領域の肝辺縁の形態に異常を認めず，内部に血管構造が正常に存在していることが大切な所見である．

おわりに小児，成人に関わらず，画像診断装置によるアー

Emerg Radiol 2014 ; 21 : 543-552.
8） Nayak BS, Sirasanagandia SR, George BM,
et al : Lateral pouch appendix associated with
retoperitoneal terminal part of the ileum : a potential diagnostic and surgical challenge. AnatSci Int 2015 ; 90 : 324-326.

チファクトは多い．成長過程を加味して考えなけ

9） Blevins WA, Cafasso DE, Fernandez M, et al :ればいけない小児の画像診断では，次なる検査のMinimally invasive colopexy for pediatric

適応を考慮する上で，アーチファクト，正常変異，Chilaiditi syndrome. J Pediatr Surg 2011 ; 46 :偽病変について精通していることによって不必要

E33-E35.

な検査を避けることができる．今回，紹介した所

10）Venkataraman D, Harrison R, Warriner S :見は，ごく一部であり，体系的な記載は困難であAbnormal gas pattern under diaphragm. BMJるが，日常，ふと疑問に思っていたこと，迷った

Case Reports 2012 ; doi : 10. 1135/bcr. 08.

ことがある所見が含まれていたら幸いである．

2011. 4650.

●文献1） Lampl B, Levin TL, Berdon WE, et al : Malrotation and midgut volvulus: a historical review11）Siegel MJ : Chapter 13 Female pelvis. Pediatric
Sonography（4 ed）, Ed by Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2011 :p509 -553.

and current controversies in diagnosis and12）Asâvoaie C, Fufezan O, Cosarcâ M : Ovarianmanagement. Pediatr Radiol 2009 ; 39 : 359-and uterin ultrasonogoraphy in pediatric pa-366.

tients. Pictorial essay. Med Ultrason 2014 ; 16 :2） Sodhi KS, Bhatia A, Saxena A, et. al : Anticlock-160 -167.

wise swirl of mesenteric vessels : A normal CT13）Ozcan HN, Balci S, Ekinci S, et al : Imaging

appearance, retrospective analysis of 200 pedi-findings of fetal-neonatal ovarian cysts compli-atric patients. Eur J Radiol 2014 ; 83 : 710-714.

cated with ovarian torsion and autoamputation.

3） Taylor GA : CT appearance of the duodenum

AJR Am J Roentgenol 2015 ; 205 : 185-189.

and mesenteric vessels in children with normal

14）Siegel MJ: Chapter 2 utrasound artifacts. Pedi-and abnormal bowel rotation. Pediatr Radiol

atric Sonography4th ed. Siegel MJ ed. Wolters2011 ; 41 : 1378 -1383.

Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Phila-4） Swischuk LE : Alimentary tract. Imaging of thedelphia 2011, p21- 42.

newborn, infant, and young child（5th ed）, Ed15）Ripolles T, Perez MJM, Vizuete J, et al : So-by Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

nographic diagnosis of symptomatic ureteral

2004 ; p408-445.

calculi: usefulness of the twinkling artifact. Ab-5） Fiorella DJ, Donnelly LF: Frequency of rightlower quadrant position of the sigmoid colondom Imaging 2013, 38 : 863-869
16）Kielar AZ, Shabana W, Vakili M, et al : Prospec-3132

日本小児放射線学会雑誌

tive evaluation of Doppler sonography to de-usual hemodynamics and pseudolesions of thetect the twinkling artifact versus unenhanced

nonchirrhotic liver at CT. Radiographics 2001 ;computed tomography for identifying urinary
tract calculi. J ultrasound Med 2012 ; 31 : 16191625.

21 : S81 - S96.
19）Itai Y, Saida Y : Pitfalls in liver imaings. Eur Radiol 2002 ; 12 : 1162-1174.

17）Mann GS, Robinson AJ, LeBlanc JG, et al :20）Standring S, Borley NR, Collins P, et al : Gray's

Abdominal aortic pseudomass in child. J Ultra-anatomy : anatomical basis clinical practice.

sound Med 2008 ; 27 : 307-310.

39th ed, Ed by Elsevier, Churchill Livingstone,18）Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, et al : Un-32London, 2008 ; p1142-1143.