秋⽥⼤学 学⽣⽀援総合センター登録

課外活動公認団体 ガイドブック

課外活動を⾏う際は「課外活動安全対策マニュアル」に記載の事項に留意し、活動を⾏ってください。

【 重 要 】 ⼤学から団体への連絡について
学⽣⽀援・就職課課外活動担当から、課外活動公認団体へ連絡がある
場合は、学⽣⽀援棟 1 階⼊⼝にあるメールボックスを使⽤して連絡します。
急ぎや緊急の連絡などがある場合は、団体の代表や主務などに、「電話」や「ショートメール」、「a.net の個⼈宛メッセージ送信」などの⼿段で連絡します。
学⽣⽀援・就職課の連絡先を登録する、着信拒否等の機能は解除するなどして、確実に連絡が受けられるように設定しておいてください。

【学⽣⽀援・就職課 課外活動担当の連絡先】
・直通電話: 018-889-2255
・メールアドレス︓kagai@jimu.akita-u.ac.jp
・ショートメール(⾳声通話不可)︓080-8204-8368

⽬ 次
Ⅰ 課外活動団体の公認や活動に関する⼿続きP1

１．課外活動団体の公認に関する⼿続き
1-1 活動実績報告書の提出
1-2 団体継続届の提出
1-3 団体顧問/代表・役員の交代
1-4 団体規約の変更
1-5 休部届/廃部届
1-6 部室貸与希望願・⽕気責任者届の提出
1-7 ストーブの貸与・灯油の⽀給

P2 ２．活動を⾏う上で必要な⼿続き
2-1 課外活動延⻑2-2 課外活動実施・参加計画書/課外活動実施・参加報告書
2-3 臨時駐⾞許可
2-4 課外活動中事故報告書

P3 ３．⼿形キャンパスの課外活動施設使⽤に関する⼿続き
3-1 課外活動施設使⽤の際の注意事項
3-2 ごみの処理
3-3 体育施設の使⽤割当
3-4 合宿所の使⽤
3-5 照明点灯カギ/⼩体育館倉庫カギ借⽤
3-6 掲⽰板へのポスター掲⽰/チラシ配布

P4 ４．⼤学会館に関する⼿続き4-1 研修室・和室の使⽤⼿続き
4-2 課外活動⽤具の貸出・返却⼿続きP5 ５．課外活動公認団体への助成制度
5-1 物品助成
5-2 印刷機（輪転機）の使⽤
5-3 全国⼤会出場団体遠征費補助⾦
5-4 粗⼤ごみの収集
5-5 秋⽥⼤学体育会所属団体対象「援助⾦」
5-6 秋⽥⼤学体育会所属団体対象「特別援助⾦」

P6 ６．その他
6-1 保険への加⼊
6-2 AED 設置場所
6-3 サークルリーダー研修会
6-4 学⽣表彰制度
6-5 ⼤学 HP「クラブサークル活動」への掲載
6-6 郵便物・宅配物の受け取り

P7 ７．FAQ

Ⅱ 課外活動団体様式集

Ⅰで☆がついているものが様式集に収納されています。

【規程など】
P11 課外活動安全対策マニュアル
P15 課外活動公認団体の結成と継続に係る基準
P17 1-6 サークル棟使⽤について
P18 3-1 ⼤体育館/⼩体育館の使⽤について
P19 3-2 ごみの捨て⽅
P20 3-4 合宿所の使⽤について
P22 4-1 秋⽥⼤学 ⼤学会館使⽤細則
P23 4-2 貸出物品⼀覧
P24(参考)トレーニングルームの個⼈利⽤について【各様式】
P26 1-3 顧問・役員変更届
P27 1-5 休部届
P28 1-5 廃部届
P29 2-1 課外活動延⻑届
P30 2-2 課外活動実施・参加計画書
P31 2-2 参加者名簿
P32 2-2 課外活動実施・参加報告書
P33 2-3 臨時駐⾞許可願
P34 2-4 課外活動中事故報告書
P35 3-4 合宿所使⽤願P36 3-4 合宿所使⽤報告書
P37 4-1 ⼤学会館使⽤願P39 5-3 全国⼤会出場団体遠征費補助⾦申請書

Ⅰ 課外活動団体の公認や活動に関する⼿続き
１．課外活動団体の公認に関する⼿続き
課外活動団体が⼤学の公認を受けるためには、☆「課外活動公認団体の結成と継続に係る基準」を満たしていることが必要になります。そのうえで、必要な⼿続きを忘れないように⾏ってください。

1-1 活動実績報告書の提出（⽬安︓2 ⽉下旬から 3 ⽉下旬）
公認を受けている団体は、年度末に、「課外活動実績報告書」の提出が必要です。毎年 2 ⽉下旬に団体の代表あてに通知します。

1-2 団体継続届の提出 （⽬安︓３⽉上旬〜４⽉中旬）
公認を継続するためには、毎年、「継続届」「会員名簿」「規約」を学⽣⽀援・就職課に提出することが必要です。「課外活動実績報告書」を提出した団体の代表あてに通知します。

1-3 団体顧問/代表・役員の交代（随時）顧問が変更になった場合や年度内に役員(代表・主将など)が代替わりした場合は、☆「顧問・役員変更届」
を学⽣⽀援・就職課に提出してください。

1-4 団体規約の変更（随時）団体の規約に変更が⽣じた場合には、変更後の「規約」を学⽣⽀援・就職課に提出してください。

1-5 休部届/廃部届 （随時）
休部や廃部をする場合には、事前に学⽣⽀援・就職課に相談したうえで、それぞれ☆「休部届」☆「廃部届」を提出してください。部室を貸与されている団体は、休部・廃部⽇までに部室を引き払う必要があります。

【必要に応じた⼿続き】
1-6 部室貸与希望願・⽕気責任者届の提出 （⽬安︓６⽉中）
部室の貸与を希望する団体は、「部室貸与希望願」「⽕気責任者」の提出が必要です。公認が認められた団体の代表あてに通知します。なお、貸与できる部室の数が限られているため、必ずしも希望する団体すべてに貸与できるわけではありませんので、あらかじめご承知おきください。部室の貸与を受けた団体は、☆「サークル棟の使⽤について」に則り、適切に使⽤してください。また、部室のカギを紛失した・破損した、部室を破損した
場合などは、速やかに学⽣⽀援・就職課に申し出てください。

1-7 ストーブの貸与・灯油の⽀給 (⽬安︓11 ⽉)
現在ストーブの貸出を受けている団体及び新たに貸与を希望する団体は、「ストーブ借⽤書」を学⽣⽀援・就職課へ提出する必要があります。「ストーブ借⽤書」を提出した団体は、11 ⽉から 2 ⽉の間、毎週 1 回(年末
年始、冬季休業中などを除く)、灯油の⽀給を受けることができます。

1２．活動を⾏う上で必要な⼿続き
2-1 課外活動延⻑
原則として、課外活動は午後 9 時までとしていますが、活動終了時刻が午後 9 時以降になることが予想される場合には、事前に☆「活動時間延⻑届」により学⽣⽀援・就職課に届出てください。ただし、延⻑は最⻑でも
午後 10 時までとし、ミーティングや後⽚付けなどの活動に限るものとします。なお、直前の提出では認められない場合があるので、余裕をもって提出してください。

2-2 課外活動実施・参加計画書 / 課外活動実施・参加報告書
試合や合宿などで秋⽥市外に⾏く場合、出発⽇の１週間前までに、☆「課外活動実施・参加計画書」と☆
「参加者名簿」を学⽣⽀援・就職課に提出してください。また、実施後は、速やかに☆「課外活動実施・参加報告書」を提出してください。⾃家⽤⾞・レンタカーで移動する場合は、併せて下記必要書類も提出してください。なお、構内駐⾞場の利⽤を希望する場合には、「臨時駐⾞許可願」の提出も必要です。
【⾃家⽤⾞を使⽤する場合】
・運転者の免許証の写し(表裏両⾯)・移動に使⽤する⾃家⽤⾞に付保された「⾃動⾞保険のドライバーズカード、保険証券⼜は契約書」の写しなど
下記の事項が明確にわかるもの
保険種類、保険期間、⾞名・登録番号、補償の対象となる運転者(運転者が対象に含まれている)
対⼈賠償（無制限）、対物賠償（無制限）、⼈⾝傷害（3000 万円以上）【レンタカーを使⽤する場合】
・運転⼿の免許証の写し(表裏両⾯)

2-3 臨時駐⾞許可願
課外活動の⼀環で、「他⼤学等が合同練習のために⾞・バスで来る」「遠征のために⼤型バスを⼀時駐⾞する」など、臨時的に構内駐⾞場の利⽤が必要な場合は、☆「臨時駐⾞許可願」と下記の必要書類を準備して、利⽤希望⽇の 1 週間前までに、学⽣⽀援・就職課に提出してください。
【臨時駐⾞許可申請必要書類】
⾃家⽤⾞

レンタカー

貸切バス(運転⼿付き)

臨時駐⾞許可願

必 要

必 要

必 要

運転予定者の免許コピー(表・裏)

必 要

必 要

×

⾃動⾞保険証券等のコピー(※)

必 要

×

×

※必須の保険内容︓対⼈・対物（無制限）、⼈⾝傷害（3,000 万円以上）

2-4 課外活動中事故報告書
課外活動中にけがや事故等が発⽣し、救急⾞を呼ぶなどの緊急事態が発⽣した場合は、☆「課外活動安全対策マニュアル」に記載の「事故対応フロー」に沿った対応を⾏ってください。また、後⽇でかまいませんので、☆
「課外活動中事故報告書」を学⽣⽀援・就職課に提出してください。

2３．⼿形キャンパスの課外活動施設使⽤に関する⼿続き
3-1 課外活動施設使⽤の際の注意事項☆⼤体育館/⼩体育館の使⽤について⼗分に安全に配慮して活動を⾏うとともに、適切な使⽤を⼼がけてください。また、貴重品は⼤体育館に設置している貴重品ロッカーに⼊れ、盗難防⽌に努めてください。貴重品ロッカーの暗証番号を忘れた場合は、学⽣
⽀援・就職課に連絡してください。

3-2 課外活動施設でのごみの処理
課外活動施設において、不適切なごみの処理が散⾒されます。☆「ごみの捨て⽅」を確認し、所定の⽅法で、所定の場所に廃棄してください。

3-3 体育施設の使⽤割当
授業で使⽤していない時間帯に限り、課外活動で体育施設を使⽤することができます。毎⽉開催する主将会
議における話し合いで、⼤体育館アリーナ・⼩体育館・トレーニングルーム・合宿所の使⽤割当を決定します。
主将会議の⽇程は、掲⽰でお知らせします。なお、屋外施設は冬季の降雪時は使⽤できません。
※授業や⼤学⾏事が優先されるため、事前の届出があっても、使⽤ができなくなる場合があります。
※グラウンド・野球場・テニスコートの使⽤割当は、学⽣⽀援・就職課までお問い合わせください。
※トレーニングルームの個⼈使⽤については、学⽣⽀援・就職課までお問い合わせください。
※主将会議で決定した使⽤割当に沿って、課外活動公認団体が使⽤する場合は、「運動施設使⽤願」や「集会届」を提出する必要はありません。

3-4 合宿所の使⽤ ☆「合宿所の使⽤について」参照
使⽤団体は、使⽤開始の５⽇前までに、☆「合宿所使⽤願」を学⽣⽀援・就職課に提出してください。使⽤の際は☆「合宿所の使⽤について」を参照のうえ適切に使⽤し、使⽤後は☆「合宿所使⽤報告書」を提出してください。なお、指導者以外の学外者は宿泊できません。また、12 ⽉〜3 ⽉の間は使⽤できません。

3-5 照明点灯カギ（野球場、陸上競技場、テニスコート）/⼩体育館倉庫カギ借⽤
照明の使⽤は、午後８時までです。野球場・陸上競技場・テニスコートの照明点灯カギ及び⼩体育館倉庫のカギは、午後５時までに学⽣⽀援・就職課窓⼝で借りてください。照明は、午後８時には必ず消灯し、終了
後は、速やかにカギを正⾨横の総合案内所(警務員室)に忘れずに返却してください。

3-6 掲⽰板へのポスター掲⽰/チラシ配布
課外活動に関するポスターの掲⽰やチラシの配布を⾏いたい場合には、学⽣⽀援・就職課に持参し、掲⽰・配布の許可を得てください。ポスターの掲⽰期間は、原則として２週間です。なお、学⽣⽀援・就職課課外活動担当管轄以外の掲⽰板への掲⽰を希望する場合は、各担当部署へ申請してください。
【課外活動担当管轄掲⽰板】本部北側歩道(ATM コーナー左横)、⼤学会館 1 階⾷堂⼊⼝前通路

3４．⼤学会館に関する⼿続き4-1 研修室・和室の使⽤⼿続き
⼤学会館２階の「研修室１・２・３」「和室」を使⽤したい場合は、事前に学⽣⽀援・就職課で空き状況を確認したうえで、☆「⼤学会館使⽤願」を提出してください。なお、原則として、使⽤予定⽉の１か⽉前からの受付となります(※)。「研修室」「和室」は、午前８時半から午後８時まで使⽤できます。使⽤にあたっては、☆「秋⽥⼤学 ⼤学会館使⽤細則」に従ってください。※４⽉中は５⽉ 31 ⽇までの予約が可能。
⼿形⾷堂のスペースを利⽤したい場合は、秋⽥⼤学⽣協の⾷堂にお問い合わせください。
【鍵の借⽤と返却場所】
通常は⼤学会館管理⼈室で鍵の借⽤と返却を⾏いますが、下記の場合は異なりますので留意願います。
・使⽤開始時間が午前 10 時前の場合→ 学⽣⽀援・就職課で借⽤・使⽤開始時間が午後 4 時以降の場合 → 午後３時 30 分までに⼤学会館管理⼈室で借⽤・返却が午後 4 時以降になる場合→ 正⾨脇の総合案内所に返却

4-2 課外活動⽤具の貸出・返却⼿続き
⼤学会館では、学⽣の課外活動に供するために、課外活動⽤具の貸出を⾏っています。貸出を希望する場
合は、⼤学会館管理⼈室で必要な⼿続きを⾏ってください。なお、本学所属ではない学⽣は、貸し出しを受けられません。名義貸しは、絶対に⾏わないでください。
【貸出場所・時間等】
・貸出場所︓⼤学会館 1 階 管理⼈室
・取扱時間︓午前 10 時から午後 4 時まで【⽤具の貸出】
⼤学会館管理⼈室で「課外活動⽤具貸出申込書」に必要事項を記⼊して、申し込んでください。貸出
期間は 1 週間です。時期的に⼀部の⽤具に申込みが集中することがありますので、貸出希望⽇が決まっ
たら、早めに申し込むことをお勧めします。
【⽤具の返却】
返却の際は返却期限を厳守し、借りたときの状態で返却してください。もし使⽤した⽤具に故障・紛失が⽣じた場合は、返却時にその旨を申し出てください。状態によっては、弁償してもらうこともあります。 また、
著しく期限を過ぎても返却されない場合には、次回以降の貸出を⾏わない場合があります。
【主な貸出⽤具】

詳細は、☆「貸出物品⼀覧」参照

各種スポーツ⽤具、スキー・スノーボード⽤具⼀式・スキーウェア(冬期)、キャンプ⽤具(夏期)など

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５．課外活動公認団体への助成制度等
5-1 物品助成
サークルリーダー研修会に参加した団体を対象に、１団体につき概ね２万円を限度として、物品の助成を⾏います。換⾦性の⾼い物品は対象となりません。なお、物品購⼊のほか、物品修理(ピアノ調律を含む)も対象となります。詳細は、サークルリーダー研修会に参加した団体の代表宛てに通知します。

5-2 印刷機（輪転機）の使⽤
公認団体の活動で、印刷物(開始やチラシ)がある場合は、学⽣⽀援棟にある印刷機(輪転機)を使⽤することができます。各団体で印刷する⽤紙を準備して、学⽣⽀援・就職課まで申し出てください。
5-3 全国⼤会出場団体遠征費補助⾦※⽂化系団体も対象です。

「全国⼤会へ出場する団体」または「⽇本代表として海外に派遣される学⽣」に、交通費を補助する制度です。
詳細は学⽣⽀援・就職課にお問い合わせください。☆「全国⼤会出場団体遠征費補助⾦申請書」（１）全国⼤会に出場する団体への補助
・予選を経て、地区代表として全⽇本学⽣選⼿権(インカレ)に出場する場合は、無条件で助成します。
その他の場合は、会議で審議を⾏い、助成の可否を決定します。
・補助の対象経費は、航空機・JR 等の交通費、トラックレンタル料、バス借り上げ料等の交通費とし、原則として現物で助成します。
・助成額は 1 団体・年 1 回 6 万円を上限とし、年間 5 団体まで助成を⾏います。
（２）個⼈への補助
・⽇本代表として選抜されて海外に派遣することになった団体所属の学⽣で、所属⻑あて派遣の依頼があり、個⼈の費⽤負担が発⽣することが条件です。
・助成額は国内旅費(原則として秋⽥〜東京/成⽥往復分)とし、現物での助成とします。

5-4 粗⼤ごみの収集 （例年 5 ⽉中旬実施）
毎年 1 回(5 ⽉頃)に、⼤学の課外活動で使⽤し、必要がなくなった粗⼤ゴミについて、学⽣⽀援・就職課で廃棄処分を⾏います。4 ⽉中旬をめどに、団体の代表あてに通知します。

5-5 秋⽥⼤学体育会所属団体対象 「援助⾦」
体育会所属団体を対象に、「連盟登録費」「⼤会エントリー費」「遠征費」などを助成する「援助⾦」の制度があります。毎年、4 ⽉〜5 ⽉頃を⽬途に、体育会からお知らせします。

5-6 秋⽥⼤学体育会所属団体対象 「特別援助⾦」
体育会所属団体を対象に、「全国⼤会」または「東北・北⽇本・東⽇本⼤会」(これらに準ずる⼤会も含む)に出場した団体への援助制度があります。詳細は体育会または学⽣⽀援・就職課でお問い合わせください。

5６．その他
6-1 保険への加⼊秋⽥⼤学では、安⼼して教育・研究活動を⾏い、充実した学⽣⽣活を過ごすために、学⽣全員に、災害・事
故・けが・病気への場合に対応する保証制度として、以下のいずれかの保険に加⼊いただいています。
危険度の⾼いスポーツ(アメリカンフットボールや⼭岳など)を⾏う場合には、下記のほかに、「スポーツ安全保険」などにも併せて加⼊し、活動中の事故に備えることをお勧めします。
①学⽣⽀援・就職課取り扱い︓「学⽣教育研究災害保険」及び「学研災付帯学⽣⽣活総合保険」②秋⽥⼤学⽣協取り扱い︓「⽣命共済」及び「学⽣賠償責任保険」

6-2 AED（⾃動体外式除細動器）
秋⽥⼤学では、運動施設等に AED を設置するとともに、毎年、課外活動公認団体の代表を対象とした「サークルリーダー研修会」において、使⽤⽅法に関する講習会を⾏っています。
【主な AED 設置場所（課外活動施設等）】
⼤体育館、⼩体育館、⼤学会館、学⽣⽀援棟、インフォメーションセンター、保健管理センター

6-3 サークルリーダー研修会 （例年 9 ⽉下旬開催）
課外活動公認団体の代表を対象に、AED に関する講習会や課外活動の在り⽅、リーダーの役割等について、相互の経験交流や討論を深めるため、毎年実施しています。該当団体の代表あてに通知します。本研修会に参加した団体に、物品助成(5-1 参照)を⾏います。

6-4 学⽣表彰
本学では、課外活動において顕著な成績をあげた学⽣を表彰する「学⽣表彰制度」があります。毎年 1 ⽉頃に、該当団体の顧問教員あてに推薦依頼の通知を送付します。

6-5 ⼤学 HP「クラブサークル活動」への掲載
⼤学 HP には、サークル活動を紹介するページがあり、例年 6 ⽉頃に掲載を希望する団体を募集します。
【掲載場所】 ホーム＞学⽣⽣活＞クラブサークル活動 https://www.akita-u.ac.jp/honbu/life/li_circie.html

６-6 郵便物・宅配物の受け取り
団体宛ての⼤学からの通知⽂や普通郵便(⼤会の参加要項等を含む)は、届き次第、各団体のメールボック
スに投函します。団体内で役割を決めるなどして、１⽇１回は確実に確認してください。また、⾃団体宛てにメールボックスに⼊りきらない⼤きさの宅配物の送付がある場合には、あらかじめ、どのような宅配物の送付があるかを学⽣⽀援・就職課に連絡してください。「着払い」による宅配物は、⼤学では受け取れません。

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7．FAQ１．秋⽥⼤学体育会とはどういう組織ですか︖→「秋⽥⼤学体育会」は、各種体育系団体の連絡調整や総合的な企画⽴案にあたり、⼤学全体としてのスポーツ活動の発展を図ることを⽬的として活動している団体です。主将会議を主宰し、体育施設の使⽤割当の調整や体育会所属団体に対する援助を⾏ったり、今⽇歩⼤祭や全学駅伝競⾛⼤会を主催したりしています。
２．課外活動について相談がある場合、どこに⾏ったらいいですか︖→学⽣⽀援棟 1 階にある学⽣⽀援・就職課課外活動担当に相談してください。窓⼝対応は、平⽇の午
前 8 時 30 分から午後 5 時までです。そのほか、メールや電話でも対応可能です。なお、医学部登録団体については、医学系研究科・医学部学務課にお問い合わせください。
３．年度の途中でも、新しくサークルに加⼊することはできますか︖→加⼊できます。加⼊⽅法などの詳細は、各サークルにお問い合わせください。各サークルは、新しく⼊会した学⽣の名簿を学⽣⽀援・就職課に提出してください。
４．⼤学院⽣や留学⽣もサークルに参加できますか︖→⼤学院⽣や⾮正規⽣もサークルに参加することはできますが、会員数に含めることはできません。
そのため、⼤学院⽣や⾮正規⽣が団体の代表になることはできません。
５．サークルの名称を変更したい場合はどうしたらいいですか︖→サークル名を変更した「規約」を学⽣⽀援・就職課に提出してください。
６．顧問教員が退職される場合、新しい顧問教員はどのように探したらいいですか︖→各サークルで、⾃分たちの団体の運営、指導を担ってもらえる教員を探してください。なお、顧問教員は、本学の専任教員のみ就任可能です。
７．学外の⽅を指導者として招聘することはできますか︖→できますが、「スポーツ安全保険」など団体活動中の事故が保証対象となる保険に加⼊してください。
８．課外活動公認団体が学内で集会を⾏ったり、学内の運動施設を使⽤したりしたい場合に、「集会届」「運動施設使⽤願」の提出は必要ですか︖→課外活動公認団体は「集会届」「運動施設使⽤願」を提出する必要はありません。ただし、学内の教室やインフォメーションセンターなどを使⽤したい場合は、各担当部署に申し込む必要があります。

7９．学外施設の使⽤や JR 団体旅⾏申込等の際に⼤学の印鑑が必要な場合はどうしたらいいですか?
→必要書類を揃えて、学⽣⽀援・就職課に提出してください。なお、⼿続きにはある程度時間がかかりますので、先⽅の締め切りに間に合うよう、⼗分に余裕をもって提出してください。
10．課外活動に制約がある⽇はありますか︖→⼤学内で実施する⼊学試験などで、⼤学全体が⼊構禁⽌となる際は、課外活動を⾏うことはできません。また、その他にも、⼤学⾏事などで運動施設の使⽤や課外活動に制約がある場合があります。
その際には、事前に各団体に通知します。
11. 課外活動施設は、冬季間も使⽤できますか︖→屋外の課外活動施設(陸上競技場、グラウンド、野球場、テニスコート)は、安全⾯を考慮し、冬季の降雪時は使⽤できません。また、合宿所、陸上競技場・野球場・サークル棟 B 棟・教育⽂化学部
5 号館裏サークル棟のトイレは、12 ⽉〜2 ⽉の間、使⽤できません。
12．国際資源学部・教育⽂化学部・理⼯学部所属の学⽣は、医学部登録団体に加⼊できますか︖→加⼊を希望する団体に直接お問い合わせください。
13．本道キャンパスの運動施設を使⽤したい場合は、どうしたらいいですか︖→医学系研究科・医学部学務課にお問い合わせください。
14．秋⽥⼤学祭に団体で出店したい、イベント出演したい場合はどうしたらいいですか︖→秋⽥⼤学祭実⾏委員会にお問い合わせください。
15．課外活動に関するホームページはありますか︖→下記アドレスを参照ください。
【課外活動】
https://www.akita-u.ac.jp/honbu/current/cu_extra.html【クラブ ・ サークル活動】
https://www.akita-u.ac.jp/honbu/life/li_circie.html【体育施設、福利厚⽣施設等】
https://www.akita-u.ac.jp/honbu/info/in_settlement.html【傷害・損害保険】
https://www.akita-u.ac.jp/honbu/current/cu_welfare.html【学内 AED 設置マップ】
https://www.akita-u.ac.jp/hkc/utility/images/map.pdf

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Ⅱ 課外活動団体様式集

Ⅰで☆がついているものが資料集に収納されています。

【規程など】
P11 課外活動安全対策マニュアル
P15 課外活動公認団体の結成と継続に係る基準
P17 1-6 サークル棟使⽤について
P18 3-1 ⼤体育館/⼩体育館の使⽤について
P19 3-2 ごみの捨て⽅
P20 3-4 合宿所の使⽤について
P22 4-1 秋⽥⼤学 ⼤学会館使⽤細則
P23 4-2 貸出物品⼀覧
P24(参考)トレーニングルームの個⼈利⽤について【各様式】
P26 1-3 顧問・役員変更届
P27 1-5 休部届
P28 1-5 廃部届
P29 2-1 課外活動延⻑届
P30 2-2 課外活動実施・参加計画書
P31 2-2 参加者名簿
P32 2-2 課外活動実施・参加報告書
P33 2-3 臨時駐⾞許可願
P34 2-4 課外活動中事故報告書
P35 3-4 合宿所使⽤願P36 3-4 合宿所使⽤報告書
P37 4-1 ⼤学会館使⽤願P39 5-3 全国⼤会出場団体遠征費補助⾦申請書※⼀部様式については、秋⽥⼤学 HP からもダウンロードが可能です。
【掲載場所】 秋⽥⼤学 HP トップ＞在学⽣の⽅へ＞課外活動
https://www.akita-u.ac.jp/honbu/current/cu_extra.html

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課外活動安全対策マニュアル
サークルのメンバーは普段の活動の際、サークルの主管⾏事及び学外における各種⾏事(⼤会)等へ参加する場合には、次の事項に留意し、周囲の状況にも配慮のうえ危険防⽌に努めること。

１．安全管理及び健康管理について(１)安全管理について①サークル代表者は、⽇ごろから活動環境の整備及び安全対策について周知し事故のないように努めること。
②サークル代表者は、サークルリーダー研修会で開催される「スポーツ事故等における救急蘇⽣
法講習会〔AED(⾃動体外式除細動器)及び救命救急法〕」等を受講し、事故発⽣に備えること。
(２)健康管理について①サークル代表者は、⾏事(⼤会)等への参加者については、全員の健康を確認し、少しでも異常のある者を⾏事(⼤会)等へ出場させないこと。
②⾏事(⼤会)等への参加者は、定期健康診断を受診し、⾃⼰の健康管理を⾏うこと。

２．体育施設及び課外活動施設の安全使⽤について(１)施設の使⽤について
サークル代表者は、諸施設の使⽤許可を受けたうえで、⽕気への注意及び使⽤後の整理整
頓、清掃等を確実に⾏うこと。
(２)施設・設備を損傷した場合
施設等の利⽤者は、事故を未然に防ぐため、課外活動中に体育施設及び課外活動施設、備えられている器具・設備等を損傷した場合には、施設管理者に速やかに報告すること。
(３)電気設備の使⽤について
演劇・⾳楽に関するサークルで、照明器具等消費電⼒の⾼い電気器具を扱う際は、怪我・⽕災の発⽣等に⼗分に注意し、機器の操作知識の無い者は絶対にこれを扱わないこと。

３．⾏事の実施計画及び届出等について(１)課外活動実施・参加計画書の作成
サークル代表者は、サークルの主管⾏事あるいは学外における各種⾏事(⼤会)等への参加については、実施・参加計画書を作成し、その⾏事内容等について顧問教員に事前に了承を11

得たうえで、学⽣⽀援・就職課に「課外活動 実施・参加 計画書」を遅くとも⼤会開催⽇の⼀週間前には提出すること。
(２)⾏事の終了報告
サークル代表者は、⾏事が終了した場合には、終了⽇から⼀週間以内に「課外活動 実施・参加 報告書」を学⽣⽀援・就職課に提出すること。

４．⾏事の実施に伴う救急対策・事故発⽣注意事項について(１)救急病院の確認
サークル代表者は、サークル主管の⾏事等の実施前には必ず、消防署等で救急指定病院を確認しておくこと。
(２)救急⾞の出動に伴う報告
サークル代表者は、学内の体育施設等におけるサークル活動中に、万⼀事故等が発⽣し救急⾞の出動を依頼したときは、速やかに総合案内所(警務員室)及び学⽣⽀援・就職課に報告すること。
※総合案内所(警務員室)018-889-2228 学⽣⽀援・就職課⻑ 018-889-2867(３)事故報告について
サークル代表者は、事故が発⽣した際には顧問教員及び学⽣⽀援・就職課に速やかに報告すること。
報告の際には、緊急連絡である旨を明確にした上で、事故状況➢ 被災の⽇時・場所➢ 被災者の⽒名・所属・学年➢ 事故への対応➢ 被災者の容体・搬送先などを伝える。併せて、➢ 報告者の⽒名・所属・学年・連絡先を伝えてください。
なお、サークル代表者は記録者を定め、➢ 事故発⽣➢ 対応➢ 連絡➢ 医療機関における対処などについて関連の記録(内容、時刻等)を残す。

12

【事故対応フロー】

平⽇(8:30〜17:00)

休⽇・平⽇夜間(17:00〜8:30)

事故発⽣

事故発⽣

負傷者の確認・応急処置

負傷者の確認・応急処置

医療機関へ連絡⼜は搬送

医療機関への連絡⼜は搬送

顧問教員

学⽣⽀援・就職課

顧問教員

総合案内所

018-889-2867(警務員室)

018-889-2255

018-889-2228

学⽣相談ダイヤル(４)学⽣教育研究災害傷害保険について
この保険は、キャンパス内の諸施設における課外活動中に発⽣した事故はもとより、学外での課外活動中の事故においても対象となることから、加⼊している学⽣は、事故があった場合忘れずに学⽣⽀援・就職課に申し出ること。サークル等に⼊っている学⽣は万⼀の事態に備え加⼊しておくこと。

13

特殊なサークルの注意事項について
１．登⼭等(１)実施計画書の提出①登⼭を⾏う際は、学⽣⽀援・就職課に遠征届及び実施計画書を提出すること。
②特に⼊⼭⽇程が⻑い場合は、学⽣⽀援・就職課だけではなく、具体的なルートとその通過予
定⽇時(予備⽇を含む)を正確に記⼊の上、⼭岳を管轄している警察署等へ、定められた⽅法で登⼭(⼊⼭)届を必ず提出すること。
※インターネット電⼦申請やＷＥＢフォームを利⽤したオンラインの画⾯⼊⼒で登⼭届を提出できるところがあります。詳細は⼀般社団法⼈⽇本⼭岳協会のＨＰで確認できます。
③下⼭した場合も必ず届け出を⾏い、その旨を学⽣⽀援・就職課にも報告を⾏うこと。
(２)装備等の事前点検
各シーズンの気候に⾒合った服装と、トランシーバー等の携帯器具及び装備を事前にチェックし、⾷料は予備⾷を必ず携帯すること。
(３)気象急変時における対応
⼊⼭中は気象状況を常時的確に把握し、⾏動⽇程の途中で気象状況が急変した場合には、
決して無理をしないこと。リーダーの冷静な判断に従い下⼭する勇気が必要である。特に冬⼭においては危険の回避に最善の努⼒を講ずること。
(４)緊急時の連絡実施計画の作成に伴い、緊急時における連絡先を明確にしておくこと。例えば顧問教員、学⽣
⽀援・就職課、ＯＢの責任者、部員の残留者等の電話番号先を確認して記載しておくこと。

２．⾃動⾞等(１)⾞両の点検・整備・保険加⼊について
⾃動⾞及び単⾞(⾃転⾞を含む)等を使⽤するサークルは、事故を未然に防ぎ安全を確保するため、常時関係の⾞両を整備し、定期点検を必ず受けること。また、不測の事態を想定し、保険加⼊をしておくこと。
(２)安全指導の徹底
サークル代表者は、サークル活動中の事故防⽌に万全を期すための安全対策として新⼈部員の安全指導を徹底して⾏うこと。

３．⼸道具の使⽤
⼸道及びアーチェリー競技のサークル代表者は、新⼊部員あるいは初⼼者の遠的競技の練習は、⼀定期間の基礎練習を⼗分積ませ安全指導を徹底したうえで⾏うこと。

14

課外活動公認団体の結成と継続に係る基準

１ 課外活動公認団体（以下、「公認団体」）とは、本学の公認を⽬的として結成された団体であり、かつ、次の各号を満たした団体のことをいう。
(1)本学の教育⽬的に沿うものであること。
(2)課外活動を⽬的として組織されるものであること。
(3)特定の政党を⽀持したり、これに反対するための政治活動や特定の宗教のための宗教活動を⾏ったりしない団体であること。
(4)構成員は以下のとおりであること。
ア 本学の複数の学年・複数の学部学⽣１０名以上で構成されていること。なお、⼤学
院⽣、⾮正規⽣（科⽬等履修⽣、研究⽣、特別聴講学⽣）及び短期留学⽣は構
成員数に含めてはならないが、団体活動に参加することを妨げない。
イ

留学、休学、停学中の者は、その期間構成員には含めない。

(5)本学の専任教員が顧問教員として、団体の運営、指導を⾏っていること。
(6)団体規約が制定されていること。
(7)主将・主務・その他の役員とその任務を明確にし、個々の責任体制を明らかにすること。
(8)１年以上の活動実績があること。

（新規公認申請）
２ 団体を結成してから 1 年以上の活動実績がある場合、公認団体への申請ができる。申請を希望する場合は、必要な書類を作成し、学⽣⽀援・就職課に届け出るものとする。
３ 公認申請があった場合は、課外活動⽀援部⾨会議において、公認の可否を審議する。

（継続申請）
4

公認団体が活動の継続を希望する場合は、必要な書類を作成し、学⽣⽀援・就職課に届け出るものとする。

5

期限までに必要書類を届け出ない団体は、公認を取り消すものとする。

15

(変更）
6

公認団体は、提出している届出内容に変更が⽣じたとき、その都度、学⽣⽀援・就職課に訂正の書類を届け出るものとする。

7 公認団体が活動内容を変更する場合は、学⽣⽀援・就職課にその変更内容について届け出るものとする。この場合、課外活動⽀援部⾨会議において、公認の継続について審議する。

（活動）
8

運動施設や部室及びサークル棟等での活動は、原則として午後 9 時までとする。ただし、⽂化系団体のうち、楽器の演奏や合唱などの⾳楽系活動については、原則として午後 8 時までとする。なお、事前に「活動時間延⻑届」を学⽣⽀援・就職課に提出し、学⽣⽀援・就職課の許可を得た場合
は、ミーティングや後⽚付けなどの活動に限り、午後 10 時までの活動を認める。

9

⼤会へ参加する場合や合宿等を⾏う際には、１週間前までに「課外活動実施・参加 計画書」
（または「遠征届」）を学⽣⽀援・就職課に提出するものとする。臨時駐⾞許可が必要な場合には、併せて「臨時駐⾞許可願」を提出すること。また、上記実施後には、「課外活動実施・参加報告書」により学⽣⽀援・就職課に提出すること。

10 合宿所及び⼤学会館を使⽤する場合は、それぞれ事前に「使⽤願」を学⽣⽀援・就職課に提出
すること。

（処分）
11 学⽣が公認団体活動を⾏ううえで次の各号に該当したときは、課外活動⽀援部⾨会議において審議し、公認団体に対する処分等を決定するものとする。公認団体は、決定された処分等に従わなければならない。
(1)公認団体の活動の中で、飲酒の強制や 20 歳未満の飲酒及び喫煙が認められたとき。
(2)構成員が公認団体の活動中に、暴⼒⾏為、詐欺⾏為、危険⾏為、その他刑法等法を犯す⾏為を⾏ったとき。
(3)構成員が公認団体の活動中に、社会通念上、他者に対して迷惑⾏為を⾏ったとき。
(4)構成員が公認団体の活動中に、⼤学施設（教室、体育施設、部室、サークル棟など）の使⽤規則に反し、不当な使⽤を⾏ったとき。
(5)その他、構成員が公認団体として適当でないと認められる⾏為を⾏ったとき。

16

サークル棟（部室）の使⽤について
サークル棟使⽤者（部室）は、次の事項を遵守すること。
１．サークル棟⽞関の解錠は午前７時、施錠は午後９時とする。
２．サークル棟での活動は、原則として午後 9 時までとする。ただし、⽂化系団体のうち、楽器の演奏や合唱などの⾳楽系の活動については、原則として、授業期間中は午後4 時以降に、休暇中は周囲に迷惑のかからない時間帯で活動をし、午後 8 時までに終了すること。なお、事前に「活動時間延⻑届」を学⽣⽀援・就職課に提出し、学⽣⽀援・就職課の許可を得た場合は、ミーティングや後⽚付けなどの活動に限り、午後 10 時までの活動を認める。
3． 部室の鍵は各団体で責任を持って管理し、合鍵は作製しないこと。また、出⼊⼝・窓の施錠を忘れないこと。なお、鍵を破損したり、紛失したりした場合には、速やかに学⽣⽀援・就職課に申し出ること。
4． サークル棟での喫煙・飲酒を⾒つけた場合は、該当学⽣が所属する団体の部室の使⽤を禁⽌する。
5． 部室は常に整理整頓を⼼掛け、施設や設備は⼤切に使⽤すること。万が⼀、汚損・破損した場合には、速やかに学⽣⽀援・就職課に申し出ること。
6． 電気・⽔道は節約を⼼がけること。タコ⾜配線は危険なため⾏わないこと。
7． ゴミはためておかず、必ず分別して、適宜所定の場所に捨てること。
8． サークル棟の清掃について①「サークル棟の専有部分(部室)」は、使⽤団体の責任で清掃し、各団体の担当者
は、清掃完了後に学⽣⽀援・就職課に報告すること。
②「サークル棟の共⽤部分」は、清掃分担表に基づき当番の団体が清掃を⾏う。当番団体は共⽤部分（⽞関、廊下、階段、サークル棟周辺の敷地等）の清掃を
⾏い、清掃後、学⽣⽀援・就職課に報告を⾏うこと。
③清掃⽤具の破損や危険物・ゴミの違法投棄、蛍光灯の⽟切れなどを⾒つけた場
合は、速やかに学⽣⽀援・就職課まで連絡すること。
④清掃・整理整頓を⾏わない団体は、部室から退去してもらうことがある。
２０２０年４⽉ 学⽣⽀援総合センター

17

⼤体育館アリーナ/⼩体育館の使⽤について①館内では、必ず室内運動靴を履き、絶対に⼟⾜では使⽤しないこと②床⾯や壁を傷つけないこと③危険な⾏為はしないこと④貴重品は、必ず貴重品ロッカーに⼊れるか、⾃分の監視下に置くこと⑤館内備付けの器具物品等は館外に持ち出さないこと⑥⽕気を使⽤しないこと⑦使⽤後は、次の事項を確実に⾏うこと・清掃を⾏い、清潔を保つこと
・ごみを撤去し、ごみの種類に応じて、所定の場所に捨てること・飲⾷した場合は、⾷べかけ・飲みかけのものが残されていないか確認すること
・照明を使⽤した場合、必ずスイッチを切ったことを確認すること
・窓の施錠を確認すること
・館内備付けの器具物品等を使⽤した後は、元の保管場所に戻し、整理整頓をすること⑧施設や館内備付けの器具物品等を破損した時は、速やかに学⽣⽀援・就職課に申し出ること⑨使⽤⽅法が不適切である場合には、以後の使⽤を許可しない⑩使⽤する団体の責任者は、以上の事項を使⽤者全員に徹底させること

学⽣⽀援総合センター

18

です。

回収時期・回収場所を通知するまで、各団体で適切に保管してください

学生支援・就職課へ持ってきてください

穴を開けずに廃棄してください

完全に中身を使い切ってから、【注意】ガス・スプレー缶は、※キャップは「燃えるごみ」

ペットボトル・空瓶は中身をすすいで分別し、透明なゴミ袋へ入れて合宿所横のごみ置場へ

紙ひもで縛ってから、

19

毎年１回（５月頃）に回収を行います。

小体育館

古紙（ダンボール含む）は、

粗大ごみのタイミングで廃棄してください（ラケットやボールなど）

産業廃棄物【注意】課外活動で出たごみは、透明or半透明のごみ袋(秋田市指定以外も可)に入れて、合宿所横のごみ置場へ
合宿所

合宿所の使⽤について
１．使⽤申請⽅法
１）合宿所の使⽤は、原則として、課外活動公認団体に限る。
２）使⽤を希望する団体は、主将会議に出席し、使⽤希望⽇時の調整を⾏うこと。
３）使⽤割当が決定したら、学⽣⽀援・就職課に「合宿所使⽤願」を提出すること。
４）使⽤許可がおりたら、代表者(マネージャー等)は「合宿所使⽤許可書」を受け取り、「合宿所使⽤通知書」を正⾨横の総合案内所(警務員室)に提出すること。
５）⼊所の際には、代表者(マネージャー等)は、学⽣⽀援・就職課に⼊所の報告をして、合宿所の鍵と⽇誌を受け取ること。
６）⼊所時には、使⽤する団体において、使⽤⼈数分の布団、清掃時のゴミ袋、その他
合宿に必要な物品を⽤意すること。
７）団体の責任者は、以下「使⽤上の注意事項」及び「退所時の確認事項」を使⽤者全員に徹底させること。使⽤⽅法が不適切である場合は、以後の使⽤を許可しない。

２．使⽤上の注意事項①合宿所内は、絶対に⼟⾜では使⽤しないこと。
②飲⾷は 1 階のみで⾏うこと。2 階は飲⾷厳禁。
③⼊所中は、室内・備付けの器具物品等の整理整頓、清掃(トイレを含む)に努めること。
④合宿所内での飲酒、喫煙は厳禁。発覚した場合、以後の合宿所使⽤を禁⽌する。
⑤周辺住⺠の迷惑になるような騒⾳等を出さないこと。
⑥館内備付けの器具物品等は館外に持ち出さないこと。
⑦施設や館内備付けの器具物品等を破損した時は、速やかに申し出ること。
⑧照明を使⽤した場合、必ずスイッチを切ったことを確認すること。
⑨窓の施錠を確認すること。
⑩炊飯器の使⽤⽅法は炊事場にある説明書を、シャワーの使⽤⽅法は給湯器表⾯及び洗⾯所にある説明書を参照すること。

20

３．退所時の確認事項①「合宿所使⽤報告書」に基づき、館内の清掃（トイレを含む）・整理整頓を⾏うこと。
②⾷べかけ・飲みかけのものが残されていないか確認すること。
③全てのごみ箱の中を確認し、ごみの種類に応じて、合宿所脇のゴミ置き場に捨てること。
ただし、段ボール・雑誌等の古紙は、紙ひもで縛り、学⽣⽀援・就職課に持ってくること。
④厨房を使⽤した場合は、炊飯器のふきこぼしや電⼦レンジの中、ガスコンロ周りを重点的に清掃すること。
⑤退所の際、団体の責任者は、⽇誌に必要事項を記⼊し、忘れ物がないかを確認したうえで、施錠をして、学⽣⽀援・就職課に鍵と⽇誌を返却すること。退所⽇が⼟曜・⽇曜・休⽇の場合は、翌平⽇に返却すること。
⑥学⽣⽀援・就職課に鍵と⽇誌を返却する際、学⽣⽀援・就職課職員の清掃点検を受けること。その際、清掃が不⼗分な場合には、再度清掃を⾏ってもらう場合がある。

４．⼊所時の緊急連絡先について合宿所に⼊所している際に、病気やけが、物品の故障・破損などの問題が発⽣した場合には、速やかに下記に連絡すること。

【緊急連絡先】
平⽇(⽉曜⽇〜⾦曜⽇) 8:30〜17:00→ 学⽣⽀援・就職課課外活動担当 TEL:018-889-2255
平⽇ 17:00〜8:30 及び ⼟曜⽇・⽇曜⽇・休⽇→ 総合案内所 TEL:018－889-2228

学⽣⽀援総合センター
学⽣⽀援・就職課

21

○秋田大学大学会館使用細則(平成16年4月1日学長裁定第54号)
改正

平成29年3月24日一部改正(趣旨)
第1条 この細則は，秋田大学大学会館規程第6条の規程に基づき，秋田大学大学会
館(以下「会館」という。)の使用等について定めるものとする。
(使用者)
第2条 会館を使用できる者は，本学の学生及び教職員その他館長が特に認めた者とする。
(開館時間及び休館日)
第3条 会館の開館時間及び休館日は，次のとおりとする。ただし，館長が特に必要と認めた場合は，この限りでない。
(1) 開館時間 午前8時30分から午後8時まで(2) 休館日 日曜日及び土曜日
国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日12月28日から翌年1月4日までの日(同法に規定する休日を除く。)(使用手続)
第4条 会館における研修室又は和室を使用しようとする者は，あらかじめ所定の手続を経て，館長の許可を得るものとする。
2 備品等の使用については，前項の規定を準用する。
(使用上の注意事項)
第5条 前条により使用する者は，次の各号を厳守するものとする。
(1) 許可された目的以外の用途に使用しないこと。
(2) 使用を認められた時間を超過しないこと。
(3) 使用後は室内の火気に注意し，整理整頓を行い，会館事務室に連絡すること。
(4) 室内の備品の移動及び持出しを無断で行わないこと。
(5) その他館長が必要と認めた事項
2 前項各号の注意事項を守らない場合は，使用許可を取り消すことがある。
(損害弁償)
第6条 会館を使用する者が故意又は過失により施設及び備品を滅失又は破損した
ときは，その損害を弁償するものとする。
附 則
この細則は，平成16年4月1日から施行する。
附 則(平成29年3月24日一部改正)
この細則は，平成29年4月1日から施行する。

22

審判セット ベース 軟式ボール 軟式バット

スポーツ

野球

ソフトボール ソフト用バット キャッチャーマスク
グローブ キャッチャーミット ボディプロテクター

バドミントン

ラケット シャトル ネット

テニス

ラケット ボール ネット

卓球

ラケット ボール ネット

サッカー

ボール 審判用笛

バスケット

ボール 審判用笛

バレー

ボール ネットスキー

板 ストック 靴 ウエア

行楽

キャンプ 行事
イベント

スノーボード板 靴 ウエア

バーベキューセット（6～8 人用）
鍋

クーラーボックス ブルーシート（大小）

ラジオ

コッヘル

ランタン シュラフ タープ

集合用テント ゼッケン アンプ ワイヤレスマイク
マイクスタンド 発電機 懐中電灯 拡声器 投光器 巻尺
スポットライト 暗幕他

カセットコンロ

長机 椅子 リヤカー トランシーバ

自転車空気入れ カウンター 脚立

23トレーニングルーム個⼈利⽤についての取決め

1. 利⽤時間は原則として、平⽇ 10:20〜14:20 とする。ただし授業で使⽤する場合はこの限りではない。また⻑期休暇中は、課外活動団体の利⽤を優先とする。
2. 使⽤を希望する者は学⽣⽀援・就職課の窓⼝へ事前に登録申請を⾏うこと。
登録は期毎〔前期（1.2 クォーター）,後期（3.4 クォーター）〕とする。
3. 使⽤の際は使⽤許可カードを携帯すること。
4. 必ず運動にふさわしい服装を着⽤すること。また、上履きの運動靴を利⽤し、屋外⽤と区別すること。
5. トレーニングに必要な⽔分補給のためのスポーツドリンク、お茶などを準備し体調に⼗分気をつけること。その他の飲料（アルコール等）は禁⽌とする。
6. 個⼈利⽤時はフリーウエイトでのトレーニングは⾏わないこと。
7. 1 ⼈または 1 グループでの器具，場所の占有は⾏わないこと。複数名利⽤希望者がいる場合は概ね 15 分を⽬安に交代すること。
8. 器具等の使⽤については、安全⾯に⼗分に注意し標準使⽤⽬的外での使⽤をしないこと。
9. トレーニングを⾏う際トイレットペーパー等をトレーニンググローグ代わりとして使⽤しないこと。
10. トレーニング器具を使⽤する際には、床⾯等を傷つけないように注意すること。
11. 無断でトレーニング器具や備品を持ち出さないこと。
12. 常に整理整頓を⼼がけ、利⽤後は次の事項を実⾏すること。
① 使⽤した器具の後始末② フロア全体のモップ掛け③ ゴミの持ち帰り④ 消灯確認⑤ 施錠確認13. 違反した者及び不正使⽤を⾏った者がいた場合は、今後個⼈利⽤者への開放は⾏わない。

24

25

年

⽉

⽇

課外活動公認団体 顧問・役員変更届
秋 ⽥ ⼤ 学 学 ⻑ 殿

団体名
届出責任者
学

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先

年

⽉

新顧問教員

前顧問教員

年
役 職 名

⽉

⽇付けで下記のとおり顧問の就任・離任がありましたので届出します。
所属／職名
⽒名

㊞

内線

所属／職名
⽒名

㊞

⽇付けで下記のとおり役員を変更しましたので届出します。
フ リ ガ ナ

学籍番号 / 学年

⽒

連

名
Tel:
Mail:
Tel:
Mail:
Tel:
Mail:
Tel:
Mail:
Tel:
Mail:

26

絡 先

休

部 届
年

⽉

⽇

学⽣⽀援総合センター⻑ 殿
団体名
届出責任者
学

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先
顧問教員

㊞

下記のとおり、休部したいので届け出ます。
記

休部理由

休部年⽉⽇

年

⽉

⽇

備考

※部室を貸与されている団体は、休部⽇までに部室を引き払い、鍵を返却してください。

27

廃

部 届
年

⽉

⽇

学⽣⽀援総合センター⻑ 殿

団体名
届出責任者
学

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先
顧問教員

㊞

下記のとおり、廃部したいので届け出ます。
記

廃部理由

廃部年⽉⽇

年

⽉

⽇

備考
※部室を貸与されている団体は、廃部⽇までに部室を引き払い、鍵を返却してください。

28

課

⻑

班

⻑

活 動 時 間 延 ⻑ 届
学⽣⽀援・就職課⻑

主

査

課外担当

（届出年⽉⽇）

起

年

案

⽉

⽇

殿
団体名
届出責任者
学

部

国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先
顧問教員

届出内容

㊞

※ミーティングや後⽚付けなどの活動に限り、最⼤ 22:00 までの延⻑申請が可能です。

１．使⽤施設名
２．延 ⻑ 時 間
３．期

間

４．理

由

５．備

考

時

分

〜

⽇

〜

時

分

※最⻑2週間です。

年

⽉

年

⽉

⽇

キリトリ

活動時間延⻑届受理通知書
年
総 合 案 内 所

御中

⽉

⽇

学⽣⽀援・就職課⻑

団体名

顧問教員

１．使⽤施設名
２．延 ⻑ 時 間
３．期

間

４．理

由

５．備

考

時

分

〜

時

分

※最⻑2週間です。

年

⽉

29

⽇

〜

年

⽉

⽇

30

殿

課外活動

⻑

⻑

年

名

顧問教員

連 絡 先

⽒

学籍番号

学

年次

電話番号：

→ ⽬的地
到着

分

分

c.⾞名・登録番号
d.補償の対象となる運転者（運転する者が対象に含まれていること）

休憩を取るなどして、不安を抱えたまま運転をしないよう⼼掛けること。

３．⻑距離移動の場合は、サービスエリア・パーキングエリア・道の駅等に⽴ち寄り、適宜

２．レンタカーを使⽤する場合は、運転⼿の免許証の写し(表裏両⾯)を添付して届け出ること。

g.⼈⾝傷害（3000 万円以上であること）

f.対物賠償（無制限であること）

e.対⼈賠償（無制限であること）

明確にわかるもの）を添付して届け出ること。

⾞に付保された⾃動⾞保険のドライバーズカード、保険証券⼜は契約書の写し（次の事項が

電話番号：

４．実施計画内容（⼤会名等）※⼤会に参加する場合は⼤会実施要項に代えることができる

時

時

）

台）

台）

１．⾃家⽤⾞を使⽤する場合は、①運転者の免許証の写し(表裏両⾯)・②移動に使⽤する⾃家⽤分

分b.保険期間）称：

所 在 地：

名時※⾃家⽤⾞・レンタカー使⽤時の注意事項

11．その他

10．宿泊先

出発

時

→ ⽬的地

a.保険種類⽇（

出発【復路】出発地（集合場所）【往路】出発地（集合場所）

到着

貸切バス（

名）

所 在 地：

⽉・ 無公共バス ・

９．⾏程（旅程）：出発地（集合場所）〜⽬的地までの⾏程を記載

有⼥⼦※レンタカー（

・

称：

名

）〜

㊞

㊞

名

台） ・

・ ⾶⾏機 ・

その他（

電 ⾞

※⾃家⽤⾞（

８．臨時駐⾞許可願の届出※下記注意事項参照（男⼦「参加者名簿」を添付してください

名

３．活動場所⽇（

⽇

７．交通⼿段

６．参加者名簿

計

年

⽉

案

国際資源・教育⽂化・医・理⼯⽉起⼤ 会 ・ 宿泊合宿 ・ 発表会/展⽰会 ・ 懇親会 ・ ボランティア
その他（
）

記

部

学 科 等

学

届出責任者

団体名

年

課外担当

５．参加⼈数間

２．期

１．活動内容課外主査

実施・参加 計画書

班

下記のとおり計画しますので，お届けします。

学⽣⽀援・就職課⻑

課

様式１

31

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

国際・教育・医・理⼯

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

学科・課程

学年

学籍番号

】
⽒

名

参加者名簿

住所

携帯番号

実施・参加計画書」に記載している注意事項を確認し、必要書類を添付してください。

実施・参加計画書）※⾃家⽤⾞・レンタカーを使⽤する場合は、「課外活動

所属学部等

№

【団体名：

（課外活動

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

⾃動⾞運転

様式２
課

⻑

班

課外活動
学⽣⽀援・就職課⻑

⻑

課外主査

課外担当

起

年

⽉

案

⽇

実施・参加 報告書

殿

団体名
届出責任者
学 部

国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学科等
学 年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先
顧問教員

年

⽉

㊞

⽇付で提出した計画書に基づき、下記のとおり実施しましたので報告します。
記

１．活 動 内 容

２．期

⼤会・宿泊合宿・発表会/展⽰会・懇親会・ボランティア
その他（

間

３．活 動 場 所

年

名

⽉

⽇（

）〜

⽉

⽇（

）
）

称：

所 在 地：
４．実 施 報 告※⼤会結果の報告の場合は、賞状の写し等を必要に応じて添付すること

32

年

⽉

⽇

臨時駐⾞許可願
団体名
届出責任者
学

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先

下記のとおり駐⾞場を使⽤したいので、許可願います。
記
１．使⽤⽬的：
２．駐⾞場利⽤者(団体名等)：
３．使⽤⽇時：

年

⽉

⽇（

）

時

分 〜

時

分

年

⽉

⽇（

）

時

分 〜

時

分

※00 時 00 分〜5 時 15 分までは総合案内所の業務時間外のため、⾞の出⼊りは 5 時 15 分〜24 時 00 分まで

４．使⽤台数： 普通⾃動⾞

台

バス（ ⼤型・中型・マイクロ ）

台

５．備考：
※サークル棟などの⾞⽌め解除を希望する場合は、備考に記載してください。
※秋⽥市外へ⾏く場合には、併せて「課外活動 実施・参加計画書」も提出してください。

33

理

事

課

⻑

班

⻑

主

査

課外活動担当

起案者

届出年⽉⽇

年

⽉

⽇

課外活動中事故報告書
所属課外活動団体
フリ

⽒
報

告

学籍番号

所属（学部・学科）

連絡先

学年

者
フリ

⽒
負

ガナ

名

傷

ガナ

名

学籍番号

所属（学部・学科）

連絡先

学年

者

発⽣⽇時・場所
相⼿⽅・⽬撃者
⽒

名

学籍番号
住所（学外の⽅）
連 絡 先等

事 故 状 況
発⽣状況
負傷状況
損害状況
等

診

察

先

診 断 結 果（全治までの⽇数）
上記の記載事項について報告を受け、事実を確認いたしました。
※学⽣⽀援・就職課使⽤欄

保険加⼊状況

顧問教員名

□学研災

□付帯学総

□⽣命共済

□学賠

34

印

35

殿

宿

所

⽉

⽇（

）

備

考

学外参加者の有無

名

無

⼥⼦

⽉

願

４

名）・

３

名、

時 〜

⽤

顧問教員

連 絡 先

⽒

⽉

起

号室

名）

⽇（

年次

⽒名を記⼊して下さい。

⽇

案

）

時

㊞

㊞

※学外参加者の宿泊は指導者のみ許可します。学外指導者の宿泊がある場合は，備考欄に

有（

２

１

間

使 ⽤ 室 番 号

期

的

名（うち男⼦

⽤

使

⽬

使

年

学籍番号

学

学 科 等

学

年

課外担当

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

課外主査

届出責任者

団体名

班 ⻑

参 加 予 定 者 数

⽤使

次のとおり使⽤したいので許可願います。

合秋 ⽥ ⼤ 学 ⻑

課 ⻑

⽤

期

間

考

⽤

期

間

備

考

使 ⽤ 室 番 号

参 加 予 定 者 数

使

総 合 案 内 所

備

使 ⽤ 室 番 号

参 加 予 定 者 数

使

）

１

２

名（うち男⼦

⽇（

３

名、

時 〜

御中

⽉

）

名、

時 〜

１ ２ ３ ４

名（うち男⼦

⽇（

名
連 絡 先

⽒

学籍番号

届出責任者

団体名

⽉

号室

名）

⽇（

名）

⽇（

年

号室

⼥⼦

⽉

年

⽉

）

⽉

）

⽇

時

⽇

時

学⽣⽀援・就職課⻑

⼥⼦
４

合 宿 所 使 ⽤ 通 知 書

⽉次のとおり使⽤を許可します。

殿

合 宿 所 使 ⽤ 許 可 書

課

⻑

班

⻑

課外主査

担

当

年
学⽣⽀援・就職課⻑

起

⽉

案

⽇

殿
団体名
届出責任者
学

部

国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

合 宿 所 使 ⽤ 報 告 書
下記のとおり使⽤したので報告します。
１．使 ⽤ 期 間
２．使⽤室番号

⽉
第

⽇（

）

時

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

３．使⽤後点検項⽬（点検したら□に
①
②
③
④
⑤

１階第 1 室
２階第２室
２階第３室
２階第４室
炊事場

⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭

男⼦トイレ
⼥⼦トイレ
１F ホール・洗⾯所
２F ホール・洗⾯所
シャワー室１
シャワー室２
階段
⽞関
掃除機

〜

⽉

⽇（

）

時

室（番号を○で囲んでください。）

してください。）

□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□ガスコンロ
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□清掃
□ゴミパック

□⼾締り
□⼾締り
□⼾締り
□⼾締り
□⼾締り
□炊飯器
□⼾締り
□⼾締り
□⼾締り
□⼾締り
□照明
□照明
□⼾締り
□⼾締り

□照明
□照明
□照明
□照明
□照明
□冷蔵庫

□エアコン
□エアコン
□エアコン
□エアコン
□ガス

□照明
□照明

□ゴミ
□ゴミ

□ゴミ
□ゴミ
□ゴミ
□ゴミ
□ゴミ

□ガス(シャワー室１・２共通)□照明□照明

４．その他報告事項，要望等（気がついたことがあったら，記⼊してください。）

36

37

班

⻑

殿

主 査

考

借⽤物品

学外参加者の有無

参加予定者数

使⽤場所

使⽤⽇時

使⽤⽬的

年

名

連 絡 先

⽒

学籍番号

学

顧問教員

⽇（

）

机・椅⼦・その他（

有（

名

年次

時

分〜

時

分

・

無
）

㊞

国際資源・教育⽂化・医・理⼯

⽇

年

⽉

⼤学会館

起 案

和室（ あじさい・りんどう）

名 ）研修室（１・２・３）

⽉

次のとおり使⽤したいので許可願います。

備

部

学 科 等

学

届出責任者

団体名

課外担当

⼤ 学 会 館（Ｃｌａｉｒ（クレール）） 使 ⽤ 願

秋⽥⼤学⼤学会館⻑

課 ⻑

秋 ⽥ ⼤ 学 ⼤ 学 会 館 ⻑

備

借 ⽤ 物

使 ⽤ 場

使 ⽤ ⽇

考

品

所

時

）

３

時

修 室（１・２・３） 和

⽇（机・椅⼦・その他（

研

⽉

時

分

）

室（あじさい・りんどう）分〜

⽇

使⽤後は、使⽤責任者が部屋を清掃・点検のうえ、直ちに鍵を返却すること。
鍵は１６時３０分以前は会館事務室に、１６時３０分以降は総合案内所に返却すること。
⼤学会館管理⼈から別途指⽰があった場合は、その指⽰に従うこと。

「使⽤許可書」を提⽰の上、会館事務室より鍵を借りること。
ただし、使⽤開始時間が１０時以前の場合は学⽣⽀援・就職課より、また、１６時３０分
以降の場合は予め会館事務室より鍵を借りること。

【使⽤上の注意事項】
１ 会館内においては、次の各号を厳守するものとする。
⼀ 許可された⽬的以外の⽤途に使⽤しないこと。
⼆ 使⽤を認められた時間を超過しないこと。
三 常に⽕気に注意すること。
四 設備、備品（机・いす等）は丁寧に扱うこと。
五 備品の移動及び持ち出しを無断で⾏わないこと。
六 他⼈の迷惑になるような⾏為は慎むこと。
七 その他、職員の指⽰に従うこと。
２⽉

次のとおり⼤学会館（Ｃｌａｉｒ（クレール））の使⽤を許可します。

殿

年

⼤学会館（Ｃｌａｉｒ（クレール））使⽤許可書

38

班 ⻑

主 査

年

名

顧問教員

連 絡先

⽒

学籍番号

学

起

年

案

年次

時

時

時

時

⽤

物

時

⽇ （

分〜

⽇ （

分〜

⽇ （

分〜

⽇ （

分〜

借

備

時

⽇ （

分〜

分〜

⽉

⽉

⽉

⽉

⽉

⽇

⽬

⽇ （

時

時

時

時

時

時

⽤

使

⽉

⽤

考

品

時

的

分

）

分

）

分

）

分

）

分

）

分

）

⽤

場

所

机・椅⼦・その他（

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

研修室（１・２・３）
和 室 (あじさい・りんどう)

使

名

名

名

名

名

名

参加予
定者数

次のとおり使⽤したいので許可願います。※週に 2 回まで使⽤可能です。

使

⽉

⽇

⼤学会館

有(

有(

有(

有(

有(

有(

名)

名)

名)

名)

名)

名)

）

無

無

無

無

無

無

学外参加
者の有無

㊞

㊞

部 国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科等

学

届出責任者

団体名

課外担当

⼤ 学 会 館（Ｃｌａｉｒ（クレール）） 使 ⽤ 願

秋⽥⼤学⼤学会館⻑

課 ⻑

⽉

時

時

時

時

⽤

場

所

机・椅⼦・その他（

研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)）

研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)）

研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)）

研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)

）

考

⽤

研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)）品

使
研修室（１・２・３）
分 和 室 (あじさい・りんどう)

）

時

名

名

名

名

名

名

参加予
定者数

有(

有(

有(

有(

有(

有(

名)

名)

名)

名)

名)

名)

３ 使⽤後は、使⽤責任者が部屋を清掃のうえ、直ちに鍵を返却すること。
鍵は１６時３０分以前は会館事務室に、１６時３０分以降は総合案内所に返却すること。⼤学会館管理⼈から別途指⽰があった場合は、その指⽰に従うこと。

）

無

無

無

無

無

無

学外参加
者の有無

２ 「使⽤許可書」を提⽰の上、会館事務室より鍵を借りること。
ただし、使⽤開始時間が１０時以前の場合は学⽣⽀援・就職課より、また、
１６時３０分以降の場合は予め会館事務室より鍵を借りること。

【使⽤上の注意事項】
１ 会館内においては、次の各号を厳守するものとする。
⼀ 許可された⽬的以外の⽤途に使⽤しないこと。
⼆ 使⽤を認められた時間を超過しないこと。
三 常に⽕気に注意すること。
四 設備、備品（机・いす等）は丁寧に扱うこと。
五 備品の移動及び持ち出しを無断で⾏わないこと。
六 他⼈の迷惑になるような⾏為は慎むこと。
七 その他、職員の指⽰に従うこと。

物

時

⽇ （

分〜

⽇ （

分〜

⽇ （

分〜

⽇ （

借
備

時

⽇ （
分〜

分〜

⽉

⽇
⽇ （

分〜

⽤

時

時

⽉

時

⽉

時

⽉

時

⽉

時

使

⽉

秋 ⽥⼤学 ⼤学会 館⻑

年

次のとおり⼤学会館（Ｃｌａｉｒ（クレール））の使⽤を許可します。

殿

⼤学会館（Ｃｌａｉｒ（クレール））使⽤許可書
⽇

全国⼤会出場団体遠征費補助⾦申請書
年

学⽣⽀援総合センター⻑

⽉

⽇

殿

団体名
届出責任者
学

部

国際資源・教育⽂化・医・理⼯

学 科 等
学

年

年次

学籍番号
⽒

名

㊞

連 絡 先
顧問教員

㊞

下記の全国⼤会に出場するため、申請いたします。なお、⼤会終了後は遅滞なく結果を報告いたします。
記
⼤

会

名

⼤会開催⽇

年

⽉

⽇

〜

年

⽉

⽇

【添付書類】
・「参加者名簿・⼤会実施要項・旅程」または「課外活動 実施・参加計画書」
・予選を突破して全国⼤会に出場することが判る資料（予選要項、賞状など）
・全国⼤会の要項
・以下の経費がわかるもの：⼤会参加費が判る資料（全国⼤会要項など）、宿泊費、旅費（航空機・新幹線交通費など）【注意事項】
参加費、旅費、宿泊費を上回っての補助は⾏いません。⼤会後に交通費、宿泊費の領収書等を確認させてもらう場合があります。補助⾦額が必要経費を上回っている場合には、補助⾦を返還してもらうことがあります。⼤会後には必ず報告書を提出してください。

39