令和６年度
胎内市自主防災組織育成事業補助金

募集要項《募集期間》
令和６年４月１日（月）～５月 31 日（金）一次受付期間
二次受付期間

令和６年４月１日（月）～４月 30 日（火）
令和６年５月１日（水）～５月 31 日（金）■問い合わせ先
胎内市総務課 防災対策係〒959-2693 胎内市新和町 2-10
電話：４３－６１１１（内線１３１２）
F A X：４３－５５０２
E メール：protection@city.tainai.lg.jp

目次
はじめに
１ 胎内市自主防災組織育成事業補助金とは・・・・・・・・・・・・・・１
２ 補助対象団体・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３ 補助対象事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４ 補助区分・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５ 補助金の額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６
７８
９10
11
12
13
14

補助対象経費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
交付の制限・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
補助対象となる期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
申請書の書きかた・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５審査による補助金交付の決定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７事業の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
補助金請求手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
手続きの流れとスケジュール・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９15 各種留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
様式第１号 胎内市自主防災組織育成事業補助金交付申請書・・・・・・・11
様式第２号 事業実施計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
様式第３号 事業収支予算書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
様式第５号 胎内市自主防災組織育成事業補助金事前着手届・・・・・・・14
胎内市自主防災組織育成事業補助金変更交付申請書・・・・・15
様式第６号 胎内市自主防災組織育成事業補助金実績報告書・・・・・・・16
様式第７号 事業収支決算書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
補助金等交付請求書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
補助金等概算払請求書・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
委任状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20

はじめに
市では、地域防災計画で地域住民の生命、身体及び財産を災害から保護することを目的として、災害が発生した場合における被害の最小化及びその迅速な回復を図る「減災」の考え方を基本理念に「災害に強いまちづくり」を推進しています。
近年、集中豪雨等の自然災害、火災や地震等により、各地に大きな被害が発生しており、その態様も多様化、大規模化の傾向を示していますが、地域の方々が、自発的に初期消火や救出・救護活動、避難所の運営などを行った地域では、災害による被害や混乱を最小限に押さえることができたと言われています。災害からいち早く立ち直るためにも、地域の方々による協力体制が不可欠です。
地域の方々により自発的な防災活動を行う自主防災組織を支援し、組織のないとこ
ろでは、自治会・集落などを中心に組織を結成して、自主防災活動をさらに充実することを期待するとともに、活動を財政面で支援します。

１ 胎内市自主防災組織育成事業補助金とは
この補助制度は、自治会・集落が地震、風水害、火災等が発生し、または発生するおそれがある場合に、被害を防止し、または軽減し、もしくは予防するため、自主的に結成し運営する組織に対して行う防災活動を推進するための補助制度です。
自主防災組織及び自主防災組織を立ち上げようとしている自治会・集落が防災活動のための事業を行うにあたって、その事業に要する経費の一部を補助します。
補助の対象事業は、自主防災組織が行う資機材の購入や整備及び防災活動上必要な事業の経費と防災資機材を格納する防災倉庫の整備に要する経費で、予算の範囲で補助を行います。

２ 補助対象団体
胎内市内の自治会・集落が結成し、市が認定した自主防災組織。

３ 補助対象事業⑴ 対象事業等について自主防災組織及び自主防災組織を立ち上げようとしている自治会・集落が防災活動のための事業を行うにあたって、必要な備品の整備、防災訓練の事業などに要する経費の一部を補助します。
以下のような事業分野を対象にしています。ただし、これらに該当する事業であっても、対象にならないものもありますので、ご確認ください。
①避難行動要支援者の支援、避難誘導、情報連絡、消火、救出援護、給食、給水、避難、教育啓発その他地域の防災活動の用に供する資材・機材。
- 1 -

②避難計画の作成、防災知識の習得・普及、地域の災害危険性の把握、避難行動要支援者の支援計画の作成、防災訓練の実施、その他被害の発生及び拡大防止に資する活動。
補 助 対 象 経 費 (例)対 象 経 費内容

○ 情報連絡用
拡声器、携帯用無線機、ラジオ等、発電機 等○ 初期消火用
消火器、バケツ、可動式動力ポンプ、ヘルメット、防火衣 等○ 水防用

防災資機材等
購

入費

救命ボート、救命胴衣、防水シート、シャベル、ツルハシ、かけや、杭、土のう袋、土のうステーション 等○ 救出用
はしご、のこぎり、スコップ、ハンマー、ジャッキ、エンジンカッ
ター 等
○ 救護用
担架、救急セット、テント、毛布、シート 等
AED（ただしリースは対象外）○ 避難誘導用
強力ライト、標識、ロープ、メガホン、警笛 等○ 給食給水用
釜、鍋、カセットコンロ、給水タンク、ろ水機、ガスボンベ 等○ その他
資機材格納庫、リヤカー、ビニールシート、非常持ち出し品セット等（ただし、非常持ち出し品セットについては、避難行動要支援者等に対する購入に限る。）

訓 練 経 費 訓練に伴う経費等
研

修費 防災知識の向上を目的とする研修会の開催に係る経費

消耗品 訓練や研修等に必要な事務用品等に係る経費⑵ 対象外事業となるもの
上記⑴の事業であっても、次に該当するものは対象事業としません。
○特定の宗教に関するもの（神社、仏閣等に関するものは、これにあたる）。
○補助事業により生じた利益、残余財産を構成員等に配分するもの。
○本補助制度以外の市の補助金（市長が認めるものは除く）の交付決定を受けているもの。
○申請者ではない他の団体が、実質的な事業実施主体となっているもの。

- 2 -４ 補助区分申請の際は市役所総務課防災対策係と、事業内容についての協議が必要です。
＜補助基準・補助上限額等＞ (1,000 円未満の端数は切り捨て)①初めて補助申請を行う場合
対象経費に対する補助率２／３ 上限３０万円②２回目から３回目の補助申請を行う場合
対象経費に対する補助率２／３ 上限２０万円③４回目以降補助申請を行う場合
対象経費に対する補助率２／３ 上限１０万円
ただし、防災士養成に対する補助金については、補助限度額の上限を定める際の回数に含めません。

５ 補助金の額申請できる補助金の額の上限は、次の①～③のいずれか低い額となります。ただし、1,000 円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てます。
なお、申請が採択された場合であっても、補助金予算の制約上、ここで定める上限を下回る額で交付決定されることがあります。
①補助対象経費に「４ 補助区分」で定める補助率を乗じた額②事業の支出総額から当該事業に係る事業収入（協賛金を含む）を差し引いた額に、「４ 補助区分」で定める補助率を乗じた額③「４ 補助区分」で定める補助上限額

６ 補助対象経費（１）対象経費について以下の経費を対象にしています。ただし、これらに該当する経費であっても、対象にならないものもありますので、ご確認ください。（（２）のとおり）○防災資機材等の購入に係る経費。
○講師及び専門家への謝礼(自主防災組織の構成員に対するものを除く)。
○チラシ、ポスターその他の資料の作成にかかる経費(印刷費、コピー費、材料費、写真現像代等）。
○炊き出し訓練にかかる経費（炊き出し食材費、割りばし、容器等）。
〇防災士養成にかかる経費（資格取得までの費用：約 64,000 円）。
○その他事業の実施のために市長が必要かつ適正と認める経費。

- 3 -（２）対象外経費となるもの
上記（１）の経費であっても、次に該当するものは対象経費としません。
○食糧費（飲食代や打ち上げ会の費用等）。
○自主防災組織の経常的な運営に係る経費。
○自主防災組織が支払ったことが明確に確認できない経費。
○事業のために執行したことが客観的に証明できない経費。
○その他、補助事業に直接関係のない経費及び市長が社会通念上適正でないと認めた経費。

７ 交付の制限
広く市民が自主防災活動に携われるようにするため、次のとおり一定の交付制限を設けています。
① 補助金の交付回数は１団体につき１年度あたり１回を上限とします。
ただし、防災士養成に係る経費に対する補助金はこの回数に含めません。
② 前年度において、この補助金の交付を自主防災組織新設のために受けた団体が、同種事業の補助金交付申請をした場合は、補助金交付限度額は本要項３ページ「４ 補助区分②」で定めるところによります。

８ 補助対象となる期間
対象事業は、補助金交付決定があった日から令和７年３月末日までに実施及びその実績報告を行うことが可能な事業とします。ただし、交付決定よりも前に着手する事業については、原則として補助対象といたしませんので、ご注意願います。
やむを得ず交付決定前に事業着手する必要がある場合は、総務課防災対策係へご相談ください。

９ 申請方法（１）受付期間
令和６年４月１日（月）～５月 31 日（金）一次受付期間 令和６年４月１日（月）～４月 30 日（火）二次受付期間 令和６年５月１日（水）～５月 31 日（水）※一次受付期間の申請分に対しては５月中旬に交付決定を通知し、二次受付期間の申請分に対しては６月中旬に交付決定を通知します。(９ページ参照)（２）提出書類提出していただく書類は、以下のとおりです。
記載方法等については、本要項５ページ「10 申請書の書きかた」をご覧ください。

- 4 -①胎内市自主防災組織育成事業補助金交付申請書（以下「交付申請書」という）（様式第１号）②事業実施計画書（様式第２号）③事業収支予算書（様式第３号）④見積書等の写し（※③の根拠資料として）⑤事業を説明する補足資料（補助事業の必要性を裏付ける写真、備品を設置する位置図等）⑥胎内市自主防災組織育成事業補助金事前着手届（以下「事前着手届」という）（様式第５号）※交付決定前に事業に着手することが必要な場合のみ。
（３）募集要項・申請用紙の配布
募集要項・申請用紙は、次のいずれかの方法により入手できます。
○総務課防災対策係（市役所３階）○市のホームページからダウンロード○メールでの送付を希望する場合はメール（protection@city.tainai.lg.jp）（４）提出先総務課防災対策係（市役所３階）
10 申請書の書きかた（１）交付申請書（様式第１号）
・団体住所・名称・役職・氏名は、本申請から事業実施後の請求に至るまで、統一してください。
・「補助事業の目的及び内容の概要」は、簡潔に記入してください。詳細については、事業実施計画書・事業を説明する補足資料において、ご説明いただくことになります。
・「総事業費」は、補助対象外経費も含み、事業収支予算書（様式第３号）の事業費合計額と同一になります。補助対象経費、補助対象外経費については、本要項３ページ「６ 補助対象経費」をご覧ください。
・「交付申請額」は、本要項３ページ「５ 補助金の額」で定める上限以下の額を記入してください。
・「担当者連絡先」欄には、補助金交付に関する書類を送付したり、申請内容について問い合わせたりすることがありますので、申請事業の内容が分かる方の連絡先を記入してください。
（２）事業実施計画書（様式第２号）
・申請事業について、なるべく詳しく記入してください。なお、この計画書で記述しきれない事項については、事業を説明する補足資料の添付等により説明してください。
・「事業名」欄には、申請する事業の名称を記入してください。
（交付申請書（様式第１号））の「補助事業の名称」欄と同一のものを記入してください）。
- 5 -（３）事業収支予算書 （様式第３号）
・「市の補助金（見込み）」は、交付申請書の「交付申請額」と同一額です。
・「内訳」には、金額の単価・数量等の積算基礎を記入します。書ききれない場合は別紙に記入し添付すこともできます。
・申請事業に要する経費は、補助対象とならない経費も含めてすべて記入してください。
・「対象となる経費」、「対象外の経費」については、本要項１～２ページ「３補助対象事業」及び同３ページ「６ 補助対象経費」で確認してください。
・１件１万円以内の消耗品費等は、見積書等の写しの添付は省略できます。ただし、額の根拠をお伺いすることがありますので、積算根拠が明らかになるようにしておいてください。
・収入と支出の合計は、同額になります。
（４）見積書等の写し・事業収支予算書（様式第３号）に記載の額の根拠資料として、見積書等の写しを添付してください。
・積算基礎の説明や見積書が不足している場合などには、再度見積もりをしていただき、再提出していただくことがあります。この場合、指定した期日までに提出されなければ審査対象外となります。
（５）事業を説明する補足資料
・補助事業の必要性を裏付ける写真、備品を設置する位置図、イベントの進行表、カタログ、図面等、前述の事業実施計画書（様式第２号）の説明を補足する資料を添付してください。
・提出後に、市から必要に応じて追加書類を求める場合があります。
（６）申請団体調書
・自治会・集落の場合は、提出する必要がありませんが、複数の自治会・集落等が連合して事業を行う場合には、連合体としての調書を作成してください。
（７）事前着手届（様式第５号）
・交付が決定する前に事業に着手する必要がある場合に提出してください。
・本要項４ページ「８ 補助対象となる期間」に記載してあるとおり、総務課防災対策係にご相談いただいた上で、事前着手届をご提出いただきます。ただし補助金の交付決定前に事業に着手しようとする場合であっても、交付申請書の申請日以前の事業着手は認められませんので、ご注意願います。
・事前着手をした後に、審査の上、補助金交付とならなかった場合は、事業にかかる費用は全額申請団体の負担となりますので、ご注意ください。

- 6 -11 審査による補助金交付の決定
申請後の交付決定については、以下の審査項目により決定します。
（１）地域の防災能力の向上に資すると認められる事業であること。
（２）災害時における被害防止活動及び軽減活動に直接資するものの整備及び活動であること。
（３）支援を受けることで、事業の発展が期待できること。
（４）防災活動の継続性の確保が期待できること。
審査終了後、速やかに市長が交付の可否及び交付額を決定し申請団体へ通知します。
12 事業の実施
補助金交付決定があった後、事業の実施が可能となりますが、その後の手続きについては次のとおりです。
（１）事業内容に変更があった場合の手続き
次の場合、変更交付の手続きを要します。
①事業内容の変更に伴い、補助金交付申請額が当初の補助金交付決定額より増額となる場合。
②補助対象経費の内訳を変更する場合において、変更後の補助対象経費の額の増減割合が、当初の補助対象経費の額の３割を超えるとき。
このような場合には、あらかじめ担当までご相談ください。
（２）事業実績報告書等の提出事業が終了次第、令和７年３月末日までに事業を実施したことを証する次の書類を提出してください。
①胎内市自主防災組織育成事業補助金実績報告書（様式第６号）（以下「実績報告書」という）②事業収支決算書（様式第７号）③領収書等の写し（※②の根拠資料として）④実施した事業を説明する書類、写真、資料等
実績報告に係る様式及び書き方については次のとおりです。
○実績報告書（様式第６号）
・団体住所・名称・役職・氏名は申請時のものと同一にしてください。
・「市補助金交付決定額」は、当初の交付決定通知書上の額（変更交付決定があった場合は当該額）を記入してください。
・｢市補助金確定見込額｣は、実績を踏まえて再計算した補助金の額としてください。ただし、交付決定額を上回ることはできませんので、再計算の結果、交付決定額を上回る場合は、交付決定額を確定見込み額としてください。

- 7 -○事業収支決算書（様式第７号）
・｢市補助金確定見込額｣は、実績報告書の書き方の中で説明したものと同様にご記入ください。
・「内訳」には、金額の単価・数量等を記します。書ききれない場合は別紙に記入して添付すこともできます。
・補助対象とならなかった経費も、事業に要する経費は、すべて記入してください。
・収入と支出の合計は、同額になります。
・「対象となる経費」、「対象外の経費」については、本要項１～２ページ「３ 補助対象事業」及び３ページ「６ 補助対象経費」で確認してください。
○領収書等の写し・申請時の事業収支予算書とは異なり、額の多少に関わらず、領収書等の写しの添付は必ず必要です。
・請求（支払）金額の内訳が分かる請求（領収）書等の写しを添付してください。ただし、申請時において積算根拠が明示された見積書の添付があり、事業実施時において見積書どおりに事業執行された場合は、内訳は不要です。
（３）帳簿及び証拠書類の保管補助金交付を受けた事業は、補助金に係る収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、当該帳簿及び証拠書類を５年間保管しておかなければなりません。
（４）補助金の額の確定
ご提出いただいた実績報告書に基づき、市長は交付決定された申請事業の内容どおりに実施されたことを確認します。その上で、申請事業に実際にかかった総事業費及び補助対象経費に対して３ページ「５ 補助金の額」の算出式をあてはめて再計算し、最終的に補助金の額を確定します。
13 補助金請求手続き
補助金の請求は、原則として補助事業の完了後、市が実績報告に基づき補助金の額を確定し、団体へ通知した後に行うことができるものとします。
ただし、事業目的の遂行のために完了前の交付が必要であると認められる場合は、その所要額につき概算払することができます。
（１）通常の補助金請求（精算払いによる補助金請求）
提出書類○補助金等交付請求書
・実績報告書（様式第６号）を提出した後に送付される、「胎内市自主防災組織育成事業補助金の額の確定通知書」の日付、文書番号（通知の右上、日付の上方に記載）を転記してください。
- 8 -・「交付済額」とは、後述します概算払いの制度により既に受領済みの補助金額を指します。
・請求金額は、「確定額」－「交付済額」となります。
・振込み口座の名義人が団体の代表者以外の方の場合は、委任状の提出が必要です。
・振込み口座の名義人として、名義人の団体における肩書き（例：○○町内会
会計 ○○△△）を付している場合は、肩書きまで漏れなく記載してください。
（２）概算払いによる補助金請求提出書類○補助金等概算払請求書
・補助金の交付が決定した時に送付される、「胎内市自主防災組織育成事業補助金交付決定通知書（様式第４号）」の日付、文書番号（通知の右上、日付の上方に記載）を転記してください。
・その他は（１）の通常の補助金請求と同じです。
14 手続きの流れとスケジュール
補助金の申請から、公開報告会までの流れは下図のとおりです。
※概算払や変更交付手続きの記載を除いています。
スケジュール
一次受付
令和６年４月１日～

申請団体

胎内市

交付申請書

受理

４月 30 日
二次受付

審査、可否決定

令和６年５月１日～
５月 31 日
一次受付分 ５月中旬

交付決定通知書

交付決定

実績報告書提出

履行確認

補助金の額の確
定通知書

補助金の額の確定

精算払い請求精算払い

二次受付分 ６月中旬
事業終了後速やかに補助金の額が確定されたあと精算払い受領- 9 -

15 各種留意事項（１）補助金交付について
・本補助金は、全ての自主防災組織が交付決定を受けるとは限りません。申請件数、申請内容、交付実績、市の予算枠の状況等により、最終的に交付の可否を決定します。
・交付団体において、補助金の残額が生じる見込みとなった場合は、不交付団体の中で評価順位が高い団体から順に、再度、交付の意向を確認し、交付の可否を決定することがあります。
（２）補助対象経費について・事業実施団体の構成員に対する人件費（報償、慰労等経費）は対象としません。これは、第三者から見たときに、実質的に団体構成員への補助金配分行為を禁止するという趣旨です。
・補助対象とする物品等について、事業目的終了後に必然的に個人の所有物とみなされるようになるものは対象としません- 10 -

様式第１号（第５条関係）年月日（あて先）胎 内 市 長

住所（所在地）
団体名称
代表者役職
代表者氏名

胎内市自主防災組織育成事業補助金交付申請書
下記事業について、胎内市自主防災組織育成事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
記【補助申請事業】
１

補助事業の名称

２

補助事業の目的事業及び内容の概要
３

総事業費円

４

補助対象経費円（総事業費－補助対象外経費）

５

交付申請額円（1,000 円未満切捨）

６

補助事業の着手予定年月日

年月日

７

補助事業の完了予定年月日

年月日

８

添付書類

事業実施計画書、事業収支予算書、見積書等の写し、事業を説明する
補足資料、認定決定通知書の写し、団体の定款等の写し、事前着手届（添付書類を○で囲んでください。）

担当者

〒住所

連絡先
氏名

電話

E-mail- 11 -

様式第２号（第５条関係）事業実施計画書
１

事業名

２

事業の目的（この事業を取り組むことになった経過）

３

事業の規模、取組み方法等（対象者がその事業にどのような関わりをもって進むか）

４

事業の効果（どのような成果が期待できるか）５

審査基準で掲げられている評価項目に対するアピール（本申請が、各評価項目をどの程度満たすかということを説明してください。）(1) 地域の防災能力の向上に資すると認められる事業であること。

(2) 災害時における被害防止活動及び軽減活動に直接資するものの整備及び活動であること。

(3) 支援を受けることで、事業の発展が期待できること。

(4) 防災活動の継続性の確保が期待できること。（継続計画がある。）- 12 -

様式第３号（第５条関係）

事業収支予算書
（収入）

（単位項目

自己資金金額円）

内訳

Ａ

市補助金（見込み）

Ｂ

事業収入（他からの協賛金を含む）Ｃ
収入合計

Ａ＋Ｂ＋Ｃ

※市補助金Ｂは、査定による減額もあります。
（支出）（単位項目金額円）

内訳

対象となる
経費

対象となる経費の合計

Ｄ

対象
外の経費
対象外の経費の合計
事業費合計

ＥＤ＋Ｅ

※補助対象となる経費及び対象外の経費は、募集要項を参考にしてください。
※必ず収入合計（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）＝事業費合計（Ｄ＋Ｅ）となるように記載してください。

- 13 -

様式第５号（第８条関係）

年月日（あて先）胎内市長

住所（所在地）
団体名称
代表者役職
代表者氏名

胎内市自主防災組織育成事業補助金事前着手届

胎内市自主防災組織育成事業について、下記のとおり交付決定前に着手しますので届け出ます。
なお、本件について交付の決定がなされなかった場合又は申請した補助金額より減額された場合においても、異議は申し立てません。

記

１

事前着手の理由

２

着手予定年月日- 14 -

年月日（あて先）胎 内 市 長

住所（所在地）
団体名称
代表者役職
代表者氏名胎内市自主防災組織育成事業補助金変更交付申請書

年月日付け胎総第号で交付決定のあった事業について、次のとおり変更したいので、申請します。
記

１

補助事業の名称

２

変更の内容
項

目変

更前

変

総事業費
補助対象経費
交付申請額

３

変更の理由

担当者

〒
住所

連絡先
氏名

電話

E-mail- 15 -更後

様式第６号（第10条関係）
年

月日

年

月

（あて先）胎内市長

住所（所在地）
団体名称
代表者役職
代表者氏名

胎内市自主防災組織育成事業補助金実績報告書
年日付け

月第日付け第号で交付決定のあった（号で変更交付決定のあった）事業が完了したので、次のとおり報告します。
記【実施事業】
１

補助事業の名称事業

２

市補助金交付決定額

３

市補助金確定見込額

４

総事業費円

５

補助対象経費円

６

補助事業の完了年月日

７

添 付 書 事業収支決算書、領収書等の写し、実施した事業を説明する写円
円（補助対象経費×補類

真・書類等助率）

年日（添付資料を○で囲んでください。）

〒
住所
担当者
連絡先

月氏名

電話

E-mail- 16 -

様式第７号（第10条関係）

事業収支決算書（収入）（単位項目自己資金金額円）

内訳

Ａ市補助金確定見込額

Ｂ

事業収入（他からの協賛金を含む）
Ｃ
収入合計

Ａ＋Ｂ＋Ｃ

（支出）

（単位項目金額円）

内訳

対
象となる
経費

対象となる経費の合計

Ｄ対
象
外の経費対象外の経費の合計
事業費合計

Ｅ

Ｄ＋Ｅ

※補助対象となる経費及び対象外の経費は、募集要項を参考にしてください。
※必ず収入合計（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）＝事業費合計（Ｄ＋Ｅ）となるように記載してください。

- 17 -

補助金等交付請求書

金請求金額円確 定 額円

交付済額円

胎内市補助金等交付規則第 17 条の規定により、上記のとおり請求します。
ただし、年月日付け胎総第号

で額の確定通知があった、胎内市自主防災組織育成事業に係る補助金等の分として。

添付書類

補助金等確定通知書（写）

令和５年月

胎内市長日

井畑明

彦

様

請求者

住所(所在地)
団体名称
代表者職
代表者氏名

【振込先口座情報】

金融機関名
預 金 種 目

支店等名称
１ 普通

２ 当座

３ その他

口 座 番 号口座名義（漢字）
口座名義（カナ）※口座名義（漢字）欄の個人名が団体代表者氏名と異なる場合、委任状が必要です。

【発行責任者及び担当者】 ※こちらに記入いただいた場合、請求者の押印は不要です。

発行責任者

電話番号

担

電話番号

当者

※「発行責任者」は請求者。
「担当者」は補助対象事業を担当する方。
（同一の場合、担当者欄は同上で可）- 18 -

補助金等概算払請求書

金請求金額円

交付決定額円

交付済額円

胎内市補助金等交付規則第 17 条の規定により、上記のとおり請求します。
ただし、年月日付け胎総第号

で額の交付決定があった、胎内市自主防災組織育成事業に係る補助金等の分として。

添付書類

補助金等交付決定通知書（写）

令和５年

月

胎内市長日

井畑明

彦

様

請求者

住所(所在地)
団体名称
代表者職
代表者氏名

【振込先口座情報】

金融機関名
預 金 種 目

支店等名称
１ 普通

２ 当座

３ その他

口 座 番 号口座名義（漢字）
口座名義（カナ）※口座名義（漢字）欄の個人名が団体代表者氏名と異なる場合、委任状が必要です。

【発行責任者及び担当者】 ※こちらに記入いただいた場合、請求者の押印は不要です。

発行責任者

電話番号

担

電話番号

当者

※「発行責任者」は請求者。
「担当者」は補助対象事業を担当する方。
（同一の場合、担当者欄は同上で可）- 19 -

委（委任者）住所任状胎内市

団体名称
代表役職

代表者氏名

私は、下記の者を代理人と定め、令和補助金を受領する権限を委任します。

令和年月（代理人）住所

氏

名日

胎内市

- 20 -

年度の胎内市自主防災組織育成事業