（共通）

九州医療科学大学 教員資格申請書（新採用）
令和６年８月１１日
フリガナ
氏

名

キュウシュウ タロウ
九 州

本籍地（国籍）

太 郎

印
宮崎県

生年月日

写

昭和４８年１０月１７日（満５１歳：採用年度４月１日現在）

真（３×４㎝）〒８８２－０８５８
現住所（自宅）

宮崎県延岡市吉野町１７１４－１℡：０９８２－２３－５５５５ ｅ‐mail：tarou@uo.phoenix.ac.jp
薬学部 薬学科

大学院修士課程（）

大学院博士課程（医療薬学）（該当に○印）教授 ・ 准教授 ・ 講師 ・ 助教 ・ 助手

研究指導補助 ・ 研究指導

研究指導補助 ・ 研究指導

現所属・職名延岡大学 薬学部 薬学科 教授 （薬学科長）

申請職位

現学生・大学院生

九州福祉大学 医療薬学研究科 薬学専攻（令和３年度入学）（令和７年３月 卒業(修了)見込み）
学

卒業年月(和暦で記入の事)

歴高校・専門学校・大学・大学院等（学部・学科・研究科等）

取得学位（学位記番号）

昭和５５年 ３月

宮崎県立吉野高等学校 普通科

昭和５９年 ３月

延岡大学 社会学部 地域社会学科

社会学士（学第４５６７号）

昭和６２年 ３月

延岡大学大学院 社会学研究科 社会学専攻 修士課程

社会学修士（修第４３２号）

平成 ８年 ３月

吉野大学大学院 社会福祉学研究科 社会福祉学専攻 修士課程

修士（社会福祉学）（修第２３５号）

平成１０年 ３月

吉野大学大学院 社会福祉学研究科 社会福祉学専攻 博士課程単位取得満期退学

平成１１年 ３月

吉野大学大学院 社会福祉学研究科 社会福祉学専攻 博士課程

博士（社会福祉学）（博甲第３２５号）

平成１５年 ３月

日向医療大学

博士（医学）（日向乙第２６６７号）
資 格 ・ 免 許

取得年月

資格・免許番号

資格認定機関昭和５９年 ５月

社会福祉士（第８７７６４号）

厚生労働省

平成１０年 ５月

作業療法士（第２２７５４号）厚生労働省

平成１７年 ５月

医師免許（第７８７４５号）

厚生労働省

職 歴 ・ 教 員 審 査 歴（文部科学省大学設置審議会）★専攻分野における実務経験がある場合は、最終段に「〇〇としての実務〇〇年〇月～〇〇年〇月(〇年)」と記入の事
年月事

昭和６２年 ４月○○大学 社会福祉学部 助手（平成４年３月まで）

平成 ４年 ４月○○大学 社会福祉学部 講師（平成９年３月まで）

平成 ９年 ４月△△大学 社会学部 助教授（平成１５年３月まで）

平成１４年 ８月

項

大学設置・学校法人審議会において、◇◇大学社会福祉学部社会福祉学科教授（地域社会学、社会福祉学総論、社会福祉学演習、社会福祉学実習、総合研究）可と判定

平成１５年 ４月◇◇大学 社会福祉学部 社会福祉学科 教授（平成１７年３月まで）

平成１７年 ４月

延岡大学 社会福祉学部 社会福祉学科 教授（社会福祉学科長）（現在に至る）★実務経験がある場合： 〇〇としての実務〇〇年〇月～〇〇年〇月(〇年)
特年月

平成１５年 7 月

許事項

特許：○○○○に関する△△△△（特許番号○○○○号）

賞
年月

罰
事

項

賞罰共になし所 属 学 会 及 び 社 会 活 動 等
年月

昭和６２年 ４月

平成１２年 ４月

所属学会・機関等
日本社会福祉学会

役員等（就任期間）
評議員（平成 ５年 ４月～ ７年 ３月）

理事（平成１３年 ４月～ 現在に至る）

日本臨床福祉学会

（令和 １年 ４月～ 現在に至る）（年月～年月）（年月～年月）専門分野に関する主たる業績（自己アピール・理念等）

教育研究諸活動に対する取り組み（自己分析により百分率で記入）
区分

教育活動

研究活動

学内活動

学外活動

全体

就任後

５０％

３０％

１０％

１０％

１００％

教 育 ・ 研 究 等 の 抱 負
１．教育面

２．研究面

３．社会貢献面教員資格申請書（新採用）記入の手引き

１．申請書の記入欄が不足した場合は、必要に応じて枠の追加等を行って下さい。
※申請書提出の際に、「学位記の写し」「資格等の免許証の写し」を添付してご提出下さい。
２．氏名の横に必ず押印し、顔写真を貼って下さい。
３．年齢は、採用予定年度（４月１日現在）の満年齢をご記入下さい。
４．
「本籍地」の欄には都道府県名を、外国の場合は国名をご記入下さい。
５．申請職位は、採用予定の職位に○印を付して下さい。なお、大学院も担当される場合は、該当箇所にすべて○印を付して下さい。
６．
「現所属・職名」の欄には、現在、勤務している所属と職名、及び役職に就かれている方は職位についてご記入下さい。
７．現在、大学又は大学院に所属している方は、「現学生・大学院生」の欄に、所属大学等についてご記入下さい。なお、入学年度及び卒業（修了）見込みの年月についてもご記入下さい。
８．
「学歴」の欄には、高校、専門学校、大学、大学院及び資格取得に関する養成機関等の卒業（修了）年月と所属していた学校名等（学部・学科、研究科等）をご記入下さい。
（学位記の写しを提出）
また「取得学位」の欄に、学位記に記載されている取得学位及び学位記番号についてご記入下さい。
※ 卒業年度により表示方法が違います。
例：修士（○○学）（修第 3265 号），○○学修士（修第 3986 号）
博士課程を出て未だ博士号を取得してない方は、「単位取得満期退学」とご記入下さい。
取得された方は、学位記に記載されている取得学位及び学位記番号を明記して下さい。
例：博士（○○学）（博甲第 231 号、博乙第 325 号），○○学博士（博甲第 476 号、博乙第 283 号）
９．
「資格・免許」の欄に、取得されている資格・免許について、資格・免許番号とその認定機関につ」
いてご記入下さい。
（資格等の免許証の写しを提出）
１０．
「職歴・教員審査歴」の欄には、職歴のすべてについて記入し、職名、職位等についても明記して下さい。なお、過去に大学設置・学校法人審議会（旧大学設置審議会）で受けた判定がある場合は、同欄に当該教員組織審査に係る大学名、審査の年月、専任・兼担・兼任、職名及び担当授業科目名(大学院にあっては、判定結果（合・合・可)を含む。
）を記入して下さい。
・各職歴については在職期間が分かるように（平成○○年○○月まで）と付記して下さい。
・現職については、必ず「（現在に至る）」と付記して下さい。
・自営業、主婦、無職等の期間についても省略しないで記入して下さい。
・大学の教員の職歴（非常勤講師を含む）については、担当科目を「(○○)」で付記して下さい。
★専攻分野における実務経験がある場合は、事項欄の下段に「〇〇としての実務〇〇年〇月～〇〇年〇月(〇年)」と表記して下さい。
１１．特許を取得されている方は「特許」の欄に取得年月と特許内容・特許番号についてご記入下さい。賞罰がある場合は「賞罰」の欄に受賞名・内容を記載して下さい。
（ない場合は賞罰共になしと記載）
１２．
「所属学会及び社会活動等」の欄には、現在所属している学会について記載し、役員等の就任歴があればその旨ご記入下さい。社会活動については、市町村レベル以上で社会的地位が周知されている団体・活動等についてご記入下さい。
１３．
「専門分野に関する主たる業績」は、本学での担当科目との関連がわかるように、適宜ご自身の専門分野や業績をご記入下さい。
１４．
「教育・研究等の抱負」の欄には、本学への採用にあたり「教育・研究等の抱負」として教育面・研究面・社会貢献面について記載して下さい。

（新採用）

教育研究業績書（新採用）
令和 ６年８月１１日
氏 名

九 州太 郎印※ （ ）内には申請年度を含めた過去６年分の編数を記入すること。
※ 学術論文で査読付きのものは「※」印を付して明記すること。

学

共 著

７編

（ ５編）

５編

著書

３編 （ １編）

単著()編・編著()編・共著( １)編・共編著(訳書

０編 （ ０編）単訳()編 ・ 共訳(研 究 報 告 書

０編 （ ０編）

作

品

１編 （ １編）

表

１２編 （１２編）

発

著書、学術論文等の名称（ ３編）

単著・第一著者

１８編 （１３編）

会

論

単著・第一著者

査読無し

文学

術

査読付き

総 数

研究業績)編 ・ 分担執訳(単 著 ・発行又は発表発行所、発表雑誌又は共著の別の年月

発表学会等の名称

平成 ８年４月○○出版社

２編 （ ２編）

共 著
４編（ ３編）)編・分担執筆()編)編

概要（著書・訳書）(著書)
１．著書名○○○

共著

第４章 地域福祉学とは
概要 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
121～145 頁○○○○、△△△△、九州太郎、◇◇◇◇、××××

２．△△△△△

単著

平成１０年９月◇◇出版

概要 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

３．◇◇◇◇◇

共著

平成１７年１１月 △△△△出版社

第２章 日本の福祉と欧州の福祉
概要 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
21～54 頁
編者 九州太郎○○○○、△△△△、◇◇◇◇、××××、◎◎◎◎、九州太郎、▽▽▽▽、他２０名

（学術論文）査読付きは※印を付す（修士論文）

単著

平成８年３月

学位論文名・・・・・・○○○○大学大学院

概要 －－－－－－－－－－－－－－

社会福祉学研究科－－－－－－－－－－－－－－－－－

社会福祉学専攻－－－－－－－－－－－－－－－－－

修士課程（博士論文）

単著

平成１２年３月

学位論文名・・・・・○○○○大学大学院

概要 －－－－－－－－－－－－－－

社会福祉学研究科－－－－－－－－－－－－－－－－－

社会福祉学専攻－－－－－－－－－－－－－－－－－

博士課程
１．論文名・・・・ ※共著

平成 ９年１月

福祉ジャーナル

概要 －－－－－－－－－－－－－－

1997.vol.1.

－－－－－－－－－－－－－－－－－

・－－－－－－－－－－－－－－－－－

・共同研究につき担当部分抽出不可能

５．
・・・・・・・○○○○、△△△△、九州太郎【審査対象論文】
１．○○○○○○ ※単著

平成１５年１２月 福祉ジャーナル
2003.vol.12.

概要 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

２．△△△△△△

共著

平成１７年８月（筆頭）

日本社会福祉学会誌

概要 －－－－－－－－－－－－－－

第 123 号－－－－－－－－－－－－－－－－－

・－－－－－－－－－－－－－－－－－

・

九州圏内調査・報告担当

・

筆頭論文：九州太郎、○○○○、

１３．
・・・・・・・△△△△（その他：研究報告、作品、学会発表等）（学会発表）
１．発表テーマ・・・

２．○○○○○○

単独

共同

平成１５年１月

第 54 回

概要 －－－－－－－－－－－－－－

日本社会福祉学会

－－－－－－－－－－－－－－－－－（神奈川県）－－－－－－－－－－－－－－－－－

平成１６年１２月 第 56 回

概要 －－－－－－－－－－－－－－

日本社会福祉学会

－－－－－－－－－－－－－－－－－（愛知県）－－－－－－－－－－－－－－－－－○○○○、△△△△、九州太郎

３．△△△△△△

共同

平成１７年８月

第 32 回

概要 －－－－－－－－－－－－－－

・

地域福祉学会－－－－－－－－－－－－－－－－－

・（福岡県）－－－－－－－－－－－－－－－－－

・

九州太郎、○○○○、△△△△

１２（作品）
１．延岡能面単独

平成１６年９月

日本能面協会

平成１６年度 優秀賞

平成１６年度品評会

全国 1,000 人の応募の中から選ばれる最優秀賞に次ぐ賞で、3 名が受賞した。
面の表情の豊かさと繊細な技術が高く評価された。

教育研究業績書（新採用）記入の手引き

１．下記の職位の申請の場合、教員資格審査のため「資格審査対象論文」の提出が必要ですので、提出の際に併せて各 1 部ずつお送り下さい。
（提出論文は各自で選出されて構いませんが、審査対象となることを十分に留意して選出して下さい。
）
なお、提出論文は教育研究業績書に記載されたものに限ります。
教 授・・・５編
准教授・・・３編
講 師・・・２編
助 教・・・１編※提出された論文については、記入例を参考にして教育研究業績書の学術論文の欄にその旨判るように明示して下さい。
２．氏名の横に必ず押印して下さい。
３．研究業績の各編数は、記載した件数と一致させて下さい。
（学位論文はカウントしないで下さい。
）
これまでの業績を記載し、（ ）内には申請年度を含めた過去 6 年分の編数をご記入下さい。
（例：令和７年度申請 → 令和元年年 4 月～７年 3 月末までの編数を（ ）内に記載。
）
なお、過去 6 年間の業績だけでなく、教員資格審査として教員評価の対象となる代表的な論文や、担当科目に関連する論文等については必ず記載して下さい。
４．
「著書・訳書」「学術論文」「その他：研究報告、作品、学会発表」は、それぞれ年代順に番号を付して記載して下さい。
※ 投稿中の論文等については記載しないで下さい。
５．
「著書・訳書」の欄について・書名、単著・共著の別、発行年月、発行所等、概要（200 字程度）を記載して下さい。
・一冊の本を数人で執筆した場合、当該部分が単著であっても「共著」と記入して下さい。
・共著の場合は「概要」の欄に、本人の担当部分の概要及び掲載頁（○○～○○頁）を明記し、本人の氏名を含め著作者全員の氏名を当該著書に記載された順に記入して、本人の氏名に下線を引いて下さい。
（例：編者○○○○、分担執筆△△△△、□□□□、××××、◎◎◎◎）
６．
「学術論文」の欄について・修士、博士の学位を取得している場合は、当該学位論文について必ず記載して下さい。
・学術論文の名称、単著・共著の別、発行年月、発行所等、概要（200 字程度）を記載して下さい。
・査読付きの学術論文については、学術論文の名称の後に必ず「※印」を付して下さい。
・発表学会誌等は、その名称の他、巻、号等まで明記して下さい。
・共著の場合、「概要」には本人の担当部分の概要及び掲載頁（○○～○○頁）を明記し、本人の氏名を含め共同研究者全員の氏名を当該学術論文に記載された順に記入して、本人の氏名に下線を引いて下さい。
（○○○○、△△△△、□□□□、××××）
また、共著で担当部分を特定できない場合は「共同研究につき担当部分抽出不可能」等で明記して下さい。
・筆頭論文である場合はその旨記載して下さい。
７．
「その他：研究報告、作品、学会発表等」
・研究報告、学会発表については、著書・学術論文等の記載方法を参考にご記入下さい。
・作品（美術・作曲等）については、作品名、発表年月、出展・発表先、受賞内容について記載して下さい。
８．審査書類となりますので記載事項の横の並びが（著書名、年月、概要等）揃うようにして下さい。