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Vol.40/No.8

REPORT

第12回日本腎臓リハビリテーション学会学術集会 開催
2022年3月26日（土）と27日（日）の 2日間、岡山コンベンションセンターに於いて、第12回日本腎臓リハビリテーション学会学術集会が WEB併用のハイブリッド方式にて開催された。ここでは教育講演6「栄養管理からみた腎臓リハビリのあり方」の概要を報告する。

教育講演6

栄養管理からみた腎臓リハビリのあり方
座長：瀬戸由美（薬師会まるき内科クリニック）◆平均寿命は延伸したが、健康寿命と平均寿命の差は変わらない
総務省の『人口推計』によると、
日本の65歳以上の高齢者は男性が 25.4％、女性が 31.3％で、全人口の28.4％を占めている。75歳以上の後期高齢者と運動が QOL維持につながる。入院透析よりも外日、たんぱく質摂取量は0.9～1.2g/kgBW/日、食来透析の方が QOLは高く、要介護状態よりも車椅

塩摂取量は6g/日未満、水分摂取量はできるだけ子、車椅子よりも杖歩行、杖歩行より独歩で外来透少なく、カリウム摂取量は2,000mg/日、リン摂取量

析に来る方が QOLは高い。QOLを維持するポインはたんぱく質摂取量の15倍以下とされている。

トは、身体機能の維持である。

◆『慢性腎臓病に対する食事療法基準』
ではエネルギー摂取量を体重1kgあたり
25～35kcal/日、たんぱく質摂取量は

透析患者の場合、エネルギー摂取量の50％を主食で摂取するとエネルギー摂取量を確保しやすい。
透析患者には標準体重1kgあたり30～35kcal/日のエネルギーをしっかり摂取するという原則を示した
うえで、身長別の1食あたりエネルギー摂取量を具

男性が 11.9％、女性が 17.3％、合せて全体の14.6％

体重1kgあたり0.6～1.0g/日と推奨を占め、高齢化が進んでいる。

身体機能の維持には十分なエネルギー摂取とた摂取量の15～20％となるたんぱく質摂取量の目安

一方、平均寿命と健康寿命の差は男性で9年、んぱく質摂取が必要である。
『日本人の食事摂取基を数値で指導すると、たんぱく質摂取量を確保しや女性で13年ある。健康寿命を延伸し、健康寿命と準』では75歳以上の男性、身体活動レベル1で推すくなる。保存期CKD患者と同様に透析患者でも、平均寿命の差を縮めることが課題となっているが、定エネルギー必要量が 1,800kcal/日とされている。

たんぱく質は動物性と植物性を組み合わせて食べ2001～2013年までの間、その差は縮まっていない。

たんぱく質は75歳以上の男性の推定平均必要量ることが望ましい。

健康寿命とは、健康上の問題が日常生活においは50g/日、摂取推奨量が 60g/日とされている。75

例えば、1日のエネルギー摂取量が 1,800kcalて制限を生じさせることなく生活できる期間と定義さ歳以上の男性のエネルギー産生栄養素バランスはであれば、900kcalを主 食 から摂 取 することになれている。つまり、他人から介護を受けたり、本人がたんぱく質が 15～20％、脂質が 20～30％、炭水化る。1食では300kcalが主食のエネルギー量になる。

寝たきりになったりせず生活ができることを指す。健物が 50～65％が推奨されている。

300kcalの目安としては、8枚切りのパン2枚にバター康寿命を延ばすためには介護予防、フレイル対策、『 慢 性 腎 臓 病に対する食 事 療 法 基 準2014年

を1枚に5gつけると、パンとバターを合わせてエネ認知症予防が重要であり、この点ではQOLの維持版』
では、エネルギー摂取量が体重1kgあたり25～ルギー摂取量300kcal、たんぱく質摂取量8.1gにが重要となる。QOLは入院するよりも外来通院で高35kcal/日、たんぱく質摂取量はステージによって異なる。ご飯であれば 1膳180gでエネルギー摂取量くなり、外来通院を車椅子や杖を使う人より、独歩でなり体重1kgあたり0.6～1.0g/日、食塩摂取量は3300kcal、たんぱく質摂取量4.5gとなる。うどん乾麺

通っている人の方が高い。健康寿命延伸にはQOL～6g/日未満、カリウムはステージによって制限なし

を90ｇ茹でると、エネルギー摂取量310kcal、たんを維持する取り組みが必要になる。

から2,000mg/日以下、1,500mg/日、1,500m/日以ぱく質摂取量7.7gとなる。朝食にパン、昼食がご飯、下を推奨している。肥満や糖尿病など合併疾患が夕食が麺という形でも900kcalになるが、塩分の管◆一般高齢者の栄養状態、身体機能、体的に指導すると分かりやすい。また、エネルギー社会参加は比較的維持されているある場合のエネルギー摂取量については、合併す理という観点からは3食とも主食をご飯にすることがる疾患のガイドラインを参照して、病態に応じて調望ましい。

健康寿命を延ばすためには、栄養状態、身体整する必要がある。
また、エネルギー摂取量は性別、たんぱく質摂取量は卵1個（50g）で7gとなる。例

機能、社会参加が重要になる。高齢者のエネル

年齢、身体活動などにより異なる。体重は基本的にえば、朝食はご飯180gに納豆と目玉焼き、おひたし、ギー摂取量は65～74歳で2,000kcal/日、75歳以は標準体重を用いるが、患者の状況に応じて現体昼食は肉や煮物、野菜などが入っている幕の内弁

上で1,800kcal/日、たんぱく質摂取量は65～74歳

重を使う場合もある。

当、夕食はご飯と鮭の焼き魚、野菜炒め、煮物といったメニューで1日のエネルギー摂取量は1,800kcal、で77g/日、75歳以上で70g/日、脂質摂取量は65

保存期CKD患者においては、とくにエネルギー～74歳で62g/日、75歳以上で54g/日という報告が摂取量の確保が重要であり、標準体重1kgあたりたんぱく質摂取量は60gになる。ここに汁物を入れある。良好な食習慣に改善する意思について質問

25～35kcal/日をしっかり摂取することが求められる。

ると、塩分、水分が多くなってしまうため、汁物ではした報告では、60～70歳以上で「食習慣を変えて良質なたんぱく質を摂取するために治療用特殊食なくお茶にするとよい。

もよい」と答えた人が多かった。一般高齢者の食事品の主食を使用することも有用である。

習慣は比較的良好と考えられる。

適切なエネルギー産生栄養素バランスとしては、◆栄養アセスメントでは必要な項目を見極め、居住する地域の人々の助け合いについての質約15％をたんぱく質で摂取することが求められてい方法を使い分ける

問でも、「居住する地域の人々がお互いに助け合っる。ステージによってたんぱく質摂取量の基準は異CKD患者では、栄養スクリーニングを栄養アセスていると思う」と答えた人が 70歳以上で50％を超え、なるが、標準体重1kgあたり0.6～0.8g/日が基本とメントとして使っている場合が多い。栄養アセスメン「地域に居住する人々のあいだでお互いの繋がりなる。
たんぱく質は動物性と植物性を組み合わせてトでは、栄養評価として再現性が高く、臨床経過にが強いと思う」と答えた人も70歳以上で50％以上を摂取することも大切である。

則した指標を用いることが大切である。栄養アセス

超えていた。地域での助け合いや社会参加も比較的維持されている。

◆透析患者の高齢化も進んでいる
慢性透析患者でも高齢化が進んでいる。透析患者に占める65歳以上の割合は、69.1％で、全人口の65歳以上の割合に比べ約1.5倍多い。75歳以上の透析患者の割合も36.9％で、全人口の75歳以上

エネルギー産生栄養素バランスを考えると、約60

メントでは身体計測、生化学検査、臨床診査、食～65%はご飯、パン、うどんなどの炭水化物で摂事摂取量調査は基本項目である。栄養アセスメント

取することが望ましい。油やバターなど脂質は20～をより深いものとするためには環境要因、心理状態30％とし、エネルギー摂取量を確保する。

を考慮する必要もある。

◆『慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版』
ではエネルギー摂取量は
30～35kcal/kgBW/日、

栄養アセスメントには様々な方法がある。栄養アセスメントでは体重や食事摂取量の減少の把握が重要となるが、身体計測だけではBMI（BodyMass Index）と体重減少だけしか把握できない。
そたんぱく質は 0.9～1.2g/kgBW/日を推奨

こで、身体計測と主観的包括的評価（Subjective

慢性腎臓病（CKD）患者においても健常者と同『 慢 性 腎 臓 病に対する食 事 療 法 基 準2014年

Global Assessment：SGA）、簡易栄養状態評価

様に、介護予防、フレイル対策、認知症予防、食事版』
ではエネルギー摂取量は30～35kcal/kgBW/表（Mini Nutritional Assessment-Short Form：の割合に対し約2倍になっている。

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MNA-SF）、GNRI（Geriatric Nutritional Risk

患者で生命予後が悪くなるため、食事の摂取量のでも症例抽出できるように、握力と5回椅子立ち上がIndex）といった方法を組み合わせる必要がある。
ど把握は重要である。このため、透析患者に対するりテストを行うことでサルコペニアの可能性ありと診断できることになった。のような情報が知りたいかを見極め、各種の栄養ス

栄養アセスメントでは、まず、食欲と食事量を確認すクリーニングや栄養アセスメントを使いこなすことがる必要がある。
とくに食事をきちんと摂れているかの重要である。

確認は重要である。体重が増えていなかったり、食◆透析による異化はサルコペニアのリスクを高め、QOLを低下する

身体計測は体重と身長が分かればすぐ計算できべる量が少なかったりする患者は要注意である。

るBMIが有用である。また、二重エネルギーX線吸

栄養アセスメントで低栄養患者のピックアップを透析患者を対象にしたレビューとメタ解析では収測定法（Dual-Energy X-ray Absortiometry：行い、食事調査を行って、必要な患者には栄養サ28.5％がサルコペニアを合併していると報告されてDEXA）
や生体電気インピーダンス法（Bioelectrical

ポートをする。これを繰り返すことが重要になる。

いる。日本人透析患者では60～68％がサルコペニ

Impedance Analysis：BIA）
による体組成評価も広く用いられるようになった。臨床現場ではDEXA◆BMIや PEWの診断基準などを用いた

アという報告もある。
高齢透析患者では尿毒症や代謝障害、炎症や低栄養をスクリーニングが必要

透析による異化がサルコペニア、フレイル、死亡のリ

SGAは病歴と身体状況を記入し、評価する方法

透析患者の栄養アセスメントとしては、まず栄スクを高め、QOLを低下させるといわれている。

よりBIAの方が使いやすい。
である。例えば、1か月前よりも体重が減った、食事養状態の把握が求められる。さらに体成分分析

CKD患者におけるサルコペニアと予後についても以前より食べられない、今まで歩いて来ていたの装置で、体重、筋肉量、体脂肪量などを測定すは、287人の患者で検討した報告がある。サルコペに車椅子になった、むくみも増えているという患者のる。体成分分析装置がない場合は、上腕脂肪ニアは握力および AMC90％未満、SGAでの評価、場合、主観的包括的評価はCとなり、高度の栄養厚と周 囲 測 定 から上 腕 筋 囲 長（Arm Muscle

BIAを使った骨格筋指数（Skeletal Muscle mass

不良とされる。

Circamference：AMC）を算出する方法もある。簡Index：SMI）の3つの評価法で診断した。患者背便に測定できるBMIも低栄養の把握に有用である。

景は男性62％、糖尿病合併が 49％、平均糸球体

MNA-SFはうつや認知症を評価する項目もあり、

2

高齢者の栄養アセスメントとして使いやすい評価表

BMI18.5kg/m 未満の場合、低栄養患者として何濾過量（GFR）が 25±15.8mlであった。サルコペニ

である。各項目を点数化し、8～11点で低栄養の恐らかの対応が必要になる。

アの罹患率はAMCでの評価では9.8％、SGAでの低 栄 養のスクリーニングにはPEW（Protein

評価で9.4％、BIAでの評価では5.9％であった。しGNRIは透析患者において、簡便で有用な指標

Energy Wasting）の診 断 基 準も有 用である。

かし、握力と骨格筋量指数を使った予測は死亡のである。血清アルブミン値と体重の項目から構成さPEWの診断基準は血液生化学検査、体格、筋肉高いリスク因子であったとされている。

れており、91未満で栄養障害のリスクがあると判定

量、食事量の4つのカテゴリーで構成されている。血される。

液生化学検査では、血清アルブミンやプレアルブミれあり、7点以下で低栄養と評価する。

◆サルコペニアを合併した CKD患者では十分なエネルギー摂取とたんぱく質摂取が必要

MIS（Malnutrition Inflammation Score）
は点ン、血清コレステロール、体格ではBMIや体重減数が高いほど栄養状態が不良になる。合計点数は少、体脂肪率、筋肉量では筋肉量の減少、上腕周サルコペニアを合併したCKD患者では、サルコ30点未満で、6～10点で軽度栄養障害リスク、11点囲径の減少、クレアチニン産生率の低下、食事の摂ペニアの改善には運動療法と食事療法の併用が以上で中等度高度栄養障害とされる。透析患者で取量ではたんぱく質摂取量およびエネルギー摂取必要であり、とくに十分なエネルギー摂取量の確保

はMISの点数が高いと入院や死亡のリスクも増える量が意図的ではなく低下していた場合という項目がと適切なたんぱく質の摂取が求められる。サルコペという報告、
CKD患者の保存期ではMISの点数が含まれる。
この4つのカテゴリーそれぞれで該当するニアを合併したCKD患者における食事療法ではサ高いと生命予後が不良になるという報告もある。

項目が一つでもあるカテゴリーが 3つ以上ある場合

ルコペニア指標、腎関連指標、栄養学的指標をモPEWと診断する。
ただし、国際的なPEWの診断基ニタリングすることが望ましい。

SI（Survival Index）
は血液透析患者のデータを用いて開発された栄養評価指標である。年齢、準のカットオフ値を日本人のCKD患者にあてはめる

BMI、血清クレアチニン、血清アルブミン、血清総コことについては、現在議論されている。

日本腎臓学会の『サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKDの食事療法の提言』
ではサルコペレステロール、血清リン、心血管合併症既往、シャ

透析日の食事摂取量は非透析日より少ないというニアを合併したCKD患者では、エネルギー摂取量ント使用の各項目から評価する。1年以内の全死亡報告がある。
たんぱく質の摂取量も透析日で少ないを体重1kgあたり30～35kcal/日とし、たんぱく質摂に関するROC曲線解析では、SIは他の指標に比ことが明らかになっている。食事摂取量の確認では取量はG1～G3で体重1kgあたり1.3g/日まで、G4とべて感度特異度が優れており、SIが 12.7未満のグ透析日と非透析日の違いを念頭に置く必要がある。

G5の場合は体重1kgあたり0.8g/日まで増やすこと

ループでは、1年以内の死亡率が有意に高値になる

食事が摂れない患者に対しては一時的に経腸という報告がある。
NRI-JH（Nutritional Risk Index for JapaneseHemodialysis patients）
は日本透析学会の透析調査データをもとに、1年後の生命予後に関する栄養学的リスクを評価するツールである。アルブミン、総コレステロール、クレアチニン、BMIの項目ごとに点数をつけ、合計点数が 8～10点で低栄養の中リが推奨されている。

栄養剤などを活用するなどの検討が必要になる。食

エネルギー摂取量を増加するためには、主食の事量の足りない患者には、継続的に摂取量を増加増量が簡単だが、油の活用も有用である。例えば、できるようにサポートする。

ご飯にバターを乗せる、オリーブオイルをサラダにか◆AWGS2019の診断基準で DEXAやBIAがない施設でもサルコペニアの可能性の評価が可能にける、炒め物に油を使う、サラダにマヨネーズを使うなどが考えられる。MCTオイルを使った食品などエネルギー摂取量を増加できる食品の活用も有用である。

スク群、11点以上で低栄養の高リスク群になる。低筋肉は加齢によって減少する。1989年に、骨サルコペニアを合併するCKD患者でもたんぱく栄養の中リスク群、低栄養の高リスク群として評価

格筋の減少をサルコペニアと呼ぶことが提唱され質は動物性と植物性を組み合わせて、摂取するこされた場合、合併症の有無や栄養状態について評た。EWGSOP（European Working Group onとが望ましい。筋肉や筋力の維持、免疫力を保つ価をして、治療を行う。

Sarcopenia in Older People）
では、サルコペニア

ためには、食事でのたんぱく質の摂取量を増やすこを筋量と筋力の進行性かつ全身性の減少に特徴とが求められる。ただし、食事だけでは十分に摂取づけられる症候群で、身体機能障害、QOL低下、できない場合にはたんぱく質を強化した経腸栄養剤死のリスクを伴うものと定義し、筋量減少、筋力低や食品を活用するとよい。

◆透析患者では栄養アセスメントによる低栄養のスクリーニングと必要な患者への栄養サポートが必要
これらの栄養アセスメントを行い、得られた情報を下、身体機能低下から構成される臨床的診断手順を示した。

◆保存期、透析患者ともCKD患者に対する運動療法は有用活用することが大切である。透析患者においては、2019年にAWGS（Asian Working Group for体重が増えすぎても増えなくても生命予後が悪いとSarcopenia）
では、サルコペニア診断基準として『腎臓リハビリテーションガイドライン』
では保存期いう報告がある。ただし、とくに体重が増えていない

AWGS2019を発表した。DEXAや BIAがない施設

CKD患者に対する運動療法について、「保存期

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CKD患者に対し、年齢や身体機能を考慮しながら者が 65％、腎機能低下は9％、脂質異常症が 65％、可能な範囲で運動療法を行うことを提案する（2C、高血圧が 59％、高尿酸血症が 5％、慢性腎臓病が弱い推奨、弱い確信）。」とされている。透析患者に1％であった。

Vol.40/No.8◆おわりにCKD患者は一般住民に比べ高齢化しているため低栄養患者が多い可能性があり、低栄養患者のおける運動療法の有用性については、「透析患者

まるき内科クリニックの栄養指導室は新型コロナ抽出には、栄養アセスメントが有用である。栄養管における運動療法は、運動耐容能、歩行速度、身ウイルス感染症（COVID-19）予防のため、アクリル理サイクル、栄養アセスメント、低栄養患者のピック

体機能QOLの改善効果が示唆されるため行うこと板を設置している。入口の反対側には窓があり、窓アップ、食事調査、栄養サポートを活用して、継続を推奨する（1B、強い推奨、中等度の確信）。」とさを開けて換気しながら栄養指導を行っている。栄養的な栄養指導を行うことが求められる。エネルギーれている。CKD患者に関しては、保存期、透析患

指導時間は1人30分で予約制としている。

摂取量が不足している場合には、経腸栄養剤など者ともに有用と考えられる。
CKD患者に対する運動処方としては有酸素運◆握力、5回椅子立ち上がりテスト、の利用なども含めて、エネルギー摂取量を増加させる方法を考える必要がある。

動、レジスタンス運動、柔軟運動が推奨されている。

BIA測定も実施

まるき内科クリニックでは患者に有酸素運動、レジス

筋力の評価は握力測定を採用しており、初診の診断には、AWGS2019の基準が推奨されている。

タンス運動、柔軟運動のうち、どのような運動ができ栄養指導時に全員に計測している。再診時はサルサルコペニアと診断された患者には、『サルコペニるか質問し、患者が可能な運動を提案している。

コペニアと診断された患者で、体重増加、改善のア・フレイルを合併した保存期CKDの食事療法の可能性が見られた時に測定をしている。右手左手提言』を参考に食事療法を行う。
サルコペニア患者

各2回測定し、最大値を採用している。判定基準はに対して、まず食欲を確認し、エネルギー摂取と適男性が 28kg、女性が 18kg未満としている。

切なたんぱく質の摂取を促す。

◆1か月に10回の栄養指導を実施
まるき内科クリニックの栄養指導は医師の指示で透析患者を含めたCKD患者のサルコペニアの管理栄養士が行う。新患には、サルコペニアを評価

身体機能の評価は5回椅子立ち上がりテストを腎臓リハビリテーションにおける管理栄養士の役するために、体組成計を使用したSMIの評価と、握用いている。初診時に肘掛けのない椅子で5回立割は、サルコペニアの患者に対する食事量のアップ力測定と5回椅子立ち上がりテストを全例実施してち上がりを行い、12秒未満を判定基準にしている。と、リハビリテーションを行っている患者の運動に見いる。体組成や血液結果の評価と説明は診療ごと

体組成はBIAを用い、全症例の初診時に評価し合うだけの食事が摂取されているか確認することに行っている。栄養指導も管理栄養士が医師と看ている。体組成は、患者の病態に応じて2～6か月である。腎臓リハビリテーションにおいて、筋力評価、護師と連携して毎回行っている。の間隔で再度評価を行う。体組成評価は、ペース身体機能評価、体組成評価が重要であり、継続的

まるき内科クリニックでは1か月に10回の栄養指導を設定しており、うち3回は土曜日に行っている。

メーカーや半身不随などで装具をつけている患者、な運動療法と食事療法が患者のQOLを維持する車椅子などで立位困難な患者は除外している。

ことに貢献すると考えられる。

2022年2月の栄養指導件数は91件であった。対象

サルコペニアは握力、歩行速度、5回椅子立ち

患 者の年 齢は59歳±15歳、BMIは26.9±5.3kg/

上がりテストの結果および BIAの結果から算出した

m2、性別は男性51名女性40名であった。糖尿病患

SMIで判定している。