Day 2
10 月 1 日（日）コース 1．神経学における救急症例（2 日目）
1．脳卒中の診断と管理
2．急性神経筋疾患
3．神経毒性4．急性神経学的失明

脳卒中の診断と管理
Simon Platt BVM&S MRCVS
Dipl.ACVIM（Neurology）, Dipl.ECVN
虚血性脳卒中貯蔵量が限られているため、脳はイオンポンプ機能を維持するため、永続的にグルコースおよび酸素の供給を受ける必要がある。灌流圧が危機的レベルまで低下すると虚血が生じ、長時間持続した場合は梗塞に進行する。梗塞とは、1 本以上の血管の限局的閉塞が原因で生じた、傷害を受けた脳実質の領域である。閉塞血管内で生じた血管閉塞（血栓症）が原因の場合もあれば、別の血管床に由来し脳に移動してきた閉塞性物質（血栓塞栓症）が原因の場合もある。梗塞は罹患血管のサイズにより、小血管疾患（ラクナ梗塞）や大血管疾患（灌流域梗塞）の結果として現れる。中心部では虚血が重度で梗塞がすみやかに発現するのに対し、中心部をとり囲む領域〔半影部（ペナンブラ）と呼ぶ〕では脳血流の減少がより緩やかで、より長期の虚血ストレスに耐えることができる。半影部では、ニューロンはまだ生存可能だが不可逆的な損傷となってしまうリスクがある。半影部は梗塞が進行するにつれて変化する。半影部の組織には回復の可能性があるため、急性虚血性脳卒中におけるインターベンション治療の標的となる。半影部の不可逆的損傷への進行を引き起こす要因は複数あり、複雑である。
半影部が生存不可能となるまでの時間は、血流減少の程度、罹患した脳の領域、各患者によって左右される。
出血性脳卒中出血性脳卒中では、血液が血管から直接脳内に漏れ出し、脳実質内やクモ膜下腔に血腫が形成される。凝固した血液の塊は、組織の物理的破壊を引き起こし、周囲の脳を圧迫する。これにより CNSの体積／圧力関係が変化し、頭蓋内圧が上昇して脳血流が減少する可能性が生じる。
臨床像

どの形態の脳卒中でも（虚血性でも出血性でも）、その特徴は神経学的事象の時間的特性である。

神経学的欠損が突然生じた場合は血管性障害が強く示唆される。致死的脳卒中を除くすべての場合、これに続いて神経障害が停止して寛解する。浮腫が（続発性損傷現象を伴い）悪化すると、24～72時間という短時間で神経学的徴候が進行する場合がある。頭蓋内出血はこの説明の例外となる可能性があり、極めて短時間に、より進行性の発症となる。臨床徴候は通常、24～72 時間後に寛解する。
これは出血に続発した圧迫所見（mass effect）が減少し、再組織化や浮腫の再吸収が生じることによると考えられる。神経学的欠損は通常、局所的な解剖学的診断を意味し、血管傷害の神経局在性に左右される（終脳、視床、中脳、橋、延髄、小脳）。脳の各領域の梗塞は特定の臨床徴候と関連しており、臨床徴候はその特定領域の機能消失を反映している。出血では通常、1 つの動脈ではなく領域が罹患し、圧の影響で続発性徴候が生じるため、出血性脳卒中では全体的臨床像が異なる。神経学的徴候は頭蓋内圧上昇と大きく関係しており、前脳、脳幹、小脳障害の非特異的徴候が生じる。
どの動物でも眼底検査を考慮すべきであり、蛇行血管の存在（全身性高血圧を示唆）、出血（凝固障害や全身性高血圧を示唆）、うっ血乳頭（頭蓋内圧上昇を示唆）のような変化を認める場合がある。

虚血性脳卒中の画像診断

CVA（脳徴候の急性発症）が疑われる患者に画像診断を行う主な目的は、脳卒中の種類（虚血性か出血性か）を判定し、脳卒中に類似する可能性のある病態（頭部外傷、感染性脳炎、原因不明の脳炎、原発性または転移性の脳腫瘍の代償不全）を除外し、脳病変の生存可能性および不可逆性を評価することである。ここではこれらの目標に関連して、コンピュータ断層撮影（CT）、従来の磁気共鳴画像法（MRI）、機能的 MRI に加え、脳のデジタルサブトラクション血管造影（DSA）について論じる。

コンピュータ断層撮影（CT）

虚血の急性期はコンピュータ断層撮影（CT）画像が正常であることが多い。したがって、CT による虚血性脳卒中の診断は、脳卒中に類似する病態の除外に頼ることになる。虚血早期の CT 徴候は微妙な場合があり、経験豊富な読影者であっても検出が難しい。このような徴候には、実質の低密度、灰白質と白質との境界不明瞭化、微妙な脳溝の消失、限局性の圧迫所見などがある。CT は人では最近まで、早期脳卒中における出血の有無を判定する画像診断法として好まれていたが、出血は早い段階においては高密度として出現する。最近は MRI が進化してあまり使われなくなり、今では虚血性脳卒中の診断では CT に MRI を上回る利点がない。

従来の磁気共鳴画像法

従来の磁気共鳴画像法を使用すると、発症から 12～24 時間以内の虚血性脳卒中を描出し、出血性病変を梗塞と区別することができる。梗塞は炎症性疾患のような他の病的過程との鑑別が困難な場合があるが、従来の MR 画像では梗塞は識別可能な特徴を有する傾向がある。

•虚血性脳卒中に特有の診断的側面はその部位と分布であり、罹患している血管領域に左右される。
虚血や梗塞が血管領域に一致しているかは診断の重要要素の 1 つであり、これらの病変を脳腫瘍や炎症、外傷から鑑別するのに役立つ。虚血や梗塞は脳血管の閉塞によって生じる。そのため、罹患血管が分布している脳領域で発生し、その領域に限定されており、周辺の正常な脳組織との境界が明瞭で、圧迫所見がわずかであるかまったくない場合が多い。
•虚血や梗塞は、血液の灌流不全とそれによるエネルギーの枯渇が原因である。その結果、細胞では Na+/K+ ポンプ不全となり、Na+ が蓄積して、水が細胞内に入る。すなわち、細胞傷害性の浮腫となる。虚血した実質にみられる MRI 変化は、組織の水分量の増加による。虚血領域の T2強調画像または FLAIR 画像は、特に最初の 24 時間は徐々に高信号となる（T2 延長により、組織の水分量が増加している領域が高信号となる）。

• MRI の変化は灰白質で最も正しく識別され、虚血に対して特に脆弱であるため、視床や基底核といった深部の灰白質構造で良好に可視化される。

•（再灌流に伴う）コントラスト増強は通常、7～10 日以上経過するまではみられない。

T2 強調画像および fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）画像は、脳の解剖学的画像の取得および浮腫、陳旧性梗塞、微小血管障害性変化、腫瘍、その他の病態の描出を目的とした虚血性脳卒中の画像検査で、特に有用である。これらのシーケンスでは、虚血性梗塞は高信号病変として現れる。ただし、虚血の中心部を半影部の組織と鑑別することはできない。T2＊強調（グラディエントエコー）画像は、頭蓋内出血の有無を確認したり、これらを除外したりするのに使用される。

機能的磁気共鳴画像法

人では脳卒中の早期診断や脳卒中治療の経過観察で機能的磁気共鳴画像法（fMRI）が複数開発されている。これらには、拡散画像法、灌流画像法、磁気共鳴血管造影（MRA）などがある。拡散MRI や灌流 MRI は新しい手法であり、細胞レベルや毛細血管レベルで微小環境における水の輸送をモニターする。これにより、脳虚血後の病態生理学的過程について補足的情報が得られる。
•拡散強調画像（DWI）

DWI は人では急性脳卒中の診断の感度や特異度を向上させる目的でよく使用され、超急性脳卒中があることを特定する理想的シーケンスとなり、脳卒中に類似した病態が除外される。

DWI 信号の時間的伸展により、急性病変と慢性病変を識別することもできる。さらに、このシーケンスは感度が高く、直径 4 mm といった小さな病変が検出される。
磁気共鳴 DWI では、生体内における水分子のランダムな運動が検出される。この運動の程度は、みかけの拡散係数（ADC）として知られる物理的パラメータにより定量できる。生命シス
テムでは、物理的障壁（例えば細胞膜など）や化学的干渉（例えば高分子への結合など）によって自由拡散が制限される。急性梗塞が起こると、水が細胞内にトラップされることにより、拡散が減少する。この拡散減少と細胞毒性浮腫という現象により、DWI ではその領域が高信号となる。DWI での画像強度は、ADC だけでなく横緩和時間（T2）にも依存している。DWI は T1および T2 のコントラストに影響されるため、脳の水分量増加が同時発生することで脳卒中病変も徐々に輝度が増し、〝T2-shine trough〟として知られる、高信号の T2 強調信号の寄与が大きくなる。真の拡散制限と〝T2-shine through〟を識別するには、常に DWI の高輝度病変をみかけの拡散係数（ADC）マップ（拡散のみを測定する）と併せて確認すべきである。ADC マップは、拡散強調高信号の原因となっている可能性がある、（細胞毒性浮腫に関連した）T2 強調高信号の影響を取り除くのに役立つ。拡散強調画像は、急性脳卒中の診断の感度や特異度を向上させるために使用できる。この種の検査により、急性病変と慢性病変を識別することもできる。急性梗塞の典型所見は、DWI での高信号と ADC の低下である。ADC 値は最初の 8～10 日間は（細胞の腫脹を反映して）正常未満のままであり、10 日間を超えた慢性時には（細胞の壊死や溶解が原因で）偽正常値や正常を上回る値に進行する。
•灌流画像（PWI）

拡散強調画像に加え、MR 灌流強調画像を使って低灌流となっている脳領域を描出し、結果をDWI 所見と比較して、リスクのある組織を推定する。灌流強調画像は、二次元のグラディエントエコーまたはスピンエコーの EPI シーケンスを用い、造影剤の注入前後に繰り返しすみやかに撮像する必要がある。経時的な T1 緩和速度の短縮は造影剤濃度に比例しているため、組織灌流に関する情報が得られる。

拡散および灌流による MRI 手法により、虚血組織の 2 つのコンパートメント（中央の中心部と末梢の半影部）が識別可能となる。灌流強調画像では組織の血液供給および低灌流領域をモニターすることができる一方、拡散強調画像（DWI）では不可逆的に損傷を受けた梗塞中心部がほぼ反映される。これら 2 つの体積の差は PWI/DWI ミスマッチと呼ばれ、虚血半影部とある程度の相関がみられる。

•磁気共鳴血管造影（MRA）

MRA は組織評価に有用なだけでなく、脳卒中患者の頭蓋内血管の状態を非侵襲的に評価できる。time of flight（TOF）MRA およびコントラスト増強 MRA という 2 つの方法を使用できる。
MRA の主な制約の 1 つは、従来の血管造影と比べて解像度が低いことである。これは管腔サイズが小さくなるにつれて徐々に悪化する。人では、血管造影法は特に頸動脈狭窄、血管奇形（動脈奇形や静脈奇形など）、動脈瘤のスクリーニングに使用されている。犬については MRA の利用についての記述があり、MRA により犬の脳卒中症例の基礎血管病変を特定できる可能性がある。

虚血性脳卒中の原因

虚血性脳卒中は、人医学の文献と比べ、獣医療の文献ではあまり報告されていない。ほとんどの報

告は、虚血性脳卒中が重度だったか、基礎原因として脳卒中が疑われたか、あるいはその両者によって、死亡したか安楽死した犬の剖検結果に基づいている。このような後向き報告は、犬の CVA で特定された基礎原因の保有率や種類に影響するおそれがある。最も重度の症例しか報告されない可能性があるからである。類似の静脈において、予後不良の疾患に続発して梗塞が生じた犬も、死亡したり安楽死されたりすると考えられる。組織病理学的に確定した症例で特定され、基礎原因として疑われるものとして、敗血症性の血栓塞栓、原発性甲状腺機能低下症および高トリグリセリド血症のミニチュアシュナウザーに関連した粥状動脈硬化症、異所性の寄生虫遊走（Cuterebra spp.）または寄生虫性塞栓（Dirofilaria immitis）、塞栓性転移性腫瘍細胞、血管内リンパ腫、大動脈または心臓に由来する塞栓症、線維軟骨塞栓症などがあった。われわれが行った磁気共鳴画像（MRI）に基づく研究では、脳梗塞に罹患した犬の 50％ 以上に合併症が検出された。高血圧が 30％ の犬で記録されていた。これ

らの犬のうち、高血圧の基礎原因として最も疑われることが多かったのは、慢性腎臓病と副腎皮質機能亢進症だった。半数近い犬では生前に基礎原因を特定することができなかった。原因不明の梗塞は特発性と呼ばれる。年齢、性別、品種による傾向は特定されなかった。ただし、キャバリア・キン
グ・チャールズ・スパニエルおよびグレイハウンドでは不釣り合いに多いようである。
猫では虚血性脳卒中の報告が限られている。犬と比べ、合併症が見つかることが多い。特定された合併症には、ヒフバエによる寄生虫遊走、糸状虫の遊走、頭蓋内毛細血管拡張症、心血管疾患、甲状腺機能亢進症、肝疾患、体の他の部位の腫瘍などがある。
虚血性脳卒中の補助的診断検査

虚血性脳卒中の補助的診断検査では、高血圧（および基礎原因）、内分泌疾患（副腎皮質機能亢進症、甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、糖尿病、褐色細胞腫）、腎臓病（特に蛋白喪失性腎症）、心疾患（心筋症の猫ではより大きな危険因子）、転移性疾患の評価に焦点をあてるべきである。虚血性脳卒中の症例では、虚血性脳卒中の原因となっている可能性として血栓塞栓症を調べるため、トロンボエラストグラフィー（血栓弾性検査）や、D ダイマーアッセイ、抗トロンビンⅢ評価をスクリーニング検査に日常的に含めるべきである。Dダイマーは、犬の血栓塞栓症の検出に対し、現在使われている従来の検査（血小板数および凝固時間）よりも有用な検査であると考えられている。