VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

第３回東京口腔ケアフォーラム（1/28/2024）

ベトナムの 3 次病院における人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの有効性評価
Effects of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) care bundle
at a tertiary hospital in Vietnam

Pneumonia occurring > 48 hours
after endotracheal intubation

Early onset VAP(< 4 days)
Late onset VAP(> 5 days)

MDR（Pseudomonas,Acinetobacter, MRSA）

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
岡本竜哉 1、松原智恵子 2、入澤華可 3、椎名弥生 3、梅田亜矢 3、米廣由紀 3、Giang BTH4、Hoan HM4、Nguyen DT4、Son DN4、Co DX4

Aspiration of oropharyngeal, gastric,or tracheal secretions around thecuffed endotracheal tube into thenormally sterile lower respiratory
tract results in VAP.

Endogenous

Exogenous

oropharyngeal,and gastricsecretion

Endotracheal
tubebiofilm
formation

Aspiration

Aspiration

Colonisation in lower
respiratory tract

1) 集中治療科、2) 国際医療協力局、3) 看護部、
4) Bach Mai Hospital, Hanoi, Vietnam

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
挿管・人工呼吸開始後 48 時間以降に発症する院内肺炎を人工呼吸器関連肺炎（VAP）とよぶ。その死亡率は 20〜60% と高く、ICU 死亡の 15% を占める。
日本では VAP は入室患者の 3〜4%、1,000 人工呼吸器日あたり 12.6 症例発生
し、ICU 内の院内感染で最も多く、在院日数を 6 日間延長させる。また多剤耐性菌の問題が出現しその対応が急がれている。VAP の診断・治療については gold
standard がなく、予防に重点が置かれている。

VAP 予防バンドル
Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005）
1.
2.
3.
4.
5.

ベッドの頭部側の挙上
毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価
胃十二指腸潰瘍の予防
深部静脈血栓の予防
クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア

日本集中治療医学会（JSICM 2010）
1.
2.
3.
4.
5.
Enterobacteriaceae

手指衛生の確実な実施
人工呼吸器回路を頻回に交換しない
適切な鎮静・鎮痛、特に過鎮静を避ける
毎日の人工呼吸器からの離脱可否の評価（SBT）
仰臥位で管理しない（半座位 30-45 ）そのほかに効果が認められているもの

Respir Care :50 (6) 2005

Host defence

1.
2.
3.
4.
5.

呼吸回路内の結露の定期ドレナージ
声門下分泌物の持続吸引
適切なカフ圧の維持
早期離床（端座位、車椅子移乗、背面開放）
感染制御に関するチームスタッフの教育

Protecting 5 Million lives
500 万人の命キャンペーン
IHI バンドルの遵守率を90% 以上キープすることでVAP 発生をゼロにすることができたと報告。
チーム医療のスタッフの意
識を高めてケア全体の質や安全レベルが向上する、バンドル導入のための教育効
果、サーベイランス診断の精度が上がるなどの副次的な効果が見られ、急速に浸透していった。
日本、欧州もそれぞれの医療事情に応じた VAP 予防バンドルを作成した。

VAP 予防バンドル

NCGM-ICU（2012/4 〜 2023/3）
総ベッド数
ICU ベッド数
オープン床
個室床

781 床
10 床
4床
6床

2012-228714 例

特定集中治療室管理料１(2016/1〜)
外科系 (Surgical ICU)
内科系 (Medical ICU)
循環器系 (CCU)81%
7%
12%

死亡
生存入室患者数

VAP 予防に有効と報告されている項目を網羅した VAP バンドル 10 項目を定め、遵守率と VAP 予防効果について、日越両国の ICU にて解析を行った。

第 50 回日本集中治療医学会学術集会 （3/2/2023 京都市）

VAP バンドルの遵守率（2018/6-2022/12, 1360 例）

当院 ICU における人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの臨床効果
Clinical effects of Ventilator-Associated Pneumonia(VAP) Care Bundles in our ICU

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
救命救急センター 集中治療科

岡本 竜哉
全体遵守率は 78.2%、４項目で遵守率が低かった。

口腔ケア（Oral Care）

NCGM-ICU の口腔ケアプロトコル! カフ圧の確認（20〜30 ㎝H２O）! 口腔外の清拭：口腔周囲・頸部に付着した細菌やウイルス、院内感染菌の口腔内への持ち込み防止を目的! 口腔内の粘膜の清拭：スポンジブラシに保湿剤を付け、大きな汚れを除き、口腔内を保湿する。乾燥している場合は、ふやかすことで汚れが取り除きやすい! ブラッシング（歯がない場合は省略可）! 仕上げの保湿! 口腔ケアのプロトコルに関するスタッフ教育を、教育用ビデオを用いて徹底し、手順の標準化を図っている
https://web.microsoftstream.com/video/2b13f718-a7bc-4d7f-886c-9efc81b80009

COACH(Clinical Oral Assessment Chart)

口腔ケア（Oral Care）○問題なし
現状のケア⽅法を継続

△要注意

×問題あり

開⼝

○ケア時に容易に開⼝する○開⼝には応じないが、徒⼿的に2横指程度開⼝可○くいしばりや顎関節の拘縮のため開⼝量が１横指以下

⼝臭

○なし

○⼝腔に近づくと⼝臭を感じる○室内に⼝臭由来の匂いを感じる流涎○なし○嚥下反射の低下を疑うが流涎なし○嚥下反射の低下により流涎あり

⼝腔乾燥度・ ○グローブをつけた⼿指での粘膜唾液
触診で、抵抗なく滑る唾液あり○摩擦抵抗が少し増すが、粘膜にくっつきそうにはならない.唾液が少なく、ネバネバ○きれいで⻭垢・⾷物残渣なし
動揺する⻭がない○部分的に⻭垢や⾷物残渣がある
動揺⻭があるがケアの妨げにならない程度

粘膜○ピンクで潤いがある
汚染なし○乾燥・発⾚など⾊調の変化あり

⾆○適度な⽷状乳頭がある○⽷状乳頭の延⻑（⾆苔）、 平滑舌(ツルツル)消失（平滑⾆）

⼝唇○平滑（⻲裂なし）○⻲裂あり、⼝⾓炎

⻭⾁○引き締まっている○腫脹、ブラッシング時に出⾎⻭・義⻭○明らかに抵抗が増して、粘膜にくっつきそうになる.唾液が少なく、カラカラ
痂⽪がとれない時は⻭科衛⽣⼠に連絡○⻭垢や⻭⽯が多量に付着抜けそうな⻭がある○⾃然出⾎・潰瘍・カンジダを認める
気道分泌物・剥離上⽪・凝⾎塊が⽬⽴って強固に付着

アクション
ピンクのセル＋下線部分に該当→⻭科に受診できるよう主治医に依頼ピンクのセル→⻭科衛⽣⼠に連絡。
⻩⾊のセル→悪化するようなら⻭科衛⽣⼠に連絡

VAP 発生率と人工呼吸日数（2018/6-2022/12, 1360 例）

これまでの投稿履歴

COVID-19

VAP は 1360 例中 161 例（11.8%）、21.1 件（人工呼吸 1000 日あたり）に発症し、減少傾向が認められた。人工呼吸日数はわずかに減少傾向、バンドル遵守率はわずかに増加傾向が見られた。

遵守率と生存曲線 （2018/6-2022/12, 1360 例）

Survival probability

遵守率 ≥ 75%
22/864 = 2.5%
75% ST = 34.0

3.7 days

対照研究として NCGM-ICU における結果を報告した（2018/6-2020/12, 684 例）

第 50 回日本集中治療医学会学術集会 （3/2/2023 京都市）

ベトナムの 3 次病院における人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの有効性評価
Clinical effects of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) care bundle
at a tertiary hospital in Vietnam: a retrospective study

遵守率 < 75%

78/496 = 15.7%
75% ST = 13.0 2.1 days

p < 0.001(Generalized Wilcoxon)

国立国際医療研究センター
1 国際医療協力局、2 集中治療科、3 麻酔科、

4 Department of Intensive Care Medicine,

Bach Mai Hospital, Hanoi, Vietnam

ICU days
遵守率が高い群は有意に死亡率が低く生存期間が長かった。重症例はバンドルを十分に遵守できないためと考えられる（G-up、鎮静、ウィーニング、離床の 4 項目）。

松原 智恵子 1 、Bui Thi Huong Giang 4 、Hoang Minh Hoan 4 、
米廣 由紀 2 、Duong Thi Nguyen 4 、前原 康宏 3 、関原 圭吾 2 、Do Ngoc Son 4 、Dao Xuan Co 4 、岡本 竜哉 2

研究の目的1. 教育期間を経て、2018 年 9 月から総合 ICU のすべての人工呼吸患者に VAPケアバンドルを開始したが、2019 年 1 月の中間結果では、VAP 発生率の低下は認められなかった。

口腔ケアプロトコルの改訂（2019 年 2 月）

準備する物品クロルヘキシジン綿球で拭う

2. そこで 2019 年 2 月に「口腔ケア」と「呼吸回路の管理」の 2 項目について、遵守率が 90％ を超えていたにもかかわらず、プロトコルを見直し更新した。
3. 看護師によって口腔ケアの手順は大きく異なっており、クロルヘキシジンを染み込ませた綿球や歯ブラシで、水道水で口をすすぐことなく持続的に吸引しながら口腔ケアを行うようにプロトコルを変更し、日本の集中ケア認定看護師による動画教材を作成し、技術指導を徹底した。
4. 従来、リユーザブルな呼吸回路をガス滅菌して再使用していたが、コストが高くてもディスポーザブルな呼吸回路を購入するようにした。
5. 本研究の目的は、VAP ケアバンドルプロトコルの更新が VAP 発生率と死亡率に与える影響を評価することである。

再利用されていた呼吸回路（2019 年 2 月）

シリコン製のリユーザブルな呼吸回路の使用をやめ、ディスポーザブルな呼吸回路を使用するよう、病院の上層部を含めお願いした。

ブラッシング中は持続吸引
ギャッチアップ 30º 以上

カフ圧を適正に調節

改訂前は、歯磨き粉を用いたブラッシング後に口腔を水道水ですすいでおり、すすぎ液の誤嚥が VAP の二次的な原因になっている可能性に気がついた。
歯磨き粉を用いず、口洗せず、持続吸引しながら綿球で拭う方法に変更した。

ベトナム看護スタッフの実技指導 (Jan 2019)ベトナム看護スタッフの実技指導 (Dec 2022)

プロトコル改定前後のバンドル遵守率
プロトコル改定前 (n = 187)

プロトコル改定後 (n = 205)

バンドル遵守率は、プロトコール改訂後わずかに増加しただけであった。

プロトコル改定前後の VAP 発生率
プロトコル改訂

VAP incidence(per 1,000 ventilator-days)

患者背景（2018/9-2019/6, n = 392)

口腔ケア（口洗なし）
ディスポーザブル呼吸回路

2018

Pearsonʼs chi-square test

2019

VAP 発生率はプロトコール改訂の前後で、27.0 から 11.3 (per 1000 MV days) へ有意に減少した (p < 0.001)。

VAP 発生率p < 0.001
プロトコル改定前
48/187 = 25.7%

プロトコル改定後
23/205 = 11.2%

VAP Support Team（VST）
データ処理担当者

ICU 死亡率
p = 0.049

Survival probability

Proportion of VAP patients

プロトコル改定前後の VAP 発生率と ICU 死亡率

ICU days

プロトコル改定後
69/205 = 33.7%
MST = 45.0 8.8

プロトコル改定前
75/187 = 40.1%
MST = 24.0 3.0%

コアメンバー（General ICU）歯科医

理学療法士

MEICT

ICU days

VAP 発生率はプロトコール改訂の前後で 25.7％ から 11.2％ へ、ICU 死亡率も、40.1％ から 33.7％ へ有意に改善した。
生存期間中央値は、24 日 から 45 日 へ有意に延長した。

SurgicalICU

CCU

Neurol
ICU

感染症
ICU

救急
ICU

リハビリ病棟その他の病棟

リンクナースVAP Support Team (VST) を作りましょう
1.

VAP の撲滅という共通目標に、病院一丸となって取り組むことを目的

3.

すべての ICU、病棟、診療科に横断的な効力を発揮するチーム

2.
4.
5.
6.

院内の他病棟・周辺病院への VAP バンドルの拡大
VAP Support Team (VST)

医師、看護師、理学療法士などより構成される多職種チーム

他病棟

VAP 予防バンドルの普及（遵守状況のチェック、継続した実践）

VAP 予防バンドルの教育（勉強会の実施、ベッドサイドでの実践指導）
VAP サーベイランス（診断、経過追跡）の実施

理学療法士

周辺病院（DOHA）

他病棟

ベッドサイド

医師
看護師

他病棟

バンドルの遵守VAPPrevention
Team

バンドルの教育
サーベイランス! 院内での発生を VAP バンドルにていくら予防しても、周辺病院から VAP 患者が送られてくるので、結果的に VAP 患者は減少しない→ 周辺病院への VAP バンドルの導入が不可欠。
! 他病棟・周辺病院に対して、VST が中心となって教育と実技指導を行い、VAP バンドルの普及と拡大を行なっていく。
! まずは周辺病院の候補を決めていただき、6 月の訪越時に一緒に訪問してはどうか？

結後
1. 展開推進事業として 2018 年度から VAP 予防に向けた研修事業を行なっている
2. ベトナムで実施可能な VAP 予防バンドル 10 項目を独自に定め、BMH の総合
ICU において挿管気切患者に導入し、その有効性について評価した。
3. #3（口腔ケア）は、2019 年 2 月に水道水による口洗を行わないプロトコルを日越双方で協議の上で定めたが、更なるアップデートが必要である。
4. #2（G-up・ポジショニング）、#4（鎮痛・鎮静）、#8（ウィーニングとSBT）、#9（早期離床・リハ）の４項目については改善すべき課題が多々ある。
5. VAP 予防バンドルは VAP の予防に対して有効であることは、すでに多くの報告がなされている。十分な効果を発揮するためには、統一した看護プロトコルの策定が重要である。
6. すでに VAP を発症した患者に対してバンドルが有効か否かはエビデンスはないが、呼吸管理をきちんと行うという点では実施すべきであると考える。
7. 多職種よりなる VST（VAP サポートチーム）の立ち上げが急務である。