《特定施設入居者生活介護》《介護予防特定施設入居者生活介護》

契約書

株式会社ＪＡＷＡ秋田
さらさ由利本荘特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護契約書様（以下「利用者」とする）と株式会社ＪＡＷＡ秋田（以下｢事業者｣とする）は、事業者が運営する特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護事業所 さらさ由利本荘（以下、「事業所」とする）が利用者に対して行う特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護（以下、「特定施設入居者生活介護等｣とする）サービスについて、次の通り契約を締結する。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令にしたがって、特定施設入居者生活介護サービスを提供し、利用者又は利用者代理人は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うこととする。
第２条（事業者の重要事項説明義務）
利用者又は利用者代理人は、事業者よりこの契約の締結に際し、あらかじめ、事業運営規程の概要、利用に関する費用等、利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記載した「重要事項説明書」の交付を受け、これらの事項の説明を受けることとする。
第３条（契約期間）
１． この契約の契約期間は、年月日から利用者の要介護認定等の有効期間満了日までとする。
２． 契約満了日の３０日前までに、利用者又は利用者代理人から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は更新されるものとする。
第４条（特定施設入居者生活介護サービスの内容）
１．利用者が生活の主体者となれるよう生活全般にわたる介護サービス及び支援。
① 入 浴
・入浴（清拭等）は、利用者の希望の時間や回数（毎日入浴可）により入浴できます。
・寝たきりでも介護職員等が２人で行う等の方法により入浴することができます。
② 食 事
・食事は、利用者の希望の時間やメニュー等、自由に食事ができます。
・利用者の希望により、自立支援に向けたサービスを行います。

③ 排 泄
・排泄におけるサービスは、利用者のプライバシーや羞恥心等を十分に踏まえた上、自立支援に向けたサービスを行います。
④ 相 談
・個室等、利用者のプライバシーや羞恥心等を十分に踏まえた上、必要な助言その他援助等のサービスに努めます。
⑤ 機能訓練・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するためのサービスを実施します。
⑥ その他日常生活の支援
・離床や更衣・整容など、その方の日常生活上の必要な支援を行います。
２．利用者が在宅に戻り生活が営める事と自立支援を念頭に置いた介護サービス及び支援。
３．要介護認定等の必要な事務手続き及び代行。
第５条（特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護計画（以下｢介護計画｣とする）の作成）
事業者は、次にあげる事項を計画作成担当者に行わせることとする。
１．利用者が生活の主体者であることと、在宅復帰を念頭に置き、心身の状況及び意思並びに、その置かれている環境等を踏まえ介護計画を作成する事とする。
２．介護計画の作成に当たっては、利用者の望む生活に向けた希望等を実現する具体的なサービス方法を記載する事を前提とする。また、その他サービスの目標等を立てる事とする。
３．利用者の意思に反した目標や計画作成担当者等の従業者が安易に目標を立てサービス計画を作成しない、実行しない事とする。
４．作成した介護計画については、利用者及び利用者代理人に説明し、同意を得る事とし、あわせて交付する事とする。
５．介護計画は、利用者の望む生活の要望等の変化、要介護認定の変更・更新等に合わせ、その都度見直しをして行く事とする。
第６条（サービス提供に当たっての留意事項）
１． 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ち、利用者が「生活の主体者」になるようサービスの提供に努める事とする。
２． サービスの提供に当たっては、前条第５条に規定する介護計画に基づき、利用者が日常生活を営む上で必要なサービスを行う事とする。
３． サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行う事とし、利用者及び利用者代理人に対し、サービスの提供方法や現状について理解しやすいよう説明を行う事とする。

４． 特定施設入居者生活介護等サービスの提供にあたり、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、車椅子やベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型手袋をつける、腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける、介護衣（つなぎ）を使用する、車椅子テーブルをつける、ベッド柵を４本つける、居室外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する、玄関等を施錠し行動を管理する（防犯上夜間を除く）、利用者の生活時間を従業者側の都合で決めない等、身体拘束及び抑制を一切行わない事とする。
第７条（要介護認定の申請にかかわるサービス）
従業者は、利用者が要介護認定の更新申請が円滑に行えるように利用者を援助する。
第８条（サービス提供の記録）
１． 事業者は、特定施設入居者生活介護等サービスの実施状況等を記載した個人記録を作成し、サービス完結の日から５年間保管する。
２． 利用者又は利用者代理人は、事業所において当該利用者に関する１項のケース記録を閲覧することが出来る。
３． 利用者又は利用者代理人は、当該利用者に関する１項のケース記録の写しを請求することが出来る。
第９条（入居に関する料金）
１． 利用者又は利用者代理人は、サービスの対価として別添に定める料金の月ごとの合計額を支払うこととする。
２． 事業者は、翌月の料金（家賃、共益費、食事材料費）と前月分の介護保険利用者負担分の合計額を請求書に明細を添付して、当月 15 日までに利用者又は利用者代理人に通知することとする。
３． 利用者又は利用者代理人は、毎月月末までに翌月の料金と前月分の介護保険利用者負担分の合計額を当該請求書発行月月末までに別途定めた方法で支払うこととする。
４． 事業者は、利用者又は利用者代理人から料金の支払いを受領したときは、利用者又は利用者代理人に対して領収書を発行する。
５． 利用者又は利用者代理人が、事業所に籍をおいたうえで、外泊や入院等で居室を不在となる場合でも家賃、共益費の料金は発生する。
６． 利用者が要介護認定で要支援または要介護と認定された場合、特定施設入居者生活介護等サービスを適用する。
７． 利用者又は利用者代理人は、別添の料金表に定めるその他の費用並びにサービス提供に係る諸費用について、随時その実費を支払うこととする。事業者はその費用について、出来る限り事前に、使用の内容と見込まれる費用の額をお知らせすることとする。

第１０条（契約の終了）
１． 利用者又は利用者代理人は、事業者に対して３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約する事ができる。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができる。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。
②

事業者もしくは従業者が正当な理由なく本契約に定める特定施設入居者生活介護サービスを実施しない場合。

③ 事業者もしくは従業者が守秘義務に違反した場合。
④ 事業者もしくは従業者が故意又は重大な過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑤ 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
２． 次の事由に該当した場合は、事業者は利用者又は利用者代理人に対して１５日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができる。
① 利用者又は利用者代理人の利用料金支払いが、正当な理由無く２ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず、催促した日から１５日以内に支払われない場合。
② 利用者が病院、診療所等に入院し、明らかに２ヵ月以内に退院できる見込みがない場合又は、２ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。
③ 利用者又は利用者代理人等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④ 利用者又は利用者代理人等が、故意又は重大な過失により事業者又は従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
３． 次の事由に該当した場合は、この契約を自動的に終了する。
① 利用者が介護老人福祉施設等に長期的に入院、入所した場合。
② 利用者が死亡もしくは介護保険法による被保険者資格を喪失した場合。
③ 事業者が破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。
④ 施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合。
⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。

第１１条（退居時の援助）
事業者は、契約が終了した利用者が退居する際に、利用者及び利用者代理人の希望、利用者が退居後におかれることになる環境等を勘案し、円滑な退居のための援助をする。
第１２条（秘密保持）
１． 事業者及び従業者は、特定施設入居者生活介護サービスを提供するうえで知り得た利用者及び利用者代理人に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさないこととする。この守秘義務は契約終了後も同様とする。
２． 事業者は、協力医療機関や関係機関との相談、会議等において利用者及び利用者代理人の個人情報を用いる場合は、あらかじめ利用者及び利用者代理人に同意を得ることとする。
第１３条（賠償責任）
事業者は、特定施設入居者生活介護サービスの提供に伴って、事業者の過失により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償する。
第１４条（緊急時の対応）
事業者は、利用者の健康状態が著しく変化した場合等は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、医療機関又は消防署等に連絡する等必要な処置を講じることとする。
第１５条（苦情・相談対応）
１． 事業者は、苦情相談の対応窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応する。
２． 事業者は、利用者又は利用者代理人が苦情申し立てなどを行ったことを理由として何ら不利益な取り扱いを行わないこととする。
第１６条（契約外事項）
１． 利用者及び利用者代理人と事業者は、信義誠意をもってこの契約を履行する。この契約及び介護保険法などの関係法令で定められていない事項については、介護保険法その他関係法令の趣旨を尊重し、利用者及び利用者代理人と事業者の協議により定めることとする。
第１７条（裁判管轄）
利用者及び利用者代理人と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、この契約書に記載された利用者の住所地を管轄する裁判所を第１審管轄裁判所とすることを予め合意する。

本契約を証するため、本書２通を作成し、利用者及び利用者代理人と事業者が、署名押印の上１通ずつ保有するものとする。

年
事業者【 法人名 】 株式会社

ＪＡＷＡ秋田【法人代表者】 代表取締役

南川 彰宏【事 業 所 名】 さらさ由利本荘【介護保険事業所指定番号】 秋田県０５７０５２５８４４【 住 所 】 〒015-0078 秋田県由利本荘市谷地町１１０
利用者
【住 所】
【氏 名】

利用者代理人
【住 所】
【氏 名】

月日

別添 料金表
家賃

共益費円（家賃の月額一覧は別紙参照）
２階〜３階居室 ５４，３００円（月額）４階 特別個室 ６４，３００円（月額）（水道光熱費、共有部家具・家電・消耗品(ﾄｲ ﾚｯﾄﾍﾟｰﾊﾟｰ等)、車両維持費
温泉設備管理料４，５００円含む）

食事材料費

１日あたり ２，０７０円 （月３０日間の場合、６２，１００円）

食事材料費、共益費については、物価や冷暖房使用時とそれ以外の期間等により毎月の金額が異なることが考えられます。そのため、必要に応じて年度ごとの料金改定を行う場合があります。(事前通知をし、了承のもと行います)
介護度

１日あたり

１ヶ月（３０日間として）あたり

要支援１

１８３単位

５，４９０単位

要支援２

３１３単位

９，３９０単位

介護報酬

要介護１

５４２単位

１６，２６０単位

基本単位

要介護２

６０９単位

１８，２７０単位

要介護３

６７９単位

２０，３７０単位

要介護４

７４４単位

２２，３２０単位

要介護５

８１３単位

２４，３９０単位

夜間看護体

☐

制加算

看護師と２４時間の連絡体制を築き、健康管理及び重度化や終末期への対応の体制を整えており、１日あたり９単位が加算されます。

（Ⅱ）

☐☐☐

☐

☐

看取り介護加算（Ⅰ）

個別機能訓練加算（Ⅰ）

協力医療機
関連携加算

看取り介護を受けた場合、以下のように加算されます。
死亡日以前３１日～４５日以下 １日あたり
７２単位
死亡日以前４日～３０日１日あたり
１４４単位
死亡日以前２日又は３日
１日あたり
６８０単位
死亡日
１日あたり１，２８０単位
機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、ご利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合、１日あたり１２単位が加算されます。
協力医療機関との間で入所者等の同意を得て当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合に１ヶ月あたり１００単位が加算されます。

サービス提介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が７０％以上であ供体制強化

り、サービスの質の向上に資する取組を実施している場合、１日あた加算（Ⅰ）

り２２単位が加算されます。

退院・退所時連携加算

医療提供施設を退院・退所して、特定施設（さらさ由利本荘）に入居した場合、1 日あたり３０単位が加算されます。
※入居から３０日以内に限ります。

☐☐☐

若年 性認 知症 入若年性認知症利用者の受入加算として 1 日あたり１２０単位が加算

居者受入加算されます。

科学 的介 護推 進
体制加算

生産 性向 上推 進
体制加算（Ⅰ）

利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場
合、一月あたり４０単位が加算されます。
見守り機器等のテクノロジーを複数導入しており、職員間の適切な役割分担の取組等を行っている場合、一月あたり１００単位が加算されます。

介護職員処遇

☐改善加算

総単位数の１２．８％が加算されます。

（Ⅰ）

理美容代、オムツ代、通院費用、個人の嗜好品購入等については、実その他の費用費負担となります。また、居室エアコンにつきましては、通常使用の範囲内でも本体内にカビや細菌が発生する為、年に１回専門業者によるエアコンクリーニングの費用をご負担いただきます。

管理費

６０，０００円（月 ※自立の方の場合のみ、事務費・人件費の一部と額）して、いただきます。

総単位数のうち、利用者の介護保険自己負担分は、ご利用時の介護保険負担割合（１割、２割または３割）に応じて算定します。秋田県由利本荘市の単価は 1 単位１０円となります。
各種の加算につきましては、事業者の運営の状況により算定の有無に変更が生じる場合があります。
※

食事材料費については、一日のうち、施設に滞在する時間が発生した場合は、食事を食べる食べないに係わらず、その費用が掛かります。

※

外出や旅行等への職員の付き添いを要望される場合につきましては、付き添いを行なう職員分の交通運賃、入場料、食事代、宿泊代等の費用についてご負担をいただきます。

※ 退居の際は、居室等のクリーニング費用をご請求致します。
○退居時の居室クリーニングの範囲（通常損耗分の補修修繕を含みます。
）
・居室内のクロス張替え（壁面・天井）・居室内清掃及びフローリングワックス
・居室内エアコンのクリーニング
・ベッドマットレスの交換
退居時の居室クリーニングにつきましては上記の範囲内で専門業者に依頼し実施させていただきます。その費用は実費ご請求致しますが、利用者による負担上限額を１５０，０００円とし、それ以上の負担はございません。ただし、利用者の故意による損傷（共有部含む）については負担上限額にかかわらずその修復修繕に係る全額を弁償していただきます。