1

2

※健康増進事業実施者 とは 健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法第3期千曲市保健事業実施計画（データヘルス計画） 第4期特定健診等実施計画健康アップ千曲21（第3次）計画法律基本的な指針根拠・期間
計画策定者健康増進法第８条、第９条第６条 健康増進事業実施者(※)
厚生労働省 健康局令和５年４月改正国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針法定令和6～17年（12年）2024年～2035年都道府県：義務市町村：努力義務基本的な考え方全ての国民が健やかで心豊かに生活できる持続可能な社会の実現に向け、誰一人取り残さない健康づくりの展開とより実効性を持つ取組の推進を通じて、国民の健康の増進の総合的な推進を図る。

対象年齢ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢期）ライフコースアプローチ（胎児期から老齢期まで継時的）対象疾病データヘルス計画（保健事業実施計画）特定健康診査等実施計画第8期老人福祉計画・介護保険事業計画国民健康保険法 第８２条健康保険法 第１５０条高確法 第１２５条高齢者の医療の確保に関する法律第１９条介護保険法第１１６条、第１１７条、第１１８条厚生労働省 保険局厚生労働省 保険局厚生労働省 老健局令和５年９月改正令和５年３月改正令和５年改正予定「国民健康保険法に基づく保健事業の 特定健康診査及び特定保健指 介護保険事業に係る保険給実施等に関する指針の一部改正」 導の適切かつ有効な実施を図る 付の円滑な実施を確保するたための基本的な指針めの基本的な指針長野県医療費適正化 第8次長野県保健医療計画計画（第4期）（地域医療構想含む）高齢者の医療の確保に関する法律第９条医療法第３０条厚生労働省 保険局令和５年7月改正医療費適正化に関する施策について基本指針厚生労働省 医政局令和５年３月改正医療提供体制の確保に関する基本指針指針 令和6～11年（6年）2024～2029年法定 令和6～11年（6年）2024～2029年法定 令和6～8年（3年）2024～2026年法定 令和6～11年（6年）2024～2029年法定 令和６～11年（6年）2024～2029年医療保険者医療保険者：義務市町村：義務都道府県：義務都道府県：義務都道府県：義務被保険者の健康の保持増進を目的に、健康・医療情報を活用しＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業実施計画を策定、保健事業の実施及び評価を行う。加入者の年齢構成、地域的条件等の実情を考慮し、特定健康診査の効率的かつ効果的に実施するための計画を作成。

持続可能な運営を確保するため、保険者・医療関係者等の協力を得ながら、住民の健康保持・医療の効率的な提供の推進に向けた取組を進める。

医療機能の分化・連携の推進を通じ、地域で切れ目のない医療の提供、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を確保。

すべてすべて被保険者全員特に高齢者割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代の生活習慣病の改善、小児期からの健康な生活習慣づくりにも配慮地域の実情に応じた介護給付等サービス提供体制の確保及び地域支援事業の計画的な実施を図る。
・保険者機能強化・高齢者の自立支援・重度化防止1号被保険者 65歳以上2号被保険者 40～64歳40歳～74歳特定疾病(※)※初老期の認知症、早老症、骨折+骨粗鬆症、パーキンソン病関連疾患、他神経系疾患メタボリックシンドローム内臓脂肪型肥満メタボリックシンドローム内臓脂肪型肥満メタボリックシンドローム内臓脂肪型肥満糖 尿 病糖尿病合併症（糖尿病性腎症）糖 尿 病糖尿病性腎症高 血 圧脂質異常症糖 尿 病糖尿病性腎症高 血 圧脂質異常症要介護状態となることの予防要介護状態の軽減・悪化防止虚血性心疾患脳血管疾患虚血性心疾患脳血管疾患虚血性心疾患・心不全脳血管疾患心筋梗塞等の心血管疾患脳 卒 中認 知 症フレイル口腔機能低下、低栄養慢性閉塞性肺疾患（COPD)
がん精神疾患循環器病 高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）が んロコモ―ティブシンドローム骨粗鬆症こころの健康（うつ・不安）「健康寿命の延伸」「健康格差の縮小」評 価51 目標項目○個人の行動と健康状態の改善に関する目標1生活習慣の改善2生活習慣病(NCDs)の発症予防・重症化予防3生活機能の維持・向上○社会環境の質の向上1社会とのつながり・心の健康の維持・向上2自然に健康になれる環境づくり3誰もがアクセスできる健康増進の基盤整備○ライフコース1 こども、2 高齢者、3 女性補助金等第3期信州保健医療総合計画しなのの里ゴールドプラン21①事業全体の目標中長期目標／短期目標の設定健康日本２１の指標等参考②個別保健事業中長期目標／短期目標の設定アウトカム評価、アウトプット評価中心①特定健診受診率②特定保健指導実施率③メタボリック該当者・予備群の減少メタボリックシンドローム①PDCAサイクルを活用にする保険者機能強化に向けた体制等（地域介護保険事業）③介護保険運営の安定化（介護給付の適正化、人材の確保）保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援保険者努力支援制度（事業費・事業費連動分）交付金

3糖 尿 病C K D生活習慣病②自立支援・重度化防止等（在宅医療・介護連携、介護予防、日常生活支援関連）参考例全都道府県で設定が望ましい指標例＜アウトカム＞メタボリックシンドローム減少率HbA1ｃ8.0以上者の割合＜アウトプット＞特定健診実施率糖尿病等生活習慣病の重症化予防地域支援事業交付金介護保険保険者努力支援交付金保険者機能強化推進交付金(住民の健康の保持推進）・特定健診実施率・特定保健指導実施率・メタボ該当者・予備群の減少率・生活習慣病等の重症化予防の推進・高齢者の心身機能の低下等に起因した疾病予防・介護予防の推進（医療の効率的な提供の推進）・後発医薬品・バイオ後続品の使用促進・医療資源の効果的・効率的な活用・医療・介護の連携を通じた効果的・効率的なサービス提供の推進①5疾病・６事業に関する目標②在宅医療連携体制（地域の実状に応じて設定）６事業①救急医療②災害時における医療③へき地医療④周産期医療⑤小児医療⑥新興感染症発生・まん延時の医療保険者協議会(事務局：県、国保連合会）を通じて、保険者との連携

特定健診・特定保健指導と国民健康づくり運動～特定健診・特定保健指導のメリットを活かし、国民健康づくり運動を着実に推進～特定健診・保健指導の実施率の向上データの分析地域・職場のメリット個々人のメリット○各地域、各職場特有の健康課題がわかる。
○予防する対象者や疾患を特定できる。
＜レセプトを分析すると＞○何の病気で入院しているか、治療を受けているか、なぜ医療費が高くなっているかを知ることができる。

○重症化が予防できる○医療費の伸びを抑制できる中長期的な目標健康のための資源（受診の機会、治療の機会）の公平性の確保○重症化が予防できる○死亡が回避できるメタボリックシンドローム該当者・予備群の減少高血圧の改善短期的な目標未受診者への受診勧奨○自らの生活習慣病のリスク保有状況がわかる。
○放置するとどうなるか、どの生活習慣を改善すると、リスクが減らせるかがわかる。
○生活習慣の改善の方法がわかり、自分で選択できる。

脂質異常症の減少脳血管疾患・心疾患死亡率の減少糖尿病の減少糖尿病合併症の減少標準的な健診・保健指導プログラム【令和 6 年度版】 図-1（一部改変）健康寿命の延伸注）プログラムにおいては、保健指導により発症や重症化を予防でき、保健指導の成果を健診データ等の客観的標を用いて評価できるものを主な対象としている。データ分析を行い解決すべき課題や取組みが明確となり、分析に基づく取り組みを実施していくことは、健康寿命の延伸ひいては社会保障制度を持続可能なものとすることにつながる。

計画（Plan）実施（Do）データ分析集団全体の健康問題の特徴をデータから分析健康課題の明確化集団の優先的な健康課題の選択。
どのような疾患にどれくらいの医療費を要しているか、より高額な医療費の原因は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。

効率的・効果的な保健事業の実施支援方法・優先順位等を検討。対象者のライフスタイルや行動変容の準備状態に合わせた学習教材を用意。
確実に行動変容を促す支援を実施。

保健指導の評価目標値の設定最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。
例えば、「糖尿病の有病者を＊＊％減少させる」等、できる限り数値目標とし、事業終了後の評価ができる目標を設定。

改善（Action）保健指導対象者の明確化健診データの改善度、行動目標の達成度、生活習慣の改善状況を評価。

より効果的・効率的な方法・内容に改善検証結果に基づく、課題解決に向けた計画の修正。

健康課題をより明確にした戦略的取り組みの検討。

評価（Check）生活習慣病の有病者・予備群の減少生活習慣病関連の医療費の適正化標準的な健診・保健指導プログラム【令和６年度版】 図-３（一部改変）注）生活習慣病の有病者や予備群の減少を目的に、優先すべき健康課題を明確化しながらPDCA（計画（Ｐｌａｎ）、実施（Ｄｏ）、評価（Ｃｈｅｃｋ）、改善（Ａｃｔｉｎ））サイクルを意識した保健事業を展開していくことが必要である。

4

生活習慣病予防のための標準的な健診・保健指導計画の流れ(イメージ）健診・保健指導計画作成のためのデータ分析国保データベースシステム(KDB）突合
分析計画の
作
成

健診特定健診特定保健指導情報医療データ介護データ（レセプト）（要介護度）健康課題の明確化・分析①予防可能な疾患なのか？
②どの疾患にどのくらいの医療費を要しているのか？
③より高額な医療費を使って いる疾患は？
④健診を受けて予防的な医療がな されているのか？
⑤それとも重症化している結果なのか？

◎他自治体との比較◎同規模保険者（都道府県・市町村・保険者）との比較目標設定の視点〇直ちに取り組むべき健康課題〇中長期的に取り組むべき健康課題健康診査※費用対効果も考慮しつつ課題設定★特定健康診査の実施健診未受診者保健指導対象者の明確
化実 保践 健事Ｄ 業健診受診者健診情報（問診等）とレセプト突合未治療生活習慣病治療中未治療生活習慣病治療中健診結果の判定情報提供特定保健指導の対象者特定保健指導以外の対象者必要に応じて主治医の指示のもと保健指導が行われるよう調整特定保健指導情報提供生活習慣病のコントロール動機付け支援良計 保画 健事Ｐ 業検証結果に基づく、課題解決に向けた計画の修正健康課題をより明確にした戦略的取組の検討

改善
Ａ未受診者対策受診必要不良医療との連携医療と の連携◆かかりつけ医と保健指導実践者との連携◆学習教材の共同利用◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析◆医療機関を受診する必要性について説明◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援積極的支援受診不 要特定保健指導以外の保健指導◆健診結果の見方について通知・説明特定保健指導◆健診データをもとに特定保健指導個別計画を作成使用する学習教材の選択・開発保健指導の評価

評
価Ｃ〇ストラクチャー評価：職員の体制、予算等〇プロセス評価：情報収集、アセスメント等〇アウトプット評価：実施回数や参加人数等検査データの改善度、行動目標の達成度、生活習慣の改善状況等を評価〇アウトカム評価：糖尿病等の有病者・予備群の減少率・保健指導効果の評価〇健康度の改善効果と医療費適正化効果
等標準的な健診・保健指導プログラム【R6年度版】、厚生労働省様式5-5参考注）生活習慣病予防のための標準的な健診・保健指導計画の流れ(イメージ)を具体的な実践の流れでまとめたもの。

5

健診・保健指導の関係老人保健法高齢者の医療を確保する法律かつての健診・保健指導現在の健診・保健指導健診に付加した保健指導特徴事業中心の保健指導目的個別疾患の早期発見・早期治療内容健診結果の伝達、理想的な生活習慣に係る一般的な情報提供保健指導の対象者健診結果で「要指導」と指摘され、健康教育等の保健事業に参加した者方法一時点の健診結果のみに基づく保健指導画一的な保健指導評価アウトプット(事業実施量）評価実施回数や参加人数最新の科学的知識と、課題抽出のための分析（生活習慣病に関するガイドライン）内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための保健指導を必要とする者を抽出する健診結果を出す保健指導内臓脂肪の蓄積に着目した早期介入・行動変容リスクの重複がある対象者に対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期に介入し、生活習慣の改善につながる保健指導を行う自己選択対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生活習慣の改善を自らが選択し、実施する。

行動変容を促す手法健診受診者全員に対し情報提供、必要度に応じ、階層化された保健指導を提供リスクに基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「情報提供」「動機付け支援」「積極的支援」を行う。

健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保健指導データ分析等を通じて集団としての健康課題を設定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施個人の健康結果を読み解くともに、ライフスタイルを考慮した保健指導アウトカム(結果）評価糖尿病等の有病者・予備群の25%減少実施主体 市町村医療保険者注）内臓脂肪の蓄積に着目した生活習慣病予防のための健診・保健指導の基本的な考えを整理。
(令和６年度版のプログラムからは削除されたが、基本的な考え方であるため参考までに掲示)

6

千曲市事業実施者情報共有（企画・実施・評価）情報国保医療係助言連携財政課・総合政策課
連携高齢福祉課保健事業推進係情報共有相談千曲医師会千曲市歯科医師団長野県支援・評価更埴薬剤師会長野保健福祉事務所千曲市国保運営協議会長野県医師会長野県国保連合会情報共有保健事業支援・評価委員会保険者協議会

7情報共有8

9

出典：KDBシステム_健診・医療・介護データからみる地域の健康課題※同規模とは、KDBシステムに定義されている「人口が同規模程度の保険者」を指し、千曲市と同規模保険者（250市町村）の平均値を表す10111213

注）最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果（最大医療資源傷病名とは、レセプトに記載された傷病名のうち、最も医療費を要した傷病名）注）KDBシステムでは糖尿病性腎症での医療費額が算出できないため、慢性腎不全(透析有無)を計上。

1415

16

17

18

19

20

21

令和04年度（参考）高血圧治療ガイドライン2019 日本高血圧学会保健指導対象者の明確化と優先順位の決定p49 表3-1 脳心血管病に対する予後影響因子p50 表3-2 診療室血圧に基づいた脳心血管病リスク層別化p51 図3-1 初診時の血圧レベル別の高血圧管理計画血圧に基づいた脳心血管リスク層別化特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）血圧分類（mmHg）リスク層（血圧以外のリスク因子）1,308高値血圧Ⅰ度高血圧Ⅱ度高血圧Ⅲ度高血圧…高リスク130～139/80～89140～159/90～99160～179/100～109180以上/110以上…中等リスク7124531093454.4％リスク第1層52

C3234.6％

B158.3％

B42.6％

A

1予後影響因子がない4.0％リスク第2層高齢（65歳以上）、男性、脂質異常症、喫煙のいずれかがあるリスク第3層脳心血管病既往、非弁膜症性心房細動、糖尿病、蛋白尿のいずれか、またはリスク2層の危険因子が3つ以上ある

※1
※2
※3
※4※57564.5％

C57.8％50038.2％4193.3％

B58.8％

B26136.7％2603.7％

A57.4％

A17839.3％584743.1％区分

Aただちに薬物療法を開始2.9％

A53.2％

A…低リスク1914

B概ね1ヵ月後に再評価54041.3％

C概ね3ヵ月後に再評価41.2％脂質異常症は、問診結果で服薬ありと回答した者、またはHDL-C<40、LDL-C≧140、中性脂肪≧150、non-HDL≧170のいずれかに該当した者で判断。
糖尿病は、問診結果で服薬ありと回答した者、または空腹時血糖≧126、HbA1c≧6.5、随時血糖≧200のいずれかに該当した者で判断。
脳血管病既往については、問診結果で脳卒中（脳出血、脳梗塞等）または心臓病（狭心症、心筋梗塞等）の治療または医師から言われたことがあると回答した者で判断。
非弁膜症性心房細動については、健診結果の「具体的な心電図所見」に「心房細動」が含まれている者で判断。
尿蛋白については、健診結果より（±）以上で判断。

2231724.2％55.9％

A該当者数45134.5％2324

2526

健診医療27介護28

H3 0 年度R0 1 年度R02 年度R0 3 年度R0 4 年度後期： R0 4 年度

D37人27人36人28人21人137人D/A9.8%7.2%8.8%7.4%5.8%10.9%

E66件51件81件71件43件264件E/B10.9%7.7%11.1%10.7%7.1%11.8%対象年度人数件数

脳
血管
疾
患40歳未満11.5%00.0%

11.2%00.0%00.0%65-69歳

20.8%40代1319.7%1019.6%1619.8%1926.8%

49.3%70-74歳

31.1%50代

23.0%

35.9%56.2%

57.0%

818.6% 75-80歳4617.4%60代2131.8%1733.3%2733.3%1521.1%1023.3%162 61.4%70-74歳2943.9%2141.2%3239.5%3245.1%2148.8% 90歳以上 51

年
代別費用額80代19.3%

F8683万円6629万円1億0269万円8650万円6442万円3億3916万円F/C10.3%7.4%10.2%9.1%7.5%12.1%出典：ヘルスサポートラボツール29

30

31

3233

★すべての都道府県で設定することが望ましい指標34

＜参考＞第3期データヘルス計画目標：特定保健指導実施率の維持（R4：88.3％）3536

健診機関と 健診対象者の抽出、受診等の印刷・送付(随時も可）の契約集団健診（約7日間）健診データ受取（特定保健指導の実施）健診データ抽出(前年度）保健指導対象者の抽出個別健診（市内医療機関）（特定保健指導・重症化予防保健指導の開始）実施実績の分析実施方法、委託先機関の見直し等(特定健診の実施）契約に関わる予算手続き受診・実施率実績の算出支払基金(連合会）への報告(ファイル作成・送付）集団健診（約3日間）契約準備集団健診（約2日間）(特定健診当該年度受付終了）〇第4期(2024年以降）における変更点特定健康診査・特定保健指導円滑な実施に向けた手引き(第4版）（１）評価体系の見直し特定保健指導の実施評価にアウトカムを導入し、主要達成目標を腹囲２㎝・体重２kg減とし、生活習慣病予防につながる行動変容や腹囲１㎝・体重1kg減をその他目標として設定した。
(2)特定保健指導の初回面接の分割実施の条件緩和特定保健指導の初回面接は、特定健康診査実施日から1週間以内であれば初回面接の分割実施として取り扱えるよう条件を緩和することとした。
(3)糖尿病等の生活習慣病に係る服薬を開始した場合の実施率の考え方特定保健指導 特定健康診査実施後又は特定保健指導実施後に服薬を開始した者については、実施率の計算にの見直しおいて、特定保健指導対象者として、分母に含めないことを可能とした。
(4)糖尿病等の生活習慣病に係る服薬中の者に対する服薬状況の確認及び特定保健指導対象者からの除外服薬中の者の特定保健指導対象者からの除外に当たって、確認する医薬品の種類、確認手順を保険者があらかじめ定めている場合は、専門職以外であっても対象者本人への事実関係の再確認と同意の取得を行えることとした。
(5)その他の運用の改善看護師が特定保健指導を行える暫定期間を第4期期間においても延長することとした。

3738

優先 様式順位 5-5保健指導レベル支援方法対象者数見込(受診者の○%)Ｏ
P特定保健指導Ｏ：動機付け支援Ｐ：積極的支援◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施◆行動目標・計画の策定◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う449人(11.0%)

Ｍ情報提供(受診必要）◆医療機関を受診する必要性について通知・説明◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援668人(16.4%)

情報提供◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携◆学習教材の共同使用◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活用◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析2,257人(55.4%)

健診未受診者3937◆特定健診の受診勧奨(例：健診受診の重要性の普及啓発、簡易健診の実施 ※受診率目標達成までにあと733による受診勧奨）

1

2

3

4

I

Ｄ目標実施率90%HbA1c6.5以上については100%63%15.3%人5

Ｎ情報提供◆健診結果の見方について通知・説明698人(17.1%)3960%

健診機関との契約健診対象者の抽出、受診券等の印刷・送付(随時も可）集団健診（約7日間）健診データ受取保健指導対象者の抽出個別健診（市内医療機関）（特定保健指導・重症化予防保健指導の開始）(特定健診の実施）集団健診（約3日間）集団健診（約2日間）(特定健診当該年度受付終了）4041