山口県医師会報

平成 31 年 4 月

第 1904 号

第 67 回山口大学医師会・山口大学医学部主催
医師教育講座（体験学習）「日常診療に役立つ胸部・腹部領域の画像診断のポイント」ときところ

平成 31 年 1 月 27 日（日）9：00 〜 12：10
山口大学医学部 霜仁会館 3 階

指導印象記
山口大学医学部附属病院放射線科 田辺の動向について講演されました。肺癌のステー
昌寛

ジングでは特に手術ができるかどうかの境界が重平成 31 年 1 月 27 日、山口大学医学部霜仁会要であり、① T3 以上はⅢ期以上、② N2 以上は館において、山口大学大学院医学系研究科放射Ⅲ期以上、例外として③ T3N0M0 はⅡ期という線医学講座の担当により「第 67 回山口大学医師内容を強調していました。途中に CT ガイド下肺会・山口大学医学部主催 医師教育講座（体験学生検のアニメーション画像を交えて、どのように習）」を開催させていただきました。今回のテー肺生検を行っているか、どのような肺結節が生検

マは「日常診療に役立つ胸部・腹部領域の画像診しにくいかを視覚的に説明していました。治療断のポイント」として、胸部・腹部領域の画像診においては、多岐にわたる近年の肺癌治療トピッ断を common disease に絞って解説し、体験学習

クスを、①殺細胞性抗癌剤を「ハンマー」、②分で得た経験を日常診療に役立てていただくことを子標的薬を「鍵」、③免疫チェックポイント阻害目標としました。

剤を「呼び鈴」に例えて分かりやすく解説しまし冒頭に伊東克能 教授より開会の挨拶があり、た。患者の個人レベルで最適な治療方法を選択す前半に講義形式、後半に体験学習という流れで行る、いわゆる Precision Medicine に対する基本的いました。講義は胸部と腹部の 2 つに分けました。

な考え方をうまくまとめていました。胸部講義の胸部は小林大河 医師が担当し、「肺結節の CT」

後半では、肺癌が疑われる結節のフォローアップと題して、まずは肺癌診療の総論から始まりましについて解説していました。すりガラス状結節やた。肺癌の疫学、組織診断における WHO 分類の充実性結節など多様な画像所見を呈する肺癌につ変遷、TNM 分類でのポイント、最近の肺癌治療

いて、①癌である可能性、②浸潤癌である可能性の 2 つの観点から、肺癌取り扱い規約やガイドラインに取り上げられているフォローアップのフローチャートを解説していました。
腹部の講義は、「基礎から学ぶ急性腹症の画像診断」と題して、私が担当しました。まずは腸閉塞を取り上げ、腸間膜の血管に着目することの重要性を解説しました。腸閉塞の閉塞起点を見つけるには特徴的なサイン（beak sign, whirl sign,small bowel feces sign, dirty fat sign）が有用であることを紹介し、うまく活用294

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第 1904 号することにより素早く閉塞起点を同定できるコることもあるかと存じます。今後も若手の人材確ツを示しました。次に、腸管虚血を引き起こす保や教育に尽力したいと考えておりますので、変closed loop を見逃さないことも強調し、読影のわらぬご指導を賜りますようお願い申し上げま

ポイントやピットフォールを提示しました。胆・す。

膵領域における急性腹症の代表として胆道結石や最後になりましたが、このような教育講座を通急性膵炎を取り上げ、結石の CT・MR 画像におじて放射線科をアピールする機会を作っていただ

けるピットフォール、活動性炎症を評価できる動きました県医師会の関係者の皆様にお礼を申し上

脈相の有用性、急性膵炎での CT grade 分類につげます。

いてお話しました。
体験学習は山口大学医学部附属病院の読影室に受講印象記
柳井医師会場所を移動して行いました。参加者 1 人に放射濵田敬史

線科医 1 人が担当するマンツーマン形式で行い

平成 31 年 1 月 27 日に、第 67 回山口大学医ました。講演の内容をもとに、事前に準備してお師会・山口大学医学部主催医師教育講座（体験学

いた症例の CT や MR の DICOM 画像をモニター習）が開催されました。今回は山口大学大学院医で見ていただき、クイズ形式などで診断していた学系研究科放射線医学講座が担当で、テーマは「日だきました。参加される先生方の専門や経験年数常診療に役立つ胸部・腹部領域の画像診断のポがさまざまであったため、どのような症例を用意イント」でした。

すべきか迷いましたが、マンツーマン形式であっ私は医師になってから循環器内科を専門とし、たため、幅広いジャンルを用意して臨機応変に対その中でも不整脈を専攻したため、診療の武器は応することといたしました。期待に沿うことがで専ら心電図であり、画像診断は胸部 X 線検査ときたかは分かりませんが、肺癌の診断やフォロー心臓超音波検査、心臓カテーテル検査・電気生アップに興味を示される参加者が多く、積極的に理検査で事足りていたため、CT や MRI などは得質問されている場面が数多く見られた点は良かっ意ではありませんでした。しかし、最近は診療情たと感じています。

報提供書に画像診断レポートだけではなく画像の体験終了後には伊東教授より閉会の挨拶があディスクが添付されるため、実際の画像を見せなり、無事に終了することができました。ご参加がら患者様に説明する機会も増えました。
しかも、いただいた先生方におかれましては、積極的に1 回の CT 検査、MRI 検査でもさまざまな撮像方取り組んでいただき誠にありがとうございまし

法があり情報量は膨大で、とても独学で対応できた。CT や MRI の画像診断は日常診療において必るレベルではありません。そこで、六十の手習い要不可欠となっています。しかし、県内の放射ならぬ五十の手習いのため、今回、教育講座の門線科医の人数も十分とは言えず、ご不便されていを叩かせていただきました。
今回の教育講座は、前半に 2 つの講義、後半に体験学習を行う構成でした。まず、はじめに伊東克能 教授から開会のご挨拶がありました。
次いで、小林大河 先生による講義「肺結節の CT：経過観察のポイントとは？」がありました。講義の前半は「肺癌診療の総論」についてでした。WHO 分類では肺癌は組織診断により、腺癌、扁平上皮癌、神経内分泌腫瘍（小細胞癌など）、大細胞癌の 4 型に分類され、およその295平成 31 年 4 月

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頻度は腺癌が肺癌全体の半分（50％）、扁平上皮病変なのか（限局性肺炎、肺内リンパ節、Focal

癌が 25％（腺癌の半分）、小細胞癌が 12-3％（扁ﬁbrosis など）を見極めることとなります。さらに、

平上皮癌の半分）と、それぞれ半分になるそうで肺癌であれば、低悪性度なのか（異型腺腫様過す。この 4 型のうちのどの組織型かによって治形成 AAH、上皮内腺腫 AIS、微小浸潤癌 MIA）、療が異なるため組織診断が重要となり、そのため高悪性度なのか（浸潤癌）、を識別する必要があに針生検が行われます。針生検の方法には、気管ります。このために、一時点の形態診断だけで判支鏡下、CT ガイド下、エコーガイド下、胸腔鏡・断せず、経時的変化を追って確診度を上げる必要

縦隔鏡下で行う方法があり、それぞれの手技、メがあります。経時的変化を追って消失する結節はリット・デメリット、合併症などについて説明

肺癌ではなくフォローアップも不要となります。

していただきました。組織診断の次に行われるの一方、縮小しても残存する結節は肺癌を除外できが、TNM 分類による staging となります。Stageません。この場合、①結節のタイプ（pure GGO、III 期以降が進行癌となり、stage II 期までが手術mixed GGO、solid）、 ② solid 部 分 が 5mm 以 下適応となります。このため staging のポイントはかどうか、③結節のサイズ（病変全体径）が、悪III 期以上となる条件を覚えればよいとのことで性度を考えるうえで重要となるそうです。具体した。T3 以上、N2 以上で III 期以上となり、M1的には、フォローアップ CT 時に solid 部分のなは IV 期となるので、具体的には、T3：①サイズ

い pure GGO でサイズが 5mm 以下、単発であれ5cm 以上、②心臓・胸膜・胸壁への浸潤、③同ば、その後の CT での経過観察は不要となり、そ一肺葉内転移、N2：縦隔リンパ節転移、を覚えうでなければ引き続きフォローアップが必要になればよいとのことでした。次いで、治療についてるそうです。フォローアップの詳細に関しては、説明がありました。外科治療により 5 年生存率

Fleischner Society からの recommendation に従っ

は I 期で約 80％、II 期で約 40％あるのに対し、て行えばよいそうです（長くなるので詳細は割愛

III 期に対する放射線化学療法では 5 年生存率はさせていただきます）。

約 20％となり予後は厳しいとのお話でした。総

小林先生の講義は、成書で学習すれば気が遠く論の最後は化学療法について、各薬剤の作用機序なるような肺癌の総論と、肺癌が疑われる結節影をわかりやすくイメージで説明していただきましを見たときのフォローアップの考え方について、た。家の扉を開けて中に入ることを目的とした場

実臨床や患者様への説明にすぐに応用できるよう合、①ハンマーで扉を壊して入る方法が殺細胞性ポイントを押さえて教えていただき、専門外の私抗癌剤に相当し、②鍵を開けて入る方法が分子標にとっては非常に有意義な講義でした。

的薬、③壊れた呼び鈴を修理して家の中の人に開2 つ目の講義は田辺昌寛 先生による「基礎かけてもらうのが免疫チェックポイント阻害剤に相ら学ぶ急性腹症の画像診断」でした。この講義で当するそうです。優先度としては②分子標的薬、は、まず急性腹症の定義について説明され、急性③免疫チェックポイント阻害剤、最後に①殺細胞腹症の原因となる疾患のうちから、イレウス・腸性抗癌剤となるそうです。②が無効な場合は③と閉塞、肝・胆道系の結石、急性胆嚢炎、急性膵炎①を併用した治療となるそうです。

について個別に説明していただきました。各疾患総論の後は、「肺癌疑い結節のフォローアップ」の説明においては、病態や診断基準を説明していについての講義でした。これは CT で結節影を認ただいた後に、実際の画像を提示していただきなめた場合、どのような結節が良性でフォローアッ

がら画像所見のポイントや読影上の注意についてプが不要となり、逆にどの様な結節が悪性あるいご指導いただきました。イレウス・腸閉塞の講義

は悪性になる可能性が高くフォローアップが必要

では、海外ではイレウスと言えば機能性イレウスかということを、症例を提示しながら説明してい（腸管麻痺）のみを示し、機械性イレウスは腸閉ただきました。フォローアップを考えるうえで大塞と呼称されることを教えていただきました。読切なことは、その結節が肺癌なのか、肺癌以外の影においては、まず全体像を見て拡張腸管を同定296

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し、次いで閉塞部の有無と性状、Closed loop の含め、複数の実際の画像を提示していただき、読有無、腸管壁の造影効果を評価して絞扼性か否か

影のみならずビューワーの操作方法までご指導いを識別することを教えていただきました。肝・胆ただきました。講義で提示された画像は、あらか道系の結石に関しては X 線陰性結石があるため、じめ所見があるところをスライドにされているたCT だけでなく超音波や MRI でも確認する必要がめ異常所見は比較的見つけやすいですが、実際のあること、MRI では撮影条件によっては結石が画像は下手をすれば頭部から下肢に至るまで全身見えなくなることもあるため、さまざまな撮影条が撮像されています。しかも疾患や病変は一つと件で評価する必要があることを学びました。胆嚢は限りません。実習では病変がいくつあるか数え炎、胆管炎、膵炎など炎症性疾患では造影検査のなさいと言う設問があり、講義で示されたような動脈相が血行動態の評価に有用であること、急性肺野の結節影、スリガラス影を複数指摘すること

膵炎では診断をつけるのみではなく、原因や重症はできましたが、椎体に隣接した軟部腫瘤は全く度の評価も併せて行う必要があることをご説明い気が付かず見逃してしまいました。木を見て森をただきました。

見ず、講義でならった全体像を見ると言うことが一言でいえば急性腹症ですが、その中には多数全く実践できていませんでした。の疾患があります。その中から腹痛の原因となる専門領域だけを診るのではなくその人全体を診疾患を正確に診断するためには、それぞれの疾患る、cardiologist である前に general physician での診断基準や病態を理解したうえで画像診断上のあれという大学時代の恩師の言葉を思い出させて見るべきポイント、特徴的なサインを見逃さず、いただきました。今回の教育講座では、知識の習正確な診断につなげていく必要があることを、今得のみならず医師としての在り方まで再認識させ回の田辺先生の講義により再認識させていただきていただき、参加して本当によかったと思います。

ました。プライマリ・ケア に携わる開業医とし最後になりましたが、日々の診療・研究業務でてさらに一層の幅広い知識の習得に励みたいと思お忙しいにもかかわらず、このような素晴らしいいます。

教育講座を開催していただきました、伊東教授を2 つ の 講 義 の 後 は、 読 影 室 に 移 動 し て 画 像

はじめ放射線医学講座の諸先生方ならびに関係者ビューワーを用いた読影実習を行いました。今の皆様に深く感謝を申し上げ受講印象記を閉じさ回の教育講座は参加者が 6 名と少なかったため、せていただきます。

参加者 1 名に対し放射線科医師が 1 名、マンツーマンで指導に当たっていただけるという贅沢な実習となりました。2 つの講義で提示された症例を297