令和

介護保険負担限度額認定申請書

年度

令和年月日

串本町長

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ

被保険者番号

被保険者氏名個 人 番 号

生 年 月 日連住絡

先所

入所（院）した
介護保険施設の所在地・名称

介護保険施設に入所（院）していないもしくはショートステイ利用の場合は記入不要

配偶者の有無無〒・有（必要事項を記入ください）※個人番号不明な場合は記入不要

個 人 番 号

配偶者の氏名生 年 月 日

配偶者の住所□同上

本年1 月 1 日の住所

現住所と異なる場合のみ記入ください。

非 課 税 年 金の申
告
収
入等
および
預
貯金等に関す
る
申
告

□他：
課税
状況

非課税年金の受給
無・有（遺族年金・市町村民税課税

障害年金）

日本年金機構 ・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済

生活保護受給者 もしくは世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
）が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者□

世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
）が市町村民税非課税、本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 80 万円以下
預貯金、有価証券等の金額の合計が 650 万円（夫婦は合計 1,650 万円）以下□

世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
）が市町村民税非課税、本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 80 万円～120 万円
預貯金、有価証券等の金額の合計が 550 万円（夫婦は合計 1,550 万円）以下□

世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
）が市町村民税非課税、本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 120 万円を超過
預貯金、有価証券等の金額の合計が 500 万円（夫婦は合計 1,500 万円）以下円□本人あてはまる状
況
を申
告

年金保険者

有価証券(評価概算額)

円

その他

内容:円

(現金・負債)提出者氏名 （事業所の場合は事業所名および担当者名）

送付
先・非課税

□

預貯金額

提出者の情報配偶者の情報連絡先□代理人：

提出者住所 （事業所の場合は所在地）□ 被保険者と同じ□被保険者と別住所（下記に記載ください）〒（住所の記載不要）□被保険者の自宅□提出者住所（住所の記載必要）□担当ケアマネージャー在籍事業所〒

本人との関係□子□配偶者□きょうだい□担当ケアマネージャー□その他：□被保険者が入所中の介護施設□被保険者が入院中の病院※被保険者の自宅以外へ結果を送付する場合は、裏面の注意事項（4）をよく確認してください。
裏面の注意事項を一読してください。 必ず裏面の「同意書」を記入してください。

預貯金額等を記
入必ず記入してください！

同意書串本町長
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私および私の配偶者（内縁関係の者を含む。
以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。また、串本町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私および私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。
年月日

╲本

住所：人

氏名：

配
偶
者

必要書類チェックリスト

╱

住所：
氏名：

申請前に書類が揃っているか要チェック！

本人と異なる住所を送付先に設定する場合□注意事項（4）を確認し、必要書類を同封した。

すべての対象者□通帳の写し①定期預金がある場合、写しを同封した。
②写しの日付や残高が見切れていない。
③配偶者がいる場合、配偶者分の写しも同封した。

以下の場合は、注意事項（4）の書類は不要です。
・担当ケアマネージャー在籍事業所への送付
・入所している施設への送付・本人と同一住所の家族への送付
・すでに設定している「送付先」への送付
・前年と同じ家族の住所への送付□同意書を記入した。
配偶者がいる場合は配偶者分も記入した。

注意事項(1)この申請書における「配偶者」には、別世帯の配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)遺族年金には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。
(3)預貯金額には、保有しているすべての口座分の金額を記入してください。また、保有しているすべての通帳・証書等の写しを添付してください。負債（借入金、住宅ローン等）がある場合は預貯金等から差し引いて計算しますので、借用証書等の写しを添付してください。
(4)申請結果を本人以外に送付する場合、下記いずれかの書類（※）を添付してください。
ただし、送付先が入所施設や居宅支援事業所の場合は添付不要です。
また、本制度に関する送付先設定をすでに完了している（前年に手続きしている）場合も不要です。
※

添付書類の例

被保険者の「介護保険被保険者証」や「前年度の限度証」、「委任状」など(5)虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等を支給された場合、介護保険法第 22 条第１項の規定に基づき、支給された額と最大 2 倍の加算金を返還していただきます。

委任状

次の場合は委任状を記入する必要はありません。
・被保険者の自宅や、入所する介護施設、担当ケアマネージャーに結果を送付する場合
・注意事項（4）にある、委任状以外の書類を準備した場合

串本町長 宛
私は、私もしくは世帯員の限度額認定証の受領手続きを、代理人（）に委任します。
年

住所：
委任者
氏名：

被保険者との関係：

月日介護保険負担限度額認定申請書

令和６年度

令和

記入例・説明年月日

串本町長

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナクシモトタロウ

被保険者番号

不明なら空欄

被保険者氏名串本太郎

個 人 番 号

不明なら空欄

生 年 月 日S〇・〇・〇〇

住連絡***-****-****

先サンゴ台 690 番地 5

所

入所（院）した介護保険施設の所在地・名称

介護保険施設に入所（院）していないもしくはショートステイ利用の場合は記入不要

配偶者の有無無配偶者の氏名
配偶者の住所
本年1 月 1 日の住所
非 課 税 年 金の申
告収入等
および
預
貯金等に関す
る
申
告□□□✓

□

〒 649-3592

串本町サンゴ台〇〇番地
・

申 非 「 い 配有（必要事項を記入ください）○
告 課 無 場 偶

串本□同上✓〇〇老人ホーム※個人番号不明な場合は記入不要に 税 」 合 者
進 年 に は が 個 人 番 号
いむ 金 〇の 、な 生 年 月 日花子

不明なら空欄
S〇・〇〇・〇□他：現住所と異なる場合のみ記入ください。

○無・有（遺族年金・市町村民税

課税状況課税障害年金）○

日本年金機構 ・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済

生活保護受給者 もしくは・ ・ 【世 ）が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者
世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
基 保 預 町 認帯 ）が市町村民税非課税、準 有 貯 県 定
世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
額 す 金 民 対収本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80 万円以下を る 額 税 象
申
入
預貯金、有価証券等の金額の合計が650 万円（夫婦は合計1,650 万円）以下
超 資 や 課 外
【預貯金額・有価証券・その他】欄

告 等 ）が市町村民税非課税、
過 産 有 税 】
世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
夫婦は両名分を合計して記入する
す 総 価 世すを
本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80 万円～120 万円
る 額 証 帯預貯金、有価証券等の金額の合計がる550 万円（夫婦は合計 1,550 万円）以下
場 が 券
合等
世帯全員（世帯分離している配偶者を含む。
）が市町村民税非課税、、本人の課税年金収入額と非課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 120 万円を超過
預貯金、有価証券等の金額の合計が 500 万円（夫婦は合計 1,500 万円）以下

12,000,000 円

有価証券(評価概算額)

0円

その他

内容:

現金 2 万 円(現金・負債)提出者氏名 （事業所の場合は事業所名および担当者名）

提出者の情報送付先□本人✓□代理人：串本□ 被保険者と同じ連絡先

海太郎

提出者住所 （事業所の場合は所在地）
〒・非課税

年金保険者

非課税年金の受給

預貯金額

配偶者の情報***-***-****□被保険者と別住所（下記に記載ください）✓649-****
和歌山県〇〇××番地（住所の記載不要）□被保険者の自宅□提出者住所✓（住所の記載必要）□担当ケアマネージャー在籍事業所〒649-3592
串本町●●〇〇番地 △△居宅支援事業所

本人との関係□配偶者□きょうだい□担当ケアマネージャー
□その他：

✓□子

□被保険者が入所中の介護施設□被保険者が入院中の病院※被保険者の自宅以外へ結果を送付する場合は、裏面の注意事項（4）をよく確認してください。
裏面の注意事項を一読してください。 必ず裏面の「同意書」を記入してください。

あてはまる状況を申
告

預貯金額等を記入必ず記入してください！

き 付 合 同
ご
まけ、
意
注
串本町長
せ る 申 書意
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会
ん こ 請 がく社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私および私の配偶者（内縁関係の者を含む。
。 と を なだが受いさ以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めるでけ場いことに同意します。また、串本町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私および私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。
年月日

同╲本

住所： サンゴ台 690 番地 5人

氏名： 串本

意書

配
偶
者

太郎

必要書類チェックリスト╱

住所： 同左
氏名： 串本花子

申請前に書類が揃っているか要チェック！

本人と異なる住所を送付先に設定する場合□注意事項（4）を確認し、必要書類を同封した。

すべての対象者□通帳の写し①定期預金がある場合、写しを同封した。
設定する送付先によって②写しの日付や残高が見切れていない。
は、注意事項（4）の書類が③配偶者がいる場合、配偶者分の写しも不要となります。
同封した。

以下の場合は、注意事項（4）の書類は不要です。
・担当ケアマネージャー在籍事業所への送付
・入所している施設への送付
・本人と同一住所の家族への送付
・すでに設定している「送付先」への送付
・前年と同じ家族の住所への送付

よくご確認ください。
□同意書を記入した。
配偶者がいる場合は配偶者分も記入した。

注意事項(1)この申請書における「配偶者」には、別世帯の配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)遺族年金には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。
(3)預貯金額には、保有しているすべての口座分の金額を記入してください。また、保有しているすべての通帳・証書等の写しを添付してください。負債（借入金、住宅ローン等）がある場合は預貯金等から差し引いて計算しますので、借用証書等の写しを添付してください。
必要な場合のみ、記入する。
(4)申請結果を本人以外に送付する場合、下記いずれかの書類（※）を添付してください。
注意事項（4）の「委任状 以外の書類」が揃った場合はただし、送付先が入所施設や居宅支援事業所の場合は添付不要です。
記入する必要はありません。
また、本制度に関する送付先設定をすでに完了している（前年に手続きしている）場合も不要です。
※書類 A（写し可能）被保険者の介護保険被保険者証や前年度の限度証委任状(5)虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等を支給された場合、介護保険法第 22 条第１項の規定に基づき、支給された額と最大 2 倍の加算金を返還していただきます。

委任状

次の場合は委任状を記入する必要はありません。
・被保険者の自宅や、入所する介護施設、担当ケアマネージャーに結果を送付する場合
・注意事項（4）の委任状以外の書類を準備した場合

串本町長 宛
私は、私もしくは世帯員の限度額認定証の受領手続きを、代理人（ 串本）に委任します。
海太郎

令和〇 年 〇月 〇 日
住所：

串本町サンゴ台〇〇番地

氏名：

串本 花子

委任者

被保険者との関係：

妻