J Health Care Dent. 2010; 12: 32-41
Printed in Japan. All rights reserved

臨床で気をつける咬合の問題

井上 裕子 Yasuko INOUE
歯科医師 Private Practice
医療法人社団イノウエ矯正歯科

Considerations for child malocclusion at clinical practiceThere are both congenital and posteriori factors for malocclusions; the former are mainly
genetic while the latter include nasopharyngeal diseases, bad habits, etc, which are

大阪府池田市石橋 2-16-2
Inoue Orthodontic Clinic
2-16-2, Ishibashi, Ikeda, Osaka 5630032, Japan

preventable. Of posteriori factors, 1. nasal congestion, oral respiration, and low tongue
position 2. thumb-sucking and pacifiers 3. food and chewing habits 4. postures (resting
one's cheeks/chin on his/her hands) and sleeping postures are outlined and discussed.
Also presented are cases where early detections make treatments easier: malocclusions
lead to skeletal abnormality as the patients grow and abnormal eruption, which, if left
untreated, would cause considerable damage on occlusion, periodontia andtemporomandibular joint. J Health Care Dent. 2010; 12: 32-41.

1．予防できる不正咬合

キーワード： nasal congestion
mouth breathing
low tongue
thumb-suckingsleeping postures
malocclusions

1）鼻閉・口呼吸・低位舌まず，鼻が詰まることによって，口今日は，予防できる不正咬合と早期呼吸をし，舌が常に低い位置する状態

発見してほしい不正咬合の二つのお話になりやすいのですが，このような場をさせていただきたいと思います．ま合に顎偏位，すなわち下顎が横にずれず，予防できる不正咬合ですが，予防てしまったり，反対咬合や開咬を作りするには原因を知ることが大切です．

出したりすることがある，ということ

不正咬合の原因は，先天的因子と後天についてお話します．図 1 のように，的因子の二つに分けることができま

ポカンと口を開いている子どもは結構す．先天的因子というのは遺伝や家族数多くいます．問題はそのことにお母性発現です．後天的因子として重要なさんが気づいていないことが少なくなのは，鼻咽喉疾患や悪習癖などですが，いということです．

この後天的因子については予防が可能

当院の問診表に，「常に口唇を閉じです．一つの症例において，その原因ていますか？」という項目がありますの何％が先天的因子で，何％が後天的が，「はい」とお答えいただいても，疑因子かということは誰にも分かりませいたくなるような歯肉の腫脹などが認んが，後天的因子は排除することがでめられる場合があります．初診相談をきますので，この部分のお話を聞いて進めている際に，横目で子どもさんのいただき，子どもたちを不正咬合から口元をチェックしながら，母親に「ほ守ってあげてほしいと思っています．

ら，開いているでしょう」と問いかけ

そこで，後天的因子の中の四つ（表ると「本当ですね」と驚かれることがし1），①鼻閉・口呼吸・低位舌，②指しばしばです．気がついていなかったこゃぶり・おしゃぶり，③食べ物・食べとにお母さんは，しきりに反省される方，④騁杖や寝癖についてお話ししたのですが，気付いておられないお母さいと思います．

んが半分ぐらいおられることをお伝え33

臨床で気をつける咬合の問題

表1

主な後天的因子1．鼻閉・口呼吸・低位舌2．指しゃぶり・おしゃぶり
3．食べ物・食べ方
図 1 唇をいつも閉じていますか？
気付いていない母親も多い．

4．騁杖や寝癖

中心咬合位

図2

どちらかにずらして咬むようになる．

中心咬合位

早期接触時

早期接触時

4y1m

4y10m

5y9m

6y6m

* 鼻呼吸
* 舌の挙上* 反対側で噛む* 鼻呼吸* 舌の挙上* 反対側で噛む＋削合＋削合

6y3m

7y4m

図 3 矯正装置を用いず，機能的問題を取り除くだけで，治療できた例（4y1m，M）

図 4 矯正装置を用いず，機能的問題を取り除くだけで，治療できた例（4y10m，M）

すると安心されます．日頃お母さん

図 3 は，図 1 と同じお子さんの口方は，おしゃべりをしたり，笑った

腔内写真です．早期接触時では，正り，泣いたりしている子どもの姿ば中はほぼ合っているのに，中心咬合かり見ているので，何かに夢中にな位では大きくずれて，反対咬合・顎っているときに，お子さんの口元が偏位の状態になります．ここまま放どうなっているかをしっかり観察し置すれば，将来は顔面の非対称を生ていただくよう，お願いしてくださじてしまうため，外科を併用した矯い．

正治療が必要になります．そうでは本来，舌は口蓋に位置しており，なくて，この時点で，鼻呼吸をする

ものを飲み込むときには舌を上にグこと，舌を挙上すること，ずれていッと押し付けて飲み込む仕組みになる反対側で噛むことを指導し，診療っていますので，それが上顎の発育室では早期接触部位を少しずつ削合の刺激になります．しかし，このよしていきます．すると，5 歳 9 ヵ月でうに口をポカンと開いて，舌が下には中段のようになり，6 歳 3 ヵ月でほ落ちていると，下顎の歯列弓を拡げぼ問題ない状態になりました．口呼てしまいます．上顎が狭くなって，吸・低位舌・片側噛みを除くだけで，下顎が広くなると，上下歯列の嵌合不正咬合を治すことができたという関係が安定しません．このために，ことは，これらが不正咬合の原因で図 2 のようにずれてしまいます．こあったと考えられます．図 4 のお子の子はたまたま左にずれてこのようさんも同様のアプローチで，ほぼ同な咬合になっています．

様の結果を得ているため，偶然では

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INOUE

指しゃぶりがやめられない小学 4 年生．唇は弛緩している．

図 5a 指しゃぶりの典型的な結果
指しゃぶりを小学校 4 年生まで続け，その後，矯正治療を受けずに大きくなった大学生．

嚥下時には，舌の挿入が認められ，口唇は緊張する．
図 5b

指しゃぶりと口唇ないと言えるでしょう．っていたでしょう．

このような小さな介入で大きな効指しゃぶりを小さい頃にやめるこ

果を出せることは，親子の幸せに大とができれば，開咬は比較的簡単にきく貢献するものだと思います．

治るため，小児歯科の先生方の中に鼻閉が反対咬合をつくり出すといは，簡単な問題として捉える方もいう実験は，動物実験でも立証されてらっしゃるかもしれませんが，最終います ．成長期のサルの鼻をつま的に，図 5 の症例は顔貌にも問題がんで飼育すると，そのほとんどが下あったため，外科的矯正治療を行い顎前突になったとされています．

ました．たかが指しゃぶりでも，外1）また，鼻閉は開咬の原因にもなり科的矯正治療を必要とする症例に発ます．開咬というのは，奥歯を咬合展することもあることを知っておいさせた状態で，上下顎の前歯が開いていただければと思います．ているものです．成長期に鼻閉塞がなぜ，指しゃぶりが重篤な咬合状つづくと，下顎は後下方に回転し，態にを引き起こしていくのかを，図歯列も骨格も開咬になったという例

5b で説明します．指しゃぶりのため

2）が報告されています ．に前歯が出てくると，口唇閉鎖が難しくなります．上顎前歯は口唇から2）指しゃぶり・おしゃぶりの圧力がなくなると，ますます唇側

図 5 は，大学に入学したばかりのへ出てきます．また，嚥下の際には学生ですが，指しゃぶりの典型的な開咬部に舌を挿入するため，上顎前結果を現しています．小学校 4 年生

歯はさらに唇側へ押されます．こうまで指しゃぶりを続けていて，そのして，指しゃぶりをやめても，この後，それを放置してきたようですが，ような口唇閉鎖不全と舌挿入癖が続

これは指しゃぶりがつくり上げた典

いていくと，状態は悪化し続けるの型的な咬合と判断できます．上顎のです．

歯列弓が細長くなり，上顎に舌を押赤ちゃんはお母さんのお腹の中で，しつけることがないので，口蓋が細指しゃぶりをしていることが知られく高くなります．低位舌のため，下ています．ですから，1，2 歳までは顎の歯列弓は反対に広くなるため，生理的な行動であり，向井美惠先生

臼歯部は交叉咬合となります．このは，指しゃぶりは離乳への準備行動方は左右対称だったので，まだよかだと解説しておられます．指しゃぶったのですが，片顎に交叉咬合が生りもおしゃぶりも短時間であったらじると，顔が歪んだり，関節に障害問題はないと思います．電車の中でが出るなど，いろいろな問題が起こ

泣き叫んでいる子にちょっとおしゃ臨床で気をつける咬合の問題

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図 6 このような咬合の子どもが増えている？
食事中，食卓に飲み物を置いていることが多い．
→飲み物は、初めか後にぶりを使って親子が落ち着くなら，それはそれでいいと思います．しかし，長く続けると，口唇癖や舌癖，12y3m（M）飲み込みの癖につながってくること

図78y7m（F）

類似した不正咬合に，類似した機能的問題が観察された例

で，歯並びに大きな問題が起きてくるというのが，わたしの臨床的な意

うが，人類学者鈴木尚先生の『骨は語徳川将軍と同じような子どもが増え見です．

る徳川将軍・大名家の人々』という本ているような印象を受けています．

問診票に「5 歳まで指をしゃぶってのなかに，つぎのような事実が紹介どこで噛んでいるのでしょう．このいました」とあっても，大して指しゃされています．
「すべての将軍の上・ような咬合の子どものお母さんに，ぶりの影響のない子もいれば，「2 歳下顎の歯は，上・下顎骨の発育不全「お食事中に，お茶を置いていませんぐらいまで」と書いてあるけれども影にもかかわらず正常の大きさを保っか」と尋ねると，大概置いていらっし響が大きい子もいます．一概に 3 歳ているので，植歯する場所の狭隘（きゃり，「えっ，いけないんですか」とだからいいとか，4 歳はいけないとょうあい）から歯並びは一般に甚だ悪びっくりされます．このような子どいうものではありません．
「なめ回しい」と．確かに写真を見ると，歯並びもは，しっかり噛めないので，お茶のステージ」
が終わり，離乳食が進んが悪くて，顎の形もしっかり噛んでで流し込んでしまうのです．学校ででいくと同時に徐々にやめる方向にいない顔という印象です．
「最もよくは牛乳が出ますが，養護の先生には，もっていってあげることが，いいと特徴づけるものは，歯冠の咬耗がほ牛乳は初めと終わりにして「できる思います．小児科や精神科の医師のとんどないことである」，「将軍の日だけ食べ物をしっかり噛んで食べる

中には好きでなめているものを取り常の食生活が極めて特殊で，精選さように指導してあげてください」と言上げることは，心理的発達の面で問れ，ほとんど噛む必要がないほど軟っています．唾液には抗菌作用があ題があると言われる方もいらっしゃ

らかい食物をとっていた結果と推測るわけですから，しっかり噛むこと3）いますが，将来，矯正治療が必要にされる」と結んでいます ．また，ウで食中毒などを防ぐことができたり，なることは，子どもにとって大きなエストン・プライスの『食生活と身肥満防止ができたりするので，しっ4）

では，アマゾンのイン負担になります．しかし，吸いたい

体の退化』のを止めさせるわけですから，周りディアンやオーストラリアのアボリの大人は十分な愛情を注ぐことが大ジニ，あるいはモンゴルの遊牧民な

図 7 は，12 歳 3 ヵ月男子，8 歳 7 ヵ切です．ジックフーズ先生は，手袋ど文明から離れた人たちを調査し，

月女子の口腔内写真ですが，とてもに人形の顔を刺繍し，指人形のよう文明社会の食事が入ってくると，うよく似ていないでしょうか．にして子どもたちに渡します．私た

歯や叢生の子どもが増える，同じモ上顎前歯が突出していて歯列弓はちは，そのような気持ちをもってサンゴルの遊牧民でも，奥地で生活しV 字状になり，下顎前歯部には叢生ポートしてあげたいと思います．ている遊牧民と比べて，都市に近いがあり歯列弓は方形をしています．

ほど問題が多くなる，という調査結

その結果，オーバージェットの大き果が報告されています．

い上顎前突症例になっています．こ

3）食べ物と食べ方
皆さん，ご存じの方も多いでしょ図 6 にように，現代の診察室でもかり噛むことの重要性を伝えていってください．の子たちがクラッカーを食べている

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INOUE

睡眠態癖の例

騁杖の例

8b8a

顎関節のエックス線写真
左側の変形が著明．

図8

顔の歪みと左側顎関節の疼痛を主訴として来院

図9

睡眠態癖が顔の非対称を招く

際のビデオを見比べてみると，共通

あくまでも推測ですが，この子は騁点が多いことがわかります．安静時

杖の癖がなければこんなふうにならは，常に上口唇がめくれあがっておなかったかもしれません．

り，口を開いたまま，噛んでいます．

筒井先生も，「態癖」と呼んで注意

飲み込み時には口を閉じますが，そを喚起しておられますが，図 9 は，の際には下口唇の強い緊張が認めら

いつも左を下にして寝ているためにれます．これらは，上顎前歯の突出，顔も，歯列弓も左右非対称で，左が下顎前歯の叢生に繋がります．二人

狭く，右が広くなっている症例です．

とも口の周りに食べかすがついてい毎日下にしているほうが小さくなるますが，これも問題ある嚥下の特徴というのは，十分想像できることでです．上顎前突の遺伝の要素もある

す．お母さんがいつも決まった側にとは思われますが，このような食べ寝ていると，子どもは決まった側を方が，状態をさらに悪化させている

向いて寝るようになり，簡単に非対ことに間違いはないと思われます．

称が生じてしまします．そのようなことを妊婦の間から教えておいてあ4）騁杖や寝癖げてほしいと思います．

図 8 は顎がゆがんでいる左側の顎関節が痛いという主訴で来院された

2．早期発見してほしい不正咬合方です．咬合は，正中が少しずれているぐらいで，それほど悪くないの

図 10 は，不正咬合の悪化と治療のですが，正面セファロ（図 8b）では，介入の関係を示したものです．正常大きくずれていて，顎関節断層撮影咬合への軌道を外れ始めると，不正像では左側下顎頭の変形が著明です．

咬合は成長とともにどんどん悪化し臨床で気をつける咬合の問題

表237

悪化度の大きい症例とは？

１：骨格の問題（上下顎のアンバランス・非対称など）を有する症例
２：歯の萌出の問題（反対側同名歯の萌出遅延．
大臼歯の萌出異常など）を有する症例
３：放置すると歯周組織・顎関節などへのダメージが大きくなると考えられる症例

図 10 発見してほしいのは，悪化度の大きい症例（井上裕子：子どもの不正咬合. クインテッセンス出版）より引用 5）

大人の例

小学生の例

第 I 期治療後放置すると下顎骨の大きさそのものに左右差が出てくる．
図 12

図 11 成長に伴って下顎面が大きくなる．
早期治療で歯性から骨格性の問題への発展を阻止＆成長のコントロールができる可能性が高い．
（Lowery GH: Growtb and development ofchildren. 6 ed. Mosby, Chicago, 1973.）

下顎の位置だけがずれている．

骨格の問題に発展する前に改善が可能．
図 12b

交叉咬合の例ていきます．かなり悪くなってから歯の萌出の問題を有する症例，放置まい，骨格の問題の解決のためには一気に治療することも可能ですが，すると歯周組織や顎関節にダメージ手術が必要になってしまう場合も出抜歯の確率が必要になったり，外科を与えていく症例の 3 つに分類して，てくるのです．図 12 は交叉咬合の例的矯正治療が必要になったりと大掛

どういう症例を発見していただきたですが，中央の子どもがこのまま大かりな治療にならざるをえません．

いかをご説明します．

きくなったら，左の人のように骨格そうではなくて，学童期の一期治療そのものが歪んでしまいます．中央

1）早期治療が必要な骨格の問題の子どもの上顎骨の側方拡大をする

列が完成した時点で，仕上げの二期子どもから大人に成長するとき，と，図 12b のように改善します．

治療を行うという方法で，より負担

図 11 のように主に下顔面が大きくな成人して骨格の問題に発展してし少なく正常咬合へ導いてあげたいとります．ですから，成長の途上であまった場合には，矯正歯科医と口腔考えています．発見していただきた

れば成長のコントロールができます

外科医による外科的矯正治療を行え

いのは，特に，悪化の傾きの大きいが，反対に成長が終わってしまえば，ば，図 12c ように治療は可能ですが，症例です．骨格の問題を有する症例，歯の問題が骨格性の問題になってし入院，全身麻酔の手術，流動食などで軌道修正し，成長が終了し永久歯

38

図 12c

INOUE

大人になってからでも治せるが，外科的矯正治療（骨を切って治す方法）が必要

反対側の同名歯の萌出遅延

図 13a

上顎中切歯の例：乳歯の外傷が原因であることが多い．

図 13b もう少し早く気付いて対応すれば抜歯にならずに済んだ症例
10 歳 5 ヵ月女子．

大きな負担を強いられます．ですか

13a 左上の段階でエックス線を撮るら，早期に不正咬合の芽を発見して，と図 13a 右上のようになっています．

学童期に矯正治療を行ったり，それこの段階であれば左側の中切歯が生以前に前述のような，「鼻で息をしよえるべきところにスペースを作り，うね．
」「同じ方ばかりで噛まないで埋伏している歯を牽引して排列するね」という小さなアドバイスだけでことができます．

治してあげることができれば，どん上顎中切歯の萌出遅延は，だいたなにかすばらしいかと思うのです．

い乳歯の外傷が原因であることが多いので，小さい子が歯を打撲したと

2）歯の萌出の問題

きには，「生え替わりのときには気を歯の萌出の問題はたくさんあるのつけておいてくださいね」というアドですが，とくに気をつけていただきたい例をご説明します．
上顎中切歯の例（図 13）ですが，図バイスが必要です．
発見が遅れると対応はそれだけ難しくなります．図 13b の子どもは 10

臨床で気をつける咬合の問題

39

大臼歯の萌出異常

図 14 第一大臼歯の例
近心の歯へのひっかかり．

図 15 上顎は騁側へ，下顎は舌側へ傾斜しやすい．
鋏状に萌出．
第二大臼歯の頻度はより高い．

早期接触の状態
図 16

歯肉退縮の例（12 歳女子）

歳 5 ヵ月ですが，もう少し早く気づ3）放置すると歯周組織・顎関節いてくれたら抜歯にならずに済んだなどへのダメージが大きくなのに，という残念な症例です．
もう一つ重要なのが，大臼歯の萌ると考えられる症例
図 16 は歯肉退縮の例ですが， 1 の大臼歯の萌出異常は，咬合に大き歯肉退縮が顕著です．
閉口時に 1 と 1 が早期接触し，そ出です．
な影響を与えます．図 14 はしばしばの状態から 1 が押し出されて咬合す認められる例ですが，上顎の発育がるために，歯肉退縮を生じているの悪いために，上顎 E の遠心部に障害です．被蓋の改善をすれば，ある程されて 6 6 が健全に萌出していませ度歯肉の状態は改善しますが，このん．

症例では，専門医に歯肉移植をしてまた，顎の発育が悪い場合，上顎いただきました．もう少し早ければ，は騁側へ，下顎は舌側へ傾斜して，矯正治療だけで歯肉の問題は解決でまた，萌出スペースが十分でない場きたでしょう．このような症例も早合，上顎の大臼歯は騁側へ，下顎は期発見をお願いしたいと思います．

舌側へ萌出することが多いため，鋏図 17 は，出っ歯と叢生が気になる状にすれ違って咬合してしまいますということで来院された 28 歳の女性

（図 15）．これを放置しておくと，挺です．この方は，今は，顎関節に症出が進んでしまい，治療が困難にな状はなく，たまに疲れるだけだといります．第二大臼歯は，第一大臼歯うことですが，中学生のころ顎関節よりも，鋏状に萌出する頻度が高い雑音と疼痛を自覚していたとのこと

ので，小学校 6 年生から中学 1，2 年です．
「危ないぞ」と思って，エック生にかけての萌出時期には，特に注

ス線写真を撮ると，特に左側は本当意して診る必要があります．学校健にかわいそうなほどか細い状態です．

診の場で，この臼歯部の鋏状咬合を痛みを自覚しはじめた成長期に対処発見するのは難しいのですが，臼歯すればこうはならなかったと思われが外に出すぎていたり，内側に傾きます．

すぎていたりと感じたら，咬合させて注意深く確認してください．

図 18 は，類似する上顎前突叢生症
例ですが，小学校 6 年生で右の顎関節の疼痛と雑音を訴えて来院されま40

INOUE

顎関節症の例

小学校 6 年生で右顎関節の疼痛と雑音を主訴として来院．

図 17 出っ歯とガタガタが気になるとして来院（28 歳）
中学生の頃，関節の音と疼痛を自覚していたが，現在は疼痛はなく，顎の疲労感を感じる程度．

スプリント療法と矯正治療で，咬合の改善を図った．
図 18 図 17 の類似例でも，早期に対応することにより顎関節の問題も解決できた．

過蓋咬合と歯ぎしりの例

抜髄されていた図 19 過蓋咬合と歯ぎしりが，著しい咬耗と首のこりを生じたと，下顎前歯部の叢生と首のこりを主訴として来院した例（13 歳）した．断層撮影像をよく診ると少しを引き起こしやすい症例だと考えま下顎頭の吸収像が認められます．スす．顎関節の疼痛や開口障害が生じプリント療法の後，矯正治療によっる前に，対応してあげたいと思ってて咬合の改善を図りました．治療後います．の下顎頭は丸みを回復しているよう

図 19 は過蓋咬合の例ですが，噛みに見え，結果として顎関節の問題も合わせが深いことと首の凝りを主訴解決できました．他の疾患でもそうとして来院されました．歯ぎしりのですが，子どもというのは悪くなるために， 3 に著しい咬耗が認められのも早いけれども，環境さえ整えれました．しみるようになったからとば，治癒も早いのです．先程の人（図いうことで，近くの医院にて抜髄さ17）も，もう少し早く対応できたら健れていました．中学 1 年生にもかか全な状態に戻すことができたのではわらず，大人のような「起床時の首のないかと思います．

こりと頭痛」を訴えるので，本当だろ交叉咬合や鋏状咬合も，顎関節症うかと思っていましたが，スプリン臨床で気をつける咬合の問題

41

ト療法により症状は軽減しました．

合には，ぜひ，思春期成長期に入る

顎関節症のガイドラインでは， 顎関前にお願いしたいと思います．小児節症の治療のために，不可逆的な矯歯科の先生方とお話した際，12 歳ま正治療を行ってはならない とありまでが自分たちの領域と認識されていすから，過蓋咬合と下顎前歯部の叢るように感じましたが，女子の場合生を改善するための矯正治療であるには，12 歳だと思春期成長期は過ぎことを確認してから，治療を開始していますので，もう少し早い時点をました．すると，起床時の不快症状考えていただきたいとお願いしましもすっかり解消されました．抜髄さた．

れる前に治療ができればよかったのにと残念に思います．

一般歯科の先生方にもいろいろなお考えの方がおられるように，矯正歯科医にもいろいろな考え方がありおわりにます．私のように第一期治療を推奨

オーラルヘルス・マネジメントのする矯正医ばかりではなく，あまり一環として，できるだけ皆さんの診積極的でない方もおられますし，第療所で不正咬合の予防のためのアド一期治療の有効性を否定する論文もバイスをしてください．そして，不あります．せっかく専門医に紹介し正咬合の芽を発見してください．

たのに，「生えかわるまで様子を診ま発見したときにどうするかですが，しょう」と言って返されてきた．とい御自分で介入される場合には，慎重う話もよく耳にします．専門医にごであってほしいと思います．もし，紹介の際には，複数の専門医を紹介想定どおりに治療が進まない場合にするか，日頃から考え方を共有できは，早めに専門医を紹介してくださる専門医と連携しておくことが大切い．拡大床を使って，ある子はうまだと思います．

く治療できても，他の子はそうはいう蝕・歯周病だけでなく，不正咬かない場合があります．装置やテク合への観点を，みなさんの臨床のなニックが先にあるのではなくて，検かにぜひ入れていただき，子どもた査，診断があって，原因を探って，ちを不正咬合から守ってあげてほしそのうえで治療法が選択されるのでいと願っています．

す．そして，専門医に紹介される場

参考文献
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2） McNamara JA: Influences of respiratory pattern on craniofacialgrowth. Angle Orthod, 51: 269-300, 1981.
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4） ウエストン・プライス, 片山恒夫訳:食生活と身体の退化.
豊歯会刊行部, 豊中市, 1978.
5） 井上裕子: 子どもの不正咬合―一般歯科医に伝えたい考え方と早期発見のポイント 39 ―一. クインテッセンス出版,
東京, 2009.