Ⅴ

土地の埋立て等許可申請書等作成要領○

提出部数は、正本 1 部、副本１１部です。

○

申請書類は、フラットファイル、ファイルケース等で製本してください。

○

図面等で 1 つの図面に２つ以上の内容を記載する場合には、図面タイトル等にその旨を明記してください。

１

土地の埋立て等許可申請書の記載

(1)

申請者
申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名を記載してください。
また、申請者の印は、実印を押印してください。
(2)

土地の埋立て等の目的
埋立て、盛土、たい積の別を記載するとともに、土地の埋立て等を行う目的を簡潔に記載してください。
(3)

事業区域の位置及び面積位置については、事業区域の地番をすべて記載してください。記入欄に書ききれない場合は、代表地番及び他○筆と記載し、別紙で地番の一覧を添付してください。
面積については、事業区域の実測による面積を記載してください。
なお、合算して１，０００平方メートル以上となる事業の場合は、〔〕内に既に完了した事業、既に着手している事業又は既に許可を受けている事業に係る面積を記載してください。
(4)

土地の埋立て等を行う期間
土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画などから記載してください。
申請者が事業区域の土地の所有権を有しない場合は、土地所有者等の同意書に記載された期間の範囲内で記載してください。
(5)

土地の埋立て等に用いる土砂等を発生する者及び発生の場所
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生元事業者名及び当該土砂等の発生場所の地番を記載してください。なお、当該土砂等の発生元が複数予定される場合は、別紙で一覧を添付してください。
(6)

土地の埋立て等に用いる土砂等の数量
予定容量計算書による量を記載してください。なお、各土砂等の発生場所からの予定量の合計に概ね一致するようにしてください。
(7)

土地の埋立て等の施工に関する計画「別紙のとおり」と記入し、計画書を添付してください。当該計画書は、施行規則別表第２に規定する技術上の基準に適合した施工計画とし、別表第２に掲げた項目ごとに計画内容を記載してください。（P．５０の様式参照）
６７

(8)

事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画「別紙のとおり」と記入し、計画書を添付してください。当該計画書は、施行規則別表第３に掲げた項目ごとに計画内容を記載してください。
（P．５１、５２の様式参照）(9)

施工管理者の住所、氏名及び電話番号
土地の埋立て等を施工するために必要な能力を持った者で、工事施工中、現場に常駐できる方としてください。

２

添付書類の作成(1)

事業区域の位置を示す図面及びその付近見取図

ア

位置図：縮尺は１／１００００程度とし、道路、地勢等の事業区域周辺の状況がわかるものとしてください。

イ

見取図：縮尺は１／２５００程度で住居の立地状況等の周辺の状況が判別できるものを用い、事業区域の周辺３００メートルの範囲を明示してください。

ウ

国、県道からの搬入路を明示してください。

(2)

申請者の住民票の写し（申請者が法人の場合にあっては、法人登記事項証明書）及び印鑑登録証明書
申請する日前３か月以内に発行されたものを添付してください。
(3)

事業区域の土地の登記事項証明書及び公図の写し

ア

土地の登記事項証明書（全部事項証明書）：事業区域内の土地について全筆必要です。申請する日前３か月以内に発行されたものを添付してください。
イ

公図の写し：事業区域及び隣接地を含むものとし、これらの土地について地番、地目、面積を明示し、事業区域については、赤枠で囲ってください。
(4)

土地所有者等の同意書
事業区域の土地の所有者及び当該土地に関して用益権を有する者の同意書を添付してください。
(5)

隣接地権者等の承諾書
事業区域の土地に隣接する土地の所有者及び当該土地に関して用益権を有する者の承諾書を添付してください。
(6)

説明会結果報告書
様式第４を用いて作成してください。

(7)

申請者が他の者に土地の埋立て等の施工を請け負わせる場合にあっては、請負契約書の写し(8)

土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
様式第６を用いて作成してください。

(9)

土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書
様式第７を用いて作成してください。
６８

(10)

土砂等の発生から処分までの経過を示した図

埋立て等に用いる土砂等について、その発生元から当該事業区域に至る流れがわかるよう作成してください。
(11)

事業区域の現況平面図、現況断面図及び測量図

図面の縮尺は、事業区域の現況の形状が判別できるものとし、事業区域付近の道路、水路等を含めて作成してください。
(12)

事業区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水計画図

図面の縮尺は、埋立て等の完了後の形状が判別できるものとしてください。また、雨水排水計画図には、当該雨水排水計画の根拠となった流量計算書等を添付してください。
(13)

土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の位置図、現況平面図及び面積計算書

図面の縮尺は、土砂等の発生場所の現況の形状等が判別できるものとしてください。また、面積計算書には求積図等を添付してください。
(14)

土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書(15)

土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所において土壌の調査の試料として土砂等を採取した時点の位置を示す図面及び現場写真並びに資料ごとの土壌調査試料採取報告書及び地質分
析結果証明書ア

位置図：採取場所が確認できる平面図とし、現場写真の撮影方向を明示してください。

イ

土壌調査試料採取報告書は、様式第９を用いて作成してください。

ウ

地質分析結果証明書は、様式第１０を用いて作成してください。

(16)

擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書(17)

法令等に基づく許認可等を要するものである場合にあっては、土地の埋立て等が法令等に基づく許認可等を受けたことを証する書類又は許認可等の見込みのあることを示す書類
埋立て等の施工にあたり、この条例以外の法令等による許認可等が必要な場合には、当該許認可等の許可書等の写し又は、当該許認可機関の受付印が押印された申請書の写し等を添付してく
ださい。
(18)

前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

６９

３

土地の埋立て等許可申請書・添付図書チェックシート
区分申 請 書ﾁｪｯｸ書

類

土地の埋立て等許可申請書
事業区域の位置を示す図面
事業区域の付近の見取図
申請者の住民票の写し（法人の場合は、登記事項証明書）
印鑑登録証明書
事業区域の土地の登記事項証明書
事業区域に隣接した土地の登記事項証明書
公図の写し
土地所有者等の同意書
隣接地権者等の承諾書
説明会結果報告書
請負契約書の写し（申請者が他の者に土地の埋立て等を請け負わせる場合）
土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書
土砂等の発生から処分までのフローシート
事業区域の現況平面図
事業区域の現況断面図

添

事業区域の測量図

付

事業区域の計画平面図
事業区域の計画断面図

図

事業区域の雨水排水計画図・流量計算書
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の位置図

書

土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の現況平面図
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の面積計算書
土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の土壌調査試料の採取地点位置図
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所の土壌調査試料の採取の現場写真
土壌調査試料採取報告書
地質分析結果証明書（採石法等認可採取場の場合は、土砂等売渡・譲渡証明書）
擁壁を設置する場合、当該擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
法令等の許認可等を受けたことを証する書類
法令等名称

許 認 可 等 の 名 称

その他【】７０