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病因論の歴史からー組織の回復からバランスの改善へー

1. 1970 年代

2. 2000 年代

治療目標は歯周組織と細菌の均衡の回復と維持

現在では、歯周病原菌は内因性感染と理解されく、細菌と歯周組織の均衡の改善、すなわち、歯周1-2aのように、バイオフィルムの性状の細菌と歯続したメインテナンスに変化しました（図1-2b）。

るようになりました。そして、歯周病の本質は図周組織の均衡が崩れた状態とわかっています。

治療目標は歯周組織の回復だった

1970年代に、図1-1に示すように、歯周ポケットが諸悪の根源とされ、骨吸収部位は非生理的であり、組織を生理的な形態に回復させるために歯周外科処置が不可欠と現場では考えられていました。

歯周治療の概念も、1970年代の組織の回復ではな基本治療（プラークコントロール、除石、SRP）と継この知識を、毎日の臨床に生かすことが求められています。

現在の歯周炎の概念

現在の歯周治療の概念

ホームケアの不良や生体の感受性が高い場合、喫煙などにより生体の抵抗性が落ちることにより、均衡が崩れ歯周炎を発症する。

歯周治療は生活習慣の改善と適切な歯周基本治療、メインテナンスによって均衡を改善し、維持すること。

健康健康

図 1 - 1 1970 年代の現場の思い込み。

1 . 歯周炎は、放置するとどんどん悪化し、骨吸収が進行して歯が抜けてしまう
2 . 歯周ポケットが諸悪の根源。だから、歯周ポケットを除去することが重要だ
3 . 骨吸収部位は、できるだけ生理的な形態に切除整形しておくべきである
4 . ゆえに骨整形切除してポケットをできるだけ減らす外科的術式こそ、根治療法である
5 . または重度歯周炎の歯は、放置すると骨吸収が著しく進行するため、早期の抜歯により顎堤を保存し、義歯が安定するようにせねばならない

生体の防御

● 感受性

細菌の攻撃

● 喫煙

● 糖尿病

細菌の攻撃

● ストレス● プラークの量● 加齢● バイオフィルムの質などなど● プラークコントロール

生体の防御● SC、RP● 禁煙● メインテナンス● 糖尿病の治療「 1970 年代の現場での思い込み」
を今なら図 1 - 2 に修正すべきでしょう

図 1-2

今なら、こう修正できる。

1 . 歯周炎の進行には、活動期と静止期があり、一直線に進むものではない。歯周炎が進行して抜歯に至るにはかなりの時間がかかり、ましてや、無歯顎になるものは少ない

歯周炎 ＝ 生体の防御＜細菌の攻撃

歯周治療 ＝ 生体の防御＞細菌の攻撃

2 . 歯周ポケットは、浅い方が望ましいが、深くてもメインテナンスで十分に維持管理できる
3 . 骨吸収は疾患の結果であって、切除整形する意味はない
4 . 顎堤は歯を失うと経時的に吸収するため、早期の抜歯は得策とは言えない
図1 - 2 a12

図1 - 2 b13

第6章

歯周基本治療の実際

Step

2

歯石の探知

①事前に必ずエックス線写真で情報を得る

１つ目は必ず事前にエックス線写真で情報を得おき、そのうえで改めて歯根の形態や歯石のつきあらかじめ歯根の解剖学的な形態を頭に入れて挿入深度の参考にします。

ることです。

Advice1

歯石の上でブロープが止まらないよう注意方、骨吸収を確認しプローブの挿入角度や方向、ポケット底までプローブを届かせる

プロービング時には、プローブがきちんとポ点として、歯石の上でプローブが止まらないよう認しながら根面をくまなくチェックし歯石の有無オーバーラップするように探ります（図 6-14）。

ケット底まで届いていることが重要で、これを確や量、沈着の仕方を把握します（図 6-12）。注意に（図 6-13）、プローブを様々な角度から挿入しブロープをポケット底まで届かせる

図 6-13特に大臼歯の遠心はプローブが挿入しにくいので歯石の上で止まらないように気をつける。

様々な角度から挿入する

図 6-12

左はポケット底を探知できていない。右のように根面に沿わせて挿入することが大事。

図 6-14

歯石を見落とさないために様々な角度からプローブを挿入する。

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Step4

キュレットによるルートプレーニング

10.SRP の技術を上げるためのアドバイス

11.SRP の失敗の原因とその対策

SRP の技術の習得は段階を踏んで①歯石の取り残し（アンダーインスツルメンテーション）

Advice1

医院の成熟度や先輩の歯科衛生士の有無など医院によって条件は異なりますが、SRPは段階的なステップを踏み基本動作を繰り返し時間をかけて身につけていくしかありません。

臨床経験が浅く、技術的に未熟であるにもかかわらず、あれもこれもとアドバンスなケースに手をつけてしまうと治らないばかりか、患者に苦痛を与え信頼を失う原因となってしまいます。できる部位、できる根面を確実にものにし、徐々に難易度を上げていくようにします。

原因 1

プロービングでの探知力が甘いプローブを軽く持ち力を抜く癖をつけまに捉えることが重要です（図6-53）。歯肉が引き把持すると指先の感覚が鈍り、正しく探知できま止まったままになってしまうことがよくあります。

す。キュレットワークの延長で力を入れてせん。肩の力を抜き腕を下げ、一度タイミングをずらし意識的に脱力させるなど工夫をします。

Advice2

また、前述のようにプローブが歯石の上で止ま自分の施術を見直す習慣を持つ施術に問題がある場合は決してそのままにせず必ず立ち止まって施術を見直すことが重要です。
課題があれば半年おきに振りかえり、達成レベルを再評価し少しずつ成功体験を積み、確実に守備範囲を拡げていきます。

もちろん模型や抜去歯牙で練習をしますが、模型はあくまで模型にすぎません。実際の臨床で場らないよう操作角度を変えて歯石の最下端を正確締まっている場合、プローブが入りづらく途中で落ち着いてじっくり押し込んでみるとジワジワ入っていったり、プローブの挿入角度を変えるだけでピンポイントで入る場所が見つかったりするため、プロービングは慎重に念入りに行います。

数を踏み、失敗から学ぶことで施術の幅が広がり臨機応変な対応が可能になります。失敗は少ない

初診時：歯石を正しく探知できていなかったにこしたことはありませんが、キャリアの浅いうちに色々なケースに出会い、失敗から学び考察し、次の臨床に活かしていければよいと思います。

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Advice3

中等度までの歯周病を治せる技術を

実際の臨床で歯周病を発症して来院される患者は、歯周ポケットが5～6㎜までの中程度の慢性を不可能にしているのと同じです。

中等度の歯周炎を治せるようになれば、誰がど歯周炎に罹患している方が圧倒的に多いため、最う対処しても限界のあるアドバンス症例に力を注るだけの技術を身につけ、その質と効果を高める

しかし、実際の臨床では重度の歯周炎患者も来低限、中等度までの歯周炎をきちんと治癒に導けぐより、はるかに有益と思います。

必要があります。

院されるのが現実です。重度に進行した歯周炎にるというデータもありますが、決してそうではあて対応能力を磨くことも必要です。難易度が高い

歯周ポケットが5～6㎜になると治癒は半減すりません。スキルを磨けば治る確率がぐんと上がります（特に単根歯はその可能性が高いです）。
最初からポケットの深さだけで治りを諦めた

り、すぐに外科処置に踏み切るのは先入観で可能

1 年 8 ヶ月後：とり残しがあるとポケットは改善されない

おいて少しでも保存の可能性があれば、プロとし分、治癒に導けた時はやりがいを感じますし、生体の治癒能力の高さに驚かされるケースもあり、経験を積むことで手技の限界値を上げることにもつながります。

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図 6-53 7 の遠心の縁下歯石をとり残したままになっている。 既述のように歯石の最下端を正確に捉えることが重要である。

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Step
原因 2

4

キュレットによるルートプレーニング

歯石を研磨してしまう

原因 3

歯石が硬くて多量なケースでは術中にエッキュレットワークの不備

切れないキュレットを使い続けると取り残しの大臼歯の遠心は開口が大きくとれたとしてローク中はキュレットの軸にブレがないか確認しと取りづらくなり、オーバーの原因にもなりまが外れ、上滑りしやすくなります。また、大臼歯臼歯部のグルーブなどの陥凹部へのアクセスはキュレットにひっかかりにくいため通常よりエッが邪魔しやすいため、最初から水平方向に動かすンワークでは対応しきれない場面もでてきます

最後臼歯の遠心は苦手意識の高い部位ですが、も垂直方向の施術では、操作の途中で刃先ながら操作します。

ジの切れが落ちやすく、歯石を薄く研磨し原因となるだけでなく、より側方圧をかけない

音波スケーラーで可能な限り歯石を除去し、キュす（図6-54）。薄く取り残してしまった歯石はの遠心は近心に比べ根に丸みがあり、歯冠の豊隆

ブレード全面をあてる方法ではフィットしないた

ジを立てて操作する必要があり、通常のルーティ方が多くの場合操作しやすくなります(図6-56）。

フィットさせるように歯肉縁下でキュレットをゆっ（図6-55）。

8番がない場合はキュレットさえ入れば、その動てしまいがちです。このようなケースではまず超レットの切れが鈍いと感じたら早めに交換します（あらかじめ予備のキュレットを準備しておきます）。

きに制限が少ないため、逆にアクセスしやすいと術中に気づこう！切れなくなったキュレットと切れるキュレットの違いも言えます。

この他にも頬側面や舌側面の歯頚部近くや隅角部も水平的なストロークの適応になります。スト

め、キュレットのかかとを浮かせ、つま先を凹みにくり回転させ角度をつけてあてます（図6-57）。

また、支持骨が少ない場合は側方圧をかけると歯牙が動揺するため圧が逃げてしまいます。このような場合は歯牙が動かないよう指で保持しながら適切な側方圧が伝わるようにします。

大臼歯遠心へのキュレットワークの工夫

図 6-54

左は切れなくなったキュレット（反射光が見られます）、右は切れるキュレット。術中に切れなくなっていることに気づくことが重要。

図 6-56大臼歯の遠心には第一シャンクの長いアフターファイブを使用する。垂直ストロークでは開口を大きくとり（左）、水平ストロークでは開口を小さくした方が（右）アクセスしやすい。

薄く取り残した歯石への対応

臼歯部の陥凹部へのキュレットワークの工夫

立体的な歯石薄い歯石

図 6-57
図 6-55142

右のように薄く取り残してしまった歯石には、あえてエッジを立てて操作することも必要となる。

臼歯部のグルーブなどの陥凹部へのアクセスは通常のブレード全面をあてる方法ではフィットしないため、それぞれ左図のようにキュレットのかかとを浮かせ、つま先を窪みにフィットさせるように角度をつけてあてる。

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Step4

キュレットによるルートプレーニング

12. 分岐部の扱いについて
Advice1

Advice3

分岐部を 2 つの小さな小臼歯とイメージすると操作しやすい

分岐部へのSRPはアドバンスな処置となるため、前述の基本操作が十分身についていることを前提とします。

進行度にもよりますが、複根歯それぞれを単根歯として捉え整理しながら操作します。

根が離開している場合は慎重にまた、根が離開している場合は天蓋部にアクセスしやすいのですが、ストロークがすぎると後に例えば、下顎大臼歯の分岐部を2つの小さな小天蓋部からう蝕になることもあるため、慎重に操作します（図6-66）

天蓋部よりう蝕が進行してしまった例

臼歯とイメージし、1根ずつ操作するとわかりやすくなります（図6-63）。

図 6-666 の分岐部の SRP 後、天蓋部よりう蝕が進行してしまい、抜歯になってしまった。

図 6-63複根歯は単根に分けて施術するとイメージしやすい。

Advice4
Advice2

キュレットだけでアクセスしにくい時の対策：先の細い器具を使用する

進行した分岐部病変内部の天蓋部や歯根の内面の陥凹部などはキュレットだけではアクセスに限界があります。そこで超音波スケーラーの細くて屈曲したチップや、先がスプーン状の小さいエキスカベータなどを用いて可能な限り感染源を除去進行した分岐部病変でも保存の可能性をあきらめない

進行した分岐部病変があっても、歯周基本治療でできるだけ感染源を除去できればメインテナン

スで長期にわたって維持できるケースもありまします（図6-64、65）

す。最初から諦めないことが大事です（非喫煙者に限る）（図6-67）。

初診時：3 度の分岐部病変だった

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20 年後：良好に維持できた

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図 6-64

図 6-65

分岐部に使用するキュレット以外のインスツルメント。図 6-64 の 2 本は超音波スケーラーのチップでブレードのない
BDR の TK2-1R,TK2-1L。 図 6-65 の 4 本は LM のエキスカベータ。左端から 259-260、651-661、612-622、61-62。

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図 6-67

6 に 3 度の分岐部病変があるが、歯周基本治療後、20 年が経過しても良好な状態を維持できている（分岐部内にも歯間ブラシを使用してもらっている）。

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