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日本小児放射線学会雑誌

特集 外 傷1 . 腹部外傷の画像診断と IVR：
画像情報をどのように得て，どう生かすのか？
松本純一，一ノ瀬嘉明 1），桑原秀次 2），服部貴行 1），森本公平 1）
山下寬高 1），濱口真吾，中島康雄 3），平 泰彦
聖マリアンナ医科大学 救急医学，国立病院機構災害医療センター 放射線科 1）
岐阜大学附属病院 小児科 2），聖マリアンナ医科大学 放射線医学 3）

Diagnostic and interventional radiology in pediatric abdominal trauma ;How to manage the traumatized patient with imaging
Junichi Matsumoto, Yoshiaki Ichinose1）, Shuji Kuwabara2）
Takayuki Hattori1）, Kohei Morimoto1）, Hirotaka Yamashita
Shingo Hamaguchi, Yasuo Nakajima3）, Yasuhiko Taira
Department of Emergency and Critical Care Medicine, St. Marianna University School of Medicine
Department of Radiology, National Hospital Organization Disaster Medical Center1)
Department of Pediatrics, Gifu University Hospital2)
Department of Radiology, St. Marianna University School of Medicine3)

Abstract
Time means life in trauma care. To provide better trauma care it is essential for the team toshare the concept of time-conscious trauma care.
The primary evaluation of the obtained CT images should be focused on the findings associated with critical injuries such as aortic injury, hemothorax, pneumothorax, hemoperitoneum,
pelvic and spinal fractures, and injuries of solid organs and hollow viscous ones. Further evaluation for less critical injuries should be done in the later phase of the primary trauma care.
The interventional radiology (IR) procedures also should be time-conscious and includes
the concept of damage control. IR in trauma is different from other emergency IR procedures inurgency.
Indications of therapeutic options in trauma may vary depending on the circumstances ofindividual hospitals. There are thought thought to be 7 important factors to consider in making
management decisions: 1) Age, 2) Number and space of bleeding, 3) Presence or absence of
trauma-related fibrinolytic DIC, 4) Past and present histor y of coagulopathy and medication,5) Time from injury, 6) Form of injury, 7) Presence or absence of shock after injury.
Trauma care will be better with aggressive and appropriate use of radiology.
Keywords：脾損傷，肝損傷，DCIR（Damage Control Interventional Radiology）

4Vol.28 No.1, 2012

はじめに
よりよい外傷診療を提供するためには，救急外

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書かれていることは，文章を読んだだけでは理解しにくいと思われるが，実症例に当てはめて検討することで理解が深まることと思う．

来を担当する医師・看護師，診療放射線技師，輸外傷診療における画像診断と IVR の位置づけ

血部を含む臨床検査部門，麻酔科・外科を含む手術室部門など，関連する全ての部門が，垣根を越えて時間を強く意識した診療理念を共有すること短時間で詳細な情報を提供できる MDCT が外が不可欠である．MDCT（Multi－detector row CT）

傷診療にもたらすインパクトは非常に大きい．最の導入が進み，外傷診療における画像診断の有用

大の関心事である活動性の出血を伴う損傷の有性は格段に高くなったと言えるが，しかしそれで無，数，程度を短時間で把握できるからである．

も，画像診断で時間を失うことが極めて危険な状

実際の診療においては，循環動態が不安定な患況になることは強く意識しておく必要がある．外者に原則として CT は行わず，初期診療の最初の傷診療における画像診断の有用性がことさら強調ステップで行われるポータブル胸部骨盤単純 X 線

されてはいるが 1），だからこそ，患者から直接得写真，迅速簡易超音波検査（Focused Assessment

られる情報をもとに迅速に対処する能力を高め，with Sonography for Trauma : FAST）の結果や受維持しておくことが大切である．

傷機転などから出血部位を想定して手術を先行し本稿では，外傷診療における画像診断，特にて行う。一方，CT を撮像することでより短時間CT の位置づけと腹部臓器損傷における治療方針で患者の容態を安定化させることにつながると判決定に際して検討すべき事項や，Interventional断できる場合や，ハード面でもソフト面でも環Radiology（IR：日本では IVR）を選択枝として選境が整備されている施設では，CT が行われるこぶ際に考えるべきことなどについて，小児の特殊ともある．事実，CT が初療室の中に備えてあり，性を加味して解説した．

初期診療そのものを CT 台の上で開始する施設もある2）．それだけ，CT のもたらす情報が治療方針

外傷診療は時間が命決定に果たす役割は大きいのは事実である．IVR

多発外傷，とりわけ重症多発外傷における時間に関しては，その有用性を示唆する論文が既に多の重要性は，他のどのような疾患においてより高く出されており3），より重症な症例に対する有用

く，文字通り一分一秒を大切に診療しなければな

性も日本などから示されているものの 4），画像診らない．それは，患者の受け入れに始まり，全て断同様，エビデンスレベルの高い論文は出ていのプロセスにおいて徹底されていなければならず，ないのが現状である．時間の要素が重要な外傷診部署を超えて診療哲学が共有され，個人個人が意療において，症例数の多い米国では手術が IVR よ

識的に行動できなければ，達成できない次元のもりも早く行える環境下にあり，IVR の有用性を強のである．画像診断を例に取れば，外傷診療にお調する論文は今後も出にくいと思われる．しかしける画像検査・診断は，従来のそれとは異なる概一部の施設では IVR の応用に関して変化が見られ念のものでなければならない．すなわち，時間をるのも事実ではある．日本において外傷診療を積強く意識した効率的なものでなければならないの極的に行っている施設では手術のための優秀なスである．ポータブルの胸部骨盤単純 X 線写真や CT

タッフはいても，IVR はオンコール体制で整備がの撮像方法，読影の方法，情報共有の仕方，IVR遅れていることが多いのが現状である．IVR の持の適応決定から実際の止血作業など，全ての段階つポテンシャルが高いことは意識されているが，において，迅速に対処できるよう，様々な工夫がそれを実践し続けるためのシステムが，日本にも求められる．いくつかの方法については本稿でも米国にも極めて少ない，というのが現状のようで解説しているが，外傷診療における画像検査からある．

IVR の全体のなかでの個別の事項については，細かく触れることができないので割愛する．本稿で

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日本小児放射線学会雑誌

外傷画像診断の実際望ましいと思われる．
しかし小児の場合，自動車やバイクを運転して外傷初期診療において最も重要なことは，「今出交通事故に遭うことはなく，高所から飛び降りるている血を止めること」である．画像診断もこの例も極めて少ない．高エネルギー損傷の例としてことを念頭に置いて行われるべきである．即ち，は，自動車にはねられるか自動車事故の同乗者で今出ている活動性出血の有無，あるならばその場あることが多い．多くの外傷は，転倒したり喧嘩所と数，各々の程度を速やかに捉えることが画像をするなどして体の一部を強く打撲する，といっ診断の最重要課題となる．血腫，血性腹水，血胸た受傷機転によると思われる．受傷機転をできるを見つけることは活動性出血の部位を想定するだけ正確に把握し，闇雲に検査を行わない姿勢がきっかけとなるが，それらは結果であって，重要小児では特に求められる．

なことは出血点はどこで，現在も出ているか否か，ということを知ることである．

読影に際しても，緊急度を意識した読影を心がける．検査時初めて画像を見る場合には，まず，CTを行う場合には活動性の出血や血管損傷を捉

出血性病態と関連する緊急度の高い所見を検索すえるために，造影剤を使用したダイナミック撮影る．すなわち，①頭部で緊急開頭が必要な外傷性が必要となる（例えば腹部の撮像タイミングが，動出血・血腫を確認し，②胸部では大動脈損傷を評

脈優位相：造影剤注入開始から 30 秒後，実質相：価する目的に弓部遠位部の血管の輪郭と血腫を確

同 100 秒後もしくは遅延相：同 150 秒後）．通常の認，③両側血胸を探しながら，④肺底部では腹側救急疾患の画像検査・診断と異なり，受傷機転か（臥位では最も空気が溜まりやすい部位）で気胸をら多発外傷が想定される場合には，症状や傷のあ確認，さらに腹部ではまず最下部まで降りてからる場所に関係なく，全身をくまなく検査すること⑤膀胱直腸窩において血腫を確認した後，⑥骨盤が求められる（Trauma Panscan あるいは外傷パン骨折，⑦腰椎・横突起の骨折などを確認しつつ受スキャン）．CT では，頭部単純 CT を撮影した後，傷機転を想定する．引き続いて⑧脾臓，肝臓，腎全身の造影 CT が行われることになる．どのよう臓，膵臓など実質臓器の損傷を血腫と共に検索し，な症例にどこまでのプロトコールを行うべきかに最後に⑨腸管の浮腫像や腸間膜内の血腫を見てついては，未だ結論は出ておらず，今のところ大いきながら，再び骨盤腔へ降りていく（Fig.1）．こ量の「所見なしスタディ」を生む結果にもなってのようにしてざっと全身を 5 分程度で検索し，緊いる施設も多く見受けられ，小児においてはその急度の高い病態がありそうかなさそうかを，診療適応を慎重に考える必要がある．検査までの間にチーム全体で共有するようにする．この時には，循環動態を落ち着かせる必要のあった症例や，受血腫の存在部位と共に活動性出血の所見，即ち造傷機転がいわゆる高エネルギー損傷（Table 1）が影剤の血管外漏出像（extravasation）と仮性動脈瘤想定される場合には，頭部単純 CT とそれに引き形成（pseudoaneurysm）を中心に検索していく訳

続いて全身の造影ダイナミック撮影を撮ることがであるが（Fig.2），この後引き続いて行う第 2 段階の読影においても，損傷や血腫のある部位を中心に，受傷機転を想定しながら，より広い範囲で活Table 1

高エネルギー損傷の例

3 〜 6 ｍ以上の高所からの転落
鉄道や車に跳ねられた歩行者，自転車
高速道路上での交通事故
搭乗空間に高度な変形があった車両事故
傷病者が車外放出された車両事故救出に 20 分以上を要した車両事故
横転した車両事故
体幹を重圧で挟まれた外傷 など※明確な定義はなく，救助者が現場の状況から判断する

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動性出血を検索していく．活動性出血を中心に頸椎損傷など緊急治療の対象となる損傷の検索を終えたなら，さらに緊急度の低い細かな損傷の検索を行っていく．この第 3 段階の読影においては，頭の先から足の先まで検査されている部位全てを観察していく必要があり，ここでは逆に受傷機転にとらわれずにくまなく評価していく姿勢が求められる．

Vol.28 No.1, 20127

a bc defg hFig.1 外傷 CT 読影の実際
a : 左肺動脈レベルで大動脈の輪郭と縦隔血腫を確認．大動脈損傷のほとんどはここで見られるため，この部で所見がなければ大動脈損傷のほとんどは否定できる（本例では－）．
b : 肺底部横隔膜レベルにまで降りてくる過程で血胸の有無を確認（本例では－）．
c : 肺底部横隔膜のレベルでは，臥位の際に最も高い位置となる腹側部分に空気が溜まりやすく，この部で気胸をチェックするのが効率的である（本例では－）．
d : 肺底部の次は一気に骨盤腔まで降りていき，臥位で最も低位となる膀胱直腸窩で腹腔内血腫を確認する（本例では＋）．ここで血腫が確認されなければ，多量の腹腔内血腫はない可能性が高い．術後などで癒着がある場合には血腫が降りてこないため注意．
e, f : 骨盤腔から上がっていく過程で骨盤骨折と，椎体・横突起の骨折を確認し，受傷機転を想像する（本例では－）．
g : 腹腔内および後腹膜実質臓器損傷を順次確認．打撲部側（腹腔内臓器）から見ていくとよい（本例では脾臓外側に extravasation が＋）．
h : 上腹部レベルの臓器を確認したら再び骨盤腔へ向かって腸管の腫脹や腸間膜血腫を見ていく（本例では，打撲部側の腸管壁腫張疑い）．

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8日本小児放射線学会雑誌abFig.2 脾損傷における造影剤の血管外漏出像（extravasation）と仮性動脈瘤形成（pseudoaneurysm）
a : 動脈優位相（左）から実質相（右）にかけて，時間を追うごとに形状変化する脾表面から腹腔内への血管外漏出像を認める（矢印）．Free space への漏出であり，非常に危険な血管損傷の所見である．循環動態が安定していたとしても，直ちに止血術を行うべき所見である．
b : 動脈優位相（左）から実質相（右）にかけて，形状は変わらずに造影効果の弱くなる分節状・結節状の染まりとして仮性動脈瘤形成（pseudoaneurysm）が認められる（印）．実質内の血管損傷であるが，脾損傷に伴ってみられる場合には通常速やかに塞栓する．脾外側にはより下方の損傷部からの血管外漏出像（矢印）が認められる．
Table 2

どのような space に出血しているか？

緊急度低緊急度高tight space

若年者の筋肉内，肝（実質内・被膜下）

loose space

後腹膜腔，縦隔，高齢者の筋肉内，脾（実質内・被膜下）

free space

胸腔，腹腔，高齢者の後腹膜腔

tight よりは loose, loose よりは free な空間への出血が，より緊急度が高いと判断する※同じ「筋肉内」であっても高齢者に比べて若年者はより tight な組織と考えられる．小児では成人で推定される組織密度
より一段緊急度が低い方へ，すなわち成人における loose space/free space はそれぞれ，小児では tight space/loosespace 相当するものとして考えられる場合がある．
※通常は緊急度が低いと判断する tight space の出血であっても，凝固障害がある場合は，自然止血を期待しがたい状況となる．したがってtight spaceやloose spaceであっても，凝固障害を伴う状況であれば通常より一段緊急度を高く見積もって積極的に止血術の適応を判断すべきである．
※ tight space の出血が全て緊急度が低いというわけではない．自然止血を期待しうる程度に受傷後時間がたっているにも関わらず tight space での出血が遷延している状況，あるいは，全身に強いエネルギーが及んだ鈍的外傷において，tightspace（筋肉内など）の出血が全身に多発してみられる状況は，凝固障害の存在を懸念させる所見である．この場合のtight space の出血は，極めて緊急度が高いと考えるべきであり，迅速な凝固補填と止血術（手術・IVR）を要する．

療方針決定まではチーム全体が全速力で動く必要

外傷診療における治療方針決定の実際がある（必要があればその後も）．治療方針を決定

循環動態が不安定で胸腔や腹腔に明らかに出血する際には，画像情報も合わせて以下の 7 項目をが認められる場合には CT は行わず，緊急で手術評価していくとよい．

を行う．しかし，循環動態が安定化した場合には，CT が行われ，準緊急手術や IVR，保存的経過観察①年齢といった治療法を選択することになる．意識が清小児の場合当然若年ということになり，このこ明であったり，収縮期血圧が 90 mmHg 以上というとは体や臓器，組織の弾性が高いことや，組織間だけで循環動態が安定していると解釈してしまうの間隙が「密」であることを意味する．すなわち，と，診療のスピードが遅くなりがちであるが，治受けた外力を組織の「破壊」で消費せずに，様々

8Vol.28 No.1, 20129＊＊abcd eFig.3 活動性出血を伴う肝損傷．公園で走っている際に転倒し腹部を打撲して受傷．検査時循
環動態は安定a : 肝 S4 から肝表に向かう血管外漏出像を認める（矢印）．
b : 造影剤は肝被膜下に流れ込んで貯留している（＊）．正中付近の肝表では被膜外へ漏れ出る造影剤が線状に指摘可能である（矢印）．
c : 腹腔内には大量の血腫があり（＊），被膜断裂から腹腔内への出血を伴う肝損傷であることが確認できる．一方，肝表から漏れた造影剤は腹腔内ではなく，さらに外側の腹腔外へと漏れている（矢印）．すなわち，活動性の出血は，検査時には，肝被膜下という本来であれば tight な space と腹腔外という loose な space に出ていることになる．
実際には被膜断裂があることから，肝被膜下は loose space 以下の緩さと考えるべきであるが，仮にこれだけの出血が free space へ漏れ出ていたならば，循環動態は保たれないはずである．活動性出血の源は中肝動脈と診断した．
d, e : 手術室の準備を待ちながら，既に準備の整っていた血管撮影室へ CT 室から直接移動．中肝動脈の extravasation（丸印）を確認，n−butyl−2−cyanoacrylate（NBCA）を用いて手技開始 20 分後には止血を完了した（点線丸印）．本来であれば手術を優先させるべき症例かもしれないが，画像所見から正確なターゲットの位置と現段階での時間的猶予を推察し，各部門の準備状況を鑑みた上での判断であった．なお，腹部打撲の単発損傷であり，多発外傷に伴う広範な組織挫滅から来る線溶亢進型
DIC には至っていなかった．

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な形で吸収することでも消費できるため，受傷外に重要である．具体的には来院時の採血で FDP力の大きさの割に損傷が軽微であったり，筋肉内（fibrin/fibrinogen degradation product）や D－dimerや後腹膜などの比較的密な領域での出血が広がり（DD），fibrinogen を測定し，さらにその経時的推にくいことが考えられる．

移を評価する．FDP/DD 比 2 以上
（FDP 64.1 ㎍/㎖②活動性出血の部位，数とその程度50 ㎍/㎖以上）は，鈍的外傷による組織挫滅と関以上．経験的には FDP 100 ㎍/㎖以上，D－dimer

出血が，例えば腹腔内のような free space に漏連した線溶亢進型 DIC ありと考え，手術や TAEれ出ているのか，後腹膜のような loose space に出（transcatheter arterial embolization）といった物理ているのか，あるいは筋肉内のような tight space的止血と共に，FFP の投与など凝固破綻に対するに出ているのかを判定することは，今見られてい処置を急ぐ必要がある．Fibrinogen 値では，190

る出血の緊急度を考える上で重要である（Table 2）．

㎎/㎗以下は既に危険とする意見や，150 ㎎/㎗以凝固が保たれている状況下での tight space への上に保とうという意見などがあるが，100 ㎎/㎗

出血は止血が期待できるが，凝固が崩れているか以下は非常に危険と言える．いずれにせよ 30 分

free space への活動性出血では，一刻も早い止血ごとに凝固データを測定することで凝固破綻に対を目指さなくてはいけない．一方，小児では同じして早期に対処できるようにすることが重要であ

free space といっても，成人に比べて tight さに差る．こうした病態を把握する上では，広範な組織があるようである．即ち，free space であるはず挫滅の有無を知る必要があるが，受傷機転からどの腹腔でも，成人の後腹膜（loose space）と同程度のようなエネルギーが働いたかを知ることは大変である場合があり得る（Fig.3）．したがって，同じ有用で，来院時からできる限り詳細な受傷機転を腹腔内の損傷で，成人では IVR や手術が検討され知るように努め，凝固障害の存在を予測するようる場合でも，小児では保存的にみることができるにする．受傷機転は画像からもある程度推察する症例は多く経験される．これには，凝固能の要素ことは可能である．

も関連している可能性はあり，推察の域を出ない．
もう一つ，活動性出血と space に関して注意す④薬物服用歴，既往歴べきことがある．Free space での出血は血圧の不成人と異なり，凝固障害を来す薬物の服用歴や安定化に大きく影響するが，活動性出血のある既往歴があることは小児では少ないが，意識してspace が tight space か loose space 内であると，輸聴取することは大切である．

液による血管内容量の補完が上回って，実際には活動性に出続けているのに循環動態は一見崩れて⑤受傷からの時間経過いないように見えてしまう，ということがあり得

循環動態や血液生化学データ，画像所見を解釈る．循環動態が安定していても，活動性出血が続する場合に，受傷からどれだけ時間が経っているいている可能性を頭に浮かべながら早い段階で迅かを意識することは，その段階での重症度を正確速に CT を行い，活動性出血の有無を判定するよに把握する上でも，その後の経過を予測する上でうにしたい．

も重要である．

③凝固障害の有無⑥損傷形態

ここでいう凝固障害は，広範な組織挫滅を伴臓器損傷が大量出血の原因となりそうかどうう鈍的外傷による線溶亢進型の凝固障害である5）．

かを評価するためには，前述した「出血している

ここでは詳細は割愛するが，高エネルギーの鈍的space の tight さ」を理解することと同様，損傷形外傷症例においては，来院までの出血量に関わ態を把握する必要がある．損傷形態として注目す

らず，凝固障害（線溶亢進型 DIC：disseminated

べきは，血管損傷はあるのか，あるのなら血管外intravascular coagulation）を来すことが知られてお漏出なのか仮性動脈瘤なのか，損傷臓器に被膜損り，その存在を知ることはマネージメント上非常傷はあるのか，などが検討項目となる．中島らは

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Vol.28 No.1, 2012

Table 311CT 所見に基づく臓器損傷分類

CT − Based Grading for Splenic Injury
Grade

Description of Injury

Management

Ⅰ

被膜下血腫，裂傷または実質内血腫・損傷 ＜ 1 ㎝（厚さ，深さまたは最大径）

保存的
経過観察不要Ⅱ

被膜下血腫，裂傷または実質内血腫・損傷 ＝ 1 ㎝～ 3 ㎝（厚さ，深さまたは最大径）

保存的，経過観察

Ⅲ

被膜断裂 被膜下血腫，裂傷または実質内血腫・損傷 ≧ 3 ㎝（厚さ，深さまたは最大径）

厳重な経過観察
被膜断裂がある場合は IVR を考慮

Ⅳ

実質内もしくは被膜下の活動性出血，仮性動脈瘤および動静脈瘻
粉砕型損傷：3 つ以上の造影される実質に粉砕されたもの

IVR（開腹術）を考慮

Ⅴ

腹腔内へ注ぐ活動性出血

開腹術（IVR）を考慮

CT − Based Grading for Hepatic Injury
GradeDescription of Injury

ManagementⅠ

被膜下血腫
裂傷または実質内血腫・損傷 ＜ 1 ㎝（深さまたは最大径）

保存的
経過観察不要Ⅱ

裂傷または実質内血腫・損傷 ＞ 1 ㎝（深さまたは最大径）

保存的，経過観察

Ⅲ

被膜断裂を伴わない実質内もしくは被膜下の活動性出血，仮性動脈瘤
および動静脈瘻
門脈，肝静脈ないしは IVC 周囲に達する血腫・損傷

厳重な経過観察または IVR を考慮

Ⅳ

被膜断裂部の実質内もしくは被膜下の活動性出血，仮性動脈瘤および動静脈瘻

IVR（開腹術）を考慮

Ⅴ

腹腔内へ注ぐ活動性出血
離断型損傷
門脈または肝静脈一次分枝以内の損傷

開腹術（IVR）を考慮

CT 所見に基づく臓器損傷分類を提唱しており，本り，必ずしも理想通りには行かない可能性は十分

分類はマネージメントとの整合性を意識したものある．しかし重要なことは，その施設，そのチーとなっている（Table 3） ．

ムが，その時点での最大限の努力をもって提供で6）きる最短の止血方法を選択することである．日頃⑦循環動態の推移（ショックの有無）
受傷からの経過でショックがあるとないとでは現在患者のおかれている状況は大きく異なると考えるべきである．とは言え，ショックがないからとから最短で止血を行うための部署を超えたチームワークを養っておくことが求められる．

外傷診療における IVRいって安心する材料にはならない．経過中ショッ

外傷初期診療における最大の目的は最短時間でクがあった場合には，現在安定しているように見の止血である．小児の臓器損傷では，多くの場合えても，危険な状況と考え，活動性出血の有無を外傷エネルギーが極めて高度であることが少ない最速で評価しなければならない．

ことからも，活動性出血を伴っているとしても単発性で，また先に触れた体組織・臓器の tight さか

上記の 7 項目を迅速に評価していく過程で，凝らも，循環動態が安定していることが多いと思わ固破綻を予測・検知し，また出血性病態の部位とれる．しかし，重症多発外傷の場合などは，通常緊急度を判定して，許された時間を意識しながの緊急 IVR とは異なった次元で時間を意識した手ら，物理的止血術として手術，IVR，もしくはそ技が求められ，また，体制整備も重要である．具の両方を選択していく．どの止血術で行くかは，

体的には，時間内時間外を問わず病院前情報で起緊急度や施設のハード面，ソフト面での状況によ動される外傷画像診断・IVR チーム作り，画像診

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日本小児放射線学会雑誌

断医・IVR 医の診療早期（患者来院時か遅くてもや腕（術者），道具（カテーテルなど）に長く固執しなCT 撮影時）からの関与，外来でのシース挿入，手い，などが挙げられる（Damage Control Interven-

技上のアレンジとしては，診断目的の動脈撮影を7）
tional Radiology: DCIRという考え方）（Table 5）．

省いて直接損傷部位にカテーテルを向かわせる，まとめNBCA（n－butyl 2－cyanoacrylate）など患者の凝固に依存しない塞栓物質を積極的に利用する（Table 4），腹部実質臓器損傷を例示しながら，外傷診療に近位から比較的広い範囲の塞栓になったとしてもおける画像診断と IVR の考え方について述べた．

短時間での塞栓を優先する，一つの方法（治療法）

小児においては，成人とは異なるマネージメント

Table 4

外傷 IVR に用いられる塞栓物質

塞栓物質

特長長所

短所

ゼラチン
スポンジ

ウシやブタの皮膚や軟骨から抽 ・安価に入手できる．
・外傷などの高度な凝固障害が出されたコラーゲンが原料．シー ・使用方法が簡便で，経験の浅存在する場合は容易に再開通
ト状のものを血管径に応じて鋏い者でも比較的安全に利用でを起こすことがある．
や三方活栓で細片にし，造影剤きる．に浸したものを注入する．外傷の止血の際に基本となる塞栓物質．

金属コイル現在入手できるものはほぼプラ ・血管に適切に留置されれば強 ・留置に時間が掛かるので一刻チナ製である．プッシャブルタ
力な塞栓効果が得られる．
を争う状況では使いにくい．
イプとデタッチャブルタイプに ・コイルに付着するファイバー ・コイル径の選択に経験を要する．
大別される．
が血栓化を促す．
・プッシャブルタイプは回収不能．デタッチャブルタイプでもアンラベリングを引き起こすことがある．

液体の永久塞栓物質で陰イオン 患者の凝固能に依存しないた ・塞栓範囲をコントロールする
NBCAを含む血液に触れると重合する． め，重傷多発外傷症例など凝固のが難しく経験を要する．
（n-butyl
リピオドールとの混合比で重合 障害が疑われる場合でも即時性 ・通常 1 回の使用でマイクロカ2-cyanoacrylate）するまでの時間を調節する．の塞栓効果が得られる．
テーテルは使用不可能となる．

Table 5

外傷 IVR，DCIR の考え方とその実際
外傷 IVRDCIR

・常に時間を意識し，止血が確認されるまでは診療速度を緩めない．

・Mapping 目的の造影は省く．

・病院前情報の段階，少なくとも CT 撮影前から救急放射線チームが招集され，現場での治療方針の決定に関与する．

・細かな血管の選択にはこだわらない．ある程度広い塞栓範囲となってもかまわない．

・外来にいる段階で血管撮影用のシースを挿入する．

・塞栓物質は素早く確実な塞栓が得られ，かつ患者の凝固能に依存しない NBCA を積極的に使用．

・CT 撮影後は画像診断班と IVR 手技班に分かれ，診断班は出血部位と血管解剖を術前に把握しておく．手技班はカテーテルや塞栓物質などを患者入室前には準備を完了させておく．

・１つの道具や 1 人の術者にこだわらず，短時間での変更に躊躇しない．

・IVR 手技班は手技にのみ集中．手技は 2 人以上で行い診断班からの指示のもとに塞栓を行っていく．１本の動脈を選択し， ・必要以上に清潔操作にこだわらない．
確認造影，塞栓，塞栓確認を行うのに 10 分を目安とする．
・多発鈍的外傷，頭部，肺損傷合併症例，採血上凝固破綻が明らかな場合などには DCIR を行う．
・手技中より凝固の速やかな補正は言うまでもなく，救急医や麻酔医による手術に準じた全身の管理が必要．

12・手技は 60 分を目安とする．TAE に固執せず，バルーンによる血流遮断や手術へ柔軟に移行する．

Vol.28 No.1, 2012があり得るが，その理由は推察の域を出ない．
時間との戦いでもある外傷診療において，治療方針決定に必要な活動性の出血の有無，部位，数，程度を迅速に評価できる CT の役割は大きい．IVRの有用性は従来から認識されてはいるものの，それを充分に生かすシステムは確立されているとは言い難い．画像診断，IVR とも，被ばくの低減も含めて正しく応用すれば，外傷診療の質は確実に高くなるはずである．しかしそのためには，部署を超えた診療哲学の共有が必須である．
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5） Gando S, Sawamura A, Hayakawa M : Trauma,shock, and disseminated intravascular coagulation :lessons from the classical literature. Ann Surg
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6） 中島康雄：文部科学省科学研究費補助金，萌芽研究（研究課題番号：17659376），研究成果報告書（平成 19 年度）．2008.
7） 松本純一，一ノ瀬嘉明，船曵知弘：外傷診療における IVR －理解しておくべきポイント．即断即決できる救急 IVR（第一版），中島康雄，田島廣之，
西巻 博，大友康裕編．東京，メディカルビュー社，2012，p60 - 61.

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