厚生労働科学研究費補助金長寿科学政策研究事業

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない
食形態判定のためのガイドラインの開発
令和元年度 総括・分担研究報告書

2020(令和2)年3月
研究代表者

藤谷 順子

国立国際医療研究センター

厚生労働科学研究費補助金長寿科学政策研究事業

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない
食形態判定のためのガイドラインの開発
令和元年度 総括・分担研究報告書

2020(令和2)年3月
研究代表者

藤谷 順子 国立国際医療研究センター

目次1）総括研究報告書
嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発...................................6​
藤谷順子（国立国際医療研究センター病院）

2）分担研究報告書
摂食嚥下機能スクリーニング法の文献調査......................................................................................................................32
唐帆

健浩（杏林大学医学部 耳鼻咽喉科学教室）

摂食嚥下障害者の食形態選定における嚥下造影・嚥下内視鏡とベッドサイド評価の整合性に関する検討............................................................................................................................34
柴田斉子（藤田医科大学医学部 リハビリテーション医学 I 講座）

観察評価表による評価と嚥下造影・内視鏡検査の整合性の検討......................................................................10
藤谷 順子（国立国際医療研究センター リハビリテーション科
摂食嚥下障害者の摂食観察評価の評価者間一致率の研究......................................................................................40
藤谷

順子（国立国際医療研究センター リハビリテーション科）

付録 1. 観察による食形態判定のための手引き..............................................................................................................50
付録 2. 観察評価表と記入説明....................................................................................................................................................52
付録 3. 別添 DVD .............................................................................................................................................................................54

5

厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

総括研究報告書

6

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発
研究代表者： 国立国際医療研究センター
分担研究者： 杏林大学医学部

リハビリテーション科

耳鼻咽喉科学教室

日本歯科大学

口腔リハビリテーション多摩クリニック

藤田医科大学

リハビリテーション科

院長

准教授

東京都立府中療育センター
川崎医療福祉大学医療技術学部

特任教授

浜松市リハビリテーション病院

院長

名古屋大学医学部附属病院

耳鼻咽喉科

広島大学大学院医系科学研究科
北海道大学大学院歯学部准教授

先端歯科補綴学研究室

准教授

准教授

藤谷

順子

唐帆
菊谷
柴田
田沼
寺本
藤島
藤本
吉田
渡邊

健浩
武
斉子
直之
房子
一郎
保志
光由
裕

研究要旨
嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）は、摂食嚥下機能の評価、食形態の決定に重要だが、すべての医療機関、介護施設、在宅等で頻繁に実施するのは困難である。すなわち、適正な食形態が選択される状況を作るためには、観察によって食形態を判定するためのガイドラインの開発が必要である。 本研究では、文献検索と実態調査を踏まえ、観察によって食形態を判定するための観察評価表を作成し、その実用性と限界について、嚥下造影・内視鏡での検査結果との比較を行った。また、実際の使用場面を想定し、在宅関係者における観察評価の一致性を確認した。
観察評価表（9 項目）と検査との整合性の検討には 1585 名の被験者データを用い、一致率は80.8％であった。観察評価が検査結果よりも甘い結果となったには 7.7％、厳しい結果（慎重な結果）となったのは 11.5％であった。観察評価でのむせからの、検査での誤嚥の検出は、感度 34.6%、
特異度 84.4％であったが、むせ、頸部聴診、声質の変化、呼吸観察の 4 項目で評価すると、感度54.3％、特異度 70.7％であった。口角の非対称運動は、咀嚼の能力を示す所見であることが示唆された。食形態の安全性に関連する所見を 9 項目から多変量解析すると、咀嚼を要する食品が摂取できるかどうかに寄与するのは、口角の非対称運動とムセでありその 2 項目からん回帰式の正解の割合は 87.5％であった。
在宅関係者に食事場面動画祖供覧し評価表をつけてもらい、1 か月後に再検した一致性の検討では、9 項目の正答率は 1 回目 64.3％から 90.0％、2 回目 64.5％から 92.％であった。評価者内での再現性を示すκ係数の平均値は 0.731 と「かなり一致」していた。正解率の高い評価者は再現性が高かった。
上記の結果を踏まえ、評価表を用いた観察による食形態判定のための手引きを作成し、また、観察評価の技術向上のためのトレーニング動画を作成し、研究の成果物とした。

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

A．研究目的超高齢社会を迎えた本邦において、摂食嚥下障害を有する高齢者は増加している。摂食嚥下障害を有する高齢者に適正な食形態を提供することは、誤嚥や窒息などの予防、低栄養防止、QOL の維持につながる。 菊谷らの報告では、在宅療養中の高齢者において本人の機能と摂取している食形態の間に乖離がみられた者はそれぞれ、35%、68%に及んでおり、能力以上の食形態を摂取している者と行き過ぎた配慮をされている者が混在していた。 嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）は、摂食嚥下機能の評価、食形態の決定に重要だが、すべての医療機関、介護施設、在宅等で頻繁に実施するのは困難である。
また、河野らによる在宅での訪問看護師・ケアマネに対する実態調査では、「在宅で目の前で食べてもらう」を食形態の選択に利用していると答えたのは83%にのぼっている。 すなわち、適正な食形態が選択される状況を作るためには、観察によって食形態を判定するためのガイドラインの開発が必要である。
本研究では、文献検索と実態調査を踏まえ、観察によって食形態を判定するための観察評価表を作成し、その実用性と限界について、嚥下造影・内視鏡での検査結果との比較を行った。また、実際の使用場面を想定し、在宅関係者における観察評価の一致性を確認し、これらの結果を踏まえ、観察による食形態判定のための手引きを策定した。
なお、本研究の当初の課題名が「ガイドラインの開発」であったが、今日、医療界では、「ガイドライン」にはさまざまな要件が必要であり、本分野は、RCTがほとんどないなどの限界があるため、ガイドライ
ンとせず、「手引き」という用語を用いることとした。

B．研究方法1） 国内外の観察評価に関わる文献検索
国内外の観察評価に関わる文献を、咀嚼を要する食品を対象としたものかどうかにも配慮しつつ検索し検討した。
2） 食形態選定法に係る実態調査
経験ある専門職種が観察で行っている食形態判
定・選定方法に係る実態調査を実施した。
3） 手引き案の作成とその核になる評価表案の作成
文献検索結果、実態調査の結果を踏まえて手引き
案および、観察評価表案を作成した。
4） 観察評価表による評価と嚥下造影・内視鏡検査の評価の整合性の検討開発した観察評価表と VF、VE を用いた精密検査との整合性の検討を多施設前向き研究として行っ7た。
５）観察評価表の評価者間一致性、再現性の検討
将来の観察評価表使用者を想定して、実際に嚥下
造影や内視鏡のない臨床場面で勤務している医療関連職種を対象に、摂食嚥下障害症例の摂食場面動画を見て観察評価表をつけてもらい、正答率、評価者間一致性を検討し、かつ、1 か月後に同じ動画を見せた場合の再現性の検討を行った。

C. 結果と考察
1） 国内外の観察評価に関わる文献検索
妥当性や感度・特異度が検討されている論文は９論文報告されており、いずれも水飲みテストや臨床観察を単独あるいは組み合わせるスクリーニング検査である。クラッカーの咀嚼について２つのテストが報告されているが、Saku-Saku test は、歯科医師以外が評価を行うのは困難、TOMASS は、健常人を対象とした正常値の報告のみである。MASA は、医師でなくても観察が可能であるが、その点数では食形態の提案はできない。3 段階の食形態に対し、咀
嚼機能を含めた摂食嚥下機能をスコア化し、その合計点で食形態を提案しているのは GUSS のみである。
以上より、咀嚼を含めた嚥下機能の観察評価方法
としては、MASA,GUSS を参考に、米を主食とする
日本人向けに改訂した方法の開発が期待される。
2） 食形態選定法に係る実態調査
評価では，意識状態，発熱の有無，栄養状態の確認が 80％以上，水や食べ物を使用する嚥下スクリー
ニングテストが 70％台，食べ物を用いない反復唾
液嚥下テストおよび頸部聴診が 60％台であった．
観察では、指示理解の程度，随意的な咳の力，舌の可動性，嚥下反射惹起の確認，視診・触診による喉頭挙上の確認により飲み込めるかどうかや誤嚥した場合の反応などが多かった。
食事形態のレベルアップ（あるいはダウン）を判断するために実際に行っている評価では，発熱の有無，意識状態が選択率 80％以上，食物テスト，血液検査データの確認が 60％台であった．観察では、
特にむせの有無や呼吸状態など安全性に関する項
目，耐久性に関する項目，咀嚼，嚥下反射惹起，喉頭挙上の程度など嚥下運動に関わる項目が上位を占めた。
今後のガイドラインでは食事場面の観察評価のほかに、肺炎リスクと栄養などの全身状態を常に把握することが重要であることも普及していく必要があると思われた。

8

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

3） 観察による食形態判定のための手引き案の作成とその核になる評価表の作成
文献検索結果、実態調査の結果を踏まえて観察評
価表案と、手引き案を作成した。
4） 観察評価表による評価と嚥下造影・内視鏡検査の評価の整合性の検討作成した観察評価表案を用いて、前向き多施設観察研究として、研究協力機関 18 施設から 185 名のデータを収集した。同じ食形態で観察評価と、嚥下
造影または内視鏡検査の評価の得られたのは 645組であった。
観察評価でのその食形態の摂取可否の総合判断の、検査結果からの判断との一致率は、全体でも80.8％であり、特にゼリー状の食品（０ｊ、１ｊ）
では一致率が高かった。水ととろみ水については、
他の食形態よりも不一致率が高いこと、４や常食では、観察評価は検査よりも判断が慎重になることがわかった。。
口角の左右運動は、食形態が常食に近づくにつれ出現頻度が多くなり、咀嚼を反映した観察指標とな
りうると考えられた。
誤嚥については、検査での誤嚥と観察評価でのむせの一致率は高くなく、補助項目を加えても 1 割の誤嚥が補足できなかった。また、観察でのむせを重要視しすぎると、患者の経口摂食の機会を減少させうる可能性があることが示唆された。咀嚼を要する
食品を評価するような患者では、むせに反応して慎重になりすぎることなく、再評価やトライアルなど
臨床的なリスク管理方法を併用しつつ、食上げに積極的にとりくむことが患者の QOL の向上に寄与すると考えられた。
5） 観察評価表の評価者間一致性、再現性の検討
手引きの使用者を想定して、嚥下障害の専門家でない医療・関連職種における観察評価について検討した。項目によって正答率が異なり、流涎・むせといった、有無がわかりやすい項目で 9 割、飲み込みの遅れや呼吸変化などの判断を要するものでは 7 割
強、口角の左右非対称な運動については正答率が約65％であった。各項目はおおむね一定の信頼性が確認されたが、個人での再現性にも個人差が認められ、正解率の高い評価者は再現性が高いことが判明した。
嚥下造影や内視鏡の使えない場面での、より確かな観察評価を行うためには、そのような場面で働く職種のために、観察評価そのもののトレーニングが望ましいことが示唆された。

6） 手引きの完成とトレーニング用動画の作成
以上の研究結果を踏まえ、観察評価表を主軸に、その限界を踏まえ、また単回の観察評価以外の臨床的な項目への注意も記載した手引き（付録）を作成した。また、観察評価能力の向上のための動画集も製作した。この評価表は、本邦で初めて、咀嚼を含めた食品の摂食嚥下の観察評価表とあり、かつ、嚥
下造影・内視鏡との整合性を検討してある唯一の観察評価表である。
この手引きの利用により、嚥下造影や内視鏡を用いることの少ない環境においても、観察評価により、適切な食形態を選択することが可能となり、利用者の QOL 向上に資することが期待される。

F．健康危険情報なし

G．研究発表１．論文発表なし
２．学会発表1） 清水充子．嚥下造影や内視鏡と観察評価
パネルディスカッション 8 – 嚥下造影や内視鏡ができない場所での食形態の選定 第 25 回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会 2019.9.7 朱鷺メッセ 新潟

H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む。）
１．特許取得なし
２．実用新案登録
なし
３．その他
なし

9

厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

分担研究報告書

10

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

摂食嚥下機能スクリーニング法の文献調査
分担研究者：杏林大学医学部

耳鼻咽喉科学教室

准教授

唐帆

健浩

研究要旨
超高齢社会を迎えた本邦では、摂食嚥下障害のある高齢者の増加が予想される。嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査を用いない簡易検査である、摂食嚥下機能スクリーニング法のニーズが高まっている。現在、国内外で行われている摂食嚥下機能スクリーニング法に関して、文献調査を行った。欧米では、The Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) や Gugging swallowing screen (GUSS)を用いた報告が散見される。在宅医療が推進されている現在、摂食嚥下機能を簡易に評価して適合した食形態を提案できるような、日本人向けの摂食嚥下機能スクリーニング方法の開発が望まれる。

A．研究目的咀嚼能力を含めた摂食嚥下機能を簡便に評価でき、かつ、適切な食形態の提案が可能なスクリーニ
ング方法として、国内外の状況について文献調査を行った。

B．研究方法PubMed では、dysphagia，aspiration，food，test，
mastication，chew という単語を組み合わせた構造
式にて英文論文を検索した。書誌情報を参考に、単独疾患（脳卒中を除く）に関するもの、MRI などの検査を行うもの、口腔ケアや治療、訓練に関するものを除外した。さらに抄録を見て、咽頭期嚥下のみに関する論文を除外した。医学中央雑誌 web に収載されている和文論文も検索した。また CochraneLibrary からシステマティック・レビューの文献検索も行った。必要に応じてハンドリサーチを行い、論文を追加した。言語聴覚士や看護師がスクリーニ
ングを行っている論文も加え、咀嚼を含めた摂食嚥
下機能スクリーニング方法の現状を調査した。

C．研究結果嚥下障害の検出には、水飲みテストとパルスオキ
シメーターを組み合わせた方法が最良である。その中で、90ml などある程度の量の水から連続して飲ませる方法が誤嚥のスクリーニングとして優れている。咀嚼機能を含めた摂食嚥下機能をスコア化
し、その合計点で食形態を提案するスクリーニング

方法として、欧州を中心に広く用いられているのはGugging swallowing screen (GUSS) であった。

D．考察
GUSS は優れた摂食嚥下スクリーニングツールであるが、米飯を主食とする日本人に適合していない。
また、現在嚥下障害の現場で広く導入されている「嚥
下調整食分類」の多様性には対応できない。

E．結論
GUSS を参考にして、日本人向けに改訂したスクリーニング方法の開発が望まれる。

F．健康危険情報なし

G．研究発表１．論文発表1)

摂食嚥下機能のスクリーニング検査 Up-to-date, 耳鼻咽喉科学展望 62 巻 1 号 p12-18, 2019２．学会発表1)

唐帆健浩．「摂食嚥下機能に関するスクリーニング
テスト」パネルディスカッション 8 – 嚥下造影や内視鏡ができない場所での食形態の選定 - 第 25 回
日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会
2019.9.7 朱鷺メッセ 新潟

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む）
なし

11

12

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

摂食嚥下障害者の食形態選定におけるベッドサイド評価の実態調
分担研究者： 藤田医科大学医学部リハビリテーション医学 I 講座

柴田

斉子

研究要旨
摂食嚥下障害患者の嚥下能力に応じた適切な食形態選定を観察で行う判定ガイドラインの開発のために、日頃、摂食嚥下障害の治療に携わっている医療者が、どのように対象患者の推奨食事
形態を判断しているかを調査した。
調査方法は無記名アンケート形式とした。632 件の回答のうち、職種がわかっている 625 件を解析対象とした。
推奨食事形態の決定に、スクリーニング検査よりも実際の食事場面の観察からの情報が利用されていた。観察項目で頻度が高かった回答は、The Mann Assessment of Swallowing Ability (MannG. Cengage Learning NY, 2002) の 24 項目のうち、嚥下と呼吸の関係、失語、発語失行、構音障害、絞扼反射を除く 19 項目と類似の内容で、摂食嚥下障害の専門知識を持つ医療者は解剖学的、生理学的、神経学的知識をもとに、摂食嚥下の口腔期、咽頭期の機能を推測し、誤嚥あるいは咽頭残留の指標としてむせの有無、湿性嗄声を用い、意識レベル、随意的な咳の強さ、呼吸状態を安全性の指標として加えて推奨食事形態を判断していた。
食事形態のレベルアップ（またはダウン）の判断は、推奨食事形態の判断に用いた項目に加え、食事に要する時間、疲労度、口腔内残留、湿性嗄声、咀嚼の様子などにより食形態が適正かを判断していた。また、食への意欲・興味・関心、嗜好、喫食率、総摂取カロリーなど摂食行動全般と栄養に関する評価も高率に行われており、きめ細やかな観察が実施されていた。
これらの評価は評価者の主観による判断であり個々の経験に委ねられている部分が大きい。経験によらず推奨食事形態を決定でき、その後の安全性を評価する方法の確立が求められる。

A．研究目的摂食嚥下障害患者の嚥下能力に応じた適切な食形態選定を観察で行う判定ガイドラインの開発のために、日頃、摂食嚥下障害の治療に携わっている医療者が、どのように対象患者の推奨食事形態を判断しているかを調査した。

B．研究方法
調 査 期 間 は 2018 年 6 月 18 日 〜 2018 年 8 月
31 日とし、摂食嚥下障害の治療に関わっている医療者が無記名でアンケートに回答する形で調査を行なった。アンケートは当研究班のホームページから入力できるようにした。
アンケートへの記載を募るため、以下の学会・団体に協力を要請した。
・日本摂食嚥下リハビリテーション学会
・日本看護協会・摂食嚥下認定看護師会

・日本言語聴覚士協会 / 認定言語聴覚士分野
・日本耳鼻科学会
・日本嚥下医学会
・日本老年歯科学会
・日本栄養士会

C．研究結果（1）回答数
632 件の回答のうち職種が入力されていないもの
を除き、625 名を解析対象とした。
（2）回答した職種と経験年数職種は多い順に言語聴覚士 31％、看護師 30.2％、
医師 17.4%、歯科医師 12.5%、管理栄養士 4.6%、
歯科衛生士 3.0%、理学療法士 0.5%、介護福祉士
0.3%、作業療法士 0.3%であった。
経験年数は 15 年以上が 52.5%と半数を占め、10〜 14 年 21.6%、5 〜 9 年 16.5%、1 〜 4 年 9.1%で

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

あった。

13

精神疾患（統合失調症、うつ病等）

0.2

その他の小児疾患

0.1（3）摂食嚥下障害治療に関わっている年数と保有す
その他
0.4
る認定資格
摂食嚥下障害治療に関わっている年数は多い順に （6）各施設で使用しているとろみの表記と提供可能
5 〜 9 年が 32.0%、10 〜 14 年が g25.3%、15 年以な嚥下調整食の種類
上が 21.9%、1 〜 4 年が 19.4%であった。
これまで日本においてとろみの表記については決摂食嚥下に関連する認定資格の保有は、日本摂まったものがなく、商業ベースでは、一般食品を例
食・嚥下リハビリテーション学会認定士が最も多く示した表現が用いられてきた。日本介護食品協議会
32.5%、摂食・嚥下障害看護認定看護師が 28.5%、 は「フレンチドレッシング状、トンカツソース状、
胃瘻増設時嚥下機能評価算定資格が 11.7％であっ
ケチャップ状、マヨネーズ状など」と表記し、「かた。
たさ」を用いて 2011 年に自主基準を設定した。また、2013 年に日本摂食嚥下リハビリテーション学（4）回答者の主な勤務先と病棟種別会が、学会案としてとろみの基準を発表した（JSDR
勤 務 先 は 200 床 以 下 の 一 般 病 院 が 最 も 多 く
学会分類）。
60.0%、その他は特定機能病院や大学病院などの大
今回のアンケートでは、70.4％が JSDR 学会分類
規模の病院、訪問診療所、施設など多岐にわたってを使用していた。
いた。
また提供可能な嚥下調整食の種類では、JSDR 学
病院勤務者の主に従事する病棟種別では一般病床
会分類に当てはめて回答してもらったところ、いずが 70.2%、回復期病床が 14.8%と急性期から回復期
れのコードも 60％以上の割合で提供可能であった。
で 85％を占めた。
（5）主に介入する摂食嚥下障害者の疾患分類と移動能力
普段診療している摂食嚥下障害者の原疾患のうち、多いもの 3 つを回答した。
脳卒中、認知症、神経系疾患、呼吸器疾患、頭頸部腫瘍が上位を占めた。
対象患者の移動能力は、「車椅子での移動に介助が必要」が 55.4%、「車椅子乗車不能」が 23.3%であり、急性期から生活期に関わらず移動能力の低い患者を対象としていた。
摂食嚥下障害の原因疾患

%

脳卒中

25.8

認知症

19.5

神経系疾患

17.2

呼吸器疾患

11.9

頭頸部腫瘍

9.1

循環器疾患

3.6

消化管悪性腫瘍

3.3

脳性麻痺

2.4

筋骨格系疾患・骨折

2.3

その他の小児疾患

1.9

その他の悪性腫瘍

1.1

廃用症候群

0.6

加齢に伴う嚥下障害

0.4

誤嚥性肺炎

0.2

（7）推奨食事形態の決定方法
推奨食事形態は複数の職種による協議で決められている場合がほとんどであったが、評価者一人が決定しているという回答を 9.8％に認めた。複数で協議の場合、主治医を含む場合と含まない場合があり、主治医を含まない場合は、摂食嚥下評価チームが推奨内容を主治医に伝達しているものと推測した。また、在宅診療の場では本人や家族の希望や介護力を含めて推奨食事形態が決められていると考えられた。
%
複数で協議（主治医を含む）

57.8

複数で協議（主治医以外）

31.5

本人・家族を含めて協議

0.8

評価者一人で決定

9.8

統一なし

0.2

（8）推奨食事形態決定のために収集する過去の情報（入院前、絶飲食前など）
複数回答可とした選択肢では、現病歴、既往歴、摂取している（していた）食事形態、食事中のむせの有無、肺炎の有無が選択率 90％を超えていた。
ついで、水分とろみの要否・濃度、義歯の適合状態、
痰の量・性状、食事に要する時間、湿性嗄声の有無となっており、病歴から摂食嚥下障害の可能性を推測し、現状の把握と、むせの有無と肺炎の所見から

14

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

誤嚥を判断し、現在摂取している食事形態が適切か否かを判断している様子が伺える。一方で血液検査や胸部レントゲン・CT などを確認すると答えた割合は 68.5%、56.5%とやや低くなっており、職種による影響、施設特性などさまざまな要因が推測された。
選択肢からの回答%

選択肢の回答

%

意識

92.8

発熱の有無

89.8

栄養状態

86.2

改定水飲みテスト

77.1

食物テスト

71.5

構音障害の有無

67.2

現病歴

97.3

反復唾液嚥下テスト

65.8

食事形態

95.8

頸部聴診

64.5

既往歴

95.2

失語の有無

38.4

食事中のむせの有無

93.0

その他の水飲みテスト

29.4

肺炎の有無

91.2

上肢機能評価20.6

水分とろみの要否・濃度

86.2

舌圧測定

17.1

義歯の適合状態82.6

痰の量・性状の変化

79.7

食事に要する時間77.0

湿性嗄声の有無

76.5

食への意欲、興味、関心

76.3

欠損歯の有無75.4

口腔内残留の有無

72.2

認知症の有無

71.5

血液検査

68.5

内服薬の種類68.3

構音障害の有無66.4

食事時間以外のむせの有無

65.9

併存症

65.9

喫食量

65.4

嗜好（好き嫌い）62.9

胸部レントゲン・CT

56.5

嗜好の変化

35.2

自由記載からはバイタルサインの経過や患者のADL・介護必要度、家族の介護力や経済力まで考慮して推奨食事形態を検討するという意見が得られた。
（9）推奨食事形態決定のために実際に行なっている評価
複数回答可とした選択肢の選択率は、意識状態、発熱の有無、栄養状態の確認が 80％以上、水や食べ物を使用する嚥下スクリーニングテストが 70％
台、食べ物を用いない反復唾液嚥下テストおよび頸部聴診が 60％台であった。

自由記載からは嚥下に関わる器官の診察、各種評
価スケールを用いた診断、および呼吸状態の観察があげられた。

（10）推奨食事形態決定のために実際に行なっている観察
複数回答可とした選択肢はいずれも選択率が高かった。指示理解の程度、随意的な咳の力、舌の可動性、嚥下反射惹起の確認、視診・触診による喉頭挙上の確認により飲み込めるかどうかや誤嚥した場
合の反応を推測し、実際に検査食として液体やとろ
み水、ゼリーやペーストを摂取させてみて、むせの有無、口腔内残留の有無、湿性嗄声の有無、呼吸状
態や痰の量・性状から嚥下の安全性を判断しているものと推測された。
検査食（固形物）の摂取は選択率 64.2％と他と比べて低かった。安全な形態と考えられているとろ
み水やゼリー、ペーストで評価し、経口摂取を開始
して経過がよければ段階的に食事の中で固形物を取り入れていくため、評価としてはあまり用いられていないと考えられた。
選択肢からの回答

%

むせの有無

95.5

嚥下反射惹起91.7

喉頭挙上（視診・触診）

91.5

随意的な咳（喀出力）

89.9

口腔内残留

89.9

舌の可動性

89.4

湿性嗄声

89.3

咀嚼

88.8

食物の送り込み

88.5

呼吸状態

87.8

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

指示理解の程度87.2

検査食（液体、とろみ水）の摂取

86.4

食物の口腔保持

85.3

咽頭残留

85.1

痰の量・性状84.6

検査食（ゼリー、ペースト）の摂取

83.5

口唇閉鎖の可否83.2

複数回嚥下の有無

83.0

食物の取り込み

82.1

食物の認識

80.8

食塊形成

80.5

疲労度

79.4

流涎の有無

71.4

検査食（固形物）の摂取

64.2（11）食事形態のレベルアップ（あるいはダウン）を判断するために実際に行っている評価
選択肢の回答では、発熱の有無、意識状態が選択率 80％以上、食物テスト、血液検査データの確認
が 60％台であった。これらの全身状態の評価結果と食事に要する時間や咀嚼能力等を総合して、食事形態の変更を考えていることが推測された。
選択肢からの回答

%

発熱の有無

93.3

意識

87.5

栄養状態

73.0

食物テスト

61.6

血液検査

61.6

胸部レントゲン・CT

56.0

頸部聴診

54.9

改定水飲みテスト

44.2

構音障害の有無37.0

反復唾液嚥下テスト

34.9

その他の水飲みテスト

22.6

失語の有無

17.0

上肢機能評価

14.4

舌圧測定

13.3

（12）食事形態のレベルアップ（あるいはダウン）を判断するために実際に行っている観察
選択肢はいずれも高い選択率であったが、特に発熱・むせの有無や呼吸状態などの嚥下の安全性に関する項目、食事に要する時間や疲労など耐久性に関する項目、咀嚼、嚥下反射惹起、喉頭挙上の程度など嚥下運動に関わる項目が上位を占めた。推奨食事形態決定では回答率の上位になかった食への意欲・

15

興味・関心、嗜好、喫食率、総摂取カロリーなど摂食行動全般と栄養に関する項目が選ばれていた。

選択肢の回答率

%

むせの有無

90.4

呼吸状態

86.2

痰の量・性状85.3

食事に要する時間

85.3

口腔内残留

84.8

随意的な咳（喀出力）

84.2

咀嚼

82.9

嚥下反射惹起

82.6

湿性嗄声

82.1

咽頭残留

80.5

疲労度

80.2

喉頭挙上（視診・触診）

80.0

食物の送り込み

78.9

複数回嚥下の有無

76.0

指示理解の程度

75.5

食物の口腔保持74.9

食への意欲、興味、関心

74.6

食塊形成

74.4

検査食（液体、とろみ水）の摂取

72.2

検査食（ゼリー、ペースト）の摂取

70.7

舌の可動性

70.6

食物の取り込み

70.2

検査食（固形物）の摂取

67.0

食物の認識

67.0

喫食率

66.9

口唇閉鎖の可否63.2

総摂取カロリー63.2

安全に食べられている日数57.8

嗜好（好き嫌い）

57.6

流涎の有無

55.2

D．考察
本アンケートの回答者は、言語聴覚士 31％、看護師 30.2％、医師 17.4%、歯科医師 12.5%と、摂食嚥下機能評価の知識を有する専門職が 9 割を占めた。摂食嚥下機能評価は問診、スクリーニング検査、
臨床場面における評価、必要例に対して嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）などの画像を用いた評価という流れで実施される。問診、スクリー
ニング検査の一部は簡易でどの職種でも実施でき、
妥当性、信頼性が発表されている方法が複数発表されている。一方で、臨床場面における評価は、病歴

16

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）の聴取や摂食嚥下障害を生じやすい多くの疾患の症候や病態把握を含み、解剖学的、生理学的、神経学的知識を必要とするため、教育を受けた医療者が実施できるものである。臨床場面における評価法で体系化され妥当性と信頼性が報告されているものは少なく、代表的なものとして The Mann Assessmentof Swallowing Ability (MASA) があげられる。MASA
は、評価のために必要な協力動作や聴覚理解、嚥下に関連する脳神経の機能に関する情報、嚥下の運動と感覚の評価、実際の嚥下機能の評価として食塊の口腔内準備、クリアランス、咽頭反応などの評価を含む 24 項目で構成され、嚥下障害の診断と推奨される食事の決定を行うようになっており、経時的に評価を行うことにより摂食嚥下障害の重症度の変化を把握することにも役立つ。
本アンケートの結果では、推奨食事形態の決定に、スクリーニング検査よりも実際の食事場面の観察からの情報が重視されていることが伺われた。観察項
目で頻度が高かった回答は、MASA の 24 項目のうち、嚥下と呼吸の関係、失語、発語失行、構音障害、絞扼反射を除く 19 項目と類似の内容であった。摂食嚥下障害の専門知識を持つ医療者は解剖学的、生理学的、神経学的知識をもとに、摂食嚥下の口腔期、咽頭期の機能を推測し、誤嚥あるいは咽頭残留の指標としてむせの有無、湿性嗄声を用い、意識レベル、
随意的な咳の強さ、呼吸状態を安全性の指標として加えて推奨食事形態を判断していると考えられた。
食事形態のレベルアップ（またはダウン）の判断
は、発熱、むせの有無、痰の量・性状を含む呼吸状態の評価により摂取中の食形態の安全性の判断に加え、食事に要する時間、疲労度、口腔内残留、湿性
嗄声、咀嚼の様子などにより食形態が適正かを判断していることが伺われた。また、食への意欲・興味・関心、嗜好、喫食率、総摂取カロリーなど摂食行動
全般と栄養に関する評価も高率に行われており、きめ細やかな観察が実施されていた。
摂食嚥下運動は体外からはその一部しか観察することができない。観察による評価は評価者の主観による判断となり、その判断は個々の経験に委ねられている部分が大きい。経験によらず推奨食事形態を決定でき、その後の安全性を評価する方法の確立が求められる。本アンケートで明らかにした経験者の判断の視点は、推奨食事形態決定のための評価手段の作成に重要な情報である。

E．結論
摂食嚥下機能評価の知識を有する専門職による推奨食事形態決定のための評価の視点を明らかにした。現状では評価者の主観的判断であり個々の経験に委ねられている。嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査など、口腔〜咽頭内の器官および食物の動きを可視化できる検査の結果を用いて観察による評価の精度を検証し、推奨食事形態を決定できる評価セットの開発が求められる。

F．健康危険情報なし

G．研究発表１．論文発表なし
２．学会発表柴田斉子．評価者の視点の実態．第 25 回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術集会．2019 年 9月（新潟）H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む）
特記事項なし嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

17

18

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

観察評価表による評価と嚥下造影・内視鏡検査の整合性の検討
分担研究者： 国立国際医療研究センター
研究協力者： 足利赤十字病院

リハビリテーション科

藤谷

順子

寺中
智
アマノリハビリテーション病院 理事長
天野 純子
永生病院 リハビリテーション部 言語聴覚士
白波瀬元道
刈谷豊田総合病院
リハビリテーション科
小口 和代
高知大学医学部 耳鼻咽喉科学講座 教授
兵頭 政光
神戸大学医学部 耳鼻咽喉科頭頸部外科学 教授
丹生 健一
神戸大学医学部 耳鼻咽喉科頭頸部外科学 助教
古川 達也
杏林大学医学部 耳鼻咽喉科学教室
唐帆 健浩
埼玉県総合リハビリテーションセンター 言語聴覚士
清水 充子
東京都保健医療公社荏原病院 耳鼻咽喉科
木村百合香
東京大学大学院医学系研究科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科
上羽 瑠美
東京都立府中療育センター 小児科 部長
田沼 直之
東京都リハビリテーション病院 リハビリテーション科 部長
武原格
名古屋大学医学部附属病院 耳鼻咽喉科 准教授
藤本 保志
名古屋大学医学部附属病院 耳鼻咽喉科 助教
下野真理子
新潟大学医歯学総合 口腔リハビリテーション科 教授
井上誠
新潟大学医歯学総合 口腔リハビリテーション科 助教
渡邊 賢礼
日本歯科大学 口腔リハビリテーション多摩クリニック 院長
菊谷武
日本歯科大学 口腔リハビリテーション多摩クリニック 歯科医師 佐川敬一郎
日本歯科大学附属病院 口腔リハビリテーション科 講師
高橋 賢晃
浜松市リハビリテーション病院 院長
藤島 一郎
浜松市リハビリテーション病院 医師
金沢 英哲
広島大学大学院医系科学研究科 先端歯科補綴学研究室 准教授
吉田 光由
藤田医科大学 リハビリテーション科 准教授
柴田 斉子
松江生協病院 耳鼻咽喉科 管理部長
仙田 直之
国立国際医療研究センター リハビリテーション科
笠井佳那子
国立国際医療研究センター リハビリテーション科
菊池加寿子
口腔治療室長

研究要旨
多施設前向き研究により、155 症例の、さまざまな食形態における観察評価と検査結果の組み合
わせ 532 組を得て検討を行った。観察評価と検査結果の判断一致率は 79.9％、観察評価が甘かったのは 6.8％、観察評価が厳しかったのは 13.2％であった。咀嚼を要する食形態 ( コード４・常食 )においては、観察評価でも 73.2％が VF、VE と同じ判断になった。また不一致例でも、観察の方が慎重な場合が多かった。咀嚼を要する食形態において、「口角の非対称性動き」があると咀嚼が良好と判断できるが、口角の非対称な動きが観察できていなくても、咀嚼が充分行われている場合も多かった。いっぽうで、「口角の非対称性動き」があることは、嚥下機能が高いことの指標にな嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

19

る可能性が示唆された。とろみ水では、約 7 割の一致率であり、咽頭残留と喉頭侵入は観察評価
で検出が難しいので、これらに対する安全対策の重要性が示唆された。ゼリー状、ペースト状～
送りこみが容易な食形態での一致率は 91 － 97％と高かった。全ての食形態において、咽頭残留と喉頭侵入は観察評価では検出しきれないため、残留を想定しての食後の喀出や、喉頭侵入に対する安全策を講じることは重要である。また、観察評価の方が慎重になる場合も多く、見落としの防止と食上げの遅延を防止するためには、繰り返し評価と経過観察が重要である。むせがみられない場合に、「頸部聴診」「声質の変化」「呼吸観察」を行うと、誤嚥の検出精度が上がることがわかった。しかしこの 4 項目がすべてない場合でも、その 1 割強に誤嚥があった。今回の観察評価
表と GUSS を比較すると、GUSS では、危険を過大評価する傾向が強いことが明らかとなった。観察
評価表スコアから検査結果を予測する予測式を作成した。ロジスティック回帰分析では、全体で、口角の左右非対称な運動とむせが係数の高い項目として抽出され、食形態ごとの検討でも、口角の左右非対称な運動が高い係数となることが多かった。観察評価と検査場面で異なるパフォーマンスであったケースもあり、また、VF と VE の場面でも乖離があったことから、評価を繰り返し行
うことは重要と考えられた。

A．研究目的
文献検索結果および実態調査の結果を踏まえて、摂食嚥下障害患者の嚥下能力に応じた適切な食形態の判定のための観察評価表を作成し、その観察評価
表の結果と嚥下造影検査（以下 VF）・嚥下内視鏡検査（以下 VE）の検査結果との整合性を検討した。

B．研究方法研究デザインは多施設共同研究である。
まず、食形態判定に係る国内外の文献の検索や成書等から、文献的、臨床的に妥当な項目を網羅した
観察評価表を作成した。
共同研究施設において、経口摂取可能なレベルの摂食嚥下障害と診断され、食形態の検討のために
表１.

VF または VE を行う症例のうち、本研究参加への同意の得られた症例を被験者とした。なお、年齢は20 歳以上とし、認知機能低下者は代諾とした。研究に参加同意を得られたのち、VF または VE の結果を見ない評価者によって、観察評価表に基づいて摂食嚥下機能を評価した。VF または VE の結果と観察
評価表の整合性を検討した。
観察評価表項目の選定
観察評価項目としては、下記の 9 項目を設定した。
判断基準は表１に示す。
１. 口角の左右非対称な運動を、咀嚼ができているか
どうかを外観から推察する項目として採用した。
２. 嚥下（飲み込み）については、基本的には、経口摂取している症例に対する評価基準であるた

表１．観察評価９項目の判断基準

観察評価９項目の判断基準
評価項目

判断基準

１

口角の左右非対称な運動あるかどうか観察で判断

２

嚥下
（飲み込み）

遅延の基準は、食形態毎に定め、液体︓2秒以上、0t、コード１、コード2－1、２－
２、︓3秒以上、コード３︓15秒以上、コード４、常食︓20秒以上

３

むせ

口に含んでから嚥下前、嚥下中、嚥下後を通じて、むせるかどうかを観察し、軽く、小さく、引っかかるような咳がある場合もむせると判断する

４

頸部聴診

嚥下音や嚥下後の呼吸音の異常の有無を聴取し、長い嚥下音や弱い嚥下音、嚥下時の泡立ち音やむせに伴う喀出音、嚥下直後の濁った湿性音、嗽音、液体の振動音などの異常音の有無を評価する

５

流涎

口に取り込んでから、咀嚼中、嚥下時を通じて流れ出る涎を確認

６

声質の変化

飲み込み後に「えー」と発声させ、湿性嗄声などの変化を確認する

７

呼吸観察

食事中に呼吸の状態に変化があるかどうかを観察、特に嚥下後に呼吸が浅く速くなることに注意することとした

８

口腔内残渣

嚥下後の口腔内の残渣を観察し、歯牙の間や残痕部分などへこみの部分にかけら程度がある状態を「少量ある」、粘膜の平滑な面にも残存している場合や、明らかに大きなものが残存している状態を「ある」とすることとした

９

口腔内残渣をうがいで出せるか

口腔内残渣がある場合、それをぶくぶくうがいにより出せるかどうかを評価する。うがいするが不十分・うがいで出せる、の3段階とした。ごくわずか（健常者でも残存する程度）残渣が残っている場合は「出せる」とすることとした

20

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

め、出来る出来ないだけでなく、遅延するかど
側臥位、側臥位などの姿勢を取った場合はその旨記
うかを評価した。
入することとした。
３. むせ（むせる・むせない）
統計学的検討は、SPSS ver.26 を用いた。
４. 頸部聴診（異常音あり・なし）
５. 流涎（ある・ない）（倫理面の配慮）
６. 声質の変化（ある・ない）
本 研 究 は 国 立 国 際 医 療 研 究 セ ン タ ー（ 以 下
７. 呼吸観察（浅く速くなる・変化なし）
NCGM）の倫理審査委員会の承認を得ており（承認８. 口腔内残渣（ある・少量ある・ない）
番号 NCGM-G-003112-00)、共同研究施設において９. 口腔内残渣をうがいで出せるか（うがいが出せも所定の手続きを経ている。
ずできない・うがいするが不十分・うがいで出せる）
C．研究結果以上の項目のうち、２・３・５・６が GUSS（Gugging
1）被験者・検討データの全体像
Swallowing Screen）１）に含まれている項目である。
共同研究施設 18 施設から 185 名のデータ（観察本評価表は、食形態の適切性の評価であるため、咀
評価 697 件、VF428 件、VE478 件）が収集された。
嚼の評価として口角の左右非対称な運動を加えた。
同じ食形態で観察評価と、VF または VE の評価がむせがみられない誤嚥（不顕性誤嚥）時の補助項目得られたのは、155 名で、以下、この 155 名のデーとして、頸部聴診、声質の変化、呼吸観察の 3 項目
タを解析に使用した。155 名の平均年齢は 72.95（±を加えた。また、現実的なリスク管理を考えて、口14.7）歳、男性 73.3％であった。
腔内残渣を出せるかの項目を加えた。
155 名のうち、VF は 296 件、VE は 350 件に実以上の項目について、食形態ごとに評価し、その施されており、VF および VE が実施されたのは 114
形態の経口摂取の可・不可の判定を行うこととした。
件であった（図１）。なお、VF と VE の両方の検査
なお、実際に配布した評価用紙を付録１に、そのを行い、判定が異なる場合は、検討においては、よ
説明書を付録２に示す。
り慎重な判断である方を検査結果として採用した。
VF の評価用紙は日本摂食嚥下リハビリテーショ
観察評価と検査結果のペアは、水：129 組、0j：76
ン学会医療検討委員会 2014 年度版「嚥下造影の検組、0t：118 組、1j：21 組、２- １：31 組、２- ２：
査法（詳細版）」 ２）、日本耳鼻咽喉科学会「嚥下障59 組、３：72 組、４：86 組、常食：52 組であった。
害診療ガイドライン」３）および MBS Imp ４）を参考（表２）に作成し、喉頭侵入・誤嚥の重症度のスケールである PSA ス コ ア（Penetration-aspiration scale）5) も2）全症例での観察評価と検査結果の整合性明記することとした。検査は通常通り食形態ごとに全ての食形態の総合評価について、表 3 に示す。
行い、最後にその形態の経口摂取の可・不可の判定
観察評価と検査結果が一致したのは、80.8％であっを記入することとした。なお、実際に配布した VFた。観察評価が検査結果よりも甘い結果（観察評価
評価用紙を付録３に、その説明書を付録４に示す。
では可、検査では不可）となったのは 7.7%、逆にVE の評価用紙は日本摂食嚥下リハビリテーショ
厳しい結果（観察評価では不可、検査では可）となっ
ン学会医療検討委員会 2014 年度版「嚥下内視鏡検
図１ 解析に使用したデータ
たのは 11.5％であった。
査の手順 2012 改訂」６）および兵頭スコア７）を参考に作成した。最後に、その形態の経口摂取の可・不VFVE可の判定を記入することとした。なお、実際に配布した VE 評価用紙を付録５に、その説明書を付録 6
に示す。
18２
114
236
各評価に用いた食品の食形態は、日本摂食・嚥下
リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013 ８) に準じて記載することとした。これらの食品を用いて評価をする際の一口の分量は、ティースプーン
同じ食形態について、観察評価と検査（VFまたはVE）が実施された155名、532件のデータを使用した。
(5ml)1 杯程度とした。
また、各評価時の姿勢・その他の条件として、背図１. 解析に使用したデータ
もたれのリクライニングの有無および、リクライニ
ングをした場合はその水平位からの角度の記入、半

表２
食形態毎のデータ数
嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発
表２.

21

食形態毎のデータ数

食形態学会分類
2013コード

観察評価とVF

観察評価とVE

観察評価と検査（VFまたはVE）

VFとVEを各1件
とした場合

水

53

77

109

129

０ｊ

28

48

54

76

０ｔ

33

85

118

118

１ｊ

11

10

20

21

2-1

21

10

27

31

2-2

31

28

37

59

3

40

32

68

72

4

52

34

67

86

常食

27

25
32
52
図２
食形態ごとの評価の一致と不一致の比率

表３ 全食形態での観察評価と検査結果の比較
表３.

全食形態での観察評価と検査結果の比較
検査で不可

検査で可

小計

観察評価で不可

27

61

88

観察評価で可

41

403

444

小計

68

464

532

常食
4
3
2-2
2-1
1ｊ
0ｔ
0ｊ
水

0%
一致

50%

100%

観察評価甘い観察評価厳しい図２. 食形態ごとの評価の一致と不一致の比率

咀嚼を要する食形態（コード4・常食）
なお、食形態ごとの評価の一致と不一致の比率を 表４
表４. での観察評価と検査結果の比較
咀嚼を要する食形態（コード 4・常食）での観察
図２に示す。不一致の場合でも多くの食形態で、観評価と検査結果の比較
察評価の方が厳しい（慎重な）結果であった。
検査で不可 検査で可小計
観察評価の結果で、経口摂取を許可できない嚥下
障害があることへの検出率を検討すると、観察評価
観察評価で不可83240の感度は 39.7％、特異度は 86.9％で、p<0.001 であった。
観察評価で可59398
なお、陽性的中率は 30.7％、陰性的中立 90.8％、
小計
13
125
138
疑陽性率 13.1％、偽陰性率 60.3％であった。
3）咀嚼を要する食形態 ( コード４・常食 ) での観察
評価と検査結果
本研究は特に、食形態選択のための評価表の検討であるため、コード４と常食の両者を合わせて、咀
嚼を要する食形態として検討した。総合判定の結果の比較を表 4 に示す。138 組の結果の内、評価結果の可・不可の判断が一致したのは 101 組（73.2％）であった。観察が甘かったのは５組（６％）、厳しかったのは３２組（23％）であった。
また、経口摂取を許可できない嚥下障害があることへの検出結果は、観察評価の感度 63.6％、特異 度 が 81.8 ％ で、P=0.0028 で あ っ た。 な お、 陽
性的中率は 30.4％、陰性的中立 94.7％、疑陽性率
18.2％、偽陰性率 36.4％であった。

観察の方が評価が甘かった 5 組（４％）の内容を確認すると、観察評価では、むせ、口腔内残渣があるも、うがいで出せることや声質変化がないなどで可と判断されている症例があった。観察の方が評価が厳しかった 32 組（23％）の観察評価内容には、
むせ、嚥下反射惹起遅延、口腔内残渣、喀出困難があり、複数回嚥下や咳払いが観察されたため不可と判断されたり、むせや湿性嗄声などの誤嚥を疑わせる所見はなかったが、嚥下反射惹起遅延、口腔内残渣があり、著明な飲み込みにくさや複数回嚥下が観察され、不可と判断されている例があった。それらのケースでも、検査では口腔内残渣や咽頭残留は認められても、誤嚥や喉頭侵入がないので可と判断されていた。

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

22

咀嚼を要する食形態において、観察での口腔内残渣は検査での誤嚥、残留と関連するか否かを、統計学的に検討した。検査での誤嚥については、感度
42.9％、特異度 77.5％、p=0.224、残留については、
感度 23.8%、特異度 76.5％、p=0.985 でいずれも統計学的に有意ではなかった。

の変化、口腔残渣、喀出困難があり、不可と判断している例と、頸部聴診で異常音や声質の変化はない
が嚥下反射惹起遅延や口腔残渣の喀出不十分で不可と判断されている例があった。これらの例が検査では、口腔残渣や咽頭残留はあっても喉頭侵入や誤嚥がないので可と判断されていた。

4）とろみ水（0t）の観察評価と検査結果
とろみ水（0t）の観察評価と検査の総合判定の結果の比較を表 5 に示す。コード 0t118 組の結果のうち、評価結果の可・不可の判断が一致したのは87 組（73.7％）で、観察評価が甘かったのは 8 組（6.8％）、厳しかったのは 23 組（19.5％）であった。
この食形態では、経口摂取を許可できない嚥下
障害があることへの検出結果は、観察評価の感度
10.0％、特異度が 96.7％で、p=0.28 であった。なお、
陽性的中率は 20.0％、陰性的中立 93.0％、疑陽性率 3.3％、偽陰性率 90.0％であった。
観察評価が甘かった 8 組で、その内容を確認すると、検査では、口腔内の異常は比較的軽度な例が多いが、喉頭挙上不全、喉頭侵入、咽頭収縮不全、咽頭残留あり PAS スコアでは 1 ～３（声帯上方に入り喀出されない）で、誤嚥は認められていなかったが不可とされていた。これらの例が観察評価では、
むせをはじめ他の問題もほとんどなく可と判断している例と、嚥下反射惹起遅延、頸部聴診の異常、呼吸変化、口腔内残渣あり喀出困難が認められるも可と判断している例があった。
観察評価が厳しかった 23 組で、その内容を確認
表５ とろみ水(0t)での観察評価とすると、嚥下反射惹起遅延、頸部聴診の異常、声質
検査結果の比較

5）ゼリー (0j、1j) の観察評価と検査結果
ゼリー (0j、1j) の観察評価と検査結果を表６に示す。ゼリー (0j、1j)97 組の結果のうち、評価結果の可・不可の判断が一致したのは 94 組（97.0％）で、観察評価が甘かったのは２組（2.1％）、観察評価が厳しかったのは１組（1％）であった。
この食形態では、経口摂取を許可できない嚥下
障害があることへの検出結果は、観察評価の感度
33.3％、特異度が 98.6％で、p=0.0439 であった。
なお、陽性的中率は 50.0％、陰性的中立 97.2％、
疑陽性率 1.4％、偽陰性率 66.7％であった。
観察評価が甘かった 2 組の内容を確認すると、観
察評価ではむせがみられるが他の問題はなく可と判断されたが、検査では嚥下反射惹起、喉頭挙上は問
題なく、口腔期、咽頭収縮、残留等の問題は軽度ながら、PAS スコア３（声帯上方に入り喀出されない）
で不可となっている例と、観察評価ではいずれの問
題もなく可とされたが、検査では喉頭流入はみられないが唾液貯留が中等量あり、誤嚥はないものの咽頭残留が高度で喉頭腔に流入し不可となっている例
であった。
観察評価が厳しかった 1 組は、観察評価では嚥下
反射惹起遅延、むせ、流涎、口腔内残渣があり出せないので不可と判断されていたが、検査では咀嚼・
押しつぶし不可、食塊形成不良、食塊移送不良で、咽頭残留は見られないが口腔残留が多量に認められていたが、PAS スコア１( 造影剤は気道に入らない )で誤嚥や喉頭侵入がなく可と判断されていた。

表５.

とろみ水 (0t) での観察評価と検査結果の比較
検査で不可

検査で可

小計

観察評価で不可623

29

観察評価で可

8

81

89

小計

14

104

118

表６ ゼリー（0j、1j）の観察評価と検査結果の比較表６.

ゼリー（0j、1j）の観察評価と検査結果の比較
検査で不可

検査で可

小計

観察評価で不可１

１

２

観察評価で可

２

93

95

小計

３

94

97

6） ペースト～押しつぶしが容易な形態 (2-1、2-2、
３) の観察評価と検査結果
ペースト～押しつぶしが容易な形態 (2-1、2-2、３)の観察評価と検査結果を表 7 に示す。ペースト～押しつぶしが容易な形態 (2-1、2-2、３)162 組の結果のうち、評価結果の可・不可の判断が一致したのは148 組（91.4％）で、観察評価が甘かったのは 8 組（4.9％）、観察評価が厳しかったのは 6 組（3.7％）であった。
この食形態では、経口摂取を許可できない嚥下
障害があることへの検出結果は、観察評価の感度
10.0％、特異度が 96.7％で、p=0.28 であった。なお、

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

表7 ペースト～押しつぶしが容易な形態(2-1、2-2、3)の観察評価と検査結果の比較
表 7. ペースト～押しつぶしが容易な形態 (2-1、2-2、3)の観察評価と検査結果の比較
検査で不可

検査で可

小計

観察評価で不可1６7

観察評価で可

８

147

155

小計

９

153

162

陽性的中率は 20.0％、陰性的中率 93.0％、疑陽性率 3.3％、偽陰性率 90.0％であった。
観察評価が甘かった８組の内容を確認すると、観
察評価では嚥下反射惹起遅延、むせ、頸部聴診異常
音、声質の変化および口腔内残渣が少量あるものの可とされていたり、複数回嚥下や咳払いなどで咽頭クリアランスの改善が図れると判断して可とされていた。これらの例が、検査では口腔保持、食塊形成
不良、嚥下反射惹起遅延、喉頭挙上・咽頭収縮不全、喉頭侵入、食道入口部開大不全、食道残留、咽頭残留などの問題があり、PAS スコアも５（造影剤は声帯に達するが喀出されない）、８（造影剤は声門下に達し、喀出しようとしない）で不可とされていた。
また、誤嚥はみられないものの咽頭残留高度で喉頭腔へ流入し不可となっている例もあった。
観察評価が厳しかった 6 組は、観察評価では嚥下
反射惹起遅延、むせ、頸部聴診異常、声質変化、呼吸変化、流涎があり、口腔残渣の喀出は不十分でうがいでも喀出できないなどのため不可とされているが、検査では舌根後退運動、咀嚼・押しつぶし、食塊形成、移送、喉頭挙上、咽頭収縮、喉頭蓋翻転の不全および咽頭残留等が認められるものの、口腔残留や誤嚥はなく可と判断されていた。
7）水の観察評価と検査結果
水の観察評価と検査結果を表 8 に示す。
水 130 組の結果のうち、評価結果の可・不可の判断が一致したのは 86 組（66.2％）で、観察評価が甘かったのは 21 組（16.2％）、観察評価が厳しかったのは組（17.7％）であった。
表823 水の観察評価と検査結果の比較
表 8.

観察評価が甘かった 21 組では、半数が問題を認めておらず可と判断しており、嚥下反射惹起遅延は１組のみで、むせを認めた 3 組のうち 2 組は他の問題はなく可と判断していた。検査でも、ほとんどが嚥下反射惹起および喉頭挙上には問題がなかったが、咽頭収縮、舌根後退運動の軽度不良があり、喉頭侵入や咽頭残留がみられ、半数以上の例で PAS ス
コア３以上（造影剤は声帯上方に入るが喀出されな
い～声門下に達し、喀出しようとしない）で不可の判断がなされていた。また、咽頭残留が多く、複数回嚥下してもクリアされないために、喉頭侵入や誤嚥はなかったが不可と判断されている例があった。
観察評価の方が厳しかったのは 23 組で、観察評
価ではむせ、声質変化、頸部聴診異常音、嚥下反射
惹起遅延があり不可と判断されているが、検査では嚥下反射惹起遅延、喉頭挙上、咽頭残留等の問題は認められるも軽度であり、嚥下後の咽頭クリアラン
スは比較的良好で誤嚥なく可と判断されていた。
8）「口角の非対称性左右運動」の咀嚼の評価への有用性についての検討
食形態ごとの観察評価での口角の非対称左右運動の出現率は、水では 36％、0j では 57％、0t では
33％、2 － 1 では 52％、2 － 2 では 66％、3 では
59％、4 では 67％、常食では 91％であった。
表９に、観察評価における口角の左右非対称な運動の有無と VF における準備期口腔期所見の関係を示す。観察評価における口角の左右非対称な動きとVF での咀嚼の関係をみると、口角の非対称左右運動があるときは咀嚼ができていることを示しているが、口角の非対称左右運動が観察されていなくてもVF で咀嚼が良好と評価される症例があった。同様に、口角の非対称な運動がある場合に VF の食塊形
成、食塊移送が良好な例が多いが、それらが良好でも口角の非対称な運動がみられない例もあった。
なお、口角の左右非対称な動きのあった症例はす
べて判定は観察評価でも VF でも「可」であった。

表9 観察評価における口角の左右非対称な

表運動の有無とVFにおける準備期口腔期所見9. 観察評価における口角の左右非対称な運動の有無と VF における準備期口腔期所見
口角の左右非対称な運動

水の観察評価と検査結果の比較

ない

検査で不可

検査で可

小計

観察評価で不可

14

23

37

観察評価で可

21

72

93

小計

35

95

130

23

VF咀嚼
VF食塊形成VF食塊移送

不可
拙劣
良好
不可
拙劣
良好
不可
拙劣
良好

0
3
10
2
3
8
0
6
7

ある

1
11
52
2
9
53
1
10
53

24

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

9）誤嚥の観察評価のリスクと補助項目の有用性にとで、感度が向上したが、4 項目がすべて観察されついての検討なかった場合でも、その 1 割強（37/350）には誤観察評価で、明らかにむせが見られる場合は誤嚥嚥が認められた。
を予測するが、むせなくても誤嚥するという不顕性
誤嚥は観察評価の「むせ」だけでは検知できない。 10）GUSS と今回の観察評価表の比較
そこで、頸部聴診、声質の変化、呼吸観察の 3 項目参考とした既存の経口摂取許可評価表である、を誤嚥の補助項目として設定した。そして、むせだ
GUSS との比較を行った。
けで誤嚥があることを予測できるか、それに 3 項目
今回のデータを、GUSS の項目である、嚥下（飲の補助項目を加えるとより確実に誤嚥が予測できるみ込み）、むせ、流涎、声質の変化の 4 項目の結果かを検討した。
から、GUSS の基準で判定すると、不可は 232 件、全評価 524 組の結果のうち、観察評価でのむせ
可は 300 件となった。いっぽう、9 項目からの総合の有無と検査での誤嚥の有無が一致したのは 402
判断の結果では、不可が８８件、可が 444 件、また、組（76.7％）で、むせがあったけれども誤嚥がな
検査での総合判断の結果では、不可が 68 件、可がかったのは 69 組（13.2％）、むせがなかったけれ464 件であった。（表 12）ども誤嚥があったのは 53 組（10.1％）であった（表GUSS で の 判 定 か ら の「 検 査 で の 経 口 摂 取 不10）。「むせ」所見からの「誤嚥」の検出は、感度可」の検出は、感度 69.1％、特異度が 60.1％で、34.6％、特異度が 84.4％で、p=0.001 であった。なお、 p<0.0001 であった。今回の観察評価 9 項目での判
陽性的中率は 28.9％、陰性的中立 87.6％、疑陽性
定からの「検査での経口摂取不可」の検出は、感度率 15.6％、偽陰性率 65.4％であった。
39.7％、特異度が 86.9％で、p<0.0001 であった。
観察評価の項目のうち、むせ、頸部聴診、声質の変化、呼吸観察の 4 項目の 1 項目でも該当するかど 表12．GUSSでの判断と観察評価(9項目)の比較
表 12. GUSS での判断と観察評価 (9 項目 ) の比較
うかと、検査での誤嚥の有無を比較すると、一致し検査で誤嚥あり
検査で誤嚥なし
たのは 357 組（68％）で、4 項目の一つ以上該当したが誤嚥がなかったのが 130 組（24.8％）、該当
GUSSで不可47
185
232
しなかったが誤嚥があったのは 37 組（7％）であっ
GUSSで可21279300
た（表 11）。「4 項目」所見からの「誤嚥」の検出
小計
68
464
532
は、感度 54.3％、特異度が 70.7％で、p<0.0001 であった。なお、陽性的中率は 25.3％、陰性的中立
観察評価（9項目）
77
61
88
89.4％、疑陽性率 29.3％、偽陰性率 45.7％であった。
で不可観察評価（9項目）
スクリーニングとしてはこの補助項目を加えたこ
表10
観察でのむせの有無と検査での誤嚥
41
463
444
で可
小計

表 10. 観察でのむせの有無と検査での誤嚥
検査で誤嚥あり

検査で誤嚥なし

小計

観察で「むせ」あり

28

69

97

観察で「むせ」なし

53

374

427

小計

81

443

524

表11 観察でのむせ/頸部聴診/声質変化/
呼吸観察の4項目のどれかの有無と検査での誤嚥

表 11. 観察でのむせ / 頸部聴診 / 声質変化 / 呼吸観察の 4
項目のどれかの有無と検査での誤嚥
検査で誤嚥あり 検査で誤嚥なし

小計

観察で４項目の一つでもあり

44

130

174

観察で4項目
いずれもなし

37

313

350

小計

81

443

524

68

464

532

11）経口摂取の安全性に関連する観察評価項目の検討検査での判定結果を従属変数とし、観察評価 9 項
目のスコアを独立変数とする二項ロジスティック解析を行うと、有意な項目として「口角の左右非対称な運動（係数）」と「むせ」の 2 項目が残った。
「口角の左右非対称な運動（係数）」と「むせ」の2 項目での二項ロジスティック回帰の回帰式（予測確率 P）は下記のようになり、正解の割合は 87.5％であった。
P =1 / (1 + exp(-Y))
Y= 0.192 ＋「口角スコア」× 1.617 ＋「むせスコア」
× 1.59
なお、9 項目を強制投入して二項ロジスティック
解析を行うと、下記のような結果となった。

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

P=1 / (1 + exp(-Y)
Y=（-0.357）＋「口角スコア」× 1.231 ＋「嚥
下スコア」× 0.407 ＋「むせスコア」× 1.507 ＋「頸部聴診スコア」×（-0.761）＋「流涎スコア」
×（-0.496）＋「声質変化スコア」× 0.577 ＋「呼吸観察スコア」× 1.568 ＋「口腔内残差スコア」×（-0.492）＋「うがいスコア」× 0.071）
12）観察評価 9 項目の削減の可能性の検討
今回の観察評価表を用いる場としては介護の現場であることが多いことが想定される。現実的に、介護の現場で、頸部聴診が可能ではない可能性と、食事観察の際にうがいまで観察できない可能性がある。そこで、今回のデータから、頸部聴診とうがいの項目の削除が可能かどうかを検討した。
頸部聴診、うがいの項目を削除候補として、これら 2 項目を除く 7 項目それぞれのスコアにて、532 件で 7 分割交差検証を行い、ROC 曲線を描き
AUC の平均値を比較した。AUC の平均値は 9 項目
で 0.716、うがいを除いた 8 項目で 0.753、頸部聴診を除いた 8 項目で 0.711、両者を除いた 7 項目で0.745 であった。
13）食形態ごとの経口摂取の安全性に関連する観察
評価項目の検討
各所形態ごとに、検査での判定結果を従属変数とし、観察評価 9 項目のスコアを独立変数とする二項
ロジスティック解析を行い、有意な項目として残った項目を表 13 に示す。とろみ水の場合は、口角の非対称な運動＞呼吸観察＞むせの 3 項目であり、ゼリーの場合はむせ、ペースト～押しつぶしが容易な食形態では、声質の変化、咀嚼を要する食形態では
口角の非対称な運動＞むせ、水では口角の非対称な運動＞むせであった。
なお、ここまで「検査の結果」として従属変数としてきたのは、VF または VE を実施した医師の総合判断による判定である。それはまさに総合判断であの判定結果を従属変数とし、検査での諸項目のスコアを独立変数とする二項ロジスティック解析を行った。有意な項目として残った項目を表 14 に示す。
VF では、「口角の左右非対称な運動」と「むせ」の2 項目が残った。VE では、「誤嚥」および「咽頭クリアランス」が残った。
同じ症例に同じ食形態での嚥下造影と嚥下内視鏡を行っている 114 組の判定結果についても比較した。検査結果が一致しているのは 92.1％であり、7.9%で判定が異なっていた。

D．考察
本研究は、適切な食形態の選択のための観察評
価表の臨床的妥当性や有用性を検討するのが目的である。従来、観察評価項目としては、MASA(The
Mann Assessment of Swallowing Ability)9) と GUSSが妥当性や信頼性の検討が行われている。いずれも、項目の中には咀嚼等を評価する項目があるが、妥当性や信頼性の検討は MASA では嚥下造影検査での薄いとろみ、濃いとろみの液体およびプリン状（半固形物）の造影剤の誤嚥との検討で、GUSS では嚥
下内視鏡検査で液体と半固形で行われており、咀嚼を要する食形態での検査との比較は検証されていな

表 13. 食形態ごとの経口摂取の安全性に関連する観察評価項目
表13．食形態ごとの経口摂取の安全性に関連する観察評価項目
食形態

25

検査での「可」を従属変数としたロジスティック解析での結果係数が高い項目１

係数が高い項目２

係数が高い項目３全体

口角の左右非対称な運動

むせ

係数

1.617

1.598

とろみ水（0t）

口角の左右非対称な運動

呼吸観察

むせ

係数

2.997

1.338

1.010

ゼリー（0j、1j）

むせ

係数

2.858

ペースト～押しつぶしが容易な形態（2-1、2-2、３）

声質の変化

係数

2.727

咀嚼を要する食形態（コード４・常食）

口角の左右非対称な運動

むせ

係数

1.804

1.470

水（サラサラの液体）

口角の左右非対称な運動

むせ

係数

2.350

1.130

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

26

い。さらにいずれも脳卒中急性期患者を対象として検証されている。今回は、適切な食形態の選択のための観察評価表であるため、嚥下造影・嚥下内視鏡についても、多彩な食形態での検査をしている結果
から、同じ食形態での、観察評価と検査結果を比較した。
評価表の項目選択においては、文献調査より、MASA と GUSS の項目を採用しつつ、咀嚼関連で注目されている口角の左右不対称の運動を加え、また、臨床で観察評価をしている実務者による実態調査結果も踏まえて項目を追加した。
それぞれの項目を簡便な 2、3 段階の評価とし、チェック欄にチェックをいれる形式とした。また、
食形態ごとに評価を行い、それぞれの食形態で総合判断の可・不可を記載する方式とした。
総合判断では、食形態全てで、観察評価と検査結果が一致したのは約 8 割と高く、また、不一致の場
合の約２／３は、観察評価が検査結果よりも厳しい判断であり、どちらかというと、慎重な判断をしていることがわかった。これはいずれの食形態でもおおむね同様の傾向であったが、水でのみ、観察評価
が甘い（観察評価でのリスク見落とし）場合が同程度であった。
観察評価の結果で、経口摂取を許可できない嚥下
障害があることへの検出率を検討すると、特異度は86.9％で、p<0.001 であった。
しかし、観察評価の偽陰性率も 60％であり、見落としがありうることが分かった。これは観察評価の予想された限界をしめすものであり、臨床的には、繰り返し評価をしたり、食後の観察などで対処する必要性があること、および、一部の症例ではやはり検査が必要であることを示唆している。実際に観察
評価と検査場面で症例のパフォーマンスが異なっていた可能性もある。また、ここでの観察評価結果は、観察評価を実施した人の総合判断である。本研究での観察評価の実施者は、VF や VE を常時実施している施設の医師や言語聴覚士等であるため、嚥下障害に関する専門家と考えられるが、それでも、総合判

表14．検査の総合判定結果に寄与している項目
表 14. （2項ロジスティック解析結果）
検査の総合判定結果に寄与している項目（2 項ロジスティック解析結果）
係数が高い項目１

係数が高い項目２

ＶＦの場合

喉頭蓋谷残留PASスコア係数

3.956-2.533

ＶＥの場合

誤嚥

咽頭クリアランス

係数-3.495-1.653

断力の向上があれば、よりリスクの見落としが少なくなる可能性がある。
次に、食形態ごとに観察評価と検査結果について考察する。
まず、本研究の特色でもある、咀嚼を要する食品について検討する。観察評価の 73.2％が検査と同じ判断になっており、異なる判断では観察評価が厳しかったものが 23％、その逆の観察評価が甘かったのは４％と、慎重すぎる判断が多かった。
慎重すぎた例では、むせ、嚥下反射惹起遅延、口腔内残渣、喀出困難や頻回な咳払い、また複数回嚥
下などが観察されると、残留・誤嚥を推察し不可と判断している状況がうかがえた。そこで、咀嚼を要するこれらの食形態において、口腔内残渣が検査での誤嚥または残留と関連するか否かを検討したが、統計学的に有意な関連はなかった。すなわち、口腔内残渣だけから咽頭残留や誤嚥を予測することはできなかった。以上より、観察評価で咀嚼を要するものを判断する場合は、慎重になりすぎてその食形態を不可とするよりも、口腔内残渣の有無に関わらず、咽頭残留がありうることを想定して、食後の喀出の励行によってリスクを回避していく戦略も必要である。
観察評価が甘かった例は少なかったが、「頻回な咳払いがある」と記載がありながら可としているケースがあり、咳払いにより喀出できていると判断していると推察された。これらのケースでは、検査
では、咽頭残留、喉頭侵入、喀出困難等の所見が記載されており、咳をしていても出せていないということが、外見からでは判断できなかった。
次に、とろみ水（0t）の結果について考察する。
とろみ水（0t）は全体の中で常食、水に次いで不一
致率が高かった（26％）が、その多くは、咀嚼を要する食形態同様、観察評価が厳しかった例であった。
観察評価の方が評価が厳しかった組では、頸部聴診の異常、声質の変化、口腔残渣およびその喀出困難があり、不可と判断されている例や、頸部聴診で異常音や声質の変化はないが嚥下反射惹起遅延や口表15 同じ症例に同じ食形態でのVFとVEを行っている114組の判定結果
表 15. 同じ症例に同じ食形態での VF と VE を行っている
114 組の判定結果

ＶＦで不可判定 ＶＦで可判定

小計

VEで不可判定

6

4

10

VEで可判定

5

99

104

小計

11

103

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

27

腔残渣の喀出が不十分であり不可と判断されている
過大評価しすぎないことも必要と思われた。
例があった。これに対し、検査では口腔残渣や咽頭食上げの後半の段階で、とろみをはずせるかどう
残留はあっても喉頭侵入や誤嚥がないので可と判断かは臨床的に重要であり、その観察評価について検されていた。検査においては喉頭侵入や誤嚥が明確討した。可・不可の判断が一致したのは 66.2％とに評価できるため可と判断できたと考えられ、観察ほかの食形態に比し低く、観察評価が甘かった場
評価では慎重にならざるを得ない所見の組み合わせ合 16.1％、厳しかった場合 17.7％と、その割合はと思われるが、観察評価と検査の場面でパフォーマほぼ同等であった。乖離のポイントは、観察評価でンスが異なった場合もありうる。咀嚼を要する食形は喉頭侵入と咽頭残留がわからないこと、咽頭収縮態の場合と同様、繰り返しの評価の上、残留や誤嚥と舌後退運動の不良もわからないこと、各回のパのリスクは、交互嚥下や食後の喀出などのテクニッ
フォーマンスが異なっていたと考えられる例もある
クと対処でリスクを軽減し、臨床での経口摂取をでことであった。これらの結果から、特に水では観察きるようにしていくことが重要である。
評価では問題の検出に限界があると認識し、残留ととろみ水（0t）で観察評価が甘かった組では、検喉頭侵入を想定しての安全策の励行や繰り返し評価
査では、口腔内の異常は比較的軽度な例が多いが、 が重要であると考えられた。
喉頭挙上不全、喉頭侵入、咽頭収縮不全、咽頭残留以下、観察評価項目が適切であったかどうかにつあり PAS スコアでは 1 ～３（造影剤は気道に入らいて考察する。
ない～声帯上方までの侵入）で誤嚥は認められていまず、口角の非対称性左右運動が咀嚼の評価としなかったが不可とされていた。これらの例では観察て有用かどうか考察する。咀嚼に伴う口角の左右非評価では、むせをはじめ他の問題もほとんどなく可対称な動きや下顎の回転運動は近年注目されていると判断している例と、嚥下反射惹起遅延、頸部聴診項目 10、11、12）で、今回、咀嚼の評価として観察評価に加えた。
の異常、呼吸変化、口腔内残渣あり喀出困難が認め
口角の非対称左右運動の出現率は、食形態によっられるも可と判断している例があった。前者について異なり、常食に近い食形態で（咀嚼を要すると思ては、場面によるパフォーマンスの違いが推察されわれる食形態であるほど）高頻度でみられていたこるが、後者については、総合判断の際によりリスクとより、咀嚼を反映する指標であるといえる。
を重要視するべきであった可能性がある。咽頭残留
しかしながら、VF の所見と比較すると、口角のと喉頭侵入は観察評価で検出が難しいので、これら非対称な運動がある場合に VF での準備期・口腔期に対する安全対策を実施していくことが重要であ指標が良好な例が多かったが、それらが良好でも口る。
角の非対称な運動がみられない例もあった。一方、
ゼリー (0j、1j) は全体の中で最も一致率が高い結口角の左右非対称な動きが観察されないとき、VF果であった。これは、ゼリーが嚥下しやすい食形態
で咀嚼不良かどうかは、統計学的にも有意ではなであり、観察評価と検査結果が乖離しにくい食形態であったためとも考えられるが、本研究の被験者が、 かった。
この要因としては、歯牙の状態や咀嚼の癖などの経口摂取が出来ていて「様々な食形態を試すレベル
個人的要因や、口角の左右非対称な運動が比較的所の患者」であり、ゼリーを安全に食べられる症例が見としてわかりにくい・慣れない評価項目であった
ほとんどであったため一致率が高かった可能性もあことも関係していると推察される。
る。
なお、口角の左右非対称な動きのあった場合、そしかし、少ないながら不一致例では、咽頭残留との回の判定は観察評価でも VF でも「可」であった
喉頭侵入が観察評価では検出できず、結果の乖離のことから、口角の左右非対称な動きがあることは、要因となっており、この食形態でも、残留を想定し経口摂取の総合機能の高さと関連することが示唆さての食後の喀出の重要性と、喉頭内侵入への安全対れた。
策は重要であり、繰り返し臨床にて評価することが次に、「むせ」のみられない不顕性誤嚥への対応重要であると思われた。
ペースト～押しつぶしが容易な形態（2-1,2-2、３） として設定した、頸部聴診、声質の変化、呼吸観察の 3 項目が有用かどうかを、「むせ」1 項目の場合と、での観察評価と検査の結果この食形態では観察と検査は 91.4％と高い一致率だった。しかしながら、 「4 項目のいずれか」とした場合の比較で検討した。
その結果、「むせ」だけでも、有意に誤嚥とは関連
喉頭内侵入は観察評価では検出できないことは他のするが、この補助項目を加えたことで、感度が向上
食形態と同様であり、また、頸部異常音や声質の変することがわかった。それでもまだ、偽陰性率が高化を見落とさないこと、口腔内残差をリスクとして

28

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

く、4 項目がすべて観察されなかった場合でも、そ能性があり、今後も検討が必要であると思われた。
の 1 割強には誤嚥のリスクがあると心しておいた方
今回は、観察評価項目を検討する際の比較対象とが良いことが示唆された。
して検査でのその食形態の可否の総合判定を採用しさらに、既存の観察評価表である GUSS と、今回た。総合判断は総合判断ではあるが、各検査実施医作成した 9 項目の観察評価表の比較を行った。両者
師において、VF の判定、VE の判定には何が影響しとも、経口摂取を許可できないことへの検出は統計ているのかを検討したところ、VF では、喉頭蓋谷学的に有意であった。GUSS の方が、感度が高く、 残留および PAS スコアが係数が高く、VE では、誤慎重にしたい場合には適していると考えられる一嚥および咽頭クリアランスが係数が高い項目であっ方、GUSS の方が、より多くの症例（9 項目の観察た。ここでも、誤嚥だけでなく喉頭侵入、咽頭残留評価の約 3 倍、検査結果の 4 倍弱）を不可と判定しとそのクリアランスが重要であることが示された。
ていた。すなわち、GUSS では、食べられる症例をさらに、同じ症例に同じ食形態での嚥下造影と嚥禁食にする可能性がある。GUSS は脳卒中急性期な下内視鏡を行っている場合の 7.9%で判定が異なっ
ど、経口摂取が未確立な対象に慎重に評価するのにており、その時々のパフォーマンスが異なったためは適しているといえるが、翌日にも評価を反復すると考えられた。このことは臨床における観察評価で必要がある。
も起こりうることが充分考えらる。繰り返し評価や観察評価 9 項目のスコアを独立変数とし、検査で食事後の経過観察の併用が必要であることを支持すの判定結果を従属変数とする二項ロジスティック解るものである。
析を行うと、有意な項目は、「口角の左右非対称な
本研究の限界としては、検討に用いたデータが 8運動（係数）」と「むせ」であった。咀嚼ができる
割以上「可」の判定をもつデータであったという偏ことと、誤嚥しないことを代表する項目が残ったとりがある。したがって、できれば、もう少し「不可」考えられる。
の判定が多くなるようなやや重症の症例についての
さて、観察評価表の実施可能性について考えると、 データの収集による検証が望まれる。
介護の現場では頸部聴診があまり広まっていないししかしながら、今回の研究全体の目的が、検査を実施が難しい可能性と、食事観察の際にうがいまであまり行うことができない、施設や在宅における、
観察できない可能性がある。そこで、今回のデータ 「嚥下調整食を食べている症例の食上げ」と考える
からではあるが、頸部聴診とうがいの項目の削除がと、おおむね重症度が一致するため、この観察評価可能かどうかを検討した。今回のデータの解析から表と今回の結果を臨床応用してよいと考えられる。
は、実施困難な場合には、7 項目でも良い可能性が
特に、咀嚼を要する食形態で、観察では慎重すぎる示唆された。しかし今回の 532 件は、可の率の極判断になることが多かったことを把握して今後の判めて高い群であるため、臨床応用にはまだ慎重な検断を行えば、より、利用者の QOL を高くすること討が必要と思われた。いっぽう、頸部聴診は誤嚥のにつながる。
補助項目として感度を上昇させることも判明し、まもう一つの限界は、観察評価と検査を組み合わせた観察評価の弱点は喉頭侵入と咽頭残留であることて比較したが、その二つが全く同じ嚥下を評価したも判明したため、頸部聴診を普及させることで喉頭のではないことである。各回のパフォーマンスが異侵入の理解を広めること、うがいを評価としても励なることがありえた。実際に、嚥下造影と内視鏡で行することで結果的に咽頭残留の除去につなげるこ
も結果の不一致があった。しかしこれは臨床的にはとなどの意義があるため、この 2 項目は引き続き重ありうることで、1 回の観察評価や検査だけで判断要と考える。
せず、繰り返し評価や、各種安全策の併用、そして次に、食形態ごとに重要な観察項目が異なるかを
経過観察を含めて安全性を判断することが望まし検討した。咀嚼を要する食形態では、全体同様、口い。
角の非対称な運動およびむせが係数が高かった。咀
嚼を要さないゼリー形態では、むせが抽出された。 E．結論ペースト～送り込みが容易な食形態では、声質の変多施設前向き研究により、155 症例の、さまざま化が抽出され、喉頭侵入が重要であることのあらわな食形態における観察評価と検査結果の組み合わせれである可能性があった。咀嚼を要さないはずのと532 組を得て検討を行った。
ろみ水と水でも口角の非対称な運動が喉頭侵入や誤観察評価と検査結果の判断一致率は 79.9％、観嚥を示す所見よりも高い係数で抽出された。口角の察評価が甘かったのは 6.8％、観察評価が厳しかっ
非対称性の運動が、その個人の高い総合力を示す可たのは 13.2％であった。

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

29

咀嚼を要する食形態 ( コード４・常食 ) においては、 1) 清水充子．嚥下造影や内視鏡と観察評価
パネルディスカッション 8 – 嚥下造影や内視鏡がで観察評価でも 73.2％が VF、VE と同じ判断になった。
きない場所での食形態の選定 - 第 25 回日本摂食嚥
また不一致例でも、観察の方が慎重な場合が多かっ
下リハビリテーション学会学術大会 2019.9.7 朱た。咀嚼を要する食形態において、「口角の非対称
鷺メッセ 新潟
性動き」があると咀嚼が良好と判断できるが、口角の非対称な動きが観察できていなくても、咀嚼が充
H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む）
分行われている場合も多かった。一方で、「口角のなし
非対称性動き」があることは、嚥下機能が高いことの指標になる可能性が示唆された。
【参考文献】
とろみ水では、約 7 割の一致率であり、咽頭残留
1) Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al.：Dysphagia
bedside screening for acute-stroke patients: theと喉頭侵入は観察評価で検出が難しいので、これらGugging Swallowing Screen. Stroke38：2948-2952,
に対する安全対策の重要性が示唆された。
2007
ゼリー状、ペースト状～送りこみが容易な食形態
2) 日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員での一致率は 91 － 97％と高かった。
会：嚥下造影の検査法（詳細版）日本摂食嚥下リハ
全ての食形態において、咽頭残留と喉頭侵入は観ビリテーション学会医療検討委員会 2014 年度版．
察評価では検出しきれないため、残留を想定しての日摂食嚥下リハ会誌 18：166–186, 20143) 日本耳鼻咽喉科学会編：嚥下障害診療ガイドライン
食後の喀出や、喉頭侵入に対する安全策を講じるこ2018 年版．金原出版．2018とは重要である。また、観察評価の方が慎重になる
4) M a r t i n - H a r r i s B ， e t a l ： M B S m e a s u r e m e t —場合も多く、見落としの防止と食上げの遅延を防止
MBSImp：Establishing a standard.Dysphagia，23：
するためには、繰り返し評価と経過観察が重要であ392-405，2008
る。
5) John C. Rosenbek, Jo Anne Robbins, Ellen B. Roecker,
むせがみられない場合に、「頸部聴診」「声質の変et al.：A Penetration-Aspiration Scale．Dysphagia
化」「呼吸観察」を行うと、誤嚥の検出精度が上が11:93-98 .1996
6) 日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員
ることがわかった。しかしこの 4 項目が全てない場
会：嚥下内視鏡検査の手順 2012 改訂（修正版）. 日合でも、その 1 割強に誤嚥があった。
摂食嚥下リハ会誌 17：87–99, 2013
今回の観察評価表と GUSS を比較すると、GUSS
7) 兵頭政光，西窪加緒里．弘瀬かほり：嚥下内視鏡検では、危険を過大評価する傾向が強いことが明らか
査における スコア評価基準（試案）の作成とその臨となった。
床的意義．日耳鼻 113：670-678，2010
観察評価表スコアから検査結果を予測する予測式
8) 日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員
会：日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調を作成した。ロジスティック回帰分析では、全体で、整食分類 2013. 日摂食嚥下リハ会誌 17：255–267,
口角の左右非対称な運動とむせが係数の高い項目と2013して抽出され、食形態ごとの検討でも、口角の左右
9) Mann G：藤島一郎，他訳：MASA 日本語版嚥下障害
非対称な運動が高い係数となることが多かった。
アセスメント，医歯薬出版 ,2014
観察評価と検査場面で異なるパフォーマンスで
10) 高橋賢晃，菊谷 武，田村文誉他：嚥下内視鏡検査あったケースもあり、また、VF と VE の場面でも乖を用いた咀嚼時の舌運動機能評価 運動障害性咀離があったことから、評価を繰り返し行うことは重嚼障害患者に対する検討，老年歯科医学 24：20 －27，2009
要と考えられた。口角を左右非対称に動かしている
11) Tagashira, H. Tohara,b, Y. Wakasugi, et al.：A
症例は、検査で誤嚥や残留がなく「可」と判断され
new evaluation of masticatory ability in patients
ることと関連があることがわかった。

F．健康危険情報なし

G．研究発表１．論文発表なし
２．学会発表with dysphagia: The Saku-Saku Test：Archives ofGerontology and GeriatricsVolume 74： 106-111，
201812) Endoscopic evaluation of food bolus formation andits relationship with the number of chewing cycles
H Fukatsu K Nohara. Y Kotani. N Tanaka. K Matsuno.
T Sakai. J Oral Rehabil. 2015 Aug;42(8):580-7. doi:
10.1111/joor.12290. Epub 2015 Mar 16.

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）30

付録 1. 観察による評価（G 評価）表8eik;tQ;u7#3<0TTTTTTTTTTTTTTTT;

D%TOMNTD-/

TT&TTT%TTT.

H"$Kmsou&%TTTTT&%TNPTTTT

TTTT&TTTT%TTTTU;3TTTTTTV

TTT&TTT%

tTTTTTTTu

tTTTTTJTTu tTTTTTTTu

tTTTJTTTTu tTTTTTTJTu

Rd^rRWjKJJJJJL

Rd^rRWjKJJJJL

Rd^rRWjKJJJJL

Rd^rRWjKJJTJL

Rd^rRWjKJJTJJL

TrdX

MS

MS

MS

MS

MS

TrWk

NS

NS

NS

NS

NS

Tr@!_k[5

MS

MS

MS

MS

MS

Tr5

NS

NS

NS

NS

NS

Trhak

MS

MS

MS

MS

MS

TrhadX

NS

NS

NS

NS

NS

Tr1FWj

MS

MS

MS

MS

MS

Tr1Fd^

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrdX

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrdX

NS

NS

NS

NS

NS



rbff'9fE2dA

tIg>gu

ha

GB4:

)+

=f

8
Tr*]?]dk

MS

MS

MS

MS

MS

Tr d^

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrCWk

NS

NS

NS

NS

NS

TrdX

OS

OS

OS

OS

OS

TrY[X[c\`adX

MS

MS

MS

MS

MS

TrY[X_k[

NS

NS

NS

NS

NS

TrY[Xcak

OS

OS

OS

OS

OS

SS

SS

SS

SS

SS

6(,

6(,lY[XcakZ

mpqn

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

付録 2.「観察による評価」（G 評価）表記入要領

2019  2  5 ¹AØæéºč² Ď§­­! Pr'ď¯ ·M¦íÈÓÃÏÇ¼¸­! @XÈÎªKQÆÕØíÑÓÃÏÇ¼¸­¹ªKQº`ēª.)¿æÝòúöØöČý}č Ù¼ËêÀĎíÈÓÃÏÇ¼¸Óí½M
Ú»èáÌî¸$ÙÚûïČøĀČĊč±µ´Ď¯ ^{HÕÈáÊďĐ¸­ċi ēÕëâoÈi ·ÕëâčÕëâċ¡ÙÕëâċn¼ÕëâĎÂi ­ċöČý ¯ē6·ùĈČċĄČøċĀĈĊqÙäÙ­ċöČýĐēÿĆČĉ·āČøü·ăó÷Čª×ÖøĀČĊÔÊÃÑÓªàé­ċöČýđēKÚ»éÁÕ$¡ÔRÈÒÞÈÀ% ×äÙ­ċöČýĒē~åøĀČĊÔêéåìçÀÇ·aÁ×ÃÓäBN% ÏÁÙa_7¡ÔRÈÒÞ
Ê»é¼ÚÊèÒÞÊÅÕÁMÔ·Õ$¡ÔRÈÒÞÊÅÕÚ5¢­ċFª­! ¹= ċÍÙÙ] º`­³čĈôćðþĊõĎÙ\o¿æÝ·³ »èÙ8(ÚÍÙcG ÀçÙHíÈÓÃÏÇ¼¸­
áÎ·" · ×ÖÙ= íÕÑÎ8(Ú·ÍÙYÈÓÃÏÇ¼¸­! AĂðĊü­" $ÙE&£Bz×ē,4ÁÔÂÓ¼éÀÖ½ÀÙ;ÀçÙíÈáÊ¸,4[Ø$ÙØfvÈ·E&£Bz×ÁâçêéÀÖ½ÀíÈÓÃÏÇ¼¸­" 3č«ââĎē3ÔÂéÀÖ½Àí;Àçē0¨TÙ\oÔ¸­
Iēi Đy ·ÕëâÂi đy ·öČý ¯ēđy ·öČýĐēđy ·öČýđē¯±y ·öČýĒÕFªē°® y íIÕÈÓÃÏÇ¼¸­" ãÌē3·3·3LíÉÓ·ãÌéÀÖ½ÀíAÈáÊ¸Ã·CÇÃ·ÜÑÀÀéæ
½×-Á»é8(äãÌéÕWÈÓÃÏÇ¼¸­" ©ē3¥å3LÙ+*¥ÙsFÙ\oíWÈáÊ¸ ¼3¥åJ¼3¥·3[Ùe|Ð¥åãÌØ ½/¥·3wLÙmÑÎkO¥·2¥·i ÙU¥×ÖÙsF¥Ù\oíÈÓÃÏÇ¼¸­" ghē$Ø#èîÔÀç·,4·3[íÉÓgêéhíxÈÓÃÏÇ¼¸­" 9Ù:!ē«ââLØ¹¾ČºÕu9ÇÌ·kO19×ÖÙ:!íxÈÓÃÏÇ¼¸¬¼9íÏÈÓâéÕxÈåÊ¼ÔÊ¸­" +*AēªØ+*ÙqQØ:!Á»éÀÖ½ÀíAÈáÊ¸­" $bjē3LÙ$ÙbjíAÈáÊ¸¹D»éºÚ·apÙ¡åbt×ÖßÅâÙØÀÄç{HÁ»éqQ·¹»éºÚÙGl×¤Øäb>ÈÓ¼é8(å·ZçÀØ<Â×äÙÁb>ÈÓ¼éqQíSÈáÊ¸­" $bjíÞÃÞÃ½Á¼ØæèÌéÀíÈáÊ¸½Á¼ØæèÌÎÁ·ÆÃìËÀčFÔäb>Êé{HĎbjÁbÑÓ¼é8(Ú¹ÌéºÕÈÓÃÏÇ¼¸­ ­! `ØªKQÆÕØ·$V#%ÀÖ½ÀÙ?íÈÓÃÏÇ¼¸­! ÍÙÀ»êÛöąĊü`ØÈÓÃÏÇ¼¸­
ď¯ēñĊüĈČ)ØÈÓ¼áÊ¸­ Xr'¶Pr'­ ÔÊ¸­
ď°ēPÇîÙqdØNÉÓ:¾Î8(ÚíÈÓÃÏÇ¼¸­

31

W

¡F¼jh½
Q
6¼Q 6½
"º5¼"50Up#½
p#-4
o_¢^¼p#L_½
qQ`E¼\S7½!(2[o7
oS¼ oSO]½ooM
R=g¼R=/8c½
pe gad¼pe gk%½
oSZBH>GlBHpeBH¼peª·¦¶¹­½
QBHzx|­¬¦¿¾b.Ce ¡
À¾b.$)8 ££Á¾b.$)8 £¤
Â¾b.$)f££Ã¾b.$)f£¤
Ä¾b.$if££Â¾b.$if £
Ã¾b.$if 
'¬µ¹®

n º@n Å¥
&º;{Å·ª¶§°¹«ÅD*¡V,¥¼½p-3s¬»¯½¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ








º









º

n º@n
Æº¢¼½¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ

n º@nÆº¢¼½









º

¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ

n º@nÆº¢¼½b.Å±·¨´º§©²³¸¹º¼½NAÅTJºmTJ¼½

1PYIX+:9+:9 XP

!b.?<¼}ytXKr~vuw









º

¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ

n º@nÆº¢¼½









º

¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ¿ºÀºÁ

n º@nÆº¢¼½

32
令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

付録 3. 嚥下造影検査（VF) 評価票 ver1.2

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

付録 4. 嚥下造影検査（VF）評価票記入要領

2019  2  5 ¤rłÈéåŞşı}ĉįĪŖŢŚÇÌðBĘDìW|*$áqìBŚÇÌWį3=.92*%íDìBŕnîŕ
$j\iZdm]ŞşDâùWįĺ3=.92*%j\iZdm]âDªE$òÀ+RDĬÄWŞ  şBį3=.92*%
!ŢÜĦ38ŚÇÌ1?B$rįDı}©÷>ı}3Ú¶B&W</=.92*%ı}©÷EêCÝãØŚ¤rjefjbo_hm·xăéĮ´

x  ÁÄú'¤rłÈDéåóŞĲĒúş(B;=*K4%  W1|ĀDÿErįW1ĝBĔäW1į
.92*%"ŢŭŬŮ`^YOįĺ3=.92*%
#ŢáÉB7DŚÇÌDēØDnsD¹WĦ*&W</=.92*%
wr$ı}©÷>4%Ú¶,®*D,î¿>4%
ŤŢ¡+RDø
ãı}
Ŧ

A3

  >E¡ōŋBĆÆţş Eš§âğB?@KTŢŤşłÈ,šğÅBõUT,š¡B?@KTŢťpDĬQS½ŊøťşłÈ,¡­BõUT,š¡ħŕB?@KTŦşłÈ,¡D­BõUT,šr¡+RřDŏB?@KTŢŤ®ŊBø

ŧşłÈEšřDrB¨UTŢťŢğÓ
ãı}
Ŧ

ģ±

  >EţşĢ?ĥŏ>šŚ«W¸BÓ3=*TŢŤşŚ«,Ģ­PğÃBÂ,TŢťŗI½ŊõŤŗI®ŊBõťş Dwr,šĢĥ_okD­BõUT2019  2  5 Ŧş Dwq,ŗBõ4TŦŢ¥nÑ3<H3Ş¥$Ñ3<H3,ÊĪAŚ«DLşãı}

  BE)SK6X

Ŧ§ÇûD¥ģ±ť¥ńÒnėÍ



Ť

¥s



1


ŧŢŚ«ÇÎãı}

  BE)SK6X

Ŧ

ģ±$ğ>ÙRFRA* 

ť

PPsģ



33

34

Ŧ

§ÇûD¥ģ±ť¥ńÒnėÍ

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

Ť

¥s




ŧŢŚ«ÇÎãı}

  BE)SK6X

Ŧ

ģ±$ğ>ÙRFRA* 

ť

PPsģ



Ť

sģ$ğ>ÙRFTŨŢŗIDĿSĻLŞŚ«ČĿşãı}

  >EŚ«ČĿBĆÆŦ

Ģ>pñBĿSĻMťėÍ$ĩÚ¦B/=½Ŋ5 ŤşŚ«ČĿDĢńŎ³,½3ŃUT<ĿSĻM

ţşğÛ+RÉÛIšķĶù.ČĿťşŚ«EÛ+RÉÛK>ĿT,š-G-G3=*A*ŦşČĿńWĚSĽ4š)T*Eğ>gla\4TŤŉ>Ĥ:T$ĿSĻNA ŧşĢEŚ«ČĿńWĦVA**$ğB®ŊïĂ4TũŢŝğIDŀõãı}

  >EĸĥÔqBĆÆ

Ŧ

A3

ţşĸĥ?ŗÉ¬ŏBłÈERA*

ť

½Ŋ)S

Ťşĸĥ?ŗÉ¬ŏBšłÈ,×2UTťşłÈ,qŗK>ŀõ4T

Ť


®Ŋ)S

2019  2  5 ŦşłÈ,ŝğK>ŀõ4TŧşłÈ,­ŝµK>ŀõ4TŢ¤r»Ëĵãı}
Ŧ  Dı}©÷Ś«,çüœBŇ4TK ţşłÈĐ,šrřĬ?ĢæDu¾4TđÏWŁŅ4TàBš8EŇ38?àB»,Ë ĢŜń,Ŏ³3=*T
ĵ2UTŤşłÈĐ,š¢ŗĥĴBŇ38àBšĢŜń,Ŏ³

2ťşłÈĐ,š¢ŗĥ¢ŗŕDÉÛBŇ38àBšĢŜń
,Ŏ³

ť

çüœBŇ3=+R  ċw ŦşłÈĐ,šçüœBŇ38àBšĢŜń,Ŏ³ŤçüœBŇ3=+R  ċwq ŧşłÈDyěBŐVR5š¤r»,Ëĵ3A*ŪŢ¢ŗÔqãı}Ŧ  Dı}©÷ŤèzwqÔqnÔqÓĕà ţşāüĸŜE¸ BqÞ3$ÐĨ?¢ŗĥ,¸ BÖļ4T
ŏ

ť

ŤèzwqÔq4T,V5 ŤşāüĸŜDqÞEŒ¹Ą>$ÐĨ?¢ŗĥDÖļOŒ¹Ą>)T+Brő$Ôq4T,ÛČ ťşāüĸŜDqÞEV5+>$ÐĨ?¢ŗĥDÖļOV5+>)T
A3

Ť

ÔqA3$K8EV5+BÔ ŦşāüĸŜEqÞ3A*qūŢ¢ŗĥD-Ş¢ŗĥĜĹş
ãı}
Ŧ

ģ±

  Dı}©÷ţş¢ŗĥD¸AĜĹ+Brő$Ôq4T,ÛČ ťşāüĸŜDqÞEV5+>$ÐĨ?¢ŗĥDÖļOV5+>)T
A3ŤÔqA3$K8EV5+BÔ ŦşāüĸŜEqÞ3A*嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発qūŢ¢ŗĥD-Ş¢ŗĥĜĹşãı}

  Dı}©÷

Ŧ

ģ±

ţş¢ŗĥD¸ťPPsģŤş¢ŗĥEòÀyK>ĜĹ

Ť

sģ

ťş¢ŗEÉÛBUĻM,òÀyK>BEġRA*AĜĹŦş¢ŗĥEJ?X@$)T*E.+A*
2019  2  5 Ţ¢ŗ~Ş¢ŗōŋşãı}

  Dı}©÷Ŧ¢ŗ~ù3ţş¢ŗE¸ť~â%Õ2UTŤş¢ŗğBV5+BĎñ)T*EłÈ,TŤ~â%Õ2U5ťş¢ŗğB®ŊDĎñ)T*EłÈ,TBōŋ3$¢ŗğBĎñ)T*EłÈERA*

3ŗęãı}
Ŧ  BE)SK6X

É,Ö3= ŞK 
8EłÈD ,ö°

ť

s



Ť

K;8.īRUA*ŢĢæňD-ŞĢæÉÛńş
ãı}
Ŧ

ģ±

  >EĢæÉľńBĆÆţşĢæE¸BÉÛIČ3$Ģæ?ŗÉ¬ŏBłÈER

A*

ť

PPsģ

ŤşĢænŗÉ¬ŏBV5+BłÈ,TťşĢænŗÉ¬ŏBłÈDTý*Ďŏ,)T

Ť

sģ

ŦşĢænŗÉ¬ŏBłÈ,T¯-*Ďŏ,)TŧşĢæDÉÛńEù*ŢŚņňDŁŅŞŚņňŎ¯şãı}

  >EŚņňŎ¯BĆÆ

Ŧ

®ŊŁŅ

ţş ŗ+RŘňŚņK>ýďňyEù.$ąĖĄBŎ*=*T

ť

½ŊŁŅ

ŤşŎ¯ŌPŎ¯àŏ,Œ¹Ą>$ňĄBłÈDõUD²0,)TťşŎ¯ŌPŎ¯àŏEá¼Œ>$łÈDõUEßĈB²0RUTŤ

J?X@ŁŅ65ŦşŚņňEŎ¯3A*



4

35

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）36

2019  2  5  Ţ¢ŗĥĴïĂãı}

  >E/5Bŗ\jYim`>4

Ŧ

ïĂA3

ţş
'¢ŗĥĴD(ŗ\jYim`E¸þ>$K;8.ïĂ3A*%

ť

½ŊïĂ

ŤşŗD*5U+'¢ŗĥĴ(BV5+BïĂ4T%
ťşŗD*5U+'¢ŗĥĴ(B)TčÄDïĂ

Ť

®ŊïĂ

Ŧşŗëłû'¢ŗĥĴ(B+ASïĂŧşŗ+RJ?X@ś2U5ïT ŢçüœïĂ
ãı}

  >E/5Bŗ\jYim`>4

Ŧ

ïĂA3

ţş
'çüœD(ŗ\jYim`E¸þ>$K;8.ïĂ3A*%

ť

½ŊïĂ

ŤşŗD*5U+'çüœ(BV5+BïĂ4T%
ťşŗD*5U+'çüœ(B)TčÄDïĂ

Ť

®ŊïĂ

Ŧşŗëłû'çüœ(B+ASïĂŧşŗ+RJ?X@ś2U5ïT ŚņïĂŞŚņ\jYim`şãı}

  DŚņ\jYim`BĆÆ

Ŧ

A3

ţşŤíôPťíô>$¸þBŚņ+RÕ2UT

ť

½Ŋ)S

Ťştň+RrňDŚņBïĂ

Ť

®Ŋ)S

ťştňrňDïĂ,ŚņňDrK>ŀõ4TŦştňrňDïĂ,ŚņňDqK>ŀõ4TŧşJ?X@Śņ+Rś2UA* ŢğïĂ
ãı}
Ŧ

ïĂA3

ť

½ŊïĂ



  Dı}©÷ţşğBłÈEïĂ3=*A*ŤşğĠ£ĢPĥA@BłÈ,vć3=*Tťş)TčÄšłÈ,ğBï;=*T

Ť

®ŊïĂ

ŦşwqDłÈ,ğBï;=*TŧşJ?X@š)T*E

ŠqįDĭĳE$ÝãØŚ¤rjefjbo_hm·xăéĮ´.šłÈ,ğ+RČĿ2UA*x  ÁÄú'¤rłÈDéåóŞĲ

Ēúş($ÝãĞŝ¢Ċ·x'¤rŔºİă[ZciZm($  WĝB3={Î3K38%

5嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

37

付録 5. 嚥下内視鏡検査（VE) 評価票
zx{

[k><Åw`.QbJ`N

(94(94`Q

}xrqE·H´«`
uR«WGF0ÉSÄS

fU«ÉL7ÊSÄS7ÊSÄS
pR«WGF0ÉSÄS
pUc±=Fn«DdIÅ p½¼¸ÆÄDdI©yÄg)DdI³zÄP)«DdI´pR­«C

¬©

Ç

ÄDdIs)§A7ªpR­C´|lmj$±$«/e-Å p½¼¸Æ
ÄpU±2Xiª%^µ´¤§"6ª$/eµ´yÄ$¬/eµ´*zÄ$/eµ©¨´ÇÄ$«/e?¯¦S|~xrqE·H£`q+0©Ä³ÅÆ

©Ä³ÅÆ

©Ä³ÅÆ

©Ä³ÅÆ

©Ä³ÅÆ

y

y

y

y

y

ÄMTBÄqEpUcªh ´«\#§´

z

z

z

z

z

ÄMTBÄqE=Fnªh ´«\#§´

Ç

Ç

Ç

Ç

Ç

ÄMTBÄqE=Fnªh¦°8¬$©

È

È

È

È

È

Ä,ªMTBÄqE@I©

y

y

y

y

y

Ä@Ig)´ÇË|«O§v µ´

z

z

z

z

z

Ä@I³Y3·V¥¦°v µ©

Ç

Ç

Ç

Ç

Ç

Ä@Is)§pRªC

´

È

È

È

È

È

a

©Äg)Äs)©Äg)Äs)©Äg)Äs)©Äg)Äs)©Äg)Äs)!

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä Ä¢««;ÉÂºÁ¹¿Ã»ÉB'²«])·ÅÆª_$«/e-Å p½¼¸ÆÄMTBÄqE«pC

¶¡ª\#§´«®

pºÂ¸ÁÃ½Å p½¼¸Æ

o1ZÉuRmj
¼ÀÃ¾

Ä5:pCÄ&tKÄÅÆ令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

38

付録 6. お送りした嚥下内視鏡検査（VE）評価票記入要領

2019  2  5 Û3!xQcËà¦¥î ïÓ_¼ÑaÊåñÃÕf¶oðÓ_Ó_Ãq6Ña%"ñ.éç°6´4g*QÑ+Ó_6Ç#%"NìtÄ+Ó_òì2cËà6a4'*ìÄc+È³²º}'v­xQ+ØmÆ+h1-tæÄ+È³²6Í

.

NtæÄ1-wæ+Ó_òmÆzVÚîê[Âï1-2*wæ*Ú$![Âî\[Âï2tæÄ0wæwægQtæ6Í
È³²v­Nd«­)(+Öµîbæ?=8ï6Í



.

NÉÞ+Üh}á+ÜhwæâßÌ+Ó_òãº}+
ÉÞ0}á+Üh6Í

}ë¸+¡¯wæÆ0ÉÞ*Ï5}áâßk0sk+×6Ó_.îbæ?=8ïñ¨* éç°6´!Ó_6Ç#%"NÃ7+²ª*%»Å©¾ØèEO?Aç)(+ç6Ý-ç'i+U+£X'*Á+§6^#%"

NK;J9BM<îï+¡¯6ÝÑÙ©2+Î6î  ïc*Ña%" NÓ_,bæ?=8*®%ÇÀ¤6&a5%" NÔx+¡¯6Ó_%" N*+ç+¿ml+nNRn+e6Ç#%"í QÑ+Ó_{®&Ó_%"
NxQk+×òtæ¬a,ry6Ê4ç°ry*Z#%¬a%
4|p,/·&,3.7Í

&!(+²ª6

ÑÙ%"
N±ÑSä4|p,=GMA§*Ña%"ðò:MAKOq½*ÑÙ%.Ò¶o `T¶o &ðòWP+Ó_c1-Ó_{®,bæ?=81-¢çxQKCDK@O>IMYj¹¦Ð~uY]FBH8L*®%.

1

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

39

40

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

摂食嚥下障害者の摂食観察評価の評価者間一致率の研究
分担研究者： 国立国際医療研究センター

リハビリテーション科

藤谷

研究協力者： 国立国際医療研究センター

リハビリテーション科

菊池加寿子
清水 充子

埼玉県総合リハビリテーションセンター

言語聴覚士

順子

研究要旨
＜目的＞本研究では、観察評価しかできない環境で働く医療・介護関係者でも使用できる観察評価
表を作るのが目的のため、そのような評価者における、摂食観察評価の難易度や再現性を検討した。
＜方法＞摂食嚥下障害者の経口摂取場面の動画を訪問診療・介護関係者２８名に見せ、視診した所見を評価表に記入してもらった。同一動画について複数の評価者に二回ずつ評価してもらい、正答率および評価者間、評価者内の一致率を検討した。
＜結果＞項目によって正答率が異なり、流涎やむせは約 90％、口腔内残渣・頸部聴診・嚥下・呼吸観察は 70％台、口角の左右非対称運動は 60％台だった。評価者内の一致率は高かった。評価者
内では、一回目と二回目の回答の一致率が高い評価者は設問全体の正答率の高い評価者であることが示された。
＜考察＞嚥下造影や内視鏡が使えない場面での、より確かな観察評価を行うためには、そのような場面で働く職種のために、動画等を用いた観察評価そのもののトレーニングが望ましいことが示唆された。

A．研究目的
摂食観察評価では、患者の食べる様子を見て所見を確認し、そしてさらに総合判断を要する。摂食観
察評価の方法が文章で示されていても、その文言を読んだだけでは正しく評価できない可能性がある。
一般に、専門的医療施設では、嚥下内視鏡や嚥下造影を行い、フィードバックを受けることによって観察評価技術が向上する面がある。しかし、本研究では、観察評価しかできない環境で働く医療・介護関係者でも使用できる観察評価表を作るのが目的のため、そのような評価者における、今回作成した摂食
観察評価の難易度や再現性を確認した。最終的には、難易度や再現性を知ることで、よりよい、評価方法の説明や普及方法に資するためである。

B．研究方法1）対象
研究デザインは前向き多施設共同研究である。
評価者（被験者）は日常業務で摂食嚥下障害者に接する、嚥下障害の非専門家とした。新宿区内の訪問看護師ネットワークを通して評価者を募集し、応募があった者に説明と同意を得て評価者（被験者）とした。
動画モデルとしての対象者は、担当医により摂食嚥下障害と診断され、かつ経口摂取可能な 20 歳以上の男女とした。
2）方法
食形態判定に係る国内外の文献の検索や成書等から、文献的、臨床的に妥当な項目を選択し、別の分担研究で用いた観察評価表（表１）を用いた。使用マニュアルを付録として添付した。
当院入院中あるいは分担機関に入院中または外来
通院中の摂食嚥下障害症例の経口摂取場面を同意を得てビデオ撮影した。観察評価表案の項目は 9 項目あり（表 1）、判定が 2 つの選択肢のもの（例：口角の左右非対称な動き（ない・ある）と、3 選択肢のもの（例：口腔内残渣（ある・少量ある・ない）があり、合計選択肢は 20 である。正面か側面かな
どの撮影角度や、発声を要求しなかったなど、撮影状況が症例ごとに異なるため、一つの症例が観察評
価表の項目全てを網羅できないので、トータルで評
価項目が揃うようにした。よって、選択肢には、「ある・なし」などの他に、「この動画では評価できない」という主旨の選択肢も加えた。

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

なお、ビデオ撮影は、現在摂取している食形態で行い、撮影のために新たな食形態を食べていただく
ことはしなかった。
動画にはモザイクを付加し、個人が特定されないように配慮した。
作成した動画を、評価者へ観察評価用紙とともに郵送した。送付した媒体には練習用の動画を２症例分と、６症例の、16 場面が含まれていた。
評価者には、動画をみて、16 場面 125 項目の観察評価を記入してもらった。実際の評価では、同一施設の評価者同士で相談せず、単独で評価するよう依頼した。再現性の検討の精度をあげるため、初めの評価表が手元に置いてあることを回避するべく、最初に評価したものは回収した。記入後、郵送にて返送してもらった。
最初の評価後一か月経過時に再度同様の手順で評価を行った。
3）解析解析を行う前に、評価者の結果をもとに動画モデ
ルにおける設問において、不適切問題がなかったかどうかの検証を行い、識別指数１）がマイナスとなった評価項目は除外した。

表 1. 観察評価表

8eik;tQ;u7#3<0TTTTTTTTTTTTTTTT;

D%TOMNTD-/

TT&TTT%TTT.

H"$Kmsou&%TTTTT&%TNPTTTT

TTTT&TTTT%TTTTU;3TTTTTTV

TTT&TTT%

tTTTTTTTu

tTTTTTJTTu tTTTTTTTu

tTTTJTTTTu tTTTTTTJTu

Rd^rRWjKJJJJJL

Rd^rRWjKJJJJL

Rd^rRWjKJJJJL

Rd^rRWjKJJTJL

Rd^rRWjKJJTJJL

TrdX

MS

MS

MS

MS

MS

TrWk

NS

NS

NS

NS

NS

Tr@!_k[5

MS

MS

MS

MS

MS

Tr5

NS

NS

NS

NS

NS

Trhak

MS

MS

MS

MS

MS

TrhadX

NS

NS

NS

NS

NS

Tr1FWj

MS

MS

MS

MS

MS

Tr1Fd^

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrdX

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrdX

NS

NS

NS

NS

NS



rbff'9fE2dA

tIg>gu

ha

GB4:

)+

=f

8
Tr*]?]dk

MS

MS

MS

MS

MS

Tr d^

NS

NS

NS

NS

NS

TrWk

MS

MS

MS

MS

MS

TrCWk

NS

NS

NS

NS

NS

TrdX

OS

OS

OS

OS

OS

TrY[X[c\`adX

MS

MS

MS

MS

MS

TrY[X_k[

NS

NS

NS

NS

NS

TrY[Xcak

OS

OS

OS

OS

OS

SS

SS

SS

SS

SS

6(,

6(,lY[XcakZ


mpqn

41

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

42

表 1. 観察評価表の付録

îť¼ŚËTîťÃŝĿÎńTĸâĢĨXT¬¦ţ(ūūũŪŰØůù  ôĸâĢĨTI\TĿÎńŧ ńŨļ ŁŌxtzh}
Ĺ8Ť6ĸBYBI0îť¼ŚËTîťÃŝĿÎńTĸâĢĨXT?¬¦f6IJ;0
5a:P7?A6YD1ÈÅŒ<RaYBI:0Ċ:ï6YBITOĿÎńTŉðf8ŏa6
IBYD1?ÇēãıOD:0?¬¦Tħ_dB<8Ť66IBYD1! ţÌäĳÿTťÃŝT§Ėvqjŧ0§ĖPBYDŨf0ŜŗT &**YIU  O
ľNĿÎńfĻLNş;YD1ľN6IJ<§ĖUŮ 5aYDńU²ÐBN8aYD
2ńēĮ3S2ę?PŧŪMT§ĖSM;ŪþŨ3S?Ł<J@61§ĖUGcHcĭŪŲ
ū¡OD1
&** OT§Ėf?ÕûTóU>TÐøPS0y}SN  f?őįBN6YD1
 Tŏf?ÕûTóSU  f²ÐBN8aYDTO?ģņ<J@61ĄæĎ
, ĝÿSGcHcTė°f@FN6IJ6N8aYD1ēĮTė°PŎēÐĪTĽŝS5
aYDė°:²CO5b>Pf0áTI\S?ģņ<J@61- §ĖU0ńôÜôUÙĲaŎBľN6IJ6N]9Y6YFg1
. ńēĮUTóPĠŇFES?ķ¡T£ñOŁBN<J@61ń^§ĖTÌSM6
N0TóPåÂíUBR6O<J@61ŧńTĒĩâ:R<RaYDTO?Ąæ<J@6Ũ/ §ĖU0ńēĮŁÞUľR6O<J@61ĭ  9ùÞSYI²C§ĖfľN6IJ;YDTO0GcYOUľR6_7SBN<J@61! ÞTącńēĮUŁÞ0¤SŎēÐĪScNŎŏBN<J@61ÙńfĻLIÞ0ĭ  9ùÞS²C§ĖfľN0²CńfBN6IJ;YD1GTI\TŉðUÙ8ŏaBYD1! ńēĮŎŏİ¢
8àB6P>d¨éR8Ť6OĔBł5aYFg:0 ¾ĞTńēĮTŎŏU  ŧčŨŧßġŨYOS0_dB<8Ť66IBYD1?

õĎ:?A6YBI`0YO8·6±eF<J@61" őįű 4  òÍªèÓĕ 
ÀĩĢĨŗĜĂ ÀĩÀř«ěĢĨno|uv|pl{Ĥ ĺňŠÉ嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

îť¼ŚËTîťÃŝĿÎńTĸâĢĨXT¬¦ţ(ūūũŪŰØůù  ôśŅű  ŧļŨ
$!# hs~mű%$( &! &)'%$&"'! §ĖTĿÎńwirľN6IJ;I6ĎńDbwir®ŀTÔ¯ŜÏĦRœ§µ½:O;N6b9Q79TÆĿ9`T£¤fBYD1µ½÷S®ŀTœ§SĄĞB0Ô¯ŜÏĦRœ§:Z`cb9Q79fŁ
ŌBN<J@61¼ŧŦZōZŨ¼O;b9Q79fÆĿ9`£¤ű¼Uüý¹šëTúďOģņBYD:0vqjOUöB;cN6R6Ãŝ:5aYDT
O0ĿÎO;bī¿O¼f£ñBN<J@61ŒÚT£ñTÁĊUć ūĥ
PdZ;ć ŬĥťÝçksŪ ŬĥťÝçksū ŬĥťÝçksŬ  ĥťÝçksŭPÖť  ĥ      fŒÚPBN<
J@61

[F

¼¥0¼0¼ÞfŐCN0[Fb9Q79fĿÎBYD1
ŋ<0Ñ@<0VL99b_7R¶:5bÃ±][FbP£ñBN<J@61ŢŔĴŃ

¼Ş^¼ÞT´³ŞTĘÖTúďf£ñBYD1Ŗ6¼Ş^Û6¼Ş0¼÷TăĩKŞ^[FS7¸ Ş0¼ğÞTČLIĉâŞ0»Ş0ćTì§ŞRQTĘÖŞTúďfń
BN<J@61ąĆ®S­aōgO9`0µ½0¼÷fŐCNąc
BN<J@61bĆfģņÄŊTÅ©

ŦZōZÞTĜÄS0ĉâºÄRQTÅ©:5b9Q79fń
BN<J@61´³ĿÎťS´³TđçSÅ©:5b9Q79fĿÎBYD1®ĵāĈ

¼ÞT®ĵTāĈfĿÎBYD1
2Òŕ5b3U0ĀĐTŘ^āĚŔ¡RQX>ZTŔ¡S9=`ħÙ:5bđç0
25b3UĬ
ĶT×ċRŝS]āÊBN6bÃ±^0õ`9SÈ;R]T:ā
ÊBN6bđçfêBYD1®ĵāĈfW<W<7: +®ĵāĈ:ņ\`cbÃ±TZ>TńfBYD1
6S_a FI9
āĈ:7:6S_a FI:0?<eE9ŧÖĳO]āÊDb
ħÙŨāĈ:āLN6bÃ±U2


Fb3PBN<J@61

43

44

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

診」は 18、「流涎」は 16、
「声質の変化」は 14、「呼設問ごとの正答率を求めた。また、項目ごとおよ
吸観察」は 18、「口腔内残渣」は 18 となった。こび評価者ごとの一回目と二回目の正答率に差がある
れらについて、28 名の被験者が、二回、評価を行っか、有意水準 5％で両側検定のｔ検定を行った。
た結果を解析した。
項目ごとの評価者間の一致率は、Fleiss のκ係数にて検討した。
評価者の評価者内信頼性を検証するため Cronbach
1）正答率のα係数を求めた。
項目ごとの全体の正答率を順位で表 2 に示す。
評価者内の再現性（一回目の評価と二回目の評価
正 答 率 を 一 回 目 の 高 い 順 位 に 記 す と、 流 涎の評価者内一致率）は、Cohen のκ係数を求めた。
（90.0 % ,92.6 %）、 む せ（89.9 % , 92.1 %）、 声 質
さらに、難易度と再現性の関係を求めるため、各の 変 化（81.3 ％、84.1 ％）、 口 腔 内 残 渣（77.8 ％、設問のκ係数と正答率の関係について Spearman の
82.0％）、頸部聴診（77.6％、85.3％）、嚥下（74.0％、相関係数を求めた。さらに、観察評価表のどのよう
76.0％）、呼吸観察（71.0％、76.6％）、口角の左右な項目の一致率が低下したのか質的検討を行った。
非対称な運動（64.3％、64.5％）であった。
解析には SPSS Ver. 26 を使用した。
一回目と二回目の正答率は、二回目の評価で向上傾向にあるが、一回目と二回目の正答率に差がある（倫理面の配慮）か検討した結果、有意に向上したのは、「むせ」「頸本研究は国立国際医療研究センター倫理審査委員
部聴診」「呼吸観察」「口腔内残渣」であった（表３
会（承認番号：NCGM-G-003162-00）において中参照）。
央一括審査で承認を得ている。対象者（評価者・動
なお、評価者ごとの平均正答率も検討した。結画モデル）には口頭および文書にて十分な説明を行果を図１に示す。評価者ごとの正答は 80％台から
い、同意を得た。
50％台に分布し、平均は 71.8％だった。評価者ごとに、一回目と二回目の正答率に差があるか、有意C．研究結果
水準 5％で両側検定のｔ検定を行ったところ、t（27）当初エントリーしたのは 43 名で、評価結果が 2=-0.83、p=0.42 となり、一回目と二回目の評価に回分揃ったのは 28 名であり、これらを解析対象と有意差がある評価者はいなかった。
した。
一回目と二回目の正答率の差の検討
表表3
3. 一回目と二回目の正答率の差の検討
内訳は理学療法士 5 名、作業療法士 1 名、言語聴
項目
Ｐ値
覚士 2 名、看護師 27 名、具体名は未回答のリハビ
口角の左右非対称な運動
1.000
リ関連職 7 名、事務職 1 名であった。
嚥下（飲み込み）
0.054
二回行った評価のうち、一回でも識別指数がマイ
むせ0.044＊
ナスであったものは 27 個あり、それらは解析から
頸部聴診0.001＊＊
除外した。その結果、解析に使用した各項目の設問
流涎
0.075
声質の変化
0.263
数（動画数）は「口角の左右非対称な運動」は 12、呼吸観察
0.005＊＊「嚥下（飲み込み）」は 11、「むせ」は 18、「頸部聴表2 項目ごとの正答率
口腔内残渣

0.033＊

有意水準5％以下＊
有意水準1％以下＊＊

表 2. 項目ごとの正答率

1回目

1 回目						

2回目

2 回目

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

評価項目ごとの正答率を図 2-1 から図 2-8 に示す。それぞれの項目について評価できた動画の数は異なった。図から、項目ごとに正答率の幅に違いがあり、「流涎」と「呼吸観察」は正答率の分布がほぼ安定していたが、他の項目は正答率が著明に低下45する項目（動画）が含まれていた。特に、「口角の左右非対称な運動」、「嚥下（飲み込み）」、「むせ」「声質の変化」「口腔内残渣」は正答率の低下が顕著なものがあった。

図1 評価者ごとの平均正答率

90.0%

平均71.8％

80.0%

70.0%

正答率％

60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

27 39 20 23 29 26 38 33 6 28 30 3

4 40 82 31 42 1 18 5

評価者番号
評価者番号

9 10 32 7 41 37 43

図 1. 評価者ごとの平均正答率＊脱落した評価者があるため、評価者番号は連続していない。
＊脱落した評価者があるため、評価者番号は連続していない。
＊16場面125項目を評価した。
＊ 16 場面125 項目を評価した。
図2・それぞれの項目について評価できる動画の数が異なる。
・横軸はモデル番号ー食形態番号ー項目番号である。
・グラフには、評価者 28 名の平均値を、各動画ごとに一回目と二回目をそれぞれ示している。
グラフの水平線は、全動画の一回目＋二回目の平均を示している。
100.0%

100.0%

90.0%

90.0%

80.0%

80.0%

70.0%

70.0%

60.0%

60.0%

50.0%

50.0%

40.0%

40.0%

30.0%

30.0%

20.0%

20.0%

10.0%

10.0%

0.0%

0.0%
1-1-1

2-1-1

2-2-1

2-3-1

3-1-1
1回目

3-2-1
2回目

5-2-1

6-1-1

6-2-1

6-3-1

7-1-1

7-2-1

平均

100.0%

90.0%

90.0%

80.0%

80.0%

70.0%

70.0%

60.0%

60.0%

50.0%

50.0%

40.0%

40.0%

30.0%

30.0%

20.0%

20.0%

10.0%

10.0%
0.0%

1回目

2回目

平均

図 2-3.「むせ」の正答率
図2-3.「むせ」の正答率

1-3-2

2-1-2

3-2-2

5-1-2

5-2-2

2回目

平均

6-2-2

6-3-2

6-4-2

7-1-2

図 2-2.「嚥下（飲み込み）」の正答率
図2-2.「嚥下（飲み込み）」の正答率

100.0%

1-1-3 1-2-3 1-3-3 2-1-3 2-2-3 2-3-3 3-2-3 4-1-3 4-2-3 5-1-3 5-2-3 6-1-3 6-2-3 6-3-3 6-4-3 7-1-3 7-2-3 7-3-3

1-2-2

1回目

図2-1.「口角の左右非対称な運動」の正答率
図 2-1.「口角の左右非対称な運動」の正答率

0.0%

1-1-2

1-1-4 1-2-4 1-3-4 2-1-4 2-2-4 2-3-4 3-1-4 4-1-4 4-2-4 5-1-4 5-2-4 6-1-4 6-2-4 6-3-4 6-4-4 7-1-4 7-2-4
1回目

2回目

平均

図 2-4.「頸部聴診」の正答率

図2-4.「頸部聴診」の正答率

46

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

100.0%

100.0%

90.0%

90.0%

80.0%

80.0%

70.0%

70.0%

60.0%

60.0%

50.0%

50.0%

40.0%

40.0%

30.0%

30.0%

20.0%

20.0%

10.0%

10.0%

0.0%

0.0%
1-1-5 1-2-5 1-3-5 2-1-5 2-2-5 2-3-5 3-1-5 3-2-5 4-1-5 5-1-5 5-2-5 6-1-5 6-2-5 6-4-5 7-1-5 7-2-5

1回目

2回目

1-1-6

3-1-6

3-2-6

4-1-6

4-2-6

5-1-6

2回目

5-2-6

6-1-6

6-3-6

6-4-6

7-1-6

7-3-6

平均

図 2-6.「声質の変化」の正答率

図2-5.「流涎」の正答率

図2-6. 「声質の変化」の正答率
100.0%

90.0%

90.0%

80.0%

80.0%

70.0%

70.0%

60.0%

60.0%

50.0%

50.0%

40.0%

40.0%

30.0%

30.0%

20.0%

20.0%

10.0%
0.0%

2-3-6

1回目

図 2-5.「流涎」の正答率

100.0%

2-1-6

平均

10.0%
1-1-7 1-2-7 1-3-7 2-1-7 2-2-7 2-3-7 3-1-7 3-2-7 4-1-7 4-2-7 5-1-7 5-2-7 6-1-7 6-2-7 6-3-7 6-4-7 7-1-7 7-2-7
1回目

2回目

0.0%

平均

1-1-8 1-2-8 1-3-8 2-1-8 2-2-8 3-1-8 3-2-8 4-1-8 4-2-8 5-1-8 5-2-8 6-1-8 6-2-8 6-3-8 6-4-8 7-1-8 7-2-8 7-3-8
1回目

図 2-7.「呼吸観察」の正答率
図2-7.「呼吸観察」の正答率

2回目

平均

図 2-8.「口腔内残渣」の正答率

図2-8.「口腔内残渣」の正答率

2）評価者間一致率
評価者間の一致率として Fleiss のκ係数を求めた。
一回目の評価でのκ係数は、「口角の左右非対称な運動」は 0.28、「嚥下（飲み込み）」は 0.14、「むせ」は 0.23、「頸部聴診」は 0.10、「流涎」は -0.00、「声質の変化」は 0.16、「呼吸観察」は -0.00、「口腔内残渣」は 0.19 であった。よって、「口角の左右非対称な運動」「むせ」の 2 項目で「だいたい一致」といえる。
二回目の評価でのκ係数は、「口角の左右非対称な運動」は 0.32、「嚥下（飲み込み）」は 0.09、「むせ」

は 0.13、「頸部聴診」は 0.01、「流涎」は -0.01、「声質の変化」は 0.19、「呼吸観察」は 0.11、「口腔内残渣」
は 0.19 であった。よって、「口角の左右非対称な運動」のみで「だいたい一致」となった。
各項目ごとの設問におけるκ係数と、正解肢の分布と平均正答率、標準偏差、を表４に示す。κ係数の低い項目のうち、流涎は明らかに正解肢が偏在していた。また、κ係数の高い口角左右非対称運動は、正解肢が他の設問に比し分散していた。一方、流涎
は正解率が高く、標準偏差も少なかった。口角左右非対称運動は、正答率が低く、標準偏差は大きかった。

表4.各項目ごとのκ係数・正答肢の分布・正答率・標準偏差表 4. 各項目ごとのκ係数・正答肢の分布・正答率・標準偏差
設問
（設問数）

正答肢の比

各課題

一回目 二回目
選択肢１ 選択肢2
κ係数 κ係数

選択肢3

平均正答
選択肢4
標準偏差
率

0.28

0.32

31.6%

26.3%

42.1%

64.3%

0.279

0.14

0.09

26.3%

73.7%

75.0%

0.179

0.23

0.13

21.1%

78.9%

0.0％

91.0%

0.117

0.1

0.01

0.0%

10.5%

89.5%

81.5%

0.124

0

-0.01

0.0%

100.0%

0.0%

91.4%

0.044

声質変化
（14）

0.16

0.19

5.3%

21.1%

73.7%

82.7%

0.163

呼吸観察
（18）

0

0.11

15.8%

73.7%

10.5%

73.8%

0.094

口腔内残渣
（18）

0.19

0.19

0

5.3%

5.3%

79.9%

0.188

口角左右
非対称運動
（12）
嚥下（11）
むせ（18）頸部聴診（18）
流涎（16）

89.5%

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

3）評価者の信頼性
評価者の信頼性（内的整合性）として、Cronbachのα係数を求めた（表５）。
一回目の評価では、「口角の左右非対称な運動」
は 0.93、「嚥下（飲み込み）」は 0.83、「むせ」は 0.90、「頸部聴診」は 0.85、「流涎」は 0.12、「声質の変化」
は 0.87、「呼吸観察」は 0.37、「口腔内残渣」は 0.90であった。よって、「流涎」と「呼吸観察」以外で信頼性が確認された。

二回目の評価では、一回目の評価では、「口角の左右非対称な運動」は 0.95、「嚥下（飲み込み）」は 0.80、「むせ」は 0.84、「頸部聴診」は 0.73、「流
涎」は 0.01、「声質の変化」は 0.89、「呼吸観察」
は 0.85、「口腔内残渣」は 0.92 であった。よって、「流
涎」以外で信頼性が確認された。
4）評価者内一致率
評価者ごとに、一回目と二回目の回答が一致している度合いとして評価者内一致率を検討した。解析には一致度を示す Cohen のκ係数を求めた。図３に示すように評価者によってκ係数の値の大小はあったが、κ係数の平均は 0.731 で、「かなり一致」
していることが示された。

表5. Cronbachのα係数

表 5. Cronbach のα係数
項目

一回目

二回目

口角の左右非対称な運動

0.93

0.95

嚥下（飲み込み）

0.83

0.80

むせ

0.90

0.84

頸部聴診

0.85

0.73

流涎

0.12

0.01

声質の変化

0.87

0.89

0.90

0.92

5）評価者ごとの正答率と一致率の関係
一回目と二回目の回答の一致率の高い評価者は設
問全体の正答率の高い評価者であることが示された（図 4）。

0.37
0.85
図3 評価者ごとの一致性（評価者内一致性）

呼吸観察

口腔内残渣

Cronbachのα係数：同一尺度内で一貫しているか。0.8以上で一貫性あり。

1

0.9
0.8
0.7

Κ係数

0.6
0.5

Cohenのκ係数

0.4

平均

0.3
0.2
0.1
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 20 23 26 27 28 29 30 31 32 33 37 38 39 40 41 42 43
評価者番号
評価者番号

図 3. 評価者ごとの一致性（評価者内一致性）

図４＊脱落した評価者があるため、評価者番号は連続していない。
評価者ごとの一致性と正答率の相関
100
90
80

正答率（％）

70
60
50
40
30
20
10
0
0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

47

0.7

Κ係数

図４. 評価者ごとの一致性と正答率の相関

0.8

0.9

1

48

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

D．考察
摂食嚥下障害患者の嚥下能力に応じた適切な食形態の判定のための研究の一環として、観察評価しかできない環境で働く、医療・介護関係者でも使用できる観察評価表を作る一環として、本班研究では、嚥下障害の非専門家による摂食観察評価の難易度や再現性（一致率）を検討した。
難易度を検討するため、正答率を分析した。その結果、評価者内では一回目と二回目の正答率に有意な変化はなかったが、評価者間、すなわち全体としては、一回目よりも二回目の評価の方が正答率は向上傾向にあり、特に「むせ」「頸部聴診」「呼吸観察」「口腔内残渣」は有意に改善された。これは、評価を二回行ったことによるトレーニング効果があった可能性があると思われた。
また、項目（動画）ごとの正答率を見ると、「流涎」と「呼吸観察」以外の「口角の左右非対称な運動」「嚥下（飲み込み）」「むせ」「頸部聴診」「声質の変化」「口腔内残渣」は明らかに正答率が低下する場面が含まれていたことから、これらにおける観察評価の難易度高いことが示唆された。特に「口角の左右非対称な運動」は全体の正答率も唯一 60%台と低かったことから、特に難易度が高い問題であり、今後観察評価のトレーニングの重要課題とすべき項目といえる。
評価者内での再現性は、κ係数が 0.731 と「かなり一致」が得られた。
評価者間の再現性として求めたκ係数は高くなかった。しかし、κ係数には答えの偏りが存在するとκ係数は低くなる性質があり３）、表３に示すように、今回の設問動画には正答が特定の選択肢に集中しているものが含まれていたため、そのことにより、
κ係数では正確な一致率が検証されなかった可能性がある。換言すると、今回の検討でのκ係数の低さ
は、設問の正答肢の偏在によって誘導された可能性もある。
κ係数に代わりばらつきという視点から評価者間の正答の標準偏差をみると、流涎、呼吸観察はκ係数は低値であったが、標準偏差が 10％未満であり、分散が少ないと考えられる。
評価者内での一致率と正答率間では、正の相関が認められ（r=0.837）、一回目と二回目の回答が一致している度合いが高い評価者は、設問全体の正答率の高い評価者でもあることが示された。よって、今回の評価者は、嚥下障害の非専門家である職種が対象であったためか、評価スキルにばらつきがあることが分かった。
日常で嚥下障害者に接する業務に従事しているのであれば、嚥下造影や内視鏡が使えない場面で、確かな観察評価を行うことが求められることも想定されるため、本研究で使用したような動画を用いた観察評価そのもののトレーニングが望ましいことが示
唆された。

E．結論
今回嚥下障害の専門家ではない医療・関連職種における観察評価の難易度や再現性について検討するために、評価者間の一致率について検討した。その結果、評価者によって正答率や一致率に差があった
ことから、観察評価そのもののトレーニングが必要であることがわかった。

F．健康危険情報なし

G．研究発表なし

H．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む）
なし
＊引用文献
1)

2)
3)

赤根敦，伊藤圭他．識別指数による総合試験問題の項目分析．大学入試センター研究紀要 (35)：19-47，
2006．
Ebel RL．Essentials of Educational Measurement.
Prentice-Hall, 1972．
関根直樹 信頼性評価指標としてのκ係数の性質につい て http://www.math.chuo-u.ac.jp/~sugiyama/08/
08-02.pdf

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

49□ このまま□ このまま□ 交互嚥下□食事中の咳払い
□ 食事の最後に飲み込みやすいものを食べる□ このまま□ 義歯調整□歯科治療□専門的口腔ケア□ 夜間のベッドアップ□側臥位の励行□ 呼気・咳のリハビリ→□ 口のリハビリ→□ 嚥下内視鏡検査（VE) や嚥下造影検査（VF) の依頼
何を知りたいか

栄養対策は

食事姿勢は

食事の際の
テクニックの追加

食後の口腔ケア

食事以外のプラン

このパンフレットは「厚生労働科学研究費補助金 長寿科学政策研究事業」のサポートによって作成されました。
研究班 HP□変更→□変更→□高カロリーに□間食□ 点滴や経管栄養の追加□変更→□ このまま食事の量は□変更・一部変更→□ このまま食形態はプランを記入しましょう

参照：日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 201

その場での「あんかけ」でまとまりやすくしたり、食べやすいものを次に食べることで咽頭残留を減らす（交互嚥下）の食卓でのテクニックも重要です。

硬さ、柔らかさばかりでなく、付着性（べたべたするか）、凝集性（ばらけるか、ひろがりやすいか）も要注意です。ある程度かたちがある方が、刺激になり、咀嚼を誘発したり食欲を増したりします。

食形態の注意点

肺炎に対するリハビリテーションには、咳の練習のほか、胸郭の運動、体位変換などがあります。
同じ姿勢をとり続けると、無気肺や痰の貯留の原因になります。

胃食道逆流の対策としては、食後等の座位保持、便秘や腹満の解消があります。

□ 出せる

□ ない

２

□うがいで出せない□ うがいしても不十分□ 少量ある・ある□ 浅く速くなる

□ ある

□ ある

□ 異常音あり□ むせる□ 遅延するが可能□ ない

しっせいさせいんし、口腔内残渣とは必ずしも関係しません。
うがいの時にはしっかりのどからも喀出するように励行しましょう。

❽ 口腔内の残渣は残ると誤嚥の原因になるので、ない方が良いし、しっかり出しましょう。
❾ でも実は、咽頭にも残留していることがあります。咽頭の残留は観察評価ではわかりませ

むせがなくても、❹❻❼のどれかがある時は、喉頭侵入や誤嚥の可能性があります。
しかし、❸❹❻❼が全くない嚥下障害症例の１割程度に誤嚥がありました。

❼ 飲み込みの後に呼吸の乱れがないか評価します。

す。咳払いまたは交互嚥下で解消できれば誤嚥リスクは減ります。

❻ 嚥下の前後に声を出してもらいます。喉頭に残留があるとゼロゼロする湿性嗄声になりま

能性を示します。

❺ 流涎は口唇感覚や送り込み能力の低下のあらわれで、唾液や少量のものを嚥下できない可のいい強い音が良い嚥下音で、長い弱い嚥下音や泡立つような音、喘鳴様の呼吸音などが異常です。

❹ 頸部に聴診器をあてて飲み込みの際の音や、前後の息の音を聞く癖をつけましょう。切れ

むせがなくても、❹❻❼のどれかがある時は、喉頭侵入や誤嚥の可能性があります。
しかし、❸❹❻❼が全くない嚥下障害症例の１割程度に誤嚥がありました。

❸ むせは大きくなくても、小さく引っかかるような場合も「むせる」とします。

いもの（ゼリーやとろみ茶）をはさみ（交互嚥下）、
食事の最後には特にそれを徹底しましょう。

❷ 嚥下の遅れがある場合、口やのどに食べ物が残っている可能性があるので、飲み込みやす機能が高いことの指標になります。ただし、口角の左右非対が目立たなくても、咀嚼して送りこめている場合もあります。

❶ 口角の左右非対称な運動は、顎と頬でよく咀嚼していることのあらわれで、総合的な口腔

口腔内残渣をうがいで出せるか

□ ない

声質の変化

❾

□ ない

流涎

口腔内残渣

□ 異常音なし

頸部聴診□ 変化なし□ むせない

むせ

呼吸観察

□ 可能

嚥下（飲み込み）

１□ ある

口角の左右非対称な運動

観察項目

気になる食形態を評価します

❼
❽

❶
❷
❸
❹
❺
❻

主食・おかず・飲み物など

柔らかさを追求すると、栄養効率が悪い（単位量当たりのカロリーが少ない）ことがあります。
たくさん食べられない方は特に、栄養科に相談しましょう。

夜間の唾液誤嚥の対策には、頸部伸展を避ける体位、側臥位、眠前の口腔ケアの励行などがあ
ります。

観察評価表

観察による食形態判定のための手引き

義歯は、硬いものを食べるときだけでなく、液体や柔らかいものを飲み込むときにも必要です。
しかし、義歯ごしに食べ物を操作する、ということは必ずしも簡単ではありません。
義歯が不適合で不安定な場合、使いこなせていない場合も歯科に相談しましょう。

食事以外のチェックポイントとプラン

50
令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）＊付録
付録 1. 観察による食形態判定のための手引き

4

尿路感染症の熱ではないですね？

熱が出る and/or 痰が多い

いそいで対策を

食事に時間がかかる
食事量が減ってきた3

栄養は足りていますか？
体重減少していますか？

食事中、誤嚥しているのでは？

2

もっと食形態を上げられるのでは？
1 （発熱がなく短時間で食べられている）

気になっていることは何ですか？

栄養効率を上げる？

対策してますか？

経管栄養？

点滴？

検査（VF・VE）を！
観察評価でわからない危険は研究では約６％

それでも不安が解決しないとき

嚥下の検査（VF・VE）？

の❸❹❻❼がすべて１でも研究では10％に誤嚥検査（VF・VE）を！

それでも不安が解決しないとき検査（VF・VE）を！

痰や発熱など見ながら慎重に進める

食形態アップして食後の咳や発熱を観察

交互嚥下などのテクニックも併用しましょう＊上図内での「研究」とは、厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）「嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発」研究です。

効率的に（疲れずに）痰が出せれば、誤嚥があっても肺炎のリスクは軽減できます。
リハビリスタッフに相談しましょう。

痰の喀出ができますか？

観察評価：評価スコアの良い食形態を探しましょう。
の❸❹❻❼が全て１でも、1 割にはそれでもわからない
誤嚥があります。
の❽は評価でもあり、目標でもあります。

胃食道逆流の可能性は？

夜間の唾液誤嚥の対策はとっていますか？

間食で補う？

観察評価：飲み込みに時間がかかっていませんか？
誤嚥のサイン（ の❸❹❻❼）のある時もエネルギーを使います。
スムーズに食べられて評価スコアの良い食形態をさがしましょう。

睡眠剤などの影響で覚醒度がさがっていませんか？

治すべき歯や義歯の問題は残っていませんか？

観察評価：特に、1 ページ
観察評価表の❸❹❻❼をしっかり観察。
４項目とも「１」の食形態がのぞましい

治すべき歯や義歯の問題は残っていませんか？

とろみなし液体の誤嚥は、観察評価表ではむずかしく、
研究＊では約 15％に見落としあり

観察評価：今の食形態とチャレンジ食形態でも評価スコアが変わらない

観察評価：今の食形態で all「１」嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

51

52

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

付録 2. 観察評価表と記入説明

観察評価表
患 者・
利用者名

評 価
年月日

食形態
( コード）

年

）（

（

月

日

）（

評価者

）（

■

）（

）

姿勢・その他の条件

・

・

・

・

・

口角の左右非対称な運動
・ない
・ある

・
0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

・むせる
・むせない

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

頸部聴診

・異常音あり・異常音なし

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

流

・ある
・ない

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

声質の変化

・ある
・ない

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

呼吸観察

・浅く速くなる
・変化なし

0□

0□

0□

0□

0□

1□

1□

1□

1□

1□

・ある
口腔内残渣 ・少量ある
・ない

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

口腔内残渣をうがいで出せるか・うがいができず出せない・うがいするが不十分
・うがいで出せる

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

0□
1□
2□

可 □
不可 □

可 □
不可 □

可 □
不可 □

可 □
不可 □

可 □
不可 □

嚥
下 ・遅延するが可能（飲み込み）・可能
む

判

せ

涎

定

・

車
そ

コメント

判

そ

嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発

観察評価表の記入説明■ 食形態ごとに縦一列の欄を使ってください。

）「食形態」の欄に食形態・食品名やコード等（下記参照）を記入します。
・液体：

・コード 1：

とろみ無し液体、とろみ（薄とろみ・中間のとろみ・濃いとろみ）付き液体
均質、ゼリー・ムース・プリン状のもの

・コード２-1： 均質なピューレ、ペースト、ミキサー食などスプーンですくって食べる
・コード２-2： やわらかい粒等を含むピューレ、ペースト、ミキサー食などスプーンですくって食べる
・コード３：

形はあるが舌と口蓋（上あご）間で押しつぶしが可能なもの

・コード４：

箸やスプーンで切れるやわらかさ、歯がなくても対応可能だが上下の歯ぐきの間で押しつぶす、あるいはすりつぶすことが必要で、舌と口蓋（上あご）間で押しつぶすことは困難・常食「姿勢・その他の条件」欄
車イス座位、ベッド上（リクライニングの有無）、他に姿勢の工夫などをした場合は、その旨記入しておきましょう。

観察のポイント：適宜、解説動画をご参照ください。
口角の左右非対称な運動：咀嚼ができているかどうかを外観から判別します。
咀嚼時に口角の運動に注目し、左右非対称な運動がみられるかどうかを観察します。
＜解説動画 B,C,D 参照＞
嚥下（飲み込み）：嚥下できるかどうかを外観（喉頭挙上の有無）で判別。
＜解説動画 A 他参照＞
遅延： 液 体：２秒以上、 とろみ付き液体：３秒以上、 コード 1：３秒以上、
コード２：３秒以上、 コード３：15 秒以上、
コード４と常食：20 秒以上を遅延とします。
むせ：嚥下前、嚥下中、嚥下後を通じて、むせるかどうかを観察します。
軽く、小さく、ひっかかるような咳がある場合もむせると判断します。
＜解説動画 I、J 参照＞
頸部聴診：嚥下前後の呼吸音と嚥下音を聴き、嚥下音や嚥下後の呼吸音の異常の有無を判断します。
長い嚥下音や弱い嚥下音、嚥下時の泡立ち音やむせに伴う喀出音、嚥下直後の濁った湿性音、嗽音、
液体の振動音などの異常音の有無を評価します。＜解説動画 E 参照＞
流涎：口に取り込んでから、咀嚼中、嚥下時を通じて流れ出る涎を確認します。
声質の変化：飲み込み前後に「えー」と声を出してもらい、湿性嗄声などの変化の有無を確認します。
高い声をだしてみると確認しやすいです。＜解説動画 B,C,D 参照＞
呼吸観察：食事中に呼吸の状態に変化があるかどうかを観察します。
特に嚥下後に速く浅くなるかどうか、上胸部から肩のあたりの動きに注目します。
＜解説動画 A,B,C,D,J,K 参照＞
口腔内残渣：嚥下後の口腔内の残渣を観察します。
「少量ある」は、歯の間や残痕部分などへこみの部分にかけら程度がある状態、「ある」は粘膜の平滑な面にも残存している場合や、明らかに大きなものが残存している状態を指します。
口腔内残渣をぶくぶくうがいにより出せるかを評価します。
うがいにより出せたが、ごくわずか（健常者でも残存する程度）残渣が残っている場合は「出せる」
とします。

判

定

再下欄に食形態ごとに、経口摂取可能かどうかの判定を記載します。

その他何かあればコメント欄に記載しておきます。

53

54

令和元年度 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学政策研究事業）

付録 2. 付録 3. 別添 DVD

摂食嚥下機能 見きわめのポイント︿解説動画﹀

摂食嚥下機能
見きわめのポイント
観察評価の技術向上のためのトレーニング動画

制作
厚生労働科学研究費補助金長寿科学政策研究事業「嚥下造影および嚥下内視鏡を用いない食形態判定のためのガイドラインの開発」研究班