Vol.32 No.1, 201655

原 著 論 文腹腔鏡下腎・尿管摘除術の術前検査における腎静態シンチグラフィの有用性の検討
益子貴行 1,2），小熊栄二 3），佐藤裕美子 3），多田実 2）

自治医科大学附属さいたま医療センター 周産期科 1）
埼玉県立小児医療センター 泌尿器科 2），放射線科 3）

Usefulness of preoperative renal scan inchildren before laparoscopic nephroureterectomy
Takayuki Masuko1,2），Eiji Oguma3），Yumiko Satou3），Minoru Tada2）
Perinatal & Neonatal Medicine, Saitama Medical Center Jichi Medical University1）
Department of Pediatric Urology2）, Radiololgy3）, Saitama Children's Medical Center

Abstract
Purpose：We examined preoperative renal function on Dimercaptosuccinic acid (DMSA) renal scan inchildren who are candidates for laparoscopic nephroureterectomy.
Methods：A single-center retrospective review of preoperative DMSA renal scan of 17 children
undergoing laparoscopic nephroureterectomy at our institution between January 1999 and December
2011 was performed. Patient characteristics, preoperative DMSA uptakes, estimated creatinine-based
glomerular filtration rates (eGFR) and pathological findings were analyzed.
Results：A total of 17 laparoscopic nephroureterectomies were performed after preoperative DMSA scan(6 boys, 11 girls). Their median age was 5 years. The left kidney was affected in 13 cases and the right in
4. Uptake on DMSA on the affected side ranged from nonspecific to 1.8％, and on the healthy side from
18.3％ to 44.5％. The uptakes of 14 patients were less than 1％. The average uptake in 8 girls sufferingfrom enuresis diurna was 0.29％. All of their unaffected kidneys showed compensatory hypertrophy onrenal scan. The eGFR values ranged from 66.18 to 129.63ml/min/1.73 ㎡. Total uptakes of both kidneys
were closely correlated with their eGFR. The entire kidneys were detected laparoscopically and all
atrophied kidneys could be removed via an umbilical port incision.
Conclusion：DMSA revealed the affected side to be wasted and healthy side to be compensated. T hese
findings may be relevant given the reliance placed on renal scan in planning treatment for pediatriccandidates for laparoscopic nephroureterectomy.

Keywords

99m

Tc-DMSA,Scintigraphy,Renal scan,Children,Laparoscopic nephroureterectomy

原稿受付日：2014 年 7 月23日
最終受付日：2015 年 6 月 9 日

55日本小児放射線学会雑誌

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背景と目的小児の良性疾患においても腎・尿管摘除術が適応となる症例が存在する．機能が低下した患

日本小児 CKD 研究グループの 5 次式 3）を用い，2歳未満の 4 例には便宜的に酵素法で測定した血清クレアチニン値に 0.2 を加えて Schwartz の式 4）
で k 値を 0.45 として暫定値を算出した．

側腎の摘除の適応は意見が分かれるところでは結あるが，感染を繰り返す症例，失禁など有症状

果例で生活の質（QOL）を下げる場合や，萎縮して17 例のデータを表にまとめた（Table 1）．手術部分的に残存させることが困難な症例にはその時期は月齢で 4 から 160（13 歳 4 か月）までで中央判断が必要になる．一方で小児における腎・尿値は 64（5 歳 4 か月）であった．主訴は，女児では管摘除術の術前診断における患側および健側腎11 例中 8 例が昼間遺尿，2 例が繰り返す尿路感染の機能評価を検討した報告は少ない．

症で，1 例が神経因性膀胱を伴った逆流性腎症で近年では小児泌尿器科領域でも腹腔鏡手術のあった．男児では 6 例中 5 例が尿路感染症で，1 例適応は拡大しており ，腹腔鏡下腎・尿管摘除は胎児期から指摘されていた嚢胞腎の精査目的術も広く行われるようになっている．小児の腎・であった．術前診断は尿管異所開口を伴う低／1）

尿管摘除術においては良性疾患であり，萎縮腎異形成腎 13 例（うち女児 9 例 ），逆流性腎症 3 例の摘出には創の小さい腹腔鏡手術は整容性も含（ 男 児 Vesicoureteral reflux（VUR ）2 例， 女 児 神めて有用である 2）．今回我々は，腹腔鏡下に腎・経因性膀胱に伴う 2 次性 VUR 1 例），女児単純性尿管摘除術を行った症例における腎静態シンチ

尿管瘤 1 例で，患側は左 13 例，右 4 例であった．

グラフィによる術前検査の結果を後方視的にま患側の DMSA 摂取率はバックグラウンドレベルとめ，考察したので報告する．

から 1.8％で平均 0.64％であり，健側の摂取率は対象と方法

18.3％から 44.5％で平均 31.51％だった．糸球体濾過量（ml/min/1.732 ㎡）は算出法が異なる 2 歳

1999 年 1 月から 2011 年 12 月までに当センター

未満では 66.18 から 78.9 で平均 68.41 と低値を示

で男児 7 例，女児 14 例の計 21 例に腹腔鏡下腎・したが，小児 CKD ステージ判定 5）で 2 以上の症

尿 管 摘 除 術 を 施 行 し た． こ の う ち 術 前 検 査 で例は認めなかった．2 歳以上の糸球体濾過量（ml/Tc-dimercaptosuccinic acid（DMSA）を用いた

min/1.732 ㎡ ）は 70.72 か ら 129.63 で 平 均 102.9899ｍ

腎静態シンチグラフィを施行した男児 6 例，女児であり，日本腎臓学会の CKD 診療ガイドライン

11 例の計 17 例を対象とした．手術適応に至った20136）の病期ステージ 2 の症例を 13 例中 4 例認め基礎疾患および経過，術前の DMSA 摂取率，糸球た．当院で撮影された 16 例全例で健側腎は代償

体濾過量および病理所見を後方視的に検討した．

肥大ありと放射線科医に読影された．全例が単DMSA scan の撮像条件は，前医で施行された一尿管であり腹腔鏡下腎・尿管摘出術が施行さ症例 10 を除く 16 例で，1 方向 4 分でマトリクスサれた．鏡視下に尿管から同定して全例の患側腎

イズは 512 × 512．前面像，後面像，左・右側面像，を摘除することができた．摘出組織は全例萎縮右・左後斜位像の 6 方向で，撮像範囲は膀胱を含していたため，臍部創から摘出した．摘出組織めた腹部全体とした．SPECT 撮影は行っていなの病理診断は低形成腎 11 例，（低）異形成腎 4 例，い．核種として標識後 20 分以内に 99m Tc-DMSA

萎縮腎 1 例，無形成 1 例であった．女児の昼間遺を 0 歳 は 37MBq，1 ～ 3 歳 は 59.2MBq，4 ～尿は 8 例ともに改善した．

9 歳は 93MBq，10 歳以上は 148MBq を静脈投与考し 2 時間後に撮像した．患側の ROI 曲線は取り込みのある場所もしくは他の画像所見で腎が示

99m

察Tc-DMSA は近位尿細管上皮細胞に長時間唆される場所を中心に大きめに選定し，画像は留まり，一部は糸球体により濾過され尿細管ですべて放射線科医によって読影された．

再吸収され集積する放射性医薬品である．腎皮糸球体濾過量は 2 歳から 13 歳までの 13 例には56質の機能を反映することから，腎静態シンチグ

Vol.32 No.1, 2016

Table 157

腹腔鏡下腎・尿管摘除術を施行した患児の背景と術前検査結果
主訴

診断

患側

DMSA 摂取率（％）

術前

患側eGFR

性別

手術時年齢

1

女児

12 歳 4 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左NS

34.3

101.2

HK

2

女児

6 歳 2 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左0.6

18.3

101.4

HK, DK

健側

病理診断

3

女児

13 歳 4 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左NS

20.3

109.0

HK

4

女児

10 歳 6 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左0.2

33.1

90.0

HK

5

女児

5 歳 4 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左0.6

32.7

84.5

HK

6

女児

5 歳 5 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

左0.2

34.1

97.1HK7女児

6 歳

昼間遺尿

尿管異所開口

左0.5

32.1

123.6

HK8

女児

4 歳 1 か月

昼間遺尿

尿管異所開口

右0.2

32.4

122.4

HK

9

女児

2 歳 2 か月

尿路感染症

尿管異所開口

左0.7

33.5

106.5

HK

10

女児

3 歳 4 か月

尿路感染症

嚢胞腎，単純尿管瘤

左0.93

44.53

108.7

HK, DK

11女児

9 歳 5 か月

神経因性膀胱， 逆流性腎症，両側 VUR，右逆流性腎症
神経因性膀胱

1.5

27.8

74.0

AtK

12

男児

5 歳 8 か月

精巣上体炎

尿管異所開口

左0.7

28.5

98.8

HK

13

男児

0 歳 4 か月

尿路感染症

尿管異所開口

左0.4

33.1

67.5

HK

右1.8

41.3

78.9

DK

14

男児1 歳 6 か月

尿路感染症

逆流性腎症，
両側 VUR，右 PUJO

15男児

0 歳 8 か月

尿路感染症

尿管異所開口

左0.4

22.9

70.0

DK16男児2 歳11か月

尿路感染症

尿管異所開口左1.835.5

104.3

HK17男児1 歳11か月

嚢胞腎精査

盲端尿管，両側 VUR

右0.3

31.2

66.18

ApK

NS：nonspecific，HK：hypoplastic kidney，AtK：atrophic kidney，DK：dysplastic kidney，ApK：aplastic kidney

ラフィは分腎機能や腎瘢痕の有無を診断できるで著しく萎縮しており，特別に条件を変更して検査である．今回我々は腎・尿管摘除術の適応いない通常の撮像条件では DMSA の摂取率で尿となった症例に対して分腎機能の解析を目的と産生能を検討しえないことが示唆された．

して DMSA を術前検査に行った．

健側腎の評価では，読影された全例でサイズDMSA の摂取率で患側腎機能を検討すると，としての代償肥大が指摘されていた．摂取率が逆流性腎症の 2 例と尿管異所開口の 1 例を除く30％以上の症例が 10 例，40％以上の症例が 2 例

14 例で摂取率が 1％を下回った．摂取率が 1％であり，腎機能の代償の評価にも有用であると以上であっても，感染コントロール不良で高度考えられた．一方で，eGFR の 5 次式が適応できの逆流性腎症や走行が不明な異所開口尿管の 3

る 2 歳以上の症例において坂井ら 7）の日本人小児

例では患側腎の残存は成育に不利益をもたらすの DMSA 摂取率の基準から 2 例が年齢相当を下ことが予想されることから摘除の適応と判断し回るも，いずれの症例も eGFR は 100 以上であった．本検討では患側腎が全例摘除されており，た．このことから，DMSA 摂取率は単一では腎DMSA 摂取率が極端に低いことから摘除の適応機能の指標とはなりえず，腎機能は多角的に評のカットオフ値を検討するには至らないが，少価されるべきであると考えられた．

なくとも 2％以下の摂取率の腎は術後の病理所見

女児の異所開口尿管における所属腎の検索はから摘除の対象として妥当であると考えられた．

超音波検査では難しいとされ，造影 CT を推奨す

また，女児で昼間遺尿を認めた 8 例の摂取率はる報告 8）や，CT や MR でも萎縮した腎の術前画

バックグラウンドレベルから 0.6％で平均 0.29％

像検索には限界があり腹腔鏡下に検索できるとであったが遺尿が認められた．摘出組織は全例する報告 9）もある．一方で DMSA の SPECT 像と57

日本小児放射線学会雑誌

58

MRI の画像を fusion させる報告 10）もされている．

4） Schwar tz GJ, Haycock GB, Edelmann CM

本検討でも腎床以外に認められた異所性腎の 5Jr, et al：A simple estimate of glomer ular

例を含め DMSA は術前の位置検索には有用では

filtration rate in children derived from body

なかったが，全例で腹腔鏡下に検索でき，切除

length and plasma creatinine. Pediatrics

可能であった．腹腔鏡手術では尿管を同定する

1976；58：259-263.

ことで患側腎に到達することが可能であるため，

5） Ishikura K, Uemura O, Ito S, et al：Pre-

開腹手術や後腹膜手術と異なり皮膚切開創の決

dialysis chronic kidney disease in children：

定に憂慮する必要がない 2）．創を広げることな

results of a nationwide sur vey in Japan．

く隈なく腹腔内を検索できる腹腔鏡は術前の位

Nephrol Dial Transplant 2013；28：2345-置がわかりづらい症例にはよりよい適応である

2355.と考えられる．良性疾患であること，摘出腎が6） 木村健二郎，岡田浩一，今井裕一，他：エ

小さいためポート創から摘出可能であったこと

ビ デ ン ス に 基 づ く CKD 診 療 ガ イ ド ラ イ ン

からも腹腔鏡下手術はよい適応となる結．

11）

語

2013．日本腎臓学会誌 2013；55：585 - 860．
7） 坂井清英，近田龍一郎，太田章三，他：腎機能障害をきたした VUR 症例の臨床的検討

本検討から，腎静態シンチグラフィは小児のDMSA renal scan，尿蛋白，腎組織所見によ腎・尿管摘除術の術前検査として患側腎機能のる腎障害進展の予測．日本小児泌尿器科学

荒廃の判定と健側腎の代償機能の判定に有用で会雑誌 1999；8：167 - 177．

あり，手術適応を決定する際の補助として有用

8）古野剛史，柿崎秀宏，柴田 隆，他：単一異所であった．一方，摂取率が少ないことから術前開口尿管および所属腎に対する画像評価と体腔検査として患側腎の位置を検索するには不向き鏡手術．Japanese Journal of Endourology andであり，腹腔鏡手術を選択することでその弱点

ESWL 2004；17：195 - 199．

を補填できると考えられた．
本論文の内容の要旨を第 48 回日本小児放射線学会学術集会で発表した．
●文献

9） Jeong BC，Lim DJ，
Lee SC，et al：Laparoscopic
nephrectomy for a single-system ectopic
ureter draining a small, dysplastic and poorly
functioning kidney in children. Int J Urol
2007；14：104 -107.

1） 羽賀宣博，高橋則雄，柳田知彦，他：小児に10）Kreissl MC，Lorenz R，Ohnheiser G，et al：

対する腹腔鏡手術-経腹膜アプローチ．日本

Dystopic dysplastic kidney with ectopic

小児泌尿器科学雑誌 2013；22：32-36．

ureter: improved localization by fusion of2） 高澤慎也，多田実，小林堅一郎，他：小児に対する腹腔鏡下腎摘除術．埼玉県医学会
雑誌 2011；46：55-57．

MR urography and（ 99m）Tc-DMSA SPECT
datasets. Pediatr Radiol 2008；38：241- 244.
11）高橋正幸，小森政嗣，香川純一郎，他：小3） Uemura O, Nagai T, Ishikura K, et al：

児低形成／機能低下腎に対する腹腔鏡下Creatinine-based equation to estimate

腎 摘 除 術 の 臨 床 検 討．Japanese Journal of

the glomer ular filtration rate in JapaneseEndourology 2013；26：263 - 269．

children and adolescents with chronic kidneydisease. Clin Exp Nephrol 2014；18：626 633.

58