３８日本小児放射線学会雑誌|特集|小児鰍における伽菅i系刀z/ｃｗﾉZ的"/肋励/ｂ"最近の職
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５.経皮的ドレナージおよびこれに関連した治療法
野坂俊介，若林雅人，宮坂実木子，宮崎治，石川徹，
脇坂宗親')，中田雅弘')，川口文夫')，北川博昭')，中田幸之介'）
聖マリアンナ医科大学放射線医学教室，同第三外科学教室（小児外科）’：ＰＣ)℃zLtα〃eozzsDraZ〃ｑ９ｅｄｌ〃ｄｉｄｓ〃eZaZcdIT/ZeJ･(ZpeIj2ZcP】℃ccdII〃･Cｓ
ＳｈｕｎｓｕｋｏＮｏｓａｋａ，ＭａｓａｔｏＷａｋａｌ)ａｙａｓｈｉ，ＭｉｋｉｋｏＭｉｙａｓａｋａｊＯｓａｍｌｌ｡VIiyazaki，rl1()ｈｒｕｌｓｈｉｋａｗａ，MunechikaWakisaka，ＭａｓａｈｉｒｏＮａｋａｄａＩ１，ＦｕｍｉｏＫａｗａｇｕｃｈｉＩ】，
ＩＩｉｒｏａｋｉＫｉｔａｇａｗａ１１，ＫｏｏｎｏｓｕｋｅＮａｋａｄａＩ）

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ThisarLicledescribedrcc()ｎｌａ(ｌｖａｎｃｃｓｉｎｌ〕c(liaLricn〔)n-vascularinLcrvcnLi()､ａｌｌ)r〔)Ｃｅ〔ｌｕｒｅｓｗｉｔｈｌ.()ｃｕｓｉｎｇｏｌ１ｌｌ】(）ｔ(､〔ｌｈｎｉｃａｌ＆lspocL（)「ｐｅｒｃｕｔａｎ〔､()ｕｓｄｒａｉｎａｇｅａｌｌ〔ｌｉＬｓｌ･〔}]&ltodproceduros、Ｉｎｄｒａｉｎａｇｃｐｒ()ccduros，（】1】il)ａｎ(!(!(11(Ｄｈａｓｌ)(u()ｎｕｓ〔)。Ｉ.()ｒｌ)uncLurc、Ｗｏｒｏｃ〔)ntly
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[〕(!】･cuLano()uｓ（11､ａｉｎａｇｅｌ)r()c('(IuI･ｃｓｌｌａｖ()ｓ〔Ｗ〔wdlladdiLiona］ｔｌ]craI〕euticol〕lj()Ｉ１ｓｉｎ‐
cludingballoondilatationf()rstri〔1ｔｕｒｃａｎ〔Ｉ１ｉｔｈ()tril〕syforoiLhcl･biliary（)ｒｒｃＩ１ａｌｃａｌ‐
culi・Ｗｅｒｅｃｅｎｔｌｖｉｎｔｒｏｄｕｃｃｄ「ille（)ａｌｉｂｅｒｃｈ()IaI1gi()Ｓｃ()ｐｙＬ()assisLl〕iliarvlith()tripsy、Ａｃａｓｅｏｆｌ〕ercutancousbiliarvliLh()Lril)ｓｙｗａｓｌ)rcsentedasexamploo1.ｔｈ〔､ral〕〔､ｕ－ｃ■licl)rocodurcsrclatcdtopcrculall(､()u局（ｌｒａｉｎａｇｃ・Ｗｃｅｍｌ)hasize(ｌＬｈａｔｅｓＬａ１〕Iisllclinicalcar(’ｔｏａｍｉｎｃｌｕｄｉｎｇｌ〕ediaLrician，ｐｅ〔liatricsur1ge()､，anesthcsi()l()gisL，ｒａ(li()l()gisl（illlerv()nti()nalisl)，nursoandradiati()nLcch‐
11()l()ｇｉｓＬｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏａｃｈｉ()v(１succossfull･〔)sulLs（)fpediatricnon-vascularinLcr‐venti()nalproceduros．

（〔Ｗ【()ordsfChildren，ｌｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Non-vascularintervention，Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｄｒａｉｎａｑｅ

はじめにによる方法と経[Ｉ的アプローチによる方法がある(Tableｌ）．経皮的アプローチによるＩＶＲの小児領域のNon-wlsclIla１．１，t(lrv(１，lli(),,Ｈ１

うち１ドレナージに含まれるのは、経皮絲1}'二１１１１[い(Iiology(ＩＶＲ）は大きく経皮的アプローチ

道ドレナージ．’蟹漉造設術，膿瘍ドレナージ、

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ＶｏＬｌ５Ｎｏ､1，１９９９３９TablelPediatricnon-vascularinterventionalprocedures(modifiedfromreference6)）
BiopW

Aspil･ation：abscoss，fluidcoIlocLion
Drainage：abscess・ｆ１ｕｉｄｃｏｌｌ〔)CLi()nGstrointosLinalandhepato1)iliaryprocoduros：
BalloonextracLion（coin）
Porcutaneousbilial･Ｖｄｒａｉｎａｇｅ
ＢｉｌｉａｒｙｓＬｏｎｏｒｃｍｏｗｌｌ
ＢalloondilaLa【i()、（esol〕haglls,bileducL）
Ｉ)ercuLaneousgasLrostolny/gasLrojejul1ostomy
OeniLou1･inflryprocedures：ｌ〕orcuLaneousnel〕hrostomv
Balloondilatati()、（uroter）
Percutaneousl)yoloplasW
SLonoremoval

OLhers：PercutaneousLransgastricdrainageforl)ａｎｃｒ()amcpseudocyst

Sclorothorapy｢ｏｒｌｙｍｌ)ｈａｇｉｏｍａあるいは膵仮性誕胞に対するドレナージなどで児の鎮静あるいは麻酔はきわめて重要である.

ある．さらに，これらの経皮的ドレナージ術に鎮静や麻酔の方法については施設によって様々関連した手技として，経皮経肝胆道ドレナージな方法が選択されているが,筆者らの施設では’のトラクトや胆道系の手術時に設置された腸痩10歳以下の場合は全身麻酔を基本としていからの胆道鈍を用いた胆道結石除去術，胆道狭るし2】・全身麻酔の利点は，痛みのコントロー

窄に対するパルーン拡張術，腎峻からの尿路結ルに力Uえて呼吸を完全にコントロールすること

石除去術および尿管狭窄に対するバルーン拡張により経皮経肝胆道ドレナージや腎煙造設時に術などがある

Ｃｓガイド下に確実に胆管や腎杯を穿刺できる

本稿では，小児腹部領域の経皮的ドレナージことである．欧米を中心とした報告ではほとんおよびこれに関連した手技の適応，実際に手技どの場合で全身麻酔は必要ないといわれていを行う際の工夫，および現時点における問題点

る3~剛が，時間を要する複雑な手技の場合や鎮について解説する．

静剤のみでコントロールできない場合は全身麻適応

酔が必要となる|~6)．いずれにしても，最終的には患児の!|Ｉ症度および手技に対する理解の程

小児腹部領域におけるnon-vasculnrlVRの度により，個々の施設の事情に応じて担当医お一般的な適応をＴａｂｌｅｌに示した．non-vas‐

よび麻酔科医と討議した上で決定することが望cularlVRの多くは経皮的あるいは経口的に支しい行われるが，時に外科的におかれた痩孔を介して胆道系に到達しＩＶＲを行うこともある

手技の実際
１．鎮静および麻酔

２．手技の工夫経皮ｌ１１ｉドレナージは，穿刺方法の決定，穿刺部位の決定，穿刺，ガイドワイヤーの挿入，トラクトの拡張，カテーテルの選択，カテーテル

小児領域の経皮的ドレナージおよびこれに続挿入,カテーテルの留置。固定の順で行われる．

く手技を安全かつ確実におこなうためには、患さらに，付加的に行われる手技としては狭窄部
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４０日本小児放射線学会雑誌のパルーン拡張術や結石除去i'''7がある．これらて狭窄部を通過させる際には，ワイヤーをゆっのうち､手技の工夫として特に強調したいのはくりと|可転させ，徐々に進めることが有用であ以前から著者らの施設で使用している穿刺針でる親水性ガイドワイヤーは，同じサイズの金ある1.2`・属ワイヤーに比べると柔軟であるため，jMr終的穿刺針は多くの施設でChiba針をはじめとすにカテーテルを進める際には，いったんアンプる金属針が用いられている３が，我々は以前よラッツスーパースティッフガイドワイヤー（メりIYi極的に20Ｇテフロン針（メディキット）をデイテック，ポストンサイエンティフィック）用いている（Fig.1a,b汁1．テフロン針のﾄﾞﾘ点などの硬いガイドワイヤーに交換すると手技がは，外筒が柔軟であるため外筒先端の呼吸性移極めて容易になる．

動による逸脱が少なく，外筒が透明であるため適切なドレナージカテーテルの選択はドレ排ilI1・吸引される液体の性状を確認することがナージを成功させるために極めて璽要であり，容易でありまた外筒の内腔が広く通常用いる患児の大きさ、液体貯留の場所，および液体のOD35inchのガイドワイヤーの挿入が可能であ性状に応じて５～l0Frのカテーテルを選択することなどである１．２，．特に鹸近では非血管系るⅢ7.8'、患児が小さい場合は血管造影用のカのＩＶＲにおいてもラジフォーカス（テルモ）テーテル（５Ｆr)に側孔をあけて!:1｜いる場合もをはじめとする親水性ワイヤーが汎用されておある'2】・

り，テフロン針の外筒は親水性ワイヤーを挿入

カテーテル慨liX後，症例に応じてトラクトをしても親水性コーティングが剥離する危険もな

介して狭窄部のバルーン拡振術や結石に対するい:･2'．さらに，テフロン針の外筒は，挿入さ経皮的治療を行う．バルーン拡張術は血管拡張れているガイドワイヤーに沿ってそのまま進め)÷||パルーンカテーテルをⅢいる場合が多い．特ることも可能であり1.2)，各種の経皮的ドレに胆道結石に対する治療は透視下に行う場合とナージを施行する上で極めてIi・用である，胆道鏡および透,視の併111で行う場合がある．胆ガイドワイヤーは前述のごとく，non-vas‐

道鏡は8.4Ｆrの細径胆道鏡（メディカルサイエ

ｃｕｌａｒｌＶＲにおいてもラジフォーカス（テルンス社）が開発され，経皮的ドレナージのトラモ）をはじめとする親水性ガイドワイヤーが普クトをわずかに拡張するのみで便l:１１可能であ及している．親水性ガイドワイヤーの欠点としる．細径胆道鏡にはワーキングチャンネルがあてはガイドワイヤーが逸脱しやすい（抜けやすり，これを介して視野を確保する||的に生食水い）ことがあげられる．ガイドワイヤーをM1いを注入するとともに体|ﾉl式電気水圧衝撃波

唾ＦｉｇｌＥ１ａｓｔｅｒｎｅｅｄｌｅ

ａ：ＩＤlast〔)ｒｎｏ〔，ｄｌｅｈａｓｌｈｉｎ（〕ｕＬｅｒｓｈＧｎｌｌ１ａ】ｌｄｃｏｒ()I1eed比．

ｂ：Ｍａｇｎｉ[・ic(ｌｖｉｏｗｏ「ｔｈ(）ｔｉｐｏｌｔｈ(」（!'〔lslerI1(〕0(Ⅱ(】．
１６１ａｂＶ()１１５Ｎｏ．１，１９９９‘l］（ＥIIL）（Ｎ()r[hgatc社）を用いた結石破砕'二M立された治療法として定着していない点があげの1.9Ｆrプローベを挿入することができる．細られる．欧米で小児緬域のＩＶＲは確立された

径胆道鏡を使用する際にはあらかじめ９Ｆrの治療法として普及しているが，我が国の医疲事シースを挿入しておくとシースを介して注入さ情を考えると必ずしもそれらの全てを導入する

れた生食水や胆汁を排液としてに|収することがことは|水1難であることも事実である．今後は，でき，胆道内圧の上昇を防ぐことができる破関連する小児科医，小児外科医，麻酔科医お砕された緒ｲiは，ガイドワイヤーを介して継皮よび放射線Ii:|医が一つのチームとして患児に対的あるいはﾀＩ､科的におかれた瘻孔から血筒ＩＪＩ鑛する最良の治療方法について討議し，可能な限用パルーンカテーテル（クリニカルサプライ）り侵襲が少なく有効な治療法を選択すべきと思を用いて腸管へ排石することができる§111者ら

われる．の施設では，すでに前述した方法を用いた胆躯症例呈示

結石の｜･二指腸排石術の｜成人例を報告している，'、この方法は症例に応じた工夫を加えれば前述した手技の工夫の爽際について、岐近経小児例にも十分応用可能と考えられる．

験した先天性胆道拡張症術後にみられた胆道結３．現時点での問題点

症例は，１９歳女性で，４歳時に先天性胆道拡張石に対する経皮的結石除去術を例に解説する．
我が}':|における経皮的ドレナージおよびこれ症で手術を受けている．長期経過観察':'１に腹部に関連した治療法に関する現時点での問題点とＣＴにおいて胆道結石を認めた(Fig.2)．経皮しては，小児領域での経験が少数であるため確的な結石治療を目的に，ＵＳ下に経皮経111:胆道■弔一＝＝＝＝．＝_ﾆーニー

ｇ二言￣－－…

Ｆｉｇ．２Ｆｉｇ．３
Ｆｉｇ．４￣

Ｆｉｇ２ＡｂｄｏｍｉｎａｌＣＴ

Ｃａｌｃｉ｢ｉｏｄｓＬｏｎｏｗａｓｉ(lol1Li｢ｉｅｄｉｎｔｈｏ１･ighthel)aLic〔111cｔ（arrow)．
Ｆｉｇ．３ＡｂｄｏｍｉｎａｌＣＴｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ
ｃｏｎｔｒａｓｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ

ＣＴｉｍａｇｅｒｅｖｅａｌｏｄｌ()1〕llratedlowdcnsity
areaintheantｅｒｉｏＴｓｏｇｍｏｎＬｏｆｔｈｏｒｉｇｈ（lobo（)「ＬｈｏＩｉｖｅｒｓｕｇｇｏｓｌｊｖｅｏｆａｎｆｌｌ)scess、
可

１４１

１１

Ｆｉｇ．４１１１ｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃＩ１ｏｌａｎｇｉｏｇｒｐｈｙＡｌ｛11,9(､ｃ〔)ntraslriⅡiｎｇ（ｌｏｆＧｃｔｗａｓｌ､()cog‐
ｎｉｚｏｄｉｎｔｈｅｌ､ighlh(lpnLicduct（flrT()ｗs)．
I、い『】()1)〔ｌｒａｔｉｖｅｓｔｏｎ〔＞０ｘ[ractionwflsper『ormod．

〃

４２日本小児放射線学会雑誌

ドレナージを試みたが，胆道拡張がなかったた

し術中結石除去が行われたその際に前回の手め不成功に終わった．その後，熟発したため再術時につり上げた空腸に腸煙が作成された術度腹部造影ＣｒＩ１を行ったところ，111:膿傷を認め中の腸煙からの遺影では肝内結石を示す陰影欠た(Fig.3)．胆道結石にともなう胆管炎および損を認めた(Fig.4)．手術から３週間後から腸肝膿瘍と診断し，｜Ⅱ:内結7｢除去を|Ｉ的に，開腹痩を介してiWI1篠1111道鈍および透視下にＥＩＩＬをヨ

罰凹凸

皇⑭、
￣,、。

肘

Ｆｉｇ５Ｆｉｇ,６
Fig.７

Ｆｉｇ．５ＣｈｏｌａＩ１ｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｆｉｎｅｃａｌｉｂｅｒ
ｃｈｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ｢Ｐｉｐｏ｢ｔｌ]ｅ１.in('calil〕Orcholflngioscol)ｙｗａｓ
ｐｌａｃＧｄｉｎ(ｈｏＩ･ighlhol〕f1Licduc［（arrow)．
ＡｒｏｕｎｄｓｈｌＩｌ)0〔ｌ「illingde｢〔)ｃｌｗａｓｉｄｅｎｔｉ－ｌｉｅｄｉｎＬ１１ｅ]･ighlI101)nlicducL（arrowhead)．
ｒＩ１ｈｅｓｉ"〔!Ｏ「「illiI1g〔10｢(】(､ｌｗａＨｓｍａｌｌ(1ｒｔｈａｎ
ｔｈａｔｏ「inLrfl()l〕()ｒａｌｊｖｏｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｌ)ｈｙ．
Ｆｉｇ．６ＣＩ１ｏｌａｎｇｉｏｇｒａｌ〕ｈｙｌｍａｇｏ１℃voalodaglli(ｌ０ｗｉｌ･(】ｉｎplflcowiLh
LipinthcrigllLhoI〕【ltic〔1ｕＬＬ

Ｆｉｇ．７Ｃｏｎｔｒａｓｔｓｔｕｄｙｔｌｌｒｏｕｇｈｔｈｅｆｉｎｅｃａｌｉｂｅｒｃｌｌｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ
し甲｡■U－－ｚＴ./２

ｌｍａｇｏｒ〔)voalo〔ｌｉｎｔｏｗａｌｄｏｃ1℃ｎｓｅｉｎｓｉｚｃｏｆ
Ｌｈｅ目Ｌｏｎｏ．

Ｖｏｌ､１５Ｎ().１．１<)9９４３

用いて紬ｲi1iH1州を行った(Fig.5～7)．鹸終的

まとめには肝内1111管に狭ｿ膳が認められたためパルーン拡張を付加した(Fig.8,9）その後の造|;}うでは小児傲城の】]on-vascu]ａｒｌＶＲのうち，経皮肝内胆管のIIj服は改善していることが確認され的ドレナージおよびこれに関連した手技につい(Fig.10)，腸煙を閉鎖した．経過観察時の腹て適応，実際に行う上での手技の工夫，および部CTでは結石の再発は認められていない（末現時点における問題点を解説した．

提示)．

ｑ￣

Ｆｉｇ．８Fig.９
Ｆｉｇ．１０

Ｆｉｇ．８Ｃｌ１０１ａｎｇｉｏｇ｢ａｐｈｙｔｌｌｒｏｕｇｌｌｔｈｅ
ｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ

ＦｏｃａｌＲＬ(〕ＩＩｏｔｉｃｃｈａｎｇｅｗａｓｉ(l(unIj｢i〔､(ｌｉＩ１ｔｈｅｒｉｇｈＬＩ１０１〕nLicdllcL（arr()ｗ)．

Ｆｉｇ．９Ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔａｔｉｏｎ
ＰｒＩ､ＡＩ】1111()()1１（'ｆｌＩｈｏｔｃｒｗａＳｉ,】｢'八t【)(Iwitllmal1lllllil】j(!(,[j()､．
￣二■＝一面￣Ｆｉｇ．１０Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ

ＦｏｃａｌＲＩ〔11〕(〕Ｉｉｃｃｈａｎｇｅｏｌｌｈｏ「ｉｇｈｔｌｌｅｌ)ａＩｉｃｄｕｃｔＨ(H(】ｍ()(ｌＬｏｌ)ｅｉｍｐｒｏｖＧ〔1．

`/３小１１１本小児放射線学会ｌＩｌｉ誌●文献１）野坂俊介，イヤ林雅人，宮崎治，他：小ｿ,L傾城におけるIVl(の経験―特に経皮iiOなＪＩ２ＩＩｌ怖系
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