(1面)（2面）③

様式第１号（第４条関係）

保育の利用を必要とする理由等※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書 兼 入所申込書
令和
南会津町長

年

月

保育の利用を必要とす
る理由日様

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
また、支給認定に必要な同一世帯員を含む市町村民税の情報を確認し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、利用施設に対して提示することを同意します。
保護
者

連絡先
電話番号

氏名

（ 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 ）

－－

南会津町
生年月日

性別

続柄

認定者番号
※既に認定済みの場合

氏名

年

障がい者手帳等の有無
アレルギー等その他特記事項

なし
なし

・・

月

あり
あり

日生

男・女

（（））

保育所等において保育の利用を希望する場合（保護者の労働又は疾病等の理由による：幼稚園等と併願の場合を含む）
以降の項目①～③すべて、及び保育申告書に記入してください。

有保育の希望の有無(*1)

幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）以降の項目①、②について記入してください。

無・「保育所等」とは、保育所（園）、認定こども園、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園をいいます。

①

世帯の状況

生活保護の適用
ひとり親世帯等の該当
氏

名なし
なし

・
・

児童との続柄（令和年月日保護開始）（□ひとり親世帯等 □在宅障害者のいる世帯）
勤務先又は学校名等

生年月日

児
童
以外の世
帯
員

②ありあり

備考

令和年

就労の状況（時間等を記入して下さい。）)日・１日()時間
居宅外 月(月()日・１日()時間
労 働
月()日・１日()時間
自 営 月()日・１日()時間
農 業 月()日・１日()時間
内 職 月()日・１日()時間
月()日・１日()時間
居宅外月()日・１日()時間
労 働
月()日・１日()時間
自 営 月()日・１日()時間
農 業 月()日・１日()時間
内 職 月()日・１日()時間

利用曜日
曜日から利用時間
曜日まで

時分から

□ 保育短時間（8：30～16：30）【父母の状況】該当する場合に記入してください
項目
父親
求職活動
（申立書必要）
就学等

就職先内定

・分まで

母親

入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他
病名・障がい名（）

就職先未定

・入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他
病名・障がい名（）

起業

就職先内定）

学校・訓練校等名（学校・訓練校等名（妊娠・出産

・就職先未定出産（予定）日：・起業）年月日【家族の状況】該当する場合に記入してください

日生

介護・看護

誰（）が、誰（病名・障がい名（年月日生

災害復旧

火災・風水害・地震・その他（発生日年月日生

虐待・DV

年月日生

育児休業

年月日生

その他の状況

年月日生

年月日生

日から月時

□ 保育標準時間（保育短時間以外）

月

児童虐待
誰（）を・）がいつ（入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他）１日あたり平均（）時間

配偶等からの暴力
年

年月・

その他
月日）

日）まで

【父母以外の家族の障がい等】障害者手帳又は療育手帳を交付されている方があれば記入してください

氏名令和

施 設 名 及 び 希 望 理 由
利用を希望
する施設名

希望する
保育必要量

必要とする理由□就労□妊娠･出産□疾病･障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
□虐待・ＤＶ□育児休業□その他（）□就労□妊娠･出産□疾病･障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
□虐待・ＤＶ□育児休業□その他（）

年

利用を希望する期間、希望する施設名

利用を希望する期間

希望する
利用曜日
・時間

疾病・障がい(*1)

区分

保護者の方（父母等）の状況を記
入して下さい〒967住所
ふりがな児
童

続柄

第１希望

（希望理由）

第２希望（希望理由）

第３希望（希望理由）

年月日

まで
事業所番号(町記載)

障がい名

種級

（4面）

（3面）

（以下は記入しないでください）

保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親のいずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労等（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合就労時間は最低で月48時間以上の勤務が必要です。
(2)妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病･障害 児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合(4)介護等 児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)就学 児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その児童の保育ができない場合(8)虐待・DV 虐待・DVのおそれがある場合(9)育児休業 育児休業取得時に、既に保育を利用している児童がいて継続利用が必要である
場合

＊町記載欄
受理年月日

令和

認定の可否
可

利 令和年
用
施設名の経
可
過令和年年月日支給(利用)期間

認定者番号・

否

自 令和年月日

月日認定 至 令和年月日

・否

自 令和年月日

月日認定 至 令和年月日

認定区分等
□１号

□２号
（□短□３号□標）□１号□２号（□短□３号
□標）

施設名

備考

記入上の注意この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ役場又は総合支所、各幼稚園、保育所等に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
１ 保護者欄に記載のうえ、申請内容、及び税情報等の提供に当たっての同意等を確認し、署名・捺印して下さい。なお、住民基本台帳登録とちがう場所に住んでいる場合は、住所の後に（）書きで記載してください。
２ 「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
保護者との続柄は、保護者からみた児童の続柄を記入してください。（例＞子、孫など）「障がい者手帳等の有無」の欄は、申請児童に係る身体障害者手帳、療育手帳等の有無について記載してください。また、「アレルギー等その他特記事項」の欄は、入園施設決定や面接等の参考情報となりますので洩れなく記載してください。
３ 「保育の希望の有無」については該当する方を○で囲んで下さい。
４ ①世帯の状況で、「生活保護の適用」「ひとり親世帯等の該当」欄は、利用者負担額を算定する時に必要な情報となりますので、該当する場合は（ ）内も記載してください。
①「児童の世帯員」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親、及び同居している親族等の全員について記入してください。申請児童の両親については、別居している場合はその旨を「備考」に記入して下さい。また、世帯員の中で申請児童の他の兄弟が学校や児童福祉施設に入所している場合、減免の対象になることがありますので学校名や施設名を記載してください。
なお、その年の１月１日に町に住所がなかった場合は、利用料の決定のために必要な書類（住民税課税証明）をあわせて添付して下さい。
５②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。）②「利用を希望する施設名」の欄は、希望する順位に従い施設名を記入し、また、その施設を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。
幼稚園等を希望された場合は、ここまでの記入になります。

６③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、保護者（両親又は養親又は後見人など）ごとに、児童を保育できない理由を以下の「保育の認定基準」表(1)～(9)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、就労の状況（日数や時間）を同欄に記入して下さい。
※ 就労以外の妊娠・出産、疾病・障害、介護等、災害復旧、虐待・ＤＶ、育児休業についての具体的な状況は、父母の状況欄等に記載してください。

７「希望する利用曜日・時間」は、特別な場合を除き、通常利用を希望する曜日と時間を記入してください。
８ 「希望する保育必要量」は、希望する方にチェックをしてください。（以下の※を参照）※１ 基本的に保護者の労働時間が短い方の時間が月48時間～月120時間未満の方は保育短時間認定、月120時間以上の方は保育標準時間認定になります。
※２ 保育短時間認定の場合、保育料が1.7％程度割安な料金になります。
※３ 保護者の勤務時間が長くても、送り迎えが可能な場合は保育短時間を選択することができます。
※４ 保育短時間認定の方は、標準保育時間を超えて（朝8：30以前、夕方16：30以降）保育を利用すると、別途延長保育利用料金が発生します。
※５ 保育標準時間を希望しても、保護者の労働時間が短い場合は保育短時間認定になる場合があります。
※６ 勤務時間の変更等があれば、再度、保育短時間と保育標準時間の変更の申請ができます。
９６の「保育の認定基準」において（１）以外にあてはまる場合は、「父母の状況」、「家族の状況」および「父母以外の家族の障がい等」の該当する箇所を記入し、記載した内容によって以下の申告書や写し等を添付してください。
・疾病・障がい：診断書、障害者手帳等
・求職活動：求職活動申立書
・就学等：学生証、在籍照明等
・妊娠出産：母子手帳（表紙、出産予定日の記載部分）
・介護や看護：介護（看護）状況申立書（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設への入所については、・ 保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
・ 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご承知下さい。

(1面)

（2面）

日数と勤務時間を記入③ 保育の利用を必要とする理由等して下さい。
※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。

続柄
保育の利用を必要とす
る理由
保護者の方（父母等）の状況を記入して下さい必要とする理由
就労の状況（時間等を記入して下さい。）□就労□妊娠･出産居宅外 月( 25 )日・１日( ８ )時間□疾病･障害□介護等
月()日・１日()時間
労 働
□災害復旧
□求職活動
月()日・１日()時間
父 □就学 □虐待・ＤＶ
自 営 月()日・１日()時間
農 業 月(□育児休業)日・１日()時間
内職□その他（）
月()日・１日()時間□就労□妊娠･出産月(21)日・１日(７)時間
居宅外□疾病･障害□介護等
月()日・１日()時間
労 働□災害復旧□求職活動
月()日・１日()時間
母 □就学 □虐待・ＤＶ
自 営 月()日・１日()時間
利用曜日は、基本的には
農業□育児休業
月()日・１日()時間
勤務日数が短い方の勤務□その他（） 内 職 月()日・１日()時間
日等と同じくしてください。

希望する
利用曜日
・時間
希望する
保育必要量

利用曜日
月

曜日から

金

利用時間
曜日まで

８時００分から□ 保育短時間（8：30～16：30）

１７時２０分まで□ 保育標準時間（保育短時間以外）【父母の状況】該当する場合に記入してください
項目
父親

母親
「希望する保育必要量」は、希望する方にチェック入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他疾病・障がいをしてください。（以下の※を参照）
病名・障がい名（）
病名・障がい名（）※１ 基本的に父母のどちらか就労時間の短い
求職活動
就職先内定 ・ 就職先未定 ・ 起業 就職先内定 ・ 就職先未定 ・ 起業（申立書必要）方を基準に、月48時間～月120時間未満の場合は「保育短時間認定」、月120時間以上の場合は就学等学校・訓練校等名（）学校・訓練校等名（）「保育標準時間認定」となります。
妊娠・出産※２ 保育短時間と保育標準時間で保育料は異なります。

出産（予定）日：年月【家族の状況】該当する場合に記入してください※３ 保護者の勤務時間が長くても、送り迎えが誰（）が、誰（）を 入院・寝たきり・自宅療養・通院・その他病名・障がい名（）時間
可能な場合は保育短時間を選択することができま ）１日あたり平均（火災・風水害・地震・その他（発生日年月日）災害復旧す。

介護・看護※４ 保育短時間認定の方は、標準保育時間を虐待・DV
児童虐待 ・ 配偶等からの暴力・その他

超えて（朝8：30以前、夕方16：30以降）保育を利
育児休業
誰（）がいつ（年月日）まで用した場合、別途延長保育料の負担が生じます。
その他の状況
※５ 保育標準時間を希望しても、保護者の労働時間が短い場合は保育短時間に認定する場合が【父母以外の家族の障がい等】障害者手帳又は療育手帳を交付されている方があれば記入してくださいあります。
氏名
障がい名
種級
※６ 勤務時間の変更等があれば、再度、保育短時間と保育標準時間の変更の申請ができます。

幼稚園入園希望の場合は、以下記入不要です日