大分療育センター 問診票
記入日：
ふり

年が月日

記入者：

続柄：幼稚園・保育園
小 学 校
学年

なお子さまの名前：

性別：男・女

生年月日：年月日生まれ

１）本日受診された理由（気になることなど）をお書きください。
＊ご本人が気になること（困っていること）：＊ご家族が気になること（困っていること）：※いつ頃から、どのような症状・状態が、どのような経過で生じたかなど、なるべく詳しくご記入ください。

２）これまでに、他の病院や相談機関にかかったことがあれば、ご記入ください。
①（年月日）（病院・機関名）②（年月日）（病院・機関名）③（年月日）（病院・機関名）３）ご家族についてご記入ください（亡くなった方がいれば、その方も含めてください）。
祖父（）歳＊兄弟姉妹（ご本人も含めて）父（祖母（祖父（）歳）歳
母（祖母（）歳）歳）歳（）歳 （男・女）（）歳 （男・女）（）歳 （男・女）（）歳 （男・女）（）歳 （男・女）（）歳 （男・女）＊ご家族・ご親戚の中で、お子さまと似たような症状・状態の方がいますか？

（ いる ・ いない ）＊ご家族・ご親戚の中で、精神的な問題で病院を受診したことのある方はいますか？（ いる ・ いない ）1４）現在、飲んでいるお薬はありますか？

（ある・ない）５）入院するような病気やケガをしたことがありますか？

（ある・ない）６）今までにかかった病気について、当てはまる項目に☑をつけてください。
□熱性けいれん□骨折・捻挫

□てんかん

□ぜんそく

□アトピー性皮膚炎

□中耳炎

□副鼻腔炎

□その他（）

７）お子さまの妊娠中、異常を指摘されたことはありますか？

（ある・ない）＊もしあれば、具体的にご記入ください。

８）分娩や出生について、ご記入ください。

在胎期間：週、出生児体重：g、身長：cm＊以下のようなことがあれば、あてはまる項目に☑をつけてください。
分娩時：□誘発剤を使用したお子さまの状態：□仮死□吸引分娩□黄疸□帝王切開□ひきつけ□その他（□哺乳困難）□その他（）

９）お子さまの発達についてうかがいます。
①首がすわったのはいつごろでしたか？

歳ヶ月ごろ②おすわりをしたのはいつごろでしたか？

歳ヶ月ごろ③一人歩きはいつごろでしたか？

歳ヶ月ごろ④はじめてのことばは何でしたか？ また、何ヶ月ごろでしたか？
ことば：

・

歳

⑤体重増加や身長の伸びなどについて、指摘されたことがありましたか？（
10）１歳半健診・３歳児健診などを受けましたか？ （受けた・ヶ月ごろある・受けなかったない））＊健診で指摘されたことがあれば、ご記入ください。
（歳健診で）

11）これまでに、体の病気やケガ、発達の遅れや精神的な問題などで気になる点がありましたか？
（ある・ない＊もしあれば、具体的にご記入ください。

12）その他、お子さまについて気になっていたこと、気付いたことなど、何でもご自由にご記入ください。

2）

＜お子さまの発育に関して、もう少し詳しくお聞きします。＞
あてはまる項目に☑をしてください。
質問の意味がわからないなど、不明な点があれば「？」と書いてください。
あてはまる項目について、具体的にどのようにあてはまるかを余白に書き込んでください。
（兄弟姉妹や周囲の同年代の子どもと比べてどうでしたか？）
乳児期（生まれてから１歳まで）□ 授乳時など視線が合わない感じだった。
□ 抱きにくい子だった（抱かれるのを嫌がった）。
□ あやしても喜ばなかった。
□ 母の姿を目で追わなかった。
□ 人見知りをしなかった（誰にでも抱っこして欲しがるなど）。あるいは、人見知りが激しかった。
□ 音がしても知らんぷりをしていた。呼びかけても、振り向くなどの反応が乏しかった。
□ おとなしくて全く手がかからない子だった。
□ 他人の介入を嫌がり、一人の時のほうが機嫌がよかった。
□ おつむてんてんなど、大人のまねをしなかった。
□ 表情が少ない子どもだった。
□ 睡眠が不規則だった（寝つきが悪い・抱っこしないと寝ない・ベッドに寝かせるとすぐ目が覚める・夜泣きが激しいなど）。
□ 癇（かん）の強い子だった。
□ 「ばあばあ」「んまんま」などの喃語（なんご）が少なかった。
□ 特定の行動（体を揺する・においをかぐ・じっと眺めるなど）に没頭することがあった。
幼児期 前期（１～３歳）□ 自分の興味のあるものを指さしたり、声をあげて家族に教えようとすることが少なかった。
□ ことばを話すのが遅かった。
□ オウム返しのことばがあった。
□ 赤ちゃんことばを話さなかった（大人びた話し方をしていた）。
□ 繰り返し同じことばや文章（コマーシャルの真似など）を話していた。
□ 淡々とした話し方をするなど、イントネーションがおかしかった。
□ 落ち着きがなく、よく動く子だった。
□ 迷子になりやすかった。
□ 他人を怖がらず、母や家族から離れるのも平気だった。
□ 家族と家族以外の人への態度が同じだった。
□ 他の子どもとうまく遊べなかった（ひとり遊びを好んだ）。
□ 他の子が怖がるようなことを、怖がらなかった。
□ こだわりが強く、ある行動に執着していた（特定の物・順序・配列など）。
□ 好きな遊びを繰り返しおこなっていた（同じビデオを繰り返し見る・電車のタイヤをずっと回すなど）。
□ 気に入らないとかんしゃく（大声をあげる・自分の頭をぶつなど）をおこした。
□ 突拍子もないことをすることがあった。
□ 動作がぎこちなかった。
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幼児期 後期（３～６歳）□ ジェスチャー（身振り・手振りなど）を使って意思表示をしなかった。
□ ストーリー性のある遊びをしなかった。
□ 見立て遊びやごっこ遊びをしなかった。
□ 予定の変更が苦手だった。
□ こだわりが強く、ある行動に執着していた（特定の物・順序・配列など）。
□ ある音に過敏だった（例えば、特定の音やメロディにすごく好き嫌いがあるなど）。
□ ある感覚（におい・肌触り・色・形など）に過敏だった。
□ 特定のことを覚えることがすごく得意だった（数字・マーク・物の名前など）。
□ 興味や関心がかたよっていた。
□ 変わった話し方（独特の言い回しやイントネーションなど）をした。
□ 他の子どもとうまく遊べなかった（ひとり遊びを好んだ）。
□ 他人の気持ちに無関心だった。
□ （他人から）自分がどう思われているかに無関心だった。
□ 偏食（特定のものや味付けでないと食べられないなど）が多かった。
□ 身のまわりのことが年齢相応にできなかった。
□ トイレットトレーニングが難しかった。おねしょがつづいていた。
児童期（小学校）□ 学校の勉強で、細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをする。
□ 手足をそわそわ動かしたり、着席してもじもじしたりする。
□ 課題や遊びの活動で、注意を集中し続けることが難しい。
□ 授業中座っているべき時に、席を離れてしまう。
□ 面と向かって話しかけられているのに、聞いていないように見える。
□ きちんとしていなければならないときに、過度に走り回ったりよじ登ったりする。
□ 指示に従わず、やるべき仕事を最後までやり遂げることができない。
□ 遊びや余暇活動に大人しく参加することが難しい。
□ 課題や活動を順序立てておこなうことが難しい。
□ じっとしていない・何かに駆り立てられるように活動する。
□ 精神的な努力を続けなければならない課題（学校での勉強や宿題など）を避ける。
□ 過度にしゃべる。
□ 課題や活動に必要なものを失くしてしまう。
□ 質問が終わらないうちに、出し抜けに答えてしまう。
□ 気が散りやすい。
□ 順番を待つことが難しい。
□ 忘れっぽいところがある。
□ 他の人がしていることをさえぎったり、邪魔をしたりする。
ご記入、ありがとうございました。
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