Vol.29 No.1, 2013

総 説3

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより

小児泌尿器疾患に対する MR の可能性
宮坂実木子
国立成育医療研究センター

放射線診療部

Possibility of magnetic resonance imaging
for pediatric urinary tract disease
Mikiko Miyasaka
Department of Radiology, National Center for Child Health and Development

Abstract

Magnetic resonance urography (MRU) fuses superb anatomic and functional imaging ina single test without the use of ionizing radiation. MRU include static MR images that use heavily T2weighted images and T1-weighted images that are used during the excretor y phase of enhancement
after administration of an intravenous contrast agent. It has potential to provide a global assessmentof the urinar y collecting system, parenchyma, and surrounding tissues. MRU with contrast can help
to better demonstrate both anatomic and functional aspects.
Urinar y incontinence is frequent in children. MR is useful for evaluation of ectopic ureter andspinal cord anomalies. Patients with anorectal malformation (ARM) may have associated anomaliesof the lumbosacral spine and urinar y tract, including neurogenic bladder. Recent reports suggestthat tethered cord is as common in patients with a low lesion as in those with a high lesion.
Therefore, some authors recommend MR evaluation of all patients with ARM. Ultrasonography
is recommended for screening infants younger than 3 months, followed by MRI to confirm any
abnormal findings.

Keywords Congenital urinary anomalies, Urinary incontinence, MR Urography with contrast

はじめにいても MR の有用性は高く，特に，先天性尿路奇形に対して用いられることが多い．近年の技術的小児泌尿器疾患は，先天尿路奇形，尿路感染症，進歩に伴い，高速撮像のほか様々な撮像法が可能腫瘍性疾患など多岐にわたるが，診断過程においとなり，より詳細な評価が可能となっている．非て画像診断検査の中心は，超音波検査（US）であ造影 MRU は，静止水が高信号に強調される T2 強る．必要に応じて，排尿時膀胱尿道造影（voiding調画像である1）．一方，造影 MRU は，ガドリニ

cystourethrography : VCUG），CT，MR，核医学検

ウム造影剤静注後の排泄相の T1 強調画像であり，査を選択し施行する．そのなかで，MR Urography

非拡張の尿管を描出することも可能である．また，（MRU）は，侵襲なく尿路系を描出できる方法とdynamic study を行うことによって腎機能評価もして広く用いられている．小児泌尿器疾患にお可能と言われている1～3）．排尿障害の原因には，

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日本小児放射線学会雑誌

Table 1

Sequences of MR Urography

シーメンス社製 1.5T Aera
呼吸同期併用，水分負荷，利尿剤使用
・横断像
TSE（T1WI，T2WI）
・冠状断像
HASTE，TrueFISP・MRU
RARE（single shot），SPACE，造影後 3D−FLASH・Dynamic study 3D−FLASH
0.2mmol/㎏，0.1〜0.2 ㎖/sec で注入・横断像
造影遅延相 3D−FLASH
Magn Reson Imaging Clin N Am 16 : 515-531, 2008

Table 2

Causes of urinary tract dilatation5）腎盂尿管移行部狭窄（狭義 水腎症）
（ureteropelvic junction stenosis：UPJ）
尿管膀胱移行部狭窄（ureterovesical junction stenosis：UVJ）
中部尿管狭窄 （mid-ureter stenosis）
膀胱尿管逆流 （vesicoureteric reflux：VUR）
非閉塞性非逆流性巨大尿管（nonobstructive nonrefluxing megaureter）
重複腎盂尿管（duplex collecting system），尿管瘤（ureterocele），異所開口尿管（ectopic ureter）
後部尿道弁 （posterior urethral valve）

異所開口尿管などの尿路奇形のほか，脊髄病変がは，尿路感染症，血尿，腹部腫瘤，腹痛などであある．これらの疾患に対しても，やはり MR が有るが，最近では胎児診断による無症候性水腎症 6）用である．の頻度も多い（Fig.1）．

本稿では，最近の知見を含め，水腎症（広義）を重度な水腎症は閉塞性腎症の原因となり，将来来す疾患，排尿障害を来す疾患に対する MR の臨的に腎不全へと至ることがあるため，手術適応を床応用について紹介する．

念頭においた経過観察および画像診断検査が必要

小児泌尿器疾患に対する MR
MR は，放射線被ばくがなく，造影剤を用いるとなる．一般的な手術適応は，症状のあるもの，水腎症が進行したもの，腎機能の悪化したものであり，胎児水腎症の場合は，腎盂拡張が 5 ㎝以ことなく高分解能な画像を得ることができ，解剖上，分腎機能が 30％以下，排泄遅延のあるものと学的評価が可能であるため，以前より腎尿路系のされている6）．ただし，胎児水腎症に対する手術適評価に用いられている．また，腎機能障害やヨー応については，現在も議論の多いところである6）．

ドアレルギーのある児にも実施できる点で，CT胎児水腎症の約半数は，一過性水腎症であり，巨より有用性は高いと思われる．一方近年では，大尿管症の約70％は自然消退するといわれている．

造影剤を用いて dynamic study を行い，解析する

手術適応となる腎盂尿管移行部狭窄は，19～25％

ことにより腎機能的評価も可能で，腎静態シンチの頻度とされている7）．多くの胎児水腎症の中かグラフィや腎動態シンチグラフィに匹敵する結果

ら手術適応例を判別するために画像診断は不可欠が報告されている．しかし，高速撮像が可能であるが，尿路閉塞と非閉塞の判別や新生児，乳とはいえ，他の検査に比べると検査時間が比較的児の腎機能の評価はしばしば難しいことがある．

1，4）

1～3）

長いため，年齢によっては，鎮静の必要性があ

水腎症の形態評価の第一選択は US で，必要に応り，CT に比べると検査に対するハードルが高いじて CT または MR で評価する．膀胱尿管逆流の合印象があるのも事実である．そのため，MR の適併の有無については排尿時膀胱尿道造影，機能評応を明確にし，限られた時間内で有効な検査が行

価 に は，99mTc−DTPA，99mTc−MAG3，99mTc−DMSA

えるようにプロトコールを作成することが重要とを用いた核医学検査が一般的である．ガドリニウ

考える．当センターで施行しているプロトコール

ム造影剤を静注し，dynamic studyを行うMR では，を Table 1 に示す．MRU における尿路描出の改

crossing vessel などの血管の評価のほか定量的な善策には，尿量を増加させるための水分付加（点腎機能評価を行うことが可能で，核医学検査に匹滴または飲水），利尿剤投与がある．

敵する結果の報告が散見される1～3）．当施設でも，水腎症（広義）昨年よりシーメンス社の解析ソフト（Patlak−Rutlandplot 法）用いて MR による腎機能評価を試みてい水 腎 症 を 来 す 代 表 的 な 疾 患 は， 様 々 で あ るる（Fig.1）．解析ソフトで得られるデータは，RTT（Table 2）5）．水腎症の診断のきっかけとなる症候（renal transit time），CTT（calyceal transit time），

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5RTLTba
Fig.1 Hydronephrosis
A 10 year-old girl with a left abdominal mass.
c d e
a : Right kidney appears to be normal.
b : Severe dilatation of left renal pelvis and calyces with thinning of the parenchyma
is identified.
c, d : T2-weighted coronal image (c) shows dilatation of the renal pelvis and calyces
with thinning of the renal parenchyma. Left ureter is not visualized. However,left ureter is clearly visualized on coronal MIP (maximum intensity projection)
image (d). UPJ obstruction was present.
e : Time curves of contrast excretion. The left kidney presents delayed excretioncompared with the right kidney. The vDRF was calculated as L: R 27: 73 and thepDRF as L:R 25: 25. The results were similar to the results of DMSA and MAG3.

分腎機能（DRF：differential renal function）などで＜245～490sec，閉塞型＞490sec）．CTT は，RTTある．RTT は，腎皮質から腎盂，上部尿管までのに類似しているが腎皮質から腎杯への移行時間を造影剤の移行時間を示したもので，レノグラムの示しおり，GFR に相関すると言われている．分所見に匹敵するとされ，RTT 時間により閉塞と腎機能については，vDRF（volume DRF）と pDRF

非閉塞が分類される（非閉塞型＜ 244sec，境界型（patlak DRF）の 2 つが算出され，vDRF は DMSA

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シンチグラフィ，pDRF は，99mTc−DTPA の分腎機が少ない．そのため，塊状腎や馬蹄腎などの尿管能結果に類似するとされている1～3）．これらの解の走行が複雑と推測される疾患や，異所開口尿管析結果は，手術適応の判定や術後の腎機能回復のの走行および開口部位の同定に有用である．その予測に有用と言われている2，3）．MR で行う機能評

ほか，動脈相と排泄相の両者を同時に表示するよ価の利点としては，左右の分腎機能を知ることがうな再構成画像を作成することによって水腎症のできるだけでなく，上腎と下腎に分けるなど任意原因となる crossing vessel と尿管との関係をわかに測定することも可能である（Fig.2）．

りやすく示すことができる．

非造影 MRU と造影 MRU

排尿障害に対する MR

腎尿路系の解剖学的評価や腎瘢痕の有無につい排尿障害は，頻尿，排尿時痛，排尿困難，尿失ては，多くの症例が非造影の MRU で，ある程度禁などがみられる場合をいう8）．その原因には，評価できるが，造影 MRU は，さらなる情報を得先天性尿路奇形，神経因性膀胱，機能的排尿障害

ることができる．一つは，非拡張尿管の描出であなどがあるが，多くは，心理的，機能的な要素でる（Fig.2）．造影 MRU の排泄相は，T1 強調画像あるため，画像診断検査が適応されることは少なであるため，小腸内の腸液などに影響されること

い8，9）．しかし，遺尿の原因となる異所開口尿管やa bc

Lt.
Rt. l

Rt. u

6Fig.2 Duplication of collecting system
A 3 month-old girl with urinary tract infection.
a : MR urography of single shot image present
right duplication of collecting system, withleft collecting system unclear. Ureterocele inurinary bladder is seen (arrow).
b : Coronal MIP image of MR urography with
contrast shows right duplication of collectingsystem. And left collecting system is clearlyvisualized (arrow).
c : Time curves of contrast excretion. Delayed
excretion of right upper pole is noted. Time
curves demonstrated symmetric curvemorphology on right lower pole and left kidney.

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鎖肛などに合併する脊髄病変などが見逃されていることがあるので，注意が必要である．

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体炎などで発症し，遺尿の症状は少ない．
異所開口尿管を疑う時の US 所見のポイントは，重複腎盂尿管の有無，片腎または異所性腎の有①異所開口尿管 5）無，膀胱周囲に異常な開口を疑う尿管の有無や膣

異所開口尿管には，完全重複腎盂尿管に合併す内の液体貯留の有無である．さらなる精査としてるものと，低形成腎や異形成腎に合併するものがは MR が有用である．異所開口尿管が拡張していある．異所開口部位は，女児では，膀胱頸部，尿る場合は，T2 強調画像のみでも，開口部位を同定

道，膣，膣前庭，ガルトナー管など，男児では膀することができるが，拡張がない場合は，造影剤胱頸部，後部尿道，精管，精嚢などである．女児を用いた脂肪抑制 3D−T1 強調画像を行うと追加

では遺尿で発症するが，男児では繰り返す精巣上情報を得られる可能性がある（Fig.2，3）．

a b cd ef

Fig.3 Duplication of collecting system with ectopic ureterA 4-year-old girl with continuous enuresis.
a : Right kidney is normal on ultrasound.
b : Left kidney shows double pelvis without pelvic dilatation.
c : Urinary bladder including surrounding tissues appears to benormal.
d : Left duplication collecting system without dilatation ofureter is noted on trueFISP coronal image.
e : A small cystic lesion (arrow) is visualized on the left behindthe urinary bladder. However, whether this is or is not anectopic ureter is unclear.
f : Contrast 3D-T1weighted axial image shows contrast
excretion of left cystic lesion (arrow), and ectopic ureter
onto vagina is diagnosed.

7

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日本小児放射線学会雑誌②神経因性膀胱
（neurogenic bladder）

は，脊髄に異常を伴うものが多い（Fig.4）．また，神経因性膀胱は，膀胱機能に関与する中枢から一見基礎疾患のない排尿障害のなかに，脊髄脂肪末梢までのいずれかの神経系障害により尿の充腫などの潜在性二分脊椎が存在することもあるた

満，貯留，尿の排出，随意的な排尿などの機能がめ，脊髄 MR の依頼は増加傾向にある．脊髄病変円滑に行われない状態をいう ．神経因性膀胱にの評価は，超音波でも可能であり，被ばくもなく10）

a b

Fig.4
Chiari II associated with meningocele
a : Meningocele is seen on T2weighted sagittal image. Chiari
II is also noted.
b : T2-weighted axial image
reveals sylingomyelia at thethoracic spine.

a b c8Fig.5 Fibrolipoma of filum terminalis associated anorectal anomaly
A 5-year-old boy with an anorectal anomaly presenting with nocturnal
enuresis.
a : T2-weighted sagittal image shows a low lying (L3) conus medullaris.
b : T1-weighted axial image reveals a high intensity lesion (arrow)consistent with fibrolipoma of the filum terminale.
c : Sylingomyelia is also present on T2-weighted axial image of the midlevel of thoracic spine.

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比較的容易に検査ができるため，スクリーニング●文献としての有用性は高いが，充分に観察できる時期

1） Grattan-Smith JD, Jones RA : MR urography inChildren. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter
R. Berlin, Springer, 2008, p17 - 35.
2） Grattan-Smith JD, Jones RA : Magnetic ResonanceUrography in Children. Magn Reson Imaging Clin
N Am 2008 ; 16 : 515 - 531.
3） Grattan-Smith JD, Little SB, Jones RA : MRurography evaluation of obstructive uropathy.
Pediatr Radiol 2008 ; 38 : S49 - S69.
4） 後閑武彦，河原正明，横内順一，他：MR Urography. 映像情報メディカル 2009；41：997 - 1000.
5） Avni FE, Hall M, Collier F, et al : Anomalies of therenal pelvis and ureter. Pediatric Uroradiology 2nd,
Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008, p89 - 121.
6） Hior ns MP, Gordon I : Upper urinar y tract
dilatation in newborn. Pediatric Uroradiology 2nd,
Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008, p237 - 250.
7） Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al : The
society of fetal urology consensus statementon the evaluation and management of antenatalhydronephrosis. J pediatr Urol 2010 ; 6 : 212 - 231.
8） 村上睦美：第 20 章腎泌尿・生殖器疾患．標準小児科学，前川喜平，辻 芳郎監修．東京，医学書院，2000.
9） 島 博基，高橋 悟，山崎雄一郎，他：小児の排尿障害．小児外科 2004；36：1101 - 1207.
10）Fotter R : Neurogenic bladder in infants and children. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter R.
Berlin, Springer, 2008, p315 - 325.
11）Hollwarth ME, Sorantin E : Urinary problems associated with imperforated anus. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008,p165 - 173.
12）Kim SM, Chang HK, Lee MJ, et al : Spinal dysraphism with anorectal malformation : lumbosacralmagnetic resonance imaging evaluation of 120 patients. J Pediatr Surg 2010 ; 45 : 769 - 776.
13）Glonka NR, Haga LJ, Keating RP, et al : Routine
MRI evaluztion of low imperforate anus reveals
unexpected high incidence of tethered spinal cord.
J Pediatr Surg 2002 ; 37 : 966 - 969.
14）Miyasaka M, Nosaka S, Kitano Y, et al : Utility ofspinal MRI in children with anorectal malformation. Pediatr Radiol 2009 ; 39 : 810 - 816.
15）O’Neill BR, Yu AK, Tyler-Kabara EC : Prevalenceof tethered spinal cord in infants with VACTERL.
J Neurosur Pediatrcs 2010 ; 6 : 177 - 182.

は，骨化の未熟な生後 3 か月までと限られている．
③鎖肛と神経因性膀胱
鎖肛の遅発症状として，排便・排尿障害，下肢症状がある．これらは，係留脊髄症候群など合併する脊髄病変が原因のひとつと考えられ，34％の頻度で見られるといわれる11，12）（Fig.5）．かつては，脊髄病変や椎体奇形の合併は高位鎖肛に多く，低位鎖肛では少ないとされていたが，近年，椎体奇形の有無に関係なく，また低位鎖肛にも高頻度に認めるとの報告が多い12～14）．脊髄病変が原因と考えられる場合は，手術適応となるが，過去の報告によると，症状出現してからでは症状の改善が得られないとの意見もあり，早期診断の重要性が唱えられている15）．そのため，鎖肛を見た場合には，全例，US または MR での精査を行うことが推奨されている12～14）．

おわりに先天性尿路奇形，排尿障害に対する MR の活用法について紹介した．MR は，解剖学的評価に有用であることは周知のとおりであるが，造影 MRUは，機能評価のほか，非拡張尿管の描出が可能であり，より詳細な情報を得ることができる．症例を選んで施行する価値があると思われる．また，造影 MRU による腎機能評価は，今後，核医学検査に代わる検査となる可能性があるが，日常診療で用いるためには，さらなる検討が必要と思われる．そのほか，排尿障害については，腎尿路系だけではなく，脊髄病変の有無にも注意を配る必要があり，その評価には MR が主軸となるが，新生児期早期においてはスクリーニングとして US も有用であることを追記したい．

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