地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター
保有個人情報開示・訂正・利用停止事務取扱要綱
５ 健 総 第 2185 号
令 和 ５ 年７ 月 18 日

第１趣旨
地方独立行政法人健康長寿医療センター（以下「法人」という。）における、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）及び個人情報の保護に関する法
律施行条例（令和４年東京都条例第130号。以下「条例」という。）に定める自己を本人とする保有個人情報（以下「自己の保有個人情報」という。）の開示、訂正及び利用停止の請求についての事務処理（以下「自己の保有個人情報の開示・訂正・利用停止事務」という。）は、別に定めがある場合を除き、行政手続法（平成５年法律第88号）における審査基準、処分基準及び行政指導指針としてのこの要綱に定めるところにより行うものとする。

第２１

自己の保有個人情報の開示・訂正・利用停止事務
主務課で行う事務
保有個人情報を取り扱う事務を主管する課（課に相当する組織を含む。以下「主務課」という。
）においては、原則として次のことを行うものとする。

（１）自己の保有個人情報の開示・訂正・利用停止についての案内に関すること。
（２）主務課が保有する自己の保有個人情報に係る開示請求書、訂正請求書及び利用停止請求書の受付に関すること。
（３）開示・訂正・利用停止請求のあった自己の保有個人情報の検索に関すること。
（４）開示・訂正・利用停止請求のあった自己の保有個人情報の開示決定等、訂正決定等及び利用停止決定等に関すること。
（５）法第86条第１項及び第２項に規定する第三者に対し、意見書を提出する機会を与えること。
（６）主務課における自己の保有個人情報の開示に関すること。
（７）主務課において行う写しの交付に係る開示手数料等の徴収に関すること
２

受付時間
窓口及び主務課における１の事務に係る受付時間は、東京都の休日（東京都の休日に関する条例（平成元年東京都条例第10号）第１条第１項に規定する休日をいう。以下「休日」という。）を除く日の午前９時から午後５時までの間とする。

第３１

自己の保有個人情報の開示事務
案内（１）請求の内容の特定開示請求を行いたい旨の照会があった場合は、どのような自己の保有個人情報が知りたいのか確認し、開示請求の手続を説明する。その際、当該内容が、開示請求として対応すべきものであるかを判断し、適切な対応に努めるものとする。

（２）開示請求の方法に係る留意事項
開示請求は、法第77条により、開示請求書の提出により行うことと定められており、電話又は口頭による開示請求は認められない。
また、ファクシミリ又は電子メールによる開示請求については、本人又は本人の代理人からの請求であることの確認手段が確立していないことから、認めない。
２

開示請求書の受付
法第76条の規定に基づく開示請求を受け付ける場合は、以下に留意する。

（１）形式要件の確認
開示請求者が保有個人情報の本人又は未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人若しくは本人の委任による代理人（以下「代理人」と総称する。）であること及び提出された開示
請求書について必要事項が記載されていることを確認する。
（２）保有個人情報の本人又は代理人であることの確認
ア

保有個人情報の本人であることの確認は、開示請求者が提出し又は提示する次の（ア）又は（イ）の書類で行う。（ア）又は（イ）のいずれの書類に関しても、原則として一つの提出又は提示で足りるが、法人が本人確認を慎重に行う必要があると判断した場合には、（イ）に定める書類は二つの提出又は提示を求めることとする。
なお、当該書類は、提出又は提示の時点において有効なものに限るものとする。

（ア） 顔写真付きの証明書等
・

個人番号カード

・

運転免許証

・

運転経歴証明書（交付年月日が平成24年４月１日以降のものに限る。）

・

旅券

・

身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳

・

療育手帳

・

在留カード

・

特別永住者証明書

・官公署から発行若しくは発給された書類又はこれに類する書類であって、氏名及び出生の年月日又は住所（以下「個人識別事項」という。）が記載され、かつ写真の表示その他の当該書類に施された措置によって、当該書類の提示を行う者が当該個人識別事項により識別される特定の個人と同一の者であることを確認することができるものとして知事が適当と認めるもの
上記の「官公署から発行若しくは発給された書類…として知事が適当と認めるもの」としては、外国人登録証明書、住民基本台帳カード（写真付き）など、官公署が発行等した写真付きの書類であって、氏名及び住所の記載があるものである。

（イ）顔写真なしの証明書等
・

国民健康保険、健康保険、船員保険、後期高齢者医療又は介護保険の被保険者証

・健康保険日雇特例被保険者手帳

・

国家公務員共済組合又は地方公務員共済組合の組合員証

2

・

私立学校教職員共済制度の加入者証

・官公署及びこれに準ずる団体等から発行若しくは発給された書類又はこれに類する書類であって知事が適当と認めるもの（個人識別事項の記載があるものに限る。）

上記の「官公署及びこれに準ずる団体等から発行若しくは発給された書類…であって知事が適当と認めるもの」としては、印鑑登録証明書、戸籍謄本、住民票の写し、母子健康手帳、恩給証書、国税・地方税の領収書、納税証明書、公共料金の領収書など、官公署、公的企業又は公益法人が発行等した書類であって、個人識別事項の記載があるものである。ただし、提出し又は提示した書類のいずれかは必ず住所の記載がある
ものでなければならない。
イ

法定代理人による開示請求の場合（ア）未成年者の法定代理人による開示請求の場合
未成年者の法定代理人による開示請求の場合にあっては自己を証明する書類とともに、代理関係を確認するため、戸籍謄本その他の未成年者の法定代理人の資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）を必要とするものである。
（イ）成年被後見人の法定代理人（成年後見人）による開示請求の場合
成年被後見人の法定代理人（成年後見人）による開示請求の場合にあっては自己を証明する書類とともに、後見登記等に関する法律（平成 11 年法律第 152 号）第 10 条に規定する登記事項証明書その他の成年被後見人の法定代理人（成年後見人）の資格を証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限る。）を必要とするものである。
（ウ）上記（ア）及び（イ）の法定代理人が法人である場合
法定代理人が法人である場合は、上記登記事項証明書、家事事件手続法（平成23年
法律第52号）第47条が規定する家庭裁判所の証明書等が必要となるほか、提示又は提出を求める本人確認書類の例としては、請求の任に当たる者（担当者）に係る上記（２）アの書類に加えて、法人の印鑑証明書（又は印鑑カード）及び当該印鑑証明書（又は印鑑カード）により証明される印が押印された当該担当者へ委任する旨を記載
した委任状（代表者本人が請求の任に当たる場合は、委任状は不要）が必要とするものである。（ただし、上記証明書等及び委任状は開示請求の前30日以内に作成されたも
のに限る。
）
ウ

任意代理人による開示請求の場合
任意代理人による開示請求の場合にあっては、自己を証明する書類とともに、代理関係を確認するため、細則に定める別記第２号様式の委任状に以下のいずれかの書類を添付して提出又は提示を求めるものとする。

（ア）当該委任状に押印された実印の印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限る）（イ）委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物
任意代理人が開示請求をする場合は、その委任理由を確認し、また、提出又は提示

3

された書類を慎重に確認することや、必要に応じて請求者本人に電話連絡し委任の事
実を確認するなど、任意代理人が開示請求者本人の意思に基づく委任を受けているか
どうかを慎重に判断する。
当該確認を踏まえ、なりすましや任意代理人と本人との間に利益相反が合理的に疑われる場合には、法第78条第１項第１号による請求を拒否する旨の理由を付した不開示決定を行う。
エ

開示請求者が上記書類を提出又は提示せず、請求に係る保有個人情報の本人又は代理人であることが確認できない場合は、補正として、相当の期間を定めて開示請求者に上記書類の提出又は提示を求めるものとする。開示請求者が当該期間内に補正に応じないとき又は開示請求者に連絡がつかないときは、法第78条第１項第１号による請求を拒否す
る旨の理由を付記した不開示決定を行う。

（３）死者に関する情報について死者に関する情報については、個人情報に該当しないため開示請求の対象とならないが、死者に関する情報が同時にその遺族等の生存する個人に関する情報でもある場合には、当該生存する個人を本人とする開示請求の対象となる。死者に関する情報が、生存する個人に関する情報に該当するか否かは、当該情報の内容と当該個人との関係などを個別に検討して判断する必要がある。
例えば、死者の相続財産等に関する情報から、遺族（相続人）を識別することができる
こととなる場合、当該情報は死者に関する情報であると同時に、遺族に関する情報でもある。
（４）保有個人情報の特定請求に係る保有個人情報については、当該保有個人情報の存在の有無の確認、内容等についての特定を行うこと。
なお、特定に当たって、法人ではなく、他の行政機関等が保有する個人情報であることが一見して明らかな場合は、速やかに事案の移送を検討すること。
（５）開示請求書の記載についての留意事項
ア

同一人から複数の開示請求があった場合は、「開示を請求する保有個人情報の内容」欄に記載することができる範囲で、１通の開示請求書により受け付けることができるもの
であること。
イ

氏名を記載する箇所には、記名のほか押印は要しないものであること。

（６）開示請求書の記載事項の確認
ア

開示請求者の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所は、開示請求者を特定し、決定通知書の送付先を特定するために正確に記載してあること。また、連絡を行う際に必要になる
ため、電話番号が記載してあること。
代理人による請求の場合は、通常本人の氏名等を記載する箇所に代理人の住所又は居所、氏名及び電話番号が記載してあること。なお、この場合、本人の氏名及び住所又は居所は、本人確認等欄に記載してあること。
当該代理人が法人であるときは、その名称又は商号、主たる事務所又は本店の所在地及びその代表者の氏名並びに電話番号が記載してあること。

イ「開示を請求する保有個人情報の内容」欄は、開示請求の対象となる自己の保有個人情4

報を特定するための欄であるから、当該自己の保有個人情報が特定できる程度に具体的に記載してあること。
各自の保有個人情報一覧表のようなものを作成すること自体が保有個人情報保護の趣旨に反することになることから、法人においては、そのような表を作成していない。したがって、「法人が保有する自己の個人情報すべて」又は「○○課にある自己の保有個人情報のすべて」という請求内容では、保有個人情報を特定したことにはならない。
（記載例）〇〇〇〇（氏名）の全期間の通院診療録
ウ「求める開示の実施方法等」欄は、閲覧、視聴又は写しの交付のうちのいずれを希望するのかが分かるように、ア又はイを丸で囲んであること。また、アを選択した場合
は、実施の方法及び希望日を記載してあること。

エ「本人確認等」欄は、開示請求者が本人、法定代理人又は任意代理人のいずれかが分かるように記載してあるとともに、請求者本人確認書類、本人の状況等、法定代理人が請求する場合の提示又は提出書類、及び任意代理人が請求する場合の提出書類について記載してあること。

（７）開示請求書の補正
開示請求書の必要事項の記載に漏れがある場合（不鮮明な記載又は意味不明な記載を含む。）や保有個人情報の特定ができない場合には、その場で補正を求める。その場で補正することができない場合は、相当の期間を定めて開示請求者に補正を求めるものとする。開示請求者が当該期間内に補正に応じないとき又は開示請求者に連絡がつかないときは、不開示決定を行う。
（８）代理人による開示請求の場合で、当該代理人が複数存在するときの取扱い
代理人による開示請求の場合で、当該代理人が複数存在するときは、請求はすべての者に認めるが、請求を行った者ごとに開示すれば足りるものである。
３

送付による開示請求書の受付送付による開示請求を受け付ける場合は以下に留意する。なお、第３．２（３）から（10）までについては、前述の例による。

（１）郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律（平成14年法律第99号）第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便（以下「郵便等」という。）による請求ア

形式要件の確認開示請求者が保有個人情報の本人又は代理人であること及び提出された開示請求書につ

イ

いて必要事項が記載されていることを確認する。

保有個人情報の本人又は代理人であることの確認
郵便等により開示請求があった場合は、本人又は代理人からの請求であること及び送付を選んだ理由について慎重に確認し、なりすましや利益相反が疑われる場合には、法第78条第１項第１号による請求を拒否する旨の理由を付した不開示決定を検討する。
具体的には、第３．２（２）ア及びイに定める書類の写し及び住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）を送付させる必要がある。代理人が法5人である場合は、住民票の写しではなく、登記事項証明書を送付させる必要がある。また、本人確認に疑義が生じた場合、本人に対して、電話等で請求の意思の確認を行うこととする。確認後、提出を受けたこれらの書類及び委任状は、当該請求者に返却するものとする。
受付日は、当該開示請求書が窓口等に到達した日とする。
なお、開示請求に係る保有個人情報が特定できない場合や当該開示請求書に不備がある
場合又は本人若しくは代理人からの請求であることの確認ができない場合は、相当の期間を定めて開示請求者に補正を求めるものとする。
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開示請求書を受け付けた場合の説明等
開示請求書を受け付けた場合は、開示請求書に受付年月日及び受け付けた窓口又は主務課名を記載（収受印の押印で代えることができる。）した後に開示請求書の写しを作成し、当該開示請求書の写しを開示請求者に交付する（ただし、送付による請求の場合を除く。）とともに、次の事項について説明するものとする。

（１）開示請求書を受け付けた日の翌日から起算して30日以内に開示決定等を行うこと。また、その旨の通知に１日～２日を要すること。当該通知日と保有個人情報を開示する日は異なる
こと。やむを得ない理由があるときは、30日の期間を60日を超えない範囲で延長することがあり、その場合は、その旨を開示請求者に対し通知すること。
（２）開示請求に係る保有個人情報が著しく大量であるため、開示請求があった日から60日以内にそのすべてについて開示決定等をすることにより事務の遂行に著しい支障が生じるおそれがあるときは、60日を超えて開示決定等を行う場合があること。その場合は、開示請求があった日から30日以内にその旨の決定をし、開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき60日以内に、残りの保有個人情報については60日を超えて開示決定等を行う旨を通知すること。
（３）自己の保有個人情報の開示を実施する場合、保有個人情報開示決定通知書（細則別記第３号様式）により通知すること。
（４）開示請求で、写しの交付が必要な場合、写しの交付に係る開示手数料は、請求者の負担となること。
５

受付後の開示請求書の取扱い受け付けた開示請求書は次のとおり取り扱うものとする。

（１）決定期間の起算日
開示請求書を受け付けた日を、法第83条第１項に規定する開示請求があった日として取り扱うものとする。したがって、その翌日が決定期間の起算日となる。
なお、開示請求書又は保有個人情報の本人若しくは代理人であることの確認において補正を求めた場合にあっては、当該補正を求めた日の翌日から当該補正が完了した日までの日数
は、決定期間に算入しない。
（２）開示請求書の保管
開示請求書を受け付けた場合は、開示請求書の写しを作成し保管するものとする。
６

開示決定等の事務（１）請求に係る保有個人情報の内容の検討

6

開示請求に係る保有個人情報について、法第78条各号等に該当するかどうかを検討する。
（２）決定期間の延長
ア

開示請求書が到達した日の翌日から起算して30日以内に決定をすることができないことが見込まれる場合、決定をするために必要となる合理的期間を精査すること。
精査の結果、開示請求があった日から30日以内に開示決定等をすることができないと
きは、開示請求があった日から30日以内に当該期間を延長する旨の決定をし、開示請求者に対し、速やかに決定期間延長通知書（保有個人情報開示請求）（細則別記第５号様式）によりその旨を通知する。
なお、延長後の決定期間は、事務処理上必要な限度で適正な期間を設定する。また、「延長の理由」欄には、延長する理由を具体的に記載するものとする。

イ

開示請求に係る保有個人情報が著しく大量であるため、開示請求があった日から60日以内にそのすべてについて開示決定等をすることにより事務の適正な遂行に著しい支障が生じるおそれがあるときは、開示請求があった日から30日以内に法第84条を適用する旨の決定をし、開示請求者に対して、開示決定等期限特例延長通知書（細則別記第６号様式）により、同条を適用する理由、開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき開示決定等をする期間、残りの保有個人情報について開示決定等をする期限等を通知する。また、同条を適用する理由は、具体的に記載するものとする。

（３）開示請求者以外のものの情報等の取扱い
開示請求のあった自己の保有個人情報に、当該開示請求者以外のものに関する情報が含まれている場合であって、必要と認めるときは、慎重かつ公正な開示決定等をするため、第６「第三者に関する情報の取扱い」により処理するものとする。
（４）未成年者の代理人による開示請求の取扱い
ア

主務課は、満15歳以上の未成年者の代理人による開示請求があった場合は、必要に応じて、速やかに未成年者本人に対し、当該開示について同意するか否かを確認するものとする。この場合、開示請求書の写しとともに同意を確認するための文書（以下「確認書」という。
）を当該未成年者本人に送付する。
確認書の返送は、受け取った日から１週間以内に行うよう、本人に対し求めるものとし、返送に要する費用は、主務課が負担するものとする。

イ

主務課は、原則として本人の意思に基づき、開示・不開示の判断を行うものとする。

（５）存否応答拒否の取扱い
開示請求に係る保有個人情報の存否を明らかにしないで開示請求を拒否する決定を行った場合は、東京都情報公開・個人情報保護審議会にその旨を報告するものとする。
（６）他の制度との調整等により法を適用しない保有個人情報の取扱い
開示請求に係る保有個人情報が法第88条又は第124条に該当するため、法の適用除外である場合は、不開示決定を行う。
なお、この場合は、その旨の説明をする等適切に対応するものとする。
（７）保有個人情報開示決定通知書の記載要領
開示決定等の通知書を作成する場合は、次のように取り扱うものとする。
ア「開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）」欄

7

保有個人情報が全部開示されるのか、部分開示されるのかについて該当する箇所にチェックをする。開示する保有個人情報については「保有個人情報開示請求書」に記載された「開示を請求する保有個人情報」により特定し、開示決定（部分開示を含む。）を行
った保有個人情報の名称等を正確に記載する。
具体的には、請求に係る保有個人情報を取り扱う事務の名称、記録されている公文書等（台帳、帳票等）の名称、文書番号等を記載すること。
（記載例）○○事務のために○○台帳に記載されているあなたの保有個人情報
この場合、１通の開示決定等の通知書に複数の請求に係る保有個人情報の内容を記載することができること。
イ「不開示とした部分とその理由」欄
保有個人情報の一部を不開示（部分開示）とする場合は、不開示とした部分とその理由を具体的に記載する。複数の不開示事由に該当する場合には、該当する不開示条項ごとにその理由を記載する。
全部開示する場合は「無し」と記載する。
また、本決定は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）による審査請求又は行政事件訴訟法による取消訴訟の対象となるので、その旨教示する。

ウ「開示する保有個人情報の利用目的」欄
法第61条第1項の規定に基づき公表した利用目的を記載する。
具体的には条例第３条に基づく保有個人情報を取り扱う事務を記載した帳簿（登録簿）の「保有個人情報を取り扱う事務の目的」に記載している内容を記載する。
なお、法第62条第2号又は第3号に該当するため利用目的を記載できない場合には、本欄に「法第62条第2号に該当」又は「法第62条第3号に該当」と記載する。

エ「開示の実施の方法等」欄（ア）開示の実施の方法
開示決定した保有個人情報について、実施することができる「開示の実施の方法」
等を全て記載する。
（イ）開示を実施することができる日時及び場所
日時については、開示を受ける者の申出期間を考慮するなど、適切に設定する。場所については、法人名及び部署名並びに住所等を明確に記載する。
（ウ）写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
写しの送付を行う場合の準備日数を、例えば「開示の実施の方法等に係る申出書の提出があった日から○日後までに発送」のように、開示請求者に送付される時期の目途が分かるように記載する。
送付に要する費用（見込額）については、自己を本人とする保有個人情報が記録されている行政文書等の写しを送付する場合の送付に要する費用（見込額）を記載する。なお、行政文書等の写しの送付に要する費用の納付については、開示請求者が、郵便切手
を行政機関等に送付する方法又は知事が認める方法により行う。
（エ）備考

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上記（ア）から（ウ）までについては、別途開示請求者と調整して記載することもできる。
開示請求者の希望が写しの送付による場合で、開示の実施も写しの送付となる場合
は、開示実施方法等申出書は不要とすることもできる。その場合、「申出書不要」と記載し、「※上記の日時…申し出てください。」を二重線で消すものとする。

（オ）連絡先担当部署名及び電話番号（代表番号及び内線番号）を記載すること。
（８）保有個人情報不開示決定通知書の記載要領
ア「開示請求に係る保有個人情報の名称等」欄
開示請求のあった保有個人情報の名称等を記載する。

イ「開示をしないこととした理由」欄
開示をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、該当する不開示理由は全て記載する。
該当する不開示条項及び当該不開示条項を適用する理由を明記する。複数の不開示事由に該当する場合には、該当する不開示条項ごとにその理由を記載する。
なお、保有個人情報の不存在を理由として不開示決定を行う場合は、開示請求者が開示を求めている保有個人情報が法人に存在しない理由等を明記する。また、存否応答拒否をする場合は、開示請求に係る保有個人情報が仮に存在した場合に適用することとなる不開示条項及び当該保有個人情報の存否を明らかにすることが不開示情報を開示することになる理由を明記する。
ウ

存否応答拒否をする場合の留意事項
開示請求に係る保有個人情報が存在しない場合には不存在を理由として不開示決定をし、存在する場合には存否応答拒否をしたのでは、存否応答拒否をする場合は当該保有個人情報が存在することを開示請求者に推測されることとなる。したがって、存否応答拒否をする場合は、開示請求の内容に十分注意し、実際の保有個人情報の有無を問わず存否応答拒否をする必要があることに留意する。
なお、不開示とする理由及びその記載例は、次のとおり（ア）不開示に該当する場合（例）

開示請求のあった保有個人情報は、法第78条第1項第3号イに該当し、開示することにより、当該法人の競争上の地位を害するおそれがあるため、不開示とした。

（イ）不存在の場合（例）

開示請求のあった保有個人情報は、○年○月○日に文書保存期間（○年）が経過したので廃棄したため、不開示とした。

（ウ）開示請求書に形式上の不備がある場合（例）

開示請求のあった保有個人情報は、保有個人情報の特定がされていないことから不開示とした。

（エ）存否応答拒否をする場合

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（例）

開示請求に係る保有個人情報についてその存否を答えることは、〇〇において〇〇が行われているか否かを明らかにするものであり、法第78条第〇号に規定する不開示情報を開示することとなるため、法第81条の規定に基づき開示請求を拒否する。

（オ）「本件連絡先」
担当部署名及び電話番号（代表番号及び内線番号）を記載すること。
（９）開示実施方法等申出書の記載要領
開示実施方法等申出書（以下「申出書」という。）を作成する場合は、次のように取り扱
うものとする。
ア「保有個人情報開示決定通知書の番号等」欄
保有個人情報開示決定通知書に記載のある文書番号及び日付を記載する。

イ

求める開示の実施方法の「開示請求に係る保有個人情報の名称等」欄
保有個人情報開示決定通知書の「開示する保有個人情報」欄に記載した名称と同じ名称等を記載する。

ウ「申出書提出先」欄
担当部署名及び電話番号（代表番号及び内線番号）を記載すること。

エ別紙保有個人情報の開示（写しの交付）申込書兼領収書について写しの交付の場合、必要事項（文書番号、個人情報の内容、開示の方法、金額、宛先及び主管部課（所）名）を記載する。

オ

開示実施方法等申出書についての主な確認事項（ア）求める開示の実施の方法
求める開示の実施の方法は、開示決定通知書で提示した方法のうちから選択されていることを確認する。開示決定通知書で提示した方法以外の方法を記載している場合には、申出をした開示請求の本人又は代理人（以下「申出人」という。）に連絡を取り、開示の実施の方法を確定する。また、開示決定に係る保有個人情報について部分ごとに異なる開示の実施の方法を求めている場合には、それぞれ求める部分が明確になっているかについて確認する。
（イ）開示の実施を求める部分の特定開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を求めている場合で、「○○に関連する部分」などのように開示の実施を求める部分が不明確な記載となっている
ときには、申出人に対して、開示の実施を求める部分を明確にするよう求める。
（ウ）開示の実施を希望する日
事務所における開示の実施を希望する日については、開示決定通知書で提示した日のうちから選択されていることを確認する。選択した日が複数ある場合や提示した日以外の日を記載している場合には、申出人に連絡を取り、実施日を確定する。
（エ）写しの送付の希望日
写しの送付を求める旨が記載されている場合には、送付に要する費用として開示決
定通知書に記載された額が納付されているか（当該額の郵便切手が添付されているかなど）を確認する。

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（オ）開示の実施の方法等の申出開示を受ける者は、開示決定通知があった日から原則として30日以内に開示の実施の方法等を書面により法人に申し出ることになる。この場合の30日とは、開示を受ける者が法人の発出した開示決定通知書を受け取った日の翌日から起算して30日以内に、当該申出書を投かん等すれば足りる。
法人が郵送により開示決定通知書を発出する場合には、一般的に当該通知があった
ことを知り得る状態になるのは、日本国内であれば、開示決定通知書の発出からおおよそ２から３日後と考えられることから、その日が「通知があった日」に当たるものと考えられる。
（カ）申出書に当たっての注意事項
申出人は、30 日の申請期間内に申出をすることができなかったことについて、災害や病気療養中等の正当な理由がある場合には、30 日経過後であっても申し出ることができる。
30 日経過後の申出があった場合には、期間内に申出ができなかったことについての
正当な理由の有無を審査し、正当な理由があると認めるときは開示をする。
（10）保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報不開示決定通知書の送付
開示決定又は不開示決定をした場合は、遅滞なく保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報不開示決定通知書を作成し、これを遅滞なく開示請求者に送付すること。
開示決定通知書を送付する際には、開示実施方法等申出書を同封する。
申出人が写しの送付を希望している場合、申出書とともに申出書の別紙を送付するものとする。
なお、申出書の別紙については、保有個人情報の開示（写しの交付）申込書と、領収書が一体となっているため、申出人から必要事項を記載してもらい提出してもらうものとする。
７

保有個人情報の開示の方法（１）閲覧の方法
ア

保有個人情報が記録された文書、図画又は写真については、これらの原本又はその写しを指定の場所で閲覧に供することにより行うものとする。

イ

保有個人情報が記録された電磁的記録（ビデオテープ、録音テープその他の映像又は音声が記録された電磁的記録を除く。）については、紙に出力したものを指定の場所で閲覧に供することにより行うものとする。ただし、画面のハードコピー（画面に表示されている状態を、そのまま印刷する機能を用いて出力したものをいう。以下同じ。）による閲覧は行わない。

ウ

保有個人情報が記録された公文書の一部を閲覧に供する場合は、あらかじめ当該公文書の写しを作成し、当該写しの記載事項のうち、閲覧に供することができない部分をその他の部分と明確に区分できると法人が判断する方法で塗りつぶした状態で閲覧に供する等の方法により行うものとする。

エ

当該保有個人情報の開示請求時に開示請求者から、カメラ、デジタルカメラ、カメラ付
き携帯電話、ビデオカメラ、携帯複写機、スキャナその他これらに類する機器（以下「カメラ等」という。
）による撮影、複写又は読み取り（以下「撮影等」という。）の申出があ11

ったときは、撮影等に必要なカメラ等、什器、電源等を持参する場合に限り使用を認めるものとする。ただし、閲覧時に、カメラ等を当該公文書の撮影等以外に使用した場合その他事務上相当な理由がある場合は、その使用の中止を命ずることができる。
（２）視聴の方法
ア

保有個人情報が記録されたフィルムについては、映写機、再生機器等の通常の用法により行うものとする。

イ

保有個人情報が記録された電磁的記録の視聴について、容易に対応できるときは、再生機器等の通常の用法又はディスプレイに出力したものにより行うものとする。

ウ

保有個人情報が記録された公文書の一部を視聴に供する場合は、視聴に供することができる部分とそれ以外の部分とを容易に分離することができ、かつ当該分離により開示請求の趣旨が損なわれることがないと認めるときに、視聴に供することができない部分を除いて、当該公文書を視聴に供する等の方法により行うものとする。

（３）写しの交付の方法
保有個人情報の写しの交付は、おおむね次の方法により行うものとする。
ア

保有個人情報が記録された文書、図画又は写真の写しの交付の方法（ア）文書、図画又は写真については、原則として複写機により、当該文書、図画又は写真の写しを作成して、これを交付するものとする。
また、開示請求者から申出があった場合は、光ディスク（ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ。
以下同じ。
）その他の電磁的記録媒体に複写したものを交付することができる。
（イ）開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書が多色刷りの場合にあっては、開示請求者から申出があったときは、多色刷りに対応した複写機により当該公文書の写しを作成して、これを交付することができる。
（ウ）写しの作成は、保有個人情報が記録された公文書の原寸により行うものであるが、開示請求者から申出があった場合で、複写作業に著しい支障を来さないと法人が認めた
ときは、Ｂ５判、Ａ４判、Ｂ４判又はＡ３判のいずれかの規格に拡大又は縮小することにより写しを作成し、交付することができるものとする。ただし、複数ページの保有個人情報が記録された文書等を合成して、１枚の写しを作成することはしない。
（エ）開示請求者から申出があった場合は、開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書を破損し、又は汚損するおそれがないと法人が認めたときに限り、用紙の両面に写しを作成し、交付することができるものとする。
イ

保有個人情報が記録されたマイクロフィルムの写しの交付の方法
マイクロフィルムについては、Ａ３判までの用紙に印刷したものを交付するものとする。

ウ

保有個人情報が記録されたフィルム（マイクロフィルムを除く。）の写しの交付の方法（ア）フィルム（映写機、再生機器等を用いるものを除く。）
当該フィルムを印画紙に印画して行うことを原則とし、開示請求者から申出があった場合で技術的に可能であるときは、フィルム又は光ディスクその他の電磁的記録媒体に複写したものを交付することができる。
（イ）映写機、再生機器等を用いるフィルム

12当該フィルムを光ディスクに複写して行うことを原則とし、開示請求者から申出があった場合で技術的に可能であるときは、フィルム又はビデオテープその他の電磁的記録媒体に複写したものを交付することができる。
（ウ）フィルム（マイクロフィルムを除く。）の写しの交付を行う場合、開示請求者に当該処理に要する費用の概算額の前納を求めた上で、外部委託を行う。当該処理に要する委託費等については、その見積額をもって概算額とし納入通知書を発行する。納付確
認後委託契約を行い、当該写しの作成の終了後、委託契約額をもって確定額とし精算する。
エ保有個人情報が記録されたビデオテープ又は録音テープの写しの交付の方法（ア）ビデオテープ又は録音テープについては、原則として現有の録画再生機器又は録音再生機器等を用いて作成した複製物を交付するものとする。
（イ）開示請求者から申出があった場合で容易に対応できるときは、光ディスクその他の電磁的記録媒体に複写したものを交付することができる。
なお、写しの作成に際し、特別の処理が必要な場合には、開示請求者に当該処理に要する費用等の概算額の前納を求めた上で、外部委託等を行う。
特別の処理とは、写しを作成するために必要な処理であって、主務課が現有する機器、技術等による対応が困難であり、外部委託等を行うことにより処理することが相当であるものをいう。
当該処理に要する委託費等については、その見積額をもって概算額とし、納入通知書を発行する。納付確認後委託契約を行い、当該写しの作成の終了後、委託契約額をもって確定額とし精算する。
（ウ）ビデオテープ又は録音テープの一部の写しの交付は、不開示情報に係る部分を無録画
及び無録音状態にする等、不開示部分の位置や大きさが判別できるようにし、不開示情報を除いた部分の写しを作成することにより行うものとする。
オ

保有個人情報が記録されたビデオテープ又は録音テープ以外の映像又は音声が記録された電磁的記録の写しの交付の方法（ア）ビデオテープ又は録音テープ以外の映像又は音声が記録された電磁的記録については、
光ディスクその他の電磁的記録媒体に複写したものを交付するものとする。
なお、写しの作成に際し、特別の処理が必要な場合、当該処理に要する費用については、前記エ（イ）と同様に取り扱うものとする。
（イ）ビデオテープ又は録音テープ以外の映像又は音声が記録された電磁的記録の一部の写しの交付は、前記エ（ウ）と同様に行うものとする。
カ保有個人情報が記録された電磁的記録（ビデオテープ、録音テープその他の映像又は音声が記録された電磁的記録を除く。）の写しの交付の方法（ア）電磁的記録の写しの交付は、保有個人情報に係る部分を紙に出力したものの交付（ただし、画面のハードコピーの交付は行わない。）又は現有の機器等で容易に対応できる
ときは、保有個人情報に係る部分を光ディスクその他の電磁的記録媒体に複写したものの交付により行うものとする。
（イ）電磁的記録に記録された保有個人情報の一部開示は、次のとおり取り扱うものとする。

13

ａ

紙に出力して開示するものについては、紙の文書と同様の処理を行うものとする。
ただし、処理の過程において、次のｂ又はｃの方法によることが事務処理上効率的であると認められるものについては、その方法によることができる。

ｂ

データで開示するものについては、不開示となる部分を記号等に置換する処理を行う。

ｃ

データベース等置換処理が困難なデータについては、不開示とするデータ項目を削除又は出力しないこととした上で、ファイルレイアウト等によりデータの存在を示し、当該項目について不開示とする旨を付記する。

ｄ

置換又は削除処理することにより、開示するデータの内容が変更される（関数、乗率、係数等でその後の計算がエラーとなるようなデータ等）場合は、紙による一部開示で対応するものとする。

（４）開示をする場合の注意事項
開示請求に係る保有個人情報に、不開示情報に係る部分がある場合は、当該部分をその他の部分と明確に区分できると法人が判断する方法で塗りつぶす等の処理をした上で、開示するものとする。
開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書に、当該保有個人情報以外の記載部分がある場合は、当該部分を白色で塗りつぶして枠で囲み、当該部分は、開示請求者の保有個人
情報ではない旨明記する等の処理をした上で、開示するものとする。
（５）視覚障害者への対応
開示請求者から、開示請求時に申出があった場合で、容易に対応が可能であるときは、開示請求に係る保有個人情報について、パーソナルコンピュータのアプリケーションを用いて点字又は音声情報に変換し、開示することができる。
（６）情報処理システムで処理されている保有個人情報の取扱い
ア

汎用機等を利用した情報処理システムで処理されている保有個人情報の開示については、
原則として前記（１）イ及び（３）カによるものとする。
なお、写しの作成に際し、特別の処理が必要であって、主務課が当該処理を行うことが相当であると認める場合には、当該特別の処理に要する費用を実費として徴収することとし、原則としてその概算額を前納させるものとする。

イ

前項の特別の処理に要する委託費等については、その見積額をもって概算額とし、納入通知書を発行する。納付確認後契約を行い、当該処理完了後委託契約額をもって確定額とし精算する。

８

窓口等における保有個人情報の開示の実施事務（１）日時及び場所請求に係る保有個人情報の開示は、あらかじめ開示決定通知書で日時及び場所を提示し、提示した日時のうち、申出書により開示請求者が指定した日時で実施するものとする。また、申出書により開示請求者が指定した日時及び場所で実施することが困難なときは、開示請求者に電話連絡等をして日時及び場所を調整した上で実施するものとする。
開示に当たっては、開示請求者のプライバシーの侵害にならないよう、開示する場所に囲いをするなどの配慮をするものとする。

14

（２）主務課職員の立会い
主務課以外の場所において開示を実施する場合であっても、主務課の職員が立ち会うものとする。
（３）開示決定の通知書の提示開示を実施する際には、開示請求者に対して、開示決定の通知書を提示するよう求めるものとする。
また、開示請求の際の本人又は代理人の確認と同様の方法により、開示請求者が請求に係る保有個人情報の本人又は代理人であることの確認を行う。
代理人は、開示の実施を受ける前にその資格を喪失したときには、開示の実施を受けることができない。そこで、代理人に対して開示の実施を行う場合には、代理人としての資格を喪失していないことの確認を十分に行うこととする。
（４）開示決定内容の確認
開示決定の通知書に記載された保有個人情報と開示を受けようとする保有個人情報とが一致すること、開示の方法並びに写しの交付を行う場合はその数量及び写しの作成箇所等を、開示請求者に対し確認するものとする。
（５）保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の提出
対象保有個人情報を確認した後に、写しの交付が必要な開示請求者に対して、所要事項を記載した保有個人情報の開示（写しの交付）申込書（細則別記第12号様式の別紙）の提出を求めるものとする。
（６）開示手数料ア

開示手数料の額法第89条第8項に規定する開示手数料の金額は、別表のとおりとする。

イ

開示手数料の納入
保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の提出があった場合には、開示手数料の金額を告知し、現金による納入を求めた後、領収書を交付するものとする。

（７）写しの交付
写しの交付は、開示請求者が開示手数料を納入した後に行う。
（８）指定日時以外の開示の実施
開示請求者が申出書により指定した日時に来庁しなかった場合は、開示請求者に電話連絡等をして日時を調整した上で実施するものとする。
（９）開示に当たっての注意事項
閲覧又は視聴を実施するに当たって、開示請求者が、保有個人情報が記録された公文書を汚損し、若しくは破損し、又はその内容を損傷するおそれがあると認めるときは、当該保有個人情報が記録された公文書の閲覧又は視聴の中止を命ずることができる。
（10）保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の保存
保有個人情報の開示（写しの交付）申込書は、保有個人情報の開示をした主務課において保存する。
９

郵便等による写しの交付事務
郵便等で保有個人情報の写しの交付を行う場合には、開示請求書に記載されている住所又は15

居所宛てに送付する。この場合、送付先の確認を十分行い、本人限定受取留等の適切な送付手段により送付すること。具体的な手続は、原則として以下のいずれかの方法によるものとする。
（１）郵便等による写しの交付の手続
郵便等により写しの交付を行う場合は、必要事項を記載した開示決定通知書、申出書及び保有個人情報の開示（写しの交付）申込書（申出書の別紙）を開示請求者に送付する。開
示請求書により開示請求者が写しの送付を希望した場合において、開示決定を行い、写しの送付を行うこととした場合は、開示請求者と納付方法の調整を行う。納付方法については、
以下のとおり対応するものとする。
ア

現金書留で納付を行う場合
開示請求者に開示決定通知書、申出書及び開示手数料の額及び郵便等による送付に要する費用が記載された保有個人情報の開示（写しの交付）申込書を送付し、開示請求者から当該開示手数料及び郵便等による送付に要する費用の納付並びに保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の送付を受けた後、領収書及び当該写しを送付する。

イ

郵便為替で納付を行う場合
開示請求者に開示決定通知書、申出書並びに開示手数料の額及び郵便等による送付に要する費用が記載された保有個人情報の開示（写しの交付）申込書を送付し、開示請求者から当該開示手数料及び郵便等による送付に要する費用の納付並びに保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の送付を受けた後、領収書及び当該写しを送付する。この場
合、法人は金銭出納員の氏名をあらかじめ開示請求者に示し、その氏名が受領人欄に記載された為替を開示請求者から受け取るものとする。

ウ

納入通知書で納付を行う場合
開示請求者に開示決定通知書、申出書、納入通知書並びに開示手数料の額及び郵便等による送付に要する費用が記載された保有個人情報の開示（写しの交付）申込書を送付し、開示請求者から保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の送付を受ける。

（２）返送の催告等
郵便等による写しの交付を希望し、相当の期間内に開示手数料及び郵便等による送付に要する費用の納付並びに保有個人情報の開示（写しの交付）申込書の送付がない場合は、相当の期間を定め、開示請求者に送付の催告を行う。開示請求者がこの催告に応じない場合は、書面により開示の日時及び場所を指定して再度催告を行う。再度の催告にも正当な理由なく応じない場合は、開示をしたものとみなす。この場合において、法人は、開示手数料を徴収することができる。
10

開示手数料の徴収事務（１）写しを交付する場合の開示手数料の計算方法等
ア

開示手数料については、本要綱第３の８の（６）で定める別表を参考とすること。

イ

写しの交付の際、用紙の両面に写しを作成し、交付する場合においては、片面を１枚として計算する。

ウ

Ａ３判を超える規格の用紙を用いて写しを交付した場合であって、換算の結果、端数が生じたときは端数を切り捨てるものとする。
換算の方法は、Ａ３判との面積の比率により行う。

16

エ

窓口には、開示手数料の計算方法について、開示請求者の照会に応じられるようその計算方法等を明示するものとする。

（２）費用の徴収
ア

光ディスク以外の媒体に複写した場合は、その購入価格を実費として徴収する。

イ

フィルム（マイクロフィルムを除く。）の写しの交付において写しの作成に要する費用
は委託契約額を実費として徴収する。

ウ

電磁的記録の写しの交付において特別の処理に要する費用は委託契約額等を実費として徴収する。

（３）開示手数料の照会への対応
開示請求者から事前に開示手数料について照会があった場合は、当該金額を明示するものとする。
（４）上記10（１）の開示手数料の徴収
上記10（１）の開示手数料を徴収する場合は、その旨の決定をし、納入通知書により当該開示請求者に請求する。
11

事案の移送事務法第85条に基づく事案の移送は、行政機関及び独立行政法人等の間における場合のほか、行政機関及び地方公共団体の機関の間や地方公共団体の機関相互の間における場合など、行政機関等の間においても行うことができる。
そのため、他の地方公共団体は、独自条例により開示決定等の期限を30日より短縮している
場合があり、移送した時点で既に移送先の地方公共団体が定めた条例上の期限を徒過していることもあるため、他の行政機関等が有する個人情報であることが一見して明らかな場合は、速やかに事案の移送を検討する必要がある。
法第85条第１項に該当すると判断した場合（当該保有個人情報が他の行政機関の長等により作成されたものである場合等）は、次の手順にしたがって処理するものとする。ただし、法人内部における主務課の変更手続ではないので、事務処理上誤りがないよう注意すること。

（１）移送先である他の行政機関の長等との協議を経て、事案の移送を決定し、当該決定後、移送先である他の行政機関の長等に事案を移送する旨の通知文及び当該事案に係る保有個人情報開示請求書を送付する。
（２）開示請求事案移送通知書（細則別記第７号様式）により、開示請求者に対し、事案を移送した旨を通知する。
（３）事案を移送した場合は、移送先である他の行政機関の長等との連絡を密にするとともに、開示請求に係る公文書の貸与その他の必要な協力を行うものとする。
（４）移送をした行政機関の長等が移送前にした行為は、移送先である他の行政機関の長等がしたものとみなされる。特に、開示決定等の期限は、開示請求者が、移送をした行政機関の長等に開示請求をした日の翌日から進行することに留意する。
第４１

自己の保有個人情報の訂正事務
案内（１）請求の内容の特定

17

訂正請求を行いたい旨の照会があった場合は、どのような自己の保有個人情報を訂正したいのか確認し、訂正請求の手続を説明する。その際、当該内容が、訂正請求として対応すべきものであるかを判断し、適切な対応に努めるものとする。
また、訂正請求をするためには、当該保有個人情報について、法又は他の法令の規定による開示を受けていることが必要であるので、その旨を説明する。
（２）法第90条第１項ただし書についての確認
他の法令等に保有個人情報の訂正に関し規定されている場合には、その定めるところによるので、法による訂正請求は認められない。これに該当する保有個人情報であるかどうかを確認するものとする。
なお、これに該当する場合は、その旨を説明する等適切に対応するものとする。
２

窓口等における訂正請求書の受付
法第90条の規定に基づく訂正請求を受け付ける場合は、以下に留意する。

（１）形式要件の確認
訂正請求者が保有個人情報の本人又は代理人であること、当該保有個人情報について当該訂正請求者が法又は他の法令の規定による開示決定を受けていること、提出された訂正請求書について必要事項が記載されていること等を確認する。
（２）保有個人情報の本人又は代理人であることの確認
保有個人情報の本人又は代理人であることの確認は、第３２（２）の規定を準用する。

この場合において、同規定中「開示請求」を「訂正請求」に、「別記第２号様式」を「別記第14号様式」と読み替える。
訂正請求者が上記書類を提出又は提示せず、請求に係る保有個人情報の本人又は代理人であることが確認できない場合は、補正として、相当の期間を定めて訂正請求者に上記書類の提出又は提示を求めるものとする。訂正請求者が当該期間内に補正に応じないとき又は訂正請求者に連絡がつかないときは、訂正をしない旨の決定を行う。
（３）既に開示の決定を受けていることの確認
訂正請求のできる自己の保有個人情報は、既に法による開示決定を受けていることが必要である。また、法以外の他の法令によって保有個人情報の開示を受けている場合又は他の行政機関の長等において保有個人情報の開示決定を受けている場合は、訂正請求ができることに注意する。
訂正請求者が持参する開示決定の通知書（写しを含む。）、主務課に残っている開示決定
原議等によって、既に開示決定を受けており、開示を受けた日から90日以内であるか否かを確認する。当該保有個人情報について法又は他の法令の規定による開示決定を受けずに何らかの方法により入手した場合においては、当該請求者に対し、当該保有個人情報について開示請求をし、開示決定を受けてから訂正請求するよう求める。
なお、開示請求手続を経ることなく行われた訂正請求及び不開示決定を受けた場合その他の理由により開示決定を受けていない場合は、訂正をしない旨の決定を行う。
（４）保有個人情報の特定訂正請求の対象は、法又は他の法令の規定による開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報である。

18

訂正請求書に「保有個人情報の開示を受けた日」が記載されている場合は、この記載を基に、関係書類等と照合することにより訂正請求に係る保有個人情報を特定する。
訂正請求者が開示を受けた日を失念している場合は、訂正を求める保有個人情報を識別することができる程度に、開示請求や開示決定等のおおよその時期、開示を受けた保有個人情報の内容等を訂正請求書に記載するよう訂正請求者に対して補正を求めるものとする。
なお、訂正を求める保有個人情報を特定することができる場合であっても、それが法又は他の法令の規定による開示決定を受けたものでない場合には、訂正請求の対象とならない点に注意する。
（５）訂正請求書の記載についての留意事項
ア

同一人から複数の訂正請求があった場合は、「訂正請求の趣旨及び理由」欄に記載することができる範囲で、１通の訂正請求書により受け付けることができるものであること（病院・所等が異なる場合を除く。）。
イ「請求者」欄には、記名のほか押印は要しないものであること。

（６）訂正請求書の記載事項の確認
ア「請求者」欄には、訂正請求者の住所又は居所及び氏名は、訂正請求者を特定し、決定通知書の送付先を特定するために正確に記載してあること。また、代理人による請求の場合は、代理人の住所又は居所及び氏名が記載してあること。
当該代理人が法人であるときは、その名称又は商号、主たる事務所又は本店の所在地及びその代表者の氏名が記載してあること。

イ「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」欄は、訂正請求の対象となる自己の保有個人情報を特定するためであり、また訂正請求の要件である既に開示決定を受けていることを確認するための欄であるから、開示決定を受けたときの文書番号、日付（決定年月日）、保有個人情報の名称等が具体的に記載してあること。

ウ「訂正請求の趣旨及び理由」欄は、訂正請求する趣旨及び理由が具体的に分かるように記載してあること。

（ア）趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してあること。
開示を受けた保有個人情報のうち、どの部分について、どのような内容の訂正（追加又は削除を含む。）を求めるのかが明確となっているか確認する。単に、「○○を訂正せよ。」という記載では、訂正の具体的な内容が明確でないことから、補正を求める
こと。
（記載例）
○○文書に記載されている△△という私の個人情報は、□□の誤りであるので、訂正
を求める。
（イ）理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してあること。
訂正請求の理由の記載については、当該訂正請求に関する事実確認のための調査等を行う際に重要な判断材料となり得ると考えられることから、明確かつ具体的である
ことが必要である。これらの記載が不十分な場合、訂正請求者に対して補正を求める

19

こと。
エ

「本人確認等」欄への記載方法は、保有個人情報の開示請求があった場合と同様である。

（７）訂正請求書の補正
訂正請求書の必要事項の記載に漏れがある場合（不鮮明な記載又は意味不明な記載を含む。）や訂正を求める内容の特定ができない場合には、その場で補正を求める。その場で補正することができない場合は、相当の期間を定めて訂正請求者に補正を求めるものとする。
訂正請求者が当該期間内に補正に応じないとき又は訂正請求者に連絡がつかないときは、訂正をしない旨の決定を行う。
（８）訂正請求の方法に係る留意事項
訂正請求は、法第91条第１項により、訂正請求書の提出により行うことと定められており、電話又は口頭による訂正請求は認められない。
また、ファクシミリ又は電子メールによる開示請求については、本人又は本人の代理人からの請求であることの確認手段が確立していないことから、認めない。
３

送付による訂正請求書の受付
郵便等により訂正請求があった場合は、第４．１及び２に準じて受け付けることができるものとするが、本人又は代理人からの請求であること及び送付を選んだ理由について慎重に確認すること。
本人又は代理人であることの確認に当たっては、開示請求を受け付けるときと同様の方法で行うこと。
受付日は、当該訂正請求書が窓口等に到達した日とする。
なお、当該訂正請求書に不備がある場合、本人又は代理人からの請求であることの確認ができない場合など形式要件の確認ができない場合は、相当の期間を定めて訂正請求者に補正を求めるものとする。

４

訂正請求書を受け付けた場合の説明等
訂正請求書を受け付けた場合は、訂正請求書に受付年月日及び受け付けた窓口又は主務課名を記載（収受印の押印で代えることができる。）した後に訂正請求書の写しを作成し、当該訂正請求書の写しを訂正請求者に交付するとともに、次の事項について説明するものとする。

（１）訂正請求書を受け付けた日の翌日から起算して30日以内に訂正請求に係る保有個人情報を訂正する旨又は訂正しない旨の決定（以下「訂正決定等」という。）を行う。また、その旨の通知に１日から２日程度を要すること。自己の保有個人情報の訂正は、受付と同時には実施しないこと。やむを得ない理由があるときは、30日の期間を60日を超えない範囲で延長することがあり、その場合は、その旨を訂正請求者に対し通知すること。
（２）自己の保有個人情報の訂正の可否の決定は、保有個人情報訂正決定通知書（細則別記第15号様式）又は保有個人情報不訂正決定通知書（細則別記第16号様式）により通知すること。
５

受付後の訂正請求書の取扱い受け付けた訂正請求書の取扱いについては、保有個人情報の開示請求があった場合と同様とする。

６

訂正決定等の事務（１）訂正を求める保有個人情報の内容の検討

20

訂正請求に係る保有個人情報について、訂正に応ずることの可否を検討する。
（２）決定期間の延長
訂正請求があった日から30日以内に訂正決定等をすることができないときは、訂正請求があった日から30日以内に当該期間を延長する旨の決定をし、訂正請求者に対し、速やかに訂正決定等期限延長通知書（細則別記第17号様式）によりその旨を通知する。なお、延長後の決定期間は、事務処理上必要な限度で適正な期間を設定する。また、「延長の理由」欄には、
延長する理由をできるだけ具体的に記載するものとする。
（３）協議
訂正をしない旨の決定（一部訂正とする場合を含む。）をするに当たっては、保有個人情報の開示請求があった場合と同様に協議を行うものとする。
（４）他の制度との調整等により法を適用しない保有個人情報の取扱い
訂正請求に係る保有個人情報が法第88条又は第124条に該当するため、法を適用しない保有個人情報である場合は、訂正をしない旨の決定を行う。
（５）保有個人情報訂正決定通知書の記載要領
訂正決定の通知書を作成する場合は、次のように取り扱うものとする。
ア「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」欄
請求に係る保有個人情報について開示決定をした際の文書番号、決定年月日、件名、保有個人情報の内容等を記載すること。
（記載例）
○○第

号○○年○月○日決定○○に係る保有個人情報の開示請求○○台帳に記載された○○○○の保有個人情報
この場合、１通の保有個人情報訂正決定通知書、保有個人情報不訂正決定通知書に複数の請求に係る保有個人情報の内容を記載することができること。
イ「訂正請求の趣旨」欄
訂正請求書の趣旨欄に記載している内容を記載すること。

ウ「訂正決定をする内容及び理由」欄（ア）訂正内容（記載例）
・△△子を〇〇子に訂正する。
・年間所得150万円は、年間所得100万円と訂正する。
（イ）訂正理由
利用停止請求者が明確に認識することができるよう、可能な限り具体的に記載すること（記載例）
訂正請求のあった、扶養親族の訂正については、調査の結果、△△子と記載があった部分について、○○子であると認められるため
エ

請求内容の一部について訂正を実施する場合訂正請求に基づき、当該請求内容の一部について訂正を実施することを決定した場合

21

（例えば、訂正請求書には10か所の訂正が記載されているが、訂正の決定はこのうちの5か所だけとした場合等）には、訂正決定を行った上、訂正決定通知書に不訂正とした部分及びその理由を記載する。
（６）保有個人情報不訂正決定通知書の記載要領
ア「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」欄
上記（５）アと同じ。

イ「訂正をしないこととした理由」欄
訂正をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、具体的かつ簡潔に記載する。
（記載例）
訂正請求のあった、扶養親族の訂正については、調査の結果、□□子、○○子のいずれについても、扶養親族と認められないので、現記載を訂正しない。

（７）訂正決定等の通知書の送付訂正決定等の通知書の送付については、保有個人情報の開示請求があった場合と同様とする。
７

事案の移送事務法第96条第１項に該当すると判断した場合は、第３11の規定を準用する。この場合において、同規定中「法第85条」を「法第96条」に、「別記第７号様式」を「別記第19号様式」と読み替える。
第５１

自己の保有個人情報の利用停止事務
案内（１）請求の内容の特定
利用停止請求を行いたい旨の照会があった場合は、どのような自己の保有個人情報を利用停止したいのか確認し、利用停止請求の手続を説明する。その際、当該内容が、利用停止
請求として対応すべきものであるかを判断し、適切な対応に努めるものとする。
また、利用停止請求をするためには、当該保有個人情報について、法又は他の法令の規定による開示決定（一部開示の決定を含む。）を受けていることが必要であるので、その旨を説明する。
（２）法第98条第１項ただし書についての確認
他の法令等に個人情報の利用停止に関し規定されている場合には、その定めるところによるので、これに該当する保有個人情報であるかどうかを確認するものとする。
なお、これに該当する場合は、その旨を説明する等適切に対応するものとする。
２

窓口等における利用停止請求書の受付
法第98条の規定に基づく利用停止請求を受け付ける場合は、以下に留意する。

（１）形式要件の確認
利用停止請求者が保有個人情報の本人又は代理人であること、当該保有個人情報について
当該利用停止請求者が法又は他の法令の規定による開示決定を受けていること、及び提出された利用停止請求書について必要事項が記載されていることを確認する。
（２）保有個人情報の本人又は代理人であることの確認

22

保有個人情報の本人又は代理人であることの確認は、第３２（２）の規定を準用する。

この場合において、同規定中「開示請求」を「利用停止請求」に、「別記第2号様式」を「別記第21号様式」と読み替える。
利用停止請求者が上記書類を提出又は提示せず、請求に係る保有個人情報の本人又は代理人であることが確認できない場合は、補正として、相当の期間を定めて利用停止請求者に上記書類の提出又は提示を求めるものとする。利用停止請求者が当該期間内に補正に応じない
とき又は利用停止請求者に連絡がつかないときは、利用停止をしない旨の決定を行う。
（３）既に開示の決定を受けていることの確認
利用停止請求のできる自己の保有個人情報は、既に法による開示決定を受けていることが必要である。また、法以外の他の法令によって保有個人情報の開示を受けている場合又は他の行政機関の長等において保有個人情報の開示決定を受けている場合は、利用停止請求ができることに注意する。
利用停止請求者が持参する開示決定の通知書（写しを含む。）、主務課に残っている開示決定原議等によって、既に開示決定を受けており、開示を受けた日から90日以内であるか否かを確認する。利用停止請求者が、当該保有個人情報について法又は他の法令の規定による開示決定を受けずに何らかの方法により入手した場合においては、当該保有個人情報について開示請求をし、開示決定を受けてから利用停止請求するよう求める。なお、開示請求手続
きを経ることなく行われた利用停止請求及び不開示決定を受けた場合その他の理由により開示決定を受けていない場合は、利用停止をしない旨の決定を行う。
（４）保有個人情報の特定
利用停止請求の対象は、法又は他の法令の規定による開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報である。
利用停止請求書に「保有個人情報の開示を受けた日」が記載されている場合は、この記載を基に、関係書類等と照合することにより利用停止請求に係る保有個人情報を特定する。
利用停止請求者が開示を受けた日を失念している場合は、利用停止を求める保有個人情報を識別することができる程度に、開示請求や開示決定等のおおよその時期、開示を受けた保有個人情報の内容等を利用停止請求書に記載するよう利用停止請求者に対して補正を求める
ものとする。
なお、利用停止を求める保有個人情報を特定することができる場合であっても、それが法又は他の法令の規定による開示決定を受けたものでない場合には、利用停止請求の対象とならない点に注意する。
（５）利用停止請求書の記載についての留意事項
ア「利用停止請求の趣旨及び理由」欄
法第98条第１項第１号の「利用の停止」とは、その保有個人情報の利用を止めることであり、一部停止を含む。
法第98条第１項第１号の「消去」とは、公文書からその保有個人情報の全部又は一部を消すこと又は保有個人情報が記録された公文書自体を廃棄すること等である。
法第98条第１項第２号の「提供の停止」とは、その後の提供することを止めることであ
る。

23

イ

「請求者」欄には、記名のほか押印は要しないものであること（６）利用停止請求書の記載事項の確認
ア「請求者」欄には、利用停止請求者の住所又は居所及び氏名は、利用停止請求者を特定し、決定通知書の送付先を特定するために正確に記載してあること。また、代理人による請求の場合は、代理人の住所又は居所及び氏名が記載してあること。
当該法定代理人が法人であるときは、その名称又は商号、主たる事務所又は本店の所在地及びその代表者の氏名が記載してあること。

イ「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」欄は、利用停止請求の対象となる自己の保有個人情報を特定するためのものであり、また利用停止請求の要件である既に開示決定を受けていることを確認するための欄であるから、開示決定を受けたときの文書番
号、日付（決定年月日）、保有個人情報の名称等が具体的に記載してあること。

ウ「利用停止請求の趣旨及び理由」欄には、利用停止請求する趣旨及び理由が具体的に分かるように記載してあること。

（ア）趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「法第98条第１項第1号に該当」、「法第98条第１項第2号に該当」のいずれか該当する□にレ点を記載してあること。
a「法第98条第１項第1号に該当」には、法第61条第2項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違
反して取り扱われているとき、法第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記載してあること。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記載してあること。

b「法第98条第１項第2号に該当」には、法第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）又は法第71条第1項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関
等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記載してあ
ること。

（イ）理由
「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してあること。利用停止請求の内容を裏付ける根拠として、法人の請求に係る個人情報の取扱いが法令等に違反して収集、保有又は利用若しくは提供していると認められる具体的な理由が記載してあること。
（記載例）○○文書に記載されている△△という私の保有個人情報は、○○法○○条に違反して□□されたので、利用停止（消去、提供の停止）を求める。
エ「本人確認等」欄への記載方法は、保有個人情報の開示請求があった場合と同様である。

（７）利用停止請求書の補正
利用停止請求書の必要事項の記載に漏れがある場合（不鮮明な記載又は意味不明な記載を含む。）や利用停止を求める内容の特定ができない場合には、その場で補正を求める。その場で補正することができない場合は、相当の期間を定めて利用停止請求者に補正を求めるも24のとする。利用停止請求者が当該期間内に補正に応じないとき又は利用停止請求者に連絡がつかないときは、利用停止をしない旨の決定を行う。
（８）訂正請求の方法に係る留意事項
利用停止請求は、法第99条第１項により、利用停止請求書の提出により行うことと定められており、電話又は口頭による訂正請求は認められない。
また、ファクシミリ又は電子メールによる開示請求については、本人又は本人の代理人からの請求であることの確認手段が確立していないことから、認めない。
３

送付による利用停止請求書の受付
郵便等により利用停止請求があった場合は、第５．１及び２に準じて受け付けることができるものとするが、本人又は代理人からの請求であること及び送付を選んだ理由について慎重に確認すること。
本人又は代理人であることの確認に当たっては、開示請求を受け付けるときと同様の方法で行うこと。
受付日は、当該利用停止請求書が窓口等に到達した日とする。
なお、当該利用停止請求書に不備がある場合、本人又は代理人からの請求であることの確認ができない場合など形式要件の確認ができない場合は、相当の期間を定めて利用停止請求者に補正を求めるものとする。

４

利用停止請求書を受け付けた場合の説明等
利用停止請求書を受け付けた場合は、利用停止請求書に受付年月日及び受け付けた窓口又は主務課名を記載（収受印の押印で代えることができる。）した後に利用停止請求書の写しを作成し、当該利用停止請求書の写しを利用停止請求者に交付するとともに、次の事項について説明するものとする。

（１）利用停止請求書を受け付けた日の翌日から起算して30日以内に利用停止請求に係る保有個人情報を利用停止する旨又は利用停止しない旨の決定（以下「利用停止決定等」という。）
を行う。
また、その旨の通知に１日から２日程度を要すること。自己の保有個人情報の利用停止は、受付と同時には実施しないこと。やむを得ない理由があるときは、30日の期間を60日を超えない範囲で延長することがあり、その場合は、その旨を利用停止請求者に対し通知すること。
（２）自己の保有個人情報の利用停止の可否の決定は、保有個人情報利用停止決定通知書（細則別記第22号様式）又は保有個人情報利用不停止決定通知書（細則別記第23号様式）により通知すること。
５

受付後の利用停止請求書の取扱い受け付けた利用停止請求書の取扱いについては、保有個人情報の開示請求があった場合と同
様とする。

６

利用停止決定等の事務（１）利用停止を求める保有個人情報の内容の検討
利用停止請求に係る保有個人情報について、利用停止に応ずることの可否を検討する。
（２）決定期間の延長
利用停止請求があった日から30日以内に利用停止決定等をすることができないときは、利25

用停止請求があった日から30日以内に当該期間を延長する旨の決定をし、利用停止請求者に対し、速やかに利用停止決定等期限延長通知書（細則別記第24号様式）によりその旨を通知する。
なお、延長後の決定期間は、事務処理上必要な限度で適正な期間を設定する。また、「延長の理由」欄には、延長する理由をできるだけ具体的に記載するものとする。
（３）協議
利用停止をしない旨の決定（一部利用停止とする場合を含む。）をするに当たっては、保有個人情報の開示請求があった場合と同様に協議を行うものとする。
（４）他の制度との調整等により条例を適用しない個人情報の取扱い
利用停止請求に係る保有個人情報が法第88条又は第124条に該当するため、法を適用しない場合は、利用停止をしない旨の決定を行う。
（５）保有個人情報利用停止決定通知書の記載要領
利用停止決定の通知書を作成する場合は、次のように取り扱うものとする。
ア「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」欄
請求に係る保有個人情報について開示決定をした際の文書番号、決定年月日、件名、保有個人情報の内容等を記載すること。
（記載例）
○○第

号○○年○月○日決定○○に係る保有個人情報の開示請求○○台帳に記載された○○○○の保有個人情報
この場合、１通の利用停止決定通知書、利用不停止決定通知書に複数の請求に係る保有個人情報の内容を記載することができること。
イ「利用停止請求の趣旨」欄
利用停止請求書の趣旨欄に記載している内容を記載すること。

ウ「利用停止決定をする内容及び理由」欄（ア）利用停止決定の内容
利用停止請求のうち全部又は一部のみを利用停止する場合に、どのように対応（利用の停止、消去、提供の停止）したのかを記載する。
（イ）利用停止決定の理由
利用停止請求者が明確に認識することができるよう、可能な限り具体的に記載すること。
エ

利用停止決定をする場合の留意事項
保有個人情報の消去を求めているが利用の停止を決定する場合等のように、当該利用停止請求を受けて請求の趣旨どおりの利用停止決定を行わないが請求に理由があると認めて何らかの利用停止を行う場合においても、利用停止決定を行うこととする。この場合、利用停止決定通知書に、利用停止をしないこととした部分及びその理由、利用停止請求の趣旨と異なる利用停止を行うことを決定した理由等について記載すること。

26

（６）保有個人情報利用不停止決定通知書の記載要領
ア「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」欄
上記（５）アと同じ。

イ「利用停止をしないこととした理由」欄
利用停止をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものである。また、利用停止請求の内容を変更して再度利用停止請求を行うなどの対応を採る場合にその便宜を図るものでもあるため、該当する不利用停止理由は全て提示し、具体的かつ簡潔に記載する。

（７）利用停止決定等の通知書の送付
利用停止決定等の通知書の送付については、保有個人情報の開示請求があった場合と同様
とする。
第６
１

第三者に関する情報の取扱い
第三者意見の聴取（１）任意的意見聴取（法第86条第１項関係）開示請求に係る保有個人情報に第三者に関する情報が含まれている場合であって、当該情報が法第78条に規定する不開示情報に該当するか否かを判断するに当たって当該第三者の意見を聞く必要があると認められる場合には、より的確な開示決定等を行うため、法第86条
第１項により当該第三者に意見書を提出する機会を与えることができる。
（２）必要的意見聴取（法第86条第２項関係）開示請求に係る保有個人情報に含まれる第三者に関する情報を開示すると当該第三者の権
利利益を侵害するおそれがあるにもかかわらず、人の生命、健康等を保護するために、法第86条第２項第１号及び第２号の規定に基づき当該情報を開示しようとするときは、当該第三者に対して、意見書を提出する機会を与えなければならない。ただし、当該第三者の所在の把握について合理的な努力を行ったにもかかわらず、所在が判明しない場合には、この限りでない。
（３）その他
国、独立行政法人等、地方公共団体及び地方独立行政法人については、法第86条の「第三者」に含まれていないため、開示請求に係る保有個人情報にこれらの情報が含まれている場
合であっても、同条の意見聴取手続の対象とはならない。
しかしながら、開示・不開示の判断を行うに当たって必要と判断する場合には、開示・不開示の判断を行うための調査の一環として、適宜、関係する国、独立行政法人等、地方公共団体及び地方独立行政法人に対して意見の照会や事実関係の確認を行うものとする。
２

意見聴取の手続
必要的意見聴取については、当該第三者に対し、所定の事項を書面（細則別記第９号様式）により通知し、意見書を提出する機会を与えなければならない。意見書の様式（細則別記第10号様式）は、通知書に同封する。
なお、任意的意見聴取については、通知を書面により行うことが法令上定められているわけではないが、意見照会を行ったことを明確にしておく観点から、通常は書面（細則別記第８号

27様式）により行うものとする。
３

意見書の提出期限
開示請求があった日から30日以内に開示決定等を行わなければならないことから、提出期限を設定するに当たっては、意見書提出の機会を与えられた第三者が、開示請求に係る保有個人情報が開示された場合に自己の権利利益が侵害されないかについて判断するために必要な時間
的余裕を確保できるよう配慮する。
提出期限として1週間程度の期間を確保することが考えられるが、意見書の提出を短期間に行うことができないことについて合理的な理由があり、そのために必要な提出期限を設定する
ことにより、結果として30日以内に開示決定等を行うことができないこととなる場合には、法第83条第2項の規定に基づき期限の延長を行う。

４

反対意見書を提出した第三者への通知（法第86条第３項関係）
意見書の提出の機会を与えられた第三者が当該第三者に関する情報の開示に反対の意思を表示した意見書を提出した場合において、開示決定をするときは、開示決定の日と開示を実施す
る日との間に少なくとも２週間を置かなければならず、開示決定後直ちに当該第三者に対して開示決定をした旨及びその理由並びに開示を実施する日を書面（細則別記第11号様式）により通知しなければならない。

第７１

審査請求があった場合の取扱い
主務課における再検討
開示決定等、訂正決定等若しくは利用停止決定等又は開示請求、訂正請求若しくは利用停止請求に係る不作為について、行政不服審査法第２条の規定に基づく審査請求があった場合は、再検討を行う。

２

審査会への諮問
主務課が再検討を行った結果、なお当該開示決定等、訂正決定等若しくは利用停止決定等又は開示請求、訂正請求若しくは利用停止請求に係る不作為が妥当であると判断した場合には、審査庁は、法第105条各号に該当する場合を除き、東京都個人情報保護審査会条例（令和四年
一二月二二日条例第一三一号）に基づく東京都個人情報保護審査会（以下「審査会」という。
）に諮問しなければならない。

３

諮問をした旨の通知
審査庁（諮問庁）は、審査会に諮問した後、速やかに法第105条第２項各号に該当するものに審査会諮問通知書（細則別記第26号様式）により諮問をした旨を通知しなければならない。

４

審査会への保有個人情報の提示
審査庁（諮問庁）は、東京都個人情報審査会条例（令和４年東京都条例第131号。以下「審査会条例」という。）第８条の規定に基づき審査会（部会も含む。以下同じ。）から審査請求のあった開示決定等、訂正決定等又は利用停止決定等に係る保有個人情報の提示を求められたときは、当該保有個人情報を主務課から直接審査会に提示させるものとする。ただし、審査会の了承を得て、当該保有個人情報の写しをもって提示させることもできる。

５

審査会による資料請求審査会は、審査会条例第８条第３項の規定に基づき、必要があると認めるときは、諮問庁に28

対し、保有個人情報に含まれている情報の内容を審査会の指定する方法により分類し、又は整理した資料を作成し、審査会に提出するよう求めることができる。
６

審査会への提出資料等の閲覧等請求への対応（１）審査関係人は、審査会に対し、審査会に提出された主張書面若しくは資料の閲覧（電磁的記録にあっては、記録された事項を審査会が定める方法により表示したものの閲覧）又は当該主張書面若しくは当該資料の写し若しくは当該電磁的記録に記録された事項を記載した書面の交付を求めることができる。この場合において、審査会は、第三者の利益を害するおそれがあると認めるとき、その他正当な理由があるときでなければ、その閲覧又は交付を拒むことができない。
（２）審査会は、前項の規定による閲覧をさせ、又は同項の規定による交付をしようとするときは、当該閲覧又は交付に係る主張書面又は資料の提出人の意見を聴かなければならない。ただし、審査会が、その必要がないと認めるときは、この限りでない。
（３）審査会は、上記（１）の閲覧について、日時及び場所を指定することができる。
（４）閲覧請求に係る事務は、審査会事務局たる東京都総務局総務部情報公開課が行うこととし、閲覧・写しの交付を実施する際には、身分証明書等により本人確認を行う。
（５）閲覧・写しの交付に要する費用は、徴収しない。
７

答申書等の送付審査会は、諮問に対する答申をしたときは、答申書の写しを審査請求人及び参加人に送付するとともに、答申の内容を公表するものとする。

８

開示請求者以外のものからの審査請求への対応（１）開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定に対し、当該保有個人情報を開示請求者に開示する日までの間に当該開示請求者以外のもの（都、国、独立行政法人
等、他の地方公共団体及び地方独立行政法人を除く。）から審査請求があった場合は、上記
１～７に準じて取り扱うとともに、主務課は、職権で当該保有個人情報の開示又は一部開示の実施を停止し、当該開示請求者にその旨を通知する。
（２）開示請求者からの審査請求に係る開示決定等を変更して開示部分を広げる決定をした場合において、当該決定に対して当該開示請求者以外のものから審査請求があったときは、速やかに審査会に諮問する。
附則１

この要綱は、令和５年４月１日から適用する。

２

次に掲げる要綱は、廃止する。
地方独立行政法人東京都健康長寿医療センターが保有する個人情報の保護に関する要綱(平成２２年２２健総第４０７２号)

29

別表
文書の種類
文書、図画及び写真

マイクロフィルム

開示手数料の金額

徴収時期

写し（単色刷り）１枚につき１０円

写しの交付のとき。

写し（多色刷り）１枚につき２０円

写しの交付のとき。

印刷物として出力したもの（単色刷り）

写しの交付のとき。

１枚につき１０円
印刷物として出力したもの（多色刷り）

写しの交付のとき。

１枚につき２０円
電磁的記録印刷物として出力したもの（単色刷り）

写しの交付のとき。

（ビデオテープ及び録音テープを １枚につき１０円
除き、パーソナルコンピュータで 印刷物として出力したもの（多色刷り）
作成されたものに限る。）

写しの交付のとき。

１枚につき２０円
複写した光ディスク（日本産業規格Ｘ060

写しの交付のとき。

6及びＸ6281又はＸ6241に適合する直径120ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。）
１枚につき１００円
複写したフィルム（金額は別途定める）

写しの交付のとき。

備考
１

用紙の両面に印刷された文書、図画等については、片面を１枚として算定する。

２

公文書の写し（マイクロフィルム及び電磁的記録の場合においては印刷物として出力したもの）を交付する場合は、原則として日本産業規格Ａ列３番までの用紙を用いるものとするが、これを超える規格の用紙を用いたときの写しの枚数は、日本産業規格Ａ列３番による用紙を用いた場合の枚数に換算して算出する。
３

フィルム（マイクロフィルムを除く。）の写しを交付する場合及び電磁的記録の写しの交付においてこの表に掲げる方法によりがたい場合は、別途、理事長が決定する。

30

別記
第１号様式（法第77条関係）
保有個人情報開示請求書
年

月

（

）

日

地方独立行政法人殿
東京都健康長寿医療センター 理事長 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒（電話番号）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□視聴＜実施の希望日＞
年
月
写しの送付を希望する。

□写しの交付日

３ 本人確認等
ア

開示請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類
オ□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状（別記第２号様式） □その他（）（日本産業規格Ａ列４番）

第２号様式（施行令第 22 条関係）
保有個人情報開示請求に係る委任状（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 委任する権限【下記の□内にチェックを入れてください。】
□
□
□
□
□

個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限□ 求める開示の実施の方法その他の個人情報の保護に関する法律施行令（平成 15
年政令第 507 号）で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
２ 委任理由年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号
注１ 全ての項目は、必ず委任者本人が記入してください。
２ 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の実印を押印の上、印鑑登録証明書（請求前 30 日以内に作成されたものに限る。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等、本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付する。
（日本産業規格Ａ列４番）

第３号様式（法第 82 条関係）
第
年

月

号
日

保有個人情報開示決定通知書
様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
年月
日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第１項の規定に基づき、下記のとおり
開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ □ 全部開示 □ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由（部分開示の場合）
注１

この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過す
ると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過す
ると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（１）開示の実施の方法□事務所における開示（□閲覧 □視聴 □写しの交付） □写しの送付（２）事務所における開示を実施することができる日時及び場所
日時
場所※

上記の日時から開示の実施を希望する日を開示実施方法等申出書（別記第12号様式）により申し出てください。

（３）写しの送付を希望する場合の準備日数及び送付に要する費用
準備日数日

送付に要する費用（見込額）

円（４）備 考５ 連絡先（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第４号様式（法第82条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

開示をしないこと
とした理由

３ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）
注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

（日本産業規格Ａ列４番）

第５号様式（法第83条関係）
第

号

年

月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
開示決定等期限延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名
称等
２ 延長後の期間
日（開示決定等期限

年

月

日）

３ 延 長 の 理 由

４ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第６号様式（法第84条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第84条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用
する理由

３

残りの保有個人

年

月

日

年

月

日までに可能な部分について開示決情報について開示決定等をする期限定等を行い、残りの部分については、上記期限までに開示決定等を行う予定です。
４ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第７号様式（法第85条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
開示請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記１

開示請求に係る保有個人情報の名
称等

２ 移送をした日

年月日

３ 移 送 の 理 由

４

移送先の行政機（行政機関の長等の名称）

関の長等
（連絡先）
担当組織名
所 在 地
電話番号
５ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第８号様式（法第86条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
意 見 照 会 書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、法第86条第１項の規定に基づき下記のとおり照会します。
本件開示請求に係る保有個人情報の開示決定等について御意見があるときは、同封した開示決定等に係る意見書（別記第10号様式）により回答してください。
なお、提出期限までに当該意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
記
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示請求の年月日

年

月

日

３ 開示請求に係る保有個人情報に含まれているに関する情報の内容
４ 連絡先及び意見書の提出先
５ 意見書の提出期限（担当部署名）（電話番号）
年

月日（日本産業規格Ａ列４番）

第９号様式（法第86条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
意 見 照 会 書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、法第86条第２項の規定に基づき下記のとおり照会します。
本件開示請求に係る保有個人情報の開示決定等について御意見があるときは、同封した開示決定等に係る意見書（別記第10号様式）により回答してください。
なお、提出期限までに当該意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
記
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示請求の年月日
３ 法第86条第２項各号の適用区分及びそ

年月日

適用区分 □第１号□第２号（適用理由）の理由）
４ 開示請求に係る保有個人情報に含まれているに関する情報の内容
５ 連絡先及び意見書の提出先
６ 意見書の提出期限（担当部署名）（電話番号）
年

月日（日本産業規格Ａ列４番）

第10号様式（法第86条関係）開示決定等に係る意見書
年月日

地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長 殿（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

開示決定等に関□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

しての御意見□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分（２）支障（不利益）の具体的理由

３ 連

絡

先

（日本産業規格Ａ列４番）

第11号様式（法第86条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
開示決定に係る通知書から年月日付けで開示決定等に係る意見書（別記第10号
様式）の提出のあった保有個人情報については、下記のとおり開示することに決定した
ので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定により通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

開示することとした理由

３

開示決定をした日

年

月

日

４

開示を実施する日

年

月

日

５ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）

注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
（日本産業規格Ａ列４番）

第12号様式（法第87条関係）開示実施方法等申出書
年

月

（

）

日

地方独立行政法人殿
東京都健康長寿医療センター 理事長 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒（電話番号）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号
日

付

年

月

日

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人

実 施 の 方 法

情報の名称等

※

閲

覧

視

聴

□全部
□一部（

）

□全部
□一部（

写しの交付

□全部

（写しの送付を含む）

□一部（

）
）

写しの交付を希望する場合は、別紙「保有個人情報の開示（写しの交付）申込書」をあわせて提出してください。
３ 開示の実施を希望する日
４ 写しの送付の希望の有無

年月日 午前・午後□希望する（同封する郵便切手等の額

円）□希望しない

【申出書提出先：（担当部署名）（電話番号）】（日本産業規格Ａ列４番）

別紙
保有個人情報の開示（写しの交付）申込書
氏名（名称）及び住 所 （所 在 地）

領

収

書

領

氏名（名称）及び住 所 （所 在 地）

収

書

控

氏名（名称）及び住 所 （所 在 地）

年
月
日付
第
号
で通知があった保有個人情報の開示（写しの交付）を次のとおり申し込み
ます。

年
月
日付
第
号
による保有個人情報の開示（写しの交付）に係る開示手数料として、次の金額を領収しました。

年
月
日付
第
号
による保有個人情報の開示（写しの交付）に係る開示手数料として、次の金額を領収しました。

保有個人情
報の内容

保有個人情
報の内容

保有個人情
報の内容

開示の方法

金

開示の方法

金

額

開示の方法

金

額

写しの交付
（
枚）

円

写しの交付
（
枚）

円

写しの交付
（
枚）

円

写しの交付
（
枚）

円

写しの交付
（
枚）

円

写しの交付
（
枚）

円

円

納付額計

円

納付額計

円

納付額計
年

月

日

年
殿

主管部課（所）名
（窓口控）

額

職氏名

月

日

年

月

日

職氏名

主管部課（所）名主管部課（所）名（請求者交付用）（金銭出納員控）（日本産業規格Ａ列４番）

第13号様式（法第91条関係）
保有個人情報訂正請求書
年

月

（

）

日

地方独立行政法人殿
東京都健康長寿医療センター 理事長 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒（電話番号）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
１ 訂正を請求する保有個人情報の内容等
ア

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

イ

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年月日（保有個人情報開示決定通知書の番号等）
文書番号
日

付

年

月

日

（保有個人情報の名称等）
ウ

訂正請求の趣旨及び理由

（趣旨）
（理由）

２ 本人確認等
ア

訂正請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類
オ□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状（別記第14号様式） □その他（）（日本産業規格Ａ列４番）

第 14 号様式（施行令第 29 条関係）
保有個人情報訂正請求に係る委任状（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 委任する権限【下記の□内にチェックを入れてください。】
□
□
□
□
□

個人情報の訂正請求を行う権限
訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び当該個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

２ 委任理由年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号
注１ 全ての項目は、必ず委任者本人が記入してください。
２ 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の実印を押印の上、印鑑登録証明書（請求前 30 日以内に作成されたものに限る。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等、本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付する。

（日本産業規格Ａ列４番）

第15号様式（法第93条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することに決定したので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２ 訂正請求の趣旨
３

訂正決定をする内（訂正内容）

容及び理由（訂正理由）

４ 連

絡

先（担当部署名）（電話番号）

注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
（日本産業規格Ａ列４番）

第16号様式（法第93条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
保有個人情報不訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

訂正をしないこと
とした理由

３ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）
注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

（日本産業規格Ａ列４番）

第17号様式（法第94条関係）
第

号

年

月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
訂正決定等期限延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等
２ 延長後の期間
日（訂正決定等期限

年

月

日）

３ 延 長 の 理 由

４ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第18号様式（法第95条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
訂正決定等期限特例延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

３

訂正決定等をす
る期限

４ 連

絡

先

年

月

日

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第19号様式（法第96条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
訂正請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記１

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等

２ 移送をした日

年月日

３ 移 送 の 理 由

４

移送先の行政機（行政機関の長等の名称）

関の長等
（連絡先）
担当組織名
所 在 地
電話番号
５ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第20号様式（法第99条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年

月

（

）

日

地方独立行政法人殿
東京都健康長寿医療センター 理事長 殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒（電話番号）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第99条
第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
１ 利用停止を請求する保有個人情報の内容等
ア

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日年

イ

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

月日（保有個人情報開示決定通知書の番号等）
文書番号
日

付

年

月

日

（保有個人情報の名称等）
ウ

利用停止請求の趣旨及び理由（趣旨）□法第98条第１項第１号に該当（□利用の停止□消去）□法第98条第１項第２号に該当（理由）

２ 本人確認等ア

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類
オ□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状（別記第21号様式） □その他（）（日本産業規格Ａ列４番）

第 21 号様式（施行令第 29 条関係）
保有個人情報利用停止請求に係る委任状（代理人） 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 委任する権限【下記の□内にチェックを入れてください。】□□□□

個人情報の利用停止請求を行う権限
利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び当該個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

２ 委任理由年月日（委任者） 住所
氏名印

連絡先電話番号
注１ 全ての項目は、必ず委任者本人が記入してください。
２ 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の実印を押印の上、印鑑登録証明書（請求前 30 日以内に作成されたものに限る。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等、本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付する。

（日本産業規格Ａ列４番）

第22号様式（法第101条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することに決定したので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

利用停止請求の趣旨

３

利用停止決定をする（利用停止決定の内容）

内容及び理由（利用停止の理由）

４ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）

注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
（日本産業規格Ａ列４番）

第23号様式（法第101条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
保有個人情報利用不停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

利用停止をしないこととした理由３ 連

絡

先（担当部署名）（電話番号）
注１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、を被告として（訴訟においてを代表する者はとなります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算
して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

（日本産業規格Ａ列４番）

第24号様式（法第102条関係）
第

号

年

月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
２ 延長後の期間
日（利用停止決定等期限

年

月

日）

３ 延 長 の 理 由

４ 連

絡

先

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第25号様式（法第103条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
利用停止決定等期限特例延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

３

利用停止決定等
をする期限

４ 連

絡

先

年

月

日

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）

第26号様式（法第105条関係）
第
年

号
月

日

様
地方独立行政法人
東京都健康長寿医療センター 理事長
審査会諮問通知書
年

月

日付けの

に対する審査請求について、下記のとおり東京都個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第２項の規定により通知します。
記

１ 審査請求に係る保有個人情報の名
称等
２ 審査請求の対象となる決定及びその内容
３ 審査請求の内容

審査請求日

年

月

日

（審査請求の趣旨）

４ 諮問をした日
５ 連

絡

先

年

月

日

（担当部署名）（電話番号）（日本産業規格Ａ列４番）