令和2年度 苦情解決第三者委員会報告
NO.

1

事業所名

愛育学園

受付日

R2.4.28

申出人

R3.2.15
申出概要

解決内容

利用者家族

・当日以降、2～3日置きに連絡を取り合い、病状の確認を行う。症状は治癒し約10日
入浴中の浴槽内にて本人の顔がお湯に沈んでいるのを介助で無事退院。
職員が発見し救出。看護師によるバイタルチェックでは異常見られず、2時間後体調変化が見られた為総合病院に急遽通・今後の対策として、浴室、脱衣場の職員配置を明確にし、１つ１つの行動に声を掛け合院、誤嚥性肺炎により入院となる。「溺れてすぐに病院に行っい連携を取ることで隙のない入浴介助支援を行えるよう全支援に指示する。
たものと思っていた。もっと早く連れて行ってほしかった。」と言われる。
・本人の入浴時にはほぼマンツーマンに近い形で入浴介助を行う。

2愛育学園

R2.7.10

利用者家族・ご家族へ口頭・書面にて、謝罪と本人の経過・他の利用者への対応を報告。
興奮した他の利用者が投げた椅子が本人に当たり、額にたん瘤ができる。「過去にも顔面を怪我させられた。我が子はもち・椅子を投げた他の利用者と日常で顔を合わせるのは食事時のみとする。食事時にも更にろん、他の利用者に対しても気を付けてほしい」と言われる。
他害に及ばないよう職員は距離を取りながら注視する対応を行う。

3

愛育学園

R2.8.7

利用者家族

利用者が足を庇いながら歩く姿より打撲が発見され、通院す 当月中に屋内ドームカメラ9台を設置、怪我の度にカメラにて状況を確認。その結果、怪我る。「毎回原因が不明なのはなぜか?」と言われる。の半数がカメラで確認でき、原因が自傷行為であると判明。

利用者家族

・経過報告とご心配を掛けた事を改めて謝罪。
右眼窩下孔上端に沿う皮下出血。腫脹及び熱感ない為、経過観察。報告した際「本人は不満の理由も怪我の原因を ・今後の対応について、ご家族より一人部屋の希望有り。他者との関係性、全体のバラン言葉で説明できない。コロナのせいで面会もできず、顔も見れ スを検討した後、11月より一人部屋に変更。自傷行為自体は減っていないが、痣や怪我に至る強度の自傷行為は減っている。また、声掛けにより自室で過ごす時間を増やす事ないから苦しい。」と言われる。
で、他者に対するこだわり行為は減少している。

45

愛育学園

愛育学園

R2.9.14

R2.11.13

利用者家族

月1回発行しているご家族宛の広報誌に掲載された写真について「（本人の）左側頭部が禿げていないか?」と質問をいただく。

・上席職員より、前頭部円形脱毛症について、定期的に皮膚科に通院しており、少しずつだが改善傾向に向かっている事、居室を一人部屋にするなど環境改善を図っている事を伝え、「納得しました」とコメントを頂く。
・今後の対策として、事故時に連絡するのみではなく、平時より連絡を多く取るよう担当職員に伝える。
・ご不快な想いをさせていることをお詫びし、書面にて回答。申出人は当該利用者が改まらないことは理解しており、話を聞いてもらい少し楽になったと言う。

6

七尾更生園

R2.7.29

利用者「皆感染症対策で外出も出来ずストレスが溜まっているのに、ある利用者のみ無届外出があり自由過ぎる。頑張って自立し ・少しでも接触を避けることを目的とし、苦情受付担当者より提案し居室変更する。
ようと思っているのに、あまりにもルールを守らないのはありえな
・再発防止として、規則違反が改められない利用者については、今後も継続的に保護の実い。」と投書による苦情あり。
施機関との協議を行い、入所継続困難と判断されれば施設移行を進めることとする。他の利用者の不満解消のため傾聴し、理解を求めていく。
・規則違反等以外でこちらより退所を強制することはあり得ないことを説明し、職員Bの対応を謝罪する。

7

七尾更生園

R2.9.15

利用者

申出人が自身の病気発覚を元に冗談で職員Aと会話していた内容に対し、その場に居合わせた職員Bが「迷惑を掛ける予定があるなら園を出てけ」と発言。
「行き場がないから園で生活を送っているのに、死期が近づく前に出ていけと言われ傷ついた。」と匿名希望での苦情あり。

・匿名での申し出では事実確認が取れず、職員Bに限定せず全体への注意の仕方しか出来ないことを説明するも同意得られず、全体への注意を職員用回覧に記載する。また、利用者の心理状態（病気による気分の落ち込み）に配慮するよう、日誌へ記載を行う。
・看取り期の方への支援の振り返りと、今後看取りを行う方について考えるグループワークを実施。
・前述の対応を定期的に行い、利用者の心情に寄り添った対応が出来る支援者を育成していく。

8

石川療育センター

9

石川療育センター

10

石川療育センター

R2.8.17

R2.12.4

R2.12.8

利用者家族電話対応について・電話をしても混線していて5分以上待つことがある。
・AM8:30過ぎに連絡しても自動アナウンスとなっていることがあり、担当につながる前に切れてしまった。
・最優先に連絡するよう指定してある番号ではなく、もう一方の番号に度々掛かっていることがあった。

・混線に関しては回線に限りがあることから、窓口業務や他の電話対応により他の職員につながる前に切れてしまうことがある。自動アナウンスについては切り替えを忘れないよう工夫しているが、解除のタイミングが少し遅くなることもある。いずれもできる限り対応し、間違いがあった場合は謝罪する。
・電話番号については、優先でないほうの番号は連絡先一覧より削除し、カルテのみへの記載とした。

利用者家族

抗精神薬の内服について、内服後の体調の報告、薬の増減、今後どのように使用されていくかなどの報告なく時間が経過していることに不快感を示された。

利用者家族

郵便物の宛名について、送付先は別の姓となっているため、・ご家族へ謝罪するとともに、各部署の職員に確認する。郵送した職員だけが情報を把握郵便物をスムーズに受け取ることができない。以前にも同様のできていなかったため、再度確認、周知徹底することにした。
ことがあった。

週1回電話で本人の状態を報告することとした。また、保護者に適時医療面談を行うことを提案、了解されたので調整することとした。

・当該他利用者との関係性から、両者が行動される場合の見守りの強化を行っていく対応を伝える。

1112

ふじのき寮

ふじのき寮R2.7.11

R2.9.9

利用者家族

利用者家族

他利用者からの他害（腕への噛みつき）の報告と謝罪に際 ・他害をしてくる利用者についてご家族から確認があったが、今回の加害の利用者だけでなし「今後このように怪我をさせられたりさせたりすることがないよ く、他の方からも受ける可能性があること、対象となる（本人含む）方全員の行動制限はうにしてほしい。内々にするのではなく、職員、双方の家族含 出来ないため、場面毎に見守ることを説明し、承諾を得る。
め情報共有を行って対策してほしい。」と言われる。
・職員引継ぎ時に、本人及び他害の可能性が高い利用者の行動観察を強化するよう伝える。また他害があった場合は、加害・被害どちらの家族にもその日のうちに状況報告を行う
ことを周知する。
（新型コロナウイルス感染症への対応として、翌月の短期入所について中止とさせていただく旨の連絡をご家族に行う。）「仕方ないが、このまま続くとなかなか厳しい。何とか受け入れられる方法ないか」と言われる。

・ウイルスを持ち込むことができない入所施設の事情を伝え、外部との接触を出来る限り行わない対応をせざるを得ないことを説明する。受け入れについては感染状況が落ち着いてから検討することを伝える。ご家族には「ふじのき寮は高齢の方が多いため、わかります」と、ご理解いただいた。