第２号様式（第５条、第９条の２、第１０条、第２３条関係）※いずれか選択□新規申込□認定区分変更(１号→２号)□移行□現況届

教育・保育給付認定申請書（２号・３号 保育認定用）(兼)現況届(兼)令和７年度(2025 年度)特定教育・保育施設等利用等申込書
越谷市長 宛子ども・子育て支援法による教育・保育給付認定及び認定の現況並びに児童福祉法による特定教育・保育施設等の利用等について、次のとおり申請（届出）します。
この申請（届出）による教育・保育給付認定、特定教育・保育施設等の利用等及び利用者負担額の決定に必要な、小学校就学前子どもの属する世帯及び当該小学校就学前子どもと生計を一にする世帯の全ての者に係る市が保有する個人情報の利用及び入所施設等への提供に、当該全ての者が同意しています。

〒保 護 者

申請・届出者

現 住－年

月

市 収

※転入前の方も「現住所」を記入

日受 印

所

ふ り が なR6.1.1 の住所地

名

父(市・区) 町・村※自署してください

母() 町・村氏

令和

R7.1.1 の住所地
市・区

父() 町・村

市・区

母() 町・村

市・区()

①

電話番号
※日中連絡のつきやすい順に記入

申請・届出に係る小学校就学前子ども

区分

氏名－

□父携帯・□母携帯□自 宅・□(続柄－②)□父携帯・□母携帯□自 宅・□(

生年月日－－□父携帯・□母携帯□自 宅・□())

現入所施設名等
現入所施設名(R7.4.1 現在・③

性別

本人・－

年齢

平成・令和

ふりがな－歳)

男・女

所在市区町村名()

職業等

未就学児～小学生の状況(R7.4)□保育所 □認定こども園 □幼稚園
□地域型保育・□認可外保育施設

申請・届出者、単身赴任や離婚前提で別居の方を含む。

昭・平ふりがな(父・申請･届出児童の兄弟姉妹が、小学校･幼稚園･保育所･認定こども園･地域型保育等に在籍している場合は、下欄に施設等の名称を記入してください。

・歳

その他の同居人等

昭・平

ふりがな

母・

（小学校在籍の場合は学年も記入）

・歳昭・平・令・・

施設名・歳※小学生の場合 R7.4.1 現在(昭・平・令・・施設名・歳※小学生の場合 R7.4.1 現在(昭・平・令・・)

希望する認定区分
認定希望期間（利用を希望する期間）・歳※小学生の場合 R7.4.1 現在(・年歳

月()
(施 設
コード ()

第２希望

施 設 (コード)第３希望

施 設(コード)※小学生の場合 R7.4.1 現在(

第４希望

施 設
コード ()

第５希望

施 設
コード ()

母の出産予定□有(・日まで

生活保護の状況

在宅障がい者の状況□有□有(・・氏名)□無(種級)□無(市記入欄)
市町村民税額□就労証明 □児童状況均等割□診断書等 □ｴﾝﾄﾘｰｼｰﾄ所得割□課税証明 □母子手帳

市民税※申請・届出者(保護者)欄に記入された方が利用者負担等の納付義務者となります。

)□無第６希望以下（あれば）（例）⑥△△園（30××）、⑦・・・●通える範囲で希望順に記入してください。希望順・申込順にかかわらず、指数の高い児童からあっせんします。
●必ず具体的な施設等の名称をお書きください。

今回の手続きでは認定変更ができません。

開始年月日・)年生

現在受けている認定の変更を希望する方は、別途変更届をご提出ください。

□年月□小学校就学前まで１日から出産予定日)

希望する特定教育・保育施設等

対象 保育所 園 ・認定こども園 保育部分 ・地域型保育第１希望)年生

施設名保育認定（ □保育標準時間 □保育短時間 ）令和)年生

施設名昭・平・令・・)年生

兄弟

入所

在所・新規人□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ □面接□その他()

保育を必要とする理由
母の状況当てはまるものにチェックしてくだ
さい。
※「保育施設・幼稚園等のご案内」を確認し、必要な証明書類を提出してくだ
さい。

□就労

父の状況

□外勤(通勤方法：□電車 □自動車

□就労

□外勤(通勤方法：□電車 □自動車

□自転車 □＿＿＿)□自転車 □＿＿＿)□居宅外自営 □居宅内自営
□内職
□就労内定
□求職活動 □就学(内定) □妊娠・出産□育児休業(期間 ・ ・ ～ ・ ・ )□病気・障がい □介護・看護□不存在□居宅外自営 □居宅内自営
□内職
□就労内定
□求職活動 □就学(内定) □妊娠・出産□育児休業(期間 ・ ・ ～ ・ ・ )□病気・障がい □介護・看護□不存在①事由発生時期
年月(頃)②理由 □死亡 □離婚 □未婚□失踪 □拘禁□離婚前提の別居(□調停中)□その他()□その他()①事由発生時期
年月(頃)②理由 □死亡 □離婚 □未婚□失踪 □拘禁□離婚前提の別居(□調停中)□その他()□その他()※記載内容と事実が異なる場合、教育・保育給付認定を取り消すことがあります(教育・保育給付認定が取り消されると、特定教育・保育施設（保育所等）、特定地域型保育事業を利用している場合は退所となります。）。
※期限内に保育の必要性を証明する書類の提出がなかった場合は、求職中(就労先未定)の指数とします。
※申請書を提出後、住所、連絡先、家族構成、就労状況等に変更が生じたときは、必要書類を添付のうえ、「教育・保育給付認定変更申請書(兼)内容変更届」を速やかに提出してください。
ただし、認定区分を保育認定(２号)から教育標準時間認定(１号)に変更する場合は、教育標準時間認定用の教育・保育給付認定申請書（第１号様式）により認定変更の申請をしてください。

祖父母の状況
児童との続柄住所

氏名

年齢(死去・不明の場合は「不存在」とする)※同居に○を付けた場合は、「その他の同居人等」欄にも記入してください。

(R7.4.1)

父
方祖父

同居・別居(住所)・不存在

祖母同居・別居(住所)・不存在

母
方祖父

同居・別居(住所)・不存在

祖母同居・別居(住所)・不存在

職業特記事項※６５歳未満の同居祖父母の方は、保護者と同様に保育の必要性を証明する書類が必要です。

利用調整に関する希望●育児休業又は産前産後休業からの復帰を前提に申し込む方等
質問□直ちに復職希望
別途「育児休業の延長に関す□希望する保育所等に入所できない場合は、育児休業の延長も許容できる ⇒る申出書」の提出が必要です●希望月（時期）に特定教育・保育施設等（保育所等）に入所できなかった場合

質問

児童は、

□育児休業を延長する(年月日まで（予定）)□父又は母が家庭で保育する□認可外保育施設に預ける(施設名：)□幼稚園に預ける(施設名：)□祖父母・親族・知人等に預ける□勤務先に連れていく ⇒職場内託児施設（ 有 ・ 無 ）□現在利用中の保育施設を継続する□その他()●同時に２人以上申し込む場合
質問１

質問２

□同時期に同じ施設等に入れなければ入所しない(同時入所)□別々の施設等でもいいが、同時期でなければ入所しない(同時希望) ⇒質問２へ□１人でも入所できれば入所する ⇒質問２へ ※多胎児の場合 優先児童名(同時期に入所できる場合□上位希望で別々になるよりも、下位希望での同じ施設等を希望する(同所優先)□あくまで希望順位を優先する(別々の施設等でもよい)※上記以外の細かい希望には、基本的にお応えできません。
※１人だけ入所した場合も、就労、就学等の開始が必要です。
（市記入欄）
認定の可否
認定年月日
認定(利用)期間
年月日□可から認定年月日□否(理由)
年月日まで備考)

認定区分
□２号
□３号

父母

□就労
□求 □他
□内定□□就労
□求 □他
□内定
□

保育必要量
□map
勤務
□短時間
通勤
□標準時間
時間