日本小児放射線学会雑誌38

特集 外 傷4 . 小児骨折の勘どころ：四肢の骨折を中心として
槇殿文香理，河野達夫，藤田和俊，西村
東京都立小児総合医療センター

玄診療放射線科

Essentials of pediatric fractures
Akari Makidono, Tatsuo Kono, Kazutoshi Fujita, Gen Nishimura
Department of Radiology, Tokyo Metropolitan Children＇s Medical Center

Abstract
Skeletal injuries are common in children. There are differences between pediatric and adultfractures such as incomplete fractures and physeal injuries. While most pediatric fractures heal
early and completely with conservative procedures, there are some fractures that need prompt
surgery. It is important to know the characteristics of pediatric fractures and initiate adequatetreatment. Here we show major pediatric fractures.
Keywords：Pediatric, Fracture, Radiography

はじめに来す．このような特徴から，小児においては不完

小児において骨折の頻度は高く，様々な部位でみられるが，特に前腕，鎖骨に多い ．
1）

全骨折（incomplete fracture）を来しうる3）．
もう一つの特徴として，小児の骨は成長してお成人と共通する点も存在する一方で，後述のより，骨膜性骨形成および骨・軟骨のリモデリング

うに，成長している小児の骨においては成人と異が旺盛であるため，骨折した場合，治癒が早く，なる骨折の形態，注意すべき点などもある．また，また当初変形治癒したものでもかなりの程度まで治癒が早く，保存的加療でほぼ完全な治癒を望め矯正される．また骨膜が厚いため全周が完全断裂ることが多いが，早期に手術を要する骨折も存在することは少なく，転位が少ないため整復が容易する．さらに，脱臼，骨端線損傷を合併する骨折となる2）．一方で，成人とは異なり，骨端線（成長もあり，これらは見落とされると慢性化したり，板）が存在し，これは力学的に脆弱で骨折しやす変形治癒を来してしまう．このような骨折を知り，く，小児骨折の 20％にみられる．同部の損傷・離早期に適切な治療を開始することが，患児の予後解（physeal injury）
は成長障害・変形を残しうる4）．

改善をもたらす．
本稿では，すべてを網羅することは難しいが，小児骨折の代表的なものに触れていくこととする．

小児の骨折の特徴

1 ．不完全骨折

Incomplete fracture

10 歳以下でみられることが多く，これ以降でみられることはほとんどない．通常は完全に治癒し，予後は良好であるが，まれに変形を補正するため小児の骨は多孔質で弾力性に富むため，小さなに外科的に“骨折”させることもある3）．不完全骨折

外力で骨折しやすい2）．弾性の限界で骨折に至らには，急性可塑性変形（bowing fracture），隆起骨ず変形を来し，さらにストレスが加わると骨折を折（torus/buckle fracture），若木骨折（greenstick

38Vol.28 No.1, 201239fracture）がある．急性可塑性変形は明らかな骨折後を考慮した Salter－Harris 分類においては 5 つのは指摘できず，微細骨折による変形のみが認めらタイプに分けられ（Fig.2），グレードが高いほど骨れるタイプの骨折である．隆起骨折は四肢の過伸端線の早期閉鎖，成長障害・変形の可能性が高い．

展などによる受傷で見られ，未熟な骨に変形の限

しかしながら，多くはタイプⅠ（約 10％），タイプ界を超えてストレスが加わることによって凹側とⅡ（約 75％）である3）．この分類でできるだけ正確なった側にいわゆる圧迫骨折を来すタイプの骨折な骨接合をした場合，タイプⅣまでは障害を残すである．若木骨折は骨折線が骨髄腔までで止まり，ことがほとんどないとされる．注意を要するのは完全骨折に至らないタイプの骨折である．それぞ予後の不良なタイプⅤであるが，転位が生じないれの模式図と実際の画像を示す（Fig.1） ．

ため診断が難しい4）．

4）※よちよち歩き骨折

Toddler’s fracture

早期に外科的治療を要する骨折

自分で歩けるようになり始める生後 10 か月～

小児骨折の診断は容易なものから困難なものま

3 歳のいわゆる toddler age にみられる不完全骨で様々である．前述のように小児においては治癒折である．この年齢層の児において，明らかな力が高く，完全な治癒を望めることが多い．しか外傷歴がなく，臨床的に骨折が疑われる場合，しながら，中には早期の適切な外科的治療をしな本骨折を考えるべきである．狭義では，脛骨遠いと変形治癒，偽関節形成を来してしまう骨折も位 1/3 骨幹部のらせん状の骨折を指す．広義にある．

は，足根骨，中足骨，腓骨といった脛骨以外の下肢骨病変を含むこともある5）．

1 ．上腕骨顆上骨折Supracondylar fracture

小児骨折の中でも発生頻度が高く，肘関節周2 ．骨端線損傷

Physeal injury

囲の骨折では最も多い．6～7 歳をピークとしてみ不完全骨折とともに小児特有の骨折である．予られ，肘関節の過伸展強制によって起こることがFig.1 a : 不完全骨折の模式図：左から順に，急性可塑性変形 bowing fracture，隆起骨折
torus/buckle fracture，若木骨折 greenstick fracture（文献 5 より）
b : 前腕近位部正面像：尺骨の急性可塑性変形 bowing fracture および橈骨の骨折を認める
c : 前腕遠位部正面像：橈骨の隆起骨折 torus/buckle fracture を認める
d : 肘関節側面像：尺骨の若木骨折 greenstick fracture を認める

adb c39日本小児放射線学会雑誌

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多い．わずかな buckle fracture から，転位を伴う1/3 あるいはこれより腹側を走る．ただし，きち完全骨折まで，程度はさまざまである．徒手整復

んとポジショニングされた側面像でない場合，偽ギプス固定は患者の負担は少ないが，ギプス内で陽性となることがあるため，fat pad sign や周囲軟再転位を起こし，外科的治療を要することがある．

部組織の腫脹など副所見も合わせた総合的な診断

変形治癒の遺残しやすい骨折であり，血行障害やが重要である（Fig.3）3）．

神経麻痺などの合併症も少なくない

．

4，6）

単純写真側面像では，骨折部の遠位側骨片が後※Anterior humeral cortical line：肘関節単純写真

方へ偏位し，上腕骨遠位の前縁のライン anterior

側面像において，正常では上腕骨小頭の骨化中

humeral cortical line が上腕骨小頭の骨化中心の前心の真ん中を走る3）．

*ので骨転位を伴わない診断が難しい！

グレードが高いほど、骨端線の早期閉鎖の可能性が高い；成長障害, 変形

NormalType I

Type IIType IVType III

Type V

最多（約75%）

圧縮の力の方向
骨端線

骨膜胚細胞層骨端線の離解骨幹端の骨折（骨膜の損傷）＋骨端線の離解骨折線
骨端の骨折＋骨端線の離解

骨端線圧縮障害部位
関節面-骨端線-骨幹
端にまたがる骨折；
骨端線の早期閉鎖を伴うことがある

骨端線の圧挫；
骨端線の早期閉鎖を伴うことがある

Fig.2 Salter−Harris 分類（文献 9 より）

上腕骨近位側Buckle fracture

Anterior/posterior fatpad sign 陽性

骨折部の遠位は後方へ偏位している尺骨

橈骨

Fig.3 上腕骨顆上骨折，肘関節側面像
a : 明らかな骨転位を伴う complete fractureb : 骨転位のほとんどない buckle fracture：anterior humeral corticalline（破線）は上腕骨小頭の前縁を通っている

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a b

Vol.28 No.1, 201241※Fat pad sign：肘関節単純写真側面像でみられるても，外固定中に転位が増強する late displace-サインである．Anterior fat pad sign，posteriorment（LD）に注意が必要である．安定型と診断しfat pad sign がある．前者は鉤突窩の fat pad を反た場合でも，短期での画像フォローを行い，LD映しており，正常でも透過性亢進域として描出の有無，不安定型ではないことを確認する必要がされるが，関節内血腫 / 水腫の場合，fat pad は4，6）ある（Fig.4）．

上方へ転位し，anterior fat pad sign 陽性となる．

骨折を見つけただけで安心してはいけない

後者は肘頭窩の fat pad を反映しており，正常では上腕骨内外顆の陰影に隠れて描出されないが，関節内血腫 / 水腫の場合，fat pad は上方へ

純粋な肘関節脱臼はまれで，多くは complete/転位し描出されるようになり，posterior fat pad

incomplete fracture に合併して起こる．脱臼に対sign 陽性となる．正常では見えないものが関節する適切な治療がなされない場合，陳旧化してし内血腫 / 水腫を来すような状態で見えるようにまう4，6）．

なるサインである posterior fat pad sign の方が診断能は高い4）．

2 ．上腕骨外顆骨折1 ．Monteggia 骨折

Monteggia fracture

尺骨の近位 1/3 骨幹部骨折と橈骨頭の脱臼を合Lateral condyle fracture

併した状態である．尺骨の骨幹部骨折を認めた場

上腕骨下端の関節内骨折で，Salter－Harris 分合，本骨折を疑い，肘関節を含めて単純写真を撮類のタイプⅣの骨端線損傷に相当する．肘関節周影する必要がある．また，脱臼を診断しても，純囲の骨折では上腕骨顆上骨折に次いで 2 番目に多

粋な脱臼は小児においてきわめて少ないことを考くみられる．骨端線損傷を伴う場合，適切に治療慮して，骨折がないか注意して検索する姿勢が必されないとのちに偽関節や外反変形，外顆骨端核

要である6）．の壊死を来すことが多い．骨折線が上腕骨滑車部

疼痛や前腕の回旋のため，X 線撮影で正しい肘にかかる場合には橈尺骨が亜脱臼位をとること関節正面像および側面像を得ることはときに困難が多く，末梢骨片は外方転位や回旋転位を来しやである．そこで，橈骨頭の脱臼を見つける手立て

すい．

を紹介したい．上腕骨小頭と橈骨頭は関節してお単純写真では，外固定で癒合が期待できる安定り，このため橈骨の長軸は，肘関節の屈曲・伸展，型と整復固定術を要する不安定型を鑑別すること

前腕回内・回外のいかなる肢位，いかなる撮影方が重要である．また，骨片の初期転位が軽度であっ向でも上腕骨小頭へ向かう．橈骨長軸が上腕骨小TypeⅠ;骨折
線が関節内に達していない

stable
保存的治療

TypeⅢ;骨折線がTypeⅡ;骨折 関節内に達しておかつ遠位骨片が線 が 関 節 内 り、に達している 回転転位している

unstable

unstable
外科的治療

Fig.4 上腕骨外顆骨折，肘関節正面像
a : 上腕骨外顆骨折の安定型，不安定型の模式図（文献 4 より）
b : 骨転位のない安定型
c : 骨転位を伴う不安定型

a b c

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日本小児放射線学会雑誌

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頭へ向かっていない場合，脱臼が疑われる4）．た

2 ．Galeazzi 骨折

Galeazzi fracture

だし，橈骨頭の骨端核が出現していない場合，橈橈骨骨幹部骨折と遠位橈尺関節脱臼を合併した

骨頭の脱臼を見逃してしまうことが多いため注意状態である．橈骨骨幹部骨折を認めた場合は，手が必要である（Fig.5）6）．

関節撮影を行い遠位橈尺関節の評価も行う必要がある．遠位橈尺関節脱臼は三角線維軟骨複合
Monteggia equivalent体（TFC）断裂や尺骨茎状突起骨折を伴うことが多fracture：尺骨に明らかな骨折がなくても，若く，MR による精査が必要なこともある（Fig.7）．

※Monteggia 類似骨折

木骨折や急性可塑性変形により弯曲変形を起こし，橈骨頭が前方へ脱臼していることがある．
つまり，尺骨の不完全骨折と橈骨頭の脱臼を合※Galeazzi 類 似 骨 折

Galeazzi equivalent frac-ture：橈骨骨幹部骨折に，遠位橈尺関節脱臼で併した状態である．明らかな骨折が認められなはなく，尺骨遠位骨端線損傷を合併した状態でくても，小児においては不完全骨折に注意したある．これは小児特有の骨折であり，変形治癒・

6）い（Fig.6）．

成長障害を残しうるため注意が必要である6）．

骨折の可能性を忘れてはいけない
肘内障
橈骨長軸は上腕骨小頭より近位側と交差⇒ 脱臼

Pulled elbow

橈骨輪状靭帯が橈骨頭から脱転し，橈骨頭と上腕骨小頭との間に陥頓した状態である．小児の四肢骨関節外傷のなかで最も頻度の高い外傷で，2歳前後をピークとしてみられる．一般には手を急に牽引された後から上肢を動かさなくなり，患肢をだらりと下げて前腕は軽度回内位をとり，あまり動かそうとしない，という典型的な病歴と身体所見を有するため，診断は比較的容易である．
肘内障の診断において，単純写真の有用性はそれほど高くはない．橈骨と尺骨の関係が変化する

Fig.5 Monteggia 骨折，肘関節側面像
尺骨の骨幹部骨折と橈骨頭の脱臼を認める．との報告もあるが，断定的な所見としてとることは難しい．むしろ，単純写真では骨折の有無，そFig.6 Monteggia 類似骨折，肘関節側面像
a : 患側：尺骨の急性可塑性変形と橈骨頭の脱臼を認める．
b : 健側42a bVol.28 No.1, 2012

Fig.7 Galeazzi 骨折
a : 両側前腕側面像：右側の橈骨遠位骨幹部骨折と遠位橈尺関節の脱臼を認める．
b : 右側病変部拡大図：骨折部には仮骨形成が認められる．
：三角線維軟骨複合体（TFC）断裂を認める．
c : 右手関節 MR 冠状断像
（T2＊WI）
して fat pad sign の有無に注意したい．Fat pad sign陽性の場合，少なくとも関節血症が疑われるので，

43

a b c

Table 1 被虐待児にみられる骨病変（文献3より）頻度が高い

頻度がやや低い

頻度が低い

多発骨折

脊椎骨折

肩甲骨骨折＊

骨折の可能性があり，シーネ固定を行い，経過観

骨幹端病変＊

手足の小さな骨の骨折

骨盤骨折

察を行うべきである4）．

多発肋骨骨折＊鎖骨骨折

胸骨骨折

骨幹部骨折

脱臼，骨端の離解

顔面，下顎の骨折

肘内障の整復手技をむやみに行ってはならない．
骨折が明らかでなくても，上腕骨外顆骨折や肘頭次の診察はないかもしれない
児童虐待

Child abuse

一般に，児童虐待は保護者がその監護する児童に対し行う行為とされ，身体的虐待，ネグレクト，頭蓋骨骨折
骨膜反応＊ 被虐待児でとても特徴的な所見

性的虐待，心理的虐待に分けられる．児童虐待に関する報告は 1888 年の West 7）の報告に端を発し，多発する時相の異なる骨折は本疾患を強く示唆

1954 年に Caffey が説明のつかない小児の長管骨するが，低出生体重児，代謝性疾患，骨系統疾患

骨折もしくは硬膜外血腫が認められた場合，各々などの骨折しやすい背景疾患の鑑別が必要であの存在を疑い精査の必要があることを示唆して以る．また，児童虐待の診断には骨折などの外傷の来，虐待に関する症例報告が徐々に増加した4）．

状態と受傷機転が合致しうるか否か，偶発的な外8）被虐待児が正確な病歴を持って病院へやってく

傷ではないか，検証が必要である．たとえば，おる機会は少なく，その診断に苦慮することは少な

よそ 1ｍの高さから硬い表面を有する場所へ転落くない．しかしながら，不幸にも診断に至らなかっした場合，頭蓋骨の線状骨折を来しうるが，長管た場合，再度虐待を受け不幸な結果を招きかねな

骨の骨折や中枢神経系の損傷を伴う可能性は少な

い．児童虐待を疑った場合には，‘次回診察’はない．これまでに，児童虐待に特徴的な骨の損傷形いかもしれないという心構えで取り組むべきであ態，分布は多く報告されており，それらを頻度とる．特徴的な画像所見を知り，その所見を見つともに示す（Table 1）．これらの中で，多発肋骨けることによって（身体的）虐待の可能性を想起し，骨折，骨幹端病変，頭蓋骨骨折は 1 歳未満で多く，早期の診断・対応へつなげることが重要である．

骨幹部の骨折はこれより年長児に多い．これらの43

日本小児放射線学会雑誌

44

Table 2 単純写真における骨折の経時的変化（文献 3 より）
Early

Peak

Late

軟部組織の腫脹の改善

2〜5日

4 〜 10 日

10 〜 21日

骨膜下の新生骨の形成

4 〜 10 日

10 〜 14 日

14 〜 21日

骨折線の消失10 〜 14 日

14 〜 21日

ぼんやりとした
仮骨形成10 〜 14 日

14 〜 21日

はっきりとした
仮骨形成

14 〜 21日

21〜 24 日

42 〜 90 日

リモデリング

3 か月

1年

2 年〜
骨端線閉鎖

所見を認めた場合，まず児の安全を確保した後，体表観察，頭蓋内病変，眼底出血など更なる検索を迅速に行う必要がある3）．

骨折の治癒過程，単純写真上での経時的変化
骨折では，骨および骨膜の損傷が起こる．この治癒過程は炎症期（inflammatory phase）→修復期（reparative phase）→リモデリング期（remodelingphase）から成る．まず，骨折部周囲には血腫が形成され，この内部には壊死した骨・骨髄，周囲の軟部組織が含まれる．まず血腫の器質化が始まり，血腫内の軟部組織由来の骨芽細胞と破骨細胞が出現し，さらに血腫内に毛細血管が新生し始める（炎症期）．次に仮骨形成が始まり，骨片同士をつなぐ（修復期）．最後に仮骨は成熟した骨によって置き換えられ，治癒する（リモデリング期）．この過程は単純写真で，骨折線の消失，仮骨形成と44してとらえることができる．これらの変化は骨折後 10 ～ 14 日ではっきりと認められるようになる．
このため，受傷直後には単純写真で検出困難な骨折も，この時期に再検することによってはっきりと検出することができる．逆に，これらの所見が認められた場合，骨折後どの位の時間が経過して3）いるか考える手立てともなる（Table 2）．

●文献1） Herring JA（ed）: Tachadjian’s Pediatric Orthopaedics from the Texas Scottish Rite Hospital for Children, 4th edition. Philadelphia, Saunders, 2008,
p2355 - 2356.
2） 日本小児整形外科学会 教育研修委員会 : 小児整形 外 科 テ キ ス ト. 東 京, MEDICAL VIEW, 2004,
p225 - 266.
3） Slovis TL（ed）: Caffey’s pediatric diagnostic imaging, 11th edition. Philadelphia, Mosby, 2008,
p2776 - 2830.
4） 岩本幸英（ed）: OS NOW Instruction 小児の骨折・外傷 手技のコツ＆トラブルシューティング. 東京,メジカルビュー, 2007, p23 - 41, 76 - 91, 105, 211 - 219.
5） Martino F（ed）: Imaging of Pediatric Bone andJoint Trauma. Millan, Springer-Verlag Italia, 2011,
p9 - 15.
6） 戸山芳昭（ed）: アトラス骨・関節画像診断 3. 外傷. 東京, 中外医学社, 2011, p27 - 33, 56 - 62.
7） West S : Acute periosteal swelling in several young
infants of the same family probably rickety in nature. Br Med J 1888 ; 1 : 856 - 857.
8） Caffey J : Multiple fractures in long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma.
AJR Am J Roentgenol 1946 ; 56 : 163 - 173.
9） 荒木 力, 原 裕子編 : すぐわかる小児の画像診断. 東京, 秀潤社, 2011, p351.