J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221 – 225

2 個のペースメーカーと VVT モードを利用して両心室ペーシングを施行した慢性心房細動を伴ううっ血性心不全の 1 例

Biventricular Pacing Using TwoPacemakers and Triggered VVT
Mode in Patients With Atrial
Fibrillation and Congestive Heart
Failure: A Case Report

山川陽平

Youhei YAMAKAWA, MD

石川利之

Toshiyuki ISHIKAWA, MD, FJCC内野和顕

Kazuaki

UCHINO, MD

住田晋一

Shinichi

SUMITA, MD

持田泰行

Yasuyuki MOCHIDA, MD

海老名俊明

Toshiaki EBINA, MD

小林俊一

Shunichi

KOBAYASHI, MD

小 林司

Tsukasa

KOBAYASHI, MD

松下浩平

Kohei

MATSUSHITA, MD大楠泰生

Yasuo

OKUSU, MD

田 中＊

穣Yutaka

TANAKA, MD＊

北 村

豊＊

YutakaKITAMURA, MD＊

梅 村

敏Satoshi

UMEMURA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 76-year-old female had undergone implantation of a single chamber pacemaker for sick sinus syndrome 20 years previously. She developed chronic atrial fibrillation and required repeated admission due tocongestive heart failure. She had significant mitral and tricuspid regurgitation. Paradoxical movement ofthe intraventricular septum was severe. Due to right ventricular apical pacing, significant interventricular
conduction delay was present with a paced QRS duration of 189 msec. The left ventricular pacing lead waspositioned via the coronary sinus. The mode of the previously implanted pacemaker was set at VVT.
Biventricular pacing could be achieved even in intrinsic beats by VVT mode. The battery life time wasimproved. This method is useful in patients with conventional pacemakers.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2002 Apr ; 39（4）: 221−225

Key Words
Heart failure, treatment

Atrial fibrillation

はじめにPacing biventricular, VVT mode

室を同時にペーシングすることにより，失われた左室壁運動の協調性を回復させる，心臓再同期療法（car-心室内伝導障害を呈する重症心不全患者においてdiac resynchronization therapy）の有効性が報告されていは，左室壁運動の協調性は失われる．近年，右室と左る1−7）．また，永久ペースメーカー植え込みの古典的──────────────────────────────────────────────
横浜市立大学医学部 内科学第二講座 : 〒 236−0004 横浜市金沢区福浦 3−9 ; ＊横須賀市立市民病院 循環器科，神奈川The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University School of Medicine, Yokohama ; ＊ Department of Cardiology,Yokosuka City Hospital, Kanagawa
Address for correspondence : ISHIKAWA T, MD, FJCC, The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University
School of Medicine, Fukuura 3−9, Kanazawa-ku, Yokohama 236−0004
Manuscript received November 20, 2001 ; revised January 7, 2002 ; accepted January 7, 2002

221

222

山川・石川・内野 ほか

適応がある患者に対して従来行われてきた右室ペーシングでは，完全左脚ブロックパターンとなり，中隔は奇異性運動を呈し，左室収縮の協調性も失われ，心機能は低下する．古典的な適応があり，すでに永久ペースメーカー植え込み術が施行されている患者において心不全が増悪した場合，新たに左室リードを留置し，両心室ペーシングを行うことで心機能の改善が期待される．しかし，ペーシングリード留置側の鎖骨下静脈閉塞が問題となる8）．また，左室ペーシング閾値は右室ペーシングと比べて高いことが多く，電池消耗が問題となる．
今回我々は，ペースメーカーを植え込まれた症例において，心不全増悪のため冠静脈洞より左室ペーシングリードを追加し，2 個のペースメーカーを VVT モードに設定して両心室ペーシングを施行した症例を経験したので報告する．

症例

Fig. 1 Chest radiograph（posteroanterior view）before
biventricular pacing症

例

主訴 : 呼吸困難

ジギタリス，β遮断薬では症状の改善が得られず，投既往歴 : 特記事項なし

薬加療では限界と考えられ，両心室ペーシング導入を

家族歴 : 特記事項なし

施行した．

76 歳，女性

嗜好歴 : 飲酒歴なし，喫煙歴なし

2001 年 5 月 24 日，左室ペーシングリードを，左前

現病歴 : 56 歳時，洞不全症候群により右鎖骨下に胸部より冠静脈洞を経由して左室中位側壁へ留置した

VVI 永久ペースメーカー植え込み術が施行され，以後（Fig. 2）．ジ ェネレ ータ ーは左前胸部に植え込み，2 回ジェネレーター交換が行われた．経過観察中に慢VVT モードとした．既存のペースメーカーはそのま性 心 房 細 動 と な り ， New York Heart Association

ま残し，VVT モードとしたところ，安定した両心室（NYHA）分類Ⅲ度の状態であった．74 歳より心不全

ペ ーシングを行うことが可能とな った．この結果，増悪で 4 回入退院を繰り返し，人工呼吸器管理を要しQRS 幅が右室ペーシング時の 189 msec，左室ペーシンた．今回，外来での治療継続が困難となり，心不全加グ時の 243 msec に比べて，両心室ペーシング時には療のため 2001 年 5 月 21 日，入院となった．

161 msec と減少がみられた．動脈圧波形解析による連

胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比が 85% と著明な心拡大と両肺野血管影の増強が認められた（Fig. 1）．

続心拍出量測定装置 PiCCO（PULSION Medical Systems製）により計測した心拍出量は，右室ペーシング時の心電図所見 : 基本調律は心房細動で，70 beats/min の3.21 l/min，左室ペーシング時の 3.23 l/min から両心室右室ペーシングの状態であった．ペースメーカー調律

ペーシング時の 3.32 l/min へと改善した（Fig. 3）．心エ時の QRS 幅は 189 msec,自己調律時の QRS 幅は

コー図検査では，心室中隔奇異性運動の若干の改善が120 msec であった．

みられ（Fig. 4），僧帽弁逆流はⅣ度からⅢ度に改善し心エコー図検査所見 : 著明な心室中隔の奇異性運動た．また，三尖弁逆流最大流速は右室ペーシング時のと拡大した右心室による左室の圧排像が認められた．

317 cm/sec から両心室ペーシング時の 231 cm/sec へとまた，僧帽弁，三尖弁ともにⅣ/Ⅳ度の高度の逆流が減少した．神経体液性因子についても，術前の 5 月 22みられた．

日と比較して 5 月 31 日には，アドレナリンが 72 より

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬，K 保持性利尿薬，

32 pg/ml，ノルアドレナリンが 1,029 より 648 pg/ml，
J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221 – 225

両心室ペーシングを施行した心不全

Fig. 2 Chest radiographs（left: posteroanterior view, right: lateral view）
after biventricular pacing
Pacing leads are positioned in the right ventricular apex（arrowhead）and the left ventricular free wall（arrow）via the coronary sinus.

Fig. 3 Electrocardiograms during non pacing, right ventricular（RV）
pacing, left ventricular（LV）
pacing, and biventricular pacing
CO ＝ cardiac output.

J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221 – 225

223

224

山川・石川・内野 ほか

伴 わ ず に 心 機 能 を 改 善 さ せ る 5 ）． ま た 中 期 的 に はNYHA 分類Ⅲ度の患者において，運動耐容能や生活の質，症状を改善する6）．ほかに両心室ペーシングは，心房細動例においても有効であるとされている2）．
古典的ペースメーカー植え込み術の適応患者に対して従来行われていた右室ペーシングでは，心電図は完
全左脚ブロックパターンを呈し，心室中隔は奇異性運動を呈し左室収縮の協調性も失われ，心機能は低下9）して心不全が増悪する可能性がある．このような患者においては，通常の右室ペーシングに対して，両心室ペーシングを施行することで心機能の改善が得られることが期待される．
本症例は，洞不全症候群に対して VVI ペースメーカーが植え込まれたが，経過中に慢性心房細動へ移行し心不全による入院を繰り返した．ペーシング時のQRS 幅は 189 msec と著明に延長し，心室中隔は奇異性運動を呈していた．自己心拍時の QRS 幅は 120 msecと拡大は軽度であったが，中隔の奇異性運動を呈してFig. 4 Transthoracic M-mode echocardiograms in thelong-axis view from the parasternal approach
Paradoxical movement of the intraventricular septum issevere during right ventricular pacing（upper）.
Paradoxical movement is mildly improved by biventricular pacing（lower）.

おり，両心室ペーシングの有効性が予想された．自己心拍時の QRS 幅が狭い場合，ヒス束ペーシングで心拍数を増やす方法が有効な場合があるが，本症例は右心系が著明に拡張しており，ヒス束での安定したペーシングは困難であった．また，両心室ペーシングによる心室中隔の奇異性運動の改善が軽度であったが，こドーパミンが 26 より 20 pg/ml，心房性 Na 利尿ペプチ

れは高度な奇異性運動の原因が右室ペーシングによるドが 55 より 39 pg/ml，脳性 Na 利尿ペプチドが 193 より左脚ブロックだけでなく，僧帽弁閉鎖不全症による右123 pg/ml へとそれぞれ改善がみられた．自覚症状は心負荷も組み合わさっていたためと考えられた．経過

NYHA 分類Ⅲ度よりⅡ度まで改善し，安定した状態

観察中の弁膜症に対する外科的治療については，本人で経過している．

および家族の同意が得られなかった．両心室ペーシン

考察

グによる心拍出量の増加は比較的軽度であったが，僧帽弁閉鎖不全症はⅣ度からⅢ度に改善し，同時に三尖重症心不全患者においては，しばしば左脚ブロック弁逆流最大流速も減少した．また，神経体液性因子のパターンが認められ，心室中隔の奇異性運動を呈し心改善からも，本症例における両心室ペーシングの有用機能は低下する．このような患者では，両心室ペーシ性が確かめられた．

ングによる心室壁運動の再同期の結果，左室収縮期最心房細動の患者に対して両心室ペーシングを施行す

大 dp/dt の増加，収縮期血圧と脈圧の有意な増大がみる場合，専用機が入手できない現状では二腔ペース1）られる ．また，収縮同期と同時に拡張も同期するこメーカーを最小房室ディレイに設定して用いるか，単とから，拡張期左室流入時間の延長および肺動脈楔入腔ペースメーカーに Y コネクターを用いて両心室ペー2,3）．さらに左室両乳頭筋の不協シングを行う．ところが，冠静脈に留置する左室ペー調運動（dysynchrony）の改善により僧帽弁閉鎖不全症

シングリードは，右室ペーシングリードに比べて閾値の改善も期待される．短期的には，両心室ペーシングが高いことが多く，電池消耗の問題がある．さらに，圧の低下がみられる

4）は交感神経活性の低下 や，心筋酸素消費量の増大を

本症例では認められなかったが，ペースメーカー植え
J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221 – 225

両心室ペーシングを施行した心不全

込み側の鎖骨下静脈閉塞がしばしばみられ10），同側よ225

ことで安定した両心室ペーシングが可能となった．

8）りの左室リードの追加が困難となる場合もある ．こ結れらの問題点は，対側から新規のペースメーカー植え語込みを施行し，2 個のペースメーカーを使用すること古典的適応により永久ペースメーカーが植え込まれで解決が可能となる．また心房細動では，自己心拍がた症例において，左室ペーシング電極を冠静脈洞より設定レートを凌駕した場合，両心室ペーシングは行わ留置し，VVT モードに設定することで両心室ペーシれないが，2 個のペースメーカーを VVT モードとするングを施行した症例を報告した．

要約

対象は 76 歳，女性．56 歳時に洞不全症候群により VVI ペースメーカー植え込み術が施行された．
経過観察中に慢性心房細動となり，心不全による入退院を繰り返すようになった．左脚ブロック波形のペーシング調律で，QRS 幅は 189 msec と著明に延長していた．心エコー図上，重度僧帽弁閉鎖不全症ならびに三尖弁閉鎖不全症が認められ，心室中隔は奇異性運動を呈していた．心不全のコントロールが困難であったため，左室ペーシング用電極を冠静脈洞より挿入し，VVT モードとして左室ペーシングを行い，右室心尖部に電極を留置した既存のペースメーカーも VVT モードに設定することで，両心室ペーシングを施行した．すでにペースメーカーが植え込まれている症例において両心室ペーシングを行う場合，このような方法も有用であると考えられた．

J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221−225

文献1）Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J,Bakker P, Klein H, Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B,Pochet T, Spinelli J, for the Pacing Therapies forCongestive Heart Failure Study Group. The Guidant
Congestive Heart Failure Research Group : Effect of pacing
chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure.
Circulation 1999 ; 99 : 2993−30012）Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S,Boschat J, Benditt DG, Lurie KG : Evaluation of different
ventricular pacing sites in patients with severe heart
failure : Results of an acute hemodynamic study.
Circulation 1997 ; 96 : 3273−32773）Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, Ritter P, Mabo P, Gras
D, Pavin D, Lazarus A, Daubert JC : Acute hemodynamic
effects of biventricular DDD pacing in patients with endstage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 1825−18314）Hamadan MH, Zagrodzky JD, Joglar JA, Sheehan CJ,Ramaswamy K, Erdner JF, Page RL, Smith ML :Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients withdepressed ejection fraction. Circulation 2000 ; 102 : 1027−
10325）Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC,J Cardiol 2002 Apr; 39（4）: 221 – 225

Hare JM, Kass DA : Left ventricular or biventricular pacing
improves cardiac function at diminished energy cost inpatients with dilated cardiomyopathy and left bundlebranch block. Circulation 2000 ; 102 : 3053−30596）Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C,Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA,Santini M, Bailleul C, Daubert JC, for the Multisite
Stimulation in Cardiomyopathies（ MUSTIC）Study
Investigators : Effects of multisite biventricular pacing inpatients with heart failure and intraventricular conduction
delay. N Engl J Med 2001 ; 344 : 873−8807）Ishikawa T, Sumita S, Kimura K, Kikuchi M, Matsushita
K, Ohkusu Y, Nakagawa T, Kosuge M, Usui T, UmemuraS : Optimization of atrioventricular delay and follow-up ina patient with congestive heart failure and with bi-ventricular pacing. Jpn Heart J 2001 ; 42 : 781−7878）O Cochlain B, Delurgio D, Leon A : Biventricular pacing
using two pacemakers and the triggered VVT mode. Pacing
Clin Electrophysiol 2001 ; 24 : 1284−12859）Zile MR, Blaustein AS, Shimizu G, Gaasch WH : Right
ventricular pacing reduces the rate of left ventricular relaxation and filling. J Am Coll Cardiol 1987 ; 10 : 702−70910）Antonelli D, Turgeman Y, Kaveh Z, Artoul S, Rosenfeld
T : Short-term thrombosis after tranvenous permanent
pacemaker insertion. Pacing Clin Electrophysiol 1989 ;
12 : 280−282