資料１

改善実施状況報告書

平成 18 年 8 月 3 日

日本環境安全事業株式会社

平成 18 年 3 月 28 日に、当社の東京 PCB 廃棄物処理施設において、微量の PCBを含む廃水の一部が流出する事故を発生させてしまいました。
そのため、操業を停止し設備の総点検を実施しておりましたが、平成 18 年 5 月 25
日から 26 日にかけて、同施設において微量の PCB を含む排気を施設から排出させる事故を発生させてしまいました。
当社といたしましては、これらの事故を発生させた責任を痛感しており、改めまして、多大なる御心配、御迷惑をおかけいたしました地元をはじめ関係者の皆様方に心からお詫び申し上げます。
当社では、これら２回の事故の直接的原因に対する改善策とともに、その背景となる構造的原因に対する改善策として安全管理体制の強化や安全総点検、安全教育の徹底等に集中的に取り組んでまいりました。
特に、施設の安全管理の考え方につきましては、当社・運転委託会社の別なく、当社に安全管理を行う全責任があること、及び本社・事業所・運転委託会社が一体となってこの責任を遂行していくべきものであることを強く認識し、全ての関係者に周知徹底を図って参りました。
なお、この取組にあたっては、社外からも厳正なチェックを受け、事故の再発防止に万全を図る必要があることから、第三者機関に依頼しその点検を受け、より適切な改善策を講じました。
これらの改善対策の実施状況をここにご報告申し上げ、信頼回復に向けた第一歩にしてまいります。

平成 18 年 8 月 3 日
日本環境安全事業株式会社
代表取締役社長

宮

坂

真

也

目
第１章

事故の内容と原因

次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

１．1 回目の事故（屋外仮設タンクからの廃水の流出）（１）事故の内容

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（２）直接的原因

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２．2 回目の事故（切断槽の加熱による排気の排出）（１）事故の内容

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２（２）直接的原因

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（３）構造的原因

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

第２章

改善実施状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

１．直接的原因に対する改善・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５（１）1 回目の事故に対する改善・・・・・・・・・・・・・・・・・・５①

屋外仮設タンクの撤去②

再処理水の送水能力を向上するための設備改善③

高粘度 PCB 油類等の当面の受入停止（２）2 回目の事故に対する改善・・・・・・・・・・・・・・・・・・８①

切断槽の水位が低下した場合にヒータを自動停止する設備改善②

排気の濃度が管理値を超えた場合に自動遮断する設備改善

２．構造的原因に対する改善（１）安全管理体制の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０①

組織体制の見直しと強化②

設備監視の強化と業務指示の文書化徹底（２）安全総点検と改善状況－第三者機関による点検を踏まえて－①

設備の安全総点検と改善②

フェイルセーフ機能の強化③

作業手順の安全総点検と改善④

非定常時（長期停止中など）の対応強化⑤

ヒヤリハット事例の洗い出しと対策実施（３）安全教育の徹底

・１４・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２５①

安全教育の実施②

作業手順遵守の徹底

第1章
１

事故の内容と原因
1 回目の事故（屋外仮設タンクからの廃水の流出）（１）事故の内容
平成 18 年 3 月 28 日午前 5 時 20 分頃、東京 PCB 廃棄物処理施設において、
水熱分解運転(PCB を分解処理する運転)を行うため、処理液バッファタンクに貯留していた微量の PCB を含有する廃水を屋外仮設タンクへ送水していました。
その結果、その廃水が、屋外仮設タンクから敷地内に流出し、そのほとんどは敷地の芝生に浸透しましたが、一部は雨水溝を通じて敷地内の雨水ますに達しました。
（２）直接的原因①

屋外仮設タンクの設置
昨年 12 月 17 日に、排水モニタリング装置異常により、無害化処理後の廃水を自動的に全て不合格（管理基準未達成、再処理の必要あり）と判定し、処理液回収タンクレベルが高くなって、微量の PCB を含有する廃水を別の場所に移す必要が発生しました。
このため、臨時措置として 12 月 21 日に設置許可申請では認められていな
い屋外仮設タンクを設置しました。

②

屋外仮設タンクへの送水
当社は、PCB 濃度が 0.03mg/l 以下の廃水は、廃アルカリとして屋外で一時貯留できるものと誤った判断をし、当該屋外仮設タンクへの送水を行ってしまいました。この判断は安全意識・遵法意識に欠けるものでありました。

③

PCB 廃水の流出の見逃し
屋外仮設タンクへの送水作業に当たっては、その容量及びポンプの能力からおおむね満杯に近くなる時刻を想定し、現場の状況を監視カメラのみで確認していたため、廃水を流出させてしまいました。

④

PCB 廃水発生量の増加
本年 2 月下旬から粘度の高い PCB 廃液の受入、処理を開始したところ、無害化処理を行う反応器内で反応が十分に行われず、反応器から排出された廃水の PCB 濃度が管理値以上となる頻度が増加しました。

このため、再処理を繰り返す必要が生じたことから、処理液回収タンクが満杯に近い状況で推移していました。

1

２

2 回目の事故（切断槽の加熱による排気の排出）（１） 事故の内容
3 月の廃水流出事故に伴い施設は稼動を停止していましたが、平成 18 年 5月 25 日 21 時頃、コンデンサ液中切断槽のヒータ電源が入っていたため、槽の水位が低下し、槽底部に残留していた PCB が露出した状態となってヒータで加熱され、気化し排出口から排出されました。

〔コンデンサ解体室内グローブボックス及び予備洗浄ユニット系統排気概念図〕

2

（２）事故の直接的原因①

液中切断槽内で PCB が気化した原因
アヒータ自動停止装置などの欠如
液中切断槽の水位が低下した場合に、自動でヒータを停止する、あるいは水を補給する仕組みとなっていませんでした。

イ

ヒータ操作盤の場所等の周知不足
液中切断槽にはヒータが複数装備されていますが、スイッチが複数ある
ことや操作方法の表示などについて、周知が行き届いていませんでした。

ウ

施設停止時の保安パトロールの不足
コンデンサ解体室を含め、PCB が残置していた部屋のパトロールは 1
日 4 回行っていましたが、水位確認の点検項目に漏れがありました。

②

排気口からの排出を継続させた原因
ア

排気の自動遮断装置の欠如
排気の濃度が管理値を越えた場合に、排気が外気に排出されないよう自動遮断するようになっていませんでした。

イ

現場確認の不徹底
排気濃度異常の警報が出た後、運転員は現場を点検しましたが、異常が見られなかったことから測定装置の故障と誤った判断をし、排出を継続させてしまいました。

（３）構造的原因①

安全管理体制の不備
ア

安全管理体制や管理監督の不備
3 月の事故による施設の緊急停止後、PCB が施設内に残置されている状
況にもかかわらず、PCB が残置されている各設備の状況の把握が不十分など基本的な安全管理体制や管理監督に不備がありました。

イ

安全教育・訓練の不足
液中切断槽の水位低下警報や PCB 濃度異常警報などに対し、最悪の原因（PCB の排出）を想定して措置をとった上で原因の解明にあたるべきでした。異常時対応の基本的考え方に関する安全教育・訓練が不十分でした。

ウ

非定常時（長期停止中など）の対応不足
長期停止中などの非定常時についても安全確保の観点からとるべき措置を定めておくことが必要でした。
それにもかかわらず、非定常時に対応するための作業手順が十分整備されておりませんでした。

3

②

安全総点検の不足
１回目の事故を受けて安全総点検を実施中でありましたが、例えば、長期停止や事故等による緊急停止に対応した作業手順書が作成されているかど
うかが点検項目に入っておらず、安全総点検に不足がありました。

③

設備のフェイルセーフ機能の不備
運転員が判断を間違う可能性があることを想定して、人間の判断を介在させず対応する次のようなフェイルセーフ機能が不備でした。
• 液中切断層の水位が低下した場合に自動でヒータを停止するまたは、水を補給• PCB 排気濃度が管理値を超えそうな場合に、排気を自動遮断

4

第2章
１

改善実施状況

直接的原因に対する改善（１）1 回目の事故に対する改善①

屋外仮設タンクの撤去

屋外仮設タンクは、貯留されていた廃水を安全に処理した後、平成１８年６月９日に撤去を終了しました。
〔屋外仮設タンクの撤去〕

撮影日
撤
去
前

平成１８年４月１８日

撮影日
撤
去
後

平成１８年６月１６日

5②

再処理水の送水能力を向上するための設備改善

これまで、処理液回収タンクに回収された不合格液(管理基準未達成、再処理の必要あり)は、温水廃液タンクに一度貯留された後、0.25m3/h の送水能力の温水廃液ポンプにより、再度、反応器で水熱分解処理をしていました。しかし、不合格液が多量に発生した場合には送水能力が不足し、水熱分解処理運転の継続が困難になっていました。
このため、不合格液の反応器への送水能力を 0.25m3/h から 1.2m3/h に増加する設備改善を行いました。
なお、接続にあたっては、逆止弁、遮断弁に加え、手動弁を設置し、三重の安全対策を講じることにより、下水道放流水に不合格液が混入することを防止しました。

〔再処理水の送水能力を向上するための設備改善〕
概略系統
補助
反応管

再生熱交換器

冷却器

気液分離槽

反応器

前処理から
給水

対
策
前

温水廃液
タンク

温水廃液
移送ポンプ
10m3/h

処理液回収
補助タンク（180m3）

温水廃液ポンプ
3
0.25m /h

（不合格の場合）
処理液
3
回収タンク （230m ）

処理液再生
熱交換器

処理液循環ポンプ31.2m /h

補助
反応管

再生熱交換器

排水処理
設備

処理液
タンク

冷却器

気液分離槽

反応器

前処理から

給水
温水廃液
タンク

対
策
後

処理液
バッファタンク

処理液回収
補助タンク
（180m3）

温水廃液
移送ポンプ
10m3/h×30m

処理液
バッファタンク（不合格の場合）

温水廃液ポンプ
0.25m3/h
処理液再生
熱交換器

処理液循環ポンプ
1.2m3/h

赤マーク：追加
青マーク：削除（）

処理液
回収タンク （230m3）

処理液タンクブーストポンプ
6m3/h×50m

6

処理液
タンク

排水処理
設備

③

高粘度 PCB 油類等の当面の受入停止
高粘度 PCB 油類等については、配管内での閉塞やタンク内での攪拌が困難となる問題があり、受入前に成分を十分に分析し、対策する必要があるため、分析及び処理が出来る体制を確立するまでの間、受入を当面停止いたします。

7

（２）2 回目の事故に対する改善①

切断槽の水位が低下した場合にヒータを自動停止する設備改善
事故の原因となったコンデンサの液中切断装置の水位低下対策として、水位が低下した場合に自動的にヒータが切れるよう施設を改善しました。

〔コンデンサの液中切断装置の水位低下対策〕
PCBモニタリング装置

オイル
スクラバ

PCB濃度高活性炭
吸着槽

大気
排気ファン ダンパ

PCBモニタリング装置
オイル
スクラバ
排気

排気

活性炭
吸着槽

インターロック

強制停止／閉止
PCB濃度高インターロック大気
排気ファン ダンパ

強制停止／閉止

排気

シャッター

給水ポンプ

温度計 液面計

洗浄溶剤

コンベア
コンデンサ

給水
タンク

強制停止

水

切断

水位低下

インターロック

PCB

予備洗浄槽

コンデンサ容器予備洗浄装置

液中切断槽

コンデンサ液中切断装置

PCB
タンク

液中切断槽
電気ヒータ
排水配管ヒータ②

排水ポンプ

排気の濃度が管理値を超えた場合に自動遮断する設備改善（全 15 系統）
排気系については、排気の自動測定装置の警報が作動した場合には自動的に排気ファンを停止し、排気を遮断するよう施設を改善しました。

8

〔PCB 漏洩発生時の排気の自動遮断対策〕
PCB濃度高発生時のインターロック概要①PCB濃度高発生により前処理もしくは水熱エリアの機器自動停止
同時に館内放送で前処理エリアもしくは水熱エリアの作業員退避指令②タイマー設定により作業員避難時間経過後、前処理もしくは水熱エリアの換気・排気自動停止③換気・排気停止後、給気ファン入口及び排気ファン出口ダンパ閉止

プロセス排気活性炭入口(排気系統では入口及び中間）からのサンプリングラインは追設予定であり、当面は既設の活性炭出口で運用する。
活性炭入口、(中間）、出口の切替は手動弁で設定する。

前処理エリア

水熱エリア
気泡塔

機器排気-1

水熱分解排気機器排気-2

加熱炉排気

機器排気-3

NS100蒸留精製器

換

Ｓ

Ｍ

Ｓ

Ｍ

加熱設備停止により加熱炉遮断弁閉により環境と遮断される。

IPA蒸留精製器

機器排気-4

気水熱分解設備停止により排気発生はなくなり、気泡塔の水封により環境と遮断される。

多点切り替えサンプリング計ガス中PCB
濃度計

自動遮断する 15 系統*1の室換気は常時計測ではなく、手動切替にて計測する箇所

室換気-1

水熱分解室（１） *1

室換気-2

水熱分解室（２） *1

室換気-3

各種タンク室 *1

室換気-4

受入検査室 *1室換気-5洗浄室（１Ｆ）・加熱炉室他

室換気-6

蛍光灯安定器処理室

室換気-7

ﾄﾗﾝｽ粗解体室・ｺｱ解体室
コンデンサ解体室

室換気-8

除洗室

１

Ｓ

１

Ｓ

１

Ｓ

１

Ｓ

２

Ｓ

Ｍ

２

Ｓ

Ｍ

２

Ｓ

Ｍ

３

Ｓ

Ｍ

４Ｆモニタリング室

ファン

ダンパ
５Ｆ排気口より
各々排気

排気モニタリング図

局所排気２
局所排気-1

洗浄室：NS100/IPA洗浄槽

局所排気-2

洗浄室：IPA洗浄槽

局所排気-3

洗浄室：NAOH洗浄槽

局所排気-4

ﾄﾗﾝｽ粗解体室：各工程ﾌﾞｰｽ２

局所排気-5ｺﾝﾃﾞﾝｻ解体室：破砕機

局所排気-6ｺﾝﾃﾞﾝｻ解体室：予備洗浄ﾕﾆｯﾄ

局所排気-7ｺﾝﾃﾞﾝｻ解体室：ｸﾞﾛｰﾌﾞﾎﾞｯｸｽ

局所排気-8

ﾄﾗﾝｽ粗解体室：予備洗浄ﾌﾞｰｽ

Ｓ

Ｍ

２

Ｓ

Ｍ

２

Ｓ

Ｍ

２

Ｓ

Ｍ

３

Ｓ

Ｍ

３

Ｓ

Ｍ

３

Ｓ

Ｍ

多点切り替えサン
プリング計

ガス中PCB濃度計

３Ｆモニタリング室

５Ｆ排気口より
各々排気

作業環境

作業環境室-1

トランス粗解体室

作業環境室-2

コア解体室

作業環境室-3

コンデンサ解体室

作業環境室-4

作業環境室-5

２

Ｍ

２

Ｍ

２

Ｍ

２

Ｍ

３

Ｍ

Ｍ

オンライン
モニタリング
ポイント

Ｓ

オフライン
サンプリングポイント

排気処理設備

蛍光灯安定器処理室

活性炭設備

Ｎ

除染室

9

管理レベル（１～３）

２構造的原因に対する改善（１）安全管理体制の強化①

組織体制の見直しと強化
ア

安全管理責任の明確化
当社は、度重なる事故を発生させた責任を痛感しており、施設の安全管
理につきましては、当社・運転委託会社の別なく、当社に安全管理を行う
全責任があること、及び本社・事業所・運転委託会社が一体となって、この責任を遂行していくべきものであることを強く認識しております。
この認識を社員全員に徹底させることが極めて重要であることから、社長が、事業所及び運転委託会社社員全員を集めた安全大会において、直接、関係者全員が一体となって安全管理体制を強化することを伝えました。
また、全国の事業所長会議において、この旨を全事業所に申し渡し、全社員に伝えるよう措置しました。
今後とも、あらゆる機会をとらえてこの認識を社内において明確化し徹底することにより、社員全員への安全管理意識の浸透を図っていきます。

〔安全大会風景〕

イ

経験豊かな人材の補強・増員
幹部の経営責任を明確化するとともに、安全管理体制を強化するため、次のような措置を講じました。

•

経営幹部の責任として取締役（社長、管理担当、事業担当
報酬を減額(減給十分の一 3 か月)

計 3 名）の•事業所の責任者である東京事業所長の更迭•

東京事業所副所長、本社事業部長、建設課長に対する厳重注意

10•

事業所の運転管理部門及び安全対策部門に、プラント運転や安全管理の経験の豊富な職員を配置•

運転管理にあたる運転スタッフ長、当直長に、プラントのマネジメントの経験のある職員を配属•

安全管理面で所長を補佐するポストを新設（１名増員）•

各当直長の下に当直長代理ポストを新設（４名増員）•

排水設備運転管理要員を２名増員

ウ

環境・安全評価委員会および環境安全監査室の設置（ア）環境・安全評価委員会
安全管理面、法令順守等の観点からみて不適正な意思決定を防止するため、施設の改造や運転方法の変更が関係法令に則り安全、適切に実施されるかを検討審議するための環境・安全評価委員会を事業所に新設しました。
同委員会の開催状況は次のとおりです。

第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
第6回
第7回
第8回
第9回
第 10 回
第 11 回
第 12 回
第 13 回〔環境・安全評価委員会開催状況〕
開催日
主な審議内容平成 18 年 4 月 17 日 屋外／屋内貯留廃水の処理要領
平成 18 年 4 月 20 日 PCB ドラム缶処理について
平成 18 年 4 月 24 日 低濃度プラントＨ18 年度定期検査について
平成 18 年 5 月 8 日 コンデンサ処理設備改造について
平成 18 年 5 月 9 日 安定器処理設備改造について
平成 18 年 5 月 10 日 洗浄設備 設備改善工事について
平成 18 年 5 月 17 日 東京事業所低濃度プラント残件工事について
屋外／屋内貯留廃水の処理について
平成 18 年 6 月 19 日 コンデンサグローブボックス系統及び予備洗浄
系統内の残留排気処理について
平成 18 年 6 月 21 日 全停電作業及び停電による現場対応について
平成 18 年 7 月 5 日 PCB タンクからの PCB 液抜き出しについて
平成 18 年 7 月 12 日 東京事業所軽微変更届事項について
平成 18 年 7 月 13 日 床振動対策について
平成 18 年 7 月 20 日 グローブボックスのパネル交換について（イ）環境安全監査室
本社に、処理施設の運転に係る環境・安全面からのチェック、環境･安
全関係法令の遵守のチェック、会社全体での環境安全管理システムの運営等を行うために、事業部から独立した組織として、環境安全監査室(室長以下 5 名体制)を設けました。
環境安全監査室は、事業所から提出された改造・変更申請書のうち、環境・安全に与える影響、環境・安全関係法令との関係について検討を行っ
11

ており、必要に応じて事業所に申請内容の変更や関係行政機関との協議等を指示します。
具体的には、環境・安全に関する点検等の手続き手順について「設備改造･運用変更手続き等に関する措置について(通達)」を定め、それに従って、
環境・安全評価委員会（各事業所）からの申請案件について点検、指導しています。
また、事業所への立入調査を行い、その結果、環境安全面、関係法令遵守の観点から問題があると認める時は、適宜事業所から事情を聴取し、その結果に基づき、問題行為の速やかな中止と改善指導を行っています。
②

設備監視の強化と業務指示の文書化徹底
ア

合同パトロールの実施
事業所全体で月 1 回、管理部門と運転部門で合同パトロールを行っています。

〔合同パトロール実施内容〕
実施日
実施内容
H18 年 5 月 24 日
高濃度プラント及び低濃度プラントの合同パトロールを実施し、作業件名表示の不足、通路へのはみ出し物等について、18 件（高濃度：15 件、低濃度：3 件）の指摘を行った。
H18 年 6 月 21 日
前回パトロールで指摘した事項について是正措置が実施されていることを確認した。
H18 年 7 月 26 日
高濃度プラント及び低濃度プラントの合同パトロールを実施し、ドラム缶の固縛不足等 3 件の指摘を行った。

イ

パトロール要領の見直しによる実効性の向上
日常パトロールに関する要領について、実施担当者の役割分担の適正化、実施頻度及び実施要領の明確化を内容とした見直しを行い、その実効性について、実際に試行し、運用の可否を検証しました。
また、パトロール結果やヒヤリハット事例及び改善提案等から吸い上げられる不具合点等の情報を基に、定期的に要領書の見直しを行ない、これを運転員に周知することにより、更なるパトロールの実効性向上に努めます。

ウ

業務指示の文書化の徹底
業務指示及び報告については、その徹底を図るために全て文書化することとし、業務指示書作成要領を見直し、その旨を明記しました。
具体的には業務指示書（記載事項は、当該作業指示の目的、作業手順・要領、役割分担と実行体制、チェックポイント、当該作業に関する危険予知による留意事項、異常時の対応要領等）、作業安全指示書、作業連絡表等の様式を指定し、それを受けて、使用要領や指示ルート等について、当直長に対し、内容の周知及び教育を実施しました。
12また「報告」「連絡」「相談」についても、関係者への伝達の徹底を図るべ
く指導を行い、かつ中央制御室でのミーティングにて監視要領等を関係者へ
毎週周知することとしました。
上記対策による意思伝達に遺漏がないように措置しました。

13

（２）安全総点検と改善状況－第三者機関による点検を踏まえて－更なる事故の発生を防止するためには、事故の原因となった箇所・操作に対する対策だけでなく、他の設備・操作についても安全性を確保することが必要であることから、すべての設備及び作業手順についての安全総点検を実施しました。
また、より客観的かつ厳正な審査を行うため、当社による安全総点検の結果について、第三者機関※から再度点検を受けました。
これら一連の点検の結果を基に、改善措置を講じ、施設全体の安全性の向上を図りました。
※①

第三者機関として、設備面の点検については千代田アドバンストソリューション
ズ(株)、作業手順や安全管理の点検については(株)損保ジャパン・リスクマネジメントを選定しました。

設備の安全総点検と改善
設備の安全総点検では、電気、給水などのユーティリティーも含めて下記のように全設備を対象に、液レベル、温度、圧力、流量の各項目について、異常発生時に事故にいたらないような多重保護対策が組み込まれているかを確認しました。
加えて、PCB 漏洩、火災、爆発の危険性の観点から評価しました。また機器仕様、設定値リスト、制御ロジックなどを点検し、設定値、制御が妥当かも確認しました。

機器点数

2034 点インターロック(誤操作防止回路)点数

323 点

制御システム数

52 点

また、事故が発生すると周辺環境への影響の大きい化学プラントなどの安全確認に使用される HAZOP※手法を用いて、各設備の問題箇所を抽出し、どのように対応していくか評価し、安全であることを確認しました。
※

HAZOP（Hazard and Operability Study）
化学プロセスの一工程において、流量や圧力等が増加・減少・逆流する等の異常を示した場合、その発生原因とその影響を解析することにより異常に対する安全対策を確認する手法）

14点検は、次のような日程で実施しました。
〔設備の安全総点検実施状況〕
項目

4月
16

23

5月
30

7

14

21

6月
28

4

11

18

7月
25

2

9

16

8月
23

30

(1)全設備について多重保護対策などの点検(2)対策立案(3)外部専門家のチェック(4)排気・換気・排水出口
及び関連設備再点検(5)第三者機関との点検

安全総点検の結果による主な改善状況は以下のとおりです。
対象機器

点検結果

改善措置

改善箇所

ガス検知器の新規
蒸留精製装
可燃性の洗浄液が漏洩した場合に、
置検知手段としてレベル計があるが、漏 設置
洩を速やかに検知できない。

１箇所逃しラインの増設

４箇所

タンク排気管に活
通常は現行の活性炭フィルタで対応
PCB 受 入 れ
タ ン ク 等 の できるが、万一の異常を想定して、管 性炭フィルタを追加
理値を超えることのないよう対策を行
空気抜き
う必要がある。

６箇所

洗浄設備の停止中には、配管中の液洗浄溶剤第１ 液 張 系 統 が封じ込めの状態となり、この状態が、長期間にわたり継続した場合、温度変配管化により配管内部の洗浄液が膨張し、洗浄溶剤第配管内の圧力が上昇する可能性があ
２液張系統
る。
配管
アルカリ液
張系統配管
温水液張系
統配管

合

11 箇所

計

15

6

〔蒸留精製装置（1 箇所）〕
（ガス検知器の新規設置）
LM：レベル計
GD：ガス検知器(新規設置)（ガス検知器の新規設置）

ガス検知

レベル検知
GD

GD

LM

LM

LM

LM

LM

[IPA前処理塔] [IPA製品塔] [IPA前処理塔] [IPA製品塔]

LM

LM

LM

LM

[IPAタン ク][洗浄溶剤製品塔][洗浄溶剤製品塔][洗浄溶剤前処理塔][洗浄溶剤タン ク][洗浄溶剤前処理塔]〔洗浄溶剤第１液張系統配管等（4 箇所）〕
（逃しラインの増設）
現状

変更後
オリフィス
15A

液張ポンプ出口弁と洗浄槽入口弁の両方の弁が閉止されると、この二つの弁の間の配管中の液が封じ込めの状態となります。
この状態が長期間にわたり継続した
場合、温度変化により配管内部の洗浄液が膨張し、配管内の圧力が上昇する可能性があることから、新たに逃しラインを増設して圧力が上昇しないようにする

他の洗浄液タンクへ

洗浄液タンク

液張
ポンプ

液張
ポンプ
出口弁

洗浄装置

洗浄槽

洗浄槽
入口弁

液抜
ポンプ

16

〔PCB 受け入れタンク等の空気抜き（6 箇所）〕屋上（建屋外）空気抜きライン６系統

タンク

活性炭フィルタ(既設：2 層構造/1 ユニットで点線は 1 ユニットを示す。
）

17

活性炭フィルタ(６か所追加）②

フェイルセーフ機能の強化

フェイルセーフ機能については、「設備の不具合が直接、施設外への PCB の漏洩を引き起こす設備」および「系外(室内)への PCB 漏洩の影響が多大な設備」な
ど、異常により周辺環境への影響を及ぼす可能性のある重要な設備に対して、総合的点検を実施しました。
また、その結果について、第三者機関から点検を受け、自己点検により実施することとしていた強化を含めて、24 箇所のフェイルセーフ機能を強化しました。
〔フェイルセーフ機能の強化措置〕
対象機器
液中切断装置(2 回目の事故に対する改善措置)
安定器素子予
備洗浄槽

対策箇所
1

2

鉄/非鉄予備洗
浄槽

1

前処理設備
水熱分解設備15(2 回目の事故に対する改善措置)
加熱設備凝縮液回収タンク1

オイルスクラバ凝縮水回収タンク

1

水熱分解処理
液系統弁

3

合

計

点検結果
PCB が異常昇温した場合に液レベルが低下して、排気中にPCB が排出される可能性がある。

対策内容
液をヒータで直接加熱す
る機器について、温度高によるヒータ断の制御に加えて、液レベル低下によるヒータ断の自動制御を追加
間接加熱方式ではあるが、排気系にオープンで高濃度 PCB を取り扱う機器について、液レベル低下によるヒータ断の自動制御を追加
オンラインモニタリング
排気モニタリング装置で PCB 濃度異常 装置での PCB 濃度高により自動で前処理設備またはとなった場合に協定値を超える PCB が排 水熱分解設備を停止し、作業員避難警報後に排気・換出される可能性があ気ファンを停止しダンパ閉る。
止の自動制御を追加
当該タンクについては液
現状は手動で行っているため、タンクの レベル高に対し、液供給自
動停止の自動制御を追加
液面が高い状態のま
ま液の供給を継続す
るとタンクがオーバ
ーフローし PCB 外部漏洩の原因となる可能性がある。
処理液タンクの出 ・処理液バッファタンク廃
口弁が開いた状態で 液切替弁が開いた場合、活処理液バッファタン 性炭吸着装置上流弁自動クからの送水に誤動 閉止の制御を追加
作があると、PCB を含 ・処理液回収タンクへの不有した排水が下水に 合格液移送条件に処理液放流される可能性が バッファタンク廃液切替
弁閉の制御を追加
ある。

24
18

備考

第三者機
関指摘の
反映

第三者機
関指摘の
反映

〔安定器素子予備洗浄槽（2 箇所）〕

〔鉄/非鉄予備洗浄槽（1 箇所）〕
通常運転でのﾋｰﾀ断

通常運転でのﾋｰﾀ断

ｰ

ﾀ

温度上上限

TE

ﾋ
ﾀ

ﾚﾍﾞﾙ規定値下限

ｰ

TE

ﾋ

ﾚﾍﾞﾙ規定値下限

ﾚﾍﾞﾙ下下限

ﾋｰﾀ強制断

（１）
（２）
（３）

温度上上限

ﾚﾍﾞﾙ下下限

ﾋｰﾀ強制断ｲﾝﾀｰﾛｯｸ

ﾚﾍﾞﾙ規定値下限で、通常運転でのﾋｰﾀ断となります。
ﾚﾍﾞﾙ下下限で、ﾋｰﾀ強制断のｲﾝﾀｰﾛｯｸを設けています。
温度上上限で、ﾋｰﾀ強制断のｲﾝﾀｰﾛｯｸを設けています。

（１）
（２）
（３）

ﾚﾍﾞﾙ規定値下限で、通常運転でのﾋｰﾀ断となります。
ﾚﾍﾞﾙ下下限で、ﾋｰﾀ強制断のｲﾝﾀｰﾛｯｸを設けています。
温度上上限で、ﾋｰﾀ強制断のｲﾝﾀｰﾛｯｸを設けています。

〔加熱設備凝縮液回収タンク（1 箇所）〕
NO.1加熱設備排液ポンプ4台

NO.２加熱設備排液ポンプ4台

NO.３加熱設備移送ポンプ３台

加熱設備凝縮液回収タンク
レベル計のリードスイッチ上限
により、上記11台のポンプが運転中であれば停止する。

加熱設備凝縮液回収タンク

19

ｲﾝﾀｰﾛｯｸ

〔オイルスクラバ凝縮水回収タンク（1 箇所）〕
オイルスクラバ/深冷クーラ(３Ｆコンデンサ解体予備洗浄系統)
活性炭へ

局所排気
＜追加インターロック＞
凝縮水
オイルスクラバ 深冷クーラ
3階ｺﾝﾃﾞﾝｻ解体
ｸﾞﾛｰﾌﾞﾎﾞｯｸｽ系統
排水ﾄﾞﾚﾝﾀﾝｸ

オイルスクラバ/深冷クーラ(３Ｆコンデンサ解体
グローブボックス系統)

上図と同様
の構成

オイルスクラバ/深冷クーラ(１Ｆトランス予備洗浄ブース系統)

1階ﾄﾗﾝｽ
予備洗浄系統排水ﾄﾞﾚﾝﾀﾝｸ

3階ｺﾝﾃﾞﾝｻ解体ｸﾞﾛｰﾌﾞﾎﾞｯｸｽ系統
排水ﾄﾞﾚﾝﾀﾝｸ排水自動弁

閉1階ﾄﾗﾝｽ予備洗浄系統
排水ﾄﾞﾚﾝﾀﾝｸ排水自動弁

閉

除染室系統
排水ラインポンプ

停止

レベル計

オイルスクラバ/深冷クーラ(１Ｆ除染室系統系統)

レベル高

ｵｲﾙｽｸﾗﾊﾞ凝縮水
回収ﾀﾝｸ

除染室系統
排水ﾄﾞﾚﾝﾀﾝｸ〔水熱分解処理液系統弁（3 箇所）〕
処理液
ﾊﾞｯﾌｧﾀﾝｸ

処理液
回収ﾀﾝｸ

（不合格時）
V1

処理液回収ﾀﾝｸ移送ﾎﾟﾝﾌﾟ

処理液
ﾀﾝｸ
V2

処理液
排水ﾎﾟﾝﾌﾟV3
活性炭吸着装置
下水放流•

水熱分解処理において処理液が不合格（管理基準未達成）となった場合には、切替弁(V2)を閉じて、切替弁(V1)が開くようになっています。
• しかし、V2 が万一開いてしまった場合、合格液を貯留する処理液タンクに不合格液が送液される可能性があります。
• そのため、V2 と同時に活性炭吸着装置上流弁(V3)を自動閉として、二重の防護措置をとり、フェイルセーフ機能を向上させました。

20

③

作業手順の安全総点検と改善

作業手順は各機器に対応し総計 109 点あるが、これについて、次の日程で現場確認をしながら全数点検しました。その結果、326 箇所の改訂を行うとともに、作業手順がない作業 66 点については、新規に作業手順を作成しました。
〔作業手順の安全総点検実施状況〕
4月

5月

6月

7月

運転管理部門による見直し①運転担当者による点検②運転管理者による点検③管理職による点検
修正･改定及び運転員への周知④上記③に基づく修正⑤修正した作業手順書の改定⑥改定した作業手順書の運転員への周知(教育)長期停止を想定した作業手順の作成・点検・周知⑦運転管理部門による要領作成⑧管理職による点検⑨上記⑧に基づく内容修正･改定⑩改定した作業手順書の運転担当者への周知(教育)第三者機関による点検

なお、第三者機関の点検により、定期点検項目として配管のボルト緩みに関する項目を加えるよう指摘を受けましたので、作業手順に追加しました。
さらに、環境汚染源となるリスクの大きい機器については、新規作成及び改訂した作業手順を用いて故障発生時の対応などについて訓練を実施しました。

21

〔作業手順書の安全総点検結果〕
点検結果及び例① 作業手順書が未作成のものがあった（事例）
・トランス外装品取外作業手順書がなかった・洗浄溶剤ユニット蒸留精製装置運転手順書がなかった② 非定常作業の作業手順について記載されていないものがあった（事例）
・コンデンサ液中切断装置運転手順書に、給水操作手順がなかった・コンデンサ予備洗浄設備運転手順書に、液替工程が記載されていなかった③ 実際の運転作業にそぐわない作業手順
書があった
（事例）
・コンデンサ解体荷役設備運転手順書に、偏芯置きのパターンが記載されていなか
った
・PCB タンク払出選択手順書に、現場レベル計を確認する手順がなかった④ 運転作業従事者の視点で作成されていないものがあった（事例）
・コンデンサ三次元測定装置運転手順書のパソコン操作に、図が添付されておらず理
解しにくかった
・PCB タンク払出選択手順書に、PCB タンクの切替に要する時間が書かれていなかった⑤ 改造後の設備と作業手順書の内容が一致しないものがあった（事例）
・コンデンサ予備洗浄設備運転手順書の、ろ過器液面レベルの記載が改造前のままであった
・酸素供給設備運転手順書に、追加されたバルブが記載されていなかった

22

対策
新規に作成した

改訂箇所

異常停止時に想定される作業など、
非定常作業について追記した

42

運転作業従事者と確認しながら、現地調査をして作業
手順を改訂した

43

運転作業従事者の意見を取り入れて見直した

51

改造後の設備にあった作業手順書
に改訂した

42

新規(点)
66

⑥

異常時(災害、環境汚染)を考慮した作業
手順書になっていなかった（事例）
・コンデンサ解体荷役設備運転手順書に、コンデンサ搬送時のトラブルによる非常停止後の復帰操作手順が記載されていな
かった
・処理液バッファタンク払出手順書に、処理液濃度が異常値を示した場合の手順が記載されていなかった⑦ 操作手順、指示事項について、操作対象・順序等が不明確であった（事例）
・小型コンデンサグローブボックス運転手
順書に、実作業と比較して省略されているものがあり、不明確であった
・処理液バッファタンク払出手順書に、「払出時の処理液濃度を分析班に確認する」等の手順が省略されており、不明確であった⑧ 手順書に使われている図面が実物と一致しないものがあった（事例）
・鉄心コイル破砕・分別設備運転手順書の図面と、実際の空気配管が一致していなかった・コンデンサ素子破砕設備運転手順書の図面と、実際のエアパージ配管が一致していなかった⑨ 試運転時のトラブル対応事例が活用されていなかった（事例）
・小型コンデンサグローブボックス運転手
順書に、試運転時のトラブル事例が反映されていなかった・コンデンサ液中切断装置運転手順書に、刃物交換時のトラブル事例が反映されていなかった

異常事態発生時の具体的な対応を
作業手順書に記載
した

35

運転作業従事者と確認しながら、不明確なものを明確にし、記載違いを修正した

43

図面を実物に一致させた

33

トラブル対応事
例を作業手順書に
反映させた

37

総

計

326 箇所※

改訂箇所については同一の手順書に対して複数の見直しを行っている。

23

66 点

④

非定常時（長期停止中など）の対応強化
長期停止などの非定常時についても保安管理体制に万全を期するために以下の措置を講じました。
z 非定常時に対応するために作業手順の整備事故による緊急停止や定期点検のための長期停止などの非定常時における設備の安全な停止方法、施設の維持管理のために動かすべき設備とその運
転方法、警報への対応方法、設備の安全確保のためのパトロールの方法、設備の安全な再起動方法等を定めた作業手順を整備しました。

z 非定常時に安全に施設を維持するため適切な管理の実施整備した作業手順については、すべての運転員に対して周知徹底を行いました。現在の非定常時はもとより、今後、非定常事態が発生した場合に、作業手順に沿った適切な対応が図れるよう、管理職から運転管理部門への適切な業務指示、警報発報や異常に関する運転管理部門から管理職への報告・連絡、安全確保のためのパトロール等を徹底し、施設の安全な維持管理に万全を期します。
非定常時の対応に関しては、第三者機関からは、対応のための訓練を早期に実施すべきとの指摘を受けましたので、指摘に対応した訓練を実施しました。
⑤

ヒヤリハット事例の洗い出しと対策実施
類似事故の再発防止のため、ヒヤリハットについては、勉強会などにより改めて職員への注意換気を図った結果、竣工後から224件の事例がありました。
その内容は表に示すとおりです。
分類
飛来・落下
激突・接触
有害物との接触
墜落・転落
転倒・つまずき・すべり
PCB 漏洩・火災・爆発
その他
合計

件数
３７
３５
２８
２５
１９
０
８０
２２４

ヒヤリハット事例を参考にして作業手順の見直しや設備改善を実施するとともに、安全教育の教材としての活用、他事業所への横展開、情報の提供・共有化をはかり、全事業所においてさらに事故の未然防止を徹底することとしました。
24

（３）安全教育の徹底①

安全教育の実施
第三者機関により安全教育について、以下の指摘を受けましたので、この指摘内容を盛り込み、安全教育・訓練を実施しました。
○

夜間･休日訓練を実施すべき○全従業員に対する会社・事業所の規程・基準類の教育を速やかに実施すべき○

安全教育・訓練の習熟度の客観的な評価およびフィードバックを実施
すべき○

個々の能力向上のため職能別に推奨される資格を明確化し資格取得を推進すべきなお、これらの安全教育については年間計画を作成し今後とも継続的に実施し、更なる安全意識の向上と維持に努めます。
〔安全教育の実施状況〕
教育種別

安全教育

教育の対象

教育の内容

実施の時期

延べ実施人数

管理職
１７人○コンプライアンスの向上 ５月から６月○リスクマネジメント
に２回実施

３５人

運転管理者
３５人

○環境安全関係法令
５月から７月○ 環境保全協定に計１３回実○ 会社・事業所諸規則
施○ ヒューマンエラー防止○ 廃棄物処理事業における危機管理○ 安全安定操業

３７６人○環境安全関係法令
５月から６月○ 環境保全協定
まで計８９回○ 会社・事業所諸規則
実施
運転担当者
１３８８人
○ ヒューマンエラー防止
１１２人○ 監視の強化○取扱物質＊延べ対象人数には、一部の教育対象者以外の者が受講した数を含んでいます。

25

〔安全教育風景〕②

作業手順遵守の徹底
ア

作業手順の周知
作業手順の安全総点検を実施した後、すべての作業手順書について、運転管理者及び運転担当者に対して下記ように教育を実施し、周知・徹底を図り
ました。

教育種別

教育の対象

教育の内容

実施の時期

運転管理者
作業手順の具体的内容
６月から７
作業手順遵 及 び 運 転 担 の説明、解説及び質疑月まで計７３
当者
回実施
守の徹底
１２１人

イ

延べ実施人数５９１人

作業手順の現場表示
作業手順遵守の徹底を図るため、現場にも約 100 箇所、作業手順を見易く表示しました。
〔作業手順の現場表示〕

26

ウ

小冊子の配布作業手順の遵守を徹底するため社員が常時携行する安全行動基準や安全作業基準を記載した小冊子を作成し配布しました。
[小冊子表紙][小冊子目次]はじめに
１ 安全行動基準(1) 入出門時のルール(2) 構内通行(3) 服装(4) 保護具(5) 健康管理(6) 姿勢(7) 初めての作業(8) 作業前、作業中、作業後(9) 提案のすすめ(10) ５Ｓ(11) 節電節水(12) 火災対策(13) ガス、薬液、排水(14)基本マナー(15)災害発生時の処置(16)救急応急処置

２ 安全作業基準(1) 共同作業(2) 台車運搬作業(3) 人力運搬作業(4) 高所作業(5) 刃物取扱い作業(6) ｶﾞﾗｽ等の切傷危険物取扱い作業(7) 回転機器、動作機器(8) 電気機器取扱い作業(9) 開口部を伴う作業(10) バルブ操作作業(11) 計装設備近接作業(12) 残液、残ガス抜出し作
業(13) 薬液取扱い作業(14) 高温物取扱い作業(15) タンク内作業(16) ｸﾚｰﾝ、ﾌｵｰｸﾘﾌﾄ取扱作業
３ 緊急時連絡先

27