新き子どものための教育・保育給付認定申請書 兼 教育・保育施設等入所申込書（転園届） 兼 子育てのための施設等利用給付認定申請書
令和

年月日

豊前市長

様 （施設長 様）

住所

豊前市

保 護 者 氏 名
次のとおり、子どものための教育・保育給付認定、子育てのための施設等利用給付認定を申請します。必要に応じ、私の世帯の市民税課税台帳及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定教育・保育施設等に支給される場合があることについて同意します。

氏

生

名

自宅電話番号
携 帯 電 話 番 号 《父》－－

携 帯 電 話 番 号 《母》

－－

年

月日

※年齢は入所希望年度の4月1日時点（ふりがな）

平成・令和年月（申 請 児 童多子状況
戸籍上第男・女歳）

無 ・ 有（定期的な通院・通所の有無）

障害者手帳

個人番号
※マイナンバーを記載

日生

アレルギー・食事制限の有無
子性 別 認定者番号※認定済みの場合

無 ・ 有（病院もしくは施設名：）

その他児童の状況（発達上の心配など）

無 ・ 有□ 保育給付 （保育所・認定こども園）□ 施設等利用給付 （認可外・預かり保育・一時預かり・病後児・ファミサポ）希望認定内容※該当する□にㇾ印□ 教育給付 （幼稚園・認定こども園）→ 表面①②③に必要事項を記載→ 表面①③に必要事項を記載□ 施設等利用給付 （未移行幼稚園）①利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用希望期間

令和

年月日

～

□ 令和

年月日

□ 卒園まで施設（事業者）名 ・ 施設種別 ※該当する施設に○印
利用予定の施設（事業者）名①（種別） 幼 ・ 保 ・ こども園 ・幼（未）・ 認可外 ・ 預かり保育 ・ 一時 ・ 病後児 ・ ファミサポ②（種別） 幼 ・ 保 ・ こども園 ・幼（未）・ 認可外 ・ 預かり保育 ・ 一時 ・ 病後児 ・ ファミサポ③（種別） 幼 ・ 保 ・ こども園 ・幼（未）・ 認可外 ・ 預かり保育 ・ 一時 ・ 病後児 ・ ファミサポ④（種別） 幼 ・ 保 ・ こども園 ・幼（未）・ 認可外 ・ 預かり保育 ・ 一時 ・ 病後児 ・ ファミサポ②保育の利用を必要とする理由
続柄
□父
□母
□他（□母
□父
□他（必 要 と す る 理 由□就労（１か月の勤務：時間（１日）×日（１か月）） □求職活動□妊娠・出産（予定日：□疾病・障害（病名・障害名：） □介護・看護 □就学（学校名：） □育児休業（終了日：月日） □災害復旧 □虐待・ＤＶ □その他（□就労（１か月の勤務：時間（１日）×日（１か月）） □求職活動□妊娠・出産（予定日：□疾病・障害（病名・障害名：） □介護・看護 □就学（学校名：） □育児休業（終了日：月日） □災害復旧 □虐待・ＤＶ □その他（月月日）））日）））③世帯の状況（別世帯の生計同一の子ども等がいる場合は下段世帯欄の「別居」に○印をし、氏名・生年月日等を記載すること。）□ひとり親世帯世帯□在宅障害児（者）のいる世帯
氏名□生活保護世帯（ 令和生 年 月 日

性別同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女同居・別居

S・H・R

年

月日 男・女

続柄年月日保護開始 ）

学校名・勤務先名等□左記以外の世帯個人番号（マイナンバー）（記入上の注意は裏面に記載）

記 入 上 の 注 意
この申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ豊前市役所（施設（事業者）を経由する場合は、利用を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、家庭から2人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いて下さい。
また、児童を含むすべての世帯員の個人番号（マイナンバー）を忘れずに記載してください。
（表面）
１．「希望認定内容」の欄において、「保育給付」「教育給付」は保育園・幼稚園・認定こども園・地域型保育の利用に係る認定を指し、「施設等利用給付」は未移行幼稚園・認可外保育施設・幼稚園の預かり保育・一時預かり事業・病（後）児保育事業・ファミリーサポートセンターの無償化に係る認定を指します。
２．①「利用予定の施設（事業者）名」の欄は、希望する順位に従い施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事業者）の種別に該当する項目に○印をつけてください。なお、保育標準時間及び保育短時間の判定は、勤務時間・通勤時間を考慮して行うため、記載された希望保育時間どおり利用できない可能性がありますのでご了承ください。
３．②「保育の利用を必要とする理由」の欄は、両親ごとに「必要とする理由」の中から判断し該当する全ての□にチェック （）し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入してください。なお、認定可否及び現況確認のために必要な書類（入所調書等）をあわせて添付して下さい。
４．③別世帯に支給認定保護者と生計を一にする子ども等が存する場合は、「世帯」欄の”別”を○で囲み、必要事項を記載してください。
なお、「支給認定保護者と生計を一にする子ども等」（年齢制限はありません）は、同居の子ども（支給認定保護者が祖父母の場合は孫）・勤務・就学・療養等の都合上別居している子ども（支給認定保護者が祖父母の場合は孫。なお、余暇に帰省している、生活費・学費・療養費等を送金していることが必要）・同居はしているが養子縁組していない配偶者の連れ子・両親を亡くして引き取った甥・姪等などがあてはまります。
なお、所得により軽減措置が適用されない場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
５．③「世帯の状況」の欄は、該当する世帯の□にチェック （）し、生活保護世帯の場合は、保護開始日を記入してください。

また、5段目以降は、申請児童以外の申請児童の両親・同居している親族等・別居しているが両親等と生計を一にする子ども等について記入し、「性別」欄は該当するものを○で囲み、「続柄」欄は児童との続柄を記入し、「生計を一にする子ども等」欄は該当する場合に○を記入してください。

（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、保育の実施基準に該当しないため希望する認定が受けられない場合や希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合、保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合等がありますので、あらかじめご承知下さい。

※豊前市記載欄
受付年月日

令和年

月

認定の可否
給付認定

認 定
担当者

日

否とした場合の理由

可 ・ 否
否とした場合の理由

可 ・ 否
給付（入所・利用）

認定者
番 号

認定年月日
令和

給付の可否入 力
担当者

年

認定区分等

月

□1号 □2号 □3号（□標 □短）日□新1号 □新2号 □新3号

給付（利用）期間

入所・利用施設（事業者）名

令和

年月日から

令和年月日まで

給付種別及び入所・利用施設（事業者）種別【教育・保育給付】・□保□幼【施設等利用給付】□幼（未）□こ（ □連 □幼 □保 □地 ）

□認可外

□預かり保育（幼）□地（ □小 □家 □居 □事 ）□一時預かり□病（後）児□ファミサポ※施設記載欄（幼稚園等を経由して豊前市に提出する場合）
受付年月日

令和年月日

施設（事業者）名
入園内定の有無（担当者名：無・有 【 契約 （令和年月日） ・ 内定 （令和年）
月日） 】

備 考（裏面）