Close Up！

尿石症に対する外科手術は低侵襲の時代！
犬・猫に対する腹腔鏡・結石破砕術と結石サプリの使い分け

重本仁 SHIGEMOTO Jin，河津充伸 KAWAZU Mitsunobu
王子ペットクリニック 東京どうぶつ低侵襲医療センター

はじめに結石破砕って何？

犬と猫の膀胱炎や尿石症は，比較的多く遭遇する疾患

人の結石手術のほとんどが ESWL（体外衝撃波結石破である。当センターは結石破砕という特殊な技術を導入砕術）と TUL（経尿道的結石破砕術）および PNL（経皮的しており，多いときは１日に何件も紹介や来院がある。

尿路結石除去術）で実施されており，動物のように開腹結石が増えている要因として，犬・猫における手づくりで結石の手術をすることはまれである。筆者が実施して食やペットフードなどの食事の変化の影響が大きいと考いるのが TUL である。はじめのころは情報も少なく，えている。特にシュウ酸カルシウム結石は食事療法をし動物でのきちんとしたガイドラインや手技もなかったのても再発を繰り返し，複数回の膀胱切開を受けている症

で，ぼんやりとしたイメージしかないまま医療機器や道例にも多く遭遇する。

具を揃え始めた。破砕の装置などはいくつか購入したも結石の手術では，経験豊富な外科医でも犬で 15％，のの，メーカーも動物での使用実績がなかった。論文な

猫では 20％は結石を取り残すという報告もある。Ｘ線

どの報告はあるが，写真や詳細な情報がなくイメージす検査で映らない細かい砂粒状の結石などは，通常の開腹るのが難しかったので，人医療を参考にして動物に適応手術および肉眼にてすべてを回収することは難しいのでした。破砕の医療機器の中には動物には適用できないもはないかと考えている。また，読者の中には結石の手術のや，何度も内視鏡が壊れて数百万円の損害もあり膨大をして数週間で再発しているケースも遭遇したことがあな出費になることもしばしばあったが，やっと症例数がるのではなかろうか。このようなことを考えると，手術増えてきて動物での適応が少しずつみえてきた。

をした後の結石のケアは非常に大事で，しっかりと実施しなければならないと考えている。
しかし，療法食を食べない症例も多く存在する。筆者

ESWL（体外衝撃波結石破砕術）はできるだけ飲水量を増やす指示をし，ウェットフード結石破砕と聞くと大半の読者は ESWL をイメージすやサプリメントもできるだけお勧めするようにしているのではなかろうか。ESWL は衝撃波を体外から当てる。サプリメントは色々なものが存在するが，筆者はそることで，他の臓器に影響することなく結石を粉砕できれぞれの結石の種類や感染の有無で使い分けしている。

る。

そこで当センターで行っている結石治療（腹腔鏡手術・腎結石や尿管結石は獣医療では開腹手術が必要にな破砕）の紹介と筆者が使用しているサプリメント（ウリナり，大きな侵襲を伴うため動物の負担も大きいものになシリーズ）をどのように使用しているのかを含めて，こる。犬の ESWL の報告はいくつかあり １，比較的効果

こで紹介する。

はあるが再発率も高く複数回の照射が必要になったり，尿管に破砕片が詰まり再閉塞を起こし尿管ステントなど

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図１．当院で行っている結石破砕術の様子

bc

大きな結石でも３mm 以下になるように破砕している。

dの設置をしなければならなかったとされている。そし片が３mm 以下なら成功としており，当センターでもでて，合併症として犬の右腎臓結石の破砕の際に急性膵炎

きるだけ目測になるが３mm 以下まで破砕するようにしを２％，腎臓周囲の血腫形成と不整脈を 0. 5％で起こしている。

２たとの報告もある 。猫においては尿管内腔が 0. 4 mm

現在 30 例ほどを経験し，ある程度の適応がみえてきと非常に小さく，腎結石を粉砕しても 0. 4 mm 以下までた。この手技を達成するためには尿道と膀胱に内視鏡を砕くことは難しいとされ，再閉塞の危険性もあるため推挿入しなければ何もできない。そのため筆者は軟性内視奨できないと報告されている。

鏡３本と硬性内視鏡３本を，性別と体格にあわせて使い犬や猫は人よりも小さいので衝撃波による周辺組織へ分けている。雄犬の場合は尿道口から軟性内視鏡を挿入の影響が強く，ときに腎臓の壊死や線維化を起こすといする。しかし尿道が細いと挿入できないことがあるのう報告もある。人は尿管へのアプローチが比較的容易でで，最近では腹腔鏡下で結石破砕を実施しており，かな内視鏡でカテーテルを設置することができるが，そもそりの手応えを感じている。雌犬は雄犬よりも少ないが，も動物は尿管への内視鏡の侵入が大型犬でない限りほぼほとんどの症例で適応可能である。雌猫も破砕可能であ不可能である。そのため ESWL の良好な結果の報告がるが適応症例が少ない。雄猫は尿道に挿入できる内視鏡あったとしてもそれは非常にまれなケースで，実際は外がなく，膀胱に直接硬性内視鏡を挿入している。この技科的な介入が必要なことがほとんどではないかと考えて術を用いることで，当センターで実施する犬・猫の結石いる。

摘出手術は，ほとんどの症例が日帰りできるようになった。

TUL（経尿道的結石破砕術，図１）
TUL は軟性内視鏡もしくは硬性内視鏡を尿道口から結石治療は術後管理がとても大事

挿入し，内視鏡下で目視しながら結石をレーザーや衝撃

ここまで結石破砕に関して記載してきたが，尿石症は波を用いて破砕していくという技術である。破砕片は内再発を繰り返すので外科的な治療だけではなく，やはり視鏡を用いてできるだけ回収している。日本の小動物臨内科的な管理が必須である。ウリナシリーズ（STTM，床では，筆者が知る限りで当センターのみが実施していCATM，DTM，図２）は各種結石や細菌性膀胱炎に考慮さる。動物では Lulich らが 2009 年に犬の 100 例で TULれた動物用サプリメントで，用途により使い分けができにより尿石片を３mm 以下にできたものが 82％というる。そのため筆者は尿石症を患っている全症例に飲んで３もらうようにしている。ここからはウリナシリーズのそ良好な成績を報告している 。Lulich らは破砕後の尿石96

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サプリ

発性尿路感染症を大幅に低下させるという報告も多数ある ５。
α-カセゾピンGABA レセプターと結合し不安行動の軽減と関連していることが，ラットの研究で明らかになっている。不安に対する効果はジアゼパムと同等であることが示されており，副作用はないとされている。猫に対しての特発性膀胱炎にも効果が期待されている ６。
クランベリー
図２．ウリナシリーズ

クランベリーに含まれるプロアントシアニジンはポリ

左からウリナ STTM，ウリナ CATM，ウリナ DTM。

フェノールの一種で抗酸化力をもつ。また，キノリック酸が豊富に含まれており，体内で代謝され馬尿酸に変換

れぞれの特徴や成分に関して，筆者の使い方を交えて述される。馬尿酸が尿路感染を防ぐといわれており，尿のべていく。

pH を酸性化することで結石を予防する。
● 使い方

ウリナ STTM

筆者はウリナ STTM を犬のストルバイトや感染性膀胱

● 成分炎，猫の特発性膀胱炎で使用している。近年では薬剤耐

ウリナ STTM はウラジロガシエキス，カキドオシエキ
ス，N-アセチルグルコサミン，D-マンノース，α-カセ性菌も問題となっているので，長期的な抗菌薬の投与や感受性試験なしでの処方はしていない。
ストルバイト結石は，尿中のリン酸・アンモニウムイゾピン，クランベリーが含有されている。
ウラジロガシエキス

オン・マグネシウムが過飽和になった状態で生じる。特エラグ酸や没食子酸が利尿作用を示すことが知られ，にウレアーゼ産生菌に起因した尿路感染によりストルバ

その他にリン酸石灰結石に対する溶解作用や結石発育抑イト結石の形成が促進される。このような病態からもス

制作用，排石作用があり，医療用の結石治療薬（ウロカトルバイト結石にはウラジロガシエキスとカキドオシエ®

ルン ，日本新薬）として臨床応用されている。

キス，感染には D-マンノースやクランベリーが有効でカキドオシエキスあるとの報告もあるので，選択することが多い ５。クラ尿中クエン酸濃度を上昇させカルシウムと結合するこ

ンベリーはシュウ酸を多く含み pH を下げるため，筆者とで，クエン酸カルシウムとして尿中に排泄される。他はシュウ酸カルシウム尿石症の症例には使用しない。にもシュウ酸カルシウム結石の成分や関連蛋白質の減少も報告されており，人ではウラジロガシと一緒にお茶として煎じて飲まれている。2016 年に Liang らによって，

ウリナ CATM

Nrf2/HO-1 シグナル経路を介し，シュウ酸カルシウム● 使い方とシュウ酸カルシウムの発生要因によって引き起こされる細胞のアポトーシスおよび酸化

ウリナ CATM はウラジロガシエキス，カキドオシエ

ストレスを用量依存性に減少させることが示された。腎キス，クエン酸三カリウム，N-アセチルグルコサミ

４結石症の治療薬になりうると結論付けられている 。

ン，α-カセゾピンが含有されている。ウリナ CATM のN-アセチルグルコサミン

特徴として，シュウ酸カルシウム尿石症に考慮したサプ

膀胱粘膜のグリコサミノグリカン（GAG）構成成分でリメントで，D-マンノースの代わりにクエン酸三カリあるアミノ酸で，膀胱粘膜の修復や保護を行い，細菌のウムが入っている。

付着を抑制する。猫の特発性膀胱炎にも有効とされていクエン酸三カリウムる。
D-マンノース
尿中で細菌に付着し尿とともに排泄されることで，再シュウ酸カルシウム尿石症はシュウ酸とカルシウムが尿中で過飽和状態になった状態で生じる。動物性蛋白質を多量に摂取することは尿中のカルシウムを増やし，結February 2023

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晶抑制因子であるクエン酸の尿中濃度を低下させるた年に Landsberg らは L-トリプトファンを給与した実験

め，シュウ酸カルシウム結石の成長を助長する可能性がで，犬および猫でのストレス関連行動の頻度を有意に減示唆されている。また，大量のナトリウムの摂取は腎臓少させ，不安のシグナルを減少させて QOL を改善させからのカルシウム排泄を増大させることも確認されていると述べている ７。

る。蛋白質含量が少なく，濃縮度の低い尿の生成を増加させるストルバイト結石溶解用食をシュウ酸カルシウム● 使い方

尿石症の動物に与えることはカルシウムとシュウ酸の尿

筆者はウリナ DTM に関しては細菌性膀胱炎を繰り返中濃度を低下させる一方で，低クエン酸尿を助長する。

す症例や猫の特発性膀胱炎に対して使っている。また，また，リンの制限を過剰に行うと高カルシウム尿を助長

当センターでは尿管結石による尿管閉塞の症例に対しする可能性がある。そのため，尿中クエン酸濃度の低下て，尿管結石の摘出とともに SUB システムの設置術をを防ぎ，尿中のシュウ酸とカルシウム濃度を抑制するこ多数実施している。SUB システムの合併症としてインとがシュウ酸カルシウム結石を形成させないための因子プラントの感染や石灰化が挙げられるが，ウリナ DTMとなる。

を用いてインプラントの感染を起こしにくくできるので人ではシュウ酸カルシウム結石の予防として水分とカはないかと考えている。

ルシウム，クエン酸の摂取が推奨され，尿中のクエン酸濃度を増加させクエン酸カルシウムとして排出させることが推奨されている。クエン酸三カリウムのカリウムは症例報告

利尿作用をもたらすのでナトリウムを摂取する必要性が先にも述べたが，当センターでは犬・猫の膀胱結石になく，非常にメリットがあると考えている。さらに，ク対して外科手術を行う際に，一般的な開腹手術ではなくエン酸が代謝されると重炭酸イオンを生成し，尿がアル腹腔鏡を用いた低侵襲手術を行っている。腹腔鏡を用いカリ化する。そのため，シスチン結石などのアルカリ化て行うことで取り残しがなくなり，さらに小さな傷口しなければならない結石にも有用である。

（１cm ほど）で手術を実施することができる。また，当センターではレーザーによる結石破砕を行っているた
め，ある程度大きな結石であっても腹腔鏡と結石破砕をウリナ DTM組み合わせたハイブリッド手術で対応可能である。今回● 成分

は犬の膀胱結石に対して腹腔鏡や結石破砕を用いた外科

ウリナ DTM はラクトバチルスプランタルム，L-トリ手術を行った症例や，外科手術を行わずウリナシリーズ

プトファン，N-アセチルグルコサミン，D-マンノーのみで改善が認められた症例が多くいるので，報告する。

ス，クランベリーが含有されている。
ラクトバチルスプランタルム
ラクトバチルスプランタルムは発酵乳酸菌でグラム陽● 内視鏡で結石破砕術を行った症例

症例１：膀胱結石に対して結石破砕術を行った犬の１例性の桿菌である。消化管内の環境を改善しアンモニアの甲斐，９歳５カ月齢，雄，10. 2 kg

発生を抑制する効果が認められており，免疫賦活作用や・主訴：尿が出づらい再発性膀胱炎にも効果があったことも報告されてい・食事：ユリナリー S/O ドライ（ロイヤルカナン ジャ

６る 。また，2014 年にシュウ酸をエネルギー源として利ポン）用し分解する能力が示されている。

・既往歴：なし

L-トリプトファン

１年前から膀胱結石が認められていたが，４日前からL-トリプトファンは脳で必要なセロトニンやメラト尿がポタポタとしか出なくなった。ホームドクターにてニンの前駆物質となるアミノ酸で，脳内の主な神経伝達尿道結石を指摘され，セカンドオピニオンで来院した物質の１つである。セロトニンは血液脳関門を通過して（第０病日）。腹部Ｘ線検査を行ったところ，陰茎の尿道中枢神経系に入ることはできないが，L-トリプトファ内に結石が６個認められた（図３ａ）。膀胱内には結石がンは担体蛋白質により血液脳関門を通過でき，セロトニ認められなかった。尿は排泄できており尿道閉塞は認めンの合成に利用されることが明らかになっている。2017

られなかったが排尿痛が強かったため，内視鏡下で結石

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サプリabcd図３．症例１ａ：第０病日の腹部Ｘ線ラテラル像。尿道内に結石が認められた（丸）。排尿はできているので蓄尿はなかった。
ｂ：結石破砕術。この方法では尿道内に存在する結石も破砕することが可能である。
ｃ：破砕した結石の摘出。尿道内を傷つけないように留意して摘出する。
ｄ：第 361 病日の腹部Ｘ線ラテラル像。尿道結石は認められず，膀胱結石の再発も認められていない。

破砕と回収を実施した（図３ｂ，ｃ）。結石分析を行った

査では培養陰性であった。現在経過観察を行っており，

ところシュウ酸カルシウム 98％であったためウリナ

第 470 病日にて再発は認められていない（図４ｄ）。

CATM，また感染があったためウリナ DTM を処方した。

症例３：多数の膀胱結石（シュウ酸カルシウム）に対して

現在経過観察を行っているが，第 361 病日にて再発は認

腹腔鏡下で摘出手術を行った犬の１例

められていない（図３ｄ）。

シー・ズー，９歳５カ月齢，去勢雄，8. 7 kg
・主訴：数カ月前より頻尿・血尿● 腹腔鏡下膀胱結石摘出術を実施した犬の症例

・食事：ユリナリー S/O ドライ＋低分子プロテイン ド

症例２：尿道閉塞後に腹腔鏡による摘出手術を行った ライ（ロイヤルカナン ジャポン）

犬の１例

・既往歴：副腎皮質機能亢進症・僧帽弁閉鎖不全症・ア雑種，４歳９カ月齢，避妊雌，3. 2 kg

レルギー性皮膚炎

・主訴：来院の前日から尿が出ない頻尿・血尿のセカンドオピニオンで来院した（第０病・食事：スキンサポート ドライ（ロイヤルカナン ジャ日）
。他院にて食事療法や止血剤などの治療を行っていポン）

たが，症状が改善しないとのことであった。腹部Ｘ線検・既往歴：アレルギー性皮膚炎

査にて多数の膀胱結石が認められた（図５ａ）。腹部超音

来院の前日から尿が出ないとの主訴で来院した（第０波検査と血液検査にて副腎皮質機能亢進症が認められた病日）。腹部超音波検査と腹部Ｘ線検査を行ったとこため，その治療後に膀胱結石の摘出術を実施することとろ，膀胱の尿道開口部に結石が閉塞しており，８Fr のなった。第 34 病日，副腎皮質機能亢進症のコントロー

尿道カテーテルを用いて結石を膀胱内に押し戻した後，ルがとれたため，腹腔鏡を用いた膀胱結石摘出術を実施

腹腔鏡を用いて膀胱結石の摘出術を実施した（図４ａ～し当日退院した（図５ｂ～ｄ）。結石分析を行ったとこｃ）。結石分析を行ったところ，ストルバイト 81％・リろ，シュウ酸カルシウム 98％以上であったためウリナン酸カルシウム 19％の混合結石であった。アレルギー

CATM，また感染があったためウリナ DTM の投与を行っ性皮膚炎があり食事変更が困難であったため，食事はスた。経過観察を行っているが，第 274 病日にて明らかなキンサポートのままウリナ STTM の投与を行った。尿検再発は認められていない（図５ｅ）。

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bacd

図４．症例２ａ：第０病日の腹部Ｘ線ラテラル像。８Fr の尿道カテーテルを挿入し結石を押し戻したところ，８mm 程度の結石が２つ認められた（丸）。
ｂ：手術時。腹腔鏡を用いると，良好な視野が得られる。
ｃ：術後の傷。開腹手術よりもはるかに小さい傷で実施できる。
ｄ：第 470 病日の腹部Ｘ線ラテラル像。膀胱結石の再発は認められていない。

abcde

図５．症例３ａ：第０病日の腹部Ｘ線ラテラル像。多数の膀胱結石が認められた（丸）。
ｂ：腹腔鏡画像。腹腔鏡では肉眼よりもはるかに鮮明に観察でき，取り残すことがない。
ｃ：手術時。取り残しがないか腹腔鏡で膀胱内全体を観察できる。
ｄ：術後の傷。雄でも雌と同じ大きさの傷で実施可能である。
ｅ：第 274 病日の腹部Ｘ線ラテラル像。膀胱結石の再発は認められていない。

100February 2023

サプリadbecf図６．症例４ａ：第０病日の腹部Ｘ線ラテラル像。２つの巨大な膀胱結石が認められた（丸）。
ｂ：手術時。腹腔鏡手術の際も結石破砕術を併用可能である。
ｃ：結石破砕後の腹腔鏡画像。
ｄ：破砕後の結石摘出。膀胱切開を行っているため，すべての結石を３mm 以下にする必要はない。
ｅ：術後の傷。大きな結石でも結石破砕と組み合わせれば，小さな傷で実施可能である。
ｆ：術後の腹部Ｘ線ラテラル像。膀胱内に結石は確認できない。

● 腹腔鏡と結石破砕のハイブリッド手術を行った

症例

ン酸アンモニウムマグネシウム 98％以上であったため，ウリナ STTM の投与を行った。セカンドオピニオン

症例４：大きな膀胱結石に対して腹腔鏡下結石破砕術をであったためその後の来院はなかったが，飼い主に連絡実施して摘出を行った犬の１例をとったところ，術後８カ月経過しているが再発は認め

トイ・プードル，５歳 10 カ月齢，避妊雌，4. 5 kg

られず調子は良好とのことであった。

・主訴：数カ月前から血尿・食事：メディコート pH サポート ドライ（ペットライ● サプリメントのみの症例ン）

症例５：繰り返す細菌性膀胱炎による膀胱結石に対して・既往歴：なし

ウリナ STTM で良好な経過が得られた犬の１例

膀胱結石のセカンドオピニオンで来院した（第０病

ペキニーズ，３歳０カ月齢，避妊雌，3. 2 kg日）。他院にてストルバイト結石だといわれ，食事療法

・主訴：頻尿・血尿を行っているが改善が認められないとのことであった。

・食事：ユリナリー S/O ドライ

腹部Ｘ線検査にて巨大な膀胱結石が認められた（図６・既往歴：門脈体循環シャント（手術済み）

ａ）。尿検査を行ったところ，ストルバイト結晶が認め

膀胱結石のセカンドオピニオンで来院した（第０病られたため，ウリナ STTM と c/d ドライ（ヒルズ）の処方日）。他院にて２回開腹手術で膀胱結石摘出を行っておで経過を観察した。しかし，膀胱結石が縮小する傾向がり，細菌性膀胱炎とそれに伴うストルバイト結石を繰り認められなかったため，第 27 病日に腹腔鏡と結石破砕返していた。腹部Ｘ線検査と腹部超音波検査にて，多数を組み合わせたハイブリッド手術を実施した（図６ｂ～の膀胱結石が認められた（図７ａ）。自力排尿をした際にｅ）。破砕した結石は腹腔鏡と組み合わせることですべ

結石の排出が認められ結石分析を行ったところ，ストルてを回収できた（図６ｆ）。結石分析を行ったところ，リバイトであったためウリナ STTM を処方した。また，尿February 2023

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a−1a−2b−1b−2

図７．症例５ａ：第０病日の腹部Ｘ線ラテラル像（a-1）と腹部超音波画像（a-2）
。
ｂ：第 216 病日の腹部Ｘ線ラテラル像（b-1）と腹部超音波画像（b-2）
。

検査にて細菌感染が認められたため感受性試験を行い，しておらず，ウリナシリーズのサプリメントのみで改善抗菌薬（ホスホマイシン 15 mg/kg/BID）の投与を 45 日した。

間行った。尿の培養検査が陰性になったことを確認し，抗菌薬を休薬し，ウリナ STTM のみとした。第 167 病日，膀胱結石の消失が確認され，第 216 病日現在，再発は認められていない
（図７ｂ）
。

おわりに
今回は結石に対する新しい外科治療である結石破砕

症例６：膀胱結石に対してウリナ STTM とウリナ DTM でや，従来の開腹手術よりも低侵襲である腹腔鏡を用いた良好な経過が得られた猫の１例

膀胱結石摘出術の話を交えながら，ストルバイト結石と雑種，７歳２カ月齢，去勢雄，4. 3 kg

シュウ酸カルシウム結石の原因や対処，またそれらに対・主訴：尿が出ないする新しいサプリメントであるウリナシリーズと実際の・食事：アミノペプチドフォーミュラ ドライ（ロイヤル症例をいくつか紹介した。
当センターで膀胱結石の手術を行った症例は，結石のカナン ジャポン）
・既往歴：食物アレルギー・慢性膵炎

再発が少ないように感じている。その理由として，やはトイレに何回も行くが尿が出ないとの主訴で来院したり内視鏡で実施しているので肉眼よりもはるかに拡大し（第０病日）。膀胱結石が複数認められ，尿道閉塞があってみることができ，取り残しがないことだと考えていた（図８ａ）。尿道カテーテルにて膀胱内に押し戻した。

る。内視鏡で実施すると，肉眼では確認できない，結石

尿検査にてストルバイト結晶と細菌が認められた。食物の核になりそうな砂粒状の結石も確認できる。筆者は開アレルギーがありアミノペプチドフォーミュラを食べて腹手術で膀胱結石の摘出を行う際にも，必ず内視鏡で取おり，食事変更が困難であったため，ウリナ STTM とウり残しがないかを確認している。また，腹腔鏡と結石破リナ DTM を処方した。第 28 病日に腹部超音波検査を砕術を組み合わせると大きな結石でも小さな術創で対応行ったところ，膀胱結石の消失が認められ，頻尿や血尿可能であり，結石を全摘出できることが分かった。これも認められなかった（図８ｂ）。この症例は抗菌薬を使用らの手技を組み合わせることで当日退院も可能となっ102

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サプリab図８．症例６ａ：第０病日の腹部超音波画像。ウリナシリーズのサプリメントのみで治療開始した。
ｂ：第 28 病日の腹部超音波画像。ウリナシリーズのサプリメントだけで膀胱内は改善していた。

た。筆者は，尿石症では摘出後の内科管理がとても重要参考文献であると考えており，今回紹介したウリナシリーズのス

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トルバイト結石，シュウ酸カルシウム結石や細菌尿で使い分けができるという特徴は，尿石症の治療に対してメリットとして挙げられる。また，尿石症と尿路感染を繰り返している症例に対してウリナ CATM とウリナ DTMを併用することも効果的であった。そのため，尿路感染がみられる症例にはウリナ DTM を必ず併用している。
また当センターでは SUB システムの設置も数多く実施している。SUB 症例の中にはチューブの感染や石灰化が起こりやすい症例がいるので，ウリナ CATM とウリナ DTM を必ず併用するようにし，ある程度対応している。
玄人向けのサプリメントではあるが，用途によって使い分けができるのは便利である。結石が何度も再発している症例，膀胱切開を何度も実施されている症例，ある

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いは療法食を食べない症例に対し，サプリメントを補助療法として使用するのは有効な手段であると考える。本稿が皆様の診療の一助となれば幸いである。

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