様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

第１号被保険者の保険料賦課及び徴収

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・介護保険被保険者
番号・合計所得金額・年金収入額・世帯状況

記録範囲

第１号被保険者を含む世帯状況

記録情報の収集方法

統合宛名システムからの提供、要介護認定申請者からの申請書、静岡県国民健康保険団体連合会・年金事務所・各市町市
町村税担当部署からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

静岡県国民健康保険団体連合会
日本年金機構
（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

行政機関等の名称

清水町

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

要介護/要支援認定者の介護保険給付全般

記録項目

記録範囲

記録情報の収集方法

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・介護保険被保険者
番号・加入医療保険者・加入医療保険者番号・要介護度・要介護認定期間・負担割合・サービス利用実績・合計所得金額・年金収入額、世帯情報
・第１号被保険者
・要介護認定申請をしたことのある第２号被保険者（介護保険料・合計所得金額・年金収入額を除く）
統合宛名システムからの提供、要介護認定申請者からの申請書、静岡県国民健康保険団体連合会・年金事務所・各市町市
町村税担当部署からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

静岡県国民健康保険団体連合会
（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高額医療合算介護サービス申請管理システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

要介護（要支援）認定者、総合事業対象者に係る高額医療合算介護サービス費の申請管理
氏名・生年月日・郵便番号・住所・性別・介護保険被保険者
番号・介護保険サービス自己負担額・支払口座・後期高齢者
医療（国民健康）保険被保険者番号・所得区分

記録項目

記録範囲

高額医療合算介護サービス申請者

記録情報の収集方法

各市町医療保険担当課に提出される高額医療合算介護サービス申請書、静岡県国民健康保険団体連合会からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

静岡県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

請求取下申立情報、給付管理票等作成システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的・事業者から提出された要介護（要支援）認定者サービス利用実績の請求取下げデータの作成
・サービス利用者から提出された自己作成ケアプランの給付
管理票データの作成

記録項目

氏名・生年月日・性別・被保険者番号・要介護度・限度額適用期間・サービス提供年月・事業所番号

記録範囲

・事業者申請による給付取下げの対象者
・ケアプラン自己作成者

記録情報の収集方法

・事業者からの請求取下げ申立書
・ケアプラン自己作成者から提出される給付管理票

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

静岡県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

住宅改修・福祉用具申請者リスト

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

要介護（要支援）認定者の住宅改修又は福祉用具購入申請者
の管理

記録項目

氏名・住所・郵便番号・被保険者番号・要介護（要支援）度・給付対象額・本人負担額・給付額

記録範囲

住宅改修又は福祉用具購入申請をした要介護（要支援）認定者

記録情報の収集方法

要介護認定申請者からの申請書、介護保険システムから照会

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

生活保護受給の有無

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無■法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

審査会システム（ＭＣＷＥＬ）
介護保険システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

要介護（要支援）認定業務

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・介護保険被保険者
番号・加入医療保険者・加入医療保険者番号・要介護度・要介護認定期間・主治医・負担割合・認定調査員・代行申請者・
調査結果・主治医からの意見書・一次判定結果・二次判定結果

記録範囲

・第１号被保険者・第２号被保険者

記録情報の収集方法

認定調査票、主治医意見書、要介護認定申請者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考沼津市ほか３市町介護認定審査会
（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

行政機関等の名称

清水町（清水町）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

介護保険資格得失の管理、他市町住所地特例者の管理
氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・介護保険被保険者
番号・加入医療保険者・加入医療保険者番号、保険者、転入
前住所

記録項目

記録範囲

・第１号被保険者・第２号被保険者
・他市町住所地特例者

記録情報の収集方法

統合宛名システムからの提供、他市町介護保険担当者からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

生活保護受給の有無

記録情報の経常的提供先

静岡県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険事業状況報告システム
介護保険システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課介護保険係

個人情報ファイルの利用目的

介護保険事業状況報告（月報処理）
氏名・介護保険被保険者番号・事業所番号・事業所名・高額支給額、サービス費用、算定基準額、サービス提供月

記録項目

記録範囲

高額介護サービス費対象者

記録情報の収集方法

静岡県国民健康保険団体連合会からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

なし
（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ＳＷＡＮシステム

行政機関等の名称

清水町

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課障害福祉係

個人情報ファイルの利用目的

身体障害者更生指導台帳の作成・異動・管理
氏名・生年月日・住所・性別・障害名・障害種別・障害等級・世帯状況・補装具交付記録

記録項目

記録範囲

身体障害者を含む世帯状況

記録情報の収集方法

総合情報支援システムからの提供、身体障害者手帳からの情報収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地

他市町村
（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護予防・生活支援事業利用申請書

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

在宅要援護高齢者等に対し、必要な支援を行うため。

記録項目

・対象者の住所、氏名、生年月日、電話番号、性別、介護度、家族構成・申請者の住所、氏名、電話番号
・家族の続柄、年齢、職業・緊急連絡先の氏名、続柄、住所、電話番号

記録範囲

概ね65歳以上の高齢者

記録情報の収集方法

・清水町包括支援センターによる現場調査
・住民基本台帳システム
・介護保険システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先申請されたサービスの業務委託契約締結事業者

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

敬老会参加者名簿

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

敬老会の開催にあたり、参加の意思表示をした対象者に対して、送迎バス及び祝菓子等の手配をするため。

記録項目

個人コード、氏名、カナ氏名、世帯主氏名、カナ世帯主氏名、生年月日、性別、編集済住所、方書、郵便番号、行政区コード、行政区名、ソート用地番・番・号・枝、住所コード、住所名、世帯主個人コード、国政コード、続柄

記録範囲

・当該年度における７月15日現在の住民登録者で９月15日時
点で70歳以上の方

記録情報の収集方法

・住民基本データ利用申請（ガルーンのワークフロー）
・返信用はがきで敬老会参加の意思表示を確認

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

地区協力員へ「バス停別乗車名簿」として調製し提供する。

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

敬老会参加者名簿

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

在宅要援護高齢者等に対し、必要な支援を行うため。
住所、氏名、電話番号

記録項目

記録範囲

概ね65歳以上の高齢者

記録情報の収集方法

・清水町包括支援センターによる現場調査
・住民基本台帳システム
・介護保険システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先申請されたサービスの業務委託契約締結事業者

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

認定者台帳（疾病及び身体状況）

行政機関等の名称

清水町

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

介護申請をするに至った疾患等の調査

記録項目

被保険者番号・性別・生年月日・年齢・２号該当・前回介護度・介護度・要介護認定申請区分・認定日・有効期間開始日・有効期間終了日・地区・清水町外・主治医・居住状況・排尿（認定調査票）・排便（認定調査票）
・調査票・意見書・診断名・診断名分類後・主治医 失禁・主治医 転倒

記録範囲

当該年度に介護申請（新規・更新・変更）をした方

記録情報の収集方法

介護保険係からのデータ（紙ベース）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高齢者実態調査（住基抽出）

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

高齢者実態調査対象者抽出及び管理

記録項目

行政区・氏名・カナ氏名・編集済住所・方書・生年月日・性別・続柄・世帯主氏名・カナ世帯主氏名・世帯番号・世帯員
表示順位・世帯主個人コード・個人コード・番・号・枝・国
籍コード

記録範囲

65歳以上の町民

記録情報の収集方法

住基台帳システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

清水町民生委員児童委員

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム・高齢者実態調査

行政機関等の名称

清水町

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

高齢者実態把握訪問対象者抽出及び管理

記録項目

基本コード・世帯番号・カナ氏名・氏名・性別・生年月日・
年齢・郵便番号・編集済住所・方書・住所コード・公称コード・通称コード・電話番号・資格区分・認定申請区分・認定
申請日・要介護状態区分・認定年月日・認定有効期間開始日・
認定有効期間終了日・（調査票）認知症高齢者自立度・（調査票）障害高齢者自立度・（意見書）認知症高齢者自立度・（意見書）障害高齢者自立度・生活環境・特定疾病１・特定疾病
２・特定疾病３・特定疾病４・特定疾病５・課税区分・世帯
課税区分・所得段階・合計所得金額・世帯員数・老人保健受給者番号・居宅介護支援事業者名・居宅介護支援事業者届出日・居宅介護支援事業者番号・入所施設名・施設入所日・施設種類・サービス受給の有無・基本チェックリスト実施日・事業有効期間開始日・事業有効期間終了日・簡素化実施コード・利用者負担割合・小学校コード・中学校コード・過去訪問済・包括訪問済・在宅福祉サービス利用・在宅福祉サービ
ス(配食・緊急のみ)・在宅福祉サービス所見・委託型介護予防教室参加者・関わり有（手入力）・関わり有・③（前年度）
担当看護師・（前年度）担当包括・④担当看護師・⑤訪問日・⑥緊急連絡者（関係）・⑦連絡者住所・⑧緊急連絡先・基本
チェックリスト・所見（包括）

記録範囲

65歳以上の町民

記録情報の収集方法

介護保険システムのほか、前年度訪問対象者名簿、在宅福祉
サービス利用者名簿を突合

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

清水町地域包括支援センター

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特別定額給付金システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

低所得世帯３万円給付

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主
基本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世
帯状況

記録範囲

令和５年度住民税非課税世帯及び均等割りのみ課税世帯

記録情報の収集方法

住民基本台帳・税務情報システム・特別定額給付金システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特別定額給付金システム

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

低所得世帯７万円給付

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主
基本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世
帯状況

記録範囲

令和５年度住民税非課税世帯

記録情報の収集方法

住民基本台帳・税務情報システム・特別定額給付金システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

（名

称）

（所在地）

清水町役場

総務課

清水町堂庭210番地の１なし■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

令和５年度物価高騰対応非課税世帯臨時追加給付金ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

令和５年度物価高騰対応非課税世帯臨時追加給付金（７万円）の支給事務を行うため。

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主基
本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世帯状
況

記録範囲

令和５年度住民税非課税世帯

記録情報の収集方法

特別定額給付金システム、統合宛名システム、本人等から提出される申請書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）清水町総務課（所在地）清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

令和５年度物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金
ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

令和５年度物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金（10万円）の支給事務を行うため。

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主基
本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世帯状
況

記録範囲

令和５年度住民税均等割のみ課税世帯

記録情報の収集方法

特別定額給付金システム、統合宛名システム、本人等から提出される申請書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）清水町総務課（所在地）清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

令和５年度物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金フ
ァイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

令和５年度物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金（子ども一人当たり５万円）の支給事務を行うため。

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主基
本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世帯状
況

記録範囲

令和５年度低所得子育て世帯

記録情報の収集方法

特別定額給付金システム、統合宛名システム、本人等から提出される申請書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）清水町総務課（所在地）清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

令和６年度物価高騰対応新たに非課税等世帯となる臨時給付金ファイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

令和６年度物価高騰対応新たに非課税・均等割のみ課税世帯となる臨時給付金の支給事務を行うため。
氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主基
本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世帯状
況

記録項目

記録範囲

・令和６年度住民税非課税世帯
・令和６年度住民税均等割のみ世帯

記録情報の収集方法

特別定額給付金システム、統合宛名システム、、本人等から提出される申請書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）清水町総務課（所在地）清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

令和６年度物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金フ
ァイル

行政機関等の名称

清水町（町長）

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

清水町福祉介護課地域福祉係

個人情報ファイルの利用目的

令和６年度物価高騰対応低所得子育て世帯臨時加算給付金（子ども一人当たり５万円）の支給事務を行うため。

記録項目

氏名・生年月日・住所・性別・電話番号・世帯番号・世帯主基
本コード・金融機関・口座番号・口座名義・課税状況・世帯状
況

記録範囲

令和６年度低所得子育て世帯

記録情報の収集方法

特別定額給付金システム、統合宛名システム、本人等から提出される申請書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地（名称）清水町総務課（所在地）清水町堂庭210番地の１

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）