山口県医師会報

令和 6 年 3 月

第 1963 号

令和 5 年度
児童虐待の発生予防等に関する研修会ときところ[

令和 5 年 11 月 12 日（日）10：00 ～ 12：00
山口県医師会 6 階会議室
（Zoom「ウェビナー」を使用した Web 方式併用）

講演及び報告：山 口 県 立 総 合 医 療 セ ン タ ー 神 経 科 診 療 部 長 芳原
福岡女学院大学人間関係学部子ども発達学科教授 藤田輝之一郎]

令和 3 年度から本会主催で開催している標記

帯の平均世帯人数でみると 1986 年が 3.22 人で山口県小児科医会並びに山口県の共催で、Webている。また、生涯未婚率は 1970 年には男性研修会について、今年度も山口県産婦人科医会、での視聴も可能としたハイブリッド開催にしたところ、当日は会場 24 名、Web 63 名、計 87 名の参加があった。

あったのに対し、2013 年には 2.52 人に減少し1.7％、女性 3.3％であったのに対して、2020 年には男性 28.3％、女性 17.8％にまで増加している。全体的に家族構成人数の減少が目立つが、子育て世代においても「ひとり親と未婚の子のみの特別講演 1世帯」は増加している。また、この 10 年のスマー

母親側の視点から虐待について考える

トフォンの普及に伴い、個人レベルのインター～ハイリスク妊産婦ケアを通じて～

ネット環境が充足してきた半面、個人同士の対面でのつながりは減少しており、家庭内においても山口県立総合医療センター
輝之

その傾向はますます強くみられている。親子間の近年、虐待防止に関わる啓蒙活動の積み重ね境を考える際、その礎になる「養育者と児との間はじめに神経科診療部長

芳原により、虐待への予防意識が日本の社会全体に浸透しつつある。しかし、未だに児童虐待の相談件数は増加の一途を辿っており、看過できな虐待問題を語る上で両者のコミュニケーション環で形成される愛着環境」についても、今後ますます希薄化していく可能性は否定できない。

い状況は続いている。全国でみると、児童相談

愛着（アタッチメント）形成についてには 219,170 件であり、10 年前の平成 25 年度親）との間で築かれる心理的な結びつきのことで、言わざるを得ない。虐待の種類をみると心理的スキンシップをする等の対面行動を通じて培われ所における児童虐待相談対応件数は令和 4 年度の 73,802 件と比較するとかなりの増加であると虐待が最も多く（50.6％）、虐待者としては実母（44.6％）が最も多い。

虐待の問題を考える際、加害者側、被害者側各々からのアプローチが必要である。この度、発表者
はハイリスク妊産婦ケアの経験を通じて主に母親側の視点から虐待問題について考察した。
社会的背景について

近年、家族の在り方は多様化している。一世160

愛着とは、乳幼児期の子どもと養育者（主に母授乳やおむつ替え、沐浴、あやす、微笑みかける、ていく。愛着は子どもが不安・怖れを感じた際に、養育者と接近することにより安心感、安全感を感じ、外界に対する警戒を解いて探索を可能とするシステムである。子どもは、模倣、内面化、同一化によって養育者の行動のさまざまな面を取り込んでいく。適切な愛着形成は、感情学習や情動認知を促す。生後 6 か月ごろから 5 歳ごろまでの早期の愛着形成を基礎とする社会認知機能の習得が、その後の人生において極めて重要な令和 6 年 3 月

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第 1963 号意味を持つといわれている（Bowlby,1973）。愛着

著しい精神エネルギーの低下、思考抑制などの症

トレスに曝露された際、アタッチメントの経験

焦燥の増悪、強い絶望感、視野狭窄などの症状か形成はストレス耐性の強化にも関与している。ス

による自信・安心感があると、本人にゆとりを生み、効果的対処が可能になるといわれている（Bretherton,1996）。逆に養育者の不安定性により幼少期の愛着形成が不十分である場合、子どもの自己世界の安定性、統合性を慢性的に損なう危険性が指摘されており、人格形成をはじめその後の精神疾患の発症に強く関与しているといわれている。安定した愛着形成のためには、保育者側の状からはネグレクト等、また、イライラ感や不安らは虐待の行動化につながりやすく注意が必要である。うつ症状が強くなると、より視野狭窄をきたしやすく、より周囲に SOS を出しにくく孤立しやすくなるため、サポート側としては、より早い段階で症状の違和に気付き、医療機関やその他必要な機関とつながるようにしていくことが大切である。

安定も非常に大切である。しかしながら、女性はボンディング障害については後述するさまざまな理由から心身共に不安定にれる情緒的な絆のことである。赤ちゃんに対してリスク要因となりえるし、虐待を経験して成育しをすることで喜びを感じる気持ちを指すが、ボン児と関係性が密になる時期、特に周産期の時期になりやすい。その時期の精神不調は、虐待のハイた児もまた、その後、虐待の世代間連鎖をきたすリスクが高いといわれている。そのため、虐待予防の観点からも、周産期の母側の精神不調について早期発見・早期対策をしていくことは非常に大ボンディングとは母親と赤ちゃんの間で生ま微笑みかけ、一緒に過ごすことや赤ちゃんのケアディングを抱きにくい、さらには情緒的拒絶となる状態がボンディング障害である。ボンディング障害は、①赤ちゃんに対して何も感じない、身近に思えない、自分の子である実感がわかないなど、切である。

「赤ちゃんへの情緒的な気持ちの現れの遅れや欠周産期における母親の精神症状についてる、そのため赤ちゃんへの接触が減るなど、「赤周産期と関連した精神疾患のうち、神経症性障害、気分障害は過半数を占める。特に妊産婦のうつ病合併率は報告によりばらつきはあるものの、損の障害」、②赤ちゃんと 2 人になると不安になちゃんについての不安の障害」、③赤ちゃんへの声掛けが荒くなる、罵声を浴びせる、さらには赤ちゃんを傷つけたいという衝動に駆られるなどの7 ～ 12％といわれている。周産期にみられるう「赤ちゃんに対する病的な怒り」、④赤ちゃんへのとされる。この時期は女性ホルモンの変化をはじし、赤ちゃんのために自分の人生が台無しになっつ病は特に妊娠初期及び分娩後 3 か月後に多いめとした生理的な変化に加え、パートナーとの関係性、家族構成や住宅環境、職場環境の変化など、取り巻く環境のさまざまな変化に対応していかなければならず、心身の負担も大きい。周産期うつ病の誘発因子はさまざまあるが、その中でうつ病あるいは不安障害の既往のあるもの、神経質な性格、自己評価の低さ、マタニティブルーズの既往、ストレスの高いライフイベント、婚姻関係の脆弱性、社会的支援の欠如などは特に強く関連性のある危険因子であると報告されている。周産期うつ病は、大うつ病性障害と比較し症状が多彩である、不安や焦燥を伴いやすい、病状が急速に変化しやすいなどの特徴がみられる。周産期うつ病のうち、ポジティブな気持ちが全く欠落し、さらには忌避たと感じたり、赤ちゃんがいなくなってしまえばいいのにと願ったりするなど、「赤ちゃんへの強い拒絶がみられる障害」の 4 つのカテゴリーに分類される。ボンディング障害を予測しやすい因子として、望まない妊娠、苦痛で不快な妊娠体験、妊娠中の胎児への否定的な気持ち、赤ちゃん側の気難しい気質、身体疾患、発達の遅れなどが挙げられる。ボンディング障害を有する母親の苦痛・苦悩は筆舌に尽くし難いものであることを理解した上で、支援する側は、まずは母親が自分の赤ちゃんに対するネガティブな気持ちや拒絶的な態度を批判されることなく率直に表現できるように接することが大切である。そのうえで、赤ちゃん

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第 1963 号の状態、あるいは疾患があればその重症度をよくにご紹介します。

を把握し、適切な育児の助言や支援をしていくこ

1. 児童虐待の要因と子育て相談

思える実感を少しずつでも抱いてもらえるように者は母親であり、心理的背景に育児不安やうつ状まない場合は、過度な苦痛を与える育児を強要す持ちの理解と適切な支援方法を提供する場にもな評価し、ケアや治療が及ぼす母親への負担の程度ととなる。母親が赤ちゃんと一緒にいて楽しいと働きかけることが大切だが、母親がそれを全く望るのではなく、他の養育者を探すことも必要である。

子ども虐待死亡事例の調査によると、主な加害態がある。乳幼児健診は、親の子育てに対する気るので、子育て支援の絶好の機会である。

『子育て支援ハンドブック』（2011 年）によると、育児不安には 3 種類がある。

最後に周産期における母側の精神的不調は、児との安定した関係構築の根幹を脅かすものであり、早期発見・早期対処が望ましいにもかかわらず、なかなか医療機関につながりにくい現状がある。現在、各医療機関のみならず、市町村の母子保健担当部署や保健所、児童相談所、学校、その他各機関が連携し、なるべく早い段階で母側の不調に気付き、

1）具体的な育児のやり方に対する心配事（子どもの授乳、離乳食、排泄など）

2）育児に関して感じる疲労感（母親の育児困難感、育児に関する不安や心配、自信のなさ、育児意欲の低下、育児からの逃避願望など）

3）生活ストレス（家事や経済事情など生活全般から生み出される）

育児不安の対応として、1）では適切な解決方各必要機関につなげられるようにさまざまな試み法を伝え、具体的に困難を解消するサポートが行おける努力の積み重ねが今後少しずつ母子保健の親と考え、安心感を与える姿勢が役に立つ。

がなされている。課題は山積しつつも、各機関に充足、さらには虐待防止の一助につながっていくわれている。2）ではどのような対応があるのか

育児不安の相談で大切なのは、親自身が話しなことを願う次第である。

がら問題を整理し、自ら解決に導いていくように

特別講演 2問題がありそうでも、すぐ否定せずに親の困り感相槌をうちながら励ますことである。親の育児に虐待予防効果のある「前向き子育てプログラム」
福岡女学院大学人間関係学部に共感して問題点について話し合う。どうするべきか質問されれば、「このような方法もある」と一郎いう考え方を示して親自身に考えてもらうと良の「児童虐待の発生予防等に関する研修会」の国際ピアノコンクールで優勝した全盲のピアニ

子ども発達学科教授

藤田2023 年 11 月に開催された山口県医師会主催

い。

講演内容を報告します。私は小児科医として心身スト、辻井伸行さんをご存知だろうか。母親の著めにカウンセリングを学びました。そして、子ど子育てのポイントは、①伸行らしく成長してほし症の診療や母親の産後うつ病スクリーニングのたもの問題を保護者と話し合うのに大切なのは子どもとの関わり方と考え、前向き子育てプログラム「トリプル P（Positive Parenting Program）」を活用するようになりました。2015 年より福岡女学院大学で保育士・教員養成課程の講義を担当していますが、将来先生となり、母親にもなる学生に役立つと信じて子育てプログラムを紹介しています。今回は米国で虐待予防に効果があると報告されたトリプル P がわが国でも有効と考え、皆さん

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書『今日の風、なに色？』（辻井いつ子）によると、い。親の仕事は、その「らしさ」（個性）を見つけ、その背中にフォローの風を吹かせてあげること。母親の歌を聞いた辻井さんがおもちゃのピアノで演奏するのを見て、ピアノを練習させることにした。②ひらめき即行動。視覚障害のあるピアニストに練習方法を聞きに行った。③褒めて伸ばす。と書かれている。私なりに補足すると、なんでもいつでも褒めるのではなく、子どもが頑張ったとき、好ましい行動を見て嬉しいときに褒める

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山口県医師会報第 1963 号と効果的である。

ましい行動を励ましてその行動が増えるように関いっきり叱って手も上げたけど、「いやだ」と言っ示し、子どもと約束してできたら褒める。好ましわる。良好な親子関係のもとに良い行動の手本を3 歳の長男が言うことを聞かないので何回か思て言うことを聞かない、という相談があった。私い行動が増えると、自然に好ましくない行動が少は、実行可能なルールを作って良い行動を褒めるなくなる。例えば、おもちゃを片付けないときは等、トリプル P の子育て方法を参考にアドバイ片付けるよう指示をして、片付けた時には「おスを行った。

もちゃ箱にきれいに片付けたね。おりこうさん。」と言う。

2. トリプル P の特徴と虐待予防効果

トリプル P による児童虐待防止効果の報告がトリプル P（Positive Parenting Program）は、ある。米国サウスカロライナ州 18 郡におけるれている。オーストラリアの心理学者が開発した歳以下の子どもがいる 8 万 5 千家族（地域の人その頭文字が 3 つの P であることから名付けらコントロールスタディであり、トリプル P 群は 8子育てプログラムで、子どもの行動・情緒問題の口 84 万人）、トリプル P ファシリテーター 649予防と治療を目的としており、子どもたちの可能名（保健師、心理士、保育士など）が活動し、子性を発揮させるために彼らを励ます家庭環境を作

育てセミナーや個別相談、グループワークを行っり出す。親の自信・意欲の向上、育児不安解消、た。5 年後、トリプル P 群はコントロール群より児童虐待の予防、発達障害の早期支援、保健師・実証された児童虐待数が 22％少なく、児童養護子育て支援従事者の負担軽減に役立つ。トリプル

施設収容者が 16％少なく、虐待の傷害による病

P は世界 35 カ国（18 言語）の政府や保健部門院受診が 17％少なかった（Prinz RJ, Sanders MRの専門家が採用している。

et al Prevention Science 2009）。

トリプル P は子育て技術が具体的で分かりやトリプル P ではグループワーク有効性評価のたすく、実行が容易である。認知行動療法に基づいめ、プログラム実施前後に質問紙調査を行う。親害児をもつ家庭向けのプログラムがある。トリプ

Depression Anxiety Stress Scales（DASS）を、子ており、ロールプレイを行って学ぶ。健常児と障の心理状態（ストレス、不安、抑うつ）の評価は

ル P は愛の鞭ゼロ作戦であり、「罰する」というどもの行動（情緒面、行為問題、多動性、仲間関子育て方法はない。好ましくない行動を罰するこ係、社会性）の評価は Strengths and Difficultiesとによってその行動を少なくするのではなく、好Questionnaire（SDQ）を使っている。図は実施

図163

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後のグループ平均値が改善したことを示している。

「前向き子育てプログラム（トリプル P）が親子の心理行動面に及ぼす効果：中島範子、藤田一郎．子どもの心とからだ（日本小児心身医学会雑誌）22、69-75、2013」では、1 ～ 9 歳児の親 48 名を対象として、親の「抑うつ、不安、ストレス」、子どもの「情緒面、行為問題、多動性、仲間関係、社会性」に有意な改善がみられた。

「前向き子育てプログラム受講が子どもの心理社会的問題に与える効果：藤田一郎ほか

日本

小 児 科 学 会 雑 誌 125、746-752、2021」 で は、PSC（Pediatric Symptom Checklist）日本語版健康調査票で検討したところ、グループワーク事前第 1963 号

れつきの気質もあるが、家庭環境で作られた行動要因が多い。たとえばスーパーの買い物で、5 歳の子どもが買って欲しいと言っても親がだめだと言ったとき、子どもがかんしゃくを起こしてしまい、仕方なく買ってしまった場面。子どもが学んだのは騒いだら買ってくれることなので、次に買い物に行くときも同じ行動をとるかもしれない。
また、子どもの問題行動があるとき、直前の出来事をメモしておくと問題行動の理由に気づくことがある。たとえば親が「早く片付けなさい」と指示を出したけど、子どもはもっと遊びたかったのでかんしゃくを起こした場面などである。では親はどうしたらいいのか。これから述べる子育て方法を参考に工夫できることを考えてもらいたい。
前向き子育ての原則が 5 つある。の PSC17 点以上（心理社会的問題あり）の人数

1）安全に遊べる環境作り（楽しく探検、発見して、と有意に減少した。

2）積極的に学べる環境作り（子どもの行動に注は 137 名中 49.6％であり、事後調査では 35.0％「自閉症スペクトラム障害の子どもの家族のためのペアレント・プログラムの実践：柳川敏彦、藤田一郎、中島範子ほか．子どもの虐待とネグレクト（日本子ども虐待防止学会雑誌）14、135-151、2012 年」では、発達障害の子どもがいる親を対象としたトリプル P の効果を検証したところ、子どもの行動と親の子育てに関する心理面で有意な効果を認めた。

知能が発達する）

目してやる気を育てる）

3）一貫した分かりやすいしつけ（ルールが分からないと混乱して問題行動が生じる）

4）適切な期待感を持つ（発達段階に応じた行動を期待する）

5）親としての自分を大切にする（相談、協力を得て、余裕を持って楽しく子育て）

子どもとの具体的な関わり方を紹介する。はわが国では米国のようなトリプル P による虐じめに「子どもと良い関係を作る」方法である。

（ストレス、不安、抑うつ）に関する有意な効果②子どもの活動や趣味について話す。③ハグなど待防止効果を実証した報告はないが、親の心理面が証明されており、虐待予防につながることが期待できる。

3. トリプル P の子育て方法
トリプル P の子育て方法を紹介する。詳細は『トリプル P ～前向き 子 育 て 17 の 技 術．
診 断 と 治 療 社．2022

年』を参照していただ
きたい。

子どもの問題行動の要因を考えると、生ま164①少しずつ頻繁に子どもと良質な時を過ごす。の身体的な触れ合いで愛情を表現する。

次は前向きな子育ての「好ましい行動を育てる」

方法である。①好ましい行動を描写的に褒める。
褒められると嬉しくなり、その行動を繰り返すようになる。褒めるときは、その行動を具体的に気持ちを込めて言う。②子どもに注目している気持ちを伝える。嬉しそうな顔でちょっと見るのも褒める気持ちが伝わる。③子どもが夢中になれる活動を与える。年齢に応じた子どもの好む活動、本、おもちゃなどである。

子どものしつけのための「新しい技術や行動を教える」方法を説明する。①親が良い手本を示す。
手を洗う、片付けるなどの好ましい行動を見せる。

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第 1963 号②時をとらえて教える。子どもが手助けを求めてく、「待合室では本を読む」の方が効果的である。

好の機会である。ただ答えを教えるのではなく、叱るのではなく、ルールを思い出すように注意すきたときは学ぶ気持ちができているので教える絶子どもが自分で答えを見つけるようにヒントを与えて学習を促す。例えば、ジグソーパズルで赤いピースを持って「これどこか分からない」と言っ②ルールが守られなかった時の対話による指導。
る。好ましい行動ができたら褒めることを忘れないようにする。

買い物中に買って欲しいとかんしゃくを起こたとき、「箱の絵をみてごらん。赤いのはどこかした状況への対応を考えてみよう。大切なのは前こらへんかな」と言って分かったら褒める。子ど親と子の買い物リストを書く。親と一緒に歩くなな？」と質問する。子どもが「女の子の服だ。こもは「自分でできた」と学ぶことができる。もし親がそのピースの場所をすぐに伝えたら、子どもは学ぶ機会を失ってしまう。
③アスク・セイ・ドゥ。
親が質問して子どもが答えながら、動作や手助けを通して技術を教える。例えば歯磨きでは、歯磨もって工夫する、準備することである。例えば、どのルールを決める。お店に入る前に子どもと一緒に買い物リストを確認する。子どもが一人で動き出したら約束を思い出させる。約束を守れば褒めるか、小さなご褒美を与える。

トリプル P では発達障害の子どもをもつ家族

き粉を付ける、歯を磨く、口をすすぐことに分けのための子育て方法がある。これまで述べた基本の行動ができたら図にシールを貼り、ゴールに達る丁寧な方法が追加されている。その一つが、いて段階的に教えていく。④行動チャート。練習中したらほうびを与える。親子で楽しみながらゲーム感覚で行う。

的な関わり方は同じであり、好ましい行動を教えろいろな活動を絵、文字で表して順番に並べる「行動計画」（下例）である。計画表をボードに貼って次の活動を教え、計画表にしたがって自分でできるまで繰り返す。

トリプル P グループワーク参加者の感想を読むと、具体的な効果がよく分かる。「褒めることが増え、親子関係がいい感じになった。」「子育てに自信ができた気がする。」「自分の感情をコントロールできるようになった。」「子どもも親もイライラするのが減った。」「子どもの問題行動がいつ最後に「問題行動を取り扱う」方法を説明する。

①分かりやすい基本ルールを作る。守りやすい行動を肯定文で作るとよい。子どもに好ましい行動を教えるもので、してはいけないことを教えるのではない。例えば、「待合室で騒がない」ではなの間にかなくなった。」「子どもの行動に×をつけるしつけをしてきたけど、これからは好ましい行
動に〇をつける育て方をします。」

子育てプログラムが活用されて子育てが楽になり、親の児童虐待の予防、子どもの自立に役立つことを期待しています。

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