INTERFACE

腎臓専門医，循環器専門医・医師会・かかりつけ医，糖尿病専門医・かかりつけ医がそれぞれの立場から，さいたま市 CKD 診療連携プログラム（s- CKDプログラム）における課題や日常診療で気をつけるべきポイントについて解説します。

循環器専門医・医師会・かかりつけ医

中山先生からの質問

Question

かかりつけ医として，s-CKDプログラムをどのように利用するのが望ましいでしょうか。

Answer

腎臓専門医

専門医への紹介は敷居が高いという 森下先生の回答
意識をなくして気軽に利用し，逆紹介または併診開始後はCKDの進行状況を評価しながら紹介が必要となった時点で再度利用してください。
さいたま市 CKD 診療連携プログラム（s-CKDプロており，多くの患者さんから評価していただいていまグラム）の目的で大事なことは，専門医とかかりつけす。専門的な栄養指導を患者さんに受けていただく医の連携の大切さを共有することです。まずは，専門ことは，多忙なかかりつけ医の先生方にとってもメリッ医に紹介するのは敷居が高いという意識をなくし，気トがあると思います。また，当科での精査・診療後は，になる患者さんがいたらs -CKDプログラムを使って逆紹介または併診を基本としています。管理栄養士

気軽にご紹介いただきたいと考えています。これまでによる栄養指導を行うことが困難な医療機関に通院の経験では，透析導入間近まで腎機能が低下した状されている患者さんには，3ヵ月に1 回など当科外来態でご紹介いただいた患者さんに「このままだと1ヵ月を併診していただいたタイミングに合わせて栄養指導以内に透析開始となります」と告げたところ，「前の病を受けられるよう工夫しています。

院ではそんなこと聞かされていない」と非常に驚き落

さらに，CKDは尿毒症などの症状が出現するまで胆されたというケースもありました。このような患者さんは無症状のうちに腎機能が低下することが多く，定と医療者の認識ギャップを防ぐためにもs-CKDプロ期的に検査を行う必要があります。逆紹介または併グラムは重要であり，本プログラムの紹介基準である診開始後もかかりつけ医の先生方に積極的に血液腎機能低下（eGFR＜60mL/min/1.73m ），尿蛋検査と尿検査を行っていただき，eGFRおよび蛋白白（＋以上），尿潜血（＋以上）のいずれかがある患

尿の程度によってCKD 患者さんの重症度を評価し者さんは専門医へ紹介し，透析予防に向けて早期にていただくことが重要です。そして，腎機能の急激な適切な医療介入を行う必要があります。

低下がみられる場合などには，再び s-CKDプログラ

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当科では，ご紹介いただいたCKD 患者さんに対しムを使って専門医へ紹介していただければ，必要なて蓄尿検査を行い，たんぱく質，塩分，カリウムなど手立てを講じることが可能であると考えます。s-CKDの摂取量を解析して食事内容や栄養状態を評価しまプログラムを利用したやりとりは1 回だけではなく，患す。その結果をもとに，栄養部とのチーム医療により者さんの状態が変化して紹介が必要となるたびに利それぞれの患者さんの状態に応じた栄養指導を行っ用していただくことが望ましいでしょう。

CKD Liaison No.24自治医科大学附属さいたま医療センター
腎臓内科 教授・科長

医療法人
中山クリニック 院長

レイクタウン内科
大宮駅前院 院長

森下 義幸

中山 桂司

藤本まどか

腎臓専門医の立場から循環器専門医・医師会・かかりつけ医の立場から糖尿病専門医・かかりつけ医の立場から

Morishita Yoshiyuki

腎臓専門医

森下先生からの質問

Nakayama Keiji

Fujimoto Madoka

Question

s-CKDプログラムを活用した連携パスに期待することをお聞かせください。

Answer

循環器専門医・医師会・かかりつけ医

中山先生の回答

紹介患者さんの裾野が広がり，より効率的にCKD 重症化予防を推進することができると期待しています。
当院は1997 年の開院以来，私の専門分野である循行うことができますので，大変助かっています。われわれ

環器疾患および糖尿病を中心に診療を行っており，患非専門医が紹介する患者さんの裾野が広がったことで，者さんの約 8 割が高齢者です。高齢者を診る機会が多より効率的にCKD 重症化予防や新規透析導入患者数いわれわれかかりつけ医は，日常診療において血清クレの減少を目指すことが期待されるため，他科の先生方にアチニン（Cr）やeGFRの推移をみているなかで，将来も積極的に推進していきたいと考えています。

的に透析が必要となる可能性が高いと予想される患者さ

今後は，本プログラムを活用したCKD 連携パスの進んにしばしば遭遇します。s-CKDプログラムでは，診療捗状況について，かかりつけ医からの紹介患者数と重症連 携のための紹 介 基 準がわかりやすく示されており，度別内訳，かかりつけ医への逆紹介患者数と治療・診2

eGFR60mL/min/1.73m 未満，尿蛋白（＋以上），尿療方針別内訳などの情報を毎年フィードバックしていただ

潜血（＋以上）のいずれかがある患者さんは腎臓専門医

けると，かかりつけ医にとって，これからの診療に大いにへ紹介しています。

役立つと思われます。

この紹介基準に該当する患者さんの大半は病識があまた，さいたま市で腎臓専門医への受診が必要なレベりません。血液検査の結果をみてHbA1cやLDLコレス

ルの方は特定健康診査受診者のうち2.33％，予防がテロールなどの値は気にする一方，Cr 値への興味は乏必要なレベルの方も29.74％存在していることが報告さ

しく，「腎機能を表す指標のeGFRが低下してくるとCrがれています 1）。さいたま市で実施している糖尿病性腎症

上昇します」と説明することで，はじめてその重要性を理

重症化予防対策事業では，通院者への保健指導と医解する方が多いです。また，「いまは腎機能がそれほど悪療機関未受診者および治療中断者への受診勧奨をくなくても，糖尿病や高血圧があると腎機能の低下が進行っています。s-CKDプログラムにおいても同様に，か行する可能性があります。将来的に透析が必要とならなかりつけ医をもたない方々のなかから重症化予防が必要いためにも，腎臓の専門医に一度診てもらうといいですな患者さんを拾い上げるシステムの構築が進められることよ」とお話しして専門医へ紹介します。

を期待しています。

紹介先では塩分摂取量などを解析し，数値や重症度に応じた栄養指導を行っていただけるので，患者さんがReference

CKD 重症化予防に取り組む動機づけにつながります。

1）第3期さいたま市国民健康保険特定健康診査等実施計画（2018年度〜2023年度）．
（https://www.city.saitama.jp/001/002/007/p059144̲d/fil/3ki-1syo.pdf）

指導後のフォローアップは，かかりつけ医との併診により

CKD Liaison No.24

7

INTERFACE
腎臓専門医

森下先生からの質問

Question

CKDの重症度がG3a以上の糖尿病性腎症患者さんの栄養指導において，たんぱく制限食の開始を理解していただくにはどうしたらよいでしょうか。

Answer糖尿病専門医・かかりつけ医

藤本先生の回答

糖尿病性腎症の初期から段階的に摂取制限を意識してもらい，たんぱく制限食導入時にはあらためて医師から説明して理解を促進しています。
当院では，糖尿病性腎症第 1 期（腎症前期）におけです。そのため，腎症食開始時には栄養指導を担当る初回栄養指導の段階から減塩についてお話ししておする管理栄養士にすべて任せるのではなく，診察時にり，高血圧がある場合には6g /日未満，ない場合には医師が腎症食の必要性について説明し，「糖質・脂質7g/日未満を塩分摂取量の目標値としてお示ししていの摂取により血糖値が上昇した場合は，インスリン注ます。患者さんが腎症前期から減塩を意識することに射をするなど私たちが血糖コントロールを行いますので，よって，糖尿病の食事療法を効果的に行えるとともに，あなたは腎臓を守るために腎症食を続けてください」と腎保護，血圧コントロール，動脈硬化の進展抑制にも話して受け入れていただくようにしています。

つながります。また，第 1 期においてはケース・バイ・また，1 回の栄養指導で毎日の食事内容を一変させケースで緩めの糖質制限を行い，たんぱく質は適量をられる患者さんは，ほとんどいらっしゃいません。腎症食摂 取し，第 2 期（早 期 腎 症 期）以 降は減 塩 6g/日未への切り替えを患者さんが受け入れて正しく実践できる満，糖質制限なしという指導が原則です。そして，第 3まで繰り返し栄養指導を行うほか，診察のたびに直近期（顕性腎症期）に入るあたりから「たんぱく質を摂りすの食事内容を聴取することでたんぱく質の摂取状況をぎないようにしてください」と緩やかにたんぱく制限の話確認し，管理栄養士とともに患者さんの食生活を見を切り出し，CKDの重症度が G3aになった段階でた守っていきます。

んぱく質を制限した糖尿病性腎症食（以下，腎症食）

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医療者は食事療法を治療の一環として考えますが，を開始します。このように，初期の頃から段階的に摂患者さんにとって食事療法は，治療というよりも生活そ取制限に関する話を進めていくことで患者さんも少しずのものではないでしょうか。当院では，最初の栄養指つ覚悟ができ，腎症食を受け入れられるようになると考導のときに好き嫌いや嗜好について尋ね，患者さんがえています。

どうしても譲れないところを維持できるよう工夫をしなが一方，糖尿病の食事療法において糖質や脂質の摂ら食事療法を行っています。QOLの維持・向上にお取を控えていた方にとっては，腎症の進行にともないたいて食生活はきわめて大切であり，腎症食を開始した

んぱく質を制限する代わりに必要なエネルギーを糖質・患者さんにできるだけ食生活を楽しんでいただけるよう，脂質で補完しなければならなくなるため，心理的抵抗が機能性食品や宅配食の利用なども積極的にお勧めし生じてスムーズに受け入れられない方が多いのも事実て試していただいています。

CKD Liaison No.24

糖尿病専門医・かかりつけ医

藤本先生からの質問

Question

糖尿病性腎症における検査や薬物療法のあり方，腎臓専門医にお任せしたほうがよい治療について教えてください。

Answer

腎臓専門医

森下先生の回答

定期的な尿中微量アルブミン・
eGFR 測定により進行度を評価して，腎臓専門医とも連携しながら有効かつ安全な治療を行っていきましょう。
糖尿病性腎症の早期発見においては，尿中微も重視する必要があります。

量アルブミン検査が有用とされています。また，糖尿腎症が進行し，当科へ紹介となったケースでは，病性腎症は微量アルブミン尿から顕性アルブミン尿

必要に応じて腎性貧血治療薬のエリスロポエチン製を経て腎機能が低下するという経過が典型的です

剤や腎保護作用が期待されるSGLT2 阻害薬 2）などが，近年では，顕性アルブミン尿をともなわないままの追加を提案することがあります。また，腎機能の低腎機能が低下する非典型的な症例の存在が認識さ下にともない減量あるいは中止が必要な薬剤もありまれています 1）。このため，こうした病態を含め，糖尿すので，当科に糖尿病性腎症患者さんの紹介があっ病が関与する腎合併症を包括する糖尿病性腎臓病

た際には，腎機能に応じた処方についてアドバイスを（diabetic kidney disease；DKD）という概念が提させていただいています。処方の見直しで指摘するこ唱されました。とが多いのは，非ステロイド性抗消炎薬（NSAIDs）

糖尿病性腎症の進行度を評価する指標としてはの常用です。また，薬剤性腎障害を惹起することも微量アルブミン尿とeGFRが重要で，定期的な測定あるビタミンD 製剤 3）を高用量使用継続しているケーが推奨されます。尿中微量アルブミン検査を積極的スにもよく遭遇しますので，こうした薬剤に注意を払っに実施している医療機関は全国的にも少なく，さいたて見直すようにしています。

ま市においても同様であると思われますが，半年ある

このように，CKDに関するさまざまな課題についていは年に1 回は実施することが望ましいと考えます。

専門医とかかりつけ医が連携し合い，二人主治医制

糖尿病性腎症において，血糖コントロールは早期で診療を行っていけば，糖尿病性腎症の患者さんに腎症の進行抑制に，血圧および脂質コントロールは有効かつ安全な治療を提供できると考えています。

各期腎症の進行抑制に有効であるとされています。
したがって，薬物療法においてはトータルケアを念頭に置き，血糖降下薬による治療のほかに，高血圧や高コレステロール血症など脂質異常症に対する治療

References
1）Hirakawa Y, et al. J Diabetes Investig. 2017 ; 8 : 261-71.
2）Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019 ; 380 : 2295-306.
3）平山 尚 他 . 日透析医学会誌 . 2012 ; 45 : 63-8．

CKD Liaison No.24

9INTERFACE
糖尿病専門医・かかりつけ医

藤本先生からの質問

Question

多くの糖尿病患者さんの診療を担う非専門医の先生方に対して，糖尿病専門医としてどのような取り組みが求められるでしょうか。

Answer

循環器専門医・医師会・かかりつけ医

中山先生の回答

非専門医においても最新のエビデンスに基づく治療が提供できるような連携体制を構築できればと考えています。
インターネットが普及した現代社会において，若年で1の方向性をフィードバックしていただけるような連携体制型糖尿病を罹患した患者さんは，最初から専門的な治の構築が望まれます。診診連携により非専門医のもとか療を求めて専門医を受診することが想定されます。一

ら専門医に糖尿病患者さんを紹介した場合は，どのよう方，われわれかかりつけ医や糖尿病非専門医のもとにな目標や方針を立てて薬物治療や食事指導などのトータは，加齢にともない増加する2 型糖尿病の患者さんが多ルケアを進めるべきかを専門医の先生から提案していたく訪れます。

だけると有り難いです。そして，非専門医がその方針に糖尿病非専門医のなかには，これまでの経験から使いやすいとされる薬剤を中心に2 型糖尿病治療を行っている先生方もいらっしゃると思います。経験に基づく治療

糖尿病は心不全の原因としても注目されており，2020を提供することはもちろん大事ですが，新しいエビデンス

年，日本糖尿病学会と日本循環器学会は合同で，「糖代に目を向けることで患者さんの生命予後の改善が期待で謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するきます。近年欧米で上市された新規糖尿病治療薬の治コンセンサスステートメント」を作成・発刊しました。また，大験では，糖尿病と関連する心血管イベントへの影響が報宮医師会においても，地域連携により心不全患者さんの告されており，GLP-1 受容体作動薬，SGLT2 阻害薬ケアを行うべきという考え方が広まりつつあります。超高齢の心血管死や心不全による入院リスクの低下が注目さ化社会を見据えて，糖尿病患者さんの合併症の発症・重れています 1）。こうした専門領域におけるエビデンスを病症化予防に向け，糖尿病内科，循環器内科，腎臓内科

診連携・診診連携によって共有することで，患者さんへなど各分野の専門性を活かし，他科・多職種が連携しての治療に大きく貢献できると考えます。
現在，さいたま市の大宮医師会は，糖尿病性腎症の取り組む必要があると考えています。円滑な連携を推進するには，お互いの顔や人柄を知ることが大切です。現在，重症化予防に向けた取り組みとして自治医科大学附属

新型コロナウイルス感染症の問題があり，対面コミュニさいたま医療センターと病診連携を進めており，同センケーションが制限されてはいますが，オンライン勉強会などターの内分泌代謝科に開設された「糖尿病重症化予防を通じて情報の発信・共有をしていきたいと考えています。

外来」
を窓口とする紹介・逆紹介システムが確立されています。一方，診診連携の推進は現実的になかなか難しい点があると思いますが，専門医から非専門医に治療10基づいて診療を行うという体制が確立できれば望ましいのではないでしょうか。

CKD Liaison No.24

Reference1）Fei Y, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019 ; 18 : 112.

循環器専門医・医師会・かかりつけ医

中山先生からの質問

Question

糖尿病性腎症の患者さんを腎臓専門医へ紹介するタイミングについて，糖尿病専門医としてどのように判断されていますか。

Answer糖尿病専門医・かかりつけ医

藤本先生の回答

栄養指導の観点からは，減塩に取り組み始める糖尿病性腎症第 2 期が最初に紹介するタイミングとして望ましいと考えます。
糖尿病診療を担う立場として，糖尿病性腎症に関してま携のための紹介基準として，eGFR60mL/min/1.73m2

ず重要と考えているのは，糖尿病患者さん全症例で尿中未満，尿蛋白（＋以上），尿潜血（＋以上）のいずれかがあ

アルブミンや尿蛋白，eGFRといった腎症の指標を定期的る患者さんとされていますので，今後は積極的に腎臓専門に確認することです。それをもとに糖尿病性腎症の病期を医へ紹介したいと考えています。

判定し，第 2 期（早期腎症期）になった段階で減塩に取りまた，糖尿病患者さんは，長い経過を経て腎症が進行組み始める必要があります。したがって，栄養指導の観点することがほとんどです。そのため，紹介する際には，治療から，具体的には第 2 期が最初の紹介のタイミングになるを通じて知り得た患者さんの性格や食事療法で難渋したのではないかと考えます。この段階で腎臓専門医に1 度診経験などを含め，詳細な情報を紹介状に書くようにしていまていただき，その後のケアを糖尿病診療医が担う，そして，す。そうすることで，どのような患者さんであるかを事前に把腎症が進行して第 3 期（顕性腎症期）に入り，eGFRの低握したうえで接していただけますので，指導方針などに役立下が軽度でたんぱく制限を意識し始める段階で再び腎臓てていただけるのではないかと考えています。

専門医に紹介するというのが望ましいのではないでしょう

糖尿病治療は，合併症を予防することが重要です。患か。さらに進行してeGFRが 60mL/min/1.73m2 未満で者さんが思い描いている人生を病気のせいで歩めなくなる

CKDの重症度が G3aとなり，たんぱく制限食開始となっことがないよう，糖尿病専門医として精一杯お手伝いした

た場合には，腎臓に特化した栄養指導が必要となることかいと思っています。患者さんの幸せのための治療なので，ら，専門医療機関へ紹介すべきだと考えます。
ただ，糖尿病性腎症第 2 期の患者さんは非常に多く，す療養指導においても生活や行動を否定する言い方は極力せず，「こういう方法ならできそうですか」「どうしたらできるとべて紹介するとなると腎臓専門医の先生方のご負担が大き思いますか」などと患者さんに問いかけながら，実現可能なくなりすぎることも考えられるため，軽症例は当院で栄養指目標を具体的に設定するようにしています。そして，患者さ導を行うこともあります。実際に，当院では糖尿病療養指んが目標を達成したり，生活が改善されたりしたときにはス

導によって大半の方がCKDの進行を抑制できているため，タッフ全員で大いに褒め，患者さんが苦痛にならずに治療

これまでは，eGFRが45mL/min/1.73m2 未満でCKDのを続けていけるよう支援しています。糖尿病専門医として，重症度がG3bとなった場合に腎臓専門医へ紹介すること糖尿病患者さんへの治療が適切に行われることで，透析が多かったかもしれません。s-CKDプログラムでは，診療連に至る患者さんが減っていくことを願っています。

CKD Liaison No.2411