資 料２
労働災害発生と再発防止対策
東京事業所においては、作業従事者の安全衛生の維持･向上を図るため、PCB ばく露対策を実施するとともに、設備改善などによる作業環境改善、教育や資格取得などによる安全衛生知識の修得、及び日常の安全を確保するための HH・KY 活動などを実施している。また、これらの取組みを所内全体で共有し実施するため、各組織の安全衛生委員会や当事業所・両運転管理業務受託者による安全衛生協議会を開催し労働災害の発生防止を図っているところである。
しかし、今年度は７月以降に労働災害が連続的に９件発生したばかりか、うち１件は入院リハビリが必要な休業災害を発生させてしまった（別紙１ ）。個々の労働災害の内容は（別紙２）に示すとおりである。災害の発生原因を一概に作業員に原因を求めるべきものでは無く、管理体制も含めた原因分析と抜本的な対応を講ずることが必要との認識の下に対策を講じているところである。
１

発生防止の取組み
労働災害の発生原因は多岐に渡ることから、これまで個々の災害が発生した直接的な原因を調べて対策を講じてきたが、休業労災が発生したことから、情報の共有化、管理強化、設備改善及び作業者の意識喚起等の見直しを実施している。
（１）情報の共有化促進及びコミュニケーション向上

これまで、毎朝の業務引継ぎ時に当日作業内容の確認、注意事項、当日の工事説明を班長以上で行っていたが、情報の共有化やコミュニケーション向上を図る必要から、これを当日の全作業者（ほぼ全員）を中央制御室等に集めて実施することとした。同時に、安全自己宣言活動(みんなの前で自己の安全活動を宣言する)、ストレッチや肩たたきなどの簡単な運動の実施、及び体調管理をするための体面チェックなどを行なうこととした。
（２） HH・KY 活動及び所内パトロールの強化
HH や KY 活動は労働災害発生防止活動のツールとして幅広く活用されているが、毎月の HH 活動結果報告・掲示だけでなく、HH の原因理解、HH 活動が停滞している班への指導や、班長・班員だけでなくライン長の参加による KY 活動の活性化を促すこととし、新たに図を多用した判り易い安全マニュアルを作成し、作業手順書（ＳＯＰ）を補完するものとして活用する。また、これまで安全衛生担当者主体によるパトロールを実施していたが、受託者所長によるパトロールの強化も併せて実施することとした。

（３）設備等の改善
労災発生案件ごとに、現場におけるチェックシートの掲示などの応急措置を含めて、直ぐに対応可能な設備改善や機器類の購入などの措置を実施しているが、さらに作業者への負担を軽減させるための見直しを実施しているところである。
1

配管を上に移設

写真１

別紙２Ｎo7 の対策

写真２

別紙２Ｎo9 の対策

GB を挟んだ作業者間の意思疎通を円滑

移動通路上に作業者が立つべき位置を表化するためインターフォンを設置示。上部配管は２月に移設工事実施済み（４）作業者への注意喚起①

注意喚起の対策

作業者へは OJT などにより作業上の具体的な注意指示を行うとともに、指先のケガが多いことから作業手袋に黄色でマーキングを実施した。また、ポスターによる注意喚起も実施している。

写真３

写真４

手袋での注意喚起

2注意喚起表示②

安全訓示

平成２２年１２月１日、JESCO 職員及び運転会社（TEO,TEE）職員に対し、「労働災害ゼロを目指し」と題して所長から安全訓示を実施した。
又、平成２３年１月４日、所長の年頭挨拶として今年の重点課題（労働災害撲滅、運転廃棄物の削減等）を訓示。運転会社から 労働災害ゼロ等をする決意表明を行なった。
写真５ 決意表明（５）作業手順の見直し①

災害発生案件に係る作業手順の見直し

作業手順書は設備の変更やトラブル発生のつど見直しを行い、定期点検工事時に整理してきたところであるが、休業となった労働災害が手順書と異なる作業であったことから現場作業実態が作業手順書と整合しているかどうかを調査する必要が生じていた。また、手順書が作業者にとって分かりやすいか、又は作業を行う際に必要な注意点等が記述されているかなども同時に進めることとした。

②

その他作業手順の見直し

これまで、ヒヤリハットや安全に係る改善提案について対策の進捗状況を定期的に点検してきたところであるが、過去に提出されたヒヤリハット等の対応措置が適切になされているかの再確認を行なうこととした。手順書は現在約２７０件あることから、各班長に順次配布して一つ一つ現場作業との整合の有無を確認し安全作業に適合した手順書に修正しており、６月末には完了を予定している。

２

労働災害発生原因の分析調査
労働災害の発生時刻、被災者の勤務状況や年齢などの違いを調べたところ、労災９件のうち、午前１０時及び午後 3 時ごろに発生したものが各３件、午後に発生したものが６件（内、夜勤時間帯２件）であった。被災者の年齢は２５～６４歳であり年齢による特徴は見られなかった。また、発生時の被災者の勤務状況は休暇明けが５件と多数を占めていた。
また、管理体制も含めた原因を調べ、同様の災害が発生しないような体制を構築することが求められていることから、作業手順の教育や周知などの状況を調べたところ、手順の周知が不徹底であったことやペール缶の移動など作業そのものの必要性などを検討する必要があった。

3

別紙１ｚ
Japan Environmental Safety Corporation

日本環境安全事業株式会社

News Release
平成 23 年 1 月 28 日(金)東京ＰＣＢ廃棄物処理施設 コンデンサ解体室における作業員の負傷について
平成２２年８月２７日（金）午前１０時、当社東京ＰＣＢ廃棄物処理施設３階コンデンサ解体室での作業中に作業員が負傷し、その後の再検査により約１ヶ月に渡り入院・治療を行っています。
（当初は打撲との診断で軽微な不休災害としていましたが、１１月１５日に再検査の結果、１２月から入院・治療が必要な休業災害となったものです。
）

１．平成２２年８月２７日（金）午前１０時頃、当社東京ＰＣＢ廃棄物処理施設３階コンデンサ解体室において、液中切断装置で処理するために作業員がコンデンサを冶具に固定する作業を冶具置台に上がって行った際、冶具に足を引っ掛けてバランスを崩し壁に右肩をぶつけました。
２．被災直後は軽い痛みでしたが、当日午後になり強くなったため診察（レントゲン検査）を受けた結果、打撲（シップ処方）と診断されました。
その後、痛みが残るため１１月１５日に再検査（ＭＲＩ検査）を受けた結果「右肩腱板断裂」と診断され１２月１１日に入院、１３日に手術を受け、１月２２日に退院後リハビリ中です。
３．本件災害では、コンデンサの冶具取付け作業を手順書とは異なる手狭な場所で行ったことが、発生の原因となっています。
４．このため、対策として本件作業にとどまることなく手順書で定められた通りに作業を行う
ことの徹底を作業員全員に繰り返し周知するとともに、すべての手順書についてより安全に配慮した手順書への見直しを行なうこととします。
５．事業所における安全衛生活動については従前から安全教育やヒヤリハット（ＨＨ）活動等を進めてまいりましたが、現場教育訓練、危険予知（ＫＹ）活動、パトロール及び注意喚起の表示をさらに推進し、労働災害発生防止に努めてまいります。
（別添）

１．施設３階平面概略図（コンデンサ解体室）
２．冶具置場（参考写真）＜連絡先＞
日本環境安全事業株式会社
東京事業所長塩飽 晶夫（TEL 03-3593-6023）
NR l

（別添）

１．

施設３階概略図（コンデンサ解体室）

予備洗浄装置

小型コンデンサ解体グローズボックス鉄芯コイル破砕装置

中・大コンデンサ解体装置(液中切断）

手順書作業場所

コンデンサ素子予備洗浄室

洗浄空箱
置場
コンベア

コンデンサ取付け
治具置場

コンデンサ素子破砕装置

コンデンサ解体室
フォーク停止位置

棚

発生現場（治具置場）

２．

冶具置場（参考写真）

壁
冶具

冶具置台

鉄芯ｺｲﾙ・素子材仮置棚

労働災害の内容

別紙２
年齢、被災

根本的（管理側）な推定
抜本的な対策原因況
手動操作切替時の手順 システム理解教育の促進と安全
素子予備洗浄室において、手動運 左前腕皮膚炎（軟 保護着破損のまま洗浄液 システム理解教育の回収作業を行った。
手動作業時の注意喚起 不徹底と安全教育の不 意識の涵養、誤操作対応として制転時の誤操作により漏洩した洗浄 膏塗布）、不休
素子予備洗浄漏洩液回収作業時の コンデンサ解 ７月１３日
４２1
足、誤操作に対する設 御系にインターロック回路を追現場チェック事項表示
被液体室
午後５時２０分
休み明け 液を回収時に被液した。
加。
備側対応不足化学防護服を着用して除染室作業 熱中症（帰宅、不 ２時間限定作業のため室 入室時には室温２２℃以 温度確認する体制と温度計を見やすい位置に設置し８月１６日
３３
温を確認せず（温度計が入 下を確認する。
実施後（推定室温２７℃、同湿度７ 休）なっていなかった。
た。作業前に冷房設備を起動す
2 変成器抜油作業後の熱中症の発生 作業員休憩室
午後１１時４５分
夜勤口付近になく）作業を行っ 入口に温度計設置５％）に熱中症を発症した。
る手順とした。
た。
コンデンサを台上にて治具に取り 右肩腱板断裂（手 作業手順書外の作業を実 手順書作業以外の禁止 手順書周知の不徹底 手順書の周知教育
コンデンサの液中切断冶具取り付 コンデンサ解 ８月２７日
５３施した。
付ける際バランスを崩し右肩を壁 術）
3
け作業における右肩腱板断裂
体室
午前１０時
休み明け にぶつけた。（休業）

NO件名

発生場所

発生日時（推定） 者の勤務状

水熱分解、苛１０月９日
苛性ソーダ供給ポンプ漏洩液回収性ソーダタンク
4
午後９時３０分
作業時の被液室

5 ドラム缶降ろし作業時の薬指裂傷

67

ミル室

トランス容器帯ノコ切断後の切粉除
コア解体室
去作業時の薬指裂傷

素子取出し作業時にバールと床間 コンデンサ解に指を挟まれ左手指先骨折
体室

１０月１５日
午前１０時

１１月１１日
午後２時３０分

１１月２３日
午後３時３０分

ポンプ点検後移動時の後ろ向き転 水熱分解反応 １２月５日
8
倒塔室
午前１０時

スラリータンク １２月８日
9 スラリ入りペール缶をもっての転倒室
午後３時30分

発生内容

被災者の状況

直接の発生原因

応急対策

３０
夜勤

耐アルカリ用保護具の準 ポンプ点検者のナット締 点検業者の変更（少量･高圧・アルカ
苛性ソーダ（濃度２５％）供給ポンプ 右腕・右膝皮膚炎 耐ｱﾙｶﾘ用保護服を着用
め付け不備、化学防護 リ液ポンプの特性に係るﾉｳﾊｳの所
入口からの漏れ液回収作業時に被 （軟膏塗布）、不休 （ﾌｪｲｽｶﾞｰﾄﾞ・手袋は着用） 備不足有者）、耐酸・耐アルカリ用防護服完服の未配備せず回収作業を行った。
液した

６４
日勤

２段積みドラム缶（加熱済み絶縁紙 右手薬指裂傷（３入）を処理のために、床に降ろそう 針縫合）、不休とした際バランスを崩してドラム缶と支柱の間に右手薬指を挟んだ。

備した。

１人で重量物（約60kg）のﾄﾞ 道具を使用すること、２ ドラム缶が多数あり作 作業スペースの確保の為、ﾐﾙ室ﾗﾑ缶を道具を使用せず移 人作業とすることを周知 業スペースが狭いため を整理した。また、粉砕した絶縁紙を空気移送する設備を設置し道具が使い難い。
徹底。
動させようとした。
た。

ﾄﾗﾝｽ容器切断時に発生した切粉を 右手薬指裂傷（３ 切粉を除去する為重量物 気吹き装置があったがを直接持って行った。
使用しなかったため、使当該容器（19kg）を振るって除去し 針縫合）、不休
４９
い勝手が良い刷毛を準休み明け ようとして、手を冶具と容器の間に備。
挟まれて負傷した。保護手袋着用
コンデンサGB内で、素子をコンデン 左手指先骨折、不 2人作業で呼吸が合わず、 連携作業時の注意確認
素子塊の落下とバールをサ容器から取り出す作業を実施し 休
２５
除けようとしたタイミングがていた。バールをどけようとしたとこ
休み明け ろに別作業員が倒した素子の塊が悪かった。
落ちて負傷した。
ポンプ点検後、PHSで通話しながら 右手首捻挫、不休 PHSで通話しながら移動し 配管のトラテープ、注意ようとした。
喚起表示、通話中の歩振り向きながら後ずさった際、配管
５４行禁止
休み明け につまづき後ろ向きに転倒し、右手首を捻挫した。
ペール缶を持って、配管（高さ１．２ 左手首捻挫、不休 くぐり終える前に、腰を上げ 配管のトラテープ(再実た。
施）、立ち位置表示ｍ）をくぐろうとした際、配管を背中６４に当て、前のめりに転倒し左手首を日勤捻挫した。

気吹き装置は付着液を 吸引方式の装置を導入した。
飛散させるため使用しにくかった。
保護具をつけていること 保護マスク越しにも聞こえるようや、GBを挟んだ作業の にGBの前後にインターフォンを設為、声を掛ける事が難し 置した。
い。
配管の出っ張り配管出っ張り部にトラテープで注意表示をした。

移動通路に配管がある 配管の高さを変更した。

1200mm

転倒Ｎｏ１

Ｎｏ５Ｎｏ６Ｎｏ４Ｎｏ７Ｎｏ８Ｎｏ９