第 21 回産業医科大学第３内科学研究報告会
プログラム

日時：平成 26 年 12 月 13 日(土) 15：10〜17：25
場所：リーガロイヤルホテル小倉 ４階ダイヤモンド

第３内科学研究報告会参加者へのお知らせ
12 月 13 日(土)リーガロイヤルホテル小倉にて開催致します。
14：00〜14：45
受 付
15：10〜17：25 第３内科学研究報告会 (4 階ダイヤモンド)
18：00〜20：30 第３内科学同門会忘年会 (3 階クリスタル)

1. 発表時間
口演時間 6 分、討論 3 分です。活発な討論をお願いします(時間厳守)。
2. 発表形式
1）発表データは 10 枚前後とします(厳守)。
2）発表は PC プレゼンテーションのみでアプリケーションは Power Point とします。
データは USB フラッシュメモリー、CD のいずれかで、コンピュータに当日登録します。
MacPC ご利用の先生は、ご自身の PC をお持ち下さい。
当日登録は会場にて 14：00 より 14：45 まで受け付けます。
3. 同門会奨励賞
出席者全員による投票にて決定する予定です。結果は忘年会にて発表いたします。
4. 忘年会会費
会費：1 万円
尚、当日 2014 年度分の同門会年会費（開業医：１万円、勤務医：５千円、名簿会員(開業医)：５千円、名簿会員(勤務医)：２千円）も徴収しますので、未納の先生方は宜しくお願い致します。

—1—1. 開会の挨拶 (15:10〜15:15)
産業医科大学第３内科学 教授

原田大

2. 前半 (15:15〜15:55)
座長

産業医科大学 第３内科学 助教

本間 雄一

1) ダビガトランによる薬剤性食道粘膜障害の 7 例
市立函館病院 消化器病センター 消化器内科

谷本2) 当院での進行大腸がんの症例と大腸内視鏡検査についての検討
九州労災病院 門司メディカルセンター 内科

大島 惇司3) 耐糖能異常に対する低炭水化物食の有用性に関する後ろ向き研究
新潟労災病院 消化器内科

前川4) 進行肝細胞癌を伴う Child-Pugh class C 症例に対する治療成績
公立八女総合病院 消化器内科

草永 真志彩智Coffee Break (15:55～16:15)
3. 後半 (16:15～17:10)
座長

産業医科大学 第３内科学 助教

松岡 英彦

5) 当院で大腸悪性狭窄に対して大腸ステント留置を試みた 23 症例の検討
福島労災病院 消化器科

喜田 栄作

6) 当院での透析患者および高齢者に対する polyethylene glycol
plus ascorbate solution(モビプレップ®)の安全性の検討
九州労災病院 門司メディカルセンター 内科

荻野 学芳

7) 当施設の胃内視鏡検診で発見された除菌後胃癌の検討
聖隷健康診断センター

相田 佳代8) 発達障害と診断された社員の復職支援
九州旅客鉄道株式会社 健康管理室

西川正一郎

9) 社員の抱える「悩み」と、その「対応」について
九州旅客鉄道株式会社 健康管理室

浅海洋

原田大

4. 閉会の挨拶 (17:10～17:15)
5. 同門会奨励賞投票 (17:15～17:25)—2—

1 ダビガトランによる薬剤性食道粘膜障害の 7 例市立函館病院 消化器病センター 消化器内科
谷本 彩

直接トロンビン阻害薬であるダビガトランは，2011 年 3 月に国内販売が開始され，食品や薬剤との相互作用がほとんど無いことから，ワルファリンの代替薬として普及しつつある．2011 年 11 月の市販直後調査
結果では，副作用は胃腸障害，臨床検査異常，腎および尿路障害の順で多く，胃腸障害の中では消化不良，胸部不快感，悪心などの発現頻度が高いとされる．ここ数年で，内視鏡的に診断される薬剤性食道粘膜障害の報告例が増加しつつある．
今回，当院で 2011 年 5 月～2014 年 8 月の期間，ダビガトランの服薬開始となった 444 例のうち薬剤性食道粘膜障害をきたした 7 例（1.58%）について検討した．症例の内訳は男性 2 例, 女性 5 例で，年齢中央値は 64 歳（56～78 歳），原疾患は心房細動が 5 例（うち脳梗塞併発が 2 例，深部静脈血栓症併発が 1 例），深部静脈血栓症が 2 例であった．自覚症状は胸部不快感が 4 例，悪心が 1 例，無症状が 2 例であり，服薬開始から上部消化管内視鏡検査で食道粘膜障害が確認されるまでの日数は中央値で 43 日（22 日～597 日）であった．食道粘膜障害の発生部位は，頸部食道が 1 例，胸部中部食道が 1 例，胸部中部～下部食道が 5 例であった．治療は，6 例でダビガトランの服薬を中止とし，ワルファリン，ダナパロイドナトリウム，リバーロキサバンなど代替薬への変更とプロトンポンプ阻害薬の追加などを行い，1 例でダビガトランの服薬を継続し，服薬指導を行った．6 例で内視鏡的に粘膜障害の改善を確認することができた（1 例は経過観察中）．服薬を中止することで症状改善が可能であった一方で，服薬時の十分な指導（多めの水とともに服薬する，服薬後すぐ横にならない，など）により粘膜障害が改善されるとの報告もあり，副作用発現時の休薬に関する明確なコンセンサスは定まっていない．若干の文献的考察を加え報告する．

—3—2 当院での進行大腸がんの症例と大腸内視鏡検査についての検討
九州労災病院 門司メディカルセンター 内科
大島 惇司

本邦の大腸がん患者の患者数は年々増加しており、大腸がんを早期発見、早期治療を行う目的で大腸内視鏡検査が施行され、大腸ポリープに対しては内視鏡的ポリープ切除術が施行されている。
だが大腸内視鏡検査を行う間隔や径 5mm 以下のポリープに対する見解は定まっていないのが現状である。clean colon 後の適正な検査間隔を調査するための前向き介入試験としてアメリカでは
National polyp study が行われ、本邦でも 2002 年から Japan polyp study が行われている。そこで当院で過去 5 年間の進行大腸がんに対して外科的治療が行われた症例に対して後ろ向きに検討を行い適切な大腸内視鏡検査が行えていたかを検討するとともに、教訓として当院で経験したinterval cancer の症例を提示する。

—4—

3 耐糖能異常に対する低炭水化物食の有用性に関する後ろ向き研究
新潟労災病院 消化器内科
前川 智【背景】近年では、耐糖能異常（IGT）を有する人の数は世界中で着実に増加している。糖尿病の予防は、公衆衛生、医療、経済学の観点から重要であることは明らかである。近年、低炭水化物食（LCD）は、体重減少及び血糖コントロールに有用であることが報告されたが、IGT に対する LCDの有用性についての報告は存在しない。我々は、IGT に対し LCD を重点においた 7 日間の入院教育プログラムを作成した。
【方法】2007 年 4 月から 2012 年 3 月までに新潟労災病院に入院し、12 カ月間追跡した IGT の 72人の患者（LCD 群が 36、対照群が 36）を対象とした。我々は、LCD 群と対照群を後ろ向き調査により比較した。
【結果】12 か月後の経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）において、LCD 群の 69.4％が IGT から正常化し、負荷後 2 時間の血糖値は、33mg/dl 減少した。また、糖尿病の年間発生率に関して、LCD 群は対照群より有意に低かった（0％対 13.9％、P = 0.02）。さらに、LCD 群は対照群と比較して、空腹時血糖値、HbA1c、HOMA-R、体重、血清トリグリセリドの有意な減少を示す一方、HDL コレステロール値は有意な増加を示した。
【結論】LCD は IGT を有する患者において、耐糖能異常を正常化し、2 型糖尿病への進行を予防するのに有用である。

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4 進行肝細胞癌を伴う Child-Pugh class C 症例に対する治療成績
公立八女総合病院 消化器内科
草永 真志【目的】Child Pugh class C(Child C)の肝細胞癌(HCC)症例は、移植適応外であれば診療ガイドラインでは緩和ケアとされる。しかし、肝機能を悪化させず downstage させることができれば肝移植が可能となる症例も存在する。当院で行っている、4 個以上の多結節や脈管侵襲を有する Child Cの HCC に対する治療成績を retrospective に検討した。
【対象】2003 年 6 月から 2013 年 12 月の期間当院にて治療を行った進行 HCC 症例 483 例のうち ChildC の症例 49 例( 平均年齢：67.6 歳、初回治療/再発治療：10/39 例、Stage III/IV-A/IV-B：31/15/3例、主腫瘍径平均：43.7mm )を対象とした。治療は TACE：9 例を A 群、肝動注化学療法(HAIC)：26
例を B 群、簡易リザーバーを用いた短期動注＋TACE：14 例を C 群とした。
【方法】49 例全体の累積生存期間(OS)を Kaplan-Meier 法で示し、Stage 別、治療法別の OS に関しては Log Rank 検定で比較を行った。治療前後の Child Pugh score(CPS)を Mann Whitney-U 検定で比較した。
【結果】Child C 症例全体の累積生存(OS)は 1 年 35.5%、2 年 21.1%、中央値(MST)は 10 カ月であった。Stage 別の MST は Stage III/IV-A/IV-B：11/4/7 カ月であった。治療別の MST は治療 A/B/C：11/8/14 ヶ月であった。治療前 CPS/治療後 CPS は、治療 A：10.87/10.50、治療 B：10.03/10.88、治療 C：10.42/9.92 であった。CPS が治療後 2 点以上低下した症例は、治療 A と C には 1 例のみであったが、治療 B には 11 例みられた。治療 C の 1 例は治療前 S8 に 70mm、S2 に 15mm の肝細胞癌を認めていたが、NFP2 クール後に TACE をおこない downstage が成功し、肝移植を施行し得た。その後 4 年無再発で生存中である。
【結論】埋め込みリザーバーを用いた持続肝動注療法は、肝機能を低下させる可能性があり進行癌
では予後延長が望みにくい。簡易リザーバーを用いた短期肝動注＋TACE は、肝機能維持と HCC のコントロールが良好なため、4 個以上の多結節や脈管侵襲を伴う肝細胞癌において downstage に用いることが可能と考えられた。

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5 当院で大腸悪性狭窄に対して大腸ステント留置を試みた 23 症例の検討
福島労災病院 消化器内科
喜田 栄作【目的】当院で大腸悪性狭窄に対して self-expandable metallic stents(SEMS)留置を試みた症例について治療成績、有用性、合併症について検討した。
【対象・方法】2012 年 4 月～2014 年 10 月まで大腸悪性狭窄と診断し、大腸ステント留置を試みた
23 症例。男：女 17：6。平均年齢 71.3 歳。原因疾患：大腸癌 20 例、吻合部再発 1 例、他癌直接浸潤・播種 2 例。狭窄部：Ra 2 例 RS 3 例 S/C 8 例 D/C 1 例 T/C 6 例 A/C 3 例。治療効果は大腸閉塞スコア(CROSS)を用いた。また原発巣の切除できた症例に関しては手術標本をマクロ、ミクロで評価し 1)ステント端の潰瘍の有無、2)病理診断への影響の有無を評価した。
【結果】留置成功率は 91.3%(21/23 例)、平均ステント長 8.8cm であった。術後合併症として頻便 2例 ステント脱落 1 例。穿孔例はなかった。不成功例はいずれもガイドワイヤー挿入困難例で 1 例
は経鼻イレウスチューブで減圧し 6 日後に右半結腸切除、残り 1 例は胃癌腹膜播種であり 25 日後永眠された。ステント成功例では 12 例が後に手術を行い、うち原発巣切除可能であった症例は 10例であった。2 例は減圧不良で人工肛門造設術を施行したが腹膜播種や麻痺性イレウスが原因と考えられた。手術までの期間は平均 18.1 日であった。術後標本 12 例中、ステント留置から 14 日後に手術した 1 例に潰瘍形成を認めたが穿孔はなく病理評価への影響は認められなかった。緩和目的で留置した 9 症例の開存期間 6-201 日(平均 99.5 日)であった。留置後に CROSS 3 or4 まで到達したのは 17 例(80.1%)、治療前後の CROSS の平均変化は+1.8 と改善を認めた。
【結語】大腸癌イレウスに対して SEMS 留置により待機的手術することが可能になった。また根治手術の適応のない症例の症状緩和にも有用であった。しかし麻痺性イレウス合併例では腸管減圧不良なことがあり経肛門的イレウスチューブが選択肢と考えられた。

—7—

6 当院での透析患者および高齢者に対する polyethylene glycol plus
ascorbate solution(モビプレップ®)の安全性の検討
九州労災病院 門司メディカルセンター 内科
荻野 学芳

モビプレップ®は従来のポリエチレングリコール（以下 PEG）にアスコルビン酸を加えた高張性液であるが、国内外ともに RCT でその有用性と安全性が確認されている。特にアンケート調査による患者の受容性や、腸管洗浄が完了するまでの時間、薬剤服用量において、従来の PEG 製剤に比較しその有用性を示す報告は多い。一方、モビプレップ®服用時には、腸管との浸透圧差により管腔内に引き込まれる腸液分を水分摂取で補う必要があるが、体液バランスが崩れやすい透析患者や脱水をきたしやすいとされる高齢者での安全性を検討した報告は少ない。そこで当院で下部消化管内視鏡検査を受ける透析患者および高齢者（65 歳以上）で同意を得た症例について、モビプレップ®服用前後での IN-OUT バランスや血液データの推移、vital sign などを計測し、その安全性を検討した。

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7 当施設の胃内視鏡検診で発見された除菌後胃癌の検討
聖隷健康診断センター
相田 佳代【目的】近年 H.pylori 除菌による胃癌抑制効果が示されたが、除菌後胃癌の報告も多い。そこで今回、当施設の除菌後胃癌について検討した。
【方法】2011 年 4 月からの 3 年間で、当施設の胃内視鏡検診（以下、検診）から発見された除菌後胃癌を対象とした。
（1）除菌後の経過年数と病変の臨床病理学的特徴を検討した。
（2）当施設の検診過去歴がある場合を「検診群」、無い場合を「初回群」として、壁深達度を比較した。
（3）「検診群」のうち除菌前後で内視鏡所見が比較可能な症例を用いて、病変部や背景粘膜の変化を比較した。
なお、除菌の成否は問診や診療情報提供書から判定し、スコープはｵﾘﾝﾊﾟｽ社製 GIF-XP260N、同 NSを経口的もしくは経鼻的に使用した。
【成績】（1）除菌後胃癌は 14 例 16 病変であった。除菌後の経過年数は 1 年以内:5 例、1-3 年:3例、3-5 年:3 例、15 年:1 例、不明:2 例であった。肉眼型は 0-Ⅱc 型が 9 病変と多く、0-Ⅱa 型 6病変、2 型 1 病変であった。16 病変中 15 病変が分化型腺癌で、1 例を除き早期癌（T1a:11 病変、T1b:4 病変、T2:1 病変）であった。また M 領域（8 病変）と L 領域（5 病変）に多く、全例 C-3（木村・竹本分類）以上の胃粘膜萎縮を伴った。
（2）検診群は 10 例 11 病変（逐年検診 9 例、隔年１例）で、T1b の 1 病変以外はすべて T1a 病変であった。一方初回群（4 例 5 病変）は、T1b:3 病変、T2:1病変で、T1a は１病変のみだった。
（3）除菌前後で比較可能な７症例 8 病変の除菌前検査で病変部の見直しをすると体上部後壁および胃体部小弯（各 1 病変）の病変周囲粘膜は、除菌後に発赤や粘膜肥厚が改善することで病変の形態や色調変化が明瞭となった。
【結論】除菌後の継続的な内視鏡検診の実施が不可欠と考えられた。

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8 発達障害と診断された社員の復職支援
九州旅客鉄道株式会社
西川 正一郎

健康管理室

昨今、いわゆる大人の発達障害が認識され始めたことで、職域においても、今までその特徴から誤解を受けたり、職場に馴染めなかったりした社員が、適切な措置を受け仕事を継続できる機会も多くなったと思われる。発達障害の社員に対する職場の対応としては、まず発達障害を理解して頂き、それを個性の 1 つと考え、その個性が生かせるような、得意な分野を伸ばしていけるような職場環境作りをすることが望ましいと言われているが、実際は、個々の事例に応じて細やかな対応を要求されることも少なくなく、その対応には、非常に難渋する。
今回、以前から仕事のやり方などに悩みを抱えていた社員が、職場の異動をきっかけに抑うつ症状を自覚するようになり、メンタルヘルス科を受診したところ、発達障害、適応障害と診断され、
約 2 年間の休職、リワーク支援等を経た後、主治医の意見を参考にしつつ、発達障害および当該社員の特徴に関して人事課や上司と情報共有を行い、対応していくことで復職および職場適応に至った例を経験したため報告する。

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9 社員の抱える「悩み」と、その「対応」について
九州旅客鉄道株式会社

健康管理室

浅海 洋

メンタルヘルスは現代の産業保健における最重要課題の一つである。メンタル不調の多くはストレス起因性であり、悩みや不安を抱え続け消耗して生じる。療養となった社員は、メンタル不調に伴う症状そのものが主な悩みとなっており、元来抱えていた悩みについて聴取し取り組むことは困難である。
弊社の健康管理室には、しばしば就業中の悩みを抱えた社員が自ら相談目的に来室する。そこで、20○○年 1 月～10 月までに健康管理室に自ら相談に来室した社員のカルテ記録を検討し、社員が抱えていた悩みを分析した。また、悩みに捉われ続けなくなり心理・症状が安定した時点で、社員がどのような提案を有効であったと回答していたかを分析した。
悩みの上位２つは、①「睡眠障害・眠気」、②「悩みを人に相談できないこと」であり、それぞれ 9 割、3/4 と大多数の社員に見られた。
捉われなくなり安定した社員の９割弱が、「自身の性格や認知の分析・把握」「書くことの習慣」という二つの提案が効果的であったと回答していた。症状に沿った提案が有効であったという意見は、限定的であった。
相談者の悩みそのものも大切であるが、その背景・原因となる相談者自身の性格や特徴・考え方の傾向についても掘り下げることで、思考のはまり込みやすさを把握しやすくなったと回答する社員が多く見られた。
書く事により、抽象的なものを視覚化して具体的に把握し認識しやすくすることを、仕事だけでなく、個人的なものにも応用することで、うまく悩めるようになったと回答する社員が多く見られた。また、一部では内省への応用も見られた。
現在、これらの結果を社内で共有すると共に、社員のメンタルヘルス研修に、考え方や自分の見つめ方についての内容を取りいれるなどの工夫を始めている。

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