大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
個人情報の開示・訂正等に関する規則
平成１７年３月２９日
規

改正 平成１８年

則

第

６

号

３月２７日規則第１２号

改正 平成２５年 ３月２５日規則第２６号
改正 平成２７年１０月１４日規則第３７号
改正 平成２８年１月１３日規則第２号
改正 平成２８年６月２９日規則第２１号
改正 平成２９年３月２９日規則第４号
改正 平成２９年９月２１日規則第９号
改正 平成３１年３月２８日規則第７号
改正 令和４年８月１日規則第３３号

目次
第１章 総則（第１条・第２条）
第２章 個人情報保護窓口（第３条）
第３章 開示（第４条～第１１条）
第４章 訂正（第１２条～第１６条）
第５章 利用停止（第１７条～第１９条）
第６章 諮問（第２０条）
第７章 雑則（第２１条）
附則
第１章 総則（目的）
第１条 この規則は、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構個人情報保護規程（平成１７年規程第３１号。以下「個人情報保護規程」という。
）第３６条の規定に基づき、保有
個人情報の開示・訂正及び利用停止請求等について必要な事項を定めることを目的とする。
（定義）
第２条 この規則における用語の意義は、個人情報保護規程第２条の定めるところによる。
第２章 個人情報保護窓口（個人情報保護窓口）
第３条 大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構（以下「機構」という。
）に、保有個人情報の開示、訂正、利用停止請求及び相談・苦情に対応するための窓口（以下「個人情報1

保護窓口」という。
）を置く。
２

個人情報保護窓口は、個人情報の適切な管理を図るために講じる措置等に関する情報の提供を行う。
第３章 開示（開示請求書の受付等）
第４条 個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）第６条の規定により開示の請求（以下「開示請求」という。）があった場合は、個人情報保護窓口において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(１)開示請求する者は、個人情報保護窓口に保有個人情報開示請求書（別紙様式第１号。以下「開示請求書」という。
）を提出するものとする。
(２)前号の規定により開示請求があったときは、第１２条第１項に定める手数料（以下「手数料」という。
）を徴収するものとする。
(３)第１号の規定により開示請求があったときは、本人確認を行うものとする。
(４)第１号の開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求をした者（以下「開示請求者」という。
）に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
(５)開示請求書を受理したときは、開示請求書の写しを開示請求のあった個人情報ファイルを保有する部局等に送付し、個人情報ファイルの特定を行わせるものとする。
（開示等の決定等）
第５条 法第８２条の規定により、法第７７条第３項に規定する補正に要した日数を除き、開示請求のあった日から３０日以内に保有個人情報の開示（部分開示を含む。
）又は不開示（以下「開示等」という。
）を決定し、保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（別紙様式第２－１号）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（別紙様式第２－２号）により開示請求者に通知するものとする。
２

前項の規定にかかわらず法第８３条第２項の規定により開示等の決定を３０日以内の期間で延長するときは、保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）（別紙様式第３号）
により開示請求者に通知するものとする。

３

開示等の決定に当たっては、別に定める個人情報の開示決定等に係る審査基準に基づき行うものとし、必要に応じて当該個人情報を保有する部局等の長の意見を求めるものとする。

（開示決定等の期限の特例）
第６条

法第８４条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうち相当の部分を除く残りの部分について、決定する期間を延長するときは、開示請求があった日から３０日以内に、保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（別紙様式第４号）により開示請求者に通知するものとする。
（事案の移送）第７条 法第８５条第１項の規定により事案を行政機関の長等に移送するときは、保有個人情報2

開示請求に係る事案の移送について（別紙様式第５－１号）により行政機関の長等に通知するものとする。
２

前項の規定により事案を移送した場合には、保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）（別紙様式第５－２号）により移送した旨を開示請求者に通知するものとする。

（第三者に対する意見の照会等）
第８条 法第８６条第１項又は同条第２項の規定により第三者に意見を照会するときは、保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（別紙様式第６－１号又は別紙様式第６－２号）に保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別紙様式第７号）を添付の上、当該第三者に通知するものとする。
２

第三者が意見書を提出した場合において、開示決定をするときは、開示決定の日と開示を実施する日との間に少なくとも２週間を置くものとする。開示決定後は直ちに、反対意見書に係る保有個人情報開示決定について（通知）（別紙様式第８号）により当該第三者に通知するものとする。

（開示の実施方法）
第９条 次の各号に掲げる文書又は図画に記録されている当該保有個人情報の閲覧の方法は、それぞれ当該各号に定めるものを閲覧することとする。
(１)文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。）当該文書又は図画（法第８７条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては、次項第１号に定める
もの）(２)マイクロフィルム

当該マイクロフィルムを専用機器により映写したもの。ただし、これにより難い場合にあっては、当該マイクロフィルムを日本産業規格Ａ列１番（以下「Ａ１判」という。
）以下の大きさの用紙に印刷したもの(３) 写真フィルム 当該写真フィルムを印画紙（縦８９ミリメートル、横１２７ミリメート
ルのもの又は縦２０３ミリメートル、横２５４ミリメートルのものに限る。以下同じ。）に印画したもの(４) スライド（第５項に規定する場合におけるものを除く。次項第４号において同じ。）当該
スライドを専用機器により映写したもの
２

次の各号に掲げる文書又は図画の写しの交付の方法は、それぞれ当該各号に定めるものを交付することとする。
(１)文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。） 当該文書又は図画を複写機により日本産業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大きさの用紙に複写したもの。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を複写機によりＡ１判若しくは日本産業規格Ａ列２番（以下「Ａ２判」という。
）の用紙に複写したもの又は当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したもの(２)当該文書又は図画を複写機によりカラーで複写したもの(３)当該文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブルディス
クカートリッジ（日本産業規格Ｘ６２２３に適合する幅９０ミリメートルのものに限る。以

3

下同じ。
）又は光ディスク（日本産業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１又はＸ６２４１に適合する直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。
以下同じ。
）に複写したもの(４)マイクロフィルム 当該マイクロフィルムを日本産業規格Ａ列４番（以下「Ａ４判」という。）の用紙に印刷したもの。ただし、これにより難い場合にあってはＡ１判、Ａ２判又はＡ３判の用紙に印刷したもの(５)写真フィルム

当該写真フィルムを印画紙に印画したもの(６)スライド 当該スライドを印画紙に印画したもの
３

次の各号に掲げる電磁的記録についての開示の実施の方法は、それぞれ当該各号に定める方法とする。
(１)録音テープ（第５項に規定する場合におけるものを除く。以下この号において同じ。
）又は録音ディスク 次に掲げる方法
イ 当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取
ロ 当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ（日本工業規格Ｃ５５６８に適合する記録時間１２０分のものに限る。別表の５の項ロにおいて同じ。）に複写したものの交付(２)ビデオテープ又はビデオディスク 次に掲げる方法
イ 当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴
ロ 当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープ（日本工業規格Ｃ５５８１に適合する記録時間１２０分のものに限る。以下同じ。）に複写したものの交付(３)電磁的記録（前２号、次号又は次項に該当するものを除く。）次に掲げる方法であって、機構がその保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。次号において同じ。
）により行うことができる
もの
イ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧
ロ 当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る。別表の７の項ロにおいて同じ。）により再生したものの閲覧又は視聴
ハ 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付（二に掲げる方法に該当する場合を除く。
）
二 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙にカラー出力したものの交付
ホ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ又は光ディスクに複写したものの交付(４)電磁的記録（前号ホに掲げる方法による開示の実施をすることができない特性を有するものに限る。
）次に掲げる方法であって、機構がその保有する処理装置及びプログラムにより行うことができるもの
イ 前号イからハまでに掲げる方法
ロ 当該電磁的記録を幅１２．７ミリメートルのオープンリールテープ（日本産業規格Ｘ６
１０３、Ｘ６１０４又はＸ６１０５に適合する長さ７３１．５２メートルのものに限る。

4

別表の７の項ヘにおいて同じ。
）に複写したものの交付
ハ 当該電磁的記録を幅１２．７ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ
６１２３、Ｘ６１３２若しくはＸ６１３５又は国際標準化機構及び国際電気標準会議の規格（以下「国際規格」という。
）１４８３３、１５８９５若しくは１５３０７に適合するものに限る。別表の７の項リにおいて同じ。）に複写したものの交付
二 当該電磁的記録を幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ６１４
１若しくはＸ６１４２又は国際規格１５７５７に適合するものに限る。別表の７の項ヌにおいて同じ。
）に複写したものの交付
ホ 当該電磁的記録を幅３．８１ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ
６１２７、Ｘ６１２９、Ｘ６１３０又はＸ６１３７に適合するものに限る。別表の７の項
ルにおいて同じ。
）に複写したものの交付
４

映画フィルムの開示の実施の方法は、次に掲げる方法とする。
(１)当該映画フィルムを専用機器により映写したものの視聴(２)当該映画フィルムをビデオカセットテープに複写したものの交付

５

スライド及び当該スライドの内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場
合における開示の実施の方法は、次に掲げる方法とする。
(１)当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴(２)当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの交付（開示の実施）第１０条 第５条第１項の規定により保有個人情報の開示の決定を受けた者（以下「開示決定者」という。）は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別紙様式第９号）を機構に提出しなければならない。ただし、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）
第２５条第２項に該当する場合は、当該申出書の提出は要しない。
２

保有個人情報の開示は、原則として個人情報保護窓口において実施するものとする。

３

開示決定者が保有個人情報の写しの送付により開示の実施を希望する場合は、個人情報保護窓口において保有個人情報の写しを送付するものとする。この場合において、送付に要する費用を郵便切手で徴収するものとする。

（手数料の額等）
第１１条 手数料の額は、開示請求に係る保有個人情報が記録されている法人文書１件につき３００円とする。
２

開示請求者が次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている保有個人情報の開示請求を一の開示請求書によって行うときは、前項の規定の適用については、当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなす。
(１)一の法人文書ファイル（能率的な事務又は事業の処理及び法人文書の適切な保存の目的を達成するためにまとめられた、相互に密接な関連を有する法人文書（保存期間が１年以上のものであって、当該保存期間を同じくすることが適当であるものに限る。）の集合物をいう。）にまとめられた複数の法人文書

5

(２)前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書
３

手数料は、現金若しくは機構が指定する銀行口座への振込により納付しなければならない。

４

前項に掲げる手数料が現金により納付された場合は、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構会計規程（平成１６年規程第８９号）に定める領収書を発行するものとする。
第４章 訂正（訂正請求書の受付等）
第１２条 法第９０条の規定により当該保有個人情報の訂正の請求（以下「訂正請求」）があった場合は、個人情報保護窓口において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(１)訂正請求する者は、個人情報保護窓口に保有個人情報訂正請求書（別紙様式第１０号。以
下「訂正請求書」という。
）を提出するものとする。
(２)前号の規定により訂正請求があったときは、本人確認を行うものとする。
(３)第１号の訂正請求書に形式上の不備があるときは、訂正請求した者（以下「訂正請求者」という。
）に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
（訂正等の決定等）
第１３条

法第９３条の規定により、法第９１条第３項に規定する補正に要した日数を除き、訂正請求のあった日から３０日以内に保有個人情報の訂正又は不訂正を決定（以下「訂正決定等」という。
）し、保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（別紙様式第１１－１号）又は保有個人情報の訂正しない旨の決定について（通知）（別紙様式第１１－２号）により訂正請求者に通知するものとする。
２

前項の規定にかかわらず法第９４条第２項の規定により訂正決定等を３０日以内の期間で延長するときは、保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）（別紙様式第１２号）
により訂正請求者に通知するものとする。

３

訂正決定等に当たっては、別に定める個人情報の開示決定等に係る審査基準に基づき行うものとし、必要に応じて当該個人情報を保有する部局等の長の意見を求めるものとする。

（訂正決定等の期限の特例）
第１４条 法第９５条の規定により訂正決定等の期間を延長するときは、保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（別紙様式第１３号）により訂正請求者に通知す
るものとする。
（事案の移送）第１５条 法第９６条第１項の規定により事案を行政機関の長等に移送するときは、保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（別紙様式第１４－１号）により行政機関の長等に通知するものとする。
２

前項の規定により事案を移送した場合には、保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）（別紙様式第１４－２号）により移送した旨を訂正請求者に通知するものとする。

6

（保有個人情報の提供先への通知）
第１６条 法第９７条の規定により保有個人情報の訂正決定の実施をした場合において、必要があると認めるときは、提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（別紙様式第１５号）により当該保有個人情報の提供先に通知するものとする。
第５章 利用停止（利用停止請求書の受付等）
第１７条 法第９８条の規定により当該保有個人情報の利用の停止、消去又は提供の停止の請求（以下「利用停止請求」という。
）があった場合は、個人情報保護窓口において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
(１)利用停止請求する者は、個人情報保護窓口に保有個人情報利用停止請求書（別紙様式第１６号。以下「利用停止請求書」という。
）を提出するものとする。
(２)前号の規定により利用停止請求があったときは、本人確認を行うものとする。
(３)第１号の利用停止請求書に形式上の不備があるときは、利用停止請求した者（以下「利用停止請求者」という。
）に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
（利用停止等の決定等）
第１８条

法第１０１条の規定により、法第９９条第３項に規定する補正に要した日数を除き、利用停止請求のあった日から３０日以内に保有個人情報の利用停止又は不利用停止を決定（以下「利用停止決定等」という。
）し、保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（別紙様式第１７－１号）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（別紙様式第１７－２号）により利用停止請求者に通知するものとする。
２

前項の規定にかかわらず法第１０２条第２項の規定により利用停止決定等を３０日以内の期間で延長するときは、保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）（別紙様式第１８号）により利用停止請求者に通知するものとする。

３

利用停止決定等に当たっては、別に定める個人情報の開示決定等に係る審査基準に基づき行うものとし、必要に応じて当該個人情報を保有する部局等の長の意見を求めるものとする。

（利用停止決定等の期限の特例）
第１９条 法第１０３条の規定により利用停止決定等の期間を延長するときは、保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（別紙様式第１９号）により利用停止
請求者に通知するものとする。
第６章 諮問（諮問）第２０条 法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは、諮問書（別紙様式第２０－１号、別紙様式第２０－２号、別紙様式第２０－３号又は別紙様式
２０－４号）により行うものとする。
２

前項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問したときは、情報公開・個人情報保7

護審査会への諮問について（通知）（別紙様式第２１号）により、法第１０５条第２項各号に掲げる者に通知するものとする。
第７章 雑則（雑則）
第２１条 この規則に定めるもののほか、保有個人情報の開示・訂正及び利用停止請求等に関して必要な事項は、別に定める。
附 則
この規則は、平成１７年４月１日から施行する。
附 則（平成１８年３月２７日規則第１２号）
この規則は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則（平成２５年３月２５日規則第２６号）
この規則は、平成２５年３月２５日から施行し、平成２４年７月９日から適用する。
附 則（平成２７年１０月１４日規則第３７号）
この規則は、平成２７年１０月１４日から施行する。
附 則（平成２８年１月１３日規則第２号）
この規則は、平成２８年１月１３日から施行する。
附 則（平成２８年６月２９日規則第２１号）
この規則は、平成２８年７月１日から施行する。
附 則（平成２９年３月２９日規則第４号）
この規則は、平成２９年４月１日から施行する。
附 則（平成２９年９月２１日規則第９号）
この規則は、平成２９年９月２１日から施行し、平成２９年５月３０日から適用する。
附 則（平成３１年３月２８日規則第７号）
この規則は、平成３１年４月１日から施行する。
附 則（令和４年８月１日規則第３３号）
この規則は、令和４年８月１日から施行する。

8

別 表（第９条関係）
法人文書の種別開示の実施の方法

1 文書又は図画（２の項から４の項まで又 イ 閲覧
は８の項に該当するものを除く。）
ロ 撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの閲覧
ハ 複写機により複写したものの交付
ニ 複写機によりカラー複写したものの交付
ホ 撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの交付
ヘ スキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジに複写したものの交付
ト スキャナにより読み取ってできた電磁的記録を光ディスク（日本工業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１に適合する直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生可能なものに限る。）に複写したものの交付
チ スキャナにより読み取ってできた電磁的記録を光ディスク（日本工業規格Ｘ６２４１に適合する
直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生可能なものに限る。）に複写したものの交付
2 マイクロフィルム

イ 用紙に印刷したものの閲覧
ロ 専用機器により映写したものの閲覧
ハ 用紙に印刷したものの交付
イ 印画紙に印画したものの閲覧
3 写真フィルム
ロ 印画紙に印画したものの交付
4 スライド（９の項に該当するものを除く。） イ 専用機器により映写したものの閲覧
ロ 印画紙に印画したものの交付
5 録音テープ（９の項に該当するものを除 イ 専用機器により再生したものの聴取
く。）又は録音ディスク
ロ 録音カセットテープに複写したものの交付
イ 専用機器により再生したものの視聴
6 ビデオテープ又はビデオディスク
ロ ビデオカセットテープに複写したものの交付
7 電磁的記録（５の項、６の項又は８の項 イ 用紙に出力したものの閲覧に該当するものを除く。）
ロ 専用機器により再生したものの閲覧又は視聴
ハ 用紙に出力したものの交付（ニに掲げる方法に該当するものを除く。）
ニ 用紙にカラーで出力したものの交付
ホ フレキシブルディスクカートリッジに複写したものの交付
ヘ 光ディスク（日本工業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１に適合する直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。）に複写したものの交付
ト 光ディスク（日本工業規格Ｘ６２４１に適合する直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。）に複写したものの交付

8 映画フィルム
9 スライド及び録音テープ（第11条第５項に規定する場合におけるものに限る。）

チ 幅１２．７ミリメートルのオープンリールテープに複写したものの交付
リ 幅１２．７ミリメートルの磁気テープカートリッジに複写したものの交付
ヌ 幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジに複写したものの交付
ル 幅３．８１ミリメートルの磁気テープカートリッジに複写したものの交付
イ 専用機器により映写したものの視聴
ロ ビデオカセットテープに複写したものの交付
イ 専用機器により再生したものの視聴
ロ ビデオカセットテープに複写したものの交付

別紙様式第１号（第４条関係）

保有個人情報開示請求書
年 月 日
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

イ
ウ

３

４

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年
月日
電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
写しの送付を希望する。

）

手数料（１件 300円）＜納付方法＞（１）指定銀行口座への振込により納付（領収証書をこの請求書に添付してください。）（２）現金で開示を実施する個人情報保護窓口に直接納付
本人確認等
ア
イ

開示請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜説 明＞
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下、代理人という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。手数料の納付方法は、次の２通りあります。
（１）指定銀行口座に振込により納付する。
（この場合は、領収証書をこの請求書に添付してください。）（２）現金で開示を実施する個人情報保護窓口に直接納付する。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出ください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求
窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記
号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。

代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式第２－１号（第５条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（開示請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（同封の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合(4) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

＜説 明＞
１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載
された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。
なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の２週間前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。
２

決定に対する審査請求等
決定に、不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴

訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「2不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３

開示の実施について（１） 事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」
により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。
（２） 写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に併せて、お知らせした送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

別紙様式第２－２号（第５条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（開示請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
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電 話:029-879-6282
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別紙様式第３号（第５条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（開示請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
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別紙様式第４号（第６条関係）

高機構総第
号
年 月 日
（開示請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報開示決定等の期限の特例規程の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定の期限を延長することとしたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

残りの保有個人情報につ （○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りいて開示決定等をする期 の部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限○年○月○日＜本件連絡先＞
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別紙様式第５－１号（第７条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（他の行政機関の長等） 殿
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
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別紙様式第５－２号（第７条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（開示請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
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総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
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別紙様式第６－１号（第８条第１項関係）＊法第８６条第１項適用

高機構総第
号
年 月 日
（第三者利害関係人） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特にご意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第６－２号（第８条第１項関係）＊法第８６条第２項適用

高機構総第
号
年 月 日
（第三者利害関係人） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求がありました。当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特にご意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
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別紙様式第７号（第８条第１項関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年 月 日
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長 殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

＜説 明＞
１「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
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別紙様式第８号（第８条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（反対意見書を提出した第三者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

反対意見書に係る保有個人情報開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から
年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第９号（第１０条第１項関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年 月 日
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法
(１)閲覧

①全部
②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部の交付(３)その他
（
３

②一部 （

）

①全部
） ②一部 （）

開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

４「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
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別紙様式第１０号（第１２条関係）＊特定個人情報用

保有個人情報訂正請求書
年 月 日
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

開示決定通知書の文書番号：日
日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

1
2

訂正請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
5

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（

）

）

＜説 明＞
１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合

保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
開示請求をした法定代理人が、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を開示請求窓口（事案の移送通知書を受けた場合は移送先）に届け出てください。届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなします。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等
本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式第１１－１号（第１３条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（訂正請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１１－２号（第１３条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（訂正請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１２号（第１３条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（訂正請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１３号（第１４条関係）

高機構総第
号
年 月 日
（訂正請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規程の適用について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長した
ので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
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別紙様式第１４－１号（第１５条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（他の行政機関の長等） 殿
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
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総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
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別紙様式第１４－２号（第１５条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（訂正請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長

担当者名：

等
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
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別紙様式第１５号（第１６条関係）

高機構総第
号
年 月 日
（行政機関の長等） 殿
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
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電 話:029-879-6282
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別紙様式第１６号（第１７条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

1
2

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
5

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（

）

）

＜説 明＞
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第６３条の規定（不適切な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第６４条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合

窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人
番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外
国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場
合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合
は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者記
号・番号を黒塗りしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他
法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式第１７－１号（第１８条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（利用停止請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１７－２号（第１８条第１項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（利用停止請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構を被告として、水戸地方裁判所土浦支部に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１８号（第１８条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（利用停止請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期することとしましたので通知します。
記
利用停止請求のあった
保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第１９号（第１９条関係）

高機構総第
号
年 月 日
（利用停止請求者） 様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年 月 日＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp

別紙様式第２０－１号（第２０条第１項関係）＊開示決定等に係る諮問書

高機構総第
号
年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別 紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示決 （１） 開示決定等の日付、記号番号
定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）７

諮問法人担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された法人文書（写し）⑥

その他参考資料

別紙様式第２０－２号（第２０条第１項関係）＊訂正決定等に係る諮問書

高機構総第
号
年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る訂正決 （１） 訂正決定等の日付、記号番号
定等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（３） 訂正決定等の概要□不訂正決定３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）７

諮問法人担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

別紙様式第２０－３号（第２０条第１項関係）＊利用停止決定等に係る諮問書

高機構総第
号
年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る利用停 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号
止決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

７

諮問法人担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

別紙様式第２０－４号（第２０条第１項関係）＊開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為に係る諮問書

高機構総第
号
年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求[個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求]に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１

開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示請 （１） 開示請求[訂正請求、利用停止請求]の日付、受付番号等
求[訂正請求、利用停止請求]３（２） 開示請求[訂正請求、利用停止請求]の宛先

補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限
４

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

８

諮問庁担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

別紙様式第２１号（第２０条第２項関係）

高機構総第
号
年 月 日
（審査請求人等）

様
大学共同利用機関法人
高エネルギー加速器研究機構長

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）年 月 日付けの大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停
止決定等］

審査請求

(1)審査請求日(2)審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号年 月 日・

諮問号＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構
総務部総務課法務係
電 話:029-879-6282
ＦＡＸ:029-864-5560
e-mail:houki@ml.post.kek.jp