４日木小児放射線学会維砧

|特集’jfmn錆性と)Zliij題点

医療’ごおける

1.小児放射線の遠隔医療の可能性と課題
雨海照祥
筑波大学臨床医学系小児外科

PbtcI伽倣esandAssignmentsofPbdiairicZMemdioIogy
TeruyoshiAmagai
DCpar(､】Ｇ１Ｉ／Ｏ/Pもdj：mfcSuj)gely〕Ujl/velsnyoIT1slIMbH－(Absr垣ＣＤ
Pediatriccyberpatientinremoteareausmgteleradiology（rR)ｗａｓproposed､TRhas

clientstoaskIorX-rayreadingsandaso-calledstationorl)latformtoreceiveclients，
requests・ThispaperproposesseveralofTR・saspectst(）analyze，includingpotential
problemsofreadingabilities,、ecessilyofcosbbenentanalysis,obligationstopayillecost
andlegalresponsibilitieswhenerrorsoccur．
Kbywor山：Ｔｅｌｅｒａｄｉｏｌｏｇｙ,Ａｄｖａｎｔａｇｅ,Disadvantage

遠隔医療とは－その定義

１１１の1iiiでｆＩ１ｒしむ３ﾙliiの》ﾄﾞ代ちゃんは，２時|間|前から１１１１汁性111ilIll:を繰り返す.顔貌は苦悶様，

遠隔医旅は地域(ﾙな，顎|Ａ１この途''１１１雛IHIの医'－１角に緑の１１１１汁様のＷ残iiliiが付ｲｹﾞしている．腹療行為と定茂される1)．しかしＬＬ体的に１１１キロ部は杵'ﾘlに膨11'１iしている．３０分,jiiの排便は粘１，から遠隔で何キロまでが述陥ではないのか．た便で悠奥があった，とえ10kmでもその'H1に,１．５い１１１や深い谷，深い雪

この幸代ちゃんを,診察したｲ;lの診療所のＡ医がレントゲン写兵をもっての移助を'111めぱ速陥師．この診療所ができるまでは511制Ａ１以｣二かけだろう．逆に50km離れていても商辿道路の利便て111を越えて隣のIIfにある,Ｉ｢立病院に忠者さん

性がよく，３０分でレントゲン7jご兵の統彩を頼めを救急iliで搬送していた．２年前のある事故をれば必ずしも途'1,Viとはいわないかもしれない．

きっかけに．村がなけなしのお金を集めて村立

本稿では空1１Ｍ的なlI1IjlHlよりは迅述な|剛(行為をの診療所を建てた．AllE｢Il1iはこのｲ;１．の医疲を一llHみ，時ＩＨＩ的な|(リレ|(を強いる蝿境「での医療行為を，今般に速隔|剛(としてtlWiして論じたい

身に'11っている．Ａ閃II1iのＩｊｊｉｌｌ']は呼吸器|ﾉﾘ科．
'柵；者の''亥や）ﾉﾐはおＰのもの．しかし今，’1のと思う．

前で１１ＩＩＬむ･mI4代ちゃんの対処法が[IlI杵できな僻地，仮想救急患者の診断ステップとしての遠隔医療

い．彼女のlllllﾙｶﾞの鍬別診断は，かぜ、Ｗ腸炎，腹脱炎？虫'iii炎？)|洲jの触診でIilとなく腹部全体にllｿ,竹があるような鋪がする．さてどうしよ

遠隔医療。特に放射線隆療の''1能性を膠えるう.112部のレントゲンはこの診旅nTでも撮れる．

際に，実際にある|ﾉ､1科|ﾀﾐが小児|鍬(に|隅わりIllii

１枚，臥位で11M影．ここでＡｌタミｉＩ１Ｉｉのとった行動

地で111純レントゲン１枚だけが|】liiれる状況にあとは？

ると想定してみる：

４

遠隔lﾀﾐ療がＡ医Ⅲlliを助け．なにより幸代ちや

VoL18No､1,20025

んの命を助けることになろうとはこのときはまある．また速隔|矢旅があれば必ずしも必要ではだ彼も気づいていない．Ａｌ軒Illiが幸代ちゃんのない．とにかく救命に際して優先lllrj位の高い||頂点滴ラインをつくって－締に来たおばあちゃんに治療する．その'''1にＡｌ児nlIiは腹部のレン1､ゲに幸代ちゃんを'111さえてもらいながら点滴針をン撮影を行う．一方，ただ－人の診療所のナースがMi影した「し線」をパソコン上に取り込む作業を行う．瀧代ちゃんが３歳では，Ａｌ児llliの頭の''１の錨別診llilrのねじはｌｌ１ｌらない，こうした刺す．その1%]にさきほど'１１蹄したレントゲン写真を，この診旅所にただ一人1M/めるナースの'１]付さんがＡ医師のl局示でスキャナーに取り込むと，診療jTの診察寵の机の'二のパソコンのディスプ
レーの上に写真のアイコンが｣),lれる．Ａ医師は状況はなにも「ＩｌＭｉ地」に限らない．來力(，大阪の大都会のガードI〈にＩ洲(〃『を持つ医師でも全予め作っておいた紹介文のフォーマットに幸代

くlrilじ状況は充分仁起こりうる，しかし東京やちゃんの生年1111と|ﾉI:別．氏柄，‐i２，ilFと本当に簡大阪など大部ＩＩｉではその診旅Drで,1Ｉしい治療の単な１行の病雁をeメールにして，さきほど柵ための正しい診IMTにたどりiIfかなくても，すぐ影したレントゲン駒'〔を派Ｉ､Ｉする．送卜1.先がい近くの別の診療所やクリニックでいくらでも診

くつか並ぶアドレスから述陥|ﾀﾐ嫌の'lJの放射線

この仮想状況を振り返り，小ﾘﾑ放射線におけ察を受けるチャンスがある．しかし「僻地」ではそうはいかない．旭荷さん達にとってＡ医師しか頼る底｢liIiがいない．すべての家族の期待，心配が彼のl11Ij1,iにかかる．人きな診断の兄逃しが直接．忠行さんのﾉﾋ命ｒ後につながる．ギリ
ギリの状況「での連lWil剛（の必要性がここにある．幸代ちゃんがAKiilliの「かぜ｣，「胃腸炎」の診断で点>１Wを１イ端として｢１毛にﾘ,,}っていたら，翌|」もう一度Ａ１蛇｢111iの1)iに｣ilLれたとき，Ｉｉｌ
圧は触れず，怠IiMiはなく，１１１１汁性I1lliiHIl:はさらに脱水を強めﾀ１３のillllに’:つ．ｌｌｉｌ;史に「もし」の仮定法が塊実にはないように，救急にも「もし」の後Ｉ､lけはiiﾉ|:されない．ルIilj杉の依頼を受け迅速に応答したＦ|知l1iと，彼に統影を依頼したＡ医師，レントゲン7j:典をパソコンにスキャンしてる遠隔医療のr1J能''１;と必喫|′|;を検舟､Ｉする．股初取り込んだナースの１１１村さん，みんなの連携がのフォルダーを選択．虹にそのIﾘ瀞フォルダーの小児を選択する．そのlM15秒．γめｲﾄﾞｌｌＩｉ１契約をしているＦ医師に送る．送付10分後にはＦ医師からの返事．「''１腸ililll捻仙〈の疑いあり．至急、手術施設のある病院にI|吠送してください！」との返萠．Ｆ肉111iに送ったｅメールとＦ医nlliからの返1下をプリントアウト，’'j:災を添えて隣111｢の市寸:病ﾙﾋﾞへのiⅢi送を消防隊に`,`Ii1iilFした．
」|古代ちゃんを救急'1[に躯せたＡｌ剛11i，冷や汗をぬぐってお茶をすすった.､１１

遠隔地での小児放射線の特殊性_その必要性のキーワードは「僻地｣．Ｗ､に述べた通り，遠幸代ちゃんを救った．一刻を無駄にしないチー

隔とはliiに空IlMn9なllIiIMltを怠'し|<しない．実際にムプレーが勝利する．

白分の肉親や親族が救思で|瓢〔機MMにかかるとき，一体Iil分で|鰍〔機BLIにアクセスできるのか．

ここで電話１１１１級とｅメールを利川した遠隔医療の仮想の救急小ﾘ,L/Jk1lfの述係プレーの'1ｺで特に事態が急を要すれば典するほど，５時間も６時

注目すべきは，その必喫なｸｉＩ１織が適切な時点で．

間もかかっていては，特に小児の｣脇介その１M1に、もっとも必喫とされる|ﾊﾙ11で提供されている点である．この適切なjill1ililiの提供というシステム

病態はみるみる進↑几悠化する．ＩＭＩ（があれば，医師の岐初の診ｌ１ｌｉ:がたとえ'１i診に篭らなくても補液で体液iMilIiを進めたい．地ﾉLの「かかりつけ｣，それが僻地であればなおさらだ．地元の人たちにとって救急で受i診で茜るのはその診旅所しかない．プライマリーケアが彼らかかりつけ医の武器である．そうはいっても，すべての年齢すべての疾忠をカバーすることは不可能での実現がMA行さんへの|侭1M(のli'〔を脈|'fける．「僻地」にⅣ||ける旭片さんも，＃lIiliに仇む忠者さんとｌｒｆ１様に，Ｔ'『のI<iい'ｸ鋤《が提供されるべき|袋療の公平さが，このシステムの１１ｌｆｊ１ｌにある．
小児放射線における遠隔医療の利点
弊i1v家天lIilアメリカには小児放射線治療を専

５

６日本小児放射線学会雑誌

門に行う放射線医がいる．［１本にも数は極めてンド・オピニオンを求める慰者やその家族が読限られるが，放射線治療医がいる．しかし今何影意見を求めてステーションにアクセスする場

は遠隔医療がテーマであり，主な放射線|矢療行為の|ﾉﾘ容を診断限定する．そこで小児放射線科合も想定できる．従ってステーションにアクセ

睡は放射線診断医に限る．一体，現ｲE，「１本に何人の小児放射線科医がいるか．試しに本学会の評議員の中に名を連ねる，放射線科と所属科名の付いた先生方の数を数えたところ39名．本学会のJ鯛』:長，藤岡先生を入れて合計40名．｜工｜内にはこの何倍も小児放射線診断医がいるに違いない。しかし今|可はこの40名が，小児放射線における遠隔医療に関５.すると仮定する．救急に限らず小児の場合，小児科，小児外科、小児整形外科，小児泌尿器科，などの小児の専門医スするのは必ずしも医者に限らず，悠者でもよいことになる．読影結果という情報を開示する必然性が生まれる．アクセス権の多様性と言ってよい。アクセス権を|竺師に限定するか，公共にオープンにするかは，システムの開始に際してどちらにするかを決めればよいであろう．またアクセス権に費用支払い義務が′ｋじるので，費川支払いの経路の確保も必要である．
ステーションのプラットフォームに立つ人間の診断能力の保障が必ずしも小児のプライマリーケアに携わってステーションに立つ専門家の読影能力の保障いない．特に僻地の場合一般医が小児のケアにが遠隔放射線医疲のシステムには求められる．

関わる．遠隔医臓のシステムがこうした僻地のこの問題はシステム,ステーションの存在意義小児に質の高い医療の提供を可能にする．質のに強く関わる．すなわちシステムの運営を誰が小児放射線を提供する遠隔医療のステーションへのアクセス権

このシステムの概念凶を答えておく（Fig.1)．

レントゲン写真の読影を依頼する人を，仮にクライアントと呼ぶ．クライアントから読影の依頼を受ける人またはグループをステーションと仮に呼ぶ．クライアントとステーションの関係づけとしてレントゲン情報の流れには，クライアントから複数のステーションに流れる情報の｢依頼」の流れ（｢行き｣）と，ステーションでの読彩結果が|りぴクライアントにフィードバックされる「返引｢」の情報の流れ（｢帰り｣）の．２
つの流れで榊成される．ここで「行き」には)Ｕｑ

常ひとりのクライアント，ステーションにはひとりの放射線科医がいる．遠隔医嫌では通↑iiiレ

ントゲン写真を持っているのは僻地の「かかりつけ」の医師である．例外的に．たとえばセカ
６

鶴｜庄一鱸

高い咲療の提供が，遠隔医療の最大の利点と砦えられる．さらに幸代ちゃんの例で提示したように，診Mil7のための時IＡ１的節約をも可能にする．また放射線の遠隔|失療を，フィルムレス(filmless）の観点からみれば，フィルムを保智する空IHIの節約，フィルムを処理するマンパ
ワーの節約をも可能にする．

曙口三。

⑤→時お＠
StationＦｉｇＪＴｈｅＸ－ｒａｙｒｅａｄｉｎｇｓｙｓｔｅｍｃａｎｈａｖｅ
ｔｗｏｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ

Ｕｐｐｅｒｒｏｗ：Severalplath)rmsexistinstation
AclientcanaccessanyplaUOrm
Lowerrow：Stationisaccessedbyclientwho
thenselectsanyplatforms
standingbｅｈｉｎｄｔｈｅｓｔａｔｉｏｎ・
Platformssendtheirreading
resultstoclientslntheIower

Une,Cashiercanexistatstation．

VoL18No､1,20027

行うか．’γ:会や11;1が運鴬するのであれば‘これい、むしろ適切な''１１i報を「闘う」lMllは，異なるらのＩＪＩ体が統影能ﾉ]を保lliifする．実際にアメリ専''１１分脚を持つ複数の放射線科医がプラット

カでは2001年にPACS(1)icturearchivingandフォームに立っていて欲しい.その分りγ分けは，communicatio、Systems）を公表し，これに瓶遠隔|笈疵では単純レントゲン写典が読彩の｣1k本似したシステムの構築が進行していることが発表されている2)．
またこのシステムにili場の競争原､１１が働けば，となるので，胸部，腹部，骨，頭部，その他の５分野で充分だろうか．さらに遠隔I剛(の活劫範|〃|が１１１ﾄﾞ地だけでなく，’'1外からのアクセスに必ずしもこれらの大きな公｣Lの卜11体だけが巡営対応する場合には，これら５分野の下にiii純しするとはIILらない．利１１Mを追求する経済ツール

線．ＣＴ，MRI，核|児`ﾘﾑ，近影写真，その他のとしての会社運営をⅡ指せば、客観的なシステ

細分!'Ｗ)設定が必要となるかもしれない．ある

ム能力の,i1limi体系が必要となる．読影結)'４を公いは逆に'1靴Ｈ１制限をかけられたクライアントに表し｣聯ﾙi〈ili1li采とどれだけの合致率があったか，はiii純レントゲンとその他の２分野で九分かも次に進むべき臨床検介に'j･えたインパクトのスしれない．これらの２本ｳ:てでどちらを選ぶか

コアはIiI1)A1か，臨床転機にIjえたインパクトははクライアントが選択しても良い．またステー

何点か，の項目を含めた多数の項'二Iによる,iiIiIlli結果が公表されるべきであろう．クライアント
は，この公表結果からIlij坊にある複数のシステ
ムの''１でどれがもっとも適切なシステムかを選択することができる．iiiﾉｻﾞの公的団体と後ilrの私的団体のどちらの運営が望ましいか．ｿ冬施に末だ形のない現状で必ずしもｌｌｉｆ々には結iiiliづけられない．しかし灰)M(分ﾘﾌﾞに競争原理を導入しションには細分野のプラットフォームがあり，クライアントはそれぞれ適切なプラットフォー
ムから１．１，i''１１家にアクセスするシステムのネットワークのﾙﾄﾞ簗が必要であろう．

遠隔医療としての放射線システムのコスト分析
このシステムの初!U1投盗にかかるll1l111も'iii〔定てtl:I:のlWiLを′'三んでいるアメリカの|)iiUllをlnLする必要がある．もちろんハードniiのパソコン，る限り，経溶効率のみに1(《点を置いた競'W[!;!｣:'１１でこのシステムが動くことは．決してlﾉﾘ群を保スキャナー，またこのシステムを緯｢kl3）やドイツ4）のようにWebサイトを利11｣する場合には，障するものでない．このシステムが岐初から１１ｔそれまでのアクセスのVli,;【Tilnl線かケーブルが予後まで旭什の幸福を１１標とする限り､公１，１９１，１１体め識)上されている必喫がある．またその維持費が枝｜iii的にシステムを迎桝し，その1ﾉﾘﾏﾄﾞも随時もIil､こされねばならないＡＣＲ（American評l11i，改''２を繰り返すのが良い気がする．小児の場什、本学会が運営に桃わるのが通)ilではなCollegeolRadiology：）は構築を終えている
PACS5,6）を使う場合，このシステムの確立にいかとIli1il人|bには考える．

も多くのll1ilIIが必要であろう．コストと効率の情報の集約化によるNationalStudyの可能性

分析では，観念的には途lllIjjmからのjuj<荷あるいはレントゲンフィルムの搬送と比鮫して１１洲Ｉ的にも経済的にも従来のシステムより遥かに優れシステムを}':1や学会が迎常した場合．`１，１i報のていると弩えられる7)．しかし客観ｉ１９なIi1lzII1iは機密化を厳１１iiiに行うことができれば．極めて希未だ允分とはいえない．今後の経済学的な分析

有なﾙii例のⅡ亀祇や検,i､|などNationalstu(lyをこが必喫である．のシステムをⅢいて行える''1能性がある．
ステーションのプラットフォームに立つ人数

誰が費用を負担するか？
このシステムがIMiiｳ:し光分に成熟するするた

この1ﾊ|いの答えはどうか、クライアントの１１１１めには．f1i111負｛!:l者の１A]題もクリアする必喫がからみると，ステーションのプラットフォームある‘従来ﾉﾄﾞﾘの放射線科灰へのコンサルテーショにウ:っているのは必ずしも－人である必班はな

ンでは．放射線科医に'だ際に診疲所やﾊｽi院に来７

８１１本小児放射線学会雑誌

随してもらって読影を依頼し，そのZYI11はⅢ耐院iIiIlで1kち続けることは現実的でない．放叫J線科がもつ．あるいはフィルムを宅危１１１１で診断|ﾀﾐに送付し読彩してもらう．この費川は依!|inする1矢医の労働条件に関しても誉臆する必要がある大きな問題である．以上．ＴＲの利点と問題((を療機UL1が負担する．現在のｎ本の保険体Ｉｌｉ１ｌにはクライアントとステーションの双方からまとめこれらのjHilljは組み込まれない場合が多い．した（Table1

かし受益省負担の原[!Uが適Iiiされれば，受Ⅱ緋Teleradiologyの遠隔医療分野でのである忠者が費川を負lf1するのが妥111であろ

将来の展望う．その際には保険体系に算定されるべきであ

以上，遠隔医療におけるTRの役削を考察した．

ろう．

TRのIiliJ1l1的・技術的問題点が解決され，さら遠隔放射線学の倫理的。技術的な問題点に経済的効率も改善されれば忠譜へのW『のI｢iい述陥|妊娠での放射線|矢ノツ:を速ﾙｶﾞ放91.級学医lji(の提供の可能性からも|到家レベルでこのプteleradiology（仮にTRと略す）とI11zぶ．ＴＲにおける倫理的な問題8）も，ＴＲが今後水):|jでもロジェクトが推進される1il能性がある．Ｂ１ｌ'ﾉﾐに､1A成13ｲ|ﾐ12)1に提出された「平成14ｲ1皇度.Hri剛''１成人綱」の２，「国民が健康で安心して′１２活し，働くことのできる社会の実現」の(4)，「ＩｌｉＩＬＣが安心・信頼してかかれる医療の確保」ァ項｢IT化による医療提供体制の終備」に地域|矢旅

人きく展開すると思われるため検iilしておく必要がある．まずTRのハード面のエラーが苑′|くし旭宥に不利益が生じた場合，法的1A]題が'ｋじる9)．そのエラーの発生レベルも多岐にわたる．
搬彩原典レベルであれば，撮影した機器や'''１影
した技I11liあるいは医師，また送信'|'のエラーでの充実を'21るための遠隔|欠療がiilMiわれている'3)．
少了化の時代が進む社会環境のなかで，小ﾘ,Ⅱ焚搬の[J1変性はさらに増している．ＴＲは，将来の地ＬＩ〔を.111う子供達の医療光実の人きな役ｌｌｉｌ１を来たすと考えている．

あれば送信lhl路を受け持つ会社，あるいは受１１$システムのエラーならばその機器の製作会｜|:などそれぞれに武任を負うレベルも異なる．しかし｣,腱本的にはこのシステムの利川で苑′|iするエまとめ

ラーは，システムの介入を発生させたクライア

小児の遠隔医療における放射線学[ele‐

ントに１１t任が′１２じるのではないかと考える．
さらにこうしたエラーによる不利扶の厄lMt'|'|；

radio1ogyの可能性を検討した．ここで特にシを，いかなる緊急の場合でもインフォームド・コンセントをとる時間的余裕が必ずしもあるとは限らない．整備が必要である．

ステムのあり〃，,構築の仕方．法的|Ａ１題点などはいずれも解決すべき問題点を多くもつことが1ﾘ|らかとなった．今後の種極的な問題の検Ⅲ;lとまた'1,1,1人情報の保全性securityのlHj題も解決解決が求められる．

される必要がある．これはTRに限らず，Ｗｅｂを111いるすべての医療行為に''２じる|Ｈ１題である'0,11）
小児病I境|問]の胸部し線の送信経Ｔ，Ｔａｂｌｅ

験から読影に問題ないとの報街12）がアメリカにはあるものの，l11Ii像分解能や画像ｉｉｉ送時間，取り込み11i:なども含めた送信情報の僧jlilii性腹lji《の！'｢の|(J1ヒ
腹ilji《のｊｉｉのlrJl｣Z

イリノハ！
利Ⅲ！のＩｌｌ１題もある．これらはいずれも允分な検討が必要である．さらにプラットフォームの放射線科医がたとえば40名として１１夜，当直体
８

AdvantaqesanddisadvantagesofTR

クライアントクライアントＩ１Ｕ

lAl腿Aｉ|A1腿ﾉﾑ（セカンド・オピニオン絲鋤節約
総1M節約
時ｌＩＩ１節約'１#ｌＩＩ１節約！Ｗ11の,１Ｍ『MW11の,111所(汎合金,ilの鱗[上'１｢Jri）(汎合金,ilのlii腱[上'１｢Jri）ステーション011
ステーションUＩｌｌ

遠隔地に行かずに読彩で萱る
遠隔地に行かずに統影で萱る
Nationalstudyの1V能''１１
Nationalstu〔lyの１V能''１１
法的問題
過重労１１町
過重労1町[IIli像のハードの1Ⅱ１１幽点［(Iii像のハードの1Ⅱ１１幽点(分解能！'斌送時lBI取り込み11#'''１）(分解能，！|斌送時lBl，取り込み11$'''１）

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