日本小児放射線学会雑誌

18総 説

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより骨髄炎の画像診断と鑑別
槇殿文香理，藤田和俊，河野達夫，西村
都立小児総合医療センター

玄診療放射線科

Pediatric osteomyelitis: Imaging clues and differential diagnoses
Akari Makidono, Kazutoshi Fujita, Tatsuo Kono, Gen Nishimura
Department of Radiology, Tokyo Metropolitan Children’s Medical Center

Abstract

There are many children with joint pain. Some of whom have musculoskeletal infection.

In growing children, if a patient with osteomyelitis dose not receive an adequate diagnosis andtreatment, he might suffer sequelae such as deformity. To avoid that situation, we should diagnose
them precisely and initiate treatment quickly.
Imaging technique plays an important role in diagnosing, evaluating, and monitoring osteomyelitis.
Herein, we show the etiology and typical imaging findings of pyogenic osteomyelitis. Some diseases
show similar imaging findings. We also show differential diagnoses（tuberculous osteomyelitis, BCG
osteomyelitis, and CRMO）.

Keywords Osteomyelitis, Pediatric, Infection

はじめに
20 世紀後半における知識と経験の蓄積によって，近年，われわれは多くの筋骨格系の感染症には，特に骨の感染症，すなわち骨髄炎についてその成因，画像所見，合併症などについて触れることとする．

癒と良好な臨床的予後を得ることができるように

小児の骨の特徴：小児の骨感染症の画像を理解するためになってきている．筋骨格系の感染症と一言で言っ小児の骨の成長においては骨化（膜性骨化，軟対して正確な診断と適切な治療を行い，完全な治ても，その部位（骨髄，関節，筋肉，滑液包，筋骨内骨化）という重要なプロセスがあり，これに膜など），重症度，治療への反応性は様々である．

よって骨はその大きさを増していくことができる．

筋骨格系の感染症の評価・治療を標準化すること

このため，小児には成人では認められない骨端は難しく，患児ひとりひとりに合わせた丁寧な診核，成長板という構造が存在し，軟骨内骨化を示療が求められる 1）．

す成長板，骨端核周囲，軟骨性結合部などには当

画像検査は筋骨格系の評価・診断において重要然ながら軟骨が存在する．軟骨組織は X 線透過性な役割を担っており，適切な modality の選択，画を示すため，単純 X 線写真では写らないが，小児像所見を知っておくことは，重篤な合併症・後遺の骨の単純 X 線写真を読影する際には，すでに骨症を回避し，患児の予後改善につながる．本稿で化した部分だけに目を向けるのではなく，この軟18

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瘍を形成し，これと同時に骨髄内へもさらに伸展

骨も意識しながら読影する必要がある．

化膿性骨髄炎 Pyogenic osteomyelitis
骨髄炎の原因となる感染源が骨髄に達する経路していくというものである．骨膜下膿瘍が破裂す
ると，周囲の軟部組織にまで炎症が波及していく2）．
実際の骨髄炎の患児の画像を Fig.1 に示す．

としては，離れた感染巣から血行性，隣接する関股関節，肩関節，肘関節，足関節では，他の関節／軟部組織の感染巣からの波及，あるいは直接節と異なり関節包内に骨幹端，成長板，骨端が存的（外傷，手術，異物）に骨髄へ達する．小児では，在するため，骨幹端の骨髄炎が上述のごとく伸展血行性が最も多く，感染源が不明であることもまし，骨膜下膿瘍が破裂した場合，容易に関節内にれではない ．

波及し，化膿性関節炎となり得る1，2）．

2）

また，骨端に骨化中心が現れていない新生児

血行性由来の化膿性骨髄炎
Pyogenic hematogenous osteomyelitis

期，乳児期早期では，成長板を貫く tansphyseal

小児期の骨髄炎の好発部位は，骨幹端である．

一つになっている．そのため，骨髄の炎症が関節

これは，成長板直下の骨幹端では，血管はループvessel が開存し，骨端と骨幹端は，血行動態的にまで容易に波及し得る3）．

状で，この部位で血流は遅くゆっくりとしたもの

このように炎症が成長板や関節に波及・持続すとなり，そのため，病原菌は骨幹端に留まり，増ると，関節破壊および早期の骨端閉鎖による成長殖しやすいからである．大腿骨遠位，脛骨近位，障害・四肢長差をきたしうる（Fig.2）2，3）．こういっ

上腕骨近位，橈骨遠位などの成長の速い骨（すなわた重篤な合併症・後遺症を回避するためにも，適2）

ち，血流が多い）の骨幹端にみられることが多い ．

切な診断プロセスを理解することが重要となる．

病原菌は，骨幹端の血管ループに留まり，増殖

骨髄炎の診断は病歴，臨床情報，血液培養／組し，骨幹端骨髄内に小さな膿瘍を形成する．そし織培養検査，画像検査（単純 X 線写真，核医学検査，て，同部に限局的な脱灰と周囲の骨破壊を起こす．

MR，時に超音波および CT）を用いてなされる．骨進行すると，多数の小さな骨破壊巣が生じ，これ

格系の評価には，単純 X 線写真が最初に行われるらは癒合していく．炎症性変化によって骨髄内圧画像検査であるが，病初期に骨に異常が認められは上昇し，炎症巣が周囲へ伸展する．最も多い伸ることはなく，発症後 7 ～10 日経過したのち，溶展形式は，骨皮質のハバース管を介して骨膜下膿

骨性変化，骨膜反応といった骨の異常がみられる

Fig.1 Pyogenic osteomyelitis
Eight-year-old boy with left hip pain. Radiograph shows no significant skeletal abnormality. Fat-saturated T2WI shows an intraosseous abnormal signal intensity area inthe left femoral apophysis and trochanteric region with surrounding soft tissue edema.

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ようになる．つまり，単純 X 線写真で異常がないんでしまうことがあるかもしれない．このようなことが，初期の骨髄炎を否定する材料とはならな場合，既往歴の聴取や，可能であれば急性期の画いことを理解することが重要である．核医学検査

像を取り寄せることも必要であるが，新生骨に覆（99mTc-MDP による骨シンチグラフィ），MR は早われる感染巣を骨外へ排出するための sinus tract

期から骨髄の異常の有無とその部位診断が可能でを見つけられた場合，診断へたどり着くことがであり，有用である．骨シンチグラフィは，通常のきる．本所見は慢性骨髄炎の全例でみられる訳で静注後 2 ～ 4 時間での撮影ではなく，三相撮影（血はなく，また，単純 X 線写真でははっきりとした

流動態シンチグラフィ，血液プールシンチグラフィ，所見としてとらえることが難しいこともあるもの

骨シンチグラフィ）が早期診断に有用である2，3）．の，少しでも慢性骨髄炎を疑った場合，本所見を慢性化膿性骨髄炎
Chronic pyogenic osteomyelitis

探す姿勢が大切である（Fig.3）2）．

骨髄炎の診断がなされた後，適切な治療をすぐ結核性骨髄炎
Tuberculous osteomyelitisに始めることが肝要であるが，不幸にも慢性化し世界的にみて，AIDS の流行，免疫抑制療法，多てしまうことがある．

剤耐性結核の存在といった要因から，結核患者は慢性化膿性骨髄炎では，皮質および骨梁の硬増えてきている2，4）．日本において，小児結核は戦化，空洞形成，腐骨が特徴的であるが，この内，後化学療法の普及によって成人結核が減少するの

腐骨は感染の持続している病巣であり，外科的摘に伴って順調に減少してきており，ここ数年では出の対象となるため，これを検出することは治療新規登録患者数（0 ～ 14 歳）が年間 100 以下で推移上重要である．腐骨は炎症性肉芽組織に囲まれ，している．しかしながら，結核は根絶の難しい感膿瘍腔内に存在する．画像上は，硬化巣として描染症であり，ライフスタイルの変化，貧困や格差，出され，単純 X 線写真，CT，MR いずれでも検出

医療の充足度といった社会的要因が結核の発生に可能であるが，単純 CT で最も良好に描出される．

影響していると考えられ，今後どのような経過を経過を知っていた場合，診断に悩むことは少なたどるかは予想が困難である5）．

いと思われるが，経過を知らずワンポイントでそ

今日において，筋骨格系の結核性病変に遭遇すの画像を見た場合に，腫瘍などの占拠性病変と悩る機会は比較的まれであるが，それでもなお，診Fig.2 A late consequence of pyogenic osteomyelitis
Radiographs of the hip. (a) was obtained when she was neonate, and (b) at 5 years.
(a) It is difficult to point out any definitive abnormality. (b) Severe deformity of the left
femoral head and neck is noted.

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断されないまま高度な病変進展を認める児に遭遇

膿瘍，sinus tract の形成がよくみられるのに対しすることがある2）．5 歳未満の小児において，結核て，腐骨形成は稀である2）．の肺外病変は少なくない．およそ 5 ～ 10％の罹患患者において認められる．また，結核患者の約 1～3％で，骨・関節病変が認められる．このため，この年齢層の骨・関節の感染性疾患に罹患した児BCG 骨髄炎
Bacille Calmette-Guerin osteomyelitis
BCG 接種は結核感染あるいは感染後の重篤化をに遭遇した場合，結核性病変は鑑別診断に含める回避する上で有効である．しかしながら，頻度はべきである1）．

少ないながらも，局所の潰瘍形成・瘢痕化，膿瘍

結核性骨髄炎は，化膿性骨髄炎同様，小児では形成，リンパ節炎，骨髄炎などの遠隔病変の形成，血行性由来が多い．このほか，関節炎からの波及

全身性の感染（BCG−osis：HIV 感染や慢性肉芽腫によっても起こる．他の骨髄炎と異なり，骨端線症などの免疫不全状態と関連）といった BCG 接種の感染に対する防御機能としての役割は低く，結による合併症が報告されている6，7）．

核性骨髄炎は骨端および骨幹端の骨破壊性病変とBCG菌（M. bovice BCG）感染を原因とするBCGして認められることが多い．結核菌は感染巣周囲骨髄炎は，BCG 接種後数か月から数年後に発症し，で慢性炎症を引き起こし，慢性化膿性骨髄炎とよ四肢骨を侵すことが多く，体幹部の骨を侵すことく似た振る舞いをするため，画像所見もこれに似は少ない．危険因子や病態生理はいくつか提唱さており，限局した骨病変の鑑別診断として，腫瘍れているが，不明確なままである．臨床症状は乏などと並んで常に考慮するべきである．ただし，しく，血液検査においても炎症反応の軽度上昇が結核性骨髄炎では化膿性骨髄炎に比べて関節軟骨見られるのみで非特異的である．画像所見は前項が保たれる期間が長く，感染早期では関節腔が保のヒト型結核菌感染による結核性骨髄炎と類似し，たれる傾向にある．また，結核性骨髄炎では 冷鑑別は困難なことが多い（Fig.4）．確定診断やヒsinus tract（cloaca）

a b
Fig.3 Chronic pyogenic osteomyelitis
Twelve-year-old boy.
a : Radiography of the foot shows an irregular radiolucent
lesion with periosteal reaction in the distal metaphysisof the 4th metatarsal bone. There seems to be an illdefined radiolucent line connecting the lesion and thesurface of the lateral aspect of the metatarsal bone.
b : CT shows clearly a sinus tract (cloaca), which finding
indicates chronic pyogenic osteomyelitis.

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ト型結核菌（M.tuberculosis）と BCG の鑑別には生期（多くの場合，9 ～14 歳）で発症し，1 か所ある検，培養検査を要していたが，最近実用化された

いは数か所の疼痛，圧痛，腫脹，可動域制限といっインターフェロンγ遊離試験（IGRA，T−SPOT ）た症状を訴える．症状の持続期間は数日から数年は抗酸菌感染症の診断，BCG との鑑別が，短時と幅広く，はっきりとした発症時期が不明な場合

TM間で可能となり，今後の結核診療に変貌をもたらも少なくない．初発時の血液検査所見も軽度の血すと期待されている．小児で結核性骨髄炎が疑わ

沈亢進と CRP 上昇を認めるだけで，非特異的であれた場合，ヒト型結核菌であれば全身性に播種しる．時に，他の炎症性疾患を合併していることがている可能性が高く，入院し Rifampicin（RFP）＋ある（Table 1）9）．

isonicotinylhydrazine（INH）＋ Pyrazinamide（PZA）

長管骨の骨幹端，特に脛骨が侵されることが多に Streptomycin（SM）あるいは，Ethanbtol（EB）をく，鎖骨，腓骨，椎体，大腿と続く．病変は両側性，加えた治療法を選択する必要がある．一方，BCG骨髄炎に対する確立された治療法はなく，文献的には重症結核に準じた治療が推奨されているものの，その多くが予後良好であり，薬剤による副作用や治療の負担を考慮し，そこまで強い治療を行わなくても良好な経過を得られたという報告もある．骨髄炎を示唆する画像を呈し，全身状態が重篤性にやや欠ける場合，BCG 骨髄炎も鑑別の一つに入れる必要がある2，6，7）．

慢性再発性多巣性骨髄炎
Chronic Recurrent MultifocalOsteomyelitis（CRMO）
慢性再発性多巣性骨髄炎（以下，CRMO）
は，骨格系における原因不明の炎症性疾患である．骨に非化膿性の炎症巣が多巣性に認められ，増悪と寛解を繰り返すという臨床像を呈する．主に，小児

Table 1 Pathologic conditions associated with
CRMO8）
Dermatologic disorders
Palmoplantar pustulosis
Psoriasis
Acne fulminans
Sweet syndrome
Pyoderma gangrenosum
Autoinflammatory disorders
Takayasu arteritis
Wegener granulomatosis
Gastrointestinal disorders
Crohn disease
Ulcerative colitis
Genetic syndromesMajeed syndrome
Other conditions
SAPHO syndrome
Spondyloarthropathies

a bFig.4 BCG osteomyelitis
Two-year-old boy. M. bovine
BCG is identified by joint fluidculture.
a : Radiograph of the right kneeshows an osteolytic lesion
extending from the epiphysis
through growth plate toward
the metaphysis. Soft tissueswelling around the knee isalso noted.
b : Fat-saturated T2WI showsan abscess in the distal femur and surrounding deep
soft tissue.

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対称性であることが多い．単純 X 線写真で，初期23

単純 X 線写真における骨の占拠性病変の解釈は成長板近くの骨幹端に溶骨性病変として認められ，病勢の持続・進行とともに周囲に硬化性病変が見られるようになり，慢性期には hyperostosis

単純 X 線写真で骨の占拠性病変を認めた場合，を伴う硬化性病変となる．病初期に疼痛部の単純前述のように良性／悪性腫瘍，感染性病変が鑑別

X 線写真で異常の認められないこともあり，このに挙がる．単純 X 線写真のみで診断できるものも場合，MR の施行も考慮すべきである．臨床経過，あれば，CT，MR，核医学などの他の modality を画像所見から CRMO の可能性が高いと考えられ使った精査を要するもの，生検などの侵襲的介入た場合には，臨床症状を呈していない他の部位のを要するものもある．不要な検査，治療を回避す病巣を検出するために骨シンチグラフィ（あるいるためにも，単純 X 線写真でいくつかの画像所見は MR）による全身検索を行う．

を評価し，鑑別を進めていく必要がある．病変の慢性骨髄炎，腫瘍などが鑑別に挙がるが，①臨部位，境界（移行帯），基質（腫瘍組織の構成），骨床経過が長く，寛解期には症状がないこと，②鎖破壊・骨膜反応の有無・性状，軟部組織浸潤の特骨が侵されたり，病変の分布が両側性かつ対称性徴・拡がり，単発性か多発性か．これらは，病変である点が感染性病変としては非典型的であるこの増殖速度と正常の骨新生の速度の戦いの結果でと，③病変が多巣性であること，④膿瘍・瘻孔・きあがるものであり，必ずしも良悪を断定できる

腐骨形成のないこと，⑤抗生物質への反応性が認ものではないが，増殖速度の速いものであれば悪められないこと，⑥乾癬，掌蹠膿疱症，炎症性腸性の，遅いものであれば良性の病変である可能性疾患などの炎症性疾患の合併の有無といった点をが高いと言うことはできる（Fig.5）10）．

踏まえ鑑別を進めることが可能である．特に，病また，皮質デスモイド，非骨化性線維腫といっ初期では画像所見が非特異的で診断は難しいこと

た単純 X 線写真で特徴的な画像を呈するものに関もあるが，生検，培養検査によって慢性炎症像をしてだけでも，その所見を覚えておくことは不要呈しているにも関わらず，非化膿性であることをな検査を回避する上で重要である．

証明することが診断へ近づく手立てとなりうる2，9）．

腫瘍性病変が疑われた場合，最終的には生検，suspicious of

suspicious ofslow-growing /benignrapid-growing /malignant- Borders of the lesion sharply outlined
sclerotic border(narrow zone of transition)

poorly defined border(wide zone of transition)

Interrupted- Types of periosteal reaction - perpendicular sunburst
 velvet

Uninterrupted

 lamellated
 onion-skin Codman triangle- Types of bone destruction Geographic

Moth-eaten

PermeatedFig.5 Radiographic features of bone lesions10）

23

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Table 2 Analytic approach to evaluation of the bone neoplasm must include patient age, multiplicityof lesions, location in the skeleton and in the particular bone, and radiographic morphology10）.

Morphology- border- bone destruction- periosteal reaction- soft tissue mass
- matrix

Age ?
Gender ?
Tumor ?

Location in particular bone:
What part of bone ?
(epiphysis, metaphysis,diaphysis, central, eccentric)

Single ?
Multiple ?
Location in the skeleton:
What bone ?

Tissue of OriginBenign Lesion

Malignant Lesion

Bone forming（osteogenic）

Osteoma
Osteoid osteoma
Osteoblastoma

Osteosarcoma（and variants）
Juxtacortical osteosarcoma（and variants）

Cartilage forming（chondrogenic）

Enchondroma（chondroma）
Periosteal（juxtacortical）chondroma
Enchondromatosis（Ollier disease）
Osteochondroma（osteocartilaginous exostosis,solitary or multiple）
Chondroblastoma
Chondromyxoid fibroma
Fibrocartilaginous mesenchymoma

Chondrosarcoma（central）
Conventional
Mesenchymal
Clear cell
DedifferentiatedChondrosarcoma（peripheral）
Periosteal（juxtacortical）

Fibrous, osteofibrous,
and fibrohistiocytic（fibrogenic）

Fibrous cortical defect（metaphyseal fibrousdefect）
Nonossifying fibroma
Benign fibrous histiocytoma
Fibrous dysplasia（monostotic and polyostotic）
Fibrocartilaginous dysplasia
Focal fibrocartilaginous dysplasia of long bones
Periosteal desmoid
Desmoplastic fibroma
Osteofibrous dysplasia（Kempson-Campanaccilesion）
Ossifying fibroma（Sissons lesion）

Fibrosarcoma
Malignant fibrous histiocytoma

VascularHemangioma
Glomus tumor
Cystic angiomatosis

Angiosarcoma
Hemangioendothelioma
Hemangiopericytoma

Hematopoietic,
reticuloendothelial,
and lymphatic

Giant cell tumor（osteoclastoma）
Langerhans cell histiocytosis
Lymphangioma

Malignant giant cell tumor
Histiocytic lymphoma
Hodgkin lymphoma
Leukemia
Myeloma（plasmacytoma）
Ewing sarcoma

Neural（neurogenic）

Neurofibroma
Neurilemoma

Malignant schwannoma
Neuroblastoma
Primitive neuroectodermal tumor（PNET）

NotochordalChordoma

Fat（lipogenic）

LipomaLiposarcoma

Unknown

Simple bone cyst
Aneurysmal bone cyst
Intraosseous ganglion

Adamntinoma

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切除を要するが，画像でその進展範囲や解剖学的情報を把握するだけでなく，術前にある程度の鑑別診断を絞っておくことも治療方針や予後を予測する上で重要である（Table 2）．

●文献1） Herring JA : Tachdjian’s pediatric orthopedics (4thed). Philadelphia, Saunders, 2008, p2089 - 2155.
2） Slovis TL, Coley BD : Caffey’s pediatric diagnostic
imaging (11th ed). Philadelphia, Mosby, 2008,
p2883 - 2991.
3） 相原敏則 : 整形外科医にまかせておけばいいん
じゃないか, 子どもの骨の写真なんて !?. 画像診断
2003 ; 23 : 657 - 667.
4） Cassidy JT, Petty RE, Laxer R, et al : Textbook ofpediatric rheumatology (6th ed). Philadelphia,Saunders, 2011, p559 - 578.

255） 宮川知士 : 小児の結核 2012 序. 小児科臨床 2012 ;65 : 1121 - 1122.
6） PK Chan, Bobby KW Ng, CY Wong : BacilleCalmette-Guerin osteomyelitis of the proximal femur. Hong Kong Med J 2010 ; 16 : 223 - 226.
7） JM Grange : Complications of bacilli CalmetteGuerin (BCG) vaccination and immunotherapy
and their management. Communicatable Disease
and Public Health 1998 ; I : 84 - 88.
8） 石和田稔彦, 菱木はるか, 渡邊正治, 他 : BCG 菌とヒト型結核菌の迅速鑑別に PCR 法が有用であった胸部皮下膿瘍・肋骨骨髄炎の 1 小児例. 感染症
学雑誌 2008 ; 82 : 30 - 33.
9） Khanna G, Sato TSP, Ferguson P : Imaging ofChronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis. Radiographics 2009 ; 29 : 1159 - 1177.
10）Greenspan A : Orthopedic Imaging : a practical
approach, 5th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. p547 - 588.

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