様式第１号第３１回全国車いすマラソン大会参加申込書私は、第３１回全国車いすマラソン大会に下記のとおり申し込みます。なお、参加するにあたり、自己の健康に十分留意するとともに、大会期間中の事故については一切貴大会に迷惑をかけないことを誓います。
ふりが氏生

な印名年 月日都道府県又は指定都市名

Ｓ．Ｈ年月

日生

満歳性別男

・ 女〒現

住所（ＴＥＬ－－）（携帯電話（ＦＡＸ※－－）－－）（E-mailアドレス※）※日中に連絡する場合があるため、ＦＡＸ又はE-mailアドレスを記入願います。
勤務先名及び勤 務 先 住 所保護者〒（ＴＥＬ－－）（ＦＡＸ氏－－）住 〒印(本人が未成年の場合)名所 （ＴＥＬ１．マラソン（42.195㎞）参加希望種目２．ハーフマラソン（21.0975 ㎞）※様式第３号の提出が必要です過去のマラソン記 （１ フル大会参加記録録最 近 の 記 録記 （１ フル（2015年6月以降）録２時間ハーフ）分２時間（年月）ハーフ）大 会 名秒ヘル貸メ出ット－）・希望する ・不要※一般車いす用(無料)大 会 名秒分－

（年月）(年月開催)(年月開催)レースに使用する車いすの種類

※
※１

レーサー２

その他年齢は大会当日（令和元年９月２９日現在）の満年齢を記入のこと。
【参加資格】身体障害者手帳を所持する車いす使用者で、主催者が定める要件に該当する者。
また、令和元年９月２９日現在、満１３歳以上の者。ただし１６歳未満の者はハーフマラソンのみの出場申込とする。
【裏面「様式第２号」もご記入ください】様式第２号第３１回全国車いすマラソン大会来県等調査表ふりが都道府県又は指定都市名な

氏

名１

来県・離県
交通手段
日Ｊ
Ｒ時飛行機自家
用車そ
の他

伊丹空
港

場所

篠山
口駅

セ篠ン山タ市ー民来県月日時
分離県月日時分※ 交通手段、場所の欄については、該当するものに○をご記入下さい。
（１） 飛行機の場合区分
航空会社便名到着（離陸）時間来県
月日時離県
月日時（２） その他の場合区分交通手段について具体的に書いて下さい来県離県２ コース下見希 望 す る 希 望 しな い３ 宿舎のあっせん希 望 す る 希望 し ない宿舎

分分４ 大会当日の弁当希 望 す る 希 望 しな い部屋のタイプの希望(1) 禁煙 (2) 喫煙５

付添人氏名性別

年齢車いす使用の有 無本 人と の関 係付添人の宿舎あっせん
希望する（部屋の希望）禁 煙

喫 煙希望
しない選手と同室を大会当日の弁当希望する希望する希望
しない希望
しない（注）１ 宿泊の斡旋について、主催者の確保する部屋数を上回る応募があった場合は、遠方から公共交通機関で参加される選手を優先して斡旋します。
２ 斡旋宿泊（9月28日(土)素泊まりプラン）については、宿泊者１名につき、選手2,000円、付き添い人6,300円(ただし小学生以下は4,000円)をご負担いただきます。
３ 宿舎の指定及び部屋の割り振りはすべて主催者が行います。宿舎・部屋割りについての個々の希望は一切お受けできませんので、あらかじめご了承ください。
宿舎の事情により、選手と付添人が別室になる場合があります。
４ 主催者の斡旋する宿泊は素泊まりプランですので、食事は各自でお取りください。
５ 宿泊斡旋を受けた方で、9月21日（土）以降に宿泊をキャンセルされる場合は、宿泊所の規程によるキャンセル料金が発生する場合があります。
６ 原則として現地集合、現地解散とします。ただし、ＪＲ・飛行機により参加される方について、送迎バスを１便設けております（別途連絡いたします）。
７ 大会当日（9月29日）の選手の昼食（弁当）は主催者で用意します。付添人が弁当を希望される場合は、弁当代の実費を負担いただきます。様式第３号ハーフマラソン出場希望者のみ提出すること第３１回全国車いすマラソン大会参加申込書【裏面「記入要領」に基づきご記入ください】Ａ欄（必ず記入のこと）ふりが氏年 月日傷病 原因

傷

病名

脊

損傷又 は

名生現都 道 府 県な指定都市名

Ｓ･Ｈ

年月頸
胸髄節以下腰第日生 満

歳 性別男

・ 女

受
発
年

傷病
月 日

年

月痙

直 性強・中・弱・無完全麻痺
不完全※日ポ リ オ※脊 柱 の 変 形有切

切位両大腿 ・片大腿 ・ 両下腿 ・ 片下腿痺痙直型 ・アテトーゼ型 ・位四肢麻痺 ・ 両下肢麻痺断断部麻脳 原 性麻痺部・ 無Ｂ欄※（※記入要領２・３に該当せず、不完全麻痺又はポリオの者のみ記入）徒手筋力テスト表右上 腕 三 頭 筋
屈 筋 群上肢手 関 節
伸 筋 群手
内在
筋腹
筋下
部腹筋
屈 筋 群
伸 筋 群股 関 節
内転筋群
外転筋群下肢屈 筋 群膝 関 節
伸 筋 群
背屈筋群足 関 節底屈筋群下肢筋力の合計点数Ｃ欄（必ず記入のこと）座位バランス

その他左Ｄ欄（必ず記入のこと）１(T51)２(T33)(T52)(その他)３(T34)(T53)(T54)※15 回大会からクラス分けが変更されています。

有・無クラス（いずれかに○）（記入要領２・３に該当する場合、以下の医師の署名・押印は不要）上記のとおり診断します。
令和年

月日
医療機関名
診療科名
医師名印記 入要 領（様式第３号）１．ハーフマラソン出場希望者のみ提出すること。
２．日本車椅子バスケットボール連盟の発行する登録手帳を所持する方① 申込者本人で手帳により診断書を記入すること。② 登録手帳の関係事項の写しを添付すること。
３． 過去に車いすマラソン大会（例：大分国際車いすマラソン大会）に出場し、クラス分けの認定を受けたことのある方① 申込者本人でＡ・Ｃ・Ｄ欄に記入すること② クラス分けの認定を受けた関係書類の写しを添付すること。
③ 過去に本大会の旧クラス分け（５クラス）の認定を受けられた方は、クラス分け（３クラス）表（裏面）をご参照の上、申込者本人でクラスを記入し、過去に認定を受けた際の関係書類を添付して下さい。
（ご本人の記入されたクラスが適当でなかった場合には、事務局でクラスを変更させていただくことがあります。）４．上記２・３以外の方医師（外科または整形外科医）に様式第３号の作成及び署名・押印を依頼すること。様式第４号第３１回全国車いすマラソン大会オープン参加申込書私は、第３１回全国車いすマラソン大会に下記のとおりオープン参加を申し込みます。なお、参加するにあたり、自己の健康に十分留意するとともに、大会期間中の事故については一切貴大会に迷惑をかけないことを誓います。
ふりがな都 道 府 県又は指定都市名印
氏名生 年 月 日Ｓ．Ｈ年月

日生

満歳性別男

・ 女〒現

住所（ＴＥＬ－－）（携帯電話（ＦＡＸ※－－）－－）（E-mailアドレス※）※日中に連絡する場合があるため、ＦＡＸ又はE-mailアドレスを記入願います。
勤 務 先 名 及 び勤 務 先 住 所保護者〒（ＴＥＬ－－氏－－）住 〒印(本人が未成年の場合)）（ＦＡＸ名参加希望種目所 （ＴＥＬ１．マラソン（42.195㎞）－－）２．ハーフマラソン（21.0975 ㎞）車いすスポーツの種類 (種目)競技歴 （年数等）車いすスポーツ歴 活動状況・大会出場歴・記録・成績等※ 車いすの操作に長けており、安全に完走できるかを確認するための項目ですので、大会出場歴等は必須ではありません。普段の活動状況等を記載してください。

レースに使用する車いすの種類１ レーサー２

その他コース下見希望１

希望する２希望しない大会当日の弁当１

希望する２希望しない※主催者で用意しますヘルメット貸出１

希望する２希望しない※一般車いす用（無料）※年齢は大会当日（令和元年9月29日現在）の満年齢を記入のこと。マラソン参加は16歳以上の者、ハーフマラソン参加は13歳以上の者に限ります。
※オープン参加者については宿泊の斡旋は行いません。