脊椎の骨折および脱臼
Simon R Platt
BVM&S MRCVS Dipl. ACVIM Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia
USAsrplatt@uga.edu
脊髄損傷の診断と治療は獣医療の中でも非常に賛否の分かれるテーマである。診断および治療法に関する研究は直接比較することが難しい。というのも、神経機能不全は多様で、臨床症状の持続時間にも幅があり、長期フォローアップを調査した研究が極めて少ないためである。また、個々の患者の転帰は異なる多数の因子に依存している可能性があるが、我々はそのすべてをコントロールできるわけではないため、個体の予後予測は極めて難しいことがある。飼い主が治療を進めるかどうか意思決定する際は主に、そうした予後的な見解を頼りにする場合があるため、我々はこの領域を長期的研究という形で必死に探究し続ける必要があるだろう。横臥状態の患者に対する支持療法は、救急治療における初期の意思決定と同等に重要である。患者が大型になるほど、横臥時間の延長が皮膚、膀胱、呼吸器疾患など二次的な合併症と関連する危険性が高くなる。本稿では、急性脊髄損傷を負った犬の評価法および現在推奨される治療法と、脊髄疾患により横臥状態になった犬の管理法について概説する。
脊髄損傷の可能性がある患者を診たら、どのように評価すればよいか？

脊髄損傷患者の初期評価は、一次評価と二次評価に分けて行うべきである。一次評価では、可能であれば迅速かつ完全な一般血液検査と尿検査を行う。そうでない場合は、PCV、総タンパク濃度、BUN、グルコース、および電解質値を確認する。あらゆる種類の急性損傷と同様に、救急治療のABC （気道、呼吸、心血管系の状態）が極めて重要である。重度脳損傷患者に対する初期の身体的評価は、生命の危機を切迫させている異常を重点的に行う。頭部受傷後の患者は循環血液量減少性のショック状態にあることが多く、それによって意識の抑鬱状態が悪化している可能性もあるため、初期は患者の神経学的状態に注意を向けすぎないことも重要である。循環血液量減少および低酸素血症は直ちに認識し対処することが必要である。頭部損傷後は呼吸器系の機能不全を生じることが一般的であり、パルス・オキシメトリーおよび／または血液ガスの評価が役立つだろう。
患者の初期評価および安定化後は、二次評価の一部として完全な身体検査と整形外科検査を行う。
患者の脊髄損傷が明らかであっても、身体のその他の部位を軽視してはならない。必ず、全ての肢と関節を 1 つずつ曲げながら触診して、腹部も注意深く触診する。尿路系の評価は、膀胱の触診や超音波で膀胱壁をすぐに確認してもよいが、尿道カテーテルを使用すると採尿できるだけでなく、尿産生量をモニターすることもできる。
出血を伴っている場合には、凝固系パネルや頰粘膜出血時間の測定、血小板数の確認も検討する。
既に血液喪失している患者や、術中に血液喪失が予測される患者には血液型診断またはクロスマッチ試験を行い、適切な血液製剤を準備する。
動物が外傷患者でなければ緊急評価の一部は必要なく、完全な身体検査と併せて通常の麻酔前血液検査を行えば十分である。

患者の救急的な初期評価が終わり、神経学的検査を実施する段階に入る場合、脊髄疾患の動物ではどのように始めれば良いか？

緊急評価が終了したらなるべく早急に、神経系の検査を徹底して遂行することが不可欠である。動物が激しく痛みを感じているように見えても、鎮静剤や鎮痛剤を投与する前に神経学的検査を実施することが極めて重要である。神経学的評価が完了すれば直ちに疼痛緩和を施してもよいが、そうすることで継続的な神経学的モニターが妨げられることを忘れてはならない。また、鎮静や鎮痛は筋肉を弛緩させる場合があり、脊髄損傷患者では脊椎不安定性を起こしやすくなる可能性がある。したがって、こうした薬剤を投与した後は患者の取り扱いを十分注意深く行うべきである。
診断上の誤りは、神経学的欠損領域のみを検査して、神経系の他の部位に生じた軽微な変化を見落としてしまった場合に生じることが多い。脊髄損傷が疑われる患者が横臥位に固定されている場合、不安定な椎体の動きが損傷をさらに悪化させることのないように、修正を加えた神経学的検査が必要である。
神経学的検査からは重要な情報が得られることを考慮すると、脊髄を損傷した全ての動物には、様々な程度で以下のような 5 群の臨床症状があることを覚えておかねばならない：Ⅰ．随意運動の低下あるいは喪失
Ⅱ．脊髄反射の変化
Ⅲ．筋緊張の変化
Ⅳ．筋委縮（慢性損傷の場合）
Ⅴ．感覚機能障害
上記の群を 1 つずつ丁寧に評価することで、病変は脊髄の 4 つの主要領域のどこにあるのか、位置決めが行いやすくなる：
Ⅰ．C1-C5

Ⅱ．C6-T2
Ⅲ．T3-L3

Ⅳ．L4-Cd5

随意運動機能があることは良好な予後指標になるため、この機能を最初に評価することが重要である。ただし、そのために必要な操作や支持が禁忌になるほど損傷を受けている患者は別である。そのような患者に行える脊髄検査は、反射と疼痛の評価までに制限する。患者には外見上明らかに脊髄の問題があるとしても、必ず意識および脳神経の評価を行い、頭蓋内病変の併発を除外しておく必要がある。
最も重要な脊髄反射試験は屈曲（引き込み）反射であり、各肢の指趾端を用手または止血鉗子で摘み、各関節が適切に屈曲しながらその肢を完全に引き込む動作をするかどうか観察する。この反応が認められないということは、その肢の下位運動ニューロン系の病変であることを意味する。各肢の痛覚は、疼痛刺激を与えて脳介在性の（しばしば行動的な）反応を観察することで評価する。この検査は反射の評価とは異なる。肢を動かすだけでは、患者が脳レベルで刺激を感じていることにはならない。鳴く、検者への攻撃や振り向きが観察されなくてはならない。深部痛覚が明らかに消失している動物に疼痛刺激への反応を評価する場合は、できるだけ患者が安心して落ち着くまで時間を置くことが非常に重要である。そうすることで、侵害刺激を与える前の心拍数、呼吸数、瞳孔のサイズに注意することができる。もしこれらの所見が刺激後に変化していたら、痛覚は失われていない可能性がある。

X 線画像は神経学的検査後の患者の評価にどう役立つのか？
重篤な外傷後は胸部 X 線画像を評価すべきである。画像は、心囊液貯留や横隔膜ヘルニアだけでなく、胸膜滲出、挫傷、気縦隔、気胸についても調べる。腹部 X 線画像は外傷患者の臓器損傷、液体滲出、および膀胱の構造を評価する際に役立つ。それ以外の腹部 X 線検査は、5〜6 歳を超える患者で腫瘍性病変を探索したり、麻酔前の年齢関連性臓器疾患を精査する場合のみ実施する。

椎骨損傷が疑われる場合は、動物の身体をさらに触診する前に脊椎全体の単純撮影を行うことが望ましい。特に骨折と脱臼を生じやすい部位は、環軸椎接合部、胸腰椎接合部、および腰椎と腰仙椎である。骨折が微細な場合もあるため、正しいポジショニングで 2 方向から撮影した良質な画像が必要である。これは、覚醒している動物を固定することで達成できるだろう。撮影技術が不適切であると、脊椎の回転（特に頸部領域）を生じてしまい、配列不良を起こして不安定な脊椎分節は評価が難しくなる。また、腹背方向を撮影する際のポジショニングは細心の注意を払う必要がある。装置の利用が可能であれば水平ビームの X 線画像を撮影するとよい。正確なポジショニングで X 線画像を撮影するには、鎮静が必要な動物もいる。上述した通り、鎮静や麻酔は傍脊柱筋の随意的な収縮を喪失させるため、不安定な脊椎分節はさらに亜脱臼を起こしやすくなることが予測される。X 線画像は検査した時点の椎体の位置を静的に記録するもので、受傷時と撮影前の椎体変位がどのぐらい広範囲なのかは評価できないことを認識しておく必要がある。傍脊柱筋は強力な筋肉であるため、損傷時は急激かつ著しく変位した椎体が、後になって、より正常な位置まで引き戻されている可能性がある。人の患者では、椎骨損傷の程度に基づいて脊椎不安定性を予測するためのスキームが考案されており、すでに動物用にも修正されたものがある。そのモデルでは、脊椎を側方向画像に基づいて 3 区画に分けている。腹側部は、椎体および椎間板の腹側 2/3、腹側縦靱帯、および横突起である。中央部は、椎体および椎間板の背側 1/3 と、背側縦靱帯である。背側部は、関節突起を含めた中央部よりも上の全領域である。2 区画以上に損傷が認められた場合は、内固定あるいは外固定が必要であることを意味する。

来院時の主な特徴が外傷ではなかった動物の脊椎 X 線画像は、腫瘍や椎間板脊椎炎の除外には役立つかもしれないが、椎間板疾患の有無を判断するには有用性が低いと考えられる。
高度画像診断検査は救急脊髄患者の評価にどのように役立つだろうか？

脊髄圧迫について評価し、単純 X 線画像では検出できない別の病変が存在しないかどうかを確認するには、脊髄造影検査またはコンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴（MR）映像法のような高度画像診断検査が必要である。CT は、単純 X 線で明らかにならなかった骨の欠損を特定するには極めて有益である。CT 画像の三次元再構成によって、手術計画に必要な骨の外郭に関する付加的な解剖学的情報が得られる場合もある。MR 画像からは、多断面画像に加えて髄内脊髄疾患や軟部組織損傷を特定するという明らかな利点があるが、骨の詳細な情報は CT 画像ほど十分に得られない可能性がある。

脊髄を損傷した患者の予後を決定する因子とは？

急性麻痺を生じた動物の予後に影響をおよぼす因子は、基礎疾患、神経症状の重症度、および神経症状の持続時間である。
患肢の深部痛覚は、損傷の重症度を知るために神経学的検査で得られる唯一最も重要な予後指標である。深部痛覚は、大型の止血鉗子やヘビープライヤーで下層の骨膜に圧力が掛かるように、指趾骨に強い圧力を加えて確認する。動物が刺激に対して、単なる足の引き込み反射ではなく意識的な認識を示したら深部痛覚はある。通常は、麻痺している肢の内側および外側の指趾と尾を検査する。深部

痛覚の欠如は、検査時点において脊髄または末梢神経に機能的な切断が生じていることを意味しており、有益な予後的情報になる。一般原則として、深部痛覚が完全に保たれている動物は、基礎疾患過程の進行を阻止できれば運動機能を回復できる可能性がある。
両後肢の深部痛覚が欠如している対麻痺の動物の予後は原因によって異なり、一般には症状の持続時間が長いほど不良である。機能的な頸髄の切断は呼吸筋の麻痺を生じることから、深部痛覚が欠如している四肢麻痺の動物が来院することはまずない。それだけでなく、交感神経系は頸髄を走行しているため、切断されると顕著な除脈が生じる。その結果、頸髄損傷が極めて重度な動物は低換気および心停止によって急速に死亡する。
脊髄損傷に対する内科治療の目標は何か？

急性脊髄震盪・虚血に対する内科治療は、最終的に二次損傷を受ける組織の範囲を制限することである。二次損傷を最小限に食い止めるには通常、動物に適切な灌流と酸素化を確実に施し、神経保護剤を投与することで達成できる。しかし、組織の二次損傷の大部分は一次損傷から 24 時間以内に発生しているため、治療は受傷後できる限り速やかに開始する必要がある。
脊髄外傷患者の全身的な安定化に考慮すべきことは何か？

特に外傷を被った動物で最初に考慮すべき点は、全身血圧と酸素化である。脊髄が正常であれば、全身血圧の変化に直面しても自己調節機構によって灌流は維持される。自己調節は脊髄が損傷していると失われ、損傷した分節の灌流はすでに低下しているが、低血圧によってさらに悪化する。低酸素症も局所のエネルギー不全をさらに深刻化させる。低血圧に対しては輸液を適切に投与し、酸素を状況に応じてフェイスマスク、鼻咽頭または経気管カテーテルから補給して治療する。
脊髄損傷の治療に役立つ薬剤はあるのか？

残念ながら、犬の急性脊髄損傷に対する最も有効な治療法について入手可能な客観的情報はほぼ皆無に等しい。そのため、獣医師は急性脊髄損傷の人の患者に対する治療プロトコールを採用している。
こうしたプロトコールの効果は、脊髄損傷を自然発症した犬では立証されていないことを強調しておく。
実験的には、オピオイド拮抗薬、オピオイド作動薬、カルシウムチャンネル阻害剤、グルタミン酸受容体拮抗薬を含む様々な薬剤に保護作用が認められているものの、無作為前向き臨床試験で有益性が唯一示されている薬剤は、コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（MPPSS）およびその誘導体、tirilazad である。

人では現在も MPSS が標準治療になっており、消炎効果よりもむしろ、フリーラジカル捕捉特性ゆえに有効であることが示されている。その効果を得るには高用量で使用し、治療は受傷から 8 時間以内に開始しなければならない。提案されているプロトコールは、受傷後 3 時間以内に MPSS による治療を 30 mg/kg/静脈内投与で開始し、その後は 5.4 mg/kg/時で定速点滴を 24 時間行うか、初回投与から 2 時間後と 6 時間後に 15 mg/kg で第二および第三のボーラス投与を行った後、2.5 mg/kg/時で定速点滴を 24 時間投与する方法がある。受傷後 3〜8 時間経過してから治療を開始した場合は、24 時間ではなく 48 時間治療を継続して行うことが推奨されている。治療開始が 8 時間を超えて遅れると、人では転帰に有害な影響をおよぼす。MPSS はグルココルチコイド作用とフリーラジカル捕捉効果の両方を持つため、治療が遅れて大部分のフリーラジカルが傷害を誘発してしまった後に投与した場合は、結果としてグルココルチコイドの副作用を起こしやすくなるという仮説がなされている。実際に、獣医療では急性脊髄損傷の治療にデキサメサゾン等のグルココルチコイド系薬剤が幅広く使われてはいるが、これらの薬剤が有益であることを示す良質な証拠は無い反面、副作用については充分な立証が行われている。
近年、急性脊髄損傷の治療として膜を融合させる物質（ フソゲン ）が提唱されている。親水性ポリマーであるポリエチレン・グリコール（PEG）は、静脈内投与すると損傷した膜をターゲットにして密閉することで、細胞内イオンの漏出とそれに続く軸索の破壊を防ぎ、軸索伝導を回復させる。モ
ルモットの脊髄損傷実験モデルでは、PEG の治療後に電気生理学的パラメーターと皮膚体幹反射の急速な改善が認められた。急性椎間板ヘルニアによって麻痺および痛覚消失している犬で PEG の第Ⅰ相試験が完了し、副作用は報告されなかった。60％ の犬は機能を回復したが、この予備研究は盲検ではなく、既存対照群を用いていない。現在は、大規模な多施設試験が実施されており、椎間板疾患による重度脊髄損傷の犬の治療として評価が行われている最中である。
脊髄疾患で横臥状態にある犬の膀胱管理で知っておくべきことは何か？

尿意や排尿の問題は、仙髄、仙髄各々の神経根および末梢神経、仙髄分節より頭側の脊髄に病変のある患者に認められる。前者は排尿の蓄尿期に影響する下位運動ニューロン障害と記述されており、後者は排尿の排泄期に影響する上位運動ニューロン（UMN）障害と記述されている。患者は効果的で自発的な蓄尿や排尿ができなくなる。膀胱機能不全に関連しているリスクには、過伸展による排尿筋の損傷、尿路感染症、および皮膚の尿やけがある。患者の膀胱は定期的に（少なくとも 1 日 4 回）確認する必要がある。膀胱の大きさと排尿状況は 1 日を通して記録すべきだが、寝材に尿が付着しているかどうかだけでそれを判断してはならない。
上位運動ニューロン機能不全の膀胱の特徴と治療

上位運動ニューロン性膀胱障害は胸腰髄の病変と関連していることが多く、他の神経障害（例：不全対麻痺、対麻痺、後肢の運動失調）と並行して発生する。これら障害の特徴は、排尿筋弛緩および内尿道括約筋収縮を生じる下腹神経への抑制が失われ、蓄尿期が持続することである。自発的な排尿は遅延するか起こらないため、排尿筋が伸展する一方で尿道括約筋の緊張は増加する。膀胱を用手的に排尿させることは通常、困難である。治療は以下の通りである：

1．フェノキシベンザミン やプラゾシン などのアルファ−アドレナリン作動拮抗薬を使用して内尿道括約筋の緊張を低下させる

2．ジアゼパム のような骨格筋弛緩剤を用いて外尿道括約筋の緊張を低下させる；そして3．排尿筋を刺激する：ベサネコール を用いてコリン作動性刺激を促す。ベサネコール は、必ず括約筋緊張を低下させる薬剤と併用し、膀胱の大きさは 2〜4 時間ごとに細かくモニターする。UMN 膀胱機能不全の患者にベサネコールを最も安全に使用するには、同時に膀胱へ尿カテーテルを留置するという選択肢になることが多い。ベサネコール
およびフェノキシベンザミン は効果が現れるまで通常は 3〜5 日かかる。充分な臨床効果が得られなければ、その時点で各薬剤の用量を増加することもできる。

下位運動ニューロン機能不全の膀胱の特徴と治療

下位運動ニューロン性膀胱障害は、仙髄分節または仙骨神経叢の疾患と関連しており、通常は尿のオーバーフローによる失禁と記述される。会陰反射と知覚は低下または消失している。排尿筋および外尿道括約筋は弛緩する。平滑筋性尿道括約筋は下腹神経による支配を受けているため変化しない。
膀胱は通常、容易に圧迫排尿できるが、内尿道括約筋緊張による抵抗が感じられる場合がある。骨盤神経損傷は尿失禁のもう 1 つの原因であり、通常は外傷の影響によって生じる。膀胱充満の意識的感覚が欠如しており、膀胱は拡張している。外および内尿道括約筋は共に収縮し、肛門緊張および会陰反射は正常である。治療は以下の通りである：

1．フェノキシベンザミン を用いて、残存する内尿道括約筋抵抗を低下させる
2．排尿筋の活性を刺激する：ベサネコール を用いてコリン作動性刺激を促す。貯留性膀胱炎を起こす危険を回避するため、さらにカテーテル挿入または用手的圧迫で膀胱を定期的に（2〜4 時間毎）空にすることが重要である。
回復中の神経性失禁患者にとって導尿法は役立つのか？

尿失禁のある患者は、用手的な圧迫排尿を行うか、尿カテーテルを留置すべきである。圧迫排尿または尿吸引は 3〜4 時間毎に実施する。尿カテーテルを留置している患者にはエリザベスカラーを装着して引き抜きを防止し、また、予想外の発熱は重度の尿路感染症を意味する可能性があるので少なくとも 1 日 2 回は体温測定を行う。

合併症を生じずに無菌的に維持できるのであれば、定期的な間欠導尿法を開始してもよいし、シリコン製フォーリー・カテーテルを膀胱内に留置してもよい。尿は毎日、排出量、比重、沈渣の細胞診、および色調と臭気の変化についてモニターする。尿カテーテルを留置している際に尿路感染症に対して予防的に抗菌薬を投与することは、薬剤耐性菌による問題の可能性を著しく高めるため、推奨されない。