J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123 – 129

たこつぼ型心筋障害における冠血流予備能と左室壁運動改善の検討

Relationship Between Coronary
Flow Reserve and Recovery ofRegional Left Ventricular Functionin Patients With Tako-Tsubo-LikeTransient Left Ventricular Dysfunction

久米輝善

Teruyoshi

赤阪隆史

Takashi

AKASAKA, MD, FJCC

川元隆弘

Takahiro

KAWAMOTO, MD

渡 邉

望NozomiWATANABE, MD

芳谷英俊

Hidetoshi

YOSHITANI, MD

秋山真樹

Maki AKIYAMA, MD

小山雄士

Yuji

KOYAMA, MD

根石陽二

Yoji

NEISHI, MD

築地美和子

MiwakoTSUKIJI, MD

吉 田Kiyoshi

YOSHIDA, MD, FJCC清KUME, MDAbstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. This study assessed the relationship between coronary flow reserve and functional recoveryof left ventricular wall motion in patients with tako-tsubo-like transient left ventricular dysfunction.
Methods. Coronary flow reserve was measured using the Doppler guide wire technique in the left
descending coronary artery in nine consecutive patients（three men, six women, mean age 71 ± 11 years）
with tako-tsubo-like transient left ventricular dysfunction. Regional wall motion was analyzed to estimate
anterior wall motion score index（anterior WMSI）
by transthoracic echocardiography on admission and 3weeks after the onset of symptoms.
Results. Anterior WMSI was 2.2 ± 0.4 on admission and improved to 1.4 ± 0.5 at 3 weeks later（p ＜0.001）. Coronary flow reserve on admission was not correlated to the anterior WMSI on admission（r ＝0.19, p ＝ 0.63）. However, coronary flow reserve on admission was correlated to the improvement in anterior WMSI（r ＝ 0.74, p ＝ 0.02）.
Conclusions. Coronary microcirculation is damaged in acute phase of tako-tsubo-like transient left ventricular dysfunction. The severity of coronary microvascular dysfunction influences the degree of left ventricular wall motion recovery.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123−129

Key Words
Cardiomyopathies, other tako-tsubo
Doppler ultrasound

はじめにたこつぼ型心筋障害は，冠動脈支配領域と一致しな

Coronary microcirculation coronary flow reserve

い左室壁運動異常が認められるが，表在冠動脈には狭窄病変が認められず，数週間の経過で左室壁運動が著明に改善する疾患である1）．表在冠動脈の攣縮に伴う──────────────────────────────────────────────
川崎医科大学 循環器内科 : 〒 701−0192 岡山県倉敷市松島 577
Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Okayama
Address for correspondence : KUME T, MD, Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Matsushima 577, Kurashiki,
Okayama 701−0192
Manuscript received September 3, 2003 ; revised November 7, 2003 ; accepted November 7, 2003

123

124

久米・赤阪・川元 ほか

心筋スタンニング1,2）や，カテコラミンによる心筋障

治療中の例を糖尿病ありとし，空腹時総コレステロー

3）

害 などがその機序として指摘されているが，いまだルが 220 mg/dl 以上ないし高脂血症治療中の例を高脂

その詳細は明らかではない．本症はそのほとんどで発血症ありとした．過去 12 ヵ月以内の喫煙，または現3）症後数週間以内に左室壁運動が改善すると報告 され在の喫煙者を喫煙ありとした．冠血流予備能に影響をているが，改善の経過についての詳細な検討はいまだ与えると報告されている心房細動例，中等度以上の弁されていない．一方，ドップラーガイドワイヤーを用膜症を有する症例は除外した．

いた検討により，たこつぼ型心筋障害の急性期に冠血流予備能が低下すると報告されている4）．血行動態が2

安定している状況で，表在冠動脈に狭窄病変のない場

胸部症状出現から 24 時間以内に，経大腿動脈アプ合，冠血流予備能は冠微小循環を反映するとされ，たローチにより冠動脈造影，左室造影検査を施行した．

こつぼ型心筋障害における急性期冠血流予備能の低下

検査前にヘパリン 5,000 U 静脈内投与と，ニトログリは，冠微小循環障害の程度を反映している可能性があ

セリン 0.3 mg 舌下投与を行った．冠動脈造影により表る．もしこの仮説が正しければ，たこつぼ型心筋症の在冠動脈に狭窄病変がないことを確認し，左室造影に急性期冠血流予備能と急性期左室壁運動障害の程度，よりたこつぼ型壁運動異常を確認したのち，あるいは急性期冠血流予備能と左室壁運動の改善経過

0.014 inch，15 MHz のド ップラ ーガイドワイヤ ーとの間に相関がある可能性が考えられる．

（FloWire，Cardiometrics 製）を用いて左前下行枝近位方法

そこで今回我々は，急性期にたこつぼ型心筋障害の部の冠血流速度波形を記録した．安静時および経静脈冠血流予備能を計測し，左室壁運動障害の程度，およ的アデノシン三リン酸静注（0.15 mg/kg/min）による最びその改善との関係について検討したので報告する．

大充血時の冠血流速度を測定し，冠血流予備能（最大充血時時間平均速度/安静時時間平均速度）を求めた．

対象と方法
1

対

また，左室造影前に左室拡張末期圧の測定を行った．

象

救急外来受診時と心臓カテ ーテル検査直後，3，6，

対象は以下の 3 つの基準を満たすたこつぼ型心筋障

12 時間後に血中クレアチンキナーゼを測定し，最高害 9 例である（男性 3 例，女性 6 例，平均年齢 71 ± 11

血中クレアチニンキナーゼ濃度を確認した．また，心歳）．1）急性期の冠動脈造影上で狭窄病変が認めら

臓カテーテル検査から 24 時間以内に，少なくとも 6れない．2）左室造影上心尖部が無収縮で，冠動脈支時間以上のベッド上安静後の血中カテコラミン（ドー配領域に一致しない，いわゆるたこつぼ型の一過性壁パミン，ノルアドレナリン，アドレナリン）濃度の測

運動異常を呈する．3）心電図変化を伴うが，血中ク定も行った．急性期と慢性期にウイルス抗体価（イン

レアチンキナーゼが正常上限値の 2 倍以上増加せず，フルエンザウイルス A，B 型，コクサッキーウイルス急性心筋梗塞が否定されている．収縮期血圧がB 群，エコーウイルス 6，9 型）を測定し，4 倍以上の140 mmHg 以上ないし高血圧治療中の例を高血圧あり抗体価上昇を有意とした．
発症当日の救急外来受診時と 3 週間後に経胸壁心エとした．ヘモグロビン A 1c 値が 6% 以上ないし糖尿病

Mid Ant Basal Ant
SeptSeptApicalSept

Mid Ant Sept

Mid Sept

Apical Apical Ant
InfMidMid
AntSept

Mid Mid
Lat InfBasal
Mid Sept
LatBasalLat Basal
InfMid InfMid Basal
Post PostLAXApicalLat

SAX PM

4C
LAD Territory

2CMid Ant

Fig. 1 Diagram of left anterior descending
coronary artery territory

Basal Ant

Ant ＝ anterior ; Sept ＝ septal ; Post ＝posterior ; Inf ＝ inferior ; Lat ＝ lateral ;LAX ＝ long-axis view ; SAX PM ＝
short-axis view at papillary muscle level ;4C ＝ four-chamber view ; 2C ＝ twochamber view ; LAD ＝ left anterior
descending coronary artery.

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123 – 129たこつぼ型心筋障害の壁運動異常と冠血流予備能125

動スコアは正常 1 点，軽度低下 1.5 点，低下 2 点，高Table 1 Patient characteristics
9

度低下 2.5 点，無収縮 3 点，収縮期外方運動 4 点とし，Age（yr）

71±11（range 62−82）

壁運動スコアの合計を可視化された領域数で除した値

Women

6（67）

6）
を anterior wall motion score index（anterior WMSI）としChest pain on admission

7（78）Number of patientsた．3 週間の経過で anterior WMSI の変化量（Δ anteriorCoronary risk factorsWMSI）を求めた．また，3 週間後に冠動脈造影，左室2（22）Hypertension
Diabetes mellitus

0Total cholesterol＞220 mg/dl

0造影を施行して左室拡張末期圧を測定した．

2（22）Active smoker

3 統計解析

Time of CAG after the onset of symptom（hr） 13±12（range 3−24）
Continuous values are mean±SD.（CAG＝coronary angiography.

）: %.

計測値はすべて平均±標準偏差で表記した．統計学的解析として 2 群間の比較には対応のある t 検定により検討した．また，変動値間の関連は直線回帰分析により検討した．いずれも p ＜ 0.05 を有意差の判定としTable 2 Laboratory findings
Creatine kinase（IU/l）

た．

186±100（67−348）

結Creatine kinase myocardial band（IU/l） 15±11（5−34）
Adrenaline（pg/ml）

39±25（8−68）

Noradrenaline（pg/ml）

477±277（186−984）
0は 2 例であ った．急性期の各種生化学検査所見を）: range.

Table 2 に示す．クレアチンキナーゼは全例で基準値

Increased viral antibody titers
Continuous values are mean±SD.（

患者背景を Table 1 に示す．9 例中 6 例が女性で，冠血管危険因子として高血圧の既往は 2 例，喫煙習慣者

20±16（5−54）

Dopamine（pg/ml）

果上限の 2 倍以上の増加が認められなかった．また，入院 24 時間以内に測定した血中カテコラミン濃度では，
コー図法を施行し，modified Simpson 法により左室拡安静時血中ノルアドレナリン濃度の上昇が認められ張末期容積，左室収縮末期容積と左室駆出率を測定した．急性期と 3 週間後の各種血行動態および経胸壁心た．また，左室壁運動評価には American Society of

エコー図法より求めた各パラメーターの変化と，急性5）Echocardiography 16 分画モデル により，左前下行枝期の冠血流速度，冠血流予備能を Table 3 に示す．急支配領域分節（Fig. 1）の壁運動スコアを求めた．壁運性期に比べて 3 週間後の左室拡張末期容量は変化がな

Table 3 Hemodynamic and echocardiographic findings and coronary flow velocity
Baseline
LVRPP（beats/min・mmHg） 11,885±1,820（9,424−14,520）

Week 3p value

11,260±3,185（7,378−15,352）

0.474

LVEF
（%）

50±12（30−71）70±11（53−79）

0.006

LVEDV
（ml）

101±26（72−137）100±21（76−123）

0.838

LVESV
（ml）

51±16（26−70）32±18（16−58）

0.047

LVEDP（mmHg）

22±5（14−28）

19±5（14−23）

0.113

Anterior WMSI

2.2±0.4（1.5−2.7）

1.4±0.5（1.1−2.1）＜0.001

APV（rest）（cm/sec）

21±9（12−40）

APV
（HE）
（cm/sec）

34±15（22−60）CFR

1.7±0.4（1.1−2.0）

Continuous values are mean±SD.（ ）: range.
LVRPP＝left ventricular rate-pressure product ; LVEF＝left ventricular ejection fraction ; LVEDV＝left
ventricular end-diastolic volume ; LVESV＝left ventricular end-systolic volume ; LVEDP＝left ventricular enddiastolic pressure ; WMSI＝wall motion score index ; APV（rest）＝time-averaged peak velocity at rest ; APV（HE）＝time-averaged peak velocity during hyperemia ; CFR＝coronary flow reserve.

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かったが，左室収縮末期容量は有意に小さく，結果と2.0して左室駆出率の改善が認められた．また，anteriorWMSI は 3 週間の経過で 2.2 ± 0.4 から 1.4 ± 0.5（ p ＜0.001）に改善が認められた．つぎに冠血流予備能と1.5
CFR（LAD）

WMSI との関係を検討したところ，急性期の冠血流予y＝1.2 x＋0.8
r＝0.74：p＝0.02

1.00.3

備能と急性期 anterior WMSI には有意な相関は認められなかった（r ＝ 0.19，p ＝ 0.63）．しかしながら，急性

0.5

0.7

0.9

1.1

⊿anterior WMSI

Fig. 2 Correlation between coronary flow reserve andchange in anterior wall motion score index
CFR correlated significantly with the change in anteriorWMSI.
Abbreviation as in Fig. 1, Table 3.

期の冠血流予備能とΔ anterior WMSI との間に有意な正相関は認められた（r ＝ 0.74，p ＝ 0.02 ; Fig. 2）．急性期に冠血流予備能が低値であった症例を Fig. 3 に，冠血流予備能が比較的保たれていた症例を Fig. 4 に示す．

考察

今回，我々はたこつぼ型心筋障害の壁運動障害と冠動脈血流との関係について検討し，たこつぼ型心筋障Fig. 3 Case 1: Coronary flow velocity recordings（left column）
and transthoracic echocardiograms（middle, right columns）
CFR was 1.1. Anterior WMSI was 2.5 on admission（middle column）and improved to 1.8 at 3 weeks later（right column）. Left ventricular wall motion abnormality remained 3 weeks later.
Abbreviations as in Table 3.

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123 – 129たこつぼ型心筋障害の壁運動異常と冠血流予備能127

Fig. 4 Case 2: Coronary flow velocity recordings（left column）
and transthoracic echocardiograms（middle, right columns）
CFR was 1.9. Anterior WMSI was 2.3 on admission（middle column）and improved to 1.3 at 3 weeks later（right column）.
Abbreviations as in Table 3.

害の急性期冠血流予備能とΔ anterior WMSI との間に上昇するくも膜下出血7）や褐色細胞腫8），高齢者の非有意な相関があることを見出した．

心臓手術後9）に一過性の左室壁運動異常が出現する場

河合3）は，心電図上 ST 上昇を呈している比較的急性合があることは以前から報告されており，たこつぼ型期の冠動脈造影においても，表在冠動脈に有意狭窄が心筋障害においても，その発症機序として，血中カテ認められないことや，慢性期の冠攣縮誘発試験で，表コラミン濃度の上昇が関与している可能性が推察され

在冠動脈の攣縮が誘発された症例において，発症時のている．

心電図変化や特徴的な左室壁運動異常が誘発されない

また，たこつぼ型心筋障害の発症誘因としてストレことから，たこつぼ型心筋障害の原因として，表在冠スの関与が指摘されている10,11）．Ueyama ら12）はラット動脈の攣縮に伴う気絶心筋は否定的であるとしていを用いた実験で，ストレスによって 10 例中 8 例に一る．また，たこつぼ型心筋障害の心筋生検による心筋過性の左室壁運動異常が誘発され，そのうちの 4 例で組織所見の検討では，早期の細胞浸潤，心筋脱落の後心尖部に限局したたこつぼ型心筋障害様の壁運動異常に巣状の線維化が検出され，これらの組織所見は光顕が認められたと報告している．さらに，ストレス負荷上変化をほとんどきたさない気絶心筋のものと異な前に交感神経遮断薬を投与した場合，同じストレスにり，カテコラミンによる心筋障害と組織所見上，類似よっても壁運動異常は誘発されず，一過性の壁運動異していると指摘している．血中カテコラミンが急激に常はストレスに伴う局所心筋の交感神経過剰反応にJ Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123 – 129

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久米・赤阪・川元 ほか

よって生じたと推測している．以上のことからたこつ期の冠血流予備能と急性期左室壁運動異常の程度とのぼ型心筋障害の生じる機序として，強い精神的・身体間には有意な相関は認められなかった．ある程度以上的ストレスを契機に，局所カテコラミン濃度の上昇もの冠微小循環障害が存在する場合，ほぼ一様に高度左しくは局所心筋の交感神経感受性亢進により，同部位室壁運動異常が生じるためと考えられたが，今後のさにカテコラミンによる心筋障害が生じ一過性の壁運動らなる検討が必要であろう．一方，急性期の冠血流予異常を呈すると考えることができる．
今回の検討でも，備能と左室壁運動の改善経過との間には有意な相関が入院後 24 時間以内に測定した血中ノルアドレナリンみられた．このことからたこつぼ型心筋障害における濃度が高値を示し，その関与が示唆された．

急性期の冠微小循環障害の程度が，その左室壁運動改4）以前の報告 と同様に今回の検討でも，たこつぼ型善の過程に強く影響を与える可能性が考えられる．

心筋障害の急性期に冠血流予備能が低下していた．冠血流予備能は表在冠動脈に狭窄の存在しない病態で本研究の限界と問題点

は，心拍数や前負荷などの血行動態の変化にある程度

今回の検討では，心筋生検を施行していない．その13）

影響を受けるものの ，冠微小循環障害の指標とされ，
14）

ためたこつぼ型心筋障害と心筋炎との鑑別が問題となや心筋肥るが，明らかな先行感染の徴候なく，9 例中 7 例に何大 などで低下することがすでに報告されている．今らかのストレス（精神的ストレス 4 例，身体的侵襲 3回の検討では冠血流予備能に影響すると考えられてい例）が契機となり胸部症状が出現していること，クレ表在冠動脈に狭窄が認められない糖尿病
15）る左室圧−心拍数積（beats/min ・ mmHg），左室拡張末アチンキナーゼの上昇が正常上限の 2 倍以下であるこ

期圧は 3 週間の経過で有意な変化が認められず，またと，心電図変化が一定の経過をとること（ST 上昇，T

表在冠動脈に狭窄病変がないことも確認しており，こ波陰転），左室造影上心尖部が無収縮となる特徴的なの冠血流予備能の低下は，たこつぼ型心筋障害におけ壁運動障害を示すことなどから，臨床的に心筋炎の可る冠微小循環障害を反映している可能性が考えられ能性は低いと考えられた．

た．前述の細胞浸潤や線維化などの病理変化による冠また，左冠動脈回旋枝，右冠動脈の冠血流予備能を微小循環障害に加えて，カテコラミン感受性亢進に伴測定できていない．そのため左室壁運動異常の回復過う局所での血管内皮機能の異常などがその機序として

程は左前下行枝領域でしか検討しておらず，各冠動脈考えられる．しかしながら今回の検討において，冠血での冠血流予備能と壁運動の推移を検討すれば，冠微流予備能と，血中カテコラミン濃度や急性期の左室壁小循環障害と左室壁運動の関係がより明らかになる可運動異常の程度との間に有意な相関は認められなかっ能性がある．たこつぼ型心筋障害の左室壁運動異常がた．血中カテコラミン濃度の測定時期の問題や，心筋数ヵ月にわたり遷延する症例3）や，再発例も報告され自体のカテコラミン感受性の変化などが関与しているており16），今後長期間の左室壁運動の経過観察によるのではないかと推定される．これまで冠血流予備能と検討や冠血流予備能の経時的な経過の検討が必要であ

心筋の病理組織所見を比較検討した報告はなく，今後ると考えられた．のより詳細な検討が必要であろう．
たこつぼ型心筋障害における左室壁運動異常は心基結論部から心尖部に向かって徐々に回復し，症例によってたこつぼ型心筋障害の急性期には冠微小循環が障害差はあるものの，8 日から 3 ヵ月かけてほぼ正常化すされており，その障害の程度が左室壁運動改善の過程

3）ると報告されている ．今回の我々の検討では，急性に影響すると考えられる．

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123 – 129たこつぼ型心筋障害の壁運動異常と冠血流予備能要目129

約的 : たこつぼ型心筋障害の急性期に冠血流予備能を測定し，冠血流予備能と左室壁運動障害の程度，およびその改善との関係について検討した．
方法 : 対象はたこつぼ型心筋障害を発症した 9 例（男性 3 例，女性 6 例，平均年齢 71 ± 11 歳）である．急性期にドップラーガイドワイヤーを用いて左冠動脈前下行枝の冠血流予備能を測定した．
また，急性期と 3 週間後に経胸壁心エコー図法を用いて左前下行枝支配領域の壁運動スコア（anterior WMSI）を測定し，3 週間での壁運動スコアの変化量（Δ anterior WMSI）を算出した．
結果 : Anterior WMSI は 3 週間の経過で 2.2 ± 0.4 から 1.4 ± 0.5（p ＜ 0.001）に改善が認められた．

急性期の冠血流予備能と急性期 anterior WMSI には有意な相関は認められなかった（r ＝ 0.19，p ＝0.63）．しかしながら，急性期の冠血流予備能とΔ anterior WMSI との間に有意な正相関が認められた（r ＝ 0.74，p ＝ 0.02）．
結論 : たこつぼ型心筋障害の急性期には冠微小循環が障害されており，その障害の程度が左室壁運動改善の過程に影響すると考えられる．

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 123−129

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