（添付書類一覧）

簡易耐震改修工事費補助事業
添付書類

種別① 住宅耐震化補助金交付申請書

様式第１号

② 同意書

様 式 第 27 号

③ 住宅概要書（１）様 式 第 16 号

④ 補助金算定・精算書（２）様 式 第 20 号

⑤ 住宅の所有者及び建築年月が確認できる書類で、次のいずれかの写し

交付
申請

・ 建築確認済証又は検査済証

ー・ 登記事項証明書

ー・ 固定資産課税台帳登載証明（建築年月が記載されたもの）

ー・ その他住宅の所有者、建築年月を証明する書類

ーー⑦ 所得証明書の写し

ー⑧ 付近見取図（方位、道路及び目標となる地物を明示したもの）

ー

改修工事を実施する事業者の兵庫県「住宅改修事業の適正化に関する条例」に基づく住宅改修業
者登録制度による登録証の写し

様 式 第 25 号

⑪ 委任状（代理申請の場合）

ー①（変更の場合）住宅耐震化補助金変更交付申請書

様式第４号（中止の場合）住宅耐震化補助事業中止（廃止）承認申請書

様式第５号② 交付申請の各添付書類のうち、内容に変更があったもの

ー③ 委任状（代理申請の場合）

ー① 住宅耐震化補助事業完了実績報告書

様 式 第 10 号

② 補助金算定・精算書（２）様 式 第 20 号

④ 耐震診断報告書⑤ 耐震改修に係る図書

ー
様 式 第 22 号
ー

・ 配置図

ー

・ 平面図、立面図（耐震改修前後）

ー・ その他耐震改修計画内容が確認できる図書ー⑥ 耐震改修工事実施確認書

様 式 第 24 号

⑦ 耐震診断、耐震改修計画策定、耐震改修工事に係る請負契約書の写し及び領収書の写し

ー⑧ 兵庫県住宅再建共済制度加入証書の写し又は兵庫県住宅再建共済制度加入申込書の写し

ー⑨ 耐震改修工事実績公表内容報告書

様 式 第 26 号

⑩ 委任状（代理申請の場合）

ー

耐震診断の結果、上部構造評点が0.7以上又はIs値が0.3以上であることが確認できたため、耐震※ 改修計画の策定を実施しない場合にあっては、上記５、６（耐震改修計画策定及び耐震改修工事に係るものに限る。）、８は不要ですー① 設計確認書

様 式 第 15 号

② 耐震診断報告書

様 式 第 22 号

③ 耐震改修に係る図書
設計確認

ー⑩ 耐震改修工事実績公表同意書③ 交付決定通知書の写し

実績報告

ー

⑥ 住民票の写し

⑨変更
・中止

指定様式

ー

・ 配置図

ー

・ 平面図、立面図（耐震改修前後）

ー・ その他耐震改修計画内容が確認できる図書ー④ 委任状（代理申請の場合）ー簡易耐震改修工事費補助事業
様式第１号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
住宅耐震化補助金交付申請書
たつの市長様（申請者）
住679—4192
所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
収支予算書等と整合する

代表者名 龍 野太 郎

ように記入してください

令和〇〇年度において、簡易耐震改修工事費補助事業を下記のとおり実施したいので、補助金５００，０００円を交付願いたくたつの市住宅耐震化補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

申請者が自署してください

記
建築士事務所等との契約予定日を記入してください

１ 事業の内容及び経費区分（別記）※交付申請日より後の日付※契約は交付決定日以降に行うことが必要

２ 事業の着手年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日

事業の完了年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日
代金の支払い予定日を記入してください

３ 添付書類
たつの市住宅耐震化補助金交付要綱別表第１から別表第７までに定める書類を補助対象区分に応じ添付すること

１ 当該申請の審査に当たり住民登録の状況及びたつの市の他の制度の活用状況について、関係当局に報告を求めることに同意します。
２ 私は、たつの市暴力団の排除に関する条例（平成２４年条例第１号）第２条第２号及び第３号に掲げる暴力団員及び暴力団密接関係者に該当しません。
申請者氏名 龍野 太郎

申請者が自署してください簡易耐震改修工事費補助事業
別記

補助金額は、合計額の 4/5 以内かつ収支予算書500,000 円以内とし、千円未満は切り捨ててください１ 収入の部
科目

予算額

摘要

補助金

５００，０００ 円

自己資金

９３０，０００ 円
円
円
計

１，４３０，０００ 円
補助対象金額を記入してください

２ 支出の部科目
耐震診断費・耐震改修計画策定費・耐震改修工事費

予算額

摘要

１，４３０，０００ 円 全体見積額 １,９８０，０００円
円
円
円

計

１，４３０，０００ 円（注） 収支の計は、それぞれ一致する。

補助対象外工事も含めた金額を記入してください簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２７号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
同意書
たつの市長様（補助金申請者）679-4192
住所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
代表者名 龍 野太 郎

（補助金対象住宅の所在地）
住所 たつの市龍野町富永 1005—1
申請者が自署してください

記
補助金対象住宅の所有者全員の間において、補助金申請者がたつの市住宅耐震化補助金の交付を受け、事業を実施することについて同意します。

（補助金申請者以外の住宅所有者）※所有者が自署してください
日付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

日

付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

日

付 令和〇〇年〇〇月〇〇日

住所 たつの市龍野町富永 1005—1

氏

名 龍 野

一 郎

二 郎

三 郎

簡易耐震改修工事費補助事業

様式第１６号（第４条関係）
住宅概要書（１）
補助区分□計画策定・□耐震改修・■簡易改修

住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

住宅の所有者■申請者の住所と同一□申請者の住所と別

氏名 龍野 太郎、龍野 一郎、龍野 二郎、龍野 三郎
住所 たつの市龍野町富永 1005—1

工事監理者事務所等名㈱たつの建築設計事務所

又は施工者

担当者氏名

建築 一郎

証明書と整合させてください

建築確認年月日

昭和５１年 ５月２３日 第 １２３４ 号 ・ 不明

検査済証

昭和５１年１０月２９日 第 ６７８９ 号 ・ 不明

築年月

昭和５１年１０月頃竣工

評点 0.7 未満である必要があります

住宅種別

■戸建住宅

構造

■木造・□鉄骨造・□鉄筋コンクリート造50％以上の場合は補助対象外です

規模

地上□鉄骨鉄筋コンクリート造・□その他（（ ２ ）階・地下（ ）内：改修前 建築面積（））階・搭屋（８１．１５）㎡・延床面積（）階（１１０．０）㎡

店舗等併用

店舗等の用に供する部分の床面積（ ４５．０ ）㎡

住宅の場合

延床面積に対する上記の割合（ ４０．９ ）％耐震診断結果

改修前

０．４９点

補助金額

事業費

改修後

０．７５点

５００，０００ 円
計画円上限

策定円
【見積額
（耐震円上限改修円【見積額（簡易改修円）×補助率（）】円）×補助率（）】

５００，０００円上限
１，１４４，０００円【見積額（１，４３０，０００円）×補助率（4/5）
】

備考※店舗等併用住宅の場合は、店舗等の床面積が分かる求積図・求積表を添付すること。
簡易改修は、改修前の耐震診断結果が 0.7 未満と診断されたものに限る。

簡易耐震改修工事費補助事業算定を〇で囲み、清算を二重線で消してください

様式第２０号（第４条、第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
補助金 算定・精算書（２）
住宅改修業者登録 第〇〇〇〇〇〇号
住所 たつの市龍野町富永 1005—1

会 社 名 ㈱たつの工務店

住宅改修業者登録制度の登録番号を記入してください

代表者名 建 築二 郎
改修業者が自署してください

下記のとおり 見積り ・ 精査 いたします。
記

補助区分□耐震改修・□屋根軽量化

住宅の所有者住宅の所在地総工事費(c)=(a)+(b)円

補助対象内工事費(a)

契約書及び領収書の金額と同じ補助対象外工事費(b)になります円
円

住宅耐震改修計画策定費補助を受けている

補助区分

■簡易改修

場合は「耐震診断費」「耐震改修計画策定費」
は 0住宅の所有者
円になります龍野 太郎

住宅の所在地総経費

たつの市龍野町富永 1005—1(f)=(e)+(d)１，９８０，０００ 円

補助対象内経費 (e)=(a)+(b)+(c)１，４３０，０００ 円

耐震診断費

(a)

５０，０００ 円

耐震改修計画策定費(b)

１００，０００ 円

耐震改修工事費(c)

１，２８０，０００ 円(d)５５０，０００ 円

補助対象外経費(注) 補助対象金額の分かる内訳書を添付してください。
耐震改修工事（見込）額が不明な場合は申請者が予定している予算額を記入してください簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２５号（第４条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震改修工事実績公表同意書
たつの市長

様
住宅改修業者登録 第〇〇〇〇〇〇号
所 在 地 たつの市龍野町富永 1005—1
会 社 名 ㈱たつの工務店
代表者名 建 築二 郎
改修業者が自署してください

下記のとおり、本工事の実績を公表することについて、同意します。
記
１ 施工業者について① 住宅改修業者登録番号
② 会社名
③ 所在地
④ 連絡先（TEL）⑤ 実施件数
２ 工事内容について① 工事場所（市名のみ）② 補助種別
③ 建て方
④ 構造
⑤ 築年数
⑥ 階数
⑦ 延べ面積⑧ 改修前評点⑨ 改修後評点⑩ 補助対象経費⑪ 工事内容⑫ 延べ面積当たり評点上昇分当たり補助対象経費※※補助対象経費（⑫）÷延べ面積（⑦）÷（改修後評点（⑨）－改修前評点（⑧））

簡易耐震改修工事費補助事業
様式第１０号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
住宅耐震化補助事業完了実績報告書
たつの市長様（申請者）
住

申請者が自署してください

679—4192
所 たつの市龍野町富永 1005—1

団体名
代表者名 龍 野太 郎

令和〇〇年〇〇月〇〇日付けた建築第〇〇号で交付決定のあった簡易耐震改修工事費補助事業について、下記のとおり実施したので、補助金交付要綱第９条の規定によりその実績を報告します。
交付決定日・番号を記入してください

記

１ 事業の内容及び経費区分（別記）実際の契約日を記入してください※契約日は交付決定日以降の日

２ 事業の着手年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日

事業の完了年月日

令和〇〇年〇〇月〇〇日
代金支払日を記入してください

３ 添付書類
たつの市住宅耐震化補助金交付要綱別表第１から別表第７までに定める書類を補助対象区分に応じ添付すること

簡易耐震改修工事費補助事業
別記

注意！決算書です

収支決算書

補助金額は、合計額の 4/5 以内かつ500,000 円以内とし、千円未満は切り捨ててください

１ 収入の部
科目

決算額

補助金

５００，０００ 円

自己資金

９３０，０００ 円

摘要円
円
計

１，４３０，０００ 円

科目

決算額

２ 支出の部

耐震診断費・耐震改修計画策定費・耐震改修工事費

摘要

１，４３０，０００ 円 全体契約額 １，９８０，０００円

円
合計金額は、契約書及び領収書記載の円金額と同じになります※契約書と領収書の金額も同じであること

円
計

１，４３０，０００ 円（注） 収支の計はそれぞれ一致する。

簡易耐震改修工事費補助事業算定を〇で囲み、清算を二重線で消してください

様式第２０号（第４条、第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
補助金 算定・精算書（２）
住宅改修業者登録 第〇〇〇〇〇〇号
住所 たつの市龍野町富永 1005—1

会 社 名 ㈱たつの工務店

住宅改修業者登録制度の登録番号を記入してください

代表者名 建 築二 郎
改修業者が自署してください

下記のとおり 見積り ・ 精査 いたします。

契約書及び領収書の金額と同じ

記補助区分になります□耐震改修・□屋根軽量化

住宅の所有者住宅の所在地総工事費(c)=(a)+(b)円

補助対象内工事費(a)円

補助対象外工事費

(b)

円

補助区分

■簡易改修

住宅の所有者

龍野 太郎

住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

総経費(f)=(e)+(d)１，９８０，０００ 円

補助対象内経費 (e)=(a)+(b)+(c)１，４３０，０００ 円

耐震診断費

(a)

５０，０００ 円

耐震改修計画策定費(b)

１００，０００ 円

耐震改修工事費(c)

１，２８０，０００ 円(d)５５０，０００ 円

補助対象外経費(注) 補助対象金額の分かる内訳書を添付してください。

簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２２号（第９条、第１５条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震診断報告書
たつの市長

耐震診断者が自署してください

様
耐震診断者氏名 建 築（一級）建築士

一 郎（大臣）登録第 ４３２１０ 号

建築士事務所名 ㈱たつの建築設計事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第９８７６５号
龍野 太郎 様の所有されている住宅の耐震診断の結果について、下記のとおり改修前及び改修後の耐震診断が行われた旨を確認しましたので報告します。この報告書及び添付資料に記載の事項は事実に相違ありません。
記

診断方法、根拠となる書籍名（〇年版も含めて）などを具体的に記入してください

住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地〒679-4192 たつの市龍野町富永 1005—1

耐震診断の方法「2012 年改訂版木造住宅の耐震診断と補強方法」による一般診断法

改修前における（所見）※１

耐震診断結果Ｘ方向・Ｙ方向とも開口部が多く、既存壁量が不足していることから、上部構造評点が１階Ｘ方向 0.36、Ｙ方向 0.59 となっており、倒壊評点0.49する可能性が高い。

（耐震改修の方針）
改修後における耐震診断結果

屋根の軽量化と耐震壁をバランスよく配置することにより、上部構造評点は両方向とも 0.7 を上回り、耐震性能の向上を図る。

（具体的な補強方法）
評点0.75① 耐震壁（モイスかべつよし）をバランスよく追加、増設する。
② 屋根を瓦からスレート板瓦に葺き替え、軽量化を図る。

備考(注) 改修前後の耐震診断計算書（診断者の記名押印共）を添付してください。
※ 改修前の耐震診断計算書は、平成 12 年度から 14 年度までに実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成 18 年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果を添付することにより省略することができます。
改修前における所見、耐震改修の方針等については、Ｉｓ値など定量的な指標を示しながら出来るだけ具体的に記述してください簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２４号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震改修工事実施確認書
本耐震改修工事は、令和〇〇年〇〇月〇〇日付けた建築第〇〇号の交付決定通知書のとおり実施しており、当該申請書に記載している改修後の耐震性能を有することを確認しましたので、補助金交付決定通知書第６項に規定する耐震改修工事状況写真を添えて報告します。この確認書に記載の事項は事実に相違ありません。
耐震診断者が自署してください

確認者氏名

建 築（一級）建築士

一 郎（大臣）登録第 ４３２１０ 号

建築士事務所名 ㈱たつの建築設計事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第９８７６５号□ 耐震改修工事状況写真
住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地

たつの市龍野町富永 1005—1

工事写真撮影箇所図※（別紙のとおり）(注) 工事写真撮影箇所図の作成要領
１ 右図の例にならって撮影箇所を図示してください。
２ 補強箇所を明示し、凡例を設ける等して適宜補強方法を付記してください。
（第 １ 面／第 ２ 面）

簡易耐震改修工事費補助事業

写真 No.１

工事箇所 No.①

写真 No.２

工事箇所 No.①

工事内容（構造用合板等補強：改修前）

工事内容（構造用合板等補強：改修後）（写真を添付）（写真を添付）

写真 No.３

工事箇所 No.②

写真 No.４

工事箇所 No.②

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修前）

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修後）（写真を添付）（写真を添付）

写真 No.５

工事箇所 No.③

写真 No.６

工事箇所 No.③

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修前）

工事内容（接合部補強 柱頭右：改修後）（写真を添付）（写真を添付）※写真枚数が多いときは、この用紙をコピーの上、お使いください。
（第 ２ 面／第 ２ 面）

簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２６号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震改修工事実績公表内容報告書
改修業者が自署してください

たつの市長

様
住宅改修業者登録 第〇〇〇〇〇〇号
所 在 地 たつの市龍野町富永 1005—1
会 社 名 ㈱たつの工務店

工事実施業者が記入してください

代表者名 建 築二 郎

連絡先（TEL）0791—64—3131
下記のとおり、本工事の実績について、報告します。
ここに記載した内容及び業者情報が公表されますので、誤記等のないように注意してください

記① 工事場所(市名のみ)

たつの市□住宅耐震改修工事費補助② 補助種別■簡易耐震改修工事費補助□屋根軽量化工事費補助

③ 建て方

■戸建住宅

④ 構造

木造

⑤ 築年数

昭和 51 年 10 月

⑥ 階数

地上 2 階・地下階・搭屋⑦ 延べ面積110.00⑧ 改修前評点

0.49⑨ 改修後評点

0.75⑩ 補助対象経費

1,430,000

階㎡円■基礎、柱、はり、耐力壁等の補強工事■屋根軽量化工事⑪ 工事内容□耐震改修以外の工事(補助対象経費に含んでいる場合のみ)⑫

延べ面積当り評点上昇分当り
補助対象経費※50,000※補助対象経費(⑩)÷延べ面積(⑦)÷（改修後評点(⑨)－改修前評点(⑧)）
表下の※の計算式により記入してください円

簡易耐震改修工事費補助事業
様式第１５号（第１５条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
設計確認書
たつの市長

設計者が自署してください

様
設計者氏名（一級）建築士建 築一 郎（大臣）登録第 ４３２１０ 号

建築士事務所名 ㈱たつの建築設計事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第９８７６５号
令和〇〇年〇〇月〇〇日付けた建築第〇〇号をもって交付決定のあった耐震改修に要する経費等については、下記のとおり補助要件を満たしていることを確認しました。
記
１ 設計内容診断方法、根拠となる書籍名（〇年版も含めて）などを具体的に記入してください

住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地〒679—4192 たつの市龍野町富永 1005—1

耐震診断の方法「2012 年改訂版木造住宅の耐震診断と補強方法」による一般診断法

改修前における耐震診断結果
評点0.49（所見）
Ｘ方向・Ｙ方向とも開口部が多く、既存壁量が不足していることから、上部構造評点が１階Ｘ方向 0.49、Ｙ方向 0.72 となっており、倒壊する可能性が高い。
（耐震改修の方針）

改修後における
耐震診断結果
評点0.75屋根の軽量化と耐震壁をバランスよく配置することにより、上部構造評点は両方向とも 0.7 を上回り、耐震性能の向上を図る。
（具体的な補強方法）① 耐震壁（モイスかべつよし）をバランスよく追加、増設する。
② 屋根を瓦からスレート板瓦に葺き替え、軽量化を図る。

備考
改修前における所見、耐震改修の２ 経費
区分
補助
対象
経費

方針等については、Ｉｓ値など定量

費用

概要

耐震診断費

５０，０００ 円

計画策定費

１００，０００ 円

的な指標を示しながら出来るだけ具体的に記述してください

耐震改修工事費

１，２８０，０００ 円 耐力壁の追加、屋根の軽量化

計

１，４３０，０００ 円

補助対象外経費
総費用

５５０，０００ 円
１，９８０，０００ 円

３ 添付書類
たつの市住宅耐震化補助金交付要綱別表第３に定める書類を添付すること。

簡易耐震改修工事費補助事業

様式第２２号（第９条、第１５条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
耐震診断報告書
たつの市長

設計者が自署してください

様
耐震診断者氏名 建 築（一級）建築士

一 郎（大臣）登録第 ４３２１０ 号

建築士事務所名 ㈱たつの建築設計事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第９８７６５号
龍野 太郎 様の所有されている住宅の耐震診断の結果について、下記のとおり改修前及び改修後の耐震診断が行われた旨を確認しましたので報告します。この報告書及び添付資料に記載の事項は事実に相違ありません。
記
住宅の名称

龍野 太郎 邸住宅の所在地〒679-4192 たつの市龍野町富永 1005—1

耐震診断の方法「2012 年改訂版木造住宅の耐震診断と補強方法」による一般診断法

改修前における（所見）※１

耐震診断結果評点

設計確認書のとおり

0.49（耐震改修の方針）

改修後における設計確認書のとおり

耐震診断結果（具体的な補強方法）
評点

0.75

設計確認書のとおり

備考(注) 改修前後の耐震診断計算書（診断者の記名押印共）を添付してください。
※ 改修前の耐震診断計算書は、平成 12 年度から 14 年度までに実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成 18 年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果を添付することにより省略することができます。