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日本小児放射線学会雑誌

特集 小児画像診断の正常変異，偽病変，境界病変，アーチファクト
小児頭部画像診断における正常発達 ,正常変異，アーチファクト
榎園美香子，相田典子
神奈川県立こども医療センター

放射線科

Normal development, variants and artifacts in pediatric brain imaging
Mikako Enokizono, Noriko Aida
Department of Radiology, Kanagawa Children’s Medical Center

Abstract
The brain matures in an organized, predetermined pattern at various stages of development.
Neuroimaging allows analysis of many aspects of brain maturation, including developmentof sulci, myelination and changes in free water diffusion. However, it is sometimes difficult
to dif ferentiate normal variants from diseases with similar imaging features. This ar ticle
illustrates normal development, variants and artifacts in pediatric brain imaging, helping to avoid
misdiagnosis and prevent mismanagement.
Keywords：Neonates, Myelination, Intracranial Cystic Lesions

はじめに1）下垂体中枢神経系の正常変異に関して，小児に比較

正常下垂体の T1 強調像での信号は，前葉的多く見られるものを主体として記述した．小は周囲の脳実質と等信号，後葉は高信号であ児の場合，成人と異なり，新生児期から青年期るが，前葉の信号は時期により変化する．特に至るまで正常所見はダイナミックに変化する．に新生児期と妊娠・産褥期は T1 強調像で前したがってそれらを把握した上で日々読影を葉も後葉と同じくらい高信号となる時があり行っていかないと，過剰検査・治療につながる（Fig.1a），出血と間違わないようにする必要恐れがある．

がある．前葉が高信号を示す理由として，下特に新生児期は他の時期とは異なった特異な垂体プロラクチン細胞が増加するためと考え画像を呈するため，一つの独立した項目とした．

られている．下垂体プロラクチン細胞数は新新生児期
1．T1 強調像で高信号を呈する構造
T1 強調像で高信号を示すものとして，髄鞘化した白質が一般的に知られている．それ以外の機序でも高信号を示す構造が存在するため，以下に示す．

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生児期においては胎盤エストロゲンの影響により増加し，出生後徐々に減少するため，この前葉の信号変化は修正週数ではなく，生後日数と関連する 1）．
2）視床下核，淡蒼球
視床下核と淡蒼球は新生児期に T1 強調像で高信号を示し（Fig.1b），次第に等信号化する 2）．

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5a b
Fig.1 新生児の正常下垂体，視床下核，淡蒼球
満期産児，日齢 5．
a：T1 強調像矢状断像．下垂体前葉は上方に凸の形態を示し，後葉と同様に強い高信号を呈する（矢印）．小脳テント下にはわずかな硬膜下血腫が見られ，経膣分娩に伴う変化と考える（矢頭）．
b：T1 強調像軸位断像．視床下核（矢印）と淡蒼球（矢頭）は両側対称性に淡い高信号を呈する．
Fig.2
早期産児の修正満期相当時のMRI
在胎 30 週 4 日，日齢 53．
修正 38 週．
a：T2 強調像．大脳白質は頭頂葉を主体として淡い高信号が目立つ．
b：ADC map．大脳白質は頭頂葉を主体として ADC 高値を示す．

a b

この変化も修正週数ではなく，生後日数によって較して未熟児でより目立つ．

変化する．これは髄鞘化とは異なる変化で，一過早期産児の修正満期相当時の MRI において，性に高信号となる原因は不明である．profound

白質の T1 強調像低信号，T2 強調像高信号が目

asphyxia と混同しないことが大切である．

立つ場合があり，以前は diffuse excessive highsignal intensity : DEHSI として報告され，白質

2. 大脳白質の正常低吸収域・T2 強調像高信号域損傷あるいは髄鞘化の未熟さを示す病的所見で新生児の白質は髄鞘化が乏しく水分量も多いはないかとの議論がなされていた．しかし，近ため，CT では低吸収値を示すことが多い．MRI

年は（未だ論争は続いているものの）神経学的予では T1 強調像で低信号，T2 強調像で高信号を後不良を示す所見ではないと認識され，cystic示し，拡散強調像における ADC 値は成人よりもencephalomalacia や punctate white matter lesion

高い値を示す（Fig.2）．これらは成熟新生児と比とは区別して考えられている 3）．

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6日本小児放射線学会雑誌

3. PVL（periventricular leukomalacia）との鑑別以前は虚血による変化が考えられていたが，明が必要な脳室周囲の嚢胞構造

らかな病的意義は現在のところ報告はされていConnatal cyst
（coarctation of the lateral ventricle,ない 4）．未熟児の 0.7％に見られるとされ，多発

frontal horn cyst, paraventricular cyst）

することも多い．経過観察で消退する．

側脳室前角や Monro 孔より前方の体部のやや側脳室前角や体部よりも尾側や，Monro 孔よ上外側に見られる円形の薄壁嚢胞構造（Fig.3）．

り後方に位置する嚢胞は上衣下嚢胞と考えられる．上衣下嚢胞は germinolysis に関連したもの，上衣下出血に関連したものの 2 種類に分類される．PVL はより頭側の白質に見られる 4）．
4. 分娩時外傷
陣痛初来から分娩までの過程で，胎児および新生児に加わった機械的外力・過度の牽引により生じた外傷性損傷をいう．
1）産瘤
産道を通過する際に，児の先進部が圧迫されて生じる限局性の浮腫性腫脹．帽状腱膜より表層に広がる皮下の血腫や浮腫．骨縫合を越えて広がる（Fig.4）．生後数日で消失する．

Fig.3

connataI cyst
Heavy T2強調像冠状断像．左側脳室前角とほぼ同じレベルの外側に円形の薄壁嚢胞構
造を認める
（矢印）
．

Fig.4 産瘤と頭血腫
満期産児．頭頂部に骨縫合を越える皮下組織の腫脹と浮腫を認め，産瘤である（矢印）．
左頭頂骨には骨縫合を越えない，T2強調像で低信号を示す急性期の血腫があり（矢頭），頭血腫と考える．

62）頭血腫産道を通過する際に頭蓋骨骨膜が剥離することで生じる骨膜下血腫．鉗子分娩後に見らFig.5 頭血腫の骨化
生後2か月児．左頭頂骨外側に長径約6㎝の範囲にかけて骨縫合を越えない骨化を認める．内部はやや高吸収と低吸収がまだらに混在する軟部濃度を呈する．臨床経過もあわせ頭血腫の骨化が考えられた．

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れることが多い．出生当日は目立たないが，髄鞘化が生理的に最も遅くなる部位（頭頂葉から生後 1 ～ 2 日後から波動性腫瘤として触知す

側頭葉後部の連合線維）は“terminal zone”と呼る．血腫は骨膜下にあるため骨縫合は越えなばれており，組織学的には 40 歳代まで髄鞘が未い（Fig.4）．頭頂部に多い．1 週間から自然吸

完 成 の こ と も あ る． こ の terminal zone は T2 強収が始まり，2 ～ 3 か月以内に消失するが，ま調像や FLAIR における側脳室三角部近傍の深部れに石灰化ないし骨化を来すことがある．骨白質の淡い高信号として認められることがある化を来した場合は頭蓋骨があたかも二重に見（Fig.7）．主に小児で見られるが，若年成人でもえることがある（Fig.5）．頭部腫瘤として紹介見られることがある．

され画像診断にまわってくることがあるが，Terminal zone は 時 に PVL と の 鑑 別 が 問 題 と臨床経過をよく聞き，腫瘍性病変と誤診しななるが，鑑別点として以下の 2 点が挙げられる．

いよう注意が必要である．

① PVL 病変は脳室壁と接しているが，terminal

3）硬膜下出血zone は T2 強調像高信号域と脳室壁の間に髄鞘産道通過時に過度な頭蓋の進展あるいは歪化した白質を確認できる．

みが生じ，骨重合や静脈の過伸展によって硬② PVL の場合，白質容量減少を示唆する所見（脳膜やテントの裂傷，脳静脈の静脈洞への流入室壁の変形や拡大および脳梁の菲薄化）を伴う．

部の破裂が起こり，硬膜下出血が生じる．硬膜下出血はテント周囲に生じやすい（Fig.1a）．
健常な満期産児の約 45％に硬膜下出血を認めたという報告がある 5）．経膣分娩でも帝王切開でもいずれの場合でも見られる．無症候性の場合は経過観察でよい．
4）軟膜下・脳実質内出血
健常な満期産児の経膣分娩時に，静脈損傷あるいは静脈洞閉塞に起因した軟膜下～脳実質の静脈梗塞様出血が見られることがある
が，これは偶発的に見られる予後良好なものとして報告されている（痙攣で発症することもある）（Fig.6）6）．この出血は側頭葉で頻度が高く，近傍の頭皮下軟部組織の腫脹も伴うことが多い．慢性期は cystic appearance を呈す
る．10,000 出生数あたり 5.9 人の頻度で発生する．
“spontaneous superficial parenchymal andleptomeningeal hemorrhage”や“spontaneousintracranial hematoma”などと呼ばれるが，日本語の定型的な呼び方はない．

脳実質1. Terminal zone
一般に脳の髄鞘形成は尾側から頭側へ，背側から腹側へと進行する．白質の髄鞘化は T1 強調像での高信号化，T2 強調像での低信号化として認められる．月齢に伴う髄鞘化の進行の詳細については成書を参照していただきたいが，このFig.6 新生児の軟膜下〜脳実質の静脈梗塞様出血
自然経膣分娩で生まれた満期産児．出生時仮死なし．日齢 2 に痙攣あり．右前頭部にT2 強調像で低信号を示す急性期の硬膜下血腫を認め（矢印），その直下の右前頭葉脳表に陥凹が認められ（矢頭），軟膜下血腫の存在も疑われる．右前頭葉脳実質内にも約3 ㎝の大きさの血腫を認める．経過観察を行い，以後発達に問題はない．

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2. 血管周囲腔の拡張（prominent Virchow-Robinすることが往々にしてある（Fig.7）ため，それらspace）のほとんどは恐らく病的意義のないものと考え

血管周囲腔は血管周囲の細胞間隔室と軟膜層ている．

で包まれる軟膜腔を合わせたものと定義されしかし病的な血管周囲腔の拡張を来す疾患とて い る．MRI で は こ の 拡 張 し た 血 管 周 囲 腔 をして，ムコ多糖症や伊藤白斑，Lowe 症候群など正常でも基底核下部や大脳白質，中脳などに認が存在するため，それらとの鑑別は臨床所見もめ，髄液と等信号を示す領域として認められる合わせた総合的な評価が必要となる．

（Fig.8）．辺縁平滑で周囲の変化を伴わないこと

トルコ鞍部が特徴である．一般的には数㎜以下の点状ない
しは線状の形態を示し，単発性，多発性いずれも認められるが，一側性に多発するものや大きいものもある 7）．

1. 下垂体の年齢による変化
下垂体の高さは乳幼児～学童期に 4 ㎜前後，思春期～青年期において 5 ～ 6 ㎜前後を呈すること

この拡張した血管周囲腔は高齢者や高血圧症が多い（Fig.9）．しかし，一般にホルモン分泌がの例に認められるとされていたが，近年 MRI の盛んな新生児期，思春期から青年期，妊娠，産高解像度化により小児に見られる機会も増加し褥期には正常でも著明に腫大することがある 8）ている．拡張した血管周囲腔の存在と種々の神（Fig.10）．特に思春期から 20 歳代にかけての若経疾患との関連性も報告はされているが，筆者

年女性や妊婦において，上縁は上方に凸となりの経験では 1 ～ 2 ㎜厚の薄いスライスの画像で見全体として球形に近い形を示す．前葉の高さはると，スクリーニングの頭部 MRI 検査でも遭遇10 ㎜にまで達することも稀でない．

Fig.7 Terminal zone
2 歳児．両側側脳室三角部近傍白質
は他の白質に比べると淡い高信号を示し，いわゆる terminal zone と考えられる（矢印）．またそれとは別に，白質には脳脊髄液と等信号を呈する点状や線状の構造が散見され（矢頭），血管周囲腔と考えられる．

8Fig.8

血管周囲腔の拡張
8 歳児，両側基底核下部に脳脊髄液と等信号を示す類円形の構造があり，穿通枝の血管周囲腔と考えられる．

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2. ラトケ嚢胞（下垂体中葉嚢腫）
下 垂 体 の incidentaloma の 中 で 最 も 頻 度 が 高したり縮小したりすることもあり，内容物の信号が変化することもある．

い．通常は臨床的意義は少ないものと考えられ松果体部ている．頭蓋咽頭管を形成する Rathke 陥凹の近位部が胎生期に閉鎖せずに出生後も遺残し，肉9

1. 松果体嚢胞

眼的に嚢胞を形成するようになったもの．部位

松果体に生じる嚢胞で透明の液を含む．臨床が特徴的で，下垂体前葉と後葉の間に存在する．

的には無症状なことがほとんどで，MRI 検査にT1 強調画像で高信号，T2 強調画像で低信号を示て偶然発見されることが多い．剖検例では 40％す（Fig.11）が，内容物により様々な信号を呈す近くに認められる．乳児期に見られることは少る．造影増強効果は見られない．経過中，増大なく，思春期～若年成人期に見られることが多Fig.9

幼児期の下垂体
3 歳男児．下垂体前葉の高さは 4 ㎜と正常の値を示す．後葉は T1 強調像にて高信号を示しており，抗利尿ホルモンの貯留を反映していると考えられる．

aFig.11 ラトケ嚢胞15歳男性．下垂体前葉と後葉の間に， b
T1 強調像で高信号（a），T2 強調像で低信号（b）を示す領域が認められる．
ラトケ嚢胞を疑う所見である．他部位の頭蓋内精査で偶然見つかった．
Fig.10 思春期の下垂体14 歳男性．下垂体前葉は上方に凸の形態を示し，全体的に丸い形を示す．前葉の高さは 7㎜．後葉を示す T1 強調像高信号域は保たれている．

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10Fig.12

松果体嚢胞
12 歳女性．松果体部に T2 強調像（a）で脳脊髄液と等信号を示す腫瘤を認める．
造影増強効果は認めない（b）．

a b

い．原因としてホルモンの影響や胎生期に存在悪性疾患に対する化学療法によるものなどがあする松果体内腔の遺残などが考えられている．

り，これらの rule out は必要である．

内容液は T1 強調像で脳脊髄液より等～やや高信号で，T2 強調像で等～やや高信号，FLAIR では高信号を示すことが多い．稀に出血を伴うことがある．嚢胞成分を主体とした松果体部腫瘍との鑑別が必要であるが，松果体嚢胞は一般に嚢

2. 脳室正中過剰腔
透明中隔腔およびベルガ腔，脳室間腔（中間帆腔）がある．
透明中隔腔は両側側脳室の内側に 2 枚存在す

胞壁は薄く（2 ㎜以下），造影増強効果はあってる透明中隔の間に存在する腔である（Fig.13a）．

も血液脳関門を持たない正常松果体組織の増強

2 枚ある透明中隔は胎児期には分かれており，満効果がわずかに見える程度である（Fig.12）．

期～生後数週間で後方部位より癒合するが，その腔が遺残したものである．未熟児ではほぼ全脳表・脳室例で見られ，満期新生児では 80％で見られると

1. 乳児期の良性くも膜下腔拡大される．成人で見られる頻度は 2 ～ 4％程度であ（benign enlargement of subarachnoid spaces）

る．透明中隔腔が後方へ進展したものをベルガ

生後 2 ～ 7 か月頃に脳室やくも膜下腔が相対的腔と呼ぶ（Fig.13b）．両者ともに脳室上衣で覆わに目立つ時期が見られ（Fig.13），頭囲は正常上れているが，脳室系の一部ではない．近年は統限を示すことがある．この所見は 18 か月頃まで合失調症との関係や大脳辺縁系の機能障害との続くことがあるが，2 歳以降は正常範囲に戻る ．

関係がいくつか報告されている 4）．

9）

特に前頭部や半球間裂前方，シルビウス裂で目脳室間腔（中間帆腔）は両側の側脳室体部の間立つが，左右対称性で全体的なバランスは保たで，脳梁膨大部を底辺として Monro 孔後縁に頂れていることが特徴である．原因として，頭蓋点を結ぶ，三角形（おむすび型）の髄液貯留腔で，骨発達と脳発達の不均衡，くも膜絨毛の成熟度

脳梁と第 3 脳室との間に形成される腔，すなわの遅延によるくも膜下腔の拡大が考えられていち中間帆が退化せずに残存したものである．ベる．軽度の頭囲拡大（+ 2SD未満）の精査で偶然ルガ腔との鑑別点は，①透明中隔腔がないこと，見つけられることが多いが，発達に伴う生理的② Monro 孔よりも前方へは進展しないことであなもので病的意義はない．

る．10 歳以下では約 30％の頻度で見られるが，これとは別に病的なくも膜下腔拡大として，ACTH 療法やステロイド療法，脱水，栄養失調，10加齢とともに減少する．

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113. 脳脊髄液の流れによるアーチファクト入してくると，FLAIR では高信号として認めら（CSF flow artifact）れる（Fig.14）．また，T2 強調像でも脳脊髄液の脳脊髄液は心拍動の影響を受け，行ったり来流れのために位相のばらつきが生じ，信号が低たり（to-and-fro）の脈流を来している．Inversion

下することがある．このようなアーチファクト

pulse を受けていない脳脊髄液がスライス面に流は脳脊髄液の流れの速い部位で出現しやすく，

a b
Fig.13

Fig.14

乳児期の良性くも膜下腔拡大，透明中隔腔・ベルガ腔
9 か月児．脳室や前頭部の脳表のくも膜下腔が目立つが，生理的範囲内と考えられる．2 枚の透明中隔の間に脳脊髄液と等信号を呈する腔があり，透明中隔腔と考えられる（a 矢印）．これは後方へと進展し，ベルガ腔を形成している（b 矢頭）．

CSF flow artifact
10 歳児．FLAIR で橋前槽に境界不明瞭な淡い高信号域を認める．他の sequence
で異常なく，CSF flow artifact である．

Fig.15

金属クリップによる artifact
14 歳女性．大脳半球 AT/RT 治療後の経過観察で撮像した MRI．左側頭部にシャントバルブによる画像の歪みが生じている．FLAIR で延髄や左小脳半球表面に沿って高信号域を認めるが，こちらも他の sequence で異常なく，artifact である．

11

日本小児放射線学会雑誌12

主に脳底動脈周囲の脳槽，両側側脳室の Monro孔付近，第 3 脳室，第 4 脳室内で見られる．く
も膜下・脳室内出血や髄膜炎，播種性転移などが鑑別になるが，アーチファクトの場合は前述

頭蓋骨
1. 側頭骨錐体尖部の左右差錐体尖の含気（錐体尖蜂巣）には個人差が多く，した好発部位に起こることと，境界が淡く不明

約33％で含気が見られるとされ，約 5～10％では含瞭であること，他の sequence では異常を認めな気が非対称に見られると報告されている 10）．錐体尖いことから区別可能である．の含気に左右差がある場合，錐体尖の骨髄が腫また，金属クリップや歯の充填物などの人工瘤性病変と誤診されることがある．CT がないと物により，FLAIR で脳脊髄液の信号を十分に抑診断に悩むことがあるが，いずれの sequence に制できずに，くも膜下出血様の所見を呈する場

おいても他部位の骨髄と同じ信号を呈すること合があることも知っておく必要がある（Fig.15）．

が診断の助けになる（Fig.16）．多くは脂肪髄のFig.16a b c
錐体尖部の左右差
7 歳児．右錐体尖部は T1 強調像（a）
および T2 強調像（b）で脂肪髄と思われる高信号を示す．
CT（c）
で右錐体尖部の骨髄が認められ，左錐体尖部には含気（錐体尖蜂巣）が認められる．

Fig.17

遺残三叉動脈10 歳児．MRA 元画像（a）および MIP（b）にて，左内頸動脈海綿静脈洞部から分岐し，脳底動脈に吻合する血管を認める（矢印）．椎骨脳底動脈は低形成である．

12a b

Vol.32 No.1, 201613

信号を呈することが多く，脂肪抑制 T1 強調像に

time. AJNR Am J Neuroradiol 2008 ; 29 : 1257-て信号低下を来す．
“ leave me alone lesion”とし1260.て報告されており，病的意義はない．

脳動脈
1. Willis 動脈輪2） Taoka T, Aida N, Ochi T, et al : Transient hyperintensity in the subthalamic nucleus andglobus pallidus of newborns on T1-weightedimages. AJNR Am J Neuroradiol 2011 ; 32 :完全型をした Willis 動脈輪は約 60％で，一側1130 -1137.の前大脳動脈 A1 や，一側ないし両側の後大脳動3） Jeon TY, Kim JH, Yoo S-Y, et al : Neurodeve

脈 P1，後交通動脈はしばしば低形成ないし欠損

lopmental Outcomes in Preterm Infants :を呈する．その場合，欠損部位より遠位の血流

Comparison of Infants with and without Dif-

は Willis 動脈輪を構成する他の動脈からの支配

fuse Excessive High Signal Intensity on MRを受けている．よって，MRA でいずれかの動脈

Images at Near - term-equivalent Age. Radiol-が部分的に認められなくても，直ちに異常と判

ogy 2012 ; 263 : 518 - 526.

断してはいけない．なお，P1 が欠損ないし細い4） Epelman M, Daneman A, Blaser SI, et al :場合は，胎児型（fetal type）分岐の後大脳動脈とDifferential Diagnosis of Intracranial Cystic呼ぶ．

Lesions at Head US : Correlation with CT andMR Imaging. Radiographics 2006 ; 26 : 173 -2. 頸動脈−椎骨脳底動脈吻合

196.

胎生早期に前方の原始的な頸動脈系と後方の5） Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, et al : Prevalence

原始的な椎骨脳底動脈系との間に存在する吻合and evolution of intracranial hemorrhage inが，正常に退縮せずに遺残したものを呼ぶ．頸asymptomatic term infants. AJNR Am J Neu-動脈－椎骨脳底動脈吻合には数種類あるが，最roradiol 2008 ; 29 : 1082 - 1089.

も頻度が高いのは遺残三叉（神経）動脈で，内頸6） Huang AH, Robertson RL : Spontaneous su-動脈の海綿静脈洞部から分岐して，脳底動脈のper ficial parenchymal and leptomeningeal

やや遠位側寄りに吻合する（Fig.17）．この吻合hemorrhage in term neonates. AJNR Am J

動脈が大きいほど，椎骨脳底動脈は低形成であNeuroradiol 2004 ; 25 : 469 - 475.

る．外側型と内側型があり，内側型はトルコ鞍

7） Kwee RM, Kwee TC : Virchow-Robin Spac-

内を走行するので，経蝶形骨洞的下垂体手術時

es at MR Imaging. Radiographics 2007 ; 27 :にリスクとなる．

11）1071-1086.

おわりに小児の頭部画像で比較的多く見られる正常変異やアーチファクトについて，代表的な画像を

8） Elster AD, Chen MY, Williams DW, et al : Pituitar y gland : MR imaging of physiologic hyper trophy in adolescence. Radiology 1990 ;174 : 681- 685.

提示し，解説を行った．正常変異は他にも多く

9） Barkovich AJ : Benign enlargement of sub-のものが存在し，とても全ては解説できていな

arachnoid spaces in infants. Pediatric neuro-

いが，日常の読影において悩ましいものがあれ

imaging（5th）, Ed by Lippincott WiiIiams andば正常変異の可能性はないか今一度確認する習慣をつけることが望まれる．
●文献
1） Kitamura E, Miki Y, Kawai M, et al : T1 sig-WiIkins. Philadelphia, 2012 : p838 - 840.
10）Radhakrishnan R, Son HJ, Koch BL : Petrous
apex lesions in the pediatric population. Pediatr Radiol 2014 ; 44 : 325 - 339.
11）内野晃：知っておきたい頸部～頭部動脈破格 .

nal intensity and height of the anterior pitu-

MRA と CTA の読影が楽しくなる！. 東京, 金

itar y in neonates : correlation with postnatal

原出版 , 2015.

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