Clin Eval 40（1）2012

翻訳

GRADE の適用：診療ガイドラインにおいて診断検査に関する根拠に基づく推奨を作成する＊1
Application of GRADE: Making evidence-based recommendations
about diagnostic tests in clinical practice guidelines
Jonathan Hsu1, Jan L Brozek1,2, Luigi Terracciano3, Julia Kreis4, Enrico Compalati5, Airton Tetelbom Stein6,
Alessandro Fiocchi3 and Holger J Schünemann1,2 ＊2
4

訳

相原

守夫 1）

抄録
背景：適切な医療には，正確な診断が欠かせない．しかし，医療現場にはさまざまな検査が存在し，資源の制約があることから，臨床医は診断検査の実行に際し，指針を必要とする．診断検査の使用に関する推奨を含め，ガイド
ラインに示される推奨は実行しなければならないものだと感じている医師が多い．しかし，診断検査に対するガイ
ドラインパネルの理解や推奨作成のための方法は十分に吟味されているとは言いがたい状況である．そのため，われわれは診断検査に関する実行可能な推奨を作成するためにガイドライン作成者や利用者が考慮する必要のある要因について評価した．
方法：われわれはプロセスを批判的分析しながら，世界アレルギー機構（World Allergy Organization）による牛乳アレルギー診断のための診療ガイドライン作成にあたって GRADE（Grading of Recommendations Applicability,
Development and Evaluation）アプローチを使用したケーススタディの結果を示す．
結果：ガイドラインパネルが診断検査に関して十分な情報に基づいた推奨を作成できることを確実にするためには，疑問の定式化，診断検査における患者にとって重要なアウトカムの定義，エビデンスの要約を含むグループプロセ
スの重要性に対する認識を高める必要性があるように見える．ガイドラインパネルによる作業を円滑化し，実行可能な推奨を作成するためには，検査前確率や治療閾値のようなエビデンスに基づく医療から導かれる診断の概念について明確に検討する必要がある．
考察：このケーススタディは，診断検査に関する推奨の実行の円滑化や推奨に対する信頼強化のためには診療ガイ
ドラインに何が求められるのかについて，ガイドライン作成者や臨床医に有用な指針を提供する．推奨に影響する
エビデンスや要因についての説明に透明性を求める GRADE アプローチのような構造化された枠組みを適用することで，診断検査に関する推奨の作成・解釈・実行に必要なプロセスや決定因子を容易に整理できる．

1）相原内科医院（Aihara Clinic）
本記事は，以下の記事の翻訳であり，著者である Holger J Schünemann の許諾を得て，BioMed Central の Editorial
Office にも確認の上，掲載する．Jonathan Hsu, Jan L Brozek, Luigi Terracciano, Julia Kreis, Enrico Compalati,
Airton Tetelbom Stein, Alessandro Fiocchi, Holger J Schünemann．Application of GRADE：Making evidencebased recommendations about diagnostic tests in clinical practice guidelines．
［Internet］．
2011 Jun 10；6:62．Available from：http://www.implementationscience.com/content/6/1/62
著作権は原著者に帰属し，Creative Commons による原本の出版と他者による翻訳の承認によっても，原著者の著作権が変化することはない．本記事は，原著者の承諾を得て，本誌ホームページに公表される．http://homepage3.
nifty.com/cont/40̲1/p199-212.pdf＊2
連絡先：schuneh@mcmaster.ca
1Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
著者情報の全リストはこの論文の最後に記載されている．
＊1

3− 199 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

2012に焦点をあてた複数の診断戦略と治療戦略を直接背景比較したエビデンスを必要とするか，あるいは有病率，診断検査精度，介入の有効性，患者の予後実行可能な推奨を提供する質の高い診療ガイドに つ い て の 仮 説 を 設 定 し な け れ ば な ら な い．

ラインは，医療における患者アウトカムを改善す

GRADE Working Group による過去の取り組みでる理想的ツールである．したがって，ガイドライ

は，診断検査に関する推奨の作成に関わる原則やンは実行に役立つポイントが併記された透明性の

課題の洗い出しを行ったが，診断検査に関する推高い明示的な推奨を提供しなければならない．た奨作成において GRADE あるいは他の明示的で透とえば，診断検査に関する推奨では，各検査に明性の高い枠組みを適用している例はほとんどな

よってもたらされる帰結が考慮されるべきであい 4）．

る．つまり，正確な診断は有効な治療の必要条件

診断検査に関する推奨の作成にあたって明確なではあるが，正確な診断のみを切り離して考える枠組みが適用されていない状況で，医療提供者はべきではない．診断を確立しても，ある患者またこれらの限界を認識することのないまま，診断検は患者集団がその診断により利益を享受するかど査の使用に関する推奨を含め，各推奨の根底にあうかの情報を提供することにはならない．疾患関る仮説が明確にされていない状態でガイドライン

連アウトカム（例：死亡率の減少），検査がもたの推奨を実行しているのではないかと考えられ

らす精神的帰結および資源活用アウトカムを含める．このように，ガイドライン提供組織は，推奨うる患者にとって重要なアウトカムについて，診の実行を円滑にするために推奨作成者が診断検査

断がもたらす利益が測定されるべきである．診断実施の帰結をよく理解できるようにする方法を必検査に関する推奨では，これらのアウトカムが総要としている．これらの方法としてあげられるの合的に正味の利益を達成するのか，またその正味が，どのようにガイドライン作成者や医療提供者の利益が関連する資源に見合ったものかが考慮さにエビデンスを提示し，エビデンスから推奨を導れるべきである．しかし，診断検査の研究で患者き，実行を円滑にする推奨を定式化するのかを示にとって重要なアウトカムが注目されることは稀した指針である．

1）

で あ る ． さ ら に， 診 断 精 度［diagnostic accu-

そのため，われわれは，ガイドラインパネルとracy］に関するデータを集約するために使用されの連携による診断検査に関する推奨作成に関わるる統計的手法の概念は複雑で結果の解釈が難しい

課題と解決策について説明する．われわれのケーことから，診断検査に関するエビデンスを統合す

ススタディは，乳児の 1.9%〜 4.9%に発症する牛るのは特に困難である 2）．ガイドライン作成者は，

乳アレルギー（CMA：cowʼs milk allergy）というこれらの困難に直面しながら診断検査の使用に関臨床領域における世界アレルギー機構（WAO：

する推奨を作成するが，その際に患者にとって重World Allergy Organization）のガイドライン 5）へ

要なアウトカムにおける診断検査の適用の帰結がの GRADE アプローチの使用に基づくものであ考慮されていないことが多いのではないかと考える 6 〜 11）．本稿では，ガイドラインパネル向けにられる 3）．その原因の 1 つとして，診断検査や診患者にとって重要なアウトカムを明示すること，

断戦略に関する推奨作成のための適切な指針がな

エビデンスを要約することについて，包括的かついことがあげられる．

構造的に説明する．さらに，本ガイドラインパネ

推奨を作成するにあたって関連する全ての局面

ルが透明性の高いエビデンスに基づく推奨を確実を確認しなかった場合は深刻な事態になりかねなにするために使用したグループプロセスや合意プ

い．たとえば，ある診断検査の使用に関する推奨

ロセスについて説明する．

を作成するには，患者にとって重要なアウトカム− 200 −

このアプローチは，診断検査に関する推奨を作

Clin Eval 40（1）2012

成するにあたって，すでに 50 以上の組織に採用

グループプロセス

12）である GRADE アプローチ，まガイドライン作成時は，コアグループがエビデ

たはその他の同様のアプローチを実行したいパネ

ンス統合を進めるために定期的に会合した．まず

ルにとっての指針となるだろう．また，ガイドラ

パネル全体からの情報提供が必要な場合は，電子イン利用者による解釈を容易にし推奨への確信を

メールや電話会議を使って情報提供を求めること強めるには，診断に関する推奨に何が求められるで， 経 済 的 か つ 合 理 的 プ ロ セ ス を 実 現 し た．

のかについての認識を向上させるものと考えられ2009 年 12 月には，パネルメンバー全員による対る．

面会議を開き，系統的に収集されたエビデンスをされている方法

レビューし，推奨について議論し，推奨の表現や方法

強さについて合意した．さらなる明確化や議論を必要とする推奨については，フォローアップ電話

一般的方法

会議で最終決定を行った．

われわれは，書面の記録や議事録，さらには

通常，グループプロセスでは，会議前のプロセ

WAO CMA ガイドラインの作成に際して使用さスでは修正デルファイ法を採用し（電子メールにれたプロセスの批判的分析に基づくケーススタ

よる質問で各個人の判断を募り，正式かつ明確なディを実施した．本稿の執筆貢献者のうち 3 人

方法により回答やフィードバックを集計），会議（HJS, JLB, JK）は，GRADE Working Group メン

中のプロセスでは構造化議論法（structured dis-バーであり，GRADE アプローチの開発にさまざcussion method）を採用した 15）．この後者の方法

まな程度で寄与してきている．

は，特に診断に関する推奨の作成における複雑な方法論的問題に対する基本的理解を深め，推奨へ

パネルの選出と構成の合意を形成するのに有効であった．プロセス全本ガイドラインのパネルには，アレルギー専門

般を Fig. 1 に示す．

医，小児科医，胃腸科専門医，皮膚科専門医，家庭医，疫学者，ガイドライン作成者，食品化学者，

疑問を定式化しアウトカムの重要度を決定する

患者組織からの代表者など，世界各国の 22 名の懸案のヘルスケアクエスチョンの作成を含めガメンバーが含まれていた．エビデンスの統合と診

イドラインで網羅すべき事項についての審議に 1

療に関わる推奨の作成は，GRADE アプローチの回以上の会議が開かれることはめずらしくない．

適用に豊富な実績を持つ方法論学者 2 人（HJS とGRADE の適用は，まず PICO またはその他の構JLB）の指導のもとで行われた．

造化された形式を使って適切なクリニカルクエス
チョンを定式化することに始まる 16）．この段階を利益相反

踏 む こ と で， 所 定 の 患 者 ア ウ ト カ ム（O：out13）

世界保健機関（World Health Organization） とcome）に従って，比較戦略（C：comparison）に照

米国胸部疾患学会（American Thoracic Society）14）

らし合わせて考慮された当該診断戦略または介入の推奨に従い，会議に先立ち，パネルメンバーに（ I：intervention）の対象となる所定の集団（P：は利益相反申告書を記入してもらった．パネル

population）に焦点を合わせたクリニカルクエス

は，特定の推奨に関する議論や投票については，

チョンが定式化される．
CMA パネルは，lgE 依存性 CMA が疑われる（すメンバー各自が必要に応じて辞退すること，または議長により除外されることに合意した．

なわち，診断が確定していない）患者（成人と小児）を対象集団とすることを決定した．どの検査を参照基準［reference standard］とするかについ− 201 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

2012

Fig. 1

診断検査に関する診療ガイドライン作成のための一般的な過程

ガイドラインパネルメンバーを選ぶ．

全ての利害関係者を網羅した人選とすること．
�アレルギー専門医
�小児科医
�胃腸科専門医�皮膚科専門医
�疫学者
�方法論学者
�栄養士
�食品化学者
�患者またはその代理人

パネルの議長（1 人または複数）を選ぶ．

使われる方法や，プロセスについて合意する．

利益相反の可能性について申告，管理する．

クリニカルクエスチョンを作る．

�指針が必要な臨床的問題を特定する．
�焦点を絞った疑問を作る（PICO）．
�最終的な各疑問について，パネルメンバー
間で合意を達成する（必要に応じて疑問を推敲する）．

推奨のために重大なアウトカムを特定する．

�患者にとって重要な全てのアウトカムを特定する．
�各カテゴリ（TP，FP，FN，TN）に分類されることによる帰結を定義する．
�アウトカムの重要度を明確に等級付けする．

各疑問に対処した最新のエビデンスを系統的に集める．

�システマティック・レビューを実施する．
�既存の質の高い，最新のシステマティック・
レビューを使う．
�できるかぎり系統的な文献検索を実施し，特定されたエビデンスを明確にまとめる．

検査前確率（文献レビューに基づく）
および検査閾値と治療閾値を推定する．

妥当かつ必要ならば，疾患のベースラインリ
スク（検査前確率）が異なる複数のサブグルー
プを定義する．

提起された各疑問について判断を下す
ガイドラインパネルが情報源として使用するエビデンスの要約を準備する．

重大な各アウトカムについて，次の作業を行うこと．
�根拠となるエビデンスの質を評価する．
�予期される効果をまとめる．

提起された推奨を定式化する．

ガイドラインパネルの会議で推奨について議論する．

推奨の最終決定を行う．

ては，パネルは CMA 診断には盲検化による食物なっている検査，または「新しい」検査）は，既経口負荷試験（OFC：oral food challenge）が参照

存の診断過程における3つの役割， 選別［triage］

検査（ゴールドスタンダード）として適切で，こ（侵襲性の高い検査や高価な検査の実施を最小限れを基準に全ての検査の評価を行うべきであると

にする），

合意した．

の検査よりも検査性能が劣る検査，負担や侵襲性

指標検査［index test］（すなわち，評価対象と既存検査の置換［replacement］（既存やコストが高い検査を排除する），− 202 −

追加［add-Clin Eval 40（1）2012

on］（既存の検査による診断の精度をさらに向上さず TP，TN，FP，FN と分類されることによる患せる）のいずれかの役割を果たすものと考えられ者にとっての具体的帰結（すなわち，検査後治療

る 17）．疑問の定式化の段階において，パネルメンの有無の結果として，通常，当該患者らにとってバーの間では，OFC 実施に関連するリスク，資重要などんなアウトカムが発生するのか．これら

源活用，負担の理由から，参照基準に取って代わはその後の治療の有効性に関する仮説に基づいてる検査としての指標検査に関心が示された．

いる）が提起された．次に，ガイドラインパネル

診断に関する疑問を取り上げた推奨の作成におはデルファイ法（Table 1 参照）を使用し，患者にける大きな課題は，パネルが診断検査の影響や，とって重要な帰結を明確に絞り込み，これらの帰診断検査精度のデータから得られる定量的情報を結を使用することで，推奨作成時に各検討事項を

4）

理解することである ．診断検査に関する推奨の客観的に比較検討した．正しい診断や間違った分作成において，GRADE は，次のようなアウトカ

類によるこれらの臨床的帰結（介入の有効性に関ムについて検討するための構造化された枠組みをする仮説に基づく）は各パネルメンバーに提供さ

提 供 す る． す な わ ち， 真 陽 性（TP：true posi-

れ，パネルメンバーらは推奨の作成や各アウトカtive），真偽性（TN：true negative），偽陽性（FP：

ムの重要度の判断を行う際に，これらの検討事項

false positive），偽陰性（FN：false negative）との比較検討を行った．

して分類されることによる患者にとって重要な帰ガイドラインパネルメンバーは，各アウトカム

結，不確かな結果による帰結，新しい検査と参照

によりもたらされる帰結に基づき，全てのアウト基準による合併症，資源活用（コスト）である．

カムの相対的重要度について，9 段階（1：有用な

たとえば，どのような検査でも必ず，正しく分類

情報だが意思決定には重要ではない，9：意思決される患者（それらはさらに TP と TN に分類で定に重大である）による事前［

きる）と間違って分類される患者（FP と FN）がスの要約に目を通す前の段階）評価を行った．

］
（エビデン

出てくる．通常，正しい分類は利益あるいは有害
アウトカムの減少と関連し，間違った分類は疾患

標的状態のリスク（検査前確率）が異なる明確なの治療や場合によっては疾患の負担減少を妨げる

患者サブグループを特定するなど，帰結の悪化（害）と関連している．ガイド

診断を確立する過程で，臨床医は可能性のある

ラインパネルは，正しい分類（TP と TN）による標的状態のリストを検討し，それぞれについて確

利益が，間違った分類（FP と FN）により起こり

率（すなわち，検査前確率）を推定する．この確うる害を上回るかどうかについて評価する必要が率に応じて，診断検査は標的状態を確定［ruleある．しかしながら，利益と害は，分類後の措置

in］または除外［rule out］するために使用される．

によって生じるものであり，アウトカムの発生確

しかし，検査精度や検査の実施に伴う合併症に率と患者にとっての各アウトカム（例：死亡，疾よっては，検査がいずれか一方の目的のためには患，症状など）の重要度によって決まるものであ使用できても，もう一方の目的のためには使用でる．検査により正しく分類される（TP または TN

きない場合がある．したがって，診断検査の使用として）ことの利益が，間違って分類される（FPに関する推奨を作成する際には，当該標的状態をまたは FN として）ことによる害を十分に上回っ有する初期（検査前）確率が異なる患者集団につていれば，当該診断検査の使用を推奨するガイド

いて考慮する必要がある．
CMA ガイドラインにおいては，パネルは CMA

ラインパネルは，その検査精度が比較的低い場合の検査前確率が低い患者（例：非特異的な胃腸症でも容認したいと思うかもしれない．
これらの推奨については，CMA 患者の治療経状を持つ患者），検査前確率が中等度（すなわち，

験が豊かな 2 人の臨床医（AF と LT）により，まわれわれのシステマティック・レビューに組み入− 203 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

Table 1

2012

TP，TN，FP，FN のカテゴリに分類されることの患者にとって重要な帰結の例

疑問 1：CMA の疑いのある患者において，lgE 依存性 CMA の診断のための皮膚プリックテストを使用すべきか．
集団

牛乳アレルギー（CMA）の疑いのある患者

介入

皮膚プリックテスト（SPT：skin prick test）

対照

食物経口負荷試験（OFC：oral food challenge）

アウトカム
TP

TP の小児に対しては OFC が実施され，陽性結果となることから，管理された環境下ではあるが，アナフィ
ラキシーのリスクを伴う．家族には時間や不安の面で負担がかかる．牛乳が除去され，アレルギー用ミルクが使用される．疾患の検査前確率 高 ，または負荷試験中にアナフィラキシーショックを起こすリスクの高い小児については負荷試験を省略して治療を行う．その場合の治療の帰結は食物負荷試験を受けた小児と同様である．

TN

TN の小児は家庭で牛乳を摂取してもアレルギー反応はなく，牛乳の除去は行われず，家族に時間的負担はなく，資源の利用（負荷試験の実施やアレルギー用ミルクの使用）を削減できる．小児や家族が抱える不安
は家庭によって異なるだろう．症状の他の原因の究明が行われる．

FP

FP の小児には OFC が実施され，陰性となる．家族には時間や不安の面で不要な負担がかかる．経口負荷試験のために不要な時間と資源が費やされる．CMA の検査前確率が高い小児では負荷試験が省略されることから，牛乳を除去した食事やアレルギー用ミルクによる不要な治療が行われ，栄養不足に陥る可能性がある（例：発育不全，くる病，ビタミン D またはカルシウム欠乏症）．また家族はストレスを抱え，高額な負担となりうる自己注射が可能なエピネフリン製剤を不要に携帯することとなり，症状の本来の原因の診断が遅れる．

FN

FN の小児は帰宅を許され，家庭で牛乳へのアレルギー反応（場合によってはアナフィラキシー）を起こすことになる．両親は大きな不安を抱え，未知の食材を取り入れることに消極的になる．いくつもの食品目が除去された食事を摂取することになりかねない．症状の本来の原因（すなわち，CMA）が見逃されるため，不要な検査や治療につながる．

不確かな結果陰性の陽性対照，または陽性の陰性対照のいずれかに相当する．小児には再度 SPT が実施されるため，子供と親には精神的苦痛を伴うかもしれない．看護師が費やす時間や外来予約の反復から，資源への影響も考えられる．また，小児に対しては sIgE 測定または食物経口負荷試験が実施される．

検査の合併症SPT は不快感や湿疹の悪化を引き起こし，それが原因で精神的苦痛を伴う場合や，両親の不安をあおる場
合がある．食物負荷試験はアナフィラキシーや他の症状の悪化を引き起こす場合がある．

資源の活用（コスト） SPT では外来に費やされる時間が増えるが，OFC の方が資源への影響ははるかに大きい．
TP：真陽性（CMA であると正しく分類されること），TN：真偽性（CMA ではないと正しく分類されること），FP：偽陽性（CMA であると間違って分類されること），FN：偽陰性（CMA ではないと間違って分類されること）．これらのアウトカムは，常に参照基準（すなわち，牛乳経口負荷試験）と比較して判断される．

れた全ての研究における CMA の平均有病率）の胃腸症状を伴う状態が疑われる患者における患者，検査前確率が高い患者（例：牛乳が原因と

CMA の有病率から算出した．第 3 の分類である考えられるアナフィラキシーの既往がある患者）

検査前確率を対象とする推奨を作成する決定を下した．

ク・ レ ビ ュ ー に 組 み 込 ま れ た 全 研 究 に お け る中は，われわれのシステマティッ

われわれは，検査前確率（高，中，低）の概算

CMA の平均有病率に基づいて推定した．推奨の値を出すために，ガイドラインの情報源として使理解と実行を円滑化するために，われわれはパネ用したわれわれのシステマティック・レビューにルメンバーとの連絡時やガイドライン利用者のた含まれた研究から，該当集団における CMA の有

めに，特定の患者個人の初期 CMA リスクが高，病率を抽出した．検査前確率

中，低のいずれかを推定するために臨床医が使用高の推定値は，

アナフィラキシーの既往がある CMA 疑いの患者できる一般的な臨床症状の例を提示した．

集団から算出した．この高リスク集団の中で実際このアプローチを使って，検査前確率に CMA と診断された（参照基準により確認され約 80%，検査前確率た）患者の割合を，検査前確率

中した．検査前確率

低

高

の推定値と

の推定値は，非特異的な

低

高

は

は約 10%，検査前確率は約 40%と推定された．これらの値は，システマティック・レビューからの診断精度と組み− 204 −

Clin Eval 40（1）2012

合わせながら，検査前確率に応じた各指標検査の資料 1 の付録 1 に記載）」への参加を求めた．パネ

TP，TN，FP，FN に分類されることになる患者

ルメンバーには，推定してもらいたいこれらの閾

1,000 人あたりの数を算出するために使われた．

値は主観的なものであり，個人の価値観と好みに
よって左右されるものであることを知らせた．また，提示した 4 つのシナリオは実際の状況を単純検査閾値と治療閾値の推定
診断検査の使用に関する推奨を作成するガイド化したものではあるが，包括性と簡潔性をある程

ラインパネルメンバーは，ある診断検査から得ら度兼ね備えた容認可能なものであると言えること

れる新しい情報により，標的状態の確率が上昇まを説明した．検査閾値と治療閾値の概念を詳細にたは低下しうることを確認しなければならない．

説明し，CMA の状況設定を行い，アウトカムの有用な診断検査は，医師が確信を持って治療を開発生確率とコスト推定値を提示した上で，詳細に始できるある特定の閾値（すなわち，治療閾値）

説明した 4 つの各シナリオ（追加資料 1 の付録 1をまたいで標的状態の確率を上げうる．あるいはを参照）について，検査閾値と治療閾値を参加者

有用な診断検査は，医師が確信を持って検査を中に判断してもらった．この調査結果をもとに，検止し，疾患を除外できるある特定の閾値（すなわ

査推奨の閾値が 0%〜 100%のどこにあるのかを調ち，検査閾値）以下に標的状態の確率を下げうる．

べた．

言い換えると，臨床医にとって価値のある診断検
査とは，標的状態に関する不確実性を十分に減ら

エビデンスプロファイルの作成
各疑問について，関連するアウトカムについてし，その確定または除外を可能にする検査であの情報をまとめたエビデンスプロファイルを 1 つる．
考えられる帰結を考慮しながら CMA を確定ま以上作成した．エビデンスプロファイルは，パネ

たは除外する際に臨床医が許容可能とする不確実

ルメンバーが十分な情報に基づく意思決定を行え性の程度を把握するために，われわれはパネルメ

るよう支援するために，効果推定値や根拠となるンバーに CMA の治療閾値と検査閾値の提示を求

エビデンスの質評価を簡潔に要約したものであめた．この情報により，ある診断検査によって不る．理想的にはエビデンスプロファイルはシステ

確実性が治療閾値よりも上，あるいは検査閾値よマティック・レビューに基づいて作成されるべきりも下に移動されるにはどの程度の検査精度が必である．CMA 診断のための検査の使用に関する要かが決まる．われわれは，病歴，臨床症状，な

既存のシステマティック・レビューを同定できな

らびに指標検査のみ（つまり，参照検査である

かったため，われわれはシステマティック・レ

OFC の実施なし）の結果に基づく臨床セッティン

ビューを実施した．われわれは，関連する研究をグを設定した上でパネルメンバーに治療閾値と検特定するために MEDLINE，EMBASE，コクラ

査閾値を推定してもらった．適用したプロセスのンライブラリ（Cochrane Central Register of Con-

詳細は次のとおりである．アウトカムの重要度をtrolled Trials，DARE，NHS EED を含む）を検決定するためのワークショップと並行して，メー索した．2009 年 9 月までに出版された研究がシス

ル経由でパネルメンバーに「4 つの異なるシナリ

テマティック・レビューに組み込まれた．システ

オを使用し，臨床医が CMA 診断のための検査をマティック・レビューの結果を使って，各検査の中止して治療を開始する（CMA の確率が非常に総合精度を推定した．これは検査を受けた患者高い）閾値，または当該症状が CMA によるもの

1,000 人あたりの TP，TN，FP，FN に分類されではないことを患者もしくは両親に知らせる

る患者数の推定値に相当する．入手可能なエビデ（CMA の確率が非常に低い）閾値を推定するため

ン ス の 質 を 評 価 す る た め に， わ れ わ れ は，のワークショップ（ワークショップの詳細は追加

GRADE 4） や QUADAS ツール 18） により示される− 205 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

2012

分類（バイアスのリスク［risk of bias］，エビデン

1,000 人あたりの TP，TN，FP，FN に分類されスの直接性［directness］，結果の一貫性［consis-

る患者の割合を計算した（Table 2 参照）．検査のtency］と精確さ［precision］，出版バイアス［pub-

精度は，レビュー結果のメタアナリシスに基づい

lication bias］ の 可 能 性 に 関 わ る） を 使 用 し た．

て推定した．ガイドラインにおいて提起されたあ

CMA の異なる初期確率および評価されている各

る 1 つの疑問のために作成したエビデンスプロ

検査の推定精度に基づいて，検査を受けた患者

ファイルを Table 3 に示す．

Table 2

検査前確率 20%（標的集団における CMA の有病率 20%）に基づいて 1,000 人あたりのTP，TN，FP，FN に分類される患者数を決定するための計算例
参照基準

新しい検査

疾患あり

疾患なし

陽性

TP = 感度× 200

FP =（1 −特異度）
× 800

陰性

FN =（1 −感度）× 200

TN = 特異度× 800

200

800

有病率：20%

Table 31000

これらのガイドラインのために実施されたシステマティック・レビューに基づいて作成されたエビデンスプロファイルの例

疑問 1，プロファイル 1：CMA の疑い患者において，IgE 依存性 CMA の診断のために皮膚プリックテストを使うべきか
カットオフ値≧ 3mm（全ての集団）
アウトカム
研究数
研究デザイン エビデンスの質を下げるかもしれない要因
最終の質(Final
限界
非直接性
非一貫性
不精確さ
報告バイアス真陽性
23 件
連続的または（CMA の患者）（2,302 人） 非連続的なシリーズ
真陰性＊ 423 件
連続的または（CMA のない （2,302 人） 非連続的なシ
患者）
リーズ
23 件
連続的または偽陽性＊ 4（CMA がある （2,302 人） 非連続的なシと誤って分類リーズされる患者）
偽陰性
23 件
連続的または（CMA がない （2,302 人） 非連続的なシと誤って分類リーズされる患者）
5
非連続的なシ
不確かな結果 1 件（310 人） リーズ
合併症
報告なし −
コスト
報告なし −(limitations) (Indirectness) (Inconsistency) (Imprecision)(Reporting bias)

深刻 2

なさそう

なし

深刻 3

なし

＊3

1,000 人
あたりの
効果 1

重要性

有病率 80%：536 人
有病率 40%：268 人
有病率 10%：67 人
有病率 80%：148 人
有病率 40%：424 人
有病率 10%：666 人
有病率 80%：52 人
有病率 40%：156 人
有病率 10%：234 人

重大

有病率 80%：264 人
有病率 40%：132 人
有病率 10%：33 人

重大

低quality)

○○
低

深刻 2

なし

深刻 3

なし

なさそう

○○
低

深刻 2

深刻 4

深刻 3

なし

なさそう

深刻 2

なし

深刻 3

なし

なさそう

○○○
非常に低

○○

重大

重大

−

−

−

−

−

−

−

重要

−
−

−
−

−
−

−
−

−
−

−
−

−
−

重要でない
重要でない

1

統合された感度 67%（95%CI：64 〜 70）と特異度 74%（95%CI：72 〜 77）に基づく．
ほとんどの研究において，アトピー性湿疹または消化管症状のある厳選された患者が組み込まれ，指標検査または標準検査の解釈は他の検査結果がわからない状態で行われていたかどうかについて報告した研究はなく，ある検査結果を解釈する人がもう一方の検査結果を知っていた可能性が非常に高い．1 件の研究を除いて，患者の脱落理由について説明した研究はなかった．
3
感度の推定値は 10%〜 100%で，特異度の推定値は 14%〜 100%である．研究の質，使われた検査，または組み込まれた集団によってこの異質性を説明できなかった．
4
これらの患者の帰結に関しては不確実性がある．ある患者では，他の潜在的な重症状態の診断が遅れるかもしれない．
5
12 ヶ月未満の小児を対象とした 1 つの研究において，8%の不確かなチャレンジテスト結果が報告されていたが，不確かな皮膚プリックテストの件数については報告がなかった．
2

＊3

＊4

訳者注：原文に従って reporting bias（報告バイアス）としたが，厳密には outcome reporting bias（アウトカム報告バイアス）と区別するために，publication bias（出版バイアス）が適切である．
訳者注：論文にて記載されている 1,000 人あたりの効果の数値（真陰性，偽陽性）には誤植があり，TN，FP の正しい数値を本表では記載した．著者らに確認ずみである．
− 206 −

Clin Eval 40（1）2012

考」に提供されている 5）．

結果

GRADE アプローチに従い，推奨を強い，または条件付き（「弱い」とも言う）に分類した．全体

エビデンスプロファイルには，数値結果の解釈を提示する記述的エビデンス要約を添付した．こで，診断検査の使用に関する 15 の推奨を作成した．

れらの要約では，文献検索結果を明確に示し，システマティック・レビューに含まれた研究，組み考察込まれた患者，使用された検査に関する追加情報を提供した．さらに，参照基準と比較した場合にこのアプローチの強みの 1 つは，診断検査に関

指標検査の使用に予期される利益と不利益や，臨する推奨の作成における特有の課題について検討

床使用に役立つと考えられる追加情報についてもできることにある．治療の有効性についての仮説

説明し，新しい検査の使用に関する最終的結論を設定に依存するものではあるが，われわれは検査提示した．

精 度 の み に 着 目 す る の で は な く，GRADE ア プ

全パネルが参加した会議では，メンバーがエビローチに従って TP，TN，FP，FN に分類される

デンス要約をレビューし，ガイドラインを起草し，患者のリスクと利益の要点を明確に示し，さらに推奨について議論し，必要に応じて推奨を訂正しは診断検査に関するガイドラインの作成実績の少た．根拠となるエビデンスの質，新しい検査の使ないパネルをこのプロセスに組み込むことができ用による望ましい帰結と望ましくない帰結のバラ

た 4）．このような検討事項は，ガイドライン作成

ンス，コスト，患者の価値観と好みを考慮した上時に検討されていない場合は治療を行う臨床医にで，全ての推奨および推奨の強さについて合意をゆだねられることになる．このワークショップの達成した．投票が必要となった推奨は 1 つもな

結果や，診断検査の精度データの理解は一筋縄でかった．検査閾値と治療閾値の推定を経てガイドはいかないことを踏まえると，診断検査に関する

ラインパネルの出した結果にはばらつきがあっ

推奨を作成・使用する人々に対してはさらなるサた．一部のパネルメンバーは，CMA の存在に関ポートの提供が必要である．われわれは，検査前する説明のつかない不確実性は一切容認しかねる

確率と臨床医らの検査閾値と治療閾値を把握し，という見解を示した．このように不確実性の余地

診療のためのエビデンスに基づく推奨をガイドラを一切認めないとする態度は，指標検査のみの使

インに盛り込むことができた．

用に際して非常に高い治療閾値が設定されること

このようなガイドライン作成から得られる重要から見て取れる．このような高い治療閾値の設定

な教訓の 1 つとして，エビデンスに基づく医療にから，常に参照検査（OFC）を実施するタイプのおける診断に関わる概念の重要性があげられる．

臨床医が特定される．その結果，OFC が必ず実

パネルメンバーからは，感度や特異度から診断精施されるセッティングにおける指標検査の併用は度を解釈するのは認識的に困難であるという見解

その精度の限界からして無意味であり，併用すべが示された．これらの値を，検査を受けた患者きでないという主旨の推奨を作成した．

1,000 人あたりの TP，TN，FP，FN に分類され推奨の透明性を高め，解釈を促すために，新しる患者数に変換し，さらに，間違って分類されたい検査の使用による望ましい帰結と望ましくない

場合に生じる負担を明確に判断することで，パネ

帰結のバランスについて判断する際にパネルメン

ルメンバーは審査対象となっている診断検査の臨バーが想定した価値観と好みについて，推奨ごと

床的影響をより容易に把握することができた．

に明確に示した．推奨の理解と実行に役立つかも

このことは，認知バイアスを最小限にし患者にしれないと思われるその他の追加的情報は，「備とって重要なアウトカムを重視する標準化された− 207 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

2012

形式でガイドライン作成のためのエビデンスを提示することの重要性を強調している．特に多様な結論背景を持つ多分野のメンバーが名を連ねるパネルの場合，パネルメンバーがエビデンスに基づく推

本稿では，診断に関する推奨作成への GRADE奨作成で使用する方法やプロセスを熟知していな

適用について説明している．このケーススタディ

い場合があることがガイドライン作成に関する文

は，診断検査に関する推奨の実行の円滑化や推奨

19），われわれの結果もこれにおける確信強化のためには診療ガイドラインにに合致していた．したがって，公式あるいは非公

何が求められるのかについて，ガイドライン作成

式なトレーニングやサポートの提供が，理解や積者や臨床医に有用な指針を提供する．診断に関す極的参加を促す鍵となる．

る推奨作成に特有の課題については，TP，TN，献で指摘されているがわれわれは，検査前確率を推定することで，感FP，FN の各カテゴリに合致する患者数を決定す度と特異度から，検査を受けた患者 1,000 人あたる各診断検査の感度と特異度の提示に加え，各カりの TP，TN，FP，FN に分類される患者数としテゴリに分類されることに関連する患者にとってて診断検査の臨床的影響を示すことができた．ま重要なアウトカムを明確に定義したエビデンスプ

た，検査前確率の高，中，低を区別することで，ロファイルを作成することにより対処した．さら

臨床医はガイドラインの活用に際して一連の患者に，検査前確率や検査閾値・治療閾値に関する検を分類することが可能となる．さらに，このよう討のような，エビデンスに基づく医療における診なサブグループへの分類により，新しい検査（指断の概念の重要性が示された．ガイドライン全体

標検査）によりもたらされる各サブグループ特有

をとおして，多くの専門分野からのパネルによるの利益とリスクについて検討することが可能とな構造化されたプロセスにより，方法論的健全性やる（例：OFC によるアナフィラキシーのような参推奨の臨床的妥当性が確保された．まとめると，照基準による有害作用の可能性と照らし合わせて推奨に影響するエビデンスや要因について透明性考えた場合，検査前確率の患者では，指標の高い記述を求める GRADE アプローチのような検査の精度が低めでも容認可能かもしれない）．

構造化された枠組みを適用することで，診断検査

パネルメンバーからの治療閾値と検査閾値の提に関する推奨の作成・解釈・実行に必要なプロセ

示も，推奨に大きな影響を与えた．提示された閾

スや決定因子を容易に整理することができる．

高値のばらつきは，CMA の診断において容認可能な不確実性の程度がパネルメンバー間で異なるこ

追加資料とを浮き彫りにした．これにより，OFC に合併症やリスクが伴うとしても，それ以外の検査で生追加資料 1：付録 1．検査閾値と治療閾値の決定

じる不確実性は容認できないという立場から常に参照検査を実施する臨床医グループの存在が明らかになった．したがって推奨では，このタイプの謝辞

臨床医に対しては，指標検査の感度と特異度には本ケーススタディで紹介したガイドラインパネルの取限界があるため OFC との併用で指標検査を使用

り組みへのメンバー各位のご尽力に謝意を表したい．ガするのは無意味であるという観点から，OFC と

イ ド ラ イ ン 作 成 作 業 は 世 界 ア レ ル ギ ー 機 構（Worldの併用を勧めない指針を示している．

Allergy Organization）の資金援助の下で実施したが，本書の執筆については特定の資金援助を受けていない．
著者の詳細
1− 208 −

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics,

Clin Eval 40（1）2012
McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. 2 Depar-

Received: 18 February 2011 Accepted: 10 June 2011tment of Medicine, McMaster University, Hamilton,

Published: 10 June 2011

Ontario, Canada. 3 Department of Child Medicine, Fatebenefratelli/Melloni Hospital, Milan, Italy. 4 Department

参考文献

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5

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CR, Schmid C, Lau J. Challenges in systematic

Respiratory Disease Clinic, Department of Internal Medi-

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2005; 142(12 Pt 2): 1048-55.

Public Health UFCSPA, Ulbra and Conceicao Hospital,.

2） Leeflang MM, Deeks JJ, Gatsonis C, Bossuyt PM.

Porto Alegre, Brazil.

Systematic reviews of diagnostic test accuracy.
. 2008; 149(12): 889-97.

著者の貢献

3） Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P,

JH はデータの収集，分析，解釈，ならびに原稿の執Bossuyt P, Chang S, Muti P, Jaeschke R, Guyatt GH.

筆と批判的改訂に貢献した．JLB はデータの収集，分析，

GRADE: assessing the quality of evidence for diag-

解釈，ならびに原稿の執筆と批判的改訂，統計学的分析，

nostic recommendations.

研究デザイン，研究の監修に貢献した．LT，JK，EC，. 2008; 13(6):162-3.

AF はデータの収集，分析，解釈，ならびに原稿の批判

4） Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P,

的改訂に貢献した．ATS はデータの分析と解釈，ならJaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig

びに原稿の批判的改訂に貢献した．HJS は本研究を考案

J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE

し，データの収集，分析，解釈や原稿の執筆と批判的改Working Group. Grading quality of evidence and訂，統計学的分析や研究デザインに貢献し，管理的およstrength of recommendations for diagnostic tests andび技術的サポートを提供し，研究を監修し，原稿の内容に責任を持つ．著者全員が最終原稿を閲読および承認しstrategies.

. 2008; 336(7653): 1106-10.

5） Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, vonた．

Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati
E, Ebisawa M, Guzmán MA, Li H, Heine RG, Keith P,

利益相反

Lack G, Landi M, Martelli A, Rancé F, Sampson H,

著者全員が，http://www.icmje.org/coi̲disclosure.pdf

Stein A, Terracciano L, Vieths S; World Allergyに掲載されている統一利益相反申告書式を記入し（必要Organization (WAO) Special Committee on Food

であれば責任著者から入手可能），過去 3 年間にいずれAllergy. World Allergy Organization (WAO) Diagno-の著者も当該投稿論文に利害を有すると考えられる者とsis and Rationale for Action against Cowʼs Milk

関係を持たないこと，配偶者・パートナー・子供が当該

Allergy (DRACMA) Guidelines.

投稿論文に関わる金銭的関係を持たないこと，JLB と. 2010; 3(4): 57-161.

JK は GRADE Working Group の メ ン バ ー で あ る こ と，

6） Schrander JJ, van den Bogart JP, Forget PP,

HJS は現在 GRADE Working Group の共同議長であるこSchrander-Stumpel CT, Kuijten RH, Kester AD.

と を 申 告 し た．JLB と HJS は， マ ク マ ス タ ー 大 学

Cowʼs milk protein intolerance in infants under 1 year

（McMaster University）が著作権を有する GRADEpro のof age: a prospective epidemiological study.

共同作成者である．両者とも，本稿で説明した取り組みに関係する営利目的組織からの金銭の授与は受けていな. 1993; 152(8): 640-4.
7） Høst A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE,

い．

Herskind AM, Plesner K. Clinical course of cowʼs

GRADE Working Group の取り組みには報酬は支払わ

milk protein allergy/intolerance and atopic diseases

れない．JLB と HJS は世界各国での GRADE アプロー

in childhood.

チの普及を支援してきた．当該ガイドライン作成作業は

15: 23-8.

. 2002; 13 Suppl

世界アレルギー機構の資金援助の下で実施したが，本稿

8） Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL,の執筆については特定の資金援助を受けていない．JH，Kuitunen P, Lope L, Renlund M, Siivola M, Savilahti

LT，EC，AF は，利益相反のないことを申告する．

E. Supplementary feeding in maternity hospitals andthe risk of cowʼs milk allergy: A prospective study of− 209 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

20126209 infants.

. 1999; 104(2 Pt

15）Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM,
Sanderson CF, Askham J, Marteau T. Consensus

1): 457-61.

development methods, and their use in clinical guide-9） Kvenshagen B, Halvorsen R, Jacobsen M. Adverse
reactions to milk in infants.

line development.

. 2008; 97(2):. 1998; 2(3):i-iv, 1-88.

196-200.
10）Venter C, Pereira B, Grundy J, Clayton CB, Roberts16）Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews.

G, Higgins B, Dean T. Incidence of parentally
reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life.

. 1988; 138(8): 697-703.

17）Bossuyt PM, Irwig L, Craig J, Glasziou P. Comparative accuracy: assessing new tests against existing.

diagnostic pathways.

2006; 117(5): 1118-24.

. 2006; 332(7549): 1089-92.

11）Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer18）Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM,

L, Sodergren E, Sigurdardottir ST, Lindner T,

Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool forGoldhahn K, Dahlstrom J, McBride D, Madsen C. The

the quality assessment of studies of diagnostic accu-

prevalence of food allergy: a meta-analysis.

racy included in systematic reviews.
. 2003; 3: 25.

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− 210 −

doi:10.1186/1748-5908-6-62
原本の書誌情報：Hsu et al.: Application of
GRADE: Making evidence-based recommendations about diagnostic tests in clinical practiceguidelines.
2011 6:62.

Clin Eval 40（1）2012
診断が CMA である可能性がどの程度高ければ，OFC を実施せずに治療を開始するだろうか．

付録 1．検査閾値と治療閾値の決定
パネルメンバー各位
診断に関する疑問に対するガイドラインの推奨は，診断検査の実施が患者にもたらす望ましい帰結と望ましくない帰結のバランスによって決まる．正しい診断を下す
こと，すなわち，患者がある状態を持つ，または持たな
いと正確に分類することは，必ずしも患者にとって重要なアウトカム（例：症状の減少，QOL 向上）に影響を及ぼすものではない．
ある疾患の存在を 100%確実に断定できる診断検査はほぼ皆無といってよい．診断の正確さには，わずかではあっても常に不確実性が存在する．一方，診断検査の過程で臨床医が当該疾患の確率が十分に高くさらなる検査を中止し治療を開始できると確信する時点がある．たとえば，牛乳アレルギー（CMA：cowʼs milk allergy）の疑いが高い（例：最近アナフィラキシー反応を起こした）患者で，皮膚プリックテスト（SPT：skin prick test）で強い膨疹がある陽性結果となった場合は，食物負荷試験を実施せず，臨床症状と SPT 結果に基づいて治療を開始することが多い．この決断の背景には，間違った診断をして実際には牛乳アレルギーではない人に治療を開始してしまうことによるリスクよりも，負荷試験実施によるリスクの方がはるかに高いという想定がある．
同様に，臨床医が当該疾患の確率が十分に低く，いかなる治療も行わずにさらなる検査を中止する時点がある．たとえば，CMA の疑いが低い（例：軽度の皮膚病
変があるがアナフィラキシー反応を起こしたことのない）患者で SPT が陰性結果となった場合，食物負荷試
験を実施せず，臨床症状や SPT のみの結果から症状の原因が CMA である可能性は低いと決断し，CMA 診断検
査を中止する可能性がある．
CMA 疑いの患者に対し，食物経口負荷試験（OFC：
oral food challenge）ではなく SPT や血清 IgE（sIgE）の使用を推奨可能にするには，CMA の確率として次の 2
つの閾値を設定する必要がある．
1．これを下回った時点で臨床医が病歴，臨床症状，
SPT または sIgE の結果のみ（OFC は実施しない）に基づいて検査を中止し CMA 治療は不要であると確信できる確率閾値．言い換えると，診断がCMA である可能性がどの程度低ければ，CMA 診断のためのさらなる検査を中止し患者または家族に CMA ではないことを告げることができるか．
2．これを上回った時点で臨床医が病歴，臨床症状，
SPT または sIgE の結果のみ（OFC は実施しない）に基づいて OFC を実施せずに治療を開始する確率
閾値．言い換えると，OFC を実施する前の時点でOFC 検査の利益と不利益
たとえば，OFC を実施することで，CMA 患者が牛乳や乳製品を摂取し続け，アナフィラキシー反応のリスクを抱えながら症状を経験し続けるリスクは軽減される．
さらに，CMA でない患者が牛乳や乳製品を除去した食事を不要に摂取し，場合によってはアレルギー用ミルクの摂取によって家族または医療システム（アレルギー用
ミルクが還付対象ならば）に経済的負担がかかるリスクを軽減できる．
食物負荷にはアナフィラキシーのリスクがあることから（食物アレルギーの検査前確率が 50%未満の小児で陽性結果が出たものの 10%〜 30%に発生すると推定される），蘇生器具が揃った管理された医療セッティングにおいて実施されるべきである．
食物負荷試験による合併症のリスクは，試験中のアナフィラキシーショックのリスクによって左右される．われわれは，OFC 検査中にショックを起こすリスクのある患者集団を，高リスク集団（例：最近重篤なアナフィ
ラキシー反応を起こした患者，喘息の既往患者，複数のアレルゲンに感作された患者，sIgE が非常に高値の患者）と，軽度なアナフィラキシーを含む比較的軽度な反応を起こすと考えられる低リスク集団（すなわち，上述の危険因子を持たない患者）の 2 つに大別する．
CMA の予後
診断されないままだと，患者は次の症状を経験する．
1．アナフィラキシー（11%）［そのうち半数（すなわち，
CMA 患者の 5%程度）は軽度ないし重篤なアナフィ
ラキシー反応を起こす］
2．じんましん（18%）
3．喘息または喘鳴（21%）
4．鼻炎（20%）
5．疝痛（27%）6．湿疹（35%）
7．嘔吐（48%）8．下痢（53%）
CMA 治療の利益と不利益
CMA を持つ年長児，青年，成人は，牛乳や乳製品を摂取しないため，ビタミン D とカルシウム欠乏のリスクがある．CMA の幼児を持つ授乳中の母親が自身の食事で乳タンパク質の摂取を控えている場合は，自身の食事の栄養状態を評価する必要があるかもしれない．
アレルギー用ミルクには高額な費用がかかる場合がある．小児 1 人の治療にかかる推定コストの概算を以下の表に示す（国や地域によって異なるかもしれないが，コ− 211 −

臨 床 評 価 40 巻 1 号

2012

ストについて検討する際にはこれらの概算値を参考にしていただきたい）．
牛乳／アレルギー 1 リットルあたり
半年あたり
用ミルク
のコスト
のコスト
［米ドル（ユーロ）］ ［米ドル（ユーロ）］
通常の牛乳

1.2（0.9）100（75）

通常のアレルギー用ミルク

2.5（2.0）230（160）

高度加水分解乳9（6）800（550）

大豆乳

7（5）

750（450）米乳9（6）800（550）

アミノ酸乳20（14）

1800（1250）

Q4OFC の実施中にアナフィラキシーショックを起こすリスクが高い患者では，牛乳アレルギーの診断の確率が何%（0%〜 100%）であれば，牛乳を使用した OFC 検査を実施せずに治療（牛乳除去食±アレルギー用ミルク）を開始するか．
A：.......... %検査閾値と治療閾値の概念の詳細については以下を参照すること．
診断の確率
検査閾値

課題
CMA 疑いの患者に OFC 検査を実施または実施しない
ことの望ましい帰結と望ましくない帰結のバランスについてのあなたの予測を考慮した上で，次の質問に答えてください．0%（CMA でないと確信できる）から 100%
（CMA であると確信できる）の尺度で評価してください．
研究セッティングではなく，日常診療を想定して以下の質問について考えてください．
検査閾値
Q1
OFC の実施中にアナフィラキシーショックを起こすリスクが低い患者では，牛乳アレルギーの診断の確率が何%（0%〜 100%）であれば，検査（SPT，sIgE，OFC など）を中止し，CMA の可能性は十分低いと判断し，患者や両親に CMA ではないことを告げることができるか．
A：.......... %Q2
OFC の実施中にアナフィラキシーショックを起こすリスクが高い患者では，牛乳アレルギーの診断の確率が何%（0%〜 100%）であれば，検査（SPT，sIgE，OFC など）を中止し，CMA の可能性は十分低いと判断し，患者や両親に CMA ではないことを告げることができるか．
A：.......... %治療閾値
Q3
OFC の実施中にアナフィラキシーショックを起こすリスクが低い患者では，牛乳アレルギーの診断の確率が何%（0%〜 100%）であれば，牛乳を使用した OFC 検査を実施せずに治療（牛乳除去食±アレルギー用ミルク）を開始するか．
A：.......... %

治療閾値

0%

低い確率；
さらなる
検査は不要
⇒
治療なし

100%

検査閾値と
治療閾値の
中間の確率
⇒
さらなる検査が必要

高い確率；
さらなる
検査は不要
⇒
治療

良好な検査に対して臨床医が期待するのは，その検査結果によって，診断の確定または除外を可能とするような確率の変化がもたらされることである．しかし検査は，懸案の疾患が存在する確率を推移させるものに過ぎない．
検査前確率が検査閾値を下回る場合は，疾患を除外するためのさらなる検査は無用である．
検査前確率が治療閾値を上回る場合は，疾患の確率をさらに上げるためのさらなる確認検査は無用である．
確率が検査閾値と治療閾値の間にある場合は（診断の不確実性がある患者），検査の実施は有用である．検査結果により，確率がいずれかの閾値をまたぐとき，その検査結果の価値は最大となる．
診断の不確実性（検査閾値と治療閾値の間）がある患者において，ある検査結果により，懸案の状態の確率が検査閾値以下となる場合，それは当該状態の可能性が極めて低いこと，当該状態のための追加的な検査や治療に関連した不利益が予期される一切の利益を上回ること，
当該状態のための検査や治療がこれ以上行われるべきでないことを示す．
検査結果により，疾患の確率が治療閾値以上となる場
合，それは当該状態の可能性が極めて高いこと，当該状態の確率をさらに上げるための確認検査は不要であること，治療から予期される利益が考えられる害を上回ることを示す．

− 212 −