Ｖ(〕ｌｌ５Ｎｏ１Ｊ９９９５３説趨劃

第34回日本小児放射線学会シンポジウム「小児領域でのらせんＣＴ」より

小児の胸部外科疾患における三次元表示らせんCTの有用性
一気管。気管支軟化症の診断を中心に－
窪111昭男，米倉竹夫，保水|[』徳，広岡慎治
小角卓也，111内勝治，大柳治正
近維人`脚ｸ<学部第二外科

RoleofHelicalCTinThoracicDiseaｓｅｓｏｆＣｈｉｌｄｒｃｎ－ＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＴｒａｃｈoobronchialMalacia-

AkioKubota，TakcoYonckura，MasanoriHoki，ShinjiHirooka

TakuyaKosumi，KatsujiYamauchi，HarumasaOyanagi
D('partmcnLofSurgeryll，KinkiITniversitv

４６sかａｃＺ
１６８２)･qctlllelica］ＣＴｗｉｔｈ３－〔limensionllIroconstrucLi()ｎｉｍａｇｅ（3D-HCT）candelin‐

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５４日木小児放射線単会雑誌

医の立場より，画像診断が術式選択に如何に蔭はじめに与しているかについて述べる．

胸腔内の主要臓器である大血管および気管・方法および対象気管支はCTIlliの差が大きいので，両者は適当な閾Iii1【設定によりそれぞれ鮮明に描出される
従って’らせんCＴ（以下，ｌｌＣＴ）撮影を行い三次元画像（3D-llCT）を再構築すれば，大１．ＨＣＴ撮像法，機種は東芝X-VigorTSX-012A（症例１は東芝SuporholixTCT-900S）を用いた．slicc[､管と気管気管支の立体的位廠関係を[UlIMfに猫１miすることができ両者が関与する疾患を診断する上で極めて有用である．一方，縦隔臓器のl幅は３～５mm(同２mm)，テーブル速度は３～５偏位など解剖学的異常に起因する気管・気管支静注直後に撮像した．撮像時の鎮静はトリクロ

1炊化症においては外因性因子を正しく把握する

リール１ｌ１ｚｌ/kg経口投与によって行った．撮像ことは治療法を選択する上で｣に要である．

は，気管内挿管していた症例１～３は呼吸を停

mⅢ/秒(|司２，Ｈ１／１秒)である造影剤はオプチレ
イ320(同イオパミロンー300）２川'/kgを用い，われわれは縦隔臓器の著しい偏位を伴い’止させて行い’気管内挿管されていなかった症

3D-IICTがその診断に有用であった気管・気例４では自発呼吸のままで行った．三次元画像

管支軟化症の３例および興味ある画像を呈したの再幟築はボリュームレンダリング法によって稀な病型を示す横隔膜ヘルニア症例を経験したので，画像を中心に報告すると共に，小児外科行った．ワークステイションは東芝X-Lensi(ｍを11］いた．

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5斗Ｖｏｌ」５Ｎｏ．１，１９９９５５

２．対象の修正が患(Ｉ１ｌｌｉＩＪの圧迫を解除し含気を増加させ対象症例は気管。気管支j炊化症３例（11ヵ月～20歳)とBudd-Chiari症候群を呈した極めて稀な前内側横隔膜ヘルニア１１ｸﾘ(９ヵ月)である．

グラフトを用いて無名動脈を延長して気管へのる上でも有効であると考えられた．

手術（Ｆｉｇ．2）および術後経過：Goro-'Ｉ１ｅｘ
圧迫を解除した．また，心嚢を胸骨に縫着して症例およびＨＣＴ所見

前縦隔に隔壁を形成した．術後，気管軟化症は【症例１山】１１ヵ月、男児．

'怪減し，ｗ()aningへと向かった．

原疾患：Bochdalekヘルニア．

【症例２:)】１歳，女児．

主訴および病態：呼気性呼吸障害．患IIIIIiljの原疾患：完全型心内膜床欠損，ダウン症．

低形成および･健側肺の過膨張(1)ronchopul-

主訴および病態：肺高血圧症，抜管困難症monarydysplasia）とそれによる縦隔の左方（ｲIヵ)]時の肺動脈絞拒術以降)．
ＢＦ所見：気管支分岐部から両側主気管支に偏位を伴う．
気管支鏡（ＢＦ）所見：拍動性の壁外１４畠圧迫

亘って壁外性の圧迫を認め，内腔は呼気時にほぼ完全な閉塞した．気管・気管支軟化症と診断を伴う気管軟化症を認めた．

３Ｄ－ＨＣＴ所見（Fig.1）：縦隔の著しい左方した．

への偏位に伴い，大動脈弓も左方にIiiii位したた

３Ｄ－ＨＣＴ所見（Fig.3）：左右の肺動脈が著めに伸展した無名動脈が気管を前方より圧迫し明に拡張しており右肺動脈が気管を前方よりI-l當迫している．大釛'11Kは肺釛脈の前面にあり，ていた．

３Ｄ－ＨＣＴ所見からの術式選択：小児外科領

IliljllM脈を介して気管を圧迫している域で最もしばしば遭遇する気管軟化症は食道閉

３Ｄ－ＨＣＴ所見からの術式選択：気構への外鎖症術後によるものであるが，解剖学的位澄関因性圧迫を解除するためには，その前方に存在係に大きな異常を認めないために標準術式としする右肺動脈と同時に大動脈を吊り上げる必要て一般に大動脈胸骨固定術が行われている．本があると考えられる．

症例では3D-llCT像より，著しい縦隔の左方手術及び術後経過：右肺動脈にテープを掛偏位に伴い大動脈弓が解剖学的位置異常をきた

け，これを大動脈に縫着し，更に大動脈を通常しており，気管軟化症の外因性因子が無名動脈の方法で胸骨に固定した．内視鏡下に気管気管であることが明らかとなった．従って，大動脈支が拡張したのを確認したが、肺動脈流簸ある

１１m骨固定術は根治術式にはなり得ず，無名動脈

いは肺動脈圧をモニターしなかったため，肺劫による圧迫解除が必要となる．また，縦隔偏位脈挙上による狭窄をきたし肺血流量は低下し

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５６日本小児放射線学会雑誌

た．術後の低酸素血症と非可逆的な肺高[Ⅲ圧のため，手術によって症状の改善はえられなかっ認めていない．現在，呼吸は気管切開孔から自発呼吸を行っている

た．

【症例４２)】９カ月，男児．

【症例３】２０歳，男子．

原疾患：前内側型横隔膜ヘルニア．

原疾患：痙直性四肢麻仰を伴う脳性麻)蝿．胸主訴：発作性の呼吸窮迫，肝機能異常．

郭の扁平化を認める．

主訴および病態：呼気性呼吸障害．気道感染を機に挿管したが，抜去不可能となった
ＢＦ所見：気管分岐部より４cm近位側に拍動

胸部単純Ｘ線写真およびＭＲｌ(Fig.5）：呼吸窮迫に対するscreeningstudyとして撮影した
胸部Ｘ線写真およびＭＲＩで内側前方の横隔膜ヘルニアと診断した．

性の壁外性圧迫を認め,気管軟化症と診断した．

下大静脈造影（Fig.6）：呼吸窮迫症状に一

３Ｄ－ＨＣＴ所見（Fig.4）：胸郭の扁平化によ致して肝機能異常を認めたことより，横隔膜ヘり胸郭入口部は箸しく狭<，この部で前後に並ルニアへの肝の嵌入が肝静脈あるいはinlmeriorんだ気管および無名動脈は胸骨柄と椎体の間でvenacava（ＩＶＣ）の閉塞をきたしている可能強く圧迫されている．

性を考え，ＩＶＣ造影を行った．ＩＶＣは吸気時

３Ｄ－ＨＣＴ所見からの術式選択：無名動脈にに横隔膜のレベルで遮断され，血流は短肝静脈

よる気管の圧迫の原因が胸郭の変形であることを介する側副路に流れ，いわゆるより，胸郭の形成術が第一選択と考えられた

Budd-Chiari症候群をきたしていた．

しかし手術侵襲が大きすぎるとの理由で家族

３Ｄ－ＨＣＴ所見（Fig.7）：前方に偏位したの承諾が得られなかった．次善の策として内スＩＶＣが遮断され，血流は肝の表面あるいは肝テントの留置を試みたが，胸郭の変形に伴う気内を走る側副血行を通ってＩＶＣあるいは右心管支分岐角度の異常のために失敗した．次に気房に還流していると読影した．

管切開し，狭窄部を越えて気管カニューレを留３Ｄ－ＨＣＴ所見からの術式選択：経腹的アプ置した．しかし，カニューレにより後方から圧ローチでは横隔膜ヘルニアの前方でこの側副血迫された無名動脈が壊死をきたし気管に穿通した無名動脈を結紮切除して一命を取り留めた．

行が視野を遮ると考え，右開胸による横隔膜修復術を行った．しかし，横隔膜欠損部は右胸腔31)‐ＨＯ'1,画像を見直せば，胸郭を形成するかよりむしろ前縦隔にあり，右胸腔からの修復は無名動脈を切離するしか気管への圧迫を解除す

不十分であった．ＩＶＣがヘルニアへの肝の嵌る方法はないことがわかる
手術：無名動脈切離後，右上肢の血流障害等入により遮断されていることから，ヘルニア門が主に前縦隔にあることを認識していれば経腹cases
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5７

５８日本小児放射線学会雑誌

的アプローチが選択されたと思われる．

は気管の動的変化を描出できると同時に周辺臓手術（Fig.8）：経腹的に手術を行った．１１１１
副血行はＩＶＣに流入するまで肝の表面を走っており，肝と憐隔膜あるいは右心房との間に血流はなく，横隔膜欠損部へのアプローチは極めて容易であった．前方に偏位したＩＶＣに接してその前方に横隔膜の欠損を認めた．欠禍部に＿致して肝の突出を認めた＿欠損部を－期的に器の猫Ⅱ|も可能であるが、立体的位置関係を明閉鎖した．術後ＩＶＣの遮断は認められなくなり，肝機能異常の再燃もない．

確にし手術術式選択に寄与できるかという点においては3,-1ICTに劣る．３１)-IICrl1は任意の方向任意の断illiにおける三次元画像を再織築できるので，周辺臓器との位臓関係の診断，すなわち気管・気管支軟化症においては外因性因子の評価にとって鹸も有用な方法と考えられる

気管・気管支の形態異常：モーションアーチ

３Ｄ－ＨｃＴ画像で肝実質とＭｌＩ副I､行路およびファクトが無視できる程度の大きさの形態異常''''１副血行路とＩＶＣあるいは右心房との位置関であればＨＣＴあるいはその3Ｄ－ＨＣＴが適応と,係が描出できておれば，不要な手術は避けられなる．成人においては．気管気管支壁と内腔とたものと反省させられた．のＣＴ値の違いを利用したＨＣＴによる三次元気考察
小児の胸部疾患におけるIIcrPの適応は，前述の如く気管・気管支軟化症における外因性因符内視法が可能となったIM2l、小児でも呼吸運助に対応できるようになれば，役襲の大きな気管支内視鏡;検査に取って代わられるものと思われる．

子の評価以外に,気管気管支の形態異常の診断，肺転移巣の検出：ＩICTは体ililll方向に連続し転移性肺病変の検出血管異常，肺分画症の診た情報が得られているため，理論上スライス'幅断などである.以下,これらについて概説する．

より小さな』lizR移巣でも検出可能である．従来の気管・気管支軟化症：本症は呼気時に胸腔内CTで描出されない微小病変が描出できたとの圧上昇に伴って脆弱な気管気管支が狭窄ないし報告がある１３．呼吸停止のできない小児におい閉鵬するものであるが，その病因は気管気管支ては呼吸連動とＣＴ台の移動方向が反対の場合自体の先天的な形成異常と外因性の圧迫とに分には相対的にＣＴ台の移動速度は速くなり，逆けられる．先天性形成異常は稀であり，大多数に同じ向きの場合には相対的速度は遅くなり，では食道閉鎖症，血管輪あるいは腫瘍など外因分解能あるいは検出能の低下をきたすものと考性因子が関与している鋤．本症の確定診断およえられる''1．呼吸運動を減らすことにより検出

びその程度の評価は気管支ファイバーによって率はある程度向上するが，呼吸連動に同期してなされている'~，)．しかし，内視鏡検査は侵襲C'１１台を移動させる方法の開発が望まれる．

的であるために種々の非侵襲的検廠法が開発さ

血管の異常：大血管の走行異常、形態異常はれてきた．われわれは食道閉蛾症術後の気管'炊]ＩＣＴの３１)-1ＩＣＴあるいはmaximumil〕lon-化症の診断に気管１１１１面の単純シネグラフィーをsityprojecLion（ＭＩＰ）によって良好な画像行ってきたが，これは非侵襲的に呼吸相によるが得られる．特にMul》は血符の連続性の評価

気管幅の変動を定jlt化でき，本症の診llJTおよびに優れているこれらのiiIji像表示は侵襲の大き手術適応の決定を行う_上で有用である`~8]．まきな血管造影にとって代わられつつある．

た、近年のシネＣＴの発達により本症に対する肺分画症：肺分両症は正常気管支分布がない

非ﾄﾑ襲的且つ定:Ｉｌｋ的な診断が可能になっこと，および大動脈から直接の動脈支配がある

た'･'0》、単純シネグラフィーは簡便であるが，ことによって診断されるが，３Ｄ－ＨＣＴでは１

周辺臓器の解剖学的位iiHf異常が存在する場合に回の検査で気管支像，肺血管像および大動脈かは外因性因Ｆの評IIlliは不可能であるシネＣｒＴ

らの異常動脈と周囲の下大静脈，椎体やＩ１ｉ脈と汀８Ｖｏｌ・ｌ５Ｎｏ」.1９９９５９の空|ﾄﾘ的位置関係がl1HlM〔に猫|｣|できるので，I1ili分画症の診断が容易にでき・侵襲の大きい気管支造形や血管造影を不要なものとするis]．
【提示した症例1,2は本誌12巻１号に既に報告していることをお断り致します】●文献

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丘９