ISSN : 0918-8487

Vol.29 No.1 2013

Journal ofJapanese Society of Pediatric Radiology

日本小児放射線学会雑誌

総説
症例報告

日小放誌
J.J.S.P.R.

日本小児放射線学会

http://www.jspr-net.jp/

Journal of Japanese Society ofPediatric Radiology
Edited by

JJSPR
VOL.29 NO.1
2013

Editor in Chief : Eiji Oguma, M.D.
Editorial Board :Hajime Kawakami, M.D.
Hiroshi Kamiyama, M.D.
Kazutoshi Fujita, M.D.
Masahiko Urao, M.D.
Masataka Higuchi, M.D.
Yoshiyuki Tsutsumi, M.D.

CONTENTS
General Remarks
Possibility of magnetic resonance imaging for pediatric urinary tract disease‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Mikiko Miyasaka‥‥ 3

The rudiments ABC of pediatric neuroimaging ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Harushi Mori ‥‥ 10
Pediatric osteomyelitis: Imaging clues and differential diagnoses ‥‥ Akari Makidono, et al. ‥‥ 18
Pediatric emergency ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Yoshihisa Shimanuki ‥‥ 26
Basic pediatric nuclear medicine examinations −Bone scan and renal scan−‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Mayuki Uchiyama ‥‥ 32

Case Report
A case with development of extrahepatic portosystemic shunt after surgical ligationof patent ductus venosus ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Ayumi Yamamoto, et al. ‥‥ 39

日本小児放射線学会雑誌
Journal of Japanese Society of

VOL.29 NO.1
2013

Pediatric Radiology

目
総 説

JJSPR

次

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより

小児泌尿器疾患に対する MR の可能性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 宮坂実木子
頭部画像の ABC‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

森

‥‥ 3

墾 ‥‥ 10

骨髄炎の画像診断と鑑別‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥槇殿文香理，他 ‥‥ 18
救急 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 島貫義久 ‥‥ 26

基礎の小児核医学検査 −骨・腎シンチグラフィ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 内山眞幸 ‥‥ 32症 例 報 告静脈管開存症に対する外科的結紮後に肝外門脈体循環シャントの発達を認めた 1 例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥山本あゆみ，他 ‥‥ 39◎第 48 回日本小児放射線学会フィルムリーディング解答‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

平成 24 年度第 2 回日本小児放射線学会理事会 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65
Girdany 先生追悼文 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68
日本小児放射線学会雑誌投稿規定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

Vol.29 No.1, 2013

総 説

3

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより

小児泌尿器疾患に対する MR の可能性
宮坂実木子
国立成育医療研究センター

放射線診療部

Possibility of magnetic resonance imaging
for pediatric urinary tract disease
Mikiko Miyasaka
Department of Radiology, National Center for Child Health and Development

Abstract

Magnetic resonance urography (MRU) fuses superb anatomic and functional imaging ina single test without the use of ionizing radiation. MRU include static MR images that use heavily T2weighted images and T1-weighted images that are used during the excretor y phase of enhancement
after administration of an intravenous contrast agent. It has potential to provide a global assessmentof the urinar y collecting system, parenchyma, and surrounding tissues. MRU with contrast can help
to better demonstrate both anatomic and functional aspects.
Urinar y incontinence is frequent in children. MR is useful for evaluation of ectopic ureter andspinal cord anomalies. Patients with anorectal malformation (ARM) may have associated anomaliesof the lumbosacral spine and urinar y tract, including neurogenic bladder. Recent reports suggestthat tethered cord is as common in patients with a low lesion as in those with a high lesion.
Therefore, some authors recommend MR evaluation of all patients with ARM. Ultrasonography
is recommended for screening infants younger than 3 months, followed by MRI to confirm any
abnormal findings.

Keywords Congenital urinary anomalies, Urinary incontinence, MR Urography with contrast

はじめにいても MR の有用性は高く，特に，先天性尿路奇形に対して用いられることが多い．近年の技術的小児泌尿器疾患は，先天尿路奇形，尿路感染症，進歩に伴い，高速撮像のほか様々な撮像法が可能

腫瘍性疾患など多岐にわたるが，診断過程においとなり，より詳細な評価が可能となっている．非て画像診断検査の中心は，超音波検査（US）であ造影 MRU は，静止水が高信号に強調される T2 強る．必要に応じて，排尿時膀胱尿道造影（voiding

調画像である1）．一方，造影 MRU は，ガドリニ

cystourethrography : VCUG），CT，MR，核医学検

ウム造影剤静注後の排泄相の T1 強調画像であり，査を選択し施行する．そのなかで，MR Urography

非拡張の尿管を描出することも可能である．また，（MRU）は，侵襲なく尿路系を描出できる方法とdynamic study を行うことによって腎機能評価もして広く用いられている．小児泌尿器疾患にお可能と言われている1～3）．排尿障害の原因には，

3

4

日本小児放射線学会雑誌

Table 1

Sequences of MR Urography

シーメンス社製 1.5T Aera
呼吸同期併用，水分負荷，利尿剤使用
・横断像
TSE（T1WI，T2WI）
・冠状断像
HASTE，TrueFISP・MRU
RARE（single shot），SPACE，
造影後 3D−FLASH・Dynamic study 3D−FLASH
0.2mmol/㎏，0.1〜0.2 ㎖/sec で注入・横断像
造影遅延相 3D−FLASH
Magn Reson Imaging Clin N Am 16 : 515-531, 2008

Table 2

Causes of urinary tract dilatation5）腎盂尿管移行部狭窄（狭義 水腎症）

（ureteropelvic junction stenosis：UPJ）
尿管膀胱移行部狭窄（ureterovesical junction stenosis：UVJ）
中部尿管狭窄 （mid-ureter stenosis）
膀胱尿管逆流 （vesicoureteric reflux：VUR）
非閉塞性非逆流性巨大尿管（nonobstructive nonrefluxing megaureter）
重複腎盂尿管（duplex collecting system），尿管瘤（ureterocele），異所開口尿管（ectopic ureter）
後部尿道弁 （posterior urethral valve）

異所開口尿管などの尿路奇形のほか，脊髄病変がは，尿路感染症，血尿，腹部腫瘤，腹痛などであある．これらの疾患に対しても，やはり MR が有るが，最近では胎児診断による無症候性水腎症 6）用である．

の頻度も多い（Fig.1）．

本稿では，最近の知見を含め，水腎症（広義）を

重度な水腎症は閉塞性腎症の原因となり，将来来す疾患，排尿障害を来す疾患に対する MR の臨的に腎不全へと至ることがあるため，手術適応を

床応用について紹介する．

念頭においた経過観察および画像診断検査が必要

小児泌尿器疾患に対する MR
MR は，放射線被ばくがなく，造影剤を用いるとなる．一般的な手術適応は，症状のあるもの，
水腎症が進行したもの，腎機能の悪化したものであり，胎児水腎症の場合は，腎盂拡張が 5 ㎝以ことなく高分解能な画像を得ることができ，解剖上，分腎機能が 30％以下，排泄遅延のあるものと学的評価が可能であるため，以前より腎尿路系のされている6）．ただし，胎児水腎症に対する手術適評価に用いられている．また，腎機能障害やヨー応については，現在も議論の多いところである6）．

ドアレルギーのある児にも実施できる点で，CT

胎児水腎症の約半数は，一過性水腎症であり，巨より有用性は高いと思われる．一方近年では，大尿管症の約70％は自然消退するといわれている．

造影剤を用いて dynamic study を行い，解析する

手術適応となる腎盂尿管移行部狭窄は，19～25％

ことにより腎機能的評価も可能で，腎静態シンチの頻度とされている7）．多くの胎児水腎症の中かグラフィや腎動態シンチグラフィに匹敵する結果

ら手術適応例を判別するために画像診断は不可欠が報告されている．しかし，高速撮像が可能であるが，尿路閉塞と非閉塞の判別や新生児，乳とはいえ，他の検査に比べると検査時間が比較的児の腎機能の評価はしばしば難しいことがある．

1，
4）

1～3）

長いため，年齢によっては，鎮静の必要性があ

水腎症の形態評価の第一選択は US で，必要に応り，CT に比べると検査に対するハードルが高い

じて CT または MR で評価する．膀胱尿管逆流の合印象があるのも事実である．そのため，MR の適併の有無については排尿時膀胱尿道造影，機能評応を明確にし，限られた時間内で有効な検査が行

価 に は，99mTc−DTPA，99mTc−MAG3，99mTc−DMSA

えるようにプロトコールを作成することが重要とを用いた核医学検査が一般的である．ガドリニウ

考える．当センターで施行しているプロトコール

ム造影剤を静注し，dynamic studyを行うMR では，

を Table 1 に示す．MRU における尿路描出の改

crossing vessel などの血管の評価のほか定量的な善策には，尿量を増加させるための水分付加（点腎機能評価を行うことが可能で，核医学検査に匹滴または飲水），利尿剤投与がある．

敵する結果の報告が散見される1～3）．当施設でも，水腎症（広義）

昨年よりシーメンス社の解析ソフト（Patlak−Rutland
plot 法）用いて MR による腎機能評価を試みてい水 腎 症 を 来 す 代 表 的 な 疾 患 は， 様 々 で あ る

る（Fig.1）．解析ソフトで得られるデータは，RTT（Table 2）5）．水腎症の診断のきっかけとなる症候（renal transit time），CTT（calyceal transit time），

4Vol.29 No.1, 2013

5

RT

LT

b
a
Fig.1 Hydronephrosis
A 10 year-old girl with a left abdominal mass.
c d e
a : Right kidney appears to be normal.
b : Severe dilatation of left renal pelvis and calyces with thinning of the parenchyma
is identified.
c, d : T2-weighted coronal image (c) shows dilatation of the renal pelvis and calyces
with thinning of the renal parenchyma. Left ureter is not visualized. However,left ureter is clearly visualized on coronal MIP (maximum intensity projection)
image (d). UPJ obstruction was present.
e : Time curves of contrast excretion. The left kidney presents delayed excretioncompared with the right kidney. The vDRF was calculated as L: R 27: 73 and thepDRF as L:R 25: 25. The results were similar to the results of DMSA and MAG3.

分腎機能（DRF：differential renal function）などで＜245～490sec，閉塞型＞490sec）．CTT は，RTTある．RTT は，腎皮質から腎盂，上部尿管までのに類似しているが腎皮質から腎杯への移行時間を造影剤の移行時間を示したもので，レノグラムの示しおり，GFR に相関すると言われている．分所見に匹敵するとされ，RTT 時間により閉塞と腎機能については，vDRF（volume DRF）と pDRF

非閉塞が分類される（非閉塞型＜ 244sec，境界型（patlak DRF）の 2 つが算出され，vDRF は DMSA

5

6

日本小児放射線学会雑誌

シンチグラフィ，pDRF は，99mTc−DTPA の分腎機が少ない．そのため，塊状腎や馬蹄腎などの尿管能結果に類似するとされている1～3）．これらの解の走行が複雑と推測される疾患や，異所開口尿管

析結果は，手術適応の判定や術後の腎機能回復のの走行および開口部位の同定に有用である．その予測に有用と言われている2，3）．MR で行う機能評

ほか，動脈相と排泄相の両者を同時に表示するよ価の利点としては，左右の分腎機能を知ることがうな再構成画像を作成することによって水腎症のできるだけでなく，上腎と下腎に分けるなど任意原因となる crossing vessel と尿管との関係をわかに測定することも可能である（Fig.2）．

りやすく示すことができる．

非造影 MRU と造影 MRU

排尿障害に対する MR

腎尿路系の解剖学的評価や腎瘢痕の有無につい排尿障害は，頻尿，排尿時痛，排尿困難，尿失ては，多くの症例が非造影の MRU で，ある程度禁などがみられる場合をいう8）．その原因には，評価できるが，造影 MRU は，さらなる情報を得先天性尿路奇形，神経因性膀胱，機能的排尿障害

ることができる．一つは，非拡張尿管の描出であなどがあるが，多くは，心理的，機能的な要素でる（Fig.2）．造影 MRU の排泄相は，T1 強調画像あるため，画像診断検査が適応されることは少なであるため，小腸内の腸液などに影響されること

い8，9）．しかし，遺尿の原因となる異所開口尿管や

a b
c

Lt.
Rt. l

Rt. u

6

Fig.2 Duplication of collecting system
A 3 month-old girl with urinary tract infection.
a : MR urography of single shot image present
right duplication of collecting system, withleft collecting system unclear. Ureterocele inurinary bladder is seen (arrow).
b : Coronal MIP image of MR urography with
contrast shows right duplication of collecting
system. And left collecting system is clearlyvisualized (arrow).
c : Time curves of contrast excretion. Delayed
excretion of right upper pole is noted. Time
curves demonstrated symmetric curvemorphology on right lower pole and left kidney.

Vol.29 No.1, 2013

鎖肛などに合併する脊髄病変などが見逃されていることがあるので，注意が必要である．

7

体炎などで発症し，遺尿の症状は少ない．
異所開口尿管を疑う時の US 所見のポイントは，重複腎盂尿管の有無，片腎または異所性腎の有①異所開口尿管 5）無，膀胱周囲に異常な開口を疑う尿管の有無や膣

異所開口尿管には，完全重複腎盂尿管に合併す

内の液体貯留の有無である．さらなる精査としてるものと，低形成腎や異形成腎に合併するものがは MR が有用である．異所開口尿管が拡張していある．異所開口部位は，女児では，膀胱頸部，尿る場合は，T2 強調画像のみでも，開口部位を同定

道，膣，膣前庭，ガルトナー管など，男児では膀することができるが，拡張がない場合は，造影剤

胱頸部，後部尿道，精管，精嚢などである．女児を用いた脂肪抑制 3D−T1 強調画像を行うと追加

では遺尿で発症するが，男児では繰り返す精巣上

情報を得られる可能性がある（Fig.2，3）
．

a b c
d e

f

Fig.3 Duplication of collecting system with ectopic ureterA 4-year-old girl with continuous enuresis.
a : Right kidney is normal on ultrasound.
b : Left kidney shows double pelvis without pelvic dilatation.
c : Urinary bladder including surrounding tissues appears to benormal.
d : Left duplication collecting system without dilatation ofureter is noted on trueFISP coronal image.
e : A small cystic lesion (arrow) is visualized on the left behindthe urinary bladder. However, whether this is or is not anectopic ureter is unclear.
f : Contrast 3D-T1weighted axial image shows contrast
excretion of left cystic lesion (arrow), and ectopic ureter
onto vagina is diagnosed.

7

8

日本小児放射線学会雑誌②神経因性膀胱
（neurogenic bladder）

は，脊髄に異常を伴うものが多い（Fig.4）．また，

神経因性膀胱は，膀胱機能に関与する中枢から

一見基礎疾患のない排尿障害のなかに，脊髄脂肪末梢までのいずれかの神経系障害により尿の充腫などの潜在性二分脊椎が存在することもあるた

満，貯留，尿の排出，随意的な排尿などの機能がめ，脊髄 MR の依頼は増加傾向にある．脊髄病変円滑に行われない状態をいう ．神経因性膀胱にの評価は，超音波でも可能であり，被ばくもなく

10）

a b

Fig.4
Chiari II associated with meningocele
a : Meningocele is seen on T2weighted sagittal image. Chiari
II is also noted.
b : T2-weighted axial image
reveals sylingomyelia at thethoracic spine.

a b c

8

Fig.5 Fibrolipoma of filum terminalis associated anorectal anomaly
A 5-year-old boy with an anorectal anomaly presenting with nocturnal
enuresis.
a : T2-weighted sagittal image shows a low lying (L3) conus medullaris.
b : T1-weighted axial image reveals a high intensity lesion (arrow)consistent with fibrolipoma of the filum terminale.
c : Sylingomyelia is also present on T2-weighted axial image of the midlevel of thoracic spine.

Vol.29 No.1, 20139

比較的容易に検査ができるため，スクリーニング●文献としての有用性は高いが，充分に観察できる時期

1） Grattan-Smith JD, Jones RA : MR urography inChildren. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter
R. Berlin, Springer, 2008, p17 - 35.
2） Grattan-Smith JD, Jones RA : Magnetic ResonanceUrography in Children. Magn Reson Imaging Clin
N Am 2008 ; 16 : 515 - 531.
3） Grattan-Smith JD, Little SB, Jones RA : MRurography evaluation of obstructive uropathy.
Pediatr Radiol 2008 ; 38 : S49 - S69.
4） 後閑武彦，河原正明，横内順一，他：MR Urography. 映像情報メディカル 2009；41：997 - 1000.
5） Avni FE, Hall M, Collier F, et al : Anomalies of therenal pelvis and ureter. Pediatric Uroradiology 2nd,
Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008, p89 - 121.
6） Hior ns MP, Gordon I : Upper urinar y tract
dilatation in newborn. Pediatric Uroradiology 2nd,
Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008, p237 - 250.
7） Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al : The
society of fetal urology consensus statementon the evaluation and management of antenatalhydronephrosis. J pediatr Urol 2010 ; 6 : 212 - 231.
8） 村上睦美：第 20 章腎泌尿・生殖器疾患．標準小児科学，前川喜平，辻 芳郎監修．東京，医学書院，
2000.
9） 島 博基，高橋 悟，山崎雄一郎，他：小児の排尿障害．小児外科 2004；36：1101 - 1207.
10）Fotter R : Neurogenic bladder in infants and children. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter R.
Berlin, Springer, 2008, p315 - 325.
11）Hollwarth ME, Sorantin E : Urinary problems associated with imperforated anus. Pediatric Uroradiology 2nd, Ed by Fotter R. Berlin, Springer, 2008,
p165 - 173.
12）Kim SM, Chang HK, Lee MJ, et al : Spinal dysraphism with anorectal malformation : lumbosacralmagnetic resonance imaging evaluation of 120 patients. J Pediatr Surg 2010 ; 45 : 769 - 776.
13）Glonka NR, Haga LJ, Keating RP, et al : Routine
MRI evaluztion of low imperforate anus reveals
unexpected high incidence of tethered spinal cord.
J Pediatr Surg 2002 ; 37 : 966 - 969.
14）Miyasaka M, Nosaka S, Kitano Y, et al : Utility ofspinal MRI in children with anorectal malformation. Pediatr Radiol 2009 ; 39 : 810 - 816.
15）O’
Neill BR, Yu AK, Tyler-Kabara EC : Prevalenceof tethered spinal cord in infants with VACTERL.
J Neurosur Pediatrcs 2010 ; 6 : 177 - 182.

は，骨化の未熟な生後 3 か月までと限られている．
③鎖肛と神経因性膀胱
鎖肛の遅発症状として，排便・排尿障害，下肢症状がある．これらは，係留脊髄症候群など合併する脊髄病変が原因のひとつと考えられ，34％の頻度で見られるといわれる11，12）（Fig.5）．かつては，
脊髄病変や椎体奇形の合併は高位鎖肛に多く，低位鎖肛では少ないとされていたが，近年，椎体奇形の有無に関係なく，また低位鎖肛にも高頻度に認めるとの報告が多い12～14）．脊髄病変が原因と考えられる場合は，手術適応となるが，過去の報告によると，症状出現してからでは症状の改善が得られないとの意見もあり，早期診断の重要性が唱えられている15）．そのため，鎖肛を見た場合には，
全例，US または MR での精査を行うことが推奨されている12～14）．

おわりに先天性尿路奇形，排尿障害に対する MR の活用法について紹介した．MR は，解剖学的評価に有用であることは周知のとおりであるが，造影 MRU
は，機能評価のほか，非拡張尿管の描出が可能であり，より詳細な情報を得ることができる．症例を選んで施行する価値があると思われる．また，造影 MRU による腎機能評価は，今後，核医学検査に代わる検査となる可能性があるが，日常診療で用いるためには，さらなる検討が必要と思われる．そのほか，排尿障害については，腎尿路系だ
けではなく，脊髄病変の有無にも注意を配る必要があり，その評価には MR が主軸となるが，新生児期早期においてはスクリーニングとして US も有用であることを追記したい．

9

日本小児放射線学会雑誌

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総 説

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより

頭部画像の ABC森

墾東京大学大学院医学系研究科生体物理医学専攻

放射線医学講座

放射線診断学分野

The rudiments ABC of pediatric neuroimaging
Harushi Mori
Department of Radiology, Graduate School and Faculty of Medicine, The University of Tokyo

Abstract

The r udiments ABC of pediatric neuroimaging include aspect, brain and cranium.

First, as to aspect, gyration, development of cerebrospinal fluid space and skull base structures arecovered. Gyration varies a good deal among children. Ventricles are also highly individual. Primitive
fetal ventricular configuration should not be incorrectly equated to colpocephaly. Benign enlargementof the subarachnoid space in infancy is an impor tant point to note. Pituitar y gland decreases inheight during infancy and increases at puber ty and perimenopause. Cerebellar tonsils herniate
downward physiologically. Second, neuroblast migration, myelination and transient hyperintensity
on T1-weighted images are mentioned. Germinal matrix layer migrates until the 34th gestational
week and can appear hyperdense on non-contrast computed tomography. You can estimate
myelination age based on the signal intensity of the splenium and genus of the corpus callosum on
T1 and T2 weighted imaging Adenohypophysis and subthalamic nuclei show hyperintensity on T1weighted images at birth and fade gradually. Finally, development of cranial sutures, bone marrowand paranasal sinuses is discussed. We should be aware of how important it is to be familiar withage-related changes on pediatric neuroimaging to avoid oversights and misdiagnosis. You may bepromised complete acquirement of myelination estimates after reading this article.

Keywords Gyration, Myelination, Pneumatization

はじめに

正月齢（出生を 40 週の満期産として補正）を考慮しなければならない．いつ，どのように見えるの

小児頭部画像の基本について，ABC にちなんか熟知していないと，見落としや読み過ぎの温床

で Aspect（脳表），Brain（脳実質）および Craniumとなりうる．ひいては治療開始遅延や，逆に過剰（頭蓋）の順に概説する．

検査・治療に繋がる．

小児期の脳や頭蓋はダイナミックに変化してお本稿の目的は，頭部画像の読影に際し，念頭にり，年齢に応じた正常の形態を把握する必要があ

置くべき加齢性変化を知ることにある．特に，髄る．その際には，早産児や胎児では修正週齢，修鞘化の簡易推定法について習得してほしい．

10Vol.29 No.1, 2013

脳表

1 ．脳溝・脳回形成

11い．胎生早期には脳表は未発達であり，妊娠 16 週
ではシルビウス裂以外の脳溝はみられない．20 週頃から中心溝，上側頭溝，頭頂後頭溝などの 1 次脳溝，脳回の形成1～5）には個人差が大きい．特脳溝が出現する．2 次脳溝の形成は 28 週頃から始に，双胎では通常より 2 ～ 3 週遅延することが多まる．3 次脳溝が出現する 32 週頃から島を覆う弁蓋部が目立ってくる．出生時に脳溝パターンは完成しているが，脳溝の深さは浅い．
MR での所見は以下の通りである．妊娠 22 週では，左右の側脳室のみ認められる．妊娠26週では，シルビウス裂によって前頭葉および側頭葉が分離する．妊娠 29 週では．下前頭溝と上側頭溝を浅い陥凹として認める．妊娠 30 週では，前頭葉が 2つの浅い陥凹によって 3 つに分けられる（Fig.1）．
側頭葉では上側頭回が明瞭になる．妊娠32週では，前頭葉が上下前頭溝で上，中，および下前頭回に明瞭に区分される．妊娠 34 週では，側頭葉が上下側頭溝で上，中，および下側頭回に明瞭に区分される．妊娠 36 週では，前頭側頭葉の 2 次脳溝がFig.1 Normal gyration
30 weeks gestational age, singleshot fast-spin-echo coronal image.
The frontal lobes are divided into
three gyri by two shallow indentations（arrowheads）. In the left temporal lobe, the superior temporalgyrus has become evident.

明瞭になる．妊娠 38 週では，脳溝，脳回が脳表全体を覆う．大脳白質は脳回へ深く折り込まれる．
シルビウス裂はほぼ閉鎖する．
脳梁 6）は妊娠 10～22 週にかけて脳梁体部前端部から前後へ形成され，その後は大脳皮質の発達に伴って肥厚する．新生児期（Fig.2a）では脳梁は全体的に薄く，膝部や膨大部の膨らみはない．またa b
Fig.2 Corpus callosum developmenta : Neonate, T1-weighted sagittal image. The corpus callosum is still thin.
b : 1.5 year old（the same child）, T1-weighted sagittal image. The corpus
callosum has thickened.

11日本小児放射線学会雑誌

12

T1 強調画像で灰白質に比べて低信号である．生

乳児期では，まず頭蓋が先行して大きくなるた

後 1 ～ 2 か月で中心前・後回の髄鞘化と並行してめ前頭部の脳脊髄液腔が拡大しているように見え

膝部の発達が始まる．次いで，3 ～ 4 か月目に視る（benign enlargement of the subarachnoid space

覚野や視覚連合野の髄鞘化と共に膨大部の発達がin infancy, Fig.3b）．その後，脳実質の発達が追い見られ，7 か月目に膝部とほぼ同じ厚さになる．

つき，1 ～ 2 歳では再び脳脊髄液腔が狭小化する

9 ～ 10 か月には成人同様の形態になる（Fig.2b）．

（Fig.3c）．
正中過剰腔のベルガ腔は胎生 40 週頃，透明中髄鞘化は 4 か月ごろ脳梁膨大部から始まる．

隔腔は生後 2 ～ 3 か月で閉鎖する．高齢者では血2 ．脳脊髄液腔

管周囲腔（Virchow−Robin 腔）が基底核領域，皮質頭蓋の発達と脳実質の大きさのバランスには個人差が大きい下白質や半卵円中心で目立つようになる．両側対．妊娠 30 週までは生理的な称性に基底核下部で認められることが多いが，非側脳室後角優位の拡大（primitive fetal ventricular対称性で 2 ㎝大になるものもある．脳脊髄液と等configulation，PFVC）を呈しており，滑脳症様に信号である点が陳旧性小梗塞との鑑別になる．

1～5）

見える．第 4 脳室は妊娠 37 週頃に MR で同定できるようになる．新生児期では脳腫脹かと見紛うほ3 ．頭蓋底部

ど脳室や脳槽などの脳脊髄液腔は狭いことがある

1）下垂体（Fig.3a）．

新生児期には下垂体は上部辺縁が円状で，出産

a bc
Fig.3 Age development on CT
a : Neonate, CT. The cerebrospinal
fluid space is so tight that there is astrong resemblance to brain swelling.
Also note the significantly low densityof the white matter.
b : 4 months old（a different child）, CT.
Benign enlargement of the subarachnoid space in infancy（arrows）.
c : 11 months old（a different child）, CT.
The frontal subarachnoid space has
narrowed again.

12Vol.29 No.1, 201313

後 8 か月まで大きさが減少し7），下垂体上縁は平られる．その後増大するが，妊娠 28 ～ 30 週にか坦化する（Fig.4）．そして，小児期に各方向に拡大

けて神経芽細胞（神経外胚葉細胞）の皮質への遊走し上下 2 ～ 6 ㎜の大きさになる．さらに，思春期に従って菲薄化する．遊走は 10 週頃から始まり，には再び増大して下垂体上縁が上に凸となり，高29 週までにはほぼ完了している．胚芽細胞層はさが女児では 10 ㎜，男児では 7 ～ 8 ㎜に達する．

34 週までに痕跡的となる1～5）．

女性では閉経期にも腫大するが，高齢期では性差を認めない．

妊娠 34 週までの早産児で CT が撮影された場合
は，脳室周囲の胚芽細胞層は周囲の脳実質に比して高吸収値域として描出される．特に，尾状核2）小脳扁桃頭部付近で目立ち，ganglionic eminence と呼ばれ小脳扁桃は生理的に下垂しているため，10 歳頃
までは大後頭孔より 6 ㎜までは正常範囲内であり，30歳までは5㎜，
それ以降は4㎜が目安となる．従っる．また，遊走が完了していないため皮質はまだ薄い．
MR の T1 強調画像では，妊娠 23 週から 28 週ま

8）て，3 ㎜以内のものは臨床的に問題にならない ．

で大脳半球は 5 層構造がある（母体外の撮像では正常でも心拍による小脳扁桃の変位は 1 ㎜以下

15 週から描出される）．最内層の高信号域は胚芽とわずかである．これがキアリ1 型奇形（特に空洞細胞層，この外側に深部中間層の低信号帯を挟ん症のある症例）では，心拍による小脳扁桃の変位で遊走細胞層の高信号域があり，さらに外側でが大きくなる．これにより脊髄内外の圧較差が生浅部中間層の低信号帯，皮質の高信号域となる．

まれ，空洞症の原因となっているのかも知れない．

T2 強調像では胚芽細胞層は低信号域として認め

脳実質られる（Fig.5）．これらの層構造は 28 週以降に不明瞭となる．

1 ．神経芽細胞遊走妊娠 9 週頃に側脳室や第三脳室周囲に胚芽細胞

2 ．髄鞘化層（germinal matrix layer）が出現する．T1 強調像

1）髄鞘化

では 13 週頃から胚芽細胞層が高信号域として認めFig.4 Normal pituitary gland
Neonate, T1-weighted sagittal image. The adenohypophysis is convex
upward and shows hyperintensity.

脳の発達に伴う髄鞘化は 2 歳まで大きく変化し，

Fig.5 Germinal matrix layer
25 weeks gestational age, single-shotfast-spin-echo coronal image. Germinal
matrix layer（arrows）and migratory cell
layer（arrowheads）.

13

日本小児放射線学会雑誌14

その後 12 歳までゆっくり変化する1～5）．髄鞘化の遅延は脳奇形，代謝疾患や感染症などのさまざまな疾患で認められる．なお，胎児期や新生児期の脳は水分含量が多く，T1 値および T2 値が成人より延長している．従って，MR の T2 強調画像では TR および TE をともに長めに設定する．
髄鞘化は一般的な原則として，系統発生学的に古い領域から新しい部分へ，尾側から頭側へ，背側から腹側へと進む．従って脳幹から小脳へ，大脳基底核から大脳半球白質へ，また，大脳半球白質内では後頭葉→前頭葉→側頭葉へと進む．
MR では，脳実質内の髄鞘化と水分含量の度合いを観察可能である．髄鞘化は T1 強調画像ではTable 1 Normal milestones of myelination部

年

位

中 小 脳 脚小脳半球白質
内包後脚前部
内包後脚後部
内 包 前 脚脳 梁 膝 部
脳梁膨大部
後頭葉白質中心部
後頭葉白質辺縁部
前頭葉白質中心部
前頭葉白質辺縁部
半卵円中心

齢T1 強調像T2 強調像

新生児
新生児～ 4 か月
新生児
新生児
2 ～ 3 か月4 ～ 6 か月3 ～ 4 か月
2 ～ 5 か月4 ～ 7 か月3 ～ 6 か月
7 ～ 11 か月
2 ～ 4 か月新生児
3 ～ 5 か月4 ～ 7 か月新生児～ 2 か月
7 ～ 11 か月
5 ～ 8 か月4 ～ 6 か月
9 ～ 14 か月
11 ～ 14 か月
11 ～ 16 か月
14 ～ 18 か月
7 ～ 11 か月

コレステロールや糖脂質の増加を反映して高信号化，T2 強調画像では髄鞘の成熟に伴う 2 次的な水期に一致して NAA/Cho 比が急激に増加する．ま分含量低下が低信号として認められる．T1 強調画

た，髄鞘化に伴う Cho のミエリン化消費による減像での変化が T2 強調画像での変化に数か月先行

少，もしくは脳エネルギー代謝の成熟に伴うクレする．髄鞘化の評価は，1 歳までは T1 強調画像，

アチニン・クレアチニンリン酸（Cr）の増加を反

1 ～ 2 歳は T1，T2 強調画像両方，2 歳以降は T2 強

映して Cho/Cr 比が減少する．

調画像を基本とする（Table 1）．
ターミナル・ゾーンは側脳室三角部背側上方の2）髄鞘化の簡易推定法

白質の高信号域で髄鞘化を示す T2 強調像での低髄鞘化の加齢変化は細かく，専門家以外は取っ信号化が最後に起きる部分をいう．この所見はプ付きにくい．そこで，筆者は髄鞘化の簡易推定法

ロトン密度強調像では不明瞭である．ときに成人を考案した．要は，あれこれ憶えられないので，まで残ることがあり，脳室周囲白質軟化巣などのあきらめて無理をせず脳梁に関心を絞るのであ病変との鑑別が問題になる．ターミナル・ゾーン

る．しかも，この簡易推定法では使用する画像はでは側脳室との間に髄鞘化した白質の存在（T2 強

T1 強調像および T2 強調像それぞれ 1 断面，合計 2

調像で低信号）
する点が鑑別となる．
一般的にター

枚だけ済む．難点は脳梁欠損がある場合には適応

ミナル・ゾーンといえば上記の傍三角部領域を指できないことであろうか．

すことが多い．しかし，皮質直下領域こそが真の

前交連−後交連線（AC−PC line）に水平な軸位断ターミナル・ゾーンであると考える向きもある．

を撮像すると基底核レベルやや頭側で脳梁膝部と拡散強調画像では白質線維の成熟度が観察可能

膨大部が同一平面内に描出される．この断面におになる．新生児では isotropic な拡散が見られるが，いて，以下のような白黒パターンを見ればおおよ

成長に伴い白質線維の方向や密度に応じた拡散がその推定ができる（Fig.6）．すなわち，ポイントはみられる．FA（fractional anisotropy）画像では T1①修正 4 か月での脳梁膨大部の T1 強調像高信号

強調画像や T2 強調画像で髄鞘化が分かりにくい化，②修正 6 か月での脳梁膨大部の T2 強調像低信

場合でも白質線維の存在が捉えやすい．また，新号化，および②修正 8 か月での脳梁膝部の T2 強調

生児でも tractography が描ける．

像低信号化である．

MRS（MR spectroscopy）では，脂肪酸の合成に関与する N−アセチルアスパラギン酸（NAA）が髄鞘化に伴って増加する．つまり，髄鞘化の未熟な部位では NAA/ コリン化合物（Cho）比が低く，成長に伴って後述する各部での髄鞘化のスパート時

14

脳梁膝部
脳梁膨大部

T1WI T2WI T1WI T2WI T1WI T2WI T1WI T2WI
■□
■□
□□
□■
■□
□□
□■
□■
↓
↓
↓
↓
4 か月未満 4～6 か月 6～8 か月 8 か月以降

Vol.29 No.1, 201315

a b
Fig.6 Myelination estimate
a : T1-weighted image. The genus of the corpus callosum shows isointensity（“black”）to cortex, whereas the splenium shows hyperintensity（“white”）.
b : T2-weighted image. Both the genus and splenlium of the corpus callosum show hyperintensity（“white”）. These findings allow estimationthat this child is 4-6 months old.
3）CT での吸収値の変化
CT では髄鞘化の判定はできない．しかし，CT
でも乳児期に脳実質の吸収値がダイナミックに変

正週数によらず，出産後日数によって変化する．
ただし，なぜ一過性に高信号となるのか原因は不明である．

化する．まず，満期産の新生児では白質がびまん

頭性に低吸収値を示している（Fig.3a）．その後，約2 か月の経過で白質の吸収値が上昇し，安定化す
る（Fig.3b）．これは髄鞘化を見ているのではなく，水分含有量の変化を反映している．

蓋

1 ．頭蓋縫合
頭蓋縫合は生後数か月で線維性に結合してくる．
特に，小泉門は生後 6 か月，大泉門は生後 18 ～24 か月に閉鎖する（Fig.8）．その後，壮年以降に

3 ．T1 強調像高信号域

骨性癒合が起きる．

1）下垂体
新生児期には下垂体は周囲の脳実質と比較して2 ．骨髄

下垂体全体が T1 強調像で高信号を示す（Fig.4）．

頭蓋冠の間や斜台の骨髄の信号は新生児期には前葉は生後約 2 か月までに次第に等信号化し，後低信号を示す（Fig.2,4）．2 歳までには前頭骨の鼻葉のみが高信号を残す7）．胎盤エストロゲンの影突起や鶏冠の信号は高信号になる．3 歳までに斜響が減ることによって，下垂体プロラクチン細胞

台には斑状の高信号部分が出現する（Fig.9）．そが減少するためと考えられている．したがって，の後徐々に高信号の部分が拡大し，10 代では骨この変化は修正週数では決まらず，出産後日数に髄全体が高信号になる．乳児や新生児期の骨髄は依存する．

造骨骨髄の富血管性を反映して多様な造影効果を示す．

2）視床下核

生徒や学生の若年女性で T1 強調像における骨視床下核も新生児期に T1 強調像で高信号を示

髄信号が低下している場合は，造血器疾患や骨転し（Fig.7），次第に等信号化する9）．この変化も修移のほかに，神経性食思不振症を考慮する必要が15

日本小児放射線学会雑誌

16ある．特に眼窩脂肪の高信号のみを残した特徴的達してくる．6 歳までは篩骨洞の後方に含気が無な信号パターンを示す（Fig.10）．

くても正常と考えられる．蝶形骨洞は生後まもな
くは非常に小さな空洞であり，早ければ 2 歳時に

3 ．副鼻腔

高分解能 CT で認識可能である．前頭洞は最後に副鼻腔の中では上顎洞が最初に発達する ．1

発達する．2 歳くらいから最初の含気が見られは年に左右に 2 ㎜，前後に 3 ㎜の割合で大きくなる．

じめ，4 歳で鼻根点に達し，8 歳で眼窩上壁，109 歳までに硬口蓋に達する．篩骨洞は前方から発

歳で前頭骨に達する．成長は思春期までみられる

Fig.7 Subthalamic nucleus
14-day-old neonate, T1weighted image. The subthalamic nuclei show hyperintensity.

Fig.9 Bone marrow development
2 years old, T1-weighted sagittal
image. Heterogeneously hyperintensity is seen in both the clivus andcrista galli.

5）

Fig.8 Anterior fontanelle closurea : 6 months old, CT. The anterior fontanelle is still open.
b : 18 months old, CT. The anterior fontanelle has almost closed.

16

a b

Vol.29 No.1, 2013

Fig.10 Anorexia nervosa
12-year-old female, T1weighted image. Bone marrow and subcutaneous tissue lack hyperintensity. The
orbital fat is barely visible（arrows）.
が，非常に個人差がある．
ときに，蝶形骨洞の発達が後床突起にまで及ぶことがあり，これを知らないと T2 強調像での円形無信号領域を動脈瘤と誤診する可能性もある（Fig.11）．

おわりにいろいろ述べたが，最低限の知識として①乳児期に，前頭部クモ膜下腔は生理的に拡大する．
②髄鞘化の簡易推定法では，脳梁膨大部および膝部に注目する．
③副鼻腔は加齢に従って発達する．
ということは押さえておいて欲しい．

●文献1） Girard N, Raybaud C, Poncet M : In vivo MR studyof brain maturation in normal fetuses. AJNR Am J
Neuroradiol 1995 ; 16 : 407 - 413.
2） Hansen PE, Ballesteros MC, Soila K, et al : MR
imaging of the developing human brain. Part 1.
Prenatal development. Radiographics 1993 ; 13 :21 - 36.

17

Fig.11 Pneumatization mimicking ananeurysm
60-year-old male, T2-weighted
coronal image. The asymmetricpneumatization of the left posterior clinoid process mimics ananeurysm（arrow）.

3） Ballesteros MC, Hansen PE, Soila K : MR imagingof the developing human brain. Part 2. Postnatal
development. Radiographics 1993 ; 13 : 611 - 622.
4） Barkovich AJ : Normal development of the neonatal and infant brain, skull and spine. In Pediatric
Neuroimageing, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott
Williams and Wilkins, 2000, p13 - 69.
5） Randy JJ : Chapter 1 Embryology. In Atlas of neuroradiologic embr yology, anatomy, and variants.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins,
2000, p2 - 60.
6） Barkovich AJ, Kjos BO : Normal postnatal development of the corpus callosum as demonstratedby MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 1988 ; 9 :487 - 491.
7） Kitamura E, Miki Y, Kawai M, et al : T1 signal intensity and height of the anterior pituitary in neonates : correlation with postnatal time. AJNR Am J
Neuroradiol 2008 ; 29 : 1257 - 1260.
8） Mikulis DJ, Diaz O, Egglin TK, et al : Variance ofthe position of the cerebellar tonsils with age : preliminary report. Radiology 1992 ; 183 : 725 - 728.
9） Taoka T, Aida N, Ochi T, et al : Transient hyperintensity in the subthalamic nucleus and globus pallidus of newborns on T1-weighted images. AJNRAm J Neuroradiol 2011 ; 32 : 1130 - 1137.

17日本小児放射線学会雑誌

18

総 説

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより骨髄炎の画像診断と鑑別
槇殿文香理，藤田和俊，河野達夫，西村
都立小児総合医療センター

玄

診療放射線科

Pediatric osteomyelitis: Imaging clues and differential diagnoses
Akari Makidono, Kazutoshi Fujita, Tatsuo Kono, Gen Nishimura
Department of Radiology, Tokyo Metropolitan Children’s Medical Center

Abstract

There are many children with joint pain. Some of whom have musculoskeletal infection.

In growing children, if a patient with osteomyelitis dose not receive an adequate diagnosis andtreatment, he might suffer sequelae such as deformity. To avoid that situation, we should diagnose
them precisely and initiate treatment quickly.
Imaging technique plays an important role in diagnosing, evaluating, and monitoring osteomyelitis.
Herein, we show the etiology and typical imaging findings of pyogenic osteomyelitis. Some diseases
show similar imaging findings. We also show differential diagnoses（tuberculous osteomyelitis, BCG
osteomyelitis, and CRMO）.

Keywords Osteomyelitis, Pediatric, Infection

はじめに
20 世紀後半における知識と経験の蓄積によって，近年，われわれは多くの筋骨格系の感染症には，特に骨の感染症，すなわち骨髄炎についてその成因，画像所見，合併症などについて触れることとする．

癒と良好な臨床的予後を得ることができるように

小児の骨の特徴：小児の骨感染症の画像を理解するためになってきている．筋骨格系の感染症と一言で言っ小児の骨の成長においては骨化（膜性骨化，軟対して正確な診断と適切な治療を行い，完全な治ても，その部位（骨髄，関節，筋肉，滑液包，筋

骨内骨化）という重要なプロセスがあり，これに膜など），重症度，治療への反応性は様々である．

よって骨はその大きさを増していくことができる．

筋骨格系の感染症の評価・治療を標準化すること

このため，小児には成人では認められない骨端は難しく，患児ひとりひとりに合わせた丁寧な診

核，成長板という構造が存在し，軟骨内骨化を示療が求められる 1）．

す成長板，骨端核周囲，軟骨性結合部などには当

画像検査は筋骨格系の評価・診断において重要

然ながら軟骨が存在する．軟骨組織は X 線透過性な役割を担っており，適切な modality の選択，画を示すため，単純 X 線写真では写らないが，小児

像所見を知っておくことは，重篤な合併症・後遺の骨の単純 X 線写真を読影する際には，すでに骨症を回避し，患児の予後改善につながる．本稿で化した部分だけに目を向けるのではなく，この軟18

Vol.29 No.1, 201319

瘍を形成し，これと同時に骨髄内へもさらに伸展

骨も意識しながら読影する必要がある．

化膿性骨髄炎 Pyogenic osteomyelitis
骨髄炎の原因となる感染源が骨髄に達する経路

していくというものである．骨膜下膿瘍が破裂す
ると，周囲の軟部組織にまで炎症が波及していく2）．
実際の骨髄炎の患児の画像を Fig.1 に示す．

としては，離れた感染巣から血行性，隣接する関股関節，肩関節，肘関節，足関節では，他の関節／軟部組織の感染巣からの波及，あるいは直接節と異なり関節包内に骨幹端，成長板，骨端が存的（外傷，手術，異物）に骨髄へ達する．小児では，在するため，骨幹端の骨髄炎が上述のごとく伸展

血行性が最も多く，感染源が不明であることもまし，骨膜下膿瘍が破裂した場合，容易に関節内にれではない ．

波及し，化膿性関節炎となり得る1，2）．

2）

また，骨端に骨化中心が現れていない新生児

血行性由来の化膿性骨髄炎
Pyogenic hematogenous osteomyelitis

期，乳児期早期では，成長板を貫く tansphyseal

小児期の骨髄炎の好発部位は，骨幹端である．

一つになっている．そのため，骨髄の炎症が関節

これは，成長板直下の骨幹端では，血管はループ

vessel が開存し，骨端と骨幹端は，血行動態的にまで容易に波及し得る3）．

状で，この部位で血流は遅くゆっくりとしたもの

このように炎症が成長板や関節に波及・持続すとなり，そのため，病原菌は骨幹端に留まり，増ると，関節破壊および早期の骨端閉鎖による成長

殖しやすいからである．大腿骨遠位，脛骨近位，

障害・四肢長差をきたしうる（Fig.2）2，3）．こういっ

上腕骨近位，橈骨遠位などの成長の速い骨（すなわ

た重篤な合併症・後遺症を回避するためにも，適2）

ち，血流が多い）の骨幹端にみられることが多い ．

切な診断プロセスを理解することが重要となる．

病原菌は，骨幹端の血管ループに留まり，増殖

骨髄炎の診断は病歴，臨床情報，血液培養／組し，骨幹端骨髄内に小さな膿瘍を形成する．そし織培養検査，画像検査（単純 X 線写真，核医学検査，て，同部に限局的な脱灰と周囲の骨破壊を起こす．

MR，時に超音波および CT）を用いてなされる．骨進行すると，多数の小さな骨破壊巣が生じ，これ

格系の評価には，単純 X 線写真が最初に行われるらは癒合していく．炎症性変化によって骨髄内圧

画像検査であるが，病初期に骨に異常が認められは上昇し，炎症巣が周囲へ伸展する．最も多い伸ることはなく，発症後 7 ～10 日経過したのち，溶展形式は，骨皮質のハバース管を介して骨膜下膿

骨性変化，骨膜反応といった骨の異常がみられる

Fig.1 Pyogenic osteomyelitis
Eight-year-old boy with left hip pain. Radiograph shows no significant skeletal abnormality. Fat-saturated T2WI shows an intraosseous abnormal signal intensity area inthe left femoral apophysis and trochanteric region with surrounding soft tissue edema.

19日本小児放射線学会雑誌

20

ようになる．つまり，単純 X 線写真で異常がないんでしまうことがあるかもしれない．このようなことが，初期の骨髄炎を否定する材料とはならな場合，既往歴の聴取や，可能であれば急性期の画いことを理解することが重要である．核医学検査

像を取り寄せることも必要であるが，新生骨に覆（99mTc-MDP による骨シンチグラフィ），MR は早われる感染巣を骨外へ排出するための sinus tract

期から骨髄の異常の有無とその部位診断が可能でを見つけられた場合，診断へたどり着くことがであり，有用である．骨シンチグラフィは，通常のきる．本所見は慢性骨髄炎の全例でみられる訳で

静注後 2 ～ 4 時間での撮影ではなく，三相撮影（血はなく，また，単純 X 線写真でははっきりとした

流動態シンチグラフィ，血液プールシンチグラフィ，所見としてとらえることが難しいこともあるもの

骨シンチグラフィ）が早期診断に有用である2，3）．

の，少しでも慢性骨髄炎を疑った場合，本所見を慢性化膿性骨髄炎
Chronic pyogenic osteomyelitis

探す姿勢が大切である（Fig.3）2）．

骨髄炎の診断がなされた後，適切な治療をすぐ

結核性骨髄炎Tuberculous osteomyelitisに始めることが肝要であるが，不幸にも慢性化し世界的にみて，AIDS の流行，免疫抑制療法，多てしまうことがある．

剤耐性結核の存在といった要因から，結核患者は慢性化膿性骨髄炎では，皮質および骨梁の硬増えてきている2，4）．日本において，小児結核は戦化，空洞形成，腐骨が特徴的であるが，この内，後化学療法の普及によって成人結核が減少するの

腐骨は感染の持続している病巣であり，外科的摘に伴って順調に減少してきており，ここ数年では出の対象となるため，これを検出することは治療

新規登録患者数（0 ～ 14 歳）が年間 100 以下で推移

上重要である．腐骨は炎症性肉芽組織に囲まれ，している．しかしながら，結核は根絶の難しい感膿瘍腔内に存在する．画像上は，硬化巣として描染症であり，ライフスタイルの変化，貧困や格差，

出され，単純 X 線写真，CT，MR いずれでも検出

医療の充足度といった社会的要因が結核の発生に可能であるが，単純 CT で最も良好に描出される．

影響していると考えられ，今後どのような経過を

経過を知っていた場合，診断に悩むことは少な

たどるかは予想が困難である5）．

いと思われるが，経過を知らずワンポイントでそ

今日において，筋骨格系の結核性病変に遭遇すの画像を見た場合に，腫瘍などの占拠性病変と悩る機会は比較的まれであるが，それでもなお，診Fig.2 A late consequence of pyogenic osteomyelitis
Radiographs of the hip. (a) was obtained when she was neonate, and (b) at 5 years.
(a) It is difficult to point out any definitive abnormality. (b) Severe deformity of the left
femoral head and neck is noted.

20

a b

Vol.29 No.1, 201321

断されないまま高度な病変進展を認める児に遭遇

膿瘍，sinus tract の形成がよくみられるのに対しすることがある2）．5 歳未満の小児において，結核て，腐骨形成は稀である2）．

の肺外病変は少なくない．およそ 5 ～ 10％の罹患患者において認められる．また，結核患者の約 1～3％で，骨・関節病変が認められる．このため，
この年齢層の骨・関節の感染性疾患に罹患した児BCG 骨髄炎
Bacille Calmette-Guerin osteomyelitis
BCG 接種は結核感染あるいは感染後の重篤化をに遭遇した場合，結核性病変は鑑別診断に含める

回避する上で有効である．しかしながら，頻度はべきである1）．

少ないながらも，局所の潰瘍形成・瘢痕化，膿瘍

結核性骨髄炎は，化膿性骨髄炎同様，小児では形成，リンパ節炎，骨髄炎などの遠隔病変の形成，血行性由来が多い．このほか，関節炎からの波及

全身性の感染（BCG−osis：HIV 感染や慢性肉芽腫によっても起こる．他の骨髄炎と異なり，骨端線症などの免疫不全状態と関連）といった BCG 接種の感染に対する防御機能としての役割は低く，結による合併症が報告されている6，7）．

核性骨髄炎は骨端および骨幹端の骨破壊性病変とBCG菌（M. bovice BCG）感染を原因とするBCG

して認められることが多い．結核菌は感染巣周囲骨髄炎は，BCG 接種後数か月から数年後に発症し，で慢性炎症を引き起こし，慢性化膿性骨髄炎とよ四肢骨を侵すことが多く，体幹部の骨を侵すことく似た振る舞いをするため，画像所見もこれに似は少ない．危険因子や病態生理はいくつか提唱さており，限局した骨病変の鑑別診断として，腫瘍れているが，不明確なままである．臨床症状は乏などと並んで常に考慮するべきである．ただし，

しく，血液検査においても炎症反応の軽度上昇が

結核性骨髄炎では化膿性骨髄炎に比べて関節軟骨見られるのみで非特異的である．画像所見は前項が保たれる期間が長く，感染早期では関節腔が保のヒト型結核菌感染による結核性骨髄炎と類似し，たれる傾向にある．また，結核性骨髄炎では 冷鑑別は困難なことが多い（Fig.4）．確定診断やヒ

sinus tract（cloaca）

a b
Fig.3 Chronic pyogenic osteomyelitis
Twelve-year-old boy.
a : Radiography of the foot shows an irregular radiolucent
lesion with periosteal reaction in the distal metaphysisof the 4th metatarsal bone. There seems to be an illdefined radiolucent line connecting the lesion and thesurface of the lateral aspect of the metatarsal bone.
b : CT shows clearly a sinus tract (cloaca), which finding
indicates chronic pyogenic osteomyelitis.

21日本小児放射線学会雑誌

22

ト型結核菌（M.tuberculosis）と BCG の鑑別には生期（多くの場合，9 ～14 歳）で発症し，1 か所ある

検，培養検査を要していたが，最近実用化された

いは数か所の疼痛，圧痛，腫脹，可動域制限といっ

インターフェロンγ遊離試験（IGRA，T−SPOT ）た症状を訴える．症状の持続期間は数日から数年は抗酸菌感染症の診断，BCG との鑑別が，短時と幅広く，はっきりとした発症時期が不明な場合

TM間で可能となり，今後の結核診療に変貌をもたらも少なくない．初発時の血液検査所見も軽度の血すと期待されている．小児で結核性骨髄炎が疑わ

沈亢進と CRP 上昇を認めるだけで，非特異的であれた場合，ヒト型結核菌であれば全身性に播種しる．時に，他の炎症性疾患を合併していることがている可能性が高く，入院し Rifampicin（RFP）＋

ある（Table 1）9）．

isonicotinylhydrazine（INH）＋ Pyrazinamide（PZA）

長管骨の骨幹端，特に脛骨が侵されることが多に Streptomycin（SM）あるいは，Ethanbtol（EB）をく，鎖骨，腓骨，椎体，大腿と続く．病変は両側性，加えた治療法を選択する必要がある．一方，BCG
骨髄炎に対する確立された治療法はなく，文献的には重症結核に準じた治療が推奨されているものの，その多くが予後良好であり，薬剤による副作用や治療の負担を考慮し，そこまで強い治療を行わなくても良好な経過を得られたという報告もある．骨髄炎を示唆する画像を呈し，全身状態が重篤性にやや欠ける場合，BCG 骨髄炎も鑑別の一つに入れる必要がある2，6，7）．

慢性再発性多巣性骨髄炎
Chronic Recurrent Multifocal
Osteomyelitis（CRMO）
慢性再発性多巣性骨髄炎（以下，CRMO）
は，骨格系における原因不明の炎症性疾患である．骨に非化膿性の炎症巣が多巣性に認められ，増悪と寛解を繰り返すという臨床像を呈する．主に，小児

Table 1 Pathologic conditions associated with
CRMO8）
Dermatologic disorders
Palmoplantar pustulosis
Psoriasis
Acne fulminans
Sweet syndrome
Pyoderma gangrenosum
Autoinflammatory disorders
Takayasu arteritis
Wegener granulomatosis
Gastrointestinal disorders
Crohn disease
Ulcerative colitis
Genetic syndromes
Majeed syndrome
Other conditions
SAPHO syndrome
Spondyloarthropathies

a b
Fig.4 BCG osteomyelitis
Two-year-old boy. M. bovine
BCG is identified by joint fluid
culture.
a : Radiograph of the right kneeshows an osteolytic lesion
extending from the epiphysis
through growth plate toward
the metaphysis. Soft tissueswelling around the knee isalso noted.
b : Fat-saturated T2WI showsan abscess in the distal femur and surrounding deep
soft tissue.

22Vol.29 No.1, 2013

対称性であることが多い．単純 X 線写真で，初期23

単純 X 線写真における骨の占拠性病変の解釈は成長板近くの骨幹端に溶骨性病変として認められ，病勢の持続・進行とともに周囲に硬化性病変が見られるようになり，慢性期には hyperostosis

単純 X 線写真で骨の占拠性病変を認めた場合，を伴う硬化性病変となる．病初期に疼痛部の単純前述のように良性／悪性腫瘍，感染性病変が鑑別

X 線写真で異常の認められないこともあり，このに挙がる．単純 X 線写真のみで診断できるものも場合，MR の施行も考慮すべきである．臨床経過，あれば，CT，MR，核医学などの他の modality を画像所見から CRMO の可能性が高いと考えられ使った精査を要するもの，生検などの侵襲的介入た場合には，臨床症状を呈していない他の部位のを要するものもある．不要な検査，治療を回避す

病巣を検出するために骨シンチグラフィ（あるいるためにも，単純 X 線写真でいくつかの画像所見は MR）
による全身検索を行う．

を評価し，鑑別を進めていく必要がある．病変の慢性骨髄炎，腫瘍などが鑑別に挙がるが，①臨部位，境界（移行帯），基質（腫瘍組織の構成），骨床経過が長く，寛解期には症状がないこと，②鎖破壊・骨膜反応の有無・性状，軟部組織浸潤の特骨が侵されたり，病変の分布が両側性かつ対称性

徴・拡がり，単発性か多発性か．これらは，病変である点が感染性病変としては非典型的であるこの増殖速度と正常の骨新生の速度の戦いの結果でと，③病変が多巣性であること，④膿瘍・瘻孔・

きあがるものであり，必ずしも良悪を断定できる

腐骨形成のないこと，⑤抗生物質への反応性が認ものではないが，増殖速度の速いものであれば悪められないこと，⑥乾癬，掌蹠膿疱症，炎症性腸性の，遅いものであれば良性の病変である可能性疾患などの炎症性疾患の合併の有無といった点をが高いと言うことはできる（Fig.5）10）．

踏まえ鑑別を進めることが可能である．特に，病また，皮質デスモイド，非骨化性線維腫といっ

初期では画像所見が非特異的で診断は難しいこと

た単純 X 線写真で特徴的な画像を呈するものに関もあるが，生検，培養検査によって慢性炎症像をしてだけでも，その所見を覚えておくことは不要呈しているにも関わらず，非化膿性であることをな検査を回避する上で重要である．

証明することが診断へ近づく手立てとなりうる2，9）．

腫瘍性病変が疑われた場合，最終的には生検，suspicious of

suspicious ofslow-growing /benignrapid-growing /malignant- Borders of the lesion sharply outlined
sclerotic border(narrow zone of transition)

poorly defined border(wide zone of transition)

Interrupted- Types of periosteal reaction - perpendicular sunburst
 velvet

Uninterrupted

 lamellated
 onion-skin Codman triangle- Types of bone destruction Geographic

Moth-eaten

Permeated

Fig.5 Radiographic features of bone lesions10）

23

24

日本小児放射線学会雑誌

Table 2 Analytic approach to evaluation of the bone neoplasm must include patient age, multiplicityof lesions, location in the skeleton and in the particular bone, and radiographic morphology10）.

Morphology- border- bone destruction- periosteal reaction- soft tissue mass
- matrix

Age ?
Gender ?
Tumor ?

Location in particular bone:
What part of bone ?
(epiphysis, metaphysis,
diaphysis, central, eccentric)

Single ?
Multiple ?
Location in the skeleton:
What bone ?

Tissue of Origin

Benign Lesion

Malignant Lesion

Bone forming（osteogenic）

Osteoma
Osteoid osteoma
Osteoblastoma

Osteosarcoma（and variants）
Juxtacortical osteosarcoma（and variants）

Cartilage forming（chondrogenic）

Enchondroma（chondroma）
Periosteal（juxtacortical）chondroma
Enchondromatosis（Ollier disease）
Osteochondroma（osteocartilaginous exostosis,
solitary or multiple）
Chondroblastoma
Chondromyxoid fibroma
Fibrocartilaginous mesenchymoma

Chondrosarcoma（central）
Conventional
Mesenchymal
Clear cell
DedifferentiatedChondrosarcoma（peripheral）
Periosteal（juxtacortical）

Fibrous, osteofibrous,
and fibrohistiocytic（fibrogenic）

Fibrous cortical defect（metaphyseal fibrousdefect）
Nonossifying fibroma
Benign fibrous histiocytoma
Fibrous dysplasia（monostotic and polyostotic）
Fibrocartilaginous dysplasia
Focal fibrocartilaginous dysplasia of long bones
Periosteal desmoid
Desmoplastic fibroma
Osteofibrous dysplasia（Kempson-Campanacci
lesion）
Ossifying fibroma（Sissons lesion）

Fibrosarcoma
Malignant fibrous histiocytoma

VascularHemangioma
Glomus tumor
Cystic angiomatosis

Angiosarcoma
Hemangioendothelioma
Hemangiopericytoma

Hematopoietic,
reticuloendothelial,
and lymphatic

Giant cell tumor（osteoclastoma）
Langerhans cell histiocytosis
Lymphangioma

Malignant giant cell tumor
Histiocytic lymphoma
Hodgkin lymphoma
Leukemia
Myeloma（plasmacytoma）
Ewing sarcoma

Neural（neurogenic）

Neurofibroma
Neurilemoma

Malignant schwannoma
Neuroblastoma
Primitive neuroectodermal tumor（PNET）

Notochordal

ChordomaFat（lipogenic）

LipomaLiposarcoma

Unknown

Simple bone cyst
Aneurysmal bone cyst
Intraosseous ganglion

Adamntinoma

24Vol.29 No.1, 2013

切除を要するが，画像でその進展範囲や解剖学的情報を把握するだけでなく，術前にある程度の鑑
別診断を絞っておくことも治療方針や予後を予測する上で重要である（Table 2）．

●文献1） Herring JA : Tachdjian’s pediatric orthopedics (4thed). Philadelphia, Saunders, 2008, p2089 - 2155.
2） Slovis TL, Coley BD : Caffey’s pediatric diagnostic
imaging (11th ed). Philadelphia, Mosby, 2008,
p2883 - 2991.
3） 相原敏則 : 整形外科医にまかせておけばいいん
じゃないか, 子どもの骨の写真なんて !?. 画像診断
2003 ; 23 : 657 - 667.
4） Cassidy JT, Petty RE, Laxer R, et al : Textbook ofpediatric rheumatology (6th ed). Philadelphia,
Saunders, 2011, p559 - 578.

255） 宮川知士 : 小児の結核 2012 序. 小児科臨床 2012 ;65 : 1121 - 1122.
6） PK Chan, Bobby KW Ng, CY Wong : BacilleCalmette-Guerin osteomyelitis of the proximal femur. Hong Kong Med J 2010 ; 16 : 223 - 226.
7） JM Grange : Complications of bacilli CalmetteGuerin (BCG) vaccination and immunotherapy
and their management. Communicatable Disease
and Public Health 1998 ; I : 84 - 88.
8） 石和田稔彦, 菱木はるか, 渡邊正治, 他 : BCG 菌と
ヒト型結核菌の迅速鑑別に PCR 法が有用であった胸部皮下膿瘍・肋骨骨髄炎の 1 小児例. 感染症
学雑誌 2008 ; 82 : 30 - 33.
9） Khanna G, Sato TSP, Ferguson P : Imaging ofChronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis. Radiographics 2009 ; 29 : 1159 - 1177.
10）Greenspan A : Orthopedic Imaging : a practical
approach, 5th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. p547 - 588.

25

日本小児放射線学会雑誌

26

総 説

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより

救

急

島貫義久
宮城県立こども病院

放射線科

Pediatric emergency
Yoshihisa Shimanuki
Department of Radiology, Miyagi Children’s Hospital

Abstract

Imaging studies play a crucial role in the appropriate management of pediatric emergencies.

In particular, both radiography and ultrasound are important diagnostic modalities. In this article,
briefly are discussed fundamental and important points of selecting, conducting and interpreting thoseexaminations in some of the acute conditions commonly seen in the emergency room.

Keywords Pediatric emergency, Radiograph, Ultrasound

はじめに
小児領域の画像診断において単純 X 線写真と超音波検査の果たす役割が大きいことはいうまでもないが，救急診療においても例外ではない．本稿
で救急疾患の全てを網羅することは不可能である扼性イレウスである．大半は新生児期に胆汁性嘔吐で発症する．本症では捻転により広範な腸管が虚血に陥るため迅速な診断と外科的捻転解除が必須である．
本症の超音波所見として whirlpool sign1，2）が知られている（Fig.1）．

が，救急の場で遭遇する頻度の高い疾患・病態を本症は基本的には新生児期の疾患ではあるが年中心に，検査法の選択や実施・読影に際しての要長児になってから発症する場合があることは知っ点，注意点など初歩的事項について概説する．

ておかなければならない．

腹部

2 ．腸重積症

小児期の代表的な急性腹症である中腸軸捻転

好発年齢は 3 か月から 3 歳で，この時期の消化（新生児期），腸重積症（乳幼児期），急性虫垂炎（学

管通過障害の原因として最多である．好発年齢か

童期）の主として超音波所見について解説する．

らはずれていたら背景に何らかの器質的疾患の存在を考慮する必要がある．

1 ．中腸軸捻転

単純 X 線写真で本症を診断するのは困難であ

本症は腸回転異常症を基礎とする病態で，中腸るが，比較的特徴的な所見としては target sign3）

全体が上腸間膜動脈を軸として捻転して生じる絞（Fig.2）, meniscus sign（Fig.3）が知られている．盲26

Vol.29 No.1, 201327

Fig.1 The whirlpool sign
The whirlpool sign is shown on transverse
ultrasonogram through the mid-upper
abdomen in a neonate. It represents
the whirl-like pattern of the SMV andthe mesentery twisted around the SMA,
which indicates midgut volvulus.

Fig.2 The target sign
There is a soft-tissue mass containing
concentric circular areas of lucency to
the right of the spine projecting over theright kidney. These lucent rings represent
the mesenteric fat of the intussusceptum.

Fig.3 The meniscus sign
The leading point of the intussusception（＊）is outlined by gas within the
distal colonic lumen.

Fig.4 The doughnut sign
Doughnut-like appearance of bowel withmarkedly thickened wall due to enteritis.

27日本小児放射線学会雑誌28

腸のガス像・糞便像が正常位置に認められたら本するので，腸間膜を短軸像で三日月状高エコー症は否定的とされる．

と し て 認 め れ ば 腸 重 積 症 と 確 診 で き る（Fig.5,

本症の画像診断法としては超音波検査が有用で，

crescent-in-doughnut sign4））．

その感度・特異度はともに高い．所見としては
doughnut sign が有名であるが，「doughnut sign ＝腸重積症」ではないことには注意を要する（Fig.4）．
腸重積症では内筒とともに腸間膜が外筒内に陥入3 ．急性虫垂炎
小児期の緊急腹部手術を要する疾患として最も頻度が高く学童期以降に多い．
X 線写真で症状を有する患者に虫垂石を認めれば診断的とされるが，その頻度は 10％程度である．
超 音 波 検 査 は graded compression method5）で行う．すなわち十分な圧迫を加えながら圧痛部位や右下腹部を中心に検索する .
虫垂は，盲腸に連続し，盲端に終わり，蠕動運
動が無い管腔構造として同定される．急性虫垂炎の場合，虫垂は外径 6 ㎜を超えて腫大し，圧迫を加えても変形はほとんど見られない．このような腫大虫垂が圧痛部位に一致して認められれば虫垂炎と診断できる．虫垂石を認めればより確実である．
検査にあたっては，虫垂の位置は右下腹部とは限らないことに注意が必要である．また，虫垂炎
が虫垂先端部のみに限局して生じる場合もあるの

Fig.5 The crescent-in-doughnut sign
The crescent-shaped hyperechoic area
within low echoic outer ring represents
mesentery.

で（Fig.6），虫垂全長を観察できない場合には虫垂炎を否定することには慎重でなければならない．
超音波検査で診断を確定しがたい場合には造影CT が有用である．

a b
Fig.6 Appendicitis confined to the tip
Proximal appendix has a normal appearance (a) while the tip is swollen (b).

28Vol.29 No.1, 2013

胸

29

部

胸部疾患が疑われる場合は，まず単純 X 線写真が撮影されることが多い．異常所見を見逃さないためには，自分なりに系統立てて読影することが肝要である．胸部は基本的に左右対称的な構造であるので左右差に注意するとよい．また，可能なかぎり過去の画像と比較するのも有効である．
病変そのものは明瞭でなくとも，病変によって正常では見えるはずの辺縁がみえなくなる場合があること（Fig.7），病変によって正常では見えるはずのない構造が描出されてしまう場合があること（Fig.8），ある構造の描出のされ方によっては特定の病態を推測できること（Fig.9）などは，些細な所
見から異常を発見する重要な手がかりとなる．

Fig.7 The silhouette sign
The left heart border is obscured bypneumonia of the lingular segment of theleft upper lobe.

Fig.8 Air bronchogram
Air-filled bronchi, which normallyinvisible, are now stand out
prominently against surrounding opacified alveoli. Pulmonary
edema due to acute myocarditis.

Fig.9 Hydropneumothorax
Chest radiograph shows a right-sidedhydropneumothorax. An air-fluid level is
not observed in a simple pleural effusion. Detection of an air-fluid level could
be the only indicator of a pneumothorax.

29

30

日本小児放射線学会雑誌

頸部

急性の吸気性喘鳴を来す疾患としてはクループの頻度が高いが，鑑別疾患として急性喉頭蓋炎が重要である．
クループの特徴的な X 線所見は頸部気道正面像
での steeple sign であるが，急性喉頭蓋炎の約 1/4
においても同様の所見を呈する6）．急性喉頭蓋炎でみられる喉頭蓋および披裂喉頭蓋ヒダの腫大は側面像でなければ評価できない（Fig.10）．正面像のみの撮影でクループと即断し，側面像を省略してしまうと急性喉頭蓋炎を見逃す危険がある．

異物

1 ．気道異物
ピーナッツに代表される豆類が多い．異物による気道狭窄のためいわゆるチェックバルブ現象がFig.10 Acute epiglottitis
Lateral view shows a thickened epiglottis（arrowheads）and aryepiglottic folds（arrow）.

起き，患側肺からの排気が困難となる．吸気時および呼気時に撮影し，肺の容積の変化を，横隔膜高の変化，縦隔偏位の方向，肺血管影の密度の変化などで評価する．異物は容積変化の少ない側にある（Fig.11）．

a b
Fig.11 Foreign body in the left main bronchus
Inspiratory view（a）shows a large hyperlucent left lung. Expiratory view（b）accentuates
the hyperlucent large left lung with mediastinal shift to the right.

30

Vol.29 No.1, 201331

3 ．見えにくい金属
日常生活で目にする金属は一般に X 線不透過であるが，アルミニウムは例外である（Fig.12）．一円硬貨を誤飲した場合は，X 線写真で確認困難な場合がありうる．どうしても確認が必要な場合はCT が有用である．

●文献
Fig.12 Radiograph of Japanese coins
A one-yen coin（top）, which is made ofpure aluminum, is nearly as radiolucent
as a plastic chopstick（bottom）.

2 ．消化管異物
食道壁は薄く漿膜を持たないため，異物の停滞により食道穿孔を来す可能性が高い．このため速やかに食道から異物を除去しなければならない（異物を摘出，もしくは胃に進めて胃内異物とする）．
胃以下の異物は経過観察が原則であるが，鋭利なものや複数個の磁石は例外である．これは，磁石が複数個あると磁石同士が消化管壁を隔てて引き合い，吸着部で消化管穿孔／内瘻形成をきたす
おそれがあるためである．
異物は一つとは限らないため，口から肛門まで撮影して異物の有無を確認する必要がある．

1） Pracros JP, Sann L, Genin G, et al : Ultrasounddiagnosis of midgut volvulus : the "whirlpool" sign.
Pediatr Radiol 1992 ; 22 : 18 - 20.
2） Shimanuki Y, Aihara T, Takano H, et al : Clockwise
whirlpool sign at color Doppler US : an objective
and definite sign of midgut volvulus. Radiology
1996 ; 199 : 261 - 264.
3） Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, et al : Plain film
diagnosis of intussusception : prevalence of thetarget sign. AJR 1992 ; 158 : 619 - 621.
4） del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D, et al : Intussusception in children : current concepts in diagnosis
and enema reduction. Radiographics 1999 ; 19 :299 - 319.
5） Puylaert JB : Acute appendicitis : US evaluation
using graded compression. Radiology 1986 ; 158 :355 - 360.
6） Shackelford GD, Siegel MJ, McAlister WH : Subglottic edema in acute epiglottitis in children. AJR
1978 ; 131 : 603 - 605.

31

日本小児放射線学会雑誌

32

総 説

第 9 回日本小児放射線学会 教育セミナーより基礎の小児核医学検査−骨・腎シンチグラフィ−
内山眞幸
東京慈恵会医科大学

放射線医学講座

Basic pediatric nuclear medicine examinations−Bone scan and renal scan−
Mayuki Uchiyama
Department of Radiology, The Jikei University School of Medicine

Abstract

Basic nuclear medicine examinations, i.e. bone scan and renal scan, are described.

Nuclear medicine examinations are imaged kinetics of radiopharmaceutical agents, used to evaluate
function of organs, kinetics in blood and spread of tumor or inflammation with no invasive methods
and low radiation exposure. Dose reduction has been a work in progress in pediatric imaging fornearly a decade. The ALARA concept, As Low As Reasonably Achievable, may be extended topediatric nuclear medicine and restated as the use of the lowest administered activities in childrenthat are consistent with high-quality imaging. In the pediatric field, bone scan is conducted forassessment of bone metastases, stress fracture, osteomyelitis, Langerhans cell histiocytosis andLegg-Calvé-Perthes disease. Renal scan is examined with continual use for young children to assess
renal function, renal scaring, acute pyelonephritis or hydronephrosis. Here, I note the administereddose and patients with Langerhans cell histiocytosis, Legg-Calvé-Per thes disease, neuroblastoma
stage IV, acute pyelonephritis and multicystic dysplastic kidney.

Keywords Pediatric nuclear medicine, Bone scan, Renal scan, Langerhans cell histiocytosis,
Legg-Calvé-Perthes disease

核医学検査は医薬品自体が出す放射線を体外かは基礎に注目されている．骨シンチグラフィ，神ら定量，画像化する，すなわち投与した薬剤を可経芽腫に対する MIBG シンチグラフィ，腎シンチ

視化することにより非侵襲的に臓器の機能・血流グラフィに関して取り上げる．

を測定し，腫瘍・炎症の広がり診断を行う．特異的に標的臓器や腫瘍に集積する薬剤を利用し，内小児核医学検査の適正使用照射治療に繋げることができる．検査において検査を適正に行うことは全ての年齢帯で必須では，絶対禁忌はない．放射性医薬品の使用量はごある．検査法の選択は，診断や治療効果判定に最く少量であるため，検査薬の薬理作用が無視でき短に直結し，無駄や重複がなく，より非侵襲的なる．よって副作用がきわめて少なく，腎不全・肝方法から考慮されるべきである．核医学検査にお不全・術直後でも検査可能である．今回のテーマ

いて適正な検査とは，検査法の適正な選択，放射32

Vol.29 No.1, 201333

性医薬品の適正な投与量，適正な撮像である．小球増殖症と感染関連血球貪食症候群があり，クラ児における放射性医薬品の適正な投与量は，十分スⅢには悪性組織球症，悪性単球性白血病が含まに考慮されるべきである．除脂肪体重からの算出れる．多様な臨床症状を呈し，骨病変は 80％に見が望まれるが，通常は体重や体表面積から算出さられ，5 歳以上では骨に限局することが多い．骨れるか，年齢を用いる Webster 法がある．さらに病変は孤立性，多発性があり，頭蓋骨が最も多い．

ヨーロッパ核医学会が提唱している方法は，体重部位により所見が異なり，頭蓋骨は打ち抜き像や3kg の投与量が基準値として決定され，各々の体

ボタン状腐骨像，大きなものは地図状骨吸収像を重と検査法で係数があり，3kg 投与量にその係数呈し，下顎では歯牙の浮遊像を示す．椎体は扁平を掛けて投与量を求める．

化することが多い．骨盤骨，長管骨では虫食い像

・成人投与量 ×（年齢＋ 1）/（年齢＋ 7）が見られ，周囲に骨硬化と骨膜反応を伴う．骨シ・成人投与量 × 体表面積㎡/1.73 ㎡

ンチグラフィでは打ち抜き像は内部が完全欠損と・成人投与量 × 体重㎏/60

なり，周囲は軽度集積亢進を示すのみである．椎よりよい撮像を行うには，固定が重要である．締体の潰れは集積亢進の程度が低い．骨盤骨，長管

め付けることなく腋下から下肢全体を包むように骨では著しい高集積を呈し，膨隆を伴う．提示症

固定する固定具の工夫が重要であり，固定が十分

例 Fig.1 は，右頭頂骨に辺縁の硬化像を伴わない

行えれば肺血流シンチグラフィは乳幼児でも入眠打ち抜き像があり，第 2 腰椎の扁平化を認める．

させずに検査が可能である．アニメなどをビデオ

骨シンチグラフィでは，右頭頂骨の打ち抜き像部で見せると覚醒でも可能な検査が増える．

分は欠損となり，周囲に軽度集積亢進がある．第2腰椎の扁平化と軽度集積亢進を認める．Fig.2は，骨右肩甲骨に膨隆と内部の虫食い像，周囲の硬化が

骨シンチグラフィあり，右脛骨には虫食い像，周囲の硬化，骨膜反

全身の骨が検索できる特徴を持つ．99mTc−MDP（methylene diphosphonate）ま た は

99m

Tc−HMDP応が顕著である．骨シンチグラフィでは双方ともに集積亢進と膨隆があり，特に脛骨の集積亢進の（hydroxy methylene diphosphonate）
を用いる．骨程度は著しい．

代謝の亢進，骨吸収や骨破壊に伴う骨新生，生理提示症例：ペルテス病（Fig.3）

的・非生理的石灰化などがおこっている部位で集小児期の特発性無血管性骨壊死の一つで，4～10積がみられるため，骨腫瘍や炎症，代謝疾患を検歳に好発し，男児の比率が高い．早期単純 X 線写

索するのに用いる．ミネラルの骨への沈着がお真では，小骨頭，硬化，骨頭の外側偏位，骨幹端

こっていると陽性像として描出され，溶骨性変化の脱灰が見られ，時間が経過すると関節軟骨下骨や血流がないと陰性像となる．神経芽腫をはじめ折による crescent line や，関節軟骨の前方部分のとする腫瘍性疾患の骨転移の検索や，ランゲルハ

骨折，骨頭骨化核の分節化が見られる．骨シンチ

ンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis）

グラフィでは大腿骨頭の完全欠損となる．再潅流後の広がり診断，治療効果判定，ペルテス病 Legg−

は高集積を呈する．成長期の小児では骨端線は帯Calvé−Perthes disease の早期診断は小児に特徴的状の高集積を示す．早期では大腿骨頭に接する骨である．

端線は集積が低下し，骨端線の脱灰が生じる時期

提示症例：ランゲルハンス細胞組織球症（Fig.1，2）

や，還流が改善してくる時期には骨頭の集積はま

小児の組織球増殖性疾患 は，骨髄由来の単球・だ低下していても，骨端線から集積亢進が生じる．

マクロファージ系細胞の著明な増殖，特定の組織

単純 X 線写真では正面像と開排位を撮影するが，への集簇を認める疾患群である．病理組織学所見

骨シンチグラフィでも同様に行う．提示症例は両側に基づき，クラスⅠ，クラスⅡ，クラスⅢの 3 群にのペルテス病で，右は大腿骨頭の扁平化と分節化分類される．ランゲルハンス細胞組織球症はクラがみられるが，左は明らかな異常を認めない．骨1）スⅠ組織球増殖性疾患を示す疾患名として用いら

シンチグラフィでは両側とも大腿骨頭は無集積とれる．クラスⅡには家族性血球貪食性リンパ組織

なり，右骨端線は集積亢進し，左は低下している．

33

34

日本小児放射線学会雑誌

a bFig.1 Langerhans cell histiocytosis in a girl 6 years of age.
A 10 year-old girl with a left abdominal mass.
a : Bone scan shows round shaped defect with slightly increased
accumulation in surrounding area in the right parietal bone andcompression fracture with increased accumulation in L2.
b : Radiograph showing lytic lesion in the right parietal bone, and typicalcompression fracture in L2 resulting from body destruction produced
by LCH. Note the preservation of the posterior portion of the body.
a b

Fig.2
Langerhans cell histiocytosis ina boy 1 year of age.
a : Bone scan shows increased
accumulation in right scapulawith expansile lesion and intensive accumulation in righttibia with expansile lesion.
b : Radiograph showing expansion and thickening of theright scapula and lytic rarefaction with regional cortical thickening and periosteal
thickening of the tibia.

34

Vol.29 No.1, 2013

Fig.3 Legg-Calvé-Perthes disease in a boy 7 years of age. Upper figures are submitted in
the standard position, lower figures in the abducted position.
a : Bone scan shows defects of bilateral femoral heads with increased accumulationin the growth line on the right side, decreased accumulation in the growth line on
the right side.
b : Radiograph showing flattening and fragmentation in the right epiphysis.

腫
123

瘍

I−MIBG（meta−iodobenzylguanidine）シンチグ

ラフィ

35

a b

移の治療効果判定に有用である．また MIBG で異常があり，骨シンチグラフィで異常がない場合は骨髄までの転移，双方に異常がある場合は骨皮質に至る転移としている．生理的集積部位として褐

神 経 堤 腫 瘍 す な わ ち Amine Precursor Uptake

色脂肪細胞がある．若年者の僧帽筋，広背筋にand Decarboxylation のメカニズムを有し，神経沿って集積があり，冬季での描出率が高く，同一分泌顆粒があると考えられる APUDoma と呼ばれ症例を経過観察する場合でも描出されたり，される腫瘍への特異的集積を示す MIBG は，小児固形なかったりする．通常は炎症巣には集積しないが，腫瘍では最も多い神経芽腫の広がり診断，治療効

放射性肝臓炎には集積するため，読影に際しては果判定に用いる．腫瘍に特異的に集積し，炎症や注意が必要である．

術後性変化による影響を受けないため，特に骨転35日本小児放射線学会雑誌

36

Fig.4 Neuroblastoma stage IV in a boy 3 years of age.
a : Bone scan shows abnormal accumulation in whole skeletal system.
			High avidity is seen in left adrenal tumor.
b : 123I IMBG scan shows increased accumulation in left adrenal gland and wholeskeletal system.
c : CT shows left adrenal tumor.

提示症例：神経芽腫病期Ⅳ期（Fig.4）a b c提示症例：急性腎盂腎炎（Fig.5）

左副腎原発神経芽腫，ほぼ全身の骨に転移があ

1 歳発症の急性腎盂腎炎の急性期腎静態シンチ

り，MIBG シンチグラフィにて原発巣および全身グラフィにて左腎の腫大，全体的な集積低下と集骨に異常集積を認め，骨シンチグラフィでも原発積不均等が見られ，広範な尿細管機能障害がある．

巣，広範な骨の集積亢進がある．広範な骨皮質に治療後に施行した排尿時膀胱尿道造影では，左に至る転移であり，特に眼窩周囲から頭蓋底の集積

国際分類Ⅲ度の膀胱尿管逆流がある．経過観察のが目立つ．

3 歳時腎静態シンチグラフィでは，腫大および集腎①腎静態シンチグラフィ積低下が消失している．

②腎動態シンチグラフィ

近位尿細管の上皮細胞に取り込まれる 99mTc−

糸球体から濾過され再吸収されない99mTc−DTPADMSA（dimercaptosuiccinic acid）を用い，局所皮（diethylene−triamine−pentaacetic acid），近 位 尿 細質機能を評価する．静注 2 時間後に撮像し，摂取管から能動的に尿中に分泌され再吸収されない率も算出する．腎盂腎炎後の瘢痕の有無を評価す

99m

る場合が多いが，臨床所見の乏しい急性腎盂腎炎

腎血流，機能，尿路の流れを評価する．各種腎疾の早期診断に用いる場合もあり，特に急性巣状細患の分腎機能評価，腎血管性高血圧症の治療効果

菌性腎炎の検出に有用である．多嚢胞性異形成腎判定，移植腎，水腎症の原因検索，尿路の開存性

では完全集積欠損となるため，この補助診断にも評価が主な検査目的である．尿路の開存性を評価用いる．

するに当たり，利尿薬負荷も行う．検査法は急速

36

Tc−MAG（mercaptoacetyl−triglycine）を
用 い，
3Vol.29 No.1, 2013

ANT

R−Lat

RPO

POST

L−Lat

LPO

ANT

R−Lat

RPO

POST

L−Lat

LPO

a

37

b
c

Fig.5 Acute pyelonephritis in a boy 1 year of age.
a : VCUG shows VUR grade III on the left side.
b : 99mTc DMSA renal scan shows expansion, and decreased andinhomogeneous accumulation of the left kidney.
c : 99mTc DMSA renal scan at 3 years of age shows disappearance of theabnormal findings.

静注した後引き続き生理食塩水で洗い流す．投与れる．片側性では，対側腎に 10 ～ 15％の異常が直後よりデータ収集を開始し，30 分間収集する．

あり，腎盂尿管移行部狭窄が最も多い．提示症例

腎の薬剤摂取排泄を経時的に計測した，時間放射

では，超音波検査で，左腎は嚢胞の集簇のみで，能曲線をレノグラムとよぶ．

腎実質は検出されず，多嚢胞性異形成腎に一致す

負荷試験には，水腎症の場合尿路の開存性を評る．右腎は水腎症を呈し，尿管拡張はなく，腎盂価する目的で利尿薬負荷腎シンチグラフィ，腎血尿管移行部狭窄に一致する．腎静態シンチグラ

管性高血圧症診断目的でカプトプリル負荷腎シン

フィでは，左腎は完全欠損となっている．DTPA

チグラフィがある．

腎動態シンチグラフィでは，右の拡張した腎盂内提示症例：多嚢胞性異形成腎（Fig.6）に核種の貯留を認めるが，レノグラムでは利尿薬

多嚢胞性異形成腎は，胎生期の腎盂尿管移行部

負荷前は時間放射能曲線の上昇を認め，負荷後良閉鎖により，機能する腎実質が完全に欠如する．

好に下降し，尿路の開存性は保たれる．よって右多発性嚢胞になるか，腎盂部に大きな嚢胞が見ら

水腎症は経過観察となった．

37

日本小児放射線学会雑誌

38

POST

POST

Fig.6 Multicystic dysplastic kidney in a girl 3 weeks of age. Ultrasonography shows multiple
cysts in left upper abdomen without detectable normal left kidney and hydronephrosison the right side.
b : 99mTc DMSA renal scan shows no detectable left kidney.
c : 99mTc DTPA renal scan shows enlargement of right renal pelvis, diagnosed as
ureteropelvic junction stenosis. On the renogram, declining time activity curve afteradministration of furosemide indicated preservation of urine flow.

最後に
日常診療上，小児領域で施行している核医学検査のなかで，骨・腎シンチグラフィを取り上げた．
小児検査の中では日常よく遭遇する疾患の特徴的所見を提示した．

38

a b
c

●文献
1） Ladisch S : Histiocytosis syndrome. Nelson Text, Behrmen RE, Kliegbook of Pediatrics（17th ed）
man RM, Jenson HB（eds）. Philadelphia, Saunders,
2004, p1753 - 1755.

Vol.29 No.1, 201339症 例 報 告静脈管開存症に対する外科的結紮後に
肝外門脈体循環シャントの発達を認めた 1 例
慶応義塾大学病院

山本あゆみ＊1），田波

穣，新本

弘＊2）

放射線科（川崎市立川崎病院

放射線科＊1），防衛医科大学校

放射線科＊2））A case with development of extrahepatic portosystemic shuntafter surgical ligation of patent ductus venosus
Ayumi Yamamoto＊1）, Yutaka Tanami, Hiroshi Shinmoto＊2）
Department of Radiology, Keio University School of Medicine
Department of Radiology, Kawasaki Municipal Hospital＊1）
Department of Radiology, National Defense Medical college Hospital＊2）

Abstract

Patent ductus venosus is a ver y rare congenital vascular anomaly of the liver. We reporta 3-month-old boy presenting with hypergalactosemia. Abdominal ultrasonography showed a patentductus venosus, which is the shunt between the portal vein and the suprahepatic inferior vena cava.
Invasive angiography showed hypoplastic intrahepatic portal veins.
Ligation of the ductus venosus was conduced under intraoperative portal vein pressure monitoring. The intrahepatic portal vein flow increased postoperatively. Six months after the operation, CT
and MRI revealed the development of a portosystemic shunt between inferior mesenteric vein andright internal iliac vein.
To our knowledge, this is the first report about the development of portosystemic shunt after ligating the ductus venosus. Thus, we believe that it is important to know the risk of development ofother portosystemic shunts too after ligation of the ductus venosus.

Keywords Portosystemic shunt, Patent ductus venosus

はじめに静脈管開存症とは，生後まもなく門脈洞内で減に下腸間膜静脈−右内腸骨静脈の末梢の肝外門脈
体循環シャントの発達がおこった症例を経験したので報告する．

圧されて閉鎖するはずの静脈管が何らかの原因に症

より開存し続けたために，門脈血が直接下大静脈

例へ流入する門脈体循環シャントの一つである．今

症例：3 か月男児

回，我々は静脈管結紮術後に門脈が発達すると共主訴：高ガラクトース血症

原稿受付日：2011 年 11 月 24 日，最終受付日：2012 年 4 月 12 日
別刷請求先：〒 210−0013

川崎市川崎区新川通 12 − 1

川崎市立川崎病院

放射線科

39

40

日本小児放射線学会雑誌

家族歴：特記事項なし

画像所見：腹部超音波検査では肝内門脈臍部より

出生歴：在胎 38 週，正常頭位自然分娩

背側に下大静脈に連続する異常血管が認められ

出生体重：3,480 g

た．肝内の門脈枝はほとんど描出不能であった．

現病歴：生後のマススクリーニング検査でガス

肝内で描出される脈管はほとんど動脈枝と考えら

リーテストを施行し，高ガラクトース血症を指摘れ，肝内の動脈血流は相対的に増加していると思され，近医を受診した．同院にて先天性代謝疾患

われた．また，肝右葉は軽度萎縮し，肝実質は軽を疑われ，精査されたが，酵素活性異常は認めら度粗造化していた．

れなかった．同院の超音波検査にて静脈管開存がまた，computed tomography（CT）（Fig.1），mag-

疑われたため，精査・治療目的にて当院紹介・検netic resonance imaging（MRI）でも肝内門脈臍部

査入院となった．

より背側に下大静脈に連続する 8 ㎜大のシャントが血液生化学検査所見：血液一般検査では，明らか見られた．その他の肝内門脈は同定できなかった．

な異常所見は認められなかった．生化学所見では，

RI（ 経直腸門脈シンチグラフィ：99mTcO4）では肝機能異常や胆汁酸と血中アンモニア値高値を認めた（Table 1）．ただし，前医から乳糖除去ミルク

シャント率は 52％であった．
頭部 MRI 上，明らかな肝性脳症を示唆する所を使用しており，前医で計測された値（生後 1 か月

見は認められなかった．

時ガラクトース：6.0 ㎎/㎗，LDH：223 IU/ℓ，GOT：

血管造影（Fig.2）：両側大腿静脈からアプローチ

28 IU/ℓ，GPT：17 IU/ℓ）
よりは改善していた．

し，カテーテルの先端を下大静脈からシャントを

Table 1 Laboratory data on admissionWBC
7000/μℓRBC
406×104/㎖
Plt
26.8×104/μ
ℓ
PT
82％
Galactose
0.9 ㎎/㎗

TP
Alb
Cr

5.6 g/㎗
3.4 g/㎗
0.1 ㎎/㎗

NH3

87 ㎍/㎗

LDH
GOT
GPT
ALP
TBA＊

（drinking Lactose removal milk）

231 IU/ℓ
94 IU/ℓ76 IU/ℓ1218 IU/ℓ
115.3μmol/ℓ＊

total bile acid

The previous hospital（1 month old）
GalactoseGPT

6.0 ㎎/㎗
17 IU/ℓLDH

233 IU/ℓ

GOT

28 IU/ℓ

IVC
PV

Shunt
Lt.PV

Shunt

IVC

Fig.1 Abdominal enhanced CT ⒜ showed patent ductus venosus, which is the shunt between the portal vein（PV）and the suprahepatic inferior vena cava（IVC）.
Three dimensional reconstructed helical CT ⒝ images revealed the shunt more easily
detected.

40a bVol.29 No.1, 201341

介して門脈本幹にすすめた．門脈左枝から下大静22）mmHg と上昇していた．術中の造影にて P4 か脈への著明な門脈体循環シャントが認められた．

ら中肝静脈へのシャントが認められた．また，門シャント部をバルーンで閉塞し，門脈造影をした

脈右枝も再確認された．循環動態に変動はなく，ところ，門脈右枝，P4，P2 が非常に細径化してい肉眼的に腸管うっ血もなく，切離可能と判断した．

るものの，同定できた．また，その際，門脈末梢結紮切離前の門脈圧は 9 mmHg であったが，結紮切から肝静脈へのシャントが認められた．最後に，離後の門脈圧は 25 mmHg と上昇したため，門脈圧

左肝静脈をバルーン閉塞し，門脈圧を測定したとモニターを留置したまま，閉腹した．

ころ，閉塞前 5 ～ 9（mean 7）mmHg →閉塞後 17～20

術後経過：術後から門脈内カテーテルからプロス（mean 18）mmHg であった．

タグランジン E1 製剤 0.2γ投与開始，門脈圧は術以上の検査所見から，門脈低形成を伴う静脈管後一旦上昇するも術後翌日には 20mmHg 前後に落開存と診断した．バルーン閉塞試験において，閉ち着いた．肝機能，胆汁酸，アンモニアも徐々塞後の門脈本幹の圧は 20mmHg を超えなかったたに 正 常 化 し た．
（GOT：32 IU/ℓ，GPT：58 IU/ℓ，

め，静脈管結紮は可能であると判断した．

LDH：215 IU/ℓ，NH3：45 ㎍/㎗， 胆 汁 酸：38.6

静脈管結紮切離術：肝左葉外側区を授動し，門脈μmol/ℓ）術後の腹部超音波検査において肝内門脈

左枝と下大静脈を結ぶ静脈管を同定した．臍静脈の血流は確認でき，徐々にその血流量は増加しから門脈内へカテーテルを挿入し，術中から経時た．術後 6 日にプロスタグランジン E1 製剤投与を的に門脈圧のモニタリングを施行した．静脈管に中止，術後 7 日後に門脈内カテーテルより造影を鉗子をかけ，クランプテストを行ったところ，テ施行し，肝内門脈がよりはっきりと描出できた．

ストを施行する直前の門脈本幹圧は 9 ～ 12（mean

また，門脈圧は 7 ～ 11mmHg 程度と低下したため，

11）mmHg であったが，施行後には 21 ～ 23（mean

門脈圧モニターを抜去した．術後 14 日目に退院

IVC
Shunt

Lt.PV

a
MHV

P2

Fig.2
Percutaneous transvenous portography of shunt
vessel: The right portal vein was hardly detected ⒜Balloon occlusion test: The portal vein pressure
at pre-occlusion, after occlusion were found to be
5/9（mean 7）, 17/20（mean 18）mmHg, respectively ⒝ Portography under balloon occlusion revealed that the right portal vein was more easily
detected than at pre-occlusion.
And middle hepatic vein- portal vein shunt was
detected.
Fig.2c is shematic drawing of portography underballoon occlusion（Fig.2b）
.
MHV

P4
P4
Balloon occlusion

Rt.PV

b

P2
Small
intrahepatic
portosystemic
shunt

Balloonocclusion
Rt.PV
SMV

SpV

c

41

日本小児放射線学会雑誌42となった．術後 3 か月後の腹部造影 CT では術前ある．本症例はⅡ型と考えられた．

不明瞭であった門脈も描出されるようになった．

静脈管は門脈左枝臍部背側端と肝静脈流入部のその後の経過：経過は順調であったが，術後 6 か下大静脈をつなぐ管だが，その閉鎖は未熟児や心月後の CT にての脾静脈から下降する下腸間膜静疾患を持つ乳児では遷延するが，通常は生後 1 か脈と思われる拡張した血管が認められ，骨盤内右月前後までには閉鎖すると言われる．静脈管開存

側で右内腸骨静脈の分枝と吻合し，右内腸骨静脈症の初発症状としては，高ガラクトース血症，高にも拡張を認めた．

アンモニア血症，肝機能異常，肝腫瘍，意識障害，

術前の MR を注意深くみると（Fig.3a），下腸間精神発達遅延などがある．自験例と同様，新生児

膜静脈−右内腸骨静脈の末梢のシャントがわずか

マススクリーニーングにおいて高ガラクトース血に認められた．術後の MR（Fig.3b）では同血管は症を契機に発見されることが多い．

拡張しており，狭小化していた肝内門脈が拡張す診断としては，最初に超音波検査が施行されるると共に，下腸間膜静脈−右内腸骨静脈の末梢のことが多く，その際には肝内腫瘤の有無，門脈の

肝外門脈体循環シャントの発達がおこったものと有無や径の太さ，および異常血管の有無に十分に考えられた．

注意して検査をすすめる必要がある．また，肝外門脈圧亢進症を示唆する所見は認められず，採門脈体循環シャントの存在診断には肝外異常血管

血や肝生検の結果から肝機能の障害は認められなの描出，およびシャント部を描出することが最もいことから，新たな肝外門脈体循環シャントによ重要であるが，超音波検査のみでは消化管ガスのる肝障害は深刻ではないと判断し，経過観察と影響を受けやすく，評価が難しいことが多く，造なった．現在，術後 6 年経過したが，明らかな症

影 CT や MR が必要であることが多い2）．今回は三状は見られない．

次元 CT にてシャントを明瞭に描出することがで考きた．今後は Multi−detector CT（MDCT）の普及に

察

より，侵襲的な血管造影をさけ，血行動態を的確

先天性門脈体循環シャントを Morgan ら は 2 型に把握することが可能になると予測される．しかに分類している．門脈が完全に欠損しているⅠ型

し，最初に施行する検査で異常を拾い上げることと肝内門脈血流が残存しており，門脈と下大静脈が最も重要であり，このためには，シャントのパの間に side−to−side のシャントが見られるⅡ型でターンを頭に入れた注意深い検索が必要である．

1）

a b

Rt.IIV
IMV

42

Rt.IIV

IMV

Fig.3
Preoperative abdominal enhanced MR⒜ : The right internal iliac vein（IIV）-inferior mesenteric vein（IMV）shunt could be
detected with careful observation.
Postoperative abdominal enhanced MR⒝ showed development of the shunt.

Vol.29 No.1, 201343

診断後，症候性の場合，まずは内科的治療が行

今回は静脈管結紮後に門脈体循環シャントが発われるが，内科的治療抵抗性の場合，外科的治療達した症例を経験した．調べた限りでは，同様のの適応となる．その適応に関しては一定のコンセ報告は認められなかったが，門脈圧の上昇によりンサスは得られていない 3）．

二次的に起こりうる病態のため，注意が必要と考

内科的治療に抵抗性の症例に対する外科的治療の選択に当たり，肝内門脈の有無は非常に重要でえられた．

ある．Ⅰ型は肝内門脈が開存していないため，適まとめ

応があれば全例肝移植が必要であるが，低形成で静脈管結紮切離術後に，術前よりも門脈の血流あっても肝内門脈があるⅡ型はシャント血管の結が増し，それとともに，門脈体循環シャント（門紮切離術のほかに，コイル塞栓術，テフロンテー

脈−中肝静脈シャント，下腸間膜静脈−右内腸骨プによる結紮術等が根治術となりうるため，術前静脈シャント）が発見された症例を経験したのでにその評価は必須である．Ⅱ型の場合は肝内門脈報告した．これまでの報告では静脈管結紮術後にの評価法として，超音波，CT，MR 検査が基本で

肝外門脈体循環シャントの発達についての報告はあるが，治療戦略の計画には血管造影が用いられ認められなかったが，静脈管結紮術を施行する際ることが多い．

には他のシャントの存在を術後に注意することが血管造影検査の際，シャント血管に対して，バ大切と思われた．診断において，MR や MDCT はルーン閉塞試験を行えば，低形成である肝内門脈

肝外門脈体循環シャントの描出に有用であった．

も描出可能になるため，肝内門脈の有無をより確実に判断することができる3，4）．また，バルーン閉●文献

塞試験は，外科的治療を想定できるため，Ⅱ型に1） Morgan BG, Superina R : Congenital absence ofthe portal vein : Two cases and a proposed classification system for portasystemic vascular anomalies. J Pediatr Surg 1994 ; 29 : 1239 - 1241.
2） 内藤久美子, 内藤 晃, 伊藤勝陽 : 門脈大循環短絡の超音波診断. 日小放誌 2003 ; 19 : 30 - 36.
3） 眞田幸弘, 水田耕一, 中田 学, 他 : 先天性門脈体
循環シャントに対する外科的治療の効果. 肝臓2010 ; 51 : 652 - 663.
4） Yagi H, Takada Y, Fujimoto Y, et al : Successful
surgical ligation under intraoperative portal veinpressure monitoring of a large por tosystemic
shunt presenting as an intrapulmonar y shunt:
Report of a case. Surgery Today 2004 ; 34 : 1049 1052.
5） Kamimatsuse A, Onitake Y, Kamei N, et al : Surgical intervention for patent ductus venosus. Pediatr
Surg International 2010 ; 26 : 1025 - 1030.

おいては閉塞前後に循環動態に変化がないことを確認でき，また，門脈の圧較差を測定することにより，安全に外科的治療が行えるかを判断できるよい検査である．Kamimatsuse らはバルーン閉塞
後の門脈本幹の圧が 30 cmH2O（＝22mmHg）を超えなければ，門脈圧亢進症による術後合併症を回避することが予測でき，圧が超えた際は，永続的な門脈圧亢進が出現する可能性を考えなければならないと論じている3，5）．
我々は静脈管結紮切離術に先立ち，経静脈的シャント血管造影とバルーンカテーテルを用いた閉塞試験を施行した．本症例ではバルーン閉塞試
験で，肝内門脈が描出できた．また，術中門脈圧測定下で結紮術を施行することにより，本症例の門脈圧は高めであったが，安全に結紮術を施行することが出来た．

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