様式第８号(第17条関係)（表面）
指定給水装置工事事業者指定申請書

申請する日付を記入

南会津町長

住民票（個人）や登記事項証明書（法人）の記載どおりに記入

令和○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
申請者

氏名又は名称
住所
代表者氏名

株式会社○○○○〒＊＊＊－＊＊＊＊
福島県南会津郡□□□□□□□□□□□□□□□□□□
代表取締役 ○○○○

水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名
フ氏

リガナ
名

フ氏

リガナ
名

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ○○○○
代表取締役 ○○○○
ﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ○○○○
取締役 ○○○○
ｶﾝｻﾔｸ
監査役

事

業の○○○○○○○○範囲（法人のみ記入）代表取締役から監査役までの役員全員を記入

管工事業

機械器具の名称、性能及び数(備考)

確定申告書等（個人）や、定款又は登記事項証明書（法人）の「目的」欄を参考に記入。
「管工事業」「給排水設備工事業」「水道工事業」といった給水装置に関する事業を行うことが明確に確認できること。
別表のとおりこの用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

実際に事業を行っている事業所の名称・所在地を記入。
表面と同じでも記入すること。

（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行 う 事 業 所 の 名 称
上記

事

業

所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水給水装置工事主任技術者免状の交付番号
装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名○○○○＊＊＊＊＊○○○○＊＊＊＊＊「給水装置工事主任技術者免状」または「給水装置工事主任技術者証」に記載のとおり記入。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行 う 事 業 所 の 名 称
上記

事業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水給水装置工事主任技術者免状の交付番号
装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名(備考)

この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

本町内で事業を行う支店・営業所等があればすべて記入。

別表機

械

器具調書
年

種別名

称

型式、性能

数量

管の切断

金切りのこ

固定式鋸弦

2

管の加工やすり中目

2接合

パイプレンチ13～100mm

2

水圧テスト
ポンプ

テストポンプ

手動式

1

月日現在
備考

種別ごとに１つ以上の機械器具を有する必要があります。

(注)

種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)

この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第９号(第17条関係)
誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年月日

申請者
氏名又は名称住所
代表者氏名

指定申請書の表面の「申請者」欄と同じ
南 会 津 町 長
(備考)

この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

次のいずれにも該当しない者であること。
・ 水道法施行規則第二十条の二に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事
業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
・ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・ 水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
・ 給水装置工事に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
・ 法人であって、その役員のうちに上記のいずれかに該当する者があるもの

課 長課
補長佐係

長課員

担

当

この確認事項の内容は町ホームページ等で公表を行いますが、ほとんどの各項目において公表の可否が選択できますので、公表を望まない場合であっても、すべての項目を記載するようお願いします。

南会津町給水装置工事事業者指定・更新時確認事項

提出日： 令和○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
指定番号

第新規は記載不要

氏名又は名称代 表 者 名□□号

株式会社○○○○
代表取締役 ○○○○①

指定給水装置工事事業者の講習会の受講実績 【更新のみ記載】
南会津町が開催（広域開催も含む）する講習会の過去５年での最新の受講実績
受講状

況

公表の可否

☑ 過去５年間で講習会の開催がない□ 受講済 （→□ 未受講

受講日：理由：年月日）□可□否

過去５年間で講習会を開催していないので、「過去５年間で講習会の開催がない」を選択してください。
※ 未受講の理由は公表しません。
公表の可否はいずれを選択した場合でも、講習会の開催をするまでは公表しません。
※この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

②

指定給水装置工事事業者の業務内容※

この欄には届け出ている支店・営業所等ごとに作成してください。
項目内公表の可否

容（✔をつける）

株式会社○○○○

公表〒 ＊＊＊－＊＊＊＊
福島県南会津郡□□□□□□□□□□□
事業所の所在地□□□□□□□□□□□□□□□□□□

公表

事業所の名称

電話番号 （＊＊＊＊ ） ＊＊ － ＊＊＊＊☑可□否Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （＊＊＊＊ ） ＊＊ － ＊＊＊＊

☑可□否

☑可□否

☑可□否

☑可□否

☑可□否

☑可□否

□可□否

営業日： 日 ○
月 ○
火 ○
水 ○
木 ○
金 ○
土日
（その他：）
日
休業日： ○日 月 火 水 木 金 土○（曜日又は特定の日があれば記載）

営
休業
業（曜日に○をつける）

営

業

時

間

（曜日で異なる場合は分けて記載）

修繕対応時間（曜日で異なる場合は分けて記載）（その他： 土曜日は第２・４のみ休み）【24 時間表記】

月～金 9：00～17：00
土 10：00～16：00【24 時間表記】

同上☑

漏水修繕対応の可否

可（対応可能な部分に☑を入れる）☑ 屋内給水装置の修繕☑ 埋設部の修繕（ ✔ を つ け る ）□否☑

配水管からの分岐（☑ 新設☑

～ 水道メーター改造）☑

水道メーター（☑ 新設

宅内給水装置改造）

対応工事種別（ ✔ を つ け る ）

その他

～
☑

本町に届出ている事業所（支店・営業所等）のみを記載してください。
複数届出ている場合は、それぞれで作成が必要です。
※ 内容に変更が生じた場合は、速やかに町へ申し出てください。

③

給水装置工事主任技術者等の研修会の受講状況（過去５年以内）

水道法施行規則第 36 条
法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
４

給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

公表の可否

☑可□否

受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

受講年月日

○○○○

給水工事事業振興財団
e ラーニング○年○月○日○○○○給水工事事業振興財団
e ラーニング○年○月○日

○○○○自社内研修
分水栓に関する業務研修○年○月○日本町に選任届で選任している主任技術者のうち、研修を受講している者全員を記載します。

・外部研修は、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
・自社内研修は、研修内容を記載してください。
・受講者名は、公表の対象ではありません。
・行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

④

適切に作業を行うことができる技能を有する者の従事状況
水道法施行規則第 36 条
法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
２配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない☑「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行する（下表に記入）
公表の可否
技能を有する者の氏名（公表対象外）経験を有しているか（○×を記入）
分水栓の取付

せん孔☑可□否

資格等を有しているかの接合○×を記入

保有している資格等

給水管

直近の工事
年度

○○○○

○

○

○

○

配管工

R4○○○○

○

○

○

○

配管技能士

R4○○○○

××○

×

R4○○○○

××

○

×

R4

・過去１年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
・保有している資格等は以下に示す保有資格等の下線部を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）②

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④

公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定者）
・技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
・行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。