集合住宅・戸建賃貸（記入例）
様式第 1 号（第 3 条関係）

生活系ごみ排出に係る地区協議報告書
令和５年７月６日
寄居町 あて報告(事業者)者
住 所 埼玉県△△市××町１丁目２番３号
氏 名 宅地分譲株式会社 代表取締役 開発 太郎印（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

電 話 ０４８－〇〇〇－〇〇〇〇（委任された者）
担当者 ○×設計事務所株式会社

開発担当 集合 太郎 印

０４８－５８１－〇〇〇〇
集合住宅等の建築物に居住する者が排出する生活系ごみを出す場所（ごみ集積所）について、下予定する分譲地全記のとおり地区と協議しましたので報告します。ての地番を記入。
記
ごみを排
出す
る
建
築物

寄居町大字 寄居 〇〇〇〇番地〇〇 外 9 筆

所 在 地

×××

行 政 区

種区

☑ 集合住宅[一般世帯用]□ 集合住宅[単身世帯用]□ 戸建賃貸住宅□ 宅地分譲・建売住宅

類（（（（８世帯）世帯）戸）戸）

集合住宅
等の名称

×××アパート（名称等があれば記載）□ 既存のごみ集積所を利用（別紙１ 可燃ごみ・資源物集積所案内図を添付）□ 区が新たな集積所を設置（後日、区が町と協議）
可燃ごみ・資源物☑ 事業者が新たな集積所を設置（後日、事業者が町と協議）＊事業者とは…土地・建物所有者及び土地・建物管理会社等をいいます。

ごみの排
出場所

☑ 既存のごみ集積所を利用（別紙２ 不燃ごみ集積所案内図を添付）
不 燃 ご み□ 区が新たな集積所を設置（後日、区が町と協議）(資源・その他)□ 事業者が新たな集積所を設置（後日、事業者が町と協議）☑ 町指定場所（別紙３ 可燃粗大ごみ指定場所案内図を添付）
可燃粗大ごみ指定場所の名称

×××公会堂☑ 町指定場所（別紙４ 有害ごみ指定場所案内図を添付）
有害ごみ指定場所の名称

×××公会堂

上記のとおり、ごみの排出について協議を行ったことを証明します。

必ず署名して押印してください。※記載押印は不可

令和５年７月６日

×××区長

寄居 二郎 印×××

衛生委員

大里 三郎 印

当該集合住宅等のごみを排出するごみ集積所であることを確認しました。

令和５年７月６日
××× 区 衛生委員

大里 三郎

別紙をそれぞれ作成＊１枚に集約も可印

別紙２～４

不燃ごみ・可燃粗大ごみ・有害ごみ案内図
集合住宅等の名称

×××分譲地 （名称等があれば記載）

不燃ごみ集積所（北）

可燃粗大ごみ・有害ごみ
指定収集場所
（西）

×××
公会堂

（東）

×××
小学校

×××アパート（南）（記入上の注意点）
・ごみ集積所の位置のほか、付近の目標物となる施設及び排出元となる集合住宅等を図示してください。
・ごみ集積所には引き出し線で旗揚げをしてください。
・排出元となる集合住宅等から、ごみ集積所までの道程を赤線で記入してください。
※利用者（集合住宅等入居者）がこの案内図を見て、集積所に自ら排出できるような精度で作成してください。

様式第 2 号（第 3 条関係）

ごみ集積所指定申請書
寄居町長

ごみ集積所の設置が完了してからの申請となります。

あて

申請者

令和６年２月１０日

××× 区長××× 区衛生委員

寄居 二郎印
大里 三郎 印集合住宅等の通常
下記のとおりごみ集積所を設置したので、寄居町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第 3 条
使用する代表地番の規定に基づき、ごみ集積所の指定を受けたく関係書類を添えて申請します。
を記入。
記
☑新設

集合住宅等の所在地

寄居町大字寄居 〇〇〇〇番地〇〇

行政区の名称

集合住宅等の種類☑集合住宅[一般用]□戸建賃貸住宅８世帯）□集合住宅[ﾜﾝﾙｰﾑ]□宅地分譲・建売住宅

集合住宅等の名称

×××アパート

集合住宅等の所有者(ごみ集積所設置者)

住所 埼玉県△△市××町１丁目２番３号
氏名 宅地分譲㈱ ㈹開発 太郎
印（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

電話 048－○○○－○○○○

集合住宅等の管理者( 管 理 会 社 )住所 埼玉県△△市□□町４丁目５番６号
印
氏名 宅地分譲管理㈱ ㈹分譲 四郎（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

電話 048－○○○－△△△△

ごみ集積所の管理者(集積所に係る町からの問合せ先 )

ごみ集積所の所在地

当該ごみ集積所が設置されている場所の地番を記入。

□移設 □廃止

ごみ集積所の種類☑可燃ごみ・資源物□不燃ごみ（資源・その他）

ごみ集積所指定区分（（戸）（（世帯）戸）住所 埼玉県大里郡寄居町大字〇〇１１８０番地××
氏名 宅地分譲管理㈱ 寄居営業所長 営業 五郎 電話 048－581－××××（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）☑集合住宅等の敷地内□集合住宅等の敷地外の民有地（所在地番：寄居町大字寄居 〇〇〇〇番地〇〇 ）・集合住宅等の管理を行う者と集積所の可燃ごみ・資源物
不燃ごみ(資源・その他)
囲い：□コンクリート ☑ブロック□袋直置き ☑物置型(引き戸)間 口： 2.00 m
奥行き： 1.00 m
囲 い
高 さ： 0.80 m
規 模
面 積： 2.00 ㎡(寸法)
間 口： 1.83 m(面積)
奥行き： 0.89 m
構造物
高 さ： 2.10 m
面 積： 1.62 ㎡
可燃
ごみ
☑有 □無
新聞紙･雑誌類☑有 □無
雑がみ☑有 □無表示 資
源 段 ボ ー ル ☑有 □無物 布類☑有 □無紙 パ ッ ク☑有 □無構 造

ご み 集 積 所 の構造・規模・表示

××× 区

管理者が同一の場合は「同上」と記入。
囲い：□コンクリート □ブロック□袋直置き □物置型(引き戸)・支店や営業所が異なるときはその旨を間 口：m記入（印は不要）
奥行き：m
・管理会社と異なる者が管理する場合は
囲 い
高 さ：m
規その旨を記入し押印。
模
面 積：
㎡
構 造

(寸法)
(面積)

表示

間 口：
m
奥行き：
m
申請日から 14 日目以降の希高さ：望する収集日を記載。 m
面 積：㎡
ただし、分譲地は利用世帯がカン類□有 □無生じた後に電話連絡とし、こビン類□有 □無「後日電話」と記入。
資 の欄にはﾍﾟｯﾄボトル□有 □無源
小 型 家 電
□有 □無

構造物

その他

□有□無

近隣住民等との紛争☑紛争等はなし

収 集 開 始 予 定 日(可燃)

当該ごみ集積所以外に
出 す ご み 集 積 所☑不燃ごみ（別紙２のとおり）添⑴案内図 ⑵公図の写し ⑶敷地平面図(ごみ集積所設置位置詳細図) ⑷ごみ集積所構造図⑸ごみ集積所規模算定書 ⑹ごみ集積所の設置状況写真(ごみ集積所の近接写真(正面)及び遠景写真(集合住宅等が写り込んでいること。) ⑺前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類 ごみ集積所の指定に係る念書付書類

R6・2・24□紛争等がある(資源)

R6・2・25☑可燃粗大ごみ（別紙３のとおり）

(不燃)

・・

☑有害ごみ（別紙 4 のとおり）

ごみ集積所の指定に係る念書
私たちは、寄居町大字

寄居 〇〇〇〇

番地〇〇に設置したごみ集積所について、寄居町廃棄物の減量及び処理に関する条例（以下「条例」という。）第 7 条第 1 項の規定に基づくごみ集積所の指定を受けたときは、指定に係る条件を遵守するとともに、町の円滑な業務遂行に協力し、当該ごみ集積所の設置及び管理に関する一切の責任を負うものとして、ここに念書を提出します。
万一、指定に係る条件が履行されないときや、その他ごみ集積所に係る問題が生じたときには、指定の停止又は取り消しをされても異議を述べません。
なお、設置したごみ集積所つきまして、近隣住民等への理解を得て設置したものであり、現に紛争が生じていないこと、今後において紛争が生じることがないように対応しております。

申請日と同日にして下さい。

令 和 ６ 年 ２ 月 １ ０ 日

寄 居 町 長峯 岸

克 明

様

集 合 住 宅 等 の 所 有 者 住所
(ごみ集積所設置者)
氏名

埼玉県△△市××町１丁目２番３号
宅地分譲㈱ ㈹開発 太郎 印

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
集 合 住 宅 等 の 管 理 者 住所
( 管 理 会 社 )氏名

埼玉県△△市□□町４丁目５番６
宅地分譲管理㈱ ㈹分譲 四郎印（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）ごみ集積所の管理者
住所(管理業務を行う者)
氏名

埼玉県大里郡寄居町大字〇〇１１８０番地××
宅地分譲管理㈱ 寄居営業所長 営業 五郎 印

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

参考様式

ごみ集積所規模算定書
ごみ集積所は、ごみを集積する場所の面積が次の表により算定した面積以上としてください。

≪可燃ごみ・資源物集積所規模算定表≫
集積所最低寸法

建築物の種類

寸法：(間口)1.2m×(奥行き)1.0m
①
基準面積

②
利用世帯(戸)数

最低面積 1.2 ㎡③
算定面積（①×②）④
採用面積☑ 集合共同住宅（一般世帯）

0.2 ㎡

８世帯

1.6 ㎡

1.6 ㎡

□ 集合共同住宅(ﾜﾝﾙｰﾑ）

0.1 ㎡

世帯

㎡

㎡

□ 戸建賃貸住宅

0.2 ㎡

戸㎡㎡

□ 宅地分譲・建売住宅

0.2 ㎡

戸㎡

㎡

③算定面積は、小数点第２位を四捨五入して算出された小数点第１位までの数値とします。
採用面積について、③で算定された面積が基準面積の 1.2 ㎡以下のときは、採用面積を基準面積の 1.2 ㎡とします。

≪不燃ごみ(資源・その他）集積所規模算定表≫
集積所最低寸法

寸法：(間口)2.3m×(奥行き)1.3m②
利用世帯(戸)数

最低面積 3.0 ㎡

建築物の種類①
基準面積③
算定面積（①×②）④
採用面積□ 集合共同住宅（一般世帯）

0.25 ㎡

世帯㎡㎡□ 集合共同住宅(ﾜﾝﾙｰﾑ）

0.15 ㎡世帯㎡㎡□ 戸建賃貸住宅

0.25 ㎡

戸㎡㎡□ 宅地分譲・建売住宅

0.25 ㎡戸㎡㎡③算定面積は、小数点第２位を四捨五入して算出された小数点第１位までの数値とします。
採用面積について、③で算定された面積が基準面積の 3.0 ㎡以下のときは、採用面積を基準面積の 3.0 ㎡とします。