医療・介護等多職種連携情報共有システム

うおぬま・米ねっと「Team」
南魚沼地域運用マニュアル

２０２０年９月２３日
南魚沼地域「うおぬま・米ねっと」利用推進委員会（令和 3 年度配布用）

目 次
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

Team を利用するにあたって

2

Team 利用に係るセキュリティポリシー

3

事業所等の利用登録手続き

4

Team 操作職員の登録・変更手続き

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（P.2）

5

「うおぬま・米ねっと」住民の加入促進

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（P.3）

6

「うおぬま・米ねっと」加入申込書の記入注意事項等

・・・・・・・・・

（P.3）

7

医療システム(ID-Link)及び Team の紐付けについて

・・・・・

（P.4）

8

その他の届出書類

9Team 連携依頼・変更依頼書

10

各事業所の参照範囲

11

基本情報に添付するフェイスシート

12

フェイスシートの更新

13

新着通知と経過観察の活用

14

書類一覧機能の活用●

別表 1 Team 参照範囲●

各種様式 （うおぬま・米ねっとウェブサイトから最新版をダウンロードしてください）●

うおぬま・米ねっとシステム運用に関するお問い合わせ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.1）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.1）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.2）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（P.4）
（P.4）
（P.5）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.6）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.7）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（P.7）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（P.7）

はじめに
うおぬま・米ねっとを利用した積極的な医療情報と介護情報の連携ネットワークをめざして
医療提供体制及び地域包括ケアシステムの構築に当たっては、個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重され、人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境の整備まで視野に入れた取り組みが求められている。さらに高齢化の進展に伴い、高齢者の住まいや環境は多様となり、介護施設・介護事業所と医療機関との積極的な連携ネットワークシステムは、高齢者の日常を支えるインフラとして重要となっている。
うおぬま・米ねっとは、魚沼地域医療連携ネットワークの愛称であり、設置・運用主体はNPO 法人魚沼地域医療連携ネットワーク協議会である。うおぬま・米ねっとは、病病・病診連携ネットワークとして医療情報連携システムである「ID－Link」を平成 26 年 4 月から運用開始している。平成 31 年 4 月からは、医療と介護の連携ネットワークとして多職種連携システムである「Team」を追加稼働させた。うおぬま・米ねっとは医療情報と介護情報を共有した積極的なネットワークシステムへと発展する可能性がある。発展の方向性として、長岡フェニックスネットなどの取組は先進事例とされており参考にできる。
しかし、多職種とともに取り組む実用的な運用はこれからの課題である。そのため、十日町地域、魚沼地域の取組を参考に、南魚沼地域（南魚沼市・湯沢町）における医療と介護の連携推進のために、運用マニュアルを作成した。今後は魚沼圏域全体の更なる連携強化が望まれる。
南魚沼地域「うおぬま・米ねっと」利用推進委員会
参考：第 7 次新潟県地域保健医療計画（2018 年度～2023 年度）より
地域医療連携ネットワークの推進について＜背景と現状分析＞
新潟県は全国でも医師数が少ない地域に数えられ、その中でも魚沼圏域（十日町地域、魚沼地域、南魚沼地域）は、人口 10 万対医師数が県平均を下回る等、広大な生活圏に対して医療従事者が少なく、かつ、医師の高齢化が進んでいる。この傾向が続けば地域医療を支えることは困難になる。
魚沼圏域内の医療機関等の連携により、限られた医療資源を有効に活用して効率的な医療提供を推進するためのツールとして、医療機関をネットワークで結び、患者の診療情報、検査情報、処方・調剤情報及び市町の健診情報等の医療・健康データの共有を図る魚沼地
域医療連携ネットワークの運用を開始している。
＜課題＞
うおぬま・米ねっとに対して十分な知識のない圏域住民もおり、自身や圏域にとって必要なものという意識の醸成は十分とは言えない。圏域の地域間でも加入者数の偏りが見られる。加入者数が少ない地域はもとより、圏域全体の加入者数を更に増加させるための取組は必要である。
システムの有効な機能が十分に周知されていないこと、操作が煩雑なこと及び研修機会が十分でないことなどから医療従事者の活用の意欲や操作の習熟度に差が生じている。医療従事者等のうおぬま・米ねっとの機能や操作に関する知識を深め、医療機関における利用・活用を促進する取組が必要である。
＜目標＞
より多くの圏域住民がうおぬま・米ねっとに加入することにより医療・健康データを蓄積するとともに、医療従事者が利用・活用しやすいシステムとなるよう改善を進め、地域包括ケアシステムを情報面で支える基盤に発展させることを目指す。
＜数値目標＞
魚沼圏域住民の加入率を 2020 年度までに圏域人口の 30％以上にすることを目指す。

１ Team を利用するにあたって
Team は、住民一人の加入者に対して、医師や歯科医師・薬剤師・訪問看護師・居宅介護支援専門員・介護職員・管理栄養士等の多職種が連携して、加入者の医療や介護サービスを円滑に提供するための情報共有システムである。
本書は、Team を利用するにあたり、南魚沼地域「うおぬま・米ねっと」利用推進委員会で審議した、南魚沼地域（南魚沼市・湯沢町）のルール及び各種手続き、利用上の留意事項等をまとめたものである。

２ Team 利用に係るセキュリティポリシー
Team は、厚生労働省：「医療情報システムの安全に関するガイドライン」、総務省：「クラウドサービス事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン」、経済産業
省：「医療情報を受託管理する情報処理事業者における安全管理ガイドライン」（3 省 3 ガイドライン）に示された機能要件を全て満たしており、情報を安全にやり取りすることができる。しかし、Team をより安全に運用するためには、操作する者自身が、情報管理に十分注意を払う必要がある。そのため、Team を操作利用するにあたり次のことについて必ず遵守することとする。
（1）業務上知り得た加入者、その家族又はその関係者（以下「加入者等」と言う。）の個人情報については、正当な理由なく開示、口外、提供、漏洩を行ってはならない。また、私自らのために使用してはならない。
（2）個人情報については、漏洩し、紛失し、又は棄損しないよう確実に管理し、盗難の被害にも遭わないよう最大限の注意を払って取り扱うものとする。
（3）個人情報については、たとえ軽微な事案と思われる内容であっても、その漏洩が加入者等に多大な精神的苦痛を与える可能性があることを十分に理解し、その重要性・重大性を認識するものとする。
（4）やむを得ず Team に係る個人情報に関する資料を事業所外へ持ち出す場合は、必ず事前に事業所の管理者に、いかなる資料を持ち出すのか、何時までに返却するか等を報告した上でその許可を得るものとする。また、事業所へ返却する際には、持ち出した資料等の全てを報告どおりに返却したことの確認を受けるものとする。
（5）万が一個人情報が漏洩した場合、又はその可能性が疑われるときは、速やかに事業所の管理責任者へ報告し、必要な指示を受けるものとする。
（特定非営利活動法人魚沼地域医療連携ネットワーク協議会「個人情報保護に関する誓約書」
抜粋）

３

事業所等の利用登録手続き

医療機関、介護事業所及び特定非営利活動法人魚沼地域医療連携ネットワーク協議会事務局（以下「米ねっと事務局」と言う。）は、以下の書類を作成し、登録手続きを行う。
（1）参加申込書
・新規に米ねっとに加入し、Team を利用しようとする事業所は、加入申込書、参加申込書、誓約書を米ねっと事務局に提出する。
（2）誓約書Team を操作する職員は、個人情報保護に関する誓約書を事業所の管理者に提出する。
管理者は誓約書の写しを職員に交付した上で、参加申込書に誓約書を添えて米ねっと事務局に提出する。
（3）参加完了通知
米ねっと事務局は、参加申込書に基づき登録作業を行った後、Team アカウント通知書及び電子証明書を事業所にメールで通知する。通知書にはログインに必要となるパスワード等が記載されているため厳重に保管する。
（4）Team 操作職員に ID 付与① ㈱アルムは、事業所に出向き、事業所が指定するパソコンのセキュリティを確保するため、電子証明書をインストールする。
② 事業所の管理者は、管理画面初回ログイン ID 及び管理画面初回ログインパスワードを使用して、Team の「職員管理」の職員登録画面で、職員の氏名、ログイン ID 及びパスワード等を登録し、操作職員にログイン ID 及びログインパスワードを付与する。
③ 操作職員は「職員登録」画面の「プロフィール画像」で操作職員の顔写真を登録する。
（5）パソコンの増設や入換の場合事業所の管理者は、事前に米ねっと事務局に連絡を行う。

４

Team 操作職員の登録・変更手続（1）新規に Team を操作しようとする職員は、管理者に誓約書を提出する。管理者は誓約書の写しを職員に交付した上で米ねっと事務局に送付する。
（2）管理者は、操作職員を新たに登録する場合には Team の「職員管理」の「職員登録画面」で新たな職員の氏名、ログイン ID 及びパスワード等を登録する。
（3）管理者は、登録していた職員を抹消する場合には、「職員一覧」の「該当者検索」で該当者を特定して、「編集」の「消除」により登録職員を抹消する。

５ 「うおぬま・米ねっと」 住民の加入促進
住民が「うおぬま・米ねっと」に加入する場合は、「うおぬま・米ねっと」加入申込書に必要事項を記入の上、米ねっと事務局に提出する。介護事業所、医療機関及び保険薬局等は当該事業所を利用している利用者に対して、「うおぬま・米ねっと」への加入を積極的に促進する。
加入申込書の提出は、米ねっと事務局の他、南魚沼市介護保健課及び湯沢町健康増進課への提出も可能である。
（1）各事業所の新規利用者については、「うおぬま・米ねっと」加入の有無を確認し、未加入の場合は加入を依頼する。加入申込書の提出に支援が必要な場合は、介護支援専門員等支援者が健康保険証・介護保険証等で本人確認を行い、提出代行を行う。提出先は、米ねっと事務局の他、南魚沼市介護保険課及び湯沢町健康増進課とする。
（2）各事業所において、Team の利用者一覧の「連携」欄が「許可」となっていない（空欄となっている）場合は、「うおぬま・米ねっと」への加入を依頼する。

（3）「うおぬま・米ねっとカード」の提示について
Team で調剤や検査の情報を共有するには、加入者が医療機関及び保険薬局に「うおぬま・米ねっとカード」を提示する必要があるため、医療機関及び保険薬局は、加入者にカードの提示を依頼する。

６ 「うおぬま・米ねっと」加入申込書の記入注意事項等（1）特別養護老人ホーム等の入居施設に入居している場合、住所欄には施設住所及び施設名称を記入する。
（2）米ねっとカードの送付先が申込者の住所と異なる場合は、カード送付先欄に送付先住所を記入する。
（3）「うおぬま・米ねっと」加入申込書裏面の病院又は診療所の診察券番号欄は、かかりつけの医療機関がある場合は必ず記入する。 ID-Link（医療連携システム）は、診察券番号（患者番号）とつなぐ（紐付けする）ことで情報が共有される。
（4）介護施設の記入欄① 介護施設欄に記入することにより、利用者に対する多職種が連携する処遇チームが設定されるため、利用している介護施設名を必ず記入する。
② 項目がない場合は、「その他」欄に記入する。

（5）薬局欄の記入（介護サービスを利用している場合のみ記入）
Team で調剤情報を閲覧するためには、加入者と薬局の紐付けが必要となるため、薬局欄は必ず記入する。

７ ID-Link（医療連携システム）及び Team の紐付けについて
Team で調剤や検査の情報を共有するには、ID-Link 上で加入者の米ねっと ID と医療機関及び保険薬局の患者 ID を紐付ける必要がある。
（1）うおぬま・米ねっと加入申込書に記載した医療機関は、米ねっと事務局が ID-Link に紐付ける。申込書提出後、新たに診療を受ける医療機関を紐付けるためには、加入者が医療機関にうおぬま・米ねっとカードを提示する必要がある。
（2）保険薬局を ID-Link に紐付けるためには、加入者が保険薬局にうおぬま・米ねっとカードを提示する必要がある。
（3）うおぬま・米ねっと加入申込書に記載した介護施設等及び保険薬局は、米ねっと事務局が Team に紐付ける。
（「Team 連携・変更依頼書の使用例」参照）

８

その他の届出書類（1）「うおぬま・米ねっと」内容変更届出書「うおぬま・米ねっと」加入申込書の表面に変更があった場合は、「うおぬま・米ねっと」
内容変更届出書を米ねっと事務局に提出する。
（2）「うおぬま・米ねっとカード」再交付申請書
米ねっとカードを紛失した場合は、「うおぬま・米ねっとカード」再交付申請書を米ねっと事務局に提出する。
（3）「うおぬま・米ねっと」中止申請書
うおぬま・米ねっとの利用を中止する場合、「うおぬま・米ねっと」中止申請書を米ねっと事務局に提出する。なお、介護保険を利用しておらず加入者等が死亡又は転出しようとする場合にも、家族等が「うおぬま・米ねっと」中止申請書を米ねっと事務局に提出する。
中止は米ねっとからデータを削除するため、米ねっとを完全にやめたい、魚沼圏域外に施設入居するなどの場合に限り、中止で提出する。

９

Team 連携・変更依頼書

Team で多職種が連携する場合は、Team 連携・変更依頼書を米ねっと事務局に提出することにより処遇チームを登録する。また、介護事業所等の追加や変更があった場合は、Team 連

携・変更依頼書 を米ねっと事務局に提出することにより、処遇チームを登録する。
（1）Team 連携・変更依頼書の使用例① 介護サービスを利用している住民が、新規に「うおぬま・米ねっと」加入申し込みを行った場合・加入者が、米ねっと加入申込書の裏面に関係する事業所を記載し、米ねっと事務局に提出することにより処遇チームが登録されるため、Team 連携・変更依頼書は不要。
②介護サービスを利用していなかった加入者が、新たに介護サービスを利用することなった場合・介護支援専門員が、関係する介護事業所等を記載した Team 連携・変更依頼書を米ねっと事務局に提出する。
④介護サービスを利用している加入者が、新たな介護サービス等を利用することになった
場合・介護支援専門員が、新たな介護事業所等を記載した Team 連携・変更依頼書を米ねっと事務局に提出する。
⑤在宅で介護サービスを利用していた加入者が、特別養護老人ホームに入居した場合・加入者に関係する介護サービス事業所等は、加入者の「基本情報」の「表示／非表示」欄を非表示とし、特別養護老人ホームの相談員又は介護支援専門員は、Team 連携・変更依頼書を記載して米ねっと事務局に提出する。
⑥介護サービスを利用している加入者が死亡又は転出した場合・介護支援専門員又は施設相談員は、Team 連携・変更依頼書を米ねっと事務局に提出する。
・介護支援専門員又は施設相談員は加入者の死亡の場合は、基本情報の死亡処理欄に死亡年月日を記入して非表示処理を行う。加入者の転出の場合は、基本情報の特記事項欄に 「〇年〇月〇日転出」と記載して非表示処理を行う。
（2）特定の施設を情報連携から除外したい場合・加入者が、特定の施設を情報連携から除外したいときは、加入者は「うおぬま・米ねっと」共有除外施設申請書を米ねっと事務局に提出する。

10 各事業所の参照範囲
各事業所が、Team において参照できる範囲は、別表 1 のとおりとする。
（1）該当施設について①介護保険事業所とは

別表 1 のナンバー5 介護保険事業所とは、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・短期入所生活介護事業所・通所輔護事業所・訪問入浴事業所・訪問介護事業所・居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・認知症対応型共同生活介護及び、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型介護、地域密着型特定施設入居者生活介護をいう。
②その他の介護保険事業所とは
別表 1 の№9 その他の介護保険事業所等とは、福祉用具貸与・販売事業所など、上記に掲げた事業所以外の事業所をいう。
（2）閲覧について① 基本情報について基本情報については、事業所ごとの管理とする。ただし、フェイスシートを貼り付けた添付ファイルなど「青い帯」の付いた項目については、処遇チーム内でお互いに閲覧が可能である。
②臨床検査情報について
臨床検査情報は、検査会社の検査項目及び住民健診検査項目のうち、特定健診に準ずる検査項目に限られる。ただし、看護職の配置のある介護保険事業所は閲覧ができるが、その他の介護保険事業所等は閲覧ができない。

11

基本情報に添付するフェイスシート（1）フェイスシートの貼り付け基本情報を完成するためには、病名や既往歴などの情報を基本情報に入力する必要がある。しかし、介護事業所等は自事業所のフェイスシートがあることから、そのフェイスシート（個人票）を PDF 化して、Team の基本情報の「添付ファイル」に貼り付けることにより二重入力を省くこととする。
（2）添付ファイルの名称
添付ファイルの名称は、「（西暦）〇年〇月〇日フェイスシート」とする。
（3）添付ファイルの履歴
添付ファイルの履歴は 3 個となっているため、それを超えた場合は最も古いファイルを消除したうえで新たなフェイスシートの貼り付けを行う。

12

フェイスシートの更新

既存のフェイスシートを PDF 化して Team の基本情報に貼り付けることによって、Team のフェイスシートを作成することとなるため、既存のフェイスシートが更新された場合、必ず Team のフェイスシートも更新する必要がある。

（1）フェイスシート更新ルール
ケアプランの見直し作業が行われる時期に必ず Team のフェイスシートの更新を行う。
また、これに限らず重要な変更があった場合は更新する。
（2）フェイスシート更新の担当者
・特別養護老人ホームは、施設相談員あるいは介護支援専門員
・居宅（サ高住を含む）は、介護支援専門員
・グループホーム、小規模多機能は、サービス計画作成担当者
・地域包括支援センターは、担当者
・介護保険対象外の患者は、訪問看護師等

13

新着通知と経過観察の活用「新着通知」は、Team のトップ画面にあり、重要な情報を関係する職種に通知するシステムとなっている。
「新着通知」は、「経過観察」画面の「申送り登録」に書き込むことによって関係者に通知される。
（1）申送り登録のルール① 医師に必ず確認してほしい事柄は、患者の状況的には安定していても、申送り登録を行う際、経過観察画面の「状況」で【異常あり】を選択する。その結果、トップ画面の最上段に赤いマークが表示される。
② 医師以外の関係者間で確認を要する事柄は、経過観察画面の「状況」で【変化あり】を選択する。その結果トップ画面の「新着通知」に表示される。
（2）写真の貼り付け
経過観察の投稿者は、顔写真を添付する。
（3）看取りの状態の場合医師が看取りの状態と指示を出した場合、訪問看護師は経過観察の申送り登録に看取りの状態であること記載する。

14

書類一覧機能の活用

介護支援専門員は、居宅サービス計画を PDF にして「書類一覧」に掲載することにより、関係する職種と情報共有を図る。また、入院時情報提供書、訪問看護計画書等は、必要に応じて「書類一覧」に掲示する。

Team
職種（アクター）の参照範囲 ※1、※2№
1

2

該当施設協議会（システム管理者）

情報管理責任者

操作者
想定職種

基本情報
※3

病名
※4

処方・調剤情報※5

臨床検査情報※6

介護情報
※7

理事長

事務局

〇

※4〇〇〇

▲

※4〇〇〇

薬剤師

▲

※4〇〇〇

看護師

▲

※4〇〇〇

▲

※4〇〇

〇

病院（連携室等）

病院長

診療所

院長
管理薬剤師

3保険薬局

4

訪問看護

施設長

介護保険事業所

施設長

5-9-

6
7
8

施設長等

※8
自治体
消防本部
（救急隊）
その他の介護保険事業所等※9

別表１

医師
薬剤師
看護師

医師（老健）
看護師
ケアマネ

首長等

保健師

〇

※4〇〇

〇

首長等

救急隊員

〇

※4〇〇

〇

施設長等

福祉用具等

▲

※4×

×〇

説 明
すべての操作が行えます。
自施設とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。
自施設とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。
自施設とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。
自施設とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。
各自治体とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。
登録されているすべての米ねっと加入者の情報を参照できます。
自施設とグループ設定した介護サービス利用者の情報を参照できます。

◇「〇」は可 「▲」は一部可 「×」は不可※1：各地域（医師会単位）で協議の上、協議会のルールを逸脱しない範囲で設定可能。
※2：米ねっとに加入している介護サービス利用者を軸にした連携間でのみ参照可能。（関係者をグループ設定しなければ参照できない。
）※3：基本情報については施設毎の管理。ただし、青い帯の付いた情報については、連携して閲覧が可能。そのため▲表示とする。
※4：米ねっと加入申込書に記載されていた場合の病名に限り参照可能。また、介護情報等から得られる場合もある。医療連携システム（ID－Link）からは病名は自動取得されない。
※5：投薬の情報。処置等で利用した薬剤情報は除く。
※6：特定健診での検査項目およびそれぞれに準ずる一般的な検査項目に限る。腫瘍マーカーや遺伝子検査などは除く。
※7：Team で共有可として指定した情報（ケア記録等）。具体的には、バイタル・写真・経過観察・スケジュール・訪問看護記録・任意ファイル等。

※8：介護保険事業所とは、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、短期入所生活介護事業所、通所介護事業所、居宅介護支援事業所、訪問入浴事業所、訪問介護事業所、地域包括支援センター、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型所宅介護、看護小規模多機能型介護、地域密着型特定施設入居者生活介護をいう。
※9：その他の介護保険事業所とは、福祉用具貸与、販売事業所など※8 で掲げた事業所以外の事業所をいう。

うおぬま・米ねっとシステム運用に関するお問い合わせ先システムに関すること、ID-link、Team の使い方がわからない場合など、米ねっと事務局まで連絡してください。
特定非営利活動法人魚沼地域医療連携ネットワーク協議会（米ねっと事務局）
住所：〒949-7302 南魚沼市 4132 番地 魚沼基幹病院内
電話：025-788-0485
FAX:025-788-0508
Mail：iryoutaisaku@soleil.ocn.ne.jp【Team】
電話：03-4361-2650（平日 10：00～18：00）
Mail：kaigo-help@pjt.jp(サポート専用 24 時間受付)【ID-link】
電話：0138-22-7227（平日 9：00-12：00、13：00～17：00）
Mail：support＠mykarte.com(サポート専用 24 時間受付)※いずれも電話対応は土日、祝日、年末年始を除く平日

このマニュアルに関するお問い合わせ
南魚沼市福祉保健部介護保険課
電話：025-773-6675
FAX：025-773-6723
Mail：sien@city.minamiuonuma.ig.jp