≪申請手続きのご注意について≫
・申請書類のご提出は、申請書受付〆切日までにお願い致します。
〆切日を過ぎますと分配が受けられなくなりますので、ご注意下さい。
・申請内容に不備があった場合は、ご提出いただきました書類を全てご返却いたします。
〆切日までに不備内容をご確認のうえ、再度ご提出をお願い致します。
・申請書にご記入の「被害額」が当社把握の内容と一致しない場合は、被害申請を受付できません。
ご提出いただいた書類を全てご返却させていただきますので、ご注意下さい。

【提出書類のご案内】●

ご提出いただく書類は下記のとおりです。本人確認書類の詳細については裏面に記載しておりますので併せて裏面もご参照下さい。

被害回復分配金申請のお手続をされる方ご提出いただく書類
個人

法人

被害回復分配金支払申請書○

本人確認書類○(裏面参照)

被害に遭った事実及び被害金額を明らかにする書面等の写し○（振込明細書の写し、振り込め詐欺にかかわる請求書や請求メールのコピー等振込日、振込金額、振込先口座番号が確認できる書類の写し）

てん補・賠償された金額を明らかにする書面等(※注１）

他の申請人等との間の合意書等△（控除対象額がある場合のみ）△（他の申請人等との間で合意がある場合のみ）

（※注２）

（※注１）
被害額のうち、犯人または保険会社等から支払いを受けるなど、てん補・賠償がされた場合、その額を被害額から控除する必要があります。この場合、てん補・賠償があった年月日、当該てん補・賠償をした者の氏名または名称およびその者と犯人との関係、当該てん補・賠償を受けた者の氏名または名称およびその者と対象被害者またはその一般承継人との関係ならびに当該てん補・賠償の内訳を明らかにする資料をご提出ください。
（※注２）
他の届出人等との間で各人が支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について合意があるときは、当該他の届出人等の氏名または名称、住所、郵便番号および電話番号（FAX番号を含む。）ならびに当該合意の内容を明らかにする資料をご提出ください。

●

下記に該当する場合は、以下の書類が必要となります。

詳細についてはお問い合わせ下さい。

被害回復分配金申請のお手続をされる方該当事項

ご提出いただく書類個人法人

代理人の本人確認書類

代理人により申請する場合

本人確認書類※代理人が弁護士、弁護士法人、司法書士法第3条第2項に規定する、司法書士及び同項に規定する簡裁訴訟代理等関係事業を行う事を目的とする司法書士法人の場合、代理人の本人確認書類は不要です。

印鑑証明書等

申請人（被害者等）の印鑑証明書（印鑑登録証明書）

委任状※委任状には申請人が印鑑登録された印鑑（実印）を押印してください。
被相続人の戸籍謄（抄）本等一般承継があった場合（被害回復分配金の支払の申請以前に振込人（被害者）ご本人様が、お亡くなりになられた場合、または、合併等により被害者である会社等の権利・義務が他の会社等に承継された場合）（※注３）

本人確認書類※被相続人が生まれてから亡くなるまでの連続した身分関係を証するすべての戸籍謄本等で、被害回復分配支払申請日前６か月以内に発行されたものをご提出ください。

登記事項証明書等※合併または会社分割により、消滅会社もしくは分割会社の権利義務を包括的に承継したことを証する書面を提出いただきます。

破産管財人であることを証する書面

裁判所から交付された破産管財人の資格証明（写し）

印鑑証明書※裁判所もしくは弁護士会発行の印鑑証明書（写し）または個人の印鑑証明書※被害者等の破産管財人として被害回復分配金の支払いを請求される場合は、委任状は不要です。

破産管財人が申請する場合
破産管財人の印鑑証明書（※注３） 申請後に一般承継があった場合には、当該一般承継があった日から60日以内に限り、被害回復分配金の支払いの申請が可能です。この場合には、承継人の方から別途、被害回復分配金支払申請書等をいただくことになります。

7157-02 14.06

被害者ご本人が申請する場合の記入例

別紙様式第一号（第17条関係）(日本産業規格Ａ４）（第一面）

被害回復分配金支払申請書
住信ＳＢＩネット銀行（提出金融機関名）

申請日 令和 ● 年 ● 月 ● 日

殿

申請書を記入した日をご記入ください。

１．申請人情報〒（住所申請人＊＊電話・ＦＡＸ番号
フリガ*** ー

自宅
携帯ナ****）

都道
府県

市区町村

＊＊

( *** − **** − **** )( *** − **** − **** )
スミシン

住信

氏名・名称
※法人の場合は名称を記載

生年月日
※
申請人
が個
人の場
合は記
載
不要

〒（住所代表者
又 電話・ＦＡＸ番号は
フ リ ガ ナ
管理人
氏名

ー

自宅

((FAX

被害に遭われた方を申請人としてご記入ください。

( *** − **** − **** )タロウ太郎
昭和●●年 ● 月 ● 日 ( ●歳)

）

都道
府県
携帯

＊＊町＊−＊−＊−−

申請人が法人もしくは団体の場合は、ご記入ください。

市区町村−−)
)

FAX

生年月日

(年−月−

日 ()歳)

２．代理人情報 ※弁護士等の代理人が申請を行う場合のみ記載）〒（ー住所※事務所がある場合は事務所の所在地を、法人の場合は当該法人の所在地を記載

代理人

電話・ＦＡＸ番号
フリガ

都道府県
自宅
携帯(
(−−市区町村−−)
)

FAX

(−−)

ナ

氏名・名称
※事務所がある場合は事務所名称及び代理人氏名を、法人の場合は法人名称及び担当者氏名を記載

生年月日

３．被害等に関する情報
公 告 番 号（注）
振込先の口座名義人※犯人の名前又は団体名が分かる場合
は、あわせて記載−

年月

被害にあわれた状況歳)−

キンユウ イチロウ（金融 一郎）
100,000（振込金額の合計額）

被害額（振込金額の合計額）

日 (

被害額の内訳（振込みを行った年月日及び振込金額）

1回目の振込金額
2回目の振込金額円（例）Ｘ回目の振込金額○○,○○○円（△年□月×日）

５０，０００円（Ｈ２４/７/１０）
５０，０００円（Ｈ２４/７/１１）○○銀行ＸＸ支店より振込△△銀行□□支店より振込

息子と名乗る男から電話があり、交通事故を起こしたので、示談金が至急必要だと言われた。示談金の振込を指定されたので、○○銀行のＡＴＭから振込を行った。

※犯人からの連絡方法（電話、メール等）、振り込んだお金の名目（示談金等）、振り込んだ結果、警察署への被害届（受理番号）の有無等、できるだけ具体的に御記載下さい。

（注）被害回復分配金の支払対象となっている振込先の預（貯）金口座に対して付与された12桁の番号を記載して下さい。具体的には、預金保険機構が行った「振り込め詐欺救済法に基づく公告」を御参照下さい。

第二面に続きます7153-00 12.08

合計被害額と内訳をそれぞれご記入ください。

犯人の要求内容、振込を行った状況等を具体的にご記入ください。

被害者ご本人が申請する場合の記入例記入内容に誤りがありますと振込ができない場合がありますので正確にご記入ください。
（第二面）

４．被害回復分配金の支払を受けるために必要な情報︵分配預金の貯受取金を口希座望する

スミシン タロウ

口 フ リ ガ ナ
座名
氏 名
義 （法人の名称）
人

申請人の方の口座をご指定ください。

住信 太郎
銀行
信用金庫
信用組合
その他（）︶

●●

金融機関名

●●

本店・支店
出張所

１． 普通預金
口座番号* * * * * * *２． 当座預金（ゆうちょ銀行での受取を希望する場合は、以下に通帳記号・通帳番号を記入）※金融機関名等の記載は不要

預金種別

ゆうちょ銀行

通帳記号

通帳番号□ 支払に関する決定書については、書面の送付ではなく次の電子メールアドレス宛ての送付その他の方法（注）で提供されることを承諾します。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿

決定書の送付方法

ゆうちょ銀行をご指定される
場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号を金融機関名欄にご記入ください。
ご不明な場合は、お取引されているゆうちょ銀行もしくはゆうちょHP等でご確認をお願いします。

※承諾する場合には、□印の中にㇾを付けた上で受信用の電子メールアドレスを御記入ください。

その他必要な事項●●銀行●●支店※特段なければ記載不要支払に関する決定書については書面の送付のみとなります。ご了承ください。

○ 申請人が被害者の相続人又は預（貯）金の譲受人（一般承継人）である場合には、以下の欄にも御記入下さい。
年

一般承継の理由
及びその年月日

月により承継した。

〒 （ー住所

被害者フリガ日）
市区町村

都道
府県
ナ

氏名
生年月日

年月日 (歳)申請人との関係○ 本法以外の手段により、既に被害金の一部の支払を受けている（控除対象額がある）場合には、以下の欄にも御記入下さい。
控除対象合計額円
塡補又は賠償を受けた年月日
平成24 年 12 月

控除対象額の内訳年月

1

塡補又は賠償をした者の氏名又は名称（犯人との関係）

塡補又は賠償を受けた者の氏名又は名称（被害者等との関係）□□銀行より被害回復分配金の受領

住信 太郎

日（） （（） （被害者本人

塡補又は賠償額2,630円円

日他関のす申る請情人報等に＊＊ 都道府県）＊＊

市区町村＊＊町＊−＊−＊ナ( *** − **** − **** )( *** − **** − **** )
ニホン

ヨシコ

（法人の名称）日本

美子

電話・ＦＡＸ番号
フリガ

氏名

自宅
携帯

( *** − **** − **** )FAX

合意の内容 ※合意内容・被害回復分配金額の割合等（金融機関記載欄）受付日7153-00 12.08（例）他の金融機関より、被害回復分配金などの支払い等があった場合は、その決定年月日もしくは受領日、支払金融機関名およびその金額をご記入ください。

）○ 支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について、他の申請人等と合意がある場合には以下の欄にも御記入下さい。
〒 （ *** ー **** ）住所振込（被害）金が送金先の金融機関から、住信SBIネット銀行へ振り替えられている
場合は、送金先の金融機関（複数の金融機関を経由している場合は、全ての経由した金融機関を含む）の名称・店舗をご記入ください。

年月日

他の申請人等との間で、被害回復分配金額の割合について合意がある時は、その申請人（他の申請人）の氏名等ならびに合意内容と、それを明らかにする資料を添えて申請ください。

被害者ご本人が申請し、代理人が手続きをする場合の記入例（注）別途、委任状のご記入をお願いします
別紙様式第一号（第17条関係）(日本産業規格Ａ４）（第一面）

被害回復分配金支払申請書
住信ＳＢＩネット銀行（提出金融機関名）

申請日 令和 ● 年 ● 月 ● 日殿

申請書を記入した日をご記入ください。

１．申請人情報〒 （ *** ー
住所

申請人＊＊電話・ＦＡＸ番号
フリガ

自宅
携帯ナ****）

都道
府県

＊＊住信

氏名・名称

生年月日

〒（住所代表者
又 電話・ＦＡＸ番号は フ リ ガ ナ
管理人
氏名ー自宅

((

被害に遭われた方を申請人としてご記入ください。

( *** − **** − **** )太郎
年 ● 月 ● 日 ( ●昭和●●歳)

）

都道
府県
携帯

＊＊町＊−＊−＊( *** − **** − **** )FAX( *** − **** − **** )スミシン タロウ※法人の場合は名称を記載※
申請人が個人の場
合は記載
不要

市区
町村−−

申請人が法人もしくは団体の場合は、ご記入ください。

市区町村−−))

FAX

生年月日

(年−月−日 ()歳)

２．代理人情報 ※弁護士等の代理人が申請を行う場合のみ記載）〒（ー住所※事務所がある場合は事務所の所在地を、法人の場合は当該法人の所在地を記載

代理人

電話・ＦＡＸ番号
フリガ

＊＊ 都道
府県
自宅
携帯ナ

＊＊

氏名・名称

住信
生年月日

３．被害等に関する情報
公 告 番 号（注）※犯人の名前又は団体名が分かる場合
は、あわせて記載

キンユウ

被害にあわれた状況( *** − **** − **** )花子
昭和●●−−

イチロウ（金融一郎）

年 ●

月 ●

日 ( ●歳)100,000（振込金額の合計額）

被害額（振込金額の合計額）

代理人の氏名をご記入ください。

＊＊町＊−＊−＊( *** − **** − **** )FAX( *** − **** − **** )スミシン ハナコ※事務所がある場合は事務所名称及び代理人氏名を、法人の場合は法人名称及び担当者氏名を記載

振込先の口座名義人

市区町村

被害額の内訳（振込みを行った年月日及び振込金額）円（例）Ｘ回目の振込金額○○,○○○円（△年□月×日）

1回目の振込金額 ５０，０００円（Ｈ２４/７/１０） ○○銀行ＸＸ支店より振込
2回目の振込金額 ５０，０００円（Ｈ２４/７/１１） △△銀行□□支店より振込

息子と名乗る男から電話がかかり、交通事故を起こしたので、示談金が至急必要だと言われた。示談金の振込を指定されたので、○○銀行のＡＴＭから振込を行った。

※犯人からの連絡方法（電話、メール等）、振り込んだお金の名目（示談金等）、振り込んだ結果、警察署への被害届（受理番号）の有無等、できるだけ具体的に御記載下さい。

（注）被害回復分配金の支払対象となっている振込先の預（貯）金口座に対して付与された12桁の番号を記載して下さい。具体的には、預金保険機構が行った「振り込め詐欺救済法に基づく公告」を御参照下さい。

第二面に続きます7153-00 12.08

合計被害額と内訳をそれぞれご記入ください。

犯人の要求内容、振込を行った状況等を具体的にご記入ください。

被害者ご本人が申請し、代理人が手続きをする場合の記入例(注）別途、委任状のご記入をお願いします

記入内容に誤りがありますと振込ができない場合がありますので正確にご記入ください。
（第二面）

４．被害回復分配金の支払を受けるために必要な情報︵分配預金の貯受取金を口希座望
する

口座
名
義人

フリ

ガ

スミシン タロウ

ナ

住信 太郎

氏 名
（法人の名称）

銀行
信用金庫
信用組合
その他（）︶

●●

金融機関名

●●

本店・支店出張所

１． 普通預金
預金種別
口座番号* * * * * * *２． 当座預金（ゆうちょ銀行での受取を希望する場合は、以下に通帳記号・通帳番号を記入）※金融機関名等の記載は不要
ゆうちょ銀行

通帳記号

通帳番号□ 支払に関する決定書については、書面の送付ではなく次の電子メールアドレス宛ての送付その他の方法（注）で提供されることを承諾します。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿

決定書の送付方法※承諾する場合には、□印の中にㇾを付けた上で受信用の電子メールアドレスを御記入ください。

その他必要な事項●●銀行●●支店※特段なければ記載不要○ 申請人が被害者の相続人又は預（貯）金の譲受人（一般承継人）である場合には、以下の欄にも御記入下さい。
○ 申請人が被害者の相続人又は預（貯）金の譲受人（一般承継人）である場合には、以下の欄にも御記入下さい。

年

月

により承継した。

〒（ー

住所被害者フリガ日

市区町村ナ

氏名
生年月日

年月日 (歳)申請人との関係○ 本法以外の手段により、既に被害金の一部の支払を受けている（控除対象額がある）場合には、以下の欄にも御記入下さい。
控除対象合計額円
塡補又は賠償を受けた年月日
平成24年 12 月

年月1

塡補又は賠償をした者の氏名又は名称（犯人との関係）

塡補又は賠償を受けた者の氏名又は名称（被害者等との関係）□□銀行より被害回復分配金の受領

住信 太郎

日
（） （（） （被害者本人

塡補又は賠償額

他関のす申る請
情人報等に＊＊

電話・ＦＡＸ番号
フリガナ

氏名（法人の名称）自宅
携帯2,630円

都道
府県振込（被害）金が送金先の金融機関から、住信SBIネッ
ト銀行へ振り替えられている
場合は、送金先の金融機関（複数の金融機関を経由している場合は、全ての経由した金融機関を含む）の名称・店舗をご記入ください。
（例）他の金融機関より、被害回復分配金などの支払い等があった場合は、その決定年月日もしくは受領日、支払金融機関名およびその金額をご記入ください。

円日）

＊＊

市区町村

( *** − **** − **** )( *** − **** − **** )＊＊町＊−＊−＊( *** − **** − **** )FAX

ニホンヨシコ

日本美子

合意の内容 ※合意内容・被害回復分配金額の割合等（金融機関記載欄）受付日7153-00 12.08

支払に関する決定書については書面の送付のみとなります。ご了承ください。

）○ 支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について、他の申請人等と合意がある場合には以下の欄にも御記入下さい。
〒 （ *** ー **** ）住所

ゆうちょ銀行をご指定される
場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号を金融機関名欄にご記入ください。
ご不明な場合は、お取引されているゆうちょ銀行もしくはゆうちょHP等でご確認をお願いします。

）
都道府県

控除対象額の内訳

被害回復分配金の受領についても委任された場合には、申請人名義の預金口座のほか、代理人名義の預金口座を指定することができます。被害回復分配金の受領について委任されていない場合には、申請人名義の預金口座を指定してください。

年月日

他の申請人等との間で、被害回復分配金額の割合について合意がある時は、その申請人（他の申請人）の氏名等
ならびに合意内容と、それを明らかにする資料を添えて申請ください。

被害者が亡くなられて、相続人が手続きをする場合の記入例
別紙様式第一号（第17条関係）(日本産業規格Ａ４）（第一面）

被害回復分配金支払申請書
住信ＳＢＩネット銀行（提出金融機関名）

申請書を記入した日をご記入ください。

申請日 令和 ● 年 ● 月 ● 日

殿

１．申請人情報〒 （ *** ー
住所申請人

リガ

自宅
携帯ナ

＊＊

住信

氏名・名称

生年月日

〒（住所代
表者
又 電話・ＦＡＸ番号は フ リ ガ ナ
管理人
氏名ー自宅

＊＊町＊−＊−＊((( *** − **** − **** )花子
年 ● 月 ● 日 ( ●平成●●

申請人が法人もしくは団体の場合は、ご記入ください。

歳)

）

都道
府県
携帯

市区町村

( *** − **** − **** )FAX( *** − **** − **** )スミシン ハナコ※法人の場合は名称を記載※
申請
人が個人の場合は記載
不要

被害回復分配金の受取権利の相続をされた方を申請人としてご記入ください。

）

＊＊ 都道
府県

電話・ＦＡＸ番号
フ****−−

市区町村−−)
)

FAX

生年月日

(年−月−日 ()歳)

２．代理人情報 ※弁護士等の代理人が申請を行う場合のみ記載）〒（ー住所※事務所がある場合は事務所の所在地を、法人の場合は当該法人の所在地を記載

代理人

電話・ＦＡＸ番号
フリガ

都道府県
自宅
携帯((−−市区町村−−))

FAX

(−−)

ナ

氏名・名称
※事務所がある場合は事務所名称及び代理人
氏名を、法人の場合は法人名称及び担当者氏名を記載

生年月日

３．被害等に関する情報
公 告 番 号（注）
振込先の口座名義人※犯人の名前又は団体名が分かる場合
は、あわせて記載

キンユウ

年−−

イチロウ（金融一郎）

被害にあわれた状況

日 (歳)100,000（振込金額の合計額）

被害額（振込金額の合計額）

月

被害額の内訳（振込みを行った年月日及び振込金額）円（例）Ｘ回目の振込金額○○,○○○円（△年□月×日）

1回目の振込金額 ５０，０００円（Ｈ２４/７/１０） ○○銀行ＸＸ支店より振込
2回目の振込金額 ５０，０００円（Ｈ２４/７/１１） △△銀行□□支店より振込

息子と名乗る男から電話がかかり、交通事故を起こしたので、示談金が至急必要だと言われた。示談金の振込を指定されたので、○○銀行のＡＴＭから振込を行った。

※犯人からの連絡方法（電話、メール等）、振り込んだお金の名目（示談金等）、振り込んだ結果、警察署への被害届（受理番号）の有無等、できるだけ具体的に御記載下さい。

（注）被害回復分配金の支払対象となっている振込先の預（貯）金口座に対して付与された12桁の番号を記載して下さい。具体的には、預金保険機構が行った「振り込め詐欺救済法に基づく公告」を御参照下さい。

第二面に続きます7153-00 12.08

合計被害額と内訳をそれぞれご記入ください。

犯人の要求内容、振込を行った状況等を具体的にご記入ください。

被害者が亡くなられて、相続人が手続きをする場合の記入例
記入内容に誤りがありますと振込ができない場合がありますので正確にご記入ください。
（第二面）

４．被害回復分配金の支払を受けるために必要な情報︵分配預金の貯受
取金を口希座望
する

口座名
義人

フリ

ガ

申請人の方の口座をご指定ください。

スミシン ハナコ

ナ

住信 花子

氏 名
（法人の名称）

銀行
信用金庫
信用組合
その他（）︶

●●

金融機関名

●●

本店・支店
出張所

１． 普通預金
口座番号* * * * * * *２． 当座預金（ゆうちょ銀行での受取を希望する場合は、以下に通帳記号・通帳番号を記入）※金融機関名等の記載は不要

預金種別

ゆうちょ銀行

通帳記号

通帳番号□ 支払に関する決定書については、書面の送付ではなく次の電子メールアドレス宛ての送付その他の方法（注）で提供されることを承諾します。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿

決定書の送付方法※承諾する場合には、□印の中にㇾを付けた上で受信用の電子メールアドレスを御記入ください。

その他必要な事項●●銀行●●支店※特段なければ記載不要○ 申請人が被害者の相続人又は預（貯）金の譲受人（一般承継人）である場合には、以下の欄にも御記入下さい。
令和●●年

一般承継の理由
及びその年月日

●月

住所
フリガ

日

相続
〒 （ *** ー

被害者

●

****

＊＊ 都道
府県により承継した。

）

＊＊

市区町村

＊＊町＊−＊−＊

スミシン タロウ

ナ

住信

氏名

●●●●

年 ● 月 ● 日 ( ●歳)父○ 本法以外の手段により、既に被害金の一部の支払を受けている（控除対象額がある）場合には、以下の欄にも御記入下さい。
控除対象合計額円
塡補又は賠償を受けた年月日

控除対象額の内訳

平成24年 12 月

年月1

塡補又は賠償をした者の氏名又は名称（犯人との関係）

塡補又は賠償を受けた者の氏名又は名称（被害者等との関係）□□銀行より被害回復分配金の受領

住信 太郎

日（） （（） （被害者本人

塡補又は賠償額2,630円）

他
関のす申る請
情人報等に

＊＊ 都道
府県

電話・ＦＡＸ番号
フリガナ

氏名（法人の名称）

合意の内容

自宅
携帯

お亡くなりになられた被害者の方の情報をご記入ください（例）他の金融機関より、被害回復分配金などの支払い等があった場合は、その決定年月日もしくは受領日、支払金融機関名およびその金額をご記入ください。

）

＊＊

市区町村

( *** − **** − **** )( *** − **** − **** )＊＊町＊−＊−＊( *** − **** − **** )

FAX

ニホン

ヨシコ

日本美子

※合意内容・被害回復分配金額の割合等（金融機関記載欄）受付日7153-00 12.08

振込（被害）金が送金先の金融機関から、住信SBIネット銀行へ振り替えられている
場合は、送金先の金融機関（複数の金融機関を経由している場合は、全ての経由した金融機関を含む）の名称・店舗をご記入下さい。

円日○ 支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について、他の申請人等と合意がある場合には以下の欄にも御記入下さい。
〒 （ *** ー **** ）住所支払に関する決定書については書面の送付のみとなります。ご了承ください。

太郎

生年月日
申請人との関係ゆうちょ銀行をご指定される
場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号を金融機関名欄にご記入ください。
ご不明な場合は、お取引されているゆうちょ銀行もしくはゆうちょHP等でご確認をお願いします。

年月日

他の申請人等との間で、被害回復分配金額の割合について合意がある時は、その申請人（他の申請人）の氏名等ならびに合意内容と、それを明らかにする資料を添えて申請ください。