会
平成２８年度第２回
在宅医療・介護連携推進会議
事務局
委

議

録

日 平成２８年１０月２０日（木） 場時

午後７時００分～所

小金井市役所
第２庁舎
８階８０１会議室

小金井市福祉保健部介護福祉課員

齋藤寛和委員長（小金井市医師会会長）
新田委員（小金井市歯科医師会）
森田委員（小金井市薬剤師会）
齋藤優喜子委員（桜町病院

地域医療連携室医療福祉相談係）

岩井委員（のがわ訪問看護ステーション）
川﨑委員（陽なた居宅介護支援事業所）

出

武市委員（介護老人保健施設席

日高委員（東京都多摩府中保健所者

事務局小金井あんず苑）
地域保健推進担当課長）

松嶋（小金井きた地域包括支援センター）
山岸（小金井ひがし地域包括支援センター）
黒木（小金井みなみ地域包括支援センター）
久野（小金井にし地域包括支援センター）鈴木（高齢福祉担当課長）
本木、福多、黒川（介護福祉課

傍聴の可否◎可 ・ 一部不可 ・ 不可

包括支援係）
傍聴者数０人

傍聴不可・一部不可の場合の理由次１

高齢福祉担当課長

２

議題

第挨拶

（１）

在宅医療・介護連携における現状の取り組みと課題について

（２）

意見交換

１

高齢福祉担当課長

挨拶【資料確認】
・資料１

現在の取り組み内容（在宅医療・介護連携推進事業の各項目について、現状と課題、今後の取り組みについて、各委員が事前に挙げたもの）・他市の資料（在宅療養支援室、多職種連携ネットワークについて齋藤委員長より）１

議題（１）在宅医療・介護連携における現状の取り組みと課題について（事務局）
・資料１より（ア）（イ）（カ）（キ）で各委員より出された意見を紹介。
・在宅医療・介護連携に関する相談支援室について市から医師会に委託し、医師会の中に設置。また、市民向けの項目（ア）（キ）については主に市が、関係者向けの項目（ウ）（エ）（オ）（カ）については主に相談支援室が担い、互いが協力して実施。来年度実施予定。
（各委員より）
・在宅医療をやらない理由の多くは、時間外に呼ばれる可能性や自身が高齢であるというもの。実際に夜間や休日に呼ばれることは余りないが躊躇される。市民や関係者へかかりつけ医についてＰＲし、医師たちにも必要性が伝わるとよい。
・多職種間の連携がとれれば、その人にあった医療体制が組めるのでは。地域ケア会
議のような場を活用し多職種連携の成功事例を挙げてＰＲを。連携がうまくいけば往診に対する負担も減るのでは。
・職種内で温度差がある。それぞれの職種内での啓発活動をするべき。
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進【他職種間の連携】
・様々な専門部会との具体的な連携までは至っていない。包括と連携する希望が挙がるも具体的なものが出てこない。
・圏域内での検討会などにより、積極的に地域で関係を深めていく必要がある。
・難病の在宅療養支援活動では退院前のカンファレンス、在宅療養へ移行後の定期的なサービス評価会議を実施。介護者の健康問題なども含めて、評価会議で各関係機関の役目を確認。
・カンファレンスの時間調整が難しく参加する職種が決まってしまう。詳細については別途時間を設けカンファレンスの時間を短くするなど、全員顔合わせができるよう工夫がいる。
・外来の患者での包括の介入困難ケースについて、ＩＣＴの利用で情報共有できると、いざ介護が入るときにスムーズなのでは。
【かかりつけ医との連携】
・かかりつけ医は介護側から見ると垣根が高いと言われる。医師から歩み寄ることが必要。今後の取り組みとして、かかりつけ医、介護側双方の意識改革、連携推進室の利用。
・かかりつけ医への相談なく介護保険事業者が違う病院を紹介状なしに勧めたことがあり、連携が必要。
２

・物忘れの相談シート１と２を提出しても３の返信が少ない。加算などがいるのでは。
・通院困難になっても長く診てもらった医師に義理立てをし、訪問診療に切りかえられないことが多い。主治医からの訪問診療の勧奨、また訪問診療の医師の紹介があるとスムーズである。
・かかりつけの歯科医師が訪問可能か尋ねるよう、医師から患者に声掛けしてもらえれば歯科が入りやすい。カルテがあるかかりつけ歯科医だと、対応が大分違う。
・退院が差し迫っている場合は病院と診療所の医師同士で直接連絡がとれると、カンファレンスができなくても入院中の情報が伝わる。
【その他各委員より】
・採算や取り扱いの問題で中心静脈栄養や麻薬、医療材料を取り扱う薬局が少なく、在宅への移行が難しくなったり、他市の薬局での対応が多い。麻薬を取り扱う薬局同士で融通できるグループを構築する取り組みがある。
・精神科の医療機関の往診が十分ではない。また障害を持っている方の在宅療養。緊急的に、また少し状態を落ち着けるための訪問は多くはない。
・（ア）の情報の集約や、見やすくする工夫等が必要。
・現状としてできているのは、ケアマネタイムと、連携シート。ここで言う連携というのは、やや曖昧でわかりにくい。
・切れ目のない在宅医療について捉え方が様々で、協議機関をつくらないと、どこに切れ目があるのかもわからない。
⇒患者によって違うところが切れ目。事前検討を重ねていくうちに、どういうパターンだとどこに切れ目があるかわかってくる。それが共通した地域の課題となる。
・各関係機関を市民が上手に活用できないとうまく採算ベースが合わない。行政、包括も入り全体に統括できるような協議会をつくった上での調整がいる。
→発症⇒急性期病院での治療⇒…といったシミュレーション書のようなものが一番市民にはわかりやすいのではないか。来年度の検討事項に。
（エ）医療・介護関係者の情報共有【ＩＣＴについて】
・内規により使えない介護事業者があり、また包括や行政も難しい。関係者全員がそろわないと利用が難しく、また活用し過ぎると緊急性のものを探すのが大変。形にこだわらず、実質的な顔の見える連携を主に積み上げるべき。今後の取り組みとして、PR方法の検討及び圏域毎でのツールの使用方法等の勉強会の開催。
・他市より、関係者全員が参加していないので市からの情報発信はＩＣＴではなく結局メールやホームページになる、ただ難病の不安定な時期などには有効とのことであり、ケース・バイ・ケース。既存のツールが活かされるよう評価、見直しが必要。
３

・ＩＣＴを導入したときは連携の素地が全くなかった。ＩＣＴの研修をすることで顔の見える連携ができてくるだろうということで、結果としてよかった。多くの人が使えるようになればもっと使い勝手があり、重症になってくると本当に便利。
・処方薬の変更時に関係者への連絡が全てＦＡＸのことがあり、ＩＣＴがあれば楽。
【ＩＣＴ以外の情報共有方法について】
・在宅のサービスだと、各サービス担当者が記入する共有ノートを置き、そこに記入する往診医もおり役立っている。
・問題発生時には顔を合わせてカンファレンスをする重要性を感じているが、提起しても開催されないことがある。顔合わせできた有意義な事例を普及できるとよい。
・歯科医師から医師、ケアマネジャー等に連絡した際に返事がないことがある。また、医師への抜歯等の問合せに対して検査結果のみを送ってくる場合がある。
・保健所の保健師地域活動の中で、個別支援での情報連携。都の取り組みの医療と医療の連携で、糖尿病と脳卒中の患者の連携では委託でマップの作製や連携シートの検討などをし、その成果物を介護関係機関にも配布。
【患者に関する情報共有についての実際】・関係者へ連絡がなく処置が行われていたことがあり、情報共有に課題。
・退院後に状態が悪くなり再度来院した際、それまでの間についての情報を把握できるとよい。また退院後の生活を評価する場が病院側は少なく、フィードバックできると、次に退院する患者により利益になるのでは。ケアマネジャーと医師が話す中で、退院後の様子について共有することがある。負担がない方法では、在宅療養へ移行後の会議録の共有、など。
・状態が安定している在宅療養患者は、月１回の定期受診となり医師に在宅の様子が伝わらず、認定のときの主治医意見書に実際の様子が反映されないことがある。安定している方も受診前に報告できると適した介護度が出てくるようになるのでは。
・圏域内の診療所数か所に挨拶回りした際、ケアマネジャーからの連絡票や名簿を把握していなかったことが多く、夫々手渡しをした。また圏域内の要支援１～２については声掛けしたら、返信があった。手間がかかるがこういうことを繰り返すことが大事。
【関係機関の情報に関する共有】
・患者情報の共有のみならず、どこが何をしているかという情報も大事。在宅医療連
携室でホームページをつくり、連携に関する情報をアップするなど色々な方法を考えていくのが必要。
・面倒でもやってよかったということがこれだけ共有できていても広がらないのは、仕事が増える心配がメリットと思えることよりも大きいからでは。むしろ楽になったということが伝わるとよい。
４

時間の都合上、（オ）に関しては次回の委員会に繰り延べ。新たに書き直してもよい。
（２）意見交換・在宅医療連携室の開始時期…来年度4月～予定
・齋藤寛和委員長より他市の資料の説明
・地域包括ケア講演会
・介護の日

１０月２８日（金）１１月４日（金）・多職種研修会

１１月１８日（金）次回：平成２９年２月２日（木）１９時～

５

８０１会議室