山口県医師会報

令和４年 1 月

第 1937 号

令和 3 年度
児童虐待の発生予防等に関する研修会ときところ

令和 3 年 11 月 3 日（水・祝）10：00 ～ 12：30
山口県医師会 6 階会議室

（Zoom「ウェビナー」を使用した Web 方式併用）［

山口県産婦人科医会及び山口県医師会の主催により例年開催していた標記研修会について、本年度からは県医師会主催で、県産婦人科医会及び県小児科医会の共催という形態に変更し、11 月 3］

報告 : 常任理事 河村 一郎
理
事 縄田 修吾の分類には身体的虐待、ネグレクト、心理的虐待、性的虐待の 4 類型があるが、実際の臨床では必ずしもこの 4 類型にこだわる必要はない。

虐待の要因としては、親の成育歴、家庭環境な日（水・祝）に開催した。

ど親自身の問題と未熟児、発達障碍児、よく泣く防止の観点から、会場での聴講について定員を設虐待に至る。どれか一つでも取り除ければ虐待ま

今回は新型コロナウイルス感染症の感染拡大けるとともに、Web での視聴も可能としたハイブリッド開催にしたところ、当日は会場 28 名、子など、子どもの特徴により愛着形成不全を生じ、で至らないケースもある。

医療機関からの通告は 2.2％と少なく、虐待をWeb 71 名の参加があった。

小児期鑑別疾病の一つとして診て、より早期に発講演を行った。

ずは全身を診察し、写真を撮っておき、損傷の部県医師会の今村副会長の開会挨拶の後、2 題の見し通告することが重要である。疑った時にはま位、痕などから虐待の可能性について考察を行う。

講演

親への問診ではオープンクエスチョンで時間、周１. 地域で取り組む虐待予防～医療機関向け虐待対応プログラム

BEAMS Stage1 を踏まえて～

独立行政法人国立病院機構
四国こどもとおとなの医療センター
小児アレルギー科医長／育児支援対策室長

辺状況も含めて詳細に聞く。「虐待」という言葉は子どもの安全が確保されるまでは使わない。子どもへの問診では基本話せないことを理解しておき、根堀り葉掘りは聞かず、子どもの安全を確認する。虐待を疑ったら CPT（院内虐待対応組織）に連絡後、児童相談所に相談し今後の対応につい木下あゆみて相談する。CPT は小児科の入院施設がある基で Stage1,2,3 とあり、Stage1 はすべての医療関は原則入院が望ましい。医学的に軽症でも心中企

BEAMS は医療機関向けの虐待対応プログラム係者が対象となり、虐待を早期に発見し通告する
ことの意義を理解し、危機管理の視点のみならず育児支援の視点で Sentinel（見張り番）になることが目的である。

子ども虐待対応の歴史をさかのぼると米国、英国では 1960 年代から法律を作って対応していたが、日本は 1990 年代になってから児童虐待防止法などができて医療が関わるようになった。虐待46

幹病院の多くに設置されている。重度・中等度例
図、扼頸、多発挫傷、乳児肋骨骨折は最重度と考える。性虐待は稀ではなく、事実であれば重度であり、家に帰さないことが重要である。膣内異物、性感染症、性器・肛門外傷などあれば性虐待を疑う。軽症例（グレーケース）は可能な限り次回の外来受診を予約し、保護者の同意を得た上で市町村に情報提供する。

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令和 4 年 1 月

以上のように、虐待の発見方法、疑った際の対第 1937 号

加害者の 98％が実母である代理ミュンヒハウ

応方法などを詳細にわかりやすくご教示いただいゼン症候群（Munchhausen syndrome by proxy：

士、養護教諭など多職種の方の参加もあった。明な虐待である。臨床法医学的鑑定に携わった 3

た。今回、医師のみならず看護師、保健師、心理日からの診療に、さらには今後、多職種の連携を深めるためにも大変有益な講演であった。
［文責：常任理事河村一郎］

２. 臨床法医学からみた児童虐待

MSBP）は一般的に立証が非常に困難である特異歳児の事例では、チアノーゼを伴う呼吸障害で、医師が駆けつけて酸素投与により呼吸状態が戻るような状態を何度も繰り返していたこと、医師が頸部前面の発赤や頸静脈怒張などの所見から

MSBP を疑うことから見つかり、写真の法医学的な鑑定結果から頸部圧迫されて意識を消失したと山口大学大学院医学系研究科法医学講座教授
泉

しても矛盾しないとする意見書を提出し、以前か害者、交通事故や労働災害の患者など法的手続き関与と判断され、虐待児を助けることができた。

髙瀬臨床法医学とは、虐待や性犯罪などによる被を必要とする者に医学的な視点から指導、助言を行うもので、“生きている人”に対応し損傷の鑑定を行っている。平成 29 年から刑法が改正され、乳幼児・児童の虐待や性暴力の法医学的な損傷等

ら児童相談所へ通告のあったリスク家族の母親の祖父母や他の兄弟が不祥な死を遂げていることもあり、立証も難しく、関係各所が特異な虐待のケースである MSBP を疑うことが大切である。

後頸部の索状の表皮剥脱・痂皮（首をひもで縛の鑑定依頼が増えている。

ることでできる）や吉川線（紐をふりほどこうと示する。

首から上の所見はたとえ小さくても、命にかかわ臨床法医学の裁判事例で共有したいケースを提乳幼児揺さぶられ症候群（SBS：Shaken BabySyndrome /AHT）の裁判では、暴行の家族内目撃証拠がとられにくい面もあり、無罪判決が続いていた。平成 18 年から児童虐待事例にかかわるして爪の痕としてできることがある）の所見など、るので、どうしてできるのかを考えていただきたい。こうした所見の記録を残すことが必要で、巻き尺などをあてて写真を撮ることが重要である。

身体的・性的虐待の事例として、飼い犬によ中で、臨床現場（解剖医）での判断と、セカンドる咬傷と主張された外陰部損傷の 1 歳男児では、による CT・MR 画像上の頭蓋内損傷を示す法医学的鑑定依頼があり、体幹への虐待を疑う皮膚所オピニオンとしての入院中の複数回にわたる動画学的な画像鑑定結果に基づいて、傷害致死で懲役5 年の有罪判決となった乳児暴行死の貴重な裁判事例を経験した。虐待が疑われる症例では、臨床での診断をされた後は、裁判になった場合など、そこから先は法医学にふっていただき、セカンドオピニオンとして鑑定に対応できるような、役割分担が今後重要になると考えている。

AHT（Abusive Head Trauma）に関連して、臨床現場での 4 歳未満の頭部損傷症例について検討中であるが、低位落下では 1 ｍを含めて頭部CT では頭蓋内異常所見を認めたものはなく予後は良好で重症化したものはなかったが、中には虐待の可能性を疑うようなケースもあると考えられ、法医学的な意見を述べていく必要性についても検討していきたい。

医師が虐待を疑い児童相談所に通告した後、法医見や鋭い刃物が使われたものと矛盾しない外陰部損傷の所見を鑑定し、児は一時保護となったが、加害者の母親自身も幼少期に性的虐待を受けていたという背景があった。また、腟内異物の 3 歳女児の事例では、親は自分で腟に異物を入れたと主張していたが、産婦人科の診断時に SSS の腟鏡診で痛がらないこと、年齢的に本人が腟の存在に気づいているとは考えられないことから性器いじりはありえないこと、さらに、以前から他者に腟を触られていたことが疑われる所見として、腟入口部が 1.5 ㎝に広がり、処女膜は伸びているという外陰部の写真のデジタルデータ（紙媒体は不適当）に基づいた鑑定結果から、性的虐待の可能性が高いと判断した。法医学者として、冤罪を作らないよう、さらなる被害者を作らないよう、鑑47

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第 1937 号

定書を作成している。海外では、腟内異物は虐待いる。被害の警察への届け出の希望は半々だが、的虐待を強く疑うものに感染症がある。7 歳女児物の保管も行っている。最近では、特に、DFSAを強く疑う所見とされている。さらにもう一つ性警察への届け出を希望されない場合は証拠採取のクラミジア・淋菌の事例では、外陰部の写真に（Drug-Facilitated Sexual Assault）という犯罪による媒介物による感染の証拠はないことから、性いるが、薬剤によって被害当時のことを覚えていよる鑑定結果と、家族が主張されるタオルなどに的虐待との鑑定を行った。性的虐待は、時間が経っても何らかの痕跡が残っているので、その所見を写真として記録に残すことが大切であると考えて対して、薬物の立件体制を作りたいと取り組んでない、一過性前向健忘が起こりえるという知識を、関係者で共有することも重要である。

山口県でも、性犯罪・性暴力被害者のためのいる。

ワンストップ支援センター“あさがお”がある。

子どもは、まるで自ら協力していることが言われ被害者で警察に届けたくない場合は、まずは“あ性的虐待順応症候群は、性的虐待を受けているることがあるが、実際は脅されていることや、本来守っている人から守ってもらえないことから無抵抗になったり、無力になったりして、その生活に順応しようとする心理反応であり、性的虐待を受けた子どもには起こりえることを、関係者が知識として身に付けていることが必要である。

性暴力については、実際の現場では顔見知りから被害を受けることも多く、被害者の 7 割近くが誰にも相談しなかったとされるが、これを変えていきたい。大阪の性暴力救援センター：大阪

SACHICO で は、24 時 間 の 電 話 対 応、 診 察、 妊…
娠、薬物の検査、カウンセリングなどを行って48

小さい子どもの性虐待は児童相談所に、性暴力のさがお”に相談することになるが、虐待や性暴力などの被害者に対する相談、医療的支援、診察、損傷鑑定、裁判対応など、臨床の現場、臨床法医学、実質的な関係機関との連携を強めていく必要がある。

［文責：理事

縄田修吾］