介護保険負担限度額認定申請書
年（申請先）諫早市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ
被保険者番号
被保険者氏名日

個人番号

生 年 月 日
住

月

明・大・昭

年月日

性別男・女

所
連絡先

入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）
入 所 （院）年月日 （※）

連絡先年月日（※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショー
トステイを利用している場合は、記入不要です。

有・無

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

明・大・昭・平年

配偶者の有無
フリガナ
配
偶者に関す
る
事
項氏名

生年月日
住月日

個人番号

所
連絡先

本年１月１日現在の住所(現住所と異なる場合）

課税状況

市町村民税
□課税・非課税

生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者であり、預貯金等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。

□※1
※2
※3

収入・預貯金等に関する申告寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

また、預貯金等の金額の合計が６５０万円（夫婦は１，６５０万円）以下です。※2※3
預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり
2号被保険者は1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。

□市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円超１２０万円以下です。
また、預貯金等の金額の合計が５５０万円（夫婦は１，５５０万円）以下です。※2※3□

市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・障害年金】収入額の合計額が年額１２０万円超です。
また、預貯金等の金額の合計が５００万円（夫婦は１，５００万円）以下です。※2※3

預貯金額

申請者

氏 名
（名称）
〒住 所
（所在地）

－その他
（）※円 （現金・負債円※内容を記入してくださいを含む）
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
連絡先 （自宅・勤務先）
有価証券
円 (評価概算額）

本人との関係

注意事項（1）この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（2）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
（3）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（4）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同 意 書諫早市長殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。
以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年

<本 人>
住 所
氏 名

<配偶者>
住 所氏 名月日

介護保険負担限度額認定申請書

記入例

年
月
（申請先）諫早市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナイサハヤ タロウ
被保険者番号
介護保険証の番号

諫早

被保険者氏名太郎生 年 月 日

明・大・昭

住

諫早市東小路町７－１

所

配偶者の有無日性男・女

わからない場合、記入されなくても受付不可とはなりま連絡先せん。記入された場合、受付の際に、別紙の身元確認書類が必要ですので窓口までお持ちください。

有・無

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

諫早花子

名明・大・昭・平

所

18

年

4月1日

個人番号

諫早市東小路町７－１

本年１月１日現在の住所(現住所と異なる場合）

別日

氏

生年月日

1月

ハナコ

マイナンバーの番号

連絡先

１月１日現在の住所が上記と違う場合のみ記入してください。
市町村民税
□□課税

・非課税

生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者であり、預貯金等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・収入・預貯金等について、該当するものに障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。
※1「レ点」をつけてください。
寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。
また、預貯金等の金額の合計が６５０万円（夫婦は１，６５０万円）以下です。※2※3※2※3

収入・預貯金等に関する申告

月年

イサハヤ

住

4

マイナンバーの番号

連絡先
・同一世帯でない配偶者（※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。
・婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方（内縁関係）も「有」になります。

フリガナ

課税状況

預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり
2号被保険者は1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。

□

市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円超１２０万円以下です。
また、預貯金等の金額の合計が５５０万円（夫婦は１，５５０万円）以下です。※2※3□

負債や現金がある方は、内容（カッコ市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※1・障害年金】収入額の合計額が年額１２０万円超です。内）、金額を記入してください。
また、預貯金等の金額の合計が５００万円（夫婦は１，５００万円）以下です。※2※3

預貯金額

申請者

年

介護施設に入所していない場合は、記入不要です。

入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）
入 所 （院）年月日 （※）

配偶者に関する事
項

17

個人番号日

氏 名
（名称）
〒
住 所（所在地）

その他（）※
円 （現金・負債円※内容を記入してくださいを含む）
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
連絡先 （自宅・勤務先）
ない場合は「０」をご記入ください。
有価証券円 (評価概算額）

本人以外の方が申請する場合のみ記入してください。
－

本人との関係

注意事項（1）この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（2）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
（3）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（4）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

裏面の記入もお願いします。

記入例
同 意 書
諫早市長

殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。
以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
記入日
年月日

<本 人>
住 所
氏 名

諫早市東小路町７番１号
諫早太郎

<配偶者>
住 所
氏 名

諫早市東小路町７番１号
諫早花子