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入院時患者持参薬確認表

持参薬氏

担当薬剤師が必要に応じて患者あるいは家族と面談し、持参薬を確認し、確認表に必要事項を記入

入院時持参薬確認表提出
の必要なし

自己管理

可／不可

性別

継続：〇
中止：×

持参薬の薬品名（規格等を明記）

用法・用

薬 効

処方医療機関備 考

当院採用の有無／同成分薬品

病棟看護師は入院時持参薬確認表に患者IDをインプリントし、必要事項（薬品名・用法・処方医
療機関名）を記入後、確認表のコピーを薬剤部に提出し、原本はカルテに綴る（可能な限り薬剤管理指導業務同意書を同時に提出）
必要に応じ、薬品鑑別を薬剤部に依頼
担当薬剤師は翌勤務時間に必要に応じて患者あるいは家族と面談し、持参薬を確認し、確認表の空欄に部分に記入

薬剤管理指導依頼

採用（有・無）／採用（有・無）／薬剤管理指導時に入院処方以外の処方薬ある
いは持参薬発見

採用（有・無）／担当薬剤師が入院時持参薬確認表を作成し、必要事項を記入採用（有・無）／採用（有・無）／採用（有・無）／採用（有・無）／病棟看護師及び担当薬剤師が患者に持参薬の中止を説明し、患者に確認後、破棄または返却採用（有・無）／Ns管理採用（有・無）／病棟看護師または担当薬剤師が患者に持参薬の継続・一部継続を説明し、返却日）※主治医は持参薬の薬品名・用法・用量を確認の上、太枠の継続または中止を記載してくさい。

すべて中止

病棟看護師及び担当薬剤師が薬の自己管理についての可否を検討

月

発行日

病棟名

病棟看護師が主治医に持参薬確認表を確認してもらい、持参薬の継続・中止の指示を受け、確認表をカルテに綴る
継続・一部継続
指示

看護師

名

生年月日

時間外・休日病棟看護師は入院時持参薬確認表に患者IDをインプリントし、薬剤部に提出（可能な限り薬剤管理指導業務
同意書を同時に提出）

年

医師

無

病棟看護師に患者または家族から持参薬の提出あるいは確認を行う
通常（作成日 ：

薬剤師

自己管理

カルテ番号

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病棟看護師は必要に応じ、薬剤部に一包化・粉砕等を依頼採用（有・無）／当院（科名：）

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当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

当院（科名：）

他院（)

注意：服用の継続・中止の指示は確認表の作成日時点での指示です。
【薬学的管理事項】

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