2021年改訂版出版にあたって

いかに事前に自分事として事前準備を行っているか、また信頼できる専門家とチームを組んでいるかにかかってきます。
■ 院長の多くが悩まされる「有事の対応」の回答を追加■ 社会の変容 〜法改正と新型コロナの出現〜『事例に学ぶ・歯科法律トラブルの傾向と対策』の初版が発行

きたいことを中心に、「トラブル予防」「トラブルの適切な早期対されてから 4 年近くが経ちました。

応」の観点から、2018 年の初版をベースに、これまでに法改正がこの間、日本では元号が平成から令和に変わり、民法や労働基なされた部分を大改変いたしました。また、全体の表現を見直し準法、医療法など、いくつかの法改正があったり、新しい通知がたり表や雛形を追加するなどし、よりわかりやすい表現を心がけ出されたりしました。加えて、世界的な新型コロナウイルス感染ました。

症拡大から、日本もさまざまな影響を受けました。情報が錯綜し、さらには、新型コロナの出現当初はもちろんのこと、今でも患者さん側、医療機関側を問わず、気持ちに余裕がない方が増え多く寄せられている、「スタッフの１人が濃厚接触者になったがたことが影響してか、些細な出来事から大きなトラブルに発展すどうしたらいいか」「スタッフを休ませる場合、給料はどうしたる事例が増加しました。

らいいか」「ワクチンを全員に打たせたいが OK か」「熱がある患者

このような時代背景からも、今まで以上に「トラブル予防」の重要性が高まってきています。
■ 有事の対応が、経営に直結を断っていいのか」などの質問にお答えするため、新型コロナの出現を踏まえた災害時の対応について、新たな章を設けて 12 のQ&A を追加しました。その結果、初版と比べて 40 ページ増となりました。

しかも、新型コロナの出現は、まさに想定外の出来事だったわ

このように、初版よりさらに充実した内容となっておりますが、けですが、このような想定外の出来事が生じた際に、経営者は速改めて「はじめに」と「終わりに」をお読みいただいた上でご活用やかに正確な判断が求められます。実際、今回の想定外の問題発いただければと思います。

生に対する院長の言動や対応によって、スタッフや患者さんから大きく信用を失ってしまった医院が少なからずありました。
まさに、「有事の場面でこそ、正しい知識と適切な対応が、歯科医院経営に直結する」ということを実感した場面でした。
そして、適切な判断を行うことができるかどうかは、平時から、
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本書は、歯科医業を行うにあたって最低限知っておいていただ

事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

本書が、より良い医療を提供し続けられる環境づくりにお役立ていただければ幸いです。
2021年10 月
弁護士・歯科医師
小畑 真
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はじめにく、患者さんも、スタッフも安心して診療に集中できる環境を整えることを目指した内容となっています。実際の罰則とは関係のないところでの「現場のリスク」などについても明らかにしています。

私は、現在、歯科医師として約15 年の臨床経験を有する歯科専門の弁護士として活動しています。
歯科医療、医院経営には、多くのルールが関連していますが、ルーまた、歯科医療とルールとが密接に関わっているということを認識していただけるように、できるだけ裁判例や法律の条項を引用するように努めました。

ルを知らずに、また「みんなのところでもやっているから」といった理由でルールを逸脱し、医院の存続を危うくしている医院が多本書の活用の仕方について紹介します。

いように感じます。

第1章は、歯科医院を守るために必要と思われる最低限の基礎

これまでは問題にならなかったことでも、医療裁判や、内部告発、知識を総論的に説明しており、ざっと通して読むだけでも、歯科医メディアへのリークなどにより、大きな問題に発展するケースが急院における法的な問題点の概要が理解できるようになっています。

増しています。
その理由には、主に以下の 3つの流れが影響していると思われます。

第 2 章は、これまで実際にあった相談内容のうち、主な内容を Q＆A 形式で解説しており、気になる時に、気になるケースだけをピックアップして読むことができます。

①人 々の「ルールを守らなければならない」という意識が強これはすべての問題に共通することですが、トラブルへの対応は、早ければ早いほど解決へまっている②個人の権利意識が高まっている③ ネットで法律や規則が簡単に調べられる環境になった

健康な組織
未病状態

「何がルールの逸脱なのか？」については、例えば保険制度上のルールであれば、各エリアの地方厚生局に質問するのが妥当なのでしょうが、その他、法律書をいくら読んでもなかなか理解できるものではありません。自動車を運転するのに、道路交通法を熟読してもスムーズな運転につながるわけではないことと同様です。
そこで本書は、歯科医院でのトラブル予防に役立つと思われるルールを、歯科医師・弁護士の双方の視点から分かりやすく伝える
ことによって、日々の診療に役立てていただき、歯科医師だけでな
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事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕の労力が少なく済みます。
日々の診療に集中していただくために、最低限の知識をトラブル発生トラブル深刻化身につけて、足をすくわれない土台作りに役立てていただきたいと願っております。

崩壊
組織を健康状態に持っていくには、 早い段階で対処するほどエネルギーが少なくて済む

2018 年1月
弁護士・歯科医師
小畑 真
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事例に学ぶ ・目次 歯科法律トラブルの傾向と対策 〔2021 年改訂〕

１章

法的トラブル、 対応 ・ 予防の基本■ 歯科医院経営においてルールが関係してくる主な場面 12① 患者関連 13

治療の結果責任は？／多いトラブル要因は…／応招義務違反の考え
方／カルテ開示請求の考え方／マンガで分かる 患者対応のターニン
グポイント／〔患者関連の主なルール〕「資料の充実」「治療技術の研鑽」「良好な人間関係」を！
トラブル ・「説明した証拠」を残す！
防 止 策 ・・防犯カメラの設置② スタッフ関連 24

スタッフ問題のリスク／スタッフの突然の退職／スタッフ解雇へのス
テップ／マンガで分かる スタッフ対応のターニングポイント／誤解されがちな業務範囲（歯科衛生士、歯科技工士、歯科助手、トリートメ
ントコーディネーター、カウンセラー）／〔スタッフ関連の主なルール〕
ト ラ ブ ル ・パワハラ・セクハラの誤解を避ける
防 止 策 ・個人情報漏えい防止のためには…

・採用時から注意せよ！
・業務範囲の解釈の疑問は厚生局へ③ 広告 ・ 宣伝関連 41

医療広告規制の意味を考える／症例写真に関わるルール /〔広告・宣伝関連の主なルール〕
ト ラ ブ ル ・広告規制を適時チェック！ 【QRコードあり】
防 止 策 ・口腔内写真使用の同意方法④ 診療録 ・ 診療報酬関連 48

診療録（カルテ）の意義／保険診療のルールを再確認／個別指導で弁護士帯同の意味は？

6

事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

⑤ 不動産 ・ テナント関連 50

いつの間にか不利な契約が…／歯科医院承継⑥ 業務委託 ・ 設備投資関連 51

契約書を要チェック／中古医療機器⑦ 法的体制整備のチャンス 52

いつのタイミングで変える？／待ったなし

２章

患者、 スタッフ他 28 のトラブル対応事例

患者編① 治療計画Q1. 歯科医師の裁量 vs 医療水準 vs 患者の自己決定権 56
Q2. 診療ガイドライン＝医療水準？ 68② 応招義務Q3. どういうときに診療拒否ができるか 74③ 説明に関わる諸問題

Q4. 未成年者の治療説明は誰に？ 80
Q5. 高齢者の判断能力 86
Q6. 前医の批判が大きなトラブルに 94④ 問診義務Q7. 全身状態の把握を怠ると 100
7事例に学ぶ ・目次 歯科法律トラブルの傾向と対策 〔2021 年改訂〕

② 解雇

⑤ 治療トラブル

Q8. インプラントがロストして… 106【インプラント治療の説明】111、112

Q9. 抜歯トラブルの注意点 114【説明すべき内容の基準】122、123

Q10. リーマー破損の責任 132

Q11. 歯科異物を誤飲・誤嚥させてしまったら 142

Q12.「損害賠償請求」が内容証明郵便で… 150 【合意書〈雛形〉】155
Q13. 混合診療注意報発令中 170【公的な紛争解決手続】162⑥ 治療費トラブル

Q14. 返金するときの注意点 180

Q15. 矯正治療の中断要求に対して… 186

Q16. 未払いのまま、来院しなくなり… 194【督促状〈雛形〉】198⑦ カルテ開示

Q17. カルテ開示の要求を拒めるか？ 208【診療情報等開示請求 申請書〈雛形〉】 212

Q23. その解雇、大丈夫ですか？ 268③ 時間外労働Q24. 勉強会の参加は労働時間に含まれる？ 284④ 管理者の責任

Q25. 勤務医が独立の際、患者情報を使ったら？ 298【OECD8 原則】302

Q26. 勤務医の医療事故はどこまで院長の責任？ 310

その他
① 承継

Q27. 歯科医院を譲る時の注意点 318② テナントの立ち退き

Q28. 立退要求の増加 326⑧ インターネット

Q18. ホームページの宣伝に「騙された！」 220
Q19. ネットの書き込み被害への対処は？ 232

スタッフ編① ハラスメント

Q20. 患者さんによる迷惑行為にどう対処？ 240
Q21.「セクハラで訴える」と言われたが… 248
Q22. 教育・指導、パワハラの境は？ 260

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事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

３章

コロナ禍 ・ 災害時対応 ―12 の Q&A

Q.29 コ ロナ禍の緊急事態宣言で一時的に休業した場合、スタッフへの給与はどこまで支払う必要がある？ 336
Q.30 ス タッフに新型コロナ陽性者が出た場合、休業したり公表しなければならないのか？ 337
Q.31 ス タッフから「コロナの感染が怖いので休みたい。給料を全額、補償してほしい」と言われたが…。 338
Q.32 ス タッフが濃厚接触者となったが、2週間休ませなければならないか。またその際、給料を全額払わなければならないか？ 340
9Q.33 外 出自粛の影響で経営が苦しい。スタッフを辞めさせたいが…。
341

Q.34 「通常診療に戻ったら再雇用」
を約束した上で、いったん解雇という形にして、スタッフに失業保険を受け取ってもらうことはできる？ 343
Q.35 院
 内感染を起こしてしまった場合、何らかの責任を問われる？
344

Q.36 当 地域では感染者が出ていない。緊急事態宣言が継続している地域から（2週間経っていない）の来院者の診療を拒否できる？
346

Q.37 テ ナント料の支払いが難しくなってきている。滞納しても問題ないだろうか？ 348
Q.38 新 型コロナのワクチンをスタッフ全員に接種させたいが、強制は可能か？ 350
Q.39 ワ クチン接種後、健康被害が出てクリニックを休まざるを得なくなったスタッフに対し、何か公的な補償はないのか？ 351
Q.40 歯 科医師がPCR 検査やワクチン注射を行える法的根拠は？ 352■ 用語解説■ コラム

第1章

法的トラブル、対応 ・ 予防の基本◎ 善管注意義務とは… 13◎ 医療水準とは… 14◎ 医療契約上のおもな法的注意義務 14◎ 契約自由の原則 16◎ プロフェッショナル・オートノミーとは… 42◎ 成年後見制度とは… 88◎ 外来環とは… 101◎ パワハラとは… 262◎ 労働協約とは… 286◎ 労使協定とは… 288◎ 法定労働時間とは… 288◎ 報酬責任の原則とは… 312○ 誇大広告に是正命令 43○ 交通事故やケガも、保険の利用が可能 172○ いつ診療費を受け取るか？ 187○ 慰謝料が高額化する傾向にあるケース 251■ キーワード 索引 356■ 裁判例 索引 358
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事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

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1 章 法的トラブル、 対応 ・ 予防の基本① 患者関連歯科医院経営においてルールが関係してくる主な場面

１ 患者関連治療の結果責任は？

患者

スタッフ

医療ミス、診療結果への不満、診療費トラブル、応招義務違反、カルテ開示請求 など

労務トラブル、業務範囲逸脱、情報漏えい、患者トラブル、ス
タッフ間トラブル、労災 など

歯科医師が患者さんに対して歯科医療を行う際、歯科医師は患者さんとの間で準委任契約（民法 643 条、656 条）と解釈されている医療契約を結んでいます。この契約は、以下の流れで成立します。
① 患者さんが診察を申し入れる（医療契約の申込）② それに対して医院が診察を開始する（医療契約の承認）
1
よく「医療は結果を約束する請負契約（民法 632 条）ではないから、結果責任を負うことはない」と言われることもありますが、準広告
宣伝診療録
診療報酬

看板・HPの広告規制違反、媒体やネットでの患者の取り扱
い など

患者トラブル、個別指導、不正・不当請求の実施または疑い な
ど

不動産
テナント

業務委託
設備投資

売買・賃借・譲渡・立ち退きをめぐるトラブル など

契約トラブル、設備・器材の不具合、支払いのトラブル など

委任契約という法的性質上、善管注意義務（民法 644 条、656 条）を負います。
そのため歯科医師は、歯科専門家として通常期待されるさまざまな法的注意義務を負うことになります（次ページ）。

◎ 善管注意義務とは…
業務を委任された人の職業や専門家としての能力、社会的地位などから考えて通常期待される注意義務のこと。
歯科医師が負う善管注意義務は、歯科専門家として通常期待される注意義務、すなわち歯科医師として適切な対応をする義務である。

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事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

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第2章

患者、 スタッフ他
28 のトラブル対応事例

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事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

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Q.1

2 章 患者、 スタッフ他 28 のトラブル対応事例
患者編

患者編 ① 治療計画

① 治療計画

裁量と医療水準
医療は高度の専門性を有するものであるため、歯科医師の診療には一定の裁量が認められています。治療法や医療機器、材料も著しく進歩する中、日々研鑽を積みながら行っている判断が、最終的には患者さんの利益につながると考えられているからです。

Q1. 歯科医師の裁量 vs 医療水
準 vs 患者の自己決定権

ストップがなくPも進行しているので、咬合を確保しん。歯科医師の「裁量」は医療水準（14 ページ参照）によって制限を受けます。
つまり、歯科医師の裁量の範囲内の医療行為であっても、医療患者さんが上顎前歯の前装冠脱離で来院。臼歯部のもちろん、無制限に「裁量」が認められているわけではありませ水準を下回る医療行為である場合には、医療契約上の義務違反ととりあえず付けてくれ！てP 処置後に治療した方がよいと説明したところ、「いいから、とりあえず付けてくれ」の一点張り。

して、損害賠償責任を負う可能性があります。

裁量と自己決定権
また、医療水準に適合した治療法が複数存在する場合には、患者さん自身の意思として、どの治療法を選べばよいのか（もしくは何も選ばないのか）を決めるために、医療機関側には適切な説何でも患者さんの言う通りにしていたら医療は成明が求められます。従って、患者さんの意思を無視して専断的な準と、患者の自己決定権はどのような関係にあるの「患者は素人なんだから、黙って言うことを聞け！」というのは、り立たないはずだ。医師・歯科医師の裁量と医療水か？

治療を行うことは許されません。
現在ではあり得ません。歯科医師の「裁量」は、患者さんの意思（自己決定権）による制限も受けるわけです。
患者さんの「自己決定権」は、憲法上保障された権利として尊重keywordすべきものです（憲法 13 条参照）
。そのため、例えば治療を行わ医師の裁量／自己決定権／医療水準／説明義務なかった場合の不利益（死亡も含め）について患者さんが正確に理解しているにもかかわらず、患者さんがその治療を明確に拒否す56

事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

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第3章コロナ禍 ・ 災害時対応―12 の Q&A

334 事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

335

Q.29、30

3 章 コロナ禍 ・ 災害時対応 ―12 の Q&A● 休業手当の考え方は…

Ｑ .29 コロナ禍の緊急事態宣言で休業手当は平均賃金の「60％以上」なので、100％であっても問一時的に休業した場合、スタッフへの給与はどこまで支払う必要がある？

題ありません。この点については、基本的には就業規則によることになりますが、就業規則がない場合には、医院の経営状況や今後のスタッフとの信頼関係、助成金等の国の施策等を考えて、最終的には院長の判断となります。

● 法的な規定は…
「新型インフルエンザ等対策特別措置法」に基づく緊急事態宣なお、「雇用調整助成金」を受給することにより、休業手当を補うことが可能な場合もあります。

言は、医療機関の休業を義務付けることはできません。しかし、また、新型インフルエンザ等対策特別措置法 31 条、施行令 5 条2020 年春に発出された緊急事態宣言に伴い、自主的な判断で休業

2 項は、「都道府県知事は患者の治療に必要な場合には歯科医師等（診療時間の短縮を含む）した医院も多くありました。

に対して医療を行うように要請する」と規定しており、今後、同

ここで問題になるのが、このようなケースでの給与の扱い。一
般論としては、労働基準法 26 条で、様の事態であっても、休業要請がなされることはなく、むしろ歯科医療を継続することが求められるケースも考えられます。

・雇用主の責めに帰すべき事由により休業する場合には、労働者に平均賃金の 60％以上（就業規則で休業手当を平均賃金の 60％以上としている場合には就業規則に従う）の手当を支払わなければならない

Ｑ .30 スタッフに新型コロナ陽性者が出た場合、休業したり公表しなければならないのか？と規定しています。
●「支払う必要の有無」の分かれ目は…

● 法律上の休業義務や公表義務は…

従って、医院の自主的な判断で休業したのであれば、「雇用主なかなか気を遣う問題ですが、院内に陽性者となったスタッフのの責めに帰すべき事由」となるため、休業時にはスタッフへ給与濃厚接触者がいるかどうか、また、その濃厚接触者が陽性か否かの 60％以上を支払わなければならないことになります。

によっても望ましい対応は異なってくると思います。

「雇用主の責めに帰すべき事由」ではなく、不可抗力による休業といえる場合には、法律上は休業手当を支払う必要はありません
が、緊急事態宣言が出されて、歯科医院が自主的に閉院した場合は、不可抗力とは見なされないとされています。
336 事例に学ぶ ・ 歯科法律トラブルの傾向と対策〔2021 年改訂〕

なお、仮にスタッフが陽性者となったとしても、法的には休業する義務まではありませんし、公表義務もありません。
もちろん、公表しない場合でも、該当スタッフの就業状況によっては院内の消毒を行い、該当スタッフを休ませた上で診療を行う
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