保育施設利用エントリーシート【記入項目Ａ（全員）】特に重要な事項です。
●各確認項目をよく確認し、「□」にチェックし、保護者署名欄にご署名をお願いします。
●申請児童１名につき１枚ずつ記入してください。
分かりました確認項目区分□□□□「令和７年度用保育施設・幼稚園等のご案内」を確認し、内容を理解しました。
虚偽の申請をした場合は、認定を取り消します。入所内定となった場合でも、内定を取り消します。
提出書類等で不明な点について、職場やご家庭等に電話してお聞きする場合があります。
申請書に不足の書類がある場合は、各月の締切日までに提出してください。
締切日後に提出された書類は、次回の選考での審査対象になります。
希望保育施設は入りたい順番で書いてください。
(希望保育施設数に制限はありませんが、必ず通える範囲でお書きください。)
面接や母子手帳の閲覧を行わずに申請し内定した場合、その後の面接の結果によっては内定が取り消しとなる場合があります。(市内申 認可保育施設等からの移行(転園)など面接等が不要な場合を除く)

込□□□□□

入所が内定した場合、別の施設を希望できるのは、入所翌月の申込分からとなります。
利用調整の結果、認定こども園(保育部分)や地域型保育にあっせんされた場合、施設と契約が必要となります。
期日までに契約しない場合、あっせんが無効となり入所できなくなります。
利用希望月又は入所月より前に越谷市外に転出した場合は、申込又は入所内定が取り消しとなります。
この申込では、現在お持ちの認定を変更することはできません。特に保育必要量（保育標準時間・保育短時間）の変更を希望する場合は、別途「教育・保育給付認定変更申請書(兼)内容変更届」を提出してください。（例：以前の申込時は短時間を希望していたが、今後は標準時間に変更したい等）※下のお子さんの育休中で、上のきょうだいが保育施設に「育児休業」の認定で入所中の場合は、下のお子さんの入所内定時に別途お知らせしますので、申込時に変更届の提出は不要です。
利用調整や利用者負担の決定、副食費の免除に必要な場合、市が保護者と同居する親族全員の課税内容を税務関係当局に報告を求める利 ことがあります。(子ども・子育て支援法第１６条)

用者
負担

□
□

所得税・住民税の過年度申告や修正申告をしても、過年度分の利用者負担額(保育料・副食費の減免等)は変更できません。
認定こども園は、教育標準時間認定(幼稚園部分)の児童と同じ教育を受けます。このため、２号認定(３歳以上)については、入園受入準備費や特別教育費などの上乗せ徴収があります。
入所内定後、児童の状況シート及び就労証明書の内容について、入所が内定した施設と共有します。

入所後□保育施設入所中は、保育認定を受けていることが必要です。退職など状況が変わった場合、教育・保育給付認定期間が変更となります。認定期間を満了した場合、退所となります。
入所時点の就労等の状況が申込時の基準指数を下回る場合、原則として退所となります(育児短時間勤務等を除く)。
短い勤務等になることが分かっている場合、その旨を就労証明書等に明記してください。
なお、転職する場合も、指数が同点以上であれば継続入所可能です。
申請後、住所、家族構成、就労状況等に変更があった場合は、各月の期限までに「認定変更申請書(兼)内容変更届」を提出してください。（この際、提出された就労証明書の内容については、入所施設と共有します。）届出を怠ったり、遅れたりした場合は、認定取消(退所)や、さかのぼって保育認定・利用者負担額(保育料)の変更等を行うことがあります。
※期限：変更希望の前月２０日までに保育施設に提出(市役所では前月末日まで受付。４月変更分は施設・市ともに別途締切日を設けます。)□□□□(申請後□)

延長保育・時間外保育は、入所後各保育施設で申込・審査となります。
なお、０歳児は、お子様の心身の発達状況から、１歳の誕生日まで「保育短時間の通常時間」のみの預かりとしている施設があります。当該施設に入所した場合、保育標準時間認定を受けていても保育短時間の通常時間のみの預かりとなります。
※必ず記入

保護者署名□

本エントリーシートの記載事項を確認しました。

令和年月日

保護者氏名(自署)【記入項目Ｂ（全員）】提出物の確認です。
●以下の質問項目に答え、○を付けてください。「はい」の場合、記載された書類を提出してください。
●該当する書類が提出された場合のみ、利用調整の際の「指数」が加算されます。
回答
質問項目
生計中心者が失業中ですか？

提出書類※どちらかに○を付ける※書類を用意した場合のみ「□」にチェックする(※自発的失業を除く)

はいいいえ

□

生活保護世帯ですか？

はいいいえ

□

里親ですか？

はいいいえ□父母の一人が単身赴任等による長期不在や入院中、居宅療養中ですか？

前職の離職票
新規受給者：受給証明書更新した方：受給証の写し里親であることを証明するもの(里親委託決定通知書や措置変更通知書など)

期間や理由を証明するもの（※離婚等は該当しません）

はいいいえ

□

同一世帯内に身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方はいますか？

はいいいえ

□

身体障害者手帳等のコピー

就労等と併せて同居の家族（要介護３以上）を保護者が月６４時間以上介護していますか？

はいいいえ

□

介護状況申告書＋必要な添付書類(詳細は申告書参照)
保育士証等のコピー(取得予定保育士(保育教諭、プラス保育幼稚園の場合は幼稚園教諭)として月２０日以上かつ１日６時間以上の勤務をしますか？(※就労先未定の場合は除く)

はいいいえ

□

※赴任先が関東の場合は勤務先による証明が必須の場合は指定保育士養成施設卒業見込証明書写し)＋(市内保育所等に勤務の場合)保育士等就労に関する誓約書
現在、申込児童を認可外保育施設、職場内託児所、幼稚園などに有料で月６４時間以上預けていますか？（※現在就労していることが条件）
申込児童のきょうだいがプラス保育幼稚園のプラス保育枠を利用している場合

はいいいえ

□

(※利用内定の場合を含む)

はいいいえ

□

保護者が外国籍ですか？

はいいいえ

□

※裏面があります。必ず確認してください。

保育室等在園証明書(所定様式)※一時預かりの場合、領収書(３か月分)も必要在留カードのコピー(両面)※両親とも外国籍の場合、両親分必要【記入項目Ｃ】該当するものの「□」にチェックし、記入してください。

□ 求職中・就労内定の方、保育認定の基準を満たしていない方
求職中の方は、１か月以内に就労することが条件となります。
また、就労内定の方や、保育認定の基準を満たしていない方(例：月６４時間に満たない就労をしている等)
も、基準を満たす就労等をした後、就労証明書等を再度提出する必要があります。
このため、保育認定の期間は３か月です。
継続入所をするためには、入所月の翌月１５日までに就労証明書等を保育施設又は保育入所課に提出してください。

退所届証明書が提出できない場合は、退所します。
令和年月日
保護者氏名(自署)□ 出産要件で入所する方（産前産後休業・育児休業から復帰する場合を除く）
出産要件の方の保育認定期間は、出産予定月を基準に前２か月から、出産日を基準に後８週の翌日が属する月末までとなります。（入所できるのは上記の期間限定となります。）
継続入所を希望する場合は、退所の上、就労等の要件で改めて申請が必要となります。

退所届(兼)
認定取下書●出産予定月を基準に前２か月から、出産日を基準に後８週の翌日が属する月末で退所します。継続入所を希望する場合は、改めて申請を行います。
令和年月日
保護者氏名(自署)□ 育児休業中・産前産後休業中で申請の方（病気休暇中で復帰を前提に申し込む場合を含む）
育児短時間勤務を取得する方・取得している方（取得の可能性がある方・未定の方を含む）
育児休業中等の申請は、入所した月の翌月１４日までに職場に復帰することを前提にしています。
入所した月の翌月末までに育児休業の終了が明記された復職証明書を保育入所課に提出してください。
また、育児短時間勤務を取得予定で、就労証明書に終期の明記がない場合、取得後の勤務時間等による指数となります。
●入所月の翌月１４日までに職場復帰できない場合は、退所します。
(復職を機に退職し、介護等に事由が変更となり、前職の利用調整基準指数より低い指数に該当する場合を含む)

退所届(兼) ●復職を機に転職し、新しい勤務先の月当たりの勤務時間が前職の利用調整
基準指数より低い指数に該当する場合、退所します。
認定取下書●復職時の就労証明書や復職証明書に終期を明記せず育児短時間勤務を取得した場合、退所します。
令和年月日
保護者氏名(自署)※育児短時間勤務の時間等が変更となった場合は、速やかに届け出てください。
（保育標準時間から保育短時間に認定が変更となる場合があります）□ 保育施設の移行（通っている保育所等を移ること）を希望する方
移行の承諾が出た場合、元の保育施設に戻ることができません。
このため移行の意思がなくなった場合は、すみやかに申請を取り下げてください。

□ わかりました（チェックしてください）□ （４月～８月入所希望の場合）令和６年１月１日時点の住所が越谷市以外の方□ （９月～３月入所希望の場合）令和７年１月１日時点の住所が越谷市以外の方
マイナンバー記入用紙をご提出いただいた場合、保育料等を算定するためにマイナンバーにて所得の照会をかけております。マイナンバーで照会できなかった場合は、算定の対象となる年度の課税（非課税）証明書の提出をお願いする場合があります。

□ わかりました（チェックしてください）