日米医学医療交流財団 留学助成
A 項 研修報告書 （ ２００９年度 助成者）
作成日氏

名

研修先機関名年月日

阪下和美
ハワイ大学小児科 小児科レジデンシ―プログラム

研 修 期 間現在所属機関名岐阜大学医学部医学教育開発研究センター分役

医学教育・小児科野職助教
2009 年よりハワイ大学小児科にて三年間のレジデンシ―を修了し帰国いたしました
のでご報告申し上げます。私の経験はハワイという離島に限られたものであり、「アメリカ」小児科臨床留学に関して述べることはできませんが、経験した限りで研修内容を紹介したいと思います。

１．University of Hawaii Pediatric Residency Program
ハワイ州唯一の小児科レジデンシープログラムで、全レジデント 25 人程度と小規模である。ハワイ大学には小児科領域での subspecialty fellowship が新生児科しかなく、レジデントはアテンディング（上席医）やコンサルタントと直接働くことができる。 主な研修場所はオアフ島ホノルル市内の、太平洋区域では唯一の母子医療センターである Kapiolani Medical Center for Women and Children。小児一般病棟約50 床、NICU 約 50 床、PICU15 床に加え、産科病棟を併せ持つ施設である。オアフ島のみならず、ハワイ州内の離島、グアム、サモア、マイクロネシアからも患者を受け入れている。患者の大部分が移民層であるが、リゾート地らしく、米国本土や日本を含めたアジア諸国からの観光客も来院する。患者層が非常に厚く、さまざまな文化を体感でき、そして多くの興味深い症例を経験することができる非常に恵まれた研修病院である。

２．Intern の日々
レジデントの一年目（PGY-1）はインターンと呼ばれる。私の学年は私を含め 8 人が選ばれた。8 人中 IMG(International Medical Graduate)は私とインドから来た男
性医師の二人。当初は英語に不慣れなこともあり緊張したが、当プログラムは IMGが比較的多く、間もなく同僚や先輩とも打ち解けることができた。
一年間は 4 週間ずつの計１３ブロックに分けられ、レジデントはブロックごとに各部署をローテートする。最も忙しく重要なローテーションは Ward（一般小児病棟）である。このローテーションは、インターン年は￥の計 12 週間、3 年間のうち計 38週間を占める。Ward には Intern 2 人、Supervisor として働く Upper（PGY-2 または 3）1 人、Attending Hospitalist 1 人、複数の医学生から成るチームが 2 つあり、各チーム 16 人の患者を受け持つ。各 Intern の担当患者は 8 人。 Intern は、午前 5 時に出勤、Night Team から Sign-out（申し送り）を受ける。自分だけで担当患者を回診した後、Upper と Plan を話し合う。8 時からは Morning Report と呼ばれる症例検討会に出席、8 時半から Attending Round である。数時間で新患を含めた8 人すべての状態を把握し、Round でのプレゼンの準備をするため、かなり慌ただしい。小児科は患者さんの在院日数が短いため、担当患者の半分以上が新患さんである日も度々あった。私はこのローテーションを Block３に初めて回ったが、最初はシステムの違いやプレゼンテーションに苦労した。特に困ったのは薬剤名である。同じ薬剤でも日本語と発音が全く異なり、何の薬について論じているのかを理解するのにやや時間を要した。プレゼンはなかなか上達せず、述べるべき順序が乱れたり、しどろもどろになったりしてしまうことも多々あった。アテンディングである Hospitalistの先生方の忍耐強さと優しさのおかげで、何とか少しずつ形になっていった。当時、このローテーション中には Ward 当直が 4 日おきにあり、30 時間連続での勤務であった。体力的にはきついが、症例を豊富に経験できたうえ、医師としての基本的なスキルを叩き込まれる、という意味で非常に有用なローテーションであった。
小児科医として、重要な科の一つである Nursery は計 8 週間ある。Nursery とは「元気な赤ちゃん室」である。当院の分娩数は年間約 5500～6000。平均 15～16 人／日の新生児が産まれている。じっくりと赤ちゃんを診察し、正常所見を含めた所見を全て同定し、細かくカルテに記載する。Round では児の当日の状態だけでなく、分娩時の状況、母体の既往歴・妊娠歴・社会歴などについても詳細に議論し、医学的な治療だけではなく、新生児が必要とするケアを提案できるよう努める。また、NurseryIntern は異常分娩の立ち会う。常にポケットベルを携帯し、呼ばれたら駆けつけて産まれたばかりの児の評価・蘇生を行う。異常分娩とは、出世直後の異常だけでなく予定／緊急帝王切開や胎便分娩、鉗子分娩、吸引分娩を含む。分娩の状況に応じて NICUへ搬送することも多い。レジデントはこの研修を通じて、多数の分娩を経験し新生児の評価と蘇生を習得できる。
当プログラムではインターン時に血液腫瘍科も回る。当院には小児血液腫瘍科医が4 人在籍し、専門外来から入院まですべて統括している。太平洋域では唯一の血液腫瘍科であるため、非常に需要が高く、離島から通院している子も多い。この科の患児も、入院時は小児一般病棟に入る。もともと元気で喘息や尿路感染で入院している子
供たちの隣の部屋に、化学療法を受けている子や Neutropenic Fever で重症な子がいる、というのはなんとも不思議な気がした。
面白かったローテーションとしては、Adolescent Medicine がある。日本では一部の大きな小児病院でしか存在しない科であるが、思春期の子を診ることに特化した、米国では人気のある Subspecialty である。このローテーションでは少年院や鑑別所の診療を見学した。大部分はにきびや軽度の外傷が主訴であるが、中には不眠や鬱などカウンセリングが必要な場合もあり、興味深かった。

３．Upper の日々
Upper になると、ただ業務をこなすだけではなく Intern の監督・指導や学生への指導の義務も期待される。Ward ではチームの全患者 16 人の状態を把握した上でIntern の補佐し、Attending Round を仕切る。医学的知識はいうまでもなく、チームリーダーとしての資質も問われる。私の場合、Upper になってようやく Ward 業務の全体像が見ることができるようになったと思う。自分なりに Teaching Point をまとめたり、患者さんの家族にわかりやすく説明するよう努めたり、患者のマネジメントに関わっている、という実感を得ることができた。Intern よりも責任が重い分、労働時間は長くなるが、遣り甲斐があり楽しかった。
Upper の二年間には救急外来（計 8 週間）や PICU（計 8 週間）でのローテーションもあり、一般病棟とは違った側面から患者のケアに関わることができる。PICU では ECMO が必要なほどの重症例も経験できた。

４．Pediatric Outpatient Clinic（一般小児外来）
レジデントは Kapiolani Medical Center を含めた 3 つの関連施設の小児科クリニックから 1 つをあてがわれ、Intern は週に１回、Upper は週に２回、半日の外来を担当する。外来では、Acute care（急性疾患）及び Well Child Check（健康診断）を行う。この Well Child Check こそがアメリカで一般小児科を学ぶ醍醐味のひとつだと思う。集団検診が一般的な日本と異なり、米国では健康診断はかかりつけ医の仕事。
時間をかけて、既往歴、家族歴、食生活や排泄・睡眠習慣、態度や素行など、実に詳細な問診をとる。成長曲線や種々評価表を用いて成長・発達の評価を行う。予防接種歴を確認し必要な予防接種を打つ。健康な食習慣を具体的に指導し、安全に関する注意事項を説明する。お母さんたちの悩みを聞く。十代の患者には性教育も行う。基本的には健康な子ばかりである。小児科医の役割は「健康な子が 10 年後も健康でいられるために何ができるか」「心身ともに健康な子にするために親は更になにができるか」を一緒に考えることである。更に、Reach Out and Read という国をあげた早期教育啓蒙活動にも参加しており、健診で来院したすべての子供に本を与える。このWell Child Check を通じてレジデントは膨大な数の「健康で正常なこども」を診る。
自然と「正常な成長発達」および「予防医学」に関する知識が身についていく。正常を知って初めて異常が解る。どんな些細なことであれ「自分が介入したことでなにかが変わる」という喜び、そして成長を見守っていける楽しさは、医者冥利につきる。

５．育児とレジデンシ―の両立レジデンシ―にアプライした 2008 年夏、私にはすでに生後間もない長女がいた。
2008 年冬のインタビューシーズンには、母乳育児のため長期のインタビュー旅行が難しく、ハワイ大学のみに出願した。無事マッチすることができて非常に幸運であった。2009 年夏のレジデンシ―開始時には長女は 1 歳になっていた。主人はもともと米国レジデンシ―に関心がなく、呼吸器内科医として多忙な日々を送っていた。私の渡米当初は、内科のレジデンシ―を目指そうと勉強と長女の世話しながら過ごしていた夫だったが、やはり日本の臨床現場が恋しくなり、ハワイへ移住後 6 か月で帰国した。それ以降、私は片親として育児とレジデンシ―の両立をすることになった。
長女には集団の中で言語と社会性を身に着けてほしいと思い、Home Daycare へ入れた。これは個人宅の託児所で、先生が一人で、0-4 歳のこども 5-6 人を見ていた。
先生は英語が堪能なネパール人女性で、私のスケジュールに合わせて非常にフレキシブルに長女の面倒を見てくれた。朝 4 時に預けることも日常的だったし、お泊りさせてもらうことも頻繁だった。長女は家族の一員としてかわいがってもらい、ネパール料理もお気に入りでよく食べてくれた。
レジデント 2 年目のはじめに、幸運にも第二子を授かった。妊娠中はつわりもひどく、仕事をこなすのでやっとだった。回診中におなかがはって怖くて泣きそうになったこともあった。当初は出産直前まで働いてハワイで出産しよう、と甘いことを考えていたが、たった一人で長女の面倒を見ながら出産は無理だと考え直し、妊娠末期に日本へ帰国。無事に次女を出産した。ビザの関係もあり、あまり長く産休はとることができず、生後 2 か月の次女を連れてハワイへ戻った。片親で二児の育児とレジデン

シ―という難題に私の挑戦心はまた燃え上がった。2 歳になっていた長女をプレスクールに入れ、次女は新しいベビーシッターさんに託した。シッターさんはベトナムの方で、非常にフレキシブルかつ献身的に子供たちを見てくれた。この方なしではレジデンシ―を修了することはできなかっただろう。シッターさんだけでなく、友人、親切なアテンディングの先生方にもたくさん助けていただいた。
完全母乳育児のために、恥も外聞もなく、勤務中に必死に搾乳していたことを思い出すとおかしい。同僚たちがプレゼントしてくれた、ハンズフリーで搾乳できる電動ポンプは三年間の中で一番の愛用品といえるだろう。
こどもや妊娠を理由にスケジュールが楽になったり当直が免除されたりすることは、レジデンシ―では一切無い。幸い、娘たちは健康優良児で大きな病気も事故もなく、自分自身も健康で、日々の仕事を乗り切ることができた。一人で育児も仕事も成し遂げたという達成感は非常に大きく、自分を強くする貴重な経験であった。頑張ってくれた娘たち、そして日本での単身生活に耐えてくれた主人に心から感謝している。

４．レジデンシ―を終えてレジデンシーを終えた今感じるのは、システムや環境は異なっても、医師としての患者さんへの一対一の関わり方には違いがないということ。自分らしく頑張ればどこでだって認めてもらえるということ。システムはあくまで「外枠」であって、「内側」
を埋めるのは結局自分だということ。日本での初期研修を通じて学んだ医師としての姿勢と倫理観はレジデンシー中、大いに私を助けた。結果として、ありがたくもChairman Book Award (Best Intern Award) 、The George Starbuck Award (BestResident as a role model)といった賞までいただくことができた。
アメリカを目指し始めた時からレジデンシー修了までの過程で得られた最も大きな財産は「人との出会い」である。国内外で多くの人に出会い、刺激を受け、自分の世界はどんどん広がっていった。IMG の自分がレジデンシーに入り無事修了できたのは一重に、私を導き助けてくださった方々のおかげである。感謝の想いは尽きない。
自分も同じことができる人間になりたいと強く思う。「自分の知らない世界で活躍する素晴らしい人たちに出会い、自分もその高みに到達したいという向上心」―これこそがアメリカを目指す意義ではないだろうか。

＜謝辞＞
私の臨床留学を支援してくださった公益財団法人

日米医学医療交流財団に心より感謝申し上げます。また、この単身留学を３年間にわたり全面的にサポートしてくださった米国財団法人 野口医学研究所に心より感謝申し上げます。皆様のご支援なし
で、自分のレジデンシ―修了はかないませんでした。本当にありがとうございました。