意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン

２０２０年（令和２年）１０月３０日
意思決定支援ワーキング・グループ

目
第１

次

はじめに

１

ガイドライン策定の背景 ........................................ １

２

ガイドラインの趣旨・目的等 .................................... ２

第２

基本的な考え方１

本ガイドラインにおける意思決定支援の定義 ...................... ２

２

本ガイドラインにおける意思決定能力の定義 ...................... ３

３

本ガイドラインにおける意思決定支援及び代行決定のプロセスの原則 ３(1) 意思決定支援の基本原則 ...................................... ３(2) 代行決定への移行場面・代行決定の基本原則 .................... ３４
第３

後見人等として意思決定支援を行う局面 .......................... ４
意思決定支援における後見人等の役割

１

関連する基本原則の確認 ........................................ ５２

意思決定支援のための環境整備（事前準備） ...................... ５(1) 環境整備の必要性・目的 ...................................... ５①

本人のエンパワメント ...................................... ５②

支援者側の共通認識・基本的姿勢 ............................ ５(2) 環境整備の手順、環境整備に対する後見人等の関与の仕方・役割 .. ６(3) 本人と後見人等の信頼関係の構築 .............................. ６３

後見人等の関与する意思決定支援の具体的なプロセス（個別課題が生じた後の対応) ..................................................... ７(1) 本人にとって重大な影響を与えるような意思決定について ........ ７(2) 支援チームの編成と支援環境の調整 ............................ ７①

支援チームの編成 .......................................... ７②

支援環境の調整・開催方法等の検討 .......................... ８(3) 本人への趣旨説明とミーティング参加のための準備 ............ １０(4) ミーティングの招集 ........................................ １０(5) 本人を交えたミーティング .................................. １０①

進行方法の工夫 .......................................... １０②

意思形成支援におけるポイント ............................ １１③

意思表明支援におけるポイント ............................ １２(6) 意思が表明された場合 ...................................... １２(7) アセスメントシートへの記録 ................................ １３

第４

意思決定や意思確認が困難とみられる局面における後見人等の役割

１

関連する基本原則の確認 ...................................... １３

２

意思決定や意思確認が困難とみられる局面とは .................. １３

３

意思決定能力アセスメントの方法 .............................. １３(1) 意思決定能力アセスメント .................................. １３(2) アセスメントシートへの記録 ................................ １４

４

本人の意思推定（意思と選好に基づく最善の解釈）アプローチ .... １４(1) 基本的な考え方 ............................................ １４(2) 検討結果に基づく後見人等としての行動原則 .................. １５(3) アセスメントシートへの記録 ................................ １５

第５

本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される局面等における後見人等の役割

１

関連する基本原則の確認 ...................................... １６

２

本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じる場合等 .. １６(1) 基本的な考え方 ............................................ １６(2) 検討方法 .................................................. １６(3) 検討結果に基づく後見人等としての行動原則 .................. １７(4) アセスメントシートへの記録 ................................ １７

第６

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定１

関連する基本原則の確認 ...................................... １７

２

本ガイドラインにおける「最善の利益」に基づく代行決定 ........ １８

３

本人にとっての「最善」を検討するための方法 .................. １８(1) 最後の手段としての位置付け ................................ １８(2) 本人にとっての最善の利益を検討するための前提条件 .......... １８(3) 本人にとっての最善の利益を検討する際の協議事項 ............ １９４

検討結果に基づく後見人等としての行動原則 .................... ２０

５

アセスメントシートへの記録 .................................. ２１

第１
１

はじめに
ガイドライン策定の背景
２０１７年（平成２９年）３月２４日に閣議決定された成年後見制度利用促進

基本計画（以下「基本計画」という。）では、成年後見制度の利用者がメリットを実感できる制度・運用へ改善を進めることが目標とされ、後見人等が本人の特性に応じた適切な配慮を行うことができるよう、意思決定支援の在り方についての指針の策定に向けた検討が進められるべきであるとされている。
このような背景には、２０００年（平成１２年）の成年後見制度発足以来、財産保全の観点のみが重視され、本人の意思尊重の視点が十分でないなどの課題が指摘されてきたことがある。そのため、今後、成年後見制度の利用促進を図っていくためには、本人の意思決定支援や身上保護等の福祉的な観点も重視した運用とする必要がある。
民法８５８条、８７６条の５第１項、８７６条の１０第１項においても、後見人等が本人の意思を尊重し、その心身の状態及び生活の状況に配慮することが求められている。しかし、実務においては、本人の判断能力が低下していることを理由に、本人の意思や希望への配慮や支援者等との接触のないまま後見人等自身の価値観に基づき権限を行使するなどといった反省すべき実例があったことは否定できない1。
後見人等を含め、本人に関わる支援者らが常に、「意思決定の中心に本人を置く」という本人中心主義を実現するためには、意思決定支援についての共通理解が必要である。そこで、意思決定支援を踏まえた後見事務についての理解が深まるよう、最高裁判所、厚生労働省、日本弁護士連合会、成年後見センター・リー
ガルサポート及び日本社会福祉士会により構成される意思決定支援ワーキング・
グループにおいて検討を重ね、成年後見制度の利用者の立場にある団体からのヒアリング等の結果を踏まえつつ、本ガイドラインを策定した。
本ガイドラインに記載されていることが意思決定支援の全てではないことは言うまでもなく、意思決定支援については他にも多数のガイドラインやテキストが存在するものの、本ガイドラインが、専門職後見人、親族後見人、市民後見人
等のいずれにとっても、本人の意思決定支援を踏まえた後見事務を行う上で参考にされ、活用されることを期待するものであり、そのためには、今後、関係各団
体等において、それぞれの後見人等の属性に合わせた普及・啓発方法が展開されることが望ましい。
また、本ガイドラインは意思決定支援を踏まえた後見事務の実現に向けた一つ1

典型的には、本人が在宅での地域生活を希望しているのに十分な検討をせずに施設等の利用を支援者らが選択し、本人の保護という名目の下、本人に説得をしてしまう例などが挙げられる。

1

の出発点にすぎず、完成形ではない。認知症や精神障害、知的障害、発達障害等の内容や程度には個人差があるが、適切な意思決定支援は本人の権利擁護につながるものであることからすれば、今後、専門職団体における本ガイドラインに基づく意思決定支援の経験の蓄積を経て、本人の属性や特性に応じた更なる深化・発展が期待されるところである。
２

ガイドラインの趣旨・目的等
本ガイドラインは、専門職後見人はもとより、親族後見人や市民後見人を含めて、後見人、保佐人、補助人（以下「後見人等」という。）に就任した者が、意思決定支援を踏まえた後見事務、保佐事務、補助事務を適切に行うことができるよ
うに、また、中核機関や自治体の職員等の執務の参考2となるよう、後見人等に求められている役割の具体的なイメージ（通常行うことが期待されること、行うことが望ましいこと）を示すものである3。
なお、本ガイドラインには、意思決定支援及び代行決定の場面で使用できるアセスメントシートを５種類添付している（様式１～５）。後見人等がそれぞれのプロセスごとにアセスメントシートへの記録を行うことで、意思決定支援を踏まえた後見事務を適切に実践できているかを省みることができると考えられる4。
第２１

基本的な考え方本ガイドラインにおける意思決定支援の定義
意思決定支援とは、特定の行為に関し本人の判断能力に課題のある局面において、本人に必要な情報を提供し、本人の意思や考えを引き出すなど、後見人等を含めた本人に関わる支援者らによって行われる、本人が自らの価値観や選好に基づく意思決定をするための活動をいう。
本ガイドラインにおける意思決定支援は、本人の意思決定をプロセスとして支援するものであり、通常、そのプロセスは、本人が意思を形成することの支援（意思形成支援）と、本人が意思を表明することの支援（意思表明支援）を中心とする（なお、形成・表明された意思をどのように実現するかという意思実現支援は、
本ガイドラインにいう意思決定支援には直接には含まれないが、後見人等による身上保護の一環として実践されることが期待される。
）5 。
2
後述のとおり、本ガイドラインはチームによる意思決定支援を前提とするものである。そのため、チーム形成
やチームの連携に向けて中核機関がサポートを行う際や、中核機関、地域包括支援センター、基幹相談支援セン
ター等と後見人等を含めたチームが連携する際の参考として活用されることも期待される。
3
後見監督人は直接、意思決定支援に関与する者ではないが、意思決定支援を踏まえた後見事務を監督する立場にあることからすれば、後見監督人においても意思決定支援について理解をしておくことが望ましい。
4
既に実践において活用されている他のアセスメントシート等を使用することでも問題ない。
5
意思実現支援としては、例えば、生活の本拠について検討する場面において、本ガイドラインのプロセスに沿2

本ガイドラインにおける意思決定支援は、後見人等による「代行決定」とは明確に区別される。すなわち、①意思決定支援が尽くされても本人による意思決定や意思確認が困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる可能性が高い場合のいずれかにおいて、最後の手段として、後見人等が法定代理権に基づき本人に代わって行う決定（代行決定）とは区別されるものである。
２

本ガイドラインにおける意思決定能力の定義
意思決定能力6とは、支援を受けて自らの意思を自分で決定することのできる能力であるが、意思決定を行う場面では通常次の４つの要素が必要と考えられる。
(1) 意思決定に必要な情報を理解すること（情報の理解）(2) 意思決定に必要な情報を記憶として保持すること（記憶保持）(3) 意思決定に必要な情報を選択肢の中で比べて考えることができること（比較検討）(4) 自分の意思決定を口頭又は手話その他の手段を用いて表現すること（意思の表現）３

本ガイドラインにおける意思決定支援及び代行決定のプロセスの原則(1) 意思決定支援の基本原則
第１

全ての人は意思決定能力があることが推定される。

第２

本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。

第３

一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。

(2) 代行決定への移行場面・代行決定の基本原則
第４意思決定支援が尽くされても、どうしても本人の意思決定や意思確認が困難な場合には、代行決定に移行するが、その場合であっても、後見人等は、まずは、明確な根拠に基づき合理的に推定される本人の意思（推定意思）に基づき行動することを基本とする7。

って意思形成支援・意思表明支援が行われた結果、自宅をリフォームした上で在宅での生活を継続する旨の本人意思が示されたのであれば、後見人等としては、身上保護活動の一環として、自宅のリフォームのための契約締結など必要な後見事務を適切に行うことが求められる。
6
意思決定能力は法律で定められた概念ではなく、意思能力や行為能力とは異なるものである。本ガイドライン
では、意思決定能力は、あるかないかという二者択一的なものではなく、支援の有無や程度によって変動するものであるという考え方を採用している。
7
成年後見人等の権限の広さや本人の生活に与える影響の大きさに鑑み、意思決定支援のプロセスを踏まえない3

第５①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。

第６

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点か
らこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。

第７一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、第１原則に戻り、意思決定能力の推定から始めなければならない。

４

後見人等として意思決定支援を行う局面
後見人等による意思決定支援は、飽くまで後見事務の一環として行われるものである以上、後見人等が直接関与して意思決定支援を行うことが求められる場面
は、原則として、本人にとって重大な影響を与えるような法律行為及びそれに付随した事実行為の場面8に限られる。
本人の特性を踏まえ、ケース・バイ・ケースで判断する必要があるが、一般的な例としては、①施設への入所契約など本人の居所に関する重要な決定を行う場
合、②自宅の売却、高額な資産の売却等、法的に重要な決定をする場合、③特定の親族に対する贈与・経済的援助を行う場合など、直接的には本人のためとは言い難い支出をする場合などが挙げられる9。
ただし、それ以外の局面における意思決定支援に関しても、後見人等として、後記第３の２(2)に記載した関与が求められる10。

安易な推定に基づく法定代理権の行使・不行使を戒めるという趣旨から、本ガイドラインでは、意思推定を代行決定と捉え、濫用を防止するための慎重な検討を求めるという立場を採用している。
8
一般的には日常的と評価される行為でも、本人にとっては日常的とは言えない場合もあり得る。そのような場
面では、本人にとっての重要性に鑑みて、後見人等がその意思決定支援に関与することが求められていると考えられることから（例えば、これまで携帯電話やスマートフォンを所有していなかった本人が初めてこれらを購入することになったため、機種や料金プランを選択する場合など）、本ガイドラインでは、「本人にとっての影響の大小」を基準としている。
9「成人した本人の人生周期（ライフサイクル、ライフステージ）」においては本人にとっていくつかの重大な意
思決定を求められる場面が考えられる（就職、転居、転職、サービスの契約と利用、入院、施設入所、相続等）。これらの課題は、本人からの相談や家族や支援者らからの情報提供だけではなく、後見人等が本人の生活状況を確認することからも発見される。
10
後見人等は医療行為に関する同意権は有していないが、医療の局面における後見人等の関与の在り方について
は、厚生労働省 2018 年度厚生労働行政推進調査事業費補助地域医療基盤開発推進研究事業「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」（２０１９年５月）を参照されたい。

4

第３意思決定支援における後見人等の役割＊本項に対応するアセスメントシート：様式１

１

関連する基本原則の確認
第１全ての人は意思決定能力があることが推定される。

第２

本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなけ

れば、代行決定に移ってはならない。
第３

一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。
２

意思決定支援のための環境整備（事前準備）(1) 環境整備の必要性・目的後見人等が直接関わる意思決定支援の事務としては、本人に重大な影響を与える法律行為及びそれに付随する事実行為が主である。
しかしながら、そのような課題が生じてからいきなり意思決定支援をしようとしても容易ではなく、日頃から日常的な事柄について、本人が自ら意思決定をすることができるような支援がされ、そのような意思決定をした経験が蓄積されるという環境が整備されている必要がある。
①

本人のエンパワメント
特に、本人が自信を持って意思決定を行うことができるためには、本人の自尊心や達成感が日頃から満たされていることが重要である。
したがって、日常的に、本人が自ら意思決定を行う機会に接し、成功・失敗に至る過程を経ながら、「自らの意思決定が他者に尊重された」という経験を本人が得られるよう、後見人等も含めた本人に関わる支援者らが協力して支援をする（エンパワメント）環境が整備されることが求められる1112。

②

支援者側の共通認識・基本的姿勢
本人の意思決定に向けた支援は、これを支援する者の態度や本人との信頼関係、立ち会う人との関係性や環境による影響を受ける。また、意思決定支
援をする支援者側の共通理解が乏しい場合、本人の意思決定や意思表明を引き出す支援が十分に行われなかったり、本人の意思を都合よく解釈した事実上の代行決定が行われたりするおそれもある。さらに、職業倫理や価値観の11

従前、本人が自ら意思決定をしたという経験の少ない人については、日常生活において何を食べるか、今日何を着るかなどの身近な決定を支援者らの支援によって繰り返すことにより、自身の意思を尊重される体験を積む
ことができ、自信を持って意思を表明することができるようになる。
12
本人がエンパワメントを受けて変化した結果、支援者らがそのような本人の姿に感化され、支援活動に一層前向きになることもある。

5

違いから、本人と支援者間、支援者相互の対立を招くことも懸念される13。
したがって、意思決定支援を行うに際しては、後見人等を含めた本人に関わる各支援者が、本人の意思決定を尊重する基本的姿勢を身につけておく必要がある。そこで、本ガイドラインないし関連する他の意思決定支援ガイド
ライン14をあらかじめ読み合わせておく、又は研修等に参加するなど、意思決定支援を行うに当たっての共通認識を得ておくことも重要である。
(2) 環境整備の手順、環境整備に対する後見人等の関与の仕方・役割
後見人等が就任した時点では、既に本人は、親族や介護サービス、障害者福祉サービス事業者のスタッフや医療従事者等による支援を受けていることが多い（潜在的なチームの存在）。後見人等としては、本人が日常生活を送るに当たって、これらの支援者によって、本人の意思決定が適切に支援され、表明された意思が十分に尊重されているかどうかを把握しつつ、以下の点に留意して活動を進める必要がある。
＜留意するポイント＞▶ 後見人等に就任した後、なるべく早期に本人や支援者らと接触すること15▶ 本人の状況や支援状況を把握し、支援者らの輪に参加すること▶ 本人の意思が周囲の支援者らから十分に尊重されていないとみられる場合には、環境の改善を試みること
特に専門職後見人の場合は、選任された時点では本人に関する情報量が親族や介護サービス事業者と比べて圧倒的に少ないことを自覚し、意識的に本人と話をしたり、本人のことを知ろうと努めることが重要である。
なお、意思決定を支援するチームが編成されていないような場合や、チームの編成を変更する必要があるような場合には、地域包括支援センターや障害者基幹相談支援センター、発達障害者支援センターがチーム支援の起点となるよう、中核機関のサポートを受けながら働きかけを行うことが望ましい。
(3) 本人と後見人等の信頼関係の構築
後見人等としては、本人と定期的な面談、日常生活の観察や支援者らからの
13

他方で、それぞれの立場や考え方が異なることを認識し、多角的な視点から検討することによって本人の多面的な生活を支援することができるという認識を持つことが重要である。
14
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」（２
０１７年３月）、厚生労働省医政局地域医療計画課「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（２０１８年３月）、厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室「認知症の人の日常生活・社会
生活における意思決定支援ガイドライン」（２０１８年６月）、厚生労働省 2018 年度厚生労働行政推進調査事業
費補助地域医療基盤開発推進研究事業「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」（２０１９年５月）。
15
本人との信頼関係が構築されていない段階では、本人から直接得られる情報は限定的になりがちであるため、親族等の周囲の支援者らからの情報収集に努めることが有益な場合も多い。

6

情報収集、生活歴の把握等を通じて積極的にコミュニケーションを図ることにより、本人が安心して自分の意思を伝えることができ、後見人等とともに意思決定支援のプロセスに参加することに意欲を持つことができるような信頼関係を構築しておくことも重要と考えられる。後見人等が本人にとってどのような存在であるのかを本人自身に正しく認識してもらうことにより、本人としても安心して支援を受けることができるようになるはずである。
３

後見人等の関与する意思決定支援の具体的なプロセス（個別課題が生じた後の対応）(1) 本人にとって重大な影響を与えるような意思決定について本人にとって重大な影響を与えるような法律行為及びそれに付随する事実行為に関して意思決定を行う場面において、後見人等に求められるのは、本人の意思決定のプロセスを丁寧に踏むという意識及びそのプロセスに積極的に関わるということである。具体的には、後見人等は、基本的に以下の場面で一定の重要な役割を担うことになる。
①

支援チームの編成と支援環境の調整②

本人を交えたミーティング
もっとも、本人にとって重大な影響を与えるような法律行為及びそれに付随する事実行為に関して意思決定を行う場合においても、本人の意思が明らかであり、支援者においても本人の意思に沿うことで異論がないような場合には、本ガイドラインのプロセスを必ずしも全て経る必要があるわけではない。
(2) 支援チームの編成と支援環境の調整①

支援チームの編成
支援チームの編成は、本来は福祉関係者において責任を持って行うことが想定された事柄ではあるが、後見人等も、日頃から本人の意思決定支援のための環境整備がなされていることを前提に、ミーティング主催者とともに意思決定を支援するメンバーの選定に主体性を持って関わっていくことが望ましい。
一般的には、親族、介護支援専門員、相談支援専門員、施設長・施設ケアマネジャー等相談支援専門職・相談員、地域包括支援センター等行政機関の担当者、主治医・看護師・臨床心理士、医療ソーシャルワーカー・精神保健福祉士などが支援メンバー候補者であるが、これらの者に限るわけではなく、本人が希望する場合には、本人が信頼する友人やボランティア、当事者団体のメンバーなどが加わることもあり得る。第三者的な立場のメンバーが加わることで、支援者らが無意識のうちに自分達の価値観に基づきプロセスを進7

めることを防ぐという効果も期待される。本人の思いや意思が反映されやすいチームとすることを意識しつつ、課題に応じて適切なメンバーを選ぶことが重要である16。
基本的には、本人との日常のコミュニケーションの方法をよく知る者、専門的見地から発言ができる者、その課題について本人に適切な選択肢を示すことができる者などがバランス良くメンバーに加わることが望ましい。メン
バーには、本人の意思が明確に表明されない場合であっても本人の意思自体は存在するということを十分に理解し、その意思を汲もうとする姿勢が求められる。
一方で、当該事案において本人と利害が明らかに対立する者、本人の意思決定に不当な影響を与える可能性のある者の参加は好ましくなく、慎重な判断が求められる。
②

支援環境の調整・開催方法等の検討
本人を交えたミーティングに先立ち、支援チームのメンバー間において、
ミーティングの趣旨やミーティングにおける留意点をお互いに理解するように努め、また本人にとってどのような形でミーティングを開催するのが適切であるかを、以下の点に留意して慎重に検討することが望ましい。
チームが機能しているような場合、後見人等は、コーディネーターとして振る舞う必要はなく、以下の留意事項も踏まえ、他の支援者らが本人の意思や特性を尊重しながら適切に準備を進めているのかをチェックし、問題がある場合には改善を促すという形での関与をしていくことが求められる17。また、後見人等のみならず、他の支援者においても、意思決定支援が適切なプロセスをたどっているかについて、相互にチェックし合うような環境が整備できると更に望ましい。他方で、後見人等は、他の支援者らとは異なり、最終的な決定権限（法定代理権）を有しているが、自分の価値観が最終的な決定に影響しないよう、意思決定支援の準備につき他の支援者らの意向を尊重するという意識を持つことも重要である。
これに対し、チームがうまく機能していないような場合には、後見人等は、
中核機関等からの支援を受けて他の支援者らに働きかけを行い、支援者らの意識の改善を図った上で検討を進めたり、チームの再編成を試みたり(上記
２⑵参照)するなど、支援環境の調整段階から主体的に関与することが望ましい。

16

毎回、メンバー全員が形式的に集まる必要はない。
支援環境の調整段階で他の支援者らが中心となって検討を行うことも少なくなく、後見人等が必ずしも検討の場に常に同席を求められるとは限らない。

178

＜ミーティング開催に当たっての留意事項＞▶ 本人は、いつ、どこで、どのような方法であれば安心して参加できるか。
また、誰に意思決定支援のチームに参加してほしいか。
本人の特性・生活スタイルから避けた方がよい時間帯がないか、本人が一番安心して意思を表明できる場所はどこか、本人が安心して話をすることができる支援者が誰かについて十分に配慮すべきである。
必ずしも「ケース検討会議」のような場面がいつも適切とは限らず、たとえば本人との少人数でのミーティングを行い本人の意思を十分に引き出した上で、本人意思の確認・共有のために支援メンバーが揃う場を設けるなど、段階的にミーティングを行っていくことが望ましいケースもあり得る。

▶ 本人は、どのようなコミュニケーションの方法を望んでいるか。また、本人の意思決定を支援するために必要な調整・コミュニケーション手段について意識されているか。
本人がミーティングにおいて適切に意思形成・表明ができるよう、本人が意思決定を行う場合の課題を整理し（関連する情報の理解・記憶・比較・表現等の各要素に留意して）、支援者らが本人の意思の形成を促し、引き出していくための手段を検討する18。
また、本人が課題を理解し、自分なりの意思決定を行うためには、ミーティングの進行
における工夫や本人の特性に合わせたコミュニケーションスキル（意思疎通の技術）が必要である。そのため、誰が進行役（ファシリテーター）を務め、本人との意思疎通を誰がどのように図り、本人が実質的にミーティングに参加できるようにどのように工夫す
るか等、支援チーム全体で予め検討しておくべきである。

▶ 意思決定支援に関するミーティングであることが参加者により理解されているかどうか。
ミーティングの呼びかけ方によっては、参加者が会議の趣旨について抱くイメージが変容してしまう危険性がある。支援者らの価値観に基づく結論が先にありき（いわゆる「落としどころ」を決めて臨む）での本人を説得するために集まる場では決してないことを予め留意事項として認識させることが重要である。

▶ ミーティングにおけるメンバーの役割やルールが参加者により理解され18

例えば、本人の状況によっては、支援メンバーの些細な言葉や態度に敏感に反応し、影響されることもあり得るため、何気ない感想やコメント（例えば「○○だと大変そうだね」という言葉で当該選択肢は避けるべきと考えてしまう）にも気を遣う必要があるかもしれない。また、質問の仕方によっては、本人へのプレッシャーになることもあるかもしれない（例えば「どうして〇〇しないの？」「〇〇したいと思わない？」など）。さらに、本人の意思疎通手段が限られている場合には、本人にとって最も意思が表出しやすいコミュニケーション手段が何かを考え、適切な通訳者の確保、タブレット端末、絵カード、写真等の準備等が必要になるかもしれない。

9ているか。
ミーティングの参加者がすることは「本人の意見、考えを引き出す」こと、「支援者らの価値観を押し付けない」ことであり、避けなければならないことは参加者が望ましいと考えることを押しつけたり、その方向に誘導・説得したりしないこと、本人の話を頭ごなしに否定・批判をしないことである。

なお、検討のための手段としては、支援チームのメンバーが直接会って事
前の打合せをするほか、電話、メール、ファックス等で確認・意見交換するなど、支援チームの構成や従来の支援実績、対象となる課題、本人の状況等
により、その方法は様々であってよい。
(3) 本人への趣旨説明とミーティング参加のための準備支援チームのメンバー、環境整備、開催方法を検討していく過程において、本人が信頼している意思決定支援のキーパーソンによって、本人にあらかじめミーティングの趣旨を説明しておくことが必要である。たとえば、支援メンバーの情報やミーティングの予定日時、場所のほか、自分で自分のことを決めていくことが大切であること、意思を決めていくためにメンバーができる限り協力すること、本人の意思を尊重し、受け止めてくれるメンバーがいるので安心して意見を述べてよいことなどを丁寧に説明する。その際、本人としては、課題についての自分の思いを聞いてもらうことが会議に向けた心の準備になることもあるため、本人が何か課題について思いを伝えようとしている場合には、本人の話に耳を傾けることも重要である1920。
(4) ミーティングの招集
進行管理に責任を持つ者において、関係者を招集する。その際、必要な資料の準備も行う21。
(5) 本人を交えたミーティング①

進行方法の工夫
ミーティングでは、主催者等（後見人等が兼ねることもある）は、事前の環境調整を踏まえて設定されたテーマ及びミーティングのルールに沿って

19

この確認に当たっては、例えば、本人が「はい」等と了解するような言葉を述べていても、本人の表情や動作等を観察しながら本人の意思を確認することが望ましい場合もある。
20
支援メンバーを通じて本人の思いを聞き出し、後見人等に伝えてもらうこともあり得る。
21
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」（２
０１７年３月）、厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決
定支援ガイドライン」（２０１８年６月）等参照。

10以下②・③の支援プロセスが展開されているかに注意しながら、会議を適切に進行する必要がある。ミーティングは必ずしも１回とは限らず、複数回開催したり22、本人の意思形成の状況によっては、その間に見学や体験を導入したりすることが有効な場合もある。
事前の環境調整で確認したことなどを踏まえ、本人の置かれている状況を、本人の特性を踏まえつつ分かりやすく説明するとともに、課題となる意思決定事項に関連する本人の意思や考えを引き出すことができるよう最大限努力する。
加えて、本人の意思や考えを踏まえつつ、現在の本人が採り得る選択肢を分かりやすく示す。選択肢については、それぞれのメリット・デメリットなどを説明する必要がある場合もあるが、その際には、殊更誘導や本人の選択を意図的に狭めるような説明、プレッシャーを与える言動のないよう配慮する必要がある。説明方法は、言葉によるものに限らず、タブレット端末、パンフレット、写真、絵カード等の視覚的な資料を用いるなどの工夫も考えられる。
このような本人の意思形成支援を行った上で、他者の不当な影響が及ばない状態において、本人が自らの意思を表明できるよう支援する。適切なコミュニケーション手段の選択はもちろん、表明を直接受け取る支援者、場所、
時間、雰囲気などにも配慮すべきである。
後見人等は、本人の権利擁護者として、本人が意思決定の主体として実質的にミーティングに参加できるよう、本人のペースに合わせた進行を主催者・参加者に促していくことが期待される。ただし、後見人等だけで一連の意思決定支援を全て提供できるものではないため、主催者、参加者と適宜役割分担をし、以下のポイントに留意しながら、チーム全体として意思決定支援のプロセスを展開できるようにすることが大切である。
②

意思形成支援におけるポイント□支援者らの価値判断が先行していないか？
▶ 判断の前に本人の希望に着目し、できる限り「開かれた質問」23で尋ねる。

□本人の「理解」と支援者らの「理解」に相違はないか？
▶ 本人に説明してもらう。同じ趣旨の質問を、時間をおいて、違う角度から行ってみる。
▶ 説明された内容を忘れてしまうことがあるため、その都度説明する。
22

本人の反応や意見次第では、支援チームのメンバーや開催方法等を再検討することも考えられる。
「開かれた質問」とは、「はい」「いいえ」では答えられない自由な答えを求める質問のこと。「どうして？」「どんな点が？」など。

2311

▶ 本人に体験してもらうことによって本人の理解を深める。
□選択肢を提示する際の工夫ができているか？
▶ 比較のポイント、重要なポイントを分かりやすく示す。
▶ 文字にする。図や表を使う。ホワイトボードなども活用する。
□他者からの「不当な影響」はないか？
③

意思表明支援におけるポイント□決断を迫るあまり、本人を焦らせていないか？
▶ 時間をかけてコミュニケーションを取る。
▶ 重要な意思決定の場合には、時間をおいて、再度、意思を確認する。
▶ 時間の経過や置かれた状況、同席者の影響によって意思は変わり得ることを許容する。
▶ 本人の意思決定を強いるものではない（本人がむしろ支援者らに判断を任せたいという意思を持つこともあり得る。）。
□本人の表明した意思が、これまでの本人の生活歴や価値観等から見て整合性があるか？
▶ これまでと異なる判断の場合には、より慎重に本人の意思を吟味する。
▶ 表面上の言葉にとらわれず、本人の心からの希望を探求する。
□意思を表明しにくい要因や他者からの「不当な影響」はないか？
▶ 支援者らの態度、人的・物的環境に配慮する。時には、いつものメンバーとは異なる支援者が意思を確認してみることも必要。
(6) 意思が表明された場合第１原則において、全ての人は意思決定能力があることが推定されている。
したがって、本人及び支援者らにおいて意思決定能力について特段疑問を持たない限り、後見人等は、本人の意思決定に沿った支援を展開することが通常である（なお、意思実現支援は本ガイドラインにおける意思決定支援には直接含まれないものの、後見人等としては、身上保護の一環として、後見人等が本人の意思の実現に向けて適切に行動することが期待される。）。
もっとも、表明された意思が本人の意思であるかは慎重に確認する必要があり、支援者らによる意思決定支援が適切にされていないおそれがある場合24や、本人の表明された意思に関し、支援者らの評価・解釈に齟齬や対立がみられる
場合には、再度意思決定支援を行う必要がある。
また、本人の意思に揺らぎがみられるような場合には、一旦本人が意思を表
24

例えば、過剰な誘導や、周りの思惑に基づき本人を説得するようなアプローチを繰り返し、本人が「同意」せざるを得ないような状況に追い込んだ上で、それが本人の意思決定と取り扱われているような場面などが考えられる。

12

明した場合であっても、直ちにその実現に移るのではなく、一定期間見守り、表明された意思が最終的なものであるかを確認する必要がある。
(7) アセスメントシートへの記録
後見人等は、(1)～(6)における意思決定支援のプロセスについて、アセスメ
ントシート様式１に随時記録する。
第４

意思決定や意思確認が困難とみられる局面における後見人等の役割＊本項に対応するアセスメントシート：様式２・様式３

１

関連する基本原則の確認
第２本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなけ
れば、代行決定に移ってはならない。

第４意思決定支援が尽くされても、どうしても本人の意思決定や意思確認が困難な場合には、代行決定に移行するが、その場合であっても、後見人等
は、まずは、明確な根拠に基づき合理的に推定される本人の意思（推定意思）に基づき行動することを基本とする。
２

意思決定や意思確認が困難とみられる局面とは
特定の意思決定について、意思決定支援を尽くしたにもかかわらず、本人の意

思や意向を把握することが困難であり（本人とのコミュニケーションが困難である場合や､本人の意思の揺らぎが大きい場合など）、かつ、法的保護の観点から決定を先延ばしにすることができない場合もある。その場合には、下記３のとおり、本人の意思決定能力のアセスメント（評価）を行った上で、意思決定をすることが困難であると判断された場合には、代行決定のプロセスに移行することになる。
なお、決定を先延ばしにすることができる場合には、改めて意思決定支援を行うことになる。
３

意思決定能力アセスメントの方法(1) 意思決定能力アセスメント
本ガイドラインにおける意思決定能力の定義からすれば（第２の２）、意思決定能力アセスメントは、本人が独力で特定の意思決定ができるか否かを評価するものではなく、支援者ら自身が意思決定支援を尽くしたにもかかわらず、意思決定を行う場面で通常必要と考えられる４要素につき満たされないものがあるかを評価することとなる。

13

理解

：与えられた情報を理解する力▶ 支援者側が実践上可能な工夫・努力を尽くしたにもかかわらず、本人が意思決定に関連する情報を理解することができな
かったかを評価する。

記憶保持：決定するためにその情報を十分に保持する力▶ 支援者側が実践上可能な工夫・努力を尽くしたにもかかわらず、本人が情報を必要な時間、頭の中に保持することができな
かったかを評価する。
比較検討：決定するためにその情報を検討する力▶ 支援者側が実践上可能な工夫・努力を尽くしたにもかかわらず、本人がその情報に基づく選択肢を比較検討することができなかったかを評価する。
表現：決定について他者に伝える力▶ 支援者側が実践上可能な工夫・努力を尽くしたにもかかわらず、本人が意思決定の内容を他者に伝えることができなかったかを評価する。

ここで重要なことは、意思決定能力は、あるかないかという二者択一的なものではなく、支援の有無や程度によって変動するものであることから25、本人に意思決定能力がないと決めつけることなく、４要素を満たすことができるように、後見人等を含めたチーム全体で支援をすることが必要であるということである。
このように、意思決定能力アセスメントは本人の能力の有無のみを判定するアプローチではなく、支援を尽くしたといえるかどうかについても、チーム内で適切に検討することが求められる。
(2) アセスメントシートへの記録
意思決定能力アセスメントの検討プロセスについては、アセスメントシー
ト様式２に記録する。
４

本人の意思推定（意思と選好に基づく最善の解釈）アプローチ(1) 基本的な考え方
意思決定能力アセスメントを実施した結果、本人の意思決定や意思確認が、その時点ではどうしても困難と評価された場合、代行決定が検討されることになる。もっとも、その場合であっても、後見人等が直ちに自らの価値

25

意思決定能力に関する基本的な考え方については、厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」（２０１８年６月）4 頁脚注 ix を参照

14

判断に従って何が本人にとって最善であるかを決定することは避けるべきである。後見人等を含めた支援チームが集まって、本人の日常生活の場面や事業者のサービス提供場面における表情や感情、行動に関する記録などの情報に加え、これまでの生活史、人間関係等様々な情報を把握し、根拠を明確にしながら本人の意思及び選好を推定することを試みることが必要である26。
すなわち、本人が自ら意思決定をすることができたとすれば、本人はどのような意思決定をしていたのかをまずは推定する必要がある。
収集された事実については、一見すると矛盾していたり、古すぎる情報、
又聞き情報といったものも存在したりするため、信頼できる情報を適切に選別していく必要もある。さらに整理された事実に基づいて、本人の意思や価値観を合理的に推定していくために関係者による評価が行われる。後見人等
は、本人の権利擁護の代弁者であるという意識を持ち、十分な根拠に基づいて本人の意思推定が行われているか、関係者による恣意的な本人の意思推定が行われていないかどうか等を注視していくことが求められる。
このような整理や評価は、単独で行うことは通常困難であり、意思決定支援の場面で構築されたチームを活用し、複合的な視点から検討する必要がある。意思推定は、本人に意思決定能力があればどのような決断をしていたのかを第三者が推定し、判断するものである。支援チームがいかに努力したとしても本人の意思そのものとは異なって解釈される可能性があることから、慎重な取扱いが求められる。
(2) 検討結果に基づく後見人等としての行動原則
ミーティングの結果、本人の意思が推定できる場合には、第５原則「本人にとって見過ごすことのできない重大な影響」に該当しない限り、後見人等も含めた支援者らは、本人の信条・価値観・選好に基づいて支援を展開することとなる。
他方、意思推定すら困難な場面では、第５原則及び第６原則に沿って行動することが検討される（最善の利益に基づくアプローチ。第５参照）。
(3) アセスメントシートへの記録
後見人等は、上記４(1)の本人の意思推定に基づく代行決定の検討プロセス
について、アセスメントシート様式３に記録する。

26

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」（２
０１７年３月）参照。

15

第５

本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される局面等における後見人等の役割＊本項に対応するアセスメントシート：様式４
１

関連する基本原則の確認
第３一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。
第５①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合等には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。
２

本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じる場合等(1) 基本的な考え方
意思決定支援の結果として、本人が意思を示した場合や、第４のプロセスを踏むことにより本人の意思が推定できた場合であっても、その意思をそのまま実現させてしまうと、本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じるような場合がある。その場合、当該意思をそのまま実現することは適切ではないため、法的保護の観点から、「最善の利益」に基づいた代行決定を行うことが許容される。
また、本人の意思を実現すると、権利侵害を第三者に生じさせるような場
面においても、個別具体的な事情に応じて、「最善の利益」に基づく代行決定を検討すべき場合がある。
(2) 検討方法「重大な影響」といえるかどうかについては、以下の要素から判断する。
①

本人が他に採り得る選択肢と比較して、明らかに本人にとって不利益な選択肢といえるか②

一旦発生してしまえば、回復困難なほど重大な影響を生ずるといえるか③

その発生の可能性に確実性があるか
例として、自宅での生活では本人が基本的な日常生活すら維持できない場

合や、本人が現在有する財産の処分の結果、基本的な日常生活すら維持できないような場合が挙げられる。
意思推定の場面と同様、このような整理や評価は、単独で行うことは通常
16

困難であり、意思決定支援の場面で構築されたチームを活用し、複合的な視点から、明確な根拠を示して検討する必要がある。
(3) 検討結果に基づく後見人等としての行動原則
ミーティングを踏まえて、「本人にとって見過ごすことができない重大な影響」が発生する可能性が高いと評価される場合等には、後見人等は、本人が示した意思決定（推定意思の場合には､本人に意思決定能力があれば示したであろう意思決定）であったとしても、法的保護の観点から、同意しない（同意権・代理権の不行使）又は本人の示した意思とは異なる形での代行決定（代理権、取消権の行使）を行うことがある27。
他方、第三者からみれば必ずしも合理的でない意思決定であったとしても、「本人にとって見過ごすことができない重大な影響」が発生する可能性が高いとまでは評価できない場合には、本人なりの価値判断に基づく意思決定であることを踏まえ、後見人等も含めた支援者らは、本人の信条・価値観・選好に基づいて支援を展開することが期待される。
(4) アセスメントシートへの記録
後見人等は、本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じるかどうかの検討プロセスについて、アセスメントシート様式４に記録する。
第６

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定＊本項に対応するアセスメントシート：様式５

１

関連する基本原則の確認
第５①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。
第７一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、第１原則に戻り、意思決定能力の推定から始めなければならない。

27

この場合、本人の意思とは異なる結果を招くことになるため、それによって本人に生じる負担等に対し、継続的な支援が必要となり得ることに留意する必要がある。

17

２

本ガイドラインにおける「最善の利益」に基づく代行決定
これまで述べてきたとおり、①意思決定支援を尽くしても本人の意思が明確ではなく、かつ、本人の意思を推定することさえできない場合や、②本人が表明した意思や推定される本人の意思を実現すると本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じてしまう場合には、後見人等は、「最善の利益」に基づく代行決定を行うことになる。
本ガイドラインで採用されている最善の利益は「本人にとっての最善の利益」、すなわち、本人の意向・感情・価値観を最大限尊重することを前提に他の要素も考慮するという考え方である。この点、「自分ならこうする。この方が本人のためだ。この人はこういうふうに行動すべきだ。」と、第三者の価値観で決めるという客観的・社会的利益を重視した考え方は採用していないことに注意が必要である。
３

本人にとっての「最善」を検討するための方法(1) 最後の手段としての位置付け本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、意思推定の場面とは異なり、本人の意思よりも他者の判断が優越し得る場合がある（本人の意思や推定意思とは異なる他者決定があり得る）ということに留意する必要がある。したがって、使い方を誤るとかえって本人の自己決定権の侵害となる可能性もあるため、最後の手段として慎重に検討されるべきものである。
特に後見人等としては、付与された代理権、取消権をどのように行使すべきかを検討する上で、第６原則を踏まえて、下記(2)のように検討すべきである。
(2) 本人にとっての最善の利益を検討するための前提条件□ 意思決定能力アセスメントが実施されているか？当該意思決定について、
意思決定支援が尽くされているか否かを吟味する過程があったか？
□ その結果、意思決定支援の限界場面と評価できるか？
▶ 意思決定支援が尽くされたにもかかわらず、本人の意思決定や意思確認がどうしても困難であり、かつ、意思推定すら困難といえるか？
▶ 本人にとって見過ごすことができない重大な影響に該当するといえるか？
□ これ以上決定を先延ばしできない場面と評価できるか？
▶ 意思決定をしないこと（思うようにさせておくこと）もまた決定であり、行動しないことが本人に与える結果についても念頭におく必要がある。
□ 後見人等による代行決定が及ぶ意思決定か？
後見人等が代行決定することができない意思決定（身分関係の変動､身体へ
18

の侵襲を伴う医療に関する意思決定等）には当たらないことの確認が必要である。
また、他の法律による介入が必要と判断される場合（例えば虐待防止法における「やむを得ない事由による措置」の発動など）には、所管する関係機関に対して会議への同席を求めることも検討する。
□ 課題とされている意思決定に関与する本人の支援者らから、本人の選好・価値観その他本人にとって重要な情報が十分に得られているか？
□ 本人が最善の利益の検討過程に参加・関与できる機会が考慮されているか？
後見人等は、本人にとっての最善の利益の判断に至る過程が適切に議論されているかどうかを確認する必要があるが、このような議論の整理や評価は、後見人等や支援者らが単独で行うことは通常困難である。
したがって、緊急判断が求められる場面でない限り、意思決定支援の場面で構築されたチームを活用し、複合的な視点から検討する必要があるが、その際には、無意識のうちに支援のしやすさを優先していないか、最初から結論を決めており、代行決定を後付けの根拠としようとしていないかといった点に注意
しなければならない。
(3) 本人にとっての最善の利益を検討する際の協議事項28①

本人の立場に立って考えられるメリット、デメリット（本人の主観的利益・損失を含む）を可能な限り挙げた上で、比較検討する。表（バランスシート）に記録することが望ましい。

②

相反する選択肢の両立可能性があるかどうかを検討する。
二者択一の選択が求められる場合においても、一見相反する選択肢を両立させることができないか考える。

③

本人にとっての最善の利益を実現するに当たり、本人の自由の制約が可能な限り最小化できるような選択肢はどれかを検討する。
例えば、住まいの場を選択する場合、選択可能な中から、本人にとって自由の制限がより少ない方を選択する。また、本人の生命又は身体の安全を守るために、 本人の最善の利益の観点からやむを得ず行動の自由を制限しなくてはならない場合は、行動の自由を制限するより他に選択肢がないか、制限せざるを得ない場合でも、その程度がより少なくて済むような方法が他にないか慎重に検討し、自由の制限を最小化する。その場合、本人が理解できるように説明し、本人の納得と同意が得られるように、最大限の努力をする

28

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」（２
０１７年３月）参照。

19

ことが求められる。
４

検討結果に基づく後見人等としての行動原則
後見人等は、最善の利益に関する協議結果を踏まえて、与えられた裁量・権限の範囲において、代行決定を行う。
最善の利益に関する協議が、後見人等及び関連する支援者らにおいて真摯に行われることによって、当該代行決定が合理的かつ適切な情報に基づいて行われたことが推定される。将来的には、後見人等による権限行使・不行使が適切であったことを担保するための根拠資料となることも想定される。
重要なことは、第１原則である。特定の意思決定についてこれ以上先延ばしができない場面において、後見人等による代行決定がされたとしても、将来にわたり本人が当該意思決定をすることができないと評価されることはないし、
ましてやそれ以外の意思決定を行う能力がないと評価されることもない。なぜならば、意思決定能力アセスメントや代行決定は、意思決定をする・しないといった判断が迫られている限定的な場面の中で行われる本人の意思決定プロセ
スに対するその場限りの介入であり、異なる時点・場面においては、同じ意思決定に関する課題に対しても、本人（及び支援者らの意思決定支援力の総体として）の意思決定能力は変化し得るからである。
例えば、生命・身体の具体的危機に直面しているセルフ・ネグレクト状態に置かれた本人に対する介入の場面では、本人の意思決定支援を十分に行う余裕がない中で検討が進み、限られた時間の中での支援では本人自身の意思決定・意思確認がどうしても困難、又は意思が推定できても「見過ごすことのできな
い重大な影響」が既に発生している場面として評価され、自宅から施設へ本人の住まいの変更に関する諸契約について、後見人等が代行決定せざるを得ない場面も考えられる。
しかし、一旦本人が安全な環境に置かれ、意思決定支援を行う時間的余裕が確保でき、再び意思決定支援のプロセスを丁寧に経ることが可能となった段階
においては、本人の住まいや生活に関わる意思決定を本人自身が行うことのできる可能性も十分考えられる。本人の自由の制約を可能な限り最小化する観点からも、一旦代行決定がなされたからといって、本人が今後意思決定することのできる機会を取り上げるのではなく、再編成された意思決定支援チームによって、本人による意思決定の機会が最大限提供され、本人自身の意向・身上・価値観を踏まえた今後の住まいや生活を可能な限り保障していくことが求められる。
したがって、再び何らかの意思決定が課題となる場面が生じた場合には、改めて意思決定支援のプロセスに立ち戻って支援が展開される必要がある。
20

５

アセスメントシートへの記録
後見人等は、本人にとっての最善の利益に基づく代行決定の検討プロセスについて、アセスメントシート様式５に記録する。
以上

21

意思決定支援ワーキング・グループ
最高裁判所
家庭局第二課長
家庭局付
家庭局第二課家事手続第三係専門職

参加者一覧

木
小
浅

村
田
岡

厚生労働省
社会・援護局地域福祉課成年後見制度利用促進室
室長
松 﨑
室長補佐
渡 邉
室長補佐
上 辻
成年後見制度利用促進専門官
川 端
主査
安 藤
社会・援護局障害保健福祉部障害福祉部地域生活支援推進室
虐待防止専門官
片 桐
相談支援係長池 沼
係員
布 野
老健局認知症施策・地域介護推進課
課長補佐
南
係員
加 藤
係員
小 幡

匡 彦
誉太郎
彩

俊
英
暁
伸

久
介
久
子
亨

公
憲
晃

彦
一
平

恵 理
わか葉
俊 輔

日本弁護士連合会
日弁連高齢者・障害者権利支援センター
センター長
事務局次長
委員

青
亀
水

木
井
島

佳
真
俊

史
紀
彦

公益社団法人
専務理事
常任理事
常任理事

西
中
安

川
村
井

浩
栄
祐

之
一
子

星
大
大

野
輪
川

美
典
浩

子
子
平

成年後見センター・リーガルサポート

公益社団法人 日本社会福祉士会
理事・後見委員会委員長・意思決定支援プロジェクト委員長
後見委員会委員・意思決定支援プロジェクト委員
後見委員会委員

添

付

資

料

本ガイドラインの添付資料一覧
アセスメントシート○

様式１（個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシート）○

様式２（個別課題発生時における意思決定能力のアセスメントシート）○

様式３（意思推定に基づく代行決定に関するアセスメントシート）○

様式４（本人にとって見過ごすことができない重大な影響に関するアセスメントシート）○

様式５（本人にとっての最善の利益に基づく代行決定に関するアセスメントシート）

参考資料○

意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン

基本的な考え方本ガイドラインの基本的な考え方をまとめています。本ガイドラインの全体像を理解する際の参考にご覧ください。
○

チャート
本ガイドラインにおける意思決定支援及び代行決定のプロセスをわかりやすく示すためにチャートにしたものです。各プロセスに対応するアセスメントシートの様式番号を記載していますので、実際にアセスメントシートを使用する際の参考にしてくださ
い。

○

参考事例
架空の事例です。アセスメントシート様式１及び２は、この事例をもとに記入例作成しています。

○

アセスメントシート様式１の解説（記入例あり）○

アセスメントシート様式２の解説（記入例あり）○

アセスメントシート様式３の解説（記入例あり）○

アセスメントシート様式４の解説（記入例あり）
参考事例とは別の架空事例をもとに記入例を作成しています。

○

アセスメントシート様式５の解説（記入例あり）
様式４の続きとして、参考事例とは別の架空事例をもとに記入例を作成しています。

を【様式１】

個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシート

Ⅰ．全体の概要
本 人
テーマ(課題となる意思決定)
このテーマが生じ
た経過概要

記入者

本人との関係

Ⅱ．支援環境の調整等（日時、方法、場所を記入）検討したメンバー
意思決定に関する課題の検討内容□ミーティング開催趣旨の確認□本人が安心できる時間、場所、開催方法の検討□本人が安心できる支援者の検討□本人が望むコミュニケーション方法の検討□その他（支援者が本人の理解、記憶、比較検討を支援するために、ⅢやⅣで行う工夫検討をした項目を○で囲む

本人の真意を探る
開かれた質問で尋ねる
本人に説明させその理解を確認する
選択肢につき比較のポイントを示す
文字にする
図や表を使うホワイトボード等の使用
他者からの不当な影響の排除
コミュニケーションに時間をかける
時の経過や状況により意思が変化することを許容する
意思決定を強いない
再度の確認(重要な決定の場合)
その他（
決定事項、役割分担、今後の動き方

Ⅲ．ミーティング前の本人への趣旨説明
説明した人
説明の内容
Ⅱで検討した
支援の実施
本人の考え
意見や希望

□趣旨説明

）

（日時、方法、場所を記入□参加メンバーの選定 □本人の好みや価値観の把握□実施できた□実施できなかった））□意思意向の確認

理由：

Ⅲを終えⅣをどう工夫するか

Ⅳ．本人を交えたミーティング （日時、方法、場所を記入）

参加メンバー
検討の内容
支援者の姿勢
（全てチェッ
クが付くように支援する）
Ⅱで検討した
支援の実施
本人の考え
意見や希望
具体的な結論

□支援者らの価値判断を先行させていない。□本人の理解と支援者らの理解に相違はない。
□選択肢を提示する際の工夫ができている。□決断を迫るあまり、本人を焦らせていない。
□本人の表明した意思が、これまでの本人の生活歴や価値観等から見て整合性がある。
□意見を表明しにくい要因や他者からの「不当な影響」はない。
□実施できた□実施できなかった 理由：

再度意思決定支援を行う必要性□ある（支援者らの評価・解釈に大きな相違や対立がある、意思に揺らぎが見られるなど）理由：□なし

Ⅴ．その後の状況【基本原則】
第１ 全ての人は意思決定能力があることが推定される。
第２ 本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。
第３ 一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。

【様式２】
Ⅰ．概要
本

個別課題発生時における意思決定能力のアセスメントシート

人

記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況
実施日□【様式１】添付
年

月

日

時

分～

時

分

場所（

）

検討メンバー

Ⅱ．意思決定能力アセスメント
前提（決定期限）

Ａ
意思決定を行う場面で通常必要と考えられる４要素につき満たされないものがあるか？

Ｂ
支援者側が上記期限までに実行
可能な意思決定支援を尽くしたか？

意思決定の期限が迫っており、これ以上延長できない状態か？
□延長できない（期限：年月日まで）□延長できる ➡ 【様式１】へ戻る。
□本人が関連情報について理解できなかった□本人が関連情報について記憶保持できなかった□本人が関連情報について比較検討できなかった□本人が意思を表現できなかった
根拠：□期限までに可能な支援は全て尽くした
支援内容：□実行可能な支援が残されている➡

【様式１】へ戻る。

➡上記アセスメントの結果、□Ａ・Ｂいずれも当てはまる（支援を尽くしても、意思決定を行う場面で通常必要と考えられる４要素のうち満たされない要素がある）⇒本人は、その時点で、その課題について意思決定をすることが困難と評価される
意思推定アプローチ（様式３）へ□それ以外⇒意思決定支援に戻る（様式１）【基本原則】
第２ 本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。

【様式３】
Ⅰ．概要
本

意思推定に基づく代行決定に関するアセスメントシート□【様式２】と同じにつき記載省略

人

記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況
実施日□【様式１】添付 □【様式２】添付
年

月

日

時

分～

時

分

場所（

）

検討メンバー

Ⅱ．意思推定に基づく代行決定を行うにあたっての検討
前提（決定期限）本人が自ら意思決定をすることができたとすれば、どのような意思決定を行うかを推定できるか？

意思決定の期限が迫っており、これ以上延長できない状態か？
□延長できない（期限：年月日まで）□延長できる ➡ 【様式１】へ戻る。
□推定可 ➡ 推定意思の内容□推定困難 ➡

理由

本人の意思推定のために明確な根拠となり得るエピソード、情報提供者、関連資料など

代行決定に当たっての留意事項※チェックできない項目がある場合には、第１～第３原則に沿った支援ができていたかどうか、チームで再度検討してください。

□結論が先にありきになっていない。
本シートが結論の後付けの根拠資料として使われていない。
□本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていない。
□支援のしやすさを優先していない。
支援者のための根拠付けになっていない。
（サービスの利用を検討している場合のみ）□サービス利用ありきになっていない。

➡上記検討の結果、□推定意思の実現を支援する。
□推定意思を実現すると本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される⇒本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される場合の検討（様式４）へ□意思の推定すら困難⇒最善の利益に基づく代行決定の検討（様式５）へ【基本原則】
第４ 意思決定支援が尽くされても、どうしても本人の意思決定や意思確認が困難な場合には、代行決定に移行するが、その場合であっても、後見人等は、まずは、明確な根拠に基づき合理的に推定される本人の意思（推定意思）に基づき行動することを基本とする。

【様式４】 本人にとって見過ごすことができない重大な影響に関するアセスメントシート
Ⅰ．概要
本

□【様式

人

】と同じにつき記載省略
記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況
実施日□【様式１】添付 □【様式２】添付
年

月

日

時

分～

□【様式３】添付
時

分

場所（

）

検討メンバー

Ⅱ．本人の示した意思（推定意思）の実現は、本人にとって見過ごすことができない重大な影響を生ずるかどうかの検討
本人が他に採り得る選択肢と比較して、明らかに本人にとって不利益な選択肢といえるか。

□はい⇒根拠□いいえ

一旦発生してしまえば、回復困
難なほど重大な影響を生ずるといえるか。

□はい⇒根拠□いいえ

その発生の可能性に確実性があるか。

□はい⇒根拠□いいえ➡上記検討の結果、□すべて「はい」に該当する⇒以下の方法につき検討□本人の意思決定に同意しない（同意権・代理権を行使しない）□本人の示した意思とは異なる形での代行決定（代理権、取消権の行使）を検討する⇒様式５（本人にとっての最善の利益に基づく代行決定の検討）へ□上記以外⇒意思又は推定意思の実現へ【基本原則】
第３ 一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。
第５ ①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６ 本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。

【様式５】
Ⅰ．概要
本

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定に関するアセスメントシート□【様式

人】と同じにつき記載省略
記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況□【様式１】添付 □【様式２】添付

実施日

年

月

日

時

分～

□【様式３】添付時分□【様式４】添付

場所（）

検討メンバー

Ⅱ．検討
本人にとっての最善の利益を検討するための前提条件※すべての条件を満たしている必要があります。

代行決定に当たっての留意事項※チェックできない項目がある場合には、第１～第３原則に沿った支援ができていたかどうか、チームで再度検討してください。

本人にとっての最善の利益の検討考えうる選択肢の提示と比較検討 （本人の好み・価値観に近い
順、自由の制約がより少ない選択
肢から順に、本人の視点を踏まえてそれぞれの要素を検討してください。）

結論：最善の利益に基づく代行決定の内容及びその理由□意思決定の期限が迫っており、これ以上決定を先延ばしできない。
⇒期限：
年
月
日まで
□後見人等による代行決定が及ぶ意思決定である。
□本人の好み・価値観その他本人にとって重要な情報が十分に得られている。
□本人が最善の利益の検討過程に参加・関与できる機会が考慮されている。
□結論が先にありきになっていない。
本シートが結論の後付けの根拠資料として使われていない。
□本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていない。
□支援のしやすさを優先していない。
支援者のための根拠付けになっていない。
（サービスの利用を検討している場合のみ）□サービス利用ありきになっていない。
選択肢●：
選択することのメリット

選択することのデメリット

選択肢●：
選択することのメリット

選択することのデメリット※選択肢はできる限り多く検討してください。
代行決定の内容：
理由：

モニタリング実施時期

□３か月後

□６か月後

□その他（

）

【基本原則】
第５ ①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６ 本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。
第７ 一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、第１原則に戻り、意思決定能力の推定から始めなけ
ればならない。

意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン 基本的な考え方

意思決定支援ワーキング・グループ
本ガイドラインの背景・趣旨・目的

後見人を含め、本人に関わる支援者らが常に、全ての人には、自分のことを決める力があるという前提に立ち、後見人等に就任した者が、意思決定支援を踏まえた後見事務等を適切に行うことができるように、何が後見人等に求められているかの具体的なイメージを示すもの

後見人として意思決定支援を行う場面…＊１○本人にとって重大な影響を与えるような法律行為及びそれに付随した事実行為(例）施設への入所契約など本人の居所に関する重要な決定を行う場合 など（ただし、その他の局面においても、意思決定支援が適切にされているかについて、後見人としてチェック機能を果たすことが求められる…＊２）

意思決定支援のプロセス
支援チームによる対応

後見人等の関与の仕方・役割【意思決定支援のための環境整備】※後見人としてのチェック機能…＊２

日常的な事柄につき本人が意思決定をすることができる支援がされているという環境の整備が必要
・本人のエンパワメント
本人が、自らの意思を他人に尊重されたという経験を得て、日頃から自尊心や達成感が満たされていることが重要
・支援者側の共有認識・基本的姿勢
各支援者が、本人の意思決定を尊重する基本的姿勢を身に付けておくことが必要

本人が日常生活を送るに当たって、支援者により適切な意思決定支援がされているかや、表明された意思が尊重されているかどうかを
把握する
（留意点）
・意識的に本人と話をしたり、本人のことを知ろうと努めることや、本人と信頼関係を構築する
ことが重要・なるべく早期に本人・支援者と接触し、支援者の輪に参加する・本人の意思が十分に尊重されていない場合には、環境の改善を試みる【意思決定支援の具体的プロセス】①支援チームの編成と支援環境の調整
ⅰ支援チームの編成
・福祉関係者の責任において行うことを想定
・本人の思いや意思が反映されやすいチームとする（メンバーには、本人の意思を汲もうとする姿勢が求められる）
ⅱ支援環境の調整・開催方法等の検討・メンバーは、ミーティングの趣旨や留意点を理解する
・本人にとって適切なミーティングの在り方を検討する（日時・場所や参加者等）
ⅲ本人への趣旨説明とミーティング参加のための準備
ⅳミーティングの招集・進行管理に責任を持つ者が関係者を招集※後見人としての意思決定支援…＊１
ミーティング主催者とともに、支援チームのメンバー選定も含め主体性を持って関わっていくことが望ましい（チームが機能している場合）
・他の支援者らが本人の意思や特性を尊重しながら適切に準備を進めているのかチェッ
クし、問題がある場合には注意を促すことが求められる（チームが機能していない場合）
・中核機関等の支援を受け、支援者らの意識の改善やチームの再編成を試みたりするな
ど、主体的に関与することが望ましい※後見人は、自分の価値観が決定に影響しないように気を付ける必要がある②本人を交えたミーティング
・主催者は、事前の調整を踏まえて設定されたテーマやルールに沿って会議を進行
・本人に対し、本人の特性を踏まえつつ、状況を分かりやすく説明しながら、本人の意思や考えをできる限り引き出す・誘導にならないよう気を付けながら、本人が現在採り得る選択肢を示す※後見人としての意思決定支援…＊１
本人の権利擁護者として、本人が意思決定の主体として実質的にミーティングに参加できるよう、本人のペースに合わせた進行を主催者・参加者に促していくことが期待される③意思が表明された場合
・意思決定能力について特段疑問がない限り、本人の意思決定に沿った支援を行う※意思決定能力：個別の意思決定に際し､支援を受けて自らの意思を自分で決定することのできる能力(1)

代行決定のプロセス（支援チームによる）◇本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない

本人にとって見過ごすことができない
重大な影響が懸念される局面等

意思決定や意思確認が困難とみられる局面○意思決定支援を尽くしたにもかかわらず、本人の意思や意向を把握することが困難であり、かつ、
決定を先延ばしにすることができない場合

意思決定能力アセスメント（評価）支援者が意思決定支援を尽くしているかも併せ、対象となる意思決定に関し、⑴理解、⑵記憶保持、⑶比較検討及び⑷表現の４要素を検討し、その時点で本人が意思決定をすることが困難かどうかを判断する○意思決定支援の結果、本人が意思を示した場合や、本人の意思が推定できた場合であっても、その意
思をそのまま実現させてしまうと、本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じるような場合等➡ 法的保護の観点から、最善の利益に基づいた代行決定を行うことが許容される○重大な影響といえるかどうかについての判断要素①本人が他に採り得る選択肢と比較して明らかに本人にとって不利益な選択肢といえるか②一旦発生してしまえば、回復困難なほど重大な影響を生ずるといえるか③その発生に確実性があるか※支援を尽くしたと言えるかどうかについても、チーム内で適切に検討する※全ての人は意思決定能力があることが推定される。
※決定を先延ばしにすることができる場合には、改めて意思決定支援を行うことになる。

ⅰ第三者からみれば必ずしも合理的でない意思決定であったとしても、本人にとって見過ごすことのできない重大な影響が発生する可能性が高いとまでは評価できない場合
本人の意思（推定意思）に基づいて支援を行うことが期待される○アセスメントの結果、本人の意思決定がその時点ではどうしても困難と評価された場合

意思推定に基づく代行決定
根拠を明確にしながら、本人の意思及び選好の推定を試みる
i 本人の意思が推定できる場合➡ 本人にとって見過ごすことのできない
重大な影響が生じない限り、推定意思に基づいて支援を行う

ⅱ重大な影響が発生する可能性が高いと評価される場合法的保護の観点から、以下の判断を行う
ことがある①本人の意思実現について同意しない（同意権・代理権の不行使）

ii 意思推定すら困難な場合➡ 最善の利益に基づく代行決定…＊３②最善の利益に基づく代行決定（代理権、取消権の行使）･･･＊４

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定
後見人等が、本人にとっての最善の利益に基づく代行決定を行う場合①意思決定支援を尽くしても本人の意思が明確ではなく、かつ、意思を推定することさえできない場合･･･＊３②本人が表明した意思や推定される本人の意思を実現すると、本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じてしまう場合･･･＊４※本ガイドラインにおける最善の利益とは、本人の意向・感情・価値観を最大限尊重することを前提に他の要素も考慮するという考え方。客観的・社会的利益を重視した考え方は採用していない※最善の利益に基づく代行決定は、最後の手段として慎重に検討されるべき（検討を誤ると本人の自己決定権の侵害となる可能性もある。支援のしやすさを優先していないかや、結論ありきの検討になっていないかにつき注意する必要がある。）◇一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、意思決定能力があるという前提に立って、再び意思決定支援を行わなければならない(2)

参考事例：居所の決定における意思決定支援
本事例は、「意思決定支援を踏まえた後見事務に関するガイドライン」を理解するために作成した事例で、アセスメントシート様式１～様式３の記載例に対応しています。
ガイドラインに即して分かりやすく進行するよう、支援者の動きを極端にしたり、簡潔にしたりして示しています。
個別課題発生時における意思決定支援【様式１】【本人の現在の状況】
北川 太郎さん66 歳、自宅に独居。てんかんがあり、療育手帳を所持。年金と生活保護を受給。
要介護１。家の向かいにあるデイサービスを週 2 回利用する契約をしているが、ほとんど利用出来ていない。しかし、デイサービスに朝夕、顔を出しに来ている。
【本人の目指す暮らし】
インコと一緒に、ここで暮らしたい。好きなものを食べたい。自分でできることは自分でやりたい。
【生活歴と成年後見制度利用までの経過】○年 ○○で生まれる。2 人兄弟の弟。
○年（本人 33 歳）に父病死。
○年（本人 34 歳）～自宅に母と二人暮らし。
○年（本人 55 歳）、母の病死。その後、独居。
2 年前（本人 64 歳）、本人の世話をしていた兄死亡。
1 年前（本人 65 歳）、障害福祉サービスから介護保険サービスへ切り替え。
その後、てんかんの発作への不安から毎日のように救急車を呼ぶことが続き、発作で倒れてしまうこともあったため、半年前に薬の調整のために入院、3 ヶ月後に退院した。入院中に、医療機関が「○○権利擁護センター」（以降、中核機関と表記）に相談したことか
ら、中核機関の支援を受けて遠方に住む甥が親族申立てをし、中核機関の受任調整により第三者の専門職が保佐人に選任された。
【職歴】
飲食店での調理経験、警備員として勤務した経験がある。

1

【最近の状況】
もともと、本人は障害福祉の訪問系サービスを受けていたが、65 歳になり介護保険サービスへ移行。
「いずれは入所するのだから、集団で過ごす事に慣れる必要がある」と考え
たケアマネジャーが1、特別養護老人ホームに併設のデイサービスの利用を勧めたが、本人はデイサービスのレクリエーションを嫌がり、代わりに朝夕、「俺が警備をしなきゃ」と、デイサービスの事務所を覗きにくる状態が続いていた。
本人が自転車で町中を走り回っている生活に不安を感じたデイサービスの看護師は、①
本人の薬を預かり、デイサービスで服薬を管理すること、②自転車の鍵をデイサービスで預かることを提案、本人はこれを激しく嫌がり、「（サービスを）全部止め」と怒鳴った。
さらにそれ以来、看護師に会うたび怒鳴りつけるようになり、デイサービスがケアマネジ
ャーに状況を報告した。
【保佐人として、意思決定支援ガイドラインに沿った支援をしようと思った最初の場面】
ケアマネジャーから保佐人に、施設入所の検討と自転車の処分の提案があった。
「チーム支援が上手くいかなくなっている」と感じた保佐人は中核機関へ支援を求めた。2【意思決定支援ミーティング開催の提案】
サービス担当者会議（本人は嫌がって欠席）に出席した保佐人は、本人と一緒に今後のことを決める意思決定支援ミーティングの開催を提案。ケアマネジャーやデイサービスの相談員は提案にとまどっていたものの、「【全部止め】という本人の言葉は、本人なりのＳＯ
Ｓではないか」と伝えると、支援者からの同意が得られた。
【支援環境の調整・開催方法等の検討】
サービス担当者会議の終了後、中核機関も加わって、意思決定支援ミーティングの開催
方法等の検討を行った。
ケアマネジャーから入院・入所の提案があったが、デイサービスの相談員からは「看護師に対して怒鳴りつけるが、それ以外の職員や利用者に対して怒鳴るということはない。
入所は早いのでは？」という意見も出され、本人を交えたミーティングの実施が決定した。意思決定支援ミーティングの開催趣旨や、留意点、工夫すべき点を話し合い、以下を決定した。


話し合いの中身が本人に分かりやすいよう、ホワイトボードシートを用いる。説明する際には目で見て理解ができるよう、パンフレット等を用いる。

コンパクトにガイドラインの内容を説明するために、この事例のケアマネジャーは、保護的な考え方の人物として設定しています。
2
中核機関を対象とした研修で、意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドラインについて触れています
が、全ての中核機関の職員が、後見人の支援をできる体制は、まだ整っていません。後見人からも、中核機関や支援者に対し、これらのガイドラインの提示をする等をお願いします。
1

2



本人の意思がゆらぐ可能性があるので、その場で決定を強要しないようにする。



本人がどのように生活したいと思っているかという希望や選好について話してもらった上で、その生活を支えるためのサービス利用を検討する。本人に質問するときは、回答を強要しないよう、できるだけ「開かれた質問」で尋ねる。



本人の自宅で、活動的な時間帯である午前中に開催することを提案する。



ケアマネジャーより、本人がかつて使っていたホームヘルプサービスの事業所に、本人がどのような状況だと安心して話ができるのかを、問い合わせる。



本人への趣旨説明は、信頼関係がある中核機関の職員が行い、保佐人も同行する。



保佐人は、本人の服薬管理の必要性について、主治医から情報収集する。



中核機関職員が意思決定支援ミーティングの招集を行う。

【ミーティングに向けた準備】
ケアマネジャーがかつて利用していたホームヘルプサービスの事業所に問い合わせたと
ころ、本人が母親から教えてもらった服薬管理や金銭管理をしっかりとやっていて、そのことに誇りをもっていることが分かった。
保佐人が主治医に服薬管理の必要性を問い合わせたところ「本人はしっかりと管理できている、他者が管理する必要はない」とのこと。生活保護のケースワーカーにも連絡し、意思決定支援ミーティングの開催に向けて調整をしていることを伝えて出席を依頼、了承を得た。
【本人への趣旨説明】
中核機関職員と保佐人とで本人宅を訪問、「北川さんに必要なお手伝いについて、北川さん自身が決めていくための話し合いをしたい」と話をした。
本人は「母ちゃんに教えてもらったやり方で薬も間違えないように飲んでいる。
食べ物のことも自転車のことも口を出されてうるさい。ちゃんとやってるのに」「もう（サービスは）いらないって言ってるのに！」と反応したが、「北川さんにとって、イヤなことが無くなる話し合いをしたいと思ってるんですよ」と説明すると、渋々だが、ミー
ティング開催を認めた。
本人との話し合いの結果、本人の自宅で午前中の時間帯でミーティングを開催することが決まった。ミーティングに出席するメンバーについても相談したところ、デイサービスの職員については「相談員は来てもいい（看護師が来るのはイヤ）」とのことであった。
生活の選好については、「インコと暮らしたい」「好きなものを食べて暮らしたい」「自分でできることは自分でやりたい」と思っていること、「自転車で町の中を見て回ること」「インコの世話をして一緒に遊ぶこと」を楽しみに思っていて、「家の中でじっとしていること」「インコが死ぬこと」がイヤだと思っていることも分かった。

3

サービスについての希望は「前みたいに、うちに人が来て欲しい。自分がデイサービスに行くのはイヤだ。婆さんばっかりいる中に入りたくない」とのことであった。
ミーティングで何から話し合うか、どう座るかについても本人と相談することを予定していたが、途中から本人の機嫌が悪くなり、趣旨説明を切り上げた。
趣旨説明後、今までの生活や思いを最もよく知る人物に関わってもらう必要性を感じた
保佐人は、かつて利用していたホームヘルプサービスのヘルパー事業所にミーティング出
席のお願いをすることにした。
中核機関職員が日程調整を行い、本人宅で意思決定支援のためのミーティングを開催することとなった。
【意思決定支援のための本人を交えたミーティング】○月○日 9 時 30 分～ 本人宅
出席者：本人、保佐人、中核機関職員、ケアマネジャー、デイサービスの相談員、以前利用していたヘルパー事業所所長、生活保護のケースワーカーは緊急対応のため欠席
かつて利用していたヘルパー事業所の所長が来てくれたことに本人は喜び、所長に自分の隣に座るよう促した。会議の冒頭に中核機関職員が「これは、北川さん自身が、これからの生活のことを決めていくための会議です」「北川さんが自分のお気持ちを話しやすい
ように、皆さん工夫してください」と話すと、本人が「はいはい、皆さん、よろしくお願いしますよ！」と挨拶、和やかな雰囲気でミーティングは始まった。
趣旨説明の際に聞き取った事項を書いた紙を用意し、本人はそれを見ながら、毎日の生活の様子、工夫、嬉しいと思っていること、イヤだと思っていることを自分で説明した。
本人の服薬管理方法や主治医の見解を知り、支援チームの中にあった「不安」が解消された。
保佐人が、「自転車の事故が心配だから、保険に入ってはどうか？」と損害賠償保険パンフレットで説明をすると本人は乗り気になり、保険加入することになった。
本人は、「前みたいに（ヘルパーに）うちに来て欲しい」と要望、ホームヘルプサービ
スと訪問看護を導入することになった。
【その後】
その後、ホームヘルプサービスと訪問看護が導入され、本人は喜んで受け入れた。デイ
サービスに朝夕と顔を出すことを止めることはなかったが、看護師と顔を会わせないように工夫し、状態も落ち着いている。

4

個別課題発生時における意思決定能力のアセスメント【様式２】【状況の変化】
3 年が経過。訪問看護師や主治医の「塩分を控えるように」という助言を聞き入れ、本
人は週 2 回、デイサービスで昼食をとるようにもなった。デイサービスにいる間は、看護師とは口をきかず、レクレーションに参加することはないものの、他の利用者のことを気にかけて、あちこち世話をしてまわっており、「俺も爺になって歩けなくなってきた、インコと一緒にここにくるかな」と言うようなこともあった。
ある時、脳梗塞を起こして入院、重度の麻痺が残り、歩くことができなくなった。保佐人は主治医から、「言語障害、脳血管性認知症もある」と告げられた。
【意思決定のためのあらゆる支援】
退院に向け、医療ソーシャルワーカーや保佐人が本人の退院後の意向を確認しようとしても、本人は全く答えることがなかった。
療養型の病院に入院するか、特別養護老人ホームに入所するか、在宅での生活を試みる
か、選択肢は３つあり、本人に対して絵や写真を使って説明し、文字ボードを使って意思の表明ができるよう試みた。しかし、本人は目は開けているものの、反応がなかった。１
週間おきに時間帯を変えて同様の試みを行ったがうまくいかなかった。医師や言語聴覚士、他の支援者にも助言を求めたが、現時点では他の支援手段が見当たらないとのことであった。
唯一、インコの写真を見せたところ、本人は目を見開き、声を挙げた。
【意思決定能力アセスメント】
主治医から「これ以上、退院を待つことはできないので、系列の療養型病院に入院してほしい」と提案があり、保佐人はカンファレンスで意思決定能力のアセスメントを行った。司会は医療ソーシャルワーカーが行い、保佐人及び中核機関が進行をサポートした。
その結果、これ以上、入院期間を延ばすことはできないことから「意思決定の期限が迫っている」ことを確認し、現在考えられる支援として以下の支援をしたことを確認した。


絵や写真をつかった説明

文字ボードを使った表明の支援

繰り返しの説明

時間帯を変えての説明

医師や言語聴覚士、その他の支援者（訪問看護師やヘルパー、ケアマネジャー）からの助言
他に、考えられる支援があるか検討したが特に提案はなく、考えられるすべての支援を尽くしたが、退院後の生活に向けた「本人の意思確認が困難な状態にある」ことから、「代行決定」を行うこととした。
5

意思推定に基づく代行決定【様式３】【意思推定に基づく代行決定の検討】
本人の意思推定のための明確な根拠となる関連資料として、ケアプラン、訪問介護記
録、サービス実施記録表、本人情報シート、インコの写真を用意し、それらを見ながらチームで話し合った。
本人がデイサービスで、「俺も爺になって歩けなくなってきた、インコと一緒にここにくるかな」とたびたび言っていたことや、インコの写真を見せた際に本人が目を見開き声を挙げたことが確認できたため、「本人の意思推定に基づく代行決定」として、本人が通いなれていたデイサービスに併設の特別養護老人ホームへの入所の契約をすることとした。
本人の状態像から、後見類型に移行する方がよいかどうかの検討も行ったが、「今後の刺激によって、本人のコミュニケーション力が変化していく可能性がある」という医師の見解があり、これから入所するホームでの生活を見守ってから、類型変更については再検討することとした。
【その後】退院後、入院時からインコを預かってくれていたデイサービス併設の特別養護老人ホームに、本人は入所した。
本人は、「だからさ」「あれだよ」という言葉以外に言葉を発することはできないが、表情豊かに喜怒哀楽を示すようになった。また、指を指したりしながら、「外に出たい」「インコのところに行きたい」といった内容を、表現できるようになってきた。

6

【様式１】

個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシート
記入例・解説個別課題発生時における意思決定支援のためのアセスメントシートは、①後見人等が意思決定支援のプロセスを適切に踏んでいることを自ら確認すること、②後に同様又は別の課題が生じた際の参考資料とすることを目的として作成をするものです。後見人等以外の支援者と共有することもありますが、作成・管理は後見人等が行うことを前提にしています。

Ⅰ．全体の概要
本

人

○○

○○

記入者

○○

○○

本人との関係

保佐人

居所の決定における意思決定支援
テーマ（本人が今後利用する介護保険サービスについて、入所が必要か？）(課題となる意思決定)
このテーマが生じ 支援者の服薬管理、自転車のカギの管理を嫌がった本人がサービス利用を止めたいと言いた経過概要
だし、ケアマネジャーより施設入所の提案があった為、意思決定支援ミーティングを開催。

保佐人、中核機関職員、ケアマネジャー、デイサービス相談員

部分です。

ティング開催にあたっての留意事項」を示しています。全てにチェックする必要は無く、検討した内容を意思決定に関する課題の検討内容■ミーティング開催趣旨の確認■本人が安心できる時間、場所、開催方法の検討■本人が安心できる支援者の検討

３(2)支援チームの編成と支援環境の調整」に対応する

コメントの追加 [ 2]: ガイドライン p.8～10 の「ミーⅡ．支援環境の調整等（ ○月○日○時～ デイサービス会議室で実施 ）検討したメンバー

コメントの追加 [ 1]: ガイドライン p.7～8 の「第３の□本人が望むコミュニケーション方法の検討■その他（本人をよく知る人からの情報収集）

支援者が本人の理解、記憶、比較検討を支援するために、ⅢやⅣで行う工夫検討をした項目を○で囲む

本人の真意を探る
開かれた質問で尋ねる
本人に説明させその理解を確認する
選択肢につき比較のポイントを示す 文字にする
図や表を使うホワイトボード等の使用
他者からの不当な影響の排除
コミュニケーションに時間をかける
時の経過や状況により意思が変化することを許容する
意思決定を強いない
再度の確認(重要な決定の場合)
その他（）
決定事項、役割分担、今後の動き方

 今後の生活についての本人の希望や選好を聞いてから、サービスについて検討する。
 本人の自宅で、午前中に実施する。
 安心して話ができる環境について、ケアマネジャーが情報収集する。
 主治医からの情報収集は保佐人が行う。
 本人への趣旨説明は保佐人と中核機関職員とで実施、参加メンバーについての希望も確認する。
 ミーティング招集の呼びかけは中核機関が実施する。

チェックします。
コメントの追加 [ 3]: ガイドライン p.11～12 の「意思形成支援におけるポイント」「意思表明支援におけるポイント」に記載された工夫例をいくつか示しています。全ての項目を囲む必要は無く、検討した項目を○で囲みます。
コメントの追加 [ 4]: 上記の項目の例示を参考にしながら、「本人への趣旨説明」や「本人を交えたミーティ
ング」に向けて、支援者と共に準備をして、決まったことを記録します。
コメントの追加 [ 5]: ガイドライン p.10 の「第３の３(3)本人への趣旨説明とミーティング参加のための準

Ⅲ．ミーティング前の本人への趣旨説明（○月○日○時～、本人宅で、対面で実施 ）説明した人○○ ○○（保佐人）、○○ ○○（中核機関職員）

説明の内容■趣旨説明 ■参加メンバーの選定 ■本人の好みや価値観の把握 ■意思意向の確認

Ⅱで検討した支援の実施□実施できた■実施できなかった （ 一部実施できなかった）
理由：本人に、話し合いの順番等を説明し、ミーティング参加者の席順についても相本人の考え○○さんにとっていやなことが無くなる話し合いをしたいことを説明。
話し合いに出席したからといって、その場で決めなくても良いことも伝えた。

談したいと考えていたが、デイサービスの職員が出席しても良いか尋ねた後、機嫌が悪くなり話を続けることを嫌がったため、一部、実施できなかった。
インコと暮らしたい、好きな物を食べて暮らしたい、自分でできることは自分でやりたい。

【基本原則】
第１ 全ての人は意思決定能力があることが推定される。
第２

本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。

第３

一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。

備」に対応する部分です。
コメントの追加 [ 6]: Ⅱの欄で検討した支援を実施しながら、本人にミーティング開催の趣旨を説明し、参加メンバーの選定や、本人の選好や意思意向を確認します。
コメントの追加 [ 7]: Ⅱで検討した支援が実施できな
かった場合には、その理由を記録し、Ⅳのミーティン
グでどのような工夫をすべきか再考します。

意見や希望Ⅲを終えⅣをどう工夫するか

母に教えてもらったやり方で、薬も間違えないように飲んでいる。食べ物のことも自転車の事も口を出されてうるさい、サービスはいらない。
説明者からミーティングの趣旨を説明すると、渋々了承。（デイサービス職員の出席については）相談員なら来てもいい。
本人の考えをもっともよく知る、かつての支援者に、支援を求める必要性を確認。
ケアマネジャーが、以前の訪問介護事業所と連絡をとり、ミーティングに出席可能かどうか打診することとした。

Ⅳ．本人を交えたミーティング （○月○日○時～、本人宅で、会議体で実施
参加メンバー
検討の内容

支援者の姿勢
（全てチェッ
クが付くように支援する）
Ⅱで検討した
支援の実施
本人の考え
意見や希望
具体的な結論
再度意思決定支援を行う必要性）

保佐人、中核機関職員、ケアマネジャー、デイサービス相談員、以前利用していたホームヘル
パー事業所の所長
ホワイトボードシートとリーフレットを用いて、本人の理解を促進。
趣旨説明時に示された本人の選好、意思意向の表示→服薬管理方法の確認、主治医の見解の確認→サービスについての本人の意向確認→自転車の損害賠償保険の紹介

コメントの追加 [ 8]: 課題そのものや，ミーティングの方法等について，本人の考え，意見や希望を記載します。

コメントの追加 [ 9]: ガイドライン p.10～11 の「第３の３(5)本人を交えたミーティング」に対応する部分です。Ⅱで検討した支援を実施しながら、本人を交えたミーティングに参加（時として主催）し、検討した事■支援者らの価値判断を先行させていない。■本人の理解と支援者らの理解に相違はない。
■選択肢を提示する際の工夫ができている。■決断を迫るあまり、本人を焦らせていない。
■本人の表明した意思が、これまでの本人の生活歴や価値観等から見て整合性がある。
■意見を表明しにくい要因や他者からの「不当な影響」はない。
■実施できた□実施できなかった 理由：項を「検討の内容」に記録します。

以前利用していたホームヘルプサービス事業所の参加を大変喜んだ。選好、生活への意向はⅢのまま。 （サービスについては）「前みたいにうちに来て欲しい」と変化があった。
訪問看護とホームヘルプサービスの利用手配を望むようになった。
損害賠償保険の加入をすることになった。事業者の入所を望む姿勢も解消された。

全てにチェックがつくことが望ましい欄です。

□ある（支援者らの評価・解釈に大きな相違や対立がある、意思に揺らぎが見られるなど）
理由：■なし

コメントの追加 [ 10]: 支援者が本人の意思を尊重する姿勢で臨むことができているかをチェックします。この内容欄はガイドライン p.11～12 に掲載されており、コメントの追加 [ 11]: 決まったことや、決まらなかったことを記録します。なお、１度のミーティングで無理に決める必要はありません。
コメントの追加 [ 12]: 「本人を交えたミーティング」

Ⅴ．その後の状況を実施しても意思が決定されない場合は多くありま

その後、ケアマネジャーがホームヘルプサービスと訪問看護サービス導入のプランを作成、保佐人として本人が契約できるよう支援した。本人は「うちに人がくる」ことを大変喜んで受け入れた。デイサービスに朝夕と顔を出すことを止めることはなかったが、看護師も顔を会わせないように工夫し、状態も落ち着いている。

す。再度意思決定支援を行う必要性を検討し、記録します。
意思決定を先延ばしすることができる場合には、さらに支援を継続するために、Ⅱ～Ⅴのプロセスを繰り返し実施し、その内容をその都度記録していきます。

【基本原則】
第１ 全ての人は意思決定能力があることが推定される。
第２

本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。

第３

一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。

【様式２】

個別課題発生時における意思決定能力のアセスメントシート
記入例・解説

この様式は、①本人の意思決定や意思確認が困難とみられ、かつ、②決定をこれ以上先延ばしにすることができない場合に使用します。
Ⅰ．概要
本

人

○○ ○○

記入者

テーマ
(課題となる意思決定)△△ △△本人との関係

保佐人

退院後にどこで生活をするか

過去の支援状況■【様式１】添付実施日○年 ○月 ○日 ○時 ○分～ ○時 ○分 場所（〇×病院カンファレンスルーム）

検討メンバー

中核機関、地域包括支援センター、元ケアマネジャー、医療ソーシャルワーカー、看護師、保佐人

Ⅱ．意思決定能力アセスメント
前提（決定期限）

意思決定の期限が迫っており、これ以上延長できない状態か？
■延長できない（期限：○年 ○月 ○日まで）□延長できる ➡ 【様式１】へ戻る。

Ａ
意思決定を行う場面で通常必要と考えられる４要素につき満たされないものがあるか？

■本人が関連情報について理解できなかった□本人が関連情報について記憶保持できなかった□本人が関連情報について比較検討できなかった■本人が意思を表現できなかった
根拠：医療ソーシャルワーカー、保佐人が現在の状況を伝え、退院の意向を複数回確認したが、本人は答えられなかった。医師からは言語障害、脳血管性認知症の影響が大きいとの所見。
Ｂ
支援者側が上記期限までに実行
可能な意思決定支援を尽くしたか？

■期限までに可能な支援は全て尽くした
支援内容：本人に絵や写真・文字ボードを使って説明や意思表明の支援を試みたが、本人は目を開けているものの反応がなかった。１週間おきに時間帯を変えて同様の試みを行ったがうまくいかなかった。
医師や言語聴覚士、他の支援者にも助言を求めたが、現時点では他の支援手段が見当たらないとのことであった。
□実行可能な支援が残されている ➡ 【様式１】へ戻る。

➡上記アセスメントの結果、■Ａ・Ｂいずれも当てはまる（支援を尽くしても、意思決定を行う場面で通常必要と考えられる４要素のうち満たされない要素がある）⇒本人は、その時点で、その課題について意思決定をすることが困難と評価される
意思推定アプローチ（様式３）へ□それ以外⇒意思決定支援に戻る（様式１）【基本原則】
第２ 本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くさなければ、代行決定に移ってはならない。

コメントの追加 [1]: 意思決定能力は、あるかないかという二者択一的ではなく、支援の有無や程度によって変動します。
したがって、意思決定能力アセスメントでは、本人の能力（Ａ）だけではなく、支援者が十分意思決定支援をしたといえるかどうか（Ｂ）も同時に評価の対象となります。
意思決定支援が十分にされているかどうかは、意思決定支援アセスメント（様式１）の状況を踏まえて判断しましょう。

【様式３】

意思推定に基づく代行決定に関するアセスメントシート
記入例・解説

この様式は、意思決定能力アセスメント（様式２）の結果、「本人は、課題について意思決定することが困難と見られる局面」において使用します。

Ⅰ．概要
本■【様式２】と同じにつき記載省略

人

記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況
実施日□【様式１】添付 □【様式２】添付
年

月

日

時

分～

時

分 場所（

）

検討メンバー

Ⅱ．意思推定に基づく代行決定を行うにあたっての検討
前提（決定期限）

意思決定の期限が迫っており、これ以上延長できない状態か？
■延長できない（期限： ○年 ○月 ○日まで）□延長できる ➡ 【様式１】へ戻る。

本人が自ら意思決定をすることができたとすれば、どのような意思決定を行うかを推定できるか？

■推定可 ➡ 推定意思の内容

・推定内容：今まで一緒に過ごしていたインコと共に、デイサービスと同じような環境で暮らしたい。
・理由：これまで本人は自宅での生活を継続しながら、ヘルパーやデイサービスの支援を受けていた。自分のことは自分でするといった価値観や母親譲りの自己流のやり方を誇りに感じており、他者からの介入や制約には反発することが多かった。他方、インコをかわいがっており、インコの写真を見せた
際に唯一反応を返す等、インコとのやりとりが本人の生活の一部であり、重要な価値観となっているように思われる。以前から体調の悪化を自覚しており、「歩けなくなった、インコと一緒にここにくるかな」と度々発言していたことからも、今なお自宅での生活を希望するとは考えにくく、インコを預かってくれているデイサービス併設の特別養護老人ホームへの入所を希望することが合理的に推定される。療養型病院への転院という選択肢もあるが、制約に不満を抱きやすい性格からすると、施設よりも自由の制限が大きい療養型病院での生活は希望しないことが合理的に推定される。
なお、施設では、本人の自己流のやり方を尊重しながらのケアが求められるだろう。
□推定困難 ➡ 理由

コメントの追加 [1]: 本人の意思を推定するためには、本人の生活上の意向や好き嫌い、価値観等を把握しておく必要があります。
これらの情報は、本人の日常生活やサービス提供場面

本人の意思推定のために明確な根拠となり得るエピソード、情報提供者、関連資料など①これまでのエピソード
今後希望する生活についての発言…「インコと暮らしたい」「好きなものを食べて暮らしたい」「自分でできることは自分でやりたい」「俺も爺になって歩けなくなった、インコと一緒にここにくるかな」
本人が嫌がっていたこと…「食べ物のことも自転車のことも口を出されてうるさい」、制約的な言動をする看護師を怒鳴るなど、自由が制限されることを嫌がる
不慣れな状況、人がいるとイライラしやすい「うちに人がくる」ことを大変喜んで受け入れた
長年ホームヘルプサービスを使っていた②意思決定能力アセスメント時の状況【基本原則】
第４ 意思決定支援が尽くされても、どうしても本人の意思決定や意思確認が困難な場合には、代行決定に移行するが、その場合であっても、後見人等は、まずは、明確な根拠に基づき合理的に推定される本人の意思（推定意思）に基づき行動することを基本とする。

における本人の表情や感情、行動に関する記録などの情報に加えて、これまでの生活歴、人間関係等様々な情報から拾い出す必要があります。
ただし、中には、一見すると矛盾している情報や、古すぎる情報なども混在している可能性もあります。情報の新しさや詳しさ等に注意しながら、チーム内で複数の視点から、何が信頼できる事実であり、その事実からどのような本人の意思が導かれるかを検討することが大切です。


ほとんど反応はなかったが、唯一、インコの写真を見せたところ、目を見開き、体を起こそうとして声を挙げた。
③情報提供者
検討メンバー及び主治医・在宅ケア時のヘルパー④関連資料
ケアプラン、訪問介護記録、サービス実施記録票、本人情報シート、インコの写真代行決定に当たっての留意事項※チェックできない項目がある場合には、第１～第３原則に沿った支援ができていたかどうか、チームで再度検討してください。

■結論が先にありきになっていない。
本シートが結論の後付けの根拠資料として使われていない。
■本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていない。
■支援のしやすさを優先していない。
支援者のための根拠付けになっていない。
（サービスの利用を検討している場合のみ）■サービス利用ありきになっていない。

➡上記検討の結果、■推定意思の実現を支援する。
□推定意思を実現すると本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される⇒本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される場合の検討（様式４）へ□意思の推定すら困難⇒最善の利益に基づく代行決定の検討（様式５）へ【基本原則】
第４ 意思決定支援が尽くされても、どうしても本人の意思決定や意思確認が困難な場合には、代行決定に移行するが、その場合であっても、後見人等は、まずは、明確な根拠に基づき合理的に推定される本人の意思（推定意思）に基づき行動することを基本とする。

コメントの追加 [2]: 本ガイドラインでは、後見人等の権限濫用防止の観点から、意思推定を代行決定の一類型であると位置付けています。代行決定に安易に進まないように、これらの留意事項が踏まえられているかどうかについても確認しておきましょう。

【様式４】 本人にとって見過ごすことができない重大な影響に関するアセスメントシート
記入例・解説

コメントの追加 [この様式は、本人の表明された意思又は推定意思を実現しようとすると「本人にとって見過ごすことができない重大な影響が懸念される局面」において使用します。
本人に当該意思決定に関する意思決定能力が十分にあると思われる場合でも、本人を保護するという観点から、本人の意思決定に介入する必要性があるかどうかを吟味します。

1]: 様式４及び様式５の記入例は、「参考事例」とは別の事例を前提としたものです。具
体的には、本人が半壊状態となった自宅への帰宅願望が強く、支援者らが一連の意思決定支援を行ったものの、本人の意思を実現すると、本人にとって見過ごすことができない重大な影響が生じるおそれがあると考えられたため〔様式４〕、最終的に、本人にとっての最

Ⅰ．概要
本

人

□【様式
△△ △△

記入者

テーマ
(課題となる意思決定)

過去の支援状況
実施日】と同じにつき記載省略
××

××

善の利益に基づく代行決定を行った〔様式５〕という本人との関係成年後見人○○ ○○居所の決定（肺炎の治療で入院中、土砂崩れにより自宅が半壊状態になった。
本人の帰宅願望が強いが、修繕費用を出すことが経済的に困難。本人は入院中に認知症が進行している。外出許可をとって本人に半壊状態の自宅を見てもらったり、修繕費用の見積もりを見てもらったりして帰宅が困難であることを理解してもらうものの、記憶保持が難しく「うちに帰りたい」と発言している。）

事例です。実際には、様式１を作成したのち、様式４
及び様式５を作成する流れとなりますが、様式１の記載例は省略しています。

■【様式１】添付 □【様式２】添付 □【様式３】添付○年 ○月 ○日 ○時 ○分～ ○時 ○分 場所（ ○○病院相談室 ）成年後見人、医療ソーシャルワーカー、民生委員、ケアマネジャー、ホームヘルパー、姪の子

検討メンバー

Ⅱ．本人の示した意思（推定意思）の実現は、本人にとって見過ごすことができない重大な影響を生ずるかどうかの検討
本人が他に採り得る選択肢と比較して、明らかに本人にとって不利益な選択肢といえるか。

■はい⇒根拠一旦発生してしまえば、回復困
難なほど重大な影響を生ずるといえるか。

■はい⇒根拠その発生の可能性に確実性があるか。

■はい⇒根拠□いいえ

今の状態の家に住むことについて、役所の建築指導相談課に相談したところ、「柱や壁が傾いているため、倒壊のおそれが高く、危険」との回答であった。
□いいえ

自宅に戻り、家が倒壊した場合、逃げ遅れて本人の命が失われるという重大な影響を生じうる。
□いいえ

役所の建築指導相談課の回答によれば、通常レベルの台風や地震であっても一旦発生すれば「倒壊のおそれは高く」、高齢の本人が逃げ遅れて本人の命が失われるとの結果が発生する確実性がある。

➡上記検討の結果、□すべて「はい」に該当する⇒以下の方法につき検討□本人の意思決定に同意しない（同意権・代理権を行使しない）■本人の示した意思とは異なる形での代行決定（代理権、取消権の行使）を検討する⇒様式５（本人にとっての最善の利益に基づく代行決定の検討）へ□上記以外⇒意思又は推定意思の実現へ

コメントの追加 [2]: この場面では、本人の自己決定権の不当な侵害とならないように、３つの要件がそれぞれ充たされるかどうかを慎重に検討する必要があります。
たとえ周りからは不合理に見える内容だとしても、本人の示した意思（推定意思）を実現した場合に、「取り返しがつかないような結果がほぼ確実に生じる」とまでは言えないならば、本人なりの価値観に基づいた意
思決定と考え、本人の意向に寄り添った支援を試みることが望まれます。
他方、「取り返しがつかないような結果がほぼ確実に発生する」場合、例えば、自宅での生活を続けることで本人が日常生活すら維持できない場合などは、本人を保護するという観点から、本人の意思とは異なる代行決定を行うことが許容されることもあります。
その場合、チームによる複数の視点から検討することが大切です。

【基本原則】
第３ 一見すると不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に意思決定能力がないと判断してはならない。
第５ ①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６ 本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。

【様式５】

本人にとっての最善の利益に基づく代行決定に関するアセスメントシート
記入例・解説

この様式は、①本人の意思の推定すら困難な場合（様式２・様式３）か、②本人の示した意
思等の実現が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合（様式４）にのみ、最後の手段として使用します。
また、「最善の利益に基づく代行決定」の対象範囲は、後見人等の権限が及ぶ意思決定に限定されています（ガイドライン参照）。

Ⅰ．概要
本■【様式 ４ 】と同じにつき記載省略

人

記入者

本人との関係テーマ(課題となる意思決定)
過去の支援状況
実施日□【様式１】添付 □【様式２】添付 □【様式３】添付 □【様式４】添付
年

月

日

時

分～

時

分 場所（

）

検討メンバー

Ⅱ．検討
本人にとっての最善の利益を検討するための前提条件※すべての条件を満たしている必要があります。

代行決定に当たっての留意事項※チェックできない項目がある場合には、第１～第３原則に沿った支援ができていたかどうか、チームで再度検討してください。

本人にとっての最善の利益の検討考えうる選択肢の提示と比較検討 （本人の好み・価値観に近い
順、自由の制約がより少ない選択
肢から順に、本人の視点を踏まえてそれぞれの要素を検討してください。
）■意思決定の期限が迫っており、これ以上決定を先延ばしできない。
⇒期限： ○年 ○月 ○日まで■後見人等による代行決定が及ぶ意思決定である。
■本人の好み・価値観その他本人にとって重要な情報が十分に得られている。
■本人が最善の利益の検討過程に参加・関与できる機会が考慮されている。
■結論が先にありきになっていない。
本シートが結論の後付けの根拠資料として使われていない。
■本人以外の関係者の問題を本人の問題としてすり替えていない。
■支援のしやすさを優先していない。
支援者のための根拠付けになっていない。
（サービスの利用を検討している場合のみ）■サービス利用ありきになっていない。
選択肢１：自宅近くのグループホームに入所する
選択することのメリット

選択することのデメリット

自宅や庭を見に帰ることができる。
近隣に住んでいる友人や民生委員、介護サービス事業者等が面会にくることができる。

本人の厚生年金では、グループ
ホームの利用料を支払うことができず、預金を崩しながら生活することになる。7 年暮らしたところで、赤字にはならない
入所施設への切り替えをしなければならない。
選択肢２：県外（姪の娘がいる地域）の特別養護老人ホームに入所する
選択することのメリット

選択することのデメリット

最期まで、過ごすことができる。 自宅や庭を見に帰ることがで姪の娘がいる地域なので、姪が きない。
面会することができる。
近隣の友人が面会に来ること【基本原則】
第５ ①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６ 本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。
第７ 一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、第１原則に戻り、意思決定能力の推定から始めなけ
ればならない。

コメントの追加 [1]: まずは、代行決定に安易に進まないように、これらの前提条件を満たしているかを確認しましょう。
コメントの追加 [2]: これらの留意事項が踏まえられているかどうかについても確認しておきましょう。
コメントの追加 [3]: 「本人が選択しそうな選択肢」

を複数挙げ、本人の立場に立って考えられるメリッ
ト、デメリットを可能な限り示した上で、比較検討してみましょう。
また、選択肢が両立するかどうか、本人の自由の制約が最も少ない選択肢はどれかを吟味しましょう。大切
なのは、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採ることです。これは、「これが本人にとっていい選
択だろう」と後見人等の価値観に基づき判断するもの
ではありません。
なお、意思推定の場面と同様、チームによる複合的な視点で吟味しましょう。

はむずかしく、これまでの人間関係が切れてしまう。
※選択肢はできる限り多く検討してください。
結論：最善の利益に基づく代行決定の内容及びその理由

代行決定の内容：自宅近くのグループホームに入所する。
理由：本人は、姪の娘のことを覚えておらず、姪の娘の面会があっても喜ぶことはない。これまでの本人の生活を考えても、友人が面会に来ることが出来るＧＨの利用が望ましいということになった。
モニタリング実施時期■３か月後 □６か月後 □その他（）

コメントの追加 [4]: 代行決定の後、今回の支援の結果についてモニタリングを実施する時期を決めておきましょう。具体的には、その時期に、改めて本人の状態を把握した上で、もう一度意思決定支援をし直すべ
きか、あるいは代行決定した選択肢と別の選択肢を用意すべきか等について検討します。
なお、代行決定はその場限りの介入であり、別の課題
における意思決定の機会においては、ガイドライン第１原則（全ての人には意思決定能力があると推定されること）に立ち戻って、様式１による本人の意思決定
支援を改めて展開します。

【基本原則】
第５ ①本人の意思推定すら困難な場合、又は②本人により表明された意思等が本人にとって見過ごすことのできない重大な影響を生ずる場合には、後見人等は本人の信条・価値観・選好を最大限尊重した、本人にとっての最善の利益に基づく方針を採らなければならない。
第６ 本人にとっての最善の利益に基づく代行決定は、法的保護の観点からこれ以上意思決定を先延ばしにできず、かつ、他に採ることのできる手段がない場合に限り、必要最小限度の範囲で行われなければならない。
第７ 一度代行決定が行われた場合であっても、次の意思決定の場面では、第１原則に戻り、意思決定能力の推定から始めなけ
ればならない。