日本小児放射線学会雑誌

14特集 小児画像診断の正常変異, 偽病変, 境界病変, アーチファクト
胸部心大血管領域のアーチファクト，正常変異田波穣，細川崇洋，佐藤裕美子，白田
埼玉県立小児医療センター

剛，小熊栄二放射線科

Artifacts and normal variations in pediatric imaging– Chest and cardiovascular area–
Yutaka Tanami, Takahiro Hosokawa, Yumiko Sato, Go Shirota, Eiji Oguma
Department of Radiology, Saitama Children's Medical Center

Abstract
Misdiagnosis in pediatric imaging is not an uncommon event. Practical and technicalchallenges occur when imaging infants and children, presenting clinicians and research teams
with a unique set of problems. These include procedural difficulties（e.g., participant anxiety ormovement restrictions）, technical obstacles（e.g., availability of child-appropriate equipment）,
and the challenge of choosing the most appropriate analysis methods for pediatric imaging.
Artifacts are false images, or parts of images, that do not represent true anatomic structures.
Physicians should have a basic understanding of the physical principles of imaging artifacts tomake a correct interpretation of pediatric images. Moreover, if physicians are not familiar with
common normal anatomical variants, they can easily be mistaken for pathology. Here, we firstreview some of the most common artifacts encountered in pediatric imaging. Second, we willsummarize and review normal variations of trachea, lung and great vessels.
Keywords：Artifact, Normal variation, Pediatric imaging, Chest, Cardiovascular

はじめに小児の画像検査は実に多くのバリエーション診断に大きな影響を与える．本稿では胸部画像が存在する．その理由としては，体格が様々で診断における比較的頻度の高いアーチファクトある事，検査時のアーチファクトが多い事，多についてまず取り上げ，次に気管，肺，大血管数の正常変異が存在する事などがあがる．特に，の正常変異について述べる．

学童期以下の年齢では検査への理解が十分でない，長時間の検査に耐えられない，検査室の環各検査におけるアーチファクト境に影響されやすいといった特徴があるため，アーチファクトとは技術上の原因や被写体の時に体動によるアーチファクトのために検査自動きなどによって人体情報以外の陰影が発生す体が成立しない場合がある．また，乳幼児ではる疑似画像である．小児領域ではさまざまなアー胸腺の存在や気管の柔軟性などが，胸部の画像チファクトを伴い，これらが読影上問題となる

14

Vol.32 No.1, 2016

15事がある．胸部大血管領域で使用される画像検これらの所見から心拡大や無気肺との鑑別が問査は主に単純 X 線写真，CT，MRI である．心臓題となる場合がある．第 8 肋間よりも頭側に横に関しては小児循環器科により超音波検査が行隔膜が位置する場合には呼気相撮影が疑われる

われており，放射線科がその過程に携わる場合が，一枚の写真で横隔膜の位置を議論するよりは少ない．また，核医学検査は別項が設けられも複数の写真を比較し，臨床的な症状と関連さているため，本稿では割愛する．

せながら読影やカンファレンスを行う事が肝要である．また，横隔膜拳上の原因がない事や正1）胸部単純 X 線写真

しい姿位での撮影が行われていることをチェッ

胸部単純 X 線写真は新生児，乳児の画像診断クする事も必要である．焦点フィルム間距離のにおいて最初に行われることが多い画像検査で短いポータブル装置で仰臥位の撮影を行うと，あるが，新生児，乳児の胸部単純 X 線像は撮影

心臓は球状に大きく投影され，心胸郭比は相対条件が良好な場合はむしろ少なく，様々な因子的に大きくなる．また肋骨で形成される骨性胸が画像に影響を与える ．胸部単純 X 線写真で臨郭の上方に鎖骨が投影され，後方の肋骨が水平床上問題となるのは呼気相撮影，体位や撮影時に描出される．

1）の位置決めの影響，患児の胸郭のねじれの影響，患児の体位や撮影時の位置決めも所見に影響

皮膚など体外のアーチファクトなどがある．呼す る． 例 え ば， 患 児 が 反 り 返 っ た り， 照 射 野

気相に撮影された写真では，肺野は全体に透過の中心が胸部よりも下に設定されていると X 線度が減少する（Fig.1）．また，心胸郭比も呼吸相ビームが体の水平面からずれて前下方から後ろにより異なり，呼気相では心胸郭比が増大する．

上方へと抜け，肺尖撮影に似た像を呈する．鎖吸気

呼気Fig.1 4 日 女児 吸気相，呼気相による変化
同日に撮影された新生児の胸部単純 X 線写真であり，呼吸状態などに大きな差はなかった．吸気相では，肺野は全体に透過度が減少し心胸郭比が増大する .

15日本小児放射線学会雑誌

16

骨は肺尖より上方に投影され，横隔膜も高位にの他の気管支や血管陰影，横隔膜，心胸腺陰影，写る．また，肋骨は写真上，水平に走り，心尖肋骨などと無関係に肺野の外まで走行すれば，は拳上して見え，ファロー四徴症などの心疾患アーチファクトと認識可能である．と類似した心陰影を呈する事がある．

心臓の収縮期，拡張期によって年長児，成人でまた体の回転やねじれによる縦隔陰影や胸郭は心臓の大きさに差が目立つが，新生児ではそのの見かけの変形も診断上問題となることがある．

差は小さい．また出生後の循環血液量の変化も心

例えば右前斜位気味となった場合の右肺野は X胸郭比に影響を及ぼす．例えば，生後 24 時間ま線透過性を増し，縦隔陰影はその側に突出する．

で心陰影は縮小し，生後 4 日頃に正常範囲となる

胸郭が変形していない患児の胸部単純 X 線写真

が，これは生理的体重減少に並行する変化である．

で椎体の棘突起と鎖骨または肋骨の前端の距離

心臓の長軸方向の回転によっても心横径は変化すが左右対称でなければ距離の大きい方へ体が回る．心臓の長軸は矢状断面から約 45 度傾いてい転していると考えられる．

るが，時計方向の回転ではこの角度が大きくなり，体外の構造もアーチファクトの原因となる

正面像で心横径が大きくなり，側面像では小さく（Fig.2）．例えば，臥位や背臥位の状態でポータなる．反時計方向の回転では逆に矢状断面からのブル撮影を行う場合に，ベッドと皮膚との間に角度が小さくなり，正面像では心横径が小さくなカセットを差し込んだ状態で撮影を行う．新生る．心臓の rotation による心陰影の変化は特定の児では皮下脂肪組織が少なく，この時に皮膚面心腔の拡大を生じる先天性心疾患や漏斗胸などのにしわが寄った状態で撮影を行うと線状のアー胸郭異常でよく認められる．

チファクトとして認められる場合がある．肺内Fig.2 皮膚や髪の毛など体外の構造が胸部単純 X 線写真に写りこむことによりアーチファクトとなる.
a：8 日 女児 皮膚によるアーチファクト
b：12 歳 女児 髪の毛によるアーチファクト

16a b

Vol.32 No.1, 20162）CT

17が優れた診断能を有する事から MRI の適応が限CT でのアーチファクトの原因としては物理的定されているのが現状である．ファロー四徴症

な要因，患者要因，スキャナー機能の欠陥に起因の術後の右室機能評価は超音波検査が困難な領するもの，再構成によるものに大別される．小児域の一つであり，MRI による重要なターゲット領域で最も頻度高く問題となるのは，動きによとなっている．最終的には MRI のアーチファクるアーチファクトである．小児，特に乳幼児でトは測定された流速や心室容積の計測の信頼性は心拍数が高く，吸気位保持も困難な場合が少に影響する．

なくない．近年心電図同期CTが普及してきたが，撮影時点では金属によるアーチファクトが問肺野の撮像範囲は広く，呼吸同期の困難さもあっ題となる場合が多い（Fig.3）．MRI で注意が必要て，成人のように息止めした状態で心電図同期な金属は体内電子機器，体内金属，体外金属に撮影を行える症例は限定される．心電図同期 CT分けられる．その内，体内電子機器，体内金属の適応としては冠動脈起始異常や川崎病など冠に関しては依頼医により検査施行前にチェック動脈疾患が多い．

が行われているが，例えば気管内カニューラや脳室腹腔シャントのバルブなどで表面からの観3）MRI

察では金属の存在がわからないにも関わらず，MRI は被ばくがない事や造影剤を用いない状

大きなアーチファクトの原因となるものがある．

態でもコントラスト分解能が高い事，流速の定また，体外金属のチェックは説明を受けた患者量評価が可能である事など多くのメリットを有家族により行われる場合が多く，時として問題しているが，解剖学的情報を得る点では MDCTとなる．
Fig.3 1 歳 男児 体外金属による MRI のアーチファクト
症例は金属を使用した気管カニューレを交換しない状態でスカウト画像が撮影された MRI である．最初の撮影の時点で担当放射線技師が異常に気付き，検査を中止としたが，外部からの観察では金属を使用していたものであるとはわからず，また家族も気管カニューレについて十分な説明を受けていなかった．このように，アーチファクト自体が体外の金属異物の存在を示す場合がある．

17日本小児放射線学会雑誌18

正常変異1）胸腺D）胸腺組織は前縦隔を占めるが，心臓を後方へ偏倚させることはない．

胸腺は生下時には平均 10 ～ 15 g の重量があり，胸腺の陰影は肺のどの区域にも一致せず，陰生後 2 週までに約半分になり，その後生後 6 か月影に重なって正常の肺血管影が認められる．胸までに 20 ～ 25 g に増加する．心拡大と胸腺肥大

腺陰影と心拡大の鑑別点としては心陰影の前後の鑑別は重要であるが，時として胸部 X 線像の径が増加していない事，側面像で胸骨後方の肺野みでは両者の鑑別は不可能な場合があり，超音を占める軟部陰影が存在する事が挙げられる．

波検査が有用である．これは新生児では大動脈，CT，MRI 上，胸腺は平滑な辺縁を有し，内部肺動脈の高さが近く，さらに心基部あるいは心陰均一な前縦隔の軟部陰影として認められる．小影全体が胸腺陰影に重なる事が多いためである．

児では辺縁が外側に凸である事が多い．正常の胸胸部Ⅹ線像での胸腺陰影の形態的特徴につい腺は気管，気管支，大血管を圧排せず，むしろ他て以下に述べる（Fig.4）．の構造に合わせて変形する．

A）胸腺は非常に柔らかい組織で，肋骨によって圧迫されると側方縁が波状を呈することがある（thymic wave sign）．

2）気管，気管支
小 児 の 気 管 は 胸 郭 に 比 較 し て 長 く， し ば しB）胸腺は非対称で境界は比較的明瞭である．右ば 呼 気 時 に 右 に 偏 倚 し て 認 め ら れ， 気 管 の葉は一般に左葉より大きく，心陰影右縁を形buckling と呼ばれる．肺が呼吸に伴い伸縮する

成 す る 事 も あ る が， 下 縁 は 明 瞭 で い わ ゆ る

際に，固定されていない気管遠位部が移動する

sail sign を呈する事がある．

ためと考えられており，5 歳ごろまでの乳幼児C）拡大しているかに見える心陰影に胸腺が含までは正常所見である．頻度は 1 歳未満では 68％，れる場合，その陰影が上縦隔から連続して，1 ～ 2 歳では 50％，2 ～ 3 歳では 25％，3 ～ 4 歳でsail sign などの明らかな所見がなくとも，心は 15％，4 歳以降では 6％と報告されている 2）．

陰影の下方では心臓の境界で段差や陥凹が認

正常では前方及び右への偏倚の頻度が多く，後められる事がある．

方及び左への偏倚は通常認められない．

Fig.4 正 常胸腺
a：19 日 男児 Thymic wave sign
胸腺が肋骨によって圧迫され，側方縁が波状を呈している．
b：4 か月 男児 Sail sign
右葉下縁は明瞭でsail signを呈している．

18a b

Vol.32 No.1, 2016

19a b
Fig.5 気管の分岐異常
a：17 歳 女児 気管気管支気管から上葉に直接分岐する気管支が認められる．
b：4 日 女児 Bridging bronchus
右中葉と下葉の気管支は左主気管支の内側から分岐し，縦隔を通り越して右側に向かう．

気管気管支の正常変異は主として分岐異常でBridging bronchus は右中葉と下葉の気管支の稀（Fig.5）．分岐異常は，欠損（肺実質の欠な分岐異常である．右中葉と下葉の気管支は主気損を伴う），閉鎖（気管支は途絶するが，末梢肺管支の内側から分岐し，縦隔を通り越して右側に実質と末梢気管支は存在する），過剰（正常より向 か う．Bridging bronchus は pulmonary artery

数が多い分岐），位置異常（分岐する位置の異常），

sling の 80％に合併し，気管狭窄との合併も知られ不規則分岐（正常とは異なる分岐異常，Scimitarている．

ある3～ 5）症候群などの肺低形成との合併が多い），左右相Accessor y cardiac bronchus は 右 主 気 管 支 や同に分類される．胸部単純 X 線写真正面像で気中間気管支幹から内側へ分岐する過剰気管支で管が確認できない場合には気管狭窄を疑い，側心臓方向に向かって走行する 1 ～ 5 ㎝程度の構造面像で確認する事が重要である．気管支造影，である．正常な気管支粘膜及び軟骨を有し，憩気管支鏡検査，CT 検査により区域枝から亜区域室とは区別される．先端は盲端であることが最枝レベルの 1 ～ 12％程度に正常変異が報告されも多いが，奇静脈食道陥凹に，右肺下葉と区別ているが，多くの場合，臨床上は問題にならない．

される細気管支や痕跡的な肺小葉組織を有する気管気管支は，広義の気管気管支は気管ある場合がある．多くは無症状で偶然発見されるが，いは主気管支から上葉に直接分岐する気管支の咳や血痰の原因になりうる．

正常変異群である．分岐するのは葉気管支全体，区域枝，亜区域枝など様々なパターンがある．

3）肺狭義の気管気管支は気管支が気管分岐上 2 ～ 6 ㎝

左肺は二葉，右肺は三葉ありそれぞれ大葉間の範囲内から分岐するものとされる．特に右上裂，小葉間裂により境界されている．大葉間裂

葉気管支全体が，気管から直接分岐するタイプ及び小葉間裂が十分に形成されない場合には分は pig bronchus と呼ばれる．右側に多いが，左葉不全と呼ばれ，手術時に問題となる．葉間裂側あるいは両側に分岐する場合もある．たいてには正常変異が多く，奇静脈間裂以外に上副葉いは無症状で画像診断時に偶然発見されるが，間裂，下副葉間裂，左小葉間裂などが時に認め時に繰り返す肺炎の原因となりうる．

られる 6 - 7）．正常の奇静脈は胸郭入口部からまず

19

20

日本小児放射線学会雑誌

Fig.6 4
 歳 男児 奇静脈葉奇静脈により区切られた区域を奇静脈葉，奇静脈の走行に伴って認められる葉間裂を奇静脈葉裂と呼ぶ .

Fig.7 18 歳 男児 右鎖骨下動脈起始異常
右鎖骨下動脈起始異常は Edwards の重複大動脈では右総頸動脈と右鎖骨下動脈の間に断裂を生じたもので，大動脈弓の正常変異で最も多い．大動脈弓から右総頚動脈．左総頸動脈，左鎖骨下動脈，右鎖骨下動脈の順に分岐する．
a：背側から観察した volume rendering image
透亮像として描出されている気管の背側を右鎖骨下動脈が走行している．
b ～ d：胸郭乳口部から大動脈弓部レベルまでの CT 横断像
右鎖骨下動脈が食道の後方を通り，右側へ向かう．このため，食道後縁に圧痕像を伴う．この症例では左上大静脈遺残も認められる .

20a b c d

Vol.32 No.1, 201621

内側に移動，のちに下降して上大静脈背側に位2）Chang LW, Lee FA, Gwinn JL ：Normal lateral

置する．最初の内側の移動が不十分な状態で下deviation of the trachea in infants and children.

降に移動すると肺が奇静脈により区切られた状

Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970 ;態になる．奇静脈により区切られた区域を奇静

109 : 247-251.

脈葉，奇静脈の走行に伴って認められる葉間裂3）荒木力，原裕子，編著：気管支分岐異常 .

を奇静脈葉裂と呼び，約 0.2％の頻度で認められ画像診断別冊ると報告されている（Fig.6）．下副葉間裂は約5％

かる小児の画像診断 .の頻度で胸部単純 X 線写真にて認められ，下葉秀潤社 , 2001, p206 - 207.

KEY BOOK シリーズ

すぐわ

東京 , 学研メディカル

内で上下に走行する．上副葉間裂は比較的稀な

4）Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, et al：

副葉間裂であり，下葉の頭側を横走する．下副Congenital bronchial abnormalities revisited.

葉間裂と異なり，横走する事から側面像でも同定可能である．

Radiographics 2001 ; 21 : 105 -119.
5）McGuinness G, Naidich DP, Garay SM, et al：
Accessory cardiac bronchus: CT features and4）大動脈弓部

clinical significance. Radiology 1993 ; 189 : 563-

大動脈弓部の奇形は発生と関連し，Edwards の566.

理論的重複大動脈弓による分類が主流である 8 -10）．

6）Suwatanapongched T, Bua-Ngam C, Sukkasem W,

原始大動脈弓のどの部分にも断裂，退縮が起こ

et al：Visibility and variability of pleural

らなかったものは重複大動脈弓と呼ばれ，気管とfissures on normal digital chest radiographs

食道はこの血管輪に囲まれる．乳幼児期に喘鳴，of 1,000 healthy adults. Jpn J Radiol 2015 ; 33 :咳嗽，呼吸困難などの気管圧迫症状で発見される

201-209.

ことが多いが，無症状の事もある．通常は右側弓

7）H a y a s h i K , A z i z A , A s h i z a w a K , e t a l ：が優勢であり，胸部 X 線写真では気管透亮像はRadiographic and CT appearances of the major

正面像で不明瞭，側面像で背側からの圧痕像が認められる．Fig.7 では頻度の高い右鎖骨下動脈起始異常の症例を提示する．

fissures. Radiographics 2001 ; 21 : 861 - 874.
8）仁志田博司，河野大血管

敦，編集： 第 6 章

心・

胸部 X 線正常像とバリエーション及び解剖学的解説. 新生児，乳児の臨床画像診断.

まとめ

東京, 医学書院 ，1999，p144-150.

本稿では小児領域における胸部心大血管領域

9）山 岸 敬 幸， 白 石公， 編 集： 大 動 脈 弓 の 発のアーチファクト，正常変異について概説した．

生とその異常 . 先天性心疾患を理解するため

本稿が少しでも皆様の明日からの臨床にお役にの臨床心臓発生学 . 東京 , メジカルビュー社 ,立てれば幸いである．

2007，p143 - 150.
10）Ramos-Duran L, Nance JW Jr, Schoepf UJ,●文献1）仁志田博司，河野敦，編集：第 5 章

et al：Developmental aortic arch anomalies
胸部in infants and children assessed with CT

正常像とバリエーション及び解剖学的解説 .

angiography. AJR Am J Roentgenol 2012 ;

新生児，乳児の臨床画像診断 . 東京 , 医学書院 ,198 : 466 - 474.

1999, p112 -115.

21