様式６号の９

スペイン語版

Confirmación de custodia y carga de gastos de manutención 監護相当・生計費の負担についての確認書
Complete solo si tiene la custodia y es responsable de los gastos de manutención del hermano mayor (nacido el 2 deAbril de 2002 al 1 de Abril de 2006) 児童の兄姉等（H14.4.2 生～H18.4.1 生）を監護し、生計費を負担している場合に記入

Excmo Alcalde de Kameyama 亀山市長 あて
ReiwaAño【申立日】 令和

mes年

día月日

【申立人】 Solicitante elegible （児童手当の請求者・受給者）
Dirección

住 所Nombre

氏 名AñoFecha de nacimiento

生年月日

mes年

día月日

Teléfono

電話番号 （）—Proporcionaré a lo niño que se enumera a continuación (Nota 1) cuidado diario equivalente a la custodia y la protección necesaria,y por la presente alego que soy responsable de los gastos de manutención (Nota 2) de la siguiente manera. Presentaré losdocumentos comprobatórios caso solicitados para probar la autenticidad de la solicitud. Si hay un cambio en las circunstancias y elhecho de que el niño ya no es responsable del equivalente de la custodia o los gastos de manutención, se puede presentar una
petición de cambio en cualquier momento. 私は、以下に記載する者（注１）について、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（注２）を下記のとおり申し立てます。申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。状況等に変更が生じ、監護相当・生計費の負担をしている事実がなくなった場合には、随時変更の申立てを提出します。
(Nota 1) Niño con 18 años despúes del día 31 de Marzo hasta el día 31 de Marzo después de completar 22 años.
（注１）18 歳到達後最初の年度末を迎えた者から 22 歳到達後最初の年度末を迎えるまでの間にある者(Nota 2) Si la persona en cuestión depende de sus ingresos para sustentar total o parcialmente su vida diaria, y sin estos no podría mantener un nivel de vida normal.
（注２）当該者があなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合
Furigana

Parentesco

フリガナ

氏名

Año

mesdía

生年月日

年

月日

EstudianteOcupación,etc.

続柄NombreFecha de Nac.

職業等

Desempleado

学 生 ・O t r o s

無 職・ その他※Si el estudiante e hace baito, circular en estudiante
学生がアルバイト等をしている場合は学生に○※Llenar sólo si eres estudiante 学生の場合のみ記入
Dirección

１

住所UniversidadMy Number

Fecha previstade graduación

通学先

個人番号

卒業予定時期

Circular la condición equivalente a la custodia del peticionario
申立人による監護相当の状況(いずれかに○）

Añomes年月 予定

previsión

Circule el estado de los gastos de manutención a cargo del solicitante【Obligatorio 必須】 申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【Obligatorio 必須】
1. Gastos de manutención (gastos de comida, alquiler, etc.)

1. Viven juntos y brindan cuidados diarios necesarios
同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

生活費(食費、家賃等)

2. Aunque viven separados, tienen contactos y visitas regulares, equivalentes
a la custodia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。

3. Otros その他(Furigana) 3. Otros その他(氏名Año

生年月日職業等

mes年

día月

EstudianteOcupación,etc.

続柄Nombre)Fecha de Nac.

Parentesco

フリガナ

2. Pensión Mensual Educativo 学費

Desempleado

学 生 ・日O t r o s

無 職・ その他※Si el estudiante e hace baito, circular en estudiante
学生がアルバイト等をしている場合は学生に○※Llenar sólo si eres estudiante 学生の場合のみ記入
Dirección

Universidad

住所
２

通学先
Fecha previstade graduación

My Number

個人番号

卒業予定時期

Circular la condición equivalente a la custodia del peticionario
申立人による監護相当の状況(いずれかに○）

Añomes年月 予定

previsión

Circule el estado de los gastos de manutención a cargo del solicitante【Obligatorio 必須】 申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【Obligatorio 必須】

1. Viven juntos y brindan cuidados diarios necesarios

1. Gastos de manutención (gastos de comida, alquiler, etc.)

同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

生活費(食費、家賃等)

2. Aunque viven separados, tienen contactos y visitas regulares, equivalentes

2. Pensión Mensual Educativo 学費

3. Otros その他(

3. Otros その他(a la custodia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。

Furigana)

Parentesco

フリガナ

生年月日

氏名

EstudianteOcupación,etc.

続柄Nombre)Fecha de Nac.

職業等

学 生 ・Año

mesdía

年月日

Desempleado

無 職

O t r o s・ その他※Si el estudiante e hace baito, circular en estudiante
学生がアルバイト等をしている場合は学生に○※Llenar sólo si eres estudiante 学生の場合のみ記入
Dirección

3

住所

UniversidadMy Number

Fecha prevista
de graduación

通学先

個人番号

卒業予定時期

Circular la condición equivalente a la custodia del peticionario
申立人による監護相当の状況(いずれかに○）【Obligatorio 必須】

1. Viven juntos y brindan cuidados diarios necesarios

Añomes年

月 予定

Circule el estado de los gastos de manutención a cargo del solicitante
申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【Obligatorio 必須】
1. Gastos de manutención (gastos de comida, alquiler, etc.)

同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

生活費(食費、家賃等)

2. Aunque viven separados, tienen contactos y visitas regulares, equivalentes

2. Pensión Mensual educativo 学費

3. Otros その他(

3. Otros その他(a la custodia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。

※裏面の注意をよく読んでから記入してください。

previsión))

監護相当・生計費の負担についての確認書を提出される方へ
１ この確認書は、受給者（請求者）が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は維持することをいいます。）する児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。）及び経済的負担（監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護並びにその生計費の担当部分の負担を行っていることをいいます。）のある児童の兄姉等（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日を経過した後 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。）の合計人数が３人以上の場合に、当該児童の兄姉等について記入の上、提出して下さい。
２ この確認書は、18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日を経過した後 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者のうち、以下に掲げる者を除いた者について記載してください。
① 児童福祉法に規定する延長者② 児童自立生活援助を受けている者（２か月以内の期間を定めて行われる援助を除く。）③ 母子生活支援施設、障害児入所施設、指定発達支援医療機関、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援
住居施設又は女性生活支援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者のみで構成する世帯に属する者に限る。）
３ 生計費の負担をしていることとは、あなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつこれを欠くと通常の生活水準を維持することができないことをいいます。
４ 「職業等」の欄については、学生、無職以外の者（有職者を含む。）はその他に〇をつけてください。また、学生等がアルバイト等をしている場合は学生に〇をつけてください。
５ 「通学先」の欄及び「卒業予定時期」の欄については、「職業等」の欄で学生に〇をつけた場合のみ記載してください。「卒業予定時期」の欄については提出時点での予定時期を記載してください。
６ この確認書を、記載に係る子の 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日の到来前に提出する場合には、提出時点における監護相当・生計費の負担の状況の見込みを記載してください。「見込み」には、進学予定先や就職内定先のほか、進学先又は就職先が決まっていない場合の「未定」を含め記載して差し支えありません。
７ この確認書に記載された内容が、事実と異なっていた場合は、児童手当の取消し及び支給済みの手当を返還等をする必要があります。