記入例
申請書（申請者に関する情報）協力金 8/2～8/19
京都府知事

西脇 隆俊 様様式１

（申請日） 令和３年

● 月 ● 日

受付番号 ※※受付番号は、記入しないでください。
申請区分

□ 法人
□ 個人事業主（※いずれかにチェック）

□ 大企業

ﾌﾘｶﾞﾅ

カブシキカイシャ○○○○○○○○○

法人名

株式会社

○○○○○
○○○○○○○

フリガナ【法人】代表者役
職・氏名【個人】氏名□みなし大企業□ 中小企業等（※いずれかにチェック）代表取締役社長○○○○

申 法人代表者・個人
S：昭和 H：平成 35 年
2 月 1 日請
生年月日者
都・道・府・県〒 0 0 0 0 0 0 0に
京都
関す 【法人】所在地
る 【個人】自宅住所 ○○町１１－１１ ○○ビル３階
情報※番地や建物名まで記載してください○○

市・区・町・村

電話番号０７５－○○○－○○○○

担当者名

○○○○

担当者電話番号

０７５－○○○－△△△△

連絡先
メールアドレス

aaaaa@aaaaaaa.co.jp

常時使用する
従業員数（人）
法人番号※

25人

資本金額※

10,000,000円

９９９９９９９９９９９９９※資本金額及び法人番号は、申請者が法人の場合に記入してください。

申請する店舗数※様式１－１に施設ごとの情報を記載してください。

１2

2

店舗

申請書（施設に関する情報）協力金 8/2～8/19
法人名又は個人事業主名

株式会社

記入例

○○○○

↓該当するものに必ずチェックしてください。

様式１－1

京都市等以外の地域

対象地域

4期の申請をされた方は4で始まる7桁の受付番号を記載してください。

□ 本施設は、（１）感染症拡大防止協力金（令和2年12月21日～令和3年1月11日）に申請済みです。
□ 本施設は、（２）感染症拡大防止協力金（令和3年1月12日、1月13日）に申請済みです。
□ 本施設は、（３）緊急事態措置協力金（令和3年1月14日～2月7日）に申請済みです。
□ 本施設は、（４）緊急事態措置協力金（令和3年2月8日～2月28日）に申請済みです。
□ 本施設は、（５）感染症拡大防止協力金（令和3年3月1日～3月14日）に申請済みです。
□ 本施設は、（６）感染症拡大防止協力金（令和3年3月15日～3月21日）に申請済みです。

京都市内
京都市内
京都府全域

４ 0 1 2 3 4 5

京都府全域
京都府全域※１
京都市内
京都市内※２□ 本施設は、（７）感染症拡大防止協力金（令和3年4月5日～4月24日）に申請済みです。

山城・乙訓地域□ 本施設は、（８）まん延防止等重点措置協力金（令和3年4月12日～4月24日）に申請済みです。
□ 本施設は、（９）緊急事態措置協力金（令和3年4月25日～5月11日）に申請済みです。
□ 本施設は、（10）緊急事態措置協力金（令和3年5月12日～5月31日）に申請済みです。
□ 本施設は、（11）緊急事態措置協力金（令和3年6月1日～6月20日）に申請済みです。
□ 本施設は、（12）まん延防止等重点措置協力金（令和3年6月21日～7月11日）に申請済みです。
□ 本施設は、（12）感染症拡大防止協力金（令和3年6月21日～7月11日）に申請済みです。
□ 本施設は、（13）感染症拡大防止協力金（令和3年7月12日～8月1日）に申請済みです。
□ 本施設は、上記協力金のいずれにも申請を行っていません。

京都市内
京都府全域
京都府全域
京都府全域
京都市内
京都市以外の地域
京都府全域※１ 京都市以外は3/7 まで※２ 京都市内は4/11まで

フリガナ

施設名称
（店舗名等）

レストラン△△△△

営業許可番号

京保 セ 第 ○ ○ ○ 号
〒 0

所在地

0 0 0 0 0 0
京都府○○市○○町○○番地 ○○○ビル○階１０１

０７５－０００－００００

年 8 月 31 日

令和３

施設コード
（P７参照）

１

１０１

飲食店

※番地、ビル名、階、部屋番号まで記載してください。

施設電話番号（元号）

営業許可証の有効期限※施設の種類を具体的に記入してください。

時短要請の対応状況
酒類の提供□酒類は提供していない。

□酒類の提供は午前１１時から午後８時３０分までに短縮している

時短要請に対応した日数及び営業時間
８月
協力日数
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木
短縮後の営業時間○ ○ ○ ○ ○ ○ 定 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 定 ○ ○ ○ ○16

日

11：00～21：00

時短要請に応じた日（終日休業した日を含む）に「○」、定休日等の店休日に「定」を記入してください。
もともと21時までに閉店する日は空欄にしてください。
「○」の合計数を協力日数欄に記入してください。

前年(8/3～8/20)又は前々年(8/5～8/22)の営業日数等
定休曜日

営業日数16日

曜日日

通常の営業時間

１１：００～２３：００

前年(8/3～8/20)又は前々年(8/5～8/22)の期間中における営業日数を記入してください。

８月２日（月）から時短要請に応じることが困難な場合は、その事情を以下の記載欄に記載してください。
記載欄

前年(8/3～8/20)又は前々年(8/5～8/22)と要請期間の営業日数が異なる場合には、理由書（様式４）を提出してください。

□理由書（様式4）を提出します。

早期支給 （早期支給を受給した場合は、様式１－２、１－３，１－４で算出した総支給額から37.5万円を差し引いた金額を今回支給します）□

早期支給分として、今回申請の協力金の一部を受給しました。

※総支給額が37.5万円を下回る場合は、超過支給額を返還いただきます。

複数施設（店舗）を申請する場合、様式１－１をコピーして各施設（店舗）に関する情報（１施設（店舗）につき１枚ずつ）を記入してください。添付書類【注意】 （「別表２」⑦～⑮）の表紙として使用し、１施設（店舗）ごとに提出書類をまとめて提出するようにしてください。「○○屋四条店」など、どの施設（店舗）か分かるように記載してください。

１3

申請書（支給額計算書）

協力金 8/2～8/19

P11「協力金支給額フローチャート」【１】の場合支給額は１日当たり２.５万円です。
8/2～8/19の時短協力日数25,000

16円 ×

記入例

当該店舗の支給額400,000

日 ＝※様式1-1に記載の日数

様式1-2

京都市等以外の地域円□ 上記内容で申請します。

P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和２年又は令和元年の８月の売上高計円 ÷ 31 日 ＝ ②

6,789,000①②で算出された
売上単価219,000円

千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝ ③※
p11「協力金支給額フローチャート」の①～③にあてはめてください。

令和２年又は令和元年の８月の1日当たり売上単価

65,700

1日当たり支給単価円

千円未満 ④切上66,000円※最大７.５万円

円 ×⑤66,000④

当該店舗の支給額

8/2～8/19の時短協力日数

1日当たり支給単価

16

日 ＝⑥1,056,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。

P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和２年又は令和元年の８月の売上高①

令和３年８月の売上高計

12,345,678 円 ー ② 2,222,222

令和３年８月の売上高減少額

円 ＝ ③ 10,123,456 円

令和３年８月の売上高減少額③

1日当たり売上高減少単価

10,123,456 円 ÷ 31 日 ＝ ④④で算出された売上高減少単価

令和２年又は令和元年の８月の1日当たり売上単価

12,345,678 円 ÷ 31 日 ＝ ⑥⑥で算出された
売上単価

× 0.3 ＝ ⑦ 119,474

千円未満切上げ前の支給単価⑧119,474
1日当たり支給単価⑨円

× 0.4 ＝ ⑤ 130,625 円

令和２年又は令和元年の８月の売上高①326,563

120,000※
p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部門における１日当たりの売上高減少額が１８.７５万円を超えるか確認してください。

398,248円⑤又は⑦のいずれか低い金額円

1日当たり支給単価千円未満円 切上 ⑨円 ※最大20万円

120,000

8/2～8/19の時短協力日数円 ×⑩

16

日 ＝⑪

※様式1-1に記載の日数

当該店舗の支給額

1,920,000円□ 上記内容で申請します。

１４申請書（支給額計算書）

協力金 8/2～8/19

京都市等以外の地域

様式1-3

月別売上高が分からない場合、年間売上高を用いて申請することもできます。

P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式） 記入例
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
いずれかに○をつけてください。（令和２年２月29日が含まれる場合は366日）
令和２年又は令和元年の年間売上高計

令和２年又は令和元年の1日当たり売上単価

365日① 60,000,000 円 ÷＝②366日②で算出された
売上単価

164,384円

１日当たり支給単価

千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝ ③49,315※
p11「協力金支給額フローチャート」の①～③にあてはめてください。

千円未満
切上 ③円

50,000円※最大7.5万円
１日当たり支給単価③50,000

当該店舗の支給額

8/2～8/19の時短協力日数×④円

16日 ＝⑤800,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和２年又は令和元年の年間売上高計①120,000,000 円

÷

令和２年又は令和元年の1日当たり売上高

365日
366日＝②327,869円

いずれかに○をつけてください。（令和2年2月29日が含まれる場合は366日）
令和３年８月の売上高計③

1,000,000

令和３年８月の1日当たり売上高円

令和２年又は令和元年の1日当たり売上高②

÷

＝④32,258

令和３年８月の1日当たり売上高円 ー ④327,869

31 日

１日当たり売上高減少額円 ＝⑤32,258円

295,611円

１日当たり売上高減少額⑤円 × 0.4 ＝ ⑥295,611

118,244円

98,361円

令和２年又は令和元年の1日当たり売上高②円 × 0.3 ＝ ⑦327,869

千円未満切上げ前の支給単価⑧98,361
1日当たり支給単価⑨99,000⑥又は⑦のいずれか低い金額

1日当たり支給単価千円未満円 切上 ⑨円 ※最大20万円

99,0008/2～8/19の時短協力日数円 ×⑩16※
p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部
門における１日当たりの売上高減少額が１８.７５万円を超えるか確認してください。

日 ＝⑪※様式1-1に記載の日数

当該店舗の支給額1,584,000円□ 上記内容で申請します。

１５

申請書（支給額計算書）

協力金 8/2～8/19

様式1-4

京都市等以外の地域

令和２年８月２日以降に開店した店舗については､開店日から令和３年７月３１日までの売上高を用いて申請することもできます。

開店日 ：令和２年９月記入例

１日

P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
①

開店日以降の1日当たり売上単価①の日数

開店日から令和3年7月末までの売上高

45,000,000 円 ÷ 334日 ＝②134,731※
p11「協力金支給額フローチャート」の①～③にあてはめてください。

円

開店日から令和３年７月末までの日数を記入してください。
②で算出された
売上単価

１日当たり支給単価千円未満切上げ前の支給単価

× 0.3 ＝ ③40,419

千円未満 ③切上円

41,000円※最大７.５万円
１日当たり支給単価③41,000

当該店舗の支給額8/2～8/19の時短協力日数円 ×④16

日 ＝⑤656,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
開店日から令和３年７月末までの売上高①①の日数

÷100,000,000 円

開店日以降の１日当たり売上高

334 日＝②299,401円

開店日から令和３年７月末までの日数を記入してください。
令和３年８月の売上高計③1,000,000

令和３年８月の1日当たり売上高

÷円

円 ー④299,401＝④

令和３年８月の1日当たり売上高

開店日以降の1日当たり売上高②31 日

267,143

１日当たり売上高減少額⑤円 × 0.4 ＝ ⑥267,143

106,857円

89,820円

開店日以降の1日当たり売上高②円 × 0.3 ＝ ⑦299,401

千円未満切上げ前の支給単価⑧89,820
1日当たり支給単価⑨90,000円

１日当たり売上高減少額

円 ＝⑤32,258

32,258⑥又は⑦のいずれか低い金額円※p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部門における１日当たりの売上減少額が１８.７５万円を超えるか確認してください。

1日当たり支給単価千円未満円 切上 ⑨90,000円 ※最大20万円
当該店舗の支給額

8/2～8/19の時短協力日数円 ×⑩

16

日 ＝⑪1,440,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
１６