【「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」の使用方法ならびに手続きについて】● レーザープリンタ等で A ４の白紙１枚に収まるように印刷してから使用してください。
＊拡大・縮小はしないでそのまま印刷してください。
＊感光紙およびロール紙は取扱不可です。
＊ PDF ファイルを変更・改ざんはしないでください。
● ご記入例を参照し必要事項にボールペンなどを使用してご記入の上、捺印ください。
＊誤ってご記入した場合再度書き直して頂くか、お届け印にて訂正印を押印ください。
● ご記入いただきました「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」は日本テニス協会宛に郵送してください。
（メール・FAX は不可）
● 金融機関の確認印は収納代行会社である朝日生命カードサービス株式会社（ACS）でおこないますので、金融機関へ出向く必要はありません。
● 口座振替日は 12 月 26 日（当日が休業日の場合は翌営業日）ですので、前日までに残高をご確認ください。

【お取扱金融機関について】
全国の銀行（新生銀行ならびインターネット専用銀行を除く）、ゆうちょ銀行、信用金庫、信用組合（一部お取扱いできません）、労働金庫、農業協同組合にある現在ご利用の口座をご指定ください。

【本帳票における個人情報の利用目的について】
お客様にご記入いただく個人情報は、預金口座振替業務および預金口座振替に関連・付随する業務に利用させていただきます。

「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」ご記入例「ダウンロード専用」 ゆうちょ銀行承認番号 TKD00108

ご指定の金融機関名・支店名をご記入ください。
ゆうちょ銀行
以外の金融機関金機関

ゆうちょ銀行

コ
種
コードー

目
ド

本銀
行・労働金庫
信用金庫・農業協同信用組合
組合

支 店
コード

ゆうちょ銀行9900

契 約
種 別コード

166

預
種

払 込 先
口座番号30 記

金目

日付をご記入ください。

00150 − 8 − 103413

払 込 先
加入者名

1

※0

朝日生命カードサービス株式会社
右づめでご記入ください。

番号

朝生

法人の場合、会社名と銀行へのお届出の肩書・代表者名もご記入ください。

〒住いずれか一方を○で囲んでください。

御中

金融機関お届け印☎（）−（）−（）

金融機関へのお届け印を押印

フ リ ガ ナ顧

預金通帳の口座番号を右づめでご記入ください。
な お、 ハ イ フ ン（352 −475）のある場合、記入は不要です。（352475）

所客ください。

名
お子様が会員ならびにメンバー等の時は、お子様のお名前をご記入ください。

朝日生命カードサービス株式会社

収 納 代 行 会 社 名替
込日日

委

託者

名

団体

名

称

26 〔日〕

休業日の場合は翌 営 業 日

料金の種

委 託 者 番 号

類

【各種料金】（ゆうちょ銀行は除く）

振内

公益財団法人 日本テニス協会
顧客

コード

種 別（右づめでご記入ください。
）＊＊

8 5 0 0 0 0 0 2 3 5
開 始 年 月令和 年

終 了 年 月月 令和 年

振 替
サイクル

初回

月

＊＊＊＊ 0 1半

年

払金
千金

額

千区分

振
払

委 託 者 ・ 団 体 コ ー ド

選手登録ナンバーをご記入ください。
（例：M1234、L5678）

日（右づめでご記入ください。
）

普 通（総合） 口座
当 座
番号

1.
2.

6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。

号

・支 店

出張所・支 所フ リ ガ ナ

（契約者名）

委託者・団体とお取引きのあるご加入者・お払込人ご本人の氏名・フリガナ・住所等をご記入ください。

月〔※太枠内のみ正確にご記入ください。〕

融名

金融機関
コ ー ド

預貯金者名
（口座名義人）金融機関へお届けの預貯金者名をご記入ください。
なお、代表取締役等の肩書きのフリガナは不要です。

年

お客様にご記入いただく個人情報は、預金口座振替業務および預金口座振替業務に関連・付随する業務に利用させていただきます。

いずれか一方をご指定ください。

預金通帳の金融機関コード・支店コードを右づめでご記入ください。

令和収 ◯加）預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○〔掛金代金会費替
容一般選手登録料〕

名称

所属

コード

属

コード

1＊＊＊＊＊＊＊

2＊＊＊＊＊

所

次 回 以 降 金 額（定額）円

1. 新規登録 3. その他
2. 口座変更 （）千支払回数円名称

半年払初回支払年月

回 令和 年

半年払 払込月

月

月

月

預貯金者名・顧客名のフリガナ
は・濁点・半濁点は 1 文字扱い
・株式会社は（カ）・有限会社は（ユ）・合名会社は（メ）・合資会社は（シ）・協同組合は（キヨウクミ）とご記入ください。

3 0 0 0 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊額円

千円

千円＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〔振替サイクル：月払（12）・3 ヵ月払（4）・年払（1）〕

私は委託者・団体への掛金・代金等の払込を上記指定口座より預金口座振替によって、収納代行会社「朝日生命カードサービス株式会社（ACS）」を通じて、支払うこととしましたので預金口座振替規定を確認のうえ依頼します。
─────── 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）───────
1.

上記収納代行会社より、貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく請求書記載金額を預貯金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預貯金規定または当座勘定規定にかかわらず預貯金通帳、同払戻請求書または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預貯金口座から払戻すことができる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり、請求がない等相当の事由があるときは特に申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってもさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても貴行の責による場合を除き、貴行に迷惑をかけません。
─────────────────────────────────
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

郵送先：〒 160-0013

金 融 機 関 使 用 欄〔不備返却事由〕

検印

印

ACS 受付印
照受付印

1. 預貯金取引なし
2. 記載事項等相違
店
名・預金種目
口座番号・口座名義
記号番号
3. 印

鑑相

4. その他

違

口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて朝日生命カードサービス株式会社（ACS）へご返送ください。
〒 206-8611
東京都多摩市鶴牧 1 − 23
朝日生命カードサービス株式会社☎ 042（339）7481

東京都新宿区霞ヶ丘町４番２号
Japan Sport Olympic Square 7 階     公益財団法人  日本テニス協会  選手登録係  行

金融機関の確認印は当社で行いますので確認は不要です。

「ダウンロード専用」 ゆうちょ銀行承認番号 TKD00108

令和年月日

収 ◯加）
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○お客様にご記入いただく個人情報は、預金口座振替業務および預金口座振替業務に関連・付随する業務に利用させていただきます。

〔※太枠内のみ正確にご記入ください。〕

いずれか一方をご指定ください。
ゆうちょ銀行
以外の金融機関

金機

関融
名

金融機関
コ ー ド

支 店
コード

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行
コ種
コ

本銀
行・労働金庫
信用金庫・農業協同信用組合
組合ード

99ー目ド

166

00契 約
種 別コード預種

払 込 先
口座番号30 記

金目

00150 − 8 − 103413

払込先
加入者名

1

※0

朝日生命カードサービス株式会社
右づめでご記入ください。

番号

フ リ ガ ナ

金融機関お届け印

預貯金者名（口座名義人）法人の場合、会社名と銀行へのお届出の肩書・代表者名もご記入ください。

〒
住御中（右づめでご記入ください。
）

普 通（総合） 口座
当 座
番号

1.
2.

6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。

号

・支 店

出張所・支 所☎（）−（）−（）所

フ リ ガ ナ

顧 客 名
（契約者名）

お子様が会員ならびにメンバー等の時は、お子様のお名前をご記入ください。

朝日生命カードサービス株式会社

収 納 代 行 会 社 名
替
込日日

委

託者名

団体名

称料 金 の 種 類
26 日〔翌 営 業 日〕 （ゆうちょ銀行は除く）
休業日の場合は【各種料金】
振内公益財団法人 日本テニス協会

委 託 者 ・ 団 体 コ ー ド

顧客

コード

種 別（右づめでご記入ください。）＊＊

8 5 0 0 0 0 0 2 3 5開 始 年 月
令和 年

終 了 年 月月 令和 年

振 替
サイクル

初回

月

年

払金
千額

千

＊＊＊＊ 0 1
半金

区分

振
払

委 託 者 番 号〔掛金代金会費替
容一般選手登録料〕

所

名称

所

名称

属

コード

属

コード

1

＊＊＊＊＊＊＊

2＊＊＊＊＊

次 回 以 降 金 額（定額）円

1. 新規登録 3. その他
2. 口座変更 （）千支払回数円

半年払初回支払年月

回 令和

年

半年払 払込月

月月

月

3 0 0 0 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊額円

千円

千円＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〔振替サイクル：月払（12）・3 ヵ月払（4）・年払（1）〕

私は委託者・団体への掛金・代金等の払込を上記指定口座より預金口座振替によって、収納代行会社「朝日生命カードサービス株式会社（ACS）」を通じて、支払うこととしましたので預金口座振替規定を確認のうえ依頼します。
─────── 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）───────
1.

上記収納代行会社より、貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく請求書記載金額を預貯金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預貯金規定または当座勘定規定にかかわらず預貯金通帳、同払戻請求書または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預貯金口座から払戻すことができる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり、請求がない等相当の事由があるときは特に申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってもさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても貴行の責による場合を除き、貴行に迷惑をかけません。
─────────────────────────────────
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

金 融 機 関 使 用 欄〔不備返却事由〕
1. 預貯金取引なし
2. 記載事項等相違
店名・預金種目口座番号・口座名義
記号番号
3. 印

鑑相

4. その他

違

口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて朝日生命カードサービス株式会社（ACS）へご返送ください。
〒 206-8611
東京都多摩市鶴牧 1 − 23
朝日生命カードサービス株式会社☎ 042（339）7481

検

印

印

ACS 受付印
照受付印