2②歯肉の発赤・腫脹

36初診時③急性炎症は歯肉に限局している
a：好中球の浸潤歯石沈着、著明な歯肉の炎症が認められます。デc：浮腫

417歳

ダウングロース始まる

1

角度⑥歯周ポケットの深化に伴いポケット上皮の釘脚が伸びる（基底膜が波打つように見える）るということです。例えば図 2-1 や図 2-2 からど視野を広げて疾患を捉える!
QUESTION線維芽細胞）が出現する局所的な視野だけだと、どのように見えるでしょう？

⑧歯槽骨の吸収はない

症例 1⑨歯肉縁上・縁下プラーク急性炎症（つまり初期の歯肉炎）の組織学的特腫脹をあげることができますが、初期の歯肉炎は炎の臨床所見として、発赤、浮腫、出血、疼痛、

図 1-5b 1 近心に歯石の沈着が見られるが、歯槽骨の吸収は認められない。

図 1-5a 初診時の状態。プラーク、歯石の沈着と歯肉の腫脹が顕著に見られる。

患者の人生を考えるならびに炎症性細胞浸潤が顕著なことです。浸ができます。

主体で（②および③）、その後時間経過に伴って、脹、プロービング時の出血が見られます。重度のいきます。歯肉結合組織内の歯槽上線維群は、程ビング時の出血もあり、未治療のまま放置してお周ポケットの深化に伴って、付着（接合）上皮のします。

一方、中等度の歯肉の炎症は、発赤、浮腫、腫潤する細胞は、初期（7 日目まで）では好中球がリンパ球、形質細胞が多数を占めるようになって歯肉の炎症では発赤と腫脹が顕著となり、プロー度の差はありますが、断裂しています（④）
。歯くと、その一部は骨の喪失を伴う歯周炎へと進行

初診から14年後

歯部歯間乳頭部にわずかに歯肉退縮を認めますて、その釘脚が伸びてきます。形態的には基底膜プラークコントロールを徹底することによって、芽組織が出現します。
肉芽組織の主な構成成分は、療のまま放置すれば「歯周炎」へと進行し、「歯周一般に、歯肉炎は歯肉の一部（遊離歯肉およびルエックス線写真によって骨の吸収が確認される71ൣ

が、炎症は認められません。14年後もデンタル51ൣ

エックス線写真には変化は見られません。

21ൣ

32歳周炎」の中間に位置する病態であると言えます。

成）（⑤）
。ポケット上皮は、ポケットの深化に伴っ32歳

14年間のメインテナンスの結果、適切なブラッシンング習慣を維持できているため、下顎前要するに、「歯肉炎」は「臨床的健康歯肉」と「歯ダウングロースが始まります（長い付着上皮の形

3

角度

図 2-1

図 2-2人の気持ちを診る

可逆的に「臨床的健康歯肉」に戻りますが、未治が波打つように見えます（⑥）
。時間が経つと肉炎」は不可逆的な付着の喪失をもたらし、デンタ毛細血管と線維芽細胞です（⑦）
。

ようになります（解説：下野正基）。

付着歯肉）に限局しており、バイオフィルム（プラー

図 1-6b 14 年 後 も 歯 槽 骨 に変化は認められない。

図 1-6a 初診から 14 年後。適切なホームケアによって、歯間乳頭の炎症が消退している。

ク）を除去することにより炎症を改善できる、つ16

17

メインテナンスの進め方

283. メインテナンスの手順1)

らいます（コンクールF、水25㎖に5滴を滴下、口に含んでぶくぶくと30秒程度）。
（COVID-19流行
中は一時的にリステリンに変更していました）

基本は4ヵ月です。

プラークコントロールが良好であれば6ヵ月にしカリエスリスクや歯周病リスクが高い人は3ヵています。

月、充填物が少なく歯周病の進行度も初期以下、その後、体調、服薬、口腔内状況について変化

2. メインテナンスの時間
真撮影、エックス線撮影を行う場合や、インプラ子ども30分、大人45分です（今回は歯周治療のント等補綴装置が複雑で施術に時間がかかる場合メインテナンスですので、子どものメインテナンは60分にすることもあります。

スは省きます）。

成人でも残存歯の少ない方は30分。口腔内写

一つ注意点もあります。小さい頃からメインテ1. 様々な事情で、メインテナンスを離れることも想定しておくべき次世代の子供達にも予防的な意識が引き継がれままらず、周囲の人にも影響を与えます。当院です。

は、家族単位でメインテナンスを受けておられるフロスや歯間ブラシをしているか、また硬いものを家族が多くおられます。同居している祖父母や子咬みすぎていないか、酸性の食品を摂取しすぎていないか、最近甘いものどうですか、など、個々のリ供達はもちろんのこと、友人の方々も来院される周病のない世代が生まれるかもしれません。

る患者だけのことを考えるのではなく、家族や友ナンスを受けてう蝕、歯周病とは無縁の世代でとも大切です。

なくなる人もおられます。基本的な知識をしっかパターンが多いです。そのためには、担当していスクに合わせた事柄も尋ねます。

がなかったかを問診します。

は、それが当たり前になってしまって危機感が少人など周囲の方のことも意識しながら診療するこ

何かお変わりはないですか？と聞くよりも、「しみるところや違和感のある歯はあ問診のこのような考え方が広がれば、将来はう蝕や歯3意識の拡大にも寄与することができます。また、メインテナンスの効果は、その患者個人にとど患者を導入したらまず、薬液でうがいをしても1. メインテナンスの間隔

29

4. 次世代など社会的に予防意識が高まる

STEP 1 問診りと伝えていかなければなりません。

このように、長期メインテナンスを受ける人がりませんか？」など具体的に問いかける方が答えやすいようです。

多くなれば、単に個人だけではなく社会的な予防

STEP 2 口腔内診査

私達は、担当している患者達がずっときてくだシングなど患者にあわせたホームケアの方法、す。しかし、小さい頃から来ていた子供たちもいどの基本が習慣になっていれば、大きな問題は起最初のメインテナンス患者

真は3〜4年に1回行います。う蝕リスクの高い人はケアの商品が開発され紹介されています。一見良しておくべきです。その時に大切なのは、他の医せん。そこで、私達はあまり特殊なことは避けさそうに見えても手に入らなければ役には立ちまて、どこに行ってもできる手技や手に入るものを院に移っても自分自身でコントロールできるよう中心に指導を行っています。

に、基本的なことは伝えておくことです。ブラッ

いつでもどこでもできる予防の基本を習慣化することがメインテナンスの重要な目的の一つ

中等度のリスク者は2年に1回程度 ）。その他、エックス線写真によるチェ ックが必要な箇所は随時撮

妻影します（メインテナンスの最初の頃に撮影しておく

夫と、診断や対処がスムーズです）。
図3-1〜 3 ：5〜10分□う蝕□歯肉チェック
項目

STEP 4 〜 6 ：5〜10分
STEP 7 〜 11 ：25分
（ 7 + 9 は10~15分

雑誌や広告では、次々と新しい清掃用具や口腔このようなことはいつ起こるかわかりません。

なので、頭の片隅にいつか離れていくことを想定
親10枚法のデンタルエックス線写真および口腔内写各STEPの時間配分の目安こらないだろうと思います。

成人の方でも転勤や転居されることもあります。

て撮影します（ ハイリスク者は半年から1年に1回、〈歯周治療のメインテナンス〉

フッ化物配合歯磨剤の使い方、飲食習慣の注意なさるつもりで毎回メインテナンスを行っていまずれ就職したり結婚したりして離れていきます。

一人のメインテナンスが社会を変えるかもしれない歯科衛生士と歯科医師でダブルチェックをしています。

その他、メインテナンスで将来起き得ること

その間に咬翼法のエックス線写真をリスクにあわせSTEP 1

活動性の高い歯周炎ですか？

211ൣ

「臨床的健康」の範囲内の状態であると見ること

徴は、炎症が歯肉に限局しており、充血、浮腫、

12

角度

症例 2

OR

分岐部病変ですか？

まり「可逆性」という特性を持っています。歯肉高い歯周炎のようにも見えます。

図 2-1 は分岐のような診断を下すでしょうか？

⑦時間の経過に伴って肉芽組織（毛細血管と解説部病変のようにも見えますし、図 2-2 は活動性の1 つは情報量を多くして、診断をより正しくす「人を診る」ことは口腔の局所だけを診るのではなく、以下の３つの角度から患者を診ていくことです。

⑤歯周ポケットの深化に伴い上皮の8は、「歯周疾患を治せる」知識、技術を持ちながら「人」を診ることを伝えたいと思います。

が見られますが、歯槽骨の吸収は認められません。

視野を広げて疾患を捉える

1. 情報量を多くして、より正しい診断を行おう！

生を支えるためには単なる病気を治すという考えだけでは事足りません。第4巻でンタルエックス線写真には、隣接面に歯石の沈着④歯槽上線維群は断裂

図中番号7を病因論に沿って解説を試みました。しかし、ホームデンティストとして患者の人17歳、男性

不適切なブラッシングの結果、プラークの残存、b：充血

1

HOME DENTIST PROFESSIONALシリーズの第1巻、第3巻では歯周治療の考え方「急性炎症（歯肉炎）」は、症例ではこう現れる

① CEJ

51

2. 急性炎症（歯肉炎）

9□口腔粘膜□その他

子供う窩や色調の変化、修復物や補綴装置のマージンに隙間、脱離など
発赤や腫れ、排膿、アブセス、フィステル、クレフトなど
白色病変、潰瘍、圧痕、発赤、咬傷、熱傷、腫瘍など

友人

酸蝕傾向や楔状欠損、ヒビやカケ、すりへりなど

友人

友人

隠れたう蝕を見つける
友人「マニーDファインダー」
を用いるとわかりやすいです。持ち手をカットし、

友人

小学生

図000 一人のメインテナンス患者から配偶者、子供、友人等に予防意識が伝わることで、地域社会が変わっていく可能性もある。そう考えればメインテナンスのやりがいがさらに大きくなるのではないだろうか。

ブローチフォルダーに取り付けて使用します2)。

8 は10~15分）

中学生

高校生

成人

結婚

メインテナンス
図000 一生涯メインテナンスができれば理想的だが、現実は厳しい。プラークコントロール、食生活、フッ化物の活用の基本をメインテナンス中に習慣化しておくことが、患者のその後の人生に大きく寄与する。大事なのは、いつでもどこでもできることを優先すること。

50

51

1

【症例 1 】 29年間メインテナンス（初期から中等度歯周炎）

担当歯科衛生士のサブカルテよりSRP開始

初診3年目のDHが担当

SRP時の主な所見（②③⑤⑧は、浸潤麻酔下）

量は少ないがちょうど歯周ポケット内に薄く入り込んだ硬い歯石、しつこくて取りにくいタイプ。
歯間ブラシを開始

主訴：う蝕の治療をしてほしい75

1

疾患タイプ別の歯周基本治療とメインテナンス 誌上体験

44歳、女性74

2回ほどSRPが進んだところで歯ブラシで取れる範囲の汚れは落とせるようになった。
→隣接部のプラークを指差し確認、歯間ブラシ開始（最初は前歯部から）。

1）前期高齢者（65〜74歳）への対応

定年退職前後

1. 高齢になると起きてくることと、その対応「 6の近心は歯間と歯根のラインがいびつなので歯間ブラシだけでコントロールするのは無理です。いびつに湾曲したところは歯ブラシの毛先を届かせる努力をしてください」

1990年（45歳）

病気は増えますが高齢者では定年退職や病気などで、生活スタイそのため、特別な配慮が必要になります。

前期高齢者（65歳~74歳）

後期高齢者（75歳~）

ルががらりと変わることがあります。

徹底的にプラークコントロールを詰めつつ、SRPを終了。

再評価

高齢者のメインテナンスの注意事項

意！

再評価

ここに注

定年退職前後、激烈に変化してくることがあります。

くいしばり

元気＋時間

初診

1989年（44歳）

主訴である 3 (B)は、う蝕ではなくアブフラクション。
硬い歯ブラシ、多量の歯磨剤 、強い力加減（握り方）が原因。

まずは歯科治療を先行、同時にTBIを開始、最初は歯ブラシのみ指導

飴やキャラメルを食べる機会が増える

老人サークルなどへの参加

担当歯科衛生士のサブカルテよりこの間に行った
治療
SRPのスケジュール歯にあてないように飲む（ストローの使用など）

脱離破折
セメント質剥離歯の動揺

上下の歯を接触させない
スポーツ用
マウスピースできるだけ食べない
キシリトールのもの
はOKだが、咬まない

う蝕

【生活】

7 7、7根管治療・クラウン再製（マージン不適合のため）
6 、76 6インレー（ 7 は抜髄）。
③8/4⑥10/11④8/236ヵ月〜1年毎にメインテナンス

大きな問題なく経過。

1997年（52歳）
ここから1年半来院せず

なぜ来院されなくなったのか、またなぜ再来院しようと思われたのかは不明ですが、ちょうど担当DHが妊娠・出産で休んでいた時期と重なっている（1997年から2011年は別のDHが担当）。また、患者さんにとってもこの時期は更年期で体調が良くなかったのかもしれない。

この間に行った
治療②7/26

76543211234567765432

1123456

7⑤9/18①7/17

病気＋健康意識3 (B)CRが脱離してレ充（1996）。
6 (OM)う蝕でレ充（1997）。

129

1 24年間で1人あたりの喪失歯数は2.2本だが、人によってばらつきあり
今回は、この中から初診時年齢が50歳以上60歳

歯肉腫脹（膿瘍形成、瘻孔、滲出液）（66％）
骨吸収（69 〜 86％）膿瘍（66％）
瘻孔（44％）

セメント質

セメント質は添加され続ける

メインテナンスの効果を知るためには、歯周基1. 咬合機能を営んでいる歯だけでなく、埋伏歯でもセメント質は添加される ( → )歯周炎の悪化以外にう蝕や歯牙破折によって抜歯インテナンス中の喪失歯数の分布です。図8-5との抜歯理由を検索したものです。初診時から歯周見れば平均して喪失しているのではなく、ほとんも歯を失わなかった人が約1/3いることがわかりいて考察する必要があります。図8-6a、bは、メ比較すると、20年余りのメインテナンス中に1本ど歯の喪失がない人と、5本、6本、10本以上と多排膿

メインテナンスを実際に長期に行っていると、本治療中に保存不可能と診断して抜歯した歯を省て、1人あたり2.2本の喪失がありますが、分布を3. 添加されるのは、線維性付着に必要な活性の高いセメント質を維持するため

2 喫煙の影響がなければ50~80代まで、歯周炎で歯を失うことはほとんどない未満の45人のデータについて詳しく見ていきます。数の分布です。初診から平均して24年間に平均し図8-5a、bは、初診時から最新までの間の喪失歯

2. 加齢変化（細胞性セメント質が関与）6本の歯を失った人が一人おられます。その理由は何でしょうか？

ホームデンティストプロフェッショナル第1巻、P.44に書かれているように喫煙は歯周炎の最大の多くの歯を喪失した方も見られます。

リスクです。そこで、初診時に喫煙経験がない、

説20100歯槽骨40200

質が添加され続ける結果であり、過形成と診断さ疑ったほうがよいと思います。セメント質剥離の図7-14bを再度見てください。セメント質片は

図7-13aに示すように、セメント質剥離は、切歯、しかもその近心側に発生することが多い。それから歯根中央1/3か、根尖1/3に好発します。いわゆる歯頚側には少ないようです。

組織学的には8割近くがセメント質と象牙質の間に剥離が起こってきます。なぜこの部分に剥離が起こりやすいかというと、セメント質は基質線維がお機能してきた歯周組織の中の、セメント象牙境に含まれている酸性多糖の基質に亀裂が生じて起こるす（図7-13）。それは加齢にともなって、セメントれることもあります。

ここで重要なことは、早期にセメント質剥離をと推測できます（図7-13b）。セメント質沈着そのも発見できれば歯を抜かずに済むということです。

変化と言えるでしょう。これからますます注目されとの鑑別が必要です。特に①の垂直性歯根破折のが加齢現象ですから、セメント質剝離も加齢的なていくと思います。

図7-13bに示す亀裂は、丁度セメント質と象牙質の境界にあたります。左側が歯根膜で中央に無細胞性のセメント質が見られます。同じく図7-13bのセメント質剥離を示したマイクロＣＴ画像では、露出象牙質、露出セメント質で、剥離しかけたセメント質が観察できます。

6人

5人

23456789

1人あたり平均2.2本だが、歯をまったく失っていない人と多くの歯を失った人が混在している。

10 本以上（人数）

つまり、①垂直性歯根破折 ②根尖病変 ③歯周疾患の鑑別が第一です。

表7-3にLinらの論文からセメント質剥離と垂直性歯根破折の鑑別をまとめました。図7-14は、24.40

図 8-5bて対応しても反応がなければ、セメント質剥離を

28.9

113.3 13.3

2311.14

これらのデータからわかることは、適切に歯周45 人の抜歯理由。

歯周治療におけるメインテナンスの結果を知2人

1人80質が集積しています。高齢になると、長年にわたり要と思います。

6人

60疑っていただきたいと思います。

いのです。だからエックス線の診断は、とても重1100説
根尖病変との鑑別のポイントです。根尖病変とし薄い針のような形態で、近遠心に現れることが多0（％）

図 7-13解下野：一般に高齢になるとセメント質が肥厚しま

このようにきれいな直線、もしくは少し彎曲した

図 8-711 人 13 人

図 8-5a互いに絡み合って石灰化しているのですが、実はグリコスアミノグリカン（酸性多糖）を大量に含む基傾向ですが、さらに結果は良くなっています。

30

セメント質

場合には、歯内療法をしてもよいのですが、治療効果が認められない場合には、セメント質剥離を是非

37人のデータが図8-9a、bです。図8-8とよく似た

初診から最新までの喪失歯数の分布（人）
40

原図：藤木省三先生

図 7-12b セ メ ン ト 質 片は直線または少し曲がった形をしており、薄い針状の断片として、歯根表面と並行に並んで見られる（黄色の矢印）
写真提供：北川原 健先生（長野市開業）本以下の喪失で済んでいます。しかし、それでもあるいは喫煙経験はあるが、すでに禁煙している

象牙質★エックス線の所見

20年以上のメインテナンスの結果、約2/3の人が1本も歯を失っていません。90％以上の人が2炎が悪化して抜歯したのは、35.5％です。

ます。しかし、それでも6本、8本、10本以上とくの歯を失っている人がいることがわかります。

り違った印象を受けます。

に至ることをよく経験します。図8-7はこの45人

瘻管剝離セメント質

図 7-12a

咬む力が強い方は歯ごたえのあるものを積極的には咬まないでください。
普通の食事をできるだけ弱い力で咬んでください。

脱離破折
セメント質剥離歯の動揺

128

7. 高齢になるとセメント質が肥厚するのはなぜか？

深くて狭い歯周ポケット（>6㎜）
（73％）

歯根膜

※骨粗鬆症では塩分のとりすぎはカルシウムの排出を活発にする⑦10/23 ⑧12/11

6. セメント質剥離の臨床的特徴は？

生活歯髄が多い歯髄電気診断に応答（65％）
。
歯内療法に反応しない【対策】

摂取の中止は難しい
せめて摂取後には洗い流して（歯磨きは30分後）酸蝕

早食い・大食い防止に咬みごたえのある食品を何度も咬む

肥満
糖尿病

83

咬耗（78％）と外傷性咬合（64％）

【こんなことが起こります】

レモンや酢などが増える（酸味を効かせると塩分を減らしても物足りなさを感じにくくなる）

高血圧
腎臓病
骨粗鬆症82

162

う蝕・酸蝕

TBI時の主なポイント

過去にブラッシング指導を受けたことがなく、かなり我流だったため、SRPの時だけではなく治療で来院した時にもチェック、TBIをしている。
・歯周治療の鍵は患者さん自身によるプラークコントロール。
・頬側は歯ブラシがあたりすぎているが、舌側は足りていない。
・慣れるまでは歯磨剤なしで、鏡を見て、出血は気にしないで。
・1日1回これらを実行できる時間をみつけて丁寧に。
・歯石除去は、隣接面のコントロールができ次第開始予定。

解【対策】歯肉の炎症は落ち着くことが多い

スポーツ
ドリンク

スポーツ
トレーニング

良い状態を保っていた人が病気は増えますが、お元気です。

中等度、一部重度歯周炎、介護、喫煙経験なし【こんなことが起こります】

プラークコントロールは向上意！

ここに注

再評価

お元気です。

【生活】るためには、歯周炎の悪化以外の抜歯を除去した結果で判断する必要があります。それが、図8-8a、bです。このグラフからは今までとはかな

基本治療とメインテナンスを行えば、喫煙の影響がなければ50歳代から80歳近くまで歯周炎でほとんどの歯を失うことなく過ごせるということです。これがデータベースから得られた結果です。

メインテナンス中の歯周炎の悪化による喪失歯数の分布2.22.2564.4

789（人）
40

10 本以上

初診時からの喪失歯数の分布（％） 対象者数 45 人

30（パーセント）03分の2は生活歯ということは、1つの重要なポイントかと思います。

1008068.960

7人

0

1404人

2人

235615.6201人

4789

10 本以上（人数）

図 8-8a（人）40

歯周疾患はもっと鑑別が難しいのですが、6㎜0018.94.4232.245678910 本以上

メインテナンス中の歯周炎の悪化による喪失歯数の分布（％） 対象者数 45 人

（パーセント）

図 8-8b30を越える深い歯周ポケットで入口が狭い場合は、歯を1本も失っていない人が全体の約1/3いる一方で、多くの歯を失った人がいる。

エックス線画像から、怪しい不透過像を是非見つけていただきたいと思います（図7-15）。

図7-16にセメント質剥離への外科的対応をあげておきます。

20 16 人
13 人
1004人

0127人

3

メインテナンス中の歯周炎の悪化による喪失歯数の分布（初診時ノンスモーカー、禁煙済）1人

45678910 本以上（人数）

図 8-6a（％）（人）
4030（％）

08070.3607人

01403人1人

2318.92045678910 本以上

00604035.628.920［2］ Lin H-J, et al. Clinical fracture site, morphologic and histopathologic characteristics of cemental tear: Role in endodontic

0lesions. J Endod, 38:1058-1062, 2012.
［3］下野正基. 病理の立場からセメント質剥離を考える. The Quintessence 36（11）：2369-2377, 2017．

8.90

図 8-6b170

12

15.6

32.2

2.2

2.2

4

56

2.2

782.2

9

禁煙すると結果は良くなる

10026 人201010080【参考文献】 ［1] Lin H-J, et al. Cemental tear: Clinical characteristics and its predisposing factors. J Endod, 37:611-618, 2011.

163

全体の約2/3が1本も歯を失っていない。

（％）
31 人

2010

メインテナンス中の喪失歯数の分布

図 8-9a（人数）

図 8-9b18.122.7345678910 本以上

メインテナンス中の歯周炎の悪化による喪失歯数の分布（％） 対象者数 37 人

（パーセント）（初診時非喫煙、あるいは禁煙中）

10 本以上メインテナンス中の喪失歯数の分布（％） 対象者数 45 人

（パーセント）171