令和 6 年 3 月 24 日執行
知内町議会議員選挙

選挙公営（公費負担）に係る様式集【記載例】

知内町選挙管理委員会

目

次

第１ 選挙運動用自動車の使用
１ 一般運送契約(ハイヤー方式)の場合①

選挙運動用自動車運送契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２②

選挙運動用自動車使用契約届出書・・・・・・・・・・・・・・・・

３③

選挙運動用自動車使用証明書（自動車） ・・・・・・・・・・・・・・

４④

請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・

５⑤

請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・自動車） ・・・・・・・・・・

６

２ その他の契約(個別契約方式)による場合（１） 自動車の貸与者との契約による場合①

選挙運動用自動車車輌賃借契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

８②

選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

９③

選挙運動用自動車使用証明書（自動車） ・・・・・・・・・・・・・・ １０④

請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・ １１⑤

請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・自動車） ・・・・・・・・・・ １２（２） 自動車の燃料の供給者との契約による場合①

選挙運動用自動車燃料供給契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４②

選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５③

選挙運動用自動車燃料代確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １６④

選挙運動用自動車燃料代確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １７⑤

選挙運動用自動車使用証明書（燃料） ・・・・・・・・・・・・・・・ １８⑥

請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・ １９⑦

請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・燃料代） ・・・・・・・・・・ ２０（３） 自動車の運転手との契約による場合①

選挙運動用自動車運転契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２②

選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３③

選挙運動用自動車使用証明書（運転手） ・・・・・・・・・・・・・・ ２４④請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２５⑤

請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・運転手） ・・・・・・・・・・ ２６

第２ 選挙運動用ビラの作成
１

選挙運動用ビラ作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８２

選挙運動用ビラ作成契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９３

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３０

４

選挙運動用ビラ作成枚数確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３１

５

選挙運動用ビラ作成証明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３２

６

請求書（選挙運動用ビラの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３３

７

請求内訳書（選挙運動用ビラの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・ ３４

第３ 選挙運動用ポスターの作成
１

選挙運動用ポスター作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３６２

選挙運動用ポスター作成契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７３

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・ ３８４

選挙運動用ポスター作成枚数確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３９５

選挙運動用ポスター作成証明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４０

６

請求書（選挙運動用ポスターの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・ ４１

７

請求内訳書（選挙運動用ポスターの作成） ・・・・・・・・・・・・・ ４２

参考資料
公費負担契約の印紙税法適用について ・・・・・・・・・・・・・・・ ４３

第１ 選挙運動用自動車の使用
１ 一般運送契約(ハイヤー方式)の場合

- 1 -

印紙

消
印

選挙運動用自動車運送契約書

知内町（長・議会議員）選挙候補者
株式会社

知

内

太

郎

※契約書は 2 通作成し、候補者、業者、各自 1 通を保有すること（以下「甲」という）と〇〇〇タクシー（以下「乙」という）は、選挙運動用自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第 141 条に基づき、選挙運動のために使用する。

２ 自動車登録番号又は車両番号
３ 台

数

４ 使用期間函館３００は００００
１台
令和６年３月１９日から
令和６年３月２３日まで５ 契約金額５日間

２７５，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）１日５５，０００円（税込）×５日間

６ 請求及び支払い
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定に
公費限度額である 64,500 円（税込）
より知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長
を超える場合は自己負担の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
７ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和６年３月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所

上磯郡知内町字●●△△番地△△

氏 名

知

内

太

郎

印

住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
名 称

株式会社〇〇〇タクシー

代表者氏名

〇〇 〇〇

法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印- 2 -印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者

知

内

太 郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記

契約書と同一の内容を記載

1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契 約 年 月 日

令和6年3月●日

2契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
知内町字●●△△番地（株）〇〇〇タクシー
代表取締役 〇〇 〇〇

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額令 和 6 年 3 月 19日～3月23日

275,000円

1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

契 約
年月 日

契約の相手方 の氏 名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者
の
氏
名

契
自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

約

内

容

借入れ
期間等

契
金

約
額

備考

円

自動車の
借 入 れ
運 転 手
の 雇 用

燃 料 代

備考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 3 -

様式第１０号その１(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)証明日を記載（使用の最終日以降の日）

令和６年●月●日
令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者
知 内 太 郎印

次のとおり選挙運動用自動車を使用したことを証明します。
記
運 送 等 契 約 区 分(該当する番号に○印をしてください)

1

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

2

上記1に掲げる契約以外の場合

運 送事 業 者等 の氏 名又 は
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

知内町字●●△△番地（株）〇〇〇タクシー
代表取締役 〇〇 〇〇車種及び自動車登録番号又は車両番号
小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００

選挙運動用自動車として実際に使用した日を記載

運送等年月日運送等金額

令和6年3月19日

55,000円

令和6年3月20日

55,000円

令和6年3月21日

55,000円

令和6年3月22日

55,000円

令和6年3月23日

55,000円

備考

備考
1 この証明書は、選挙運動用自動車の使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
2 運送事業者等が知内町に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、知内町に支払を請求することができません。
4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
64の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び5の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、知内町に支払を請求することができません。

- 4 -様式第１３号(第6条関係)

選挙期日後の日付であること
請

令和６年●月●日

求書(選挙運動用自動車の使用)
知内町長
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

知内町字●●△△番地（株）〇〇〇タクシー
代表取締役 〇〇 〇〇印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条の規定
により、次の金額の支払を請求します。
記1

請 求 金 額2 内

２７５，０００円

訳

公費負担限度額（322,500 円）以下
であること

別紙請求内訳書のとおり

3 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
4 候補者の氏名
5 振

込

知

先

内

太

郎

金融機関名 〇〇銀行
ふりがな
口 座

本店・ 〇〇支店

か）〇〇〇たくしー

名 （株）〇〇〇タクシー

口 座 番 号 (総合・当座・普通 〇〇〇〇〇〇〇 )備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。

- 5 -使用証明書に記載された運送年月日を記入
様式第１３号(別紙)その1
請

求

内

訳

（A）と（B）いずれか少書ない方の金額を記入。
(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日
令和6年3月19日

令和6年3月20日

令和6年3月21日

令和6年3月22日

令和6年3月23日

運送金額(A)基 準 限 度 額(B)55,000円×1台

64,500円×1台＝5 5, 00 0円

＝64,500

55,000円×1台＝5 5, 00 0円

64,500円×1台＝64,500

55,000円×1台＝5 5, 00 0円

円

＝64,500円＝64,500円×1台
契約書の金額と一致＝

円

64,500円×1台＝64,500円×1台＝円

64,500円×1台

55,000円×1台＝5 5, 00 0円

64,500円×1台

55,000円×1台＝5 5, 00 0

円

円

請 求 金

額(C)

備

考

55,000円

55,000円

55,000円

55,000円

55,000円

円×1台
＝

円
円×1台

＝

円

計

275,000円

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の金額と一致- 6 -第１ 選挙運動用自動車の使用
２ その他の契約(個別契約方式)による場合（１） 自動車の貸与者との契約による場合- 7 -選挙運動用自動車車輌賃借契約書※契約書は 2 通作成し候補者、業者、各自 1 通を保有すること

知内町（長・議会議員）選挙候補者
知 内 太 郎（以下「甲」という。）と株式会社 〇〇〇レンタカー（以下「乙」という。）は、選挙運動のために使用する自動車について、次のとおり借入れ契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第 141 条に基づき、選挙運動のために使用する。
２ 自動車登録番号又は車両番号
函館３００は００００
３ 台
数１台
４ 使用期間
令和６年３月１９日から
令和６年３月２３日まで
５日間
５ 契約金額６６，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）１日１３，２００円（税込）×５日間
６ 使用上の義務等
甲は、法令に従い、本件車両の運行義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う
公費限度額である 16,100 円（税込）
義務を負う。
７ 請求及び支払いを超える場合は自己負担
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
８ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和６年３月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所

上磯郡知内町字●●△△番地△△

氏 名

知

内

太

郎

印

住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
名 称

株式会社〇〇〇レンタカー

代表者氏名

〇〇 〇〇

法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印- 8 -印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者

知 内

太 郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額年 月 日

円

契約書と同一の内容を記載
2

1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自動車の
借 入 れ

契 約
年月 日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表 者 の 氏 名

知内町字●●△△番地
令和６年（株）〇〇〇レンタカー
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇燃 料 代

知内町字●●△△番地
令和６年（株）●●石油
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇運 転 手

令和６年 知内町字●●△△番地
３月●日 〇〇 〇〇

契

約

内

容

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

契
約 金
額

函館３００
は００００

令和６年
３月19日
～23日

66,000円

見込額を記入16,600円

令和６年
３月19日
～23日

備考

1 ℓ 166 円(税込)

60,000円の 雇 用単価契約した単価を記入

備考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 9 -

様式第１０号その１(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)証明日を記載（使用の最終日以降の日）

令和６年３月●日

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者
知 内 太 郎印

次のとおり選挙運動用自動車を使用したことを証明します。
記
運 送 等 契 約 区 分(該当する番号に○印をしてください)

1

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

2

上記1に掲げる契約以外の場合

運 送事 業 者等 の氏 名又 は
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

知内町字●●△△番地（株）〇〇〇レンタカー
代表取締役 〇〇 〇〇車種及び自動車登録番号又は車両番号

運送等年月日運送等金額

小型乗用自動車
函館３００ は ００００

令和6年3月19日

13,200円

小型乗用自動車
函館３００ は ００００

令和6年3月20日

13,200円

令和6年3月21日

13,200円

令和6年3月22日

13,200円

令和6年3月23日

13,200円

小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００
小型乗用自動車
函館３００ は ００００

備

考

備考
1 この証明書は、選挙運動用自動車の使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
2 運送事業者等が知内町に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、知内町に支払を請求することができません。
4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
64の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び5の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、知内町に支払を請求することができません。

- 10 -

様式第１３号(第6条関係)
令和６年●月●日

選挙期日後の日付であること
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
知内町長
知内町字●●△△番地（株）〇〇〇レンタカー
代表取締役 〇〇 〇〇氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条の規定
により、次の金額の支払を請求します。
記1

請 求 金 額2 内あること

６６，０００円

訳

公費負担限度額（80,500 円）以下で別紙請求内訳書のとおり

3 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
4 候補者の氏名

知

5 振

〇〇銀行

込

先

内

太

ふりがな
口 座

郎
本店・ 〇〇支店
か）〇〇〇れんたかー

名 （株）〇〇〇レンタカー

口 座 番 号 (総合・当座・普通 〇〇〇〇〇〇〇 )備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。

- 11 -

使用証明書に記載された運送年月日を記入
様式第１３号(別紙)その2
請

求

内

訳

書

（A）と（B）いずれか少(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)ない方の金額を記入。
(1) 自動車の借入
使用年月日

運 送 金

額

基 準 限 度 額

(A)

(B)

13,200円×1台

令和6年3月19日＝

13,200円

請 求 金

額

備

考

(C)

16,100円×1台＝

13,200円×1台

16,100円

13,200円

16,100円×1台

令和6年3月20日＝

13,200円＝

13,200円×1台

16,100円

13,200円

16,100円×1台

令和6年3月21日＝

13,200円＝

13,200円×1台

令和6年3月22日＝

13,200円

16,100円

13,200円

16,100円×1台＝

13,200円×1台

16,100円

13,200円

16,100円×1台

令和6年3月23日＝

13,200円＝

16,100円

円×1台
＝

円

円×1台
＝

円

円×1台
＝
円
契約書の金額と一致

13,200円

円×1台
＝

円

計

66,000円

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の金額と一致- 12 -

第１ 選挙運動用自動車の使用
２ その他の契約(個別契約方式)による場合（２） 自動車の燃料の供給者との契約による場合- 13 -

選挙運動用自動車燃料供給契約書※契約書は 2 通作成し候補者、業者、各自 1 通を保有すること

知内町（長・議会議員）選挙候補者
知 内 太 郎（以下「甲」という。）と株式会社〇〇石油 （以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。
１ 供給する期間
２ 供給場所
３ 自動車登録番号又は車両番号
４ 単
価
５ 契約金額

令和６年３月１９日から令和６年３月２３日まで
所在地 知内町字●●△△番地
名 称 （株）〇〇石油
函館３００ は ００００
単価１ℓ当たり
１６６円
００銭（消費税を含む）
上記の単価に期間中の供給送料を乗じた額（１円未満の端数を生じた場合は、円未満を四捨五入する）を契約金額とする。

６ 請求及び支払い
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
７ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和６年３月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所

上磯郡知内町字●●△△番地△△

氏 名

知

内

太

郎

印

住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
名 称

株式会社〇〇石油

代表者氏名

〇〇 〇〇

法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印- 14 -

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知

内

太

郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契 約 年 月 日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

運送契約期間容

運送契約金額令和 年 月 日

2

備
考

円

1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自 動 車
の借入れ

契
約
年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名

知内町字●●△△番地
令和６年（株）〇〇〇レンタカー
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇燃 料 代

知内町字●●△△番地
令和６年（株）●●石油
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇運

令和６年 知内町字●●△△番地
３月●日 〇〇 〇〇

転

契

約

内

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

函館３００
は００００

令和６年
３月19日
～23日

容
契
金

約
額

66,000円

見込額を記入16,600円

令和６年
３月19日
～23日

備考

1 ℓ 166 円(税込)

60,000円

手の雇用単価契約した単価を記入

備考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 15 -

様式第４号(第３条関係)
選挙運動用自動車燃料代確認申請書

令和６年３月●日
知内町選挙管理委員会委員長
令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知

内

太

郎

次の選挙運動用自動車の燃料代につき、知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。
記
1
2

3

契

約

年

月

日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはそ の 代 表 者 の 氏 名
燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は
車
両
番
号

4

確

認

申

区

請

分

金

額

購

入

令和６年３月●日
知内町字●●△△番地（株）〇〇石油代表取締役 〇〇 〇〇
函館３００

は

００００
１６，６００円

額

左のうち確認済又は確認申請金額

前回までの累計金額(A)０円

０円

今 回 の 購 入 金 額 (B)１６，６００円

１６，６００円

燃料代

１６，６００円

１６，６００円

計(A)＋(B)

備

金考

燃料の購入金額を記載

備考

購入金額のうち、公費負1 この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を担額を受ける金額を記載受けるためのものです。
2

この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に提出してください。

3「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

4 「前回までの累計金額(A)」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
5

公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日か
ら無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

- 16 -

一致

様式第７号(第３条関係)
確認番号第●●号
選挙運動用自動車燃料代確認書
知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条第2号
イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認します。

令和６年●月●日
知内町選挙管理委員会委員長

小田島 伸二印

記

1 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
2 候補者の氏名
3

知内 太郎

燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又函館３００ は ００００

は車両番号
4

確 認 金 額

１６，６００円

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載されている選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
2 この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
3 この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともにこの確認書を請求書に添付してください。
4 この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業
者は知内町に支払を請求することはできません。

- 17 -

様式第１０号その２(第５条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(燃料)
令和６年●月●日

証明日を記載（使用の最終日以降の日）

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知

内

太

郎

印

燃料供給金額備 考

次のとおり燃料の供給を受けたことを証明します。
記
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては そ の 代 表 者 の 氏 名
燃料供給年月日

知内町字●●△△番地（株）〇〇石油代表取締役

自動車登録番号又は車
両番号

〇〇 〇〇
燃料供給量

令和6年3月19日

函館３００ は ００００

２０㍑

３，３２０円

令和6年3月20日

函館３００ は ００００

１５㍑

２，４９０円

令和6年3月21日

函館３００ は ００００

３５㍑

５，８１０円

令和6年3月22日

函館３００ は ００００

１０㍑

１，６６０円

令和6年3月23日

函館３００ は ００００

２０㍑

３，３２０円備考
1 この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写しを添付のうえ、候補者から燃料供給業者に提出してください。
2 「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
3 「自動車登録番号又は車両番号」、「燃料供給量」及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
4 燃料供給業者が知内町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写しを請求書に添付してください。
5 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、知内町に支払を請求することができません。
6 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
7 公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日か
ら無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

- 18 -

様式第１３号(第6条関係)
令和６年●月●日

選挙期日後の日付であること
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
知内町長
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

知内町字●●△△番地（株）〇〇石油代表取締役 〇〇 〇〇印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条の規定
により、次の金額の支払を請求します。
記1

請 求 金 額

2 内

訳

公費負担限度額（38,500 円）以下であること

１６，６００円
別紙請求内訳書のとおり

3 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
4 候補者の氏名

知内

5 振

〇〇銀行

込

先

太郎

ふりがな
口 座

本店・ 〇〇支店
か）〇〇〇せきゆ

名 （株）〇〇〇石油

口 座 番 号 (総合・当座・普通 〇〇〇〇〇〇〇 )備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。

- 19 -

様式第１３号(別紙)その3
請

求

内

訳

書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)(2) 燃料代
自動車登録番
号 又 は車両番号

販売金額(A)

令和６年
３月１９日

函 館３００００００

は166円×20㍑＝ 3,320円

令和６年
３月２０日

函 館３００００００

は166円×15㍑＝ 2,490円

令和６年
３月２１日

函 館３００００００

は166円×35㍑＝ 5 , 8 1 0円

令和６年
３月２２日

函 館３００００００

は166円×10㍑＝ 1,660円

令和６年
３月２３日

函 館３００００００

は166円×20㍑＝ 3,320円

販売年月日

令和 年
月
日

＝

請求金額(C)

備考（A）と（B）いずれか少ない方の金額を記入。

円× ㍑
円

令和 年 選挙運動用自動車使用証明円×月日＝
書に記載された燃料供給年
令和 年
円×
月日を記載
月
日
＝
計(税込)

基準限度額
(B)

請求書の金額と一致。

㍑
円
㍑
円

16,600円

38,500円

16,600円

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、知内町選挙管理委員会が交付した選挙運動用自動車燃料代確認書に記載されている選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
2 「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
3 「自動車登録番号又は車両番号」及び「販売金額(A)」欄は、燃料を販売した日ごとに記載してください。
4 「基準限度額(B)」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
5 「請求金額(C)」の計欄には、「販売金額(A)」の計欄又は「基準限度額(B)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

- 20 -

第１ 選挙運動用自動車の使用
２ その他の契約(個別契約方式)による場合（３） 自動車の運転手との契約による場合- 21 -

※契約書は 2 通作成し候補者、業者、各自 1 通を保有すること

選挙運動用自動車運転契約書
知内町（長・議会議員）選挙候補者
〇〇

〇〇〇

知

内

太 郎

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、甲が使用する公職選挙法第 141 条に定める選挙運動用自動車の運転について、次のとおり契約を締結する。
１ 運転する期間

令和６年３月１９日から
令和６年３月２３日まで ５日間
原則として、毎日８時００分から２０時００分まで

２ 自動車登録番号又は車両番号
３ 契約金額

函館３００

は

００００

６０，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）１日につき １２，０００円

４ 請求及び支払い
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定に
公費限度額である 12,500 円（税込）

より知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長
を超える場合は自己負担の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
５ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和６年３月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所

上磯郡知内町字●●△△番地△△

氏 名

知

内

太

郎

印

住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
氏 名〇〇- 22 -〇〇〇

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者

知 内

太 郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額年 月 日

円

契約書と同一の内容を記載
2

1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自 動 車
の借入れ

契
約
年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名

知内町字●●△△番地
令和６年（株）〇〇〇レンタカー
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇燃 料 代

知内町字●●△△番地
令和６年（株）●●石油
３月●日
代表取締役 〇〇 〇〇運

令和６年 知内町字●●△△番地
３月●日 〇〇 〇〇

転

契

約

内

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

函館３００
は００００

令和６年
３月19日
～23日

容
契
金

約
額

66,000円

見込額を記入16,600円

令和６年
３月19日
～23日

備考

1 ℓ 166 円(税込)

60,000円

手の雇用単価契約した単価を記入

備考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 23 -

様式第１０号その３(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(運転手)
令和６年３月●日

証明日を記載（使用の最終日以降の日）

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者
知 内 太 郎印

次のとおり運転手を雇用したことを証明します。
記
運転手の氏名及び住所
雇 用 年 月日

上磯郡知内町字●●△△番地△△
〇〇

〇〇〇
報

酬

の

額

令和６年３月１９日

１２，０００円

令和６年３月２０日

１２，０００円

令和６年３月２１日

１２，０００円

備考

選挙運動用自動車の運転業
務に従事させた年月日及び報酬の額を日ごとに記載

令和６年３月２２日

１２，０００円

令和６年３月２３日

１２，０００円

備考
1 この証明書は、運転手の雇用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
2 運転手が知内町に支払を請求するときは、
この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は知内町に支払を請求することができません。
4

同一の日において2人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1人に限られていますので、その指定をした1人のみについて記載してください。

5 候補者が指定した運転手以外の運転手は、知内町に支払を請求することができません。

- 24 -

様式第１３号(第6条関係)
令和６年●月●日

選挙期日後の日付であること
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
知内町長
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

知内町字●●△△番地
〇〇

〇〇〇

印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条の規定
により、次の金額の支払を請求します。
記1

請 求 金 額

2 内

公費負担限度額（62,500 円）以下であること

６０，０００円

訳

別紙請求内訳書のとおり

3 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
4 候補者の氏名
5 振

込

知

先

内

太

郎

金融機関名 〇〇銀行

本店・ 〇〇支店

ふ り が な 〇〇

〇〇〇

口 座

〇〇〇

名 〇〇

口 座 番 号 (総合・当座・普通 〇〇〇〇〇〇〇 )備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。

- 25 -

様式第１３号(別紙)その4
請

求

内

訳

書

（A）と（B）いずれか少ない方の金額を記入。
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)(3) 運転手
雇用年月日

報

酬

額

(A)

基 準 限 度 額(B)

請 求 金

額(C)

令和6年3月19日

12,000円

12,500円

12,000円

令和6年3月20日

12,000円

12,500円

12,000円

令和6年3月21日

12,000円

12,500円

12,000円

令和6年3月22日

12,000円

12,500円

12,000円

令和6年3月23日

12,000円

12,500円

12,000円

計60,000円

62,500円

60,000円

備考

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)欄又は(B)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載
してください。

請求書の金額と一致

選挙運動用自動車使用証明書に記載された雇用年月日・報酬額を記入- 26 -

第２ 選挙運動用ビラの作成- 27 -

印紙

消印

選挙運動用ビラ作成契約書※契約書は 2 通作成し候補者、業者、各自 1 通を保有すること

知内町（長・議会議員）選挙候補者
知 内 太 郎（以下「甲」という。）と株式会社〇〇印刷 （以下「乙」という。）は、選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。
法令規格(A4 サイズ)

１
２
３
４

品
名
規
格
数
量
契約金額

公職選挙法第 142 条第１項第７号に定めるビラ
長 5,000 枚
長さ２９．７ｃｍ×幅２１ｃｍ
議員 1,600 枚
１，６００枚
（長・議員ともに２種類以内）
１２，６４０円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価 ７ 円 ９０銭× １，６００枚
令和
６年
３月
●日

５ 納入期限６ 請求及び支払い
公費限度額である 7 円 73 銭（税込）
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定にを超える場合は自己負担
より知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長
告示日前でも可能の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲だが、契約日以降は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町となることに注意に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
７ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

住所、氏名は候補者届出書と一致

令和６年３月●日
甲
知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所
上磯郡知内町字●●△△番地△△
氏 名
知 内
太 郎
乙
住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
名 称
株式会社〇〇印刷
代表者氏名
〇〇 〇〇

法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印- 28 -印

印

様式第２号（第２条関係）
選挙運動用ビラ作成契約届出書
届出日は告示日以降の日

令和６年３月●日

知内町選挙管理委員会委員長
令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知

内

太

郎

次のとおり選挙運動用ビラの作成の契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載

記
契約の相手方の氏名又は名
契約年月日

契約内容

称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

備考
作成契約枚数作成契約金額1,600 枚

12,640 円

知内町字●●△△番地
令和 6 年 3 月●日（株）〇〇印刷
代表取締役

〇〇 〇〇

備考
１ この届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ 選挙運動用ビラの種類ごとに見本を２枚添付してください。（この届出書を提出する際に見本が作成されていない場合は、見本の作成後直ちに当該見本を提出してください。）- 29 -

様式第５号（第３条関係）
届出日は告示日以降の日

令和６年３月●日

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
知内町選挙管理委員会委員長
令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知 内 太 郎
次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。
記
１

契約年月日

令和６年３月●日

２契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 知内町字●●△△番地（株）〇〇印刷 代表取締役
３ 確認申請枚数
１，６００枚
区

分

枚数計
備

〇〇
左のうち確認済又は確

作成枚数

前回までの累 計枚数（ａ）
今回の枚数

〇〇

認 申 請 枚 数
０枚

０枚

（ｂ）

１，６００枚

１，６００枚（ ａ）＋（ｂ）

１，６００枚

１，６００枚考

備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

- 30 -

様式第８号（第３条関係）
確認番号第 ●●号

選挙運動用ビラ作成枚数確認書
知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。
令和６年３月●日
知内町選挙管理委員会
委員長
小田島 伸二印○記
１

令和６年３月２４日執行

２

候補者の氏名

３

確認枚数

知内

知内町長選挙・知内町議会議員選挙
太郎

１，６００枚

備考
１ 公費の支払の請求ができるのは、確認枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
２ この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
３ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
４

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、知内町に支払を請求することはできません。

- 31 -

様式第１１号（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書
契約の履行（納品）後の日付であること

令和６年●月●日

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知 内 太 郎
次のとおり選挙運動用ビラを作成したことを証明します。

印

記
ビラ作成業者の氏名又は名称 知内町字●●△△番地
及び住所並びに法人にあって （株）〇〇印刷
は そ の 代 表 者 の 氏 名 代表取締役 〇〇 〇〇
作

成

枚

数

作

成

金

額

１，６００枚

実際に作成したビラの枚数

１２，６４０円

及び金額を記載

備考

備考
１ この証明書は、ビラの作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者から
ビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が知内町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、知内町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 町議会議員選挙
ア．枚 数

1,600枚イ．限度額

作成単価（７円73銭を超えるときは、７円73銭）×当該作成枚数 ＝限度額(2) 町長選挙
ア．枚 数

5,000枚イ．限度額

作成単価（７円73銭を超えるときは、７円73銭）×当該作成枚数 ＝限度額- 32 -

様式第１４号（第６条関係）
令和６年●月●日
請
求書（選挙運動用ビラの作成）

選挙期日後の日付であること

知内町長
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名

知内町字●●△△番地（株）〇〇印刷代表取締役 〇〇 〇〇 印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

請求内訳書の金額と一致。
●町長選挙

記

公費負担限度額（38,650 円）
以下であること

１

請 求 金 額２

内３

令和６年３月２４日執行

知内町長選挙・知内町議会議員選挙
以下であること

４

候補者の氏名

太

５

振

訳

込

円

●町議会議員選挙

別紙請求内訳書記載のとおり

知内

公費負担限度額（12,368 円）

郎

先

口座開設金融機関名

支店名

預金の種類

口座番号

●●

●●支店

普 ・ 当

●●●●●●●●●●● ●●●●

ふりがな

口座名義人
※

１２，３６８●●●●

この請求についての連絡先を記入してください。
電話番号●●●●●-●-●●●●

事務担当者名

●● ●●

備考
１

公費の支払の請求ができるのは、知内町選挙管理委員会が選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
２

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
３ 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。
４ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

- 33 -

様式第１４号（別紙）
請求内訳書（選挙運動用ビラの作成）
候補者氏名
基準限度額

作成枚数
単価

枚

数

知内

金

額

単価

枚 数

太郎

請求金額

金

額

単価

枚

数

金

額

A

B

C(A×B)DE

F(D×E)G

H

I(G×H)

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

7.90

1,600

12,640

7.73

1,600

12,368

7.73

1,600

12,368

選挙運動用ビラ作成枚数確認書の備考「３．確認枚数」と一致
１ Ｄ欄には、「７円73銭」を記載してください。
２ Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３ Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４

Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

- 34 -

第３ 選挙運動用ポスターの作成- 35 -

消印紙 印

選挙運動用ポスター作成契約書

知内町（長・議会議員）選挙候補者
知 内 太 郎（以下「甲」という。）と株式会社〇〇印刷 （以下「乙」という。）は、選挙運動用ポスターの作成について、次のとおり契約を締結する。
法令規格

１
２
３
４

品
名
規
格
数
量
契約金額

公職選挙法第 143 条第１項第５号に定めるポスター
長さ４２ｃｍ×幅３０ｃｍ
５０ 枚
４４，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価 ８，８００円 ００銭× ５０枚

５ 納入期限令和 ６ 年 ３ 月 ● 日
公費限度額である９，０８９円（税込）
６ 請求及び支払い又は 37 枚を超える場合は自己負担
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、知内町議会議員及び知内町長
告示日前でも可能の選挙における選挙運動の公営に関する条例に基づき知内町に対し請求するものとし、甲だが、契約日以降は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が知内町となることに注意に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により知内町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額を速やかに支払うものとする。
７ その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

住所、氏名は候補者届出書と一致

令和６年３月●日
甲
知内町（長・議会議員）選挙候補者
住 所
上磯郡知内町字●●△△番地△△
氏 名
知 内
太 郎
乙
住所（所在地）上磯郡知内町字●●△△番地△△
名 称
株式会社〇〇印刷
代表者氏名
〇〇 〇〇

法人の場合は代表者印、個人の場合は個人印- 36 -印

印

様式第３号(第２条関係)
選挙運動用ポスター作成契約届出書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長
令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知

内

太

郎

次のとおり選挙運動用ポスターの作成の契約を締結したので届け出ます。

契約書と同一の内容を記載
記
契約の相手方 の氏 名又契 約 年 月 日

契

約

内

容

は 名 称 及 び 住 所並びに法人にあってはその代表

作成契約

作成契約

1 枚

者

枚

金

額

たり単価

円

円

の

氏

名

知内町字●●△△番地
令和 6 年 3 月●日 （株）〇〇印刷

代表取締役

〇〇 〇〇

数
枚

５０

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

- 37 -

440,000

当

8,800

備 考

様式第６号(第３条関係)
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
令和６年３月●日

届出日は告示日以降の日
知内町選挙管理委員会委員長

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知 内 太 郎

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。
記
1

契

2

契約の相手方の氏名又は名称

知内町字●●△△番地

及び住所並びに法人にあって（株）〇〇印刷は そ の 代 表 者 の 氏 名

代表取締役

3

約

確

認

年

申

月

請

区

枚

分

前 回 ま で の 累 積 枚 数(A)
今

回

の

枚

数

計

備

日

令和

数

６年

３月

●日

〇〇 〇〇
３７枚

作成枚数

左のうち確認済又は確認申請枚数

０枚

０枚

数(B)

５０枚

３７枚

(A)＋(B)

５０枚

３７枚

枚

考

備考
1 この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
2 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に提出してください。
3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数
をも含めて記載してください。

- 38 -

一致

様式第９号(第３条関係)
確認番号第 ●●号
選挙運動用ポスター作成枚数確認書
知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。

令和６年３月●日
知内町選挙管理委員会委員長 小田島 伸二

印記
1 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
2 候補者の氏名
3

知内太郎

確 認 枚 数

３７枚

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、確認枚数に係る選挙運動用ポスター作成に限られています。
2 この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業
者に提出してください。
3 この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
4 この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作
成業者は知内町に支払を請求することはできません。

- 39 -

様式第１２号(第５条関係)
選挙運動用ポスター作成証明書

契約の履行（納品）後の日付であること

令和６年●月●日

令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
候補者 知 内 太 郎
印
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したことを証明します。
記
ポスター作成業者の氏名又は知内町字●●△△番地

名称及び住 所並び に法 人に（株）〇〇印刷

あ ってはそ の代表 者の氏 名

代表取締役

〇〇 〇〇

作

成

枚

数

５０枚

作

成

金

額

４４０，０００円

当該選挙に おける ポス ター
掲

示

場

数
実際に作成したポスターの３７か所

枚数及び金額を記載
備考
1 この証明書は、ポスターの作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
2 ポスター作成業者が知内町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成
業者は、知内町に支払を請求することができません。

- 40 -

様式第１５号(第６条関係)

令和６年●月●日

選挙期日後の日付であること
請

求書(選挙運動用ポスターの作成)
知内町長
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては

知内町字●●△△番地（株）〇〇印刷

その代表者の氏名

代表取締役〇〇 〇〇 印

知内町議会議員及び知内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記

公費負担限度額（336,293 円）
1

請 求 金 額2 内

訳

３２５，６００ 円

以下であること

別紙請求内訳書のとおり

3 令和６年３月２４日執行 知内町長選挙・知内町議会議員選挙
4 候補者の氏名

知

5 振

〇〇銀行

込

先

内

太

ふりがな
口 座

郎
本店・ 〇〇支店
か）〇〇〇いんさつ

名 （株）〇〇〇印刷

口 座 番 号 (総合・当座・普通 〇〇〇〇〇〇〇 )備考
1 公費の支払の請求ができるのは、知内町選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作成
枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
2 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運
動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
3 候補者が供託物を没収された場合には、知内町に支払を請求することはできません。

- 41 -

様式第１５号（別紙）
請

求

内

訳

書

知内

候補者氏名
当該

作

成

金

額

基 準 限 度 額

請

太郎
求

金

額

選挙
にお
ける

単価

枚数

金

額

単価

枚数

金

額

単価

枚数

金

額
備 考

ポス
ター

A

A × B

D

E

D × E

＝C

掲示
場数
箇所
37

B

円
8,800

枚
円
50 440,000

G

H

G × H

＝F

円
9,089

枚
円
37 336,293

＝I

円
8,800

枚
円
37 325,600

備考

選挙運動用ポスター作成枚数確認書の1 「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙にお「３．確認枚数」と一致けるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
2 E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
3 G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
4 H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

- 42 -

参考資料〇 公費負担契約の印紙税法適用について

印紙税法別表第１１－４運送に関する契約書

一般運送契約(ハイヤー方式)

・1 万円以上 10 万円以下のもの

200 円

・10 万円超～50 万円以下

400 円

・50 万円超～100 万円以下
選挙運動用

1,000 円

自動車借入

物品の貸し借りは印紙税法の対象外

燃料供給

単価契約は 3 ヶ月以内は印紙税法の対象外

自動車
その他の契約雇用契約であれば印紙税法の対象外(個別契約方式)
運転手雇用

ただし、運転手が運送業の個人事業主であれ
ば、上記「印紙税法別表第１１－４運送に関する契約書」に該当する
印紙税法別表第１

ビラの作成

２ 請負に関する契約書
・1 万円以上 100 万円以下のもの 200 円
印紙税法別表第１

ポスターの作成

２ 請負に関する契約書
・1 万円以上 100 万円以下のもの 200 円- 43 -