J Cardiol 2005 Sep; 46（3）: 119 – 124

溶血性貧血を合併し直接クームス
試験陽性を示した大動脈弁狭窄および僧帽弁閉鎖不全症の 1 例

Aortic Stenosis and Mitral
Regurgitation Complicated byHemolytic Anemia and Positive
Direct Coombs Test: A Case Report

田村親史郎

Shinjiro

TAMURA, MD

北岡裕章

HiroakiKITAOKA, MD, FJCC

山崎直仁

NaohitoYAMASAKI, MD

大川真理

Makoto

OKAWA, MD

久 保

亨

Toru

KUBO, MD

松村敬久

Yoshihisa

古野貴志

Takashi

高 田淳

Jun西永正典＊MATSUMURA, MD, FJCCFURUNO, MD
TAKATA, MD, FJCC

Masanori

NISHINAGA, MD
SASAGURI, MD＊

笹栗志朗

Shiro土居義典

Yoshinori

DOI, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 83-year-old man was admitted because of heart failure due to severe aortic stenosis and mitral regurgitation secondary to chordal rupture of the anterior leaflet. Mild anemia and elevated serum lactate dehydrogenase were present with reticulocytosis and haptoglobinemia. Direct Coombs test was positive.
Coexistence of autoimmune hemolytic anemia was identified, but the main cause of his hemolysis wasthought to be mechanical hemolysis due to stenotic valve and/or ruptured chordae because of the presenceof red cell fragmentation. The patient successfully underwent double valve replacement. Improvement ofanemia was coupled with reduction of the serum lactate dehydrogenase level. Valvular shear stress on thered cells and reduction of red cell deformability secondary to autoimmune hemolytic anemia were thought
to be responsible for his hemolysis.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2005 Sep ; 46（3）: 119−124

Key Words
Valvular disease

Mitral regurgitation

はじめに人工弁置換あるいは弁形成術後の溶血性貧血の合併

Complications hemolytic anemia

mia : AIHA）と，弁狭窄あるいは弁逸脱による機械的溶血の複合機序が考えられた 1 例を経験したので報告する．

はよく知られているが，自己弁弁膜症に合併した溶血症性貧血の報告は少ない．今回，我々は大動脈弁狭窄および僧帽弁閉鎖不全症に溶血性貧血を合併し，その機症

例

序が自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic ane-主訴 : 呼吸困難．

例83 歳，男性──────────────────────────────────────────────
高知大学医学部 老年病科・循環器科，＊外科 : 〒 783−8505 高知県南国市岡豊町小蓮
Departments of Medicine and Geriatrics, and ＊ Cardiovascular Surgery, Kochi Medical School, Kochi
Address for correspondence : DOI Y, MD, FJCC, Department of Medicine and Geriatrics, Kochi Medical School, Kohasu, Oko-cho,Nankoku, Kochi 783−8505 ; E-mail : ydoi@med.kochi-u.ac.jp
Manuscript received December 20, 2004 ; revised February 23, 2005 ; accepted March 1, 2005

119120

田村・北岡・山崎 ほか

Table 1

Laboratory data on admission

Blood cell countBlood chemistryRBC

319×104/μl

T-BIL

2.0 mg/dl

Hb

10.3 g/dl

I-BIL

1.5 mg/dl

Ht

30.6%

AST

59 IU/l

MCV

96 fl

ALT

17 IU/lMCH

32.3 pg

LDH

1,173 IU/l

MCHC

33.7%

LDH1 483 IU/l（80−180）

4,900/μl

LDH2 507 IU/l （34−86）

15.8×104/μl

LDH3 191 IU/l （25−66）

4.1%

LDH4 51 IU/l （7−32）

WBC
Plt

Reticulocyte

LDH5 38 IU/l （5−34）

Immunological findings

Fig. 1 Chest radiograph on admission showing bilateral pleural effusion and pulmonary congestion（Direct Coombs test （＋）

Fe59μg/dl（80−180）

Indirect Coombs test （−）

TIBC 255μg/dl（270−436）

Sugar water test（−）

Ferritin 257 ng/ml（40−480）

HAM test（−）

Haptoglobin 4 mg/dl（19−170））: normal range.

家族歴 : 特記すべきことなし．

示し，左房径は軽度拡大（53 mm）していた．僧帽弁は既往歴 : 20 歳時に虫垂炎手術，80 歳時に心不全．

腱索断裂による広範な前尖の逸脱を示し，僧帽弁逆流

現病歴 : 80 歳時に弁膜症による心不全により近医には高度であった．
著しい僧帽弁輪石灰化も認められた．

入院歴がある．今回，約 1 週間前より労作時の息切れ

大動脈弁は三尖で高度石灰化を伴い，最大血流速度が出現し，徐々に増悪し，さらに夜間起坐呼吸が認め

6.08 m/sec，最大圧較差 148 mmHg，平均圧較差られるようになったため，当科に紹介入院となった．

92 mmHg と高度の大動脈弁狭窄症が疑われた（Fig. 2）．

身体所見 : 身長 156 cm，体重 58 kg．血圧

大動脈弁逆流は中等度であった．

110/46 mmHg，脈拍 100/min，整．体温 36.6 °C．頸静心臓カテーテル検査（第 14 病日）所見 : 肺動脈楔入脈の怒張が認められる．心音はⅢ音を聴取，心尖部に圧の上昇（平均 20 mmHg）と v 波の増高（28 mmHg）が認

Levine Ⅳ/Ⅵ度の全収縮期雑音を聴取，胸骨右縁第 2 肋められ，心係数は軽度低下（2.19 l/min/m2）していた．な間に Levine Ⅲ/Ⅵ度の収縮期駆出性雑音を聴取．肺野

お，肺動脈圧は 31/17 mmHg
（平均 25 mmHg）であった．

は両側湿性ラ音を聴取．腹部は特記すべき所見なし．

冠動脈には有意狭窄は認められなかった．なお，全脾腫なし．下肢浮腫は認められず．頸部・腋下・鼠径身状態不良のため，左室造影および左室−大動脈弁のリンパ節の腫脹なし．

圧較差計測は行わなかった．

胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比は 68% で，両側胸水と肺うっ血が認められた（Fig. 1）．
入院時心電図所見 : 心拍数 100/min の洞性頻脈，左室肥大を呈していた．

経過 : 本例の当院入院以前の心疾患および貧血の経過は明らかでないが，比較的落ち着いていた病状が急速に悪化したことから，以前より存在した高度の大動脈弁狭窄症に，腱索断裂による急性僧帽弁逆流が新臨床検査所見 : 正球性正色素性貧血と著明な乳酸脱たに加わったため，心不全をきたしたものと推定され水素酵素（lactate dehydrogenase : LDH）上昇が認められ，た．貧血が少なからず心不全に関与した可能性も疑わ

LDH アイソザイムは各分画で上昇していた．また，れた．酸素と利尿薬投与により心不全は比較的速やか

直接クームス試験は陽性を示し，ハプトグロビンの著に改善した．

明な低値も認められた（Table 1）．

大動脈弁，僧帽弁はともに弁置換術あるいは弁形成経胸壁心エコー図所見 : 左室径は正常範囲（左室拡術の絶対的適応と考えられたため，手術施行にあたり，張末期径 53 mm，左室収縮末期径 32 mm）で過収縮をLDH 持続高値および貧血の精査を行った．LDH は術
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121Fig. 2 Transthoracic echocardiograms
a : Parasternal short-axis view showing ruptured chordae tendineae（arrow）.
b : Parasternal short-axis view showing prolapse of the anterior mitral leaflet.
c : Parasternal short-axis view with color imaging showing massive mitral regurgitation.
d : Parasternal short-axis view showing severely calcified tricuspid aortic valve.
e : Doppler echocardiogram showing increased peak systolic pressure gradient across the aortic valve.

前経過を通じて 1,000−1,100 IU/l と持続高値を示し，れなかった．AIHA としては非典型的な経過であるた

貧血は入院中にヘモグロビン 8.5−9.0 g/dl まで進行がめ，末梢血血液像の再検を行ったところ，破砕赤血球認められた．貧血は正球性正色素性であり，網状赤血が認められた（Fig. 3）．狭窄弁あるいは逸脱弁による球の増加，ハプトグロビン低下，LDH 高値より溶血機械的溶血の存在が強く疑われたため，プレドニゾロ性貧血が疑われた．なお，便潜血は陰性であ った．

ンを 10 mg/day まで減量し，入院 44 日目に大動脈弁

LDH 高値についての検索では悪性リンパ腫を含む悪（St. Jude Medical #23）および僧帽弁（Carbo Medics #25）性腫瘍などの関与は否定的であった．溶血性貧血の原の人工弁置換術を施行した．

因としては直接クームス試験陽性・間接クームス試験

術中所見では，僧帽弁前尖は腱索断裂により広範に陰性であり，AIHA が疑われた．なお，溶血性貧血の逸脱し，著しい僧帽弁輪の石灰化を伴っていた．大動原因となりうる薬剤の内服歴は認められず，膠原病の脈弁は三尖で，ともに高度の石灰化が認められ，とく存在も否定的であった．また，寒冷凝集素症を思わせに右冠尖と左冠尖の硬化が著明であった．術中，濃厚る病歴はなく，HAM 試験，sugar water 試験ともに陰赤血球 22 U の輸血を行った．自己血輸血は施行しな性であった．

かった．

AIHA の診断のもと，プレドニゾロン 20 mg/day の内術後経過は Fig. 4 に示す通り，貧血は改善し，新た服を開始した．約 2 週間の投与にもかかわらず，有意な溶血発作は認められなかった．網状赤血球や LDHな貧血の改善はみられず，網状赤血球の低下も認めらの推移から，溶血の主原因としては弁狭窄あるいは弁J Cardiol 2005 Sep; 46（3）: 119 – 124

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田村・北岡・山崎 ほか

Fig. 3 Peripheral blood smear（ Wrightstain, × 400）
demonstrating red cellfragmentation（arrows）性肥大型心筋症 8,9）の症例も報告されている．一方，自己弁では教科書的には大動脈弁狭窄症あるいは僧帽弁腱索断裂において破砕赤血球の出現がみられ，軽度の溶血性貧血は起こりうるとされているが10），臨床的意義を有する溶血性貧血の報告11）は少ない．Jacobson
ら12）は大動脈弁の圧較差が 50 mmHg 以上で血管内溶血が起こりやすくなると報告している．しかし，当科における中等症以上の大動脈弁狭窄症 47 例（最大弁血流速度 5.19 ± 0.71 m/sec，最大圧較差 109 ± 28 mmHg，平均圧較差 61 ± 15 mmHg）の検討では溶血性貧血の合併は皆無である．この 47 例の中には本例を上回る圧Fig. 4 Clinical course
After double valve replacement, anemia improved
together with reduction of serum LDH level.
POD ＝ post-operative day ; Hb ＝ hemoglobin ;LDH ＝ lactate dehydrogenase.

較差を有する例が 6 例含まれており，単に大動脈弁の狭窄度のみが機械的溶血の要因とは考えにくい．本例では僧帽弁の腱索断裂による逆流も加わったことが溶血に関与している可能性もある．Garcia ら13）は僧帽弁の人工弁置換術後に逆流が残存し，再手術を要した症逆流による機械的な機序と推定される．直接クームス

例を溶血合併例および非合併例に分けて検討し，ずり試験は術後も陰転化しなかった．

応力との関係を論じている．

本例は 83 歳と高齢であり，術後のリハビリテ ー

溶血合併例の特徴として，1）逆流ジェットが余剰ションに時間を要したが，心不全は完全にコントロー

腱索あるいは人工弁と弁輪組織の間隙により分断されルされ，術後 52 日目に退院となった．

る場合，2）急速に流速を減じるような構造物，主と考して左心耳に衝突する場合，3）逆流口が非常に狭く，察逆流口で加速する場合，を挙げている．一方，非合併心疾患に合併した溶血性貧血としては人工弁置換術

例においては，逆流口が広く，逆流ジェットが流速を後の発症が最もよく知られている．僧帽弁形成術減じながら左房壁を上行するという特徴がみられた．

1−4）

後5−9）

，感染性心内膜炎に伴う症例，あるいは閉塞

本例は自己弁であるが，同様の機序により溶血をきた
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123した可能性も考えられる．すなわち，高度の逆流ス試験が陰転化していることから，感染性心内膜炎にジェットが左房壁に衝突することにより溶血を生じた伴う抗赤血球自己抗体の産生が疑われ，これも溶血性可能性が推定される．

貧血の一因になっているものと思われた．我々の症例

一方，直接クームス試験陽性から，AIHA の存在がは以前より AIHA を有していたかどうかは定かでない疑われる．ただ，一般的には AIHA のステロイドに対が，感染性心内膜炎の合併はなく，また，AIHA の原する反応性は良好で，投与後数日，遅くとも 1 週間以因となる薬剤の投与歴や膠原病・悪性腫瘍も否定さ

10）

内に貧血は改善傾向を示すとされる ．本例ではステれ，二次的な抗赤血球自己抗体の産生は否定的と思わ

ロイド投与に対する反応性が乏しく，AIHA を溶血性れた．退院時には直接クームス試験は陰転化していな貧血の主原因と考えることは困難と思われた．ただし，

いが，今後，少量のステロイド内服を続けながら，経溶血に至る機序については AIHA における抗赤血球自過観察していく予定である．

己抗体結合赤血球が脾臓を中心とするマクロファージ

なお，AIHA 合併心疾患における開心術に際しては，に貪食され，赤血球が球状変化および変形性

1）十分量のステロイドを投与し，貧血を改善したの（deformability）の低下を示し，これが狭窄弁あるいはちに手術を行う，2）輸血に際して自己血輸血を可能

逸脱弁による溶血を助長した可能性が高い．

な限り行う，3）術後も十分なステロイドを投与する，心疾患に伴う溶血性貧血では通常，直接クームス試
10）5）験は陰性であるが ，Huang ら は直接クームス試験

4）nafamostat や aprotinin などの抗炎症薬の投与を検討する，などの対策が推奨されている14,15）．

が陽性を示した右心系の感染性心内膜炎の 1 例を報告結している．また，Hsu ら7）も同様の幼児例を報告して語いる．いずれの症例においても末梢血に破砕赤血球が大動脈弁狭窄および僧帽弁閉鎖不全症に溶血性貧血認められており，心腔内あるいは弁に付着した疣贅にを合併した 1 例を報告した．溶血の原因として AIHAよる血液の乱流が溶血の原因と考えられた．また，による赤血球膜の変形性の低下と，狭窄弁あるいは逸Huang らの症例は感染性心内膜炎の術後に直接クーム脱弁による機械的溶血の複合機序が考えられた．

要約症例は 83 歳，男性．呼吸困難を主訴に心不全により入院．高度の大動脈弁狭窄症に腱索断裂による高度の僧帽弁閉鎖不全症を伴っており，ともに手術適応と考えられた．入院時より貧血，高乳酸脱水素酵素血症が認められ，網状赤血球増加およびハプトグロビン低下より溶血性貧血と診断した．直接クームス試験は陽性であり，自己免疫性溶血性貧血が疑われた．しかし，ステロイド治療に対する反応がみられず，末梢血中の破砕赤血球の所見と合わせ，弁膜症による機械的溶血の関与が強く疑われた．入院 44 日目に大動脈弁および僧帽弁の人工弁置換術（機械弁）を施行した．術後，貧血の改善および網状赤血球の低下とともに乳酸脱水素酵素も正常範囲に回復した．溶血の原因として自己免疫性溶血性貧血による赤血球膜の変形性の低下と，狭窄弁あるいは逸脱弁による機械的溶血の複合機序が考えられた．

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