助成事業
競艇の交付金による日本財団の助成金を受けて調査しました。

地方分権改革の推進に対応した新たな地方行財政制度のあり方に関する研究

平成２２年３月

財団法人

地方自治研究機構

は じ め に
近年、急速な少子高齢化など社会経済環境の構造的変化が一層進行していくなかで、変化に対応した地域づくりを地方公共団体が自主的・主体的に進めていくことが極めて重要となってきている。しかし、地域経済の停滞、雇用情勢の悪化、地域コミュニティの弱体化、社会的格差の拡大等、地方公共団体が直面する課題も複雑化・多様化してきている。
このため、当機構では、地方公共団体が直面している諸課題を多角的・総合的に解決するため、全国的な視点と個々の地方公共団体の地域の実情に即した視点の双方から問題を分析し、その解決方策の研究を実施している。
本年度は５つのテーマを具体的に設定しており、本報告書は、このうちの一つの成果を取りまとめたものである。
地方分権改革推進委員会は、平成 21 年 10 月７日に「第３次勧告」、同年 11 月９日に「第４次勧告」として、「分権型社会にふさわしい『地方政府』としての自治立法権の拡大、自治財政権の強化が重要である」とする勧告を行った。政府は、地方分権改革推進委員会の勧告を踏まえた施策を実施するため、平成 21 年 11 月 17 日、内閣府に地域
主権戦略会議を設置することを閣議決定し、地域のことは地域に住む住民が決める「地域主権」を早期に確立する方針を明らかにした。地域の自主的な取組に対応した地方行
財政制度を構築するためには、社会保障制度のあり方は大きな影響を及ぼす。この観点から、本調査研究では、国民健康保険制度の今後のあり方を中心に、具体的事例を紹介した上で、地方分権改革の推進に対応した地方行財政制度のあり方を考察し、その考え方を整理したものである。
本研究の企画及び実施にあたっては、研究委員会の委員長及び委員をはじめ、関係者の方々から多くのご指導とご協力をいただいた。
また、本研究は、競艇の交付金による日本財団の助成金を受けて、総務省自治財政局調整課と当機構が共同で行ったものである。ここに謝意を表する次第である。
本報告書が広く地方公共団体及び国の施策展開の一助となれば幸いである。
平成 22 年 3 月
財団法人
理事長

地方自治研究機構
佐 野
徹 治

目

次

研究概要 ······················································································· 3
１．本調査研究の趣旨 ································································· 3
２．本報告書の構成 ···································································· 3
第１部

地域医療保険の現状と課題 ···················································· 5

第１章 国民健康保険制度の現状と課題 ·············································· 7
１．医療保険制度の概要と国民健康保険の歴史 ································ 8
２．社会保障を取り巻く状況 ·······················································13
３．近年の医療保険制度の見直しと１８年医療制度改革 ···················17
４．国民健康保険の現状と今後の議論 ···········································24
第２章 仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて·············41
１．仙台市国民健康保険事業の状況について ··································41
２．国保の財政基盤強化策について ··············································47
３．国保事業運営の安定化に向けた諸施策について ·························48
第３章 北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況················51
１．赤平市 ···············································································51（１） 市の概要 ································································51（２） 市の財政状況 ··························································51（３） 赤平市財政健全化計画−財政健全化法への対応− ··········51
２．北海道 ···············································································53（１） 道の概要 ································································53（２） 道の財政状況 ··························································53（３） 道における地域医療の現状 ········································53（４） 北海道における国民健康保険事業の状況 ······················56
３．札幌市 ···············································································57（１） 市の概要 ································································57（２） 市の財政状況 ··························································57（３） 札幌市における国民健康保険の現状 ····························58

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方·······63

第１章 国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて− ···················································65
１．はじめに ············································································65
２．市町村国保の特徴と課題 ·······················································66
３．地域医療保険の運営主体 ·······················································68
４．地域医療保険の運営の規模・区域 ···········································71
５．最近の議論動向の評価 ··························································73
６．おわりに ············································································74
第２章 国民健康保険財政に影響を与える
制度内・外の諸要因についての検討 ·······································77
１．はじめに ············································································77
２．規模に関する検討 ································································78
３．加入者の所得水準に関する比較分析 ········································81
４．医療費の地域差をめぐって ····················································87
５．考察 ··················································································95
第３章 国保一元化に関する京都府での検討について ························· 103
１．国民健康保険の現状 ··························································· 104
２．国民健康保険の見直しの方向 ··············································· 108
第４章 国民健康保険の課題と展望 ················································· 115
１．国民健康保険の現状と課題 ·················································· 116
２．平成２２年度における国民健康保険制度の見直し ···················· 120
３．高齢者医療制度の検討と市町村国保の広域化 ·························· 126
第５章

国民健康保険の改革をめぐる論点
2009 年度の研究会内容を踏まえて······································· 131
１．全体の構図 ······································································· 131
２．行き詰まりを見せる市町村国保の運営と課題 ·························· 132
３．後期高齢者医療制度と課題 ·················································· 135
４．現政権における市町村国保の都道府県単位化への動き ·············· 137
５．今後の制度改革の方向 ························································ 138
６．おわりに ·········································································· 138

委員名簿等 ················································································· 139

研究概要

研究概要１

本調査研究の趣旨
平成１２年４月の「地方分権の推進を図るための関係法律の整備等に関する法律」（地方分権一括法）施行以来、地方分権の推進に向けて、国と地方の在り方をめぐるさまざまな議論がなされてきた。経済財政諮問会議では、国と地方の関係について、国庫補助負担金、地方交付税、税源移譲を含む税源配分の在り方を三位一体で改革するべきであるとの方針を打ち出し、平成１４年６月に「経済財政運営と構造改革に関する基本方針２００２」が閣議決定された。
このような動きを受け、地方の権限と責任を大幅に拡大し、国と地方の明確な役割分担に基づいた自主・自立の社会からなる地方分権型の新しい行政システムを構築していくべく、「三位一体の改革」が平成１８年度までに実施された。
さらに平成１９年度には地方分権改革推進法が施行され、平成２０年度には地方分権改革推進委員会による第１次勧告及び第２次勧告がなされたところである。今後、国・地方を通じた簡素でスリムな行財政制度を確立していくために、地域における行政を自主的かつ総合的に担うべき地方公共団体の役割はますます重要なものとなっていく。
一方、我が国を取り巻く社会情勢は、社会保障、学校教育など、様々な分野で構造的な変化が進行しつつある。とりわけ、急速な少子高齢化社会の進展に対応した社会保障制度の確
立は、地方公共団体の自主性・自立性を高め、地域の自主的な取組に対応した地方税財制度を構築するためには不可欠である。
特に、本年度は、国民健康保険制度について財政基盤強化策の見直しが行われることになっており、また地方分権改革推進委員会でも国民健康保険の広域化について検討されていることから、本調査研究では、国民健康保険制度の今後のあり方を中心に、具体的事例を紹介した上で、地方分権改革の推進に対応した地方行財政制度のあり方を考察し、その考え方を整理したものである。
なお、本研究会では、委員長のご発案で委員の役職や肩書きに関係なく、個人的見解を基に自由闊達に議論するという運営を行っており、本報告書も委員会でのこの自由な議論の結果を出来るだけ尊重し、反映した形でまとめるよう努力している。

２

本報告書の構成
本報告書では、国民健康保険制度のあり方と地方財政の対応を中心テーマとして考察する。
まず、第１部では、「地域医療保険の現状と課題」として、第１章で「国民健康保険制度の現状と課題」について解説し、第２章では「仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて」、第３章では「北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況」について紹介を行っている。
次に、第２部では、「地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方」として、第１章では「国民健康保険の保険者見直しの方向性 〜国保の歴史も踏まえて〜」を解説し、第２章では「国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討」
について分析し、第３章では「国保一元化に関する京都府での検討について」を紹介、第４章では「国民健康保険の課題と展望」、第５章では「国民健康保険の改革を巡る論点（2009年度の研究会内容を踏まえて）」について解説を行っている。

-3-

第１部 地域医療保険の現状と課題

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

第１章 国民健康保険制度の現状と課題武田

俊彦（前厚生労働省保険局国民健康保険課長）

国民健康保険の現状と課題

平成２１年７月１３日
厚生労働省保険局
国民健康保険課長 武田 俊彦• 医療保険制度の概要と国民健康保険の歴史• 社会保障を取り巻く状況• 近年の医療保険制度の見直しと１８年
医療制度改革• 国民健康保険の現状と今後の議論

-7-

第１部

地域医療保険の現状と課題

医療保険制度の概要と国民健康保険の歴史

医療保険制度の加入者数（平成20年度見込み）

その他
約４００万人長寿医療（後期高齢者医療）約１，３００万人

政府管掌健康保険
約３，４００万人

医療保険加入者数
市町村国保

約１億２，７００万人

約３，８００万人

組合管掌健康保険
共済組合

約２，８００万人

約９００万人※ 平成18年医療制度改革時の試算

-8-

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

医療保険制度の基本構造
医療保険制度の基本構造

長寿医療制度（後期高齢者医療制度）

75歳

退職者
制度間の医療費負担の不均衡の調整
65歳

医療
国 保退職者医療制度（経過措置）

市町村国保

被用者保険
大企業のサラリー マン
・・・ 健康保険組合
被用者保険 マン
中小企業のサラリー・・・ 政府管掌健康保険
公務員
・・・ 共済組合

自営業者、農業者、
サラリ ーマンＯＢ、その他

サラリー マン・公務員
サラリーマン・公務員

我が国の国民皆保険制度の利点
我が国は、世界最長の平均寿命や高い保健医療水準を実現〜これを支えてきたのが国民皆保険制度です。
昭和５８年
旧老人保健制度制定

平均寿命

男性
女性

100歳以上７５歳以上

健康寿命 男性※寝た きり などにならず、日常生活を自立して 元気に過 女性

平成１９年
（参考）

約７９歳
約８６歳

約７４歳
約８０歳

米国 男性 約75歳
女性 約80歳

約３．２万人約１３００万人

１,３５４人
約４００万人

日本

米国

７２．３歳
７７．７歳

６７．２歳
７１．３歳

英国 男性 約77歳
女性 約81歳

英国

６９．１歳
７２．１歳

ごせる期間（WHO ）医療機関を自由に選べる 英国では、自由に選べず、病院にかかるに は登録家庭医の診察の紹介が必要です 。
国民みんなが公的医療保険に加入 米国では、約６人に１人、4500万人が無保険です 。
安い医療費で高度な医療
米国では、１人当たりの医療費が日本の２倍以上
我が国では、たとえ１ヶ月１千万円の医療を 受けた場合でも、窓口負担は4万円強。低所得者は更に低い。

-9-

第１部

地域医療保険の現状と課題

国保の歴史を振り返る
Ⅰ．『国保の創設』（昭和13年〜19年）：組合方式で、国民の体位向上と生活安定の一翼を担う国保組合。普通組合・特別組合。任意設立。組合員は任意加入
戦時下の組合普及計画；１０年で人口６割、２５００万人をカバー
Ｓ１８年度末；全市町村の９５％に普及、加入者３７００万人。

Ⅱ．『市町村公営・強制加入』（昭和20年〜30年）
戦後、保険料徴収困難、医療給付の停滞→組合の約半数が運営不振・休止
Ｓ23 市町村公営、強制加入、契約による療養担当者制の採用
国保組合は、市町村が行わない場合に行うことができる

組合時代の保険料滞納、一部負担金の未払等から、医療担当者に対する未払い累積

Ｓ２6 国保税創設、一部負担金窓口払い制
Ｓ２７〜２９ 国保再建整備資金貸付法；財政赤字や診療報酬未払いの解消
国庫補助法定化（Ｓ30)；調整交付金的なもの
国保奨励交付金(S27)、助成交付金（2割相当額、S28)

Ⅲ．『国民皆保険の実現』（昭和31年〜36年）
S31 2000万人が未加入
国民健康保険全国普及4カ年計画（S32〜35年）毎年5〜600万の被保険者を増加
新国保法制定；S35年度中に全市町村が国保を実施することを法律で義務づけ
5割給付、20%の国庫負担・5%の調整交付金

Ⅳ．『給付改善と老人医療費無料化』（昭和36年〜48年）
S36 結核・精神の7割給付
S38 世帯主の7割給付、低所得者に対する保険料軽減（保険料軽減費交付金）
S40 給付制限の撤廃往診、歯科補てつ、入院時の食事・寝具を 行わない 。療養の給付は3年間の制限
S43 世帯員7割給付※国庫補助の充実：30％（保険医総辞退に対応、S37）→35%（世帯主7割給付対応）→４5％（S41）
S48 老人医療費支給制度実施
S48 高額療養費制度（S50．10実施）※標準保険料を巡る議論；結局実現せず
自民党「国民医療対策大綱」；老齢保険：被用者本人を除く70歳以上の国民
厚生省「医療保険制度改革要綱試案」；老齢保険：被用者本人を除く70歳以上の国民- 10 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

Ⅴ．『老人保健制度創設』（昭和48年〜昭和58年）
国保財政への深刻な影響→ 臨時財政調整補助金（S48〜５６）保険料の激変緩和等
S50 国保基本問題研究会（国保中央会）、社会保障長期計画懇談会等；
健康管理・リハビリなどを含めた総合的な老人保健制度、一部負担を検討すべき
S52 老人保健医療問題懇談会「今後の老人保健医療対策の在り方」
総合的な保健医療対策、老人医療費の不均衡の是正

小沢構想「老人保健制度構想」 別建制度
S54 橋本構想 老人医療費の財政調整（例えば3割を加入者数で按分）＋中高年者保健事業
S56．５ 老人保健法提出 S58．2 老人保健制度施行

Ⅵ．『退職者医療制度』と『63年国保法改正』 （昭和５9年〜平成5年）
S59
健保法改正；被用者本人1割負担等
59.10 退職者医療制度の導入→国庫負担：医療費の45%→給付費の50%
退職者医療の対象者の見込み違い（410万の見込みが270万）→ 老人保健制度の加入者按分率引上げ 80%(S61)→90％(S62~H元)→100%(H2)
S62 国保問題懇談会；低所得者の問題：福祉医療制度の検討、医療費の地域差の問題
S63 国保法改正；保険基盤安定制度、指定市町村の安定化計画、高額医療費共同事業※共同事業；5県（S58）→42道府県（S59）→46道府県（S60)→全都道府県(S63)

H4

国保財政安定化支援事業
政管健保の保険料率引下げ、国庫補助引下げ、中期財政運営

Ⅶ．『給付抑制』の時代（平成6年〜平成1５年）
Ｈ3

老人一部負担金（消費者物価スライドＨ７〜）

入院時の食費負担
健保法改正；被用者本人2割負担、老人一部負担の引上げ（医療費スライド）、
外来の薬剤一部負担の導入
H11 老健拠出金の不払い運動
H12 介護保険制度の創設

H6
H９

H13 老人一部負担金（月額上限付き）定率1割負担の導入

H14 健保法改正；被用者本人3割負担、70歳以上定率1割負担の徹底、老健制度の対象を75歳に引上げと公費負担を3割から5割に引上げ※老人加入率上限；20%→22%（H7)→24%(H8)→25%(H9)→30%(H10)→撤廃(H14)

Ⅷ．『医療保険制度の抜本改革の実現』（平成1５年〜現在まで）
H17 三位一体改革；国保の都道府県負担の導入
H18 保険財政共同安定化事業の制度化
長寿医療制度の導入- 11 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

医療保険制度の経緯
医療保険制度の動き

昭和２年

皆
保
険
の
実
現

昭和３６年
政

昭和４２年

健康保険法

国民健康保険法− 普通国保組合（市町村）
特別国保組合（業界）

国民皆保険

結核：国民病時代（国民医療費の1/3〜1/4）

国民所得倍増計画（昭和３５年）

管健薬剤一部負担（１剤１日１５円）

の

・病院急増
・制限診療撤廃 （昭和３６年）

国保 ：自然増収を国費として投入して給付率改善へ

い
ざ
な
ぎ
景
気

革新自治体の老人医療費無料化（美濃部都政） (昭和４４年)

昭和４０年〜昭和４５年

赤
字

昭和４８年

老
人
医
療
費
急
増

昭和５８年

昭和５９年

老人医療費無料化
家族７割給付
高額療養費制度化

政管健保黒字基調へ・保険医総辞退 （昭和４６年）

オイルショック（昭和４８年）(昭和４８年、５４年)

年金改正 〔賃金スライド、物価スライド〕

給付は完成

経済成長の果実が中小企業に→賃金水準の向上(昭和５６年)

中曽根行革（老人保健法施行）

老その他− 健保組合政管健保

政管健保の赤字が政治問題化→健保法抜本改革 → ４８年に棚上げ

保

社会経済の動向

健康保険法施行

老人一部負担の導入（外来1月400円、入院1日300円）
拠出金による財政調整（加入者按分率５０％）
特例許可老人病棟の導入
健保本人１割負担
退職者医療制度創設

昭和６０年（昭和６０年）

人（老人保健法改正）

昭和６１年

保
平成６年
平成９年

老人一部負担引上げ（外来1月800円、入院1日400円）
加入者按分率の引上げ（９０％ 平成２年度以降１００％）
老人保健施設の創設
入院時の食費負担、付添看護・介護の廃止

健

健保本人２割負担
薬剤一部負担（緊急財政対策）（老人保健法改正）時

老人一部負担引上げ（外来1日500円（月４回まで）、
入院1日1,000円）
老人薬剤一部負担

代（老人保健法改正）

バブル経済
昭和６１年
〜平成３年

（平成９年）

消費税引上げ（５％）（平成１１年） 「ゴールドプラン２１」策定

介
護
保
険
制
度
施
行

（老人保健法改正）

老人１割負担（現役並み所得者２割）
老人医療費適正化指針
平成１５年

本人・家族３割負担
薬剤一部負担廃止
人
口
減
少
社
会

第２次医療法改正（療養型病床群の創設）（平成６年） 「新ゴールドプラン」策定

平成
１２年

平成１４年

平成２０年

（平成元年） 「ゴールドプラン」策定（平成５年）バ
ブル
崩壊

老人１割負担（月額上限付き）
老人薬剤一部負担廃止

平成１８年（平成元年）

消費税導入
（３％）

平成１２年
平成１３年

第１次医療法改正（医療計画制度導入）

１ 予防重視２ 新高齢者医療制度
３ 保険者の再編・統合
老人１割負担（現役並み所得者３割）
７５歳 以上１割負担（現役並み所得者３割）
７０〜７４歳２割負担（現役並み所得者３割）- 12 -（平成１２年）「健康日本２１」スタート（平成１３年） 第４次医療法改正（療養病床の創設）（平成１６年）

健康フロンティア戦略

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

社会保障を取り巻く状況

社会保障給付費の推移
（兆円）
100

90

80

（１人当たり）
93 .6 （万円）

国民所得 額（兆円 ）Ａ給付費総 額（兆円 ）Ｂ（内訳） 年金医療
福祉そ の他
Ｂ／Ａ

19 70
6 1. 03 . 5( 10 0 .0 %)0 . 9( 2 4 .3 %)2 . 1( 5 8 .9 %)0 . 6( 1 6 .8 %)5 .7 7%1 9 802 03 . 2
24 .8 ( 10 0. 0 %)10 .5 ( 4 2. 2 %)10 .7 ( 4 3. 3 %)3 .6 ( 1 4. 5 %)1 2. 1 9%

1 9 903 48 . 3
4 7 .2 ( 10 0. 0 %)2 4 .0 ( 5 0. 9 %)1 8 .4 ( 3 8. 9 %)4 .8 ( 1 0. 2 %)1 3. 5 6%

2 00 520 0 7( 予算ﾍ ﾞ ｰｽ )3 67 .6
3 8 3. 2
8 7 .9 (1 0 0. 0% )93 . 6( 10 0 .0 % )4 6 .2 ( 5 2. 7% )49 . 5( 5 2 .9 % )2 8 .1 ( 3 2. 0% )28 . 7( 3 0 .7 % )1 3 .5 ( 1 5. 4% )15 . 5( 1 6 .6 % )2 3. 91 %2 4 .4 3 %80

7 3万2, 85 4円
68 万8 ,0 83 円

87 .9

70

60
70
年金
50

医療

60

福祉その他

47.2

1人当たり社会保障給付費

50

年金

40

40

30
一人当た り社会保障給付費
24.8

30

20

医療
20

10

10
0.7

福祉そ の他
〜

0.1

3.5

0

1950
（昭和25)

1960（昭和35)

1970（昭和45)

1980（昭和55)

1990（平成２)

資料：国立社会保障・人口問題研究所「平成17年度社会保障給付費」、20 07年度（予算ベース）は厚生労働省推計（注1）図中の数値は、1950, 1960,1970,1980,1990及び2005並びに2007年度（予算ベース）の社会保障給付費（兆円）である。

- 13 -

0

2005
200７
(平成17)(予算ﾍ ﾞｰｽ)

第１部

地域医療保険の現状と課題

社会保障の位置づけ
社会保障の位置づけ○ 国の一般歳出に占める社会保障関係費の割合は約５割（単位：億円、％）●平成２１年度一般会計予算の内訳

一般歳出517,310

国債費（58.4）

202,437

一般歳出に占める
社会保障関係費の割合→ ４８．０％

社会保障（22.9）

248,344（28.0）

一般会計
歳出総額885,480

公共事業（100.0）

地方交付税交付金等70,701（8.0）

165,733

文教及び科学振興（ 18.7）

その他

8,659(1.0)
食料安定供給エネルギー対策 8,562(1.0)
7,872(0.9)
恩給
経済協力
6,295(0.7)
中小企業対策
1,890(0.2)
緊急経済対応予備費
10,000(1.1)
その他の経費 50,642(5.7)
予備費3,500(0.4)

防衛 53,104

97,420 47,741 （6.0）（11.0）（5.4）

社会保障関係費の構造
社会保障関係費の構造（平成21年度厚生労働省一般会計予算案（平成21年度厚生労働省一般会計予算案 社会保障関係費の内訳）
社会保障関係費の内訳）
雇 用
1,931億円（0.8%）

社会保障関係費246,522億円(100%)

福祉等
35,937億円（14.6%）
年 金介 護
19,699億円（8.0%）

98,702億円（40.0%）

医 療
90,252億円（36.6%）（注） 計数は、それぞれ四捨五入によっているので、端数において合致しないものがある。

- 14 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

医療費全体の伸びの要因 〜経済成長率との関係〜○ 岩戸景気やいざなぎ景気、バブル景気といった高い経済成長が実現された時期や健保本人１割負担
導入、介護保険施行などの年を除き、国民医療費の伸びは名目ＧＤＰの伸びを上回って推移している。
○ 近年は、バブル崩壊後の低成長の下で、累次の制度改正・医療費改定にもかかわらず、国民医療費の伸びは名目ＧＤＰの伸びを上回っている。（平成１３〜１９年度の平均値で比較した場合、伸び率の差は約１．５％ ちなみに、平成13〜19年度の診療報酬改定等の改定率は平均で△0.98％）
（％）
40
35
30
25

国民医療費の伸び率

保険 医
総辞 退
(S46)

国民
皆保険 (S36.4)

老 人医療 の無料 化時代 (S48.1)

GDP（名目値）伸び率

20
15
老人保 健法(S58.2)

10(H9.9)
健保 本人 (H12.4)
介 護保険
２割 負担
施行

健保 本人１ 割負担
5

岩 戸景気

いざなぎ景気神武景 気

0
オイルショック

第二次
オイル ショック

円高 不況

バブル景気
バ ブル 崩壊

S30
S31
S32
S33
S34
S35
S36
S 37
S 38
S 39
S 40
S 41
S 42
S 43
S 44
S 45
S 46
S 47
S 48
S 49
S50
S51
S52
S53
S54
S55
S56
S 57
S 58
S 59
S 60
S 61
S 62
S 63
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
H17
H18
H19

-5

(年度）
※ H18及びH19の国民医療費の伸び率は概算医療費の伸び率で代用しており、H19のGDP（名目値）の伸び率は実績見込みである。

医療費全体の伸びの要因 〜高齢化率との相関〜
高齢化率と医療費の対GDP比との関係について（１９６０年以降（ドイツは１９７０年以降））
16
2005年

アメリカ（総医療費）
アメリカ（公的医療費）

14

イギリス（総医療費）
イギリス（公的医療費）
ドイツ（総医療費）

12

ドイツ（公的医療費）

2005年

フランス（総医療費）

2005年

フランス（公的医療費）

対 10
G
D
P
8
比

日本（総医療費）

2005年

日本（公的医療費）

︵

2004年

︶

％

6

4

2

0
5

10

15
高齢化率（％）

資料：「OECD HEALHT DATA 2007」、「World Population Prospects」（UN）等- 15 -

20

第１部

地域医療保険の現状と課題

75歳以上高齢者の増大○ 我が国の75歳以上人口の割合は現在10人に1人の割合であるが、2030年には5人に1人、2055年には4人に1人になると推計されている。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

14,000人口ピーク（2004年）
12,779万人

平成18年推計値（％）（日本の将来人口推計）

30
75歳以上人口の割合

12,777

75歳以上人口26.5%

12,0001,270

1 1,52 2

1,476

2,266

25

65〜74歳人口

10,0001 9.7%

20

8,993
1,401

65〜74歳人口の割合

8,000

2,387
8,302
15〜64歳人口

15

11.6%

6,000

14.0%

1 2.2%(2007)

1,260

10

6,740
4,595

4,000

9.9%
(2007)

52,000
14歳以下人口
1,729

1,115

752

0
19 50

195 5 1 960

19 65

19 70

1 975

1 980

19 85

199 0

1 995

2 000

20 05

200 7

201 0

2 015

20 20

202 5

203 0

20 35

20 40

204 5

2050

0

20 55

資料：2005年までは総務省統計局「国勢調査」、2007年は総務省統計局「推計人口（年報）」、2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成18年１2月推計）中位推計」

人口ピラミッドの変化（2005，2030，2055） -平成18年中位推計2005年(実績)

歳

2030年

歳

10 0

100

10 0

総人口
1億2,777万人

90

75歳〜
1,160( 9%)80

65〜74歳1,407(11%)

70

70

60

総人口
1億1,522万人

90

80

80

65〜74歳1,401(12%)

70

40

40

30

30

20

20

〜14歳
1,752(14%)

10

10

0
0

50

1 00

15 0

20 0

0
2 50 0万人

75歳〜
2,387(27%)
65〜74歳1,260(14%)

60

50

15〜64歳8,409(66%)

総人口8,993万人90

75歳〜
2,266(20%)

60

50

2055年

歳

50

15〜64歳6,740(59%)

15〜64歳4,595(51%)

40

2006年〜
生まれ

30

2006年〜
生まれ〜14歳
1,115(10%)

20

〜14歳
752(8%)

10

0
50

10 0

15 0

200

注：2005年は国勢調査結果。総人口には年齢不詳人口を含むため、年齢階級別人口の合計と一致しない。

- 16 -

250

万人

0

50

100

150

20 0

250

万人

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

近年の医療保険制度の見直しと１８年医療制度改革

診療報酬・薬価等の改定率
診 療 報 酬 （本体）

年度

８年度

９年度

薬 価 等

改 定 率

各科改定率（％）

引上げ率（医療費ベー ス）（％）＋３．４

医科：＋３．６
歯科：＋２．２
調剤：＋１．３（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

▲２．６

＋１．７０

▲１．３２

（うち消費税上げ＋０．７７）（うち医療材料の引き 下げ▲０．０５）

10年度

＋１．５

12年度

＋１．９

医科：＋１．５
歯科：＋１．５
調剤：＋０．７▲２．８（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

医科：＋２．０
歯科：＋２．０これに加え0.5%▲１．７（歯科用貴金属の国際価格変動対応）（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

ネット

＋０．８

＋０．３８
▲１．３

＋０．２

調剤：＋０．８

14年度

▲１．３

医科：▲１．３
歯科：▲１．３
調剤：▲１．３▲１．４（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

▲２．７

16年度

±０

医科：±０
歯科：±０
調剤：±０

▲１．０
（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

▲１．０

18年度

▲１．３６

医科：▲１．５０
歯科：▲１．５０
調剤：▲０．６０▲１．８（うち医療材料の引き下げ▲０．２）

▲３．１６

20年度

＋０．３８

医科：＋０．４２
歯科：＋０．４２
調剤：＋０．１７▲１．２（うち医療材料の引き下げ▲０．１）

▲０．８２

(※）

※平成20年度予算案の前提となっている数字- 17 -

第１部

地域医療保険の現状と課題
医療保険制度の患者一部負担の推移〜昭和 47 年

平成 14 年 10 月
昭和 48 年１月〜

12 月

昭和 58 年２月〜

平成９年９月〜

平成 13 年１月〜

平成 15 年４月〜〜

平成 18 年 10 月〜

平成 20 年４月〜

老人医療費支給制

後期高齢者医療制度
老人保健制度度（老人福祉法）（75 歳以上）

老

３

保

割

１割

入院 300 円/日→1000 円/日︵

定用

７０歳以上︶

被(現役並み所得者３割)

１割

１割

入 院 時生 活 療 養 費(現役並み所得者３割)(月額上限付き)

制度創設

人

国

外来 400 円/月

なし

１割＊ 診療所は 定額制→ 500 円/日
（月４回まで）入院時食事療養費制＋薬剤一部負担(現役並み所得者２割)を選択可
薬剤一部負担の廃止

度創設（Ｈ６〜）

額

者

負

本

担

人

３割

国

入院３割

高額療養費創設(S48〜)

保

70 歳〜

外来３割＋薬剤一部負担

入院時食事療養費制度創設（Ｈ６〜）
被
用

定額

者

高額療養費創設(S48〜)人

70〜74 歳

割)

割)

２割

(現役並み所得者３割)

一般

一般

従前通り

３割

一般

３割

一般

〜３歳

２割

義務教育修学前３割（薬剤一部負担の廃止）

人

割

家

1割

２割)

入院時食事療養費制度創設（Ｈ６〜）

本

５

者

70 歳〜

(現役並み所得者３

外来２割＋薬剤一部負担

用

1割(現役並み所得者２→ １割(S59〜)
入院２割

若
被

70 歳〜

1割

(現役並み所得者

被３割(S48〜)

用

族

〜３歳

→ 入院２割(S56〜)

〜３歳

２割

２割

２割

外来３割

者

入院２割

入 院 時生 活 療 養 費

外来３割＋薬剤一部負担

制度創設

高額療養費創設(S48〜)

家

入院時食事療養費制度創設（Ｈ６〜）族（注）老人保健制度は、平成 14 年の制度改正により、対象年齢が、平成 14 年 10 月から平成 19 年 9 月までの 5 年間で段階的に 70 歳から 75 歳に引き上げられたところ。

国民医療費・老人医療費の推移と医療制度改革の歩み

（兆円）

35.0

33.1
30.1

30.0

31.1 31.0
8.6%

20.0

7.0%

7.2%

20.6

6.0%

70歳以上医療費

5.2%

5.0%

16.0

15.0

国民医療費

12.0

13.4 13.7

11.7 11.7 11.7 11.6 11.6

8.9
6.5

12.7
11.8 12.2

11.2

10.0

4.0%

11.3

3.0%
2.0%

5.9

5.0

9.0%
8.0%

5.9%

6.1%

5.9%

8.8% 9.0% 8.9%

8.7% 8.8%

8.1%

27.0

国民医療費の国民所得に対する割合

25.0

10.0%

33.1

31.5 32.1

4.1

老人医療費

2.1

1.0%

0.9

0.0

0.0%
48

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

元

02

03

04

05

06

07

09

11

12

16

17

18

平18

70

平20

・長寿医療制度の創設
・前期高齢者の医療費の財政調整導入
・診療報酬・薬価等の改定 ▲０．８２％︵診療報酬本体は０．３８％で８年ぶりのプラス改定︶

19

15

・現役並み所得を有する 歳以上の高齢者３割負担へ
・療養病床に入院する高齢者の食費・居住費
の見直し
・
診療報酬・
薬価等の改定 ▲３．１６％

75

14

・
診療報酬・
薬価等の改定 ▲１．０％70

13平15 平1670

19)- 18 -

10

平14

・被用者本人３割負担へ引上げ
・政管健保に総報酬制導入

7008・ 歳以上の高齢者の１割負担徹底︵
現役並み所得者２割︶・老健制度の対象年齢を引上げ( 歳↓ 歳︶︵平)・公費負担割合の引上げ︵
３割↓５割︶︵平・
診療報酬・薬価等の改定 ▲２．７％

％︶

13

・
介護保険制度の創設
・ 歳以上の高齢者に定率１割負担導入

16

・
診療報酬・
薬価等の改定 ▲１．３％

・
被用者本人２割負担へ引上げ
・
外来薬剤一部負担導入

・
入院食事療養費制度の創設

平4 平6 平9 平10 平12
・
政管健保国庫負担を引下げ︵ ．４％↓

・
被用者本人負担を定率に︵
原則２割︑
平成９年まで１割︶
・退職者医療制度の創設
・
国保国庫負担を医療費の５割から給付費の５割に引き下げ︵実質３７．５％︶

老人保健法を制定

・高齢化の進展・高齢者医療費の増加

昭59

昭58

・
患者負担の導入 外(来一月４百円︑入院一日３百円︶
・
７０歳以上の老人医療費について︑公費３割︑
保険者︵
健保・
国保など︶
からの拠出金︵仕送り︶７割として運営↓﹁
サロン化・
社会的入院﹂
といった弊害の指摘もなされていた

( 歳〜︶

年〜︶

70

49

・
老人医療費が急増
・高齢者の多い国保の運営厳しく︵
自治体レベルでは昭和35

老人医療費の無料化

昭48

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

社会保障の給付と負担の見通し (平成18年5月推計)
給付改革反映
89.8兆円
NI比
23.9%

改革前
91.0兆円
24.2%

105兆円 110兆円
25.3%
24.2%

116兆円
25.3%

126兆円
27.4%

141兆円
26.1%

負担

162兆円
30.0%

改革効果

改革反映
82.8兆円
22.0%

改革前
84.3兆円
22.4%

143兆
円
26.5%
114兆
円
24.8%

121兆円
26.3%

(8.9％)

8.9％(45兆円)(38兆円)

41兆円

101兆円 105兆円
24.3%
23.3%

改革効果

(13.8％)(75兆円)(12.6％)

年 12.6％ (47.3兆円)
金 47.4兆円

12.5％(12.9％)

12.8％(56兆円)

59兆円(13.8％)

12.0％(64兆円)

65兆円

公 7.7％ (7.8％)
費 28.8兆円 (29.5兆円

8.4％

保 14.4％ (14.6％)
険 54.0兆円 (54.8兆円)
料(5.8％)

14.9％

54兆円

(9.7％)

36兆円(10.3％)(8.7％)(8.0％)(7.6％)

医 7.3％ (28.5兆円)
療 27.5兆円
福(4.1％)
祉 4.0％ (15.2兆円)
等 14.9兆円
2006

年度

7.5％

(34兆円)

32兆円

4.2％(4.5％)(20兆円)

8.0％(40兆円)(56兆円)

8.8％
48兆円

37兆円

(4.9％)
4.5％

18兆円

21兆円

2011

2015

(23兆円)

5.3％(15.4％)(67兆円)(16.6％)
15.9％(77兆円)

73兆円

65兆円(32兆円)

28兆円

2 0 0 6 年度

2025

2011

2015

（参考）

健康保険法等の一部を改正する法律の骨子
健康保険法等の一部を改正する法律の骨子
趣旨
国民皆保険を 堅持し、将来に わたり医療保険制度を 持続可能なものとしてい くため、 「医療制度改革大綱」（平成１７年１２月１日政府・与党医療改革協議会決定）に沿って、医療費適正化の総合的な推進、新たな高齢者医療制度の創設、保険者の再編・統合等所要の措置を講ずる。

骨子
１ 医療費適正化の総合的な推進（１） 生活習慣病対策や長期入院の是正など中長期的な医療費適正化のための医療費適正化計画の策定【平成２０年４月〜】（２） 保険給付の内容・範囲の見直し等
・ 現役並みの所得がある 高齢者の患者負担の見直し（２割→３割）、療養病床の高齢者の食費・居住費の見直し【平成１８年１０月〜】
・ ７０〜７４歳の高齢者の患者負担の見直し（１割→２割）、乳幼児の患者負担軽減（２割）措置の拡大（３歳未満→義務教育就学前）【 平成２０年４月〜】（３） 介護療養型医療施設の廃止【〜平成２４年４月】

２ 新たな高齢者医療制度の創設

2025
（参考）

注１） 前面のグラフは、2004年年金制度改革、2005年介護保険制度改革及び2006年医療制度改革案の効果を織り込んでいる（改革反映）。
背面のグラフはこれらの改革が行われなかった場合（改革前）。
注２） 公費は、2009年度に基礎年金国庫負担割合が1/2に引き上げられたものとしている。

【平成２０年４月〜】（１） 後期高齢者（７５歳以上）を 対象とした後期高齢者医療制度の創設（２） 前期高齢者（６５歳〜７４歳）の医療費に 係る財政調整制度の創設

３ 都道府県単位を軸とした保険者の再編・統合（１） 国保財政基盤強化策の継続【平成１８年４月】、保険財政共同安定化事業【平成１８年１０月〜】（２） 政管健保の公法人化【平成２０年１０月〜】（３） 地域型健保組合の創設【平成１８年１０月〜】

４ その他
中医協の委員構成の見直し、団体推薦規定の廃止等所要の見直し【平成１９年３月】- 19 -

等

165兆円
30.5%

第１部

地域医療保険の現状と課題

18年抜本改革の歴史的に見た意義①４半世紀ぶりの高齢者に係る医療保険制度の抜本改革
10年越しの議論に決着をつけたもの②完全な都道府県単位の財政運営の初めての実現
協会健保も都道府県単位財政運営を実施
21年10月までに都道府県別保険料率を設定③給付削減・診療報酬マイナス改定等を中心とした給付抑制から医療費の伸びの構造的要因に着目した医療費の適正化へ④国保保険者の原点回帰
地域住民の健康を守り、医療を確保する
国保保健師の公衆衛生への身分移管以来30年ぶりの主導権の回復

抜本改革の理念型
約１０年にわたる議論の結果、独立型(75歳〜） と財政調整(65〜74歳）の組み合わせ）で合意。

以下の４つの方式が提案され、議論。
関係者が全面的に賛同できる案はなし。

【独立型】（支持団体：日医、健保連、経団連）

国保【リスク構造調整】

高齢者

・ 公費重点投入や高 齢者にふさわしい医療がわかり
やすい。

退職者

・ 支持団体の見解は、公費負担割合、対象年齢等につ いて様々

被用者【突き抜け型】 （支持団体：連合）
被用者
OB

国保

被用者

・所得形態、所得捕捉の問題
・被用者保険の持ち出しが多くなる

国保

被用者

【一元化】

・何千もの保険者をどうするか

・従業構造が流動化している中で、高齢期になっても被用
者・非被用者を区分すること
は、社会連帯の理念が老健制度より後退・所得形態・所得捕捉が異なる者の保険料基準をどうするか

・被用者年金の加入期間を満たさない者を国保の負担とす
るのは問題

・保険集団構成員の連帯感や保険運営の効率性の観点から適当でない- 20 -

・事業主負担をどうするか

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

長寿医療制度の仕組み＜従前の老人保健制度＝市町村が運営＞

高齢者
保険料

拠 出 金
（５割）

＜長寿医療制度＝都道府県単位の広域連合が運営＞

公 費
（５割※）

支 援 金

公 費
（５割）

（若年者保険料）

（１割）

（４割）

※３割(平14)→５割(平19)

７５歳

退職者
医療制度

75歳 ※
※70歳( 平14)→75歳( 平19)

加入者数の不均衡の調整

６５歳

65歳

ＯＢ分を負担
退職者医
国 保

国

保

被用者保険

被用者保険

（老人保健制度の問題点）（長寿医療制度の意義）① 高齢世代の保険料の扱いが不明確。必要な費用が際限なく現役世代に回される仕組み。

① 若い人と高齢者の分担ルー ルを明確に し、高齢者にも若い方々にも納得して負担していただく。

②

実施主体である市町村は医療費を支払うだけで、保険料の徴収を行っておらず、財政運営の責任が不明確② 都道府県ごとの広域連合が財政運営の責任主体であることを明確にし、広域連合が一元的に保険料を徴収し、その使い途にもしっかりと責任をもつ。

③

国保では、市町村によって保険料に最大５倍の格差が存在。

③ 高齢者全員に保険料を公平に負担していただく（県内では同一所得の方については同一の保険料とする）。
※ これにより市町村ごとの約５ 倍の保険料格差が約２倍に縮まる

70〜74歳の患者負担の見直しの凍結について○ ７０〜７４歳の方（注）の窓口負担について、医療制度改革により、平成２０年４月から２割負担に見直されることとされていたものを、平成２０年４月から平成２１年３月までの一年間、１割に据え置いているところ。
（注）既に３割負担を頂いている方、後期高齢者医療制度の対象となる一定の障害認定を受けた方は除く。

○ 平成２１年４月から平成２２年３月までの１年間においても、同様の凍結措置を継続する。

【〜平成２０年３月】【３割】【平成２０年４月〜】
（凍結前）
現役並
所得者

一般・
低所得者

【３割】

【平成２０年４月〜２２年３月】（凍結後）【３割】 【３割】

【３割】

【３割】
【２割】 【１割】

【１割】

７０歳

７０歳

- 21 -【３割】 【３割】

７５歳【１割】 【１割】

７０歳

７５歳

第１部

地域医療保険の現状と課題

平成18年 一般病床の平均在院日数別人口10万対病床数

出典．保険局調査課調べ（病院報告データより作成）
注１．一般病床を有する病院について、平成18年の平均在院日数を病院ごとに算出。平均在院日数の階級ごとに病院を分類し、各病院の病床数（年間の平均値）を分類別に合算したものである。
注２．平成18年中に１月でも開設期間がある病院を集計対象としている。平成18年のある月で集計した人口10万対病床数とは一致しない。

［％］

協会けんぽ 平成２１年度の都道府県単位保険料率 全国平均との差

0.6

0.4
１／１０に調整0.2

0.0
長 静 埼 山 千 新 群 山 茨 岩 栃 東 滋 三 富 愛 京 岐 神 愛 宮 沖 福 福 鳥 宮 兵 島 青 奈 高 秋 和 石 大 鹿 岡 山 長 熊 広 大 香 福 徳 佐 北
野 岡 玉 梨 葉 潟 馬 形 城 手 木 京 賀 重 山 知 都 阜 奈 媛 城 縄 島 井 取 崎 庫 根 森 良 知 田 歌 川 阪 児 山 口 崎 本 島 分 川 岡 島 賀 海
道
島
山
川

▲ 0.2
最高料率と最低料率の差は0.11％（北海道8.26％〜長野県8.15％）▲ 0.4
激変緩和措置適用前の全国平均との差
激変緩和措置適用後の全国平均との差▲ 0.6- 22 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

医療給付費の地域差について
地域差指数（年齢調整後の医療給付費の水準を表す指数）を見ると、医療費の分布は、都道府県単位では一定の範囲内に収まっているなど、都道府県単位で医療費の高低が見られる。

1.600
1.500
1.400
標 準 偏 差 0 . 13 7

1.300
1.17

1.200

1.14

1.100
1.000
0.900
0.800
0.700
0.600
0.500
0.400
0.300

北
海
道

青
森
県

岩
手
県

宮
城
県

秋
田
県

山
形
県

福
島
県

茨
城
県

栃
木
県

群
馬
県

埼
玉
県

千
葉
県

東
京
都

神
奈
川
県

新
潟
県

石
川
県

山
梨
県

0.200

長
野
県

岐
阜
県

静
岡
県

愛
知
県

三
重
県

滋 京
賀 都
県 府

大
阪
府

兵
庫
県

奈
良
県

福井県

和
歌
山
県

島 岡 広 山 徳
根 山 島 口 島県 県 県 県 県

愛
媛
県

鳥取県

高
知
県

福
岡
県

佐 長
賀 崎
県 県

熊
本
県

大 宮
分 崎
県 県

鹿
児
島
県

沖
縄
県

香川県

（資料出所）厚生労働省保険局国民健康保険課調べ
富山県（注）平成21年度指定市町村の指定にかかる地域差指数（平成19年度実績による見込み）

生活習慣病の医療費と死亡数割合
生活習慣病は、国民医療費の約３割を占め、死亡数割合では約６割を占める。
医 療 費 （平 成 17年 度 ）生 活 習 慣 病 ・・・ １０．７兆 円
国民医療費 33.1兆円

糖尿病（糖尿病の合併症を含む）
2.0兆円

死 因 別 死 亡 割 合 （平 成 17年 度 ）生 活 習 慣 病 ・・・ ６０．１％

脳血管疾患
2.1兆円
虚血性心疾患
0.8兆円

悪性新生物 30.1%

悪性新生物
2.9兆円

その他 39.9%

その他
22.4兆円高血圧性疾患
3.0兆円

高血圧性疾患0.5%
糖尿病 1.3%

心疾患 16.0%

脳血管疾患 12.3%（注）国民医療費（平成17年度）、わが国の慢性透析療法の現況（2005年12月31日）等により作成- 23 -（注）人口動態統計（平成17年）により作成

第１部

地域医療保険の現状と課題

国民健康保険の現状と今後の議論

被 保 険 者 数 等 の 伸 び率
10.0%

8.0%

被用者7 0歳未満
国保7 0歳未満
高齢者
被保護実人員

6.0%

4.0%

2.0%

平 成 1 4 年度

平 成 1 2 年度

0.0%
４月

1 0月

４月

10月

４月

10月

４月

10 月

４月

10月

４月

10月

４月

10月

４月

10月

４月

10月

４月

10月

平 成 18年 度
平 成 16年 度‑2.0%
平 成 1 0 年度

‑4.0%

直近２年程度の計数については、速報値等を利用して計算している。今後、数値が置き換わることがある。

- 24 -

４月

10月

平 成 2 0 年度

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

市町村国保の年齢構成
市町村国保の年齢構成（平成１９年９月現在を基にした推計）（平成１９年９月現在を基にした推計）

７０歳〜７４歳
１３．６％

６０歳以上

４０．８％

６０歳未満

６５歳〜６９歳
１４．４％

５９．２％

６０歳〜６４歳
１２．４８％

世帯主の職業別世帯構成割合の推移
世帯主の職業別世帯構成割合の推移（注１）国民健康保険実態調査報告による。
（注２）擬制世帯を除く。

- 25 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

世帯の所得階層別割合の推移
世帯の所得階層別割合の推移（注１）国民健康保険実態調査報告による。
（注２）擬制世帯主、所得不詳は除いて集計している。

所得階級別保険料調定額等の変化（平成10年→19年）
平成10年と比べ、500万円未満層の世帯数が増加し、特に300万円未満層が大きく増加している。これに伴い100〜300万円層の調定額が大きく増加するとともに、軽減額が大きくなっている。一方、高額所得層の限度額を超える額は依然として一定の額を占めている。
（兆円）

（兆円）

【平成10年】

1.0

0.9

0.9

0.8

保険料（税）軽減額
賦課限度を超える額
保険料（税）調定額
世帯数

0.8
0.7
0.6

保険料（税）軽減額
賦課限度を超える額
保険料（税）調定額
世帯数

0.7 6,552,000
0.6

5,470,100

5,719,250

0.5

0.5
0.4

【平成19年】

1.0

4,013,500

3,889,000

0.4

3,425,000

3,132,150

0.3

0.3

2,107,000
0.2

0.2
1,281,500

1,105,500
0.1
0.0

596,000

358,500 236,500
177,500 117,500

0.1

96,000 216,000 199,500
0.0（資料出所）厚生労働省保険局調査課「国民健康保険実態調査報告」より厚生労働省保険局国民健康保険課が作成- 26 -

618,500

320,250 206,200
129,950 88,850

73,900 184,250 175,800

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

保険者規模別構成割合の推移
保険者規模別構成割合の推移
100 %

31.7

27 .0

2 5.7

22.8

25.7

27 .5
3 8.5

80 %

50.2
（918保険者）

20.1
20.5

2 4.4

60 %

20 .3

2 0.8

37.6

19.3
19.9

40 %

19 .6

20.1

2 3.3
1 6.6

20.3

37.8
21 .8

被保 険者 数50 00人
以上 1万人 未満（369保険者）

23 .7

20 %

被保 険者 数1万 人
以上

27 .6

被保 険者 数30 00人
以上 5000 人未 満
11.8
（217保険者）
33.9

32 .5

2 6.7

被保 険者 数30 00人
未満
17.9（329保険者）

2 4.1

10.5
0%
昭和4 0年

昭和50年

昭和60 年

平成10年

平成1 5年

平成16年

平成17 年

平成18年

保険者間の負担率の分布状況（平成15年→19年）
市町村合併や保険財政共同安定化事業創設の前後において、市町村間の負担率の散らばり具合は縮小しており、財政規模の広域化により負担率格差を縮小させる効果があったものと考えられる。

（資料出所）厚生労働省保険局調査課「国民健康保険事業年報」「国民健康保険実態調査報告」より厚生労働省保険局国民健康保険課が作成（注）各年度とも、資料とした上記調査の調査月が異なるため、その間に合併があった市町村は除外している。

- 27 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

国保財政の現状
国保財政の現状
医療給付費等総額：約９８，４００億円
市町村への地方財政措置：１，０００億円

高額医療費共同事業○ 高額な医療費（１件８０万円以上）の発生による国保財政の急激な影響の緩和を図るため、各市町村国保からの拠出金を財源として、都道府県単位で費用負担を調整し国及び都道府県は市町村の拠出金に対して1/4 ずつ負担。
○ 事業規模：２，２７０億円

法定外一般会計繰入等
約３，８０６億円（１９年度決算速報値）

６，７００億円
高額医療費共同事業

保険財政共同
安定化事業

前期高齢者
交付金

定率国庫負担

保険財政共同安定化事業○市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、平成18年10月
から１件３０万円超の医療費について、各市町村国保からの拠出金を財源として、都道府県単位で費用負担を調整。

調整交付金（国）

調整交付金
（９％）※

財政安定化支援事業○普通調整交付金（７％）
市町村間の財政力の不均衡等（医療費、所得水準）を調整するために交付。
○特別調整交付金（２％）
画一的な測定方法によって、措置できない特別の事情（災害等）を考慮して交付。

（３４％）※
２７，９００億円

保険料

２３，３００億円

前期高齢者交付金（約２９，６００億円）○国保・被用者保険の６５歳か
ら７４歳の前期高齢者の偏在による保険者間の負担の不均衡を、各保険者の加入者数に応じて調整。

保険基盤安定制度【保険者支援分】 低所得者数に応じ、保険料額の一定割合を公費で補填。
事業規模：７３０億円（市町村 1/4、都道府県 1/4、国 1/2）

保険者支援分都道府県調整交付金
４，８００億円 （７％）※
公費負担額

保険料軽減分

国 計 ：【保険料軽減分】低所得者の保険料軽減分を公費で補填。
事業規模：３，２７０億円（市町村 1/4、都道府県 3/4）

５０％

国保財政のイメージ

５０％

３１，０００億円

都道府県計： ８，０００億円
市町村計：（２１年度 予算ベース）

１，０００億円※ それぞれ給付費等の９％、３４％、７％の割合を基本とするが、地方単独措置に係る波及増分のカットや、保険基盤安定制度繰入金の一部に相当する額を調整交付金としていること等から、実際の割合はこれと異なる。

国民健康保険料の概要について
国民健康保険料について
国民健康保険料の概要について○ 市町村（保険者）は、国民健康保険の給付費の約50%を被保険者が負担する国民健康保険料により賄うこととされている。
○ 国民健康保険の保険料については、被保険者の保険料負担能力に応じて賦課される応能分（所得割、資産割）と、受益に応じて等しく被保険者に賦課される応益分（被保険者均等割、世帯別平等割）から構成される。
○ 低所得等の事情のある被保険者については、応益分を軽減（ 7割、5割、2割）する制度を設けている。

保険料額
応能分（５０％）（所得割・資産割）

153万

２割
７割軽減

５割

応益分（５０％）（被保険者均等割・世帯別平等割）

夫の年金収入1６８万（注）1９２．５万２３８万

年金受給者（65歳以上）＋配偶者（年79.2万円）の2人世帯の場合（基礎控除後の総所得金額を算定基礎とした保険料算定方式（旧ただし書方式）・全国平均の場合）- 28 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

国民健康保険料（税）の算定方法
国民健康保険料（税）の算定方法◎

国民健康保険は、世帯毎に保険料を算定し、世帯主が納付義務を負う。

１．各世帯の応能割額、応益割額を算定する（４方式）

他に所得割・均等割・平等割の３方式、所得割・均等割の２方式がある。

世帯の総所得金額等

×

所得割率（7.44%）

世帯の固定資産税額

×

資産割率（19,044円）

×

均等割額（23,678円）

世帯の被保険者数
平等割額

応能割額

応益割額

（24,146円）（ ）内は平成19年度の全国平均値。ただし資産割は定額として算定。

２．各世帯に属する被保険者の所得の合計額に応じて、応益割額に軽減を適用する。
軽減基準所得
年金受給者（６５歳以上）：年金収入−公的年金等控除−１５万円

世帯合算した額

給与所得者：給与収入−給与所得控除［３３万円］以下

７割軽減［３３万円＋（２４．５万円×世帯主以外の被保険者数）］以下

５割軽減［３３万円＋（３５万円×世帯に属する被保険者数）］以下

２割軽減

３．各世帯の応能割額、応益割額（軽減適用後）を合算して、保険料総額を決定する。
＋

応能割額

＝

応益割額（軽減適用後）保険料総額

国民健康保険料（税）の所得割算定方法
国民健康保険料（税）の所得割算定方法※保険者数は平成２０年４月１日現在の数値
１．基礎控除後の総所得金額を算定基礎とした保険料算定方式（旧ただし書方式／１７５３保険者）

総所得金額

基礎控除

−

＝

算定基礎
（旧ただし書き所得）

３３万円
２．各種控除後の総所得金額を算定基礎とした保険料算定方式（本文方式／１保険者）

総所得金額

−

基礎控除

−

所得控除

算定基礎
（本文方式所得）＝３．住民税額（注）を算定基礎とした保険料算定方式（住民税方式／３８保険者）

総所得金額

−

基礎控除

−

所得控除

×

住民税率

（注１）算定基礎となる住民税額は以下３通り（上の模式図は①）①市町村民税所得割額、②市町村民税額、③市町村民税及び道府県民税の合計額（注２）所得に応じてそもそも住民税非課税となる場合がある。

- 29 -

−

税額控除

＝

算定基礎
（住民税方式所得）

第１部

地域医療保険の現状と課題

限度額の推移について保険料の限度額は、中間所得層の保険料負担が増大しないよう、限度額に達する世帯の割合が高くなると引き上げるなどの見直しを行ってきている。
基 礎
賦 課 (課 税) 額
平成

元 年 ４月

４ ２万 円

３ 年 ４月４ 年 ４月５ 年 ４月

４ ４万 円
４ ６万 円
５ ０万 円

７ 年 ４月

５ ２万 円

９ 年 ４月

５ ３万 円後期 高 齢者 支 援金 等
賦 課 (課 税 )額介 護 納付 金賦課 ( 課税 )額

平成20年度 制度導入

平成12年度 制度導入

１２ 年 ４月

７ 万円

１５ 年 ４月

８ 万円

１８ 年 ４月
１９ 年 ４月
２０ 年 ４月
２１ 年 ４月

９ 万円
５ ６万 円
４ ７万 円

１ ２ 万円
１０万円（注）平成19年度までは、老健拠出金分が基礎賦課額に含まれていたが、平成20年度以降、老人保健制度が廃止され、後期高齢者支援金等賦課額が新設されている。

平成 20年12月4日
第３回 高齢者医療 制度に関 する検討 会

資 料３②市町村国保の保険料上限を協会健保並みにした場合の保険料増収額（長寿医療制度に 移行した被保険者（ 1,050万人）は保険料の上限に到達してい ないと仮定した極めて粗い 計算）＜平成１８年度保険料調定額 ３兆７,０００億円 （国民健康保険実態調査）＞○ 所得割の保険料率を固定し、市町村国保の保険料上限を協会健保並みに引き上げた場合の保険料の増収額を計算。
※ ただし、実際の保険料の算定に当たっては、医療給付費から国庫負担金等を控除した保険料として徴収することが必要な額に基づき保険料率を設定するため、保険料上限が上がっても保険料率が下がり保険料総額に変化はない。

保険料の上限

保険料増収額

８２万円の場合（本人負担の上限）

１６３万円の場合（事業主負担含む上限）

３，０００億円

６，０００億円

注１：平成１８年度国民健康保険実態調査報告による所得分布（平成１７年所得)及び旧ただし書所得、四方式を採用している市町村の平均料率（所得割率7.36％、資産割額1.9万円、均等割額2.3万円、平等割額2.4万円）を基礎に、粗く計算。
注２：平成20年度の保険料上限額は59万円となっているが、平成18年度の53万円の保険料上限額を基に保険料上限額を変更した場
合の保険料の増収額を計算。
注３：協会健保並みの保険料上限は、以下により算出。
総報酬の上限（121万円×12月＋540万円）×保険料率（8.2％）÷２（事業主負担）＝82万円
総報酬の上限（121万円×12月＋540万円）×保険料率（8.2％）＝163万円- 30 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

応能・応益比率について

中間所得層の負担軽減を図るため、応益割合は5 0％が標準割合とされており、45% 〜55% の場合には、軽減割合を大きくしている。
また、多くの市町村の応益割合は、45 %〜55 %であるが、約２割の保険者は３5%〜４5% となっている。

市町村保険者の応益割合

応益割保険料の
軽 減 率

35％未満

35％〜45％45％〜55％

55％以上

５割軽減

６割軽減

７割軽減

６割軽減

３割軽減

４割軽減

５割軽減

４割軽減

２割軽減

（※）

該当保険者の割合（平成19年度）

5.9%

18.9%
※

72.0%

3.2%

保険者は、当分の間、６割・４割軽減とすることができる。

（資料出所）厚生労働省保険局国民健康保険課調べ

保険料（税）収納率の推移（市町村国保）
保険料（税）収納率の推移（市町村国保）
保険者規模別保険料(税)収納率の推移（市町村国保）％98
政令指定都市および特別区
中核市
10万人以上10万人未満 5万人以上

97.98

96

5万人未満
町村部平均
全国平均

94.47

94

94.04

93.47

92.78

92

91.98

92.42
91.70

90.79

90.39

90.49
90.44

90

89.94
89.05

88

88.32
87.82

86.66

86
平成

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
年度

- 31 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

滞納世帯数等の推移
滞納世帯数等の推移○滞納世帯数等の推移
平成15年

平成16年

平成17年

平成18年

平成19年

平成20年

全世帯数

23,713,339

24,436,613

24,897,226

25,302,112

25,508,246

21,717,837

滞納世帯数

4,546,714

4,610,082

4,701,410

4,805,582

4,746,032

4,530,455

19.2%

18.9%

18.9%

19.0%

18.6%

20.9%

割合

（注1）滞納世帯数は各年6月1日現在の状況（注2）全世帯数は平成19年までは各年3月31日現在（国民健康保険事業年報より）、平成20年は6月1日現在の状況である。
（注3）平成20年は速報値。
（注4）平成19年以降の滞納世帯数は6月1日現在で国民健康保険の資格を有する世帯とすることを明確化したところであり、18年までとの比較には注意を要する。

○被保険者資格証明書の交付状況の推移
平成15年
交付世帯数

平成16年

258,332

平成17年

298,507

平成18年

319,326

平成19年

351,270

平成20年

340,285

338,850（注）各年6月1日現在の状況○短期被保険者証の交付状況の推移
平成15年

平成16年

平成17年

平成18年

平成19年

平成20年

実施市町村数

2,831

2,913

2,277

1,763

1,743

1,760

交付世帯数

945,824

1,045,438

1,072,449

1,224,849

1,156,381

1,241,809（注）各年6月1日現在の状況（出所） 厚生労働省保険局国民健康保険課調べ

保険料の軽減保険料のうち応益割について、７割、５割、２割など軽減。
（７割軽減の例）
年収168万円の年金所得者
保険料月額（二人世帯）

8,400円→4,300円（２割軽減の例）
年収238万円の年金所得者
保険料月額（二人世帯）

12,700円→11,500円※ 平成20年度でもっとも一般的な算定方法によるおおよその額。
※ 市町村ごとに保険料算定方法が異なるため、実際の額とは異なる場
合がある。

完結

支払能力がない
人・特別な事情が
ある人

配当

払えるのに
払わない

換価・
公売

督促状の
発付

差押

納付催告
（催告書の発付・電話催
告・面接・訪問徴収）

財産調査

国民健康保険制度における保険料（税）の徴収業務の流れ

滞納

賦課決定・
納付の告知

（参考）

滞納処分
子どものいる
世帯への対応

短期証
資格証明書

一年後

滞納者との交渉の確保
被保険者証の再発行・給付の支給申請の際の納付勧奨等

中学生以下の子どもに対しては、資格証明書ではなく、６か月の短期証を交付する。

生活状況に応じた具体的な納付相談（分割納付、猶予）＜保険料賦課後に納付できない事情が生じた場合＞減免・徴収猶予

生活保護の
申請支援

要件や申請方法は条例で定める。
≪条例参考例≫
減免：① 災害等により生活が著しく困難となった者又はこれに準ずると認められる者
徴収猶予：① 納付義務者の資産が震災等の災害、又は盗難による被害を受けたとき。
② 納付義務者がその事業を廃止し、又は休止したとき。
③ 納付義務者がその事業につき甚大な損失を受けたとき。
④ その他①〜③に類する理由があったとき。

- 32 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

国民健康保険法の一部を改正する法律概要（中学生以下の者への資格証明書交付の見直し）
１．法律の概要

中学生以下の子どもについては、資格証明書を交付しない。
（資格証明書対象世帯の中学生以下の子どもには、６か月の有効期間の短期被保険者証を交付する。）
改 正 前
親

改 正 後
子ども

子ども

親

（中学生以下）

資格証明書（中学生以下）

資格証明書

資格証明書

短期被保険者証（６か月）※資格証明書とは一年以上保険料の滞納がある場合に、被保険者証の代わりに交付されるもので、窓口負担が全額自己負担となるが、市町村へ申請することにより保険給付分（７割）が還付される。

２．施行期日平成２１年４月１日

保険税・保険料 制度比較
保険税

保険料

根拠法

地方税法

国民健康保険法

課税団体（保険者）

市町村、特別区
広域連合は不可

市町村、特別区、国民健康保険組合
広域連合も可能

標準課税（賦課）総額

地方税法に規定

国保法施行令に規定

税率の決定・変更の場合の都道府県知事への協議

不要

必要

徴収の方法

地方税法の規定による地方自治法の規定による徴収手続

地方税法の規定による地方自治法、地方自治法施行令及び条例の規定による

徴収事務が可能な者

徴税吏員に限られる

会計職員が行うので、吏員以外の者（雇員、嘱託等）でも徴収事務を行う
ことができる課税（賦課）権の期間制限

３年２年徴収権及び還付請求権の
消滅時効

５年

２年

徴収権の優先順位

国税及び他の地方税と同順位であり、他の全ての債権又は公課に優先する先取特権の順位は国税及び地方税に次
ぐ

不服申立て

課税団体に対する異義申立て

国保審査会に対する審査請求- 33 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

国民健康保険税に関する議論の推移
衆議院地方行政委員会提案理由説明「国民健康保険の基本問題に関する懇談会報告」（昭和26年2月27日）（昭和46年9月23日）

保険料の徴収実績が必ずしも良好でなく、ために国民健康保険財政は、その困難の度を加え、ひいては市町村の一般財政に重大な圧力を加えているのであります。この点にかんがみまして、保険料にかえて国民健康保険税
を市町村の目的税として創設し、もって国民健康保険事
業の有します相互扶助の精神の徹底化を図りますとともに、国民健康保険財政の確立を図ることにいたしたのであります。このことは、国保財政を行う市町村の年来の要望でありますし、かつ、また社会保障制度の確立のためにも、大なる貢献をなすべきことが期待されるのであります。

大部分の市町村においては、従来目的税たる国民健康保険税として国民健康保険に要する費用を調達してきたが、税という方式をとっているため、その本質的性格は
なんら保険料と異ならないにもかかわらず、医療費に対応して被保険者が当然負担すべきであるという意識を十分浸透させることができなかった。
国民皆保険達成後１０年を経過した現時点において、
なお、国民健康保険税という形式を存続させる特段の必要性はなく、標準保険料制度を創設するに際しては、これを廃止することが妥当である。

「国保問題懇談会報告」

国民健康保険税の保険料移行に関する検討会報告書（昭和62年12月19日）（平成11年7月14日）

保険料の保険者間格差については医療費の地域差その他種々の要因を反映しているものでもあるが、今後とも、標準保険料という考え方も含め幅広く制度的な検討が行われるべきものと考える。
このことについて、地域的事情等の問題はあるが、原則として保険税を廃止し、全国一律の標準保険料を設定
し、国庫負担も標準保険料との関係で決定するよう検討されるべきという意見があった。

本報告書において整理した課題及び検討策等を踏まえ、各保険者の主体的な判断による「保険税」から「保険料」への移行を進めていくとともに、さらに、制度的な「保険料」への移行を義務付けることについては、保険者である地方公共団体の意見を踏まえながら進めていくべきものであり、保険料方式で実施される介護保険の実施状況も見据えながら、平成12年度を目途とした医療保険制度に係る抜本改革を踏まえ、その具体的実施時期、円滑に移行できるようにするための方策等を含めて、引き続き検討を深めていくこととする。

保険税・保険料別保険者数等の推移
保険料方式を採用している市町村の割合の上昇幅は小さいが、世帯数で見ると大きく上昇している。
保険料方式の対象となる世帯数の割合の伸びにもかかわらず、保険料方式での収納率低下は、保険税方式に比べても大きくはない。

保険料方式の構成比の推移

徴収方式別 収納率の推移比較（資料出所）総務省自治税務局市町村税課「市町村税課税状況等の調」（平成15年度までは「国民健康保険税に関する調」）、
総務省自治税務局「市町村税徴収実績調」- 34 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

国保における今後の議論について
今後の議論について○ 国保における都道府県の役割については、平成20年６月の地方分権改革推進要綱（第１次）において、「国民健康保険の運営に関し、保険財政の安定化や保険料の平準化の観点から、都道府県の権限と責任の強化とともに、都道府県単位による広域化の推進等について検討し、平成21年度中に結論を得る。」とされており、積極的な役割が期待されている。
○ 一方で、平成17年12月に総務・財務・厚生労働の３大臣により平成21年度までの措置として合意された高額医療費共同事業等の国保の財政基盤強化策の期限が切れることから、高齢者医療制度の見直しに併せて平成22年度に向けた議論が行われることとなる。

平成17年12月18日 総務・財務・厚生労働３大臣合意
１．国保財政基盤強化策の継続【公布日施行（平成１８年４月から適用）】（１） 高額医療費共同事業
・高額な医療費の発生が国保財政に与える影響を緩和するために、都道府県単位で財政リスクを分散する事業・事業規模：１,８００億円程度（交付基準は７０万円以上から８０万円以上に引上げ）
・事業主体：国民健康保険団体連合会
・負担区分：市町村国保１/２、都道府県１/４、国１/４（２）保険者支援制度
・市町村国保の財政基盤を強化するために、低所得者を多く抱える保険者を財政的に支援する制度
・事業主体：市町村・負担区分：国１/２、都道府県１/４、市町村１/４（３）国保財政安定化支援事業
・国保財政の安定化、保険料（税）負担の平準化等に資するために、市町村の一般会計から国保特会への繰入れを
地方財政措置で支援する事業（市町村に対する地方財政措置：１,０００億円程度）

２．保険財政共同安定化事業【平成１８年１０月施行】
都道府県内の市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、一件３０万円以上の医療費について、市町村国保の拠出による保険財政共同安定化事業を平成18年10月から実施（国保医療費の約４割が対象）

３．上記は、平成２１年度までの措置とし、市町村国保の財政状況や後期高齢者医療制度の創設に伴う影響を勘案し、平成２２年度において見直しを行うものとする。

各種財政調整のについて（所得当たり負担率のばらつき（変動係数））
各種財政調整の所得調整機能を見ると、全国では、普通調整交付金の効果が最も大きく、保険料軽減分、財政安定化支援事業の影響も大きい。一方、定率国庫負担及び保険者支援分の効果は小さい。また、国による財政調整後の所得当たり負担率のばらつきは、一人当たり医療給付費のばらつきと比べても大きい。
都道府県単位で見ると、共同安定化事業の効果が見られるが、都道府県調整交付金の効果は見られない。
1

全国
都道府県平均

法令上の調整
0.42

0.40

地単の影響

0.40

0.33
0.30

0.30

0.29

0.29

0.29

0.28

0.27
0.25
0.23

0.24

0.23
0.21

0.21
0.17

0.18

0.17
0.16

0.16

△▲高額共同事業▲法定繰入 ︵高額 ︶▲法定繰入 ︵保険者支援 ︶▲法定繰入 ︵保険料軽減 ︶（資料出所）厚生労働省保険局調査課「平成19年国民健康保険事業年報」より厚生労働省保険局国民健康保険課が作成- 35 -

0.17
0.16▲任意繰入 ︵赤字繰入 ︶

0.16▲任意繰入 ︵赤字繰入以外 ︶0.16▲法定繰入 ︵財政安定支援 ︶0.16▲都道府県調交▲特調交付金▲普調交付金▲定率国庫負担△老健拠出金△保険給付費 ︵一般 ︶

0.1

0.17

△▲共同安定化事業

一人当たり医療給付費（0.13）※都道府県平均は0.09

第１部

地域医療保険の現状と課題

医療給付費等の相関関係について「医療給付費」は、「地域差指数（入院）」との相関が高く、「地域差指数（入院外）」との相関は低い。
「地域差指数（入院）」は、「財政共同安定化事業交付金」と「療養病床数」との相関は高いが、「高額医療費共同事業交付金」との相関は低い。

医療給付費 × 地域差指数(入院)地域差指数(入院)×財政共同安定化事業交付金

地域差指数(入院) × 療養病床数

都道府県単位

都道府県単位

都道府県単位

医療給付費 × 地域差指数(入院外)地域差指数(入院)×財政共同安定化事業交付金

地域差指数(入院) ×高額医療費共同事業交付金

市町村単位

市町村単位

都道府県単位（資料出所）厚生労働省保険局国民健康保険課調べ

３大臣合意に係る措置に対する意見について
現行制度の継続・拡充は多くの市町村からの同様の意見となっている。各制度については、共同事業の拠出超過、保険者支援分の効果が見えにくい、財政安定化支援事業が交付税措置である点等についての意見がある。
一方、低所得者の増加を踏まえた対策が必要との意見もある。

主な意見
高額医療費共同事業
保険財政共同安定化事業

・継続・拡充してほしい。
・共同安定化事業により平成１７、１８年度財政状況が改善している。
・拠出超過の市町村は不満がある。都道府県単位というのであれば、県費負担を入れるべき。
・共同安定化事業の拠出金は実績割があり財政安定化効果が弱い。実績割を廃止して欲しい。

保険基盤安定制度（保険者支援分）・継続・拡充してほしい。
・中間所得層への支援を目的とした制度だが、保険者・被保険者にも効果が見えにくい。
・中間所得層を直接軽減する制度に見直すべき。

財政安定化支援事業

・継続・拡充してほしい。
・補助制度でないため財政当局への予算要求が困難。補助化できないか。
・交付税不交付団体には恩恵がない。補助制度にして欲しい。

その他全般事項

・低所得者が増加しており、低所得者に着目した支援が必要
・被保険者の所得が減少し、保険料収入が減少している。何らかの支援が必要。
・７割軽減の要件である応益割４５％以上という水準を低くできないか。

（資料出所）国民健康保険中央会「国保保険者事務に関する研究会（平成21年２月２日）」資料より厚生労働省保険局国民健康保険課が作成- 36 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

三位一体改革○ 平成１７年度より、都道府県が市町村間の財政調整を行う都道府県財政調整交付金を導入
・ 都道府県財政調整交付金

給付費等の７％（※）

・ 定率国庫負担４０％ 国の財政調整交付金１０％

定率国庫負担３４％（※） 財政調整交付金９％○ 低所得者の保険料軽減分を公費で補填する保険基盤安定制度の都道府県負担割合を
事業規模の１／４から３／４とした。
（※）平成１７年度については 定率国庫負担３６％ 都道府県財政調整交付金５％）内の数値が【改正後（平成１７年度以降）】 （平成１７年度のもの【改正前（平成１６年度まで）】
国財政調整交付金

国財政調整交付金

１０％

９％

市町村における
一般会計からの繰り入れに対する
地方財政措置

保険料等

保険料等

定率国庫負担４０％

定率国庫負担３４％（３６％）

市町村、
都道府県、
各１／４
（財政安定化支援事業）
都道府県
３／４

財政安定化支援事業
市町村
１／４

国

７％（５％）
税源移譲分
２／４

保険基盤安定制度

保険基盤安定制度

都道府県
財政調整交付金
約６８５０億円

三大臣合意に係る措置の概要
三大臣合意に係る措置の概要（斜線赤字） 三大臣合意に係る措置

保険者の責に帰さない
所得水準、病床数等に着目し、市町村一般会計から繰り入れ
市町村 １，０００億円程度

法定外一般会計繰入等
約３，８００億円（19年度）（地財）（橙：市町村）
財政安定化支援事業

高額な医療費に関する
都道府県単位の互助事業（実施主体）各都道府県国保連合会（附則）
高額医療費共同事業

８０万円超の１／２に公費都道府県（1/4） 国（1/4）
８０万円超の部分
２，２７０億円

Ａ町

1件30万円超のレセプト
約1兆３千億円

拠出金

Ａ町

（９％）
６，７００億円（本則）
定率国庫負担（３４％）
２３，３００億円

Ｂ市
保険料（約２９，６００億円）

８０万円以下の部分（黄：都道府県）

保険料軽減対象者数に応じて補助
市町村（1/4） 都道府県（1/4） 国（1/2）
７３０億円
平均保険料
の1/2以内（附則） 保険者支援分（本則） 保険料軽減分

保険料額

５割

（本則）
都道府県調整交付金
４，８００億円（７％）

応能分（約５０％）

５０％
７割
軽減

２割
応益分（約５０％）

（本則）
前期高齢者
交付金
２７，９００億円

交付金

財源を共同でプール

Ｂ市

（附則）
保険財政
共同安定化事業

（緑：国）

（本則）
調整交付金

５０％
国保財政のイメージ

医療給付費等総額 ： 約９兆８，４００億円（２１年度予算）- 37 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

保険財政共同安定化事業のイメージ
保険財政共同安定化事業のイメージ

レセプト１件８０万円を超える高額な医療費に関する互助事業

各都道府県の国保連合会（事業主体）（１）

１／２を公費で負担し、国と県もリスクを負担
約2,270億円

拠出金

A町

交付金

A町

（２）
約1兆3,000億円

財源を
共同で
プール

拠出金

B市

※（１）を含む金額

交付金

B市
実際に発生した
医療費に応じて交付

レセプト１件３０万円を超える医療費に関する互助事業（１） ８０万円超の医療費のうち、８０万円を超える額を対象（２）

３０万円超の医療費に係る給付費すべてを対象
医療費実績に応じて拠出する額と、被保険者数に応じて拠出する額の合計額
これにより保険料の平準化を図る

市町村国保の保険者支援制度の概要
市町村国保の保険者支援制度の概要○ 低所得世帯が多いため、所得に応じた保険料（応能分）を負担できる所得層が少ない市町村では、平均的な市町村に比べて、中間所得層がより多くの保険料（応能分）を負担をすることになる。
○ そのような市町村国保の保険者に財政支援を行い、主に中間所得層の保険料を引き下げるため、保険料軽減の対象となる低所得世帯の被保険者数に応じて、平均保険料の一定割合を公費で補てん(国１／２、県１／４、市町村１／４）（平成１８年度〜平成２１年度までの時限措置）

７３０億円（うち国費３６５億円）（２１年度予算）

保険料額

低所得世帯の被保険者数に応じて市町村を支援応能分（約５０％）
中間所得層の５割

２割

保険料を軽減７割軽減

応益分（約５０％）
所得- 38 -

第１章

国民健康保険制度の現状と課題

財政安定化支援事業（交付税措置）
財政安定化支援事業（交付税措置）①この事業は、保険者の責に帰さない所得水準、病床数等に着目し、市町村一般会計からの繰入れを措置するもの。
②平成１８年度医療制度改革時の３大臣合意で、１，０００億程度の措置を平成１８年度以降２１年度まで継続すること○とされている。
③市町村では、これ以外に、赤字補填等のため、３，８００億程度の繰入れをしている状況。（平成１９年度）

市町村一般会計

国保特別会計法定外繰入れ

３，８００億円「標準的な保険者」に比べ③平均年齢が高いことによる給付費の増②病床数が多いことによる給付費の増国庫負担

保険料

１，０００億円
地方財政措置
都道府県負担- 39 -①所得水準が低いことによる保険料の減「標準的な保険者」の場合

第２章

第２章

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて南方

１

順一郎（仙台市健康福祉局保険高齢部長）

仙台市国民健康保険事業の状況について（１）平成 20 年度仙台市国民健康保険事業の概要
1

被保険者数（251,192人）

2

70〜74歳
34,162人(13.6%）

医療費（685億円）

70〜74歳
185億円(27.0%）

0〜69歳
217,030人（86.4%）

3

0〜69歳
500億円（73.0%）

保険給付費（552億円）

4

保険給付費(一般のみ)財源構成（509億円）

保険料不足補填分
一般会計繰入金
9億円(1.8%)

70〜74歳
157億円(28.4%）

その他一般会計繰入金58億円(11.4%)
保険料(共同事業交付金を含む)131億(25.7%)

0〜69歳
395億円（71.6%）

国県支出金等
311億円（61.1%）（２）被保険者数の推移
0〜 6 9歳

老 人 保 健 制 度 対 象 者 外 の 70 〜 74 歳

老 人 保 健 制 度 対 象 者 （※ 7 5歳 〜 ）H2 0

217,0 30

34,162H1 9

219,888

32,396

68,9 81H1 8

225,037

26,79370,644H1 7

227,9 41

19,90772,925H1 6

229,445

13,01075 ,2120

5 0, 00 0

10 0,0 00

15 0,0 00

20 0,0 00

25 0,0 00

30 0,0 00

人
35 0,0 00※ 平 成 14年 10月 か ら 老 人 保 健 制 度 の 対 象 年 齢 が 「70歳 以 上 」か ら「75歳 以 上 」へ 段 階 的 に 引 き 上 げら れた た め （平 成 19年 9月 末 ま で ）、H16〜 H19ま で の 老 人 保 健 制 度 対 象 者 に70〜 74歳 が 一 部 含 ま れ て いる 。

- 41 -

第１部

地域医療保険の現状と課題（３）医療費の推移

0〜69歳の医療費

老人保健制度対象外の70〜74歳の医療費

185

500

H20

H19

478

H18

472

H17

478

H16

470

0

100

200

180

137

101

63

300

400

500

600

700
億円

（４）１人あたりの医療費の推移

0〜69歳

老人保健制度対象外の70〜74歳

全体円

560,462550,000

543,636

521,571523,597

510,503450,000

350,000

250,000

220,583
204,878

234,117
209,750

242,037

260,680

209,270

216,947

266,488
224,117150,000
H16

H17

H18

- 42 -

H19

H20

第２章

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて（５）保険給付費の推移

0〜69歳

老人保健制度対象外の70〜74歳

157

395

H20

162

H19

375

H18

388

H17

374

H16

368

0

100

106

92

58

200

300

400

500

600
億円

（６）保険給付費（一般分）の財源構成の推移
保険給付費の増に伴い、一般会計繰入金（税金負担）は増加傾向にある。
保険料（共同事業交付金含む）

国県支出金等

保険料不足補填分一般会計繰入金

131

H20

311

9

その他一般会計繰入金

58

10
116

H19

57

146
5

113

H18

57

134
6

109

H17

47

140
3
130

80

H16

0

100

43

200

300

400

500

600
億円

※ H19→H20の急激な増加は、退職者医療制度廃止により、退職から一般へ約5万人が移行したことによる。
※ H20の国県支出金等には、新たに創設された前期高齢者交付金146億円が含まれている。

- 43 -

第１部

地域医療保険の現状と課題（７）国民健康保険事業特別会計の財源構成
保険料の収納率の減や医療保険制度改革（退職者医療制度の原則廃止等）により、一般会計繰入金（税負担）が増加している。
国民健康保険料

国庫支出金

療養給付費交付金

前期高齢者交付金

県支出金

共同事業交付金

その他の収入一般会計繰入金

0.1%
H20

24.2%

25.2%

6.3%

17.5%

11.5%

4.5% 10.7%

0.7%
H19

30.0%

0%

24.4%

20%

21.0%

40%

4.1% 9.2%

60%

80%

10.6%

100%

（８）国民健康保険事業特別会計の財源構成の推移
国民健康保険料
県支出金

国庫支出金
共同事業交付金

療養給付費交付金
その他の収入

前期高齢者交付金
一般会計繰入金

1
202

H20

52

211

146

90

38

97
6

253

H19

177

206

77

34

90

2
246

H18

163

199

32 43

81

13 1
242

H17

213

145

82

24
3 13 2

234

H16

0

100

125

233

200

300

400

500

- 44 -

74

600

700

800

900
億円

第２章

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて（９）国保事業・老健事業・長寿医療にかかる一般財源負担比較
仙台市 国民健康保険事業・老人保健医療事業・後期高齢者医療事業にかかる一財負担比較（単位：千円）項目

平成19年度3,070,943※（歳入：
保険基盤安定県負担金）

増減

2,557,883 ▲ 513,060▲ 2,303,208 ▲ 1,918,412

法定内保険者支援制度分

項目

617,827

384,796▲ 373,784

89,586

・事務費一般財源化分
・出産育児一時金の2/3相当分
・財政安定化支援分

1,841,866

1,906,622

64,756

計2,764,058

2,670,688▲ 93,370

医療分＋支援分保険料不足分

1,017,419

1,232,223

214,804

106,113

18,947▲ 87,166

1,120,000

1,120,000

医療制度改革激変緩和相当額

・出産育児一時金の1/3相当額
・葬祭費支給額相当分

1,538,277

1,302,360 ▲ 235,917

390,797

236,747 ▲ 154,050

特定健康診査・保健指導

456,715456,715

368,047

354,037▲ 14,010

計

3,420,653

4,721,029

1,300,376

計

6,184,711

7,391,717

1,207,006

事務費超過分+地方単独分

合4,790,809

支払基金等交付
不足立替分

増減450,974 ▲ 4,339,835

503,514

計

121,495

5,294,323▲ 382,019

572,469 ▲ 4,721,854
830,815

830,815▲ 623,111▲ 623,111

広域連合事務費負担分

310,185

310,185

一般管理費分

89,40389,403607,292

607,292※（歳入：保険基盤安定県負担金）

合

一般会計

法定外

調整交付金等不足分

医療諸費分

保険基盤安定負担金分

後期特会一繰

国保特会一繰

▲ 463,370

平成19年度 平成20年度

合498,379 ▲ 119,448※（歳入：
保険者支援国県負担金）

介護分保険料不足分

老保特会一繰

保険基盤安定負担金分

平成20年度計

広域連合事務費負担分

143,216（歳入：広域連合
人件費立替分）▲ 49,114▲ 58,084▲ 8,970

4,587,099

4,587,099

4,529,015

4,434,913

11,573,136 13,100,493

1,527,357

療養給付費負担金合計

総合計▲ 143,216

94,102※ 国保特会の保険基盤安定・保険者支援と後期特会の保険基盤安定にかかる歳入は、一般会計の歳入であるが、実質の一財負担を示すため、特会の中に記載している。

（10）仙台市の国民健康保険料率

国民健康保険料・年金保険料料率
平成２０年度
区

平成２１年度

分
医療分

支援分

介護分

医療分

支援分

介護分

所得割

１１３／１００

３５／１００４８／１００１２２／１００

３８／１００３８／１００

被保険者
均等割

２１,４８０円

６,２４０円

７,５６０円

２３,０４０円

６,７２０円

７,３２０円

世帯別
平等割

２５,６８０円

７,４４０円

６,４８０円

２６,６４０円

７,８００円６,１２０円

賦課
限度額
（年額）

４７０,０００円 １２０,０００円 ９０,０００円 ４７０,０００円 １２０,０００円 １００,０００円

国民年金

１４,４１０円（月額）１４,６６０円（月額）- 45 -

第１部

地域医療保険の現状と課題（11）平成 21 年度モデルケースによる仙台市国民健康保険料（全体）前年度との比較- 46 -

第２章

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて

国保の財政基盤強化策について（平成 20 年度は決算見込み）

２
１

財政安定化支援事業（市町村への財政措置

国ベース：1,000 億円）（平均年齢が高い、病床数が多い、所得水準が低い場合に支援）＜仙台市が交付された額＞
平成 19 年度

235,891 千円

平成 20 年度

217,429 千円
870 円程度／年

この措置が廃止された場合の保険料への影響額
２

高額医療費共同事業（拠出金プール制

国 1/4

拠出割合

県 1/4 市町村 2/4）

（レセプト 1 件 80 万円超の部分を拠出金から交付）＜仙台市が交付された額＞
平成 19 年度

国 320,854 千円（県も同額）交付金 1,292,356 千円

平成 20 年度

国 356,746 千円（県も同額）交付金 1,653,315 千円
2,840 円程度／年

国、県の負担が廃止された場合の保険料への影響額
３

保険財政共同安定化事業（拠出金プール制

拠出割合

国、県なし

市町村全額）（レセプト 1 件 30 万円超の部分を拠出金から交付）（人数割と医療費割がある）＜仙台市が交付された額＞
平成 19 年度

6,443,807 千円

平成 20 年度

7,317,750 千円

この措置が廃止された場合の保険料への影響額
４

保険基盤安定制度（保険者支援分のみ）（国 2/4なし（拠出額≒交付額）

県 1/4 市町村 1/4）

低所得者世帯が多い場合に支援＝中間所得階層の負担軽減）＜仙台市が交付された額＞
平成 19 年度

617,827 千円

平成 20 年度

498,378 千円

この措置が廃止された場合の保険料への影響額
５1,984 円程度／年

これらの措置が廃止された場合の保険料への影響額
5,694 円（ 870 円＋2,840 円＋1,984 円）

5,5％の増加＜意見＞
国保の財政基盤強化策は、本市の保険財政および保険料負担の軽減に大いに役立っている。
したがって、平成 22 年度以降も当該措置を延長していただきたい。
また、３.の「保険財政共同安定化事業」については、「医療費はより広域的にリスクを分担すべき」との観点から、国及び都道府県にも負担していただきたい。その上で、医療費実績に- 47 -

第１部

地域医療保険の現状と課題応じた拠出を廃止し、被保険者数に応じた拠出のみにすべきである。

３

国保事業運営の安定化に向けた諸施策について（平成 20 年度は決算見込み）（１）長寿医療制度の創設による国保財政への影響、評価①

国保財政への影響、評価について【国保事業の一般会計繰入金の状況】ⅰ繰入金
平成 19 年度

8,951,289 千円（うち法定外分

3,420,653 千円）

平成 20 年度

9,683,912 千円（うち法定外分

4,721,028 千円）（対前年比 732,623 千円 8.2％増）（対前年比 1,300,375 千円 38.0％増）
ⅱ

ⅲ

実質的な繰入金（国、県の負担金を除いた繰入金）
平成 19 年度

6,184,711 千円

平成 20 年度

7,391,717 千円{対前年比 1,207,006 千円（19.5％増）}

国保事業・老健事業・長寿医療にかかる実質的な一般会計繰入金の総額
平成 19 年度

11,573,136 千円

平成 20 年度

13,100,493 千円{対前年比 1,527,357 千円（13.2％増）}＜意見＞
本市の場合は、退職被保険者から一般被保険者へ移行する者が多く、一般被保険者の医療費の増に見合う前期高齢者交付金が交付されなかったため、、一般会計からの繰入金を増やさざるを得ないという結果になったが、多くの市町村は、長寿医療の創設によって国保財政の負担軽減が図られたと思うので、長寿医療制度の創設は評価できる。
ただし、本市のように、制度改正によって歳入が減る場合には、市町村や被保険者の責に帰するべきものではないので、一般会計繰入金や保険料への影響が出ることのないよう、国の責任において、歳入不足分を手当てする仕組みをつくるべきである。
②

長寿医療制度に対する評価について＜意見＞
今後の高齢化の進展やそれに伴う医療費の増嵩、健康保険組合をはじめ被用者保険の財政事情も合わせて考えるとき、医療制度を将来にわたり安定的に持続させるために、長寿医療制度の創設は、当面の策として評価できる。
また、この制度の創設は、財政的な面のほかに、医療的な面でも「在宅支援診療所」や「在宅主治医」、「終末期相談支援料」の創設などといった画期的な仕組みが盛り込まれ、在宅医療の推進のための仕組みが診療報酬上で評価されたことは評価できる。

- 48 -

第２章

仙台市における国保の財政状況と今後の見通しについて（２）国・都道府県の役割として望むこと①

調整交付金のあり方について
ⅰ

国の定率負担と調整交付金の割合について

ⅱ

保険料の収納率によって調整交付金を減額することについて

ⅲ

都道府県の調整交付金について＜意見＞
ⅰ

定率負担を 50％にして、調整交付金は、定率負担の外枠にすべきである。

ⅱ

保険料の収納率による調整交付金の減額は廃止するか、もしくは、減額となる収納率の基準を実態に即したものとすべきである。

ⅲ②

都道府県の調整交付金には、都道府県による調整機能を働かせるべきではない。
国保事業運営の広域化について＜意見＞
国保事業運営の広域化は、都道府県を基礎的な単位として早急に進めるべきである。ただし、
この場合、広域連合方式ではなく、都道府県を保険者とすべきである。
【長寿医療制度の広域連合にかかる課題】③○

都道府県の関わりが弱い○

広域連合の職員は市町村からの派遣○

広域連合議会の運営に関して非効率なものが多い

医療費適正化の取り組みについて＜意見＞
医療費の適正化は、市町村にだけまかせるのではなく、国自身がもっと本腰を入れて取り組むべきである。（例：ジェネリック医薬品の活用推進）- 49 -

- 41 -第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況

第３章 北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況
総務省自治財政局調整課

１ 赤平市（１）市の概要
赤平市は北海道のほぼ中央部に位置し、東は芦別市、西は滝川市、南は歌志内市、北は深川市に接しており、東西に約 14．1 キロメートル、南北に約 18.5 キロメートルで、市域面積は129.88 ㎢である。また、平成 20 年９月 30 日の住民基本台帳による赤平市の人口は 13,485 人である。
赤平市は大正 7 年に茂尻炭礦が開鉱、以降は石炭のまちとして発展しながら、昭和 35 年には人口もピークの 59,430 人を数えた。その後、石炭産業の衰退により、石炭のまちから工業都市への転換を図るなどの変遷を経て、現在にいたっている。

（２）市の財政状況
平成 20 年度決算においては、人件費△38.2％、扶助費△22.7％など、大幅な圧縮を行っているほか、投資的経費や維持補修費についても削減を行っており、形式収支では 10 億 9,531万円となっている。一方、形式収支から翌年度に繰り越した事業の財源として収入済みの歳入額を差し引いた実質収支については、10 億 9,071 万円となっている。
一般会計歳入は、△2 億 6,729 万円（前年度比△2.9％）となっている。その理由としては、
軽自動車税の税率を制限税率の 1.5 倍にするなど税収確保に努めたものの、早期退職を含む市職員の退職が 84 名であったこと等による個人市民税の減収から、市税収入は△2,454 万円（前年度比△2.4％）となっていること、また、国庫支出金は△３億 6,579 億円（前年度比△33.2％）の減少などの要因が挙げられる。
一方、一般会計歳出は、△８億 8,314 万円（前年度比△10.1％）となっている。その理由としては、財政の健全化に向けた基本方針として市長をはじめ、特別職、一般職、市議会議員の給与等の削減や早期退職などによる人件費の削減を実施し、人件費△６億 191 万円（前年度比△38.2％）を達成したことや、扶助費△３億 4,334 万円（前年度比△22.7％）など大幅な圧縮を行っていることの要因が挙げられる。
（３）赤平市財政健全化計画 −財政健全化法への対応−
地方公共団体の財政状況は、普通会計のみで判断されてきたところ、「地方公共団体の財政の健全化に関する法律」が平成 21 年４月から本格施行されたことにより、４つの健全化判断
比率（実質赤字比率、連結実質赤字比率、実質公債費比率、将来負担比率）で判断されることになり、毎年度、実質的な赤字や公社・第三セクター等を含めた実質的な将来負担等に係る指標を議会に報告・公表すること及び健全化判断比率が一定程度悪化した場合は、議会の議決を経て財政健全化計画等を策定し、外部監査を求めること等の義務付けがなされることとなった。
赤平市では、平成 18 年２月に「あかびらスクラムプラン」を策定し、財政再建への一歩を踏み出したところであったが、平成１８年度一般会計決算で赤字が生ずる見込みとなり、また、
病院企業会計においても診療報酬のマイナス改定等の影響を受け、財政再建団体に転落する危- 51 -

第１部

地域医療保険の現状と課題機が高まったことから、抜本的な行財政改革を進めるため、平成 19 年３月に新たに赤平市財
政健全化計画を策定し、財政の再建に一層取り組むこととした。
さらに、平成 19 年６月に、新たに地方公共団体の財政健全化並びに公営企業の健全化を図るための「地方公共団体の財政の健全化に関する法律」が成立した。赤平総合病院を経営する
赤平市では、病院の赤字運営も重なり、平成 19 年の連結実質赤字比率は 68.8％と全国で２番目に深刻な状態となり「第二の夕張」と呼ばれるような状況であった。こうした状況を踏まえ、早期の財政の健全化を目指すため、平成 20 年３月に赤平市財政健全化計画を改定し、①市長、職員
及び市議の給与を 22%~50％削減するなど人件費の大幅な抑制の実施、②市税の税率を制限税率まで引き上げる等の税・使用料の値上げと施設・補助金の見直し、③市立赤平総合病院について、経常収支を基本とした抜本的な医療・経営改革や公立病院特例債等及び一般会計の繰入れによる不良債務の計画的解消、④国民健康保険特別会計について、一般会計より平成 19 年度から不良債務解消分として 1.5 億円、繰入れ基準に基づき 2.3 億円の繰入れを行うほか、単年度赤字を出さないための保険税率の改正や保健事業の強化・充実を図るなど、財政再建のための取組を進めているところである。

- 52 -

第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況

イ 赤平市立赤平総合病院の対応
地域の中核医療を担う市立赤平総合病院は、平成 20 年度決算において病院事業会計に係る市債が 39 億 7,883 万円となっており、多額の債務を抱えている状況である。こうした状況を踏まえ、平成 20 年度から、一般病床の削減（191 床→120 床に削減、療養病床は当面 60 床で維持）、皮膚科と産婦人科の休診、透析医療の拡充（透析病床 12 床→20 床に増床）による医療収益の増、経費削減の努力などにより経営の安定化を図っているところである。また、病院側の努力だけでなく、入院患者用のタオルをたたむなどの手伝いを行う市民ボランティアの協力など、住民との連携・協働により地域全体で病院再建を支える姿勢には特筆すべき点がある。
また、経営悪化の原因となる医師不足も深刻である。新医師臨床研修制度が施行された平成
16 年からさらに医師不足に拍車がかかり、平成 19 年度末には研修医を除く常勤医師数は 18
人から 10 人へと減少した。このため、医師・看護師等の確保対策として、市立病院に医師・看護師確保対策委員会を設け、また市長部局には対策室を設置するなどの対策を講じているほか、臨床研修医の募集を開始するなど、医師確保の取り組みを行っているところである。

２ 北海道（１）道の概要
北海道の面積は 83,456.38 ㎢（うち北方領土 5,036.14 ㎢）であり、179 市町村（平成 21 年
４月１日現在）により構成され、日本総面積の約 22％を占める。また、平成 20 年 3 月 31 日の住民基本台帳による北海道の人口は 557 万 1,770 人である。
（２）道の財政状況
平成 20 年度普通会計決算における実質収支は、５億 8,278 万円の黒字、実質単年度収支も27 億 9,574 万円の黒字となっている。
歳入については、
景気低迷等の影響などにより地方税が 273 億円の大幅な減収となった一方、地方交付税の増が影響して、歳入総額は２兆 5,011 億円（前年比△2.0％）となっており、歳出については、投資的経費の抑制などにより 504 億円減少し、２兆 4,981 億円（前年度比△2.0％）となっている。
（３）道における地域医療の現状
イ 医師不足の現状と医師確保対策
北海道の医師数の推移について、人口 10 万人あたりの医師数は、平成 18 年 12 月末現在
で 219.7 人となっており、これは全国平均 217.5 人を約２人上回る数値となっている。
ただし、札幌圏に北海道の医師の約半分が集中しており、地域偏差が著しくなっている。

- 53 -

第１部

地域医療保険の現状と課題【二次医療圏別格差（平成 20 年度末）】

また、医師の卒後臨床研修が平成 16 年４月から必修化され、研修先を自由に選べるようになったこと等が影響し、医育大学での卒後臨床研修を希望する医師が減少傾向にある。

- 54 -

第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況

ロ 医療機関の現状
病床規模別の病院の状況は、全国とほぼ変わりはないが、市町村立病院においては 100
床未満の小規模な病院の比率が際立って高い。

ハ 「自治体病院等広域化・連携構想」（平成 20 年１月策定）について
自治体病院は、医師等の医療従事者の不足、医療費の抑制による収益構造の悪化等の極
めて厳しい経営環境にあることから、他の医療機関と役割を分担し、相互に連携すること
によって地域完結型の医療提供体制を構築することが必要である。こうした考え方のもと、「道から市町村、住民への提案」として、平成 20 年１月に、「自治体病院等広域化・連携構想」を取りまとめた。
その背景として、北海道の自治体病院では、①市町村病院事業の多くは赤字となってお- 55 -

第１部

地域医療保険の現状と課題

り、一般会計からの繰出しによる経営の維持も困難な状況が数多く見受けられる、②20
床〜99 床の小規模病院が多く、全体の２/３を占めている、③医師数の地域偏差により、少数の医師に過剰な負担がかからないよう配慮が求められる、といった特徴がみられることが大きい。
広域化・連携の推進の方法として、患者の通院状況からみた市町村のつながりや、中核となる病院が存在するといった一定の考え方に基づいて、道内を 30 の区域に分け、地域単位とし、推進の目安としている。
また、その推進のイメージとして、次の３つの連携パターンを例示している。
①中規模病院を区域の中核的病院とし、隣接区域のセンター病院等と連携しつつ、その他の自治体病院は規模の適正化や診療所化を行う場合②センター病院等を医療提供体制の中心におき、区域内の自治体病院は診療所化や規模の適正化を行う場合③複数の自治体病院が機能分担を図り、その中で機能強化する病院と一部の機能を他の病院に委ねる病院が連携する場合
これらの広域化・連携構想を推進するにあたっては、設定した区域ごとに関係者による協議を行うことが不可欠とされている。その検討にあたっては、21 の第二次保健医療福祉
圏ごとに設定されている「地域保健医療福祉推進協議会」において基本的な考え方等について協議した後、市町村、医療機関、関係団体や住民代表などからなる「検討会議」に移行することが適当であるとしている。
北海道の役割・支援としては、地域の中核的な病院などにおいて医師の臨床研修体制を整備し、医師の養成確保に係る施策を充実させることや、今後も医師確保対策を展開させていくことが求められる。
（４）北海道における国民健康保険事業の状況
イ 概況
北海道における保険者数は、平成 19 年度末現在で、171 市町村、2 広域連合、4 国保組合の計
177 保険者となっている。171 市町村のうち、被保険者数 3,000 人未満の小規模保険者が約 44%（76 市町村）を占めるなど、小規模保険者が多い。
また、北海道内においては、次の３広域連合が国民健康保険事業を行っている。
・空知中部広域連合（平成 11 年〜：歌志内市・奈井江町など１市５町により構成）
・大雪地区広域連合（平成 16 年〜：東川町・美瑛町・東神楽町の３町により構成）
・後志広域連合（平成 21 年〜：ニセコ町など１０町６村により構成）
ロ 財政収支の状況
平成 19 年度の実質収支では、
赤字保険者は 34 保険者で、その赤字額は 158 億円となっている。
また、黒字保険者であっても、多額の一般会計からの繰入れなどにより決算を行っている保険者が多い。
こうした北海道における厳しい国保財政の背景としては、①全国に比べ高医療費、②保険料賦
課総額の不足、③保険料収納率の低迷、④市町村財政の脆弱などが考えられる。
ハ 保険給付等の状況
平成 19 年度の北海道における 1 人当たり療養（医療）諸費費用額は 502,561 円であり、全国平- 56 -

第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況

均値の 1.23 倍となっている。
また、道内における 1 人当たり療養（医療）諸費費用額を比較すると、最高の赤平市が 691,956
円であるのに対し、最低の別海町では 299,440 円となっており、
道内市町村保険者間において 2.31
倍の格差が生じている。
ニ 保険料（税）の状況
北海道においては、医療費が高い半面、低所得者が多いため（※）
、保険料（税）は被保険者にとって相当の負担となっていることが考えられ、その収納率は全国平均を大きく下回っている（平成 19 年度全道平均収納率：90.34%）。
※ 全世帯数における軽減世帯数の保険料（税）軽減割合（平成 18 年度）
全国：36.04%

北海道：47.31%

ホ 北海道による保険者支援の状況
北海道においては、医師が都市部に集中し地域偏在が著しいなどの医師確保の問題や、自治体
病院における経営状況の悪化など、医療提供体制の確保に係る様々な課題がある。また、面積が広大で、積雪、寒冷といった自然的要因や、全国と比較して、一世帯当たりの人員が少なく、高齢者の単身又は夫婦のみの世帯の割合も高く、家庭での介護力に欠けることが推測されるなどの社会的要因により、全国に比べて病床数が多く、入院期間も長いことから、医療費が著しく高い状況となっている。
このような状況の中、北海道では平成 20 年 3 月に北海道医療費適正化計画を策定し、レセプト
点検の充実強化などの事業を行っているほか、滞納者対策などの保険者指導や市町村の保険料収納率向上対策に対する支援などを行っている。

３ 札幌市（１）市の概要
札幌市は、北海道石狩平野の南西部に位置しており、市域は 1121.12 ㎢である。
明治 2 年に蝦夷から北海道に改称され、開拓使が置かれ札幌本府の建設が始まる。
明治 8 年、最初の屯田兵が入植し、札幌建設計画に基づいて、現在の札幌の基礎を築いた。
人口は、昭和 45 年には 100 万人を突破、昭和 47 年に政令指定都市へ移行し、現在 190 万人を超える都市に発展している。
（２）市の財政状況
平成 20 年度一般会計決算は、実質収支は９億 8,879 万円となっており、財政規模からすれば僅かながらの黒字にとどまっている。
一般会計歳入は、7,644 億 8,708 万円（前年度比 0.5％）の微増となっている。その要因として、市税△２億 3,381 万円（前年度比△0.1％）や地方交付税△８億 4,943 万円（△0.8％）の減少が影響しているものの、国庫支出金が 55 億 4125 万円増加（前年度比 4.7％）したことや市債が 32 億 7,400 万円増加（7.0％）したことの増要因が挙げられる。
一般会計歳出は、7,622 億 5,302 万円（前年度比 0.5％）の微増となっている。その理由として、人件費△８億 4,256 万円（前年度比△0.7％）となっているものの、扶助費 44 億 8,012 万円増加（前年度比 2.6％）したことの増要因が挙げられる。

- 57 -

第１部

地域医療保険の現状と課題（３）札幌市における国民健康保険の現状
地域医療保険として昭和 34 年以降、住民の健康と医療の確保に重要な役割を担ってきた国
民健康保険制度は、高齢者や低所得者を多く抱える構造のため、財政基盤は極めて不安定な状況となっている。こうした構造的な要因に加え、札幌市においては道内の約 38％の医療機関が集中していることや、入院受診率が高いなどの要因により、医療費の負担が大きい状況にある。
札幌市では、安定化計画に基づく医療費適正化計画や保険料収納対策の強化、保険料を抑制するための一般会計繰入措置等の対策を実施しているものの、急速に進む高齢化による医療費の増大や長引く不況による保険料収入の伸び悩み等により、財政運営は厳しい状態が続いている。
以下、札幌市の国民健康保険の状況である。

- 58 -

第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況※札幌市の 1 人当たり医療費は 515,374 円で政令指定都市中２位である。
また、入院医療費は、総医療費の 48.5％を占め、1 人当たり入院医療費では、249,901 円となり政令指定都市中１位であり、1 人当たり医療費が高くなっている。

※札幌市の入院受診率は 51.98％で政令指定都市中第２位となっている。

- 59 -

第１部

地域医療保険の現状と課題※札幌市の人口 10 万人当たりの病床数は 2,187 床で政令指定都市中第１位である（平成 18 年
10 月１日現在）
医療費と病床数は相関関係があり、病床数が多い都市は医療費も高くなっている。

※札幌市の１人当たり一般会計繰入金は 46,946 円となり、政令指定都市中第１位である。

- 60 -

第３章

北海道・札幌市・赤平市における地域医療保険の状況※札幌市の国民健康保険に係る累積赤字額は、平成 19 年度において 62 億円となり、前年度から 16 億円解消した。
この解消財源として一般会計繰入金及び滞納繰越分保険料を充てているが、まずは単年度における国保事業の収支均衡が累積赤字解消に不可欠である- 61 -

第２部 地方分権改革の推進を踏まえた
医療保険制度の今後のあり方

第１章

第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−

国民健康保険の保険者見直しの方向性―国保の歴史も踏まえて―
新田秀樹（大正大学人間学部教授）

1．はじめに（1）近年の医療保険制度改革の動向
直近の大規模な医療保険制度改革は、平成 18（2006）年の「健康保険法等の一部を改正する法律」（平成 18 年法律第 83 号）により行われた（以下「2006 年改革」という。）。同改革では「国民皆保険を堅持し、医療保険制度を将来にわたり持続可能なものとしていくこと」が目的とされ、改革の柱の一つとして医療保険の保険者の再編・統合が掲げられた。再編・統合の方向性としては、
都道府県単位を軸とする保険運営を目指すこととされ、具体的には、① 政府管掌健康保険については、全国健康保険協会の設立という形で保険者を公法人化した上で、基本的に都道府県支部単位の財政運営（地域の医療費を反映した支部単位の保険料率の設定等）を行い、加入者の年齢構成及び所得構成の違いに基づく支部間の財政格差について
は、協会が調整を行う（平成 20（2008）年 10 月施行）、② 組合管掌健康保険については、同一都道府県内の健康保険組合（以下「健保組合」という。）の再編・統合の受け皿として、企業や業種の枠を超えた地域型健保組合の設立を認める、③ 市町村国民健康保険（以下「市町村国保」という。）については、市町村保険者は維持するが、高額医療費共同事業の継続、新たな保険財政共同安定化事業の創設（平成 18（2006）
年 10 月施行）といった財政調整の拡大により、都道府県単位での財政運営を実質的に強めていくこととされた。
平成 22（2010）年 8 月の総選挙の結果麻生内閣から鳩山内閣へと政権が交代したが、後述のとおり高齢者医療制度については見直しの方針が打ち出されているものの、都道府県単位を軸とする
医療保険運営という方向性に関しては、変更の気配は見られない。
（2）本稿の目的
医療保険において都道府県単位を軸とした保険運営を目指す理由については、2006 年改革の基本的考え方を示し、その検討の出発点となった「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方
針」（平成 15 年 3 月 28 日閣議決定。以下「基本方針」という。）において、①保険の安定的運営の必要、②都道府県医療計画の存在、③都道府県を単位とした医療提供の実態といった保険運営面及
び医療供給面の理由が挙げられている。
しかし、本来は、保険者の規模や保険の運営主体を見直すに当たっては、見直しが適切なものとなるよう、保険財政の安定性、医療供給面との関連性、保険者自治の強度などの種々の要素について、その長短を総合的に検討すべきであろう。
そこで、本稿においては、地域保険である国保の保険者を市町村単位の主体から都道府県単位の主体へと見直すこととした場合に想定される法制的な論点を、国保の歴史も踏まえながら検討するという作業を通じて、現在の改革の方向性が妥当かどうかの評価を試みたい。

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第２部

地域分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方（3）現在の国保制度の概要
なお、検討に先立ち、現在（平成 22（2010）年 2 月時点）の国保制度の概要を参考までに示せ
ば、以下のとおりである。
【制度の目的】・ 国保事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与すること。
【保険者】
・ 保険者は、原則として市町村（特別区を含む。以下同じ。）とする（事業実施は義務的）。
国保組合は、市町村の国保事業の運営に支障を及ぼさないと認められるときは、都道府県知事の認可を受けて国保事業を行うことができる（事業実施は任意的かつ補完的）。
・ 市町村国保の保険者（市町村）は、高額医療費共同事業、保険財政共同安定化事業等の都
道府県単位の財政調整を行っている。
【被保険者】
・ 市町村国保の被保険者は、当該市町村の区域内に住所を有する者（有資格者強制加入）だ
が、被用者保険（健康保険、船員保険、各種共済組合）の被保険者及び被扶養者、後期高齢者医療制度の被保険者、生活保護受給世帯に属する者、国保組合の被保険者等については、適用が除外される。
・ 国保組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有する者を組合員として組織し、組合員及び組合員の世帯に属する者を被保険者とする（市町村国保と同様の適用除外あり）。
【保険事故と保険給付】・ （被保険者の）疾病及び負傷に関し原則として療養の給付（患者一部負担あり）等を、出産に関し出産育児一時金の支給を、死亡に関し葬祭費の支給又は葬祭の給付を行う。
・ ただし、特別の理由があるときは、保険者は、出産・死亡に関する給付の一部又は全部を行わないことができる。
・ なお、保険者が任意に決定できる部分は、一部負担割合の引下げ、傷病手当金の支給などさほど多くはない。
【費用】
・ 保険給付に要する費用は、国保料又は国保税と公費負担（国・都道府県・市町村）により賄われる。
・ 国保料に関する事項は、国保法に規定するもののほか、政令で定める基準に従って条例（市
町村国保の場合）又は規約（国保組合の場合）で定める（国保法第 81 条）。実際には、国民健康保険法施行令（昭和 33 年政令第 362 号）でかなり詳細に具体的内容が規定され、保険者の決定に枠をはめている。
2．市町村国保の特徴と課題（1）特徴
始めに、市町村国保の特徴を、保険者が市町村となるに至った歴史的経緯も踏まえつつ確認しておきたい。

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第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−

旧国保法制定当初（昭和 13（1938）年）の保険者は、原則として市町村毎に、その区域内の世帯主（ただし健康保険、共済組合など他の医療保険に加入できる者を除く）を組合員として組織された、任意設立かつ任意加入の保険組合（普通国民健康保険組合）であった 1)。しかし、戦争で荒廃した国保の再建を図るため昭和 23（1948）年に行われた旧国保法の第 3 次改正において、市町
村公営原則が採用され、国保の保険者は原則として市町村とされたのである。そして、市町村が国保事業を実施する場合には国保への加入要件を満たす者は全員強制加入とされたが、市町村が事業を行うかどうかは任意とされた（任意実施だが実施すれば強制加入）2)。その後昭和 30 年代に入ると我が国の復興とともに国民皆保険の機運が高まったことから、昭和 33（1958）年に旧国保法が現行国保法に全面改正され、それにより全市町村が国保事業を実施することが義務付けられ（強制実施かつ強制加入）、昭和 36（1961）年にはいわゆる国民皆保険が達成されたのである。
したがって、以上のような経緯を経て現在の姿となった国保制度の特徴としては、①市町村を保険者とする地域保険であること、②被用者保険加入者、後期高齢者医療制度加入者、生活保護受給者など他制度による医療（費）保障を受ける者以外の市町村居住者を被保険者とする地域保険であること、すなわち、国保の被保険者になるかどうかはいわば消去法的に決まること、③②の結果として、市町村国保が国民皆保険体制を支える基盤となっていることの 3 点が挙げられよう。
（2）課題
上記のような特徴をもつ市町村国保の課題としては、次のような点が指摘されている。
① 加入者の年齢が高い（全加入者中、60〜64 歳が 12.5%、65〜69 歳が 14.4%、70〜74 歳が13.6%（平成 19（2007）年 9 月推計））。
② 無職者が多い（世帯主の 55.4%（平成 19（2007）年度））。
③ 低所得世帯が多い（全世帯中、所得なしが 27.0%、0 円以上 100 万円未満が 22.7%、100万円以上 200 万円未満が 23.6%（平成 19（2007）年度））。
④ （被用者保険に比べると）保険料収納率が低い（収納率は 90.49%（平成 19（2007）年度）、滞納世帯の割合は 20.9%（平成 20（2008）年））。
⑤ 保険者間で医療費と保険料が異なる。
⑥ 平成の大合併後もかなりの数の小規模保険者が存在する（被保険者数 3000 人未満が 329
保険者、3000 人以上 5000 人未満が 217 保険者（平成 18（2006）年））。
市町村国保の課題は別稿で詳しく紹介されるものと思われるので、本稿では確認に止めたが、一つ注意すべきは、これら①〜⑥の課題は、市町村国保の保険者及び被保険者の要件から必然的に生ずる制度的・構造的な問題であるということである。その意味で、国保の課題は、近年に新たに発生したものではなく、制度創設当初から存在していた問題が経済社会状況の変化に伴い顕在化・深刻化したものとして捉えることができよう。したがって、国保制度の改革に当たっては、これらの構造的必然を所与としつつその改善を図る程度の改革に止めるのか、構造自体の抜本的見直しにまで踏み込むような大改革を行うのかという改革の規模が論点の一つとなる。
また、地域保険たる市町村国保が有する上記課題解決のための制度見直しに当たっては、地域及び加入者の多様性（人口、気候・風土、（医療の提供と受療を含む）文化・慣習、年齢、職業、所得、生活様式等々）をどこまで考慮して、保険者と被保険者のあり方を見直すべきかとういうことも論- 67 -

第２部

地域分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方点となろう。旧国保法の企画立案に携わった川村秀文は、保険者を市町村単位の国保組合とした理由について「国保制度の対象は国民の有らゆる者を網羅し、地方に依り其の生活状態、衛生状態又は経済力等に著しい差異があるので、国民生活の実際に即せしめ本制度の効果を十分に挙げる為には、地方的に自治的組合を組織し地方の実情に応じ適切な事業の経営を為さしめることが最も肝要である」（要旨）3)と述べて、地域及び加入者の多様性が保険者の決定に大きな影響を及ぼしたことを認めている。そうであるとすれば、工業化・都市化の波を経て東京中心の生活様式や文化の画一化が進んだ現在の日本において、地域保険の保険者を市町村単位とすることの妥当性がどこまであるかということも検討される必要があろう。
さらに、見直しに当たってのそもそもの論点として、見直しの最終目的（すなわち医療保険制度改革の目標）が何かということは、当たり前のことではあるが改めて確認しておく必要がある。国保を始めとする医療保険制度改革の目的は、おそらく「国民（住民）に、適切な医療を、可能な限り効率的に提供すること」であろう。したがって、（特に、医療（費）保障制度の構造自体の抜本的見直しまで踏み込むということであるのならば）そのような最終目的を達成する手段として「（市町村国保を基盤とした）国民皆保険体制を堅持し続けること」が本当に最善の手段なのかということも問い直されなければなるまい。例えば、皆保険の最大の難点としては、本来保険料負担能力のない低所得者までも被保険者として市町村国保制度内に抱え込むことが挙げられるが、市町村国保の保険としての純粋性を高める方向で制度を見直すのであれば、こうした低所得者については国保とは別に租税を財源とした社会扶助方式の低所得者向け医療制度を創ることも考えられるので、上記最終目的に照らして、皆保険体制と低所得者向け医療制度双方のメリットとデメリットが検討される必要もあるのではないか 4)。
次節以下では、以上のような一般的論点に留意しつつ、地域保険の保険者に係る具体的論点の検討を行いたい。
3．地域医療保険の運営主体（1） 運営主体（保険者）の最低限の機能
運営主体の検討に当たっては、或る主体が医療保険の保険者であると言い得るためには、最低限
どのような機能を果たす必要があるかということが問題となる。医療保険の保険者の機能としては、被保険者の管理、保険料の賦課・徴収、保険給付の実施の他、専門的情報機関としての機能、保険契約の当事者としての機能、被保険者の適切な受診や健康の保持増進を促す機能など多様なものが考えられるが、保険が保険として成り立つための基本的機能は、やはり①被保険者の把握・管理と②保険財政計画（予算）の立案と実施（すなわち、保険料の賦課・徴収と保険給付の実施及びその執行状況の管理）ということになろう。したがって、そのような機能を有する国保保険者としてどのような規模のどのような主体が最適かという観点から、現在の制度改革の妥当性を検証する必要がある。
もっとも、保険財政計画については、立案と執行状況の管理を行いさえすれば、保険料徴収や給付の実施を他者に委託しても運営主体（保険者）と言い得るかどうかが論点となり得る。例えば、介護保険の保険者としての市町村は第 1 号被保険者の保険料徴収の大部分を公的年金の保険者に、また、第 2 号被保険者の保険料徴収を医療保険の保険者に委ねているし、後期高齢者医療広域連合- 68 -

第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−は加入者である後期高齢者の保険料を市町村に徴収させているが、これらはいずれも保険者であると一般に考えられている。他方で従前の老人保健制度において老人医療の給付を行っていた市町村
や全国健康保険協会の個々の都道府県支部が（独立した）保険者と称されることはないことからすると、結局のところ、医療保険財政に赤字が発生した場合に、赤字についての最終責任を負う者であれば運営主体（保険者）と言うことができるのかもしれない。しかし、保険料徴収を他者に委ねて責任ある財政運営が本当にできるのか、また、受託者の方は赤字補填の責任がないままに本気で保険料徴収に取り組んでくれるのかといった点は、現実の制度運営においては大きな問題となろう。
（2）運営主体の選択肢ⅰ）沿革
医療保険の運営主体については、大きく分けて、①専ら保険運営を行うことを目的とした法人（例：保険組合）に運営を担わせるという考え方（組合主義）と、②国・都道府県・市町村といった公共団体（一般行政主体）が保険者も兼ねるという考え方（公営主義）とがある。
既に述べたとおり、旧国保法制定（昭和 13（1938）年）の際は組合主義が採用されたが、その理由としては、①千差万別の地方の実情に応じて、自治的組合により適切な事業経営を行わせる、②相扶共済（≒相互扶助）の精神を徹底し、加入者相互の責任感の徹底（相互監視）により、制度の濫用を防止するといったことが挙げられた。また、市町村による公営方式としなかったのは、①（当時の）市町村においては、一般医療は市町村本来の事務とは認められなかった（衛生行政は警察署が所管）、②（加入者の意見が適切に反映されない）市町村会の議決で国保事業の一切を行うのは適当ではない、③市町村会の現状では、政治的行動により、国保事業の健全な発達が阻害される恐れがある、④（特に）町村の事業実施能力に疑問があるといった説明がなされたのである。
この原則組合主義を原則公営主義に切り替えたのが、市町村公営原則を採用した旧国保法の第 3次改正（昭和 23（1948）年）であるが、その理由としては、①政策的理由として、市町村公営とすることにより、戦争で壊滅的打撃を受けた国保事業の維持・再建を図ろうとしたこと、②制度的な理由として、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）等も制定され、地方自治体の民主化と権限拡大が進んだこと、③実際的理由として、以下のような市町村公営の長短を比較衡量した結果、長所が短所を上回ると考えられたことなどが挙げられた 5)。
（市町村公営の長所）・ 国保の公共的性格が一層強くなり、社会保険としての効果を期待できること。
・ 市町村が既に受け持っている予防、公衆衛生、生活保護の仕事と不可分の関係にある国保の仕事を同時に行うことにより、事務の総合的な運営が期待でき、また、事務能率を増進できること。
・ 保険料の徴収方法を市町村税と同様にすることによって、組合としてはできない賦課徴収上の便宜が得られ、国保の財政問題を緩和することができること。
（市町村公営の短所）
・ 国保事業が市町村の議会を通じて行われる場合、往々にして党派的感情に差配されやすくなること。
・ 国保が、役場事務のように、事務的・機械的・形式的に扱われ、国保事業の自由闊達な成- 69 -

第２部

地域分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方
長を妨げるおそれがあること。

ⅱ）評価
以上の経緯等も踏まえると、組合主義のメリット（逆に言えば公営主義のデメリット）は次のように整理できよう。
・ （地方）公共団体の議会は保険加入者以外の者も含む住民の代表である議員により構成されるのに対し、保険組合の執行・議決等の機関は基本的に被保険者の代表のみで構成されるので、保険者としての自治・自律がより徹底される。
・ 保険組合は、地域に関連のある種々の公共的役務を行わなければならない（地方）公共団
体と異なり、保険の運営のみに専念することとなるので、（担当者が変わらないこともあって）保険者としての専門性が向上し、保険者機能も強化されて、当該保険者の実情に応じて、弾力的かつ効率的な保険運営を行うことが期待できる。
また、公営主義のメリット（逆に組合主義のデメリット）は次のようになる。
・ 保険事業の公共性を強化できる。
・ 関連する行政・事業との総合的・一体的運営を進めやすい。
・ 実際の事業運営に当たり、一般財源（租税財源）からの補助を受けやすい。そして、この観点から見れば、（地方）公共団体の議会が保険加入者以外の者も含む住民の代表である議員により構成されることは、必ずしもマイナスとは言えなくなる。
・ 既存の安定的組織（地方公共団体の存在は憲法上も保障）が利用できる 6)。
そこで、以上の長短をどのように評価するかが問題となるが、社会保険の保険としての純粋性や業務の専門性を重んじる立場に立てば保険組合による運営が本来の在り方ということになろう。しかし、現実には、少なくとも 60 年余り国保の保険者が原則市町村であって、保険者（保険事業の経営を担当する主体）としての市町村と行政主体（国保法の執行という行政作用を担当する主体）
としての市町村という二面的役割を果たしてきたことを考慮すれば、今後国保の運営主体の見直しをするとしても、保険組合ではなく公共団体（一般行政主体）を保険者とすることは維持した上で、保険者と行政主体という 2 つの役割のバランスがいかにあるべきかを検討することの方が、当面の議論としては建設的なように思われる。
また、特に我が国においては、保険組合による保険運営と行政主体による保険運営とで実際のところどのくらい運営が異なるのかについてのさらなる検討も必要ではないか。少なくともかつての
普通国保組合については、これを市町村公営に切り替えるに当たって、制度創設時に強調された組合による自治的な事業運営のメリットを放棄することの是非は殆ど検討されなかった。その理由は、国保の（実際の）組合自治はもともとかなり形式的なものであったが、それすらも戦時中の第 1 次
国民皆保険運動の過程において完全に形骸化して、組合は厚生行政の末端組織と化したため、市町
村行政の一部に国保を組み入れるに当たって、そのことにより保険者自治の要素が失われるデメリットを改めて考慮する必要がそもそも生じなかったからである。運営主体の決定に当たっては、そうした事実も考慮すべきであろう。

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第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−

4．地域医療保険の運営の規模・区域（1）沿革
次に、地域医療保険の運営主体の規模・区域について検討する。地域医療保険の運営規模・区域
としては、市町村レベル、都道府県レベル、全国レベルの他、二次医療圏レベル、（市町村を再編した上での人口 30 万人程度の）基礎的自治体レベル、道州レベルなども考えられるが、いずれにせよ現行の市町村国保を見直すとすれば、それは運営区域を市町村レベルより拡大する方向の是非についての検討ということに、基本的になろう。
そこで、国保組合の規模を原則市町村単位とした旧国保法制定時（昭和 13（1938）年）の説明を見ると、市町村単位とした理由としては、①多様な地域の実情に対応するには、地方単位の組合が適当である、②旧国保法の検討当初は、任意加入制ではなく強制加入制の組合とすることを考えていたため、加入強制を担保する上では地区単位（地域保険）とする必要があった、③市町村における隣保相扶・郷土団結の精神を基調とする円滑な事業運営を期する（逆に、国・県レベルでは規模が大きくなりすぎて相互扶助的精神が発揚できない）、④国保組合と市町村の密接な連携を保つことができるといったことが挙げられていた。ただし、最終的には原則が任意加入制となったため、②の理由は表向きの説明からは削られることとなったのであるが、こうした立案経緯からすれば、保険者を市町村単位とするに当たっては、当局は、精神的要素とともに実務的要素も相当重視していたことが窺えるであろう。
また、旧国保法第 3 次改正（昭和 23（1948）年）において市町村公営原則を採用した理由（すなわち運営規模を市町村のまま維持することとした理由）については、「市町村が既に受け持っている予防、公衆衛生、生活保護の仕事と不可分の関係にある国保の仕事を同時に行うことにより、事務の総合的な運営が期待でき、また、事務能率を増進できる」といった説明が当時なされている 7)。
（2）評価
以上の経緯等も踏まえて、地域医療保険の運営の規模・区域を市町村レベルより拡大することとした場合のメリットを整理すれば、次のようになろう。
・ 保険者規模が大きい方がリスク分散が図りやすく、保険財政は安定する。ただし、このメリットは、高額医療費の発生等による財政運営の振幅を小さくするといった意味では妥当するが、保険者規模を拡大することによって保険財政が黒字基調を維持できるようになるとは限らないことに留意する必要がある。
・ 二次医療圏レベル、都道府県レベル或いは全国レベルにまで拡大すると、医療サービスの受益とその費用負担との対応関係が常識的にわかりやすくなる（すなわち当該地域の医療費の高低に応じて保険料が設定される）という点で、一定の説得力がある。ただし、このメリットを活かすためには、保険者に医療供給面をコントロールする実質的な権限と責任が与えられていることが前提となる 8)。
・ 保険者機能の多く（対外的交渉力、内部的事務処理能力等）は、規模を拡大した方が強化される、あるいは効率化されることが期待できる 9)。ただし、この点は、保険料(税)の徴収
及び保健（ヘルス）事業の実施については妥当しない可能性があることに留意する必要がある。

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第２部

地域分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

逆に、運営の規模・区域を市町村レベルより拡大することとした場合のデメリットとしては次のようなものが考えられる。
・ 保険者間の競争により保険運営効率化へのインセンティブが高まるとすれば、保険者が大きくなり数が減ると効率性が低減する恐れがある 10)。
・ 保険者機能の中でもかなり重要な機能である保険料(税)の徴収及び保健（ヘルス）事業の実施については、きめ細かな実施が重要と思われるが、それが困難になる可能性がある（再掲）。
・ 保険者自治、特に対内的自律（保険集団のメンバーが、保険の管理運営に当事者として参加し、その意見が十分反映されること）が、機能しづらくなる可能性がある。
・ 連帯は極めて多義的な概念であるが、少なくとも連帯意識（相互扶助の精神）に関しては、規模が小さく身近なメンバーの多い集団の方がメンバーの同質性が高く連帯意識は強いものと一般的には想定されるので、規模が拡大するとそれが弱まる恐れがある。
・ （国保の運営主体が市町村以外のものとなった場合は）市町村で国保を行う場合のメリットとされた国保と他の事務・事業との総合的な運営が困難になる。これに関しては、保健・医療・福祉の連携の重要性が強調される現在、医療及び保健の中核である国保を、市町村が行う介護保険やその他の保健・福祉事業から切り離すことは妥当といえるのか、また、
広域化と地方分権推進の理念との整合的な説明はできるのかといったことも検討されなけ
ればなるまい 11)。
地域医療保険の保険者の規模を見直すのであれば、見直しが適切なものとなるよう、上記のような、①保険財政の安定性、②保険運営の効率性、③医療供給面との関連性、④保険者機能の強度、⑤保険者自治の強度、⑥加入者の連帯の強度、⑦保険運営のフィージビリティ（保険料徴収の現実性、他事業・他部局との連携の円滑性等）など様々な要素について、その長短を総合的に検討しなればならない。その上で、あるべき論と現在の国保の実態とを比較対照し、実現可能な見直し案を探ることが必要である。
そうした視座から 2006 年改革における保険者の再編・統合を巡る議論を見ると、議論の重点が保険財政面と医療供給面に偏りすぎていて、あるべき保険者自治或いは加入者の（社会）連帯の醸成という観点からの検討が不十分なように思われてならない。社会扶助（租税財源の制度）と異なる社会保険の本質が保険者自治と加入者の連帯（互助精神）にあるとするならば、あるべき論としては、国保（或いはそれに代わる地域医療保険）を単なる行政施策ではなく、できる限り（社会）保険事業として運営しつつ、保険料負担者による民主的決定の貫徹、決定プロセスへの参加を通じての新たな連帯の醸成（これには制度構造が加入者の意識を変えることへの期待も含む）、分権的な複数保険者の競争による給付管理の効率化といった社会保険ならではのメリットを追求していくことが、望ましい。そうであるとすれば、保険者は（前述のとおり、当面は現実的ではないかもしれないが）行政庁よりも組合の方が、その数は単一ではなく複数の方が、また、各保険者の規模はそうしたメリットを最大化できる程度の規模である方が適当であろう。以上のような考えに立つ場合には、保険者規模はそれほど大きくならないと思われるので、一気に都道府県レベルまで保険者の規模を拡大することについては慎重であるべきではないか。

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第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−

5．最近の議論動向の評価（1）後期高齢者医療制度の廃止
最後に、昨年の政権交代後に検討が進められつつある医療保険制度見直しの議論動向について簡単に触れておきたい。一つは後期高齢者医療制度の廃止についてである。
「後期高齢者医療制度の廃止と廃止に伴う国保の負担増に対する国の支援」という民主党のマニ
フェストに基づき、昨年 11 月に厚生労働省に「高齢医療制度改革会議」が設置され、第 1 回会合
では「検討に当たっての基本的な考え方」として、年齢で区分するという問題を解消する、高齢者の保険料が急増したり不公平にならないようにする、市町村国保の広域化につながる見直しとするなど 6 項目が示されたが、現時点（平成 22（2010）年 2 月時点）では本格的な議論はこれからという状況のようである。
新たな制度がどのようなものになるかは全く予断を許さないが、年齢による区分をなくす方向で検討するということになれば、過去に議論されてきた高齢者の医療（費）保障システムである独立
方式、突き抜け方式、リスク構造調整方式、一本化方式のうちの独立方式以外のいずれかのヴァリ
エーションにならざるを得ないと思われる。その際は、公平な負担の在り方についての検討はもとより、新制度の運営主体（保険者？）の理念とフィージビリティの両面からの妥当性や税・保険料・（他の医療保険の保険者等第三者からの）負担金の異同といった点についても議論を尽くすことが重要であろう。
（2）被用者保険と国保の段階的統合と地域保険としての一元的運用
民主党のマニフェストにはさらなる将来的目標として「被用者保険と国保の段階的統合と地域保険としての一元的運用」ということも掲げられているが、この実現には、当然のことながら高齢者医療制度の見直し以上の困難が伴う。
被用者保険と国保の統合・一本化は、医療保険のいわば永遠の課題ともいうべきものであって、現在の医療保険制度体系の根幹である国民皆保険体制実現の検討の際も「現下における医療保障制
度ならびに国民生活の実情にかんがみ、すみやかに医療保障制度の改善を行い、国民皆保険体制を確立する必要がある……［しかし］現実の問題としては、今後相当の期間は健康保険を中軸とする被用者保険と、国民健康保険を中心とする地域保険の二本建てのままで進み、国民皆保険の体制への途を切り開いてゆくという方向をとらざるを得ない……［二本建てとする理由は］一つには、わが国の医療制度が英国のような公営医療を実現し得るような体制になっていないことに基づく」（社
会保障制度審議会「医療保障制度に関する勧告」（昭和 31（1956）年 11 月 8 日））とされて先送りされてから数えても、半世紀以上が経過している難題である。
したがって、容易に関係者の合意が得られるとも思われない。過去の一元化の議論からすれば、少なくとも次のような点の検討が必要であろう。
・ いずれにせよ地域保険となろうが、その場合の保険者をどうするか。
・ （応益的保険料を残すか応能的保険料のみにするかなど）保険料の設定方法をどうするか。
・ 地域保険とする場合には、現在の被用者保険における事業主負担及び事業主の保険料納付義務を正当化する根拠が消滅することになるが、その場合の事業主負担の取扱いや被用者- 73 -

第２部

地域分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方である被保険者からの保険料徴収方法をどうするか。

6．おわりに本稿においては、制度創設時と市町村公営原則採用時の国保の保険者も参照しながら、地域医療保険の運営主体と運営規模を決定するに当たり考慮すべき論点についての検討を行った。考え得る
選択肢のそれぞれに長短があり、地域医療保険の最適保険者が一義的に導き出されるわけではないが、よりよい保険者の決定に当たって考慮すべき事項としては、理論的妥当性のみならず、制度の過去との連続性により担保された実現可能性も重要と思われる。市町村国保をどうするかは、少な
くとも平成期に入ってからは、2006 年改革も含め常に医療保険制度改革の中心的課題であり続けてきた。理論的に公平かつ効率的であるばかりでなく、現実的故に加入者が制度への信頼感を持つことのできる制度の構築が、政権が交代した今こそ求められている。

【注】
1) 当時の我が国は基本的に農村社会であったため、普通国保組合は、実際には町村や小都市の農民等を主たる加入者として予定していた。これに対し、大都市の中小商工業者等を対象とした旧
国保法上の保険者として、同一事業又は同種同業の従事者を組合員として組織する特別国保組合（現行国保法上の国保組合の前身）が規定されたが、本稿では市町村国保に焦点を当てて論じているため省略する。
2) 市町村が国保事業を行わない場合は、普通国保組合等による事業実施が認められた。
3) 川村秀文他（1939）『国民健康保険法詳解』巖松堂書店、45 頁。
4) 皆保険と比較した場合の、社会扶助方式（租税財源）による低所得者向け医療制度のメリット
としては、①低所得者は保険料負担を免れる、②社会保険と社会扶助の制度が明確に区分されることで、社会保険（国保）の保険（保険料を支払う能力のある者による保険）としての自立性・安定性が強まるといった点が、また、デメリットとしては、①低所得者の選定に当たり選別主義の弊害（所得把握への抵抗感、スティグマ、低捕捉等）が生じる可能性が高い、②低所得者向け医療制度においては、医療内容が保険診療よりも制限される可能性（劣等医療となる可能性）がある、③フランスやドイツにおいても、普遍的医療保障（CMU、1999 年創設）による従来の医療保険未適用者の一般制度への取込み（フランス）、法定医療保険競争強化法（GKV-WSG、2007
年制定）による「疾病時に他の方法による保障を受けられない者」の公的医療保険への加入強制（ドイツ）といった形で近年皆保険志向が強まっていることに反するといった点が挙げられる。
5) もっとも、歴史的事実としては、厚生省当局は当初組合主義を維持する方向で考えていたようで、それが市町村公営原則に切り替わったのは GHQ サイドの意見によるところが大きい。
6) ただし、当然のことながら、二次医療圏県単位の運営、道州制が採用された場合の（旧）都道
府県単位の運営のような場合には、このメリットは妥当しなくなる。
7) ただし、第 3 次改正法案の国会での審議経過等から見ると、厚生省当局は、普通国保組合の区域を地域の郡単位又は都道府県単位へと拡大することを危険分散上は望ましいとしつつも、自治体としての当時の市町村の実情等からして、それを原則とするのは時期尚早と考えていた節があ- 74 -

第１章

国民健康保険の保険者見直しの方向性−国保の歴史も踏まえて−る。
8) 我が国では（過密化した）医療施設の競争が医療費の増大を促しているとの指摘〔地域差研究会編（2001）『医療費の地域差』東洋経済新報社、173-188 頁（中西悟志稿）〕がある。
9) 平成 6（1994）年度から平成 9（1997）年度までのデータを基に、当時の国保制度を前提として一定の仮定を置き分析すると、世帯当たりの保険運営費（支出費目でいう総務費のことであり、その中心は保険料徴収費である）を最小化する保険者数は 47 保険者となる、との研究がある〔泉田信行（2003）「国保制度における保険者の規模」山崎泰彦・尾形裕也編著『医療制度改革と保険者機能』東洋経済新報社、121-136 頁〕。
10) もっとも、「保険者間の競争により保険運営効率化へのインセンティブが高まる」という前提が妥当かどうかについては、規模のメリットによる効率化の効果との比較衡量の検証が必要である。なお、これに関しては、保険者間の競争があるとされるドイツやオランダの医療保険の管理費は、日本やフランスの管理費よりも高いとの指摘〔国立社会保障・人口問題研究所編（2005）『社会保障制度改革

日本と諸外国の選択』東京大学出版会、4-5 頁（府川哲夫・金子能宏稿）〕もある。
11) 私見では、「基礎的な地方公共団体」としての市町村が増進を図らなければならない「住民の福祉」の中に、保健・医療・（狭義の）福祉は、何がどの程度含まれるべきかを精査する必要があると考える。 その場合、一次医療（特にプライマリーケアや慢性疾患・生活習慣病に対する医療、或いは在宅医療）と、二次医療・三次医療・急性期の医療・救急医療等とは区別して考えるべきであろうし、介護保険制度において市町村介護保険事業計画と都道府県介護保険事業支援計画とでなされているような役割分担のアナロジーを、医療についても検討する必要があろう。

【参考文献】・ 碓井光明（2009）『社会保障財政法精義』信山社。
・ 笠木映里（2007）「特集：フランス社会保障制度の現状と課題／医療制度―近年の動向・現状・課題―」『海外社会保障研究』161 号。
・ 倉田聡（2009）『社会保険の構造分析―社会保障における「連帯」のかたち』北海道大学出版会。
・ 新田秀樹（2009）『国民健康保険の保険者―制度創設から市町村公営までの制度論的考察―』
信山社。

- 75 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討1
国立社会保障・人口問題研究所
泉田信行

1.はじめに
国民健康保険制度は国際的観点から見た日本の公的医療保険制度の特徴のひとつと言える。すな
わち、国民健康保険法の第 5 条で規定するように全ての国民を対象とした皆保険制度を根拠づけるものである。皆保険制度は医療の恩恵を広く享受することを可能ならしめるものであるが、それを維持するための費用も必要となる。
皆保険を維持するためには健康リスクだけで決定されない形の費用負担体系が必要となる。例えば、個人の健康リスクだけで決定される保険料であれば、慢性疾患に罹患した患者は保険料を支払えなくなる可能性が高い。このため、健康リスクが高い人は受ける給付に対して相対的に低く、健康リスクが低い人は相対的に高い保険料を納付することが必要になる。一般的には若年層は健康リ
スクに対して高い保険料を、高齢層は健康リスクに対して低い保険料を支払うことになる。
図 1：制度別公的医療保険制度加入者数（平成 20 年見込み）

その他, 400

長寿医
療制度,
1300

協会健保,
3400

市町村国保,
3800
組合健保,
2800

単位：万人

共済組合, 900

出所：厚生労働省保険局国保課資料より筆者作成

日本の公的医療保険制度は国民健康保険制度のみで構成されるのではない。事業主等に雇用される者（被用者）は国民健康保険制度を離脱して、被用者保険に加入することになる。また、平成 20
年 4 月より長寿医療制度（後期高齢者医療制度）が実施され、75 歳以上の高齢者は長寿医療制度（後期高齢者医療制度）を通じて医療給付を受けることとなった。制度別に見た加入者数は図 1 のとおりまとめられる。

1

本稿において、意見にわたる部分は全て筆者個人の見解である。

- 77 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

被用者が国民健康保険制度から離脱することは、国民健康保険加入者のうち被用者の比率が非常に少ないことを意味する。被用者については保険料の徴収を事業所単位で実施することも可能である。給与からの天引きである。他方、国民健康保険加入者については、年金からの保険料の特別徴収（天引き）以外行われていない。このため、国民健康保険においては、未納の問題が存在することになる。
また、国民健康保険に加入する被用者の数は非常に少なく、自営業者、高齢者をはじめとする無職の者が多くなる。この特性もあり、国民健康保険の加入者の所得水準は平均すると被用者保険加入者よりも低くなっている。結果として、国民健康保険は加入者の所得リスクにもさらされていることになる。
さらに、国民健康保険は保険者が市町村とされている。このため、100 万人以上加入する大規模な国民健康保険の保険者もある一方、極めて少数の加入者から構成される保険者もある。これまで
も国民健康保険の規模についての研究はされてきており、より大きな単位で運営される方が効率的であるという研究成果もある。
他方、給付の対象となる医療サービスについては、サービス提供者を疲弊から救うという観点からサービス提供者に対する単価を高める必要性があるとする意見が多い。そのためには財源の確保が必要であり、その場合は保険財政の収支バランスが赤字に傾くことになる。これは国民健康保険の保険者も直面する課題である。
このように多数の、しかも一時的ではなく構造的と考えられる課題に直面している国民健康保険
制度内・外の要因について検討することが本稿の目的である。特に 3 点に絞って議論を展開する。
第一に国民健康保険制度における保険者の規模である。本稿ではこれまで研究されてきた事務費の効率性の観点ではなく、医療費支出の予測可能性の観点から保険者規模について検討することを試みる。第二に、加入者の所得水準に関する分析である。特に、国民健康保険制度と他の医療保険制
度の加入者の間の比較に重点をおいて分析が行われる。国民健康保険加入者の所得水準の低さは良く知られているが、同一の所得水準で保険料水準が被用者保険よりも高くなる国民健康保険の保険者も存在することが指摘される。第三に医療費の地域差について検討が行われる。地域差は構造的なものである可能性が指摘された後に、それが改善可能なのか否かが議論される。これらの分析を踏まえた上で今後の国民健康保険制度の方向性についての議論が行われる。

2.規模に関する検討
本節では医療保険制度の財政の安定性について検討する。医療保険制度が安定的に運営されるた
めには財政的な安定性が重要である。財政的な安定性は収支が黒字であることも重要であるが、将来の支出額の変動が小さいことも重要である。将来の支出額がより正確に予測可能であれば、将来必要となる財政負担額や保険料率もより正確に予測することが可能となる。このことは将来の保険
財政が安定するための必要条件である。
より正確に支出額を予測するためには大数の法則が働く必要がある。医療費支出は確率的に発生すると考えられる。加入者数がより多くなることによって、医療費支出が発生する確率の変動が小
さくなることが期待される。実際に加入者の規模が大きくなると医療費支出の変動が小さくなるか- 78 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

否か、小さくなる場合にもそれがどの程度であるか、は検証する必要がある。
そこで本節においては、国民健康保険中央会｢国民健康保険の実態｣のデータを用いて保険者の規模と医療費支出額のリスクの規模との関係を考察する。ここで用いるリスク指標は金融工学の分野で用いられているヒストリカル・ボラティリティである。ヒストリカル・ボラティリティは予測対象となる指標の変動率について、時系列の標準偏差を計算したものである。
図 2：国民健康保険の規模と受診率の変動率
4.5
4
3.5

軸ラベル

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
第Ⅰ分位 第Ⅱ分位 第Ⅲ分位 第Ⅳ分位 第Ⅴ分位 第Ⅵ分位 第Ⅶ分位 第Ⅷ分位 第Ⅸ分位 第Ⅹ分位
若年・入院

若年・外来

高齢・入院

高齢・外来

出所：筆者作成

ここでは国民健康保険の実態に掲載されている受診率と一件あたり医療費の標準偏差を一般・老人別、入院と外来別に計算した。計算に当たっては、平成 6 年から平成 19 年までの実績値を利用した。計算ステップとしては最初に保険者規模ごとの受診率を算出する。全保険者について、若年・高齢者別に入院受診率、外来受診率を計算した結果は本稿末尾の付属図表 1、付属図表 2 に示されている。また、一日当たり医療費は付属図表 3、4 に示されている。次に受診率、一日当たり医療費の対前年度伸び率を計算した。これらは付属図表 5、6 に全保険者についての動向が示されている。受診率、一日当たり医療費の対前年度伸び率について、保険加入者数に応じて保険者を 10 階級に区分した上で、その時系列の変動に関する標準偏差を計算した2。それらの結果が図 2 と図 3である。
図 2 は受診率の時系列の変動に関する標準偏差（ヒストリカル・ボラティリティ）を示したものである。横軸の左から右にいくほど保険者の規模が大きくなる。それゆえ、規模が増大するほどボ
ラティリティが小さくなるのであれば、グラフは右下がりになる。ところが、図 2 を見ると受診率のボラティリティのグラフのうち右下がりとなっていると考えられるのは若年の入院のみであった。
2 本来は個別の保険者単位でデータを集積して計算すべきかも知れない。しかし計算の対象期間中に市町村合併が急速に進んだためにデータの連結が難しくなったこともありここでは断念した。

- 79 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

他については規模との関係はグラフからは明確ではなかった。図 3 によって一日当たり医療費のボ
ラティリティを観察すると、右下がりになっていると考えられるのはやはり若年層の入院についてのみであった。
図 3：国民健康保険の規模と一日あたり医療費の変動率
3

2.5

軸ラベル

2

1.5

1

0.5

0
第Ⅰ分位 第Ⅱ分位 第Ⅲ分位 第Ⅳ分位 第Ⅴ分位 第Ⅵ分位 第Ⅶ分位 第Ⅷ分位 第Ⅸ分位 第Ⅹ分位
若年・入院

若年・外来

高齢・入院

高齢・外来

出所：筆者作成

統計的には各群の標準偏差を二乗して分散を算出することによって多群間の分散が均一であるか否かを Bartlett 検定した。ある検定対象（例えば若年・入院）に関する、保険者規模第Ⅰ分位から第Ⅹ分位の 10 個の群における受診率の 13 年間にわたる変動に関する標準偏差

について、

を

と定義する。ここで、およびと定義すると、Bartlett 検定の検定統計量はによって与えられる3。

この検定統計量は帰無仮説、全ての群で分散が均一である、が正しい場合にχ二乗分布に従う。検定の結果、若年・入院受診率については帰無仮説が棄却されたが、他については帰無仮説が棄却さ
3

ここでは議論の簡単化のために形式的な定義のためだけに変数は導入せず、具体的な数字を与えた識だけを表示した。

- 80 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討れなかった（表 1 参照）。よって、保険者の規模を 10 階級に分けた場合、加入者数の規模によって変動率が低下する可能性があるのは若年・入院受診率の系列のみであった。
表 1：Bartlett 検定の結果

若年・入院受診率
高齢・入院受診率
若年・外来受診率
高齢・外来受診率
若年・入院一日当たり医療費
高齢・入院一日当たり医療費
若年・外来一日当たり医療費
高齢・外来一日当たり医療費
C値
（共通）
χ2(9)
(共通；有意水準0.05）

M値
18.464
3.037
4.555
2.508
6.587
2.174
2.819
1.725
1.031
16.919M/C
17.916
2.947
4.420
2.433
6.391
2.109
2.735
1.674

出所：筆者作成

このような結果がなぜ発生したかを検討することは重要である。保険加入者数が少数である場合、ある一人の高額医療費の発生により一人当たりの平均医療費は大きく変動したり、ある一人の受診回数の増加により一人当たり平均受診回数が増加したりする可能性がある。加入者が多い場合にはその影響が軽微になる。これが若年・入院の受診率以外には成立しないことを上で示したことになる。受診率の場合、考えられるひとつの理由は皆が均等に医療を使用する場合である。これは、医療費を使用することがリスクではなくなるため、保険加入者の規模と受診率の間に関係が見られな
くても不思議ではない4。一日当たり医療費の場合は、そもそも一日当たり医療費が何によって決まるか、という点を検討する必要があろう。医療機関に受診して診療内容が決まると医療費が決定される。その意味では受診の意思決定がなされた後に保険加入者が（一日当たり）医療費の決定に与える影響は大きくないと考えられる。ここでの結果は、どの規模の国民健康保険の保険者に加入していても受ける医療の内容は異ならないという結果を示しているのかも知れない。

3.加入者の所得水準に関する比較分析
国民健康保険制度加入者の所得水準の動向として、加入者に占める無職者の割合の高まりと、所得稼得者の所得水準の低下傾向が指摘されている。国民健康保険制度の加入者は定義上被用者とその家族、以外となる。この結果、農林漁業従事者をはじめとする自営業の世帯、年金生活世帯、失業世帯、などが概念的には含まれることとなる。このため、景気変動により失業者数が増加すると国民健康保険財政が悪化すると予想される。しかしながら、データからは単純にそのような図式は描き出されない。「国民健康保険実態調査」から 20 歳から 60 歳の間の被保険者数とそのうちの所得無しの者の数のデータが得られる。これを用いて、ワーキングエイジと考えられる 20 歳から 60

4

ただし、皆が医療を均等に使用する状況が何を意味するのかは検討する必要があると考えられる。

- 81 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

歳の者のうちの所得無し者比率が計算できる。これと完全失業率（15 歳-64 歳）の間の相関を示したのが図 4 である。

所得無しの者の比率（％；20‐59歳の国保加
入者中）

図 4：完全失業率と所得無し者比率の関係

50

相関係数：‐0.72

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

完全失業率（％；15歳‐64歳）
出所：厚生労働省保険局調査課「国民健康保険実態調査」及び総務省統計局「労働力調査」から筆者作成

データが利用可能な昭和 59 年から平成 19 年について、各年の 20 歳から 60 歳の国保加入者のうちの所得無し者比率を計算し、完全失業率との散布図を描いている。両者の間の相関係数は-0.72と負の関係が強い可能性が示唆されている。このため、失業率が高まると所得無しの者の比率が高まるという関係があるとは考えにくい。この点の理由はより深く追求されるべきと考えられる。考えられる理由としては、失業者が生活保護を受給する場合である。この場合、失業者は国保に加入することはない。
他に考えられる点は、失業者であっても年度単位で見た場合には「所得無し」には該当しない可能性である。例えば年度の途中で失業した場合である。この場合は失業率の増大と共に、所得有りの者に占める低所得者の比率が高まる可能性があると考えられる。この点の検討は興味深い点であるが紙幅の都合上本稿ではこれ以上踏み込まず、直近の年度の加入者の所得分布について観察するにとどめる。

- 82 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

図 5：年齢階級別所得無し者比率と所得のある者の平均所得
6000

100

80
70

4000

60
3000

50
40

2000

30

所得無しの者の比率（％）

所得有りの者一人当たり所得（千円）

90
5000

20

1000

10
0
11
14
17
20
23
26
29
32
35
38
41
44
47
50
53
56
59
62
65
68
71
74
77
80
83
86
89
92
95
98
101

0

所得のある者の平均所得

出所：厚生労働省保険局調査課「平成 19 年度

所得無しの者の比率

国民健康保険実態調査」から筆者作成

図 5 は国民健康保険加入者について、年齢各歳の所得無し者の比率と所得のある者の平均所得を示したものである。右側の縦軸が年齢各歳の所得無し者の比率である。横軸が年齢であるので、20歳位までは所得無し者の比率が 90%近くであるが、その後急速に低下し、25 歳で約 32%となる。
その水準が 50 歳代半ばまで続き、その後上昇に転じる。
他方、所得のある者の平均所得は年齢の上昇と共に徐々に増加し、35 歳ほどで 200 万円台となる。この後 50 歳代半ばまで 200 万円の水準を前後するが、その後若干低下する。80 歳以降若干増加するが、これはこのコーホートの特徴であると考えられる。この図からは、結局、ワーキングエ
イジであっても、3 割程度の加入者は所得が無い状態であること、ワーキングエイジであっても平均すれば 200 万円ほどの所得水準となっていること、がわかる。
比較のために政管健保加入者と組合健保加入者についても同様の図を作成し検討する。図 6 は政管健保に関する図である。所得無し者比率は被扶養者数を被扶養者と被保険者の合計人数で除して算出した。

- 83 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

100

4500

90

4000

80

3500

70

3000

60

2500

50

2000

40

1500

30

1000

20

500

10

0

0

所得無しの者の比率（％）

5000

0‐4
5‐9
10‐14
15‐19
20‐24
25‐29
30‐34
35‐39
40‐44
45‐49
50‐54
55‐59
60‐64
65‐69
70‐74
75‐79
80‐84
85‐89

平均総報酬額（千円；年額）

図 6：年齢階級別所得無し者比率と所得のある者の平均総報酬（政管健保）

平均総報酬額
出所：厚生労働省保険局調査課「平成 19 年度

所得無し者の比率
健康保険被保険者実態調査報告」から筆者作成

100

8000

90

7000

80
70

6000

60

5000

50

4000

40

3000

30

2000

20

1000

10

0

0

所得無しの者の比率（％）

9000

0‐4
5‐9
10‐14
15‐19
20‐24
25‐29
30‐34
35‐39
40‐44
45‐49
50‐54
55‐59
60‐64
65‐69
70‐74
75‐79
80‐84
85‐89

平均総報酬額（千円；年額）

図 7：年齢階級別所得無し者比率と所得のある者の平均総報酬（組合健保）

平均総報酬額
出所：厚生労働省保険局調査課「平成 19 年度

所得無し者の比率
健康保険被保険者実態調査報告」から筆者作成

年齢階級別の所得無し者比率はほぼ国保の場合と同じ傾向を持つ。他方、平均総報酬額は 40 代後
半から 50 代前半で最大の約 430 万円となる。それより上の年齢階級では低下していく。図 7 は健康保険組合加入者に関するものである。所得無し者比率は国保、政管と同様の動きを示す。他方、平均総報酬額は政管健保と異なる動きを示す。50 代前半で最初のピークとして 700 万円台に到達する。一旦低下し、70 代前半でふたつ目の谷として約 344 万円に到達する。それよりも上の年齢- 84 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

階級では再度上昇し、90 歳以上で 800 万円を超える水準となる。このような動きをするのは企業の役員が含まれていることによると考えられる。
この結果として、国民健康保険制度全体では給付費の半分にあたる額を加入者の保険料で賄えばよいことになる。しかしながら、それでもなお加入者の所得水準からすると保険料を徴収することが難しく、国民健康保険加入者の保険料負担が重くなり過ぎる可能性がある。この点について図 8を用いて検討する。図 8 は同一の所得水準における保険制度間の保険料がどの程度違い得るかを示したものである。
図 8：所得水準ごとの年間保険料額比較
600

年間保険料額（1,000円）

500

400

300

200

100

0
980 1000 1200 1400 1600 1800 2000 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 6500 7000 7500 8000
所得水準（1,000円）

X市

Y市

国保平均

政管健保

組合平均

A組合

B組合

出所：「国民健康保険の実態」、社会保険庁「事業年報」、健康保険組合連合会「事業年報」より筆者作成

あくまでもケーススタディとして、次のように想定した世帯の保険料額を比較した。世帯はひとりの所得稼得者と家庭内で家事のみを行う所得ゼロの配偶者の二人から構成される。国民健康保険
加入世帯の場合、所得からは給与所得が控除され、さらに 33 万円が控除される。この所得に対して一定の料率の保険料が賦課される。健康保険加入世帯の場合は給与額の額面に税が賦課され、給与額を一定の階級に区分した標準報酬額に対して社会保険料が賦課される。
保険料率については次のとおりとした。政管健保の場合は医療保険分の法定料率を用いた。組合
健保は健康保険組合事業年報より医療保険分の料率の平均値を得て用いた。なお、A 組合、B 組合の 2 組合の料率も用いた。前者は平成 18 年度において最も料率が高い組合であり、後者は最も料率が低い組合である。X 市と Y 市は政令指定都市である。両市においては所得割の算定根拠が総所
得金額等から基礎控除額を差し引いた「旧ただし書き方式」となっている。なお、国民健康保険で- 85 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

は保険料の賦課は所得に対する所得割部分のみならず、資産割、平等割、均等割、から構成される。
資産割は固定資産税額等に対して賦課される。平等割は一世帯当たりの定額、均等割は加入者一人当たりの定額となっている。これらの保険料の想定は表 2 にまとめられる。
表 2：保険料率の想定（平成 19 年度の数値）

保険料率想定
所得割
資産割
均等割額
平等割額
X市
13.37%
0
20920
32960
Y市
9.10%
0
29500
0
国保平均
7.91%
−
24050
25305
※所得割額の国保平均は旧但し書き方式採用保険者分の平均料率である。
※均等割額、平等割額の算定額は賦課している保険者の平均値である。
※資産割については計算に含めていない。
政管健保
8.20%
A組合
9.56%
B組合
3.20%
組合平均
7.30%
※事業主負担分は1/2として本人負担部分のみを計算した。
出所：「国民健康保険の実態」、社会保険庁「事業年報」、健康保険組合連合会「事業年報」より筆者作成

なお、国民健康保険の平均値として表示している数値は表中にある前提の下で算出したものである
ため、実際にこのような条件の保険者は存在しない。比較のための基準値として捉える必要がある。
さて、図 7 であるが、横軸に所得水準を取り、縦軸で保険料額を測ると X 市と Y 市の傾きが最も大きく、他のケースと比較して所得に占める保険料の割合が高いことがわかる。保険料は高い順に国保グループ、A 組合、政管健保、組合平均、B 組合となっている。なお、X 市と Y 市の保険料額の上限は 530（千円）であり、この水準に到達するとそれ以上には保険料は増加せず、一定となる。
ところで、上の比較において政管健保や組合加入世帯の保険料率が見た目低いことの理由のひとつは事業主負担分を（加入者個人の）保険料負担額から除外しているためである。ひとつの思考実
験としてその全額を個人が負担していると想定すると若干異なる光景となる。単純に考えるとグラフの傾きが 2 倍になる。しかしながら、事業主負担分も個人の負担としてカウントする場合は（その部分は保険料に充当されるので個人が手にすることはないが）事業主負担分だけ個人の所得が増えることになる。それゆえ、事業主負担分を個人の負担に算入する場合でもグラフの傾きは 2 倍にはならない。ただし、国保グループの保険料負担に相対的に近づくことは明らかであろう。このケースは参考として付属図表 7 に示される。
図 8 から言えることは何か。ひとつ目の点は、国民健康保険料は果たして支払可能な金額であるのか、という点である。例えば、湯田(2006)は所得に占める保険料の割合が高いことが保険料未納の確率を高める可能性を実証的に指摘している。社会保険方式を持続可能としていくためには、「払いやすい」ないしは「払える」保険料とすることは意外と重要な意義を持つかも知れない。もちろん、他方で給付と負担はバランスさせる必要があることは言うまでもなく、問題は単純なものではない。国民健康保険制度において、給付と負担をバランスさせつつ、「払える」保険料の体系を構築していくためには、論理的にはふたつの手段があり得る。給付を抑制するか公費負担の増大である。
そのいずれもが現状では選択することが難しいものとなっている。

- 86 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

第二の点は制度間の保険料格差である。ここでは幾つかの前提条件をおいた上での粗い推計であるため、厳密な検証を行った上で議論を行う必要はある。しかしながら、少なくとも国保と社保の間で同一の所得水準であっても保険料水準に違いがあり得るとは言える。その大きさが具体的にどの程度で許容範囲にあるのか否かを検証して議論していく必要がある。国民皆保険制度を堅持していくのであれば、国保と社保を一体的に見た保険料負担の在り方を検討していく必要があると考えられる。

4.医療費の地域差をめぐって4‑1.都道府県別の医療費の地域差
国民健康保険における医療費の地域差は長い過去を持つ議論である。このことは地域差の存在自体は認知されていても、それを縮小させることはなかなか難しいことを示している。現在医療の価格、診療報酬であれ自己負担割合であれ、は全国一律となっているため、医療費の地域差は利用量の差の表れと言える。同一疾病の治療に対する治療内容が濃厚であることや多くの受診を求めることなどが該当する。それらの行為は一概に良否を決められるものではない。医師などの医療の専門職の行った行為の適否はやはり医療の専門職だけが判断できるであろうし、可能であったとしても正確に行うことは困難であると思われる。それゆえ、ニーズが多くあるためにある地域の医療費が高くならざるを得ないのか、または別の理由によるのか、真の理由を判別することは非常に難しい。
そのことが現状でも地域差が存在している理由のひとつであろう。
医療費の地域差は全国平均値での年齢階級別の一人あたり医療費を元にして計算される。地域ごとの年齢階級別の国保加入者数に対して全国平均の年齢階級別一人あたり医療費を乗じてその和を計算すると、その地域が全国平均並みの医療費であった場合の医療費額（基準医療費）が計算される。実際にかかった医療費（実績医療費）を基準医療費で割ると、当該地域の地域差指数が算出される。計算方法から明らかに全国平均並の医療費の地域では地域差指数は 1 となる。医療費が全国平均より高い地域では 1 より大きく、低い地域では 1 より小さく算出される。
このようにして計算された医療費の地域差を視覚的に確認する。国民健康保険加入者の医療費について、その地域差を都道府県単位で計算した結果を地図上に示したのが図 9 である。使用しているデータは厚生労働省が報告している「医療費マップ」による。図 9a)は 1999 年について示したものである。最も医療費が低い地域が緑で、最も高い地域が赤で、示されている。6 階級で示されているが、指数で 0.5 ずつの区間幅で区分している。最も高い階級と最も低い階級は幅が若干異なっている5。

5 このような区間設定をしたのは次に見る 2007 年の結果と比較するためである。標準偏差を区間幅とすることが本来であると考えられる。しかしながら、標準偏差が年ごとに必ずしも一致しないため、このように区間幅を設定して、異時点間の比較がわかりやすい形にした。

- 87 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

図 9a）：都道府県単位の医療費の地域差（1999 年）

出所：厚生労働省「医療費マップ」から筆者作成

最も医療費が高い地域、赤色で示されている、は北海道、石川県、大阪府、徳島県、高知県、福岡県などである。徐々に赤色が薄くなると医療費が相対的に低い地域になっていく。医療費が相対的に高い府県は北海道を除くと西に分布していることが明確にわかる。これを指して医療費の「西高東低」とも言われる。
図 9b)は全く同様の方法で 2007 年の国民健康保険加入者の医療費について作成したものである。
同じ図ではないか、と間違うほどに 1999 年の結果と似た形の医療費分布になっていることがわかる。ここでは示さないが、他の年度についてもほぼ同じ結果になる。このため、医療費の高い地域、低い地域が固定化していると言える。ただし、地域差指数の最大値は 1.270 から 1.215 に低下している6。このため、地域差自体は縮小傾向にあると言える。

6

これは同様に最小値が 0.832 から 0.868 まで上昇していることを伴うことは地域差指数の定義から明らかであろう。

- 88 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

図 9b）：都道府県単位の医療費の地域差（2007 年）

出所：厚生労働省「医療費マップ」から筆者作成

結局、何らかの要因により地域差自体は縮小しつつあるが、医療費の高低の順位は変化していな
いことになる。一般に医療サービスの利用は確率的に起こると考えられるが、その場合には毎年医療費が高い（低い）地域があるとは考えられず、使用する医療費の高低やそれによる順位は変化すると考えられる。それゆえ、構造的に医療費が高い（低い）地域が存在することは、医療費に影響を与える構造的な要因があることを示唆すると考えられる。

4‑2.市町村別の医療費の地域差
上述の考え方に沿えば、医療費の高い地域には医療費を高からしめる何かの要因があり、それを改善すれば住民の健康を損なうことなく医療費を低減させられるのではないか、とも考えられる。
もちろん、現実に可能かどうか、低減させるべきか否かは実証的検討の必要がある命題である。
現実の制度としては、地域差指数の高い市町村に対して「医療費の安定化」のための計画策定が求められている。
「国民健康保険法第 68 条の 2 第 1 項の規定に基づく指定市町村の指定」がそれである。実績給付費7が当該市町村の基準給付費の 1.14 倍（実績医療費の標準偏差の 2 倍）を超える
市町村が指定を受ける8。指定を受けた市町村は、厚生労働大臣の定める安定化計画の作成指針に従って国民健康保険事業の運営の安定化に関する計画（「安定化計画」）を定めることが求められる。
78

医療費のうち患者自己負担分を除外した部分を給付費とよぶ。
災害その他の特別事情（結核や精神疾患等）による給付費額は控除された上で計算される。

- 89 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

また、その計画に沿った医療費の適正化その他の措置を講ずることとされている。
前節での検討結果を踏まえれば、医療費の高い市町村は医療費の高い都道府県に多く存在し、かつ、同じ市町村が持続的に医療費の高い状態にあることが予測される。そして現実はこの予測に近いことが以下の議論で示される。
表 3：都道府県別市町村が指定を受けた年数

都道府県 指定年数 都道府県 指定年数 都道府県 指定年数 都道府県 指定年数
北海道
22 東京都
0 滋賀県
0 香川県
16
青森県
3 神奈川県
0 京都府
5 愛媛県
21
岩手県
2 新潟県
3 大阪府
21 高知県
22
宮城県
0 富山県
7 兵庫県
1 福岡県
22
秋田県
9 石川県
22 奈良県
2 佐賀県
22
山形県
0 福井県
3 和歌山県
0 長崎県
17福島県
11 山梨県
3 鳥取県
5 熊本県
22
茨城県
0 長野県
0 島根県
5 大分県
14
栃木県
0 岐阜県
0 岡山県
16 宮崎県
1
群馬県
1 静岡県
0 広島県
18 鹿児島県
19
埼玉県
2 愛知県
3 山口県
10 沖縄県
5
千葉県
0 三重県
6 徳島県
22
出所：厚生労働省「医療費マップ」等から筆者作成

表 3 は都道府県別に、当該都道府県下のいずれかの市町村が指定を受けた年を 1、どの市町村も指定を受けなかった年を 0 として年数を数えたものである。この制度は昭和 63 年から開始され 22年間継続してきた。それゆえ、表 3 の最大値は 22、最小値は 0 となる。22 となっている都道府県
は毎年いずれかの市町村が指定を受けている都道府県である。0 となっている都道府県は一度も市町村が指定を受けたことがない都道府県である。この表は図 8 と極めて整合的であることがわかる。
図 8 で医療費が相対的に高いとされた都道府県の指定を受けた年数は大きくなっている。ただし、いずれかの市町村が指定を受ければカウントされるため、福島県のようにひとつの市町村が指定を受け続けることによって年数が増加している都道府県もある。
そこで、幾つかの都道府県を選択して指定を受けた回数ごと市町村の分布を観察する。図 9a)から図 9f)は、幾つかの都道府県について、指定を受けた回数別に市町村を色分けした図である。途中で市町村合併がある場合には合併市町村の中で最大であるものを（合併前の）指定回数とし、合併後の指定回数と合算した。北海道、石川県、大阪府、徳島県、高知県、福岡県を事例として選択した。これらは図 8 で医療費が高い都道府県とされ、表で市町村が指定を受けた年数の多い都道府県である。
図中において赤色で示されている市町村が 20 回以上指定を受けた市町村である。緑は指定回数
が 4 回以下（ゼロ回を含む）の市町村である。図 9 を一見するとわかるとおり、高医療費の都道府県における全ての市町村が安定化計画作成の指定を何度も受けているわけではない。ほとんど受けていないか指定を受けていない市町村も含まれ得る。北海道で言えば、医療費の高い市町村は東西の西側に集中し、東側では根室市などの例外的な市町村において指定回数が多くなっている。大阪
府では南部の市町村が、高知県では東部の市町村が、指定回数が多くなっている。このように高医- 90 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

療費であるとされた都道府県においてすら、市町村単位の医療費は高低がある。それゆえ、空間的に言えば、高医療費となる要因は県単位というよりは（特定の）市町村単位に存在すると考えられる。それゆえ、要因は特殊的であると考えられる。
その是非はおくとして、高医療費としている要因に対して働きかけることにより、政策的に医療費を低下させることは可能であろうか。図 9 を見る限り、現状のシステムの前提では難しいと考えられる。仮に、高医療費の要因として因果関係が確定したものが見つかったとしても、その要因を除去したり、影響を無くしたりすることは非常に難しいと考えられる9。

9 「地方行財政ビジョン研究会」において実施された視察の際に北海道内の安定化計画作成の指定を 22 回受けた市

町村において、国保担当者にヒアリングした。この市町村は旧産炭地であるが、精神科病院が立地しており、その入院医療費が現在の高医療費の要因ではないかと考えられた。住所地特例の実施前に入院した患者が多かったと思われた。ヒアリング結果から結論づけることは困難であるが、このケースにおいては高医療費の要因は（それを是正すべきであったとしても）難しいであろう。

- 91 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

図 9a）：市町村の安定化計画作成回数（北海道）

図 9b）：市町村の安定化計画作成回数（石川県）- 92 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

図 9c）：市町村の安定化計画作成回数（大阪府）

図 9d）：市町村の安定化計画作成回数（徳島県）- 93 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

図 9e）：市町村の安定化計画作成回数（高知県）

図 9f）：市町村の安定化計画作成回数（福岡県）- 94 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

5.考察
本稿では国民健康保険制度内外の諸要因のうち、三点に絞って検討した。三点は、制度のあり方、負担の在り方、給付管理（供給管理）のあり方に関連するものである。
制度のあり方として保険者の規模について検討した。先行研究では事務費効率性の観点から保険者の規模について論じられてきたが、ここでは医療費の予測可能性の観点から検討した。すなわち、保険加入者の規模と医療費の伸びの変動の間の関係について統計的に検討した。一般的には規模が大きい保険者ほど少数の高額医療費の発生による医療費の変動が小さいと期待される。若年・高齢、入院・外来、受診率・一日あたり医療費、のカテゴリーを組み合わせて統計的に検定したところ、若年・入院の受診率について、規模が大きくなるほど医療費の伸び率のばらつきが有意に減少した。
他については、規模を大きくしても医療費の予測可能性は高まらない可能性があると考えられた。
特に一日当たり医療費についてはサービスの価格が診療報酬で固定化されているためにその変動は加入者の規模の影響を受けないためと考えられた。ただし、保険者の規模が大きくなるとばらつきが大きくなることもないため、保険者の規模を大きくしたとしてもこれらの変数の伸び率の変動率が増加するわけではない。
この結果については 2 点ほど検討すべき点がある。第一に、分析対象とした変数の伸び率の標準偏差が小さくなればそれだけ将来の医療費動向の予測精度は高まり、保険財政を安定的に運営するための基礎的条件が整うことになる。もちろん、医療費が増加することがより正確に予測できても、保険料を引き上げることが可能か否かは別の課題である。第 2 に、分析結果は若年の入院受診率については規模が大きければ大きいほど予測可能性が高まることを示した。このため、最も予測率が高まる、すなわち標準偏差が小さくなる、規模がどの程度となるのかは明示的に決まらない。県単位やそれより大きくなる可能性もある。第 3 に、これまでは保険者の事務費の観点から効率化の効果が述べられてきたが、本稿での分析は財政の予測可能性という異なる側面からの規模拡大による効率化の効果を検討していく余地があることを示したことになる。しかしながら予測精度が高まる
ことは即会計的なメリットを生むわけではない。その意味では今回の分析が保険者規模に関する議論にどの程度具体的に貢献できるかは未知数であることは否めない。しかしながら、このような議論を積み重ねていくことが保険者の規模のあり方だけでなく、保険者の機能のあり方を議論するために必要なことは明らかであろう。
本稿では、第 2 に、国民健康保険制度の加入者の所得分布と国保制度と他の公的医療保険制度加
入者の所得分布について比較検討した。これは負担の在り方を考えるための論点のひとつである。
所得のある加入者の平均所得は、国民健康保険：176 万円、政管健保：383 万円、組合健保：549万円であった。保険制度間で極めて大きな所得の差があることが第一にわかった。また、制度別に
年齢階級別の平均所得を観察していくと、国民健康保険は 30 代を過ぎると平均所得はほぼ一定水準に留まる一方、政管健保や組合健保では一定の年齢でピークがくる形になっていた。特に組合健保においては 90 歳以上の年齢階級においても所得がある場合には平均して非常に高い水準となっていた。全ての高齢者ではないが、高所得の高齢者も存在する。いずれにせよ、国民健康保険保険者の財政調整を制度内で行うことはそもそもの加入者の所得水準が低いこともあり、制度内財政調
整は必要ではあるが、限界がある。
制度間の財政調整はどのようにして根拠づけられるであろうか。傍証ではあるが、図 8 の所得別

- 95 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

保険料額の制度間比較により、先験的にも予測されるが、政管健保、組合平均、は国保の平均よりも低い。また、国保グループと比較して極めて保険料が低い健康保険組合もあることもわかる。このため、同一所得・同一保険料という価値判断が制度の壁を超えて共有されて再分配が行われれば国民健康保険の保険料は低下させることが可能となる。もちろん、現状でも議論されている所得補足率の違いの存在などがもしあれば解決されることが必要な条件になると考えられる。湯田(2006)の分析結果が暗黙に示すように、国民健康保険の保険料が「払える保険料」の水準となれば、未納の問題も緩和されることが期待される。
本稿では、第 3 に、医療費の地域差について検討を行った。都道府県単位で見ると、地域差は縮小傾向にありながらも持続しており、なおかつ特定の地域において医療費が高い状況が固定化していることがわかった。これを高医療費市町村の安定化計画作成回数を利用して市町村単位で観察す
ると、高医療費都道府県においても医療費に差があることがわかった。また、指定を受ける市町村
は特定の市町村となっており、背景にある高医療費要因が極めて限定された地域におけるものであると考えられた。地方行財政ビジョン研究会で実施した視察の際におけるヒアリングも指定市町村の高医療費の要因はその地域特定のものであることを示唆していると考えられた。
このような特殊的な事情で医療費が高い場合に保険者は医療費の適正化が十分におこなえるのであろうか。答は否であろう。特に入院医療費のように、一旦入院してしまった後の医療費などを適正化することは、診療報酬体系の変更などによらねば難しいと考えられる。このため、市町村が実施可能な手段は予防などに限定されてくる。また、そもそも医療費は供給体制の整備状況に極めて大きな影響を受ける（地域差研究会編

2001 を参照のこと）。一般的に医療機関受診は市町村境を超えておこなわれるため、医療費適正化のために供給サイドに影響を与えることは市町村には難しい。これは供給が過少と思われるために医療供給体制を整備する場合にも同じことが言える。現状
では都道府県が医療計画の策定などを行っている。このことを考え合わせると、国民健康保険の保険者も都道府県単位であることが需要サイドの保険の単位と供給サイドのマネジメント単位が一致するという点において望ましいと考えられる。
国民健康保険の保険者が都道府県単位になれば、現在都道府県単位で行われている保険者間財政調整制度は自然とその枠組みに含まれることとなる。もちろん、市町村ごとの保険料の徴収をどのように統合するのか、などの技術的な課題は残ると思われる。しかしながら、第 1 に検討した医療費の将来予測の変動率が小さくなる結果などからも市町村単位から県単位への保険者規模の拡大は望ましいと考えられる。なお、この際に保険料の徴収を如何に行うか、という点が技術的な大きな課題として残る。保険料徴収を市町村が実施する際に、保険者である県のために積極的なインセン
ティブを持ち得るか、という点である。都道府県が市町村に対して保険料徴収委託をするのか、当該市町村における加入者分の保険料額の納付義務を市町村が負う形になるかで変わってくるとは考えられるが、今後十分に検討する必要があると考えられる。
いずれの場合においても、前述の通り制度間の財政調整制度が必要であることは言うまでもない。
制度間の財政調整制度は利害対立の下にある。それゆえ、保険料財源での財政調整が難しい場合には公費負担額を増やすことによって財政調整を行わざるを得ないかも知れない。もちろんこの場合においてもそもそもの担税力を考慮することや他の財政支出項目とのバランスを取る必要に迫られる。団塊の世代が高齢化していくことは、現状の制度下であれば、公費負担率の高い枠組みに主た- 96 -

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

る医療サービス利用者層が移行していくことを意味する。このため、社会保険料財源による制度間
財政調整のみならず医療給付のための公費負担投入額を現実に如何に確保していくかに課題が移行していくと考えられる。

参考文献
岸田研作(2002),「国民健康保険の事務費と規模の経済-近畿７府県の国保のパネルデータよる分

析」,『日本経済研究』No.45,pp.246-261.
健康保険組合連合会「平成 18 年度版事業年報」2009 年.
厚生労働省保険局調査課「医療費マップ」
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/hoken/iryomap/index.html
厚生労働省保険局調査課「平成 19 年度

健康保険被保険者実態調査報告」

厚生労働省保険局調査課「平成 19 年度

国民健康保険実態調査」

国民健康保険中央会｢国民健康保険の実態｣各年版.
社会保険庁「平成 18 年度版事業年報」2009 年.
地域差研究会編『医療費の地域差』東洋経済新報社, 2001 年.
湯田道生(2006)「国民年金・国民健康保険未加入者の計量分析」『経済研究』vol.57,No.4,pp.344-357.

- 97 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

付属図表
付属図表 1：入院受診率の年次推移
26

受診率（百人あたり受診件数：若年）

25.5
25

90

24.5
24

85

23.5
23

80

22.5
75

22

受診率（百人あたり受診件数：高齢者）

95

21.5
70

21

若年・入院

高齢・入院

680

1600

660

1400

640

1200

620

1000

600
800
580
600

560

400

540
520

200

500

0

若年・外来

高齢・外来

- 98 -

受診率（百人あたり受診件数：高齢者）

受診率（百人あたり受診件数：若年）

付属図表 2：外来受診率の年次推移

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

付属図表 3：入院一日当たり医療費の年次推移
50000
45000

一日あたり医療費（円）

40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0

若年・入院

高齢・入院

付属図表 4：外来一日当たり医療費の年次推移
9000
8000

一日あたり医療費（円）

7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0

若年・外来

- 99 -

高齢・外来

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

付属図表 5：受診率の対前年伸び率

8

対前年度伸び率（％）

6
4
2
0
‐2
‐4
‐6
‐8
若年・入院

高齢・入院

若年・外来

高齢・外来

付属図表 6：一日当たり医療費の対前年伸び率

8

対前年度伸び率（％）

6

4

2

0

‐2

‐4
若年・入院

高齢・入院

- 100 -

若年・外来

高齢・外来

第２章

国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の諸要因についての検討

付属図表 7：所得水準ごとの年間保険料額比較（単純に事業主負担分を上乗せしたケース）
900
800

年間保険料額（1,000円）

700
600
500
400
300
200
100
0
980 1000 1200 1400 1600 1800 2000 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 6500 7000 7500 8000
所得水準（1,000円）

X市

Y市

国保平均

政管健保

組合平均

A組合

B組合

注：本文中にあるとおり、政管健保・組合健保については保険料が過大に計算される。
出所：筆者作成- 101 -

第３章

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

国保一元化に関する京都府での検討について
池上直樹（京都府健康福祉部医療企画課長）

国保一元化に関する
京都府での検討について

京都府健康福祉部医療企画課長
池上 直樹- 103 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

Ⅰ 国民健康保険の現状

市町村国保の現状○各市町村が運営する国民健康保険（市町村国保）は、国民皆保険を支える重要なセーフ
ティネットだが、現在では非常に厳しい状況。
府内市町村の財政状況（平成１０年度→平成２０年度）
・累積収支＋106.0億円△41.0億円
・実質赤字の保険者数

45.5％(20/44)

76.9％(20/26)※一般会計からの任意繰入分等を除外

国保世帯の所得階層の推移(全国)
国 保被保 険者 の職 業別世 帯数 構成 割合（世 帯主）（全 国・京都 府）

100%

6. 6%
6. 4%

80%

2 3.7%

19.5%

60%
25.4%

4.1%

55.4 %

2 8.7%

2.4%

2.8%

40%
3 0.1%

20%

5 5.2%

23.6 %

2 6.0%

42.1%
14.3 %

13.4%

1 5.6%

0.9%

3.9%

0%
全国(S40)

全国(S60)

全国(H19)府(H19)- 104 -

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

市町村国保・政管健保・組合健保の比較
市町村国保・政管健保・組合健保の比較
市町村国保

政管健保
３，６２９万人

組合健保
３，０８６万人
本人
家族

加 入 者 数
（20年３月末[速報値]）

４，６８８万人

本人
家族

加入者平均年齢（19年度）※1

５５．２歳（４４．６歳）

３７．６歳（３５．２歳）

３４．５歳（３３．３歳）

２２．６％

３．８％

１．６％

平均標準報酬月額

―――――２８．３万円

３７．０万円

１世帯当たり年間所得 ※3

１３１万円

２２９万円程度

３７０万円程度

１世帯当たり保険料調定額※4１４．３万円

１５．８万円（３１．５万円）

１７．１万円（３８．２万円）

国庫負担（医療分）

給付費等の43％（都道府県負担７％）

給付費の13.0％（老健拠出金は16.4%）定額（予算補助）２兆８,４３５億円

９，６３５億円

２８億円

１７．７万円

１１．６万円

１０．２万円

老人加入割合※2

平成２１年度予算
1人当たり診療費※51,981万人
1,649万人

1,587万人
1,499万人※1 （ ）内は70歳以上の者を除いた場合。
※2 平成20年3月末現在（速報値）。65歳以上の寝たきり老人を含む。
※3 国保は旧ただし書き方式による課税標準額。政管建保、組合健保は標準報酬をもとに賞与月数、給与所得控除等を見込んで推計。
※4 平成18年度決算を基に作成。介護分を含んでいない。政管健保、組合健保は1被保険者当たりの額。（ ）内は事業者負担分を含む。
※5 老人保健対象者を（国保は退職被保険者等も）除いた数値である。

国民健康保険と健康保険の保険料負担の推移○ 国民健康保険の収入に占める保険料の割合（負担率）は平成３年度以降、ほぼ一貫して上昇。
○ 一方、政管健保（現：協会けんぽ）の負担率はほぼ横這い。

国保保険料の負担感が高まっている
平成３年度より５５％増（資料：厚生労働省保険局 国民健康保険実態調査報告）

度
18
年

度

度

成
平

平

成
16

年

度

年
成
14
平

度
年

成
12
年

成
10
平

平

度

度
成
８年
平

平

成

６

年

度

４年
成
平

年

成
２年

和
63

平

昭

度

平成３年度より
６％増

度

度

度

1 0 .0
9 .0
8 .0
7 .0
6 .0
5 .0
4 .0
3 .0
2 .0
1 .0
0 .0

年
成
18
平

度

16
年
成
平

平

成
14

年

度

度

成
12
年
平

平

成
10

年

度

度

成
８年
平

６年
成

成
平

平

平

成

２

４年

年

度

度

度

政管健保の
２倍以上

63
年
和

政管健保保険料率（被保 険者本人分）

保 険料 率（％ ）1 0. 0
9. 0
8. 0
7. 0
6. 0
5. 0
4. 0
3. 0
2. 0
1. 0
0. 0

昭

負担率（％）

全国の 国保保険料 （税）負担率※平成１４年度までは、賞与の収入を含めて料率を計算している。
（注）平成２２年３月分から保険料率が引き上げられる予定（京都府９．３３％、本人分４．６６５％）。その結果、平成３年度より２１％増。

- 105 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

保険料(税)収納率の推移（市町村国保）

資料出所：厚生労働省資料

一般会計繰入金と普通交付税の推移
一般会計繰入金と普通交付税の推移○ 市町村一般会計から国保特会への繰入金は、段階的に上昇。
○ 一方、普通交付税は平成１２年度をピークに減少の一途。

市町村財政が厳しくなる中、国保運営が大きな負担に

平成20年度

平成19年度

平成18年度

平成17年度

平成16年度

平成15年度

平成14年度

平成13年度

平成12年度

平成11年度

平成９年度

20
成

平

平成10年度

18
成

平

平成８年度

16
成

平

平成７年度

14
成

平

平成６年度

度

12
成

平

年

年

度

度

度
年

年

度

度

10
成
平

成
平

８

成
平

年

年

度

度

年

度
６

年

年
４
成

２
成
平

平

和

63

年

年

度

度

40

平成５年度

60

平成４年度

80

昭和63年度金額（億円）

0

金額（億円）

10

平成３年度

0
平成２０年度内訳：制度分（保険基盤安定繰入金（府補助分を除く）、職員
給与費等繰入金、出産育児一時金等繰入金、財政安定化支援事業繰入金）約９５億円、その他約３７億円

平成２年度

12
昭

普通交付税の推移

平成元年度

000 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,014

一般会計繰入金の推移（資料：京都府 市町村決算統計資料）（資料：京都府 国民健康保険事業概要）- 106 -

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

市町村国保の保険料比較（１）
市町村国保の保険料比較（１）
ケース① 夫婦＋子供二人世帯（中間所得）
夫 250万円（給与収入） 妻 100万円（給与収入）
子供は二人とも収入なし
〔保険料〕
市町村名

協会けん ぽ保険料（本人分） 102,370円

国保保険料市平均

248,487円
国保保険料町村平均

246,840円

国保保険料

協会けんぽとの差

最高位

292, 640円

190,270円

２番目に高い292, 200円

189,830円

３番目に高い280, 340円

177,970円

３番目に低い191, 820円

89,450円

２番目に低い168, 850円

66,480円

最低位

164, 370円

62,000円〔地域差指数（受診程度の差）補正後の保険料〕

協会けんぽ保険料（本人分） 102,370円

国保保険料市平均

262,496円
国保保険料町村平均

260,754円

市町村名

国保保険料

協会けんぽとの差（地域差指数補正後）最高位

330, 590円

228,220円

２番目に高い306, 611円

204,241円

３番目に高い299, 341円

196,971円

３番目に低い225, 340円

122,970円

２番目に低い194, 521円

92,151円

最低位

172, 472円

70,102円

市町村格差は１．８倍（128,270円）

上位３市町村

下位３市町村

市町村格差は１．９倍（158,118円）
上位３市町村

下位３市町村※補正後の保険料格差の原因としては、地域の所得格差、年齢格差などの他、徴収率、一般会計繰入や基金の取り崩し等の影響が考えられる。

市町村国保の保険料比較（２）
市町村国保の保険料比較（２）
応益割７（６）割軽減適用

ケース② 高齢夫婦世帯（基礎年金のみ）
夫 80万円（年金収入） 妻 80万円（年金収入）〔保険料〕
協会けん ぽ保険料（本人分） 32,760円

国保保険料市平均

27,710円
国保保険料町村平均

36,607円

市町村名

国保保険料

協会けんぽとの差

最高位

45, 600円

12,840円

２番目に高い42, 750円

9,990円

３番目に高い42, 020円

9,260円

３番目に低い25, 100円△7,660円

２番目に低い24, 370円△ 8,390円

最低位

15, 930円△16,830円〔地域差指数（受診程度の差）補正後の保険料〕

協会けんぽ保険料（本人分） 32,760円

国保保険料市平均

29,508円
国保保険料町村平均

38,669円

市町村名

国保保険料

協会けんぽとの差（地域差指数補正後）

最高位

49, 552円

16,792円

２番目に高い46, 926円

14,166円

３番目に高い43, 675円

10,915円

３番目に低い26, 283円△6,477円

２番目に低い25, 021円△7,739円

最低位

18, 852円△13,908円※協会けんぽの保険料は、夫の年金収入を給与収入とし、妻は夫の扶養家族と仮定。
※補正後の保険料格差の原因としては、地域の所得格差、年齢格差などの他、徴収率、一般会計繰入や基金の取り崩し等の影響が考えられる。

- 107 -

市町村格差は２．９倍（29,670円）
上位３市町村

下位３市町村

市町村格差は２．６倍（30,700円）
上位３市町村

下位３市町村第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

Ⅱ 国民健康保険の見直しの方向

京都府の提案：国保の都道府県単位の一元化¾ 市町村単位の小規模保険者による運営は限界• ２６の市町村中、実質的な赤字決算が２０（平成２０年度）※一般会計からの任意繰入分等を除外¾ 保健医療政策の実施主体が分散し、効果的な取り組みを実施しにくい• 都道府県は市町村域を越える医療提供体制の整備に責任
・ 保険運営→市町村など、診療報酬→国、保険医療機関指導→国・ レセプトデータがなく、疾病や医療機関の状況把握が困難

安心のため、
市町村国保を都道府県単位で一元化するなど、広域行政を担う都道府県の役割の抜本的見直しを！

- 108 -

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

市町村内受診割合
全疾病（入院）

全疾病（外来）

京丹後市

丹後

丹後

宮津市
伊根町
福知山市

中丹

中丹

与謝野町
舞鶴市
綾部市

南丹

南丹

亀岡市
南丹市
京都市

京都・乙訓

京都・乙訓

京丹波町
向日市
長岡京市
大山崎町
宇治市
八幡市

山城北

山城北

城陽市
京田辺市
久御山町
井手町
宇治田原町
笠置町

山城南

山城南

木津川市
和束町
精華町
南山城村
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

宮津市
京丹後市
伊根町
与謝野町
福知山市
舞鶴市
綾部市
亀岡市
南丹市
京丹波町
京都市
向日市
長岡京市
大山崎町
宇治市
城陽市
八幡市
京田辺市
久御山町
井手町
宇治田原町
木津川市
笠置町
和束町
精華町
南山城村

100

(%)
0

同一市町村内受診割合平均 ： 32.0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

同一市町村内受診割合平均 ：55.9%

一元化によるメリット
市町村国保を都道府県単位で一元化することで、市町村の負担軽減以外に、地域医療の確保に責任を有する都道府県の保健医療政策全般をより効果的に実施できるメリットが期待される。
¾ レセプトデータや健診データなどを利用し、被保険者の疾病動向や医療提供の現状等をマクロ的に把握することで、 各種政策の企画立案や政策効果の検証を定量的に行うことが可能。
¾ 一定の規模を持つ保険者として、専門知識を持つ職員を育成することが可能となり、医療費分析、レセプトの点検、重複受診のチェックなど、保険者機能を発揮しやすくなる。
¾ 医療保険以外の保健医療政策との連携により、効果的に施策を実施できる。
（例）• ジェネリック医薬品の利用促進に向けた総合的取組• レセプト情報の利用による公費負担医療を担う医療機関の効果的な指導監督• 救急医療の維持に向け、医療機関への支援とあわせて被保険者に対する啓発の実施¾ さらに保健医療政策の効果を上げるため、国の権限の地方移譲について検討することが必要。
（例）• 保険医療機関の指定・指導• 各種拠点病院の整備方針の決定権限と財源移譲- 109 -

100

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方「あんしん医療制度」の実現に向けて京都府の取り組み
１．全国知事会への提案「市町村国保を都道府県単位で一元化することについて検討すべき」２．「あんしん医療制度」に関する調査研究

幅広い有識者からなる研究会を設置し、京都府国保連と連携して、以下の調査研究を実施
・ 国保財政の将来見通し
・ レセプトデータを用いた疾病構造や医療資源の分析
・ 都道府県等の役割分担の見直しの検討

国保一元化の目指すもの①保険財政の安定化①保険財政の安定化
保険単位を大きくしてリスクを平準化。財政上の国の役割の強化と保険単位を大きくしてリスクを平準化。財政上の国の役割の強化とあわせて、保険財政を安定化。
あわせて、保険財政を安定化。

②効率的・効果的な保険運営と医療の質の向上②効率的・効果的な保険運営と医療の質の向上
患者の立場に立って医療の質を向上。
患者の立場に立って医療の質を向上。
都道府県の医療政策との相乗効果発揮。
都道府県の医療政策との相乗効果発揮。
事務の効率化。
事務の効率化。
地域特性を踏まえた保健事業の促進と実効性ある徴収体制の確立。
地域特性を踏まえた保健事業の促進と実効性ある徴収体制の確立。

③公平な保険料③公平な保険料
保険料水準の平準化、給付と負担のバランスに配慮。
保険料水準の平準化、給付と負担のバランスに配慮。

④住民の理解④住民の理解簡明で責任の所在が明確な制度。
簡明で責任の所在が明確な制度。

- 110 -

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

都道府県単位化に向けた検討事項¾ 保険料の設定をどのように行うか• 所得格差・年齢格差 → 格差の是正が必要• 受診程度の格差 → 一律に平準化することが公平か¾ 国、都道府県、市町村の役割分担をどのように考えるか
国

都道府県

市町村

ナショナルミニマムの観点からしっかりとした制度構
築・財源確保すべき医療を担う広域行政の立場から地域保険でも一定の責任を果たすべき住民にもっとも身近である点を踏まえ、窓口業務や保健事業などを担うべき¾ 地域特性を踏まえた保健事業をどのように促進するか
具体化に向け、幅広い議論を進めていくことが必要！

保険者についての比較
Ａ
都道府県（一定の事務は市町村）

Ｂ
都道府県と市町村による広域連合（一定の事務は市町村）

住民との
距 離

・住民が日頃から関わることのできる地方公共団体。

・住民にとって距離があ る地方公共団体。

組 織

・都道府県庁内で事務を実施するため、人員の強化が必要。
・組織内でノウハウ を承継しやす い。

・事務局の人員の確保のほか、議会の設置等の事務コストが必要。

意思決定・協議会を 設けるなど、一定の事務を 担う市町
村の意向を 取り入れる仕組みが必要。
・支援の重点化など、市町村間の利害が対立する事項につ いて、指導力を 発揮しやすい 。

・運営に当たり 市町村の意向を取り 入れやす い。
・市町村間の利害が対立す る事項につ いて、調整に 時間を 要す る。

他政策との関係

・都道府県が医療保険を含めた保健医療政策を一体的に 担う。

・都道府県と市町村の協調体制の下、医療保険とその他の保健医療政策を 実施。

- 111 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

制度案①：市町村別方式
単一の運営主体の下、各市町村単位で収支均衡⇒市町村の自立的運営を維持。
• 広域化により事務処理は効率化。
• 保険料格差は是正されないが、保健事業や保険料の徴収については現状と同様の取組が期
待される。

運営主体

広域事務局（保険証発行、給付管理などの統一的事務処理）

市

町

村

市町村単位で収支均衡

保険料

保健

設定・徴収

事業

被 保 険 者制度案②：全体一律方式
保険料設定などの制度運営は基本的に都道府県単位で統一⇒都道府県内では地域ごとに差を設けない。
• 仕組みが簡明であり、また市町村ごとの保険料格差が相当程度解消。
• 医療資源の少ない地域や健康づくりに積極的に取り組んでいる地域の賛同が得にくい可能性。

運営主体
広域事務局（統一的事務処理）
都道府県単体で収支均衡（統一した保険料率設定）
保健事業の企画

市

町

保険料
徴収

村
保健事業

被 保 険 者

- 112 -

第３章

国保一元化に関する京都府での検討について

制度案③：ブロック別方式
単一の運営主体の下、地域ブロック（二次医療圏）ごとに収支均衡⇒市町村ごとの格差の是正を図りつつ、一定程度地域性を踏まえた取組を可能とする。
• 二次医療圏単位で給付と負担の均衡を図ることで、公平性への配慮が図られる。
• 各市町村が地域性を踏まえて保健事業に取り組むインセンティブが働く。
• ブロック間についての保険料格差という課題は残る。

運営主体
広域事務局（統一的事務処理）
ブロックごとの保険料率設定（地域差指数に応じて保険料に差を設ける）
保健事業の費用徴収・配分

市 町 村

市 町 村

市 町 村

市 町 村

ブロック単位で収支均衡

保険料

保健

徴収

事業

被 保 険 者

２つの保険者案と３つの制度案の組み合わせ
制度案

保険者についての考え方①市町村別方式

市町村の自律的運営を基本とするものであり、市町村も参加する［Ｂ−都道
府県と市町村による広域連合］とすることが適当と考えられる。

②全体一律方式

様々な事務が都道府県単位で統一されており、事務の繁雑さを避ける意味
でも、［Ａ−都道府県］とすることが適当と考えられる。

③ブロック別方式

保健事業の促進など保険者として明確な方向性を示して運営するものであり、住民に対する責任の所在が明らかで市町村に対する指導力を発揮しやすい［Ａ−都道府県］とすることが適当と考えられる。

- 113 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

後期高齢者医療制度における広域連合と市町村の役割分担
事務区分
資格管理

保険料賦課・徴収

広域連合事務

市町村事務・被保険者の認定（台帳管理）

・資格得喪・変更届受理

・被保険者証、各種証の一括印刷

・被保険者証、各種証の交付、回収・資格証明書等の交付対象者決定

・資格証明書等の交付

・保険料の賦課・納付書発行

・保険料減免決定

・保険料の還付・窓口、訪問による納付相談、指導・保険料減免申請受付
・特別徴収各種異動情報処理
・保険料収納消込・督促状発送・延滞金納付書発送・執行停止、滞納処分決定

保険給付

・現物給付の審査支払・療養費（高額療養費等）の審査支払・療養費（高額療養費等）の申請受付

・療養費の受付（一部）・葬祭費の支給・葬祭費の申請受付

保健事業

・保健事業への補助

・保健事業の実施

管理・会計

・条例・規則の制定
・住民への広報・住民への広報・保険料率決定
・予算、決算、収入、支出事務
・後期高齢者医療協議会の運営

苦情・相談・補助金等申請・実績報告事務・補助金等申請・実績報告事務・苦情・相談対応

・苦情・相談対応

各党の医療保険制度に関する公約
自民党

公明党

民主党

国民新党

共産党

【後期高齢者】【後期高齢者】【後期高齢者】
後期高 後期高齢
・75歳を過ぎたサ ・低所得者等の保険料 後期高齢者医療 齢者医 者医療制
ラリーマンは現役 負担の軽減措置を継続。 制度・関連法は療制度 度を廃止。
の制度に加入し ・被用者保険の被保険 廃止。廃止に伴 を廃止。
続けられるように 者であった方は、被用
う国保の負担増するなど年齢の 者保険に引き続き加入 は国が支援。
みによる区分をできるように配慮。
【地域保険】
見直す。
・外来窓口負担限度額 被用者保険と国・保険料が過大の引下げ。
保を段階的に統にならないよう、 ・公費負担割合引上げ 合し、将来、地域公費負担拡大に による保険料負担軽減。 保険として一元
取り組むなど現【地域保険】
的運用。
行の枠組みを維 当面、国保の都道府県持しながら、より 単位の財政調整の強化 【失業者】
よい制度へ抜本 により広域化を図るとと 失業後1年に限り、在職中と同程度
的な改善・見直し。
もに、都道府県単位のの保険料負担で一元化された地域保険 医療保険に加入。
【診療報酬】
・来年度、診療報 の創設に向け検討。
【所要額】
酬をプラス改定
8500億円程度

【後期高齢
者】
後期高齢
者医療制
度を廃止。

- 114 -

社民党

【国保】
・国の責任
で国保料
（税）を1人
当たり1万
円引下げ。
・滞納を理
由とする国
保証の取
上げをや
める。

第４章

国民健康保険の課題と展望

第４章 国民健康保険の課題と展望
伊藤善典（厚生労働省保険局国民健康保険課長）

国民健康保険の課題と展望
平成22年1月25日
厚生労働省保険局国民健康保険課
伊藤 善典

概 要
１．国民健康保険の現状と課題
２．平成２２年度における国保制度の見直し
３．高齢者医療制度の検討と市町村国保の広域化- 115 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

１．国民健康保険の現状と課題

市町村国保の収支状況（医療給付分）
科目

単年度収入︵
経常収入︶

保 険 料 (税)
国 庫 支 出 金
療養給付費交付金
前期高齢者交付金
都道府県支出金
一般会計繰入金 (法定分)
一般会計繰入金 (法定外)共同事業交付金
直診勘定繰入金
そ の 他

単年度支出︵
経常支出︶

総 務 費
保 険 給 付 費
後期高齢者支援金
前期高齢者納付金
老人保健拠出金
保 健 事 業 費
共同事業拠出金
直診勘定繰出金
そ の 他

単年度収支差（経常収支差）

合

計

合

計

(A)

赤字補填のための一般会計繰入金 (B)
赤字補填のための一般会計繰入金を除いた場合の単年度収支差（経常収支差） （A）-（B）

平成19年度（実績）億円

平成20年度（見込）億円

35,03430,892
26,221
8,124
4,348
3,804
12,8906
380
121,699
2,269
83,25322,404406
12,87435
1,038
122,280
▲581

増減額

前年度比

億円

％

28,011
28,277
8,936
24,365
7,407
3,919
3,668
13,8583341
118,785
2,002
83,382
14,25619
3,331
840
13,843
43614
118,329456▲7,023▲2,615▲17,285
24,365
▲717
▲429
▲136
968
▲3
▲39
▲2,914▲267
129
14,25619▲19,073
434
969
8
▲424
▲3,951
1,037

80.0
91.5
34.1
91.2
90.1
96.4
107.5
50.0
89.7
97.6
88.2
100.2
14.9
206.9
107.5
122.9
59.2
96.8

2,556

2,585

29

101.1

▲3,137▲2,1291,008（出所）国民健康保険事業年報（保険局調査課）、国民健康保険事業実施状況報告書（保険局国民健康保険課）（注１）平成20年度については速報値であるため、数値は変わり得る。
（注２）端数の関係上、合計及び収支差がずれることがある。
（注３）前期高齢者交付金、後期高齢者支援金、前期高齢者納付金及び老人保健拠出金については、当年度概算額と前々年度精算額を加えたものとなっており、
平成19年度の精算は平成21年度に、平成20年度の精算は平成22年度にそれぞれ行われる。
（注４）「赤字補填のための一般会計繰入金」とは、収入の「一般会計繰入金（法定外）」のうち赤字補填を目的とした額である。
（注５）翌年度に精算される国庫負担等の額を調整している。

- 116 -

第４章

国民健康保険の課題と展望

市町村国保の一般会計繰入金（法定外）の内訳
19年度 20年度
（実績）
（見込）
億円
億円
保険料(税)の負担緩和を図るため
保険料(税)の減免額に充てるため
地方単独の保険料(税)の軽減額に充てるため

一般会計繰入金︵法定外︶

赤字補てん

単年度の決算補てんのため
累積赤字補てんのため
地方独自事業の医療給付費波及増等に充てるため
任意給付費に充てるため
医療費の増加
後期高齢者支援金（老人保健拠出金）
公債費、借入金利息
高額療養費貸付金
小計

保健事業費に充てるため
直営診療施設に充てるため

上記以外

納税報奨金（納付組織交付金）等
基金積立
返済金
その他
（再掲）その他のうち東京都財政調整（再掲）その他の「東京都財政調整」以外
小

計

3,804
924
145
61
676
137
207
64
257
81
2
0
2,556
43
3
6
2
7
1,187
968
219
1,248

3,668 ①＋②
929
140
56
869
96
253
14
179
45
2
0
2,585 ①
95
5
0
3
11
968
798
170
1,083 ②

（出所） 国民健康保険事業年報（保険局調査課）、国民健康保険事業実施状況報告書（保険局国民健康保険課）（注） 平成20年度については速報値であるため、数値は変わり得る。

市町村国保の保険料（税）の収納率（現年度分）の推移（速報値）（出所） 国民健康保険事業年報（保険局調査課）、国民健康保険事業実施状況報告書（保険局国民健康保険課）（注１） 平成20年度については速報値であるため、数値は変わり得る。
（注２） 収納率は、居所不明者分調定額を控除した調定額を用いて算出している。（小数点第2位未満四捨五入）（注３） 平成12年度以降の調定額等は、介護納付金を含んでいる。

- 117 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

市町村国保の保険料（税）の滞納世帯数等の推移
（万世帯）

（％）

（出所）保険局国民健康保険課調べ（注）平成6年の滞納世帯数については、調査していない。

市町村国保の所得階級別保険料（税）調定額等の変化
500万円未満、特に300万円未満の世帯が大きく増加。これに伴い、100〜300万円層の調定額が大きく増加する
一方、軽減額も大きくなった。他方、賦課限度を超える算定額は、依然として一定の割合を占めている。

1.0
（兆円）

（兆円） 1.0【平成10年】

0.8

0.8
保険料（税）軽減額
賦課限度を超える額
保険料（税）調定額
世帯数

0.7
0.6

保険料（税）軽減額
賦課限度を超える額
保険料（税）調定額
世帯数

0.7 6,552,000
0.6

5,719,250
5,470,100

0.5

0.5
0.4

【平成19年】

0.9

0.9

4,013,500

3,889,000

0.4

3,425,000

3,132,150
0.3

0.3
2,107,000
0.2

0.2
1,281,500

1,105,500
0.1

596,000

358,500 236,500 177,500

0.1

117,500 96,000 216,000 199,500

0.0

0.0

（出所）国民健康保険実態調査報告（保険局調査課）- 118 -

618,500

320,250 206,200

129,950 88,850 73,900 184,250 175,800

第４章

国民健康保険の課題と展望

医療保険の被保険者数等の伸び率

対前年同月比

生活保護受給者

医療保険適用７０歳以上

国民健康保険７０歳未満

被用者保険７０歳未満（出所）保険局調査課調べ（注）直近２年程度の計数については、速報値等を利用して計算している。今後、数値が置き換わることがある。

国民健康保険制度の見直しの方向性【現状】○ 低所得層の増加、非正規労働者・失業者の流入○ 低中所得層の負担率の増加、保険料収納率の低下、滞納世帯の増加【課題】○ 国民皆保険の維持○ 保険財政の安定化（収納対策、高額医療費への対応）○ 低中所得層の保険料負担の軽減○ 保険料格差の是正○ 地域主権（地方分権）の推進○ 後期高齢者医療制度廃止への対応【見直しの方向性】○ 事業運営の広域化（都道府県単位化）○ 都道府県の権限と責任の強化○ 地域の実情に応じた制度運営- 119 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

２．平成２２年度における国民健康保険制度の見直し（１）国保財政基盤強化策等（暫定措置）の延長（２）市町村国保の運営の広域化・地方分権の推進（３）市町村国保の保険料（税）のあり方① 市町村の実情に応じた保険料（税）の設定② 非自発的失業者の保険料（税）の軽減（４）資格証明書交付世帯の高校生等への短期被保険者証の交付（５）国保組合に対する補助の見直し（１）国保財政基盤強化策（暫定措置）の延長
市町村国保の財政運営については、今後とも、厳しい状況が続くものと見込まれることから、平成２２年度
から平成２５年度 までの４年 間、下記のとおり、財政基盤強化策を継続実施する。
なお、新たな 高齢者医療制度の検討に合わせて、必要に応じ、途中年度で も、財政 基盤強 化策 の見直 しを行う。
１

高額医療費共 同事業の継続○ 一 件８０万円を超える医療費についての都道府県単位での再保険事業（負担区分）市町村国保１/２、都道府県１/４、国１/４
２

保険財政共同 安定化事業の見直し（都道府県の役 割と権限の強化）○ 一 件３０万円を超える医療費についての都道府県単位での再保険事業○ 保 険料平準化や国保財政の広域化等の観点から、都道府県が次の内容について「広域化等支援方針（仮称）」で定めることができるようにする。
・ 事業の対象となる医療費の額（30万円以下でも可）・ 市町村国保からの拠出金の拠出方法の基準
３

保険者支援制 度の継続

○ 低 所得者を多く抱える保険者を財政的に支援（負担区分）国１/２、都道府県１/４、市町村１/４
４

国保財政安定 化支援事業の継続○ 市 町村の一般会計から国保特会への繰入れを地方財政措置で支援（１,０００億円程度）- 120 -

第４章

国民健康保険の課題と展望

国保財政基盤強化策の概要（平成22年度）（白抜き太字） ４年間の暫 定措置（２２〜２５年度）

保険者の責に帰さない
所得水準、病床数等に着目

市町村への地方財政措置
１，０００億円程度

法定外一般会計繰入等

約３，７００億円（20年度）
財政安定 化支援事業

高額な医療費に関する
都道府県単位の互助事業（実施主体）各都道府県国保連合会

８０万円超の１／２に公費都道府県（1/4） 国（1/4）（９％）
７，１００億円（国費１３１億円）

８０万円超の部分
２，６００億円

Ａ町

高額医療費
共同 事業

調整交付金

保険財政
共同安定化事業

Ａ町

定率国庫負担

前期高齢者
交付金

（３４％）
拠出金

1件30万円超のレセプト
財源を共同でプール

Ｂ市

２８，０００億円

交付金

２４，８００億円

Ｂ市

保険料（３１，６００億円）

８０万円以下の部分

保険料軽減対象者数に応じて補助
市町村（1/4） 都道府県（1/4） 国（1/2）
保険料額（国費３８５億円）
７７０億円

平均
保険料
の1/2
以内

７割 ５割 ２割軽減

応能分（約５０％）

保険者支援 分都道府県調整交付金

保険料軽減分

５，１００億円

５０％

（７％）

５０％

国保財 政のイメージ

応益分（約５０％）

医療給付費等総額 ： 約１０兆３，１００億円（２２年度予算）（参考１）高額医療費共同事業・保険財政共同安定化事業の概要○高額医療費共同事業
高額な医療費の発生による国保財政の急激な影響の緩和を 図るため、各市町村国保からの拠出金を財源として、都道府県単位で費用負担を調整。その際、市町村国保の拠出金に対し、都道府県及び国において一定の支援措置を講じる。

○保険財政共同安定化事業
都道府県内の市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、一件３０ 万円を超える医療費について、市町村
国保の拠出による 共同事業を実施。

都道府県単位の共同事業

実際に発生した
医療費に応じて交付

１件８０万円超の医療費に関する共同事業

交付金

高額医療費共同事業
事業規模 約２，２７０億円（国１／４、都道府県１／４、拠出金１／２）
該当する高額医療費の３年平均の実績に応じて拠出? 財政への急激な 影響を緩和

保険財政共同安定化事業

交付金
１件３０万円超の医療費（うち ８〜８０万円）
に関する共同事業

事業規模 約１兆１，０００億円（全額・拠出金）
次の①：②＝５０ ：５０で拠出① 該当する高額医療費の３年平均の実績② 被保険者数? これにより保険料の平準化を図る 。

A市

拠出金

拠出金

B町

交付金
拠出金

各都道府県の国保連合会（事業主体）- 121 -

Ｃ村

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方（参考２）高額医療費共同事業・保険財政共同安定化の対象医療費（イメージ）
レセプト１件当たり100万円の場合

高額医療費共同事業
80万円

保険財政共同安定化事業

レセプト１件当たり40万円の場合30万円※患者負担相当部分
8万円を除く8 万円（参考３）保険基盤安定制度の概要○保険料軽減分
保険料軽減（応益分の７割、５割、２割）の対象となった被保険者の保険料のうち、軽減相当額を公費で補てん 。

○保険者支援分
中間所得者層を中心に保険料負担を軽減するため、保険料軽減の対象となった一般被保険者数に応じて、平均保険料の一定割合を公費で補てん。
補てん額＝ ｛ ７（６）割軽減世帯の被保険者数 × 一人当たり平均保険料収納額の１２（１０）％ ｝＋ ｛ ５（４）割軽減世帯の被保険者数 × 一人当たり平均保険料収納額の６（５）％ ｝

保険料額

保険者支援分

（国１／２、都道府県１／４、市町村１／４）
７３０億円（２１年度予算）

公費補てん

応能分（約５０％）
中間所得者層の保険料負担を軽減
当該市町村の平均
保険料の１／２以内

７割軽減

５割

２割

応益分（約５０％）

保険料軽減分

公費補てん（都道府県３／４、市町村１／４）
３，２７０億円（２１年度予算）- 122 -

所得

第４章

国民健康保険の課題と展望（２）市町村国保の運営の広域化・地方分権の推進
現 状・ 都道府県は、国保事業の運営が健全に行 われるよう市町村を指導。
・ 広域化等支援基金や都道府県調整交付金の配分を通じて、保険運営の広域化に一定の役割。

平成１８年医療制度改革
・ 市町村国保では、保険財政の広域化の観点から都道府県単位の再保険事業（保 険財政 共同安 定化事 業）を創設。
・ 政管健保（現・協会けんぽ）では、都道府県ごとに地域の医療費を反映した保険料率を設定。

民主党マニフェスト「被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将来、地域 保険 として一 元的運用を図る。」

地方分権改革
○ 地方分権改革推進委員会第３次勧告（概要）（平成２１年１０月７日）
・ 市町村が保険料率の変更や任意 給付の 創設をする場合な どにおける都道府県知事への事前協議義務→ 廃止すべき
（法第12条）・ 医療費が著しく高額として厚生労働大臣の指定を受けた市町村による運営安定化計画の策定義務→ 廃止すべき
（法第68条の２）○ 地方分権改革推進要綱（第１次）（抄）（平成２０年６月２０日地方分権改革推進本部決定）「国民健康保険の運営に関し、保険財政の安定化や保険 料の平 準化の 観点から、都道府県の権限と責任の強化
とともに、都道府県単位による広域化の推進等について検討し、平成２１年 度中に結論を得る。 」○ 地方分権改革推進委員会第 ３次勧告で指摘された規定については、勧告に従って廃止。
○ 民主党マニフェストで盛り込まれた地 域保険としての一元的運用の方向性及び地方分権改革推進要綱の趣旨を踏まえ、市町村国保の都道府県単位化を進めるための環境整備として、新たに都道府県の判断により、以 下のことを実施できることとする。
① 保険財政共同 安定化事業の拡大（対象医療費の引下げ等）② 「広域化等支援 方針（仮称）」の策定③ 事業運営について改 善の必要が認められる市町 村に対する助言又は勧告○ 「地域保険として の一元的運用」のあり方については、高齢者医療制度の見直しにあわせて議論 を行う。
☆ 「広域 化等支援方針（仮称）」の イメージ
都道府県が、市町村の意見を聞きつつ、国保の都道府県単位化に向けた３〜５年程度の支援方針を策定。
（１） 事業運営の広 域化・収納対策の共同実施
・医療費適正化策の共同実施
・広域的な保健事業の実施
・保険者事務の共通化 など（２） 財政運営の広 域化
・保険財政共同安定化事業の拡充
・都道府県調整交付金の活用・広域化等支援基金の活用など（３） 都道府県内 の標準設定
・保険者規模別の収納率目標
・赤字解消の目標年次
・標準的な保険料算定方式
・標準的な応益割合 など（参考）「広域化等支援方針（仮称）」が策定された都道府県については 、次の措置を講じる。
① 保険料収納率が基準を下回る市町村国保に対する国の交付金の減額措置の廃止② 広域化等支援基金の都道 府県による使用の容認（広域化等支援方針策定経費への支出等）- 123 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方（３）市町村国保の保険料（税）のあり方（ａ） 市町村の実情に応じた保険料（税）の設定① 保険料（税）の保険料賦課限度額を４万円引き上げる。
② 保険料（税）を減額賦課する際、応益割合にかかわらず７・５・２割軽減を可能とする。
保険料（税）額

中間所得者層の被保険者の負担に配慮

上限額６３万円（見直し案）
上限額５９万円（現行）① 賦課限度額を４万円（基礎賦課額３万円、高齢者支援金等賦課額１万円）引上げ【現行】応益割合に対応する軽減割合

応能保険料（税）：所得割、資産割

７割軽減

５割

２割

応益保険料（税）：被保険者均等割、世帯別平等割

35%未満
35〜45% 45〜55%55%以上② 保険者の判断により応能・応益割合を設定した上、７・５・２割軽減を行うことが可能となる。

５割軽減 ６割軽減 ７割軽減 ６割軽減
３割軽減 ４割軽減 ５割軽減 ４割軽減
所得

２割軽減

保険税では、地方税法を改正。保険料では、国保法施行令を改正（ｂ） 非自発的失業者に対する保険 料軽減措置の創設（マニフェスト関連）① 非自発的失業者について、失業の翌年度末まで、前年の給与所得を３０／１００として保険料を算定。
（注）非自発的 失業者の範囲は、ハローワークから雇用保険受給資格証（非自発的失業である旨が記載）が交付される次の者と する。
ア ．特定受給資格者・・・倒産 等により突然離職を余儀なくされた者
イ．特定理由離職 者・・・有期労働契約の期間が終了し、雇い止めされた者等② その上で、保険基盤安定制度 （保険料軽減分・保険者支援分）を適用し、７・ ５・２割軽減等を実施。
③ さらに、当該市町村国保の平均保険料と軽減後の保険料との差額について、②による公費負担部分を除き、国の特別調整交付金で補て ん。
④ 条例による保険料減免を行った場合、平均保険料額と減免後の保険料額との差 を特別調整交付金により補てんする従来の措置については、存続。
⇒ ①の ア・イの類型 に当たらない失業者に対して減免を行った場合にも、補てん。
【平成22年度】〈予算額〉〈地方財政措置〉〈法令上の措置〉

約4 0億円 ※特別調整交付金 約180億円
都道府県 約170億円、市町村 約 70億円
国保税は地方税法改正、保険料は政令改正- 124 -

第４章

国民健康保険の課題と展望（４）資格証明書世帯の高校生世代への短期被保険者証の交付等
中学生以下の子どもには、資格証明書を交付せず、６か月有効の短期被保険者証を交付（平成２０年４月〜）。

① 資格証明書世帯に属する高校生世代（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者）にも、６か月有効の短期被保険者証を交付する。
② 短期被保険者証世帯に属する高校生世代以下については、６か月以上有効の短期被保険者証を交付する。
＜改正のイメージ＞

改 正 前

資格証明書世帯

親
資格証明書

改 正 後

子ども

親

（中学生以下）短期被保険者証
（６か月）

資格証明書

︵※︶
短期被保険者証世帯

子ども

子ども（高校生世代以下）短期被保険者証
（６か月）

子ども

親

（高校生等以下）親（高校生世代以下）短期被保険者証（３か月）

短期被保険者証（３か月）

短期被保険者証（３か月）

短期被保険者証（６か月以上）（※） ３か月有効の短期被保険者証を交付する自治体の場合

その他の医療保険制度改革
１．診療報酬改定
○ 全体改定率 ＋0.19％ （10年ぶりのプラス改定）
・ 本体 ＋1.55％（医科1.7 4％（入院3.03％、外来0.31％）、歯科2.09 ％、調剤0.52％）
・ 薬価等 ▲1.36％（薬価ベース▲5.75％）

２．協会けんぽの国庫負担割合の引上げ等○ 急激に収支が悪化した協会けんぽの保険料率上昇を約0.6％抑制
・ 被用者保険の後期高齢者支援金の1／3について、加 入者割 を総報酬割にするとともに、当該部分についての協会けんぽに対する国庫補助（ 16.4％）を廃止
・ 若人の給付費に対する国庫補助率を引き上げ（13.0％? 1 6.4％）○ これに合わせ、国保組合の「組合特定被保険者」の補助を見直し

３．後期高齢者医療制度廃止までの措置（21年度第2次補正予算）○ 70〜74歳までの患者負担割合の引上げ（1割? 2割）の凍結○ 被用者保険の被扶養者であった方の保険 料軽減の継続（均等割9割軽減）○ 所得の低い方の保険料軽減の継続（均等割9割、8.5割、所得割5割軽減）- 125 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

３．高齢者医療制度の検討と市町村国保の広域化

高齢医療制度改革会議の開催（平成21年11月〜）
後期高齢者医療制度廃止後の新たな制度の具体的なあり方について検討を行うため
厚生労働大臣の主宰により開催。
【参集者】
座長： 岩村正彦東大教授
高齢者代表（４名）、自治体関係（４名）、労使・被用者保険（４名）、医療従事者（２名）
学者・マスコミ（４名） 計１９名
【検討に当たっての基本的な考え方】① 後期高齢者医療制度は廃止する② マニフェストで掲げている「地域保険としての一元的運用」の第一段階として、高齢者のための新たな制度を構築する③ 後期高齢者医療制度の年齢で区分するという問題を解消する制度とする④ 市町村国保などの負担増に十分配慮する⑤ 高齢者の保険料が急に増加したり、不公平なものにならないようにする⑥ 市町村国保の広域化につながる見直しを行う- 126 -

第４章

国民健康保険の課題と展望

民主党マニフェスト（医療保険関係）○ 民主党の政 権政策マニフェスト２００９
３８．雇用保険を全ての労働者に適用する【政策目的】○ セーフティネットを強化して、国民の安心感を高める。
○ 雇用保険の財政基盤を強化するとともに、雇用形態の多様化に対応する。
【具体案】○ 全ての労働者を雇用保険の被保険者とする。
○ 雇用保険における国庫負担を、法律の本則である１／４に戻す。
○ 失業後１年の間は、在職中と同程度の保険料負担で 医療保険に加入で きるようにする。
【所要額】 ３０００億円程度

２１．後期高齢者医療制度を廃止し、国民皆保険を守る【政策目的】○ 年齢で差別する制度を廃止して、医療制度に対する 国民の信頼を高める。
○ 医療保険制度の一元的運用を通じて 、国民皆保険制度を
守る。
【具体案】
○ 後期高齢者医療制度・関連法は廃止する 。廃止に伴う国民健康保険の負担増は国が支援する 。
○ 被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将 来、地域保険として一元的運用を図る 。
【所要額】 ８５００億円程度○ 民主党政策 集インデッ クス ２００９

後期高齢者医療制度の廃止と医療保険の一元化
後期高齢者医療制度は廃止し、廃止に伴う国民健康保険の財政負担増は国が支援しま す。国民健康保険の地域間格差を 是正しま す。
国民健康保険、被用者保険などの負担の不公平を 是正しま す。
被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将来 、地域医療保険として、医療保険制度の一元的運用を図り、国民皆保険制度を守ります。

求職者支援など雇用のセーフティネットの拡充
すべて の労働者が、雇用保険や社会保険、生活保護などのセーフ
ティネットに支え られ、社会的に排除されることのない仕組みを 再構築
しま す。
雇用保険と生活保護との間をつなぐ第２のセーフティネットを整備します。「求職者支援法」を制定し、失業給付が終了した人や、自営業を廃業した人に、職業能力訓練を 受けた日数に応じて能力開発手当を支給しま す。ま た、失業後１年に限り、在職中と同程度の保険料負担
で医療保険に加入できるよ うにします。
（略）

市町村国保の広域化（都道府県単位化）の目的
１．財政単位の拡大による保険財政の安定化
２．保険料水準の平準化による負担の公平の確保※ 都道府県内で同じ所得水準等であれば、同じ保険 料

３．効率的な事業運営※ 事務の統一・一元的処理、システム関連経費等の 削減、 制度の簡素化 等

４．効果的な事業運営※ 都道府県による地域医療体制の整備等の施策との 連携

５．将来、地域保険として一元的運用を図るための第一段階（民主党マニフェスト）- 127 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

現行の関係機関の役割分担
国民健康保険関係

その他

国

基本的な制度設計、財源確保
保険者や共同事業への財政負担
全国レベルでの財政調整
都道府県・市町村への助言・指導

保健医療政策全般の企画立案
診療報酬の設定

都道府県

保険者や共同事業への財政負担
都道府県レベルでの財政調整
保険者・国保連への助言・指導・監督
広域化等支援基金の設置
国民健康保険審査会の運営

広域的な自治 体として、保健医療行政
を担当
・医療計画
・健康増進計画・介護保険事業支援計画
・医療費適正化計画

市町村保険者として事業を実施（保険料徴収・賦課、保健事業、国保直診等）

基礎的自治体として、住民に身近なき
め細かいサービスを提供
・住民税の賦課・徴収・健康づくり（がん検診、母子保健等）

国保連

診療報酬の審査支払
後期高齢者医療診療報酬、介護給付
保険者の共同事業（医療費の審査支払、共同 費、自立支援給付費、公費負担医療等の審査支払事務処理、高額医療費共同事業、保険財政共同安定化事業、特定健診等の費用の決済、 保険料の特別徴収の経由事務 等
27
調査研究等）

広域化に向けた検討課題（主なもの）
１．新たな高齢者医療制度（平成25年度〜）との関係
２．誰が保険者になるか（都道府県、国保広域連合、後期高齢者 医療広 域連合等）
３．新たな保険者の職員（プロパー化、出向、併任）
４．新たな保険者と市町村との関係（保険料賦課・徴収、届出受 理等の 窓口業務、保健事業の取り扱い）
５．新たな保険者と国保連合会（共同事務処理機関）との関係
６．保険料賦課方式（直接賦課方式、分賦金方式）
７．保険料率（全市町村一律賦課、グループ別不均一賦課）
８．保険料平準化の進め方（激変緩和、不均一賦課等）
９．保健事業のあり方（実施主体、インセンティブ）
１０．へき地等における医療サービス確保（国保直診の設置・運 営のあ り方等）
１１．市町村一般会計からの法定外繰入れや国保特会の累積赤字 の処理
１２．国・都道府県の役割分担（財源確保、補助制度、権限等）
１３．効率化効果と新たなコスト（人件費、システム開発費等）- 128 -

第４章

国民健康保険の課題と展望

関係団体の考え方
１．全国市長会（21年11月20日）
後期高齢者医療制度を廃止して新たに創設する医療保険制度については、全ての国民を対象とする医療保険制度の一本化に向け、国または都道府県を保険者とする国民健康保険制度の再編・統合などを早急に検討すること。

２．全国町村会（21年11月18日）
新制度は、世代間の負担の明確性や財政基盤の安定性など現行制度の根幹は維持し、国・都道府県の役割と責任を明確にした制度とするとともに、国民皆保険を堅持するため、都道府県を軸とした保険者の再編・統合を推進し、最終的には医療保険制度の一本化を図ること。

新しい高齢者医療制度創設までのスケジュール（見込み）

施行準備 ２年

新しい高齢者医療制度の施行- 129 -

実施体制の見直し・準備・広報（参考）後期高齢者医療制度も法案成立から施行までは約２年。
平成１８年６月 高齢者の医療の確保に関する法律の成立
平成２０年４月 後期高齢者医療制度の施行

全ての市町村等でコンピュータ
システムの改修

法案作成から成立まで半年

平成２５年４月

政省令の制定平成２３年春

法案成立

中間とりまとめ

制度決定まで１年

平成２３年１月

法案提出

検討会議の設置

平成２２年末

最終とりまとめ

平成２２年夏地方公聴会の開催
意識調査の実施

平成２１年１１月

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

国保の広域化に向けた道筋
１．平成22年通常国会 国保法改正案（広域化等支援方針の策定など）※ 国保広域化を進めるための環境整備

２．平成25年度 新たな高齢者医療制度の創設（見込み）※ 新たな高齢者医療制度の創設に合わせ、国保広域化を具体化。
新たな高齢者医療制度の創設と国保広域化は、将来、地域保険として一元的運用を図るための第一段階との位置付け。

３．被用者保険と国民健康保険を段階的に統合し、将来、地域保険として一元的運用を図る（民主党マニフェスト）。

- 130 -

第５章

第５章

国民健康保険の改革をめぐる論点

国民健康保険の改革をめぐる論点
2009 年度の研究会内容を踏まえて
小西 砂千夫（関西学院大学大学院
経済学研究科・人間福祉学部教授）

国民健康保険の改革をめぐる論点
2009年度の研究会内容を踏まえて

地方行財政ヴィジョン研究会
関西学院大学 小西砂千夫

１．全体の構図：保険制度がもつクリームスキミングの構図のなかで最も不利な状況を受け持つ市町村国保わ が国 では皆保 険が 成立 する 以前 から、 一部 のま とま りのある 業種 等で医 療保 険組 合が 形成 され、後 に皆 保険 の形 に整える 際に国 民健 康保 険の なかの 市町 村国 保が受 け皿 となっ た→その ため、各 種の 医療 保
険 が同 質的 で一 定の 年齢 層と所 得水 準の 集団 を形 成している のに対 して、結 果的 に国民 健康 保険 はそこに入 れない条 件不 利者 （所得 水準 が低 く、疾病 率が 高い ）の保 険となった → 制度 間格 差の 発生 は不 可避 となっ た

制 度間 格差 是正 や矛 盾解消 に向 けて各種 の手 当てを行 い、保 険として不 利を 改善 する ために公 費を 投入する ことや 、保険 者が 市町 村である なかで都 道府 県単 位での 共済的 な機能 を持 たせる こと、他 の制 度 との間 で調整 をする など 、さま ざま な制度 的手 当が 行わ れてき たが、 抜本 的な問題 解消 には遠 く、保 険料 が高 く
払 いきれ ない加入 者が 続出 し、制度 として成り立ち にくくなってきている →さら に、高 齢化 ・低成 長・ 格差 社
会 で、制度 として先の 見えない状況 がある

一 部の 国民 健康 保険 組合は 皆保 険制 度導 入前 から自 主的 に形 成され たものも あり、そう した 組合 は独 自の 保険 事業 を行 うなど 、自 主性 を重 んじる観 点か らもそう した組合 の存 在を 尊重 すべ き理 由は ある 。その反 面で、国 民健 康保 険組 合では 保険 料が 払えない加入 者は ただちに 資格 を失 って市町 村国 保に加 入することとなる など受 け皿となっている → 国 保制 度の なかでの 国保 組合 と市 町村 国保 のバ ラン ス、医療 保険の なかでの被 用者 保険 (国保 組合 ・共済 組合 ・協 会けん ぽ）と市 町村 国保 のバ ランスなど 、多 角的 な観点 で制 度の あり方を 考える 必要 がある

制 度間 で保険料 や給 付の 内容 に相当 な差が あり、制 度間 の再分 配を 高め るなど でその是 正 を進 める と、
加 入者 の既 得権 を脅 かすことに なり、 制度改 正を 行う ことが 難しい状 況が ある → 後 期高 齢者 医療 制度
へ の反 発や 、制度 間調 整の 負担 に耐えか ねて健 保組 合を 解散 する動 きが 問題 になる など 、 制度間 の調 整
は 相当 難しい課 題である

- 131 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

現行の市町村国保は、考えられる弥縫策をすべて行った結果、継ぎ接
ぎだらけになっている（都道府県単位での調整、国費投入、制度間調整など、さまざまな支援措置が講じられている）
市町村間の財政力格差
市町村間の財政力格差
調整、災害等を考慮
調整、災害等を考慮

条件不利保険者支条件不利保険者支
援（地財）
援（地財）
制度外財源投入
制度外財源投入
高額医療の平準化
高額医療の平準化（県単位、保・県・（県単位、保・県・
国）
国）

後期高齢者
医療制度

保険者間での再保保険者間での再保険（県単位、保）険（県単位、保）低所得者の保険料
低所得者の保険料軽減のための公費軽減のための公費負担（国・県・市町負担（国・県・市町
村）
村）

後期高齢
後期高齢
者を切り離
者を切り離
して、都道
して、都道
府県単位で、
府県単位で、
他の医療
他の医療
保険制度
保険制度
からの支援
からの支援
金や国費な
金や国費な
どの公費負
どの公費負
担で支える
担で支える
退職者は
退職者は
被用者保
被用者保
険拠出金
険拠出金

保険基盤安定制度

前期高齢者の偏在を他
前期高齢者の偏在を他の医療保険制度と調整の医療保険制度と調整

財源内訳は最終的に、公費４兆円、保険料３兆円、他の医療保険３兆円（平成21年度予算ベース）
公費の内訳は国３．１兆円、県0.８兆円、市町村0.1兆円だが、市町村負担は法定外分を含めると0.5兆円
出所）厚生労働省資料に加筆

２．行き詰まりを見せる市町村国保の運営と課題


市 町村 国保 は、被 用者 保険 である他 制度 に比 べて加入 者の 平均 年齢 が高 く、診療 費も 割高であ り、 所得 水準 が低 い（という よ りも 所得 がない世 帯の 比率が 高く、 保険 料を 軽減 なしに払える 所得 者層 は他 制度 と比較 する と極端 に少ない） にもかか わらず 保険 料は けっして低いわ けではない

保 険者 であ る自 治体 間での 保険 料の 格差が 大き く、保 険料 が高 くなりすぎる 自治 体では 法定 外繰 出を 行っている が 、その 財政 的な負担 も相 当大 きく、市 町村 の財 政運 営の 逼迫 要因 となっ てい る 特に 、低所 得者 が相 対的 に多く集 まる
自 治体 では 、国 保財 政の 悪化 と生活 保護 費の 急増と相 ま って、深 刻な財政 問 題を 引き 起こしている

景 気悪 化の 影響 もあって、保 険料 の納 付率 は近 年でこそ回 復傾 向にある が長 期的 には 低下 してお り、特に大 都市 では 低い（平 成2 0年度 に徴収 率が 急激 に低下 しているの は後 期高 齢者 医療 制度 の発 足によ り、収 納率 の高 い集団 が対象 外となったことの 影響 が大 きい）

各 種の 軽減 制度 がは たして十 分か については 検討が 必要 （世 帯人 数が 増える ほど 均等 割部 分が 増える ので、 そこには 軽減 措置 が必 要？ ）地 域間 の医 療費 格差 の是 正に取 り組ま なければ 、国 保料 の格 差は 抜本 的には 解消 しない 保 険者 である市 町村 では、
専 門職 を確 保してレセプ ト点 検を 行う などは 難しく、 医療費 適正 化に 取り組 むことは 容易 では ない

保 険料 率の 体系 は、現 在の 形でいいの か（ 所得 に対する 負 担率 が累 退的とす るか 、累 進的 な部 分 を拡 大してS字 にする のが いい？ ）- 132 -

第５章

国民健康保険の改革をめぐる論点

市町村国保

政管健保※５

組合健保

保険者数（平成１９年３月末）

１，８１８保険者〔市町村が運営〕

１保険者〔社会保険庁※５〕１，５４１保険者〔単一企業又は同種同業の複数事業主等により組織された健保組合が運営〕

加入者数（平成１９年３月末）（速報値）

４，７３８万人

３，５９４万人
本人1,950万人 家族1 ,644
万人

３，０４７万人
本人1,546万人 家族1,502万人

加入者平均年齢（平成１９年度）※１

５５．２歳（４４．６歳）

３７．６歳（３５．２歳）

３４．５歳（３３．３歳）

老人加入割合（平成１９年３月末）※２

２２．５％

３．９％

１．８％

平均標準報酬月額
（平成１９年３月末）???

２８．３万円

３７．０万円

１世帯当たり保険料調定額（平成１８年度）※３

１４．３万円

１５．８万円（３１．５万円）

１７．１万円（３８．２万円）

国庫負担（医療分）

給付費等の４３％

給付費の１３．０％(後期高齢者支援金(老健拠出金)は16.4 %)定額（予算補助）

２兆８，４３５億円

９，６３５億円

２８億円

１７．７万円

１１．６万円

１０．２万円

平成２１年度予算
一人当たり診療費（平成１８年度）※４※１ （ ）内は７０歳以上の者を除いた場合。な お、市町村国保については、平成１８年度の数値。
※２ ６５歳以上の障害認定者を含む。
※３ 平成18 年度決算を基に作成して おり、保険料額には介護分を 含まない。また、政管健保及び組合健保は1被保険者当たりの額であり、（ ）内は事業主負担分を含む額で ある。
※４ 老人保健対象者を（国保は退職被保険者等も）除いた数値で ある 。
※５ 政府管掌健康保険は、平成２０年１０月からは全国健康保険協会が管掌する全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）となる。
出所） 厚生労働省資料、 枠は小西が加えた

出所） 厚生労働省資料- 133 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

出所）厚生労働省資料

出所） 厚生労働省資料- 134 -

第５章

国民健康保険の改革をめぐる論点

出所）厚生労働省資料

３．後期高齢者医療制度と課題

従 来の 老人 保健 制度 は市 町村 が運 営し、75 歳以上 の後 期高 齢 者については 拠出 金5割 、公 費5割 （平 成19年
度 から） としていたが、 後期 高齢 者医 療制 度では 、都道 府県 単位 での広 域連 合が 運営 し、高 齢者 の保 険料 1割、支 援金 （若 年者 保険料 ）4割 、公 費5割 とし、 前期 高齢 者につ いても加入 者数 の不 均衡 を調 整す る制 度となった
その 結果 、高 齢世 代と若年 世代 の費 用負 担割 合が 明確 になり、運営 主体 である広 域 連合 が保 険料 を徴 収し（ 従来 は市 町村 は保険 料の 徴収 を行 って いない）、 県内 では 同一 所得 者に ついては同 一保 険料 、となる



国 民健 康保 険の 場合 と同様 に、財 政運営 では、 高額 医療 費に対 する 支援 （保険 料2分 の1 、国と県 が4 分の1 ずつ） 、特 別高額 医療 費共 同事 業（ 保険 料）、 保険 基盤 安定 制度（ 県、 市町 村）、 調整 交付 金（国 ）、定 率国 庫負 担（ 国）、 定率 都道 府県 負担 （県）、 定率 市町 村負 担（市 町村 ）の ほか に財政 安定 化基 金（国 、都 道府 県、 保険 料）を 設けている

実 際の 運用 を開 始したところ 、制 度へ の批 判が 相次ぎ、 保険 料や 患者 負担 の軽 減、被 用 者保 険の被 扶 養者 の
軽 減措 置の 継続 などが 講じられ ている もっとも 保険 料の県 別の ば らつきは 市町 村国 保よ りも相 当小 さい

鳩 山政 権は 、後 期高 齢者 医療制 度は 新政 権で廃 止を 明言 し、旧制 度に 戻すの ではないが 、制 度設 計と法 律改
正 を１ 年程 度で 行 い、4年 間で新制 度に 移行 の方 針

保 険料 が引 きあが った高 齢者 が一定 数存 在す ること、 他制 度か らの拠 出金 が大 きく影 響が あったことな ど が、
本 制度 への 批判 を集 め、制 度の 見直 しについての 政治決 断を 促 したのではな いか- 135 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

出所） 厚生労働省資料

出所） 厚生労働省資料- 136 -

第５章

国民健康保険の改革をめぐる論点

４．現政権における市町村国保の都道府県単位化への動き


市町村国保は、鳩山政権で は事業運営の広域化(都道府県単位化)と都道府県の権限と責任の 強化、地域の実情に応じた制度運営が見直しの方向

地方分権改革推進委員会の第３次勧告に従って、市町村が保険料の変更や任意給付の創設などの都道府県知事への事前協議義務や医療費が著しく高額として厚生労働大臣の指定を受けた市町村の安定化計画の策定義務を 廃止
し、市町村国保の都道府県単位化を進めるための環境整備として、新たに都道府県の判断により、都道府県単位化に向けた保険財政共同安定化事業の拡大、広域化等支援方針（仮称）の策定、特に事業運営について改善の必要が認められる市町村に対して 助言または勧告、を行うことができる

京都府などでは国民健康保険の広域に向けての取り組みが進行中（あんしん医療制度研究会で検討など )

その一方で、一部の県では、県内市町村のほとんどが国民健康保険の運営主体を県に移すように要望しているが、
県が否定的な見解を示している例もある



都道府県単位化の形態はいくつかあるが、そのうちもっともドラステ ィックな形として都道府県を保険者とする場合に、
メ リッ トとなる と思われることは、加入者が拡大する ことを通じた保険財政の安定、保険料の一元化ができれば県内保険料格差の縮小、相対的に財政規模が大きくなることによる国民健康保険の運営にかかる財政負担の軽減 → 以
上のメ リッ トは国の単位で一元化する方が当然大きい

都道府県一元化で改善されない課題は、制度間の格差の縮小 ま た広域化することに拠る デメ リッ トは、公立病院に多い市町村立病院や介護保険事業の運営との関連が切れて一体的な運営ができなくなり、医療資源の非効率化や医療費高騰を 招くことや、保健事業と組み合わせることで医療費を削減する努力が損なわれる 懸念などがある○ 地方分権改革推 進委員会第３次 勧告で指摘された規定については、勧告 に従っ て廃 止。
○ 民主党マニフェ ストで盛 り込ま れた地域保険 としての一 元的運用の 方向性及 び地 方分権 改革推進要 綱の趣旨を踏まえ、市 町村国保の 都道府県 単位化 を進 めるための環境 整備として、新 たに 都道府 県の 判断により 、以下 のことを実施 できる こととする。
① 保険財 政共 同安 定化事 業の拡大 （対象医 療費の引下げ等）② 「広域 化等支 援方針 （仮 称）」の 策定③ 事業運 営につ いて改 善の必要 が認められる 市町村に 対する助言又 は勧告○ 「地 域保険としての一元 的運用」のあり方については 、高齢者医療 制度の見 直しにあわせて議論 を行う。
☆ 「広 域化等 支援 方針（仮称）」のイメージ
都道府県 が、市 町村の意見を 聞きつつ、国保 の都道府 県単位化に向けた３〜５年程 度の支援 方針を策定 。
（１ ） 事 業 運 営の広 域化
・収 納対策 の共同 実施（ ２） 財 政 運 営の広 域化
・保 険財 政共 同安定 化事 業

（ ３） 都道 府 県内 の標準 設定
・ 保険 者規模 別の収 納率 目標

・医 療費適 正化 策の共 同実施の拡 充

・ 赤字 解消の 目標年 次・広 域的な保 健事 業の実 施・保 険者事 務の共 通化 など

・都 道府 県調 整交付 金の活 用・広 域化 等支 援基金 の活用 など

・ 標準 的な保険 料算定 方式
・ 標準 的な応益 割合 など（参 考）「広域化等 支援方針（仮称）」が策 定された都道府県については、次 の措置 を講じる。
① 保 険料収納率が基準 を下回る市町 村国保に対する 国の交付金 の減額 措置の廃止② 広 域化等支援基金の 都道府県による 使用の容認（広 域化等支援 方針策定 経費への支 出等）
出所）厚生労働省資料- 137 -

第２部

地方分権改革の推進を踏まえた医療保険制度の今後のあり方

５．今後の制度改革の方向


保険 財政 だけの ことを考 える と、本 来は 医療 保険 の全 制度 を国 単位 で一元 化する ことが 望ま しい（一 元化 する 際に事業 主負 担を ど うする か 、保険 運営 の効 率化 に問題 があ るという 指摘 もある ） しかしな が ら一気 に一元 化する と、保険料 の引 き上 げや 給付 面で条 件が 不利 になる加 入者 が相 当程 度生 じる ことは 確実 であり、後期 高齢 者医 療制 度の経験 に照 らしても、少なくとも短 期間 で制度 移行 を果 たすには 、強い政 治 的リーダーシッ プ が必 要である



当面 、市 町村 国保 は、都 道府 県単 位化 の方 向に向 けて 改革 が行 われ る予 定だが 、その 成果 は国 で一元 化され るよ
りも小さく、 またこれ ま で以上 に制度 が複 雑になる 覚悟 が求 められ る（ 都道 府県 内でみ ると医 療費 のば らつき がないなど 都道 府県 単位 化を 支持す る理 由は ある ） ま た、介 護保 険の 保険 者が 市町 村であり、公 立病 院の うち 市 町村 立
が多 いことか ら、県 単位 での 統合 が進 むほ ど、 サー ビス の 連携 が悪くなる な ど の弊害 が出 る 懸念 がある

その一 方で、 市町 村国 保は クリームスキミ ングの 結果 として 、保険 として成り立 ちにくい条 件が 多く、多 くの国 費等 を投入 しない限り、保 険財 政の 悪化 など 制度運 営が 難しくなる 市町 村もあ り、 制度 として限界 に近づい てい る 特 に低所得 者が 集ま る 構造 の都 市部 の自 治体 では、生 活保 護者 の増 大と相 まっ て 財政 負担 は深 刻である

任意 加入 の組 合方 式で制 度が 成立 した歴史 的経緯 は考 慮しなけれ ばな らな い が、ク リームスキミ ングの 結果 として、
市町 村国 保に 比べて 保 険料 と給付 面の 両面 で相当有 利な保 険事 業を 展開 している諸 制度 が あり、 そうした制 度間の格 差を 是正 する 方向 は、 今後 、強化 していかな けれ ばならない



保険 財政 の安 定という 点の みを 重視 する と、国 に一元 化する という 大き な方向 性の な かで、当 面は 都道 府県 単位 に統合 する ことと、制 度間 の格 差是 正の 方向性 を強 めていくことが 望ま しい もっとも その方向 は、 後期 高齢 者医 療制
度が めざ してきたこ とである の で、それが 反対 になって見直 しの方 向である 経験 を踏 ま えた改革 が求め られ る ま ず
は都 道府 県単 位化 を進 める 場合 に、具 体的 にど のよ うな方 法が 考えられ 、その効 果 と技 術的 課 題を 詰める ことが 求
めら れる （京都 府の 研究 会は 保険 者案 と制度 案の 合計 ５つの 方法 を列 挙）おわりに さらなる改革の検討課題−市町村国保制度のなかで都道府県の担う機能を強化する方向は、長期的に見てどのような意味があるのかについて検討

根本的な問題として、本当に国民皆 保険にこだわる必要があるのか → 低所得者向けの医療は社会扶助方式に切り替えることは検討すべきか（低所得者でも保険料納付義務はあるが、滞納しても被保険者資格は失われないなどの方法で保険方式を堅持することも含めて考えるべき）

皆保険をめざすとしても、その受け皿を市町村が保険者である国民健康保険のみとする方式でよいのか それだけに頼ると、すべての問題がそこにしわ寄せされるのではないか

職域保険と地域保険の並立という形は今後も並立させていくべきか 組合主義と公営主義のど ちらが本来あるべき姿と考えるのか あるいは市町村国保と協会けんぽなどの職域保険などとのバランスをどう考えるのか

国民健康保険の地域を広域に拡大するときに、都道府県が最も適当な単位といえるのかどうか 都
道府県単位としても、事業主体は、市町村か、都道府 県か、あるいは広域連合か など



都道府県に国民健康保険の運営を次第に移していく ときに、保険料の徴収や赤字が出ないような保険料の設定に対して責任ある運営ができる態勢となるかどうか 慎重な検討が必要であるという
見方も多い



地域保険における複数の保険者間の調整はどのような論理に基づいて行うべきか- 138 -

委員名簿等

委員等名簿
平成 22 年３月 16 日現在

委員長

小西 砂千夫

関西学院大学大学院経済学研究科・人間福祉学部教授

総括委員

小澤 太郎

慶應義塾大学総合政策学部教授

妹尾 堅一郎

東京大学特任教授（知的創造マネジメント専門職育成ユニット）

長峯 純一

関西学院大学総合政策学部教授

深谷 昌弘

慶應義塾大学名誉教授

堀場 勇夫

青山学院大学経済学部教授

泉田 信行

国立社会保障・人口問題研究所社会保障応用分析研究部第１室長

斉藤 弥生

大阪大学大学院人間学研究科准教授

齊藤 由里恵徳山大学経済学部講師

高端 正幸

新潟県立大学国際地域学部准教授

田邊 國昭

東京大学大学院法学政治学研究科・公共政策学連携研究部教授

新田 秀樹

大正大学人間学部教授

沼尾 波子

日本大学経済学部教授

林 正義

一橋大学大学院経済学研究科・国際・公共政策大学院准教授

久保 信保

総務省自治財政局長

金澤 和夫

総務省大臣官房審議官（財政制度・財務担当）

細田 隆

総務省大臣官房審議官（公営企業担当）

平嶋 彰英

総務省自治財政局財政課長

末宗 徹郎

総務省自治財政局調整課長

林﨑 理

総務省自治財政局交付税課長

満田 誉

総務省自治財政局地方債課長

上杉 耕二

総務省自治財政局公営企業課長

井上 宜也

総務省自治財政局公営企業経営企画室長

平川 薫

総務省自治財政局地域企業経営企画室長

諸橋 省明

総務省自治財政局財務調査課長

中島 次男

財団法人地方自治研究機構事務局長

大井 潤

総務省自治財政局調整課課長補佐

村岡 嗣政

総務省自治財政局調整課課長補佐

奈良 裕信

総務省自治財政局調整課課長補佐

井上 秀典

総務省自治財政局調整課地域財政係長

酒井 哲也

総務省自治財政局調整課企画係長

谷剛史

総務省自治財政局調整課主査

中山 昌弘

総務省自治財政局調整課主査

大橋 浩樹

総務省自治財政局調整課事務官

大場

総務省自治財政局調整課事務官

委員

事務局

貴之

- 141 -

村上 敬

地方自治研究機構調査研究部調査研究室長

平林 正子

地方自治研究機構調査研究部研究員

諸橋 正弘

地方自治研究機構調査研究部研究員

宮崎 大

地方自治研究機構調査研究部研究員

濱野 貴裕

地方自治研究機構調査研究部研究員

緒方 優紀

地方自治研究機構調査研究部研究員

小野瀬 孝之地方自治研究機構調査研究部研究員

内山 雅雄

地方自治研究機構調査研究部研究員

森山 康広

地方自治研究機構調査研究部研究員（順不同）- 142 -

開催経緯
委員会

テーマ・報告者報告書該当部分○社会保障分野における最近の動向について
第１回委員会（平成 21 年７月 13 日）

講師：村岡 嗣政（総務省自治財政局調整課課長補佐）○国民健康保険の現状と課題について

第 1 部 第１章

講師：武田 俊彦（厚生労働省保険局国民健康保険課長）○国保の財政状況と今後の見通し

第 1 部 第２章

講師：南方 順一郎（仙台市健康福祉局保険高齢部長）
第２回委員会（平成 21 年８月 31 日）○市町村国保の見直しに当たっての覚書

第２部 第１章−旧国保法を参考にしつつ−講師：新田 秀樹（大正大学人間学部教授）○赤平市の財政状況および赤平市立赤平総合病院について

第１部 第３章

赤平市及び赤平市立赤平総合病院視察調査
事例視察○国民健康保険・長寿医療制度の状況について（平成 21 年９月２・３日） ○地域医療対策等について
北海道及び札幌市視察調査○国民健康保険財政に影響を与える制度内・外の要因につい

第２部 第２章ての検討
第３回委員会（平成 21 年 10 月 19 日）

講師：泉田 信行（国立社会保障・人口問題研究所
社会保障応用分析研究部第１室長）○京都府におけるあんしん医療制度研究会の取組について

第２部 第３章

講師：池上 直樹（京都府健康福祉部医療企画課）○平成 22 年度地方財政対策について
講師：伊藤 正志（総務省自治財政局財政課財政企画官）
第４回委員会（平成 22 年１月 25 日）○国民健康保険の課題と展望
講師：伊藤 善典（厚生労働省保険局国民健康保険課長）○とりまとめにむけた意見交換○報告書について第５回委員会（平成 22 年３月 16 日）

第２部 第４章○地域主権改革の動向について
講師：金澤 和夫
（総務省大臣官房審議官（財政制度・財務担当））

143

第２部 第５章

地方分権改革の推進に対応した新たな地方行財政制度のあり方に関する研究−平成２２年３月

発行−

財団法人 地方自治研究機構〒102‑0082
東京都千代田区一番町 25 番地
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