選定療養費（180 日を超える入院）について入院期間（今回の入院以前 3 ヶ月以内に同一の傷病で当院または他の医療機関入院していた期間を含む）が 180 日を超えた場合は、厚生労働大臣が定める場合等を除き、入院基本料の 15％を 180 日超に係る保険外併用療養費『選定療養（保険外）』として下記の料金を自己負担していただきます。
この場合、入院基本料の 85％については保険対象となりますが、この部分についても保険の自己負担割合に応じて自己負担していただきます。
当院では、ご入院期間が１８０日を超えた日より、以下の金額が患者様の負担になります。
地域包括ケア入院料Ⅰ・・・・・・１日につき ４，２１４円（税込）／日
ただし、以下の状態にある患者様は選定療養の対象とはなりませんので、特定療養費の徴収はいたしません。
厚生労働大臣が定める難病に罹られている方
重症者病室に入院されている方
重度の肢体不自由者、重度の意識障害者（日常生活自立度ランクＢ以上）
脊髄損傷等の重度障害者
人工呼吸器を使用されている方人工透析を週２回以上実施されている方（日常生活自立度ランクＢ以上）
この他にも選定療養から除外される条件があります。詳しくは医事課へお尋ねください。
なお、ご入院時に３ヶ月以上の入院履歴を確認させて頂いておりますが、これは入院期間の算定の方法が当院のみでなく、同じ症状による病気や怪我で入院されれば、他の医療機関での入院期間も通算されるためです。当院で１８０日に達しなくても、他の医療機関の入院期間を合算して１８０日を超えた場合には選定療養の対象となる場合があります。これらは国の医療政策によるものであって、当院の収入が増加する訳ではありません。

医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項

本院では、医師の負担軽減及び処遇改善のため、下記の項目について取り組みを行っております。

１．医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担
・初診時の問診・予診の実施 ・静脈採血等の実施・入院説明の実施 ・検査手順の説明 ・超音波検査の実施

２．勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施

３．前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）

４．医師事務作業補助者（医療秘書課）の配置※
・診療録、オーダーの代行入力※ ・書類の代行記載
・診療予約の取得 ・紹介状の代行作成 ・手術管理簿の作成※業務の実施は、全て医師の指示の元で実施※麻薬・向精神薬の処方は除く

５．常勤医師の増員（5 名→6 名）

６．電子カルテの入力テンプレートの作成

以上

医を
配 師
置 事
して 務い 作
ます 業
ご 補
了助
承下 者
さい

当院
では医師の負担軽減のため
診察室にお知らせ医療従事者の負担軽減及び処遇改善

本院では医療従事者の負担軽減及び処遇改善のため、下記の項目について取り組みを行っております。

・看護補助者・病棟クラークの活用
・事務職員による問診、体温血圧測定
・地域医療介護連携室の設置による入退院支援の役割分担
・産休・育休制度・育児短時間勤務制度の実施
・看護師の人員基準以上の配置
・夜勤時の看護補助者の配置

以上

医療従事者の負担軽減及び処遇改善

本院では医療従事者の負担軽減及び処遇改善のため、下記の項目について取り組みを行っております。

・看護補助者の活用
・事務職員による問診、体温血圧測定
・地域医療介護連携室の設置による入退院支援の役割分担
・産休・育休制度・育児短時間勤務制度の実施
・看護師の人員基準以上の配置
・夜勤時の看護補助者の配置
・他職種（リハビリスタッフ・MSW）との業務分担
・主として事務的業務を行う看護補助者の配置
・妊娠・子育て中、介護中の看護職員に対する配慮（夜勤の減免、半日・時間単位休暇制度・時短勤務・他部署等への配置転換）
・夜勤従事者の増員

以上

診療録等の開示手続きについて（ご案内）①

診療録開示手続きを希望される方は１階外来受付窓口にてお願いします。

②③

診療録開示手続きの際は、下記書類が必要です。予めご用意ください。
費用及び受付日時は別紙１に記載しております。

診療記録等の開示については患者様のプライバシーの保護という面を非常に重視しております。よって、ご本人及び代理人等の確認については厳格に取り扱うこととしておりますのでご理解いただきますようお願いします。たとえご家族やご親族であっても、患者様ご本人の同意がない場合は開示の対象となっておりません。
また、退院日又は最後の外来受診日の翌日から起算して５年を超える診療記録等及び患者様のその後の診察に支障を及ぼすと判断した診療記録等は開示できません。
患者様本人による 開示請求 左記以外の場合の場合
診療録開示請求書（受付でお 必要渡しします）

必要

開示請求者本人確認証明書 必要※１

必要

代理人であることの証明※２

法定代理人の場合必要

不要

同居・同生計親族の場合必要
任意代理人の場合不要
診療録開示請求委任状不要

法定代理人の場合不要（受付でお渡しします）

同居・同生計親族の場合不要

委任状に捺印された印鑑の印鑑登任意代理人の場合必要録証明※１ 本人確認証明書は下記を参照し、いずれかを原本でお持ちください。
・運転免許証・パスポート・身体障碍者手帳・マイナンバーカート等
顔写真付きの証明書、証明書の有効期限が切れていないものに限る。
婚姻等により、開示請求書提出時の氏名と診療録等に記載された氏名が異なる場合は別途旧姓が確認できる書類（謄本等）をご用意ください。
※２ 代理人である事の証明書は下記を参照し、原本をお持ちください。
法定代理人である事の証明書
・親権者の場合・・・戸籍謄本（抄本）もしくは住民票・成年後見の場合・・・登記事項の証明書、その他法定代理人である事を示した証明書
・同居・同生計親であることの証明書
・戸籍謄本（抄本）もしくは住民票証明書は原本を確認の後、複写を当法人で保管させていただきますことをご了承ください。

別紙１

開示請求にかかる費用について
開示請求手数料（１申請につき）

１，１００円

閲覧５５０円/３０分

コピー代

２０円（片面）/１枚

レントゲン写真（CT 含む）の CD-R 等での交付

２，２２０円/１枚

主治医による説明

５，５００円/３０分

カルテの閲覧は原則１時間までとさせていただきます。
全て消費税込みです。消費税の変更により料金が変更になる場合がございます。
・受付日時
９時００分から１６時００分（月曜日～金曜日）
９時００分から１１時００分（土曜日）
日曜日及び祝日は受付できませんので、ご了承ください。

患者サポート相談窓口について

医療法人秋水堂では、病気に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等、さまざまな相談をお伺いする窓口を設置しています。
ご希望の方は受付までお申し出ください。
また、支援体制として以下の取り組みを実施しています。

1．相談窓口と各部門（医師、看護師、薬剤師、栄養士、事務職員等） が連携して支援しています。

2．各部門に患者支援担当者を配置しています。

3．カンファレンスを週 1 回開催し、取り組みの評価を行っています。

4．相談への対応・報告体制をマニュアル化し、職員に遵守させています。

5．支援に関する実施を記録しています。

6．定期的に支援体制の見直しを行っています。

以上
医療法人秋水堂 理事長：石井 聡大
相談支援担当看護師：佐藤 裕子

機能強化加算に係る院内掲示
当院は「かかりつけ医」として、必要に応じて次のような取り組みを行っています○健康診断の結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。必要に応じ、専門の医師・医療機関をご紹介します。

○介護・保健・福祉サービスの利用に関するご相談に応じます。

○夜間・休日の問い合わせへの対応を行っています。

○受診している他の医療機関や処方されているお薬を伺い、必要なお薬の管理を行います。

○日本医師会かかりつけ医機能研修制度応用研修会を修了しています。

※厚生労働省や都道府県のホームページにある「医療機能情報提供制度」のページで、かかりつけ医機能を有する医療機関等の地域の医療機関が検索できます。

苦情相談窓口患者様からの医療についての苦情、相談をお受けする苦情相談窓口を設置いたしました。
当院で受けておられる治療の相談、医師をはじめ職員の対応についての苦情などうけたまわります。

苦情、相談担当
外来 医事課
入院 師長※ご相談されたことで、患者様の不利益になることはございません。
※守秘義務は厳守いたしますので、ご安心ください。

個人情報保護方針
医療法人秋水堂（以下当法人）若宮病院（以下当院）は、患者さまに安心・安全な医療を提供できるよう日々努めてまいります。患者さまの個人情報につきましても適切に保護管理することが非常に重要であると考えています。そのために、当院では以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1 個人情報の取得について当院が患者さまの個人情報を取得する場合、主として診療・看護および患者さんの診療にかかわる範囲で行います。
その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ホームページやパンフレット等で個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2 個人情報の利用および提供について
当院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
◎患者さま又は代理人の了解を得た場合◎個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合※1◎法令等により提供を要求された場合
当院は法令の定める場合や緊急の場合等を除き、患者さまの許可なく、情報を第三者に提供いたしません。※2

3 個人情報の適正管理について
当院は、患者さまの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さまの個人情報の漏洩、紛失、改ざん、または患者さんの個人情報への不正アクセスを防止することに努めます。

4 個人情報の確認・修正等について
当院は患者さんの個人情報について患者さんが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供に関する指針」に従って対応いたします。

5 問い合わせの窓口
当院の個人情報保護に関してのご質問や患者さまの個人情報のお問合せは以下の窓口でお受けいたします。
ご来院の場合 窓口：一階受付カウンター

お電話の場合 0973-22-7171(当院代表電話番号）※どちらも「個人情報保護方針について」とお伝えください。

6 法令等の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当院は、個人情報保護に関する日本の法令、個人情報保護委員会のガイダンス等、医学関連分野の関連指針、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報の保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

2019 年 8 月 1 日
医療法人秋水堂 若宮病院
院長 石井聡大※1：単に名前を消すことで匿名化するのではなく、通常の方法では本人を特定できない状態にされていること。
※2：第三者とは、患者さま及び当法人以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または患者さま本人から個人情報の利用の同意を得られていない団体・機関・個人をいう。

個人情報利用目的
医療法人秋水堂（以下当法人）若宮病院（以下当院）は、患者様に安心・安全な医療を提供できるよう日々努めてまいります。そのために個人情報の使用目的を下記に定め使用させて頂きます。
個人情報の提供には目的の範囲内で必要最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払います。なお個人情報保護に関する基本方針は、入院案内に記載しております「個人情報保護方針」に定めています。

①院内での利用
当院・当法人での適切な医療介護サービスの提供のための情報共有・連携
医療の質の向上を目的とした当院・当法人内での症例研究
医療・介護保険等の保険請求事務
医療・介護実習への協力
医療事故等の報告
会計・経理
その他、患者さまにかかわる管理運営業務②院外への情報提供としての利用
他病院、診療所、助産所、薬局、介護サービス事業者等との連携
他医療機関等からの照会への回答
診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務、保険事務その他の業務委託
行政機関、医師会等が行う会議、医療連携システム等
行政機関への相談又は届け出等審査支払機関へのレセプトの提出、保険者からの照会への回答
企業等から委託を受けて健康診断等を行った場合における企業等へ結果の通知
生命保険会社、損害保険会社等への相談、照会、届け出
ご家族等への病状説明
審査支払機関又は保険者への照会③その他の利用
外部監査機関への情報提供
学会発表等を目的とした症例データの利用（匿名での利用）
医療介護サービスや業務の維持改善のための基礎資料

施 設 基 準 一 覧・ 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 入 院 料 １・ 療 養 病 棟 療 養 環 境 加 算 ２
・ 入 院 時 食 事 療 養 （Ⅰ）
・ 別紙１の「第１４の２」の１の（３）に規定する在宅療養支援病院
・ 在 宅 が ん 医 療 総 合 診 療 料
・ 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料
・ 看 護 職 員 配 置 加 算・ 看 護 補 助 体 制 充 実 加 算・ 診 療 録 管 理 体 制 加 算 ２・ デ ー タ 提 出 加 算 １
・ 認 知 症 ケ ア 加 算 ３
・ 運 動 器 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 料 Ⅰ
・ 脳 血 管 疾 患 等 リ ハ ビ リ テ ー ショ ン 料 Ⅱ
・ 呼 吸 器 リ ハ ビ リ テ ー ショ ン 料 Ⅱ
・ 機 能 強 化 加 算・ 医師事務作業補助体制加算 250 対 1 補助体制加算

・ CT 撮影及び MRI 撮影
・ 患者サポート体制充実加算
・ 下肢創傷処置管理料
・ 小児運動器疾患治療管理料
・ 麻酔管理料Ⅰ・ 酸素購入単価 ０．２７円／Ｌ以上手術の実施件数について直近の当院で行った人工関節置換術と靭帯断裂形成術の手術件数は下記の通りとなっております。

人工関節置換術（股・膝・肩鎖・指）
靱帯断裂形成術等

２０２２年

２０２３年

６０件

５５件

１件

９件

診療ご案内診療科
整形外科・手外科・内科・外科・リハビリテーション科
呼吸器内科・循環器内科・麻酔科・形成外科・皮膚科
神経内科・脳神経内科〈診療時間〉
月曜日～金曜日
午前

９：００～１２：３０

午後

１４：００～１７：３０
土曜日

午前

９：００～１２：３０

午後 専門外来 １２：３０～１５：００
整形外科 １４：００～１７：３０〈休診日〉
日曜日・祝日〈管理者・院長〉
石井 聡大

長期処方・リフィル処方せんについて当院からお知らせ
当院では患者さんの状態に応じ、・28 日以上の長期の処方を行うこと
・リフィル処方せんを発行することのいずれも可能です。
※なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは病状に応じて担当医が判断します。

盗難防止のために●現 金 ・ 貴 重 品 を病 室 に置 かないでください●保 管 する場 合 は必 ず鍵 をかけて ください
●お見舞金等はご家族で管理をお願いします

・床頭台の引き出しに鍵がかけられます
・皆様のご理解・ご協力をお願いいたします入院案内〈看護配置〉
当病院では、入院患者数 40 人の地域包括ケア病棟で、地域包括ケア病棟入院料１を算定しています。
当病棟では、13 対 1 の看護師配置となっております。

なお、時間帯ごとの配置は次のとおりです。
8 時 30 分～17 時 30 分 看護職員
看護補助者

1 人当たり受け持ち数 6 人以内
1 人当たり受け持ち数 8 人以内

17 時 31 分～8 時 29 分 看護職員
看護補助者

1 人当たり受け持ち数 20 人以内
1 人当たり受け持ち数 40 人以内＜室料に関する事項※＞① 特別室

13,200 円（税込） 206 号室② 個 室

11,000 円（税込） 307 号室 308 号室※ただし病状や当院都合による個室へ入室した場合は、室料差額を徴収しておりません

入院食事療養について本院では、入院食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士による管理の下に食事を適時、適温にて提供しています。
（朝食 8：00／昼食 12：00／夕食 18：00）★1 食あたりの負担金額
区分2018 年 4 月 1 日から① 一般の方

460 円② 住民税非課税に該当しない指定難病患者

260 円

住民税非課税の世帯に属する方（④を除く）

210 円

③

(過去 1 年間の入院期間が 90 日を超えている方)（160 円）④ ②のうち、所得が一定基準に満たない方

100 円※②に該当する方は、指定難病医療受給者証を当院の受付窓口に提示してください。
※③、④に該当する方は、加入している医療保険の保険者が発行する限度額認定証を当院の窓口へ提示してください。
※③のうち、過去 1 年間の入院期間が 90 日を超えている方は、市役所で発行した長期該当の限度額認定証を窓口へ停止してください。

★治療食の提供について
食事の種類
一般治療食

常食、全粥食、柔飯食、部粥食、柔菜食、高血圧

特別治療食

心臓食、腎臓食、糖尿病食、脂質異常食、肝臓食、潰瘍食等
以上

文書料金一覧表
証明書や診断書の発行につきましては、下記料金をいただいております。証明書が必要な方は、１F の受付までお尋ねください。発行の申出は、個人情報保護のため、原則本人からの請求としています。ご家族等代理人の方が発行を希望される場合は委任状をお持ちください。
税込価格

生命保険診断書・交通事故等損害保険診断書・明細書

1通¥5,5001通¥11,000

入院・通院証明書、治癒証明書、就労、入学、入社、病欠証明書等

1通¥3,300

装具に関する証明・申請書

1通¥2,200

身体障害者診断書・意見書

1通¥11,000

各種年金診断書

1通¥11,000

健康診断診断書

1通¥2,200

自賠責診断書・明細書

1通¥11,000

各種医療内容に関する照会料（保険リサーチ・弁護士・行政書士等）

1通¥11,000

死亡診断書・死体検案書

1通¥7,700

死体検案料（往診料別）

1通¥22,000

その他公的機関書類等（免許センター・法務局等）

1通¥3,300その他上記に記載のない証明書、診断書

1通¥5,5001通¥11,000

支払い証明書（1 ヶ月分）

1通

¥550

支払い証明書（1 年分）

1通¥2,200CD 代金

1通¥2,200

生命保険診断書・交通事故等損害保険診断書・明細書（測定等が必要な場合）

その他上記に記載のない証明書、診断書（測定等が必要な場合）「個別の診療報酬算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、領収書の発行の際に、個別の診療報酬算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。

明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。

また、自己負担のない方についても明細書を無料で発行することとしております。発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し付けください。