多巣性神経機能障害

Simon R Platt BVM&S MRCVS
Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine
University of Georgia, Athens, USA多巣性疾患の臨床症状
n 急性から慢性n (進行性)n 非対称性n 脳神経／ 視覚障害
n 精神機能の変化
n 不全麻痺
n 痙攣発作n 姿勢反応の欠如
n 頚部痛
n 発熱

3 歳 避妊雌 スプリンガー･スパニエル－Sallie多巣性疾患の鑑別疾患
n V
n I
n Tn An M
n I
n Nn D

血管性
炎症性
外傷、 中毒奇形 (発育性)
代謝性
特発性
腫瘍性、 栄養性
変性性多巣性疾患の診断
ミニマム･データベース
n 詳細な病歴－ 旅行 ／ 接触は?
n 拍動の触知を含めた身体検査
n 神経学的検査
n 眼底検査n 血圧
n 血液学的検査 ／ 血清化学的検査
n 尿検査
n 胆汁酸
n 胸部および腹部画像検査
n 感染性疾患の抗体価 ／ PCR

多巣性疾患の診断
n 頭蓋骨のX線検査
n CT検査n MRI検査
n 脳脊髄液n +/-組織バイオプシー????

CSF 分析n 麻酔が必要n 技術的な熟練が必要
n 直ちに検査室分析分析が必要n ヘタスターチまたは自己血清を添加し、4℃で保存する
n 特異度はほとんどないが、感度は極めて高い

CSF 分析
大槽および腰椎からのサンプル採取が望ましい
n クオリティは主観的に判断する
n 細胞数
n タンパク値
n 細胞学的検査
n 抗体価 および PCR
n 培養検査n 電気泳動nCT スキャンn 骨の描出に優れている

n CT では実質における重大な異常を証明できる
n コントラスト増強が役立つ

場合がある
n 後頭蓋窩の描出には適していない

MRIn 軟部組織のディテールが優れている
n 疾患の範囲を評価出来るn 非特異的n CSFと比較した感度は76％ (Lamb 2005)

SallieのMRI

SallieのCSF分析
n 細胞数－ WBC 42 /uln タンパク質 － 27 mg/dl
n 細胞診 － 混合性で 好中球 25% ／ 好酸
球16% ／ リンパ球 34% ／ 残りはマクロファージ

CNSの炎症性疾患における鑑別診断
n1.
2.
3.
4.
5.
nn

感染性 (犬2/10 ; 猫10/10)
ウイルス性
細菌性
原虫性
リケッチア性
真菌性
無菌性 ／ 免疫介在性 ／ 品種関連性 ／ MUE(原因不明の髄膜脳脊髄炎） (犬 8/10)
寄生虫性

ウイルス性疾患
ジステンパー脳脊髄炎
より若い犬 － 急性脳炎
n 1/3 のみが神経外の症状を示
すn ミオクローヌスが多い
n より高齢の犬 － 慢性不全麻痺n 診断が困難 － CSFの抗体価
またはCSF／皮膚のIFA／尿のPCR検査が必要
n 治療は抗炎症量 vs.免疫抑制量のステロイド？
nウイルス性疾患
ジステンパー脳脊髄炎
より若い犬 － 急性脳炎
n 1/3 のみが神経外の症状を示
すn ミオクローヌスが多い
n より高齢の犬 － 慢性不全麻痺n 診断が困難 － CSFの抗体価
またはCSF／皮膚のIFA／尿のPCR検査が必要
n 治療は抗炎症量 vs.免疫抑制量のステロイド？
n細菌性疾患n

犬では耳／鼻／皮膚／腹腔内から感染が波及する可能性がある

n

過剰な病原体n

しばしば発熱と血液学的検査上の変化が認められる

n

脳 > 脊椎 (蓄膿症)n

予後は要注意抗生剤療法アンピシリンはじめの
2～3 日
n アモキシシリン･クラブラン酸
n エンロフロキサシン
n 第三世代のセファロスポリン系薬剤
n メトロニダゾール
n トリメトプリム･スルファジアジン
n ドキシサイクリン
n ステロイド療法?
nGreenwood BM: NEJM 2007

原虫性脳脊髄炎
nToxoplasma gondii ／ Neospora
caninum ／ Sarcocystis neurona

n

全身性疾患

n

免疫抑制から続発する

n

抗体価は診断を補助する ／ CSFのPCR
検査は確定的なのか?

n

トリメトプリム／スルファジアジン (15mg/kgq12hrs PO) +/- ピリメタミン (1mg/kg/日PO)n

クリンダマイシン (15mg/kg q12hrs PO)

リケッチア性脳脊髄炎
nRickettsia rickettsii、 Ehrlichia canis、
Anaplasma phagocytophiliumn

ダニ媒介性疾患 －USAにおけるカクマダニ属
Dermacentorとクリイロコイタマダニ
Rhipicephalusn

びまん性血管炎とリンパ球プラズマ細胞性髄膜脳炎

n1/3 の犬が神経症状 － CSFにおける単核細胞性髄液細胞増加症

n

ドキシサイクリン 10～20mg/kg PO bid 28日間－ 予後は要注意? +/- ステロイド?

クリプトコッカス性脳脊髄炎
一般的な真菌性CNS疾患である
n 眼球、鼻、皮膚への波及もある
n CSF分析結果は様々だが、細胞学的検査は必須である
n 血清またはCSFのクリプトコッカス莢
膜抗原の検出n フルコナゾール 5～15 mg/kg PO bid
を6ヵ月間 >>イトラコナゾール
n アンフォテリシン B SQ 16mg/kg
n 55%の犬は治療が奏功するが、再発する
nO’Brien CR, et al: Aust Vet J 2006

アスペルギルス脳炎
n 播種性感染を引き起こす土壌中または植物中の腐生菌
n ジャーマンジェパードに多い
n 鼻腔疾患から広がることがある
n 篩板が損傷している場合、局所治療は行わない
n イトラコナゾール 5mg/kg PObidn 播種性疾患の予後は不良である

肉芽腫性髄膜脳脊髄炎 (GME)nCNSの特発性炎症 (全体の25%)n

白質を冒すT細胞介在性の遅延型過敏症

n

純血種で小型の成犬（平均55カ月齢）に罹患が多い (SWF：白色被毛のふわふわした小型犬)

n

急性または慢性、局所性またはびまん性n

未治療での生存期間は 1～2カ月

肉芽腫性髄膜脳脊髄炎(GME)の治療•ステロイド剤単独 － 犬23頭; 生存期間 8～41 日
Munana K and Luttgen P: JAVMA 1998

•放射線療法－40～49.5Gy、中央生存期間（MST) = 114日
Munana K and Luttgen P: JAVMA 1998

•プロカルバジン －25 mg/m2/日 PO－犬 21 頭; MST =420 日
Coates J et al: JVIM 2007

•ステロイドおよびシトシンアラビノシド 50 mg/m2 SQ x4 －犬10頭; MST 531 日
Zarfoss M, et al: JSAP 2006

•シクロスポリン 10 mg/kg/日 (+/- ステロイド／ +/- ケトコナゾール) － 犬10 頭; MST 930 日
Adamo PF, et al: JSAP 2007

•アザチオプリン 犬 40 頭; MST = 1,834 日
Wong MA et al: JAVMA 2010

•ミコフェノール酸 10～20mg/kg PO /IV q12h; MST = 731
日 Woolcock et al; Vet Med Sci, 2016; MST = 250 日 Barnoon et al; J Vet Emerg Crit
Care 2016.

壊死性髄膜／白質－脳炎
n 不明の原因によるその他の髄膜炎 (MUE)
n 品種特異的なことが多い
n 発症時の平均年齢は2～4
歳
n パグ、マルチーズ、ヨークシャーテリア、チワワ
n 広範な軟化症を生じる
n 家族性?
n 治療への反応は限定的

SWF －治療出来るものを治療すること

抗生剤 + 抗炎症量のステロイド

抗生剤

時間が許せば抗生剤を変える免疫抑制量のステロイド

2番目の薬剤

第二の薬剤 － シトシン ／ シタラビン／ AraCn DNA合成を阻害する; シタラビンはDNA修復酵素も阻害する可能性がある
n S 期特異的n 50 mg/m2 q 12hで4回投与する
n ３週間毎の治療を３回繰り返す
n 次の3回は４週間毎に延ばす
n 200 mg/m2をCRIで24時間かけて投与する
n まれに骨髄抑制を生じる

第二の薬剤 － シクロスポリン
n インターロイキン2の転写を阻害することで活性化T細胞の増殖を障害する
n 5～10mg/kg PO bidn 副作用は以下の通り:
n 下痢、嘔吐、悪心、食欲不振
n ALP、ALT、コレステロールの増加、Albの低下
n 尿路感染症
n 歯肉の過形成

第二の薬剤 – アザチオプリン
n プリン拮抗薬

代謝拮抗薬
n Tリンパ球依存性抗体とシクロオキシゲナーゼ合成も抑制する
n 2.2 mg/kg (50 mg/m2) sid 臨床反応がみられるまで、その後48時間毎に減量する
n 副作用は以下の通り:
n 骨髄毒性
n 肝毒性
n 消化管疾患n 膵炎

第二の薬剤 – ミコフェノール酸
n イノシン5’- 一リン酸デヒドロゲナーゼ酵素の阻害n T および B 細胞産生の抑制
n 10～20 mg/kg bid PO またはIVn 副作用は以下の通り:
n 出血性下痢 (20%)
n 食欲低下n 嘔吐
n 体重減少犬の続発性脳腫瘍¡ 平均年齢

9.6歳¡ 大半が前脳に発生¡ 29% が血管肉腫¡ 25% が下垂体腫瘍¡ 12% がリンパ腫¡ 12% が転移性癌
Snyder et al; 2008: JVIM; p172

脳内微小出血n ヘモジデリンが沈着したマクロ

ファージの小さな病巣
n 過去の出血の残存n GRE によって新旧病変の検出が可能である
n マス・エフェクトや病変周囲の高信号は認められないn 人の6.5%は 45～50歳!!

Fulkerson et al 2012 Vet Rad & US

高血圧性脳症
 人のPRES（可逆性後頭葉白質脳症）のサブセット
 高血圧(180mmHg)の、または血圧が急激に変化した(>30mmHg)犬猫に認められる
 続発性疾患が多い
 適切な投薬により回復可能 脳疾患の非特異的な臨床症状
 FLAIRにおいて白質および灰白
O’Neil J, Platt SR, Kent M et al. JAAHA 2013
質の対称性の高信号

3 歳 避妊雌 スプリンガー･スパニエル－ Sallie結論
n 犬の多巣性神経疾患は様々な病因によって生じる
n 確定診断は非常に難しいことがある
n 治療は確定診断または治療への反応によって異なり、エビデンスに基づいた情報は極めて少ない！！
n 予後は常に要注意だが、完全な回復も可能である