入学願書

エイシン長岡日本語学校
EISHIN�Nagaoka

Application Form for Admission

4月入学��April Enrollment

写真/PhotoJapanese Language School

2 year course(3cm×4cm)①背景無地/plain background②顔正面全体を写す/your wholeface must be shown

エントリーナンバー/Entry No.
*EJS記入欄

10月入学 October Enrollment

1.5 year course
姓 / Family Name

名 / Given Name

ローマ字氏名Name(s) as shown on your passport

漢字名Name(s) in Chinese characters if any

1. 現住所
Current address
3.国籍・地域

2. 電話番号

4. 性別

Nationality

Telephone number

Sex/region

5.メールアドレス

6.第一言語

Email address

Mother Tongue

7. 生年月日年yearDate of Birth日day月month

旅券番号 Passport No.

8. 職業
Occupation

有効期限 Date of Expiry

9. 旅券番号/有効期限

10. 査証審査予定地*

Passport No / Date of Expiry

Intended City to appy for visa

*在留資格(COE)交付後、学生ビザを申請する場所をお知らせください。/Please state the place where you will apply for the student visa after the CoE has been granted.

����有

11. 同伴者の有無
Accompanying persons, if any

有の場合、詳細を記入 / If yes, details

����無12. 入国予定港
Port of entry（�������������������������）13. 過去出入国歴の有無�/ Past entry and stay in Japan����������有����������回数How many times

無回/Times

14. 直近の出入国�/ Latest entry
入国 /Entry:

年/Year

出国/Departure:年/Year

月/Month日/Day

月/Month日/Day(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please Submit your passport copy; photo page and stamp pages)

15.日本語能力 / Japanese language ability
試験名

受験級

Name of the test

level

受験年月日
date of test
Y/ M /D

合否点数

Pass or failscore

16. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 、3名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents.

For more than 3 family members, please fill it in additional

attached paper.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

氏名
Name

続柄
Relationship

生年月日

国籍・地域

Date of birth

Nationality

Y/M/D/region

在留カード番号

勤務先/通学先

Residence Card number

Place of employment/school

同居予定
Residing withapplicant?

年/years

17. 修学年数（小学校〜最終学歴）留学年数を含まないでください。
Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Don't include ANY GAP YEAR.

18. エイシン長岡日本語学校入学予定日時点での最終学歴（又は在学中の学校）
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at EJS.
在籍状況 / Enrollment status

学校 / school

学校名 / Name of the school
卒業又は卒業見込み年月日
Date of graduation or expected

年/Year月/Month日/Day

19. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) /�Criminal record (in Japan or overseas)����有������

無

具体的内容/Details:

20. 退去強制又は出国命令による出国の有無 /�Departure by deportation/departure order����有�����

�無回数

直近の送還年月日回/Times

latest departure by deportation

21. 経費支弁者
Person responsible for your tuition fees and living expenses
氏名Full Name

本人との関係
Relationship

自宅住所
Current address

Home phone number

自宅電話番号
携帯電話番号
Mobile phone number

勤務先名
Employer/Company Name職種Job industry

勤務先住所
Address of workplace

職業（役職）
Occupation(Position)

勤務先電話番号

金額�Amount

年収Annual income

Employer/Companyphone number

通貨
currency

22.日本語学校修了後の進路希望
Specific plans after graduation from our Japanese language school
日本国内での進学希望�/Enroll in a school of higher education in Japan.

大学院 / Graduate school ���大学 / University����

専門学校 /College of technology

日本国内での就職�/ Working in Japan
帰国 / Return to home country������������������������������������������������������������）その他 / Others （本人署名/Signature of Applicant:

申請日/Date:
年/Year�����

月/Month������

日/Day	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 エイシン長岡日本語学校 事前通知・同意書
Notification・Agreement
申請者各位
エイシン長岡日本語学校は下記の情報を開示すると同時に、それを理解して頂いた上で申請を受け付けております。つきましては下記の内容をご確認
後、全項目にチェックを入れていただき、最後の欄に署名をしてご提出ください。

To Applicants
Eishin Nagaoka Japanese Language School notifies the information below and accepts the applications with the consent by the applicant.
Please comfirm the list below, check all the boxes, and write your signature, then submit this form.

1. 本校では出願時に選考料20,000円、入学時に下記の金額を学費等の費用として受け取っています。

入学金50,000円、授業料600,000円、その他51,000円※学費を海外送金される場合、振込手数料をご負担して頂きますようお願いいたします。（約5,000円）
You are required to pay Application Fee: ¥20,000 to our school when you apply for admission. Also Enrollment fee: ¥50,000, School fee (Lesson fee):¥600,000, and Others: ¥51,000 are requrired when you enter our school.
* The applicant is responsible for the bank transfer fees (approx ¥5,000) if the transfer is made from abroad.
2. 一度入金された学費については「本校学則」に則り、原則返金することができません。

ただし、下記の場合に限り返金を認めています。
・在外公館でビザを申請したが不交付となった場合⇒選考料及び返金送金手数料を除く全納入金を返金
・入学後、学校から退学処分勧告を受け、それに同意して帰国する場合⇒次学期以降の学費残金の半分を帰国確認後返金
Above mentioned fees are not refundable. However, there are two exceptions as follows:
・In the case that Overseas Embassy/Consulate does not issue the entry visa to Japan to the applicant.
⇒All the fees will be refunded except Application Fee and the bank transfer fee.
・In the case that the student is announced to be expeled from school and he/she accept it, and go back to the home country.
⇒Half of the fees of the following term will be refunded, after the student's returning to the home country is confirmed.

3. 日本国法律により外国人留学生はアルバイト時間が週28時間に制限されています。また時給は900円前後であるため、アルバイトだけで全学費・生活費を負担することはできません。本人の貯金または経費支弁者からの援助がある程度必要なこともあります。

Japanese law limits the hours of the international students to engage in the part-time job maximus of 28 hours per week. Since the hourly wage isonly around 900 yen, it is impossible to pay all the school and living expenses from the part-time job payment. Savings of the student or suport
from his/her sponsor could be necessary.
4. 日本語学校では出席率が非常に重視されます。学校に来ないでアルバイトばかりした場合、ビザの延長ができなくなり、帰国しなくてはならなくなります。
School attendance rate is very important in Japanese language school. If the student intensively engage in the part-time job without coming to theschool, his/her visa would not be extended and he/she must go back to the home country.

5. 本校は、学校も寮も禁煙です。喫煙した場合、罰則が課されます。
Smoking is prohibited in our school and school dormitory. Penalty is imposed if the student smokes.

6. 日本では刺青がある人を採用しない企業が多いです。本校では、学生の日本における就職のことも考慮し、半袖半ズボンの状態で見える場所に刺青のある学生を受け入れておりません。
仮に刺青があることを申告せずに入学した場合、発覚後に強制退学となる可能性もあります。
Many companies do not hire a person with tatoo in Japan. Our school does not accept a student with tatoo if it is visible on the exposed part of thebody when wearing short-sleeved shirts and shorts, due to the consideration of the student's employment in Japan. If a student enters our school
without declaring about tatoo, there is a possibility to be expeled from school when it is found out.

7. 日本に来る前に健康診断を受診し、本校が指定した「健康状況に関する申告書」を提出してください。「健康に関する申告書」で虚偽の報告を行い、来日後、持病または高額医療が必要な病気が発覚した場合は強制退学・帰国となる可能性もあります。

Please have medical checkup before coming to Japan and submit "Declaration on Health" form of our school.
If a student submits the false report by "Declaration on Health" and if it is revealed that he/she carries chronic illness or illness that requires highcost medical payment, there is a possibility that the student to be expeled from school.

8. 日本語学校在学中に妊娠が発覚した場合、学業と出産・育児等との両立が難しいため、一旦退学・帰国をして頂きます。

If pregnancy of the student is discovered while being in our school, the pregnant student will once have to leave school and go back her country.

9. 本校学生に対し、学内外を問わず、政治的または宗教的活動を行うことを一切禁止します。
Our school prohibits any political and religious activities to our students regardless on or outside the school.

.

出願者署名：.

Signature of Applicant
年(Year)� ��.

月(Month) ���日(Day)

紹介機関/紹介者署名：.

Signature of Introducer / Agent
年(Year)� ��月(Month) ���日(Day)

経費支弁者署名：.

Signature of Supporter
年(Year)� ��

月(Month) ���日(Day)