介護予防・日常生活支援総合事業第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）
契約書別紙（兼重要事項説明書）
様（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人主たる事務所の所在地〒866-0824

代表者（職名・氏名）

理事長

設

日

昭和６３年１１月１５日

号

０９６５－３５－５７５７

電

立年

話

月番

郷寿会
八代市上日置町2345番地

福嶋隆

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

あさひ園訪問介護事業所

サ ー ビ ス の 種 類第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）

事 業 所 の 所 在 地〒866-0824

電

０９６５－３５－５７５７

話

番号

八代市上日置町２３４５番地

指定年月日・事業所番号

平成３０年

４月

管 理 者 の 氏 名

福嶋 隆

通常の事業の実施地域

八代市及び八代郡

１日指定

４３７０２００６１２

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅にお事業の目的いて自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域運営の方針の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

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４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）は、訪問介護員等が利用者の自宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を身体介護高めるための介助や専門的な援助を行います。
例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭(せいしき)、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など

生活援助

家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。
例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など

５．営業日時月曜日から土曜日までとします。
営 業 日

ただし、1月1日から1月3日を除くこととしますが、特別の需要がある場合はこの限りではありません。

営業時間

午前８時から午後５時半までとします
ただし、特別の需要がある場合はこの限りではありません。

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

管理者

常勤 １人

サービス提供責任者

常勤 ２人

訪問介護員等

常勤 ３人以上

７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
サービス提供責任者の氏名
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料のうち、介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

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（１）第 1 号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）の利用料【基本部分】※身体介護及び生活援助
サービス名称

サービスの内容

基本利用料

介護予防訪問介

週１回程度の介護予防訪問介護相当サービス

護相当サービスが必要とされⅠ（１月につき）た者（要支援１・２）

介護予防訪問介

週２回程度の介護予防訪問介護相当サービス

護相当サービスが必要とされⅡ（１月につき）た者（要支援１・２）

介護予防訪問介

週２回を超える程度の介護予護相当サービス

防訪問介護相当サービスが必Ⅲ（１月につき）

要とされた者（要支援２）

利用者負担

利用者負担

(1割)

(2割)

11,760円／月

1,176円

2,352円

23,490円／月

2,349円

4,698円

37,270円／月

3,727円

7,454円

上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類
初回加算

加算の要件

新規の利用者へサービス提供した場合

基本利用料

400 円

円円円

介護職員処遇改善加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算Ⅲ

当該加算の算定要件を満たす場合※加算Ⅰ～Ⅴのいずれか１つを算定する。（注１）

介護職員処遇改善加算Ⅳ
介護職員
処遇改善加算Ⅴ
介護職員
特定処遇改善加算○Ⅰ
介護職員
ベースアップ支援○加算

3 / 5(2 割)

200 円

○

処遇改善加算Ⅰ(1 割)

2,000 円

サービス提供責任者が介護予防訪問リ
生活機能向上連 ハビリテーション事業所の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の携加算状況等を評価した上、生活機能向上を（１月につき）目的とした介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合
介護職員利用者負担 利用者負担

（注１）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注２）加算Ⅳは加算Ⅲの９０％、加算Ⅴは加算Ⅲの８０％となります。

（２）支払い方法
上記（１）及び（２）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、１４日以内に差し上げます。
支払い方法

支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の２８日（祝休日の場合は直後の平日）

口座引き落とし

現金払いに、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。
サービスを利用した月の翌月の２８日（休業日の場合は直後の営業日）までに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）

電話番号

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、地域包括支援セン
ター及び八代市へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号０９６５－３５－５７５７

面接場所

当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
熊本県国民健康保険団体連合会

電話番号 ０９６－２１４－１１０１

八代市長寿支援課地域支援係

電話番号 ０９６５－３３－４４３６

苦情受付機関

4 / 5１２．サービス利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い③ 他の家族の方に対する食事の準備 など（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。
令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事業者

所在地

八代市上日置町２３４５番地

事業者（法人）名
代表者職・氏名

社会福祉法人理事長
福嶋

説明者職・氏名

郷寿会

隆

印

サービス提供責任者
福本郁恵

印

私は、事業者より重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

住所氏名住所印

代理人

本人との続柄氏
家族

名印

住所
本人との続柄
氏名印

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