【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第１号）
省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付申請書

第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用
山梨県知事 殿
できません。

年月 日

（申請者）
郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名

省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり事業計画について関係書類を添えて提出します。
なお、事業計画書及び関係書類に虚偽や不正がないことを申し添えます。

１

補助対象経費及び補助金申請額等（１）補助対象経費（２）補助金申請額（３）事業実施期間

金金円円

交付決定通知日又は事前着手届記載の着手予定日から２実施する内容（別紙）事業計画書のとおり

年月日まで

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第１－１号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用できません。
１

事業計画書

事業者の概要※１

事業者名
法人番号（法人の場合）
住所
設立年月日
申請区分（該当番号に○） １中小企業者 ・ ２福祉施設・医療機関等 ・３農林漁業者
主たる業種※２
資本金額
常時の従業員数※３
営業許可又は検査確認番号※４担当者所属・役職・氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス※１

事業者名、法人番号（法人の場合）、住所、申請区分、補助金額等は公表項目となります。

※２「中小企業基本法上の類型」又は「日本標準産業分類の大分類」を記載してください。

※３

常時使用する従業員の数であり、労働基準法第 20 条の規定に基づく、「予め解雇の予告を必要とする者」となります。

※４

クリーニング業、公衆浴場を営む事業者は、許可書又は検査確認証記載の許可番号を記入してください。

２

株主等一覧表株主名又は出資者名

所在地

大企業

出資比率（％）

１％

２％

３％

４％

５％

６

ほか人％

※

主な株主又は出資者について出資比率の高いものから記載し、大企業（みなし大企業を含む）
は『大企業』の欄に「〇」を記入してください。６番目以降は、「ほか〇人」と記載してください。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）
３第２次募集補助申請額（令和５年１月 30 日～令補助事業
補助対象経費合計額
和５年３月３日申請受付）には使用（単位：円）
交付申請額

省エネ設備導入できません。
再エネ設備導入
合計
４

資金調達内訳
事業費の総額

補助金円

自己資金円

借入金円

その他円

円

借入金の調達先（金融機関名）：
５

対象施設の更新・新設の内訳、実施する事業所
事業所名

開設年月日

所在地
省番エ号

ネ

１

設

２

備

３

対象設備機種名

導合計

入

補助金の額（千円未満切捨）補助事業に要す

補助対象経費る経費（税込）（税抜）

補助事業に要す

補助対象経費る経費（税込）（税抜）

補助対象経費の 2/3 又は 3/4 以内、上限 3,000,000 円、下限 500,000 円
再番エ号

ネ

１

設

２

対象設備

機種名

備

合計

導

補助金の額（千円未満切捨）

入補助対象経費の 2/3 又は 3/4 以内、上限 6,000,000 円、下限 3,000,000 円※

複数の事業所で補助対象事業を実施する場合は、表を追加し、事業所ごとに作成すること。

※

補助額は、事業所ごと区分ごとに合計し、補助率をかけて算出（千円未満切捨）します。

※

設備の記入情報は、カタログ等に記載がある場所にマーカー等をし、参照した場所がわかるようにすること。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）
６第２次募集事業内容（令和５年１月 30 日～令（１）取組の概要（テーマ）
和５年３月３日申請受付）には使用できません。
（２）事業所の概要（３００文字以内）（３）現在の原油価格、物価高騰等による経営への影響について（３００文字以内）（４）本事業における具体的な取組内容（３００文字以内）

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第１―２号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令太陽光発電設備導入実施計画書
和５年３月３日申請受付）には使用
年できません。
山梨県知事 殿

月

（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名
導入設備の年間電力消費量について（計画）
導入前
電力消費量
（A）

（単位：kWh）
発電量
（B）

導入後
電力消費量
（A）-(B)

４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
合計
※ 導入前電力消費量は、令和３年９月から令和４年８月までの実績により記入してください。また、令和４年６月から８月までの３ヶ月分の請求書等（写し）を添付してください。

日【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第２号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用 誓

約書できません。
私は、補助金申請要件をすべて満たしており、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要とする場合は、山梨県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

山梨県の県税の未納がないこと。

２

山梨県内に所在する事業所において、一年以上継続して事業を営んでいること。

３

宗教活動や政治活動を主たる目的としていないこと。

４

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。

（１） 暴力団 （暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３） 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者（４） 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者（５） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（６） 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記（１）から（５）までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結している者
５

４の（２）から（６）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

６

風俗営業等の規制及び業務の適性化等に関する法律で規制される性風俗関連特殊営業でないこと。

７

営業に関して必要な許認可等を取得していること。

８

過去に国、都道府県、市町村等からの補助、助成、給付等に関し、不正等の事故を起こしていないこと。

９

過去２年以内に銀行取引停止処分を受けていないこと。

10

過去６か月以内に不渡手形又は不渡小切手を出していないこと。

11

次の申立てがなされていないこと。

ア

破産法（平成 16 年法律第 75 号）第 18 条又は第 19 条に基づく破産手続き開始の申立て

イ

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条に基づく更生手続開始の申立て

ウ

民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条に基づく再生手続開始の申立て

12

債務不履行により、所有する資産に対し、仮差押命令、差押命令、保全差押又は競売開始決

定がなされていないこと。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）
13第２次募集
申請書類に記載された内容に虚偽が判明した場合や、補助条件を満たさなくなった場合は、（令和５年１月 30 日～令補助金の返還に応じるとともに、加算金の支払いに応じます。
和５年３月３日申請受付）には使用14できません。
本事業において取得した財産の処分等については、補助金交付要綱等に従うことを承諾します。
15

同一の対象設備、経費等で、国県及び市町村が実施する設備導入等に係る他の補助制度と併用して交付を受けません。また、併用して交付を受けた場合は、県へ補助金の返還をします。
16

補助金受給額を不当に釣り上げ、関係者へ報酬を配賦するといった不正な行為に加担していないこと及び今後も加担しないこと。
年月日

山梨県知事 殿
住 所
（ふりがな）
法人名㊞（ふりがな）
代表者氏名

(男・女)

代 表 者
生年月日

（明治・大正・昭和・平成）年月日

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第３号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用 役 員 名 簿できません。
会社

名

作成担当者
連
令和役

職

氏

名

氏名のふりがな

絡

先年月日現在の役員

性別

生年月日(明治 M、大正（男女）Ｔ、昭和Ｓ、平成Ｈ)

本様式を山梨県が山梨県警察本部に照会することについて異議ありません。
年月日
住 所氏

※

名（会社の名称及び代表者名）

この名簿には、法人の場合は登記簿謄本の「役員に関する事項」に記載されている役員を記入して下さい。監査役については除きます。また、契約の締結に関して営業所等に権限が委任されている場合には、その委任を受けている営業所等の代表者も記入してください。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第４号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用電気使用量等確認書
年できません。
山梨県知事 殿月日

（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名
山梨県省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事業を申請する下記設備について、既存の設備と比較して、電気使用量等が減少することを次のとおり確認しました。
１

比較項目情報「消費電力量（kW/h 等）」や「消費重油量（kl/h 等）」、「ガス消費量（kW/h 等）」、「その他省エネルギー比較項目（燃費等）」から選択してご記入ください。
比較項目２

既存設備情報
機器

３

単位台数

比較項目①

比較項目②

備

考

台数

比較項目①

比較項目②

備

考

導入設備情報機器※

比較項目の「消費電力量」等はカタログや仕様書を参照の上、記入してください。

※

設備情報の比較項目に記入した数値の根拠資料については、カタログ等に記載がある場所にマーカー等をして参照した場所がわかるようにし、本様式に添付してください。

※

複数の機器がある場合は、機器ごとに確認書を提出してください。

※

空調設備については、冷房と暖房で消費エネルギーが異なる場合は、比較項目①に「冷房」、比較項目②に「暖房」の数値を記入してください。

※

照明設備（LED）については、比較項目①に「１台の消費電力」、比較項目②に「消費電力の合計（１台の消費電力×台数）」を記入してください。

※

空調設備・照明設備（LED）以外の設備・機器については比較項目①に記入してください。

※

既存の設備等より導入後の設備等の電気使用量等が下回っていることが補助の要件となります。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第５号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令設 備 設 置 等 承 諾 書
和５年３月３日申請受付）には使用できません。
年月日

（承諾者）
住所
名称
代表者の役職・氏名印

私は自らが所有する土地または建物に山梨県省エネ・再エネ設備導入加速化補助金に係る（ 省エネ設備 ・ 再エネ設備 ）を補助金の申請者が善良な管理義務を果たすことを条件に、法定耐用年数の間、設置および使用することを承諾します。

１（ 省エネ設備 ・ 再エネ設備 ）の設置及び使用を承諾する土地・建物・土地の所在地：
・建物の所在地：※承諾する項目のみに記入すること（例えば、土地のみについての承諾の場合は、 建物の欄は空欄にすること）※賃貸借契約書や登記簿謄本などで確認できる住所を記入すること

２

補助金の申請者
・申請者の名称：
・申請者の住所：承諾者の連絡先等
１ 担当者の所属部署、職・氏名
①部署名
②職・氏名
２ 担当者の連絡先等①電話番号②メールアドレス【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第６号）
第２次募集（令和５年１月 30 日～令和５年３月３日申請受付）には使用できません。 補助対象設備の設置場所についての契約更新等の確約書
年月日

（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名印

下記の補助事業の補助対象設備の設置場所について、賃貸借の契約更新をすることにより補助対象設備を法定耐用年数期間、確実に使用することを確約いたします。
賃貸借の契約を更新しないことにより、補助金の返還が必要となった場合には、省エネ・再エネ設備導入加速化補助金交付要綱第１７条第２項の規定に基づき、返還に応じます。

１

補助事業の名称：省エネ・再エネ設備導入加速化補助金

２

対象設備：

３

機種名・型式：４

対象となる土地・建物の所在地：

申請者の連絡先等
１

担当者の所属部署、職・氏名
①部署名
②職・氏名

２

担当者の連絡先等①電話番号②メールアドレス【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第２号）
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名
省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金

年

月日付け

第事業変更承認申請書

号で補助金の交付決定のあった省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事業の計画を、次のとおり変更したいので承認してください。

１

変更の理由

２

変更の内容等(1)事業内容の変更の場合
変更の内容補助事業に及ぼす影響※変更の内容及び理由は詳細に記載し、変更理由が確認できる書類を添付すること(2)補助対象経費の変更及びそれに伴う補助金交付申請額の変更の場合（単位：円）
事業費

補助対象経費

変更前
変更後【添付書類】
・変更後の事業実施計画書
・変更後の補助対象経費の算定根拠となるもの

補助金額

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第３号）
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金
年月日付け

第事業中止（廃止）承認申請書

号で補助金の交付決定のあった省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事業の計画を次のとおり中止（廃止）したいので承認してください。

１

事業中止（廃止）予定年月日
年月日

２

事業の中止（廃止）の理由

３（中止の場合）事業を再開する時期※中止（廃止）の理由は詳細に記載し、参考となる資料等がある場合は添付すること。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第４号）
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金
年月日付け

第交付申請取下届出書号で補助金の交付決定のあった省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事業について、次の理由により交付申請を取り下げます。

１

交付申請を取り下げる理由【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第５号）
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事前着手届

省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金事業について、次のとおり事業計画の確認前に着手しますので、省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付要綱第１０条第２項の規定に基づき届け出ます。
なお、本件につきまして、交付要綱第７条の交付決定がされず、補助金が交付されないこととなっても異議を申し立てないことを誓約します。

１

事前着手する事業内容

２

事前着手の理由

３

着手及び完了予定年月日
着手予定日

年月日

完了予定日

年月日

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第６号）
省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金実績報告書
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

年月日付け

第号で交付決定のあった省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金について、省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて実績報告します。
なお、本申請書及び関係書類に虚偽や不正がないことを申し添えます。

１

対象経費及び交付請求額（１）

補助対象経費金円（２）

補助金請求額金円（３）

事業実施期間

２

年月日

～年月日

実施した内容（別紙）実績報告書のとおり

３

補助金の振込先（申請者名義の口座）振込先金融機関名

支店名

預金種別（ 当座 ・ 普通 ）（フリガナ）（口座名義）
口座番号※「事業実施期間」の開始日は実際に着手（契約・発注）した日を、終了日は実際に工事や支払いなど全ての事務が完了した日を記入してください。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第７号）
実績報告書
１

事業者の概要

会社名
申請区分
２

実績額

（単位：円）
区分

補助対象経費合計額

補助金請求額省エネ設備
再エネ設備合計３

実施した事業所及び省エネ・再エネ設備導入の内訳
事業所名

開設年月日

所在地
省番

エ号

ネ

１

設

２

備

３

対象設備

機種名

補助事業に要す

補助対象経費る経費（税込）（税抜）合計補助金の額（千円未満切捨）
補助対象経費の 2/3 又は 3/4 以内、上限 3,000,000 円、下限 500,000 円
再番エ号

ネ１

設

２

対象設備

備

機種名

補助事業に要す

補助対象経費る経費（税込）

（税抜）

合計
補助金の額（千円未満切捨）
補助対象経費の 2/3 又は 3/4 以内、上限 6,000,000 円、下限 3,000,000 円※

複数の事業所で補助対象事業を実施する場合は、表を追加し、事業所ごとに作成すること。

※

補助額は、事業所ごと区分ごとに合計し、補助率をかけて算出（千円未満切捨）します。

※

設備の記入情報は、カタログ等に記載がある場所にマーカー等をし、参照した場所がわかるようにすること。

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）
４

事業の内容

（１）本事業における具体的な取組内容（３００文字以内）（２）本事業によるエネルギーコスト削減効果（３００文字以内）

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第７号）
省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金概算払請求書
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

年月日付け第号で交付決定のあった省エネ・再エネ設備導入加速化事業費

補助金について、省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付要綱第１４条第２項の規定により、次のとおり概算払の請求をいたします。
１

概算払請求額補助金交付決定額

申請割合(80%以内)

①

②

２

概算払請求の理由

３

補助金の振込先（申請者名義の口座）

概算払請求額① ×振込先金融機関名②

支店名

預金種別（ 当座 ・ 普通 ）（フリガナ）（口座名義）
口座番号

備考

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（添付様式第８号）
年
山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名
誓 約 書

私、「」は、補助金の概算払を受けた後、速やかに工事施工者「」に請求された工事代金を支払うとともに、工事の全てが完了し、工事代金を全て支払い後は、速やかに補助金実績報告書を提出することも併せて誓約します。

年月日
（自筆）

上記について、確認しました。
年

月

施工業者名

日
印

印

【第１次募集用】（令和４年 11 月 14 日～令和４年 12 月９日申請受付用）（様式第８号）
省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金

財産処分承認申請書
年

山梨県知事

月 日

殿
（申請者）
住所
名称
代表者の役職・氏名

令和４年度省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金により取得した財産を処分したいので省エネ・再エネ設備導入加速化事業費補助金交付要綱第１７条の規定により、次のとおり申請します。

１

補助金の額の確定通知年月日及び通知番号
年 月日付け第号

２

処分する財産名等

３

取得価格

４

取得年月日

５

処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日

６

処分の理由

７

処分予定価格備考

添付書類は別に指示する。