保健医療科学

2011 Vol.60 No.5 p.373－378

特集 : 地域における歯科保健推進条例と歯科口腔保健法 ～「８０２０」の実現に向けて～＜報告＞
北海道歯・口腔の健康づくり８０２０推進条例がもたらした施策へのインパクト佐々木健
北海道保健福祉部健康安全局

Impact of prefectural oral health ordinances onpolicies and programs
Takeshi SASAKI
Department of Health and Welfare, Organization of Hokkaido Prefectural Government
抄録
北海道では 2009 年 6 月に北海道議会によって歯科保健医療に関する条例が制定され施行となった．この条例を特徴づけているのは，第 6 条にある職域における歯科健診・歯科保健指導の普及に関する成人歯科保健の推進の規定と第 11 条にある保育所・学校等における集団フッ化物洗口の普及によるむし歯予防の推進に関する規定である．第 6 条では，事業者および保険者に対し被雇用者および被保険者が歯科健診や歯科保健指導を受ける機会の確保に努めること，また第 11 条では，北海道に対しフッ化物洗口の円滑な実施と普及に向けた支援的措置を行うよう求めている．
条例施行後，北海道歯科保健医療推進計画を策定し，フッ化物洗口の普及についてはさまざまな取組を集中的に行い，実施市町村数が急速に増加している．また，職域における歯科保健対策に関しては，歯科衛生士による支援型の保健指導に重点を置いた成人歯科健診プログラムの開発と普及を目的とした試行的事業に取り組んでいる．
条例が議員提案で制定されたことから，歯科保健医療の施策展開について議員である政治家と行政担当者が協議を重ねることなどにより政治と行政のパートナーシップが確立したこと，歯科保健医療施策に対する北海道議会のスーパーバイズ機能が高まるなど，歯科保健医療施策の運営に大きなインパクトがあった．
キーワード：条例，フッ化物洗口，成人歯科保健，政治家と行政のパートナーシップ，議会のスーパーバイズ

Abstract
A prefectural oral health ordinance was adopted by the Hokkaido Prefectural Assembly and it took effect in June 2009.
It specifies the importance of promoting oral health for adults in the workplace and facilitating a school-based fluoride
mouth rinsing program (FMR) to prevent tooth decay, as well as the roles and responsibilities of the Hokkaido prefectural
government for promoting government oral health policies and programs. Therefore, Section 6 of the ordinance states that
employers and medical care insurance providers have to make an effort to offer opportunities for employees and clients of
the insurance to access dental check-ups and dental health education programs. Section 11 states that the government must
provide support programs enabling the smooth implementation and wide expansion of FMR programs.
After the implementation of the ordinance, a prefectural oral health promoting plan was established. Furthermore,
intensive implementation of various support programs for facilitating FMR has led to a rapid increase in the number of
連絡先：佐々木健〒 060-8588 札幌市中央区北 3 西 6kita 3, Nishi 6, Chuo-ku, Sapporo 060-8588, Japan.
Tel: 011 (231) 4111

内線 25-502

Fax: 011 (232) 2013
E-mail: sasaki.takeshi5@pref.hokkaido.lg.jp[ 平成 23 年 10 月 26 日受理 ]J．Natl．Inst．Public Health，60（5）：2011373

佐々木健
municipalities adopting FMR programs. A trial program, including dental health education to facilitate voluntary change inoral behavior, was carried out to develop the protocol of an effective dental check-up program in an occupational setting.
The legislation of the ordinance by politicians has had a remarkable impact on prefectural policy and programs forpromoting oral health. A partnership between politicians and the administration was established, and supervision ofadministration by the assembly was strengthened.
Keywords: prefectural ordinance, school-based fluoride mouth rinsing, oral health for adults, partnership between
politicians and administration, supervision by the assembly was strengthened.

Ⅰ．はじめにⅡ．北海道の歯科保健医療の状況

北海道では 2009 年 6 月 26 日に，都道府県としては新潟県に次いで 2 番目となる歯科保健医療に関する条例（正式名称：北海道歯・口腔の健康づくり８０２０推進条例，以下，「条例」）が施行となった．条例は日本国憲法 94 条を根拠として地方自治体がその自治権に基づき，当該地方の議会の議決によって制定する法規であり，条例の施行によって，今後の北海道の歯科保健医療施策は後述する条例の理念や方針を遵守したうえで着実に実施していくことが義務づけられたことになる．全国で最初の歯科保健に関する条
例を 2008 年 7 月に施行した新潟県は，永久歯のむし歯予防効果に優れる保育所・学校等における集団フッ化物洗口[1,2,3] の普及率が高く，その影響もあって都道府県単位でみた 12 歳児の永久歯 1 人平均むし歯数が 11 年連続して日本一少ないという実績を誇る [4] など，本邦の歯科保健行政のフロントランナーと言っても過言ではない．対照的に北海道は学童のむし歯が多く（図 1），後述するとおりその対策も十分とはいえず，歯科保健に関しては後進的な状況にあることを認めざるを得ない．
こうしたことを背景に，
北海道の条例には「フッ化物洗口の推進」という趣旨が条文に盛り込まれた．この点については全国で最初のケースであったことから，関係者からの注目や関心も集まり，条例の意義やインパクトは新潟県とは異なるものになると考えられた．

1．歯科疾患の実態
過去の調査によって把握された北海道の歯科疾患の実態に関するデータを表 1 に示す．幼児・学齢期からむし歯が多く，成人・高齢者の残存歯数は少ないといった状況で，北海道の歯・口腔の健康水準は全国的なレベルと比べて明らかに劣っているといえる．

4北海道
3

全国

2.92.72.52.32.122.3
1.92.42.01.61.51099000102030405060708

1.409

図1 12 歳児永久歯 1 人平均むし歯数の推移        （文部科学省  学校保健統計調査から作図）

374

1.3

10

北海道の歯科疾患の実態

幼児状況

3歳児のむし歯有病者率は25.9％で47 都道府県中24位（ 2008年度）

学童

12歳児の１人平均むし歯数は2.2本，47都道府県中ワースト3位（2008年度）

成人

50～60歳代の3～4割が重度の歯周病に罹患しており，全国平均に比べて約10歳早くペースで歯が失われていく傾向を示している（2004年度）

高齢者

80歳で20本以上の自分の歯を持っている人の割合は13.5% と全国平均24.1％の約半数（2004年度）

2．市町村における歯科保健事業実施状況
北海道は，日本国土の 23％を占める広大な土地に 179という多くの市町村がある．表 2 に市町村における歯科保健事業実施状況を示す．後述する条例案検討当時の直近データである 2008 年度でみると，幼児に対するフッ化物塗布事業の実施率は高いものの，保育所・幼稚園・学校におけるフッ化物洗口は，実施現場の職員の労力負担増に対する懸念が強いようであり，2005 年に厚生労働省がフッ化物洗口ガイドラインを各都道府県に通知した後も，導入する市町村が大きく増加することはなく推移し，市町村単位でみた実施率は約 16％と低率にとどまっていた．その他，妊産婦，成人，高齢者等を対象とした事業も全道に広く普及しているとは言い難い状況であった．

2.3

2.2

1.8
1.7

表1
ステージ

表2

主な歯科保健事業の実施市町村数

年度

200720082009

妊産婦歯科健診

302929

妊産婦歯科健康教育

808882

妊産婦歯科健康相談

445049フッ化物塗布

162

160

159

フッ化物洗口262728

歯周疾患検診453735歯周疾患健康教育

584842

歯周疾患健康相談

444137口腔機能の向上プログラム

75108103J．Natl．Inst．Public Health，60（5）：2011北海道歯・口腔の健康づくり８０２０推進条例がもたらした施策へのインパクト3．歯科保健医療を担うマンパワー
歯科医師数は人口 10 万対で全国平均を上回り，歯科衛生士数も増加傾向にあるものの，両職種とも札幌市，旭川市など都市部に集中しており，多くの地域では十分充足しているとはいえない状況である．行政における歯科職種の配置（2009 年 4 月現在）であるが，北海道は保健医療行政として札幌，旭川，函館および小樽の 4 市を除く 175 市町村を 26 の道立保健所で管轄しており，このうち 10 か所に合計で 10 名の歯科医師と 13 名の歯科衛生士が，他の 2か所には各 1 名の歯科衛生士が配置されている．また，21の市町村に歯科職種が配置されている．

Ⅲ．条例が誕生するまでの経緯と経過2008 年 8 月に北海道歯科医師連盟が，北海道議会与党最大会派に対して議員発議による条例の制定を要望したことが発端となり条例案づくりが始まった．同年の秋から同会派の保健福祉分野条例研究会で作業が開始され，同年11 月には条例の要綱案がまとまった．その後，要綱案をベースに条例案がつくられ，2009 年 1 月の同会派の議員総会で北海道議会への提案が機関決定された．以降，他会派への説明や会派間の協議の場などで意見交換が行われ，同年 3 月に与党 3 会派共同で北海道議会に提案された．
議会での審議（表 3）では，条例を最も特徴づけることとなった第 11 条の規定（表 4）をめぐって与野党会派間で活発な議論が交わされた．しかし，条例案が提案された議会の会期中に結論が出ず，継続審議となった．同年 4 月
以降も引き続き，4 名の参考人招致を含む 3 回の保健福祉委員会が開催され，フッ化物洗口の有効性と安全性，学校等への導入の必要性などが再三議論された．
最終的には 2009 年 6 月 15 日の保健福祉委員会において，
表3 海道歯・口腔の健康づくり8020推進条例の審議経過北（2009年）

時期

経

3月2日

保健福祉委員会協議会（非公開）
で提案前の検討過

3月18日

本会議で提案，一般質問

3月27日

保健福祉委員会（継続審議決定）

4月7日

保健福祉委員会（参考人を召集して意見聴取を行うことを決定）

5月12日

保健福祉委員会（参考人４名を招集しての意見聴取と質疑）

6月15日

保健福祉委員会（修正動議と採決）

6月16日

本会議
（保健福祉委員会の審議結果報告と採決）

6月26日

条例公布・施行表4

北海道歯・口腔の健康づくり 8 0 2 0 推進条例の第11条

・道は，幼児，児童及び生徒に係る歯・口腔の健康づくりの推進を図るため，学校等におけるフッ化物洗口の普及その他の効果的な歯科保健対策の推進に必要な措置を講ずるものとする．
・知 事又は教育委員会は，保育所，幼稚園，小学校及び中学校等においてフッ化物洗口が実施される場合は，各実施主体に対し，学校保健安全法（昭和33年 法律第56号）第5条に規定する学校保健計画又はそれに準じた計画に位置付け実施すること等その的確な実施のための必要な助言を行うものとする．

野党会派からの修正案を入れて賛成多数で議決され，翌日の本会議でも，1 会派の 2 名を除く圧倒的多数の賛成で可決された．
なお，第 11 条については修正されることなく，条例は2009 年 6 月 26 日に公布，同日に施行となった．

Ⅳ．条例の概要
1．条例の構成
条例の構成を図 2 に示す．第 1 章の総則では，「道民の生涯を通じた歯・口腔の健康づくりに関する施策を総合的かつ効果的に推進し，もって道民の健康の増進に寄与する」とする目的および「歯・口腔の健康づくりは，すべての道民が生涯を通じて必要な歯科保健医療サービスを受けることができるよう，適切に推進されなければならない」とする基本理念を定めるほか，北海道，北海道教育委員会（以下，「道教委」）および道民などの役割や責務について定められている．
第 2 章の基本的施策等では，第 8 条において，歯・口腔Ⅰ  総則（第１条～第７条）○ 目的および基本理念○ 道の責務○ 教育関係者及び保健医療福祉関係者の役割○ 事業者及び保険者の役割○ 道民の役割Ⅱ  歯・口腔の健康づくりに関する基本的施策等（第8条～第16条）
道（または知事）による○ 北海道歯科保健医療推進計画の策定○ 市町村歯・口腔の健康づくりガイドラインの策定○ フッ化物洗口の普及その他の効果的な歯科保健対策の推進に必要な措置○ 障がい者，介護を要する高齢者，妊婦等の歯・口腔の健康づくりに必要な措置○ 北海道歯・口腔の健康づくり8020推進週間における8020運動の普及啓発○ 道民歯科保健実態調査（おおむね5年ごと）
Ⅲ  その他（附則）
知事による○ 施策の推進状況についての議会報告（毎年度）○ 施行から５年ごとの条例の施行の状況の検討とその結果に基づく措置

図2

北海道歯・口腔の健康づくり 8020 推進条例の構成の健康づくりに関する施策を総合的かつ計画的に推進するための「北海道歯科保健医療推進計画」を定めること，また第 10 条において，市町村における歯・口腔の健康づくりに関する施策の基本指針となる市町村歯・口腔の健康づくりガイドラインを策定することが規定されている．この他，普及啓発のひとつとして「8020 推進週間」の設定や定期的な歯科保健実態調査の実施，必要な財政上の措置および施策の進捗状況について毎年度議会へ報告することなどが規定されている．
2．条例の特徴
条例を最も特徴づけている規定は，成人歯科保健対策の普及に関する第 6 条とフッ化物洗口の普及に関する第 11条であり，これらは先行した新潟県の歯科保健条例には含まれていなかった内容である．第 6 条では，事業者およびJ．Natl．Inst．Public Health，60（5）：2011375

佐々木健
保険者は，被雇用者や被保険者に歯科健診，保健指導等の機会の確保に努めることが規定された．また第 11 条
（表 4）は，前述したとおりフッ化物洗口の普及に関する規定であり，市町村が実施主体となることが望ましい保健事業であること [5] が考慮され，市町村や学校等にフッ化物洗口の実施を義務づけするような規定ではないが，普及に向け北海道および道教委の支援的な立場での役割や責務を明確にしているといえる．

Ⅴ．条例施行後の対応状況
条例施行後，施行した年度内に北海道歯科保健医療推進計画および市町村歯・口腔の健康づくりガイドライン策定作業を行い，両者とも 2010 年 4 月から施行されている．前者では，施策の優先順位を明確にするため 4 つの重点施策（図3）を掲げ，その中に条例の特徴となっているフッ化物洗口と成人歯科保健対策に関する施策を位置づけている．

する各種資料は原則これらの機関の連名で作成している．
また，2010 年度に全道で実施したフッ化物洗口実施基礎研修会は道教委との共催としたことが功を奏し，学校関係者の参加率が高かったことが特筆される．これらの施策に，条例施行からわずか 1 年半の期間に集中的に取り組んだこともあり，フッ化物洗口実施市町村数は 2009 年度末の 28から 2011 年 10 月末現在で 74 と急速に増加している（図 4）．
全市町村での実施はかなり高いハードルであるのは間違いないが，近年フッ化物洗口を新たに実施する市町村は年間1 つあるかないか程度で推移してきたことから比べると大きな前進である．
100（2010.4）
計画の施行

806055（2009.6）
条例の施行

40
主要課題

乳幼児期

学齢期

むし歯

成人期

高齢期

歯周病

低栄養／誤嚥性肺炎

保育所・小学校等における重点施策

フッ化物洗口の推進

認知症の要介護高齢者への適切な口腔ケ
アの普及

障がい者歯科医療協力医制度の充実

図 3  北海道歯科保健医療推進計画における重点施策

1．フッ化物洗口の推進計画では，2012 年度末までに全市町村において，最低 1か所の保育所・学校等でフッ化物洗口を実施するという目標を掲げている．この目標の実現に向け，基盤整備として，道民，行政，教育関係者および保育所・幼稚園・学校など現場の関係者の理解促進と，市町村および市町村教育委員会におけるフッ化物洗口事業の導入の支援となる資料や制度づくりを行っている（表 5）．フッ化物洗口は，小・中学校での普及が重要であることから，これらの事業や活動
では，道教委，北海道歯科医師会および北海道歯科衛生士会との連携を密にするよう努め，例えば，啓発普及に使用
表5

フッ化物洗口の普及に向けた主な措置

時期

実

施内容

2009年12月

北海道フッ化物洗口ガイドブックの作成

2010年4月

北海道歯科保健医療推進計画に重点施策として位置づける

2010～12年度

フッ化物洗口推進重点地域（市町村）を指定

2010年6～10月 フッ化物洗口基礎研修会の開催
2010年度フッ化物洗口啓発用リーフレット作成

2010年12月

フッ化物洗口実施方法の動画教材（DVD）の作成

2011年3月

フッ化物洗口実施時の音楽CD の作成

376

26

27

28

2007

2008

2009

200

新しい成人歯科健診プログラムの普及

74

推進重点地域の指定

図4

2010（年度）
2011（10月末現在）

フッ化物洗口実施市町村の年次推移

2．成人歯科健診プログラムの開発と普及
成人歯科保健対策はイコール成人歯科健診の実施ではないことに十分留意する必要があるが，これまで本邦では成人歯科健診を中心に対策が進められてきたのは事実であり，そのような状況であるにもかかわらず，歯科健診の効果を示すエビデンスは未だ明確とはいえない [6,7]．成人歯科健診は，地域や職域などで受診者の健康増進に寄与することを目的に実施されるが，現状での実施率や受診率は極めて低い．この背景には，事業の利用者側となる市町村，企業および受診者が歯科健診に期待することと，歯科医療従事者が考える歯科健診の意義とにギャップがある [8]，すなわち，利用者側の要望や期待に応えるだけの歯科健診プログラムを行政や歯科専門家が提示していないことが考えられる．こうした現状の打破に向け，成人歯科健診を，これまでの早期発見・早期処置を促すものから，受診者が，疾病そのものではなく，疾病のリスクとなる生活習慣や行動を早期に発見し，そのリスクを回避する対応をとることを支援するプログラムへ転換するために，平成 21 年 7 月に日本歯科医師会から「標準的な成人歯科健診プログラム・保健指導マニュアル」（以下，「成人歯科プログラム」）が提案された [9]．これまで歯科健診といえば，歯科医師による口腔内診査が必須メニューであったが，このプログラムでは，質問紙（アンケート）への回答に基づき受診者を類型化したうえで，その類型に適した保健指導を行い，受診者が自ら口腔保健行動を改善することにつながる支援型

J．Natl．Inst．Public Health，60（5）：2011北海道歯・口腔の健康づくり８０２０推進条例がもたらした施策へのインパクトの保健指導の提供を標準としている．歯科医師による口腔内診査は標準メニューではなくオプションのひとつということになる．北海道では，北海道歯科衛生士会へ委託し，2010 年度からの 2 か年事業を立ち上げ，実施を希望する企業に出向き，成人歯科プログラムに準拠した方法を試行し，新しい成人歯科健診プログラムの開発と普及を図っている．企業のリクルートは，郵便物やホームページ等には頼らず，産業保健師のネットワークや事業に従事する歯科衛生士会会員の個人的な人脈等のいわゆる「口コミ」を最大限に活用した．試行段階のため企業側が直接的に拠出する費用がないこともあり，事前の予想よりも企業側の反応は良好で，2010 年度は約半年間の活動期間であったが，計 10 社で事業を実施し，参加者の受診前後を比較すると，
1 日の歯みがき頻度や歯間ブラシやフロスなど歯間部を清掃する道具を使用する頻度が増加するなどの効果も確認できた [10]．2011 年度は，2010 年度の受け入れ企業の産業保健師から他の企業の紹介などもあり，予定も含め 20 社以上での実施となっている．

Ⅵ．条例がもたらした施策等へのインパクト
ここまで，条例施行前は普及が停滞気味であったフッ化物洗口および成人歯科保健に関する施策が，条例施行をきっかけに行政が本腰を入れ大きく進展したことを紹介してきた．最後に，議員提案という政治主導で制定された条例がもたらした施策等へのインパクトについて，歯科保健医療を主管する行政の一担当者としてどのように認識しているか，個人的見解を述べてみたい．
1．政治と行政のパートナーシップの確立
議員が条例制定を主体的にとらえて活発に活動したことに著者自身は初めて遭遇したわけであるが，行政担当者として大きな刺激となり触発された．条例案の作成，会派内および会派間の意見調整，行政執行部側への働きかけ，関係団体への説明と協力要請など，条例を提案した会派の議員は精力的に活動されていた．新潟県の前例があったとはいえ，政治家としての自覚と責任のもと，自分たちで条例案を作成し，行政側や歯科医師会に意見照会するという手続きで作業が進んだため，議員たちは自ずと歯科保健医療やフッ化物利用に関して知識や情報を得ることとなり，フッ化物利用に反対する意見の本質にも触れるなど，短期間で急速に歯科保健医療に対する理解や関心を深めていったことにも勇気づけられた．条例施行後初めての当初予算要求に当たっても，条例制定の主力となった議員と適宜相談，協議しながら作業を行い，その経過等を財政当局に伝えることにより，施策の打ち出しや予算獲得のアドバンテージになったと考えている．議員が意思決定し，行政が決定された施策等を遂行するという単純な関係ではなく，政治と行政がそれぞれの主体性を尊重しつつうまく連携，役割分担し，時には相互乗り入れもあるなど，適度な緊張関係を保ちつつ協働したことによって自ずとパートナーシップが確立した．これは，議員提案での条例制定がなければあり得なかったものと考えている．
2．議会のスーパーバイズ機能の強化
議員提案による条例制定であったことから，条例案提案前後から歯科保健医療に関する議会質問の頻度が急激に増加し，歯科保健医療施策に対する議会のスーパーバイズ機能が以前と比べ格段に強まった．さらには，条例第 16 条に「知事は，毎年度，歯・口腔の健康づくりに関する施策の推進状況について議会に報告しなければならない．
」とあるよ
うに，今後，定期的に議会のスーパーバイズを受けながら歯科保健医療行政を運営する必要がある．行政として常に議会に「見られている」という状況は，業務に従事する上で適度の緊張感をもたらすとともに，責任の重さを改めて自覚することにもなり歓迎すべきことと捉えている．
3．市町村における歯科保健対策の検討の促進
近年，地方自治体の多くは財政事情が厳しく，新規事業の導入などもってのほかという空気さえ感じられる．こうした状況下，道が市町村に対し歯科保健事業の提案を行ったとしても，条例施行前であれば，実施根拠となる法がない，他に優先すべき事業があるなどを理由に門前払いのような対応も少なくなかった．こうした状況下，条例の施行は，市町村等の関係者に今一度歯科保健の課題や解決策などを検討してもらう大義となっている．新たに歯科保健事業を導入する，もしくは既存事業を見直す場合，ニーズ，費用対効果などを十分に事前評価する必要性は条例の有無に関係なく重要であることはいうまでもないが，条例の施行後は市町村に少なくとも道の歯科保健医療施策について聴く耳くらいは持ってもらえるようになったし，市町村の歯科保健対策を検討してもらうよいきっかけとなったことは間違いないといえる．
4．歯科保健医療関係者のエンパワーメント
一部の歯科医師がワーキングプアになっているなど，ネガティブな面だけが強調されがちだった近年の歯科界の中で，条例制定は歯科保健医療の前進の可能性を示唆する動きとして歯科保健医療関係者を勇気づけたようである．歯科保健医療のさまざまな活動は，歯科医師や歯科衛生士等のみで成り立つわけではないが，少なくとも主要な推進役であるとの自覚を再認識させるとともに，条例制定によりモメンタムが変わり上昇気流になるのではないかという期待感から歯科保健医療関係者がエンパワーメントしていると感じている．

Ⅶ．おわりに条例といっても内容次第であろうが，北海道の条例もどちらかというと理念条例であるため，条例施行により特別に予算確保が容易になったり，事業の内容や実効性が向上するわけではなく，歯科保健行政担当者および歯科保健医

J．Natl．Inst．Public Health，60（5）
：2011

377

佐々木健
療関係者のメンタリティの変化が最大のインパクトではないかと考えている．議員提案で制定されたという経緯は大変重要かつ重みのあるものであり，今後も政治と行政の良好な関係を維持しながら，道民の歯・口腔の健康水準の向上のために北海道の歯科保健医療施策の運営に携わり，条例の制定を有意義なものにしていくことが行政の担当者の使命と肝に銘じているところである．

引用文献
[1]

[2]

[3]
[4]

378

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