【重要事項説明書】〈ユニット型〉
介護老人保健施設カワムラコート入所のご案内（令和６年４月）
１.施設の概要（１）事業者
事 業 者 名 称
代 表 者 名所 在 地
電 話 番 号
（２）事業所
施 設 名
代 表 者 名所 在 地
開 設 日事 業 所 番 号
（３）建物（構造等）
a．構造
敷

建

物

医療法人社団カワムラヤスオメディカルソサエティ
理事長
河村 信利
岐阜県岐阜市芥見大般若１丁目８４番地
０５８－２４１－３３１１ （ＦＡＸ０５８－２４１－３０６６）

介護老人保健施設カワムラコート
施設長
伊藤 和夫
岐阜県岐阜市芥見大般若１丁目１０５番地
平成４年７月３１日
２１５０１８００４６号（本館と南館全体）
地
構造
延べ床面積
入所利用定員通所利用定員

ｂ.療養室
種
類

場

所

１５，９３１．９㎡
鉄筋コンクリート造、本館３階建、南館２階建
９，０００.４６㎡
４０名（短期入所利用者含む）
４０名（介護予防１０名）
定 員

部

屋

数

各１０名

ユニット型個室
各１０室

１人当たり床面積

ユニットＡ
１階
ユニットＢ
ユニットＣ
２階
ユニットＤ
ｃ.主な設備
設
備
療
養
室
談
話
室
食
堂
浴
室
機 能 訓 練 室
談
話
室

部屋数
４０室
１室
１カ所
４カ所
1室
１カ所

面
６６４.１２㎡
１１.５５㎡
３５.１６㎡
３７.８８㎡
３７．８９㎡
９.０㎡

積1

各室１４.６８㎡以上

２.施設の目的と運営方針
当施設の目的と運営方針は以下のとおりです。
目

要介護状態と認定されたご利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従い、利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにすることとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供することを目的とします。

的① 当施設は、ご利用者の心身の特性を踏まえ、施設サービス計画に基づき、リハビリテーショ
ン、日常的に必要とされる医療及び日常生活上の支援、相談調整等を行うことにより、ご利用者が可能な限り自立性を獲得し、居宅における生活へ復帰できることを目指します。
運

営

方

針

② 当施設では、ご利用者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立ってサービスの提供を行います。
③ 明るく家庭的な雰囲気のなか、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、地域の保健・医療・福祉サービス等及び関係市町村等の関係機関と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

３.職員体制
職
種
管
理
者
医

数
１名

業務内容
施設運営全体の統括

２名以上

医療全般

員

４名以上

看護全般

師

０.６６名以上

調剤・薬剤管理全般

員

１０名以上

介護全般

支 援 相 談 員

２名以上

相談支援、他機関との調整等

２名以上

理学療法、作業療法、言語療法等の専門的リハビリテーションの実施

２名以上

栄養管理・厨房管理全般

看

護

薬
介

師

人

職
剤

護

職

理 学 療 法 士 ・
作 業 療 法 士 ・
言 語 聴 覚 士
栄 養 士 ま た は
管 理 栄 養 士
調

理

員

適当数

調理全般

２名以上

施設サービス計画の作成

員

適当数

事務管理全般他

適当数

清掃、営繕、職員の健康管理等

介護支援専門員
事
そ

務

職
の

４.施設サービスの概要と利用料金（1）施設サービスの概要

入所者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針等については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及び変更は、次のとおり行います。
（Ⅰ）介護支援専門員（ケアマネジャー）が入所者の心身の状態や、生活状況の把握（アセスメント）を行い、施設サービス計画の原案の作成や変更を行います。
・入所前後訪問 ※必要に応じて自宅などに伺います。
・利用者の「望む暮らし」の実現のため計画作成します。
（Ⅱ）介護支援専門員（ケアマネジャー）は、施設サービス計画の原案について、入所者及びその家族等に説明し同意を得たうえで本案に決定します。
〇サービス担当者会議
・医学的リスクや日常生活上で起こり得るリスクを共有し施設生活のイメージが出来、方向性を定めるために意見交換（Ⅲ）施設サービス計画は、入所後2週間以内、その後は3ヶ月毎もしくは心身の状態の変化があった場合、あるいは入所者及びその家族等の要望に応じ作成し、変更の必要がある場合には、入所者及びその家族らと協議し、同意を得たうえ
で、施設サービス計画を変更します。
〇入所継続判定会議
・3ヶ月ごとに開催します。
・ご利用者及びご家族等と相談し、方向性を考えます。
（Ⅳ）施設サービスが変更された場合は、入所者及びその家族等に対して書面を交付し、その内容を確認して頂きます。

2◇サービスの種類と内容

種 類

栄

食
養

事
管 理

入浴
日
常
生
活
上
の
支
援

排 泄

内 容
・お食事の提供時間は以下のとおりです。
朝食…8時
昼食…12時
夕食…18時・栄養士または管理栄養士による栄養管理を行います。
・医師の指示に基づく療養食の提供を行います。
・週２回以上の入浴を行います。
・入浴時は職員が必要な支援を行います。
・入浴が困難な場合は清拭を行います。
介助が必要な利用者に対して、トイレ誘導や排泄介助、おむつ交換を行います。

更 衣 介 助介助が必要な利用者に対して、離床、着替え、整容、その他日常生活の介助を適切に行います。

移 動 ・
移 乗 介助介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車椅子への移乗の介助を行います。

服 薬 介 助介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

健 康 管 理

日常的な健康管理、及び医師の指示に基づく医学的管理を行います。

機

能

訓

練

理学療法士、作業療法士等のリハビリテーション専門職を主体に、心身等の状況に応じて日常生活を送るのに必要な機能の回復、またはその減退を防止するための訓練及び在宅復帰に向けた機能訓練を行い
ます。

相

談

支

援

常に入所者の家族との連携を図るとともに、入所者とその家族との交流等の機会を確保するように努めます。

その他のサービス

入所者、家族の選択によって利用できるサービスがあります。

※ 上記サービスには、介護保険法上の加算を算定したり、費用の実費をご負担いただくものが含まれます。詳細につきましてはご相談ください。
（2）利用料金①基本料金
名称

介護老人保健施設
サービス費（Ⅰ）ⅲ

介護度

基本報酬
（【基本型】）

１
２
３
４
５

802
848
913
968
1,018

利用料
8,237円
8,709円
9,377円
9,941円
10,455円

１割負担
824円
871円
938円
994円
1,045円

２割負担1,647円
1,742円
1,875円
1,988円
2,091円

３割負担2,471円
2,613円
2,813円
2,982円3,136円単位

備考

１日

ユニット型個室☆ 介護保険制度では、要介護認定による要介護度の区分によって利用料が異なります。また、自己負担割合には１割、２割及び３割があり、お手元の「介護保険負担割合証」に記載されています。
☆お手元の介護保険証類のご確認をお願い致します。
☆ 当施設の所在する岐阜市は国の定める「地域区分」において６級地となっており、利用単位数に10.27円の地域係数を乗じた額が利用料となります。
※令和６年度から令和８年度までの間の地域単価となります。

3

②基本加算料金 ～法定代理受領サービス～
加算項目

基本単位数

利用料

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

6/日

62円

以下のいずれかに該当すること。
①介護福祉士50％以上②常勤職員75％以上
夜勤職員配置加算

24/日

１割負担

利用者負担
２割負担

３割負担

６円

12円

18円

246円

25円

49円

74円

616円

62円

123円

185円

③勤続７年以上30％以上

夜勤時間帯に基準を超えて職員を配置している場合。
初期加算（Ⅰ）60/日

次に掲げる基準のいずれかに適合する介護老人保健施設において、急性期医療を担う医療機関の一般病棟への入院後30日以内に退院し、介護老人保健施設に入所した者について、1日につき所定単位数を加算する。ただし、初期加算（Ⅱ）を算定している場合は、算定しない。
・ 当該介護老人保健施設の空床情報について、地域医療情報連携ネットワーク等を通じ、地域の医療機関に定期的に情報を共有していること。
・当該介護老人保健施設の空床情報について、当該介護老人保健施設のウェブサイトに定期的に公表するとともに、急性期医療を担う複数医療機関の入退院支援部門に対し、定期的に情報共有を行っていること。
初期加算（Ⅱ）

30/日

308円

31円

62円

92円

入所した日から起算して30日以内の期間については、初期加算（Ⅱ）として、1日につき所定単位数を加算する。
栄養マネジメント強化加算

11/日

113円

１１円

23円

34円

・管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を50（施設に常勤栄養士を1人以上配置し、給食管理を行っている場合は70）で除して得た数以上配置すること。
・低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールランド）を週3回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること。
・低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること。
・入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

40/月

411円

４１円

82円

123円

２１円

４１円

６２円

心身の状況に係る基本情報を厚生労働省に提出している場合。
安全対策体制加算

20/回

205円

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。
在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

51/日

524円

５２円

105円

１５７円

施設基準第五十五号イ（1）（六）に掲げる算定式により算定した数が40以上であること。
地域に貢献する活動を行っていること。
介護保健施設サービス費（Ⅰ）の【基本型】又はユニット型介護保険施設サービス費（Ⅰ）の【基本型】を算定しているものであること。

4

加算項目
協力医療機関連携加算（1）（令和6年度まで）

協力医療機関連携加算（1）（令和7年度～）

利用者負担
２割負担

基本単位数

利用料

100/月

1,027円

103円

205円

308円

50/月

514円

51円

103円

154円

１割負担

３割負担

（協力医療機関の要件）①入所者等の病状が急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
②高齢者施設等からの診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保していること。
③入所者等の病状が急変した場合等において、入院を要すると認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。
協力医療機関との間で、入所者の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催していること。

協力医療機関連携加算（2）（令和7年度～）

5/月

51円

5円

10円

15円

21円

31円

上記以外の協力医療機関と連携している場合。
協力医療機関との間で、入所者の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催していること。

排せつ支援加算（Ⅰ）

10/月

103円

10円

イ 排せつに介護を要する入所者等ごとに要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも3月に1回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること。
ロ イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ イの評価に基づき、少なくとも3月に1回、入所者等ごとに支援計画を見直していること。
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

3/月

31円

3円

6円

9円

イ 入所者又は利用者ごとに、施設入所時又は利用開始時に褥瘡の有無を確認をするとともに、褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも3月に1回評価すること。
ロ イの確認及び評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報その他褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
ハ イの確認の結果、褥瘡が認められ、又はイの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者又は利用者ごとに医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること。
ニ 入所者又は利用者ごとの褥瘡計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者又は利用者の状態について定期的に記録していること。
ホ イの評価に基づき、少なくとも3月に1回、入所者又は利用者ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

13/月

134円

13円

27円

40円

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡の認められた入所者等について、当該褥瘡が治癒したこと、又は褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員等
ベースアップ等支援加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

３９/１０００（令和６年５月３１日まで）

１７/１０００（令和６年５月３１日まで）

8/１０００（令和６年５月３１日まで）

７1/１０００（令和６年６月～）

１月の※所定単位数に左記の割合を乗じて算定１月の※所定単位数に左記の割合を乗じて算定１月の※所定単位数に左記の割合を乗じて算定１月の※所定単位数に左記の割合を乗じて算定※所定単位数：基本料金に各種加算料金を加えた総単位数

5③各種加算料金 ～法定代理受領サービス～
加算項目
短期集中リハビリテーション
実施加算(Ⅰ)

基本単位数

利用料

258/回

2,650円

１割負担
２６５円

利用者負担
２割負担
530円

３割負担
795円

入所者に対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が、その入所の日から起算して３月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合であって、かつ、原則として入所時及び１月に１回以上ADL等の評価を行うとともに、その評価
結果等の情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてリハビリテーション計画を見直していること。
短期集中リハビリテーション
実施加算（Ⅱ）

200/回

2,054円

205円

４１１円

616円

入所者に対して、医師等が、その入所の日から起算して3月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行っていること。
認知症短期集中リハビリテーション

実施加算（Ⅰ）240/回2,465円

246円

493円

739円

（1） リハビリテーションを担当する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が適切に配置されていること。
（2） リハビリテーションを行うに当たり、入所者数が、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数に対して適切なものであること。
（3） 入所者が退所後生活する居宅又は社会福祉施設等を訪問し、当該訪問により把握した生活環境を踏まえたリハビリテーション計画を作成していること。
認知症短期集中リハビリテーション

実施加算（Ⅱ）

120/回

1,232円

123円

246円

370円

78円

156円

234円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）の（1）及び（2）に該当するものであること。
認知症ケア加算

76/日

781円

認知症自立度Ⅲ以上の方が認知症専用棟を利用された場合に算定。
若年性認知症入所者受入加算

120/日

1,232円

123円

246円

370円

362/日

3,718円

372円

７４４円

１，１１５円

1,643円

2,465円

40歳から64歳まで。
外泊時費用

外泊時に、月に６日を限度として所定単位数に代えて算定。（初日・最終日を除く）
外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）800/日

8,216円

822円

退所が見込まれる者をその居宅において試行的に退所させ、介護老人保健施設が居宅サービスを提供する場合。（1月に6日を限度）
死亡日45日前～31日前

72/日

739円

死亡日30日前～4日前

ターミナルケア加算

160/日

1,643円

死亡日前々日、前日
910/日

9,346円死亡日

1900/日19,513円

74円

１４８円

222円

１６４円

３２９円

４９３円

935円

1,869円

2,804円

1,951円

3,903円5,854円〇以下のいずれにも適合している入所者であること。
1 医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した者であること。
2 入所者又はその家族等の同意を得て、入所者のターミナルケアに係る計画が作成されていること。
3 医師、看護師、介護職員、支援相談員、管理栄養士等が共同して、入所者の状態又は家族の求め等応じ随時、本人又はその家族への説明を行い、同意を得てターミナルケアが行われていること。

6

加算項目
退所時栄養情報連携加算

基本単位数

利用料

70/回

719円

１割負担
72円

利用者負担
２割負担

３割負担

１４４円

216円

管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供する。
対象者：厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者。
再入所時栄養連携加算

200/回

2,054円

205円

４１１円

616円

厚生労働大臣が定める特別食等を必要とする者が、再入所する際に、必要としていたで栄養管理が大きく異なる場合で、病院の管理栄養士と連携して再入所後の栄養ケア計画を作成した場合に1人につき1回を限度として算定する。
入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

450/回

4,622円

462円

924円

1,386円退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合。
入所期間が1月を超えると見込まれる者の入所予定日前30日以内または入所後7日以内に当該者が退所後生活する居宅を訪問し、以下を行った場合に入所中1回を限度として算定する。

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）

480/回

4,930円

493円

986円

1,479円(Ⅰ)の要件にあたり、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合。
入所期間が1月を超えると見込まれる者の入所予定日前30日以内または入所後7日以内に当該者が退所後生活する居宅を訪問し、以下を行った場合に入所中1回を限度として算定する。

試行的退所時指導加算

400/回

4,108円

411円

822円

1,232円退所が見込まれる入所期間が1月を超える入所者をその居宅において試行的に対処させる場合において、当該入所者の試行的な退所時に、当該入所者の及びその家族等に対して、退所後の療養上の指導を行った場合に、入所中最初に試行的な退所を行った
月から3月の間に限り、入所者1人につき、1月に1回を限度として算定する。
退所

退所時情報提供加算（Ⅰ）

500/回5,135円

514円

1,027円

1,541円居宅へ退所する入所者について、退所後の主治の医師に対して入所者を紹介する場合、入所者の同意を得て、当該入所者の診療
情報心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者1人につき1回に限り算定する。

時
退所時情報提供加算（Ⅱ）

250/回

2,568円

257円

514円

770円

等

医療機関へ退所する入所者等について、入所者の同意を得て、当該入所者の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者1人につき1回に限り算定する。

支

入退所前連携加算（Ⅰ）

援
等
加

600/回

6,162円

616円

1,232円

1,849円イ 入所予定日前30日以内又は入所後30日以内に、入所者が退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携し、入所者の同意を得て、退所後の居宅サービス等の利用方針を定めること。
ロ 入所者の入所期間が1月を超え、入所者が退所し、居宅サービス等を利用する場合、入所者の退所に先立って入所者が利用を希望する居宅介護支援事業者に対し、入所者の同意を得て、診療状況を示す文章を添えて居宅サービス等に必要な情報を提供
し、かつ、当該居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行うこと。
入退所前連携加算（Ⅱ）

400/回

4,108円

411円

822円

1,232円

3,081円

308円

616円

924円

入退所前連携加算（Ⅰ）のロの要件を満たすこと。
算

訪問看護指示加算

300/回

介護老人保健施設の医師が、診療に基づき、指定訪問看護、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場
合に限る。）又は指定看護小規模多機能型居宅介護（看護サービスを行う場合に限る）の利用が必要であると認め当該入所者の選定する指定訪問看護ステーション、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所に対して、当該入所者の同意を得て、訪問看護指示書を交付した場合に、入所者1人につき1回を限度として算定する。

7

加算項目
経口移行加算/180日以内

基本単位数

利用料

28/日

288円

１割負担
29円

利用者負担
２割負担

３割負担

５８円

８６円

医師の指示に基づき、現に経管で食事摂取している入所者に対し、経口による食事摂取を進めるための移行計画に基づき支援する場合。
経口維持加算（Ⅰ）

400/月4,108円

411円

822円

1,232円医師の指示に基づき、現に経口で食事摂取している摂食機能障害を有する入所者に対し、経口摂取計画に基づき栄養管理を
経口維持 行った場合。
加算

経口維持加算（Ⅱ）

100/月

1,027円

103円

205円

308円

924円

92円

185円

277円

上記(Ⅰ)に言語聴覚士が加わった場合に算定。
口腔衛生
管理加算（Ⅰ）90/月

・歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、計画に基づき入所者に対し、口腔ケアを月2回以上行うこと。
・歯科衛生士が、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術助言及び指導を行うこと。
口腔衛生 ・歯科衛生士が、当該入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に必要に応じ対応すること。
管理加算

口腔衛生
管理加算（Ⅱ）

110/月

1,130円

113円

２２６円

３３９円

加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理のの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
療養食加算（1食）

6/回

62円

6円

１２円

18円

医師の指示に基づき、疾病治療の直接手段として提供した特別治療食及び検査食を提供した場合に算定。
かかりつけ医連携
薬剤調整加算（Ⅰ）イ

140/回

1,438円

144円

288円

431円

① 医師又は薬剤師が高齢者の薬物療法に関する研修を受講すること。
② 入所後1月以内に、状況に応じて入所者の処方の内容を変更する可能性があることについて主治の医師に説明し、合意していること。
③ 入所前に当該入所者に6種類以上の内服薬が処方されており、施設の医師と入所者の主治の医師が共同し、入所中に当該処方の内容を総合的に評価及び調整し、かつ、療養上必要な指導を行うこと。
④ 入所中に当該入所者の処方の内容に変更があった場合は医師、薬剤師、看護師等の関係職種間で情報共有を行い、変更後の入所者の状態等について、多職種で確認を行うこと。
⑤ 入所時と退所時の処方の内容に変更がある場合は変更の経緯、変更後の入所者の状態等について、退所時又は退所後1月以内に当該入所者の主治の医師に情報提供を行い、その内容を診療録に記載していること。
かかりつけ医連携
72円
144円
216円
70/回
719円
薬剤調整加算（Ⅰ）ロ
かかりつ
け医連携 かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ）イの要件①、④、⑤に掲げる基準のいずれにも適合していること。
薬剤調整 入所前に6種類以上の内服薬が処方されていた入所者について、施設において、入所中に服薬薬剤の総合的な評価及び調整
加算を行い、かつ療養上必要な指導を行うこと。

かかりつけ医連携
薬剤調整加算（Ⅱ）

240/回2，465円

246円

493円

739円

・（Ⅰ）イ又はロを算定していること。
・入所者の服薬情報等を厚生労働省に提出し、処方にあたって、等が情報その他薬物療法の適切かつ有効な実施の為に必要な情報を活用していること。
かかりつけ医連携
薬剤調整加算（Ⅲ）

100/回

1,027円

103円

205円

308円

・（Ⅱ）を算定していること。
・6種類以上の内服薬が処方されており、入所中に処方内容を介護老人保健施設の医師とかかりつけ医が共同し、総合的に評価・調整し、介護老人保健施設の医師が、入所時に処方されていた内服薬の種類を1種類以上減少させること。
・退所時において処方されている内服薬の種類が、入所時に比べ1種類以上減少していること。

8

加算項目
緊急時治療管理

基本単位数

利用料

518/日

5，320円

１割負担

利用者負担
２割負担

３割負担

532円

1,064円

1，596円

入所者の病状が重篤となり救命救急医療が必要となる場合において緊急的な治療管理としての投薬、検査、注射、処置等を行った時に算定。
緊急時施 1月に1回、連続する3日を限定として算定する。
設療養費

特定治療

以下診療報酬点数表に定める点数に10円を乗じて算定

医科診療報酬点数表第1章及び第2章において、高齢者の医療の確保に関する法律第57条第3項に規定する保険医療機関等が行った場合に展周が算定されるリハビリテーション、処置、手術、麻酔又は放射線治療（別に厚生労働大臣が定めるものを除く。）
を行った場合に算定する。
所定疾患
施設療養費（Ⅰ）

239/日

2,455円

245円

491円

736円

・診断、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置等の内容等を診療録に記載していること。
・所定疾患施設療養費の算定開始年度の翌年度以降において、当該施設の前年度における当該入所者に対する投薬、検査、注射、処置等の実施状況を公表していること。
肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の増悪のいずれかに該当する入所者対し、投薬、検査、注射、処置等を行った場合。

所定疾患 所定疾患
施設療養 施設療養費（Ⅱ）
費

480/日

4,930円

493円

986円

1,479円・診断及び診断に至った根拠、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置等の内容等を診療録に記載していること。
・所定疾患施設療養費の算定開始年度の翌年度以降において、当該施設の前年度における当該入所者に対する投薬、検査、注射、処置等の実施状況を公表していること。
・当該介護保険施設サービスを行う介護老人保健施設の医師が感染症対策に関する研修を受講していること。
肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の増悪のいずれかに該当する入所者対し、投薬、検査、注射、処置等を行った場合。

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

3/日

31円

3円

6円

9円

・施設における入所者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状を若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が2分の1以上であること。
・認知症介護に係る専門的な研修を終了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては、1以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては1に当該対象者の数が19を超えて10又はその端数を増やすごとに1を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること。
・当該施設の従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施していること。
認知症専門ケア加算（Ⅱ）

4/日

41円

４円

8円

12円

・加算(Ⅰ)の基準のいずれにも適合すること。
・認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者を1名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施していること。
・当該施設における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること。
認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

150/月

1,541円

154円

308円

462円

（1）事業所又は施設における利用者又は入所者の総数のうち、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者の占める割合が２分の1以上であること。
（2）認知症の行動・心理症状の予防及び出現時の早期対応（以下「予防等」という。）に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者又は認知症に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資するケアプログラムを含んだ研修を終了した者を１名以上配置し、かつ、複数人の介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいること。
（3）対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施していること。
（4）認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無
及び程度についての定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を行っていること。
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

120/月

1,232円

123円

246円

370円

(Ⅰ）の（1）、（3）及び（4）に掲げる基準に適合すること。
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を終了している者を１名以上配置し、かつ、複数人の介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいること。
認知症行動・心理症状
緊急対応加算200/日

2，054円

205円

入所日から７日間を限度、該当者に算定。

9

411円

616円

加算項目

基本単位数

利用料

リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算（Ⅰ）

53/月

544円

１割負担
54円

利用者負担
２割負担
109円

３割負担
163円

・入所者ごとのリハビリテーション計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてリハビリテーション計画の内容を見直す等、リハビリテーションの実施に当たって、当該情報その他リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
口腔衛生加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算を算定していること。
・入所者ごとに多職種連携し、口腔、栄養情報についても共有し必要に応じてリハビリテーション計画の見直しを行うこと。
リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算（Ⅱ）

33/月

339円

34円

68円

102円

・入所者ごとのリハビリテーション計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてリハビリテーション計画の内容を見直す等、リハビリテーションの実施に当たって、当該情報その他リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
排せつ支援加算（Ⅱ）

排泄
支援加算

15/月

154円

15円

31円

46円

排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、・施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない
・又はオムツ使用有り～使用なしに改善していること・又は入所時に尿道カテーテルが留置された者について尿道カテーテルが抜去されたこと。
排せつ支援加算（Ⅲ）

20/月

205円

21円

41円

62円

排せつ支援加算(Ⅱ)の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、・施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない
・かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。
自立支援促進加算

300/月

3,081円

308円

616円

924円

自立支援に係る医学的評価を行って厚労省に提出し、自立支援促進のための個別計画を策定した場合。
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

60/月

616円

62円

123円

185円

10円

21円

31円

心身の状況に係る基本情報を厚生労働省に提出している場合。
高齢者施設等
感染対策向上加算（Ⅰ）

10/月

103円

・ 感染症法第6条17項に規定する第二種協定指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保していること。
・ 協力医療機関等との間で新興感染症以外の一般的な感染症の発生時等の対応を取り決めるとともに、感染症の発生時等に協力医療機
関等と連携し適切に対応していること。
・ 診療報酬における感染対策向上加算又は外来感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関又は地域の医師会が定期的に行う院内感染対策に関する研修又は訓練に1年に1回以上参加していること。
高齢者施設等
感染対策向上加算（Ⅱ）

5/月

51円

5円

10円

15円

・ 診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、3年に1回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けていること。
新興感染症等施設療養費

240/日

2,465円

246円

493円

739円

・ 入所者等が別に厚生労働大臣が定める感染症※に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を行った上で、該当する介護サービスを行った場合に、1月に1回、連続する5日を限度として算定する。
※現時点において指定されている感染症はない。
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

100/月

1,027円

103円

205円

308円

21円

31円

・ （Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること。
・ 見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
・ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること。
・ 1年以内ごとに1回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと。
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

10/月

103円

10円

・ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。
・ 見守り機器等のテクノロジーを1つ以上導入していること。
・ 1年以内ごとに1回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと。
加算全てが施設ご利用中にかかるわけではございません。 ご利用者様によって加算内容に違いがございます。

10

④ 食費・居住費（特定施設入所者介護サービス費等）
入所者が支払う金額
項目
利用者負担段階※原則として、非課税の世帯が対象となります。

（食費及び滞在費に係る負担額）

ユ
ニ
ッ
ト
型
個
室

第２段階
第３段階 ①
第３段階 ②
第４段階

備

考

３００
生活保護受給者
老齢福祉年金受給者
８２０
３９０
合計所得金額と年金収入額の合計が８０万円以下の方
預貯金額が単身650万円、夫婦1650万円
８２０
６５０
合計所得金額と年金収入額の合計が８０万円超120万以下の方１日預貯金額が単身550万円、夫婦1550万円
１,３１０
１,３６０
合計所得金額と年金収入額の合計が120万超の方預貯金額が単身500万円、夫婦1500万円
１,３１０
１,４４５
上記以外の方 など
２,００６

食費
居住費
食費
居住費
食費
居住費
食費
居住費
食費
居住費

第１段階

単位

※ 食費及び居住費の負担限度額は、上記のとおり第１段階から第４段階に区分されています。
第１段階から第３段階②までの負担限度額の軽減対象となった方の場合、基準費用額（第４段階の金額）との差額が補足給付として介護保険より給付されます。
※ 入居される方が世帯非課税であっても、以下の場合は補足給付の対象外（第４段階）となります。
1．配偶者又は扶養者が課税されている場合
2．預貯金が基準額以上ある場合※ 市町村民税課税世帯でも、高齢者夫婦の一方が施設に入所し、食費・居住費の負担によって残された配偶者の在宅生活が困難になるような場合は、第３段階とみなされます（特例減額措置）。入居される方本人が単身の非課税世帯であり、世帯外の配偶者が課税されている場合も同様です。
居住費および特別な室料については、外泊中でも料金をいただきます。
⑤ 特別な室料（1日あたり/税込）
ユニット型個室
１，925円⑥ その他の費用※お申し出により別紙にて契約し、必要なサービスを実施します。

項 目
１ 理美容代内 容

利 用 料 金理容・美容サービス料

実費相当額

１，０００円/枚
１1０円/日（税込）
２，２００円/通（税込）
５５０円/通（税込）

２ ポータブルテレビ カード料 テレビカード料
３ 電気使用料
４ 文書の発行料

ラジオ等の電気機器を使用される場合の電気使用料
診断書料等

領収証明書
※金銭管理について…入所者の希望により、貴重品の管理等を行います。
お預かり出来るもの：現金 １０，０００円程度
出納方法：お預かり及び引き出しの都度、出入金記録を作成しています。
⑦私物の洗濯代 （税込）
やまもと企画株式会社との直接契約となります。（内容は別途書類参照）
内容

１ヵ月ご利用料金（税込）

半月ご利用料金（税込）

私物洗濯（週2回）

3，850円 （6回以上）

1，980円 （5回以内）

月途中入退所の場合1回ご利用 660円

2回ご利用 1，320円

お支払い方法
どちらかをお選びください

口座振替 ・ コンビニでのお振込み※お問い合わせフリーダイヤル 0120-11-8353 やまもと企画株式会社 電話受付時間 9：00～17：00（土・日・祝日除く）
利用者様とやまもと企画との直接契約となる為、施設の窓口でのお支払いはできません。（施設利用料と別に請求書が発行されます。）

11

５.お支払い方法
毎月末日で絞め、利用日数に基づいて計算し、毎月１５日に請求書を発行いたします。請求後、当月月末までに以下の何れかの方法
でお支払いをお願いいたします。
※お支払いの確認をしましたら、支払い方法の奴何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際、必要となる事があります。）① 口座振替② 銀行振込③ 窓口での現金支払い※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から3月以上遅延し、さらに支払いの督促から10日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払い頂くことがあります。
６.併設医療機関等※緊急の場合、同意書にご記入いただいた連絡先にご連絡させていただきます。
医療機関の名称河村病院
所在地
岐阜県岐阜市芥見大般若１丁目８４番地
電話番号
０５８－２４１－３３１１【注意事項】※緊急の場合、速やかに医師及び同意書にご記入いただいた連絡先にご連絡させていただき必要な対応を行います。
※当施設ご利用中のは、必要に応じて当施設医師が検査・投薬・処置を行います。本人の状態に応じて処方内容を調整する事があります。
※介護老人保健施設は、不必要に入所者の為に往診を求めたり、入所者を医療機関に通院させてはならない事になっています。
しかし、施設では必要な医療行為を行う事が困難となった場合には、保険医療機関の医療を受けることになります。
医療機関（歯科）
河村病院内 口腔外科、一般歯科
所在地
岐阜県岐阜市芥見大般若１丁目８４番地
電話番号
０５８－２４１－３３１１※歯科は医療保険の適応です
７.施設利用にあたっての留意事項（１）面会時間
原則 13：30 ～ 17：00
・感染症対応等により変更する場合があります。その際は別途ご案内致します。
・面会時の飲食物の持ち込みは原則としてご遠慮ください。
（２）外出・外泊・必要事項を記入した所定の用紙をご提出いただき、医師が確認後に許可した方のみ外出、外泊が認められます。
・外出や外泊の際は必ず同伴者が必要です。外泊時等の施設外での受診の際も同様です。
・緊急時を除き、介護老人保健施設は、施設医師が心身の状況などの管理をしているため、外出、外泊中に体調が悪くなった場合には連絡をお願いします。
【TEL：058-241-3488】（３）嗜好品・施設内は禁酒、禁煙です。
（４）施設、設備器具の利用
・施設内の居室や設備器具等は、本来の使用方法に従ってご利用ください。これに反したご利用によって破損等が生じた場合は弁償していただくことがあります。
・ラジオやカセット等以外の電気やガスを使用する器具の持ち込み、使用はお断りいたします。その他、持ち込みを希望される機器等がございましたら、ご相談ください。なお、持ち込み品に係る電気代等はご負担いただきます。
（５）金銭等の管理・ご希望によってお預かりまたは管理させて頂きます。
（６）ペットの飼育等
・施設内へのペットのお持ち込み、施設内での飼育はお断りいたします。
（７）宗教・政治活動及び営利行為について
・多くの方に安心して日常生活を送っていただくため、施設内での宗教・政治活動、営利行為については禁止します。
（８）防犯カメラについて
・防犯の都合上、施設内の共用部分に監視カメラを設置させていただいております。居室内の撮影はしておりません
ので、ご理解いただきますようお願いします。

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８.感染症対策
当施設では、感染症及び食中毒の発生防止またはまん延しないように必要な措置を行います。指針を定め、委員会において職員に対し、研修および訓練（シュミレーション）を行います。
９.非常災害時の対策（１）非常時の対応
・別途定める「防災計画及び消防計画」に則り、対応します。
（２）防災設備
・自動火災報知機、スプリンクラー、防火扉、防火シャッター、消化器、屋内消火栓、非常通報装置、非常用電源等を設置しています。なお、カーテンや布団などは防火性能のあるものを使用しています。
（３）防災訓練
・年２回以上の防災訓練を実施します。
（４）地域との協力関係
・岐阜市中消防団芥見分団、近隣の住民自治会と災害時の相互協力をお願いしています。
１０.業務継続に向けた取組（１）業務継続計画（BCP)の策定
・当施設では、感染症や自然災害等の発生時においてサービスの提供を継続的に実施するため、また非常災害時等によりサービス提供ができない状態になった場合に、早期に業務を再開できるための計画を策定し、この計画に従い必要な措置を講じます。
（２）研修・訓練・当施設では、従業者に対し、業務継続計画を周知するとともに、年２回以上必要な研修及び訓練を実施して業務継続計画を定期的に見直し、必要に応じて変更することとしています。
１１.相談及び苦情窓口について〇入所者及びご家族等からご要望や苦情などの受付窓口を次のとおり設置しています。
【苦情相談窓口】
相談受付時間
月曜日～金曜日 ８：４５～１７：３０
土曜日
８：４５～１７：００
苦情受付担当者
主任支援相談員
千葉 友三郎
介護支援専門員
花井 元子
苦情解決責任者
施設長
伊藤 和夫
お問い合わせ先
TEL：０５８-２４１-３４８８〇その他の相談窓口
・岐阜市役所 介護保険課
受付時間： 月曜日～金曜日
８:４５～１７:３０（祝祭日、年末年始を除く）
電話番号： ０５８－２６５－４１４１
・お住まいの市町村の介護保険課
・岐阜県国民健康保険団体連合会
受付時間： 月曜日～金曜日
９:００～１７:００
電話番号： ０５８－２７５－９８２６
１２.高齢者虐待防止の取り組み
当施設では、入所者の人権擁護・虐待の防止のために、必要な措置を行います。指針を定め、委員会において職員に対し、研修・周知を行います。
１３.事故発生時の対応
当施設のご利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、協力医療機関への受診等ご利用者に対する必要な措
置、ご家族等及び行政機関への報告等の必要な対応を迅速に行います。また、安全対策委員会において事故の要因を分析し、再発を防ぐための対策を検討します。
担当者

主任支援相談員

千葉友三郎

１４.身体的拘束の禁止
当施設では、緊急性・一時性・非代替性を満たした場合以外の身体的拘束及び行動制限を原則として廃止します。

13

１５.褥瘡防止対策の取り組み
当施設では、褥瘡が発生しないような適切な介護に努めるとともに、指針を定め、委員会において職員に対し、研修や発生を防止するための対策に取り組みます。
１6.ハラスメント対策について
当施設では、安心安全な環境でのサービスを提供出来るように職員への暴言・暴力・ハラスメントなど行為はお断りしています。介護保険制度や契約内容を超えたサービスは提供いたしかねます。場合によっては、サービスの中断・契約解除になることもありますが、信頼関係を築くためにもご配慮をお願いいたします。
１７.第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施状況
1

実施日あり 評価機関名称
結果の開示

２

なし

1

14

あり

2

なし