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2021年6月号

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特集：慢性心不全

心臓
心不全で大きくなった心臓
同じ人の心不全発症前慢性心不全院長

永井俊一

心不全とは、心臓の働きが悪いために、体が必要とする量の血液を送り出せなくなった状態のことを言います。体中で血液が足りなくなると、体がだるくなります。血液を送り出せないと肺に血液がたまって酸素の取り込みが悪くなるので、動いた時に息切れをおこし、最終的には安静時でも呼吸困難になります。体から戻る血液が滞れば、下肢などにむくみが出ます。一度心不全になると 5 年後の生存率は 50％程度と言われており、癌と同じようにこわい病気です。心臓の働きは年齢とともに低下していくので、心不全は高齢者に多く、これから高齢化が進んでいく日本では心不全の患者さんがどんどん増えていくことが予想されています。
このことは感染症の爆発的な広がりになぞらえて「心不全パンデミック」と呼ばれています。
心不全の自然経過を見てみましょう。心臓の働きは年齢とともに低下していきますが、一度入院しなければならないほどの心不全をおこしてしまうと、治療により回復したとしても元のレベルまでは戻りません。心不全になると日常生活動作ができなくなり、体の筋力が低下し、意欲も低下して、心不全がさらに悪化する悪循環に陥ります。心不全を繰り返すごとに、だんだん心機能は衰えていってしまいます。一度心不全をおこした人の心機
能はギリギリの状態ですので、ちょっと水を多めに飲んだり、畑仕事などで無理をしてしまったり、風邪をひいて熱を出したりしても、心臓に過剰な負荷がかかって心不全をおこしてしまいます。ですので、心不全にならないよ
うにすること、心不全をおこしてしまった人も、再び心不全にならないようにすることがとても大事になります。

では、心不全にならないようにするにはどうしたらいいのでしょうか。心不全の起こり方をもう少しくわしく見ていくと、まず心臓の働きが悪いために肺から血液が戻って来れず、肺にうっ血がおこります。うっ血とは肺に血液がたまってしまう状態で、血液は水分です。また、体からも血液が戻って来れなくなるので、下肢などにむくみが起こります。
むくみも水分です。心不全の人に水分は大敵なのです。心不全の治療はまずこの肺や体にたまった水分を抜いてあげることです。利尿薬というおしっこをたくさん出す薬を注射したり、飲んでもらいます。体の水分を減らせばいいのだから、飲む水の量を減らすだけでも心不全はよくなります。ついでに塩分も体に水分をため込むので控えてください。足がむくんでいる患者さんに「毎日水をたくさん飲むようにしている」という方が結構います。
「どうしてたくさん飲んでいるのですか？」と聞いてみると、「健康にいいから」とか、「脳梗塞にならないように」という答えが返ってきます。水に健康を保つ効果や脳梗塞を予防する効果はありません。むしろ心不全の方には『水は毒』です。のどが渇いた時だけ少し水を飲む程度で十分です。
動くと息切れがしたり、全身がだるくなるような病気は、心臓以外にもあります。たばこなどが原因でおこる慢性呼吸不全や、高度の貧血、甲状腺機能の異常でも同じような症状が出ます。また、単純に年をとって体の筋肉が落ちてしまった状態でも、動くと息切れやだるさが出ます。心不全の治療でまず行わなければならないことは、心臓の症状ではないかと疑うことです。その息切れが心不全なのかほかの病気なのかは 4〜5 ページに示す検査をすればわかりますし、その原因に応じて治療方法も変わってきます。
心不全の原因となる病気がわかれば、まずその治療を優先します。心臓弁膜症が原因であれば弁の手術、狭心症などの虚血性心疾患が原因であればカテーテル治療で狭くなった血管を広げる、不整脈であれば不整脈の原因となっている部位を電気などで焼いてしまう
アブレーションなど、根本的な治療ができれば心不全の危険性がなくなることもあります。
心不全の一般療法としては、水分や塩分の制限のほか安静にすることが大事で、安静は心臓の負担を減らす効果があります。心臓リハビリテーションは、心臓に適度な負荷をかけて体を順応させる治療で、県立新庄病院などで行われています。心不全を治療する薬には、利尿薬のほか、心臓の収縮を強くする薬や、血管を広げて心臓の負担を軽くする薬、心拍数を下げて心臓の収縮の効率を良くする薬など様々な薬があり、心臓の収縮機能や心拍数などその人の状態を総合的に判断して決めていきます。

当院で行える心不全の検査

検査

中鉢由香

心不全かどうかを診断するためには、まず、息切れや動悸といった心不全特有の症状があるか問診を行います。さらに、聴診、胸部Ｘ線検査、心電図検査、心エコー検査、血液検査などのさまざまな検査を行って、総合的に判断します。

「聴診」
診察の際に行う聴診器で心臓の音を聴く検査で、心雑音やふだんは聴こえない音がないかどうかを確認します。心雑音がある
場合は、心臓弁膜症などの病気が疑われます。呼吸の音も重要で、心不全では呼吸に伴って肺がプチプチ、パリパリという音が聞こえます。

「胸部Ｘ線検査」
心臓が拡大していないか、肺に水が溜まっていないか、肺のうっ血がないかなどを調べる検査です。正常の場合心臓の大きさは胸全体の大きさの 50%以内で、それより大きいと心拡大と判定します。心不全では心臓が拡大し、肺の血管の影が太くなったり、胸水がたまったりして、肺が白くなります。
※表紙の画像を参照してください。

「心電図検査」
心電図には心不全特有の所見はないといわれていますが、心不全になると心拍数が速くなります。心不全の原因になる心筋梗塞や、心房細動、期外収縮などの不整脈がわかります。

「血液検査」
心不全の診断には血液検査も有力な手がかりになります。採血を行って、心臓から分泌されるホルモンの一種である脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)を測定します。BNP は心臓に負担がかかったとき、心臓が自分を守るために分泌され、血管を広げ、尿を出す作用があります。一般的に BNP が高値であるほど症状は強く、重症であるとされており、心不全の重症度の指標になります。

「心エコー検査」
心臓の大きさや壁の厚さ、弁の状態（弁逆流や弁狭窄）、心臓の動き（ポンプ機能）など心臓の状態を調べることができます。心不全の原因を特定し、それに合った治療方法を決定するのに心エコー検査が重要になります。特に弁膜症の診断には心エコー検査は必須です。実例を下に 2 症例示します。

・大動脈弁狭窄症

石灰化した大動脈弁

肥厚した左心室壁

大動脈弁狭窄症では、弁の前後の血圧の差を測定することで重症度がわかります。重症の大動脈弁狭窄症と診断がつけば薬による治療では不十分で、人工弁に取り替える手術を行う必要があります。山大附属病院や県立中央病院では、カテーテルを使って新しい弁を入れる治療が行われており、そういう治療が可能かどうかも心エコー検査でわかります。

・拡張型心筋症と僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全

左心室が拡大高度の弁逆流、心房が拡大（右：僧帽弁逆流、左：三尖弁逆流）

拡張型心筋症とは、心臓の筋肉の変性により左心室の収縮が弱くなって、徐々に心臓が大きくなっていく病気です。左心室の拡大に伴って僧帽弁も拡大してしまい、弁が閉じきれなくなるため血液の逆流がおこります。早い段階で診断することができれば、血圧を下げて左心室の負担をとってあげる薬やおしっこを増やして余分な水分を除去してあげる薬などを使うと、心不全になるのを防ぐことができます。

心不全における日常生活での注意点

看護師森めぐみ

心不全は良くなったり悪くなったりを繰り返しながら経過する病気であり、上手に付き合っていく必要があります。心不全の悪化の原因は様々ありますが、日常の生活管理をすることで悪化を防ぐことができます。

〈服薬〉
心不全の患者さんにとって薬の治療はとても大切です。症状や心臓の機能の状態に合わせて様々なお薬があります。体の水分をおしっこにして出すために、利尿薬が処方されることが多いです。トイレの回数が増えることを気にして嫌がる方もいらっしゃいますが、勝手な判断で中止してしまうと心不全が悪化してしまいます。医師の指示通りに正しく飲みましょう。

〈塩分と水分〉食事療法で一番重要なのは塩分と水分の制限です。心不全
で心臓の機能が低下している患者さんは特に体に水分がたまりやすく、血液量が増加してしまうと心臓に負担がかかってしまいます。減塩調味料を使う、みそ汁を 1 日 1 杯までにする、漬物や佃煮を減らすなど工夫することで減塩できます。
しょうゆやソースなどは自分で量を変えることができますので、量を減らすことで減塩につながります。心不全の患者さんは水分の摂り過ぎにも注意が必要です。夏の暑い日はいつもより少し多く摂ることは必要ですが、度が過ぎると体液が増加し、心不全が悪化してしまう恐れがあります。過度の飲酒も心臓に負担をかけますので注意しましょう。

〈体重〉
心臓の機能が弱まり心不全が悪化すると、よけいに体に水分がたまりやすくなり、体重が急に増えてしまいます。2〜3 日で 2kg 以
上体重が増えた、歩くと息切れがする、だるいなどの症状があれば早めに受診しましょう。毎日決まった時間に体重測定をすることで、体重増加の変化に早く気付く事が出来るのでお勧めです。

〈排泄〉トイレの回数が減った、1 回に出るおしっこの量が減ったなどは、心不全が悪化している可能性があります。気になる場合は、体重の増加がないか、むくみはないか、息切れやだるさはないかなど他の症状にも注意し、早めに受診しましょう。また、便秘でいきんでしまうと、急に血圧が上がり心臓に負担をかけてしまうことがあります。便秘でお困りの場合は医師に相談してください。

〈入浴〉
長時間の入浴や熱いお風呂には注意が必要です。湯船のお湯が熱すぎたり、深く浸かりすぎると心臓に負担がかかってしまうので、ぬるめのお湯（40〜41 度）に鎖骨の下あたりまで浸かり、10 分以内にしましょう。

〈運動〉
室内を歩いたり軽くストレッチをしたりするなどの適度な運動は、体の機能を維持するのに効果があります。症状が安定しているときは、無理のない程度に体を動かしましょう。

〈睡眠〉
不規則な生活や睡眠不足は心臓に負担をかけます。休養や睡眠を十分にとるだけでも心不全の症状が軽くなることがあります。

〈禁煙〉
タバコは心臓に負担をかけ、心不全を悪化させます。当院では禁煙外来も行っておりますのでご相談ください。

高齢になると共に、心不全になってしまう危険性が高まります。自分で体調管理をするのが難しい場合はご家族にサポートしてもらったり、介護サービスを利用することなどが必要になってきます。風邪も心不全を悪化させる原因の一つになりますので、注意しましょう。

診 療 の ご 案 内
月火水

休診

休診

木

金

土

午前
午後

午前の診療は休診

7：30 から 12：00 です。

月木の午後は 14：00 から 18：00 です。
金曜の午後は 16：00 から 19：00 です。
・仕事で診療時間内に受診できない方のために、隔週で金曜日の19：00 から 20：00 に予約外来を行っています。ご希望の方はお問い合わせください。
・土曜日は山形大学の今田先生（腎臓・膠原病専門）と渡邉先生（循環器専門）の外来があります。
・第3水曜日の午後は大腸内視鏡検査を行っています。
一般の外来はありません。

熱が出た時や、ひどい風邪症状がある時は・・・・熱がある場合やコロナ感染を疑う方は、受診前に必ず医院に電話をしてください。
・新型コロナウィルスに感染した人と接触があった場合は、必ず申し出て下さい。
・他に受診前に気になることがある時は電話でおたずね下さい。

※感染予防のためマスクの着用をお願いいたします。