一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」規程

第1章 総 則（目的）
第1条 この規程は、「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」（以下、本奨学金制度という）の奨学金を支給する生徒の選考等について必要な事項を定め、本奨学金制度の業務の適正かつ確実な運営を図ることを目的とする。
2

本奨学金制度は株式会社ローソン（以下、ローソンという）より提供を受けた寄付金等を原資とし、一般財団法人全国母子寡婦福祉団体協議会（以下、全母子協という）が本奨学金制度を運営する。

（奨学生の資格）第2条 本奨学金制度が奨学金を支給する生徒（以下、奨学生という）は、ひとり親世帯（母子・父子家庭）等の子であり、就学に関して経済的に困難な状況にある者であって、次の条件を全て満たす者でなければならない。
(1)中学校、高等学校、高等専門学校（定時制、通信制を含む）等に在籍している生徒で、中学校3年生、高等学校等1年生～3年生である者(2)ひとり親の世帯（母子・父子家庭）等であり、就学に関して経済的に困難な生徒(3)全母子協の会員、及び入会を希望する者も含めたひとり親世帯の子ども(4)就学しており、 全母子協理事長、または全母子協加盟団体代表者の推薦を受けることができる品行方正な生徒(5) 夢を持ち、それをかなえるための意欲があり、社会への貢献を希望している生徒(6)その他
以下の場合は申請（応募）の対象外とする。
①保護者・保護者などの扶養家族を基準として、世帯一人あたりの平均収入額が 90 万円以上の場合②前学年の学校出席率が 80％未満の場合（病気、ケガなどの正当な理由がある場合は除く）③兄弟姉妹による複数の申請があった場合は年少者（１世帯１名の申請）

2

この制度の対象となる世帯は、母子家庭・父子家庭などであり、次に該当することとする。

(1)父母が婚姻を解消した子どものいる世帯(2)父または母が死亡した子どものいる世帯(3)父母が死亡、または父母ともに生死などが不明であり、祖父母などが保護者となり子どもを扶養（同居ではなく、扶養家族）している世帯(4)母が婚姻によらないで出生した子どものいる世帯

1

一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会（選考委員会）
第3条

選考委員会は、全母子協理事長が委嘱する 10 名以内の有識者、ローソン役員、全母子協役員をもって構成する。
2

選考委員会は、委員長を互選により選出する。

3

委員長は副委員長１名を指名することができる。

第2章 奨学金の支給（奨学金の額）第4条 支給する奨学金の額は、月額30,000円とする。

（支給申請手続き）
第5条

奨学金の支給を受けようとする者は、募集期間内に所定書類及び必要書類を定められた団体代表者に提出しなければならない。

(支給の決定等)第6条 支給対象の審査、選考については選考委員会が行い、奨学金給付の可否を決定する。なお、提出書類において記入内容が事実と異なる場合は、採用を取り消すこととする。

（奨学金の支給期間）
第7条 奨学金を支給する期間は中学3年生、及び高等学校、高等専門学校（定時制、通信制を含む）等の1年生から3年生までの4年間を就学年数の最長とする。
2留年期間は正規の就学年限に含まれる。最大支給年数を延長できるものではない。

3

休学期間中（連続30日以上の長期欠席、休学）、浪人期間中は、奨学金は支給されず、就学年数にも含まれない。
4 高等学校等における再入学・転校による就学年数の延長は、事前に事務局へ連絡を行い、所定の手続きを経て全母子協理事長が承認をした場合に限り認められる。ただし、いずれの場合も、最大支給年数が延長されるものではない。

（奨学金の支給）第8条 奨学金は、全母子協事務局を通じて指示された提出物その他必要な所定の手続きが完了している場合に限り、6ヵ月に一度（8月末までに4月～9月分、翌年2月末までに前年10月～3月分）、奨学生の指定する口座に振り込む形式で支給する。また、振込手数料軽減のために指定された金融機関に変更してもらう場合があり、その際には協力する。ただし、振込の時期に関しては、本奨学金において特別の事情があるときは、上記の限りではない。

2

一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会（奨学金受領書の提出）第9条 奨学金を支給された奨学生の受領の証明は、全母子協事務局からの振込履歴を代用するものとし、奨学生は、奨学金受領書を提出する必要はない。ただし、特別の事情があるときは、上記の限りではない。

（奨学生または保護者の状況の把握）
第10条 奨学金を受領する生徒またはその保護者は、次の各号の一に該当した場合には、当該事項に該当した後1ヵ月以内に、全母子協ホームページ等より書類をダウンロードの上、全母子協事務局に対してその旨を報告するものとする。また、全母子協事務局は、本人、保護者および在学校に対し次の各号に関する事項を照会することができる。
(1) 本人の死亡、退学、留年、休学、長期の欠席など、通学・就学の状況に影響を及ぼすような事由に該当する状況になった場合(2) 本人の転校(3) 本人または保護者の氏名が変わったとき(4) 保護者が変更になったとき(5) 本人または保護者の住所・電話番号等の連絡先が変わったとき(6) 奨学金の振込先である口座の情報に変更があったとき(7) 奨学金の受領を終了したいとき(8) その他、重要な事項に移動のあったとき（奨学金の停止および終了）
第11条 奨学金受給期間中に、奨学生が30日以上連続して休学、欠席をする場合には、原則として奨学金の支給を一時停止するものとする。
2 奨学金受給期間中に、奨学生が浪人生となった場合は、奨学金の支給を停止する。
3 奨学金の停止期間は、通算で2年間を上限とする。停止期間がそれを超えた場合には、奨学金の支給は終了となり、奨学生は支給を回復する権利を失う。
4 奨学生が次の各号の一に該当すると認められるときは、全母子協理事長を通じて加盟団体代表者等の意見を徴して、奨学金の支給を終了することができる。
(1) 期限内に必要な書類が提出されないとき(2) 申請書に虚偽の記載をおこなったとき(3) 就学が継続できないとき(4) 学業成績または性行が不良となり「品行方正」と認められないとき(5) 奨学金を必要としなくなったとき(6) 在学校で処分を受け通学・就学の状況に影響を及ぼすような事由に該当する状況になった
とき

3

一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会(7) 本人の違法行為により、有罪判決を受け、または家庭裁判所により処分を受けたとき(8) 第2条に定める奨学生としての資格を失ったとき(9) 前各号のほか、奨学生として適当でない事実があり、全母子協理事長が選考委員会の意見を徴して、合理的な事由により受給資格がないと判断したとき5 奨学生は、奨学金が必要なくなった場合には、いつでも全母子協加盟団体代表者を経て、奨学金の支給の終了を申し出ることができる。

（奨学金の回復）
第 12 条 前条の規定により、奨学金の支給を停止された者が、停止期間の期限内にその事由が止んで所定の手続きにより回復を願い出たときは、奨学金の支給を復活することができる。浪人による停止の場合、在学証明書を添付し回復を願い出たときには、浪人の理由等一定の条件を満たすことで、支給を復活することができる。また、支給期間は、第 7 条に従う。

（奨学金の継続申請）
第13条

中学校、高等学校、高等専門学校等に在学中は、奨学生またはその保護者の記入による「継続申請書」及び必要書類を添付し、定められた期限までに提出する。提出資料、面接など基づき、ひとり親家庭支援奨学金選考委員会において、奨学生として相応しいと認められた場合、奨学金の受給を1年間（手続きを行った4月分から翌年3月分まで）継続することができる。

（奨学金の併用）
第 14 条本奨学金制度の奨学生は、他の奨学金制度またはこれに準ずるものとの併用を妨げない。

（奨学金制度の終了）
第15条 本奨学金制度は、ローソンからの寄付を原資として全母子協が運営を行うものであり、何らかの事情によりローソンより本奨学金制度の運営に必要な資金が寄付されない状況となった場合、または全母子協とローソン間の寄付契約が終了した場合には、奨学金の支給が終了する場合がある。この場合、全母子協は、奨学生に対し、この奨学金支給に関する義務を一切負わない。

第３章 雑 則(世帯における奨学生数)
第16条 世帯における奨学生数は、１世帯１名とする。

4一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会(奨学生との連絡)第17条 奨学生への連絡は、原則として、全母子協ホームページ、及び奨学生が所属する加盟団体を通じて行われるものとする。
2 奨学生は、継続的かつ適時に全母子協ホームページ等を確認することとし、次の事情により奨学生への連絡が取れなかった場合には、全母子協はその責任を負わないものとする。
（1）ホームページに50日以上掲載しても対応がとられないとき（2）登録された各種連絡先（自宅電話番号、携帯電話番号、居住地住所等）が不通で連絡ができないとき(奨学金の返還)第18条 奨学金には、返還の義務を課さない。ただし、支給を受けた者から本奨学金制度に対する寄附または返還の申し出があったときは、全母子協は運営者としてそれを受領することができる（ただし、返還に関しては、全母子協事務局が代理受領権を有する）。
2 休学や退学などにより、奨学金の支給が停止もしくは終了している期間に支払われた奨学金や、奨学生の資格に著しく欠けると認められるときは、全母子協理事長は、加盟団体代表者を通じて当該奨学生に対し、すでに支給した奨学金の返還を求めることができる。
3 前項の返還の要求を求められた場合には、当該奨学生は、全母子協理事長の指示に従い、すでに支給を受けた奨学金の返還をしなければならない。

(奨学生の拘束)第19条 奨学生の卒業後の就職その他一切については、本人の自由であり、本奨学金制度は奨学生に対し制限拘束を加えるものではない。

(規程の変更)第20条 次の各号の一つに該当し、全母子協およびローソンとの合意に基づき、必要と認めたときは、この規程の全部または一部を変更することができる。
（1）経済情勢に著しい変動があるとき（2）本奨学金制度の運営上、真にやむを得ない必要があるとき（3）前各号のほか、特に必要があるとき
2 前項の規定によりこの規程の全部または一部を変更した場合には、全母子協事務局は、奨学生に対し、規約に変更があったことを、ホームページ等を通じて通知するものとする。

（補則）
第21条 この規程の実施に関し必要な事項は、全母子協がローソンとの合意に基づき、別に定めるものとする。

5

一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会（運営者の変更）
第22条 本奨学金制度の運営者が全母子協から他の団体に移行する場合には、全母子協と奨学生間の権利義務が同団体に引き継がれるものとする。
2 前項の規定の場合には、申請書、奨学生決定後に奨学生が作成する書類に記入された内容その他全母子協に提出された資料、報告された内容は、本基金の運営を引き継ぐ団体に対して引き渡され、同団体により本基金運営に必要な範囲で利用されるものとする。

(その他)
第 23 条 この規則の改廃については、ローソン及び全母子協理事会の決議を得て行う。
2

審査・選考において疑義が生じた場合は、選考委員会が決定する。

附則1

この規則は、2017 年 4 月 1 日から施行する。
改定：2018 年 4 月 1 日
2018 年 5 月 12 日

6

一般財団法人全国母子寡婦福祉団体協議会

2019 年度「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」
給付型奨学金募集案内
2019 年度「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」の募集を行います。
この奨学金はローソングループと全国母子寡婦福祉団体協議会が力を合わせ、ひとり親家庭を応援する給付型奨学金です。
期日内に必要書類を会員登録団体・入会を希望する団体等に提出してください。
● 募集要項
１．募集定員、及び対象者等（１）募集人数：全国４００名 ※奨学金継続申請者を含む（各都道府県、政令指定都市等の募集人数枠は最低４名以上）（２）対象者：中学校３年生、高等学校１年～３年、高等専門学校１年～３年等に在籍する生徒 ※通信制の場合は、高校卒業資格があること（３）申請資格：① ひとり親世帯（母子家庭等）であり就学に関して経済的に困難な生徒② 夢を実現するための意欲があり、社会への貢献を希望している
品行方正な生徒③ 全国母子寡婦福祉団体協議会加盟団体の会員、及び入会を希望する方の子ども（生徒）④ 会員登録している団体、または入会を希望する団体代表者の推薦を受けることができる生徒（福島県、高知県は全国母子寡婦福祉団体協議会にて会員登録可能）
以下の場合は申請（応募）の対象外となります。
① 保護者・保護者などの扶養家族を基準として、世帯一人あたりの平均収入額（平成 30 年(2018 年)）が 90 万円以上の場合※ 算出方法は、申請書の記入要領・添付資料等についての注意をご確認下さい。

② 2018 年度（前学年）の学校出席率が 80％未満の場合（病気、ケガなどの正当な理由がある場合は除く）③ 兄弟姉妹による複数の申請があった場合の年少者（１世帯１名の申請）
1２．奨学金支給について（１）月額３万円：給付型のため返還は不要。
毎年実施する選考に合格した場合、高校卒業まで支給可能（高等専門学校等の場合は３年生終了まで）
2019 年度奨学金の対象期間は 2019 年 4 月 1 日～2020 年 3 月 31 日までの1 年間です。
次年度の継続申請は可能ですが、改めて申請書の提出・選考により奨学生を決定いたします。
（２）前期分奨学金（４月～９月分）は 2019 年 8 月末、後期分奨学金（１０月～翌３月分）は 2020 年 2 月末の振込みを予定しています。
（３）奨学金は指定の金融機関（ゆうちょ銀行、都市・地方銀行、信用金庫、信用組合、ローソン銀行等）の口座に振込みます。尚、指定する金融機関は保護者名義の口座にして下さい。
３．応募書類などの請求・全国母子寡婦福祉団体協議会のホームページより取得して下さい。申請書がダウンロードできない場合は会員登録している団体、会員登録を希望する団体、居住地の団体に送付を依頼して下さい。
・提出する申請書等は必ず 2019 年度 と記載されているものを使用して下さい。
前年までの申請書による申請（応募）は無効とします。
※会員登録を希望する団体、居住地の団体は、全国母子寡婦福祉団体協議会のホームページの日本地図より検索可能です。
４．応募書類の提出先
・2019 年 4 月 26 日（金）必着
会員登録している団体、会員登録を希望する団体、居住地の団体等に提出して下さい。
５．選考方法・第一次選考：申請書等の提出書類による選考（会員登録団体、入会を希望する団体、居住地の団体等による選考）
・第二次選考：面接、作文等による選考（会員登録団体、入会を希望する団体、居住地の団体等による選考）
・最終選考：第一次、第二次選考を基に「ひとり親家庭支援奨学金選考委員会」
において年度奨学生を決定

2６．結果の通知
・ひとり親家庭支援奨学金選考委員会による結果通知は、会員登録団体等を通じてお知らせいたします。
（選考経過や個別の採否の問い合わせ等にはお答えできませんので、予めご了承下さい）● 提出書類
１ 提出書類について（１）「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」申請書 指定用紙（２）申請時に平成 30 年(2018 年)の収入がわかる書類
源泉徴収票、確定申告書の控えのコピー等＊ 収入がない場合は非課税証明書 : 2019 年 6 月中旬以降に発行される
平成 30 年(2018 年)分を 6／28（必着）までに全母子協に提出（３）個人調査書 指定用紙
2019 年 3 月 31 日までの調査書を提出。
※ 個人調査書の作成は学校に依頼して下さい。
開封無効 学校から受け取った個人調査書は開封しないで下さい。
高等学校等 1 年生（進学した場合）のみ、下記分を提出ください。
① 中学校の個人調査書（1 年生～3 年生の出欠席等）② 高等学校等の在学証明書※ その他の提出書類は、「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』申請書の記入要領・添付資料等についての注意」に従って下さい。
※ 提出書類において記入内容が事実と異なる場合は、採用を取り消す場合があります。
● 提出締切日
１ 申請書類提出の期限は２０１９年 ４ 月 ２６ 日（金）必着です。
２ 申請書に記入し、必要書類を添付の上、提出して下さい。
３ 提出は会員登録団体、入会を希望する団体、居住地の団体等に郵送または持参して下さい。
４ 申請書に不備がある場合は選考の対象にはなりませんのでご注意下さい。
● その他
１ 本奨学金は、他の奨学金との重複に関して問題はありませんが、他の奨学金制度では重複できない場合がありますので、事前にご確認下さい。
２ 申請（応募）書類は返却いたしませんのでご了承下さい。
（ご応募の際にいただいた個人情報は、奨学金選考およびご連絡、奨学金給付のみに利用し、それ以外の目的には利用いたしません。不要になった個人情報は適切に廃棄いたします）
3● 書類送付先、及び問い合わせ先・会員登録している団体、入会を希望する団体、居住地の団体等に書類送付、及び問い合わせをして下さい。
（福島県、高知県、神奈川県（横浜市、川崎市を除く）在住の方は全国母子寡婦福祉団体協議会に書類を送付して下さい）
・会員登録団体、入会を希望する団体、居住地の団体等の住所、連絡先などが不明の場合は、全国母子寡婦福祉団体協議会（全母子協で検索）ホームページよりご確認下さい。

4様式 第１号－１「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」申請書
新規・継続(どちらかへ〇)

男・女

氏 名

〒
住 所

学

ふりがな

生

学校名

本学 校
所在地

2019 年

月日

月日（歳）

生年月日

ふりがな

奨

2019年度

平成年

他の奨学金の有無

－
都・道
府・県

有り

なし

中学・高校 どちらかへ〇年生

学年
電話（人 〈特記事項〉・特技・資格）－

月日（・課外活動（生徒会、部活動、ボランティア）

生年月日

ふりがな印

保護者氏名

年歳）

ふりがな

〒－
都・道
府・県

住 所
連絡先
（自宅電話）
所属団体（携帯電話）（会員登録団体名）

（職種）
（電話）
正社員、契約、派遣、パート・アルバイト、自営、無職、その他（

勤務先名
保 勤務形態

年額

収入区分
収入状況
保護者及び保護者の扶養家族

護

住居状況

給与・賞与（手取り額）

万円 １持ち家

児童扶養手当（障害者手当を含む）

万円 （借地の場合：遺族年金万円 ２借家（家賃：万円/年）

養育費万円万円/年）

財産収入、親族補助等万円 ３親族の家に同居

その他（）

氏区間（）～（名年齢万円／年）（寮費：万円 ４その他（※Ａ：収入合計奨学金の対象となる
子どもの通学交通費

保護者
扶及養び者家保族
護者の））万円 ※Ｂ :年額合計）

※

Ｃ:年額

続柄収

※Ｄ：駐輪費（年額）万円
入区分万円万円

年収(手取額）万円万円万円万円万円

合計（Ａの収入合計と同額）※Ｅ：保護者及び保護者の扶養家族の合計人数
世帯１人あたりの平均収入額の算出方法

万円

人（Ａ－Ｂ－Ｃ－Ｄ）÷ Ｅ ＝（）万円【特記事項】収入状況等、補足したいことをご記入下さい。

※ ご応募の際にいただいた個人情報は、奨学金選考およびご連絡、奨学金給付のみに利用し、本奨学金以外の目的には利用いたしません。不要になった個人情報は適切に廃棄いたします。

※ 未記入（記載漏れ）・虚偽記載等の場合、奨学金選考の対象とならない場合がありますので正確に記載してください。

様式 第１号－１

記入要領・添付書類等についての注意「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」申請書
新規・継続(どちらかへ〇)

男・女

氏 名

〒学

住 所生

ふりがな2019 年月日

月日（歳）

生年月日

ふりがな奨

2019年度

平成年

他の奨学金の有無

－

都・道
府・県

⑧有り

なし

中学・高校 どちらかへ〇

学校名学年

本学 校
所在地
人
〈特記事項〉・特技・資格

電話（年生）－

月日（・課外活動（生徒会、部活動、ボランティア）
生年月日
年

ふりがな

印

保護者氏名歳）

ふりがな

〒

－
都・道
府・県

住 所
連絡先
（自宅電話）（携帯電話）

所属団体 （会員登録団体名）
（職種）
（電話）
正社員、契約、派遣、パート・アルバイト、自営、無職、その他（

勤務先名
保①

勤務形態

収入区分

年額

②

給与・賞与（手取り額）

児童扶養手当（障害者手当を含む）

収入状況

遺族年金
保護者及び保護者の扶養家族

養育費

④
⑤

財産収入、親族補助等
その他（

護⑥

保⑪
護の者
扶及養び
者 家保族
護者

区間
氏

⑩（））～（名年齢⑨万円 （借地の場合：万円／年）

万円 ２借家（家賃：万円/年）万円万円/年）（寮費：万円 ３親族の家に同居※Ａ：収入合計奨学金の対象となる
子どもの通学交通費③

住居状況万円 １持ち家）⑦）

※

Ｃ:年額

続柄万円 ４その他（）

万円 ※Ｂ :年額合計万円 ※Ｄ：駐輪費万円
万円

（年額）

収

入

区分

年収(手取額）万円

保護者、保護者の扶養家族（奨学生本人、奨学生本人の兄弟、保護者の父母など）を記入して下さい。

保護者の年収に児童扶養手当、養育費等を含めて記入して下さい。

万円万円

同じ金額

万円万円

合計（Ａの収入合計と同額）※Ｅ：保護者及び保護者の扶養家族の合計人数人⑫ 世帯１人あたりの平均収入額の算出方法 （Ａ－Ｂ－Ｃ－Ｄ）÷ Ｅ ＝（
【特記事項】収入状況等、補足したいことをご記入下さい。

⑬

平成30年（2018年）の給与収入等がなかった場合は理由を記入して下さい。

万円）万円

様式 第１号－１（１）本人記入欄
・年齢は記入時の年齢。
・特記事項に、特技・資格、または生徒会、クラブ活動などの実績を記入ください。
（２）保護者記入欄
・収入状況、住居状況、通学交通費などの対象期間(年額)は平成30年(2018年)1月～12月です。
（児童扶養手当等は除く）
項目① 勤務形態② 収入状況
○ 給与、賞与

記入事項、及び記入に関する注意点□ 該当する区分に○を付けて下さい。
□ 平成30年(2018年)1月～12月の手取り額の総額を記入下さい。
（自営・内職を含む）※ 給与所得者（源泉徴収票がある場合）
手取り収入は下記の計算により算出下さい。
手取り収入＝支払金額－（源泉徴収税額＋社会保険料等の金額）－住民税※住民税は源泉徴収票に記載されていません。住民税の決定通知書(平成30年度）をご確認下さい。（給与明細に記載されている場合もあります）※「源泉徴収票の見方」を確認下さい。
※ 自営業者等（確定申告の場合）
申告書Ｂに記載されている「所得金額（事業）営業等①」、「所得から差し引かれる金額の社会保険料控除⑫」、「税金の計算の納める税金47」、「その他の青色申告特別控除額51」を確認し、以下の計算をして下さい。
手取り収入＝（①＋51）－⑫－47－住民税※住民税は決定通知書(平成30年度）をご確認下さい。
※「確定申告書の見方」を確認下さい。
・ 平成30年(2018年)の収入がなかった場合は、「特記事項」欄に理由を記入下さい。また収入のなかった証明書（平成30年分の非課税証明書等）は6月中旬には発行されますので第一次・第二次選考合格者（選考中含む）は6月28日（必着）までに提出してください。提出されない時は円滑な選考に支障が生じるため、選考を停止します。

③ ○ 児童扶養手当(障害者手当含む)④ ○ 遺族年金⑤ ○ 養育費⑥ ○ 財産収入・親族補助等⑦ ○ その他⑧ 他の奨学金の有無⑨ 住居状況

⑩ 通学交通費□ 平成30年(2018年)に発行された児童扶養手当証書に基づき、全員分の手当（平成30年(2018年)8月～2019年7月）を記入下さい。児童手当の記入は不要。
□ 年金受給額を記入して下さい。
□ 平成30年(2018年）1月～12月までの養育費を年額で記入下さい。
□ 不動産、配当などの動産収入がある場合、「財産収入」を○で囲み、記入下さい。
□ 親など親族からの家計扶助がある場合、「親族扶助」を○で囲み、年額を記入下さい。
□ 保護者が扶養している親などの年金、アルバイト代等を記入下さい。
□ 生活保護費の金額を記入下さい。(一部受給を含む)
該当する区分に○を付けて下さい。なお、奨学金は収入に含ま□れません。
□ 該当する区分に○を付け、年間の家賃等の金額を記入下さい。
持ち家の場合、借地代のみ金額を記載下さい。（住宅ローン、駐車場代は対象となりません）
高等学校等の寮費については、年間費用の50％を記入下さい。
□ 高等学校等への通学交通費を年額で記入下さい。
□ 通学に必要な駐輪場費を年額で記入下さい。

様式 第１号－１⑪ 保護者及び保護者の扶養家族⑫

一人あたりの平均収入額⑬ 特記事項□ 保護者・扶養控除の対象者（奨学生本人・奨学生本人の兄弟、保護者の父母など）を記入して下さい。
児童扶養手当・養育費等は保護者の年収に含めて記載下さい。
※保護者の親などの年金等は年収（手取額）に含め記入。
扶養家族の内、子どものアルバイト代は収入に含めないでください。（記入不要）□ 「※Ａ：収入合計」「※Ｂ：年額合計（住居）」「※Ｃ及びＤ：年額（通学費）」「※Ｅ：保護者及び保護者の扶養家族の合計人数」を数式に合わせて計算して下さい。
□ 補足したい内容を記入ください。
※平成30年(2018年)の収入がなかった場合は必ず理由を記入して下さい。

※収入などの金額は、小数点第二位を四捨五入してください。
（例：12.45万円⇒12.5万円と記載）●申請時に提出する書類
収入状況○ 児童扶養手当○ 遺族年金等○ 生活保護費
住居状況
通学交通費個人調査書□ 平成30年（2018年1月～12月）の収入・所得等に関する証明書（コピー可）を提出下さい。
・ 平成30年分給与所得の源泉徴収票コピー（複数の場合は全部）、源泉徴収票が発行されない場合は平成30年分給与支払証明書を取得して提出下さい。
・ 源泉徴収票、給与支払証明書がない場合は、市区町村が発行する「所得証明書（平成30年分、収入が記載されている証明書）」を提出下さい。(6月中旬に発行されますので第一次・第二次選考合格者（選考中含む）は6月28日（必着）までに全母子協に提出下さい）提出されない場合は選考を停止します。
・ 自営業、その他の所得がある場合、「確定申告書の（控）コピー」を提出下さい。
□ 平成30年度住民税に関する証明書（コピー可）を提出下さい。
・ 市民税等の納税証明書。又は「市区町村民税・都道府県民税（特別徴収額、税額決定・納税）通知書」のコピーを提出下さい。
□ 児童扶養手当は全員分の証書（金額の記載面）のコピーを提出下さい。
□ 年金受給に関する支払通知書等を提出下さい。
□ 生活保護世帯の場合は証明書（金額が記載されている部分）を添付下さい。(一部受給を含む)□ 家賃、寮費などの領収書のコピー、または通帳のコピー（2018年12月支払い分）を提出して下さい。
□ 電車などの定期券や領収書のコピー、また駐輪場の領収書コピーを提出下さい。（交通系ＩＣカードの場合、2018年11月の履歴コピーを提出して下さい）□ 学校から発行された個人調査書を提出下さい。開封された調査書は無効とします。

● 記入内容は正確に記載して下さい。記載内容が事実と異なる場合は、採用を取り消す場合がありますのでご注意下さい。
特に、収入に関する金額は正確に記載してください。養育費、親族補助などの記載がなく、後日判明した場合は失格となります。

・ 書類は必ずボールペン、黒ペンで記入して下さい。鉛筆、消せるボールペン等で記入された申請書は受付けません。

・ 訂正する場合は、修正箇所に二重線を引き、訂正印を押して書き直して下さい。

源泉徴収票の見方

１２３①、②、③を確認してください。
申請書の収入状況「給与・賞与（手取り額）」に記入する年額は以下の計算式で算出してください。
・給与・賞与（手取り額） ＝（①－②－③）－ 住民税※小数点第二位を四捨五入
・住民税は決定通知書を確認ください。

確定申告書の見方

ACD
BⒶ、Ⓑ、Ⓒ、Ⓓを確認してください。
申請書の収入状況「給与・賞与（手取り額）」に記入する年額は以下の計算式で算出してください。

・給与・賞与（手取り額）＝（ Ⓐ＋Ⓓ ）－Ⓑ－Ⓒ－住民税※小数点第二位を四捨五入
・住民税は決定通知書を確認ください。

様式 第８号－１
中学校、高等学校等
学校長 様
一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会
理事長 海野 恵美子（公印省略）「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」
奨学金（給付型）応募に関する「個人調査書」作成のお願い
時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。
さて、全国母子寡婦福祉団体協議会では、2019 年度「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」を下記要項のように募集しています。
貴校の学生が奨学金申請するにあたっては、別紙の在学中学校、及び高等学校等作成の「個人調査書」の提出が必須です。
つきましては、ご多忙の折りとは存じますが、奨学金申請者の「個人調査書」の作成をいただきたく、ここにお願い申し上げます。
「個人調査書」は封筒に入れ、封印の上（開封無効）、本人又は保護者にお渡しください。
以上、よろしくお願い申し上げます。
【2019 年度 「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」募集要項】
１．対

象：ひとり親世帯（母子家庭等）の中学校 3 年生、高等学校など 1 年生～3 年生（全国母子寡婦福祉団体協議会加盟団体代表者等の推薦書必要）

２．募集人数：全国４００名（奨学生継続申請者を含む）
３．給 付 額：月額３万円（返済不要）＊高等専門学校など 3 年生まで支給（更新手続あり）
不明な点がございましたら下記までお問い合せください。
一般財団法人 全国母子寡婦福祉団体協議会〒140-0011
東京都品川区東大井 5-23-13
電話 03-6718-4088 FAX03-6718-4087（月曜～金曜日 10 時～16 時）
Ｅ－meil：support@zenbo.org「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」

様式 第８号－２

個人調査書（2019）

学
籍の記
録

ふりがな

性氏

名

入学、転入等

生年月日

卒業、卒業見込

年

月日

別男・女

平成年

月

平成年

月

平成年

月

入学
学校から転・編入

卒業見込

・卒業

現住所

出区分

欠

出席停止
出席すべ
欠席日数
日数
き日数

席の記

忌引等
日数

早退・遅刻回数

録

欠席等の主な理由

出 ３年
欠
席
２年１年
（2019年3月31日現在の記録を記入してください）

活 所見
動 （生徒会活動、の 部活動、学校行記 事、学級活動等
録 について）上記記載事項に誤りがないことを証明します。
年

月日
記載者氏名

印学 校 名：所 在 地：
電話：

校 長 名：

校長
公印

個人情報は、奨学金選考およびご連絡、奨学金給付のみに利用し、本奨学金以外の目的には利用いたしません。
不要になった個人情報は適切に廃棄いたします。
「夢を応援基金『ひとり親家庭支援奨学金制度』」