様式１

技術提案提出要請者選定理由書（第７条関係）

技術提案提出要請者選定理由書
１．業務名称：○○
２．担当事務所：
３．方式：○○プロポーザル方式
４．公示日：
５．選定通知日
評価項目
企業の経験
及び業務実施能力

評価内容

Ａ社【選定に用いた項目を記載】【審査項目としない場合は削除】
当該部門の建設コンサルタント登録【建設コンサルタント登録以外のその他の登録規程を記載する場合
は、その他の登録規程の名称を記載する。
】
平成○年度以降の同種又は類似業
務の実績の内容【追加項目を設定する場合】例（平成○年度以降の技術者表彰、業務表
彰経験の有無）業務実施体
制業務実施体制において、下請負若し
くは委任の内容

配置予定技術者の経験
及び業務実施能力

管理技術者

担当技術者

照査
技術者

技術者資格、その専門分野の内容
平成○年度以降の同種又は類似業務の実績の内容
手持ち業務金額及び件数（特定後未契約のものを含む）【追加項目を設定する場
合】例（管理技術者の当該分野従事期間）【追加項目を設定する場
合】例（平成○年度以降の技術者表彰、業務表彰経験の有無）提出された同種又は類似業務の業務成績
技術者資格、その専門分野の内容
平成○年度以降の同種又は類似業務の実績の内容提出された同種又は類似業務の業務成績
技術者資格、その専門分野の内容
平成○年度以降の同種又は類似業務の実績の内容提出された同種又は類似業務の業務成績【現場作業責任者を評価する場合に記載する】
作業
現
責（技術者資格及びその専任場門分野の内容）

Ｂ社

Ｃ社

･･･

（平成○年度以降の業務の実績の内容

ＩＳＯ １４０００の資格の有無
企業の社会性※３項目のうちいずれかを評価

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に従って選任された責任者の平成○年度以降における同法第１４条に規定される「講習」受講経験の有無
障がい者の法定雇用率確保の有無

働き方改革への取組み

企業としての就労環境整備への取組み
点数

上記の表における業者名は全て匿名。
参加表明書の提出者に順位をつける必要がない場合は、点数の代わりに「適」又は「不適」を記載。

様式２－１（標準選定通知書及び提出要請書）（公募型）（第７条関係）
番
令和号
年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社
○○支社長

○○○○

印

技術提案書の提出者の選定通知書及び技術提案書の提出要請書（業務名○○自動車道○○橋計画設計業務）

令和○年○月○日に公告を行い、令和○年○月○日を期限として受領した標記業務の参加表明書を審査した結果、貴社を技術提案書の提出者として選定したので、下記のとおり提出を要請します。
記
１．技術提案書の提出辞退は自由であり、辞退しても、それにより不利益な取扱いは行いません。
２．技術提案書の作成に関する説明会実施しない。
【説明会を行う場合は以下のとおり記載する】①実施場所：○○支社○階○○会議室②実施日時：令和○年○月○日（○）○○時～○○時③出 席 者：管理技術者又は担当技術者
３．提出された技術提案書に関するヒアリング①

実施場所：○○支社○階○○会議室②

ヒアリングの日時は協議の上、決定する。

③

出 席 者：出席者は管理技術者（又は担当技術者）【ヒアリングを行わない場合は以下のとおり記載する】
実施しない。
４．技術提案書に関する質問の受付及び回答は、次のとおりです。
（１）質問は、文書（様式自由、但し規格はＡ４判）により行うものとし、持参又は郵送（書留郵便若しくは信書便に限る。以下同じ。
）のいずれの方法でも可能とする。
①

質問の受け付け担当部署
西日本高速道路株式会社○○支社総務企画部経理課【契約課】（住所）〒○○○-○○○○○○県○○市○○町○-○-○（電話）○○○○-○○-○○○○（FAX）○○○○-○○-○○○○

②

質問の受け付け期間：令和○年○月○日（○）○○時より令和○年○月○日（○）○○時まで（２）質問に対する回答は、質問を受け付けした日から７日間（休日は含まない。
）以内に入札情報公開システムにより行う。
https://corp.w-nexco.co.jp/procurement/library/
５．技術提案書の提出方法は、下記のとおりとする。
① 提出方法：○部を持参又は郵送するものとする。
② 提 出 先：４．
（１）①に同じ③ 受領期限：令和○年○月○日（○）○○時
６．技術提案書の特定及び非特定の通知は、令和○年○月○日までに行います。
７．技術提案書を提出した者のうち、特定しなかった者に対しては、特定されなかった旨及びその理由を書面により通知します。
８．特定されなかった者は、令和○年○月○日までに書面により契約責任者に対して、非特定理由について説明を求めることができます。
９．非特定理由についての説明を求められたときの回答は、令和○年○月○日までに書面により行います。
10．照会窓口の連絡先：４．
（１）①に同じに同じ。
11．詳細については、別添の説明書を参照して下さい。
注

共同企業体を構成する場合は、構成員の連名により申請してください。
【ＪＶを求める場合に記載】
以上様式２－２（標準選定通知書及び提出要請書）（標準型）（第７条関係）番
令和号年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社
○○支社長

○○○○

印

技術提案書の提出要請書（業務名○○自動車道○○橋計画設計業務）○○自動車道○○橋計画設計業務において、貴社を競争参加者として選定しましたので、技術提案書の提出を要請します。なお、技術提案書の提出については下記のとおり取り扱いますので了知願います。
記
１．技術提案書の提出辞退は自由であり、辞退しても、それにより不利益な取扱いは行いません。
なお、提出を辞退する場合は別紙の提出辞退届を下記のとおり提出してください。
①提 出 先：西日本高速道路株式会社○○支社総務企画部経理課（住所）〒○○○-○○○○○○県○○市○○町○-○-○（電話）○○○○-○○-○○○○（FAX）○○○○-○○-○○○○②提出期限：令和○年○月○日（○）○○時
２．技術提案書の作成に関する説明会実施しない。
【説明会を行う場合は以下のとおり記載する】①実施場所：○○支社○階○○会議室②実施日時：令和○年○月○日（○）○○時～○○時③出 席 者：管理技術者又は担当技術者
３．提出された技術提案書に関するヒアリング①

実施場所：○○支社○階○○会議室②

ヒアリングの日時は協議の上、決定する。

③

出 席 者：出席者は管理技術者（又は担当技術者）【ヒアリングを行わない場合は以下のとおり記載する】
実施しない。
４．技術提案書に関する質問の受付及び回答は、次のとおりです。
（１）質問は、書面（規格はＡ４判）により行うものとし、持参又は郵送（書留郵便若しくは信書便に限る。以下同じ。
）のいずれかの方法とする。

①

質問の受け付け担当部署：１．①に同じ②

質問の受け付け期間：令和○年○月○日（○）○○時より令和○年○月○日（○）○○時まで（２）質問に対する回答は、質問を受け付けした日から７日間（休日は含まない。
）以内に入札情報公開システムにより行う。
https://corp.w-nexco.co.jp/procurement/library/
５．技術提案書の提出方法は、下記のとおりとする。
①提出方法：○部を持参又は郵送するものとする。
②提 出 先：１．①に同じ③受領期限：令和○年○月○日（○）○○時
６．照会窓口の連絡先：１．①に同じ。
７．詳細については、別添の説明書を参照して下さい。
以上

（別紙）
令和○年○月○日

西日本高速道路株式会社○○支社長 ○○ ○○ 様

住所
商号 又は 名称
代 表 者 氏 名

○○

○○ 印

提 出 辞 退 届○○自動車道○○橋計画設計業務における技術提案書の提出要請書を受け取りましたが、本競争参加を辞退します。
以上

様式３（非選定理由通知書）（第８条関係）

非選定

理由通知書番
令和号年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社○○支社長○○○○

印

先に申請のあった○○自動車道○○○○設計業務に係る参加表明書について、審査を行った結果、技術提案書の提出者として選定されませんでしたので通知します。
記
業務名○○自動車道○○○○設計業務

非選定理由

非選定の通知を受けた者は、書面により当職に対して非選定理由の説明を求めることができます。
非選定理由の説明要求の受付窓口について・受付窓口

西日本高速道路株式会社〒○○○-○○○○
ＴＥＬ

・受付期間

○○支社

総務企画部

経理課

○○県○○市○○町○－○－○○○○－○○○－○○○○

令和○年○月○日から令和○年○月○日（土曜日、日曜日及び祝日を除く）の午前１０時から午後４時まで

様式４（回答書（非選定））（第８条関係）

回

答書番
令和号
年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様

西日本高速道路株式会社
○○支社長

○○○○

印

令和○年○月○日付けで、提出された非選定理由に係る説明要求に対して、次のとおり回答します。
１

業務名○○自動車道

２○○○○設計

非選定理由に係る説明要求内容「非選定理由通知書」（令和○年○月○日付け○○第○○号）の説明

３

回答
○○○○

様式５

特定理由書（第１５条関係）

特定

理由書

① 対象業務： ○○設計
② 方式 ： ○○プロポーザル（総合評価）③ 特定年月日 ： 令和○○年○○月○○日
１
評価項目

配置予定技術者の経験及び業務実施能力

評価内容

管理
技術者

評価点

技術者資格、その専門分野の内容
平成○年度以降の同種又は類似業
務の実績の内容提出された同種又は類似業務の業
務成績
技術者資格、その専門分野の内容

担
当技術者
照査
技術者

平成○年度以降の同種又は類似業
務の実績の内容提出された同種又は類似業務の業
務成績
技術者資格、その専門分野の内容
平成○年度以降の同種又は類似業
務の実績の内容提出された同種又は類似業務の業務成績【現場作業責任者を評価する場合に記載する】
任者
現 技術者資格及びその専門分野の内
場 容
作
業 平成○年度以降の業務の実績の内
責 容
業務実施方針 業務理解度
目的、条件、内容、成果及び手順の理解
実施手順
実施手順の妥当性
品質向上の取組み姿勢
業務量把握の妥当性
重要事項の指摘

その他
特定テーマに 的確性
対する技術提案

与条件との整合キーワードの網羅
事業重要度の考慮
事業難易度の考慮
説得力

実現性

提案内容の裏付け
利用予定資料の適切性
事業費の妥当性
独創性

前例のない提案
高度の検討・解析手法
既存分野の統合化提案
新工法採用の提案
合計

参考見積

提案内容と見積内容の整合性

上記の評価表における業者名は、特定業者以外は匿名（特定業者）
評
点
価数

２
Ａ者
評
点
価数

３
Ｂ者
評
点
価数

備 考

様式６（見積方通知）（第１５条関係）

番
令和号
年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社○○支社長○○○○

印

見積方通知書（調査等名）○○自動車道○○○○設計

令和○年○月○日に提出要請を行い、令和○年○月○日を期限として受領した標記業
務の技術提案書を評価した結果、貴社から提案のあった技術提案書を最も優れたものとして特定したので、見積方依頼します。
記
１

契約条項を示す場所

２

現場説明の日時及び場所
イ日

時

ロ

場

所

３

４

５

令和年

月日

前
午後時

分

時分まで

見積書提出の期限、場所及び方法
イ

期

限

ロ

場所

ハ

方法

令和年月日

午（前・後）

持参又は郵送（書留郵便若しくは信書便に限る）

見積り合せの日時及び場所
イ日時

ロ

場所

その他

令和年

月日

午（前・後）

時分

消費税及び地方消費税に係る課税業者であるか免税業者であるかを問わず、見積金額は、消費税及び地方消費税相当額を除いた税抜き額を記載すること。なお、見積金額に消費税及び地方消費税相当額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を四捨五入した金額）をもって契約金額とする。また、共同企業体
にあたっては、連帯責任による調査等の履行を希望したすべての構成員が連名で見積り合せに参加すること。なお、各構成員から見積りに関する権限を委任されている場合はこの限りではない。【ＪＶを求める場合に記載】
以上

様式７（非特定理由通知書）（第１６条関係）

非特定

理由

通知書番
令和号
年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社○○支社長

先に申請のあった○○自動車道○○○○設計○○○○印

業務に係る技術提案書について、審査を行った結果、見積者として特定されませんでしたので通知します。
記

業務名○○自動車道○○○○設計非特定理由

非特定の通知を受けた者は、書面により当職に対して非特定理由の説明を求めることができます。
非特定理由の説明要求の受付窓口について・受付窓口西日本高速道路株式会社〒○○○-○○○○
ＴＥＬ

・受付期間

○○支社

総務企画部

経理課

○○県○○市○○町○－○－○○○○－○○○－○○○○

令和○年○月○日から令和○年○月○日（土曜日、日曜日及び祝日を除く）の午前１０時から午後４時まで

様式８（回答書（非特定））（第１６条関係）

回

答書番号

令和年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社
○○支社長

○○○○

印

令和○年○月○日付けで、提出された非特定理由に係る説明要求に対して、次のとおり回答します。

１

業務名○○自動車道２○○○○設計非特定理由に係る説明要求内容「非特定理由通知書」（令和○年○月○日付け○○第○○号）の説明

３

回答
○○○○

標準例－１【削除】（へ）標準例－４【削除】