審査支払機関の組織の見直しを見据えた
業務効率化に資するデジタル技術の在り方に関する調査研究株式会社 NTT データ【検討の背景】
ビジネスモデルを変革し、新たなデジタル時代にも十分に勝ち残れるように自社の競争力を高めていくことは「デジタル・トランスフォーメーション（DX）」と呼ばれ、これらの取り組みに対する注目が近年急速に高まりつつある。加えて、昨年からのコロナ禍によって人々の生活様式を大きく変える環境変化が起きている。
審査支払機関は従来からの組織の在り方の議論だけでなく、これらの環境の変化を踏まえた中長期的な組織の見直しが求められる。本調査研究は、ニューノーマル時代において、審査支払機関における働き方とそのためのデジタル技術の在り方を明らかにする。
【本調査の目的】
昨今の DX の潮流を踏まえ、最新のデジタル技術を用いた組織変革と業務効率化の実現方法について検討する。
✓審査支払機関における組織変革の実現に向け、「業務効率化」「遠隔での審査支援の実現」「本部組織における支部業務の見える化」という視点に基づいたデジタル技術の適用とその効果、課題と対策の方向性を明らかにする。

✓コロナ禍における事業継続を可能にする職場環境の在り方を明らかにする。

１．仮説立案と課題設定
審査支払機関での DX の目的は、どのような環境下においても毎月の審査支払業務を遅滞なく行うため、審査委員や職員が場所を選ばない業務遂行や柔軟で安全な働き方の実現できる環境づくりをすることが第一前提である。現状では審査委員は審査支払機関の拠点でしか審査できないという地理的・環境的な制約があり、診療の合間に審査支払機関の拠点まで出向いて審査しなければならない。審査委員のワークライフバランスの向上を実現するためには、多忙な審査委員が時間・場所を選ばず審査ができるような環境の整備が求められる。そのために、業務プロセスの効率化と環境の整備を進める必要がある。その上で、審査業務の状況を見える化する仕組みの構築を通して、審査支払機関の経営のスピードアップや新しい価値の創造につなげていくことが求められる。
このあるべき姿を仮説として具体化したうえで、審査支払機関特有に生じるであろう課題は以下のとおりである。
【想定される課題】
・審査支払機関においては、結果だけではなくプロセスを含めて評価する必要があるため、在宅審査・テレワーク時ではその点が一般企業の評価方法と比べて難易度が高い。
・在宅審査・テレワーク時の職員の健康管理・メンタルヘルスの対策は業務内容がミッションクリテ
ィカルであり、毎月の審査業務を滞らせることが許されないため、一般企業に比べて十分な対策が必要である。
・審査支払機関においては、審査委員の作業上の必要性から、完全電子化に踏み切れないという事情がある。従来の紙資料が使えなくなる代わりのツールを導入するなど、審査委員が遠隔でレセプト審査をするうえでストレスがないような環境を整える必要がある。
・審査支払機関においては、対医療機関・保険者のやりとりに電子化できない要素があるため、今後は医療機関・保険者と調整し、紙から電子へのやりとりに変えていく必要がある。
・レセプトという機微なデータを取り扱うことに伴うセキュリティ要件を十分に踏まえて環境構築する必要がある。
２．提言
審査支払機関特有の課題に対する解決策として、以下の提言を行う。
（１） KPI（重要業績評価指標）に基づいたプロセス管理とリアルタイム経営
労務管理と作業進捗管理を遠隔で実施するために、遠隔から使用可能なデジタルツールを導入し、自動的に出社・退社の記録を取得し、職員の作業進捗管理を把握するためのデジタルデータの蓄積を開始することを提案する。その際、何を KPI にして、そのためのデジタルデータをどのように蓄積するかを検討し、自動的にデータ蓄積される環境を作ることを意識する。労務管理上の職員のプロセス管理や健康管理、組織の KPI の達成度を常に最新の状態で見える化するため、BI ツールのレポーティングやダッシュボード機能を活用する。これによって、日々の経営判断を迅速にし、新たな価値創造に向けた攻めの DX につなげることができる。
（２） 在宅審査を可能にする業務プロセスの実現
これからの審査支払機関において、業務の効率化、高度化に加え、遠隔での事業継続は必須となることから、従来の「職場でしか仕事ができない」という状態から脱却し、「遠隔で仕事ができる」という状態に至るための進め方として、業務効率化、自動化をはじめ、医療機関と保険者とのやりとりを代表とする手作業が必要なプロセスを見直すことが望ましい。例えば医療機関と保険者との CD-R や DVD といった可搬媒体によるレセプトデータのやりとりは、デジタルツールを用いればセキュアなファイル共有によって実現することが可能である。また、審査委員と職員の連携においては、レセプト審査システムの画面をコミュニケーションツールで共有し、音声やチャットでリアルタイムに話をしながら、時にはホワイトボードツールや手書きツールを併用しながらレセプトの確認を行い、審査の作業を進める。適切なセキュリティ対策を講じながら、多様な手段を併用することで対面と同等のやりとりを実現することが可能になると考えられる。
（３）リモートデスクトップ方式を用いた環境構築
審査支払機関における環境構築では、業務遂行における様々な要件の中で、特にセキュリティに配慮する必要がある。そのためには、閉域網へ外部からセキュアに接続できるネットワークを採用し、リモートデスクトップ方式などのシステム方式を用いることが望ましい。オフィスネッ
トワーク内に設置されている端末を遠隔操作する方式であるため、職場内にいる場合と同じように業務遂行が可能となる上、テレワーク端末上へのデータ保存を制限することができ、データ管理が容易になる。そのうえで、想定されるリスクを踏まえ、在宅審査の実施者への運用ルールの徹底や不正機器接続、ウイルス感染対策はもちろんのこと、情報漏洩対策（個人情報のマスキング等）の対策を講じる必要がある。

３．今後の展望
課題解決に向けた対策の導入の順序性について提案を行う。
まず、第一段階として対策案のうち「基盤構築に必要なもの」「現業に必要なもの」に相当するデジタルツールを導入する。ここで新しい基盤や環境で現業をスタートさせた後、第二段階で在宅審査・テレワークに必要なツールを導入し、このツールの使用に徐々に慣れるとともにデジタルデータの蓄積をスタートさせる。そして第三段階で「リアルタイム経営に必要なもの」を導入し、蓄積したデータを活用する、という段階で守りの DX から攻めの DX に転換していくことが可能である。
表 1 対策案の分類

図 1 導入の順序
支払基金は 2022 年 10 月の審査事務集約に向けて群馬支部での在宅審査のモデル事業を進めている。これによって基盤構築の方向性を固め、在宅審査向けの業務が遂行できるかどうかを検証している。審査事務集約後は本格的に在宅審査とテレワークを導入する計画であり、第一段階から第三段階の DX にスムーズに進むことが予想される。
国保も国保総合システムの更改を進めており、2024 年 4 月からクラウド上での業務システムの使用が可能となる。現在から第一、二段階を進めておくことで、クラウドリフトとタイミングを合わせて第三段階の DX に進むことも可能になる。

図 2 今後のロードマップ
審査支払機関での DX の目的は、どのような環境下においても毎月の審査支払業務を遅滞なく行うため、審査委員や職員が場所を選ばない業務遂行や柔軟で安全な働き方の実現できる環境づくりをすることが第一前提であった。その結果、審査業務の状況を見える化する仕組みを構築し、審査支払機関の経営のスピードアップや新しい価値の創造につなげていくことが本来のねらいである。
柔軟な働き方を実現した上で、職員が持つ専門性と新たな人材育成に基づき、今後は新たな役割の実現に向かうこととなる。
令和 3 年 10 月には匿名レセプト情報・特定健診情報といったビッグデータの収集、整理、分析結果の活用が支払基金の新たな業務として位置づけられた。審査支払機関が医療のデータ利活用などの新たな業務を提供することにより、従来より蓄積され、今後さらに蓄積されていく医療情報が組織の健康経営や国民の生活に大きく貢献するようになることが予想される。

以上