～相談事例・参考資料～

平成２２年度

社団法人愛知県看護協会
愛知県院内感染地域支援ネットワーク事業

はじめに
昨今の院内感染は、患者の高齢化による易感染者の増加や多剤耐性菌の広がりにより、各医療機関のみでの対応が難しくなってきております。
社団法人愛知県看護協会では、平成 20 年度から愛知県の委託をうけ、院内感
染地域支援ネットワーク事業の一環として、地域の医療機関や大学の専門家からなる院内感染ネットワーク委員会を設置しております。院内感染に関する相談に対しまして、助言や技術支援を行うことにより、地域全体で院内感染対策の向上を図っていこうと相談窓口も設置しております。
今年度もこの窓口に寄せられた相談や参考となる通知等の資料を掲載した報告書を作成しましたので、ご活用いただければ幸いと存じます。
院内感染対策のための体制の確保は、全ての医療機関の責務とされ、それぞれの施設で、種々の対策をとられていると存じます。そうした中でちょっとした疑問が生じた場合に、是非この窓口をご活用いただき、解決の一助となることを願っております。
最後に、解決の糸口に導いていただくなど、回答者としてご協力いただきま
した院内感染ネットワーク委員の先生方に心から感謝申し上げたいと存じます。

2011 年 3 月
社団法人愛知県看護協会会 長 中井 加代子

院内感染に関する相談窓口
愛知県内の医療機関等が、院内感染の防止策の立案や評価をするにあたって、地域の医療機関や大学の専門家などから助言を受けることのできる
院内感染に関する相談窓口です。

１

相談受付方法「相談票」によるＦＡＸ受付。
ＦＡＸ ０５２－８７１－０７５７（愛知県看護協会）
送付先
又は
０５２－２４１－４１３０（愛知県医師会（受付協力））

２

事務局

３

対応する相談の内容

社団法人愛知県看護協会

・院内感染対策の立案に関すること。
・現在行っている院内感染対策の評価に関すること。
・院内感染についての一般的な質問（疑問）に関すること。
４

相談に当たっての留意事項

・県内の医療機関等（医療関係者）からの相談のみを受け付けています。
・施設として情報を共有していただくため、相談にあたっては、所属長やＩＣＴ等の了承を得てください。
・ ＦＡＸで回答いたしますが、１０日前後（場合によってはそれ以上）かかりますので、ご承知ください。
・ 相談事例につきましては、院内感染防止対策推進のため、医療機関等へ広く情報提供する場合がありますのでご了承ください。なお、医療機関名等相談者に関する情報は非公開として取り扱います。
・アウトブレイクの発生（疑い）事例については、保健所へ相談してください。
(本事業は、愛知県が院内感染地域支援ネットワーク事業を社団法人愛知県看護協会に委託し、その一環として、専門家により構成される院内感染ネットワーク委員会を設立して、委員会として相談に対応するものです。
）

送付先 ＦＡＸ

０５２－８７１－０７５７（愛知県看護協会）又は
０５２－２４１－４１３０（愛知県医師会）

院内感染相談票
平成
院内感染ネットワーク委員会

年

月

日

御中
医療機関名
所在地
電 話
ＦＡＸ
所属長又は
ICT 等責任者

相談者氏名

以下の事項について、ご教示ください。
相談事項（別紙可）

送付枚数（本票のみ・本票を含み枚）

回答はＦＡＸで送らせていただきますので、ＦＡＸ番号を忘れずにご記入ください。
・ 医療関係者からの相談のみを受け付けています。
・ 施設として情報を共有していただくため、相談について、所属長やＩＣＴ等の了承を得てください。
・ 回答はＦＡＸで送らせていただきますが、１０日前後（場合によってはそれ以上）かかることがありますのでご了承ください。
・ 相談事例につきましては、院内感染防止対策推進のため、医療機関等へ広く情報提供する場合がありますのでご了承ください。なお、医療機関名等相談者に関する情報は非公開として取り扱います。
・ アウトブレイクの発生（疑い）事例については、保健所へご相談ください。
事務局使用欄
医師会受付

受付番号
月

日

看護協会受付

月

日

委員受付

月

日

回 答

書
平成

年

月

日

様

愛知県院内感染ネットワーク委員会（事務局）社団法人愛知県看護協会〒466-0054 名古屋市昭和区円上町 26 番 18 号（０５２）－８７１－０７１１

平成年
月
り回答いたします。

日付けの当委員会へのご相談につきまして、以下（別紙）のとお

相談内容
回答

送付枚数（本票のみ・本票を含み枚）

平成２２年度の相談・支援事例

院内感染ネットワーク委員会委員

犬塚
江崎
加藤
川端
木下
中村

和久
哲夫
由紀子
厚
輝美
敦

ＪＡ愛知厚生連
名古屋市立大学病院
愛知医科大学病院
トヨタ記念病院
藤田保健衛生大学病院
名古屋市立大学病院

畠山
馬場
三鴨
村松
八木
山岸

和人
尚志
廣繁
有紀
哲也
由佳

名古屋大学医学部附属病院
名古屋大学医学部附属病院
愛知医科大学病院
愛知医科大学病院
名古屋大学医学部附属病院
愛知医科大学病院（敬称略五十音順）

平成２２年度 院内感染に関する相談事例
相談事例１（相談内容）
現在、当院では看護師が白衣の上に予防衣を着て業務を行っています。
院内感染防止の目的で、予防衣を廃止したいと考えておりますが、ディスポエプロンをどのように使用していったらいいか、導入していったらいいか考えているところです。長
年使用してきた予防衣を全く廃止するには、看護師の間で抵抗感があるという意見を多く耳にします。
次のように、使用方法を考えておりますがどうでしょうか。教えてください。
ディスポエプロンの導入について
目的

血液・体液・飛散物質などによる汚染から保護し、院内感染を防止する
現在着用中の予防衣は、廃止または防寒着としてのみの使用にとどめる

使用方法
＜病棟＞
１ 午前中の清潔ケアに入る時にエプロンをつける。
２ 一通りのケアが終わったら、エプロンを外し小さく丸めて、非感染性のプラスチック
ごみとして破棄し、詰所内には持ち込まない。
３ ケア時に目に見える明らかな汚れが付着した場合、その患者のケアが終わったらすみ
やかにエプロンを外し、小さく丸めてディスポ手袋と同じように感染性不燃ごみとし破棄する。新しいエプロンをつけ、残りの作業をする。
４ １４時、１６時等のオムツ交換の時もそれぞれ新しいエプロンをつけ作業する。
５ ＭＲＳＡ患者がいる場合には最後にケアに入り、終わったらその部屋の感染性ごみ箱にエプロンを捨てる。
６ 体位交換にみや必要時吸引を行う際は、基本的にはエプロンは着けなくともよい。
＜外来＞
１ 救急対応や、下痢・嘔吐・咳嗽など急性期の症状がある患者の対応時はエプロンをつけ、処置が終わり次第外し小さく丸めて感染性不燃ごみとして破棄する。
２ 普段の診察介助や、採血、検査説明時などの業務時は基本的にエプロンはつけなくてもよい。
＜レントゲン、検査室＞
１ ＭＲＳＡをはじめ、その他感染性疾患で個室管理となっている患者の処置時はエプロンをつけ、終わり次第エプロンを外しその部屋の感染性不燃ごみとして破棄する。
２ それ以外の患者対応時は、基本的にはエプロンをつけなくてもよい。

（回答）
感染防止のために予防衣を廃止し、ディスポエプロンを導入するのであれば、最初から標準予防策の考え方にのっとり導入しないといけないと思います。
まず、患者に何らかのケアを実施する時に、患者と一番接触するのは“手”ですから、予防衣の袖口は必ず患者と接触します。ですから予防衣を着けている場合は、袖のついたディスポガウンを着用しないといけません。つまり、予防衣の上からエプロンを着けても意味がありません。せっかくディスポエプロンを導入するのですから、エプロンを使用しなければならないようなケアをする場合は、予防衣は脱ぐ、と決めてください。
次に、エプロンの使用方法についてです。
清潔ケアすべてにエプロンが必要なわけではないと思います。どのような援助にエプロンが必要かを検討する必要があります。基本は、血液や体液、排泄物などに接触する可能性のある場合にエプロンをつけることになります。具体的には、下痢のひどい患者のおむつ交換をする場合や、陰部洗浄をする場合、咳のひどい患者のケアをする場合などです。検
出されている微生物によってエプロンの着脱が決まるわけではありません。一般に行われる清拭ではエプロンは不要です。また、エプロンは 1 患者に 1 枚です。同じエプロンで何人もの患者のケアをしては、エプロンをつける意味がありません。患者ごとにエプロンは交換してください。また、エプロンの着脱の際は必ず手指衛生をするようにしてください。
MRSA 患者がいる場合、とありますが、MRSA に限らず、感染性疾患の患者のケアを行う場合もあると思います。たとえば、MRSA の患者よりも、ノロウイルスにより下痢をしている患者のケアの方が後になります。また、MRSA がどこから検出されているかによっては、エプロンは不要かもしれません。
吸引を行う場合はエプロン不要、とありますが、吸引時のエプロンは必要です。これは、飛沫などで白衣が汚染する可能性がある、という考えに基づきます。また、吸引時は、エプロンに加え、マスク・ゴーグルも必要です。
ディスポエプロンの導入にあたり、もう一度標準予防策、接触感染予防策を考えてみてください。導入するのであれば、最初からきちんと導入した方がいいと思います。中途半
端な導入の仕方をすると、コストだけかかり、感染対策としては全く意味のないものになる可能性があります。
参考文献
洪 愛子編；ベストプラクティス NEW 感染管理ナーシング，学習研究社，2006.
CDC．Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment（PPE）
in Healthcare Settings，May20，2004.
CDC ． Guideline for isolation precautions:Preventing transmission of infectious
agents in healthcare settings，2007

相談事例２（相談内容）

吸痰時の吸引器具の消毒方法について

当院は療養型病床で、透析療法をしている病院です。
療養型のためコスト面の事もあり、サクションカニューレを 1 人 1 日 1 本で繰り返し使用しています。
吸痰時の消毒方法として、以前は水道水を使用し、その後イソジン水と、ＲＯ水（逆浸透濾過水）を使用していましたが、滅菌状態が保てないということで、現在は水道水に戻して行っています。
滅菌精製水と消毒剤（８％エタノール添加 0.1ｗ/ｖ％ベンザルコニウム塩化物液）での消毒が勧められているようですが、必ず使用すべきでしょうか。
今後、滅菌精製水の代わりに、当院で入手が容易なＲＯ水を利用できればと思いますが、滅菌容器を使用したとして、滅菌精製水と同様に１日 1 回交換で使用しても問題ないでしょうか。
特に気管切開の場合は、無菌操作が必要とされています。コストも考慮してどのような消毒方法を選択するべきでしょうか。
吸痰前後の消毒手順も含めてご指導をお願いしたいと思います。
何卒宜しくお願い申し上げます。
（回答）『エビデンスに基づいた感染制御』では、気管内吸引チューブは原則として使い捨てとする。繰り返し使用するのであれば、その都
度消毒が必要である（ＢⅢ）とされています。
ご存知の通り、消毒薬としては【８％エタノール添加 0.1ｗ/ｖ％ベンザルコニウム塩化物液】が推奨されています。クロルヘキシジンや塩化ベンザルコニウム塩の希釈液は親水性グラム陰性桿菌などの微生物汚染を受けやすいので、微生物汚染防止の観点からアルコールの添加があるものが望ましいとされています。
以前当院でもカテーテルの単回使用に関して検討したことがあります。消毒薬として８％エタノール添加 0.1ｗ/ｖ％ベンザルコニウム塩化物液を使用した場合とカテーテルを単回使用した場合のコスト計算を行ったところ、使用カテーテルの選択などによりカテーテルの単価を下げることで十分採算が取れることが分かりました。容器の滅菌費用なども入れて計算してみてはいかがでしょうか？
その他の消毒薬としては、100 倍希釈のポピドンヨードがあります。カテーテルが茶色く着色しますが、消毒効果は十分です。
在宅や療養型の病院では、コストの面からカテーテルを使い捨てにしているところは少ないと思います。在宅や療養型に移行される患者さんは、ある程度免疫力があるので、カテーテルを使いまわしても感染を起こすことは少ないと考えられますが、透析患者さんは

易感染状態ですので、可能ならカテーテルは単回使用することをお勧めします。
滅菌精製水は、消毒液に漬かっていたカテーテルの消毒薬除去の目的で使用されます。
RO 水は細菌もろ過されており、滅菌精製水と同等の扱いをしても問題ないと思います。
前述した『エビデンスに基づいた感染制御』では、「10 回/日以上吸引する場合は、カテーテルの繰り返し使用もやむをえない。
」としています。このように吸引回数で分けて考えるのも一つの手かもしれません。
【消毒薬を使用する場合の吸引手順】
手指消毒後、必要な防護具を装着する。
1. 吸引カテーテルを連結チューブに接続する
2. 洗浄水(RO 水でも可)を吸引し、カテーテル内の消毒薬を洗い流す
3. 吸引を実施する
4. カテーテル外部に付着した分泌物をアルコール綿で拭きとる
5. 洗浄水(RO 水でも可)を吸引し、カテーテル内側の付着物を洗い流す
6. 消毒薬を吸引しカテーテル内を消毒薬で満たす
7. 消毒薬が満たされている容器にカテーテルを入れ保管する

参考文献
1）小林寛伊、吉倉廣、荒川宣親、倉辻忠俊監修：エビデンスに基づいた感染制御【第２集／実践編】、メヂカルフレンド社、2003,104-105
2）大久保憲監修：消毒薬テキスト 第 3 版、2008,52
3）佐藤真理子、橋本純子、山口久美子他：気管内吸引カテーテルに対する各種消毒剤の効
果、ICU と CCU 25(6),2001,459-462

相談事例３（相談内容）
感染源不明の血液の針刺し事故の場合でＨＩＶの感染対策についての質問です。ＨＩＶ
感染の危険性が低いと考えられる場合は、予防内服（抗ＨＩＶ薬）は不要と考えていますが、その後の経過観察（直後、事故 1 ヵ月後、3 ヶ月後、6 ヵ月後のＨＩＶ抗体の測定）は必要でしょうか？ＨＩＶの感染予防一般についてもあわせて御教示いただければと思います。
（回答）(1) HIV の経皮的曝露後感染率は約 0.3%です。予防内服については、抗 HIV 薬は副作用も少なくありませんので、HIV 発症リスクを鑑みて、傷の程度や、患者および受傷者の抗体値などによって慎重に決定します。
(2) 予防内服の有無にかかわらず、曝露後最低半年間の経過観察は必要です。
以下に詳細を述べます。
御相談いただいた内容を、予防内服について、抗体検査について、HIV 感染予防一般について、の 3 つに分けて回答させていただきます。
【予防内服について】
職業感染予防・対策では、HBV、HCV などの肝炎ウイルスと同様に、HIV も曝露予防対策が基本ですが、HIV の場合は、曝露による感染の可能性が比較的低い（感染力が小さい）こと、感染予防のために化学療法（抗 HIV 薬）が用いられることが特徴です。
感染率は、曝露程度（原因となる血液量、含まれるウイルス量、傷の深さなど）によりますが、経皮的曝露後感染率は約 0.3%と予測されています 1)。低いとはいえこの数字は 0%ではなく、1000 回の事故につき約 3 人は感染するということを意味しています。しかも、現時点では、感染が成立してしまった場合、治癒できるような治療法は確立されておりません。
HIV では、事故直後からの抗 HIV 薬服用が感染防止に有効です。１回目の服用は事故後１時間以内（遅くとも 2 時間以内）に行います。
(1) 予防内服の適否の決定


患者血液が HIV 抗体陽性の場合
直ちに受傷者の採血を行い、検査部に持参して HIV 抗体の迅速検査を行います。同時にHIV 診療担当科医師（各病院の規定に従う）に連絡し、１時間以内に予防内服を行う方向
で相談します。



患者の抗体価が不明の場合
患者に説明し、同意を得て採血します。受傷者の採血も行い、検査部に持参して HIV 抗体の迅速検査を行います。同時に、HIV 診療担当科医師（各病院の規定に従う）に連絡し、予防内服について相談します。


受傷者に妊娠の可能性がある場合、直ちに妊娠反応検査も行っておく必要があります。



万一、１時間以内に HIV 診療担当科医師（各病院規定の医師）と連絡がつかない場合、予防内服について自己決定します。

(2) 抗 HIV 薬
針刺し事故などで HIV 汚染血液等に曝露した場合の感染リスクは非常に低く、平均0.3％程度です。また、感染直後に抗 HIV 薬を服用することで、このリスクは約 80％以上低下すると言われています。テノフォビル/エムトリシタビン合剤（ツルバダ）、ロピナビル/リトナビル合剤（カレトラ）等の複数の薬剤を服用すれば、その効果はさらに増加すると考えられています。しかし、抗 HIV 薬は決して副作用の少ない薬ではありません。特に、妊娠初期での胎児への安全性は確認されていません。以下に、前述した 2 剤の主な副作用を挙げますので、感染を予防する利益と副作用による不利益を考えあわせた上、必要な場
合は少しでも早く服用を開始してください。通常、4 週間の継続服用が必要と考えられています。
(a)「暴露源の状態」を以下のどれかに区別してください。
① 暴露源患者の HIV 抗体陽性が確認されている。
この場合は以下の class 1 または class 2 に区別してください。
class 1：
「無症候性 HIV 感染症者」や「血中 HIV RNA 量が 1500 コピー/mL 未満」
class 2：「AIDS 発症者」や「急性感染者」や「血中 HIV RNA 量が高値」② 暴露源患者の HIV 抗体の状態が不明または未確定。
③ 暴露源検体の由来患者が不明（誰の検体か分からない）。
④ 暴露源患者の HIV 抗体陰性が確認されている。
(b)「暴露の軽傷、重傷」を区別してください。
暴露が軽傷とは、非中空針による浅い傷などを指します。
暴露が重傷とは、太い中空針による針刺し、肉眼で血液付着が確認できる針･器具による針刺し･切創、血管に刺入された針による針刺し、深い針刺しなどを指します。
(c)「暴露源の状態」と「暴露の軽傷、重傷」で以下の表 1 に従い判断してください。

表1

経皮的 HIV 暴露時の感染予防
HIV 患者

軽傷

重傷

基本治療を勧める

拡大治療を勧める(class 1)
HIV 患者

拡大治療を勧める(class 2)
暴露源患者の HIV 抗体不明

通常予防内服は不必要。しかし HIV 陽性患者由来が考えられ得る場合には基本治療を考慮する。
HIV 陰性が判明したら中止。

暴露源患者が不明

通常予防内服は不必要。しかし HIV 陽性患者由来が考えられ得る場合には基本治療を考慮する。

HIV 抗体陰性

予防不要（d-1）基本治療を勧められた、または考慮された場合
基本治療は核酸系逆転写酵素阻害剤を 2 種類併用します。以前の選択は AZT/3TC（レトロビル＋エピビルまたはコンビビル） または d4T/3TC でした。しかし、最近推奨される 2 剤の組み合わせは以下の組み合わせです。


AZT/3TC（レトロビル＋エピビルまたはコンビビル）



TDF/FTC（ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）
AZT/3TC（レトロビル＋エピビルまたはコンビビル）の内服は、吐き気・全身倦怠感が強く、内服継続は難しい場合もあります。下記の条件に問題がなければ、TDF/FTC（ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）の選択が良いと考えられます。TDF/FTC（ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）において注意すべき条件は、1 つは暴露をうけた医療者の B 型肝炎の有無です。TDF（ビリアード）、FTC（エムトリバ）、
3TC（エピビル）には抗 B 型肝炎ウイルス効果があります。しかし、B 型肝炎治療において TDF（ビリアード）、FTC（エムトリバ）、3TC（エピビル）の使用方法はまだ不確定です。HBs 抗体が陽性である職業的暴露者ではこれらの薬剤は使用可能です。慢性 B 型肝炎
や急性 B 型肝炎や B 型肝炎ウイルス肝硬変の職業的暴露者では、これらの薬剤の使用は専門家と充分な相談が必要と考えられます。ただし、この問題は AZT/3TC（レトロビル＋エ
ピビルまたはコンビビル）の組み合わせにおいても存在します。3TC に抗 B 型肝炎ウイル
ス効果があるためです。もう一つの問題は TDF による腎障害の問題です。通常の腎機能の方々では問題にはならないと考えられますが、既に腎機能低下が存在する場合には、TDF
により腎機能障害が出現する可能性があります。職業的暴露前に腎機能低下や糖尿病が考慮される場合には専門家と充分な相談が必要と考えられます。

2 剤の薬剤選択については以下の結論になります。
□ 活動性 B 型肝炎（慢性 B 型肝炎や急性 B 型肝炎や B 型肝炎ウイルス肝硬変）が存在しない。
→TDF/FTC（薬品名：ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）を選択。
□ 活動性 B 型肝炎（慢性 B 型肝炎や急性 B 型肝炎や B 型肝炎ウイルス肝硬変）が存在する。
→速やかに専門家に相談してください。
□ 腎機能低下や糖尿病が存在しない。
→TDF/FTC（薬品名：ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）を選択。
□ 腎機能低下や糖尿病が存在する。
→速やかに専門家に相談してください。
□ 暴露源患者の HIV の抗 HIV 薬に対する耐性や予想される副作用などを考慮し、専門家からのアドバイスを受けた上で、自己決定してください。
□ 妊婦に対する安全性は不明です。
□ 内服開始は可及的速やかに（できれば 2 時間以内に）開始してください。24～36 時間
以後では効果が減弱します。
□ 4 週間の内服を目指してください。
注：3TC（エピビル）と、FTC（エムトリバ）は、職業的暴露予防の観点からは、ほぼ同様の薬剤と考えられます。
（d-2）拡大治療を勧められた、または考慮された場合
拡大治療は核酸系逆転写酵素阻害剤を 2 種類（基本治療）にプロテアーゼ阻害剤を追加します。
以前の選択、AZT/3TC＋NFV（ビラセプト）または d4T/3TC＋NFV（ビラセプト）でした。しかし、最近推奨される 3 剤の組み合わせは以下の組み合わせです。
LPV（カレトラ）＋上記 2 剤
ATV（レイアタッツ）＋RTV（ノービア ＋上記 2 剤
FPV（レクシヴァ）＋RTV（ノービア）＋上記 2 剤
EFV（ストックリン）＋上記 2 剤
注：EFV（ストックリン）は非核酸系逆転写酵素阻害剤に属します。職業的暴露において選択される場合は稀です。
薬剤の抗 HIV 効果、室温保存の可能性、食事と無関係に内服可能であるかどうか、を考慮すると LPV（カレトラ）＋上記 2 剤が良いと考えられます。
3 剤の薬剤選択については以下の結論になります。
LPV（カレトラ）＋TDF/FTC（ツルバダ）

LPV（カレトラ）＋TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）
LPV（カレトラ）はロピナビルとリトナビル（ノービア）を含みます。ロピナビルとリトナビル（ノービア）は肝臓で代謝される薬剤です。複数の肝酵素が関与していますが、CYP3A4 が代表的な酵素と考えられています。特に、リトナビル（ノービア）は CYP3A4を強力に阻害する作用があります。臨床で使用される薬剤の多くが肝臓で代謝される薬剤です。肝臓で代謝される薬剤は、LPV（カレトラ）を併用することにより、効果が増加す
るまたは効果が長引く可能性があります。注意すべき併用薬は添付文書より以下に列挙してあります。既に、内服薬を使用している職業的暴露者では専門家と相談してください。
LPV（カレトラ）には上記 2 剤を併用します。上記 2 剤での検討事項は上記同様に問題となります。
□ 活動性 B 型肝炎（慢性 B 型肝炎や急性 B 型肝炎や B 型肝炎ウイルス肝硬変）が存在しない。
→LPV（カレトラ）＋TDF/FTC（ツルバダ）を選択、または、LPV（カレトラ）＋TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）を選択。
□ 活動性 B 型肝炎（慢性 B 型肝炎や急性 B 型肝炎や B 型肝炎ウイルス肝硬変）が存在する。
→速やかに専門家に相談してください。
□ 腎機能低下や糖尿病が存在しない。
→LPV（カレトラ）＋TDF/FTC（ツルバダ）を選択、または、LPV（カレトラ）＋TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）を選択。
□ 腎機能低下や糖尿病が存在する。
→速やかに専門家に相談してください。
□ 常用する内服薬が存在しない。
→LPV（カレトラ）＋TDF/FTC（ツルバダ）を選択、または、LPV（カレトラ）＋TDF/3TC（ビリアード＋エピビル）を選択。
□ 常用する内服薬が存在する。
→速やかに専門家に相談してください。
□ 暴露源患者の HIV の抗 HIV 薬に対する耐性や予想される副作用などを考慮し、専門家からのアドバイスを受けた上で、自己決定してください。
□ 妊婦に対する安全性は不明です。
□ 内服開始は可及的速やかに（できれば 2 時間以内に）開始してください。24～36 時間
以後では効果が減弱します。
□ 4 週間の内服を目指してください。
注：3TC（エピビル）と、FTC（エムトリバ）は、職業的暴露予防の観点からは、ほぼ同様の薬剤と考えられます。

（e-1）基本治療（TDF/FTC（ツルバダ）または TDF/3TC（ビリアード＋エピビル））の服用方法
TDF/FTC（ツルバダ） 1 日 1 回 1 錠。食事は無関係。剤型は 1 錠ですがこの中に 2 剤が含まれています。


TDF（ビリアード）＋3TC（エピビル）。TDF（ビリアード）は 1 日 1 回 1 錠、食事は無関係。3TC（エピビル）は 300mg の剤型と 150mg の剤型があります。1 日の総量として 300mg が必要です。300mg の剤型では 1 日 1 回 1 錠、食事は無関係です。
150mg の剤型では 1 日 2 回、1 回 1 錠、食事は無関係です。

（e-2）拡大治療（LPV(カレトラ)＋TDF/FTC（ツルバダ））での服用方法LPV（カレトラ） 1 日 2 回、1 回 2 錠。1 日の総量として 4 錠。食事は無関係。



TDF/FTC（ツルバダ） 1 日 1 回 1 錠。食事は無関係。剤型は 1 錠ですがこの中に 2剤が含まれています。

（f）薬剤の副作用

テノフォビル/エムトリシタビン合剤（ツルバダ）の主な副作用
B 型肝炎ウイルス保持者が服用した場合、服用中止時に肝炎が悪化することがあります。

また、腎不全・腎機能障害（＜1％）が発生する場合があります。したがって、B 型肝炎ウ
イルス保持者、腎機能障害を持つ場合は薬剤の変更を考慮します。その他の副作用として、悪心（11％）、下痢（7％）、疲労（3.1％）、頭痛（2.7％）、皮膚色素過剰（2.3％）などがあります。


ロピナビル/リトナビル合剤（カレトラ)の主な副作用
下痢（16％）、総コレステロール上昇（9％）、吐き気（7％）、肝機能障害（4％）などがあります。
【抗体検査について】
HIV 診療担当医の外来で経過観察を行いながら、予防内服を 4 週間継続します。予防投与後の経過観察については、曝露直後、6 週間後、12 週間後、そして 6 ヶ月後に感染の有無についての評価が必要です。HCV との重複感染例では、12 ヶ月後も抗体検査を追加します。観察期間中は、可能な限り、コンドームなどの避妊器具を用いない性行為などで他の人に感染させないように注意を促すことも必要です。
HIV 抗体検査は 2 つに分類されます。スクリーニング検査法として、細胞培養で増殖させた HIV の抗原を用い、抗原に対する抗体の有無を調べる抗体検査を用います。ELISA 法（enzyme-linked immunoassay；酵素抗体）法、PA（particle aggulutination method；
粒子凝集）法、IC（Immunochromatography；免疫クロマトグラフィー）法があります。
また、確認検査として、ウイルスの gag、pol、env といった各部分それぞれに対する抗体の存在を証明する WB（Western Blot；ウエスタンブロット）法があります。
スクリーニング検査は、一般に、感度、特異度とも高いのですが、それゆえ偽陽性が生じる状況を理解する必要があります（図 1）。また、偽陰性は、感染から抗体出現までのいわゆるウインドウ期（window period）が問題となります。感染してから検査で陽性となるまでの期間は必ず時期に遅れがあり、それは病原体や検査法によって異なります。HIV に感染すると、最初にみつかるのは血漿中の HIV RNA、次に単核球中の HIV DNA（PCR 法）、
次に HIV（p24）抗原、次に IgM 型の HIV 抗体、最後が IgG 型の HIV 抗体です。通常、抗体が検出されることで「陽性」と言っています。抗体ができるまでは平均 20 日ですが、
4～41 日の間に陽性化するものが 95%です 3)。
現在用いられている ELISA 法、PA 法、IC 法は、いずれも検査試薬には第 2 世代から第4 世代まであり、第 2 世代は IgG 抗体を、第 3 世代は IgG 抗体と IgM 抗体を検出するもの
で、第 4 世代は第 3 世代に p24 抗原の検出を加えた抗原・抗体同時検査法です。HIV 感染
後 HIV 抗原 p24 が上昇する約 28 日目以降は、抗原・抗体検査である第 4 世代検査試薬が有用であり、IgM 抗体が出現する約 32 日目以降は第 3 世代が有用となり、IgG 抗体が出現する約 50 日目以降は第 2 世代が有用となります（図 2）4)。抗原抗体同時検査法は特に鋭敏な検査で見落としが少ない半面、第 2 世代検査試薬と比較し偽陽性率は 0.3%程度と高くなります 5)。EIA 法、PA 法の偽陽性が 0.03～0.3%であるのに対し、IC 法は 0.6～1.3％であると言われています。また、従来の第 2 世代試薬では 18%の急性期以前の HIV 感染者を見逃す可能性があります。
従って、抗体検査直前にリスクのある行為があった場合は、診断的ウインドウ期を考慮
し 6 週、12 週、24 週後に抗体検査を行うことが推奨されています。御相談者は、感染の危険性が低いと考えられる場合は、予防内服は不要と考えておられるようですが、予防内服
されないのであればなおさら抗体検査のフォローはされておかれた方がよいと思います。
ちなみに、米国の HIV 針刺し事故後 9 カ月で陽性化した医療従事者の事例がありますので、6 ヶ月で十分というわけではないのかもしれません。さらに抗体陽性化する約 7 日前に
HIV RNA が陽性になる時期があり、これ以前は PCR 法のウインドウ期ということになります。なお、抗体検査の結果は即日判明しますが、HIV RNA 検査の結果が判明するまでは少し日数がかかります。
【感染予防一般について】「HIV 感染予防一般について」の御相談ですが、漠然としたご質問であり、回答は膨大となりますので、まずは下記サイトをご覧いただけますと幸いです。
エイズ動向委員会（http://api-net.jfap.or.jp/mhw/survey/mhw_survey.htm）
厚生労働省（http://www.mhlw.go.jp/）
エイズ予防財団（http://www.jfap.or.jp）
エイズ予防情報ネット（http://api-net.jfap.or.jp）
HIV/AIDS 看護研究会（JANAC）（http://janac.org）

Centers for Disease Control and Prevention（CDC）（http://www.cdc.gov/）
National Instisutes of Health（NIH）（http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/）

文献1) Bell DM: Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. AM J Med 1997; 102 (5B): 9-15
2) Updated U.S. public health service guidelines for the management of occupational
exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis, MMWR 54(RR-9), 2005
3) 平成 19 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 「周産期・小児・生殖医療における HIV 感染対策に関する集学的研究」班（研究代表者：和田裕一）研究分担「わが国独自の HIV 母子感染予防対策マニュアルの作成・改訂に関わる研究」班（研究分担者塚原優己）（編）：平成 19 年度

HIV 母子感染予防対策マニュアル第 5 版、2008

4) 吉原なみ子：血清診断．図説 HIV 感染症 93、1993
5) 平成 20 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業「周産期・小児・生殖医療における HIV 感染対策に関する集学的研究」班（研究代表者：和田裕一）研究分担「わが国独自の HIV 母子感染予防対策マニュアルの作成・改訂に関わる研究」班（研究分
担者塚原優己）（編）：医療者向け女性のための Q＆A 診療・ケアのための基礎知識、2009

図 1. HIV 抗体検査（スクリーニング検査法：ELISA 法、PA 法、CI 法）の偽陽性、偽陰性
多産の女性、血液腫瘍、膠原病、原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性
偽陽性

胆管炎、アルコール性肝炎、ヘルペスウイルスなどの DNA ウイルス
感染症など

偽陰性

感染直後で抗体が陰性、末期状態で抗体産生が不十分、先天性免疫不全症候群（抗体産生能力がない）

図 2. HIV 検査試薬の世代とウインドウ期

文献 4)一部改変

相談事例４（相談内容）
ＣＴ室や放射線検査室の酸素配管から経鼻カニュラやマスクにつなぐ延長チューブの交
換間隔はどれほどにしたらよいか何らかのエビデンスはありますでしょうか。
複数の患者さまに使用するのですが、患者さまごとに交換するのは現実的ではないように思われますし、現実にそういう対応をしている施設はないと思います。
しかし、一定期間での交換は必要と思いますのでお教えいただければ幸いです。
（回答）
ご質問の延長チューブの交換間隔に関しての推奨、エビデンスは見つけられませんでした。したがって患者背景や使用頻度など、各施設の実情に合わせてそれぞれ決めていただ
くのがよろしいかと思います。ひとつの提案としては、「延長チューブの汚染をできるだけ避けるような方策をとった上で、肉眼的に汚染した時は確実に交換する。汚染が無い場合
は週に１回交換する」です。なお週１回という間隔に特に根拠はなく、定期交換はしないという選択肢も可と考えます。
以下、この件に関連した感染リスクとその対処について考えてみます。
ＣＴ室や放射線検査室で使用される酸素吸入装置は鼻カニュラや簡易酸素マスクを用いた
低流量システムであると考えられますが、この場合に患者の気道への感染が起こるルート
はおもに下記の２種類が想定されます。
（１）酸素バブル加湿器の滅菌水が汚染されて微生物を含んだエアロゾルが患者の気道へ到達し感染する。
（２）患者の体液により延長チューブの内腔が汚染された後で、次の患者の気道へその汚染部位の微生物が到達し感染する。
＞（１）感染防止の観点からは、加湿しないこと、即ち酸素バブル加湿器に水を入れておかないことが最も重要です。酸素を３L 以下（日本呼吸器学会／日本呼吸管理学会）、４Ｌ
以下（American Association for Respiratory Care, Association for Professionals in
Infection Control and Epidemiology; APIC）や５Ｌ以下（American Thoracic Society;ATS）の流量で使用する場合、酸素の加湿は不要であると国内外のガイドラインで示されています（低流量では加湿効果や意義が乏しい、加湿用の滅菌水が汚染し感染源となるリスクがある）。さらに放射線検査中の使用であれば吸入時間も限られているのでたとえ５Ｌを超える流量であっても加湿しないことで大きな問題が起こるとは思われません。なお酸
素バブル加湿器はネブライザーとちがってエアロゾルの発生がほとんどないとも言われておりますが、少数の細菌は患者の気道へ到達する可能性があり、無意味な加湿は避けるべきです。
＞（２）延長チューブを複数の患者で共有する場合、患者の痰や鼻汁、唾液が逆行性に延長チューブに流れ込み、それがほかの患者の気道へ到達すれば交差感染が成立しますが、患者の体液が鼻カニュラやマスクの内腔を逆行して延長チューブまで到達することはきわめて稀な事態だと思われますし、嘔吐や喀血などで延長チューブが汚染した場合には、す
みやかに汚染した延長チューブを交換すれば心配はいりません。延長チューブへの痰や鼻汁、唾液の逆行性の垂れ込みやチューブが床に接触して汚染することを防ぐために、延長
チューブと鼻カニュラやマスクとの連結部を患者より高い位置に保っておくことも重要と
考えます。
参考文献
酸素療法ガイドライン 日本呼吸器学会／日本呼吸管理学会 ２００６年
低流量酸素吸入時の加湿に関する検討 加藤湖月ら、岡山大学医学部保健学科紀要、１４：
８５－９４，２００３年

相談事例５（特別養護老人ホームからの相談）（相談内容）
当施設では、寝たきりの利用者様も多く、バルン留置、経管栄養、胃瘻、腸瘻、癌末期、廃用症候群、認知症、精神疾患患者など利用されており、ハード面でも開放的な環境下にあります。
その為、認知症で徘徊、異食行為のある利用者様もみえ個室も１５床、二人床が一部屋、他は４人床となっています。
隔離に伴うケアも施錠等、拘束行為は出来ない為認知症の徘徊者が入室の可能性もあり、極めて隔離に適さない環境であると思われます。
今回、こういった環境下の中、両足壊死にて、一部脱落もあり創部よりＥＳＢＬ感染の患者を受け入れなければならない事となり対応を検討しています。
現在、入院中の病院においても指導頂いておりますが、こちらは特養施設にて病院のよ
うな厳重な対応が必要か・・と疑問もあり今回のお問い合わせをさせて頂きました。
対応のご指導賜りますようお願い致します。
（回答）
ＥＳＢＬは非常に伝播力が強く、耐性を持たない同種の菌に耐性部分のみ伝播させること（プラスミドによる伝播）が可能なため厳重な感染対策が必要とされています。
ＥＳＢＬのような多剤耐性菌の管理としては、以下のようなことが必要とされています。
1.従業員の教育
・多剤耐性菌の伝播の危険や予防についての教育と訓練を行う
感染管理において重要なことは、従業員全員が「手順を守る」ということです。たった一人のルール違反から、感染が拡大することがあります。勉強会等を開き、従業員全員が同じように実践できるようにする必要があります。
2.伝播を防ぐための対策
・患者との接触すべてにおいて標準予防策に従う
標準予防策は感染管理の基本と考えていただければよいと思います。
（具体的な標準予防策については、成書や文献などを参考にしてください）・接触予防策の追加
多剤耐性菌に感染していることが判明している患者全てに、標準予防策に加え接触予防策を実施します。
ただ、今回相談のあった患者さんにおいては、ESBL の検出部位が両足部であり、感染創を被覆することで、感染巣を封じ込めることは可能と考えます。つまり、創部の処置時にきちんとした対策を実施すれば、他患者とのレクレーション等への参加は可能かもしれないということです。これについては、貴院できちんとしたルールを決められることをお勧めします。
3.環境対策・病原体で汚染されている可能性のある環境や高頻度接触表面は頻回なスケジュールでク
リーニングと消毒を行う
多剤耐性菌対策において、環境対策は重要です。どんな方法で、どの順番で、どれぐら
いの頻度で清掃するのかを具体的にしておく必要があります。3 回／日のドアノブのアルコール清拭が多いと考えるか、少ないと考えるかは施設の状況や対応する個人により認識に差があります。特に、清掃に関しては医療従事者以外に委託されていることが多いと思いますので、具体的に指示する必要があります。
感染対策には手指衛生と防護具の使用が重要です。いつ手袋をして、いつ外すか。いつR

手洗いし、いつウエルパス○を使うのか等を具体的にし、皆さんで共有することが重要だと思います。

【参考文献】①Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Setting,2006
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf②洪 愛子編集：ベストプラクティス NEW 感染管理ナーシング 学習研究社 2007

相談事例６（相談内容）
皆様の病院にて感染予防のための規制として生花や鉢植えの持ち込みを禁止されていますでしょうか。
禁止をしなくてはならないエビデンスをご存知の方が見えましたらご教授ください。
（回答）
2003 年に公開された「医療施設における環境感染制御のための CDC のガイドライン」には，以下のように記載されています．
1）花や鉢植え植物は免疫応答性のある患者の区域で制限する必要はない．
2）患者ケアに直接携わっていないスタッフに,花や鉢植え植物の世話を担当させる．
3）やむを得ず患者看護スタッフが植物や花の世話をする場合には,植物や花を触る時は手袋を着用するよう指導し,また手袋をはずした後，手指衛生を実施するように指導する．
4）免疫能の抑制された状態の患者区域には,生花,ドライフラワー,鉢植えを持ち込まない．
つまり免疫不全がなければ花瓶の水や鉢植え植物は感染源にならず規制の必要はありま
せんが，移植患者や HIV 感染者のいる病棟では，花や装飾用植物から散布されたアスペル
ギルスの集団感染を避けるべく,これらの持込を規制すべきです．
私どもの施設では,ICU や NICU および骨髄移植等の患者が入る血液腫瘍内科病棟等一部の病棟への生花や鉢植えの持ち込みは控えて頂いております．

・CDC:MMWR June 6, 2003 / 52(RR10);1-42（http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm）

支援事例
アウトブレイクの発生した医療機関からの要請により、当委員会委員が現地を訪問して、感染対策に関する助言等の支援を 1 件行った。
（支援内容）
委員４名が現地を訪問して、書類上の審査と病棟を中心に現場視察（ラウンド）を行い、感染対策の遵守状況、環境、物品の管理等について確認し、問題点の抽出と改善策の提言を行った。
さらに後日、同様に委員が訪問し、感染対策の改善状況等の確認を行った。
また、ソフト面の充実を図っていく必要から、職員に対する感染対策の教育への支援を
行った。

参考資料

院内感染対策関連通知「院内感染対策のための中小規模の医療施設向けのサーベイランス手順書案および中小病院における効果的感染制御策（映像資料）のホームページ掲載について」（平成２２年６月１０日）「多剤耐性アシネトバクター・バウマニ等に関する院内感染対策の徹底について」（平成２２年９月６日）

院内感染対策の参考となるホームページの紹介
・愛知県医療安全支援センター
医療法第６条の１１に基づき愛知県健康福祉部健康担当局医務国保課内に設置。
患者や家族からの苦情や相談への対応、医療の安全の確保に関しての情報提供等を行っています。院内感染に関する情報等もホームページに掲載しています。
http://www.pref.aichi.jp/0000024491.html
・厚生労働省http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/index.html
・国立感染症研究所感染症情報センター
http://idsc.nih.go.jp/index-j.html
・ＪＡＮＩＳ（院内感染対策サーベイランス）
http://www.nih-janis.jp/＊トップページ＞資料

・国立国際医療センター
http://www.imcj.go.jp/imcjhome.htm

中小規模の医療施設向けサーベイランス手順書（案）2009 年 7 月 10 日

改訂 4 版

฀฀฀

病院施設の規模別の感染対策の実態調査（分担研究者

西岡みどり）【平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金
新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業（H21-新興－一般－001)
医療機関における感染症伝播に関する研究（主任研究者

切替照雄）
】

はじめに
本手順書案「中小規模の医療施設向けサーベイランス手順書（案）」の趣旨は、決してすべての中小規模の医療施設にサーベイランスの実施を強いるものではありません。サーベイランスを開始したいと考えている医療施設に役立てていただけるよ
う試作しました。なお、本手順書案では無床診療所でのサーベイランス実施は想定していません。
本手順書案での「サーベイランス」とは、医療関連感染（院内感染）の発生を防止するために、関連するデータを適時に職員へフィードバックして日常の対策に役立てる活動のことです。データは行政機関への報告のためではなく、院内の職員が日常の感染管理活動に活用するために収集します。
「サーベイランス」は日常の感染対策評価やアウトブレイク（多発）の早期察知などを目的に実施します。したがって、継続的な実践は効果的ではありますが、多忙な病院運営の中では、目的に合わせて実施期間を予め設定することも効率的です。
中小規模の医療施設では、昨今の厳しい医療事情の中、多大な労力をかけて感染対策が行われています。全国調査の結果からは、中小規模の医療施設での感染対策に大規模施設と同等の人件費がかけられていること、サーベイランス実施率が低い
ことなどがわかりました。
（詳細は「施設規模・資源別サーベイランス実施状況調査
報告書」をご覧ください。http://www.dcc.go.jp/nosocomial_infection/pdf/surveillance.pdf）
本手順書案作成にあたっては、前述の調査結果に基づいて中小規模の医療施設での実践可能性を勘案して 6 種類を選定しました。お試しくださる医療施設では目的に合わせて 6 種類の中から自由にご選択ください。また、本手順書案は施設規模に関わらず、「サーベイランスを実施したいが、急性期の医療施設で実施されているよ
うな、手術部位感染や中心静脈カテーテル関連血流感染などの種類は自施設に適さない」とお考えの医療施設にもご試用いただけます。
本手順書案は完成版ではありません。ご試用いただき、より使いやすい手順書の完成に向けて忌憚のないご意見、ご指導をいただけましたら幸いです。
2009 年 7 月 10 日
作成

西岡みどり（国立看護大学校）、森那美子（国立看護大学校）、坂木晴世（東京大学大学院）
藤田烈（東京大学大学院）、沼直美（国立看護大学校）、平松玉江（国立看護大学校）＊

編集

西岡みどり（国立看護大学校）、森兼啓太（東北大学大学院）

問い合せ先

survey@ncn.ac.jp

本手順書案は、平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金

新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業（H21-新興－一般－001)「医療機関における感染症伝播に関する研究（主任研究者
研究「病院施設の規模別の感染対策の実態調査（分担研究者

切替照雄）
」の分担

西岡みどり）」により作成しました。

【本手順書案の特徴】
1）サーベイランスの実施をすべての中小規模の医療施設に強いるものではなく、開始したいと考える施設にご試用いただくためのものです。
2）無床診療所での実施は想定していません。
3）6 種類のサーベイランスの手順書案で構成されています。
4）次のような実施目的にあわせて 6 種類から自由に選択できます。
-職員の手指衛生（手洗い）遵守状況を数値で評価し手指衛生推進に役立てるため-MRSA や MDRP の多発を早期に察知して対策を講じるとともに終息を確認するため-院内の黄色ブドウ球菌の薬剤耐性化の様子を知り診療に役立てるため-インフルエンザやノロウイルス感染の流行期に多発を早期に察知して対策を遅滞なく行うとともに、対策効果と流行終息を確認するため-尿道留置カテーテル管理の適切性を数値で評価してケアの改善に役立てるため、等5）種類は次頁の表「サーベイランスの種類と目的」を参考に選択できます。
6）各種類のサーベイランス手順書案は「Ⅰ.手順（フローチャート）」「Ⅱ.報告書例」「Ⅲ.ワークシート例」の 3 部構成です。
7）手順・報告書例・ワークシート例は施設で使いやすいよう改変できます。たとえば報告書の形式でなくとも、目的によってはホワイトボードに日々の結果を記載するなどの方法も可能です。
8）施設全体でも実施可能ですが、病棟のリスクを査定し対象を限定する（感染発生時の影響が大きい病棟や感染が多発している病棟に絞る）と効率的です。
9）継続的な実践が効果的ですが、目的に合わせて実施期間を設定すると効率的です。
（例『全体の状況把握のために全病棟で 1 ヶ月間実施→もっとも対策強化が必要と判断した 1 つの病棟に限定してその後 3～6 ヶ月間継続して変化を観察→
改善を確認して終了』『インフルエンザやノロウイルス感染のサーベイランスは流行期にのみ実施』）
10）本手順書案は完成版ではなく、ご試用いただいてのご意見やご指導をもとに、より有用で簡便な手順書案へ改訂予定です。

アウトブレイク察知
ノロウイルス対策評価

アウトブレイク察知
インフルエンザ対策評価

アウトブレイク察知
カテーテル管理評価

4．ノロウイルス感染＆消化器症候群
サーベイランス

5．インフルエンザ＆インフルエンザ様症状
サーベイランス

6．カテーテル関連尿路感染サーベイランス

薬剤耐性化察知
抗菌薬適正使用評価

3．MDRP サーベイランス

B．黄色ブドウ球菌感受性
サーベイランス

アウトブレイク察知
MRSA 対策評価

毎週（多発時は毎日等に頻度を増加）毎週（多発時は毎日等に頻度を増加）毎月、あるいは
四半期、半期、年毎

ノロウイルス感染
流行期＆消化器症候群発生件数 （件） （通常は10～3 月）（施設内発生・持込別、患者・職員別）

流行期
（通常は
10～5 月）通年、あるいは目的に応じて 1～数ヶ月
等に予め設定インフルエンザ＆インフルエンザ様症状発生件数（件）（施設内発生・持込別、患者・職員別）
カテーテル関連尿路感染率（件/1000 カテーテル日）
分子 カテーテル関連尿路感染発生
件数
分母 のべカテーテル留置日数

MDRP 検出件数（件）（施設内発生・持込別）

毎月、あるいは
四半期、半期、年毎（多発時は毎週）

毎月、あるいは
四半期、半期、年毎

通年、あるいは目的に応じて 1～数ヶ月
等に予め設定（%） 通年、あるいは目的
分子 各薬剤の感性（S）
・中間（I）・ に応じて 1～数ヶ月
耐性（R）の黄色ブドウ球菌検体数 等に予め設定（同じ患者に複数検出時は月に 1 株）
分母 黄色ブドウ球菌検体数

黄色ブドウ球菌の各薬剤感受性率のべ入院患者日数

毎月、あるいは
四半期、半期、年毎

MRSA 検出率（件/1000 患者日）
（施設内発生・持込別） 通年、あるいは目的に応じて 1～数ヶ月
分子 MRSA 検出件数（同じ患者に複数検出時は月に 1 件） 等に予め設定
分母毎月、あるいは
四半期、半期、年毎

通年、あるいは目的に応じて 1～数ヶ月
等に予め設定手指衛生遵守状況評価＊目的に応じて設定

1 患者 1 日あたりの手指衛生回数（回/患者日）分子 擦式アルコール製剤使用量（各部署の使用量
または薬剤科からの払出量）
分母 のべ入院患者日数

施設内報告頻度

期間

指標（単位）
分子・分母

目的

アウトブレイク（多発）察知

2．MRSA
サーベイランス

A．MRSA 検出
サーベイランス

1．手指衛生サーベイランス

種類

表 サーベイランスの種類と目的

あり

あり

あり

なし

なし

なし

なし

感染
判定

カテーテル関連尿路感染の判定基準は CDC
米国疾病対策センター
NHSN の判定基準に準拠

インフルエンザの判定
基準は厚生労働省感染症発生動向調査届出基
準に準拠

に準拠

ノロウイルス感染の判
定基準は厚生労働省感染症発生動向調査の感
染性胃腸炎の届出基準

MDRP の判定基準は
CLSI および厚生労働省 JANIS の判定基準に準拠

薬剤感受性の判定基準
は CLSI および厚生労
働省 JANIS の判定基
準に準拠

MRSA の判定基準は
CLSI および厚生労働省 JANIS の判定基準に準拠

判定基準など目次

中小規模の医療施設向けサーベイランス手順書案

手指衛生サーベイランス････1

MRSA サーベイランス････6

MDRP サーベイランス･･･13

ノロウイルス感染＆消化器症候群サーベイランス･･･17

インフルエンザ＆インフルエンザ様症状サーベイランス･･･21

カテーテル関連尿路感染サーベイランス･･･25

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1
?

?

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•

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1

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÷3mℓ(1

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○○
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/

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MRSA

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/

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MIC

MPIPC
4μg/m
MPIPC
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×100

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○○
2009

2

5

○○○○

2008
MPIPC
MRSA

ABK

ABK
○○

○○

100
80
R
I
S

60
40
20
0

/

/

/

/

/

/

CM

IC

IC

FX

FX

/
DM

CM

/
DM

S

I

C

C

AB
K/
AB
K/

M/
M/

/

/
C

C

MP
IP
MP C/
IP
C/

/

.

2008

S I R÷

2008

○○

×100

11

R

2009.7.10
MRSA

4

Ⅲ.

MPIPC

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R
100

S

I

R

MPIPC oxacillin
※
S

I

R

12

2009.7.10
MDRP

MDRP(

)

Ⅰ.
1.

MDRP

2.

MDRP

3
3
①

IPM/CS

MEPM

“R(

②

“S(
“R(

)”

)”

③
“R(

)”

NFLX

OFLX

LVFX CPFX LFLX GFLX

(AMK) MIC

32μ

/ml

)”

<

>

(IPM)

MIC

16μ

(CPFX)

14mm/ml

MIC 4μ

13mm
/ml

15mm

3

MDRP
MDRP

13

4

2009.7.10
MDRP
3.

4.

MDRP
MDRP

MDRP
MDRP

MDRP
2.MDRP

48

MDRP
1

MDRP

5.

MDRP

14

1

MDRP

4

2009.7.10
MDRP

4

Ⅱ.
○○
○○
2008

9

5

○○○○

MDRP(
8

)

MDRP(

4

)

MDRP

MDRP

MDRP

○○

○○

6
5
4
3
2
1

6

5

0

0

0

0

0

0

20

20

20

20

20

20

4

3

0

2

1
20

0
20

0

12

0
20

2007

20

0
20

20

0

10

11

0

9

2008

8

MDRP

15

○○

2009.7.10
MDRP

4

Ⅲ.
MDRP(

)

ID

3
3
①

IPM/CS

MEPM

“R(

②

“S(
“R(

)”
)”

)”

③

NFLX OFLX LVFX CPFX LFLX GFLX

“R(

)”
<

>
(AMK) MIC
(IPM)

MIC

32μ

/ml

16μ

(CPFX)

14mm/ml

MIC 4μ

13mm
/ml

15mm

( )

(
(

)

(

)
(

)
(
CAPD(

)
)

(

16

)

)

2009.7.10

1
1.

2.

2

3

3.

3

17

4

2009.7.10

1
10

3

SRSV
http://idsc.nih.go.jp/iasr/prompt/graph-kj.html

2
1.
→
2.
→

3.
→

3
1.

,ELISA

2.

RT-PCR ,NASBA ,RT-LAMP ,TRC

4
1

18

,SMAP

4

2009.7.10

4

Ⅱ.
○○
2008

12

7

○○○○

12

6

○○

2008

12

○○

○○

19

2009.7.10

Ⅲ.
ID

□

□

□

1
□
,ELISA□
RT-PCR,NASBA,RT-LAMP

,TRC

,SMAP

24

24

20

4

2009.7.10

1
1.
1

2.

2

3

A

3.

B

4

21

4

2009.7.10

1
10

5

https://hasseidoko.mhlw.go.jp/Hasseidoko/Levelmap/flu/index.html

2
1.

3

2.

3

3
1.
2.

PCR

3.

4
1

22

4

2009.7.10

4

2009

10

Ⅱ.
12

○○○○

12
7

○○

○○

○○

2009

○○

12

23

2009.7.10

Ⅲ.
ID

□38

□

□

□
□

□

PCR

□

A B

※

24

4

2009.7.10

Ⅰ.
1.

2.

3.

÷

×1000

4.

25

/1000

4

2009.7.10

4

Ⅱ.
○○
○○
2009

6

5

○○○○

5
10

4
○○

○○

/1000
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
6

7

8

9

10

11

2008

2008

12

1

2

3

4

2009

6

2009

5

○○
/1000
1000
÷

26

×1000

5

2009.7.10

Ⅲ.
1.
○
○

○

○○

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

27

4

2009.7.10

4

2.
ID

48
65
1
1

65

□

□

□

( 38℃) □

□

( 38℃

1
□

□

□
) □

□
□

( 36℃

) □

□
□

105CFU/mL

2

□

□

□

□

2
□

2
5

10 CFU/mL
□

1

2
β

3

10 CFU/mL

1
□

□
10

/mm3

3

/HPF
□

28

1

インフェクション・コントロール・チーム（ICT）ラウンド時
介入項目リスト intervention item list 2010 年版（第３案）
2010 年 3 月 26 日

自施設にとって重要と考える項目は、できる限り毎回（1週間に 1度）チェックして下さい。但し、総ての項目を、
毎回チェックする必要はありません。重点的に焦点をしぼって、限られた時間内で可能な介入をして下さい。

施設名：

記入責任者氏名：
対象ユニット（病棟名、特殊病棟名：消化器外科病棟、外科病棟、内科
病棟、ICU などの別を右枠に記載）

評価点数: 以下の得点で評価してください。
1．大変よく出来ている

２．まあよく出来ている

3．どちらともいえない 4．あまり出来ていない

６．該当事項なし（施設内の体制としておこなっていない、おこなえない事項）

5．全く出来ていない

チェック施行当該月日列欄に評価点数を記入
チェック施行月日（日/月）と評価点数チェック項目/A. 検査及び治療
臨床分離された微生物に関する個別患者情報
1.

を一覧表にして検討（一般的には細菌検査技師、または、臨床検査技師が最低週 1 回は定期的に作成することが望ましい）
必要に応じて細菌検査室に赴いて情報交換、

2.

収集（検査外注の場合は電話/メールによって情報交換/収集）細菌分離部位と分離菌量とを検討し、感染症、単なる保菌、検体汚染（コンタミネーション）など

3.

の区別を判断した上で、現場のラウンドにより担
当医師、担当看護師と診療録情報を検討して、感染症であるか否かの特定感染症と特定された場合には、薬剤感受性を参照した適正治療法への介入、無効な抗菌薬投4.

与/過剰な抗菌薬投与是正への介入、必要に応じ た治療薬物モ ニタ リ ング therapeutic drug
monitoring（TDM）

/

/

/

/

/

/

/

/

/

5.

必要に応じ、検査結果を待たずに empiric
therapy（原因菌未定時の経験的先行治療）開始

B. 特定と対応
6.
7.

感染症が病院感染か否かの特定、および、病院
感染の場合その感染経路の特定と対応
ケアー/作業前後の手指衛生（手洗い/擦式消毒）の適正手技、適正遵守と手荒れ対策の実施
個人用防護具 Personal Protective Equipment（手8.

袋、マスク、ガウン/エプロン、アイ・プロテクタ
ー、フェイス・シールドなど）の適切な着用
感染対策上の適切な病棟内患者配置（個別アイ9.

ソレーション、集団アイソレーション、逆アイソレーション、技術的アイソレーション）

10.
11.

下痢/嘔吐患者対策（接触感染対策、アイソレー
ション、下痢便および吐物の汚染拡散防止策）
交差感染の危険性ある症例の適正な把握（当該病棟のスタッフ全員が把握）と個人情報保護

C. 汚染防止と清潔管理
12.

汚染機器/器具/リネン等の適切な処理と搬送
細菌汚染を受けやすい消毒薬（第四級アンモニ

13.

ウム塩、両性界面活性剤、ポビドンヨード、低濃度クロルヘキシジンなど）の適正な取り扱い
手指衛生用品（液体石けん、アルコール擦式消毒薬、ペーパータオル等）の供給整備、およ14.

び、手指消毒用擦式アルコール製剤ディスペン
サーの適正設置（病室内外は施設の状況による）/活用（使用量チェックが必要）/管理（適切な供給量、故障の有無、ノズルのつまり、など）

15.

患者清拭用タオルの熱水洗浄（芽胞汚染を考慮した適切な洗剤）と保温時清潔管理
アレルギー対策としてのノンパウダー手袋、非ラ

16.

テックス手袋、非アルコール系消毒薬の供給体
制整備

17.

高水準消毒薬（グルタラール、過酢酸、フタラール）暴露対策としての換気対策

D. 清掃と整備
適切な清掃方法、清掃順序（清潔度の高い区域
18.

からの順次清掃、ほこりを立てない技法、滑らない対策、清掃用具適正管理、病院用掃除機）

2

19.

清掃用具の使用区域による使い分け（カラーコーディング）
患者ベッド周辺の清潔維持（ベッド、枕頭台（床20.

頭台）、ベッド柵、ライト上、リモコン、ナースコー
ル、ベッド脇の落屑等）とベッド周辺の物品整理

21.

壁面、窓、さん、戸棚上面、機器の上面、スイッチ等の清浄維持（ほこり、汚れがない）
床の汚れ/しみ対策（消毒薬ディスペンサー下部

22.

の着色は除去するのが困難であり、滴下しない
ディスペンサーを採用することが対策）

23.
24.
25.
26.
27.

異常な臭気がないことの確認と臭気対策（発生源対策と換気対策）
廊下に機器放置等がなく、整備されており、機器が清潔に管理されている
外来、検査室、非常階段（特に壁下部、階段直角部等）等の清掃管理
空調吹き出し口、吸い込み口等の定期清掃と清潔管理
ストレッチャー、車椅子（特に車輪の付着物、ほこり）、点滴スタンド等の清拭と清潔管理
湿潤区域の床/壁、手洗い流し、洗浄槽、浴室、28.

シャワー室、洗髪流し等の清潔管理、汚染対策とカビ対策
便所の適正清掃（汚れ/着色/悪臭等への対応：

29.

悪臭は換気設備の不適切さに起因する場合も多い）と必要に応じた環境消毒（便座等）

30.

清掃用洗剤の希釈倍率と作成方法の文書化、希釈した清掃用洗剤の適正使用期間
清掃用具の適切な清浄化と適正管理（臭いモッ31.

プや、ほこりがとれていないブラシなどがない）、および、雑巾、布巾、スポンジの適正管理

E. 在庫適正管理と物品清潔管理
32.

滅菌物、薬剤の適正在庫管理（汚染防止、包装
破損防止、その他）、不良在庫/過剰在庫整理
滅菌物の事象依存型無菌性維持 event related

33.

sterility maintenance（ERSM:有効期限ではなく汚染を起す事象を重視する無菌管理）

34.
35.

清潔物品/清潔作業台と水回りとの隔離確保と汚染防止策
床上30cm以下の棚に清潔物品の保管がないこと（汚染の危険性あり）

3

36.
37.
38.

適正な輸液混注作業遂行と混合後の清潔保管
管理
経時的に分解する消毒薬（グルタラール、過酢
酸、次亜塩素酸ナトリウムなど）の適正管理
脂肪乳剤、プロポフォール、血液製剤などの分割使用禁止

F. 職業感染対策と交差汚染対策
廃棄容器の適切な活用、注射器/鋭利物の使用後適正処理（ベッド脇の膿盆などに鋭利な器材
39.

の放置がない、鋭利物の廃棄容器の施錠等安全管理）、適切な分別（分別シール等の貼付と分別）、廃棄物の安全な移送、廃棄物保管場所
の安全管理

40.
41.
42.

安全対策装置付き器材の導入、教育、効果的安
全使用
血液・体液曝露後の対応マニュアル（フローチャート）の整備
廃棄物処理、分別方法、汚染拡散防止対策、および、管理責任者の明示
使用済みリネンの熱水洗濯（80℃、10 分以上）、

43.

熱水洗濯が出来ない時の薬物処理（250ppm 次
亜塩素酸ナトリウム浸漬、など）

44.
45.

洗濯後リネン類の適切な乾燥（方法、場所）と使用前清潔保管使用後の鋼製小物の付着物固化防止処理、汚染拡大を防止した安全搬送/保管
中央滅菌供給部門における鋼製小物等の適正46.

な洗浄、洗浄効果評価、汚染拡散防止策、適正
保管

47.
48.
49.

適切な内視鏡洗浄、清浄化、清潔保管管理
汚物室に医療用具が保管されていない（チューブ、ガーゼ、氷嚢など）
厨房の食品衛生管理、適切な食器洗浄（熱水洗浄）と清潔管理
隔離室、手術室、陰陽圧切り替え室（切り替え方

50法等の周知徹底）の差圧確認（差圧計あるいはダンパーによる確認、または、タフト法による気流方向確認*）*：ダンパー：鍋蓋状のものが壁の穴をふさぐようにぶら下っており、陽圧が一定以上かかると浮かぶ
タフト法：ティッシュ/脱脂綿などの吹流しによる細間隙（ドアーが閉まる瞬間など）での気流方向確認
問い合わせ先：東京医療保健大学/大学院 小林寛伊 e-mail：hk@thcu.ac.jp

4

事

務

連

絡

平成２２年９月６日
都 道 府 県
各

政

令

市

特

別

区

衛生主管部（局）
院内感染対策主管課

御中
厚生労働省医政局指導課

多剤耐性アシネトバクター・バウマニ等に関する院内感染対策の徹底について
院内感染対策については、医療法（昭和２３年法律第２０５号）第６条の１０及び医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号）第１条の１１第２項第１号の規定並びに「医療施設における院内感染の防止について」（平成１７年２月１日医政指発第０２０１００４号厚生労働省医政局指導課長通知）、「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の改正について」(平成１９年
３月３０日付け医政発第０３３００１０号厚生労働省医政局長通知)、「多剤耐性アシネトバクター・バウマニ等に関する院内感染対策の徹底について」（平成２１年１月
２３日付け厚生労働省医政局指導課事務連絡）等に基づく院内感染防止体制の徹底について、管下の医療施設に対する周知及び指導をお願いしているところです。
今般、東京都の医療施設において、多剤耐性アシネトバクター・バウマニの院内感染事例が報告されました。また、厚生労働省院内感染対策サーベイランス参加医療機
関においても、多剤耐性アシネトバクター属菌の院内感染事例が報告されています（別添１）。各医療施設においては、別添２の資料を参考とした適切な対応が求められます。
貴課におかれましては、管下の医療施設に対し、別添資料を周知するとともに、改めて院内感染防止体制の徹底について指導を行うようお願いいたします。
また、管下の医療施設に対し、多剤耐性アシネトバクター・バウマニによる院内感染を疑う事例を把握した場合には速やかに貴課あてに報告するよう指導するとともに、貴課より当課あてに情報提供するようお願いいたします。
（留意事項）本事務連絡の内容について、貴管下の医療施設の管理者、医療安全管理者、
院内感染対策担当者等に対し、周知・徹底されるようお願いいたします。
【担当】
厚生労働省医政局指導課

馬場

電話：０３－３５９５－２１９４
FAX：０３－３５０３－８５６２

（別添１）

多剤耐性アシネトバクター属菌の発生状況について

・

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）によると、サーベイランス
参加医療機関における、多剤耐性アシネトバクター属菌（カルバペネム、アミノグリ
コシド、フルオロキノロンの３系統の抗菌薬に耐性を示すもの）の発生状況は以下のとおりです。

多剤耐性アシネトバクター属菌分離患者数／アシネトバクター属菌分離患者数
2008 年

35 名／14755 名（0.24%）

2009 年（速報値）

32 名／16929 名（0.19%）

参考：厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）
厚生労働省医政局指導課が、国立感染症研究所の支援を得て実施するサーベイラ
ンスシステム。
薬剤耐性菌による感染症の発生状況等を調査し、我が国の院内感染の概況の把握、各医療機関において実施される院内感染対策の改善の支援等を行うことを目的としている。
参加を希望する医療機関（平成２２年８月現在８４７医療機関）が、患者の検査により分離された細菌の薬剤感受性（抗菌薬に耐性があるかどうか）等の情報を登録している。

（別添２）

アシネトバクター属菌について＜当該菌の背景と特徴＞
アシネトバクター属菌は、緑膿菌等と同様にブドウ糖非発酵性のグラム陰性桿菌に属する細菌である。元来は、自然環境中や住環境中の湿潤箇所からしばしば検出されるが、非侵襲性の細菌であり、健常者には通常は無害な細菌である。
従来は多くの抗菌薬で治療が可能であったが、近年、各種の抗菌薬に耐性を獲得した多剤耐性株が散見されるようになり、一部で院内感染症の原因となることが問題となっている。臨床的に最も多く遭遇する菌種はアシネトバクター・
バウマニである。
アシネトバクター属菌は、癌末期や糖尿病など感染防御能力の低下した患者において尿路感染症、肺炎や敗血症、手術部位感染症などの起因菌になりうる。
国内では本菌による感染事例の報告は少ないが、欧米では、人工呼吸器関連肺炎の起因菌として10年程前から警戒されるようになった。最近ではイラク戦争の際に複数の米軍関係の医療施設に収容された傷病兵に、集団的な感染症を発生させたことでも知られている。
カルバペネムや第3世代セファロスポリン等の広域β-ラクタム薬、アミノ配糖体、およびフルオロキノロンの三系統の抗菌薬に広範囲の耐性を獲得した多剤耐性株は、現時点では緑膿菌等と比べ稀であるが、一部の医療施設では、複数の患者から多剤耐性株が検出されているところもある。
＜必要な対策等＞
アシネトバクター属菌は、緑膿菌と同様に湿潤環境を好み、そのような箇所に定着しやすい。臨床材料としては、尿や喀痰、手術創の膿や滲出液などから分離されることが多い。そのため、人工呼吸器などの呼吸補助のための装置や用具、トイレや汚物室などが汚染され、それらが交差感染の原因となる可能性を想定して、調査と対策を講じる必要がある。また、セラチアと同様に、点滴や輸液ラインの汚染による血流感染も想定し予防する必要がある。
対策としては、緑膿菌と同様に、日常的な医療環境の衛生管理の実施と標準予防策の励行とともに、本菌が尿や喀痰などから検出された患者における接触感
染予防策の徹底、さらに、病院内の湿潤箇所や、特に人工呼吸器の衛生管理と消毒などに留意する必要がある。点滴などの混合は、可能な限り無菌的な環境と操作により行ない、混合後、直ちに使用する。
低水準、中水準の消毒薬により容易に殺菌されるが、消毒液に有機物が混入していると、消毒薬の殺菌効果が減弱することが確認されている。
国立感染症研究所 細菌第二部長 荒川宜親