リハビリテーション・ケア合同研究大会 広島2023
主催団体企画⑦
全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会

コロナ禍での地域リハビリテーション活動から学んだこと～今後の活動に生かすために～埼玉県地域包括ケア総合支援チーム チーム員
一般社団法人 埼玉県リハビリテーション専門職協会会 長
公益社団法人 埼玉県理学療法士会
副会長
公益社団法人 日本理学療法士協会
理 事

埼玉県地域リハビリテーション・ケアサポートセンター 霞ヶ関南病院

医療法人真正会 地域リハビリテーション推進部 岡持利亘 1

本日の構成1. 何をしようとしていたか
2. 困ったこと・困らなかったこと
3. 対応から考えた地域リハの活動
2

年度

介護予防や自立支援 県内での取組の経緯

平成26（2014）•••

平成27（2015）•

国の地域づくりによる介護予防推進支援事業参加（3年間）
最初の1町（毛呂山町）と共に、白紙から開始。ボランティア養成と自主グループの立ち上げ・継続支援を進めるため、介護予防ハンドブックの作成（参加者・ボランティア用） 協力者として、2名の理学療法士をアドバイザーとして配置
埼玉県地域リハビリテーション支援体制整備事業 開始•13市町参加。ハンドブックを活用し、複数の市町村で同時進行で事業を進めるため、年間スケジュールを作成し、全体研修と年度末の成果報告会で情報共有しつつ、各市町の取り組みを進めた
自立支援型地域ケア会議の普及拡大

平成28（2016）••

13市町村追加
埼玉県地域包括ケアシステムモデル事業の開始に伴い、介護予防と地域ケア個別会議、

平成29（2017）••

９市町（18市区町）追加。63市町村全て、総合事業への移行完了
自主グループへの継続支援として、介護予防プログラム集（より虚弱な参加者を想定したシルバーリハビリ体操、認知症予防、口腔機能の低下による誤嚥性肺炎予防プログラムや口腔ケア方法、栄養や社会活動に関する情報）を作成。地域ケア個別会議から派生して、事業所向け自立支援マニュアルを作成。（県内の関係団体と協力）
介護予防活動普及展開事業に参加し、地域ケア会議の個別立ち上げ支援開始。

•平成30（2018）•

生活支援等の取り組みが増える••

介護予防は36市町村（45市区町村）、ケア会議は44市町で実施。協力するリハ職は200名を超える。県による全市町村ヒアリング。
ブロック別研修等で、介護予防・生活支援・ケア会議・総合事業の複数連動と、深化を支援
自立支援型ケアマネジメントのためのアセスメントマニュアルを作成
市町村の要望に合わせた伴走型支援のための「総合支援チーム」

••
•
•
•

市町村の要望に合わせた伴走型支援のための「総合支援チーム」継続
介護予防セルフチェックを作成し、継続支援、普及啓発、ケアマネ・事業所支援に活用「自立支援のための地域ケア会議コーディネート・マニュアル」の作成
地域ケア会議助言者研修を発展的に強化
地域包括ケアと地域リハビリテーションの推進 一体的かつ強化した運用

令和２（2020）••••「新しい生活様式」および「状況の変化」に応じた、Newスタイルへの移行
既存の取組の修正に関する情報発信と、実行の支援
関係者のスキルアップ方法、連携方法の見直しや新しい形の構築
地域包括ケアと地域リハビリテーションの推進 一体的かつ強化した運用

令和3（2021）••••

代替手段の周知、普及啓発。「新しい環境での介護予防」の再構築。活動自粛生活下での、必要者への支援の再構築。
新しいコミュニケーション方法による、連携と事業推進。新規事業担当者への継承、共有と見える化。
「自立支援」の実施体制の強化・再構築。
「地域リハビリテーション」に関する厚労省通知。高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施。

令和4（2022）••••「活動を止めない」ためにできる、現場の工夫の共有と、サポーター・参加者・グループ・行政へのフォローアップ。
コロナ禍で虚弱になった方への直接支援の再考「総合事業：訪問・通所C」「中央型通いの場」など、各地での工夫。
高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施：ポピュレーション・ハイリスクアプローチの具体化。
地域支援事業全体での、個々の事業の関係性や連動など、関係機関・職種での対話と改善。

令和5（2023）••••

新型感染症が5類移行に伴い、感染症に配慮しつつ活動し、不活動による廃用症候群の方が社会的課題との認識へ「からだ」「こころ」「おつきあい」のバランス、通いの場から生まれた地域の資源の活用による、自立支援・重度化予防「ケアマネジメント」「サービス提供」「コーディネート」「全体デザイン」「総合事業・一体的実施」「関係者スキル」
埼玉県 地域リハビリテーション・介護予防が10年 目的にあう結果を問う一年、かつ9期計画作成年、あらたな目標設定

令和元（2019）

第4四半期から休止

感
染症と活動の共存を模索保健福祉行政との連携実践内容（概要）
県と作成：住民・関係者用 資料

地域包括ケアを推進する地域リハ活動を実施
住民を支援する事業・資料・人材・協力体制をつくる

1.

介護予防事業（63市町村）① 介護予防ボランティア養成講座の実施② 自主グループの立ち上げ支援③ フォローアップ講座（ボランティアのスキルアップ支援）④ 介護予防取り組み発表会（グループへの継続支援）⑤ 協力者・組織体系づくり⑥ 施策のデザインを一緒に考える⑦ 住民と関係者の「やる気」を引き出す応援2.

地域ケア会議（自立支援型・その他）（54市町）① 助言者として参加② 事業所（通所・訪問）スタッフとして参加③ 会議の前・最中・後の周辺準備等運営への協力④ 地域課題の解決に向けた協議

3.

普及啓発事業・研修会等の講師など① 介護予防普及啓発事業（市民・専門職の啓発・規範の統合）② 市町村内の事業所・ケアマネジャー等との勉強会

4.

ご近所型介護予防実践マニュアル

ご近所型介護予防プログラム集

介護予防
セルフチェック
地域ケア会議コーディネートマニュアル

戦略会議（事業創出やフォローアップ）① 総合事業等、必要な事業の構築への協力

埼玉県介護予防
4ホームページ令和4年度総合支援チーム派遣事業 メニュー一覧

20210323 地域リハ推進協議会 県説明資料より• ①〜⑧を活かした1 地域ケア会議
介護予防・自立支援・重度化予防に資する
取組の強化
2 介護予防• 様々な事業を一体的に実施する、関係者のチームビルディング
3 生活支援4 移送支援5 認知症施策
6 ケアラー・ヤングケアラー支援施策
新型コロナウイルス感染拡大を踏まえた新しい生活様式への対応
7 （ケア会議、介護予防、生活支援の各分野で支援します）

８ 地域支援事業等の効果的な実施や検討
どんな支援を受けたらよいかわからない場合でも、課題に合わせてアドバイザーから提案します。
相談については、市町村の皆様の費用負担はありません。
また、Zoom,MicrosoftTeams,CiscoWebex等によるオンライン相談、オンライン研修も行っています。

老いのプロセスからみた様々な支援
高78歳

79歳

地域の活動把握・一体的実施
事業対象者

自立度

低

自立
支
援
・
重度
化
予
防要支援１
２
要介護１
要介護２
３
要介護４
５

D

20220322埼玉県地域包括ケアシステム
取組報告会で説明（渡邉賢治氏資料 改変）

80歳

地域ケア会
議

認知症
施策

移送
支援生
活支援

C
B

一般介護予防 介
総合事業

護予
防A

保険サービス
85歳

ACP

困りごと

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦⑧

原因の例

生活自立

〇〇

〇××

〇

××

ADL・IADLの低下、フレイル、障害 等

健康課題

〇〇×〇

××

〇

×

疾病・健康管理（栄養、口腔、薬等）等

生活基盤

〇×〇〇

〇××

×

経済、家族、認知症、介護（ケアラー） 等

医療・介護連携

総合支援課題① 関係者の理解度・スキル・協力連携体制② 事業創出能力③ 各事業の成熟度・効果判定・連動
6

本日の構成1. 何をしようとしていたか
2. 困ったこと・困らなかったこと
3. 対応から考えた地域リハの活動
7

地域包括支援センター
コロナ禍の中での活動のまとめ

1. コロナ禍における総合相談の件数・内容・支援方法の変化
2. 増加しつつある認知症高齢者、独居高齢者をめぐる問題・課題
3. 介護予防・自主グループ支援の取組み

4. 地域内の民生委員や自治会、行政や諸機関、介護保険事業所との連携

8

ZOOMを使って認知症予防教室の開講

市地域包括ケア推進課作成チラシ
自主グループへの支援を展開

9

地域包括支援センター独自作成のチラシ：
だいとう・よしの・みなみかぜ・小仙波

11感染拡大に伴い変化したこと
1. 予定していた年間事業が変化
2. 支援の目的・内容や方法が変化
3. 関係機関との連絡・連携方法が変化
4. 個別支援の必要性が変化

介護予防取組強化支援事業
1
2

介護予防事業講師研修会
介護予防サポーター養成講座（含フォローアップ）

予定（例年）

代替で実施（予定も含む）

年度始めに実施

出前講座資料（改訂版）や介護予防冊子の内容について共有

4月から4コース：全8回

介護予防サポーターのフォローアップ方法の検討（紙面など）

3

いもっこ体操教室

各包括で随時立ち上げ支援

現在活動している自主グループのフォロー方法の検討

4

自主グループ支援(出前講座）

各職種5回／月

感染予防策を講じて，自主グループの再開支援方法を検討
新しい生活様式に合わせて，協力医療機関のスタッフと協働し，講座資料を改訂。

体操紹介のDVDのみ（2回程度）

ご自宅でもみながら行える体操動画を作成。市ホームページに掲載（YouTube）DVDは300枚作成し，全自主グループに配付+包括でレンタル開始
生活の中に取り入れられる運動を紹介する5分動画をJ:COMにて放映
コロナ禍でもいきいきとした生活を続けることができるような介護予防普及啓発の冊子作成（5000部）

5

介護予防の普及啓発（DVD作成等）

6

自立支援型地域ケア会議

毎月開催

11月より再開。2月よりオンラインで開催（予定）7

介護予防普及啓発講演会

中央型と包括型で開催資料配布等の方法で，市民へ情報を届けるなど検討8

川越市の介護予防を検討する会

年度内で複数回開催（計画化）

総合事業の見直しと共に，介護予防事業との連携がスムーズになるような方法を検討

9

介護予防・日常生活支援総合事業

通所Cの評価・内容の検討

来年度に向けて，総合事業全体のデザインを検討

休止した活動の代替案（住民向けチラシ）／2020年3〜4月頃
地域のみなさ ま へ
みなさまお元気ですか︖
いろいろな活動が自粛となり、⼈とお話をしなくなったり、運動不⾜になっていませんか︖
活動がお休みの時にする と 良いこ と を紹介します︕⇨電話を 活⽤し て はいかがで し ょ う か︖
友⼈や家族と電話でお話をする。
⼈とつながることで⼼が元気になります。

⇨家の中で 運動を する・テレビ・ラジオ体操を活⽤してはいかがですか︖⇨散歩（ ウォ ーキン グ） を する ※令和2年4⽉10⽇の情報です
・ 天気の良い⽇に、屋外など解放された場所で⾝体を動かしましょう。
・散歩はおすすめです。（⼈混みは避けましょう）⇨ し っ かり ⾷べて 栄養を・しっかりバランスよく⾷べて栄養をとり、⾝体の調⼦を整えましょう。

⇨ 活動を カ レ ン ダー
記録を し て みて はいかがで し ょ う ︖※一例です
出典：生駒市

川越市 地域包括ケア推進課

市広報誌，ホームページ，回覧など，さまざまな方法で届ける

新しい生活様式にあわせた啓発／2020年6月頃

活動を再開したい市民への発信／2020年5〜6月頃

活動を再開したい市民への支援／2020年5〜11月頃「通いの場」を始めるときに注意すべきポイント
新型コロナウィルス感染症の影響により、今後は新しい⽣活様式が求められています。通いの場も、感染拡⼤防⽌に向け、これまでとは異なる⽅法で活動することが必要になってきます。
そこで、みなさんが安⼼して集まることができるように、感染拡⼤防⽌に必要な⼯夫や環境を確認しましょう。

注意すべき４ つのポイント①会場の事前チェック②当⽇の体調チェック

・⼈と⼈との間隔・換気が可能か・消毒物品の準備 など

・参加前に検温・発熱や⾵邪症状がある場合は参加を控える
・体⼒の低下を考慮して無理のない範囲で参加

２ m 程度

持病や⾵邪症状のある⽅は、⾃宅でもできる活動を③開催中のチェック④⾃宅へ帰ってきたら・⼿洗い、⼿指消毒・マスクの着⽤・定期的な換気・⽔分補給・ゴミの処理 など

・⼿洗い、⼿指消毒・うがい・着替え、シャワー・⽇々の健康管理（ 運動・⾷⽣活・交流）★詳しくは裏⾯のチェックシートで確認してみましょう︕〇皆さんで話し合い、開催⽅法を⼯夫してみましょう︕「時間を短縮」 「曜⽇を分ける」 「2 部制にする」「屋内体操と屋外ウォーキングチームに分ける」「外の涼しい場所で開催」 「参加しなくなった⼈への声掛け⽅法」 など

再開支援の様子

出前講座の見直し／2020年10月頃 1月より再開予定（休止中）

新しい生活様式に合わせ講座の内容を全て見直し

市民に届ける工夫（J:COM，DVDレンタル）／2020年10〜12月頃

再開できない市民への発信（新しい生活様式対応版：イキイキ生活のつづけ方）／2021年2月頃

新しい生活様式に合わせ，元気で暮らし続けるためのアイディア共有

感染拡大に伴い変化したこと
1. 予定していた年間事業が変化
2. 支援の目的・内容や方法が変化
3. 関係機関との連絡・連携方法が変化
4. 個別支援の必要性が変化

自立支援型地域ケア会議
集合開催：2020年11月／オンライン開催：2021年2月

オンライン会議
・マニュアル共有・体験会
・ホスト練習・運営方法の検討○対策の上開催
傍聴は入れず，関係者との共有に課題もオンラインなら参加でき，情報共有が可能

県からの支援：県内職能団体が協力
令和2年3月：自立支援のための地域ケア会議 コーディネート・マニュアル

令和2年9月：オンライン地域ケア模擬会議 開催
令和3年3月：コロナ禍における地域ケア会議開催の手引き

24

関係者の情報共有
集合型／グループワーク→

オンライン等のツール活用

在宅医療連携拠点

地域リハ・ケア
サポートセンター

地域リハ・ケア
サポートセンター

在宅医療連携拠点

川越市役所

医師会事務局長

地域包括支援センター

地域包括支援センター

感染拡大に伴い変化したこと
1. 予定していた年間事業が変化
2. 支援の目的・内容や方法が変化
3. 関係機関との連絡・連携方法が変化
4. 個別支援の必要性が変化

認知症への対応○地域包括支援センターへの相談が増加○特に，虚弱化（フレイル）と認知症○もともと進めていた認知症への対応を，さらに充実して行う必要性を実感
取組例●認知症初期集中支援チーム（訪問・チーム員会議）●認知症地域支援推進員●認知症ケア専門相談本日の構成1. 何をしようとしていたか
2. 困ったこと・困らなかったこと
3. 対応から考えた地域リハの活動
28

年間を通じた取組のスケジュール（例年のイメージ・必要だったこと・R3年度の実際）
4月

5月

6月

7月

8月

9月

全体研修

介護予防

県職員による市町村訪問

11月

12月

ブロック研修

1月

初級研修

中級
研修

2年度

3月

ブロック研修取組報告コーディネーター研修

専門員
会議

2月

市町村への伴走支援は随時実施

自立促進
人材育成

10月

助言者研修

上級
研修

中級
研修

初級
研修

市町村への伴走支援は随時実施

事業休止
代替手段の相談・提案

再開したい
住民への支援オンライン
ケア会議

再開できない住民への支援

新しいコミュニケーション・連絡・会議の方法の模索と、構築
介護予防
全体研修

県職員による
市町村訪問

介護予防
情報交換

介護予防
情報交換

助言者
コーディネーター研修
助言者
コーディネーター研修

市町村への伴走支援は随時実施

3年度

取組
報告

初級研修
専門員
会議

初級
研修

中級
研修

上級
研修

初級
研修

中級
研修

専門員
会議

【市町村等へのリハビリテーション職の派遣件数】①ボランティア
③地域ケア会議 ④その他の②介護予防教室養成講座
等
会議・研修会等

合計件数

H26年度

65

175

4361344

H27年度

198

609

210

201

1,218

H28年度

409

1,258

342

258

2,267

H29年度

556

2,019

533

438

3,546

H30年度

682

2,317

508

455

3,962

R1年度

6132,297593

960

4,463

R2年度

156505362802

1,825

R3年度

406

674675

1,058

2,813

R4年度

5221271834

1,137

3,764

〈リハビリテーション職の役割〉① 介護予防サポーター養成講座の講師、講座運営支援など② 通いの場の立上げ支援、再開支援、体操DVDの作成支援など③ 助言者として参加、運営のアドバイスなど④ 介護支援専門員会議、介護予防体操実施の打合せなど

20230603 埼玉県地域リハビリテーション支援体制についての説明資料より（一部加筆）

30

今考えられる、新しい 姿• 新しい環境の中でも、「からだ」「こころ」「おつきあい」• 趣味、お茶、食事、お話・・を、誰かとともに• 仲間と思える人との接点• たまに外出• 情報機器でも• リスクを下げる方法づくり
厚労省

31

輝く人・地域を紹介して活動を共有（普及啓発に活用）①活動を通して元気な体づくり②集まりたい、逢いたいという場づくり③一緒に取り組みたい
仲間づくり

総合支援チーム（リハビリテーション専門職） おすすめメニュー⚫介護予防① ご近所型介護予防の立ち上げ・継続の支援② ご近所型介護予防プログラム集の活用③ 独自の取組みの見直し④ 介護予防セルフチェックを用いたフォローアップ⑤ 保健事業と介護予防の一体的実施の検討

まず始める
↓

取り組みの⚫自立促進・支援（地域ケア会議等）
先の深化① 地域ケア個別会議の発展② 地域ケア推進会議の検討③ 関係者の共通認識づくり（ケアマネジャー・事業所）④ 地域ケア会議や情報共有のオンライン化・活性化⚫総合事業等を元気になれる事業のデザイン検討① 通所Cの検討・創出② 訪問Cの検討・創出⚫その他① とりあえず 話してみたい

今あるもの
これからやるもの

介護予防：再開支援・
再開出来ない支援・代替手段をフォローアップとして自立促進・支援：基本
チェックリストや評価に基づく、生活上の困りごとや具体的支援内容の共有
普及啓発：認知症を取り巻く関係者理解（支援者＝評価と生活改善提案スキル、・家族＝ケアの基本スキルと理解）
普及啓発：介護体験・介助体験

関係者との対話から一緒に考える：
今できうる最適な取り組み

その他の協力依頼
我が街は、介護予防もケア会議も実施している↓
他事業・他部署との連携（生活支援：通いの場での取組進化）①総合事業との連携（取組内容の検討、移行支援、他自治体での取り組み紹介）②他市町村の見学サポート③研修・会議・グループワークの映像化④オンラインによる情報共有や意見交換のための方法論伝達34

介護予防・自立支援・重度化予防 および周辺の事業における再確認⚫ 介護予防の取組は増えた。しかし、他の事業とのつながりに難しさを感じている。
⚫ 自立支援型地域ケア個別会議・地域ケア推進会議の検討や創出（あるけど、ない）⚫ 従来のケア会議の深化に向けた見直し（市内の地域支援事業等多事業のつながりある活用）⚫ アセスメントや支援に関する関係者の研修や情報共有の検討（スキルやマインドセット）⚫ 認知症や生活基盤の困りごとのある人への支援のあり方・スキルの共有・選択肢とつながりとマネジメントの存在⚫ ケア会議が、市民にとって役立っているか？
⚫ 支援者同士の助けになる場に出来ているか？

地域診断や関係者での対話の必要性地域支援事業（介護予防、地域ケア会議、認知症施策、生活支援体制整備、医療介護連携）
重層的支援体制整備事業、高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施
事業同志が分断してはいないか？
35

介護予防 支援の例
⚫ 新任担当者（市町・包括・リハ職）への業務プロセス伝達⚫ 感染症対策や再開支援の資料提示⚫ フォローアップ講座・取組み報告会等イベントの内容相談⚫ ケア会議や生活支援体制整備との連携・取組強化⚫ 一般介護予防そのものの見直しの必要性を感じ、事業のあり方相談⚫ 事業評価やディスカッションによる担当チームの関係再構築⚫ 短期集中通所Cを活かし、虚弱者の対応を検討（意見交換・見直し）し、取組を開始した所も。

地域ケア会議 支援の例
⚫ コーディネーターへの技術移転：事例の課題整理ポイントの共有等、マニュアル説明⚫ 助言者・CM・事業所等への研修⚫ 市・包括支援センター等担当チームの合意形成や人材育成（会議の運営、協力体制、コーディネーター増員）への協力⚫ 現在実施している会議方法の発展的見直し（事例検討後の振り返り、オンライン化、運営方法、役割変更⚫ 地域ケア推進会議や、振り返り事例検討の方法等、進捗にあわせた意見交換⚫ 地域課題、事業創出等の意見交換やグループワークの実施サポート⚫ ケア会議で使用する帳票類の見直し⚫ 個別事例の支援方法に関する相談・仕組みづくり（ケアマネ同行訪問：訪問C、通所C、事業所訪問等）⚫ 事例の論点整理や助言に関する意見交換⚫ 会議体全体のスキルアップや事業評価と意見交換⚫ 事業所（CMさん・サービス提供者ともに）への情報提供や合意形成

外出自粛状況でのコミュニケーション向上方法〇離れた場所の人と会話
・テレビ会議（Web会議）：zoom、Microsoft TeamS、Google Meet
〇出勤人数調整の対応策
・在宅勤務（テレワーク）：日報を作成し送信・打合せは、テレビ会議で顔を見ながら（上記）・チャットツール（LINEのようなメッセージ送受信）〇情報の共有・チャットツールで、メッセージや資料の共有（zoom、Slack 等）
・グループメール（一人に送ると、グループ全員に届く）
・メーリングリスト
コミュニケーション型、一斉同報型、顧客対応型、ニュース配信型
可能になること①情報の周知（聞いていない、連絡が来ない、の予防）②相対でない意見交換や合意形成、プロダクト作成③テキストメッセージだけでのやり取りで生まれる誤解や齟齬の解消

ICTを何に活用していた実践編
1. 情報を届ける（多チャンネル・量）
2. 動機づけ支援に（継続の）←八王子

そもそもアナログでないものはデジタルに載らない

3. 意見交換に（会議、フォローアップ）

4. 実活動に活用（講座、イベント、計測とフォローなどの個別支援）
5. そこにいない人にも届く（来られない）
6. 時を超えて活用（その時いない、後で必要に）
7. 新たな学びの悦び・楽しみA：保険サービスで・・・
入所・通所・訪問リハで、確実に元気に
重度化予防（重度化の事実）
自立支援・介護予防・重度化予防の具体
保険・種別による分断→つながりのあるリハ・ケアの流れ
B：総合事業で・・・
短期集中支援（通所C）で健康習慣づくり
サービスから地域資源へマネジメントの深化（動機づけ、合意形成、移行支援など）
基幹・機能強化型地域包括支援センターや同行訪問による合同支援の活用
C：一般介護予防で・・・
歩いて通える距離に住民主体の通いの場参加出来る資源となり得るか多様な地域の活動・SCさんとのつながり
例：中央型通いの場
D：地域ケア会議で・・・
自立支援・介護予防・重度化予防の共有
会議・助言スキル・ケアマネさん支援
地域課題を解決出来る仕組み

・ケア会議研修会、地域ケア推進会議、事業者連絡会など
・市内の関係者と地域資源や取組の全体像を考える意見交換会
・市内の医療介護連携に間する活動など