令和5年2月22日
電気安全セミナー
主催：北海道電気安全委員会（一般社団法人日本電気協会北海道支部）

NITEの電気保安技術支援について（事故事例集）独立行政法人 製品評価技術基盤機構（NITE）
国際評価技術本部 電力安全センター
電力安全技術室

Ⅰ．
１．NITEについて
２．電気保安技術支援業務の概要

Ⅱ．
１．死傷事故事故要因分析図（死傷事故）
事故事例集（死傷事故）
２．波及事故事故要因分析図（波及事故）
事故事例集（波及事故）
参考 平成30年度以前の事故事例
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１．NITEについて■NITEの事業案内
NITEは、「独立行政法人製品評価技術基盤機構法」に基づき、経済産業省のもとに設置されている行政執行法人です。
現在、製品安全分野、化学物質管理分野、バイ
オテクノロジー分野、適合性認定分野、国際評価
技術分野の5つの分野において、経済産業省など関係省庁と密接な連携のもと、各種法令や政策における技術的な評価や審査などを実施し、わが国の産業を支えています。

電力安全センター

また、それらの業務を通じてNITEに蓄積された知見やデータなどを広く産業界や国民の皆様に提供するとともに、諸外国との連携強化や国際的なルールづくりなどに取り組み、イノベーションの促進や世界レベルでの安全な社会の実現に貢献しています。

[NITE Webサイト]
https://www.nite.go.jp/

2２．電気保安技術支援業務の体制
電力安全センター（課級）を強化（2020年5月）。東京でとりまとめ機能を担い、関西分室や各支所と一体となって、経済産業省と連係しつつ業務に取り組んでいる。
計画課

東京

国際評価技術本部

電気保安
電力安全センター

電力安全技術室

東京

電力安全技術関西分室

経済産業省
東京

大阪

電力安全技術沖縄分室設置準備室

東京

支所
本部長
次長

連携

本省 産業保安G
電力安全課
産業保安監督部等（北海道・東北・関東・中部・北陸・近畿・中国・
四国・九州・那覇）（北海道・東北・中部・北陸・中国・四国・九州）

国際規格課

東京

技術企画室

東京

蓄電池
蓄電池評価センター

大阪

連携企画室

大阪

2022年12月現在

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２－１．NITE電気保安技術支援業務の概要
経済産業省からの依頼を受けて、事故対応行政での諸課題等を踏まえた業務から開始し、立入検査やスマート保安に係る業務を順次拡充中。
（参）事故対応行政の概要

事故

電気工作物の事故

国（本省・各地方監督部）へ報告
内容に応じて国は指導・監督

原子力を除く発電設備、（水力、火力、太陽光、風力等）
送配電設備、受変電設備
十電力会社、需要設備を持
つ町工場等様々2014年度
2015年度（平成26年度） （平成27年度）

情報を分析し政策に反映・事業者等に水平展開

事故情報を保存[設置者・電気主任技術者等]検討内容の報告[国]妥当性の確認・指導2016年度（平成28年度）

2017年度（平成29年度）

2018年度（平成30年度）

2019年度（令和元年度）

2020年度（令和2年度）

2021年度（令和3年度）
立検法施行

法改正成立

経産省電安課より業務開始依頼

経済産業省 電力安全課と業務検討／各団体等訪問
METI電力安全課に代わり事故報告書情報の整理・分析（統計とりまとめ＆重大事故分析） ※スライド5ページ参照
経産省の持つ活用しきれてない事故情報を統一的に整理・分
析が必要

事故報告書情報に関するシステム構築・運用 ※スライド6～12ページ参照
事故情報の作成・整理・分析の高度化にはシステム化が必要

事故実機調査 ※スライド13ページ参照
事業者自主保安とはいえ、調査能力に限界があり原因不明となっている報告が散見

立入検査等再エネ対応
再エネ導入拡大に伴い
小出力設備等で保安上の課題が深刻化

2017年度から、外部の関係機関からNITEに対し、事故事例等の分析・整理について講演・研修等のリクエストが始まり、安全情報の普及啓発活動を順次実施。

※スライド14ページ参照

スマート保安対応
スマート保安技術の進展に伴い適切な導入加速が必要※スライド15ページ参照

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２－２．事故情報の整理・分析
省令「電気関係報告規則」に基づき、事業者から経済産業省に報告される事故情報等の提供を受け、事故情報の整理・分析を実施。
① 電気工作物の事故統計である電気保安統計の実質的なとりまとめ② 死傷事故等の重大事故について事業者自ら（実態上は保安を担う委託先の場合が主）原因分析や再発防止策の検討をした報告書「詳報」を整理・分析①電気保安統計

電気保安統計（METI/経済産業省）
https://www.meti.go.jp/policy/safety_security/industrial_safety/sangyo/electric/detail/denkihoantoukei.html②重大事故分析「令和3年度電気保安統計の概要」より
https://www.meti.go.jp/policy/safety_security/industrial_safety/sangyo/electric/files/set/r3_hoantoukei_gaiyou.pdf

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２－３．詳報作成支援システム等のシステム構築
事故からより多くの教訓等を得るには、個々事故で分析が深まり、その情報が蓄積・適切に水平展開されることが重要• その支援となるように詳報作成支援システム及び詳報管理・公表システムを構築した。
•

行政詳報作成支援システムから出力される
電子データが無い場合は、行政では紙の報告書を基に詳報作成支援システムの入力画面にて手作業にて入力し、電子データを出力させてから詳報管理シス
テムへ登録している。

詳報管理システム

詳報データを電子化して保存。

電子化した詳報の内
容を体系的に整理、保存、共有。

様々な観点から分析できるようデータを抽出、並び替え可能。

詳報作成支援システム
発生した事故の内容に合わせて、できるだけ簡単に、漏れ抜けなく、必要な事
項を報告書に記載できる。

公表されたデータを検索、閲覧できる。

作成した報告書（PFD、XML）は、シ
ステムから直接メール送信できる。

or
手書き

分析した結果の一部を外
部に公表。

閲覧
検索
ダウンロード

報告書（書面 or 電子データ）

電気事業者、自家用電気
工作物設置者、小出力発電設備所有者又は占有者

詳報公表システム

パソコンによる作成※事故が発生した場合、詳報作成支援システムを活用して報告書（詳報）を作成し、電気工作物の設置の場所を所管する産業保安監督部長宛てにメール送信できる。

一般の方

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詳報作成支援システムの概要（１）
事故発生

事業者
●アプリケーションで報告書作成

当
該
シ
ス
テ
ム
の
範
囲

報告書作成支援アプリケーション

報告書作成●報告書作成支援・感電、破損、波及 で項目が変わる。
・必要項目に記載漏れが無いかアシスト
・別紙に関する内容をなるべくプルダウンもしくはボタン選択形式で選択できるようにし、打ち込み量を軽減させる。
●様式１３の形式で印刷、ＰＤＦファイル化●報告書内容をＸＭＬのテキストファイル化

インターネット経由

作成支援AP

サーバ●サーバーは
NITE内に設置報告書メール送信● 報告書をWebアプリケーションから直接、所管する産業保安監
督部長宛てにメール送信。

報告書提出

各産業保安監督部

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詳報作成支援システムの概要（２）■詳報作成支援システムの利用は、
NITEホームページ→ 国際評価技術→「電気保安技術支援業務・スマート保安」のメニュー一覧にある「詳報作成支援システム」からアクセス・詳報作成支援システムによる電気事故報告の作成については、以下のホームページ画面表示のように①「事故詳報作成」（電気関係報告規則第3条に係る電気事故報告(詳報)）②「小出力発電設備事故報告書作成」（小出力の太陽電池発電又は風力発電設備に係る事故）に分かれていますので、目的に合った事故報告を選択。

【詳報作成支援システム】
https://www.nite.go.jp/gcet/tso/shohosupport/8

詳報作成支援システムの概要（3）
各号ごとにおける入力項目
電気関係報告規則第３条に規程する事故について、基本情報（様式１３）を軸に、該当する号ごとに報告書を作成。
（別紙） 死傷事故（1号）であれば・・・●作業員情報・事故時の安全装備状況
・経験年数●電気工作物情報
・充電部の状態

こんな情報も入力＋（別紙）
様式１３ 基本情報●報告事業者●主任技術者●件名●事故発生日時●事故発生状況
●復旧日時
●事故原因
●防止対策

＋

等

波及事故（8-12号）であれば・・・ こんな情報も入力●保護協調不備の内容●電気工作物情報
・破損した等の事故発生原因となった
１次要因の電気工作物の情報（製造事業者・型式・仕様・設置年数・製造年月）
・正常に動作しなかった区分開閉器など、波及事故に至る要因（２次要因）となった電気工作物の情報 等（別紙） 破損事故（3号、4号）であれば・・・ こんな情報も入力●破損箇所と破損箇所に対する復旧内容●電気工作物情報
・（製造事業者・型式・仕様・設置年数・製造年月）
●点検状況
等

＋

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詳報作成支援システムの概要（4）■詳報作成支援システム入力の流れ① 報告先選択
提出先保安監督部の選択② 報告者情報の入力
設置者に関する内容入力③ 報告規則<号>の選択
電気関係報告規則第3条の号数選択（1～13号、3つまでは複数選択可）④ 様式13入力
事故発生前の状況、事故の経緯等入力⑤ 号情報の入力 - 電気工作物情報の入力
各号の詳細情報及び事故発生に起因した電気工作物の情報入力⑥ 様式13総括入力
原因、再発防止対策及び全体総括を入力

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詳報作成支援システムの概要（５）システムの使い方マニュアル（解説動画）があります。
事故例を題材としたストーリー形式になっており、登場人物2人の会話を通して、自然にシステムの使い方が学べるようになっている。
動画は、電気設備の種類（自家用、小出力発電設備）、事故の種類（感電死傷、破損、波及）によって分かれているので、ご自身の事故報告書に近い動画をプレイリストから選択可能。

【詳報作成支援システムの使い方 - YouTube 】
https://www.youtube.com/playlist?list=PLWxWKUOj3xAL7il1d7jJ17v8ieCHYM6gk

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２－３．電気工作物に関する事故情報の公表（詳報公表システム）
詳報公表システムは、電気事業法に基づく電気工
作物に関する全国の事故情報（詳報）が一元化されたデータベースです。

【詳報公表システム】
https://www.nite.go.jp/gcet/tso/shohopub/search/12２－４．事故実機調査
自家用電気工作物にかかる重大事故報告において、調査能力に限界があり原因不明となっている報告が散見。事業者の多くが中小事業者であること等により、受付する監督部でも原因究明を強く指導しきれないという事情もヒアリングにより判明。
NITEでは主任技術者や設置者などからの調査依頼に基づき、事故実機をお預かりし、観察結果などのファクトデータを提供し、事故原因の推定や事故詳報の作成の参考資料として提供開始。
NITEの調査によって明らかとなった事項については注意喚起文書を作成・公表。

調査結果の活用例<事業者>• 再発防止対策の実施• 類似設備の点検<経済産業省>• 事業者への改善指導• 類似事業所への注意
喚起<NITE>• 外部の研修会等における事例紹介• 電安小委への報告
産業構造審議会 保安・消費生活用製品全分科会 第19回電力安全小委員会（2019年3月15日） 資料6より加工

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２－６．立入検査
電気事業法等が改正され、2021年4月1日から、NITEに立入検査権限を付与。
2021年度は、これまでNITEが実施してきた事故報告の整理・分析の結果を活用し、過去に事故を起こした太陽電池発電所等へ大臣指示に基づき立入検査を実施。
2022年度においても、これまでの事故報告の整理・分析の結果を踏まえ、土砂災害警戒区域を含む
太陽電池発電所等の再生可能エネルギー発電所、需要設備等への立入検査を実施。
立入検査を的確に実施することにより、保安現場の実態を把握し、次期立入検査方針への提言等、行政への技術的支援を行う。また、立入検査で得られた保安上の知見を保安関係団体に提供するなどの活動を実施していく。

NITE職員

立入検査の実施風景写真

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２－７．スマート保安への取り組み
急速に進む保安人材の高齢化に伴う人手不足や、新技術導入に伴うデジタル化に対応するため、電気保安のス
マート化が求められています。
NITEは、スマート保安技術を活用した新たな保安方法について、その妥当性を確認する場として、令和3年度に「プロモーション委員会」を設置。委員会での議論を踏まえ、当該保安方法について、関係業界等への普及広報（スマート保安技術カタログの作成・公開等）、導入を促進するための規制見直しの提言等を実施。
第1号案件「停電年次点検の延伸（1年に1回⇒3年に1回）の技術要件」を承認。
【第1号案件】センサー等を活用して常時監視等を行うことで、停電年次点検を延伸しても保安レベルを維持

第2号案件「地絡事故の予兆を検知する技術要件」を承認。
【第2号案件】センサー等を活用して地絡の前兆現象を検知し、大きな事故が起きる前に設備点検やメンテナンスを行うことで、停電事故を防止

令和4年11月、NITEから第5号案件のスマート保安技術カタログを公開。

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２－８．NITE電気保安技術支援業務の今後方向性
NITEは、「事故情報から得られる特異点・トレンドの分析・フォローアップ」、「事故実機調査で得られる事故発生電気工作物に対する知見」、「立入検査の実施で得られる保安現場の実態把握」といった異なる３つの現場的視点をもって電気保安業務を技術支援していく。
また、スマート保安技術の妥当性を確認し、経済産業省と連携して当該技術の導入を促進する等、スマート保安推進のハブとなることをめざし活動を行っていく。
これらを有機的に連携させることで、NITEならではの切り口から、有益な情報を収集・整理
抽出し、次期立入検査方針等を提言するほか、講演会等を通じた事故情報の展開、既存制度の見直しなど、官民に対して積極的に提案・発信していくことをめざす。

事故実機調査
立入検査
スマート保安推進

総合的な
整理・分析
により、
保安知見の
水平展開
＆
制度等
改善提言

スマート保安
技術の
妥当性確認
や導入促進

官民の電気保安向上に貢献

事故情報分析

産業構造審議会 保安・消費生活用製品全分科会 第25回電力安全小委員会（2021年7月20日） 資料3より加工

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Ⅰ．
１．NITEについて
２．電気保安技術支援業務の概要

Ⅱ．
１．死傷事故事故要因分析図（死傷事故）
事故事例集（死傷事故）
２．波及事故事故要因分析図（波及事故）
事故事例集（波及事故）
参考 平成30年度以前の事故事例
17０．はじめに
NITEでは、事業者から経済産業省に提出される電気工作物の事故情報である詳報※の分析を実施しています。
今回は、令和元年度～2年度に発生した事故のうち、電気工事の際に起こった事故を事例集として取りまとめましたので、ご報告いたします。
「詳報」とは、電気関係報告規則第3条（事故報告）に基づき、事業用電気工作物を設置する電気事業者又は自家用電気工作物を設置する者から、経済産業大臣又は電気工作物の設置の場所を管轄する産業保安監督部長宛てに提出された電気事故報告書のこと。
本資料における「死傷事故」とは、電気関係報告規則第3条第1項の表第1号「感電等の電気工作物に係わる死傷事故」に基づき、電気工作物の設置の場所を管轄する産業保安監督部長宛てに提出された事故であり、感電又は電気工
作物の破損若しくは電気工作物の誤操作若しくは電気工作物を操作しないことにより人が死傷した事故（死亡又は病院若しくは診療所に入院した場合に限る）をいう。
本資料における「波及事故」とは、電気関係報告規則第3条第1項の表第12号（令和4年度改正より前は同規則第11号に該当）に基づき、電気工作物の設置の場所を管轄する産業保安監督部長宛てに提出された事故であり、一般送配電事業者（旧一般電気事業者）等の電気工作物と電気的に接続されている電圧3,000ボルト以上の自家用電
気工作物の破損事故又は自家用電気工作物の誤操作若しくは自家用電気工作物を操作しないことにより一般電気工
作物又は特定送配電事業者（旧特定電気事業者）に供給支障を発生させた事故をいう。
この分析及び事例集は、経済産業省に提出された詳報の記載内容に基づき、NITEが事例抽出を試みたもの。詳報に記載が無い情報については、不明等としている。

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１．死傷事故
１．１ 要因分析図
A：充電している電気工作物に接触した場合。
B：充電している電気工作物でアークが発生した場合。
C：充電している電気工作物に接触等した後の動作で被災した場合。
D：充電している電気工作物によらず被災した場合。

* 1： 電流によるジュール熱で深部組織が損傷* 2： アークやスパークの熱、衣服火災などによる熱傷

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１．２ 死傷事故事例集における原因と要因分析パターンとの関係
死傷事故要因分析パターン
原因別（原因分類表２）

A

B

作業準備不良⑤⑦

作業方法不良

① ②

③ ④

C

D

設備不備
保守不備
自然現象

電気火災

過失
無断加工
その他

工具・防具不良
感電（作業者）

電気工作物不良被害者の過失⑥

第三者の過失その他
電気工作物不良被害者の過失感電（公衆）

第三者の過失自殺
無断加工その他
死傷事故要因分析パターン

原因別（原因分類表３）

A

B

C

D

電気工作物の欠陥
電気工作物の損壊
電気工作物の操作

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＜①死傷事故 Aパターン：キュービクル内ケーブル更新工事に伴う感電負傷事故＞
被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：高圧ケーブル（６６００V）
作業目的：電気工事（ケーブル更新工事）
事故原因：感電（作業者） 作業方法不良
経験年数：２０年
保有資格：ー
被害内容：電撃傷（上腕左）被災時作業状況再現図

赤破線部分に絶縁シートをかける作業中＜事故概要＞
当該事業場のキュービクル内ケーブル更新工事において、作業者が絶縁シートによる養生をしようとした際に、作業者の左腕が高圧ケーブルに接触・感電したため、死傷事故になった。
キュービクル内
感電箇所＜事故原因＞ 作業方法不良
キャビネット内ケーブル更新工事において、作業者が単独かつ予定外の絶縁シートによる養生作業を実施した際に、高圧用ゴム手袋等の保護具を着用せずに行ったことから、高圧ケーブルに接触・感電したものと推定される。
＜事業者が行った防止対策＞
・予定外作業は、行わないように徹底する。
・やむを得ず充電部付近の作業を行う場合は、停電をさせる。また、一人作業は行わない。
・停電が難しく活線近接作業となる場合は、防具・保護具を使用し、安全に十分留意して行う。

キュービクル内
感電箇所詳細図21

＜②死傷事故 Aパターン：作業者感電死亡事故＞

被災時作業状況再現図
天井裏側

被災場所：事業場
事故発生電気設備：建物２階天井裏の電灯回路１００V配線
作業目的：電気工事（ショールームの照明器具増設工事）
事故原因：感電（作業者） 作業方法不良
経験年数：７年
保有資格：第二種電気工事士
被害内容：死亡（電撃傷） 右手（ワイヤストリッパを保持） → 胸部（軽量鉄骨天井下地に接触）＜事故概要＞
当該事業場の照明器具増設工事（100V回路）の際に、作業者がケーブルの被覆を剥ぐためにワイヤストリッパを使用したところ、充電状態のケーブルであったために感電し、死傷事故になった。
＜事故原因＞ 作業方法不良
照明器具増設工事の際に、作業者は絶縁手袋等の防具を装着せず、また、電源を開放しない
ままの状態でケーブルの被覆をワイヤーストリッパで剥がしたため、感電したものと推定される。
また、照明器具の回路には漏電ブレーカーが設置されておらず、感電状態が継続したことから、感電死亡に至ったものと考えられる。

天井ボートを外した開口部

取り外し中のダウンライト
被災時に破損したと考えられる箇所＜事業者が行った防止対策＞
電気工事を計画した時は、必ず事前に電気主任技術者に連絡・相談を行い、工事内容に対する助言や必要に応じて立ち合いを求める。

天井側

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＜③死傷事故 Bパターン：工場内ケーブル工事に伴う従業員のアーク負傷事故＞
被災場所：工場
事故発生電気設備：加工ラインへのヒーター増設用ケーブル（２００V）
作業目的：電気工事（ケーブル敷設工事）
事故原因：感電（作業者） 作業方法不良
経験年数：３年
保有資格：ー
被害内容：アークによる火傷等（左大腿部の熱傷）＜事故概要＞
当該事業場のケーブル敷設工事において、作業者が充電中の低圧ケーブルを電気設備に接触させ、短絡によるアークにより熱傷を負ったため、死傷事故になった。

被災時作業状況再現図

事故点

今回付設したケーブル＜事故原因＞ 作業方法不良
ケーブル敷設工事は、第一種電気工事士有資格者が行う必要があったにも関わらず、作業者は軽微な工事だと思い込み、電気主任技術者にも必要な指揮・助言を受けずに工事を行ってしまったこと、ブレーカーの開放後操作禁止等の注意喚起表示がされていなかったこと、ブレーカー投入の際にブレーカー投入中であることを失念してしまったことにより、ケーブル敷設作業を充電状態で行ってしまい、誤ってケーブル末端切断部分を電気設備金属部分に接触させ、発生したアークにより受傷したものと推定される。また、作業者は、必要なヘルメット等の保護具を着用していなかったことも、事故につながったものと考えられる。
＜事業者が行った防止対策＞
・電気工事を行う際は、第一種電気工事士の有資格者が工事に携わり、必ず電気主任技術者
へ連絡して必要な指揮・助言を受けるように徹底する。
・電気主任技術者に対し、定期的に保安教育の実施を依頼し、安全作業に必要な知識の取得に努める。

充電中のケーブル切断面が加工ラインの金属部に接触してアークが発生23

＜④死傷事故 Bパターン：分電盤移設工事による作業員の感電負傷事故＞
被災時作業状況再現図

被災場所：事業場
事故発生電気設備：普通電力量計（三相 動力）（２００V）
作業目的：電気工事（分電盤移設工事）
事故原因：感電（作業者） 作業方法不良
経験年数：１０年
保有資格：第二種電気工事士
被害内容：アークによる火傷等（頭、右手、左手）＜事故概要＞
当該事業場での分電盤移設工事の際に、作業者がキュービクル内の低圧ブレーカーを開放をせず、活線状態で動力用ブレーカーの入れ替え作業を行ったため、配線再接続時に誤って活線部を短絡したことにより発生したアークで火傷を受傷したことから、死傷事故になった。
＜事故原因＞ 作業方法不良
分電盤移設工事の際に、作業者が過去の現場での経験を元に独自判断をして、電気主任技
術者から事前指示のあった操作（キュービクル内低圧ブレーカーの開放による停電）を守らずに
低圧活線作業を行ったため、配線再接続時に誤って活線部を短絡したことにより発生したアークで火傷を受傷したものと推定される。
なお、被災した作業者は、当該工事を行うことができる資格を有しておらず、関連工事における工程での進捗遅れを取り戻そうとしていたことも事故発生の要因と考えられる。
＜事業者が行った防止対策＞・必要資格を判別できる人員配置及び作業員に対しての事前資格確認を徹底する。
・関係作業員事故防止会議の実施及び活線作業禁止周知の徹底を図る。
・社外教育資料（電気工事関係資料）に基づく教育を行う。
・作業体制の見直しを図る。（進捗報告の徹底、人員配置の見直し、作業員育成）※上記は全て工事会社にて実施
・電気主任技術者による、工事前の作業員の資格確認を実施する。

普通電力量計の破損状態

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＜⑤死傷事故 Aパターン：感電負傷事故＞
被災場所：電気室事故発生電気設備：屋内電気室内ディスコネクティングスイッチ（６６００V）
作業目的：換気扇調査
事故原因：感電（作業者） 作業準備不良
経験年数：２年
保有資格：ー
被害内容：電撃傷（顔面、前腕左の火傷）

被災時作業状況再現図
左腕がディスコンと接触し感電＜事故概要＞
当該事業場の電気室内換気扇工事の下見の際に、作業者が換気扇の銘板写真を撮影しようとして、誤って充電中のディスコンに左腕が接触したため、死傷事故になった。

換気扇＜事故原因＞ 作業方法不良
電気室内換気扇工事の事前調査のために訪問した作業者が、高圧機器近くにある換気扇を調査対象と間違え、鉄チャンネル材に昇って銘板写真を撮影しようとした際に態勢を崩し、誤って充電中のディスコンに左手が接触して感電したものと推定される。
なお、当該工事の事前調査は、電気主任技術者への連絡無しに行っており、電気室は無施錠であったために被災した作業者は無断で入室していたことや、高圧機器の近くでの作業が危険という意識が低かったことも事故発生の間接要因として挙げられる。
＜事業者が行った防止対策＞
・電気設備の工事等の計画がある場合は、事前に電気保安法人に連絡を取り、危険個所や注意事項を工事業者に周知する。また、必要に応じて立ち会わせる。
・電気室の鍵を貸し出す時は、電気保安法人に連絡して、指示を仰ぐこととする。
・電気室内での作業の際は、電気用ヘルメット、ゴム手袋を着用する（やむを得ず充電部近接の場合に限る）。
・保安規程に基づき、今後職員を対象とした電気保安法人による安全講習会を実施し、電気に関する安全意識の向上を図る。

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＜⑥死傷事故 Bパターン：検相中に発生したアーク火傷事故＞
被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：配線用遮断器（２００V）
作業目的：電気工事（高圧受電設備の更新工事）
事故原因：故意・過失 作業者の過失
経験年数：２年
保有資格：ー
被害内容：アークによる火傷等（左手・右手・顔面の熱傷）

被災時作業状況再現図
キュービクル＜事故概要＞
当該事業場の高圧受電設備の更新工事を終えて送電する際、作業者が200V回路の検相中、検相器のクリップ同士を誤って接触（短絡）させてしまい、短絡時に生じたアークにより両手及び顔面の一部に火傷を負い、死傷事故となった。
＜事故原因＞ 作業者の過失
工事終了予定時間を超過していたため、被災者は検相を急ぐあまり、接触型検相器の１相のクリップ金属部を別の相のクリップ金属部に誤って接触させてしまった。また、防災面や手袋等の防保護具を着用していなかった。
＜事業者が行った防止対策＞
・非接触型検相器で検相を実施。
・作業責任者は、全体ミーティング実施時及び作業開始前に防保護具の着用を徹底。主任技術者もこれを確認。
・安全教育の実施。

検相器

低圧配電盤

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＜⑦死傷事故 Bパターン：作業者のアークによる負傷事故＞
被災場所：工場
事故発生電気設備：高圧受電盤（６６００V）
作業目的：高圧盤への送電作業
事故原因：感電（作業者） 作業準備不良
経験年数：操作者（３年）、指示者（０．７年）
保有資格：ー
被害内容：アークによる火傷等 操作者 （顔、腕）、 指示者（顔、腕）被災時作業状況再現図
高圧受電盤

高圧ＰＦ

＜事故概要＞
当該事業場内の高圧盤への送電作業を行っていた際に、操作者が受電確認のため、高圧盤の電力ヒューズ一次側の電圧を測定しようとしたところ、短絡によるアークが発生し、指示者
及び操作者の２名が火傷を負ったことから、死傷事故になった。
＜事故原因＞ 作業準備不良
高圧盤の電気工事を行っていた際に、操作者が受電確認のため、充電中の高圧盤の電力
ヒューズ一次側の電圧を測定しようとして低圧用デジタルテスターのリード棒を当てたために短絡し、発生したアークにより指示者及び操作者の２名が火傷を負ったものと推定される。なお、
操作手順書において電圧確認方法が不明確であったことや、指示者及び操作者ともに低圧用デジタルテスターの高圧使用禁止を理解していないなど、デジタルテスターの知識が不足していたこと、事前に操作現場を確認していなかったことが事故発生に影響したと考えられる。

低圧テスター

操作者

指示者＜事業者が行った防止対策＞(1)電圧確認方法が不明確であったことに対する再発防止対策
操作手順書作成ルールを作成し、操作手順書の作業内容の明確化。電圧確認方法を含む停送電操作の作業内容の見直し。その他の感電リスクを操作手順書に明記。停送電作業に使用する道具類の使用方法に関する作業標準を作成。
(2)指示者、操作者のデジタルテスターの知識が不足していたことに対する再発防止対策
電圧測定時の低圧テスター使用方法を作成した。操作手順書作成ルールを作成し、操作手順書の中に必要道具を事前に明確にして、作業当日に必要道具の持出しをチェックできるようにした。
(3)指示者、操作者が事前に操作現場を確認しなかったことに対する再発防止対策
手順書作成者から操作内容を事前に現場で引き継ぐようにした。上記(1)、(2)について、作業者へ各種教育を実施した。

27

２．波及事故
２．１ 波及事故要因分析図
A：区分開閉器が破損した場合。
B：区分開閉器以外の電気工作物が破損し、且つ、区分開閉器が未設置又は不動作の場合。
C：その他・波及事故の発生要因は３パターンに分類することができ、どれか一つでも条件を満たすと波及事故になる。
・AパターンとBパターンで 98％と大多数を占
める。

波及事故

OR

A

B

区分開閉器

OR

電気工作物

（A１）

AND

（A２）
2次側
破損

制御機器
破損

（A３）

＜例＞
区分開閉器以外の電気工作物が破損し、且つ、区分開閉器が正常動作したけれど
も、電力会社の設備が再投入できなかった場合等。

OR

破損

本体内部
破損

その他

AND

破損

1次側
破損

C

区分開閉器

区分開閉器

未設置

不動作

（B１）

（B２）

28

２．２ 波及事故における原因と要因分析パターンとの関係
原因別（原因分類表１）
大分類
設備不備

小分類

波及事故要因分析パターン
A1

A2

A3

B1

B2

C

製作不完全
施工不完全

保守不備

保守不完全
自然劣化
過負荷

自然現象

風雨
氷雪
雷
地震
水害
山崩れ、雪崩塩、ちり、ガス

故意・過失

作業者の過失②①③ ④

公衆の故意・過失
無断伐採
火災
他物接触

樹木接触
鳥獣接触
その他の他物接触

腐しょく

電気腐しょく化学腐しょく

震動

震動

他事故波及

自社
他社

燃料不良

燃料不良

その他

その他

不明

不明

29

＜①波及事故 B2パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：避雷器
事故原因：作業者の過失作業目的：復電作業
被害内容：供給支障電力 345kW、供給支障時間 22分、供給支障軒数 16軒＜事故概要＞
当該事業所が停電になり、調査をした結果、高圧気中開閉器（PAS)の開放と地絡継電器の動作が確認された。地絡状況を確認するために電気室内の主遮断装置を開放し、受変電設備の外観及び絶縁抵抗測定を実施した結果、問題が無く受電可能と判断したためPASを投入したが、電気室の主遮断装置が開放のままだったため、主遮断装置の負荷側から制御電源を取っていた地絡継電器が動作しない状態になったことと、実際には避雷器が地絡しており、その地絡が解消されていなかったために波及事故となった。
＜事故原因＞ 作業者の過失
当該事業所での作業が初めてで、機器の老朽化や受電設備の詳細を十分に把握出来ていなかった代行の電気主任技術者が、地絡継電器の制御電源が電気室内
主遮断装置の負荷側から取られていることを失念していたことと、高圧機器の絶縁不良箇所の特定に対して過去の年次点検等による絶縁抵抗の推移などの情報不足か
ら状況を十分に把握できていなかったため、避雷器が地絡していたことを見逃してしまっ
た。

構内1号柱
PAS

地絡継電器
用制御箱

避雷器

地絡継電器

＜事業者が行った防止対策＞
・地絡継電器の制御電源が、電気室内主遮断装置の負荷側から供給されていることが分かるように表示をする。
・担当電気管理技術者が当該事業所に到着できていない状況で、代行の電気管理技術者が事故調査を行った際の良否の判断については、代行者のみの判断とせず、電話等により担当者と連携を取り、担当者の指示を仰いで判断をする。

30

＜②波及事故 A２パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：高圧気中負荷開閉器（PAS） 区分開閉器
事故原因：故意・過失（作業者の過失）
被害内容：供給支障電力 １８８kW、供給支障時間 ４８分、供給支障軒数 ９軒＜事故概要＞
当該事業場の引込柱移設工事において、区分開閉器（PAS）移設後の新設引込柱上のPASを投入して受電したが、地絡方向継電器の電源ランプが不点灯であったため、調査を行っていたところ、配電用変電所の地絡保護リレーが動作して遮断器が開放となり、波及事故になった。

制御装置内部の状態＜事故原因＞ 作業者の過失引込柱移設工事において、移設工事中に地絡方向継電器用電源変圧器（P1、P2）回路に別電源を接続したことによる過電流が流れたため、当該電源変圧器が損傷したことによって、波及事故に至ったものと推定される。

P1-P2
端子

＜事業者が行った防止対策＞
警報回路が配線されている高圧気中開閉器及び地絡方向継電器の移設工事を実施する場合は、高圧気中開閉器内蔵VT焼損事故を防止するため、以下のとおり再発防止対策を講じる。

(1)工事前：警報電源回路から地絡方向継電器に至る警報配線を切り離し、無充電とする。
(2)停電後：引込柱の高圧気中開閉器を開放し安全処置を講じた後、誤印加、接触等の事故を防止するため
高圧気中開閉器の制御配線（VT電源配線を含む）及び警報配線の端末端子に絶縁処理を施す。
(3)移設工事中：
・高圧気中開閉器及び警報配線の移設は、設置者及び外部委託先保安業務担当者の監視のもと実施する。
・高圧気中開閉器の制御配線及び警報配線を接続する際は、設置者及び外部委託先保安業務担当者の立合
いのもと実施し誤結線が無いことを確認する。
・配線接続完了後、異常の無いことを確認し警報回路に電源を供給し復帰する。
(4)復電前・VT回路の抵抗を測定しメーカーが示す目安の範囲であることを確認する。
・工事個所の高圧気中開閉器及び地絡方向継電器の外観に異常が無いことを確認し安全措置を取り外す。
・復電前の高圧絶縁抵抗値に異常がないことを確認する。
(5)復電時高圧気中開閉器及び地絡方向継電器の外観、地絡方向継電器の電源表示の点灯及び高圧気中開閉器と地絡方向継電器の結合動作試験に異常が無いことを確認する。

開閉器内部

電源変圧器の状態

焼損

31

＜③波及事故 B２パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：受電用断路器（DS）、高圧気中負荷開閉器(LBS)
事故原因：故意・過失（作業者の過失）
被害内容：供給支障電力 １５００kW、供給支障時間 １８分、供給支障軒数
４０軒＜事故概要＞
当該事業場の構内で地絡が発生し、区分開閉器（PAS）が開放・構内停電となった
ため、絶縁抵抗測定により事故点を特定・除去して、PASを再投入したところ、受電用断路器（DS）で地絡が発生し、PASが開放動作しなかったことから、配電用変電所の地絡
方向継電器が動作して遮断器が開放となり、波及事故になった。

方向性ＳＯＧ保護継電器

電源は電灯トランスより供給＜事故原因＞ 作業者の過失
電気主任技術者と電気工事会社の担当者による構内停電の原因調査（絶縁抵抗測定）では、LBS～電灯変圧器間を高温多湿下での結露による絶縁不良・地絡箇所と判断し、事故点除去のため、主遮断器（VCB）とLBSの2箇所を開放して受電準備を行ったが、結露により上流側のDSも絶縁低下していることに気付かずPASを投入したことから、DSが地絡し、更に、LBS開放によりSOG制御装置が電源喪失状態でPASが開放動作しなかったこと
により、波及事故に至ったものと推定される。また、間接的原因として、電力会社に連絡をせずにPASを投入し受電作業を行ったこと、構内停電事故の原因調査において、絶縁耐力試験
では無く、絶縁抵抗測定（@1000V）を行ったため、DSの絶縁性能低下を見逃したことなどが考えられる。
＜事業者が行った防止対策＞
・事故発生時及び事故復旧時のPAS投入操作において電力会社と連絡を取る。
・制御電源喪失対策として、VT内蔵PASへの更新を含めた設備改修を行う。
・地絡事故時においては、絶縁耐力試験による絶縁性能の確認を行う。
・DS、LBSにおいては絶縁物沿面距離の長い機種に改修、更新する。
・受電室は高温となりやすいため、非稼働日にスペースヒータを設置して、除湿による絶縁低下対策を行う。

断路器絶縁ロッド

ヒダ無し・沿面距離短い

トラッキング状況

ＬＢＳ 絶縁ロッド

ヒダ無し・沿面距離短い

トラッキング状況

32

＜④波及事故 B２パターン：年次点検作業中における波及事故＞
事故発生電気設備：限流ヒューズ付高圧負荷開閉器（LBS）
事故原因：故意・過失（作業者の過失）
被害内容：供給支障電力 １１０kW、供給支障時間 ５６分、供給支障軒数 ３９０軒
＜事故概要＞
当該事業場の需要設備の年次点検の際に、区分開閉器（PAS）及びSOG制御装置の連動試験を行うため、作業者がPASを投入したところ三相短絡し、変電所の保護継電器が動作して遮断器が開放となり、波及事故になった。
＜事故原因＞ 作業者の過失
当該事業場の需要設備の年次点検において、PAS及びSOG制御装置の連動試験を行った際に、作業者がLBS電源側に取り付けた三相短絡線の取り外しを失念してPASを投入したことから
LBS一次側端子部が短絡し、変電所の保護継電器が動作して、波及事故に至ったものと推定される。
なお、SOG制御装置の配線を外し、SOG試験器に接続されたままであったためPASは動作しな
かった。

短絡箇所
LBS１次側

自製短絡線＜事業者が行った防止対策＞
・VCTが接続されていない高圧ケープル絶縁測定は、短絡して一括測定せず、各相について測定する。
・SOG制御装置試験（連動試験を含む）は、中断することなく実施できるようにSOG動作特性
試験と高圧回路絶縁抵抗測定について、正しい年次点検チェック表を作成し、これを実行する。
・雨天等の悪天候時は作業を中止し、年次点検実施については当面の間2名以上で行い、保安
法人内電気主任技術者の指導を受ける。

33

ご清聴ありがとうございました。

34

参考資料：平成30年度以前の事故事例■死傷事故事例集における原因と要因分析パターンとの関係
死傷事故要因分析パターン
原因別（原因分類表２）

A

B

C

D

設備不備

丸数字：表内の丸数字は事例集題目に付与されている番号に対応する。

保守不備
自然現象

電気火災

過失
無断加工
その他

⑤

作業準備不良作業方法不良

①

⑥

②

⑧

⑨

工具・防具不良
感電（作業者）

電気工作物不良被害者の過失第三者の過失その他

感電（公衆）

電気工作物不良③

被害者の過失④⑦

第三者の過失自殺
無断加工その他
死傷事故要因分析パターン

原因別（原因分類表３）

A

B

C

D

電気工作物の欠陥
電気工作物の損壊
電気工作物の操作⑩

35

■波及事故事例集における原因と要因分析パターンとの関係
原因別（原因分類表１）
大分類
設備不備

小分類

波及事故要因分析パターン
A1

A2

A3

B1

B2

C

丸数字：表内の丸数字は事例集題
目に付与されている番号に対応する。

製作不完全
施工不完全

保守不備

保守不完全

⑯

自然劣化
過負荷
自然現象

風雨
氷雪
雷
地震
水害
山崩れ、雪崩塩、ちり、ガス

故意・過失

作業者の過失

⑪

⑫

⑭

⑱
⑰

公衆の故意・過失
無断伐採

⑲

火災
他物接触

樹木接触
鳥獣接触

⑬

その他の他物接触
腐しょく

電気腐しょく化学腐しょく

震動

震動

他事故波及

自社

⑮

他社
燃料不良

燃料不良

その他

その他

不明

不明

36

＜①死傷事故 Aパターン：高圧盤内ケーブル挿入作業 充電部接触感電事故＞

被災時作業状況再現図

被災場所：高圧配電盤
事故発生電気設備：高圧盤内ケーブル
作業目的：電気工事
事故原因：作業方法不良
経験年数：記載無し
保有資格：記載無し
被害内容：電撃傷（右上肢）＜事故概要＞
事業所内における高圧配電盤の幹線ケーブル更新工事において、被災者が高圧盤内に頭と片足を半身に入れた状態で、右手でケーブルを持ち上げた際に、右手甲が充電部の1次母線に接近し、右手甲から電気が入り右肩に抜けて感電した。
＜事故原因＞ 作業方法不良・作業者（3次請会社）が作業前に検電をしなかった（2次請会社の指示書には検電励行の記載があった）。
・元請会社と話したことで、2次請会社へ連絡せずに作業をした。
・電気主任技術者に連絡せずに、高圧配電盤の開錠を作業者（3次請会社）が行った。
・作業者（3次請会社）は作業場所が変更になったのに、KYMを実施しなかった。
・作業者（3次請会社）は高圧配電盤が新設だったので、停電していると思い込んでいた。
・作業者（3次請会社）は充電部近接にもかかわらず、充電部の防護を行っていなかった。
＜事業者が行った防止対策＞
・いかなる場合にも、作業前は必ず検電を実施する。
・作業変更などの連絡は、上位会社（2次請）及び電気主任技術者に報告し、指示を受ける。
・変電所立入作業や盤の開錠は電気主任技術者の許可を受ける。
・作業場所が変更になった場合には、再度KYMを実施するように作業者（3次請）に徹底させる。
・充電部が近接する作業では、電気主任技術者の確認を取り、充電部の防護をして作業する。

接触箇所

接続端子

引き上げた
ケーブル

37

＜②死傷事故 Aパターン：作業者感電負傷事故＞

被災時作業状況再現図

被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：高圧負荷開閉器（LBS）二次側端子とケーブルの接続箇所 6,600
Ｖ
作業目的：月次点検
事故原因：被害者の過失
経験年数：8年11ヶ月
保有資格：電気主任技術者
被害内容：電撃傷（頭頂部）＜事故概要＞
月次点検において、キュービクル内設置の高圧機器、高圧ケーブルの負荷電流や漏洩電流その他を測定するため、クランプメーターで測定を開始した。高圧ケーブルのシース電流をクラン
プメーターでキュービクル外部から測定しようとしたところ、屋根からの雪解け水が体に当たり、跳ね返った滴がキュービクル内に飛び散るので、体をかがめてキュービクル内に入り測定し、外部に出ようと立ち上がった時に、頭上にLBSがあり、ケーブルとの接続箇所に頭部が触れ、感電した。
＜事故原因＞ 被害者の過失
高圧電気設備が充電中であるにもかかわらず、キュービクル内部で測定を行ったことと、適切な防具（ヘルメット）を着用していなかった。
＜事業者が行った防止対策＞
・通常月次点検の内容について見直し
高圧電気設備が充電中の間は、キュービクル内部に入らないで、点検することを原則とし、また、当日の天候や周囲の状況を十分に配慮し、装備と行動万全を期すとともに、時間に余裕を持って慎重に点検していくものとする。
・保護具の着用

感電箇所

38

＜③死傷事故 Aパターン：足場組立て作業員の感電負傷事故＞
被災場所：外壁塗装用仮足場
事故発生電気設備：高圧架空引込線 6,600Ｖ
作業目的：工場外壁塗装
事故原因：電気工作物不良
経験年数：記載無し
保有資格：記載無し
被害内容：感電（股間、右手）＜事故概要＞
屋上防水工事と外壁ひび割れ修繕・塗装工事において、午前中の作業を終了
し、足場通路上の引込線をまたいで通行しようとした。中線のクランプカバー上部をまたいだ際に、劣化し隙間があったクランプカバー内部の充電部に触れ、さらに右手
で近くの足場パイプをつかんだ瞬間に電撃を受け被災した。

被災時作業状況再現図
流出（右手）

流入（股間部）

流入（股間部）＜事故原因＞ 電気工作物不良
・充電部の防護が適切に実施されていなかった。
・防護と足場組立の担当者間で作業打合せが不十分であったため、高圧引込箇所
近傍で防護が未施工である場所に足場が組まれた。
・設置者は管理技術者への連絡は工事元請会社が必要であれば行うと思って行わなかった。
・被災者は防護がなされたものと安心し、電路を無造作にまたいでしまった。
＜事業者が行った防止対策＞
・クランプカバー等の絶縁材料は防護具ではないことを認識し、絶縁劣化を想定し、裸線同様に防護する。
・防護は万一の場合を防ぐためのものであり、電路へは立入禁止にする。
・電気工作物の保安の確保は設置者の義務であることを再確認する。
・電気に関する危険性、安全知識について作業員に再度指導教育する。

上部に
隙間

クランプ
カバー

39

＜④死傷事故 Aパターン：建物解体作業者感電死亡事故＞
被災場所：解体用仮足場
事故発生電気設備：高圧電線 6,600Ｖ
作業目的：建物解体
事故原因：被害者の過失
経験年数：浅い経験
保有資格：記載無し
被害内容：感電（左肩、右手、左手、右足）、死亡

被災時作業状況再現図

左肩（電線）流入

右手（支柱）流出＜事故概要＞
建物解体工事において、仮足場の設置作業を行った際に、被害者は仮足場に手摺りを取り付ける作業を行っていた。被害者が仮足場の支柱を右手で支え、手摺りを左手で取り付けようとした際に、あやまって左肩が高圧電線に接触し、感電した。

左手（手摺）流出＜事故原因＞ 被害者の過失・解体用仮足場が、高圧電線3線のうち人家側1線の一部を囲い込むように施設されており、極めて危険な状態で作業が行われていた。
・元請会社と施工会社にて事前に現場確認が行われているが、解体用仮足場が高圧電線に接近するという認識がなく、確認が不十分であり、電力会社や電気工事会社に連絡等がなされていなかった。
・被害者は、経験も浅く、高圧電線及び電気に関する知識が不足していた可能性がある。

右足（足場）流出＜事業者が行った防止対策＞
・施工会社および元請け会社に対する注意喚起を実施する。
・感電事故発生箇所の安全措置を実施する。
・建築関係団体への感電事故防止に向けた啓発活動を実施する。
・建築工事現場に関する情報提供を要請する。
・感電事故防止に向けた注意喚起を実施する。

支柱部の地絡痕
電線部の地絡痕

手摺部の地絡痕40

＜⑤死傷事故 Bパターン：低圧ブレーカー1次側におけるアーク火傷による負傷事故＞
被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：配線保護用遮断器 3相200Ｖ
作業目的：月次点検
事故原因：作業準備不良
経験年数：40年
保有資格：第２種電気主任技術者
被害内容：アーク火傷（両手、顔面、右膝）被災時作業状況再現図
キュービクル内配電盤＜事故概要＞
月次点検作業中に、キュービクル内の変圧器2次側接続B種接地電流を測定しようとして、クランプメーターを右手で差し入れて測定した後、クランプメーターを引き抜いた際に、作業服が配線保護用遮断器の電源側接続部に接触した
ため、配線部からアークが発生し火傷を負った。
＜事故原因＞ 作業方法不良
・キュービクル内3相変圧器のB種接地線測定をすることは、毎月実施している慣れた作業で、低圧活線近接作業であることの意識がなかった。
・B種接地線を測定しにくい作業環境にもかかわらず、絶縁手袋などの保護具を着用していなかった。
・充電部の活線作業、活線近接作業に関する作業標準は定めていなかった。

アーク発生

アーク痕

＜事業者が行った防止対策＞
・各キュービクル内にある変圧器B種接地線を測定しやすいように、接地線を移設する。
・活線近接作業となる場合などの作業標準を定める。
・今回の事故状況、防具・保護具の取り付け基準などを関係者に対して周知を徹底する。

41

＜⑥死傷事故 Bパターン：作業者のアークによる負傷事故＞
被災場所：太陽電池発電設備
事故発生電気設備：太陽電池発電用集電箱（DC400V）
作業目的：点検作業（太陽電池パネルの点検）
事故原因：作業方法不良
経験年数：5年
保有資格：第２種電気工事士（低圧電気取扱者安全衛生特別教育講習受講）
被害内容：左手指及び手関節部の熱傷＜事故概要＞
パワーコンデショナから集電箱間の絶縁抵抗測定試験をする際に、サージアブ
ソーバーを取り外さないと適正に測定できないと誤認し、活線状態のままサージア
ブソーバー用端子台の配線をドライバを用いて取り外す作業を行った。取り外し作業中に誤って配線間を短絡させたことによりアークが発生し、左手に熱傷を負った。なお、取り外し作業をするにあたり、着用していた保護手袋を外し、素手で作業を行った。
＜事故原因＞ 作業方法不良・点検に関する作業標準書がなく、取り外す必要の無かったサージアブソー
バーを活線状態で取り外し、配線間を短絡させた。
・電気主任技術者の立ち会いなく、作業を行った。

被災時作業状況再現図

配線間の短絡によるアーク発生

アーク発生＜事業者が行った防止対策＞
・太陽電池発電設備定期点検契約を設置者と電気工事業者とで締結していたが、新たに電気保安法人を含めて締結し、連絡を徹底することによって電気主任技術者の立ち会いの下で作業する。
・太陽電池発電システムの点検に関する作業標準書を作成するとともに充電部への保護カバー及び保護手袋を着用して点検を行う。
・工事業者、下請業者の社員への事故事例及び点検手順の教育を実施する。

42

＜⑦死傷事故 Bパターン：公衆のアークによる負傷事故＞
被災場所：分電盤
事故発生電気設備：3極型カバー付きナイフスイッチ 低圧200Ｖ
作業目的：電気工事
事故原因：被害者の過失
経験年数：記載無し
保有資格：記載無し
被害内容：アーク火傷（顔面、両眼角膜熱傷）＜事故概要＞
送材機の正・逆運転操作用フットスイッチの誤操作（同時に踏む）により、マグネットスイッチが同時に「入」となり、負荷側回路が短絡して分電盤のカバー付ナ
イフスイッチ（CKS）が焼損した。「電気の知識がなくとも、CKSの取替くらい自分
たちでもできる」と考え、電気工事を実施した。事故発生分電盤は充電されていないと思い込み、充電中のままCKSを外そうとしてドライバーを電源側刃受けの相間に挿入したところ短絡し、アークが発生して顔面に火傷を負った。
＜事故原因＞ 被害者の過失・電気工事士の資格が無く、また電気の知識も乏しいにも関わらず、安易に取替工事を行った。
・社長は電気保安法人が主催する安全講習会を従業員に受講させないなど、教育が不足していた。
・電気保安法人は、故障発生時の安全配慮について助言が不足していた。
＜事業者が行った防止対策＞
・電気保安法人による電気安全の講習会を実施する。
・不良個所が発生した場合には、電気保安法人の指導助言を仰ぎ、電気工事店
による改修工事を行う。
・経年劣化による故障が懸念される機器については設備更新を計画し、実施する。

被災時作業状況再現図
事故発生分電盤

アーク発生

カバー付ナイフスイッチ詳細

端子がアークにより熔解43

＜⑧死傷事故 Bパターン：高圧機器更新工事で発生したアークによる火傷事故＞
被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：受電用高圧ケーブル終端部接続点直近の高圧電線 6､600V
作業目的：電気工事
事故原因：作業準備不良
経験年数：作業経験28年
保有資格：記載無し
被害内容：アーク火傷（顔面）＜事故概要＞
電気主任技術者が到着する前に、電気工事を行う前の現場確認をするためにキュービクルの鍵を借り受けた。キュービクル内の高圧ケーブルの配管径を確認するた
め、キュービクル裏面から下部の開口部を覗き込んだ時にヘルメットのライト固定ベルト
が受電用高圧ケーブル終端部終点直近の高圧電線青相、白相に接触し、アークが発生したことにより被災した。

アーク発生＜事故原因＞ 作業準備不良
電気主任技術者が到着する前に現場確認を行ったが、被災者は前々日に雨の中作業を実施しており、ヘルメットに装着しているライトの固定バンドが湿潤していたと想定されることから、湿潤していた固定バンドが高圧配線に接触し、短絡事故が発生したと思われる（被災者の記憶無し）。
＜事業者が行った防止対策＞
・連絡責任者教育の実施。
・従業員全員に対して保安教育を実施する。
キュービクル鍵の編成管理
電気保安法人の連絡なしでのキュービクル扉開放の禁止

短絡箇所

44

＜⑨死傷事故 Cパターン：事業所構内の感電負傷事故＞
被災場所：キュービクル
事故発生電気設備：高圧負荷開閉器（LBS） 6,600V
作業目的：月次点検
事故原因：作業方法不良
経験年数：8年11ヶ月
保有資格：第２種電気主任技術者
被害内容：転倒による後頭部骨折

被災時作業状況再現図
高圧充電部（LBS2次側）＜事故概要＞
月次点検作業中に、低圧ブレーカーの接続部（配電盤の裏側）にねじやナットの緩みがないか調査中に、誤って高圧充電部に接触し、後ろへ転倒した際に後頭部を骨折したものと推定される。
＜事故原因＞ 作業方法不良
高圧充電部への近接作業にもかかわらず停電作業とせず、またヘルメットも装着していなかったため、キュービクル内の充電露出部（LBS二次側）に頭部を接触し、衝撃により後ろ向きに転倒し、後頭部を受傷した。

事故時状況（キュービクル前）＜事業者が行った防止対策＞
・作業の際には、必ずヘルメットを装着する。
・高圧充電部に接近が必要な場合には、必ず停電して作業する。

45

＜⑩死傷事故 Dパターン：蒸気ドラム内部引込まれによる作業員死亡事故＞
被災場所：バイオマス発電所
事故発生電気設備：蒸気ドラム
作業目的：点検
事故原因：電気工作物の操作
経験年数：記載無し
保有資格：記載無し
被害内容：外傷性ショックによる死亡

被災時作業状況再現図＜事故概要＞
ボイラー停止後に蒸気ドラム内部点検を行うために、ドラム液のブローを行いマンホールドアを開放しようとしたところ、ガスケットが固着していたためマンホールドアをハンマーで軽く叩いたとこ
ろ、突然マンホールドアが開き、ドラム内部に引き込まれた。状況から、蒸気ドラム内は真空状態になっており、マンホールドアが真空によって突然開き、マンホールから蒸気ドラム内に吸い込
まれて被災したと考えられる。
＜事故原因＞ 電気工作物の操作
・弁全開状態の確認行為が不十分
・蒸気ドラム圧力表示が負圧まで確認できなかった。
・作業開始前の危険予知が不十分
・作業手順の不備＜事業者が行った防止対策＞
・弁開閉確認及び操作禁止札の徹底
・蒸気ドラム負圧計設置・作業開始前の作業環境状態確認の徹底
・マンホール開放作業手順の徹底
・再発防止に向けた教育の実施

46

＜⑪波及事故 A1パターン：波及事故＞
PAS1次側ブッシング部

事故発生電気設備：区分開閉器（PAS）一次側ブッシング部（6,600V）
事故原因：自然劣化
被害内容：供給支障電力 252kW、供給支障時間 79分、供給支障軒数 記載無し＜事故概要＞
当該事業所のPAS1次側のブッシング部が破損し、波及事故となった。PASを調査したところ、破損したブッシングより引き出されているリード線の被覆が損傷していた。
＜事故原因＞ 自然劣化
・PASのリード線の被覆が損傷した箇所より水分が浸入したことによって地絡状態になり、停電となった。PASは2007年製なので推奨交換期限（10年）をわずかに過ぎていたが、設置場所が沿岸部なので、被覆の劣化が早まったと推定される。
・ブッシング部の破損は、点検では確認できなかったが、ヒビが入っていた可能性があり、気温の寒暖差が激しい地域なので、わずかなヒビが拡大し、破損に至ったと推定される。
・上記2点の原因は、PAS1次側の不具合につき、SOG制御装置の保護範囲外であったため、波及事故に至った。

ブッシング部
破損状況＜事業者が行った防止対策＞
・PAS及びSOG制御装置を新品に交換する。
・点検時での第一柱の目視点検を双眼鏡で確実に行うこととし、PASの交換は推奨交
換期限を確実に行うこととする。

47

＜⑫波及事故 A2パターン：配電線に対する波及事故＞
事故発生電気設備：構内第一柱上の高圧気中開閉器（PAS） 6,600V
事故原因：作業者の過失作業目的：停電作業
被害内容：供給支障電力 記載無し、供給支障時間 29分、供給支障軒数 1,300戸＜事故概要＞
事業場が停電したため、電気管理技術者が調査を実施した。確認の結果、事業場の電気設備に異常は無いと判断し、PASを投入したところ、PASが爆発し、配電線が短絡したことにより波及事故となった。

高圧気中開閉器
（PAS)

構内第一柱

＜事故原因＞ 作業者の過失・PASが内部破損している可能性に気付かず、また故障点の調査を詳細に行わずPASを投入したこと。
・保安管理に関する管理技術者としての知識及び技術力が未熟であり、かつ、不明点について他の電気管理技術者等に紹介や応援を依頼しなかった。
＜事業者が行った防止対策＞
・平素から保安管理に関する講習会等の参加、メーカー資料、書籍等によって知識及び技術を習得するとともに、他の電気管理技術者との経験の共有化に努める。
・PASが動作した場合には、PASの外観に異常が無い場合でも、PAS内部短絡の可能性を含め負荷側の短絡箇所（故障点）の有無について調査する。
・故障点が発見できない場合は、冷静に対処するために他の電気管理技術者に応援を求める。

短絡・爆発したPAS内部

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＜⑬波及事故 A2パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：高圧気中負荷開閉器（PAS） 6,600V
事故原因：他物接触（鳥獣接触）
被害内容：供給支障電力167kW、供給支障時間155分、供給支障軒数 記載無
し

構内第一柱
PAS

＜事故概要＞
当該事業場の電気工作物が原因で、波及事故が発生。調査の結果、PASは開放状態
で、地絡継電器（GR）には動作表示があった。また、PASには焼損痕と外箱変形が確認できた。PASの絶縁抵抗を測定した結果、相間、対地間が絶縁破壊しており、これが原因で波及事故が発生したと判明、その他、受電設備に異常が無いことを確認した。

受電盤裏側＜事故原因＞ 他物接触（鳥獣接触）
・当該PASは、キュービクル内の低圧ケーブル入り口開口部から侵入したネズミが、
計器用変流器（CT)の充電部に接触し、地絡／短絡したことにより、付属のSOGが動作し、開放動作となったが、開放動作中に短絡に移行したため、アーク放電による内部短絡に至ったと推定される。
・ネズミの侵入経路は、キュービクルに隣接する制御盤内の制御線入口開口部から入り、配線ビットを経由して、キュービクルの低圧ケーブル入口開口部より出て、計器用変流器（CT)の充電部に接触したものと推定される。
＜事業者が行った防止対策＞
・ネズミが侵入したと思われるキュービクル内の低圧ケーブル入口開口部、及び制御
盤内の制御線入口開口部は、コーキング処理によりふさぐ。

ネズミの死骸

制御線
入口開口部

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＜⑭波及事故 A3パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：高圧気中負荷開閉器（PAS） 区分開閉器
事故原因：作業者の過失作業目的：PAS-DGR結合試験
被害内容：供給支障電力 430kW、供給支障時間 126分、供給支障軒数 記載無し＜事故概要＞
当該事業所で停電が発生したため引込設備を調査すると、PAS「入」位置、DGRの動作表示なしを確認した。 地絡事故としてPASを調査すると、PASに内蔵されているVTが焼損しており、内蔵VTの焼損が高圧地絡の原因であると断定した。
＜事故原因＞ 作業者の過失①VT内蔵型PAS-DGR結合試験のためのトリップコードをDGR本体のP1・P2電源端子（VT2次側）に接続したクリップを誤って短絡させたことにより、短絡電流が発生し、VT焼損に至った（VT2次側短絡） 。
②継電器のP1・P2端子に、試験器トリップコードをクリップ接続した時点で、試験器のトリップ
信号設定が「電圧」側であるべきはずが、「接点」側であった可能性があり、VTの許容電流0.25A（容量25VA）を超過したことによりVT焼損に至った（試験器側の設定ミス）。
上記2つの原因が考えられ、結果的にVT1次側の高圧地絡が発生して、VTの焼損によってDGRの制御電源が消失し、継電器が動作しなかったために波及事故に至ったと考えられる。
＜事業者が行った防止対策＞(1)年次点検におけるDGR-GR継電器試験を行う際は、P1・P2電源端子に試験用コードを一切接続しない。継電器からカウンタストップ信号を取得する際は空き接点（B1,BC）を使う。
(2)年次点検におけるDGR-GR継電器試験を行う際の試験器用電源は、他電源（建物コンセ
ント、発電機）を使用し、継電器内の電源は一切使用しない。
(3)年次点検におけるDGR-GR継電器試験の操作マニュアルを作成し、教育資料とする。

単線結線図

短絡（推
定）箇所

VT焼損箇所50

＜⑮波及事故 A3パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：高圧気中開閉器（PAS） 6,600V
事故原因：腐食（化学腐食）
被害内容：供給支障電力3.30MW、供給支障時間194分、供給支障軒数 記載無し＜事故概要＞
当該事業場の電気工作物が原因で、波及事故が発生。PASの絶縁抵抗を測定した
結果、PASの負荷側が絶縁破壊しており、これが原因で波及事故が発生したと判明、その他、受電設備に異常が無いことを確認。
＜事故原因＞ 腐食（化学腐食）
・絶縁破壊により破損したPASは、吊り下げ部や外箱上部が腐食しており、外箱の腐食部には亀裂があった。また、外箱底部のボルトやナットも腐食しており、内部については湿気や浸入した雨水によると思われる著しいさびが確認された。
・当事業所は温泉地にあり、硫黄を含むガスにPASが晒されたことにより外箱等の腐食が異常に早く進行し、腐食部にできた亀裂から湿気や雨水が浸入し徐々に劣化したものと推定された。
・なお、当日は暴風雨で、外部上面の腐食部亀裂から雨水の侵入が増し、絶縁破壊に至ったと考えられる。

上部亀裂

負荷側

電源側

＜事業者が行った防止対策＞
・ステンレス製ケースのPASを採用する。
・推奨更新年10年を経過したPASは、主任技術者と協議の上、計画的に更新する。

内部

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＜⑯波及事故 B1パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：高圧引込ケーブル 6,600V
事故原因：自然劣化
被害内容：供給支障電力 586kW、供給支障時間 118分、供給支障軒数 記載無し

高圧ケーブル

ハンドハール＜事故概要＞
当該事業所の受電用高圧引込ケーブルが、ハンドホール内で経年劣化により地絡を発生し、高圧ケーブルが直引込であったために地絡保護範囲外となり、波及事故となった。
＜事故原因＞ 自然劣化
受電用高圧引込ケーブルの経年劣化（1996年製）により、地絡が発生した。
＜事業者が行った防止対策＞
・現在更新時期を経過している他の機器についても早急に取替えを計画する。今後
は更新時期に合わせて計画的に取替えを行う。
・高圧ケーブルが保護範囲内となるように、構内高圧気中開閉器の設置を検討する。

地絡痕

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＜⑰波及事故 B1パターン：配電線に対する波及事故＞
事故発生電気設備：高圧引込ケーブル 6,600V
作業目的：電気関係以外の作業
事故原因：公衆(道路掘削工事作業者)の故意・過失
被害内容：供給支障電力 109.6kW、供給支障時間 6分、供給支障軒数 記載無し＜事故概要＞
事業場の高圧引込ケーブル埋設位置において、公共水道管工事のための道路掘削工事を行ったことで地絡事故が発生し、波及事故となった。
＜事故原因＞ 公衆(道路掘削工事作業者)の故意・過失
・掘削作業による高圧引込ケーブルの地絡。出迎え方式で保護範囲外のため波及事故
に至った。

埋設管位置

高圧引込
ケーブル

＜事業者が行った防止対策＞
・埋設管表示ピンを取り付けて埋設位置を表示する予定。
・構内柱を建柱し、高圧気中開閉器（方向性地絡継電器付）を設置予定。

掘削装置

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＜⑱波及事故 B2パターン：波及事故＞
事故発生電気設備：避雷器
事故原因：作業者の過失作業目的：復電作業
被害内容：供給支障電力 345kW、供給支障時間 22分、供給支障軒数 16軒＜事故概要＞
当該事業所が停電になり、調査をした結果、高圧気中開閉器（PAS)の開放と地絡継電器の動作が確認された。地絡状況を確認するために電気室内の主遮断装置を開放し、受変電設備の外観及び絶縁抵抗測定を実施した結果、問題が無く受電可能と判断したためPASを投入したが、電気室の主遮断装置が開放のままだったため、主遮断装置の負荷側から制御電源を取っていた地絡継電器が動作しない状態になったことと、実際には避雷器が地絡しており、その地絡が解消されていなかったために波及事故となった。
＜事故原因＞ 作業者の過失
当該事業所での作業が初めてで、機器の老朽化や受電設備の詳細を十分に把握出来ていなかった代行の電気主任技術者が、地絡継電器の制御電源が電気室内
主遮断装置の負荷側から取られていることを失念していたことと、高圧機器の絶縁不良箇所の特定に対して過去の年次点検等による絶縁抵抗の推移などの情報不足か
ら状況を十分に把握できていなかったため、避雷器が地絡していたことを見逃してしまっ
た。

構内1号柱
PAS

地絡継電器
用制御箱

避雷器

地絡継電器

＜事業者が行った防止対策＞
・地絡継電器の制御電源が、電気室内主遮断装置の負荷側から供給されていることが分かるように表示をする。
・担当電気管理技術者が当該事業所に到着できていない状況で、代行の電気管理技術者が事故調査を行った際の良否の判断については、代行者のみの判断とせず、電話等により担当者と連携を取り、担当者の指示を仰いで判断をする。

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＜⑲波及事故 B2パターン：波及事故＞
PAS脱落

事故発生電気設備：高圧ケーブル
事故原因：火災
被害内容：供給支障電力 160kW、供給支障時間 98分、供給支障軒数 23軒

構内第1柱＜事故概要＞
当該工場建屋からの火災により、工場横に設置の構内第1柱に延焼、GR制御ボックス及び高圧気中開閉器、高圧ケーブル他が焼損し、波及事故となった。
＜事故原因＞ 火災
GR制御ボックスが先に焼損したため、電源喪失によりGR開放動作をしなかった。
＜事業者が行った防止対策＞
・電源内蔵タイプの高圧気中開閉器を採用する。
・構内第1柱を建屋から離れた位置に設置する。

高圧ケーブル
焼損

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