日専連カード申込書記入例

黒ボールペンで自署にて枠内（白地部分）にご記入および該当項目を○で囲んでください。

❶お申込みご本人について❷カード利用目的等について◎お名前、生年月日、性別、年齢、郵便番号、ご住所、電話番号、E メールアドレスをご記入ください。
※フリガナも忘れずにご記入ください。
をご記入ください。
◎お住まい状況（ご住居、居住年数、配偶者、子ども、居住費負担、生計を同一にするご家族人数）◎お一人住まいの方は連絡先をご記入ください。
◎就業形態、勤務先内容をご記入ください。
※派遣社員の方は「派遣元」「派遣先」の内容をご記入ください。
※学生の方は学校名、卒業見込年月をご記入のうえ、学生証のコピーを同封願います。

◎「カードの利用目的」を○で囲んでください。
◎「キャッシングサービス」がご不要の場合は□にㇾ をご記入ください。
◎「ショッピングリボ払い支払コース」の希望のコースを○で囲んでください。
※完全元利定額方式をご選択いただいた場合、金額もご記入ください。
◎「キャッシングリボ払い支払コース」の希望のコースを○で囲んでください。
◎「ETCカード」、「登録型カード決済申込」をご希望の場合は、○で囲んでください。

西暦20 22 年 4 月

お申込日

1 日 ご希望のカード

JCB通常デザイン

JCBゴールド

JCB ディズニー・デザイン

DC・VISA①お申込みご本人について
ニッセ ン レ ン

フリガナ

日専連

フリガナ

②カード利用目的等について

（名）

（姓）

お名前
（自署）

テツオ

性哲夫

別男

生年月日

昭

女
平

アオモリケンアオモリシシンマチ

年

46 歳

齢

50 年 8 月 31 日

ショッピングキャッシング

生計費決済

事業費決済

携帯電話
ご住居
お一人住まいの方の連絡先
就業形態

017-777-0000
090-0000-0000

Eメール
アドレス

1

本人持家

2

家族持家

アパート

5

賃貸マンション

居住年数

4
6

社宅・寮

7

公営住宅

借家

3

6 年 2 ヵ月

1

実家

2

その他（1

会社員

10

年金 [ 国民・厚生・共済・その他 ]

ご住所電）
2

公務員

3

勤務先

（派遣元・学校名）

配偶者

会社役員
114

自営業

5

派遣社員

6

有有

無（番号嘱託・契約社員

72 人

子ども

無

キャッシング利用に関する同意事項

2人

3人

4人以上

（派遣元）

株式会社○○商事

業※お申込者様が学生の場合は学校名をご記入ください。

種123456789012 号）

不動産収入

8

パート・アルバイト

学生

960

従業員数人

〒
（ 030 ー 0861 ）

勤務先
所在地

青森県青森市長島2丁目18-6
勤続年数

15 年 5 ヵ月

※学生の方

派遣先電話

所属部課

営業課

役職名

年収・年金受給額※自営業の方は申告所得

暗証番号（4桁の数字）0103
400

年間預貯金万円※お借入がない場合は「0」●家族カードは生計を同一にする配偶者親・子ども（高校生を除く18歳以上）の方に発行します。

●ご利用代金は、本会員様のご指定口座より自動振替します。

50 万円（住宅・自動車ローン除く）

お名前
生年月日
ご自宅電話

※毎月のご利用内容に関わらず月々のお支払いがほぼ一定になります。

東北電力

ETCカードNHK申込む

ニッセンレンキョウコ

性別

日専連恭子

男女

普 通 ・当 座

ETCカード
申込む
配偶者

本人との

51 年 9 月 6 日 続柄 親 子ども
暗証番号
4578
017-777-0000
昭平（4桁の数字）

銀行

信金

労金

農協

信組

新町支

1 2 3 口座番号 0 1 2 3 4 5 6店

振替日
（払込日）
毎月27日

（土・日・祝日の場合は翌営業日）

金融機関届印※欄は通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。

ニッセ ン レ ン テ ツ オ

フリガナ

日専 連 哲 夫

名

会員氏名
預金口座名義人との関係

日専連哲夫 様
本人

配偶者お受付けできない例

複数捺印

不鮮明日日専専連連◎お申込みになる方のお名前、性別ご自宅電話、生年月日、続柄をご記入ください。
◎ETCカードをご希望の場合は、○で囲んでください。
※家族カードの年会費は無料です。

デーリー東北日専連◎年収（年金）をご記入ください。
※前年度収入がない方、専業主婦の方は「0」とご記入ください。
◎お借入状況をご記入ください。
※お借入のない場合は「 0 」とご記入ください。
◎配偶者様ありの場合は、配偶者様内容をご記入ください。

東奥日報

日専連

❹家族カードお申込みについて

NHK放送受信料も日専連カードでお支払いいただけます。

登録しない

べんりぼメンバーズのご登録番号円❸暗証番号・年収・配偶者内容等について

東奥日報購読料・デーリー東北購読料・東北電力電気料金※すべてのご利用分が自動的にリボ払いとなります。

青森

ゆうちょ銀行氏

公共料金等も日専連カードでお支払い登録する※150 万円
0Bコース

店番月間※ご指定がない場合Aコースとさせていただきます。

Aコース

記号配偶者様

年間円コース※専用申込書を郵送希望の方は○を付けてください。

フリガナ④家族カードお申込みについて既婚者の方は、配偶者様の収入・クレジットお支払額をご記入ください。

月間クレジットお支払額

係長❺お支払口座1件

お借入の状況

年収・年金受給額

月卒業見込

600万円

（ご記入は任意です）

Cコース

登録型カード決済申込
年種目
金融機関

お申込みご本人様

以下の番号はご指定いただけません。
1. 生年月日の組合わせ
2. 電話番号（ご自宅・ご勤務先・携帯電話）
3.「0000」「9999」の4桁Bコース※リボ払いの詳細につきましては裏面の規約をご参照ください。

派遣先③暗証番号・年収・配偶者内容等についてAコース

完全元利定額方式

キャッシングリボ払い支払コース）

アオモリケンアオモリシナガシマ

フリガナ

ショッピングリボ払い支払コース
元利定額残高スライド方式※ご指定がない場合残高スライド方式Bコースとさせていただきます。

017-776-0000 内線（小売業

会員は、キャッシングをご利用した場合、貸金業法第17条第1項および第18条第1項に基づく書面の交付に代えて、貸金業法第17条第6項および第18条第3項に基づき、一定期間（毎月1日〜末日）の貸付・返済その他の取引状況を記載した書面を当社所定の方法により、毎月1回交付することに同意のうえ申込みます。

不 ※有の場合は免許証番号をご記入ください。

専業主婦

勤務先電話

※キャッシングサービスのご利用を希望されない場合は✓□をお付けください。
キャッシング枠0万円 □※ご利用可能枠の範囲内で設定させていただきますのでご了承ください。

30万円

生計を同一にするご家族（本人・別居含む） 本人のみ

無

運転免許証

話

カブシキガイシャ○○ショウジ

フリガナ

有

※事業資金目的でご利用できません。

キャッシングご利用可能枠

tetsuo̲n ＠ nissenren-aomori.com

ご本人または配偶者の居住費（住宅ローン・家賃）負担生計費決済※必ずどちらかに○を付けてください。

青森県青森市新町2丁目7-16

ご自宅電話※キャッシングサービスをご利用される場合の取引目的は生計費融資となります。事業費融資としてのご利用はできません。

カードの利用目的〒（ 030 ー 0801 ）ご住所※更新および再発行時に発行するカードは、日専連ホールディングスの指定するデザインとなる場合がございます。

DC・VISAぐでたま

押し直し欄

重ね押し

印影が不鮮明な場合は、お手続きいただけない場合がございます。また、押し直しが必要な場合は「押し直し欄」にご捺印ください。

❺お支払口座（金融機関）◎お支払口座名義人をご記入ください。
※口座名義人はお申込者様ご本人、または配偶者様に限ります。
◎口座番号をご記入ください。
※口座番号は右づめでご記入ください。
◎金融機関、ゆうちょ銀行へのお届け印をハッキリとご捺印ください。
※サインでお届けの場合は、サインをご記入ください。
※記入間違いをした場合は必ず二重線で訂正のうえ、お届け印で訂正印を押印してください。

「登録型カード決済申込」
欄で、ご希望料金を○で日専連ETCカード囲んでください。

日専連ETCカードは、全国の高速道路や有料道路の料金所を専用申込書をお送りいたします。

スムーズにキャッシュレスで通行可能にする、ETC（自動料金支払いシステム）専用のICカードです。

ご希望のお客様は「❷カード利用目的等について」の※日専連ETCカードのみの発行はいたしかねますので、あらかじめご了承願います。

ご本人確認書類の添付が必要です
日専連カードの発行には、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」
により、本人確認書類による取引時確認が必要です。日専連カードの入会申込書をご郵送される際には、次に該当する各ケースに記載された書類の原本または写しを同封いただきますようお願いします。

日専連カードの入会申込書にご記入いただいた現住所と同一の本人確認書類 A表 をお持ちですか？
はい

はい

いいえ

2種類以上お持ちの方

1種類のみお持ちの方

お持ちでない方

本人確認書類 A表 から2種類の写しをご提出ください。

本人確認書類 A表 から1種類の写しと、補完書類 B表 から1種類の原本または写しの合計2点をご提出ください。

現住所と異なる住所が記載された 本人確認書類 A表から1種類の写しと、補完書類 B表 から2種類の原本または写しの合計3点をご提出ください。

本人確認書類 A表

補完書類 B表

日 専 連 花 子

＜ご注意＞氏名・生年月日・住所の記載があるもの、有効期限のあるものは期限内のものに限ります。
１．
運転免許証または運転経歴証明書（住所変更がある場合は裏面も必要です）※運転免許証または運転経歴証明書をお持ちの方は優先してご提出ください。
２．
個人番号（マイナンバー）カード（裏面の個人番号記載部分のご提出は不要です。通知カードは不可）
３．
旅券（パスポート）※写真および住所記載面のページが必要です。
４．
各種健康保険証、国民年金手帳、母子健康手帳（氏名・生年月日・住所のページ）※カードは両面ご提出ください。
※各種健康保険証の被保険者等記号・番号および国民年金手帳の基礎年金番号は、黒く塗りつぶしてください。
５．
住民票の写し、印鑑登録証明書（住民票の写しにマイナンバーの記載がある場合は黒く塗りつぶしてください）※発行より６ヵ月以内のものに限ります。
６．
在留カード、特別永住者証明書（住所変更がある場合は裏面も必要です）
７．
その他、官公庁発行の各種書類

１．
公共料金の領収書（電気・固定電話・都市ガス水道・ＮＨＫ）
から１点
２．
社会保険料の領収書
３．
国税、地方税の領収書・納税証明書※氏名、現住所の記載があるものに限ります。
※領収日または発行日より６ヵ月以内のものに限ります。
※請求書や通知書は受付けできません。
※本人名義のものに限ります。
日専連太郎

学生の方は必ず学生証のコピーを提出してください。

＜お申込資格＞ 高校生を除く１８歳以上、７５歳以下の方で安定した収入のある方（学生・専業主婦・パートアルバイト・年金の方もＯＫ！）＜お申込方法＞ カード入会申込書にご記入・ご捺印のうえ、ご本人確認書類を添えてポストへご投函ください。 ※入会審査によりお申込みの意に添えない場合もございます。

個人情報の取り扱いに関する重要事項
日専連カード（以下、「カード」という）のお申込みにあたり、当社は、お客様の個人に関する情報（下記1.
（1）に定めるものをいい、以下「個人情報」という）を以下の各事項のとおりお取り扱いいたしますので、予め同意のうえお申込み願います。

1.個人情報の収集・保有及び利用
当社は、契約者（申込者を含み、貸金業法施行規則第10条の23第3項に基づく配偶者貸付契約を行う場合は契約者の配偶者を含む）
及び家族会
員（以下、併せて「会員等」という）の個人情報につき必要な保護措置を行ったうえで次のとおりお取り扱いいたします。
（1）
会員等の与信判断、与信後の管理及びカードの機能、特典並びに付帯サービス提供のために次の個人情報を収集・利用いたします。
メールアドレス、勤務先の内容、家族構成、住居状況等の申込時にご記入又は申告した情報①会員等の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、②カードの入会申込日、契約日、有効期限、利用可能枠、支払方法、支払予定日、支払預金口座等の契約内容に関する情報③カードの利用日、利用内容、支払区分、月々の請求額、退会の有無、支払日、支払額、利用残高等の履歴に関する情報④会員等が申告した資産、負債、収入、支出、及び会員等の支払能力を調査するため当社が収集したクレジット利用履歴、過去の債務の支払履歴に関する情報⑤法令等により取得が義務付けられ又は認められることで会員等が当社に提出した書類及び当社が適法かつ適正な方法で取得した書類の記載事項⑥インターネット、電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等において一般に公開されている情報（2）
当社は、割賦販売法等に基づき第三者によるカードの不正利用防止を図る業務を行うため、インターネット等によるオンライン取引の通信手段を用いた非対面取引において、会員等が加盟店の購入画面等に入力した取引情報（氏名、Eメールアドレス、電話番号、商品等送付先住所及び請求先住所等をいう）並びに当該オンライン取引に使用したパソコン、スマートフォン及びタブレット端末等の機器に関する情報（OSの種類、言語、IPアドレス、位置情報、端末識別番号等をいう）について加盟店を通じて収集いたします。
（3）
当社は、次の目的のために上記1.
（1）①②③の範囲内の個人情報を利用いたします。
①当社クレジット事業における取扱商品並びに役務及びそれらに付随するサービス情報の送付又は電話等による営業案内②当社クレジット事業における市場調査、アンケート調査③当社が加盟店から受諾して行う、当該加盟店の取扱商品並びに役務及びそれらに付随するサービス情報の送付又は電話等による営業案内
2.個人情報の提供及び預託（1）
当社は、当社と個人情報の提供に関する契約を締結した企業等に対して必要な保護措置を行ったうえで、上記1.
（1）①②③の範囲内の個人情報を提供し当該提供先がこれを利用いたします。尚、提供先及びその利用目的は次のとおりです。
＜提供先＞■株式会社 日専連ナック〒030-0801 青森県青森市新町二丁目7番16号 ☎ 017-776-2300
リース事業、広告事業、不動産事業における取扱商品並びに役務及びそれらに付随するサービス情報のご案内のため◆信用保証事業、■株式会社 日専連旅行センター〒030-0801 青森県青森市新町二丁目7番16号 ☎ 017-735-1154◆旅行事業における取扱商品並びに役務及びそれらに付随するサービス情報のご案内のため（2）
当社は、上記1.(1)及び(2)の個人情報につき、刑事訴訟法第197 条第2項に基づく捜査関係事項照会、及びその他各種法令に基づき公的機
関・公的団体等から提出を求められたときは提供するものとし、当該提供先がこれを利用いたします。
（3）
当社は、当社の事務処理を第三者に委託する場合、必要な保護措置を行ったうえで、上記1.
（1）
及び（2）により収集した個人情報を業務の遂行に必要な範囲で業務委託先に預託いたします。
（4）
当社は、第三者によるカードの不正利用防止を図る業務を行うため、必要な保護措置を行ったうえで、上記1.(1)及び(2)により収集した個人情報を業務の遂行に必要な範囲で不正検知サービス事業者に預託し分析結果を受領いたします。尚、当該不正検知サービス事業者は、当該オンライン取引完了後においても提供を受けた個人情報につき、特定の個人が識別できないような形式に置き換えたうえで一定期間保管し、当該不正検知サービス事業者が提携する他の組織向けの不正検知サービスの分析に利用いたします。
（詳細につきましては、当社ホームページ内の本人認証サービス（3Dセキュア）に関するご案内にてご確認ください）https://www.nissenren-aomori.or.jp/webservice/3dsecure.html
3.個人信用情報機関の利用及び登録（1）
当社は、契約者の本契約に係る取引上の判断にあたり、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするものをいい、以下「加盟個人信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携個人信用情報機関」という）に照会し、契約者の個人情報が登録されている場合には契約者の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り利用いたします。

（2）
契約者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟個人信用情報機関に次表に定める期間登録され、当該機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により契約者の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されます。
登録

情報

登録

期

間

本契約に係る申込みをした事実

個人信用情報機関を利用した日から6ヵ月間本契約に係る客観的取引事実

契 約 期 間 中 及 び 契 約 終 了 後５年 以 内

債務の支払いを延滞した事実

契 約 期 間 中 及 び 契 約 終 了 後５年 間＜加盟個人信用情報機関＞■株式会社 シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿一丁目23番7号 新宿ファーストウェスト15階☎ 0570-666-414
http://www.cic.co.jp＜提携個人信用情報機関＞■全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内一丁目3番1号☎ 03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic■株式会社 日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号 住友不動産上野ビル5号館☎ 0570-055-955
http://www.jicc.co.jp
4.個人情報の開示、訂正及び削除
会員等は、当社及び上記2.
（1）の提供先又は3.の個人信用情報機関に対して、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一、登録内容が不正確若しくは誤りであることが判明した場合、当社は、速やかに訂正又は削除に応じます。
5.本契約が不成立の場合当社が契約者の入会を承認しない場合であっても本申込みをした事実は、承認をしない理由のいかんを問わず、上記1.
（1）及び3.に基づき一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
6.本重要事項に不同意の場合
当社は、契約者が本契約に必要な事項の記載を希望しない場合若しくは本重要事項の全部又は一部を承諾できない場合、入会をお断りすることや退会の手続きをとることがあります。但し、上記1.
（3）又は2.
（1）に同意しない場合、これを理由に入会をお断りすることや退会の手続きをとることはありません。
7.個人情報の利用・提供中止の申し出
当社は、上記1.
（3）又は2.
（1）の範囲内で会員等の個人情報を利用及び提供している場合であっても、会員等より中止の申し出があった場合、それ以降の当社での利用、他者への提供を中止する措置をとります。
8.お問い合わせ窓口
個人情報の開示・訂正・削除及び利用・提供の中止等に関しましては、下記にご連絡してください。
■株式会社 日専連ホールディングス〒030-0861 青森県青森市長島二丁目18番6号「お客様サービスセンター」 ☎ 0800-888-2008https://www.nissenren-aomori.or.jp
登録番号 青森県知事（4）第01717号 日本貸金業協会会員 第000652号