【別紙１】

体調記録表＊1人1枚 事前に記入→自分で持っておく
都・県

学校名

氏名

◎ 自分の体調について、素直に申し出るようにしてください。体調の異変を感じたときは、早めの相談や受診をお願いします。
◎ 下の表①に体温を記入し、②～④は、症状がなければチェック（✔）を記入してください。

月 日
曜 日
①体 温

8月2日
(火)
℃

8月3日
(水)
℃

8月4日
(木)

8月5日
(金)

℃

8月6日
(土)

℃

②せき、のどの痛みなど風邪の症状はない③体のだるさ、息苦しさはない④味覚や嗅覚(きゅうかく)の異常はない◎大会当日の確認項目 （確認できたら右にチェック（✔）を記入してください。）⑤ 過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑥ 過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がない※来場中は、この用紙を手元に置き、係員に提示できるようにしておいてください。

℃

8月7日
(日)
℃

大会前日
8月8日
(月)
℃

大会１日目 大会２日目
8月9日
8月10日
(火)
(水)
℃

℃

【別紙２】

学校同行者体調記録表
都 ・ 県＊1校1枚 当日記入→来場日ごとに提出

令和 ４ 年 ８月日 No.

学校名
学校連絡先 （電話）記入責任者（引率者）氏名①発熱（概ね37.5℃以上） ②せき、のどの痛みなど風邪の症状 ③だるさ、息苦しさ ④味覚や嗅覚の異常⑤過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑥過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がない
氏

名

本日の体温（℃）

体調記録表において、異常がなければチェック（✔）を記入すること。

緊急連絡先
氏名

続柄

引率者--

引率者--①

生徒

②③④⑤⑥

電話番号

12345678910111213※枠が不足する場合は、用紙を追加してください。

※ 個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
なお、主催者側で１か月程度保管し、その後は破棄します。

【別紙３－１】
令和 ４年 ８月日

来場者体調記録表（個人用）＊1人1枚

当日記入→来場日ごとに提出
都・県区分

大会役員 ・ 審判員・ 中体連都県陸上競技専門部員 ・ 視察員〇で囲む
競技観戦者（家族） ・ 大会関係業者その他（）

来場者
氏名：

本日の体温：℃

連絡先電話番号（ 自宅 ・ 携帯 ）：所

属
学校・団体等名称：

連絡先：

観戦者のみ記入
選手との続柄：

〇で囲む↓
選手氏名：

出場種目：

男子・女子

過去1週間で、以下の①～④に該当するものがありますか。

〇で囲む①発熱（概ね37.5℃以上）あり

なし②せき、のどの痛みなど風邪の症状あり

なし③だるさ、息苦しさあり

なし④味覚や嗅覚の異常ありなし

次の⑤⑥に該当するものがありますか。

〇で囲む⑤過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいないありなし⑥過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がないありなし「あり」に〇がつく方は、参加・入場を見合わせてください。
※個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を受けた場合に必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
なお、主催者側で１か月程度保管し、その後は破棄します。

【別紙３－２】

日 No.

令和 ４ 年 ８月

来場者体調記録表（団体用）＊1団体1枚記入→来場日ごとに提出
団体名

都 ・ 県
区分（〇で囲んでください）｛都県陸上競技専門部員 ・ 視察員 ・ 中体連 ・ 大会関係業者 ・ その他（）｝①発熱（概ね37.5℃以上） ②せき、のどの痛みなど風邪の症状③だるさ、息苦しさ ④味覚や嗅覚の異常⑤過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑥過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がない

来場者
氏 名

本日の体温
（℃）

体調記録表において、異常がなければチェック（✔）を記入すること。
①②③④⑤

⑥

緊急連絡先
電話番号

1
2
3
4
56
789101112✓がつかない方は、参加・入場を見合わせてください。
※枠が不足する場合は、用紙を追加してください。
※個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
なお、主催者側で１か月程度保管し、その後は破棄します。

【別紙３－３】

令和 ４ 年 ８月日 No.

来場者体調記録表（競技観戦者団体用）＊選手の1家族1枚記入→来場日ごとに提出（選手が出場する日のみ）
都・県

選手氏名：

出場種目： 男子・女子①発熱（概ね37.5℃以上） ②せき、のどの痛みなど風邪の症状③だるさ、息苦しさ ④味覚や嗅覚の異常⑤過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑥過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がない
選手との続柄

来場者
氏 名

本日の体温（℃）

体調記録表において、異常がなければチェック（✔）を記入すること。
①

②

③④

⑤

緊急連絡先
電話番号

⑥

12
3
4

✓がつかない方は、参加・入場を見合わせてください。
※個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
なお、主催者側で１か月程度保管し、その後は破棄します。

【別紙３－３】

令和 ４ 年 ８月日 No.

来場者体調記録表（競技観戦者団体用）＊選手の1家族1枚記入→来場日ごとに提出（選手が出場する日のみ）
都・県

選手氏名：

出場種目： 男子・女子①発熱（概ね37.5℃以上） ②せき、のどの痛みなど風邪の症状③だるさ、息苦しさ ④味覚や嗅覚の異常⑤過去１０日以内に、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑥過去１４日以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がない
来場者
氏 名

選手との続柄本日の体温（℃）

体調記録表において、異常がなければチェック（✔）を記入すること。
①②③④⑤⑥1234✓がつかない方は、参加・入場を見合わせてください。
※個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。
なお、主催者側で１か月程度保管し、その後は破棄します。

緊急連絡先
電話番号

【別紙４】保護者から校長へ提出（学校が保管しておく）

同 意 書
関東中学校体育連盟 ならびに
学校名
校長名

様

私は、関東中学校体育大会競技に参加するにあたり、健康上の問題はありません。
また、同大会の開催要項、関東中学校体育大会実施上の感染拡大防止ガイドラインに従い、同大会に参加することを同意します。

令和年月日

参加者名
保護者名
大会当日の緊急連絡先 氏名（続柄）
電話番号㊞（）