12 ―― 亜鉛栄養治療研究5巻1号

201413

肝移植における周術期栄養療法の有用性〜特に亜鉛の動態について〜
京都大学医学部肝胆膵移植外科・臓器移植医療部

要

海道利実

上本伸二

約

あらゆる分野において，成功のカギは，マーケティングとイノベーションである．そこで，

図１

肝移植後生存率（京都大学 )当科肝移植症例を分析したところ，肝移植成績向上のためには，移植後早期死亡率の低下が重要であること，早期死亡原因として感染症が最も多く，その独立危険因子は術前低栄養であることが分かった．そこで，これらに対し，「正確な栄養評価」と「適切な栄養介入」をキーワードに，種々のイノベーションを行ってきた．
まず，入院時に体成分分析装置や血液生化学検査（亜鉛やプレアルブミンなど）にて全身評価を行った．実際，入院時低骨格筋量群，すなわちサルコペニア群は，非サルコペニア群より有意に移植後生存率が低値であった．しかし，サルコペニア群においても，新たに導入した周術期栄養療法によって生存率が改善した．このデータを元に，当科では 2013 年 1 月より移植適応を変更し，さらに積極的に周術期栄養・リハビリ介入を行うことで，良好な成績を得ている．
また，血清亜鉛濃度は，術前著明に低下し，蛋白合成やアミノ酸代謝と有意な相関を認めたが，肝移植後は正常肝に置換され，肝硬変による hyperdynamic state が徐々に改善するため，亜鉛動態は劇的に改善した．
KEY WORDS

図２

肝移植 , サルコペニア , 周術期栄養療法 , ホエイペプチド , 亜鉛

はじめにあらゆる分野において，成功のカギは，マーケティングとイノベーションである．すなわち，顧客（本稿では移植患者）のニーズを知り，新しい見方・考え方で，良い変化を起こすことである．

肝移植後早期死亡原因

状態が不良な時期かつ最も肝機能が不良な状態（ 表 １），bacteremia の 独 立 危 険 因 子 は Child-に，外科手術の中で最も大きな侵襲を受け，免疫Pugh C と術中出血量 10L 以上の 2 因子（表 2），する急峻な低下である．この時期を過ぎると，生抑制剤を投与されるため，感染しやすい状態にあ

感染症による死亡の独立危険因子は術前低体細胞存曲線は緩徐な低下となる．したがって，肝移植る．

量（表 3）であった 2）．したがって，術後感染症後成績向上のためには，移植後早期死亡率の低下がカギである．

そこで，その原因を明らかにするべく，2008
年 2 月から 2010 年 2 月までに当科で施行した成人生体肝移植 100 例を対象に，肝移植後感染症発

そこで，我々が考えた戦略は「周術期栄養管理の結果，敗血症や肺炎などの感染症が約２／３を症危険因子を調べた．感染関連イベントとして，→術後感染症の制御→移植後短期成績の向上」である．

1）占めていた（図 2） ．事実，肝移植レシピエン

sepsis，bacteremia，感染症による死亡の３つを移植適応変更において我々が行ってきたマーケティ

トは，術前は，末期肝硬変に伴う慢性高度低栄養

選 ん だ． な お，sepsis の 定 義 は， 感 染 を 伴 う

ングとイノベーションの実際について紹介する．

状態で，低栄養による免疫能低下，術前特発性細SIRS とした．

まず，当院における肝移植後生存率のグラフを示す（図１）．その特徴は，術後早期死亡を意味らかとなった．

次に，移植後早期死亡の原因を調べてみた．そそこで，本稿では，肝移植周術期栄養療法と肝１．肝移植における栄養管理の重要性

発症に術前低栄養が密接に関連していることが明２．肝移植患者の栄養評価

菌性腹膜炎合併，術中は高度かつ長時間の手術侵その結果，多変量解析にて，sepsis の独立危険襲，大量出血・輸血，ステロイド投与，術後は免因子は術前低体細胞量（体細胞量：細胞内水分と栄養管理の両輪は，「正確な栄養評価」と「適疫抑制剤使用や多種多様なカテーテル留置と，周総タンパク量の和で，肝硬変患者でも栄養状態の切な栄養療法」である．これには，管理栄養士の術期感染症の超ハイリスク群と言える．

優れた指標とされる．低体細胞量は低栄養を意味

力が不可欠である．すなわちチーム医療である．

する）と術前肝不全用経口栄養剤非投与の 2 因子

本来の NST 活動では，外科医や内科医，看護師，別の言い方をすれば，肝移植患者は，最も栄養14 ―― 亜鉛栄養治療

5巻1号

表１201415

肝移植後 sepsis 独立予後因子（多変量解析，ロジスティック回帰分析 )菌性腹膜炎や胆管炎等を合併していることが多性の低下に加え，低栄養かつ肝不全状態と，まさく，不正確になる．に二次性サルコペニアのカテゴリーに当てはま

そこで，肝移植患者の栄養状態をできるだけ正る．しかし，これまで肝移植患者における全身骨確 に 評 価 す る 方 法 と し て，2008 年 2 月 よ り，格筋量を測定した報告はなく，サルコペニアの意

InBody720®（Biospace 社）という体成分分析装義も明らかではなかった．

置を導入した．このデータを元に，各患者の栄養

そこで我々は，肝移植におけるサルコペニアの状態に応じたオーダーメイド型栄養療法を行うこ

意義を明らかにすべく，術前サルコペニア評価，とが可能となった．

各種パラメーターとの相関，移植後生存率に対す

さらに，入院時血液検査にて，新たに rapid
turnover protein であるプレアルブミンや分岐鎖
表２

肝移植後 bacteremia 独立予後因子（多変量解析，ロジスティック回帰分析 )る影響，さらに周術期栄養療法の意義について検討した．

アミノ酸／チロシン比，亜鉛等を測定し，肝移植

2008 年 2 月から 2012 年 4 月までの間に，当科患者の栄養評価をスクリーニングするようにしで成人生体肝移植を施行し，InBody720® を施行た．

し得た 124 例に対し術前骨格筋量について評価した（図３）3）．横軸は，患者の骨格筋量の標準値

３．肝移植におけるサルコペニアの意義
最近，骨格筋量の減少と筋力の低下であるサル

表３

肝移植後感染症死亡独立予後因子（多変量解析，ロジスティック回帰分析 )薬剤師，管理栄養士，リハビリテーションスタッ

ラーゼ，コレステロールなど，肝で合成されるタフ，歯科衛生士など，様々な職種の人が集まってンパクや脂質は，肝移植患者においては合成能が患者の栄養状態を評価するが，術前，特に肝移植低下しているため，栄養状態を正確には反映しなのような特殊な手術の場合は，担当医と担当看護い．また，上腕周囲長や上腕三頭筋皮下脂肪厚は，師，管理栄養士，リハビリテーションスタッフの浮 腫 に よ り 不 正 確（overestimate） に な る し，

みの“ミニ NST”で栄養状態を評価することがBMI や過去 3 ヶ月ないし 6 ヶ月間の体重減少も，多く，むしろ実際的である．

浮腫や腹水により不正確（overestimate またはまずは，「正確な栄養評価」である．一般的なunderestimate）になってしまう．総リンパ球数も，栄養評価項目であるアルブミンやコリンエステ

肝移植が必要な非代償性肝硬変患者は，特発性細（InBody720® により，患者毎に身長と性から自動的に計算される値）との比を表している．中央値
は 92％であった．

コペニアが注目されつつある．サルコペニアは，本装置においては，骨格筋量標準値比が 90 〜一次性サルコペニアと二次性サルコペニアに分け110％を正常範囲としている．したがって，本検られる．前者は加齢によるものであり，一方後者

討 で は，90 ％ 以 上 を 骨 格 筋 量 正 常 ま た は 高 値

は，活動性の低下（廃用）や低栄養，臓器不全や（110％以上）（非サルコペニア），90％未満を骨格侵襲，腫瘍などの疾患に伴うものである．末期肝筋量低値，すなわちサルコペニアと定義した．そ疾患患者，特に非代償性肝硬変で肝移植しか救命の結果，90％未満であるサルコペニア患者は，全手段がないような患者は，浮腫や腹水による活動体の 38％であった．

図３

入院時骨格筋量標準値比

16 ―― 亜鉛栄養治療

5巻1号

201417

次に，骨格筋量標準値比と各種パラメーターと不良であった（図 7）3）．の相関を検討した．
まず，体細胞量との間には，強い正の相関を認めた（図４）．体細胞量とは，前述のように細胞内水分量と体タンパク量の和であるため，体タン次に「適切な栄養療法」である．肝移植患者のパク量の大部分を占める骨格筋量と強い相関が周術期栄養療法については，特に管理栄養士と一あって当然である．

緒に，いろいろ議論しながら進めてきた．合い言

一方，年齢，性，総リンパ球数（図 5A），亜鉛（図 5B），プレアルブミン，とは有意な相関を認めなかった．
図４

入院時骨格筋量標準値比と体細胞量との相関

当初，Child-Pugh 分類が A → B → C と，非代償栄養状態不良と判断されれば，分岐鎖アミノ酸含性肝硬変に進行していくほど，骨格筋量標準値比有肝不全用経腸栄養剤であるアミノレバン EN®

は低下していくものと予想した．しかし，結果は，（大塚製薬株式会社）を分割食あるいは，Late

Child-Pugh 分類と相関を認めなかったのである

Evening Snack として，午後の食間と就寝前に内C 症例を，腹水服するようにした．看護師は日々の食事摂取量をなし，腹水軽度〜中等度，腹水高度の 3 群に分類チェックし，そのデータを元にして管理栄養士がしたところ，腹水貯留が高度になるにしたがい，1 日の総投与カロリー量やタンパク量を調節した

4）

有意に骨格筋量標準値比は低下した（P=0.029） ．
次に，術前骨格筋量が予後に与える影響を検討してみた．

図６

入院時骨格筋量標準値比 Child-Pugh 分類との相関a）術前栄養療法・リハビリ
術前栄養療法については，入院時栄養評価にて（図６） ．さらに，Child-Pugh

入院時骨格筋量標準値比と総リンパ球数（Ａ )，亜鉛（Ｂ ) との相関

葉は「患者さんのベネフィット」である．

さらに，Child-Pugh 分類との相関を検討した．

3）

図５

４．肝移植患者の周術期栄養療法食事を提供するシステムとなっている．
さらに，以前より bacterial translocation 防止のため，プレバイオティクスとして移植患者の術骨格筋量標準値比が 90％未満であるサルコペ

前術後に GFO®（大塚製薬工場）を投与していた．

ニア群と，90％以上である非サルコペニア群の 2

これに，ヨーロッパ静脈経腸栄養学会（ESPEN）群に分け，移植後生存率を検討した．の「臓器移植を含む腹部外科手術における経口経その結果，驚くべきことに，サルコペニア群は，腸栄養のガイドライン」5）でも推奨されているよ

非サルコペニア群に比べ，有意に移植後生存率がうに，周術期シンバイオティクスが感染症発症率

図７

入院時サルコペニアと肝移植後生存率（log-rank 検定 )

18 ―― 亜鉛栄養治療

5巻1号

2014

19

低下に有用とのことで，プロバイオティクスとし我々も，夜 22 時から翌朝 8 時頃まで水分が摂れる．肝移植術後は，多種のカテーテルが挿入され，てヤクルト 400 （ヤクルト）の投与を開始した．

ないとストレスである．まして，手術前日は緊張

心電図や酸素飽和濃度測定などのモニタ類も多また，入院時栄養評価にて，亜鉛とプレアルブでのどが乾くだろう．このような状態において，く，また浮腫や腹水で体動が困難である．体動が前述のように，新たな肝移植周術期栄養療法とミンの間に有意な正の相関を，亜鉛とアンモニア飲水できることの喜び，安心は想像に難くない．

困難であるからこそ，リハビリスタッフに，術前して，図８に示すような種々の栄養療法を導入しの間に負の相関を認めた（後述）．亜鉛は，タン2010 年 4 月からレシピエント手術へと導入を同様，呼吸筋訓練，嚥下機能訓練，理学療法を進た．

パク合成を促進し，肝臓ならびに筋肉でのアンモ進め，2011 年 4 月からは，当科の全ての手術にめていただくことが大事である．当院では，熱心

そこで，術前栄養療法を 1 週間以上施行でき，ニア処理能を改善することが知られている．そこ導入した．この流れが広まり，現在では京大病院

なリハビリスタッフや看護師のお陰で，スムーズかつ術後にホエイペプチド含有栄養剤を用いて早で，入院時亜鉛が低値であれば（ほとんどの肝移全体で「麻酔 2 時間前までの水分摂取可，術前日に嚥下機能評価や離床が図られている．

期経腸栄養を行えた症例を栄養介入あり群，行え植患者は低値），術前夜まで亜鉛製剤の投与を開24 時までの経口摂取可」となった．患者さんは，歯科衛生士も，術前に引き続き全例口腔ケアをなかった群を栄養介入なし群として，図７のサル始した．我々は，これらの術前栄養療法により，手術前夜から絶飲食と思っておられる方が多く，行い，退院まで周術期の口腔内感染症発症の予防

コペニア群，非サルコペニア群に対し，subgroup

非代償性肝硬変患者においても，栄養療法非施行

麻酔 2 時間前まで飲水可と説明すると喜んでくれや口腔内の機能回復に努めている．

解析した．

患者に比べ術前栄養状態が改善し，移植後菌血症る．

®

５．周術期栄養療法の意義

6）発生率が低下したことを報告した ．
術前リハビリも早期回復には極めて重要であc）術後栄養療法・リハビリる．前述のサルコペニアと移植後生存率のグラフ

当科では，以前より肝移植後患者の術後栄養投（図７）から明らかなように，術前筋肉量が予後与法として，経腸栄養を用いてきた．術中，空腸を規定する．さらに術後早期回復ならびに合併症に 9Fr 腸ろうチューブを留置し，栄養剤の注入減少を目的に，当科では，術前からのリハビリテーを行ってきた．ただ，用いる栄養剤は，術後 1 日ション，すなわち Prehabilitation を導入した．す目は 5％ブドウ糖を投与し，その後，術後 2，3

なわち，呼吸筋訓練は術後無気肺や肺炎予防を目日目より消化態栄養剤を希釈して投与していた．

的に，
嚥下機能評価は術後誤嚥性肺炎予防目的に，しかし，前述の ESPEN のガイドラインでも，さらに理学療法は早期離床を目的に，術前から術術後 24 時間以内の経口摂取を強く推奨している．

後を見据えたリハビリを行っている．

そこで，移植翌日の昼から，5％ブドウ糖ではなく，また，歯科衛生士は，全例口腔ケアを行い，周術期の口腔内感染症発症の予防に努めている．

経腸栄養剤の投与を開始することとした．栄養剤

図８の種類に関しては，栄養のプロである管理栄養士

新たな肝移植周術期栄養療法と相談した．ホエイペプチドという抗炎症作用をb）術前経口補水療法

有する免疫調整剤があると聞き，感染症対策に苦

当科では，2010 年 3 月から術前経口補水療法

心していた私はすぐに移植術後への応用を決めを導入した．それまでは，肝移植患者は術前日朝た．2009 年秋より，従来の消化態栄養剤から，または昼以降絶食にし，就寝後は水分も禁止にし抗炎症作用を有するホエイペプチドを含有し，糖ていた．しかし，最近の欧米の術前絶飲食ガイド

質に二糖類であるパラチノースを使用した免疫調ラインでは，経口摂取は麻酔の 6 時間前まで，整栄養剤（MEIN®，株式会社明治）に変更した．

clear fluid は 2 時間前まで許可していることが分

その結果，ホエイペプチド含有免疫調整栄養剤をかった．
そこで，まずは健常人である肝移植ドナー用いた早期経腸栄養により，移植後菌血症の発生から，術前絶飲食期間の短縮を行うことにした．

率が有意に抑制され，血糖低下作用を認めた 7）．

術前日の夕食時に，経口補水液（OS-1®，大塚製

優秀かつ熱心な管理栄養士の存在が，当科の周術薬工場）を提供し，管理栄養士や看護師，担当医期栄養療法を大きく変えてくれたのである．感謝®

が「水やお茶または OS-1 を，晩ご飯以降，朝 6している．

時半まで飲んで下さい」と説明するようにした．

リハビリに関しては，ICU 在室中もしくは，翌朝，感想を聞くと，のどの渇きが癒されたと好ICU を退室して外科病棟に移動してから，患者評であった．元来，肝移植ドナーは健康人である．の状態を見て可及的早期に外科医がオーダーす

図９

入院時サルコペニア症例における周術期栄養療法別生存率

20 ―― 亜鉛栄養治療

5巻1号

201421

的に周術期栄養療法とリハビリテーション介入を２）各種パラメーターとの相関：血清亜鉛濃度と，行うこととした．

年齢，性，原疾患，Child-Pugh 分類，MELD ス

2014 年 5 月までに 43 名の成人肝移植手術を施

コ ア， プ レ ア ル ブ ミ ン，BCAA/ チ ロ シ ン 比

行したが，6 ヶ月生存率 98％と極めて良好であり，（BTR），アンモニア，骨格筋量との相関を検討

難治性拒絶反応によるグラフト不全で 2 名失った

した．

以外，全例良好に経過している（図 11）．また，年齢，性とは相関を認めなかったが，原疾患別

重症感染症を合併しても，致死的とはならず耐術では，ウィルス性肝硬変やアルコール性肝硬変，し得た．この結果からも，術前骨格筋量がある程原発性胆汁性肝硬変の血清亜鉛濃度は，急性肝不度保たれていることは，術後短期成績向上に極め全に比べ，有意に低値であった．
Child-Pugh 分類別では，Child-Pugh B，Ｃで，て重要であることが示された．

各々 Child-Pugh A より有意に血清亜鉛濃度が低図 10

現在のオーダーメイド型肝移植周術期栄養リハビリ療法値であった（P = 0.003, P< 0.001）（図 12）．一方，７．肝移植周術期の亜鉛動態

肝移植患者の移植緊急度の指標となる MELD ス

ウィルス性肝硬変やアルコール性肝硬変などの

図 11

移植適応変更後の生存率

その結果，サルコペニア群では，栄養療法あり血中亜鉛濃度によって大別した．栄養状態良好で群が，栄養療法なし群に比べ，有意に術後生存率

あれば，シンバイオティクス療法のみで，栄養状3）が改善した（図９） ．このグラフに，肝移植周態不良であれば，管理栄養士，リハビリチームと術期栄養療法の意義が凝縮されているといえよう．

相談し，患者毎にメニューを作成し介入すること

一方，非サルコペニア群では，栄養療法による生にした．

コアとは有意な相関はなかった．

慢性肝疾患の進行に伴い，血清亜鉛濃度が低下す

さ ら に， 血 清 亜 鉛 濃 度 は プ レ ア ル ブ ミ ンることは広く知られている．しかし，その多くが（r=0.472, P<0.001），BTR（r=0.343, P<0.001），非代償性肝硬変を有する肝移植患者の周術期の亜アンモニア（r=−0.200, P=0.004）と有意な相関

鉛動態は明らかではない．そこで，当科肝移植症を認めたが，骨格筋量とは有意な相関を認めな例を対象に，周術期の亜鉛動態を検討した．

かった 8）．

対象は，2008 年 2 月から 2012 年 4 月までに当

３）肝移植後経時的推移：肝移植後，血清亜鉛濃科で成人肝移植を施行した 226 例で，入院時の血度は一旦低下するが，その後約 2 週間で正常範囲

清亜鉛濃度，各種パラメーターとの相関，肝移植に回復し，以後も上昇を続けた（図 13）9）．肝硬後経時的推移，生体・脳死別の推移につき検討し変による血清亜鉛濃度低下の理由として，血中アた．

ルブミン濃度の低下による尿中排泄量増加，利尿１）入院時血清亜鉛濃度：中央値は 39μg/dL と剤投与や門脈―大循環シャントによる尿中排泄量

著明に低下し，88％の症例が正常下限（65μg/増加，門脈圧亢進による小腸粘膜障害による小腸dL）以下であった．

からの吸収障害，有効肝細胞数の減少による肝内3）存率介入効果は認めたもののわずかであった ．
これらの所見を踏まえ，現在当科では，図 10に示すようなオーダーメイド型周術期栄養・リハビリ療法を行っている．

６．新たな肝移植適応
術前サルコペニアが予後不良であるとのエビデ

すなわち，以前は Child-Pugh 分類も参考にしンスを踏まえ，当科では 2013 年 1 月から肝移植ていたが，前述のように入院時骨格筋量が独立危適応の第一条件を「自立歩行可能であること」と険因子であったことより，シンプルに骨格筋量とした．さらに，サルコペニア症例を中心に，積極図 12Child-Pugh 分類と血清亜鉛濃度

22 ―― 亜鉛栄養治療5巻1号

201423◆文

献 ― ――――――――

１）Kaido T, Egawa H, Tsuji H, et al：In-６）玉井由美子, 海道利実, 秦浩一郎, 他：肝移植

hospital mortality in adult recipients of living

術前栄養療法の有用性に関する検討．静脈経腸栄養 27：1229, 2012

donor liver transplantation, experience of 576

７）Kaido T, Ogura Y, Hata K, et al：Effects ofconsecutive cases at a single center. Liverposttransplant enteral nutrition with an

Transpl 15：1420, 2009２）Kaido T, Mori A, Ogura Y, et al：Pre- andimmunomodulating diet containing hydrolyzed

perioperative factors affecting infection after

whey peptide after liver transplantation.
World J Surg 36：1666, 2012living donor liver transplantation. Nutrition

８）Hammad A, Kaido T, Ogawa K, et al：

28：1104, 2012

図 13

血清亜鉛濃度の肝移植後経時的推移

３）Kaido T, Ogawa K, Fujimoto Y, et al：Characteristics of nutritional status and theImpact of sarcopenia on survival in patients

effect of pretransplant branched-chain amino

undergoing living donor liver transplantation.

acid administration in patients undergoing

Am J Transplant 13：1549, 2013living donor liver transplantation.
Hepatogastroenterology in press

４）Kaido T, Uemoto S：Direct segmental
multi-frequency bioelectrical impedance９）Hammad A, Kaido T, Ogawa K, et al：

analysis is useful to evaluate sarcopenia. Am J

Perioperative changes in nutritional

Transplant 13：2506, 2013

parameters and impact of graft size in patients５）Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al：
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,

undergoing living donor liver transplantation.
Liver Transpl, Epub ahead of print, 2014

Surgery including organ transplantation. Clin
Nutr 25：224, 2006

図 14

血清亜鉛濃度の生体・脳死肝移植別経時的推移

亜鉛含量の低下などが言われている．
肝移植後は，血清亜鉛濃度は著明に低下し，蛋白合成やアミノこれらが全て改善するため，移植後 2 週間で正常酸代謝と有意な相関を認めるが，肝移植後は正常値に回復したものと思われる．

肝 に 置 換 さ れ， 肝 硬 変 に よ る hyperdynamic◆海道利実略歴

４）生体・脳死別の推移：生体肝移植に比べ，脳state が徐々に改善するため，亜鉛動態は劇的に

1987年

死肝移植の方が，血清亜鉛濃度の回復が速やかで改善した．

9）

京都大学医学部卒業
京都大学外科学教室入局あった（図 14） ．この理由として，脳死肝移植

1988年

公立豊岡病院外科

では，通常，全肝をレシピエントに移植するが，1996年

京都大学大学院医学研究科博士課程卒業

1998年

日本学術振興会リサーチアソシエイト

生体肝移植では，右葉や左葉などの部分肝を移植おわりにする．したがって，移植する肝臓（グラフト）の今後も，「患者さんのベネフィット」のために，1999年

京都大学

大きさが，脳死肝移植の方が大きいことに起因す

あらゆる領域において，真摯な気持ちでマーケ

2001年

大津市民病院外科医長ると考えられる．

ティングとイノベーションに取り組んでいきた

2007年

京都大学

肝胆膵移植外科・臓器移植医療部

助教

い．

2009年

京都大学

肝胆膵移植外科・臓器移植医療部

准教授

したがって，肝移植術前は，前述の理由により，腫瘍外科（旧第一外科）助手

24 ―― 亜鉛栄養治療

5巻1号

2014

Usefulness of perioperative nutritional therapy in liver transplantation

25

研究Toshimi Kaido, Shinji Uemoto
Division of Hepato-Biliary-Pancreatic and Transplant Surgery, Department of Surgery, Graduate
School of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan
Change and innovation are essentials for advances in every field. We have developed many
innovations in the field of liver transplantation. In this presentation, especially, we would like tointroduce evidenced-based perioperative nutritional therapy in liver transplantation（LT）.
Protein-energy malnutrition, which is common in patients with end-stage liver disease requiring LT,
is closely associated with posttransplant risk of morbidity and mortality. Especially, infectious
complications including sepsis often occur after LT and are the most frequent causes of in-hospital
death despite recent advances in perioperative management. We reported that pretransplant
nutritional status and supplementation with branched-chain amino acids（BCAA）-enriched nutrient
mixture have potent impacts on the incidence of postoperative sepsis. Preoperative serum zinc level
was markedly low, which showed negative correlation with ammonia level and positive correlation
with prealbumin level. Moreover, early enteral nutrition with the new immuno-modulating dietenriched with whey-hydrolyzed peptide was useful to prevent posttransplant bacteremia. Most
recently, we reported that sarcopenia was closely involved with post-transplant mortality in patients
undergoing living donor LT and perioperative nutritional therapy significantly improved overall
survival in patients with sarcopenia.
Based on these findings, we have developed a tailor-made perioperative nutritional therapy as follows.
1）Evaluation of nutritional status using body composition analyzer upon admission2）Preoperative administration of zinc and BCAA-enriched nutrient mixture as late evening snack3）Administration of probiotics and prebiotics（synbiotics）to modulate gut immunity and to prevent
bacterial translocation
4）Perioperative rehabilitation aiming for postoperative early recovery5）Preoperative oral rehydration therapy until 2 hours before anesthesia
6）Early enteral nutrition using a new immuno-modulating formula enriched with whey-hydrolyzed
peptide神経疾患と亜鉛武蔵野大学薬学部生命分析化学研究室１） 鈴鹿医療科学大学薬学部 2）

要1）

定金豊2）

水野大1）

約

亜鉛は，脳内，特に海馬や大脳皮質中に高濃度で含まれており，その一部はシナプス小胞内に局在している．このシナプス内亜鉛は，神経細胞興奮時に興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸と共に放出され，神経情報の modulator として記憶・学習に重要な役割を果たすと考えられている．一方で近年，亜鉛ホメオスタシスの異常が，アルツハイマー病，脳血管性認知症，プリオン病等の神経疾患の発症に重要な役割を果たすことが報告されている．亜鉛は，アルツ
ハイマー病においては，発症の要因となるβアミロイド蛋白の多量体化を促進し，アミロイド前駆体蛋白の ferroxidase 活性を抑制することによって発症を促進することが示唆される．
一方で，亜鉛はβアミロイド蛋白による神経毒性に対して保護的に働くことも示唆されている．また，亜鉛はグルタミン酸受容体に作用してその興奮性を抑制する一方で，脳虚血時に過剰に放出された場合には神経細胞死を引き起こし，脳血管性認知症の原因となると考えられている．従って，亜鉛は脳内において，ある場合には神経疾患の発症を促進し，ある場合には抑制するという両面の複雑な作用を果たしていると考えられる．ここでは，このような神経疾患の発症における亜鉛の役割について筆者等の研究を基に概説すると共に，神経疾患の予防・治療薬候補としてのカルノシンの可能性について述べる．
KEY WORDS カ
 ルシウムホメオスターシス，アルツハイマー病，β- アミロイド蛋白，虚血，血管性認知症

受容体や GABA 受容体に結合して興奮性を制御

1．はじめにKey words：liver transplantation, sarcopenia, perioperative nutritional therapy, whey peptide, zinc

川原正博

し，神経情報の modulator として働くことによっ必須金属である亜鉛（Zn）は人体内に約 2g 含て，シナプス可塑性の発現および記憶形成に働いまれており，脳内，特に海馬，大脳皮質などにている可能性が考えられる 2）．従って，Zn の成長100ppm 近い高濃度で含まれている．脳内の Zn期における欠乏は，神経機能の発達異常や記憶学の多くは酵素や機能タンパク質と結合した状態で習の異常を引き起こす 3）．成熟ラットにおいても様々な役割を果たしているが，約 10%は free のLTP（Long term potentiation）を抑制し，記憶イオンとしてグルタミン酸作動性神経のシナプス学習の異常を引き起こすことや 4），シナプス小胞小胞内に含まれており，神経細胞の興奮時にグルへの Zn 取り込みを担っているトランスポーター

1）

タミン酸とともに放出される ．Fe など多くの必（ZnT-3）を knock out したマウスでは空間記憶に須金属は，ほとんど free イオンの状態では存在し異常が生じることも報告されている 5）．

ないことを考えると，Zn は奇妙な金属である．

しかしながら一方で，Zn ホメオスタシスの異シナプスから放出された Zn は，シナプス間隙周常（過剰及び欠乏）が様々な神経疾患の発症に関辺の神経細胞に拡散し，NMDA 型グルタミン酸与しているという報告が近年増加してきている．