平成26年度 日臨技中部圏支部

第21回 臨床微生物部門研修会
会期●2014 年 11月 8日 ・9日
会場●

ホテルパーク

臨床微生物検査技師、その先へ〜多職種とのコミュニケーション力を磨く〜

主催

一般社団法人

日本臨床衛生検査技師会 中部圏支部

担当

一般社団法人岐阜県臨床検査技師会 臨床微生物部門

平成 26年度 日臨技中部圏支部

第21回 臨床微生物部門研修会

臨床微生物検査技師、その先へ〜多職種とのコミュニケーション力を磨く〜

会期2014 年 11月 8日 ・9日

会場

ホテルパーク主催担当

一般社団法人

日本臨床衛生検査技師会 中部圏支部
一般社団法人岐阜県臨床検査技師会 臨床微生物部門

〒 500 8009 岐阜市湊町 397 2
TEL：058 265 5211（ 代表 ） FAX：058 262 6562

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インタラクティブセッション

鶴の間

亀の間

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2F

1F

懇親会会 場

3F

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5F

6F

ホテルパークプログラム11 月 8 日（土） 会場：亀の間
13：15 〜受付開始

13：45 〜 14：00

開校式・オリエンテーション
岐阜県臨床検査技師会 会長
開講の辞

14：00 〜 14：40

兼子 徹 先生

講演 1
座長：刈谷豊田総合病院 臨床検査・病理技術科

藏前 仁 先生

看護師との異文化コミュニケーション力向上のために〜看護部と検査部で連携取ってますか？〜東海大学 健康科学部 看護学科

14：40 〜 15：30

小椋 正道 先生

講演 2
座長：石川県立中央病院 医療技術部 検査室

新川 晶子 先生

「Thatʼs 臨床微生物検査技師」 〜 8 番ライトも意味がある〜
神戸大学医学部附属病院 感染制御部

15：30 〜 15：50

休 憩

15：50 〜 16：20

クリスティーの英会話教室

吉田 弘之 先生

講師：日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

16：20 〜 17：10

滝川 博之 先生

講演 3
座長：関西医療大学 保健医療学部 臨床検査学科

みんなで一緒に菌力アップトレーニング『 菌トレ 』〜細菌とのコミュニケーションによる一発同定 その先へ〜
東京医科大学 微生物学講座

大楠 清文 先生

―4―

大瀧 博文 先生

17：10 〜 17：30

休 憩

17：30 〜 18：20

講演 4
座長：岐阜大学医学部附属病院 検査部

中山 麻美 先生

患者コミュニケーションからの「 ひらめき診断術 」
そして臨床検査へ
藤田保健衛生大学 救急総合内科

19：00 〜 21：00

山中 克郎 先生懇親会

21：15 〜最大 24：00 まで

会場：鶴の間インタラクティブセッション

会場：金華コメンテーター：山中 克郎 先生、大楠 清文 先生

吉田 弘之 先生、幸福 知己 先生

症例提示① 大阪大学医学部附属病院 検査部

木村 圭吾 先生

② 静岡県立静岡がんセンター 感染症内科

倉井 華子 先生

―5―

11 月 9 日（日） 会場：亀の間
9：00 〜 9：50

講演 5
座長：富山県立中央病院 臨床検査部

中村 雅彦 先生

Antimicrobial stewardship と多職種連携
岐阜大学医学部附属病院 薬剤部

9：50 〜 10：40

丹羽 隆 先生

講演 6
座長：三重県立総合医療センター 中央検査部

深めよう職種間コミュニケーション― 近畿地区の取り組み ―一般財団法人 住友病院 臨床検査技術科 兼 感染制御部

10：40 〜 11：00

休 憩

11：00 〜 11：50

講演 7

幸福 知己 先生

座長：焼津市立総合病院 中央検査科

肺炎― 病歴・画像・グラム染色から最適治療を考える ―静岡県立静岡がんセンター 感染症内科

11：50 〜 12：15

閉講式
挨 拶

海住 博之 先生

倉井 華子 先生

中部圏臨床微生物部門長 静岡県立総合病院 検査部―6―

大石 和伸 先生

石原 美弥子 先生

講演講 演 2「Thatʼs 臨床微生物検査技師」〜 8 番ライトも意味がある〜
吉田 弘之
神戸大学医学部附属病院 感染制御部

感染症に対する診断・治療は迅速かつ的確に行わなければならない。これらを裏付けるために臨床微生物検査の成績は不可欠で、私たち臨床微生物検査技師は検体から感染症の診断・治療の一助となる正確な検査結果を提出する義務がある。また、その成績には迅速性が求められる。つまり、そこが遅延すればすべてのチーム医療が遅れることにつながりかねないからである。
臨床微生物検査技師は微生物の専門家として、感染制御に携わる医師や看護師に検査結果を確実に説明し、対応を協議できるだけの知識を持たなければならない。例えば ESBL 産生菌が検出された場合、感染制御的にどうするのか、治療を含め患者への対応をどうするのかということを、ICT と協議できるだけの知識が必要である。例えば、喀痰から耐性菌が 1 ＋分離された場合、この 1 ＋が感染対策上どのような対応を要するのか、標準予防策だけでよいのか接触感染予防策まで必要なのか、個室隔離をしなければならないのか、また保菌なのか感染なのかということを読み解き、マネージメントを行わなければならない。また、微生物側から考えてみると、どのような環境に生息するのか、どこに定着するのか、感染様式はどうかなどは最低限必要な知識で、その微生物の伝播をどう抑えていくかという判断につながる。それが MRSA などのように皮膚に常在する微生物であれば常時ばらまかれる可能性があり、どこまでガードを広げなければならないのか、患者の行動制限はどうか、という判断に発展する。
ICT や感染制御部といった組織は、ICD や ICN、薬剤師、臨床検査技師など、それぞれに専門分野を持つ多職種の集団である。もちろん、重複する分野も多々あるが、多職種の中でうまくコミュニケーションをとるには、信頼し、互いのプレーやテリトリーを侵害しないことが重要である。チーム内の協力やコミュニケーションが円滑でないと、現場との連携も困難になる。実際に診療やケアを行う現場の主治医集団は、自信を持って医療に当たっており、それについてICT メンバーが上から目線で「この薬剤はこうだから…」というような指摘を行うと、「患者も診てないくせに」ということになりかねない。アドバイスを行うときは、相手の立場を考慮して上手に対話していくことが寛容である。また、お互いの信頼を得るためには、日々現場に足を運んで耳を傾け、話をし、お互いを知ることが大切であると思われる。

― 12 ―

講 演 3
中部地区研修会“ みんなで一緒に菌力アップトレーニング「菌トレ」〜細菌とのコミュニケーションによる一発同定 その先へ〜
大楠 清文
東京医科大学 微生物学分野

私が想起する “ 菌種の同定 ” は、「その菌株が分離された患者の臨床症状、病態、治療経過を把握・検討しながら、グラム染色所見、集落の特徴、簡単な生化学性状などから菌種を想定したうえで、自動同定機器やキット、遺伝子解析、質量分析などのデータを “ 道具 ” として総合的な視点で行うこと」である。つまり、昨年の流行語大賞の助けを借りるならば、「同定をやるのは誰か？」「自動機器くんやキットちゃんではなく、あなたでしょ！」さらに、“ 究極の同定 ” とは、患者の臨床症状、病態、治療経過を把握・検討しながら、グラム染色所見、集落の特徴、簡単な生化学性状などを基にして “ 一瞬で菌種を想定 ” できることではないでしょうか。
藤田保健衛生大学救急総合内科の山中克郎教授は著書「ダ・ヴィンチのカルテ Snap Diagnosisを鍛える 99 症例」の出版のインタビューで、Snap Diagnosis とは何かとの質問に次にように答えています。
「ベテラン医師は、病歴や身体所見を基に、一瞬で診断をつけることがあるでしょう。
これは、重要なキーワードの組み合わせと診断名をパターンとして認識しているからできるのです。
このパターン認識による診断を Snap Diagnosis と呼んでいます。すなわち、ピンときて、パチンと指を鳴らすように迅速に診断すること」です。同じように、臨床微生物検査技師が患者背景を基にグラム染色像や集落を見た瞬間にピンときて、パチンと指を鳴らして「これって○○菌じゃないの！」と迅速に同定することを “ 一発同定 snap identiﬁcation” と呼んでみたいと思います。
パクリが入っていますね！
日常検査における同定の第一歩は snap identiﬁcation、一発同定にあります。すなわち、最初にグラム染色像や集落を観察して “ ひらめく ” かどうか、そこからスタートするのではないでしょうか。そして、菌種同定のプロセスは経験や勘に基づく直観的な判断（暗黙知）をいかに客観的な証拠（形式知）で明らかにして、ウラを取りながら迅速かつ正確な同定へとつなげていくかが重要です。自動同定機器やキット、遺伝子解析、質量分析などのデータはウラを取るための“ 道具 ” だと思うのです。
本研修会の講演では、患者の臨床症状、病態を把握したうえでのグラム染色像や集落観察のパターン認識によって “ 一発同定
Snap Identiﬁcation” が可能な菌種をご紹介します。参加して頂いた皆さんが一緒に指をパチンと鳴らして、「菌トレ」に励んでもらいながら、勘、直感力、インスピレーションともいわれているシックスセンス（第六勘）に磨きをかけてもらえれば幸いです。
＊＊本日の菌トレメニュー（Quiz Busters）＊＊
Round 1：集落の「外観」
「色」
「におい」
Round 2：集落の「溶血性」「感触」
Round 3：「患者背景」＆「グラム染色像」のコラボレーション― 14 ―

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肺炎― 病歴・画像・グラム染色から最適治療を考える ―倉井 華子
静岡県立静岡がんセンター 感染症内科

1. 肺炎の診断について
2013 年の厚生労働省統計（2012 年の年間推計）によると、肺炎はがん、心疾患に続く死亡原因です。肺炎は経験することの多い感染症ですが、診断は簡単ではありません。咳や痰とともに肺の異常陰影があっても必ずしも肺炎とはいえません。発熱、咳嗽、喀痰などは肺炎の典型的な症状ですが、上気道炎でも見られます。また肺炎でも胸部単純 X 線は正常に見えることもあります。
肺炎と診断するためには単独の症状や所見で判断するのではなく、患者背景や症状、身体所見、画像検査、喀痰グラム染色といった複数の所見を組み合わせて行います。Diehr やHeckerling スコアなど肺炎の予測アルゴリズムが検討されていますが、いずれも複数の病歴や症状を組み合わせてスコア化したものです。
2. 肺炎を起こしやすい患者か？（患者背景）
私達の気道は外界と接しており、ウイルスや細菌といった異物にさらされる環境にあります。これらを排除するために、様々な防御機構が気道には備わっています。また異物が体内に侵入した場合にもすみやかに排除できる免疫が存在しています。これらの防御機能の破綻により肺炎を起こしやすくなります。患者を見た場合にこれらの防御機能に問題がある患者かを考えると肺炎診断は楽になります。
粘膜のバリア障害：気道の表面は粘膜に覆われており、バリア機能を保っています。また異物は線毛によって排出されるため、線毛の機能異常があっても感染を起こしやすくなります。インフルエンザなどのウイルス感染後や慢性閉塞性肺疾患患者では気道構造の変化があるため、肺炎のリスクとなります。
気道への垂れ込み増加、咳反射低下：高齢や意識障害などで気道に異物が多量に入り込む状況があれば、肺炎のリスクとなります
免疫機能低下：抗がん剤による好中球減少、ステロイド投与などの細胞性免疫障害、脾臓摘出などの液性免疫障害があれば肺炎のリスクとなります3. 症状
肺炎は下気道が炎症の場となります。通常細菌性感染症は単独臓器の症状が主体となります。肺炎の場合、発熱や悪寒とともに喀痰や咳嗽の増加といった下気道症状が主体です。咽頭痛や鼻汁といった上気道の症状を伴う場合はウイルス性と判断してよく、抗菌薬の適応とはなりません。ただ、レジオネラやマイコプラズマのような非定型肺炎の場合は、下痢や咽頭痛など肺外症状を伴いやすい特徴があります。レジオネラでは意識障害、頭痛、腹痛、下痢、相対的徐脈、低ナトリウム血症、肝酵素上昇、マイコプラズマでは皮疹、咽頭痛などが見られやすいとされています。
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4. 身体所見
呼吸数や SpO2 とともに血圧、脈拍、意識状態といったバイタルを観察することが重要です。
呼吸器症状とともに頻脈や呼吸数増加や意識障害を認めた場合は肺炎である可能性が高いと判断できます。
5. 胸部画像
肺炎の診断には胸部写真が有効ですが、限界もあることは事実です。単純 X 線は High‑
Resolution CT に比べ感度が低く、肺炎でも 44％の症例で所見を伴わなかったとする報告もあります。また高齢者の場合、初日には脱水のため画像が正常でも補液などにより翌日以降に陰影が明らかになる場合もありますまた肺の陰影は肺炎以外でも肺水腫や肺塞栓、無気肺などの非感染性疾患でも出現するため、臨床症状と合わせて診断を行うことが重要です。
画像所見のみから原因菌を推定することは困難ですが、肺炎球菌やレジオネラは急速に進行しやすい原因菌です。
6. 微生物毎の特徴
肺炎を起こす微生物は数多くありますが、患者背景や病歴や喀痰の塗抹検査が微生物推定に役立ちます。
肺炎球菌は肺炎を起こす代表的な微生物です。健常人でも見られますが、糖尿病や慢性肺疾患、悪性腫瘍、心疾患、HIV など基礎疾患をもつ患者はリスクが高くなります。病歴では「悪寒戦慄 1 回毎肺炎は肺炎球菌性肺炎を示唆する」というパールがあります。急速に進行し、随伴性胸水を伴うこともあります。グラム染色は有効であり感度が 50‑90％とされます。一方自己融解のためグラム染色が陽性でも培養が陰性となることを経験します。
マイコプラズマは高齢者より若年者で見られることの多い微生物です。呼吸器症状以外に咽頭炎や皮疹などを呈することが多いとされます。グラム染色や培養での診断は困難であり、血清抗体の検出が診断に用いられますが感度と特異度ともに十分ではありません。
黄色ブドウ球菌は喀痰の培養で検出されることの多い微生物ですが、実際の肺炎の原因菌であることはまれです。通常は定着と判断することの多い微生物です。ただ実際に肺炎を起こした場合は内部壊死を伴い急速な肺構造の破壊が見られ、重篤になることが多い微生物です。血液培養が陽性となることも多く注意が必要です。の肺炎を経験することはまれですが、長期（5 日以上）人工呼吸器が装着されている場合または好中球減少時に肺炎を起こすことがあります。抗菌薬選択が通常の細菌と異なるため、リスク因子と臨床経過を知っておくことは重要です。好中球減少時の場合出血性肺炎を来し通常 24 時間以内にほぼ前例が死亡しています。
ニューモシスチス肺炎は HIV 患者や生物学的製剤投与中などの細胞性免疫不全患者で見られる疾患です。患者背景や既往歴（性感染症や帯状疱疹罹患歴）が手がかりとなります両肺のびまん性すりガラス陰影が特徴的な画像所見です。
まとめ
肺炎の診断および微生物診断は、単独の症状や所見で判断するのではなく、患者背景や症状、身体所見、画像検査、喀痰グラム染色といった複数の所見を組み合わせて行います。
微生物毎の臨床的特徴を知っておくことが、原因菌推定に役立ちます。
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平成 26 年度 日臨技中部圏支部

第 21 回 臨床微生物部門研修会
発行日：平成 26 年 11 月 1 日
編 集：岐阜県臨床検査技師会 臨床微生物部門
発 行：日本臨床衛生検査技師会 中部圏支部

学術集会専門出版社

印 刷：株式会社 セカンド
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