グループ

死亡保険金受取人は、本人（主たる被保険者）です。

〔団体定期保険 こ4グルー★必要事項が記入・押印されているか、ご提出前にご確認ください。
内容を訂正される場合は二重線
ケガや病気等に備えて(入院・手術等保障)で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。

総合医療保険告知日として重要です。

「申込書兼告知書」を記〔総合医療保険(団体型)家族特約付〕

名はカタカナでご記入くさい。
別・生年月日も忘れずご記ください。

入した日をご記入ください。

地区コード

所属コード

会員コード
｢総合医療保険｣は､入院・手術等を保障します｡
保険医共済会が自信を持っておすすめします！
7
勤務医の方も加入いただけます！
必ず押印ください。
本人・配偶者は別の印を４１０６２７ ぜひ､お申込みください！
＊＊＊
グループ保険グループ保険
新規に加入される場合、本人の死亡保険金受取人を指定ください。氏名はカタカナで、続柄コード（「申込書兼告知書」裏面参照）
・人 数 は数 字 でご記 入くだ
更新の場合い。

00

ホケンイ

イチロウ

毎月､加入
いただけます！

総合医療保険

保険医

１５００押印ください。

５０００

申込締切日と効力発生日
ホケンイ

ハナコ

１ １

グループ保険ホケンイ

ハナコ

４６０１０４

＊＊＊

保険医

01

総合医療保険

申込締切日：令和６年２月２日(金)８００
効力発生日：令和６年４月１日 ＊＊＊配偶者

偶者・こどももお申込みさる場合、ご記入ください。

毎月ご加入
いただけます！

こども

保険医

保険医

平成２７年４月１
申効

毎月加入の場合

総合医療保険の「入院給付金日額」＊＊＊
人（主たる被保険者）が新保険加入に際しましては､ライフプランや公は、５ページの保障額から選択のう加入・増額を希望する申込
え、右づめでご記入ください。
（脱退的保険制度等もふまえ､ご自身の抱えるリスの告知をとりまとめのうされる場合は、「０」を右づめでご記、１または２に○印をご記入
クやそれに応じた保障の必要性をご理解い＊＊＊入ください。
）( ２０日が営業日でない場合は翌営業日とします｡ )ださい。
※配偶者は本人と同額もしくはそれただきご検討ください｡
１に○印〕 ※｢申込書兼告知書｣に必要事項をご記入・押印のうえ保険医共済会へご提出ください｡
以下の 保 障 額でお申込みくださ申込者全員の質問事項※増額は毎月の取扱いが可能ですが､減額は原則更新時のみの取扱いとなります｡
い。
（「申込書兼告知書」
裏面記載 ）に対する答えが全て( 引受保険会社が｢申込書兼告知書｣を受理した場合｡ )「いいえ」となる場合
金融庁の公的保険ポータルは２に○印※〕
グループ保険の「保険金額」
は、
１ペー【ご加入例】
１名でも質問事項に対するジの保障額から選択のうえ、右づめ※「申込書兼告知書」
こちらグ ル ー プ 保 険
答えが「はい」となる場合令和６年６月１６日にお申込みの場合､効力発生日は令和６年８月１日となります｡
でご記入ください。
（
脱退される場合
総 合 医 療 保 険や質問事項に対する答えは、「０」を右づめでご記 入くださに迷われる場合い。）【「はい」の答えがある申込※配偶者は本人と同額もしくはそ者氏名 】欄に該当者の氏【ご加入例】
れ以下の保障額でお申込みくだ名をカタカナでご記入のさい。
平成２７年６月１７
うえ、あわせて「被保険者の 告 知毎月２０日が保険医共済会の締切日です｡
書 」をご提 出くだ
翌月に保険料を口座振替します｡
保障が始まります｡
さい。保険会社にて新規
当パンフレットには保険医共済※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。
加入・増額の可否を判断し加入のみなさまへ」等の重要事ます。
毎月日
翌月翌々月日 (※)
ただきました後も大切に保管くだ

申込締切日：毎月２０日

平成２７年５月１
申込締切日：

効力発生日：翌々月１日

効力発生日：

追加募集のお申込み方法とご契約スケジュール

２０

口座振替

保険医共済会 申込締切日

１振替

保障開始日 (効力発生日)(※)引受保険会社が｢申込書兼告知書｣を受理した場合｡

日本 - 団 -2014-454-0479-M(H26.10.17)
日本 - 医 -2014-454-0476-M(H26.10.17)

ご相談窓口等－ 23 ー●ご照会・苦情につきましては､以下の団体窓口までお問合せください｡(なお､引受保険会社へのご要望・苦情につきましては､同じく以下の日本生命窓口までご連絡ください｡)■団体お問合せ先
保険医共済会ＴＥＬ：０６－６５６３－６６８１〒５５６－００２１
大阪市浪速区幸町１－２－３４ (大阪府保険医協同組合会館内)■日本生命お問合せ先
日本生命保険相互会社 本店公務部
ＴＥＬ：０６－６２０９－６４５７※お問合せの際には､記号証券番号(９００－９５０２５)をお知らせください｡【受付時間 月曜日～金曜日 ９：００～１７：００(祝日・１２／３１～１／３を除く｡)】

引受保険会社
日本生命保険相互会社｢障がい｣の表記
当ビラでは､｢障害｣を｢障がい｣と表記しています｡
なお､法律､政令､規則等の法令で用いられている用語や特定の固有名詞については｢障害｣とそのまま表記する場合があります｡

制度内容の詳細につきましては､パンフレット(｢契約概要｣・｢注意喚起情報｣・｢正しく告知いただくために｣・｢ご加入のみなさまへ｣等を含みます｡)を必ずご確認ください｡

保険医共済会

総合医療保険の特徴
ケガや病気等による１泊２日以上の継続入院､手術等を保障！
●ケガや病気等により１泊２日以上の継続入院をされた場合､１日目から入院給付金をお支払いします｡(１回の入院について１２４日分､通算１,０９５日分までお支払い)※詳細は､パンフレット６ページの｢主な保障内容｣をご確認ください｡●保険年齢７０歳まで新規加入・増額いただけます｡その後､原則として､加入資格を満たすかぎり保険年齢７５歳まで継続加入いただけます｡●１年ごとに収支計算を行い､剰余金が生じた場合は､配当金をお受取りになれます｡※脱退され､保険期間の中途で保障終了となられた方は配当金をお受取りになれません｡●ご本人さまがご加入の場合､配偶者さま・お子さまもお申込みができます｡●医師の診査ではなく､健康状態等の告知によるお申込み手続きです｡※告知に関しては､｢正しく告知いただくために｣をご覧ください｡

保障額と保険料＜ 本 人 ・ 配 偶 者 ＞
入院給付金日額

１０,０００円

５,０００円入 院 給 付 金 額

日額１０,０００円×入院日数

日額５,０００円×入院日数

入院療養給付金額

入院給付金日額×５

手 術 給 付 金 額

入院給付金日額×２０ (ただし､外来・日帰り手術は×５)

放射線治療給付金額

入院給付金日額×１０

保 険 年 齢月 払 保 険 料 ( 概 算 )16歳～19歳＊(H16.10.2 生～ H20.10.1 生)

20歳～24歳(H11.10.2 生～ H16.10.1 生)

25歳～29歳(H 6.10.2 生～ H11.10.1 生)

30歳～34歳(H 1.10.2 生～ H 6.10.1 生)

35歳～39歳(S59.10.2 生～ H 1.10.1 生)

40歳～44歳(S54.10.2 生～ S59.10.1 生)

45歳～49歳(S49.10.2 生～ S54.10.1 生)

50歳～54歳(S44.10.2 生～ S49.10.1 生)

55歳～59歳(S39.10.2 生～ S44.10.1 生)

60歳～64歳(S34.10.2 生～ S39.10.1 生)

65歳～69歳(S29.10.2 生～ S34.10.1 生)

70歳(S28.10.2 生～ S29.10.1 生)

71歳(S27.10.2 生～ S28.10.1 生)

72歳(S26.10.2 生～ S27.10.1 生)

73歳(S25.10.2 生～ S26.10.1 生)

74歳(S24.10.2 生～ S25.10.1 生)

75歳(S23.10.2 生～ S24.10.1 生)

1,510 円

755 円

2,220 円

1,110 円

2,720 円

1,360 円

2,970 円

1,485 円

3,090 円

1,545 円

3,360 円

1,680 円

3,970 円

1,985 円

5,120 円

2,560 円

6,710 円

3,355 円9,170 円

4,585 円

12,390 円

6,195 円

15,640 円

7,820 円

16,910 円

8,455 円

18,210 円

9,105 円

19,480 円

9,740 円

20,760 円

10,380 円

22,040 円

11,020 円＊配偶者の方はH16.10.2生～H18.4.1生＜ こ ど も ＞
入 院 給 付 金 日 額

５,０００円入 院 給 付 金 額

日額５,０００円× 入院日数

入院療養給付金額
手 術 給 付 金 額

入院給付金日額×５
入院給付金日額×２０(ただし､外来・日帰り手術は×５)

放射線治療給付金額

入院給付金日額×１０

保険年齢

月払保険料(概算)～22歳(H13.10.2 生～)

965 円●保険料は毎月ご登録口座から振替えます｡●保険料を２カ月間滞納された場合は､最終振替月の末日に遡ってこの保険契約から脱退となります｡●｢保険年齢｣は､被保険者の年齢を満年齢で計算し､１年未満の端数は６カ月以下は切捨て､６カ月超は切上げます｡(例： １９歳７カ月の被保険者の方の保険年齢は２０歳となります｡)●記載の保険料は概算保険料です｡正規保険料は申込締切後に加入者数等に基づき算出し､更新日(今回は令和６年４月１日)から適用します｡令和６年４月１日付更新時の本人の加入者数(被保険者数) が７００名以上となった場合は､制度運営費を徴収し､｢保険料｣を｢掛金｣に読替えます｡追加募集の際に加入(＊)される場合は､保険料が確定している可能性があります｡保険料は直近更新日時点の保険年齢でご確認のうえ､詳細は保険医共済会までご照会ください｡(＊)保障額を増額する場合､増額部分については｢加入｣を｢増額｣と読替えます｡
保険料は､毎年の更新日に再計算し適用します｡年齢が上がり､次の年齢群団へ移る
方が同額の給付金日額で更新された場合､通常､更新後の保険料は更新前より高くなります｡

保障内容に関する詳細､｢給付金のお受取りにあたっての日数制限｣等の制限事項の詳細については､パンフレット８ページ｢法令等の改正に伴う変更｣､９ページ｢給付金のお支払事由｣､１７ページ【注意喚起情報】｢給付金をお支払いしない主な場合｣､ならびに２１～２３ページ｢ご加入のみなさまへ｣を必ずご確認ください｡
日本－医－2023－454－11301－B(R5.9.1)