人工呼吸◉総Jpn J Respir Care 2013；30：198-206

説◉

ベルリン定義について、知るべきこと

落合亮一

キーワード：急性呼吸促迫症候群，欧米コンセンサス会議，疾患定義要旨

低酸素血症を主症状とする急性呼吸不全である、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：
ARDS）が紹介されて 40 年以上が経過するが、過去に 2 回その定義が検討された。1994 年に検討された内容は、
欧米コンセンサス会議の定義（AECC 1994）であり広く用いられてきた。しかし、より広い疾患概念として急性肺損傷（acute lung injury：ALI）を加えたことで、不要な混乱を生じたとともに、定義内容に曖昧な部分も多かった。そこで、2012 年に、ARDS の定義について再検討が加えられ、ベルリン定義と呼ばれている。
AECC 1994 では、発症のタイミングが曖昧であったため、ベルリン定義では受傷後 1 週間以内の発症とされた。
また、肺動脈カテーテルの使用が激減したとともに、ARDS に循環不全を合併する可能性が高いことで、ベルリン
定義では肺動脈楔入圧 18mmHg 以下という条件は省かれた。さらに、主症状である低酸素血症の重症度については、P/F 比が用いられ、200-300、100-200、そして 100 未満が、それぞれ軽症、中等症、そして重症の条件とされた。
同時に、AECC 1994 では、P/F 比を求める場合の換気条件が決められていなかったが、PEEP＞5 cmH2O という条件が加えられた。一方、重症 ARDS については、肺・胸郭コンプライアンスや死腔といった肺メカニクスを基にした条件を加えることも提案されたが、測定が煩雑であるにもかかわらず、その感度・特異度が十分ではないことから、ベルリン定義では省かれている。さらに、胸部 X 線所見の曖昧さが議論がされた。疾患定義の見直しに際して、過去の臨床研究の患者データを用いることでその意義を検証するというアプローチは、疾患定義についての新
しい方向性を示したものとして画期的である。
新たな定義を得たことで、ARDS という病態の理解や治療戦略について、今後更なる発展が期待される。AECC
1994 の見直しには 18 年以上を要したため、ベルリン定義の見直しは、より早期に行うことが必要であろう。

はじめに低酸素血症を主症状とする急性呼吸不全を David G.
Ashbaugh が報告して 40 年以上が経過した。The Lancetに掲載された症例報告は、現在もホームページ上で閲覧可能であるが、胸部 X 線写真の画像が判別不可能なことを除けば、極めて優れた症例報告であることに異トが 3 例、肺炎 4 例、そして急性膵炎が 1 例。多彩な病歴を持つにもかかわらず、多くの共通点が指摘されている。
1． 発症のタイミング：受傷後 48 時間という急性発症であること（中央値）。
2． 低酸素血症を呈すること：SaO2 78％（41 〜 87％）（中央値）

論はあるまい 。この症例報告では、12 例の急性呼吸

3． 頻呼吸であること：中央値 毎分 42 回（20 〜 48）

不全が紹介されている。多発外傷が 4 例、ガンショッ

4． 二酸化炭素の貯留なし：中央値 PaCO2 38.5mmHg

1）

東邦大学医学部麻酔科学講座

198

November 30, 2013

（22 〜 63mmHg）

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.30 No.2

さらには、画像所見にも共通点が指摘され、ガラスして周知の内容であるが、ARDS の重症度分類と治療

膜形成、びまん性浸潤陰影などが明記されている点が方針、急性肺損傷という疾患概念の導入、予後に影響画期的と言える。

を与えるリスク因子、ARDS に関する臨床研究の方針などについて徹底的な検討が行われた 2）。

本症例報告では、心原性肺水腫や人工心肺後に見られる急性呼吸不全に類似した所見が確認され、新生児呼吸1994 年の合同会議で新たに加わった定義に、急性肺促迫症候群（infantile respiratory distress syndrome：

損傷（acute lung injury：ALI）がある。PaO2/FIO2 比IRDS）に類似の変化と考えられること。このためにサ（P/F 比）をもとに、300mmHg 未満を ALI、200mmHg

ーファクタント欠乏の関与が示唆されること、サーフ未満を ARDS と定義した。つまり、1994 年から 2013ァクタント欠乏による肺コンプライアンス低下が生じ年のほぼ 20 年間は、「心不全を伴わない急性発症の低ること、その結果、無気肺や低酸素血症の改善に PEEP

酸素血症性呼吸不全」というのが疾患定義であり、よが必要なこと、糖質ステロイドの有効性を予言していり重症型の ARDS を内包する ALI を定義したことがることなど、およそ半世紀前にこれほど示唆に富む症

多くの混乱を生じる結果に結びついた（つまり、ALI

例報告のあったことに感銘を憶える。爾来、臨床研究と ARDS がオーバーラップしない、という誤解）。

に加えて基礎研究も精力的に行われてきたが、高い死Ashbaugh が、ARDS を初めて報告してから 40 年以亡率の改善は限られたものであった。

上が経過するが、死亡率を見ると当初の 80％前後から、

そこで、1994 年。ARDS が定義されて 27 年が経過

3）
現在の 35 〜 40％へと半減した歴史がある（図 1）。

して初めて、有識者による検討が行われた。欧米の専

このように高い死亡率は、どのような特徴があるの門医が集結して、ARDS の定義を初めて検討した点がだろうか。

評価されている。つまり、討議された内容は『欧米コ

本邦における ARDS の発症率は調査が行われていな

ンセンサス・カンファレンス 1994（AECC 1994）』といため明らかではないが、例えば米国の例をとると図 2

1.0

Observational studies

Pooled weighted mortality

0.9

Randomized controlled trials

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0

図1

ARDS の死亡率の変遷 3）

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Inddence（cases per 100,000 person-yr）Median year of study conduct

325
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0

Mortality according
to age（％）

All patients

Patients with sepsis

Patients with otherriak factors

図2
Patients with trauma
15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75-84≧85

Age（yr）
24

38

30

25

32

46

30

41

45

60

年齢別 ALI の罹患率と死亡率 4）

Figure 2. Age-and Risk-Specific Incidenceof and Age-Specific Mortality fromAcute Lung Injury

Risk-factor categories are not mutually exclusive;P<0.001 for trend for the comparison of age-specificmortality rates.

November 30, 2013199

Ochiai Rに示したように、高齢者ほど罹患率が高いこと、高齢は難しく、特に、肺における内皮細胞と肺胞上皮、両者ほど死亡率が高いこと、そして症例の 90％以上で敗者への損傷を証明することは難しい。そこで、炎症反血症を合併していること、などが特徴として挙げられ応が亢進していることを確認するために、様々なバイる 。

オマーカが測定されている 2）。

4）

そして、その高い死亡率は、呼吸不全に合併した不▶細胞性：好中球、マクロファージ、単球、リン全臓器数に依存することが示されている。つまり、呼パ球、接着因子、chemotaxis/chemokinesis

吸不全のみの場合の死亡率 15％が、不全臓器数が 1 つ▶体液性：メディエータ（サイトカイン、オキシ

増えると 40％に、2 つ増えると 70％にも増加すること

ダント、プロテアーゼ、NO、NFkB など）。

が示されている 5）。その中で、循環不全、腎不全、凝また、ARDS 発症の原因（リスク因子）を以下に固異常が ARDS に合併する上位 3 臓器不全である。つ

列挙する。

まり、
「不全臓器数をいかに増やさないか」が ARDS

◦直接的因子：⃝肺炎治療の重要なゴールと考えられる。
そこで、2011 年に AECC 1994 を見直すことになり、⃝胃液の誤嚥

ベルリンで会議が開かれたことから、ベルリン定義と⃝毒ガス吸入呼ばれているが、今回の新たな定義について本稿では⃝肺挫傷

その意義を紹介する。

⃝肺血管炎
⃝溺水
◦間接的因子：Ⅰ．AECC 1994 の定義⃝敗血症症候群（循環不全、肺外感染症、SIRS、

表 1 に AECC 1994 の定義を示した。

MOF を問わず）⃝重症外傷（非胸部）発症のタイミングとしては、「急性発症」と述べられているが、受傷後何日（あるいは何時間）という具体⃝膵炎

的なタイミングについては、明らかにされていない。

⃝重症熱傷⃝非心源性ショック

酸素化については、呼吸管理の条件、特に PEEP の設定に関係なくP/F＜300mmHg を ALI、P/F＜200mmHg⃝薬物中毒

を ARDS と定義している。

⃝大量輸血に伴う急性肺損傷（TRALI）

胸部 X 線写真では、両側浸潤影とだけ定義されており、その診断基準については、明らかにされていない。

こうした膨大な臨床研究、そして基礎研究は、AECC

最後に、心不全に伴う肺水腫を除外する目的で、肺動1994 をもとに計画され、知識と経験が蓄積されてきた。

脈カテーテル（pulmonary artery catheter：PAC）デ

この 20 年近く行われてきた研究成果が、必ずしも治ータが示されているが、その条件は肺動脈楔入圧（pulmo­

療成績の改善に結びついていないのは、AECC 1994 でnary artery wedge pressure：PAWP）18mmHg 未満

示された ARDS の定義が普遍性を持たないためではなとされる。

いか、という議論が繰り返し行われてきた。その意味

診療に際しては、病態生理を直接的に証明すること

表1

で、ベルリン定義は大いに期待された変更といえる。

AECC 1994 の定義

タイミング

酸素化（PEEP を問わず）

胸部 X 線

PAWP

ALI

急性発症

P/F＜300mmHg

両側浸潤影＜18mmHg

ARDS

急性発症

P/F＜200mmHg

両側浸潤影＜18mmHg

ALI；acute lung injury，ARDS；acute respiratory distress syndrome，
PAWP；pulmonary arterial wedge pressure

200

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人工呼吸

Ⅱ．ベルリン定義で議論された項目

Jpn J Respir Care Vol.30 No.2

肺水腫を除外するために、PAWP の値をもって診断基準にすることは難しいと結論づけられてる。

ベルリン定義の会議においては、上述したような AECC

以上のことから、ARDS の診断基準において、肺水1994 への批判が検討され、それをどのように新しい定腫の原因として左心不全を除外する目的で設定されて義に反映させるのかが注目される。以下に、問題点をいた PAWP 18mmHg 未満という PAC 情報は左心不まず検証したい。

全を代表しないことが示され、不適切とされた。同時

1．左房圧あるいは肺動脈楔入圧の問題に、PAC を用いた循環管理は CVC に基づいた治療とAECC 1994 では、「PAWP 18mmHg 未満、あるい予後に差がないことが明らかであり、ARDS の治療には臨床的に左房圧上昇を否定できること」と定義され際して PAC の必要性を正当化することは難しいと判ている。そこで、ALI/ARDS と診断された症例で、ど断された結果、ベルリン定義では削除されている。

の因子が PAWP を上昇させたのか、そして PAWP の上昇は予後に影響したのか、を検討した臨床研究が紹2．病理所見との整合性介されている。これは、8 医療センターで行われた多低酸素血症を主症状とする急性呼吸不全で、心不全施設研究で、VCV と PCV の換気様式の違いが予後にを除外したものが ARDS であるが、この定義では極め与える影響を検討した RCT のデータについて、post-hocて広範囲な疾患を含む可能性が高い。ARDS の原疾患分析を行ったものである 。

としての肺内病変や肺外病変については、前述の通り

6）

その結果、120 例中、71 例（59％）に PAC が挿入である。高い死亡率が改善されない ARDS の臨床研究され、PAWP の平均値は 22.5mmHg（21.2-23.8mmHg；

においては、対象となる症例の選択がもっとも重要な

95％ CI）であった。臨床的に ARDS の診断が下った因子となる。つまり、数多く行われている臨床研究にものの診断基準である PAWP の値とは大幅に異なる

おいて、ARDS 症例が共通の病理学的所見を提示する

結果が得られている。

のかが注目されている。

つまり、ALI/ARDS の診断に際して、左心不全に伴病理学的には、ARDS は「びまん性肺胞損傷：diffuse

う静水圧上昇による肺水腫の否定が条件となっている

alveolar damage」と定義される 8）。果たして、数多く

ものの、この臨床研究においては PAWP＞18mmHg

行われてきた臨床研究で、ARDS と診断された症例はは左心不全がなくとも ARDS で人工呼吸を受けてい病理学的に同一の疾患を代表していたのであろうか。

る患者にとって、一般的な所見である可能性が高いこというのも、1976 年に発表された Katzenstein の報告とが示されている。特に、高い気道内圧（PEEP 圧もでは、細菌性肺炎、肺出血、閉塞性細気管支炎などはプラトー圧も）が PAWP に影響する可能性が高く、本ARDS 様の症状を呈するが病理所見は全く異なる。つ

研究の結論では PAWP で症例を選択すると偏りが大まり、AECC 1994 で導入された、“ 肺内リスク ” と “ 肺

きくなる可能性が高い。

外リスク ” は全く異なる所見を含む可能性がある、と同時に、PAC のデータに基づいた治療方針は、予後の改善に貢献するか、という疑問がある。

報告している 9）。
そこで、382 件の病理解剖結果を基に、病理所見と

ALI の治療に際して、中心静脈カテーテル（central

臨床所見の相違点について検討した臨床研究がある。

venous catheter：CVC）を用いた循環管理と PAC のAECC 1994 で ARDS と診断された症例が 127 例

データに基づいた治療を比較した場合に、予後に差が（33％）であったのに対して、autopsy 所見で “diffuse

あるのかという臨床研究が紹介されている 7）。

alveolar damage” と診断されたのは 29％の 112 例であ1,000 例の ALI 症例を対象とした臨床研究で、循環った。この結果から、AECC 1994 の診断基準について、管理に PAC 情報を用いた群と CVC 情報を基にした群病理学的に正しい診断が下されたものと判断されていとの 60 日生存率の比較検討である。その結果、60 日る。具体的には、AECC 1994 の診断基準を用いると、の生存率に群間の有意差は見られなかった。同時に、

感度 75％、特異度 84％の高い確率で、ARDS を診断

PAWP については、心機能が正常であっても 29％の可能であることが確認された 8）。

症例で 18mmHg 以上であったため、左心不全による

November 30, 2013

201

Ochiai R

3．画像診断：胸部 X 線写真による診断

ICU 入室時の P/F 比が 200mmHg 未満であったため、一般的な胸部 X 線写真の所見から、慢性閉塞性肺疾

ARDS と診断された症例 41 例において、高頻度振動換

患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）な気（high frequency oscillatory ventilation：HFOV）のど肺の機能異常を主症状とするものは診断できない。呼有効性に関する臨床研究が行われた。そこで、HFOV 導

吸器疾患を疑って、確定診断のために多くの検査が行入前に、30 分間だけ VCV で管理を行った（VT 7 〜 8 mL/

われてきた。
スパイロメーターを用いた呼吸機能検査、kg、PEEP 10cmH2O、FIO2 1.0）
。その結果、60％近い

動脈血採血による血液ガス分析、などが代表的な一次症例で P/F 比が 200 以上に改善したことが報告されて試験であろう。

いる 12）。つまり、たった 30 分の換気条件の変更で、過画像診断の問題点は、読影者間の診断能力の差が明半数の症例で酸素化が改善されたため「一過性 ARDS」

らかにされていない点にある。585 枚の胸部 X 線写真などの批判的表現が使われている。つまり、換気条件を読影させて無気肺、硬化像、肺気量減少について 2 名を規定しない限り、治療効果について誤った結論が導の読影者の一致度を検討した研究が紹介されている

きだされかねない。

。

10）

その結果、同じ X 線写真を見ながら、診断結果には有同様に、たった 5 cmH2O の PEEP を加えることで、意差が生じることが確認された。このために、画像診

P/F 比が改善し、ARDS の症例を対象とした臨床研究

断のために標準的なトレーニングを導入することで、読が ALI を対象とした研究に変わってしまったという報影結果に一致が見られるとされる。画像診断の精度

告も紹介されている 13）。1999 年の研究で、肺保護換気を上げるためには、標準的な教材を用いた教育環境のや肺胞リクルートメントが紹介される前のものであり、整備がまず必要であり、容易には解決が難しい課題と換気条件を無視した AECC 1994 の定義について批判いえる。

が集中したのも当然のことである。

11）

こうした批判を反映した改変が必要であることは明4．低酸素血症の評価らかであり、ベルリン定義ではどのような変更がなさ

ARDS は低酸素血症を主症状とする急性疾患である。

れたのか、非常に興味深いところである。

当然、低酸素血症の定義は、厳密で再現性が高い必要

Ⅲ．ベルリン定義の紹介がある。ところが、AECC 1994 では、人工呼吸器の設定に関係なく PaO2 と FIO2 の比（P/F 比）が 200mmHg

実際の検討は、2011 年の 5 月に開始されたことが明以下を ARDS に、300mmHg 以下を ALI と定義したた

記されているので、非常に長時間にわたっての検討でめ、多くの混乱と批判が集中した。実際、酸素化は吸あったことが窺える 14）。そこで検討課題をまとめたも入気酸素濃度や PEEP に直接的に影響を受けるため、のが、表 2 である。

呼吸管理の条件を規定しない限りは、誤った結論が導きだされかねない。つまり、より合理的な定義が必要

この検討結果から、新たに作られたのが、「ベルリン定義」である（表 3）。

とされてきた。

表2

AECC 1994 の問題点とベルリン定義での対応について

AECC 1994
経過急性発症

ALI カテゴリー P/F＜300mmHg

AECC の問題点
急性の定義なし
P/F 201-300mmHg と混乱あり

ベルリン定義の特徴
急性の定義あり削除

酸素化

P/F＜300mmHg（換気条件にかか PEEP と FIO2 に影響を受ける
わらず）

最低限の PEEP を設定
FIO2 の影響は最小限に

胸部 X 線写真

両側浸潤影（AP 像で）診断基準の明確化＋標準化

PAWP

PAWP＜18mmHg または左房圧上 ARDS では PAWP 高値は妥当？
PAWP 削除・臨床的診断基準の明
昇を否定
PAWP と左房圧上昇の臨床診断が 確化
信頼性なし

リスク因子

なし

202

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読影者による信頼性の問題

なし

設定

人工呼吸

表3

Jpn J Respir Care Vol.30 No.2

ベルリン定義ベルリン定義における ARDS
発症のタイミング

既知の傷害から 1 週間以内、あるいは呼吸不全の重症化

胸部画像診断両側透過性低下：胸水、肺葉・肺虚脱、あるいは結節性病変

肺水腫の原因◦心不全あるいは輸液超過が原因とは考えられない呼吸不全◦リスク因子がなければ、心エコーなどの客観的検査で静水圧性肺水腫の否定
軽症

酸素化

200＜PaO2/FIO2 ≤ 300mmHg@PEEP/CPAP≥ 5 cmH2O

中等症 100＜PaO2/FIO2 ≤ 200mmHg@PEEP≥ 5 cmH2O
重症PaO2/FIO2 ≤ 100mmHg@PEEP≥ 5 cmH2O

ベルリン定義の要点を簡単にまとめると以下のようになる。
◦発症のタイミング：AECC 1994 では、「急性発症」

基準となる PEEP の値は 5 cmH2O のみである。
◦その他の呼吸生理学的パラメータ：肺・胸郭コンプライアンスは、肺虚脱の程度を反映する。

と述べられていたものの、具体的な定義はされてい▶一方で、死腔は ARDS 症例では増加しているこなかった。これは、外傷や術後症例のように発症機とが多く、死亡率と相関することが示されてきた。

転が明確なものばかりではなく、肺炎をはじめとす

しかし、死腔そのものを測定することは難しいのる感染性疾患の場合には明確なタイミングが分からで、PaCO2 40mmHg を維持するために必要な分ないものも多い。そこで、既知の傷害から 1 週間以時換気量（VECORR＝分時換気量×PaCO2/40）を

内、あるいは呼吸不全の重症化から 1 週間以内と定用いることが多い。このため、ベルリン定義を検義している。

討中に重症 ARDS の定義として、肺・胸郭コ◦胸部 X 線画像：AECC 1994 の定義と同じく、「肺水腫と同等の透過性低下を示す両側性の画像所見」とンプライアンス＜40mL/cmH2O あるいは（と）VECORR＞10L/min が検討された。

された。ただし、胸部 X 線写真ではなく胸部 CT 像

▶これらは予後予測という意味で、PEEP 10cmH2O

で確認可能であることを提示している。より高度なとともに P/F 比＜100mmHg よりも意義の高い

透過性低下を重症 ARDS の条件とする提案もあった

結果は得られなかったため、最終案では省かれた。

が、将来的な検討事項となっている。
◦肺水腫の原因：PAC の使用頻度が激減していること

Ⅳ．ベルリン定義の検証と、心機能低下や過剰輸液に伴う静水圧の上昇は ARDS

ベルリン定義では重症度を 3 段階として、将来的に予に合併することが多い。つまり、PAWP の値を ARDS

後予測や治療方針の策定に用いることになっているが、の診断基準に加えることに合理性はないため削除さ今までに蓄積してきた臨床データを用いて検証が行われた。基本的に、呼吸不全が心不全や輸液過剰のみれている。具体的には、4 つの多施設研究で集積したで説明できないのであれば、ARDS と診断しても良患者データ（主に、死亡率や離脱率、あるいは人工呼

いという判断である。

吸期間の検証に用いた）と 3 つの単施設研究で集積し◦酸素化：「ALI は ARDS の軽症例」という誤解を与た生理学的情報を用いて検討を行っている 15〜21）。過去

えてきたため、AECC 1994 で新設された急性肺損に集積したデータを用いて、検討された条件を検証す

傷（ALI）というカテゴリーは省かれた。

るアプローチは極めて新しい手法であり、今後、新た▶ P/F 比は、PEEP に強く影響を受けるため、酸素化の評価に際しては最低 5 cmH2O の PEEP を用いることが条件となった。

な疾患概念の定義を検討する際には画期的な手法になるものと考える。
多施設研究で集積された症例数は 4,188 名にのぼり、▶なお、重症 ARDS の条件として 5 cmH2O の PEEP

十分な解析が可能と考えられた。ただし、518 例ででは低すぎるので 10cmH2O にしては、との議PEEP の設定が不明のため除外された結果、3,670 例で論もあったが、重症度を反映する条件にならなの検証となった。

いことが検証されたため、ベルリン定義で診断

この 3,670 例を対象として、新旧の ARDS 定義を当

November 30, 2013203

Ochiai R

表4

新旧の ARDS 定義を当てはめた場合の予後予測の意義について
AECC 1994
ALI Non-ARDS

患者分布（％）［95％ CI］

24［23-25］

1 週間で mild から悪化

ベルリン定義ARDS

Mild

76［75-77］

22［21-24］

34％［31-37］

Moderate

Severe50［48-51］

28［27-30］

29％［26-32］

4％［3-6］

1 週間で moderate から悪化

13％［11-14］

死亡率（％）［95％ CI］

26［23-29］

37［35-38］

27［24-30］

32［29-34］

45［42-48］

Ventilator-free days、中央値（IQR）

20（2-25）12（0-22）27（24-30）

32（29-34）

45（42-48）

生存者の人工呼吸期間、中央値（IQR）

5（2-10）7（4-14）5（2-11）7（4-14）9（5-17）

表5生理学的指標に基づいた重症度と新旧の ARDS 定義の検証
AECC 1994

ベルリン定義ALI Non-ARDS

ARDS

Mild

Moderate

Severe

症例内訳（％）［95％ CI］

25（19-30］

75［70-80］

25［20-30］

59［54-66］

16［11-21］

死亡率（％）［95％ CI］

20［11-31］

43［36-50］

20［11-31］

41［33-49］

52［36-68］

Ventilator-free days、中央値（IQR）

8.5（0-23.5）0（0-16）8.5（0-23.5）0（0-16.5）

0（0-6.5）

生存者の人工呼吸期間、中央値（IQR）

6.0（3.3-20.8）

12.0（5.0-19.3）

19.0（9.0-48.0）

肺重量（mg：平均値（SD））

1371（360.4）

6.0（3.3-20/8）

1602（508.1）

13.0（5.0-25.5）1371（360.4）

1556（469.7）

1828（630.2）

シャント率、平均値（SD）

21（21）

32（13）

21（12）

29（11）

40（16）てはめた場合の、予後予測の意義について表 4 にまと

おわりに

めた。
死亡率あるいは離脱率について、疾患の重症度を適切に反映したものと判断された。つまり、各定義で設こうした疾患定義をアップデートすることで、何が得られるのか。

定された ARDS の重症度に応じて、その予後は有意に

従来は、ARDS とは、「非心原性の肺水腫であること、重症度を反映していると統計学的に確認された（p＜そして低酸素血症を主症状とする急性呼吸不全である

0.001）。ちなみに、死亡率の予測という視点では、ベ

こと」という、極めて自由度の高い定義を用いて診療

ルリン定義のほうがより高い精度を示していることがや研究を行ってきた。つまり、AECC 1994 以来、ARDS確認された。

を非常に曖昧な定義で扱ってきた歴史がある。その結同様に生理学的指標を基にした検討においても、ベ果、様々な病因、そして重症度も統一されていない臨

ルリン定義は呼吸不全の重症度を生理学的指標につい

床研究が繰り返されてきた。本来は比較のできない群ても（肺重量やシャント率）十分に反映しているもの

間の違いを議論してきたのかもしれないし、治療効果と判断された（表 5）。

を不適切に判定してきた可能性も高い。

ベルリン定義を設定するにあたって、まず、AECC

例えば、肺リクルートメントの効果も、肺炎をはじ

1994 の定義が持つ矛盾点を抽出し、臨床研究のデータめとした肺内に病因のある場合と、膵炎や腹膜炎などを基に新たな基準を設定した。その上で、過去に行わ肺外に原因のある場合では、異なるにもかかわらず、病れた臨床研究で蓄積された患者データをプールし、新因を揃えた検討は行われていない。

しい基準の持つ意義を検証したことがベルリン定義が今後は、ベルリン定義によって、重症度と治療方針提案する新しい視点と考える。そして、その結果、ベを合理的に評価・検討可能になるものと考える。実際、ルリン定義で新たに設定された条件は、疾患の重症度

今まで紹介されてきた治療法について、P/F 比を基にや予後を考える際に妥当であることが予め検証されたした作戦が提案されている 22）。数年の期間をおいて、点が、画期的であると考える。

診療実績が蓄積した段階でベルリン定義の再評価が可

204

November 30, 2013

人工呼吸

能であるとともに必須のことと考える。
著者には規定された COI はない。

Jpn J Respir Care Vol.30 No.2

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November 30, 2013

205

Ochiai R

What should we know about the Berlin definition
Ryoichi OCHIAITOHO University School of Medicine, Department of Anesthesiology
Corresponding author：Ryoichi OCHIAITOHO University School of Medicine, Department of Anesthesiology
5-21-16, Ohmorinishi, Ohta-ku, Tokyo, 143-8540, Japan
Key words：acute respiratory distress syndrome，American-Europian Consensus Conference，
pathophysiology
Abstract
Acute respiratory distress syndrome（ARDS）was first introduced by Dr. Ashbaugh in 1967, and suchdefinitions were reviewed and the result was published as American-European Consensus Conference（AECC）
definition. The AECC definition also had various ambiguous parameters to be criticized, and it was reviewed
and evaluated in 2012, the Berlin definition.
Since valid and reliable definition is essential to implement the results of clinical trials and conduct epidemiologicalstudies, the Berlin definition evaluated those variables such as acute time frame, ALI category, minimal level of
PEEP to evaluate the oxygenation, clarified chest radiograph criteria, and PAWP requirement.
As a conclusion, timing was defined as within 1 week of a known clinical insult or new or worsening respiratory
symptoms. Chest imaging was defined as bilateral opacities, not fully explained by effusion, lobar/lung collapse,
or nodules. Origin of edema was defined as respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid
overload, but objective assessment（eg, echocardiography）is needed to exclude hydrostatic edema if no risk
factor present. Severity of oxygenation failure was defined as mild（200mm Hg<PaO2/FIO2 ≤ 300mmHg with

PEEP or CPAP≥5cmH2O），moderate（100 mm Hg>PaO2/FIO2≥200mmHg with PEEP≥5cmH2O）
and severe（PaO2/
FIO2≤100mmHg with PEEP≥5cmH2O）．

We should re-evaluate the clinical significance of the Berlin definition for better understanding of the patho­
physiology of ARDS, and conducting the novel treatment strategy in near future.

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