原著論文

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ロービジョン外来受診を契機に自立への一歩を踏み出した一症例
A case report of a patient who steps forward independently
after visiting low vision clinic○相馬睦・杉谷邦子・江口万祐子・田中

寧・鈴木

利根・筑田眞（獨協医科大学越谷病院眼科）○ Mutsumi SOUMA，Kuniko SUGITANI，Mayuko EGUCHI，
Yasushi TANAKA，Tone SUZUKI，Makoto CHIKUDA（Department of Ophthalmology，Dokkyo Medical Scool，Koshigaya Hospital）

要旨：
背景：深刻な家庭環境下にあった糖尿病網膜症の 37 歳男性がロービジョン外来受診を契機に自立への一歩を踏み出した。
症例：患者は重度の視機能障害にありながら、より重度の家族の介護を担う状況にあった。ロービ
ジョン外来における補装具の選定や情報提供などのケアと並行して、医療ケースワーカーとの連携により家族の介護環境の整備を行った。それにより生活・職業訓練のための施設通所が可能となった。
また施設からの報告で患者の糖尿病に対する不良な自己管理がわかり、内科での再指導も開始された。
結論：社会参加（就労）を目標にしたロービジョンケアを試みたものの視覚リハビリテーションを開始できなかった原因が視覚障害以外の環境因子（被介護者の存在、経済的背景など）にあったが、医療ソーシャルワーカーや地域生活支援センターとの連携により問題が解決に至った。眼科での対応にとどまらず、病期やライフステージに応じた院内他職種および院外施設との連携と情報の共有によるロービジョンケアが必要である。

キーワード：糖尿病網膜症、ロービジョンケア、院内・院外多職種連携、環境因子

Abstract

Background: A 37-year-old man with diabetic retinopathy had poor familial surroundings, but

consultation in our low vision clinic lead him to first independent step forward.
Case: The patient himself had severe visual disturbance, and had to care for some of his family
members who had more severe disturbance. We choselowvision aids and gave him general

information as low vision care, and also improved nursing environments of his family associatedwith medical social workers. Those arrangements helped him go to training facilities for daily life andoccupations. As they noticed his bad control of diabetes mellitus there, more proper medical treatment
was started.
Conclusion: We tried to provide low vision care with aim of promoting social or working
activities first. But visual rehabilitation could not start, because there were environmental factors
except visual disturbances , such as the existence of family members who also need nursing care
連絡先：souma@dokkyomed.ac.jp

受稿：2013/12/28

受理：2014/5/27

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and poor economic background. Associated support of medical social workers and local livelihood
support center solved these problems. Besides eye care, collaboration and owing information incommon are required with various health care professionals within the hospital and other local
facilities according to clinical and life stages.

Key Words: diabetic retinopathy，low vision care，multidisciplinary approach，environmental factors
尿病（以下 DM：diabates mellitus）を指摘さ

1．緒言

れ、14 歳より内服を開始した。20 歳の時に当ロービジョン（以下 LV：low vision）外来科を受診するも以後治療を中断していた。24

受診者には環境により必要な視覚リハビリテー

歳で糖尿病性足潰瘍にて内科を受診したことかション（以下視覚リハ）を開始できない症例がら眼科再診となり増殖性糖尿病網膜症を指摘さ少なくない。獨協医科大学越谷病院眼科（以下れた。同年 25 歳時に両眼硝子体出血のため右当科）LV 外来では開設 10 年の節目に当たり、眼手術、翌年左眼手術、28 歳時に両眼白内障

過去の LV ケアにおいて対応に限界があった事手術を受けている。36 歳時（2012 年）に視例について調査した 。その結果視覚障害が引力低下により身体障害者手帳の申請を勧められき起こす生活上の問題は複合的であるため眼科LV 外来受診となった。患者は若年発症インス内で解決できないことも多く、外部連携はもとリン依存型 DM で、糖尿病網膜症の病期は福より特に院内他職種との連携を進めることが解

田分類 A3（軽症増殖停止網膜症）から A5（重決策として挙げられた。

症増殖停止網膜症）に進行傾向にある。腎症の1）以前から LV に携わる様々な機関や団体が連携の重要さについて報告している。伊藤ら

2）

病期は 3 期（中期）から 4 期（後期）に移行しつつある。

は眼科だけではなく医療スタッフ全体で取り組

家族歴：父親を除く家族全員（母親、兄、妹）

むことで充実した内容の視覚リハを実現できるが DM を持っている。母親は 38 歳のとき DMとし、梁島 3） はチーム医療で問題の解決をすを発症し、糖尿病網膜症にて左眼失明、現在はることが LV ケアだとしている。LV にかかわ透析治療中である。兄は 14 歳で高血糖を指摘るそれぞれの施設や職種の、専門性を生かしたされ、17 歳の時に DM と診断されてインスリ情報の共有と連携が視覚障害者への充実したケンを開始。既に糖尿病網膜症にて右眼失明してアにつながるということは一致した見解だ。そおり透析治療中である。妹も DM であったが、れにもかかわらず、連携による各職種相互の情

32 歳（2010 年）の時、透析治療中に突然死報の共有は未だ進んでいない。

している。

院内連携を推進するなか、障害の意識が乏し生活の様子：本患者は高校中退後、長く飲食く深刻な家庭環境にあった糖尿病網膜症の男性店でのアルバイトをしていたが、視機能の低下患者が、LV 外来受診を契機に自立への一歩をにより継続が困難となった。母と兄が重度の踏み出した症例を経験したので報告する。

DM で二人とも透析治療を受けているため、必要とされるまま家事と介護の担い手となった。

2．症例
症例：37 歳LV 外来初診時も仕事には就かず家事手伝いで男性

病名：糖尿病網膜症あった。家計は父の年金とアルバイトに頼る状態であった。

既往歴：末梢神経障害・腎症・足潰瘍・脳梗
塞・虚血性心疾患
病歴：13 歳時（1989 年）他院内科にて糖2.1．LV 外来初診時所見
視 力 は、 右 眼 Vd=（0.1×IOL

cyl-1.0D

相馬・杉谷・江口・他

図1

視覚リハ研究4（2）54

ロービジョン外来初診時視野

ゴールドマン視野計による。

Ax20°）、 左 眼 Vs=（0.03×IOL
cyl-2.0D-1.0D

Ax180°）で、視野は両眼とも視野狭窄を呈していた（図 1）。

りまず、身体障害者手帳の申請を促し、補装具申請のための流れを説明し手続きをすすめた。
次に保有視機能活用のために補装具（拡大鏡・矯正眼鏡・遮光眼鏡）の選定と使用法の指導を2.2．経過行った。拡大鏡使用により、近見作業時の効率（1）LV 外来でのケアが上がった。また度入りの遮光眼鏡での羞明改視機能検査の結果より視力障害 2 級、視野善により自覚的な見やすさが向上した。

障害 5 級（合算にて視覚障害 2 級）相当の身

また患者は就労年齢にあるため、生活訓練と体障害者手帳に該当していた。問診による生活ともに職業訓練の可能性についても検討を始評価（ニーズの聞き取り）を行い、どのようなめ、訓練施設や行政サービスについて情報提供困難があるのか、また保有視機能を生活にどうを行った。その中で以下の問題点が明らかにな生かしていけるのか、患者本人と話し合い LVった。

外来スタッフで検討を行った。

①母と兄の DM が重度のため比較的軽度な当科で初回に行う問診は半構造化面接によりDM である本患者が家事全般を担っており、生一定の項目について患者の自由回答を交えなが活訓練や職業訓練等で家を空けることに家族のら行う（表 1）。ニーズの総体を把握し、患者了承が得られない。

自身にニーズの自覚を促し、ケアプランの作成と共有を目的とする。との同居により病識が薄れがちで、家族からの問診による生活評価（表 2）と話し合いによ
表1②本人も深刻な病状にありながら重度の家族配慮も乏しい。

問診の内容

項

目

内容医学

・全身状態と治療状況等

視覚・読み書きの困難 歩行の困難 羞明の有無等  
・使用中の補助具、日常生活用具等

生

活・家族形態 生計等
・就労 教育 介護等

福祉・身体障害者手帳、障害年金、介護保険等の申請等
・行政サービスの利用状況等

心理・疾患、障害に対する理解と受容等
・趣味、生きがいについて等

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表2
項

問診から得られた内容と処遇及びその効果
目

内容処

遇効

果学

眼症状は合併症で DM のコントロールが大切なことは理解できている

雑誌が読めた覚

読み 使用中の拡大鏡が見えない
光源付き拡大鏡処方
書き 父の代筆（シュバイツァー +24 D）
歩行 独歩で移動可（未知の場所困難） 歩行訓練について（話のみ）
自転車は危ないので乗らない
羞明あり（屋外）
遮光眼鏡（度入り）
HOYA レチネックスＹＢ┌ R cyl － 1.0D Ax20°└ L － 1.0D=cyl － 2.0DAX180°

生活訓練希望せず

生活

家事全般と母と兄の介護を任されている
自分の身の回りのことに不自由なし
就職の希望有り
パソコン、マッサージ、調理を希望

福祉

心理

医

視福祉サービスの利用なし

特になし

屋外が歩きやすい

職業訓練希望 → 見学
施設の紹介と見学調整
身体障害者手帳の申請及び補装具の申請

買い物以外外出しない
趣味の金魚の孵化ができない

手帳及び補装具取得
地元患者会紹介 → 見学㻌㻌院 内
眼科・内科医師

視能訓練士

看護師

本人
母本人

父

医療ソーシャルワーカー

兄㻌院 外

生活・職業訓練施設

地域生活支援センター
盲学校
理療科

図2

各部署との連携

父親の保護のもと本患者が母と兄の介護と家事全般を担っていた。院内で看護師、医師、視能訓練士、ソーシャルワーカーが相互に連携し患者を支えたことにより患者は院外３施設の見学相談に出向き、地元通所施設に入所した。入所先から眼科への日常生活状態のフィードバックが医学的管理の見直しにつながった。

これらの問題解決には LV 外来単独での解決は困難と思われたので、院内他職種との連携を図ることにした。

a） 医療ソーシャルワーカーとの連携
医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー（ 以 下 MSW：medical social worker）により LV 外来スタッ（2）問題解決のための対策

フを交え、患者と父親との面談が行われた。患

今回の症例には、院内三部署四職種と院外三者に必要な障害に応じた支援が受けられるよう施設の連携があった（図 2）。

キーパーソンである父親への協力要請を行った。具体的には、患者の介護負担を軽減する目相馬・杉谷・江口・他

視覚リハ研究4（2）56

的で、重度の家族（母・兄）に対する介護の環で訓練などは無理だと思っていた。本人がやり境整備の提案とその行政手続きの支援を行ったいのなら頑張って欲しい。」と父親からコメた。

ントがあった。

糖尿病神経障害、糖尿病腎症及び糖尿病網b） 糖尿病内科との連携膜症は特定疾病であり 40 歳から介護保険制度患者が通所している施設の職員から LV 外来（介護保険法：1997 年 12 月公布）の対象となに、患者の DM に対する自己管理が不十分だ

る。MSW から該当する母と兄の介護保険の見という連絡があった。あらためて確認してみる直しと申請が提案された。また、現在経済面にと食事やインスリンを独自に調整していること

おいて、世帯全員の収入確認の上、父親の年金や足の傷を放置していること、指示の出ているについての見直しを含む経済的な基盤の強化を

血糖値の測定や体重測定の記録を見えづらさか検討中である。

ら省略するなど、DM に必要な日常生活上の動これらにより家族の介護問題の見通しがつい

作4）に困難があることが明らかになった。

たことで、家族の理解が得られ患者の希望するLV 外来から糖尿病内科担当医にその内容を施設の見学や患者会への参加が可能となった。

伝えると、看護師によるインスリン注射、栄養患者と父親が見学と入所の相談に出向いたの指導、フットケア等の再指導が開始された。併は 3 施設である（表 3）。

せて行われた持続血糖測定 CGM（Continuous

当初、本患者には生活訓練が必要であるとい

Glucose Monitoring：24 時間血糖測定を継続う自覚がなかった。しかし、施設を見学し生活して行うことで使用中の薬の効果を確認し、生訓練の実際を知ることで、本人がうまくいって活行動や食生活の血糖値との関連について患者いると思っていた日常生活にも見直しと訓練のの自覚を促す効果がある）により、日常生活全必要があることに気づくことになった。患者の般について「注意が必要」という本人の認識が希望により地元にある視覚障害に特化した地域強まっている。また腎症が進行していることか生活支援センターへの通所が決定し、週 3 回ら、本人の更なる自覚を促すため腎臓内科と糖の歩行訓練と生活訓練が開始された。これまで

尿病内科とで行う透析予防外来（診察・栄養指

買い物以外の人に会うための外出はないと言っ導・看護師指導を毎回施行）への移行も検討さていた本患者から「訓練は楽しい。施設の人たれている。

ちは親身で、一緒に訓練を受ける友人もできた。
歩行だけではなく、パソコンや調理の訓練も始

3．考察

めようと思う。
」と前向きな報告を受けた。最（1）LV 外来として

近では施設のイベントでの役割も担い広報ポス

問診によるニーズの聞き取りとその解釈はターの配布をしたり、当科での視覚障害を持つLV ケアを計画するうえで重要だ。今回、問診患者の集いへも参加し発言するなど以前には見において本患者からの「日常生活は何とかやれられなかった積極的な様子で活動している。本ている」という言葉をそのままに受け取り、実患者が家を空けている間は父親が家事などを協は足りていないセルフケアの実態を把握しきれ力している。
「高校もすぐにやめてしまったのなかった。DM を持つ患者であれば、予測され

表3

患者が出向いた院外施設
施設名

相談内容

国立障害者リハビリテーションセンター

生活・職業訓練施設への入所

県立特別支援学校

高等部専攻科への進学
鍼・灸・マッサージ養成課程

地域生活支援センター

通所による歩行・生活訓練

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るリスク因子の確認は必要であった。構造化さてきた。介護体制が見直されたことで、患者自れていない問診の良さは質問項目に縛られずに身も自分の置かれている状況を再認識し、生活・会話の自然な流れの中で個々人から必要な部分職業訓練への希望が出るようになった。家族もを詳しく聴けるところにある。しかし、聞き取余裕をもって患者が希望する視覚リハへの理解る側に聞き取るべきリスク因子の的確な把握がを示すようになった。既に自身も支援が必要な無ければ確認すべき事項の的を外してしまう危

視覚障害者が介護を担うという状況は、今後高険性は高い。病期による視覚障害の状況の変化

齢化が進めばさらに深刻になることが予想されや合併症への医学的配慮の他、患者の年齢に応る。安心して視覚リハに集中するためには環境じて就学（学校）・就労（職場）、介護（家庭）としての家族問題の整備や経済的な問題の解決などにおける生活で必要な作業での、見え方のは大切だ。家族関係まで踏み込む必要がある場

影響の確認は重要だ。疾患ごとに、またライフ合は MSW の関与が不可欠である。

ステージに応じておさえるべき項目を用意することが、聞き漏らしを防ぎニーズの聞き取りの質を均一に保つためにも必要と考えた。

（3）‌‌‌L‌V 外来と地域生活支援センターとの連携の成果
患者は複数の訓練施設を見学し、家族のこと

問診では、視覚障害に起因する日常生活上のが心配であるという理由から家事をしながら通困難が多岐にわたって引き出されるが、その内える、地元の視覚障害に特化した地域生活支援

容は眼科単独で対応しきれるものではない。就センターを選択した。施設職員との関係もよく学・就労、介護など必要なケアを受けるための同世代の施設利用者の友人もでき、楽しんで訓視覚リハを実践するためには阻害因子の有無を練に通っている。可能な範囲での小さなステッ確認することと、その阻害因子を除くための適プの達成は潜在的であった次の目標を顕在化さ切な連携先（院内他職種あるいは院外施設）へせる。本人が主体的に生活訓練の日数や内容をの橋渡しが必要となる。

充実させているだけでなく、視覚障害者向けの本人も自覚しないニーズや、疾患やライフスイベントも手伝いに出るなど同じ障害を持つ方テージに応じた問題をどのように掘り起し問診への支援というこれまでとは 180 度違う活動でもれなく聞き取るかという「確認の問題」と、も見られている。当科 LV 外来ではその人なりどの職種や施設に連携していくべきなのかといのゴールを設け、「地域で安心して暮らせる」う「橋渡しの問題」の、整理のし直しと充実はことをケアの目標としている。病院にとどまる

LV 外来として引き続き改革が必要な課題であことなく、家に引きこもることなく、社会とつる。

ながりを持つに当たり、地域の視覚障害者支援（2）LV 外来と MSW との連携の成果

団体は当事者だけではなく我々眼科スタッフに

今回の症例は本来眼科が行うケア（視機能評とっても心強い存在である。

価と補装具の選定訓練、ライフステージに合わ

就労年齢にあった本患者は就労を目標にするせた情報提供）だけでは実践まで至らずに視覚こともあったが、面接を重ねるうち DM の合リハがストップしてしまう症例でもあった。視併症が広範に出ていることが判明した。体力的覚リハが実践されない原因はさまざまであるなことも考え合わせると今回の第一歩は就労にが、本患者において眼科的なケアからさらに一は至らずとも在宅から社会参加という目的を果歩踏み込むには、環境としての家族の問題（被たしたといえる。

介護者の存在、経済的基盤の脆弱さなど）を解（4）LV 外来と糖尿病内科との連携の成果決する必要があった。

施設通所により家族以外の多くの人と関わる

院内 MSW との連携により、本人及び家族がことで、これまで見落とされていた患者の DM必要な介護等福祉サービスを受けるための環境に対する自己管理の不十分さが明らかになっ調整が行われた。これまで患者は長い期間、支た。LV 外来と糖尿病内科の連携により、多岐援から孤立した家族だけの閉じた環境で過ごしにわたる合併症に対する医学的管理が見直され

相馬・杉谷・江口・他

視覚リハ研究4（2）58

糖尿病認定看護師による患者への再指導を開始が持てた。患者にとって LV 外来受診は他職種することができた。とかかわれる良いきっかけとなったが、同時に患者は血糖値を記録することが難しく、インケアする側にとっても院内・院外との連携の確スリンの単位の目盛りも見えないので音と手ごかな契機となった。今後もひとつひとつの症例たえで量っていた。糖尿病網膜症においては視のニーズに対応する中で、連携の幅を広げると機能の情報を内科や各部署と共有していく必要ともに深めていきたい。

がある。この患者のように若く受け答えもはっきりしていると、医療機関内であっても視機能4．結論に問題がないかのような印象を与えることが多医療機関の LV ケアでは多岐にわたる問題解い。眼科の視機能に関する医療情報の共有は、決のため、多職種による総合的ケアを編成する

介護・看護の具体的な処置など、患者の支援体ことが求められる。目標達成に必要な視覚リハ制や治療環境をより快適にする。眼科で糖尿病の実践をストップさせる視覚障害以外の阻害因網膜症と診断された患者については、LV ケア子があることに十分注意した聞き取りを行い、が必要になった時点でその視覚の状況を内科にその結果を配慮した職種や専門施設への橋渡し伝えることが重要と考えた。

が重要だ。眼科 LV 外来での対応にとどまらず、DM も糖尿病網膜症も初期には症状が自覚さ病期やライフステージに応じた院内他職種およれにくいため、比較的若い年齢から重篤化してび院外施設との連携による情報の共有が必要でしまうことも少なくない。今後の課題としてある。

DM と診断された患者は必ず眼科を受診し、網膜症の危険性について知識を得る機会を持つことが必要である。
本症例は、疾患特有の生活課題を持つ DM患者が網膜症で当科を受診した場合の日常生活における困難の見直しにつながっており、連携による他科との情報共有の汎化が期待される。
（5）院内・院外連携の今後チーム医療の必要性は以前から言われているが、当院においてその進み具合は芳しいものではない。今回のように具体的な症例を通して、問題の解決を図り、顔の見えるつながりを作っていくことで、遠回りではあるが院内での、また院外との本当の連携が実現できるという期待

文献1） ‌杉谷邦子・江口万祐子・鈴木利根・筑田眞（2011）
ロービジョン外来においてニーズへの対応に限界があった事例の検討と今後の課題．第 11 回日本ロービジョン学会誌，11，64-68.
2） ‌伊藤浩美・羽賀達也・高坂成弘・稲垣毅・安井久・立松隆男・森林平（2002）医療機関における視覚障害リハビリテーションの問題点と多職種の協働によるその解決．第 2 回日本ロービジョン学会
誌，2，57-62.
3） ‌梁島謙次（2006）ロービジョンケアにおけるチームアプローチの重要性．第 6 回日本ロービョン学会誌，6，1-6.
4） ‌西脇友紀（2006）糖尿病患者のロービジョンケア．
樋田哲夫（編），眼科診療プラクティス 7 糖尿病眼合併症の診療指針．文光堂，222-227．