人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 4 月 1 日］

◉短報◉

当院臨床工学技士の呼吸療法サポートチーム（RST）における今後の課題

山本奏・辛島隆司

キーワード：RST，チーム医療序文

臨床工学技士の RST における役割

近年チーム医療の必要性が重視されている。診療報

臨床工学技士は常勤 2 名で院内業務を行っている。

酬の改定により呼吸ケアチーム加算が新たに設けられ、RST における役割としては、看護師が年に 1 度必ず参多職種連携による医療提供の推進が益々高まっている。

加することを原則としている「人工呼吸器に関する教当院は呼吸器疾患の専門病院であり、国立病院機構の育研修と実技研修」の実施、また 3 学会合同呼吸療法

中国地方における慢性呼吸器疾患の基幹医療施設とな認定士取得支援勉強会の事務局を担い、開催日やカリっている。全病床数 435 床で人工呼吸器は常時 30 台

キュラムの調整等を行う。教育研修は人工呼吸器の基以上稼働しており、呼吸管理の質向上のため 2009 年礎的知識習得のために、講義 40 分と人工呼吸器本体

6 月に呼吸療法サポートチーム（respiratory supportを用いての説明 15 分程度の構成で年に 3 回開催し、実team：RST）が発足した。RST における臨床工学技士

技研修は 2 週間ごとに 30 分、10 名程度の少人数制で、の役割、そして今後の課題について報告する。

当院の主力機種である Puritan BennettTM 840（コヴィ

当院 RST の紹介

ディエン社製）の始動、作動確認を看護師全員ができるようになることを目標として実施している（Fig. 1）。

RST メンバーは小児科系診療部長を委員長、集中治また呼吸療法認定士取得支援勉強会は、認定テキスト

療科医長を副委員長とし、内科医師、呼吸器科医師、に沿って医師や、すでに資格を取得している看護師、小児科医師、麻酔科医師各 1 名、看護師 6 名、理学療法士 1 名、臨床工学技士 1 名、事務員 1 名の 15 名である。また、各病棟にリンクナースを配置し全病棟に情報が行き渡るようにしている。活動内容は、月に 1度の会議での呼吸療法に関する事項の検討やマニュアルの作成、改訂、問題点や検討が必要と考えられる患者をピックアップしての病棟回診、そしてスキルアップのための院内勉強会のほか、地域医療への貢献を目的として、院外からも参加可能とした呼吸療法の基礎から応用まで学ぶことのできるオープン勉強会を行っている。
独立行政法人 国立病院機構 山口宇部医療センター 医療機器室［受付日：2011 年 4 月 28 日 採択日：2012 年 12 月 4 日］

Fig. 1

Training course for the use of ventilators

The courses are held three times a year to teach the basics ofventilators.
We give a 40 min.-lecture and a 15 min.-demonstration of realventilators.

人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 4 月 1 日］

分野別にその分野の専門であるコメディカルスタッフ

したウィーニングに関しては、RST 発足以前は臨床工が講師を分担し 1 年を通して講義を行う。

学技士の意見が医師や看護師に浸透せず、十分に効果臨床業務を発揮することができなかった。しかし、発足後は回診等を通じ、理解を得てチームでモード変更や調整にRST が発足する以前は臨床工学技士が患者の治療に取り組めるようになった。また、デューク大学のプロ介入する場がなく、積極的に呼吸療法を行うことはでトコール 1）を参考にして作成した、当院独自の成人にきなかった。発足後は RST 回診やカンファレンスを対する人工呼吸器プロトコールに沿って人工呼吸器の通して、異なる職種間で意見交換し呼吸療法の質向上設定変更を行っている（Table 1 〜 6）。動脈留置カテにつなげている。また、2010 年 4 月 30 日の厚生労働ーテルからの採血を医師の指導を受け臨床工学技士が省医政局の通知「医療スタッフの協働・連携によるチ実施しているため、状態評価の際に採血を依頼する必ーム医療の推進について」により、臨床工学技士は、要がなくなり最新のデータを確認し調整が行えている。

喀痰吸引、および動脈留置カテーテルからの採血が可

重症呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syn­能となった。これに伴い臨床工学技士の呼吸療法におdrome：ARDS）では HFOV を適応とすることがあり、ける業務の幅が拡がっている。

HFOV で改善がみられた場合は通常換気への移行時期を医師とともに臨床工学技士も検討、調整する。また、

1．非侵襲的陽圧換気

急性期の患者は主に PB840 を使用するが、臨床工学技（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）

士が換気パラメータを把握し設定変更の助言をする。

NIP ネーザル Ⅲ（レスメド社、オーストラリア）を

喀痰が抵抗となり呼吸仕事量が増えていると考えられ主に使用している。SpO2 値だけではなく経皮ガスモニる患者に対しては、看護師にベッドのギャッジアップ

タや、リーク量、分時換気量等、治療状況を記録し解や吸引、理学療法士に排痰療法を臨床工学技士からそ析することのできるデータマネージメントツール（レれぞれに依頼するなど、多職種で連携を図り、早期ウスリンクTM、レスメド社、オーストラリア）を活用し、ィーニングを目指している。

Ⓡ

医師の指示の下、臨床工学技士が設定調整を行っている。NPPV 導入や設定調整の際には、患者に経皮ガス3．陽・陰圧体外式人工呼吸器 RTX Ⓡ（Medivent 社製）モニタ値の変化を示し治療への理解を得るのに役立てによる排痰補助療法ている。そして、看護師に患者の夜間睡眠中の状況を慢性呼吸疾患や重症心身障害児（者）などの排痰困のデータと照らし合わせ、マスク難な患者に対して、臨床工学技士が RTX Ⓡによる排痰フィッティングなど改善が必要なことがあれば看護師補助療法を行っている。RTX Ⓡ使用時は喀痰吸引が必へフィードバックしている。マスク装着や圧力がかか要となるが、看護部の作成した喀痰吸引研修プログラることに不安感が強く、受け入れ困難な患者に対してムを修了した臨床工学技士が、迅速に吸引を行うこと

は、NPPV の進め方を検討し RST 回診を通じて病棟ができ患者の状態改善につながっている。病変に対しスタッフと連携を図っている。

最大効果を発揮させるために、理学療法士へ体位変換確認し、レスリンク

TM

慢性呼吸器疾患では、在宅へ移行する患者も多いた
めに退院までに使用や管理方法等を指導する。
そして、在宅での NPPV 使用状況も、月に 1 度の外来受診時に臨床工学技士がレスリンク TM のデータを解析、評価し主治医へ報告している。

を依頼することも多い（Fig. 2）。

RST 全体の今後の課題
まず、病棟により実技研修の出席率に差があることが課題として挙げられる。その要因としては、常に人工呼吸器を使用している病棟は使用方法がわかってい2．人工呼吸器導入からウィーニングることや、手術室や緩和ケア病棟などでは使用するこR100（メトラン社、日本）による高頻度振動換気（highとがないため参加しないと考えられる。基礎的な使用

frequency oscillatory ventilation：HFOV）の活用やPB840

方法がわかっていても、トラブル発生や急変時など、の PAV＋（proportional assist ventilation plus）を利用

非日常的な場面にいつ遭遇するかわからないため、院

人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 4 月 1 日］

Adult respiratory ventilator protocol（National Hospital Organization Yamaguchi - Ube Medical Center）
These are extracts of the respirator protocol for the adult at our hospital.

Table 1〜 goals 〜1）Arterial pH 7.30 〜 7.45
2）PaO2 55 〜 80mmHg
3）SpO2 88 〜 95%
4）Pplat≦30cmH2O

Table 3〜 Transition to PTV 〜

When all the following states are present, considertransition to PTV.
1）FIO2 ≦0.62）PEEP≦10cmH2O3）Arterial pH≧7.34）An inspiratory effort and a stable respiratory pattern5）Improvement of the chest X-ray6）Stability of the hemodynamics

Table 5〜 Evaluation of tolerance 〜

Table 2〜 Indications for use high frequency
oscillatory ventilation（HFOV）〜

If the patient experiences all the following states andfails to improve their oxygenation status by patient
trigger -ventilation（PTV），they may be a candidate
for HFOV.
1）FIO2 ＞0.62）PEEP＞10cmH2O3）PaO2/FIO2 ＜2004）Remarkable ventilation disorder with small tidal
volumeTable 4〜 Requirements for spontaneous
breathing- trial（SBT）〜

1）The treatment of the primary illness is provided,and general condition is stable2）Without sudden fever, infection control is good3）No large amount of catecholamine is given4）PEEP 3 〜 5cmH2O and PaO2/FIO2 ≧200

Table 6〜 Requirements for extubation 〜

If even one of the following applies, the patient may not
be tolerated to PTV or SBT.

Consider the extubation of the patient if all the following
items apply.

1）RR＞35/min
2）Dyspnea, sweating and the use of excessive respira­tory muscles
3）HR＞120/min, or increase of more than 20/min4）Arrhythmias are noted or worsening
5）Diastolic blood pressure change＞20mmHg6）Worsening of the arterial blood gas analysis data

1）RSBI（f/Vt）＜100, 30 〜 120min after SBT enforcement
2）PaO2/FIO2 ＞180, PEEP≦5 cmH2O and FIO2 ≦0.43）The respiratory tract is secured appropriately, anda respiratory drive is stable. The patient does notneed the expectoration within 2h.
4）There is no abnormality in cuff leak test

Adapted from “Adult Mechanical Ventilation Protocol, Duke University Hospital Department of Respiratory Care Service”.

内 LAN の掲示板を利用して、開催をアピールするなど全員参加を目指していきたい。次に、当院は呼吸器専門の病院で呼吸療法認定士有資格者が 30 名程度おり、さらに毎年数名が受験しているが支援勉強会への参加人数は少ない。この点を改善するために、勉強会の感想だけでなく、参加者の関心の高い項目を把握するためにアンケート調査を行い、さらなる充実を図り院外からの参加も募れるものにしたいと考えている。
また、慢性呼吸器疾患患者のフォローも重要な課題として挙げられる。転院に関して、人工呼吸器使用患者、特に NPPV を行っている患者の受け入れ可能な周辺施

Fig. 2

RTX Ⓡ liaised with a physiotherapist

This photograph shows RTXⓇ for a patient with dorsal
atelectasis after an operation for thoracic empyema.
The physiotherapist is changing the patient’s position toachieve a maximal effect.

人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 4 月 1 日］

設は少数である。院内で開催するオープン勉強会に限師に吸引を依頼することが不要となったため、施行前らず、周辺施設を訪問し NPPV 等の勉強会開催や情報

後の呼吸音の変化や排痰量、性状を正確に評価し、医共有の場を設けて、受け入れ施設が少しでも増えるよ師や看護師へ確実に伝える必要性が生じている。評価、うにアピールすることが必要である。オープン勉強会

伝達方法やカルテへの記載など、他施設の方法を参考はまだ始めたばかりだが、周辺施設医療従事者の多数にして検討中である。の参加がある。慢性呼吸器疾患の患者は退院後、在宅診療報酬改定により呼吸ケアチーム加算が新設され、療養または転院となる。転院を依頼する周辺施設や訪チーム医療の推進もさらに進んでいる。臨床工学技士

問看護ステーション等の呼吸療法に関する知識向上もは RST 回診、カンファレンスを通じて目標を共有し重要であり、それに貢献するのは呼吸器疾患専門病院他職種との連携を図っていかなければならない。また、である当院の使命である。これまで以上に充実した内院内でも病棟や経験年数により知識の差が大きいと感容となるように、引き続き検討が必要である。

じることも多いため、RST を介して臨床工学技士とし回診に関しては、参加人数が少ないことが課題としての専門的知識を活かした人工呼吸器に関する研修をて挙げられる。目的が不明確となることもあるため、続け、全体の底上げをする必要がある。レベル分けを

RST 会議で回診の在り方を再検討する必要がある。患した勉強会を開催し、モチベーションアップにつなげ者の問題点や医療安全、環境整備等を各職種の視点かていきたいと考えている。

ら考え意見交換を行い各病棟へフィードバックするな

地域医療貢献のため在宅医療に関しても力を入れてどして回診を活用していきたい。定期回診だけでなくいきたいが、当院には訪問看護ステーションが設置さ問題が発生した患者に対し、臨時回診を行うことも必れていない。そして臨床工学技士の在宅訪問に関して要と考えるため、どのような流れで回診開催を決めるも診療報酬算定はなく、人員不足などの問題から貢献かなど検討しなければならない。回診参加人数の充実できていないのが現状である。在宅医療に関する診療や対象患者の選出、勉強会の在り方などの課題は、他報酬の改定に期待し、現状ではよりよい入院から退院、施設の RST でもよく挙げられている。院内 RST でのそして在宅医療をどのように提供するかが課題である。

検討はもちろんのこと、RST 活動を行っている他施設

当院の特色を発揮した在宅医療にも率先して取り組んとも情報共有を図り、課題の解決に向けて取り組んででいきたい。

いきたい。

結
臨床工学技士の今後の課題

語

RST 全体として、また臨床工学技士自身としてさま

まず、人工呼吸器プロトコール活用の充実を挙げる。

ざまな課題が挙げられる。いずれも呼吸療法における臨床工学技士は、人工呼吸器プロトコールに沿って設質向上に貢献するためには、解決していかなければな定変更等を行っているが、診療科によってはプロトコらないものである。今回述べた課題を解決していき、今ールが浸透しておらず、積極的に利用されていない場

後も呼吸器疾患専門病院の臨床工学技士として、院内合もある。その際、医師への確認がすぐに行えず、スのみならず周辺施設の更なる良質な呼吸療法の提供にムーズに調整できないことがある。再度プロトコール

貢献したいと考える。の意義等を医師やスタッフに説明していくことが必要である。プロトコールの活用により、臨床工学技士は本稿の全ての著者には規定された COI はない。

最新のデータを確認し設定条件を検討できるようになったが、これらは人工呼吸を必要とする患者管理において、臨床工学技士としての知識を活かした医学的処置をタイムリーに提供する責任が生じたことになり、多忙な業務のなかでより一層の専門知識や技能の習得に迫られることになっている。
また、RTX Ⓡ使用時における喀痰吸引の際には看護

参考文献
1）成人に対する人工呼吸のプロトコール
Duke University Hospital Department of Respiratory CareServices