⿃取市地域包括⽀援センター運営⽅針
Ⅰ ⽅針策定の趣旨

この｢⿃取市地域包括⽀援センター運営⽅針｣は、地域包括⽀援センター運営の⽬的、果たすべき役割を明確にするとともに、地域包括⽀援センターの業務を円滑かつ効率的に実施する⽬的で策定します。

Ⅱ 地域包括⽀援センターの設置⽬的

地域包括⽀援センターは、⾼齢者等の地域住⺠が住み慣れた地域で安⼼して過ごすことができるよう、以下の⽬的のために設置されています。
○⾼齢者等の地域住⺠の⼼⾝の健康の保持及び⽣活の安定のために必要な⽀援を⾏うことにより、⾼齢者等の地域住⺠の保健医療の向上及び福祉の増進を包括的・継続的に⽀援すること○地域包括ケアシステム構築の中⼼的役割を果たし、地域住⺠とともに、医療機関、介護サービス事業者、⺠⽣・児童委員、⽣活⽀援コーディネーター、その他地域における⾃⽴した⽇常⽣活の⽀援⼜は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防⽌に役⽴つ事業を⾏う機関や⺠間事業者等と地域のネットワークを構築しながら、地域包括ケアシステムを有効に機能させるための中核的機関としての役割を担うこと

Ⅲ 運営の体制について（１）運営の基本的な考え⽅①公益性○市の介護・福祉⾏政の⼀翼を担う「公益的な機関」として、公正で中⽴性の⾼い事業運営を⾏います。
○地域包括⽀援センターの運営費⽤は、市⺠の負担する介護保険料や国・県・市の公費によって賄われていることを⼗分理解した活動を⾏います。
②地域性○地域の介護・福祉サービスの体制を⽀える地域包括ケアシステムの中核的な機関であり、担当地域の特性や実情を踏まえた適切かつ柔軟な事業運営を⾏います。
○地域の住⺠や関係団体、サービス利⽤者等の意⾒を幅広く汲み上げ、⽇々の活動に反映させるとともに、地域が抱える課題を把握し、解決に向けて取り組んでいきます。
③協働性○保健師、社会福祉⼠、主任介護⽀援専⾨員等の３職種のみならず、介護⽀援専⾨員、認知症地域⽀援推進員その他地域包括⽀援センターの運営に関わる全員が業務の理念・⽅針を理解した上で、常に相互に情報を共有し、主担当者を中⼼に連携・協働の運営体制を構築し、チームで業務を遂⾏します。
○地域の保健・福祉・医療の専⾨職やボランティア、⺠⽣・児童委員等の関係者と連携を図りながら活動します。
（２）地域包括⽀援センターの組織・運営体制➀【基幹型地域包括⽀援センター】（以下「基幹型センター」という。
）
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指導・管理・評価・⼈材育成など総合調整のほか、在宅医療・介護の連携強化、認知症施策の推進、複合的な課題や⽀援困難（注１）なケースの介護予防に係るケアマネジメントや地域ケア会議等の後⽅⽀援（注 2）を⾏うなど、地域包括⽀援センターにおける基幹的な機能を持ちます。
➁【地域密着型包括⽀援センター】（以下「地域密着型センター」という。
）
担当地域を持ち、地域の⾼齢者等が住み慣れた地域で安⼼して暮らすことができるよう、包括的・継続的な⽀援を⾏う地域に密着した地域包括ケアを推進します。
⿃取市地域包括⽀援センター運営⽅針の地域包括⽀援センターの果たすべき役割及び地域包括⽀援センターで⾏う事業の計画に従い運営を⾏います。ただし、基幹型センター固有の業務は除きます。
（注１）⽀援困難なケースとは、本⼈⼜はその家族等の抱える課題が複雑化・複合している為、⼀般的な⽀援⽅法で解決することが困難なケースを指します。
（注 2）後⽅⽀援とは地域密着型センターが⿃取市地域包括⽀援センター運営⽅針で定められた業務を⾃⽴して効率的に遂⾏できるよう技術的な指導、問題解決の仕組みづくり等の⽀援を意味します。ただし⾼齢者等の地域住⺠の命にかかわる重篤な案件については直接介⼊することもあります。
（３）共通事項①個⼈情報の保護〇⿃取市個⼈情報保護条例を遵守し、セキュリティー、個⼈ファイル、事務所について適切な管理を⾏い個⼈情報の保護を⾏います。
〇フォーマルやインフォーマルな地域の関係者に対し、適切に個⼈情報を保護したうえで、情報共有を図り課題や問題解決につなげます。
②苦情受付〇地域包括⽀援センターは、⾼齢者等の地域住⺠からの苦情に対応するための適切な体制を確保します。苦情を受け付けた場合はその内容や対応について記録するとともに、関係者間で情報を共有し、再発防⽌に努めます。
③第８期⿃取市介護保険事業計画・⾼齢者福祉計画と⿃取市との協働〇第８期⿃取市介護保険事業計画・⾼齢者福祉計画に基づき、地域包括ケアの推進に努めた事業運営を⾏います。
〇地域包括⽀援センター等で解決が困難な問題や情報確認、措置介⼊が必要な場
合は、市と連携して対応します。
④災害対応等〇⼤規模災害等の被災時は、市、地域住⺠、関係機関と連携し、避難所及び在宅避難者の実態把握に努め、⽣活上の困りごとや健康⾯等へ総合的な⽀援に努めます。
⑤新型コロナウイルス感染症等への対策〇平時より、新型コロナウイルス感染症だけでなくインフルエンザやその他感染症予防対策の最新情報や感染症の動向を把握するほか、国や県並びに市、関係団体等の通知や各種マニュアル等の情報収集に努めます。

Ⅳ 地域包括⽀援センターの果たすべき役割
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（１）総合相談窓⼝機能
⾼齢者等をはじめとする地域住⺠の⾝近な「総合相談窓⼝」として、多様な相談を総合的に受け⽌め、その相談内容を⼗分に聴き取った上で、必要な⽀援や適切な⽀援機関につなぎます。
他の⽀援機関につなぐ際には、各⽀援者が⽀援の適否を判断できるよう協働する、あるいは判断するに⾜る情報を提供するなど、円滑につながるよう努めます。
（２）地域包括⽀援ネットワークの構築
⾼齢者や⽼年性の疾患を有する⽅の⼼⾝の状態の悪化や回復、判断能⼒の低下、周囲の⽀援者や⽣活環境の変化などに応じ、本⼈の⾃⼰決定に基づいて地域で安⼼してその⼈らしい⽣活が継続できるよう⽀援を⾏います。
⽀援にあたっては、介護・福祉サービスを提供するだけではなく、介護・福祉サービス以外の公的⽀援、地域の⺠間有償サービス、ボランティア活動、⽀え合い活動などの多様な社会資源とも結びつけ、包括的に提供します。また、多様な社会資源を活⽤するため、社会資源を把握し、社会資源を提供する⼈々とつながる地域包括⽀援ネットワークを構築します。
（３）権利擁護機能と説明責任
権利侵害の対象となりやすく、場合によっては⾃ら権利の主張や権利⾏使をすることができない状況にある⾼齢者等に対して、意思決定の⽀援、権利侵害の予防や救済のための⽀援を⾏います。
権利擁護のためには、時に申請に基づかない⽀援や介⼊拒否への積極的⽀援が必要となりますが、これらは公権⼒を背景に⾏われるものであり、常に法的根拠や⽬的を意識し、説明責任が果たせるよう業務を⾏います。
（４）地域づくりと地域の課題解決
地域の現在の状況や地域住⺠の考えを把握し、地域の現在の課題のみならず、将来の課題を⾒据えて地域づくりに取り組みます。
地域づくりの主体はあくまで地域住⺠であり、地域包括⽀援センターは、総合相談窓⼝に寄せられる相談や地域のネットワーク、地域ケア会議等を通じて得られた地域の声を聞き、各種統計情報や将来予測を踏まえて地域課題と考えられる事柄を地域の⼈々と共有し、⼀緒に対応を検討していきます。

Ⅴ 地域包括⽀援センターで⾏う事業の実施⽅針（１）総合相談⽀援
地域に住む⾼齢者等に関する様々な相談に応じ、地域における適切な保健・医療・福祉サービス、関係機関⼜は制度利⽤につなげるともに、専⾨的・継続的な⽀援のために必要となるネットワークの構築や地域の⾼齢者の実態把握を⾏います。
①総合相談
地域において⾼齢者の総合相談の中核的機関としての役割を果たすため、関係機関との連携のもと、様々な相談内容について総合的かつ迅速な対応に努めます。
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介護保険サービスのほか、地域における様々な社会資源を把握し、相談者への適切な情報提供を⾏います。
本⼈の⾃⼰決定を⽀援し、本⼈の状況に応じた適切な機関・制度・サービスにつなげます。
②ネットワークの構築
⾼齢者の⽣活を⽀えるために、地域における⾏政機関、医療機関、介護サービス提供事業者、⺠⽣児童委員、地域の関係者等のネットワークを強化し、⾼齢者等の状況に合ったサービスや地域の活動につなげられるよう、きめ細やか相談・⽀援継続的な⾒守り等を実施します。
➂実態把握
地域包括⽀援センターを運営していく上で、地域の⾼齢者の⼼⾝の状況や⽣活の実態を把握し、地域のニーズや課題を整理し、適切に対応できるように努めます。

（２）権利擁護業務
住み慣れた地域で尊厳ある⽣活を続けることができるよう、⾼齢者の権利侵害の予防や対応、権利⾏使の⽀援を⾏います。
①意思決定⽀援
判断能⼒が低下した⽅であっても意思決定⽀援のプロセスに則り、本⼈が⾃分の意思を主張し、⾃分⾃⾝に関することを⾃分で決定できるよう⽀援します。
意思決定⽀援は地域包括⽀援センターのみが⾏うものではなく、ケアマネジメントや相談⽀援業務の根幹を成すものであり、対⼈援助にかかわる専⾨職のすべてによって⾏われます。地域包括⽀援センターは、⾃らの技能を向上させるとともに、適切な意思決定⽀援が⾏われるための取組を⾏います。
②成年後⾒制度等の利⽤判断能⼒が不⼗分である場合には、本⼈の判断能⼒の程度に応じて、⽇常⽣活⾃⽴⽀援事業や成年後⾒制度の利⽤、または他の制度の活⽤を検討し、円滑に制度が利⽤できるよう⽀援します。
地域密着型センターは、担当圏域内の⾼齢者等に制度利⽤が必要かどうか適宜判断し、円滑に⼿続きが⾏われるよう対象の⾼齢者等や家族、関係機関との調整を⾏います。⿃取市は、受任調整会議の開催や市⻑申⽴の実施、市⺠後⾒⼈の養成を⾏うほか、各関係機関との連携を図ります。
③⾼齢者虐待や消費者被害の防⽌及び早期対応
⾼齢者虐待や消費者被害を防⽌するため、地域住⺠や保健医療福祉関係者、各種専⾨機関や関係部署と情報共有を図りながら相互に相談しやすい体制を構築し、被害防⽌に向けた普及啓発及び早期発⾒、早期対応に取り組みます。
④⾼齢者虐待の対応
4⾼齢者の権利利益を擁護するため、養護者による虐待が明らかになった、虐待が疑われる、あるいは虐待に発展しそうな予兆が窺われる場合には、⿃取市⾼齢者虐待対応マニュアルに沿って、地域包括⽀援センターとして関係機関と連携しながら、迅速かつ適切な対応を⾏います。
地域密着型センターは、⿃取市からの委託を受けた機関として、虐待に関する相談や通報、届出の受付、⾼齢者の安全確認や通報等に係る事実確認を⾏い、⿃取市と協議して決定された⽅針に従って対応を進めます。特に、⾼齢者⾃⾝や養護者との信頼関係の構築に努め、今後の⽣活に向けた相談や助⾔、サービス導⼊等の⽀援に繋げます。
基幹型センターは、⿃取市の機関として、虐待の有無の判断、⽼⼈福祉法に規定する措置、⽴⼊調査を実施します。また、虐待対応定例会を⽉１回程度開催し、情報共有及び対応について協議を⾏います。
養護者による⾼齢者虐待においては、養護者⾃⾝も⽣活困窮や障害、疾病などの課題を抱えている場合も多く、専⾨機関との連携が対応の鍵となります。基幹型センターは、それぞれの専⾨機関がその役割を適切に果たすため、地域密着型センターが必要な情報をアセスメントできるよう助⾔し、専⾨機関へ働きかけます。
（３）包括的・継続的ケアマネジメント⽀援業務
⾼齢期の問題だけでなく、多種多様で複合的な課題を抱える⽅が、“安⼼して”“その⼈らしい”“地域での⽣活”を継続するため、包括的・継続的なケアマネジメントが必要とされています。特に、複合的な課題を抱える当事者は社会的に孤⽴している場合も多く、地域包括⽀援ネットワークを通じた各関係機関との協働による重層的な⽀援が求められています。
①地域包括⽀援ネットワークの構築
地域包括⽀援ネットワークは、当事者への⽀援や⽣活そのものに⽋かせません。
地域包括⽀援センターは、地域包括⽀援ネットワークを形成し、うまく機能させるため、地域の保健・医療・福祉関係者やインフォーマルサービスを提供する事業者等と、⽇頃から互いに協働して“顔の⾒える関係”を構築します。
②介護⽀援専⾨員等への⽀援
その⼈らしい⽣活を継続するため、本⼈の意向を⼗分に引き出す、あるいは汲み取った上で、有する能⼒や病状、予後、環境、活⽤できる社会資源等とも合わせて本⼈にとって望ましい⽣活を検討し、⽀援の⽅向性を決定していくことができるよう、研修会の開催や個別相談、専⾨職の派遣等を通じて介護⽀援専⾨員等の⽀援を⾏います。
また、基幹型センターは、地域密着型センターとの職種ごとの連絡会や虐待対応定例会等を通じた情報交換や相談、専⾨機関と連携した研修の企画等を⾏います。
（４）介護予防ケアマネジメント業務及び指定介護予防⽀援業務
⾼齢者等に対し、「本⼈の⾃⽴（⾃律）した⽣活を取り戻す」ため本⼈のできることを本⼈とともに発⾒し、本⼈の主体的な⽣活の確⽴と⽣活の質の向上を⾼める
5包括的かつ効率的な⽀援を⾏います。
①介護予防の推進
サービス利⽤にあたっては、⾼齢者の主体性を引き出す⼯夫をし、⾃⼰実現のための取り組みを⽀援します。
②⾃⽴⽀援・重度化防⽌⾃⽴⽀援・重度化防⽌の視点を持ち、予防給付をはじめとした、短期集中予防サービス、地域資源の活⽤（インフォーマルサービスや地域活動への参加）多様な資源を活⽤し、適切な介護予防マネジメントを実施します。
要⽀援と要介護間の円滑で切れ⽬のない移⾏ができるよう居宅介護⽀援事業
所との連携を密に図ります。
③介護予防ケアマネジメント業務及び指定介護予防⽀援業務の委託
地域密着型センターは介護予防ケアマネジメント業務及び指定介護予防⽀援業務の委託にあたり⾼齢者と委託先の指定居宅介護⽀援事業所の円滑な関係づくりを図ると共に、委託後も情報共有、連携に留意し、⾼齢者の地域での暮らしに対する総合的な⽀援に努めます。
（５）在宅医療・介護連携推進事業
地域には慢性的な疾患を抱える⾼齢者が増加しており、⼊退院や在宅療養、急変時の対応や看取り等、介護保険サービスの利⽤に⾄らないとしても、医療と介護が連携することは避けられません。医療と介護が円滑に連携するためには、各種勉強会や研修会、会議等への参加を通じた相互の情報共有や知識の習得、顔の⾒える関係を作ってコミュニケーションを取ることが必要です。
地域包括⽀援センターを含め在宅療養を⽀える介護保険サービスを提供する者
は、⽀援のために治療の⾒通しや⽅針等を把握しておく必要があり、医療機関から必要な情報を得るとともに、在宅での⽣活状況等の情報を提供します。
（６）⽣活⽀援体制整備事業
⾼齢者の⽣活⽀援及び介護予防に取り組むため、介護保険サービスだけでなく、⺠間事業者の提供するサービス等、地域の実情に応じた多様な主体による多様なサービスが提供されるよう、地域の活動団体等と連携しながら、体制の整備を図ります。
地域包括⽀援センターは、⽣活⽀援コーディネーター等と連携し、地域資源の洗い出し、課題の整理と情報共有を⾏い、住⺠が共に⽀え合う地域づくりを進めます。また、地域ケア会議等との連動によりニーズの把握を⾏い、地域団体との連携を通じて、必要に応じて協議体の設置を⾏います。
（７）認知症総合⽀援事業
認知症の⼈が、尊厳と希望を持って認知症と共に⽣き、認知症の⼈もそうでない⼈も、同じ住み慣れた地域で暮らし続けることができるための取組を⾏います。
①認知症地域⽀援推進員の配置
6認知症に関する取組を推進するため、地域密着型センター単位で認知症地域⽀援推進員を配置します。
地域包括⽀援センターは、認知症地域⽀援推進員を中⼼に、認知症の本⼈やその家族の相談を受け、地域でよりよく暮らすための⽅法を⼀緒に考え、地域住⺠との関わりの継続や地域のインフォーマルサービスの活⽤、その⼈らしく暮らせる地域の仕組みづくりにつなげます。また、必要に応じて地域の⽀援機関、医療機関、介護サービス事業所等へつなぐ役割を担います。
②認知症の本⼈とともに築く⽀え合う地域づくり
認知症になっても今までの暮らしを続けていく社会を作るためには、認知症の本⼈の声を基にした取り組みが⽋かせません。
地域包括⽀援センターは、本⼈の声を聞き、⼀緒に活動しながら、希望を持って暮らす認知症の本⼈の姿を多くの市⺠に知ってもらい、本⼈と⼀緒に活動する仲間を地域に増やします。また、取組の企画・運営に本⼈が参加することで、各事業に認知症の本⼈の声を取り⼊れます。
③早期診断及び早期対応
寄せられた相談に対して、早期に受診が⾏われ、⽣活環境を整えるなど早期の対応に結び付けられるよう、地域密着型センター単位で認知症初期集中⽀援チームを設置します。
地域包括⽀援センターは⽀援チームを積極的に活⽤して、初期⽀援を⾏い、本⼈や家族等がよりよく暮らすための⽅法を考えます。また、⽀援チームの活動を通じて、チーム医等の地域の医療関係者や介護関係者に地域での暮らしを考える意識を醸成するほか、⽀援チームの活動の中で発⾒された地域課題は、地域ケア推進会議での検討につなげます。
④家族への⽀援認知症の本⼈の意向と同様に、認知症の⼈の家族⾃⾝のよりよい暮らしを考えることも⼤切です。認知症の⼈や家族同⼠が出会える場所を増やし、地域の中でつながりが持てるような取組を進めることで、家族⾃⾝の持つ偏⾒も減らしながら、地域の理解やサポートが得られる地域づくりを進めることで、家族への⽀援につなげます。
（８）地域ケア会議推進事業
包括的・継続的ケアマネジメント⽀援業務の効果的な実施のため、地域の多様な関係者が協働して個別ケースを検討する「地域ケア個別会議」を通じ、⾼齢者等の⾃⽴⽀援に資するケアマネジメントの⽀援や⾼齢者の実態把握、課題解決のための地域包括⽀援ネットワークの構築を⾏います。
さらに、個別ケースの検討を積み重ねることで、地域に共通する⽣活課題（地域課題）や⾃⽴促進要因を、他の事業で得られた情報や統計データ等も加えた上で把握します。
把握された地域課題や⾃⽴促進要因は、それぞれの地域づくりにつなげるため、地域課題の内容に応じて⼤⼩異なる単位での「地域ケア推進会議」を開催して共有し、検討します。
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（９）⽣涯を通じた健康づくり
⽣涯を通じた健康づくりのため、保健事業と介護予防の⼀体的実施事業等の仕組みを利⽤しながら、地域における健康づくり・介護予防の取組みを促進し、病気の発症並びに重症化予防や⽣活機能の低下防⽌及び向上に取り組みます。
①地域での健康づくり
地域の⾼齢者サロン等へ地域包括⽀援センターの職員、地区担当保健師、地域⽀え合い推進員、地域の関係者や地区組織、地域の医療専⾨職等と協働して介⼊⽀援を⾏います。協働して実施することにより、運動や栄養、⼝腔、社会参加、疾病管理等の健康づくりのために必要な⽀援をそれぞれの専⾨職が担当し、サロンのフレイル特性等に合わせた講座の開催を⾏うほか、地域の担当者同⼠はもちろん、地域住⺠との顔の⾒える相談しやすい関係を構築します。
②専⾨職の活⽤
リハビリテーション専⾨職（理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠）や管理栄養⼠、⻭科衛⽣⼠など、通常は地域密着型センターに配置されていない専⾨職の知⾒を、地域ケア会議や地域での集団⽀援及び個別⽀援を通じて活⽤します。
③社会参加の推進
社会参加には地域活動やボランティア活動、趣味活動、⽣涯学習、スポーツ、地域の集い場、介護予防教室への参加など多岐にわたりますが、⾼齢者の⽣きがいを⽀援し孤⽴の防⽌を図るため、社会参加を促進し、⾼齢になっても継続して参加し続けられるよう⽀援します。

Ⅵ 事業計画・重点取組の作成

各包括⽀援センターにおいては、年度ごとに、これまでの取組状況及び担当地域の特性や実情等を踏まえ、運営⽅針に基づいた具体的な事業計画並びに重点取組を作成します。PDCA サイクルの考えを⽤い事業の継続的に改善を図ります。

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