原著

低頻度外来呼吸リハビリテーションの COPD 増悪予防効果
鈴木翔太1＊，渋澤雅貴1，加藤大悟2，宇賀大祐1，髙川啓太1，後藤真衣3，
和田直也1, 2，笛木直人4，笛木真5，土橋邦生41

医療法人一羊会 上武呼吸器科内科病院 リハビリテーション課
群馬大学大学院 保健学研究科
3
医療法人社団 藤﨑病院
4
医療法人一羊会 上武呼吸器科内科病院 診療部
5
医療法人新瑛会 前橋ふえきクリニック
2

要旨【目的】慢性閉塞性肺疾患（以下，COPD）において，増悪予防は重要な疾病管理目標である．COPD 増悪予防には呼吸リハビリテーションが推奨されているが，社会的背景などにより頻回な外来呼吸リハビリテーションが困難な実情がある．本研究では低頻度外来呼吸リハビリテーションのCOPD 増悪予防効果を検証することとした．
【対象と方法】外来呼吸リハビリテーション を 継 続 し て 実 施 し て い た
COPD 患 者（以 下，リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 実 施 群）と，外 来 通 院 の み のCOPD 患者（以下，リハビリテーション未実施群）を対象とし，12 ヶ月間を診療録より後方視的に調査した．主要評価項目として COPD 増悪の有無，COPD 増悪回数，初回増悪日までの日数を収集した．統計学的解
析には基準点の比較は群間比較を実施し，COPD 増悪回数，COPD 初回増悪までの日数はカプランマイヤー曲線およびログランク検定を実施した．
【結果】12 ヶ月間の COPD 増悪者数，COPD 増悪回数は群間で有意差を認めなかったが，初回増悪日までの日数はリハビリテーション実施群で有意に延長した．
【考察】増悪は実施頻度や運動強度，リハビリテーションプログラムに影響を受けると考えられることから COPD 増悪者数，COPD 増悪回数減少には効果が得られなかったが，活動的な生活や行動変容を促すことができた可能性があり，COPD 増悪までの期間を引き延ばす効果があることが示された．

はじめに
慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患（Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: COPD）は気流閉塞に伴う労作時呼吸困難により運動耐容能や生活の質（Quality Of Life: QOL）が低下し，増悪を繰り返すことで徐々に症状が進行していく慢性疾患である．日本呼吸器学会の「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2018 第 5 版」

受付日 2022 年 3 月 21 日
採択日 2023 年 1 月 23 日
＊

責任著者
鈴木翔太
医療法人一羊会 上武呼吸器科
内科病院 リハビリテーション課
E-mail:h171c012@gunma-u.ac.jp
キーワード
低頻度外来呼吸リハビリテーシ
ョン
慢性閉塞性肺疾患
増悪予防

では COPD の管理目標として増悪の予防が挙げられている1）．COPD 増悪は健康状態，入院・再入院率，疾患の進行に悪影響を及ぼすため COPD の管理において重要である2）．増悪後の呼吸リハビリテーションは QOLと運動耐容能を改善し，さらには再入院率を減少させる可能性が示唆されており3），Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease 2021 にて増悪予防の高いエビ

保健医療学雑誌 14 巻 1 号, pp 23-31 2023 年 23

デンスが示されている2）．
外来呼吸リハビリテーション実施患者は高齢者が中心で，家庭環境，移動手段，物理的距離，経済状況などの社会的背景により頻回の通院が困難であることから，当院では 1 ヶ月に 1〜2 回の定期受診時等に外来呼吸リハビリテーションを実施することが多い．そのため，推奨されている週 3〜5 日4）と比較して低頻度となっている．
低頻度での呼吸リハビリテーションでは，1 秒量，息切れ，下肢筋力，運動耐容能，QOL，抑鬱不安尺度の改善を認めたと報告されているが5, 6），増悪予防についての効果は明らかにされていない．そこで本研究では低頻度の外来呼吸リハビリテーション介入の有無によ る
COPD 増悪予防効果を検証することを目的とした．

ハビリテーション未実施群は担当医師が診察時に感冒予防，運動の促しなど生活指導を実施していた．

3．評価方法
主要評価項目は COPD 増悪者数，COPD 増悪有無，COPD 増悪回数，COPD 初回増悪日までの日数とした．
COPD 増悪の定義は日本呼吸器学会の「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2018 第1）
5 版」
より，「息切れの増加，咳や痰の増加，胸部不快感・違和感の出現あるいは増強などを認め，安定期の治療の変更が必要となる状態」とした．COPD 増悪回数，COPD 初回増悪日までの日数は対象期間内に COPD 増悪を認めた対象者のみ調査した．
対 象 者 特 性 と し て，年 齢，性 別，COPD 病 期 分 類
対象（対標準 1 秒量），Body Mass Index（BMI），在宅酸素療法の有無，動作時酸素流量，ブリンクマン指数，チャー本研究では「呼吸リハビリテーションに関するステー4）
ルソン併存疾患指数，1 秒量，1 秒率（FEV1/FVC）
トメント」
で推奨されている週 3〜5 日より少ない，週，薬3 回未満の頻度を「低頻度」と定義した．取り込み基準
物療法（吸入薬，内服薬），ワクチン接種の有無（肺炎は 2013 年〜2019 年に 12 ヶ月以上，当院の外来呼吸リ球菌ワクチン，インフルエンザワクチン），外来呼吸リハビリテーションを低頻度で継続して実施してい た
ハビリテーション回数，受診回数を調査した．なお，受COPD 患 者（以 下，リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 実 施 群）と， 診回数は定期受診も含めた対象期間内全ての受診回数を2019 年に月 1 回以上（計 12 回以上）定期受診のみでフ調査した．また，リハビリテーション実施群のみ 6 分間
ォローされた COPD 患者（以下，リハビリテーション歩行距離を調査した．
未実施群）とした．除外基準は要介護認定を受けている
COPD 増悪者数，COPD 増悪回数，外来呼吸リハビ者，COPD 以外の呼吸器疾患を併存している者，対象リテーション回数，受診回数は基準点〜12 ヶ月の情報
期間以前に 12 ヶ月以内の外来呼吸リハビリテーションを収集した．年齢，性別，COPD 病期分類，BMI，在宅実施歴がある者とした．
酸素療法の有無，動作時酸素流量，ブリンクマン指数，
チ ャ ー ル ソ ン 併 存 疾 患 指 数，1 秒 量，1 秒 率（FEV1/方法
FVC），薬物療法（吸入薬，内服薬），6 分間歩行距離は1．調査方法
基 準 点 の み 調 査 し た．な お，1 秒 量，1 秒 率（FEV1/
本研究は後ろ向き観察研究であり，診療録より調査しFVC）は基準点±11 ヶ月までの測定値を採用した．ワ
た．リハビリテーション実施群は外来呼吸リハビリテー
クチン接種の有無は，肺炎球菌ワクチンは対象期間含めション開始時を基準点として 12 ヶ月間，リハビリテー
5 年以内，インフルエンザワクチンは対象期間含め 1 年
ション未実施群は 2019 年の初回受診日を基準点として以内の情報を調査した．
「基準点」の定義は，リハビリ12 ヶ月間を対象期間とした．
テーション実施群は外来呼吸リハビリテーションの開始日，リハビリテーション未実施群は 2019 年の初診日と2．外来呼吸リハビリテーションプログラムした．
当院の外来呼吸リハビリテーションの評価・内容は完全に統一されたプログラムは設定しておらず，合計 7 名
4．統計解析の理学療法士が担当医師との相談のもと，患者個別に設
外来呼吸リハビリテーション実施の有無と COPD 増定していた．内容としては，呼吸法指導，呼吸筋ストレ悪有無の関係について初回増悪日をエンドポイントとしッチ体操などのコンディショニング，生活動作中の注意てカプランマイヤー曲線を求め，ログランク検定を実施
点の指導などのセルフマネジメント教育，自宅で実施可した．COPD 増悪者数，COPD 増悪回数，受診回数は能な筋力トレーニングなどの運動処方が中心であった． 基準点〜12 ヶ月，年齢，BMI，動作時酸素流量，ブリ
実施頻度は担当医師，患者と相談し，通院手段などを考ンクマン指数，チャールソン併存疾患指数，1 秒量，1慮した上で無理なく通院可能な頻度で決定していた．リ
秒率（FEV1/FVC）は基準点の正規性の有無を確認後，保健医療学雑誌 14 巻 1 号, pp 23-31 2023 年 24

対応のない t 検定または，Mann-Whitney の U 検定で群間比較をした．性別，在宅酸素療法の有無，薬物療法，ワクチン接種の有無はχ2 検定で群間比較した．
また，COPD 増悪を認めた患者については外来呼吸リハビリテーションの有無で群分けし，カプランマイヤー法を用いて COPD 初回増悪日までのカプランマイヤー曲線を求め，ログランク検定にて比較した．
なお，対象期間内に欠損データを認めた BMI，ブリンクマン指数，6 分間歩行距離，肺機能検査は除外し解析を行った．
解 析 ソ フ ト は IBM SPSS Statistics ver.27 を 使 用 し，有意水準は 5％ とした．
5．倫理的配慮
本研究は上武呼吸器科内科病院治験審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：JKNH202003）．データの取り扱いについては個人が特定できないよう十分に配慮した．

結果
取り込み対象は 116 名で，除外基準に該当する 38 名を除外し，解析対象は 78 名（リハビリテーション実施群 29 名，リハビリテーション未実施群 49 名）であった（図 1）．リハビリテーション未実施群において基準点が当院初診日に当たる者はいなかった．
対象者特性（表 1），主要評価項目である COPD 増悪の有無（図 2），COPD 増悪回数（表 2）は両群 間 に 有意差を認めなかった．リハビリテーション実施群，リハ
ビリテーション未実施群の COPD 増悪者数（COPD 増悪率）はそれぞれ 12 名（41.4％），21 名（42.9％）であった（表 2）．COPD 初回増悪日までの比較では両群間に有意差を認めた（中央値；リハビリテーション実施群：256 日，リハビリテーション未実施群：85 日，p＝0.018）
（図 3）
．

考察
COPD 増悪予防に対しての取り組みは呼吸リハビリテーションやセルフマネジメント教育など様々な方法で実施されている．呼吸リハビリテーションにおいては，増悪による入院後早期からの呼吸リハビリテーションの実施で死亡率の減少，再入院率の減少の効果が認められている7, 8）．また，増悪後外来での呼吸リハビリテーシ
ョンの実施が入院や通院を必要とする増悪イベントを減少させると報告されている9）．さらに，在宅遠隔リハビ
リテーションにおいても病院での外来呼吸リハビリテーションと同等の増悪リスク，入院率低下の効果があるとされている10）．しかしながら，ランダム化比較試験によるシステマティックレビューにおいては前述のような効果が認められているものの，コホート研究のシステマティックレビューにおいては増悪による入院率が低下するといった結果が得られていない11, 12）．
COPD 増悪予防に対するセルフマネジメント教育においては，薬物療法，ワクチン接種，身体活動・運動，刺激の回避，禁煙，症状悪化の早期発見，増悪時の医療処置，ストレス・不安の管理，増悪の再発に対する意識付けが重要な自己管理行動13）とされており，それらの教育的介入により，健康関連 QOL の改善，呼吸器関連の入院率低下に有効であったと報告されている14, 15, 16）．

図 1．対象者取り込み

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表 1．リハビリテーション実施群，リハビリテーション未実施群の患者特性

保健医療学雑誌 14 巻 1 号, pp 23-31 2023 年 26

図 2．リハビリテーション実施群，リハビリテーション未実施群の COPD 増悪の有無（75 パーセンタイル；リハビリテーション実施群：328 日，リハビリテーション未実施群：170 日， p ＝0.70）

表 2．リハビリテーション実施群，リハビリテーション未実施群の COPD 増悪者数および COOD 増悪回数

一方で，セルフマネジメント教育の介入方法は様々であり，例えば増悪に対するアクションプランに特化した方法や，吸入指導，運動指導などを組み合わせた複合的プ
ログラム，オンラインでの遠隔診療などがそれに該当する．しかしながら，現在まで増悪予防に確立した方法は示されていない．
本研究では「低頻度」の外来呼吸リハビリテーションに焦点を当てているが，「低頻度」の定義は外国と本邦では異なっている．諸外国では推奨される週 3〜5 回の頻度での呼吸リハビリテーションの後にフォローアップ
として週 1 回程度17, 18）で維持プログラムが実施され効果の検討がなされている．本邦での「低頻度」呼吸リハ

ビリテーションは様々な制約や社会的背景等からリハビ
リテーション開始当初から推奨される週 3〜5 回以下で実施され，週 1 回や月 1〜2 回など幅広い期間で報告がある19, 20, 21, 22）．現状では一定の解釈はなく，過去の報
告より本邦では月 1 回程度までの範囲を「低頻度」と捉えていると考える．本研究においても，概ね月 1 回程度までの範囲で実施されていた．
本研究の対象者特性として平均年齢 75 歳と高齢であった．また，要介護認定を受けている患者は除外しているため，6 分間歩行距離はリハビリテーション実施群で平均 414 m と身体機能が比較的高い対象であったと考えられる．

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図 3．COPD 増悪を認めた患者の初回増悪日までのカプランマイヤー曲線（中央値；リハビリテーション実施群：256 日，リハビリテーション未実施群：85 日， p ＝0.018）

低頻度外来呼吸リハビリテーション実施の有無によって COPD 増悪者数，COPD 増悪回数に有意差を認めなかった．当院の低頻度呼吸リハビリテーションはコンディショニング，セルフマネジメント教育や運動処方が中心であり，リハビリテーションの強度としては低く，維持的なプログラム構成となっている．先行研究では 2 週間に 1 度の外来通院時の呼吸リハビリテーションと「呼吸教室」に参加した呼吸器疾患患者では，1 年間で 45.5％の患者に増悪を認めていた21）．コントロール群との比較ではないものの，増悪率は本研究と同様の結果となっており，当院のような外来呼吸リハビリテーション実施頻度やプログラムでは増悪減少に寄与しなかったと考えられる．
一方で増悪者のうちリハビリテーション実施群は初回増悪日までの期間が延長した．COPD 患者の身体活動レベルは増悪に関連している23）とされ，増悪予防には身体活動量を向上することが重要である．辻村ら24）は，外来呼吸リハビリテーション通院日は他の曜日と比較して歩数が向上したと報告しており，通院が身体活動量向上に効果的であると考えられる．また，2 週間に 1 回包括的な呼吸リハビリテーションを実施した研究においては身体活動性を高める介入を実施していなくても身体活動量が増加したと報告しており25），自宅で可能な運動療法を指導していたことが影響したと考えられる．本研究においても自宅で可能な筋力トレーニング等の運動処方を実施していたことや平均で月 1〜2 回程度ではあるものの外来通院により身体活動量が増加した可能性が考えられる．また，当院の外来呼吸リハビリテーションプログ
ラムは運動療法よりもセルフマネジメント教育の要素が比較的大きい．自己管理プ ロ グ ラ ム を 受 け た 患 者 はCOPD 増悪による治療を受けるまでの期間が延長したと報告があり26），自己管理能力が向上した可能性も考えられる．結果としてリハビリテーション実施群では，より活動的な生活や行動変容を促すことができたことで初回増悪までの期間が延長した可能性が考えられる．
COPD 増悪予防の観点では，やや高めの運動強度や頻度での運動療法や日常生活での活動性向上を促していくことが重要であると考えられる．様々な社会的背景などから頻回な通院が困難であるため，低頻度外来呼吸リ
ハビリテーションでも効果的な運動療法や身体活動量への介入方法の検討が必要である．辻村らは，COPD 患者を対象に呼吸リハビリテーションと歩数のフィードバックを実施することで身体活動量が増加したとの報告
や27）療養日誌や歩数計を使用した自己管理の徹底が在宅トレーニングの継続を確実にしたと報告しており22），運動の継続や身体活動量増加には歩数計や日誌を使用した自己管理指導の有用性が高いと考えられる．低頻度で実施する場合には運動療法，呼吸法，セルフマネジメント教育，心理的サポートなどを適切に構成した呼吸リハビ
リテーションの実施が必要であると考えられる．
本研究の限界として，本研究は後ろ向きコホート研究であり，増悪症状があっても未受診や他院受診などにより対象期間内の全ての増悪を診療録のみでは網羅できていない可能性が考えられる．コホート研究におけるシス保健医療学雑誌 14 巻 1 号, pp 23-31 2023 年 28

テマティックレビューでは呼吸リハビリテーションのCOPD 増悪予防の効果に一定した知見が得られていな
い11, 12）．ランダム化比較試験の対象者は頻回の呼吸リハビリテーションのプログラムを完遂するなど，アドヒアランスが良好であったために増悪予防効果が高かった可能性が考えられる．また，本研究のデザインでは介入前後の運動耐容能などの身体機能や身体活動量，認知機能を含めた検討ができなかった．身体活動量や自己管理能力に影響を与えると考えられるためそれらを含めた検討が必要である．さらに，呼吸リハビリテーションプログラムが完全には統一されていないことや複数の理学療法士が担当していたことが結果に影響を与えた可能性が考えられる．低頻度の外来呼吸リハビリテーションを実施したことにより身体的，心理的，社会的に何らかの変化を与えたものと推察されるため，より詳細な検討が必要である．

６）八木太門，小林寛明，今瀬玲菜・他：慢性閉塞性肺疾患患者における低頻度・短時間の外来呼吸リハビ
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９）Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al.: Outpatient
pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax 65: 423-428, 2010１０）Vasilopoulou M, Papaioannou AI, Kaltsakas G, et al.:Home-based maintenance tele-rehabilitation reduces
利益相反
the risk for acute exacerbations of COPD, hospitalisa本研究において開示すべき利益相反はない．
tions and emergency department visits. Eur Respir J
49: 1602129, 2017
謝辞１１）Moore E, Palmer T, Newson R,et al.: Pulmonary Re本研究に多大なるご協力を頂きました当院スタッフに
habilitation as a Mechanism to Reduce Hospitaliza心より感謝申し上げます．
tions for Acute Exacerbations of COPD: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Chest 150: 837-859, 2016
文献１２）Moore E, Newson R, Joshi M, et al.: Effects of Pul１）一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性monary Rehabilitation on Exacerbation Number and肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2018 第Severity in People With COPD: An Historical Cohort
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Study Using Electronic Health Records. Chest 152:
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2014
chronic obstructive pulmonary disease: An overview

保健医療学雑誌 14 巻 1 号, pp 23-31 2023 年 29

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参加による効果と在宅での自主練習に与える影響．
日呼吸ケアリハ会誌 16: 305-308, 2003
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日呼吸ケアリハ会誌 18: 166-171, 2008２３）Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, et al.: Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax 69:731-9, 2014２４）辻村康彦，平松哲夫：COPD 患者における日常生
活時 身 体 活 動 量 調 査．日 呼 吸 ケ ア リ ハ 会 誌 21:128-132, 2012２５）川越厚良，清川憲孝，菅原 慶 勇・他：COPD 患 者
における低強度運動療法を主体とした在宅呼吸リハ
ビリテーションが身体活動量に与える影響．理学療法学 42: 220-227, 2015２６） Sánchez-Nieto JM, Andújar-Espinosa R, BernabeuMora R, et al.: Efficacy of a self-management plan inexacerbations for patients with advanced COPD. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis 11: 1939-1947, 2016２７）辻村康彦，秋山歩夢，平松 哲 夫・他：重 症 COPD
患者の活動に対する歩数フィードバックを伴う呼吸リハビリテーションの効果．日呼吸ケアリハ会誌
29: 334-340, 2020

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Original article

Effects of low-frequency outpatient pulmonary
rehabilitation in preventing COPD exacerbations
Shota Suzuki1*, Masaki Shibusawa1, Daigo Kato2, Daisuke Uga1, Keita Takagawa1,Mai Goto3, Naoya Wada1, 2, Naoto Fueki4, Makoto Fueki5, Kunio Dobashi41

Department of Rehabilitation, Jobu Hospital for Respiratory Diseases
Graduate school of Health Science, Gunma University
3
Fujisaki Hospital
4
Department of Respiratory Medicine, Jobu Hospital for Respiratory Diseases
5
Maebashi Fueki Clinic
2

ABSTRACT【Objective】Preventing exacerbations is an important disease management goal for patients with chronic obstructive
pulmonary disease ( COPD ) . Although pulmonary rehabilitation is recommended for preventing COPD exacerbations,frequent outpatient pulmonary rehabilitation is difficult due to social backgrounds. Therefore, in this study, we aimed toevaluate the efficacy of infrequent outpatient pulmonary rehabilitation in preventing COPD exacerbations.
【Methods】This 12‐month retrospective study included patients with COPD who participated in outpatient pulmonary
rehabilitation ( the pulmonary rehabilitation group ) and those who received only outpatient visits ( the no‐pulmonary
rehabilitation group ) . The primary outcomes were the presence of COPD exacerbations, the number of COPD
exacerbations, and the number of days to the first exacerbation. Data were collected from medical records. Then,statistical analysis was performed by comparing each item between the two groups. The Kaplan‐Meier method and log‐
rank test were used to compare COPD exacerbations and the number of days to the first COPD exacerbation.
【Results】There were no differences in the number of patients with COPD exacerbations and the primary outcome
measures between the groups. However, the number of days to the first COPD exacerbation was significantly longer in thepulmonary rehabilitation group.
【Discussion】Exacerbations were considered to be influenced by the frequency, intensity of exercise, and rehabilitation
program. There was no effect on reducing the number of COPD exacerbations or the number of COPD exacerbations.
However, it could be that the program promoted active lifestyles and behavioral changes and effectively extended thetime to COPD exacerbation.
Key words : Low‐frequency outpatient pulmonary rehabilitation, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Preventing
exacerbations

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