（仮称）串本町立串本統合小学校
基本設計・実施設計業務
簡易公募型プロポーザル 様式集

串本町

１ 基本事項
本様式集は、串本町（以下「町」という。
）が実施する、（仮称）串本町立串本統合小学校基本設

計・実施設計業務簡易公募型プロポーザルの応募者が提出するための各種様式について、提出方法、記入方法等を示したものである。
なお、この様式集は、別途公表する「（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計業務
簡易公募型プロポーザル実施要領」（以下「実施要領」という。
）と一体のものとして扱う。

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２ 提出書類の作成要領（１）

記入内容全般について

ア 「実施要領」及び「様式集」で提案及び提示を求めている全ての事項に関して簡潔に記述すること。
イ 文書を補完するための最小限のイメージ図、イラスト、写真等は使用してもよいが、詳細な設計内容を求めるものではないこと。
ウ 造語及び略語については、初出の個所に定義を記述すること。
エ 使用する言語は日本語、単位は計量法に定めるもの、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。
オ 数字はアラビア数字を使用すること。
カ 技術提案書の記述に際して、商号又は名称、ロゴ、住所、氏名、過去に携わった物件名等、応募者や協力事務所、設計共同体の構成員が特定できるような表現は用いないこと。
キ 各様式に記載されている注釈部分は、削除して構わない。
ク 記入すべき該当事項がない場合でも、その旨を記入し提出すること。

（２）

書式について① 共通事項ア 使用する用紙サイズ及び部数は「３ 提出書類一覧」に記載のとおりとする。
イ 印刷形式は、片面とする。
ウ 文字の大きさは、１０．５ポイント以上とすること。
エ 様式は、本様式集を参考に Microsoft Word 等で作成すること。
オ 複数枚となる場合は、様式の右上に番号を振ること。
（例：１／２、２／２）② 技術提案書関係
ア 様式１０の記述方法は、ＪＩＳ規格Ａ３判横長横書きとする。
イ 様式１０は、ＪＩＳ規格Ａ３判２枚以内で記述すること。なお、技術提案項目の割り振りは問わない。

（３）
ア

提出について各提出書類の提出時には、提出書類と同じ内容を保存したＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ（以下「ＣＤ－Ｒ等」という。
）を１枚提出すること（様式のみとし、データは３００ｄｐｉ以上で作成したＰＤＦデータとする）。ＣＤ－Ｒ等には、応募者名を明記すること。

イ ＣＤ－Ｒ等内のデータは、分かりやすいファイル名及びフォルダを作成して保存すること。
ウ 参加表明提出書類は、Ａ４判縦長左綴じクリップ止めで提出すること。
エ技術提案提出書類は、Ａ４判については縦長左綴じ、Ａ３判については横長左綴じとし、クリップ止めで提出すること。

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（４）

参加表明提出書類（様式１～様式４）について① 業務実績に関する記入事項
ア 募集開始日（令和４年６月１日（水））時点の内容を記入すること。
イ 所属事務所・役職欄は、事業者の商号又は名称と役職を記入すること。
ウ 業務実績は、平成２４年４月以降から募集開始日までの間に完了した別添「実施要領」（４.参加資格要件）に掲げる履行実績に限る。
エ 発注者欄は、契約の相手方を記入すること。また、受注形態について単体か共同の旨を括弧書きで記載すること。
オ 業務実績については、発注者に問い合わせる等、事実確認を行うことがある。
カ 記入内容に虚偽が認められた場合、又は事実と異なることが判明した場合は失格とする。
② 業務実績及び資格を証明する添付資料
ア 一級建築士事務所としての登録を証明する書類の写し（様式２）イ 会社案内等、会社概要・本社・支社・支店等の位置が記載されたもの（様式２）ウ 業務実績が確認できる書類（様式３）（５）技術提案書提出書類（様式５～様式１１）について① 業務実績及び資格を証明する添付資料
ア 資格証等の写し（様式７・８）
イ 雇用関係を証する書類の写し（様式７・８）（発注者の証明書の写し、契約書の写し（実績が確認できる部分の仕様書及び図面を含む）、ＰＵＢ
ＤＩＳ（公共建築設計者情報システム）の写しなど）※ 実績が確認できる箇所に目印（マーカー等）を付けること。

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３ 提出書類一覧（１）

参加表明提出書類名称（２）

様式番号ｻｲｽﾞ

部数

参加表明書

１

Ａ４

原本１部、副本３部

会社概要票

２

Ａ４

原本１部、副本３部

業務実績調書

３Ａ４

原本１部、副本３部

配置予定技術者調書

４Ａ４

原本１部、副本３部

様式番号ｻｲｽﾞ

部数

技術提案書等提出届

５

Ａ４

原本１部、副本８部

守秘義務誓約書

６Ａ４

原本１部、副本８部

管理技術者調書

７

Ａ４

原本１部、副本８部

主任技術者（総合）調書

８

Ａ４

原本１部、副本８部

各担当及び協力事務所調書

９

Ａ４

原本１部、副本８部

技術提案書

１０

Ａ３

原本１部、副本８部

設計費概算見積書

１１

Ａ４

原本１部、副本８部

様式番号ｻｲｽﾞ

部数

参加辞退届

１２

Ａ４

１部

現地説明会参加希望書

１３

Ａ４

１部

質問書

１４

Ａ４

１部

技術提案提出書類
名称

（３）

その他書類
名称

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（様式１）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所 在 地商号又は名称
代表者名㊞

参 加 表 明 書
下記の業務に係るプロポーザルに参加する資格について確認されたく資料を添えて申請します。
なお、本件のプロポーザル参加に必要な資格は全て満たしていること及び参加表明書、添付書類の全ての記載事項について事実と相違ないことを誓約します。
誓約事項に変更が生じた場合は速やかに書面により報告するとともに、プロポーザル参加を辞退し、技術提案書等を提出している場合は、プロポーザル参加の無効、失格又は契約候補者決定の取消しとなることについて、一切異議申し立ては行いません。
１ 業務名：（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計業務
２ 添付書類（１） 会社概要票（様式２）（２） 業務実績調書（様式３）（３） 配置予定技術者調書（様式４）※以下、提出添付書類を列記してください。

〈連絡先〉
所 属 部 署
担 当 者
電Ｆ

Ａ

話
Ｘ

Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ-5-

（様式２）

会 社 概 要 票
所在地

商号又は名称
代表者名
会社設立年月資本金
事業所数社員数
技術者数

一級建築士

人

二級建築士

人

その他の技術者

人

事業概要

本調書提出時の内容を記入してください。
所在地、商号又は名称等が、串本町の一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）に記載した内容と相違がある場合は、その旨記載してください。

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（様式３）

業務実績調書１．元請としての履行実績
年度
発注者

業務名

業務内容

延床面積

※注１ 履行実績について

平成２４年４月以降に完了した延べ面積２,０００m²以上の小学校または中学校（義務教育学校、小中一貫校、中高一貫校等を含み、高等学校単独の場合は対象となりません。また、体育館のみなども対象となりません）の新築に係る基本設計又は実施設計業務をいう（履行実績の契約書等の写し（業務名と契約関係がわかる部分のみで構いません）を添付してください）。
年度は業務（施設整備）が完了した年度で記載してください。

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（様式４）

配置予定技術者調書
担当

氏名

保有資格

年齢

協力

（経験年数）

事務所

管理技術者主任技術者（総合）主任技術者（構造）主任技術者（電気）主任技術者（機械）管理技術者及び各主任技術者（総合）は実施要領６－（１）シに記載する保有資格がわかる書類を添付して下さい。
※注１ 記入欄が不足する場合は、適宜追加してください。
※注２ 協力事務所の担当者が業務を担当する場合は、氏名下段に所属事務所名を記載し、協力事務所欄に〇を記入してください。
※注３ 参加表明書提出時の配置予定技術者を記載してください。技術提案書提出時に体制が変更になる場合は、本書類を技術提案書提出時に再提出してください。

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（様式５）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所 在 地
商号又は名称
代表者名㊞

技術提案書等提出届
令和４年６月１日付けで依頼のありました（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計
業務の簡易公募型プロポーザルに関して、下記のとおり必要書類を提出します。

記
１ 提出書類（１） 技術提案書等提出届（様式５）（２） 守秘義務誓約書（様式６）（３） 管理技術者調書（様式７）（４） 主任技術者（総合）調書（様式８）（５） 各担当及び協力事務所調書（様式９）（６） 技術提案書（様式１０）（７） 設計費概算見積書（様式１１）２ 提出部数
計９部（原本１部、副本８部）〈連絡先〉
所 属 部 署
担 当 者
電Ｆ

Ａ話
Ｘ

Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ-9-

（様式６）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所在地:

商号又は名称 :代表者役職 :
代表者氏名:㊞（契約書に押印する印鑑と同一印）

守秘義務誓約書（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計業務簡易公募型プロポーザルに関して、串本町より開示を受けた情報について、串本町から事前に書面による承諾を得ることなく第三者に対して開示または漏洩しないように守秘義務を負うことを誓約します。本誓約書に違反して、秘密情報を使用、または第三者に開示もしくは漏洩した場合、串本町及び第三者に損害が発生したときは、その損害を賠償します。ただし、下記の場合には守秘義務を負わないこととします。
記
一 当該情報が、次の各号のいずれかに該当する場合（１） 開示のときに、既に公知であった情報、または既に当社が保有していた情報（２） 開示後、当社の責によらず、公知となった情報（３） 守秘義務を負うことなく第三者から適法に入手した情報（４） 当社が独自に開発した情報
二 本業務の履行のために必要不可欠で、かつ発注者及び物件名が特定されない範囲で当該情報を開示する場合
以上- 10 -

整理番号※※整理番号は事務局で記入する。

（様式７）

管 理技術 者調 書
氏名

年齢

部署

役職

歳

経験年数

年

保有資格（名称、部門、取得年月日）

同種・類似業務の担当履行実績（※注１）
年度

同種
類似

発注者

業務名

担当業務内容実績を確認できる資料を添付してください。
※注１ 同種・類似業務の履行実績について

同種：平成２４年４月以降に完了した延床面積２,０００㎡以上を有する小学校、中学（義務教育学校、中高一貫校を含む）の基本設計及び実施設計に従事した実績。
実績が２件以上ある場合は、複数記載してください。
類似：平成２４年４月以降に完了した延床面積２,０００㎡以上を有する幼稚園、こども園、特別支援学校、高等学校、図書館、公民館の基本設計及び実施設計に従事した実績。
※注２ 担当業務内容には、担当した役割を記載してください。
※注３ 業務実績は実績を確認できる書類が添付できれば、前職等の実績などでも構いません。
※注４ 実績は会社の実績ではなく、担当者の実績として記載してください。
※注５ 本様式について保有資格の証明書類の添付は不要です。

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整理番号※※整理番号は事務局で記入する。

（様式８）

主任技術者（総合）調書
氏名

年齢

部署

役職歳

経験年数

年

保有資格（名称、部門、取得年月日）

同種・類似業務の担当履行実績（※注１）
年度

同種
類似

発注者

業務名

担当業務内容実績を確認できる資料を添付してください。
※注１ 同種・類似業務の履行実績について

同種：平成２４年４月以降に完了した延床面積２,０００㎡以上を有する小学校、中学（義務教育学校、中高一貫校を含む）の基本設計及び実施設計に従事した実績。
実績が２件以上ある場合は、複数記載してください。
類似：平成２４年４月以降に完了した延床面積２,０００㎡以上を有する幼稚園、こども園、特別支援学校、高等学校、図書館、公民館の基本設計及び実施設計に従事した実績。
※注２ 担当業務内容には、担当した役割を記載してください。
※注３ 業務実績は実績を確認できる書類が添付できれば、前職等の実績などでも構いません。
※注４ 実績は会社の実績ではなく、担当者の実績として記載してください。
※注５ 本様式について保有資格の証明書類の添付は不要です。

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整理番号※※整理番号は事務局で記入する。

（様式９）

各担当及び協力事務所調書
担当
業務
氏名

年齢

所属部署

歳

経験年数

年

歳

経験年数

年

歳

経験年数

年

保有

役職

資格

協力事務所欄

担当
業務
氏名

年齢

所属部署
保有

役職

資格

協力事務所欄担当
業務
氏名

年齢所属部署
保有役職資格協力事務所欄※注１ 管理技術者及び主任技術者（総合）以外の担当者について記載してください。欄が不足する場合は適宜追加し、複数頁としても構いません。
※注２ 協力事務所欄は協力事務所の担当者を配置する場合、分担する役割等について記載してください。
※注３ 本様式について保有資格の証明書類の添付は不要です。
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（様式１０）
技術提案書
１ （仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計業務簡易公募型プロポーザル実施要領を参考に、Ａ３判横長２枚以内（片面・横書き）で簡潔に記入すること。なお、技術提案項目の割り振りは問わない。
２ 右上に整理番号・頁数を記載し、社名やロゴマーク等応募者を特定できる表記はしないこと。
技術提案書

整理番号○○番

Ａ３判横長（片面・横書き）- 14 -

頁数１／１

整理番号※※整理番号は事務局で記入する。

（様式１１）

設計費概算見積書

１ 概算設計費総額円

２ 内訳
基本設計費（令和 4 年度）円

実施設計費（令和 5 年度）

円

測量・地質調査費円

その他円

税込みで記載してください。
※注１ 実施要領に記載した業務委託料の範囲で記載してください。
※注２ その他がある場合は、その他を内容がわかる項目名に書き換えてください。また複数になる場合は、欄を追加してください。

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（様式１２）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所 在 地
商号又は名称代表者名

参 加 辞 退 届
次の業務のプロポーザルについて、参加を辞退します。

業務名:（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計業務〈連絡先〉
所 属 部 署
担 当 者
電Ｆ

Ａ

話
Ｘ

Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ- 16 -㊞

（様式１３）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所 在 地
商号又は名称代表者名

現地説明会参加希望書
現地説明会に、下記 名の参加を希望します。
氏名

所属名

〈連絡先〉
所 属 部 署
担 当 者
電ＦＡ

話
Ｘ

Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ- 17 -㊞

（様式１４）
令和○年○月○日（あて先）
串本町長 田嶋 勝正

所 在 地
商号又は名称代表者名

質問㊞

書

令和４年６月１日付けで依頼のありました（仮称）串本町立串本統合小学校基本設計・実施設計
業務の簡易公募型プロポーザルに関して、以下の質問を提出します。

〈連絡先〉
所 属 部 署
担電当者
話

Ｆ Ａ Ｘ
Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ※注１ 質疑書は別途配布された MicrosoftExcel 形式のひな形に記載してください。
※注２ 提出にあたっては、MicrosoftExcel 形式と、同様のものを PDF 形式としたものを合わせて添付してください。

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