重 要 事 項 説 明 書（指定訪問看護）あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わか
りにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「東京都指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例 平成 24 年 10 月 11 日東京都規則第 111 号」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人社団 泰大会

代 表 者 氏 名

野口 泰芳

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

東京都町田市薬師台 1-25-12 薬師台メディカルテラス

法人設立年月日

H6 年 9 月 27 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

おはなぽっぽホームナーシング＆リハビリテーション

管 理 者 氏 名

佐藤 麻奈

介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

1363290790
東京都町田市薬師台 1-25-12 薬師台メディカルテラス
電話：042-708-9515
ﾌｧｯｸｽ番号：042-708-9535
相談担当者：佐藤 麻奈
町田市(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

当訪問看護ステーションは、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供を確保することを目的とする。

運 営 の 方 針

当事業は、利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限り
その居宅において、自立した日常生活を営む事が出来る様に配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

平日（月～金） 土曜・日曜・祝祭日・法人指定日を除く

営

業

時

間

8:30～17:30※24 時間対応体制を御利用の方につきましては、この限りではありません。
(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

平日（月～金）サービス提供時間

9:00～17:00(5) 事業所の職員体制
管理者

職

管理者

看護職員
（看護師・
准看護師）

理学療法士
作業療法士等（職名）看護師 （氏名）佐藤 麻奈

職 務 内 容人員数
1 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、
常 勤 １名
必要な指導及び管理を行います。
3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため、必要な指揮命令を行います。
1 指定訪問看護の提供開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対し訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出、主治医との密接な連携を図ります。
2 主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明・同意を得ます。
3 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
5 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項につ非常勤を含むいて、理解しやすいように指導又は説明を行います。
看護師 2.5 名
6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれてい以上を配置る環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支
援事業者と連携を図ります。
8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
9 訪問看護計画に基づき、訪問看護サービスを提供します。
10 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護
報告書を作成します。
1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

適当数

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
訪問看護計画の作成

訪問看護の提供

サ ー ビ ス の 内 容
主治医の指示、並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向
や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて、具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容① 利用者の状態把握② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事及び排泄等日常生活の世話④ 褥瘡の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置⑪ 訪問看護報告書の作成(2) 看護・理学療法士等の職員の禁止行為
サービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料※料金の詳細は、別紙参照

・利用料として介護保険法第４１条に規定する居宅介護サービス費の支給対象となる費用にかかる額の支払いを利用者から受けるものとします。
・利用者は、訪問看護ステーションに規定料金表(別紙)に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料及び、サービスを提供する上で別途必要になった費用を支払うものとします。
(4)その他の費用について① 交通費：町田市無料、市外の場合は 1km 100 円、利用者宅に駐車場がない場合 1 回 200 円
をお支払い頂きます。
② キャンセル料：サービス提供予定の当日にサービス利用をキャンセルした場合、やむを得ない場合を除いて、医療保険もしくは介護保険の利用予定であった分の自己負担金相当額をお支払い頂きます。

４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費① 利用料、利用者負担額（介護保用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
険を適用する場合）、その他のイ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月中旬以降に費用の請求方法等② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等

利用者宛にお届け（郵送）します。
毎月お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
口座振替をご利用の場合、振替日は毎月 27 日になります。
■事業者指定口座への振り込み（請求書到着後 2 週間以内）■利用者指定口座からの口座振替
お支払い確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡しします。必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除還付請求の際必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、
正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 カ月以上遅延した場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
５ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する
訪問看護員の変更を希望される
場合は、右のご相談担当者までご相談ください。

ア 相談担当者氏名（氏名）佐藤 麻奈

イ 連絡先電話番号（電話番号） 042-708-9515

同ﾌｧｯｸｽ番号（ﾌｧｯｸｽ番号）042-708-9535

ウ 受付日及び受付時間
月曜～金曜 9:00～17:00※ 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介
護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。
被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治医の指示、並び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。
尚、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。尚、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次の必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 佐藤 麻奈（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市区町村に通報します。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努
めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）
は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家① 利用者及びその家族に関する族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
秘密の保持について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処② 個人情報の保護について分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂
正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行う
ものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合
は利用者の負担となります。)

９ 緊急時の対応方法について（1）サービス提供中に利用者の病状に急変が生じた場合
サービス提供中、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
氏
住【家族等緊急連絡先】

名
所

続柄
〒

電 話 番 号携 帯 電 話
勤 務 先
医療機関名
氏
名
電 話 番 号【主治医】

(2)緊急に看護に関する意見やサービス提供が必要になった場合
緊急時の連絡先について
１）営業時間内 9:00～17:00（※平日のみ）
TEL:042-708-9515
２）営業時間外 17:00～9:00（※土日祝含む）※ 時間外の対応については別途同意書を頂き対応となります。
(基本的に事前に同意書にて申し込みが必要です)
10 事故発生時の対応方法について・利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
・訪問看護のサービス提供に伴い、事業者は下記損害賠償補償制度に加入します。

【市区町村（保険者）の窓口】
町田市役所 いきいき生活部
いきいき総務課

所 在 地 東京都町田市森野 2-2-22
電話番号 042-724-2916
受付時間 9:00～17:00 まで (土日祝は休み)【居宅支援事業所の窓口】

事業所名
所在地
電話番号
担当介護支援専門員

保険会社名
保険名
補償の概要

損保ジャパン、日本訪問看護財団
ウォームハート、あんしん総合保険制度
賠償責任保険、什器・備品損害補償、業務従事者傷害保険等

11 身分証携行義務
訪問看護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 主治医に、訪問看護（予防）計画書・訪問看護（予防）報告書等を作成し提出します。
② サービス提供をした際には、「訪問看護記録」等に必要事項を記録します。
③ 訪問看護記録書等は情報通信機器を用い電子媒体にて管理を行います。
④ 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
⑤ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写物の交付の場合は、実費負担）
15 衛生管理等① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
16 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問看護に係る利用者、及びその家族からの相談、及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 対応するための体制、及び手順は以下のとおりとします。
・相談及び苦情の内容について、「相談苦情対応シート」を作成している。
・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握する為、必要に応じて訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・苦情解決責任者は、訪問職員に事実関係の確認を行う。
・苦情解決責任者は、把握した状況をスタッフとともに検討し、時下の対応を決定する。
(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】
おはなぽっぽホームナーシング＆リハビリテーション【市町村（保険者）の窓口】
町田市いきいき生活部 いきいき総務課【公的団体の窓口】
東京都国民健康保険団体連合会

所 在 地 東京都町田市薬師台 1-25-12
電話番号 042-708-9515
ﾌｧｯｸｽ番号 042-708-9535
受付時間 9:00～17:00
苦情受付窓口 佐藤麻奈（管理者）
所 在 地 東京都町田市森野 2-2-22
電話番号 042-724-2916
受付時間 9:00～17:00※土、日、祝祭日ならびに年末年始は除く
所 在 地 東京都千代田区飯田橋 3-5-1
電話番号 03-6238-0011
受付時間 9:00～17:00※土、日、祝祭日ならびに年末年始は除く

17 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

2024 年月日

上記内容について、「東京都指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例 平成 24 年 10 月 11 日東京都規則第 111 号」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
所

在地

東京都町田市薬師台 1-25-12 薬師台メディカルテラス

法

人

名

医療法人社団 泰大会

事
業

代 表 者 名野口 泰芳

事 業 所 名管 理 者 名おはなぽっぽホームナーシング＆リハビリテーション
佐藤 麻奈

説明者氏名

佐藤 麻奈

者

上記内容説明を事業者から受け、内容について同意し重要事項説明書の交付を受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名

印