申請書は必ず黒色のボールペンで記入してください。
鉛筆書きの場合は書類を返却し、ボールペンで書き直していただきます。

健康保険

社会保険労務士の提出代行者印

本人の申請期間の内、会社を休んでいる期間を記入してください

傷病手当金支給申請書（第 1 回目）※傷病手当金の申請についての詳細は裏面に記載があります。

◎必ず
（黒鉛色
筆の書ボ
きーのル
場ペ合ン
はで、記書入類しをて返く
却だ
すさ
るい
こ。とに被な保り険
ま者す（申。
ケガによる申請請）の場合は、裏面者）の負傷届に記入がしてください。
記入す
るところ◎

被保険者証の記号・番号③

被保険者の氏名⑤

被保険者の住所123456―

株式会社 ○○運送② 事業所名称

ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポタロウ

④

生

健保太郎

昭 和 ・ 平 成年月日

〇 年 × 月 △ 日⑥

仕事内容（具体的に）⑧

病名とその発症負傷日⑨

大阪市城東区○○
電話（□□

資格取得年月日

28 年 5 月 5 日

令和〇年 12 月 8 日(2)

上記病名は病気ですか
ケガですか

（○○ )

昭和・平成・令和

右上腕骨折

(1)

080

／ 携帯

⑦

トラックドライバー

年月が証明するところ日2 ケガ→裏面の負傷届を記入

病気・ケガの療養のため休んだ期間（申請期間）⑪

仕事を休んだ期間の給与

令和〇年 12 月8日

～年月日 ～⑫

介護保険法のサービスを受けたとき⑭「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。
受給している場合、どちらを受給していますか。

〇年

令和

1 支給あり1 の場合はその期間と金額

12 月

31 日

24 日間
通勤手当を複数月分支給している場合（●月～□月分）等
内訳を余白に記入してください。

2 支給なし

年

月日まで

⑬円

⑫の傷病名

保険者名称

上記で「はい」または「請求中（申請中）」と答えた場合、受給の要因となった(なる)傷病名等をご記入して下さい「請求中」の場合は、傷病名・基礎年金番号をご記入ください

1.はい ➡ 1.障害厚生年金 2.障害手当金
2.請求中（申請中）
3.いいえ

支給開始年月日

昭和・平成・令和

年金額年円

月日

年金コード

上記⑭を受給の方は「年金決定通知書」と「支給額変更通知書」を添付してください
1.はい⑰「はい」または「請求中」と答えた場合、支給元(請求先)の労働基準監督署をご記入ください

口座名義人の氏名

預金種別ｶ） ﾏﾙﾏﾙｳﾝｿｳ

普 通 ・ 当 座

ﾌﾘｶﾞﾅ

金融機関名

株式会社 ○○運送

2.労災請求中

3.いいえ
労働基準監督署

銀行・信用金庫
農協・信用組合

××

口座番号

××

×××××

支店

※ゆうちょ銀行の場合は店番を記入してください。

※以下の欄は傷病手当金の振込を代理人にする場合記入してください。

受取代理人の欄

本請求に基づく給付金の受領に関する権限を代理人に委任します。
令和 △年 2 月 25 日
被保険者（申請者）氏名

健保被保険者（申請者）と の 関 係

代 理 人 の氏 名ｶ） ﾏﾙﾏﾙｳﾝｿｳ

株式会社 ○○運送
代表者
貨物 一郎〒111-2222

大阪市城東区××
電話202309

大阪府貨物運送健康保険組合

雇用主

代理人の住所・電話番号

太郎〒536-8567

〇年

(1)
傷病名

基礎年金番号

今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか

振込希望〇年 12 月 8 日 ～ 令和

大阪市城東区鴫野西 2-11-2

給付係

06 （ ×× ） △△06-6965-4052

https://www.daika-kenpo.or.jp

注）振込希望口座の名義人が被保険者以外の場合は、受取代理人の欄に記入が必要です。

12 月31 日まで

24 日間

患者氏名

傷病名

⑯⑱

労務に服さなかった期間の内、出勤や有給休暇の期間が 事あれば、記入してく 業
ださい。
主休業中であっても空欄にせず、必ず日付を記入して申請して下さい。
例：給料の締日毎の申請 など

1 病気→発症時の状況を記入

⑩⑮）

◎期左
ただし、
月日 ～月日まで 出勤・有給 のため除く
間記のの上記の期間に対して、・はい
給与の種類 月給 ・ 日給 ・ 日給月給 ・ 時間給 ・歩合給 ・ その他 賃 証
賃金を支給しました(します)か？ ・いいえ
金明
はいの場合、支給した(する)賃金と欠勤控除の計算方法を下記に記入してください。
台に帳つ休業前の報酬（1 か月分）
休業期間中の報酬
賃金計算方法（欠勤控除計算方法のい等） についてご記入ください。
11 月 1 日～ 11 月 30 日分
12 月 1 日～ 12 月 31 日分
期間
賃金計算 写 て支
基本給、通勤手当、住宅手当：
し、給 区分
12/10
1/10
支払日支払日欠勤控除ありと休し業
出基本給
締日
220,000 円
60,000 円
た
基本給：満額 220,000 円÷22 日（勤以す 通勤手当
×6 日（出勤）=60,000 円
る簿前
13,200 円
3,600 円） ( 1 3 6 ヵ月分 ・ ヵ月分 )通勤 ：満額 13,200 円÷22 日の一住宅
手当
10,000 円
2,728 円
末 日 写カ×6 日（出勤）=3,600 円
賃金
住宅 ：満額 10,000 円÷22 日 支払日
扶養手当
10,000円
10,000円
し月内×6 日（出勤）=2,728 円
訳を分
当月・翌月手当注）併せて休業前
1 ヶ月と休業中の賃金台帳と出勤簿の写しを添付してください。（休業月に賃金とが支払われている場合、計算方法を記入してください）
扶養手当：欠勤控除なし
10 日 添
計付労し務
職場復帰の有無
ア. [ 欠勤中(証明日現在) ] イ. [月日から出勤 ] ウ. [月日付で退職 ]てに○○
上記のとおり相違ないことを証明します。 令和 △年 2 月 26 日 担当者氏名
く服ださ
事業所所在地 大阪市城東区××
さな
いか
事業所名称
株式会社 ○○運送。った事業主氏名
代表者
貨物 一郎
電話 06 （ ×× ） △△令和

労務に服さなかった期間〒123-4567

･記
入
内
容を削
除訂
正される場
合は必ず
二重線で訂正してください。

①㊞(1)平成・令和年月日(2)平成・令和年月日

初 診 日(2)※医師が記載する欄※

注意！

発病また
平成・令和年月日
は負傷の発病 ・ 負傷年月日
令和年月日から診療実日数
労務不能と認めた期間
日間日間
令和年
月日まで
（入院期間含む）
診療日及び入院
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 1していた日を○で
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 1
囲んでください発病または負傷の原因診断書の添付では申請できません。
必ずこの欄に医師の意見を記入してもらってください。

療養担
当者が意
見を記
入するところ仕事を休む原因となった病気(ケガ)で受診し上記のうち入院した期間

令和年

月日 から 令和年

月日まで

日間入院

健保 ・ 自費 ・ 公費（） ・ その他
転 帰 治癒 ・ 中止 ・ 繰越 ・ 転医ている医師にこの欄の記載を依頼してください。

療 養 費 用 の別

上記期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）

入院時間

AM・PM

手 術 日年月日

退 院 日年月日

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見※申請する期間が過ぎてから、医師に依頼してください。

時頃復職の見込みｱ．
月日頃
例：申請期間 令和○年 12 月 8 日から令和〇年 12 月
31日まで
ｲ． 現時点では不明→ 12 月 31 日以降に医師（病院）に依頼

人工透析の実施または人工臓器を装着した日 平成・令和年月日
人工肛門 ・ 人工関節 ・ 人工骨頭 ・ 人工透析
人工臓器等の種類
心臓ペースメーカー
その他()※この意見書の交付には、１枚につき1,000・円の診療報酬が発生し、上記のとおり相違ありません。
令和年月

人工透析を実施または人工臓器を装着したとき規定の一部負担金をお支払いいただくことになりますので、医療機関の所在地できる限り期間をまとめて請求してください。
所在地・医療機関名
医 療 機 関 の名 称はゴム印でお願いします

医 師 の 氏 名
電 話 番 号（日）
大阪府貨物運送健康保険組合 202306

傷病手当金の申請について傷病手当金
被保険者が業務外の病気またはケガのため仕事を休み、その間、事業所から給与を受けることができなかった時に申請することができます。
支給要件① 業務外の病気、ケガのための療養であること。
② 仕事が出来ない状態であること。
（労務不能であること）③ 連続 3 日間の待期期間が完成していること。
④ 休業期間に給与の支払いがないこと。一部支給されている手当等がある場合は傷病手当金を減額することがあります。
必要書類◎ 担当医師による労務不能であった意見書◎ 事業主による休業期間の労務不能証明

交通事故やケンカなどのケガで傷病手当を申請◎ 休業前 1 カ月分と休業期間の出勤簿と賃金台帳のコピーする場合は、第三者行為届の提出が必要です。
必ず事前に健保組合にご連絡ください。

負傷届◎ ケガの場合は下記の負傷届に記入してください。
※第三者行為の場合は健保組合給付係（06-6965-4052）に連絡してください。
その他◎ 資格取得からおおよそ 1 年以内の傷病手当金申請については保険加入歴などの確認が必要となる場合があります。
◎ 被保険者死亡の場合で法定相続人が申請する場合は戸籍謄本などの確認書類と権利継承届が必要となります。

負負傷した日 時
どこで負傷しましたか何をしているときですか（☑してください）

令和

傷〇年 12 月 8 日（日）届
午前 ・ 午後

6 時 00 分 頃

自宅周辺の道路勤務時（□業務中 □出張中 □通勤退勤途上） 勤務外（□出勤前 □帰宅後 □休日）

休日のジョギング中、朝方で道が暗かったため道路の段差に気づかず、つまづいて負傷した時の状況

右ひじから地面につく形で倒れこみ、右腕を骨折した。

（具体的に）

上記のとおり負傷したことを報告します。

被保険者氏名健保

令和 △年 2 月 25 日

太郎
大阪府貨物運送健康保険組合

202309