「令和３・４年度競争入札参加資格審査申請要領」
山形県

鮭川村

１．受付期間
令和３年２月１日（月）から令和３年２月２８日（日）まで（当日消印有効）
随時受付は行わない。
ただし、追加受付は、令和４年２月１日（火）から令和４年２月２８日（月）で行う。
２．提出方法コロナウイルス感染症拡大防止のため、原則として郵送での受付。
※ただし、村内事業者のみ持参での受付可。
※返信用封筒（住所、商号又は名称を記入し、８４円切手を貼付）を同封すること。（持参する場合は不要）※送付先 〒999-5292 山形県最上郡鮭川村大字佐渡2003-7
鮭川村長 あて （農村整備課管理係扱い）(競争入札参加資格審査申請書在中)と朱書き
３．提出部数１部

４．有効期限令和３年４月１日から令和５年３月３１日まで

５．競争入札参加者の資格
鮭川村において競争入札の参加を希望し、かつ次の全ての要件を満たす者。
ア 入札に係る契約を締結する能力を有する者であること（成年被後見人若しくは被保佐人でないこと）。
イ 破産者で復権を得ていない者でないこと。
ウ 市町村税又は消費税及び地方消費税を滞納していないこと。
エ 法律で義務付けられている社会保険（健康保険、厚生年金保険及び雇用保険）加入がなされていること。
オ－１ 役員等（個人の場合はその者、法人の場合はその役員又はその支店若しくは常時建設工事の請負契約を締結する事務所の代表をいう。以下、同じ。）が暴力団員でないこと。
オー２ 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与していないこと。
オー３ 役員等が自己、若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用する等していないこと。
オー４ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していな
いこと。
オー５ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していないこと。

６．提出書類等の様式等
Ａ４版フラットファイルに左綴じ、表紙と背表紙にタイトル及び商号又は名称を記入すること。ファイルは指定色があり、建設工事（水色）、測量・コンサルタント（黄色）、物品役務等（桃色）とする。
なお、フラットファイルのとじ具は、金属製以外のものを使用してください。
郵送の場合は、必ず上記事項をご確認のうえ送付してください。
（全ての提出書類が整い次第、受付となります。不備がある場合は、受付できません。）
様式は、ホームページからダウンロードできます。（原則として村の様式としますが、国土交通省様式・山形県様式も可とします。）※
建設工事と工事材料の統一様式は（社）山形県建設協会（℡023-641-0328）で購入することもできます。
７．変更が生じた場合
競争入札参加資格審査申請書の提出後、下記の事項に変更があった場合は、変更届を提出して下さい。
(1) 商号又は名称(2) 代表者（又は受任者）氏名(3) 本店（又は委任先）の所在地及び電話番号(4) 届出印鑑(5) 増資又は減資(6) 建設業許可の廃業（一部廃業を含む）・失効・取消、一般建設業・特定建設業の別(7) 経営事項審査については、審査基準日から１年７ヵ月以内の結果通知書を受領していないと公共工事を請け負うことができません。申請後に新たに経営事項審査を受けた場合は、その結果通知書（写）を必ず提出して下さい。
８．問い合わせ先鮭川村農村整備課管理係（役場庁舎２階）〒999-5292 山形県最上郡鮭川村大字佐渡 2003-7
TEL 0233-55-2111（内線 274・275） FAX 0233-55-3269
E-mail nouson@vill.sakegawa.yamagata.jp
９．提出書類一覧（必ず提出は◎、該当する場合に提出は○）（１）建設工事①建設業許可業者
提 出 書 類 名

村内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（建設工事）◎◎◎

許可証明書（写）◎◎◎総合評定値通知書（写）◎◎◎令和３年１月３１日現在有効かつ最新のもの。

工事経歴書

◎◎

◎

経営事項審査の審査基準日前２期分、決算終了後に許可行政庁に提出した写しでも可。

営業所一覧表◯◎◎提出 書 類 名

技術職員名簿

村内業者 県内業者 県外業者

◎◎◎

備考

令和３年１月３１日現在最新のもの。

・法人の場合は、法人税・消費税及び地方消費税。
納税証明書（写）◎◎◎・個人の場合は、所得税・消費税及び地方消費税。
※村内業者に限り村民税の証明書を添付すること。

印鑑証明書（原本）◎◎◎３ヵ月以内に発行されたもの

委◯

○

○

本社からの直接の委任状のみ受付。委任期間は、
R3.4.1～R5.3.31

任 状（原本）

使用印鑑届（原本）変

更 届

暴力団排除に関する誓約書
社会保険（雇用保険、健康保険及び厚生年金保険）加入を証明できる書類

○

○

○

○

○○

◎

◎◎

○

○

○

法務局に印鑑登録していない印．
．
．
．
（例：支店長印）を契約等に使用す～Ｈ21.3.31る場合添付。
．4．1～Ｈ21．3．31
総合評定値通知書と現況が異なる場合添付。

総合評定値通知書（写）で確認できない場合、資格取得確認通知書（写）※1 等を添付。

②建設業法第３条第１項ただし書により、許可を受けないで建設業を営むことのできる者※2
提出 書 類 名

村内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（建設工事）◎◎◎

履行事項全部証明書（登記簿謄本）
（写）

○

○

○

法人の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの

身分証明書（写）○○○個人事業主の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの

工事経歴書

◎◎

◎

営業所一覧表◯◎◎・法人の場合は、法人税・消費税及び地方消費税。

納税証明書（写）◎◎◎・個人の場合は、所得税・消費税及び地方消費税。
※村内業者に限り村民税の証明書を添付すること。

印鑑証明書（原本）◎◎◎３ヵ月以内に発行されたもの

提出 書 類 名

村内業者 県内業者 県外業者

暴力団排除に関する誓約書◎◎◎

社会保険（雇用保険、健康保険及び厚生年金保険）加入を証明できる書類

○○○

備考

総合評定値通知書（写）で確認できない場合、資格取得確認通知書（写）※1 等を添付。

※１：健康保険及び厚生年金保険、雇用保険の適用を受けることができない事業所は、「雇用保険の適用を受けないことの申出書」を提出してください。
※２：工事一件の請負代金の額が五百万円（建築一式工事は、千五百万円）以下に限ります。

（２）測量・建設コンサルタント等
提出 書 類 名

村内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（調査・測量・設計・コンサルタント業）◎◎◎

営業に関し、法律上必要とする登録の通知書又は証明書（写）◎◎◎測量等実績調書◎◎◎

技術者経歴書◎◎◎営業所一覧表◯◎◎履行事項全部証明書（登記簿謄本）
（写）

○○○

法人の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの身分証明書（写）○○○個人事業主の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの

証明年月日は、提出時の６ヵ月以内のもの

国土交通省様式でも可

納税証明書（写）◎◎◎・法人の場合は、法人税・消費税及び地方消費税。
・個人の場合は、所得税・消費税及び地方消費税。
※村内業者は村民税の証明書を添付すること。

印鑑証明書（原本）◎◎◎３ヵ月以内に発行されたもの

委任 状（原本）◯○○

使用印鑑届（原本）○○○

暴力団排除に関する誓約書◎◎◎

本社からの直接の委任状のみ受付。委任期間は、
R3.4.1～R5.3.31
法務局に印鑑登録していない印（例：支店長印）を契約等に使用する場合添付。

（３）物品・役務の提供等
提出 書 類 名

備考

村内業者 県内業者

県外業者

競争入札参加資格審査申請書（物品・役務）◎◎◎

履行事項全部証明書（登記簿謄本）
（写）○

○

○

法人の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの

身分証明書（写）○○○個人事業主の場合は必須
３ヵ月以内に発行されたもの

営業所一覧表○◎◎官公庁との７０万円以上の契約で、申請日より２ヵ年以内に納入又は業務完了したものがあれば提出。
・法人の場合は、法人税・消費税及び地方消費税。
・個人の場合は、所得税・消費税及び地方消費税。
※村内業者は村民税の証明書を添付すること。

納入等実績調書◎◎◎

納税証明書（写）◎◎◎

印鑑証明書（原本）◎◎◎３ヵ月以内に発行されたもの

委◯

○

○

本社からの直接の委任状のみ受付。委任期間は、R3.4.1～R5.3.31
法務局に印鑑登録していない印（例：支店長印）を契約等に使用する場合添付。

任 状（原本）

使用印鑑届（原本）○○○

暴力団排除に関する誓約書◎◎◎

社会保険・労働保険加入状況一覧表◎◎◎

領収書・納付書等、納入のわかるものを添付。
必ず✓を付すこと。