2015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No【注意】本応募用紙は「自薦用」です。

【自薦用】
2015年度
三井ゴールデン匠賞応募用紙

本シートにパソコン上でご記入の上、印刷していただくか、または、本シートを印刷の上、手書きでご記入ください。
本応募用紙の印刷設定は、A4タテで6枚です。
B4、A3などに拡大印刷、コピーの上、ご記入いただいても構いません。
お手数ですが、印刷後にホチキスなどで留めてください。
作品がわかる写真（3枚以上10枚以下）の裏に作品名と代表者名をご記入いただき、本応募用紙と同封の上、下記、三井ゴールデン匠賞事務局までご送付ください。
（DVDを同封される場合には、ラベルに代表者名と作品名をご記入ください。）※自薦と他薦では応募用紙が異なります。
〒107-8550�東京都港区南青山3-11-13�（電話）03-3475-7673
三井ゴールデン匠賞事務局（宣伝会議内）
応募者情報�個人でご応募の場合と団体でご応募の場合では記入欄が異なります。団体の場合は、次ページに主要な構成メンバーを4名までご記入ください。
応募者︵個人の場合︶

漢字

ひらがな

職業

年齢

住所

電話番号

氏名（漢字�ひらがな）

職業、年齢

住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス※FAX番号、メールアドレスをお持ちでない場合は空欄で結構です。

メールアドレス

FAX番号

所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。
応
募者︵団体の場合︶の代表者

漢字

ひらがな

職業

年齢

住所

電話番号

代表者の氏名（漢字�ひらがな）

職業、年齢

住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス※FAX番号、メールアドレスをお持ちでない場合は空欄で結構です。

FAX番号所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。

1

メールアドレス

2015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No︵団体の場合︶
代
表
以
外の主
たる
メン
バーを
4
名
までご記
入くだ
さい。

漢字

ひらがな

漢字

ひらがな

漢字

ひらがな

漢字

ひらがな

①氏名（漢字�ひらがな）

所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。

②氏名（漢字�ひらがな）

所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。

③氏名（漢字�ひらがな）

所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。

④氏名（漢字�ひらがな）所属（所属団体名）などをご記入ください。
※所属企業、団体などがなければ空欄で結構です。

本作品でのお立場（作家、プロデューサーなど）、作品を生み出した際の役割をご記入ください。

伝統工芸における経験年数をご記入ください。

2

2015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No

応募者の伝統工芸における「主たる作品3点」について下記にご記入ください。
①
主たる
作品の概
要
3
点
中
﹁1点目﹂

応募者の主たる伝統工芸における作品3点についての基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
基本情報①【伝統工芸の産地および業種、分野】（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

産地（都道府県）

業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

応募者の主たる伝統工芸における作品の固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価、革新性、実績など）についてご記入ください。
作
品に関する
情報
①

【本作品の名称】
作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣�（みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月〜現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。
【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

【本作品の概要】（300字以内）
一般生活者にもわかるよう簡潔明瞭に記述してください。
・合わせて写真を3枚〜10枚まで、ご同封ください。
・希望者は動画も同封していただけます。
※写真は裏面、動画はラベルに代表者氏名、作品名をご記入ください。また、必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

【本作品の革新性】（300字以内）
既存の伝統工芸の作品にどのような革新を実現したのかについてご記入ください。
なるべく審査員、一般の方にもわかりやすく記述してください。
※審査基準をご参照ください。

【本作品の成果】300字以内
・売上の伸長、新たなユーザーの開拓、海外への進出など具体的な成果を公開可能であれば、可能な範囲でご記入ください。
※必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

32015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No

②
主たる
作品の概
要
3点
中
﹁2点目﹂

応募者の主たる伝統工芸における作品3点についての基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
基本
情報②【伝統工芸の産地および業種、分野】（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

産地（都道府県）

業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

応募者の主たる伝統工芸における作品の固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価、革新性、実績など）についてご記入ください。
作品に関する情報②【本作品の名称】作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣�（みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月〜現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。
【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

【本作品の概要】（300字以内）
一般生活者にもわかるよう簡潔明瞭に記述してください。
・合わせて写真を3枚〜10枚まで、ご同封ください。
・希望者は動画も同封していただけます。
※写真は裏面、動画はラベルに代表者氏名、作品名をご記入ください。また、必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

【本作品の革新性】（300字以内）
既存の伝統工芸の作品にどのような革新を実現したのかについてご記入ください。
なるべく審査員、一般の方にもわかりやすく記述してください。
※審査基準をご参照ください。

【本作品の成果】300字以内
・売上の伸長、新たなユーザーの開拓、海外への進出など具体的な成果を公開可能であれば、可能な範囲でご記入ください。
※必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

42015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No

③
主たる
作品の概
要3点
中
﹁3点目﹂

応募者の主たる伝統工芸における作品3点についての基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
基
本情報③【伝統工芸の産地および業種、分野】（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

産地（都道府県）

業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

応募者の主たる伝統工芸における作品の固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価、革新性、実績など）についてご記入ください。
作
品に関す
る
情報
③

【本作品の名称】
作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣�（みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月〜現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。
【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

【本作品の概要】（300字以内）
一般生活者にもわかるよう簡潔明瞭に記述してください。
・合わせて写真を3枚〜10枚まで、ご同封ください。
・希望者は動画も同封していただけます。
※写真は裏面、動画はラベルに代表者氏名、作品名をご記入ください。また、必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

【本作品の革新性】（300字以内）
既存の伝統工芸の作品にどのような革新を実現したのかについてご記入ください。
なるべく審査員、一般の方にもわかりやすく記述してください。
※審査基準をご参照ください。

【本作品の成果】300字以内
・売上の伸長、新たなユーザーの開拓、海外への進出など具体的な成果を公開可能であれば、可能な範囲でご記入ください。
※必要に応じて事務局から後日追加情報の提出をお願いする場合があります。

52015年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（自薦用）

受付No

応募者の活動全体について【活動全体を通しての革新性について】（500字以内）
活動全体を通して、伝統工芸をどのように変革されたのか、また、今後どのようにさらに変革されようとしているのかについて記述してください。また、その革新によって得られた、あるいは、今後得られると思われる効果について合わせて記述してください。

【国際性、海外展開について】（400字以内）
国際的な活動、海外展開について、現在の取り組み、あるいは今後の予定について記述してください。特になければ「特になし」とご記入ください。

【その他審査における補足事項】（300字以内）
作品全体を通しての補足や審査にあたって特に評価してほしいポイントなどがございましたら、補足的に記述してください。	

※ 写真は３点の作品について各々3枚以上10枚以下を添付してください。写真は各々どの作品かわかるように裏面に作品名と代表者のお名前をご記入の上、同封してください。
※ 動画を提出される場合は、1作品あたり3分以内にして、日本製の一般的なDVD機器で再生できる形式でファイナライズをしてください。
3作品を1枚のDVDに入れてください。 またDVDのラベルに作品名と代表者のお名前をご記入ください。
※ 作品の販売価格が、オープンプライスの場合は実勢価格をご記入ください。
シリーズ商品、セット商品などの場合、シリーズ（セット）価格と点数をご記入ください。
※ その他ご不明の点は、三井ゴールデン匠賞の「よくあるご質問」をご覧ください。

【応募先住所、お問い合わせ先電話番号・メールアドレス】〒107-8550 東京都港区南青山3-11-13
三井ゴールデン匠賞事務局（宣伝会議内）
電話番号 03-3475-7673 月曜-金曜日9〜18時
メールアドレス mgt@mitsuipr.com

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