学校健診における成長曲線の見方
防府医師会

平成２９年３月
学校保健担当理事
村田 敦

平成２８年度より、学校健診の内容が一部変更され、成長の評価に成長曲線が用いられるようになりました。大きな利点として、変化を見ることにより、絶対的な異常値に至る前に異常を発見し、疾患の早期発見早期治療ができるということです。しかしながら、今まで成長曲線にあまり慣れていない関係者も多く、その評価にばらつきが出る可能性もあります。教科書的ではありますが、成長曲線について書いてみました。
代表的な成長曲線もまとめてみましたので、参考にして下さい。
【成長曲線とは】小児の身体的成長（身長・体重）を、経年的にグラフ化したもので、「横断的標準身長・体重曲線」に各個人の記録を記入して評価します。
「横断的標準身長・体重曲線」の実物は、すでに使われているので、皆さんよくご存知と思います。全国の小児の計測データから抽出し、計算した標準値をもとに作成された成長曲線で、平均値を中心に経年齢的に描かれています。
実際には、平成12年（西暦2000年）乳幼児身体発育調査報告書（厚生労働省）および平成12年度学校保健統計調査報告書（文部科学省）のデータをもとに、正規分布に変換して作成されています。
その後の体格に大きな変化がないため、この年度のものが引き続き使用されています。

一般にはSD値を用いて表記されたものが使われますが、学校健診では標準ソフトとして、パーセンタイル表記のものが用いられています。
「子どもの健康管理プログラム」が、SD値でなくパーセンタイル値を指標とする理由は、体重の分布が正規分布でないためです。
肥満傾向の人が多い現在、重い方へ裾野が広がる傾向があります。そのため、平均値が重い方向へ引きずられてしい、SDが正確な意味を持たなくなります。
また、SD値よりパーセンタイル値のほうが、保護者や児童・生徒への説明がしやすいという事情もあります。
［パーセンタイルとZスコアの関係］
10 パーセンタイル ＝ ー1.28 SD

2.3 パーセンタイル ＝ ー2.0SD

3.0 パーセンタイル ＝ ー1.8 SD

0.62 パーセンタイル ＝ ー2.5SD【何を調べるのか？】
学校健診で見るのは主として、身長の変化と体重の変化、さらに肥満度です。
【小児の成長の特徴】
小児は乳児期に大きく成長します（生下時 約 50cm →１才時 約 75cm)。
３〜４歳以降は、１年に数ｃｍずつ伸びていきます。
思春期には成長ホルモンや性ホルモンの分泌が増加して、身長増加が急激に加速します。
男子で８〜10cm/年、女子でも７〜８cm/年位伸びます（個人差あり）。
思春期に入る前に少しゆっくりと成長する時期があります。
思春期の急激な身長増加の後に徐々にゆっくりとなり、最終身長となります。

【子どもの健康管理プログラム（日本学校保健会参照）】
学校での健康診断の記録を活用して、簡単にパソコンで子どもたちの成長曲線・肥満度曲線が描けます。
発育に影響のある児童生徒を自動的に抽出するプログラムを利用。
成長曲線を描く上で問題のある９つの条件が設定されており、その条件に該当した児童生徒が自動的に検出されます。
自動解析による評価で次の９つのグループに分けられます。
統計学的に判定するため、当然全てが異常ではありません。
１）身長の最新値が97パーセンタイル以上
２）過去の身長の最小値に比べて最新値が1Ｚスコア以上大きい
思春期が早く来て、成長が早く始まる病気を見つけるためですが、人より思春期が遅く始まる人は、正常でもひっかかります。
３）身長の最新値が3パーセンタイル以下
病的な低身長を見つけるためですが、正常低身長（家族性や体質性）でもひっかかります（鑑別は後述）。
４）過去の身長の最大値に比べて最新値が1Ｚスコア以上小さい
何らかの異常で成長が止まる人をみつけるためですが、思春期早発傾向のある人は、早めに成長が止まるので引っかかります。
５）身長の最新値が −2.5Ｚスコア以下
病的な低身長を見つけるためです。成長ホルモン分泌不全症では、公費助成の対象となる低身長の基準が、ー2,5SD以下の場合なので、別に基準が設けてあるのでしょうが、１）とダブってしまいます。
６）肥満度の最新値が+20%以上
７）過去の肥満度の最小値に比べて最新値が20%以上大きい
８）肥満度の最新値が-20%以下９）過去の肥満度の最大値に比べて最新値が20%以上小さい
一般に、肥満に関しても、絶対値より変化のほうが重要です。
［ご注意］
１．学校から紹介する病院は、原則としてかかりつけ医にお願いします。
総合医療センターなどの基幹病院への患者さん集中を防ぐためです。
かかりつけ医で必要と認められたら、紹介状持参の上、専門医のいる病院や地域の基幹病院小児科を受診させて下さい。
２．過去の成長記録が重要ですので、記録してあるものを持参させて下さい。
母子手帳、保育園・幼稚園、学校での健康記録手帳など
学校健診での成長曲線
３．ご両親や祖父母の身長も正確にわかると役立ちます。
４．すでに医療機関で管理されている場合は、その医療機関へ紹介でよい。
あるいは定期的に管理されていれば、改めて紹介しなくてもよい。
５．低身長の方の多くは家族性や体質性のもので、病気ではありません。
原因がわからない段階で、治療により身長が伸びるかのような過度の期待を抱かせないよう、ご注意下さい。
公費補助がないと、かなりの自己負担が生じる場合もあります。

＊低身長というとすぐに成長ホルモン（GH）の不足を考えますが、実際には低身長の原因の多くは、家族性あるいは体質性（正常範囲の個人差など）なもので特別な病気ではありません。
＊親の身長や兄弟・姉妹の身長がわかれば、重要な手がかりになります。
＊学校健診用の成長曲線ではパーセンタイル表示なので、３パーセンタイ
ルというとすごく小さく見えますが（少人数のクラスでは最も低い人が多いと思います）、実際はまだ ー1,8SD です。
＊成長曲線だけから、判断できない場合が多くあります。
判断に困る場合は、かかりつけ医へ紹介して下さい。
【成長曲線の最も大切な基本】

身長の絶対値でなく、成長率の変化が重要です。

１．思春期前は、標準曲線からずれることはない。
たとえ正常範囲にあっても、成長曲線からずれてくれば異常です。
背の低い人は低いなりに、高い人は高いなりに標準曲線に乗って身長が伸びます。背が低くでも、毎年５〜６cm コンスタントに伸びていればほぼ正常と考えられます。
異常です。

異常です。

おそらく正常です。

異常です。

おそらく正常です。

２．思春期の発来には個人差がある。
思春期には急激に身長が伸びますが、その始まりは大きく異なります。
正常範囲

正常範囲

正常の範囲のばらつきで、思春期が早く来る人は一般に早稲（わせ）、遅い人は晩稲（おくて）と呼んでいます。（差別用語ではありません
が、お子さんにはあまり使わないほうがよいかもしれません。）※参考（病気としての思春期異常）
思春期早発症性ホルモンの異常により、２次性徴が早く起こる病気です。身長増加も早く始まりますが、成長も早く終わり最終的に低身長となります。
主として、年齢不相応の２次性徴の出現により診断されますが、成長曲線からも正常の思春期より早い成長加速が認められます。
思春期遅発症
逆に思春期の発来が遅く、性成熟が遅れる病気です。原因となる病気は様々ですが、正常の晩稲の人との鑑別が難しい場合もあります。
これも２次性徴の発現の遅れで診断します。
思春期早発・思春期遅発の基準
１）女子
早発思春期
乳房発育
7 歳６ヶ月未満
陰毛発生
初経発来
２）男子
睾丸の発育
陰毛発生

腋毛、変声等

８ 歳未満
10 歳６ヶ月未満
早発思春期
９ 歳未満
10 歳未満11 歳未満遅発思春期
11 歳までにない
13 歳までにない
14 歳までにない
遅発思春期
14 歳までにない
15 歳までにない【身長に関して】
１．低身長の原因には色々ありますが、多くは正常で治療不要です。
１）病気ではないもの：低身長の大部分を占め病気ではありません。
家族性・体質性（体質性の思春期遅発症も含みます）
２）ホルモンの異常による成長障害成長ホルモン（GH)の分泌不全、甲状腺ホルモンの減少、思春期の性ホルモンの不足
３）染色体の異常 ターナー症候群など ４）先天的な骨の病気
５）慢性疾患（腎臓病、心臓病、etc.）６）その他いろいろあります。
２．どのような症例を精査紹介するのか？
１）思春期前に成長曲線がずれてきている場合は、必ず紹介
２）低身長があっても毎年数cm 伸びていて成長曲線に乗っている場合は、経過観察。
ただし、必ずその後の成長を確認。
可能なら両親や兄弟・姉妹の身長も調査。
一般的には、−２SD以下の人は精査対象でよいが、成長曲線から正常範囲と考えられるなら、経過観察できる場合が多い。
３）男子で、14歳過ぎても成長加速がない場合は紹介。
中学生の場合、体質性の低身長 (思春期が遅く始まる晩稲の人など)
では、疾患のある人との区別がつきにくい事が多い。
４）思春期前に（正常より明らかに早く）成長加速が始まった場合。
思春期早発症の可能性があります。
身長のみの明確な基準はありませんが、男子で10歳未満、女子で８歳未満で成長加速があれば要注意。できれば二次性徴の診察を。
【肥満・やせ】
１．肥満の定義
幼児期
学童以上
（軽度

肥満度 15% 以上
肥満度 20％以上
20〜30％、中等度 30〜50％、強度50％以上）

２．どのような症例を精査紹介するのか？
１）強度肥満（肥満度50％以上） 肥満に伴う合併症の検査が必要です。
２）肥満度の急激な増加がある場合肥満が進行するような食生活をしている訳ですから、放置すればそのまま肥満が進みます。適切な食事指導が必要です。
学校医や養護教諭、学校栄養士などで指導可能であれば、精査紹介なしで経過を見てもよい。
逆に、＋20％前後で変化なく、健康な生活を送っているならば、経過観察で十分です。
３）急激な体重減少（肥満度の減少）がある場合
急激なやせの進行は、神経性食思不振症や無理なダイエット、その他の病気の可能性があります。原因をよく調べて必要なら紹介を。
やせていても、進行なく健康なら、もちろん問題ありません。

［典型的な成長曲線パターン］
成長ホルモン分泌不全症（GHD）
元々低めの身長が徐々に離れていく

家族性低身長 （正常です）
小さいながら成長曲線に沿って伸びる
両親の成長歴が参考になる

脳腫瘍、慢性甲状腺炎
成長曲線に沿って伸びていた身長が、発病に伴いある時点から急に伸びなくなる
伸びの減少は症例により異なり、それほど急に減らない場合もあるので注意ターナー症候群

体質性思春期遅発症 一般には治療対象外

元々低めに成長し、家族性と同様に、成長加速前はGHD

思春期からの成長加速がないとの鑑別が難しい場合があります。

思春期早発症
骨端閉鎖が早く最終的には低身長に２次性徴の発現が早い

正常高身長
両親の身長が参考に単純性肥満

クッシング病

成長加速が見られることも

思春期やせ症ステロイドホルモン異常症の一種
肥満とともに身長の伸びが減少

病気でなくても、極端なダイエットも同じです。

強い栄養障害があると、身長の伸びも悪くなることがあります。