2021 年度調査研究事業

審査支払機関の組織の見直しを見据えた
業務効率化に資するデジタル技術の在り方に関する調査研究（令和 3 年度分）

株式会社エヌ・ティ・ティ・データ

一般財団法人医療保険業務研究協会

1

1

図 1 コロナ禍における新しい生活様式への動き........................................................................ 6
図 2 審査支払機関の現状と目指す姿 ........................................................................................... 7
図 3 審査支払機関の課題 ............................................................................................................... 8
図 4 解決策となりうるデジタル技術 ........................................................................................... 8
図5DX を通じて何をどのように達成したいか ........................................................................ 9

図 6 労務管理の方法 ..................................................................................................................... 11
図 7 労務管理ツールの利用イメージ ......................................................................................... 12
図 8 座席管理ツールの利用イメージ ......................................................................................... 13
図9

ストレスマネジメントツールの例 .................................................................................... 15

図 10 仮想空間におけるコミュニケーションツール（spatial.chat）...................................... 15
図 11 遠隔での作業進捗管理・役割分担管理 ............................................................................ 17
図 12 テレワーク利用拡大に向けて必要と思うもの................................................................ 18
図 13 ペーパーレス化のメリット ............................................................................................... 19
図 14 ペーパーレスの効果 ........................................................................................................... 20
図 15 データの一元管理と外部からのアクセス........................................................................ 21
図 16 作業プロセスのシンプル化 ............................................................................................... 22
図 17 テレワークに向けての業務の見直し................................................................................ 23
図 18 RPA ツールで変わるもの ................................................................................................... 24
図 19 定型的な作業を自動化する例（定例進捗メールの送付） ............................................ 25
図 20 RPA ツール導入による稼働の削減 ................................................................................... 25
図 21 RPA ツールの導入効果 ....................................................................................................... 26
図 22 審査支払機関の手作業の残存に関する課題.................................................................... 27
図 23 AI チャットボットの導入イメージ .................................................................................. 28
図 24 遠隔での会議、やりとり ................................................................................................... 29
図 25 コミュニケーションツールの利用シーン........................................................................ 30
図 26 ノウハウ共有 ....................................................................................................................... 31
図 27 遠隔での審査事務 ............................................................................................................... 33
図 28 環境構築（目指す将来像） ............................................................................................... 34
図 29 テレワーク方式の比較 ....................................................................................................... 36
図 30 デジタル技術の 3 階層........................................................................................................ 39
図 31

Society 5.0 ............................................................................................................................ 40

図 32 クラウド・バイ・デフォルト原則に基づく利用検討プロセス .................................... 40
図 33 デジタルデータの蓄積と分析 ........................................................................................... 42
図 34 ダッシュボードやレポーティングによる見える化........................................................ 44
図 35 BI ツールを活用した労務管理........................................................................................... 4432

図 36 遠隔で仕事ができる状態になるまでのステップ............................................................ 45
図 37 業務の棚卸しと課題の特定 ............................................................................................... 46
図 38 AI-OCR を用いたペーパーレス化 ..................................................................................... 46
図 39 RPA ツールによる自動化業務の拡大 ............................................................................... 47
図 40 セキュアなファイル共有の実現........................................................................................ 47
図 41 遠隔でのコミュニケーション ........................................................................................... 48
図 42 在宅審査における審査委員と職員の連携........................................................................ 48
図 43 環境構築の具体的イメージ（リモートデスクトップ方式） ........................................ 50
図 44 クラウドの選定とセキュリティ対策................................................................................ 51
図 45 導入の順序 ........................................................................................................................... 54
図 46 審査事務集約化計画工程表 ............................................................................................... 55
図 47 今後のロードマップ ........................................................................................................... 56

43

1. はじめに（令和 2 年度の調査研究の振り返り）（１） 審査支払機関の DX の方向性
ビジネスモデルを変革し、新たなデジタル時代にも十分に勝ち残れるように自社の競争力を高めていくことは「デジタル・トランスフォーメーション（DX）」と呼ばれ、これらの取り組みに対する注目が近年急速に高まりつつある。
加えて、昨年からのコロナ禍によって人々の生活様式を大きく変える環境変化が起きている。
審査支払機関は従来からの組織の在り方の議論だけでなく、これらの環境の変化を踏まえた中長期的な組織の見直しが求められている。
本調査研究は、ニューノーマル時代において、審査支払機関が実現したい働き方とそのためのデジタル技術の在り方を明らかにする。

【調査研究の目的】✓ 昨今の DX の潮流を踏まえ、最新のデジタル技術を用いた組織変革と業務効率化の実現
方法について検討する。
✓ 審査支払機関における組織変革の実現に向け、「業務効率化」「遠隔での審査支援の実現」「本部組織における支部業務の見える化」という視点に基づいたデジタル技術の適用とその効果、課題と対策の方向性を明らかにする。
✓ コロナ禍における事業継続を可能にする職場環境の在り方を明らかにする。

（２） 審査支払機関への要請
従来、審査支払機関の在り方については規制改革会議などの場で様々な議論、検討が行われてきた。
その中で、審査支払機関に対して、審査業務の効率化・高度化に積極的に取り組むことが特に要請されている。
社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。
）は 2017（平成 29 年）年に「支払基金業務効率化計画・高度化計画を発表し、要請に対する実現計画を示した。国民健康保険中央会／国民健康保険団体連合会（以下「国保中央会」「国保連合会」という。
）もこれにならい、同年に「国保審査業務充実・高度化計画」を発表している。
2020 年（令和 2 年）には審査支払機関の在り方に関する検討会が開催され、更に具体的な議論が行われた。
審査支払機能の在り方に関する検討会においては、支払基金と国保中央会・国保連合会の担うそれぞれの役割を踏まえ、いかに審査基準を統一し、それぞれのもつ審査システムを活用してコストを抑えつつ整合性のある審査を行っていくかについて議論され、議論結果に基づいた改革工程表が公表されている。

（３） 昨今の社会情勢
一方、コロナ禍における新しい生活様式への動きが、デジタル化の動きを加速させている。
政府から骨太の方針やデジタル・ガバメント実行計画において、テレワークをはじめとした事業継続が可能な働き方に対する指針が出されているが、従来から進みつつあったデジタル化の動きはコロナ禍によって日常生活の中に急速に浸透し、「一極集中から分散へ」「職住接近」といった働き方の変化を促している。したがって、審査支払機関においても同様に、コロナ禍でも事業継続可能な組織の在り方を目指していく必要があり、審査委員
だけではなく、職員についても在宅審査支援業務ができる環境の実現が求められている。

55

図 1 コロナ禍における新しい生活様式への動き（４） 審査支払機関の業務課題の抽出
ここまでの背景に基づき、審査支払機関の目指す姿を整理すると、以下のような観点が実現できている状態が望ましいと考えられる。
・
・
・
・
・

審査支払業務の集約化、スリム化
データヘルス関連業務等への要員のシフト
審査委員の確保・利便性向上
全国の審査基準の統一
審査支払機関における審査基準の統一

ここに、昨今の考慮すべき社会情勢の観点を加えると、・ 審査委員だけではなく、職員も含めてコロナ禍でも事業継続可能な組織を実現することが望ましいということができる。
一方、審査支払機関の業務の現状は以下のような点が指摘されている。
・ 紙レセプトや手作業の存在
紙レセプトが一定割合存在し、そのための手作業が職員の作業を煩雑にしている。
・レセプト審査関連業務量が多い
電子レセプトの審査はシステムによって効率化されているが、全てがオンラインでの授受ではないため電子媒体の受付や請求支払・帳票送付などのレセプト審査関連業務に多くの時間を費やしている。
・コロナ禍でも審査支払機関に赴いて審査を実施
コロナ禍でも審査委員及び職員は審査支払機関への出社を継続している。
・全国の審査業務の状況をリアルタイムに管理、把握する仕組みがまだ存在しない

66

審査の差異把握のための自動的なレポーティング機能は、国保中央会では自動化することを検討中としている1が、支払基金では 2021 年 9 月より利用開始している。また、支払基金が強化しようとしている本部機能として全国の審査業務の状況を一元的に管理する仕組みについては、まだリアルタイムに正確に把握する仕組みとはなっていない。
このように審査支払機関の目指す姿と現状にはギャップが生じているが、このギャップを埋めるための解決すべき課題として、「業務プロセスの効率化」「柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築」「審査業務の状況を見える化する仕組みの構築」の３点を論点として、引き続き今年度の調査研究を進めていくこととする。

図 2 審査支払機関の現状と目指す姿

1 出典

第２回審査支払機能の在り方に関する検討会資料（令和２年１０月９日）「資料③審査基準の統一等の取組に
ついて」

77

図 3 審査支払機関の課題

図 4 解決策となりうるデジタル技術

この章のまとめ✓・・・・

審査支払機関の目指す姿
審査支払機関の業務の現状
・審査支払業務の集約化、スリム化
紙レセプトや手作業の存在
・
データヘルス関連業務等への要員のシフト
レセプト審査関連業務量が多い
・審査委員の確保・利便性向上
コロナ禍でも審査支払機関に赴いて審査を実施
・
全国の審査基準の統一
全国の審査業務の状況をリアルタイムに管理、把握する仕組みはまだ存在しない
・審査支払機関における審査基準の統一✓ 審査支払機関の目指す姿
解決すべき課題
・
審査支払業務の集約化、スリム化
・
データヘルス関連業務等への要員のシフト「業務プロセスの効率化」
・
審査委員の確保・利便性向上「柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築」
・
全国の審査基準の統一「審査業務の状況を見える化する仕組みの構築」
・
審査支払機関における審査基準の統一✓ 解決すべき課題
・
業務プロセスの効率化
・
柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築
・審査業務の状況を見える化する仕組みの構築

88

2. 仮説立案（あるべき姿）の考え方と課題設定方法（１） 仮説立案方法
・ 前章で述べた解決すべき課題を念頭に置き、DX を通じて何をどのように達成したいかをまず定義する。
・ 審査支払機関での DX の目的は、どのような環境下においても毎月の審査支払業務を遅滞なく行うため、審査委員や職員が場所を選ばない業務遂行や柔軟で安全な働き方の実現できる環境づくりをすることが第一前提である。現状では審査委員は審査支払機関の拠点でしか審査できないという地理的・環境的な制約があり、診療の合間に審査支払機
関の拠点まで出向いて審査しなければならない。審査委員のワークライフバランスの向上を実現するためには、多忙な審査委員が時間・場所を選ばず審査ができるような環境の整備が求められる。そのために、業務プロセスの効率化と環境の整備を進める必要がある。
・ その上で、審査業務の状況を見える化する仕組みの構築を通して、審査支払機関の経営のスピードアップや新しい価値の創造につなげていくことが求められる。

図5

DX を通じて何をどのように達成したいか99

（２） 仮説のカテゴライズ
審査支払機関のあるべき姿の具体化にあたり、以下の３つのカテゴリに基づくこととする。
1.
2.
3.

労務管理（ルール）
業務プロセス
環境構築

表 1 カテゴリに基づいた目指す状態✓

労務管理（ルール）・ 遠隔でも就業状態が把握できること
・ 遠隔でも社員の健康管理やメンタルケアができること✓

業務プロセス・ 業務フロー
職場に出社しなくても作業が回ること
作業の進め方が整理されて迷わずに作業を進められること
・ 作業方法
作業の量、煩雑さにおいて負担が減ること
職場に出社する必要性をなくす（減らす）こと・コミュニケーション
遠隔でも対面に近いコミュニケーションができること✓

環境構築
・ネットワーク
外部から職場のサーバへセキュアに接続できること
・端末
外部の端末から情報漏洩が起きないこと・セキュリティ
在宅審査やテレワークにおいて想定されるリスクを担保できること
・ツール類
在宅審査やテレワークをサポートするツールが整備されていること
1010

（３） 課題設定方法
仮説としてあるべき姿を具体化したうえで、その実現性を検討する。
在宅審査やテレワークに向けて、現時点で何ができていて何ができていないか、何が課題になりそうかを、仮説を具体化した上で整理する。
3. 仮説立案と課題設定（１） 労務管理（ルール）① 遠隔での就業管理
テレワークに関しては、職員の勤怠管理をどのように行うべきかが課題となる。業務開始、終了について、客観的な記録を基礎として確認し、適正に管理することが求められるが、いずれも職場以外の遠隔から実施できる方法が望ましい。
職員の勤怠状況を管理するため、始業・終業時刻の報告、記録の方法をあらかじめ決めてルール化しておくことが必要になる。

出典：テレワークで はじめる 働き方改革

図 6 労務管理の方法【質問内容】
現在、職員の就業状態はどのように把握されていますか？
遠隔から労務管理する仕組みはありますか？
【想定される課題】
・現時点では遠隔から自動的に労務管理する仕組み（例えばパソコンの使用時間の記録等）は整備されていない。
【対策案】
・PC のログイン、ログオフ管理
・メールでの日報送信
・就業管理システムの導入
・勤怠管理ツールの導入
・座席管理ツールの導入
1111

〈ツール紹介〉
ツール名称
TeamSpirit

AKASHI
KING OF TIME
REMO

基本機能
勤怠管理だけでなく、工数管理、経費精算の機能を持った勤怠管理ツール。
クラウド型勤怠管理ツール。多様な勤務形態に対応。
クラウド型勤怠管理ツール。多様な勤務形態に対応。
クラウド型座席管理ツール。仮想空間における多様なコミュニケーショ
ン機能も実装。

特徴
外部サービス、外部デジタルツール、
端 末 と 連 携 す る 「TSConnect」 を 提供。
UI が分かりやすく、直感的に操作できる。API 連携が用意されている。
初期設定時のサポートが充実。API 連
携が用意されている。
座席管理だけでなく、リアルに近い職場環境をオンライン上に実現できる。

【具体的な利用シーン】
・自動で出社、退社が分かる仕組みが望ましいが、難しい場合はまずはメールでの日報ルールを整備する。
・実際の勤務時間は勤怠管理ツールで管理する。
・出社した社員の勤務状態は Outlook、Teams のステータスなどで確認する。
・PC のログイン、ログアウトを自動的に取得できる場合は、日報メール、勤怠管理ツールと合わせてダブル、トリプルチェックが可能となる。

図 7 労務管理ツールの利用イメージ

1212

✓

職場に誰が出社しているかが一目で把握できる。
出典：クラウド座席管理ツール「REMO」ホームページ

図 8 座席管理ツールの利用イメージ1313

② 遠隔での健康管理・メンタルケア
テレワーク時でも職員の安全と健康管理のために措置を講じる必要がある。テレワークガイドラインで示される「労働安全衛生法の適用及び留意点」により、過重労働対策とメンタルヘルス対策を含む健康確保が求められる。職員が仕事で悩んでいないかを定期的な面談やコミュニケーションの機会を設けて確認することが望ましい。
✓

ストレスチェック
ストレスチェックを定期的に実施し、結果を労働者に通知しているか。また、希望者の申し出があった場合に面接指導を実施しているか。
✓ 心の健康づくり
メンタルヘルス指針に基づく計画は、テレワークが通常の勤務とは異なることに留意した上で策定され、当該計画に基づき計画的な取組を実施しているか。
✓ コミュニケーションの活性化
同僚とのコミュニケーション、日常的な業務相談や業務指導等を円滑に行うための取組がなされているか。
（定期的・日常的なオンラインミーティングの実施等）✓ 緊急連絡体制
災害発生時や業務上の緊急事態が発生した場合の連絡体制を構築し、テレワークを行う労働者に周知しているか。
「テレワークを行う労働者の安全衛生を確保するためのチェックリスト（事業者用）」より引用【質問内容】
・リモートワークになった場合、社員の健康管理はどのようにする必要があると思いますか？また、現時点で何か実施していますか？
【想定される課題】
・審査支払機関において、遠隔から社員の健康管理をする仕組みは現状整備されていない。
【対策案】
・ストレスマネジメントツールの導入
・仮想空間におけるコミュニケーションツールの導入
・コミュニケーションツールを用いた 1on1 ミーティング〈ツール紹介〉
ツール名称
Geppo

基本機能
個人と組織の課題を見える化するス
トレスマネジメントツール

パルスサーベイメンタルヘルス不調者の早期発見を目的としたストレスチェックツール

spatial.chat

仮想空間におけるコミュニケーショ
ンツール

特徴
毎月 3 問程度の設問に回答することで、従業員の本音やコンディションを把握することが可能。
5 問の質問に回答することで、自身や従業員の状態を継続的にモニタリング
することができる。
仮想空間で職場内をイメージして使うことが可能。
自分のスペースを作り、何か聞きたい
ことがある時は、その人のアイコンに近づき質問ができる。

【具体的な利用シーン】
・社員の健康管理、メンタルケアは遠隔では課題となるが、定期的に意見収集する仕組みや、こまめな面談の機会が有効である。
（ストレスマネジメントツール、1on1 ミーティング）
・気軽に会話ができる仕組みが浸透することが、社員の孤独感を軽減する。
（チャット、仮想空間）1414

出典：ストレスマネジメントツール「Geppo」ホームページ✓
図9

簡単な質問に答えることで、従業員の本音やコンディションを把握することが可能。

ストレスマネジメントツールの例

出典：「spatial.chat」紹介サイト✓

自分のスペースを作り、何か聞きたいことがある時は、その人のアイコンに近づき質問ができる。

図 10 仮想空間におけるコミュニケーションツール（spatial.chat）

1515

③ 遠隔での作業進捗管理・役割分担管理
遠隔での作業進捗管理や役割分担把握、職員のパフォーマンス管理は、出社前提の場合に比べて困難となる。業務内容や分担を明確にして職員が作業遂行に迷わないようにすることはもちろん、計
画通りに作業が行われているかどうかを確認できる仕組みが必要になる。
【質問内容】
・リモートワークになった場合、現在の進捗管理方法を見直す必要がありますか？
【想定される課題】
・審査支払機関において、作業進捗や医療機関単位で審査の進捗は把握できているが、遠隔から社員のパフォーマンス管理をする仕組みは現状整備されていない。また、今後整備する予定は具体的に立っていない。
【対策案】
・タスク管理ツール
・BI ツール〈ツール紹介〉
ツール名称
MS プロジェクト
kintone

基本機能
Microsoft が提供するクラウド型、オンプレミス型の選択が可能なタスク管理ツール。
クラウド型案件管理、進捗管理ツー
ル。

Tableau

クラウド型の BI ツール。

Power BI

Microsoft が提供する BI ツール。

LANSCOPE

業務の進捗管理ツール

1616

特徴
スケジュール管理、ガントチャート作
成、コミュニケーション、共同編集が可能。
関係者の多いプロジェクト管理を円滑かつセキュアに実施可能。コミュニケーション機能、ログ管理も実装。
感覚的に使いやすく、手軽にデータ分
析、ビジュアル化が可能。多様なデー
タ形式に対応。
Office ソフトに近いユーザインターフ
ェース。
様々な外部ツールと連携が可能。
業務ログを取得し、業務の見える化や作業進捗、生産性における課題を把握することが可能。

【具体的な利用シーン】
・タスク管理をプロジェクトごとに実施する際に、計画と実績が登録でき、それがプロジェクトや組織内で共有される環境を作る。タスク管理ツール（まずは Excel ファイルの共有でも良い）を決め、計画と実績を登録するルールを作る。
・プロジェクトとしての計画→作業分担→個人のタスクという順でブレイクダウンし、その計画に対する実績管理が、評価につながるという構造を作る。その際、業務に対する評価について、成果のみではなく、どのように業務を進めたかのプロセスも評価対象にする。
（この評価対象については計画立案時にプロジェクト内で共通認識を持つようにする。）
・プロセス評価は、作業者が業務に取り組んだ労力全体の評価を受けられることから、作業に当たった従業員の仕事に対するモチベーションが向上しやすくなったり、業務の無駄や不手際をチェックすることで次回以降の業務の進め方が改善したりする効果がある。

出典：「進捗管理機能・ガントチャートツール」サイト

図 11

遠隔での作業進捗管理・役割分担管理

1717

（２） 業務プロセス① ドキュメントは完全電子化
在宅審査やテレワークでまずハードルとなるのが、紙資料の存在である。テレワークが可能になるためには、紙資料が電子化され、遠隔から参照可能になることが必要条件である。これまで紙資料を前提としていた業務内容を見直し、電子データで業務を進められるように見直すことが必要である。
また、紙資料と並んで共通するハードルが押印、捺印の必要性である。紙資料の電子化とともに、押印欄は廃止し、電子決裁や電子署名を採用することが望ましい。

✓

テレワーク利用に必要な課題の第 2 位にペーパーレスが入っている。
出典：テレワークの課題に関するアンケート調査（厚生労働省）

図 12 テレワーク利用拡大に向けて必要と思うもの

1818

✓

ペーパーレス化のメリットには、コスト削減、省スペースに次いで、業務効率化に寄与するという理由が挙がっている。
出典：ペーパーレス化の実施状況（日本能率協会）

図 13 ペーパーレス化のメリット【質問内容】
・紙資料を電子化する手段はありますか？
・どうしても電子化できない紙資料はありますか？
・押印が必須な資料はありますか？
【想定される課題】
・審査支払機関において紙資料は基本的に OCR で電子化が可能な環境となっており、ペーパーレス
は進みつつあるが、紙レセプトの添付資料については電子化できず紙運用のままとなっているものが残っている。
また、審査においては審査委員に紙資料を求められる場合があり、完全電子化に踏み切れていない。
【対策案】
・OCR による電子化
・電子契約ツール・電子ノート（手書きツール）

1919

〈ツール紹介〉
ツール名称
AI-OCR

クラウドサインドキュサインの電子署名

基本機能
OCR（光学文字認識）に AI（人工知能）を加えて、帳票の印字や手書き文字を高精度で認識し、読み取るツール。
電子契約ツール。契約のやり取りをデジタル上で行う。日本 No.1 のシ
ェア。セキュリティや法律上の証拠力などが担保されている。
電子契約ツール。契約のやり取りをデジタル上で行う。世界 No.1 のシ
ェア。

特徴
従来の OCR と異なり、非定型のフォーマットであっても自動で表や項目を認識し、文字を読み取ることが可能。
API により、社内システムとの連携構築が可能。

海外企業との電子契約を想定する場合に強み。

【具体的な利用シーン】
・OCR を用いてできるだけ社内のペーパーレス化を図り、書類や記録の電子化を進めるとともに、サーバ上で情報共有を行う。
・審査委員の要望で手書きが必要な場合は電子ノート（手書きツール）等のペン式入力用デバイスを適宜採用する。

紙をスキャナーで読み込んで OCR 処理をすることにより、アナログデータがデジタルデー
タに変換され、人による処理対象から RPA や BI といったツールによる処理が可能になる。
図 14 ペーパーレスの効果

2020② データの一元管理組織によってはセキュリティ対策として、職場からでしか社内システムにアクセスできないよう
システム環境を設定していることが多い。情報漏えいを防ぐために、セキュリティを厳重にすることは重要である一方で、テレワークに合ったセキュリティ対策を施さないと、社内のシステムにアクセスしたい時には出社せざるを得なくなる。たった 1 つのファイルにアクセスするだけに出社することもあり得る。電子化されたドキュメントは、必要な人が必要な情報にアクセスできるように一元管理し、データの所在をルール化することが求められる。
【質問内容】
・電子ファイルは一元管理されていますか？
・電子ファイルのアクセス権限管理は実施していますか？
【想定される課題】
・審査支払機関内部においては、サーバにて一元管理し、アクセス権も設定されている。ただし、支払基金においては、既に環境整備を図っているが、国保連合会は現時点で環境整備されてい
ない。
【対策案】
・部署ごとにサーバ上のフォルダを決め、ルールに基づいてドキュメントを保管する。
（必要に応じてアクセス権限を設定し、定期的に見直す。）
・外部からサーバ上のフォルダにセキュアにアクセスするための環境構築を行う。
【具体的な利用シーン】
・審査支払機関において、サーバにて一元管理し、アクセス権を設定する。
・サーバをクラウド化し、インターネットを介して外部からでもアクセスできるようにする。
（その際、レセプトのような機微情報を取り扱うことを前提に、拠点内のサーバとインターネッ
トを接続する間のネットワークは高セキュリティなものを選定する。
）
・外部から接続する際のデバイスはシンクラ端末、セキュア FAT、モバイル端末が想定されるが、いずれもデバイスからの情報漏洩等が起きないように対策を講じる。（具体的な対策については後述）

クラウド

サーバ

社内

Internet

NW

シンクラ
端末

シンクラ

拠点

モバイル

端末

セキュア
FAT 端末

図 15 データの一元管理と外部からのアクセス2121

③ プロセスのシンプル化
作業プロセスとは一連の作業の流れ、または作業の流れを定義したものを指し、例えばレセプトの受付、確認、承認などがひとつの例である。この標準的な作業プロセスを手順化し、共有する
ことが、テレワークの実施においては従来以上に必要になる。
また、作業プロセスはできるだけシンプルにし、判断に迷う個所は判断の基準を明らかにすることが求められる。

✓

作業プロセスを見直し、作業をする際に判断に迷わないよう、できるだけシンプルにする。

図 16 作業プロセスのシンプル化【質問内容】
・業務の棚卸や作業手順の整備は実施されていますか？
・作業プロセスは明文化するなど、手順を共有できるようにしていますか？
【想定される課題】
・業務改善の取組によって、業務の棚卸や標準化が進められている。国保連合会は都道府県で運用が異なっているが、国保連合会全体として集約、標準化するという方針は現時点ではなく、今後の検討となっている。
【対策案】
・作業プロセスを文書化し、共有する。
・条件分岐は必要最小限、条件分岐の考え方を作業プロセスに明記。
・ワークフローツール（電子決裁ツール）を導入する。

2222

〈ツール紹介〉ツール名称
ジョブカンワークフロー
Create!Web フロー

基本機能
クラウド型電子決裁ツール。会社独自の申請フォーマットにも対応。
クラウド版・パッケージ版が選択できるワークフローツール。

特徴
クラウド上での申請管理、スマホ等のモバイル端末にも対応。
「紙」と「デジタル」のメリットをあわせ持つワークフローシステム。
紙による申請・決裁の流れをシステム上に再現できる。

【具体的な利用シーン】
・仕事のやり方を改めて見直すことによって、省略可能な業務の特定や、業務の進め方や手続方法の改善を行う。
・業務の洗い出しを行い、業務の切り分けや業務分担を明らかにする。
・作業の順番を整理し、ワークフロー化する。
・ワークフローツールを導入し、必要なプロセスを設定する。

✓

業務の洗い出しを行い、テレワークの環境で「現状で実施できる業務」「いまは実施できない業
務」「実施できない業務」に分類する。
「いまは実施できない業務」「実施できない業務」について対応策を検討する。
出典：厚生労働省「テレワークで はじめる 働き方改革」

図 17 テレワークに向けての業務の見直し2323

④ 人手から自動化へ
作業プロセスはシンプル化した上で、その中でも定型的な作業は可能な範囲で自動化することが望ましい。
【質問内容】
・定型的で自動化できそうな作業はありますか？
・自動化や効率化に向けた対応を何か行っていますか？
【想定される課題】
・RPA ツールの試行は会計や人事分野から進みつつあるが、審査領域にはまだ適用していない。また、医療機関からの電話照会、保険者からの再審査請求対応に依然人手が生じている。
【対策案】
・定型化している業務に RPA を適用する。（支払基金、国保連合会ともに実施中）
・RPA を適用することにより、ツール間の連携を図る。
・RPA を適用することにより、データを自動的に取得、蓄積する仕組みを作る。
〈ツール紹介〉ツール名称
WinActor

UIPathEzRobot✓

基本機能
国内最大シェアの RPA ツール。複雑な作業にも対応可能。
やや難易度が高い RPA ツール。トラ
イアルは無料。
操作性が簡易な RPA ツール。

特徴
画像イメージをはじめとした様々な方法で構築が可能 。手厚いサポート 体
制。
コミュニティ機能があり、そこで質問が可能となっている。
手厚いサポート体制。

RPA を導入することにより、従来人が行っていた作業をソフトウェアが代替できるようになる。

図 18 RPA ツールで変わるもの【具体的な利用シーン】
・現在の業務プロセスから、以下のような定型的な作業を洗い出す。
〈定型的な作業の例〉• 単票から集計表を作成する作業• データをシステムに入力・登録する作業• 複数のファイルのデータを突合・検証する作業• あるシステムの検索結果を別のシステムに入力する作業2424

• システムから検索・照会し、印刷を繰り返す作業• 定期的に Web サイトやシステムのデータを確認する作業 • 定型的なメールを送信する作業

図 19 定型的な作業を自動化する例（定例進捗メールの送付）
これらの定型的な業務を RPA ツールに登録することで、作業を自動化し、稼働を大幅に削減することが可能になる。

図 20 RPA ツール導入による稼働の削減
・RPA ツールの適用によって定型的な業務は稼働を削減することができる。
また、「時間短縮」「正確性向上」「業務可視化及び定量化」といった直接的な効果だけでなく、業2525

務の標準化により他の課でも対応可能になることで「業務負荷の平準化」が期待できる。

図 21 RPA ツールの導入効果

2626

⑤人手作業の縮小
審査支払機関においては依然として残る紙レセプトや、オンライン対応していない電子媒体による請求に対応するための手作業が存在する。PC 上で完結しない作業は可能な限りなくし、残った作業は集約化する方針が進められている。

✓✓

審査支払機関における手作業は、依然として残る紙レセプトや、オンライン対応していない電子媒体による請求に対応するために存在し、業務効率化やテレワークのハードルとなっている。
オンライン、電子媒体の請求支払業務においても、請求支払計算のエラーチェック（含む一部特殊計算）、支払突合、保険者帳票送付及び医療機関帳票送付業務については、 一部手作業が残っている。
※審査支払機関の在り方に関する検討会 第 5 回資料 3「オンライン請求の促進に向けた取組」より抜粋（吹き出し部分は追記）

図 22 審査支払機関の手作業の残存に関する課題【質問内容】
・出社しないと対応できない作業はどの程度存在しますか？
・出社しないと対応できない作業はどのようなものですか？
・出社しないと対応できない作業を減らす（なくす）ことは可能だと思いますか？
【想定される課題】
・医療機関や保険者とのやりとりにかかわる業務において、紙、媒体の作業がかなり残っているのが現状である。医療機関は電子化のメリットがあまりないため、紙ベースで申請してくる場合が多い。また、一部の保険者には DVD といった媒体でレセプト情報を送る必要がある。そのため、対医療機関・保険者のやりとりに関する業務において、電子化の限界がある。
【対策案】
・PC 上で完結しない作業は可能な限りなくした上で、残った作業は集約化し、対応は役割のローテーションにて分担する。
・コールセンターのソリューション、チャットボットの利用
・電話転送アプリの利用
・人手作業をセンター化
・医療機関、保険者とのクラウド上でのファイル共有2727

〈ツール紹介〉
ツール名称
SYNCPIT

Cisco Jabber

基本機能
FAQ チャットボット。問い合わせ対応を自動化するツール。
ビジネスチャットツール。電話転送機能があり、オフィスにかかってきた電話を個人の携帯電話に転送する。

特徴
よくある質問や、手順書を読めばわかるような定型的なやり取りを削減することが可能。
電話転送だけでなく、チャット、プレゼンス管理、ファイル共有などの機能がある。

【具体的な利用シーン】
・AI チャットボットを使って問い合わせ件数を減らす。
・電話転送ツールを使ってテレワーク先で問い合わせ対応を行う。
・人手作業をセンター化し、ローテーションを組むことで、出社の負担が偏らないようにする。
・国保連合会のレセプト管理システムを参考にした保険者とのサーバ共有を行う（紙、電子媒体のやりとりをなくす）。

✓

従来の医療機関や保険者からの問い合わせに対し、AI チャットボットを用いて対応することで問い合わせ件数自体を減らし、対応の稼働を減らすことが可能である。

図 23 AI チャットボットの導入イメージ

2828

⑥遠隔での会議、やりとり
テレワークを利用する職員と職場で働く職員とをつなぐコミュニケーションツールは、管理者が労務管理をしたり、職場との業務連携を図ったりする上で重要である。
導入時点ではまず、現在使っているツールの継続利用を前提とし、使い慣れたツールを使ってテレワーク実施のハードルを下げ、コストをかけずに必要最低限のコミュニケーションができるようにすることが大切である。そのうえで、遠隔でもストレスなく会議やコミュニケーショ
ンが取れるようにすることが望ましい。

✓

コミュニケーションツールは、会社、自宅、外出先のいずれからも使うことができ、場所の制
約を受けずに会議ややりとりを実施することが可能である。

図 24 遠隔での会議、やりとり【質問内容】
・現在、職員同士のコミュニケーションはリモートでも実施できますか？
・現在、審査委員とのコミュニケーションはリモートでも実施できますか？
【想定される課題】
・外部ネットワークに接続できる端末を用いて審査委員長会議や監査はオンラインで実施しており、Teams や Zoom などツールは整備されつつあるが、その環境がすべての職場で整備されているわけで
はない。
【対策案】
・Web 会議ツール・グループウェア、チャット・ノウハウ共有の仕組み
・審査画面の共有、コメント機能、コミュニケーションツールの併用

2929

〈ツール紹介〉
ツール名称
Zoom

MS Teams

基本機能
Web 会議ツール。チャット機能、画面共有機能などの基本的な機能を持つ。
Web 会議ツールを含めた統合コミュ
ニケーションツール。

Slack

オンラインチャットツール。 グル
ープチャット、ファイル共有、1 対
1 のメッセージング、音声・ビデオ
通話などの機能を提供。

MURAL

ホワイトボードツール。オンライン上において複数人数で描画などが可能。

特徴
安定した通信、音質。ウェビナーやブ
レイクアウトルーム機能などがある。
Microsoft アカウントがあれば無料で利用できる。Office ソフトとの共同作業が可能。
プロジェクトやトピックごとにチャンネルを作成し、そのチャンネルの中でやり取りを行う形式。チャンネルに登録することにより、過去のチャットのログを追跡できる。外部 Web サービスと連携が可能。
描画、付箋付け、投票、タイマー、描
画結果のファイル保存などが可能。

【具体的な利用シーン】
・社内から外部ネットワークに接続できるパソコンを準備し、Web 会議ツールを使用できるようにする。
・社外から社内ネットワークに接続できるように環境を整備し、自宅や外出先から社内のサーバへのアクセスを可能にする。
（詳細は「（３）環境構築」を参照）
・従来のメールを基本とし、チャットツールを組み合わせる。
（多様なコミュニケーション手段の整備）
・サーバ上に情報を一元化し、ナレッジ共有の仕組みを構築するとともに、社内 HP や部門 HP を活用し、情報共有を行う。

図 25 コミュニケーションツールの利用シーン

3030

⑦ノウハウ共有（ナレッジ共有）
テレワーク環境では従来のようにちょっとした質問や調べものをすることが困難となり、作業進捗に影響を及ぼすことが多くなる。ノウハウ共有をすることで手順や確認事項を自力で調べられるよ
うにし、問い合わせの必要を減らす環境を整えることが必要である。

✓

サーバやフォルダの一元化によりノウハウ共有が可能になり、ノウハウの蓄積及び活用の仕組みが実現できる。

図 26 ノウハウ共有【質問内容】
・リモートだとちょっとした質問がしにくい場合がありますが、ノウハウ共有のような仕組みはありますか？
【想定される課題】
・外部ネットワークに接続可能な環境では、職員同士もリモートでコミュニケーションできている。
ただし、職場によっては外部ネットワークに接続ができないため、電話以外に外部から問い合わせ
手段がない場合もある。
【対策案】
・社内のサーバにノウハウとなる資料を共有する・オンラインストレージサービスを利用し、資料を共有する
・Teams のようなコミュニケーションツールにファイルをアップロードする〈ツール紹介〉
ツール名称
基本機能
特徴
OneDrive
オンラインストレージサービス。イ Windows なら簡単に設定でき、タンターネット上にファイルを保存で ブレットやスマートフォンなどにきる。
も対応。
Google Drive

同上

DropBoxBusiness

同上

Box

同上

ローカルからファイルをアップするだ
けでなく、ドライブ上で直接データ作成が可能。
チームなどの共同作業に特化し、ファイル共有が可能。どこからでもファイルへアクセス・編集が可能。
米国で実績あり。クラウド型コンテン
ツ管理サービス。

3131

【具体的な利用シーン】
・社内のサーバにファイルを共有し、外部からアクセスできるようにする。
・オンラインストレージサービスにファイルを共有し、どこからでもアクセスできるようにする。
⑧遠隔での審査事務
審査支払機関の職員は、審査委員会の審査が効率的に行われるよう、審査を補助し、支援する業務（審査事務）を行っている。このように審査事務は、効率的にレセプトの審査を行う上で重要な位置を占めているが、在宅審査やテレワーク時においては、これを従来のように対面で行うことが困難となる。審査委員と職員が遠隔でも審査事務が対面と同等に行えるよう、以下の仕組みを整える
ことが必要である。
・同じ画面を見ることができる
・同じ画面を操作することができる
・同じ画面を見ながら話ができる【質問内容】
・審査委員とのコミュニケーションはリモートでも実施可能ですか？
・対面に近いコミュニケーションのために何が必要だと思いますか？
【想定される課題】
・業務刷新後の新システムで審査委員と職員の間でコメントをやりとりする仕組み等が整備され、審査委員と職員が必ずしも対面でやりとりする必要性は減少しているが、リアルタイム性や在宅審査で対応するためのセキュリティ対策については検討する必要がある。国保連合会側では現在 2 画面
審査を実施しているが、審査委員が自身のクリニックで 2 画面審査を行うための具体的な方法を検討する必要がある。
【対策案】
・レセプト審査画面をコミュニケーションツールの画面共有機能で共有する。
・2 画面審査は一画面上にウィンドウを２つ開いて実施する。

3232

【具体的な利用シーン】
・レセプト審査画面を外部ネットワークに接続できる PC 上で共有することについて、是非を確認する。難しい場合は、必要なセキュリティ対策（個人情報のマスキング等）を講じる。
・在宅審査で審査支援を実施する際のルールを決める。
・レセプト審査画面をコミュニケーションツールの画面共有機能で共有し、コミュニケーションの通話機能を用いて審査支援を行う。

✓

遠隔審査では、審査委員と職員が同じ画面を見ながら操作し、リアルタイムに話をすることができる環境が必須となる。

図 27 遠隔での審査事務3333

（３） 環境構築
審査支払機関の業務を遂行するには、外部から職場のサーバへセキュアに接続できること、 外部の端末から情報漏洩が起きないこと、セキュリティ的に在宅審査やテレワークにおいて想定されるリスクを担保できること、在宅審査やテレワークをサポートするツールが整備されていることが必要になる。

図 28 環境構築（目指す将来像）【想定される課題】
・支払基金においては在宅審査のモデル事業を踏まえた対策の実施を行っており、今後は課題の明
確化と対策の検討が行われる予定となっている。支払基金での検討が国保連合会側でも活用されることが期待されている。
【対策案】
外部から職場のサーバへセキュアに接続できること
・外部の端末から情報漏洩が起きないこと・情報保持の禁止（統合書き込みフィルターなど）、外部媒体の利用禁止（USB フィルターなど）、
特定のアプリケーション以外の実行制限、特権アカウントの隠蔽などの設定を行った、セキュリテ
ィ上堅牢な端末であること。
・在宅審査やテレワークにおいて想定されるリスクを担保できること。
【具体的な利用シーン】
テレワークを実現するためのシステム方式には様々なものがあり、基本的なものは以下の 7 種類が存在する。このうち、実施する業務の特性を基に、各テレワーク方式のうちどれが適しているかを選
定する。

3434

出典：テレワークセキュリティ ガイドライン（総務省）

各方式の特性を「オフィス業務の再現性」「通信集中時の影響度」「システム導入コスト」「システム導入作業負荷」「セキュリティ統制の容易性」の５軸により、次のとおり整理する。
この中で、審査支払機関として最も重視する必要がある「オフィス業務の再現性」「セキュリティ統制の容易性」の 2 点に着目すると、「②リモートデスクトップ方式」「③仮想デスクトップ方式（VDI）」のいずれかが適していると考えられる。

3535

出典：テレワークセキュリティ ガイドライン（総務省）（赤線部分は追記）

図 29 テレワーク方式の比較

3636

（４） 審査支払機関だからこその課題
仮説としてあるべき姿を具体化したうえで、その実現性を検討するため、在宅審査やテレワークに向けて、現時点で何が実現できそうで何が課題になりそうかを整理した。ここでカテゴリ毎に挙がった課題を踏まえ、その中で審査支払機関だからこその課題を確認する。
① 労務管理（ルール）【労務管理の考え方】
・審査支払機関においては、結果だけではなくプロセスを含めて評価する必要がある点が一般企業の評価方法と比べて難易度が高い。
・在宅審査・テレワーク時の職員の健康管理・メンタルヘルスの対策は現時点で対策が取られていないが、業務内容がミッションクリティカルであり、毎月の審査業務を滞らせることが許されない
ため、一般企業に比べて十分な対策が必要である。
② 業務プロセス【ドキュメントは完全電子化】
・審査支払機関においては、審査委員の作業上の必要性から、完全電子化に踏み切れないという事情がある。従来の紙資料が使えなくなる代わりのツールを導入するなど、審査委員が遠隔でレセプ
ト審査をするうえでストレスがないような環境を整える必要がある。
・審査支払機関においては、対医療機関・保険者のやりとりに電子化のハードルがある。
医療機関・保険者と調整し、紙から電子へのやりとりに変えていく必要がある。
【プロセスのシンプル化】
・国保連合会側の事情として、国保連合会ごとに業務プロセスが異なっている。必要に応じて国保中央会がリーダーシップを取って標準化することを検討する必要がある。
【人手から自動化へ】
・審査支払機関においては、対医療機関・保険者のやりとりに人手作業が多く残っている。
医療機関・保険者と調整し、電子データでのやりとりに変えていく必要がある。
③ 環境構築【環境構築】
・レセプトという機微なデータを取り扱うことに伴うセキュリティ要件を踏まえて環境構築する必
要がある。

3737

表 2 審査支払機関特有の課題と対策案

この章のまとめ審査支払機関の目指す姿
・
審査支払業務の集約化、スリム化✓ 以下のカテゴリに基づいて想定される課題を整理した。
・
データヘルス関連業務等への要員のシフト① 労務管理（ルール）・
審査委員の確保・利便性向上② 業務プロセス
・
全国の審査基準の統一③ 環境構築・審査支払機関における審査基準の統一✓ 審査支払機関特有の課題として以下の点が挙がった。
解決すべき課題
・遠隔でのプロセス管理の方法、健康管理・メンタルヘルス向上の方法が確立されていない。
・審査委員のペーパーレス化が困難、審査委員が遠隔でストレスなく審査をするための環境整備「業務プロセスの効率化」が求められる。
「柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築」
・対医療機関・保険者のやりとりを紙から電子へ変えていく必要がある。
「審査業務の状況を見える化する仕組みの構築」
・国保側の事情として、国保連合会ごとに業務プロセスが異なる。
・レセプトという機微なデータを取り扱うことに伴うセキュリティ要件の実装が必須である。

3838

4.

提言

前章では仮説立案と課題設定に基づき、審査支払機関だからこその課題を想定した。
この章ではデジタル技術の適用に関する世の中の動きを踏まえ、審査支払機関の課題に対して具体的にどのようにデジタル技術の適用をしていくべきかを提言する。
（１） デジタル技術の趨勢
デジタル技術は近年急速に実用化が進んでいる新しい情報通信技術の総称である。具体的には以下のような技術が DX に活用されている。
・
・
・
・
・
・
・
・

AI
IoT
クラウドコンピューティング
Web 技術
RPA
モバイル
API
ロボティクス

システムをデバイス、ネットワーク、サーバ／クラウドの３階層で考えた時、これらのデジタル技
術はこの３階層のいずれかに当てはまる。
特にクラウドコンピューティングは、場所の制約を受けずにシステムを利用するうえで欠かせない技術であるため、DX を進めるうえでの基本となる。

✓

デジタル技術はデバイス、ネットワーク、サーバ／クラウドの３階層のいずれかに当てはまる。

図 30 デジタル技術の 3 階層

3939

（２） 国の動き
政府は「第５期科学技術計画」（内閣府、2016 年）の中で Society 5.0 を発表し、AI や AoT などのデジタル技術でさらに発展した未来社会の実現を提唱している。
2018 年には「政府情報システムにおけるクラウドサービスの利用に係る基本方針」を発表し、クラウド・バイ・デフォルト原則に基づいて省庁の情報システムはクラウドサービスの利用を第一に検討することを示している。

図 31

Society 5.0

図 32 クラウド・バイ・デフォルト原則に基づく利用検討プロセス

4040

（３） デジタル技術適用の考え方
デジタル技術を適用する際には、まず DX の目的やゴールなど、目指すべき方向性を明確にすることが第一のステップとなる。
その上で、具体的なデジタル技術を検討するプロセスで、個別最適に陥らず、全体最適を目指す視点を持って選定する。部署間のデータ連携が取れなかったり、データ入力を重複して行ったりといった非効率が発生しないよう、組織全体の目的やゴールを見据えたデジタル技術の適用が望ましい。
また、デジタル技術によって組織のあらゆる情報がデジタル化される意味を理解し、これらのデー
タ蓄積から活用までのプロセスを組織運営に組み込むことが、これらのデジタル技術を十分に活用するためのポイントである。
そのためにも、DX 推進にはできるだけ組織のトップが積極的に関与してビジョンを明確に示すことが大切である。

（４） デジタル技術を適用する際に検討すべき事項
デジタル技術を適用する際には、どの業務にどのツールを適用すべきかを考える必要があるが、そのためには業務の棚卸をしなくてはならない。
【業務の洗い出し】
審査支払機関の業務を棚卸し、整理する際は、大きく「現業」と「非現業」に分け、それぞれの業
務プロセスを大まかに洗い出すことからスタートする。
【役割分担の共通認識】
大きく業務プロセスを洗い出した後、どの部署の人がどの業務を行っているかを確認し、改めて業務と役割分担について整理し、組織全体としての共通認識を持つようにする。
【課題の抽出とあるべき姿の具体化】
誰がどのような業務を行っているかについて把握した後、それぞれの業務プロセスについて、具体的にどのような作業を行っているか、どのような課題があるのかを確認し、さらには「どのようにしたいのか」を整理する。
そのうえで、現状はどのようなデジタルツールを使っているのか、理想的にはどのデジタルツールを使うべきかを検討する。
【KPI（Key Performance Indicator：重要業績評価指標）の設定】洗い出した業務プロセスに対して KPI を設定する。
業務プロセスで確認すべき KPI がきちんとアウトプットできるような元データが収集できるか、そのデータの加工ができるか、どのタイミングで（例えば月次、週次）で見える化できるかまでを具体的にイメージすることが大切である。

4141

（５）審査支払機関における DX のゴールイメージ
ここでは、「審査支払機関だからこその課題」に対する具体的な対策を提言する。
①労務管理（ルール）「審査支払機関だからこその課題」のうち、以下の課題に対する対策を提案する。
『審査支払機関においては、結果だけではなくプロセスを含めて評価する必要がある点が一般企業の評価方法と比べて難易度が高い。
』≪提言≫KPI に基づいたプロセス管理とリアルタイム経営【導入のステップ】
・ステップ１ 労務管理ツールの選定
・ステップ２ KPI の設定
・ステップ３ KPI に基づいたダッシュボード作成【ステップ１ 労務管理ツールの選定】
労務管理と作業進捗管理を遠隔で実施するために、遠隔から使用可能なデジタルツールを導入する。これらのツールを、目的やセキュリティ対策、使い勝手や予算などに応じて選定する。
自動的に出社・退社の記録が取得できること、遠隔から作業進捗管理ができることが求められる。
【ステップ２ KPI の設定】
何を KPI にして、そのためのデジタルデータをどのように取得したいかを検討する。自動的にデータ蓄積される環境を作ることで、労務管理上の職員のパフォーマンスや組織の KPI の達成度を常に最新の状態で見える化し、日々の経営判断を迅速にすることができる。遠隔での働き方を導入することに伴い、このような環境を意識して構築することが、守りだけではなく組織としての「攻めの DX」の意味で重要になる。

図 33 デジタルデータの蓄積と分析

4242

〈KPI の例〉
✓経営管理の視点・審査プロセスごとの処理件数
・医療機関ごとの査定件数と査定理由、その毎月の推移✓労務管理の視点
・職員の労働時間
・課ごとの超勤時間、年休取得率
・審査委員との調整時間
・医療機関の指導頻度

表 3 見える化したいことと KPI（例）4343【ステップ３ KPI に基づいたダッシュボード作成】
BI ツールの特徴は、多様なデータとの連携が可能だという点である。インプットとなる
様々なデジタルデータ（Excel、CSV、基幹システムのデータ）を元に、設定した KPI に基づいた視覚化を行い、経年推移や比較を行うことで、設定した切り口における様々な課題を把握し、組織全体の競争力を向上させることが期待できる。

図 34 ダッシュボードやレポーティングによる見える化

図 35 BI ツールを活用した労務管理4444

② 業務プロセス
次に、「審査支払機関だからこその課題」のうち、以下の課題に対する対策を提案する。
『・審査支払機関においては、審査委員の作業上の必要性から、完全電子化に踏み切れないという事情がある。従来の紙資料が使えなくなる代わりのツールを導入するなど、審査委員が遠隔でレセプト審査をするうえでストレスがないような環境を整える必要がある。
・審査支払機関においては、対医療機関・保険者のやりとりに電子化のハードルがある。
医療機関・保険者と調整し、紙から電子へのやりとりに変えていく必要がある。
』
それに加え、これからの審査支払機関において、業務の効率化、高度化に加え、遠隔での事業継続は必須となることから、従来の「職場でしか仕事ができない」という状態から脱却し、「遠隔で仕事ができる」という状態に至るための進め方を併せて提案する。
≪提言≫在宅審査を可能にする業務プロセスの実現【導入のステップ】
・ ステップ１ 業務の棚卸し
・ ステップ２ 業務効率化（ペーパーレス、自動化、ファイル共有）・ ステップ３ 遠隔コミュニケーションの実現

図 36 遠隔で仕事ができる状態になるまでのステップ4545

【ステップ１ 業務の棚卸し】
最初のステップは業務の棚卸である。現在の業務をベースにし、大まかな業務の流れを把握する。
部課間のやりとりや、役割分担を把握し、遠隔で業務を行うにはどこに課題があるかを洗い出す。
紙資料や対面の作業など、電子データや PC 上の作業に置き換えることができないかを検討する。

図 37 業務の棚卸しと課題の特定【ステップ２ 業務効率化】
ペーパーレスは審査支払機関では進みつつあるが、依然として残存する紙レセプトなどの対応が在宅審査のハードルとなっている。従来の OCR では読み取れなかった文字を高い精度で読み取る AIOCR を部分的に導入し、職員の手入力の業務をなくしていくことが有効である。また、AI-OCR は
RPA ツールと親和性が高いため、読み取ったデジタルデータを RPA で自動的に加工し、必要に応じて職員が遠隔からチェックすることで、従来の作業時間を短縮することも可能になる。

図 38 AI-OCR を用いたペーパーレス化
RPA ツールは定型的な業務領域から適用し、徐々に自動化の範囲を広げ、将来的には審査領域にも適用の範囲を広げることが職員の手作業の減少に寄与すると考えられる。例えば保険者への審査結果の通知書の作成、メール作成、ファイル添付、送付などの一連の作業も自動化が可能である。
4646

図 39 RPA ツールによる自動化業務の拡大

医療機関と保険者とのやりとりは手作業が不要な手段にシフトしていくことが望ましい。医療機関と保険者との CD-R や DVD といった可搬媒体によるレセプトデータのやりとりは、セキュアなファイル共有で不要になる。

図 40 セキュアなファイル共有の実現

4747

【ステップ３ 遠隔でのコミュニケーション】
このような遠隔での作業が可能になるには、遠隔でのコミュニケーションの仕組みが必要となる。
審査支払機関の業務環境が外部ネットワークに安全に接続され、クラウド上にデータが共有されることにより、それらにアクセスしながら、コミュニケーションツールを用いて協働することができる。審査委員と職員の連携も、コミュニケーションツールと審査画面の共有、クラウド上の様々な参考資料を用いて、場所の制約を受けずに遂行することが期待できる。

図 41 遠隔でのコミュニケーション
審査委員と職員の連携においては、多様な手段を併用することで対面と同等のやりとりを実現することが可能になると考えられる。レセプト審査システムの画面をコミュニケーションツールで共有し、音声やチャットでリアルタイムに話をしながら、時にはホワイトボードツールや手書きツールを併用しながらレセプトの確認を行い、審査の作業を進める。なお、審査画面上に個人情報は表示されないようにし、個人情報が必要な審査に限って職場に出社するなどのルールが必要である。

図 42 在宅審査における審査委員と職員の連携

4848

③ 環境構築
次に、「審査支払機関だからこその課題」のうち、以下の課題に対する対策を提案する。
『レセプトという機微なデータを取り扱うことに伴うセキュリティ要件を踏まえて環境構築する必要がある。
』≪提言≫リモートデスクトップ方式を用いた環境構築【導入のステップ】
・ ステップ１ システム方式の検討
・ ステップ２ セキュリティ対策の検討
・ ステップ３ クラウドの選定【ステップ１ システム方式の検討】
審査支払機関における環境構築では、業務遂行における様々な要件の中で、特にセキュリティに対する配慮をする必要がある。そのためには、閉域網へ外部からセキュアに接続できるネットワークを採用し、リモートデスクトップ方式などのシステムを用いることが望ましい。
リモートデスクトップ方式は、テレワーク端末からオフィスネットワーク内に設置された PC 等の端末のデスクトップ環境に接続し、このデスクトップ環境を遠隔操作することで業務を行う。実際に業務を行うのは、遠隔操作されるオフィスネットワーク内に設置されている端末であるため、職場内にいる場合と同じように業務遂行が可能となる。 テレワーク端末から外部のクラウドサービス等を利用する際にも、オフィスネットワーク内に設置されたセキュリティ機器を介して接続を行うこととなるため、職場内 にいるときと同等のセキュリティレベルを確保することが可能となる。また、テレワーク端末上へのデータ保存を制限することができるため、データ管理が容易になる。

出典：テレワークセキュリティ ガイドライン（総務省）

4949

図 43 環境構築の具体的イメージ（リモートデスクトップ方式）【ステップ２ セキュリティ対策の検討】
在宅審査やテレワークにおいては想定されるリスクを担保できる環境整備が必須となる。審査支払機関はレセプトという機微情報を取り扱うため、想定されるリスクを担保できるセキュリティ対策を講じる必要がある。
ここでは、テレワーク時に通常気を付けるべき観点と、審査支払機関が特に留意すべきポイントを挙げる。
表 4 テレワークセキュリティ対策一覧

出典：テレワークセキュリティ ガイドライン（総務省）

中でも審査支払機関が特に留意して実施すべき対策は以下のとおりである。
・不正機器接続対策
・在宅審査の実施者への運用ルールの徹底
・ウイルス感染対策
・情報漏洩対策（個人情報のマスキング等）
・のぞき見リスク対策（設備・運用対応）
・盗難リスク対策（設備・運用対応）5050

【ステップ３ クラウドの選定】
在宅審査及びテレワークの実現にはクラウドサービスの利用が必須となる。クラウドサービスには、機密性のある情報を保存する場合や、安定したシステム稼働を前提にした業務で利用する場合等が想定されるため、システム運用の一部を担うことになるクラウドサービスの内容やクラウドサービ
ス事業者については、その信頼性を確認することが重要である。
クラウドサービスを安全に利用するためには、クラウドサービスを選定する際の確認事項を明確にし、信頼できるクラウドサービス（及びクラウドサービス事業者）を選定し、クラウドサービス利用時に必要なセキュリティ対策を明確にした上で、サービスを利用することが必要である。
また、クラウドサービスの利用の際のセキュリティルールは、運用を開始した後も定期的な見直しが望ましい。
クラウドサービスを選定する際には、クラウドサービスのセキュリティ対策の実施状況について、
第三者認証（第三者の専門家による監査を伴う認証）を取得しているサービスを選定することが、選択の目安となる。
クラウドサービス 事業者もセキュリティ対策を強化しており、適切なセキュリティ対策がなされていれば、セキュリティリスクは低減させることが可能だが、リスクをゼロにすることはできない
ため、業務で取り扱う情報の機密レベルを定義するとともに、クラウドサービス上で取り扱うことができる機密レベルを定め、クラウド上の情報を適切に管理することが重要である。

図 44 クラウドの選定とセキュリティ対策

5151

この章のまとめ審査支払機関の目指す姿✓ デジタル技術の趨勢・審査支払業務の集約化、スリム化
デジタル技術は様々なものがあるが、デバイス、ネットワーク、サーバ/クラウドの 3 階層のい・
データヘルス関連業務等への要員のシフト
ずれかに当てはまる。
・審査委員の確保・利便性向上
中でもクラウドコンピューティングは、場所の制約を受けずにシステムを利用するうえで欠かせ・
全国の審査基準の統一ない技術であるため、DX を進めるうえでの基本となる。
・
審査支払機関における審査基準の統一✓ 国の動き解決すべき課題
Society5.0、クラウド・バイ・デフォルトといったデジタル社会への国主導の移行が進んでいる。
「業務プロセスの効率化」「柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築」✓ デジタル技術適用の考え方「審査業務の状況を見える化する仕組みの構築」
DX の成功のためには、DXの目的の設定、全体最適の視点、組織のトップのコミットが不可欠である。
✓

デジタル技術を適用する際に検討すべき事項
デジタル技術を適用するにあたっては、業務の棚卸と課題の抽出、KPI の設定が重要である。

✓ 審査支払機関特有の課題の解決策として以下の３つを提言する。
・KPI に基づいたプロセス管理とリアルタイム経営・在宅審査を可能にする業務プロセスの実現
・リモートデスクトップ方式を用いた環境構築

5252

5. 今後の展望（１）導入の順序
前章では「審査支払機関だからこその課題」に対する対策を提言した。
第三章で仮説に対する課題設定を行った結果、課題解決に向けた対策は、第二章で提示した順序性で実現することが望ましいと考えられる。
ここでは、対策案をねらいに基づいて分類し、導入の順序を検討する。
【対策案の分類】
・「基盤構築に必要なもの」
・「現業に必要なもの」
・「在宅審査・テレワークに必要なもの」
・「リアルタイム経営に必要なもの」✓「基盤構築に必要なもの」とは、クラウド上で現業を継続できる環境を整えることである。それによって IT 資産をインターネット経由で利用することが可能になる。

✓「現業に必要なもの」とは、審査支払業務やその他の管理業務を継続するために、既存の業務システムやそれらを効率化したり連携したりするツールを指す。

✓「在宅審査・テレワークに必要なもの」とは、遠隔で勤務を実施するための労務管理ツールやコミュニケーションツールのことを指す。

✓「リアルタイム経営に必要なもの」とは、経営に必要なデータを蓄積し、リアルタイムに分析して意思決定に必要な情報を見える化するための作業進捗管理や BI ツールを指す。

表 5 対策案の分類5353

これらの４つのカテゴリに分類された対策は、段階的に導入することが効果的である。
まず、第一段階として「基盤構築に必要なもの」「現業に必要なもの」を導入する。ここで新しい基盤や環境で現業をスタートさせる。第二段階で在宅審査・テレワークに必要なツールを導入し、このツールの使用に慣れる。この第二段階で大切なのはデジタルデータの蓄積をスタートさせることである。そして第三段階で「リアルタイム経営に必要なもの」を導入し、蓄積したデータを活用する。

図 45 導入の順序

5454

（２）何をいつ達成したいのか
支払基金は 2022 年 10 月に審査事務集約が行われる。そこで多くの職員が従来の勤務先からの転勤を余儀なくされるので、勤務上の地理的な負担が増加する。その際に、在宅審査やテレワー
クといった柔軟な働き方の選択肢を用意しておく必要がある。

出典：「審査支払機能の在り方に関する検討会資料」

図 46 審査事務集約化計画工程表
また、国保連合会は、2024 年に国保総合システムの更改が予定されている。
このシステム更改によってクラウド環境が整備されるため、現業はもちろん、在宅審査やテレワー
クを行う上での条件が整う。この環境整備に合わせ、在宅審査及びテレワークに向けた準備を進め、タイムリーに柔軟な働き方の選択肢を用意できることが望ましい。

5555

（３）今後のロードマップ
支払基金は 2022 年 10 月の審査事務集約に向けて群馬支部での在宅審査のモデル事業を進めている。
これによって基盤構築の方向性を固め、在宅審査向けの業務が遂行できるかどうかを確認している。
前述の「第一段階」「第二段階」を並行して進めていることになり、審査事務集約後は本格的に在宅審査とテレワークを導入する計画である。第三段階にスムーズに進むことが予想される。
国保側も国保総合システムの更改を進めており、2024 年 4 月からクラウド上での業務システムの使用が可能となる。国保連合会もこのような第一段階と並行して第二段階を進めていくことが期待される。
第二段階で「ツールに慣れる」「データを蓄積する」というプロセスを経ることで、クラウドリフトとタイミングを合わせて第三段階に進むことも可能になる。

図 47 今後のロードマップ

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（４）この先に実現したいことは何か
審査支払機関での DX の目的は、どのような環境下においても毎月の審査支払業務を遅滞なく行うた
め、審査委員や職員が場所を選ばない業務遂行や柔軟で安全な働き方の実現できる環境づくりをすることが第一前提であった。その結果、審査業務の状況を見える化する仕組みを構築し、審査支払機関の経営のスピードアップや新しい価値の創造につなげていくことが本来のねらいである。
柔軟な働き方を実現した上で、職員が持つ専門性と新たな人材育成に基づき、今後は新たな役割の実現に向かうこととなる。
令和 3 年 10 月には匿名レセプト情報・特定健診情報といったビッグデータの収集、整理、分析結果の活用が支払基金の新たな業務として位置づけられた。また、健康スコアリングの業務についても
厚生労働省からの委託を受け、令和 4 年 3 月にレポートを作成する予定である。
このように、審査支払機関は保険者の進めるデータヘルスの取り組みに貢献する組織として、具体的な業務に取り組むことになった。審査支払機関が医療のデータ利活用などの新たな業務を提供することにより、従来より蓄積され、今後さらに蓄積されていく医療情報が組織の健康経営や国民の生活に大きく貢献するようになることが予想される。
審査支払機関の DX は保険者機能の強化や被保険者の健康意識の向上、ひいては国民の健康寿命の延伸などにつながっていく重要な取り組みとなる。

この章のまとめ審査支払機関の目指す姿
・
審査支払業務の集約化、スリム化✓ デジタル技術の導入の順序性
・
データヘルス関連業務等への要員のシフト
第一段階として「基盤構築に必要なもの」「現業に必要なもの」を導入する。
・
審査委員の確保・利便性向上
第二段階で在宅審査・テレワークに必要なツールを導入する。
・
全国の審査基準の統一
第三段階で「リアルタイム経営に必要なもの」を導入し、蓄積したデータを活用する。
・
審査支払機関における審査基準の統一✓ 今後のロードマップ
解決すべき課題
・支払基金は 2022 年 10 月の審査事務集約に向けて群馬支部での在宅審査のモデル事業で上記「第一段階」「第二段階」のデジタル技術の適用を並行して進めている。審査事務集約後は本格的に在「業務プロセスの効率化」
宅審査とテレワークを導入し、第三段階にスムーズに進むことが予想される。
「柔軟な勤務の在り方や遠隔でのコミュニケーションを支援する仕組みの構築」
・国保も国保総合システムの更改を進めており、2024 年 4 月からクラウド上での業務システムの使「審査業務の状況を見える化する仕組みの構築」
用が可能となるため、国保もこのような第一段階と並行して第二段階を進めていくことが期待さ
れる。

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【参考文献】
審査支払機能の在り方に関する検討会 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_13102.html
審査支払機能に関する改革工程表 https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000761331.pdf
審査支払機関の現状と課題について https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000681120.pdf
国保審査業務充実・高度化計画 https://www.kokuho.or.jp/inspect/plan.html
骨太の方針 https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/2021/decision0618.html
デジタル・ガバメント実行計画 https://cio.go.jp/node/2422
テレワークの課題に関するアンケート（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/content/11911500/000662173.pdf
テレワーク総合ポータルサイト https://telework.mhlw.go.jp/info/org/
テレワークで はじめる 働き方改革
https://telework.mhlw.go.jp/wp/wp-content/uploads/2019/12/H28hatarakikatakaikaku.pdf
テレワーク推進フォーラム https://www.twp-forum.com/
テレワークセキュリティ ガイドライン https://www.soumu.go.jp/main_content/000752925.pdf
テレワークを行う労働者の安全衛生を確保するためのチェックリスト【事業者用】
https://www.mhlw.go.jp/content/000755113.pdf
作業進捗管理ツール https://www.jooto.com/jooto-features/project-progress/
仮想空間におけるコミュニケーションツール（spatial.chat）
https://webenu.net/spatialchat-about-20201020/
総務省｜令和 2 年版 情報通信白書｜日本企業におけるデータ活用の現状
https://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/r02/html/nd132110.html
2021 年「ビジネスパーソン 1000 人調査」【ペーパーレス化の実施状況】
https://www.sankei.com/economy/news/211101/prl2111011836-n1.html
テレワークを支援するツールの傾向と選び方
https://jinjibu.jp/article/detl/service/2186/?adv=ylst&utm_source=yahoo&utm_medium=cpc&utm_campaign=search&yclid=YSS.1000123055.EAIaIQobChMImtLthbLs9QIVRltgCh2lIAG_EAAYAyAAEgJawPD_BwE
RPA の有効性検証に関する共同実験 報告書（横浜市）
https://www.city.yokohama.lg.jp/city-info/gyosei-kansa/shigoto/ict/rpa.files/0002_20190322.pdf
テレワークの 適切な導入及び実施の推進のためのガイドライン（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/content/000759469.pdf
Society 5.0 https://www8.cao.go.jp/cstp/society5_0/index.html
政府情報システムにおけるクラウド サービスの利用に係る基本方針
https://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/cio/kettei/20210330kihon.pdf

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審査支払機関の組織の見直しを見据えた業務効率化に資するデジタル技術の在り方に関する調査研究（令和３年度分）
令和４年５月２０日 発行

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