Form Ａ様 式 Ａ

１． This form is used for claiming the social insurance benefit
この様式は社会保険の申請に使用されます。
２． This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital／clinic
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３． One form for each month, One form for hospitalization／outpatient andhome visit．
各月毎、入院・入院外毎に付きこの様式 1 枚が必要です。

Attending Physician’s Statement
診

療 内

１. Name of patient（Last，First）
患者名容明

細書

Age（Date of Birth）

Sex（Male・Female）

年齢(生年月日)

性別(男・女)

２. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases
for the use of Social Insurance（See the other side of this form）．
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号(裏面参照)（№）
３. Date of First Diagnosis ：，20
初診日
４. Days of Diagnosis and Treatment ：
days
診療日数
５. Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization ： From，20
to入 院
自至□ Out patient or Home Visit ：，20
入院外，20６. Nature and Condition of Illness or Injury（in brief）
症状の概要

，20

（（days）日間），20，20７. Prescription，operation and any other treatments（in brief）
処方、手術その他の処置の概要
８. Was the treatment required as result of an accidental injury ?
Yes□
No□
治療は事故の傷害によるものですか。
はいいいえ
９. Itemized amounts paid to Hospital／or Attending Physician：From Ｂ
治療実費様 式 Ｂ
10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 ：Last 姓First 名Title 称号
Address 住所：Home 自宅

Phone 電話

Office 病院又は診療所
Date 日付 ：Phone 電話
Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社 会 保 険 用 国 際 疾 病 分 類 表
Infectious and Parasitic Diseases
感染症 及び寄生虫症

Ⅰ躁 う つ 病
Other psychoses

27

Neurotic disorders

28

Alcohol dependence syndrome

29

Other nonpsychotic mental disorders

30

Mental retardation

Intestinal infectious diseases

１

その他の精神病

腸管感染症
Tuberculosis

２結神
核

Viral diseases accompanied by exanthem

３

Viral hepatitis

４

Other viral diseases

その他のウイルス疾患
６Syphilis and other venereal diseases

７

Mycoses

精 神 薄 弱Diseases of the nervous system and sense organs
神経系及び感覚器の疾患

Ⅵ病

31

Disorders of autonomic nervous system症

32

Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes

その他の感染症及び寄生虫症
Neoplasms
新 生 物

33

Epilepsy

34

Other diseases of central nervous system

35

Disorders of peripheral nervous system

36

Cataract性
真自律神経障害菌

Others８

脳性小児麻痺及びその他の麻酔性症候群て ん か ん

Malignant neoplasm of stomach

９

その他の中枢神経系の疾患

胃の悪性新生物
10

Malignant neoplasm of small intestine, colon andrectum

末精神経系の疾患

小腸，結腸及び直腸の悪性新生物

白11 Malignant neoplasm of trachea，bronchus and lung

気管，気管支炎及び肺の悪性新生物

結Otitis media

40

Other disorders of ear

中病その他及び部位不明の悪性新生物

Rheumatic of the circulatory system

42

Hypertensive disease

43

Ischemic heart disease

44Other forms of heart disease

病

45

Subarachnoid and intracerebral haemorrhage

風46

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

47

Other cerebrovascular disease48

Atherosclerosis

49

Other Disorders of circulatory

リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
高血圧性疾患

17 Disorders of thyroid gland

虚血性心症患

甲状腺の疾患18 Diabetes mellitus

その他の心症患19 Gout

脳痛

20 Other

脳その他の内分泌,栄養及び代謝疾患並びに免疫障害

ⅣDiseases of Blood and Blood forming Organs
血液及び造血器の疾患
2122

Ⅴ梗

血塞

じゅく状硬化症
血Others

その他の血液及び造血器の疾患
Mental Disorders
精 神 障 害23出その他の脳血管疾患

Aneamias

貧炎41

その他の新生物Endocrine Nutritional and Metabolic Diseases andImmunity Disorders
内分泌，栄養及び代謝疾患並びに免疫障害

尿耳

その他の耳の疾患
Diseases of the circulatory
循環系の疾患Ⅵ

16 Other neoplasm

糖炎

39

子宮の悪性新生物
血膜

Other disorders of eye

その他の眼の疾患

14 Leukaemia

白障

38

女性乳房の悪性新生物
13 Malignant neoplasm of uterus

15 Malignant neoplasm other and unspecified sites

内37 Conjunctivitis

12 Malignant neoplasm of female breast

Ⅲ症

その他の非精神病性精神障害

ウイルス疾患５

経アルコール依存症

発疹を伴うウイルス疾患

Ⅱ

26

その他の循環系の疾患
Diseases of the Respiratory system
呼吸系の疾患Ⅶ
50

Acute respiratory infections

51

Acute bronchitis and bronchiolitis and Bronchitis ,notspecified as acute or chronic

52

Chronic sinusitis

Senile and presenile organic conditions

老年期及び初老期の器質性精神病
24

Schizophrenic psychoses

25

Affective psychoses

急性上気道感染

精神分裂病

急性及び詳細不明の気管支炎

慢性副鼻腔炎
53

Allergic rhinitis

54

Pneumonia

アレルギー性鼻炎
肺55

ⅩⅡ Disease of the skin and Subcutaneous Tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
81

Infections of skin and subcutaneous tissue

82

Others

皮膚及び皮下組織の感染炎

Influenza

インフルエンザ
56

Chronic bronchitis

57

AsthmaⅩⅢ

慢性気管支炎喘
58

Ⅸ

59

Appendicitis

垂炎

63

Hernia and intestinal obstruction

64

Liver cirrhosis腸閉塞及びヘルニア
肝変

Other disorders of liver

67

Cholelithiasis and gallbladder

68

Other diseases of digestive system

胆石症及び胆のう炎
その他の消化系の疾患
Diseases of the genitourinary System泌尿生殖系の疾患
69

86

Other dorsopathies

87

Peripheral enthesopathies and allied syndromes

88

Others変形性関節症及び類似症
腰70

Renal failure71

Calculus of urinary system

腎 不 全
泌尿系の結石72

Other diseases of urinary system

73

Hyperplasia of prostate

その他の泌尿系の疾患
前立腺肥大症74

Other disorders of male genital organs

75

Menopausal and postmenopausal disorders

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ Congenital Anomalies
先 天 異 常89Congenital anomalies of heart90

Congenital musculoskeletal deformities

91

Others

先天性股関節脱臼
その他の先天異常ⅩⅤ Certain Conditions Originating in the perinatal period
周産期に発生した主要病態
92

slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders
relating to short gestation and unspecified low birthweight93

Others

胎児発育遅延，胎児栄養失調症及び未熟児

76

Other disorder of breast and female genital organs

ⅩⅥ
94

ⅩⅦ

Intracranial injury internal and injury， to nerves andspinal cold

97

Burns

98

Poisoning by drugs，medicaments and biologicalsubstances99

Others

骨78

折

脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷
熱

乳房及びその他の女性生殖器の疾患

流症状，徴候及び診断名不明確の状態
Injury and poisoning
損傷及び中毒96Complication of Pregnancy，Childbirth and the Puerperium
Pregnancy with abortive outcome

Symptoms，signs and ill-defined conditions

Fracture

月経障害及び閉経期の障害

妊娠，分娩及び産じょくの合併症

その他の周産期に発生した主要病態
Symptoms，Signs and Ill-defined Conditions
症状，症候及び診断名不明確の状態

95

その他の男性生殖器の疾患

77症

肩 の 障 害Nephritis and nephrosis

腎炎及びネフローゼ

XI痛

その他の脊柱疾患

Chronic liver disease

その他の肝の疾患

Ⅹ

Disorder of back

心臓の先天異常

硬慢 性 肝 炎
6685

慢性関節リウマチ（脊椎を除く）

Gastritis and duodenitis

虫65

Osteoarthrosis and allied disorders

Gastric and duodenal ulcer

胃炎及び十二指腸炎
6284

Diseases of teeth and supporting Structures

胃及び十二指腸潰瘍
61

Rheumatoid arthritis and other Inflammatory
polyarthropathies

Other diseases of respiratory system

歯及び歯の支持組織の疾患
6083

息その他の呼吸器系の疾患
Diseases of the digestive system
消化系の疾患その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Diseases of the Musculoskeletal System andConnective Tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患症

化学物質の有害作用
その他の損傷及び中毒

産Hypertension complicating pregnancy and excessive
vomiting in pregnancy

妊娠中毒症
・ 79

Delivery in a completely case

正 常 分 娩80

Other

その他の妊娠，分娩及び産じょくの合併症

Important： No.79 with asterisk is not covered by socialinsurance

79（・印）は社会保険は適用されません。

１． This form is used for claiming the social insurance benefit．
この様式は社会保険の申請に使用されます。
２． This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital／clinic．
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３． One form for each month, One form for hospitalization／outpatient andhome visit．
各月毎、入院・入院外毎に付きこの様式 1 枚が必要です。

Form Ｂ様 式 Ｂ

Itemized Receipt
領 収明

細書

(1)

Fee for Initial Office Visit

初 診 料$(2)Fee for Follow-up Office Visit

再 診料$

(3)

Fee for Home Visit

往 診料$

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料$(5)

Hospitalization

入 院 費

$

(6)

Consultation

診 察費

$

(7)

Operation

手 術 費

$

(8)

Professional Nursing

職業看護師費$(9)

X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

$

(10) Laboratory Tests

諸検査費

$

(11) Medicines

医 薬 費

$

(12) Surgical Dressing

包 帯 費

$

(13) Anesthetics

麻 酔 費

$

(14) Operating Room Charge

手術室費用

$

(15) The Others（Specify）

その他(特記せよ) $$$$

(16) Total合計$

Important： Exclude the amount irrelevant to treatment, i.e., payment for a luxurious roomcharge.
注 意 ： 高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください。
Name and Address of Attending physician /Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name ： Last 姓
名前

First 名

Address： Home 自宅

Date日付

Phone 電話

Office 病院又は診療所

住所：Title 称号

Phone 電話
Signature 署名