記載例_直接被災版【持続化補助金台風19号型・全国商工会連合会提出用】（応募対象者確認シート）※全ての申請者が必須回答です。

応募者名称：

民宿○○〇〇

１．補助事業を行おうとする事業所が宮城県、福島県、栃木県、長野県に所在する地域（①に所在県名を記入し、②のいずれか一つを選択）①（）宮城県、福島県、栃木県、長野県②以下のどれか一つを選択（）直接の被害あり（自社の事業用資産に損壊等の被害あり）→３．４．及び５（５は宮城県、福島県の方のみ）を回答する。

（）売上減の被害あり（自社の事業用資産への直接の被害はないが、上記の台風に起因して、売上減（最近１か月間の売上高が、前年同月または同期と比較して10%以上減少）の被害あり。）→４．を回答する。
＊令和元年10月以降１か月間の売上高が前年同月または同期と比較して10%以上減少したことを行政機関が証した書面（例：セーフティネット保証４号の認定書や、地方自治体が独自に発行した証明書等）を本紙に添付のこと（不備の場合は対象外）（写しでも可）＊創業から１年未満のため前年同月との売上高比較ができない場合は、令和元年7月から9月の売上高平均と比較して10%以上減少したことを行政機関が証した書面を添付のこと

２．補助事業を行おうとする事業所が岩手県、茨城県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、静岡県に所在する地域（①に所在都県名を記入し、②のいずれか一つを選択）①（○○県 ）岩手県、茨城県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県
山梨県、静岡県②以下のどちらか一つを選択（（〇）直接の被害あり（自社の事業用資産に損壊等の被害あり）→３．４．を回答する）直接の被害なし＊２．②で「直接の被害なし」の場合は、対象外となり、申請できません。

３．「直接の被害あり」を選択した場合は以下に回答ください。
＊被害を受けた当該公的書類を本紙に添付のこと（写しでも可、不備の場合には対象外となります）＊下記欄に直接被害の状況を記載ください。
【直接被害の状況記載欄】
・今回の台風による堤防決壊で床上浸水、業務用冷蔵庫１台、グラス、茶わん等が７割の損失、客室１室、男性用トイレの被災、その他、外壁、内壁の汚れ等、冷蔵庫の中の食材損失（損失額30万円程度）。
・被災した影響により、お客様からのキャンセルが続き売上が減少している。また被災地である為、観光客が遠退き宿泊予約が入らない状況である。
1４．補助事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、または公序良俗を害するおそれがある」事業に該当するか否か。（① 、②のいずれか一つを選択）①（②（〇 ）該当しない。
）該当する。 ＊該当する事業の場合は、対象外となり、申請できません。

５．宮城県、福島県に所在する申請者で、以下の(１)～(４)を全て満たす場合には、定額の補助率の申請をすることができます。
①以下の（１）～（４）項目にすべて該当する（②以下の項目に該当なし（））(１)東日本大震災により被害を受けた以下のア～ウのいずれかに該当する事業者であって、国等による東日本大震災からの復旧・復興に向けて実施した支援を活用した事業者
ア 地震・津波等により、施設・設備に直接被害を受けた事業者
イ 直接被害を受けた事業者と取引関係がある又は風評被害等により業況が悪化した事業者
ウ 福島県原子力被災１２市町村において事業を再開又は県内の他地域に避難して事業を再開した事業者（※福島県原子力被災１２市町村はP.10（注２）参照）(２)令和元年台風第１９号による被災の影響が出る直前３か月間の売上高が、東日本大震災による被災の影響が出る前年同期の売上高と比較して、２０％以上減少している事業者(３)交付申請時において、東日本大震災からの復旧・復興に向けた事業活動に要した債務を抱えている事業者(４)令和元年台風第１９号により施設・設備が被災し、その復旧・復興を行おうとする事業者※持続化補助金台風 19 号型に関する定額の補助率要件を満たす場合の提出書類について
１． 東日本大震災により被害を受けた以下のいずれかに該当する事業者であって、国等による東日本大震災からの復旧・復興に向けて実施した支援を活用した事業者→・国等による東日本大震災からの復旧・復興に向けて実施した支援を活用した際の交付決定通知書※「国等による東日本大震災からの復旧・復興に向けて実施した支援」はP.10（注１）を参考。
※P.10（注１）に記載がない支援等は、事務局に個別相談。
ア．地震・津波等により、施設・設備に直接被害を受けた事業者→・東日本大震災当時の罹災（被災）証明書の写し・罹災（被災）証明書が提出できない場合は、理由書（様式６）及び東日本大震災による被災を証する書類
イ．直接被害を受けた事業者と取引関係がある又は風評被害等により業況が悪化した事業者→・業績が悪化した時点における決算書（様式任意）ウ．福島県原子力被災１２市町村において事業を再開又は県内の他地域に避難して事業を再開した事業者→・福島県原子力被災１２市町村において事業を再開した場合は、再開時の決算書等
・県内の他地域に避難して事業を再開した場合は、登記簿・事業廃止届・決算書等
２． 令和元年台風第１９号による被災の影響が出る直前３か月間の売上高が、東日本大震災による被災の影響が出る前年同期の売上高と比較して、２０％以上減少している事業者→【法人】
・平成22年7，8，9月分及び令和元年7，8，9月分の貸借対照表及び損益計算書の写し
・特定被災事業者に関する売上高要件確認書（様式７）【個人】
・平成22年7，8，9月分及び令和元年7，8，9月分の確定申告書及び収支計算書等の写し・特定被災事業者に関する売上高要件確認書（様式７）３． 交付申請時において、東日本大震災からの復旧・復興に向けた事業活動に要した債務を抱えている事業者→・金融機関が発行する借入金残高証明書の写し・借入の内容がわかる契約書の写し
４． 令和元年台風第１９号により、施設・設備が被災し、その復旧・復興を行おうとする事業者→・台風第１９号の罹災（被災）証明書
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【持続化補助金台風19号型・全国商工会連合会提出用】（様式１）

応募書類一式を申請者が送付する日をご記入ください。

記載日：2019年1月10日

全国商工会連合会 会長 殿
XXX－XXXX

郵便番号

住所（都道府県 ○○県○○市○○町○－○－○名から記載）□□ビル１階名称

民宿○○〇〇

代表者の役職代表取締役印

代表者氏名

令和元年度

（姓／名）

持続化

電話番号

XXXX－XX－XXXX

太郎

代表者印（なければ代表者の個人印）を押印してください。
。

持続化補助金台風19号型に係る補助金申請書

令和元年度 持続化補助金台風19号型の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、持続化補助金台風19号型の交付を受ける者として、公募要領に定める「被災小規模事業者再建事業費補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.6～7）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記
１．経営計画書（様式２）＊共同事業を代表する応募者が参画する全事業者分も取りまとめて提出してください。(様式１－１)(様式２－１)

２．支援機関確認書（様式３）＊依頼に基づき、地域の商工会・商工会議所が作成します。
＊共同事業に参画する全事業者が所在する地域の商工会・商工会議所ごとに作成を受け、まとめて提出してください。

３．補助金交付申請書（様式４）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
＊共同事業として１つ作成してください。補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

※その他必要書類・電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）・貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告決算書（１～４面））又は開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）を作成し提出(注)複数事業者による共同申請の場合には様式1および様式2は代表する応募者が作成してください（最大１０事業者まで共同申請が可能）。
※提出書類についてはP.28を確認ください。

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【持続化補助金台風19号型・全国商工会連合会提出用】（様式２）
経営計画書
応募者名称※1： 民宿〇〇〇〇＜応募者の概要＞※採択時に「事業者名称」、「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
ミンシュク
民 宿（フリガナ）
名称（商号または屋号）※1

〇〇○○
〇〇〇〇

法人番号（13 桁）※2
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

http://www.xxxx.co.jp【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種 ※3①（②（③（常時使用する従業員数 ※4
資本金額（個人事業者は記載不要）

連（フリガナ）

絡

氏名担当者）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）〇）サービス業のうち宿泊業・娯楽業）製造業その他

５人
万ジゾクカ ユタカ
持続化豊＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記載してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

円

設立年月日（西暦）2010年12月10日

※5役職

代表住所

（〒123－4567）○○県○○市○○町○－○－○

電話番号

XXXX－XX－XXXX

携帯電話番号

XXX－XXXX－XXXX

FAX 番号

XXXX－XX－XXXX

E-mail アドレス

xxxxx@xxx.ne.jp※経営計画書の作成にあたっては商工会・商工会議所と相談し、助言等を得ながら進めることができます。

＜計画の内容（事業再建に向けた取組）＞
１．事業概要（自社の概要や市場動向、経営方針等を記載ください）(注 1)【企業概要】
設立：昭和○年 6 月
・業種：宿泊施設とサービスの提供
・立地：甲市乙町（国道○線沿いに位置する）
・従業員：5 人
・店舗：宿泊施設・収容人数：約 20 人
地元で取れた米、肉、野菜などを活用した手作り料理で、観光におもてなしを行っている旅館である。中でも「地元食材味わいづくしプラン」は売り上げの 7 割を占めている。サービスの工夫として地元の水とお米と食材を使った釜飯料理体験宿泊プランや、夏にはファミリー向けのイベント（カブトムシプレゼント）等実施している。さらに人気なのは○○山ご来光体験宿泊プランなどもある。当宿では、全体の売り上げの約８割～９割が観光客となっている。また、リピートのお客様で 3 割以上を占めております。
【外部環境】
4
・観光資源である○○山があり登山目的で多くのお客様が来町されている（年間登山客数２万５千人（平成 29 年度 3 月時点））。

・町内には、２件のホテルと９軒の宿があるが、地元の食材と体験事業を組み合わせたプランを行っているのは、当宿以外では行っていない。
・キャンプや山登りなどのアウトドアがトレンドとして受け入れられており人気がある。
【内部環境】
・当地の和牛ブランドＡ5 等級の仕入れができるルートを保有している・こだわった地元の食材【主に米、肉、野菜】を提供している
・温泉かけながしであり、家族風呂を保有している・店主が登山ガイドの資格を有している・顧客リストを 500 名保有している・独自の体験事業を実施していることがお客様に受入れられており、口コミで広がり集客することが出来ている。
【経営方針】○○町を遊び場として、お客様の記憶に残る最高の体験を提供します。
２．被災の状況（被災の状況、自社を取り巻く環境を記載ください）(注 2)
・今回の台風による堤防決壊で床上浸水、業務用冷蔵庫１台、グラス、茶わん等が７割の損失、客室１室、男性用トイレの被災、その他、外壁、内壁の汚れ等、冷蔵庫の中の食材損失（損失額 30 万円程度）。
・被災した影響により、お客様からのキャンセルが続き売上が減少している。
・被災地であることで、道が封鎖されている、宿が倒壊して泊まれない、停電が続いている等の風評被害により観光客が遠退き宿泊予約が入らないため、売上の見込みが立たない状況である。
・対前年 11 月同月比売上〇〇％減少している。
写真、データなどがありましたら、

３．今回の申請計画で取り組む内容(注 3)
添付して説明をお願い致します【事業名：30 文字以内で記載】
登山客へのおもてなしプランの創出【計画内容】(上記 1.2．を踏まえて、事業再建の取組を記載ください)
当民宿は、登山客と夏の観光客に支えられている。今回、〇〇河川の氾濫によって床上浸水したが、お客様からは早く復興して、また登山の拠点として活用したいとの声を頂いている。そこで、まずは以前のようにお客様を迎え入れることができる体制を整えるとともに、リピート客に戻ってきてもらえるように以下のような取り組みを実施する。
【取り組み事業概要】①原状復帰事業
まずは、お客様を迎えることができるように、床上浸水した宿の現状復帰・消毒等を実施。また、壁の洗浄、内装張替えを実施する。
②メニューリニューアル事業
被災した冷蔵庫は 10 年以上前のもので、これを最新の冷蔵庫に更新。容量も大きくなるため、前以上に材料や下ごしらえした食材のストックが可能となる。季節限定の野菜を多めに加工するなどして、地元食材プラス 1 品を加えた「地元食材味わいづくしプラン」のリニューアルを図る。
③販路回復事業
リピーターのお客様に当館が復旧したことを伝えるためにＤＭの発送・ＳＮＳでの告知を行う。また、合わせて、新旅行プランをＰＲするためホームページをリニューアルする。
４．事業再建に向けた取組の中で、本補助金が経営上にもたらす効果
まずは、建物を現状復帰させることにより、お客様を迎え入れる体制を構築できる。また、性能の高い冷蔵庫の導入を行うことで、新規メニューの開発、電気代のコスト削減が可能となる。 また、既存顧客に、当店が復活したことをＰＲすることで、1 年以内に例年並みまで売上を回復させる。
以上の取り組みを通じて、風評被害も含めた登山観光客の減少を少しでも早く例年並みに復帰させ、地元の基幹産業である観光産業復興に寄与していきたい。
5記載例ですので、多数の経費区分を記載しています。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査の対象ですので、補助対象外経費の計上や補助金計算額の誤りがないようご注意ください。）

以下の例にならい、経費区分名だけでなく、それぞれの経費＜支出経費の明細等＞(注4)
区分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

経費区分

経費内訳・補助対象経費は「概算」で計上可能です。

内容・必要理由

経費内訳（単価×個数・回数等）①機械装置等費①機械装置等費

②広報費

②広報費

⑫設備処分費⑭外注費⑭外注費

業務用冷蔵庫・新規メニュー開発のため
畳の入れ替え・新たにお客様を迎え入れる体制を整えるためＨＰのリニューアル・復旧したことを RP するとともに、新メニュープランも PR するため
ＤＭ発送・チラシ作成
・既存顧客へのリピート
誘因のため
畳・冷蔵庫等の被災設備等の処分費
・新たにお客様を迎え入れる体制を整えるため
土砂撤去費用・建物一部解体費用
内外装 張替え費用（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額

220,000 円（概算）

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入します。共同事業の場合には「税抜」で記入します。また軽減税率についてもご注意ください。

補助対象経費（単位：円）（税抜・税込）
200,000

330,000 円（概算：＠11,000×30
畳）330,000 円（概算）

300,000

300,000

22,000 円（概算＠400×500 枚）

20,000220,000 円（概算）

200,000

1,100,000 円（概算）
550,000 円（概算）

1,000,000
500,000

2,520,000
1,680,000

定額もしくは（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）●経費区分には、P.12を参照し「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記載してください。
補助上限額に満たない額を申請する場合には、「補助金交付申請額」を、「補助●補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、P.33を参照ください。
対象経費合計」の３分の２（円未満切捨）として正確に算出してください。
●（2）補助金交付申請額の上限等についてはP.10を参照ください。

＜補助対象経費の調達一覧＞(注4)区分
1.自己資金金額（円）2.補助金額（※①）

3.金融機関からの借入金
4.その他
5.合計額

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※③)(注4)
資金調達先

区分
2-1.自己資金

20,0002-2.金融機関からの借入金
2-3.その他

1,680,000
820,000 ○○銀行

金額（円）

資金調達先

1,680,000 ○○銀行

2,520,000（※②）※①補助金額は、支出経費の明細等の(2)「補助金交付申請額」と一致させること。
※②合計額は、支出経費の明細等の(1)「補助対象経費合計」と一致させること。
※③補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について記載ください。
○複数事業者による共同申請の場合の記載について（注１）共同申請の場合、共同で取組む経緯や取り組んでいる内容等で記載してください。
（注２）共同申請の場合、共同事業での被災の状況を記載してください。
（注３）共同申請の場合、共同経営計画の内容を記載してください。
（注４）共同申請の場合、記載は不要ですが、必ず様式２－１を提出してください。
【様式２作成の留意事項】※１共同申請の場合には代表する応募者で記載して下さい。補助金地方事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、原則「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛て6に行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記載をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記載してください。）※２個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
※３P.3記載の【参考２：「商業・サービス業」「製造業・その他」の考え方】に基づいて、主たる業種の区分を一つ選択してください。一つの会社や一人の個人事業主が複数の事業を行っている、被災の前後で事業内容が変わっているなど、業種の判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
※４P.4の【参考４：「常時使用する従業員数」に含めないもの】をご参照のうえ、ご記載ください。
なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
（従業員数がP.3記載の【参考１：小規模事業者の定義】を満たす事業者のみ申請できます。）※５「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社の設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で、設立「日」が不明の場合は、「日」の部分は空欄のままで構いません（年月までは必ず記載）。

※各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加してください。

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