申請書類送付先
封筒に貼り付けてご利用ください。
キリトリ〒１６３－０８１７申 次
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都
新宿区
西
新宿
２‐
４‐
１
新宿
N
S
ビル
１７階

電気自動車等タクシー

第１号の１様式（第７条関係）作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

殿

年

月

（申請者）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（電気自動車等タクシー）
次世代タクシーの導入促進事業助成金交付要綱（平成２８年５月２０日付２８都環公総地第３２２号）第７条第１項の規定に基づき、助成金の交付について関係書類を添えて、次のとおり申請します。
1

申請担当者の情報（個人の場合は、本人の情報）
都道
住所
〒
府県
フリガナ

所属部署

氏名

（法人のみ）

E-mail

日中連絡が取れる

電話番号
2（法人のみ）

手続代行者の情報（手続を代行する場合のみ記入）
都道
住所
〒
府県
会社名
フリガナ

所属部署

担当者名
電話番号
3

E-mail

貸与先の情報（リース契約の場合のみ記入）
都道
住所
府県
フリガナ

氏名又は名
称
代表者
氏名
4

5

資本関係に関する情報
申請車両製造会社との資本関係（リースの場合は、貸与先と申請車両製造会社との資本関係）％

交付決定通知書の送付先（いずれか１つを○で囲む）
1

申請担当者

2

手続代行者

日

ＥＶタクシー第１号様式（第７条関係）

6

別紙

助成対象車両に関する情報（自動車検査証記録事項をもとに記載）
初度登録日
メーカー名
車名
グレード
車台番号
代表型式
使用の本拠の位置

7

中小規模事業者
助成
額に係る
計算

8

①助成対象経費※１円①×１／２円

交付申請額（上限160万円） ※２円

交付申請台数計 ※３台

交付申請額計※４円※１円

中小規模事業者以外
助成
額に係る
計算

9

東京都

①助成対象経費①×１／４円

交付申請額（上限100万円） ※２円

交付申請台数計 ※３台

交付申請額計円※４全事業者（国併用の場合）
助成
額に係る
計算

①助成対象経費※１円①×１／４円

交付申請額（上限60万円） ※２円

交付申請台数計 ※３台

交付申請額計円※４※１ 助成対象経費 ＝ 車両本体価格
・環境性能の高いＵＤタクシーの要件を満たしている場合は「ＵＤ対応経費」を除外
・値引きは車両本体価格に含む。ディーラーオプション、消費税は含まない。
※２ 千円未満の端数が生じたときは、切り捨てるものとする。
※３ 交付申請車両の合計台数を記入。2台以上申請する場合は、別紙1枚目のみに合計台数を記入し、別紙2枚目以降は空欄。
※４ 交付申請車両の合計交付申請額を記入。2台以上申請する場合は、別紙1枚目に合計交付申請額を記入し、別紙2枚目以降は空欄。
（注）・2台以上申請する場合は、1台につき1枚、本別紙を作成すること。
（注）・国補助及び区市町村の補助制度との併用申請可、申請書への記載は不要。

ＰＨEＶタクシー

第１号様式（第７条関係）

6

別紙

助成対象車両に関する情報（自動車検査証記録事項をもとに記載）
初度登録日
メーカー名
車名
グレード
車台番号
代表型式
使用の本拠の位置

7

中小規模事業者
助成
額に係る
計算

8

①助成対象経費※１円①×２／５円

交付申請額（上限160万円） ※２円

交付申請台数計 ※３台

交付申請額計※４円※１円

中小規模事業者以外
助
成
額に係る
計算

9

東京都

①助成対象経費①×１／５円

交付申請額（上限100万円） ※２円

交付申請台数計 ※３

台

交付申請額計円※４全事業者（国併用の場合）助成額に係る計算①助成対象経費※１円①×１／５円

交付申請額（上限60万円） ※２円

交付申請台数計 ※３台

交付申請額計円※４※１ 助成対象経費 ＝ 車両本体価格
・環境性能の高いＵＤタクシーの要件を満たしている場合は「ＵＤ対応経費」を除外
・値引きは車両本体価格に含む。ディーラーオプション、消費税は含まない。
※２ 千円未満の端数が生じたときは、切り捨てるものとする。
※３ 交付申請車両の合計台数を記入。2台以上申請する場合は、別紙1枚目のみに合計台数を記入し、別紙2枚目以降は空欄。
※４ 交付申請車両の合計交付申請額を記入。2台以上申請する場合は、別紙1枚目に合計交付申請額を記入し、別紙2枚目以降は空欄。
（注）・2台以上申請する場合は、1台につき1枚、本別紙を作成すること。
（注）・国補助及び区市町村の補助制度との併用申請可、申請書への記載は不要。

次世代タクシー

第１号様式（第７条関係）

別紙２

中小規模事業者における増額申請書（中小企業者であって使用台数２００台未満の事業者確認書）（それ以外の方は提出不要です。）

1

中小企業として申請する方（各種法人含む）
中小企業基本法上の類型

製造業その他（タクシー事業は「製造業その他」を選択）

資本金万円 （登記簿記載の資本金の額又は出資の総額）

従業員数人 （従業員の数）

判定項目（記入の必要ありません）
・ 中小企業の要件として、中小企業基本法第２条に基づき、下記表の資本金または従業員数のどちらかの条件を満たす必要がある。
中小企業基本法上の類型
資本金
従業員数
製造業その他

３億円以下

３００人以下卸売業

１億円以下

１００人以下サービス業

５千万円以下１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下＜記入の手順＞① 自社が日本標準産業分類のどの業種に該当するか選ぶ（総務省のホームページを参照）。
http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/02toukatsu01_03000023.html
複数の業種がある場合は、売上高が最も大きい業種を選ぶ。
② 自社の業種が「中小企業基本法上の類型」のどれに該当するかを確認する。
https://www.chusho.meti.go.jp/soshiki/kaitei_13.pdf③ 記入欄の４つの類型から、該当するもの１つ選択する。
④ 資本金・従業員数を記入する。
⑤ 判定項目が「〇」の場合は中小企業要件を満たしております。

2

タクシーの使用台数台※申請法人の使用台数を記載してください。

3

国の他の同種の補助事業の交付の有無※「あり」、「なし」について記入してください。

第２号様式（第７条関係）

次世代タクシーの導入促進事業助成金
誓約書
公益財団法人東京都環境公社理事長 殿【暴力団排除に関する誓約事項】
次世代タクシーの導入促進事業助成金交付要綱（以下「要綱」という。）第７条第1項の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱第３条に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約します。
また、この誓約に違反又は相違があり、要綱第１８条第１項の規定により助成金交付決定の全部又は一部の取消しを受けた場合において、要綱第１９条第１項に規定する助成金の返還を請求されたときは、これに異議なく応じることを誓約します。
あわせて、貴公社理事長又は東京都が必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意します。
＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。
・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・ 暴力団員を雇用している者
・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者□上記に該当する暴力団関係者ではありません。
（□にチェック☑をお願いします。）【その他の誓約事項】□ 申請者（リースの場合は貸与先を含む）は、税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。
□ 申請する車両は、中古車ではありません。
□ 申請する車両は、UDタクシーやEV・PHEVタクシーの買い替えではありません。
□ 本助成金申請書の記載内容は、事実に基づき、申請者の不利益にならない範囲において訂正される可能性があることについて同意します。
□ 申請する車両が利益等排除の対象になる場合は、以下チェック欄へのチェックをもって申告します。
□ 申請者（リースの場合は貸与先）は助成対象自動車を販売する事業者でないため、利益等排除に該当しません。
□ 申請する車両は申請者（リースの場合は貸与先を含む）が製造したものでないため、利益等排除に該当しません。
（□にチェック☑をお願いします。）

令和年月日

住 所
名 称
代表者役職
及び氏名
＊ 法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。

第９号様式
作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

年

月

殿
（申請者）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金
助成金口座振込依頼書
次世代タクシーの導入促進事業に係る助成金については、下記預金口座へ振り込んでください。
助成金振込先※ゆうちょ銀行の場合、振込用の口座情報を記入

金融機関
金融機関コード（数字４ケタ）

振込銀行名（カタカナで記入）

支店コード（数字３ケタ）

支店名（カタカナで記入）

預金種別（該当に○）

口座番号（右詰めで記入してください）

普通・当座その他（）

口座名義人（カタカナ）（注）振込口座が確認できる資料（通帳の見開き面等）のコピーを添付すること■記載方法に関する注意事項
・口座名義人は、申請者と同一名義であること
・振込銀行名、支店名、口座名義は、カタカナで記入
・濁点、半濁点は一文字分とする・口座名義は、前株の場合は「カ)●●」、後株の場合は、「●●(カ」と記入
・口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、名義名称の冒頭から30文字までを記入■振込口座が確認できる資料に関する注意事項
・銀行名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人が読み取れる内容であること
・当座預金で通帳がない場合は、小切手帳や取引明細書、当座勘定照合等の写しを添付
・ネット銀行で通帳がない場合は、インターネット画面を印刷したものを添付日