【Form 1-1】

外国人留学生用申請書
APPLICATION FORM (Inbound)
記入上の注意 Instructions
固有名詞はすべて正式名称とし、省略しないでください。
Proper nouns should be written in full, and not be abbreviated.
本申請書は、入力可能なPDFです。
入力可能なPDFとするために、Adobe Acrobat Readerを利用し、入力してください。
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基本情報
Fundamental information

Family name
氏名（英字）
Full name in English *
氏名（カタカナ）
Full name in Katakana**
氏名（漢字）
Full name in Kanji, if any*Full name exactly as it appears on your passport**Katakana may be corrected by Dokkyo University
国籍
Nationality
性別
Sex
パスポート番号
Passport No.

□男

MaleFemale

photo taken within
the last 3 months

First name

出生地
Place of birth□女Please attach a

配偶者の有無 □ 未婚□ 既婚
Marital status
SingleMarried

有効期限
Valid until(Middle name)

生年月日
Date of birth
年齢Age□ パスポート未取得
Not yet issued

在籍大学
Home university
学部・学科
Faculty & Major (Program)
学年
Current year
専攻分野
Major field of study
現住所Present address
Phone

E-mail (1) Main use
E-mail (2) Sub use
受講を希望する学期
Semester that you would like to attend

希望する学期にチェックを入れてください。
Please tick the box that you would like to attend.

□ １学期間One semester( □ 秋学期(Fall□ 春学期 )Spring )□ 1年間

A full year

( □ 秋学期-春学期(Fall - Spring□ 春学期-秋学期 )Spring - Fall

※ 秋学期は9月から始まり1月に終了します。春学期は、4月から始まり7月に終了します。
Fall semester starts in September and ends in January. Spring semester starts in April and ends in July.
獨協大学への留学目的 （簡潔に記載してください）
Purpose of study at Dokkyo University （Please state briefly.)

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母語
Native language

日本語学習歴Japanese learning experience
学習機関
Name of institution

期間
Period(year/month )To

From
From使用した教材名
Title(s) of textbook(s) usedTo

Total years of learning Japanese:yearsmonths

日本語能力検定試験 合格している場合、証明書のコピーを添付してください。
Please attach copy of Certificate if any.
Japanese-Language Proficiency Test□ N1
□ N2
□ N3
□ N4
□ N5
学歴 初等学校から順次最終学歴まで
Educational background: List all schools attented beginning with primary school.
所在地
Location

学校名Name of schools

From

期間
Period(year/month )To

FromToFromToFromToFromToTotal years of schooling mentioned above:
職歴・インターンシップ
Work or Internship
組織名
Name of organizations

家族構成
Family職種・研修内容
Type of work/intenship

期間
Period(year/month )FromToFrom

To

家族について記入してください
Please fill in information about your family members.
氏名Full name

続柄Relationship

緊急時連絡先Contact person in case of emergency
氏名Full name
住所
Address
メール
E-mailyears

年齢
Age

職業
Occupation

続柄Relationship
連絡先
TEL

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最近の出入国歴
Past entry into Japan

1

入国年月日
Date of entry

出国年月日
Date of exit

在留資格
Visa status

入国目的
Purpose of stay2
3
4
交換留学終了後の計画
Plan after studying at Dokkyo□ 自国の大学に戻る
Return to home university□ インターンシップをする
Internship□ 日本で学習を続ける□ その他

Continue study in Japan

OtherFrom

インターンシップ先期間

Name of organization

Period To

サポートサービス
Applicants with special needs
留学期間中に特別なサポートを必要とする場合は、詳細を記載してください。
注意： 提供された情報は個人情報として扱い、必要なサポートサービスを確認するために使用します。入学を許可した交換留学生に対し、獨協大学はできる限りのサポートを提供しますが、所属大学で受けていたものと同等のサービスを保証することはできません。したがって特別なサポートを必要とする場合は、交換留学の申請書類を提出する前に余裕をもって獨協大学国際交流センターに相談してください。
Please provide details regarding the special services you need during your study at Dokkyo University.
Note: Information provided here will be used in a confidential manner to assess the special needs of individual
applicants. If you are accepted, Dokkyo University will make the arrangements necessary to meet your special
needs; however, we cannot guarantee to provide the same support service as you are receiving at your homeuniversity. If you do require special support, we strongly request that you consult with Dokkyo University
International Center well in advance of submitting the application.
1 現在、医学的症状あるいは学習障害がありますか。または過去にありましたか。
Do you or have you had any medical conditions or learning disabilities?

□ はいYes□ いいえNo

2 現在、処方薬を服用していますか。
Do you take any prescription medication?

□ はいYes□ いいえNo

3 上記1 , 2 の質問に「はい」と答えた場合、詳細を記載してください。
If you have indicated “Yes” to the above questions, please provide details.

4 現在、所属大学で提供されている特別サポートについて記載してください。
Provide details on the special support you are currently receiving at your home university.

5 上記4.で記載したサポートのうち、獨協大学で希望する特別サポートがある場合には記載してください。ただし、 所属大学で受けていたものと同等のサービスを保証することはできません。なお、希望するサポートの詳細を記載した文書（任意書式）を所属大学が作成し、本申請書に添付してください。
Provide any special support you request at Dokkyo University. However, we cannot guarantee to provide the same
support as that received at your home university. Note that your university should prepare a document (optional form)
describing the details of the requested support and attach it to this application form.

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財政能力証明書概要（Summary of financial statement)
残高証明 （残高証明書類に基づき、記載してください）
Bank statement ( Please state based on evidence of financial support.)

e.g.

金融機関名
BankBank of Tokyo

口座名義人
Account holder
DOKKYO, Hanako

残高 (A)
Balance
8,000

通貨
Currency
EUR

為替レート(B)
Exchange rate
130.50

日本円残高(A*B)
Balance(JPY)
1,044,000

000

1230

合計残高（日本円換算）

Total account balance converted to JPY

奨学金・学生ローンなど
Scholarships/Student loans etc.
受給額 (A)機関名
Monthly stipend
Organization
e.g.
Student Loans Center
4,000

通貨
Currency
EUR

為替レート(B)
Exchange rate
130.50123

合計額（日本円換算）

Total amount converted to JPY

4/4

日本円換算(A*B)
Amount(JPY)522,0000000

備考
Remarks