ISBN 978-4-909675-39-2

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）

「日本から東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）支援の研究」
研究報告シンポジウム

医療保障制度〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜
2015 年 7 月 16 日（木）13：30 - 17：00
国立国際医療研究センター

国際医療協力研修センター 5 階

大会議室

共催：国立国際医療研究センター（NCGM）／国際協力機構（JICA）

目

次

はじめに												

03開会の挨拶		

I

国立国際医療研究センター 国際医療協力局長			
現

成田空港検疫所長

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜
政策研究大学院大学 教授					

II運営企画部 保健医療開発課長 				現

IV国立国際医療研究センター 国際医療協力局 人材開発部 広報情報課長

小林 廉毅

40
村上 仁

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性
国立国際医療研究センター 国際医療協力局
運営企画部 保健医療開発課長 				現国立国際医療研究センター 国際医療協力局 人材開発部 広報情報課長

0527

医療保障からみた途上国の類型化・分類
国立国際医療研究センター 国際医療協力局

04

島崎 謙治

日本の医療保障と医療アクセスの関係〜今後の課題〜
東京大学大学院 医学系研究科 公衆衛生学教室 教授		

III

宇都宮 啓

47
村上 仁

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

1V

ケニアにおける保険制度の現状と課題
国際協力機構 国際協力専門員 保健分野課題アドバイザー
現VI

東京女子医科大学 国際環境・熱帯医学講座 教授

現

成田空港検疫所長

宇都宮 啓

78
明石 秀親

UHC に対する多面的アプローチ
国際協力機構 人間開発部 次長				
現

IX

75

医療保障制度支援のためのプロセスモデル
国立国際医療研究センター 国際医療協力局 連携協力部長

VIII

杉下 智彦

ベトナム診療報酬ワークショップ報告
国立国際医療研究センター 国際医療協力局長			

VII

58

80
米山 芳春

国際協力機構 東南アジア・太洋州部 次長

パネル討論「医療保障制度〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

閉会の挨拶		

2

国際協力機構 人間開発部 次長				
現

国際協力機構 東南アジア・太洋州部 次長

93

米山 芳春

102

はじめに

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（Universal Health Coverage: UHC）とは、すべての人が負担可能な費用で必要とする基礎的医療にアクセスできる状態をいいます。UHC の達成は通常、下図で示すように①カバーされる人、②カバーされる医療サービス、③カバーされるコストの 3 つの軸で評価されます。
近年、世界的な国際保健の課題解決に、この UHC の視点が加わりました。2013 年に政府は国際保健外交戦略を策定し、「すべての人が基本的保健医療サービスを受けられること」をめざし、日本が世界に先駆けて 1961 年に国民皆保険を達成した経験を活かして世界に貢献することを定めました。2014 年には健康・医療戦略が閣議決定されました。その中で、地球規模課題としての保健医療（グローバルヘルス）は、日本外交の重要課題と位置づけられ、これまでの日本の知見などを総動員し、世界のすべての人が基本的保健医療サービスを負担可能な費用で享受することができるよう努めることが明記されました。その後、2015 年の国連総会では、持続可能な開発目標（Sustainable Development Goals）が決議され、UHC の達成はターゲットの１つとして各国が取り組む課題となっています。
本研究シンポジウムは、国立国際医療研究センター（NCGM）、国際協力機構（JICA）、政策研究大学
院大学、東京大学大学院の研究者が参加する国際医療研究開発費「日本から東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）支援の研究（課題番号 26 指 1）」の中間報告会として 2015 年 7 月に開催されました。研究班には、シンポジウムは、日本の国民皆保険制度の要諦や、日本の医療保障と医療へのアクセスの特徴を同定すること、日本と低中所得国の医療保障の比較をとおして、日本の医療保障の制度から低中所得国へマッチングや展開できるコンテンツと支援のプロセスのア
イデアを討議することを目的としました。UHC 支援には保健を支える多くの方々と力を合わせ、オールジャパンとして取り組むことが必要であるという観点から、公開シンポジウムとして開催し、当日は100 名を超える方々にご参加をいただきました。
多くの皆さまからのご協力に感謝申し上げます。
														
③カバーされる		コスト

平成 29 年 3 月

国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）
主任研究者							

村上仁、松原智恵子							現在のカバー状況

島崎

謙治、小林

廉毅

							
①カバーされる人

明石

秀親、小野

太一、杉下

智彦

星田

淳也、土田

武史、片桐

由喜

中村信太郎、土井

正彦、横堀

雄太

山本佐枝子、佐藤

靖子、田中由美子

		
運用資金②カバーされる		
医療サービス
伸びしろ

図：UHC キューブ
WHO ウェブサイト掲載の UHC 概念図「three dimentions」を参考に NCGM が改変。

http://www.who.int/health_financing/strategy/dimensions/en/

		

分担研究者
研究協力者

稲岡希実子、青柳恵太郎、渡辺
仲佐

学

保

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

3

開会の挨拶
国立国際医療研究センター 国際医療協力局長
現

成田空港検疫所長

宇都宮 啓

皆さん、こんにちは。大変お忙しいところ、また、台風が近づいて、あまり足元の良くないところ、お集まりいただきましてありがとうございます。今回のシンポジウムは、
JICA と共催させていただいており、JICA、政策研究大学院大学、東京大学から共同で行っている研究成果を発表していただきます。
私は、昨年 7 月からこの国立国際医療研究センターに参りましたが、その前は 15 年ほどドメスティックな仕事をしておりました。直前は、厚生労働省の保険局医療課でまさに去年の診療報酬改定をしておりました。今度はガラッと変わった雰囲気で気分転換できるかなと思っていたところ、医療の国際展開に関して「UHC に関連して日本の国民皆保険
制度 を世界に広げろ」という話を受けました。飛んで火に入る夏の虫という感じで、またも医療保険の仕事が振ってきて、早速、4 月にもベトナムで日本の診療報酬の話をしてきました。これまで色々と行ってきたことというのは、つながっているものだと感じています。
さて、日本の知見や経験を途上国に広げていこうということですが、本当にそう簡単にいくのでしょうか。何ができて、何ができないのか。あるいは、どのように行えば役に立っていくのか。その辺のところを今日は皆さんと考えていきたいと思っております。
このシンポジウムがぜひ実り多いものであることを祈念しまして、オープニングのごあ
いさつとさせていただきます。よろしくお願い致します。

4

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜

I
日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜

政策研究大学院大学 教授

島崎 謙治

《要旨》
1.

冒頭、国際保健領域の中で、日本の国民皆保険の、特に実務ならびに制度を構成している要素間の関係の無理解が顕著であること、相手国の問題状況・タイムテーブルに対応し、日本の制度の「何を」・「どう」伝えるかという “ マッチング ” ができていないことが指摘された。

■

医療制度の特性と UHC の設計の「分岐点」

2.

医療制度では delivery（サービスの提供）と finance（財政）の双方の制度設計が重要。

4.

医療制度が税方式の国は決して少なくない。主な理由は、（１）農村部、過疎地などに医療機関や医療スタッフを間接

1.

3.

5.

医療制度は国により様々な形態をとる。その理由を考察することは、開発途上国が UHC の制度設計や実現の道筋を考える上で重要。

UHC 実現の手法として、「社会保険方式」「税方式」のどちらを選択するかは、医療政策の大きな「分岐点」である。

的に誘導するより、政府が自ら直接 delivery を行う方が容易、（２）現実に保険料の負担能力の低い者や保険料を納めない者が存在。

一方、社会保険方式を選ぶ理由は、（１）個人が保険料を負担するため、自立自助の精神や自由経済社会の基本原則に適合的、（２）保険料の拠出と受益の関係が明確、（３）税方式に比べ歳入変動が少ない、（４）診療待ちリストなど、税方式に付随する硬直性の回避。

6.

社会保険方式を採る場合の留意点として、（１）保険料拠出ができる程度の国民所得、（２）被保険者の特定・管理お7.

開発途上国が UHC を実現する場合、民間医療保険の取扱いは大きな課題。民間保険加入者を公的医療保障の対象とす

8.

生活保護受給者、インフォーマルセクター従業者、フォーマルセクター従業者が同じ保健医療サービスを給付される■

日本の医療制度の特徴、国民皆保険の構造と意義

1.

よび保険料の賦課・徴収、（３）delivery の整備、
（４）保険運営のインフラ整備（審査支払、保険数理の基礎データ
収集など）が挙げられた。

るかしないか、民間保険と公的保険が医師・医療機関との契約でどう競合するかなどの論点がある。

平等性が日本の医療制度の大きな特性で、多くの途上国ではサービス内容が社会階層により異なる。

日本の医療制度の要点は 10 点にまとめられるが、特に解説を要するのは、（１）被用者保険と地域保険の二本建てによる国民皆保険、（２）民間セクター中心の医療供給体制、（３）delivery と finance の接合の方法、の 3 点。

2. 「被用者保険と地域保険の二本建てによる国民皆保険」という特性は、市町村に住所を有する者が、当該市町村を保険者とする国民健康保険（地域保険）の適用対象になり、被用者およびそれらの被扶養者が適用除外されることで説明される。つまり、日本の国民皆保険は、国民健康保険（地域保険）の「投網」をいったん国民全員にかけることにより成立している。

3. 「民間セクター中心の医療供給体制」は、病院数の約８割（病床数では約７割）が医療法人など民間セクターが占めている点にあらわされる。医療法人は非営利であることが要求され、株式会社の参入が禁止されている。これは利益を4.

医療事業に再投資させ、delivery を拡充させる政策意図に基づいている。

日本の「delivery と finance の接合の方法」を特徴づけるのは、（１）現物給付方式（保険支払分を患者が一時的に立て替え払いする必要がない）と（２）診療報酬制度。現物給付は、厚生労働大臣が指定した保険医療機関で実施され、

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

5国民が必要とする医療を、基本的にすべて公的医療保険でカバーする制度設計することで成立。混合診療の禁止および民間医療保険が補完的な役割にとどまることから、公的医療保険を取り扱わなければ医療機関の経営は成り立たな
5.

いため、ほぼ 100％の医療機関が指定を受けている。

日本の国民皆保険の意義としては、（１）疾病・外傷を罹患した際、affordable な費用で医療を受けられ、国民生活が安定、（２）解雇されても地域保険でカバーされ、医療保障を失わない、（３）医療機関の診療報酬への依存度が非常に高いため、政策誘導に使うことができるという 3 点が挙げられる。

■
1.

日本の国民皆保険実現のプロセスと政策的示唆

1938 年の旧国民健康保険法の制定の背景には、農村を窮乏から救う必要性があった。成功要因としては、（１）制度設計（例：診療報酬）に関し被用者保険の仕組を「援用」でき、地域保険を運営する行財政インフラが存在したこと、（２）医療水準は高くなかったとはいえ、現在の農協の前身による病院建設等、農村の医療を確保する活動等が存在し2.

たこと、（３）戦時体制下、「健民健兵」の一環として国保普及を強力に推進したことが特記される。

1961 年の国民皆保険の背景には、戦後の経済復興と貧困が交錯する時代背景の中で、国民皆保険が政治プロセスに浮上した点が特記される。成功要因としては、（１）被用者保険と国民健康保険の二本建ての基盤の存在、（２）僻地に公立病院の設置が進むなど、一定水準の医療の delivery の確保、
（３）地方自治の関係団体・マスコミ等が国民皆保険を強く支持、（４）経済界も国民皆保険を支持（医師会も強く反対せず）、（５）制度設計の権限の分散がなかった（厚3.

4.

生省に権限が一元化）、（６）貧富の差が小さかった等が挙げられる。

制度設計で苦しんだ点としては、（１）従業員 5 人未満の事業所の従業員を地域保健、被用者保険のどちらでカバーするか（当初国保対象、後に被用者保険対象となった）、（２）保険料負担能力の乏しい者をいかに取り扱うか（後に生保対象者は保険料免除となった）などがあった。

1961 年には、人口の 100％が医療保険でカバーされたが、その後 1973 年までの経済成長を背景に、カバーされる費用割合の拡大（当初の 5 割給付から 7 割へ、高額医療費制度導入等）、
カバーされるサービスの拡充（制限診療の撤廃等）
が追加された。老人 (70 歳以上 ) の医療が 1973 年に無料化されたが、過剰受療を招き、後に廃止。

■
1.

2.

3.

4.

6

よくある質問開発途上国に社会保険方式を勧めるか？→ UC を社会保険方式で行うか、税方式で行うか、また社会保険方式で行う

場合も、日本のような「厳格な形」で実施するか等は、自国が置かれている実情等を踏まえ、各国が主体的に判断すべきである。

日本の国民皆保険制度は、多額の公費が投入され、実質的には税方式との混合形態ではないか→多数の保険者が並立しているため、財政力調整のため公費が投入されているが、個人単位の保険料の拠出と給付を受ける権利が結びついているという点から、本質的に社会保険方式である。

国民皆保険、現物給付原則、フリーアクセス、出来高払いなどは、医療費を増大させる要素であるにもかかわらず、
なぜ医療費の制御が可能か→ delivery と finance が、国民皆保険の下で診療報酬制度によって「結合」しているため。
診療報酬の改定率を決めれば、日本の医療費総額はほぼそれに連動する。

日本の自己負担率（原則 3 割）はなぜ欧州諸国より高く設定されているか→フリーアクセス確保により日本の外来受療率が高く、需要サイドにコスト抑制のインセンティブが必要であるため。

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜̵̣͉̩̟͉͆͋́˴ǁƺ͊LÅˌǁƺˍ ˄˄ żƻ1ʂUç˴ʴɐNʵ˔ ˴ņɴ˯˟˭ė˩N˝̈˭ˏ
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島崎

政策研究大学院大学の島崎です。時間が限られておりますので、早速中身に入らせていただきたいと話しさせていただきます。プレゼンテーションの目的、それから中身はここに書いてございます。

思います。今日は日本の国民皆保険の本質についておͅuǿ͆ʭ͖͛͡ɉLʮˬʍ˪ɴ̂ˢ˥˶˥ċ˘˟˓˧͉͋ÈņŘʼ́Źƶ0ɻˬƢȞˌȔʅƵʾƚ˪¿dˬƔƢȞˌʏȏʾʼʼʼͅ)̙͆̾͂̏̀˧˗˥ˬˀŹƶ0ɻˬ¦ġˁ˹šʾ
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実は私はこのユニバーバーサルヘルスカバレッジの務の無理解が顕著だということです。顕著というのは問題に昔から関わってきたわけではございません。う少し言い過ぎかもしれませんが、そのようなことを感ちの大学は学生の 7 割が外国人で日本の社会保障にもじています。

関心を持ってこられる方がいらっしゃることと、戦前

そして、相手の国の問題状況とタイムテーブルです。

から皆保険の実現過程におけるプロセスについて研究

例えば、インドネシアは 2019 年に皆保険を実現するしている人が比較的少ないということで、この問題にという目標を掲げているのですが、そのような場合に関わってきました。この問題に関わってみて感じたこはそれなりの教え方をしなきゃいけないわけです。日

とは、ここに書いてあるようなことです。特に申し上本の制度の何をどう伝えるかというマッチングがうまげたいことは、国民皆保険の理解が表面的で、特に実くできないと感じております。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

7それから、開発途上国との関係です。国民みんなをうするかということに対する理解不足はあると思いま

保険でカバーする際に、保険である以上、民間保険とす。

は違うにしても、その保険料の拠出をおろそかにする

2 番目の、民間保険へのオプトアウト問題についてことはできないわけです。しかし、特にインフォーマ

は後で申し上げます。それから、特に思うのはインフルセクターにおいて、対象者を特定してきちんと保険

ラです。税制や行財政法システムの立ち遅れ、民族、料を取る難しさがあります。国民みんなを保険でカバー

宗教問題の深刻さを感じます。これについては色々とするということは、基本的には国民一人ひとりの異な申し上げたいこともありますが、時間の関係で次に入るベクトルを調和するという要請です。その調和をどらせていただきたいと思います。

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■ 医療制度の特性と UHC の設計の「分岐点」
医療制度の特性とユニバーサル・ヘルス・カバレッジの設計の分岐点についてです。医療制度は国によって多様な形態を採っております。そもそも医療制度は年金制度と比べると顕著な違いがあります。年金制度は非常に難しそうに見えますが、基本的な構図はシンプルで、誰かからお金を取ってきて他の人に付け替えているという、マネーのトランスファーオンリーの話なわけです。それに比べて医療制度の場合には、ファ8

イナンスの前に、その医療サービスを生み出して、それを消費するという過程があります。このファイナン
スとデリバリーは、車の両輪に例えられますけれども、この二つがしっかりできていなければ、ユニバーサル・
ヘルス・カバレッジは実現できません。非常に難しい
二つの車の両輪をどういう仕組みでつなぐかが一つのキーポイントだと思っています。

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜mƵUç˴ƝĆ͎ǻ˕͏˄͖͒mƵUç˯âɳUç˴ǃɥ˔́˫ĺǥƺ˱č˄͎͔͏âɳ˲Ż˺mƵ˴ņ˔˴Uçƺ˱ɥˏ˵´˕ˏˆ˄˄͎ƥƪʠ˄mƵUç˯̆̊˙ʨʩʭʬʲʩʰʳ˵˅ŷ͊ǶƏ͊ĺƂ͊łj͊ʗ¡Ǣ˴ƨƜˮ˄˄˄˄ˎ̇ˆ˟˧˔˪˭˅âɳUç˲Ż˺mƵUç˴ņ˔˅˴ŖĆ˔ñ˗Ƥ˄˄˄˄̈̇ˆ˽˧˅âɳUç̄̆́mƵUç˴ņ˔² ˴Uç˴ˈǕEˉ˵ʈ˟ˏˆ

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医療制度と年金制度を比べてみますと、年金に比べすいということがあると思います。ユニバーサル・ヘて医療の方が各国の制度的な違がはるかに大きいです。

ルス・カバレッジという言葉をよく聞きますが、ユニ

この一つの大きな理由は、社会保障制度ができる前か

バーサル・ペンション・カバレッジは聞きません。実際、ら、原始的な形であれ、医療が存在していたことにあ

無職の人まで社会保険方式で対象にしている国は、日ります。それから、医療の提供に関わる人には、例え本ぐらいしかない。しかも、日本でも一定期間保険料

ばお医者さんや国民など様々な関係者がいますが、すを納めなければ、年金は 1 銭も支給されません。なぜべて歴史的な産物ですので各国の固有性が非常に強く

こういうことができるかといえば、ここに書いている

表れるということがあると思います。もう一つは、年ように制度的な割り切りがしやすいからだと思います。

金はお金の移転だけなので、制度的な割り切りがしやUͤC˴ÂƤ˴Ėƅʶ˄˄˄ͪͤ̋͟ÂƤˡ̇Ėƅ˯˟˭˵˅´S˟˭Ű˴͕˫˔ˎ̇ˆ˰˩̅̋ɩğ˄˄˄ˡ̇˓˵˅mƵĺǥ˴´˕˱ˈOÓƖˉˮˎ̇ˆ
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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（出典）島崎謙治（2011）『日本の医療－制度と政策』	
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10

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現の方法に保険として成立し、今日でも色濃くその性格が残ってついては、社会保険方式と税方式（国税方式）の二つ

おります。ドイツには、日本の国民健康保険に相当すのタイプがあります。これは皆さんご承知のことだとる仕組みがありません。そういう違いがあります。後思います。一つだけ申し上げると、同じ社会保険方式

で申し上げますけれども、日本の国民健康保険は戦前の国でも、例えばドイツではもともと労働者のためのの日本人の苦労の産物だったということです。

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜ͪͤ͟˴ÂƤ˴Ėƅ͎ǻ˕͏ʶ͔͒mƵUçˮ˵Ǘņí˴ ˵Ɓ˟˭Ð˱˗˱ˏˆ˥̈˵˱ˤ˓ˆ
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先ほど申し上げたことと関連しますけれども、医療とができるかというと、なかなか難しい問題です。日

制度で税方式の国は決して少なくないわけです。なぜ

本でも同じような問題があります。これを放置できなかというと医療のデリバリーの問題なのですが、農村いのであれば、むしろ税方式で対応する方が簡便であ部や過疎地にも普及させるには、計画的なやり方でやっるという側面もあると思います。

ていく方がむしろうまくいく。それであれば、政府がしかし、社会保険方式を採用している国もあります。

自ら直接医療の提供を行う方が容易です。保険方式と、理由はここに書いてある通りですが、一つだけ補足を

国民全員をカバーすることとは、基本的には相反する

すれば、日本の過去の歴史を振り返ってみますと、た要請であります。実際に現実に保険料を納めていない

またま社会保険方式を採ったわけではなくて、ここに人間が窓口にきて「医療受けさせてほしい」と言った

書いてあるようなことを意識して意図的に社会保険方時に、保険料を納めていないから給付しないというこ

式を採ってきたということです。

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社会保険方式を採る場合に色々と難しい問題があり多くがその日暮らしの経済状態では保険料が拠出できます。一つは国民の所得水準との関係ですが、国民のません。当面はデリバリーの整備に注力し、社会保険

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

11

方式か税方式かの決定は経済発展がもう少し進むまで措置等を講じる必要があります。何が、どういう人が待つという選択肢もあるだろうと思います。ただし、低所得者なのかを判断すること自体が非常に難しいと現実に開発途上国の現状見てみますと、ドナーとの関いう問題もあります。日本の場合には、被保険者の管係でそれが許されるかどうかという別の問題があると理については、もともと歴史的に江戸時代から仕組み思います。

がありました。明治維新になり、戸籍制度も整備をし二つ目は、被保険者の特定と管理、そして保険料のてきたこともあって、被保険者の管理は比較的できて賦課、徴収です。労働者の場合は、雇用という事実にいると思います。開発途上国でそれがきちんとできる着目して被保険者の管理ができます。実際、賃金の中かというと、なかなか難しい問題があると思います。

から源泉徴収ということもできるわけです。しかし、また、デリバリーの整備の重要性の問題があります。

インフォーマルセクターになりますと、その特定自体それから保険運営のインフラ整備の重要性も考える必が非常に難しい。日本でも同じような問題があります

要があります。基本的なインフラストラクチャーがなが、例えば、出稼ぎに行っている場合の管理をどうす

いと、社会保険方式を導入するといっても難しい面がるかは非常に難しい問題です。これに加えて、保険料あると思っております。

の負担能力が乏しい低所得者に対して、保険料の減免

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12

それから日本が経験したことがない問題なのですが、メディカルツーリズムの対象となるような医療機関とユニバーサル・ヘルス・カバレッジと民間医療保険と提携をして、裕福な層はそこで受診します。ユニバーの関係についてです。これは多くの開発途上国が悩ん

サル・ヘルス・カバレッジを導入する時に、そうしたでいる問題だと思います。開発途上国では貧富の差は民間保険加入者は、公的なユニバーサル・ヘルス・カ

非常に激しいのですが、それでも開発途上国の中にもバレッジの適用除外とするか、それとも対象にするか

一部の富裕層がおりまして、なおかつ民間保険を発売という問題が出てきます。どちらにしても難しい問題

している業者もいます。例えばイメージでいいますと、があるというのは、皆さんご承知の通りだと思います。

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜ͪͤ͟˯żɺmƵ1ʂ˯˴ɻ0͎ǻ˕͏ʶ˄˄˽˧˅ͪͤ͟˯żɺmƵ1ʂ˯˴ɻ0̋̀˘̇ʔ˵˅ͪͤ͟˴ɨƩʁ²˯˄ˡ̇˓˓˯ˏː˛˯˲˯˰˽̅˱ˏˆ˥́˥́˅żɺmƵ1ʂ̂for-profit˄˴mƵŮɻ˴º£̋˰˴̄ː˲Ȭ-ˡ̇˓˯ˏːȷƖ˔ˎ̇ˆ˫˽̆˅ͪͤ͟
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

13その結果、どういうことになるか。まず、日本では

公的医療保険の被保険者は忌避されがちだったことでどうしてそういう問題が起きなかったかについてはす。しかし、その後、皆保険の実現以降、公的医療保色々な説明が可能だと思いますが、一番大きな理由は険の信頼が増していったことも重要だと思っておりま

戦前から公的医療保険制度の創設が図られ、いわばマーす。その結果、日本では低所得者も生活保護の受給者

ケットを先に公的医療保険が占めた結果であるというも含めて、医療の平等が強く意識されておりますが、ことが一番分かりやすい説明だろうと思います。もう開発途上国ではかなりの階層消費が見られることが現

一つは、公的医療保険の診療報酬が低い上に、診療内状だと思っております。

容に制限があったことから、全額自費の患者に比べ、ŉś˴mƵUç˴ȡƖ˄ŉś˴mƵUç˴ȡƖ̋10˲˽˯̀̇˯Ű˴˯˒̆ˮˎ̇ˆ
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医療供給体制の国際比較 (2010年)
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ņŘ

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13.6

2.2

16.4

10.1

74.3

̤̠̈

9.6

8.3

3.7

45.2

11.3

136.7

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7.7

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6.2

3.1ʻ

2.4

79.7

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358.5#

出典：OECD Health Data 2012
注１ 「♯」は実際に臨床にあたる職員に加え、研究機関等で勤務する職員を含む。「♭」は推計値である。
注２ 病床百床あたり臨床医師数ならびに臨床看護職員数は、総臨床医師数等を病床数で単純に割って百を乗じた数値である。
注３ 平均在院日数の算定の対象病床はOECDの統計上、以下の範囲となっている。
日本：全病院の病床。ドイツ：急性期病床、精神病床、予防治療施設及びリハビリ施設の病床（ナーシングホームの病床を除く）。フランス：急性期病床、長期病床、精神病床、その他の病床。イギリス：NHSの全病床（長期病床を除く）。アメリカ：AHA（American Hospital Association)に登録されている全病院の病床ʼ

14

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜

Health Statistics of OECD Countries ͎2012͍2002͏

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  p er1,000
population

Practisingnurses	
  p er1,000
population

unit

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population

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%	
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  GDP

%	
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  onhealthyear(or	
  n earest	
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  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)2012	
  (2002)

Japan

2.3	
  (2.0)10.5	
  (8.4)13.0	
  (14.1)

46.9	
  (35.3)

101.3	  (92.6)

13.4	
  (14.4)

17.5	
  (22.2)*

10.3	
  (7.9)14.0	
  (15.6)

Korea

2.1	
  (1.5)4.8	
  (3.4)14.3	
  (10.6)

23.5	
  (7.9)37.1	
  (31.0)

10.3	
  (4.8)

16.1	
  (14.7)

7.6	
  (4.9)35.9	
  (36.8)

France3.3	
  (3.3)9.1	
  (7.0)6.7	
  (7.3)8.7	
  (2.4)13.5	
  (7.6)6.3	
  (7.7)5.6	
  (6.0)11.6	
  (10.6)

7.5	
  (7.0)Germany

4.0	
  (3.3)11.3	
  (9.8)9.7	
  (8.0)11.3	
  (6.0)18.6	
  (13.6)

8.3	
  (8.9)9.2	
  (9.6)

11.3	
  (10.7)

13.0	
  (11.7)

Sweden3.9	
  (3.3)11.1	
  (10.3)

―

―

―

2.6	
  (3.1)

6.0	
  (6.9)9.6	
  (9.2)16.5	
  (16.2)

United	  Kingdom

2.8	
  (2.1)8.2	
  (9.6)5.0	
  (5.7)6.8	
  (5.0)8.7	
  (7.3)2.8	
  (4.0)7.0	
  (8.1)

9.3	
  (7.5)9.0	
  (11.0)

United	  States

2.5	
  (2.4)11.1	
  (10.2)

4.0	
  (4.1)34.5	
  (22.0)

40.9	
  (29.3)

3.1	
  (3.4)4.8	
  (4.9)16.9	
  (14.6)

12.0	
  (13.8)OECD	
  a verage

3.2

8.8

6.7

13.9

23.7

4.8

7.4

9.3

19.0

Source: OECD Health Statistics 2014
Note͐: The data for Japan refer to average length of stay for curative (acute) care (resulting in an under-estimation).
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日本の医療制度の要点は 10 個ぐらいあると思っております。OECD 諸国との比較について、後でコメントしたいと思いますが、お話を先に進ませていただきた
いと思います。

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日本の皆保険の基本構造で、特に重要なのはこの三˄ʞʞつだと思っております。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

15ȜƩȆ1ʂ˯¤¦1ʂ˴śë˭˲̄̇żƻ1ʂ͔͒§śŪɜ

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最初の被用者保険と地域保険の二本立ての話です。

日本のユニバーサル・ヘルス・カバレッジの強固な点

基本的な構造は、二本立てといいましても、まず市町だろうと思います。

村に住所を有する人が国民健康保険の適用対象とした沿革はここに書いてありますように、1938 年、つま上で適用除外しているというところが重要なポイント

り戦前から国民健康保険制度が、まがりなりにもスターです。つまり、一旦全ての人を投網に掛けているのがトしてきた歴史がございます。

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16

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民間セクター中心の医療供給体制は日本の大きな特余金はどうなるかといいますと、結局、医療機器の更徴だと思いますが、特にノンプロフィットであること

新や、医療事業の拡張に用いられます。違う言い方をの概念が開発途上国の人にはなかなか理解しづらい点

しますと、医療法人が上げた利益を、外部に流失させだと思います。日本の場合、利益を上げてはいけない

ずに医療事業に再投資させることによって、医療の量のではなく、禁止されているのは、利益を出資者に配的拡大を図ってきたというわけです。それが日本の皆分してはいけないということです。その結果、決算剰保険というデリバリーの充実の歴史だったと思います。

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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デリバリーとファイナンスの接合の方法について図をもちろん取られますが、基本的には現物給付の仕組でご説明します。申し上げたいポイントは、社会保険

みが取られています。法律的にいいますと、現物給付方式の場合に、被保険者、保険者、保険医療機関の三の対価が診療報酬だということになります。言い方を角関係から成り立っているということです。重要なの変えれば、デリバリーとファイナンスをどのように接は、実は日本の場合には、保険給付を現物で給付をし合しているかというと、現物給付でつなぎ、現物給付ていることです。一旦患者が窓口で 100 パーセント支の対価としての診療報酬によって、接着をしていると払って、後で保険者に請求する仕組みではなく、医療いうことです。これが日本の皆保険のデリバリーとファそのものを給付しているということです。一部負担金

イナンスの接合の仕方であります。

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18

国民皆保険にはどのような医療政策上の意義がある

二義的な意味も非常に重要です。確かに日本では制度かというと、もちろん一義的な意義はリスクヘッジをは分立しているかもしれませんが、診療報酬は全く同しているということです。医療政策という意味では、じです。統合性が非常に高いです。日本の医療のデリI

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜

バリーは民間セクター中心なのですが、国民皆保険の年間でほぼ 3 倍になっています。医療費も増していま

もとで経営原資のほぼ全部を公的医療保険の診療報酬す。韓国は混合診療が認められていますので、片方でに依存しています。このため、診療報酬のルール、医公的医療保険の制度として、コントロールしようとし療のデリバリーをコントロールすることができるといても混合診療という稼ぎがあるわけです。コストシフ

うわけです。

トが起きてしまっているということです。むしろ大病

さらに、混合診療を原則禁止していますので、韓国院が顧客である患者を集めることが可能ということにと比べてみます。韓国は実は平均在院日数がこの 10 年なります。このようなことは日本では起きにくいとい間で伸びております。それから MRI の台数がこの 10うことが申し上げたい点です。

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˄˄˄■ 日本の国民皆保険実現のプロセスと政策的示唆
最後に、国民皆保険の実現プロセスについてコメン
トをしたいと思います。戦前、国民健康保険制度がで1938â˴Ŋ

きたと申し上げましたが、農村の救済がメインだったわけです。

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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当時の立案者は非常に苦労したということです。欧だろう。費用の問題も、当時は住民税を取り始めてい米諸国は例にならないのですが、日本の場合には地域た頃ですので、それをベースにすれば応能割りもできの団結をベースにすれば、逆選択も防ぐことができるるだろうと本に書かれています。

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20

医療の提供の問題ですが、秋田県の例で、農協の前本の中で言われております。戦後を考えてみますと、身の医療利用組合が中心的な病院と診療所とをネット

WHO が開発途上国に対して 3 層制の地域医療確保を奨ワークで結ぶことによって、へき地でも医療の供給を励しましたが、その先取りと見ることもできると思い

住民のニーズをある程度満たすことができると、既に

ます。

I

日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜

国保直診施設の推移
4000	
  	
  
3174	
  
3500	
  	
  

2903	
  	
  
4000	
  	
  

3000	
  	
  

3174	
  
3500	
  	
  

2500	
  	
  
2000	
  	
  

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直診施設（病院・診療所合計）
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2903	
  	
  

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3000	
  	
  

2363	
  
	
  
1847	
  
	
  

2500	
  	
  

1591	
  	
  

1847	
  	
  

1500	
  	
  

2000	
  	
  

1571	
  	
  

1591	
  	
  

1571	
  	
  

1507	
  	
  
1507	
  	
  

1456	
  	
  
1456	
  	
  

1395	
  	
  

1395	
  	
  

1355	
  	
  

1355	
  	
  
1259	
  	
  

1500	
  	
  

1000	
  	
  
500	
  	
  
0	
  	
  

500	
  	
  
0	
  	
  

1168	
  	
  

1168	
  	
  

1149	
  	
  

1149	
  	
  

うち病院数

1000	
  	
  

541	
  	
  

1259	
  	
  

541	
  	
  

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   452	
  	
   420	
  420	
  
	
   	
  

401	
  
401	
  	
  	
  

397	
  
397	
  
	
   	
  

398	
  	
  398	  	
  399	
  	
  

399	
  
	
   	
  
381	
  

381	
  
359	
  	
   	
  

	
   298	
  	
   317	
  	
  317	
  359	
  
	
  

298	
  	
  

1956â 1960â 1965â 1970â 1975â 1980â 1985â 1990â 1995â 2000â 2005â 2010â 2013â

1956年	 1960年	
 1965年	
 1970年	
 1975年	
 1980年	
 1985年	
 1990年	
 1995年	
 2000年	
 2005年	
 2010年	
 2013年	͎̝͉̫̽͏ˈō36âuƧƸœˉ˴ʛˏȬ-˲́˓˓̊̅ˢ˅˥˴ø1ǂȫ˵ƐÐˆuƧƸœ˴Ȩɕ́əǺˑ̇ˆ˱˒˅ēX˒̄˷ēøɺ́˱ˏŎř˴ 1ǂȫ˴Âď˵̄˗O˓̅˱ˏ˛˯˔³ˏˆ˽˧ō14â˴¨ƢǆÇÔŝ˴ 1ȫƵĕ˔śò˲Ǡ1ˮˎ˪˧˓˰ː˓˵O˓
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

211961â˴żƻ1ʂ˴Uçȩȧʶ˄͔͒ʞ żƻ1ʂ˴Uçȩȧʞ˄˄˄ˁ˄ŉśˮȜƩȆ1ʂ˯¤¦1ʂ˴śë˭˴Uçȩȧ˔đ^˟˧˴˵˅
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それから 1961 年の皆保険ですが、皆さんがご承知のような背景のもとで生まれました。ここで申し上げ
たいことは、そのことよりも先にあります。

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実は 1961 年に皆保険ができたのですが、それで本の被用者保険の被扶養者の給付率は 5 割でした。それ

当に皆保険、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジが実を引き上げていった。なおかつ高額療養費制度を導入現されたのかを考えます。1973 年に至るまで、実は給しました。制限診療の撤廃もしていきました。

付率が低かったわけです。特に国民健康保険と被用者

22

I

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日本の国民皆保険の本質〜日本の経験の何をどのように伝えるべきか〜żƻ1ʂ˴ɤđ˯ƶÑ͎ 1961âX͊1961â͊ 1973â˴ŻɎ͏



1973
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WHO の有名な立方体の図ですが、黄色が 1961 年前

ので、国民が必要な医療の全てがカバーされていたわの状態です。確かに 1961 年にポピュレーションといけではありません。1973 年にかけて、広げていったとう意味では 100 パーセントをカバレッジしたわけです

いうことです。

が、給付率は低かったです。それから制限診療でしたŉś˴͔ò˧̆GDP˴ĭǕ˄˄(Maddison Project Database˲̄̇͏
1990â§Ɠ˴ʃ̬ͅțǎ

͎̪̤͋NK͏Bolt, J. and J. L. van Zanden (2013). The First Update of the Maddison Project;
Re-Estimating Growth Before 1820. Maddison Project Working Paper

私は 1961 年の意義は非常に高かったと思います。

ことと逆のことが起きていると思います。開発途上国

いずれにしましても、1961 年で完了したわけではなく、が今日抱えている問題は、高齢化の問題、そして経済その後もそういう努力が継続されていったということ

成長の持続可能性の確保の問題、それから医療提供体です。なぜそのようなことが可能だったかといいます

制の問題などです。それらを同時に解決しなくてはいと、この日本の GDP が、1955 年から 1973 年、オイル

けない。日本が、本格的な高齢化が始まる前に社会保ショックが始まる時まで、急激な高度経済成長があっ

障制度を確立したことは、非常に重要なポイントだったからです。違う言い方しますと、今、日本が抱えてたと思っております。

いる問題は、むしろ、1961 年から 1973 年に起こった
平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

23Ʌ͔͝ŉś˵˱ˤǏ1ʂņí̋Ī˪˧˴˓͞
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24

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■ よくある質問とディスカッション
よくあるディスカッションは、ここに書いてある通りです。一つだけ申し上げますと、日本の医療の GDP
比は、OECD 平均を少し上回ったのですが、それでも
比較的コストコンテインメントはうまくいっています。
国民皆保険、現物給付、フリーアクセス、出来高払いという、日本の諸特徴は全部医療費を発散させる要素なのですが、なぜそのようなことが可能なのかというと、日本の医療制度の構造と密接な関係があると思っております。
ちょうど時間となりましたので、言い足りないことはありますけれども、これで終わります。ご清聴、どうもありがとうございました。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

25

■ 質疑応答

質問者 1

事実確認ということで、韓国について混合診療だからというお話をされていましたが、その良い面と悪い面を教えてください。
島崎

二つあるのですが、一つは民間セクターの話なのですが、先生からファイナンス側の民間セクターの話と、デリバリーの部分での民間セクターの話があったと思います。本来、民間セクターは、デリバリーし

まず、私は韓国の制度全体がおかしいと言うつているとはいえ、日本の国民社会保険制度のもとになっもりはありません。例えば、ICT の活用という面では、ているので、どちらかというと公的な民間セクターと非常に進んでいる国です。ただし率直に申し上げます

いう気がします。それが一つの日本の特徴みたいなユと、韓国の医療制度はうまくいっているかというと、ニークなところという気がしますので、途上国の話を色々な評価があると思いますが、私はネガティブな評する時に大事な点だと思います。

価をしております。

もう一つが、混合診療関係なく、ある程度のざっく先ほど申し上げましたところで若干解説をしますと、りとしたメカニズムになることで、日本の医療が非常

自己負担が韓国の場合は非常に高いです。日本はご承に特徴づけられていると感じるということです。今、

知の通り 14 パーセントぐらいです。高額療養費制度も先生の中で非常にネガティブな部分も幾つかあると思ありますし、後期高齢者の場合は原則 1 割負担といううのですが、突き詰めていくと、現状の日本の、あることもあり、実際は 14 パーセントですが、韓国の場合

いはそれぞれの国における財政的な、社会的な感覚のは、非常に高いです。

上で、適切な制度がそれぞれの時代において作り上げ

それからもう一つは、さっき申し上げましたように、られている感じがします。先生はそういうことおっしゃ

平均在院日数が非常に長く、なおかつ OECD 諸国の中ると思うのですが、制度はどこかで完成するものでは

でこの 10 年間は例外的に伸びています。それから、実なくて、今現状こういう状態で制度をこういうふうには人口 1000 人当たりのナース、看護師さんの数が非変えていくものだというような考え方に勘違いをする

常に少ないです。なぜ少ないかというと、ちょうど日ので、そこを強くおっしゃってもいいのではないかと本の 1994 年の以前の状態になっているからです。今、思いました。

日本は完全看護ですが、1994 年以前の状態は、付き添いを求められたら、していました。まさに韓国にはそういう問題があり、それも大きな自己負担の要素です。

島崎

後者については私も全く同感です。制度は一度作れば終わりではなくて、言ってみれば日々作るもの

それから、先ほど申し上げましたように、MRI の台だとうことです。極端なことを言うと、日々作ってい数がこの 10 年間で 3 倍に増えています。何が結局起きくものだということが重要な点だと思います。もちろているのかといえば、医療機関が収益を上げるためにん、日本の制度、民間セクターの話もそうですが、恐どうすればいいかということです。高度先進医療を行らく功罪半ば、功罪両方あるだろうと思います。

い、カバレッジの範囲が狭いので、顧客を集めるため

ただ、私はやはり日本のコスト、アクセス、それかに大きな病院が混合診療を使ってやっているのが実情

らクオリティーの三つが基準だと思います。全体としだと思います。

てパフォーマンスが良いということの一つの要因とし従って、もちろんきちんとした精査をしてみる必要て、私は民間セクター中心でやってきたということががありますが、恐らく現実に起きていることはそういあると思いますので、功の方が大きかったと思います。

うことです。混合診療が起こると、どういった結果にいずれにしましても、日本の介護保険制度は、単一のなるのか。階層消費が起きることや、全体の医療費の仕組みだけで成り立っているわけではなく、複雑なサコントロールがうまくいかないことなど、一つの参考

ブシステムから成り立っています。ビジョンを非常ににはなっていると考えております。

微妙なバランスから成り立たせているので、その評価

村上についてはおっしゃる通りだと思います。
よろしいでしょうか。時間迫っておりますので、もう一つだけ質問をお願い致します。
26

質問者 2

村上

島崎先生、どうもありがとうございました。

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

II
日本の医療保障と医療アクセスの関係〜 今後の課題 〜

東京大学大学院 医学系研究科 公衆衛生学教室 教授

小林 廉毅

《要旨》
■
1.
2.

3.

■
1.

2.

皆保険の成立日本の国民皆保険制度は、1922 年の健康保険法成立に端を発し、漸進的（インクレメンタル）なアプローチで達成された。それが、非常に多くの保険者が並立する、多元的保険制度を生み出した。

皆保険成立当時の日本の状況の中から、特に以下の促進要因を挙げることができる：（１）政治的意志（politicalwill）、（２）漸進的な制度改革（実現可能な仕組みから順次導入したこと）、（３）低い医療費（人口ボーナスの存在）、（４）高い自己負担率（財政基盤の弱い保険）、（５）高度経済成長、（６）国民の連帯感（solidarity）。

連帯感は、WHO や国連が進めている UC、UHC について非常に重要なキーワードになっている。これを客観的、数量的にとらえるのは難しいといえる。

皆保険の波及効果

受療率の増加：1961 年以降、日本の外来受療率は急速に伸び、1973 年の老人保健法施行後は高齢者の受療率がさらに著しく伸びた。入院についても、基本的には同様。

医師・医療機関の分布の改善：皆保険達成前（1955 年ころ）
、都道府県の平均所得と人口 10 万当たり医師数は、高い相関を示していた。この相関が皆保険後は消失しており、皆保険によって、医師・医療機関の地理的分布は都道府県
レベルでは改善したことを示す。おそらく皆保険によって、（特に所得が低い地域の）住民の医療サービス購買力が向上したからと考えられる。しかし、市町村、あるいはより小地域レベルでみると、分布はあまり改善していない。医師・
医療機関の地理的分布の改善は、医師がある程度供給されることが条件で、医師や医療機関が非常に不足した国や地域では、皆保険を作っても、保険あって医療なしという状況は起こりうる。

3.

医療費コントロール：2 年毎の診療報酬改定に関する審議が行われる。多元的な保険制度であるが、診療報酬制度に

■

今後の課題

1.

より、single payer（支払一元化）に近い仕組みになっている。

医療費コントロールと保険の統合：OECD 諸国の中では、日本の GDP に占める医療費割合は決して高くないが、医療費と高齢化率が市町村間で大きく異なるため、国保は運営が厳しいところも出てくる。そこで、都道府県などより大きな組織に統合する方針。しかし、都道府県で見ても、医療費と高齢化率には差があり、引き継ぐべき課題である。

2.

人口減少と高齢化への対応：人口ボーナスと全く反対の事象が起こりつつある中で、医療だけでなく、少子化対策、

3.

今後の課題を列記すると、（１）予防・健康増進、（２）費用対効果の高い医療技術、（３）病床再編（地域医療構想な

コミュニティーの再編などに、医療と関わりのなかで、課題として取り組む必要がある。

ど）、（４）医療・介護の連けい（地域包括ケアなど）、（５）社会全体における取組み （少子化対策、コミュニティー
再編など）が挙げられる。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

27

小林

東京大学大学院の小林です。本日はこのようなタイトルに医療保障と挙げましたけれども、日本の発表の機会を頂きましてありがとうございました。私場合、医療保障は公的な医療保険と公費医療で構成さは医学部の教員であり、研究者ですので、医療財政やれます。医療費の大半は公的医療保険ですので、医療医療保険制度そのものというよりは、医療保険制度が保険の話が中心になります。それから、医療アクセス

医師や医療機関、患者の受療行動にどのような影響をに関しては、供給的な側面で医療機関が均等に分布し与えているかというところに非常に関心があります。

ているか、また、経済的負担がなく受診できるかが大そのような研究を進めてまいりました。今日は、デー

きな課題になると思います。その辺りの話を中心にしタも示しながら話を進めたいと思います。

ていきたいと思います。

本日のトピック	Ⅰ

皆保険の成立Ⅱ

皆保険の波及効果

Ⅲ

今後の課題

大きく 3 つに分けて話を進めたいと思います。まずは皆保険の話。それから、皆保険成立後にどのような影響を供給面等に与えたか。最後に、今後の課題を短くまとめたいと思います。

Ⅰ

皆保険の成立日本における皆保険への道のり
漸進的アプローチ
1922

健康保険法

1938

国民健康保険法1945

第二次世界大戦・終戦

1958

新・国民健康保健法

1961 皆保険実現

28

1973

老人保健法

2000

介護保険制度

2008

後期高齢者医療制度

II■

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

皆保険の成立日本の皆保険は漸進的なアプローチで進められてきました。個々の制度等の意義は、長くなりますので割愛しますが、非常に重要なのは、最初の公的な保険が導入されて皆保険が実現するまでに 40 年ほどかかっているということです。この時間的な経過は、日本の制度の成立にとっては良い効果があったのではないかと考えています。それからもう一つは、国民健康保険がという枠組みになっていることです。その新しい法律ができてから皆保険までに 3 年かかっています。その年に全員が加入したわけではないのです。このように実際に時間を要するプロセスであったと言えます。ち
なみに、1995 年に皆保険を実現した台湾も、88 年から制度設計を始めて国民 99 パーセントがカバーされるようになったのが 95 年でした。6 年かかっています。

被用者保険でカバーされない人たちを全てカバーする

漸進的アプローチと多元的保険制度
主な保険制度	

被保険者	

保険者	

組織数	

加入者数	

健康保険

	

被用者	
（家族）	

協会けんぽ	

1	

3500万人	

	

被用者	
（家族）	

健保組合	
	

約1400	

3000万人	共済	

公務員・教員	
（家族）	

共済組合	

約80	
	

900万人	

国民健康	
保険 	

自営業者、	
農家、年金	
生活者等自	

市町村		

約1700	

3800万人	

後期高齢者	
医療制度	

75歳以上の者	

広域連合	（都道府県）	

47	

1500万人	（協会けんぽ）	

健康保険（健保組合）	
	

	

そのような漸進的なアプローチの結果、日本の保険になっています。ただ、日本と台湾の大きな違いは、制度は多元的な形になっています。主要な保険を表に

台湾はシングルヤペイヤーである点です。6 年かけて、しました。協会けんぽによる健康保険と、健保組合に結果的には政府が一つの保険を国民に提供するというよる健康保険、公務員の共済、国民健康保険、それか形になっています。それから、同じく 2000 年の始め

ら最近のもので、後期高齢者医療制度があります。こに皆保険を実現したタイも、もともとは公務員の保険のようなつくりは、アジアで皆保険を達成している他と、大企業の従業員を対象にした保険がありましたが、の国々でも、同じような特徴を持っています。例え

最終的に農民等をカバーする保険ができて、皆保険にば台湾も、もともとは健康保険、被用者向けの保険が近い形になっていると言えます。

1950 年代につくられて、95 年の皆保険成立という形

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

29

社会保険の概念図
	

医療サービス

診療所
病院
処方薬局

被保険者
（国民）	
自己負担

保険
保険料
国・自治体
	

支払
補助金

社会保険の仕組みです。患者あるいはその国民と医を出している状況になっています。第三者が関与して療機関との間で、医療サービスの提供授受が行われ、いることが、公的な医療保険では非常に重要です。こ社会保険という保険の仕組みをつくり、お金が回ってれによってアディショナルなコストも発生しますが、いくという形になっています。日本の国民健康保険で同時に良い点、長所も発生してくることになります。

は、財源の問題もあり、国や自治体がかなりの補助金

皆保険成立当時の日本の状況	
・政治的意志（ political will）
漸進的な制度改革「実現可能」な仕組みから順次導入¬低い医療費¬高い自己負担率（財政基盤の弱い保険）¬高度経済成長¬国民の連帯感（solidarity）

30

1961 年前後の皆保険成立当時の日本の状況について年間かけて漸進的に制度設計を、恐らく計画的というです。歴史的なものを一般化するのは難しいとは思い

よりは結果的に、制度設計を重ねていったということますが、既に幾つか言われている点として、国会、政です。そして当時は医療費が低くて、国民も若かった。

府が非常に皆保険に向けての政治的な意志が強かった

いわゆる人口ボーナスがあったということです。比較ということがあります。党を超えて、政党を超えて、的健康な国民、生産力もある若い人たちが増えつつあっ

国民的な合意があったということです。それから、40て、高齢者は少なかったのです。また、保険の仕組み

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

によって自己負担率はさまざまでした。医療アクセスにおいて非常に重要なキーワードにもなっています。

という点では良くない点ですが、皆保険を実現するとどのくらいの連帯感が、その国あるいは地域にあるかいう点では有利になった点です。それから、経済成長

が、UC、UHC 実現の大きな鍵になると思います。ただ、していました。戦後比較的間もない時期で、国民の連

これを客観的、あるいは数量的に捉えるのはなかなか

帯感（ソリダリティ）もありました。この「ソリダリ難しいと思います。

ティ」は、現在 WHO や国連が進めている、UC、UHC

皆保険の波及効果	

1.受療率の増加
2. 医師・医療機関の分布の改善
3. 医療費コントロール■

皆保険の波及効果

2 番目のトピックに入りまして、皆保険の波及効果といいますか、皆保険の実現後、どのようなことが日本で起こったかということです。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

31まず、特記すべきことは受療率が非常に増加したこ

養者の自己負担率の改定も行われていました。70 年代とです。1961 年以前から受療率は伸び始めていますが、前半に、外来の受療率はかなり伸びています。特に注

61 年の皆保険以降も伸び続けています。73 年は老人

目すべきは、65 歳から 74 歳、あるいは 75 歳以上の高保健制度、あるいは全国の自治体が老人医療費の無料齢者層で、非常な伸びがあることです。

化を進めていた時期です。幾つかの保険制度では、扶入院に関しても同じです。60 年代から増えていますが、70 年代の高齢者層でさらに大きな伸びが見られます。注目してほしいのは、外来も入院も同じですが、32

伸び続けているわけではないということです。むしろ徐々に下がり傾向にあり、様々な国の政策が功を奏していると言えると思います。

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

皆保険と受療率の増加

皆保険によって、ほとんどの年齢層で外来・入院ともに受療率が増加した。
しかし、高齢者においては、1970年代の老人医療費無料化・老人保健制度による影響の方がはるかに大きかった。

まとめますと、皆保険によってほとんどの年齢層で思います。しかし、高齢者においては、皆保険という外来、入院ともに受療率が増加しました。経済的な側

よりは、むしろ 70 年代の諸政策の影響がはるかに大き

面での医療アクセスは高まった、改善したと言えると

いことが数字からは言えると思います。

次に供給面への影響を少し取り上げてみたいと思い

師数には非常に強い相関があります。相関係数で約 0.6

ます。少し複雑な図なので解説をしたいと思いますが、有意です。相関係数としては非常に高い係数になりま

横軸に 47 都道府県の県民平均所得を取ってあります。

す。つまり、豊かな県ほど医師が多いということです。

縦軸に各県の人口 10 万対医師数を示してあります。

その関係が 1965 年になると、もう有意ではなくなり

1955 年時点、1965 年時点、1975 年時点の状況を比較ます。そして 75 年ではほとんど関係ありません。状況

しています。55 年は皆保険以前ですが、県民所得と医証拠としか言えませんが、日本は皆保険によって、即平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

33

ち皆保険後、都道府県レベルで見た場合に、医師の分

豊かな州ほど人口あたりの医師数が多いのが、アメリ布が大きく改善していると言えます。ちなみに、アメカの現在の状況です。

リカは今でも所得と医師数に大きな関連があります。

34

台湾でも同じことが観察されています。台湾は 1995

続けていますが、分布は大きく改善しているという状

年に国民皆保険を導入しました。このギニ係数という況であります。これについては二つのことが言えます。

のは、人口に対して医師がどのくらい均等に分布して非常に大きなレベルで見た場合、皆保険は、医師の分布、いるかを示す係数の一つで、値が小さいほど均等な分あるいは医療機関の分布に影響を与え得るだろうと考布になります。そうしますと、少し上下はありますが、えられます。もう一つは、医師がある程度供給されな

95 年以降はそれ以前に比べて下がってきています。医

いとその効果が見られないということです。だから医師数は日本と同じようにコンスタントに伸び続けてお師や医療機関が不十分な国や地域では、皆保険をつくっり、皆保険以前は年々増えてきていますが、ギニ係数ても、「保険あって医療なし」という状況が起こり得るは改善していません。一方、皆保険後も医師数は増えと思います。

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

全国市町村における人口１０万対医師数の変化(1980年～2000年、中央値)
人口	

1980	

1990	

2000	

＜5,000	

48.3

53.0	

62.3	

＜10,000	

49.9	

55.6	

66.7	

＜30,000	

60.6	

76.5	

92.4	

＜50,000	

84.8	

114.2	

144.7	

＜100,000	

90.2	

120.4	

144.8	

＜300.000	

108.9	

142.9	

173.9	

300,000＜	

138.5	

163.7	

196.5	

日本でももう少し小さなレベルで、市町村、あるいにかけて、医師数は 7 割ほど増えていますが、人口のはそれよりも狭いレベルで見ると、医師数が増えても少ない市町村ではほとんど増えておらず、中規模以上

あまり状況は改善していません。こちらの表の方がよの市町村で医師が増えているという状況があります。

り複雑ですが、日本の全市町村を人口規模別にグルー

都道府県レベルでは改善したけれども、市町村、ある

ピ ン グ し て い ま す。 一 番 上 が 5000 未 満、 そ れ か ら

いはさらにもう少し小さなレベルでは、改善はなかな

5000 か ら 1 万、3 万 未 満、5 万 未 満、10 万 未 満、30か見られないということです。

万未満、30 万以上に分けています。80 年から 2000 年

皆保険と医師・医療機関の分布

皆保険によって、医師・医療機関の地理的分布は都道府県レベルでは改善した。おそらく皆保険によって、住民の医療サービス
購買力が向上したからと考えられる。

しかし、市町村、あるいはより小地域レベ
ルでみると、分布はあまり改善していない。

皆保険によって、医師、医療機関の地理的な分布は平均所得にかなり違いがありますが、皆保険によって

都道府県レベルでは改善しましたが、恐らくそれは皆各県の医療サービスの購買力は増加していると考えら保険によって都道府県住民の医療サービス購買力が増れます。しかし、それよりも小さなレベルでは、分布加したと考えられます。今でも東京都と他の県では、はあまり改善していないと思います。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

35

医療費コントロール「中医協」等の役割

２年毎の診療報酬改定に関する審議が行われる。多元的な保険制度であるが、診療報酬制度により、single
payer（支払一元化）の仕組みになっている。

皆保険の効果、役割として、医療費のコントロール

走っていますが、診療報酬に関しては実質的にシングの機能があります。中医協と幾つかの審議会がありま

ルペイヤーの仕組みになっています。これが医療費コすが、例えば中医協であれば、2 年ごとに診療報酬改ントロールに大きな役割を果たしていると考えられま

定に関する審議が行われ、細かな価格付けが行われてす。

います。保険自体は多元的で幾つかの保険が並列して

Ⅲ

36

今後の課題

1.

医療費コントロール

2.

保険の統合

３.

人口減少と高齢化への対応

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜

先進各国のGDPに占める医療費割合（％）（OECD Health Data、 2009年）
7.2.1Total health expenditure as a share of GDP, 2009(or nearest year)

■

今後の課題

今後の課題を簡単にお示しします。日本は、医療費に関しては OECD の平均に近い値で、それほど高いところにはいません。

保険の統合－国保の都道府県への移管
被保険者	

保険者	
	

組織数	

加入者数	
	

国民健康	
保険	
	

自営業者、	
農家、年金生
活者等	

市町村	
	

約1700	

3800万人	
	

国民健康	
保険	
	

自営業者、	
農家、年金
生活者等	
	

都道府県	
	

47	

3800万人			

将来的には保険の統合が言われていまして、実際、にはかなり違いがあります。市町村ほどではありませ

今年は法の改正がありましたので、数年以内に国民健んが、都道府県でもかなり所得と高齢化率に大きな違康保険については大きな組織に統合されていくと思わいがあるので、今後どうしていくかはさらに引き継ぐれます。ただ、都道府県で見ても、医療費と高齢化率べき課題だと思います。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

37もう一つ大きな問題は、やはり日本の人口の構成だ

人口が減り始めていることです。つまり人口ボーナスと思います。一つは高齢化していること、もう一つはと全く反対の事象が起こりつつあるということです。

今後、取組むべき課題（まとめ）

予防・健康増進
費用対効果の高い医療技術
病床再編（地域医療構想など）
医療・介護の連けい（地域包括ケアなど）
社会全体における取組み（少子化対策、コミュニティ再編など）

今後、取り組むべき課題に関して既に国や研究者なあるいはコミュニティーの再編が重要です。いわゆるどから多くの提案が出されています。医療制度に関しコンパクトシティなども考えられますが、それ自体がて言えば、魔法の杖はありませんので、これらの課題

医療と非常に関わりのある課題だと言えると思います。

をコツコツと解決していかざるを得ないと思います。

以上、雑ぱくですけれども、発表を終わらせていた

最後は、医療だけではなくて、やはり少子化対策、

38

だきたいと思います。

II

日本における医療保障と医療アクセスの関係 〜今後の課題〜■ 質疑応答村上

小林先生、ありがとうございました。国民皆保

まうのですが、日本人の特性として控えめに答えるこ

険制度の背景と、医療診療報酬のインパクト、そしてとがあるので、国を超えた比較が難しいところがある

今後の課題について具体的にご提示いただいたと思いと思います。日本人の中でのソリダリティを経年的にます。今のご発表について、ご質問やコメントがござ追うことはできるかもしれませんが、国際比較になる

いましたらお願い致します。

とさらに一層難しいと思います。

質問者 1

村上

日本では社会的連帯感（ソリダリティ）が特徴的だけれども、数値化が難しいというお話をされましたが、これから日本の国の枠組みが変わっていく中でソリダリティがどう変わっていくのかは、いわゆる途上国等が UHC をどのように構成していくのかといありがとうございました。他にご質問はござい

ますか。
質問者 2

先生のご発表の中で、医師の地理的分布の解析があり、皆保険の影響で改善したとご説明があっうところに絡む重要な問題だと認識しています。ソリたと思いますが、これにはやはり一県一医大や、自治ダリティに関して、何らかの測定方法が考えられてい医大を作るなど、医師の供給面について国が色々な施るのでしょうか。

策を打ってきた面もあるのではないかと考えますが、

小林

このあたりはいかがでしょうか。
恐らく世論調査等で尋ねることはできますが、どのくらいの精度、妥当性があるかは難しいところだと思います。もう少し小さなレベルで言えば、ソーシャ

小林

はい、その通りだと思います。ただ、図をもう一度見てもらうと、真ん中は 1965 年ですので、一医ルキャピタル等の質問票が開発されていますので、小大施策以前の時期で、まだ卒業生が出ていない時期でさな限られた区域レベルでは使えるかと思います。こす。一医大が始まるのは 1970 年からですので、そのれを国全体で使うのはなかなか難しい感じがします。

以前から改善は見られると考えられます。ただし、そ実は、以前に世界主要先進国の医療制度の満足度調査

れが皆保険だけによるものかどうかは、ご指摘の通りがあり、日本も含まれていたのですが、日本だけ満足だと思います。他の色々な施策はもちろん影響してい度がすごく低かったのです。他の国は大体 7、8 割ぐら

ると思います。

いなのですが、日本は 6 割か 5 割ぐらいでした。日本
で質問するとどうしても不満足の方に答えがいってし村上

小林先生、どうもありがとうございました。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

39

III
医療保障からみた途上国の類型化・分類
国立国際医療研究センター 国際医療協力局 運営企画部 保健医療開発課長
現 国立国際医療研究センター 国際医療協力局 人材開発部 広報情報課長

村上 仁

《要旨》
■
1.

国際保健外交戦略資料における途上国の分類

国際保健外交戦略に関連した外務省資料「UHC に向けた開発援助の強化」では、各途上国のＵＨＣ達成状況に応じて、異なる協力内容の枠組みを設定。

2. （１）概ね UHC を確立するも、高齢化や国民ニーズの多様化に伴う新たな課題に取り組む段階の国（主に高中所得国：
アセアン域内ではタイ、マレーシアなど）←医療保障制度の維持・拡充（３つのアクセスの維持・更なる拡充）のための協力、（２）主として基礎的保健医療サービスへの物理的アクセスが一定程度確保されている国（主に低中所得国：
アセアン域内ではフィリピン、インドネシア、ベトナムなど）←医療保障制度の確立（財政的アクセス改善）のための協力、（３）主として基礎的保健医療サービスへの物理的アクセスに課題が大きい国（主に低所得国：アセアン域内
ではラオス、カンボジア、ミャンマー）←保健医療サービスの貧困層・脆弱層への拡大協力（物理的・社会的アクセ
■
1.

ス改善）

医療保障整備の程度とサービスアクセス程度の 2 軸による途上国の類型化、分類

データ分析の対象国：厚生労働省 MoU 締結国（カンボジア、ラオス、ベトナム、ミャンマー、インド、トルクメニスタン、
トルコ、バーレーン、ブラジル、メキシコ、イラン、カタール）、上記以外のアセアン途上国（タイ、フィリピン、インドネシア、マレーシア）、アフリカ重点支援国（ケニア、ガーナ、セネガル、ザンビア）、ならびに代表的先進国（日2.

本、英国、米国、フランス、スウェーデン）医療保障整備の程度の指標：以下の２つを使用、（１）総医療費中自己負担割合（％）
、（２）政府保健支出中社会保障基金を通じた支出割合（％）。どちらもデータソースは Global Health Expenditure Database (WHO)。後者の指標は、税方式の国々は適用外。

3.

保健医療サービスアクセス程度の指標：熟練出産介助者による出産割合（％）2006 － 2013 年推計を使用。データソー

4.

総医療費中自己負担割合（％）と熟練出産介助者による出産割合（％）の 2 軸に国々をプロットすると、以下の 4 グルースは World Health Statistics(2013 年 )。

プに大別された。（１）サービスアクセスが悪く、自己負担割合が中程度の国々（ラオス、ケニア、セネガル、ザンビ

ア）、（２）サービスアクセスが中程度で、自己負担割合が高い国々（インド、フィリピン、カンボジア、ミャンマー）、（３）サービスアクセスが良く、自己負担割合が中程度の国々（ブラジル、メキシコ、トルクメニスタン、マレーシア、
インドネシア、ベトナム）、（４）先進国、準先進国（含む湾岸諸国、タイ、トルコ）。医療保障支援は、
（２）
（３）の

5.

国々で優先順位が高いと考えられた。

政府保健支出中社会保障基金を通じた支出割合（％）と熟練出産介助者による出産割合（％）の 2 軸に国々（税方式の国々を除く）をプロットすると、以下の 4 グループに大別された。
（１）
サービスアクセスが悪く、社会保障費割合も低い国々（ラオス、ケニア、セネガル、ザンビア）、（２）サービスアクセスが中程度で、社会保障費割合が低い国々（インド、フィ
リピン、ミャンマー、ガーナ）、（３）サービスアクセスがある程度以上確保される一方、社会保障費割合が低い国々（メキシコ、トルコ、タイ、インドネシア、ベトナム）、（４）先進国（日本、フランス、米国）。
（２）（３）の国々で医療6.

保障支援の優先順位が高いと考えられた。上記４．とほぼ一致する。

このようなマクロ分析に基づいて援助方針に指針を与える場合の課題として、次の 2 点が挙げられる。
（１）サービス
アクセスに未だ大きな課題のある国への医療保障支援をどうするか（こういった国々でも案件形成が進んでいる場合がある）、（２）税方式主体の国々への医療保障支援をどのように位置づけるか。

40

III

医療保障からみた途上国の類型化・分類ŤśŘmĝƫŘŦŜŘţĜXƩƑƖƻŧşŚĭÍÃ
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6.0%

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6.2%

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57.6%

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13.9%	  

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国立国際医療研究センター国際医療協力局の村ます。このスライドは、国際保健外交戦略で UHC 支援

上です。まず、医療保障から見た途上国の類型化、分を強化する中で提示されたスライドで、UHC の、特に類というお話をさせていただきたいと思います。どう

医療保障の達成状況を表示しています。数値等も出ていうプロファイルの国が日本の皆保険制度を展開する

いますが、国によって実に大きなばらつきがございま

上での支援対象として妥当なのかという議論でございす。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

411/ǽ`>àƈUHCƩ	  ŧşŚĭÍÃƩƚƟA80l MƖƟĸÙ:ƫ|?
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  医療保障支援を考える場合の外交戦略として JICA が高いプライオリティにある国です。医療保障、財政面まとめたものですが、UHC の達成状況に応じて国を分の前に、供給面が重要です。保険や財政面の制度を拡類して協力を考えるのが良いのではないかと示してい

大する以前にサービスの提供を改善しないと、「保険ます。第一は、医療保障制度の維持拡充のための協力あって、サービスなし」になってしまう可能性のあるです。要するに、医療保障の支援の機が熟している国国が出てしまいます。そういう国を分類して、支援のです。二つ目に、医療保障制度の確立に向けてこれか

大きな方針を考えましょうという考えが示されていま

ら制度を作っていくための支援ができる国。三つ目は、す。

保健医療サービスの拡大、特にアクセスの改善がより

42

III

医療保障からみた途上国の類型化・分類

S2­ƫmĝƦƙƟXƊ• CÑ;&àMoUü÷Xǽ	  ⁻ ǆǲǦǑǀƈǮǅǒƈǥǚǜǩƈǨǬǲǧǴƈǂǲǛƈǚǰǉǪǝ
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実際に我々も日本の皆保険制度から、途上国支援をカの重点支援国が 4 カ国。そして、比較対象として先考える上で非常に簡単な指標による国の分類をしてみ進国のデータセットに加えて、医療保障とサービスアました。厚生労働省が 2014 年に協力協定（MoU）をクセスに関してカテゴライズしてみました。

締結した 12 カ国。アセアンの途上国が 4 カ国。アフリ

XƊƫ@ØŀƾþƣƖƻƟƵƩÓƎƟ¸• û@ØġƩBƵƻĂuĞ7LǶǵǷƇ2013vĒ	  ⁻ ãÉÛ@Ø1Ō(catastrophic	  health	
  expenditure)ƈĠU?@Ø1	
  (impoverishing	
  health	  expenditure)	
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2013vĒ	  ŀ]ĵƾĩƚƟ17LǶǵǷƇ

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ÀĦJĀƨ}ƥŁëƘƼƤƎƨƎƉ	  国々の医療保障を位置付けるために用いた指標とした支払いの割合です。残念ながら税方式の国はこのデーては二つありまして、一つは総医療費に占める自己負タが空欄になってしまいますが、この二つに関してデー担の割合です。これはいわゆる破滅的医療支出や、貧タソースとしてグローバルヘルス・エクスペンディ

困化医療支出と高い相関があると言われています。もチャー・データベースというものがあり、そこからプう一つは、政府保険支出に占める社会保障基金を通じロットしてみました。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

43XƊƫ #@ØǎǴǠǒǀǉǔǒƾƇ
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  (2013vǷ
もちろんサービスアクセスを位置付けるためには要求度は高いので国々の間のばらつきが大きなサー

色々な指標があります。予防接種率など、色々な数値

ビスアクセスの指標になっています。データソースはがありますが、ここでは熟練出産介助者による出産割2013 年のワールドヘルス・スタティスティクスを使い合を使いました。この指標は予防接種とは違って、イました。

ンフラがないと簡単に改善するものではなく、比較的ǎǴǠǒǀǉǔǒǶËý1Ò:ÿƩƸƻ1Ò7LǷƦ	
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まず、サービスアクセスを横軸に取り、縦軸に総医負担割合が中程度の国々のグループ、青い丸にはサー療費に占める自己負担割合を取りました。いわゆるアビスアクセスが中程度で自己負担割合が高い国々のグ

ウト・オブ・ポケット・ペイメント（OOP）と言われ

ループ、それから紫の丸にはサービスアクセスが良く、ているものを取ってみました。そうしますと国がある

自己負担割合が中程度の国々のグループ、そして緑の程度グループ化して見えます。大きな丸で囲まれてい丸には先進国、準先進国の 4 つのグループに大別されるように、赤い丸にはサービスアクセスが悪く、自己ます。赤い丸の国々には、やはりサービスアクセスのIII

医療保障からみた途上国の類型化・分類向上が医療保障よりも重要だと思われます。青い丸のサービスアクセスが良く、医療保障が重要で、その整国々には、サービスアクセス向上と、医療保障整備の備の機が熟していると考えられます。雑ぱくに言えば、両方が必要であると考えられます。紫の丸の国々には、そのような分析ができるかと思います。

ǎǴǠǒǀǉǔǒǶËý1Ò:ÿƩƸƻ1Ò7LǷƦw #1ƩBƵƻç ŀ]ĵ7LƒƹƳƻXƊƫþƣƖÅǷézƫXƬç

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Ɠ@Ø ŀƸƺĲċ

これは縦軸を医療保障の指標に変えた図です。政府はやはりサービスの供給の支援が現段階では医療保障

保険支出に占める社会保障です。先ほどの図と同じよ進出より重要です。青い丸の国々には、サービスの支援

うに赤い丸には、サービスアクセスが悪く、社会保障と医療保障の支援が両方必要です。そして紫の丸の国

割合も低い国。やはり同じような国が並びます。青いには、医療保障の支援の機が熟していると一般的には考丸には、サービスアクセスが中程度で、社会保障割合

えられると思います。先ほどの外交政策の表「UHC 達が低い国。紫の丸には、サービスアクセスが良く、社成状況に応じた協力内容」とも大体重なると思います。

会保障割合が先進国より低い国です。赤い丸の国々にmĝXƫň[Ʀ@ØŀǝǴǓǎǴǠǒb ǎǴǠǒbƦ@ @Ø ŀ(ƓƸƺĲċƨXØ ŀäí ƫºƓËƓċƨX ƙƤƎƻXC;àMoUü Ǯǅǒ÷XǸĔ`ƫǀ
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

45

全体をまとめますと、サービス拡大支援がより重要なラオスやケニアなどの国々と、サービス拡大と医療ほかに、税方式の国々があります。このような国と保障の支援が両方とも必要なフィリピンなどの国々、

しては、例えば MoU を結んでいる湾岸諸国やトルク

そして既にサービスアクセスがある程度良く、医療保メニスタンや、それ以外にもマレーシアがありますが、障の支援の機が熟しているような、ベトナムやインド

これらの国に対してどのような支援をするかは一考にネシアなどの国々という形に類型化できるのではない

値すると思います。

かと思います。ベトナムやインドネシアなどの国々で46は実際に案件が走り始めています。

以上です。ご清聴ありがとうございました。

IV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性IV
日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性
国立国際医療研究センター 国際医療協力局 運営企画部 保健医療開発課長
現 国立国際医療研究センター 国際医療協力局 人材開発部 広報情報課長

村上 仁

《要旨》
■
1.

ベトナム・ラオス調査の位置づけと概要

NCGM では 2013 年度から「日本から東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・ヘルス・カバレッジ支援の研究」
を進めており、主に東南アジアでは、ベトナム、ラオス中心、アフリカではケニア中心に調査を進めてきた。

2.

ベトナム調査は 2014 年 1 月、主にホアビン省にて、ラオス調査は同年 10 月ビエンチャン首都圏にて実施。どちらも

3.

ベトナム、ラオスと日本の医療保障制度を、（１）財源確保 (collection of fund)、（２）基金プーリング (pooling of■
1.

医療保険の制度内容に関する質的調査と、受益者調査として過去 1 年に出産した産婦の断面調査であった。

fund)、（３）サービス購入 (purchasing of services)、（４）サービス提供 (provision of services) の医療財政の 4 項目な
らびにサブ項目ごとに比較分析。

ベトナムの医療保険制度の特徴

強制保険と任意保険の二本立て：被保険者は大きく 6 つのグループに分類され、グループ 1-5 が強制保険にてカバーされる（グループ 1 は被用者と公務員、グループ 2-5 はそれぞれ年金受給者・その他公的便益受給者、少数民族と低所得者、6 歳未満児、学生で、社会的弱者として政府が保険料の全額あるいは半額を拠出）。グループ６はグループ
2.

■
1.

2-5 に規定される社会的弱者に当てはまらないインフォーマルセクターの人々で任意保険対象。

インフォーマルセクターのうち社会的弱者を、政府拠出で強制保険対象に：給与所得者以外のインフォーマルセクターの国民についても、所得、民族、年齢などの属性で、政府全額拠出による強制保険に組み入れ、任意保険対象者を減らすことで、保険加入者を大幅に引き上げる（全国加入率約 70％）に至っている。

ベトナム ‐ 日本の制度比較から：日本から協力しうること
財源確保
•

•
•
•
2.

3.

63% に上り、7 割を公費が占める→政府補助の必要額等の将来予測（人口推計）支援

ベトナムでは、被用者であっても、雇用者が収支赤字の際に保険料を滞納するため、加入していない労働者が約4 割にも上る→企業のコンプライアンス遵守に向けた働きかけの具体策の提示等

任意保険は加入率が低く、逆選択により慢性的に赤字→日本の国民健康保険の受診勧奨業務の経験からの情報提供と技術支援保険料が政府拠出となる社会的弱者の査定に 3 か月以上を要し、事務負担が過大→保険対象者の査定業務の効率化（含む住民登録制度の整備、IT 化）支援

基金プーリング•

ベトナムの最大の特徴は、郡（District) を単位としたベトナム社会保障局（VSS）のシングルファンド（我が国とは異なる仕組み）。

サービス購入••4.

財源は、日本では約半分を保険料が占めるが、ベトナムでは、保険料の政府補助対象（社会的弱者）が全人口のベトナムも日本同様、出来高制を基本とするが、価格表が省ごとに異なり、全国統一されていない→診療報酬体系（出来高制）の全国統一化支援

ベトナムは DRG（一入院当たり包括支払）の導入の端についたところ→ DPC の経験共有（疾病、手技のコーディ

ングなど）

サービス提供平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

47

•

•
•

日本では基本的に混合診療禁止であるのに対し、ベトナムではほとんどの診療サービスが混合診療（公的病院の

財政自律性が法令で定められている）→医療保険（社会保障）と公的病院の財政自律の整合性についての政策分析、
議論

ベトナムでは、民間診療所のほとんどは保険外診療（ホアビン省調査）→民間医療機関を公的医療保険の支払対象としてきた経験の共有

日本ではフリーアクセスであるのに対し、ベトナムでは医療機関登録制（ベトナムは、2015 年 1 月の医療保険法改訂で、2021 年までにフリーアクセス実現を規定）→フリーアクセス制度の要諦の共有■

ラオス ‐ 日本の制度比較から（比較の詳細は割愛）

2.

人頭制支払 (Capitation) の下で多くの公的医療機関が赤字→医療機関の財政収支調査（我が国では医療経済実態調査：

1.

ベトナムに対して支援しうる項目は、ほぼラオスにも当てはまる。加えて以下を挙げる。
医療実調）の方法論等の共有

調査の概要	• ベトナム	-­‐ 2014年1月に北西部ホアビン省にて調査実施	
-­‐ 質的調査:制度内容の詳細面談調査	
-­‐ 量的調査：産婦の代表サンプルの保険加入、サービス受療（産前健診、分娩介助等）ならびに受療時（特に出産時）医療支出の調査	
• ラオス	-­‐ 2014年10月にビエンチャン首都圏にて調査実施	
-­‐ 内容はベトナムと同様	

村上 「III

医療保障からみた途上国の類型化・分類」の発表でマクロビューをご覧いただいたのですが、次を進めてまいりました。

にミクロビューとして、医療保障についてベトナム、

ベトナム調査ですが、2014 年の 1 月に主にホアビン

ラオスと日本を比較検討した内容をお話し致します。

省に行って実施しました。ラオスの調査は同年 10 月に

国立国際医療研究センターでは、2013 年度より日本かビエンチャン首都圏で実施しました。どちらも医療保ら東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・ヘ

険の制度内容に関する質的調査と、受益者調査として

ルス・カバレッジ支援研究と題する共同研究を、島崎

過去 1 年に出産された産婦さんの断面調査を実施しま先生、小林先生、杉下先生と進めてまいりました。こした。

の中で我々のセンターが、主に東南アジアのベトナム、

48

ラオスを中心に、杉下先生は主にケニアを中心に調査

IV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性

ベトナムの医療保険の制度概要	
保険の種
類	

保険料	

加入者	
グループ	

加入者の種類	

対象人口	

強制保険	
 雇用者（2/3）と被雇 グループ１	
 被雇用者、公務員など	
用者（1/3）が拠出	

1,521万人 （59%）	

強制保険	
 社会保険・政府が拠出	

グループ２	
 年金受給者、社会福祉給付受給者など	

242万人 （100%）	

強制保険	
 政府が拠出	

グループ３	
 少数民族（市街地以外）、低所
得者、準低所得者	

2,957万人 （92%）	

強制保険	
 政府が拠出	

グループ４	
 6歳未満児	1,021万人 （81%）	

強制保険	
 政府が半額拠出	

グループ５	
 学生	1,982万人 （61%）	

任意保険	
 加入者が拠出	

グループ６	
 農民、自営業、その他インフォーマルセクターで上記の政府拠出に該当しない人々	

2,125万人（ 26%）	

• 太枠内：保険料を政府が全部、あるいは一部拠出。	
• 強制・任意保険の会計は、群単位でベトナム社会保障局（VSS）が包括。シングルファンド	

ベトナムの医療保険制度の概要です。左から三つ目

弱者に当てはまらない、インフォーマルセクターの人々の列にあるように、被保険者を大きく 6 つのグループです。このうち、「グループ 1」から「グループ 5」がに分類しています。
「グループ 1」
は、被雇用者と公務員。

強制保険、「グループ 6」が任意保険という形になって「グループ 2」は年金受給者等。
「グループ 3」は少数民います。赤い枠の人々は、社会的弱者として、政府が族と低所得者。「グループ 4」は 6 歳未満の子ども。そ

保険料の全額、あるいは半額を拠出して強制加入としして、「グループ 5」が学生で、「グループ 6」は「グルーています。

プ 2」から「グループ 5」に規定されるいわゆる社会的ベトナムは国民皆保険を目指していますが、任意保出による強制保険に組み入れています。任意保険対象

険の加入率は低く、加入勧奨も困難に直面しています。

者を物理的に減らしてしまうことで、保険加入率の大そこで、本来任意保険の対象となる「給与所得者以外

幅な引き上げに至っています。現在、全国の保険加入のインフォーマルセクターの国民」についても、所得、率は約 70 パーセントです。

民族、あるいは年齢といった別の属性で政府の全額拠

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

49

制度要素ごとの日本・ベトナムの医療保険比較：
１．財源確保（Collec&on  of  fund）	

50

制度要素	

日本	

ベトナム	

１．社会保険方式
か税方式か	

• 社会保険方式を堅持	• 社会保険方式	
  • 社会弱者の保険料を公費補助	

２．保険の主要類型	

• 被用者保険	  • 強制保険（公務員、被用者、社会的弱者）	
  • 国民健康保険（地域保険）	
 • 任意保険（社会的弱者以外のインフォーマル
セクター）	

３．保険財源	• 保険料（49%）	
  • 公費（38%）	
  • 自己負担（13%）	

• 保険料（20%）	
  • 公費（69%）	
  • 自己負担（11%）	

４．保険料水準の設定	

• 被用者保険：	
  協会けんぽ：9.86(新潟)～10.21%(佐賀)	
  (2015.4)	
  組合健保：3.0～12.0%	

• 強制保険：4.5% （雇用者2/3：被用者1/3）：
社会的弱者は最低賃金の4.5%	
  • 任意保険：最低賃金の4.5%	

５．保険料徴収と加入勧奨	

• 国民において地域ベースの • 雇用者負担のコンプライアンス低い	
  保険料徴収・加入勧奨	
• 任意保険で逆選択が問題	

６．加入者の査定業務、加入通知	• 住民登録により査定	  • 迅速な査定・通知（被用者⇔国保）	

• 最低賃金ベースで毎年査定	  • 査定業務に3か月近く要する	

制度要素ごとに日本とベトナムの医療保険制度を比います。注目されるのは保険料徴収です。被用者保険

較しています。まず、財源確保に関して見ますと、どは、保険料が確実に取れるところと普通は考えると思

ちらも社会保険方式を基本とします。インフォーマル

うのですが、ベトナムの場合、企業が赤字の時は保険

セクターの保険として、日本の国保は地域保険ですが、料を滞納することが多く、労働者の 4 割ぐらいが被用

ベトナムの場合は任意保険という形になっています。

者保険に加入していないという状況があります。また、

また、財源は日本では約半分を保険料から賄っていま

健康な人は任意保険にもう入りたくないと考えており、

すが、ベトナムでは保険料を政府が補助している社会

病気にかかったら加入しに来るという典型的な逆選択

的弱者の割合が全人口の 63 パーセントに上り、公費が起こります。そのため慢性的に赤字になります。保の投入が 7 割を占めています。このように保健財源に険料が政府拠出となる社会的弱者は毎年査定しますが、おける保険料の水準は、ベトナムではかなり低く、こ査定に毎年 3 カ月以上を要していまして、事務負担がれを引き上げなければいけないという議論がなされて非常に大きくなっています。

IV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性

２．基金のプーリング（Pooling  of  fund）	
制度要素	

日本	

１．保険者間の財政の調整	

• 財政収支の難しい国保等に公 • シングルファンド方式で郡単位費を投入して均衡を保っている	
会計（任意保険、年金受給者
等は慢性的に赤字、他は黒字	

ベトナム	

２．制度統合の政策、議論と現状	

• 公平性の観点から制度統合が • シングルファンド	
議論されている	

３．サービス購入（Purchasing  of  services）	
制度要素	

日本	

ベトナム	

１．サービスパッケージの標 • 診療報酬制度がほぼあらゆる
準化	
サービスに適用される	

• ある程度国が基準を決めているが、省ごとに医療費を設定	

２．支払制度	• 全国統一された出来高制と、それを基礎としたDPC	• 省ごとに非統一な出来高制と、場所により人頭制が混在	
  • DRG導入めざしパイロット開始	

３．審査制度の現状	

• 支払基金によるレセプト審査	
  • 厚労省による指導・監査（必要時）	

• 医療機関内に常勤するVSS職
員による請求書審査	

基金のプーリングについて見ますと、ベトナムの最なり、全国統一されていません。日本では、急性期入大の特徴は、被保険者の区分があるものの、会計的に院に 1 日当たり包括支払い（DPC）が導入されていまは郡を単位とした、ベトナム社会保障局（ベトナムソー

すが、ベトナムでは 1 入院当たりの包括支払い（DRG）

シャルセキュリティー（VSS））のシングルファンドにの導入が始まったところです。

なっていまして、赤字区分と黒字区分の合算ができる

審査制度は、日本では支払基金による審査と厚労省ということです。シングルファンドという日本にはなによる指導監査が体系的に行われますが、ベトナムのい仕組みになっています。

場合は VSS の職員が医療施設に常駐しており、請求書

サービス購入に関しては、ベトナムも日本と同様にの審査をしています。

出来高制を基本としていますが、価格表が省ごとに異４．サービス提供（Provision  of  services）	
制度要素	

日本	

ベトナム	

１．混合診療	• 原則禁止、それにより診療 • あらゆる保健医療サービスが混合診
報酬による政策誘導可能に	
療（予防接種含む）	
  • 公的病院の財政自立性が法令で定められていることが一因	

２．民間医療機関と公的医療保障制度の関係	

• 統一的な診療報酬体系の支 • 都市部の民間病院の一部は公的保払対象	
険と契約済	
  
• 地域内に多く存在する民間診療所の多くが公的保険の支払対象外（ホアビン省）	

３．保険診療を受け • 基本的に制限なし（フリーア •られる医療機関の範クセス）だが、紹介状なしで囲	
受信で高い自己負担を設定	
•

住民は最寄りの地域保健センターか郡病院に登録され、基本的ンはそれらが保健診療提供機関。	
  上位病院受診には、紹介状が必要	

サービス提供に関する日越の大きな違いは、日本です。この背景には、10 年ほど前から公的病院の財政自は基本的に混合診療が禁止であるのに対して、ベトナ

律性が法令で定められているということがあります。

ムではあらゆる医療サービスが混合診療となっていま

また、ホアビン省の調査によると、民間診療所のほと平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

51

んどが保険外診療です。また、日本はフリーアクセス

設に登録されており、そこへの受診を起点に保険診療ですが、ベトナムの場合は住民が最寄りの公的医療施展開されます。

正常産婦の分娩医療費中央値の比較(n=241)	
第5五分位（最も豊か） 	

年収中央値：60,000,000VND	
(34万円相当)	
	

第4五分位	

収入	

第3五分位	
第2五分位	
第1五分位（最も貧困） 	

医療保険非加入産婦	
医療保険加入産婦 	

主要民族	

民族	

少数民族	
  

VND	

帝王切開産婦の分娩医療費中央値の比較(n=70)	
第5五分位（最も豊か） 	
第4五分位	

収入	4,500,000VND=2万5千円相当	

第3五分位	
医療保険非加入産婦	
医療保険加入産婦 	

第2五分位	
第1五分位（最も貧困） 	

民族	

主要民族	
少数民族	
  

VND	
（松原、村上、他 出版準備中）	

52

これは量的調査の結果なのですが、ホアビン省の一ルに関わらず上がっています。そして、少数民族、主つの郡で過去 1 年間に出産した方 311 名の分娩医療費

要民族に関わらず確保されていることが分かります。

を示したグラフです。上のグラフには正常なお産、下保険に入っていない場合に帝王切開でどのくらい費用のグラフには帝王切開によるお産を示していますが、がかかるかというと、大体日本円で 2 万 5000 円ぐら

どちらも色の薄い保険未加入の産婦さんに比べて、色いなのですが、年収主要値の 35 万円では月収の 88 パーの濃い保険加入の産婦さんの方が、医療費が低減されセントぐらいに及んでしまいます。保険加入率の向上ています。混合診療があるので、保険加入していてもは、患者の経済的保護という観点から意義があると思医療費がゼロにはなりませんが、低減効果は収入レベ

われました。

IV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性

日本からベトナムに協力しうる点（１）	
１．財源確保（Collec?on	
  of	
  fund）	
  • 政府補助の必要額等の将来予測（人口推計）の支援	
  • 雇用者側保険料の未納問題（収支の悪化した企業が支払いに応じない問題）⇒企業のコンプライアンス遵守に向けた働きかけの具体策の提示等	  • 加入率の低い任意医療保険⇒日本の国民健康保険の加入勧奨
業務の経験からの情報提供と技術支援	
  • 保険対象者の査定業務の効率化（含む住民登録制度の整備、IT化）	
  ３．サービス購入（Purchasing	
  of	
  services）	
  • 診療報酬体系（出来高制）の全国統一化	
  • DRG導入に向け、DPCの経験共有（疾病、手技のコーディング等）	
  以上の分析を踏まえまして、医療保障整備のために、の任意保険の加入率が低いことを踏まえ、日本の国保

日本からベトナムに協力し得る点をまとめました。ま

の加入勧奨実務の情報提供等。第四に、保険加入者のず、財源確保に関しては、第一に保険料の政府補助に査定業務の効率化のための IT 支援などが考えられます。

よる公費投入の持続可能性など検証すると、人口推計

サービス購入に関しては、全国統一の診療報酬体系のから社会保障費を推計するような支援が考えられます。

導入、そして DRG 導入の際の疾病医療行為のリストの第二に、保険料を支払わない企業のコンプライアンス

コーディングなどへの協力は実際に打診されています。

順守と、支払い促進の経験の共有。第三に、ベトナム

日本からベトナムに協力しうる点（２）	
４．サービス提供（Provision	
  of	
  services）	
  • 医療保険（社会保障）と公的病院の財政自立の整合性についての政策分析、議論	
  • 民間医療機関を公的医療保険の支払対象としてきた経験の共有	
  • フリーアクセスの要諦（ベトナムは2015年1月の医療保険法改訂
で、2021年までにフリーアクセス実現を規定）	
  協力における留意点（両国制度の根本的相違点）	
日本	

ベトナム	

基金プーリング	• 多数の保険者	

• VSSによるシングルファンド	

サービス購入	• 出来高制＋DPC	• 出来高制＋DRG	

サービス提供	• 混合診療原則廃止	

• 全ての診療行為で混合診療あり	サービス提供については、第一に混合診療をめぐる年までに達成するための要諦の共有等が考えられます。

社会保障への進展と公的病院の財政自律性という二つ

日本が協力する場合、ベトナムには色々な特徴がありの政策方向の整合性に関わる政策分析や議論の共有がます。例えば、シングルファンドであること、DRG 志

考えられます。第二に、民間医療機関を公的医療保険

向であること、そして混合診療があることなどの点をで補足してきた日本の経験の共有。第三に、ベトナム

十分考慮する必要があります。

が現在政策的に目的としているフリーアクセスを 2021
平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

53ラオスの医療保険の制度概要	
制度名	

SASS	
SSC	
CBHI	
公務員社会保障	
 被用者社会保障	
 地域ベース健康保険	

HEF	
保健平等基金	ターゲット人口	

（国家）公務員：	
 従業員10名以上 自営業者、インフォーマ
人口の11％	
の事業所従業員： ルセクター：人口の65%	
人口の9％	

貧困者（貧困ライン以下）：人口の15%	

制度のカバレッジ	
 100%	

22%	

4%	

80%	

所管省庁・支援団体	

労働社会福祉省	 労働社会福祉省	
 保健省（MOH)＋WHO	
(MOLSW)	
(MOLSW)	

メカニズム	

年金、労災保険との一体的パッケージ。支払い
上限つきの通常の慰労保険。	

実施状況	

公務員は全員加 条件に合致する
入。	
事務所では強制加入。	

通常の医療保険。 家族規模に応じた月額保険料。リファラルバイ
Capitation
Paymentsで過剰 パスにペナルティあり。	
サービスを抑制。	

保健省（MOH)	
無償診療の保障。国庫とドナー（WB,
ADB）支援から支出。
保険以外の唯一のスキーム。	

5か所のパイロット郡で実 3か所のパイロットか
施後、拡大中。	
ら開始。首都圏で数百家族受給。	

注：上記に加え、母子保健無料化政策が打ち出され、狭い地域を対象にしたパイロット事業が複数の外国援助機関により導入されている。例：ビエンチャン首都圏の２郡⇒GAVI-HSSスキーム、
南部4県⇒スイス赤十字(IBWB)スキーム、MDMスキーム	

次にラオスについてです。山の多い国土と 70 以上にベース保険の制度。そして絶対的貧困者は、平等基金

及ぶ少数民族を抱えていまして、サービスアクセスにというファンドがあります。これに加えて、母子保健

まだまだ問題がある国です。今の段階で医療保障をど無料化政策が打ち出されています。狭い地域を対象にこまでやるのか考える必要がある国です。制度的には、したパイロット事業がたくさんあり、スキームが複雑

各人口セグメントを網羅する制度の頭出しがされておになってしまっているという現状があります。カバレッ

り、それぞれのポピュレーションセグメントをカバー

ジがすごく低く、特に人口の 65 パーセントを占めるイ

する形になっています。公務員をカバーするのは SASS

ンフォーマルセクターの 4 パーセントしかカバーしてと言われる公務員の制度。被用者は SSO という被用者いませんので、医療保障そのものが全てこれからといの制度。インフォーマルセクターは CBHI という地域う国です。

制度要素ごとの日本・ラオスの医療保険比較：
１．財源確保（Collec&on  of  fund）	
制度要素	

日本	

ラオス	

１．社会保険方式
か税方式か	

• 社会保険方式を堅持	• 社会保険方式	
  ２．保険の主要類型	

• 被用者保険	  • 国民健康保険（地域保険）	

• 被用者保険（公務員、被用者）	
  • 地域保険（インフォーマルセクター）	
  • 平等基金（貧困者）	
  ３．保険財源	• 保険料（49%）	
  • 公費（38%）	
  • 自己負担（13%）	

•
•
•
•

４．保険料水準の設定	

• 被用者保険：	
  協会けんぽ：9.86(新潟)～10.21%(佐賀)	
  (2015.4)	
  組合健保：3.0～12.0%	

• SASS：4.0% （政府2%、公務員2%）	
  • SSO：1.5%（雇用者被用者折半）	
  • CBHI：55,000LAK	  (6.8US$)/人・年	  SASS: 公費＋保険料	
  SSO：保険労＋投資収入（定期預金）	
  CBHI：保険料のみ	
  HEF：公費＋ドナー支援金	

５．保険料徴収と加 • 国民において地域ベースの保険料 • 雇用者負担のコンプライアンス低い	
  入勧奨	徴収・加入勧奨	
• 任意保険で逆選択が問題	
６．加入者の査定業務、加入通知	54• 住民登録により査定	  • 住民登録制度がない⇒特にCBHIで対• 迅速な査定・通知（被用者⇔国保）	
象者把握困難	  こちらは制度要素ごとに日本とラオスを比べてみま料です。公費投入されているのは、公務員のスキームした。ラオスの制度も基本的には社会保険方式を採っと平等基金だけです。あとは保険料だけでやっていまています。平等基金を除けば、原資は基本的には保険す。SSO という被用者保険は、実は投資収入が結構あIV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性ります。定期預金の年利が 9 パーセントなので、投資当たる CBHI は、そもそも住民登録制度がなく、出生も収入が大きいと言われています。残念ながらベトナム

登録されておらず、死亡も登録されていないので、誰と同じように、被用者保険でも、企業側のコンプライが対象なのかは明示的に分かりません。CBHI のオフィ

アンスが非常に低いです。欧米企業や日系企業は払っスに行っても、本来カバーする人数が何人いるのか分てくれるけれども、中国企業や、現地企業はなかなかからないので、加入勧奨が非常に難しいということが払ってくれないということがあります。日本の国保にあります。

２．基金のプーリング（Pooling  of  fund）	
制度要素	

日本	

ラオス	

１．保険者間の財政の調整	

• 財政収支の難しい国保等に公費を投入して均衡を保っている	• SASSとHEFには公費投入。	
  • SSOは投資収入（定期預金）で黒字。	

２．制度統合の政
策、議論と現状	

• 公平性の観点から制度統合が議論されている	• 3つの保険制度（SASS,	
  SSO,	
  CBHI）の事
務局統合を検討中	
  • 基金統合は当面しない方針	

３．サービス購入（Purchasing  of  services）	
制度要素	

日本	

ラオス	

１．サービスパッケージの標準化	

• 診療報酬制度がほぼあらゆるサービスに適用される	

• 2013年まで、CBHIのサービス内容は著しく限定的（慢性疾患は対象外等）	
  • 2014年現在、３つの保険制度（SASS,	
  SSO,	
  CBHI）のサービス内容は基本的には標準化	

２．支払制度	• 全国統一された出来高制と、それを基礎としたDPC	• 人頭制（SASS,	
  SSO,	
  CBHI）	
  • 出来高制（HEF）	
  ３．審査制度の現状	

• 支払基金によるレセプト審査	
  • ？？	
• 厚労省による指導・監査（必要時）	

基金のプーリングっていう点では、日本と同様、カ近隣の住民が登録されていて、その頭数に応じて支払バーする人口セグメントに応じて分散したファンドにいをするという制度です。これは日本にない制度なのなっています。今のところ制度間の財政的な調整メカ

で、支払いに対してどういう協力ができるか考えるとニズムはありません。サービス購入については、日本

ころです。審査制度に関しては、人頭制を採用していにない制度で、人頭制という方式です。各医療機関にることもあり、明示的には情報が得られていません。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

55

４．サービス提供（Provision  of  services）	
制度要素	

日本	

ラオス	

１．混合診療	• 原則禁止、それにより診療• あらゆる保健医療サービスが混合診療報酬による政策誘導可能に	
（予防接種含む）	
  ２．民間医療機関と公的医療保障制度の関係	

• 統一的な診療報酬体系の支 • 地域内に多く存在する民間診療所の多く
払対象	
が公的保険の支払対象外	

３．保険診療を受け • 基本的に制限なし（フリーア •クセス）だが、紹介状なしでられる医療機関の範受信で高い自己負担を設定	
囲	••

住民は最寄りの地域保健センターか郡
病院に登録され、基本的ンはそれらが保健診療提供機関。	
  上位病院受診には、紹介状が必要。	
  登録以外の病院への受診多い。	

全国的にCBHIへの加入率は、2014年までの数年間で低下。	
  主な理由は、	
  １）人々が登録病院のサービスの質に不満足。自費診療でも高位レベル受診を選好。	
  ２）毎月の保険料支払いがインフォーマルセクターの人々には難しく（収入変動が大きいため）、不払いによる資格停止になる人々が多い。	

サービス提供ですが、ベトナム同様に混合診療がユの保険料の支払いが難しいことが挙げられます。支払ニバーサルに存在していて、フリーアクセスではなくいについては、やはりインフォーマルセクターの中でて、医療機関登録制です。欄外に記したように、CBHI農民の方が多いのですが、現金収入が非常に不安定なの加入率は近年激減していまして、主な理由は残念なので、月ごとに支払わなくてはいけないとなると不払がら人々が登録病院の質に不満足であることと、月々いになってしまい、資格停止になる人が多いのです。

正常産婦の分娩医療費中央値の比較(n=301)  	
 第5五分位（最も豊か） 	
年収中央値：25,000,000	
  LAK	
(38万円相当)	

第4五分位	

収入	

第3五分位	

医療保険非加入産婦	
医療保険加入産婦 	

第2五分位	
第1五分位（最も貧困） 	

LAK	

帝王切開産婦の分娩医療費中央値の比較（n=55)  4,000,000LAK=6万円相当	
	
 第5五分位（最も豊か） 	
第4五分位	

収入	

第3五分位	
 加入者なし	

医療保険非加入産婦	
医療保険加入産婦 	

第2五分位	
第1五分位（最も貧困） 	
加入者なし	

LAK	
（横堀、松原、他 出版準備中）	

ベトナムと同じように産婦さんの調査を行ってみま

らい費用がかかるかというと、6 万円ぐらいなのです

すと、大体同じような結果なのですが、やはり保険のが、年収中央値が 38 万ぐらいなので月収の 190 パー

加入率自体が低いので、帝王切開になると第 1 五分位

セントぐらいになります。このような収入状況では、の人や、第 3 五分位の人で保険加入者がいない状況に帝王切開での自己負担はかなり大きいです。それこそなってしまいます。これはやはり医療保障上の問題だ

経済的保護の観点から保険は重要だと感じます。

と思います。保険に入っていないと帝王切開でどのく

56

IV

日本とベトナム・ラオスの医療保険：制度比較からみる協力可能性

日本からラオスに協力しうる点（１）	
１．財源確保（Collec?on	
  of	
  fund）	
  • 人口動態統計と、政府補助の必要額等の将来予測（人口推計）の支援	
  
• 雇用者側保険料の未納問題（収支の悪化した企業が支払いに応じない問題）⇒企業のコンプライアンス遵守に向けた働きか
けの具体策の提示等	
  • 加入率の低い任意医療保険⇒日本の国民健康保険の加入勧奨業務の経験からの情報提供と技術支援	
  • 住民登録制度の支援（？）	
  ３．サービス購入（Purchasing	
  of	
  services）	
  • 人頭制支払（Capita?on）の下で、多くの公的医療機関が赤字⇒
医療機関の財政収支調査（我が国では医療経済実態調査：医療実調）の方法論等	
  日本からどのようところを協力するか。ベトナムといな形で現状調査を行い、エビデンスに基づいて調整

大体同じようなところが出てきますので財源確保の部するなどの支援はあり得るかもしれません。医療保険

分は省略させていただきます。サービス購入に関してを支援する場合は、人頭制であったり、混合診療があっは、人頭制を採用している国なのですが、多くの公的たり、登録制であるということを踏まえて行っていく

機関が赤字で非常に不満が募っています。保険は全然と思います。

収益にならないということなので、医療実態調査みた

日本からラオスに協力しうる点（２）	
４．サービス提供（Provision	
  of	
  services）	
  • 民間医療機関を公的医療保険の支払対象としてきた経験の共有	  協力における留意点（両国制度の根本的相違点）	
日本	

ラオス	

サービス購入	• 出来高制＋DPC	

• 人頭制（Capita?on）：医療機関への登録数×定額の支払。出来高計算のベースがない。	

サービス提供	• 混合診療原則廃止	
  • フリーアクセス	

• 混合診療あり	  • 医療機関登録制（住民は最寄りの医療機関へ登録され、そこへの受診ならびにそこからの紹介受診のみ保険診療）	

ベトナムとラオスと日本の制度を比較してみて、わが国の国民皆保険の経験をどのように展開するかをフィールド調査も踏まえて分析してみました。基本的にはこういった分析は可能性のある案件をリストアップする一助となるでしょうし、案件を形成するための正当化の一つのバックドロップになると思います。実際の案件形成では、他ドナーとの役割分担、あるいは相手国担当者の行政判断や政治的配慮もありますので、どういう側面が支援対象になるかは、双方合意していくプロセスが必要だと思います。制度比較を念頭に置きながらも、案件形成のプロセスを標準化して管理していくことが重要と思われます。
以上です。ありがとうございました。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

57

V
ケニアにおける保険制度の現状と課題

国際協力機構 国際協力専門員 保健分野課題アドバイザー
現

東京女子医科大学 国際環境・熱帯医学講座 教授

杉下 智彦

《要旨》
■
1.

医療保障の必要性にかかるグローバルな背景

37 カ国において、人口の 6％が、医療費の自己負担により極度の貧困（1 日 1.25 ドル未満の生活）に陥る。もし貧困ラインを 1 日 2 ドル未満にすると、この割合は 17％に。

■

ケニアの保健セクターの現状と課題

2.

国家予算に占める、保健予算の割合は４．５％でより多くの保健への投資が必要。

1.
3.

4.

5.

6.

7.

■
1.

医療支出全体の 36％が自己負担、35％が援助機関、29％を政府支出が占める。

非感染症が増えており、2025 年には感染症による死亡数を上回ると推計される。

疾病負担推計の結果でも、HIV のような感染症に比べ、栄養障害、精神障害、筋骨格系の障害、その他の非感染症が多い。
地域格差は大きな課題で、カウンティーごとの施設分娩率等に顕著に格差が見られる。

保健人材の配置においては、郡病院の勤務者が過半数を占め、地域保健従事者よりも多い。同国の保健セクターが病院中心に発展してきたため。

全予算に占める保健予算の割合も、カウンティーにより大きく異なる。

ケニアにおける医療保険制度の現状

医療財政の変遷を見ると、1963 年以前は全て受益者負担に頼っており、65 年からは全面的に一般税収からファイナ

ンスすることとなった。89 年から再び受益者負担が導入され、その後も廃止、再導入が繰り返される一方、65 年より National Hospital Insurance Fund (NHIF) を基盤とする医療保険は維持され、過去 10 年拡大を見ている。

2.

多数のパイロット的な制度が設立されたが、全国展開する前にいろいろな政治的な制約で（NHIS 以外は）動かなくなっ

3.

USAID、世銀、欧州の二か国援助機関、JICA などが、医療財政と保健システム強化の両面で支援を展開している。

5.

医療費支出の都市・農村別の内訳をみると、都市部で追加的な医療費（専門医によるコンサルテーション・フィー）4.

てきたのが現状。

2006 年以降、NHIF のカバレッジは急速に拡大している。現在、全人口の 29％をカバーしている。

とインフォーマルな支払いが多いことがわかった。保険に加入していても無料にはなっていないのが現状。

6.

医療保険加入率は、非正規雇用、低学歴、女性、地方在住者で低かった。

8.

医療支出に占める自己負担の割合は、調査結果では 60 － 70％であった。支払は患者個人でなく、拡大家族の中で肩7.

9.

加入者の加入保険種類は、NHIF が圧倒的に多数だったが、民間保険加入者もいた。
代わりされていることがわかった。

2013 年の妊産婦医療の無料化の結果、施設分娩数はあまり増えていない。無料化の恩恵がサービスにつながっていない。

10. ケニアにおける医療保険制度の課題として、乱立するリスク・プールとサービス支払いメカニズムが挙げられる。政府の公的医療施設、民間の非営利医療施設、民間の営利医療施設それぞれが、NHIF に加え、Health Sector Service
Fund (HSSF) など数多くのファンドソースから支払を受けている。

（１）政策借款、（２）技術協力プロジェクト、（３）青年海外協力隊を有機的に組み合わせ、UHC の達成に向けて、
11. JICA は、
貧困層・母子にフォーカスをあてながら、保健財政と保健システム強化を進めている。

12. これまでの取り組みからの重要な教訓としては、（１）一般住民のみならず、保健従事者でさえも保険制度を理解していない、（２）保健財政のみならず、保健人材・物品供給など、システム強化の視点が重要、（３）地方分権化による58

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題

マネージメント能力育成と組織強化の必要性、（４）保険制度拡充のための資源確保（新しい財源、効率化、人材育成）、（５）人口カバレッジか？サービスカバレッジか？どちらを優先させるべきか？、（６）乱立するリスク・プール制度

間のリスクの共有の仕組み（貧困層向けの保険料補助制度など）の必要性→将来的にはリスクの一元化（NHIF）、（７）
税収による基礎保健サービスの拡充（母子保健サービスの無料化）、（８）モラル・キャピタルの育成による信頼関係の醸成の重要性、（９）今後 JICA の包括的 UHC 支援の検証（円借款＋技術協力＋本邦研修＋ JOCV）が必要であること、等が挙げられた。

杉下

皆さん、こんにちは。JICA の専門員をやっていではないかという示唆をいただきたく思っております。

ます、杉下です。今日は、保健財政の話をしつつ、保ケニアはどのような状態にあり、どのように向かって

健システム全般の話、そしてアフリカの現状を皆さんいくのが良いのかを皆さんと共有させていただきたいに知っていただいと思います。ぜひ会場にいらっしゃと思います。

る皆さんから、こういう風に制度を設計したらいいの

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

59ÞńàįKĦūbl^_lsŌj[Ō

私自身が 20 年前にアフリカに行った時に、最初にしているわけですが、実際には最貧困層の人たちの中行った手術は子宮破裂でした。日本では見たことがなで次々に死亡が再生産されているような状況です。そかったです。マラウイでそれを経験した時から、どう

れで、保健システムを見なくてはいけないと肝に命じしたらこの人たちにサービスを提供できるかをずっとました。このような人たちがどこにいて、どのような考えていました。2 年前にケニアにいる時に、二つの問題意識を持っていて、さらに私たちには何ができる

県での 10 例の妊産婦死亡についてどのような特徴があのかということを、真剣にケニアの行政官と話したい

るか見てみたところ、10 例中 9 例は最貧困層でした。

と思っていました。

「MMR を改善しましょう」とみんなでスローガンを出

Tracking Universal Health Coverage (WHO/WB)	
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TVĨòKųÐƜ Ě  tĞĹKŃķƝJƋW2

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60

また最近、グローバルな仕事をさせていただく中で、に基本的な保健サービスを受けてないと報告されてい2015 年以降の SDG を考えるワーキンググループがあます。37 カ国でしかデータは得られなかったのですが、りました。
「トラッキング・ユニバーサルヘルス・カバ

UHC の達成を見た時に、人口の 6 パーセントもの人がレッジ」という本が出ましたが、4 億人の人がいまだ医療費を自己負担することによって貧困になっていまV

ケニアにおける保険制度の現状と課題す。貧困の基準を 1 日 2 ドルまで上げると、実に 17 パー
セントの人が保健セクターで貧困を生んでいるという、非常にアイロニックな結果が出ています。

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Kenya Household Health Expenditure and Utilization Survey, 2013	■

ケニアにおける保健システムの現状で、中心国になろうとしている国です。しかし、GDP

アフリカでも、拡大する医療費の中で、どのようにに占める保健支出の割合は 1.9 パーセント、国家予算

してリスクをマネージしてくるかが課題です。まずケに占める保健予算も 4.5 パーセントと、極めて限定的

ニアの保健システムを見た時、ケニアはもう１人あたです。

りの GDP、購買力でみると 3,000 ドルを超えているの¢§Ď³¯KŲĺ

援助機関	
35%	

政府	
29%	

自己負担	
36%	

まず「保健に投資しましょう」と言っているわけですが、その保健の財源そのものも、実は政府が負担しているのは 3 割しかなく、外部機関が 35 パーセント、
自己負担を 4 割近く強いているのが現状です。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

61

Total deaths	

ŇňĪŹKÚ¾
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ƓāĤŉ

Đ

KDHS 2007などより筆者作成

ðƚµKŇňűĉ

Global Burden of Diseases Profile	Institute for Health Metrics and Evaluation	

病気の疾病構造が変化する中で、慢性疾患が 2025

おいても精神疾患を含めて疾病構造が変わりつつあり、

年には感染症を超えると推計されています。次々にく

そのコストをどこに転嫁していくかというディスカッ

る医療費の増化に関して、政府としては真剣にどうす

ションが多くなっています。

べきか考えています。また、グローバルヘルス研究に62

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題Ęŭ´ßKÒÔĥì

Percent  of  live  births  in  the  ﬁve-­‐year  period  before  the  survey  delivered  by  a  skilled  provider  (doctor,  nurse,  or  midwife)
さらには施設分娩を見ても、地域格差が非常に大きく、ナイロビ、キスムを中心とする中心部ではサービスが行き届いていますが、北部ではサービスそのものが全く供給されてないという現状があります。

¢§ġKƁŞ
56.0%	

15.4%	

14.5%	

15.1%	

Nursing council presentation (Dec 2011) より筆者改訂

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書63¢§ĘŭKĊ¬

保健人材はどこに配置されているかを見ると、ケニ

ケニアはより病院中心で発展してきた歴史があります。

アはやはり病院中心で発展してきた国なので、他の国

ただ、ガバメントもそのことに気付いていて、最近こ

よりも県立病院へ多くの予算を割り当て、そこに人材のディスペンサリーをどんどん増やす経済刺激政策をを配置するような形で進んできています。タンザニア

実施しており、少しずつエクイティを改善するためのだとコミュニティー人材が多かったりするわけです。

努力を行っているのは事実です。

a^r\µK¢§ŘƜ

ðƝ

35%#
30%#
25%#
20%#

Average 13%	

15%#
10%#

0%#

BaringoBomet
BungomaBusia
Elgeyo/Marakwet
Embu
GarissaHoma8Bay
IsioloKajiadoKakamega
Kericho
Kiambu
Kiliﬁ
Kirinyanga
Kisii
Kisumu
Kitui
Kwale
Laikipia
Lamu
MachakosMakueni
ManderaMarsabit
Meru
Mombasa
Muranga
NairobiNakuruNandi
Narok
NyamiraNyandarua
Nyeri
Samburu
Siaya
Taita8Taveta
Tana8River
Tharaka8Nithi
Tranzoia
Turkana
Uasin8Gishu
VihigaWajir
West8Pokot
County8average

5%#

Source: USAID HPP	

一昨年の地方分権化の中で保健予算の約 4 割が地方に移り、自分たちで 47 カウンティの計画を立案しなくてはいけないという時に、出てきた戦略書に基づいて進めています。カウンティの保健計画書では、実は保64

健予算は多いところでは 30 パーセント、少ないところ
では 4 パーセントとなっています。非常に大きな差があり、このようなところでどのようにエクイティを実現させていくのかがシステム上の課題です。

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題

ev[J6:W¢§ŲďKÚŽ■年

保健財政政策

結果

1963年
以前

すべての保健サービスはで受益者負担（User fees）
で実施

植民地政策によるケニア人への自己負担
原則

1965年

User feesの廃止。原資はすべて一般税収。
National Hospital Insurance Fund (NHIF)の設立。

サービスの質と量の低下
医療保険制度の導入

1989年

User feesをすべての公的保健施設に導入。

50％以上の患者減少。
特に貧困層への負のインパクト

1990年

User feesの廃止。

政策の不徹底。引き続き高い自己負担。

1991年

User fees の段階的な再導入。小児保健サービスの無料化。貧困家庭への免除・控除措置の導入。

不透明な免除・控除措置の実態。
貧困家庭における高い自己負担率。

2004年

User feesの廃止（保健セクター、診療所などの1次
保健施設）。20/10政策の実施。

70％の利用率増加。しかし保健施設の困窮とインフォーマル支払やサービス以外の自己負担の増大。

2007年

産前検診、施設分娩の無料化。

依然として高い施設分娩の自己負担。

2010年

Health Sector Service Fund (HSSF)による保健施設への直接交付金の開始。

バスケット・ファンド（世界銀行・
DANIDA）の設立。民間会計監査の導入。

2011年

NHIFの機構改革。保険料の増額。インフォーマルセ
クター、外来診療に拡大。

保険加入者の増加（全人口の30％をカ
バー）

2012年

国家保健財政戦略書の国会提出。

社会保障制度の設立を目指した法案提出

ケニアにおける保険制度の現状
ケニアは歴史を見てもアフリカで一番長く優秀な保健

ケニアの保健制度について現地で聞き取りをしてき制度を持っています。1965 年に制度が作られています。

ました。実は、
現状はあまりよく知らなかったのですが、

ev[J6:W¢§ŲďK®
UHC達成に向けた保健財政支援および保健システム強化
スキーム

プログラム名

対象

National Hospital
Insurance Fund (NHIF)

公務員、軍人、教職員
一般企業従業員
インフォーマルセク
ター

NHIF機構
医療サービス省

政府系一次保健施設
保健センター診療所

パートナー

ベネフィット

開始時期

進捗

イノベーション

入院費
診療費
外来診療に拡大検討中

全国展開
携帯電話送金システム
加入者は1230万人
1965年
スクラッチカードインフォーマルセクターに
機構制度改革中
拡大中

公衆衛生省
世界銀行
PwC/Poulation	
 Council DANIDA

直接的運営交付金
パフォーマンスに応じた
補填

ケニアでは初めての施設
2010年 パイロット期
対象のPBFとバスケット資
UNICEFが北部州で展開予定
金の創設

貧困家庭

公衆衛生省
KfW
PwC/Poulation	
 Council

リプロダクティブ保健サービス（産前検診・出産・家族計画・家庭内暴力対策）

2007年 パイロット期
第2期拡大実施中

貧困家庭
社会的弱者（遺児家庭・障碍者）

女性・社会サービス省

1000シリング（1－2名）
2000シリング（3－5名）
3000シリング（5名以上）
小児保健・教育サービス

ラテンアメリカで発展パイロット期2004年 OVCのいる約10	
 万世帯をカ 郵便局から携帯電話による送金を導入バー

Community-baseFinancing (CBF)

一般家庭

社会サービス省
Kenya	 Community	
 BasedCBO,	
 FBO
Health	 Financing
Service	 Board

基礎的保健サービス（主にエイズ治療）など

パイロット期1990年 現在26スキーム
加入者は20万人

タンザニアでは150万人の加入者であるが、ケニアでの普及は限定的である

ServicefranchisingChild and Family
Wellness Shops (CFW)

民間の一次保健診療所

Health	 StoreFoundation

民間基金
USIAD
ゲイツ財団

パッケージ診療の展開

パイロット期2007年 83か所
40万人をカバーフランチャイズ・ビジネ
ス・モデルを保健セク
ターに応用

Demandcreation

Community HealthStrategy

コミュニティ保健ワー
カー

公衆衛生省

JICA
UNICEF
USAID	
 etc.

戸別訪問
健康教育
貧困家庭支援ボランティアに対する全国展開
2007年 2000か所のコミュニティ・ Pefromance-based
ユニット設立incentiveの導入

Qualitystandard

Kenya Quality Modelfor Health

すべての保健医療施設

医療サービス省
公衆衛生省

GIZ
USAID
JICA	
 etc.

保健医療施設のスーパー
ビジョン・認証システム

全国展開
2010年 スーパービジョン、病院改 現場KAIZENの導入
善、認証システムの構築中

Kenya Institute of Health 保健行政官
Systems Management 保健医療従事者

医療サービス省
公衆衛生省
KMTC

USAID
JICA
AMREF	
 etc.

保健行政官・医療従事者の保険財政マネージメン
ト能力の育成2012年 全国展開予定
2013年1月に運営開始予定

保健システム・マネージメント研修モジュールの開発

Master of Science in
Health Economic andPolicy国立ナイロビ大学

UDAID,	
 GIZ
ケープタウン 保健経済専門家の育成
大学

2012年 全国展開予定
2013年1月に入学開始予定

南ア、セネガルに続いてアフリカで3番目の医療経済修士課程

Healthinsurance

PerformanceHealth Sector Service
based
Fund (HSSF)
financing
Output BasedApproach (OBA)

保健財政
⽀支援

Demand-side Conditional CashTransfer (CCT)financing

保健シス
テム強化

実施者

Capacitybuilding

高等教育（大学院）

USAID
GIZ

世界銀行
UNICEF
DFID,	
 JICA

貧困層・女性に限定した資金供与、官民連携（PwC
による資金運用・実施）

PwC:PricewaterhouseCoopers（英国本部の会計監査会社）

当時は、ユーザーフィーを取ったり、廃止したり、復活させたりする歴史の中で、次々に色々な制度を作っ

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

65

てきました。ただ一貫してきちんとサービスが人々に多くのインターベンションは、パイロットベースであっ供給されてきたかというと、大きな疑問が残っていまたり、全国展開する前に政治的な制約で動かなったりす。そういう中で色々なスキームができてきて、色々しました。

なインターベンションが行われてきました。ただし、ÑãňƊ¢ƌ·òƜKŻČ
万人

億シリング

NHIF 加入者（万人）

NHIF カバー人口（万人）

インフォーマルセクター加入者（万人）
保険料徴収（億シリング）

保険料総支払額（億シリング）
NHIF 運営費（億シリング）

プレゼンテーション（Mr Marwa Chacha, Health Financing ICC, Nov 2012) 筆者改訂

66

その中で唯一この 40 年間頑張ってきたのが、国家

インフォーマルセクターとの連携でスクラッチカード

病院保健制度（NHIF）です。当初は病院の先生が開業を導入するなど、色々な形で拡大してきました。しかするために作られた制度だったのですが、国が全く関し、NHIF 組織の汚職など、私腹を肥やしている事実が与しない形で、サードパーティーで発展してきました。

次々と明るみに出たため、現在は再リフォーム中となっカバレッジは増え、全人口の 29 パーセントをカバーし、

ています。

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題ĘŭµKŮŊfls

Cost per OPD visit
Cost per Admission

Healthcare Financing Strategy for Affordable Healthcare: Systems Change for Universal Coverage より筆者作成
Healthcare Financing Strategy for Affordable Healthcare: Systems Change for Universal Coverageより筆者作成

コストを見ると、やはり病院診療にかかるコストは、
公的であれ私的であれ、非常に高いことが分かります。

これらのコストをどのようにインシュアランスでカバーしていくのかという戦略が求められます。

¿ŊŴŜƘKÒÔĥì
都市部	

地方	

800	
  
700	
  
600	
  
500	
  
400	
  
300	
  
200	
  
100	
  
0	
  

薬剤費	

検査費	

治療費	

コンサルテーション（専門医）	

交通費	

インフォーマル支払い	

その他	

Kenya,	
  Sugishita	
  2015	
Healthcare Financing Strategy for Affordable Healthcare: Systems Change for Universal Coverage より筆者作成

地方と都市の医療費を比較して驚いたのは、都市部

円のご飯を食べたら、300 円のチップを置くような状の病院では専門医によるコンサルテーションフィーを態です。どう考えても払い過ぎですが、皆さんがこれ取られ、さらにはインフォーマルペイメント（袖の下）を強いられています。

を 3 割近く要求されていることです。皆さんが 1000
平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書67ÀŒž6TMBKKƓƄžŌ
ƊòƉ
その他	
薬剤費	
6%
7% 検査費	
6%	

ƞÀŒž

ÀŒž

治療費	
12%

インフォーマルな支払い	29%

コンサルテーション（専門医）	
32%

交通費	
8%

`cls

IÀŒž

Kenya,	
  Sugishita	
  2015	

保健所辺りでは、そういうことはないのですが、若費を無料にしようとしていますが、同時に、このよう干は取っている事実が明らかになってきました。これなコンサルテーションフィーなどの非正規支払いの部までインフォーマルペイメントの問題は指摘があった分が非常に大きく、実際は無料化に全くなっていないのですが、このように数字に出たことはありませんでという事実があります。

した。実際には今、ケニアは産婦人科に関しては医療¿Ŋ¢Ɛº®şK¸ÈƜĥìƝ職種（その他）	

24	
  

76	
  

職種（非正規雇用）	

19	
  

81	
  

職種（正規雇用）	

88	
  

12	
  

職種（公務員）	

90	
  

10	
  

学歴（なし）	

9	
  

99	
  
25	
  

学歴（小学校）	

75	
  
45	
  

学歴（中高卒）	

55	
  
70	
  

学歴（大卒）	

30	
  

27	
  

女性	

73	
  

男性	

36	
  

64	
  

地方（妊婦）	

38	
  

62	
  

都市部（妊婦）	

37	
  

63	
  

地方	
都市部	

14	
  

86	
  
44	
  

56	
  

0%	
   10%	
   20%	
   30%	
   40%	
   50%	
   60%	
   70%	
   80%	
   90%	
   100%	
  この問題について、保健に加入している人をいくつ68

かのグループに分けて見てみます。例えば、公務員の人、

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題

もしくは正規雇用の方は、ほとんどが保険に加入してに行って驚いたのは、保健従事者さえも保険制度を知いることが分かります。学歴のない人や、女性、妊産

りませんでした。看護師さんも医者も知らなかったの婦は、同じような加入率であるのに対して、全人口でです。この状況で保健指導を行うのは難しいと思いま

みると地方と都市部では加入率が全く違います。地方した。

º®¢ƌKœƙ
ţÆ

6%	
  

Þà

13%	
  

44%	
  

54%	
  

81%	
  
2%	
  
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BKK¢ƌ

Ĳƈ¢ƌ



BKK¢ƌ

一般人口でどのような保険に加入しているかを見る

あったりと、さまざまな制度の中で女性は確かに保護と、NHIF に加入している人が一番多いです。妊産婦にされているのですが、継続的に家族で加入を勧めるよ

関しては、色々なスキームが乱立しています。例えば、

うな制度にはなっていません。ある意味では、逆選択

キャッシュトランスファーがあったり、バウチャーがも起こしていると言えます。

Ďć4KĆİ
ãęŵńK
ÙÃ


100%	
  
90%	
  
80%	
  

30	
  

40	
  

70%	
  

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Ďć4


 BK



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

60%	
  
50%	
  
40%	
  
30%	
  

70

60

20%	
  

ãęJ
TW
Ďć4
 

10%	
  
0%	
  

一般人口	

妊婦	

自己負担	

病院の支払いが足りない時にどのような形で支払っ

ンシュアランスに頼っているのは、わずか 11 パーセンているかというと、自分では支払っていないです。イトしかなく、家族の誰か、つまり家長や都市部に就職

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

69

した兄弟などが支払ってくれているのが現状です。所

国家、地域社会の中で起こっているわけではないこと

得が家族の中で再分配を起こしているのですが、組織、もよく分かりました。

Ęŭ´ßĒKÚ¾ŌŕňƊ¢§no

70

2013 年の 6 月にケニアは妊産婦のサービスの無料化と、実はそれほど増えていません。デリバリーをたくをしたので、それ以降にサービスが増えたのかというさん行っていたところは、現在は断っています。人もV

ケニアにおける保険制度の現状と課題

いないし、
コモディティもないという理由です。つまり、統合するための、リエゾンになるようなアイデアが必無料化をした恩恵が実はサービスにつながっていない

要です。

という事実があります。乱立する幾つかのスキームを

例えば今、政策借款で女性の無料化を支援したり、同時に保険料を補助したりする国家システムを NHIFら地方のキャパシティーを技術協力で伸ばすような支援を行っています。

に導入する試みが行われています。こういうところか

ev[J6:W#żăKđŬ• ƀîſÒėƈK§óĥìJƉ=E1ŐÍJäQđŬ8ûUXC2• ţĲKPIU@1¢§úşF<5S¢ƌ·òK;GYŁŪ=E4I4
• ¢§ŲďKPIU@1¢§ġĽËśIH1jlrö¾KũĻ8ƃŨ• Òė´ī¾JTW}wksš¹ŠăGřŝö¾KýŨÿ• ¢ƌ·òĊ¬KCRKŵĺŎ¢ƜĖ=4Ųĺ1¼Ŀ¾1ġŠăƝ• Æaxqk7Ơhylaxqk7ƠHDUYª­<AWO97Ơ
• |dƈKlcK±ĝKřPƜųÐêÉ:K¢ƌĕŧ»·òƝ
00/çĢŋJLlcK«¾ƜƝ• ŒÅJTWÕŏ¢§hylKĊ¬Ɯıá¢§hylKļĕ¾Ɲ• 

bzoKŠăJTW£ƖƉ¡KƂăLĜª­ŰƗF3W• K½ċŋ#ĎčKĦůƜ²¦ĭƞĈťÁ¹ƞğžō¤ƞ$Ɲ

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

71

#Àħt}q|Ɵhyl

śƜ!ƝGŢíűĉƜ ƝJTWarg¾hyl śKÉG¿Ŋ¢ƐKėýŨ¿Ŋ¢ƐKle[q|GĖ=4ŰƗNKåþhyl śKÉG¿ŊúşKŠăĜ­ŖŰƗNKåþ#mYŸ=C¢§ncoħéƇ{Z]ulKũĻ°ïÿKũĻ
Ďć4LÇš7ƠŲďlcK|dLƠőŋõşJè4EW7ƠīIHĶŋē¨LƠFinancialprotection	

EquityCoverage
Inclusiveness	

HealthSystems	

Resilience
Social Determinants
÷¹ÿü«¹ƝKũĻ§óKőŋĴâŨÏNKƁĂLƠőĔ¾đŠĳŦŃł×IHƝpjq|}wks¢§ġ¢§ĀÖhylKŶ¿ŤË¿ŊĈťIH

私たちが今、主に仕事をしている途上国の現状では、を確保し、どのように供給していくかを考えます。ただ、

まずサービスが良くなってから自己負担が減っている

まずはサービスデリバリー、ひいてはモラルキャピタという図があります。しかし、しっかりとしたシステ

ルのような、医療従事者側の意識改革も大切だと思っ

ム構築の戦略を描きながらも、当然サービスが上がるています。

と若干負担も増えてくるような国もあります。私たちは、そのような国にならないために、どのように財源
72

jlrKũĻ

私からは以上です。どうもありがとうございました。

V

ケニアにおける保険制度の現状と課題■ 質疑応答

質問者 1

CHI は、他国支援機関もラオスとカンボジ

規模としては出ていません。ただ交通費は、場所によっ

アで熱心に実施していると聞きますが、日本の支援をては大きく出ます。その他の支払いの中では、医療従考える際には、どのようなところが実施しているかな

事者に対する謝礼について、お産で入院した人をトラッ

どの動向が重要な気がします。財政的に脆弱な中で、キングしています。お産で入院する時に、病院の中でパイロット的にしか実施していないと思いますが、ラ

買わなくてはいけないお産キットや、入院した数日のオスとカンボジアで比較した場合はいかがでしょうか。

食事代などで支出が出ています。医療保障を整備して情報があれば、教えてください。

も、必ずしも全ての支出を抑制できるわけではないの

小林で、どうするか。例えば交通費は非常に難しい問題で、CHI については、他のドナーの動向は、私もあ

まりつかんでいません。ラオスとカンボジアの比較に関しては、カンボジアの状況は現地調査で把握していませんので、残念ながら比較してコメントすることが持続的な問題として残ってしまうと思います。
杉下

交通費の問題は大きいと思います。ケニアでは交通費のみのバウチャーを提供する取り組みが行われできません。申し訳ありません。ラオスに関しては、

ようとしています。ガーナでは、トラック協会と連携

CBHI を伸ばす以外に財政側面での UHC の達成は無理

してバウチャーを発行する取り組みがあります。しかということですので、日本の特性を生かして支援がでし、交通費よりも袖の下の方が約 7 倍も大きいというきればと思います。その際に、他の国の開発哲学や、現状があります。

社会保障の哲学など、どのように擦り合わせるのかという課題が出てくる可能性はあると思います。欧州や北米とは全く違う、社会保障概念をお持ちの国々も支

質問者 3

日本で 1950 年代に多かった結核で公費を入れて患者が減った時に、公費部分が UHC につながっ援されていると思うので、その辺のドナー間の調整は、たのではないかという話を聞き、面白いと思いました。

恐らく必要になると思います。

セネガルでも保健カバー率は 20 パーセントですが、公杉下

費でインスリンが半額になっていたりします。世界規
CBHS については、当然ルワンダがよく引き合模で援助のお金がたくさん入ってきていて、積み上げ

いに出されます。国家経営の CBHS であり、完全なていくと結構な額になることも、2010 年時点で言われCBHS ではありませんので成功していると思います。

ていました。ラオス、ベトナムでも公費がかなり入っ

原資は、国家、ドナーが出しています。タンザニアでは、ているとのことですが、保険以外の多くの公費につい非常にうまくいっていると言われていて、ソリダリティて、今後どのように生かしていくのか、どのくらいあをうまく使って、全国展開しています。また、オントッ

るのかなど、教えていただけますでしょうか。

プで、NHIF を制度設計しようという話になっています。
ケニアは、CBHS があったのですが、それを動かしている運営委員会の信頼性が低かったので、崩壊して、

小林

公費の医療について、数字的な情報は比較提示できるような形ではつかんでいません。そもそもベト

マイクロファイナンスを民間との連携で行う銀行が出ナムの場合、保険料を公費で補填して保険に入れるとてきています。それが 2000 ぐらいあると聞いています。

いう部分と、そうではなく公費だけで行われる保険がそういった意味では、新しい CBHS で色々なやり方があります。もちろん予防接種などは全部公費です。そあると思っています。

れ以外にも、治療部分では、三大感染症（エイズ、結核、

質問者 2

マラリア）がローカルファンドからの原資で行われてインフォーマルな支出について、アジアでの現状はいかがでしょうか。
小林

います。縦割りプロジェクトで、すべて無料診療になっています。HIV に関しては、保険診療対象にしようという動きがあります。そのため、公費負担で行ってきベトナム、ラオスでの調査では、医療費以外にた結核やマラリアなどを、どのようなタイミングで保交通費、そしてその他の支払いがあると聞いています。

険診療対象にしていくのかは、これから大きな政策判

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

73断を要していく点だと思います。
質問者 4

リティも強くなったと思います。ケニアでは今、貧困
ベトナムの場合はコモンファンド方式です

認定はまず HIV 孤児から始めます。JICA のサブシティーが、日本だと複数のファンドがあり、データのやり取プログラムを、そういう人たちのリストを使って実施

りが難しいと思います。コモンファンドによって、どしています。つまり、垂直にやられたものをどのよう

この地域にどの病気があるというようなデータが分析にホリゾンタルにしていくのかというアイデアが大切できるのであれば、良い介入ができるのではと思うのです。恐らくエイズで育ったようなコミュニティーが、ですが、いかがでしょうか。

一つの互助会みたいな形で発展すれば、それが CBHIS

小林につながっていくだろうと考えます。この辺りは IFC
シングルファンドで本当に医療情報がデータとが考えていて、フランチャイジングなど新しいスキー

して捉えられるようになるのであれば、非常に強みにムでサポートすることが始まってきています。そこになる可能性もあると思います。色々な意味でシングル

銀行が入ってきて、マイクロクレジットがあります。

ファンドを運営できる母体を持っているのは強みだと

要は、保険だけではなく、インカムを増やすための所

思いますので、生かしていくような支援ができると良得向上計画をコミュニティーに出させ、農業セクター

いと思います。

などがそこに入っていくような総合計画にしようと進

杉下

められています。そこでお金が回るシステムを作りま
公費を資金と考え、アフリカでのエイズ対策はす。そのためには、エイズで育った CBO が頑張る必要

非常に進んできました。地域の組織化を進めてきましがあり、現実的にこれからの大きな課題だと思っていたし、特に PEPFAR という垂直プログラムによって、ます。

地元の CBO と契約して、パフォーマンスを上げること74に必死になってきたので、非常に伸びました。ソリダ

VI

ベトナム診療報酬ワークショップ報告

VI
ベトナム診療報酬ワークショップ報告
国立国際医療研究センター
現

国際医療協力局長

成田空港検疫所長

宇都宮 啓

ワークショップ概要	
• 日時：2015年4月9-­‐10日 （11日にDPCワーク	  ショップ）	
  • 場所：ベトナム、ハノイ市近郊（ヴィンフック省）	
  • 出席者	  – ベトナム側：ベトナム保健省、ベトナム社会保険庁、国立研究所、基幹病院等	
  – 日本側：厚生労働省、国立国際医療研究センター、在越日本国大使館、JICA本部・ベトナム事務所	
  • 背景：2014年3月に結んだベトナム保健省と厚生労働省間の医療保健の協力覚書に基づき、診療報酬点数表・DPCに関するワークショップを開催。	
  ワークショップ内容	
• 日本側説明プレゼン：	
  
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

•

診療報酬概要	  基本点数構造	  入院料	
  入院基本料等加算	
  初・再診料	
  医学管理等	
  在宅医療	
  医療技術の評価	  DPC/PDPS	  (Diagnosis	
  Procedure	
  CombinaDon/Per-­‐Diem	  Payment	
  System)：診断群分類別包括支払い制度	
  ベトナム側説明プレゼン：	
  
1.
2.
3.

ベトナムの医療保険政策	
  ベトナムの点数表整備の現状	  DRG（Diagnosis-­‐related	
  Groups）導入の高僧と現状	  平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

75

ワークショップの結果	
• 両国の医療制度、医療保険制度、診療報酬制度（ベトナムは価格表のみ存在）について、知見を共有し、主に日本の診療報酬点数表の構造についての詳細な説明を行った。	
  • ベトナムにおいては、医療の価格の透明性が欠けている、請求・支払の審査の効率性に欠けている等の問題点が認識された。	
  • 本ワークショップにおける、日本からの診療報酬点数制度についての説明を受け、非常に精緻かつ効率、説明責任の高い点数制度になっているとの認識から、
ベトナムは、現在の価格表、原価計算の調査を基に、日本の点数表を参考に、診療報酬制度を強化していく方向性が示された。	

lImprove	
  the	
  quality  of  health  care  service	
  by	  increasing	
  of	
  eﬃciency,	
  and	
  accountability	  and	
  controlling  the  cost  of	  health	  care	  services	

76

VI

1.

2.

•
•
•
•
•
•

3.
4.

•
•

ベトナム診療報酬ワークショップ報告Standard	
  list	  of	
  services	
  ICD-­‐10,	
  ICD9-­‐CM,	
  Rulebook	
  Coding	  and	
  Synchronizing	
  the	  service	
  list	  Appropriate	
  Price	
  list	  Diagnosis	
  fee	
  Method	  CondiDons	
  to	
  apply	  JP	
  Methods	
  to	
  make	  price	
  list	  and	  then	  Vietnam	
  price	
  list	  accordingly	
  adjust	  AudiDng	  the	
  overuse	
  of	
  service	
  (control	
  the	
  cost)	
  IT	
  system	  ••E-­‐medical	
  records	
  Synchronizing	
  the	
  payment	
  system	
  from	  central	
  to	
  local:	
  including	  	
  central-­‐MOH/VSS/MOF???,	
  63	
  province	
  DOH,	
  and	
  central,	
  provincial,	
  district	
  hospitals	
  Others	  needed	
  to	
  be	
  done	  for	  the	
  goal	  (legislaDons,	
  surveys,	  pilots…)	
  5.

今後の協力可能性について	
協力可能性のある事項として、以下を列記：	
  	
  1. 医療行為の標準リスト	
  
Ø
Ø

2.

3.
4.

5.

ICD10、ICD9-­‐CM、医科点数表	
  医療行為リストのコーディングと一致	
  適切な価格表	
  
Ø
Ø
Ø
Ø

診断に関する点数	
  
方法	
  
要件	
  
日本の価格設定方法、その後ベトナムの価格表の修正	
  過剰診療の指導・監督（医療費適正化）	
  ITシステム	  ØØ

電子カルテ	
  中央レベルから地方レベルまで支払システムを統一する。	
  ① 中央―保健省、ベトナム社会保障、財務省、63の省保健部	
  ② 中央、省、区レベルの病院	
  その他、ゴールに向けて必要な事項（調査、法律等）	

ベトナム保健省が策定した	  今後のロードマップ(2015年2月12日版)	
• 医療保険の拡充を、基本保健サービスパッ
ケージ(BHSP:	
  Basic	
  Health	
  Service	
  Package)	
  の策定と並行して実施する。	
  • 保険支払対象のBHSPの策定は、2018年までに実施予定。	
  • BHSP策定のためのカウンシル（評議会）立ち上げに向けて、関係者協議が進んでいる。	
  平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

77

VII
医療保障制度支援のためのプロセスモデル

国立国際医療研究センター 国際医療協力局 連携協力部長

明石 秀親

《要旨》
1.

途上国の類型化、分類ならびにそれらの国々と日本の医療保障制度の比較分析により、UHC 支援の方向性をある程度設定することはできるが、医療保障制度は各国の政治体制、社会状況、主要な関係団体の合意形成の形などを反映しており、また他の先進国や国際機関の支援との協調・調整も必要であり、案件形成はそれらを勘案して各国の個別性を重視して行わねばならない。つまり、途上国の医療保障の現状のみから、最適な支援内容を画一的に導き出すこと

2.

3.

は困難である。

そこで、案件形成のプロセスモデルを開発し、整合的に案件形成を進めることが有効と思われる。

第一段階として、支援対象となる途上国において、UHC 実施状況の基礎調査、ニーズﾞ調査、協力協議、・協力計画形成などを実施する。同時に、我が国国内に当該国の関係者を招いて政策対話を行い、知見共有等のワークショップを行う。

4.

第二段階として、支援対象国内で、日本の国民皆保険制度やその他の UHC にかかる政策枠組みならびに歴史的経緯な

5.

第三段階として、メニュー方式で準備した、より具体的な日本の国民皆保険制度の政策、制度、経験のコンテンツを、

ど、マクロな視点でのセミナーを実施する。

途上国各国の実情に合わせオンデマンドで組み立て、支援対象国内での経験共有セッション、日本国内での研修等を行う。このメニューには、以下のようなものが含まれうる：
1.

保険料徴収・加入勧奨

3.

審査支払

2.
4.
5.

6.
7.

78

6.

診療報酬体系

指導・監査、コンプライアンス確保
病院内事務、IT 化
政策的学び、等

政策的学びには、高齢化などの社会転換への対応経験、UHC 達成に向けた政治的モメンタムの形成の経験などが含まれるであろう。

開発された案件形成モデルを基に、厚生労働省、NCGM、JICA、その他国内のリソース団体が、オールジャパンとして垣根を取り払い、支援事業を実施することが理想的と言える。

VII

明石

医療保障制度支援のためのプロセスモデル

明石です。UHC に関する日本側の支援を考える

う着想が出てきました。すなわち、支援のプロセスそにあたって、ベトナムなどでの支援経験や海外からののものを構造化するとともに、内容についてもモジュー研修生の受入経験などから、先方国の UHC 導入の準備

ル化するなどの構造化が可能ではないか、というもの

状況や体制が違っていても先方国に日本の経験を伝えです。具体的には以下のようなものになります（スラるために、日本の UHC 支援を構造化しては如何かとい

イド参照）。

日本から途上国のUHC支援プロセスモデル	
（2015.7.6）	
<保健医療サービス供給強化>	
<対象国現地>	
対象国	
  
UHC	
  
ニーズ	
  
がある	

・UHC	
  
実施状況	
  
基礎調査	
  
・ﾆｰｽﾞ調査	
  ・協力協議	
  ・協力計画	
  形成	

<健康保険システム構築>	
保険料徴	
  
・UHC	
  
・実際的	
   収・加入	
   診療報	   病院内事	
  
制作枠組	
  
酬体系	
 務、IT化	
勧奨	
  
UHC	
  
・歴史的	
  
指導・監査	
   政策的	  ﾓｼﾞｭｰﾙ	
   審査	  コンプライ	
  
経緯	
  
ｾﾐﾅｰ	
  
支払	
 アンス	
学び等	
  
のセミナー	
厚労省、保険者、病院（NCGMを含む)	
  支払基金、他	
外国での経験共有セッション	

厚労省	  JICA・NCGM	
<日本国内>	
政策対話	
   知見共有	  ﾆｰｽﾞ調査	 ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ	<日本での研修>	
・実際的、具体的UHCﾓｼﾞｭｰﾙ	
JICA・NIPH	
  
NCGM	

まず、先方国に行って、先方の医療保険の実施状況
やその内容の調査および、先方国の政策決定者など

厚労省、保険者、病院（NCGMを含む）	
  支払基金、地方自治体、他	によって、より専門的な知識が身に付けやすくなることが期待されます（スライドの右側）。

に「UHC とは何か」「どのような仕組みがありうるの

さらに、これらを基に研修プログラムなどを組むにか」などといった基本的な UHC に関する知識の共有

当たって、現場で実施している日本の関係諸機関や各と、UHC に関するビジョンを考えてもらう段階があり

種の専門家に参画してもらうことにより、研修内容のます（スライドの左側）。次いで、日本での研修受入れ

充実とともに、日本国内のネットワークの構築や、日も視野に、日本の医療保険制度を基に研修などの内容

本の総力として UHC 支援を行う体制ができることが期を構造化すると、例えば、「政治的モメンタムの形成」

待されます。

や「関係機関の協力・共同体制の確立」、あるいは「医なお、税方式を採用しているタイなどの、日本とは療サービスの料金体系」や「保険料の徴収」、「審査・異なる制度を導入している海外の事例をモジュールと支払い」など、いくつかの分野に分けられ、その内容

して組み込むことも可能であり、また望まれます。

をモジュール化することによって、先方国のニーズにもう一点は、このモデルではどちらかと言えば「保あったモジュールの組み合わせを行なうことが可能に健財政」の部分に焦点を当てており、「保健医療サービ

なります。また、UHC のアドバイザーなどの役割で日ス提供」に焦点を当てた構造化も可能であると思われ

本人専門家が途上国に赴くにあたって、予め身につけますが、それについてはここでは述べないものとしまておくことが望ましい内容を網羅して構造化することす。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

79

VIII
UHC に対する多面的アプローチ
国際協力機構 人間開発部 次長
現

国際協力機構 東南アジア・太洋州部 次長

米山 芳春

《要旨》
■

保健分野における現在の JICA の取り組み：2015 年度課題別戦略では以下が４つの柱

2.

エボラ蔓延国の復興と中長期的な感染症対策 「西アフリカ保健システム再構築」

1.
3.

4.

■
1.

保健システム強化を通じた UHC 達成への貢献
母子保健の改善

非感染性疾患（NCD）対策への改善

UHC 推進に向けた協力の方向性（多面的アプローチ）
UHC 推進に向けて留意している視点•

JICA の保健協力のアプローチ：UHC の達成に向けた体制づくりとそのマネージメント強化すなわち保健システ

ム強化により重点を置く。低所得国、なかでも貧困層において改善が遅れている母子保健と感染症対策は引き続き対象とするものの、その実施に当たっては、保健システム強化の側面を重視。UHC 達成に向けた３つのアクセスの改善：①必要とされる質の確保された保健サービスをすべての人に普遍的に提供すること→物理的アクセス、②医療費負担が原因となって保健サービスを利用できない状況を解消し高額医療費負担に起因する貧困化を防止すること→経済的アクセス、③ ( 国によっては）保健サービスの利用を妨げる慣習的・文化的要因を取り除くこ•と→社会的アクセス。国民皆保険制度が UHC の全てではない。

UHC 推進に向けた主要な政策メッセージとして、以下に留意：①国と地方の強力なリーダーシップと長期的コミッ

トメント、②強固でレジリエンスのあるプライマリケア、③公衆衛生への投資、健康的な生活環境の整備、④資源の再分配と格差を是正する政策の実施、⑤財源確保と医療費支出管理のバランスのもとカバー範囲を拡大、⑥

保健医療人材のスケールアップ（労働市場の状態、キャリア選択の指向性、労働環境にも考慮）、⑦「経済的ア
2.

クセス」とともにガバナンス、プライマリケアも重要。

UHC 推進に向けた協力の方向性•

医療保障の発展段階により、支援内容を調整：（１）概ね UHC を確立するも、高齢化や国民ニーズの多様化に伴う新たな課題に取り組む段階の国（主に高中所得国）←医療保障制度の維持・拡充（３つのアクセスの維持・更なる拡充）のための協力、（２）主として基礎的保健医療サービスへの物理的アクセスが一定程度確保されている国（主に低中所得国）←医療保障制度の確立（財政的アクセス改善）のための協力、（３）主として基礎的保健医療サービスへの物理的アクセスに課題が大きい国（主に低所得国）←保健医療サービスの貧困層・脆弱層へ
•
•
•

•

80

の拡大協力（物理的・社会的アクセス改善）

ただし、協力内容が発展段階等で明確に分かれるものではなく、国によってはⅠ、Ⅱ、Ⅲを、適宜併せて実施す

ることもあり得ることに留意。

上記（１）の国々への具体的支援内容としては、高齢化や非感染性疾患対策の他、保健ファイナンスの合理化、官民及び制度間での利用可能なサービス格差の是正等を想定。

上記（２）の国々への具体的支援内容としては、UHC 政策策定、医療保障制度設計・導入支援（診療報酬制度等の技術支援含む）、保険基金等の管理・運営・ICT 化支援、会計・監査・認証等に係る支援、保健財政を含んだ地
方行政能力強化等を想定。

上記（３）の国々への具体的支援内容としては、基礎的施設・機材整備、保健行政マネージメント強化、コミュ

ニティー支援、保健人材育成と適正配置、保健情報拡充等を想定。

VIII

•

•

3.

UHC に対する多面的アプローチ

保健財政、サービス、人材の指標を同定し、進捗をモニタリング・評価する必要あり。

以下の３つの面での協力を推進：①しくみ（日本の経験やパートナーシップを生かし、保健財政など新たな領域で協力）、②もの・サービス（既存のアプローチ踏まえ、官民連携など新たな領域で協力）、③ひと（従来の保健人材育成を継続しつつ、保健財政や医療技術人材の育成も実施）。

具体的な取り組み•

日本の経験共有に資する調査研究と英文ペーパーのとりまとめ（「日本の国民皆保険達成の歴史的経験」等）。

•

国際社会へのアドボカシーとグローバルな学び合いへの参加（日本政府・世銀ＵＨＣ共同研究）、グローバルヘ•

UHC 推進に向けた人材育成（本邦課題別・国別研修、フラッグシップコースへの協力等）。

ルスワーキンググループ参加、IHP+ 参加、JLN（Joint Learning Metwork) 参加、国際・国内学会での発表等。

アフリカにおけるＵＨＣ推進に向けた事業展開
•

•

•
•

ケニア：①成果連動型資金（RBF）による一次医療サービス提供の強化、②妊娠・出産ケアの無料化（FMS）、③

公的健康保険（NHIF）の貧困層への拡大、の３つのプログラム実施と地方行政の能力強化を技協と政策借款で支援予定（2015 年 2 月審査了）

セネガル：ＲＢＦ等を含め UHC 推進に向けた支援の可能性を検討中

ザンビア：UHC 達成に向けた課題分析・政策実施能力強化の支援を開始
ガーナ：UHC 達成に向けた課題分析・政策実施能力強化の支援を形成中

アジアにおけるＵＨＣ推進に向けた事業展開•

ベトナム：日本の経験共有や制度面の支援を含んだ包括的調査を実施予定•

フィリピン：母子保健サービスの拡大を通じた UHC の推進を支援中

•

•

•

4.

インドネシア：医療保障、年金制度の設計実務など社会保障制度全般を支援
ミャンマー：基礎保健パッケージ明確化と州政府の行政能力強化等を開始

タイ及び東南アジア地域：タイとともに周辺国向け UHC 研修等を検討中（タイに対しては 2003 年～ 2006 年ま

で医療保険情報制度構築支援を実施）

今後の向けて（考慮すべき視点）•

JICA としての方向性（過去の学び・教訓から）
：
(ア)
(イ)
(ウ)

•

(エ)

グローバルな事業展開（日本の経験の共有とともに途上国間の学び合いの促進）⇒フラッグシップコース、

JLN(Joint Learning Network)

セクターを超えた取り組みによる包括的な保健の改善⇒ガバナンス、ICT、インフラなどとの連携
スケールアップとしての財政支援と事業の持続性

NCGM、NIPH、大学・自治体・民間との連携による日本の知と経験を生かしたオールジャパンでの支援

グローバルヘルスや政策の動き
(ア)

(イ)

SDGs、新国際保健政策との整合性

感染症パンデミックへの対応：IHR(International Health Regulation) 強化( ウ ) 国際社会の動き：GFF(Global Finaincing Facility) 、CRVS(Civil registration and vital statistics) 強化支援など

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

81

1.

保健分野における現在の JICA の取り組み

現在のɯɮɨɦの取り組みʖ（４つの柱）ʖ

ɟɝɞɢ年度課題別戦略から

①保健システム強化を通じたɸɭɨ達成への貢献②エボラ蔓延国の復興と中長期的な感染症
対策ʖ
「西アフリカ保健システム再構築」
ʖ③母子保健の改善
④非感染性疾患（ɲɨɩ）対策への改善

82

VIII

2.

UHC に対する多面的アプローチ

UHC 推進に向けた協力の方向性（多面的アプローチ）

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ʧJICAˑ.3`Rˑ˦̦̪̒́ ̹ÎŲȆĊ̻̈́̓̿̽.3Iȫ̘˺˹̡̨̪̪̌̕
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経済的要因
ü高い自己負担率ü高い自費診療ü受診のための交通費が高い
ü病気に伴う収入減

	
 

	
 

物理的要因①（良質な保健人材へのアクセス）
ü医療従事者の不在・偏在ü医療従事者の質の低さ
物理的要因②（施設・医薬品へのアクセス）ü保健施設への距離が遠いü利用可能な保健施設が無い
ü医薬品・機材が不足

すべての人が、「基礎的な保健サービ
ス」を、「必要な時」に「負担可能な費用」で享受できる状態ɛɕɖɺɭɳの定義ɗɕ

	
 
経済的
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物理的
アクセス

社会慣習的要因ü保健への理解不足ü社会習慣や社会規範ü汚職ü医療不信

社会
慣習的

	
 

アクセス

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http://www.jcie.or.jp/japan/pub/publst/1453.htm

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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84

VIII

UHC に対する多面的アプローチ

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書85̴ˈˑɈˋˑ`R
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http://www.internationalhealthpartnership.net/en/

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UHC に対する多面的アプローチ

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・問題：不十分な保健財源(国家支出のうち5%)、脆弱な公的医療保障制度・プライマリ医療供給体制、顕在化する地域間、
社会階層間の健康指標格差。地方分権下でのユニバーサル・ヘルス・カバレッジの推進。
・借入国の政策：ケニア政府はUHC達成に向け、一次保健施設及びコミュニティを中心とする基礎的サービス提供能力の拡
充、産科サービスの無償化や公的健康保険基金の改革による医療保障の拡大を推進・構想中。これにより、今後数年間は大幅な資金ギャップが生じる見込み。

日本の支援

UHC達成に向けた政策の実施に必要な財源に対し資金援助を行う
政策マトリクス(※政策借款の場合)
・借款ディスバースのトリガーとして、上記政策の実施を支援
・日本の技術協力のボトルネックの解消をマトリクスに入れることで、技術協力・資金協力のシナジーを実現

UHCアドバイザー

・保健財政、UHC関連政策立案のアドバイス
・政策マトリクス作成・モニタリングを支援

技術協力プロジェクト「地方分権下におけるカウンティ保健システム
マネジメント強化プロジェクト」
・先行案件「ニャンザ州保健マネジメント強化プロ
ジェクト」の成果を全国展開→カウンティ保健行政官・組織のマネジメント能力によるサービスデリバリーの強化、保健サービスの利用増加によりUHCに貢献
・中央政府、カウンティ政府から保健医療施設までを対象とする多層的アプローチ

財政支援
(円借款)

ケニア国政府

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HSSF

世界銀行

NHIF

保健セクター・サービス基金

一次医療供給体制強化

借款

国家病院保険基金

産科サービス無償化

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公的医療保険の貧困層へ
の拡大
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適切な保健サービスを、すべての人が支払い可能な費用で受けられるUniversal Health Coverageの推進・他ドナー、日本支援他スキームとの連携：UHC・保健財政は、ケニア保健開発の大きな潮流となってきており、現段階において日本が資金・技術協力両面を投入することは、ケニア保健セクターにおける政策的プレゼンスの向上につながる。
・現在は、資金協力に関しては世界銀行との協調融資につき、協議を進めている。また、保健財政政策アドバイザー派遣を派遣済であり（2013年９月～）、技術協力による全国的な保健マネジメント向上支援を開始予定。

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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＜物理・社会的アクセス向上＞	
 	
 CHPS（ガーナ版基本的保健医療サービス）	
 	 スケールアップ段階	 （地理的範囲拡大、質向上、資金増大）	
 母子保健等の重視が続く	 ↓	
 母子保健等を重視したスケールアップの下支え	
 
↓
	
 


＜経済的アクセス向上＞	
 	
 NHIS（ガーナ版国民健康保険制度）	
 	
 制度確立〜維持段階	
 （財源維持、加入者増大、手続効率化）	
 援助資金投入なく財政の自立性はあり	 ↓	 必要・内容に応じ、制度の技術面の下支え	
 
↓	
 

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2016年までの現行プログラム『アッパーウエスト州母子保健サービス強化』の成果を活かしつつ	
 母子保健の切り口で日本の取り組み（継続ケア（研究）、栄養等）も入れ込み	 ガーナ版基本的保健医療サービスの“Effective”なカバレッジを目指した質の高い支援を展開する	 	
 ・アッパーウエスト州以外にも成果波及、活動をスケールアップ	 ・CHPSとNHISの効果的連携、NHISの能力検証など物理・社会的及び経済的アクセス双方の向上に留意
・開発パートナーとの協調をさらに促進	
 ・ガーナのUHC、保健医療システムの優良経験を他国に活かすことも念頭に	
 
	
 

	
 

※ 参考 CHPS(導入から15年目）とNHIS(導入から12年目）の持続性に関して、共通する要因（教訓）と考えられるもの	
 ○ 政治的リーダーシップ、政治的意義（Pro-poorな面あり）	
 ○ 経済成長（2010年に低中所得国入り）	
 ○ 技術的妥当性（①自国の経験、試行に基づいた戦略立案。地域保健の重視はアルマアタ宣言(1978年)以前より、CHPS
は1990年代での実地研究に基づいて制度設計。NHISは郡レベルにおけるコミュニティ保険スキームを発展、また試行導入等して制度設計。）②戦略の簡易さ（サービス→CHPS、財政→NHIS）））	
 ○ 開発パートナーの理解と継続的支援。内外の研究盛ん。
	
 
	
 

88

VIII

UHC に対する多面的アプローチ˨̨̆̉˹˦ƒ .ɁNÌÐ[̦̒˺˪˲̅
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16
報告書
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Ôˏsʸˊ̬ƿçˀ˖ʶǠš̭ɞɛ ɯɮɨɦとしての方向性（過去の学び・教訓から）
（ɞ）グローバルな事業展開（日本の経験の共有とともに
途上国間の学び合いの促進）
⇒フラッグシップコース、ɯɰɲɖɯʈʃʇʌɕɰɿɻʊʇʃʇʁɕɲɿʌʏʈʊʄɗ（ɟ）セクターを超えた取り組みによる包括的な保健の改善⇒ガバナンス、ɮɨɷ、インフラなどとの連携（ɠ）スケールアップとしての財政支援と事業の持続性（ɡ）ɲɨɬɱ、ɲɮɴɭ、大学・自治体・民間との連携による日本の知と経験を生かしたオールジャパンでの支援ɸɭɨにおける民間との連携は？

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̬ˮ̭.3à̬ń£ìÇNÌˌ¢ſȰʩHŰſȰˑȘXˏ˝˟ˀ˖ˊˑń£ˑƱƲ˴˦ˣȔȌʩcŰƈʩčǋŋ%ˏ˝ˠúķ̝̈˿̨̣˳̭ɕˑ;¬[ˏ˝ˠĄƠˉʷ˟˕ˑŐŲ˜Þǀ̝̈˿̨̣˳ˑÐ[ʧ1960Éˏ˒1Ñ˄˟GNIʵ41ˑƦˣ=łūˋȕȏ(eƿ̭ʞʫđġˑ.3\Žˑƭɑʬ̬̭̰̈́̓̿̽oƙǸĪuĚʨ̬ǫ2̱(3) eṰ̌Ôˏsʸˊ̬ƿçˀ˖ʶǠš̭
ɟ．グローバルヘルスや政策の動き
（ɞ）ɶɩɬʋ、新国際保健政策との整合性
ライフコースアプローチɹɿʊʌʃɽɻʅɕɕʈʊɕɭʈʊʃʒʈʇʌɻʅ

感染症 ʈʊɕ非感染性疾患 əɕʈʊɕ新興・再興感染症
ɕɕɕɕɕɕɕ⇒ɸɭɨは包含できるか？
（ɟ）感染症パンデミックへの対応
ɮɭɵɖɮʇʌɿʊʇɻʌʃʈʇɻʅɕɭɿɻʅʌʂɕʊɿʁʍʅɻʌʃʈʇɗ強化（ɠ）国際社会の動き：ɬɫɫɖɬʅʈɼɻʅɕɫʃʇɻʃʇɽʃʇʁɕɫɻɽʃʅʃʌʑɗɕ、ɨɵɹɶɖɨʃʎʃʅɕʊɿʁʃʋʌʊɻʌʃʈʇɕɻʇɾɕʎʃʌɻʅɕʋʌɻʌʃʋʌʃɽʋɗ

90

VIII

UHC に対する多面的アプローチ

ɶɩɬʋ、新国際保健政策との整合性̩ʨȴž`Rƴ̩ʨ̘˻̅2015Éȴž˦˺˪̨̬̀SDGs)
̩ʨɀ.3ĄƠ̬2016͚2020̭̬Ơª ̭̩ʨȖˑŭŨ̬States of the fielḓ˒̼ʨʨʨʨʨʨʝ
̩ʨUHCþȚˑB%ƀéŷˣFĈŮʨɶɩɬʋuĚˏʳʸˠ.3˶̪̤ʖɪʇʋʍʊɿɕʂɿɻʅʌʂʑɕʅʃʎɿʋɕɻʇɾɕʉʊʈʆʈʌɿɕʏɿʅʅɚɼɿʃʇʁɕʀʈʊɕɻʅʅɕɻʌɕɻʅʅɕɻʁɿʋ

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•

by 2030 reduce the global maternal mortality ratio to less than 70 per 100,000 live births
by 2030 end preventable deaths of newborns and under-five children 
by 2030 end the epidemics of AIDS, tuberculosis, malaria, and neglected tropical diseases
and combat hepatitis, water-borne diseases, and other communicable diseases
by 2030 reduce by one-third pre-mature mortality from non-communicable diseases(NCDs) through prevention and treatment, and promote mental health and wellbeing 
strengthen prevention and treatment of substance abuse, including narcotic drug abuseand harmful use of alcohol by 2020 halve global deaths and injuries from road traffic accidents
by 2030 ensure universal access to sexual and reproductive health care services, including
for family planning, information and education, and the integration of reproductive healthinto national strategies and programmes
achieve universal health coverage (UHC), including financial risk protection, access toquality essential health care services, and access to safe, effective, quality, and affordable
essential medicines and vaccines for all 
by 2030 substantially reduce the number of deaths and illnesses from hazardous
chemicals and air, water, and soil pollution and contamination
Plus MOIs 
Source: The Report of the Sustainable Development Goals Open Working Group̬eƿ̭ʨ ŵˑłćŘɕ(2015ʔ
2030̭ʨ̬WHƠ̖̪̪̕˺ʩ̭ʧ ŵˑłʨ5732̬2015Ḙ́ʞ7010̬2030Ḙ́ʧMDGsȶȘ̬ãĩŻʩvűğłʩīɏǎƞ̸̭
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ǓǔÝØŹÞ̬759ʞ924̭ʩǊ_ ̬670ʞ857̭ʩʨåÝȳÝǄŹÞ̬321ʞ456̭ʩǄʵˤ̬163ʞ241̭ʩƧºź
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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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Change in burden of disease

Chris Murrey	

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WHO ŵ.3u2010Éť̸http://www.who.int/whr/2010/en/̢̨˽̂̅đġŧɃn̬xǮ̸̭http://www.jcie.or.jp/japan/pub/publst/1447.htm
§1ɐƇTICAD VŞǵ̸
http://www.kantei.go.jp/jp/96_abe/statement/2013/0601speech.html
• §1ɐƇȘƶ Şǵ̸
http://www.kantei.go.jp/jp/96_abe/statement/2013/26generaldebate.html
• §1ɐƇ̢̨˽̂̅±ƚ̸
http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/page3_000401.html
• TICAD V˷˨̆˨̸̨̔̅
http://www.jica.go.jp/english/news/field/2013/20130605_01.html
ʨʨ̬ʗđġˑ.3ĢʩđġˑƁ.ȽˏˈʰˊˑǏĉ̪̪̌̕ˏ˛̨̣˲ĝ̭• JICA.3Iȫ̘˺˹̡̨̩̪̪̌̕ʫJICAˑ.3Iȫˑ`R -ŭˌĠĤ-ʬ̬2013É9Ĝăǧṱ̌ʨʨʨʨhttp://www.jica.go.jp/activities/issues/health/index.html
ʨʨʨhttp://www.jica.go.jp/activities/issues/health/ku57pq00000naiyq-att/positionpaper.pdfȶȘȆĊ• ǷɍLúȮ̸ƒƖƓ̭.Ɂ̬\Ž.Ɂ̩ÉȭƞˑëÖ.Ɂ̩ƒ

http://gwweb.jica.go.jp/km/FSubject0601.nsf/ff4eb182720efa0f49256bc20018fd25/6de82b04d77d23b0492579d400283a2d/$FILE/%E8%AA%B2%E9%A1%8C%E5%88%A5%E6%8C%87%E9%87%9D%E3%80%8C%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E3%80%8DH25.pdf• ˦˺˦ƒ.Ɂ˽˲˿̪ƑàhɃ̩ƐǳǸĪuĚʭǝƨƷʮ
http://libopac.jica.go.jp/images/report/P1000005554.html

ʭoƷʮ
http://libopac.jica.go.jp/images/report/P1000005556.html• The Path to Universal Health Coverage – Experiences andLessons from Japan for Policy Actions http://gwweb.jica.go.jp/km/FSubject0601.nsf/cfe2928f2c56e150492571c7002a982c/
88747202cb1e004d49257b86002b7e61/$FILE/The%20Path%20to%20Universal%20Health%20Coverage.pdf

92

IX

パネル討論「医療保障制度 〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

IX
パネル討論

医療保障制度〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜
村上

それではパネルディスカッションを始めます。

大学、公益的な民間な団体など、さまざまな立場の関まずは、日本からの UHC 支援、特に医療保障支援をど係者同士のネットワークを強化し、その国の状況に最のように進めるべきかについて端的に示唆をいただきも適当な方とマッチングしていければと考えます。そたいと思います。

のために国内でのネットワークも広げていけると思っ杉下ております。
途上国には個別の歴史があると思います。疾病

また、国際社会の中では、日本の経験ばかりを強調

構造の変化や、人口構造の変化、さらには経済構造のするのは違うのではないかと思っています。例えば日変化などをしっかり踏まえた上で、戦略的に支援をす本の製品が相手国に必ず役立つかと言うと、必ずしもるような、一種のカテゴリー、スペクトラムみたいな

そうではないという声も聞いております。そういう意

ものが必要だろうと思っています。それを本日提示さ味では、相手国から見て日本から役立つところや、ヒせていただいたので、ぜひ皆さんの知見をいただき、「こントがあると思っていただいているところを共有して、

ういうタイプの国にはこういう支援が一番効率的では押し付けない形で支援していくことが必要だと思いまないだろうか」と具体的に示していければと考えます。

す。やはりジョイントラーニングネットワークのよう研修という人材育成のツールのモジュールを組んで実な、相互に学び合うものの一つとして日本のものを紹施しながらも、その国の人々の努力を継続的に支援で介し、日本の提供するものが非常に良いということできるような体制を、日本のみならず、国際社会で作るあれば取り入れてもらえますし、場合によっては他のためのネットワークが必要だと思います。そのための国から学んでいただくということもあると思っており

IHP プラス、ジョイントラーニングネットワーク（JLN）

ます。

に、今年の WHO 総会を機に参加し、幾つかのイニシ
アチブにも入りましたが、やはり日本も国際社会の一員として技術協力ができるといいと思っています。そういった意味では、日本だけが提示できるものと国際社会の中で提示できるものを、しっかり抽出していく
ことが今の私たちが行わなければいけないことだと感じています。以上です。

村上ありがとうございます。小林先生、お願い致し小林

まずは保健医療サービス提供の支援と医療財政ます。

の支援を分けて、サービスのアクセス、デリバリーがある程度充実してから、財政の支援に入っていくというのが、歴史的に見ても自然な形です。ただ、やはり村上

ありがとうございます。

米山

他の方と重なるところもあるかもしれませんが、は UHC 支援が難しいという時期もありますので、そ

問題点は色々な人のご指摘にもありましたように、類

ういう時に日本の経験や、あるいは戦後アジアで皆保型化しながら国別の状況を見つつ、日本の経験が役立険を実現した国の経験をシェアし合って、伝えていけ

つところを同定していくことだと思います。やはり具ればかなり良い支援ができるのではないかと思います。

体化においては、本日お越しいただいている各研究所、

当然どの国も同じ形にはならないので、その分岐点で、適切なタイミングというのはあると思います。その時期を逃してしまうとなかなか公的な保険整備、あるい平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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何を重視したか、あるいはその時の政治情勢がどうだっと思います。途上国の類型化においても、今申し上げたかということを整理できればいいと思っています。

たような観点を入れる必要があると思います。やはり

村上 ありがとうございます。島崎先生、
お願い致します。
島崎

ソリダリティやエクイティを思考しないところにいきなり UHC を入れても、かなり難しいと思います。よく見極めて、それらがある所については適切な支援をし私は、まず、日本の国民皆保険の経験のなかでて、ない所には支援の内容を変えていくなど、少しメ

開発途上国に提供するに値する色々な「引き出し」をリハリを付けて進めるべきなのではないかと考えてお持っておくことが必要だと思っています。そのうえで、ります。

それぞれの開発途上国のニーズとマッチングさせていくことが必要だと考えています。確かに類型化することも重要だと思いますが、ベトナム診療報酬のワーク
ショップの報告内容にありましたように、各国の医療制度の特性や発展段階に合わせ詳細な説明が必要とされる場合もあります。色々な国の方が参加する研修で村上

ありがとうございました。明石部長、お願い致します。
明石 「現在の日本はこうなっている」という話は、「すごいね」という話で終わってしまいますが、日本は実は、例えば診療報酬についてどこまで詳しく説明する

際に制度を作ってきた過程があるので、そのことは共かという点はなかなか悩ましいところです。また、日有できるのではないかと思います。それは、財政面でも、本の医療制度を説明する際に、後期高齢者医療制度をサービス提供面でも言えると思います。また、議論の説明すべきか。さらに説明するにしても、このような場で「日本特殊論」のような議論が外国から出ること制度を設けた理由等についてどのように伝えていくべがあります。例えば 2015 年 1 月の PMAC サイドイベ

きなのかは悩ましいところです。

ントでも、「日本は単一民族で、価値観を共有している」、

それから、開発途上国にとって戦前の農村医療の展「日本はかなり複雑な経過をたどって医療保障を作って開は非常に参考になると思います。今日も紹介がありきている」というような日本特殊論が出ました。このましたが、例えば涌谷町は宮城県のそれほど大きな都ことについて、日本のこれまでの経験をもう少し簡略

市ではありませんが、予防から医療、さらには介護ま化してモデル化し、何が実際にプロセスとして重要だっでどのように一貫して行っているのかをお見せしましたのかを提示できるようにした方が、他国から見えやた。また、住民がそのことについてどう評価している

すいのではないかと感じております。先ほどベトナムのか、被保険者の異動の把握や保険料の徴収をどのよの診療報酬ワークショップの事例でも出ていましたが、うに行っているのかなど、国民健康保険制度の全体像

国によって導入しやすい部分はそれぞれ違うので、日を見せる意味で非常に有効だと思います。そういう本国内で具体的に医療保障の運営に関わっている機関「引き出し」をたくさん持っておくことが、今後日本のの知見は非常に重要だと思います。

UHC を国際的に展開していく上で重要なのではないかと思っております。
村上

ありがとうございました。宇都宮局長、お願い

致します。

村上

ありがとうございました。本日は会場に日本国

内で制度を実施している成功例の関係機関の方々もいらっしゃっています。米山次長がおっしゃったように、国内での成功例のネットワークを広げていくことの一
つのきっかけになるといいと思います。

宇都宮

私はまず、この UHC を考える時に、これまでのプライマリーヘルスケア（PHC）や、ヘルスフォー
オール（「すべての人々に健康を」（HFA））と何が違うのかという点から考え、そういった PHC や HFA に加えて、財政的に自立して、サスティナブルにできるとここまでにパネリストの皆さまからのご意見を一通りお聞きしました。非常にも豊富なアイデアが出てまいりました。ここからはフロアからもご発言いただきて自由に討議したいと思います。コメント、あるいは質問のある方は挙手をお願いします。

いう視点が大事であると考えます。それからもう一つは、全体としてのソリダリティ、あるいは全体としてのエクイティを求めていくという、国全体としての思考がなければ、なかなかうまくいかないのではないか
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質問者 1

本日は貴重なお話をありがとうございました。私は今、アフリカのマラウイとラオスで活動しております。日本の保険システムの良いところを売り込

IX

パネル討論「医療保障制度 〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

むというお話がありましたが、日本の今の医療システム

うためという調査になっています。例えば、感染症にには良いところがたくさんあると思いますので、それをついて詳しく調べても、保険全体のデータでは必ずし分析するのも重要な点の一つだと理解しております。加もなかったりします。調査結果は JICA の図書館サイト

えてもう一つ、外国の事情を十分把握した上で、どのよなどで報告書を検索することはできますが、各国の保うな形で、どのような保険システムを導入していくのか

険状況を整理して随時アップデートしているかというを体系的に分析するシステムも重要だと思います。

と、数年経つとデータが陳腐化してしまうこともあり、

私は国立国際医療研究センターのボリビアのプロ

できていません。各機関が個別に各国へ行って調査をジェクトに関わった経験があるのですが、ボリビアのしていますので、相手国からすると重複した調査も多保険システムが少しずつ動き始めたのが 1995 年で、くなっています。オールジャパンで情報をシェアしな

地方分権化を進める中で医療体系が大きく変わった時

がら、各国の最新の UHC 情報が得られるようなサイト

期があります。その始まりを見た限りでは、このシスを作ることも考えていけるといいと思います。

テムは崩壊するだろうという印象でした。無料で、皆保険ではなく、部分的に 5 歳未満の保険や妊産婦に対する保険などが始まったのですが、それが 15 年経った村上

ありがとうございます。データベースの構築について「トロイカチーム」というものを作っております。

今でもまだ拡大してしっかり動いているのです。あのそれは科学院、国立国際医療研究センター、JICA の三システムはなぜ動いているのだろうと疑問に思います。

者のワーキンググループの一つで、その中でも JICA が

少なくとも現状としては確実に向上しているわけです。

進めているデータベースのことがいつも出ますが、い南米の最貧国という印象だった国で、実態として今もかがでしょうか。

動いているので、なぜ動いているのかも検証していた
だいて、じゃあその中で、日本の保険システムの良いところをどう導入できるのか、ぜひ考えていただける

杉下

今、トロイカチームということで、JICA の中で幾つかの既存のデータベースをクラフトして、分かりようなシステムがあるといいと思います。そのようなやすい形で提供するために組織的に進めてきています。

外国の事情と医療保障のあり方について、どのように

例えば、人口と疾病構造、さらには経済状態の変化な情報を収集し、分析を図っているのか、教えていただ

どから、その国のグランドピクチャーをしっかりとプ

ければと思います。よろしくお願いします。

ロファイリングするのは、実はそれほど難しいことで村上はなく、数字上は分かることなのです。ただ、一番難ありがとうございました。ご回答ある方いらっ

しいのは、ポリティカルウィルをどう判断するかといしゃいますでしょうか。ボリビアの状況についてのおうところのギャップが現場からしか出てこないので、話になるでしょうか。

この分析が非常に難しいです。文献からではできませ質問者 1ん。UHC 達成で一番大きなギャップは、その国が本当
ボリビアに限らず、海外の状況についてでに求めているのか、何かをやりたいと思っているのかす。どのような形で情報を収集しているのか、その情という判断が難しいことです。現状では全然進んでい報を分析している機関があるのかどうかについて、今ないのに、もっと上のことを実施しようとしてミスマッ

日お話があったケニアやラオス以外の国々についておチを起こしたりするので、テーラーメイドに測られな聞かせいただければと思います。

いと良い協力はできません。先ほどの話に出ましたが、村上

モジュラーを組んで選び取っていくようなものを使わ
私にとっても耳が痛いご質問です。情報を体系ないといけないという問題意識が重要です。プロファ的に収集し、一括的に国内に提供できるように、国立

イリングはできるかもしれませんが、一歩先に進んだ

国際医療研究センターで実施すべきという答申もいた

分析はそれぞれの専門家や現場の人たちにかかってい

だいております。それに向けてやらなければいけないます。そのために、どう政策判断に生かせるかというと認識しております。他にパネリストの皆さんからコ

能力について、専門家の育成やガイダンスを JICA やト

メントがありますでしょうか。

ロイカでできるようになるといいと思っています。そ米山の部分は実は日本に限らず、どこの機関でもできていプロジェクトベースの調査が多いです。ある病院について、もしくはある技術協力プロジェクトを行ないと思います。このミスマッチをどう埋めるかは非
常に大きな問題だと思っています。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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村上

ありがとうございます。数値的なデータプラス、策は国ごとに決められるものではありますが、国と国

ソリダリティ、エクイティ、クオリティー、いわゆるの間の相互関係、相互作用が非常に大きくなりつつあ

政策上の質的なところをどのように情報化するかといると思います。例えば、診療報酬一つとっても、診療う課題です。よろしいでしょうか。他の論点はありま

報酬の手前で、医薬品、医療機器の承認という面では、すでしょうか。

関係機関が連携して始めています。医薬品、診療のレ

質問者 2

ギュレーション、ガイドラインなどは、グローバルな先日グローバルストラテジーの会議があり、動きが重要になると思っております。単に医療を外国

SDG に関するディスカッションがあったのですが、一人に提供するような国際化ではなくて、医療制度そのつの方向性として、SDG というのは包括化や、広く考ものが国際的に標準化していく話が出てきていますが、えるという方向にあるのだろうと思いました。それを日本の UHC についてもグローバルレベルで話し合う基

踏まえて二つほどお聞きしたいことがあります。

盤があってもいいと考えます。今までの話では日本から島崎先生が日本においてファイナンスとデリバリーの話が多過ぎるので、グローバルな視点での話があってが非常に連結した形になっていることをお話されましもいいような気がしますがお考えをお聞かせください。

た。宇都宮局長からは DRG のお話があり、DRG は必ずクオリティーの問題がある話であるとのことでした。
日本は DPC を導入しながらも高齢期のモニタリングがさほど強くないのは、一定の質に戻っているという見方があり、そこにソリダリティの問題があるのかもしれません。ファイナンスシステム考える時に、必ずデリバリーやモニタリング、クオリティーなどが、必ず関係してくることがあるような気がします。

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村上ありがとうございました。まずは、制度上、あるいは政策上での経験についてですが、行政経験の長
い島崎先生、あるいは宇都宮局長、いかがでしょうか。
島崎

おっしゃる通り、色々な経験の蓄積があると思います。多くの政策の選択肢があるなかで、なぜそういう政策選択をしたのか、そしてその結果どうだった

日本における保険制度の中でもさまざまな制度があのかということは、失敗例も含めて多くの政策的示唆

ります。例えば小児医療においても、医師会や行政のがあります。例えば、老人医療費の無料化は失敗例だ

制度とか、小児慢性特定疾病、育成医療、高額医療なと思いますが、成功例、失敗例を問わず、こうした選どの制度、あるいは結核の制度など色々と別立てになっ択の結果こうなったという経験を集積しておくことはています。さまざまな制度の中に診療報酬が位置付け重要かもしれません。

られるので、「実はこのボタンを押すとこういうこと

それから、少しご質問とずれるかもしれませんが、になる」というものがたくさんあります。先進国でも先ほどのソリダリティのことで私の観察を申し上げま

そうですが、新しい制度は、作るというのではなくて、す。日本は農村や企業の共同意識が強いことが国民皆現実にある制度の中に、次にどのボタンを押すかとい保険成立の大きな要因だと考えていますが、開発途上

うことだと思います。その時に日本が肯定できると思国で UHC を目標に掲げている理由の一つとして、む

うのは、「このボタンを押すとこういうことが起こっ

しろソリダリティが弱く国民的なインテグレーション

た」、「このボタン押すとこういうことになる」というを高めるために、UHC を標榜している面があるようにような知能集積がたくさんあることだと思います。そ思います。例えばインドネシアでは、地方分権が進み、ういうものをたくさん集積してお伝えすることは非常

民族・言語・宗教も違っている中で、国民的な統合をに貴重なのではないかと思います。特に制度を作って高める対策がどうしても必要なわけです。他方、インいる政策立案者の立場にあると、どうなるかが予測しドネシアではソリダリティの基盤がないかというと、にくい状況の中で、「これをやっていけばこのようなこ

灌漑対策農業をやってきた国では地域レベルの互助機とが起こった」、あるいは「こんなことが起こるからこ能が見られるところがある。そういうところまで下り

れはやらない方がいい」というような知見は役立つのた分析していかないと、なかなか地に足の着いた助言ではないかと思います。運用的に出てくる問題を集めができないのではないかと感じています。

てお伝えてすることも重要だと思います。そういう意

また、診療報酬との関係についてですが、例えば医味で、包括的に日本の保険制度の中での政策的な学び

学教育のレベルや医師の国家試験レベルまで含めて考が提示できるといいと思いますがいかがでしょうか。

えないと、日本の仕組みをそのまま輸出できるかどう

もう一つは、少し必要な議論だと思う点です。医療政

かにはクエスチョンマークが付く気がしております。

IX

村上

パネル討論「医療保障制度 〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

ありがとうございます。宇都宮局長何かございますか。

ること、他国のこともよく勉強しながら日本の実情を踏まえ工夫するといったこと、一言でいえば、自分の宇都宮フロアからたくさん手が挙がっていますので、ほかのご意見をいただいた方がよろしいのではないかと思います。
村上

なおかつ全体像をしっかり把握して制度を設計していそれではフロアの方からお願い致します。

質問者 3

本日はありがとうございました。コメント

頭で考えて制度設計したということが一番大きな教訓のような気がします。
村上

小林先生はいかがでしょうか。

小林

私からも一言、よろしいでしょうか。多分相手の立場によっても違うと思います。日本と途上国は違と質問が一つずつあります。類型化の話で、国の UHC

うと思いますが、例えば、医療系の官僚は点数制度にの進捗状況によって、サービスデリバリーからまず整非常に関心持つかもしれませんし、政治家は大きな制

えていくという保障をする国と、制度としてはあって、度をどうすべきかに関心を持つでしょうから、相手次

具体的なところをさらに拡充していくという国があっ第なところはあると思います。

て、非常に分かりやすいと思いました。この UHC の流れの中で、サービスデリバリーの部分がまだ不十分であっても、多くのアフリカの国で医療保障を整備した
いという流れは避けられないので、それは両方同時にやっていく必要があります。むしろ UHC の話は、保村上

杉下先生、お願いします。

杉下

考える人材がそこにいるかどうかがとても大切で、そのための能力強化が重要だと思っています。そ健財政や医療保障を担当している局がリードしていて、の中で、保健財政に踏み込むことは、その国がちゃん

サービスデリバリーとの整合がうまくなされていないと主権国家として保健にちゃんと投資をするかということが課題と思っております。ケニアにおいても、医視点が大切だと思っています。「お金をあげるから作

療保障の担当の局と他のサービスデリバリーの局とのりませんか」ではなくて、少なくとも「お金を貸すか間を取り持って、いかにサービスと医療保障のバラン

らやりましょう」という提案でないといけないわけでスを両方見ながら中長期な計画を作っていくかが重要す。これは私たちが実はサービスデリバリーから学んであり、その間を取り持つことが、日本ならびに現場だ大きな教訓です。彼ら自身は考えなくなってしまっの人たちの役割として大事だと思っています。

たということを大いに反省しないといけないと思いま

それから質問です。日本の経験は、ベトナム診療報

す。UHC 自体は、自分たちがお金の面も人材の面も含酬ワークショップでの DPC の事例で、各国が実施しよめてどのように国をデザインしていくかという、そううと思っている制度と同じではないものの、個別の話いう新しい次元なので、そこをまた「私たちがやりまになっていくと非常に参考になりやすいと改めて思いすよ」では駄目なのです。彼らがどのようにして自分ました。そういう意味では、UHC を導入し、医療保障

たちの資源の中で動かしていくか。それが国家の経済の仕組みを見直していこう、細かいところも制度設計的な、もしくは社会的な発展だという一つのグランドをしていこうという国にとって、日本が何を具体的にシナリオを目指そうとする提案だと思います。ランセッ

提供していけるのかがいつも悩みどころです。導入国

トコミッションは、先進国は途上国支援において「国に対して、どういうところが参考になるかをぜひお話

家の失敗」でなく「市場の失敗」に取り組むべきであり、しいただけたらと思います。

そういう責任があると書いてあります。「国家の失敗」

島崎に関しては今のエコノミックグロスを考えると、自国開発途上国とって、日本の経験から学ぶべきこでも基本的なサーベイランスはプロファイリングできとは色々とあると思います。診療報酬はその一例です。

ると思います。ただし、それが貧困層に届こうとした

しかし、逆説的なことを言うと、最も重要なことは、時に、どういう資源をどのように使うかは、その国自自分の頭で医療政策を考える人材をいかに育てるかだ

身の考えが必要になります。レギュレーションや関税と思います。表面的なテクニカルなことに関心をもちの問題から、ヘルスコモデティや、サービスそのもの説明を要求してくることがあるのですが、私は日本のが高価になる問題が出てきています。新薬の開発や、経験をつぶさに見ると、色々なことを自分の頭で考え、新しい検査の市場価格をどのようにして下げていくか

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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を考えていかなければ、いくらお金があっても足りな

ダ、ノルウェーが母子保健のためにやるべきだと言っい時代になっていくと思います。特に NCD では、ワンています。一方、エボラから始まって PEF（Pandemic

タイムで治っていた感染症や母子保健と違って、永続

Emergency Facility：パンデミック緊急ファシリティ）

的に検査をしながら薬を飲んでいきます。とてもお金のようなパンデミック対策のための資金をいかに作るがかかります。そこに飛び込もうとした時に、やはりかという議論も出ています。それは次の G7 で議論さ私たちが本当に考えなくてはいけないのは、「国家の失れるということですので、MDG 後の最初の G7 伊勢志敗」も当然なのですが、「市場の失敗」をどう考えてい摩サミットで、日本がどのようにリードしていくのか

くかということだと考えます。こういうデザイン思考が問われていると思います。2000 年に九州・沖縄サミッが必要なのではないかなと感じています。そこでしっトで沖縄感染症対策イニシアチブを日本が出して、そかりと財政も強化しながら、お互いにどう競争していれがグローバルファンドにつながってきたという経緯

くかという、新しい時代なのだと思っています。

がありますので、政府としては考えていくとことだと村上思います。今、国際社会も付いてくるような、日本初
ありがとうございます。グローバルなレギュレーのファシリティのようなものが作れるのか、政府も模ションに関する教育については、医療の海外展開に関索しているところかと思います。そういう意味では、
今、する勉強会を開いています。製品の展開にも関わって

ここでこれを出せばと言うのではなく、やはりオールくる問題だと思います。非常に重要なトピックだと思

ジャパンとして考えなくてはいけないのだと思います。

いますし、取り組んでいきたいと思います。次の方、SDG と新しいファイナンスメカニズムの時代を今後考お願いします。

えていく必要があるということだと思います。他に補質問者 4

足があれば他の方にもお願いします。
いわゆる UHC をやることによって、ソリダ

リティを固めたいというところが実はあるのではない

グローバルモニタリングの色々な協議には参加かというお話がありましたが、私も同じように考えてしていますが、少なくとも 100% のファイナンシャルプ

います。社会的資本の中の典型の制度資本です。医療

ロテクションと、80 パーセント以上のサービスアクセ

は典型で、ソリダリティと相互に依存的なものがあり、スという目標は掲げられています。実はこれ自体は玉虫どちらが先かではなくて、両方やっていかないと固まっ色の目標で、恐らくエクイティが 2015 年以降の最高のていかないので、大事だと思いました。

関心事だろうと思います。そこがなければ、スタビリティ

また、これからはポスト MGD の中で世界中の人がや国家のセキュリティーなど、色々なものが生まれない

UHC に集中していくわけです。国際社会ではさまざま

のでやはり大切で、そういった意味では、UHC を提唱なドナーがいて、それぞれ資金力もあるので、日本がするのは、今の資本主義への反抗にも見えます。
ピケティ

他のドナーとどのようにパートナーシップを組み、日は、明らかに資本主義はエクイティの達成に役に立たな本のお金を入れて UHC に貢献し、成果を出すのかといいと述べていますが、私たちが今持っている経済モデル

う大きな枠組みでの戦略を持ってないと、結局「日本が本当に弱者の救済になっているかが試されているとの特徴を売りました」というだけで終わってしまいま

思っています。そこをどうモニタリングするかという話す。プロセスや実施したことで満足してしまう話になっになってくると、保険のサービスだけではなく、総合開ていて、サービスを受ける側に対してアウトカムレベ

発であり、地域開発や社会開発という枠組みで考えな

ルで何を生み出すのかというところが見えてこない印

いといけないと思います。現在の SDG の中では、その象を受けております。どういう戦略をもって日本のおような目標を持てていないと思います。ディグニティや金を使い、UHC に貢献して、貢献したことを何で測ろ

プラネットという言葉で表現されているところは、今後うとしているのでしょうか。

きちんと形になっていけばいいですが、形になることで

米山

98

杉下

また分からなくなってしまう部分もきっとあると思いま
今のご質問にクリアに「これです」と答えられす。今後私たちが目指すのは、保険という切り口の中かる状況ではないです。ただ、グローバル・ファイナン

らどのようにしてエクイティを達成していくのかを、地

シング・ファシリティ（GFF）、つまり保証金のための域で、さらにはグローバルに考えていくことなので、少資金を動員していくことが議論されています。これはなくともその枠組みが出てきたこと自体はとても良いこ

多分 UHC を言っていた日本やフランスよりも、カナとだと思っています。そこをコミットすることが必要だ

IX

パネル討論「医療保障制度 〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

ろうと思っています。
村上

るので、ぜひその視点を入れていただければと思います。

簡単なことではないと思いますが、一つの提言

それと、アメリカは結核対策に対して非協力的で、として非常に重要かと思います。次の方、お願いします。

世界の結核対策にあまり力を出してこなかったのです

質問者 5が、ここ 10 年ぐらいは資金を投入して独立した結核の視点を変えて、私は結核の国際的なニーズ

プロジェクトを実施しました。その理由は、世界の結という立場から、コメントさせていただきます。日本

核を対策しなければ自国の結核が減らないという安全の得意分野ですので、これからやっていくユニバーサ

保障の視点からです。自分の国のためというのをあまル・ヘルス・カバレッジの中に結核も入れるべきだとりむき出しにしたくはないのですが、連動していると思っています。なぜかというと、日本の結核対策は、いうことで、ぜひその視点を入れていただければと思

日本の公衆衛生をつくってきた歴史の核だったからでいます。

す。日本の結核対策がどのようにプライマリーヘルス
ケアに関係したのかを分析した論文があるのですが、その中に日本の厚労省は結核の対策をしながら、実は村上

ありがとうございます。特定疾病対策という縦糸と、制度整備という横糸をどのように組み合わせる

日本の公衆衛生を強化していたと書かれています。結かということでもあると思いますが、パネリストの方

核対策がそういうツールとして非常に役に立っていたからコメントはありますでしょうか。

わけです。問題の大きさと中身は少し違いますが、結核対策に国家予算を保健予算の 3 分の 1 も使い、徐々に結核が減ったことによって、逆にその予算が国民の

島崎一つ申し上げておくと、国民皆保険が実現した

1961 年に結核予防法の大改正が行われ、公費の拡充が皆保険の方に流れていきました。先ほど公費負担の部行われています。当時、結核は今と比較にならないぐ

分が議論に出ましたが、やはり非常に重要な部分であ

らい大きな脅威でしたが、結核医療に対し大幅に公費り、公的な部分をどのように保険に盛り込んでいくかを拡充したことは、国民皆保険をソフトランディングという日本の経験なわけです。
「こちらはグローバル

していく上で非常に大きな意義があったと思います。

ファンドがやっている」、「こちらはユニーバルヘルス

あまり指摘されていないことかもしれませんが、社会

カバレッジでやる」というのではなく、お金は全体で学的な観点も含めて、もう少しきちんと伝達すべき事

どのぐらい使っているのかを捉える必要があると思い項だと思います。

ます。その中で、公的なお金がどのくらい入っていて、実際にこのディストリクトではどのくらいのお金を扱っていて、グローバルファンドによるお金はどのぐらい使っているのかを分けていかないといけません。
UHC という言葉の中身にそういうものを含んでいないのは片手落ちだと考えます。そして、やはりツールと村上

ありがとうございます。宇都宮局長、お願いし宇都宮

今までの日本の歴史の中で、結核対策の中にます。

あらゆるシステムが含まれていると思います。日本のして使っていってほしいと思います。私が結核対策を経験として特に皆保険の話がフォーカスされますが、やるべきだと思っているのは、結核専門だからやりた経験全体で言えば、子どものための母子保健対策、あいと言っているのではなくて、本当に日本の公衆衛生

るいは結核対策は、かなり途上国の参考になる話であの一つの核だと考えるからです。数は減りましたが未り、その中でどう捉えるかという話だと思います。経

だにどこの保健所にも結核患者がいて、その結核対策

験の中にも、例示として色々なものがあるということを行っている保健師さんたちは、公衆衛生に役に立つだと思います。

と言っています。つまり、最初があり、終わりがあって、評価があって、あらゆる公衆衛生のシステムがそこに全部含まれています。あまり大きな問題ではなくなってきましたが、日本の得意とする分野としてぜひ入れてほしいと思っています。各論の話ですが、マラリア
や HIV にも共通することがたくさんありますし、新しい新興感染症の対応にも役立つベースを作ることにもな

村上

ありがとうございました。次の質問をお願いし

ます。
質問者 6

明石先生と米山次長のプレゼンを中心に、3点ほどコメントや質問があります。UHC だけでも大きな課題で大変だということですが、実際、UHC は単に

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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社会保障の一部で、ドイツのビスマルクは、失業保険、

いたいかが国ごとに違います。そのニーズも踏まえて年金、医療保険を全部ワンパッケージで作りました。

相手国が日本に何を期待しているか、予算配分等も含ビバレッジも 3 点セットを入れました。その背景には、

めて、協力の切り口を切っていく。UHC というコアが完全雇用し、お金を賃金として与えてプールすることありながらも、相手国の行政と医療をどういう形でやっが前提になっているので、少なくとも経済的な側面のていくかということだと思います。やはりインドネシ

プランがなければ、UHC は不可能になってくると思い

アにおいては、社会保障の中で他の年金等と一体化します。先ほど JICA は社会保障をやるのであり、UHCて支援してほしいという話になりました。国によってではないと言及がありました。しかしながら、この専は UHC よりもサービスデリバリーをきちんとやりなが門家は世界的にも数が少ないわけです。具体的にどうら、一部に導入を考えてほしいというところもありまするのかという戦略がなければ、どうナビゲートされす。そこは国の状況を見つつ、リソース、予算とも相る の で し ょ う か。
「Thinking Globally, Acting Locally」

談しながら国ごとの切り口を考えていけばいいと思いということで UHC がアクトし、全体像は常に見ながらます。試行錯誤しながら、最も良い体系的な協力パッ行うというような解決があるのでしょうか。そのあた

ケージを作っていく方向で整理していければと思いまりについてお話しいただきたいと思います。

す。ベトナムはまさに日本の経験をもとに UHC 支援を

それから案件形成のプロセスモデルは、本質的にはナビゲーションだと思いました。パッケージや類型化ではなく、プロジェクトをどうナビゲートしていくかということだと思います。そういう人が非常に重要です。かつてエーベル = スミスという人がいて、世界中待されていくと思っています。
村上

ありがとうございます。マルチセクターの組織である JICA の強みでもあると思います。逆に、NCGMの保健システムについてコンサルテーションをしていのようなセクター組織ではなかなか難しいところなのました。どこかの保健を色々といじって、そのノウハで、協力していけたらと思います。明石先生、案件形

ウを別の国に伝えるというような方法だったと思うの成プロセスモデルの進展とナビゲーターどう育てるかですが、プロジェクトをナビゲートする人だったわけという点についていかがでしょうか。

です。ナビゲートするためにどのようなパッケージが必要かと考えたら、日本の経験を伝える人材を作っていくことです。このプロセスモデルをぜひ完成された

明石

大変貴重なご意見をいただきました。結核対策

や小児保健のサービスの部分を財政のモジュールに組ら良いと思っていますが、どのようにしてそのナビゲー

み込むべきなのだと考えさせられました。トータルにターを育てるかということについて、いかがお考えで

UHC のシステムを考える上で、政策決定者なり、実際しょうか。

に動く人たちにとって重要なメッセージ、あるいは情3 点目は非常に簡単です。忘れてならないのは、日報になるのではないかと思いました。

本のもう一つの経験である、満州です。満州は、13 年

また、モジュールそのものについて色々な実施機関

間で原野を近代国家にし、そして社会事業に力を入れでは知っている人がいると思いますが、日本国内の人た。あの経験を生かせることも重要になるかと思いま

材は恐らく分散しているのだと思います。具体的にどす。以上でございます。

のような人材があり、その人たちがどういうことがで村上きるのか。国際的に何が起こっていて、途上国では何ありがとうございました。米山次長、医療保障、社会保障全体の関係性についていかがでしょうか。
米山

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本格的にやっていく一つのモデルとして、これから期が問題なのか。それらをお互いに知らない状態なのではないかと感じます。そこで、統合する必要性があるのではないかと思います。専門性はすでにあると思い医療保障ではなく、社会保障でやっていくといますが、トータルに知っている、あるいはお互いに知っうことではなくて、そういう事例がインドネシアではているというところまでは、まだいってないのではなあるということをお話したつもりです。UHC の医療保いかと思います。統合することによって、途上国の人

障を中心にやっていこうという大きな政策の中でも、たちだけではなく、日本人の専門家、あるいは世界的各国で全く同じような枠組みでできるかというと、やな専門家を育てるために、一つの有用なモデルができはり国によって状況や意思が異なり、他のドナーとのるのではないかという趣旨です。それでは誰がコーディ調整も必要になってきます。日本に何を支援してもらネートするのか。誰がナビゲートするのか。それにつIX

パネル討論「医療保障制度 〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜」

いては「皆さん、どうしますか」というある種のメカ考えております。実際には、もう既にベトナムでは始ニズムが必要だと思っています。関連機関で考えたい

まっています。ベトナムの内容を受けて、こういう形と思いますし、ご提案があれば歓迎したいと思っておであれば日本としてはチームレスに支援するというモります。

デルになり得るのではないかと考えています。もしで杉下きるのであれば、他の国でも皆さんが結集してやって
20 年前は、エーベル = スミスの中にノウハウが蓄積され、おっしゃったようなことが起こりました。
プロジェクトを引っ張っていくのは、やはり個人の部分だと思うので、人材を育てていくことはどうしても必要だと思いました。
村上

非常に有益なコメントをありがとうございました。次が最後の質問になります。
質問者 7

いくという形になり得るのではないかというのが個人的な考えです。
村上

ありがとうございます。データ収集に関して、杉下

データ収集に関して色々な議論がありますが、

コメントありますでしょうか。

モニタリング国際会議の中で、9 月までにデータコモンズという形で国際社会が協調して、UHC 達成をモニ

二つ質問と二つコメントがあります。一つタリングするメカニズムを作る動きがあります。個々

は、案件形成プロセスモデルについてですが、イメーにやるのではなくて、協調してやっていきましょうとジ的にタイムスパンはどのくらいのものとお考えでいうことが提案されていて、国連総会でその辺りのプしょうか。また、UHC を推し進めるにあたって、JICA

レマークが示されることになっています。当然そこをの中にもある程度のタイムスパンでどこまで実施する

協調しながらも、JICA もプロジェクトのモニタリング

かという具体的な議論はおありでしょうか。

と、そのインパクト評価をやっていかなくてはいけな

二つ目は、SDGs と今後についての問題です。今、デー

いと思っています。これらに加えて話が出てきている

タ収集の必要性が言われていますが、今後どういう形のは、住民登録と人口動態統計の整備をどうするか。

でデータ収集していくのかについてお考えがありまし保険のみならず、さまざまな社会給付制度を戸籍や家たら教えてください。

族の登録の中に位置付け、しっかりとトラッキングすそれからコメントは二つです。一つは UHC についてる中で、インフォーマルセクターを巻き込み、税収入

私が個人的に感じたことは、リーガルフレームワーク

等を含めて、しっかりとした国家を作っていくための（法的枠組み）の重要性です。これについてはあまり研

基礎的な基盤作りを進めていく話になっています。つ

究もされていないようですが、リーガルフレームワー

い先日、開発資金会議の中で、カナダを中心として、

クが果たした役割は非常に大きいものがあると思いま

そういう話が出てきています。特に住民登録に関してす。ぜひ何らかの形で研究をしていただき、情報をシェ

は、保健セクターが中心になっている国は 10 パーセン

アしていただきたいと思います。

トしかないので、JICA としてもそこを越えて支援でき

二つ目は、コミュニティーという視点です。コミュ

るかどうかを検討しています。日本の企業が貢献する

ニティーの中で、UHC は最終的にどうあるのかをイこともあり得るという判断もあり、ディスカッション

メージとして持っていただくことが重要だと思います。

が恐らく 9 月ぐらいまで続けられると感じています。

NGO の視点からは、レジリエントな地域の構築に果た
すヘルスシステムの役割が、先ほどのエクイティにも関連して非常に大きなものだと思います。ぜひ次の機

村上

ありがとうございました。コミュニティーの中

での UHC のあり方について、外務省で NGO 研究会の会に今後こういうことを考えていきたいというお話を発表がありましたが、地域内互助が進展していく中で伺えればいいと思います。以上です。

NGO 活動がどのように共存するのかという課題が出てきました。そういうところを踏まえて、今後考えてい村上

ありがとうございます。明石先生、案件形成プロ

ければと思います。色々とディスカッションをありがセスモデルのタイムスパンについて、いかがでしょうか。
明石

とうございました。非常に有意義な内容でしたので、タイムスパンは、9 月までに論文の形で作るよ

ぜひまとめを作ってまた皆さんにフィードバックし、うにと言われています。さらに 12 月までにはある程度

さらに議論ができればいいと思います。パネリストのコンプリートなものを作らなくてはいけないだろうと

皆様、どうもありがとうございました。

平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書

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閉会の挨拶
国際協力機構 人間開発部 次長
現

国際協力機構 東南アジア・太洋州部 次長

米山 芳春

最後に僭越ながらご挨拶させていただきます。最初に、宇都宮局長はじめ、NCGM の皆さん、ありがとうございました。
本日は NCGM の方にイニシアチブを執っていただいて、非常にいいセミナーができたと思います。UHC は、2 〜 3 年前から日本でも色々と話題になってきて、国際会議等で議論されておりましたが、日本の経験をいかに途上国支援の中で活用できるのかについて
今回踏み込んで議論ができました。実りのある議論ができたという意味で、UHC について今までと違った議論ができたと思っております。ぜひ今後も本日参加していただいた機関の方には、今後も関心を持っていただいて、また議論に入っていただきたいと思っています。
ポスト MDGs について、伊勢志摩 G7 サミットに向けて、JICA、NCGM、NIPH で研究班を作って取り組んでいるわけですが、今後も UHC に向けてオールジャパンで取り組んでいく必要性は高まっていくだろうと思っております。海外、途上国に知見がある機関と、
日本の医療保障に知見のある機関とが連携を深め、支援のための引き出しを多くしながら一体的に連携して UHC 支援を進めていけたらと思っております。
本日は長時間の議論に参加していただきまして、誠にありがとうございました。主催者、NCGM の皆さん、参加していただいた皆さん、どうもありがとうございました。これで閉会とさせていただきます。

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平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）研究報告シンポジウム『医療保障制度−日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには』2015.7.16 報告書103平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）

「日本から東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）支援の研究」
研究報告シンポジウム

医療保障制度〜日本の経験を途上国の UHC 支援に生かすには〜
発行
2017 年 3 月
国立国際医療研究センター
国際協力機構国立国際医療研究センター

国際医療協力局

東京都新宿区戸山 1-21-1
http://kyokuhp.ncgm.go.jp/
info@it.ncgm.go.jp
国立国際医療研究センター平成 26 年度国際医療研究開発費（課題番号 26 指 1）「日本から東南アジア、アフリカへの有効なユニバーサル・
ヘルス・カバレッジ（UHC）支援の研究（主任研究者

村上仁、松原智恵子）」の助成にて行われました。
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