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再灌流療法前後および慢性期の右心機能の評価 : 梗塞責任冠動脈による検討

Serial Assessment of Right Ventricular Function in the Acute andConvalescent Stages After Successful Reperfusion : Relationship toInfarct-Related Coronary Artery

作間

忠道＊

Tadamichi

SAKUMA, MD＊林

康 彦

Yasuhiko

HAYASHI, MD,

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. To elucidate the relationship between the infarct-related coronary artery and the right ventricular function before and after successful recanalization.
Methods. Hemodynamics and right ventricular function were measured using a REF-1 thermodilution
catheter before and shortly after recanalization and during the convalescent stage in 35 patients, 17 withanteroseptal and 18 with inferior acute myocardial infarction.
Results. Pulmonary arterial pressure significantly decreased in both anteroseptal and inferior myocardial
infarction patients after recanalization. Right ventricular volume index in patients with anteroseptal
myocardial infarction increased after recanalization, but again decreased during convalescence. The rightventricle became enlarged in patients with inferior myocardial infarction to maintain the right ventricular
stroke volume constant. Right ventricular ejection fraction（RVEF）did not significantly change in patientswith inferior myocardial infarction during convalescence（38 ± 13%, 38 ± 13%, 46 ± 9%）, whereas
RVEF in patients with anteroseptal myocardial infarction temporarily decreased after recanalization, andthen increased during convalescence（37 ± 10%, 31 ± 12%, 41 ± 7%）. Patients with inferior myocardial
infarction were divided into two groups, patients with increased RVEF
（n ＝ 6）and decreased RVEF
（n ＝
12）
shortly after recanalization. Patients with increased RVEF showed significantly improved RVEF duringconvalescence（49 ± 7% vs 37 ± 6%, p ＜ 0.05）. The increase in RVEF shortly after recanalization inpatients with inferior myocardial infarction was an independent factor for predicting RVEF during convalescence.
Conclusions. Patients with anteroseptal myocardial infarction showed a different pattern of change inthe right ventricular function during the acute and convalescent stages. An early change in RVEF inpatients with inferior myocardial infarction can predict RVEF in the convalescent stage.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2002 Oct ; 40（4）: 137−144

Key Words
Myocardial infarction, pathophysiology
Ejection fraction
Follow-up studies

Ventricular function

Reperfusion

梗塞後の右室収縮能は患者の短期予後にあまり関与しはじめになかったという報告2）もあるが，Gil ら3）は梗塞後遠隔急性心筋梗塞症例に対する再灌流療法の有用性はこ期の右室収縮能と心臓死，心不全による再入院を心事の 20 年間に確立されたが，再疎通前後および慢性期故とした場合の心事故発生率との関係を 12 ヵ月間に

1）の右心機能の経時的変化に関する報告 は数少ない．

わたって調査したところ，右室駆出率が 30% 以上の──────────────────────────────────────────────
土谷総合病院 循環器内科 : 〒 730−0811 広島市中区中島 3−30 ; ＊（現）Cardiovascular Division, Department of Internal Medicine,
Medical Center, University of Virginia, USA（present）Cardiovascular Division, Department of Internal Medicine, Medical
Division of Cardiology, Tsuchiya Hospital, Hiroshima ; ＊Center, University of Virginia, USA
Address for correspondence : SAKUMA T, MD, Cardiovascular Division, Department of Internal Medicine, Box 800158, Medical
Center, University of Virginia, Charlottesville, VA 22908, USA
Manuscript received April 22, 2002 ; revised July 16, 2002 ; accepted July 24, 2002

137

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作間・林

患者では事故発生率が 6% であったのに対し，右室駆

REF-1 カテーテルは位置調整された．心拍数，肺動脈出率が 30% 未満の患者では 58% の患者で心事故が観

拡張期および収縮期圧，肺動脈楔入圧を測定後，心拍察され，その相対危険度は 3.14 倍であったと報告し

出量，右室拡張末期容量，右室駆出率，右室収縮末期ている．よって再灌流療法周術期に慢性期，もしくは容量，心係数は 10 ml の冷生理食塩水を注入し，マイ

遠隔期の右心機能を予測することは患者予後の予測にクロプロセッサー（REF-1 コンピューター，American

関して，重要であると考えられる．

Edwards Laboratories）により算出された．この測定は本研究は熱希釈法を用いて，右心機能の評価を再疎少なくとも 3 回は繰り返された．患者体表面積により

通前後，慢性期に連続的に施行し，右心機能の経時的補正し，各係数を求めた．右室駆出率は右室拍出量係変化，右心機能の左心機能との関連，および慢性期右数の右室拡張末期容量係数に対する比として算出され心機能の急性期予測の可能性などについて明確化する

た．梗塞責任冠動脈病変部位を同定後，血栓溶解療法

ことを目的として行われた．

（組織プラスミノーゲン活性化因子の静注もしくは冠注，またはウロキナーゼの冠注）か経皮的冠動脈形成

対象と方法
1

対

術を行った．血栓溶解療法のみで TIMI 分類 2 または 3

象を得られない患者には，経皮的冠動脈形成術を追加し対象は初回急性心筋梗塞の診断で冠疾患集中治療室

た．経皮的冠動脈形成術施行時，総量 104 U までヘパに入院し，再疎通前後，慢性期に両心カテーテル検査

リンの単回注入を追加した．再疎通前からカテーテルを受けた 53−91 歳（平均年齢 71 歳）の連続する 35 例

検査終了まで，連続的に 12 誘導心電図を記録した．

（男性 21 例，女性 14 例）
である．

再疎通療法完了直後にも上述の右心カテーテル検査を以下の基準に適合する患者を，本研究のために登録行った．原則として，冠疾患集中治療室に入室後，各した．1）責任冠動脈病変は左前下行枝あるいは右冠患者にニトログリセリンおよびヘパリンの静注とアス動脈にのみ存在する，2）イソソルビドジニトレイト

ピリンを経口投与した．慢性期（再疎通 3 週間後）に，

5 mg の選択的注入後，多方向からの冠動脈撮影によ再び同様の方法で冠動脈造影および右心カテーテル検り Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）分類 0，

査を行った．第 1 病日および慢性期に左室造影を施行

1 または 2 が確認できる，3）発症 24 時間以内再疎通

し，左室駆出率を面積・長さ法で算出した．後日，経達成時の TIMI 分類は 2 または 3 で，冠動脈撮影による

験豊かな術者が冠動脈造影像を分析した．梗塞責任冠

多方向からの観察において，残存狭窄率は 70% 未満動脈への対側冠動脈からの側副血行を Rentrop の定である．

義4）に基づいて評価した．最も高度な狭窄が明瞭に描

急性心筋梗塞の最終診断は以下の基準に従 った．
1）胸痛が 30 分以上継続する，2）少なくとも 2 誘導出されている映像から，最小内径，対照血管径およびパーセント狭窄率を測定した．

以上に ST 上昇がある，3）クレアチンキナーゼが経時的に増減するという典型的パターンが認められる．

3

統計解析

結果は平均±標準偏差もしくは比率で表す．連続変2

方法: 右心カテーテル検査

冠動脈および左室

造影
入院初日に緊急冠動脈撮影を行 った．ヘパリン
50 U/kg を静注後，Seldinger 法による選択的冠動脈撮影を行い，冠動脈の重なりが最小となるような多方向

数は Student の t 検定で比較した．離散変数の統計解析
はχ2 検定で行い，必要であれば Fisher の検定を用いた．
p ＜ 0.05（両側）を，有意差の判定とした．

結果からの撮影像を記録した．大腿静脈から 8F の Swan-

前壁中隔梗塞群（前壁群），下壁梗塞群（下壁群），各Ganz thermodilution ejection fraction volumetric カテーテ群の患者背景を Table 1 に示す．年齢，性別，冠危険ル（REF-1，Baxter Healthcare Corp.）を挿入した．REF-

因子に両群間で有意差はなかった．再灌流療法の種類，

1 カテーテルの遠位端から 21 cm に位置する右房注入

再疎通時間，責任冠動脈狭窄率，再疎通後の TIMI 分

口が三尖弁の上，約 1−2 cm の部位に位置するよう類，病変枝数にも両群間で有意差はなかった．クレア
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再灌流療法と右心機能

139

Table 1 Baseline and clinical characteristics
Infarct region
Anteroseptal
Number of patientsp value

Inferior

1718

Age（yr）

70±9

71±12

0.81

Male

13（76）

8（44）

0.11

Systemic hypertension

10（59）

8（44）

0.61

Current smoker

5（29）

8（44）

0.56

Diabetes mellitus

2（12）

8（44）

0.08

Hypercholesterolemia

10（58）

4（23）

0.06

Collateral circulation（0/1/2/3）

5/4/4/4

5/1/7/5

0.53

Percutaneous transluminal coronary angioplasty

13（76）

13（72）

0.77

Time from onset of symptoms to recanalization（min）

494±480507±434

0.63

3,248±2,373

1,568±1,245

0.01

Diameter stenosis（% ; day 1, before recanalization）

99±0.599±0.6

0.55

Diameter stenosis（% ; day 1, after recanalization）

42±26

43±25

0.35

Diameter stenosis（% ; 3 weeks after recanalization）

47±18

48±15

0.51

TIMI flow grade 2 and （3 day 1, after recanalization）

4, 13

6, 12

0.78

Extent of diseased vessels（1/2/3）

14, 1, 2

16, 2, 0

0.82

LVEF
（% ; day 1, before recanalization）

48±14

53±5

0.22

LVEF
（% ; 3 weeks after recanalization）

50±12

56±9

0.44

Creatine phosphokinase（peak : IU/l）Continuous values are mean±SD.（ ）: %.
TIMI＝Thrombolysis in Myocardial Infarction ; LVEF＝left ventricular ejection fraction.

Table 2 Hemodynamics and cardiac function
RVEDVI RVESVI RVSVI RVEF
PA（S） PA（D） PCWP
HR
CI（mmHg）（mmHg）（mmHg）（beats/min）（l/min/m2）（ml/m2）（ml/m2）（ml/m2） （%）
Anteroseptal myocardial infarction
Before recanalization

26±7

25±10 15±694±223.3±1.0 101±1964±1836±11 37±10

After recanalization

16±5

16±8

14±9

93±23

3.1±0.6 122±4288±43

36±11 31±12Absolute change

9±5

8±6

1±9

1±8

0.2±0.7

21±40

23±39

0±13

Three weeks after recanalization

18±4

8±2

7±6

73±20

2.6±0.6

95±34

54±25

41±10 41±7

Before recanalization

20±8

19±7

10±5

73±15

3.3±1.0 138±63

92±63

45±12 38±13

After recanalization

13±8

11±4

9±4

80±19

3.8±1.4 139±64

93±57

49±19 38±13

Absolute change

7±6

6±4

2±7

7±20

0.5±1.2

1±76

1±74

4±14

Three weeks after recanalization

17±5

10±4

7±4

70±14

3.4±0.7 110±1661±15

49±11 46±96±9Inferior myocardial infarction

0±12

Values are mean±SD.
PA（S）＝systolic pulmonary arterial pressure ; PA（D）＝diastolic pulmonary arterial pressure ; PCWP＝pulmonary capillary wedge
pressure ; HR＝heart rate ; CI＝cardiac index ; RVEDVI＝right ventricular end-diastolic volume index ; RVESVI＝right ventricular
end-systolic volume index ; RVSVI＝right ventricular stroke volume index ; RVEF＝right ventricular ejection fraction.

チンキナーゼの最高値は前壁群で有意に高値であっに施行された．両群間で，施行時期に有意な差はな

た．第 1 病日および慢性期の左室駆出率にも両群間でかった．Table 2 に再疎通前後および慢性期の血行動有意差はなかった．右心カテーテル検査は再疎通前

態，両心機能の経時的変化を示す．Fig. 1 に肺動脈収51 ± 27 分，再疎通後 35 ± 20 分，慢性期は 23 ± 8 病日

縮期および拡張期圧，肺動脈楔入圧，心係数の再疎通

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作間・林

Fig. 1 Pulmonary arterial systolic and diastolic pressure, pulmonary capillary wedge pressure, andcardiac index before and shortly after recanalization and 3 weeks after recanalization＊
No significance, ¶ p ＜ 0.05.
Abbreviations as in Table 2.

前後，慢性期の経時的変化を示す．肺動脈収縮期圧は

室拍出量係数は下壁群では前壁群に比べて，再疎通前両群で再疎通直後速やかに有意に低下した．肺動脈拡後，慢性期ともに有意に高値であったが，各群内では張期圧は前壁群で再疎通直後，慢性期にそれぞれ有意

全経過で有意な変化はなかった．右室拡張および収縮に減少したが，下壁群では再疎通直後にのみ有意に減末期容積係数は下壁群で再疎通前に有意に高値で，そ少した．肺動脈楔入圧は再疎通前には，前壁群では下の傾向は全経過を通じて一様であった．Fig. 3 に右室壁群に比べて有意に高値（p ＝ 0.04）で，前壁群では再駆出率の経時的変化を示す．右室駆出率は前壁群で再疎通直後から慢性期にかけて有意に減少したのに対し疎通直後に一時的に減少し，慢性期にかけて再び有意て，下壁群では経過中有意な変化はみられなかった．

に増大したが，下壁群では全経過を通じてほぼ一定で心係数に関しては，両群ともに再疎通前後，慢性期とあった．再疎通前および慢性期には右室駆出率はほぼも経過中有意な変化は観察されなかった．Fig. 2 に右同値を示したが，再疎通直後には下壁群に比べて前壁室拡張末期容積係数，右室収縮末期容積係数，および群で有意に低下していた．下壁群 18 例のうち，再疎

右室拍出量係数の再疎通前後，慢性期の経時的変化を

通直後に右室駆出率が増大した 6 例と減少した 12 例示す．前壁群では右室拡張および収縮末期容積係数とでの右室駆出率の経時的変化を Fig. 4 に示す．増大群

もに再疎通直後に増大し，慢性期にかけて再び減少しでは再疎通前後，慢性期に 35 ± 12%，43 ± 10%，たが，下壁群では右室収縮末期容積係数が再疎通直後

49 ± 7% と変化し，減少群ではそれぞれ 42 ± 14%，から慢性期にかけて有意に減少したのみであった．右29 ± 15%，37 ± 6% と変化した．再疎通前には両群でJ Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 137 – 144

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再灌流療法と右心機能Fig. 2 Right ventricular end-diastolic volume index, right ventricular end-systolic volume index,
and right ventricular stroke volume index before and shortly after recanalization and 3
weeks after recanalization＊

No significance, ¶ p ＜ 0.05.
Abbreviations as in Table 2.

RVEF

（％）
50
40
30
20
10
0

RVEF

（％）
50
40
30
20
10
0

（％）
50

（％）
50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Fig. 3 Right ventricular ejection fraction before and shortly after recanalization and 3 weeks
after recanalization＊
No significance, ¶ p ＜ 0.05.
Abbreviation as in Table 2.

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作間・林

良 い 相 関 を 示 し た 5 ）と 報 告 さ れ て い る ． ま た ，

（％）
50

（％）
50

Fujiwara ら6）は熱希釈法によって得られた右室駆出率40は磁気共鳴画像を用いて計測した右室駆出率に良く一

30

40

20

30

10

20

0

10

致していたと報告している．その他，心エコー図検査7），右室造影法8）とも統計的有意な相関を示している．熱希釈法による右室容積の精度につては，磁気共鳴画像検査との比較 6）で詳細に検討されている．
肺動脈圧は前壁群，下壁群ともに再疎通後速やかに下降した．肺動脈楔入圧は前壁群においてのみ再疎通

0

直後から慢性期にかけて下降した．右室は下壁群で全経過を通じ拡大しており，拡大することによって右室
Fig. 4 Serial changes in right ventricular ejection fraction in six patients with increased right ventricular ejection fraction（n ＝ 6）and in eight patientswith decreased right ventricular ejection
fraction（n ＝ 12）
shortly after recanalization＊

No significance, ¶ p ＜ 0.05.

拍出量係数は保たれていた．Siniorakis ら9）も容量負荷変化によって右室拍出量の変化は起こらなかったと報告している．我々のデータでも右室拍出量係数は不変であった．右室駆出率は下壁群では全経過を通じて有意な変化はなかったが，前壁群では再疎通直後に一時的に低下した．これは，右室拍出量係数は再疎通前後差はなかったが，再疎通直後にみられた両群間の差はに有意変化しなかったのに対して，右室拡張末期容積慢性期に至るまで維持され，右室駆出率は直後増大群

係数が再疎通直後に有意に増大したためである．こので慢性期にも有意に高値を示した．前壁群ではこのよ

機序として，前壁群では右室自由壁は傷害されておらうな傾向は観察されなかった．慢性期右室駆出率を従ず，また下壁例に比べて前壁例でのほうが心室中隔に属変数とし，側副血行，再疎通時間，再疎通直後の責

おける梗塞危険領域が大きかったため，再疎通により

任冠動脈狭窄率，再疎通直後の肺動脈楔入圧，再疎通

心室中隔の局所灌流が改善し，再灌流後，前壁例でよ直後の心係数，再疎通直後の TIMI 分類，病変枝数，り速やかに中隔拡張能が改善し，右室全体としての拡再疎通直後の右室駆出率，再疎通直後の右室駆出率の張能も急速に改善したことに起因した可能性が考えら

増減，責任病変は右冠動脈近位部かあるいは遠位部かれる．実際，右室機能は中隔のみでなく右室自由壁のを独立変数とし多変量解析を行った．採用 F 値を 4.0，

拡張収縮能にも規定されるが，今回我々の検討では右除外 F 値を 3.99 とし，変数増加法によりステップワイ

室自由壁および中隔の広範な右室梗塞例が少なかった

ズ多重回帰分析を行ったところ，再疎通直後の右室駆ため，拡張能の改善度は両群間での中隔における梗塞出率の増大もしくは減少のみが独立変数（標準回帰係

危険領域の大きさの差によって決まった可能性があ

数 0.79，除外 F 値 5.14）として選択された．下壁群 18

る．心筋コントラストエコー図法などにより中隔にお例を右冠動脈近位部を責任病変とする 9 例と遠位部にける実際の梗塞危険領域の大きさを正確に評価する必責任病変があった 9 例に分類したところ，再疎通前後要があったと考えられた．

での右室駆出率，その他右心機能指標には，両群間で有意な差を示す特徴的所見はみられなかった．

考察

今回の我々の検討では Hirsowitz ら10）も示している
ように，前壁群，下壁群とも再疎通直前，慢性期とも右室駆出率は左室駆出率よりも低値であった．Waltonら11）は，心筋梗塞既往歴のない患者では，右室駆出率

この研究は，再灌流療法前後および慢性期に至るまは 65 ± 8% であったのに対して，前壁梗塞の既往歴のでの右心機能の経時的変化を明確化するために行われある患者では 58 ± 10%，下壁梗塞の既往のある患者た．我々は，熱希釈法によって，右室駆出率を算出しでは右室駆出率は 50 ± 5% であり，後者で有意に低下た．熱希釈法によって得られた右室駆出率は first pass，していたと報告している．急性心筋梗塞患者では，梗

gated nuclear technique によって得られた右室駆出率と塞責任冠動脈病変が右冠動脈にある場合のほうが，左J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 137 – 144

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再灌流療法と右心機能冠動脈にある場合よりも，右室駆出率は低下していた間後 46 ± 9% と変化し，同様の傾向を示した．一方，のほうが多いが，我々の今回の検討でBraat ら15）も，同様に血栓溶解療法を試みたが，発症は，絶対値としては，右室駆出率は前壁梗塞のほうが後 48 時間後の右室駆出率と 3 ヵ月後の右室駆出率と慢性期低値を示していた．右冠動脈の近位部が閉塞しの間に有意な変化はなかったと報告している．

という報告

6,10）

143

ていた場合，血行動態によらず，右室梗塞を伴ってい12）ることが多い と報告されている．低心拍出量，V4R期の右室駆出率に有意な影響を及ぼしていると考えら，心エ

れた．Yasuda ら16）も，心筋梗塞後 10 日以内の右室機

コー図検査あるいは胸部 X 線上の右室拡大，右房圧の能の回復をみれば，3 ヵ月後の右心機能を予測できる上昇を示した症例を右室梗塞と定義すると，明確な右と報告している．

での 0.1 mV 以上の ST 上昇を伴う異常 Q 波

13）下壁群では，再疎通前後の右室駆出率の変化は慢性

室梗塞は 18 例中 2 例にしか確認されなかった．このことが下壁梗塞症例での右室駆出率がそれほど低値を本研究の限界示していなかった原因の一つと考えられた．実際に右梗塞罹患部位によって右心機能は異なった変化を示

室自由壁への冠動脈枝が再疎通後にも閉塞したままのしたことが最重要点の一つであるが，残念ながら心エ症例はなく，主に右冠動脈遠位部からの中隔枝に灌流コー図検査などによる経時的な局所壁運動の評価は行される下壁側中隔の収縮障害により右室駆出率の低下

われていない．またコントラスト基剤の冠動脈選択的10）が生じていたと考えられる．Hirowitz ら も右室機能注入による心筋コントラストエコー図法17,18）を併用す

障害は右室中隔の収縮低下に依存していたと報告してれば，冠動脈支配領域とそれに相応する心筋拡張収縮いる．逆に前壁梗塞症例では，前壁側中隔の収縮障害

障害の転帰との関係がより明らかになる可能性があ

14）による右室駆出率の低下が考えられる．Zhang ら もる．

心筋梗塞症例で右室機能障害は左室機能障害の観察さ結れた患者全体の 88% に存在したと報告している．

論

Schuler ら1）は右冠動脈近位部が閉塞した 19 症例の再疎通前後，慢性期の右心機能は前壁群と下壁群で急性下壁心筋梗塞患者に対して血栓溶解療法を施行

異なる様相を示した．前壁群では再疎通直後に右室駆し，12 例において成功した．これらの患者の右室駆出率は一時低下した．下壁群では再疎通前後の右室駆出率は再疎通前 30 ± 9% で，48 時間後に 39 ± 7%，4

出率の変化が慢性期右室駆出率に対する独立因子で週間後に 43 ± 5% にまで改善したと報告している．

あった．

我々の下壁梗塞症例では，再疎通直後 38 ± 13%，4 週

要目

約

的 : 梗塞責任冠動脈と再疎通前後および慢性期の血行動態および右心機能の変化との関係を明確化する．
方

法 : 初回急性心筋梗塞により再灌流療法成功症例のうち，梗塞責任冠動脈病変が前下行枝（前壁群）あるいは右冠動脈（下壁群）の 1 枝にあった 35 例（前壁 17 例，下壁 18 例）を対象とした．再疎通前後，慢性期に REF-1 カテーテルを用い血行動態，右心機能に関する各種パラメーターを測定し，同時に左室造影により左室駆出率を計測した．
結果 : 肺動脈圧は前壁群，下壁群とも再疎通後有意に低下した．肺動脈楔入圧は前壁群においてのみ再疎通直後から慢性期にかけて下降した．右室収縮ならびに拡張末期容積係数は前壁群では再疎通後に増大，慢性期に再び減少した．右室は下壁群で全経過を通じ拡大しており，拡大することによって右室拍出量係数は保たれていた．再疎通前，慢性期とも，両群内で，右室駆出率は左室
駆出率よりも低値であった．右室駆出率は下壁群では再疎通前後，慢性期間で有意変化がなかったが（38 ± 13%，38 ± 13%，46 ± 9%），前壁群では再疎通後に一時減少，慢性期に再び増大した（37 ± 10%，31 ± 12%，41 ± 7%）．下壁群をさらに再疎通直後に右室駆出率の増大群（6 例）と減少
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作間・林

群（12 例）に分類したところ，増大群では，右室駆出率は慢性期に 49 ± 7% とさらに増大し，減少群の 37 ± 6% に比べて慢性期の右室駆出率は有意に改善した（p ＜ 0.05）．
結論 : 再疎通前後，慢性期の右心機能は前壁群と下壁群で異なる様相を示した．前壁群では再疎通後に右室駆出率は一時低下した．下壁群では再疎通直後の右室駆出率増大の有無が慢性期の右室駆出率に対する独立因子であった.

J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 137−144

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