ӨӨ

さ ん ふ じ ん かӨӨ
産婦人科できかれることӨӻӨӨӨӨӲԣԱՂՍԱӨԕԱՋԱԲӨԗԵԲԺԴԱՂԱՂӨӯӨԑԺՂԵԽՃՀՃԷԺӴӨӨӨӨ

Ө

Ө
なまえӨ

ӨԝԱՁԱӨ

Ө

せいねん が っ ぴ

生年月日Ө

ねんがつねんさいԤՇԺԱӨӨ 歳ӨՈԱԸՉՂӨԋՀԱՁԱՈӨ

〒Ө

住所Ө

Ө

Ө ԣԱՂԷԷԱՀӨՀԱԸԺՆӨ ՈԸՂӨԮԮԮԮԮԮԮԮԮԮӨԲՀՂӨԮԮԮԮԮԮԮӨՈԷՀӨԮԮԮԮԮԮԮӨにちӨ Ө Ө Ө Ө Ө 年Ө Ө Ө 月Ө Ө Ө 日Ө

年れいӨ
じゅうしょ



〒Ө ӲԗՃԴԵӨՄՃՇӴӨӨ

Ө

Ө

Ө

ӨӨ

でんわ電話Ө

ӨԣԵՀԵՄՃՂӨ

こくせき国籍ӨӨԦԱՆԷԱӨՂԵԷԱՆԱӨ Ө

げんご言語Ө

ӨԌԱԸԱՇԱӨӨ

つうやくありӨԟԵՂԵՆԻԵՁԱԸӨԋԴԱԄӨ ԗԵՀՉԱՆԷԱӹԣԵՁԱՂӹӨ

通訳Ө

かんけい

か ぞくゆうじん

つう や く し ゃӨたԟԵՂԵՆԻԵՁԱԸӹԙԱԺՂՂՍԱӨ

関係：家族・友人・通訳者・その他Ө
なしӨԣԺԴԱԽӨԱԴԱӨ

しんちょう

身長Ө

にんしんまえԳՁӨԣԺՂԷԷԺӨԲԱԴԱՂӨԽԷӨԌԵՆԱՈӨԲԱԴԱՂӨ Ө ӲՇԵԲԵՀՉՁӨԸԱՁԺՀӴӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ԽԷӨたいじゅう

妊娠前の体 重 Ө
ほけん

かなら保険ӨԋՇՉՆԱՂՇԺӨありӨ Ӳ必ずもってきてくださいӴӨなしӨԳՁӨԋԴԱӨӲԸԱՆԱՄӨԴԺԲԱՋԱӴӨԣԺԴԱԽӨԱԴԱӨӨ

Өに ほ ん ごӸӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө
日本語のレベルについてӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ӨԣԵՂՈԱՂԷӨԽԵՁԱՁՄՉԱՂӨԲԵՆԲԱԸԱՇԱӨԕԵՄԱՂԷ
ӨӨӨӨ
あてはまるところに〇をつけてください。Ө

ԙԺՂԷԽԱՆԺӨՍԱՂԷӨՇԵՇՉԱԺӸӨ

Ө

はなすӨ

きくӨ

かくӨよむӨ

ӻӨ

まったくӨ

まったくӨ

まったくӨ

まったくӨ

はなせないӨ

わからないӨ

かけないӨ

よめないӨ

あいさつがӨ

あいさつがӨひらがながひらがなが

ӼӨ

できるӨ

ӽӨ

かんたんなӨ
か い わわかるӨ

かんたんなӨ
か い わ

会話がӨ

会話がӨできるӨわかるӨにちじょう か い わにちじょう か い わӾӨ 日常会話がӨ 日常会話がӨできるӨ

わかるӨ

すこ少しӨ

ӨӻӨ

すこ少しӨ

かけるӨ

わかるӨ

ひらがながひらがながかけるӨわかるӨ

か ん じか ん じ

漢字もӨ漢字もӨ

かけるӨ

わかるӨ

ӼӨӽӨӾӨӨ

4ԌԺԳԱՆԱӨ ԎԵՂԷԱՆӨԣՉՀԺՇӨԌԱԳԱӨԣԺԴԱԽӨՇԱՁԱӨԣԺԴԱԽӨՇԱՁԱӨԣԺԴԱԽӨՇԱՁԱӨԣԺԴԱԽӨՇԱՁԱӨՇԵԽԱՀԺӨՇԵԽԱՀԺӨՇԵԽԱՀԺӨՇԵԽԱՀԺӨԌԺՇԱӨԚԵՁԱԸԱՁԺӨԌԺՇԱӨՇԵԴԺԽԺՈӨԌԺՇԱӨՇԵԴԺԽԺՈӨՁԵՂՍԱՄԱӨՇԱՄԱԱՂӨԒԺՆԱԷԱՂԱӨԒԺՆԱԷԱՂԱӨԌԺՇԱӨԚԵՁԱԸԱՁԺӨԌԺՇԱӨԌԺՇԱӨՄԵՆԳԱԽԱՄԱՂӨՄԵՆԳԱԽԱՄԱՂӨՁԵՂՉՀԺՇӨՁԵՁԲԱԳԱӨՍԱՂԷӨՁՉԴԱԸӨՍԱՂԷӨՁՉԴԱԸӨԒԺՆԱԷԱՂԱӨԒԺՆԱԷԱՂԱӨԌԺՇԱӨԚԵՁԱԸԱՁԺӨԌԺՇԱӨԌԺՇԱӨՄԵՆԳԱԽԱՄԱՂӨՄԵՆԳԱԽԱՄԱՂӨՁԵՂՉՀԺՇӨՁԵՁԲԱԳԱӨՇԵԸԱՆԺӷԸԱՆԺӨՇԵԸԱՆԺӷԸԱՆԺӨԗԱՂԻԺӨԻՉԷԱӨԗԱՂԻԺӨԻՉԷԱӨたいちょう体調についてӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ԣԵՂՈԱՂԷӨԽՃՂԴԺՇԺӨՈՉԲՉԸԱӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө
今日はどうしましたか？あてはまるところに☑
☑をつけき ょ うԋՄԱӨ ՁԱՇԱՀԱԸӨ ԋՂԴԱӨ ԸԱՆԺӨ ԺՂԺԉӨ ԌԵՆԺӨ ՈԱՂԴԱӨ ☑Өてください。Ө

ՄԱԴԱӨ ՄԺՀԺԸԱՂӨ ՍԱՂԷӨ ՇԵՇՉԱԺӨ ԴԵՂԷԱՂӨ ՁԱՇԱՀԱԸӨӨԋՂԴԱӸӨ
せ いり□ԚԵՂՇՈՆՉԱՇԺԲԵՆԸԵՂՈԺӨ□生理がとまったӨ
はき□ԣԵՆԱՇԱӨՁՉԱՀӨ□吐き気Ө
にんしん□ԚՉՂԷԽԺՂӨԸԱՁԺՀӨ□妊娠かもしれないӨ
じぶんけんさ➡Ө ԢՉԴԱԸӨՁԵՁԵՆԺԽՇԱӨՇԵՂԴԺՆԺӨ □ԨԱӨ □ԣԺԴԱԽӨ➡Ө 自分で検査したӨ □はいӨ □いいえӨ
せ いり

きそくてき□ԚԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨՈԺԴԱԽӨԴԱՈԱՂԷӨՇԵՇՉԱԺӨԻԱԴՋԱՀӨ□生理が規則的にこないӨ
せ いりなかいた□ԟԵՆՉՈӨՈԵՆԱՇԱӨՇԱԽԺՈӨԽԵՈԺԽԱӨՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨ□生理のときお腹が痛いӨ
がい い ん ぶ□ԥՉՀՊԱӨԷԱՈԱՀӨ□外陰部がかゆいӨ
なかいた□ԟԵՆՉՈӨՈԵՆԱՇԱӨՇԱԽԺՈӨ□お腹が痛いӨ
ふにんき□ԔՂԷԺՂӨԲԵՆՈԱՂՍԱӨՁԵՂԷԵՂԱԺӨԽԵՁԱՂԴՉՀԱՂӨ□不妊について聞きたいӨ
た□その他（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□ԙԱԺՂՂՍԱӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө

Ө

Ө

げっけい

ԣԵՂՈԱՂԷӨՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺԱӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө

月経についてӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө
はじげっけい初めての月経のӨねんӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨ
さい年れいӨӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө 歳Өいちばんさいごげっけい

一番最後の月経Өねんがつ

月経 は 順 調 で すԽԱՀԺӨՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ՈԱԸՉՂӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө ӨӨ Ө 年 Ө Ө 月 Ө Ө 日 か らӨ Ө Ө Ө Ө ԣԵՆԱԽԸԺՆӨԽԱՀԺӨ
ӨӨӨӨ
日間Ө

じゅんちょうӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨにちにちかんげっけいԤՇԺԱӨՄԵՆՈԱՁԱӨ□はいӨ Ө □いいえӨՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨՇԵՀԱՁԱӨԮԮԮԮԮӨԸԱՆԺӨԋՄԱԽԱԸӨ□ԨԱӨ Ө Ө □ԣԺԴԱԽӨՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨか？Ө

ՈԵՆԱՈՉՆԉӨӨ
げっけい し ゅうき

月経周期についてӨにちかん し ゅうきԣԵՂՈԱՂԷӨՇԺԽՀՉՇӨԢԺԽՀՉՇӨԮԮԮԮԮԮӨԸԱՆԺӨにちかんつづՁԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨԚԵՂՇՈՆՉԱՇԺӨԮԮԮԮԮԮӨԸԱՆԺӨӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө 日間周期Ө Ө ӨӨ Ө Ө Ө Ө Ө 日間続くӨ

りょう

おおふつう

すく量Ө

□多いӨ □普通Ө □少ないӨԌԱՂՍԱԽՂՍԱӨ□ԌԱՂՍԱԽӨ □ԌԺԱՇԱӨ □ԢԵԴԺԽԺՈӨ

げっけいつう□あるӨԝՍԵՆԺӨԸԱԺԴӨ□ԋԴԱӨ

月経痛Ө

せいかつししょう➡□生活に支障があるӨ➡□ԚԵՂԷԸԱՁԲԱՈӨԱԽՈԺՊԺՈԱՇӨ□がまんできないӨӨ□Tidak ՈԵՆՈԱԸԱՂӨ

たしょうӨ□Tidak menggangguӨ

□多少あるӨ
□ないӨ
いたど痛み止めӨ□ԣԺԴԱԽӨԱԴԱӨ□いつもつかうӨԞԲԱՈӨՄԵՆԵԴԱӨ□ԢԵՀԱՀՉӨՄԱԽԱԺӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө□つかわないӨՂՍԵՆԺӨ

□ԣԺԴԱԽӨՄԱԽԱԺӨӨӨ

ӨӨ

Ө

Ө

Ө

Ө



ԎԱՆԺӨՈԸՂԮԮԮԮԮԮԮԮӨԲՀՂԮԮԮԮԮӨՈԷՀԮԮԮԮԮӨ5

いまびょうきӸӨ Ө Ө Ө Ө
今までかかったことがある病気についてӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ԣԵՂՈԱՂԷӨՄԵՂՍԱԽԺՈӨՍԱՂԷӨՄԵՆՂԱԸӨԴԺԱՀԱՁԺ
ӨӨӨӨӨ
あてはまるところに☑
☑をつけてください。Ө

ԌԵՆԺӨՈԱՂԴԱӨ☑
☑ӨՄԱԴԱӨՄԺՀԺԸԱՂӨՍԱՂԷӨՇԵՇՉԱԺӸӨӨӨ
し きゅう きん し ゅ□ԚԺՃՁԱӨՄԱԴԱӨՆԱԸԺՁӨ

らんそうしゅ□ԗԺՇՈԱӨՄԱԴԱӨԺՂԴՉՂԷӨՈԵՀՉՆӹՃՊԱՆԺՉՁӨ Ө

いちょうびょうき□ԑԱՂԷԷՉԱՂӨՄԵՂԳԵՆՂԱԱՂӨӲӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө

かんぞう

びょうき

□ԟԵՂՍԱԽԺՈӨԸԱՈԺӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө

しんぞう

びょうき

□ԟԵՂՍԱԽԺՈӨԻԱՂՈՉՂԷӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө

じんぞう

びょうき

□ԟԵՂՍԱԽԺՈӨԷԺՂԻԱՀӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□子宮筋腫Ө
□卵巣のう腫Ө□胃腸の病気（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□肝臓の病気（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□心臓の病気（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□腎臓の病気（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Өこうじょうせんびょうき□ԟԵՂՍԱԽԺՈӨԽԵՀԵՂԻԱՆӨԷՃՂԴՃԽӹՈԺՆՃԺԴӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□甲状腺の病気（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Өこうけつあつしょう□ԣԵԽԱՂԱՂӨԴԱՆԱԸӨՈԺՂԷԷԺӨ

とうにょうびょう□ԎԺԱԲԵՈԵՇӨՁԵՀԺՈՉՇӨ

ぜんそく

□喘息Ө

□ԋՇՁԱӨ

ӨӨ□高血圧症Ө
□糖 尿 病 ӨかんせんしょうԟԵՂՍԱԽԺՈӨՁԵՂՉՀԱՆӨ Ө □ԋԴԱӨ Ө □ԣԺԴԱԽӨԱԴԱӨ

感染症Ө Ө □あるӨ □なしӨ
りんびょう

ばいどく□ԗԵՂԳԺՂԷӨՂԱՂԱԸӹԷՃՂՃՆԵӨ □KlamidiaӨ □ԢԺԶԺՀԺՇӨ□淋病Ө Ө Ө Ө Ө Ө □クラミジアӨ Ө □梅毒Ө
せんけいせいき□ԗՉՈԺՀӨԽԵՀԱՁԺՂӨ Ө Ө Ө Ө □HeՆՄԵՇӨԷԵՂԺՈԱՀԺӨ□尖圭コンジローマӨ Ө Ө Ө Ө Ө □性器ヘルペスӨ
がたかんえんがたかんえん□ԣՆԺԳԸՃՁՃՂԱՇӨ □ԒԵՄԱՈԺՈԺՇӨԌӨ □ԒԵՄԱՈԺՈԺՇӨԍӨ□トリコモナスӨ □B型肝炎Ө Ө Ө □C型肝炎Ө
けっかく□ԒԔԥӨ Ө Ө Ө Ө □ԣՉԲԵՆԽՉՀՃՇԺՇӹԣԌԍӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө□HIVӨ Ө Ө Ө Ө Ө □結核Өた□ԙԱԺՂՂՍԱ（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө□その他（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө
Ө

Ө
しゅじゅつ

ԋՄԱԽԱԸӨՄԵՆՂԱԸӨՁԵՂԻԱՀԱՂԺӨՃՄԵՆԱՇԺԉӨ

手術をうけたことがありますか？□はいӨ □いいえӨ
ねんがつ□ԨԱӨ Ө Ө □ԣԺԴԱԽӨӨ Ө はい➡Ө Ө Ө Ө Ө 年Ө Ө Ө Ө 月Ө
しゅじゅつ

ぶい

手術した部位ӨJika “ԨԱ”➡Ө ՈԱԸՉՂӨԮԮԮԮԮԮԮԮӨԲՉՀԱՂӨԮԮԮԮԮԮԮӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨԌԱԷԺԱՂӨՈՉԲՉԸӨՍԱՂԷӨԴԺՃՄԵՆԱՇԺӨ（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨӨӨӨゆけつԋՄԱԽԱԸӨՄԵՆՂԱԸӨՁԵՂԵՆԺՁԱӨՈՆԱՂՇԶՉՇԺӨԴԱՆԱԸԉӨ

輸血をうけたことがありますか？□はいӨ □いいえӨ
ねんがつ□ԨԱӨ Ө Ө □ԣԺԴԱԽӨӨ Ө はい➡Ө Ө Ө Ө Ө 年Ө Ө Ө Ө 月Ө
り ゆ う

理由Ө

Jika “Ya”➡Ө ՈԱԸՉՂӨԮԮԮԮԮԮԮԮӨԲՉՀԱՂӨԮԮԮԮԮԮԮӨ（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨԋՀԱՇԱՂԄӨ（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨӨ



6

にんしん

妊娠についてӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ԣԵՂՈԱՂԷӨԽԵԸԱՁԺՀԱՂԱӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө
まえ

にんしん

ӻ．ԣԵՂՈԱՂԷӨԽԵԸԱՁԺՀԱՂӨՇԵԲԵՀՉՁՂՍԱӨӻ．前の妊娠についてӨにんしん・ԋՄԱԽԱԸӨԋՂԴԱӨՄԵՆՂԱԸӨԸԱՁԺՀԉӨ□ԨԱӨ Ө □ԣԺԴԱԽӨ・妊娠したことはありますか？Ө □はいӨ Ө □いいえӨ
にんしんかいぶんべんかい・ԒԱՁԺՀӨ （Ө Ө Ө ）Ө ԽԱՀԺӨ Ө Ө ԚԵՀԱԸԺՆԽԱՂӨ （Ө Ө Ө ）Ө ԽԱՀԺӨ・妊娠（Ө Ө Ө Ө Ө ）回Ө Ө 分娩（Ө Ө Ө Ө Ө ）回Ө
ぶんべんӼ．Ө ԣԵՂՈԱՂԷӨՄԵՆՇԱՀԺՂԱՂӨ

Ӽ．分娩についてӨ
はんいいかひょうԔՇԺӨՈԱԲԵՀӨԴԺӨԲԱՋԱԸӨՇԵԻԱՉԸӨՍԱՂԷӨԋՂԴԱӨԽԵՈԱԸՉԺӸӨ

わかる範囲でよいので、以下の 表 にかいてください。Ө
ねんӨ

せいべつ年Ө

たいじゅう

性別Ө

けいちつぶんべん

体 重Ө経腟分娩・Ө

せい

し

Ө生・死Ө

ԣԱԸՉՂӨていおうせっかい

帝王切開Ө
ӻӨ

おとこӨ

ӼӨ

Ө

ӽӨ

Ө

ӾӨ

Ө

けいちつぶんべん□男ӨԷӨ □経腟分娩Ө□生

おんなていおうせっかいし□女Ө□帝王切開Ө

□死Ө

おとこ

けいちつぶんべんせい□男ӨԷӨ □経腟分娩Ө□生

おんなていおうせっかいし□女Ө□帝王切開Ө

□死Ө

おとこ

けいちつぶんべんせい□男ӨԷӨ □経腟分娩Ө□生

おんなていおうせっかいし□女Ө□帝王切開Ө

□死Ө

おとこ

けいちつぶんべんせい□男ӨԷӨ □経腟分娩Ө□生

おんなていおうせっかいし□帝王切開Ө

□女Ө
こんかいせいӻӨӼӨӽӨӾӨӨӨӨӨ

□死ӨにんしんԕԵՂԺՇӨԌԵՆԱՈӨԝՃՆՁԱՀӨԒԺԴՉՄӹӨԗԵՀԱՁԺՂӨԌԱՍԺӨӹԢԵՇԱՆӨԚԵՂԺՂԷԷԱՀӨ□ ԙӨԷӨ □ӨԝӨ□ӨԒӨ□ ԟӨ□ӨԢӨ□ӨԚӨ□ ԙӨԷӨ □ ԝӨ□ӨԒӨ□ ԟӨ□ ԢӨ□ӨԚӨ□ ԙӨԷӨ □ ԝӨ□ӨԒӨ□ ԟӨ□ ԢӨ□ӨԚӨ□ ԙӨԷӨ □ ԝӨ□ӨԒӨ□ ԟӨ

□ ԢӨ

□ӨԚӨ

３．今回の妊娠についてӨ３．ԣԵՂՈԱՂԷӨԽԵԸԱՁԺՀԱՂӨԽԱՀԺӨԺՂԺӨいԋՄԱԽԱԸӨԋՂԴԱӨԱԴԱӨՄԵՆՁԺՂՈԱԱՂӨԴԺӨԲԱՋԱԸӨԺՂԺԉӨ

かきぼう

以下の希望はありますか？Ө
しょうどくつか□はいӨ Ө □いいえӨ・ԌԺՇԱӨՄԱԽԱԺӨԴԺՇԺՂԶԵԽՈԱՂӨԱՀԽՃԸՃՀ□ԨԱӨ □ԣԺԴԱԽӨӨ ・輸血できるӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө □はいӨ Ө □いいえӨ・ԌԺՇԱӨՈՆԱՂՇԶՉՇԺӨԴԱՆԱԸӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө □ԨԱӨ □TidakӨӨ ・アルコール消毒を使えるӨ
ゆけつい

しせいべつきぼう・ԟՆԵԶԵՆԵՂՇԺӨԻԵՂԺՇӨԽԵՀԱՁԺՂӨԴՃԽՈԵՆ□ԨԱӨ □TidakӨӨ ・医師の性別の希望があるӨ Ө Ө Ө Ө Ө □はいӨ Ө □いいえӨ
いのじかん

きぼう

いのば し ょきぼう・ԔՂԷԺՂӨՋԱԽՈՉӨՉՂՈՉԽӨԺԲԱԴԱԸӨ Ө Ө Ө □ԨԱӨ □TidakӨӨ ・お祈りの時間の希望があるӨ Ө Ө Ө Ө □はいӨ Ө □いいえӨ・ԔՂԷԺՂӨՈԵՁՄԱՈӨՉՂՈՉԽӨԺԲԱԴԱԸӨ Ө Ө □ԨԱӨ □TidakӨӨ ・お祈りの場所希望があるӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө □はいӨ Ө □いいえӨ
たきぼうӨ ・その他の希望があるӨ・ԋԴԱӨՄԵՆՁԺՂՈԱԱՂӨՀԱԺՂՂՍԱӨ Ө Ө Ө Ө Ө □ԨԱӨ □TidakӨ□はいӨ Ө □いいえӨ➡ӲӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ӴӨ➡ӲӨ Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ӴӨくすり

しょくもつ・ԋՄԱԽԱԸӨԱԴԱӨԱՀԵՆԷԺӨՃԲԱՈӶӨՁԱԽԱՂԱՂӶӨԴՀՀԉӨӨ ・ 薬 や食物などにアレルギーはありますか？Ө

□ԨԱӨ Ө Ө Ө Ө □ԣԺԴԱԽӨ□はいӨ Ө Ө Ө Ө □いいえӨ Ө➡ӨԞԲԱՈӨ Ө Ө Ө （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨӨ Ө ➡くすり（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨしょくもつӨ ԚԱԽԱՂԱՂӨ （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Ө食物（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）ӨたӨ ԙԱԺՂՂՍԱӨ Ө （Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Өその他（Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө Ө ）Өとういんさん

きぼう・ ԋՄԱԽԱԸӨ ԋՂԴԱӨ ԺՂԷԺՂӨ ՁԵՀԱԸԺՆԽԱՂӨ ԴԺӨ ՆՉՁԱԸӨ・当院でのお産を希望しますか？Ө

ՇԱԽԺՈӨԺՂԺԉӨ Ө Ө Ө □ԨԱӨ Ө Ө Ө Ө □ԣԺԴԱԽӨ□はいӨ Ө Ө Ө Ө □いいえӨ
Ө※Lembarもんしんひょう

ほうじん こくさい こうりゅう

こうなん だいberdasarkan “Lembar Pertanyaan Pengobatan※この問診票は、ԝԟԞ法人国際交流 ハーティ港南台とこうえきざいだん ほうじん

こくさい こうりゅうざいだん

さくせい

dalam Berbagai Bahasa”yang dibuat oleh Yayasan

公益財団法人 か な が わ 国際交流財団 が 作成 し た
た げ ん ご いりょう もんしんひょうさんこうՄԵՆՈԱՂՍԱԱՂӨ ՄԵՂԷՃԲԱՈԱՂӨ ԺՂԺӨ ԴԺԲՉԱՈӨ

さくせい「多言語医療問診票」を参考に作成しました。Ө

ԝԺՆՀԱԲԱӨԗՃՁՉՂԺՈԱՇӨԔՂՈԵՆՂԱՇԺՃՂԱՀӨԒԵԱՆՈՍӨԗՃՂԱՂԴԱԺӨӨӲԔՂՈԵՆՂԱՈԺՃՂԱՀӨ ԍՃՁՁՉՂԺՈՍӨ ԒԵԱՆՈՍӨ ԗՃՂԱՂԴԱԺӴӨ ԴԱՂӨӨԨԱՍԱՇԱՂӨԤՁՉՁӨԨԱՍԱՇԱՂӨԔՂՈԵՆՂԱՇԺՃՂԱՀӨԗԱՂԱԷԱՋԱӨӲԗԱՂԱԷԱՋԱӨԔՂՈԵՆՂԱՈԺՃՂԱՀӨԐՃՉՂԴԱՈԺՃՂӴӸӨ

7