第1号

北見市医療・介護連携支援センター
ニュースレター

2020.5.25発行

北見市医療・介護連携支援センター
北見市中央三輪２丁目302-1
医療法人社団高翔会 北星記念病院内℡ 0157-51-1244〒090-0837

ごあいさつ
高齢になると疾病にかかりやすくなるとともに、介委託を受け実施しています。北見市では当法人

護が必要となる状態にも陥りやすくなります。医療(医療法人社団高翔会 北星記念病院)がこの業サービスと介護サービスは別々のものでなく、暮らし務を受託して実施することとなりました。医療・介護のなかで一体として提供される必要があるでしょう。

関係者と密接に協力し合い、地域住民の皆様がこういった状況を踏まえ、北見市では令和元年6月

少しでも長くご自宅等で暮らせるよう関係機関とのより、要介護状態になってもできる限り住み慣れた協力体制を構築して参りたいと思います。

地域で暮らし続けられるよう、国の施策である「在昨年度の活動を通じて、センターの活動をお知ら宅医療介護連携推進事業」において、医療と介護せする機会が少ないと感じました。そこで令和2年度の専門知識を有するコーディネーターを配置する「北はセンターの活動や医療介護支援に係る様々な話見市医療・介護連携支援センター(以下センター)」

題を定期的にお知らせすることといたしました。年3を設置することで、医療と介護の連携を推進するこ回の発行を予定しておりますので、お付き合い下さととなりました。本事業の実施において、他の市町いますようお願い申し上げます。

村は医師会や地域包括支援センターなどが行政の北星記念病院内にセンターが設置されました

センター長 ソーシャルワーカー 関 建久

令和元年度事業について

目次 ：

令和元年度はセンター開設の周知と地域におい、また各会議に先立ち事調査を行いました。

ける医療介護の連携課題の把握、抽出の検討をその結果の一つに医療介護連携における医主に行いました。課題抽出の方法は訪問看護、療系サービスの要である訪問看護の利用開始

在宅ケアマネジャー、調剤薬局、医療機関の入退時に、居宅介護支援事業所と訪問看護ステー

院支援部門という4つの分野ごとにワーキングチーション等との役割分担や手順が定まっていないこ

ム会議を組織し、課題を把握しました。多職種合とが判明しました。そこで両サービスの事業所並同によるグループワークなど、地域課題を検討する

びに医療機関の連携担当者と協議を行い、標ごあいさつ

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方法ではなく、領域を絞り各分野の抱える業務課準的な手順の確認と使用する文書等の整備を

令和元年度事業について

1

題や他分野との連携課題を会議という形式で行行いました。 (次ページに紹介しています)

訪問看護手順の標準化と使用文書の変更について2

令和2年度の事業について

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相談内容の紹介3

投稿「在宅生活を継続できるケアマネジメントの力を磨く」

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訪問看護ワーキング

在宅ケアマネジメワーキング

調剤薬局ワーキング

入退院支援ワーキング対象

北海道訪問看護ステーション
連絡協議会北見地区管理者等18名

北見地域介護支援専門員
連絡協議会、北見市ケマネネットワーク会議構成員、地域包括支援センター等17名

北海道薬剤師会北見支部
会員(調剤薬局) 12名

医療機関(病院・有床診)における入退院支援担当者、地域連携担当者(MSW・看護師) 34名

目的訪問看護ステーションにおける医師及び介護支援専門員等との連携に係る課題、訪問時に感じる地域課題について居宅介護支援事業所等における連携課題、地域課題について医療系サービス活用の課題や外来通院困難者の実態を把握に向けた方策等の検討

調剤薬局等における医療機関との処方等に関する連携に係る課題
訪問薬剤指導における現状と課題、訪問看護サービスとの連携に係る課題について

医療機関の退院支援に係る在宅や施設及び介護支援専門員等との連携に係る課題についての意見聴取と課題解決に向けた方策等について

訪問看護開始手順(介護保険に限る)の標準化

第1号[連携体制構築の取り組み]

現状と課題
訪問看護の必要性を主治医へ確認する役割が看護側)で改めて利用者を訪問してアセケアマネジャーであったり訪問看護師であったりなスメントしていることも分かりました。

ど、訪問看護を開始する手順が統一されておら医療機関に対しても、ケアマネジャーはず、ケアマネジャーと訪問看護事業所の両者に業訪問看護の利用に際し、主治医の意見務の煩雑化をもたらしていました。退院時に医療を確認するための方法 (同行受診、連2機関の指示で訪問看護が開始される場合以外を絡票活用、連携室での調整など) を実

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ご本人、ご家族からの同意除き、ケアマネジャーが疾病悪化のサインに気づき、施しています。このうちケアマネジャーが主
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訪問看護事業所へ事前相談 訪問看護相談票・利用申込書の活用

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ケアマネジャーが主治医の意見を以下の方法で確認受診に同行し主治医へ直接確認（各科外来・連携室）
書面により主治医に確認 主治医⇔
ケアマネジャー連絡票

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ケアマネジャーより訪問看護ステーションへ依頼
訪問看護相談票・利用申込書 の活用

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訪問看護ステーションから主治医へ訪問看護指示書を依頼

訪問看護を導入するケースは少なく、潜在的な利治医へ提出する連絡票の内容だけで用者が脱落している可能性がありました。

は、訪問看護の必要性が医師へ伝わっまた、ケアマネジャーが訪問看護を利用すべきかどておらず、医療機関側からケアマネジャーうか検討する際、ケアマネジャーは訪問看護利用をへ改めて情報を収集していました。なぜそ決定してからでないと訪問看護事業所へ相談しづうなるのかワーキングチーム会議で検討しらい傾向があることも分かりました。

た結果、現在使用している「主治医⇔ケ

さらにケアマネジャーが訪問看護を利用する理由

アマネジャー連絡票」は、ケアマネジャーの(ア セ ス メ ン ト)が 標 準 化 さ れ て お ら ず、ケ ア マ ネ

自由記載となっており、必ずしも訪問看ジャー側から主治医や訪問看護師に活用理由を護開始理由の必要性が明確になってい具体的に示しづらくなっており、依頼された側(訪問ないのではないかと考えられました。

訪問看護の開始までのケアマネジャーが実施する手順（介護保険に限る）
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介護支援専門員によるアセスメント
訪問看護サービスが必要と判断(目的・訪問内容)

連携体制の構築
まず、訪問看護開始に際し、ケアマネジャーが行う手順を標準化し役割を明確にしました。(右上)
次に、訪問看護利用の際に医師の承諾を得る方法のうち、従来の自由記載だった様式を改変し、「訪問看護が必要と考えた利用者の生活状況」を項目化し、ケアマネジャーがどのような状況をみて必要と判断したかが主治医へ分かるようチェックボックス形式の様式を作成しました。
上記の新ルールを関係機関等へ説明、周知し理解を求めるため、「訪問看護・在宅ケアマネジメント・入退院支援合同ワーキングチーム会議(右記写真)」を開催し、「訪問看護開始にかかる手順・様式等の課題」の検討を行い、令和2年5月25

訪問看護・在宅ケアマネジメント・入退院支援合同ワーキングチーム会議の様子日より実施することとしました。
また、平成30年度より使用している「入退院連絡システム」と同様に「訪問看護システム」として北まるnetで簡便に作成できる環境を整えました。本
システムについては北見市医療福祉情報連携協議会(北まるnet)のホームページからダウンロードが可能です。またエクセルのファイルも公開しています。北見市と当センターのホームページをご覧ください。

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第1号

令和2年度の事業について
令和元年度の取り組みの結果、医療・介護連薬剤師による在宅業務が可能だが、医師やケアマ携における課題には、次の8つが抽出されました。

ネから活用されない。⑧処方医への報告が一方通①訪問看護で得た疾病悪化などの患者情報がケ行、薬剤師を活用して欲しい、といった課題が抽アプランへ反映されにくい。②訪問看護開始手順出されました。

がケアマネ間でバラバラなので手間がかかる。③ケア

委託2年目となる令和2年度は、前年度4つのプランで医療系サービスを活用したいが、利用者が分野別ワーキングチームで抽出した地域における納得できる説明が難しい。④通院で身体介護を連携課題に対する解決への取り組みに加え、新た使うなど、通院困難な利用者が増加している。⑤に施設サービスや訪問介護に関するワーキングチー

医療処置を必要とする患者の退院先がない、元のム会議の開催や、訪問歯科診療に関する診療提施設も受け入れない。⑥心不全など慢性疾患患供側や地域のニーズなども調査を行います。(以下者の退院指導をするが再入院者が減らない。⑦をご参照ください)

令和2年度の重点活動 (事業計画の一部を紹介します)
通院困難患者の調査と課

通院困難利用者の実態、訪問診療や通院介助サービス量の需要及び供給量、供給増題抽出へ向けた関係者との課題抽出や対応策の検討を行う。

施設等ワーキングチーム会

医療処置が必要となり医療機関から退院する患者・利用者の施設受け入れ対応や看議の開催取り等の対応について、施設側の課題を抽出し対応策を検討するために「施設等ワーキングチーム会議」を開催する。

医療処置患者の退院先拡 医療処置が必要となった利用者が医療機関から退院する患者、当該利用者の施設受大へ向けた体制の検討

け入れ対応について、施設側の抱える課題を調査し、当該利用者が施設サービスを利用できる量を増加する提供体制へ向けた活動を行う。

医療系サービス活用のため 在宅ケアマネジャーを対象とした訪問薬剤指導や訪問看護等、医療系サービスの活用法の小規模勉強会の実施についての小規模単位の勉強会を関係職能団体等の協力を得て実施する。

センターへ寄せられた関係者からの相談事例の紹介
Q 相談 (居宅介護支援事業所 ケアマネジャー)
退院前カンファレンスへ参加したが、病院スタッフから指導と助言を反映したケアプランを提出するよう言われた。カンファレンスの結果、ケアプランの変更は無く入院時に提出したものと同様だと説明したが、変更が無ければ退院日の日付に書き換えてケアプランを提出するよう言われた。どうしたらよいか。

「行った指導の内容等について、要点を診療録等に記載する。また、指導の内容を踏まえ作成されたケアプラン等については、患者の同意を得た上で、当該介護支援専門員(中略)に情報提供を求めることとし、ケアプラン等の写しを診療録等に添付すること。」病院は診療録へ添付するために提出を求めています。でも指導を受けもすべてのケースがケアプラン変更をする訳ではありませんし、A 回答さらに日付のみを書き換えることは法令上できませこの依頼は診療報酬の「介護支援等連携指導ん。変更が無ければ「ケアプラン等」と書かれていま料」の要件によるものでしょう。病院スタッフが入院すので、受けた指導を今後どのように活用するかの中から介護支援専門員らと連携し退院後のケアプ要点をまとめた経過記録などを提出してはいかがでラン又はサービス等利用計画の作成につなげる取しょう。指導を受け変更されたケアマネジメントの内り組みを評価したものです。診療報酬上の要件は容を病院へ示すことが出来れば良いと思われます。

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「在宅生活を継続できるケアマネジメントの力を磨く」
居宅介護支援事業所 We’ll be 主任介護支援専門員 長内節子さん
令和2年5月18日に開催予定だった「令和2年度北見市医療・介護連携代表者会議」は中止となりましたが、当日報告を予定していた、居宅介護支援事業所 We’ll be 主任介護支援専門員の長内節子さんより「在宅生活を継続できるケアマネジメントの力を磨く」というテーマで原稿を書いていただきましたのでご紹介します。(関)介護保険が始まって20年。ケアマネジャーは、違った視点からの助言が得られることもある。認知『なくてはならない存在』として社会的な認知を得て症の利用者さんに肺がんが見つかったケースでは、いる。ケアマネジャーは、実に多分野の基礎知識を具合が悪くなると自分でいろいろな病院に行ってし有した上でそれらを踏まえて利用者の『生活を支えまい困ったが、訪問看護を導入して、多面的に支る』のが仕事である。『生活』とは、衣食住、生活えることで打開できたとの話を聞いた。医療処置の暦、家族環境、価値観、収入・・・等々、利用者必要な患者さんでは訪問看護の導入は比較的ス一人一人違う。誰しも程度の差はあれ生活領域ムーズだが、高齢者の慢性疾患に認知症が加わっでは自分勝手、不衛生や不規則等の側面を持たケースになると訪問看護の導入を提案してもなかつ。ケアマネはそこに分け入って、何とか『生活課なか受け入れてもらえない。そもそも、医療は『いよ題』と『よりよい生活』に折り合いをつけなければならいよ最後に悪くなったら来てもらうもの』という認識がない。決して独善的なプランでは信頼も成果も得ら根強い。しかし、これからは『悪くなる前から』の導れない。そういうケアマネの毎日が壁に直面する入で予防する。そして、一緒に考えてもらう。

時、何が必要なのだろうか。

『生活』は『個別のもの』だが、『医療』は『理論この度、何件かの居宅ケアマネから話を聞く機会的で体系化されたもの』だ。「生活モデル」と「医学を得た。様々な支援困難ケース、うまくいかなかったモデル」の違いなのだが、ケアマネの中には、『上位事例を聞かせてもらい、もしかしたら市内の医療機概念としての医療』という〈医師や看護師への気後関についての情報がもっと共有されていれば、利用れ感〉がある。そろそろその考えは取り払ってもいいと者の不利益にならずに済んだのではないかと思う事思う。チームの要として一番利用者の『生活』を知例があった。ケアマネ業務は実に多忙だが、ケアマるのはケアマネである。自信を持って利用者の思いネ同士の情報共有のあり方も考えていく必要があを代弁しよう。きっと寄り添ってくれるはずだ。

りそうだ。

多くの症例に医療職と共に向き合っていくこと支援の壁に直面した時、自分の基礎資格以外が、我々の対応力を磨いてくれるのではないかと考の業種に支援チームに加わってもらうことで、全くえる。

北見市医療・介護連携支援センターのホームページを開設しました

PAGE 4北見市医療・介護連携支援センターのホームページを開設しました
https://www.nouge.gr.jp/center/
北星記念病院のホームページにもリンクがあります
是非ご覧下さい発行者 北見市医療・介護連携支援センター〒090-0837 北見市中央三輪２丁目302-1 医療法人社団高翔会 北星記念病院内
電話: 0157-51-1244 FAX: 0157-51-1241 電子メール: kitami.medicare@nouge.gr.jp
H P：https://www.nouge.gr.jp/center/