南埼玉郡市
入 退院支援ルール
久喜市

蓮田市

白岡市

宮代町

「南埼玉郡市入退院支援ルール」はこの地域に住む要介護・要支援者が、入退院の際に必要な医療・介護のサービスを切れ目なく受けられるよう、入退院に関わる医療介護従事者がその情報を共有し、連携を深めるためのルールです

目次〇南埼玉郡市入退院支援ルール・・・・・・・・・・２～３〇南埼玉郡市入退院支援の流れ・・・・・・・・・・４～５〇入退院支援における連携・調整に関する
診療報酬・介護報酬・・・６〇通院・入院時あんしんセット・・・・・・・・・・７〇連携にあたってのマナー・エチケット・・・・・・８

令和５年３月策定
南埼玉郡市在宅医療サポートセンター
久喜市 蓮田市 白岡市 宮代町

南埼玉郡市入退院支援ルール（２）入院前にケアマネジャー（居宅介護支援事業所又は地域包括支援センター）が決まっていない場合（注）下線の項目は、大切な役割を表記しています。また、表中のケアマネジャーの表記は、「ケアマネ」と略しています。

時系列

医療機関の役割

ケアマネジャー等の役割

かかりつけ薬局・歯科の役割

通院・入院時あんしんセットの準備を本人や家族へ依頼

ケアマネの名刺・健康（介護）保険証 • 診察券 • お薬手帳・事前意思表明書

本人・家族の役割
通院 • 入院時あんしんセットの準備が望ましい

・本人・家族にお薬手帳と内服薬を一緒に保管することを説明
・成人歯科検診を奨励（往診時に状態把握しやすいため）・キーパーソン（主に本人に関わってくれる家族）を決定

・概ね３日以内に「通院・ ・居宅サービス事業所はケ ・在宅時の服薬等の情報提入院時あんしんセット」
アマネに入院の電話連絡。
供等により介護保険の認定
ケアマネは訪問看護師へ ・入院先の歯科口腔外科に状況、ケアマネの有無を電話連絡（利用がある場引継確認。不明の場合は家族合）に市町村（保険者）に確 ・ケアマネ及び訪問看護師認するよう依頼は連絡を受けてから概ね
入院時
・かかりつけ医・薬局・歯３日以内に利用者情報提科の有無を確認
供書等を郵送又は電話連（検査入院、絡の上、持参短期入院は除く） ・概ね３日以内にケアマネに連絡（家族へ依頼も可） ＊ＦＡＸの場合は個人情報＊連絡が困難な患者の場合保護に留意は病院担当者から電話連
絡
ケアマネは、退院支援を行うために入院前の生活の状況など必要な情報を積極的に伝えましょう

・ケアマネに連絡
・病院へ担当ケアマネを連絡・可能であれば、居宅サー
ビス事業所、主治医、かかりつけ歯科医に連絡（ケアマネと調整）

在宅時

入院中

退院見込

退院調整

退院時
( 転院時 )

・ か か り つ け 医（ 在 宅 医 ） ・日頃から本人・家族に入の役割
院の際は、ケアマネに連①受診中断や状態の変化が絡を依頼あった場合は、ケアマネ ・日頃から本人・家族に居へ情報提供
宅サービス事業所に入院②入院時に診療情報提供書した事実を把握した場合の作成は連絡を依頼退院後・退院見込日が決まり次第（できれば１週間前までに）ケアマネに電話連絡＊後日、退院見込日に変更がある場合はすみやかに電話連絡

・居宅サービス事業所等に退院見込日等の情報を電話連絡などして、情報を共有。

・ケアマネに連絡

・配薬カレンダーの提案や内服のアドバイス

・退院調整が必要な患者の ・病院を訪問し、患者・家族、 （ ・入院先へ口腔内評価 ( 病目安
病院スタッフ等と面接（訪院アセスメント )）（下表）に該当するか確認
問時は、事前に病院スタッ （ ・入院先へ訪問歯科診療 )・患者・家 族に介護保険 制
フと日程調整）度について説明
・病院担当者と連 携し、介・保険者（市町 村の介護保護保険制度の説明及び要険 担 当 窓 口 ） と相 談し、介護認定申請の支援
本人・家族によるケアマネの選定と要介護認定申請を ・医療依存度の高い患者の支援
場 合は訪問看護等の医療系サービスの利用を検討
・患者・家族の了解を得て、 ・家屋調査に同行
下記に電話連絡・退院後の生活意向を家族内で意思統一

入院・ケアプランを患者・家族、 ・薬局は内服の状況を確認
かかりつけ医、居宅サーし、問題があればケアマ
ビス事業所、病院、歯科、ネに連絡
薬局等に提供＜かかりつけ歯科あり＞
・退院後の生活状況を病院 ・家族又はケアマネからの( ※ )、歯科、薬局等へ情依頼により口腔ケア実施
報提供＜かかりつけ歯科なし＞※医療機関へモニタリング ・在宅歯科医療推進窓口地
結果をフィードバック（１域拠点・支援窓口が窓口か月後）（医療機関のニーとなり、歯科医を紹介ズがある場合）

・担当ケアマネ決定
・要介護認定申請
・かかりつけ薬局決定【退院調整が必要な患者の目安】
アに該当→居宅介護支援事業所へ
イに該当→地域包括支援センターへ

ア 退院調整が必要な患者（要介護相当）イ 左記以外で地域の見守り等が必要な患者（要支援相当）①立ち上がりや歩行に介助が必要①独居で調理や掃除などの身の回りのことに介助が必要②家族はいるが、高齢や疾患等により介護力が乏を使用中

しく、援助が必要④日常生活に支障を来すような症状がある認知症③日常生活は、ほぼ自立しているがん患者などで、⑤医療処置が必要な患者（がん末期、感染症、褥・看護情報提供書等をケアマネに提供

・ケアマネに連絡

ー・キーパーソン（主に本人に関わってくれる家族）を決定③排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレ・ケアマネに連絡（家族へ依頼も可）・転院先に情報提供

2

・在宅時の服薬等の情報提供・入院先の歯科口腔外科に引継

・概ね３日以内に、患者・家族 への聞き取りや 介 護 保
入院時険証等により、ケアマネの（検査入院、短有無を確認。不明の場 合期入院は除く）
は家族に市町村（保険者）に確認するよう依頼②食事及び口腔ケアに介助が必要

・入院前と状況の変化（新たなサービス利用等）がある場合は退院調整会議開催（退院予定日、福祉用具や住宅改修・義歯等の調整・服薬管理・医療系サービスの必要性の検討等）
・ケアマネ・訪問診療医・訪問看護師・歯科・薬局等に対して会議への参加を依頼・ケアプラン原案を作成し、退院後の支援方針を決定

ー

本人・家族の役割【退院調整が必要な患者の目安】
・退院後の生活意向を家族
内で意思統一・外泊の場合はケアマネに連絡・継続受診者で状態の変化や受診中断等があった場
合は、ケアマネに情報提供

かかりつけ薬局・歯科の役割

以降は「入院前にケアマネジャーが決まっている場合」と同じ手順

・病院を訪問し、患者・家族、 （・入院先へ口腔内状況評
病院スタッフ等と面接（訪価 ( 病院アセスメント）)
問時は、事前に病院スタッ （・入院先へ訪問歯科診療）
フと日程調整）

・次回受診日等を確認

ケアマネジャー等の役割

・必要に応じて理学療法士等が家屋調査実施

・ケアマネに入院中の様子を情報提供
・外泊の場合はケアマネに電話連絡

・看護情報提供書等をケアマネ、訪問看護師に提供( 患者・家族へ依頼も可 )・医療系サービス指示書を居宅サービス事業所に提供

医療機関の役割

時系列（１）入院前にケアマネジャー（居宅介護支援事業所又は地域包括支援センター）が決まっている場合新たに医療処置が必要又は見込まれる

そう、在宅酸素等）④日常生活は、ほぼ自立している認知症⑥入浴・更衣に介助が必要⑤ 65 歳以上で精神・知的障害がある⑦内服管理に介助が必要⑥５種類以上の薬を内服していて自己管理が難しい⑧入退院を繰り返している⑦買い物や通院の支援が必要⑨入院前より日常生活に支障を来している⑩福祉用具・住宅改修等環境整備が必要【共通項目】○栄養指導、食事療法（食事形態、塩分・水分・摂取カロリー等）、体重管理が必要○虐待の疑いがある○生活困窮者

１項目でも当てはまれば

１項目でも当てはまれば居宅介護支援事業所に連絡

地域包括支援センターに連絡（アかイで判断に迷う場合も含む）
ー

3ー南埼⽟郡市⼊退院⽀援の流れ

⽇頃からの準備・ケアマネの名刺
・健康（介護）保険証
・診察券
・お薬⼿帳
・事前意思表明書

通院・⼊院時あんしんセットの準備（関係者全員で準備を依頼する）【ケアマネ】〇本⼈・家族に⼊院の際はケアマネに連絡を依頼

在宅⼊院の連絡・情報提供
概ね３⽇以内⼊院【病院担当者】〇介護保険の認定状況、ケアマネの有無を確認。不明の場合は家族へ市町村（保険者）に確認するように依頼〇概ね３⽇以内にケアマネに連絡【ケアマネ及び訪問看護師】〇利⽤者情報提供書等を郵送⼜は電話連絡の上、持参
退院⽀援を⾏うために⼊院前の⽣活の状況など必要な情報を積極的に伝えましょう【本⼈・家族の役割】〇ケアマネに連絡〇病院へ担当ケアマネを連絡

退院時の情報提供【病院担当者】〇看護情報提供書等をケアマネ、訪問看護師に提供【ケアマネ】〇ケアプランを患者・家族、かかりつけ医、居宅サービス事業所、病院、⻭科、薬局等に提供

退院後退院前調整

退院【病院担当者】〇ケアマネに⼊院中の様⼦を情報提供【ケアマネ】〇病院を訪問し、患者・家族、病院スタッフ等と⾯接

⼊院中
退院⾒込み

⼊院中の連携退院⼀週間前程度※ケアマネがいない場合〇退院調整が必要な患者の⽬安に該当するか確認〇患者家族に介護保険制度について説明〇患者・家族の了解を得て、下記に電話連絡
ア：退院調整が必要な患者（要介護相当）…居宅介護⽀援事業所へ
イ：地域で⾒守り等が必要な患者（要⽀援相当）…地域包括⽀援センターへ

退院⾒込み【病院担当者】〇⼊院前と状況の変化（新たなサービスの利⽤等）がある
場合は退院調整会議開催【ケアマネ】〇ケアプラン原案を作成し、退院後の⽀援⽅針を決定

ー

4ー【病院担当者】〇退院⾒込みが決まり次第（できれば１週間前までに）ケアマネに電話連絡ー

5ー＜ [ 参考 ] 入退院支援にかかる診療報酬および介護報酬＞

主な関係報酬のみを掲載しています。また、算定にあたっては最新の算定要件・施設基準を確認してください。
（令和６年６月時点）

ケアマネジャー

⼊院前↓
⼊院時

入院時情報連携加算 *（I）250 単位
入 院 当 日 中 に 情 報 提供
（II）200 単位
入院後３日以内に情報提供

病院

在宅医・薬局等

入院時支援加算１ 240 点
入院時支援加算２ 200 点
入院事前調整加算 200 点

服薬情報提供料

入退院支援加算１
⼀般 700 点 療養 1,300 点
25 以上の関係機関との連携・3 回 / 年以上の関係機関との面会 ( オンラインも可 )( 診療情報提供料 (I))
療養情報提供加算
50 点
⼊院にあたって訪問看護ステーションから提供された情報を併せて提供

入退院支援加算 2

訪問看護ステーション

50 点

訪問看護情報提供
療養費 31,500 円 ( 医 )⼊院にあたって情報提供する医療機関に対する情報提供○ 通院や急な⼊院に備えて「通院・⼊院時あんしんセット」を⼀緒のケース等に⼊れて準備しておきましょう。
○ 通院、⼊院した時は「通院・⼊院時あんしんセット」を病院の担当者に⾒せてください。
○ ⼊院したら、なるべく早く担当のケアマネジャーに連絡してください。
○ 退院予定や転院が決まったときにも、必ずケアマネジャーに連絡してください。

200 点
地域連携診療計画加算
300 点

介護⽀援等連携指導料400 点
ケアマネジャー等との連携
退院前訪問指導料 580 点

退院時共同指導料 2400 点
カンファレンス
3 者以上と共同指導する
場合
2,000 点加算

退院時リハビリテーション
指導料  300 点
退院時薬剤情報管理指導   90 点料
診療情報提供料 (I)

退院後退院時共同指導料 1
在⽀診 1,500 点
それ以外 900 点
病院でのカンファレンス

在宅医が参加する場合
300 点加算

退院時を準備しておきましょう

⼀般 190 点 療養 635 点

⼩児加算 (15 歳未満 )退院・退所加算 *カンファあり連携 1 回600 単位連携 2 回750 単位連携 3 回900 単位
カンファなし連携 1 回450 単位連携 2 回600 単位「通院・⼊院時あんしんセット」( 上記以外 )総合機能評価加算 50 点

⼊院中
↓
退院前

もしもの時に備えて ･･･

250 点

退院時共同指導加算
8,000 円 ( 医 )600 単位 ( 介 )病院でのカンファレン
ス

通院・⼊院時あんしんセット（準備したら○をしましょう）①医療保険証②介護保険証

退院時共同指導料（薬局薬剤師）病院でのカンファレンス
600 点

連携強化診療情報提供料    150 点

退院後訪問指導料 580 点
訪問看護師が同⾏する場
合20 点加算③ケアマネジャーの名刺④お薬⼿帳⑤かかりつけ医の診察券⑥私の意思表⽰ノート（書いている場合）⑦ご家族の連絡先、その他必要なもの* 介護予防⽀援、⼩多機、看多機においては「⼊院時情報連携加算」「退院・退所加算」なし
ー6ーー

7ー

連 携 は 、⼼ 配り（・歩 み 寄り・対 話 ）かりやら思い
連 携にあたってのマ ナ ー・エチケット〇お互いに思いやりを持ち丁寧な対応を⼼がけましょう
職種により⽴場、制度、関連する法律、必要な情報が異なります
お互いの専⾨性や各職種の⽴場を理解し、丁寧な対応を⼼がけましょう〇お互いの視点を⼤切にわかりやすく相⼿に伝えましょう
相⼿が必要としている情報をなるべく専⾨⽤語を使わずに提供しましょう〇他の職種と連携を取る時にはどの程度急ぐ⽤件か相⼿に伝えましょう

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お問い合わせ南埼⽟郡市在宅医療サポートセンター

0480-23-8044（平⽇９時〜 17 時）