北 海 道 医 報

第１０３５号

平成１６年１２月１日（１３）

会員のひろば!!!!!!!!!!!

医師会には医療制度改革
ビジョンはないのか
札幌市医師会
麻生循環器内科

小畑博敬!!!!!!!!!!!

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窓口負担・保険料負担にするしかありません。
では、どのようにすれば良いのでしょうか。私はまず、高額医療を見直すべきだと考えます。多くの国民は、感冒・高血圧・糖尿病などありふれた病気にかかった時に、安い自己負担・保険料で治療が受けられることを望んでいるのであり、い!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

くら保険とはいえ、ごく一部の高額医療対象者の医療制度改革は、我々医療従事者に直接影響をために高い自己負担・保険料を負担することを望及ぼす極めて重要な問題であるにもかかわらず、んでいないと思います。慢性疾患であっても一般

日本医師会が将来の医療制度を具体的にどのよう的疾患であれば、自己負担を含めた年間医療費がにしたいと考えているのか、私にはさっぱり見え数十万円程度であるのに対して、高額医療は一人てきません。医療制度改革は国民の理解なくして当り年間数百万円にもなります。一例を挙げれ達成できませんから、我々の理想とする医療制度

ば、昨年末現在で血液透析患者は２３万人余りいらを実現させるためには、政府の後追いすることなっしゃいますが、ある腎臓の専門家のお話では、く先んじて、日本医師会としての改革案を国民にその方々の年間の医療費は一人当り５００万〜７００万提示し、世論を作り上げていく必要があると考え円にもなるそうです。これは総額にすると一兆数ます。勿論、その改革案が医師会のエゴと捉えら千億円になる勘定です。最近は、血液透析以外にれるようなものであってはなりません。私は、医も進行癌治療、心臓手術、ペースメーカー植え込

療制度改革を考える上で最も重要なことは、国民み、内臓移植手術など莫大なコストのかかる疾患皆保険制度の維持だと考えます。このことは、多が増えており、しかも年々増加していく傾向があくの国民に賛同していただけることと思いますのります。今後も高額医療を現行の医療制度でまかで、以下、国民皆保険制度を維持することを前提なおうとすれば、保険料の高騰を招くばかりでなに話を進めたいと思います。

く、健保組合の運営も困難になることでしょう。

国民皆保険制度は、日本が世界に誇れる優れたこのような事態を防ぐには、一定以上の高額医療制度でありますが、バブル崩壊後、窓口負担や保に対しては、例えば、患者本人が１〜２割負担険料がどんどん引き上げられるなど、改悪の一途（勿論、自己負担の限度額は設ける）、保険者が４をたどっています。平成１
４年 度 国 民 医 療 費 は〜５割負担とし、残りは国の負担にするような方０．
６％減少しましたが、その理由は単にマイナス策が必要です。また、著しく高額な医療について改訂による影響ばかりでなく、窓口負担増によるは、地域ごとにそのような医療を行える医療機関受診抑制が働いた結果でもあると考えられます。

を国や自治体が指定することも必要と考えます。

これは、医療費の自己負担が既に限界に達していこの考えには、反対の先生もいらっしゃるかと思る現れに他なりません。これ以上自己負担が増えいますが、大切なことは低負担の国民皆保険制度れば、国民基礎年金同様、保険に加入しない人やを維持することであり、そのためには、医療機関保険料不払いの人が増加して、国民皆保険制度はも国民もある程度の制約を受けざるを得ないと思破綻すると思います。それを避けるには、国民がいます。

健康保険に加入していた方が得だと思えるような以上、高額医療に対する私の考えを述べさせて

（１４）北 海 道 医 報

平成１６年１２月１日

第１０３５号

いただきましたが、日本医師会は、単に政府の方担で安定した医療を供給するための抜本的かつ具針に反対したり、スローガンを掲げるのではな

体的医療制度改革ビジョンを早急に提示すべきだ

く、混合診察やDPCなどの問題も含めて、低負と思います。

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悲しい、悪い、困難な情報の伝え方
札 幌 市 医 師 会
札幌北クリニック大平整爾"""""""""""""""""""""""""""""""""""

当のことを述べるであろうことを予想し望みもしているのですが、この一見容易に思える話作業が困難極まりないことを臨床医誰もが身に染みて実感しておりましょう。
「丸い卵も／切りよで四角／ものは言いよで／角が立つ」同じことを告げるにしても、言葉遣いによって相手に与える影響度は著しく違ってまいります。

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親しくしていた先輩医師６名（いずれも消化器患者の訴え・望みを共感をもって傾聴すること癌）の治療を担当し、最後を看取らせていただいが基本の基本であるのですが、その先をどのようた経験があります。５名の先輩にはどちらからとに進めるのかに苦慮いたします。

いうことはない経緯で真実の病名・病状の説明がMW.Rabowら（West J.Med. １
７１：２
６１，１９９９）

自然にでき、これ等の方々の命絶える時に言葉では、 bad news"の伝え方を説いてABCDEの次の５目で感謝の意を表していただけました。むろん、

項目を掲げています。

そのように思いたい気持ちが、そのように感じさ

１）Advance preparation

せたこともあろうかと自省してはおります。本当

２）Build a therapeutic environment/relationshipの心の内を、知る由もありません。残るお一人の３）Communicate well

先輩医師はご再婚直後のこともあって、かなり進

４）Deal with patient and family reactions

行した胃癌の病名を胃潰瘍に代えてお話してしま

５）Encourage and validate emotions

いました。術後３年間、当方には予想したように

１）は話し合いに際して色々と準備をしておく

次第にダウンヒルな経過を採ったのでしたが、ごことで、静かでプライバシーを保てる環境設定・当人にとってはいつまでも大好きなゴルフが出来話の内容の再確認・用いる言葉遣いそして担当医ず不満やる方ない経過であったようです。再入院としての気持ちの整理などに言及しています。

後は回診に伺うのが億劫になり、当方に対する不２）では患者が何をどれ程知りたいのか・家族の信感漲るなかでの死去でありました。今でも私の同席・自己紹介・悪い知らせがあるということの心は鉛を飲み込んだように重く、慚愧に耐えませ暗示・要すればボディー・ラングウイッジ・今後ん。の話し合いの予定など。３）は良好な意思疎通を何らかの訴えを持って受診する方々に問診や目指すことで、患者または家族が既に知っている種々の検査を行い、その結果を以て病状・病名をことの確認・率直な話し方で曖昧な婉曲な表現の説明し、今後の治療方針を共同で模索・決定する

回避・患者のペースでの進行・即答を求めない・というのが、医療の一般的な図式といえます。病

記録を残す等々。４）では、共感を示しつつ患気を持っての受診ですから考えてみると、多くの者・家族の感情的な反応を見極めて対応するこ

場合良いニュースなどあるわけもないのです。
「悲と・同僚医療者と論戦を張ったり非難することはしい・悪い・困難な情報」を伝えなければならな避けることなどが揚げられています。５）では、いという大仕事が、待ち受けていることになりま患者側の感情を確かめ勇気づけることの重要性をす。

言っており、患者の最終目標を定めて現実的な提インフォームド・チョイスが社会的な趨勢とな案に言い及ぶこと・学術的な協力体制を採るこれば、その基盤には「真実を患者に伝える」といと・この患者の治療に関与する医療者全ての言いう作業が欠かせません。患者も家族も医療者は本分にも配慮することなどが言われております。面

北 海 道 医 報

第１０３５号

平成１６年１２月１日（１５）接（interview）は面接者と被面接者の間に相通じ医療者と患者・家族間の会話を殺いでいるようにる心の交流が求められるのでしょうが、Rabowら懸念いたします。言葉の交わし合いで医療は始まの揚げるABCDEの５項目は私共が漠然と感じてりますが、その総仕上げもまた両者間の話し合いいる面接での必要事項を要領よく要約しているよで終えるものであろうと考えます。美辞麗句は不うに思えます。やはり、ある種の技術と習練とが用なのでしょうが、TPO（時と場所と状況）に応必要なようです。

じて心の籠もった適切な言葉で出てくるような資驚異的なテクノロジーの進歩はややもすれば、質も医師には求められると思います。

お知らせ

混合診療反対の国民向けビデオ販売斡旋のご案内について◇情報広報部◇
今般、国民向けの混合診療説明ビデオ「もし称」
・「郵便番号」
・「住所」を明記の上、会員氏も、『混合診療』が解禁になったら…」が、日本名を付記し、E―mailをvideo@m.doui.jp宛お医師会により作成されました。

送りください。

北海道医師会では、会員の皆様に販売の斡旋をいたすことといたしましたので、お知らせいたします。

FAXの場合は、０１
１―２５２―３２３３へお送りください。
●ビデオ販売価格

内容は、頼近美津子氏のナビゲーターで始ま３，０４５円（税・送料・代引き手数料込）

り、時間は約１３分間。タイトルどおり、もしも

注：ご注文を本会で受け、とりまとめて業者混合診療が解禁になった場合の事例が、３つのミニドラマに発注いたします。
また、配送にあたり、郵便局の代金引

１．お金のあるなしで治療に差がつく換を利用いたしますので、ビデオの宛先

２．安全性・有効性に疑義が生じることが多には、代金支払いが可能なところをご指い定くださいますよう、お願いいたします。

３．民間保険での保障が必要となり、結果的にお金の有無に影響されるとして収録されています。

●申込期限

平成１６年１２月１３日"までにお申し込みください。
また、本説明ビデオは、日本医師会のホームページ上でネット配信されていますので、内容□■□■申込方法■□■□●注文本数ならびにビデオ送付先について「名をご覧いただけます。
http : //www.med.or.jp/kaihoken/video.html

お知らせ

北海道医報ファイルの送付について
北海道医師会広報部では、北海道医報を整理・保存するためのファイルを作成しております。

記
申込先：北海道医師会事業第二課

ご希望の向きは下記までご連絡下さい。無償に!０６０‐
８６２７ 札幌市中央区大通西６丁目てお送りいたします。

TEL（０１１）
２３
１―１
７２
５FAX
（０１１）
２５２‐
３２３３