私はこう考える「難治性心不全―Breakthroughはあるか?」
絹川 弘一郎Koichiro KINUGAWA, MD
東京大学医学部付属病院循環器内科症

例：44 歳男性．

主訴：全身倦怠感，腹部膨満感．

既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙18 ～ 36 歳まで 30 本 /day，飲酒18 ～ 36 歳までビール 350 ml/day．
現病歴：2000 年 7月急性 左 心 不全 のため 他 院 入 院．心 エコーにおいて左 室 拡 張 末 期 径 63 mm，駆 出 率25%と左室拡大・収縮機能低下を認めたが，同時に右室・右房の拡大も認めた．冠動脈病変なく，2次性心筋症も否定的で，他院において利尿薬，ACE 阻害薬，β遮断薬，AAI ペースメーカー植え込みなどの治療を施されたが 2004 年 2 月以降は右心不全による入退院を繰り返した．2006 年1月以降
カテコラミン離脱不能となったため，同年 2 月心臓移植レシピエントに登録となり，3 月当院に転院となった．
現症：身 長174 cm．体重 64 kg．体温 35.3℃．血圧 80/50 mmHg．脈拍 80 拍 / 分整．眼球結膜軽 度
貧血様．頸静脈怒張なし．心音 I →，II →，III(＋)，IV(－)，心尖部で心雑音聴取（Levine II 度）．肺野
ラ音聴取せず．腹部平坦かつ軟．肝臓，脾臓，腎臓を触知せず．腸音正常．腹部，鼠径部に血管雑音を聴取せず．下腿浮腫なし．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 4: 61 – 66

検査所見

APTT 44.6 s，Fib 530 mg/dl．

1. 胸部 X 線写真（図 1）：心胸郭比 63.8％．AAIペースメー

4. 血液ガス所見：pH 7.4 4 0，PO 2 92 .7 mmHg，PCO 2

カー植え込み後．著明な心拡大を認めるが，肺うっ血は42.7 mmHg，HCO 3 – 21.0 mmol/ℓ，BE–2.1 mmol/ℓ，明らかでない．

SpO2 97.7%．

2. 心電図（図 2）：心拍数 80 の心房ペーシング調律．QRS

5. 心エコー所見（ 図3）：I VS / PW 7/ 7 m m ，LV Dd / D s

巾は 168 msと延長している．V1のP 波の陰性部分が大き64/62 mm，EF 22%，AoD 27 mm，LAD 43 mm，く，左房負荷の所見． + 100°の右軸偏位．前胸部誘導MRII（ 図 3 左 上 ），TRIII（ 図 3 右 上 ）と右 心 系 拡 大，のR 波減高．T 波はほぼ全誘導で平坦．

RVSP 28 mmHg， 中 隔 の 扁 平 化（ 図 3 左 下 ） と

3. 血 液 生 化 学 検 査：WBC 5,200/μl，RBC 384 × 10 /μl，44Hb 12.1 g/dl，Hct 36.3%，Plt 20.1 × 10 /μl，TP 6.1 g/dl，Alb 3.6 g/dl，GOT 19 IU/ℓ，GPT 9 IU/ℓ，LDH
158 IU/ℓ，ALP 161 IU/ℓ，γ-GTP 57 IU/ℓ，T.Bil

paradoxical motion（図 3 右下）．
6. 右 心カ テ ー テル 所 見：RA 13/3/9，RV 26/14，PCW
21/10/14，PA 25/11（16），CI 1.8．

0.5 mg/dl，BUN 50.0 mg/dl，Cre 1.79 mg/dl，Na

入院後経過（左室補助人工心臓［LVAD］装着まで）

126 mEq/ℓ，K 4.3 mEq/ℓ，Cl 91 mEq/ℓ，CRP 3.94 mg/

入院後，内服薬の調節やドブタミンの増減を繰り返し，コdl，Glu 136 mg/dl，BNP 930.3 pg/ml，PT 27.5%，ントロールを図ったが，徐々に増悪し，2006 年 8月の時点で東京大学医学部付属病院循環器内科
113-8655 東京都文京区本郷 7-3-1
E-mail: kinugawa-tky@umin.ac.jp

ドブタミン 7.5γ，ドパミン1.5γを投与されており，BNPは800 台，Cr 1.2 前後であった．カテコラミン離脱が困難であり，QRS 幅が広いことを考慮して同年 8月17日CRT-D 植え

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図 1 入院時胸部 X 線．

mmol/1，SpO2 97.7％

図 2 入院時心電図．

込みを施行したが，2006 年 9月中旬にはむしろ症状増悪し，ることは不可逆性の腎障害に陥る危険があると考え，同年non-responderと考えられた．同年11月初旬の時点でドブタ

11月14日LVAD（TOYOBO）を挿入した（僧帽弁・三尖弁ミン8γ， ドパミン1.5γ， ミルリーラ0.5γ， アカル ディ形成術も同時に施行）．LVAD 挿入時に採取した左室と右室

5 mg，ラシックス160 mg，フルイトラン 2 mg，アルダクトンの心筋組織標本を図 4 に示す．左室においても心筋細胞のA 50 mgまで増量しても体重も増加し Crも上昇し続け 2を肥大，錯綜配列，間質の線維化を認めるが，右室の変化は越えた．これ以上低心拍出量による腎機能障害を持続させより強く，高度の心筋細胞の脱落と線維化を認め，右心不62

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「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」図 3 入院時心エコー．

図 4 LVAD 挿入時に採取した心筋組織標本（HE 染色）．

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図 5 LVAD 挿入後の臨床経過．

全優位の臨床症状と合致した．

入院後経過（LVAD 装着後心臓移植まで）
LVAD 挿入後の臨床経過を図 5 に示す．LVAD 挿入術直植登録後 Status 1待機日数 804日目，LVAD 装着後 541日目にて心臓移植を受け，現在は経過良好である．

考察後は血行動態が安定し，Crも1.0 程度まで低下した．アーチ

この症例は拡張型心筋症の重症例で LVAD 挿入となったストを再開した上でリハビリも進み，2007年 4月の心肺機能ものであるが，術前は右心不全が優位な病態であった．も検査での最大酸素摂取量が 10.4 ml/kg/minまで改善した．とより，左心機能障害も著明なものがあり，カテコラミン持CTRは 59%でやや改善した．この時点で BNPは 300 台で続点滴によっても臓器障害が進行する場合のLVAD 適応と心エコー上は LVDd/Ds 57/53 mm，EF 15%であったが（図いうことに関して異論はないと思われるが，術前から懸念さ6 上左），大動脈弁の開放は全く認められなかった（図 6 上

れていたのは左心補助のみで術後血行動態が回復するかと右）．なお，大動脈弁は三尖で（図 6 下左），この時点ではいうことであった．周術期に PDE 阻害薬を積極的に導入し，大動脈弁逆流はまったく認められなかった（図 6 下右）．

術直後は NO の吸入なども併用することにより，比較的短期

ところが，2007年 8月息切れが増悪し，体重も増加し，間に回復を認めたことは幸いであった．

BNPも900 台まで上昇し CTRも67%と拡大した．同時期に術後数カ月は順調に経過していたが，2007年 4月頃より心 エコーで III 度の大 動脈 弁 逆 流 が 認められ（図 7 左 ），次第に BNP が上昇しており，左室拡張末期径も増大してい

LVDd/Ds 70/68 mm，EF 6%であった（図 7 右）．

る．この時期には有意な大動脈弁逆流があったわけではな

その後ドブタミン，ミルリーラ，ハンプ，ラシックス持続静い．また，サポートされていない右心不全の進行だけでは注など心不全治療とともに LVAD の駆動圧を増加していった

左室径の増大は説明しにくい．LVAD 植え込み後の患者にが，BNPは常に900 台を推移し，自覚症状の改善も認めら

対してはbridge to recoveryを目指しておよそ1 mg/BW kgれなかった．また 2008 年 4月末までにCr 1.5 前後まで再上の量までアーチストを増量することを当院では試みている．

昇していた．最終的には同年 5月8日にドナーが発生し，移当該患者でも45 mgまで増量してきたが（目標は約 60 mgで64J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」図 6 LVAD 挿入後安定期の心エコー．

図 7 LVAD 挿入後心不全増悪期の心エコー．

あった），2007年 4月の時点で BNP の上昇と左室径の増大るかもしれない．

を認めたため以降は漸減することになった．β遮断薬の増しかし，2007年 8月以降の心不全症状の顕性化は明らか

量が remodelingをむしろ促進した可能性もあり，LVAD サに大動脈弁逆流の結果である．LVAD は相当程度の左心機ポート下ですらβ遮断薬の non-responder が存在するといえ能低下にも対応できるが，大動脈弁逆流が存在する場合にVol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed65

図 8 右冠尖と無冠尖の癒合（心エコー［左］，移植時の肉眼的所見［右］）．

はその効率が著しく低下することはそのメカニズムから明らが，ともにその原因として大動脈弁尖の癒合が指摘されていかである．術前に有意な大動脈弁逆流が存在する場合に大る．当該患者では移植時に明らかでなかったが，別の患者動脈弁置換術を施行するか，閉鎖してしまうかは議論の余において有意な大動脈弁逆流の発生と図 8 に示すような弁1）

地が多い ．人工弁置換は血栓形成のリスクが高く特に連続流のデバイスでは適応とはならないが，拍動流であっても人工弁を介したフローが全く期待できない（超）低左心機能患者ではやはりリスクが高いと考えられる．そのため，生体弁
2）尖の癒合を確認している．

まとめ
Destination therapy が導入されてくれば，欧米において置換を推奨する施設もある ．大動脈閉鎖術は血栓形成のリも長期のLVAD患者が増加してくると思われる．このようにスクは少なくなるが，一方左心機能のリカバリーを目指すう

大動脈弁逆流が生じてくる原因やそれへの対処法などはさらえでは大きな障害となる．このように一長一短であるが，当なる検討が必要であろう．

該症例のように経過中に生じてきた大動脈弁逆流では内科的に対処するしかない．欧米ではわが国のような長期の移植待機ではないため，もし仮に待機期間中に大動脈弁逆流が生じても比較的速やかに心臓移植を受けることにより問題は解消する．しかし，年間移植数の極めて少ないわが国ではこのような症例を長期間（当該症例では有意な逆流が生じてから約 9カ月間）内科的に対処せざるを得ない．強心薬や利尿薬などの一般的な心不全治療以外に心拍出量増加のためポンプの陽圧を増加させたが，これは今になって振り返ると大動脈への陽圧が増加して，より一層逆流を増やす原因になったのではないかと反省している．
われわれはこの症例を踏まえて，他のLVAD患者においても大動脈弁逆流が生じていないかどうか検討してみた．その結果，自己の大動脈弁が開放しない，すなわち左心補助下においても極めて心機能が悪い患者において大動脈弁逆流が有意に多い結果が得られた．同様の報告は 2 報 3,4）ある66

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

文献1） Bryant AS, Holman WL, Nanda NC, Vengala S, Blood MS,
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Management of aortic insufficiency with continuous flow
left ventricular assist devices: bioprosthetic valve replacement. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1410–1412.
3） Letsou GV, Connelly JH, Delgado RM 3rd, Myers TJ, Gregoric ID, Smart FW, Frazier OH. Is native aortic valve commissural fusion in patients with long-term left ventricularassist devices associated with clinically important aortic insufficiency? J Heart Lung Transplant 2006; 25: 395–399.
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