厚生労働科学研究費補助金（特別研究事業）「周産期医療の質と安全の向上のための研究」- 試験介入を受けて東京女子医科大学における試験介入例

東京女子医科大学母子総合医療センター
施設担当者 中西 秀彦

目 次
 試験介入ワークショップの実際
 ワークショップ後の計画
 看護側から見たワークショップ
 考察

ワークショップ
2011年７月18日

東京女子医大で開催

3

ワークショップ プログラム
時間

内容

9:30-10:00

30分

病棟回診

10:00-10:15

15分

病棟→会議室への移動

10:15-10:25

10分

挨拶 （支援室）・挨拶 （施設長）

10:25-10:55

30分

導入 （自己紹介・ＷＳの目的など）

10:55-11:25

30分

症例カンファレンス

11:40-11:50

10分

診療プロファイルの説明 （ランチョン）

11:50-12:00

10分

資源プロファイルの説明 （ランチョン）

12:00-12:10

10分

組織プロファイルの説明 （ランチョン）

12:10-13:10

60分

周産期診療ガイドラインの講義

13:30-13:50

20分改善行動計画に向けての診療・組織マネジメント評価の小グループ討論の説明

14:00-16:30

150分

改善行動計画に向けての小グループ討論

16:30-16:50

20分

まとめ

16:50-16:55

5分

最後の挨拶

病棟回診
目的： 実際の“現場”をみる 準備：
事前に施設担当者は、介入担当者とワークショップの打ち合わせをし、施設の臨床プロファイルについての情報を共有 内容：
施設担当者が、NICU入院中患者を2-3人ピックアップし、ベッドサイドで臨床・治療経過についてプレゼンテーションを行う。
介入担当者との質疑応答
病棟回診の風景

ワークショップ プログラム
時間

内容

9:30-10:00

30分

病棟回診

10:00-10:15

15分

病棟→会議室への移動

10:15-10:25

10分

挨拶 （支援室）・挨拶 （施設長）

10:25-10:55

30分

導入 （自己紹介・ＷＳの目的など）

10:55-11:25

30分

症例カンファレンス

11:40-11:50

10分

診療プロファイルの説明 （ランチョン）

11:50-12:0010分

資源プロファイルの説明 （ランチョン）

12:00-12:10

10分

組織プロファイルの説明 （ランチョン）

12:10-13:10

60分

周産期診療ガイドラインの講義

13:30-13:50

20分

改善行動計画に向けての診療・組織マネジメント評価の小グループ討論の説明

14:00-16:30

150分

改善行動計画に向けての小グループ討論

16:30-16:50

20分

まとめ

16:50-16:55

5分

最後の挨拶

症例カンファレンス
目的： 症例を通じて施設の治療方針を解説
 準備： 施設担当者
自施設の呼吸・循環管理方針について予めまとめる
臨床プロファイルから施設の弱点に見合った症例を選択
 内容：
呼吸、循環、栄養管理など施設の治療方針を紹介
治療に難渋した症例のプレゼンテーション
TWMUの方針概要
初期水分投与量・水分管理について
輸液=WQ
50ml/kg/dayより開始
急性期：120ml/kg/day
維持：120‐130ml/kg/day

WQ

TWMUの方針概要
呼吸器、鎮静、CLD治療について

水分調節

投与水分量以上の尿量に対しては、蛋白製剤で補う

加湿

日齢3頃まで100%→その後徐々に加湿を低下
母乳またはGPPミルク
HMS‐1使用、MCTオイル使用

足りないものは補充する。
CLD、ROP進行予防のため水分制限を行う

予防投与
ルーチンでは使用せず。
使用薬剤
IVH、気胸が疑われる場合など
フェノバール 20mg/kg投与後、5mg/kg/dで維持 投与量

鎮静

体重、尿量、血清Na値、エコー

動脈管開存症管理について

全例HFO

呼吸器管理指標栄養

TWMUの方針概要
あり、26週未満
インドメタシン
0.1‐0.2mg/kg

投与時間
静注①Nasal DPAP
②ハイドロコルチゾン 1‐2mg/kg/dose
12‐24h投与間隔③利尿薬（ラシックス1‐2mg/kg/d）、
外科治療
自施設④呼吸促進薬（テオフィリン2‐3mg/kg/d）
CLD治療⑤水分制限（110‐120ml/kg/d）
日齢1に判断。日齢で投与量を変更⑥MCTオイル2‐3ml/kg/d）⑦近年は早期に低濃度NO吸入療法を導入
尿量、BUN、Cr、エコーで評価しながら、投与間隔を決定。連続3回投与まで
CLDの重症化を防ぐ目的で、原則全例にHFO使用繰り返すエピソード、経腸栄養を増やせない場合、腎機能が悪い鎮静が必要な場合、血圧の変動が少ないフェノバール（静注）使用。
場合には、手術適応

症例1 妊娠分娩経過症例1 急性期経過症例1 慢性期経過その１• 妊娠分娩経過
– 21w1d～胎胞形成を認め、前医入院。37.8度の発熱あり、• CLDおよび晩期循環不全– CLDⅠ型： RDS（＋）、エックス線所見
塩酸リトドリン、抗菌薬開始。 • 一般管理
– 高頻度振動換気（HFO）による人工呼吸管理 – 基本治療：– 22w0d～NICU管理を考慮にいれ、当院母体搬送。以後塩①利尿薬（ラシックス1‐2mg/kg/d）、– 23週台のため臍静脈カテーテル（Wルーメン）を確保し、ブドウ糖②呼吸促進薬（テオフィリン2‐3mg/kg）
酸リトドリン投与にて管理③水分制限（110‐120ml/kg/d）、輸液を開始。
– 23w3d～腹緊増強、胎胞増大し、硫酸マグネシウム併用④MCTオイル2‐3ml/kg/d）など– 循環サポートのためにDOA/DOB開始（初期量：3/3mcg/kg/min）• CLD経過– 23w4d～分娩抑制中止し、経膣分娩で出生。
– 日齢9～酸素化悪化のため、STA1/2V、HDC2mg/kg投与–鎮静のためにノーベルバール使用（初回20mg/kg,iv）• 在胎期間23週4日、出生体重529g– 日齢13～酸素化悪化。HDC 1mg/kg投与– 感染予防のため、抗菌薬ABPC、GM、γグロブリン100mg/kg– アプガースコア3点（1分値）、3点（5分値）– 日齢14～挿管チューブ閉塞し、チューブ入れ替え– 26週未満のため、インダシン予防投与施行 – 日齢15～酸素化悪化、STA投与– 生後直ちに気管挿管し、NICUに入院となった。
– 日齢16、18～尿量減少、血圧低下のためHDC2mg/kg– 日齢29～酸素化悪化、HDC 2mg/kg投与– 日齢51（30w6d, 体重848g）～抜管、Nasal DPAP開始– 日齢91（36w4d, 体重1370g）～器内酸素（25％）– 日齢98（37w4d, 体重1522g）～酸素中止ワークショップ プログラム
時間

内容

9:30-10:00

30分

病棟回診

10:00-10:15

15分

病棟→会議室への移動

10:15-10:25

10分

挨拶 （支援室）・挨拶 （施設長）

10:25-10:55

30分

導入 （自己紹介・ＷＳの目的など）

10:55-11:25

30分

症例カンファレンス

11:40-11:50

10分

診療プロファイルの説明 （ランチョン）

11:50-12:00

10分

資源プロファイルの説明 （ランチョン）

12:00-12:10

10分

組織プロファイルの説明 （ランチョン）

12:10-13:10

60分

周産期診療ガイドラインの講義

13:30-13:50

20分

改善行動計画に向けての診療・組織マネジメント評価の小グループ討論の説明

14:00-16:30

150分

改善行動計画に向けての小グループ討論

16:30-16:50

20分

まとめ

16:50-16:55

5分

最後の挨拶

診療・資源・組織プロファイルの説明
目的：
自施設の現状把握
改善行動計画作成の際のヒントを得る。
 準備：
事前に支援部から各施設に配られたアンケートに回答診療プロファイル～不得意分野
因子

OR or Zscore

P-value

HazardRatio

ImpactCLD

2.00<0.001

0.54-22.5%

インドメタシン

0.31<0.001

0.56-20.4%

人工換気期間-1.97 days

0.38

0.59

-16.2%

Apgar at 5 min-0.13 pts

0.10

0.64

-9.5%

IVH

1.43

0.77

0.64

-8.8%

敗血症

1.91

0.003

0.66

-6.5%

CPAP期間-1.92 days

0.08

0.66

-6.0%

0.70

0%

基準値

組織プロファイル
人々が多くのものを共有する非常に友好的な職場。チームワーク、組織メンバーの参加、コンセンサスを重視する。

ダイナミックであり、創造的な職場。組織が長期的に重視するのは成長と新しい資源の獲得である

現在
理想

非常に形式的で構造化された職場。決められた手順や手続きが人々の活動を規定する過程ではなく、結果を重視する組織。仕事を完遂させることを重視する

組織プロファイル～コミュニケーション

組織プロファイル解釈

組織外部に目を向ける
意識が乏しい可能性

意思疎通、対立回避や問題解決の対処はよくできている
一方で正確な情報伝達が不十分である可能性

ワークショップ プログラム
時間

内容

9:30-10:00

30分

病棟回診

10:00-10:15

15分

病棟→会議室への移動

10:15-10:25

10分

挨拶 （支援室）・挨拶 （施設長）

10:25-10:55

30分

導入 （自己紹介・ＷＳの目的など）

10:55-11:25

30分

症例カンファレンス

11:40-11:50

10分

診療プロファイルの説明 （ランチョン）

11:50-12:0010分

資源プロファイルの説明 （ランチョン）

12:00-12:10

10分

組織プロファイルの説明 （ランチョン）

12:10-13:10

60分

周産期診療ガイドラインの講義

13:30-13:50

20分

改善行動計画に向けての診療・組織マネジメント評価の小グループ討論の説明

14:00-16:30

150分

改善行動計画に向けての小グループ討論

16:30-16:50

20分

まとめ

16:50-16:55

5分

最後の挨拶

周産期診療ガイドラインの講義
目的： ガイドラインから“標準を学ぶ 内容： 不得意分野に関連したガイドライン
呼吸管理と慢性肺疾患の予防と治療
PDAの予防と治療、IVHの予防施設プロファイルの要旨
 診療：

得意分野
PVL、NEC少ない
不得意分野
PDA、IVH、CLD
 組織：
得意分野
意思疎通、問題解決能力高い
不得意分野 外部へ目を向ける意識が乏しい
正確な情報の伝達が不十分

改善行動計画策定のヒント

ワークショップ プログラム
時間

内容

9:30-10:00

30分

病棟回診

10:00-10:15

15分

病棟→会議室への移動

10:15-10:25

10分

挨拶 （支援室）・挨拶 （施設長）

10:25-10:55

30分

導入 （自己紹介・ＷＳの目的など）

10:55-11:25

30分

症例カンファレンス

11:40-11:50

10分

診療プロファイルの説明 （ランチョン）

11:50-12:00

10分

資源プロファイルの説明 （ランチョン）

12:00-12:10

10分

組織プロファイルの説明 （ランチョン）

12:10-13:10

60分

周産期診療ガイドラインの講義

13:30-13:50

20分

改善行動計画に向けての診療・組織マネジメント評価の小グループ討論の説明

14:00-16:30

150分

改善行動計画に向けての小グループ討論

16:30-16:50

20分

まとめ

16:50-16:55

5分

最後の挨拶改善行動計画の策定
目的：小グループに分かれ、プロファイルからわかった不得意分野に対する改善策について討論する。
自施設での医療改善に向けて、大まかな計画を立てる



内容：
テンプレートを基に、ホワイトボード、紙、付箋などを用いて、気づいた点をどんどん書き込んでいく＊ 改善行動計画の策定のためのテンプレート（仮）診療/組織に関する課題

目標

活動内容

評価方法

責任者

○○○

△△△

××××

□□□□

◎◎◎

期日

改善行動計画の策定

初回問題抽出～CLDについて

初回問題抽出～IVHについて23

初回問題抽出～PDA、感染について24

初回問題抽出～組織体系について

ワークショップ終了から最終改善計画案
提出までのスケジュール
ワークショップ終了

施設担当者が医局会で説明、情報の共有を行う

自施設の医療スタッフへの報告会
役割分担

各部門の担当責任者の決定抽出された問題点の吟味
Dr間、Ns間、Dr-Ns間でのミーティング

計画案をより具体的に作成

1カ月

意見調整

最終案決定
26

改善行動計画作成時の注意点
施設担当者として考慮した点
 実行可能な目標、活動内容であるのか？
 根拠のある行動目標なのか？
 継続可能か？

27

改善計画作成のための工夫
初回案から改善させた点「行動目標」の定義を医師、看護師間で決定
主体は医師、看護師
それぞれの役割について別々に作成 「行動目標を設定する根拠」を追加
行動目標に意味付けをする。
 「短期的な評価」の追加
活動内容が実行できているのかを短期的な視点で評価する
方法を設定
期限を設定し、目標到達の目安にする。
 項目をしぼる
段階を踏んで計画を作成実行「継続」して行えることが重要

28

改善計画作成のための工夫
改善行動計画の策定のためのテンプレート（仮）診療/組織に関する課題

診療/組織に関する課題

行動目標

目標

目標設定の根拠

活動内容

活動内容

活動内容
評価方法

評価方法

活動内容
初回評価
時期

責任者

最終評価

責任者

期日

期日

29

最終改善計画案～CLDについて

30

最終改善計画案～CLDについて

最終改善計画案～組織体系について

今後の予定改善行動計画最終案作成

9月 6日

行動計画開始前最終ミーティング

9月12日

Ns： 看護師会で、最終報告
介入担当者による説明会も予定
スタート

9月13日

施設担当者と部門責任者が中心となり計画実行
施設担当者が週1回の医局会で進捗状況をチェック33

考 察～今後改善すべき点～
ワークショップへの参加者が少なかった
今回の介入施設参加者
施設担当者：1人 施設看護担当者：1人 NICU医師：4人
NICU看護師：2人 臨床心理士：2人
改善計画案の理解、普及のために数回のミーティングが必要であった。
 ワークショップ後のミーティングの日程調整が困難
医師間、医師-看護師間、看護師間勤務体制の問題34

看護師アンケート調査＜対象者＞
・NICU看護師23名 ・ GCU看護師24名
・NICU・GCU経験年数
1～2年目：23名、 3～4年目：17名、5～9年目：4名、 10年目以上：3名
＜回収率＞
８０ ％

看護師アンケート調査１
１.ワークショップに参加出来なかった理由を教えて下さい①病棟勤務だったため（61%）③興味がなかった（０％）②休日だったが予定があった（33％）④その他（０％） ⑤無回答（６％）⑤無回答
6%③興味がな ④その他
0%
かった0%

②休日だが予定があった
33%①病棟勤務61%

看護師アンケート調査２
1. 対象：改善計画の説明会に参加した看護師 （54％）1）説明会の内容について理解できましたか④理解でき③あまり理なかった
解出来な①理解できた（63％） かった
0%
5%
②まあまあ理解できた（32％）②まあまあ理解できた③あまり理解できなかった（5％）
32%①理解できた④理解できなかった（0％）63%2）改善計画のイメージがつきましたか①ついた（52％）②まあまあついた（35％）③あまりつかない（13％）④全くつかない（0％）③あまりつかない
13%②まあまあついた35%④全くつかない
0%

①ついた
52%

看護師アンケート調査２3）改善計画案作成に自分の意見が言えましたか①言えた （37％）④全く言えな②まあまあ言えた （24％）
かった23%③あまり言えなかった （16％）③あまり言え④全く言えなかった （23％）
なかった①言えた37%

16%②まあまあ言えた
24%＜理由＞
回答番号③：1年目でわからないことが多かった
回答番坊④：内容を少し理解できた状態で、まだ自分の意見を考えるほど整理できなかった看護師アンケート調査３
2. 対象：改善計画の説明会に参加していない看護師
（46％）
③あまり
理解でき
1）説明会の資料は理解できましたかなかった
13%①理解できた （31％）②まあまあ理解できた （50％）②まあま③あまり理解できなかった （13％）
あ理解できた④理解できなかった （6％）50%2）改善計画のイメージがつきましたか①ついた （6％）②まあまあついた （75％）③あまりつかない （13％）④全くつかない （6％）④理解できなかった
6%①理解できた31%

看護師アンケート調査３
3）改善計画案作成に、自分の意見を記入しましたか③無回答①記入した（19％）
6%②記入しない（75％）①記入した19%③無回答（6％）＜理由＞
回答番号②：・特に意見がなかった
・よくわからなかった

②記入しな
い75%

～「周産期医療の質と安全の向上のための研究」に関する感想・意見～例）周産期医療の質と安全の向上は、急務に行う必要があると考えていました。それらの研究に参加でき嬉しく思っています。

看護師アンケートまとめ
より多くの看護師の参加を促すため、ワークショップの日程は、勤務表作成前に早めに提示する。
 より多くの看護師がワークショップへ参加することで、研究の理解が得られ、改善計画により多くの看護師の意見が反映される。
 ワークショップに参加できなかった看護師に対する説明会は有効であるが、回数が必要
 経験年数が若い看護師に対しては、よりわかりやすい説明が必要
考 察～ 改善策 ～
ワークショップへの参加率の向上
早めの勤務日程調整
宣伝 「計画の継続性」が重要
簡便・具体的で無理のない計画案
分担責任者
短期的な評価 意見調整方法
施設内でメーリングリストを作成
42

考 察～施設担当者として感じたこと～
 確実に、自施設を見直す「きっかけ」になっている
 改善計画の主体は「我々」である
 医療の改善は、医師と看護師との協働である
 自由度が高い

方向性はあるが、決められた枠はない
施設の規模に関わらず、何か改善できる点があるはず