第２回鳥取市国民健康保険運営協議会

国民健康保険事業の運営について（諮問資料）

資料２

国民健康保険の現状と課題
１．国保の現状と課題
国民皆保険の基盤をなす市町村国民健康保険（以下、「国保」という。
） は、被保険者の年齢構成が高く医療費水準が高い、退職者や年金生活者が多くを占め被保険者の所得が低いなどの固有の構造的課題を抱えています。また全国共通の保険給付制度でありながら保険料負担は市町村ごとに大きく異なっています。
これらの課題を解消するため、国による財政支援の拡充が行われながら、平成 30 年度より国保の財政責任を都道府県が担うことを含む制度改革が施行され、全国的には概ね順調に運用されています。
こうした中、これまでの社会保障の構造が見直され、全ての世代で広く安心を支えていく全世代対応型の社会保障制度を構築するための法律が令和３年６月に公布されました。国保においては、制度改革の「財政運営の都道府県単位化」の趣旨の深化を図るため、法定外繰入等の解消、保険料水準の統一に向けた議論について、その取組を推進する観点から、都道府県国保運営方針に記載して進めることが位置づけられました。また、都道府県に設置される財政安定化基金について、都道府県が国民健康保険事業費納付金（以下、「納付金」という。）の著しい上昇抑制のために充てることが可能とされ、財政運営の更なる安定化が期待されています。さらに、一人当たりの医療費の上昇が見込まれる中、賦課限度額の引き上げの法令上の対応は、年度内に改正される見込みです。
２．本市の現状と課題
本市は、従来から基本方針３本柱として「１．保険料収納率の確保・向上対策医療費の適正化対策

２．

３．保健事業の充実」を軸とした健全化に努め、保険料収納率の向上に向けた徴収体制の強化や、将来の安定した事業運営と被保険者の健康増進を目指した医療費適正化対策を推進しています。
平成３０年度に実施された国保改革により、鳥取県が財政運営の責任主体となったことで、市町村とともに安定的な財政運営と効率的な事務運営の実現を目指して、事務の広域化・標準化や保険料水準の統一を視野に入れた議論が現在進められています。
令和３年度の保険料は、平成３０年度から据置いていた保険料率を引き下げ、令和４年度においては、被保険者の負担が年度間で平準化できるよう過年度の剰余金などを活用することで保険料率は据置いているところです。

1

今後の収支見通しについて（１）令和３年度決算
令和３年度は、鳥取県が算定する納付金が減となったことに加え、新型コロナウイルス感染症の影響という特殊な状況下であることを踏まえて、納付金の減を最大限反映した保険料の引き下げを行いました。
保険料の引き下げとともに国保加入の被保険者数の減により、前年度に比べ保険料収入は減となりましたが、収納率は０．５ポイント上昇するなど、単年度収支では約３，６００万円の黒字となり堅調な決算を迎えました。

（２）令和４年度決算の見込み
鳥取県は、納付金の減算に利用する国保の決算剰余金が増となることから、鳥取県全体の納付金額は、対前年度で約１.２億円の減を見込んでいます。
本市の納付金は、対前年度で約０.２億円の減を見込んでいますが、令和４年度は、団塊の世代の後期高齢者医療制度への移行や被用者保険の適用拡大により、被保険者数の減を想定しており、被保険者数一人当たりに換算した納付金額は増となる見込みです。こうした状況から、歳出に必要な歳入に不足が生じた場合は、過年度の剰余金を積み立てた基金を活用することで必要な歳入を確保し、歳出との均衡を図ります。

（３）令和５年度当初予算の見込み
鳥取県は、県全体の納付金額について対前年度で約０．６億円の減を見込んでいます。
本市の納付金は前年度並みを見込んでいますが、令和５年度も、引き続き団塊の世代が後期高齢者医療制度へ移行するため、被保険者数の減に伴い被保険者数一人当たりに換算した納付金額は増となることが見込まれます。
こうした状況から、現行の保険料率を据え置いた場合、令和４年度よりも保険料収入が減少するため、令和５年度の単年度収支は約３億円の不足が生じると見込まれます。

2

収支の見通し
年 度
科Ａ

Ｒ３決算

Ｒ４決算
（見込み）

Ｒ５決算
（試算）

入 18,059,261 千円

17,988,242 千円

17,799,595 千円

17,420,167 千円

237,803 千円

177,090 千円

213,632 千円

76,602 千円

出 17,882,171 千円

17,774,610 千円

17,722,993 千円

17,720,695 千円

243 千円

50 千円

50 千円

50 千円

177,090 千円

213,632 千円

76,602 千円△223,976 千円△60,470 千円

36,592 千円△136,980 千円△300,528 千円

Ｒ２決算

目
歳

うち前年度繰越金

Ｂ

歳

う ち 積 立 金Ｃ

収 支 差 引（ Ａ － Ｂ ）Ｄ 実質単年度収支※Ｒ５年度の収支は、保険料率を現行料率のまま据え置きしたと仮定して試算。

【参考１】納付金（一般分）の動向
Ｒ２決算

単位：千円

Ｒ３

Ｒ４（見込み）Ｒ５（見込み）対前年度額

対前年度額対前年度額

対前年度額

（比）

（比）

（比）

（比）

基礎

3,427,967

3,014,582

3,031,461

2,940,453

賦課分

20,489（0.6％）△413,385（△12.1％）

16,879（0.6％）△91,008（△3.0％）

後期高齢

1,031,958

1,035,104

1,005,278

1,100,059

者支援分△15,325（△1.5％）

3,146（0.3％）△29,826（△2.9％）

94,781（9.4％）

介護346,682

320,792

314,124

319,276

納付金分

8,285
（2.4％）△25,890（△7.5％）△6,668（△2.1％）

5,252（△1.6％）

4,806,607

4,370,478

4,350,863

4,359,788

13,449（0.3％）△436,129（△9.1％）△19,615（△0.5％）

8,925（0.2％）

合計3

【参考２】県の決算剰余金の納付金への投入見込み
Ｒ４Ｒ５単位：千円

Ｒ６Ｒ７Ｒ８

Ｈ３０年度分

7,212

6,259

－

－－

Ｒ元年度分

233,328

225,576

－

－－

Ｒ２年度分

216,118

217,394

218,596

220,369

222,275

Ｒ３年度分－

204,908

206,326

208,350

210,465456,658

654,137

424,922428,719432,740

計
県の決算剰余金の扱い

鳥取県の国保特別会計における決算剰余金（翌年度に生じる国庫返還金分の減額と追加交付額を加味した県の実質的な剰余金）の扱いは次のとおり。
（１）平成３０年度分から令和元年度分
納付金の急激な増に備え、令和５年度までの間、各年度の医療費（推計値）を踏まえ按分して基金から取り崩し、県全体の納付金を減算する引き下げ財源として利用することとして、県・市町村間で合意している。

（２）令和２年度分以降
国保法の改正（令和４年４月施行）に伴い、都道府県が納付金の著しい上昇抑制等のため財政安定化基金を充てることが可能となった。
鳥取県においては、前期高齢者交付金の前々年度精算額がマイナスとなって返還する場合、まずは返還相当額に決算剰余金を全額充て、その後なお、決算剰余金の残額がある場合、納付金を減算する引き下げ財源として５年間に分配して充てる。

4令和５年度保険料率について（案）
１．国の動向国の令和５年度「税制改革の大綱」が閣議決定され、令和５年度の国民健康保険料の賦課限度額基準は、後期高齢者支援分が引き上げられました。
【令和５年度国保料賦課限度額（国基準）】
・医療分（基礎賦課額）

６５万円（現行どおり）

・後期高齢者支援分

２２万円（現行２０万円）

・介護納付金分

１７万円（現行どおり）

２．本市の現状
国保制度の改革以降、本市の国保会計の収支に大きく影響する令和５年度の納付金は、概ね令和４年度並みとなることが見込まれます。ただし、団塊の世代の後期高齢者医療制度への移行が始まり、被保険者数が減少することから、被保険者数一人当たりに換算した納付金額は増となる見込みです。被保険者数の減に伴う保険料収入の減少と相まって、本市の国民健康保険は厳しい財政運営を迎えつつあります。
こうした状況の中、本来であれば歳出を賄うために必要な保険料水準へと見直すことが望ましいところですが、新型コロナウイルス感染症の長期化やエネルギー、原材料等の価格高騰による市民生活への影響など諸般の事情に鑑み、令和５年度に限り保険料率を据え置く場合、過年度の余剰を積み立てた基金を活用することで歳出に必要な歳入を確保できる状況にあります。
３．諮問事項（１）国民健康保険料の賦課限度額について【案】後期高齢者支援分の賦課限度額を国の基準どおり引き上げる。
・医療分（基礎賦課額）
６５万円（現行どおり）
・後期高齢者支援分・介護納付金分

２２万円（現行２０万円）
１７万円（現行どおり）（２）国民健康保険料率の見直しについて【案】保険料率は、現行どおり据え置きとする。

5

【案】本市の保険料率（案）と県が示した標準保険料率

医療分
Ｒ２
Ｒ３Ｒ４
Ｒ５（案）

本市

【参考】標準保険料率

所得割

均等割

平等割

所得割

均等割

平等割

7.2
100

23,00024,6007.38
10030,132

21,13420,90022,00026,36618,207

20,90022,00027,591

18,33420,90022,00027,481

18,946

6.1
100
6.1
100
6.1
100

後期

6.37
100
6.54
100
6.76
100

本市

【参考】標準保険料率

支援分

所得割

均等割

平等割

所得割

均等割

平等割

Ｒ２

2.7
100

9,200

9,000

2.69
100

10,795

7,572

9,200

9,000

10,999

7,595

9,200

9,000

10,728

7,129

9,200

9,000

11,7538,103

2.7Ｒ３100

2.722.7Ｒ４100

2.62

2.7Ｒ５（案）

介護分
Ｒ２100

【参考】標準保険料率

所得割

均等割

平等割

所得割

均等割

平等割

2.4
100

9,400

7,000

2.58
100

13,327

6,450

9,200

7,000

12,596

6,187

9,200

7,000

12,412

6,150

9,200

7,000

13,250

6,417

100

2.48

100
100

100
2.49

2.2Ｒ５（案）

100

本市

2.2
Ｒ４100
2.98

2.2
Ｒ３

100

100
2.636100

令和４年度答申における建議事項の対応状況
令和４年度答申における建議事項
令和４年度の鳥取市国民健康保険費特別会計は、国保の都道府県化の下、順調に運営できていることは、当協議会としても望ましい状況であるが、被保険者のうち、前期高齢者の構成比率が５割を超える状況を踏まえ、健康増進につながる保健事業の必要性はこれまで以上に高まるとともに、効果が期待されると考える。
また、財政運営の責任主体である鳥取県に対しては、法改正により、制度改革の趣旨の深化を図ることが明文化されており、市町村が負担する納付金が年度間で大幅な差異が生じないよう平準化する仕組みをさらに検討することを期待する。
当協議会は、国保の制度改革に応じながら、今後の財政の健全化及び安定した事業運営ができるよう、次の点について意見を申し述べる。
１

国民健康保険の被保険者の急速な高齢化が進み、前期高齢者の比率が５割を超える状況を踏まえ、疾病の重症化予防や健康増進の取り組みに努めること。

（本市の対応状況）
保健事業については、第 2 期鳥取市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）（計画期間：H30～R5）に基づき、特定健康診査や特定保健指導、生活習慣病予防啓発事業や重症化予防事業等を実施しているところです。毎年度、実績を確認し、検証・改善を行いながら取り組んでいます。今後も被保険者の減少や高齢化を見据えながら、特定健康診査の検査結果やレセプト等の電子データ等を分析し、課題を明確にしたうえで年齢や疾病状況に対し、より効果的な保健事業を実施し、被保険者の健康増進につながるよう努めます。
２

鳥取県が決定する納付金を鳥取市は納付し、一方で鳥取市が必要とする保険給付に必要な財源は、鳥取県が財政措置するという制度改革による仕組みにより、年度内の財政的なリスクは回避されているが、年度間で納付金が過度に増減しないよう議論すること。

（本市の対応状況）
納付金については、令和４年４月施行の国民健康保険法の改正により、都道府県が保有する財政安定化基金に年度間の財政調整機能を付与することで、納付金の著しい上昇を抑えるなど、複数年での保険料の平準化に資する財政調整が可能となりました。納付金の多寡については、今後も、国保会計の収支に大きく影響するため、国民健康保険事業の安定的な運営に向けて、鳥取県とともに議論を重ねていきます。

7

３

本格的にはじまる保険料水準の統一に向けた議論においては、鳥取市の実情や実態を踏まえ、財政運営の健全化と被保険者の負担軽減につながるよう努めること。
（本市の対応状況）
鳥取県が策定した第２期鳥取県国民健康保険運営方針において、将来的に保険料水準の統一を目指すことが明記されたことを踏まえ、令和５年度中を目途に保険料水準の統一に向けたロードマップ案の作成のため、現在は課題の整理が進められています。
本市としても、保険料水準の統一に向けた議論においては、国保財政の健全化と被保険者の負担軽減を図ることは重要な視点の一つであると考えており、医療費適正化や事務の標準化・広域化によるコスト削減など、県全体で行う仕組みづくりについて、本市の実態も踏まえながら協議を進めてまいります。

8