令和 4 年 1 月 1 日発行

No. 170

日本リウマチ財団ニュース

no. 1702022 年 1 月号
発行

1

公益財団法人 日本リウマチ財団

170号の主な内容● 新年の挨拶 ● 脊椎関節炎の診断・治療のポイント 第1回● 妊娠とリウマチの学会（RHEUM APREG 2021）学会速報● 皮膚科・歯科とリウマチ性疾患 歯科 第3回● リウマチケア看護師、リウマチ財団登録 薬剤師のツイート：
第7回 ひがみリウマチ・糖尿病内科クリニック〒105-0004 東京都港区新橋 5 丁目８番 11 号 新橋エンタービル 11 階TEL.03-6452-9030 FAX.03-6452-9031※リウマチ財団ニュースは財団登録医を対象に発行しています。本紙の購読料は、財団登録医の登録料に含まれています。
編集・制作 株式会社ファーマ インターナショナル（担当 遠藤昭範・森れいこ）

日本リウマチ財団ホームページ

令和 4 年 1 月 1 日発行

https://www.rheuma-net.or.jp/

新年の挨 拶
公益財団法人 日本リウマチ財団 代表理事
新年あけましておめでとうございます。令和4年の年頭にあたり、

髙久 史麿

さて当財団は「我が国におけるリウマチ性疾患の征圧の達成」を業を行っています。リウマチのチーム医療とは、リウマチ患者さん

一言ご挨拶申し上げます。日本リウマチ財団は昭和62年11月に設目的として活動してまいりましたが、身近な難病と言われてきましたに最適な医療を選択していただき、専門性の高い多職種による立後、今年で創立35年を迎えます。これもひとえに皆様方の当財団「関節リウマチ」の治療は、メトトレキサートの関節リウマチ保険適用、 医療提供により、患者さんが良好な経過を維持していただくことに対する深いご理解とご支援を賜りましたことによるものと確信し、 生物学的製剤の登場、更にJAK阻害剤の使用等により、劇的に変化
財団を代表して心から御礼申し上げます。

と考えます。

を遂げ、現在は医学的な「寛解」が達成可能な状況へと大きく進歩しそのためには、治療の方針決定、医療スタッフの意思統一、役割

令和元年11月に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が発生し、 ました。
しかし、未だに関節リウマチの原因は判明せず、
強力な免疫分担、多職種間の情報交換、経過のアセスメント、フィードバック

令和2年には世界的な大流行となりましたが、日本においてはワク抑制作用による副作用も新たな問題であり、感染症の予防、小児や等が求められますが、当財団の登録制度によるリウマチ専門職のチン接種率の向上やマスク着用、密にならない行動制限等により、 妊娠、高齢者に対する対応など、
まだまだ多くの課題を抱えています。 皆様には、そのチーム医療の中核を担っていただきたいと期待し
令和3年10月以降、急激な感染者の減少を実現いたしました。
しかし

このような状況の中、高度な医療実施には患者さん・家族を含

行動制限の解除等に伴い、再度感染者が増加する危険も有するた

めた多職 種協働による医療が必要であることから、当財団では医療に従事する皆様におかれましては、感染防止等にご配慮

め、油断は禁物です。我々医療関係者は今回の経験を基に、改めてリウマチ医療における「チーム医療」の重要性に着目した事業をされ、リウマチ 性 疾 患の治療・研究にご尽力されることを切に感染症に対する備えの重要性を実感し、今後の医療体制の確立を進めています。

願っております。

進めていく必要があると考えます。特に、新型コロナウイルス感染症

リウマチに関する専門職として、「 リウマチ財団登録医」、「 リウ

における重症例では、免疫機能が大きく関わることから、我々リウママチケア看護師」、「 リウマチ財団登録薬剤師」、「 リウマチ財団登ています。

皆様にとりまして本 年が良い年になることを祈念 致しまして
年頭の挨拶とさせていただきます。

チ性疾患に関わる者として、活躍の場があるのではと思っています。 録理学・作業療法士」の各制度を立ち上げ、医療従事者の育成事

令和4年

正月

シリーズ：脊椎 関 節炎の診 断・治療のポイント
第1回

乾癬性関節炎 内科の立場から
岸本 暢將（きしもと・みつまさ）氏

杏林大学医学部 腎臓・リウマチ膠原病内科 准教授

Key Words
乾癬

乾癬性関節炎付着部炎

EULAR 2019

PsA治療推奨

生物学的製剤はじめにてきた。しかし、昨今食生活の欧米化とともに、する。頻度は低いが関節炎発症時、皮膚に乾癬乾癬の有病率が増加していると考えられ、最近のない関節炎先行型PsAも全体の10〜15%に治療の報告では乾癬患者中のPsAの有病率も約10みられるため、RAでは通常みられない付着部

治療戦略においては、2 019 EU LA R PsA

皮膚の乾 癬に関節炎を合併した慢 性 炎症性〜15%と増加していた。PsA発症年齢の中央値炎（踵部に多い）、指趾炎（足趾では痛風との鑑

治 療 推 奨 u p d a t e 3 ）が 参 考 になるため以下疾患である1）。1818年にはその関連が指摘されは36歳とRAより若年発症で、男女比は海外で別必要）、体軸性関節炎（頸椎〜腰椎、仙腸関節

簡 潔 に紹 介 する 。共通 する基 本 的な考え方ていたが、1959年になって初めてWright医師は１:１であるが本邦では3：2と男性に多い 。

乾癬性関節炎（psoriatic arthritis: PsA）は、病変）、爪の変形などはPsAの診断を疑う所見と（overarching principle：A〜Fの6つ）と個々のにより関節リウマチ（R A）や変形性関節症となる。また、手指DIP関節に病変を有することが治療推奨（1〜12）から成り、治療推奨をアルゴ

異なる疾患としてPsAという疾患概念が提唱

多く変 形 性 関 節 症との 鑑 別も重 要であるが 、リズム化して図示すると図2（第Ⅰ相〜第Ⅳ相）

RAとの鑑別に有用である。

のようになる。第Ⅰ相は、推奨1〜5を、第Ⅱ相は2）診された 。その 後Wr ig htとM o l l 医師らにより
血 清反 応陰 性 脊 椎 関 節 症 s e r o neg at ive

断ａ．臨床症状

推奨1、3〜5、12を、第Ⅲ相は推奨6、8〜10、12を、
ｂ．病態に関連する合併症について

spondyloarthropathy（その後、脊椎関節炎

PsAでは、関節炎の発症前に皮膚の乾癬病変

spondyloarthritis: SpAとなる）という疾患概念がみられるのが 約 7 0 %と圧倒的に多いため、

乾癬・PsAに合併することの多い合併症・併いずれの段階でもRA治療同様にTreat PsAが提言され、その中の一疾患として多くの類似関節炎を呈した患者が外来に受診した際には、発症を図1に示す。日常診療において病診連携

To Target（ T2T）が重視されており、3〜6カ月する症候を有する。

PsAの可能性を考え、手足爪を含めた乾癬のを行っていく。

で 治 療目標を達 成し 、不十 分 であれ ば 次の

欧米では一般人口の2〜3%に乾癬がみられ、好発部位の視診を必ず行う。特に、機械的刺激

第Ⅳ相は推奨7、11、12をそれぞれ参照すること。

段階へ速やかに進むことが推奨されている。
c．診断のポイント

乾癬患者の最大で約40%に関節炎を合併する

部位に皮疹が現れるケブネル現象により肘やといわれ非常に頻度の高い疾患である。日本

膝の伸側が乾癬の好発部位、PsAのリスクとし乾癬・PsAの症状、家族歴（2親等まで）も含

では乾癬の頻度は欧米の10分の1、アジア諸国ても知られる頭皮の視診、また、鼡径部や陰部、め、臨床所見・画像 所見を統合した分類基 準１．治療は寛解、または低疾患活動性を目標とで乾癬患者の関節炎合併は約5%、本邦の報告

臀裂部、臍周囲などはなかなか患者さんが言CASPAR基準が診断の参考となるため表1にする。日常使用する疾患活動性指標を使用

では1%前後とされ、PsAは稀な疾患と考えられい出せない部位であり、忘れずに問診にて確認示す。

して適切な治療調節を行う。

●12の治療推奨とポイント

2

日本リウマチ財団ニュース

２．NSAIDsを筋骨格症候の緩和目的で使用

令和 4 年 1 月 1 日発行

No. 170ない場合には他の治療を考慮すること。ま４．末梢関節炎、特に多発関節炎（≧5腫脹関速やかに（通常2週間以内に）csDMA R D

してよい。

た、体軸病変や付着部炎の場合、4週間以内

節）がある患者では、従来型合成抗リウマを開始する。MTX治療は、エタネルセプトとポイント：RAと異なり、軽度の滑膜炎や体に症状緩和が得られても、最大で12週間はチ薬（csDM ARD）が考慮される。顕著な比較したSEAM-PsA研究にてほぼ同等の軸病変のような非滑膜炎病変ではNSAIDs

NSAIDsを継続することもできる。

皮膚病変（特にBSA＞10%、または、顔面・皮 膚病変、末梢関節炎、付着部炎、指趾炎、

手足・陰部等QOL障害）がある場合はメト

身体機能障害改善効果が示され、コストも単独治療（特に局所ステロイド注射を併用）

３．ステロイドの局所注射はPsAの追加治療のみで活動性をコントロールすることができとして考慮される。全身ステロイド投与はトレキサート（MTX）が推奨される。

考え第一 選 択 薬として 推 奨して いる 。肝る場合がある。ただし、末梢関節炎では1カ注意して使用し、必要最小限の量に留める

ポイント：上記のようにNSAIDsを初期治障害も含めR A 患者よりPsA患者のほうが、月以上使用しても活動性をコントロールできべきである。

療で用いることもあるが、多発関節炎では耐用性が悪いことも考慮して慎重に副作用

図1 乾癬・PsAに合併することの多い合併症・併発症

表1 乾癬性関節炎CASPAR（Classiﬁcation Criteria
for Psoriatic Arthritis）基準

ブドウ膜炎

皮疹

炎症性腸疾患

関 節炎（末梢関 節炎、体 軸 関 節炎、付着部炎のいずれか）を有する患者で以下1項目1点（現 症の乾癬は2点）とし、3点以上をPsAと診断する。

抑うつ

メタボリック症候群（糖尿病、肥満）1. 乾癬の現症、既往または家族 歴（2親等まで）

関節症状
付着部炎

脊椎炎

5. 手足指単純X線で骨新生病変（関節近傍に骨棘とは異なる骨新生）

腎疾患

心疾患

性はMTXと比べると劣る。以前使 用されたシクロスポリンは推奨しない。治療開始
3カ月以内に50%以上の疾患活動性指標の改善がみられない場合や、6カ月以内に治療目標達成が得られない場合には次のフェーズに移動するよう推奨されている。

指趾炎、
爪病変）
を認める場合、
csDMARD

4. 指趾炎の現症または既往（医師による診断）

肝疾患

択肢としてあるが、皮膚病変に対する有効後不良因子（関節破壊、赤沈亢進/CRP上昇、

3. 血清リウマトイド因子陰性

指炎

ゾスルファピリジンやレフルノミド等＊）も選５．単関節炎、または少関節炎患者で、特に予2. 爪病変乾癬性関節炎モニタリングも行う。他のcsDMARD（サラが考慮される。
ポイント：以前の推奨では、指趾炎は付着部炎と同列に扱っていたが、指趾炎は関節破壊との密接な関連があり、予後不良因子であり、関節炎 と同等と考え治療を行う。
指趾炎が多関節にみられる場合、多発関節炎の治療推奨をあてはめる
（推奨4）
。
また、
NSAIDsは

図2 EULAR 2019によるPsAの治療アルゴリズム

指趾炎に対する有効性は示されていない。
少関節炎PsAを対象としたエビデンスは限られ、第Ⅰ相

皮膚病変が著しい場合
皮膚科専門医への紹介を考慮

活動性PsAの臨床的診断

多発性関節炎（腫脹関節数≧5）
指炎の有無を問わない

単関節炎/少関節炎

付着部炎

推奨5はexpertオピニオンを基礎としている。
６．末梢関節炎患者でcsDMARDの最低1剤に対して効果 不十 分の場合は、生物学的

体軸病変優位製剤（bDMARD：TNF阻害薬、IL-17阻害薬、IL-12/23阻害薬）を考慮する。顕著な予後不良因子あり

皮膚病変を認める場合には、IL-17阻害薬

NSAIDs±ステロイド局所注射

やIL-12/23阻害薬が好まれる。

NSAIDs±ステロイド局所注射1７．末 梢 関 節 炎 患 者で、c s D M A R DおよびbDMARDのそれぞれ最低1剤に対して効4週間未満で治療目標 2 達成

4〜12週間以内に治療目標 2達成

はい
治療の継続・調節

第Ⅱ相

果不十分で、他のbDMARDが適応となら

はいない場合、JAK阻害薬を考慮する。

治療の継続・調節

いいえ

いいえ

bDMARDもJAK阻害薬も適応とならない
場合、
PDE4阻害薬が推奨される。
９．明らかな活動性のある付着部炎がある患者で、N S A I D sや局 所ステロイド注 射に3カ月以内に改善4
6カ月以内に治療目標 2達成

不応の場合はbDMARDを考慮する。
10 ．活 動 性 の あ る 体 軸 病 変 優 位 な 患 者 で 、

はい

NSAIDsや局所のステロイド注射に不応

継続 6の場合は、bDMARDを考慮する。通常診療ではTNF阻害薬を選択する。また、顕いいえ

著な皮膚病変がある場合、IL-17阻害薬

第Ⅲ相が好まれる。

付着部炎

11．1剤のbDMARDに不応/不耐性の患者で体軸病変優位bDMARDの投与開始：
TNF阻害薬 5またはIL-12/23阻害薬 3またはIL-17阻害薬 3

第Ⅳ相

は、別のbDM ARDあるいは分子標的型
合成 抗リウマチ薬（t sD M ARD）を選 択

bDMARDの投与開始：
TNF阻害薬またはIL-17阻害薬 3（通常の診療ではTNF阻害薬を開始）
3カ月以内に改善4
6カ月以内に治療目標 2達成

関節炎および/または付着部炎

軽度皮膚病変）を有する患者でcsDMARDの最 低1剤に対して効果 不十 分の場合で、メトトレキサート3
またはレフルノミド
またはスルファサラジンの投与開始

bDMARD不適例：JAK阻害薬を開始（bDMARDとJAK阻害薬の不適例・軽症例ではPDE4阻害薬を考慮）

８．軽度の病変（少関節炎または低疾患活動性、いいえする。それぞれの薬剤クラス内のスイッチも可能である。
12．寛解維持を得られた患者では、DMARDの減量も考慮される。

はい

継続

6

最 後に
EU LA R 2 019 発表後、I L -23阻害薬、JAK
阻害薬の数多くの臨床試験にて効果と安全性

体軸病変優位が示され 4）、日常診療で使用されている。多く

別のbDMARD またはJAK阻害薬またはPDE4阻害薬に切り換える（同クラス内またはクラス間）
7

bDMARDを切り換え
TNF阻害薬またはIL-17阻害薬3の同クラス内またはクラス間の 薬 剤選 択 肢 があるが 、治 療 開始前に各 関節ドメインの評価および併発症・合併症の評価を行い、すべての病変に効果のある薬剤を選択

3カ月以内に改善4
6カ月以内に治療目標 2達成
いいえ

はい

継続 6

3カ月以内に改善4
6カ月以内に治療目標 2達成

することが重要である。日常診 療に役 立てて
はい

継続 6

いいえ

1. 体軸病変にはステロイドを用いない。
5. メトトレキサートへの追加投与。
2. T2Tの治療方針に則り、治療目標は寛解または低疾患活動性（LDA）とする（特に病歴の長い患者の場合）。 6. 寛解が持続する場合は、慎重な漸減を考慮する。
3. 皮膚病変がある場合に推奨されるが、炎症性腸疾患やぶどう膜炎がある場合にはTNF阻害薬のほうが望ましい。
※レフルノミド、
スルファサラジン、
アバタセプトは本邦では乾癬に対する適応なし。
4. 改善は、疾患活動性の50%以上の低下と定義する。
7. アバタセプトを含む。

いただきたい。
＊：本邦では適応外
文献1）Ritchlin CT, et al.: N Engl J Med. 376(10): 957-970,
20172）*Ohara Y, *Kishimoto M, et al.: J Rheumatol. 42(8):1439-1442, 2015 (*equally contributed)3）Gossec L, et al.: Ann Rheum Dis. 79(6): 70 0 -712,
20204）岸本暢將, 駒形嘉紀, 要伸也: トピックスⅢ: 脊椎関節炎における分子標的治療薬の位置づけ. 日本内科学会雑誌,
110（10）. 東京, 日本内科学会, 2021

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日本リウマチ財団ニュース

令和 4 年 1 月 1 日発行

No. 170

妊娠とリウマチの学会（RHEUMAPREG 2021）
11t h I n te r n at i o n a l C o n fe re n ce o n R e p ro d u c t i o n ,P re g n a n c y a n d R h e u m at i c d i s ea s e s
学会速報
北田 彩子 氏／聖路加国際病院Immuno-Rheumatology Center 医員
責任編集: 岡田 正人 編集員／聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center センター長

コロナ禍で2度の延期を経て、2021年8月26日から28日までvirtual開催となった今回の国際学会。
前回第10回のスイス・ベルンでの開催から、約3年後の開催となり、今回も多くの知見を得ることができたので、皆様と共有させていただく。

妊娠転帰悪化のリスク因子およびバイオマーカー

かった（年齢、BM I、慢性高血 圧、第1トリメス

は、シェーグレン欧州リウマチ学会（EULAR）［95% CI: 1.20- 1.36］）と発症リスクが上昇する

ターの疾患活動性、ループス腎炎の有無、PEの推奨にも記載のある、ホームモニタリングであことなどが知られている21）。

既往、ハイリスク抗リン脂質抗体プロファイルある

全身性エリテマトーデス（SLE）合併妊娠にるいは抗リン脂質抗体症候群［APS］の診断で心リズムのモニターで、リズム異常（2度以上の。1日2回の胎児超音波心音計による胎児もつ母 親に生まれた 6 0人の 子どもにおいて 、関する大規模コホートのPROMISSE studyで調整）。アメリカリウマチ学会（ACR）ガイドライ

房室ブロック）があればCHB発症超早期に検APS診断およびループスアンチコアグラント陽は、人種（非ヒスパニック系白人）、直近の降圧ンでもSLE合併妊娠はPEのリスク因子である

知できる15 ）。これまでの症例報告では、12 時

性が特別支援学習の利用率と関連ありとする

薬使用、血小板低下、ループスアンチコアグランことが重要視されており、第1トリメスターから間以内に検知できた4例で、デキサメタゾンお報告 2 2）が挙げられていた。また別の既報では、

ト陽性、高疾患活動性（PGA＞1）が妊娠転帰

低用量アスピリンの開始が望ましいとされてい

よび I V IGによる治療で出生時に正常洞調律

一般人口における自閉症の診断率が0.6%と比悪化（adverse pregnancy outcome: APO）

るへの復調が得られたとのことであるのリスク因子として同定されている1）。また、20

つあり、日本でも今後処方率の向上に向けての〜23週におけるベースラインからのC3の低下

啓蒙が必要と考える。

14）

精神神経発達に関する研究としては、SLEを。

較し、SLEの母親から生まれた子どもでの自閉

これまでCHBに対するデキサメタゾンおよび症診断率は1.4%であり、絶対値ではごくわずか

IVIG治療に関しては、175例の後ろ向き多施設であるが増加の可能性（OR 2.19［95% CI: 1.09-

が23週以降のAPOのリスクとなりうることも報研究では、治療効果に関して否定的な報告も4.39］）がある23）とのことであった。

告されていた が、さらに2018年の報告で妊娠新生児ループス（NLE）および抗SS-A抗体陽性の女性の妊娠に関してあった群で有意に上昇していることがわかった2）。また、

まず先天性心ブロック（CHB）に関するカナダ

古典経路活性化の指標となる、EC4dに関しても、既に第1トリメスターから上昇がみられること。実際にSLE妊娠での予防のデータも出つ

11,13,15,16）10）が、発症超早期の治療開始で予後がまた、148例の膠原病疾患の母親、82例の慢改善されるのか、ホームモニタリングは大きな性炎症性関節炎の母親から生まれた子どもに可能性を秘めていると言えるだろう。Buyon氏

関するイタリアの多施設研究では、児299人中

らのグループでは、1日3回のホームモニタリング

11例（3 .6％）に神経発達障害があり、うち6例からの報告をご紹介する。Kan氏らはELISA法

により、2度 房室ブロック発 症 1 2 時間以内のは学習障害であった。母体のもつ自己抗体やによる抗Ro抗体の力価に応じて、CHBのリスク

超急性期にデキサメタゾンおよびIVIG治療開抗リウマチ薬と神経発達障害には関連性はみがわかった3）。これらの指標は研究段階にあり、層別化を行い、定期的な胎児心エコーの必要性

始で予後改善が得られるかのSTOP BLOQ

られず、絶対数としても小さいものであった 24）。

今後の臨床応用が望まれる。

を検討した11）。
抗Ro抗体のカットオフを50U/mL

スタディが進行中とのことであり、結果に期待

また、4 0 例のSLE・A PSの母親から生まれたが寄せられる。

子どもの精神神経学的検査および知能指数に

1）

12〜15週の時点で補体 活 性化の指標となる、
Bb、sC5b-9がAPOなし群と比較し、APOあり

17）

妊娠高血圧腎症（preeclampsia : PE）の予測にとし、高力価の母体にのみ、前子NLEの既往の有用とされるsFlt-1/ PIGF比4）（図15））
に関しては、有無に応じてそれぞれ毎 週の胎児心 エコー 、

関して、有意差はなかった。認知機能障害は3名ループス合併妊娠で妊娠12〜15週までに、
APO

あるいは1〜2週ごとの胎児心エコーを行った。

（7％）、学習障害は3名（学童期の児の19％）にあり群でAPOなし群と比較して上昇すること6）や、

189妊娠の結果、前子CH Bの母体 7例を含む、

ループス腎症とPEの鑑別にも有用である可能性

127妊娠がハイリスク（抗Ro抗体＞50/mL）でがあること7）などが報告されている。一般人口にあった。ハイリスクグループのうち、9妊娠で胎児児の長期予後に関しては、自己免疫性疾患やおいて、第1トリメスターでのPIGFの測定に関し心エコーの異常（1度-3度房室ブロックあるいはアレルギー性疾患の発症をアウトカムとした研これらの結果はより大規模な集団で検証するては、10週以降でPE発症群と非PE発症群で増心内膜線維弾性症）がみつかり、その9例全例

究、および学習障害や発達障害などの精神神経必要があるものの、膠原病合併の母親から生ま加幅に有意差が出てくること8）も鑑みると、SLE

で抗Ro抗体＞100U/mLであった。医療資源の発達に関して観察した報告が紹介されていた。

れた子どもに関しては小児科あるいは児童精神合併妊娠でも、10週以降15週までのスクリーニン

限られている条件下では、連続的なエコーモニ

SLEの母親から生まれた子ども719人に関し科を含む多職種でより長期の経過観察をしてグ検査が、よりハイリスク群の特定に有用な可能ターはハイリスク症例に限定することも可能とての観察研究では、リウマチ性疾患の発症リいく必要があることを示唆すると考えられる。

性がある。
日本でも保険収載されたsFlt-1/PIGF

考えられる。本 研究では抗 Ro 抗体 の測定は

スクは一 般 人口と同等（ OR 0 . 7 1［ 9 5 % C I :比であるが実際に欧州の施設では入院決定のPhadia社のELISA法で行われており、結果の0.11- 4.82］）であるが、非リウマチ性自己免疫判断指標として用いられているとのことであり、解釈には測定キット間の力価の差異が大きい性 疾 患 に 関 して は O R 2 . 3 0（ 9 5 % C I :さらなるデータの蓄積により、膠原病合併妊娠ことにも注意する必要があると考えられる 。

1.06-5.03）とリスク上昇がみられたにおけるスクリーニングや経過観察に関してのまた、2019年のACR年次総会でも発表され

ルギー性疾患に関しては、OR 1. 35（ 95% CI:

以上、SLE妊娠転帰のリスク因子およびバイ推奨が今後出てくるのではと期待している。

19）

オマーカー、抗SS-A抗体陽性女性の妊娠にお12）

児の長期予後に関して認めたとのことであった。学 習障害を認めた
児の母親は全て抗リン脂質抗体が3種とも陽性であった25）。

最後に

。またアレ

18）

ていた、多施設前向き研究のPATCH studyで1.13 -1.61）と軽度リスク上昇するという報告

また、低用量アスピリンの使用でPEの予防あるが、前子でCH Bがあった場 合の、次子妊があり、また、喘息に関して観察した研究でもける先天性心ブロック、膠原病合併妊娠の女性に繋がるとの報告 9）が出てきているが、ドイツ

娠時のCH B予防として、妊娠10週までにヒド

OR 1.46（95% CI: 1.16-1.84）とリスクの上昇がから生まれた児の長期予後の3つのトピックに関のI. Hasse氏らのSLE合併妊娠190例での検

ロキシクロロキンを開始し、予測では18 %が報告 20）されている。RAの母親から生まれた子

して内容をご紹介させていただいた。今回は討では、妊娠16週までに低用量アスピリンを開7.4%（90% CI: 3.4% -15.9%）と半数以上CHB

どもにおいては 、若 年性 特 発 性 関節炎（ H R

日本からの参加者も増加傾向にあり、膠原病

始した群ではPEの発症がOR 0.17（ 95% CI :を予防できたとのことである13）。

3. 30［ 95% CI: 2 .71- 4.03］）、1型糖尿病（HR合併患者の妊娠出産に関する領域に一層の注

1. 37［ 95% CI : 1.12 - 1.6 6］）、喘息（H R 1. 2 8目が 集まって いることの 現 れと考えられ た 。

0.04-0.76、p＜0.05）と有意に減少することがわ

最近の流行としてさらに研究が進んでいるの

ウェブ開催のため日本にいながらにして、同領

図1 妊娠高血圧腎症とsFlt-1/PIGF比域に関する最新の知見を得、病態への理解を深められる有意義な機会であった。

PIGF
Flt-1

VEGF

PIGF

VEGF

PIGF

sFlt-1内皮細胞

VEGF、PIGFシグナル伝達

VEGF、PIGFシグナル伝達の阻害

血管恒常性の維持

内皮細胞障害

健常妊娠

妊娠高血圧腎症
Phipps EA, et al.: Nat Rev Nephrol. 15（5）: 275-289, 2019より改変

文献
1）Buyon JP, et al.: Ann Intern Med. 16 3(3): 15 3 -16 3, 2015
2）Kim MY, et al.: Ann Rheum Dis. 77(4): 5 49 - 5 5 5, 20183）Buyon JP, et al.: ACR 2018. Abstract No. 18 5 5, 20184）Zeisler H, et al.: N Engl J Med. 374(1): 13 -2 2, 20165）Phipps E A , et al.: Nat Rev Nephrol. 15（5）: 275 -289, 20196）Kim MY, et al.: Am J Obstet Gynecol. 214(1): 10 8.e1-10 8.e14, 20167）De Jesus G, et al.: ACR 2019. Abstract No. 189 9, 20198）Mosimann B, et al.: Hypertens Pregnancy. 3 9 (1): 1-11, 20209）Rolnik DL, et al.: N Engl J Med. 377(7): 613 - 62 2, 201710）Sammaritano LR , et al.: Arthritis Rheumatol. 72(4): 529 - 5 5 6, 202011）Kan N, et al.: Prenat Diagn. 37(4): 375 - 3 82, 201712）宮野 章ら：臨床リウマチ，24(4): 247-259, 201213）Izmirly P, et al.: J Am Coll Cardiol. 76(3): 292- 3 02, 202014）Ramos- Casals M, et al.: Ann Rheum Dis. 79 (1): 3 -18, 202015）Cuneo BF, et al.: J Am Coll Cardiol. 72(16): 194 0 -1951, 201816）Cuneo BF, et al.: Am J Obstet Gynecol. 215(4): 527- 528, 201617）Eliasson H, et al.: Circulation. 124(18): 1919 -1926, 201118）Couture J, et al.: Arthritis Rheumatol. 70 (11): 179 6 -18 0 0, 201819）Couture J, et al.: Arthritis Care Res (Hoboken). 70 (2): 315 - 319, 201820）Rossides M, et al.: Arthritis Care Res (Hoboken). 70 (8): 1269 -1274, 201821）Rom AL, et al.: Ann Rheum Dis. 75(10): 18 31-18 37, 2016
2 2）Marder W, et al.: Lupus Sci Med. 1(1): e0 0 0 03 4, 201423）Vinet É, et al.: Arthritis Rheumatol. 67(12): 3201- 320 8, 201524）Andreoli L, et al.: Clin Rev Allergy Immunol. March 16, 2021[Online ahead of print]25）Nalli C, et al.: Lupus. 26(5): 5 52- 5 5 8, 2017

この記事のロングバージョンを、財団ホームページで読むことができます。

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日本リウマチ財団ニュース

画像クイズ

令和 4 年 1 月 1 日発行

No. 170

歯科

第3回

皮膚科・歯科とリウマチ性疾患 顎骨壊死

連載

松本歯科大学歯学部歯科放射線学講座主任教授

田口明氏

80歳代女性。左側下顎大臼歯部排膿のため抜歯を予定（図1）。ステロイドとビスホスホネート製剤（BP製剤）使用のため、3ヵ月休薬後抜歯を予定したが、休薬1ヵ月
後に骨髄炎を発症し、急遽抜歯した。その後、抜歯窩治
癒不全となり、左側下顎枝まで骨髄炎が拡大した（図2）。

図1 左側下顎第二大臼歯（矢印）の歯根周囲は骨吸収。 図2 抜歯窩治癒不全後、左側下顎骨体部から下膿瘍を形成し、周囲骨硬化
顎枝まで骨髄炎が広がり、腐骨分離（矢印）Q1. BP製剤関連顎骨壊死とはなにか。

Q2. BP製剤使用中の抜歯は休薬が必要なのか。

A1.

A2.

2007年に米国口腔顎顔面外くなる（図4）。休薬なく抜歯すべきことが現科学会（AAOMS）では顎骨壊死

在は認知されている。ただしその前提として、2004年にMarxが高用量のMRIを撮像すると、画像所見としては顎骨BP製剤使用悪性腫瘍患者の骨髄炎の像を呈する（図3）。国内外での報告「avascular necrosis（ 阻血性骨壊死）」をも同様であり（Wongratwanich P, et al.:予防のための休薬基準をポジションペーパー

国際顎骨壊死タスクフォースの答申（Khan

初めて報告したが、翌年にはRuggieroらがDentomaxillofac Radiol, 2021）、現在

内に掲載した。日本でもこの基準に従い、BPAA, et al.: J Bone Miner Res, 2015）では、低用量BP製剤使用骨粗鬆症患者の難治性骨では「顎骨壊死」は「顎骨骨髄炎」と考えられ製剤使用中の患者での抜歯前後休薬が急速

骨吸収抑制剤処方前に感染巣除去のために歯髄炎を「osteonecrosis of the jaws（ 顎骨ている。これは抗ランクル抗体のデノスマブに広まった。骨粗鬆症患者のような低用量BP

科治療を行うことや定期的な歯科受診による壊死）」として報告して以降、「 BP製剤関連顎でも同様である（Khan AA, et al.: J Bone

製剤使用患者の場合、投与3年以上、あるいは

口腔衛生管理が推奨されている。

骨壊死」という名前が広く知られるようにMiner Res, 2015）。顎骨骨髄炎であれば、ステロイド使用等のリスク因子があり、「骨折なった。しかしながら無症状の顎骨壊死患者

予防法は感染対策となる。

のリスクが高くない」場合は、抜歯前3ヵ月、抜
歯後2週〜3ヵ月の休薬を行うことが一般的となった。2014年のAAOMSの改訂ポジション
ペーパーでは休薬期間は2ヵ月になっている。
しかしながら近年、日本骨粗鬆症学会での大図3 無症状の右側下顎骨の顎骨壊死患者のMR画像。
T1強調画像（左側）にて低信号、脂肪抑制T2強調画像（右側）にて高信号を呈する（矢印）

8
7

5
4
3
2

Opin, 2016）あるいは口腔外科医の多施設

1

研究（Hasegawa T, et al.: Osteoporos Int,0がないことが報告されている。これは悪性腫
瘍患者でも同様である。そもそも感染巣となる歯を長期に残せば顎骨骨髄炎のリスクは高（2.19-23.85）

6規模調査（Taguchi A, et al.: Curr Med Res2017）では、休薬に顎骨壊死発生の予防効果

7.23■ ＜1ヵ月■ 1〜2ヵ月■ ＞2ヵ月2.34（0.45-12.11）

抜歯前期間

図4 抜歯を延期した際の抜歯窩治癒不全（8週以上持続）が発生するオッズ比。
1ヵ月以内に抜歯した際を基準とする（Kamimura
M, et al.: Osteoporos Int, 2019）

リウマチケア看護師、リウマチ財団登録薬剤師のツイート
第7回 ひがみリウマチ・糖尿病内科クリニック

看護師

松村 陽美 氏１．私の仕事

リウマチ患 者さんに疾 患の正しい知 識の 提 供を心がけ、治 療 選 択における意 思 決 定 支 援、
自己注射指導、さらに体調変化時の対応、個々のリスクに応じた患者指導、フットケア、心理的サポート等を専門医、多職種と連携して行っています。

２．資格を取るきっかけ

当院では、2008年からリウマチ教室を開催することで、患者さんに疾患、治療の正しい知識を提供し、前向きに治療に取り組んでいただくよう努めています。その過程で、専門知識を身につけてリウマチ患者さんに寄り添いたいと思ったこと、院長より背中を押されたこと、さらには一緒に資格を取得するスタッフ（仲間）がいたことが資格を取得するきっかけになりました。

３．こんな時資格が役立っています

医師は、「 リウマチケア看護師さんに治療選択について詳しい説明をしてもらいます！」「 自己
注射はリウマチケア看護師さんが指導します！」と患者さんに話されます。また患者さんから、「リウマチケア看護師○○さんに相談したいことがあります」と言ってこられることもあり、医師や患者さんに信頼されることが、やる気にもつながっています。

４．今後の抱負

どんなに治療が進歩しても、突然の再燃、副作用、経済的な問題などで行き詰まる患者さん、治療を中断し関節破壊が進行して受診される患者さんもおられます。また医療者とのコミュニ
ケーションに満足していないために治療を続けられないケースも経験します。看護師は、患者さんと一番身近な話しやすい存在として不安や悩みを傾聴していくことが必要です。そのためには最新の知識、技術の習得のみでなく、患者さんとの良好な関係性を築くためのコミュニ
ケーション技術も培っていきたいです。

薬剤師

中川 志都子 氏

1．私の仕事クリニックの薬剤師として、メトトレキサート（MTX）中心に抗リウマチ薬を開始される外来患者さんに服薬指導をしています。一般的な用法用量や副作用のみならず、シックデイ時の休薬、ワクチン接種に関する注意 点、帯状疱疹など起こりうる感 染症など、患者さんに理解していただけるよう行っています。また、生物学的製剤の温度管理や在庫管理、リウマチ治療薬の治験や全例調査、各種観察研究の管理にも携わっています。

2．資格を取るきっかけ

当クリニックの医師や看護師長の勧めもあり、チーム医 療の 一員として患者さんの治療や教育に携わりたいと考えたからです。

3．こんな時資格が役立っています

資格を取得したことで、MTXを服 用している患者さんへのアンケート調査の結果報告など
発表の機会をいただきました。専門的な勉強会で得られる知識を活かして、リウマチ患者さんからの質問や指導に活用することができています。

4．今後の抱負

今後は、MTXや生物学的製剤、JAK阻害薬導入後の患者さんの理解度を再確認することで、継続的なかかわりや指導の質の向上につなげていきたいと考えています。またチーム医療の一員として、個々の患者さんにとって最適な治療薬を提案できるよう情報収集し、積極的に介入できるよう努力していきたいと思います。

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日本リウマチ財団ニュース

ノバルティス・リウマチ医学賞候補者募集

目的
リウマチ性疾患の病因、発生機序、あるいは画期的治療等に関する独創的な課題に取り組み、自然科学の発展に大きく寄与した研究を顕彰する。
対象課題
リウマチ性疾患の本態解明に関する研究で、（ 1）生命科学（2）情報科学（3）遺伝・環境科学（4）薬物科学 等の分野に顕著な功績をあげた研究。
賞金 1課題300万円 締め切り 令和4年1月31日（当日消印有効）
詳細、要項、申請書等は財団ホームページをご覧ください。

日本リウマチ財団・海外派遣医募集

制度の趣旨
この制度は、若い優れたリウマチ専攻医を海外に派遣・研修させ、日本のリウマチ学およびリウマチ治療対策の進歩を期待するものである。
受入機関・時期・待遇（1）派遣医は原則として、海外の1つのリウマチ・膠原病等診療研究機関に4ヵ月以上滞在して研修を受けるものとする。（2）派遣医は令和4年度中に出発するものとする。令和4年度中に出発しないときは、派遣医の資格は無効とする。（3）奨学金 各人100万円とする。
締め切り 令和4年3月31日
詳細、要項、申請書等は財団ホームページをご覧ください。

国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表に対する助成

助成対象の調査・研究発表
海外及び国内における国際学会において発表するリウマチ性疾患の病因、治療、予防、疫学等に関する調査・研究
助成対象の国際学会（1）ヨーロッパリウマチ学会（EULAR）（2）アメリカリウマチ学会（ACR）（3）アジア太平洋リウマチ学会（APLAR）（4）その他リウマチ性疾患に関する国際学会で日本リウマチ財団が特に認める学会
助成対象者の推薦
リウマチ性疾患の調査・研究に意欲的に従事する若手の医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士である研究者等（学会発表時45歳以下）で、次の者の推薦を受けた者とし、次の推薦者は学会毎に各１名推薦するものとする。
（1）大学の場合は学長（総合大学は学部長、あるいは研究所長）（2）その他の機関の場合その代表者（3）当財団の評議員※ 新型コロナ感染症等の対応により、現地に赴くことが無くWeb等により発表する場合においては、登録費用等の実費について助成対象としています。

締め切り 学会発表の日の2ヵ月前
詳細、要綱、申請書等は財団ホームページをご覧ください。

令和4年度リウマチ財団登録理学・作業療法士募集
申請受付期間 令和4年2月1日〜4月30日

資格（要件）
1. 申請時に3年以上の理学・作業療法士実務経験が有り、直近5年間において通算1年以上リウマチ性疾患のリハビリテーションに従事している。
2. 直近の5年間において（1）リウマチ性疾患のリハビリの指導患者名簿
10例 ＊（2）リウマチ性疾患リハビリ指導記録（上記名簿のうち）5例 ＊＊関節リウマチ症例を含むことが望ましい。
＊記載例は財団ホームページに掲載。

（3）財団が主催し又は認定する教育研修会に参加（発表）
3回（経過措置）
経過措置は、令和5年度の新規申請（令和5年4月30日）までの期間限定
審査料（申請時）
1万円
登録料（審査に合格後）5千円
問い合わせ先日本リウマチ財団事務局 E-mail：nursejrf＠rheuma-net.or.jp
申請方法、申請書類等は財団ホームページに掲載します。

日本リウマチ財団ニュースメール配信

日本リウマチ財団では、リウマチ財団登録医、リウマチケア看護師、リウマチ財団登録薬剤師、リウマチ財団登録理学・作業療法士の方々へ毎号財団ニュースのファイルをダウンロード
できるURLや財団情報をメールで配信しています。
メール配信が届いていない、メール配信を希望する方は、お手数をおかけし恐縮ではございますが、配信先としてご希望のメールアドレスの登録をお願い申し上げます。
登録方法
以下送信先メールアドレスにお送りください。
① お名前 ② ご所属 ③ 財団登録番号 ④ 配信先としてご希望のメールアドレス

送信先：jrfnews@rheuma-net.or.jp（財団ニュース専用）

編集後記
新年あけましておめでとうございます。
昨年10月以降の新型コロナウイルス感染者
数の急激な減少もあり、年末の除夜の鐘は昨年
より少し心 穏やかに聞くことができたのではないでしょうか。もちろん油断は禁物ですが、まずはこの一年が皆様にとりまして健康で充実した年になりますことを心からお祈り申し上げます。
そんな中にあって、リウマチ財団ニュースはお陰様で無事に新しい年を迎えることができました。決意を新たに「リウマチ医療を地域格差なく受けられる未来のために」リウマチ性疾患に関する話題と知識を様々な角度から、丁寧
かつスピーディーに取り上げて参ります。どうぞよろしくお願いいたします。
振り返るまでもなく、昨年も新型コロナウイ
ルス感染症（COVID-19）に翻弄された一年でした。東京オリンピックの開催とともにコロナの波が来るだろうと予想はしていたものの、あまりに大きな第5波と、逆に10月以降のちょっと不気味なくらいの鎮静化。このままコロナは収ま

令和 4 年 1 月 1 日発行

No. 170

令和3年度リウマチの治療とケア教育研修会開催予定
開催地区
中国・
四国

開催日

開催場所／開催形態

令和4年
JRホテルクレメント高松
2/6（ハイブリッド開催）（日）

世話人
香川大学医学部附属病院
膠原病・リウマチ内科
病院教授 土橋 浩章

開催情報、詳細等は財団ホームページをご覧ください。

令和4年度リウマチ月間リウマチ講演会

メインテーマ「多職種連携によるリウマチ性疾患征圧に向けて」
開 催 日：令和4年6月11日（土）開催方法：会場とWeb配信によるハイブリッド開催
会
場：都市センターホテル「コスモスホール」（ 東京都千代田区）

令和4年度リウマチ月間リウマチ講演会 実行委員会委員長

川合眞一

公益財団法人日本リウマチ財団 理事
東邦大学 名誉教授 / 医学部炎症・疼痛制御学講座 教授※詳細は令和4年2月頃に財団ホームページに掲載予定。

令和4年度リウマチ財団登録医■新規登録医募集
申請受付期間 令和4年3月1日〜5月31日

資格（要件）
1. 申請時に3年以上の臨床経験が有り、現在に至るまで通算1年以上リウマチ性疾患の診療に関わっている。なお、平成16年以降医師資格取得者は初期臨床研修修了者であること。
2. 直近の5年間において（1）リウマチ性疾患診療患者名簿
10例（2）リウマチ性疾患診療記録（上記名簿のうち）5例（3）財団が主催し又は認定する教育研修会に出席し、教育研修単位20単位以上（治験等教育研修単位に充当できる単位があります。）
審査料（申請時）
1万円
登録料（審査に合格後）2万円
登録有効期間5年間■資格再審査・更新手続き
申請受付期間 令和4年3月1日〜5月31日

令和4年度資格更新該当者は、下記年度にリウマチ財団登録医を取得された方です。
平成24、29年度

申請方法、申請書類等は財団ホームページに掲載します。

令和3年11月 企画運営委員会議事録
令和3年11月開催企画運営委員会の審議概要を下記のとおり報告します。
企画運営委員会委員長 西岡久寿樹
日 時：令和3年11月2日（火）18：00〜19：00【報告事項】
1．委員会報告 医療情報委員会（10月5日）
ホームページのアクセス数、新規・更新掲載、検討事項等について報告された。
「 膠原病・リウ
マチ患者さんのための新型コロナウイルスについてのQ&A」は最多のアクセス数を記録。
2. 令和3年度リウマチの治療とケア教育研修会について
今年度全国6会場のうち10月24日（日）に関東・甲信越地区を第1弾としてハイブリッド形式
により開催した。11月以降は北海道・東北地区がWeb開催、他の4地区はハイブリッド開催となることが報告された。
3. 令和4年度リウマチ月間リウマチ講演会について
令和4年6月11日（土）に千代田区の「都市センターホテル」を会場としてWeb方式と併用のハイブリッド形式による開催とし、その進捗状況が報告された。
4. 令和3年度リウマチケア看護師ならびにリウマチ財団登録薬剤師の申請状況について
新規申込者、更新申込者について報告された。新型コロナ感染症緊急事態宣言下であったが、申込者はそれぞれ昨年度より多かった。
5. 寄付金について10月に製薬企業様から財団の教育・啓発活動への支援として1件の寄付金をいただいた。
【審議事項】
1．令和4年度海外派遣医の推薦依頼について
例年通り推薦依頼を実施することが決定。推薦締め切りは令和4年3月31日。
2. 令和3年度日本リウマチ財団福祉賞の推薦依頼について
例年通り推薦依頼を実施することが決定。推薦締め切りは令和4年1月31日。
3. 第33回理事会・第13回臨時評議員会について
令和4年3月8日に学士会館で会場参加とWeb参加によるハイブリッド開催とした。
以 上るのか？オミクロン株による第6波は来るのか？
そんな不安に加えて、3回目のワクチン接種、経口治療薬の登場など新型コロナとの付き合いはまだまだ続きそうです。1年後、この状況がさらに良くなっていることを信じて、新しい年を過ごしていければと決意を新たにしています。
さて紙面のご紹介ですが、令和４年の新年号からはシリーズ『脊椎関節炎の診断・治療のポイント』が始まります。第1回は杏林大学の岸本暢將先生に乾癬性関節炎について解説頂きました。また、聖路加国際病院の北田彩子先生には、昨年8月にバーチャル開催された「妊娠と【日本リウマチ財団ニュース 編集員】
編集長：仲村一郎 JCHO 湯河原病院 診療統括部長
		岡田正人 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center センター長		後藤美賀子 国立成育医療研究センター 妊娠と薬情報センター

リウマチの学会」をいち早く報告して頂きました。リレー連載「リウマチケア看護師、登録薬剤師のツイート」も順調に回を重ね第7回となりました。今後も全国の病院や診療所で奮闘中の看護師・薬剤師の方々にご登場いただきます。
乞うご期待。
皆様にとりまして本年が良い年になることを祈念 致しまして令 和４年最初の編集後記とさせていただきます。本年もよろしくお願いいた
します。

仲村一郎

JCHO 湯河原病院 診療統括部長

羽生忠正 長岡赤十字病院 名誉リウマチセンター長
森本幾夫 順天堂大学大学院医学研究科免疫病・がん先端治療学講座 教授
山村昌弘 岡山済生会総合病院 特任副院長 / リウマチ・膠原病センター長