第 6 回 医 療 機 器 市 民 フォ ー ラム

第 1 部 ： 講 演

第 1 部： 講 演 ❸「加齢黄斑変性」について

講演者

湯澤 美都子 氏

日本大学医学部 眼科教授
駿河台日本大学病院 眼科部長

除く全ての項目でＱＯＬが一番悪いです。つまり加齢黄斑変性［図 -９］は、正常の人の眼底写真です。黄斑の真ん中、色が変というのは、視力が落ちて、見たい所が見えなくなって、生活わっている所のど真ん中が中心窩 、物を見るのに一番大事な所の質が著しく下がる病気です。

です。ＯＣＴという機械で断面を撮って見ますと、黄斑の所はでは、何がおこっているのでしょうか。
［ 図 -７］は眼球の模すり鉢型になっています。中心窩はその真ん中にあって、最も式図です。たかだか 1 0 0 円玉の大きさしかありません。その眼薄い場所になっています。物を見るために余分な組織がみんな球を構成している白い部分が一番外側の強膜です。その内側に排除されていて、とても精密に見えるようになっているわけで脈絡膜という血管に富んだ膜があります。その内側は網膜で、す。黒く見えている所までが網膜になります。その下にあるのカメラでいうとフィルムにあたる所になります。網膜の中で物が脈絡膜です。

を見るのに一番大事な所を黄斑と言います。角膜の方から光が［ 図 - 1 0 ］が患者さんの実際の目です。ここに生えているのが入ると、その光は黄斑に集まります。黄斑の真ん中にあって光新生血管です。その周りを縁取るように赤いのは出血です。蛍が焦点を結ぶ所を中心窩といいます。視力検査をして得られる

光造影という検査をすると、新生血管は早い時期には境界が鮮

視力は中心窩の機能によります。

明に白く映り、時間が経ってくるともっとはっきり分かるよう加齢黄斑変性には、実は二つのタイプがあります。滲出（しになります。これをＯＣＴで切ってみると、矢印から矢印の間科助手 、1 9 8 0 年 N i ｊ m e g e n 大学留学 、1 9 8 2 年日本大んしゅつ）型と委縮型です。滲出型というのは、先ほどお話しが新生血管の範囲ですが、そこは隆起しています。新生血管か学医学部講師 、1 9 9 5 年日本大学医学部助教授 、2 0 0 3 年日

した物を見るのに一番大事な黄斑部に、普通の人にはない、弱ら血管外に水が漏れ出して網膜の下に溜まっています。出血はい、もろい、新しい血管 、新生血管というものができてきて、少し黒っぽく見える所です。新生血管は生えて、やがては枯れ

その新しい、もろい、弱い血管から血が出たり、血液の中の水てしまいますが、枯れても黄斑は元のようにはなりません。

分が出たりする病気です。もう一つの委縮型というのは、黄斑［ 図 - 1 1 ］は末期の人ですが、本来あった黄斑の組織はこのよ

1 9 7 5 年日本大学医学部卒業 。1 9 7 5 年日本大学医学部 眼本大学医学部教授に就任 。

2 0 0 2 年 、2 0 0 4 年の身体障害者の手帳を取られた原因を見まを描くという方がイギリスから来られて、実際に患者さんが絵の網膜と脈絡膜が徐々に傷んでいき、少しずつ見えなくなってうに色が変わって委縮し、ほくろのような色素沈着が出てしますと、黄斑変性が４位に上がっています［ 図 -１］。その中で主を描いてもらわれました。患者さんは右の方の目で見ると、ほいく病気です。滲出型はある日突然出血したり、水が出たりしいます。こうなると、視力は 0 . 1 以下で患者さんは、人の顔が見なものが加齢黄斑性になります。

とんどぼやけて見えないそうです。良い方の目は普通に見えま進行が早いです。

えない、お金を数えることができない、字が読めないと言いま

まず患者さんはどんなことを感じているのか、自覚症状につす。
「これは自分の見え方をとてもよく表しています」と言われ滲出型の断面を見てください［ 図 -８］。黄斑のところの脈絡す。

いてです。
「先生 、真ん中がゆがむのです」というのは軽い人 、ていました［ 図 -５］。

膜から異常血管が網膜の下に入り込みます。さらに異常血管治療は、新生血管に対する治療になります。新生血管が黄斑「真ん中が暗く見えるんです」というのはちょっと進行した人 、［ 図 -６］は眼科の疾患別にＱＯＬ（Q u a l i t y o f L i f e）
、生活は、網膜の色素上皮という色を持った細胞の上にも出てきて、の真ん中 、中心窩の外にあったら、熱レーザーで脈絡膜から生「先生 、ほとんど字も読めないし、真ん中は何も見えないんでの質を比べたものです。一番上のピンク色は正常の人 、白色はどんどん発育していきます。弱いもろい血管ですから、血が出えている新生血管を焼きつぶします［ 図 - 1 2 ］。熱で新生血管がす」というのはとても進行した人です。

白内障の人 、緑色が緑内障の人 、黄色が加齢黄斑変性です。縦て、黄斑のところが盛り上がってしまうという病気です。

焼けますが、実はレーザーのあたった新生血管以外の組織もみ［ 図 -２］の写真は、私の患者さんが描いた見えない部分です。

軸は、その人たちの答えを点数にしてあります。一番いいのが向こうに橋があります。でも、見ようと思うと、そこのところ1 0 0 点です。横軸は、全体的な見え方 、近くの見え方 、遠くのが白く、茶色く、黒く、グレーにぼやけて見えません。
［ 図 -３］

見え方 、目が痛いかどうか、周辺はちゃんと見えるか、社会的のように、近くのものを見ると、良い方の目では花がちゃんとな生活に問題はないか、ちゃんと自立ができているか、ちゃん

きれいに見えますが、悪い方の目だと花の色も見えませんし、と自分の役割を果たしているか、心の健康が保たれているか、葉っぱも見えなくなってしまいます。

これらを総合した点数はどうだろうかというのを見ています。

［ 図 -４］は、加齢黄斑変性の患者さんの自覚症状を聞いて絵そうすると加齢黄斑変性は、目が痛い事と、周辺部の見え方を

［図-1］

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［図-2］

［図-3］

［図-4］

［図-5］

［図-6］

［図-7］

［図-8］

［図-9］

［図-10］［図-11］［図-12］

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第 1 部 ： 講 演

んな一緒に焼けてなくなってしまいます。中心窩は保たれてい照射します［ 図 - 1 5 ］。新生血管の中のベルテポルフィンは光を［ 図 - 2 0 ］は例です。これはＯＣＴの断面ですが、この方はこ［ 図 - 2 3 ］はアメリカでされた有名な研究です。片方の目が加るので、この場合視力は保たれますが、黄斑のすぐそばの所の受けて反応します。その結果 、新生血管の壁がやられてしまい

んなに色素上皮が盛り上がって、ここの下にお水がたまってい齢黄斑変性で新生血管があった場合 、反対の方の目が加齢黄斑焼けた組織に一致して、永久的に見えない所ができてしまいまます。血管の中は血液の中の色々な成分が流れているわけですます。この人に３回注射をしました。そうすると、0 . 6 だった視変性になる可能性を調べています。大きいドルーゼンと色素沈す。患者さんは、真ん中を見ると横の所に見えない所があるとが、それがみんな新生血管の壁に引っ付いて、血管が詰まって力が 0 . 9 になりました。まだぼこぼこと盛り上がってはいます

着がある人は、５年間で新生血管が 5 8％も生えました。両方と言います。それでも新生血管の進行が止まれば、中心窩は保たしまいます。この光化学反応によって新生血管を詰まらせる治が、上のようなすごい盛り上がりと水はなくなりました。

もない人は 1 0％でした。いかに前段階の所見があると加齢黄れ視力を維持できるので、いい治療法となっています。

療が光線力学療法です。

治療のまとめです。中心窩に新生血管がある場合とない場斑変性になりやすいかが分かります。

ところが、中心窩にできた場合にはこの治療はできません。

［ 図 - 1 6 ］は、治療前から治療１年の視力の平均の推移を見た合では違います。中心窩の外にある場合は、新生血管を熱レーでは、日本人ではどれぐらい患者さんがいるのでしょうか。

レーザーによって、物を見る一番大事な中心窩の細胞がやられものです。この治療は通常 0 . 5 以下しかやらない治療です。治ザーで凝固をします。中心窩にある場合には、光線力学療法と九州の久山町でされた九州大学の研究です。久山の人口構成はてしまうからです。そこで現在行われている治療は、光線力学療前 0 . 1 4、1 年後 0 . 1 5 と大した視力ではありませんが、視力が抗血管新生薬の治療があります。光線力学療法は新生血管を詰日本の人口構成とすごくよく似ています。久山に住んでいる療法と抗 V E G F の治療です。

維持できたということです。今までは中心窩の新生血管のときまらせて、視力の維持を狙う方法です。抗ＶＥＧＦ薬の方は、5 0 歳以上の人を調べたところ、加齢黄斑変性の人は、平成 1 0

これらの治療が始まったのはごく最近です。2 0 0 4 年に初めには治療方法がなく、視力はどんどん下がっていましたので、血管新生を止めて視力の改善を狙う方法です。ですから、抗血年は 0 . 9％、平成 1 9 年は 1 . 3％になりました。日本人の 5 0 歳以てビスダインという薬が出て、それを使った光線力学療法が始

光線力学療法は視力が維持できる優れた方法だという事にな

管新生薬の目の中への注射が今は第一選択になっています。こ上の人口は平成 1 0 年が 4 , 3 0 0 万人 、平成 1 9 年が約 5 , 3 0 0 万人

まりました。さらに 2 0 0 6 年 、2 0 0 8 年には新生血管を抑え、発りました。

んな治療をなるべく少ない回数で済むように、するとしても早ですから、久山町の率から換算すると日本の加齢黄斑性の人口

く効いて、なるべくよい視力が得られるように、早期発見 、早は、平成 1 0 年では 3 7 万人 、平成 1 9 年では 6 9 万人ということ期治療が大事です。

で、９年間で約２倍に患者数が増えています。ですから、これ育させない 2 種類の薬が発売され、目の玉の中に注射する治療が開始されました［ 図 - 1 3 ］。

次に抗ＶＥＧＦ薬の眼内注射です。ＶＥＧＦは血管内皮増殖因子の略です。抗 V E G F 薬の発見は「S c i e n c e が選ぶ 2 0 0 6

まず光線力学療法についてです。光線力学療法は、二つの治年 1 0 大ニュース」に選ばれたほどのとても優れたことでした。

次に前段階と予防についてです。実は加齢黄斑変性になりそは大変な増加だということになるわけです［ 図 - 2 4 ］。

療段階からなっています。一つ目は、ベルテポルフィンという［ 図 - 1 7 ］に加齢黄斑変性の遺伝子の事と、抗ＶＥＧＦ薬の事がうな人は、眼底写真を１枚撮れば分かります。
［ 図 - 2 1 ］には白次に性差についてです。久山のスタディでは、男の患者さん

光に対して反応する薬を腕の静脈から 1 0 分間かけて注射しま書いてあります。

いぶつぶつがたくさんあります。これはドルーゼンと言いますが 1 . 9％、女の患者さんは 0 . 2％で、圧倒的に男の人に多い。しす。この薬は異常血管にだけたくさん取り込まれる性質があり新生血管が生えるには、ＶＥＧＦが血管の壁に作用します。

が、目の黄斑の中にできる「あか」のようなものです。この「あかし、［ 図 - 2 5 ］の下は外国でされたスタディですが、外国ではます。一番たくさん取り込まれるときが、注射を始めて 1 5 分そしてそこからどんどん新生血管が生えていくわけです。抗Ｖか」のようなものがあると、加齢黄斑変性になりやすいことが女の人が多いことが分かります。という事になっています。そこでその時期に 8 3 秒間だけ、特ＥＧＦ薬は V E G F をブロックして新生血管を生えなくする事分かっています。
［図-22］、左のカラー写真だとあまりはっきまとめです。前段階は中型 、大型のドルーゼン（あか）と、色殊なこの治療専用のレーザーで新生血管の所を照射します。こが期待できます。また大きくなるのを防ぐこともできます。そり分からないのですが、右のような特殊な造影の写真を撮ると素沈着（しみ）です。日本人では加齢黄斑変性が増加していまのレーザーは熱を出さない非熱レーザーと呼ばれるもので、ベこで、抗ＶＥＧＦ薬を目の中 、硝子体に注射する方法が行われ黒く見える部分があります。これは色素沈着です。
「しみ」みたす。そして男の患者さんが多いです。

ルテポルフィンに光化学反応を起こします。光化学反応によっるようになりました。実はビデオを作りましたが、患者さんにいなものです。老化による「あか」のような物や、「しみ」のようでは、どうしてこのような病気になるのか。一つは遺伝が関て異常血管の壁が傷害されるので、新生血管の壁に血液成分が見てもらったら「気持ち悪い」と言われたので今日は持ってこな物が黄斑にある人は、加齢黄斑変性になりやすいということ係しています。一卵性双生児だと大概２人とも加齢黄斑変性にくっつき、やがて血管が詰まってしまうというものです。

なくて、漫画［ 図 - 1 8 ］にしました。になります。

なってしまいます。遺伝子も見つかってきています。ただこれ［ 図 - 1 4 ］第一段階です。腕の血管から注射をします。ベルテ

この治療が優れているところは［ 図 - 1 9 ］のグラフを見るとポルフィンは血中でリポ蛋白と結合して、血管の中を流れてい分かるように、視力が上がる可能性が高いことです。中心窩にきます。異常血管にはリポ蛋白に対するレセプターがたくさん新生血管があると今までは視力の上がる治療はありませんであるので、そのレセプターを介してビスダインが異常血管であした。横軸は期間です。ゼロが治療前で、右側が 1 2 カ月後でる新生血管の壁にいっぱい取り込まれます。そのときベルテポす。これは欧米の結果ですので日本と視力の測り方が違います

ルフィンに対して、光化学反応を起こす波長 6 8 9 ナノメーターが、1 2 ヵ月後大体 0 . 1 の人が 0 . 2 ～ 0 . 3 に、0 . 4 位の人は 0 . 5 ～の特殊なレーザーを、角膜の前から新生血管に集中するように0 . 6 になるという治療です。

［図-13］

18［図-14］［図-15］［図-16］［図-17］［図-18］［図-19］［図-20］［図-21］［図-22］［図-23］［図-24］

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第 2 部 ： パ ネ ル ディス カ ッシ ョン

第 2 部 ： パネルディスカッション
はすごく弱い遺伝だと言われています。そういう人たちが加齢は、加齢黄斑変性に関していうと青い光です。黄斑色素は、こ黄斑変性になりやすい環境の下で生活をすると、病気になっての青い光をシャットアウトします。つまり光化学毒性を低下さしまうという事になっています。

せます。また、網膜に毒性のあるフリーラジカルを除去するす環境の中で確実なのは、たばこ、それからよく言われるのがごく有り難い役割もあります。その黄斑色素の成分がルテイン日光曝露です。タバコは唯一の確実な危険因子になっていて、です。そこで、ルテインをたくさん摂取すると、黄斑の変化が３大陸――アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリアで行われた

進まないのではないかという考えから、ルテインをたくさん研究でも確認されました。アメリカの女の人で行った研究 、男取って、有用性を調べる研究がされています。ルテインをたくの人の研究 、いずれもやはりタバコは危険因子でした。日本でさん取ると、黄斑色素は増えます。しかし、黄斑色素が増えて行った研究でも、日本の男の人で危険因子でした。ですから、加齢黄斑変性になりにくくなるかと言われると、そこまでの結タバコはやめましょうということになります。

論は得られていません。

皆さんはサプリメントをよく飲まれます。テレビで有名人

加齢黄斑変性滲出型の前段階の人は、禁煙をしましょう。前がブルーベリーはいいと言った後で、患者さんは一時ものす段階の有無は写真を１枚撮ってもらうと分かります。加齢黄斑

ごくブルーベリーを飲んでいました。でも、それはあまり根拠変性になりにくくするためには、抗酸化作用の強い食べ物をたがありません。これはアメリカでされた根拠があるスタディ

くさん食べましょう。野菜、果物、シイタケ、カキなどです。足です。抗酸化剤をサプリメントにして飲むと加齢黄斑変性にりないものはサプリメントで補いましょう。その場合はきちんなりにくくなるかを調べたものです。抗酸化剤としては、抗酸とエビデンスに基づいたものにしましょう。

化ビタミンである、ビタミンＡとＣとＥ 、亜鉛を一緒にして患今日の話のまとめです。加齢黄斑変性の滲出型は、黄斑部に者さんに飲ませます。
［ 図 - 2 6 ］のグラフを見てください。こち新生血管が発育して出血や滲出が起こる病気です。自覚症状

らが飲んで５年のところです。2 8％にはプラセボと書いてあは、中心部がゆがむ、暗く見える。自覚症状があったら、5 0 歳ります。プラセボには抗酸化剤も亜鉛も入っていません。同じ以上ではすぐに眼科を受診しましょう。早期発見 、早期治療がような外観をしたメリケン粉のようなものを飲んだグループ大切です。

【パネリスト】

根木 昭 氏（財）日本眼科学会 理事長

永本 敏之 氏杏林大学 医学部 眼科教授

富田 剛司 氏

東邦大学医学部 眼科教授

湯澤 美都子 氏

日本大学医学部 眼科教授

白井 正一郎 氏（社）日本眼科医会 副会長【コーディネーター】

前野 一雄 氏

読売新聞東京本社 編集委員

【前野】

第２部のパネルディスカッションでは、皆さまのお【前野】白内障の原因としてさまざま挙げられましたが、一聞きしたいことを私が代わって先生方にお聞きすると番多いのが加齢性で、お年を召したためですが、もういう形式を取ります。

一つ、糖尿病など全身疾患に伴うケースがありました。

です。一番下の青いところは 2 0％と書いてあります。こちら中心窩以外に新生血管があった場合は、熱レーザーで光凝固は抗酸化剤と亜鉛の両方を飲んだグループです。５年たつとをします。中心窩の場合には今は抗ＶＥＧＦ薬という血管新生有意差が出ます。

を抑える薬を目の玉に注射するのが第一選択の治療です。ま先生方のお話を聞いておりまして、何か疑問点はな

カテゴリー３、４と書いてありますが、カテゴリー３というた、眼底検査を受けましょう。中型 、大型のドルーゼンや色素いだろうか、もう少し具体的なことを聞きたいことはのは、ドルーゼンの大きいものがある人です。カテゴリー４と沈着があったら、それは危険因子です。5 0 歳を過ぎたら、自覚ないだろうかとメモを取っていましたが、非常に分かに増えてきているという現状です。皆さんいい物をおいうのは片目が加齢黄斑変性の人です。このような加齢黄斑変症状がなくてもこういう危険因子がないかどうかを定期的にりやすくて、私自身もかなり理解したつもりですが、食べになって、血糖値が上がってしまうという状況で性になりやすい人たちは、抗酸化剤のサプリメントを毎日飲み眼科で診てもらってください。

まず白内障からお聞きしていきたいと思います。

すが、実は先ほどスライドで示した通り、糖尿病を発糖尿病はどのくらいの比率なのでしょうか。
【永本】

日本では、皆さんご存知のように糖尿病の方が非常

永本先生、白内障はいわゆる高齢者の病気というこ症するような 40 代、50 代という年齢は、もう既に何とで、年を召せばそれだけ増えていく。80 歳代は９もなくても白内障が始まる年代です。年のために出てもう一つ、最近注目されているものにルテインがあります。

割とのことですが、高齢者の方は皆さん白内障を持っきている白内障に糖尿病という因子が加わって、白内これは黄斑の断面ですが、黄斑色素があります［ 図 - 2 7 ］。黄斑ているというぐらいの数だと思って、よろしいので障の進行がやはり早くなります。ただし、若年性の糖色素はフィルター効果のある物質です。目に対して一番悪いのしょうか。

尿病と言って小さいときから糖尿病になる方がいま続けると、５年たつと加齢黄斑変性の滲出型になりにくくなるということが立証されているわけです。

【永本】

調べれば白内障を持っていると思います。ただ、先す。そういう方の場合は年齢的な因子に関係なく、純ほど示したように、レンズの端が濁っている分には全粋な糖尿病のため白内障が出てくることが多いですく自覚症状が出ません。その場合は機能障害になりまが、ある程度のお年になられますと、いわゆる加齢性せんので、困るということはないため、治療の対象にの白内障プラス糖尿病白内障という形で出てきます。

ならない白内障の方が多いのです。でも、その内の何高齢の方だとその区別が非常に難しいのが現状です。

割かの方はやはり視力障害が出てしまいますので、そ［図-25］

20［図-26］［図-27］

うした場合には治療が必要ということです。

【前野】

糖尿病性のものか、加齢なのか、症状に違いはありますか。

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