(様式１)【岡山県様式】本様式は、岡山県内市町村国保共通の様式です。

（本人記入面）※太枠内（本人同意欄及び質問項目）は必ずご記入ください。
岡山県内市町村国民健康保険

特定健診相当検査結果提供 【同意書兼質問票】★ 岡山県内の市町村では、特定健診を受診されない方、又は受診する予定のない方で、かかりつけ医療機関で治療中の方から、診察時に測定された血液検査や尿検査などの結果の提供をお願いしています。
★ 市町村は提供いただいたデータを活用し、住民の皆様の健康づくり・病気の予防の取組に繋げていきます。
★ 特定健診を受診されない方（受診する予定のない方）は、本票を持参の上、かかりつけ医へご相談ください。
★ 医療機関には、本票と特定健診受診券をご提出ください。

令和年月■ 本人同意欄
この同意書兼質問票・情報提供票及び特定健診受診券を国保保険者に提出することに同意します。

電話番号

氏名（自署）
Ｎo質 問 項目－日－

いずれかに○をしてください。
①はい症状、既往歴◎0

現在、体調の悪いところ（自覚症状、他覚症状）や既往歴はありますか。

◎1①はい②いいえ◎2①はい②いいえ◎3

現在、血圧を下げる薬を使用していますか。
現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を使用していますか。
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用していますか。
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
医師から貧血といわれたことがありますか。

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
8
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）①はい(条件１と条件２を両方満たす)

4
5
67
◎

20歳の時の体重から10Ｋｇ以上増加していますか。

②いいえ②以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件2のみ満たす）③ いいえ（①②以外）①はい②いいえ

10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。

①はい

②いいえ

11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。

①はい

②いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

①はい

②いいえ

9

①何でもかんで食べることができる
13 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ほとんどかめない14 人と比較して食べる速度が速いですか。
15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。
16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最18
近１年以上酒類を摂取していない者）
飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数 15 度・180ｍｌ）の目安：ビール（同５度・500ｍ19ｌ）、焼酎（同 25 度・約 110ml）、ワイン（同 14 度・約 180ml）、ウイスキー（同 43 度・60ml）、缶チューハイ（同５度・約 500ml、同７度・350ml）
20 睡眠で休養が十分にとれていますか。

①速い

②ふつう

①はい

③遅い
②いいえ

①毎日 ②時々③ほとんど摂取しない

①はい

②いいえ

①毎日

② 週５～６日③ 週３～４日④ 週１～２日⑤ 月に１～３日⑥ 月に１日未満⑦ やめた⑧ 飲まない（飲めない）①１合未満②１～２合未満③２～３合未満④３～５合⑤ ５合以上未満①はい②いいえ①改善するつもりはない②改善するつもりである（概ね６か月以内）

21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

③近いうち（概ね1か月以内）に改善するつもりであり、少しずつ始めている④既に改善に取り組んでいる（6か月未満）⑤既に改善に取り組んでいる（6か月以上）

22 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

①はい

②いいえ

（様式２）【岡山県様式】本様式は、岡山県内市町村国保共通の様式です。

（医療機関記入面）

特定健診相当検査結果提供 【情報提供票】

岡山県内市町村国民健康保険

保険者番号

保険者名

3 3

被保険者番号

岡

特定健診
受診券有無

有（添付）・*保険証を必ずご確認ください。
*特定健診受診券の発行年度と検査実施日が同じ年度であることをご確認ください。
*原則、本票提出の際は、特定健診受診券を添付いただく必要がありますが、受診券紛失の場合は、特定健診を受診済み・受診予定、又は検査結果提供済みでないことを患者様にご確認ください。
*検査項目については、検査結果シートの貼付をもって記入に替えることができます。
*裏面の本人同意欄と、左側枠外に◎がついている０～３及び８の質問項目の記入は必須ですのでご確認ください。
※情報提供票に受診券を添付していただいた場合は、氏名、生年月日の記入は不要です。

－無（受診券紛失）

（カナ）

氏名※

生年月日※

昭和

検査実施日

令和年

身体計測

特定
健診基
本項
目
（全てご記
入ください）

血年

圧月月日

検査結果

身 長．

cm

小数点以下１桁まで記入

体 重ＢＭＩ．

kg

同上．

kg/㎡

同上

腹 囲

血液
検査

肝機能．

cm同上mmHg

拡張期血圧mmHg(いずれか必須)

mg/dl

食後時間

採血時間（食後）必須mg/dl

食後時間〃ＨＤＬコレステロールmg/dl

ＬＤＬコレステロール*3mg/dl

下記＊３参照（Non-HDLコレステロール）*3mg/dl〃ＡＳＴ（GOT）

IU/l

ＡＬＴ（GPT）

IU/l

γ－ＧＴ（γ－ＧＴＰ）

IU/l

空腹時血糖
糖代謝（いずれか必須）

mg/dl

ＨｂＡ１ｃ（NGSP値）．

％

随時血糖 *4mg/dl

尿 糖
尿たんぱく
血清クレアチニン
血清尿酸
総コレステロール

尿検査

注意事項

収縮期血圧

随時中性脂肪*1*2質※検査実施日が複数日にまたがる場合は、最初の検査実施日を記入

検査項目

空腹時中性脂肪*1
脂日－±＋2＋

小数点以下１桁まで記入
下記＊４参照3＋－ ± ＋ 2＋ 3＋
血小数点以下２桁まで記入
．
mg/dl
任意
腎機能液
小数点以下１桁まで記入
．
mg/dl
項目 検
脂質mg/dl
査*1: 空腹時中性脂肪又は随時中性脂肪の判定のため、採血時間（食後）の情報は必須。
*2: やむを得ず空腹時以外に採血を行った場合、随時中性脂肪による検査結果でも可。
空腹時中性脂肪又は随時中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は、LDLコレステロールに代えてNon-HDLコレステ*3: ロール（総コレステロールから HDL コレステロールを除いたもの）による評価でも可。
空腹時以外に採血を行い、HbA1c（NGSP 値）を測定しない場合は、食直後（食事開始時から 3.5 時間未満）を除き随時血糖の*4:結果でも可。
□ 治療中
□ 要治療
□ 経過観察・要指導□ 異常認めず

医師の判断

治療中の疾患の名称（主病を明記してください。）（医師の総合判断日）※判断日は、最初の検査実施日から３か月以内となります。
令和年月日

医療機関所在地
医療機関名
医師名