令和元年8月22日

第１回国保運営協議会

資料４

国保運営の責任主体の都道府県化について※平成28年度第1回国保運営協議会資料より抜粋（一部の表現は時点修正）

１．新たな財政運営の仕組み

国保制度改革の概要（運営の在り方の見直し）○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化
・給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付
・将来的な保険料負担の平準化を進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化）
・都道府県は、国保の運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進○市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担う【改革後】 都道府県が財政運営責任を担うなど中心的役割【改革前】 市町村が個別に運営

市町村
市町村

・国の財政支援の拡充
市町村市町村

都道府県が市町村ごとに決定した
国保事業費納付金を市町村が納付都道府県

市町村
市町村

・都道府県が、国保の運営に中心的役割を果たす

国保運営方針(県内の統一的方針)

給付費に必要な費用を、全額、市町村に支払う（交付金の交付）（構造的な課題）
・年齢が高く医療費水準が高い
・低所得者が多い
・小規模保険者が多い

・ 資格管理（被保険者証等の発行）
・ 保険料率の決定、賦課・徴収・ 保険給付・ 保健事業※被保険者証は都道府県名のもの※保険料率は市町村ごとに決定※事務の標準化、効率化、広域化を進める○ 詳細については、引き続き、地方との協議を進める

・ 財政運営責任（提供体制と双方に責任発揮）
・ 市町村ごとの納付金を決定
市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮することが基本

・ 市町村ごとの標準保険料率等の設定
・ 市町村が行った保険給付の点検、事後調整
・ 市町村が担う事務の標準化、効率化、広域化を促進
なお、国の普通調整交付金については、 都道府県間の所得水準を3調整する役割を担うよう適切に見直す

財政運営の仕組みの変化
改革前○市町村ごとの財政運営⇒被保険者が少ない自治体の運営が不安定○保険財政共同安定化事業⇒各市町村の所得水準、医療費水準、被保険者数による調整⇒年度途中に保険料で集めるべき額が変動

改革後○都道府県が財政運営の責任主体⇒一定の被保険者数を確保○納付金制度⇒市町村間で所得水準、年齢構成を加味した医療費水準による調整⇒市町村の保険料で集めるべき額が医療費増等に影響されない○普通調整交付金⇒市町村間の所得水準を全国レベルで調整○前期高齢者交付金⇒市町村間で前期高齢者加入率の差異を調整○普通調整交付金⇒都道府県間の所得水準を全国レベルで調整○前期高齢者交付金⇒都道府県間で前期高齢者加入率の差異を調整○財政安定化基金⇒保険料収納不足、医療費の増加等に対応
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改革後の国保財政の仕組み（イメージ）○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定や、保険給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払う（保険給付費等交付金の交付）ことにより、国保財政の「入り」と「出」を管理する。
※ 都道府県にも国保特別会計を設置○ 市町村は、都道府県が市町村ごとに決定した納付金に見合った保険料を設定、徴収して都道府県に納付する。
※ 納付金の額は、市町村ごとの医療費水準と所得水準を考慮
改革後

改革前

都道府県の国保特別会計
公費

支出

収入

定率国庫負担 等交付金

納付金

市町村の国保特別会計

市町村の国保特別会計① 保険給付に必要な費用を、全額、市町村へ交付

Ａ市

公費・定率国庫負担
・保険料軽減 等

収入

支出

公費収入

支出

保険料

保険給付費

保険料軽減 等

保険料保険給付費②災害等による保険料の減免額等が多額であることや、市町村における保健事業を支援するなど、市町村に特別な事情がある場合に、その事情を考慮して交付

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国保保険料の賦課、徴収の仕組み（イメージ）
市町村ごとの納付金を決定（医療費水準、所得水準を考慮）
県全体

○億円

Ａ市
Ｂ町

○億円○千万円

都道

府

県徴収した保険料等を財源として納付金を都道府県に支払い・納付金の決定・標準保険料率の提示

都道府県が各市町村が納付金を納めるために必要な標準保険料率を示す納付金の支払い

市町村

保険料の賦課・徴収

住標準保険料率を参考に、各市町村が、保険料率を決定し、賦課・徴収

民6国保保険料の賦課・徴収の基本的仕組み （イメージ）○ 都道府県は、・ 医療給付費等の見込みを立て、市町村ごとの国保事業費納付金（※）の額を決定（①）※ 市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮

・ 都道府県が設定する標準的な算定方式等に基づいて市町村ごとの標準保険料率を算定･公表（②)○ 市町村は、都道府県の示す標準保険料率等を参考に、それぞれの保険料算定方式や予定収納率に基づき、それぞれの保険料率を定め、保険料を賦課･徴収し、納付金を納める。（③）

市町村

都 道 府 県

保険料収納必要額

医 療 給 付 費 等

公 費 等＜ 県の標準設定のイメージ＞②○ 標準的な算定方式は３方式（所得割、均等割、世帯割）○ 標準的な収納率は、市町村規模別に、右表のとおりとする。

被保険者数標準的な収納率（イメージ）

１万人未満

９４％

１万人〜５万人未満
５万人〜１０万人未
満
１０万人以上９２％

A市が納める納付金

Ａ市：１０万人※ 市町村は、都道府県が設定する標準的な収納率よりも高い収納率をあげれば、「標準保険料率」よりも安い保険料率を設定できる。（収納インセンティブの確保）

９０％
８８％

③

②
①

○ 都道府県が定めた標準的な保険料算定方式等を参考に、実際の算定方式や保険料率を定め、保険料を賦課、徴収（例）

A市の標準保険料率

A市の保険料率○ ２方式（所得割、均等割）○ 予定収納率：90％

Ｂ町の標準保険料率

B町の保険料率○ ３方式（所得割、均等割、平等割）○ 予定収納率：94％(標準的な収納率 88％)①

Ｂ町が納める納付金

Ｂ町： １万人(標準的な収納率 92％)7新たな財政調整の仕組みの全体像について
改革前（市町村間の調整）

所得水準

普通調整交付金
保険者支援制度改革後
都道府県間普通調整交付金

市町村間納付金算定※所得水準を反映
保険者支援制度

年齢構成調整前期高齢者交付金

前期高齢者交付金納付金算定※年齢構成の差異を調整した医療費を反映

年度間調整

保険財政共同安定化事業（財政安定化基金）

納付金算定

都道府県繰入金（２号分）
納付金算定※年齢構成の差異を調整した医療費を反映

保険者努力支援制度

医療費適正化等

都道府県調整交付金（２号分）

保険者努力支援制度

その他特別な事情

特別調整交付金
都道府県調整交付金（２号分）

特別調整交付金

特別調整交付金
都道府県繰入金（２号分）

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２．納付金・標準保険料率の算定方法

主な納付金・標準保険料率の算定ルール①

2016/4/28 決定（１）納付金の原則的考え方○ 納付金は医療費分、後期高齢者支援金分、介護分にそれぞれ分けて算定を行い、最後に合算した額が当該市町村の納付金総額となる。それぞれ以下の調整を行う。
全体調整
医療費分

年齢調整後の医療費水準、所得水準による調整後期高齢者支援金分、介護分

所得水準による調整

個別調整
その他特別な事情を考慮―○ 納付金は一度算定し配分を確定させた場合には、市町村の国保運営の安定化のため、年度途中の修正、精算等を行わないことを原則とする。

（２）納付金算定の手順（医療費分）①（納付金総額の算定）○ まずは、納付金で集めるべき総額を算定。医療給付費の見込みから、前期高齢者交付金や定率国庫負担などの公費等の見込みを差し引くことで、当該都道府県全体で集めるべき納付金の総額（納付金算定基礎額）を算出。
○ 年齢調整後の医療費水準及び所得水準に応じて納付金算定基礎額を市町村ごとに配分する。これにより、納付金額の算定にあたっては、原則として同じ医療費水準（年齢調整後）である市町村は同じ保険料水準となる。また、各市町村ごとの合計額が納付金算定基礎額と等しくなるよう調整を行う。

10主な納付金・標準保険料率の算定ルール②（２）納付金の算定の手順（医療費分）②（医療費水準による調整）○ 医療費分の納付金については年齢調整後の医療費水準により調整を行い、当該水準を反映させた納付金の配分とすることが原則となるが、都道府県内で統一の保険料水準とする観点から、当該調整は反映させないようにすることも可能。
※ α（医療費指数反映係数）＝１の時、年齢調整後の医療費水準を納付金の配分に全て反映。
※ α＝０の時、医療費水準を納付金の配分に全く反映させない（都道府県内統一の保険料水準）。

○ 医療費のうち高額なものについては、高額医療費負担金による国と都道府県による補助があることから、各市町村分の金額を算出した後に、個別に各市町村の該当する医療費の多寡により、調整を行う。
（所得水準による調整）○ 納付金で集めるべき総額のうち、およそ半分を市町村の所得のシェアに応じて配分、残りを市町村の被保険者数のシェアにより配分。その比率については、当該都道府県の所得水準に応じて決定する。
※ β（所得係数）：１で上記比率を決定。所得水準が、全国平均なみの都道府県の場合、β（所得係数）＝１とし、納付金で集めるべき総額のうち半分が所得のシェアによる配分となる。所得水準が高い場合にはβが１より大きくなり、所得シェアにより行う配分の比率が、被保険者数のシェアにより行う比率よりも高くなる。

（個別の調整）○ 上記の調整により各市町村ごとの納付金基礎額を算出した後に、審査支払手数料や財政安定化基金の返済分などについて各市町村ごとに調整を行い、各市町村の納付金を算定する。
※ 退職被保険者等に関しては市町村標準保険料率に基づき必要となる納付金の額を別途計算し、一般分の納付金額に最後に加算する。
※後期高齢者支援金分・介護納付金分は上記のうち、所得水準による調整のみを行う。

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主な納付金・標準保険料率の算定ルール③（３）標準保険料率の原則的考え方○ 標準保険料率は医療費分、後期高齢者支援金分、介護納付金分の納付金額に応じてそれぞれ分けて算定する。 その際、下記の３つの保険料率を算定する。
全体調整
都道府県標準保険料率

全国統一の算定基準による当該都道府県の保険料率の標準的な水準を表す

市町村標準保険料率

都道府県内統一の算定基準による市町村ごとの保険料率の標準的な水準を表す

各市町村の算定基準にもとづく標準的な保険料各市町村に配分された納付金を支払うために必要な各市町村の算定基準にもとづく保険料率率（４）標準保険料率の算定の手順（医療費分）（納付金額からの調整）○ 医療分の納付金額から、保険者支援制度や国の特別調整交付金など当該市町村に交付されることが見込まれる公費を差し引くと同時に、保健事業や出産育児一時金など、保険給付費等交付金の対象となっていない費用については、各市町村個別に、それぞれの納付金額に加算し、標準保険料率の算定に必要な保険料総額を算出する。
（収納率による調整）○ 標準保険料率の算定に必要な保険料総額を都道府県が定める標準的な収納率で割り戻して調整した後に、当該市町村の被保険者数や総所得金額、算定方式等に基づき、標準保険料率を算定する。

※後期高齢者支援金分・介護納付金分についても上記と同様の調整を行う。

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主な納付金・標準保険料率の算定ルール④（５）その他特別なルール
都道府県が市町村との協議の場において予め各市町村の意見を伺った上で、下記のような調整を行うことを可能な仕組みとしている。
（激変緩和措置）○ 納付金の仕組みの導入等により、「各市町村が本来集めるべき1人あたり保険料額」が変化し、被保険者の保険料負担が上昇する場合に対応するため、下記のような激変緩和の仕組みを設ける。

①納付金の算定方法（α、β）を段階的に変化させることで納付金額を調整する。
②都道府県繰入金による個別の調整を行い標準保険料率を変化させる。
③特例基金を活用し、納付金総額を調整する（平成30〜35年度）。
（都道府県で統一の保険料水準）○ 医療費水準を納付金に反映させないことで、都道府県で統一の保険料水準となるように、各市町村の納付金額を調整する。
※ この他、二次医療圏ごとに統一の保険料水準にする、医療費の高額部分については都道府県内共同で負担するといった仕組みも用意。

（保険給付費等交付金の範囲の拡大）○ 都道府県で統一の保険料水準を目指す都道府県を念頭に、医療給付分に限られる保険給付費等交付金の範囲を保健事業や出産育児一時金等にも拡大し、そのため納付金として集めるべき総額についても拡大する。

※ その他の留意事項○ 国は納付金・標準保険料率の算定に必要な係数を各都道府県に提示することとし、各都道府県は、上記係数を活用しつつ、都道府県の実情も踏まえ算定することとなる。
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