特別養護老人ホーム｢いちいの森｣重要事項説明書
１．地域密着型介護老人福祉施設の概要（１）当施設の概要
施設

名

特別養護老人ホーム いちいの森

所

在地

青森県下北郡東通村大字砂子又字桑原山１番地１０６

電

話番号０１７５－ ３３ － ２６４０X

番号０１７５－ ３３ － ２６３９号

０２９２６０００６１

F

A

事

業

所

番

（２）当施設の職員体制（短期入所生活介護と兼務）
職

名

常

施設長（管理者）
医

勤

非常勤

合

１名

師

計

業

務

内

容

１名 介護従業者及び業務の管理
１名

１名 健康管理及び療養上の指導

生 活 相 談 員

１名

１名 生活相談、処遇の企画や実施等

栄士

１名

１名 食事の献立作成、栄養指導

介 護 職 員９名

看 護 職 員１名

機能訓練指導員（１名）（１名） 機能訓練に関する業務

介護支援専門員（１名）（１名） 施設サービス計画の作成等に関する業務

事 務 職 員

１名

計

１４名

養２名

１１名 日常生活全般の介護並びに相談、助言等
１名 健康管理や療養上の世話

１名 預かり金等に関する業務
３名

１７名（３）主な職種の勤務体制
職

種医師

看 護 職 員勤
毎月第２・４

務体

制

金曜日

早 番

６：００～１５：００

日 勤

８：００～１７：００

遅 番

１３：００～２２：００

夜 勤

２２：００～８：００

及び介 護 職 員（４）当施設の設備の概要（共有設備）
医 務 室
２６.３２㎡

医務薬品庫・看護ルー

脱衣 室

（1・2）

１室①

５.８７㎡

１室②

７.１６㎡

ム・静養コーナー）

面 談 室
浴室

１０.５０㎡

研修・会議室

４８.８５㎡

機械浴室・小浴室 １７.９３㎡

介護ルーム

８.３１㎡

共同生活室
霊 安 室

１１.５１㎡

１５２.６５㎡（食堂・機能回復訓練室・リビング）（多床室 定員 29 名）
居室

１人部屋 1 室（１室１２.６９㎡）
2 人部屋２室（１室２３.０３㎡、２３.６８㎡）
４人部屋６室（１室４４．４１㎡、４５．０７㎡）

２．当施設の特徴等（１）運営の方針

施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入居前の生活と入居後の生活の連続性に配慮しながら、入浴、排せつ、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行う。そのことにより、入居者が相互に社会的関係を築き、その有する能力に応じて自律的な日常生活を営んでいただくことを目的としています。
（２）サービスの利用のために事項

備考

従業員への研修の実施

年１２回内部勉強会を実施します。
（外部研修は適時実施）

事業提供マニュアル

事業計画に添った余暇サービスを提供いたします。

サービスマニュアル

サービスマニュアルに添った適切なサービスを提供します。

変更の申し込み方法

サービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。

身体的拘束入居者又は、他の入居者の生命又は、身体を保護する為緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束は行わない。

（３）サービスの利用に当たっての留意事項
面会

面会時間 午前 ７時～午後 ９時（来訪者が宿泊する場合は、必ず許可を得てください）

外 出 ・ 外 泊

外出・外泊の際は、外出・外泊届に必要事項を記入してください。

飲 酒 ・ 喫 煙

医師の指示がある方は、ご遠慮いただく場合があります。

所持品の持ち込み原則として、身の回り品は持ち込み可能です。

設備、器具の利用

設備、器具はご自由にお使いください。

金銭、貴重品の管理

ご希望により通帳、届出印の管理を行います。また、小口支払いや介護費用など日常必要な程度の金銭を管理致します。

３．サービスの内容
サ ー ビ ス内

居 室 の 提 供

多床室になります。

食事

朝食 7：30～

入浴容

昼食 12：00～

夕食 18：00～

個浴の実施など、入居者の意向に応じた入浴を週に最低２回していただきます。ただし、状態に応じ、特別浴又は清拭となる場合もあります。

生 活 相 談生活相談員に、日常生活に関する事などについて相談できます。

機 能 訓 練生活機能の改善又は、維持のための機能訓練を行います。

介

食事、排泄、入浴等日常生活全般において実施いたします。

護

健 康 管 理レクリエーション

医師の指示により健康管理、保健管理を行います。
グループワーク、趣味（絵画、習字、音楽等）その他行事、随時ボラン
ティアの慰問もあります。

４．利用料金（１）介護保険の基準サービス①地域密着型介護老人福祉施設サービス料
1 日当りの利用料金

介護保険適用時の 1 日当りの自己負担額

要介護度 16,000 円

600 円

要介護度 26,710 円

671 円

要介護度 37,450 円

745 円

要介護度 48,170 円

817 円

要介護度 58,870 円

887 円

②付加サービスの利用料☆サービス利用以外でお支払いいただく料金（１割の場合）◎初期加算…入所日から３０日間･１ヶ月間以上の入院から退院後◎療養食加算

１回６円◎日常生活継続支援加算（Ⅰ）

１日３６円◎介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１日３０円

上記料金合計額の 8.3%加算◎介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） 上記料金合計額の 2.7%加算◎介護職員等ベースアップ等支援加算 上記料金合計額の 1.6%加算◎安全対策体制加算

1 回につき２００円◎科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

1 月につき５０円◎協力医療機関連携加算

1 月につき１００円《加算要件》
初期加算

入所日から 30 日間又は入所後 30 日以上入院し、退院した場合

療養食加算

利用者の病状等に応じて、主治医より利用者に対し疾患治療の直接手段として発行された食事せんに基づき、療養食が提供された場合（糖尿病食・腎臓病食・胃潰瘍食・脂質異常症食
肝臓病食・貧血食・膵臓病食・痛風食及び特別な場合の検査食）

入院・外泊時費用

入院・外泊期間のうち、入院又は外泊が初日と最終日を除いた日について、1 月に 6 日間を限度として算定
但し、月をまたぐ場合は最高 12 日間算定できる

日常生活継続支援加算(1) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費を算定している。
(2) 前 12 月における新規入所者のうち要介護 4 又は要介護 5の者の占める割合が 70％以上である(3) 介護福祉士の数が入所者の数が 6 又はその端数を増すごとに 1 以上である(4) 定員超過利用、人数基準欠如に該当しない

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

キャリアパス用件等を満たし、介護職員の処遇を改善するための加算

介護職員等特定処遇改善

介護職員その他職員の賃金改善に要する費用の見込み額が介加算(Ⅰ)

護職員等特定処遇改善加算の算定見込額を上回る措置を講じていること。

介護職員等ベースアップ等

介護職員等の収入を引き上げるための加算

支援加算
安全対策体制加算

担当者の配置を備えた体制に加えて、組織的に安全対策を実施する体制を備えていること。

科学的介護推進体制加算（Ⅱ） 入居者の身心の状況等に係る基本的な情報に加えて、入居者ごとの疾病及び服薬の状況等の情報の厚生労働省への提供と、必要な情報の活用をしていること。
協力医療機関連携加算

協力医療機関との間で、入所者の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している。

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。
（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した｢サービス提供証明書｣を交付します。
※ 一定の所得以上の方は２割又は３割負担となります。
※ ご契約者が、６日以内の入院又は、外泊された場合の利用料金は下記のとおりです。
1 日当りの利用料金

介護保険適用時の 1 日当りの自己負担額

2,460 円

246 円

サービス料金（２）（１）以外のサービス料金
食費

1 日 1,445 円

居住費

1日希望食

日常生活費

855 円

実費
消耗品代

実費

理美容代

実費

健康管理費

インフルエンザ等予防接種費用 実費

レクリエーション費用

実費

クラブ活動費

実費※ 居室と食事に係る費用については、特定入所者介護サービス費の適用になる方は、下記の負担額となります。

利用者負担額
第１段階
食多床室費

300 円

居住 費
0円

第２段階
食多床室費

390 円

居住 費

370 円

第３段階①
食

多床室費

650 円

居住 費

370 円

第３段階②
食

多床室費

1,360 円

居住 費

370 円

第４段階
食多床室費

1,445 円

居住 費

855 円

（３）料金の支払方法
１か月ごとに計算し､ご契約者はこれを翌月の末日までにお支払いください。
お支払方法は、銀行振込、窓口支払、又はみちのく銀行の口座より引き落としもできます。
５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当施設の職員がお伺いいたします。
※居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① ご契約者のご都合でサービスを終了する場合退所を希望する日の１４日前までにお申し出ください。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ ご契約者が他の介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が、非該当（自立・要支援）と認定された場合
・ ご契約者が亡くなられた場合③その他・ ご契約者がサービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したのにもかかわらず支払わない場合、又はご契約者やご家族などが当施設や当施設のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、サービス契約終了の７日前に文書で通知し、退所していただく場合があります。
・ ご契約者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合
６．サービス内容に関する苦情①特別養護老人ホーム「いちいの森」のお客様相談・苦情窓口
担当者

生活相談員

電話番号

０１７５ － ３３ － ２６４０ ＦＡＸ

受付

年中（ただし受付時間

午前８時３０分 ～ 午後５時３０分

０１７５ － ３３ － ２６３９

１２月２９日～１月３日を除く）（苦情処理フロー）
利用者

施設職員

生活相談員

苦情処理委員会
委員長 施設長他５名

施設内に苦情内容及びその解決方法を提示

利用者

ほかに、東通村健康福祉課

電話 ０１７５－２８－５８００

青森県国民健康保険団体連合会相談苦情窓口

電話 ０１７－７２３－１３３６②その他
当施設以外に、お住まいの市町村又は青森県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。
主 治 医
ご 家 族
①
ご 家 族
②

氏

名

連絡先
氏

名

連絡先
氏

電話番号

電話番号

名

連絡先

電話番号

８．事故発生時の対応
サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご契約者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
又、ご契約者に対して施設の介護サービスにより賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当施設は、あいおい損保会社と損害賠償保険契約を結んでおります。
９．提供するサービスの第三者評価の実施状況について
実施の有

無無

実 施 し た直 近 の年 月 日実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況
１０．非常災害対策
防災時の対応防 災 設 備

まず１１９番に通報し、自衛組織に基づき、入所者を安全な場所に誘導し且つ、消火に努める。
1.誘導灯設備

2.非常放送設備

3.自動火災報知設備

5.消火器設備

6.消防機関通報設備

防 災 訓 練年２回実施する。

防火責任者専任の責任者を任命しています。

4.スプリンクラー設備

7.カーテン等の防煙措置

１１．守秘義務
従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らさない。ただし、担当者会議、主治医、他の事業者等からの照会等については、この重要事項説明書により、本人、家族の同意を得たものとして、情報提供するものとする。
１２．その他
短期入所生活介護も行っております。
地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供開始にあたり、別紙書面に基づき重要事項の説明を行いました。
特別養護老人ホーム いちいの森
説明者氏名

佐 藤

由 紀 子

印

私は、別紙書面により事業者から重要事項の説明を受け、地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供に同意しました。
また、サービス担当者会議等において、利用者及び家族の個人情報を用いることに同意します。
利用者 氏名印

ご家族 氏名印