介護保険 主治医意見書問診票

記入日: 令和年月日〇 この問診票は、介護認定を希望される方のお体の状態を、正確に「主治医意見書」に記入するために参考とするものです。
〇 質問用紙は3枚です。お手数ですが以下の質問の当てはまる所に☑を入れてお答えいただき(お答えになれる範囲で結構です)、記入後は診察時に医師にご提出ください。
〇 記入して頂いた個人情報については、主治医意見書を作成する目的以外に使用することはありません。
申請者(患者)氏名

男・女

記 入 者 氏 名

本人との続柄同居家族の有無・□同居なし

ケアマネージャーを頼んでいますか？
(事業所がわかれば記入してください)□□同居あり → □夫なし

・□明 ・ 大・ 昭

生年月日年月日

電話番号
□妻あり

□子

□兄弟姉妹

□その他（）][事業所名今回の介護保険の申請について教えてください。
□ 新規□ 更新□ 区分変更要支援 (□ 1（更新、区分変更の場合は、現在の介護度に☑を記入してください）

□ 2）

要介護 （

□ 1

□ 2□ 3□ 4□ 5）

介護保険を申請した主な理由は何ですか？在宅で介護するうえで困っていることについて教えてください。
□ 状態の悪化□ 介護者の負担が大きい□ 物忘れの進行□ その他（）

現在、他に治療を受けている病院・診療所がありますか？
□ ある

病院・診療所名（）（）□ ないある場合、診療科がわかれば記入してください
□内科

□精神科

□外科

□眼科

□耳鼻咽喉科□整形外科□脳神経外科□歯科□リハビリテーション科

□皮膚科

□泌尿器科

□その他（□婦人科）

１．傷病について
１-（１）
主に介護が必要になった原因の傷病名は何ですか？
上記以外に、今までに大きな病気にかかったり手術を受けたことがありますか？（骨折、心臓発作、喘息、肺炎など）

傷病名

いつ頃からですか？（おおよそでも構いません）

1年月日 頃 ・不明

2年

月日 頃 ・不明

3年

月日 頃 ・不明

１-（２）ご本人の状態は６ケ月前と比べてどうですか？
□ 安定している□ 良くなっている
悪い点、不安定な点とは（どんな点が、悪い又は不安定でしょうか？

□ 悪くなっている□ 不安定□ わからない）

２．特別な医療 （過去14日以内に下記の医療行為をうけている場合は、受けた医療すべてに☑を記入して下さい）□ 点滴□ 中心静脈栄養□ 人工呼吸器□ 気管切開の処置□ モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度）□ 透析□ 疼痛の看護□ 褥瘡の処置□ 人工肛門の処置□ 経管栄養□ 尿カテーテル管理□ 酸素療法

３－（１）ーⅰ身体的な日常生活の様子についてお聞きします。１つだけ選んで☑印を記入して下さい。

。

右□のに項印目をかつらけ一てつ下だ
さけい選ん
で正常自立歩行
介助歩行（自立）□ 日常生活上の支障はない。
※杖を使っても、一人で外出ができればここに該当します。

（Ｊ１）□ だれかと一緒であれば外出し日中は起きて（ほとんどベットから離れて）生活している。

（A１）□ 自分で（交通機関等を利用して）外出できる。
□ 隣近所なら一人で外出できる。

（J2）□ 日中は寝たり起きたりの生活で、ほとんど外出はできない。

（A2）

車椅子

□ 自分ひとりで車椅子に乗り移ることができ、食事、排泄はベットから離れて行う。

（B1）

生

□ だれかの手助けがなければ車椅子に乗り移ることができない。

（B2）

寝たきり

□ 排泄、食事、着替えなどにおいて介助を要する。自力で寝返りをうてる。

（C1）

生

□ 生活全般に介助を要する。自力で寝返りがうてない。

（C2）

活活１

３－（１）ーⅱ精神的（もの忘れの状態など）な日常生活についてお聞きします。１つだけ選んで☑印を記入してください。

。

□右にの印項を目つかけらて一下つさだ
いけ選んで□ 会話はスムーズにでき、困るような行動もなく、物忘れはみられない。

（自立）□ 少しもの忘れがあるが、日常生活はほぼ自立して生活している。

（Ⅰ）□ 道に迷うとか、買い物などで、今までできていたことにミスが目立つようになってきた。

（Ⅱa）□ 薬の飲み間違いがあり、電話や訪問者の対応などができず、一人で留守番ができない。

（Ⅱｂ）□ 日中を中心として、時々日常生活に支障をきたすような症状、行動がみられる。

（Ⅲa）

(例)

１人で着替え、食事、排便、排尿がうまくできず時間がかかる。用事もないのに出歩く。
食べられない物を口に入れたり、大声や奇声、不潔行為、火の不始末、性的異常行為等がある。

□ 夜間を中心として、上記（例）のような日常生活に支障をきたす症状、行動がみられる。

（Ⅲb）□ 専門的治療を必要とする著しい精神症状や問題行動が昼夜を問わずあり、常に目が離せない。

（Ⅳ）

３－（２）理解や記憶についてお聞きします。（※以下、該当する項目を選んで□に印を付けて下さい。）
1 つい先ほどの事をすぐ忘れてしまうことがありますか？
2 自分一人の判断や意志で行動できますか？
3 自分の要求や意志を相手に伝えられますか？

□ はい

□ いいえ

□ できる

□ 多少困難□ 見守る必要あり□ できない□ できる□ 多少困難□ 具体的要求のみ□ できない３－（３）日常の生活で困っている行動についてお尋ねします。
1 実際にないものが見えたり、聞こえたりすることがありますか？

□ ある

□ ない

□ ある

□ ない

3 昼間は寝ていて、夜間に動き回ったり、大声を出すことがありますか？

□ ある

□ ない

4 今までになかったような暴言（ぼうげん）を吐くことがありますか？

□ ある

□ ない

5 家族や介護者に暴力を振るうことがありますか？

□ ある

□ ない

6 介護に抵抗したり、または拒否することがありますか？

□ ある

□ ない

7 外出して帰れなくなった（徘徊）ことがありますか？

□ ある

□ ない

8 ガスコンロの消し忘れなどの火の不始末（ふしまつ）がありますか？

□ ある

□ ない

9 尿や便などを触ったり、まき散らしたりすることがありますか？

□ ある

□ ない

10 本来食べられないものを食べたり、口に入れようとすることがありますか？

□ ある

□ ない

11 周りが迷惑するような性的な行動がありますか？

□ ある

□ ない

１から１１までの質問の他に困っている行動がありますか？

□ ある（ある場合、それはどのようなことですか？

□ ない

2 実際になかったことをあったかのように言うことがありますか？
（例えば、お金を取られたとか、大切な物がなくなったなど）

）

３－（４）
精神科や神経科、心療内科にかかっていますか？

□ いる

かかっている場合、病名がわかれば記入してください。

（□ いない）

３－（５）身体の様子についてお聞きします。
利き腕はどちらですか？

（ 健康なとき ）

□ 右利き

□ 左利き

身長と体重は？（測れないときはおおよそで結構です）

身長（㎝）

最近６ケ月間で体重の変化がありますか？

□ 増加

□ 維持

手、足、指などに欠損がありますか？

□ ある [部位]□ ない

手足やその他で麻痺により、不自由なところがありますか？

□ ある [部位]□ ない

手足やその他で筋力が低下し、不自由なところがありますか？

□ ある [部位]□ ない

手足の関節が固くなり、動かしにくいところがありますか？

□ ある [部位]□ ない

手足の関節で痛いところがありますか？

□ ある [部位]□ ない

手足の震えや顔面けいれん等、自分の意志ではない体の動きがありますか？

□ ある [部位]□ ない

現在、床ずれ(じょくそう)がありますか？

□ ある [部位]□ ない

床ずれ以外に皮膚の病気がありますか？（体のかゆみなど）□ ある [部位]

□ ない２

体重（㎏）
□ 減少

４－（１）移動について屋外で歩行できますか？

□ 歩行できる□ 介助あればできる□ 歩行できない車椅子を使っていますか？

□ 使っていない□ 自分で操作している□ 介助者が操作する杖や歩行器、押し車、下肢装具を使っていますか？

□ 使っていない□ 屋外で使っている□ 屋内で使っている食事は自分一人でできますか？

□ できる□ 何とかできる□ できない現在の栄養状態は良好ですか？

□ 良好である□ 不良

入れ歯を使用していますか？

□ 使用している□ 使用していない

自分で歯みがきができますか？

□ できる□ できない便意や尿意がわからずもらすことがありますか？

□ある

□ときどき

□ない

よく転びますか？

□ある

□ときどき

□ない

場所を移動する力は低下していますか？

□はい

□やや低下

□いいえ

床ずれ（じょくそう）はありますか？

□ある

□ない

呼吸がしにくく息苦しいことがありますか？

□ある□ときどきある

外出がいやで一人で過ごすことが多いですか？

□はい

□いいえ

何をする気もおこらないことがありますか

□ある

□ない

あてもなく歩き回ることがありますか？

□ある

□ない

食事量が少なく、栄養不良になっていませんか？

□なっている□なっていない食べ物、飲み物をスムーズに飲みこめますか？

□できる□何とかできる□できない水分補給は十分にできていますか？

□できている□何とかできている□できていない

風邪などの感染症にかかりやすいですか？

□よくかかる□たまに□ない

がん等によるひどい痛みがありますか？

□ある

□ない

その他何か気になる症状はありますか？

□ある（

４－（２）栄養・食生活について４－（３）現在の身体状況について

□ない）

□ない

５、利用したいサービスのすべてにチェックをつけて下さい。
□ 訪問看護

□ 介護職員の訪問による相談と支援□ 入浴サービス□ ショートステイ(施設での短期間の入所介護)□ ディサービス(施設での日帰り介護)□ 施設入所□ デイケア(施設での日帰りリハビリテーション)□ 福祉用具の貸与や購入□ 住宅改修□ 配食サービス□ 訪問診療□ 訪問歯科衛生指導□ 訪問薬剤管理指導□ 訪問栄養食事指導□ ヘルパー派遣□ 訪問歯科診療□ 訪問リハビリテーション□ その他 (）

６、困っていることや希望すること、主治医に伝えたいことがあれば、ご遠慮なく記入してください 。

大東・四條畷医師会 ver.1.00

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