第4号

北見市医療・介護連携支援センター
ニュースレター2021.6.1 発行

北見市医療・介護連携支援センター〒090-0837 北見市中央三輪２丁目302-1

医療法人社団高翔会 北星記念病院内℡ 0157-51-1244

お 口 の 健 康 が そ の 人 の 生 き 甲 斐 を 守 る オホーツク圏域在宅歯科医療連携室へご相談くださいオホーツク圏域在宅歯科医療連携室 相談員 (歯科衛生士)宮崎尚子さん 北見歯科医師会 公衆衛生担当部長 竹村昌浩先生へ聞く

令和元年６月、厚生労働省が発表した「在宅歯科医療提供体制の充実に向けた議論の整理」では、「要支援・要介護高齢者の口腔内の状況は良好とはいえないことが多く、潜在的な歯科医療口腔ケア等のニーズがあると考えられるが、患者からの訴えがない場合はそのニーズを把握することが難しいため、介護支援専門員等も含めた他職種との連携が必要である」としています。口腔ケアは誤嚥性肺炎の発症予防につながるなど、口腔の健康と全身の健康との関係が指摘され、在宅生活を維持する上で重要です。そこで今回は北見歯科医師会が設置している「オホーツク圏域在宅歯科医療連携室」の相談員で歯科衛生士の宮崎尚子さんと、北見歯科医師会 公衆衛生担当部長の竹村昌浩先生(竹村歯科クリニック)のお二人から、オホーツク圏域在宅歯科医療連携室や地域の歯科診療に関する課題についてお話しをお聞きしました。
オホーツク圏域在宅歯科医療連携室の概要や相談内容を教えてください。
オホーツク在宅歯科医療連携室は北見歯科医師会が平成29年12月、市民の皆さんと歯科診療所をつなぐ窓口として開設しました。道内では現在、

目次 ：

道南、道央、道北、オ ホ ーツク、十勝、釧路の6圏

お口の健康がその人の生き甲斐を守る1

在宅歯科医療連携室への相談依頼について

2

科学的介護情報シス
テムにおける医療系サービス活用の重要性について

3

北まるnetで「グループセッション」が使えるようになります

4

在宅療養支援としての老健活用セミナーにご参加ください

4

域に設置しています。介護が必要で、歯科医院への宮崎さん 竹村先生 ありがとうございました

通院が困難な高齢者の方などを対象に、在宅歯科し、もっと早く連絡を頂けたら治療の選択肢があったと診療の申し込み、歯や歯ぐきの痛み、入れ歯の不感じることがあります。食事に時間がかかるようになっ調、食事がとりづらいなど、様々なお口のトラブルの相た、むせやすくなった、食べる量が減ったなどの小さな談をお受けしています。相談は患者さんばかりでなく、変化をご家族やケアマネジャーさんが気づいてご相談

介護事業所、医療機関、ケアマネジャーさんや地域やご連絡いただきたいと思います。

包括支援センターなどからのご相談もお受けしていま

令和3年6月からは特にケアマネジャーの皆さんかす。また介護事業所や医療機関などの職員向け研ら気軽に相談を受けやすいよう専用の相談依頼票と修会のサポート、講師の派遣や地域ケア会議への参依頼方法を定めましたので気軽にご活用頂きたいと加など、地域における在宅歯科医療を推進するため思います。(2頁「北見市における訪問歯科診療のの連絡・調整も行っています。

相談手順を定めました」参照)

どんなタイミングで相談したら良いのでしょうか歯科医療連携室へ相談したあとの流れはどのよう

高齢者は歯の喪失による咀嚼機能の低下があっ北見市医療・介護連携支援センターのホームページ 是非ご覧下さいになりますか

た場合、咀嚼できる限られた食品をのみを選択し、かかりつけ歯科医がいらっしゃる場合は、その歯科歯科治療はせず不自由を我慢し、加齢によるものと医に訪問診療の依頼を行います。かかりつけ歯科医

あきらめ、家族や支援者へも伝えない傾向があるとが応需できない場合、お住まいの場所や、治療内容言われています。そのため症状が進行した後に発覚を考慮し、提携歯科医院をご紹介させて頂きます。

また、在宅歯科診療が必要かどうか判断に悩まれる場のケアマネジャーさんもいらっしゃるようでした。「訪問歯科合もあると思います。その際には無料で事前訪問にお伺の診療先は家族で探してください」と言われたそうです。

いさせていただきます。

訪問歯科診療をしているのかが不明なため、ご不便をお訪問歯科診療などで印象に残った出来事はどんなことかけしてしまいました。北見歯科医師会では現在、訪問がありましたか歯科診療が可能な医院リストを作成中です。今年度は歯がぐらついているけれどもご本人の訴えがなく同居の北見歯科医師会のホームページを刷新し、訪問歯科ご家族やケアマネジャーが気付かなかったケースです。体診療が可能な医院リストを皆さんへ公開する予定です。

調不良となり医療機関で検査をしたけれども原因が見また医療介護連携支援センターと共同して訪問歯科つからず困り果てていました。ひょんなことから歯の異常にに関する「口腔機能の課題の発見のコツ」や「訪問歯科気付き、歯科治療をしたところ体調不良が治りました。

診療の活用のポイント」などの講演動画を作成し、介護後日本人へ尋ねたところ「歯が痛かったので機嫌が悪く、事業所等の皆様へ研修材料として活用して頂ける準しゃべりたくなかった」そうです。症状があるからといって本備を進めて参ります。

人が必ずしも痛みを伝えてくれる訳ではないと気付かさケアマネジャーの皆さんへ伝えたいことはありますかれました。お口の健康がその方の生活の質、言い換えれ第4号

ご家族が熱心な場合は歯科医院での定期的な口腔ば生き甲斐までも影響を与えると思います。

ケアが可能ですが、一人暮らしの方や介護者が忙しい

訪問歯科診療のニーズは隠された発見しづらいニーズ

場合は、お口のケアがなかなかできず状態が悪くなっていであるとも言えるのですね

る現状があります。そのような方々のために訪問歯科診その通りです。隠されたニーズと言えば、訪問歯科診

療制度があるのですが認知度は決して高くありません。

療を必要とする地域のニーズを速やかに治療等へ結び周知を徹底するため、利用者の口腔の状態の把握な付ける重要性を感じたケースもあります。先日、歯科医

ど、ケアマネジャーの皆様のお力をお借りしたいと思ってい師会へ「訪問歯科診療を依頼したい」という相談がご家ます。気軽に利用できる身近な機関となれますよう充実族からありました。既に要介護認定を受けており、担当させて参りますので是非ともご活用ください。

北見市における訪問歯科診療の相談手順を定めました
北見市医療・介護連携推進事業における今年度の取り組みとして、ケアマネジャーのケアマネジメントにおける訪問歯科診療の利用促進を目的とし 、北見歯科医師会オホーツク圏域在宅歯科医療連携室への相談依頼方法について北見歯科医師会と協議し、手順を定めました。
本手順は訪問歯科診を開始するにあたり、通院が訪問歯科診療開始までの介護支援専門員が実施する手順

困難(疾病や傷病により通院が困難な患者さんは

1

介護支援専門員等によるアセスメント。

個々の症例ごとに歯科医師が判断します)でかつ、2

訪問歯科診療が必要と判断され(目的・訪問内容など)、かつ「通院が困難である」「かかりつけ歯科医師の訪問歯科診療が受けられない」かどうかかかりつけ歯科医師の歯科診療が受けられない場を確認する。(疾病や傷病により通院が困難な患者さんは個々の症例ごと合のみに限った場合での手順を示したものです。ですが、歯科医療口腔ケア等の課題があるのではないかと感じた段階でもまずはご相談ください。
また本手順の対象者は北見市内の利用者に限ります。北見市在住以外の利用者については「オホーに歯科医師が判断します)3

介護支援専門員がご本人、ご家族からの同意を得る。

4

介護支援専門員が「北見歯科医師会 オホーツク圏域在宅歯科医療連携室 相談依頼票」をFAX する。(相談レベルのものでも可)5オホーツク圏域在宅歯科医療連携室が相談依頼を受理、北見歯科医師

ツク圏域在宅歯科医療連携室(北海道歯科医師会で検討し、以下を介護支援専門員へ連絡する。

会ホームページ掲載)」の手順及び様式にて相談とa)

訪問歯科医師の調整、または提携歯科医院の紹介。

なりますのでご注意ください。 開始日は令和3年6b)

在宅歯科診療の必要性の有無の判断のための事前訪問(無料)。

月1日とし、「相談依頼票」は医療介護支援セン
ターのホームページからダウンロードできます。

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訪問歯科診療の開始。介護支援専門員は治療内容や治療予定期間などを歯科機関より情報提供を受け、他のサービス等と調整を行う。

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科学的介護情報システム（LIFE）における医療系サービス活用の重要性について

第4号

令和3年度の介護報酬改定で「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用が始まりました。これは介護保険だけの話しではありません。利用者の心身機能の維持向上という成果を実現するためには、医療系サービスを活用し患者、利用者に対する健康課題の評価や改善方法を含めてケアプランへ反映することが求められます。「科学的介護情報システム（LIFE）」という新時代の医療介護連携について考えてみました。
令和3年度の介護報酬改定は大きな転換がありました。

きる可能性のあること(機能予後)」を評価し通所介護計「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用が始まったこ画など各介護事業所のケア計画へ反映していくことが必要とです。（Long-term care Information system Forとなります。

Evidence; LIFE ）科学的介護情報システムとは、科学的に効果が裏付けられた自立支援・重度化防止に資する質の高いサービス提供を目的に、LIFE を用いた毎月の厚生労働省へのデータ提出とフィードバックの活用による、PDCA サイクルによりケアの質の向上を図る取り組みです。
つまり漫然とした介護サービスの提供から、効果検証を繰り今までケア計画は個々の介護事業所の中だけで取り扱いが終わってきましたが、「科学的介護情報システム」では、そのデータが全国の介護事業所から厚生労働省へ提出され、その後膨大なデータが処理され効果のある方法が通所介護など介護事業所へフィードバックされます。これを各介護事業所が活用するPDCAサイクルとなります。

返すサービス提供への新時代の幕開けとも言えます。決して今まで何もしていなかったということではありませんが、「なぜそのケアをするのか」「このケアプランは何を効果として求めているか」、「その結果はどうだったのか」という説明と検証をサービス提供者へ求めることにより、ケアの質と効果を高めていく新しい介護サービスの仕組みとなったのです。

この科学的介護情報システムを活用するにあたり重要となるのが医学的な観点からの利用者の状態の把握です。これをケアマネジャーが単独で情報を収集していくのは困難です。そこで医療系サービスの各分野からの知識や視点が必須となります。
本号の巻頭で口腔ケアの課題を取り上げました。利用者の問題の原因は誰も気づかない意外なこともあります。ケアマネジャーは「科学的介護情報システム」のデータ提出こそ求められてはいませんが、介護事業所などではデータ提出と厚生労働省からのフィードバックの活用が始まり、ケアマネジャーへ情報提供を求めることも予測されます。今後は介護事業所ケア提供の前提として、訪問歯科における口腔ケアの課題の把握、居宅療養管理指導(薬剤師・管理栄養士)などの評価と課題抽出、疾病予防としての生活管そこで重要となるのが「どのようにしてケアの効果を測るのか」ということです。例としてトイレ動作を例にしましょう。従来
は、全介助-半介助-自立といった大まかな分類しかありま理のための訪問看護などの医療系サービスの活用でケアマネジャーが利用者全体の心身状態を把握することが必要となってくるでしょう。

せんでした。しかしトイレ動作の半介助といっても動作を細医療・介護連携支援センターではこういった医療介護連

かく分類すると、ベッドから起き上がる-車いすへ移乗する‐

携支援の一つとして、昨年度訪問看護で開始した、相談

車いすをこいでトイレへ行く‐トイレのドアを開ける‐便座へ移やサービス依頼票の活用と手順の取り組みを、令和3年度乗する‐ズボンを下す、など細かな動作に分類できます。単では訪問歯科診療、居宅療養管理指導(薬剤師・管理にトイレ動作が半介助とは言ってもどの動作、例えば立って栄養士)などへも範囲を拡大します。医療系サービスを上ズボンを下す動作だけが上手にできないという場合もあるで手に活用することにより、科学的介護情報システムへの対しょう。そこでリハビリテーションの観点から「立ってズボンを下応ばかりでなく、利用者の健康と在宅生活の維持に地域す動作」の具体的なできること、できないことを分類し、「での各職種が協力していくことを支援して参ります。

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北まるnetで新機能「グループセッション」が使えるようになります
医療介護連携の連絡ツールとしてご使用いただいている北まるnetですが、今年度より「グループセッション」というポータルサイトの運用を予定しています。従来は北まるnetで選択した患者さん、利用者さんを介し、閲覧を承認された機関同士でしかやり取りできませんでした。しかしグループセッションでは患者さん、利用者さんを選ばずに個人(または事業所の部署)同ケアマネジャーの業務負担経験や事業所間での情士で情報のやり取りが可能となります。
現在は入院時情報提供書を医療機関へ提出する際に利用することが多いと思われますが、グループセッションでは利用者に関わる事業所へ利用者のお休みなどを一斉に連絡が出来たり、サービス提供票や実績票の事業所間でのやり取りもPDFなどで可能となります。またスケジュール機能ではサービス担当者会議の日程調整や意見照会なども可能です。

報交換、添付ファイルのやり取りなど非常に便利になります。もちろん北まるnetの安全なセキュリティの下で送信され、厚生労働省が推奨する「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン(TLS1.2)」にも適合しています。令和3年6月中旬ころ、北見市医療福祉情報連携協議会より、オンラインでの説明会をご案内する予定です。

「在宅療養支援としての老健活用セミナー」にご参加ください
要介護者の在宅療養を妨げる理由の一つに心身機象者のイメージを広げ、日常の療養支援の推進を目的

能の低下があります。肺炎などの疾病が契機となる以としてセミナーを実施いたします。

外にも、活動量の減少で徐々に生活機能は低下してセミナーでは北見市内にある3つの介護老人保健施いる場合も多いでしょう。低下した機能の回復には早設における生活機能向上の取り組みを以下のテーマに期のリハビリテーション介入が有効ですが、居宅ケアプラ沿って紹介します。

ンでリハビリテーションサービスが機能低下に対し、タイム●

廃用症候群を防止、改善させた症例リーに活用ことは難しいと思われます。

●

家族の介護力低下を補った症例●

認知機能の低下を改善させた症例

介護老人保健施設はリハビリテーションのセラピストも下の二次元QRからお申込みできます
締め切り7月10日までです

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豊富でかつ、サービスチャンネルも通所リハ、訪問リハ、対象は、介護支援専門員、医療機関の退院支援担

短期入所や入所など多岐に渡ります。各サービス単体

当者、介護保険サービス関係者等 としました。

としての活用ばかりでなく、在宅復帰以後の在宅療養セミナー開催日は以下の通りです。

支援機能として大規模多機能を有する老健をリハビリ

1.

令和3年7月20日(火) 15:00～老健さくら

テーションサービス拠点として活用することにより、短期2.

令和3年8月17日(火) 15:00～老健いきいき

集中の入所リハビリテーションなど、低下した生活機能3.

令和3年9月17日(金) 15:00～老健緑風を向上させ、在宅生活を諦めることなく継続させること

場所 北見市総合福祉会館(北見市寿町3丁目4-1)が可能となるでしょう。

皆さんが参加しやすいよう、会場への直接参加50名、そこでこの度、北海道老人保健施設協議会の協力

当日のオンデマンド配信参加100名、後日のアーカイブを得て、在宅療養を支援する機能としての老健の活配信の3種別で募集します。詳細、お申し込みは当セ用法をケアマネジャー等へ紹介し、老健を利用する対ンターのホームページでご確認ください。

発行者 北見市医療・介護連携支援センター 関 建久（医療ソーシャルワーカー）・藪中理香（看護師）〒090-0837 北見市中央三輪２丁目302-1 医療法人社団高翔会 北星記念病院内
電話: 0157-51-1244（センター直通） FAX: 0157-51-1241
電子メール: kitami.medicare@nouge.gr.jp H P：https://www.nouge.gr.jp/center/