人工呼吸◉解Jpn J Respir Care 2016；33：56-63

説◉肺炎ガイドライン～重症肺炎にフォーカスする～

中岡大士・蝶名林直彦

キーワード：市中肺炎（CAP），院内肺炎（HAP），重症肺炎，ガイドライン

monia severity index（PSI）や CURB-65（confusion、はじめに

urea nitrogen、respiratory rate、blood pressure ＞ 65

肺炎という疾患領域において、ガイドラインに準じyears of age）が死亡率と相関することが知られておて治療方針を決定するメリットは、地域の特性に応じり、PSI では class Ⅳ以上、CURB-65 ではスコア 2 以た抗菌薬投与を徹底することで不適切な抗菌薬暴露を上を呈する患者の入院加療が推奨されている。

防ぎ、耐性菌の出現を抑えることや医療費の削減につ集中治療を必要とする重症肺炎は表 1 のような基準ながることなどが考えられるが、その他に、クリニカルを用いることが標準化され、major criteria を 1 つでもパスに応用することで医療安全の強化となる可能性も満たす場合、あるいは minor criteria を 3 項目以上有すある。世界の主要な呼吸器学会は臨床医のためのガイる場合には集中治療病床への直接搬入が適切とされる。

ドラインを刊行しており、わが国では日本呼吸器学会がその後、Sibila らは minor criteria のうち、特に低酸素成人における市中肺炎（community-acquired pneumo-血症、複数の肺葉浸潤、白血球減少症が 30 日死亡率

nia：CAP）（2007 年）
、院内肺炎（hospital-acquired pneu-と関連すると報告している 2）。しかし、これらの重症monia：HAP）（2008 年）
、医療・介護関連肺炎（nursing

度基準は個々の患者の慢性基礎疾患や社会的背景を考and healthcare-associated pneumonia：NHCAP）（2011慮しないため、臨床医はスコアリング以外の面も総合年）のガイドラインを発表している。また、現在特に的に考慮して判断しなければならない。

問題になっている人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumonia：VAP）
もこの HAP の 1 つであり、各病態の関係を（図 1）に示す。これらのもととなる
IDSA/ATS（米国）による肺炎診療ガイドライン

Ⅱ．細菌学的検査
入院治療を要する CAP 患者において、重症度評価ともともに微生物学的診断を初診時の抗菌薬投与前に行う

参考にしながら、本稿では重症 CAP と集中治療を念頭べきである。その臨床的意義は、抗菌薬の de-escalationに概説する。

によって費用、副作用、耐性菌出現などを削減する効1）

Ⅰ．重症度判定

果以外に、抗菌薬治療が奏功しなかった場合の病態評価に必要となることにある。特に、細菌培養検査はそ肺炎診療において臨床医が認識すべきことは、治療の他の迅速検査より菌種同定や薬剤感受性を知るうえ方針を決定するうえで、最初の重症度評価が非常に大で重要であり、施設や地域におけるアンチバイオグラ事なことである。重症度基準として世界的には pneu-ムや耐性パターンを把握する材料となる。Uematsu ら

聖路加国際病院

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呼吸器センター内科

May 30, 2016

は国内で入院加療を受けた患者（n＝65,145）の後ろ向き調査を行い、ガイドラインに則した微生物学的診断

人工呼吸

HAP

HCAP

急性疾
患入院

慢性疾
患入院

外来通院患者（悪性腫瘍、透析、合併症のある糖尿病、慢性呼吸器疾患）

長期療
養型施設
老健

HAP

高齢者

ナーシングホーム

CAP
介護が必要な高齢者

VAP

米国

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

軽度の基礎疾患をもつ患者

健常者

CAP

HCAP
NHCAP

日本
図1
表1

肺炎の分類：日本と米国の比較

Criteria for severe community-acquired pneumonia（文献 1 より改変）

Major criteria

表2‌Clinical indications for more extensive diagnostic
testing for pneumonia（文献 1 より改変）Upon admission to intensive care unit

Invasive mechanical ventilation
Septic shock with the need for vasopressors
Minor criteria
Respiratory rate over 30 breaths per minute ※PaO2/FIO2 ratio under 250 ※Multilobar infiltrates
Confusion/disorientation
Uremia（BUN over 20 mg/dL）
Leukopenia（WBC count ＜4000 cells/mm3）
Thrombocytopenia（Platelet count ＜100,000 cells/mm3）
Hypothermia（Core temperature, ＜36℃）
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation※‌A need for non-invasive ventilation can substitute these criteria

検査（喀痰検査、血液培養、尿中抗原検査）を入院時

Blood cultureSputum culture
Legionella UAT
Pneumococcal UAT
Endotracheal infiltrate if intubated, with or without bronchoscopy
Presence of cavitary infiltrates
Blood culture
Sputum culture
Fungal and tuberculosis cultures
Presence of pleural effusion
Blood culture
Sputum culture
Legionella UAT
Pneumococcal UAT
Thoracentesis and pleural fluid culturesに実施した患者群は、実施されなかった群に比して死亡率が有意に低かったこと、特に重症患者群において出されない場合には、これらが起炎菌として考えにくその違いがより顕著であったことを報告している 。

いことを示唆する。

3）

重症または空洞病変や胸水を合併する患者において国内のガイドラインでは、特に気道検体のグラム染推奨される検査項目を表 2 に示す。CAP における血色を迅速診断として抗菌薬の治療方針に役立てること

液培養の陽性率は 15％に満たないとされており、偽陽を推奨している。例えば empiric に重症肺炎に対して性がもたらす不利益（入院日数の延長やバンコマイシ投与開始したバンコマイシンは、気道検体のグラム染ン使用の増加）の懸念から、基本的に直前に抗菌薬投色と培養で陰性結果であった場合には投与中止する根与歴のある患者には血液培養検体の採取は推奨されな拠となる場合などである。重症肺炎の鑑別疾患としてい。一方で、喀痰や吸引痰などの気道検体の培養検査

レジオネラ肺炎は重要であり、尿中抗原検査の感度がは直前に抗菌薬暴露がある場合にも推奨されており、70％以上であることや、発症した日から陽性になるな

良質の検体において S. aureus やグラム陰性桿菌が検どの迅速性から最も普及した検査法となっている。しMay 30, 201657

Nakaoka H, et al

かし、L. pneumophila の serogroup 1 以外の血清型は

表3‌Common etiologies of CAP requiring admission

検出できないことより、地域によるが市中レジオネラ（文献 1 より改変）

肺炎のおよそ 1 ～ 2 割が検出できないことの認識が重Inpatient（non-ICUsetting）

要である。

Ⅲ．起炎微生物
入院治療を要する CAP の主な起炎菌を表 3 に示す。
Ishiguro らによると、埼玉の 1 施設における 1,032 名の CAP 患者のうち、133 名の重症群において肺炎球菌、レジオネラ菌、多菌種感染、およびインフルエンザウイルス感染の割合が全体の割合より高かったと報告している 4）。
HAP とは入院後 48 時間以降に発症した肺炎であるが、日常臨床においては患者基礎疾患が不明なことや、

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella species
Aspiration
Respiratory viruses（Influenza A and B, Adenovirus,
Respiratory syncytial virus, Parainfluenza）
Inpatient（ICU setting）
Streptococcus pneumoniae
Legionella species
Haemophilus influenzae
Enterobacteriaceae species
Staphylococcus aureus
Gram-negative bacilli（Pseudomonas species）

例えば事前の抗菌薬投与などによる起炎菌の検出が困難な症例に遭遇する。

表4

Richards らによって発表された 1999 年の米国の ICU
患者における院内感染症発症例の調査では、その 275）

％が HAP を合併し、起炎菌として Pseudomonas aeruginosa、Staphylococcus aureus、Enterobacter 属が上
位 50％を占めていた。近年においては Enterobacter 属以外の腸内細菌科グラム陰性菌（Klebsiella 属、Serratia 属、大腸菌など）や環境由来の Acinetobacter 属やStenotrophomonas 属、さらに多剤耐性を獲得した多剤耐性緑膿菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa：MDRP）、MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）、ESBL（extended-spectrum β-lac-Common etiologies of HAPGeneral
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureusEnterobacter species
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter species
Oropharyngeal commensals
Aspiration
Ventilator-associatedPseudomonas aeruginosa
Acinetobacter species
MRSA
Stenotrophomonas maltophiliatamase）を保有する細菌などの検出が報告されている。
院内感染症の中でもこれら起炎菌による HAP の致死率が最も高く、20 ～ 50％と報告されていること、人Ⅳ．抗菌薬治療の基本

工呼吸管理中に起こる多剤耐性菌による肺炎においてCAP の治療の基本はβラクタム系、特にβラクタマは 76％の致死率に及ぶとも報告されている。さらに、ーゼ阻害薬配合ペニシリン系の抗菌薬が中心となる。

宿主因子として基礎疾患の存在が経過に及ぼす影響の集中治療を必要としない CAP に対する抗菌薬治療は、大きいため、慎重に診療を進めなくてはならない。HAP

βラクタム系単剤治療がβラクタム系を含む多剤療法の主な危険因子としては気管挿管と人工呼吸管理があやキノロン系による単剤療法に、効果や合併症の観点り、入院患者の 5 ～ 15/1,000 人の割合で認められる。

から劣らないことを Postma らが報告している 6）。重症

ICU で起こりうる全ての感染症のうち実に 50％を占め、あるいは基礎疾患（糖尿病、腎疾患、肝疾患、心疾患）院内感染死亡例のおよそ 60％を占めるとの報告もある。

がある場合に、マクロライド系、テトラサイクリン系、起炎菌としては P. aeruginosa や Acinetobacter 属が多またはキノロン系を併用する。日本のような結核蔓延く（表 4）、これらの微生物をカバーする抗菌薬治療戦国において、キノロン系抗菌薬の頻用は肺結核の診断略を要する。の遅延や耐性菌の出現につながることが懸念されているが、最近の見解ではガイドラインどおりのキノロン

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人工呼吸

表5

‌Recommended empirical antimicrobial therapy forCAP（文献 1 より改変）

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

ン 8）によると、重症で人工呼吸器装着などの集中治療を考慮する状況である場合（D 群）の抗菌薬選択基準

Inpatients（non-ICU）

としては、特に次に述べるように緑膿菌および MRSA

A respiratory fluoroquinoloneor
A β-lactam plus a macrolideのリスクのある際が最も重要である（図 2）。
即ち、抗 MRSA 薬（バンコマイシン、リネゾリド）

Inpatients（ICU）

を用いる状況は主として MRSA 保有リスク（長期抗菌A β-lactam
plus either azithromycin or a respiratory fluoroquinolone
If penicillin allergic, a respiratory fluoroquinolone and aztreonam
If Pseudomonas risk is considered
Use antipseudomonal β-lactam（aztreonam if penicillin allergic）
plus either respiratory fluoroquinolone±aminoglycosideor azithromycin and aminoglycoside
If CA-MRSA risk is considered

薬投与、長期入院の既往、MRSA 感染や保菌の既往）があったり、気道検体のグラム染色で GPC cluster を認める際である。リネゾリドは MRSA による VAP に対してより有効である可能性が示されており、腎機能障害がある患者にも使いやすい面がある。
P. aeruginosa 感染が確定している場合にはアミノグリコシド系抗菌薬を含む併用療法が勧められるが、治療が奏効した場合に同薬剤は 5 ～ 7 日後に中止できる。

Add vancomycin or linezolid

また HAP では、それまで P. aeruginosa に対してβラクタム薬を使用していたならば、3 ～ 5 日間の短期間系投与は適切であると考えられている。ただし、肺炎におけるアミノグリコシド系抗菌薬との併用が経験的に対する投与期間は 10 日以内とし、初期に速やかに結に有用とされている。カルバペネム系薬（イミペネム、核菌による肺炎の除外を行うべきとされている 。ペメロペネムなど）あるいは抗緑膿菌βラクタム系薬（ピニシリン系アレルギーを有する患者に対してはキノロ

ペラシリン、セフタジジムなど）、キノロン系薬、アミン系またはアズトレオナムによる代用が推奨されておノグリコシド系薬など P. aeruginosa に有効な抗菌薬

り、緑膿菌リスクの高い患者においてはアミノグリコすべてに耐性になったものを MDRP と呼び、これによシド系の併用を検討する。また、重症 CAP の起炎菌

る肺炎を発症した場合には複数の抗菌薬併用での加療として MRSA を考慮する必要がある場合はバンコマが勧められているものの、併用効果は個々の菌株によイシンやリネゾリドの併用を要する（表 5）。って異なるがゆえ in vitro での併用効果を測定する必7）

医療関連および HAP に対しては、重症度にかかわ要がある。海外ではコリスチンを用いた治療経験が豊らず、多剤耐性菌の危険因子の存在や入院から 5 日以

富だが、わが国では 2015 年 3 月に承認されたばかりで上経過した遅発性発症の場合は多剤耐性菌を考慮したある。Acinetobacter 属や ESBL（extended-spectrum

広域スペクトラムの抗菌薬を選択する。治療の原則は

β-lactamase）を有する腸内細菌科細菌による感染が確

適切な抗菌薬の早期投与であるが、抗菌薬投与前に良定している場合にはカルバペネム系が有効である。Ste-質の気道検体を採取する。グラム染色が利用できる環

notrophomonas maltophilia は普遍的にメタロβラクタ

境においては採取した検体の一部を積極的に染色し、マーゼを産生するためカルバペネム系に対して自然耐

その所見に基づく治療を開始することが適切な治療に性を有しており、その治療には ST 合剤、キノロン系、つながる。ただし、グラム染色や培養で検出された菌またはミノサイクリンを用いなければならない。

が定着菌であり常に治療対象となるとは限らないことに留意する。グラム染色が利用できない場合には、ガⅤ．人工呼吸器関連肺炎（VAP）

イドラインに準ずる治療が推奨されるが、自施設またVAP は、気管挿管や人工呼吸開始後 48 時間以降には地域における耐性菌パターンの指標となる antibio-

新たに発生した肺炎の呼称であるが、HAP の 1 つであgram を考慮したり、最近使用していた抗菌薬とは異る。通常早期（呼吸器開始後 4 日以内）と晩期（呼吸なる種類の抗菌薬を併用するなどの工夫も行うべきで器開始後 5 日以降）VAP に分けられるが、発症した場ある。

合 ICU 滞在期間が延長することが知られており、さら日本呼吸器学会が作成した NHCAP 診療ガイドライに予後も不良となる。

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Nakaoka H, et al

重症で、人工呼吸器装着などの集中治療を考慮する状況ありなし

A 群：外来治療
AMPC/CVA or SBTPC＋
マクロライド系薬（CAM or AZM）

B 群：入院耐性菌リスク（−）

C 群：入院耐性菌リスク（＋）

D 群：入院CTRX＊1）

TAZ/PIPC

TAZ/PIPCororor

SBT/ABPC

抗緑膿菌性
カルバペネム系薬（IPM/CS, MEPM orDRPM）
or

抗緑膿菌性
カルバペネム系薬（IPM/CS, MEPM
or DRPM）
or

抗緑膿菌性セフェム系薬（CFPM＊2） or CPR＊2））＋
注射用 MTZ＊3） or CLDM
or

抗緑膿菌性セフェム系薬（CFPM＊2） or CPR＊2））＋
注射用 MTZ＊3） or CLDM

ニューキノロン系薬（CPFX＊2） or PZFX＊2））＋
SBT/ABPC

ニューキノロン系薬（CPFX＊2） or PZFX＊2））or 注射用 AZM＊3）±MRSA リスク（＋）
VCM, TEIC or LZD

oror

GRNX, MFLX or LVFX

＊1）

PAPM/BPorCTRX＋
マクロライド系薬（CAM or AZM）

or
注射用 LVFX＊1）†耐性菌のリスク因子
過去 90 日以内に抗菌薬の投与がなく、経管栄養も施行されていない
場合は、耐性菌のリスクなし群と判断。
ただし、以前に MRSA が分離された既往がある場合は、MRSA のリスクありと判断。
＊1）嫌気性菌に抗菌力が不十分なため、誤嚥性肺炎疑いでは不適。
＊2）嫌気性菌に抗菌力が不十分なため、誤嚥性肺炎疑いでは嫌気性菌に抗菌活性を有する薬剤（MTZ、CLDM、SBT/ABPC 等）と併用する。
＊3）2011 年 7 月現在、本邦未発売。

図2

MRSA リスク（＋）
VCM, TEIC or LZD＋±

肺炎に対する抗菌薬選択基準（文献 8 より引用）

感染経路はほとんどが経気道的であり、特に気管チューブ外側からの汚染物質の流入（silent aspiration）が重要視されているため、その予防にはカフ上部に貯留した分泌液の吸引が有効であることはいうまでもな
いが、回路や加湿加温器具の取り扱い、また気管吸引病棟ごとの実施率であり、これを毎月公表することでさらに実施率を向上することができる。
診断後には通常 2 剤以上の抗菌薬を投与開始する。

Ⅵ．治療効果の評価

手順は感染予防策に準じていることが必要である。最日本呼吸器学会のガイドラインでは、治療に反応し終的に起炎微生物は明らかとならないことも多いが、ない肺炎への対応は次の順序でのアプローチが勧めら前述したように主として緑膿菌、MRSA、Acinetobacterれる。すなわち病原微生物以外の原因による肺炎様陰属、Stenotrophomonas maltophilia などが知られてい影の除外、病原微生物が細菌以外である可能性の評価、る。一般的に早期 VAP では耐性菌の可能性が少ない治療内容の妥当性についての検討（特に投与した薬剤が、晩期 VAP では常に耐性菌を考慮しなければならの適応外菌種の可能性）、そしてこれらに問題がなくない。

適応内菌種と判断された場合、病原微生物・宿主・薬なお、予防のためにわれわれの施設では VAP バン剤側の要因や効果判定時期について検討しなければな

ドルを励行している。バンドルとは VAP 予防のためらないとされている。
IDSA/ATS のガイドラインでは、に行う数個の対応のことで、手指衛生、過鎮静しない、治療効果の判定は治療開始から 72 時間を 1 つの区切

回路の頻回の交換を避ける、人工呼吸器から離脱可能りとして考え、改善がないまたは増悪するタイミングか毎日検討、仰臥位で管理しない、などからなる。図により原因を区別する方法を提唱している（表 6）。

3 はわれわれの施設における各バンドルの集中治療系

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人工呼吸

Ⅴ．仰臥位管理しない
集中治療領域全体

ＩＭＣＵ︵心外術後集中治療︶

ＩＣＵ

ＩＣＣＵ

︵循環器系集中治療︶

ＨＣＵ

表6

Ⅳ．人工呼吸器離脱評価

ＣＣＭ

図3

Ⅱ．人工呼吸器回路確認
Ⅲ．適切な鎮静・鎮痛︵救急部集中治療︶

100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

５項目全実施病棟別 VAP バンドル実施率（2015 年 04 月）（聖路加国際病院呼吸療法委員会資料より）‌Unacceptable patterns and etiologies of failure torespond（文献 1 より改変）

Deterioration within 72 hrs of treatment
Severe illness at presentation
Resistant microorganism
Uncovered pathogen
Inappropriate by sensitivity
Metastatic infection
Parapneumonic effusion/empyema
Endocarditis, meningitis, arthritis
Misdiagnosis（PE, ARDS, ILD, heart failure, vasculitis,aspiration）
Failure to improve or deterioration after 72 hrs of treatment
Nosocomial superinfection（pulmonary or extrapulmonary）
Non-infectious intercurrent illness
Drug fever
Complications of pneumonia（organizing pneumonia）
Inaccurate diagnosis（PE, ARDS, vasculitis, aspiration,heart failure）
Exacerbation of comorbid illness

表7

Criteria for clinical stability（文献 1 より改変）

Temperature≦37.8℃
Heart rate≦100 beats per minuteRespiratory rate≦24 breaths per minuteSystolic blood pressure≧90mmHg
SpO2 ≧90% or PaO2 ≧60mmHg on room air
Ability to maintain oral intake
Normal mental statusによる入院を要した CAP 患者を対象としたスタディのメタアナリシスでは、死亡率と人工呼吸管理に至る確率をそれぞれ低下させたと報告している 10）。また、ステロイド使用がもたらす副作用は高血糖が有意差をもって発症し、しばしばインスリン投与を要するが、その他の副作用発現率に有意差はないとされる。ステロイドは肺炎の背景に存在しうる気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）などの慢性肺疾患の増悪に対してしばしば用いられるため、肺炎に対して害を及ぼさないだけでな

Ⅶ．最近のトピックス

く、有効性が示されることの意義は実臨床で大きい。

1．CAP に対するステロイドの投与

ただし、これらデータの根拠となる研究の多くは、もCAP に対するステロイドの投与について各国ガイド

ともと副作用発現のハイリスクと考えられる患者を除ラインにはその有効性は確立されていないとされてい外しているため、解釈と臨床応用には注意を要する。

るが、近年、その役割に関する研究やメタアナリシス

さらに、医療関連肺炎や HAP におけるステロイド投が登場している。最も際立つのは、スイスの多施設研

与の有効性に関するデータは乏しく、今後この領域で究で CAP におけるプレドニゾロン投与群（50mg/ 日の報告が待たれる。

を 7 日間）がプラセボ群より臨床的改善基準（表 7）を満たすまでの時間、静注抗菌薬投与日数、在院日数

2．プロカルシトニン血中濃度測定の意義をそれぞれおよそ 1 日短縮させた報告である 。同研

近年、プロカルシトニンの血中濃度が重症細菌感染

究は死亡率の差は見い出せなかったが、Siemieniuk ら症で特異的に上昇することが知られるようになり、呼9）

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Nakaoka H, et al

吸器感染症における役割も注目されるところである

おわりにが、各国ガイドラインにはその有用性に関する記載や推奨はなされていない。Menendez らは入院時の PCT濃度と PSI および CURB-65 が相関すること

日本呼吸器学会肺炎ガイドラインおよび IDSA/ATS、Kasa-のガイドラインを軸に、特に重症肺炎を中心にして、

matsu らも PSI のみでなく A-DROP（age、dehydra-

その肺炎の重症度・起炎微生物の頻度およびそれに対tion、respiratory failure、orientation disturbance、応する empiric & targeted therapy について概説した。

pressure）による重症度と強く相関することを報告し

また VAP や肺炎に対するステロイド治療、さらにている

11）。さらに、CAP においては PCT の血中濃度12）を指標とする治療アルゴリズムを用い抗菌薬の使用量プロカルシトニン測定の意義など肺炎をめぐる新しいトピックスにも触れた。

を抑えることで、治療費、副作用、耐性菌の出現の削第一線で活躍される救急医や呼吸器科医師、また看減につながることが示されている 13）。これらの根拠を護師・コメディカルの方々の参考になれば幸いである。

もとに CAP における治療ガイドラインでの活用が期待

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

できるが、HAP や誤嚥性肺炎における有用性は明らかでないなど、さらなる研究が望まれる。

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cannula：HFNC）が主として高二酸化炭素血症を合併しない重症呼吸不全に対して用いられるようになっている。Frat らの多施設における無作為試験では、肺炎がほとんどを占めた急性呼吸不全患者に対して HFNC、従来の酸素療法、NPPV に呼吸管理法を振り分け挿管率を比較した。全体（n＝310）では挿管率や挿管に至る原因に有意差がなかったが、90 日後の死亡率は HFNC群が有意差をもって低かった 14）。同研究の調整解析では P/F 比が 200 以下の重症呼吸不全患者（n＝238）の場合に HFNC 群が有意差をもって挿管率が低かった。
どのような病態に対してどのようなアルゴリズムで重症呼吸不全患者の呼吸管理の枠に HFNC が組み込まれるべきかについては今後さらなる前向きな検討が必要と思われ、挿管に至る症例のリスク因子など究明が待たれる。

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