特別養護老人ホーム｢能舞の里｣重要事項説明書
１．ユニット型地域密着型介護老人福祉施設の概要（１）当施設の概要
施設

名

特別養護老人ホーム 能舞の里

所

在地

青森県下北郡東通村大字砂子又字桑原山１番地１０７

電話番号

０１７５－ ２８ － ５１７１X番号

０１７５－ ２８ － ５１８７号

０２９２６０００３８

F

A

事

業

所

番

（２）当施設の職員体制（併設型ユニット型短期入所生活介護と兼務）
職名

常管理者（施設長）
医

勤

非常勤

合

１名

師

計

業

務

内

容

１名 介護従業者及び業務の管理
１名

１名 健康管理及び療養上の指導

生 活 相 談 員

１名

１名 生活相談、処遇の企画や実施等

栄士

１名

１名 食事の献立作成、栄養指導

介 護 職 員１８名

看 護 職 員１名

機能訓練指導員（１名）（１名） 機能訓練に関する業務介護支援専門員（１名）（１名） 施設サービス計画の作成等に関する業務

事 務 職 員

２名

養清掃員

１８名 日常生活全般の介護並びに相談、助言等
１名 健康管理や療養上の世話

２名 預かり金等に関する業務
３名

計

２４名

４名

３名 施設全般の清掃業務
２８名（３）主な職種の勤務体制
職

種医師

看 護 職 員及び介 護 職 員

勤

務体

制

毎月第２・４金曜日
早 番 1

６：００～１５：００

早 番 2

６：３０～１５：３０

早 番 3

７：００～１６：００

早 番 4

７：３０～１６：３０

日 勤 1

８：００～１７：００

日 勤 2

８：３０～１７：３０

日 勤 3

９：００～１８：００

日 勤 4

９：３０～１８：３０

遅 番 1

１２：１５～２１：１５

遅 番 2

１２：３０～２１：３０

遅 番 3

１２：４５～２１：４５

遅 番 4

１３：００～２２：００

夜 勤 1

２１：００～７：００

夜 勤 2

２１：１５～７：１５

夜 勤 3

２１：３０～７：３０

夜 勤 4

２１：４５～７：４５（４）当施設の設備の概要（共有設備）
医 務 室

１室

５.３８㎡

面 談 室

１室

１０.０５㎡

地域交流ホ－ル

５２. ８㎡

浴

機械浴室

１４.４１㎡

研修・会議室５２. ８㎡

厨

３２.２５㎡

室スタッフル－ム

９.４７㎡

脱衣 室

房

１室

８.４６㎡

（ユニット A 定員 10 名）
居室

１人部屋 10 室（１室 12.21～12.30 ㎡）

浴室

小 浴 室

脱 衣 室

共同生活室
（リビング）

５．５０㎡

便所６．１６㎡

台所

６６.２９㎡
2 箇所 4.38～4.59 ㎡
１９.２１㎡（ユニット B 定員 10 名）
居室

１人部屋 10 室（１室 12.21～12.30 ㎡）

浴室

小 浴 室

脱 衣 室

共同生活室
（リビング）

６．２５㎡

便

所

６．１６㎡

台所

５２.６３㎡
2 箇所 3.96～4.59 ㎡
１９.２１㎡（ユニット C 定員９名）
居室

１人部屋 10 室（１室 12.21～12.30 ㎡）

浴室

小 浴 室

脱 衣 室

共同生活室
（リビング）

６６.２９㎡

６．２５㎡

便

所

2 箇所 4.38～4.59 ㎡

５．５２㎡

台所

１９.２１㎡

２．当施設の特徴等（１）運営の方針

施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入居前の生活と入居後の生活の連続性に配慮しながら、入浴、排せつ、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行う。そのことにより、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、その有する能力に応じて自律的な日常生活を営んでいただくことを目的としています。
（２）サービスの利用のために事

項

備

考

従業員への研修の実施

年１２回内部勉強会を実施します。
（外部研修は適時実施）

事業提供マニュアル

事業計画に添った余暇サービスを提供いたします。

サービスマニュアル

サービスマニュアルに添った適切なサービスを提供します。

変更の申し込み方法

サービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。

身体的拘

束

入居者又は、他の入居者の生命又は、身体を保護する為緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束は行わない。

（３）サービスの利用に当たっての留意事項
面会

面会時間 午前 ７時～午後 ９時（来訪者が宿泊する場合は、必ず許可を得てください）

外 出 ・ 外 泊

外出・外泊の際は、外出・外泊届に必要事項を記入してください。

飲 酒 ・ 喫 煙

医師の指示がある方は、ご遠慮いただく場合があります。

所持品の持ち込み原則として、身の回り品は持ち込み可能です。

設備、器具の利用設備、器具はご自由にお使いください。

金銭、貴重品の管理

ご希望により通帳、届出印の管理を行います。また、小口支払いや介護費用など日常必要な程度の金銭を管理致します。

３．サービスの内容
サ ー ビ ス内

居 室 の 提 供

ユニット型個室になります。

食事

朝食 7：30～

入浴昼食 12：00～

容
夕食 17：30～

個浴の実施など、入居者の意向に応じた入浴を週に最低 2 回していただ
きます。ただし、状態に応じ、特別浴又は清拭となる場合もあります。

生 活 相 談生活相談員に、日常生活に関する事などについて相談できます。

機 能 訓 練生活機能の改善又は、維持のための機能訓練を行います。

介

護健 康 管 理
レクリエーション

食事、排泄、入浴等日常生活全般において実施いたします。
医師の指示により健康管理、保健管理を行います。
グループワーク、趣味（絵画、習字、音楽等）その他行事、随時ボランティアの慰問もあります。

４．利用料金（１）介護保険の基準サービス①ユニット型地域密着型介護老人福祉施設サービス料
1 日当りの利用料金

介護保険適用時の 1 日当りの自己負担額

要介護度 16,820 円

682 円

要介護度 27,530 円

753 円

要介護度 38,280 円

828 円

要介護度 49,010 円

901 円

要介護度 59,710 円

971 円

②付加サービスの利用料☆サービス利用以外でお支払いいただく料金（１割の場合）◎看護体制加算（Ⅱ） イ

１日２３円◎ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算（Ⅲ）

１日６円◎夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ

１日４６円◎初期加算…入所日から３０日間･１ヶ月間以上の入院から退院後１日３０円◎退所時等相談援助加算

・退所前訪問相談援助加算

１回４６０円・退所後訪問相談援助加算

１回

４６０円

・退所時相談援助加算

１回４００円・退所前連携加算

１回５００円◎療養食加算

１回６円◎安全対策体制加算

１回

２０円◎科学的介護推進体制加算（Ⅱ）月１回５０円◎協力医療機関連携加算

月１回

１００円

◎介護職員処遇改善加算

介護報酬総単位数(基本サービス費＋各種加算減算)83/1000（1 月につき）◎介護職員等特定処遇改善加算 介護報酬総単位数(基本サービス費＋各種加算減算)23/1000（1 月につき）◎介護職員等ベースアップ等支援加算
介護報酬総単位数(基本サービス費＋各種加算減算)16/1000（1 月につき）

《加算要件》
看護体制加算Ⅱ

常勤の看護職員を常勤換算方法で 2 名以上配置

夜勤職員配置加算

該当する職員の配置によるサービス提供強化加算Ⅲ

介護・看護職員の常勤職員が 75％以上である場合

初期加算

入所日から 30 日間又は入所後 30 日以上入院し、退院した場合

退所時等相談援助加算（1）退所前訪問相談援助加算（2）退所後訪問相談援助加算
退所前後に生活する居宅を訪問して相談援助を行う。
（3）退所時相談援助加算
退所時に相談援助を行い、さらに退所後２週間以内に希望する居宅介護支援事業者等に必要な情報を提供する。
（4）退所前連携加算
退所に先立って、居宅介護支援事業者と連携して退所後の必要な調整を行う。

療養食加算

利用者の病状等に応じて、主治医より利用者に対し疾患治療の直接手段として発行された食事せんに基づき、療養食が提供された場合（胃潰瘍食・減塩食療法等・肝臓病食など）

入院・外泊時費用

入院・外泊期間のうち、入院又は外泊が初日と最終日を除いた日について、1 月に 6 日間を限度として算定
但し、月をまたぐ場合は最高 12 日間算定できる

安全対策体制加算

入所初日に限り加算

科学的介護推進体制加算（Ⅱ） 科学的介護を推進していること〔月１回〕
協力医療機関連携加算

入所者が急変した際に提携医療機関と連携体制が確保されていること〔月１回〕

介護職員処遇改善加算

キャリアパス用件等を満たし、介護職員の処遇を改善するための加算

介護職員等特定処遇改善加算

キャリアパス用件等を満たし、介護職員の処遇を改善するための加算

介護職員等ベースアップ等支 キャリアパス用件等を満たし、介護職員の処遇を改善す援加算

るための加算☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した｢サービス提供証明書｣を交付します。
※ 一定の所得以上の方は２割又は３割負担となります。
※ ご契約者が、６日以内の入院又は、外泊された場合の利用料金は下記のとおりです。
1 日当りの利用料金

介護保険適用時の 1 日当りの自己負担額

2,460 円

246 円

サービス料金（２）（１）以外のサービス料金料
食費

1 日 1,445 円 （朝食 420 円、昼食 525 円、夕食 500 円）

居住費

1 日 2,006 円

希望食

実費

日常生活費

理美容代

実費

健康管理費

インフルエンザ等予防接種費用 実費

レクリエーション費用

実費

クラブ活動費

実費※ 居室と食事に係る費用については、特定入所者介護サービス費の適用になる方は、下記の負担額となります。
〔利用者負担額〕☆利用者負担第 1 段階居ユニット型個室

住費

食820 円費
300 円☆利用者負担第 2 段階居ユニット型個室

住費

食820 円費
390 円☆利用者負担第 3 段階①居ユニット型個室

住費

食1,310 円

費
650 円

☆利用者負担第 3 段階②居ユニット型個室

住費

1,310 円

食費

1,360 円

☆利用者負担第 4 段階居ユニット型個室

住2,006 円

費

食費

1,445 円（３）料金の支払方法
１か月ごとに計算し､ご契約者はこれを翌月の末日までにお支払いください。
お支払方法は、銀行振込、窓口支払、又はみちのく銀行の口座より引き落としもできます。
５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当施設の職員がお伺いいたします。
※居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① ご契約者のご都合でサービスを終了する場合退所を希望する日の１４日前までにお申し出ください。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ ご契約者が他の介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が、非該当（自立・要支援）と認定された場合
・ ご契約者が亡くなられた場合③ その他
・ ご契約者がサービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したのにもかかわらず支払わない場合、又はご契約者やご家族などが当施設や当施設のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、サービス契約終了の７日前に文書で通知し、退所していただく場合があります。
・ ご契約者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合は、退所していただく場合があります。
６．サービス内容に関する苦情① 「能舞の里」のお客様相談・苦情窓口
担当者

生活相談員

電話番号

０１７５ － ２８ － ５１７１ ＦＡＸ

受付

年中（ただし受付時間

午前 ９時 ～ 午後 ５時

０１７５ － ２８ － ５１８７

１２月３１日 ～ １月３日を除く）

（苦情処理フロー）
利用者

施設職員

生活相談員

苦情処理委員会
委員長 施設長他５名

施設内に苦情内容及びその解決方法を提示

利用者

ほかに、東通村健康福祉課

電話 ０１７５－２８－５８００

青森県国民健康保険団体連合会相談苦情窓口

電話 ０１７７－２３－１３３６②その他
当施設以外に、お住まいの市町村又は青森県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。
主 治 医
ご 家 族
①
ご 家 族
②

氏

名

連絡先
氏

名

連絡先
氏

電話番号

電話番号

名

連絡先

連絡先

８．事故発生時の対応
・サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご契約者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
又、ご契約者に対して施設の介護サービスにより賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当施設は、あいおい損保会社と損害賠償保険契約を結んでおります。
・事故の発生、再発防止を適切に実施するための担当者は生活相談員とする。
９．虐待発生時の対応

・利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じる。

・虐待の発生、再発防止を適切に実施するための担当者は生活相談員とする。
１０．非常災害対策
防災時の対応防 災 設 備

まず１１９番に通報し、自衛組織に基づき、入所者を安全な場所に誘導し且つ、消火に努める。
1.誘導灯設備

2.非常放送設備

3.自動火災報知設備

5.消火器設備

6.消防機関通報設備

防 災 訓 練年２回実施する。

防火責任者

専任の責任者を任命しています。

4.スプリンクラー設備

7.カーテン等の防煙措置

１１．守秘義務
従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らさない。
ただし、担当者会議、主治医、他の事業者等からの照会等については、この重要事項説明書により、本人、家族の同意を得たものとして、情報提供するものとする。
１２．その他
短期入所生活介護も行っております。
ユニット型地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供開始にあたり、別紙書面に基づき重要事項の説明をおこないました。
特別養護老人ホーム 能舞の里
説明者氏名印私は、別紙書面により事業者から重要事項の説明を受け、ユニット型地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供に同意しました。
また、サービス担当者会議等において、利用者及び家族の個人情報を用いることに同意します。
利用者 氏名印

ご家族 氏名印