指定通所介護サービス
重要事項説明書株式会社在宅看護センター愛レッツ倶楽部豊明（通）1

指定通所介護サービス重要事項説明書
この「重要事項説明書」は、平成11年厚生労働省令第37号及び平成18年厚生労働省令第35号等に基づき、指定通所介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

1. 事業者の概要
事業者名称

株式会社在宅看護センター愛代表者名

吉川所在地〒489-0809
愛知県名古屋市北区辻本通1丁目21番地
TEL 052-916-1262

比呂司

2. 事業所の概要(1) 事業所の所在地
事業所名
介護保険
指定事業所番号
事業所所在地
連絡先

管理者
通常の事業の実施地域

レッツ倶楽部豊明
事業開始年月日 令和 02年08月01日
指定事業所番号 2374800759〒470-1125
愛知県豊明市三崎町中ノ坪4番地5第2恵ビル
TEL 0562-38-7015
FAX 0562-38-6515
222-01@lets-club.info
比嘉 弥１F

豊明市、名古屋市緑区の一部、刈谷市の一部、東郷町の一部(2) 事業所の目的及び運営方針

事業の目的

株式会社在宅看護センター愛が設置する、レッツ倶楽部豊明（以下「事業所」という。）が行う指定通所介護事業（以下「事業」という。）の適切な運営を確保するために、人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所の介護職員その他の従業者が、介護保険法に及び豊明市の定める介護保険法等関係の条例に従い、高齢者がその有する能力に応じ可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるように支援する。

（通）2

運営方針

１ 事業の提供にあたっては、事業所の従業者は、利用者の心身の特徴を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
う、必要な日常生活上の世話および機能訓練の援助を行うことによって、利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る。
２ 事業の実施にあたっては、関係市区町村、居宅介護支援事業者、近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努める。

(3) 事業所の営業日及び営業時間
月・火・水・木・金・土曜日 (祝日は営業)
営業日
12月30日～1月3日

営業時間

08時30分 から 17時30分 まで
サービス提供時間は、
１単位目：09時00分～12時15分
２単位目：13時30分～16時45分(4) 事業所の従業者体制
管理者

事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う常勤兼務（介護職とともに、従業者に事業に関係する法令等の規定を遵員兼務）
守させるため必要な指揮命令を行う。

看護職員

非常勤兼務2名
利用者の日々の健康チェック、保健衛生上の指導や看（機能訓練指導員護を行う。
兼務）

機能訓練指導員

日常生活を営むのに必要な機能の低下を防止するため 非常勤兼務2名に必要な機能訓練を行う。
（看護職員兼務）

生活相談員

利用者及び家族に対し生活指導及び介護に関する相談
常勤専従1名、及び助言を行う。利用者の心身の状況等を踏まえて通常勤兼務1名（介所介護計画の作成等を行う。居宅介護支援事業者等と護職員兼務）
連携し必要な調整を行う。

介護職員

常勤兼務2名（管理者兼務1名、生利用者の心身の状況等を的確に把握し、適切な介助を 活相談員兼務1行う。
名）、常勤兼務1名（1単位目・2単位目介（通）3

3. 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類

サービス

内

容

体力や運動器機能の低下を防ぐために必要な訓練及び日常生活に必要な基本的動作を獲得するための訓練を行う。

機能訓練
送迎

利用者に対し送迎サービスを提供する。

相談・助言

利用者及びその家族の生活指導及び日常生活における介護等に関する相談及び助言を行う。

健康チェック

利用者の日々の健康チェック、保健衛生上の指導や看護を行う。
入浴見守りまたは介助を行います。また、利用者の身体の状況に応じて、入浴必要な介助を行う。
※食事の提供はありません。

(2) 提供するサービスの利用料について（介護保険を適用する場合）
通常規模型事業所 通所介護費
通常規模型通所介護費

基本額
3時間以上
4時間未満

加算
額

利用者負担額

利用者負担額

10割

要介護１

368

3,779

378

756

1,134

１日につき

要介護２

421

4,323

433

865

1,297

１日につき

要介護３

477

4,898

490

980

1,470

１日につき

要介護４

530

5,443

545

1,089

1,202

１日につき

要介護５

585

6,007

601

1,202

1,803

１日につき入浴介助加算Ⅰ

40

410

41

82

123

１日につき個別機能訓練加算Ⅰロ

85

873

87

175

262

１日につき口腔機能向上加算Ⅰ

150

1,540

154

308

462

月２回が限度

18

185

18

37

55

１日につき

-47-482-49-97-145

片道につきｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算Ⅱ
送迎減算
介護職員処遇改善加算Ⅰ＊1＊2

利用者負担額

単位数(円１割負担)(円２割負担) (円３割負担)

説明等

介護報酬総単位数(基本額＋各種加算減算)×5.9％[１単位未満の端数四捨五入]×10.27（地域加算）

地域別加算により豊明市は地域区分が｢５級｣のため「1単位＝10.45円」となります。
行事・創作活動等を実施する際、費用（実費）を別途頂く場合があります。
（通）4

＊個別機能訓練加算Ⅰイ、ロ
個別機能訓練加算Ⅰイ：看護師等（要資格者）の当該加算の人員配置を満たし、個別機能訓練計画に基づき5名程度以下の小集団にて要資格者より直接機能訓練の提供を受け、その後3ヶ月毎に１回以上ご利用者様宅を訪問した上でご利用者様または家族に対して機能訓練の内容と個別機能訓練計画書の進捗状況、訓練内容を説明した場合に56単位/回を加算
個別機能訓練加算Ⅰロ：個別機能訓練加算Ⅰイの条件を満たした上で専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を１名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を指定通所介護を行うサービス提供時間帯を通じて１名以上配置することにより85単位/回を加算。

＊入浴介助加算Ⅰ
入浴中のご利用者様の自立生活支援のための見守り的援助を含む介助を行う場合で、ご利用者様の自立支援や日常生活動作能力などの向上のために、極力ご利用者様自身の力で入浴し、必要に応じて介助、転倒予防のための声かけ気分の確認などを行う場合40単位/回を加算。
＊口腔機能向上加算Ⅰ
利用者の口腔機能の向上を目的としており、高齢者に個別で、口腔清掃の指導や、摂食・嚥下機能に関する訓練など、適切な指導が実施されているかを認められた場合に、150単位/回を加算。
＊サービス提供体制加算
下記基準に適合したものとして指定権者に届け出た指定通所介護事業所が利用者に対し指定通所介護サービスを行った場合、所定の単位を加算・３年以上の勤続年数のある者が３０％以上配置されていること
指定通所介護を提供した場合の利用料の額は、介護報酬告示上の額とし、当該指定通所介護が法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いを受けるものとする。
利用料の支払いを受けた場合は、利用者に対して領収書を交付します。事業所は当月の利用者負担金の請求書に明細を付して翌月15日までに利用者に請求し、利用者指定の口座より翌月27日に引き落とすものとします。
（ただし27日が日、祝祭日の場合は翌営業日となります。）＊引き落としが確認できましたら、領収書を発行しますので必ず保管をお願い致します。
（再発行は基本的にはしません）＊利用料、その他の費用の支払いについて支払期日から2ヶ月以上経過し、さらに支払いの督促から14日以内にお支払いがない場合は契約を解約したうえで、未払い分をお支払い頂きます。

（通）5

＜介護保険利用者＞
通所介護の内容に対する利用料及び自己負担額は以下のとおりです。なお負担割合は前年度の収入によって決定し、「利用者負担割合証明書」が交付されます。"

サービスの区分および加算
基本料

加算料

介護度
（要介護１）
通所介護個別機能訓練加算
Ⅰロ

自己負担額
1割負担 2割負担 3割負担

利用料
3,866円

387円

774円

1,160円

794円

80円

159円

239円

188円

19円

38円

57円

通所介護サービス提供体制
加算Ⅱ合計金額＊485円/回 970円/回 1,455円/回

合計金額はおおよその目安です。

※自己負担割合は、認定者全員に交付される「利用者負担割合証明書」に記載されています。

5. サービス提供に関する相談・苦情について
サービス提供に関する相談・苦情に関し 相談担当者名：比嘉 弥
ましてはまず事業所にご連絡いただき、 連絡先電話番号：0562-38-7015
さらにご相談がある場合は、愛知県国民 F A X 番号： 0562-38-6515
健康保険団体連合会・区市町村相談窓口
愛知県国保連合会介護福祉室内等にお問い合わせください。
苦情相談室 052-971-4165
豊明市健康福祉部健康長寿課
0562-92-1261
東郷町福祉部高齢者支援課
0561-56-0735
名古屋市健康福祉局高齢福祉部高齢福祉課052-972-2542（通）6

6. 秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について事業者及び事業所の従業者はサービス提供を行う上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約が終了した後も継続します。

個人情報の保護について

事業者は利用者及びご家族から予め文書で同意を得ない限りサービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても予め文書で同意を得ない限りサービス担当者会議等において利用者の家族の個人情報を用いません。事業者は利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

事業所における個人情報保護についての取り扱いについては株式会社在宅看護センター愛における「個人情報の適正な取り扱いのために～個人情報保護規定等～」に則って取り扱うこととします。プライバシーポリシー、個人情報取り扱い業務概要説明書は別紙にて説明し、必要な方には交付します。
7．提供するサービスの第三者評価の実施状況について実施の有無

無実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況
8. 緊急時の対応について
サービス提供中に緊急の事態が発生した場合はデイサービスにおける各種資料に沿って対応させて頂きます。その際に必要な緊急連絡先を別紙にてご指定ください。夜間、営業時間外の緊急事態におきましては対応しかねますのでご了承下さい。
9. 家族等への連絡について利用者よりサービスに係る要望等があった場合には、利用者に対応について連絡するとともに同様の内容を家族等へも連絡します。
10. 記録の保管について事業者はサービス提供に関する記録を整備し、契約終了時から5年間保管します。また記録物の閲覧および実費による写しの交付については本人および家族に限り可能です。必要時はご相談下さい。
11. 損害賠償
サービス提供に伴って事業者の明らかな過失により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において利用者に対し、その損害を賠償致します。この契約においてやむを得ず訴訟となる場合は利用者の所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とすることにあらかじめ同意します。
（合意裁判管轄）（通）7

12. 事故処理①事業所は、サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市区町村、介護支援専門員、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
②事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録し、その契約の完結の日から5年間保存します。
③事業所は、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
13．防災訓練
事業所では、非常災害に備えるため、消防計画を作成し避難訓練を次のとおり個々の日程で複数回行います。
①防災訓練 年1回
②避難訓練 年1回
③通報訓練 年1回

14. 人権擁護・虐待防止①事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備（３）その他虐待防止のために必要な措置②事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
15. 非常災害時対策
事業者は、非常災害等の発生の際にその事業を継続することができるよう、他の社会福祉施設と連携し、協力することができる体制を構築していきます。
16. 衛生管理等①介護職員等従業員の生活の保持及び健康状態について必要な管理を行います。
②事業所の設備及び備品等について衛生的な管理に努めます。
17. 留意事項①サービスのキャンセルにつきましては利用者またはその家族、介護支援専門員によりサービス提供日の当日午前 8 時半までにご連絡ください。
②事業所では基本的に禁煙とさせていただいており、事業所内には喫煙所を設けておりません。禁煙にご理解ご協力のほどよろしくお願い致します。
③事業所内においては携帯電話の使用をご遠慮願います。
もし連絡等が必要な場合は事業所の電話をご使用下さい。
④事業所では随時、在宅ケア従事者の育成のために他事業所からの研修生の受け入れにも協力させていただいております。
なにとぞ、ご協力のほど宜しくお願い致します。
⑤1ヶ月以上休みが続いたときの終了等の手続きについて1ヶ月以上休みが続いたときは、ご連絡させて頂き契約を継続するかどうかご確認させて頂きます。
継続が不可能な場合は契約終了とさせて頂きますのでご了承ください。
⑥災害時の対応（地震・台風・大雪・警報時など）
地震・台風・大雪・警報時などサービスを継続出来ない気象状況になった場合はやむを得ず、サービスを打ち切りとさせていただく場合がございます。
その際はご連絡させて頂きますのでご了承ください。
⑦安全で円滑な送迎の為、お迎えの時間を書面または電話にてご連絡します。
お知らせした時間よりも10分以内の早まりや遅れにつきましてはご了承ください。
交通事情等で10分以上到着時間が前後する場合は、電話連絡を致します。
（通）8

重要事項説明年月日
令和年月日

事業所は本書面に基づき、重要事項を説明しました。

事業所名：レッツ倶楽部豊明
所在地：愛知県豊明市三崎町中ノ坪4番地5第2恵ビル
TEL：0562-38-7015
事業者：株式会社在宅看護センター愛１F
法人印

説明者氏名：印

私は本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、同意しました。
※通所に際し、自己における送迎の場合は、十分に注意を払います。また、万一、事故に遭遇した場合は、その原因の如何を問わず一切の責任を自ら負い、【レッツ倶楽部豊明】に対する責任の一切を免除します。

利用者

住所
氏名

利用者家族

住所
氏名
(続柄）

法定代理人印

印

住所
氏名
(続柄）

印

株式会社在宅看護センター愛【レッツ倶楽部 豊明】
管理者殿

（通）9

緊急連絡先緊急時において担当者は、必要な処置を講じます。また、ご指定頂いた緊急連絡先にも連絡を致します。

氏名
住所

続柄
〒

電話番号
昼間の連絡先
携帯電話番号

氏名
住所

続柄
〒

電話番号
昼間の連絡先
携帯電話番号

氏名
医療機関名
主治医
住所

〒

電話番号

氏名
事業所名
ケアマネジャー
住所
電話番号（通）10