厚生労働省指定研究

神奈川県立こども医療センター新生児科

豊島勝昭
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・国民が望む周産期医療の治療成績向上
・医療政策への提案
NICU医療をモデルに医療政策全体につながる国民へのメッセージ発信を求められている？！

・データベース解析によると、極低出生体重児の治療成績には施設間差が認められ、施設毎の診療内容の違いが原因と分析。
・施設間差の是正および全体の治療レベルの向上には根拠に基づいた標準的な治療の導入が必要。
・NICU病床は増床予定にあるが、それを運用する医療者の育成・組織体制の整備は急務。
・医療資源を十分に活用していくために医療組織体制の問題点を認識し改善することが必要。

・医療の標準化
・就業環境・人材育成
・チーム医療・地域連携治療成績をよくするのは１つの治療薬や手術法ではない？
医療者や医療チームの教育や連携を支援することで治療成績はよくなる？ことを周産期医療現場で検証する?！

総合周産期母子医療センター（2011年4月現在、83施設）
もしくはそれに準じた地域周産期母子医療センターから公募・本研究の内容を周産期部門勤務者全員に説明
・本研究への参加の同意を代表者から書面により得られた施設

除外施設

規定に基づき除外ランダム割付（施設単位）（地域、施設規模、リスク調整後の死亡退院率で調整）

介入施設群

非介入施設群・診療・資源・組織プロファイリング
・診療GLワークショップ開催・診療スキル評価
・施設別改善行動計画の策定と実行
・テレビ電話会議フォロー・メーリングリストによる知識と経験の共有

・通常診療・診療スキル評価<主要評価項目>
Intact Survival（定義）

臨床研究支援臨床心理士の派遣等、予後データ収集強化

修正3歳の Intact Survival

死亡、重度神経学的障害、神経学的障害がな
いこと

修正3歳の Intact Survival

・エビデンスレベルが高く、予後に影響を及ぼす可能性ある内容について系統的レビューを行い、推奨を作成。
・他分野の診療ガイドラインとの整合性を考慮。
・推奨と推奨グレードはデルフィー法による総意形成会議と意見公募を経て2011年6月中に完成。

不得意診療分野の医療の質の<底上げ>を目指す
エッセンシャル診療ガイドラインの総意形成！

全国各地から公募で新生児科医、小児科医、NICU看護師、産科医、患者家族からなる41名のパネリストで総意形成会議を開催。
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①新生児蘇生法②呼吸管理と新生児慢性肺疾患の予防と治療③未熟児動脈管開存症の予防と治療④新生児感染症の予防と治療⑤経腸栄養および中心静脈栄養法
46推奨からなる<EBM手法による根拠と総意に基づくガイドライン>を完成。

・ガイドラインは本当に使われているか？
・ガイドラインは医療をよくしているか？

ガイドラインをつくり、現場に配布しても医療の質の向上は難しいかもしれない。

施設プロファイル

ワークショップ（ローカルオピニオン（診療・資源・組織）リーダー育成）

介入
改善行動計画の支援・フィードバック

改善行動計画

介入：各施設がテーラーメイドな改善行動計画を立て実行するのを施設外からサポートすること！

保健・医療の質向上方法のエビデンス
介入（年）

文献

臨床監査とフィードバック

Jamtvedt,
2006

研究

118のRCT

効果

コメント

効果あり

ただし効果の程度は中から小。もともとのコンプライアンスが悪い場合やフィードバッ
クが強い場合により効果的。

卒後教育のたForsetlund,
めの会議や
2009
ワークショップ

81のRCT

効果あり

ただし効果の程度は小。会議への出席率を高めるために双方向性を高めたり、絵や図をしめすとより効果的。

現地における教育ワーク
ショップ

O'Brien,2007

69 のRCT

効果あり

ただし効果の程度は小。上記介入と組み合わせると効果上昇。

現場における主導者育成

Doumit,2007

12 のRCT

効果あり

ただし効果の程度は小さい。
（Cochrane database) 12

介入(標準化プログラム)（系統的な医療の質の向上）

行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

治療成績の向上

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義

ワークショップ形式（施設訪問）

データベースのフィードバック
三現主義
現地にいって、現場にいる人と、現実的な対応を考える

県・大学医局・病院の枠を越えて他施設の改善に協力し合う。
各ブロックから４施設(介入群２施設、3年後介入群２施設）の参加を想定

2011/5/9作成

研究本部介入支援班
サポート

周産期分野別専門家（1名）（新生児科医あるいは産科医）

ワークショップ
介入施設

介入施設

施設リーダー

介入施設リーダー（新生児科医、ファシリテーター兼務）（新生児科医、ファシリテーター兼務）

ファシリテーター
サブリーダー

ファシリテーター
サブリーダー（看護師）

介入（看護師）同じ地域ブロックのペアとなる施設と連携・相互介入(teaching is learning)●介入チームリーダー(１名：他施設の施設リーダーと兼任)●不得意診療分野の周産期医療各分野専門家（1名）●研究本部介入支援班（1名）
介入に必要な研修を受けた後、3人で施設訪問しワークショップを開催し、改善行動計画の策定と実施の支援を行う。

1日目
12:30‐13:00
13:00‐13:50
14:00‐14:50
15:00—18:00
19:30‐21:30
2日目
8:30:‐10:30
10:50‐12:00
13:00‐15:00

参加受付
研究の概要説明
データベースの解析とそのフィードバックによるベンチマーク手法の講義
介入手順書、診療ガイドラインの解説
組織系フレームワークを用いた医療組織
マネージメント改善手法の講義・実習
ファシリテーション技法の講義・実習
改善行動計画の立案方法・評価法、そのフィードバックに関する講義
ワークショップとフォローアップの簡易デモンストレー
ション

研修後、専用のメーリングリストやテレビ電話会議などで用いて、介入チーム間の相互理解と標準化を図る。

●施設長から推薦●常勤医の中堅・若手新生児科医●研究本部が過去の診療・研究実績から適正と判断●施設サブリーダー(看護師)と協力●ワークショップ開催の調整●改善行動計画の策定・実行に中心的な役割を担う。
●他施設の介入チームのリーダーを兼任

次世代の人材育成、リーダーシップ養成●施設長から推薦●NICUに勤務する看護師もしくは助産師●研究本部が過去の診療・研究実績から適正と判断●施設リーダー(新生児科医)と協力●ワークショップ開催の調整●改善行動計画の策定・実行に中心的な役割を担う。

看護業務の質向上の立案・施行者

(1)施設プロファイル作成(2)ワークショップ開催(3)施設別改善行動計画策定と導入(4)施設別改善行動のフォローアップ
これで効果的な診療および組織体制の向上ができるかを確認する研究。

診療内容および治療成績の施設間差の是正のために、①診療内容の分析(既存のデータベースによる解析)②医療組織体制の分析(組織行動変容の専門家による施設訪問調査)

施設毎の<強み>と<弱み>を分析する。

当日勤務のない医師・看護師の7割以上の参加で１日で開催

①新生児蘇生法②呼吸管理と新生児慢性肺疾患の予防と治療③未熟児動脈管開存症の予防と治療④新生児感染症の予防と治療⑤経腸栄養および中心静脈栄養法
データベースによるベンチマーク手法から各施設で苦手診療と分析される項目中心に専門家がワークショップ開催(施設毎で選定される診療内容は異なる)

事前に施設訪問の上、医療チーム分析。
<組織としての困っていること集、その対応策集を作れる？＞

組織の＜強み＞と＜弱み＞を皆で共有し、他施設の取り組みなどを聞きながら変革を皆で考えるきっかけをつくる。

●介入チームの支援を元に施設リーダーを中心に①診療内容についての改善行動計画案②組織マネージメントについての改善行動計画案を作成。

●介入チームと介入支援班の了承の基に最終案を決定。
●ワーククショップ後2週間以内に導入。
ワークショップを踏まえて、自施設の改善案を自施設で考えて貰う

・介入チームおよび施設のリーダーとサブリーダーでメーリングリスト、テレビ電話会議などで定期的な意
見交換を行い、改善行動計画の進捗状況をモニタリングし、改善行動計画を継続的に支持・支援。
・インターネット会議は、改善行動計画導入後、3ヶ月、6カ月、1年に行う（介入期間1年間）。
診療・組織改善へのモチベーションの維持
PDCAサイクル：Plan(計画)-Do(実行)-Check(評価)-Act(改善)の４段階を繰り返すことで診療を継続的に改善する

介入(標準化プログラム)（系統的な医療の質の向上）

行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

治療成績の向上

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義

ワークショップ形式（施設訪問）

データベースのフィードバック
周産期医療の人材育成と相互学習による自主的行動計画策定と実行を核とした組織変革介入の社会実験。

改善行動計画の確認・支援（ ヵ月、 ヵ月、 年）

2011年
12月～

2012年
3月～

1

2

3

6

1

ワークショップ開催（ 日間）

改善行動計画の策定・導入（ 週間）

2011年
12月～

組織・資源のプロファイル作成・分析 （ 週間）

2011年
11月～

2

介入チームの研修（ 日間）

2011年
11月

2

施設リーダーの選定

2011年
11月

介入施設の選定2011年
11月

冬の未熟児新生児学会にキックオフミーティングを開催してスタート予定！

利点？

不利点？

・医療の質の向上

・ワークショップの時間負担

・チーム医療の強化

・出張などの増加による負担

・次世代の人材育成

・介入リーダーの負担の増加

・医療組織分析と改善への支援
・分野専門家の診療支援
・臨床心理士の派遣
・１.5歳の予後を確認

医師・看護師の職種を越えて●施設長・看護師長●現場の主力世代●若手・中堅世代●専門家の協力●臨床心理士●EBMや臨床研究に長けた支援者<今の自分のNICU>に加えて、<未来の日本全体のNICU＞のことを、世代や地域や所属を越えてそれぞれが協力と連携をすれば、<日本の医療をよくするようなメッセージ>を<日本のNICU>ならば出せるのではないでしょうか？