〇上天草市病院事業過重労働による健康被害防止のための対策事業実施要綱
制定

平成２６年４月２１日病院事業管理者決裁

改正

平成３１年３月２９日病院事業管理者決裁

上天草市病院事業過重労働による健康被害防止のための対策事業実施要綱（目的）第１条 この要綱は、労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）第６６条の８及び第６６条の９の規定に基づき、一定時間を超える時間外勤務を行った職員に対し産業医が行う面接指導等に関し必要な事項を定め、もって職員の健康障害の防止及び心身の健康の保持増進を図ることを目的とする。
（定義）
第２条 この要綱において「職員」とは、上天草市職員定数条例（平成１６年上天草市条例第１９号）第２条第８号に規定する職員をいう。
２ この要綱において「産業医」とは、前項に規定する職員かつ労働安全衛生法第１３条に規定する医師をいう。
（対象者）
第３条

産業医による面接指導の対象者は、次の各号のいずれかに該当する職員とする。
（１） 時間外勤務が１月当たり８０時間を超えた職員（２） 時間外勤務が１月当たり４５時間を超え、かつ、健康への配慮が必要と認められる職員（面接指導者）
第４条

面接指導は、産業医が行うものとする。

（実施方法等）第５条

第３条に該当する職員（以下「面接指導対象者」という。）は、労働安

全衛生法第６６条の８の面接指導に係る届出書（様式第１号）及び過重労働による健康障害防止のための自己チェック表（様式第２号。以下「自己チェック表」という。
）を産業医に提出しなければならない。
２ 産業医は、自己チェック表の内容等により必要があると認めた場合は、面接指導を受けさせなければならない。
３ 産業医は、自己チェック表等を参考に面接を実施し、勤務状況、疲労の蓄積状況及び心身の疲労状況等について面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書（様式第３号）に記載するとともに、必要な指導を行うものとする。
４ 産業医は、面接指導を実施したときは、面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書により上天草市病院事業管理者（以下「管理者」という。）に報告しなければならない。
５ 前項の報告を受けた管理者は、必要があると認めた場合は、労働時間の短縮その他適切な措置を講じなければならない。
（秘密の保持）第６条 面接指導を行うに当たっては、個人の秘密保持に努めるとともに、その実施に関し知り得た職員の個人情報等を漏らしてはならない。
（服務）
第７条

面接指導対象者が面接指導に要する時間は、勤務時間に含むものとする。
（庶務）
第８条 本事業の庶務は、労働安全衛生委員会で行う。
（その他）
第９条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附

則

この要綱は、平成２６年４月２１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成３１年４月１日から施行する。

様式第１号（第５条関係）

労働安全衛生法第６６条の８の面接指導に係る届出書
年

上天草市病院事業管理者

月日

様
所属
氏名

私は、労働安全衛生規則第５２条の２第１項に定めるものに該当する者として、下記のとおり面接指導を受けることを希望します。
記１ 面接指導を受ける産業医（いずれかにチェック）□ 病院（雇用主が指定する産業医）□ 自分が希望する産業医
２ 面接指導を受ける日時
年月日

時 ～年

月（初・中・下旬）

時 又は３ 面接指導を実施するに当たり配慮を求める事項

様式第２号（第５条関係）
過重労働による健康障害防止のための自己チェック表
年
職員番号

所属名

氏名

月日 記入

職名
年齢

性別

このチェック票は、職員本人が、あらかじめ自己チェックし、必要事項を記入した後、封筒に入れ、所属長に提出してください。
このチェック票は、産業医の診断及び指導に役立てるものですから、記入漏れがないようにしてください。
１ あなたの疲労蓄積をチェックしてください。
（１） 最近１箇月の自己症状について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
ほとんどな

ときどきいある

よくある

〈0 点〉

〈1 点〉

〈2 点〉

① イライラする。

□□□② 不安だ。

□□□③ 落ち着かない。

□□□④ 憂うつだ。

□□□⑤ よく眠れない。

□□□⑥ 体の調子が悪い。

□□□⑦ 物事に集中できない。

□□□⑧ することに間違いが多い。

□□□⑨ 仕事中に強い眠気に襲われる。

□□□⑩ やる気が出ない。

□□□⑪ へとへとだ(運動後を除く。)。

□□□⑫ 朝起きたときぐったりした疲れを感じる。

□□□⑬ 以前とくらべて疲れやすい。

□□□【自覚症状の評価】チェックした項目の点数をすべて加算してください
Ⅰ 0～4 点

Ⅱ 5～10 点

Ⅲ 11～20 点

Ⅳ 21 点以上点

（２） 最近１箇月間の勤務状況について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
0点① １箇月間の時間外労働

1点

3点□ない又は適当

□多い

□少ない

□多い

□ない又は少ない□大きい④ 深夜勤務に伴う負担(※1)□ない又は少ない□大きい⑤ 休憩、仮眠の時間及び施設□適切である□不適切である⑥ 仕事について精神的負担

□小さい

□大きい

□非常に大きい

□小さい

□大きい

□非常に大きい② 不規則な勤務(予定の変更、突然の仕事等)③ 出張に伴う負担(頻度、拘束時間、時差等)⑦

仕事についての身体的負担(※2)□非常に多い□非常に大きい※1 深夜勤務の頻度及び時間数等から総合的に判断してください。深夜勤務は、深夜時間帯(午後10 時～午前 5 時)の一部又は全部を含む勤務をいいます。
※2 肉体的作業や寒冷作業、暑熱作業等の身体的な面での負担【勤務の状況の評価】チェックした項目の点数をすべて加算してください。
A 0～2 点

B 3～5 点

C 6～8 点

D 9 点以上点(3) 総合判断
次の【仕事による負担度点数表】で、「自覚症状の評価」と「勤務の状況の評価」の交わるところの点数が、あなたの仕事による負担度の点数です。
勤務の状況A自覚症
状BCDⅠ0点

0点

2点

4点

Ⅱ0点

1点3点

5 点 あなたの仕事による負担度の点数はⅢ

0点

2点4点6点

Ⅳ

1点

3点

5点

7点点

判
定

点数

仕事による負担度0～1 点

低いと考えられる。

2～3 点やや高いと考えられる。

4～5 点高いと考えられる。

6～7 点

非常に高いと考えられる。

様式第３号（第５条関係）面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書

面接指導結果報告書
対象者（職員番号）

所 属

氏 名

男・女

疲労の蓄積の状況

０．なし １．軽 ２．中 ３．重配慮すべき０．なし

心身の状況

１．あり

判
定区分

年齢歳

特記
事項

診断区分

０．異常なし １．要観察

２．要医療

事後措置と０．不要

１．要就業区分０．通常勤務 １．就業制限

２．要休業

して指導・勧□必要事項

指導区分

０．指導不要 １．要保健指導 ２．要医療指導

告の必要性□下記意見書に記入

事後措置に係る意見書
０．特に処置なし
労働時間の短縮

就業上の措置

４．変形労働制又は裁量労働制の対象からの除外

１．時間外労働の制限

時間／月まで

５．就業の禁止(休暇・休養の指示)

２．時間外労働の禁止
３．就業時間を制限
主要項目

６．その他
時分～時分

ａ就業場所の変更 ｂ作業の転換 ｃ深夜業の回数の減少 ｄ昼間勤務への転換 ｅ
その他

労働時間以外の項目（具１）

体的に記述

２）
３）

措置期間

日・週・月

（次回面接予定日

年月日）

医療機関への受診配慮等
連絡事項等

年

月日（実施年月日）

産業医氏名
【決裁欄】
病院事業管理者

病院長

労働安全衛生委員長

人事

所属長

印