別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）
防火・防災管理者の資格を証する書類（防火・防災管理講習修了証等）を添えて届出してください。

①

□防火
□防災

②

管理者選任（解任）届出書

③ 年
④

月日

川越北消防署長 殿
管理権原者
住 所
氏 名

⑤

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号
下記のとおり、
①
所

□防火
□防災

建
築
火 物
そ
又の対 他
はの象 工
作物 物

管理

管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記

地 ⑥
称 ⑧

在名

防②

権⑦電話（原 ⑨□単一権原 □複数権原⑪

令別表第１※１

用途※１

種

別区

分

⑭
名

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称
⑫（ ）項
□甲種）

⑩
収容人員※１⑬

令別表第１収容人員□乙種

称

令 第 ２ 条 を ⑮
適 用 す る も の※２（）項（）項

令第３条第３項を ⑯
適 用 す る も の※２（）項（）項

氏名（フリガナ） ⑰
所 ⑱
防選 任 年 月 日 ⑲
選職 務 上 の 地 位 ⑳
火住・
防災

講任 資

習

格

管種 ㉑ 別□防火管理（□甲種（□新規講習 □再講習） □乙種）講習機関 ㉒
修了年月日 ㉓

そ の 他㉔

理

年

月

□日

防災管理（□新規講習 □再講習）

年

月日

年月日
□令第３条第１項第（ ）号（ ）□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

名 ㉕
者 解 氏
解 任 年 月 日 ㉖
任解 任 理 由 ㉗

年月

過欄※３日

そ の 他 必 要 事 項受

備考１２３４付欄※３

経

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

防火・防災管理者選任（解任）届出書
項 目①「防火」「防災」

記入要領

記 入 要 領１ 「防火」「防災」について、該当の□印にレを付けます。
２ 同一の届出書で防火及び防災管理者の選任（解任）を行うときは両方に☑します。
１②「選任（解任）」

③年月日
④宛先

選任（解任）のうち、該当しない文字を二重線（＝）で抹消します。
２ 同一の届出書で選任及び解任を行うときはそのままにします。
１ 届出書を消防署へ提出（届出）した年月日を記入します。
２ 和暦・西暦は問いません。
防火対象物を所轄する➀～④の消防署長宛とします。
➀川越北消防署長 ②川越中央消防署長③川越西消防署長 ④川島消防署長
１⑤管理権限者

防火管理業務を行う事業所の管理について権限を有する者の住所、氏名を記入します。
２ 法人の場合は、法人の住所、名称及び代表者の職・氏名を記入します。

⑥所在地

防火対象物の所在地を記入します。
複合用途で部分的な防火対象物の防火管理を行う場合は、〇〇ビル 〇階と記入します。

⑦電話番号

防火対象物の名称及び電話番号を記入します。

⑧名 称

防火対象物の名称を記入します。
例「〇〇株式会社〇〇工場」、「（株）食品」「〇〇ビル」⑨管理権原

防火対象物についての管理権原が分かれていない場合（一の事業所で全体を管理する場合）は「単一権原」の□に、分かれている場合は「複数権原」の□にレを付けます。

防火対象物
又は建

⑩複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称

築物

⑪用途※１

その他

⑫令別表第1※１の工作⑬収容人員物⑭種別

当該防火対象物（又は建築物その他の工作物）の管理権原が複数に分かれている場合、届出をする事業所の名称を記入します。
例：「○○食堂」「○○スーパー」「ショップ○○」
防火対象物の用途を記入します。複数権原に☑を入れた場
合、管理権原に属する部分の用途を記入します。
例：
「飲食店」
、
「物品販売店舗」、「学校」、「工場」、「事務所」「特定用途の複合」等
防火対象物の政令別表第1に掲げる用途区分を記入します。複
数権原に☑を入れた場合、管理権原に属する部分の用途区分を記入します。
例：「（3）項ロ」「（4）項」「（7）項」「(12)項イ」「(15)項」「(16)項イ」等
１ 規則第１条の３の算定基準により算定した防火対象物の全体の収容人員を記入します。
２ 複数権原の場合は、届出をする事業所の収容人員を記入します。
政令第3条の防火対象物の区分に応じた該当する方の□にレを付けます。

１⑮消防法施行令第2条を適用するもの⑯消防法施行令第3条第3項を適用するもの⑰氏名（フリガナ）

防火管理者となる者の「氏名」と「フリガナ」を記入します。

⑱住所

防火管理者となる者の現住所を記入します。

⑲選任年月日⑳職務上の地位

選
任

㉑種別

防

同一敷地内に同一権限の2以上の建物がある場合、各棟の「名称」、「令別表第1」及び「収容人員」を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれない場合は別紙に記入し添付します。
１ 複数権原の場合で、届出をする事業所が乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分（規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる部分）である場合、事業所の名称、用途及び収容人員（⑩、⑪、⑫と同じ内容）を記入します。
２ 前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。

管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として選任された年月日（不明な場合は届出年月日）とします。
防火管理者の組織上の地位を記入します。
（例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等
防火管理者
１ 受講した防火管理講習が甲種の場合
左欄の「甲種」の□印にレを付け、新規講習のみ受講している場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にもそれぞれレを付けます。
２ 受講した講習が乙種の場合「乙種」の□印にレを付けます。
防災管理者「防災管理」の□にレを付け、新規講習のみ受講の場合は「新規講習」の□に、再講習を受講している場合は「再講習」の□にもそれぞれレを付けます。

火・防災

㉒講習機関

講習を受けた機関名を記入します。
例「川越地区消防局」「〇〇市消防本部」「一般財団法人 日本防火・防災協会」等㉓修了年月日講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。

㉔その他

講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。
（例）令第３条第１項第１号ハ 規則第２条第１号
下表の「甲種防火管理者として認められる者」又は「防災管理者として認められる者」を参照してください。

管理者

㉕氏名

解任

前任の防火・防災管理者の氏名を記入します。

㉖解任年月日防火・防災管理者でなくなった年月日（不明な場合は届出年月日）を記入します。

㉕解任理由「転勤」、「退職」など具体的に記入します。
（一時使用の場合は、「一時使用終了のため」と記入します。
）㉖その他必要な事項

１ 新たに防火管理者が必要になった理由等を簡素に記入します。
例「新築」、「増改築」「従業員の増加」「収容人員の増加」
２ 防火管理業務の外部委託を行う場合は、防火管理業務ができない理由及び委託業者の名称を記入して下さい。
３ その他防火管理上必要な事項を記入してください。

１ 甲種防火管理者として認められる者
下表の資格等を有し、資格を証する書面をお持ちの方は、講習を受けなくても「甲種防火管理者の資格を有する者」として認められます。
必要な学識経験等を有すると認められる者（根拠条文）
１
２
３

市町村の消防職員（政令第3条第1項第1号ハ）安全管理者（省令第2条第1項）
防火対象物点検資格者（省令第2条第1の2号）

４

危険物保安監督者（省令第2条第2号）

５

保安管理者、保安統括者（省令第2条第3号）

６

国又は都道府県の消防事務従事職員（省令第2条第4号）

７

警察官又は警察職員（省令第2条第5号）

８

建築主事又は一級建築士（省令第2条第6号）

９

市町村の消防団員（省令第2条第7号）

10

防火責任者等（省令第2条第8号）

具体的な役職等の要件

資格を証する書面

消防士長以上の職又は技術吏員である係長以上の職に1年以上あった者

消防職員が所属していた市町村等が発行する証明類等
安全管理者選任報告等
防火対象物点検資格者免状
危険物保安監督者選任・解任届出書及び甲種危険物取扱免状
保安監督者選任届等
保安統括者管理者選
任届
総務省消防庁又は都道府県の発行する証
明書類

安全管理者として選任された者
防火対象物点検資格者講習の課程を修了し、免状の交付を受けている者
危険物保安監督者として選任された者で、甲種危険物取扱免状の交付を受けているもの
保安監督者又は保安統括者として選任された者
消防庁の職員、都道府県の消防防災課の職員のうち消防防災担当者、消防学校の教職員で係長又は係長相当職以上の職に1年以上あったもの
警察官又は皇宮護衛艦で巡査部長以上の階級又は火災原因調査に携わる技官及び技術吏員で巡査部長以上の職に3年以上あった者
建築主事又は1級建築士の資格を有し、1年以上の防火管理の実務経験を有するもの

班長以上の階級に3年以上あった者

昭和31年3月の第1回講習から昭和36年4月1日の防火管理者制度への移行までの防火責任者資格講習を受講したもの

警察官又はこれに準ずる警察職員が属していた国、都道府県等が発行する証明書
類①+②①一級建築士免許証
又は建築基準適合判
定資格者登録証② 1 年 以 上防 火 管理の実務経験を証するもの（任意のもの）
消防団員として所属していた市町村の消防団長が発行する証
明書類
消防庁告示第5号（昭和37年4月30日）による講習会の修了証又は修了証明

２ 防災管理者として認められる者
下表の資格等を有し、資格を証する書面をお持ちの方は、講習を受けなくても「防災管理者の資格を有する者」として認められます。

１
２３

４５６

必要な学識経験を有すると認められる者（根拠条文）
市町村の消防職員（政令第47条第1項第3号）

具体的役職等の要件

資格を証する書面

消防士長以上の職又は技術吏員である係長以上の職に1年以上あった者

消防職員が所属していた市町村等が発行する証明書類等
安全管理者選任報告等
防災管理点検資格者
免状

安全管理者（省令第51条の5第1号）
防災管理点検資格者（省令第51条の5第1の2号）
危険物保安監督者（省令第51条の5第2号）

安全管理者として選任された者

保安管理者、保安統括者（省令第51条の5第3号）

保安管理者又は保安統括者として選任された者

国又は都道府県の消防事務従事職員（省令第51条の5第4号）

消防庁の職員、都道府県の消防防災課の職員のうち消防防災担当者、消防学校の教職員で係長又は係長相当職以上の職に1年以上あった者
警察官又は皇宮護衛官で巡査部長以上の階級又は火災原因調査に携わる
技官及び技術吏員で巡査部長以上の職に3年以上あった者

警察官又は警察職員（省令第51条の5第5号）
７

防災管理点検資格者講習の課程を修了し、免状の交付を受けている者
危険物保安監督者として選任された者で、甲種危険物取扱者免状の交付を受けているもの

建築主事又は一級建築士（省令第51条の5第6号）

建築主事又は1級建築士の資格を有し、1年以上の防火管理及び防災管理の実務経験を有するもの

市町村の消防団員（省令第51条の5第6号）

班長以上の階級に3年以上あった者

８９10

消防長官が定める者（省令第51条の5第8号）

危険物保安監督者選任・解任届出書及び甲種危険物取扱者免状
保安管理者選任届等
保安統括者管理者選
任届
総務省消防庁又は都道府県の発行する証
明書類
警察官又はこれに準ずる警察職員が属していた国、都道府県等が発行する証明書
類①+②①一級建築士免許証
又は建築基準適合判
定資格者登録証②1年以上防火管理及び防災管理の実務経験を証する書類（任意のもの）消防団員として所属していた市町村の消防団長が発行する証
明書類等（消防庁長官が定める者は、現在のところありません。
）