補助金交付申請書 記載例
様式第１号（第３条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書
令和４年６月 10 日としてください。
なお、申請は採択決定がされ次第、正式に受理されたものとします。
令和４年６月10日

兵庫県知事

様押印不要です。

個人事業主の方は、団体名には屋号を、代表者職氏名には代表者の方の氏名のまえに、代表と記載してください。
代表者職氏名には必ず氏名の前に、役職を記載してください。

住所

団 体 名

兵庫県○○市□－△株式会社○○

代表者職氏名電

電話番号は必ず記載してください。携帯電話
でも問題ありません。

話

電子メール

代表取締役

□□

△△

（○○○）□□□－△△△△番○○○@□□□

令和４年度において、中小企業新事業展開応援事業を下記のとおり実施したいので、補助金３５０，０００円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

補助金額は、下記の区分表を参考に記載してください。
補助対象経費（税抜き）
補助金額
50 万円以上～ 70 万円未満
35 万円
70 万円以上～100 万円未満
50 万円
100 万円以上～150 万円未満
75 万円

記

１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着工予定年月日

令和４年８月１日

事業の完了予定年月日

令和４年11月30日

３

事業の着工とは、発注・契約・支払等を行なうことを指します。見
積の依頼は、事業の着工にあたりません。
県の審査を経て、採択・交付決定後に事業の着手が可能となります。
７月中に採択決定予定のため、着工は８月１日として下さい。

添付書類
別紙1 事業計画書
見積書

添付書類を記載してください。

令和 4 年 11 月 30 日としてください。
ただし、早期に事業完了した場合は、実績報告時に実際の完了日（令和 4 年 11 月 30 日以前）でご提出いただいて構いません。
※事業の完了予定年月日は、設備等の導入にあたっては、納品・支払いまで、建物改修等工事については工事の完了・支払いまでを完了する日です。

別記

収
１

支

予算

書

補助金交付申請書の補助金額と同額を記載してください。

収入の部
科

目

予算

額

摘

要

兵庫県補助金

３５０，０００円 中小企業新事業展開応援事業

自主財源

３１０，０００円

計の額から兵庫県補助金額を引いた額を記載してください。
計２

６６０，０００円

支出の部
科

目

予算

額

設備導入費

５５０，０００円

広告宣伝費

１１０，０００円

別紙 1 事業計画書の 3．経費明細表の補助に要する経費（税込）の金額を経費区分ごとに記載してください。

計（注）

６６０，０００円

収支の計は、それぞれ一致する。

摘要

別紙 1 事業計画書の 3.経費明細表の補助に要する経費（税込）の(1)合計の金額を記載してください。

【別紙１】

事業計画書（事業計画書は全体で最大５ページとしてください）

１．応募者の概要等（１）応募者の概要（法人番号※）
商号又は名称：
商号又は名称（カナ）：
代表者役職：
代表者氏名：
郵便番号：
本社所在地：
電話番号：
Webﾍﾟｰｼﾞ：
補助事業の実施場所：

FAX番号：□ 本社所在地と同一□ 本社所在地と異なる

郵便番号：
所在地：
事業所名：
電話番号：

FAX番号：

担当者の役職及び氏名：［役職］
担当者の連絡先：[電話番号]
担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
資本金・出資金（円単位）

［氏名］

円

－

創業・設立日（西暦）
主たる業種（参考：日本標準産業分類 中分類）

名

従業員数：

－人
（2017年1月1日は「2017-01-01」と記載）

称

商工会または商工会議所名称：※

法人番号欄には、法人の場合は法人番号１３桁を、個人事業主等（法人番号がない場合）は「なし」と記載してください。

（２）誓約事項□ 記載事項及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。
□ 申請内容に虚偽が判明した場合は、補助金を全額返還します。返還が遅れた場合には、遅延利息を支払います。
※ 内容確認のうえ、各項目にチェックを入れてください。

（３）みなし大企業に該当するか否か。
□該当しない※□該当する該当する場合は、申請できません。

（４）同一の経費で国・県・市町が助成する他の補助金と重複して申請しているか否か。
□申請していない□申請している（補助金名：※）

国・県・市町が助成する他の補助金（例：中小企業等事業再構築促進事業、ものづくり・商業・サービス生産向上促進補助金 、持続化補助金等）と同一の経費で申請している場合は、この補助金には申請できません。

提出時にチェックが漏れていないか再度確認をお願いします。

（５）売上減少要件（単位：円）

2019年１月～2020年3月のうち（B） 2020年４月以降の連続する6ヶ月のうと同じ3ヶ月間の合計売上高
ち、任意の3か月間の合計売上高【対象年月】
2019年 ４月
2019年 ５月
2019年 ９月

売上高
合計

(A)
１，０００，０００円【対象年月】
2021年 ４月
2021年 ５月
2021年 ９月

売上高の減少率（（B/A）×100）(B)
９００，０００円(C)が90％以下か(C)
90％☑

２．補助対象事業内容 （枠に収まらない場合は、適宜拡げてください。複数ページ(上限 5 ページ)になっても構いません）（１）事業計画名（３０字程度で記載してください）・比較する対象年月は、同公募要領 P18 参照
月としてください。
・任意の３ヶ月とは連続し本事業で取り組む対象分野となるている必要はありません。
名 称
業種（日本標準産業分類、中分類）※公募要領 P5（２）参照（２）事業計画の概要（１００字程度）※何をどのように変更（追加）するか、そのために何を導入するか（どのような取組を行うか）を明確に記載ください。また、公表して支障のあるノウハウや知的財産権等を含む内容は記載しないでください。
【例】現状●●●の形態で営業していたが、新型コロナウイルス感染症の影響で来店客数が減少。今後のウィズコロナの状況を踏まえると●●●向けのサービスを●●●の方法で提供することで売上拡大する戦略に変更し、そのために必要な●●を導入する。

事業を実施する住所地（兵庫県内に限る）（３）事業の具体的な内容 ※主にこの内容を重点的に審査します。
その１：業態や新たなサービス提供方法の変更や追加（ビジネスモデルの再構築）の具体的な取組内容【記載上の留意点】※現状分析を行い、課題を踏まえて実施する取組みについて、具体的に記載してください。
（できるだけ写真や図を用いてわかりやすく説明してください）※３．経費明細表に記載した経費が事業に必要であることが分かるように、ビジネスモデルの再構築として取組む事業内容を詳細に記載してください。
※枠に収まらない場合は、適宜拡げてください。ただし、事業計画書全体で最大 5 ﾍﾟｰｼﾞを上限とします。

その２：将来の展望（事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）【記載上の留意点】※実施する取組みを踏まえた将来展望について、要点を押さえて記入してください。
※下表の１～３年後の事業計画の売上高等の数値の根拠となるように、事業を実施することにより期待される効果の内容及びどのようにして事業計画の数値に影響を及ぼすかを記載してください。
※枠に収まらない場合は、適宜拡げてください。ただし、事業計画書全体で最大 5 ﾍﾟｰｼﾞを上限とします。

○会社全体の事業計画（単位：円）
直近期末※１

１年後

※１

２年後

３年後

[ 令和６年３月期][令和７年３月期]

1,100,000

1,200,000

1,300,000

700,000

800,000

900,000

1,000,000③ 営業外費用

100,000

100,000

100,000

100,000

経常利益 ※２(②－③)

600,000

700,000

800,000

900,000④ 人費

200,000

250,000

300,000

350,000⑤ 減価償却費

100,000

300,000

250,000

200,000

付加価値額(②+④+⑤)

1,000,000

1,350,000

1,450,000

1,550,000

記入例[ 令和４年３月期]（補助金事業実施年度末）

高1,000,000② 営業利益① 売上件[ 令和５年 ３月期]

300,000⑥ 設備投資額※３※１ 「直近期末」は補助金事業実施の前年度期末決算（実績又は見込み）、「１年後（補助金事業実施年度末）」は、直近期末の１年後で補助金事業を実施した年度の決算（計画）を指します。
※２ 経常利益の算出は、営業外収益を含めません。
※３ 補助金事業実施年度に会社全体での設備の取得価額の合計額を記入してください。

３．経費明細表（単位：円）

経費区分

内容

補助に要する経費（税込）

補助対象経費（税抜）

設備導入費○○機器導入550,000

500,000

広告宣伝費

ホームページ作成

110,000

100,000

別記 収支予算書の合計額と同額となります。

（１） 合計（２） 補助金交付申請額(1)の補助対象経費の合計から該当する補助金額にチェックを入れてください

660,000

600,000

補助対象経費（税抜）の合計額

補助金額

チェック

50 万円以上 ～ 70 万円未満

35 万円

☑

70 万円以上 ～ 100 万円未満

50 万円

□

100 万円以上 ～ 150 万円未満

75 万円

□

補助金申請額は、補助対象経費（税抜）の合計額によって変わります。
例）補助対象経費（税抜）600,000 円→350,000 円

様式第１号の２（第３条関係）

誓約書

暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。
）を遵守し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。
記
１

条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。

２

暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。

３

間接補助事業を行う場合にあっては、上記１又は２に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記
１又は２に該当する者をその受託者としないこと。

４

知事が、上記１及び２を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。
補助金交付申請書の申請年月日と同日の日付を記載してください。

令和４年６月10日

兵 庫 県 知 事齋 藤 元 彦様

Word で入力いただいても、自署していただいても、どちらでも問題ありません。

住所 兵庫県○○市□－△

団 体 名 株式会社○○
代表者職氏名電代表取締役□□△△

話 （○○○）□□□－△△△△番

電子メール ○○○@□□□この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債 権 者 登 録 書
改正日：令和３年１月１日

レ 新規□□ 変更（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）法人で屋号がある場合、ここには法人名のみの記※１ 変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
載をお願いします。 □ 電話番号（代表）の変更□ 住所の変更□ 氏名・法人名の変更□ 振込先の変更 □ その他（例）個人事業主→屋号 氏名※２ 変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。
※屋号がない場合は氏名のみでも可能です。
ヒョウゴケンマルマルシ シカクーサンカク
法人→法人名のみ兵庫県○○市□－△（法人の場合）カブシキガイシャマルマル）（個人事業主の場合）マルマルハンバイ ﾀﾞｲﾋｮｳ マルマル

（ﾌﾘｶﾞﾅ）
法人→法人名のみ個人事業主→屋号・氏名

株式会社○○○○販売

郵便番号○○○－□□□□

経理担当者氏名

経理課 ○○ △△

記入者氏名
支払方法
[該当を○で囲む]（ﾌﾘｶﾞﾅ）
金融機関名
（払渡店）
預金種別
[該当を○で囲む]

営業課 □□ ▲▲○○○－□□□－△△△△（連絡先電話番号：○○○－□□□－△△△△ ）経理担当者と記入者が同一の場合は、経理担当者（連絡先電話番号：○○○－□□□－△△△△）
氏名欄の記載は不要です。
（電子メール：○○○@□□□ ）２ 口座振替払(口座振込) ・ ３ 隔地払(送金通知書) ・ ４ 隔地払(振替払出証書)
ミツイスミトモギンコウ

銀行
（金庫）

１ 普通・総合
0009・999

支払方法が「２又はエキマエ

三井住友金融機関・支店番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

電 話 番 号（代表）

代表 ○○

２ 当座

４ 貯蓄
口座番号

駅前支店３」の場合記入[注意事項５]９ その他（）支払方法が「２」の1234567

カブシキガイシャマルマル ダイヒョウトリシマリヤク シカクシカク サンカクサンカク

場合記入

株式会社○○ 代表取締役 □□ △△公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座・金融機関・支店番号銀行（金庫）
記載不要です。
口座番号

支店（普通）（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11 桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときは B,C～とする）。氏名（漢字）の前に「（前金）」を入力

上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。
令和４年６月１０日
兵庫県あて補助金交付申請書の申請日と同日の日付としてください。

住 所（所在地） 兵庫県○○市□－△
氏名又は法人名等 株式会社○○
代表者の職氏名
代表取締役 □□ △△押印しない場合は、下記の本人確認書類の写しを添付してください。もしくは、代表者の職氏名の後ろに押印してください。