保医発1228第２号
平成24年12月28日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成25年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
21600BZY00576000

販売名

製品名

製品コード

ドルニエ コンパクトシグマ

ドルニエ コンパクトシグマ

4049957000035

223AABZI00080000

コブレーター２ ＴＯＮＳＩＬワンド

エバック70 エクストラＨＰ

22400BZX00092000

生体情報モニタ ＨＢＰ－２０７１シリーズ

生体情報モニタ ＨＢＰ－２０７１－ＮＥＸＴ4975479696725

生体情報モニタ ＨＢＰ－２０７１－ＮＸ

4975479696718

224AABZX00167000

アキュソン Ｘ７００

アキュソン Ｘ７００

224AABZX00174000

アーティス Ｑ

224ABBZX00166000
224ABBZX00183000

保険適用希望者
ドルニエメドテックジャパン株式会社

21600BZY00576000

224ACBZX00012000（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

超音波検査装置（Ⅰ）
モニタ小林メディカル株式会社

高周波電流手術器

オムロンヘルスケア株式会社

モニタ
超音波検査装置（Ⅱ）

アーティス Ｑ

持田シーメンスメディカルシステム株式会
社
シーメンス・ジャパン株式会社

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００４８－Ｉ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００４８－Ｉ 4953170918766

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ガストロビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＦ ＴＹＰＥ Ｙ ガストロビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＦ ＴＹＰＥ Ｙ 4953170918773
００１０
００１０
Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ ＴＦ ＰＥＴ／ＭＲ装置
Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ ＴＦ ＰＥＴ／ＭＲ
4562124296159

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン

ポジトロンＣＴ装置

超音波検査装置（Ⅱ）

超音波検査装置（Ⅱ）

224ACBZX00012000

診断用Ｘ線装置

ＭＲＩ装置

224ADBZX00092000

超音波画像診断装置 Ｓｐａｒｑ

超音波画像診断装置 Ｓｐａｒｑ

4562124295619

224ADBZX00135000

Ｐｈｉｌｉｐｓ マイクロドーズマンモグラフィ

Ｐｈｉｌｉｐｓ マイクロドーズマンモグラフィ

4562124296098

224ADBZX00146000

超音波画像診断装置ｅＺｏｎｏシステム

エゾノ３０００基本セット

4540913084385

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
日本メディカルネクスト株式会社

224ADBZX00174000

送信機 ＺＳ－６１１Ｐ

送信機 ＺＳ－６１１Ｐ

4931921109373

日本光電工業株式会社

パルスオキシメータ

0889976253494

ケアストリームヘルス株式会社

診断用Ｘ線装置

224ADBZX00174000
224AGBZX00114000

診断用Ｘ線装置

モニタ
ケアストリーム ＤＲＸ－Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ Ｍｏｂｉｌｅ Ｘ－Ｒａ ＤＲＸ－Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ Ｍｏｂｉｌｅ Ｘ－Ｒａｙ システムｙ システム0889976253500
0889971019392
224AGBZX00114000

ＤＲＸ－Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ Ｍｏｂｉｌｅ Ｘ－Ｒａｙ システム

0889976253494

デジタル撮影装置

0889976253500
0889971019392
224ALBZX00043000

オキシリボン Ｓ－１０９

オキシリボン Ｓ－１０９4582316590377

1

ＯＸｉＭ株式会社

パルスオキシメータ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20900BZZ00111000

販売名
ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１

製品名

製品コード

ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１4526833000032

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ファイバーテック株式会社

内視鏡

コニカミノルタエムジー株式会社

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

4526833000803
4526833000971
4526833000988
4526833000995
4526833001060
21900BZX00854000

画像診断ワークステーション ＲＥＧＩＵＳ Ｕｎｉｔｅａ

画像診断ワークステーション ＲＥＧＩＵＳ Ｕｎｉｔｅａ

4560141938120
4560141938137
4560141938144

22000BZX00389000

人工呼吸器 ＨＡＭＩＬＴＯＮ－Ｇ５

人工呼吸器 ＨＡＭＩＬＴＯＮ－Ｇ５

4931921500149

日本光電工業株式会社

人工呼吸器

223ADBZX00046000

超音波画像診断装置SｅｅＭｏｒｅ

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＧＰ５．０ＭＨｚ

4546364012489

株式会社メディコスヒラタ

超音波検査装置（Ⅰ）

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＥＣ７．５ＭＨｚ4546364012496

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＶＡ７．５ＭＨｚ4546364012502

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＲ７．５ＭＨｚ4546364012519

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＰ７．５ＭＨｚ4546364012526

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＰＩ７．５ＭＨｚ4546364012533

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＮＶ１２．０ＭＨｚ

4546364012540

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 腹部用 ３．５ＭＨｚ用 4546364011277
プローブ
4546364011697
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 腹部用（小体格者4546364011284
用） ５．０ＭＨｚ用プローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 体腔内用 ７．５ＭＨｚ 4546364011291
用プローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 血管用 ７．５ＭＨｚ用 4546364011307
プローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＧＰ５．０ＭＨｚ用プ
4546364012557
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＥＣ７．５ＭＨｚ用プ
4546364012564
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＶＡ７．５ＭＨｚ用プ
4546364012571
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＲ７．５ＭＨｚ用プ
4546364012588
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＰ７．５ＭＨｚ用プ
4546364012595
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＰＩ７．５ＭＨｚ用プ
4546364012601
ローブ
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＮＶ１２．０ＭＨｚ用プ 4546364012618
ローブ2新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

21600BZZ00279000

ライズ ハーフピン

別表１のとおり21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ

フィルトライザーＮＦ－１．０Ｈ

4960685100524

フィルトライザーＮＦ－１．３Ｈ

4960685100531

21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ－１．６Ｈ

4960685100548

フィルトライザーＮＦ－１．８Ｈ

4960685100555

21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ－２．１Ｈ

4960685100562

マイトロフロー4545985510459

22400BZI00015000

マイトロフロー

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ライズ・メディカル有限会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型¥41,000

東レ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)¥1,710006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)¥1,700006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)
120 生体弁 (2) 異種心膜弁(Ⅰ)¥1,730日本ライフライン株式会社¥907,000

4545985510466
4545985510473
4545985510480
4545985510497
22400BZI00016000

メドエル人工内耳ＣＯＮＣＥＲＴＯ

インプラントＣＯＮＣＥＲＴＯ

4582290233185

メドエルジャパン株式会社

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激器)¥1,580,000

ディーブイエックス株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ¥49,200

マッケ・ジャパン株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用¥142,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥132,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

4582290233192
4582290233208
4582290233215
4582290233222
4582290233239
4582290233246
4582290233253
4582290233260
4582290233277
4582290233284
4582290233291
22400BZI00018000

22400BZX00418000

22400BZX00418000

22400BZX00418000

クイック－クロス サポートカテーテル

模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 新生児・小児用

Ｑｕｉｃｋ－Ｃｒｏｓｓ ５１８－０３２4560194831133

Ｑｕｉｃｋ－Ｃｒｏｓｓ ５１８－０６５4560194831140

Ｑｕｉｃｋ－Ｃｒｏｓｓ ５１８－０３３4560194831157

Ｑｕｉｃｋ－Ｃｒｏｓｓ ５１８－０３４4560194831164

Ｑｕｉｃｋ－Ｃｒｏｓｓ ５１８－０３５4560194831171

ＢＯ－ＶＫＭＯ １００００ Ｕ－Ｊ

4037691854281

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３００００ Ｕ－Ｊ

4037691854304

ＢＯ－ＶＫＭＯ １００００－Ｊ

4037691836454

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３００００－Ｊ

4037691836478

ＨＭＯ １００００ Ｕ－Ｊ

4037691852324

ＨＭＯ ３００００ Ｕ－Ｊ

4037691852362

ＨＭＯ １００００－Ｊ

4037691836331

ＨＭＯ ３００００－Ｊ

4037691836379

ＨＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ

4037691852348

ＨＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ

4037691852386

ＨＭＯ １１０００－Ｊ

4037691836355

ＨＭＯ ３１０００－Ｊ

4037691836393

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00418000

22400BZX00420000

22400BZX00421000

販売名
模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 新生児・小児用

ウルトラプロ メッシュ

カネカオクリュージョンカテーテル ＮＥ－Ｎ１

製品名

製品コード

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ

4037691854298

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ

4037691854311

ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００－Ｊ

4037691836461

ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００－Ｊ

4037691836485

ＵＭＳ３

4987482330497

ＵＭＲ３

4987482330480

ＵＭＭ３4987482330473

ＵＭＬ１

4987482330503

カネカオクリュージョンカテーテル ＮＥ－Ｎ１

4540778136410

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

マッケ・ジャパン株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ① 一般株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥123,000

ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ(Ⅰ)
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥145,000058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥61,300

1㎠当たり\724540778141094
4540778141100
4540778141117
4540778141278
4540778141360
22400BZX00423000

ナカシマＴＨＡカップ

22400BZX00423000
22400BZX00425000

別表２のとおり
別表３のとおり

ＭＢＴ モジュラーシステム

ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ１ 4545652154511

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥56,100¥166,000

ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ 4545652154528
１．５
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ２ 4545652154535
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ 4545652154542
２．５
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ３ 4545652154559
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ４ 4545652154566
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ５ 4545652154573
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ６ 4545652154580
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ７ 4545652154597

22400BZX00425000

ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ２＋１５ＭＭ
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ２＋２５ＭＭ
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ３＋１５ＭＭ
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ３＋２５ＭＭ
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ４＋１５ＭＭ
ＭＢＴ リビジョン脛骨トレイ（セメント固定用）ＳＩＺＥ４＋２５ＭＭ
別表４のとおり22400BZX00425000

別表５のとおり22400BZX00426000

アコレードⅡ

別表６のとおり22400BZX00431000

ＬＢＣランバーバイティングケージ

ＬＢＣ

4545652281255
4545652281262
4545652281279
4545652281286
4545652281293
4545652281309

日本ストライカー株式会社
4560374660331
4560374660348
4560374660355
4560374660362
4560374660379

4

昭和医科工業株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用¥507,000¥174,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00431000

販売名
ＬＢＣランバーバイティングケージ

製品名
ＬＢＣ

製品コード
4560374660386

保険適用希望者
昭和医科工業株式会社

決定機能区分
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

償還価格
(円)
¥174,000

4560374660393
4560374660409
4560374660416
4560374660423
4560374660430
4560374660447
4560374660454
4560374660461
4560374660478
4560374660485
4560374660492
4560374660508
22400BZX00432000

ＯＩＣ ＰＥＥＫ Ｓ インターボディケージ

別表７のとおり22400BZX00433000

ＯＩＣ ＰＥＥＫ Ｓ インターボディケージ プラス

ＯＩＣ ＰＥＥＫ Ｓ

4546540591227

日本ストライカー株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

日本ストライカー株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

コリン・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥102,000

4546540591258
4546540591289
4546540591319
4546540591340
4546540591203
4546540591234
4546540591265
4546540591296
4546540591326
4546540591210
4546540591241
4546540591272
4546540591302
4546540591333
22400BZX00434000

ミニヒップ ステム

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ１4560148038014

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ２4560148038021

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ３4560148038038

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ４4560148038045

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ５4560148038052

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ６4560148038069

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ７4560148038076

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ８4560148038083

ミニヒップ ステム （１１／１３テーパー） サイズ９4560148038090

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ１4560148039011

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ２4560148039028

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ３4560148039035

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ４4560148039042

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ５4560148039059

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ６4560148039066

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ７4560148039073

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ８4560148039080

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00434000

販売名

製品名

製品コード

ミニヒップ ステム

ミニヒップ ステム （１２／１４テーパー） サイズ９22400BZX00435000

ＡＬＬｔｈｒｅａｄスクリュー ノットレス アンカー

トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ 4560148039202
ｍｍ ＳＨＴ（－３．５ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ 4560148039219
ｍｍ ＳＴＤ（±０ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ 4560148039226
ｍｍ ＬＮＧ（＋３．５ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ 4560148039233
ｍｍ ＳＨＴ（－４ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ 4560148039240
ｍｍ ＳＴＤ（±０ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ 4560148039257
ｍｍ ＬＮＧ（＋４ｍｍ）
トリニティ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ 4560148039264
ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ（＋７ｍｍ）
ＡＬＬｔｈｒｅａｄスクリュー ノットレス アンカー
4560229907291

22400BZX00436000

マグナム ネイル

ネイル

22400BZX00434000

4560148039097

保険適用希望者
コリン・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型¥102,000

バイオメット・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300

株式会社ロバート・リード商会

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥171,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥48,300¥507,000

4560229970868
4987755017032
4987755017049
4987755017056
4987755017063
4987755017070
22400BZX00436000

遠位スクリュー

4987755017193
4987755017209
4987755017216
4987755017223
4987755017230
4987755017247
4987755017254
4987755017261
4987755017278
4987755017285
4987755017292

22400BZX00436000

ラグスクリュー

4987755017087
4987755017094
4987755017100
4987755017117
4987755017124
4987755017131
4987755017148
4987755017155
4987755017162
4987755017179
4987755017186

22400BZX00439000

バイアテン

バイアテン ５ｃｍ×７ｃｍ

5708932525152
5708932525169

6

コロプラスト株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00439000

販売名
バイアテン

製品名
バイアテン １０ｃｍ×１０ｃｍ

製品コード5708932525183

保険適用希望者
コロプラスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300

タカイ医科工業株式会社

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ¥34,900

5708932525190
バイアテン １０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525213
5708932525220

バイアテン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525244
5708932525251

バイアテン ２０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525275
5708932525282

22400BZX00439000

バイアテン ５ｃｍ×７ｃｍ

5708932525152
5708932525169

バイアテン １０ｃｍ×１０ｃｍ

5708932525183
5708932525190

バイアテン １０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525213
5708932525220

バイアテン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525244
5708932525251

バイアテン ２０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525275
5708932525282

22400BZX00440000

バイアテン シリコーン

バイアテン シリコーン １０ｃｍ×１０ｃｍ

5708932525336

コロプラスト株式会社

5708932525343
バイアテン シリコーン １２．５ｃｍ×１２．５ｃｍ

5708932525367
5708932525374

バイアテン シリコーン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525398
5708932525404

バイアテン シリコーン １７．５ｃｍ×１７．５ｃｍ

5708932525428
5708932525435

22400BZX00440000

バイアテン シリコーン １０ｃｍ×１０ｃｍ

5708932525336
5708932525343

バイアテン シリコーン １２．５ｃｍ×１２．５ｃｍ

5708932525367
5708932525374

バイアテン シリコーン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525398
5708932525404

バイアテン シリコーン １７．５ｃｍ×１７．５ｃｍ

5708932525428
5708932525435

22400BZX00447000

ＰＥＥＫ スーチャータック

スーチャータック ２ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ１号１本付）

8466380177350

スーチャータック ２．４ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ２号１本付） 8466380161748
スーチャータック ３ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ２号１本付）

22400BZX00451000

ＰｅｒｃＳｙｓ尿路結石異物除去用カテーテル

8466380071153

スーチャータック ３ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ＋ＴＷ ２号 各 8466380150544
１本付）
Ａｃｃｏｒｄｉｏｎ Ｓｔｏｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ
4562132654200
ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １０ｍｍ

4562132654217

ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １５ｍｍ

4562132654224

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00452000

販売名
オステオメド ロープロファイルプレートシステム

22400BZX00452000

22400BZX00452000

製品名

製品コード

オートドライブスクリューφ１．６×４ｍｍ，クロス
ヘッド
オートドライブスクリューφ１．６×５ｍｍ，クロス
ヘッド
ニューロプレート 正方形 ２×２ ロープロファイル

4582240600142

4582240600067

4582240600074

ニューロプレート ２穴 ミディアム ロープロファイル

4582240600081

ニューロプレート ２穴 ロング ロープロファイル

4582240600098

22400BZX00456000

Ａｍｐｈｉｒｉｏｎ Ｐｌｕｓ ＰＴＡバルーンカテーテル

バーホールカバープレート 小 ロープロファイル，φ 4582240600104
１．６用
バーホールカバープレート 中 ロープロファイル，φ 4582240600111
１．６用
バーホールカバープレート 大 ロープロファイル，φ 4582240600128
１．６用
バーホールカバープレート 中 Ｖカット ロープロファ 4582240600135
イル，φ１．６用
別表８のとおり22400BZX00458000

キャプシュアーＳｅｎｓｅ ＭＲＩリード

４０７４５８0643169167902

４０７４５２0643169167919

４０７４５３0643169167926

４０７４４５0643169167933

フィットモアヒップステム

別表９のとおり22400BZX00463000

ミサゴ

ミサゴ

株式会社ユニメディック

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,610061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥13,900

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥91,800

4582240600159

ニューロプレート ２穴 ロープロファイル

22400BZX00461000

保険適用希望者

日本メドトロニック株式会社
日本メドトロニック株式会社

ジンマー株式会社
4987350615459

テルモ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥132,000¥507,000¥210,000

4987350615398
4987350615411
4987350615435
4987350615534
4987350615473
4987350615497
4987350615510
4987350615619
4987350615558
4987350615572
4987350615596
22400BZX00465000

ＰＥＥＫ テノデシススクリューＰＥＥＫ テノデシススクリュー ３×８ｍｍ

8466380127973

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５×８ｍｍ

8466380073362

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５×１０ｍｍ

8466380114577

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５×１２ｍｍ

8466380114584

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ４×１０ｍｍ

8466380117097

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ４．７５×１５ｍｍ

8466380117103

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５×１５ｍｍ

8466380108750

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ６．２５×１５ｍｍ

8466380117110

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ７×１０ｍｍ

8466380117127

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ８×１２ｍｍ

8466380108767

8

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚ
ﾝｽ型¥45,800

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00465000

22400BZX00466000

販売名
ＰＥＥＫ テノデシススクリュー

ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム

製品名

製品コード

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ７×２３ｍｍ

8466380135022

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ８×２３ｍｍ

8466380135039

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ９×２３ｍｍ

8466380135046

別表１０のとおり

9

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚ
ﾝｽ型¥45,800

株式会社エム・エム・ティー

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥357,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号15800BZY00390000

販売名
エース キャプチャード ヒップ スクリュー システム

製品名
プレート

製品コード
4560229971063

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥63,200

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥104,000

062 大腿骨外側固定用内副子 (7) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ
ｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥74,100

4560229971070
4560229971087
4560229971094
4560229971100
4560229971117
4560229971124
15800BZY00390000

つば付きプレート

4560229971209
4560229971216
4560229971223

15800BZY00390000

キャプチャード スクリュー4560229971131
4560229971148
4560229971155
4560229971162
4560229971179
4560229971186
4560229971193

20100BZZ00258000

アパセラム耳小骨

別表１１のとおり

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ① 人工耳小骨¥12,600

20100BZZ00451000

セレコンセーフチップカテーテル

セレコンセーフチップカテーテル

4543334181374

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88020100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527046909

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,010

メディキットスーパーシース

4543527144438

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,8604543527148306
4543527164535
4543527169684
20100BZZ01415000

メディキットスーパーシース

20100BZZ01415000

メディキットガイドワイヤー

4543527136839
4543527136846

20200BZY00693000
20200BZY00693000

エース 大腿骨 髄内釘 システム

4543527180382

別表１２のとおり
６．５ｍｍ ソリッド コーティカル スクリュー フルス
レッドジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4560229971612
4560229971629
4560229971636
4560229971643
4560229971650
4560229971667
4560229971674
4560229971681
4560229971698
4560229971704
4560229971711
4560229971728
4560229971735

10012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,670073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号20200BZY00693000

販売名
エース 大腿骨 髄内釘 システム

製品名

製品コード

６．５ｍｍ ソリッド キャンセラス ラグスクリュー ２３
ｍｍスレッド4560229971742

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥48,300

株式会社トップ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥4,360

東郷メディキット株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,790132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥23,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,440060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･S)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅳ 座金型¥19,000

4560229971759
4560229971766
4560229971773
4560229971780
4560229971797
4560229971803
4560229971810
4560229971827
4560229971834
4560229971841
20200BZZ01413000

トップ内視鏡用穿刺針

穿刺針細径 ＳＧ ２３Ｇ４ＭＭ 鈍１６００ＭＭＦ

4996404019891

穿刺針細径 ＳＧ ２５Ｇ４ＭＭ 鈍１６００ＭＭＦ

4996404019907

穿刺針 ＳＧ－Ｎ２５Ｇ１．８ＭＭ 鈍１６００ＭＭＦ

4996404019914

穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ４ＭＭ 鈍１６００ＭＭＦ ／１２１６６ 4996404513504
20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ４ＭＭ 平 ２２００ＭＭＦ ／１２１６７4996404513511

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527226936
4543527226943
4543527226950
4543527226967
4543527226974

20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテルＭＨ

4543527226936
4543527226943
4543527226950
4543527226967
4543527226974

20300BZY00240000

エース ３．５／４．０ スクリュー ＆ プレート システ
ム

４．０ｍｍ ソリッド キャンセラス ラグスクリュー パー 4560229972091
シャルスレッド
4560229972107

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4560229972114
4560229972121
4560229972138
4560229972145
4560229972152
4560229972169
4560229972176
4560229972183
20300BZY00240000

別表１３のとおり

20300BZY00240000

スパイダー ステープル

4560229972480¥21,500

4560229972497
4560229972503
20300BZY00240000

３．５ｍｍ セミチューブラー プレート

4560229972039
4560229972046

11061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥21,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20300BZY00240000

販売名
エース ３．５／４．０ スクリュー ＆ プレート システ
ム

製品名
３．５ｍｍ セミチューブラー プレート

製品コード4560229972053

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥21,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥30,400

4560229972060
4560229972077
4560229972084
３．５ｍｍ アクティブ コンプレッション プレート

4560229972442
4560229972459
4560229972466

20300BZY00240000

３．５ｍｍ アクティブ コンプレッション プレート

4560229972473

20300BZY00240000

３．５ｍｍ スモールＹ型 リコンストラクション プレー 4560229971919
ト
4560229971926

20300BZY00240000

３．５ｍｍ ラージＹ型 リコンストラクション プレート

4560229971933

20300BZY00240000

３．５ｍｍ ストレート リコンストラクション プレート

4560229971858¥84,300

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用¥69,500

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型¥145,000073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

4560229971865
4560229971872
4560229971889
4560229971896
4560229971902
３．５ｍｍ ユニバーサル リコンストラクション リボン 4560229971940
4560229971957
4560229971964
4560229971971
4560229971988
4560229971995
4560229972008
4560229972015
4560229972022
20400BZY01243000

バイコンタクト・トータルヒップシステム （プラズマポ プラズマカップＳＣ サイズ４０ｍｍ
アコーティング）
プラズマカップＳＣ サイズ４２ｍｍ

20600BZY00887000

エース 上腕骨 髄内釘 システム

20600BZY00887000

4038653206094
4038653206100

別表１４のとおり
４．８ｍｍ ソリッド キャンセラス ラグスクリュー １５
ｍｍスレッドビー・ブラウンエースクラップ株式会社

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4560229972763
4560229972770
4560229972787
4560229972794
4560229972800
4560229972817
4560229972824
4560229972831
4560229972848
4560229972855
4560229972862
4560229972879
4560229972886

12製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20600BZY00887000

販売名
エース 上腕骨 髄内釘 システム

製品名

製品コード

４．８ｍｍ ソリッド キャンセラス ラグスクリュー １５
ｍｍスレッド4560229972893

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000

4560229972909
4560229972916
4560229972923
4560229972930
4560229972947
20600BZY01183000

エース スープラコンディラー ネイル システム

１０ｍｍ スープラコンディラー ネイル

4560229973005
4560229973012
4560229973029
4560229973036

１２ｍｍ スープラコンディラー ネイル

4560229973043
4560229973050
4560229973067
4560229973074

20700BZY01239000

創外固定器用ピン別表１５のとおり

20700BZY01239000

ディストラクションワイヤー

20700BZY01239000

１．５ｍｍ オリーブワイヤー

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4560229973104

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型¥41,000

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟ
ﾝ ｱ 一般型¥14,400

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟ
ﾝ ｲ 特殊型¥28,000

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり\128

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐¥131,000

4560229973111

20800BZY00571000

ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

4560229973081

１．８ｍｍ オリーブワイヤー

4560229973098

ヘマシールド ウーブン ファブリック

0384409006963

マッケ・ジャパン株式会社

0384409006970
0384409006987
20800BZY00571000

別表１６のとおり

20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １
分岐管0384409006673¥245,000

0384409006680
0384409006697
0384409006703
0384409006710
0384409006727
0384409006734
0384409006741
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384409006819
岐 （アーチ）
0384409006826
0384409006833
0384409006840
0384409006857
0384409006864
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384409006758
岐 （アーチＳ）
0384409006765
0384409006772
0384409006789

13

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥340,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20800BZY00571000

販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

20800BZY00571000

20800BZY00571000

20800BZY00583000

ＡＦＪカップⅡ

製品名

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384409006925
岐 （ＴＡＡＡ）
0384409006932
0384409006949
0384409006956
ヘマシールド ブールド・ウーブン・ダブルベロア ３分 0384409006796
岐管0384409006802
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ字 0384409006260
管
0384409006277
0384409006284
0384409006291
0384409006307
0384409006314
0384409006321
0384409006338
0384409006345
0384409006352
0384409006369
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直 0384409006383
管
0384409006390
0384409006406
0384409006550
0384409006567
0384409006574
ＬＩＮＥＡＧＥ・インサートタイプ
4582145439816

ＡＦＪカップⅡ インサートタイプ

20800BZY00625000

エース シンメトリー 上肢用プレート システム

製品コード

上腕骨近位部用プレート

橈骨遠位部背側用プレート

4582145439823
4582145439847
4582145439830
4582145439854
4582145439861
4582145439878
4582145439885
4582145439892
4582145439908
4582145439915
4560229973340
4560229973357
4560229973364
4560229973371
4560229973388
4560229973395
4560229973401
4560229973418
4560229973425
4560229973432
4560229973449
4560229973463
4560229973470
4560229973487
4560229973494
4560229973456

14

保険適用希望者
マッケ・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥340,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用¥166,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\2,250型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)

¥56,100

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20800BZY00626000

販売名
エース ４．５／５．０ スクリュー ＆ プレート システ
ム

製品名

製品コード

別表１７のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

20800BZY00626000

別表１８のとおり

20800BZY00626000

スパイダー ステープル

4560229974323

20800BZY00626000

４．５ｍｍ アクティブ コンプレッション プレート

4560229974330
4560229974262

20800BZY00626000

４．５ｍｍ アクティブ コンプレッション プレート

4560229974279
4560229974248

４．５ｍｍ Ｔ型 リコンストラクション プレート

4560229974255
4560229974286
4560229974293
4560229974309
4560229974316
4560229974156

20800BZY00626000

４．５ｍｍ レフトハンドＬ型 リコンストラクション プ
レート

４．５ｍｍ ライトハンドＬ型 リコンストラクション プ
レート

20800BZY00626000

20800BZY01056000

20800BZY01056000

20800BZY01056000

４．５ｍｍ ストレート リコンストラクション プレート

エース スープラコンディラー プレート システム

６．５ｍｍ ソリッド キャンセラス ラグスクリュー ２２
ｍｍスレッド保険適用希望者

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･S)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅳ 座金型

償還価格
(円)
¥6,440¥19,000¥21,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥21,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)¥30,400

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用¥69,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,440062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥63,200

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥34,100

4560229974163
4560229974170
4560229974187
4560229974194
4560229974200
4560229974217
4560229974224
4560229974231
4560229974071
4560229974088
4560229974095
4560229974101
4560229974118
4560229974125
4560229974132
4560229974149
4560229974347

スタンダード スープラコンディラー プレート

4560229974354
4560229974361
4560229974378
4560229974385
4560229974392
4560229974408
4560229974415

ラグスクリュー

4560229974422
4560229974439
4560229974446
4560229974453
4560229974460
4560229974477
4560229974484
4560229974491
4560229974507
4560229974514

15ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
20800BZY01056000

販売名
エース スープラコンディラー プレート システム

20800BZY01056000
20900BZY00832000
20900BZY00854000

Ａ．Ｒ．Ｔ フェモラルネイル システム
コンプレッション ヒップスクリュー システム

製品名
ラグスクリュー

4560229974521

コンプレッションスクリュー4560229974538
4560229974545
4560229974552

別表１９のとおり
別表２０のとおり

20900BZY00854000

別表２１のとおり

20900BZY00854000

コンプレッションスクリュー ロング

20900BZY01009000

オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

製品コード

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

償還価格
(円)

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥34,100¥8,510

日本メディカルネクスト株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (8) 圧迫固定ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (8) 圧迫固定ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4560229975009

トランスフィックスピンＤ６．０ＭＭ／Ｌ２６０ＭＭ－５０ 8033509859888
ＭＭ
トランスフィックスピンＤ６．０ＭＭ／Ｌ２６０ＭＭ－８０ 8033509859895
ＭＭ
スレッデッドワイヤーD２．０ＭＭ／Ｌ３００ＭＭ－７０ 8033509859871
ＭＭ
ＣＸカテーテル
4560106200552

決定機能区分

¥164,000¥63,200¥34,100¥8,510¥41,000

4560106200934
4560106200989
4560106201153
4560106202082
4560106202372
4560106203256
4560106203379
4560106203775
21000BZY00418000

エース ティビアル ネイル システム

21000BZY00418000

別表２２のとおり
５．５ｍｍ ソリッド コーティカルスクリュー フルス
レッド

4560229975634
4560229975641
4560229975658
4560229975665
4560229975672
4560229975689
4560229975696
4560229975702
4560229975719
4560229975726
4560229975733
4560229975740

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

21000BZZ00348000
21100BZY00228000

ゴアテックス組織補強材料

ＧＣＢ５－ＢＬ３５4544043094689

ＨＦ４－ＭＰ３７4544043094696

マイクロメッシュ

4993024006546
4993024006553
4993024006560
4993024006683

16

株式会社グッドテック
日本ゴア株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥5,520099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号21100BZY00291000

販売名
エース ６．５ キャニュレイテッド キャンセラス スク
リュー システム

21100BZY00291000

製品名
バットレスプレート

製品コード4560229976075

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

６．５ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラスＳＣＦＥラ 4560229976082
グスクリュー２０ｍｍスレッド
4560229976099

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･L)¥84,300060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･L)¥26,900¥26,900

4560229976105
4560229976112
4560229976129
4560229976136
4560229976143
4560229976150
4560229976167
4560229976174
4560229976181
4560229976198
21100BZY00401000

エース ８．０ キャニュレイテッド キャンセラス スク
リュー システム

８．０ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスク 4560229976211
リュー ２４ｍｍスレッド
4560229976228

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4560229976235
4560229976242
4560229976259
4560229976266
4560229976273
4560229976280
4560229976297
4560229976303
4560229976310
4560229976327
4560229976334
21100BZY00401000
21100BZY00517000

ペリアーティキュラー プレート システム

８．０ フラット ワッシャ－

4560229976204

カルカネアル プレート

4560229976341
4560229976358

メタフィゼアル プレート

4560229976365
4560229976372
4560229976389

ピロン プレート

4560229976396
4560229976402
4560229976419
4560229976426

フィブラ プレート

4560229976433
4560229976440
4560229976457
4560229976464

17ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)¥2,860061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号21100BZY00619000

販売名
クアルト動脈フィルター ＢＩＯＬＩＮＥ ＣＯＡＴＩＮＧ

製品名
ＢＥ－ＨＢＦ １４０－Ｊ

製品コード4037691851822

保険適用希望者

決定機能区分

マッケ・ジャパン株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

償還価格
(円)
¥18,400

4037691851839
ＢＥ－ＨＢＦ １４０ Ｕ－Ｊ

4037691851587
4037691851655

21200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ

ＴＧ１１２６０２８Ａ

4544043094665

株式会社グッドテック

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥26,100

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494094608

株式会社ジェイ・エム・エス¥46,400

21300BZZ00351000

スナイパー２

スナイパー２4543334181350

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

4543334181367

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880¥19,000¥46,400

4543334181398
4543334181381
21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ５－ＪＲ６０Ａ

4544043094658

ＨＴ５－ＡＰＬ４Ａ

4544043094672

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

別表２３のとおり

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

21400BZZ00507000

エクストラクション バルーン カテーテル

ＥＸＴ７１８２０Ｆ

4545367056124

ゼオンメディカル株式会社

21500BZY00221000

バイアビル ビリアリーステント

バイアビル ビリアリーステント

4993024007291

日本ゴア株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ① ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ の一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり※¥239,000

4993024007307
4993024007314
4993024007321
4993024007338
4993024007345
4993024007352
4993024007369
4993024007376
4993024007383
4993024007390
4993024007406
4993024007413
4993024007420
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155034214
4560155034221
4560155034238
4560155034245
4560155034252
4560155034269
4560155034276
4560155034283
4560155034290
4560155034306
4560155034313
4560155034320
4560155034337
4560155034344
4560155034351

18

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
21500BZZ00239000

販売名
アンギオカテーテル

製品名
アンギオカテーテル

製品コード4562150397059

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし¥19,600

株式会社ロバート・リード商会

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥171,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥48,300

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥171,000

4562150397066
4560155051211
4560155051228
21500BZZ00559000

21600BZY00133000

ネオフィード栄養チューブ

シティエフ エンドビス Ｂ．Ａ．

21600BZY00133000

ガストロストミーチューブ ＦＢ１６ＳＲＣＳ

4996404204518

ガストロストミーチューブ ＦＢ１６ＳＢＣＳ

4996404204525

ガストロストミーチューブ ＦＢ１６ＤＲＣＳ

4996404204532

ガストロストミーチューブ ＦＢ１６ＤＢＣＳ

4996404204549

ガストロストミーチューブ ＦＢ２０ＳＲＣＳ

4996404204556

ガストロストミーチューブ ＦＢ２０ＳＢＣＳ

4996404204563

ガストロストミーチューブ ＦＢ２０ＤＲＳ

4996404204570

ガストロストミーチューブ ＦＢ２０ＤＲＣＳ

4996404204587

ガストロストミーチューブ ＦＢ２０ＤＢＣＳ

4996404204594

ガストロストミーチューブ ＦＢ２４ＳＲＣＳ

4996404204600

ガストロストミーチューブ ＦＢ２４ＳＢＣＳ

4996404204617

ガストロストミーチューブ ＦＢ２４ＤＲＣＳ

4996404204624

ガストロストミーチューブ ＦＢ２４ＤＢＣＳ

4996404204631

エンドビス Ｂ．Ａ． ネイル（プラグ付)

4987755017353

ディスタル スクリュー

4987755017452
4987755017469
4987755017476
4987755017483

21600BZY00133000

セファリック スクリュー

4987755017360
4987755017377
4987755017384
4987755017391
4987755017407
4987755017414
4987755017421
4987755017438
4987755017445

21600BZY00362000

エース トロカンテリック ネイル システム

21600BZY00362000
21600BZZ00403000

別表２４のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表２５のとおり
エリミネートエリミネート4543334181404

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥48,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥51,800

4543334181411
4543334181428
21700BZY00402000

バーサネイル ティビアル

別表２６のとおり

21700BZY00404000

デュアルメッシュ

デュアルメッシュ

4993024006577
4993024006584
4993024006591
4993024006607
4993024006614
4993024006621
4993024006638
4993024006645

19ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

日本ゴア株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用¥164,000
1㎠当たり\394製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
21700BZY00404000

販売名
デュアルメッシュ

製品名
デュアルメッシュ

製品コード4993024006652

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ゴア株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･S)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･L)
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)¥6,4404993024006669
4993024006676
4993024007826
21700BZY00574000

スクリュー システム

別表２７のとおり

21700BZY00574000

別表２８のとおり

21700BZY00574000

別表２９のとおり

21700BZY00574000

６．５ フラット ワッシャ－
４．５／５．０ フラットワッシャ－
４．５／５．０ カウンターシンク ワッシャ－
３．５／４．０ フラットワッシャ－
３．５／４．０ カップワッシャ－
クラビクルピン アッセンブリー

4560229978000
4560229978420
4560229978437
4560229979274
4560229979281
4560229979298
4560229979304
4560229979311
0643169279377
0643169279384
0643169279391
0643169279407
0643169279414
0643169279421
0643169279438
0643169279445
0643169279452
4560245659938

21800BZY10056000

ロックウッド クラビクルピン

21800BZY10082000

滅菌済ダイナミックロッドスパイナルシステム

21800BZZ10045000

骨補填材 オスフェリオン６０

ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ６．５Ｘ３０
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ６．５Ｘ３５
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ６．５Ｘ４０
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ６．５Ｘ４５
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ７．５Ｘ３０
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ７．５Ｘ３５
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ７．５Ｘ４０
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ７．５Ｘ４５
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＦＡＳ ０Ｄ ７．５Ｘ５０
オスフェリオン６０Ｇ３－２－Ｆ

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＡＢＹＳＳ ＥＸＣＥＥＤ ＦＦ

4987458647895

21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ

フィルトライザーＮＦ－１．０Ｈ

4960685100524

21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ－１．３Ｈ
フィルトライザーＮＦ－１．６Ｈ

4960685100531
4960685100548

21800BZZ10130000

フィルトライザーＮＦ－１．８Ｈ
フィルトライザーＮＦ－２．１Ｈ

4960685100555
4960685100562

21900BZX00769000
21900BZX00783000
21900BZX01118000

バーサネイル ＴＥＮ
バーサネイル ユニバーサル フェモラル
ＨＯＰシステム（γ線滅菌品）

別表３０のとおり
別表３１のとおり
ラグスクリュー

219ADBZX00124000
220ADBZX00115000

セイフアクセス 輸液セット
ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

セイフアクセスユエキセット
ＧＢジェジュナルチューブ

4547081091900
4547081091917
0884521174637
4987458257506
4987458257513
4987458257520
4987458257537
4987458257544
4987458257551
4987458254568
4987458257575

20¥19,000¥26,900¥2,860ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用¥46,500

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥78,200

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ社
株式会社エフエムディ
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
東レ株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)

1g当たり\14,300

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)¥1,700040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥1,730ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ナカシマメディカル株式会社

日本コヴィディエン株式会社
富士システムズ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥22,500¥1,710¥164,000¥164,000¥34,100¥1,930¥16,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号22100BZX00014000

販売名

製品コード

Ｈ６０６１１4546862038066

22100BZX00014000

Ｈ６０８１５Ｈ６１５１５
Ｈ６３０３０Ｈ７０６１１
Ｈ７０８１５Ｈ７１５１５
Ｈ７３０３０Ｈ８０６１１
Ｈ８０８１５
Ｈ８１０１５Ｈ８１５１５
Ｈ８１６４０Ｈ８３０３０
ＨＴＲ６０５１１4546862038073
4546862038080
4546862038097
4546862038103
4546862038110
4546862038127
4546862038134
4546862038141
4546862038158
4546862038165
4546862038172
4546862038189
4546862038196
4546862038202

22100BZX00248000

バーサネイル プロキシマル ヒューメラル

ＨＴＲ６Ａ５１１
ＨＴＲ７０５１１
ＨＴＲ０９
ＨＴＲ９０５１１
ＨＴＲ９Ａ
ＨＴＲ９Ａ５１１
バーサネイル プロキシマル ヒューメラル

4546862038219
4546862038226
4546862038233
4546862038240
4546862038257
4546862038264
4560229981277
4560229981284

22100BZX00248000
22100BZX00252000
22100BZX00252000

バーサネイル ユニバーサル ヒューメラル

22100BZX00887000

22100BZX00959000

22100BZX00959000

ヘルニアメッシュ

製品名

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリードＳ

オキシア人工心肺回路

別表３２のとおり
別表３３のとおり
４．５ｍｍ ソリッド コーティカル スクリュー フルス
レッド （滅菌済）

保険適用希望者
ユフ精器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ① 一般

1㎠当たり\72099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ② 形状付加型¥19,100

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥19,100¥164,000¥19,100

4560229981895

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリードＳ

4560229981901
4560229981918
4560229981925
4560229981932
4560229981949
4560229981956
4560229981963
4560229981970
4560229981987
4560229981994
4560229982007
4560229982014
4560229982021
4560229982038
4560229982045
4560229982052
4560229982069
0643169194953

日本メドトロニック株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥926,000

オキシア人工心肺回路

0643169194960
0643169194977
0643169194939
0643169194946
4987494093793

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥113,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

オキシア人工心肺回路

4987494093151
4987494094134
4987494093151

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

製品コード4987494094134
4987494094547
4987494093151
4987494093366
4987494092727
4987494093793
4987494094547
4987494093151
4987494093397
4987494093793

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥47,100¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,300

4987494093151
4987494092727
4987494092673¥18,400

4987494094134
4987494093793
4987494093151
4987494093366
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092727

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥15,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840

クリエートメディック株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

コヴィディエンジャパン株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥694

日本ゴア株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ④ 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｲ 血流非遮断型(胸部及び腹部)¥80,500

4987494093793
4987494093151
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092673
4987494094134
4987494093793
4987494093151

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092727
4987494093793

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494093366
4987494094134
4987494093793
4987494093151

22100BZX01021000

マイクロカテキット

マイクロカテキット （ミラボーⅢシリンジキット）

4542187178326
4542187178333
4542187178340

221AABZX00145000

ＴａｐｅｒＧｕａｒｄ気管チューブ

テーパーガード気管チューブ（スタイレット）

0884521164560
0884521164515
0884521164522
0884521164539
0884521164546
0884521164553
0884521164508

22200BZX00729000

ゴアトリローブバルーンカテーテルⅡ

ゴアトリローブバルーンカテーテルⅡ

4993024007604

4993024007611

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ストレートタイプ ＢＳ０６１２Ｆ

4582140607470

センチュリーメディカル株式会社

22200BZX00713000

ＲＡＤＩＵＳ スパイナルシステム

ＲＡＤＩＵＳ プリベンド ロッド シングルカーブ ヘックス

4546540699930

日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥239,000064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥78,200

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥66,500

日本光電工業株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥132,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥6,440¥47,200

4546540699947
4546540699954
4546540699961
4546540699909
4546540699916
4546540699923
22200BZX00713000

ＲＡＤＩＵＳ スタンダード スクリュー

4546540699817
4546540699824
4546540699831
4546540699848
4546540699855
4546540699862
4546540699879
4546540699886
4546540699893
4546540698803
4546540698810
4546540698827
4546540698834
4546540698841
4546540698858

22200BZX00713000

別表３４のとおり

22200BZX00713000

ＲＡＤＩＵＳクロスコネクター バリアブル

4546540698551
4546540698568
4546540698575
4546540698582

22200BZX00856A01

クイックフレックス マイクロJ

クイックフレックス マイクロJ

4931921507698
4931921507704
4931921507711

22200BZX00950000

ＤＶＲ アナトミック プレート

22200BZX00950000

別表３５のとおり
ＤＶＲ アナトミック プレート ナロー

4560229982144¥84,300

4560229982137
4560229982120
4560229982113
ＤＶＲ アナトミック プレート スタンダード

4560229982106
4560229982090
4560229982083
4560229982076

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753025874
4544753025980
4544753025997

23

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

製品コード4544753023641

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900¥47,100

4544753026024
4544753025881
4544753023849
4544753023658
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753025928
4544753023856

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753026031

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753023702

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753023641

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥15,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥72,800

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥101,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥219,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥72,600

4544753026024
4544753025881
4544753023849
4544753023993
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753025874
4544753023641
4544753026024
4544753023849

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753025874
4544753025980
4544753025997

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753023641
4544753026024
4544753025881
4544753023849
4544753023658
4544753023993

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753025874
4544753025980
4544753025997

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

Ｃ００４－４Ｆ－０５ＹＪＳＳ

4543043107009

５ＤＥ０５ＳＵ２／２－ＭＵ

4543043107016

22300BZX00100000

６ＤＥ１０ＳＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043106989

６ＤＥ１０ＹＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043106996

22300BZX00100000

６ＤＥ２０ＳＮ２／５－ＬＳＬＣ

4543043106965

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

６ＤＥ２０ＹＮ２／５－ＬＳＬＣ

4543043106972

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753025898

ハナコメディカル株式会社

泉工医科工業株式会社

4544753017510
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753023047

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753025898

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

4544753017510

24製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名

製品コード

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753025973

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路

4544753023610

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥76,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753025898

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753023047

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥15,300¥20,600

4544753025942
4544753023047
4544753025942
4544753025898
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753023610

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753019484

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ)¥1,650039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ)

¥1,650

日本メディカルネクスト株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,000

4544753023047
4544753025942
4544753025898
22300BZX00442000

抗菌フォーリーカテーテル

抗菌フォーリーカテーテル ２Ｗａｙ 一般

4544050095068

富士システムズ株式会社

4544050095075
4544050095082
4544050095099
4544050095105
4544050095112
4544050095129
22300BZX00442000

抗菌フォーリーカテーテル ２Ｗａｙ 一般

4544050095068
4544050095075
4544050095082
4544050095099
4544050095105
4544050095112
4544050095129

22400BZI00014000

ボーンスクリュー ＦＬ

フラグロックコンプレッションスリーブ

4540913084965

フラグロックコンプレッションスクリュー

4540913084972

22400BZX00021000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ システム

オフセットドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ４．５／４．７５0613994641878

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥46,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753023672

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

4544753023689
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753023672

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753023672

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,90022400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753023672
定用セル
4544753023689

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥15,300

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥91,800

4544753023689

4544753023672
4544753023689

22400BZX00139000

ＢＡＲＤ ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル 別表３６のとおり

株式会社メディコン25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00249000

22400BZX00378000

販売名
アイボタン

ガイディングカテーテルⅤ

製品名

製品コード

アイボタン ２０Ｆｒ ３．５ｃｍ

4996404205843

アイボタン ２０Ｆｒ ４．５ｃｍ

4996404205850

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ

4996404205867

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ

4996404205874

別表３７のとおり

26

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥21,700

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00435000

販売名
メドトロニック iPro２

製品名

製品コード

Ｅｎｌｉｔｅセンサ（１個入り）

0643169210219

Ｅｎｌｉｔｅセンサ（５個入り）

0643169210233

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本メドトロニック株式会社

158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極 (2) 疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型¥6,3704562194958698

株式会社メディカルユーアンドエイ¥38,200

富士システムズ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (12) 頭蓋骨閉鎖用
ｸﾗﾝﾌﾟ
175 脳手術用ｶﾃｰﾃﾙ
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋
白質配合型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ﾗｲﾅｰ(Ⅴ)

1mL当たり\14,900¥59,400

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｳ 近位
ﾊﾞﾙｰﾝ型¥187,000

ジンマー株式会社

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 特殊型

¥146,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② 特殊型

¥574,000

22300BZX00466000

ラクトソーブ スピンダウン

ラクトソーブ スピンダウン

22400BZX00219000

エクスパンサーバルーンカテーテル

Ｌ カテーテル径：1.3mm／バルーン膨張径：8mm

4544050095266

Ｍ カテーテル径：1.3mm／バルーン膨張径：6mm

4544050095273

22400BZX00222000

リフィット

別表３８のとおりＨＯＹＡ 株式会社

22400BZX00248000

セラミックヒップシステム デルタ

セラミックライナー デルタ 28mm 44/46

4046963505349

セラミックライナー デルタ 32mm 48/50

4046963001322

セラミックライナー デルタ 32mm 52/54

4046963190088

セラミックライナー デルタ 32mm 56/58

4046963190095

セラミックライナー デルタ 32mm 60/62

4046963190101

セラミックライナー デルタ 32mm 64-68

4046963190118

セラミックライナー デルタ 36mm 56/58

4046963190125

セラミックライナー デルタ 36mm 60/62

4046963190132

セラミックライナー デルタ 36mm 64-68

4046963190149

22400BZX00267000

ＭＯＭＡ ウルトラ

ＭＯＭＡ ウルトラ

0643169216631

22400BZX00291000

トラベキュラーメタル ショルダーシステム

グレノイドコンポーネント

4547038179774

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

0643169216648
4547038179781¥48,300

4547038179804
4547038179798
4547038179811
4547038179835
4547038179828
4547038179842
22400BZX00291000

別表３９のとおり27

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00142000

販売名
Ｃｏｃｈｌｅａｒ Ｂａｈａ システム

22300BZX00142000
22300BZX00142000

22300BZX00142000
22400BZX00220000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅガイド

製品名

製品コード

サウンドプロセッサ BP100 シャンパンブロンド

9321502016575

サウンドプロセッサ BP100 ソフトブラック

9321502016582

サウンドプロセッサ BP100 スレートグレイ

9321502016599

サウンドプロセッサ BP100 チェスナットブラウン

9321502016605

サウンドプロセッサ BP100 グレイシャホワイト

9321502016612

サウンドプロセッサ BP100 ピアノブラック

9321502016629

接合子付骨導端子 4mm

9321502014359

接合子付骨導端子 3mm

9321502014298

カバースクリュ（ユニグリップ用）

9321502012850

骨導端子 3mm

9321502012898

骨導端子 4mm

9321502012904

接合子 5.5mm

9321502012836

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅガイド

4560229969695

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

バイオメット・ジャパン株式会社

4560229969701
4560229969718
4560229969725
4560229969732
4560229969749
4560229969756
4560229969763
4560229969770
4560229969787
4560229969794
4560229969800
22400BZX00233000

バーサジェットＳ

22400BZX00233000

コンソール

4582111153067

ハンドピース

4582111153081

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン
ト株式会社

4582111153098
4582111153104
22400BZX00337000

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈ カッティングガイド

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈ カッティングガイド 左用Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈ カッティングガイド 右用4546540701350
4546540701367

28

日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

174 植込型骨導補聴器 (1) 音振動変換器¥396,000

174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子¥122,000

174 植込型骨導補聴器 (3) 骨導端子¥63,200

174 植込型骨導補聴器 (4) 接合子¥67,400

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号224AIBZX00025000
224AIBZX00026000

販売名
デジタルパノラマＸ線ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ
Ｘ－Ｃ１００
デジタルパノラマＸ線ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ
Ｘ－Ｄ１００

製品名

製品コード

デジタルパノラマＸ線ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ 4582384740230
Ｘ－Ｃ１００
デジタルパノラマＸ線ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ 4582384740247
Ｘ－Ｄ１００29

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アールエフ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

株式会社アールエフ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
22400BZX00439000

販売名
バイアテン

製品名
バイアテン ５ｃｍ×７ｃｍ

製品コード5708932525152

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コロプラスト株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

コロプラスト株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

株式会社プラトンジャパン

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,730026 ｽｸﾘｭｰ¥2,680027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,500049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\7045708932525169
バイアテン １０ｃｍ×１０ｃｍ

5708932525183
5708932525190

バイアテン １０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525213
5708932525220

バイアテン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525244
5708932525251

バイアテン ２０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525275
5708932525282

22400BZX00440000

バイアテン シリコーン

バイアテン シリコーン １０ｃｍ×１０ｃｍ

5708932525336
5708932525343

バイアテン シリコーン １２．５ｃｍ×１２．５ｃｍ

5708932525367
5708932525374

バイアテン シリコーン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525398
5708932525404

バイアテン シリコーン １７．５ｃｍ×１７．５ｃｍ

5708932525428
5708932525435

22400BZX00455000

ＥＬコニカルアバットメント

22400BZX00455000
22400BZX00455000

ＥＬコニカルヒーリングキャップ

4571271054673

ＥＬコニカルアングルアバットメントスクリューＮＰ

4571271054659

ＥＬコニカルアングルアバットメントスクリューＲＰ

4571271054666

ＥＬコニカルアバットメントＮＰ

4571271054475
4571271054482
4571271054499
4571271054505

ＥＬコニカルアバットメントＲＰ

4571271054512
4571271054529
4571271054536
4571271054543
4571271054550

ＥＬコニカルアングルアバットメントＮＰ

4571271054567
4571271054574
4571271054581

ＥＬコニカルアングルアバットメントＲＰ

4571271054598
4571271054604
4571271054611
4571271054628
4571271054635
4571271054642

224ABBZX00170000

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ１）4571110533017

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ２）4571110533024

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ３）4571110533031

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ３．５） 4571110533048
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ４）4571110533055

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ６）4571110533062

30

クラレノリタケデンタル株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号
224ABBZX00170000

224AFBZX00131000

224AGBZX00077000

販売名
クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー

アドシールド ＧＩ

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４

224AGBZX00077000

224AKBZX00140000

製品名

保険適用希望者
クラレノリタケデンタル株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\704

クラレノリタケデンタル株式会社

047 歯科用合着･接着材料Ⅱ(粉末･液)

1g\103

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ｂ１）4571110533079

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ｂ２）4571110533086

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （ＸＷ）

4571110533093

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ２Ｄ）

4571110533109

クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｌｏｗ （Ａ３Ｄ）

4571110533116

アドシールド ＧＩ 粉

4571215181939

アドシールド ＧＩ 液

4571215181946

アドシールド ＧＩ １－１セット

4571215181922

別表４０のとおり

ペントロン ジャパン株式会社

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ 基本歯冠色セット パウ 4560266330212
ダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１本エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ プロフェッショナルカ
4560266330342
ラーセット パウダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１
本エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ リキッド（１１８ｍＬ）
4560266330014
ウルトラセムエステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ リキッド（２３６ｍＬ）

4560266330021

ウルトラセム ２本

4571300028828

ウルトラセム ２０本

4571300028835

31

ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

223AABZX00020000

ジーシー ディアーナ

別表４１のとおり

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\694

223AFBZX00053000

ＧＨ スプリングコイル

山八歯材工業株式会社

039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ

1個\450223AFBZX00081000

ウェルデンツＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング 4582275929027（スプール）ＯＣＮＴ１０４５２１
ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ１4582275743135

山八歯材工業株式会社

039 歯冠用加熱重合硬質ﾚｼﾞﾝ

株式会社歯愛メディカル

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

223AKBZX00023000

スムーズワイヤー

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ２4582275743142

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ３4582275743159

別表４２のとおり

32

1g\26

1本\527

別表１

別表２①
製品名

ライズ ハーフピン

製品コード4571176612626

製品コード
製品名
4547081092433 シェルカップ（フィン付き３ホール（Ａタイプ））

製品コード4547081092808

4571176612565

4547081092440

4547081092815

4571176612640

4547081092457

4547081092822

4571176612657

4547081092464

4547081092839

4571176612664

4547081092471

4547081092846

4571176612671

4547081092488

4547081092853

4571176612572

4547081092495

4547081092860

4571176612695

4547081092501

4547081092877

4571176612701

4547081092518

4547081092884

4571176612718

4547081092525

4547081092891

4571176612589

4547081092532

4547081092907

4571176612732

4547081092549

4547081092914

4571176612749

4547081092556

4547081092921

4571176612756

4547081092563

4547081092938

4571176612763

4547081092570

4547081092945

4571176612770

4547081092587

4547081092952

4571176612787

4547081092594

4547081092969

4547081091924

4547081092976

4571176612596

4547081091931

4547081092983

4571176612602

4547081091948

4547081092990

4571176612824

4547081091955

4547081093003

4571176612848

4547081091962

4547081093010

4571176612855

4547081091979

4547081093027

4571176612862

4547081091986

4547081093034

4571176612930

4547081091993

4547081093041

4547081092006

4547081093058

4547081092013

4547081093065

4547081092020

4547081093072

4547081092037

4547081093089

4547081092044

4547081093096

4571176612794

製品名
シェルカップ（ノンホール）

シェルカップ（３ホール）

シェルカップ（マルチホール）

シェルカップ（フィン付き３ホール（Ａタイプ））

33

4547081092051

4547081093102

4547081092068 シェルカップ（フィン付きマルチホール（Ａタイプ））

4547081093287

4547081092075

4547081093294

4547081092082

4547081093300

4547081092099

4547081093317

4547081092105

4547081093324

4547081092112

4547081093331

4547081092129

4547081093348

4547081092136

4547081093355

4547081092143

4547081093362

4547081092150

4547081093379

4547081092167

4547081093386

4547081092174

4547081093393

4547081092181

4547081093409

4547081092198

4547081093416

4547081092204

4547081093423

4547081092211

4547081093430

4547081092228

4547081093447

4547081092235

4547081093454

4547081092242

4547081093461

4547081092259

4547081093478

4547081092266

4547081093485

4547081092273

4547081093492

4547081092280

4547081093508

4547081092297

4547081093515

4547081092303

4547081093522

4547081092310

4547081093539

4547081092327

4547081093546

4547081092334

4547081093553

4547081092341

4547081093560

4547081092358

4547081093577

4547081092365

4547081093584

4547081092372

4547081093591

4547081092389

4547081093607

4547081092396

4547081093614

4547081092402

4547081093621

4547081092419

4547081093638

4547081092426

4547081093645

4547081092600

4547081093652

4547081092617

4547081093669

4547081092624

4547081093676

4547081092631

4547081093683

4547081092648

4547081093690

4547081092655

4547081093706

4547081092662

4547081093713

4547081092679

4547081093720

4547081092686

4547081093737

4547081092693

4547081093744

4547081092709

4547081093751

4547081092716

4547081093768

4547081092723

4547081093775

4547081092730

4547081093782

4547081092747 シェルカップ（フィン付き３ホール（Ｂタイプ））

4547081093119

4547081092754

4547081093126

4547081092761

4547081093133

4547081092778

4547081093140

4547081092785

4547081093157

4547081092792

4547081093164

別表２②
製品名
シェルカップ（フィン付き３ホール（Ｂタイプ））

シェルカップ（フィン付きマルチホール（Ｂタイプ））

シェルカップ（スパイク付きノンホール）

シェルカップ（スパイク付き３ホール）

別表３①
製品コード
4547081093171

製品名
シェルライナ（フラット）

製品コード
製品名
4547081094307 シェルライナ（フラット）

製品コード4547081097469

4547081093188

4547081094314

4547081097476

4547081093195

4547081094321

4547081097483

4547081093201

4547081094338

4547081097490

4547081093218

4547081094345

4547081097506

4547081093225

4547081094352

4547081097513

4547081093232

4547081094369

4547081097520

4547081093249

4547081094376

4547081097537

4547081093256

4547081094383

4547081097544

4547081093263

4547081094390

4547081097551

4547081093270

4547081094406

4547081097568

4547081093799

4547081094413

4547081097575

4547081093805

4547081094420

4547081097582

4547081093812

4547081094437

4547081097599

4547081093829

4547081094444

4547081097605

4547081093836

4547081094451

4547081097612

4547081093843

4547081094468

4547081097629

4547081093850

4547081094475

4547081097636

4547081093867

4547081094482

4547081097643

4547081093874

4547081094499

4547081097971

4547081093881

4547081094505

4547081097988

4547081093898

4547081094512

4547081097995

4547081093904

4547081094529 シェルライナ（エレベート）

4547081095069

4547081093911

4547081094536

4547081095076

4547081093928

4547081094543

4547081095083

4547081093935

4547081094550

4547081095090

4547081093942

4547081094567

4547081095106

4547081093959

4547081094574

4547081095113

4547081093966

4547081094581

4547081095120

4547081093973

4547081094598

4547081095137

4547081093980

4547081094604

4547081095144

4547081093997

4547081094611

4547081095151

4547081094000

4547081094628

4547081095168

4547081094017

4547081094635

4547081095175

4547081094024

4547081094642

4547081095182

4547081094031

4547081094659

4547081095199

4547081094048

4547081094666

4547081095205

4547081094055

4547081094673

4547081095212

4547081094062

4547081094680

4547081095229

4547081094079

4547081094697

4547081095236

4547081094086

4547081094703

4547081095243

4547081094093

4547081094710

4547081095250

4547081094109

4547081094727

4547081095267

4547081094116

4547081094734

4547081095274

4547081094123

4547081094741

4547081095281

4547081094130

4547081094758

4547081095298

4547081094147

4547081094765

4547081095304

4547081094154

4547081094772

4547081095311

4547081094161

4547081094789

4547081095328

4547081094178

4547081094796

4547081095335

4547081094185

4547081094802

4547081095342

4547081094192

4547081094819

4547081095359

4547081094208

4547081094826

4547081095366

4547081094215

4547081094833

4547081095373

4547081094222

4547081094840

4547081095380

4547081094239

4547081094857

4547081095397

4547081094246

4547081094864

4547081095403

4547081094253

4547081094871

4547081095410

4547081094260

4547081094888

4547081095427

4547081094277

4547081094895

4547081095434

4547081094284

4547081094901

4547081095441

4547081094291

4547081094918

4547081095458

4547081094925

4547081095465

4547081094932

4547081095472

4547081094949

4547081095489

4547081094956

4547081095496

4547081094963

4547081095502

4547081094970

4547081095519

4547081094987

4547081095526

4547081094994

4547081095533

4547081095007

4547081095540

4547081095014

4547081095557

4547081095021

4547081095564

4547081095038

4547081095571

4547081095045

4547081095588

4547081095052

4547081095595

4547081097346

4547081095601

4547081097353

4547081095618

4547081097360

4547081095625

4547081097377

4547081095632

4547081097384

4547081095649

4547081097391

4547081095656

4547081097407

4547081095663

4547081097414

4547081095670

4547081097421

4547081095687

4547081097438

4547081095694

4547081097445

4547081095700

4547081097452

4547081095717

34

別表３②
製品名
シェルライナ（エレベート）

製品コード
製品名
4547081095724 シェルライナ（エレベート）

製品コード
製品名
4547081096608 シェルライナ（エレベート）

製品コード4547081097797

4547081095731

4547081096615

4547081097803

4547081095748

4547081096622

4547081097810

4547081095755

4547081096639

4547081097827

4547081095762

4547081096646

4547081097834

4547081095779

4547081096653

4547081097841

4547081095786

4547081096660

4547081097858

4547081095793

4547081096677

4547081097865

4547081095809

4547081096684

4547081097872

4547081095816

4547081096691

4547081097889

4547081095823

4547081096707

4547081097896

4547081095830

4547081096714

4547081097902

4547081095847

4547081096721

4547081097919

4547081095854

4547081096738

4547081097926

4547081095861

4547081096745

4547081097933

4547081095878

4547081096752

4547081097940

4547081095885

4547081096769

4547081097957

4547081095892

4547081096776

4547081097964

4547081095908

4547081096783

4547081098008

4547081095915

4547081096790

4547081098015

4547081095922

4547081096806

4547081098022

4547081095939

4547081096813

4547081095946

4547081096820

4547081095953

4547081096837

4547081095960

4547081096844

4547081095977

4547081096851

4547081095984

4547081096868

4547081095991

4547081096875

4547081096004

4547081096882

4547081096011

4547081096899

4547081096028

4547081096905

4547081096035

4547081096912

4547081096042

4547081096929

4547081096059

4547081096936

4547081096066

4547081096943

4547081096073

4547081096950

4547081096080

4547081096967

4547081096097

4547081096974

4547081096103

4547081096981

4547081096110

4547081096998

4547081096127

4547081097001

4547081096134

4547081097018

4547081096141

4547081097025

4547081096158

4547081097032

4547081096165

4547081097049

4547081096172

4547081097056

4547081096189

4547081097063

4547081096196

4547081097070

4547081096202

4547081097087

4547081096219

4547081097094

4547081096226

4547081097100

4547081096233

4547081097117

4547081096240

4547081097124

4547081096257

4547081097131

4547081096264

4547081097148

4547081096271

4547081097155

4547081096288

4547081097162

4547081096295

4547081097179

4547081096301

4547081097186

4547081096318

4547081097193

4547081096325

4547081097209

4547081096332

4547081097216

4547081096349

4547081097223

4547081096356

4547081097230

4547081096363

4547081097247

4547081096370

4547081097254

4547081096387

4547081097261

4547081096394

4547081097278

4547081096400

4547081097285

4547081096417

4547081097292

4547081096424

4547081097308

4547081096431

4547081097315

4547081096448

4547081097322

4547081096455

4547081097339

4547081096462

4547081097650

4547081096479

4547081097667

4547081096486

4547081097674

4547081096493

4547081097681

4547081096509

4547081097698

4547081096516

4547081097704

4547081096523

4547081097711

4547081096530

4547081097728

4547081096547

4547081097735

4547081096554

4547081097742

4547081096561

4547081097759

4547081096578

4547081097766

4547081096585

4547081097773

4547081096592

4547081097780

35

別表４
製品名
ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ １０ＭＭ

別表６
製品コード
4545652246360

別表７
製品名

製品コード
4546540664433

アコレードⅡ １３２°

製品名
ＯＩＣ ＰＥＥＫ Ｓ

製品コード4546540589927

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ １２．５ＭＭ

4545652246377

4546540664440

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ １５ＭＭ

4545652246384

4546540664457

4546540589989

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ １７．５ＭＭ

4545652246391

4546540664464

4546540590015

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ ２０ＭＭ4545652246407

4546540664471

4546540590046

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ ２２．５ＭＭ

4545652246414

4546540664488

4546540590077

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ ２５ＭＭ

4545652246421

4546540664495

4546540590107

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ１．５ ３０ＭＭ4545652246438

4546540664501

4546540590138

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ １０ＭＭ4545652246445

4546540664518

4546540589903

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ １２．５ＭＭ

4545652246452

4546540664525

4546540589910

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ １５ＭＭ

4545652246544

4546540664532

4546540589934

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ １７．５ＭＭ

4545652246469

4546540664549

4546540589965

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ ２０ＭＭ4545652246476

4546540669452

4546540589996

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ ２２．５ＭＭ

4545652246483

4546540669469

4546540590022

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ ２５ＭＭ

4545652246490

4546540669476

4546540590053

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２ ３０ＭＭ4545652246506

4546540669483

4546540590084

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ １０ＭＭ4545652281378

4546540669490

4546540590114

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ １２．５ＭＭ

4545652281385

4546540669506

4546540590145

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ １５ＭＭ

4545652281392

4546540669513

4546540589941

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ １７．５ＭＭ

4545652281408

4546540669520

4546540589972

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ ２０ＭＭ4545652281415

4546540669537

4546540590008

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ ２２．５ＭＭ

4545652281422

4546540669544

4546540590039

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ ２５ＭＭ

4545652281439

4546540669551

4546540590060

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ２．５ ３０ＭＭ4545652281446

4546540669568

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ １０ＭＭ4545652281453

4546540590121

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ １２．５ＭＭ

4545652281460

4546540590152

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ １５ＭＭ

4545652281477

4546540589736

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ １７．５ＭＭ

4545652281484

4546540589767

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ ２０ＭＭ4545652281491

4546540589781

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ ２２．５ＭＭ

4545652281507

4546540589804

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ ２５ＭＭ

4545652281514

4546540589828

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ３ ３０ＭＭ4545652281521

4546540589842

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ １０ＭＭ4545652281538

4546540589866

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ １２．５ＭＭ

4545652281545

4546540589880

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ １５ＭＭ

4545652281552

4546540589712

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ １７．５ＭＭ

4545652281569

4546540589729

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ ２０ＭＭ4545652281576

4546540589743

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ ２２．５ＭＭ

4545652281583

4546540589774

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ ２５ＭＭ

4545652281590

4546540589798

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ４ ３０ＭＭ4545652281606

4546540589811

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ １０ＭＭ4545652281613

4546540589835

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ １２．５ＭＭ

4545652281620

4546540589859

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ １５ＭＭ

4545652281637

4546540589873

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ １７．５ＭＭ

4545652281644

4546540589897

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ ２０ＭＭ4545652281651

4546540589750

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ ２２．５ＭＭ

4545652281668

4546540590404

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ ２５ＭＭ

4545652281675

4546540590411

ＴＣ３ ＲＰ 脛骨インサートＳＩＺＥ５ ３０ＭＭ4545652281682

4546540590428

アコレードⅡ １２７°4546540589958

4546540590091

4546540590435
4546540590442
4546540590459
4546540590466

別表５
製品名
ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１ ５ＭＭ

製品コード4545652166972

4546540590213

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１ １０ＭＭ4545652207118

4546540590220

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１ １５ＭＭ

4545652207125

4546540590251

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１．５ ５ＭＭ

4545652207132

4546540590169

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１．５ １０ＭＭ4545652207149

4546540590176

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ１．５ １５ＭＭ

4545652207156

4546540590183

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２ ５ＭＭ

4545652207163

4546540590190

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２ １０ＭＭ4545652207170

4546540590206

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２ １５ＭＭ

4545652207187

4546540590237

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２．５ ５ＭＭ

4545652207194

4546540590268

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２．５ １０ＭＭ4545652207200

4546540590275

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ２．５ １５ＭＭ

4545652207217

4546540590336

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ３ ５ＭＭ

4545652207224

4546540590367

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ３ １０ＭＭ4545652207231

4546540590343

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ３ １５ＭＭ

4545652207248

4546540590374

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ４ ５ＭＭ

4545652207255

4546540590282

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ４ １０ＭＭ4545652207262

4546540590299

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ４ １５ＭＭ

4545652207279

4546540590305

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ５ ５ＭＭ

4545652207286

4546540590312

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ５ １０ＭＭ4545652207293

4546540590329

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ５ １５ＭＭ

4545652207309

4546540590350

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ６ ５ＭＭ

4545652281316

4546540590381

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ６ １０ＭＭ4545652281323

4546540590398

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ６ １５ＭＭ

4545652281330

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ７ ５ＭＭ

4545652281347

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ７ １０ＭＭ4545652281354

ＭＢＴ ステップウェッジＳＩＺＥ７ １５ＭＭ

4545652281361

4546540590244

36

別表８
製品名
ＡＭＰＨＩＲＩＯＮ ＰＬＵＳ １４ ＯＴＷ

別表９
製品コード
0643169285354

別表１０

製品名
フィットモアヒップステム Ａ

製品コード4547038217803

製品名
ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３０°

製品コード3700401610149

0643169285361

4547038175585

3700401610156

0643169285378

4547038175592

3700401610163

0643169285385

4547038175608

3700401610170

0643169285392

4547038175615

3700401610187

0643169285408

4547038175622

3700401610194

0643169285415

4547038175639

3700401610200

0643169285422

4547038175646

3700401610217

0643169285439

4547038175653

3700401610224

0643169285446

4547038175660

0643169285453

4547038175677

0643169285460

4547038175684

3700401610354

0643169285477

4547038175691

3700401610361

0643169285484

4547038175707

3700401610378

4547038175714

3700401610385

0643169285507

4547038175721

3700401610392

0643169285514

4547038175738

3700401610408

0643169285521

4547038175745

3700401610415

0643169285538

4547038175752

3700401610422

0643169285545

4547038175769

0643169285552

4547038175776

0643169285569

4547038175783

3700401610255

0643169285132

4547038175790

3700401610262

0643169285149

4547038175806

3700401610279

0643169285156

4547038175813

3700401610286

0643169285163

4547038175820

3700401610293

0643169285170

4547038175837

3700401610309

0643169285187

4547038175844

3700401610316

0643169285194

フィットモアヒップステム Ｂ エクステンデッドオフセット 4547038175851

3700401610323

0643169285200

4547038175868

3700401610330

0643169285491

フィットモアヒップステム Ｂ

3700401610231
ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３５°3700401610347

3700401610439
ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３０°（Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ）

ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３０° カラード

3700401610248

3700401610743

0643169285217

4547038175875

0643169285224

4547038175882

3700401610750

0643169285231

4547038175899

3700401610767

0643169285248

4547038175905

3700401610774

0643169285255

4547038175912

3700401610781

0643169285262

4547038175929

3700401610798

0643169285279

4547038175936

3700401610804

0643169285286

4547038175943

3700401610811

0643169285293

4547038175950

0643169285309

4547038175967

3700401610828
3700401610835
ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３５° カラード

3700401610941

0643169285316

4547038175974

0643169285323

4547038175981

3700401610958

4547038175998

3700401610965

4547038176001

3700401610972

4547038176018

3700401610989

4547038176025

3700401610996

4547038176032

3700401611009

4547038176049

3700401611016

4547038176056

3700401611023

0643169285330

フィットモアヒップステム Ｃ

0643169285347

4547038176063
4547038176070

3700401611030
ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤセメントステム １３０°（Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ） カラード

3700401610842

4547038176087

3700401610859

4547038176094

3700401610866

4547038176100

3700401610873

4547038176117

3700401610880

4547038176124

3700401610897
3700401610903
3700401610910
3700401610927
3700401610934

37

別表１１

別表1３
製品名

別表１６

Ｔ－２－３０

製品コード4961333219667

製品名

Ｔ－７－１０4961333219506

4560229972206

0384409006420

Ｔ－８－３５4961333219513

4560229972213

0384409006437

Ｔ－８－４０4961333219520

4560229972220

0384409006444

Ｔ－８－４５4961333219537

4560229972237

0384409006451

Ｔ－８－５０4961333219544

4560229972244

0384409006468

Ｔ－８－５５4961333219551

4560229972251

0384409006475

Ｔ－１０－２５4961333219674

4560229972268

0384409006482

Ｔ－１０－３０4961333219681

4560229972275

0384409006499

Ｔ－１０－３５4961333219698

4560229972282

0384409006505

Ｔ－１０－４０4961333219704

4560229972299

0384409006512

Ｔ－１０－４５4961333219711

4560229972305

0384409006529

Ｔ－１０－５０4961333219728

4560229972312

0384409006536

Ｐ－２－３０4961333219759

4560229972329

0384409006581

Ｐ－５

4961333219568

4560229972336

0384409006598

Ｐ－７－１０4961333219575

4560229972343

0384409006604

Ｐ－７－０８５4961333219582

4560229972350

0384409006611

Ｐ－７－１０５4961333219599

4560229972367

0384409006628

Ｐ－７－０８０4961333219773

4560229972374

0384409006635

Ｐ－８－１１５4961333219780

4560229972381

0384409006642

Ｐ－８－１３０4961333219797

4560229972398

0384409006659

Ｐ－４－２

4961333219766

4560229972404

0384409006666

Ｐ－９－２３4961333219803

4560229972411

Ｐ－９－２７4961333219810

4560229972428

Ｐ－９－３１4961333219827

4560229972435

Ｐ－９－３５4961333219834

Ｃ－９－３９4961333219841

Ｃ

4961333219605

Ｃ－０－２

4961333219612

別表１４

Ｃ－０－３

4961333219629

Ｌ－３０4961333219636

製品名
７ｍｍ ヒューメラル ネイル

Ｌ－３５

３．５ｍｍ キャニュレイテッド コーティカル スクリュー フルスレッド

製品コード4560229972190

製品名
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管

製品コード0384409006413

別表１７
製品名

製品コード

５．０ｍｍ ソリッド キャンセラス スクリュー フルスレッド 4560229973708

4560229973715
製品コード4560229972510

4560229973722

4961333219643

4560229972527

4560229973746

Ｌ－４０

4961333219650

4560229972534

4560229973753

Ｔ－１１－１２4961333219735

4560229972541

4560229973760

Ｔ－１１－１４4961333219742

4560229972558

4560229973777

Ｐ－１０－１１５4961333219858

4560229972565

4560229973784

Ｐ－１０－１４５4961333219865

4560229972572

4560229973791

Ｐ－１０－１７５4961333219872

4560229972589

4560229973807

Ｐ－１０－０９５4961333219889

Ｐ－１０－１２５4961333219896

Ｐ－１０－１４０4961333219902

８ｍｍ ヒューメラル ネイル

別表１２
製品名
９ｍｍ フェモラル ネイル

１０ｍｍ フェモラル ネイル

製品コード4560229971230

９ｍｍ ヒューメラル ネイル

4560229972596

4560229973814

4560229972602

4560229973821

4560229972619

4560229973838

4560229972626

4560229973845

4560229972633

4560229973852

4560229972640

4560229973869

4560229972657

4560229973876

4560229972664

4560229973883

4560229972671

4560229973890

4560229971247

4560229972688

4560229973906

4560229971254

4560229972695

4560229973913

4560229971261

4560229972701

4560229971278

4560229972718

4560229971285

4560229972725

4560229971292

4560229972732

4560229971308

4560229972749

4560229971315

4560229972756

4560229971322
4560229971339
4560229971346
4560229971353

別表１５4560229971360
１１ｍｍ フェモラル ネイル

１２ｍｍ フェモラル ネイル

4560229971377

製品名
ハーフピン

4560229973135

4560229971391

4560229973142

4560229971407

4560229973159

4560229971414

4560229973166

4560229971421

4560229973173

4560229971438

4560229973180

4560229971445

4560229973197

4560229971452

4560229973203

4560229971469

4560229973210

4560229971476

4560229973227

4560229971490

4560229973234
貫通固定用ピン4560229973241

4560229971506

4560229973258

4560229971513

4560229973265

4560229971520
4560229971537
１４ｍｍ フェモラル ネイル

製品コード4560229973128

4560229971384

4560229971483
１３ｍｍ フェモラル ネイル

4560229973739

4560229973272
プレドリルピン4560229973289

4560229971544

4560229973296

4560229971551

4560229973302

4560229971568

ハーフピン

4560229973319

4560229971575

4560229973326

4560229971582

4560229973333

4560229971599

38

別表１８

別表２０
製品名

４．５ｍｍ キャニュレイテッド コーティカル スクリュー フルスレッド

製品コード4560229973500

別表２２

製品名
チューブプレート スタンダード バレル

製品コード4560229975016

製品名
８ｍｍ ティビアル ネイル

製品コード4560229975412

4560229973517

4560229975023

4560229975429

4560229973524

4560229975030

4560229975436

4560229973531

4560229975047

4560229975443

4560229973548

4560229975054

4560229975450

4560229973555

4560229975061

4560229975467

4560229973562

4560229975078

4560229975474

4560229973579

4560229975085

4560229975481

4560229973586

4560229975092

4560229975498

4560229973593

4560229975108

4560229975504

4560229973609

4560229975115

4560229973616

チューブプレート ショート バレル

チューブプレート スタンダード バレル

4560229975122

4560229975511
９ｍｍ ティビアル ネイル

4560229975528

4560229973623

4560229975139

4560229975535

4560229973630

4560229975146

4560229975542

4560229973647

4560229975153

4560229975559

4560229973654

4560229975160

4560229975566

4560229973661

4560229975177

4560229975573

4560229973678

チューブプレート ショート バレル

4560229975184

4560229975580

4560229973685

4560229975191

4560229975597

4560229973692

4560229975207

4560229975603

４．５ｍｍ キャニュレイテッド コーティカル ラグスクリュー ２０ｍｍスレッド 4560229973920

4560229975214

4560229975610

4560229973937

4560229975221

4560229973944

チューブプレート スタンダード バレル

4560229975238

4560229975627
８ｍｍ ダイナミック ティビアル ネイル

4560229973951

4560229975245

4560229975764

4560229973968

4560229975252

4560229975771

4560229973975

4560229975269

4560229975788

4560229973982

4560229975276

4560229975795

4560229973999

4560229975283

4560229975801

4560229974002

チューブプレート ショート バレル

4560229975290

4560229975818

4560229974019

4560229975306

4560229975825

4560229974026

4560229975313

4560229974033

4560229975320

4560229975849

4560229975337

4560229975856

4560229974040
4560229974057

チューブプレート スタンダード バレル

4560229974064

９ｍｍ ダイナミック ティビアル ネイル

4560229975863

4560229975351

4560229975870

4560229975368

4560229975887

4560229975375

4560229975894

4560229975399

別表１９4560229975832

4560229975344

4560229975382
製品名
Ａ．Ｒ．Ｔ． フェモラルネイル

4560229975757

4560229975900
１０ｍｍ ダイナミック ティビアル ネイル

4560229975917
4560229975924

製品コード4560229974569

4560229975931

4560229974576

4560229975948
4560229975955

4560229974583

別表２１4560229974590

製品名
キード ラグスクリュー スーパー

製品コード4560229974804

4560229975962

4560229974613

4560229974811

4560229975986

4560229974620

4560229974828

4560229974637

4560229974835

4560229976006

4560229974644

4560229974842

4560229976013

4560229974651

4560229974859

4560229976020

4560229974668

4560229974866

4560229976037

4560229974675

4560229974873

4560229976044

4560229974682

4560229974880

4560229976051

4560229974699

4560229974897

4560229976068

4560229974606

4560229974705

キーレス ラグスクリュー スタンダード

4560229974903

4560229974712

4560229974910

4560229974729

4560229974927

4560229974736

4560229974934

4560229974743

4560229974941

4560229974750

4560229974958

4560229974767

4560229974965

4560229974774

4560229974972

4560229974781

4560229974989

4560229974798

4560229974996

394560229975979
１１ｍｍ ダイナミック ティビアル ネイル

4560229975993

別表２３

別表２５
製品名

ＰＦ６－ＲＳＢ１０Ａ

製品コード4544043094702

別表２６

製品名
５．０ｍｍ アンチローテーション ラグスクリュー

製品コード4560229976686

製品名
バーサネイル ティビアル

製品コード4560229977157

ＰＦ６－ＲＳＢ１０Ｂ

4544043094719

4560229976693

4560229977164

ＰＦ６－ＹＳ４０Ｅ

4544043094740

4560229976709

4560229977171

ＰＦ６－ＹＳ４２５Ｅ

4544043094764

4560229976716

4560229977188

ＰＦ６－ＲＳＢ１５Ａ

4544043094726

4560229976723

4560229977195

ＰＦ６－ＲＳＢ２０Ａ

4544043094733

4560229976730

4560229977201

ＰＦ６－ＹＳ４０ＵＤ

4544043094757

4560229976747

4560229977218

ＰＦ７－ＳＳ３２５4544043094931

4560229976754

4560229977225

ＰＦ７－ＳＳ３２５ＳＨ

4544043094948

4560229976761

4560229977232

ＰＦ７－ＳＳ３７５4544043094979

4560229976778

4560229977249

トロカンテリック ラグスクリュー

ＰＦ７－ＳＳ３７５ＳＨ

4544043094771

4560229976785

4560229977256

ＰＦ７－ＳＳ４０4544043094788

4560229976792

4560229977263

ＰＦ７－ＳＳ４０ＳＨ

4544043095006

4560229976808

4560229977270

ＰＦ７－ＳＳ３５Ａ

4544043094955

4560229976815

4560229977287

ＰＦ７－ＳＳ３５ＡＳＨ

4544043094962

4560229976822

4560229977294

ＰＦ７－ＳＳ３７５Ａ

4544043094986

4560229976839

4560229977300

ＰＦ７－ＳＳ３７５ＡＳＨ

4544043094993

4560229976846

4560229977317

ＰＦ７－ＣＨＭＰ２７５4544043094795

4560229976853

4560229977324

ＰＦ７－ＣＨＭＰ２７５ＳＨ

4544043094801

4560229976860

4560229977331

ＰＦ７－ＣＨＭＰ３０4544043094818

4560229976877

4560229977348

ＰＦ７－ＣＨＭＰ３０ＳＨ

4544043094825

4560229976884

4560229977355

ＰＦ７－ＣＨＭＰ３２５4544043094832

4560229976891

ＰＦ７－ＣＨＭＰ３２５ＳＨ

4544043094849

4560229977379

ＰＦ７－ＪＵ３０4544043094856

4560229977386

ＰＦ７－ＪＵ３０ＳＨ

4544043094863

4560229977393

ＰＦ７－ＪＵ３５4544043094870

4560229977409

ＰＦ７－ＪＵ３５ＳＨ

4544043094887

4560229977416

ＰＦ７－ＪＵ４０4544043094894

4560229977423

ＰＦ７－ＪＵ４０ＳＨ

4544043094900

4560229977430

ＰＦ７－ＲＵ

4544043094917

4560229977447

ＰＦ７－ＲＵＡ

4544043094924

4560229977454

4560229977362

4560229977461
4560229977478
4560229977485
4560229977492

別表２４
製品名
９ｍｍ ショート トロカンテリック ネイル

１１ｍｍ ショート トロカンテリック ネイル

１３ｍｍ ショート トロカンテリック ネイル

９ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル レフト

１１ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル レフト

９ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル ライト

製品コード4560229976532

4560229977508

4560229976549

4560229977522

4560229976556

4560229977539

4560229976563

4560229977546

4560229976570

4560229977553

4560229976587

4560229977560

4560229976594

4560229977577

4560229976600

4560229977584

4560229976617

4560229977591

4560229976624

4560229977607

4560229976631

4560229977614

4560229976648

4560229977621

4560229976655

4560229977638

4560229976662

4560229977645

4560229976679

4560229977652

4560229976907

4560229977669

4560229976914

4560229977676

4560229976921

4560229977683

4560229976938

4560229977690

4560229976945

4560229977706

4560229976952

4560229977713

4560229976969

4560229977720

4560229977515

4560229976976
4560229976983
１１ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル ライト

4560229976990
4560229977003
4560229977010
4560229977027

９ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル レフト

4560229977034
4560229977041
4560229977058

１１ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル レフト

4560229977065
4560229977072

９ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル ライト

4560229977089
4560229977096
4560229977102

１１ｍｍ ロング トロカンテリック ネイル ライト

4560229977119
4560229977126
4560229977133

40

別表２７

別表２８
製品名

製品コード
４．５ｍｍ ソリッド コーティカル スクリュー フルスレッド 4560229977775

別表３０①
製品名

５．０ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスクリュー ２０ｍｍ スレッド

製品コード4560229978215

製品名
バーサネイル ＴＥＮ 右

製品コード4560229979328

4560229977782

4560229978222

4560229979335

4560229977799

4560229978239

4560229979342

4560229977805

4560229978246

4560229979359

4560229977812

4560229978253

4560229979366

4560229977829

4560229978260

4560229979373

4560229977836

4560229978277

4560229979380

4560229977843

4560229978284

4560229979397

4560229977850

4560229978291

4560229979403

4560229977867

4560229978307

4560229979410

4560229977874

4560229978314

4560229979427

4560229977881

4560229978321

4560229979434

4560229977898

4560229978338

4560229979441

4560229977904

4560229978345

4560229979458

4560229977911

4560229978352

4560229979465

4560229977928

4560229978369

4560229979472

4560229977935

4560229978376

4560229979489

4560229977942

4560229978383

4560229979496

4560229977959

4560229978390

4560229979502

4560229977966

4560229978406

4560229979519

4560229978413

4560229979526

4560229977973
４．０ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスクリュー １６ｍｍ スレッド

4560229978796

4560229979533

4560229977997

4560229978802

4560229979540

３．５ｍｍ ソリッド コーティカル スクリュー フルスレッド 4560229979021

4560229978819

4560229979557

4560229979038

4560229978826

4560229979564

4560229979045

4560229978833

4560229979571

4560229979052

4560229978840

4560229979588

4560229979069

4560229978857

4560229979595

4560229979076

4560229978864

4560229979601

4560229979083

4560229978871

4560229979618

4560229979090

4560229978888

4560229979625

4560229979106

4560229978895

4560229979632

4560229979113

4560229978901

4560229979649

4560229979120

4560229978918

4560229979656

4560229979137

4560229978925

4560229979663

4560229979144

4560229978932

4560229979670

4560229979151

4560229978949

4560229979687

4560229979168

4560229978956

4560229979694

4560229977980

４．０ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスクリュー ３２ｍｍ スレッド

4560229978963

4560229979700

4560229979182

4560229978970

4560229979717

4560229979199

4560229978987

4560229979724

4560229979205

4560229978994

4560229979731

4560229979212

4560229979007

4560229979748

4560229979229

4560229979014

4560229979755

4560229979175

4560229979236

4560229979762

4560229979243

4560229979779

4560229979250
4560229979267
４．０ｍｍ ソリッド キャンセラス スクリュー フルスレッド 4560229978444

4560229979786
4560229979793

別表２９4560229979809

4560229978451

製品コード
６．５ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスクリュー ２２ｍｍスレッド 4560229978017

4560229978468

4560229978024

4560229979823

4560229978475

4560229978031

4560229979830

4560229978482

4560229978048

4560229979847

4560229978499

4560229978055

4560229979854

4560229978505

4560229978062

4560229978512

4560229978079

4560229978529

4560229978086

4560229979885

4560229978536

4560229978093

4560229979892

4560229978543

4560229978109

4560229979908

4560229978550

4560229978116

4560229979915

4560229978567

4560229978123

4560229979922

4560229978574

4560229978130

4560229979939

4560229978581

4560229978147

4560229979946

4560229978598

4560229978154

4560229979953

4560229978604

4560229978161

4560229979960

4560229978611

4560229978178

4560229979977

4560229978628

4560229978185

4560229979984

4560229978635

4560229978192

4560229980010

4560229978642

4560229978208

4560229980027

製品名4560229979816

4560229979861
バーサネイル ＴＥＮ 左4560229979878

4560229978659

4560229980034

4560229978666

4560229980041

4560229978673

4560229980058

4560229978680

4560229980065

4560229978697

4560229980072

4560229978703

4560229980089

4560229978710

4560229980096

4560229978727

4560229980102

4560229978734

4560229980119

4560229978741

4560229980126

4560229978758

4560229980133

4560229978765

4560229980140

4560229978772

4560229980157

4560229978789

4560229980164
4560229980171
4560229980188
4560229980195
4560229980201
4560229980218

41

別表３０②
製品名
バーサネイル ＴＥＮ 左

別表３１
製品コード
4560229980225

別表３２

製品名
バーサネイル ユニバーサル フェモラル

製品コード4560229980454

製品名
３．５ＭＭ ソリッド コーティカル スクリュー フルスレッド （滅菌済）

製品コード4560229981291

4560229980232

4560229980461

4560229981307

4560229980249

4560229980478

4560229981314

4560229980256

4560229980485

4560229981321

4560229980263

4560229980492

4560229981338

4560229980270

4560229980508

4560229981345

4560229980287

4560229980515

4560229981352

4560229980294

4560229980522

4560229981369

4560229980300

4560229980539

4560229981376

4560229980317

4560229980546

4560229981383

4560229980324

4560229980553

4560229980331

4560229980560

4560229980348

4560229980577

4560229981413

4560229980355

4560229980584

4560229981420

4560229980362

4560229980591

4560229981437

4560229980379

4560229980607

4560229981444

4560229980386

4560229980614

4560229981451

4560229980393

4560229980621

4560229981468

4560229980409

4560229980638

4560229981475

4560229980416

4560229980645

4560229981482

4560229980423

4560229980652

4560229981499

4560229980430

4560229980669

4560229981505

4560229980676

4560229981512

4560229980683

4560229981529

4560229980690

4560229981536

4560229980706

4560229981543

4560229980713

4560229981550

4560229980720

4560229981567

4560229980737

4560229981574

4560229980744

4560229981581

4560229980751

4560229981598

4560229981390
４．８ＭＭ ソリッド キャンセラス スクリュー フルスレッド （滅菌済）4560229981406

4560229980768
4560229980775
4560229980782
4560229980799

別表３３4560229980805

製品名
バーサネイル ユニバーサル ヒューメラル

4560229980812

4560229981666

4560229980836

4560229981673

4560229980843

4560229981680

4560229980850

4560229981697

4560229980867

4560229981703

4560229980874

4560229981710

4560229980881

4560229981727

4560229980898

4560229981734

4560229980904

4560229981741

4560229980911

4560229981758

4560229980928

4560229981765

4560229980935

4560229981772

4560229980942

4560229981789

4560229980959

4560229981796

4560229980966

4560229981802

4560229980973

4560229981819

4560229980980

4560229981826

4560229980997

4560229981833

4560229981000

4560229981840

4560229981017

4560229981857

4560229981024

4560229981864

4560229981031

4560229981871

4560229981048

4560229981888

4560229981055
4560229981062
4560229981079
4560229981086
4560229981093
4560229981109
4560229981116
4560229981123
4560229981130
4560229981147
4560229981154
4560229981161
4560229981178
4560229981185
4560229981192
4560229981208
4560229981215
4560229981222
4560229981239
4560229981246
4560229981253
4560229981260

42

製品コード
4560229981659

4560229980829

別表３４
製品名
ＲＡＤＩＵＳ マルチアングル スクリューＲＡＤＩＵＳ マルチアングル ラピッドスクリュー

別表３５
製品コード
4546540698865

別表３６

製品名
３．５ ｍｍコーティカル スクリュー

製品コード4560229982151

Ｕ４１５０１Ｈ２

製品名

製品コード
4987664098474
4987664098481

4546540698872

4560229982168

Ｕ４１５０１Ｈ４4546540698889

4560229982175

Ｕ４１５０２１５4987664098511

4546540698896

4560229982182

Ｕ４１５０２４4987664098498

4546540698902

4560229982199

Ｕ４１５０２８4987664098504

4546540698919

4560229982205

Ｕ４１５０２Ｈ１５4987664098542

4546540698926

4560229982212

Ｕ４１５０２Ｈ４4987664098528
4987664098535

4546540698933

4560229982229

Ｕ４１５０２Ｈ８4546540698940

２．５ ｍｍフルスレッド スクリュー ノンロッキング 4560229982458

Ｕ４１５０３１５4987664098573

4546540698957

4560229982465

Ｕ４１５０３４4987664098559

4546540698964

4560229982472

Ｕ４１５０３８4987664098566

4546540698971

4560229982489

Ｕ８１３０３１０4987664098702

4546540698988

4560229982496

Ｕ８１３０３４4987664098696

4546540698995

4560229982502

Ｕ８１３０４１０4987664098726

4546540699008

4560229982519

Ｕ８１３０４１５4987664098733

4546540699015

4560229982526

Ｕ８１３０４４4987664098719

4546540699022

4560229982533

Ｕ８１３０５１０4987664098757

4546540699039

4560229982540

Ｕ８１３０５１５4987664098764

4546540699046

4560229982557

Ｕ８１３０５４4987664098740

4546540699053

２．５ ｍｍスレッデッド ペグ

4546540699060

4560229982342

Ｕ８１３０６４4987664098771

4560229982359

Ｕ８７５３１０4987664098597

4546540699077

4560229982366

Ｕ８７５３４4987664098580

4546540699084

4560229982373

Ｕ８７５４１０4987664098610

4546540699091

4560229982380

Ｕ８７５４１５4987664098627

4546540699114

4560229982397

Ｕ８７５４４4987664098603

4546540699121

4560229982403

Ｕ８７５５１０4987664098641

4546540699138

4560229982410

Ｕ８７５５１５4987664098658

4546540699145

4560229982427

Ｕ８７５５４4987664098634

4546540699152

4560229982434

Ｕ８７５６４4987664098665

4546540699169

4560229982441

Ｕ４１００１Ｈ２4987664099327

4546540699176

4560229982236

Ｕ４１００２４4987664099334

4546540699183

２．０ ｍｍスムース ペグ

4560229982243

Ｕ４１００２１０4987664099341

4546540699190

4560229982250

Ｕ４１００２１５4987664099358

4546540699206

4560229982267

Ｕ４１００２Ｈ４4987664099365

4546540699213

4560229982274

Ｕ４１００２Ｈ１０4987664099372

4546540699220

4560229982281

Ｕ４１００２Ｈ１５4987664099389

4546540699107

4560229982298

Ｕ４１００３４4987664099396

4546540699237

4560229982304

Ｕ４１００３１０4987664099402

4546540699244

4560229982311

Ｕ４１００３１５4987664099419

4546540699268

4560229982328

Ｕ４１００４４4987664099426

4546540699275

4560229982335

Ｕ４１００４１０4987664099433

4546540699282
4546540699299
4546540699305
4546540699312
4546540699329
4546540699336
4546540699343
4546540699350
4546540699251
4546540699985
4546540699992
4546540700001
4546540700018
4546540700025
4546540700032
4546540700049
4546540700056
4546540700063
4546540700070
4546540700087
4546540699978
4546540700100
4546540700117
4546540700124
4546540700131
4546540700148
4546540700155
4546540700162
4546540700186
4546540700193
4546540700209
4546540700094

43

別表３７

別表３８
製品名

ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4547327091022 4547327091909 4547327092784 4547327093668

PF-3060（1.0ML＊1）

製品名49613331214310

製品コード4547327091039 4547327091916 4547327092791 4547327093675

PF-3060（3.0ML＊1）

49613331214327

4547327091046 4547327091923 4547327092807 4547327093682

PF-6090（1.0ML＊1）

49613331214334

4547327091053 4547327091930 4547327092814 4547327093699

PF-6090（3.0ML＊1）

49613331214341

4547327091060 4547327091947 4547327092821 4547327093705

PB-101010（1.0ML＊1）

49613331214358

4547327091077 4547327091954 4547327092838 4547327093712

PB-102010（2.0ML＊1）

49613331214365

4547327091084 4547327091961 4547327092845 4547327093729

PB-103020（6.0ML＊1）

49613331214372

4547327091091 4547327091978 4547327092852 4547327093736

PB-104030（12.0ML＊1）

49613331214389

4547327091107 4547327091985 4547327092869 4547327093743

PB-105030（15.0ML＊1）

49613331214396

4547327091114 4547327091992 4547327092876 4547327093750

PC-610（0.28ML＊1）

49613331214402

4547327091121 4547327092005 4547327092883 4547327093767

PC-620（0.57ML＊1）

4961333214419

4547327091138 4547327092012 4547327092890 4547327093774

PC-630（0.84ML＊1）

4961333214426

4547327091145 4547327092029 4547327092906 4547327093781

PC-640（1.12ML＊1）

4961333214433

4547327091152 4547327092036 4547327092913 4547327093798

PC-1010（0.79ML＊1）

4961333214440

4547327091169 4547327092043 4547327092920 4547327093804

PC-1020（1.58ML＊1）

4961333214457.

4547327091176 4547327092050 4547327092937 4547327093811

PC-1030（2.37ML＊1）

4961333214464

4547327091183 4547327092067 4547327092944 4547327093828

PC-1040（3.16ML＊1）

4961333214471

4547327091190 4547327092074 4547327092951 4547327093835

PC-1410（1.54ML＊1）

4961333214488

4547327091206 4547327092081 4547327092968 4547327093842

PC-1420（3.08ML＊1）

4961333214495

4547327091213 4547327092098 4547327092975 4547327093859

PC-1430（4.62ML＊1）

4961333214501

4547327091220 4547327092104 4547327092982 4547327093866

PC-1440（6.16ML＊1）

4961333214518

4547327091237 4547327092111 4547327092999 4547327093873
4547327091244 4547327092128 4547327093002 4547327093880
4547327091251 4547327092135 4547327093019 4547327093897
4547327091268 4547327092142 4547327093026 4547327093903

別表３９4547327091275 4547327092159 4547327093033 4547327093910
4547327091282 4547327092166 4547327093040 4547327093927

製品名
上腕骨ステム製品コード4547038179453

4547327091299 4547327092173 4547327093057 4547327093934

4547038179460

4547327091305 4547327092180 4547327093064 4547327093941

4547038179477

4547327091312 4547327092197 4547327093071 4547327093958

4547038179484

4547327091329 4547327092203 4547327093088 4547327093965

4547038179491

4547327091336 4547327092210 4547327093095 4547327093972

4547038179507

4547327091343 4547327092227 4547327093101 4547327093989

4547038179514

4547327091350 4547327092234 4547327093118 4547327093996

4547038179521

4547327091367 4547327092241 4547327093125 4547327094009

4547038179538

4547327091374 4547327092258 4547327093132 4547327094016

4547038179545

4547327091381 4547327092265 4547327093149 4547327094023

4547038179552

4547327091398 4547327092272 4547327093156 4547327094030

4547038179569

4547327091404 4547327092289 4547327093163 4547327094047

4547038179576

4547327091411 4547327092296 4547327093170 4547327094054

4547038179583

4547327091428 4547327092302 4547327093187 4547327094061

4547038179590

4547327091435 4547327092319 4547327093194 4547327094078

4547038179606

4547327091442 4547327092326 4547327093200 4547327094085

4547038179613

4547327091459 4547327092333 4547327093217 4547327094092

4547038179620

4547327091466 4547327092340 4547327093224 4547327094108

4547038179637

4547327091473 4547327092357 4547327093231 4547327094115

4547038179644

4547327091480 4547327092364 4547327093248 4547327094122

4547038179651

4547327091497 4547327092371 4547327093255 4547327094139

4547038179668

4547327091503 4547327092388 4547327093262 4547327094146

4547038179675

4547327091510 4547327092395 4547327093279 4547327094153

4547038179682

4547327091527 4547327092401 4547327093286 4547327094160

4547038179699

4547327091534 4547327092418 4547327093293 4547327094177

4547038179705

4547327091541 4547327092425 4547327093309 4547327094184

4547038179712

4547327091558 4547327092432 4547327093316 4547327094191

4547038179729

4547327091565 4547327092449 4547327093323 4547327094207

4547038179736

4547327091572 4547327092456 4547327093330 4547327094214

4547038179743

4547327091589 4547327092463 4547327093347 4547327094221

4547038179750

4547327091596 4547327092470 4547327093354 4547327094238

4547038179767

4547327091602 4547327092487 4547327093361 4547327094245
4547327091619 4547327092494 4547327093378
4547327091626 4547327092500 4547327093385
4547327091633 4547327092517 4547327093392
4547327091640 4547327092524 4547327093408
4547327091657 4547327092531 4547327093415
4547327091664 4547327092548 4547327093422
4547327091671 4547327092555 4547327093439
4547327091688 4547327092562 4547327093446
4547327091695 4547327092579 4547327093453
4547327091701 4547327092586 4547327093460
4547327091718 4547327092593 4547327093477
4547327091725 4547327092609 4547327093484
4547327091732 4547327092616 4547327093491
4547327091749 4547327092623 4547327093507
4547327091756 4547327092630 4547327093514
4547327091763 4547327092647 4547327093521
4547327091770 4547327092654 4547327093538
4547327091787 4547327092661 4547327093545
4547327091794 4547327092678 4547327093552
4547327091800 4547327092685 4547327093569
4547327091817 4547327092692 4547327093576
4547327091824 4547327092708 4547327093583
4547327091831 4547327092715 4547327093590
4547327091848 4547327092722 4547327093606
4547327091855 4547327092739 4547327093613
4547327091862 4547327092746 4547327093620
4547327091879 4547327092753 4547327093637
4547327091886 4547327092760 4547327093644
4547327091893 4547327092777 4547327093651

44

別表４０

別表４２
製品名

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ 基本歯冠色セット パウダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１本

製品コード4560266330212

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１２ 上顎 4562324620686

製品名

製品コード

4560266330342

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１４ 上顎 4562324620198

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライト （４５ｇ） 4560266330236

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１６ 上顎 4562324620204

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ミディアム （４５ｇ）

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１８ 上顎 4562324620211

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ プロフェッショナルカラーセット パウダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１本

4560266330243

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０２０ 上顎 4562324620709

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ダーク （４５ｇ） 4560266330250

スムーズワイヤーリバースカーブ スクエア ０．０１６×０．０１６ 上顎4562324620723

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ１ （４５ｇ） 4560266330366

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１６×０．０２２ 上顎4562324620228

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ２ （４５ｇ） 4560266330038

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１７×０．０２５ 上顎4562324620235

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ３．５ （４５ｇ） 4560266330069

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１８×０．０２５ 上顎4562324620242

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｂ１ （４５ｇ） 4560266330373

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１９×０．０２５ 上顎4562324620259

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｃ２ （４５ｇ） 4560266330052

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１２ 下顎 4562324620693

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｄ３ （４５ｇ） 4560266330045

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１４ 下顎 4562324620266

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／０Ｍ１ （４５ｇ） 4560266330076

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１６ 下顎 4562324620273

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／クリア （４５ｇ） 4560266330083

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０１８ 下顎 4562324620280

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライトインサイザル （４５ｇ）

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク（ライト） （４５ｇ）

4560266330229

スムーズワイヤーリバースカーブ ラウンド ０．０２０ 下顎 4562324620716

4560266330465

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク （ダーク） （４５ｇ） 4560266330496

スムーズワイヤーリバースカーブ スクエア ０．０１６×０．０１６ 下顎4562324620730

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライト （１００ｇ）

4560266330274

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１６×０．０２２ 下顎4562324620297

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ミディアム （１００ｇ）

4560266330281

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１７×０．０２５ 下顎4562324620303

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ダーク （１００ｇ）

4560266330298

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１８×０．０２５ 下顎4562324620310

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライトインサイザル （１００ｇ） 4560266330267

スムーズワイヤーリバースカーブ レクト ０．０１９×０．０２５ 下顎4562324620327

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ１ （１００ｇ）

4560266330380

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ２ （１００ｇ）

4560266330090

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ３．５ （１００ｇ） 4560266330120

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｂ１ （１００ｇ） 4560266330397
エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｃ２ （１００ｇ）

4560266330113

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｄ３ （１００ｇ）

4560266330106

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／０Ｍ１ （１００ｇ）

4560266330137

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／クリア （１００ｇ）

4560266330144

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク（ライト） （１００ｇ） 4560266330472
エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク（ダーク） （１００ｇ）

4560266330502

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライト （４５４ｇ）

4560266330311

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ミディアム （４５４ｇ）

4560266330328

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ダーク （４５４ｇ）

4560266330335

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ライトインサイザル （４５４ｇ） 4560266330304

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ１ （４５４ｇ）

4560266330403

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ２ （４５４ｇ）

4560266330151

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ａ３．５ （４５４ｇ） 4560266330182

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｂ１ （４５４ｇ） 4560266330410
エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｃ２ （４５４ｇ）

4560266330175

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／Ｄ３ （４５４ｇ）

4560266330168

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／０Ｍ１ （４５４ｇ）

4560266330199

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／クリア （４５４ｇ）

4560266330205

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク（ライト） （４５４ｇ） 4560266330489
エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ パウダー／ピンク（ダーク） （４５４ｇ）

4560266330519

別表４１
ディア－ナ イントロダクトリ－セット Ａ２ （クラシカル）

製品名

製品コード
4548161217487

ディア－ナ イントロダクトリ－セット Ａ３ （クラシカル）

4548161217494

ディア－ナ Ａ＆Ｂセット （クラシカル）

4548161217500

ディア－ナ ＤＡ２－Ｃ エコパック１０ （クラシカル） 4548161217517
ディア－ナ ＤＡ３－Ｃ エコパック１０ （クラシカル） 4548161217524
ディア－ナ ＤＡ３．５－Ｃ エコパック１０ （クラシカル） 4548161217531

ディア－ナ デンチン ＤＡ１－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217548

ディア－ナ デンチン ＤＡ２－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217555

ディア－ナ デンチン ＤＡ３－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217562

ディア－ナ デンチン ＤＡ３．５－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217579

ディア－ナ デンチン ＤＡ４－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217586

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ１－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217593

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ２－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217609

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ３－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217616

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ３．５－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217623

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ４－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217630

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ５－Ｃ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217647

ディア－ナ Ｅ５８ エコパック１０4548161217654

ディア－ナ Ｅ５９ エコパック１０4548161217661

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ５ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

4548161217678

ディア－ナ イントロダクトリ－セット Ａ２4548161214042

ディア－ナ イントロダクトリ－セット Ａ３4548161214059

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