別記様式１－１（被相続人居住用家屋又は被相続人居住用家屋及びその敷地等の譲渡の場合）
被 相 続 人 居 住 用 家 屋 等 確 認 申 請 書申

請者

住所

電話

氏名印

下記家屋及びその敷地等は、「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」（租税特別措置法第 35 条第３項第１号イ）、「相続の開始の直前において当該相続又は遺贈に係る被相続人の居住の用（居住の用に供することができない事由として政令で定める事由（以下「特定事由（※１）」という。）により当該相続の開始の直前において当該被相続人の居住の用に供されていなかつた場合（政令で定める要件（※２）を満たす場合に限る。）における当該特定事由により居住の用に供されなくなる直前の当該被相続人の居住の用（第三号において「対象従前居住の用」という。）を含む。）に供されていた家屋」及び「相続の開始の直前において被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと（当該被相続人の当該居住の用に供されていた家屋が対象従前居住の用に供されていた家屋である場合には、当該特定事由により当該家屋が居住の用に供されなくなる直前において当該被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと）」（同法第 35 条第４項柱書き及び第３号）に該当しますので確認願います。
（※１）通知における特定事由と同じ。
（※２）通知における老人ホーム等入所中要件と同じ。
家屋及びその敷地等の所在地
家屋の建築年月日
被相続人の氏名及び住所

（氏名）

（住所）

（氏名）

（住所）

（氏名）

（住所）

相続発生日
（被相続人の死亡日）

相続による取得日（例：遺産分割協議が確定した日）

被相続人居住用家屋を取得した他の相続人の氏名及び住所

被相続人居住用家屋の敷地等を取得した他の相続人の氏名及び住所譲渡日（切り取らないでください。）

被 相 続 人 居 住 用 家 屋 等 確 認 書
上記家屋及びその敷地等は、「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」（租税特別措置法第 35 条第３項第１号イ）、「相続の開始の直前において当該相続又は遺贈に係る被相続人の居住の用（居住の用に供することができない事由として政令で定める事由（以下「特定事由（※１）」という。）により当該相続の開始の直前において当該被相続人の居住の用に供されていなかつた場合（政令で定める要件（※２）を満たす場合に限る。）
における当該特定事由により居住の用に供されなくなる直前の当該被相続人の居住の用（第三号において「対象従前居住の用」という。）を含む。）に供されていた家屋」及び「相続の開始の直前において被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと（当該被相続人の当該居住の用に供されていた家屋が対象従前居住の用に供されていた家屋である場合には、当該特定事由により当該家屋が居住の用に供されなくなる直前において当該被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと）」（同法第 35 条第４項柱書き及び第３号）に該当することを確認しました。
（※１）通知における特定事由と同じ。
（※２）通知における老人ホーム等入所中要件と同じ。

確 認 年 月 日

確認を行った市区町村長年月日印

【被相続人居住用家屋等確認書の交付のための提出書類の確認表】「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」（租税特別措置法第 35 条第３項第１号イ）、「相続の開始の直前において当該相続又は遺贈に係る被相続人の居住の用（居住の用に供することができない事由として政令で定める事由（以下「特定事由」という。
）により当該相続の開始の直前において当該被相続人の居住の用に供されていなかつた場合（政令で定める要件を満たす場合に限る。）における当該特定事由により居住の用に供されなくなる直前の当該被相続人の居住の用（第三号において「対象従前居住の用」という。）を含む。）に供されていた家屋」及び「相続の開始の直前において被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと（当該被相続人の当該居住の用に供されていた家屋が対象従前居住の用に供されていた家屋である場合には、当該特定事由により当該家屋が居住の用に供されなくなる直前において当該被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと）」（同法第 35 条第４項柱書き及び第３号）の要件を満たしていることの確認に必要な書類の一覧
被相続人の除票住民票の写し（被相続人が老人ホーム等に入所していた場合で、入①所後別の老人ホーム等に転居していた場合には、当該被相続人の戸籍の附票の写しを含む。
）
申請被相続人居住用家屋の相続人の住民票の写し（相続開始の直前（被相続人が老人ホーム等に入所していた場合は老人ホーム等入②所の直前）から譲渡時までの住所がわかるもの。相続開始の直前（被相続人が老人ホーム等に入所していた場合は老人ホーム等入所の直前）以降当該相続人が居住地を２回以上移転している場合には、当該相続人の戸籍の附票の写しを含む。）

確認欄③

申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の売買契約書の写し等④

申請被相続人居住用家屋又はその敷地等が「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」を証する書類として以下のいずれか（複数の書類が提出された場合には、当該複数の書類の全て）(ⅰ)

電気、水道又はガスの使用中止日（閉栓日、契約廃止日等）が確認できる書類(ⅱ)

申請被相続人居住用家屋の相続人と当該家屋の媒介契約を締結した宅地建物取引業者が、当該家屋の現況が空き家であることを表示して広告していることを証する書面の写し（宅地建物取引業者による広告が行われたものに限る。）
所在市区町村が、申請被相続人居住用家屋又はその敷地等が「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」の要件を満たしていることを容易に認めることができるような書類(ⅲ)
例

所在市区町村が認める者が申請被相続人居住用家屋の譲渡の時までに管理を行っていることの証明書
申請者が所在市区町村又は所在市区町村が認める者に対して申請被相続人居住用家屋が空き家である旨の登録を譲渡の時までに行っていることの証明書

その他上記以外の書類（）⑤

被相続人が老人ホーム等に入所していた場合には、以下の（ⅰ）～（ⅲ）の書類(ⅰ)

介護保険の被保険者証の写しや障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 22 条第８項に規定する障害福祉サービス受給者証の写しなど（※）、被相続人が介護保険法第 19 条第１項に規定する要介護認定、同条第２項に規定する要支援認定を受けていたこと若しくは介護保険法施行規則第 140 条の62 の４第２号に該当していたこと又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 21 条第１項に規定する障害支援区分の認定を受けていたことを明らかにする書類※その他要介護認定等の決定通知書、市町村作成の要介護認定等を受けたことを証する書類、要介護認定等に関する情報を含む老人ホーム等の記録等でも可とする。
（次ページに続く）

（前ページの続き）

(ⅱ)

(ⅲ)

施設への入所時における契約書の写しなど、被相続人が相続開始の直前において入居又は入所していた住居又は施設の名称及び所在地並びにその住居又は施設が次のいずれに該当するかを明らかにする書類（ア）
老人福祉法第５条の２第６項に規定する認知症対応型老人共同生活援助事業が行われる住居、同法第 20 条の４に規定する養護老人ホーム、同法第 20 条の５に規定する特別養護老人ホーム、同法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム又は同法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム（イ）
介護保険法第８条第28 項に規定する介護老人保健施設又は同条第29 項に規定する介護医療院（ウ）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅（（ア）の有料老人ホームを除く。
）（エ）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５条第 11 項に規定する障害者支援施設（同条第 10 項に規定する施設入所支援が行われるものに限る。
）又は同条
第17 項に規定する共同生活援助を行う住居
被相続人の老人ホーム等入所後から相続開始の直前まで、被相続人が申請被相続人居住用家屋を一定使用し、かつ、事業の用、貸付けの用又は被相続人以外の居住の用に供されていないことを証する書類として以下のいずれか（複数の書類が提出された場合には、当該複数の書類の全て）
・電気、水道又はガスの契約名義（支払人）及び使用中止日（閉栓日、契約廃止日等）が確認できる書類
・老人ホーム等が保有する外出、外泊等の記録・その他要件を満たしていることを容易に認めることができるような書類（）(例：空家等対策の推進に関する特別措置法第11 条に基づく空家等に関するデータベースから確認できた内容、上記書類によって確認ができなかった場合（該当する確認欄に「※」を記載すること。
）において代替書類・補完書類及びヒアリング内容・申請者の申立により確認できた内容 など)

備考

（用紙

日本産業規格Ａ４）