裏面の記入見本もご覧ください。

◆ 健康保険限度額適用認定証について ◆業務上で発生した傷病及び通勤災害以外で高額な医療費が見込まれる場合は、事前に当組合に「健康保険限度額適用認定証 交付申請書」を提出し、「健康保険被保険者証」（以下「保険証」という）とともに「健康保険限度額適用認定証」(以下「認定証」という）を医療機関等の窓口（※1）に提示すると、1か月（1日から月末まで）の窓口で支払う費用を高額療養費の自己負担限度額（※2）までに軽減することができます。
※1 保険医療機関（「入院」・「通院」別）、保険薬局等、それぞれでの取扱いとなります。
※2 保険対象外の差額ベッド代や入院時の食事代は対象外となります。

◆ 認定証の交付対象となる方 （以下の条件を全て満たしている方） ◆● 関東ITソフトウェア健康保険組合の〔保険証の様式〕

本人（被保険者）または 家族（被扶養者）の方で （※3）

・ 70歳未満の方
・ 70歳から74歳で「高齢受給者証の一部負担金の割合が3割」かつ「標準報酬月額が28万円から79万円」の方⇒ https://www.its-kenpo.or.jp/hoken/situation/case_07/kougaku/index.html【図A：医療費の自己負担限度額 ■70歳から74歳の方の場合】をご確認ください。
● 入院・通院等で使用またはその予定がある方● 高額な医療費が見込まれる方※3 本人（被保険者）・家族（被扶養者）、記号・番号 は保険証の黄色い帯に印字されています。（右図①参照）
令和3年2月28日以前に交付された保険証には（枝番）の印字はありません。
当組合の保険証をお持ちでない方は申請できませんので、保険証の「保険者名称」をご確認のうえ、加入している保険者にお問い合わせください。（右図②参照）◆ 外傷性の傷病について ◆

健康保険
被保険者証

①

本人 （被保険者）

記号123 番号 45 （枝番） 67

ｹﾝﾎﾟ ﾀﾛｳ

ＱＲ氏 名健保 太郎

生年月日

昭和60年1月1日

資格取得年月日

令和 3 年 3 月 1 日◆ 認定証必要期間について ◆当組合が申請書を受付した月の1日から1年間有効な認定証を交付します。
厚生労働省の通達により「発効年月日欄には、申請のあった日の属する月の初日を記載すること」と定められているため、受付月の前月に遡っての交付はできません。
有効期限が過ぎた後も引き続き必要な場合は、有効期限の翌月1日以降にお持ちの認定証と「健康保険限度額適用認定証 交付申請書」をご提出ください。

◆ 申請先（郵送でのお手続きをお願いいたします） ◆〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
関東ITソフトウェア健康保険組合 審査課 宛

TEL：03-5925-5304

当組合の窓口で交付を受ける場合は来所された方の本人確認をさせていただきます。
https://www.its-kenpo.or.jp/profile/raisho.html

性別男

保険者番号見② 保険者名称 関 東 Ｉ Ｔ ソ フ ト ウ ェ ア 健 康 保 険 組 合 本保険者所在地 東京都新宿区百人町２-２７-６
電話番号03(5925)5300

ケガまたはケガが原因の病気の場合は申請前に必ず求償課（TEL：03-5925-5326）へご連絡ください。

以下の方は期間が1年未満となります。
・ 受付月中に取得・認定された方・ 1年以内に70歳になる方（70歳以上で交付対象の方はあらためて申請が必要です）
・ 1年以内に任意継続の加入期間（2年間）が満了する方〇〇〇〇〇〇〇〇
令和 3 年 3 月 1 日 交付

裏面の注意事項もご覧ください。

記入見本
被保険者証の被記号・番号

保記 号番 号

123

45

者住 所報

電話番号

〒

・『本人（被保険者）または家族（被扶養者）』『記号・番号』は保険証の黄色い帯に印字されています。

生 年 月 日
昭和

田中 太郎

氏 名

情

療養を受ける方が家族（被扶養者）であっても、被保険者情報の記入は必須です。

タナカ タロウ

フリガナ

険・本人（被保険者）の情報を必ず記入してください。

60 年 1

平成月『（枝番）』の印字がある方でも枝番は記入不要です。「06138093」は記号・番号ではありません。

1日

都 道

東京 府 県 新宿区百人町●－●－●●●マンション101
TEL 090 （ ●●●● ） ●●●●●●● - ●●●●

（日中の連絡先）

対象者が被保険者の場合は記入の必要はありません。

受療
け養るを
方

・住所は必ず被保険者自宅の郵便番号・都道府県から正確に記入してください。
TELは日中繋がる被保険者の電話番号を記入してください。
・「昭和 平成」「都道府県」には〇をしてください。
・対象者が家族（被扶養者）の場合に記入してください。本人（被保険者）の場合は記入不要です。

フリガナ

タナカ ハナコ

氏 名

田中 花子

生 年 月 日昭和 平成
令和

「70歳以上の家族（被扶養者）」で「高齢受給者証の負担割合が2割」の方は申請不要です。

60 年 12 月 1日・「昭和 平成 令和」には〇をしてください。

上記の「被保険者住所・被保険者宛」 以外に認定証の送付を希望する場合のみご記入ください。

認定
証の送付
先

＊ 会社宛の場合は社名・部署名等を記入のうえ、個人名を必ずご記入ください。
＊ 医療機関宛の場合は事前に医療機関に送付可能かご確認いただき、医療機関名・病棟・病室番号等を記入のうえ、個人名を必ずご記入ください。
＊ 個人宅宛で送付先の苗字と受取人の苗字が異なる場合のみ、必ず（様方）をご記入ください。

〒住 所
電話番号
（日中の連絡先）
社名・部署名医療機関名
病棟・病室番号等

都 道

東京 府 県
新宿●－●－●●●● - ●●●●

TEL

・住所は必ず郵便番号・都道府県から正確に記入してください。

03（ ●●●● ） ●●●●

・「都道府県」には〇をしてください。

田中 花子

・送付先欄を記入する場合、宛名（個人名）は必須です。

宛名●●総合病院 5階A病棟501 （個人名）（様方）

様・被保険者以外の方が申請書を作成する場合に記入してください。

事業所や社会保険労務士事務所の方が申請代行する場合、氏名欄は「事業所名 or 事務所名」＋「フルネーム」を記入してください。

株式会社●● 健保 次郎

氏 名
電話番号
（日中の連絡先）TEL080（ ●●●● ） ●●●●

被保険者との

☑

関係
理由

事務担当者

家族

その他 （申請代行の＊受付月の初日より前に遡ることはできません。
＊期間中に70歳に到達される方・任意継続被保険者期間満了となる方は1年間未満の有効期間となります。

受 付 日 付 印

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記入してください。
（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）

上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。

申請先

6年

4月

〒169-8516

1日

内容をご確認のうえ、作成日を記入してください。

東京都新宿区百人町2-27－6

関東ITソフトウェア健康保険組合 審査課 宛

・事業所や社会保険労務士事務所の方が申請代行する場合、氏名欄は 「事業所名 or 事務所名」＋「フルネーム」を記入してください。

以下の場合を除き、当組合受付日から2～3日（営業日）以内に発送するため、提出から約1週間程度での到着目安となります。※ただし、郵便事情によります。

＊受付月途中に取得・認定の場合はその日からの発効となります。

令和)

その他 （ 本人から依頼を受けたため )当組合が申請書を受付した月の1日から1年間有効な認定証を交付します。

〔備考〕

・該当する箇所にチェックを入れてください。「その他」はカッコ内の記入が必須です。

被保険者本人が入院中のため。

☑

詳しく記入してください。

新宿区

被保険者以外の方が申請する場合にご記入ください。「その他」にチェックする場合、カッコ内は必須です。

申請
代行者

・「被保険者住所・被保険者宛」以外に送付を希望する場合は、＊をお読みのうえ、確実に受け取れるよう● 記入内容に不備等がある場合 ⇒ お電話での確認または再提出をお願いする可能性があります。
● 被扶養者（異動）届と同時申請の場合 ⇒ 扶養認定後の交付となります。
● 任意継続被保険者資格取得申請書と同時申請の場合 ⇒ 任意継続の資格取得後の交付となります。

当組合HPもあわせてご覧ください。
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