นโยบายความเป็ นส่ วนตัว (Privacy Policy)บริ ษทั อาชิโมริ (ประเทศไทย) จากัด ซึ่งต่อไปนี้เรี ยกว่า “ASMT” ได้ตระหนักและให้ความสาคัญกับข้อมูลส่ วนบุคคลของท่าน เพื่อเป็ นการปฏิบตั ิตามพระราชบัญญัติคุม้ ครองข้อมูลส่ วนบุคคล พ.ศ. 2562 ASMTได้จดั ทานโยบายความเป็ นส่ วนตัว ซึ่งแจ้งวิธีที่เราจัดการกับข้อมูลส่ วนบุคคลของท่าน ดังนี้
“ข้อมู ลส่ วนบุ คคล” คื อ ข้อมู ลเกี่ ยวกับบุ คคลซึ่ งทาให้สามารถระบุ ต ัวบุ คคลนั้นได้ไม่ ว่า ทางตรงหรื อทางอ้อม แต่ไม่รวมถึงข้อมูลของผูถ้ ึงแก่กรรมโดยเฉพาะ

1. การเก็บรวบรวมข้ อมูลส่ วนบุคคลASMT มี การจัดเก็บข้อมู ลส่ ว นบุ คคลของท่ านที่ ชอบด้วยกฎหมาย โดยจัดเก็บข้อมู ลเท่ า ที่ จาเป็ นตามวัตถุประสงค์ของ ASMT จึงต้องแจ้งให้ท่านทราบและขอความยินยอมก่อนเก็บรวบรวมข้อมูลส่ วนบุคคล
ดังกล่าว เพื่อประโยชน์ต่อการใช้งานของท่าน โดย ASMT จะเก็บรักษาข้อมูลเหล่านั้นไว้เป็ นความลับ การเก็บข้อมูลจากแหล่งอื่นที่ไม่ใช่ จากท่านโดยตรง ASMT จะแจ้งการจัดเก็บให้ท่านทราบไม่เกิน 30วัน นับจากการจัดเก็บท่านสามารถเลือกว่าจะให้ขอ้ มูลส่ วนบุคคลแก่ ASMT หรื อไม่ก็ได้ แต่อย่างไรก็ตาม โปรดทราบว่าหากท่านไม่ให้ขอ้ มูลส่ วนบุคคลแก่ ASMT อาจมีบางบริ การที่ ASMT ไม่สามารถให้บริ การแก่ ท่านได้หากปราศจากข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านการเก็บรวบรวม ใช้ เปิ ดเผย ข้อมูล เกี่ยวกับ เชื้อชาติ ความคิดเห็นทางการเมือง ศาสนา ปรัชญา พฤติกรรมทางเพศ ประวัติอาชญากรรม ข้อมูลสุ ขภาพ ความพิการ ข้อมูลพันธุ กรรม จะอยู่ภายใต้ความยินยอมของท่านก่อนเท่านั้น (เว้นแต่ ASMT จะนาข้อมูลดังกล่าวไปใช้เพื่อการคุม้ ครองแรงงาน ประกันสังคม ประกันสุ ขภาพ หรื อตามที่กฎหมายกาหนด)2. ข้ อมูลที่ ASMT เก็บรวบรวมASMT อาจเก็บรวบรวมข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านผ่านหลายช่องทาง เช่น(๑) เมื่อท่านลงทะเบียนการใช้บริ การผ่านทางเว็บไซต์ โทรศัพท์ หรื อช่ องทางใดๆ ASMT ขอทราบข้อมูลดังต่อไปนี้ ชื่อผูท้ ะเบียน เบอร์โทรศัพท์ อีเมล ที่อยู่ เลขบัตรประชาชน อายุ เพศ อาชีพ ฯลฯ(๒)สาหรับผูเ้ ข้ามาติดต่อประสานงานและผูเ้ ข้ามาปฏิบตั ิงานภายใน ASMTอาจขอข้อมูลของท่าน เช่น ชื่อ นามสกุล เลขบัตรประชาชน อายุ เพศ ฯลฯ(๓) เมื่อท่านชาระค่าสิ นค้า หรื อรับชาระค่าสิ นค้า ASMT อาจขอข้อมูลทางบัญชี เช่ น รายละเอียดการชาระเงิน(๔) เมื่อท่านติดต่อสอบถามข้อมูล ASMTอาจขอข้อมูลเกี่ยวกับท่าน เช่น ชื่อ สกุล อีเมล เบอร์โทรศัพท์(๕) แบบสอบถามความคิดเห็นที่เกี่ยวข้องกับการดาเนินงานและจัดกิจกรรมต่าง ๆ(๖) การติดต่อ การบันทึกภาพ การบันทึกเสี ยงเกี่ยวกับกล้อง CCTV เพื่อความปลอดภัยภายใน(๗)ASMT อาจจัดเก็บบันทึกข้อมูลการเข้าออกเว็บไซต์ (Log Files) ของท่าน โดยจะจัดเก็บข้อมูลดังนี้
หมายเลขไอพี (IP Address) หรื อ เวลาการเข้าใช้งาน เป็ นต้น(๘) ในกรณี ที่ท่านลงทะเบียนการใช้บริ การในนามนิ ติบุคคล หรื อเมื่อท่านให้ขอ้ มูลส่ วนบุคคลของบุ คคลอื่ นแก่ ASMT ท่ านรั บรองและยืนยันว่าได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมู ลส่ วนบุ คคลดังกล่าวแล้ว ในการเก็บ ใช้ เปิ ดเผยข้อมูลส่ วนบุคคลตามที่ระบุในนโยบายฉบับนี้(๙) คุกกี้เว็บไซต์ข อง ASMT อาจใช้คุ ก กี้ ใ นบางกรณี คุ ก กี้ คื อ ไฟล์ข ้อ มู ล ขนาดเล็ก ที่ จ ัด เก็บข้อ มู ล ซึ่ งแลกเปลี่ยนระหว่างคอมพิวเตอร์ของท่านและเว็บไซต์ของเรา ASMT ใช้คุกกี้เฉพาะเพื่อการจัดเก็บข้อมูลที่อาจเป็ นประโยชน์ต่อท่านในครั้งถัดไปที่ท่านกลับมาเยีย่ มชมเว็บไซต์ของ ASMTเมื่อท่านเข้าใช้บริ การเว็บบราวเซอร์ ท่านสามารถตั้งค่าเพื่อยอมรับคุกกี้ท้ งั หมดหรื อปฏิเสธคุ กกี้ทั้งหมด หรื อแจ้งเตือนให้ท่านทราบเมื่อมีการส่ งคุกกี้ โดยท่านสามารถเข้าไปตั้งค่าที่เมนู “ความช่ วยเหลือ” ในบราวเซอร์ ของท่านเพื่อเรี ยนรู ้วิธีการเปลี่ยนแปลงการใช้คุกกี้ของท่านได้ โปรดทราบว่าการปิ ดการใช้งานคุกกี้อาจส่ งผลต่อการใช้งานบางบริ การของท่านได้3. ระยะเวลาการเก็บข้ อมูลส่ วนบุคคลASMT จะเก็บข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านภายในระยะเวลาที่จาเป็ นตามข้อกาหนดทางกฏหมาย หรื อตามวัตถุประสงค์ตราบเท่าที่ ASMTเก็บรักษาข้อมูลส่ วนบุคคลดังกล่าว โดยมีมาตรการรักษาความปลอดภัยตามสมควรเพื่อป้ องกันการเข้าถึง การรวบรวม การใช้ การเปิ ดเผย การทาสาเนา การดัดแปลง การกาจัดข้อมูล หรื อความเสี่ ยงในลักษณะเดียวกันโดยไม่ได้รับอนุญาต หากพ้นระยะเวลาดังกล่าว ASMTอาจจะลบหรื อทาลายทิ้งซึ่งข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านทันที

4. วัตถุประสงค์ การเก็บข้ อมูลส่ วนบุคคลASMT จะใช้ขอ้ มูลส่ วนบุคคลของท่านตามที่ท่านได้ให้มา เพื่อดาเนินการตามความประสงค์ ในการ
ให้บริ การตามธุรกรรมที่ตกลงระหว่างท่านกับ ASMT โดยทาง ASMT เก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อวัตถุประสงค์ดงั ต่อไปนี้(๑) เพื่อลงทะเบียนการใช้งานบนเว็บไซต์ ให้แก่ท่านในการใช้งานระบบ(๒) เพื่อออกใบสั่งซื้อสิ นค้าให้แก่ท่าน(๓) เพื่อออกใบกากับภาษี/ใบเสร็จรับเงิน ในการซื้อขายสิ นค้า หรื อบริ การให้แก่ท่าน(๔) เพื่อให้บริ การหรื อตอบคาถามตามที่ท่านร้องขอ(๕) เพื่อรวบรวมข้อมูลเป็ นฐานข้อมูลผูเ้ ข้าใช้บริ การ ของ ASMT หรื อข้อมูลเชิงสถิติเกี่ยวกับจานวนผูเ้ ยีย่ มชมเว็บไซต์(๖) เพื่อสารวจความคิดเห็นจากท่านเกี่ยวกับการดาเนินงานและบริ การของ ASMT ตลอดจนแบบสารวจในการปรับปรุ งการดาเนินงานและบริ การของ ASMT ให้ตรงกับความต้องการของท่าน(๗) การกระทาอื่นที่ท่านให้ความยินยอม(๘) เพื่อปฏิบตั ิตามกฎหมายหรื อข้อยกเว้นตามกฎหมาย
โดย ASMT จะประมวลผลข้อมูลส่ วนบุคคล เมื่อได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูล เว้นแต่การประมวลผลข้อมูลส่ วนบุคคลดังกล่าวอยูภ่ ายใต้ขอ้ ยกเว้นตามกฎหมาย ดังต่อไปนี้

(๑) ฐานสัญญา (Contract) เมื่อเจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคลติดต่อมายัง ASMT ผ่านทางเว็บไซต์โทรศัพท์ หรื อช่องทางอื่นใด ASMT จะนาข้อมูลส่ วนบุคคลของเจ้าของข้อมูลไปประมวลผลเพื่อดาเนินการติดต่อ, เสนอบริ การหรื อเพื่อให้บริ การตามสัญญาต่อไป(๒) ฐานความยินยอม (Consent) ASMT อาจส่ งข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับบริ การ ส่ วนลด หรื อข้อเสนอพิเศษ ที่ท่านอาจสนใจเพื่อประโยชน์ในการให้บริ การกับท่านอย่างเต็มประสิ ทธิภาพ หากท่านได้ตกลงที่จะรับข้อมูลข่าวสารดังกล่าวจาก ASMT แล้ว ท่านมีสิทธิยกเลิกความยินยอมดังกล่าวได้ทุกเมื่อ โดยท่านสามารถดาเนินการยกเลิกความยินยอมในการรับแจ้งข้อมูลข่าวสารได้ตามข้อที่
8.
(๓) ฐานประโยชน์อนั ชอบธรรม (Legitimate Interest) ASMT อาจประมวลผลข้อมูลส่ วนบุคคลเพื่อดาเนินงานที่จาเป็ นภายใต้ประโยชน์โดยชอบด้วยกฎหมาย(๔) ฐานประโยชน์สาคัญต่อชีวติ (Vital Interest) ASMT อาจประมวลผลข้อมูลส่ วนบุคคลเพื่อป้องกันหรื อระงับอันตรายต่อชีวติ ร่ างกาย หรื อสุ ขภาพของเจ้าของข้อมูล(๕) ฐานหน้าที่ตามกฎหมาย (Legal Obligation) ASMT อาจประมวลผลเพื่อปฏิบตั ิตามบทบัญญัติกฎหมาย กฎระเบียบ หรื อคาสั่งผูท้ ี่มีอานาจตามกฎหมาย

5. การเปิ ดเผยข้ อมูลส่ วนบุคคลASMT จะไม่นาข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านไปเปิ ดเผยแก่บุคคลภายนอก เว้นแต่กรณี ดงั นี้(๑) ได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูล(๒)คาสั่งศาล พนักงานเจ้าหน้าที่ หรื อ กฎหมาย ให้เปิ ดเผยข้อมูลดังกล่าวโปรดทราบว่า เว็บไซต์ของ ASMT อาจมีลิงก์ไปยังเว็บไซต์อื่น ๆ ASMT จะไม่รับผิดชอบต่อการปฏิบตั ิเกี่ยวกับข้อมูลส่ วนบุคคลที่ใช้โดยเว็บไซต์อื่น นอกเหนือจากเว็บของ ASMT เอง6. การส่ งหรื อโอนข้ อมูลส่ วนบุคคลไปยังต่ างประเทศASMT จะไม่นาส่ งข้อมูลหรื อโอนข้อมูลส่ วนบุคคลไปยังต่างประเทศ เว้นแต่กรณี ดงั นี้(๑) เป็ นการปฏิบตั ิตามกฏหมาย(๒)ได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูล(๓) เป็ นการปฏิบตั ิตามสัญญาซึ่งเจ้าของข้อมูลเป็ นคู่สัญญา(๔) เป็ นการกระทาตามสัญญาระหว่างผูค้ วมคุมข้อมูลส่ วนบุคคลกับบุคคลหรื อนิติบุคคลอื่น(๕) เป็ นการป้องกันหรื อระงับอันตรายต่อชีวติ ร่ างกาย หรื อสุ ขภาพ(๖) เป็ นการดาเนินภารกิจเพื่อประโยชน์สาธารณะที่สาคัญ

7. การรักษาความมัน่ คงปลอดภัย
ทาง ASMT มีมาตรการในการรักษาความมัน่ คงปลอดภัยข้อมูลส่ วนบุคคลที่เหมาะสม ดังนี้(๑) ASMT ป้องกันมิให้ขอ้ มูลสู ญหาย การเข้าถึง ทาลาย ใช้ ดัดแปลง แก้ไข หรื อเปิ ดเผยข้อมูลส่ วนบุคคลโดยไม่ได้รับอนุญาต(๒)
ASMT จากัดคนเข้าถึงข้อมูลส่ วนบุคคลไว้สาหรับพนักงาน ลูกจ้าง ที่จาเป็ นต้องทราบข้อมูลนั้นเพื่อทาการประมวลผลข้อมูลให้โดยที่บุคคลเหล่านั้นต้องปฏิบตั ิตามข้อกาหนดการรักษาข้อมูลที่เป็ นความลับตามสัญญาอย่างเข้มงวด(๓) ในกรณี ที่ ASMT ว่าจ้างบริ ษทั อื่นๆ หรื อบุคคลภายนอกเพื่อให้บริ การในนามของ ASMT และมอบหมายให้บริ ษทั หรื อบุคคลเหล่านั้นรับผิดชอบในการจัดการกับข้อมูลส่ วนบุคคล ASMT จะเลือกผูร้ ับเหมาช่วงที่เหมาะสมและกาหนดให้บริ ษทั หรื อบุคคลดังกล่าวลงนามในข้อตกลงทั้งหมดที่จาเป็ นเกี่ยวกับการจัดการข้อมูลส่ วนบุคคล

8. สิ ทธิของเจ้ าของข้ อมูลเจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคลมีสิทธิดงั ต่อไปนี้ โดยสามารถแจ้งให้ ASMT ทราบเป็ นลายลักษณ์อกั ษรผ่าน
“แบบคาร้องขอเกี่ยวกับข้อมูลส่ วนบุคคล (Personal Information Request Form)” หรื อผ่านทาง
pdpa@ashimori.co.th เพือ่ แจ้งความประสงค์ดงั กล่าว(๑) การคัดค้านหรื อเพิกถอนความยินยอมท่านมีสิทธิโต้แย้ง หรื อ คัดค้านการเก็บรวบรวม ใช้ หรื อเปิ ดเผยข้อมูล
ASMT จะดาเนินการตามคาขอของท่านและจะไม่เก็บรวบรวม เปิ ดเผย ส่ งต่อ หรื อนาไปใช้ซ่ ึงข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านอีกต่อไปการเพิกถอนความยินยอมนั้น อาจมีบางบริ การที่ ASMT ไม่สามารถให้บริ การแก่ท่านได้หากปราศจากความยินยอมของท่าน ทั้งนี้ ASMT จะแจ้งให้ทราบถึงผลของการเพิกถอนความยินยอม
ภายหลังจากที่ ASMT ได้รับคาร้องขอเพิกถอน(๒)การเข้าถึงข้อมูลส่ วนบุคคล ท่านสามารถขอสาเนาข้อมูลส่ วนบุคคลเกี่ยวกับท่าน โดย
ASMT จะนาส่ งข้อมูลส่ วนบุคคลให้แก่ท่านภายในกาหนดระยะเวลา 30 (สามสิ บ) วัน นับแต่มีการส่ งคาขอถึงASMT(๓) การแก้ไขข้อมูลส่ วนบุคคล ท่านสามารถขอให้ ASMT แก้ไขข้อผิดพลาดหรื อข้อมูลที่ขาดหายใน
ข้อมูลส่ วนบุคคล(๔) ขอให้ระงับการใช้ หรื อ เปิ ดเผยข้อมูลส่ วนบุคคล(๕) การลบข้อมูลส่ วนบุคคล ท่านสามารถขอให้ดาเนินการลบ หรื อ ทาลายข้อมูลส่ วนบุคคลของท่าน(๖) การขอให้เปิ ดเผยถึงการได้มาซึ่งข้อมูลส่ วนบุคคลของท่าน(๗)การขอให้ถ่ายโอนข้อมูลส่ วนบุคคลของท่านข้อมูลส่ วนบุคคลที่ได้จากคาร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคล หรื อ ตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคล ASMT จะใช้ในการดาเนินการตามคาร้องขอของเจ้าของข้อมูลเท่านั้น โดยASMT จะเก็บ
รวบรวมจนกว่าการโต้แย้งหรื อคาร้องดังกล่าวสิ้ นสุ ดลง

9. ติดต่ อเราบริ ษทั อาชิโมริ (ประเทศไทย) จากัด89 หมู่ 9 นิคมอุตสาหกรรมเวลโกรว์ ถนนบางนา-ตราด กม.36
ตาบลบางวัว อาเภอบางปะกง จังหวัดฉะเชิงเทรา 24180
โทรศัพท์ 038-571-751-9 โทรสาร 038-571- 760
E-mail : pdpa@ashimori.co.thวันและเวลาทาการ จันทร์ – ศุกร์ 08:00 – 17:00 น.

หมายเหตุ: การเปลี่ยนแปลงนโยบายความเป็ นส่ วนตัว ทาง ASMT อาจแก้ไขเพิม่ เติมนโยบายความเป็ นส่ วนตัวโดยไม่แจ้งล่วงหน้า โดยประกาศบนเว็บไซต์พร้อมระบุวนั ที่แก้ไขเพิ่มเติมครั้งล่าสุ ด โดยถือว่าท่านยอมรับนโยบายที่เปลี่ยนแปลงนั้นแล้ว ทาง ASMT จะไม่แจ้งการแก้ไขดังกล่าวให้ท่านทราบเป็ นรายบุคคล แนวปฏิบตั ิตาม พระราชบัญญัติคุม้ ครองข้อมูลส่ วนบุคคล พ.ศ. 2562
ประกาศ ณ วันที่ 30 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

แบบคาร้ องขอเกีย่ วกับข้ อมูลส่ วนบุคคลตามพระราชบัญญัติคุม้ ครองข้อมูลส่ วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้มีการกาหนดสิ ทธิ ของเจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคล ไว้ดงั ต่อไปนี้
(1) สิ ทธิขอถอนความยินยอม (Right to withdraw consent)(2) สิ ทธิขอเข้าถึงข้อมูล (Right to access)(3) สิ ทธิขอถ่ายโอนข้อมูล (Right to data portability)(4) สิ ทธิขอคัดค้านการเก็บรวบรวม ใช้ เปิ ดเผย ข้อมูลส่ วนบุคคล (Right to object)(5) สิ ทธิขอให้ลบหรื อทาลายข้อมูล (Right to erasure)(6) สิ ทธิขอให้ระงับการใช้ขอ้ มูล (Right to restriction of processing)(7) สิ ทธิขอให้แก้ไขข้อมูล (Right to rectification)เจ้าของข้อมูลส่ วนบุคคลที่ประสงค์จะจัดการข้อมูลของตนเอง สามารถส่ งแบบฟอร์มมายังอีเมล (pdpa@ashimori.co.th) หรื อส่ งไปรษณี ยม์ ายังบริ ษทั อาชิโมริ (ประเทศไทย) จากัด (ที่อยู่ 89หมู่ 9 นิคมอุตสาหกรรมเวลโกรว์ ถนนบางนา-ตราด กม.36 ตาบลบางวัว อาเภอบางปะกง จังหวัดฉะเชิงเทรา 24180 )ทั้ง นี้ เมื่ อ บริ ษ ทั ฯได้รั บแบบฟอร์ ม และเอกสารหลัก ฐานที่ เ กี่ ย วข้อ ง เมื่ อ ได้ต รวจสอบ
เอกสารแล้ว บริ ษทั ฯจะ ดาเนินการแจ้งให้บุคคลที่เกี่ยวข้องซึ่ งอยูใ่ นความควบคุมดูแลของบริ ษทั ฯทราบโดยทันทีและจะดาเนิ นการตามคาขอ ของท่านภายใน 30 วันนับแต่วนั ที่ได้รับคาขอ และเอกสารประกอบโดยครบถ้วน เว้นแต่การดาเนิ นตามคาขอของท่าน จะละเมิดนโยบายความเป็ นส่ ว นตัว ของท่ า นอื่ น หรื อ เป็ นการขัด ต่ อ กฎหมาย หากท่ า นประสงค์ ใ ห้ บ ริ ษัท ฯระงับ การประมวลผล เพิกถอน คัดค้านหรื อลบข้อมูลของท่าน โปรดทราบว่าอาจ มีบางบริ การที่บริ ษทั ฯไม่สามารถให้บริ การแก่ท่านได้หากปราศจากข้อมูลส่ วนบุคคลของท่าน

บริษทั อาชิโมริ (ประเทศไทย) จากัดแบบคาร้องขอเกี่ยวกับข้อมูลส่ วนบุคคล
ส่วนที่ 1 : สาหรับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (กรุ ณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)ชื่อ – นามสกุล : ……………………………………………………………………………………………..
ที่อยู่ : ………….…………………………………………………………………………………………….
อีเมล : …………………………………………………………….. เบอร์โทรศัพท์ : …………..…………
มีความประสงค์จะจัดการข้อมูลส่วนบุคคลดังต่อไปนี้ สิ ทธิขอถอนความยินยอม สิ ทธิขอให้ลบหรื อทาลายข้อมูล สิ ทธิขอเข้าถึงข้อมูล สิ ทธิขอให้ระงับการใช้ขอ้ มูล สิ ทธิขอถ่ายโอนข้อมูล สิ ทธิขอให้แก้ไขข้อมูล สิ ทธิขอคัดค้านการเก็บรวบรวม ใช้ เปิ ดเผย ข้อมูลส่วนบุคคลรายละเอียด
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
เอกสารประกอบคาร้อง : สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน (กรณี สญั ชาติไทย) หรื อสาเนาหนังสื อเดินทาง (กรณี ต่างชาติ) พร้อมลงนามรับรองสาเนาถูกต้อง อื่นๆ (ระบุ) ………………………………………………………………………………………
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่กล่าวมาข้างต้น รวมถึงเอกสารประกอบการยืน่ แบบฟอร์มทั้งหมดนี้ ถูกต้องและเป็ นจริ งทุกประการ หากภายหลังตรวจสอบพบว่า ข้อความหรื อเอกสาร ไม่ถูกต้องตามความเป็ นจริ ง ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดในความเสี ยหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
ลงชื่อ
เจ้าของข้อมูล
(……………. .................................................)
วันที่ ............/............/...........
ส่วนที่ 2 : สาหรับเจ้าหน้าที่
ชื่อ – นามสกุล : ……………………………………………….…………. แผนก : ………………………………………………….
เบอร์โทรศัพท์ : …………………………………………….……………. E–Mail : …………………………………….…………….
ส่งคาร้องขอให้กบั ฝ่ าย : …………………………………….…………. เมื่อวันที่ / เวลา : …………………………….………………..