「居宅介護支援事業所

SK たいせつの郷」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
事業所番号（０１７２９０７９６６）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

☆居宅介護支援とは契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。指定居宅サービス事業者等の選定に当たっては、ご契約者とそのご家族等の希望を踏まえつつ、公正中立な立場で行います。
○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 2２．事業所の概要 ......................................................... 2
３．事業実施地域及び営業時間 ............................................. 2
４．職員の体制 ........................................................... 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 2
６．サービスの利用に関する留意事項 ....................................... 5
７．苦情の受付について ................................................... 7
８．事故発生時の対応について.............................................. 6

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１．事業者（１）法人名社会福祉法人 旭川たいせつ福祉会（２）法人所在地

旭川市東鷹栖２線１８号１０４５番地（３）電話番号

０１６６－５８－３３３３（４）代表者氏名理事長 杉野 勝美（５）設立年月

平成１２年６月１４日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定居宅介護支援事業所（２）事業の目的

介護保険法における要介護者の居宅介護支援事業（３）事業所の名称

居宅介護支援事業所 SK たいせつの郷
令和２年１１月１日指定（４）事業所の所在地 旭川市末広東１条１３丁目２番３８号（５）電話番号

０１６６－５７－３２６０（６）事業所長（管理者）氏名（７）開設年月谷口英湖

令和２年１１月１日（８）事業所が行っている他の業務

３．事業実施地域及び営業時間（１） 通常の事業の実施地域 旭川市・鷹栖町・比布町・当麻町（２）営業日及び営業時間
営業日
受付時間
月～金
サービス提供時間帯 月～金

月 ～ 金
９時 ～ １８時
９時 ～ １８時

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、介護保険法に規定されている職員を配置しています。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8～9 条参照）＊

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＜サービスの内容＞①居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。
）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①事 業 者は 、介 護支 援 専 門員 に 居宅 サ ービ ス 計画 の作 成 に関 す る業 務 を担当さ せ ます 。
②居 宅 サー ビ ス計 画 の作 成の 開 始に あ たっ て 、当 該地 域 にお け る指 定 居宅
サー ビ ス事 業 者等 に 関す るサ ー ビス の 内容 、利用 料等 の 情報 を 適正 に 契
約者 又 はそ の 家族 等 に対 して 提 供し て 、契 約 者に サー ビ スの 選 択を 求 めます 。

③介 護 支援 専 門員 は 、契 約者 及 びそ の 家族 の 置か れた 状 況等 を 考慮 し て 、契約 者 に 提 供 され る サー ビス の 目標 、そ の達 成 時 期 、サ ー ビス を 提供 する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

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④介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
⑤医療と介護の連携の強化
居宅介護支援の提供の開始に当たり、ご契約者等に対して、入院時に担当ケアマネジ
ャーの氏名等を入院先医療機関に提供します。
ご契約者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、ご契約者の同意を得て主治の医師等の意見を求めることとされているが、この意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付します。
訪問介護事業所等から伝達されたご契約者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際にケアマネジャー自身が把握した利用者の状態について、ケアマネジャーから主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行います。
⑥公正中立なケアマネジメントの確保
ご契約者の意志に基づいた契約であることを確保するため、ご契約者やその家族に対して、ご契約者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることや当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明します。
居宅サービス計画の総数のうち過去６か月の訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護のそれぞれサービスの割合、同一事業所の割合を契約時に別紙にて説明します。
＜サービス利用料金(１月あたり)＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。
居宅サービス計画（ケアプラン）作成料金
要 介 護
１ ・ ２
要 介 護
３・４・５
＊１：
【初回加算】

１０，８６０円
１４，１１０円

新規に居宅サービス計画を作成する場合、あるいは要介護状態区分が２段階以上変更になった場合、初回に、３，０００円加算されます。

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＊２：【入院時情報連携加算Ⅰ】 ご利用者が入院するに当たり、病院や診療所に対してご利用者の心身の状況、生活環境、サービス利用状況等の必要な情報を提供した場合、２，５００円加算されます。
【入院時情報連携加算Ⅱ】 ご利用者が入院するに当たり、病院や診療所に対してご利用者の心身の状況、生活環境、サービス利用状況等の必要な情報を提供した場合、２，０００円加算されます。
＊３：【退院・退所加算】 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設へ３０日以下の期間入院入所されたご利用者が、退院退所し居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合、ご利用者の退院退所に当たって、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員と面談を行ない、ご利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスに関する調整を行った場合、以下の金額が加算されます。

連携１回
連携２回
連携３回

カンファレンス参加 無
４，５００円
６，０００円なし

カンファレンス参加 有
６，０００円
７，５００円
９，０００円＊４：【小規模多機能型居宅介護事業所連携加算】 ご利用者が小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際、ご利用者についての必要な情報を当該小規模多機能型居宅介護事業所に提供し、当該小規模多機能型居宅介護事業所における居宅サービス計画の作成などに協力した場合、３，０００円加算されます。ただし、利用開始日前６月以内において本加算が加算されている場合、算定いたしません。
＊５：【複合型サービス連携加算】 ご利用者が複合型サービスの利用を開始する際、居宅サービス計画の作成等に協力した場合、３，０００円加算されます。ただし、利用開始日前６月以内において本加算が加算されている場合、算定いたしません。
＊６：【緊急時等居宅カンファレンス加算】 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合、２，０００円加算されます。

5＊７：【ターミナルケアマネジメント加算】 在宅で死亡した利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。
）に対して、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合は、１か月につき４，０００円加算されます。
＊８：【通院時情報連携加算】
居宅介護支援について、医療と介護の連携を強化し、適切なケアマネジメントの実施やケアマネジメントの質の向上を進める観点から、利用者が医療機関において医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し、医師等と情報連携を行い、当該情報を踏まえてケアマネジメントを行った場合には１回につき５００円が加算されます。

［サービス内容と利用料金の変更］
法律の規定と介護給付費体系の変更によりサービスの内容と利用料金が変更される場合、事業者は変更時にご契約者に対して説明を行ないます。

（２）交通費（契約書第 9 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場
合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費を下記のとおりいただきます。
事業実施地域外交通費

３０円／km（行政区域の境界を起点として）（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに事業所窓口にて、現金にてお支払い下さい。
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

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（２）介護支援専門員の交替（契約書第 8 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

７.苦情の受付・虐待防止等の相談について（契約書第 18 条 20 条参照）
（１）当事業所における苦情等の受付
当事業所における苦情等や各種ご相談は、当法人の苦情・相談規定により次のとおり受けつけます。
＜相談受付窓口＞
相談受付担当者名

谷口 英湖

電話番号

０１６６－５７－３２６０

FAX 番号

０１６６－５７－３２５５（２）行政機関その他苦情受付機関
旭川市介護保険担当
国民健康保険団体連合会
北海道社会福祉協議会

電話番号・０１６６－２５－６４８５
電話番号・０１１－２３１－５１６１
電話番号・０１１－２４１－３９７６

８．事故発生時の対応について（契約書第 19 条参照）
当事業所では、現に居宅介護支援サービスを実施中に利用者の病状の急変が生じた場
合、その他対応の必要な場合には、速やかに主治医や家族への連絡をとるなど必要な措置を講じます。

7令和年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
居宅介護支援事業所

SK たいせつの郷

説明者職名 介護支援専門員

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
契約者住所
氏名

※三者契約の場合（本人との続柄：）

第三者契約の場合、本文中のご契約者はご利用者と読み替えます。

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 11 条、第 12 条、第 20 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約 者に提 供した 居宅介護 支援に ついて 記録を作 成し、 その完 結の日から2 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約 者が他 の居宅 介護支援 事業者 の利用 を希望す る場合 その他 ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者 、介護 支援専 門員また は従業 員は、 居宅介護 支援を 提供す るうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）④事業者 は、ご 契約者 （ご利用 者）に 対する 身体的拘 束その 他行動 を制限する行為を行いません。 ただし、ご契約者（ご 利用者）又は他のご利 用者等の生 命、 身体を 保護す るた めに 緊急や むを得 ない 場合 には、 記録を 記載 する な
ど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤事業者 は、各 種居宅 サービス 提供中 に、当 該事業所 従業者 又は養 護者（利用者 の家 族等高 齢者を 現に 養護 する者 ）によ る虐 待を 受けた と思わ れる 利用 者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
⑥ 事業者は、身体拘束・虐待を防止するための従業者に対する研修を実施します。
⑦ 事業者は、利用者及びその家族からの苦情処理・各種相談窓口の体制整備を行います。
⑧ 事業者は、その他身体拘束・虐待防止のために必要な措置を講じます。
⑨ 事業所は、業務継続計画（BCP）の策定等にあたって、感染症や大規模災害が発生した場合でも、可能な限りご利用者が継続してサービスの提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い必要な研修及び訓練を実施します。

２．損害賠償について（契約書第 13 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
（契約書第 2 条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了しま

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す。
（契約書第 14 条参照）
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立、要支援１・２と判定された場
合③ご契約者が介護保険施設に入所した場合④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の２日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約 者が、 契約締 結時にそ の心身 の状況 及び病歴 等の重 要事項 について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約 者が、 故意又 は重大な 過失に より事 業者又は サービ ス従事 者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

４．同一建物に居住する減算同一建物に居住する利用者へケアマネジメントを行う場合、所定の単位数の９５％を算定します。

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