Obrazac za prijavu na Javni poziv

FINANCIRANJE PROJEKATA MEĐUNARODNE RAZVOJNE
SURADNJE ORGANIZACIJA CIVILNOGA DRUŠTVA
Datum objave Javnog poziva:
12. travnja 2021.

ROK ZA DOSTAVU PROJEKTNIH PRIJAVA:
27. svibnja 2021.

Molimo Vas da prije ispunjavanja obrasca pažljivo pročitate Upute za prijavitelje na ovaj Javni poziv.
Obrazac ispunite pažljivo i što je moguće jasnije. Budite precizni i navedite dovoljno detalja koji ćeomogućiti kvalitetnu procjenu projektnog prijedloga.
Obrazac je potrebno ispuniti na hrvatskom jeziku korištenjem računala

I. OSNOVNE INFORMACIJE O PROJEKTU
1. Naziv projekta
2. Predviđeno trajanje provedbe projekta
3. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta (KN)
4. Ukupan iznos koji se traži od Ministarstva vanjskih i
europskih poslova (KN)
Ukoliko prijavitelj sufinancira projekt, navesti izvor
sufinanciranja i dokaz.
5. Lokacija provedbe projekta (prema zemljopisnimprioritetima Javnog poziva)
Unesite naziv države/a u kojoj/ima će se provoditi
projektne aktivnosti
6. Glavni sektor provedbe projekta (prema sektorskim
prioritetima Javnog poziva)

1. Dostojanstvo svake ljudske osobe
2. Mir i sigurnost, razvoj demokratskih institucija
3. Odgovoran gospodarski razvoj

Označite zaokruživanjem broja ispred navedenih
sektorskih prioriteta.

II. OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU
1. Naziv organizacije
2. OIB (Osobni identifikacijski broj)
3. RNO (broj u Registru neprofitnih organizacija)
4. Oblik pravnog subjekta
Označite zaokruživanjem broja ispred oblika pravnih
subjekata.
4.a. Registriran pri (navesti naziv registra)
4.b. Registrirana djelatnost za provedbu aktivnosti
projektnog prijedloga (navesti naziv djelatnosti
sukladno upisu u registar i temeljnom aktu)
5. Adresa sjedišta organizacije(ulica i broj, poštanski broj, mjesto)
6. Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje, dužnostkoju obavlja(npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)
7. Datum do kada je osoba ovlaštena za zastupanje umandatu

1. Udruga
2. Zaklada
3. Ustanova (privatna)
4. Vjerska zajednica (pravna osoba Katoličke crkve)

8. Ime i prezime kontakt osobe – voditelja projekta
9. Telefon
10. Telefaks (ako je primjenjivo)
11. Adresa e-pošte
Napomena: adresa na koju će biti dostavljane izaprimane obavijesti Ministarstva
12. Internetska stranica (ako je primjenjivo)
13. Žiro račun - IBAN
14. Naziv banke
15.

Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)

na neodređenona određeno

16. Broj honorarnih suradnika angažiranih na ugovor odjelu u 2020. i 2021. godini (upisati broj)
17.
Ukupno ostvareni prihod u 2020. godini (upišite iznos)
19. Od toga ostvareno iz (upišite iznos)a) državnoga proračuna (uključujući izvore iz
prihoda od igara na sreću, naknade za zaštitu
okoliša, HRT pristojbe i drugih proračunskihizvora)b) proračuna jedinica lokalne i područne(regionalne) samoupravec) proračuna EU i drugih inozemnih izvora(inozemnih fondova, financijskih institucija,inozemnih vlada, međunarodnih organizacija isl.)d) proračuna javnih trgovačkih društava,
sportskih zajednica, vatrogasnih zajednica,zajednica tehničke kulture i turističkih
zajednica, trgovačkih društava i drugih pravnihosobae) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem
redovnih i gospodarskih djelatnostif) prihoda od članarineg) donacija poslovnog sektora u RHh) donacija građana/građanki RH
20. Opis prethodnog iskustva i prepoznatljivost prijavitelja u području relevantnom za ovaj Javni poziv kroz
financirane projekte u 2020., 2019. i 2018. godini. Navesti maksimalno pet projekata.
Naziv projekta:
Mjesto provedbe
projekta

Iznos dobivenih
sredstava (KN)

Kratki opis projekta i uloga prijavitelja:
Naziv projekta:

Nositelj ili partner

Izvor financiranja Razdoblje provedbe

Mjesto provedbe
projekta

Iznos dobivenih
sredstava (KN)

Nositelj ili partner

Izvor financiranja Razdoblje provedbe

Nositelj ili partner

Izvor financiranja Razdoblje provedbeNositelj ili partner

Izvor financiranja Razdoblje provedbe

Nositelj ili partner

Izvor financiranja Razdoblje provedbe

Kratki opis projekta i uloga prijavitelja:
Naziv projekta:
Mjesto provedbe
projekta

Iznos dobivenih
sredstava (KN)

Kratki opis projekta i uloga prijavitelja:
Naziv projekta:
Mjesto provedbe
projekta

Iznos dobivenih
sredstava (KN)

Kratki opis projekta i uloga prijavitelja:
Naziv projekta:
Mjesto provedbe
projekta

Iznos dobivenih
sredstava (KN)

Kratki opis projekta i uloga prijavitelja:

III. OPĆI PODACI O PARTNERU
1. Naziv organizacije
2. OIB (Osobni identifikacijski broj)
3. RNO (broj u Registru neprofitnih organizacija) (ako jeprimjenjivo)
4. Vrsta pravnog subjekta
5. Adresa sjedišta organizacije(ulica i broj, poštanski broj, mjesto, županija)
6. Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnostkoju obavlja(npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica, ravnatelj/-ica)
7. Datum do kada je osoba ovlaštena za zastupanje umandatu
8. Ime i prezime kontakt osobe
9. Telefon
10. Telefaks (ako je primjenjivo)
11. Kontakt adresa e-pošte
12. Internetska stranica (ako je primjenjivo)
13. Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)(ako je primjenjivo)

na neodređenona određeno

14. Broj honorarnih suradnika angažiranih na ugovor odjelu u 2020. i 2021. godini (upisati broj) (ako jeprimjenjivo)
16. Ukupno ostvareni prihod partnerske organizacije u2020. godini (upišite iznos u KN) (ako je primjenjivo)
17. Opis prethodnog iskustva, postignuća i sposobnosti organizacije u području relevantnom za ovaj Javni poziv i
opis uloge/doprinosa partnerske organizacije u provedbi projekta

18.

Na koji način je došlo do povezivanja s partnerskom organizacijom u cilju prijave na Javni poziv.

NAPOMENA: U slučaju dodatnih partnera, molimo kopirajte tablicu III.

IV. OPIS I RAZRADA PROJEKTA
1.

Sažetak projekta u najviše 1000 znakova

2.

Sektorsko područje provedbe projekta
Označite zaokruživanjem slova sektorskih područja Javnog poziva.
1. Dostojanstvo svake ljudske osobe:a) Obrazovanjeb) Zdravljec) Zaštita i osnaživanje ženad) Djeca i mladi
2. Mir i sigurnost, razvoj demokratskih institucija:a) Poslijeratna tranzicijab) Pristupanje EU
3. Odgovoran gospodarski razvoj

2.a.

Navedite tematski i specifični cilj projektnog prijedloga (prema Tablici 2. Uputa) (ako je primjenjivo)

3.

Navedite i opišite ciljeve koje se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog projekta.

4.

Opišite i kvantificirajte svaku od ciljanih skupina, uključujući probleme i potrebe identificiranih ciljanih
skupina koji se planiraju rješavati projektnim prijedlogom. Opišite relevantnost projekta u odnosu na ciljeve
Javnog poziva te relevantnost u odnosu na ograničenja/potrebe u ciljanom zemljopisnom okruženju, tj.
lokaciji provedbe projekta. Opišite na koji način ste utvrdili postojanje problema i došli do procjene potreba
na koje namjeravate utjecati projektnim prijedlogom.
Opišite na koji način će projekt imati dugoročan učinak na ciljane skupine i krajnje korisnike.

5.

ISPRAVAK - TOČKA 5. BRISANA.

Definirajte pokazatelje kojima doprinosi provedba projektnih aktivnosti, odredite polazišnu i ciljanu
vrijednost, odredite na koje aktivnosti se odnosi pokazatelj i navedite dokaze postignuća koji će seprovjeravati tijekom provedbe projekta. (vidi Točku 1.3.2. Uputa)
Pokazatelj

Polazišna vrijednost

Ciljanavrijednost

Obrazloženje i dokazi postignuća

1.
2.
3.
NAPOMENA: U slučaju više pokazatelja, molimo kopirajte retke i numerirajte rednim brojevima.
5.

Detaljan opis aktivnosti koje će se provoditi, opis metoda koje će se primijeniti u provedbi projekta, izlazne
komponente svake aktivnosti, nositelja/e provedbe i vremenski okvir provedbe.
Preporuka: NE dodavati više od 10 aktivnosti.
NAPOMENA: Aktivnosti „Promidžba i vidljivost“ molimo, ukoliko je primjenjivo, iskažite kao zasebnu
aktivnosti.
Aktivnost 1<naziv>
Logička podloga
Opišite ukratko aktivnost i na koji način provedba aktivnosti doprinosi
ostvarenju ciljeva i pokazatelja projekta.
Provedba
Opišite korake i metode potrebne za provedbu aktivnosti.
Izlazne komponente(outputi)
Nositelj/i provedbe

Opišite ukratko kvantitativne i kvalitativne outpute aktivnosti.
Opišite ulogu i obaveze organizacije/a odgovorne/ih za provedbu aktivnosti(prijavitelj i/ili partner).

Ako je primjenjivo, navedite usluge koje će biti podugovorene u okviru
aktivnosti (primjerice savjetodavne, tiskarske, dizajnerske, ugostiteljske usluge,itd.)
Vremenski okvir (uskladiti s Navedite vrijeme provedbe aktivnosti.
pitanjem 7.)
Aktivnost 2<naziv>
Logička podloga
Provedba
Izlazne komponente(outputi)
Nositelj/i provedbe

Opišite ukratko aktivnost i na koji način provedba aktivnosti doprinosi
ostvarenju ciljeva i pokazatelja projekta.
Opišite korake i metode potrebne za provedbu aktivnosti.
Opišite ukratko kvantitativne i kvalitativne outpute aktivnosti.
Opišite ulogu i obaveze organizacije/a odgovorne/ih za provedbu aktivnosti(prijavitelj i/ili partner).

Ako je primjenjivo, navedite usluge koje će biti podugovorene u okviru
aktivnosti (primjerice savjetodavne, tiskarske, dizajnerske, ugostiteljske usluge,itd.)
Vremenski okvir (uskladiti s Navedite vrijeme provedbe aktivnosti.
pitanjem 7.)
Aktivnost 3<naziv>
Logička podlogaOpišite ukratko aktivnost i na koji način provedba aktivnosti doprinosi
ostvarenju ciljeva i pokazatelja projekta.
Provedba
Opišite korake i metode potrebne za provedbu aktivnosti.

Izlazne komponente(outputi)
Nositelj/i provedbe

Opišite ukratko kvantitativne i kvalitativne outpute aktivnosti.
Opišite ulogu i obaveze organizacije/a odgovorne/ih za provedbu aktivnosti(prijavitelj i/ili partner).

Ako je primjenjivo, navedite usluge koje će biti podugovorene u okviruaktivnosti (primjerice savjetodavne, tiskarske, dizajnerske, ugostiteljske usluge,itd.)
Vremenski okvir (uskladiti s Navedite vrijeme provedbe aktivnosti.
pitanjem 7.)
Aktivnost 4<naziv>
Logička podloga

Opišite ukratko aktivnost i na koji način provedba aktivnosti doprinosi
ostvarenju ciljeva i pokazatelja projekta.
Opišite korake i metode potrebne za provedbu aktivnosti.

Provedba
Izlazne komponente(outputi)
Nositelj/i provedbe

Opišite ukratko kvantitativne i kvalitativne outpute aktivnosti.
Opišite ulogu i obaveze organizacije/a odgovorne/ih za provedbu aktivnosti(prijavitelj i/ili partner).

Ako je primjenjivo, navedite usluge koje će biti podugovorene u okviru
aktivnosti (primjerice savjetodavne, tiskarske, dizajnerske, ugostiteljske usluge,itd.)
Vremenski okvir (uskladiti s Navedite vrijeme provedbe aktivnosti.
pitanjem 7.)
Aktivnost 5
Promidžba i vidljivost
Logička podloga
Opišite ukratko aktivnost i na koji način provedba aktivnosti doprinosi
ostvarenju ciljeva i pokazatelja projekta.
Provedba
Opišite korake i metode potrebne za provedbu aktivnosti.
Izlazne komponente
Opišite ukratko kvantitativne i kvalitativne outpute aktivnosti.
(outputi)
Nositelj/i provedbe
Opišite ulogu i obaveze organizacije/a odgovorne/ih za provedbu aktivnosti(prijavitelj i/ili partner).

6.

Ako je primjenjivo, navedite usluge koje će biti podugovorene u okviru
aktivnosti (primjerice savjetodavne, tiskarske, dizajnerske, ugostiteljske usluge,itd.)
Vremenski okvir (uskladiti s Navedite vrijeme provedbe aktivnosti.
pitanjem 7.)
NAPOMENA: U slučaju dodatnih aktivnosti, molimo kopirajte tablicu.
Akcijski plan – navedite naziv aktivnosti i osjenčajte vrijeme provedbe po tromjesečjima („tr.“-tromjesečje).
NAPOMENA: Aktivnosti u akcijskom planu trebaju biti usklađene s nazivima aktivnosti u pitanju 6.
Aktivnost
1. tr.
Aktivnost XY…
…
…
…

Prva godina provedbe projekta
2.tr.
3.tr.

4.tr.

Druga godina provedbe projekta
1.tr.
2.tr.

7.

Navedite glavne rizike važne za provedbu projekta te navedite na koji način bi oni mogli ugroziti ostvarenje
rezultata i ciljeva projekta, uključujući s obzirom na pandemiju bolesti COVID-19. Predložite mjere za
izbjegavanje ili ublažavanje navedenih rizika te eventualna alternativna rješenja u slučaju nemogućnosti
fizičkog održavanja projektnih aktivnosti uslijed COVID-19 pandemije.

8.

Objasnite na koji način i u kojoj mjeri će rezultati projekta biti održivi nakon završetka projekta (financijski,institucionalno, na razini promicanja javnih politika).

Ime i prezime osobe ovlaštene za
zastupanje (u organizaciji –Ime i prezime voditelja/voditeljice
projekta (u organizaciji – prijavitelju)

prijavitelju)

PotpisU

Potpis i pečat,2021.