支えあい、ともに活きる
第 13 号

高崎市医師会2021 年 12 月発行

発 行 高崎市医療介護連携相談センターたかまつ

地域包括通信〒370-0829 群馬県高崎市高松町６
旧高崎・地域医療センター３階
TEL：027-329-6611 FAX：027-329-6612

編 集 坂本道子 太田直樹 乾 恵輔 森田廣樹
（地域包括ケアシステム委員会）

CONTENT●「医療・介護のポストコロナ」を考える …………………………………………… 岡本克実 ❶● あるひとりごと ……………………………………………………………………… 南孝枝 ❷● 在宅医療 Q&A…………………………………………………………………………………… ❷● おしえて、在宅療養の実際 ………………………………………………………… 井野●「相談センターたかまつ」の活動報告

由美 ❸………………………………………………………… ❹「医療・介護のポストコロナ」を考える
高崎市医師会 会長

岡 本 克 実医療介護連携相談センターたかまつの立ち上げ当時「新たな日常」に対応した医療提供体制の構築では、と比べながら思い起こしてみますと、少子化は予測を感染症の次の大きな波も見据え、これまでの経験で明超える深刻さを増し、今回のコロナ禍では医療や介護らかになった医療提供体制等の課題に早急に対応し、の根幹を揺さぶるようなインパクトがありました。

二次医療圏間の病床や連携と協力、医療機関相互での岸田内閣は、「新しい資本主義」や「全世代型社会保医療従事者協力等を調整できる仕組みを構築すること障」などを目標として挙げています。近年の日本では小などが挙げられています。

泉内閣に端を発する社会構造改革の中で、新自由主義

また、新興感染症への対応も含めて、持続可能な医的な規制緩和、市場原理主義に基づく政策のため、非療提供体制の整備を進めるため、可能な限り早期に次正規雇用の増加や格差社会、エッセンシャルワーカーの「地域医療計画」の工程を具体化し、地域医療構想調の軽視などがもたらされ、結果として国民と政治の距整会議における議論を促しています。

離感は遠くなり不満も鬱積してきました。

2021 年 10 月から本格運用されたマイナンバーカード

世界ではグローバル資本主義がもたらした GAFA をを利用するオンライン資格確認システムでは、カードはじめとする巨大企業が地球規模の影響を及ぼし、社が保険証として使えるだけでなく患者さん自身の特定会の継続性をも脅かしかねない状況に、世界の主要国が協調して規制をかけようとしています。
新型コロナウイルスのパンデミックにより、人々がいままでのやり方の行き詰まりに気付き、価値観の転換をはかり始めているようにも思えます。
医療や介護の分野でも働き方改革を実現し、ワーク・ライフ・バランスの取組や一人一人の事情に応じた柔軟な働き方を実現する目標が挙げられました。また、今回の対策の基本方針の中に介護職員や保育士、救命救急センターを設置する医療機関に勤める看護師、な（撮影者）本多忠衛 「薔 薇」

どの賃金を引き上げる方針が示されています。
❶健診の結果や薬剤情報なども共有できるようになり、ICT点から、介護ロボット等の導入などが検討されています。の広がりが期待されます。日頃の健康管理だけでなく感「地域共生社会」を実現するには、行政や介護施設、医染症、災害、救急等の非常時にも役立つ見込みです。

療機関だけでなく提供者と利用者・患者の垣根を越えた介護分野の計画では、介護・障害福祉分野の人手不連帯に基づく協働が必要になり、民間団体の活動促進も足に対応するため、ケアプランへの AI 活用を推進や感染含めた地域の取組がこれから求められる場面になると症対策のもと、対面以外の手段をできる限り活用する観考えます。

あるひとりごとコスモファーマ薬局 並榎店
今日は何をしているかな、と思いながら車を走らせ南

孝 枝が見たくて車を走らせる。

患者さんの家を訪ねる。ベッド上で塗り絵をしてい今は多職種連携で、MCSやチャットワークで患者さる。見事な大人の塗り絵。手先が器用で、干支の根付んの状況がすぐに共有できる時代。

けや折り紙で花瓶敷きを作って来客をもてなす。しか薬剤師は少し遅れたけれどようやくチームに入れてし、不調の日は寝たままで、足が冷たいと言って夏でもらえた気がする。

もあんかを入れている。浮腫んだ足をさすると「気持ちいいねえ」と微笑んでくれる。
薬を飲んでいるのにこんなに浮腫んでいる。整腸剤やガスを出やすくする薬を飲んでもお腹が張って苦しいと訴える。薬はどこまで効くのか、役に立っているのか、と思うと切なくなるが、違う薬が出て「楽になったよ」と言ってもらえると嬉しい。またこの笑顔‫ܡנ‬Ҕၲ Q&A 第13回

Q 在宅での心不全治療について教えてください
A 心不全は根本的な治療が困難な病気のため「増悪することなく安定した状態をできるだけ長く保つ」ことが目標となります。
特に在宅医療では、①再入院の予防、②増悪時の治療、③在宅看取りが重要です。
心不全の増悪要因としては、塩分過剰摂取、怠薬、過労、身体的・肉体的ストレス、感染症、不整脈などがあります。自宅での生活がどのように心負荷となりえるかを確認し、心不全手帳なども用いて、労作時の息切れ、呼吸困難、浮腫、3日間で2kg以上の体重増加、採血でのNT-proBNP値の上昇といった増悪徴候の早期発見を心がけます。
心不全の増悪時には病態の判断が重要になりますが、その際にクリニカルシナリオ（CS）が有用で、収縮期血圧から140mmHg以上ではCS1：急性肺水腫、100-140mmHgではCS2：全身的な体液貯留、100mmHg以下ではCS3：低心拍出による低灌流を考慮し、治療を行います。
在宅医療について皆様からの質問を募集いたします❷

ご質問は、相談センターたかまつ（FAX：027-329-6612）または、高崎市医師会（FAX：027-323-2551）へお寄せください。

おしえて、在宅療 養 の 実際

地域包括ケアシステム構築の実現 に向けて皆さんと一緒に歩んでいきたい！
高齢者あんしんセンター ルネス二之沢「待つ福祉から出向く福祉」を合言葉に、2015年か井 野 由 美しかありません。

ら高崎市より委託され地域型包括支援センターとしてのまた、高齢者の皆さんはコロナ感染の影響で、サロン活動が始まって早7年が過ぎようとしています。地域住活動や介護予防のための通いの場などに参加する機会が民により身近な総合相談窓口となるよう「高齢者あんし減りフレイルのリスクを抱える方が増加傾向となっていんセンター」とした愛称も地域に徐々に浸透してきましました。そのことにいち早く危機感をもった理学療法士

た。現在は29箇所のセンターが地域に根ざした積極的が作成したフレイルアンケートの調査実施を地域住民にな訪問活動を行い住民に寄り添った支援をしています。

行えたことは、住民の意識の向上に大きな成果があった

昨年、“地域共生社会の実現”を図るため、地域住民のと感じています。あんしんセンターもコロナ禍の高齢者複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な福祉の実態把握ができたこと、理学療法士と連携が図れたこサービス提供体制を整備する観点から、社会福祉法改正とについて評価できるものと思います。

が行われ、本年4月1日から施行されました。この法改そして、地域包括通信第8号で群馬郡医師会の副会長

正を具体化する新たな事業として、重層的支援体制整備である林医師が発信した医師・高崎市第1層コーディ事業が創設されています。

ネーター・第2層協議体・あんしんセンターで始動した

この事業が創設された背景には、あんしんセンターが“地域住民に地域包括ケアシステムやACP（人生会議）日々の業務で悪戦苦闘して対応している「8050」問等について周知する方法を考える研究会＝地域包括研究

題、ごみ屋敷の問題、認知症の問題、虐待や生活困窮、会”の活動がやっと第1歩を踏み出しました。名付けて身寄りのない方の問題、障害者の問題など複雑に絡まっ“ドクターかふぇ”です。まずは、地域住民が集まる場所た様々な問題の顕在化があるようです。今後、このように出向き話を聴きに行ってみようという趣旨で始めていな複雑化・複合化した地域課題にあんしんセンターの対ます。

応がますます求められていると感じています。

地域包括研究会で作成した上り旗を開催場所であるコ

そこで、当センターでは「在宅医療介護連携」、「生活支ミュニティーセンターに掲げ、第1回ドクターかふぇ

援体制整備」、「認知症施策」の3つの推進を年間目標に掲

は、30名程の地域住民（高齢者や若いママ、子どもさげ、コロナ禍で足踏み状態ではありますが活動を少しずん含む）が参加し、コロナワクチンの質問などで大いにつ進めてきました。

盛り上がり成果があったと思います。今後は地域包括研

在宅医療介護連携と生活支援体制整備の推進の取り組み

究会の趣旨を理解し賛同していただける医師・第2層協について紹介します。

議体メンバー、そして群馬郡のあんしんセンターの増員

あんしんセンターが対応する高齢者には、未受診で自宅を図り、活動を積み重ね、群馬郡全体に波及していくよ

訪問した際に認知症が進行し寝たきり状態でオムツをしてうに力合わせて取り組んでいきたいと考えています。

いる、そして同居している家族が精神疾患に罹患しておりこのような取り組みを少しずつ進めてきたわけです

介護力がなく経済的困窮の方や、借家に独居で住まい身寄が、今後、あんしんセンターとして地域包括ケアシステりがなく精神疾患を長く患っている受診拒否する方などムを構築するための取り組みをどのようにしていくか考

様々な支援ケースがあります。

えた時、職種や年齢・性別・人種にとらわれない人たち“あー ! このケース、どうしよう!! 困った〜 ! ”と思ったとの連携がどれだけできるか ! だと思います。

瞬間に、頭に浮かんでくるのは身近で在宅医療に携わっ

今後、更に複雑化・複合化した地域の問題が増加するてくださる医師の顔、訪問看護師の顔です。すぐに連絡見込みがある中で、すべての皆さんと垣根のない連携がを取り相談すると、忙しい中でも快諾してくれ看取りまでき、一緒に解決に向かって取り組んでいくことが、あで引き受けてくださり何度も助けていただいています。

んしんセンターの役割と思います。皆さん、一緒に考えあんしんセンターにとって心強い存在であり本当に感謝歩んでいきましょう！
❸「相談センターたかまつ」の活動報告
あなたにとって大切なことは何ですか??
自分の思い（価値観）に気づくための……ひとつのきっかけ作り！！
超高齢社会、これからどう暮らしたいのか……どう生きたいのか……ふと足を止めて考えてみませんか？
身近な地域で医療と介護を繋げるために、日頃から 29 ヶ所の高齢者あんしんセンターとの繋がりを大切にしています。
今回は、 縁起でもない話を気軽に話せる地域づくり を目指し、その一歩として、地域の総合相談窓口である皆様（希望者、13 事業所 34 名）と一緒に もしバナゲーム体験（小規模複数開催）を行いました。

「手作りカードで地域づくり！」もチャレンジしてみよう

感想 を一部ご紹介します。

♠自分の思いにあらためて気づく機会になった♠自分の望みや価値観、相手の価値観を知ることができた♠ゲームとして考えることで、より気楽に自分の死について考えられた♠参加者の年代や状況により、受け止め方は様々だろう（アドバンス・ケア・プランニング）を考えて、人に伝えておくことは必要だと思う♠ACP♠地域では、もっとなじみやすい言葉でカードがあれば受け入れられるかもしれない♠ゲーム設定を変更して、地域づくりに活用しようと思う〜皆さん、ご参加いただきありがとうございました〜

時期や年齢が変われば、選ぶカードも変わっていくことでしょう
それぞれのセンターの発想で、地域づくりに活かしていただければ幸いです。

在宅療養者の思いをつなげるために……
本人やその家族の思いを繋げるには、多職種の柔軟な対応が大切です
在宅（施設含む）における「看取り」に関する実態調査 から見えてきた課題を一部ご紹介します。
◆本人ばかりでなく、家族の変化する気持ちも受け止める体制づくり
本人や家族に寄り添う姿勢◆家族も含めた多職種の繋がりと情報共有
最期を迎える際の症状や対応方法に関する知識や心構え◆病状の変化に対処するための往診体制や緊急連絡体制の整備〜実態調査にご協力いただきありがとうございました〜
当センターは、市民の皆様、関係職種の皆様に役立つ情報の発信とともに、医療介護のさらなる連携に努めます。
ホームページにも色々な情報を掲載していますので、ぜひご活用ください。
厚生労働省作成の 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン もご一読願います。

医療と介護がお互いに繋がって、地域の在宅療養生活を支えましょう
地震や津波、豪雨、新型コロナ感染、そして変異株蔓延………

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未曾有 …未（いま）だ曾（かつ）て有らず…の事態が次々と起こり、あたりまえに過ごしてきた日常の生活がとても貴重な時間であることに気づいた。
だからこそ…… 一日一日を、一瞬一瞬を、もっと大切に生きていこう ……と強く思う。
相談センターたかまつ… 高崎市医師会 地域包括通信 … 次号は 2022 年３月発行予定です …
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