改善推進本部
 村上 太一

１．

スタッフ構成 名和 由一郎；改善推進本部長
 中西 徳彦(院長) 仙波 未樹 中路 光紀
 伊藤 智徳 青野 洋子(看護部長)
 松本 英樹(事務局長)【QM(Quality Management：クオリティマネジメント)室】

２．

 大谷 広美；クオリティマネジメント室長
 野口 伸一；クオリティマネジメント室長補佐
 本多 伸光；クオリティマネジメント室長補佐
 阿部 カナエ；クオリティマネジメント室長補佐＜医局＞
 玉木 みずね、椿 雅光、古川 克郎、井上 考司

認定資格取得資格名

資格取得者

日 本科学技 術連
盟 QC サークル指導士
日 本科学技 術連
盟 QC サークル上級指導士

太田あゆみ、井上信之、三瀬和人、仙波未樹、
渡部早人、天野雄司、伊藤智徳、秀野桜、
中瀬浩一、石﨑志保、井上望世
太田あゆみ、井上信之、仙波未樹、三瀬和人＜看護部＞
 竹之内 陽子、河野 美晴、樋野 晃子、松尾 有記、

３．

運営方針

岩本 悟志
＜薬剤部＞

改善推進本部は、新病院整備に併せて、当院の理念である「県 倉田 知久

民の安心の拠り所となる病院であること」を実現するために、医療＜事務局＞の質向上を目的として 2012 年 1 月に設立されました。院長、事務 鶴本 創、山内 俊也、舩井 辰朗

局長、看護部長を含めた TQM 委員会で改善活動の戦略を定め、＜愛媛ホスピタルパートナーズ＞改善推進室(以下「KP 室」)とクオリティマネジメント室(以下「QM 和田 啓一室」)が院内各部門で取り組む改善活動を推進し、支援します。

【KP(Kaizen Promotion：改善推進)室】(1)

 古川 克郎；改善推進室長

改善活動について

私たちは改善活動を「病院全体で、継続的に医療の質向上を 大谷 広美；改善推進室長補佐図る取り組み」と定義しました。これを「県民との約束」と位置付け、 中瀬 浩一；改善推進室長補佐

病院を挙げて最優先で取り組みます。

 阿部 カナエ；改善推進室長補佐

単なる業務改善に止まらず、診療をはじめとする病院内のすべ＜薬剤部＞ての「ひと・もの・しくみ」を改善の対象とし、より良い質を目指し続 倉田 知久

けます。そのためには、職員 1 人ひとりが改善活動に取り組むこと、＜事務局＞

すなわち常に「改善」の意識を持ち、自ら考え行動できることが重 後藤 陸要です。

【TQM サークル活動支援チーム】

職員に対する教育・研修や意識改革をしっかり行って職員が成＜看護部＞長することにより、医療の質の向上も図れると考えています。そして 太田 あゆみ、渡部 早人、秀野 桜、石﨑 志保、冨田 裕美、「質の高い医療」が提供できることにより、地域社会に貢献でき、そ二宮 まどかのことが職員の幸福(自己実現)とさらなる成長をもたらします。この＜薬剤部＞

3 つが、お互いに影響しあって、良いサイクルが回ることにより理念

 村井 望の実現に近づいていくと考えています。

＜検査部＞■ 改善活動により実現できるもの

 井上 信行、井上 望世＜放射線部＞
 小菊 奈都子＜リハビリテーション部＞
 三瀬 和人＜臨床工学部＞
 天野 雄司＜支援者＞
 二宮 郁この活動を進めるにあたって TQM(Total Quality Management：進プロジェクトチームを、2020 年度から職員やりがい度向上プロジ総合的質管理)という考え方を取り入れました。TQM は、古くからェクトチームを設けています。以後改変を重ね、現在は図のごとく 5

産業界で取り組まれている QC(品質管理活動)から発展した「質向部門で活動し、病院機能評価に十二分に対応できる体制づくりを上を目指した組織の管理手法」のことです。TQM 的思考やさまざ継続的に進めています。

まな改善手法を活用することにより、質の改善に全員で組織的・実KP 室の組織は、標準化、教育・指導、広報の 3 部会によって構証的・継続的に取り組むことが重要であり、トップダウンによるマネ成されています。

ジメント(上位方針を職場の隅々まで展開・浸透させるための方針＜活動方針＞

管理等)と自主的なボトムアップの活動(業務上の問題解決・課題

「改善」の意識を醸成する

達成に取り組む日常の改善活動等)の両輪が揃って有効に機能し改善活動の全体像と方向を示すます。

さまざまな改善の取り組みを支援する(2)

「医療の質」管理体制(QMS：Quality Management System)

改善活動の理念と基本方針
理念 ： 「病院が自ら進化し続ける組織となること」

基本方針 ：“All for the Patients!!”を構築する■ 改善推進本部の組織図

この基本方針には次の 2 つの意味が含まれています。
①「すべては患者さんのために」患者さん第一、常に患者さん中心の医療を心がけます。
②「みんなで患者さんのために」

職員全員が協力して、チーム医療を積極的に推進します。
(3)

改善推進本部の体制と活動方針

改善活動を推進するため、トップダウン活動を牽引する QM 室とボトムアップ活動を活性化させる KP 室の 2 つを設けています。
QM 室の組織は 2018 年度から、診療録監査、医薬品安全管理、文書管理、QI 管理の 4 部会に改編しました。また、2019 年からはチーム医療を円滑に進めるための課題を検討するチーム医療推■ 改善活動の推移

４．

実績

改善活動も 12 年目となった 2023 年度は、「第 4 ステージ：改善活動の価値化：3 年目」を目指しました。今回 12 年目として、6 サークル(医師主導 2 サークルを含む)がエントリーし、医療安全、業務改善、診療の質向上、働き方改革、職員満足度向上等をテーマに活動を完遂することができました。また、今年度は Orchis 配信を用いて県立 4 病院全職員へ配信を行い、多くの職員が動画を聴視し、“きらり賞”への投票をしていただきました。
今年度は名和由一郎本部長が、第 59 回愛媛県立病院学会において、初めての TQM セッションで座長を務めました。同学会において、次年度からの TQM セッションへの参加も多いに期待するところです。中央病院からは、検査部、臨床工学部の発表、さらにグループウェア(i‐Field)で総合的に管理できる新システム

新居浜病院からの発表もあり、TQM 活動の広がりを感じることがでを構築し、改定したマニュアルの更新作業、承認作業、改きました。第 61 回全国自治体病院学会 in 北海道では、5 部署(手訂履歴管理作業を行っています。

術室、薬剤部、リハビリ部、地域医療連携室、乳腺・内分泌外科)が発表を行い、活発な質疑応答と意見交換がされました。第 24 回

＜医薬品安全管理部会＞


麻薬、向精神薬、定数配置薬の安全な管理について引きフォーラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島では、3 サークル(リハビリテーション部、検査部、消化器外科)が発表を行い、2 サークルが優秀賞を受賞しました。そのうち 1 サークルは医師による発表

続き指導継続

医薬品安全管理のための病棟薬剤業務の推進【KP 室】

で、多くの関心を集めました。さらに座長 1 名、講評 1 名の依頼がボトムアップの活動を推進するために、TQM サークル活動、カイあり、任務を果たし、全国的にも注目されている施設になっていま

ゼンラウンド、ワンポイント改善等を行っています。特に TQM サーす。2023 年度は 8 月、10 月の 2 回 JICA 視察団を受け入れ、当クル活動を円滑に進めるために、教育・指導、標準化、広報の 3 つ院の TQM 活動を伝えることで発展途上国の医療の発展に寄与での専門部会と、多職種からなる TQM 支援チーム会を設けて、活動きました。の活性化を図っています。

【QM 室】(1)

TQM サークル活動2015 年 4 月に設置されて以来、質改善活動を継続できるような『職場の問題解決に取り組み、質改善の考え方や手法を学ぶ』仕組みづくりを目標として活動しています。2017 年 9 月からは、内ことを目的としています。「明るく、楽しく、有意義に」活動を進める

部監査して継続してきたケアプロセス監査を相互監査にすることに中で、人”財”育成やコミュニケーション能力、リーダーシップの向より習慣化させるとともに、問題点の改善を推進するため QM 室コ

上等を育むことも期待でき、ボトムアップ活動の最も大きな柱であア会議を隔週で開催しています。

ると考えています。

(1)

QM 室コア会議①

2023 年度は 15 回開催しました。2019 年の病院機能評価機構の評価結果を受けて、当院の改善すべき課題を検討しました。
(2)

KP 室の活動実績

2023 年度は、a.

ケアプロセス監査

院内サークル活動支援の仕組み(レビュー担当の役割〔介入法、共有・共感性、支援度〕など)を高度化、洗練化「情報共有」と「チーム医療」の実態を確認し、問題点を多職種と共有することに重点を置いて進めてきましたが、2020 年度以降はする。
b.

他の県立 3 病院への改善活動に対する啓発・連携(ワー相互監査により開催し、院内での習慣化を目指しました。2023 年

クショップ、キックオフ、発表・表彰動画の共有、アンケー

度は病院機能評価受審に向けて対策強化を図っています。

ト等)を強化する。
c.

■ ケアプロセス監査
実施日

対象病棟

中国・四国ブロックレベルでの、TQM サークル活動を中心とした改善活動の輪を広げる。

対象診療科

5月30日

10階西病棟

消化器内科

具体例：県立広島病院、徳島県立病院などとの連携・共

7月24日

9階東病棟

呼吸器内科

同勉強会(合同研修会)を企画・開催

9月25日

11階東病棟

耳鼻咽喉科

11月27日

12階西病棟

乳腺・内分泌外科

2月26日

6階東病棟

泌尿器科

(3)

病院機能評価更新認定

2019 年 12 月に受審した病院機能評価更新認定書が 2020 年 5月に交付され、受審結果が送付されました。B 評価と判定された
14 項目を中心に、コメントを基に改善計画を立て、改善に努めました。2022 年 4 月中に期中の確認を提出しました。2023 年度は 2025
年の病院機能評価受審に向けての準備を進め、継続的な医療の質の向上を図っています。
(4)

専門部会の活動概要と問題点＜QI 管理部会＞


15時以降の指示削減



悪性腫瘍症例に対する退院支援の割合



B型肝炎再活性化スクリーニング率

他院の画像読影加算の取得率向上 等＜文書管理部会＞


文書管理要綱の改定：改めて文書管理手続きの効率化を図り、実務的な視点で改定を行いました。

新電子マニュアルの整備：院内文書を一元管理するため、d.

医師主導のサークル活動を推進・支援し、普遍的テーマを中心に、毎年一定数のエントリーができる仕組みを構築する。
例：医療安全、初期研修医教育、保険診療等

以上 4 つの目標を立てて取り組みました。上記目標 a.のもと、延べ 33 名 6 サークルが活動しました。
今回は、キックオフ大会(7 月 3 日)、ワークショップ(3 回)、発表大会(12 月 11 日～25 日)、いずれも動画【Orchis】にて開催し、全職員を対象に配信しました。
■ 改善推進本部作成動画、活動報告書
TQM サークル活動の進め方については、標準部会が作成した動画を 4 回に分けて配信し、e-learning にて 426 人(全職員の 23%)が小テストに回答していただきました。発表大会の動画総視聴率は全職員の 80%となりました。年度末に 6 サークルの活動報告をまとめた「TQM サークル活動報告書」を刊行しました。また、昨年度に引き続き、医局や多職種共同チームなどからのエントリーもあり、病院を挙げてカイゼン活動に取り組むことができました。

■ 第 12 回 TQM サークル一覧
サークル名
リハビリ工務店～震度7にも耐えられる組織創り～「オペ看、二刀流いける」説部署

活動テーマ

審査結果

リハビリテーション部

災害時の対応について

最優秀賞

手術室

手術室看護師の観察室業務における不安低減

きらり賞・優秀賞

WBC(WorldみぜんぼうしClassic)
取り違えるのをやめましょう!

薬剤部

未然防止型を使った調剤時の薬剤取り揃えミスの改善

院長賞

起き上がれ研修医

臨床研修センター

待機研修医のコール基準の検討

事務局長賞

OPQIT (OrthoPedic Quality Improvement Team)

整形外科(11階西)病棟

医療安全(静脈血栓塞栓症の診療実績の評価・改善)

看護部長賞

総診リクルートチーム

総合診療科

総合診療科のリクルート活動

本部長賞

人材育成では、今年度は QC サークル指導士試験に 1 名が合(2)格し、現在院内 15 名の QC サークル指導士と 5 名の上級指導士が改善活動を支援する体制となっています。改善活動の大きな推『現場の優れた取り組みを見出すとともに、改善を要する問題点を拾い上げる』ことを目的として実施しました。
2023 年度は 7 回/年のラウンドとし、10 月 30 日から 2 月 19 日に進力となってくれることを期待しています。
②カイゼンラウンド

各専門部会の活動実績

かけて一般病棟を改善推進室員が、15 分/1 部署、2 部署/1 回 訪＜教育・指導部会＞

問し、5S の維持管理の向上や改善の進捗状況の確認をしました。

簡易版ワークショップ動画の作成と視聴促進

加えて、過去 12 年間計 133 サークルのその後の標準化と管理の

サークルの支援強化の継続と提出物の簡略化

定着状況や、ワンポイント改善の現状等についての確認も行いま

サークル活動評価の視点について勉強会実施

した。今年度は特に、各部署での問題点等のヒアリングも行い、そ＜標準化部会＞の解決策をフィードバックすることもできました。ラウンドの小規模

前年度サークルへのヒアリングおよび支援化と時短でその負担を軽減できたので、次年度からのより意義の

今年度サークルへの講義・指導あるラウンドに繋げていくようにします。ラウンドの結果は各部署に



広報部会と協働し標準化紹介新聞の作成(1～2号)返すとともに、運営会議で報告しました。なお、優れた取り組みに＜広報部会＞

ついてはケアプロセス監査で紹介しました。

TQMサークル活動紹介動画の作成、配信



改善活動状況を発信

改善通信新聞の定期発刊(128～133号)

改善の風土を作り上げるため、院内各部署で実施してきた身近な

標準化部会と協働し標準化紹介新聞の発刊(1～2号)

改善事例を募集し、表彰しています。ワンポイント改善は、TQM サ(3)ワンポイント改善『いつでも、誰でも、どこでもできる』を合言葉とし、病院全体にークル活動に比べハードルが低く、容易に取り組むことができるメリットが大きく、部署のアピールにもつながるため、第 14 回 10 事例、第 15 回 21 事例と多くの応募がありました。
■ 第 14 回ワンポイント改善事例一覧
部署事例受賞

リハビリテーション部

車いすでの体重測定 便利アイテムのご紹介

最優秀賞

手術室

29円の安全対策

院長賞

外来特殊部門1・外来化学療法室

中待合をゆとりのある空間にチェンジ

事務局長賞

検査部

検査部でLet's節電

看護部長賞

12階東病棟迷子の迷子のペミロック、あなたはだぁれのペミロック?

本部長賞

11階東病棟

協力してください。節電はじめました!

優秀賞

救命ICU

SPD物品を過不足なく請求する

優秀賞

人工透析室

私たちのwork life balance

優秀賞

外来特殊部門1・外来化学療法室

患者に不要な情報を持たせない!

優秀賞

改善推進室

過去の事例をi-fieldで供覧できるようにしました

優秀賞■ 第 15 回ワンポイント改善事例一覧
部署

事例受賞

放射線部

”ひょっこりはん”防止策

最優秀賞

11階東病棟

休憩いつするの?今でしょ!

院長賞

薬剤部・11階東病棟

君の期限はいつまで!

事務局長賞

11階西病棟

患者間違いをなくせ! WBC:W(私は)B(別人)C(クリップ)!

看護部長賞

リハビリテーション部・10階西病棟

長いす親子のお引越し～利用の少ない長いすを病棟で活用～

本部長賞

放射線部

リブレを装着してませんか!?

優秀賞

6階西病棟

6西は「おもてうら」でばっちり

優秀賞

12階東病棟

治療中のモチベーションアップ!～ラジオ体操カードで童心に返ろう!～

優秀賞

救命ICU

ベッド周囲の物品補充 気持ちよく仕事をさせて～優秀賞

12階西病棟

他部署支援の学びを自部署に還元ナース

優秀賞

5階小児病棟

整理整頓～わたしの居場所はどこ?～

12階東病棟「今、みんなができること」

12階西病棟

酸素ボンベ 見える化始めました

12階西病棟

手指消毒量 見える化始めました

12階西病棟

チーム医療推進ナース(呼吸器編)

12階西病棟

環境改善大好きナース

12階西病棟

ホワイトボード活用 やる気UP↑

外来特殊部門1・外来化学療法室

ポート抜針時の針刺しを防ぐ取り組み

外来特殊部門1・外来化学療法室

決めた時間に業務調整を行おぅ

外来特殊部門1・外来化学療法室

繁忙日に合わせてマイナーチェンジ入院サポートセンター

チームワークでパワーアップ(4)

TQM 委員会

2020 年度より、従来の TQM サークル活動推進委員会から発展

現場の問題点や課題抽出

カイゼンラウンドそのものの改善

し、サークル活動だけでなく改善推進本部が行っている組織全体のさまざまな改善活動について検討しました。


第1回TQM委員会(6月5日：参加21名)



第2回TQM委員会(12月8日：参加14名)



第3回TQM委員会(2月5日：参加19名)

2024 年度目標

５．

６．

(1) 学会発表および講演
1.

2.

【QM 室】(1)

相互監査を目指した内部監査システムを習慣化します。

(2)

ケアプロセス相互監査をより院内に根付かせ、全診療科・病3.

棟の医療の質向上を目指します。
(3)

チーム医療の質を向上させます。

4.

新型コロナ時代のチーム医療を推進するために、チーム医療推
進 PJT を中心にメディカルスタッフ(検査部、放射線部、栄養部、リ5.

ハビリテーション部等)を含めたチーム医療の改善と標準化を図ります。
(4)6.

適応外使用薬使用時のルール作りなど、病院全体にかかわるルールや手順づくりに貢献します。

(5)

上記等の推進により、2025 年度の病院機能評価更新受審に向けた準備を進めていきます。

【KP 室】(1)

効率的な院内サークル活動支援
他の県立3病院への改善活動に対する啓発・連携の継続(ワークショップ、キックオフ、発表・表彰動画の共有、アンケート等)

(2)

(3)

7.

8.

TQM サークル活動「医療の改善活動」全国大会での優秀賞獲得
ワンポイント改善
各部署からの、自発的な発表促進
カイゼンラウンド

学術関係

9.

10.

二宮まどか、近藤諒太、橋本望、渡部早人、木村奈々、村上宏美、仙波美樹. 事例紹介「術前準備不足におけるインシデントの低減」. 第 24 回フ
ォーラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島プレセミナー. 広島 (2023.6.
3)
近藤諒太、橋本望、渡部早人、木村奈々、村上宏美、二宮まどか、仙波美樹. 解説「術前準備不足におけるインシデントの低減」. 第 24 回フォー
ラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島プレセミナー. 広島 (2023.6.3)
伊藤智徳、末廣拓、越智啓介、烏谷政和、倉田知久、名和由一郎. QC(Quality Control)的問題解決ストーリーを用いた当院薬剤部での取組みについて. 第 61 回全国自治体病院学会 in 北海道. 札幌 (2023.8.31-9.
1)
三瀬和人、鈴木万葉、山下かおり、森川明、名和由一郎. 愛媛県立中央病院における誤嚥性肺炎低減を目指した多職種協同での TQM サークル
活動. 第 61 回全国自治体病院学会 in 北海道. 札幌 (2023.8.31-9.1)
橋本望、二宮まどか、久保真奈美、松永佳余子、一ノ宮喜美栄. 手術室における超過勤務時間の削減. 第 61 回全国自治体病院学会 in 北海道.
札幌 (2023.8.31-9.1)
本宮健太郎、川本光江、伊賀千環、柴田桃里. TQM 活動報告～外注検査の問い合わせに関する不安の低減～. 第 59 回愛媛県立病院学会. 松山 (2023.11.11)
一色翼、稲荷慎太郎、河野洋輝、河野大輝、益田夏季、桑尾芽衣. 臨床
工学部における早出業務の削減について. 第 59 回愛媛県立病院学会.
松山 (2023.11.11)
青木卓也、黒川絢帆、三瀬和人、佐竹敬太、清水麻美、秋本由貴、鎌田万里、飯本誠治、椿崇仁、森川明. 頸髄損傷患者の栄養不足率の低減.
第 24 回フォーラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島. 広島 (2023.11.
17-18)
棈野圭亮、渡邉拓、大森愛夏、植田梨奈、尾﨑萌、野間日菜子、川本光
江. 血液検体における受け入れ不可件数の低減. 第 24 回フォーラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島. 広島 (2023.11.17-18)
大畠将義、渡部美弥、大野拓也、松木ひかり、加州範明、溜尾美咲、疋
田貴大、武原悠花子、沖川昌平、神崎雅之、石川大地、吉山広嗣、大谷広美. 消化器外科 特に休日における専攻医の超過勤務の軽減. 第 24
回フォーラム「医療の改善活動」全国大会 in 広島. 広島 (2023.11.17-18)