2018/03/16532167a

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FAX で仮審査申込ができます。必要事項をご記入の上、右記の番号にお申込みください。

FAX

この面を矢印の方向に送信してください。

0120-68-0412
ロ ーンは仮審査申込書ご記入に際しての留意事項

大阪シティに大阪シティカードローン＜アトワンス レディース＞仮審査申込書（兼 保証委託申込書）
大阪シティ信用金庫 御中株式会社ジャックス 御中

1. 私は、株式会社ジャックスの保証により下記のとおりカードローンの利用を申し込みます。
2. 私は、この申込書右記の「当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」、「株式会社ジャックスにかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」を確認し、各条項に同意します。

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
申込日

年月[ 当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）]

日

１．申込人は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意します。
(1) 法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため(2) 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため(3) 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(4) 株式会社ジャックス（以下「保証会社」という）が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行を実施するにあたり、必要な情報を保証会社に提供するため(5) その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお､当金庫は､特定の個人情報の利用目的が､法令等（信用金庫法施行規則第 110 条および第 111 条等）に基づき限定されている場合には､当該利用目的以外で利用しません｡
２．申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
３．申込人は、当金庫が、保証会社に、保証会社の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理のために必要な範囲で、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
４．当金庫は、申込人が当座貸越契約（以下「本契約」という）に必要な記載事項（仮審査申込書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
５．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項 ( 仮審査申込用 )」に同意します。
６．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。

満齢□ 2. 女□ 1.昭和 □ 2.平成 □ 3.西暦年

別名□ 1. 男

生年月日

性

フリガナ

氏

年月歳

日

フリガナ

郵便番号（電番話号ー）
マンション名自宅
お子さま□ 1 配偶者あり

ご家族□ 2 配偶者なし

その他同居家族人人□ 1. 自己所有 □ 2. 家族所有 □ 3. 借家 □ 4. マンション（分譲） □ 5. マンション（賃貸） □ 6. 公団住宅
□ 7. 公営住宅 □ 8. 社宅・官舎 □ 9. アパート □ 10. 寮 □ 11. 借間 □ 12. 住込み

お勤務先名

郵便番号（ー）

電話番号

年

お申込人に収入がなく、配偶者に収入のある方は、ご記入ください。

配偶者の勤務先名

配偶者の職
種

度

望
越額

０ 万 円

住宅ローン

□ 1. あり

借入残高万円・年間返済額

その他ローン□ 1. あり

借入残高万円・年間返済額□ 01：公務員 □ 02：会社員 □ 03：会社役員□ 04：自営業者 □ 05：その他（□ 新規申込

申込形態

口座番号

答

受付番号
承諾（万円万円）否決□ 増額申込万円

取引希望店舗）万円 □ 2. なし 審査結果の □ ①自宅へ電話連絡
連 絡 方 法 □ ②勤務先に電話連絡万円 □ 2. なし （希望に □ ） □ ③携帯電話へ連絡

契約期間 商品コード

月日

支店

連絡時間
（9時から17時までに限る）

時から時まで貸越極度額

ご融資利率

毎月返済額

契約期間 商品コード

3年間 33060 □20万円型

年9.0％

5千円

3年間 33060

3年間 33060 □10万円型

年9.0％

3千円

3年間 33060

顧客へ回答

回答受付日
申込人への回 答 連 絡

配偶者の収） 年

No.（【信用金庫使用欄】 支店 使用欄回名）※増額申込は、現在ご契約中のカードローンと同一の商品名に限ります。
また、専業主婦・パート・アルバイトの方は、増額申込みはできません。
ご契約中のアトワンスカードローンの口座番号を下記へご記入下さい。

貸越極度額 ご融資利率 毎月返済額
本申込書の各極度額のご融資利率、50万円型
年9.0％
1万円
毎月ご返済額および □契約期間□30万円型
年9.0％
7千円

FAX 送信１．申込人は、仮審査申込みおよび正式な申込みにかかる以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を、保証委託契約（仮審査申込みおよび正式な申込みにより成立する契約。以下「本契約」という）および株式会社ジャックス（以下｢保証会社｣という）と締結する本契約以外の契約の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理のため、保証会社が保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意します。
(1) 仮審査申込書および正式な申込書に記載した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、居住状況等、申込人の属性（申込み後に変更された情報を含む）に関する情報(2) 契約情報として、資金使途、利用目的、振込先、契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名、契約額（極度額）、利用額、利息、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等、本契約の内容に関する情報(3) 本契約に関する取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報(4) 申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等、申込人の支払能力を判断するための情報(5) 本契約に関し保証会社が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人であることを確認するために必要な情報
２．申込人は、保証会社が、保証会社および申込信用金庫（以下「信用金庫」という）の与信判断ならびに与信後の管理のため、また信用金庫の債権管理および代位弁済後の管理のために必要な範囲で、保証会社の保有する個人情報を保護措置を講じた上で信用金庫に提供することに同意します。
３．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項 ( 仮審査申込用 )」に同意します。
４．保証会社は、申込人が本契約に必要な記載事項 ( 仮審査申込書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項 )の記載を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
５．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が保証会社および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
６．本同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の保証会社のお問合せ窓口までお願いします。

＊支店勤務の方は、現在の勤務先をご記入ください。

職位

希〔株式会社ジャックスにかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）〕□ 01. 管理 □ 02. 教員 □ 03. 事務 □ 04. 営業□ 05. 技術 □ 06. 運転 □ 07. 接客・販売 □ 08. 労務□ 09. 外交員 □ 10. その他（）
年 収勤務形態）

種先所属）

内線（職め

種

□ ①役員・経営者 □ ②給与所得者 □ ③公務員（国家・地方） □ ④派遣□ ⑤パート・アルバイト □ ⑥専業主婦 □ ⑦その他（勤続年数勤業□ 01. 公的機関 □ 02. 弁護士・会計士等 □ 03. 医療機関 □ 04. 製造・商事・整備 □ 05. 農林水産 □ 06. 電気・通信・ガス・水道□ 07. 金融・保険 □ 08. マスコミ・出版 □ 09. 教育 □ 10. 情報処理 □ 11. 土木・建築 □12. 小売 □ 13. 印刷 □ 14. 鉱業□ 15. 運輸・倉庫 □ 16. 旅行・旅館 □ 17. 不動産 □ 18. サービス □ 19. 娯楽・飲食 □ 20. 自由 □ 21. その他（年従業員数

所 在 地

フリガナ

ご貸
極部屋番号携帯電話居住年数

所

お住まい

住

1. 仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証などの所定の確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、当金庫より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
2. 仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に沿えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
3. 仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
4.「 個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。
正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本
同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。

AMPM検印（受付FAX 送信検印

支店支店長印）:（2018.1）【保証会社のお問合せ窓口】
東京カスタマーセンター（お客様相談室）〒243-0489 神奈川県海老名市中央 2-9-50 海老名プライムタワー ℡046-233-1995
大阪カスタマーセンター（お客様相談室）〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町 1-5-3 千里朝日阪急ビル ℡06-6872-5544
別掲 [ 個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項 ( 仮審査申込用 )]１．申込人は、当金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、当金庫または保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの情報に限る。以下同じ）のために利用することに同意いたします。
２．当金庫または保証会社がこの申込みに関して、当金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人は、その利用した日および本申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに１年を超えない期間、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意いたします。
３．個人信用情報機関は次のとおりです。
各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当金庫および保証会社ではできません）。
(1) 当金庫が加盟する個人信用情報機関・全国銀行個人信用情報センター
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡03-3214-5020
・㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955(2) 保証会社が加盟する個人信用情報機関
・㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414
・㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955＊ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
以上（2018.1）

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