第3号

北見市医療・介護連携支援センター
ニュースレター2021.1.20 発行

北見市医療・介護連携支援センター

北見市中央三輪２丁目302-1
医療法人社団高翔会 北星記念病院内℡ 0157-51-1244〒090-0837

北見市における医療と介護の連携、今までとこれから
北見市保健福祉部 地域包括ケア推進担当 主幹 保健師 長尾智美 さんへ聞く

北見市では2025年に、75才以上の後期高齢者が2010年の1.5倍になり、加齢に伴う医療ニーズの拡大や複合疾患をもつ高齢者が増加します。住民の望む生活を実現するため、平成27年度から始まった「在宅医療介護連携推進事業」を担当してきた、北見市保健福祉部 地域包括ケア担当の主幹である保健師の長尾智美さんにお話しをお聞きしました。

目次 ：北見市における医療介
護連携の今までとこれから(インタビュー)

1

入所者の重度化対応と医療機関との連携構築

2

在宅医療の推進における通院困難者の支援

3

市民フォーラムを開催しました4

小規模出前勉強会のオンデマンド配信をはじめます4

これまでの医療と介護連携の取り組みの中で、一方へ退院前連絡の重番心に残っていることは何ですか

要性を理解して頂きま

やはり入退院時連絡の地域ルールづくりです。平

し た。こ れ に 加 え、退成23年頃より北海道の事業である「北網地域リハ院前にケアマネジャービリテーション広域支援センター」の仲間たちと医療とが医療機関から連絡介護の連携について議論を始めました。病気になっをもらう為には、その前提としてケアマネジャーが入院てもずっと入院できない。ベット数は決まっている。急時に医療機関へ在宅の様子を情報提供して頂くこ性期、回復期、慢性期などの診療機能が分かれてとが必要です。ギブアンドテイクですね。そのため市内きている。では介護施設で看てもらえるのか？。施の居宅介護支援事業所から代表者を選出し、入設の定員は決まっているし、医療的管理（胃ろう・退院時連絡のルールについての会議を重ね、ケアマインスリン・透析等）が必要な場合は入所が難しネジャーの総意としての案を作成しました。高い入院い。これらの中で特に退院後の在宅生活をスムーズ時連絡率が、医療機関からケアマネジャーへの退院にするための入退院の連携が急務の課題でした。

時連絡率の維持につながっていると思います。

そこで医療機関とケアマネジャーの連携推進に取医療介護連携のこれからの姿についてお聞かせくり組んだのですね

ださい

地域包括ケア担当の長尾主幹

そうです。要介護者の退院前に医療機関からケア

医療介護連携の目的は住民が安心して暮らせマネジャーへ連絡が来なかったため、退院後すぐに介る地域の実現が目的。連携はあくまでその手段で護サービスが調整できず、再入院してしまうケースがす。橋渡しは北見市や医療介護支援センターの役ありました。高齢者がスムーズに退院ができ、安心し割ですが、ケアマネジャーや医療機関等の現場の声た在宅生活の再開を目標に、市の事業として入退を大切にし、何のためにこの連携を行うのかを関係院連絡の取組みを開始しました。医療・介護がお者と確認して進めることが大切です。

互いの立場を理解して、連携の必要性を実感した

また北見市のみの連携ルール、システム等だけで上で具体的な連絡のルールづくりを行いました。

はなく、近隣町とも連携した広域的な取り組みが必医療機関への理解や多くのケアマネジャーの意見要です。さらに今後は高齢者のみならず、障がい者をまとめることは難しかったのではないですか等も含めた、地域共生社会の実現へ向けた関係確かにそうでした。まず医療機関の看護管理者の機関の連携が求められるでしょう。

入所者の重度化対応と医療機関との連携構築 -施設等ワーキングチーム会議報告-

第3号

令和2年11月30日、施設等ワーキングチーム会議を開催し、北見市内の特養の施設長と生活相談員にご参加頂きました。昨年の入退院支援ワーキングチーム会議で施設から入院した患者さんが医療処置を要する場合、施設へ再入所できず、病院のベッド稼働が滞る課題がありました。そこで、医療処置利用者の施設への受け入れ、医療機関側との連携課題と看取り介護(ACPを含む)に関する現状と課題について、事前調査の結果を踏まえ意見交換をしました。
事前調査の結果から会議に先立ち、事前調査を実施しました。市内の特養入所者定員数782人のうち、令和元年度に入院した入所者は407人おり、疾患別では呼吸器系疾患(肺炎など)102人がその他の疾患の198人の次に多い結果となりました。定数に対する入院率は52％であり、入退院時の連絡調整が多いことが分かりました。

会議の様子

また令和元年度の特養への新規入所者数は199人、同年度の退所者数は205人でした。退所者のう

医療機関からの退院時の際、病院で退院可能と判断

ち施設内での死亡退所は114人、入院先での死亡がされても受け入れる施設の側での医療管理が出来ない59人でした。施設での看取り介護が進んでいます。

場合があり、この差異をどう埋めていくかが課題であるという

また医療処置入所者に対する受け入れを「行ってい意見もありました。

る」、「一部行っている」施設は12施設であり、多くの施ACPについては、入所時にリビングウィル(事前指示書)設が医療処置入所者の受け入れを行っていました。

についての話し合いをしていますが、既に本人の意思が確認できない場合が多いことも明らかになりました。
会議を終え、課題を以下の通り抽出しました
医療処置利用者への特養への入所枠が増えればいいが、夜間に看護師が不在、また看護師や喀痰吸引介護職員が不足し、受け入れ体制が作れない課題がある。
新規の医療処置利用者の入所は困難でも、現入所者が退院にあたり医療処置が必要となった場合の受け入れは最低しなければならないと考えるが、難しい時もあるという課題の二つをまず抽出しました。
今後の施設ワーキングチーム会議での取り組み

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）については、実● 医療機関との継続した協力体制づくりのため、緊急の施していたのは13施設中2施設であり、また今後施設入退院連携のみならず、平時の相談・受診等の協力でアドバンス・ケア・プランニングに取り組む予定は13施体制について課題を具体化するとともに、課題を協議設中3施設でした。

する会議の開催を検討します。

会議で出された意見● ACPは入所時はもとより、在宅生活時期より開始し、医療処置利用者の受け入れについての検討チームを在宅ケアマネジャー等から入所施設へ本人の意思決立ち上げている施設がある一方で、看護師等の人員定内容や経過を引き継ぐ体制と、そのための研修会開体制が不足しており、多くの医療処置者の受け入れは催について検討します。

難しく、定員の一部しか受け入れが出来ないという施センターでは、医療処置利用者やACPの推進について継設が多くありました。また喀痰吸引が出来る介護スタッ

続して取り組んでいきます。お忙しい中ご参加頂いた特別

フが少なく、その育成も課題となっていました。

養護老人ホームの皆様、ありがとうございました。

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在 宅 医 療 の 推 進 に お け る 通 院 困 難 者 の 支 援 -在宅ケアマネジメントワーキング会議報告 -第3号

令和2年12月18日、在宅ケアマネジメントワーキングチーム会議を開催しました。訪問診療に対するニーズは高まっているものの、充分な訪問診療サービスを確保するのは北見では困難と思われます。そこで通院困難者の実態を把握し、通院へのサポートを充実させることにより、なるべく少ない訪問診療の医療資源に負荷を掛けない方策を検討し、日常の診療を確保するためのサポートや支援方法について協議を行いました。
外来通院を継続できるための体制について現在の場所で暮らし続けるためには身近に診療を継続できることが必須ですが、通院が困難となった場合は訪問診療が必要となります。しかし北見で訪問診療を実施する医療機関の医師は限定されているため、患者さんが望んでも訪問診療を受けることは難しいのが現状です。また

会議の様子

要介護者が通院するためのサポートを行う訪問介護(ホームヘルパー)のサービス量も飽和しており、新規の通院介これを前述の調査同月の要介護者数で割り返すと、今助サービスが受けづらくなっています。そこで通院が困難と後訪問診療を受ける可能性のある要介護者割合はなった場合、前述のサービスに加え、どのような通院支援6.2％となりました。

があれば訪問診療の少ない医療資源のなかでも通院な通院が出来るかどうかの社会的なボーダーラインとはど、身近に診療を続けられるかについてケアマネジャーの皆さんに意見をお聞きしました。
通院困難者の実態

通院困難な者とは「身体的、社会的理由により、独力で通院が困難な者(何らかの介助・支援を必要とする者)」と考えられます。ケアマネジャーの皆さんからは、身体昨年度、当センターが居宅介護支援事業所を対象に的理由はある程度明確に判別できるが、社会的な理由した調査では、調査月の要介護者約2,976人中、訪問が大きいことが分かりました。通院が出来るかどうかのボー診療を受けている方は170人で、その割合は5.7％でしダーラインは次の通りに分類できそうです。①公共交通へた。また今後「訪問診療を受ける可能性のある利用者ののアクセスが悪い(バス停まで徒歩20分かかる)、②公共条件」を次の5つとし、該当者数を調査しました。①通院交通利用の際に介助を要する(家屋内では自立だが乗介助に身体介護をサービスでつけている。②エレベーター降時に軽介助を要する)、③受診中の院内移動のサ無しの集合住宅に住んでいる。③家族の付き添いが難し

ポート(検査などへの院内移動、また家族が付き添えない。④受診すると疲労して2～3日体調が悪くなる。⑤そい)、④医療機関の受診の仕組みに合わせられない(受の他の通院困難なものとしました。これらに該当する利用付が予約制でなく受付順のため、早朝から医療機関へ者は187人でした(下記図参照)。

並べないなど)でした。また北見市は周辺に自治区(留辺蘂町、常呂町)があり、通院距離は20～30kmもあり、移動手段が無いため友人の買い物に合わせて同乗して受診しているなどのケースもありました。
今後の取り組みについて受診予約が出来ないために通院介助に要する時間が不明で訪問介護サービスが提供できないという実態も今回分かりました。今後はセンターにてケアマネジャーを対象に調査を行い、限りある介護資源(特に訪問介護)を効率的に活用するため、受診困難者の実態を把握し、解決方法を検討していきます。

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市民フォーラムを開催しました「もしもの時の安心を考える～救急医療情報と脳卒中の治療～」

令和2年12月5日、市内のホテルにて令和2年度活動例を元に、北まる

北見市医療福祉情報連携協議会市民フォーラムおnet救急医療情 報のよび第15回オホーツク脳卒中市民講座が開催され活用有無でどのくらいました。当センターも医療介護連携に関わる市民啓の時間が短縮可能か発の活動として協力しています。今回は「もしもの時のを紹介して頂きました。

安心を考える～救急医療情報と脳卒中の治療～」と題し、令和2年10月より開始された「北まるnet救急医療情報」について3人の演者が報告しました。

市民フォーラムの様子

北見赤十字病院脳神経外科部長の木村医師
は、医療における適正な医療と本人が望む医療を実現するためには患者さん本人やご家族との話し合いが北見地域介護支援専門員連絡協議会の武田会必要である。脳卒中のうち特に脳梗塞の治療は、発長は、一人暮らしの場合でも救急隊員が緊急時の症後4.5時間以内にrt-PA静注療法などの治療を連絡、かかりつけ医、病気や薬の情報、地域包括支開始することができるが、再出血などの危険も高いた

援センターの担当職員やケアマネジャーがデータ登録

め、患者さん本人やご家族の同意が必要となり時間されている「北まるnet」ですぐに分かり、入院した場合との勝負である。患者さんの情報が事前に分かればも必要な情報が伝達されるので、自宅で受けていた搬送中に手術等の準備を開始することが可能になる

介護サービスや本人や家族の意向などが伝わると利などの利点が紹介されました。

点を述べました。
北見地区消防組合救急企画課の高橋課長は、救急搬送数の増加、特に高齢者の割合が増加し、その影響か現場活動時間(傷病者の現場の滞在時

なお、講演内容を北見市医療福祉情報連携協議会のサイトにアップしていますので、是非ご覧ください。
https://www.kitamaru.net/event/forum_20201205.htm

間)も長くなっていることを指摘しました。実際の現場「小規模出前勉強会」のオンデマンド配信をご活用ください

今年度より実施している小規模勉強会は事業所単欄に「オンデマンド配信希望」とご記載ください。コンテ

位の小規模な勉強会です。しかし小規模であっても対ンツを準備でき次第、センターより申し込み事業所へ面のため新型コロナウィルス感染を心配する事業所が配信用のURLを連絡します。そのURLに事業所がアあるようです。そこで非対面でかつ視聴場所・時間を問クセスして視聴します。視聴後に質疑がある場合はわない「オンデマンド配信」も講師の協力を得て当該勉事業所で取りまとめて頂き、センターを通じ講師から強会の方法として実施することとしました。申し込み方回答します。勉強会終了後に事業所より報告書を法は従来通りセンターのホームページの申請書をダウン提出していただきます。

ロードしてください。センターへ申し込みの際、その他のPAGE 4

発行者 北見市医療・介護連携支援センター 関 建久（医療ソーシャルワーカー）・藪中理香（看護師）〒090-0837 北見市中央三輪２丁目302-1 医療法人社団高翔会 北星記念病院内
電話: 0157-51-1244（センター直通） FAX: 0157-51-1241
電子メール: kitami.medicare@nouge.gr.jp H P：https://www.nouge.gr.jp/center/