「短期入所生活介護事業所

たいせつの郷」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
事業所番号（０１７２９００７７１）

当事業所はご契約者（ご利用者）に対して短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 1２．事業所の概要.......................................................... 1
３．居室の概要 ........................................................... 2
４．職員の配置状況........................................................ 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 .................................. 2
６．苦情の受付について.................................................... 5

１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月

社会福祉法人 旭川たいせつ福祉会
旭川市東鷹栖２線１８号１０４５番地
０１６６－５８－３３３３
理事長 杉野 勝美
平成１２年６月１３日

２．事業所の概要（１）事業所の種類
短期入所生活介護事業所※当事業所は特別養護老人ホーム たいせつの郷に併設されています（２）事業所の目的
介護保険法における要介護者の生活介護（３）事業所の名称
短期入所生活介護事業所 たいせつの郷（４）事業所の所在地 旭川市東鷹栖２線１８号１０４５番地（５）電話番号
０１６６－５８－３３３３（６）施設長（管理者）氏名
平野 重之（７）当事業所の運営方針 「目と手と心」で介護を実施する（８）開設年月
平成１３年１０月１日（９）営業日及び営業時間
営業日
年中無休
受付時間
毎日 午前９時～午後６時（10）利用定員10 人

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３．居室の概要（１）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、ご希望にそうように致しますので、その旨お申し出下さい。但し、ご契約者（ご利用者）の心身の状況や居室の空き状況によ
りご希望にそえない場合もあります。
居室・設備の種類
個室（1 人部屋）
2 人部屋
４人部屋
合
計
食堂
機能訓練ｺｰﾅｰ
浴室
医務室
静養室

室数
２２室
１４室
５室
４１室

３室
１室
１室

備考
収納家具・洗面台設置
収納家具・洗面台設置
収納家具・洗面台設置

特殊浴室・一般浴室・２Ｆ一般浴室※居室は、特別養護老人ホームたいせつの郷と一体的に運用を行っております。

※上記は、厚生労働省が定める基準により、短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者（ご利用者）に特別にご負担いただく費用はありません。但し居室は除きます。
☆居室の変更：ご契約者（ご利用者）から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況
により施設でその可否を決定します。また、ご契約者（ご利用者）の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者（ご利用者）やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

４．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者（ご利用者）に対して短期入所生活介護サービスを提供する職員として、ご利用者３名に対して１人の看護・介護職員を配置し、他の職員配置も指定基準を遵守しています。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者（ご利用者）に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者（ご利用者）に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条・三者契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>① 栄養管理（但し、食事提供に要する費用は別途いただきます。）
・ 当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者（ご利用者）の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

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・ ご契約者（ご利用者）の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食：７：３０～
昼食：１２：００～
夕食：１８：００～②入浴・ 入浴又は清拭を週２回以上行います。
③排泄・ 排泄の自立を促すため、ご契約者（ご利用者）の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ ご契約者（ご利用者）の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・ 医師や看護･介護職員が、健康管理を行います。
⑥その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第７条・三者契書第８条参照）
別表１の料金表によって、ご契約者（ご利用者）の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険
給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者（ご利用者）の要介護度に応じて異なります。
）
また、当施設は管理栄養士を配置した体制で、ご利用者への食事を提供しています。
☆ご契約者（ご利用者）がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者（ご利用者）が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者（ご利用者）の負担額を変更します。
☆ご契約者（ご利用者）に提供する居室・食事に係る費用は別途いただきます。
（下記（２）①②参照）☆社会福祉法人による利用者負担の軽減制度があります。
「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について」（平成１
２年５月１日付け老発第４７４号厚生省老人保健福祉局長通知）の別添２「社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実施要綱」に基づき、生計が困難な者として 市町村が認めた者に対し、市町村が交付した確認証の内容に基づき利用料の軽減を行います。

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（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条・三者契約書第５条・第８条参照）＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 食事の提供に要する費用
ご契約者（ご利用者）に提供する食事にかかる材料費・人件費・光熱費等の費用です。
② 居室の提供に要する費用（滞在費）
ご契約者（ご利用者）に提供する居室にかかる光熱費等の費用です。
③ ご契約者（ご利用者）の希望による特別な食事（酒を含む）
ご契約者（ご利用者）のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費
④

理髪・美容

理容料金：一回 ２,２００円※詳細は料金表参照⑤ 貴重品の管理ご契約者（ご利用者）の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態：事業所の指定する金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長○出納方法： 手続きの概要は当法人の「所持金品管理規程」によります。
○利用料金：１か月当たり １，０００円⑥ レクリエーション、クラブ活動ご契約者（ご利用者）の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：内容により、材料代等の実費を頂く場合があります。
⑦ 複写物の交付
ご契約者（ご利用者）は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき１０円⑥ ご契約者の希望により購入される諸費用実費
新聞・雑誌の購入代金等ご契約者（ご利用者）の希望により要した費用でご契約者（ご利用者）に負担いただくことが適当であるもの。
実費
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

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（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条・三者契約書第８条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了後の請求書受領時に、ご利用期間分の合計金額をお支払い下さい。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第８条・第１２条 三者契約書第９条・第１３条参照）○ 利用予定期間の前に、ご契約者（ご利用者）の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況によりご契約者（ご利用者）の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者（ご利用者）に提示して協議します。
○ ご契約者（ご利用者）がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。
その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
○ 業務継続計画を策定し、感染症や災害が発生した場合でも、業務継続計画に沿って、できる限り継続してサービスの提供を受けられるよう努めますが、大規模災害、大雪・大雨・強風等悪天候の場合は、サービス提供時間の遅延もしくは中止となる場合があります。

６．緊急時の対応
サービス提供時にご利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合には、速やかに主治医や協力
医療機関への連絡等必要な措置を講じます。

７．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご契約者（ご利用者）、市町村及び関係諸機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

８．身体拘束の禁止
原則として、ご利用者の自由を制限するような身体拘束は行いません。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には事前にご契約者（ご利用者）へ
十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際のご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。

９．苦情解決について（契約書第２１条・三者契約書第２２条参照）（１）当事業所における苦情の解決
当事業所における苦情やご相談は当法人の苦情・相談規定により受け付けます。
〈苦情受付窓口〉
苦情受付担当者名
伊藤 美千代 （生活相談員）
電 話 番 号
０１６６－５８－３３３３
FAX 番 号
０１６６－５８－３３３４（２）行政機関その他苦情解決機関
旭川市福祉保健部福祉保険課
国民健康保険団体連合会
北海道社会福祉協議会

電話番号・０１６６－２５－６３１２
電話番号・０１１－２３１－５１６１
電話番号・０１１－２４１－３９７６
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令和

年

月

日

短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
短期入所生活介護事業所 たいせつの郷
説明者職名

生活相談員

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
契約者住所
氏名※ この重要事項説明書は、厚生省令第３９号（平成１１年３月３１日）第４条の規定に基づき、ご入所申込者
又はそのご家族への重要事項説明のために作成したものです。

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要（１）建物の構造
鉄骨造 地上２階（２）建物の延べ床面積 ４２９９．８５ ㎡（３）併設事業
当事業所では、次の事業を併設して実施しています。
[介護老人福祉施設] 平成１３年１０月１日指定[通所介護]
平成１３年１０月１日指定[居宅介護支援事業] 平成１４年 ２月１日指定
２．職員の配置状況 <配置職員の職種>
介 護 職 員…ご契約者（ご利用者）の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
生 活 相 談 員…ご契約者（ご利用者）の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
看 護 職 員…主にご契約者（ご利用者）の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
機能訓練指導員…ご契約者（ご利用者）の機能訓練を担当します。
介護支援専門員…ご契約者（ご利用者）に係る事業所サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
医師…ご契約者（ご利用者）に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

管 理 栄 養 士…ご契約者（ご利用者）の状況に応じた、献立の作成や栄養相談などを行います。
調理

員…ご契約者（ご利用者）のお食事の調理を行います。

事

務

員…ご契約者（ご利用者）にかかる事務処理を行います。

３．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者（ご利用者）に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生
活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第３条・
三者契約書第３条参照）①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者（ご利用者）及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者（ご利用者）及びそのご家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者（ご利用者）及びそのご家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更します。

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（２）ご契約者（ご利用者）に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者（ご利用者）に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

②要介護認定を受けていない場合
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条第１１条・三者契約書第１１条・１２条参照）
当事業所では、ご契約者（ご利用者）に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

自立と認定された場合

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用
料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

①ご契約者（ご利用者）の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者（ご利 用者 ）の体調、健康状 態か らみて必要な場合 には 、医師又は看護職 員と 連
携のうえ、ご契約者（ご利用者）から聴取、確認します。
③ご契約者（ご利用者 ）に提供したサービス について記録を作成し 、2 年間保管するとともに、ご契約者（ご利用者）又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者（ご利用者）に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者（ご利用者）又は他のご利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場 合には、 記録を記載す るなど、 適正な手続き により身 体等を拘束する 場合があります。
8⑤ご契約者（ご利 用者 ）へのサービス提 供中 に、当該事業所従 業者 又は養護者（利用 者の 家
族等高齢者を 現に養護 する者）によ る虐待を 受けたと思わ れる利用 者を発見した場 合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

⑥ 身体拘束・虐待を防止するための従業者に対する研修の実施⑦ 利用者及びその家族からの苦情処理・各種相談窓口の体制整備⑧ その他身体拘束・虐待防止のために必要な措置⑨ご契約者（ご利 用者 ）へのサービス提 供時 において、ご契約 者（ ご利用者）に病状 の急 変が生じた場合 その他必 要な場合には 、速やか に主治医又は あらかじ め定めた協力医 療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑩業務継続計画（BCP）の策定等にあたって、感染症や災害が発生した場合でも、ご利用者が継続してサービスの提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い必要な研修及び訓練を実施するものとする。
⑪事業者及びサー ビス 従事者又は従業員 は、 サービスを提供す るに あたって知り得た ご契 約者（ご利用者）又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者（ご利用者）に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者（ご利用者）の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者 （ご 利用者）との契約 の終 了に伴う援助を行 う際 には、あらかじめ 文書 にて、ご契約者（ご利用者）の同意を得ます。

５．事業所利用の留意事項
当事業所のご利用にあたって、事業所に入所されているご利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、危険物を持ち込むことができません。
（２）事業所・設備の使用上の注意（契約書第９条・三者契約書第１０条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いい
ただく場合があります。
○ご契約者（ご利用者）に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
場合には、ご契約者（ご利用者）の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他のご利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行う
ことはできません。
（３）喫煙事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

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（４）サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者（ご利用者）の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するもの
ではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科

医療法人 元生会 森山病院
旭川市宮前２条１丁目１番６号
内科・消化器科・外科・肛門科・整形外科・脳外科・②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地

永山歯科医院
旭川市永山４条６丁目１番１８号

６．損害賠償について（契約書第１３条、第１４条・三者契約書第１４条、第１５条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者（ご利用者）に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者（ご利用者）に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者（ご利用者）の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責
任を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日からご契約者（ご利用者）の要介護認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第１６条・三者契約書１７条参照）①ご契約者（ご利用者）が死亡した場合②要介護認定によりご契約者（ご利用者）の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者（ご利用者）に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者（ご利用者）から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者（ご利用者）からの解約・契約解除の申し出（契約書第１７条、第１８条・三者契約書
第１８条、第１９条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者（ご利用者）から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の２日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者（ご利用者）が入院された場合③ご契約者（ご利用者）の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
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⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者（ご利用者）の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他のご利用者がご契約者（ご利用者）の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条・三者契約書第２０条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた
場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者（ご利用者）が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他のご利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１６条・三者契約書第１７条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者（ご利用者）の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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別紙１－１併設型短期入所生活介護サービス（１日あたりの料金）

従来型個室
１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8、840 円
サービス利用料金
２．機能訓練体制加算

120 円

３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ

220 円

４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
4,365 円給付される金額
６．サービス利用に係る
485 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

ご利用者
負 担
第１段階

ご利用者
負 担
第３段階
②

5,850 円

6,471 円

7,128 円

7,758 円

8,379 円

595 円

650 円

719 円

792 円

862 円

931 円

1,412 円

1,482 円

1,551 円

1,812 円

1,882 円

1,951 円

2,612 円

2,682 円

2,751 円

2,912 円

2,982 円

3,051 円

320 円

食

300 円

費
1,105 円

1,215 円

1,270 円

420 円

食

600 円

費
1,505 円

1,615 円

1,670 円

1,739 円

滞在費

820 円

食

1,000 円

費

自己負担計2,305 円

2,415 円2,470 円

2,539 円

滞在費

820 円

食

1,300 円

費

自己負担計

2,605 円

2,715 円2,770 円

食1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

2,839 円
1,371 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

1,339 円

滞在費

自己負担計

ご利用者
負 担
第３段階
①

5,355 円

滞在費

自己負担計

ご利用者
負 担
第２段階

130 円

3,536 円

3,646 円3,701 円123,770 円3,843 円

3,913 円

3,982 円

従来型多床室（２～４名部屋）

１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8,840 円
サービス利用料金
120 円

２．機能訓練体制加算
３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ
４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
4,365 円給付される金額
６．サービス利用に係る
485 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

ご利用者
負 担
第１段階

ご利用者
負 担
第３段階
②

5,355 円

5,850 円

6,471 円

7,128 円

7,758 円

8,379 円

595 円

650 円

719 円

792 円

862 円

931 円

1,092 円

1,162 円

1,231 円

1,762 円

1,832 円

1,901 円2,162 円2,232 円2,301 円

2,462 円

2,532 円2,601 円

0円

食

300 円

費
785 円

895 円

950 円

370 円

食

600 円

費
1,455 円

1,565 円

1,620 円

1,689 円

滞在費

370 円

食

1,000 円

費

自己負担計

1,855 円

1,965 円

2,020 円

2,089 円

滞在費

370 円

食

1,300 円

費

自己負担計2,155 円

2,265 円

2,320 円

食1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

2,389 円
1,055 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

1,019 円

滞在費

自己負担計

ご利用者
負 担
第３段階
①

130 円

滞在費

自己負担計

ご利用者
負 担
第２段階

220 円

3,220 円

3,330 円

3,385 円
13

3,454 円

3,527 円

3,597 円

3,666 円別紙１－3⚫

上記の他に該当した際に発生する介護サービス費

送迎加算
療養食加算
医療連携
強化加算
個別機能
訓練加算

１８４円 施設にて送迎した場合 (片道あたり)８円 医師の指示に基づく療養食を提供した場合（１日つき 3 回を限度）
急変の予測や早期発見等の為に看護職員による定期的な巡視や、主治医の医５８円 師と連絡が取れない場合における対応に係る取り決めを事前に行うなどの要件を満たし、重度のご利用者を受け入れた場合（1 日あたり）
事業所がご利用者の住まいを訪問して、個別の機能訓練計画を作成した上で、５６円
機能訓練を実施した場合（1 日あたり）
訪問・通所リハビリテーションを実施している事業所⼜はリハビリテーシ
ョンを実施している医療提供施設の理学療法⼠等や医師からの助⾔（アセス
メント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助⾔を受け生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００円 た上で、機能訓練指導員等が⽣活機能の向上を⽬的とした個別機能訓練計画/月 を作成等すること。
理学療法⼠等や医師は、通所リハビリテーション等のサービス提供の
場⼜は ICT を活⽤した動画等により、利⽤者の状態を把握した上で、助⾔を⾏うこと。
※3 ⽉に 1 回を限度。
訪問・通所リハビリテーションの理学療法⼠・作業療法⼠・⾔語聴覚

生活機能向上連携加算（Ⅱ）⼠が利⽤者宅を訪問して⾏う場合⼜は、リハビリテーションを実施して２００円 いる医療提供施設（病院にあっては、許可病床数 200 床未満のも/月の⼜は当該病院を中⼼とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法⼠・作業療法⼠・⾔語聴覚⼠・医師が訪問して⾏う場合に算定。

緊急短期入所
受入加算
看護体制加算（Ⅰ）※介護予防を除く
看護体制加算（Ⅱ）※介護予防を除く
看護体制加算（Ⅲ）※介護予防を除く
看護体制加算（Ⅳ）※介護予防を除く

利用者の状態や家族の事情により、介護支援専門員が、緊急に短期入所者生
９０円 活介護を受けることが必要と認めた者に対して、居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所生活介護を緊急に行った場合（1 日あたり）
４円

常勤の看護師を 1 名以上配置していること。
（1 日あたり）

看護職員を常勤換算方式で入所者数が 25 又はその端数を増す毎に 1 名以上
８円 配置していること。
当該事業所の看護職員により、又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24 時間の連絡体制を確保していること（1 日あたり）
１２円 前年度又は算定日が属する月の前 3 月間のご利用者の総数のうち、要介護 3以上のご利用者の占める割合が 100 分の 70 以下であること。
認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症行動・心理症状が認められ、２３円 在宅生活が困難であると医師が判断した者であること。
※利用開始日から起算して 7 日間
14

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症行動・
心理症状
緊急対応加算若年性認知症
利用者受入
加算

在宅中重度
受入加算

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）/月

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

施設における利用者の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、対象者の数が２０人未３円
満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が２０人以上である場合にあっては、１に当該対象者の数が１９を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること。
加算（Ⅰ）の要件を満たす
認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、４円 事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施していること
当該施設における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること
認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症行動・心理症状が認められ、２００円 在宅生活が困難であると医師が判断した者であること。
※利用開始日から起算して 7 日間
１２０円

受け入れた若年性認知症利用者毎に個別の担当者を定めていること。
※認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない場合に限る。

４２１円

看護体制加算（Ⅰ）を算定し利用者が利用していた訪問看護事業所に利用者の健康上の管理を行わせた場合

４１７円

看護体制加算（Ⅱ）を算定し利用者が利用していた訪問看護事業所に利用者の健康上の管理を行わせた場合

４１３円

看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）いずれも算定し利用者が利用していた訪問看護事
業所に利用者の健康上の管理を行わせた場合

４２５円

看護体制加算を算定せず、利用者が利用していた訪問看護事業所に利用者の健康上の管理を行わせた場合

１０円/月

ご利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、及び職員に負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や安全対策を講じた上で、生産性向上
ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている。
見守り機器などのテクノロジーを導入している

１００円 （Ⅱ）の要件を満たし、業務改善の取り組みによる成果が確認されている。
/月
見守り機器などのテクノロジーを複数導入している。

15

介護サー
ビス費
介護職員処遇
合計金額
改善加算(Ⅰ)の８．３％
介護サー
厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善策等を実施
介護職員等特ビス費している。
定処遇改善加
合計金額（令和６年５月３１日で終了）
算（Ⅰ）
の
２．７％
介護サー
介護職員等
ビス費
ベースアップ
合計金額
等支援加算
の１．６%
（金額は自己負担割合が 1 割の場合）（令和６年６月１日以降 １日毎に発生する料金）
介護職員等 介護サービ
ス費
処遇改善加算厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善策等を合計金額の 実施している。
（Ⅰ）
※1

１４．０％
介護サービス費とは、介護保険の給付対象になっているサービス費のことをさします。居住費、食費等は含まれません。

16

別紙１－4● 併設型短期入所生活介護サービス（１日あたりの料金）2 割負担
従来型個室
１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8,840 円
サービス利用料金
120 円

２．機能訓練体制加算
３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ
４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
3,880 円給付される金額
６．サービス利用に係る
970 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

220 円
130 円
4,760 円

5,200 円

5,752 円

6,336 円

6,896 円

7,448 円

1,190 円

1,300 円

1,438 円

1,584 円

1,724 円

1,862 円

1,371 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

食

1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

4,021 円

4,241 円

4,351 円

174,489 円

4,635 円

4,775 円

4,913 円別紙１－5● 併設型短期入所生活介護サービス（１日あたりの料金）

2 割負担

従来型多床室（２～４名部屋）
１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8,840 円
サービス利用料金
120 円

２．機能訓練体制加算
３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ
４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
3,880 円給付される金額
６．サービス利用に係る
970 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

220 円
130 円
4,760 円

5,200 円

5,752 円

6,336 円

6,896 円

7,448 円

1,190 円

1,300 円

1,438 円

1,584 円

1,724 円

1,862 円

1,055 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

食

1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

3,705 円3,925 円

4,035 円18

4,173 円

4,319 円

4,459 円

4,597 円別紙１－６● 併設型短期入所生活介護サービス（１日あたりの料金）３割負担
従来型個室
１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8,840 円
サービス利用料金
120 円

２．機能訓練体制加算
３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ
４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
3,395 円給付される金額
６．サービス利用に係る
1,455 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

220 円
130 円
4,165 円

4,550 円

5,033 円

5,544 円

6,034 円

6,517 円

1,785 円

1,950 円2,157 円

2,376 円

2,586 円2,793 円

1,371 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

食

1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

4,506 円

4,836 円

5,001 円19

5,208 円

5,427 円

5,637 円

5,844 円別紙１－７● 併設型短期入所生活介護サービス（１日あたりの料金）

３割負担

従来型多床室（２～４名部屋）
１．ご契約者（ご利用者）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５の要介護度と4,510 円 5,610 円 6,030 円 6,720 円 7,450 円 8,150 円 8,840 円
サービス利用料金
120 円

２．機能訓練体制加算
３．サービス提供
体制強化加算（Ⅰ）ｲ
４．夜間職員配置加算（Ⅰ）
５．うち介護保険から
3,395 円給付される金額
６．サービス利用に係る
1,455 円
自己負担額
(1+2+3+4-5)

220 円
130 円
4,165 円

4,550 円

5,033 円

5,544 円

6,034 円

6,517 円

1,785 円

1,950 円2,157 円

2,376 円

2,586 円2,793 円

1,055 円

滞在費
ご利用者
負 担
第４段階

食

1,680 円（朝 460 円・昼 670 円・夕 550 円）

費

自己負担計

4,180 円

4,520 円

4,685 円

20

4,892 円

5,111 円

5,321 円

5,528 円