ユニット型特別養護老人ホーム（介護予防）短期入所生活介護

さわらふれあいの里

重要事

項 説明書

１． 施設の目的及び運営の方針
１）利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用前の居宅における生活と利用後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう介護サービスの提供に万全を期するものとする。
２）利用者・家族・地域・職員一人一人の思いに寄り添い全員が楽しみを共有して、自然と笑顔になれる施設創りを目指す。心と心のふれあいを大切にして、自分自身が暮らしたいと思える場所になるよう努めていく。
３）施設では、利用者の要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう、（介護予防）短期入所生
活介護計画に基づき目標を設定し、利用者の心身の状態を踏まえて、日常生活に必要な援助を計画的に行うことにより、利用者が 1 日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努める。
４）施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがあるなど緊急やむを得ない場合を除き、原則として身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。
５）サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導、又は説明を行うとともに利用者の同意を得てサービスを提供するように努める。
６）利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、施設が得た利用者の個人情報については、施設でのサービス提供に関する以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得ることとする。
２． 利用者（被保険者）
利用者氏名
要介護状態区分

様
要支援

１

２

要介護

１

２

３

４

５

認定審査会意見
３． 事業者
法人名

社会福祉法人ふれあい所在地

福岡市早良区早良１丁目５番３３号

代表者氏名

理事長

施設名

特別養護老人ホーム

利用定員

入居

所在地

福岡市早良区早良１丁目５番３３号

施設長名

久保

電話番号

０９２－８７２－４０１１宮嵜茂７０名さわらふれあいの里

短期入所生活介護克彦

1１０名

４． 施設の職員体制
職種

資格

合計

職務内容

管理者

１名

施設の運営管理

事務員

１名以上

庶務及び経理

生活相談員

１名以上

生活相談・指導

１名以上

施設サービス計画の作成

介護職員

２４名以上

日常生活全般にわたる介護

看護職員

３名以上

看護・保健衛生及び介護機能訓練指導員

１名以上

機能訓練の実施・指導

医師

１名

健康・保健衛生医療の管理

管理栄養士

１名以上

栄養管理指導介護支援専門員

介護支援専門員

医師
栄養科

栄養士

衛生管理・調理・食事の調理員

４名

提供

５． 施設の職員勤務体制
昼間

夜間

日・祝・祭日事務員

１名

相談員及び介護支援専門員と交代

生活相談員

２名

事務員及び介護支援専門員と交代

介護支援専門員

１名

相談員及び事務員と交代

介護職員

１２名以上

看護職員

１名以上

機能訓練指導員

１名以上

医師

１名

栄養科

５名以上

５名

１２名以上
１名以上

５名

６． 施設の概要敷地

５,８４７.４４㎡

建物

構造

鉄骨造り

地上３階

延べ床面積

３,８６２.８７㎡

定員８０名（内短期１０名）

７． 居室・主な設備
定員８０名（内短期１０名）

浴室

８ヶ所

居室

８０部屋

特殊浴室

１ヶ所

ユニット数

８ユニット

多目的室

１ヶ所

相談室

２室

薬品庫

１ヶ所

医務室

１室

キッズルーム

１室＊居室の備え付け品は、ベッド・洗面台・収納用タンスとなっております。

その他の物品については、職員に御相談のうえ、必要に応じてお持ちいただくようお願いいたします。

2

８．送迎の実施地域
利用者に対しての通常送迎を実施する地域は早良区、城南区とし、その他の地域は別途確認・検討を要する。
９．利用手続き１）利用申込者の施設利用は、利用申込者と施設の契約により行うものとする。
２）施設の管理者は、利用定員に達している場合又は利用申込者に対して自ら適切な施設サービスを提供することが困難である等正当な理由がある場合を除き、利用契約の締結を拒むことはできない。
１０．居宅介護支援事業者との連携
１）施設は（介護予防）短期入所生活介護を提供するに当たっては、居宅介護支援事業者その他の保健医療・福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めるものとする。
２）施設は（介護予防）短期入所生活介護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行うとともに、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
３）施設は居宅介護支援事業者その他保健医療・福祉サービスを提供する者と密接な連携により、（介護予防）短期入所生活介護の提供の開始前から終了後に至るまで利用者が継続的に保健医療・福祉サービスを利用できるよう必要な援助に努めるものとする。
１１．利用料金１）介護保険自己負担金① 介護予防短期入所生活介護基本料金
介護度１割負担（概算）

２割負担（概算）

３割負担（概算）

要支援

１５５８円

１,１１６円

１,６７４円

要支援

２６９２円

１,３８４円

２,０７６円

② 介護予防短期入所生活介護基本料金（連続３１日以上利用の場合）
介護度１割負担（概算）

２割負担（概算）

３割負担（概算）

要支援

１５３０円

１,０６０円

１,５９０円

要支援

２６５８円

１,３１６円

１,９７４円③介護予防短期入所生活介護加算料金
加算項目
機能訓練体制加算
１日につき１２単位
個別機能訓練加算
１日につき５６単位
送迎加算
片道につき１８４単位
療養食加算
１回（食）につき８単位
認知症専門ケア加算Ⅰ
１日につき３単位１割負担（概算） ２割負担（概算） ３割負担（概算）
１３円

２６円

３９円

５９円

１１８円

１７７円

１９５円

３９０円

５８５円

９円

１８円

２７円

４円

８円

１２円

3認知症専門ケア加算Ⅱ
１日につき４単位
口腔連携強化加算
１回につき５０単位（１月に１回を限度）

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
１月につき１００単位
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
１月につき１０単位
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
１日につき１８単位
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

５円

１０円

１５円

５３円

１０６円

１５９円

１０６円

２１２円

３１８円

１１円

２２円

３３円

１９円

３８円

５７円

所定単位数の１０００分の１４０④短期入所生活介護基本料金
介護度１割負担（概算）

２割負担（概算）

３割負担（概算）

要介護

１７４３円

１,４８６円２,２２９円

要介護

２

８１５円

１,６３０円

２,４４５円

要介護

３

８９４円

１，７８８円２,６８２円

要介護

４

９６９円

１,９３８円

２,９０７円

要介護５

１,０４２円

２,０８４円３,１２６円⑤短期入所生活介護基本料金（連続６１日以上利用の場合）
介護度１割負担（概算）

２割負担（概算）

３割負担（概算）

要介護１７０７円

１,４１４円２,１２１円

要介護

２

７８１円

１,５６２円２,３４３円

要介護

３

８６０円

１,７２０円

２,５８０円

要介護

４

９３５円

１,８７０円

２,８０５円

要介護５

１,００８円２,０１６円３,０２４円⑥短期入所生活介護加算料金
加算項目
機能訓練体制加算
１日につき１２単位
看護体制加算（Ⅲ）１
１日につき１２単位
看護体制加算（Ⅳ）１
１日につき２３単位
夜勤職員配置加算（Ⅳ）
１日につき２０単位
個別機能訓練加算
１日につき５６単位
送迎加算
片道につき１８４単位

１割負担（概算） ２割負担（概算） ３割負担（概算）
１３円

２６円

３９円

１３円

２６円

３９円

２５円

５０円

７５円

２２円

４４円

６６円

５９円

１１８円

１７７円

１９５円

３９０円

５８５円

4緊急短期入所受入加算
１日につき９０単位
認知症専門ケア加算Ⅰ
１日につき３単位
認知症専門ケア加算Ⅱ
１日につき４単位
療養食加算
１回（食）につき８単位
看取り連携体制加算
死亡日及び死亡日以前３０日以下
口腔連携強化加算
１回につき５０単位（１月に１回を限度）

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
１月につき１００単位
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
１月につき１０単位
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
１日につき１８単位

９５円

１９０円

２８５円

４円

８円

１２円

５円

１０円

１５円

９円

１８円

２７円

６８円

１３６円

２０４円

５３円

１０６円

１５９円

１０６円

２１２円

３１８円

１１円

２２円

３３円

１９円

３８円

５７円

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の１０００分の１４０２）食費・居住費負担
食費

居住費

利用者負担

第１段階

３００円

８８０円

利用者負担

第２段階

６００円８８０円

利用者負担

第３段階①

１,０００円

１,３７０円

利用者負担

第３段階②

１,３００円

１,３７０円

利用者負担

第４段階

１,５００円２,０６６円＊世帯の収入に応じて減額の制度があり、該当する場合には申請が必要。
＊食費内訳
朝食

４００円

昼食

５５０円

夕

食

５５０円

合

計

１,５００円／日5３）介護保険対象外の費用（実費負担）
項目

内容

金額

電気代

電気毛布・電気あんか・加湿器 １日につき１００円（１種類につき）

空気清浄器・ラジカセ・パソコン (３００円上限)

おやつ代

おやつの提供に関する費用

１２０円（１食毎）

理美容代

カット、カラー、パーマなど

実費負担

行事参加費

外出行事の食事代など

実費負担

予防接種料

インフルエンザなど

実費負担

健康管理に関する費用

健康診断実施時の費用

実費負担

外出に関する費用

外出希望による外出支援（付添） 最初の１時間：２，０００円に係る費用※金融機関への外出 以降、３０分ごとに、１，０００円など（医療機関受診を除く）４）利用料の支払い方法① 月末までの利用料を翌月１５日までに請求書を作成し発行する。
② 利用料の入金の締め切りは毎月２５日までとする。
③ 入金の確認後に領収証を発行する。
④入金方法は口座振替または窓口での支払い、あるいは銀行振り込みとする。
＊預金口座振替の場合①ご利用いただける金融機関
銀行

信託銀行、信用金庫、労働金庫、農業協同組合（一部を除く）

信用組合（一部を除く）、郵便局・ゆうちょ銀行②預金通帳等への印字「ＤＦ、サワラフレアイノサト」と表示される。
（但し、一部金融機関では「ミツビシＵＦＪフアクター」と表示される）③振替日
毎月 27 日（金融機関が休日の場合は翌日）とする。
＊窓口での支払いの場合
さわらふれあいの里

受付窓口

年中無休

８時３０分～

１７時＊銀行振り込みの場合（振り込み手数料：利用者負担）
振込口座

西日本シティ銀行

名義人

社会福祉法人野芥支店

ふれあい普通預金理事長

３０３４６４３宮嵜茂

１２．協力医療機関
社会医療法人福西会

福西会病院

社会医療法人福西会

福西会南病院

１３．非常災害時の対策
災害防止と利用者の安全を図るため、防火管理者及び非常災害時に際しての必要な具体的計画を定め、常に利用者の安全確保に努めるとともに、非常災害に備えるため、所轄消防機関と連絡を密にして、避難・救出訓練の実施などの対策に努める。

6

非常時の対策

別途定める「特別養護老人ホーム

さわらふれあいの里

防災計画」により対応を行う。
近隣施設との協力近隣施設「ケアセンターひまわり苑」「さわら老健センター」「福西会南病院」との非常時における相互応援体制をとる。

平常時の訓練別途定める「特別養護老人ホーム

さわらふれあいの里

防火設備消防計画」により年 2 回以上（夜間含）消防訓練を実施する。
設備名称

個数等

設備名称

個数等

ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰあり

自動火災報知器あり

避難階段

２ヶ所

屋内消火栓あり

外部回廊あり非常通報装置あり

誘導灯あり

非常放送設備あり

ガス漏れ報知機あり非常用発電設備あり

防火扉・ｼｬｯﾀｰ

あり

カーテン・ブラインドなどは、防火性能のある物を使用
消防計画など

防火管理者

稲永光晴

１４．相談窓口・苦情対応＊施設における相談・苦情窓口
窓口担当者

介護支援専門員

石井生 活 相 談 員

稲永 光晴

苦情解決責任者

施長

久保 克彦

ご利用時間

平

日

午前８時３０分 ～ 午後５時

話

０９２－８７２－４０１１

おご利用方法

設
電喜子
三輪 美穂

苦情・要望箱＊法人における相談・苦情窓口
第三者委員

社会医療法人福西会 福西会病院
副部 長

戸次正一郎

ご利用時間

平日

ご利用方法

お電 話

第三者委員

社会医療法人福西会 法人本部

午前８時３０分 ～ 午後５時
０９２－８６１－３２７０

参与末永

宏冶

ご利用時間

平日

午前８時３０分 ～ 午後５時

ご利用方法

お電 話

０９２－８６１－３２７０＊公的機関における相談・苦情窓口
福岡市 福祉局

所 在 地

福岡市中央区天神１丁目８番１号

高齢社会部 事業者指導課

電話番号０９２－７１１－４３１９（直通）対応時間

午前９時 ～ 午後５時

早良区保健福祉センター

所 在 地

福岡市早良区百道１丁目８番１号

福祉・介護保険課

電話番号

０９２－８３３－４３５５

対応時間

午前９時 ～ 午後５時

所 在 地

福岡市博多区吉塚本町１３番４７号

電話番号

０９２－６４２－７８５９

対応時間

午前９時 ～ 午後５時

福岡県国民健康保険団体連合会

7福岡県運営適正化委員会

所 在 地

春日市原町３丁目１番７号

電話番号

０９２－９１５－３５１１

対応時間

午前９時 ～ 午後５時

＊要介護施設における高齢者虐待に関する苦情相談窓口
福岡市 福祉局

所在地

福岡市中央区天神１丁目８番１号

高齢社会部

電話番号

０９２－７１１－４３１９

対応時間

午前９時 ～ 午後５時

事業者指導課１５．事故発生時の対応について
利用者に対する介護支援の提供により事故が発生した時、非常災害時及び緊急時には、必要に応じて市町村・当該利用者の家族などに連絡し、必要な措置を講じるとともに、賠償すべき事由に関しては、損害賠償を速やかに行う。
１６．身体拘束に関する方針について
１）利用者一人一人の意思、及び人格を尊重し、自律した日常生活が出来るように「拘束しないケア」の目標を達成するために委員会を設置する。
２）身体拘束による弊害を認識し、「利用者中心」の考え方を職員間で問題意識として共有し、定着させるように努める。
３）身体拘束「ゼロ」の実現を目指し、「ゼロ」を維持する。利用者の心身の状態を正確に評価し、身体拘束を必要としないように改善することが出来ないか検討する。
４）従業者は、施設サービスの提供にあたっては、利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。
なお、緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録する。
１７．個人情報保護について
施設は介護保険法・個人情報保護法に関する法令に従い、利用者へのサービスを円滑かつ一体的に実施する為に、利用者もしくはその家族等の情報を病院・各介護保険事業者などと共有する。その為、施設が把握した利用者及びその家族等の連絡先・健康状態・療養環境・疾患や年金などその他の個人情報と思われる内容に関しては適切に取り扱う。
１８．高齢者虐待防止について
施設は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、指針を整備し責任者を配置する等、必要な体制の整備を行うとともに、その職員に対し、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施する等の措置を講じる。
また、虐 待を 受 けた と思 わ れ る利 用 者を 発 見し た 場 合は 、速 やか に、こ れ を 市町 村 に通 報する。
１９．業務継続に向けた取り組みについて
施設は感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施する為及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、同計画に従って必要な措置を講じる。
そのため、職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
8

２０．配置医師による対応
１）配置医師は日頃から利用者の状態把握に努め、病状の急変等に迅速に対応を行うものとする。配置
医師不在時には「２４時間連絡できる体制」を整える。
２）配置医師が不在とする休日・夜間においては、看護職員との連絡体制を取り、電話等による指示・助言にて対応を行うものとする。
３）協力病院との情報共有・連携に努め、急変時等には連絡を取り、必要時には受診・診察依頼を行うものとする。
２１．看取りの対応
１）配置医師の診断により、利用者の身体状態の改善が見込めないと判断した場合、利用者もしくはその家族等と施設間において、施設での看取りの実施について協議を行う。
２）協議の結果、看取りをおこなう場合には、利用者及びその家族に対して十分な説明を行い、利用者がその人らしく生き、その人らしい最後が迎えられるように、他職種が連携してサービスを提供する。
２２．サービスの第三者評価の実施状況について現在当施設では、サービスの第三者評価は実施しておりません。

9ユニット型特別養護老人ホーム さわらふれあいの里（介護予防）短期入所生活介護

サービス内容説明書

１． サービス内容
施設サービスは、利用者が、その有する能力に応じて、自らの生活様式及び生活習慣に沿って自律的な日常生活を営むことができるようにするため、（介護予防）短期入所生活介護計画に基づき、利用者の日常生活上の活動について必要な援助を行うことにより、利用者の日常生活を支援するものとして行う。
（介護予防）短期入所生活介護計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成され、その際には利用者及び身元引受人の希望を十分に取り入れる。
又、上記計画の内容については利用者の同意を得るものとする。
【健康管理】① 診察
週１回、回診を通して施設医師が診察を行うが、体調不良時などは随時実施する。
ただし、医師が検査・治療が必要と判断する場合には協力病院などへ受診する。
② 検温
週２回入浴前に実施する。その他、病状に応じて随時対応する。
③ 薬
現在、服用中の薬がある場合は短期入所利用期間中の薬を準備して職員へ提出してもらい、その後は特別な場合を除き、施設医師が薬を処方する。
④ 受診
受診の際の送迎については、病状についてのご理解をいただくため、家族による対応とする。
【看護・介護】（介護予防）短期入所生活介護計画に沿って看護・介護を行う。
排泄・入浴・食事など生活全般に関する介助を行うことはもちろん、利用者が施設においてその有する能力に応じた自律した生活を送れるように、適切なサービス提供を行う。
【居室】＊全室個室のユニットタイプ（１ユニット １０名）
＊利用者の心身状態により居室は決定する。その後も、利用者本人や他利用者の状態により、居室を変更する場合がある。
【食事】① 食事の栄養管理については、施設の管理栄養士において行う。
② 利用者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び適切な内容の食事が提供できるように、管理を行う。
③ 食事は利用者の生活習慣や状態に応じて柔軟に対応を行う。
10

【排泄】
利用者の状態に応じて適切な排泄援助を行うと共に、排泄の自立についても創意工夫し適切な援助を行う。
【入浴】
ユニットによる一般入浴の他、協力ユニットにはリフト浴を設置し、より安全に入浴出来るように配慮する。リフト浴でも入浴が困難な場合には特殊浴槽にて対応を行う。入浴は週２回実施する。
【整容】
個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助を行う。
シーツ交換は週１回実施し、それ以外の整容は随時行う。
【機能訓練】
個別機能訓練計画に基づき、機能訓練指導員が医師の指示の基で利用者の状況に応じて、機能訓練又は生活リハビリを行い、心身の機能向上に努める。
【相談及び援助】利用者及び家族からのいかなる相談についても生活相談員・介護支援専門員が誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うように努める。
サービスに関する相談・要望・苦情は生活相談員・介護支援専門員が応じ、誠心誠意対応を行う。
【社会生活上の便宜】
施設での生活が実りあるものとなるように、適宜レクリエーションや行事活動を行う。
① 理美容
毎月実施（カット、顔そり、カラー、パーマなど）② 行事等
ユニットにて、利用者の状態や要望に応じて随時実施する。
２． 施設利用にあたっての留意事項【面会】
面会時間は ８時３０分～１７時００分 の間であれば、特に制限はないが、上記時間以外の面会を希望する場合には、施設職員に申し出るものとする。
また、面会に際しては、面会先・面会者氏名・続柄を面会簿に記入するものとする。
【外出】
利用者は、外出しようとする時はその都度行き先、用件、施設へ帰着する予定時間などを施設の管理者に届け出て許可を得るものとする。
【新聞】
各ユニットに新聞を準備しているが、個人購入を希望する場合には、個人契約となり別途料金が発生するものとする。

11

【貴重品】
金銭・貴重品の持ち込みは原則禁止とするが、やむを得ず金銭・貴重品を所持する場合には、肌身離さず持ち歩くなど自己防衛措置をおこなうものとする。
万が一、盗難や紛失等のトラブルが発生した場合でも、当施設としては責任を負わないものとする。
【喫煙・飲酒】
施設内での喫煙・飲酒は職員管理を基本とし、他の入居者に迷惑が掛からない範囲での対応とする。
【迷惑行為等】
利用者は、騒音など他の利用者の迷惑になる行為は禁止とする。
又、それぞれの居室はプライベートな空間である為、むやみに他の利用者の居室などに立ち入ることは禁止とする。
【宗教活動・政治活動】
施設内での他の利用者に対する宗教活動及び政治活動は禁止とする。

令和年月日（介護予防）短期入所生活介護のサービス利用の開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項を説明いたしました。

【事業者】
所在地

福岡市早良区早良 1 丁目 5 番 33 号

事業者名

社会福祉法人ふれあい 特別養護老人ホーム さわらふれあいの里

管理者名

施設長

久 保克 彦

【説明者】
氏名

12

ユニット型特別養護老人ホーム さわらふれあいの里（介護予防）短期入所生活介護

契 約 書

特別養護老人ホームさわらふれあいの里利用者（以下「利用者」という）と特別養護老人ホームさわらふれあいの里（以下「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う（介護予防）短期入所生活介護サービスについて次の通り契約する。
第1条

契約の目的
事業者は利用者に対し、老人福祉法及び介護保険法令の趣旨に従って、サービスを提供し、利用者は事業者に対しそのサービスに対する料金を支払う。

第2条

契約期間

１． この契約の期間は

令和年月日からとする。

但し、身元保証人に変更があった場合には、新たに同意を得るものとする。
２． 利用者は前項に定める事項の他、本契約・重要事項説明書・サービス内容説明書の改定がない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返しサービスを利用することが出来るものとする。
第3条

受給資格者の確認及び記録の記載

１． 事業者は利用者に際して、被保険者証の提示を求める。
被保険者資格・要介護認定の有無及び介護認定の有効期間を確認する。
２． 被保険者証に認定審査会意見が記載されている時は、当該認定審査会意見に配慮してサービスを提供する。
第4条（介護予防）短期入所生活介護計画
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員の指導により、各担当者に行わせる。
① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、サービスの目標及びその達成期間・サービス内容・サービスを提供する上で留意点などを盛り込んだ（介護予防）短期入所生活介護計画を作成する。
② 事業者は利用者の状態変化など、必要に応じてサービス計画を変更する。
③ サービス計画の作成及び変更際しては、その内容を利用者に説明する。
④ 居宅介護支援事業者と連携を図り、居宅生活との整合性が取れるように配慮する。

第5条（介護予防）短期入所生活介護のサービス内容

１． 事業者は、サービス計画に沿って利用者に対して居室・食事・介護サービス・その他の関係法令で定める必要な援助を提供する。
２． 利用者が利用できるサービスの種類は「サービス内容説明書」の通りとし、事業者は「重要事項説明書・サービス内容説明書」に定めた内容を利用者及びその家族に説明する。

13第6条身体の拘束等
事業者は原則として利用者に対し、身体拘束を行わない。
但し、自傷他害の恐れがあるなど緊急やむを得ない場合は、委員会にて判断し身体拘束その他の行動を制限する行為を行うことがある。
この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記載する。
身体拘束としては以下の内容などが該当する。
＊ミトン型の手袋をつける。
＊腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける。
＊介護服（つなぎ）を着せる。
＊ベッド柵を４本つける。
＊抗精神薬を過度に使用する。

第7条

介護認定の申請に係る援助

１． 事業者は利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるように援助する。
２． 事業者は利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行う。
第8条

サービス提供の記録

１． 事業者は（介護予防）短期入所生活介護のサービス提供に関する記録を作成する事とし、これを、契約終了後５年間保管する。
２． 事業者は利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には原則として、これに応じるものとする。
但し、身元保証人その他の者に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じるものとする。
第9条

料金

１． 利用者はサービスの対価として「重要事項説明書」に定める料金をもとに計算された利用料金を支払う。
２． 事業者は当月料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月１５日までに入居者に通知する。
３． 利用者は当月料金の合計を翌月２５日までに支払う。（振り込み手数料：利用者負担）
４． 事業者は利用者から料金の支払いを受けた時には、利用者に対し領収書を発行する。
第10条 身元保証人
１． 利用者は、身元保証人となることが出来る者は次の各号の要件を満たすものとする。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいう。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有する事。
２． 身元保証人は、本契約に基づく利用者が事業者に対して負担する利用料など一切の債務を極度額３０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負うものとする。
３． 身元保証人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負うものとする。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 利用契約が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。
14

４． 事業者は、契約者に身元保証人がいない場合において、本契約終了後に残置物その他の処理を行なう必要がある場合には、自己の費用で利用者の残置物を処分できるものとする。その費用については、利用者からの預かり金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭から差し引くことができるものとする。
５． 身元保証人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は事業者、事業者の職員若しくは他の利用者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行なった場
合、事業者は、利用者及び身元保証人に対し、期間を定めてその身元保証人に代わる新たな身元保証人を立てることを求める事ができる。前身元保証人との利用料等の債務については、新身元保証人は契約者と連帯してその履行の責任を追うものとする。
６． 身元保証人の請求があったときは、事業者は身元保証人に対し、事業者に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供する。
７． 利用者は、連帯保証人を立てる事とする。但し社会通念上、連帯保証人を立てることが出来ないと認められる相当な理由がある場合には、これを立てないことができる。連帯保証人は、利用者・身元保証人と共に債務等の連帯保証にあたるものとする。
８． 前項の連帯保証人の負担は、極度額３０万円を限度とする。
第11条 契約の終了
１． 利用者は事業者に対して契約終了の意思を通知することにより、この契約を解約できるものとする。
２． 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）と認定された場合には所定期間の経過をもってこの契約は終了する。
３． 次の事由に該当した場合には、事業者は速やかに契約を解約する。
① 利用者が事業者やサービス従事者または他の利用者に対して、この契約を継続しがたい程の背信行為（暴力、セクハラなど）を行った場合。
② 利用者の病状を勘案し、必要なサービスを提供する事が困難な場合、適切な病院または診療所を紹介し、入院となった場合。
③ 利用者が他の介護保険施設などに入居した場合。
④ 利用者が死亡した場合。
第12条 居宅介護支援事業者との連携
１．施設は（介護予防）短期入所生活介護を提供するに当たっては、居宅介護支援事業者その他の保健医療・福祉サービスを提供する者と密接な連携に努める。
２．施設は（介護予防）短期入所生活介護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行うとともに、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努める。
３．施設は居宅介護支援事業者その他保健医療・福祉サービスを提供する者と密接な連携により、（介護予防）短期入所生活介護の提供の開始前から終了後に至るまで利用者が継続的に保健医療・福祉サービスを利用できるよう必要な援助に努める。
第13条 秘密保持及び個人情報の保護
１． 事業者及び事業に従事する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由もなく第三者に漏えいしない。
15

２． あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず一定の条件（以下の内容）のもと情報を提供する。
① サービス提供困難時の事業所間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所との連携。
③ 利用者が偽りその他、不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の協力医療機関への連絡等。
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合。
（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合など）
３． 前項に掲げる事項は、利用契約終了後も同様の取り扱いとする。
第14条 賠償責任
１． 事業所はサービスの提供に際し、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償する。
２． 利用者の責めに帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及び身元保証人は連帯して事業者に対して、その損害を賠償する。
第15条 緊急時の対応
事業者は利用者の健康状態が急変した場合は、医師に連絡をとるなどの必要な処置を行い、予め届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡を行う。
第16条 事故発生時の対応
１． サービス提供等により事故が発生した場合、事業者は利用者に対し必要な措置を講じる。
２． 施設医師の医学的判断により、専門的な医学対応が必要と判断した場合、協力医療機関など専門的な機関での診療を依頼する。
３． 前２項のほか、事業者は利用者の家族等、利用者または身元保証人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡を行う。
第17条 相談・苦情
事業者は利用者からの相談・苦情などに対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望・苦情などに対して迅速な対応を行う。
第18条 本契約に定めない事項
１． 利用者及び事業者は信義誠実をもってこの契約を履行する。
２． この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めるものとする。
第19条 裁判管轄
この契約に関してやむを得ず提訴となる場合、利用者及び事業所は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とする事を予め同意する。

16

保 証 契約 書

この度、貴事業所を利用するにあたり「重要事項説明書」に記載する諸事項を承諾し、特に下記事項については、貴事業所に迷惑をかけない事を保証人連署の上、契約致します。
１．

事業所内の諸規則を固く守り、利用において集団生活を行う上で必要な指示に従います。

２．

利用料、食事代、その他費用について同意し、指定の期日までに支払いを行います。

３．

身元に関する一切の事項については、迷惑をお掛けしません。

尚、介護保険証、健康保険証、住所等の届け出事項に変更が生じた場合、速やかに連絡致します。

契約締結日

令和年月日

私は身元保証人・連帯保証人として、契約書・重要事項説明書・サービス内容説明書に基づき、事業所からサービスについて説明を受け、全てにおいて了承しましたので、上記契約を承諾します。
【利 用 者】
氏名

住所

電話番号（自宅）（携帯）【身元保証人】（フリガナ）

氏

名

住所

電話番号（自宅）

（携帯）

勤務先名称

電話番号（勤務先）

続柄（）

続柄（）

【連帯保証人】（フリガナ）

氏

名

住所

電 話 番 号（自宅）（携帯）【事 業 者】
住所

事業 者

福岡市早良区早良 1 丁目 5 番 33 号
社会福祉法人ふれあい 特別養護老人ホーム さわらふれあいの里

電話番号０９２－８７２－４０１１

管施

理 者

設 長

久 保 克 彦17

２０２４年１０月１日
18改定