保険者等からみたデータヘルスに関する審査支払機関の関わり方について
東京大学未来ビジョン研究センター
データヘルス研究ユニット
本調査研究は、「データヘルス計画」の運営を通じた保険者機能の発揮と、持続可能な国民皆保険制度に資する医療・健康ソリューションの開発及び検証に不可欠となる審査支払機関の役割と関わり方を明らかにすることを目的として実施した。
はじめに、全国の健康保険組合が活用している「データヘルス・ポータルサイト」を用いて「データヘルス計画」の運営状況を分析したところ、健康保険組合における健康課題については「新生物」、「内分泌・栄養・代謝疾患」、「循環器系疾患」、「肥満」、「高血圧」、「高血糖」を設定している組合が多く、優先すべき課題として過半数の組合は「健康状況（健診結果）」を挙げていた。また、設計している保健事業のうち健康課題との関連付けがされていたのは 7 割弱、健康課題のうち対応する保健事業が設定されていたのは 9 割以上となっており、各組合の健康課題に応じた事業設計がされていた。第２期データヘルス計画策定時と中間評価・見直し後を比較すると、特定健診、特定保健指導ではアウトカム指標に“実施率”に関する評価指標を設定する割合が減少しており、事業を「実施すること」から健康課題を「解決すること」に進化している様子がうかがえた。
次に、健康保険組合を対象に実施したアンケート結果からは、「データヘルス計画の運営に関して、社会保険診療報酬支払基金に期待したいこと」について、「組合間の医療費・健康状況の比較」、「同じ業態の組合間での保健事業や医療費・健康状況の比較」と回答した組合が 8 割超と多く、次いで「データヘルス・ポータルサイトで健康課題の解決に有用な実施方法等を検索する仕組み」、「データヘルス・ポータルサイトを通じた効果的な保健事業の知見の抽出」への期待が大きかった。一方、データの利活用に関しては、半数程度の組合において事業主とのデータ授受やデータの第三者提供など、データの利活用が進められていた。共同事業としたいこととして、「データ分析（健康課題の同定、問題行動のモニタリング等）」の割合が高かった。
さらに、持続可能な国民皆保険制度に資する医療・健康ソリューションの開発及び検証の課題および方向性を検討する目的で、関連する分野の民間事業者と、これまで健保組合を支援してきた保険者団体（健康保険組合連合会）へのヒアリングを行った。その結果、審査支払機関のアセットのさらなる活用について、「共同レセプト管理に基づく共同保健事業・決済代行」や「ベンチマークデータを用いた DH 計画作成・実施」、「各種マスタのモジュール化・共通化（診療報酬改定 DX）」などを当面の優先ニーズとして、取組を進めることの重要性が示唆された。また、今後の検討を深めるべきニーズに関する考察を得た。
以上の結果を踏まえて、データヘルスに関する審査支払機関の役割と関わり方について、以下の 3 つの視点から整理した。

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●プラットフォーム機能の提供
審査支払機関は全保険者のレセプトデータ等を有するという悉皆性を活かして、全ての健保組合を対象とした保健事業の実績や医療費、健康状況の把握・評価が可能である。現在、「健康スコアリングレポート」という形で一部のベンチマークデータの提供が行われているが、今回の調査研究を通じて、これをより発展させたデータセットとして、きめ細かいベンチマークデータを提供してもらいたいという保険者ニーズが示された。データセットの提供は、健保組合の業務負担の軽減や保健事業の質向上につながるだけでなく、保険者団体による施策評価や組合格差是正のための支援にも有用と考えられる。なお、レセプトデータに加えて、特定健診・特定保健指導のデータセットに対するニーズも大きい。
健保組合によるデータ活用については、データの第三者提供を実施している組合は過半数を占める一方で、配慮していることや想定している課題として、「データ活用範囲の設定」を挙げた健保は 57.9％、「データ管理の方法・体制」は 68.2％にのぼっていた。データ活用のアカウンタビリティが疎かになることで、保険者、民間事業者と加入者との意識の乖離等が生じ、データヘルス発展の障害となる可能性も考えられる。そこで、データヘルスにおいてデータ活用を先行させるのではなく、加入者中心で本来の価値を創出できるよう、データヘルスの推進におけるデータガバナンスの考え方を国や審査支払機関、学術機関等が協力してデータヘルスガバナンスガイドラインとして作成することも必要と考える。
健保組合は第２期データヘルス計画において、「データヘルス・ポータルサイト」の活用を通して、データを起点とした保健事業の設計や運営を始めている様子がうかがえたが、その一方で組合格差も顕在化した。審査支払機関には、働き盛り世代の健康課題の解決を通じた労働生産性の向上や持続可能な健康保険制度の構築に資するプラットフォーム機能の提供が求められている。
●データホルダとしてのアセットの活用
これまでのデータ運用に関するノウハウや人材、保険医療機関とのネットワークといった審査支払機関の有するアセットに対しても、その活用ニーズが把握された。
製薬分野では、創薬を進める際の仮説設定や検証、臨床開発に資するデータ活用が期待されており、品質の高いアウトカムデータがエビデンス創出に不可欠となる。また、疾患ごとの評価に必要な学会のレジストリに関しては、データ構造や利用許諾範囲・手続きなどを標準化する視点から、二次利用手続きの一元的取りまとめを審査支払機関に期待するという意見もあった。なお、現在、医薬品の臨床試験計画策定、承認申請後の薬価収載における薬価算定根拠、市販後の安全性評価のために、民間事業者の保有する一部のレセプトデータが活用されているが、全国データが集約された NDB が保有するデータを民間企業でより柔軟に利用可能な状態となることにも期待感がある。
自賠責保険では、保険金の支払いについて、審査支払機関のネットワークとレセプトデータを活用できれば、必要な法改正、診療報酬改定 DX、電子レセプト項目の改変といった手続きを経て、医療機関・保険会社にとってメリットのある仕組みを実現できる可能性が示された。また、これは保険分野に限定されないが、予防・健康づくりのアウトカムに関するエ2ビデンス不足を解決するためには、民間事業者へのベンチマークデータの提供と、レセプトデータと PHR データとの紐づけが必要となる。民間保険分野では、「健康増進型保険」設計のための長期間のレセプトデータと行動データの蓄積が必要であるとの指摘があった。
長寿国・日本において革新的な健康ソリューションを開発し、課題解決を図ることができれば、これから高齢化が進む諸外国への適用にも生かせる。
公共保健医療データの活用に関しては、①診療現場のサービス高度化、②自治体・保険者・民間事業者での活用、③適用事業所での活用、④政策立案、研究機関での活用が考えられ、国のデータヘルス改革による検討が進められているところである。今後、こうしたデータ活用を進めるには、データ流通を促す仕組みとその運用が重要になる。オンライン請求ネットワークを開放して、地域医療連携ネットワークに活用したり、オンライン資格確認等システムを基盤とした被保険者番号履歴の照会・回答機能を民間事業者に提供したりすることが、全体のブレイクスルーにつながるとの意見もある。また、民間 PHR 事業者が公共保健医療データとバイタルデータやライフログデータを紐づけるためには、データ様式の標準化や、そのためのデータ交換規約等が必要となる。標準化の推進においては民間事業者間で利害が対立する側面もあるため、審査支払機関の果たす役割があると考えられる。
●データヘルスへの関わり方の進化
審査支払機関によるデータヘルスへの関わり方は、実行性を担保する視点から、段階的に進めることが有用と考えられる。
まず、保険者機能の発揮を促すことは、企業の人的資本経営や健保組合による円滑な保険運営に直結することから、ステークホルダーの賛同を得られやすい取組である。前述のベン
チマークデータの提供は匿名データでも可能であり、その実行性は高い。まず、ベンチマー
クデータとそれに基づく分析ツールを提供しながら、受診勧奨や重症化予防、人間ドック、予防接種などの特定健診以外の保健事業について、決済代行から共同事業という関わり方まで、審査支払機関が役割を担うことを期待する声が挙がっている。既に診療報酬改定の議論の中では審査支払機関によって医療機関における各種マスタのモジュール化・共通化を進める方向性が示されており、これをきっかけとした取組の着実な推進が期待できる。
次に、医薬品の研究・開発・安全性監視、民間保険の保険金支払いの効率化・迅速化、公共保健医療データを活用したヘルスケアサービスの提供などは、中長期での社会実装が期待される取組として位置付けられるが、国民の利便性向上や新たな産業創出など社会的インパクトが大きく、明確な目標として掲げるに値する。

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