（様式第1号）

ひょうご仕事と生活センター多様な働き方推進支援助成金（働き方改革助成コース・環境整備型）支給申請書作成日ではなく書類を郵送する日を記入してください
ひょうご仕事と生活センター仕事と生活の調和推進環境整備支援事業実施要領を承諾のうえ、助成金の支給を受けたいので、実施要領第８条第１項の規定により次のとおり申請します。 なお、下記に記載した事項については事実と相違ありません。
提出日
公益財団法人 兵庫県勤労福祉協会

理事長

令和

6 年

5月

10日

様
所在地

〒650-0000
神戸市中央区下山手通〇丁目〇-〇

ふりがな

かぶしきがいしゃしごととせいかつ企業等の名称

株式会社仕事と生活

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

勤労 福実

所在地

〒670-0000
姫路市○○町〇ー〇

申請事業主

申請事業主と同じ場合は同上と記入ください
申請に係る事業所（本支社・店名等）

ふりがな

かぶしきがいしゃしごととせいかつ ひめじこうじょう

事業所名株式会社仕事と生活 姫路工場

1 申請事業主①ひょうご仕事と生活の調和推進企業宣言登録番号②雇用保険適用事業所番号0③主たる事業

食料品製造業④事業所総数3（うち県内事業所数）

000231234号－000000－0※雇用保険適用事業所設置届に記載されている業種を記載してください
か所

2⑤常時雇用する労働者数（企業全体）

か所

20 人

男性

15人

女性

5人

内訳

常時雇用とは、期間の定めのない又は1年以上の雇用契約によ⑥申請する助成対象経費について、国等の助成金等の受給実績（申請実績・申請予定）

有・

無る雇用（1年以上引き続き雇用することが見込まれるものを含⑦過去３年間における労働関係法令に関する重大な違反

有・

無有・

無有・

無

⑩国、地方公共団体、特定独立行政法人及びこれらと密接な関係のある公社等に該当

有・

無⑪暴力団もしくはその統制下の団体に該当

有・

無有・

無

兵庫県外の事業所も含めての総数む）で、かつ週の所定労働時間が20時間以上の労働者をいい⑧過去３年間に悪質な不正行為により、国、地方自治体から本来受けることのできない助成金等（委託料を含む）を受けたこと、または受けようとしたことにより助成金等の不支給措置ます。
⑨風営法第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業及び同条第１３項に規定する接客業務受託営業のうち店舗型性風俗特殊営業から委託を受けて当該営業を行う事業主に該当労働者数は事業所一覧の合計と一致します⑥～⑫は、該当する方に〇を付けてください。

⑫県税の未納すべての項目が「無」でなければ申請はできません。

2 事業の内容□ 女性・高齢者等の職域を拡大する事業実施する事業の種別※該当するすべての□に☑を入れる（カッコ内の詳細項目含む）□トイレ（ □ 段差改善

□

更衣室

□

負担軽減補助機器

□

シャワー室

□

手すり□ 事業所内託児スペース）□ 職場コミュニケーション活性化のための休憩室整備事業
着手予定日

令和

完了予定日
支払完了予定日事業の実施予定年月日

年月日 （工事・整備に着工する日）

令和年月日 （工事・整備が完了する日）

令和年

月日 （助成対象経費の支払いが完了する日）

助成対象経費1,546,892 円

助成金申請額773,000 円

工事請負業者への支払い完了予定日を記載してください。

（積算内訳は別記２に記載 別記２の助成対象経費を記載してください。
※税抜金額）（対象経費の1/2かつ2,000千円/年以内、千円未満端数切捨て）

別記２の助成金申請額を記載してください。

3 事務手続きの担当者
所属・職名 総務部 総務リーダー
住所〒 670-0000

TEL079-288-0000

社会保険労務士等 代行者記載欄
会社名
担当者名
TEL

氏 名

兵庫 愛子

姫路市北条〇ー〇
メールアドレス

info@seikatu-wlb.○○

代行申請の場合でも、申請企業の担当者名、連絡先は必受理番号ず記載してください。
住所

環

〒台
メールアドレス※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載してください※センター使用欄

住所地が異なる場合は、すべての事業所を記入してください。

事業所一覧● 県内事業所（☆申請に係る事業所は一番上段に記載してください）

事業所の名称

☆

姫路工場

所在地

姫路市○○町〇ー〇

本店

神戸市中央区下山手通〇丁目〇-〇

常時雇用する労働者数

6

男女の内訳
男性

4人

女性

2人

男性

8人

女性

2人

人

10人
男性人

女性人

男性人

女性人

男性人

女性人

人

人

人

16計

男性

12人

女性

4人

● 県外事業所
事業所の名称所在地

大阪府中央区○○町〇-〇

常時雇用する労働者数

4

男女の内訳
男性

3人

女性

1人

人
男性人

女性人

男性人

女性人

男性人

女性人

人

人

人
「常時雇用する労働者数の合計（県内事業所+県外事業所）」は、支給申計請書（様式第1号）に記載の「常時雇用する労働者数」と一致します。

常時雇用する労働者数合計

420

男性

3人

女性

1人

男性

15人

女性

5人

【記入上の注意】
常時雇用する労働者とは、期間の定めのない又は1年以上の雇用契約で、かつ1週間の所定労働時間が20時間以上の労働者です
住所地が異なる事業所がある場合、すべての事業所を記入してください。
欄が不足する場合は、適宜行を追加してください（様式第1号別記1）

事業の具体的内容

所有権の確認工事予定の建物は、申請事業主の所有物件である【

はい・※どちらかに○印

いいえ】

□手すり

□ 女性や高齢者等の職域を拡大する事業実施する事業の種別□トイレ（ □ 段差改善

該当の□に☑

□

更衣室□

□

シャワー室

負担軽減補助機器□

事業所内託児スペース）

建物所有者間において使用貸借契約または賃貸借契約をされている場□ 職場コミュニケーションのための休憩室整備
合は対象外です

1 実施する事業の内容及び設置場所
例）姫路工場A棟にある男女共用トイレ（1ケ所）を男女別トイレにする。既存のトイレを男性専用とし、トイレ横の倉庫に女性専用トイレを新設する。

詳細な内容を記載してください
2 現在の状況例)A棟のトイレ内は洋便器1ケ所、小便器1ケ所。3年前まで男性従業員のみだったため、女性専用トイレの設置はされていなかった。昨年度1名、今年度1名の女性雇用があり現在は男性４名・女性２名の常時雇用者が勤務しており、男女共用で利用している。

詳細な内容を記載してください
3 事業を実施する理由及び経緯例)男性が利用している時には、女性が入りづらく安心できる職場環境とは言えない状況である。今後、A棟にて製造担当の女性の採用を計画しており、働きやすい環境を整えていきたいと思っている。

詳細な内容を記載してください

4 事業を実施する目的及び仕事と生活の調和（ワーク・ライフ・バランス）推進に見込まれる効果
例)3年前までは、男性中心の製造現場でしたが、製造工程を整理し、内容によっては女性も関われる作業も多くあることが分かった。現在、新たに雇用した女性2名も活躍をしており、今後も女性の雇用を増やしていきたいと考えている。
プライベートを考えたトイレを利用することにより、仕事の合間にリフレッシュできたり、集中していた気持ちを切り替えたり、できるのでトイレの快適性が従業員のモチベーションアップにも繋がると思われる。

詳細な内容を記載してください

5 ワーク・ライフ・バランスについて企業で取り組んでいること又は取り組む予定のこと（具体的な内容）
現在の取組
半日有給休暇制度の導入
女性の職域拡大を推進
健康づくり担当、育児相談窓口、介護相談窓口の設置
取組予定
フレックスタイム制度

6 「女性・高齢者の職域を拡大する事業」を実施する場合は下記も記入すること（1）職域拡大を計画している部署および職種
部署：製造部

職種：加工作業

組織図に記載されている該当部署・人数と一致します（2）◇女性（男性）の職域拡大の場合→（１）に記載した部署及び職種に従事している常時雇用労働者数及び男女内訳
常時雇用労働者数

5人（内訳：男性

4 人

女性

1 人）

◇女性・高齢者の職域の場合→（１）に記載した部署及び職種に従事している常時雇用労働者数及び女性・高齢者等の内訳

常時雇用労働者数人（内訳：高齢者人

女性人（3）採用（配置)または継続雇用の予定人数男性人

女性人

高齢者人

左記以外人）

（様式第1号別記2）

助成対象経費内訳書
A 工事費※助成対象部分のみ記載

見積書発行業者

工事名称

金額（税抜）○○建築株式会社 造作工事

443,210

壁・床工事※工事の区分毎に記載してください。

432,105

電気工事※既存施設の解体処分費や取壊し費用、送料、消321,054

塗装工事費税は対象外のため含めないでください。

210,543

給水・排水工事※助成金対象部分にかかる費用のみ記載してくだ

105,432

諸経費

さい。見積書に助成金対象外の箇所が含まれてい29,048る場合、面積按分等で算出します。詳しくは事前相談時にてお伝えします。

1,541,392 円

A 工事費合計
上記A工事費に含まれる備品費№

名称と品番単価（税抜）

数量

金額（税抜）

工事費に含むもの

1

ダウンライト D111-222

3,000

412,000【備品】照明器具
換気扇、空調設備、机椅子、便器、キッチン、
ペーパーホルダー表示プレート、ロッカー
カーテン、カーペット等

2換気扇 K111-222

10,000110,0003

エアコン E111-222

80,000180,000

4

上記の工事費の金額に含まれる備品を記載してく5ださい。合計は必要ありません。

6B 備品購入費 ※助成対象部分のみ記載
見積書発行業者№

名称と品番

単価（税抜）

数量

金額（税抜）○○ショップ

7 プレート P111-222

1,500

11,500○○ショップ

8 カーテン WH3589

2,000

24,00091011

工事費とは別に購入する備品を記載してください。
送料、消費税は対象外のため記入しないでください。

5,500 円B 備品購入費合計

A＋B対象経費合計※記載する金額には消費税及び地方消費税を含みません※助成対象経費の合計額が10万円未満となる場合、助成金の申請はできません

助成対象経費
助成率
助成金申請額（上限額200万円）

1,546,892円

1,546,892円

1/2
773,000円