第２部
在留邦人のメンタルヘルス問題とその対策
ラッフルズメディカル 中島敏彦先生●今回の話の３つのポイント
１．誰でもメンタルヘルスの問題は生じうる。
２．日本国外と言えども、社員のメンタルヘルスに企業は責任を負う。
３．発症させない努力が日常的に必要。

●うつ病はガンや骨折よりもダメージが大きい
まず「メンタルヘルスや精神疾患は、実は誰にでも身近な問題だ」ということをご理解頂くところから始めましょう。

日本の厚生労働省から「うつ病は企業のパフォーマンスを非常に下げる。その損失は大きい。企業としてもメンタルヘルス対策をしましょう」という提言がされています。次の表をご覧ください。うつ病の場合、パフォーマンスが回復するまでに４００日くらいかかります。実はガンや骨折よりも、精神疾患のほうが会社に与えるダメージははるかに大きいのです。

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海外での日本人の死亡原因で多いのは疾病で、それらの多くは生活習慣病に起因するものですが、実は自殺も少なくありません。死亡原因に占める割合は１０％に近いと言われています。日
本国内では約１．５％ですから、それに比べると約６倍。いかに多いかがお分かり頂けるでしょう。さらにアジアに住む日本人は、アメリカやヨーロッパに比べて死亡率が非常に高いのです。
それだけ過酷な状況で働いている人が多いということができます。

2017 年の「海外邦人援護統計」によると、世界全体での死亡者数 477 人の死因の 1 位は疾病で267 人（56.0%）でした。2008 年から 2017 年の 10 年間を見ると、死亡原因のうち疾病が全体の 8 割近くです。一般的には心筋梗塞等の虚血性疾患と脳卒中等の脳血管疾患が多いと言われています。

自殺による死亡は死亡原因の２位で、全体に占める割合は 1 割近く。在 NY 日本国総領事館のホームページよると、「年齢別では 20 代～30 代、性別では女性が多い」とされています。

●海外赴任中の社員が自殺した場合の会社の責任メンタルヘルスの問題は本人だけで済みません。何か問題が起きると、家族や上司、同僚など、周りにいる人も巻き込まれます。

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次に法律面について。民法上の取扱いとしては、海外赴任者の健康管理については、派遣元企業に安全配慮義務（民法 415 条）があります。したがって、会社がとるべき安全配慮義務を欠いたと認められれば、派遣元企業が債務不履行責任を負うことになります。また、不法行為に基づく責任（民法 709 条）が認められる場合もあります。

こちらで働かれている皆さんの多くは、日本の会社と契約を結んで赴任されているわけです。そうなると何か問題が起きた際に、社員は会社を訴えることができます。会社側からすれば、社員から訴えられる可能性があるということです。会社だけではありません。自分の部下から、上司が個人的に訴えられる可能性もあります。

そういうわけで、メンタルヘルスの管理というのは、企業のパフォーマンスだけでなく、いろいろ波及する範囲が大きいのだという心構えで、これを読んで頂ければと思います。

●海外移住・赴任におけるストレス要因
海外に住む・働く日本人は、様々なストレス要因に囲まれています。例えば以下のようなものがあげられるでしょう。
・治安の悪さ・衛生環境の悪さ
・時間の概念の違い
・労働の概念の違い
・通信のインフラの未整備
・交通のインフラの悪さ
・ストレス解消手段（運動・レジャー）が継続できない、限定されるなどです。

さらに海外で働く上でのストレス要因として有名なものとして「OKY」があります。これは、Omae Kitemite Yattemiro（お前来てみてやってみろ）の頭文字を取ったもので、「現地と本社との板ばさみ」という状況を示す言葉です。

これに加えて海外でみられるストレスの原因は複合的に出現することがあります。例えば、仕事だけでなく、家族やパートナーの問題も、これに重なってくるのです。

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仕事に関するものとしては、異文化にさらされるのに加え、業務内容も日本にいるときとは大きく変わります。さらに上に述べた OKY という言葉に象徴される「現地と本社との板ばさみ」という状況。出張者の相手など、業務外のアテンドもしなければなりません。

また職場内にいる日本人は少人数のことが多いので、人間関係がこじれると修復は困難になる傾向があります。

家族やパートナーがストレス要因になるケースとしては、子どもの教育・進学問題、配偶者のキャリアの分断、家族が現地に適応できず「日本に帰りたい」と言い続ける、などの状況が発生しています。

では人は、どうやって適応していくのでしょうか。次の図版をご覧ください。

自分自身や、会社の同僚や部下と対応するときに、彼ら・彼女らがどの時期にいるのかを意識するようにすると、理解しやすくなるでしょう。

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●在留邦人社会でよく遭遇する疾患
私のような総合診療医のところには、いろんな精神疾患の患者さんが来られます。その状態は以下のように分類され、頭文字をとって MAPSO と呼ばれています。この中では、上の２つが海外駐在員のかかりやすい症状です。

１．気分（感情）の変調により、苦痛を感じたり、日常生活に著しい支障をきたしたりする状態：
Mood Disorders→抑うつ気分、うつ状態、うつ病、適応障害など。

２．強烈な不安感に伴う症状：Anxiety Disorders→不安障害、パニック障害、強迫性障害など。

３．妄想や幻覚などの精神病症状を伴う症状：Psychoses→統合失調症、薬物、認知症など。当人の自覚がありません。

４．薬物やアルコールの乱用に伴う症状：Substance induced disorders→アルコール、麻薬（ヘロイン、モルヒネ）、マリファナ、シンナーなど。

５．脳の器質的障害やその他の疾患によって生ずる精神症状：Organic/Other disorders→認知症、アルツハイマー病、脳外傷、脳梗塞などを原因とする。

●メンタルヘルスの不調は身体的不調の原因となる
メンタルヘルスの不調は、実は身体的な不調の原因にもなります。例えば「体がだるい」「元気が出ない」「関節が痛い」という症状を訴えられる患者さんに、話をよく聞いてみると、それは精神的なものが原因だったということがあります。

次の図版では精神症状と身体症状の例を紹介しています。

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●睡眠とメンタルヘルス
ここからは、具体的な疾患について見てきましょう。最初に取り上げるのは睡眠障害です。これは比較的よく起こります。睡眠障害、つまり睡眠が不足している状態が続くと、うつ病や不安障害といった精神疾患を引き起こすだけでなく、心臓や脳にも影響し、突然死の原因となることがあります。

これを防ぐために日本では法律（労働安全衛生法）で、時間外労働の上限は原則として月 45 時
間・年 360 時間と規定しています。これは単なる労働時間だけの話ではなく、「長時間残業および過重労働は睡眠不足の原因になりますから、避けましょう」という意味があるのです。

仕事が終わった後に接待をしたり、週末にゴルフに行ったり、日本からの出張者に対応したりな
ど、勤務時間外にやっていることは「仕事じゃない」という認識をお持ちでしょう。しかしこれらは睡眠不足に影響してきますから、十分に注意することが必要です。

●アテネ睡眠評価尺度
睡眠がちゃんと取れているかどうかを調べるものとして「アテネ睡眠評価尺度」というものがあります。次に紹介しますので、ご自身で確認してみてください。これで睡眠障害に該当するという結果になった方は、ぜひ生活を見直しましょう。

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次の８つの質問のうち、過去１か月間、週３回以上経験したものを答えてください。
Ｑ１．ベッドに入ってから実際に寝付くまで時間がかかりましたか？
Ｑ２．夜間、睡眠の途中で目が覚めましたか？
Ｑ３．希望する（予定した）起床時間より早く目が覚めて、それ以降眠れないことはありましたか？
Ｑ４．夜間の睡眠や昼寝も併せて、睡眠時間は足りていましたか？
Ｑ５．睡眠の質について、どう感じていますか？
Ｑ６．日中の気分はいかがでしたか？
Ｑ７．日中の身体的および精神的な活動の状態はいかがでしたか？
Ｑ８．日中の眠気はありましたか？
以上８つの答えの点数を合計してください。

４～５点：不眠症の疑いあり。６点以上：不眠症の可能性が高い。

●睡眠障害を予防するために自分でできること生活を見直しても睡眠障害が改善されない場合は、「睡眠のとり方」を工夫しましょう。以下、より良い睡眠のためにやって頂きたい項目をあげました。

１．毎日同じ時刻に起床する。
２．入眠したい時刻の 4 時間以内にカフェインを取らない。
３．入眠目的の飲酒はしない（かえって睡眠が浅くなり、中途覚醒などしやすくなる）。
４．寝床は寝るためだけに使う（スマホ、TV、読書のために使わない）。
５．就寝直前にドカ食いしない。
６．夕方の定期的な運動をする（健康のためだけでなく、睡眠を深くする効果あり）。
７．騒音や明るい照明などを取り除き睡眠環境を整える。
８．部屋は適温を保つ（必要ならクーラーをつける）。

●身体化障害
来院して「気持ちが落ち込んでいるんですよ」など精神症状を訴えてくだされば、私達も診断に苦労しません。ところが精神的に強い方が多く、そういうことをおっしゃらないんですね。そういう場合は精神よりも身体が先に参ってしまいます。

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そこで「心臓の動機が突然激しくなって仕事ができません」「食事がとれません」「ずっとお腹を壊しています」「眠れません」など身体的な症状を訴えられます。ところがよくよく話を聞いてみると、これは精神症状より身体症状が先行してしまう例だという場合があります。これは身体化障害と呼ばれています。いわゆる「不定愁訴」のことです。

症状としては、反復性で多彩な身体愁訴（胃腸症状、疼痛症状、心肺症状、転換症状、性症状、女性生殖器症状など）が反復してみられます。

診断をする際、例えば「心臓の動機が激しい」というのが、精神的なものではなく、本当に身体に原因がある場合もありますから、医師は体の方を最初にしっかり診断します。その際には、身体症状を診られる医師（総合診療医）の介入が必要です。

この識別作業の時には、同時に併存もあり得る疾患を調べます。例えば以下のような疾患です。
・適応障害・大うつ病性障害・全般性不安障害
・統合失調症

原因が絞り込めたところで治療に入るわけですが、この際に大事なのは「かかりつけ医」で、特に母国語を話せる「かかりつけ医」の存在が欠かせません。

治療には、薬物治療（抗うつ薬、対症療法）もありますが、重要なのは心理療法（認知行動療法）です。認知行動療法とは、認知の偏りを修正し、問題解決を手助けすることによって精神疾患を治療することを目的とした心理療法で、いわゆるカウンセリングの一種です。

ところが海外では、日本語で心理療法をしてくれる心理士を見つけるのは困難です（現在 Rafflesには日本人の心理士がいます）。そのため重症の場合は、日本に帰国して治療することが推奨されています。

●海外赴任とアルコール問題
次に海外赴任とアルコール問題を取り上げます。ベトナムに来てから酒量が増えたという方は、多いのではないでしょうか。

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日本では近年、接待がやりにくくなっていますが、ベトナムでは営業のために取引先のベトナム人の方の接待、日本からの出張者との付き合いなど、お酒を飲む機会が増えます。これはベトナムだけではなく、私が以前赴任したシンガポールや中国でも同様でした。

また、日本に比べて娯楽が少ない環境で、やることが無いとついつい酒に手が伸びる。単身赴任の方だと、好き放題になりやすいという状況もあります。

ここで皆さんには、一度、アルコール依存症のスクリーニングをしてみて頂きたいと思います。
以下、質問項目をあげました。１つでも該当項目があれば「リスクが高い」と診断されます。

●アルコール依存症の治療
日本では、アルコール依存症は精神科の専門医でないと治療ができません。なぜかというと入院が必要だからです。ベトナムで治療をするとなると、医師はベトナム人で、言葉が思うように通じません。

アルコール依存症は再発率が非常に高い病気です。抗酒薬というものもありますがあくまで治療の補助であり、これだけでは解決しません。「断酒会」などお互いに励ましあう集まりに参加することが効果的です。しかしこういった場は、ベトナムの日本人社会には存在しません。

そのため、アルコール依存症の治療方法としては、日本に帰国するというのが唯一の選択肢になります。ベトナムにおいては「アルコール依存症にならないようにする」という予防がもっとも大切になります。

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●男性の更年期障害
４０代になると、一般的にテストステロンは低下しはじめます。そうなると何が起きるのでしょうか。筋力の低下や疲労感、ほてり、発汗、性機能の低下といった身体症状に加え、不安、不眠、集中力の低下などの精神症状も現れます。メタボリックシンドロームや心疾患、糖尿病、うつ病などもテストステロンの低下と関係していると言われます。

これはメンタルヘルスを考える際に、単に心だけではなく、自分の体の問題も考える必要があるという好例の１つだと言えるでしょう。つまり心と体の両方を診ることができる医師の必要性の高さもご理解頂けるだろうと思います。

テストステロンの値は病院で調べることができます。その際、朝 8 時から 11 時の間に採血する必要がありますので、ぜひ朝にお越しください。

●女性の更年期障害
男性の「テストステロンの低下」に相当するものとして、女性には更年期障害があります。これは閉経前後にいろいろな精神症状が起きることがあります。症状としては、非特異的身体症状、血管運動神経症状、うつ・不安・不眠などです。

●抑うつ気分抑うつ気分というものがあります。別の言い方をすれば、気持ちの落ち込みですね。これはうつ病、睡眠障害、適応障害などのサインになります。この抑うつ気分は、生まれつきの性質が原因の場合と、適応障害、つまり周りの環境が原因の場合があります。

ホーチミンに駐在されている方の場合、気をつけて頂きたいことがあります。駐在員の方は、本社から「この人は大丈夫だ」「仕事を任せられる」「日本でも優秀だから海外でも活躍してくれるだろう」と見込まれて来ている人が多いでしょう。にもかかわらず、海外では自殺する人は日本の６倍くらい多いのです。それはなぜでしょうか。
これは環境が原因になっていると考えられます。私が当地で外来をしていて、抑うつ気分の原因として圧倒的に多いのが、適応障害です。

ここで「うつ病」と「適応障害」の違いについて整理をしておきましょう。次の図版をご覧ください。

30ここで注目して頂きたいのは、「適応障害には薬はあまり効かない」という点です。なぜならば環境が原因で発症しているからです。薬を飲んでも環境は変わりません。

●どんな症状が起きるのか？
では、うつ病、適応障害でどのような症状が発生するのでしょうか。この２つは症状としては似ています。例えば以下のような症状のいくつかが 2 週間以上続きます。

1．物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない。
2．気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的な気持ちになる。
3．寝つきが悪い、途中で目がさめる、または逆に眠り過ぎる。
4．疲れた感じがする、または気力がない。
5．あまり食欲がない、または食べ過ぎる。
6．自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、または自分自身あるいは家族に申し訳ないと感じる。
7．新聞を読む、またはテレビを見ることなどに集中することが難しい。
8．他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる、あるいはこれと反対にそわそわしたり、落ちつかずふだんより動き回ったりすることがある。

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9．死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思ったことがある。

上記のような症状１つ１つを見れば、私にも起きていますし、皆さんについても同じでしょう。
では何をもって「病気」とするのでしょうか。「症状が２週間以上続くことによって、生活に障害が発生している状態」になると、それは「病気」なのです。

●メンタルヘルス問題の対応と予防
メンタルヘルスの問題を考える際に、いくつか難しいところがあります。一つは、自分が精神疾患を発症しているかどうか、当の本人は気づかないことが多いのです。

ですから周囲（上司・同僚・家族）が気付いてあげることが必要になります。上にあげたような症状に気がついた場合、ご本人に対し医師に相談することを勧めてあげてください。

ベトナムにおける精神医療は充実しているとは言えない状態です。ベトナム人家庭で、精神疾患にかかった人がいると、どこかの施設に入れるだけという話を聞いたこともあります。病院の設備に関しても不十分だと言われています。

身体的な病気と違い、メンタルヘルスの問題には、母国語で対応することが必須だと言えるでしょう。精神疾患らしい症状が出た場合、例え専門医でなくてもいいので、日本語で対応してくれるところで、なるべく早い段階で受診できるようにしてあげてください。

精神疾患を予防するにはどうしたらいいのでしょうか。いろいろありますが、運動が非常に効果的だと言われています。身体的な健康だけでなく、精神的な健康を維持するためにも、運動することを心がけましょう。

●メンタルヘルスの治療繰り返しになりますが、身体疾患と精神疾患は相互に影響しています。そこで、まずは身体治療のできる主治医を確保しておき、さらに精神疾患を診てくれる主治医も確保しておくことが大切です。

次はカウンセリングです。これに関しては、日本語で対応してくれる心理士を、確保しておきましょう。母国語でないと気持ちはきちんと表現できません。対面対応がベストですが、オンライン対応してくれる心理士もいるそうです。

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当地で多い適応障害に対応するのに、何より大切なのは「環境」です。勤務先、日本本社、同僚、家族が患者の症状を理解し、環境を変えない限り治りません。本人にも要因はあるのでしょうが、職場環境が原因で適応障害が発症している例が多いのです。本人だけでなく、周囲の人達が力を合わせて治療をしていく必要があります。

●企業としてのメンタルヘルス問題の対応
駐在員が精神的な不調をきたした場合は、まずは軽度のうちに帰国させ、日本で治療を開始することが最善です。ただし症状が軽い場合、本人が病気に気がつきにくいものです。また本人が自分の精神疾患に気がついていても、自己申告しない例も多くみられます。精神疾患の場合、周囲が動いてあげる必要があるのです。

なお医療機関が、社員の方の精神疾患に気がついていても、会社側に「この人は精神疾患ですから、日本に帰国させてあげてください」と助言をすることはできません。これは守秘義務違反となるからです。

最近、ベトナムの交通運輸省から「重篤な精神疾患を伴う患者は、搭乗に際して医師や家族の付き添いを求める」という通達が出ました。このことは記憶にとどめておいてください。

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●駐在員に対して日本の労働基準法は適用されるか？
企業の側は海外駐在社員のメンタルヘルスに、どのような対応をしているのでしょうか。残念ながら企業からのサポートはまだ少なく、対策をしている企業は、全体の約２割だと言われています。これに関しては NNA が興味深いデータを掲載していましたので、紹介しておきます。

企業によっては産業医を日本からベトナムへ招いたり、もしくは外地にいる産業医に依頼して対応したりするところもあると聞いています。

冒頭でも述べましたが、海外赴任者に対して、労働基準法や労働安全衛生法は適用されません。
日本の行政法規ではなく、現地の行政法規に従うとなっています。ただし日本本社の指揮命令下で勤務し、その他の条件が揃うなら労災認定される可能性はあります。また出向元とのに間の労働契約に関しては、民法や労働契約法などの契約法規は適用される可能性があります。

●現地採用の日本人は？
駐在員ではない現地採用の日本人社員についてはどうでしょうか。現地採用社員に労務災害が起こった場合、日本において、民事（対個人、対日本本社）で争われる事例は発生しています。
そこでは、企業側の労務管理責任が問われることがあるようです。

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例え裁判にならなくても、最近は SNS を使って問題を炎上させることは簡単にできますから、企業側も気をつけておく必要があるでしょう。

●日ごろの備え日本国内の産業医は「駐在員は業務範囲外」と考えている人が少なくありません。産業医とは普段から関係性を構築しておくといいでしょう。ちなみに産業医の役割としては、スクリーニング、メンタルヘルスの発症予防のための環境調整があります。また「いざ」という時のために、企業として連携の取れる「かかりつけ医」を準備しておくことも欠かせません。

それから大切なのは、常日頃からお互いに目を配り（見守りという意味で）、変化に気づけるようにしておくことです。特に上司の方は、部下の様子に変わったことがないかどうか、注意しておきましょう。ベトナムでもマネージメント研修を実施しているところがあるようです。それらを受けてみるのも一つの案だと思います。

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●最後に
海外でメンタルヘルスの問題を発症すると、対応が難しく帰国して治療をするケースが多く認められます。ですから「発症を防ぐ」という予防が大切です。一方で「環境要因」が発症の引き金になることが多いので、職場や周囲の努力次第で対応可能です。

働く者同士が協力しあって精神疾患を未然に防ぎ、すべての人が、ホーチミンで楽しく実り豊かな駐在生活を送り、無事に日本に帰任できることを願っています。

引用・参考文献
・海外赴任者のメンタルヘルス対策―異国での勤務をチャレンジングで成長する機会にするた
めに、Business Labor Trend 2017.10
・海外の日本人とメンタルヘルス 外務省

吉田常孝医務官

・海外赴任中の社員の自殺と会社の責任、法務ニュース
・海外勤務に労災適用

東京高裁、遺族が逆転勝訴など多数。

以上

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2016/07/19