２０２３年３月２８日保津川遊船転覆事故

事故再発防止対策について

２０２３年７月１３日
保津川遊船企業組合

２０２３年３月２８日に弊組合が起こした保津川遊船の転覆事故によって、乗船いただいたお客様に身体的、精神的な苦痛と経済的な損害を与えましたこと、合わせて、全国の川下り事業者をはじめ観光業界の皆様その他多くの関係者の皆様に、多大なご迷惑とご心配をお掛けしたことをあらためまして心からお詫び申し上げます。
また、この事故により弊組合の組合員であった船頭２人が尊い命を失うに至ったことは痛恨の極みであり、亡くなった船頭並びにそのご家族に対しまして、衷心より哀悼の意を表します。
弊組合では、事故後、乗船されていたお客様が一刻も早く御快復されるよう誠意をもった対応に努めるとともに、組合内に事故対策本部を設置し、学識経験者や関係の行政機関による専門的な助言・指導をいただきながら、再発防止対策(案)を策定し、同対策の実質化に取り組んでまいりましたが、13 日に同対策項目のすべての実証を終え、安全運航点検が確認できたことから、再発防止対策(案)を再発防止対策して、今後の運航を実行してまいります。

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【再発防止対策】
１）安全運航のための対策【図１ 船体・備品安全改良図参照】①舵持ちの落水防止のための装置の設置●舵持ちがバランスを崩して落水することを防止するため、船に転倒落下防止ストラップと操船足場に転倒落下防止ストラップを新設する。また、船尾の舵場からの転倒防止用の安全ロープを設置する。
※足幅が定まることで重心が落とせ、身体バランスが安定した操船が確保する。

②舵の落脱防止のための装置の設置●舵持ちの落水等により舵の制御が不能となった場合に、舵の先端部のグリップが水中に脱落しないよう、これまでの後方へのズレを防止するハーネス（ロープ）に加えて、新たに前方へのズレを制御抑制するハーネスを設置する。
※舵緒を支点に前後・横の起動範囲を安定させ、舵本体のズレを防止する。

③運航の休止基準 水位の引き下げ●水位が「川の防災情報」の保津地点の水位計が 65 ㎝に達した場合は、運航を中止する。(事故前の運航中止水位は 85 ㎝)

２）避難誘導を確実化するための対策①お客様の救命具の更新と着用の徹底●お客様の安全をより確保するため、これまで使用してきた腰巻救命胴衣を廃止し、固型式救命胴衣(但し、夏期においては肩掛け型自動膨張式救命具)を新たに装備し、着用を乗船の条件とする。
●小児の救命具については「川下り船の安全対策ガイドライン」に基づき、体格(体重)による規定浮力以上が確保できる救命具の着用を徹底する。
●救命具を着用しないお客様や体格にあった救命胴衣がなく着用が困難なお客様は、乗船できないことを周知徹底する。(身長 80 ㎝以下の小児は乗船不可)●お客様が緊急時に救命具を操作できるようにするため、出航前に船頭がすべて2

のお客様に、救命具の着用と使用方法、万一落水した時の安全姿勢について説明するとともに、救命具の装着具合を確認する。
●外国人のお客様には多言語の説明プラカードによって説明し、理解されたことを確認する。
②船頭の救命具の更新と着用の徹底●船頭には、操船の確実性及び正確性を確保し、万一、自身が落水した際の安全性を確保するため、自動ベルト型膨張式救命具の着用を徹底する。

③船頭による避難誘導手法を習得●船頭には、お客様・船頭の落水ならびに船体放棄による全員の落水時における避難誘導手法を訓練等で習得することで、安全にエディ(緩やかな川岸)への誘導を行う。また該船と僚船あるいは空船など救助艇の役割分担を明確化し、迅速で的確な避難誘導及び救護が実践できているか、実技訓練を通じてそれらを常に確認する。

３）緊急時の連絡通信を確保するための対策【図 2 保津峡地点番号地図

図３ 要注意及び注意地点、無線交信地図 参照】①新型無線通信機とトランシーバーの搭載●技術革新に合わせ、すべての船に GPS 機能付き無線機を代表とする新型無線機を搭載する。また、IP 無線端末とトランシーバー端末の２台併用で、不感地帯エリアをカバーした。※機種は改良されるごとに検証しアップデートする。

②通信可能地点の把握と共有●運航ルートにおける無線機及び携帯電話の通信可能地点を地図上にプロットし、すべての船頭が理解・情報共有している。単独運航の場合、通信が難しい箇所に入る前に定期連絡を入れる等の行動時の参考にする。
※船舶航行 要注意及び注意地点地図の要注意地点通過後、連絡入れる。

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③緊急時の連絡通信体制の整備●緊急時において消防・警察など関係機関に迅速な救助要請を行うため、事故現場と遊船本部の連絡体制と役割分担を明確にし、図 2 の保津峡地点番号地図の【緊急通報の流れ】に基づき、緊急通報を行う。
【緊急通報の流れ】①事故が発生したら、事故発生地点の詳細（地名、右岸左岸、船舶・旅客の状況等）を遊船本部に報告する（第１報）。
②遊船本部（運航管理者）は事故発生地点を保津峡地点番号に変換して消防・関係機関へ通報する（保津峡地点番号は、遊船と消防・関係機関で共有）。
●航行ルートと遊船本部との通信連絡訓練を定期的に実施する。

４）応急手当、特に保温対策①保温シートなどの搭載●船内に定員分の保温シートならびに火を起こすためのライター等を常時搭載する。(※サバイバルシートは乗船人数分搭載)②保温訓練など総合的な応急手当訓練の実施●上陸時の保温方法や手順を総合的な応急手当訓練時に実技訓練する。

③固型式救命胴衣の着装●熱中症の恐れのないシーズンには固型式の救命胴衣を着装し、上陸時の上半身の保温に活用する。(消防署の救急救命講習を受講済)

５）運航の安全性を確保するための対策①船頭の落水防止の意識付け●川下り船の特性上、船体の運航中に船頭が落水することは、岩などへの衝突さらに船体放棄につながることを、船頭を含めて組合員全員が十分に自覚するように、事前の危険予知シミュレーション・ミーティングを実施し、チェック表に記入、運航管理者に提出する。

定期的な技術研修会を行う。

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出勤時の健康管理を徹底し、健康チェック表に記入し、運航管理者へ提出する。

②船頭の操船技術の向上●船頭の「舵持ち」などの経験年数や操船回数を把握し、各船頭を操船技術１級～９級に区分してデータファイル化を行い、定期的に研修航行並びに訓練航行を行う。
●当該データファイルを参考にしながら、配乗する船頭の編成を行う。
● 「保津川下り船士育成マニュアル」を作成し、新人船頭の育成訓練を強化する。

③安全運航マニュアルの策定とそれに基づく確認作業の徹底●国土交通省の「川下り船安全対策ガイドライン」及び弊組合において過去から受け継がれた操船ノウハウ等を検証・表記化し、保津川下りにおいて安全運航を行うために順守すべき手順をマニュアル化して、すべての船頭が共有・実践できるよう「保津川下り安全運航マニュアル」を策定する。
●運航日当日の水量や風速から注意を要する急流部の運航ルートや操船方法を確認するため、出航前に乗船の船頭による綿密な航路シミュレーション・ミーティングを必ず実施する。また、万一、船頭が落水した時の対処方法もマニュアル化し訓練を行う。

６）事故時の対応力を強化するための対策【図 4 事故救護体制役割分担図

図 5 救援待機及び一時待機地点地図

図 6 事故対応マニュアル 参照】①事故対応マニュアルの策定●事故発生時に、避難誘導と救護面での迅速で適切な対応をするために、事故現場及び遊船本部の行動様式を示した「保津川下り事故対応マニュアル」を刷新し、弊組合全体で共有する。

②救護場所や安全な待機場所の確保●事故時において救助や避難誘導を安全かつ確実に行うため、運航ルート沿岸の5救護場所や緊急避難ができる待機場所を地図上に示し、すべての船頭が情報共有する。

③水難訓練・総合的な応急手当訓練の実施●「保津川下り事故対応マニュアル」に沿って、応急手当の知識と方法を、すべての船頭が習得し緊急時に活かすことができるよう、消防等救助機関による救急救命講習を継続して受講する。
●消防等関係機関との連携及び水難学会等、専門家の指導による避難誘導・保温・救助訓練を定期的に実施する。

④お客様への安全乗船のための注意事項の伝達●チケット発券時に、安全乗船のための注意事項を示した待合フロア掲示版及びスクリーン映像を視聴するように案内する。
●外国人のお客様用の安全に関する多言語の掲示版を設置し、案内する。多言語対応のガイダンスアプリも今後開発する。
●出航前の船頭が再度、救命具の使用方法説明と緊急時の対応を説明する。

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図 1 船体・備品安全改良図①転落落下防止ストラップ③操船足場転倒落下防止ストラップ②安全ロープ7④舵制御抑制ハーネス（ロープ）
舵の改良点
従来は舵緒から後方にむけて、吊りロープを張っていた。⇒ (改良)舵緒を支点とし、前後に吊りロープを張ることで、舵本体の前後のズレを防止するとともに、舵が船体から開き過ぎないように可動範囲を定めるロープを張った。(船頭の体が船体外へ出ない工夫)

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図 2 保津峡無線地点番号マニュアル9図 3 要注意及び注意地点、無線交信地図10

図 4 事故救護体制役割分担図11

図 5 救援待機及び一時待機地点地図12

図 6 事故対応マニュアル

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