糖尿病治療 最前線
先 進 病 院 現 場 ルポ03

●栗原市病院事業管理者：小泉勝先生 ●院
長： 小 林 光 樹 先 生 ● 開 院：2002年7月1日●病床数：300床（一般病床 260床、療養病床 40床）●診療科目：内科、神経内科、消化器内科、外科、整形外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、小児科、皮膚科、麻酔科、精神科、泌尿器科、放射線科、リハビリテーション科、病理診断科 ●指定・認定等：救急指定病院、災害拠点病院、日本医療機能評価機構認定病院、基幹型臨床研修病院指定、日本糖尿病学会認定教育施設、
ほか ●所在地：宮城県栗原市築館宮野中央3丁目1番地1［ 宮城県 栗原市 ］

栗原市立栗原中央病院
かかりつけ医と積極的に連携、糖尿病を中心とした医療を地域に提供する2002年７月、宮城県の旧栗原郡10町村が共同で栗原中央病院を開設。その10町村が「平成の大合併」で栗原市となり、同病院は2005年4月、栗原市立栗原中央病院と名称を変更した。翌2006年４月、院長として赴任した小泉勝氏（現：栗原市病院事業管理者／栗原中央病院健診センター長）は、同病院の役割について、糖尿病を中心とした医療を地域に提供することを明確に打ち出した。現在、宮城県全体で見ても、糖尿病の医療について専門性の高い施設として評価されるとともに、地域医療において中核的な役割を果たしている。

■病院の概要CDEJ、認定看護師など人材を育成・活用
地域医療連携にも積極的に取り組む
宮城県の県北、内陸部に位置する栗原市は森林や田畑が多く、自然豊かな都市である。人口は約７万5,000人て赴任した。
小泉氏は、東北大学の膵臓研究班のリーダーを務めた後、厚生労働省の膵疾患の調査研究班に加わるなど、膵疾患の研究者として高く評価されてきた。そのキャリアを生かしつつ、栗原中央病院の“立て直し”を図っていくことになったのである。

で、65歳以上が32.5％（2010年国勢調査）と高齢化が進「まず、専門医を集めて、特徴ある医療を地域に提供んでいる。栗原市立栗原中央病院（以下、栗原中央病しようと考えました。若手のドクターに来てもらうには、院）は、旧10町村によって2002年7月、二次救急・二次医専門領域を保証しなければいけません。私は膵臓を専門療を担当する医療機関として開設されたが、医師がなかとしている関係で、日本糖尿病学会専門医、研修指導医なか集まらないなど課題も多かった。そのため、いわばのライセンスも持っていましたし、当院には、すでに日本“立て直し”を任務に、2006年４月、小泉勝氏が院長とし糖尿病学会の会員もいました。さらに、以前から東北大

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先進病院 現場ルポ 03

小泉 勝
栗原市病院事業管理者／
栗原中央病院健診センター長

糖尿病療養チームの皆さん。
前列中央が小泉氏、前列左端が鈴木部長、２番目が木田部長、後列左端が伊藤室長。

学の糖尿病内科より講師・助教授クラスの医師が週１回なければならないが、病院を離れるため、その間の生活派遣され、糖尿病外来を開いていました。そのような経費などが現実的な問題となる。しかも、看護師が不足して緯や条件も踏まえて、糖尿病を中心とした医療を地域のいる地方の病院にとって看護師１名を半年間送り出すこ方々に提供していくという方針を打ち出し、2006年８月にとは、自ら厳しい状況を作り出すことにもなる。しかし、日本糖尿病学会認定教育施設になりました」（小泉氏）

優秀な看護師の定着・確保のための欠かせない手段とし現在は、糖尿病だけでなく消化器内視鏡、肝臓などもてこの問題を捉えた小泉氏は、看護部に対して、学費、含めて、消化器領域を中心に専門性を追求している。

宿泊費、授業料などすべての費用を負担するなど金銭の栗原市には同病院を含め市立病院が３施設あり、それ援助を保証し看護師の資格取得を支持した。こうして現ぞれ2008年４月、地方公営企業法が全部適用となった。

在、資格を取得した感染管理認定看護師、皮膚・排泄ケ

現在、３病院に対する栗原市病院事業管理者という役職

ア認定看護師、がん化学療法看護認定看護師、緩和ケアに就いている小泉氏は、地方公営企業法の全部適用の意

認定看護師、認定看護管理者が1名ずついてそれぞれの味と意義について、「基本は、企業的な精神を持って病現場で活躍している。

院を運営しなさいということです。予算権、人事権などはさらに、後輩の医師の紹介により、日本糖尿病療養栗原市病院事業管理者の下にあり、その点では病院の自指導士認定機構による日本糖尿病療養指導士（CDEJ :由度が高まりました」と説明する。

Certified Diabetes Educator of Japan）の有資格者を栗小泉氏は、これまで人材の育成・確保にも積極的に取り組んできた。
栗原中央病院は2008年９月、基幹型臨床研修病院指定を受け、現在５～６人の研修医（１～２年目）が初期研修に取り組んでいる。
看護師についても、日本看護協会が制度化している認定看護師の資格を毎年１人ずつ取得している。看護師は半年ほど病院を離れ、養成施設がある東京などで生活し原中央病院に招聘。その活躍ぶりを見た医療スタッフがCDEJの資格を取り始め、現在では５名がCDEJとして業務に就くなど好循環が生まれている。
一方、栗原中央病院の糖尿病の診療は、地域の開業医、かかりつけ医と積極的に連携しているところにも特徴がある。その医療連携について小泉氏は次のように説明する。
「この地域で活躍している開業医の先生の多くは東北2図１

糖尿病連携手帳を活用した地域連携のイメージ

栗原中央病院

かかりつけ医
日常の通院

鈴木 慎二
内科部長

木田 真美
内科部長

日常的な健康指導、血糖コントロールが安定するように管理する。
【診療の一例】
薬の処方＊日常生活の指導＊合併症の治療など

定期検診
（毎月）

大学に関係していて、ほとんどが私の先輩か後輩にあた

情報の共有
紹 介
逆紹介
緊急時の紹介教育入院・精密検査
糖尿病教育入院（１〜２週間）、合併症検査、糖尿病病態検査など【診療の一例】＊合併症の定期精密検査＊コントロール悪化時の指導・治療＊併発症への対応＊栄養・療養指導など

患者

定期検診
（3〜6カ月）糖尿病連携手帳を活用（日本糖尿病協会作成）

ります。ですから、顔なじみの先生の多い地元医師会との連携を密にすることを心がけ、いろいろな機会を利用して直接お会いするとともに、糖尿病についての勉強会なども重ねてきました。こうしてお互いの信頼関係を築き、も糖測定器は種類も多いので、患者さんにどれを使ってもし患者さんを診ていて困ったことがあれば、栗原中央病らうかはこのチームで決めます。薬剤の選択もこのチー院に送っていただく。その患者さんが良くなればお返しすムで行っています。また、糖尿病の地域医療連携を具体る。このようなスムーズな流れができたのです」

的に進めていくための段取りなどもこのチームで決めてさらに、同病院は糖尿病患者の早期発見にも積極的にいます」

取り組んでいるが、栗原中央病院健診センター長の立場

また、CDEJの役割について、木田部長は「患者さんから小泉氏は「栗原・登米地区では唯一、当院が健診セは医師には言えないけれどもCDEJの方なら言えることもンターを開設していて、そこでの検査結果は即日出るのであります」と指摘したうえで、「第一に、医師と患者さん糖尿病を早期に発見し、治療に持っていくことが可能での間の距離を上手に埋めてくれる役割を担ってほしいとす。最近では、開業医の先生方から『血糖値が高い』とし思っています」という。て、患者さんの紹介をいただくことも少なくありません」と話す。
■高齢の患者への対応

多職種からなる療養チームが活動
認知機能低下の患者にも対応

高齢の糖尿病患者で特に問題になるのは、認知機能が低下をしているケースだという。そのような患者への対応について、木田部長は「独居の場合、家族に頼れないので、ソーシャルワーカーやホームヘルパーと相談し、弁当を毎日配達してもらったりします。インスリンの自己注射が難しい場合は、訪問したホームヘルパーに単位を合わ

栗原中央病院において糖尿病診療の中心となっている

せてもらったうえで、患者さん自らが注射をし、ホームヘ医師の１人が、内科の木田真美・部長だ。診療におけるルパーに確認してもらうというようなことをします」と対特徴的な取り組みの一つとして、木田部長は糖尿病療養応を紹介する。

チームを挙げたうえで次のように説明する。

今後、特に力を入れていきたいことについて、「糖尿病「メンバーは、医師、看護師、日本糖尿病療養指導士を早期発見し、その人に合ったテーラーメード治療を施（CDEJ）ほか、薬剤師、管理栄養士、検査科のスタッフし、QOLを高めるとともに合併症を防ぐための取り組み

で、課題があればその都度集まります。例えば、自己血を積極的に行っていきたい」と木田部長は語る。

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先進病院 現場ルポ 03

教育入院患者に渡される｢糖尿病教育入院ファイル｣。２週間の教育入院における学習・検査予定はじめ糖尿病自己管理表、血糖自己測定の方法やフットケアのチェックポイントなどが１冊のファイルにまとめられている。退院後に使う｢自己管理ノート｣（日本糖尿病協会）もセットされ、日常生活における自己管理がイメージできるよう工夫されている■教育入院と地域連携

目標は糖尿病を理解した自己管理の実践
地域全体でサポートする取り組みに意欲

週は看護師がそれぞれ専門分野について解説している。
この教室には糖尿病教育入院の患者、外来患者などのほか、同病院にかかっていない地域の一般の人たちも参加できる。受講料は原則として無料だが、糖尿病で同病院糖尿病診療の中心になっているもう１人の医師が、内を受診中の患者は集団栄養食事指導料（保険診療）とし科の鈴木慎二・部長だ。鈴木部長が力を入れている取りて一部自己負担（３割負担の場合は月に240円）がある。

組みの一つに糖尿病教育入院がある。ちなみに、同病院患者教育を意欲的に実践する鈴木部長が重視しているでの2012年度の糖尿病教育入院の患者は160名で、うちもう１つの取り組みが、糖尿病患者を地域全体でサポー

99名は地域の医療機関からの紹介である。

トすることだ。「専門医の数も限られているので、地域の糖尿病教育入院（２週間）は、糖尿病を理解し、自己かかりつけ医の先生方との強力・連携は不可欠です」と

血糖測定、インスリン自己注射、低血糖の対処法などの述べる鈴木部長の糖尿病地域連携のイメージは明解だ。

自己管理ができるようになることを目標とする。また、教「糖尿病のような慢性疾患の場合、パスを使った一方育入院時に糖尿病教育入院ファイル（別掲写真参照）と通行の連携ではなく、糖尿病連携手帳を使って、かかり同時に糖尿病連携手帳や自己血糖測定ノート（日本糖尿つけ医だけでなく、眼科医、歯科医などで定期的に検査病協会）を渡し、退院後の日常生活についてもイメージでを受けてもらう。さらに、約３カ月ごとに栗原中央病院をきるようにする。さらに、糖尿病教育入院の特徴の一つと受診してもらい、合併症などの検査をする。このように、して、鈴木部長は「簡単なアンケートの形ですが、全員にかかりつけ医と共通の目標を持ちながら、循環型のもの歯周病のチェックをしています」と話す。地域の歯科医とを目指していきたいと考えています（図１）。この循環型も連携を深めていきたいと考えている。の地域連携については『医療費が増える』『一貫性のあまた、毎月第１～４週の水曜日の午後１時30分から１時る治療ができるのか』といった指摘もあるかもしれません

間にわたり、栗原中央病院の講義室で、糖尿病教室を開が、医療資源の有効活用となり、合併症も早期発見でき催しており、内科医師が毎週担当するほか、第１週は管るので、メリットのほうが大きいのです」

理栄養士、第２週は薬剤師、第３週は理学療法士、第４また、患者数の多い２型糖尿病だけでなく、１型糖尿4外来栄養指導の流れ（概要）地域医療連携室へFAX

栄養指導の内容をFAXでかかりつけ医に報告▼図２

日程調整後お知らせ▼▼▼

会計をして終了当日の患者の流れ

予約日に来院（新患受付窓口）▼▼

診察後管理栄養士が出迎え▼

栄養管理室室長

栄養相談室にて栄養指導

▼

伊藤 義博

診察（内科ブロック）

かかりつけ医が栗原中央病院に栄養指導を依頼する際にFAXする｢紹介患者受診依頼票（診療情報提供書）｣

病の治療にも積極的に取り組んでおり、CGM（持続グルコースモニタ）やCSII（持続皮下インスリン注入）など、最新の治療法を導入しているという。
栗原中央病院の地域連携は、診療所に限らない。同じ栗原市立の栗駒病院に対して月２～３回、糖尿病専門医を派遣し、糖尿病外来を施行したり、コントロールの難しい糖尿病患者に対しては、栗原中央病院に教育入院を勧めている。
■栄養管理室

紹介患者に対する外来栄養指導を開始「糖尿病患者友の会」のイベントも開催

内科の待合室には、手作りのポスターはじめ、持ち帰れる小冊子など糖尿病治療に役立つ情報が集められているを説明する。
実際の方法はまず、かかりつけ医側が血糖値などの検査値を記載した紹介患者受診依頼表（診療情報提供書）

糖尿病の治療における管理栄養士の役割について、栄を使って、同病院に対して栄養指導を依頼する。紹介患

養管理室の伊藤義博・室長（管理栄養士）は「医師と患者は、最初に内科外来を受診し、問診などを受ける。その者さんの間にはいってうまく食事コントロールができるよ

後、伊藤室長ら管理栄養士が内科外来に赴き、患者を栄うにすること」と説明したうえで、「“教育”として一方的養相談室に案内して栄養指導を行う。その栄養指導の内に指導するのではなく、あくまでも患者さんと話し合って容を内科外来の医師、紹介元のかかりつけ医それぞれに一緒に考えていく中で、患者さん自身に問題点を気づい報告するというシステムになっている（図２）。てもらうことを大切にしています」と紹介する。

栄養管理室が中心になって作った「糖尿病患者友の栗原中央病院では地域医療・医療連携の一環として会」も注目すべき取り組みだ。2013年8月31日に第１回イ2013年11月から、かかりつけ医から紹介・依頼のあった患ベントとして、県内の川渡温泉の民宿に出かけて、約２者に対して外来栄養指導を始めたが、ここでも管理栄養

kmのウォーキングや血糖値の測定を行うとともに、昼食士が重要な役割を担っている。

会を開催。昼食の内容は、伊藤室長と民宿側で話し合っ「かかりつけ医側は、栄養士・管理栄養士がいる診療て決めたという。

所が非常に少ないので、栗原中央病院に紹介いただくこ「糖尿病患者友の会」の目的について、「患者さんとスとで患者さんが個別に、専門的な栄養指導を受けることタッフの間の信頼関係を深めて、治療を継続していただが可能になります」と、伊藤室長は外来栄養指導の意義くことです。もちろん、それ以外にも患者同士が親睦を深5

先進病院 現場ルポ 03

第1回糖尿病友の会イベント｢ウォーキング・川渡温泉プラス昼食会｣｢糖 尿 病 友の 会｣の入会案内告知。鈴木部長、木田 部 長はじめ 担 当 医の似顔絵イラストが親近感を感じさせる

血糖測定

風の道を約2Kmのウォーキング

伊藤室長と民宿が相談して作った昼食

移動中の車内で糖尿病Q&Aを行う大内薬剤師

めて、互いに励まし合うことも主要な目的です。今後は体泉氏は「小粒でもピリリと辛い」と表現したうえで、「医験談を語り合ったり、料理教室なども開催していきたい」

療の内容で地域の方々により一層信頼される病院を目指と伊藤室長は意欲的だ。

したい。特に糖尿病は圧倒的に高齢の患者さんが多く、＊今後は独居、老老介護、認認介護（認知症と認知症の者

医師、医療スタッフらの積極的な取り組みにより、当初同士による介護）も増えてくるので、そのような条件下での方針どおり、糖尿病を中心とした医療を地域住民に提も質の高い糖尿病治療を提供していきたい」と、力強く供し続ける栗原中央病院。今後の取り組みについて、小展望を語る。

ームから糖尿病療養チ古内 冴子

看護師／日本糖尿病療養指導士

主に、教育入院された方に一外来や病棟でのインスリン導連の指導をしています。まず、入、GLP-1導入にかかわってい糖尿病を意識してもらうためます。患者さんに、薬効や、何に、血圧、血糖、体重、摂取カ単位注射するかなどを説明する

ロリーなどを本人に記録してもとともに、手技をきちんと覚えらっています。例えば、摂取カていただくためにパンフレットロリーや血糖値を記録してもらうことが動機づけになり、血糖値などが低下・改善している患

大内 可成子

薬剤師／日本糖尿病療養指導士

やデモ器を使って指導をしています。80歳代以上の患者さんの場合、自己注射の練習の時な者さんはとても多いです。教育入院をされた時に、電子カどには家族の方にも来ていただいて指導をしています。自ルテを利用してフットチェックも行っています。足にあま

己注射については、自分で単位を合わせることができるとり興味を示さなかった患者さんも、足に意識が向くようにいった項目のチェックリストがあり、その情報を電子カルなってきました。検査についても説明をして、検査に対すテで一元化して、チームで情報共有をしています。

る不安のないように配慮しています。
また、最近は先生方も院内で歯周病に力を入れてい糖尿病教室も月に1回担当しています。薬に関する質問をされる方も多く、意欲的に参加していただいています。

らっしゃるので、患者さんが退院後も継続的に歯科を受今後は、退院後にインスリン自己注射がきちんとできて診しているか追跡調査をしていければと思っています。

いるか、注射に関してトラブルを抱えていないかなど、自なお、私たちが中心となって2013年6月、糖尿病療養宅での治療についてもサポートしていきたいと思ってい指導士の単位の取れる研修会を開き、登米や気仙沼ほます。2013年12月には、地域の薬局の薬剤師と糖尿病か近隣の病院スタッフに参加していただきました。こうの薬剤指導についての研究会を立ち上げる予定です。こして、スタッフ同士の交流を図りながら、地域全体の糖の研究会の活動を通じて、地域全体の糖尿病の治療の尿病の診療のレベルアップに寄与していきたいです。

レベルアップを図っていきたいと考えています。

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