人工呼吸

第 29 巻

第2号

198 〜 205 頁（2012 年）

特集

成人型高頻度振動換気法の適応・方法・効果

HFOV 中のモニタリングと鎮痛・鎮静・筋弛緩松田憲昌 1）・鴛渕るみ 1）・白源清貴 2）
松本 聡 1）・若松弘也 1）・松本美志也 1, 2）
キーワード：HFOV，モニタリング，鎮痛，鎮静，筋弛緩
要旨

高頻度振動換気法（high frequency oscillatory ventilation：HFOV）は、肺の安静を保ちながら病的肺胞に対し換気が可能であるが、合併症として、その特徴である高い平均気道内圧による低血圧や圧外傷（barotrauma）がある。
HFOV 中は振動や騒音、胸郭運動の減少により聴診による理学的所見を得ることは困難である。視診や触診での胸郭振動の確認、持続的な観血的動脈圧測定、頻回の血液ガス検査や胸部 X 線検査、平均気道内圧や振動に伴う呼吸回路先端の圧変化のモニタリングが必要である。
HFOV 中は、平均気道内圧の過大な変動を避けるために自発呼吸を抑制することが必要である。そのため、ミダゾラムやプロポフォールなどに麻薬を併用した深い鎮静が必要となる。鎮痛・鎮静は Behavioral Pain Scale や Ric­hmond Agitation-Sedation Scale などのスケールを用いて、評価し投与量の調整をする。弱い自発呼吸が残存しても HFOV の管理は可能であるが、HFOV 中に自発呼吸を維持することの意義は不明であり、場合によっては Baro­trauma の防止のために筋弛緩薬の併用が必要となる。

はじめに高頻度振動換気法（high frequency oscillatory ven­tilation：HFOV）は、肺の安静を保ちながら換気が可

その理由のひとつとして、HFOV 中の高い気道内圧に起因する合併症に対する危惧が考えられる。本稿では合併症とその対策について、自験例を含めて概説する。

能であり、新生児領域では広く使用され一定の評価がⅠ．合得られている。

併症

成人や小児においても HFOV により、通常の人工呼HFOV は通常の人工呼吸と比べて合併症が多いわけ

吸に比べ合併症の増加なしに、生存率の改善が得られではないが 1）、いくつかの特に注意を要する合併症がると Meta-analysis で示されている 1）。現在、成人の急ある。

性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress synd­rome：ARDS）を対象とした HFOV の多施設ランダ

1．循環動態悪化

ム化比較試験（Oscar trial）が行われ、その結果が待HFOV 中は、高い平均気道内圧による胸腔内圧の上たれる 。しかし、成人に対する HFOV は、本邦では昇から、静脈還流の低下による血圧低下を生じる可能

広く使用されているとは言い難い状況である。

性がある。そのため HFOV 前に循環動態を安定させ

2）1）山口大学医学部附属病院 集中治療部
2）山口大学大学院医学系研究科システム制御医学系学域
麻酔・蘇生・疼痛管理学分野

18（198）

ることが必要で、低血圧が生じた際は、直ちに輸液負
荷と昇圧薬を投与することが推奨される 3）。
表 1 に我々が成人に対して HFOV を行った症例をま

人工呼吸

表1

第 29 巻第2号

HFOV を行った症例

症例

年齢

性別

原疾患

導入前の
挿管期間

HFOV
期間

鎮痛・
鎮静薬

筋弛緩薬

合併症

barotrauma
発生時期

中止理由

転帰

1

71

男

間質性肺炎、
ANCA 関連血
管炎

5 時間

7日

Pro →
Buto＋Mid

Vb
（導入時
のみ）

皮下気腫

2 日目

皮下気腫

死亡

2

60

男

熱傷

10 日

6日

Buto＋
Mid

−

血圧低下

−

酸素化改善

転院

3

56

男

PCP
造血幹細胞移植
後移植片宿主病

3 時間

2日

Fen＋Mid

−

−

−

治療の中断

死亡

4

23

女

誤嚥性肺炎、痙
攣重積

14 時間

1日

Fen＋Mid

−

−

−

酸素化改善

退院

5

68

女

破裂脳動脈瘤ク
リッピング術後
誤嚥性肺炎

4日

1日

Fen＋Mid

−

頭蓋内圧
上昇

−

酸素化改善

退院

6

84

男

誤嚥性肺炎

4日

3日

Pro →
Fen ＋ Mid

−

−

−

酸素化改善

死亡

7

77

女

大動脈弁置換術
冠動脈バイパス
術後

1日

8 時間

麻酔から
未覚醒

−

血圧低下
心拍出量
低下

−

循環動態悪
化

退院

8

43

女

間質性肺炎、皮
膚筋炎

1 時間

1 時間

Fen＋Pro

−

血圧低下
皮下気腫

導入直後

皮下気腫
循環動態悪
化

死亡

9

15

男

PCP、潰瘍性大
腸炎

5日

5日

Buto＋Mid
→ Pro

−

血圧低下
縦隔気腫

5 日目

縦隔気腫

死亡

10

48

男

急性膵炎

4日

4日

Fen＋Mid

−

−

−

酸素化改善

死亡

11

54

男

口腔底癌術後

5日

3日

Fen＋Mid

−

−

−

酸素化改善

死亡

16 日

33 日

Fen＋Pro

−

−

−

死亡

死亡

12

70

女

食道癌術後、誤
嚥性肺炎

13

68

女

カテーテル関連
血流感染症

1日

3日

Fen＋Pro

−

血圧低下

−

酸素化改善

死亡＊

14

79

女

薬剤性間質性肺
炎

1日
（NIV）

5日

Fen＋Pro

−

皮下気腫
縦隔気腫

4 時間後

治療の中断

死亡

15

80

男

カテーテル関連
血流感染症

1日

4日

Fen＋Pro

Rb

血圧低下

−

酸素化改善

退院

PCP：ニューモシスチス肺炎、NIV：非侵襲的人工換気
Buto：ブトルファノール、Fen：フェンタニル、Pro：プロポフォール、Mid：ミダゾラム、Vb：ベクロニウム、Rb：ロクロニウム＊ ICU 退室後、5 か月後誤嚥性肺炎で死亡

とめた。成人 15 例に対し HFOV を使用し 9 例に合併症を生じる可能性がある。我々の検討した 15 例のうち 3が生じた。6 例で導入直後から血圧低下を生じたが、輸例で皮下気腫、2 例で縦隔気腫（1 例は皮下気腫と縦隔液負荷やカテコラミンやバソプレッシンで対応した。1 例

気腫を合併）を生じ HFOV を中断した。Barotrauma のは大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術直後に HFOV を

発生時期は、HFOV 導入直後から 5 日目と幅があった。

導入した症例で、血圧低下、心拍出量低下のため HFOVを中断した。我々は経験がないが、HFOV 中の致死性不整脈の報告がある

。

4, 5）

3．頭蓋内圧上昇
HFOV は胸腔内圧上昇により静脈還流を障害するため、頭蓋内圧上昇をきたす可能性がある。しかし、急性2．Barotrauma
HFOV 中は、高い平均気道内圧による Barotrauma

脳損傷に ARDS を合併した症例の Retrospective caseseries study で、HFOV により頭蓋内圧が上昇しても（199）19

2012 年 11 月 30 日

表2

HFOV 中のモニタリング

全例で実施すべき
モニタリング

症例により実施が望ましい
モニタリング◦理学的所見
（聴診・視診・触診）◦胸部 X 線検査
◦末梢動脈血酸素飽和度◦血液ガス検査◦観血的動脈圧測定◦心電図◦平均気道内圧・アンプリ
チュード◦経皮二酸化炭素分圧◦心拍出量◦ Bispectral Index◦ Train-of-four

的な触診が必要である。
2．胸部 X 線検査
気胸の診断には聴診・視診・触診などが重要である
が、これらの理学的所見だけで気胸を診断するのは必
ずしも容易ではない。我々は、聴診・視診・触診でも気胸の診断が困難で、胸部 X 線検査で初めて診断が可能であった症例を経験している。気胸を診断するためには、多くの所見を組み合わせることが重要であり、定期的な胸部 X 線検査に加え、気胸を疑った際は、積極的に胸部 X 線検査を行うべきである。

コントロール可能との報告がある。我々も破裂脳動

6）

脈瘤クリッピング術後の誤嚥性肺炎に対して HFOV を3．末梢動脈血酸素飽和度（SpO2）と血液ガス検査行い、導入後に頭蓋内圧の上昇を認めたが、平均気道

SpO2 は、HFOV に限らず人工呼吸中の酸素化のモ

内圧の調整により頭蓋内圧をコントロールすることがニタリングとして必須である。SpO2 は血液ガス検査可能であった症例を経験した。

と比較して連続的というメリットがあるが、PaCO2 やpH などの換気に関する情報が得られる点では血液ガ

4．気道狭窄

ス検査が優れている。通常換気では換気量は換気回数

我々は気道の狭窄を経験していないが、痰や血液な（frequency：f）×1 回換気量（tidal volume：VT ）でどにより気道の狭窄が生じると、振幅が急激に減衰し、あるが、HFOV では f×VT 2 とされる 7, 8）。また、ガス治療抵抗性の高二酸化炭素血症を起こすといわれてい

交換と換気量の関係も通常の人工呼吸に比べ複雑である 3）。

るため、HFOV の条件を設定するにあたり、血液ガス検査は重要である。我々は HFOV 中には 6 時間毎の血Ⅱ．モニタリング

液ガス検査とともに、OSCAR Trial 2）や日本のガイド

HFOV 中に実施すべきモニタリングを表 2 に示した。

ライン 9）を参考に、HFOV 設定変更 30 分後に血液ガ

通常の人工呼吸管理に加えて特に注意が必要な事項にス検査を実施している。HFOV 中は血液ガス検査が頻ついて述べる。

回となるため、連続的な循環動態のモニタリングも兼ねて、観血的動脈圧を測定すべきである。

1．理学的所見（聴診・視診・触診）
HFOV 中はストロークボリューム（1 回換気量）が少4．呼気終末二酸化炭素濃度と経皮二酸化炭素分圧

なく、騒音が大きいため、肺音の聴取は困難である。そ通常の人工呼吸では、カプノメータで連続的に測定のため R-100（メトラン社、日本）使用時は通常換気へされる呼気終末二酸化炭素濃度により PaCO2 の推定がの変更や、“ 手動換気 ” ボタンを押し sustained inflation

可能である。しかし、HFOV は死腔以下のストロークを行うことで聴診する。HFOV 導入時は 1 時間まではボリュームを用いてガス交換を行うため、肺胞内ガス

30 分毎、2 時間までは 1 時間毎、その後は 2 時間毎のをそのままサンプリングできず、カプノメータで PaCO2

聴診が推奨される 3）。

を推定できない。

HFOV では視診・触診は重要である 。HFOV 中は

経皮二酸化炭素分圧は耳介などの皮膚に装着したセン

胸郭振動が左右対称にあることを視診・触診で確認す

サを通じ、皮膚表面に拡散された二酸化炭素を測定する。

る。気胸や片肺挿管では胸郭振動が片側のみになる。

経皮二酸化炭素分圧から非侵襲的、連続的に PaCO2 を

気道の閉塞では胸郭振動の減弱や停止がみられる。触推定できる。近年、長時間の測定が可能となり HFOV

診での握雪感により皮下気腫を診断できる。HFOV 中導入時などには特に有用と思われる。

3）は皮下気腫の範囲が急速に拡大することがあり、定期

20（200）

人工呼吸

表3

平均気道内圧第2号があると平均気道内圧は低下するが、アンプリチュー

平均気道内圧とアンプリチュードの変化

臨床症状

第 29 巻

アンプリチュード

ドは変動しない。緊張性気胸発生時は平均気道内圧の変動はない。しかし、アンプリチュードは低下もしく

気道抵抗上昇（例；痰の貯留、気管支痙攣）→

肺コンプライア
ンスの低下

→

↑〜→

リーク

↓

→

緊張性気胸

→

↓〜→

自発呼吸の出現変動

変動↑

は変動しないとの報告があり一定ではない 7, 12）。自発呼吸が出現すると平均気道内圧とアンプリチュードが変動する 3, 7）。

Ⅲ．鎮痛・鎮静・筋弛緩
人工呼吸患者の鎮痛・鎮静・筋弛緩の目的は患者の快適性・安全性の確保、酸素消費量・基礎代謝の減少、→：変動無し（文献 3, 7, 11, 12 より改変して引用）

換気の改善と Barotrauma の減少である 13）。HFOV 中は自発呼吸、人工呼吸器とのファイティング、咳の発生等による平均気道内圧変動を抑えるため、高用量の5．血行動態

鎮痛・鎮静薬が必要である。場合によっては筋弛緩薬

持続的な観血的動脈圧測定は不可欠である。低血圧が必要となることも多い 2, 9, 14）。鎮痛・鎮静・筋弛緩が以外の血行動態の変化として、HFOV によって中心静適切に行われないと、酸素化の悪化、Barotrauma の脈圧や肺動脈楔入圧が上昇し、軽度心拍出量が低下す

発生、HFOV の中断につながる 15, 16）。

るとの報告 10）があり、症例によっては心拍出量をモ

まず鎮痛評価を行い必要に応じ鎮痛薬を投与する。その後、鎮静計画を立て必要に応じ鎮静薬を選択する 17）。

ニタリングすることが有用かもしれない。
また、HFOV 中の致死性不整脈の報告 4, 5）があり、心電図波形の記録が残るシステムが望ましい。しかし
HFOV の振動に伴って心電図の基線が揺れるため、心1．鎮痛・鎮静スケール
HFOV 中はコミュニケーションが不可能なことが多く鎮痛の評価は難しい。体動、表情、姿勢などの患者

電図変化の判断は困難である。

の行動と、心拍数、血圧、呼吸数などの生理学的パラ
6．平均気道内圧とアンプリチュード

メータを通して鎮痛レベルを評価する 18）。Behavioral

HFOV では、パラメータとして平均気道内圧と振動

Pain Scale（BPS）、Critical Care Pain Observation Toolに伴う呼吸回路先端の圧変化値（アンプリチュード）（CPOT）、Nonverbal Pain Scale（NVPS）などの鎮痛が表示される。臨床症状を知るのに、平均気道内圧やスケールがあり、HFOV 中も利用可能である。ただし、アンプリチュードをモニタリングするのは有用である。

筋弛緩薬投与下では、これらのスケールでの評価は不

平均気道内圧はリークや自発呼吸の出現で変動する（表可能となる。

3）。通常の量規定換気においては、最大吸気圧とプラ鎮静薬使用においても鎮静レベルのモニタリングが求トー圧の差は気道抵抗により決定され、プラトー圧とめられる。モニタリングとしていくつかの鎮静スケール

終末呼気陽圧の差はコンプライアンスにより決定されがあるが、Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）

る。しかし、HFOV において、アンプリチュードは気の使用が望ましい。一般には筋弛緩薬使用中は鎮静レ

道抵抗やコンプライアンスなどの様々な要因で変動をベルの評価が不可能であり、Bispectral Index（BIS）

示し、その区別は難しい 3, 11）。

などの有用性が示唆される 18）。鎮静レベルの評価は、痰の貯留や気管支痙攣などで気道抵抗が上昇すると、

1 〜数時間毎に行うのが望ましいが、特に HFOV 導入

平均気道内圧は変動しないが、アンプリチュードは上時、設定変更時は頻回に行う必要がある。鎮静薬の過昇する。肺コンプライアンスが変化しても、平均気道量投与の防止や神経学的評価のため、1 日に 1 度、鎮内圧は変動しない。しかし、肺コンプライアンス低下

静薬投与量を調節し意識レベルの確認と神経学的診察

時には、アンプリチュードは上昇するとの報告を行うことが推奨されている 18）。しかし、HFOV 中は

から

11）

変動しないとの報告 3, 7）もあり一定ではない。リーク

深い鎮静が必要であるため困難である。

（201）21

2012 年 11 月 30 日

2．鎮痛・鎮静レベルの調整

全ての麻薬は長期投与により耐性を生じる可能性が我々が検討した 15 例では、HFOV 中は BPS 3 〜 6、あり、耐性が生じると同様の効果を得るには投与量をRASS −4 〜−5 を目標に鎮痛・鎮静をした。気道陽圧開増やす必要がある 22）。ブプレノルフィン、
ペンタゾシン、

放換気（airway pressure release ventilation：APRV）

ブトルファノールなどの麻薬拮抗性（非麻薬性）鎮痛から HFOV に変更した 1 例は、HFOV 導入直後に強薬は、米国集中治療医学会のガイドラインでは、長期

い自発呼吸のため平均気道内圧が変動し、フェンタニ投与においては離脱症状を起こしやすいこと、麻薬投ルの増量が必要であった。近年は APRV など自発呼与が行いにくくなることなどの理由で推奨されていな吸を残した人工呼吸管理が多用される傾向にあるが、

い 18, 23）。

HFOV 導入時は自発呼吸により管理が困難となること
4．鎮静薬

がある。
Sessler

らは、十分な鎮痛を行ったうえで、HFOV

人工呼吸中の鎮静は種々な薬が使用される 14, 18, 19）。

導入時期には深い鎮静と場合によっては筋弛緩薬の併代表的な薬剤としてミダゾラム、プロポフォール、デ

用、維持期は深い鎮静、HFOV から離脱し通常換気に

クスメデトミジンがある。HFOV における代表的な研するときは鎮静を中等度にすることを推奨している。

究やガイドラインでの鎮痛・鎮静・筋弛緩薬を表にし15）た（表 4）。
3．鎮痛薬

前述の通り HFOV では、深い鎮静が求められる。プHFOV 中は患者の疼痛や不快感を軽減させるため、

ロポフォールとミダゾラムは深い鎮静が可能であるが 24）、

また呼吸ドライブを減弱させる目的で、主として麻薬

デクスメデトミジンの通常投与量では深い鎮静は困難が投与される。我々が検討した 15 例中 11 例でである 25）。通常の人工呼吸でプロポフォールとミダゾ

フェンタニル、
3 例でブトルファノールを持続投与した。

ラムを比較した検討では、プロポフォールがミダゾラ

モルヒネは作用発現が遅く、長時間作用性である。

ムより鎮静レベルの調節性が良好で、人工呼吸器からヒスタミン遊離作用があるため低血圧が起こりやすい。

の離脱時間が短いとされている 26）。しかし、HFOV で腎障害がある場合は、モルヒネ代謝産物が蓄積しやすは、鎮静薬を比較した研究がないこと、通常の人工呼く作用が遷延する。一方、フェンタニルは作用発現が吸管理に比べ深い鎮静が必要であること、HFOV の合

速く、半減期が短いため持続投与を行う。心収縮力抑併症として低血圧があることなどより、より慎重な鎮制作用や血管拡張作用が少ないため、循環動態が不安静薬の選択が必要となる。

14, 18, 19）

定な場合はモルヒネよりフェンタニルの使用が推奨される

プロポフォールは短時間作用性であり、原則的に持。HFOV 中では血圧低下の可能性があること、続投与で用いる。呼吸抑制があり、麻薬の併用により調節性に優れることなどよりフェンタニルが鎮痛薬と作用が増強される。長時間の投与でも、覚醒遅延が問して望ましい。フェンタニルの投与方法は持続投与を題となることは少ない。肝・腎機能の低下した症例に原則とし、鎮痛スケールを参考にしながら調節を行う。

対しても比較的安全に使用できる。しかし、副作用と望ましい鎮痛レベルになく、急速に調整が必要であれ

して血圧低下がみられやすいとされ、HFOV 中は特にば単回投与の併用も有効である

注意が必要である 15, 18）。さらに、注意すべき合併症と

18）

。

20）

近年、手術麻酔でレミフェンタニルが使用可能とな

し propofol infusion syndrome（PRIS）がある。臨床った。作用発現が速く、代謝は血液中・組織内の非特症状としては代謝性アシドーシス、横紋筋融解、高カ異的エステラーゼにより速やかに行われ、肝・腎の臓

リウム血症、心筋症による急性心不全などがあり、死器機能障害による薬物動態への影響がない。人工呼亡率は 3 割 程度と高い 27）。一般に 48 時間以上、4 〜

吸中においても、モルヒネやフェンタニルと比べ、レ5 mg/kg/hr 以上のプロポフォール投与が PRIS の危険

ミフェンタニルは作用遷延が起こりにくい。他の麻因子とされていたが 27, 28）、それ以下の中等量でも PRIS

薬と同様に用量依存性に呼吸抑制があり、その調節性を発症したという報告 29）もあり、長期大量投与となりの良さから HFOV 中の鎮痛薬としての有用性が期待やすい HFOV 中には注意が必要である。

される。

22（202）21）

17）

ミダゾラムの作用発現は速やかで作用時間は短いた

人工呼吸

表4
使用機械

第2号

鎮痛・鎮静・筋弛緩薬の投与法

3100B

報告者

第 29 巻Fessler 14）

R-100
日本呼吸療法医学会
同研究委員会 9）

Vision Alpha（R-100）
多施設共

鎮痛・鎮静

◦開始時は深い鎮静を考慮する。
◦ベンゾジアゼピンと麻薬を併用する。
◦プロポフォールはベンゾジア
ゼピンと麻薬の投与が高用量になるのを防ぐために使用する。
◦平均気道内圧の変化が 5cmH2O
以下で酸素化や換気不良が生じないなら、さらなる抑制は必要としない。

◦麻薬と鎮静薬の持続投与を原則とする。
◦麻薬としてはフェンタニルを0.5 〜 2μg/kg/hr で持続投与する。
◦鎮静薬としては、ミダゾラム
またはプロポフォールを持続投与する。ミダゾラムは 0.03
〜 0.1mg/kg/hr、プロポフォールは 0.5 〜 3 mg/kg/hr で用
いる。

筋弛緩

◦呼吸努力を抑えるため鎮静薬
調節中に単回投与される。
◦持続投与時は必要性を確認するため 1 日 1 回は中止する。

必要に応じてベクロニウムまたはパンクロニウムを使用する。持続投与も可とする。HFOV 開始
時は使用することとする。

Oscar Trial 2）◦必ずしも通常の人工呼吸に比べ鎮静・筋弛緩薬の増量は必要でない。
◦以下の時は鎮静薬の増量や筋弛緩薬の投与を考える。
・患者が不快と思われるとき。
・FIO2 が 0.8 より高いとき。
・平均気道内圧が高いとき（例。
35cmH2O より高い）・呼吸性アシドーシスの悪化。

（文献 2, 9, 14 より改変して引用）

め基本的には持続静注する。ミダゾラムなどのベンゾ

筋弛緩薬は Intensive care unit acquired weakness

ジアゼピン系鎮静薬は呼吸抑制がある。麻薬と異なり（ICU-AW）の原因のひとつとして考えられている 33, 34）。

呼吸数とともに 1 回換気量も低下させる 17）。主に肝臓

日本呼吸療法医学会のガイドラインでは、筋弛緩薬はで代謝され、腎臓で排泄される。そのため、肝障害、できるだけ使用せず、通常とは異なる換気様式を用い腎障害患者では作用が遷延する可能性がある。一方でる場合などに限って、適切な鎮静薬を併用した上での長期間投与すると耐性が生じるため、投与量の増加や筋弛緩薬の使用を推奨している 18）。しかし近年、ARDS

他の鎮静薬の併用が必要となることがある。ICU でのに対し人工呼吸開始後 48 時間にわたり cisatracurium

せん妄発症は ICU 滞在日数、院内入院日数や死亡率をを投与し、生命予後が改善した報告や 35）、動物実験で上昇させる 30, 31）。その対策のひとつに鎮静薬の選択がは人工呼吸中の自発呼吸がかえって肺傷害を助長するあるが、ミダゾラムは、プロポフォールやデクスメデ

可能性を指摘する報告がある 36）。弱い自発呼吸が残存

トミジンなどと異なり、せん妄の発生率を増加させる

しても HFOV の管理は可能であるが、自発呼吸を維という報告がある

持することの意義は不明であり、さらなる研究が望ま。しかし、これらの研究は浅い

31, 32）

鎮静での検討であり、深い鎮静が必要な HFOV において、鎮静薬とせん妄発生の関連は不明である。

れる。
筋弛緩薬の過量投与を防ぐためは単回投与や、Trainof-four（TOF）刺激の評価が有用である。人工呼吸中

5．筋弛緩薬の適切な筋弛緩レベルは TOF 刺激で T1 か T2 が確認

HFOV において、筋弛緩薬は必ずしも必要ではない。

できる程度がよいとされる 18, 37）。HFOV 中の適切な筋

しかし、回路内圧変動が大きくなると人工呼吸器回路

弛緩レベルは不明であるが、強い自発呼吸がなければ、保護のため HFOV が突然停止するため、適切に鎮痛・深い筋弛緩状態は必要ないと思われる。

鎮静薬を投与しても平均気道内圧の安定化が困難な場

本邦では人工呼吸中の筋弛緩薬として、ベクロニウ

合は、筋弛緩薬の投与が必要となる。我々が検討した

ムとロクロニウムが使用される。両薬剤とも、心血管15 例のうち、1 例は導入時のみ、1 例は持続的に筋弛系に与える影響が少なく、安全に使用可能である 38）。

緩薬を投与した。

ロクロニウム代謝産物に筋弛緩活性がないため、持続（203）23

2012 年 11 月 30 日

注入により一定レベルの筋弛緩状態を維持するのに適している。ベクロニウムの代謝産物の 3 −脱アセチル体
は、ベクロニウムの 80％の筋弛緩作用を有し、クリア
ランスが小さく排泄半減期が長いが、通常の使用量では血中濃度が上昇することはまれである。しかし、ICU
において腎不全を合併した患者に長期に使用した場合は、蓄積して筋弛緩作用が遷延する可能性がある 39）。

参考文献
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distress syndrome（ARDS）：systematic review and metaanalysis. BMJ. 2010；340：c2327.
2） Oscar Trial. http://www.oscar-trial.org/
3） Higgins J, Estetter B, Holland D, et al：High-frequency
oscillatory ventilation in adults：respiratory therapy issues.
Crit Care Med. 2005；33：S196-203.
4） 長谷川隆一：成人領域における HFO の応用．HFOV（高頻度振動換気法）のすべて．中川聡編．東京，日刊工業新6．薬剤以外の要因
鎮痛・鎮静薬以外で解決できる環境などの問題があれば解決する。3100B（SensorMedics 社、米国）でのHFOV 使用中の騒音は、最高値で 85db、12 時間の平均で 75db になる。Morgan らは、患者と医療スタッフに聴覚障害が生じる可能性を指摘している 40）。日本集

聞社，2010，pp 95-106．
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6） Bennett SS, Graffagnino C, Borel CO, et al：Use of highfrequency oscillatory ventilation（HFOV）in neurocriticalcare patients. Neurocrit Care. 2007；7：221-226.

中治療医学会の ICU 設置基準では望ましい騒音レベル

7） Van de Kieft M, Dorsey D, Morison D, et al：High-frequencyは明示されていないが “ 十分配慮して整備されるべき

oscillatory ventilation：lessons learned from mechanicalである ” とされている 41）。R-100 でも騒音の発生が認められ、患者と共に面会者や治療従事者にも聴覚障害対策が必要と思われる。

おわりにtest lung models. Crit Care Med. 2005；33：S142-147.
8） Pillow JJ：High-frequency oscillatory ventilation：mechanismsof gas exchange and lung mechanics. Crit Care Med. 2005；
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HFOV は、高い平均気道内圧、少ないストロークボ

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リュームによる複雑な換気様式、胸郭運動の減少、振ventilation for adult patients with ARDS. Chest. 2007；131：

動や騒音が特徴であり、血圧低下、致死性不整脈、緊張性気胸などの合併症に注意が必要である。通常の人

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工呼吸と異なり、聴診や呼気終末二酸化炭素濃度など

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パラメータである平均気道内圧やアンプリチュードな
どから、さまざまな臨床症状を推測する必要がある。
いずれにしてもひとつのモニタリングで判断するのは困難であり、いくつかのモニタリングを組み合わせることが重要である。
HFOV 中は、平均気道内圧を安定化させるために自発呼吸を抑制することが必要である。そのため適切な鎮痛・鎮静が必要であり、時に筋弛緩薬の併用が必要になる。弱い自発呼吸が残存しても HFOV の管理は可能であるが、HFOV 中に自発呼吸を維持することの意義は不明であり、さらなる研究が望まれる。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

12） Abbreviated manual Kpa Version 7.
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