（様式第１号）

ひょうご仕事と生活センター
多様な働き方推進支援助成金（働き方改革助成コース・テレワーク導入型）支給申請書
ひょうご仕事と生活センター多様な働き方推進支援助成金（働き方改革助成コース・テレワーク導入型）実施要領を承諾のうえ、助成金の支給を受けたい
ので、実施要領第８条第１項の規定により次のとおり申請します。 なお、下記に記載した事項については事実と相違ありません。

作成日ではなく書類を郵送する日を記入してください
提出日
公益財団法人 兵庫県勤労福祉協会

理事長

令和

年月日

様
〒
所在地
申請事業主
ふりがな

企業等の名称
代表者役職
代表者氏名

1 申請事業主①ひょうご仕事と生活の調和推進企業宣言登録番号②雇用保険適用事業所番号

1

2③主たる事業

広告代理業④事業所総数

53480

655号

－876543－0※雇用保険適用事業所設置届に記載されている業種を記載してくださいか所

3（うち県内事業所数）

56 人④常時雇用する労働者数

1

か所43 人

⑤うち県内事業所の常時雇用する労働者数⑥申請する助成対象経費について、国等の助成金等の受給実績（申請実績・申請予定）

有・

無⑦過去３年間における労働関係法令に関する重大な違反

有・

無有・

無有・

無

⑩国、地方公共団体、特定独立行政法人及びこれらと密接な関係のある公社等に該当

有・

無⑪暴力団もしくはその統制下の団体に該当

有・

無⑫県税の未納有・無

常時雇用とは、期間の定めのない又は1年以上の雇用契約による雇用（1年以上引⑧過去３年間に悪質な不正行為により、国、地方自治体から本来受けることのできない助成金等（委託料を含む）を受けたこと、まき続き雇用することが見込まれるものを含む）で、かつ１週間の所定労働時間がたは受けようとしたことにより助成金等の不支給措置⑨風営法第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業及び同条第１３項に規定する接客業務受託営業のうち店舗型性風俗特殊20時間以上の雇用をいいます。労働者数は別記1の合計と一致します
営業から委託を受けて当該営業を行う事業主に該当⑥～⑫は、該当する方に〇をつけてください。
すべての項目が「無」でなければ申請できません。

着手予定日は書類を提出する日から2週間後
2 事業の内容
実施する事業の種別※該当する項目に☑
テレワーク導入の場合は（）内も☑してください

以降の日付で設定してください☑ テレワーク導入（□ 在宅勤務□ モバイル勤務☑ 両方）※在宅勤務・モバイル勤務の両方を導入する□ コワーキングスペース等の借上
着手予定日

令和

6年

5月

15

日 （事業を着手（備品等の発注・購入）する日）

完了予定日

令和

6年

5月31

日 （事業が完了（備品等の設定・設置）する日）

支払完了予定日 令和

6年

6月30

日 （助成対象経費の支払いが完了する日）事業の実施予定日

別記３の助成対象経費を記載してください。

助成対象経費413,900 円 （内訳は別記３に記載 ※税抜金額）

助成金申請額206,000 円 （対象経費の1/2かつ2,000千円/年度以内、千円未満端数切捨て）
別記３の助成金申請額を記載してください。

3 事務手続きの担当者
所属・職名
住所氏 名
〒-TEL

メールアドレス

社会保険労務士等 提出代行記載欄
会社名
担当者名
TEL

受理番号

代行申請の場合でも、申請企業の担当者名、連絡先は環〒
住所 必ず記載してください。
メールアドレス※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載してください

台※センター使用欄

（様式第1号別記1）

事業所一覧● 県内事業所 （☆申請に係る事業所は一番上段に記載してください）
事業所の名称所在地

常時雇用する労働者数

今回申請する
労働者数

神戸本社

神戸市中央区○○町3-28

203

姫路支店

姫路市○○区○○町6-52

152

淡路支店

南あわじ市○○町100180435

支給申請書（様式第1号）に記載の県内事業所の常時雇用する労働者数と一致させてください。

計● 県外事業所
事業所の名称所在地

常時雇用する労働者数

京都支店

京都府○○市○○町1-2

8

琵琶湖支店

滋賀県○○市○○町3-45

常時雇用する労働者数の合計（県内事業所+県外事業所）は、支給申請書（様式第1号）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください。

計13

常時雇用する労働者数合計

56【記入上の注意】
常時雇用とは、期間の定めのない1年以上による雇用契約による雇用（1年以上引き続き雇用が見込まれるものを含む）で、かつ1週間の所定労働時間が20時間以上の雇用をいいます。
事業所は雇用保険適用の有無とは関係なく、実際に所在するものを記入してください。
欄が不足する場合は、適宜行を追加してください。

（様式第１号別記２）

事業の具体的内容
1 新規 （初めて導入する）
テレワーク勤務の導入状況

2 継続 (今回申請する人以外で既にテレワークを実施している）
過去に本助成金又は環境整備支援助成金を利用してのテレワーク導入（ 有 ・ 無 ）↓【 有 】の場合、テレワーク実施済みの従業員名を（）内に明記してください（該当するものに○印）（ 明石正広、三田五郎、三木慎吾、福崎拓哉、市川剛、川西幸子
組織図への明記でも構いません

申請に係るテレワーク実施対象者数※詳細は別記4のとおり※組織図への明記でも可

在宅勤務

5人内訳）

4

人

モバイル勤務両方（在宅勤務・モバイル勤務）

人

1

人

様式第1号別記１の、今回申請する動労者数の合計と一致します
1 事業を実施する理由及び経緯実施するテレワーク勤務形態の内容を記入してください

介護や子育てをする従業員がおり、通勤時間が負担となっている。テレワークを可能にすることで、従業員の負担軽減と共に離職を防ぎたい。また、テレワーク環境を整えておくことは、コロナ禍のような緊急事態が起きた場合に会社としてリスク回避にもなるため。すでにテレワークを実施している従業員の勤務状況や満足度を踏まえて他の従業員にも拡大していきたい。
本助成事業を実施する理由と経緯を記載してください

2 実施する事業の導入内容
在宅勤務およびモバイル勤務を導入するため、対象従業員に1人1台のパソコンを貸与する。リモート
デスクトップ方式を利用することで、自宅や外出先でも社内と同じセキュリティ環境・システムを用いての業務及びデータによる情報共有が可能。業務上印刷が必要な従業員へはプリンターも貸与する。

本助成事業における取組内容を記載してください

3 事業実施による仕事と生活の調和（ワーク・ライフ・バランス）推進に見込まれる効果
・家族の体調不良などで急に出勤が出来なくなった場合でも、テレワーク環境を整える事で自宅から他のスタッフのサポートが可能になる。
・業務効率化に伴う残業時間の削減
・柔軟な働き方ができる環境を整えることによる従業員の満足度向上
・通勤時間削減によるプライベートな時間の確保 本助成事業を実施することにより、企業とし・離職防止てワーク・ライフ・バランスについて見込まれる効果を記載してください

4 ワーク・ライフ・バランスについて企業で取り組んでいること又は取り組む予定のこと
・有休休暇の取得推奨 （直属の上司からの声掛けをするなどお互いに休暇が取得しやすい雰囲気づくり）
・仕事に役立つ資格取得費用などの補助
・短時間正社員制度
・テレワーク勤務による柔軟な働き方の導入・福利厚生の充実
内容を具体的に記入してください（様式第1号別記3）

対象経費内訳書
申請№上段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途単価（税抜）※助成対象上限を超える備品☑

数量□

1品目（メーカー名・型番）を記載してください

助成対象経費（税抜）

ノートPC・○○○○・ABC001

87,500187,500円

在宅勤務用として経理職・営業事務職各1名に貸与
ノートPC・○○○○（メーカー名）・WLB55（型番）
導入目的・利用用途を記載してください（ブランク不可）

115,000

2□

2230,000円

2300,000円

モバイル勤務及び在宅勤務用として総務職2名に貸与

3・デスクトップPC・○○○・CAT22
・モニター・○○・27インチCR642

135,200
備品の単価が助成対象の上限額※を超える場合はチェック✓を入れてください
在宅勤務用としてデザイン職2名に貸与

39,020プリンター・○○〇・EPT-L

4☑
(15万円)

38,000□276,000円

3,500□

517,500円

在宅勤務時の広告デザイン職2名に貸与
マウス・〇〇〇・△△△

5
テレワーク勤務用として対象者5名に貸与

6□円

7□円

8□円

9□円

□10円

711,000円

助成対象経費711,000円

助成率
助成金申請額1/2

合計

様式第1号の助成対象経費と一致します
様式第1号の助成金申請額と一致します
助成金申請額は千円未満切捨てです（ 上限額2 0 0 万円）

355,000円

（様式第１号別記３）

対象経費内訳書（支給申請）
●リース品
№

申
請

品目（メーカー名・型番）を記載してください
上段：月額リー※助成対象

上段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途

ス料（税抜き）
下段：月数

リース料

上限額を超える備品☑

数量

助成対象経費
（税抜）

7,200

□

17,200円

1,200

ノー ト PC・○○○○・A B C001

1
在宅勤務用として経理職・営業事務職各1名に貸
与6

ノー ト PC・○○○○（メ ー カー 名）・WLB 55（型番）1,100
導入目的・利用用途を記載してください（ブランク不可）

2
モ バイル勤務及び 在宅勤務用として総務職2名に貸与

3・デ スク ト ップ PC・○○○・CA T22・モ ニター ・○○・27インチCR 642

6,600

□

213,200円

162,000☑

2300,000円

627,000
6

在宅勤務用としてデ ザイン職2名に貸与

助成対象リース料の上限額※を超える場合はチェック✓を入れてください

4

□円

5□円

合計①320,400円

●購入品
№

申請

上段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途単価（税抜）※助成対象上限額を超える
備品☑

数量

38,000□276,000円

3,500□

517,500円

助成対象経費（税抜）

プ リンター ・○○〇・EPT-L

1
在宅勤務時の広告デ ザイン職2名に貸与
マウス・〇〇〇・△△△2
テ レワー ク 勤務用として対象者5名に貸与

3□※ 助成対象上限額※円●ノートパソコン、デスクトップパソコン（本体＋モニタ）、タブレット（タッチペン・キーボード含）は、１台あたりリース料上限15万円
4●プリンターは１台あたり５万円□円●遠隔支援用カメラは、１台あたりリース料上限15万円□5円

93,500

合計②円

様式第1号の助成対象経費と一致します※記載する金額には消費税及び地方消費税を含みません※対象経費合計額が10万円未満の場合、助成金の申請はできません

様式第1号の助成金申請額と一致します※PC・タブレットの助成対象上限リース料は1台あたり15万円です

助成対象経費①＋②※プリンターの助成対象上限額は1台あたり5万円です
助成金申請額は千円未満切捨てです

助成率
助成金申請額

※遠隔支援用カメラの助成対象上限額は1台あたり30万円です※千円未満切り捨て

413,900円

1/2206,000円

（様式第１号別記４）

テレワーク実施対象者一覧
テレワーク実施対象者氏名（フルネーム表記）

№

フリガナ

1

サン ノ ミヤ ハルコ

☑ 在宅

氏名

三宮 春子

所属
職種

神戸本社・総務経理食

貸与機器
No.1、No.5
申請№
フリガナ

2

☑ 在宅

山手 夏樹

所属
職種

神戸本社・デザイ ン職☑ 在宅労働 秋生

所属
職種

神戸本社・デザイNo.を記入してください
ン職□ モバイル□ 両方

キ ノ サキ フ ユ ミ

氏名

城崎 冬美

所属
職種

姫路支社・企画営業職

フリガナ

広告のデザイン制作、 確認作業
営業とのリモ ート打ち合わせ

対象の授業院へ太陽する予定の備品について別記3の申請

貸与機器
No.2、No.5
申請№

5

□ 両方

ロ ウド ウ ア キ オ

貸与機器
No.3、No.4、No.5
申請№

4

広告のデザイン制作、 確認作業
営業との打ち合わせ□ モバイル

氏名

フリガナ

社内資料の作成業務
会計ソフトを使用した経費精算、給与計算業
務□ モバイルヤ マテ ナツ キ

貸与機器
No.3、No.4、No.5
申請№

3

テレワーク勤務時の業務内容

両方□内容を具体的に記入してください

氏名

フリガナ

テレワーク
形態

□ 在宅
□ モバイル☑ 両方

ハン シ ン ミナミ

氏名

阪神 南

所属
職種

姫路支社・企画営業職

貸与機器
No.2、No.5
申請№

客先での資料提示
客先や設計課との打ち合わせ
営業資料作成、 日報入力

□ 在宅

客先での資料提示
客先や設計課との打ち合わせ
営業資料作成、 日報入力

□ モバイル
☑ 両方

フリガナ

氏名
6

所属
職種
貸与機器
申請№

□ 在宅
□ モバイル
□ 両方

フリガナ

氏名
7

所属
職種
貸与機器
申請№

□ 在宅
□ モバイル
□ 両方

フリガナ

氏名
8

所属
職種
貸与機器
申請№

※貸与機器申請№には別記3の申請№を記入してください□ 在宅□ モバイル□ 両方

実施予定のテレワーク勤務経谷チェッ
ク✓を入れてください