人工呼吸

Jpn J Respir Care 2016；33：85-90◉症例報告◉

長時間腹臥位が奏功した敗血症性急性呼吸促迫症候群の 1 例田代貴大 1, 2）・長﨑 愛 3）・田中貴子 3）・吉里孝子 3）
小寺厚志 1）・鷺島克之 1）・興梠博次 2）・木下順弘 1）

キーワード：長時間腹臥位，ARDS，チーム医療要旨

75 歳の女性が胆管炎による敗血症性ショック、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）、意識障害のため ICU へ緊急入室となった。人工呼吸管理を開始し、14cmH2O の高い呼気終末陽圧（positiveend-expiratory pressure：PEEP）で管理したが、P/F 比は 131 と moderate ARDS からの改善は得られなかった。
第 4 病日には気道圧開放換気（airway pressure release ventilation：APRV）へ換気条件を変更したが改善に乏しかった。一方、第 11 病日の胸部 CT で背側優位の浸潤影を認めたため、第 14 病日より腹臥位を 16 時間連続で 6 日間施行した。その結果、P/F 比は 262、動的コンプライアンス（dynamic compliance：Cdyn）は 18.2mL/cmH2Oへ改善した。その間の合併症は軽度の表皮剝離のみであった。ARDS に対する急性期長時間腹臥位療法の有用性は報告されているものの、亜急性期における長時間腹臥位療法は一般的ではなく、合併症やマンパワーの問題から実施にはしばしば困難を伴う。今回、我々は亜急性期 ARDS 症例に対して安全かつ有効に長時間腹臥位療法を実施することができた。

Ⅰ．は じ め に
ベルリン定義における moderate から severe 急性呼いる。しかも、有用とされる研究結果は急性期 ARDSにおける長時間腹臥位であり、亜急性期においては一定の見解が得られていない。

吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：

今回、我々は高 PEEP および気道圧開放換気（airwayARDS）に対する治療戦略として、低一回換気量や高pressure release ventilation：APRV）では酸素化のい呼気終末陽圧（positive end-expiratory pressure：改善が得られず、5 時間の試行的な腹臥位療法により、PEEP）に加え、腹臥位療法も治療選択肢の 1 つとさ

腹臥位療法の有用性が示唆された亜急性期 ARDS 症例

れ 、Guerin らによる報告では、長時間腹臥位療法はに対して、16 時間腹臥位療法を 6 日間実施した。合併

比較的安全に施行できることや予後改善の可能性など

症としては下顎と頸部に軽度の表皮剝離を生じたのみが報告されている 2）。しかし実臨床においては、気管で、P/F 比と動的コンプライアンス（dynamic compli-チューブや動脈ライン、ドレーンなどのライントラブ

ance：Cdyn）の改善が得られ、ウィーニングを施行すルや皮膚障害への懸念、さらには体交時のマンパワーることができた。チーム医療として取り組むことで亜の問題など、長時間の腹臥位療法は実施が躊躇されて急性期の長時間腹臥位療法を安全かつ有効に実施する

1）ことができたため、報告する。
1）熊本大学医学部附属病院 集中治療部
2）同 呼吸器内科
3）同 看護部［受付日：2014 年 12 月 17 日 採択日：2015 年 12 月 1 日］

Ⅱ．症
症

例

例：75 歳、女性。身長 149cm、体重 38kg。

May 30, 201685

Tashiro T, et al

主訴：意識障害0.55、APRV、P high 22cmH2O、P low 0cmH2O、T high

既往歴：右肺癌で上葉部分切除術、左肺癌で上葉切除4.5sec、T low 1.0sec と条件変更を行ったが pH 7.30、術を施行されている。

PaCO2 77mmHg、PaO2 79mmHg、HCO－3 37.4mEq/L、

現病歴：20XX 年に肝門部胆管癌に対し肝外胆管切除P/F 比 143 と改善は乏しかった。

および尾状葉切除術を施行され、以後胆管炎、肝内結一方で、第 11 病日の胸部 CT にて背側優位の浸潤石のため数回の入院加療を行っていた。20XX＋8 年

影とすりガラス影を認めた（Fig. 1-a）。血液検査ではに経皮的経肝的胆道ドレナージが施行されていた。

WBC 6,200/μL、CRP 2.8mg/dL、T-Bil 8.3mg/dL、LDH

20XX＋8 年某日自宅で倒れているのを家人が発見し、258U/L、γ-GTP 46U/L と炎症反応と肝胆道系酵素の救急車にて当院へ搬入された。

改善を認め、原因の胆道系感染のコントロールはでき

入室時現症：意識レベル Glasgow coma scale 12（E2V4ていると考えられた。

M6）、
ドパミン 5μg/kg/min 投与下で血圧 110/52mmHg、重症呼吸不全の治療には難渋しており、また、胸部脈拍 110bpm（整）、体温 36.3℃、SpO2 90%（酸素 15L/CT での陰影の分布も背側優位であることから、第 12、分 リザーバーマスク）。呼吸数 33 回 / 分と頻呼吸を認

13 病日に 5 時間の腹臥位療法を試行し、その安全性とめ、胸部聴診では両肺野で湿性ラ音を聴取した。動脈血有用性を検討した。腹臥位開始前で血圧 80 ～ 160/45 ～液ガスでは pH 7.29、PaCO2 44mmHg、PaO2 68mmHg、70mmHg、脈拍 60 ～ 85bpm（整）、腹臥位中で血圧 80

HCO 20.5mEq/L、BE －5.7mEq/L とⅠ型呼吸不全と～ 140/45 ～ 70mmHg、脈拍 55 ～ 85bpm（整）と循代謝性アシドーシスを認めた。胸部 CT では両側びま環変動は認めなかった。一方、FIO2 0.55、APRV、Pん性に、背側優位のすりガラス影と浸潤影の出現が認high 22cmH2O、P low 0cmH2O、T high 4.3sec、T low

められた。血液検査では WBC 13,300/μL、CRP 8.2mg/0.7sec の条件下で pH 7.31、PaCO2 79mmHg、PaO2 86

dL と炎症反応の上昇、T-Bil 9.3mg/dL、AST 184U/L、mmHg、HCO－3 39.1mEq/L、P/F 比 156 と酸素化の改

ALT 64U/L、LDH 426U/L、γ-GTP 426U/L と肝胆道善傾向を認めた。

－3系酵素の上昇を認めた。急性期 DIC スコアは 5 点で本症例において腹臥位療法は安全かつ有用であるとDIC を認めた。胆管炎による敗血症性ショック、ARDS判断し、第 14 病日より 16 時間の腹臥位療法を開始しおよび DIC と診断し、ICU へ緊急入室し気管挿管、人た。施行にあたり、体重測定や X 線写真撮影、清拭、工呼吸管理を開始した。

理学療法士による理学療法などの通常業務は 16 時までⅢ．経に終了できるように工夫し、16 時から翌朝 8 時までの過16 時間で腹臥位療法を行った。この 16 時と 8 時の時

人工呼吸開始 3 時間後、FIO2 1.0、同期型間欠的強制間設定は、医師と看護師がともに勤務交代時間に近い換気（synchronized intermittent mandatory ventila-

ため、マンパワーが豊富であることから決定した。第tion：SIMV）＋圧支持（pressure support：PS）モー

14 病日においては、気管チューブ、動脈圧ライン、ド、換気回数 12 回 / 分、PEEP 8cmH2O、PS 10cmH2O

経鼻胃管、中心静脈ライン、末梢静脈ライン、左右胸の条件で動脈血液ガスは pH 7.38、PaCO2 38mmHg、PaO2腔ドレーン、経皮経肝胆管ドレーン、尿道留置カテー

141mmHg、HCO 22.1mEq/L、P/F 比 141 と moderate

テル、フレキシシール®（コンバテック、アメリカ）のARDS の状態であった。このため、PEEP の漸増や左合計 10 本のラインがあったが、体位変換を行う際に医右側臥位による体位ドレナージ、第 3 病日からは FIO2師と看護師あわせて 5 人以上を確保することでライン

0.6、APRV、P high 16cmH2O、P low 0cmH2O、T high

トラブルを予防した。また、施行中は心電図、心拍数、5.5sec、T low 0.5sec へ換気条件の変更を行ったが、pH動脈圧ラインを連続的にモニタリングし、循環動態の7.39、PaCO2 40mmHg、PaO2 70mmHg、HCO 23.8mEq/変化に注意した。腹臥位中の鎮静レベルはフェンタニ

L、P/F 比 116 と改善は得られなかった。

ル、デクスメデトミジン、プロポフォールの 3 剤にて－3－3

その後、左右胸水貯留に対して、酸素化改善を目的

リッチモンド興奮・鎮静スケールで－5 ～－3 とやや深に第 7 病日に右胸腔ドレーン、第 8 病日に左胸腔ドレめとした。皮膚保護については、衣類のしわや心電図ーンの挿入を行った。また、第 10 病日までに FIO2

コードによる皮膚障害を予防するため腹側の病衣を外86

May 30, 2016

人工呼吸aJpn J Respir Care Vol.33 No.1bcdFig. 1eCourse of chest CT and chest X-ray

Course of chest CT and chest X-ray findings in the patient, a 75-year-old woman. Chest CT on Day 11（a）
and, Day 36（b）, and chest X-ray on Day11（c）, Day19（d）and, Day 37（e）. Remarkable improvement wasobserved on Day 19（d）,Day 36（b）and Day 37（e）after 16-hr prone-positioning sessions.

し、心電図コードを背側へ移動し、ベッドとの間にフ20 病日に気管切開術を施行した。これに伴い鎮静剤のリーシーシーツ®（スミスメディカル、アメリカ）を敷投与を中止し、座位が可能となったため腹臥位療法をきこむことで対応した。1 ～ 2 時間毎の定期的な観察中止したが、P/F 比は 200 以上を保ちながら改善し、とクッションや身体の位置変更をスタッフ間で共通し第 36 病日の胸部 CT でも著明に画像上の改善を認めて行うことで四肢の神経障害を予防した。また、メラ（Fig. 1-b）
、第 47 病日に人工鼻 O2 3L/ 分の状態で ICU

唾液持続吸引チューブ （MERA 泉工医科工業、日本）退室となった。

®

を使用して気管チューブの固定部位への汚染を予防した。

Ⅳ．考察

第 20 病日朝までの 6 日間にわたり長時間腹臥位療法

ARDS に対する腹臥位療法の有用性は、酸素化のを実施し、FIO2 0.3、APRV、P high 17cmH2O、P low改善については多数の報告がなされていたが、予後の0cmH2O、T high 5.0sec、T low 1.0sec の条件下で pH改善については一定していない。サブグループ解析や

7.31、PaCO2 71mmHg、PaO2 78mmHg、HCO 35.5mEq/

追加解析などによると、重症低酸素血症 3）、診断後のL、P/F 比 262 と改善を認め（Fig. 2）、胸部 X 線写真

早期導入 4）、長時間施行 5）などで有効である傾向が報でも両下肺野の透過性改善を認めた（Fig. 1-d）
。また、

告されている。Guerin らの報告 2）においても、予後改一回換気量 /（P high-P low）で求めた Cdyn も第 12善の要因として P/F 比が 150 未満の症例に限定し、24

病日では 12.6mL/cmH2O であったが、第 20 病日には時間以内に早期導入、16 時間連続という長時間施行な18.2mL/cmH2O と改善を認めた。この間の合併症としどが挙げられている。

－3ては、下顎部と頸部の軽度表皮剝離を認めるのみであ

本症例では、当初、敗血症によると考えられる意識った。酸素化の改善に伴い P high 22 → 17cmH2O と条障害と不安定な循環動態を認めていたため、感染コン件変更できているものの、依然高い P high 設定値であトロール、低容量人工呼吸管理と高 PEEP あるいはったため早期の人工呼吸器離脱は困難と判断し、第APRV などの肺保護戦略、左右側臥位の体位ドレナー

May 30, 201687

Tashiro T, et alCdyn（cmH2O）
20P/F ratio
350

18300

16250

1412200

10150

86100

45002Day 12Day 13

before prone
P/F ratio

Day 14at prone
P/F ratio

Fig. 2

Day 15after prone
P/F ratio

Day 16

Day 17

before prone
Cdyn

Day 18Day 19at prone
Cdyn

0after prone
Cdyn

Clinical course of the patient（Day12-19）

The bar chart shows the course of the P/F ratio before, at and after the prone-positioning sessions. The line graph shows
dynamic lung compliance before, at and after the prone-positioning sessions. Improvement in both the P/F ratio and dynamic
lung compliance were observed after the 16-hr prone-positioning sessions.

ジなどの治療による酸素化の改善を目指していた。しは 10 本のラインが接続されていたため、体位変換時にかし、酸素化は改善せず、胸部 CT で背側優位の病変は 5 人以上の人員を確保できるように実施時間を工夫が認められ腹臥位療法の有用性が考えられたことかし、気管チューブを含むライントラブルは発生しなから、腹臥位療法の実施を検討した。人工呼吸開始後 12った。皮膚障害については注意をしていたが、2 回目日が経過しており、導入時期として早期ではなかったの腹臥位後に下顎部の発赤とカテーテル固定テープにため、まず 5 時間試行して、有用性や安全性についてよる表皮剝離を認めた。その後は ICU 専従皮膚科医のの検討を 2 日間行った。その結果、合併症なく酸素化介入や保湿剤の使用徹底、フリーシーシーツ® の使用、の改善傾向が得られたが、P/F 比は 150 前後の状態でカテーテルの固定位置の変更、1 ～ 2 時間毎に皮膚のあったため、より高い効果を期待し 16 時間連続して施観察、身体の位置をずらして加圧部位を変えるといっ行したところ、画像上の改善（Fig. 1）および P/F 比

たケアを徹底して実施することで再発を予防できた。と Cdyn の改善を認めた（Fig. 2）。急性期ではない本

第 12、13 病日に短時間の腹臥位療法にて有用性を確

症例での腹臥位療法の効果は、体位ドレナージや換気認し、人員の確保とスタッフ間の相互理解を行い、安血流比の是正が要因と考えられた。このため、鎮静薬

全に 16 時間連続した長時間腹臥位療法を第 14 病日かの投与を中止して座位が可能となった第 20 病日に終了

ら 6 日間実施し P/F 比と Cdyn の改善を得ることがでした。その後も継続的に呼吸状態は改善し、第 47 病日

きた。

6）に人工呼吸器から離脱し ICU を退室することができた。
一方、腹臥位療法には、褥瘡やチューブ閉塞、ライⅤ．結語ントラブルといった合併症があり 5, 7, 8）、実施にはマン

重症低酸素血症に難渋した敗血症性 ARDS の患者にパワーが必要となる。本症例では、腹臥位療法開始時対して、チーム医療として実践することで、長時間腹88

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人工呼吸臥位療法を第 14 病日から 6 日間安全かつ有効に施行し、P/F 比と Cdyn の改善を得ることができた。急性期以降の ARDS 症例においても長時間の腹臥位療法は治療選択肢の 1 つとなり得ると考えられた。

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

acute respiratory distress syndrome：Rationale, indication,and limits. Am J Respir Crit Care Med. 2013；188：1286-93.
4） Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al：A multicenter
trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
2006；173：1233-9.

本論文の要旨は第 36 回日本呼吸療法医学会学術総会（2014 年、5） Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al：Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and秋田）にて発表した。

severe hypoxemia：systematic review and meta-analysis.
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

Intensive Care Med. 2010；36：585-99.
6） 氏家良人：下側肺傷害に対する腹臥位療法．ICU と CCU．

参考文献

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supplementary material. Intensive Care Med. 2012；38：

with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic

1573-82.
2） Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al：Prone positioning inreview and meta-analysis. CMAJ. 2008；178：1153-61.
8） Kopterides P, Siempos II, Armaganidis A：Prone position-severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.

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domized controlled trials. J Crit Care. 2009；24：89-100.

3） Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, et al：Prone position in9） 宇都宮明美：体位と呼吸管理．人工呼吸．2010；27：64-7．

May 30, 201689

Tashiro T, et al

Prone-position session for 16 consecutive hours in a patient with septic shock and acuterespiratory distress syndrome
Takahiro TASHIRO1, 2）, Megumu NAGASAKI3）, Takako TANAKA3）, Takako YOSHIZATO3）,
Atsushi KOTERA1）, Katsuyuki SAGISHIMA1）, Hirotsugu KOHROGI2）, Yoshihiro KINOSHITA1）
1）

Departments of Intensive Care，Kumamoto University Hospital
Departments of Respiratory Medicine，Kumamoto University Hospital2）

Departments of Nursing，Kumamoto University Hospital3）

Corresponding author：Takahiro TASHIRO
Department of Respiratory Medicine，Kumamoto University Hospital
1-1-1, Honjyo, Chuo-ku, Kumamoto, Kumamoto, 860-8556, Japan.
Key words：long-term prone position，ARDS，collaborative approach to medicine
Abstract
A 75-year-old Japanese woman was admited to our hospital by ambulance due to impaired consciousness.
She was admitted to the intensive care unit with septic shock and acute respiratory distress syndrome（ARDS）
due to acute cholangitis. Although we started mechanical ventilation with a high level of positive endexpiratory pressure（PEEP；14cmH2O）and the ventilatory mode was changed to airway pressure released

ventilation on the 4th day, the P/F ratio was not improved. Because chest computed tomography revealed
extensive bilateral ground-glass opacities and dependent areas of consolidation on the 11th day, on the 14thday we started a prone-position session, in which the patient was placed in the prone position every day for
16hours on each of the 6days. As a result, the P/F ratio was elevated to 262, and the dynamic lung compliance
was elevated to 18.2mL/cmH2O with only mild epidermolysis. The early application of prolonged prone-positioningin patients with severe ARDS is known to be effective, but later application of prone-positioning in patientswith ARDS is not generally effective, and it is sometimes difficult to accomplish due to complications and a lackof manpower. This patient safely and effectively underwent a prone-position session for 16consecutive hours.
Received December 17, 2014
Accepted December 1, 2015

90May 30, 2016