別記様式１（競争参加資格確認申請書）

競争参加資格確認申請書
令和
西日本高速道路株式会社●●支社長 ●● ●●

年月月日

様
住所
商号又は名称
代表者氏名
担当者氏名
電話番号

令和

年日付けで入札公告のありました

印

工事に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、上記工事の入札公告において示された競争参加資格にかかる要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
○当社は、西日本高速道路株式会社契約規程実施細則第６条に該当する法人ではありません。
○当社は、上記工事に係る設計業務等の請負人、当該設計業務等の下請負人、又は当該請負人若しくは下請負人と資本若しくは人事面において関連がある者ではありません。
○当社と資本関係又は人的関係のある者は、上記工事の契約手続きには参加しません。
○今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。
記１
２
３

入札公告の記２の（４）に定める施工実績を記載した書面
入札公告の記２の（５）に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面
共同企業体協定書案（共同企業体を構成する場合に限る。）

注１

共同企業体を構成する場合は、構成員の連名により申請して下さい。

注２

返信用封筒として、表に貴社の住所、氏名を記載し、所定の料金の切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出して下さい。

別記様式２（同種工事の施工実績）

同種工事の施工実績
会社名
項目／条工

件

事

同種工事：

名

工 事 場 所工事

契 約 金 額工期

名

発 注 者 名

称

発注形態等

等

単体／共同企業体

共同企業体の協定方式：

甲／乙

場合

出資比率：

当社○○％
□□建設○○％（例）トンネル掘削工法：ＮＡＴＭ

工
事

工法・規模・寸法

内容等

トンネル延長：○○○ｍ

掘削断面積：○○ｍ2

工事成績●●点

評定点数※工事成績評定を実施していない工事の場合は「設定なし」と記載

注）・代表的なものを１件記載するものとする。【単一工種の場合】・代表的なものを登録工種別に各１件記載するものとする。【異種工種の場合】
・共同企業体を構成する場合は、各社ごとに記載するものとする。【共同企業体を求める場合に記載する】
・記載するものが元請けとして施工した工事の場合【１次下請実績を求める場合に記載する】で、当該工事がコリンズに登録されていない場合においては【機器製作主体工事以外に記載】、契約書表題部の写しに加え、当該工事の契約書類のうち同種工事が含まれていることが分かる資料（図面・内訳・仕様書等）の写しを添付すること。
・記載するものが１次下請けとして施工した工事の場合は、当該工事の施工体系図、元請の請負契約書及び下請契約書の写しに加え、当該工事の契約書類のうち同種工事が含まれていることが分かる資料（図面・内訳・仕様書等）の写しを添付すること。
【１次下請実績を求める場合に記載】
・工事成績評定点数の分かる資料を添付すること。

別記様式３－１(単体用)（用紙Ａ４）【申請時に施工実績を求める場合】
配置予定の現場代理人又は主任（監理）技術者の工事経験
工種名又は作業名○○○工

配置予定技術者の氏名
従事(予定)役職
最終学歴
法令による資格･免許

工事名称
等

工 事 名
工事場所
契約金額
工期
発注者名
発注形態
従事役職
工事内容
CORINS 登録

会社名

○○建設㈱

○○ ○○
△△ △△
○
○
現場代理人･主任技術者･監理技術者
現場代理人･主任技術者･監理技術者
現場代理人･主任技術者･監理技術者○○大学 土木工学科○○年卒業△△高専 土木工学科△△年卒業
１級○○施工管理技士（取得年,登録番号） 1 級△△施工管理技士（取得年,登録番号）
監理技術者資格(取得年,登録番号)
監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号）
○○工事
△△工事
○○県○○市○○町字○○△△県△△市△△町字△△
○○億円
△△億円
平成○年○月○日～平成○年○月○日
平成△年△月△日～平成△年△月△日○○高速道路株式会社
国土交通省△△地方整備局
共同企業体
単体
出資比率：当社○％,□□建設○％
主任技術者／監理技術者／現場代理人／ 主任技術者／監理技術者／現場代理人／現場現場主任／現場担当者
主任／現場担当者○○工法による○○工事△△工法による△△工事
有（CORINS 登録番号）・無有（CORINS 登録番号）・無有（CORINS 登録番号）・無○○◎注意事項① 同種工事の施工実績のある候補技術者のみを記載する。
② 上表の候補技術者のうち必ず１名以上を現場代理人又は主任(監理)技術者として配置するものとする。
③ 現場代理人を記載する場合は、1 級○○施工管理技士又はこれと同等以上の資格を有する者に限るものとする。
◎記入上の注意① １名につき記入する工事は１件とする。
② 工事内容は、同種工事であることがわかるように記載すること。
③ 西日本高速道路株式会社の実績がある場合はそれを優先的に記載すること。
④ 極力ＣＯＲＩＮＳに登録されている工事から選定することが望ましい。
⑤ 必ずすべての配置予定技術者に関して国家資格を記入すること（建設業法第 15 条第 2 号における大臣認定の場合は「大臣認定」と記入し、認定書類を添付すること。
）。
【異種工種の組合せ工事の場合は、各工種別にリストを設定し、作成させること。】

別記様式３－２（共同企業体用）（用紙Ａ４）【申請時に施工実績を求める場合】
配置予定の現場代理人又は主任（監理）技術者の工事経験
工種名又は作業名○○○工【異種工種の組合せ工事の場合のみ】

配置予定技術者の氏名
従事(予定)役職
会社名
最終学歴
法令による資格･免許

工事名称
等

工 事 名
工事場所
契約金額
工期
発注者名
発注形態
従事役職
工事内容
CORINS 登録

共同企業体名○○建設㈱･△△建設㈱共同企業体

○○ ○○
△△ △△
現場代理人･主任技術者･監理技術者
現場代理人･主任技術者･監理技術者
現場代理人･主任技術者･監理技術者
○○
○○建設㈱
△△建設㈱
○○大学 土木工学科○○年卒業△△高専 土木工学科△△年卒業
１級○○施工管理技士（取得年,登録番号） 1 級△△施工管理技士（取得年,登録番号）
監理技術者資格(取得年,登録番号)
監理技術者資格(取得年,登録番号)
監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号） 監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号）
○○工事
△△工事
○○県○○市○○町字○○△△県△△市△△町字△△
○○億円
△△億円
平成○年○月○日～平成○年○月○日
平成△年△月△日～平成△年△月△日○○高速道路株式会社
国土交通省△△地方整備局
共同企業体
単体
出資比率：当社○％,□□建設○％
主任技術者／監理技術者／現場代理人／現場 主任技術者／監理技術者／現場代理人／現場主任／現場担当者
主任／現場担当者○○工法による○○工事△△工法による△△工事○有（CORINS 登録番号）・無有（CORINS 登録番号）・無有（CORINS 登録番号）・無○◎注意事項① 同種工事の施工実績のある候補技術者のみを記載する。
② 上表の候補技術者のうち必ず１名以上を現場代理人又は主任(監理)技術者として配置するものとする。
③ 現場代理人を記載する場合は、1級○○施工管理技士又はこれと同等以上の資格を有する者に限るものとする。
◎記入上の注意事項① １名につき記入する工事は１件とする。
② 工事内容は、同種工事であることがわかるように記載すること。
③ 西日本高速道路株式会社の実績がある場合はそれを優先的に記載すること。
④ 極力ＣＯＲＩＮＳに登録されている工事から選定することが望ましい。
⑤ 必ずすべての配置予定者技術者に関して国家資格を記入すること（建設業法第15条第2号における大臣認定の場合は「大臣認定」と記入し、認定書類を添付すること。）。
【異種工種の組合せ工事の場合は、各工種別にリストを設定し、作成させること。】

別記様式４－１(単体用)（用紙Ａ４）【申請時に資格の確認を行う場合】
配置予定の主任（監理）技術者の資格
会社名 ○○建設㈱配置予定技術者の氏名
従事(予定)役職
最終学歴

□□ □□
主任技術者・監理技術者□□高校 土木科□□年卒業○

法令による資格･免許

1 級□□施工管理技士（取得年,登録番号）
１級△△施工管理技士（取得年,登録番号）
1 級△△施工管理技士（取得年,登録番号）
監理技術者資格（取得年,登録番号）
監理技術者資格（取得年,登録番号）
監理技術者資格(取得年,登録番号)
監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号） 監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号） 監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号）

申 請 時に お け
る 他 工
事 の 従事 状 況など

工 事 名
発注者名
工期
従事役職
本工事と重複する 重複なし
場合の対応措置有（CORINS 登録番号）・無CORINS 登録△△ △△主任技術者・監理技術者△△高専
土木工学科△△年卒業○△△ △△主任技術者・監理技術者○△△高専
土木工学科△△年卒業

□□工事
□□工事
国土交通省△△地方整備局□□高速道路株式会社
平成□年□月□日～平成□年□月□日
平成□年□月□日～平成□年□月□日
主任技術者
主任技術者例)本工事と重複する場合には、当該工事の 例)本工事と重複する場合には、当該工事の監理技術者を○○○○に変更予定
監理技術者を□□□□に変更予定○有（CORINS 登録番号）・無有（CORINS 登録番号）
・無○

◎注意事項
配置予定の主任（監理）技術者は、複数名記載できるがこの中から必ず１名以上配置するものとする。
◎記入上の注意事項① 別記様式３－１に記入した主任(監理)技術者についても必ず重複記入すること。
② 主任（監理）技術者を配置する場合にあっては、直接的かつ恒常的な雇用関係にあること。なお、恒常的雇用関係とは技術資料提出以前に３ヶ月以上の雇用関係にあることをいう。
【緊急の必要その他やむを得ない事情がある場合については記載しないものとする。
】③ 監理技術者を配置する場合にあっては、必ず監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証を有する者を記載すること。
④ 監理技術者にあっては、監理技術者資格者証の写し（表裏とも）及び監理技術者講習修了証の写し（表のみ）を添付すること。また、監理技術者資格者証により直接的かつ恒常的な雇用関係が明確に判断できない場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証等の写しを添付すること。
⑤ 主任技術者、監理技術者ともに国家資格を必ず記入し、監理技術者は監理技術者資格者証の取得年及び登録番号並びに監理技術者講習修了証の取得年及び修了証番号を必ず記入すること（建設業法第 15 条第 2 号における大臣認定の場合は「大臣認定」と記入し、認定書類を添付すること。
）。
⑥ 主任技術者の場合は資格・免許等確認できる書類の写しを添付すること。

別記様式４－２（共同企業体用）（用紙Ａ４）【申請時に資格の確認を行う場合】

配置予定の主任（監理）技術者の資格
共同企業体名 ○○建設㈱･△△建設㈱共同企業体
配置予定技術者の氏名
従事(予定)役職
会社名
最終学歴

□□ □□
主任技術者・監理技術者○○○建設㈱□□高校 土木科□□年卒業

法令による資格･免許

1 級□□施工管理技士（取得年,登録番号）
１級○○施工管理技士（取得年,登録番号）
1 級△△施工管理技士（取得年,登録番号）
監理技術者資格（取得年,登録番号）
監理技術者資格（取得年,登録番号）
監理技術者資格(取得年,登録番号)
監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号） 監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号） 監理技術者講習修了証（取得年、修了証番号）

申請時における他工事の従事状況など

工 事 名
発注者名
工期
従事役職
本工事と重複する 重複無し
場合の対応措置
CORINS 登録
有（CORINS 登録番号）
・無

◎◎ ◎◎
主任技術者・監理技術者○△△建設㈱○○大学 土木工学科○○年卒業◇◇工事◇◇高速道路株式会社
平成◇年◇月◇日～平成◇年◇月◇日
現場代理人例)本工事と重複する場合には、当該工事の監理技術者を○○○○に変更予定
有（CORINS
登録番号）
・無
○

△△ △△
主任技術者・監理技術者○△△建設㈱△△高専 土木工学科△△年卒業□□工事
国土交通省△△地方整備局
平成□年□月□日～平成□年□月□日
主任技術者例)本工事と重複する場合には、当該工事の監理技術者を□□□□に変更予定
有（CORINS
登録番号）
・無
○

◎注意事項
配置予定の主任（監理）技術者は、複数名記載できるがこの中から構成員毎に必ず１名以上配置するものとする。
◎記入上の注意事項① 別記様式３－２に記入した主任(監理)技術者についても必ず重複記入すること。
② 主任（監理）技術者を配置する場合にあっては、直接的かつ恒常的な雇用関係にあること。なお、恒常的雇用関係とは技術資料提出以前に３ヶ月以上の雇用関係にあることをいう。
【緊急の必要その他やむを得ない事情がある場合については記載しないものとする。
】③ 監理技術者を配置する場合にあっては、必ず監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証を有する者を記載すること。
④ 監理技術者にあっては、監理技術者資格者証の写し（表裏とも）及び監理技術者講習修了証の写し（表のみ）を添付すること。また、監理技術者資格者証により直接的かつ恒常的な雇用関係が明確に判断できない場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証等の写しを添付すること。
⑤ 主任技術者、監理技術者ともに国家資格を必ず記入し、監理技術者は監理技術者資格者証の取得年及び登録番号並びに監理技術者講習修了証の取得年及び修了証番号を必ず記入すること（建設業法第 15 条第 2 号における大臣認定の場合は「大臣認定」と記入し、認定書類を添付すること。
）。
⑥ 主任技術者の場合は資格・免許等確認できる書類の写しを添付すること。

別紙－１

競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書

競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書

令和年月日

西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●

●●様提出者）住所
電話番号
会社名
代表者印

令和●年●月●日付けで通知された、●●工事に係る競争参加資格確認申請についての審査において、競争参加資格がないと認めた理由について、下記のとおり説明を求めます。

記

１．工事名
２．当該案件の公告日
３．疑問内容以上

別紙－２

再苦情申立書

説

明

請

求書

令和
西日本高速道路株式会社●●支社長 ●● ●●年月日様提出者）住所
電話番号
商号又は名称
代表者氏名

令和●年●月●日付けで通知されたを求めます。
１．工事名

２．不服のある事項

３．不服の根拠となる事項

印について、次のとおり説明