治療内容報告書【総合医療保険（団体型）用】
医師による証明は不要です。受取人ご本人が記入ください。
『「治療内容報告書【総合医療保険（団体型）用】」による請求にあたって』を確認のうえ記入いただき、医療機関発行の領収証のコピーを添えて提出ください。
なお、提出内容から支払可否が判断できない場合には、当社所定の「入院・手術・３大疾病診断書（証明書）」を提出いただくことがありますので、あらかじめご了承ください。

行
記載事項は事実に相違ありません。なお、以下に同意するとともに、提出した書類の返却を求めません。
①記載事項について、日本生命が必要に応じて病院（診療所）に対し事実の確認を実施すること②記載事項が事実と相違する場合には、給付金を受取ることができない場合があること③後日、記載事項が事実と相違していることが認められた場合には、正当な支払額にて精算を行うこと

（和暦）

記入日

受取人
（自署）

年月日

（フリガナ）

治療内容記入欄（入院期間は領収証等から転記ください。）
１

傷病者氏名

性別

（フリガナ）（入院・手術をされた方）

生年月日

男性

大正昭和女性平成令和年月日※具体的な病気、けがの名称を記入ください（例：胃潰瘍・左手首の骨折等）

傷病名

３

初診日

昭和 令和
平成

１回目入院

平成令和

年月日

〜

平成令和

年月日

２回目入院

平成令和

年月日

〜

平成令和

年月日

４

病院または診療所

５

入院期間

２年月日

病院

病院または診療所の名称

科

診療所

所在地
電話番号

（）

ー
医師

医師氏名

手術給付金を請求する場合は、以下も記入ください。（総合医療保険（団体型）のみが対象です。）
１枚の領収証に手術１回分のみの医科診療報酬点数（手術料）の記載がある場合にのみ、当用紙にて請求いただけます。
『「治療内容報告書【総合医療保険（団体型）用】」による請求にあたって』を確認のうえ、手術給付金の支払対象となる手術の場合に記入ください。

手術日

６

手術

平成令和年月日
左正式手術名

手術部位

右両側日本生命保険相互会社

団体保険支払サービス課（12.09）
K12−377
ﾗｲﾌﾞﾗﾘ№:2012090130

「治療内容報告書【総合医療保険(団体型)用】」による請求にあたって「治療内容報告書」と「医療機関発行の領収証のコピー」をあわせて提出いただくことで、当社所定の診断書による証明に代えて入院給付金・手術給付金を請求できる場合があります。
治療内容報告書＋

医療機関発行の領収証のコピー

１．「治療内容報告書」による請求ができる条件を確認ください。
○以下（１）～（３）を全て満たす場合に「治療内容報告書」で請求いただけます。

（１）入院・手術（注１）についての給付金請求である（注１）一部お支払の対象外となる手術があります。
詳細は裏面の 「３．お支払の対象外となる手術について確認ください。」を参照ください。

（２）入院期間・手術料の記載がある医療機関発行の領収証を持っている「当社所定の診断書による請求となる場合」 のチェック項目のいずれにもあてはまらない（３）

当社所定の診断書による請求となる場合入院についてチェック欄

以下ア・イの両方に該当する。
ア．３１日以上継続して入院をした。
イ．給付金額が１０万円超である。

□

請求時点で入院中である。

□１回の入院中に手術を２回以上受けた。

□

先進医療または放射線治療を受けた。

□

病気を原因として、加入から２年以内に入院・手術をした。

□手術について治療の時期について（注２）（注３）

一つでも該
当する場
合は当社
所
定の診
断書が必要となります。

（注２）加入とは責任開始日（増額責任開始日、復活日を含む）のことをいいます。

（注３）不慮の事故を原因とした入院・手術は、加入から２年以内でも「治療内容報告書」で請求いただくことが可能です。
上記（１）～（３）を全て満たす場合は裏面を確認ください。

団体保険支払サービスＧ H26.8
K2014-212

K2014-212

２．医療機関発行の領収証について、以下の記載があることを確認ください。
【領収証（イメージ）】

傷病者の氏名Ａ

患者番号

医療費の請求期間（入院期間）

Ｂ

診察料

保険

手術料（点数または金額）

Ｃ

手術（点数または金額）の欄に手術料の記載がある

点
注射点
保険
外証

Ｂ太郎

入・外初・再診料

収

氏名日生

１２３４５６７

請求期間の欄に医療費の請求期間（入院期間）の記載がある

領Ａ

領収証Ｎｏ．

費用区分

医学管理等

在宅医療

入院料等

点

点

リハビリテーション

精神科専門療法

点

点

先進医療

請求期間

平成26年 4月 1日～平成26年 4月 7日

様負担割合

本・家検査

点
処置

点

Ｄ

Ｃ 手術

区分

画像診断

点

１２８０ 点

投薬

点
麻酔点
放射線治療

点

点

○○○○病院〒123-4567 ○○県○○市△△１丁目２番３号
TEL 012-345-6789

医療機関名

Ｄ

※労災保険や自賠責保険の対象となる場合等、健康保険の適用外となるため領収証に手術料（点数または金額）の記載がない場合は、当社所定の診断書での請求となります。

※受けられた手術によっては、「手術」欄に手術料（点数または金額）の記載がなく、「入院料等」欄に短期滞在手術基本料として記載される場合があります。その場合は、手術名の記載のある診療報酬明細書のコピーを提出いただくか、当社所定の診断書での請求となります。

３．お支払の対象外となる手術について確認ください。
○以下①～⑦の手術は手術給付金のお支払の対象外となります。
○受けられた手術が以下①～⑦の手術にあてはまらないことを確認ください。
＜正式な手術名がわからない場合＞
病院にお問合せいただくか、医療機関が発行する「手術同意書」または「診療報酬明細書」で確認ください。
手術名

手術例

手術イメージ

手術名

手術名 手術例 手術例

手術イメージ(そうしょうしょり)

手術名
手術例
切り傷等の傷口創傷
手術名 創傷手術例
切り傷等の傷口創傷（そうしょうしょり）
切り傷等の傷口を縫いあわせた。
①を縫いあわせた。
手術名
手術例（そうしょうしょり）
処理を縫いあわせた。

①処理
創傷 処理切り傷等の傷口（そうしょうしょり）

手術名

手術イメージ
手術イメージ
手術イメージ
手術イメージ
傷口を傷口を① （そうしょうしょり）
創傷切り傷等の傷口を縫いあわせた。
①
創傷
処理
切り傷等の傷口を縫いあわせた。
傷口を
①
処理
創傷
切り傷等の傷口を縫いあわせた。
傷口を①（ひふせっかいじゅつ）処理（ひふせっかいじゅつ）
皮膚等にできた皮膚等にできた縫う縫う縫う縫う縫う縫うを縫いあわせた。
傷口を処理 皮膚膿瘍（のうよう＝
膿瘍（のうよう＝ 傷口を皮膚皮膚等にできた開して体外に出切開術切開術開して体外に出膿瘍（のうよう＝
膿瘍（のうよう＝「のうよう」を（ひふせっかいじゅつ）
皮膚 した。
「のうよう」を 切開 切開膿瘍（のうよう＝皮膚等にできた皮膚した。
皮膚うみ）を、皮膚切②②（ひふせっかいじゅつ） うみ）を、皮膚切皮膚等にできたうみ）を、皮膚切②膿瘍（のうよう＝切開術開して体外に出皮膚切開術
膿瘍（のうよう＝開して体外に出切開術「のうよう」を切開うみ）を、皮膚切②皮膚 開して体外に出した。
した。
「のうよう」を切開②(ひふせっかいじゅつ)（ひふせっかいじゅつ）うみ）を、皮膚切うみ）を、皮膚切②
皮膚等にできた皮膚等にできた（ひふせっかいじゅつ）②③切開術した。
うみ）を、皮膚切開して体外に出損傷（壊死等）した開して体外に出切開術 組織や傷口の異損傷（壊死等）した 「のうよう」をした。
デブリー
デブリー
組織や傷口の異 「のうよう」をした。
物等を除去してき③
ドマン
物等を除去してきれいにした。

切開
切開

手術例

手術イメージ

手術名 （脱臼等の治療で）手術例手術例

手術イメージ（そうしょうしょり） 手術例
手術名（そうしょうしょり）①

手術名

手術イメージ

手術イメージ

皮膚の上から手や骨・軟骨また骨・軟骨また骨・軟骨また
手術名 器具を使って骨や手術例
手術イメージは関節の非観は関節の非観 （骨折等の治（骨折等の治は関節の非観手術名
手術例
手術イメージ
関節のズレ等を元血的または徒療で）メスを使
骨・軟骨また療で）メスを使
手術名
手術例
手術イメージ血的または徒に戻した。
血的または徒④ 骨・軟骨またわずに添え木④ は関節の非観 わずに添え木④ 手的な整復術（骨折等の治手的な整復術
手術名
手術例
手術イメージ
手的な整復術（骨折等の治療で）やギブス等で骨・軟骨また （骨折等の治やギブス等では関節の非観療で）メスを使・整復固定術
血的または徒・整復固定術メスを使わずに添え固定した。
・整復固定術関節のズレを戻す 「添え木」で固定固定した。
骨・軟骨または関節の非観 療で）メスを使（骨折等の治わずに添え木 関節のズレを戻す 「添え木」で固定④および授動術
血的または徒手的な整復術
および授動術および授動術木やギブス等で固わずに添え木④療で）メスを使やギブス等では関節の非観血的または徒（骨折等の治手的な整復術やギブス等で・整復固定術療で）メスを使定した。
わずに添え木固定した。
④血的または徒関節のズレを戻す 「添え木」で固定
手的な整復術 固定した。
・整復固定術やギブス等で関節のズレを戻す 「添え木」で固定
外耳道
外耳道わずに添え木④および授動術⑤ 手的な整復術⑤ ・整復固定術やギブス等で固定した。
および授動術
関節のズレを戻す 「添え木」で固定
耳や鼻の中か異物除去術
異物除去術 耳や鼻の中か外耳道・整復固定術
固定した。
ら異物を専用関節のズレを戻す 「添え木」で固定および授動術ら異物を専用外耳道⑤ ⑤異物除去術の器具で取リの器具で取リおよび授動術
外耳道
耳や鼻の中か鼻内異物出した。
⑤異物除去術
鼻内異物耳や鼻の中か出した。
耳や鼻の中から⑥ 異物除去術
外耳道ら異物を専用⑥摘出術
耳の中の異物を取出す⑤ 外耳道 摘出術 ら異物を専用
異物を専用の器
耳の中の異物を取出す
耳や鼻の中かの器具で取リ異物除去術 の器具で取リ⑤具で取り出した。
鼻内異物 耳や鼻の中か出した。
ら異物を専用異物除去術
鼻内異物
鼻内異物出した。
⑥摘出術 ら異物を専用の器具で取リ⑥⑥
耳の中の異物を取り出す
耳の中の異物を取出す
摘出術
摘出術耳の中の異物を取出す
鼻内異物 の器具で取リ出した。
⑥ 鼻内異物出した。
摘出術
虫歯や親知ら耳の中の異物を取出す⑥⑦
抜歯手術
虫歯や親知ら耳の中の異物を取出す⑦摘出術抜歯手術 ずを抜いた。
ずを抜いた。

ドマン損傷（壊死等）した除去
れいにした。 損傷した組織を損傷した組織を除去
デブリー 損傷（壊死等）した
虫歯や親知らずを抜く
虫歯や親知ら組織や傷口の異デブリー
組織や傷口の異抜歯手術 虫歯や親知ら虫歯や親知らずを抜く⑦ ⑦ 抜歯手術ずを抜いた。
物等を除去してき損傷（壊死等）した損傷（壊死等）したずを抜いた。
物等を除去してき
ドマン損傷（壊死等）した
ドマン虫歯や親知らずをデブリーれいにした。
虫歯や親知ら組織や傷口の異れいにした。
損傷した組織を除去
デブリー 組織や傷口の異物③③ デブリー⑦抜歯手術⑦抜歯手術 虫歯や親知ら損傷した組織を除去
組織や傷口の異抜いた。
ずを抜いた。
物等を除去してき
③ ドマン
⑦抜歯手術
虫歯や親知らずを抜く
虫歯や親知らずを抜く
ドマン
ずを抜いた。
物等を除去してきれいにした。
ドマン 等を除去してきれ損傷した組織を除去れいにした。
いにした。
③③

損傷した組織を除去

虫歯や親知らずを抜く
虫歯や親知らずを抜く

団体保険支払サービスＧ H26.8
K2014-212