湯沢町国民健康保険
データヘルス計画
平成 28 年度～平成 29 年度

平成 28 年 2 月

湯沢町 町民課 国保給付係

目次

第１章 データヘルス計画の基本事項
１ 計画策定の背景...............................................2
２ 計画の基本理念...............................................2
３ 計画の体系...................................................3
４ 計画の目標...................................................4
５ 目標及び評価指標.............................................5
６ ＰＤＣＡサイクルについて.....................................6
第２章 湯沢町の現状と課題
１ 人口と国保被保険者数.........................................7
２ 国民健康保険医療費の状況.....................................8３ 特定健康診査の実施状況......................................11
４ 死亡者の状況................................................12
５ 介護保険の分析..............................................13
６ 過去の取組の考察............................................14
第３章

健診・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題..........15

第４章

保健事業の実施内容........................................16

第５章

データヘルス計画の評価方法の設定..........................17

第６章

データヘルス計画の見直し..................................17

第７章

計画の公表・周知..........................................17

第８章

事業運営上の留意事項......................................18

第９章

個人情報の保護............................................18

第１０章

その他の計画策定にあたっての留意事項....................18

特定健診等実施計画

データヘルス計画

ファミリー健康プラン

湯沢町国民健康保険

湯沢町データヘルス計画

第2次

平成 28 年度～平成 29 年度

平成 25 年度～平成 34 年度

国民健康保険法

健康増進法

第8条

厚生労働省保険局

第2期

特定健診等実施計画

平成 25 年度～平成 29 年度
法律
基本的な指針
計画策定者

基本的な考え方

湯沢町ファミリー健康プラン

高齢者の医療の確保に関する法律
厚生労働省

第 19 条

保険局

厚生労働省

第 82 条

保険局

第9条（平成 25 年 5 月「特定健康診査計画作成の手引き） （平成 26 年 4 月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正）（平成 24 年 6 月「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針）

医療保険者

都道府県

医療保険者

生活習慣の改善による糖尿病等生活習慣病の予生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主防対策を進め、糖尿病等を予防できれば、通院患者的な健康増進及び疾病予防の取組みについて、保険を減らすことができ、さらには重症化や合併症の者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏発症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結まえた効果的かつ効率的な保険事業を展開すること果、国民の生活の質の向上を図りながら医療費のを目指すものです。

伸び抑制を実施することが可能となります。特定被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び健康審査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症財政基盤強化が図られることは保険者自身にとって化を予防することを目的として、メタボリックシも重要です。

ンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを、的確に抽出するために行うものです。

市町村

湯沢町では健康を生きるための目標ではなく、豊かな人生を送るための大切な資源の一つと考え、湯沢町健康づくり計画「湯沢町ファミリー健康プラン」を平成15 年に第 1 次計画として策定し、その 10 年間の取り組みを礎に、第 2 次計画を策定しました。
プランでは「健康寿命を延ばし最後まで、その人らしい、いきいきとした生活が送られることを目指して、住民ひとりひとりが「自分の健康は自分で守る」という観点にたち、自分の健康に関心を持つ、望ましい生活習慣を身につける、健康課題を乗り越える力をつける、日頃から人との交流を心がけて地域でいざという時に支え合う関係をつくることを啓発しています。
さらに、個人の取り組みを支援するために、家庭・学
校・職場・地域の関係機関が連携し、共通の目標に向かって取り組む行動計画書として、行政主体でなく、住民ひとりひとりが知恵を出し合い、話し合いを重ねてつくりあげたものです。

被保険者全員
対象年齢

対象疾病

目標

評価指針

40 歳～74 歳

特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現
在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づくり

全町民

メタボリックシンドローム

メタボリックシンドローム

メタボリックシンドローム

肥満、糖尿病、高血圧

肥満、糖尿病、高血圧

肥満、糖尿病、高血圧

ロコモティブシンドローム

認知症

特定健診受診率

脳血管疾患に発症を抑制し重症化を予防する。

60％

特定保健指導実施率
特定健診受診率
特定保健指導実施率33％

慢性腎臓病の発症予防
５目標及び評価指標1

メンタルヘルス

第２次

湯沢町ファミリー健康プラン

参照

第２次

湯沢町ファミリー健康プラン

参照

第１章

データヘルス計画の基本事項

１

計画策定の背景
保険者においては、これまでもレセプト等を活用することにより、保健事業を実施してまいりました。そして今後は被保険者の健康保持増進に努めるため、保有データを活用し網羅的に保健事業を進めていくことが求められています。
国民の健康増進の重要性が高まる中で、平成 25 年 6 月 14 日「日本再興戦略」閣議決定において、医療保険者は、レセプト等のデータ分析に基づき加入者の健康保持増進のため「データヘルス計画」を作成、公表、事業実施、評価等の取組をする必要があるとの指針が示されました。
これを踏まえ、平成 26 年 3 月 31 日に「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針」の改正がなされ、市町村国保保険者は、健康・医療情報を活用して PDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため「データヘルス計画」を策定し、保健事業の実施及び評価を行うこととされました。
２

計画の基本理念

基本理念

健康寿命の延伸

健康寿命とは、「健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間」と定義されています。湯沢町の健康寿命は、男性 64.5 歳、女性 65.9 歳となっています。一方、平均寿命は男性 79.0 歳 女性 86.1 歳で 10 歳以上の差があります。今後、平均寿命の延伸に伴い、健康寿命との差が更に拡大すれば、生活の質の低下をまねき、医療介護負担が大きくなります。そのため、本計画の基本理念を健康寿命の延伸とし、生活習慣病の発病予防、重症化予防の事業実施、生活習慣病の知識普及などによって基本理念の実現を目指します。
平均寿命と健康寿命
項目
平均寿命
健康寿命

湯沢町

県

国

男性

79.0 歳79.5 歳79.6 歳

女性

86.1 歳87.0 歳86.4 歳

男性

64.5 歳

65.1 歳

65.2 歳

女性

65.9 歳67.0 歳

66.8 歳【データ】ＫＤＢ

2

平成 26 年度

３

計画の体系
基本理念実現に向けて、湯沢町国民健康保険に関する現状・課題等を踏まえ次の事業展開を図ります。

基本理念

健康寿命の延伸↓↓↓↑↑↑

・脳血管疾患の発症予防
大目標
・慢性腎臓病の発症予防↓↓↓↑↑↑

大目標達成のための具体的な目標(5～10 年)
中長期的な目標↓↓↑↑

大目標達成のための具体的な目標(1～3 年)
短期的な目標↓↓↑↑保健事業の実施

3

４

計画の目標
湯沢町の特性・課題を分析し把握した結果から、生活の質を落とし医療費が高額となっている脳血管疾患、腎不全に着目し、健康寿命の延伸を実現するための方策として、次の二つを大目標とします。
大目標

１．脳血管疾患の発症を抑制し、重症化を予防する。
２．慢性腎臓病の発症を予防する。

大目標達成のための具体的な目標
大目標達成のために実現すべき具体的な目標として、次のとおり中長期的目標（概ね 5～10 年）と、短期的目標（概ね 1 年～3 年）を設定します。
中長期的目標脳血管疾患の総医療費を減少させる。
脳血管疾患により介護認定者となる者を減らす。
脳血管疾患と合わせて治療している高血圧、糖尿病、高脂血症の医療費を減らす。
腎尿路生殖器系疾患の総医療費を減少させる。
慢性腎臓病（人工透析）の患者の減少。
健診での高血圧判定者、糖尿病判定者、高脂血症判定者の減少

主な短期的目標
高血圧、高脂血症、糖尿病の未治療者を減らす。
特定健診受診率を 60％に増やす。
ＬＤＬ ＨｂＡ1ｃ異常者を減らす。
ＣＫＤ受診勧奨域の受診率を増やす。
塩分摂取量 10ｇ以下促進

4

５

目標及び評価指標１

脳血管疾患予防事業
事業名

想定母体

事業の狙いと概要

評価指標

現状値

目指す値

1 日 30 分以上の運動習慣なしの率

H26 67.39%

特定健診受診率

H25 47.6%
H26 46.7%

保健指導率

H25 33.5%
H26 29.9%

初回指導62%
評価指導33%

運動習慣定着事業

全町民

ユースポと共催で運動習慣定着（特にウォーキングの普及）に向け毎月広報で運動教室や運動施設の情報発信を行う

特定健診受診啓発事業

全町民

広報 リーフレット
特定健診の必要性を啓発

基本、特定健診受診者（受療中の方は除く）

健診結果から医療機関で再検査が必要な人に対し、診療依頼書を発行し受診勧奨する。
保健指導が必要な人を選定し対象者が自分の健康に関するセルフケア（自己管理）ができるよう個別、集団で指導を行う。
保健指導では健診結果を理解し、自らの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標を設定し、それを実践できるように支援。各種保健指導ツールを活用する。

74 歳 以 下 の 腹囲.BMI 異常者（受療中の方は除く）

生活習慣改善行為の動機づけ（意識付け）を促すツールとして導入する。
特定保健指導の優先順位をつけるために、内臓脂肪貯蓄者（腹囲及び BMI 異常）にスリムビジョンを実施する。

メタボ率10kg 以上の体重増

H26 17.9%
H26 32.1%

県平均40～60 代の「関心層」、在宅看護師による訪問。巡回検診通知書を手渡しながら受診勧奨を実施する。その際未受診理由調査する。

受診率
医療費の推移H26 46.7%
708,875 千円60%台
700,000 千円

糖有所見
糖尿病有病率
診察依頼書受診率

H26 57.2%
H26 17.29%
H25 51.7%

糖尿病有病者
15%減

評価指標

現状値

目指す値

H27 8.99g
H27 2168 ㎎
H27 10.9%
H26 24.64%
H26 42.9%

尿中塩分量
1g 減
尿中カリウム量200mg 増
教室参加率
25%
高血圧有病率15%減

健診事後指導内臓脂肪 CT 検査

未受診者訪問事業

糖尿病健診

糖尿病二次検診及び糖尿病予防教室

２40～60 代で過去 5
年間特定健診の受診歴はあるが、H26未受診だったもの（前年度未受診者）
19～39 歳まで
75 歳以上

19 歳から 74 歳
糖尿病診断フローチャートに基づき対象者を選定

県平均

特定健診
60%

HbA1c、LDL、血糖値の検査をしている
行動変容の動機づけとして、糖尿病二次検診(75ｇブドウ糖負荷試験）を保健事業として位置づけ、特定、基本健診結果を糖尿病の診断手順フローチャートに基づき階層化し、75g ブドウ糖負荷試験対象者を検定し、地区担当保健婦が訪問等で検査の意義や必要性を説明し、検査勧奨を行うとともに生活習慣病に向けて保健指導を行う。検査は湯沢町保健センターに委託し検査結果説明及び保健指導は湯沢町保健センターと協働で行う。

慢性腎臓病予防事業
事業名

減塩ルネサンス運動

CKD 健診及びCKD 予防教室

想定母体

事業の狙いと概要

全町民

高塩分摂取の要因となる食生活、食環境を明確にして高血圧や脳卒中の病気のリスクを減らす。減塩の効果や減塩に対する普及啓発

19 歳～74 歳の巡回、施設検診、国保人間ドック受診者

慢性腎臓病（CKD）検診として、特定基本健診の検査項目に eGFR と町独自で食習慣の中で腎臓機能の低下に影響を及ぼすとされる塩分摂取量、カリウム摂取量を算定するために尿中ナトリウム・カリウム検査を追加。CKD 検診結果を「CKD 判定基準及び対応フローチャート」に基づき階層化し、受診勧奨を行う。
慢性腎臓病のハイリスクとなる高塩分摂取者を抽出し CKD 予防教室を開催し減塩の必要性や CKD についての知識と普及啓発を行う。

5アンケート（意識行動）

尿中塩分量
尿中カリウム量教室参加率
高血圧有病率
高血圧有所見率６

ＰＤＣＡサイクルについて
データヘルス計画は、健康・医療情報等のデータ分析に基づき、ＰＤＣＡサイクル（Ｐ：計画、Ｄ：実施、Ｃ：評価、Ａ：改善）に沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ります。
① Ｐｌａｎ（計画）
これまでの保健事業の振り返りとデータ分析によって国保加入者の健康課題を把握し、特に重点的に対応すべき課題について計画を立案します。その際は、一部の高リスク者だけを対象とするのではなく、健康者や患者に至らない「未病者」も含めた、国保加入者全体を健康づくりに取り組む対象とします。また短期での効果を評価する指標と、中長期の指標を設定します。
② Ｄｏ（実施）
立案した計画に沿って、保健事業を実施します。
③ Ｃｈｅｃｋ（評価）
計画時に設定した保健事業ごとの評価指標をもとに、実績結果を分析・評価します。
④ Ａｃｔ（改善）評価結果に基づき、各保健事業計画の修正・改善を行っていきます。
保健事業（健診・保健指導）のＰＤＣＡサイクルのイメージ計画（Ｐｌａｎ）〔データ分析〕
集団全体の健康問題の特徴をデータから分析。

〔健康問題の明確化〕
集団の優先的な健康課題を選択。
どのような疾病にどれくらい医療費を要しているか、より高額な医療費の原因は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。

〔目標の設定〕最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。
例えば、「糖尿病の有識者を○○％減少させる」等、できる限り数値目標とし、事業終了後の評価ができる目標を設定。

実施（Ｄｏ）〔保健指導対象者の明確化〕〔効率的・効果的な保健指導の実施〕
支援方法・優先順位等を検討
対象者のライフスタイルや行動変容の準備状態にあわせた学習教材を用意。
確実に行動変容を促す支援を実践。

〔保健指導の評価〕
検査データの改善度、行動目標の達成度、生活習慣の改善状況等を評価。

評価（Ｃｈｅｃｋ）
生活習慣病の有病者・予備軍の減少
生活習慣病関連の医療費の適正化

6より
効率的・
効果的な方法・内容に改善改善（Ａｃｔ）
検証結果に基づく、課題解決に向けた計画の修正。
健康課題をより明確にした戦略的取組の検討。

第２章

湯沢町の現状と課題

１

人口と国保被保険者数
湯沢町の人口は、減少傾向にあります。また国保被保険者数は年々減少しており、
平成 26 年度末には、3,000 人を割り込んでいます。65 歳から 74 歳の被保険者は増加し、国保被保険者の年齢構成が高くなっています。

未就学児

7-64 歳65-74 歳

国保加入率％

合計

人口

H2295

2112

940

38.10

3,147

8,264

H23882096

915

37.60

3,099

8,252

H24972076

947

37.60

3,1208,301

H25861964100136.80

3,0518,289

H2679

1810

1043

34.90

2,9328,2047

２

国民健康保険医療費の状況（１）国保加入者一人当たり医療費の推移
湯沢町国保の一人当り医療費は年々増加傾向にあります。
新潟県平均と比較すると、低くなっていますが、重症化しないと医療につながらないことから、低く推移していることが想定されます。
H22H23H24

H25

H26638,589

638,503652,623

676,458

708,875

H22

H23H24

H25

H26

町

249,250

250,624

254,130

269,538

288,534

県

303,310

312,270

317,936

325,461

339,895

療養給付費決算額（千円）

1 人あたり療養諸費（円）8（２）最大医療資源傷病名による医療費の分析
湯沢町の最大医療資源傷病名で、一番目に多いのが、がんで 27％、２番目は筋、骨格で 16％、３番目が精神で 16％、４番目が慢性腎不全で 14％です。

湯沢町

新潟県

【データ】ＫＤＢ

9

平成 26 年度 地域の健康課題

（３）全疾病分類別（大、中、分類）による医療費分析
疾病（大分類）費用額上位額
疾病名

費用(円）

構成比％

一人当り費用一件当り費用

（円）

（円）

町計

県計

町計

県計

町計

県計

1 新生物

126,147,734

17.29

16.60

43,90846,820104,774 103,916

2 循環器系の疾患

90,942,538

12.46

14.78

31,654

41,697

24,76019,9933 消化器系の疾患

88,994,942

12.20

13.79

30,97638,883

13,761

15,557

4 精神及び行動の障害

74,030,136

10.14

11.45

25,76832,30555,99957,5395 腎尿路生殖器系の疾患

67,199,542

9.21

6.42

23,39018,09989,361

62,331

合計

729,760,919

254,007

282,043

28,74524,906

循環器系の疾患中分類
疾病名

費用(円）

一人当り費用（円）

一件当り費用（円）

町計

県計

町計

県計

11,573

15,202

12,5289,669

くも膜下出血

2,129

1,354

127,416

148,517

脳内出血

1,463

3,336

42,033

123,147

脳梗塞

3,844

6,469

41,83738,262脳動脈硬化（症）

06

010,200

その他脳血管疾患

208

1,363

26,027

66,2191 高血圧性疾患

33,250,362

2 脳血管疾患

21,962,996

3 虚血性心疾患

9,169,280

6,266

4,348

111,116

50,8794 その他循環器系の疾患

6,076,290

2,115

2,296121,526

88,187

合計

90,942,538

腎尿路生殖器系の疾患
疾病名
1 腎不全
2 糸球体疾患及ぶ
腎尿路細管間質性疾患

合計

費用(円）

一人当り費用（円）

一件当り費用（円）

町計

県計

町計

県計

52,611,118

18,31213,012381,240

334,417

4,398,090

1,531

1,260

89,757

63,674

67,199,542【データ】平成 26 年度 疾病分類別統計10

新潟県国保連３

特定健康診査の実施状況（１）特定健診受診率の推移
特定健診の受診率は、県平均を上回っていますが、年々減少傾向にあります。また 40 歳～
50 歳台の受診率が低くなっています。
年代別特定健診受診率

H23

H24

H25

H26

40～44 歳45～49 歳

50～54 歳

55～59 歳

60～64 歳

65～69 歳

70～74 歳

計男

26.80%

33.70%45.10%

42.90%

50.80%

46.40%

61.50%

47.30%

女

43.50%

39.20%

50.00%

53.80%

54.60%

68.90%

58.50%

56.20%

小計

34.40%

36.00%

47.30%

47.70%

52.60%

57.60%

60.00%

51.50%

男

27.80%

29.00%

36.00%

39.00%

46.30%

47.00%

60.20%

44.40%

女

34.70%

34.30%

50.00%

55.40%

48.50%

65.00%

56.90%

52.90%

小計

30.90%

31.20%

42.70%

45.50%

47.40%

55.30%

58.40%

48.40%

男

31.90%

23.60%

49.40%

38.80%

49.10%

49.50%

52.70%

45.00%

女

31.50%

31.90%

46.40%

50.50%

49.50%

59.40%

54.40%

50.40%

小計

31.70%

27.00%

48.00%

43.70%

49.30%

53.90%

53.60%

47.60%

男

30.80%

20.80%

45.00%

34.10%

48.20%

47.40%

48.50%

42.60%

女

38.20%

31.70%

50.60%

46.50%

52.00%

53.80%

59.40%

51.40%

小計

33.60%

25.70%

47.50%

39.80%

50.00%

50.40%

54.00%

46.70%

年度

H23

H24

H25

H26

特定保健指導実施率（％）

34.70

32.90

35.50

29.90

11

（２）特定健診メタボリックシンドローム状況
メタボ該当者、血糖・血圧・脂質異常者の割合が、県平均、国平均より高く、生活習慣病予防対策が必要な状況です。
単位：％
湯沢町
17.9

16.3

16.5

男

26.7

24.7

26.0

女

9.6

9.4

9.3予備群

9.2

9.1

10.7

男

13.4

14.2

17.0

女

5.2

4.8

5.9

総数

30.1

28.0

30.7

男

44.8

42.9

48.3

女

16.4

15.8

17.2

総数

5.4

4.7

4.8

男

3.9

2.0

1.8

女

6.9

6.9

7.0

血糖のみ

0.5

0.5

0.6

血圧のみ

6.0

5.9

7.4

脂質のみ

2.7

2.6

2.6

血糖・血圧

3.1

2.1

2.6

血糖・脂質

1.2

1.0

0.9

血圧・脂質

8.0

8.1

8.2

血糖・血圧・脂質

5.5

5.1

4.8

腹囲

ＢＭＩ

【データ】ＫＤＢ

４

国該当者

メタボ

メ
タボ
該
当・予
備
群
レ
ベル

新潟県

平成 26 年度 地域の健康課題

死亡者の状況

男女とも 70 歳以降死亡者が増加し、80 歳以降急増する。死因は、心疾患、がんが死因の上位です。
平成 23 年度

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

死因

死因

死因

死因

死亡率

呼吸器

254.7

がん

230.4

心疾患

218.3

老衰

157.7

死亡率

死亡率

第1位

心疾患

215.9 心疾患

252.0 心疾患

第2位

がん

179.9 がん180.0 がん第3位

呼吸器131.9 呼吸器

144.0 呼吸器

第4位

老衰

119.9 脳血管

132.0 老衰

第5位

脳血管

108.0 腎不全

60.0 脳血管

死亡率
180.0
168.0

144.0 脳血管

133.4

【データ】健康増進課 保健衛生

12

５

介護保険の分析（１）介護原因疾患の分析
新規介護申請の原因疾患の第 1 位は認知症であり、次いで骨折、骨疾患、脳血管疾患である。

（２）介護認定者の有病状況の分析【データ】平成 26 年度 ＫＤＢ 地域の全体像の把握

13

６

過去の取組の考察（１）特定健診
高齢者の医療の確保に関する法律（平成 20 年 4 月）に基づき、40～74 歳の国民健康保険加入者を対象に、内臓脂肪症候群に着目した生活習慣病予防のための健康診査を実施する。
○実施内容：基本的な健診項目（身体計測、血圧、脂質、肝機能、血糖、尿検査）、詳細な健診項目（心電図、眼底、貧血）、その他の項目（尿酸、血清クレアチニン、推算糸球体濾過量、尿潜血）、問診（標準的な質問票）○実施方法：巡回検診、施設検診、人間ドック○実施結果：
対象数
受診者数
受診率
H242163104748.4

H252243106747.6

H2622911071
46.7
・受診率は 50％前後を推移しており、目標達成していない。
（２）特定保健指導
40～74 歳の町健診、ドック受診者の標準的な質問票と健診結果により階層化の基準及び判定方法に基づき、「積極的支援」「動機づけ支援」の対象者を選定し、特定保健指導を実施する。
○実施内容：積極的支援：初回面接実施後３カ月以上の継続的な指導を行い、６か月後の評価を行う。
動機づけ支援：初回面接と６か月後の評価を行う。
○実施方法：町直営で実施するほかに、医療機関に委託する。
○実施結果：
動機づけ支援積極的支援
対象者数

初回指導者数

初回指導実施率

評価者数

H241166354.3

49

H25

102

6058.8

37

評価実施率

対象者数

初回指導者数

初回指導実施率

評価者数

評価実施率

42.2

54

3259.3

916.7

36.3

67

4262.7

46.0

H26
99
4848.565
11.5
・初回指導は６割実施近く実施するが、途中脱落が多く、６か月後の評価で到達する割合は、動機づけで４割弱、積極的では１割と低い。
・保健指導実施群と未実施群の翌年の腹囲平均値をみると、指導群に改善が見られることから効果はみられる。
・医療機関に保健指導を委託しているが、健診当日に初回指導ができるため、初回指導実施率が高い。
（３）特定保健未受診者対策
特定健診受診率向上を図るために、訪問による受診勧奨を行う。
○対象者：①40～50 代で、過去５年間特定健診の受診歴があるが、平成 25 年度未受診だった者。
②平成 26 年度町の健診案内をしたが、受診していない 40～50 代の者。
○実施内容：訪問による受診勧奨を行う。
受診意向の有無、意向の無い場合は理由をアンケート調査を行う。
○実施方法：在宅看護師による訪問○実施結果：訪問状況
40 代
50 代
全体割合
家族に伝言

41

3273

27.9

本人に推奨できた47

59

10640.5

連絡取れず、不在

44

39

83

31.7

132

13026210014第３章

健診・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題【健康課題】
医療費負担が大きい疾患として、大腸、肺、乳房のがん、くも膜下出血や脳梗塞の脳血管疾患、高血圧、糖尿病、腎臓病があげられる。
50～70 代にかけてがんによる医療費が高くなっている。40～50 歳代のがん検診受診率が低いことと、大腸は精検受診率が低く、進行してから受診している傾向があり、医療費増の要因になっている。
総医療費の６割が生活習慣病であり、そのうち直接の死因にはなりにくい高血圧、高脂血症、糖尿病の医療費割合が大きく、６割を占める。
要介護状態になる原因疾患の第１位は認知症、第４位は脳血管疾患であり、入院医療費負担が大きいのも脳血管疾患である。認知症も高血圧や糖尿病との関連がある。
特定健診受診率は 50％弱。40～50 歳代の受診率が低い。健診結果では、ＬＤＬやＨｂＡ１ｃ、血圧異常者、肥満者の割合が県平均より高い。ＨｂＡ１ｃ受診勧奨域の内 27％、LDL 受診勧奨域の内 73％、血圧受診勧奨域の内 59.1％が未医療である。
心疾患や脳血管疾患、腎不全などの重症疾患を発症する人は、高血圧・糖尿病・高脂血症をいくつか重ねて治療している人が多く、これらの疾患の共通の原因となる生活習慣として、毎日飲酒する人、朝食を欠食する人、喫煙者の割合が県平均より高く、特に女性の喫煙率は県内第１位。１日１時間以上の身体活動をしている人の割合が少なく、運動習慣のある人は 35％である。
生活状況は、サービス業に従事する人の割合が高く、生活パターンが一定していない。土地が南北に細長く、商店など商業地域が町の端に集中しており、移動手段は車が中心。冬期間は豪雪に見舞われ、歩道の安全性も確保できず、室外での運動が難しい。
近年透析に移行する方が増加傾向にある。健診未受診者、病状が進行してから受診、受診していてもコントロール不良による病状悪化から透析がでている。腎尿路生殖器系の医療費は常に上位５位以内に位置し、総医療費の 9.2％を占めており、県の構成比（6.4％）より多い。健診結果では尿蛋白異常者の割合も県内１位である。透析患者の原因疾患の約４割が糖尿病性腎症であり、男女比は半々。８割近くが 60 歳以降に透析開始になっている。

15

第４章保健事業の実施内容＜基本的な方向性＞
町の特徴的な生活習慣として、喫煙者が多い（特に女性）、塩分摂取量が多い、朝食欠食者が多い、毎日飲酒者が多い、生活活動量が少ない、運動不足の実態がみられ、生活習慣病が増加する温床がある。
今後、健康寿命を延伸させ、医療費や介護給付費といった社会保障費を抑制するためにも、生活習慣改善に向けた保健事業を展開していく必要がある。
入院や介護申請の原因疾患として多い脳血管疾患発症予防を柱に、健診で有所見者が多い高血圧、高ＬＤＬ、高血糖を減らしていくために、その共通のリスク要因である喫煙、飲酒、運動、減塩の生活習慣にアプローチする保健事業を展開する。また、重症化予防の観点から、受診率向上に努め、受診勧奨域の高血圧、高ＬＤＬ、高血糖でありながらも未医療になっている方の受診勧奨にも取り組む。
さらに、町の医療費の構成割合を県平均と比較し、生活習慣のリスク因子も鑑みると、今後医療費増が危惧されるのが腎尿路生殖器系（透析）疾患であることから、CKD健診にも取り組んでいく。
＜主な保健事業＞① 検（健）診受診勧奨訪問（平成 25 年度～）
目標の達成に向けて、受診率が低い 65 歳未満が受診しやすい健康診査体制の整備を図り、高血圧、糖尿病及び高脂血症が急増する前の 40～59 歳の健康診査受診率向上を目指す。
近年増加傾向にあるがん医療費については、特定健診・がん検診の受診率を向上させるため、未受診者への訪問、受けやすい検診体制の整備を行い、がん精検受診率 100％を目指して取り組む。
② ＣＫＤ健診及びＣＫＤ予防教室（平成 26 年度～）
CKD 健診として、健診項目に eGFR・尿中塩分量測定を追加し、自身の塩分摂取量を認識し、減塩に向けた行動化が図られるよう、尿中塩分が 15ｇ以上の高塩分摂取者に対し、望ましい生活習慣（特に減塩）の行動化が図られるように病院と連携しながら健康教育（CKD 予防教室）を開催する。
③ 糖尿病二次検診及び糖尿病予防教室（平成 27 年度～）
糖尿病予防のための行動変容の動機づけには、自分の血糖曲線、インシュリン抵抗性を知ることが有効だと考え、糖尿病の診断手順フローチャートに基づき 75ｇブ
ドウ糖負荷試験対象者に対し、75g ブドウ糖負荷試験の実施率を高めるため、湯沢病院と連携して検査を実施し、その結果説明を兼ねた教室を開催し、糖尿病予防を目指す。

16④ たばこ・アルコール教室（平成 16 年度～）
小中学生に対したばこ・アルコール教室を開催し、未成年のうちから吸わない、飲まない意識づけを図り、将来的に喫煙率、多量飲酒率の軽減を目指す。
⑤ 運動習慣定着事業（平成 25 年度～）
ユースポ！と共催で、運動習慣定着（特にウォーキングの普及）に向け、毎月広報で運動教室や運動施設の情報発信を行う。
⑥ 生活習慣病重症化予防事業（平成 26 年度～）
高血圧、高ＬＤＬ血症、高血糖がありながら未医療になっている方の受診勧奨を行い、放置による重症化予防を目指す。
＜平成 28 年度の主な保健事業＞
平成 27 年度事業
○早期発見に向け特定健診受診率向上のための未受診者受診勧奨○糖尿病二次検診及び糖尿病予防教室の開催○ＣＫＤ健診及びＣＫＤ予防教室の継続○健康、運動習慣定着のための情報発信
加え○ＣＫＤ予防のポピュレーションアプローチに、住民健診時に栄養コーナーを設け、個別指導と減塩の必要性を周知。ハイリスクアプローチは、eGFR 異常者を対象に、予防教室を行う。
＜平成 29 年度の計画＞
平成 27 年度、平成 28 年度事業に加え○各町内でアクシュンミーティングを開き、地区へ出向き健康意識と行動化の向上を推進する。

17第５章データヘルス計画の評価方法の設定

本計画は、２年間の計画であり、当該年度に実施体制や実施方法について短期目標の評価を行いながら、２年目に成果と長期目標の評価を行う。

第６章

データヘルス計画の見直し

評価を踏まえ、必要に応じて本計画を見直し、目標達成のために工夫をかさねながら、より効果の得られる事業となるように整備していく

第７章

計画の公表・周知

町民の理解と主体的な取り組みを促進し、計画を実効性のあるものとしていくため、広報ゆざわやホームページなどを通じて、計画内容や進捗状況の公表・周知に努める。

第８章事業運営上の留意事項

国保部門に保健師が配置されていないことから、保健師が所属している健康増進課と連携しながら事業を実施する。

第９章

個人情報の保護特定健康診査・特定保健指導により得られる健康情報等の取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律及びこれに基づくガイドライン等を踏まえた対応を行う。
また、業務によって知り得た情報については、守秘義務を徹底し、業務終了後も同様とする。
さらに、個人情報の管理にも十分留意するものとし、これらを取り扱う者に対して、その内容の周知を図る。

第１０章

その他の計画策定にあたっての留意事項

データヘルス計画の実施に当たっては、湯沢町保健医療センターとも連携しながら、ファミリー健康プラン（健康づくり計画）、第６期介護保険事業計画・老人福祉計画との整合性も図りながら、健康寿命の延伸を共通目標にしながら展開していく。
住民代表や関係部署、有識者等で構成するファミリー健康プラン推進委員会の中で、健康づくり計画の進捗管理に合わせてデータヘルス計画の内容も検討していく。
18