フジドリームエアラインズ安全報告書

2015 年度 安全報告書
2015 年 4 月 1 日～2016 年 3 月 31 日

この報告書は航空法第 111 条の 6 の規定に基づくものです（株）フジドリームエアラインズ

フジドリームエアラインズ安全報告書

はじめに
平素よりフジドリームエアラインズのフライトをご利用いただき、厚く御礼を申し上げます。
2015 年 7 月 7 日に、残念ながら就航以来初めて、重大インシデント（航空機内の気圧の異常な低下）が発生し、お客様をはじめ、関係の皆さま方には大変ご迷惑をおかけしました。本件につきましては、現在も運輸安全委員会による調査が継続されておりますが、社内における調査分析結果に基づいて、当社独自で実施可能な再発防止策を講じており、これまでのところ、同種事例は発生しておりません。
一方、収支面では、2015 年度、航空事業部門で開業以来初の経常黒字を達成することができました。この成果は、運航乗務員の訓練・審査体制における指定本邦運送事業者の指定（2015 年 2 月）や整備検査認定（2014 年 5 月）を受けての生産体制の確立、あるいは、2015
年度に認定を受けたカテゴリーⅡ運航体制の整備による就航率向上施策などの地道な取り組みが実を結びつつあることの現れであると考えております。
2016 年 3 月の 10 号機に続き、6 月には 11 号機も導入されました。当社は、この 11 機体制を当面の運航体制の基本とし、効率的な機材運用を図りつつ、お客様のニーズに合ったダイヤ編成を心掛け、地域と地域を結ぶリージョナル航空事業の更なる発展に努めてまいります。
航空会社にとってのサービスの根幹は、言うまでもなく、安全運航の堅持です。効果的な安全管理体制の確保のため、決して現状に満足することなく、今後とも不断の努力を継続してまいります。特に、冒頭に記した重大インシデントの発生を受け、こうした事案を決して起こさないという強い意志を社員一人ひとりがもち、
規程・手順に従った基本に忠実な業務の遂行を心掛けます。
こうした活動を通じて、引き続き、皆様方に安心してご利用いただけるよう、社員一同、一便一便まごころを込めて、安全なフライトを提供してまいります。今後とも、皆様方のご愛顧と、ご指導・ご支援を賜りますよう、お願い申し上げます。
2016 年 8 月
株式会社フジドリームエアラインズ
安全統括管理者・代表取締役社長
三輪 德泰

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フジドリームエアラインズ安全報告書

目 次
ページ
1

安全管理体制............................................................................................................................................................... 5

1.1

安全管理の基本方針 ................................................................................................................................................ 5

1.2

会議体 ............................................................................................................................................................................. 6

1.2.1

安全推進委員会 .......................................................................................................................................................... 6

1.2.2

オペレーション安全部会 ........................................................................................................................................... 6

1.2.3

事故調査部会............................................................................................................................................................... 6

1.3

安全目標 ........................................................................................................................................................................ 6

1.3.1

2015 年度の安全目標 ............................................................................................................................................... 6

1.3.2

2015 年度の安全目標のレビュー ......................................................................................................................... 7

1.3.3

2016 年度の安全目標 ............................................................................................................................................... 8

1.4

安全監査 ........................................................................................................................................................................ 9

1.4.1

2015 年度の安全監査実績 ..................................................................................................................................... 9

1.4.2

2015 年度の安全監査レビュー .............................................................................................................................. 9

1.4.3

2016 年度の安全監査計画 ................................................................................................................................... 10

1.5

安全教育 ...................................................................................................................................................................... 11

1.5.1

安全教育の実施要領 .............................................................................................................................................. 11

1.5.2

2015 年度における安全教育の実績 ................................................................................................................. 11

1.5.3

安全講話 ...................................................................................................................................................................... 12

1.5.4

2016 年度における安全教育の予定 ................................................................................................................. 12

1.6

コミュニケーション...................................................................................................................................................... 13

1.6.1

報告制度 ...................................................................................................................................................................... 13

1.6.1.1

義務報告 ...................................................................................................................................................................... 13

1.6.1.2

自発的報告.................................................................................................................................................................. 13

1.6.2

情報の周知.................................................................................................................................................................. 13

1.6.3

役員との直接対話 .................................................................................................................................................... 14

1.6.4

Plus One & More（P1）活動 ................................................................................................................................... 14

1.7

緊急時対策.................................................................................................................................................................. 15

1.7.1

事故模擬演習............................................................................................................................................................. 15

1.7.2

空港における航空事故対応訓練への参加 .................................................................................................... 15-3-

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2

組織 ................................................................................................................................................................................ 16

2.1

全体組織と人数 ......................................................................................................................................................... 16

2.2

各組織の機能概要 ................................................................................................................................................... 18

2.3

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者の人数 ...................................................... 18

2.4

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者に係る訓練および審査 ...................... 183

運航概要 ...................................................................................................................................................................... 19

3.1

航空機に関する情報 ............................................................................................................................................... 193.2輸送実績 ...................................................................................................................................................................... 204

事故、重大インシデント、その他の安全上のトラブルの発生状況 ........................................................ 20

4.1

事故、重大インシデント........................................................................................................................................... 20

4.2

安全上のトラブル ...................................................................................................................................................... 21

4.3

国土交通省から受けた厳重注意 ....................................................................................................................... 23

4.4

運輸安全マネジメント評価..................................................................................................................................... 23-4-

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1

安全管理体制1.1

安全管理の基本方針

安全管理規程の冒頭に、以下の会社方針が書かれており、全ての安全活動がこの基本方針に基づき定められている。

安全は、我社の最優先、最大のテーマである。
安全は、即経営および管理の問題である。
我々は、安全運航を確保するための不断の努力を惜しんではならない。
航空運送事業は許認可事業と呼ばれる公共的色彩の強い事業であり、我々は諸法令の定めるところに従い、謙虚、且つ公正な態度･姿勢で事業を進めていかなくてはならない。すべての社員は、会社が定める諸規程、諸規則、通達、指示事項に則り、業務を確実に実行しなければならない。すべての作業は定められたマニュアルに基づき、愚直なまでに基本に忠実に、基準、規則に基づき実行されなければならない。マニュアルの内容が現状と合わない場合には、積極的に取り上げ決められたルールに従って改訂を行わなければならない。
航空運送事業には、多種多様の現場があり、こうした現場で働くすべての社員が、職場規律を守り士
気高く働くことが大切であり、各職場内での上下、左右の関係が風通しの良い、何でも言える雰囲気つくり、失敗を隠さず、咎めず、次の改善に繋げて行く為の真剣な話し合いが大切である。
安全文化は、魂を入れなければ定着しないし、機能しないものである。我々は、日々の業務にあたって
常に安全運航への強い意識を持ち、一つひとつの作業を規則、マニュアルに基づき基本に忠実に行い安全文化を醸成し、安全運航を堅持する。

この安全方針に基づき、社員一人ひとりの安全行動の指針を示す「安全に係わる行動指針」を制定し、安全方針とともに示した「安全カード」を制作して、全社員に配布している。

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フジドリームエアラインズ安全報告書
1.2

会議体

安全関係事項について議論や報告を行い、社内における意思統一や情報共有を推進するために、以下の会議体が設けられている。
1.2.1

安全推進委員会

社長を委員長として、原則として 3 か月に 1 回開催することとしている。安全目標における数値目標の届出のため、2 月末に臨時の安全推進委員会を開催した結果、2015 年度は計 5 回の開催となった。安全目標の決定のほか、安全目標の達成状況や安全監査結果を含む安全管理システムの実効性を評価するマネ
ジメントレビューなどが安全推進委員会の主なもの議題となっている。
1.2.2

オペレーション安全部会

安全推進室長を部会長とし、原則として毎月開催することとしており、2015 年度は 12 回開催した。安全管理システムを維持するために必要な事項のほか、安全に係るイレギュラー事象等について、その原因や対策についても議論している。
原則として、グループリーダークラスの実務担当者レベルを中心とする会議体として運用しており、日常運
航で発生している安全上の問題について、より深く、詳細に検討する場とし、議論の活性化を図っている。
1.2.3

事故調査部会2015 年 7 月 7 日に発生した重大インシデントに対応するため開催した。当該重大インシデントについては、
4.1 項参照。
1.3

安全目標

1.3.1

2015 年度の安全目標

2014 年度の安全目標のレビュー結果に基づき、2015 年度は以下の安全目標を設定し、この安全目標を達成するための具体的な施策を部門ごとに策定し、推進した。なお、機材数や便数が増えたこともあり、2015 年度より、安全指標は件数ではなく、1,000 飛行時間当たりの発生率に変更した。

① 人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減（数値目標）： 1,000 飛行時間当たりの人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率＝0.61 未満（2014 年度実績値の 10％減）
・ 目標達成のための施策として、「確認会話」の励行や安全対策の効果の確認方法などを検討する。
② 人材育成の推進（スケジュール管理）・ フジドリームエアラインズのビジネスモデル実現に必要な人材育成のための教育訓練および関連アクションを実施する。
・ 経験者から若手社員への技術伝承を推進する。

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1.3.2

2015 年度の安全目標のレビュー

目標①については、対象事象は 11 件発生しており、1,000 飛行時間当たりの発生率は 0.44 で、2015 年度
は目標を達成することができた。しかしながら、発生事例を分析してみると、後述のように、依然として、特徴的なヒューマンエラーの傾向が現れていることが伺えることから、人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率を安全指標として引き続きモニターしていく必要があると評価した。
2015 年度に発生した不具合事例（軽微なものを含む計 109 件）について、2014 年度と同様に、M-SHEL
モデルを適用して分析した結果を下図に示す。

ライブウェア（L）

ハードウェア（H）

環境（E）

マネジメント（m）

2015年度

48

2014年度39

0%（出所： 河野龍太郎「ヒューマンエラーを防ぐ技術」）

20%

ソフトウェア（S）

34

25

32

5

56

18

43

3

40%

60%

80%

100%

（注）グラフ中の数字は件数

人的要因が関係する不具合が最も多く、その中でも、確認不足に起因する不具合が依然として目立っている。確認会話の励行については、従前より夏季安全キャンペーン等で取り上げて推進を図ってきており、「確認会話事例集Ⅱ」を発行予定である。一方で、確認を促すエラーメッセージが表示されたにも拘わらず、思い込みから確認しなかったために不具合が発生した事例、確認のための決められた手順を失念したために不具合が発生した事例が認められている。手順として決められた確認行為を適切に実施することが求められる。こうした不具合への対策として、「手順の遵守」をテーマとした定期安全教育を実施することとした。
2 番目に多いのが、環境要因（E 要素）であり、この中には、被雷や乱気流といった気象関係の事象、鳥衝突、あるいは、航空機衝突防止装置の回避指示に従う回避操作事例などが含まれている。2014 年度も発生していたが、着陸時のレーザービーム照射の報告事例が最近散見されており、発生の都度関係当局への報告を行っている。
3 番目は、ハードウェアに係るもの（H 要素）であるが、2014 年度に比べ減少している。機材数や運航便数増、機材の経年化を考慮すると、整備部門における品質管理、信頼性管理が適切に実施されている現れであると評価している。
ソフトウェアに係るもの（S 要素）では、規程・手順の不備、周知不足、教育訓練不足などが散見されてい-7-

フジドリームエアラインズ安全報告書る。周知不足、教育訓練不足が関係している事例の中には、本人の理解不足が関係しているものや、理解していたにも拘わらず突発的な外的要因のために失念してしまった例もある。特に目立ったのが、危険物輸送に係る不具合である。電動車いすのリチウム電池のハンドリング等、輸送物品の多様化や基準の複雑化により、現場、特に旅客部門や保安検査会社で間違い易い状況になっている。こうした状況を踏まえ、旅客担当者を対象として特別教育を実施することとした。
目標②については、運航乗務員をはじめとした必要人材の確保、教育訓練体制の見直しや内容の充実
等各部門で必要な施策を計画的に実施してきた。今後も、当社の事業計画や経験者の退職状況を踏まえて、引き続き人材育成を推進していく必要があり、特に、間接部門要員や若手社員の育成、経験者からの技術伝承が課題であると考える。こうしたことから、「人材育成の推進」についても、2016 年度継続すること
とした。
1.3.3

2016 年度の安全目標

2015 年 7 月 7 日に 212 便で重大インデント（航空機内の気圧の異常な低下）が発生し、運輸安全委員会
による調査が継続されており、本報告書作成時点では、調査結果は公表されていないが、社内調査の結果、機材故障に起因する不具合である可能性が高いと考えられている（詳細は、4.1 項参照）。また、前項に示すように、外的要因に起因する不具合の発生も見られ、安全上のリスクとして無視できないことから、人的要因以外の要素についても安全指標としてモニターすることとし、2 番目の数値目標として「安全上のトラブ
ルの削減」を設定することとした。2016 年度の安全目標は以下の通り。

① 人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減（数値目標）
安全指標

1,000 飛行時間当たりの人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率

安全目標値

0.55 以下（平成 27 年度目標値の 10％減）

・ 目標達成のための施策として、"確認会話"の励行、安全対策の効果の確認の徹底、過去の事故事例に関する自習教材の提供などを検討のうえ、実行に移す。
② 安全上のトラブルの削減（数値目標）
安全指標

1,000 飛行回数当たりの安全上のトラブル（航空法 111 条の 4 の安全上の支障を及ぼす事態の報告）の発生率

安全目標値

1.50 以下

・ 目標達成のための施策として、機材品質モニターの強化や個別事象に対するリスク評価の適切な実施などを検討のうえ、実行に移す。
③ 人材育成の推進（スケジュール管理）
・ FDA のビジネスモデル実現に必要な人材育成のための教育訓練および関連アクションを実施する。
・ 経験者から若手社員への技術伝承を推進するため、経験者のもつノウハウや優良事例（ベストプラクティス）の収集・共有方法を検討のうえ、実行に移す。

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1.4

安全監査

1.4.1

2015 年度の安全監査実績

レベルごとの指摘事項の件数ならびに優良事例および提言の件数は、下表の通り。レベル 2 以上の指摘
事項はなかった。
所見数一覧
レベル

2015 年度

2014 年度

2013 年度

1

0

0

0

安全リスクレベル=高に対応

2

0

0

0

安全リスクレベル=中に対応

3

82

94

102

安全リスクレベル=低に対応

優良事例

45

58

36

提言

13

18

15

1.4.2

備考

中長期的な課題2015 年度の安全監査レビュー

2015 年度から空港支店監査については、2 年度に 1 回の頻度に変更した。空港支店監査における指摘事
項の多くは、本社管理部門がフォローする案件が多く、各空港固有の事案は少なくなっていることから、新規就航空港を除いて、実施頻度を 2 年度に 1 回に変更しても問題ないことが確認できた。
指摘事項の内容について分析した結果を以下に示す。国交省の安全管理のガイドラインでは、14 項目の取組みが要求されている。安全監査の所見が 14 項目のいずれに該当するかについて整理した結果を下図に示す。
指摘事項の分類33⑬文書の作成及び管理
28⑭記録の作成及び維持
7⑩安全管理体制の構築・改善に必要な教育・訓練等
3⑧重大な事故等への対応⑥情報伝達及びコミュニケーションの確保

2⑨関係法令等の遵守の確保

2⑦事故、ヒヤリ・ハット情報等の収集・活用

2

⑪内部監査

2

⑤要員の責任・権限

2
1③安全重点施策
0

5

10

15

20

25

30

35

2014 年度と同様に、文書の作成・管理および記録の作成・維持に係るものが多くなっており、両者で全体の約 3/4 を占めている。これに教育訓練関係を加えた 3 項目で全体の 83％を占めている。
監査には、規定・手順通りに業務が実施されていることを確認する適合性のチェックと、安全管理の取組
みが効果的に実施されているか確認する有効性のチェックがあるが、監査所見をこの適合性の評価と有効性の評価の視点で分類してみると、次ページの図のようになり、有効性のほうが多くなっている。
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フジドリームエアラインズ安全報告書
適合性と有効性の分類
適合性
29%

有効性
71%

安全監査は、安全管理の PDCA サイクルの“C”を担うものであり、今後とも、安全管理のしくみが有効に機能しているかどうかの確認をしっかり実施していきたいと考えている。
安全監査の際には、各部門の優良事例についても積極的に確認し、他部門と共有することで、当社の安全管理のしくみをより堅固なものにするよう努めている。件数としては、2014 年度と比べて微減となっており、新規のアイデアは少なくなっているが、この種の活動を継続するには相応の努力が必要であると考えられるため、実践と定着のための活動や工夫をおこなっている事例についても、優良事例としてピックアップしている。
さらに、2013 年度から、監査の際に気付いた中長期的な課題については、提言として、指摘事項とは区別してピックアップしている。2015 年度は計 13 件の提言をしており、主な内容は下表の通り。提言事項については、次回の安全監査の際に、検討状況を確認することとしている。

提言内容の集計結果
種別

件数

主な内容

教育訓練・人材育成

3

過去事例の新人への周知方法の検討、リカレント訓練の充実、転入者に対する教育訓練体制の検討

報告・情報共有

5欠航の分類コードの設定、地上従事者報告書の発行基準の検討、新機材情報の周知方法の検討、ヒヤリハット報告の推進、iPad を利用した効果的な情報共有のしくみの検討

規定・手順

3

規定改定時の改定理由・背景情報の充実、部門 SOP の整備・充実

その他

2

部門間の責任権限の見直し、i-FLY（予約管理システム）の運用上の
問題解決

1.4.3

2016 年度の安全監査計画

2015 年度の安全監査レビューおよび 2016 年度の安全目標を踏まえ、2016 年度における監査は、以下の点を重点項目として実施することとした。
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フジドリームエアラインズ安全報告書
・ 安全対策（イレギュラー事象等の対策、航空局安全監査立入検査や前回社内監査の指摘事項に対する是正処置など）の実施状況および効果の確認
・ 業務プロセスにおける優良事例やノウハウの蓄積・伝承方法の確認（全社安全目標③関連）・ 各部門におけるリスク認識とその対応方針/状況の確認
また、支店監査頻度（2 年度に 1 回）を考慮し、不具合の未然防止の観点から、他部門への水平展開を必要とする指摘（特に、空港支店監査の指摘事項の他空港への水平展開）については、監査報告書における指摘事項の記述の中に、水平展開の指示も含めることを原則とすることとした。
1.5

安全教育

1.5.1

安全教育の実施要領

安全管理規程の規定に従って、新入社員全員に対して初回教育（安全啓発教育）を実施している。また、定期教育（リカレント教育）も毎年実施している。定期教育は、原則として E ラーニングシステムを使用した自習方式を採用している。
なお、2013 年度から、各部門の安全管理を担当する社員に対して、安全担当者教育を実施することとしている。この定期教育も、E ラーニングシステムを使用した自習方式を採用している。
また、安全教育の一環として、外部講師による研修や講話も積極的に実施している。
1.5.2

2015 年度における安全教育の実績

2015 年度に実施した安全教育の実績は表の通りである。受講者数には、グループ会社である（株）エスエーエスの社員数を含んでいる。
2015 年度における安全教育の実績
種別
安全啓発教育

初回

受講者数

講義内容

149

世界の航空安全の動向、ヒューマンファクターの基礎知
識、日本の航空関係法令および当社の安全管理システムについて対面教育を実施。

リカレント

767

「多重防護の落とし穴」をテーマに、英国航空 762 便エアバ
ス A319 型機のファンカウル脱落事故（2013 年 5 月 24 日発生）を例に取り上げ、多重防護のしくみとして組み込まれている手順の重要性や疑問を感じた場合の確認会話の重要性についての教育（E ラーニングを利用）を実施した。

安全担当者教育

初回―

対象者がいなかったため開催せず。

リカレント

24

2014 年度の FDA の安全実績、世界と日本の航空事故の動向および自社不具合についてのケーススタディーを E ラーニングシステムを利用して実施した。

- 11 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
これ以外にも、安全教育、安全啓発活動の一環として、下表に示すような活動を実施した。
その他の安全教育・啓発活動の実績
種別

講師

受講者数

内容

乗員に対する航空堀井不二夫氏（航空

4 名×8 日間

航空管制システムや管制用語に関する

管制研修

交通管制協会）（2 日間×4

基礎知識、不具合事例などについて管回）×2 期制経験者の知見から学ぶ

5 名×1 日ISO 9000 の基準に基づく内部監査の進ISO 9000

日本検査キューエイ

内部監査員セミナー（株）講師（外部機関

め方（実習を含む）

研修受講）
整備士ヒューマン（公社）日本航空技術ファクター訓練

協会講師（外部機関

報処理モデル、意識レベル、SHEL モデ

研修受講）ル）、ヒューマンエラー防止策、分析手

6 名×1 日ヒューマンエラーの発生原因（人間の情法、事例研究など
1.5.3

安全講話

2015 年度は、デュポン（株）サステナブルソリューション部門の吉田 厚プロジェクトマネージャーを講師としてお招きし、「デュポン社の安全の取り組み」についてご紹介していただいた。デュポン（株）は、世界有数の総合科学会社であると同時に、「安全と環境確保」を最優先する独自の安全哲学を作り上げ、安全文化の普及に努めており、航空安全にも参考になる話題を多数聞くことができ、有効な講話であった。

安全講話の様子
1.5.4

2016 年度における安全教育の予定

引き続き、1.5.1 項に示す安全意識教育および安全担当者教育を実施するほか、社外講師による安全講
話なども計画している。定期安全教育については、2015 年度の安全目標レビュー（1.3.2 項）を踏まえ、「手順の遵守」をテーマに実施することとしている。

- 12 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
1.6

コミュニケーション

1.6.1

報告制度

1.6.1.1 義務報告
義務報告では以下の件数の報告が提出されている。これらの報告については、各主管部門において、決められた手順に従ってフォローされるほか、毎月開催しているオペレーション安全部会において、全社的な視点でレビューを行っている。
義務報告件数
報告書種別

報告件数

機長報告書

47

地上運航従事者報告書

7

航空機材不具合報告書

13

客室乗務員報告書

284（サービス関係やお客様の声を除く）

安全阻害行為等報告書

1

1.6.1.2 自発的報告
当社では、安全に係る全社的な自発的報告制度として、「セーフティ・レポーティング・システム」（Safety
Reporting System）を設けており、安全推進室が事務局として運用を行っている。また、部門ごとに自発報告制度の運用を行うこともできるようにしており、整備、運航、客室の各部門では、独自に情報収集を実施している。こうした各部門の活動を推進し、安全推進室が運用している全社的な報告制度との連携を図る目的
で、運航、整備、客室の各部門に「ヒヤリハット報告推進担当者」をアサインし、定期的な打合せを実施して情報共有を行っている。
「セーフティ・レポーティング・システム」で報告された事象については、次項に示す「安全ニュース」等で社員に情報共有しているほか、部門ごとに工夫して、報告者へのフィードバックや他の社員への情報共有の取り組みを実施している。
1.6.2

情報の周知

社員への周知や情報共有の手段については、内容に応じて、いくつかの媒体を使い分けている。安全や保安に係わる重要周知事項については、安全推進室の他、部門ごとに部門長からの通達を発行している。
また、社内で発生したイレギュラー事象などについて、その原因や対策を周知する媒体として「イレギュラー
事象情報」を、ヒヤリハット情報や他社事例などの情報共有には「安全ニュース」を安全推進室から発行している。さらに、2014 年度から、運輸安全委員会（JTSB）が発行した事故や重大インシデントの報告書についても、その概要を社員に情報提供する取組みを実施している（JTSB 報告書サマリー）。これらの情報については、外国人乗務員も在籍していることから、可能な限り、英語版も作成するように努めている。

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フジドリームエアラインズ安全報告書
安全推進室が発行した安全情報の件数
安全推進室長通達

11

安全ニュース

6

イレギュラー事象情報

14

JTSB 報告書サマリー

7

1.6.3

役員との直接対話

当社では、経営層と現場社員との間の縦のコミュニケーションの活性化を目的として、就航以来毎年、役員との直接対話を実施している。2015 年度は、10 月に計 4 回実施し、41 名の役員・社員が参加した。2015
年度は、忌憚のないコミュニケーションの実現の部分に重点を置き、議事録の作成やフォローは実施しない
設定で実施したが、実施後のアンケート調査で、社員によっては不完全燃焼に終わったというコメントが見られた。オペレーション安全部会での議論も踏まえ、次回以降は、基本的にフォローの必要がある事案については、きちんとフォローし、社員にフィードバックすることを前提として開催することとした。
1.6.4

Plus One & More (P1）活動
Plus One & More (P1）活動「部門間に見えない壁がある」、「一体感がない」、「部門間でコミュニケーションの機会が少ない」といった現場からの意見に基づいて、社員相互の意思疎通を円滑にし、コミュニケーションの活性化を図ることを目的
として、2013 年度から実施している。P1 活動では、活動の目的を、「働き易い職場で、仲間たちと活き活きと仕事を行なうことができるようにする」と定め、“We lovew f・d・a” （「仲間（fellow)を知り、大切にする」、「明日への夢（dream)を大事にする」、「飛行機（airplane)が好き」）をスローガンに、「社員による企画」、「自主的に参加」などを基本方針に、様々な活動を展開している。
2015 年度も、継続的な活動として、“なるほどザ FDA”と題する発表会を毎月開催して、各部門の業務紹介などを行ったほか、富士山清掃登山、MRJ 最終組立工場やソーラーインパルスの見学会などを開催した。

ソーラーインパルス見学会“なるほどザ FDA”
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1.7

緊急時対策

1.7.1

事故模擬演習万一事故や重大インシデントが発生した場合に備え、毎年事故模擬演習を実施している。2015 年度は、以下の部分訓練の実施後、総合訓練を実施した。
・ メールによる事故対策本部要員の招集指示に係る通報訓練
・ 広報対応訓練

航空事故模擬演習の様子

1.7.2

空港における航空事故対応訓練への参加

2015 年 11 月 5 日に名古屋小牧空港において実施された航空機事故対応訓練に参加した。この訓練は、エンブラエル 170 型機が着陸時に横風にあおられ、滑走路を逸脱して左翼エンジンから出火し、機内に煙が充満して、乗客、乗員に多数の負傷者が出たことを想定して実施された。航空自衛隊を含む空港周辺自治体消防による消火、負傷者の搬出およびトリアージ、救急車および愛知県防災航空隊へりによる負傷者の病院への搬送等の手順について訓練が実施された。この訓練に当社も対策本部要員や救護班として参加した。

名古屋空港総合消火救難訓練の様子- 15 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
2.

組織

2.1

全体組織と人数

会社全体の組織図および各組織の人数を次ページの図に示す（2016 年 3 月 31 日現在）。
なお、人員数には、役員、ドライバー、コールセンターオペレータおよび休職者を含めていない。

- 16 -

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組織図および人員数

社長

2016 年 3 月 31 日現在

事故対策本部
安全推進委員会

安全統括管理者

オペレーション安全部会

安全推進室
3

事故調査部会

イレギュラー事象対策検討委員会

担当役員

担当役員
5
2

営業本部

総務人事部

14

経営企画部

13

23

営業部

営業統括部

赤枠＝認定事業場

チャーター事業部

4

担当役員

担当役員

1

整備監査 G
2

23

1

3

3

2

運航部 運航乗員部 訓練審査部

空港業務部

客室乗員部

技術部

整備部 1
8

2

運航査察室

客室乗員 G10

SIM 事業室

84

12

訓練 G

2

訓練企画 G

乗員 G
乗務管理 G

運航管理 G
運航基準 G

整備企画 G
ライン整備 G
52

企画業務 G

整備技術 G

44

品質保証 G

名古屋空港支店

0*福岡空港支店1

運航技術 G

熊本空港支店

0*6

鹿児島空港支店

1

5

86
5

13
4

（注）
1． “G”はグループを表わす。
2． 人員数ゼロの空港支店（*印）は、近隣空港等からの兼務発令者で対応している。

高知空港支店
松本空港支店
山形空港支店
出雲空港支店- 17 -

札幌空港支店2

青森空港支店1

花巻空港支店0*

新潟空港支店2

静岡空港支店0*

北九州空港支店

3

2
0*
2
1

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2.2

各組織の機能概要

各組織における安全管理に係る機能の概要を以下に示す。
（1） 社長・ 安全に関する最終責任・ 安全に関する基本方針の設定
・ 安全推進委員会の委員長
・ 安全統括管理者の選解任（2） 安全統括管理者（本報告書発行時点において、社長＝安全統括管理者である）
・ 会社の安全管理体制を統括的に管理する責任
・ 安全施策、安全投資などの経営に対する提言（3） 安全推進室
・ 安全管理体制の構築と維持を行う責任
・ 安全啓発活動の実施
・ 安全監査の実施（4） 生産部門（運航部、運航乗員部、訓練審査部、空港業務部、客室乗員部、整備部、技術部）
・ 各生産部門内の安全重点施策の設定、実施
・ 各生産部門内における安全管理体制のモニターと維持
2.3

運航乗務員、客室乗務員、地上運航従事者および整備従事者の人数

2016 年 3 月 31 日現在の人員数は以下の通りである。
・ 運航乗務員

93 名（内、機長 49 名）

・ 客室乗務員

72 名（内、先任客室乗務員 37 名）・ 地上運航従事者

14 名（内、運航管理者 7 名）・ 整備従事者

42 名（内、確認主任者 32 名）

2.4

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者に係る訓練および審査

日常運航に直接携わる運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者については、法要件を満たすことは当然のこととして、更に訓練の修了後に会社として審査を行い、安全品質が確保できることを確認した後に、社内認定を行っている。
特に運航の安全に直結する運航乗務員の訓練については、運航初年度からフルフライトシミュレータを導入し、訓練に使用している。また、客室乗務員訓練や非常救難訓練用に客室モックアップを導入して活用している。
なお、当社は、2015 年 2 月 9 日付で、国土交通省東京航空局より「指定本邦航空運送事業者」の指定を受け、同 3 月 9 日付で査察操縦士 2 名の指名を受けた。これにより、これまで国の運航審査官により実施されていた当社機長に対する定期審査を、当社の査察操縦士が実施している。

- 18 -

フジドリームエアラインズ安全報告書

客室モックアップ（外観）フルフライトシミュレータ

3

運航概要

3.1

航空機に関する情報

客室モックアップ（内部）2016 年 3 月 31 日現在、以下の 10 機のエンブラエル（Embraer）170 シリーズで運航している。
・ Embraer 170-100STD 型 3 機（76 人乗り）
・ Embraer 170-200STD 型 7 機（84 人乗り）
航空機材の概要
機種

機数

座席数

初号機導入

平均機齢 平均年間飛行時間

Embraer 170

10

76/84

2009 年 7 月

4.6 年

JA10FJ- 19 -

2,771 時間/機

平均年間飛行回数
2,407 サイクル/機フジドリームエアラインズ安全報告書
3.2

輸送実績

旅客の輸送実績（2015 年 4 月 1 日から 2016 年 3 月 31 日まで）は下表の通り。
（注） 旅客数には無償旅客を含む
2015 年度の旅客輸送実績
路線

便数

旅客数（注）

提供座席数

搭乗率

静岡⇔札幌

242

14,811

20,104

73.7%

静岡⇔福岡

2,646

126,969

216,500

58.6%

静岡⇔鹿児島492

23,41540,048

58.5%

松本⇔札幌

719

40,52959,252

68.4%

松本⇔福岡

1,415

67,250115,88858.0%

名古屋（小牧）⇔青森

1,869

100,326

150,788

66.5%

名古屋（小牧）⇔花巻

2,180

119,987

178,58467.2%

名古屋（小牧）⇔新潟

725

34,54658,56459.0%

名古屋（小牧）⇔高知

737

39,04460,50064.5%

名古屋（小牧）⇔福岡

3,637

211,107

297,07671.1%

名古屋（小牧）⇔熊本

2,140

103,565

176,64858.6%

名古屋（小牧）⇔山形

735

36,35760,86859.7%

名古屋（小牧）⇔北九州

1,436

50,128

117,75242.6%

名古屋（小牧）⇔出雲

733

41,87659,588

70.3%

福岡⇔新潟

722

32,25558,32855.3%

全路線

20,4281,042,165

1,670,488

62.4%

チャーター便856

52,441

67,92877.2%

4

事故、重大インシデント、その他の安全上のトラブルの発生状況

4.1

事故、重大インシデント

備考2015 年 7 月 7 日に、重大インシデントが発生し、現在運輸安全委員会で調査継続中であるが、社内における調査分析の結果、機材故障に起因する不具合である可能性が高いと判断されることから、当社独自で実施可能な再発防止策を講じており、これまでのところ、同種事例は発生していない。発生事象、社内調査結果および当社独自に実施している再発防止策の概要を以下に示す。

- 20 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
212 便重大インシデント（航空機内の気圧の異常な低下）の概要
事象概要

・ 当該機は、7 月 7 日 14 時 44 分新千歳空港を離陸し、飛行中、秋田空港の南西約 60 キ
ロメートル、高度約 10,000 メートル付近において、抽気系統（エンジンから機内に空気を送るシステム）に不具合が発生し航空機内の気圧が低下したため、航空交通管制上の優先権を要請し高度約 10,000 フィート（3,000 メートル）まで降下した。目的地を新潟空港に変更し、15 時 47 分同空港に着陸した。
・ 本件は、航空法 166 条の 4 第 11 項の「航空機内の気圧の異常な低下」に該当するもの
として、7 月 8 日に、航空局により重大インシデントに認定され、同日より、運輸安全委員会による調査が開始された。

原因調査

・ 取り卸された部品については、製造会社であるハミルトン・サンドストランド社に送付され運輸安全委員会の管理下で詳細調査が実施されている。
・ 原因については、最終的には、これらの部品のメーカーでの試験解析結果を待つ必要があるものの、社内におけるデータ解析から、各エンジンに 1 台ずつ、計 2 台装備されているファン・エア・バルブ（Fan Air Valve）が、ほぼ同時期に故障したことに起因するものである可能性が高いと考えられている。

当面の対策

・ 上記の社内における解析結果に基づき、同種事例の再発防止の観点から、ファン・エ
ア・バルブの品質をモニターし、品質劣化傾向が認められるファン・エア・バルブを交換する予防整備のためのモニタリング・プログラムを策定し運用中。現在まで、同種事例は再発していない。
・ また、ファン・エア・バルブと同様に、多重装備されている部品が同時期に故障した場合に重大な事象に結びつくようなことがないか評価し、可能性のある部品として 13 品目をピックアップした。これらの部品についても、ファン・エア・バルブと同様のモニタリング・プ
ログラムを策定し、運用を開始した。

4.2

安全上のトラブル

2015 年度に発生した航空法第 111 条の 4 に該当する「安全上のトラブル」は下表の通り。

安全上のトラブルの一覧
発生日

機番

出発地

目的地

2015-04-08

JA04FJ ――2015-04-09

JA04FJ ――2015-04-14

JA06FJ 名古屋

熊本

2015-06-22

JA03FJ 名古屋

北九州

2015-06-29

JA01FJ 熊本

名古屋

2015-07-07

JA06FJ 新千歳

松本

事象
整備の実施状況の確認の結果、パイロンの点検期限が超過したことが判明した。
自社事例の水平展開の結果、非常脱出用スライドの点検期限が超過したことが判明した。
運航乗務員が必要な訓練を受けずに乗務したことが判明した。
出発前の点検中、客室内の一部の非常用照明灯が点灯しないことを発見した。
進入中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
巡航中、抽気系統に不具合が発生し、客室高度が上昇した
ため、航空交通管制上の優先権を要請し、目的地を変更した。（重大インシデント）- 21 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
安全上のトラブルの一覧
発生日

機番

出発地

目的地

事象
降下中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
降下中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
出発前の点検中、客室内の一部の非常用照明灯が点灯しないことを発見した。
進入中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
進入中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
降下中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
整備作業後の確認の結果、エンジンのギアボックスに誤った
部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンのギアボックスに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンのギアボックスに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンのギアボックスに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンのギアボックスに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンのギアボックスに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
離陸滑走中、鳥衝突により第 1 エンジンのファンブレードが損傷した。
巡航中、操縦室内で一時的に異臭がしたため、運航乗務員
が酸素マスクを使用した。
自社事例の水平展開の結果、エンジンの燃料ポンプに誤った部品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
降下中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
整備作業後の確認の結果、エンジンの滑油系統に誤った部
品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
整備作業後の確認の結果、エンジンの滑油系統に誤った部
品番号のパッキンが取り付けられていることが判明した。
上昇中、航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行った。
到着後、輸送が禁止されている危険物を輸送したことが判明した。
受託禁止の危険物を、受託手荷物として輸送した。

2015-07-13

JA09FJ 熊本

名古屋

2015-07-19

JA09FJ 名古屋

熊本

2015-08-04

JA04FJ 名古屋

中標津

2015-08-20

JA07FJ 鹿児島

静岡

2015-08-24

JA09FJ 花巻

名古屋

2015-08-26

JA06FJ 名古屋

花巻

2015-09-20

JA04FJ ――2015-09-20

JA01FJ ――2015-09-20

JA02FJ ――2015-09-20

JA03FJ ――2015-09-20

JA05FJ ――2015-09-20

JA06FJ ――2015-09-22

JA01FJ 名古屋

福岡

2015-09-28

JA02FJ 静岡

福岡

2015-09-30

JA03FJ ――2015-11-05

JA04FJ 徳島

奄美

2015-12-19

JA06FJ ――2015-12-19

JA08FJ ――2016-01-19

JA06FJ 熊本

名古屋

2016-03-05

JA05FJ 静岡

福岡

2016-03-19

JA03FJ 名古屋

福岡- 22 -

フジドリームエアラインズ安全報告書

4.3

国土交通省から受けた厳重注意2015 年度に国土交通省から受けた厳重注意事例はない。
4.4

運輸安全マネジメント評価

2015 年度は、実地評価は行われず、当社からの報告に基づく書面評価が実施された。その結果、安全管理体制の継続性の確保が確認されたため、2016 年度についても実地評価は行わず、同様に書面評価を予定している旨通知を受け取っている。

以 上- 23 -