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今まで1～6回目の会議内容まとめてみました。おととしの11月より6回、テーマを変えて話し合いを行ってきました。

情報提供２の資料をご覧ください。

私の方からこれまでのまとめ5分程でお話しさせていただきます。

2

6．会議資料話し合いの内容は次のA３の用紙にまとめてあります。課題は毎回様々出ますが、解決策の大枠としましては、やはり実践1.2.3の資源の見える化、多職種の研修、市民への普及啓発と相談支援といったところになると考えます。

199
3

今仙台市では地域ケア会議の手引書を作成していて、暫定版は出来上がって、仙台市の包括支援センターの方々にお配りするということでした。資料提供いただけないか聞いてみたのですが、まだ外に出せるようなものではないのでということでした。完成しましたら資料提供いただきます。

報告書をお送りしておりましたが、ケア会議は大きく分けて、個別の課題解決と、地域の課題解決に分かれますが、ケア会議への専門職の関わりのところでは、どのグループからも、個別のケースのことであれば関われるが、地域のこととなると難しい、必要とされた時に入るといいといった意見が出ておりました。

資料下の方は、前回、第6回目のまとめです。前回は燕沢地域をモデルに勉強させていただくということで、地域ケア会議について、話し合っていただきました。

4（8）第7回仙台医療介護連携の会資料

200の役割棲み分けによる実践）⑤慢性疾患患者への支援（薬の多い人、治療が少しだけ必要な人） ⑥医療行為（たさらにとても大事なのが、医療職、特に医師が在宅医療や介護を知らないといった課題があり、研修が必要です。

市民の方へは在宅医療介護の普及啓発が必要です。

①認知症対応、ケアパスの普及啓発、②薬の飲み忘れと在宅支援 ③口腔ケアと在宅支援、④看取り（医療と介護

地域の多職種が連携できるよう、研修や会議などの実施も必要です。

以上になります。ありがとうございました。

普及啓発ができればと考えておりますので、是非ともご協力のほどお願い申し上げます。 それでは事務局からはを開催したいと考えております。連携の会にご参加いただいております団体の皆様にもご協力いただき、市民へのす。 最後に来年度事務局では、宮城県の補助金事業の最終年ということで、10月頃に、在宅医療市民フォーラムを提供することが必要と考えます。燕沢地域や他の所でも派遣の要請などありましたらご協力の程お願いいたしま

な所も増えるといいと思います。 ③町内会などの会合に、専門職が顔を出し、わかりやすい言葉で専門的な情報ます。そのためには実践2の研修が重要です。 ②は認知症カフェなどを開き、お茶を飲みながら相談ができるよう談してもしっかりと最期まで住み慣れたところですごすことができるという説明や、相談が受けられたら幸せだと思いと看板を掲げる。④市民が「最期をどこで迎えたいか」も含めた相談に応じられる窓口を設置する。どこに行って相住民が相談できる窓口、地域と専門職が出会う、です。 ①は、各地域の様々な施設や事業所が「介護相談どうぞ」ます。 次に右側緑の部分は実践3：市民への更なる普及啓発と相談支援です。キーワードは最期をどこで迎えるか

年度にかけて燕沢地域をモデルに関わらせていただきます。派遣の要請などありましたらご協力の程お願いいたしん吸引等）、⑦食支援（栄養、嚥下など）⑧介護保険制度、⑨診療報酬の内容 といったところです。 今年度から来ードは、小単位で、個別ケア単位で、タイトに実践、です。 事例検討プラス交流会を行ったり、各職種がその地域でていきます。 次に、上の黄色部分は実践2：専門職の連携体制づくり、および研修、ケア会議の部分です。 キーワ

こが相談窓口かわからない、といったところが少しでも解決できればと考えております。事務局で広報活動を継続したでもわかるようにできればと思います。仙台は資源はあるけれど情報がなくてどこに頼んでいいかわからない。どそのためにはまず地域の資源の見える化が必要ですし、たつながラインは、来年度中に在宅療養支援MAPとして、一般公開を予定しております。地域の資源や窓口がどな

何ができるかをシミュレーションを行ったりすると効果的といった意見がありました。内容として出ておりましたのは、

5

資料の下半分は、皆様の意見を実践ごとにまとめて図式化したものです。 下のオレンジ部分は 実践1：資源の見える化です。キーワードは、一元化された情報の提供、簡単、スピーディー、情報の保護、です。 前々回お話しし緑の部分が地域ですが、地域包括ケアと聞くと漠然としていてわかりにくいのですが、これは当院院長の考えですが、個別包括ケアがうまくできれば地域包括ケアになるという考えで、ひとりひとりの利用者さんを、最期までしっかり支える。
多くの個人でそれができ、重なっていくと、その地域は包括ケアがうまくできている地域となるということです。

それでは裏側にいきます。こちらはこれまでの話し合いを図でまとめたものです。

6

6．会議資料（8）第7回仙台医療介護連携の会資料

医療介護の連携を図り、在宅医療を推進するには（第１～６回の会議内容のまとめ）

3

201

4

6．会議資料202

第7回仙台医療介護連携の会 事後アンケート結果
団体名（8）第7回仙台医療介護連携の会資料

今回の会議で話しきれなかったこと 本日参加して感じたことをご記入く
をご記入ください。
ださい。

今後の回の運営について、ご意見
お願いします。

最期まで在宅で過ごせる様にという事には疑問に思う事もある。在宅医
金の切れ目が縁の切れ目とならな
社団法人仙 療・介護にはある程度・経済的にゆ 多職種連携の大切が更に実感され い様に。これまでの会の成果が次
台市医師会 とりがあり、家族の協力が得られる ました。の展開につながる様に今後の会を様なケースに限られるのではない
持っていってほしい。
か。（独居老人、老人介護が多い。）
テーマから少しずれたディスカッションになったが、修正できなかった。
反省してます。薬局・薬剤師が在宅社団法人仙患者と多く接していく中で、患者・家台市薬剤師
族からの最期への不安等相談され会る場面も増えている。その様な際の適切な対応を学んでおく必要がある
と考える。

仙台市地域
包括支援セ
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連絡協議会

本日のテーマは地域包括ケアシス
テム構築の先にある重要テーマだと感じました。要介護状態になり看取りに対する家族や本人の覚悟、そして安心感を持つための啓蒙活動が大切だと思います。自宅でも十分できること、サポート体制があることももっと発進していくことが必要だと感じました。

仙台市の認知症初期集中支援推進
市民が「自分の死において考える場 各団体の取り組み内容について、 事業等、詳しい説明を聞くことがでがあると良いと思っていますが、重 事業内容を提示できませんでした きましたらありがたいです。認知症
公益社団法
いテーマだけに難しさもあると思い が（どんな資料か？）提示された資 はステージによってケアも大きく変人宮城県看ました。家族の看取り体験等を市民 料はありがたく拝見いたしました。ま 化してくると思います。初期の段階
護協会
と共に医療・介護従事者が開ける場 だまだですが、他の団体について少 から、その方の意思を尊重したケアつくりを進めていけばと思います。 しずつ理解できるようになりました。 のコーディネートが必要だと現場でも強く感じています。
グループ討議テーマの「最期まで在宅で過ごせるというのをどう市民に伝えていくか」について各職種の立
宮城県訪問場から、さまざまな取り組みをされ看護ステーているのに驚きました。地域包括シション
ステムの構築に向けて、多職種と密連絡協議会な連携を持ち同じ方向を向いて、取り組んでいかなければいけないと感じました。
宮城県老人 地域における福祉施設間の連携がパルシアの試みを土台に実務的な保健施設連 現在、ほとんどない。連携を充実さ 大変参考になった。
問題の討議が必要と考える。
絡協議会 せることも大事と思われる。
全体の話をしてしまいましたが、職東北大学病 域としては市民公開講座等の機会 在宅には「人」が必要なだけではな
院 地域連 があるかと思います。しかし関心の く「お金」も必要ですが、抜本的な改携センター 高い人ばかり話を聞いていては限 革がないとむずかしいと思います。
界があることも現実です。
市民啓発・関わる専門職への啓発
仙台市立病両面での支援をニーズに食わせて院 地域医
いつも運営ありがとうございます。
行う必要性を感じました。必ず訪れ療連携課 特にありません
あと一年で”形”として残していける
る”死”をどう考えどう選択していくの医療福祉相よう尽力していきたいと思います。
かを共通理解を求めていく支援が談室
重要だとあらためて思いました。
薬剤師会として市民向けの講演を社団法人仙する時にあらためて自分や家族の台市薬剤師死についての内容を入れていくこと会も重要ではないかと思いました。
地域（各家庭の家族）と、どのように交流を図れるか（その場をもつか）、
仙台市老人
そして、親密な関係を築いていくの福祉協議会
か。各団体でも、もっと何ができるか深めた検討が必要と思います。
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（9）第8回仙台医療介護連携の会資料

第8回仙台医療介護連携の会 事後アンケート結果
団体名

今回の会議で話しきれなかったこ 本日参加して感じたことをご記入く 今後の回の運営について、ご意見とをご記入ください。
ださい。
お願いします。

社団法人仙
台市医師会

介護する家族の孤立化を防ぐ。

社団法人仙
台市薬剤師
会

大学病院で入院患者さん向けのDVDがあるそうです。内容は入院から退院までの場面（癌、手術など含む？）をショートストーリーで職員が演じ、説明用にしているそうです。サンプラザのステージが大きいので、第2部でどこかの劇団に今回企画するイベントを通して、医協力してもらえればと思う。薬剤師
療介護と地域住民との関わりが深会で作った「薬物乱用防止キャン
くなるといいと思います。
ペーン啓発DVD」は東北電子専門学校の学生に内容を伝えて、夏休
み中に作成してもらった。学校側も非常に協力的で、費用も掛からず
意外といいものができる。啓発事
業のツールとして作成するのもいいかもしれない。

フォーラムの相談コーナーの運営で、1人当たりの時間を決めたらど
うか。

仙台市地域
包括支援センター
連絡協議会

市民フォーラムについて様々なア
燕沢包括モデル事業について8月
イディアが出されて大変に有意義の枡江地区の日程調整を6月に入な話し合いでした。1つの目標に向りましたらさせて頂きたいと思ってかって多職種からの意見は貴重ないます。宜しくお願い致します。
ものだと改めて感じました。

公益社団法
人宮城県看
護協会

市民対象により良い生き方死に方
平日の開催ということで、運営協を考えていく機会となることを期待力が難しいかもしれません。
しています。

宮城県訪問
看護ステー
ション
連絡協議会

市民フォーラムの開催内容について各職種から活発な意見が出され、充実したグループ討議となりました。ありがとうございました。

仙台介護
初参加でしたが司会者が上手にサービスネッ 導いて下さり、安心して話せましトワーク
た。

活発な意見がグループ毎に発表さ 多くの職種の方々の意見を取り入れ、市民フォーラムについて構築 れて下さる運営の仕方、今後の継されていくのが楽しみです。
続も期待します。

東北大学病院 地域連携センター

市民フォーラム楽しみにしています。1年経って名前と顔が職種がやっと一致してきて、コミュニケー
ションがスムーズになりました。多職種での情報交換は勉強になりま
す。

仙台市老人
福祉協議会

方々から意見がでて、興味深いフォーラムとなりそうに思える。

宮城県 保健福祉部 長寿
社会政策課

プログラムの提案で、参加者から経験に裏打ちされた取組等を確認できたので有益でした。

207

市民フォーラム成功のために、ご協力できることがあれば参加した
いと思います。

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•ホール 休
憩後 合唱
（認知症の
患者と家族
の会 調整
中）

13：50～
ｽﾃｰｼﾞ発表

運営協力
・宮城県看護協会様
・宮城県ケアマネジャー協会様
・宮城県老人保健施設連絡協議会様・仙台介護サービスネットワーク様⑤宮城県理学療法士会様 介護に関してなどの相談④日本福祉用具供給協会様
福祉用具の展示説明、相談②宮城県栄養師会様 摂食嚥下に関す
る展示説明、相談

展示説明、相談①仙台歯科医師会様 口腔ケアに関する

展示体験コーナー•ホール 最
期までお家
で生活する
ために
川島

•ホワイエ 展
示説明
•ホール 歯
科等の映像
流す

映像関係
訪問歯科ＤＶＤ
および
燕沢包括様作成の認知症Ｄ
ＶＤを、11：30～開始前リプ
レイする。

12：30～
第１部 講演11：30～
展示 映像•ホワイエ 展
示説明16：
00で終了

15：30～
展示

座長 川島孝一郎
回答者
介護 折腹実己子様
薬剤 森川昭正様
看護 松浦千春様

第２部は、仙台往診クリニックの事例を通した在宅医療の実際についてスライドを作成し、流すこととする。
後半は「在宅医療のＱ＆Ａ」とし、申込時に質問を取っておき、それに対し舞台上の数名の回答者が質問に答えていく。当日の質問も適宜受け付ける。

•ホール 在宅医療の具体例をスライド映像で流す•Ｑ＆Ａ 座長川島

14：10～
第2部 Ｑ＆Ａ

10月9日（金）市民フォーラム

救護所
を設け
る

216

新聞記事掲載予定
河北新報9月2日朝刊
新聞広告掲載予定
9/10(木)河北ウイークリー仙台
9/15(火)河北新報朝刊ＡＤハイライト
9/17(木)河北ウイークリー仙台【ポスター、チラシを配布し、広報をお願いした所】
9300ヶ所 チラシ85000枚 ポスター9300枚
宮城県内の保健福祉事務所および保健所
仙台市内の保健福祉センター担当課、市民センター、老人福祉センター
宮城県内の病院、診療所、歯科診療所、調剤薬局
宮城県内の地域包括支援センター
宮城県内の居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設
認知症対応型グループホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅
障害者支援事業所
仙台市社会福祉行議会を通して仙台市内の民生児童委員
後援団体
宮城大学、東北大学、東北福祉大学、東北文化学園大学、仙台青葉学園短期大学
他協力いただける所

25団体より名義後援いただく

6．会議資料（10）第9回仙台医療介護連携の会資料
平成 27 年 9 月１日
仙台市健康福祉局高齢企画課

地域在宅療養推進連絡会(略称：在宅ケア連絡会)について

１

在宅ケア連絡会とは
在宅ケア連絡会とは、在宅療養者の生活の質の向上を図るため複数の医療従事者等が不断の連携を行うことによって、地域における在宅療養者に対する医療等の促進のための具体的な方策を継続的に協議することを目的として設立された団体で、かつ、次に掲げる要件を満たす団体とする。

（1） 地域における在宅ケアの推進についての会議を定例的に開催すること（2） 往診又は訪問診療を行っている診療所又は病院が最低３箇所及び訪問看護ステーション又は訪問看護を行っている病院が最低１箇所(ただし，当該地域に訪問
看護ステーション及び訪問看護を行っている病院がない場合は，これを置くことを要しない。)含まれていることを必須の条件とし，その他に診療所，歯科診療所，病院，薬局，地域包括支援センター，又は介護老人保健施設等の地域における在宅ケアに関わる機関・団体を加えて構成されていること。
（3） 在宅ケアの推進についての会議の日程等の連絡調整及び補助金の経理を行うことを目的として，当該団体を構成する病院又は訪問看護ステーション等に事務局を置くこと。
（4） 暴力団等と関係を有していないこと※平成 27 年度は、１２団体が活動中

２

主な活動内容「在宅医療」「在宅介護」「認知症」「看取り」「高齢者虐待」等に関する研修会や勉強会、事例検討会のほか、参加者※間の情報交換会等※医師、歯科医師、薬剤師、保健師・看護師、介護職員・ヘルパー、介護支援専門員
等217㻢䠊఍㆟㈨ᩱ

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6．会議資料

第9回仙台医療介護連携の会 事後アンケート結果
団体名

本日の会議で話しきれなかったことをご記入ください。

本日参加して感じたことをご記入ください。

少しずつですが行政と医療・介護の情報共有は進ん 参加者より話題に出ていた「フォーマルとインフォー
でいると思う。以前にも話が出ていたが、医療介護 マルなサービスの情報の両方が欲しい」とのご意見以外の職種、地域に関わる人たちとの情報交換でき は共感できた。その地域にどんなインフォーマルな
社団法人仙台 る場所、時間を作り、その機会を増やしていくよう働 サービスが存在するのか？その方のまわりで何の市薬剤師会
きかけてくれることを行政に望みます。また、県、市、 サービスができる可能性があるのかの情報の収集
区での連携も必要なのでそれぞれの立場を理解し 場所、提供場所があると利用する人も、ほかのサーながら一緒に動くことも重要かと思います（縦割りに ビスをする人も有効な情報源として利用できると思ならないように）う。
社団法人仙台市薬剤師会

まず自分達で行うことをしつつ同時に行政へ提起していく事が肝要であると感じたところです。

宮城県訪問看いつもたくさんの情報を頂き、大変勉強になります。
いつもありがとうございます。市民フォーラムの成功
護ステーション
医療介護連携について、毎回いろいろと考えさせらをお祈りしております。
連絡協議会
れます。
仙台市地域包括支援セン
ター連絡協議会

宮城県ケアマネジャー協会

10月9日フォーラムの成功を祈ります。市民の人々に看取り意識と覚悟をもってもらうように進められればと思っています。多くの人に参加してもらえるよう声をかけていきたいと思います。
Cテーブルで紹介させて頂いたのですが、宮城県保健福祉部医療整備課がH27年3月に作成した「宮城県医療・介護の情報連携の手引き」は、今後医療介護連携を行うにあたり有用な冊子です。ご覧になっていない方がいらしたら、是非紹介してください。県の医療整備課にお願いし、委員の皆様に送付して頂ければ幸いです。宜しくお願いします。

加速する介護職離れで団塊世代が全員75歳以上になる2025年には介護労働者が約30万人不足すると仙台市老人福 いう予測がうち出されている。（厚生労働省）介護の祉協議会
専門性や質を高める努力も必要なところだが養成学校に学生が集まらない現実。この問題の打開策に懸命。
宮城県老人保介護職員の不足が問題になっているが県、市が施老健施設同志の間でも連携は殆どない状態である。
健施設連絡協設等の開設を人材を考えずに許可しすぎたのでは今後は施設間での連絡、連携が必要と考えられる。
議会ないか。
住み慣れた自宅で生活していくためには在宅医療
医療と在宅介護が必要に応じ支援してきた経緯は
仙台介護サー（ドクター）との連携が必須である。今後も啓発活動
あるが、本人が最後まで自宅で生活したいという希
ビスネットワーを大切にしたい。
望と家族の思いの違いがなかなか思うようにいかなク
行政に関しては、もっと積極的に行動して欲しいとい課題と思っている。
思った。
回を重ねるごとにコミュニケーションが円滑になりました。次回で最終回となる後も何らかの形で多職種が集まる機会があると良いと思います。

東北大学病院地域連携センター
仙台市立病院
地域医療連携課
医療福祉相談室
仙台市健康福祉部 障害者
支援課
仙台市保険高
齢部 介護予防推進室

それぞれの専門職が活用出来るシステム作りが必要だと思いました。コーディネーター養成や専門職
同士、多職種が地域で交流できる場を行政で継続支援してもらえると良いと考えました。
医療、介護の職員の方々の日頃感じていらっしゃる
ことを直接お聞きすることが出来大変有意義でした。
初の参加でしたので、皆様のご意見を理解しながら伺うのに精一杯でした、お世話様でした。

第９回参加できず大変申し訳ありませんでした。大
公益社団法人
変良くまとめられた資料をお送りいただきありがとう
宮城県看護協ございます。市民フォーラムには業務の都合で参加会できませんが、どうぞ宜しくお願い致します。

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6．会議資料
各団体から行政への提言
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください

多種職連携については、地域に在宅医療に関心のない医師が多いよう
よって温度差が感じられます。計仙台
研修会等を通して啓発を行っていです。（ビル診療所が多くなったため
1 市医画が先行していると感じます。計か、通院不可能になった時点で往診専 く
師会
画倒れのないようコーディネーター
門クリニックに依頼してしまう？）の養成をお願いします。
「かかりつけ歯科」を持って定期健診に通うなど、健康時から在宅看在宅療養になると歯や口に関して無関
高齢者まで切れ目ない歯科節目取りまでお口の健康に関心を持っ心になりがち。
検診を実施する。
てもらうように市民や受診患者へ啓蒙する。
在宅やリハ施設などへ移る際に交自宅や施設で歯科医療が受けられるこ
訪問歯科診療を地道に啓蒙する。 付する「在宅療養手帳」を作り情報とを知らない。
の提供と共有化を図る。
病院から在宅に移る時に口腔状況がチェックされていないことが多い。
仙台歯科2
医師 ケア会議の情報が少ない。
会
地域包括センターの存在、役割、利用方法を知らない。

介護サービス利用者を増やし、介病院での退院時に歯科的なアセス
護関係人材を育て増やすためのメントやカンファレンスを実施する
予算をつける。
地域包括センターの利用方法など
市民、各団体へ周知する。
各職種間でお互いの職務内容を把握し、意見交換を行う。

歯科の管理が介護保険で受けられることを知らない（介護保険の居宅療養管理指導費は要介護状態区分により給 パンフレットの配布。
付限度枠には含まれないことが周知されていない）
介護サービスを利用できるが諸事情で利用していない療養者がいる（費用の個人負担増）①行政にはできるだけ細かな単位（包括支援センター毎）での環境づくりができるよう、その地域に出向
き、情報交換の場、話し合いの場の企画運営の補助、支援をお願いしたい。

これまで、手探りしながらも各職種間の連携は徐々に深まっている。しかし
まだその関係は薄い。

人員の不足が医療にも介護にも蔓延し
仙台 ていてなかなか進みにくく、新しい事に
市薬 着手するような余裕はない
多くの意見交換の場、事例検討を
3
剤師
行う。
会

② なるべくお互いが簡易に出来る連携(来局者の介護未介入事例に対する地域包括やケアマネへの紹介)を後押しするような流れを作ってほしい。
③薬局と地域包括の方との顔合わせ会を薬剤師会では一度開催したが、行政として地域単位で進めていってもらえるような流れが欲しい。相互に気軽に電話出来るよ
うな顔の見える環境となれば早期介入により、ひどくなる前に全体の保険使用金額を抑制できる方向にしやすくなっていくと考える。

232

（11）第10回仙台医療介護連携の会資料
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください①地域包括支援センターの強化を図る
連携を考える時、大事な事は連携し合 ・必要な予算措置による人材、人う者同志が、同じ目標に向かい情報を 員の確保
共有し、対象者に対し必要な医療や介 ・行政支援
護がタイムリーに行き渡る、届く事に尽 ②多職種連携の推進
きると思います。このような考えを前提
宮城・同職種間での地域包括ケアに 宮城県地域包括ケア推進協議会に、円滑な連携を考えた時、どの職種
県看における、地域包括ケア体制構築
4も人材不足で、忙し過ぎるということが 対する役割の理解
護協に向けたアクションプラン推進への大きくあると思います。特に地域包括ケ ・地域包括支援センターのテリト
支援会
アの中核を担う地域包括支援センター リー内での地域ケア会議等を通しの強化が課題と思います。又、多職種 顔の見える関係作りの構築
それぞれが共通認識を持ちえない現状を打開していくことも大きな課題と思 ・１人１人のケースを通し、関係者が集まり情報共有を図り、それいます。
ぞれが実践した事を報告し合い、また次の取り組みとしていく事を積み重ねていく地域包括ケアシステムの中核が多様化する利用者に安心して訪問 訪問看護といわれているが、訪問①利用者は医療ニーズの高い要介護看護を利用して頂けるように看護 看護についての啓蒙を県を挙げて者、がん患者、認知症の人、重度の障の質向上のために、様々な研修 支援していただき、宮城県民が地害を持つ小児の患者など多様化してい会、情報交換会等を企画運営して 域で安心して暮らし続けられるようる。
いる。
な地域包括ケアシステムつくりの一助を担いたいと考える。

宮城県訪訪問看護師人材確保のための支問看
県内の地区毎で多職種との連携
援を宮城県として協力頂きたい。
護ス ②ステーション数は増加しているが看強化のために交流会・研修会を開
また人材育成のためのプログラム
5 テー 護の質が均一化されていない。
催し情報共有し連携する。
作成に当たり資金の援助があるとショ活動しやすいと考える。
ン連
絡協
議会 ③小規模事業所が多く24時間365日の 宮城県看護協会や行政等と連携し、訪問看護師人材確保、育成にサービス提供体制を整備することが難関わる。また、人材育成のためのしいステーションが多い。
教育システムを確立していく。
④訪問看護師の人材不足、確保困難、育成ができていない。
⑤多職種との連携が不十分。

医療と介護連携を円滑にするためにも、国が進める地域の医療・介護関係者・地域包括支援センター 縦割の行政の枠を見直し、制度の認知症についてちゃんと診断してくれる等から相談を受け付ける在宅医療 つながりを一連化できるような、仕地域の医師が必要。
と介護の連携の相談窓口となる在 組みづくりの取組みを望みたい
宅医療・介護連携支援センター
地域（仮称）の早期設置が必要
包括支援
医療と介護連携を円滑にするため
センにも、国が進める地域の医療・介6
ター
護関係者・地域包括支援センター
連絡 認知症専門医とサポート医の連携が十等から相談を受け付ける在宅医療医師会等の関係団体に働きかけ
協議 分ではないと感じることがある。
と介護の連携の相談窓口となる在会
宅医療・介護連携支援センター（仮称）の早期設置が必要と考えます認知症専門医と他科の医師との連携がうまくいかない時がある。

医療機関関係者との交流の機会、 医療と介護の連携の必要性を周顔が見える関係
知233

6．会議資料
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください

病院によって窓口が違うので、連絡をした際に戸惑う。また、在宅や施設入所となった場合、次の行く先が決まるま
理解しあえる機会、勉強会でかかわってくれる病院もあれば、ケア
マネ・包括に丸投げされるケースもある。

医療介護連携推進課など部署を設置する

明らかに要介護状態のときは、居宅のケアマネージャーに対応を依頼してほ お互いの顔の見える関係づくり
しい。

認知症に関するサポート体制づくり

明らかに家族が対応すべき内容をケア
マネージャー・包括側に対応を求めな必要な人員を設置。配置に関して
スムーズに情報共有ができるシス
いで欲しい。病院側とケアマネー
各法人に丸投げせずに、相談できテム作りジャー・包括側との役割分担をしっかりる体制を作る
していきたい。
明後日退院するので、今日来てほしい。先生と会えるのが明日の○時しかないので、この時間にあわせて来て欲
お互いの役割をしっかりと理解し 単に人員を配置するのではなく、しいなどの急な調整。また、約束した時つつ、役割分担していける体制づ 新たな仕組み等に動ける人材育間に訪問しても、医師の都合とのことで
くり成のシステムを検討
長い時間待つこともある。こちらにも訪問等の都合があるので、柔軟な対応が出来るようにして欲しい。
多くの地域包括支援センターが関係機
関との連携が課題と考えており、関係
地域 機関の中でも特に医療機関との連携 地域で相談できる医師がいる
包括 が円滑に進んでいない現状がある。

支援
セン 連携がとれる医療機関と、とれない医 急性期の病院の方に、介護につい6て理解等を含め連携のとれる体制
ター 療機関との格差がある。
づくりに取り組む
連絡協議
介護保険制度を今、まだ勉強していな かかりつけ医、薬局、介護（特にケ会 いお医者さんがいる→ケアマネ来院拒 アマネジャー）との連携しやすい体否等がある。

制づくりに取り組む

医療機関の介護予防に対する意
同じ病院でも病棟や外来科によって対識を高め、地域との関係づくりを進
応が全然違う。
めてほしい。
医療ソーシャルワーカーが上から目線
で包括やケアマネを簡単に呼びつける→介護保険のことや、在宅の調整、全て丸投げしてくる。
老衰についての医師と家族の捉え方に格差があり、うめられない。死を受け入れられない家族に対し、それに沿った支援が出来ない医師→包括に苦情としてあがる。
入院後、退院されるまでの期間が短く介護環境を整える（介護認定も含め）前に退院となるケースも多く急な介護サービスの調整等が必要となる相談が増えている。
受診・服薬等の指示通り出来ていないケースもあり、介護サービスのみでは対応できない現状がある。
医療関係機関の地域団体との連携意
識が薄い。
234

数か所の日常圏域に１名程度、医療・介護についてスーパーヴァイ
スを行える医師等の配置

（11）第10回仙台医療介護連携の会資料
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください

医療と介護が包括的に提供できる
今求められている、そしてなすべき 体制を構築するには、以上のよう事の第一は、医療と介護の連携強 なアプローチを経て、既存の地域
国の進めている「地域包括ケアシステ 化です。これは、高齢者のみなら 活動を軸に、地域支援を行う必要
ム」は、現状のところ検討会議と研修会 ず、地域で暮らす妊婦、乳幼児、 がと考えます。実現すれば、地域が大半で、なかなか介護現場での活動 学童、母子家庭父子家庭、障害者 が一つの医療介護機能を有するが現れてきていません。特に連携に重 等全ての社会的弱者への多業種 バーチャルな施設となり、本質的要な「医療と介護の連携」は希薄なま 連携による地域支援の中核をなす な地域包括ケアが実現します。
まです。
ものと考えます。多業種連携のた （医師会長が「仙台市病院」というめに各地域や職域においてなす 療養機能を有するバーチャルな病べきこととして、以下のプロセスが 院の「院長」となり、各区は一つの病棟、地域の医師は主治医と同時必要と考えます。
主治医は、自身の患者がどんな介護 第一には、地域の情報収集が必 時に専門性を生かした各科の医サービスを受けているかを知らず、圏 要であり、これは施設や団体など 長を務め、チーム医療を主軸とし域の地域ネットワーク会議等に出席す のハード面だけではなく、地域で た24時間、365日診療できる、医療る医師は僅か、医師会主催の認知症 の様々な活動や人的交流等のソ 介護の「不夜城」となります。また、研修を受けた200名程医師は、その名 フト面での情報が重要となります。 その仮想病院には優秀な事務部簿も公表されず、医療無き介護が横行 第二に、地域で活動する、あるい 門が必要で、事務長を仙台市長がしております。介護保険サービスを利 は在住する医療介護資格者は、 勤め、各病棟事務は、保健所長が用するには、必ず主治医のアドバイス 地域ネットワーク会議等の連携会 担い、包括支援ｾﾝﾀｰには、各々が必要なのですが、これが全く生きて 議に積極的に参加し、地域団体 市職員が専属で連携業務等を行いません。多くの医師は介護制度の理 （連合町内会、社協、日赤、体協 える体制が望まれます。）現在、医解が不十分で、誰がケアマネか、自分 等）と繋がりを持つこと。そして、町 療と介護の連携において広まりつの患者が、どんな介護サービスを受け 内の「一住民」としてだけではなく、 つある具体的手段としては、入退ているかを知りません。当然、ケアカン 町内の「社会資源」となり、専門性 院時の互いの医療介護情報の提ファレンスには参加していません。個別 や個人としての特性を生かした助 供と、入院中や退院後に行われるの病気は診るが、全人格としての患者 言や協力を包括支援センター等に カンファランスがあります。いくつ
宮城 は診ない。治療には興味が有るが、社 行えるようにする。
かの病院では、積極的にこれらの県ケ 会的背景は避けて通っています。
連携を行い、より質の高い在宅介アマ護が行われています。他県では既7 ネに行政と医師会が協力し、この連ジャ携を進め、包括ケアシステムの土ー協台を支えています。仙台は総合病会院が多く、多くの施設がこの連携を行うようになると、より強固なシ
ステムとなると考えます。
一方、ケアマネは、医療情報を正確に 第三には、これらに携わる人達の その他に、１．各包括支援センター
把握せずにアセスメントを行い、医療面 目的の共有が必要で、前述の情 に、連携の主任となる医師と、退での問題点がケアプランに反映されな 報を基に、地域の現状と将来に対 職し地元で暮らす県市区職員を行い。主治医との面識が殆どなく、意見 して、何のために、今、なすべきこ 政とのコーディネーターを配置す
書等はもらうが、ケアプランは送らなと、今後、備えるべき事を認識する る。２．各職域団体へのネゴシエー
い。結局、ニーズではなくデマンドで終 必要があります。第四に、地域の ションを行い、地域における連携
わっています。
介護現場において、多業種連携を の中核の担い手を作る。３．未だ有機的なシステムとして発動させ 「地域包括ケアシステム」への関与の少ない、弁護士、行政書士、る。
患者である利用者は、適切な介護認 連携の基本は、施設や制度ではな 会計士・税理士、ファイナンシャル
定、安全で適切なサービスを受けず、 く、人と人との繋がりが基本だと考 プランナー等の職域も参加できるサービスの不足と過剰が生じている 。 えます。そのためには、其々の地 ようにする。４．地域出身の国会議
医療を含めた包括的なアセスメントとリ 域で、その地域にあった多業種連 員、県議会議員、市議会議員の協スク管理がなされず危険な状態にい携を推し進める必要があります。 力を得る。５．医療看護介護に関る。結局、サービス利用による成果を、 第五に、一番重要な事は、個別対 係する教育機関の協力を構築す
正確に評価されないために、課題は解 応を基本とし、全人格的支援を行 る。等も、今後の連携構築には有決されず、何時まで経っても課題は解 うこと。その積み重ねが、その地域 用と考えます。また、地域における決されていません。
の支援体制構築に繋がると考えま 多業種連携の構築の為に、そのす。
職責にある行政の担当者は、積極的に各職域団体や各地域の会議に赴き、直に情報を伝え、その地域における問題点を共有し、地域支援を行う必要があると考えます。

235

6．会議資料
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください①これからの地域包括ケアシステ①福祉施設の人材確保に関して、①これからの地域包括ケアシステム
ム構築の為に、介護施設の人材
福祉系の専門学校は勿論のこと、の、社会資源となる施設整備が、介護確保は勿論のこと、地域の団体と介護の魅力を中高生に知ってもら
職等の人材不足で整備が困難となっての連携が必須なので、各団体と協う。各団体と連携して、キャンペー
おり、開設できない状況にある。
力・連携できる体制づくりの支援をンの開催や学校訪問等を行う。
お願いしたい。
②地域包括支援センターの、三職②これからの地域は、マネジメント機能②ケアマネジメントを行っている、種及び、生活支援コーディネー
が最大発揮されるべきである。地域包施設・居宅ケアマネージャーの資ターの研修会は、仙台市としても
括ケアシステムの必要となる地域包括
質の向上においては、地域包括ケ
多く開催されている。しかし、施設・
アシステムの研修会や総合事業支援センターの三職種及び、施設と居居宅・予防に携わるケアマネーに移行する経過等、制度をタイム
宅ケアマネージャーの資質の向上のた
ジャーの研修会が少ないので、資めの研修会を多く設け、地域の課題とリーに理解できる研修会等の実施
質向上のための研修会の開催を向き合うことが必要である。
をお願いしたい。
お願いしたい。
③地域は団体ごとに活動しており、横仙台 のつながりが薄い。高齢者が住み慣れ
市老 た地域で安心して暮らすためには、自 ③地域の団体ごとの組織や業務③地域や各団体から上がった声
人福 助はもちろんのこと、互助が大きな役 についての相互理解のために、
8（課題）が、速やかに実行されるよ「顔」がみえる関係や集う「場」作り
祉施 割を果たすことになる。そのためにうにマネジメントして頂きたい。
設協 も、、地域は団体ごと連携を図り介護 を行う。
議会 予防と生活支援に力を入れて頂きたい。
④地域包括ケアシステムにおいて、「医療と介護の連携」と言われているが、お互いの職種についての理解がない。
⑤医療機関から介護サービスへ、また、その逆に介護サービスから医療機関へつなぐ際、使用する共通の情報提供書、共有できるものがあると良い。現在はそれぞれ独自の様式で情報提供を行っているが、医療と介護それぞれの立場で必要な情報がある。共通の様式を作成することで、情報不足が解消
され円滑な連携が図れるのではないか。
行政が地域包括システムの中で介護、医療が必要な高齢者が、施機能的に老健の持つ能力を適正設か在宅かを選択する時、それらに評価し、老健には医療と介護が
宮城の適切な機能と能力を評価してど現実的には地域包括システムの中で 必要な介護度が高い人を入所さ県老の施設が適正か、または在宅が可
老健の役割が明確ではない。特に老 せ、特養には本来持っている終の人保能かを判断する適正な指標を示す
健と特養の役割が明確に区別されてお 住みかとしての機能を十分に発揮9 健施べきである。ほとんどの家族が特らず、むしろ組織的、機能的な能力の させる事が重要である。特養の入設連養に入所させようとしている現状
点からは老健がシステムの中で中心に 居条件として介護度３以上という絡協の分析が必要である。現状の介護なるべきである。
のは特養の機能として無理な条件
議会
士不足の状態から見ると、施設認である。現状では老健から自宅で可があまりにも安易になされていはなく、老健から特養に移動してるんではないかと疑問に思う。
いるのが現状である。
予算提案（厚労省）・・・もう予算が付いているかもしれませんが（例
院外との連携・・医療ソーシャルワー
えば・・）在宅医療・介護連携支援
カーが院内での退院支援を行う事に主センターと医師会・看護協会など眼が置かれている。地域での課題に協職能団体との協定を結び、アドバ
働して取り組むべき職種であるにも関
仙台 わらず、地域に出る機会を失っている。
在宅医療・介護連携センターの活 イザーとしての予算を取ってもら
市立
用とフォローアップ体制の確立・・ う。入退院は避けられない事実な
病院
各職能団体の協力の下（各団体 ので、在宅支援の５年後・１０年後
10 医療
地域への啓発・・住民の皆さんが興味 の方がアドバイザーとして参加）、 を見据えたシステム作り。仙台方
福祉 ある分野ではあるが、十分な認識が得課題となった事を職能団体が協働 式（生活圏域ごとの支援体制）ｙ宮
相談 られていない。
城方式（地域課題特化型）の確して解決策を提案していく。
室立。
顔の見える関係の成果の活用・・連携の会やその他の連絡協議会・ケア会議などの機会があるものの、関係性を活かしきれていない。

制度新設

236

（11）第10回仙台医療介護連携の会資料
団体名

1.課題をご記入ください

2.課題に対しての解決策をご記入ください 3.行政への提言についてご記入ください①重度化、終末期で福祉用具が必要になってもGHは単一サービスとみなされ10割負担になっている。

①福祉用具1割（2割対象者も有り）負担で利用できるようにして欲
しい。

NPO
法人
宮城
県認
知症
点滴の輸液交換など家族にお願11 グいしているが難しい。
ルー ②訪問看護が1ヶ月に2週間しか利用
プ できないという限定になっている。以上
ホー グループホームで看取りまで希望する
ム協 本人や家族が多く、役割が求められて議会 いるが上記2つが課題になっている。

②訪看は期間限定利用ではなく、ニーズ（必要な時に必要な分）に合わせて利用が可能になるようにして欲しい。

病院内では、職員に対する患者の暴
言・暴力やパワーハラスメント、セク
シャルハラスメントが増加しており、在 病院看護ではリスク管理と質向上
東北 宅でも同様の傾向であると考える。トラ を目的に２人１組のパートナーシッ
大学 ブルを抱える利用者宅に職員が１人で プを取った看護体制が広がりつつ
訪問看護・訪問介護を２名体制で病院 訪問することは職員を危険にさらし、訴 ある。看護師２名体制の訪問が理行えることを人件費等の費用面で地域 訟問題にも発展しかねない。看護師確 想ではあるが、人員確保が難しい12も支援し、同時に利用者負担が増
医療 保のために新卒看護師が参入すること 現状ではヘルパーやＰＴとの同時加しない診療報酬上の改定をお願
連携 を考えると、高齢とはいえ男性の独居 訪問を検討していただきたい。
いしたい。
セン 宅に１人で訪問することはリスクが高 せっかく入職した訪問看護師の離ター い。現状では訪問人数が増えると患者 職防止のためにも２名体制の訪問の費用負担が増加することもあり、この ができることを希望する。
ままでは２人体制への移行は進まない。

237

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