北見市医療・介護連携支援センター

第12号 2024.2.1 発行

ニュースレター

北見市医療・介護連携支援センター〒090-0837 北見市 中央 三輪 ２丁目3 02-1

医療法人社団高翔会℡

北星記念病院内0157-51-1244

医療・介護連携へ向けた現状と課題
北見市保健福祉部 主幹（地域包括ケア推進担当）大貫 幸代さんへインタビュー

国立社会保障・人口問題研究所が昨年発表した将来推計人口で、北見市の2050年の推定値は76,602人と2020年に比べ34.2％の減少率となり、また高齢化率は47.3％と推定されました。高齢化に伴う医療ニーズの拡大、要介護高齢者の増加と介護職等の減少により、医療と介護の連携が益々重要となります。そこで令和3
年度より「在宅医療・介護連携推進事業」を担当した北見市保健福祉部の主幹で地域包括ケア推進担当である保健師の大貫幸代さんにお話しをお聞きしました。

目次 ：医療・介護連携へ向けた現状と課題 大貫 幸代さんへインタビュー

1

北見地域における歯科診療の現状と課題竹村先生へインタビュー

2「外部の通所介護職員との情報交換は有効」 通所サービス事業所訪問会を開催しました

3

市内のすべての救急病院で蘇生を希望しないDNAR傷病者の救急搬送があると回答

4「第2回 北見地域のがん患者さん支援の充実に向けたセミナー2023」の資料が掲載されました4

北見市医療・介護連携支援センターのホームページです 是非ご覧下さい

年3回(6月・10月・2月)発行
北見市内医療機関・介護保険事業所・医療・介護関係団体等全256ヶ所へ配信しています。
配信希望の方はセンターまでメールをお願いします。

これまでの医療と介護連携の取り組みの中で、一番心に残っていることは何ですか。
この3年間、医療・介護に関わる専門職の皆さんと、高齢者が地域で安心して暮らせるという目標を持ち、課題解決へ向けて取り組みを進めていく中で、大変なこともありましたが、多くのことを学ばせていただきました。その中でも、前任の長尾主幹から引き継いだ「入退院連絡調査」とその結果報告と 課 題 の 協 議 を 行 う「医 療機関・在 宅 ケ ア マ ネジャー連携会議」は、一番心に残る取り組みになりました。この取り組みは、「高齢者がスムーズな退院ができ、安心して在宅で暮らせること」を目指し始まり、平成28年度に入退院連絡の手引きが作られました。その年から年に1回入退院連絡調査を行い、入退院連絡の方法や様式等の見直しなどを行っています。入退院の連絡率は年々上昇しており、連携会議では入退院における課題の共有や、双方の取り組みを報告し合うことで、互いの業務の理解につながってきていると感じています。
最近の課題としては、北まるnet等のICTを活用した情報共有の推進や、退院の５日前以上のケアマネジャーへの連絡の推奨についてです。このことについては今後も引き続き協議が必要です。
医療介護連携における現状と課題についてお聞かせください。
年齢を重ね、医療と介護の両方が必要になっても、住み慣れた地域で安心して暮らしていくためには、医療機関と介護事業所間の多職種連携を推進していくことは重要です。
後期高齢者の増加と支え手不足が深刻化しています。高齢者のみの世帯や単身高齢者も増加しているため、家族等の支援を受けられない人も多く、ケアマネジャーの業務負担も大きくなっています。医療機関や関係機関との連携が負担にならぬよう、必要な時に躊躇せずに相談できる顔の見える関係づくり、業務作業の効率化や経費の削減を図 る た め に も、北 ま るnet
等ICTの活用を進めていくことが必要です。
「顔の見える関係づくり」
では、コロナ禍で研修会や会議がオンラインを活用して開催されることが多くなり 北見市保健福祉部 大貫主幹
ましたが、やはり直接会って話したり一緒に学んだりすることが大事だと感じています。
昨年度より「適切なケアマネジメント手法」を活用した多職種連携事業を行っています。基本ケアの44項目をケアマネジャーだけではなく、医療に関わる専門職など関係職種との共通言語として活用していくため、㈱日本総合研究所のご協力をいただ
き、多職種を対象とした実践セミナー、主にケアマネジャーを対象とした実践研修を開催しました。今年度からは、更に理解を深めるため、自立支援型地域ケア個別会議でこの手法を活用した事例検討会を行い、多職種で活用しています。
医療介護連携のこれからの姿についてお聞かせください。
北見市は平成18年の市町村合併により、全道で一番広い面積を持つ市となりました。そのため地域によって、医療や介護保険サービスの提供が困難な場合があります。また、近隣の町でも同じような課題を抱えている現状にあります。近隣町から北見市内の病院に通院している方も多く、事故や急病で北見市内の大きな病院に搬送される方も少なくありません。今後は、近隣町とも地域の課題について情報共有を図りながら、医療と介護の連携について広域的に考え、限られた医療や介護の資源の有効活用と、市民が安心して暮らせる地域になるよう協力していくことが求められています。

北見地域における歯科診療の現状と課題

北見歯科医師会 竹村昌浩先生（竹村歯科クリニック）へインタビュー

第12号

日本歯科医学会は令和元年、歯科医療や口腔健康管理が必要な要介護高齢者64％のうち、過去1年間以内に歯科受診していたのは2.4％であったと発表しました。ケアマネジメントにおいて移動、排せつや入浴などは生活に直結する重要な要素ですが、身体機能を維持するためには食事による栄養摂取が不可欠です。さらに食事摂取には口腔内及び摂食嚥下
機能のリスクの予測がケアマネジメントには求められますが、充分にアセスメントする時間がないのが現状です。そこで北見歯科医師会理事で公衆衛生担当部長の竹村昌浩先生（竹村歯科クリニック）へケアマネジャーへのアドバイスと歯科診療の現状について伺いました。

要介護高齢者の歯科受診率の低さに驚きました。
先生の診療でのエピソードでをお聞かせください。
先日認知症の方が受診しました。口腔清掃の頻度についてご家族にお聞きしたところ「デイサービスで週2回歯ブラシをしてもらっている」という回答でした。日頃の口腔管理について是非関心を持って頂きたいと思います。
以前もこのニュースレターでお話ししましたが、オーラルフレイルがフレイルの入口です。オーラル(口腔)フレイル
は、滑舌の低下、食べこぼし、わずかなむせ、かめない食
竹村先生 お忙しい中ありがとうございました品が増えるなどささいな口腔機能の低下から始まります。早めに気づき対応することが大切です。これらの様々医師は都市部に集中しており、歯科医師のいない「歯な口の衰えは身体の衰え(フレイル)と大きく関わります。

科医療過疎地区」は全国で約1,200に上るといわれて現在ケアマネジャーの皆さんが取り組んでいる適切ないます。北見市内でも問題として顕在化しています。オ

ケアマネジメント手法にも、「口腔内の異常の早期発

ホーツク管内のある町では町内に歯科医院がない状況見と歯科受診機会の確保」が挙げられています。にあります。また歯科医院は全国に約６万８千施設ほケアマネジャーの皆さんが利用者の口腔内を観察してどありますが、開業歯科医の46.8％が60歳以上で、9もなかなか異状を発見することは難しいかもしれません。

割は後継者が決まっていないという調査結果もありま可能であれば口腔内の状況、特に乾燥の程度、口内す。

炎や傷の有無、清潔の状態の程度、口臭、食べかすのこういったことから将来の北見の歯科医院も減少してい状況などを観察していただけるといいと思います。本人にくと推定されます。ゆえに現在は訪問歯科診療が実施受診を勧めても、今は痛みがなかったり不都合を感じてできていますが将来、歯科医師の減少により訪問歯科いなければ受診していただけないかもしれません。しかし診療が困難になる可能性があります。口腔の問題、オーオーラルフレイルを放置するとフレイルが進行し、身体機ラルフレイルにケアマネジャーの皆さんも是非関心を持っ能の低下につながることを説明して頂ければと思います。ていただき、訪問歯科診療に至る前の早い時期に歯科

また口腔のトラブルにはどういった種類があり、原因や受診して口腔のアセスメントやチェックが実施できる地域対処があるかについては北海道歯科医師会のホーム全体の口腔ケアの質の向上に協力していただきたいと思ページ内に、STVラジオの「ごきげんようじ」や、HTB「医-います。

TV」で在宅歯科医療連携室の番組を収録したものが最後にケアマネジャーの皆様へのメッセージをお願いあります。是非ご覧いただくとともに利用者の方とも視聴します。

していただきたいと思います。また専門職への相談には、高齢者、特に要介護者の方はせめて半年に一度、北見歯科医師会が設置しているオホーツク圏域在宅歯口腔の検診のための歯科受診を勧めて頂きたいです。

科医療連携室をご活用いただければと思います。以前

問題があれば月に一回といった定期的なメンテナンスをこのニュースレターで紹介していただいてから、「歯の自然保険適応で行うことができます。表立った問題は無さそう

脱落があり、今後の口腔ケアや食形態について知りたでも、実は問題のあるケースがほとんどというのが診療をしい」や「痛みはないが食事がしづらいようだ」など訪問歯ている実感です。ゆえに歯科受診について尋ねて頂き科診療以外の多くの相談をお受けしています。

「そういえばしばらく歯科受診していない」といった場合は話題は変わりますが、オホーツク管内での歯科医院是非、受診できる支援をお願いします。

や歯科医療資源の状況についてお聞かせください。

また北見歯科医師会では介護職員の方を対象とし「歯科医院はコンビニより多い」や「過当競争で利益がた研修会を令和6年3月に予定しています。ケアマネ上がらない」といった情報が広がったこともあり、歯科医師ジャーの皆さんも対象に含めて開催するかどうかは未定を志す若者は減少しています。第一の問題はそこですですが、令和6年度にはケアマネジャーの皆さんを対象とが、さらに深い問題は歯科医師の偏在です。多くの歯科した研修会も企画したいと思っています。

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「外部の通所介護職員との情報交換は有効」 通所サービス事業所訪問会を開催しました
北見市では令和4年度より通所サービス意見交換会を開催して、令和5年度からは、通所サービス事業所の職員が他の事業所へ訪問し、事業所の特徴や運営の工夫などについて直接話を聞く「通所サービス事業所訪問会」を実施しています。この度7ヶ所の事業所の訪問会が終了しましたので、参加した事業所や参加者からの意見をご紹介します。

通所サービス事業所訪問会とは通所介護事業所や通所リハビリテーション事業所のスタッフが他の通所事業所を訪問して、設備の紹介、送迎の工夫、連絡帳の書き方・タイミング・内容、お風呂の入れ方や順番、行事の実施方法など、現場の介護職員が直面する悩みや工夫などについて意見交換する場です。会議室での意見交換会という改まった場ではなく、業務工夫や方法を知る機会などを主として、見学を受け入れしていただいた事業所へ介護職員が訪問し、少◆情報共有の場として、とても良い機会だと思いました。どの事業所も同じ苦労や悩みを抱えており安心しました。参加者より「利用者様の卒業やその先の行き先を連携出来たら」とのお言葉を頂き、ケアマネさんを通してのみではなく事業所間でも情報の共有が出来たらいいなと感じました。
◆興味を持って参加されたので、質問等で活発な意見交換ができました。通所リハにおける機能訓練の成果が認知される事で必要とする方が利用できる、または、必要性を感じて頂く事が出来たら良いと感じました。

人数での意見交換を実施します。
また、サービス調整を行う介護支援専門員の方も声をかけ訪問会に参加していただくことで、より事業所の具体的なサービス内容を知る機会になると考えました。
訪問会の実施事業所「デイサービスここあ」の訪問会の様子

今回訪問会の受け入れをして頂いた通所サービス事
業所は以下の7事業所で、50名にご参加頂きました。

参加者からの意見

1.介護老人保健施設 いきいき見学をした参加者から、自身の事業所で活かしたいと思う

2.北光デイサービスセンター

ことにいて聞いたところ、以下の意見をいただきました。

3.デイ・サロン つどいの杜▶職員の名前や顔がついた一覧表がとても良い。▶iPad

4.デイサービス フルーツを使用した脳トレーニング。▶椅子に取り付ける、杖立を手

5.介護老人保健施設 さくら 通所リハビリテーション作りしてみたい。▶椅子の色の違いで歩行補助器や認知6.介護老人保健施設 緑風 通所リハビリテーション機能の低下など、職員が視覚でも間違いなく対応できる工7.デイサービスセンター ここあ夫をしていた。▶脳を刺激する体操やレク、脳トレなどの余事業所からの意見

暇活動など。▶インテリアを工夫し大人の雰囲気作りに活受け入れたすべての事業所から、「とても良かった」「良かしたいと思う。▶衣服管理のクリップの他，移動図書館なかった」と回答頂き、また「次回も受け入れしたいか」に対どの資源も活用したい。▶午後浴も取り入れてみたい。▶

して、すべての事業所から「受け入れする」という回答も送迎処理を簡略化するソフトやシステムの導入。▶感染予頂きました。以下、事業所からの意見を紹介します。

防として口腔ケア介助時のゴーグル・エプロンの着用▶安全◆実際に送迎車の乗車や運動・ゲームも体験していた
だき、利用者へのプレゼンに繋がる大変よい機会だと思いました。自由に家族やケアマネジャーが出入りしてもらえる事業所になりたいと考えていますが、それを目指すことの価値を再認識しています。
◆事業所のスタッフにとって、外部の施設の方と接する機会は少なく情報交換をすることは有益だったと感じます。また受け入れをすることにより、自分達の仕事の見直しにもつながります。

管理をしやすい座席配置と立ち位置の検討など。
第4回意見交換のご案内
次回の意見交換会は、受け入れ事業所からの報告を含め以下の通り開催します。是非お申込みください。
日時：令和6年3月7日(木)18:30から
場所：北見市役所
申し込み：表示のQRコードか以下のURLにてお申し込みください。
https://forms.gle/MLuPnE7U9mmJzkAH7(カーソルをURLにあわせてクリックして下さい)

第12号

市内のすべての救急病院で蘇生を希望しないDNAR傷病者の救急搬送があると回答
在宅医療・救急医療ワーキングチーム会議 「在宅医療・救急医療に関わる実態調査報告書」より

令和5年11月28日に開催された第2回在宅医療・救急医療ワーキングチーム会議において同年10月に実施した「在宅医療・救急医療に関わる実態調査報告書」が報告されました。救急医療、救急搬送や高齢者施設において様々な問題や課題があることが分かりました。

本調査は、救急医療、在宅医療、救急隊、高齢者について取り組むことを確認しました。

施設、訪問看護師やケアマネジャーなどが抱える課題抽▶医療機関、ケアマネジャー、訪問看護師、介護職で出と、課題解決を検討する材料として実施しました。

対象者に対するACPを推進する。▶北見地域で心肺病院からの回答では、すべての救急病院から、▶延命蘇生を希望しない高齢者が救急要請した場合の不搬と救命の判断に迷う高齢者が搬送される、▶蘇生を希送のルールを定める。▶看取り希望の高齢者の情報共望しないDNAR 傷病者の救急搬送がある、と回答があ有方法と搬送時および搬入後の対応方法を定める。▶

りました。北見市内7つの救急隊すべてから、▶救急処

高齢者福祉施設に対し、多様な形態の高齢者施設に置を望まない高齢者からの救急要請があったとの回答。

応じた看取りの体制づくりを支援する。▶高齢者施設にまたケアマネジャーからは、死期が迫っていない患者や利おける「予想しない急変」や「予想される急変」に対して、用者に対するACPへの提案をしたとの回答は8.7％にと蘇生教育、急変時対応や看取り対処についての研修をどまりました。高齢者施設の回答では、入所者の急変時検討する。これらに取り組むこととしました。に備えた事前指示書を作成していない事業所が61％あ

そこで地域の医療・介護関係者への周知を目的としたりました。予想しない急変で救急搬送された際に本人の「第1回在宅医療・救急医療連携セミナー」を、令和6

意思が確認できない場合、代理意思決定者（家族な

年2月9日(金)18:30から北見市役所で開催します。

ど）がいなかったり、その場にいても判断がすぐにできない

会場参加は締め切っていますが、オンライン参加について事例がすべての救急告示病院で確認されたり、医師かは2/6(火)まで受け付けます。

らは延命と救命の判断に迷う高齢者が搬送される。救下記URLをクリックまたは二次元急隊からは心肺蘇生を希望していないのに救急要請をバーコードよりお申込み下さい。

してしまった事案が市内7つの出張所等ですべて確認さ在宅医療・救急医療連携セミナー申しれました。

込みURL

こういった現状と踏まえ、第2回目の会議では次のこと

https://forms.gle/fudiAHEJGuQnnK1v9「第2回 北見地域のがん患者さん支援の充実に向けたセミナー 2023」の資料が掲載されました
令和5年9月12日に開催された標記セミナーの資料や報告内容が「地域におけるがん患者の緩和ケアと療養支援情報普及と活用プロジェクト」のホームページで公開されました。

第2回目のセミナーでは、一つの標準的な症例・事社会資源等の活用について。

例を通じ、がん患者さんの発症から退院、そして在宅4.各グループの討議発表とコメント：討議内容の紹での暮らしまでの間に起こる流れをたどり、グループワー介と連携や支援に対して実行委員の数名がコメント

クを交えて多職種連携や支援課題について考えましします。

た。内容は以下の通りです。

5.まとめ：帝京大学医学部内科学講座 腫瘍内科

1.症例の提示：北見赤十字病院 副院長・患者支援センター長 上林 実先生

渡邊 清高先生
6.閉会あいさつ：北海道オホーツク総合振興局 保

2.グループワーク1：治療の導入と経過について。

健環境部 北見地域保健室 北見地域多職種連

3.グループワーク2：退院支援と在宅支援に向けた携チーム 代表 本間 栄志先生(本間内科医院)

連携について各職種の立場から、支援上の視点やセミナーの報告は以下のURLよりご欄頂けます。(ctrlを押しながらクリックしてください)
地域におけるがん患者の緩和ケアと療養支援情報 普及と活用プロジェクト

https://plaza.umin.ac.jp/homecare/action/20230912.html

PAGE 4発行者 北見市医療・介護連携支援センター〒090-0837 北見市中央三輪２丁目302-1 医療法人社団 高翔会 北星記念病院内
電話: 0157-51-1244（センター直通）（★を@に変えてください）

FAX: 0157-51-1241 電子メール: kitami.medicare★nouge.gr.jp