基礎研究、Translational Research、
臨床試験から医療行政へ

名古屋大学大学院医学系研究科
ヤング・リーダーズ・プログラム
医療行政専攻坂本純一
2012年9月26日退官講演

本日の話の流れ

1.Brief Biography
2.基礎研究とTranslational
Research
3.臨床研究、臨床試験
4.医療行政の分析と提言

1. Brief Biography

「そもそものはじめは紺の絣かな（安東次男）」
ブリューゲルへの旅 中野孝次

学
生
時
代
の
同
級
生
は
敬
称
略

現藤
名井
古良
屋一
大
学
理
事
・副
総
長

坂
本
純
一

1966年 神奈川県栄光学園高校1年
なんだかんだ言っても、昔は皆、紺の絣を着た子供だったのだ、という意味ではないかと思っています。この有名な俳人で詩人で評論家である安藤次男も、何かで立ち止まったとき、『紺の袴』から始まったのだと、という自分のおおもとに立ち返って新しい方向へのチャレンジを試みようとしたのでしょう。

東大医学部問題に端を発した大学紛争による混乱

激動の時代というか、日本がまだ若い国だった頃

1969年 教養部より豊田講堂 「名大闘争勝利」と大書
濱口道成 現名古屋大学総長
現小
藤野
田雄
保一
健郎
衛
生
大
学
理
事
長

1970年医学部
混声合唱団

坂
本
純
一

絹川常郎 現中京病院副院長

濱
口
道
成
（現
名
古
屋
大
学
総
長
）

小椋美知則 現第二赤十字病院部長

現松
名原
古達
屋明
大
学
教
授
丹羽俊充 現名古屋大学教授

紛争で授業ボイコットになったため有志で
伊勢へ旅行

現小
名松
古由
屋紀
大夫
学
教
授

1969年、紛争で授業ボイコットが続き信州で静養

大学時代に薫陶をうけた、当時の第二生化学教授、
小澤高将先生宅の祝賀会 (1974年)

長谷川洋
現第二日赤病院副院長
小椋美知則

松原達明
武藤芳照
現東京大学教授

祖父江元・ 名古屋大学教授
前名古屋大学医学研究科長
現佐
愛賀
知晋
医介
科
大
学
医
学
部
長

野村隆英・藤田保健衛生大学教授
前理事長・学長・医学部長
本城政次
現名古屋大学教授

名
倉
英
一
現
掛
川
市
民
病
院
長

現渡
春邊
日有
野浪敏明
井三
現愛知医科大学病院長
市
民
小林隆夫
病
現西部医療センター院長
院
長

絹
川
常
郎

現小
鈴長
鹿谷
医正
療明
セ
ン
タ
ー
長

村手隆
現名古屋大学教授

1975年3月卒業

医学部を卒業したらできるだけ早くアメリカに留学して臨床医学、特に外科学を学びたい
卒後直ぐにECFMGを取得、米国の臨床病院におけるResidency
Programへのenrollmentを希望するも、紹介を予定してくれていた先輩が医局を去られてしまい
臨床での留学は断念

1981年より1985年まで基礎研究でニューヨーク留学

ニューヨーク松尾先生のアパートに居候

ニューヨーク自宅に友あり遠方より来る

松
尾
清
一
（
現
名
古
屋
大
学
病
院
長
）

South Street Seaport

ニ
ュ
ー
ヨ
ー
ク

松尾清一
仁
田
正
和
（
現
愛
知
医
科
大
学
教
授

ニューヨーク・ハロウィーン
村
手
隆
（現
名
古
屋
大
学
教
授

内
藤
和
行
（現
小
牧
血
液
セ
ン
タ
ー
長
）

野
村
隆
英
（前
藤
田
保
健
衛
生
大
学
学
長
）

2. 基礎研究とTranslational Research

1974年より1979年まで、名古屋大学第二外科（現消化器外科）
大学院にて近藤達平教授のもと、免疫化学療法の研究. Gann（現Cancer Science)論文にて博士号
1979年より名古屋大学
第一内科（当時）にて珠玖洋先生に師事、最先端のハイブリドーマ技術を用いて胃癌に対するモノクローナル抗体(mAb)の作成について2
Dr. 珠玖洋 長崎大学教授→三重大学医学部長
年間修練をうけた1981年より、珠玖洋先生と渡辺正先生の紹介でニューヨーク、メモリアル スローン・ケタリング研究所、Lloyd J. Old副所長のもとで腫瘍免疫学の研究

ニューヨークでは大腸癌、膵癌の腫瘍特異抗原に対するmAbを産生するハイブリドーマ株の樹立を試み、250回以上細胞融合を行ったが、腫瘍に特異的に発現している抗原は殆ど見つからなかった
2年弱にわたる悪戦苦闘の後、大腸癌の細胞株と大腸癌組織に特異的に反応するmAbを4+2株樹立、AACRで発表した後、帰国して外科の臨床に戻ろうとした矢先に・・・

コロンビア大学時代から糖鎖の研究をしていたDr. Kenneth O. Lloydから、糖鎖抗原を使った吸収試験を勧められて施行したところ、免疫組
織染色で大腸癌と強く反応し、正常大腸とは反応しなかったmAb4株が実は既知のヒト血液型抗原を認識していることが判明した

Dr. Kenneth O. Lloyd, Ph.D.
元MSKCCC免疫部門Chairman

研究室の同僚Dr. 谷本光音
現岡山大学医学研究科長

Dr. Lloydが提供してくれた精製した血液型糖鎖抗
原はABO抗原の他、多種多彩であったが、樹立したmAbはそのなかのLewis抗原(Le)であるLea, Leb,
Lex, Leyの4抗原を認識していることが判明した
それでは何故これらLewis抗原に対する抗体を腫瘍特異的なmAbだと思い込んでしまったのか?
当時樹立されていた数多くのメラノーマや腎癌細胞株とは反応しなかったうえ、免疫組織染色でLewis b
やLewis yは正常大腸には発現していなかったため
怪我の功名で、世界で初めてLewis抗原のフルセットをカバーするモノクローナル抗体株を手に入れたこれらの抗Lewis mAbを用いて血液型の分泌型、非分泌型のLewes（Le)抗原のメカニズムを血液と唾液における発現から解明した(Sakamoto et al., Molecular Immunology 21: 1003-1008, 1984)

血液型糖鎖の基本構造と唾液における発現

赤血球では「分泌型」はLeb, H-2, Ley(Y)抗原を「非分泌型」はLea, Ley(Y)抗原
唾液では 「分泌型」はLeb, Ley(Y)「非分泌型」はLea, Lex(X)
同じ個人でも組織によって発現するLewis抗原が違う複雑な糖鎖の微妙な違いを見分けることができる
mAbを開発したことにより、従来個人個人によっては異なっていることが知られていたものの、それぞれの組織によって分泌される糖蛋白や糖脂質に様々なvariationがあり、分化抗原として重要な役割があるとともに、癌化によってそれらの組織特異的な発現が違ってくることが示唆された
このαLeaとαLebの2種類のmAb(T174, T-218)はパテントを取得した後、Ortho Pharmaceuticals (Johnson& Johnson社)より、研究用、臨床検査用に精製され販売された

免疫染色で大腸下部
ではLeaが分化抗原、Leyが腫瘍化によって出現することを確認、Dr.
Lloydの研究室に留学されていたDr.古川鋼一の助けを借りて、生化学的な検証を行った

Dr. 古川鋼一
現名古屋大学教授

Dr. 古川圭子
現中部大学教授

大腸癌患者5名より、正常大腸組織と大腸癌組
織を等量採取して、含まれている糖脂質を定量
Leyは正常組織（N)では殆ど存在していなかったが、腫瘍組織中には強く発現がみられている（図D)(Sakamoto, Furukawa et al. Cancer Res 46: 1553-61, 1986)

帰国後は名古屋大学の腫瘍研究室において、Dr.
渡辺正と胃癌におけるLewis抗原の発現を検討

Dr. 渡邊正
現東海中央病院院長

胃腺窩上皮ではLea(-), Leb(+)、底部の腺上皮では逆にLexとLeyが発現しており、胃組織の分化抗原としてLewis抗原が重要な役割を果たしていることを証明

また、個々の症例のSecretor statusによって腺窩上皮、腺上皮、胃癌における発現が異なっていること、シアル酸がついた
sialyl-Leaとsialyl-Lexが腫瘍特異抗原となっていることを解明(Sakamoto, Watanabe et al. Cancer Res 49:745-752, 1989)

残った2株のmAbのうちのひとつmAb H-15は愛知県がんセンターで高橋利忠研究所長と加藤知行病院長の支援のもとに、ヨード131ラベル抗体による腫瘍イメージングを行った

Dr. 高橋利忠 前愛知県がんセンター総長

Dr. 加藤知行
前愛知県がんセンター病院長

H-15はsialyl-Leaに対するmAb、大腸癌症例１４例中6例
で腫瘍画像が描出され、Ex-vivo scanでも切除大腸の腫瘍
部分にI-131ラベル
抗体の集積を確認(Sakamoto, Kato, Watanabe et al. Jpn J Cancer Res 83:1373-1381, 1992)

Characterizationに成功したmAbのうちの最後のひとつは、免疫組織染色をintensiveに行った
結果、正常大腸にも発現がある組織特異抗原
A33を認識していることが判明
1. mAb A33が認識しているA33抗原について
MHA testと免疫組織染色によるbiological &immunological characterization
2. A33抗原のWestern blot analysisによる分子量測定、抗原のｃDNA sequencing, さらには
アミノ酸配列の検索によるbiochemical
characterization

Reactivity of Monoclonal Antibody A33 with Tumor and Normal Cell Lines

mAb33抗体はcelllineにおいては大腸癌の40％、胃癌と膵癌の30％、白血病細胞の20％に発現がみられたが、他癌の細胞には殆ど
expressされておらず、大腸癌のsubgroupに好発現されている特異的な抗原であると考えられた

Sakamoto, J. et al. Cancer Chemother Pharmacol 2000;46: 2003;9:S27-S32

Immunohistochemical analysis of A33 antigen in human tumors
実際の切除標本から採取した癌組織との反応をみると、大腸癌の98％、胃癌の55％、膵癌の50％、さらに食道癌の20％に発現が確認されたが、他の癌組織には
殆どexpressされておらず、消化器癌に特異的な抗原を認識しているものと考えられた(Garin-Chesa P, Sakamoto J et al. Int J Oncol 1996; 9:465-471)

Immunohistochemical analysis of A33 in normal human tissues
正常組織における発現を免疫組織染色で調べると陽性の反応がみられたのは、大腸、小腸、唾液腺の分泌上皮とは反応するものの、胃癌、食道癌、膵癌などの正常消化器組織における発現はなかった

細胞株における発現、腫瘍組織と正常組織の免疫組織染色の結果から、mA33抗体が認識している
A33抗原は腸管上皮の分化抗原であることが明らかになった
この抗体を用いて臨床における腫瘍イメージングや、ミサイル療法に利用しようと考えた
Garin-Chesa P, Sakamoto J et al. Int J Oncol 1996; 9:465-471

Western blot analysis of Triton X-100 and Triton X-114
extracts of LIM1215 cells

毎年のようにニューヨーク、ロンドン、メル
ボルン出張して、
A33抗体の精製、
characterizationなどのための打ち合わせを行った（Catimel, B. et al. J. Biol. Chem. 1996;271:25664-25670）

Western blot analysis of the A33 antigen by an antipeptide IgG

Mｒは還元型で４３K-Da（Catimel, B. et al. J. Biol. Chem. 1996;271:25664-25670）

HPLC-purified A33 antigen was electrophoresed on SDS-PAGE under non-reducing(Lane 1, Mr=43kd) and reducing (Lane 2, Mr=49kd) conditions by Western blot analysis

cDNA sequence and deduced amino acid sequence of thecDNA clone encoding the human A33 antigen

今まで未知の免疫グロブリンsuperfamily（Heath, JK. et al. Proc Natl Acad Sci 1997; 94: 469-474）

Kyte-Doolittle hydrophilicity plot of the deduced
amino acid sequence of the A33 antigen

細胞膜を貫いている糖蛋白であることが判明（Heath, JK. et al. Proc Natl Acad Sci 1997; 94: 469-474）

A33抗原の生物学的、生化学的、またgeneticalなcharacterizationを行ったことで、
mAb33は米国の特許を取得することができた（αLewis a, αLewisbに次いで3つ目のパテント取得）A33抗原が大腸癌においてきわめて強く発現していることから、ニューヨークで演者の行ってきた大腸癌研究の後を継いだDr. Francisco Real, Dr. Sydney
Weltとともにヨード131でラベルしたA33抗体(mA33)
による大腸癌治療のPhase I studyを企画した

Francisco Xavier Real, M.D..Ph.D
現スペイン国立癌センター副所長

Sydney Welt, M.D.

臨床におけるmAbA33の有用性を検討するため、Dr.Weltを中心にPhase Iの臨床試験を行った• Whole body imaging using 99mTc-HSA
and 131I-mAbA33• Ex-vivo scan of resected liver metastasisof colon cancer• Preliminary examination of efficacy of themAbA33

腫瘍イメージングImages following administration of 99mTcHSA (scan at 1 hour) and 131I-mAbA33 (scan at 6 days)
Anterior
Posterior（Welt S, Sakamoto J, et al. J Clin Oncol 1990; 8:1894-1905）

Tc-HSA scans showed two hypovascular liver metastasis, visualized asradiodense areas (L1 and L2) on the 131I-mAbA33 scans. A tracer dose of
131I is placed to the right side of the patient’s head as a dosimetric standard
99m

Resected hepatic metastasis and surrounding liver tissue following
administration of 131I-mAbA33 (7 days previously) and 99mTc-HSA(immediately before surgery) (A): Resected liver specimen, (B): Ex-vivo scanshowing distribution of 99mTc-HSA, (C): Ex-vivo scan showing distribution of
131I-mAbA33（Welt S, Sakamoto J, et al. J Clin Oncol 1990; 8:1894-1905）
While the 99mTc-HAS scan shows the lesion to be hypovascular, antibody uptake isgenerally restricted to peripheral normal tissue. 131I-mAbA33 uptake is confined totumor tissue.

治療研究 X rays of a patient treated by 131I-mAbA33
Before treatment

2 months after treatment（Welt, S. et al. J Clin Oncol 1994; 8: 1561-1571）
Extensive pleura based disease and measurable nodule in right lower lung field
before treatment. At 2 months posttreatment, nodule in left lung field had regressed
and lesions and effusion on the right lung was improved. 肺転移が改善した

Comparative pre- and post treatment CT scan
images demonstrating a partial response ofmetastatic colon cancer by huA33 administration（Welt, S. et al. Clin Cancer Res 2003;9:1347-1353）

I-131ラベルmA33投与によって肺の転移巣が消失
ただし、マウス由来のため複数回投与でHAMAによる問題が続いてオーストラリア・メルボルンのLudwig 癌研究所groupと提携してA33抗原の同定（前述）さらに遺伝子工学を用い、complement determinant region(CDR)以外をhumanizeしたIgG1のhuA33モノクローナ
ル抗体を作成し、Phase I studyを再開した

F.T.Lee Head of
Nuclear Medicine

Andrew Scott, M.D., Ph.D.
Director LICR Melbourne

1 floor 全体を占める巨大なhuA33 のProduction Facility

Anterior whole body gamma camera images following infusion of 131I-huA33
in patient 4 (30 mCi/m2 dose level) are shown: (A) day 0, (B) day 1, (C) day 2,and (D) day 5 post-scout infusion, and (E) day 6 post-therapy infusion

I-131ラベルhuA33によるwhole body imaging（Chong G et al. Clin Cancer Res 2005;11:4818-4826）

Transverse image of the liver by SPECT (upper) and CT(lower), investigating biodistribution of 131I-huA33

SPECT画像でも腫瘍部位にラベル抗体の集積を確認(Scott, AM. et al. Clin Cancer Res 2005; 11:4810-4817)

Efficacy in a Phase I Study of Combination Chemotherapy
and Raw Humanized A33 Antibody (huA33) Immunotherapy
with Advanced and Refractory Colorectal Cancer（Welt, S et al. Clin Cancer Res 2003; 9: 1347-1353）

ラベル抗体単回投与による治療で奏効率が18％！

Serial serum CEA levels and HAHA levels plotted over time forthe three patients with radiographic major objective response tohuA33. Patterns of HAHA activity was measured by Biosensor
analysis（Welt, S. et al. Clin Cancer Res 2003;9:1347-1353）

There is still certain risk of HAHA production with huA33

CEAの低下から抗腫瘍効果は○ HAHAが出現する例あり日本においてはA33抗原が胃癌症例の約半数に発現していることが明らかになったため、胃癌に対す
るhuA33抗体によるPhase I臨床試験を群馬大学の遠藤教授、織内准教授、桑野教授と協同で行った群馬大学 核医学講座
遠藤啓吾教授群馬大学第一外科学講座
桑野博行教授摘出標本のスキャン

Patient Characteristics
Case
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Age
46
65
49
61
58
70
58
70
73
53
73
71
69

Sex
F
F
M
M
M
M
F
M
M
F
M
M
F

Histology
por-sig
por
sig
sig
tub2
por
sig
por-tub2
pap-tub2
por
por
por
por

TNM
320
320
320
320
320
320
430
230
320
320
320
320
320

Administration
Date and Dose
02/02/00
01/03/00
31/05/00
21/06/00
22/11/00
21/02/01
13/06/01
01/08/01
16/01/02
27/02/02
03/04/02
21/08/02
11/09/02

1mg
1mg
1mg
1mg
2mg
2mg
2mg
5mg
5mg
5mg
10mg
10mg
10mg

13例の局所進行胃癌にI-131ラベルhuA33を投与した

Case #1 biopsied specimen(x100)

H-E staining

A33 immunostaining

Single photon emission computed tomography (SPECT) image of A33
Fig.
1 after 131I-huA33 administration
antigen-positive tumor in case 1,
6 daysＣａｓｅ ♯１ ｓｕｒｇｉｃａｌｌｙ ｒｅｓｅｃｔｅｄ
ｓｔｏｍａｃｈＣａｓｅ ♯１ ＥＸ-ｖｉｖｏ ｓｃａｎ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌｌｙｒｅｓｅｃｔｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ• 13例中、癌部のA33抗原陽性7症例ではガンマカメライメージングで４例がpositive画像• 摘出標本のEx-vivo scanでは7例全例においてA33抗原の画像が得られた• NCI-CTCによる血液、非血液毒性は殆どなし• HAHAの出現は13例中1例のみ、抗体投与終了後4週目にみられたが重篤なadverse event
はなかった(Sakamoto J, Oriuchi N, Cancer Sci. 2006 97(11):1248-54.)

Future Targeting Therapy for
Gastrointestinal cancers• Combination therapy with best available
chemotherapy could be more effective
than mAb alone (化学療法剤と抗体）• Intraperitoneal targeting therapy for
ascites forming cancers could be useful（胃癌の腹膜転移に対する予防に用いる?）• Conjugation of mAbs with α or β ray
emitting radioisotopes should be tested,
and might be exploitable for the targetingtherapy （α線やβ線を放射する核種と抗体）

3. 臨床研究、臨床試験

当時の医学研究者の多くと同様に、まず基礎研究、そこからTranslational Researchへの進展と、ごくまっとうな方向で仕事を続けてきたが、1987年に意識を大きく転換させることになった
機会をもらった
癌集学的治療研究財団より派遣されて、ベニスで開催されたEuropean School of Oncologyのセミナーに愛知県がんセンターを代表として出席し、臨床研究の方法論としての臨床試験について学び、その重要性を認識したためである

ベニスといってもサン・セルボロ島という小島の修道院の会場に閉じ込められてBrain storming

Dr.中島總聡 現JACCRRO常任理事
日本からは二人だけが参加した臨床試験の生物統計学に大きな貢献をしたDr. David Byer

1987年European School of Oncologyのセミナーでベニスで一週間臨床試験についての世界会議 -そのときに英国St
Mark’s Hospitalの副学部長だったDr. Northoverと知己を得る

John D. Northover, M.D. consultant
Surgeon, St Mark’s Hospital, London

European School of Oncologyのセミナー講師の殆どは生物統
計学者。世界をリードする大腸
癌外科医が何故このような会議に出席するかと尋ねたところ、これからは臨床研究のパラダ
イムシフトがおこり、医師がしなければならない医学研究は臨床試験を中心としたdesign
based analysisが中心になってくると教えられた

世界をリードする生物統計学者達との知己も得た

臨床試験のMissionary［伝道師」とも呼ばれているOxfordのRichard Petoはその後も毎年臨床試験やメタアナリシスの世界会議に招待してくれて、日本での試験環境の整備を支援

国立がんセンターの統計解析の土台を作った当時
EORTC在籍のMarc Buyse日本でもきっちりとしたRandomized Trialができるようなシステム作り、意識改革を行う必要
そのためには、欧米の結果を鵜呑みにしたり、製薬企業の販促をサポートするために行われてきていた日本の臨床試験の環境整備と、モデルとなるような質の高い臨床研究を実施する必要
日本の臨床試験の先駆者であり、医学に生物統計学を導入する必要性を強調していた愛知県がんセンターの中里博昭消化器外科部長をメンターとして、当時問題になっていた癌の非特異的免疫療法の評価を試みた

非特異的免疫療法－日本における苦難の歴史
特に固形癌に対する非特異的免疫療法
一旦、効果がない (実は思ったほどの効果が得られない) とされた時点で、当時は異常なほどのバッシング(日本中の「権威ある」ドクターや「マスコミご用達」ドクター）
その評判を見聞きした一般病院での使用も激減

本当に効くか効かないかは不明だが、エビデンスによる裏付けなしで決めつけることは科学としての医学ではない。理にかなった臨床試験で検証するべきと考えた

1988年から始まった非特異的免疫療法剤、
PSK, OK-432へのバッシングPSKのBiotherapy

pivotal trialへの道

試験を企画する際に以前に行われたclinical trialからの事前情報を利用して、活用することはできるか？

Yes：補助療法として PSKによる免疫化学療法
TGOG
SIP
SACG

S1,S2症例についてこれまでPSKの効果を評価した TGOGとSACGの二つのrandomized trialのEBMデータ

この奨膜浸潤陽性のSubsetに関してメタ
アナリシスをしてみたらどうだろうか？

Odds ratios for 2 adjuvant immunochemotherapy trials
of PSK for gastric cancer after curative resection
chemo. chemo.+PSK
TGOG

38

36

SACG

90

86

Overall Results-1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
log（hazard ratio）

betterCombined odds ratio is indicated by the diamond.

worse

ど
う
も
奨
膜
浸
潤
の
あ
る
胃
癌
に
効
果
が
あ
り
そ
う
だ

これだけではなくTGOG、SACGの臨床試験で示唆されたことは（S1+S2)の局所進行胃癌に対する有用性のsuggestionだけではなかった

患者の免疫能とPSKの効果との関連〔 SACG trial 〕

PSKによる非特異的免疫療法はPPD陽性症例に有効？

免疫化学療法が効果を示すのは？
1. 手術だけで治るかも知れない早期胃癌 ×
2. 何をやっても予後の改善が見込めない免疫能がimpairされた進行胃癌 ×

局所進行胃癌で免疫能がある程度保たれている症例では？

Overall Survival
100
90
73.0%

Survival Rate (%)

80

70
60
60.0%

50
40

PSK plus Standard
Treatment

30
20

Log-rank
p=0.044

Standard Treatment

10
0
0

12

24

36

48

60

72

84

Follow-Up (Month)（Nakazato H et al Lancet 343: 1122-1126, 1994）

Disease-Free Survival
Disease-Free Survival Rate (%)

100
90
80

70.7%

70
60
59.4%

50
40
30
20

PSK plus Standard
Treatment

10Standard Treatment

Log-rank
p=0.047

0
0

12

24

36

48

60

72

84

Follow-Up (Month)
Nakazato H et al Lancet 343: 1122-1126, 1994

Mentor のDr.中里博昭
前愛知県がんセンター
消化器外科部長(Nakazato, Koike, Saji, Ogawa, Sakamto. Lancet 343:1122-26, 1994)

6年前に厳しい批判をしたマスコミも一面掲載で高い評価

しかし、物事はそう簡単ではなかった。欧米の研究者達は臨床試験がきっちりとしたルールに従って行われたことを確認すると、好意的な反応を示してくれ、ニューヨークなどより非特異的免疫療法についての講演の依頼が来たが・・・
国立がんセンターなどの日本のauthorityはこの臨床試験の結果発表を無視。現在にいたるまで「胃癌治療ガイドライン」においても殆どreferされていない
そしてきわめつけには・・・・・

慶應大学の近藤誠講師がLancetに厳しい批判となるLetters to the Editorを投稿→統計学的に正しい臨
床試験が日本で行われていない、Informed Consentの取得がきっちりなされていない、などを問題提起
SIP臨床試験に関するIndividual Patient Dataを持ってス
ウェーデンとベルギーに行き、臨床試験の方法論についての検証を臨床家と生物統計学者に開示し、近藤医師の批判にどのように答えればよいかを検討した
これらの議論に基づいて、Lancetに「in reply」を執筆する
段階で臨床試験による臨床医学研究が、きっちりとした理論と基盤に基づいたrobustなものであることを確信したLancet編集部の要請により投稿した in reply は本論文発表2ヵ月後にDr. 近藤のLetters to the Editorと同時に掲載
本科
で学
行的
わに
れき
たっ
こち
とり
がと
評し
価た
さ試
れ験
たが
日
(Nakazato, Ogawa, Sakamoto. Lancet, 344: 274, 1994)

演者にはその後Lancetから日本発の臨床研究に関する意見を求められるようになった。i.e.国立がんセンターのDr.
笹子がオランダで行ったD1とD2の胃癌手術を比較したRCTの中間報告に対する日本の臨床研究者としての見解を発表(Sakamoto, Yasue. Lancet 345: 742-3, 1995)

さらに日本独特の病理診断基準や統計手法などについてもEditorialの執筆を求められた(Sakamoto, Yasue. Lancet 349: 1711-1712, 1997)

次は経口抗癌剤の効果に対するエビデンスの評価にチャレンジ
1995年当時、世界における大腸癌（特に結腸癌）に対する治療法の標準治療は5FU/LVとされていた

1980年代より、日本における標準治療とされていた経口フッ化ピリミジン製剤による消化器癌化学療法は、世界的には殆ど評価されていなかった。欧米の研究者が納得するようなエビデンスは？

経口フッ化ピリミジン製剤と手術単独療法を比較した大腸癌に対するRCT
日本の精緻な手術法に付加するMildな補助療法として最適な治療法なのでは？というのは決して突飛なAssumptionではない
そこで、経口フッ化ピリミジンの効果を評価するために日本で行われたいくつかのRCTについて、メタアナリシスによるエビデンスの評価を試みた→先ずは大腸癌について・・

最初に行ったメタアナリシスでは、企業主導の臨床試験の症例個別データが中心であったた
めか、欧米から充分な評価を得ることはできず、
rejectの山を築いた後、日本の英文誌に掲載(Sakamoto, Teramukai , Nakazato , Ohashi . Jpn J Clin Oncol. 27:445-6, 1997)

そこで、欧米で大腸癌の臨床試験についてメタ
アナリシスを行っていたMeta-analysis Group in
Cancer (MAGIC)グループと協同で、日本の癌集学的治療研究財団が行った大腸癌large scalerandomized trialの患者個別データの集積と解析に絞り込んでメタアナリシスを行った

Dr. Marc Buyse, Belgium, 現J Clin Oncol
統計チーフeditor

Dr. Tomasz Burzykowski,
Poland, 数理統計学の天才

Dr. 大橋靖雄
東京大学教授Dr. Riahard Grey, Britain, Dr.Petoの高弟

Dr.浜田知久馬
東京理科大学教授

治癒切除大腸癌に対する経口フッ化ピリミジン療法と手術単独療法を比較したメタアナリシス （無再発生存）
Colon
7-1-C
7-2-C
15-1-C
15-2-C
Subtotal

Treatment
O/N

Control
O/N

O-E

V

112/ 436
122/ 490
58/ 259
70/ 328
362/ 1513

104/ 433
141/ 488
70/ 247
47/ 167
362/ 1335

4.2
-11.7
-9.1
-8.6
-25.1

54.0
65.7
31.9
25.8
177.4

-8％ （16％）
16％ （11％）25％ （15％）28％ （16％）
13％ （7％）

80.4
71.5
38.7
27.5
218.1

24％ （9％）11％ （11％）5％ （17％）25％ （16％）
17％ （6％）395.4

15％ （4％）X3=4.3, P=0.2

142/ 416
136/ 357
75/ 218
85/ 269
438/ 1260

180/ 418
150/ 356
80/ 22947/ 122457/ 1125

-21.6
-8.6
-2.0
-8.0
-40.2

2

test of heterogeneity

X3=1.8, P=0.6

test for trend

X1=0.2, P=0.7

Total

Hazard redn.
（SE）2

test of heterogeneity
Rectum
7-1-R
7-2-R
15-1-R
15-2-R
Subtotal

Hazard ratio
Treatment：Control

2800/ 2773
test of heterogeneity

819/ 2460

-65.3

2

X7=6.33, P=0.5
2

test of treatment effect X1 =10.79, P=0.002

0.0

1.0

Treatment better/Control better2.0

治癒切除大腸癌に対する経口フッ化ピリミジン療法と手術単独療法を比較したメタアナリシス （生存）
Colon
7-1-C
7-2-C
15-1-C
15-2-C
Subtotal

Treatment
O/N

Control
O/N

O-E

V

88/ 436
103/ 490
47/ 259
61/ 328
299/ 1513

92/ 433
124/ 488
56/ 247
34/ 167
306/ 1335

-2.0
-12.8
-6.1
-2.0
-22.9

45.0
56.7
25.7
21.2
148.7

4％ （15％）20％ （11％）21％ （17％）
9％ （22％）
14％ （7％）

66.7
56.0
30.7
20.3
173.7

13％ （11％）5％ （14％）-2％ （20％）
12％ （22％）
8％ （7％）

322.4

11％ （5％）

X3=1.1, P=0.8

124/ 416
110/ 357
61/ 218
63/ 269
358/ 1260

143/ 418
114/ 356
62/ 229
32/ 122351/ 1125

-9.0
-2.9
0.6
-2.7
-14.0

2

test of heterogeneity

Total

Hazard redn.
（SE）2

test of heterogeneity

Rectum
7-1-R
7-2-R
15-1-R
15-2-R
Subtotal

Hazard ratio
Treatment：Control

X3=0.6, P=0.9657/ 2773

test of heterogeneity

657/ 2460

-36.9

2

X7=2.11, P=0.95
2

test of treatment effect X1 =4.23, P=0.04

0.0

1.0

2.0

Treatment better/Control better（Sakamoto, J Clin Oncol 2004）

(Sakamoto, Hamada, Ohashi, , Buyse, Burzykowski, Piedbois. J Clin
Oncol 22:484-92 2004)

研究グループとしてはMeta-Analysis Group of
the Japanese Society for Cancer of the Colonand Rectum; Meta-Analysis Group in Cancer.
大腸癌研究会メタアナリシス班とMAGICグループの協同研究として発表

次は欧米では充分な症例集積が得られにくい
胃癌に対する化学療法の臨床試験のメタアナリシスを行うための組織作り開始（ASCO@Aｔlanta)

現
北
海
道
大
学
講
師

Dr. Xavier Paoletti,
Institut National du Cancer, Paris

Dr.
大
庭
幸
治

坂本、Buyse 、大橋に加えて、フランスのDr. Paoletti、日本のDr. 大庭幸治を中心とした研究グループ「GASTRIC」

世界で行われた胃癌の臨床試験の症例個別データを、200以上もある試験のtrialist達に提供してもらうよう交渉
先ずは2001年までに終了したRCTの前データの60％近くを集めることに成功
アジアからの臨床試験も重要なのでコミュニケーション

Dr. Yun Jae Bang, 京城大学教授

Drs. 佐野武＆笹子三津留 癌研有明
部長＆兵庫医科大学教授

シカゴで開催されている
ASCOでは「GASTRIC」のミーティングを行っていろい
ろな国の研究者と相談して研究の精度を高める

Dr. Philippe Rougier
フランスoncologistの元締め

Dr. Daniel Sargent, Mayo Clinic
Surrogate endpointの世界的権威

こうした努力の結果、胃癌化学療法がきわめて大きな有意差をもって有効であることが確認された

Kaplan-Meier生存曲線の比較でも明らかな効果

GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration)
Group, Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, Michiels S, Ohashi Y, Pignon JP, Rougier P, Sakamoto J,
Sargent D, Sasako M, Van Cutsem E, Buyse M. . JAMA. 2010 May 5;303(17):1729-37

2010年に結果がJAMAに発表された

臨床試験を主催する研究グループの長の資質も変わってきて、参加施設からの信頼や、budgetを調達する能力が重視されるようになってきている

Norman Walmark, Chairman NSABP

Richard Schilsky, Chairman CALGB
臨床試験研究の場合、昔の研究者とは少し異なってマネージメントとコ
ミュニケーションが重要

Aimery de Gramont, Chairman GERCOR

臨床試験の運営に精通しているということで、
2001年より京都大学より招聘され臨床試験のマ
ネージメントをする疫学研究情報管理学講座を担当
抗高血圧薬剤の第三相臨床比較対照試験―
CASE-J 研究の運営管理を委託される

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬カンデサルタンシレキ
セチル（ブロプレス®錠）とカルシウム拮抗薬ベシル酸アム

ロジピン（アムロジピン®錠、ノルバスク®錠）の心血管系イ
ベント発生抑制効果を指標としたランダム化比較試験

しかし

生活習慣病に対する大規模比較対照試験（RCT）

日本では今までうまく行なわれた試しがない
１．症例数 ー 必要イベント数が不足
２．研究の質が悪い。登録患者のcharacteristics やフォローアップデータが不十分（うまくいっても７－８０％ぐらい）これまで日本で繰り替えされてきた、今まで通りの方法で計画をたて、実行しても高血圧などの生活習慣病のRCTを欧米に劣らないレベルで完成させるのは難しい

しっかりとした

１．組織の構築

２．資金の確保と運用
３．人的資源の教育と開発に関する計画と実務的な運営が必要

１．しっかりとした組織中核になるEBMセンター (坂本・福井）

CASE－J 事務局(北尾） + 運営委員会
猿田、荻原
独立イベント

独立有害事象評価委員会（柊山）

判定委員会（藤島）統計解析責任者(佐藤）２．必要かつ充分な資金

武田薬品

京都大学

３０億円

EBMセンター運営費（２８億円）
支援講座（寄附講座）設立資金（２億円/５年）

参加ドクターがCRFを一枚書くごとに4万円ずつ京都大学より支払い！

2．資金運営のバッファリング
京都大学 EBMセンター

登録医師への謝礼
CASE-J RCT 人件費
Softwareの開発

日本高血圧学会

コンピューター配布
CRC 育成NPO法人 ECRIN

必要なCRFサポートのための旅費などの支給3．しっかりとした人的資源の開発
CRO ー CRC

ー RCT 経験豊富→高価

EBMセンター CRC ー RCT 経験なし （秘書、通常事務職など）→ 安価

CRO ー CRC
支援講座教官NPO法人ECRINによるEBMセンター CRCの育成

Cumulative number of patientsfrom the randomization
24か月で4000症例の集積を目標としていたが、17か月で4728例が登録された
400

5000
WEB

FAX

4687

TOTAL

350

347

336

4728

4500
4000

300

269

263

2964

250

211

198

200

183

215

179

207

3000

209

210
195

2500

162
2000

139

150

116
95

100

123

1842

110
83
67

50

3500

101

89
64

76

73

86

89

1500

98

77

1000

1008

41

17
2

500

15
0

0

Sep 2001

Jan2002

Apr2002

Aug20020

Dec2002 Jan2003

Final Follow-up rate in CASE-J in 2006
0.00%

0.42%

4703/4703

4262/4282

100.00%After 6 months

99.58%
After 1 year

1.62%

2.77%

4240/4282

4103/4282

98.38%

97.23%

After 2 years

After 3 years

このFollow-up率の高さは世界基準を十分満たしていた京都大学で大規模比較対照臨床試験の運営、管理の実務を担当して明らかになったこと
物理学（スーパーカミオカンデ、βファクトリー）、生物学（gene bank、ips細胞、ゲノム創薬)と同様に臨床医学の世界も充分なresourceと、CRCなどを教育
しon the job trainingによる育成を行いmanpowerの質と量を確保しなければならない時代を迎えた
臨床研究完遂には当該疾患の治療経験や知識は大切だが、それに加えてスタッフの育成と試験のマネージメントが必須要因

4．医療行政の分析と提言

演者は2006年より、京都大学より、名古屋大学に移り、ヤング・リーダーズ・プログラム（YLP)を担当
長年、実臨床の世界で患者の診断・治療にあたり、臨床試験の運営に携わってくるなかで、医師の過重労働、偏在、健康保険制度の問題点、日本の臨床試験の煩雑さ、drug lagなど、いろいろな疑問を感じていた→机上論ではない現場感覚
就任後1年余で医療行政専攻の大学院博士課程を創設、日本の医療システムの研究を開始したが、あまりに多くの問題があることに気づき、現状を把握し、整理することを優先することとした

日本では既に1958年に国民健康保険法が改正され、国民皆保険制度を確立するために努力が傾注され、1961年にはすべての国民が何らかの保険に入ることができるようになった→国民皆保険
かなり骨抜きにはされたが、50年経ってやっと、バラク・オバマが国民皆保険に向けた法律、いわゆるオバ
マ・ケアがアメリカ合衆国で制定され、去る6月にやっと最高裁で決着

様々な健康保険への国民の加入率保険に入っていなかった日本国民

国民健康保険

政府管掌健康保険
被雇者健康保険－保険組合
被雇者健康保険－共催組合

1961年には日本における無保険者の数はゼロに・・1961年「国民皆保険制度の完成」

日本人なら、誰でも、どこでも医療が受けられる時代になった

世界でも誇るべき医療制度の確立

戦後成長期の日本の医療保険の充実
1958年

社会保険庁設置

1963年

療養給付期間の制限撤廃

1968年

国保7割給付完全実施

1972年

老人福祉法改正
老人医療の無料化

1973年には老人福祉法が制定され、老人はすべての医療を無料で受けられることになった。

ばらまき福祉国家の誕生
ばらまき福祉の象徴ともいわれている美濃部亮吉元東京都知事

日本の手厚い保険医療のさらなる充実
1973年

健保法改正
家族給付7割に引き上げ
高額療養費制度創設

1980年

入院時家族給付8割に引き上げ

日本の医療保険制度の特徴

1. 国民皆保険制度
2. 出来高払い制度
3. フリーアクセス
4. 自由開業制度
この4項目についてもう少し詳しく紹介・・

１．国民皆保険制度
日本国民はすべての人が保健医療を受けることができる

そのようなことは当たり前ではないか?

実はそのような制度がしっかり充実している国は世界でも稀[例：アメリカ：5000万人近くが無保険者（だった?）―高額な実費医療しか受けられない]

日本の医療保険制度の特徴

1. 国民皆保険制度
2. 出来高払い制度
3. フリーアクセス
4. 自由開業制度

２．出来高払い制度
どんなに医療費がかかってもその分は保険がカバーされる

そのようなことは当たり前ではないか

実は世界でそのように寛容な医療費の支払いをしてくれる国はほとんどない多くの国では診断名に応じて支払われる
医療費が決められている

DRG（Diagnosis Related Group)決められた金額以上は治療した医療機関の負担－包括医療（病院はなるべく安価な治療法を選択しようとする）

日本でもDPC（Diagnosis Procedure Combination=治療群分類）による包括医療が大病院を中心として導入されつつある（現時点ではDPCを採用したほうが病院の利益は高くなるように設計されている）

日本の医療保険制度の特徴

1. 国民皆保険制度
2. 出来高払い制度
3. フリーアクセス
4. 自由開業制度

３.フリーアクセス
保険証さえあればどのような医療機関にも平等にサービスを受けることができる

そんなことは当たり前でないか？
実は殆どの国ではこれは不可能
・イギリスでは家庭医（family GP)にまず予約をとって診てもらった後、必要なら該当する病院に紹介
・アメリカではかけている保険の種類（掛け金）に応じて保険会社が指定する病院にのみ受診可貧困層はレジデントが診るCharity Hospitalへ行く日本の医療保険制度の特徴

1. 国民皆保険制度
2. 出来高払い制度
3. フリーアクセス
4. 自由開業制度

４．自由開業制度

医者は全国どこでも自由に開業できる
開院者は医師でなければならない（これも当たり前のことのように思われるが）他の国では開業には様々な制限がある。
また株式会社などが病院を開設して、保険会社と一緒に組んで大きな利益を上げている日本の医療の特徴→さらに掘り下げて考えてみる

1. 国民皆保険制度で何がおこるか
誰でも医師にかかることができるので、ちょっとした病気でも、病院に来て診察を受けに来る頻度が極めて高い

当然医療費は増大し医療保険制度に対して大きな負担となる

国民皆保険制度ができた1961年には5130億円だった医療費は、
1973年には3兆9500億円に、1982
年には13兆8700億円と急激な伸びをみせた
高齢になればなるほど一人当たりの医療費は高額になる。さらに、患者個人が払う
医療費負担額が低いため在宅ではなく、病院で死を迎える人の割合が激増した

病床数が増加し、老人は好きなだけ只で入院を続けることができたこと、また出来高払い制度のため、不必要な検査や薬、手術などが行われたこと、さらに殆ど症状がないのに外来にかかる患者が増えたため、医療費は急激に増加した （医師の収入も激増）
その結果、老人用のベッドの増加、開業医の増加、さらには外来患者数が激増し、健康保険財政を大きく圧迫し始めた

日本の医療の特徴→さらに掘り下げて考えてみる

2．出来高払い制度で何がおこるか
いくら医療費がかかっても、出来高払い
制度だと病院には健康保険から医療費が支払われる→保険本人や老人はタダ

当然病院は入院期間を延ばし必要のない様々な治療を行う

国別の平均入院日数

勿論、老人ホームや介護施設が足りないことも原因であるが出来高払い制度
無償の老人医療費

1. 老人を入院させるためのベッド数の増加
2. 個人開業医の増加
3. 外来訪問患者数の増加

急激な医療費全体の増大

日本国における医療費総額の増加
1961

国民皆保険制度の確立

1973 老人福祉法の改正

5130億円
3兆9500億円

1982 厚生省が福祉予算の膨
13兆8700億円

大に気づいたときには

３．フリーアクセスにすると何がおこるか
イギリスなどでは先ずかかりつけのGeneral Practicianにかかり、その紹介状を持って総合病院に受診

日本では初診料が国公立病院より開
業医のほうに高く設定されていたことなども原因となって、最初から大病院にかかる患者が多くなってしまった•地域の基幹病院に、単なる風邪や軽度の腹痛などで受診する患者が多くなる•仕事が忙しいなどとの理由によって、夜間の救急外来に軽症の患者が受診する•救急車が無料であることから、本当に緊急性のない患者まで安易に救急車で救急病院に受診することになる
 基幹病院に勤務する医師の疲弊
 疲労や不眠が原因のひとつになる医療事故の発生頻度上昇

1. 国公立の病院の勤務医の収入は決して高くはない
2. そのうえ、大病院に入る必要のない患者が多いため、毎週のようにまわってくる当直、自宅待機―医師の当直は超過勤務として扱われていない！！翌日の朝からの勤務も当たり前のこととして義務付けられている
3. 患者からの訴訟や暴力
4. Out of Pocket Moneyはなくなった

医師の収入は実働時間では、他の職業と比較して良くはない

特に外科系の医師は、実際は24時間の勤務か待機、休日にも出勤して患者を診ることが当然とされている（いくら余分に働いても給料は他科の医師と同じ）

日本の医療の特徴→さらに掘り下げて考えてみる

4. 自由開業制度で何がおこるか
疲れ果てた勤務医たちは国公立の基幹病院から「逃散」して開業、もしくは大きな開業医の雇われ医師となる→立ち去り型サボタージュと名付けられている

当然、大病院は人手不足になるため、さらにそこに勤務する個人個人の医師に対する負担が増大する現在考えられている対策として・・
大病院に患者が殺到するた
め、専門医の当直などを大病院に集約しようとしている

1982年に当時の厚生事務次官であった吉村仁氏が、このままでは日本の財政は医療費の増大によって破綻するとの論文を出した（医療費亡国論）

具体的な対策として検討されたのは•医学部の定員増加をストップして医師の数を制限する•無料であった保険本人の医療費の一部を自己負担とするまた、「過剰医療」を抑制するための政策として考えられたのが 老人などが緊急な必要性の低い体調不良などの症状によってすぐ外来に受診することを自制させるために一部の料金を負担させる（保険本人、老人の一割負担） 不必要な長期入院を抑制するため規制 必要のない検査や治療を減らす

1982: 医療健康保険法

そういった厚生省の対策、努力にも拘わらず国
民医療費の総額はさらにどんどん増加

1982年からの20年間で2倍以上に膨れあがった

これは不思議でもなんでもない 何故なら日本国民に占める65歳以上の老人の比率が急上昇したためである
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2005
2010

4.0％
6.0％
7.4％
8.8％
12.0％
16.8％
20.7％
23.0%

男性 1120万人
女性

1520万人日本の平均寿命は先進国の中でもNo.１→これは医療や福祉に関連した諸制度が優れていることによる結果と考えられる

それだけではなく日本の医療は そのほかの指標でも高い水準を維持している

西暦2000年ごろ、日本の医療に対する評価は高かった。
健康達成度も世界一であった

日本の医療水準（まとめ）日本の医療は世界でもトップクラスであり、平均寿命は主要国のなかでもさらに延びて82.1歳と最も高く、幼児死亡率、妊産婦死亡も世界で最も勝れている （特に2000年ごろまでは突出して優れていた）
これらを支えてきたのは、医療関係者の努力のみではなく、強い財政的基盤も・・
ところが・・・

1990年代におこったバブル崩壊（平均株価の暴落）

バブル経済とその崩壊

日本中が躁状態から一気に不況に転落

税収と歳出総額の変遷

バブル崩壊

・1990年代に入って日本の税収入の伸びは停止したが、歳出は増え続け、2000年ごろまでに国債の発行高は年に30兆円を越え、2011年現在では44兆円以上、発行総額は910兆円
そこで、医療費を狙い撃ちにして歳出を抑えようとする動きがでてきた 。医
療費の上限を30兆円にして、そのなかでパイを分け合うことに・・

医療改革、医療費削減のために厚生労働省
が最近行った対策
1. 2004年、新医師臨床研修制度－卒業して2年間は研修医として臨床の各科をローテートして、臨床の実務に習熟することができるようにした→医局制度の衰退、研修医の大学病院離れー大学病院の人手不足－僻地、基幹病院の医療崩壊
2. 2006年、7:1看護基準の導入－大病院への看護師集中・中小病院の経営難→救急
医療の崩壊

3. 2006年、診療報酬改定→国公立病院の経営難→病院勤務医師の給与と仕事量のアンバランス→小児科、産科救急の崩壊→立ち去り型サボタージュ→2010年度
診療報酬改訂で開業医の報酬減へ
4. 2008年、後期高齢者医療制度→老人の受診減少→患者の早期退院を強要→老人医療の改悪との批判－長寿医療制度と改名→2009年に廃止をマニフェストした
民主党に政権交代するも、なしくずし的にこの制度の廃止は中止となった

厚生労働省は医療費の増大をどのようにしてくい止めようとしているか？→さらに詳細に
1．保険本人および老人に自己負担を課すことにした2．老人のための特殊な医療保険システムを構築した3．Diagnosis Procedure Combination(DPC)と呼ばれる包括医療制度を導入した
4. 医療費自体の削減を行うことにした

1．保険本人および老人に自己負担を課す
被保険者本人が支払う自己負担率の変化
40

30

20

co-payment

10

0

1961

1970

1980

1990

2000

被保険者本人に対する自己負担率は１９８１年までは０％であったが、８２年以降から１０％、９０年代には２０％、２００８年には３０％とどんどん増加している

2．老人のための特殊な医療保険システムの構築

高齢者人口の急激な増加にもかかわらず２０００年以降になってから医療費の伸びは厳しく抑制されている
それにもかかわらず、健康保険財政は好転のきざしを見せなかった健康保険の見通し、運営を医療だけでなく、経済運営や経営の素人である官僚任せにしたため、患者の自己負担
は老人医療費、被保険者本人の双方について増大していった。（年金と同様に、誰も責任をとらない）
厚生労働官僚は健康保険財政が思惑通りにうまくいっていないことをcompensateするために、新たな老人医療制度を考案した

後期高齢者医療制度（長寿医療制度）
小泉内閣は２００５年に郵政民営化を問うた選挙で大勝した後「後期高齢者医療制度」をどさく
さにまぎれて強行採決した（２００６年発布）
７５歳以上の高齢者からは保険料が強制的に徴収されこれが後期高齢者の医療保険の一割

これまで子供の扶養家族となっていた高齢者に対しても保険料を徴収することになった

後期高齢者医療制度が施行されることによってどのようなことが起こってくるか？

既に老人や被保険者のうち、特に低所得者層は自己負担率が増加することによって医療機関を受診することを抑制する傾向がみられるようになってきている1. 疾病が悪化して耐えられなくなるまで医療機関に受診をしないシス
テムを動かすことにより国民医療
費全体が抑制されるかどうかについては議論の余地がある（疾病は早期のうちに診ればより安く治療できるという意見も多い）。
2. すべての国民に平等な医療を提供するという国民皆保険の原則は
これらの医療費抑制政策によって損なわれてしまうのでは・・・。

この新しい後期高齢者医療制度のもと、高齢者が支払わなければならない保険料と医療費はどうなるのか？
前期高齢者 65歳以上、75歳未満
保険料＋自己負担分20％

後期高齢者 ≧75
長寿保険料 ＋ 自己負担分１0%
明らかに老人の負担は増加。さらに2008年からの自己負担は30％に増額政局が絡んで現
在はpendingに・・

後期高齢者医療制度は２００６
年に制定され、その施行は２００８年より開始された。
後期高齢者医療制度では老人の年金から自動的に医療保険が徴収される。これは扶養家族となっている老人に対しても適用されている。

・保険料を支払わないと今度は自動的に保険証が取り上げられる。＝資格証明書の発行（この場合は全額自費負担）
・老人や被保険者が医療機関にかかることを自ら抑制することによって医療機関の収入は減少する。通常の保険証のない人の受診率は30分の1しかない。
・最善の医療をすべての患者に施行しようという医師のイニシアティブも押さえられることになる。

法律の制定（2006年）と施行（2008年）の間にタイムラグがあったた
め、殆どの国民はこの法律の問
題点に気づいていなかった
今頃になって「姥捨て山法案」などと言って抗議しても法案は2年前に通ってしまっている2012年8月に通過した消費税増税
も同様の手法が用いられている

最近の老人医療行政に関する今一つの問題点それだけでなく、欧米のナーシングホームに該当する療養病床についても改悪を行った
1993年に医療法の改正で長期療養を必要とする老人のため「療養型病床群」が創設
2000年には介護保険が開始され、病院やクリニックは医療と介護を併用した時代の流れに乗って病床の改築を行った

療養病床とは、慢性の病気のために長期入院をしている高齢者のための病床でかつては「老人病院」と呼ばれていたが・・
医療機関が改築の借金を返す前に
2006年の医療法改定で・・・
介護型療養病床13万床→全廃
医療型療養病床25万床→15万床
結果として23万人の療養病床患者
を病院から追い出すことになる！

1996年には療養型病床を増加させるような政策をとっておきながら2000年には突然大幅な削減計画

・現在の医療行政は財政の安定化と若年層の負担を軽減する方向に向けられていると言われているが実は若年層に将来のつけを押し付けるという基本構造は変わっておらず、そのうえ高齢者や弱者に対する配慮も殆どなされていない。=厚労省
は財務省の言いなり（立場は弱く、財務官僚や他の官庁から軽視されている）

3．Diagnosis Procedure Combination(DPC)の導入

出来高払いによる医療費の増大を抑制する為、米国ではDiagnosis Related Group (DRG)が用いられており、診断名のついた疾患ごとに医療費が定められていることが多い。

日本においては独自の診断群別分類としてDiagnosis Procedure Combination(DPC)という包括評価部分＋出来高部分の診療報酬システムが考案され、2003年
度から全国82の特定機能病院で開始
DPCを採用する医療機関に対しては一日あたりの入院費が高く設定されているため、採算性が著しく向上し、経営状態も改善するため、多くの施設がこぞってDPCを採用するようになったその他の大病院、中病院も DPCを導入する
ことで病院の採算性を回復しようとしている

でもDPCの導入は本当に医療機関にとって有益で経理上も有利なの?

DPCの目的は不必要と思われる頻回の血液検査や画像診断、さらには過剰な薬剤、点滴などの投与を減少させ、医療費を抑制することである
DPCの導入によって過剰医療を行っている施設や医師は、必要性の少な
い余分な医療行為を行わなくなることが期待されるしかし!

もし病院や診療所が赤字ならば・・・

医師たちは必要な検査や点滴、その他の治療を行わず、DPCによる支払のための最低限の医療しか行わなくなる可能性が高い

このように、DPCを導入した場
合、患者の状態が不安定で、より多くの診療情報が必要と考えられる場合でも、医師が採算性のことを考えすぎてて必要な検査や投薬を行わなくなっていく可能性が高い
国民皆保険で平等を目指した医療がそれで良いのか?

・DPCの効果としては平均在院日数の減

少や救急入院患者数の増加、外来患者数の増加、さらには参加する病院の情報開示が進み、情報公開の進んだ病院のみが安定した経営をすることができるなど、様々な利点がある。
・ただし、病院経営を考慮した場合、必要な検査や投薬、入院日数までも減らされて採算性を重視した医療が行われるかも・DPC導入によって、将来日本の医療の水準が低下していってしまう恐れもある。

・きわめて大きな不安はＤＰＣの医療費設定が殆ど厚労省の一存で決められてしまう状況になりつつあ
ることである。
療養型療養病床の設置推進と突然の中止や紹介加算の奨励とその突然の中止。＝医療現場を知らない官僚たちのいきあたりばったり
政策に振り回される医療者

例えば、日本では外科手術における拡大郭清は標準手術手技であったが、当然合併症が多く起こることも事実であり、医療費が増加する
リスクは高い。DPCの導入によってChallengingな手術
術式が手控えられ縮小手術に向かう可能性が高い

4. 医療費自体の削減

医療機関に支払われる医療費 ＝診療報酬
日本の診療報酬は予め決められている額を請求

保険者
医療機関である 病院、 診療所への支払い

診療報酬を下げれば即医療費の削減に

医療保険における医療費は中医協と厚労省によってその点数（X10）が定められておりそれに基づいて医療保険から医療機関に支払われる（統制医療）
医師会の力が弱まった現在では医師と高齢者は行政にとって最もSpeak outしてこない団体、いわゆる「カモ」である。民主党政権になって、自民党を応援していた日本医師会
は中医協の委員からはずされた

2001年から2007にかけての医療報酬の増加率
Revision of remuneration (Medical Part)
6
5.4

5

5.2

4
3.6

points

3
2

2

系列2

1.5
1
0

0
1

2

3

4

5

-1

6

7
-1.3

-2
year

8
-1.36

・例えばリハビリテーション日数の上限が定められことにより、多くの「医療難民」が生まれた。
・１：７看護基準の制定により、看護師の不足も深刻になったうえに、介護型療養病床が廃止され、適応が遅れた病院の経営破綻も増加しているそんなことを言ったって、日本国の財政赤字は1000兆円近くもあるではないか福祉予算や医療費の自己負担をして財政規律を維持しなければ、国家財政が破たんしてしまう

これは真赤な嘘そんなことを言ったって、日本の医療費は30兆円以上もかかっているではないか何といっても医者の数が多すぎると医療費も上がっていってしまう

これも真赤な嘘人口1000人当り医師数の年次推移

日本の医師は他の先進国の医師に比べるとまだまだ数が少なく、激務をこなさざるを得ない各国医師達
の一週間あ
たりの勤務
時間
日本以外は
平均50時間程度
日本では平均60時間以上、若い医師はなんと
70－80時間

社会保障財源の対GDP比の国際比較

日本の医療費の対GDP比率は先進国では最低

さらに、日本の医療費の患者実効負担率はアメリカを除いた先進国では突出して高い公的な医療保険のある先進国で個人負担分は日本が世界一

そんなこと
言っても、
いったい
財源はどう
するの？

しかし

日本の公共事業費はサミット6カ国の合計より多い例えば、自助努力重視の国アメリカにおいても、医療費の公的な支出は1年あたり60兆円にも上っているが・・・
日本における公的支出は実は8兆円
少々でしかない。→あれ、日本の医療費は30兆円と言っていたのではないの？

実はこれも厚生官僚の詭弁で、実は20兆円以上が国民が既に払っている保険料から、公的資金（税金から）は8兆円

それでも日本の医療は世界で一番効率が良いうえに著しく安価である

この矛盾した状況をいったい誰が支えているのか?

実は殆どが医師、看護師の献
身と犠牲のうえにシステムがな
りたっている。だが・・・

医療費削減政策により、一生懸命最善の医療を行おうとしている病院ほど赤字に倒産や医師の「逃散」により、医療は崩壊寸前

現在最も深刻な事態は産科医の劇的な減少

日本の母体死亡率の低さは世界一だが、訴訟は異常に多い

きた 過 医たら剰師
よすなにうか バ 対で、 ッ すあや シ る
ン嫉
るっ
とグ
メ が妬
デい と
ィ か偏
ア な見
もるに
理結基
解果づ
し をい
て もた

2007年11月15日の読売新聞の一面で、産科病院の急激な減少に対する危機感がとりあげられたメディアの姿勢もこれまでの医者
バッシング一辺
倒から少しづつ
変わってきているいまひとつ深刻になってきているのが小児科医療

Outstandingな成果をあげているが、乳幼児が死亡した場合、親族も、マスコミも司法も医師に判断に誤りがあったと・・・

小児救急医療体制の崩壊、100万都市にも診る場所がない

希仕
望事
すの
る過
医酷
師さ
もと
激低
減い
し評
始価
めに
て、
外
い科
る
医
を

11月16日の東京新聞（名古屋では中日新聞）の記事

演者が入局した頃の外科医局の「番付ボード」

68

＋

＋

65 58

＋
59

67

64

71

＋＋ ＋＋ ＋ ＋

58

49

53 67

＋
58

54 67 74＋＋＋＋＋（＋は亡くなった先輩、同僚、赤字は亡くなった時の年齢）

一般病院の勤務医は大きなジレンマのなかで働いている 医療費を削減するため、長期間の入院は収益性の点で受け入れられなくなり、常に急性期の患者の診療をするため、過重労働となっている
 救急医療の給付が増加したため、当直の負担が増加し、耐えられなくなった医師が開業、残った医師の当直回数が増加、疲れ果てた医師が辞職、救急医療病院体制のドミノ崩壊
 新医師臨床研修制度の影響で医局支配が衰
え、病院への新任医師が不足、勤務していた医師も大学に呼び戻され慢性的な医師不足に

医療は防衛、警察、消防、教育と類似の社会的資産であり、通常のマーケット
ルールを導入したアメリカ合衆国流の「global standard」型の考えかたから脱却して再考する必要があるのでは?
資本の暴走を許してきた新自由主義の発想を捨て、医師が恒常的に働きやすい環境、病院経営が成り立つような適正な人員配置、かつ妥当な医療報酬の策定が急務になってきている