No.3
特監

修：堀

集：糖尿病黄斑症

貞夫先生（東京女子医科大学名誉教授、済安堂井上眼科病院顧問、西新井病院眼科外来部長）
特集編集：北野滋彦先生（東京女子医科大学糖尿病センター眼科教授）

特集：糖尿病黄斑症
編集
東京女子医科大学糖尿病センター眼科教授

北野滋彦先生

ボンジュール。
また会えたね！ 今日の話題は「糖尿おうはんしょう病黄斑症」。う〜ん…、黄斑症って、いったいなんだろう？ 最初に「糖尿病」ってついているから、やっぱり糖尿病の合併症のひとつなんだろうな。
よく聞く糖尿病
網膜症と、なにが違うんだろう？

視力にとって一番大切なポイント「黄斑」
しさいぼう

網膜にある２種類の視細胞
わたしたちの眼は、瞳から入ってきた光す。これに対し錐体細胞は明るい所でよくを眼底の網膜で感じとっています。
網膜は、 働き、色を識別したり細かい物を区別する
１億数千万個もの、光の情報を感知するた機能があり、視力を得るために重要な役割

めの視細胞と、その情報を脳へ送る神経細を担っています。

胞、それらの細胞に血液を送る血管などで構成されています。

ところで私たちは通常、一点を見つめているときでも、上下左右の広い範囲（視野）視細胞には、杆体細胞と錐体細胞の２種を見ることができます。これは、網膜が眼類があります。杆体細胞は、光の明暗を感球の内側（眼底）全体に広がっているからでじとる視細胞で、わずかな光にも反応します。ところが、一部分をよく見ようとする

正常な眼底の写真
1【北野滋彦（きたのしげひこ）先生】1982 年 日本大学医学部卒業、東京大学医学部眼科学教室に入局。三井記念病院眼科を経て、1988 年 東京女子医科大学糖尿病センター眼科講師。1990 年から 1993 年にかけて米国エール大学眼科留学。1995 年 東京女子医科大学糖尿病センター眼科助教授。2000 年から現職。日本糖尿病学会評議員、日本糖尿病眼学会理事。

糖尿病黄斑症

ときには、首や眼球を動かし、見たい所を視野の中央でとらえなくてはいけません。
網膜の中で最も視力が鋭い黄斑に、焦点を合わせる必要があるためです。

黄斑は網膜の中でも特別な存在
黄斑とは、眼底のほぼ中央に位置する黄褐色 の部分を指します。黄斑には、錐体細胞が密集しています。そして、錐体細胞以外の組織は極端に少なく、とくに黄斑の 中 心0.5ミ リ メ ー ト ル の 中 心 窩 に は、糖尿病網膜症の病期別にみた黄斑浮腫の頻度

血管さえ存在しないほどです。これは、黄斑には光を遮るものがほとんどないことをというと、症状が自覚できるかできないか、意味し、この特殊な構造が、錐体細胞が密ということでしょう。網膜症の自覚症状は、集していることと相まって、高い視力を作硝子体 出血や網膜剝離が起きたときに急にり出しているのです。

現れ、それまで患者さん本人はほとんど気

このように黄斑（とくに中心窩）は、網膜付きません。ところが、黄斑症の場合、たの中で特別な意味をもつ、視力にとってととえ黄斑以外の網膜が正常だとしても、視ても大切なポイントなのです。

力は著しく低下してしまいます。

網膜症のある人は黄斑症も起きやすい

糖尿病黄斑症は、糖尿病の患者さんのおよそ10パーセントに起きているといわれて黄斑が傷められ視力が低下する病気を、 います。ただし、黄斑も網膜の一部ですか黄斑症といいます。黄斑症の原因には、加ら、網膜症の起きている人ほど黄斑症が起

齢や高度の近視、遺伝的な素因などがありきる率も高くなる関係があり、実際に増殖ますが、糖尿病も大きな原因に挙げられます。 網膜症まで進行している人の黄斑症発症率
糖尿病の眼の合併症としては、糖尿病網は、71パーセントに上ります。

膜症がよく知られています。患者さんの立場からみた網膜症と黄斑症の違いはなにか

ハ〜ン。どうやら糖尿病網膜症のいろいろなパターンの中で、早いうちから視力に直接影響が出てくるパターンが糖尿病黄斑症っていうことらしいネ。
でも、どうしてよりによって、大切な黄斑がやられちゃうのかな？ もちろん治す方法はあるよね？ ネ !?
2しきそじょうひ

糖尿病黄斑症の原因

網膜色素上皮機能の障害
網膜色素上皮とは、網膜の一番外側にあ糖尿病黄斑症の原因は大きく三つに分けられます。

る、脈絡膜との境目の層です。網膜と脈絡膜の間では、酸素はもちろんタンパク質なみゃくらくまく

黄斑部網膜・脈絡膜 の血流・血管障害

どのさまざまな成分・物質が、双方の必要量に応じて行き来しています。

糖尿病は、血液中のブドウ糖濃度（血糖網膜色素上皮は、脈絡膜から網膜へ必要値）が高くなる病気で、血液の流れが悪く以上の成分が入り込むのを防いだり、網膜なることから、さまざまな合併症が起きて内にある不要なものきます。眼球内の血管は大変細いため、高を脈絡膜へ戻したり血糖の影響が出やすく、多くの眼の合併症する働きがあります。

が現れます。

糖尿病で高血糖状

網膜内の血流・血管障害があると、血管態が続くと、この網から血液中の成分が漏れ出したり、血管の膜色素上皮がうまく一部が瘤のように膨れる毛細血管 瘤 が形機能しなくなり、網成されて、浮腫（むくみ、腫れ）を起こしま膜内に不要なものがす。黄斑以外の浮腫なら自覚症状はありま溜まり、黄斑に浮腫せんが、黄斑浮腫の場合、視力が低下したが起きてきます。

り、変視症といって、ものがゆがんで見えたりします。

しょうしたいまく

後部硝子体膜による黄斑部網膜の牽引

また、前にも書きましたが、黄斑の中央硝子体は、網膜の内側にあり、眼球の大の中心窩には、もともと血管が存在しませ部分を占めるゼリー状の組織です。硝子体ん。このため、健康な状態でも、周辺の網の表面は網目状の膜が覆い、これを硝子体膜や脈絡膜＊の血管から酸素や栄養を受け膜といって通常は網膜と付着しています。ています。ですから血流障害が起きると、硝子体は、加齢や高血糖によるタンパク他の網膜より影響が出やすく、視細胞の機の糖化などから、徐々に収縮することがあ能低下という結果につながります。

ります。硝子体が収縮すると、黄斑付近の網膜が、硝子体膜を介して牽引され、黄斑に浮腫が発生します。

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糖尿病黄斑症

黄斑浮腫の主な原因＊脈絡膜は、網膜の外側にある、血管が張り巡らされた組織です。
脈絡膜内の豊富な血管は、網膜へ酸素や栄養を補給する役割をもっています。

糖尿病黄斑症の病状と検査・治療
それではここで、糖尿病黄斑症にはどの治療法：血液の 漏出点 への局所凝固 眼ような治療法があるのか、病状別にみてみ底のようすを立体的に把握できる細伱灯顕ましょう。なお、ここでは眼科的な治療を微鏡を用いた検査や、光干渉断層計（OCT）、中心に解説していますが、その前提として造影剤を用いる蛍光眼底検査により、毛細糖尿病の治療（血糖コントロール）が大切な血管瘤や血液成分が漏れ出ている箇所（漏ことはいうまでもありません。

出点）を確認し、その箇所に瞳孔からレーザー光を当てて網膜を凝固する「レーザー光局所性浮腫凝固術」を行います（網膜の一部分の凝固黄斑の一部分に浮腫が生じた状態です。 なので局所凝固といいます）。レーザー光凝血流障害によって、毛細血管瘤や黄斑部網固によって血液成分の漏れ出しが止まり、膜内の血管から、血液成分が漏れ出ること浮腫が改善すると視力も回復します。

が原因となります。視力 の 低 下、または変視症といった症状が現れます。

術前
術後
局所性浮腫に対するレーザー光凝固術（局所凝固）左の術前の写真では、黄 斑 部からの血液の漏出による黄色の沈着物（白 斑 ）が見られます。
術後（右）は漏出がなくなり浮 腫が 改 善し、白斑が消失しました。
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びまん性浮腫
黄斑を含む網膜に、浮腫がくまなく広がっている状態です。血流障害に加え、網膜色素上皮機能障害や、後部硝子体膜による網膜の牽引などにより発症します。視力は極度に低下してきます。
びまん性浮腫の中でもとくに、黄斑の神経線維層の浮腫が進行した場合は、「囊胞様囊胞様黄斑浮腫
黄斑部に花びらのよう見える浮腫があります。

黄斑浮腫」という状態になります。黄斑の神治療法①：抗VEGF薬の注射 黄斑の血流経線維層は中心窩から放射線状に広がって障害や炎症があると、そこに「VEGF」といるため、浮腫の状態を眼底検査で正面かいう、新しい血管を促す物質が出てきます。

らとらえると、菊の花のように見えます。こVEGFが多く産生されると、その働きで血れは、すでに黄斑部網膜が器質的に変化し管から血液が漏れ出しやすくなります（医てしまったことを示していて、それから治療学用語で「血管透過性亢進」といいます）。

してもあまり高い効果を期待できません。

黄斑の血管透過性が亢進すると、漏れ出

注射前

注射後

びまん性浮腫に対するトリアムシノロン注射
OCT（光干渉断層計）という検査で、注射前（左）は黄斑部網膜にびまん性（囊胞様浮腫を伴う）が確認できます。注射後（右）は浮腫が引いて黄斑部の構造が正常な状態に近付きました。

網膜症のレーザー光凝固術と黄斑症
レーザー光凝固術は、それまでほとんど有効な治療手段がなかった糖尿病網膜症の、画期的な治療手段として登場しました。
現在では、多くの患者さんが光凝固により失明から免れています。
しかし、一方で光凝固（汎網膜光凝固）は、黄斑症の発症・進行につながる可能性があるのも事実です。
その理由は、ひとつは黄斑周辺の網膜細胞を凝固したことで相対的に黄斑部の血流が増えたり、凝固による炎症のために血管5から血液成分が漏れやすくなり黄斑浮腫の進行を招くこと、もうひとつはレーザー光が硝子体に刺激を与え硝子体収縮の一因となることです。
かといって光凝固術が必要なのに、黄斑への影響を恐れて治療を受けずにいると、もっと悪い結果を招きかねません。黄斑症には薬物治療、黄斑部の光凝固術、硝子体手術などの治療手段もあるので、医師の説明をよく聞き、適切な時期に適切な網膜症の治療を受けるようにしましょう。

糖尿病黄斑症

術前（左）は血液成分が網膜に漏れ出し、浮 腫 のために全体が黄色っぽく見えています。術後（右）は浮腫が改善して、全 体 の 色 調も本来の健康な赤みがかったオレンジ色に戻っています。

術前（視力0.3）

術後１年半（視力0.7）

びまん性浮腫に対する硝子体手術
た血液の成分がそこに溜まって黄斑浮腫がては繰り返し注射します。

起きてしまいます。そこで、VEGFの働き

なお、テノン囊下よりも硝子体内への注を抑える薬を眼球内に注射すると、浮腫が射のほうが即効性がありますが、注射後し改善することがあります。ただし、効果はばらく視野に霧がかかったように見えます。

一時的なので、繰り返し注射が必要なケー

治療法③：硝子体手術 黄斑浮腫の原因にスが多いです。

後部硝子体膜の牽引が関係している場合に治療法②：トリアムシノロンの注射 トリア

は、その影響を取り除くために、硝子体手ムシノロンというステロイド薬を、硝子体内術が行われます。硝子体を切除して硝子体または眼球のすぐ外側のテノン囊下という膜と網膜を物理的に剝がすと、数か月かけ所に注射する方法です。ステロイドは炎症て徐々に浮腫が軽くなります。

を抑える薬としてさまざまな病気の治療に手術の合併症として網膜裂孔や網膜剝用いられていますが、血管から血液が漏れ離、術後の血管新生緑内障などの可能性も出しにくくする作用もあります。それらの作ありますが、最近は安全性が高くなり、視力用により、網膜の炎症が抑えられ浮腫が引が極端に低下する前の早い段階で、この手きます。

術を行うようになっています。

ただし、副作用で眼圧が高くなり緑内障治療法④：浮腫全体への格子状凝固 浮腫が発症・進行することもある点や、眼球のが起きている範囲全体にレーザー光凝固を感染症に注意が必要です。また抗VEGF薬施す「格子状凝固」という方法もありますが、と同様、効果は一時的なので、病状によっ重症な浮腫には効果が不確かです。

検査を受け、早いうちに適切な治療を
糖尿病黄斑症は、視力への影響が大きなって、血圧や体調によって、また日によっ病気ですが、最初のうちは視力の変動があて、よく見えたり見えなかったりします。
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浮腫が黄斑や黄斑周辺に広がっています（左）。
黄斑を取り囲むように光凝固を施行し、浮腫の改善・進行停止をめざします
（右）
。

術前

術後

びまん性浮腫に対するレーザー光凝固術（格子状凝固）
これが原因で、光凝固のタイミングを逃し、なお、糖尿病合併症の腎症（腎臓の病気）局所性浮腫からびまん性浮腫に進行してしがあると、低タンパク血症や高血圧、全身まう恐れもありますので、注意が必要です。 のむくみなどが黄斑にも影響を与えます。
視力が低下してから治療を受けるのでな
く、視力が低下する前から定期的に検査を腎症がある場合、視力の維持・回復のためにも腎症治療は重要です。

受け、必要な時期に適切な治療を受けられるようにしておくこと、それが糖尿病黄斑症から眼を守る最善の手段なのです。
フーン。なるほどなるほど。やっぱり、糖尿病黄斑症も早期発見、早期治療が大切だってことね。
それにしても糖尿病って、いろいろな合併症があるのね。用心、用心！

特集テーマ一覧
No. 1 目で見る眼の仕組みと病気
No. 2 糖尿病網膜症
No. 3 糖尿病黄斑症
No. 4 高血圧網膜症
No. 5 網膜静脈閉塞症
No. 6 網膜動脈閉塞症
No. 7 加齢黄斑変性
No. 8 中心性漿液性脈絡網膜症
No. 9 網膜色素変性症
No.10 緑内障
No.11 白内障
No.12 網膜裂孔・網膜剝離No.13 色覚の異常
No.14 ドライアイ
No.15 屈折異常・調節異常
No.16 子どもの目の病気

No.17 結膜炎
No.18 角膜の病気
No.19 ぶどう膜炎
No.20 黄斑円孔・黄斑前膜
No.21 眼の神経の病気
No.22 涙道や涙腺やまぶたの病気
No.23 目の外傷
No.24 目の病気の手術治療No.25 目の病気の薬物治療
No.26 バセドウ病と目の病気
No.27 まぶたの病気とQOL
No.28 眼精疲労
No.29 アレルギーによる目の病気
No.30 コンタクトレンズ
No.31 飛蚊症
No.32 ロービジョンケア

目と健康シリーズ No..3

糖尿病黄斑症特集：2017年11月改訂
監

修：堀貞夫 先生

（東京女子医科大学名誉教授、済安堂井上眼科病院顧問、西新井病院眼科外来部長）

特集編集：北野滋彦 先生（東京女子医科大学糖尿病センター眼科教授）

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