（参考様式第４号）

令和〇年〇月〇日〇〇市町村 長殿
協定申請者の氏名○○ 〇〇多面的機能発揮促進事業に関する計画の認定の申請についてこのことについて、農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第78号）第７条第１項の規定に基づき、下記関係書類を添えて認定を申請する。

１事業計画

２

農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書□

１号事業（多面的機能支払交付金）
２号事業（中山間地域等直接支払交付金）□３

取り組む事業（中山間地域等直接支払交付金）を選択して下さい。

３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）

その他□

都道府県の同意書の写し（都道府県営土地改良施設の管理）＜施行注意＞
変更の認定の申請の場合は、［］内の記載に置き換えるものとする。

多面的機能発揮促進事業に関する計画
令和○○年○月○日
協定申請者の氏名○○ ○○ 印
１ 多面的機能発揮促進事業の目標
１．現況「現況」、「目標」には、地域の現状を踏まえてなぜ、多面的機能発揮促進事業（多面支払、中山間支払、環境支払）に取り組もうとしているのか。それによって地域をどのような状態にしたいのかを端的に記載してください。

本地域は、振興山村に指定されるなど、平場地域と比べて生産条件の格差が大きいことから、これを補正する取組を行うことが必要である。

２．目標
１を踏まえ、本地域では、機械の共同利用や農作業の共同化にも取り組み、農業生産活動を継続することにより、多面的機能の発揮の促進を図ることとする。

２ 多面的機能発揮促進事業の内容（１）多面的機能発揮促進事業の種類及び実施区域① 種類（実施するものに○を付すこと。）
１号事業（多面的機能支払交付金）
農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第78号。以下「法」という。）第３条第３項第１号イに掲げる施設の維持その他の主として当該施設の機能の保持を図る活動（以下「イの活動」という。）（農地維持支払交付金）
法第３条第３項第１号ロに掲げる施設の改良その他の主として当該施設の機能の増進を図る活動（以下「ロの活動」という。）（資源向上支払交付金）○ ２号事業（中山間地域等直接支払交付金）
３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）

取り組む事業（中山間地域等直接支払交付金）を選択して下さい。

４号事業（その他農業の有する多面的機能の発揮の促進に資する事業）② 実施区域
個別協定「（別紙様式７）協定農用地の概要」に記載のとおり。

（２）活動の内容等②２号事業
１）事業に係る施設の所在及び施設の種類、活動の別
個別協定「（別紙様式６）経営規模及び農業所得調書」の「１経営規模」に記載のとおり。

２）活動の内容
個別協定「（別紙様式７）協定農用地の概要」に記載のとおり。

３ 多面的機能発揮促進事業の実施期間
個別協定の認定日から５年目の３月31日までの期間。

４ 農業者団体等の構成員に係る事項
特になし。

（別紙様式６）個別協定
経営規模及び農業所得調書
１

経営規模
地

目

自己所有地

借入面積

(単位：a)
計田●●a畑●●a●●a●●a●●a●●a●●a●●a●●a

●●a

草地
計

●●a

採草放牧地

注）借入面積には受託面積（基幹３作業）を含む。
２

農業従事者一人当たりの農業所得（単位：円）
農業所得①
農業従事者②
①／②
●●●円

●人

●●●円

注１ 農業従事者一人当たりの農業所得は以下のとおり算定する。
（確定申告に基づく農業所得＋専従者給与額－負債の償還額）／農業従事者数
当該農業者が生産組織、農地所有適格法人等の構成員であり、当該生産組織、農地所有適格法人等から給与額又は役員報酬等を受けている場合は、上記農業所得に当該給与額又は役員報酬等を含めるものとする。
(1) 負債の償還額は実施要領の運用第６の１の(1)のイの(ｱ)による。
(2) 農業従事者数は実施要領の運用第６の１の(1)のイの(ｲ)により換算する。
注２ 農業所得調書には、農業所得額を証明する書類を添付する。

【加算措置の場合に使用】
３

加算措置適用のために取り組むべき事項（加算措置必須要件）
次の活動のうち取り組む項目に○印を記入するとともに、現状及び達成目標について具体的に記載し、実施する。
該 当項

目

超急傾斜農地保全管理加算
・集落協定と個別協定の両方が 対象と な ります。
・基礎単価の場合であっても活用が可能です。

〇

取組期間
令和●年度
～
令和●年度

現状達成目標超急傾斜農地○○団地
対象農用地面積：●●●㎡（田●●㎡,畑●●㎡）［超急傾斜農地の保全］
例1) 当該農地の法面について、石積みの補修、防草シートの設置による適切な維持管理を実施する。
例2) 農作業の安全性を確保するため、石積み法面対象となる農用地は、 に除草等の作業足場の設置と、圃場進入路の緩傾勾配が田で1/10以上、斜への改良を実施する。
畑 で20度 以 上の 農用 例3) 当該農地の土壌流地に限ります。
入・流出を防ぐため、グリーンベルトや圃場内小水路の設置を行う。

（１）超急傾斜農地の保全、（２）超急傾斜農地で生産される農作物の販売促進等、の各々について１つ以上、計２つ以上の目標を定めてください。
※定量的な目標でな
くても可［農産物の販売促進等］
例1) 当該農地を含む協定農用地で生産される農産物（○○○）をＪＡのイベン
トとＪＡのホームページを活用してＰＲする。
例2) 当該農地を含む協定農用地で生産される農産物（○○○）をＰＲするため、パッケージを作成し、農産物販売時に活用する。

注１）現状は、取組期間の開始年度における地域の現状を記載する。
注２）達成目標は、取組期間の最終年度までに達成される地域の現状を踏まえた目標を記載する。
・１つの加算措置について、別々の目標を立てて複数回受けることも可能です。（例．１～２年目と４～５年目）
・目標を目標年度前に達成しても、目標の修正は求めません。目標年度まで取組を継続してください。

（別紙様式７）

協定農用地の概要【市町村名：交付対象者の氏名・名称〇〇市】農用地の管理

字

地番

地目

傾斜度

面積

10ａ当たりの単価

設定権利者等名
具体的
活動内容 (出し手)

交付額

設定
権利等

耕作地

耕作

耕作地

耕作

農用地の現況

始期

終期

契 約
年月日

〇〇〇〇

R2.4.1

R7.3.31R2.3.1

○○○○

○○

123

田

急傾斜

●●㎡21,000円

●●円

利用権設
定（賃借権）

○○○○

○○

124

田

急傾斜

●●㎡21,001円

●●円

所有権移
転〇〇〇〇

R2.4.1－R2.3.1

○○○○

○○

125

畑

急傾斜

●●㎡11,500円

●●円

農作業受
畑に復旧
託（全作 荒廃農地〇〇〇〇（R6)業）

R2.4.1

R7.3.31R2.3.1

交付金の使用方法●●円（100%）【個別協定の場合】
注１) 一団の農用地すべてを耕作する場合及び別紙様式６の経営規模のＡが都府県にあっては３ha以上、北海道にあっては30ha以上(草地では100ha以上)の経営の規模を有している場合は、自作地も記入する。但し、農業従事者一人当たりの農業所得が同一都道府県内の都市部の勤労者一人当たりの平均所得を上回る場合は除く。
注２) 注１の農業従事者一人当たりの農業所得は、別紙様式６の２の注書きにより算出する。
注３) 注１の但し書きに該当する者は引受地のみを記入。
注４) 使用方法には、受託者(個別協定の申請者)の受取額及び受取割合を記入すること。
【集落協定の場合】
注１) 農業従事者一人当たりの農業所得が同一都道府県内の都市部の勤労者一人当たりの平均所得を上回る場合にあって、水路・農道等の管理や集落内の取りまとめ等集落営農上の基幹的活動において中核的なリーダーとしての役割を果たす担い手として指定された者において、引受地に対して交付される交付額を個人配分に充てる場合に記入。
注２) 注１に該当する者の個人配分に充てる引受地のみを記入。
注３) 使用方法には、受託者(注１に該当する者)の受取額を記入。

協定農用地の概要
注１ 農地又は採草放牧地について、所有権移転、賃借権等を設定した場合は、農地法第３条の規定に基づく許可書又は農業経営基盤強化促進法に基づく農用地利用集積計画の市町村公告の写しを添付のこと。
２ 農作業受委託の場合は、別添契約書様式例を参考に契約書を作成し、その写しを添付のこと。
３ 申請者の居住する市町村以外に存する農用地について、利用権の設定等を行っており、当該農用地の存する市町村の長に申請書を提出している場合は、当該申請書の写しを添付すること。