「指定居宅介護支援」重要事項説明書（稚内市居宅介護支援センター潮見園）

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（北海道指定 第０１７６７０００８６号）

当事業所はご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

☆居宅介護支援とはご利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご利用者の心身の状況やご利用者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ご利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 2２．事業所の概要 ......................................................... 2
３．事業実施地域及び営業時間 ............................................. 2
４．職員の体制 ........................................................... 3
５．事業所の実施地 ....................................................... 3
６．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 3
７．サービスの利用に関する留意事項 ....................................... 4
８．苦情の受付について ................................................... 5
９．緊急時の対応 ......................................................... 5
１０．事故発生時の対応 ................................................... 5
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１．事業者（１）法人名社会福祉法人 稚内市社会福祉事業団（２）法人所在地

稚内市富士見５丁目１１７８番地の１（３）電話番号

０１６２－２８－１０６０（４）代表者氏名

理事長 梅 村 俊 範（５）設立年月日

平成元年３月１日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定居宅介護支援事業所
平成１２年４月１日指定 北海道 0176700086 号（２）事業所の目的
稚内市指定居宅介護支援事業所が行う指定居宅介護支援の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。
（３）事業所の名称

稚内市居宅介護支援センター潮見園（４）事業所の所在地 北海道稚内市潮見 3 丁目１－１4（５）電話番号

０１６２－３４－１２０３（６）事業所管理者

武 田 亜 李 紗（７）運営方針事業所の介護支援専門員は、要介護状態になったご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮し、ご利用者の心身の状況、その置かれている環境に応じ、ご利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。
）が多様な事業者から総合的且つ効果的に提供されるよう支援を行います。
事業の実施に当たっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、他の指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との綿密な連携を図るとともに、ご利用者の意志及び人格を尊重し常にご利用者の立場に立って、ご利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は、特定の指定居宅サービス事業者に不当に偏ることがないよう、公正中立な業務に努めるものとします。
（８）開設年月

平成１２年４月１日

３．営業時間営 業 日 ：月曜～金曜日。ただし、国民の祝日及び 12 月 30 日～1 月 3 日までは休業します。
営業時間：午前８：３０～午後５：１５2

４．職員の体制
当事業所では、ご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種人数

勤務形態

管理者

１名

常勤兼務

介護支援専門員１名

常勤兼務

事務職員（常勤兼務１名）

１名

常勤兼務

５．事業所の実施地
事業所の実施地域は、稚内市の区域とします。

６．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご利用者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第３～６条参照）＜サービスの内容＞①居宅サービス計画の作成
ご利用者のご家庭を訪問して、ご利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。
）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①事 業 者は 、介護 支 援専 門員 に 居宅 サ ービ ス 計画 の作 成 に関 す る業 務 を担当さ せ ます 。

②居 宅 サー ビ ス計 画 の作 成の 開 始に あ たっ て、当 該地 域 にお け る指 定 居宅
サー ビ ス事 業 者等 に 関す るサ ー ビス の 内容 、利 用 料等 の 情報 を 適正 に ご利用 者 又は そ の家 族 等に 対し て 提供 し て、ご利 用 者 に サ ービ ス の選 択 を求め ま す。

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③介護支援専門員は、ご利用者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、ご利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成し ま す。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等についてご利用者及びその家族等に対して説明し、ご利用者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更
ご利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はご利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご利用者自己負担はありません。

７．サービスの利用に関する留意事項①サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
②居宅介護支援サービス割合の説明
前６か月間に作成した居宅サービス計画における訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合及び、前６か月に作成した居宅介護サービ
ス計画における各サービスごとの、同一事業所によって提供されたものの割合の説明を行います。
4※別紙
居宅介護支援サービス割合説明書
前期

3月1日～ 8月末

後期

9月1日～ 2月末

① 前6か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
訪問介護

●％

通所介護

●％

地域密着型通所介護●％

福祉用具貸与●％② 前6か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの同一事業者によって提供されたものの割合
訪問介護〇〇事業所
□□事業所
△△事業所
通所介護●％
●％
●％

△△事業所
××事業所
地域密着型通所介護●％●％〇〇事業所△△事業所□□事業所
福祉用具貸与

●％
●％
●％

××事業所
〇〇事業所
□□事業所

●％
●％
●％

８．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦 情 受 付 窓 口

介護支援専門員

武 田 亜 李 紗

○苦情解決責任者

総合施設長

満○受 付 時

毎週月曜日～金曜日 午前８：３０～午後５：１５間○受 付 連 絡 先保和吉

電話 ０１６２－３４－１２０３（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地：稚内市中央４丁目１６－２ 稚内市保健福祉センター内
稚 内 市 生 活 福 祉 部
電話番号：０１６２－２３－６４５８（直通）長寿あんしん課
受付時間：９：００～１７：３０5所在地：札幌市中央区南２条西１４丁目 国保会館
国民健康保険団体連合会
電話番号：０１１－２３１－５１６１
苦情処理委員会
北海道福祉サービス
運営適正化委員会

所在地：札幌市中央区２条西７丁目
かでる２・７北海道社会福祉協議会内
電話番号：０１１－２０４－６３１０

９．緊急時の対応
指定居宅介護事業の提供時にご利用者の身体状況が急変した場合、その他必要な場合には、速やかに主治医、ご利用者の家族等に連絡し、必要な措置を講じます。

１０．事故発生時の対応
指定居宅介護支援事業者はご利用者に対する指定介護支援の提供により事故が発生した場合には速やかに市、ご利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

令和年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
居宅介護支援事業所 稚内市居宅介護支援センター潮見園
説明者職名

氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所

氏名印

氏名印

署名代行者（または法定代理人）
住所※ この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条、第１１条参照）
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用 者に提 供した 居宅介護 支援に ついて 記録を作 成し、 その完 結の日から2 年間保管するとともに、ご利用者 または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご利用 者が他 の居宅 介護支援 事業者 の利用 を希望す る場 合 その他 ご利用者から申し出があった場合には、ご利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者 、介護 支援専 門員また は従業 員は、 居宅介護 支援を 提供す るうえで知り得たご利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません（守秘義務）。但し、事業者、介護支援専門員又は従業員は、高齢者虐待防止法に定める通報をなすことができるものとし、その場合、事業者、介護支援専門員又は従業員は守秘義務違反の責任を負わないものとします。

２．損害賠償について（契約書第１２条参照）
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の２日前までにご利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第１３条参照）① ご利用者が死亡した場合② ご利用者の要介護状態区分が非該当あるいは要支援と判定された場合③ ご利用者が介護保険施設に入所した場合④ 事業者が解散した場 合、破産した場合又は やむを得ない事由によ り事業所が閉鎖した場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から解約又 は契約解除の申し出が あった場合（詳細は以 下をご参照下さい。）⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご利用者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１４条、第１５条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その7

場合には、3 日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合② 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合③ 事 業 者 も し く は 介護支援専門員が 故 意 又 は 過 失 に よ り ご 利 用 者 の 身 体 ・ 財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１６条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事 項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

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