①

第2回児童精神科領域研究会（ H23.12.15）

思春期の心の発達について

杏和会 阪南病院
作田泰章

②

当院での児童精神科外来の歴史

当院では２００５年８月以来児童精神科外来を開設し、これまで約６年間外来診療を行い、担当医も開設当初の１名から現在の８名まで増加した。

③

当院での児童精神科外来の体制

完全予約制（医療福祉相談室を通して）
児童精神科医：現在８人（成人も兼務）
診察日：月曜日から土曜日の午後
初 診 枠 ： １ 日 ２ 人 （ 週 に 最 大12人 ）（2 0 1 1年12月 現 在 ）④

初診患者数の推移
人

⑤

初診時新患統計年齢分布
人

⑥

受診動機

１．幼児期から学童期の年代で、発達上の問題を主訴としてくる⇒発達障害の診断を受け、後に問題行動、精神症状が出現し、併存障害として診断される
２．幼児期から思春期まで広範な年代で、発達障害の症状ではなく、不登校などを主訴としてくる⇒発達障害以外の精神疾患（適応障害など）の診断がつくが、徐々に発達障害であることがわかる子もいる⑦

児童・思春期の精神障害とは何か⑧【精神疾患の発症仮説】
生物学的要因（体質・気質）- sociologikal- sociologikal

親和性

養育環境

•

現在の環境からのストレス

脆
弱性

悪循環

Bio -ストレス対処法
人格傾向- psycho Ecological
Bio-psycho-socio-ecological

精神障害の発症

⑨

発達障害の顕在化とは何か？
発達障害の「脳の脆弱性」や「気質」
生物学的要因（体質・気質）

社会環境

影響及ぼす

親
和性

養育環境

•

現在の環境からのストレス

脆
弱性

悪循環

ストレス対処法
人格傾向
独特の対処法
2次的障害

精神障害の発症⑩

身体機能の発達障害とは何か？
チック、遺尿症など器質的要因
生物学的要因（体質・気質）
親和性

養育環境

•

現在の環境からのストレス脆
弱性

悪循環

ストレス対処法
人格傾向
ストレスへの反応（防衛的対処）心身症化

精神障害の発症⑪

神経症性疾患の発症仮説
生来の不安への過敏性やこだわりの高さ

転校、いじめ事件、災害

生 物 学 的 要 因 （ 体 質 ・ 気 質 ） 虐待、離婚、家族の死別

親和性

養育環境

•

現在の環境からのストレス

脆
弱性

悪循環

ストレス対処法
人格傾向
人間関係やつらいことの対処に苦しみ・・・
恒常性を維持できなくなり・・・「適応障害」

精神障害の発症⑫

児童思春期の精神障害の特異性• 子どもの心は発達しつづけており、流動的である。
• よって、子どもの心の障害の症状も流動的であり、疾患の多くは未分化で過渡的なものとなる。
• こうした障害理解のためには児童思春期の心理的発達過程に関する視点が必須である。
• 様々な疾患の発現要因や修飾要因として「発達障害」を評価する視点が必須である。
• 子どもは環境への依存度が高く、環境の影響による２次的障害を生じやすい。

⑬

乳児期~思春期の心の発達

⑭

愛着と没頭（乳児期）

没頭

母子
愛着母子ユニット

⑮

母子の愛着は何を生み出すのか

自己肯定感；存在が祝福されている。
他者への信頼感；守ってくれる・喜んでくれる↓
基本的信頼感を生み出す！
「幼児期早期の子どもにとって何より大切なことは、特定の養育者とのあいだに安定した愛着関係を育むこと！」⑯

潜伏期の間に、両親への依存から、社会的に認めてもらえるといった自尊心の感覚へと次第にシフトしていく。
学習、思考といった重要な自我活動が自我をしっかりと強化されていく。

⑰

思春期の段階について

１ ． 前 思 春 期 ； 小 学 校 高 学 年 （10歳~12歳 ）２ ． 思 春 期 前 期 ； 中 学 生 （13歳~15歳 ）３．思春期；高校生（１６歳~１８歳）
以降青年期
４．思春期後期；１９歳~２２歳
５．思春期後；２３歳~（P.Blos)

⑱

思春期前半男子の退行的心性；
2，3歳 児 「 し つ け 」 段 階 の 母 子 の 関 係
性腹が立つ・・・
ママなんていなくなっちゃえ躾ける母

ママに腹を立ててもママは壊れない
僕はすぐにまたママが好きになるだから今は「プン！プン！」

でもママが大好き
ママなしには生きられない男子

⑲

思春期前半の男女の退行的心性；
4，5歳児の葛藤への対処
ママみたいになりたい
でもパパが大好き

ママ見てて、僕は大好きなパパみたいになりたいんだ

母

母女子

男子

⑳

思春期の発達課題と危機

小学高学年

発達課題

葛藤の場

危機の様態

母離れ開始

母親コンシャス
両価性の亢進ギャングへの加入

外界への被圧倒感
母親への屈服中学生

母親離れ進行
友人関係への没頭

仲間コンシャス

高校生

自分探し
自分作り

自己コンシャス
自己愛性の亢進

恥への恐れ
傷つくより家へ戻る

自己をめぐる過敏性
自己へのひきこもり

21

思春期の子どもの葛藤対処法
外部からの支援の活用

家族

子
自己愛性の亢進
親への両価的愛着

学
校
・仲間集団

22

思春期前半の男子の関係性の布置
眠れない
一緒にいると元気で安心一緒に寝ていい？

母

男子

友人

仲間はずれにされたら僕を赤ちゃん扱い
どうしようしないでパパが目障りでも怒っているのでは父

23

思春期における女子の関係性の布置
ママお話聞いて母一緒にいると安心

女子

友人

ママ私を縛らないで私を見捨てないで

̲

パパ不潔

父

24

思春期後半の関係性の布置
同性の親を乗り越えたい

母子

同性の親と和解したい

父

社会的に適応したい

友人
本当の自分を守りたい25

思春期の危機とはなにか• 親離れによって生じる親子関係の危機• 親離れの推進力となる仲間関係の危機• identityの確立の過程に伴う危機• 第二次性徴に伴う身体的危機

26

親離れによって生じる親子関係の危機• 幼児期に過剰適応的な「良い子」のままでは、これ以上親離れしてはいけない、本当の自分がないといった自己像に伴う苦悩• 親離れを続けることで親の精神的危機が切迫するという恐れ• 思春期葛藤を受容されない環境の中での苦悩• 子どもの挫折を受容できない自己愛性の高い
親からの親離れが強いる高いハードル27

親離れの推進力となる仲間関係の危機• 仲間関係での自意識過剰での恥への恐れ• 仲間関係での孤立による恐れや怒りの増大• 仲間集団への被圧倒感の亢進• 仲間集団の反社会性への誘い• 仲間集団での挫折の恐れとひきこもり

28

identityの確立の過程に伴う危機• 自己愛的な防衛的対処• 自傷行為• 自己の過敏性亢進
• 自我境界の曖昧化/自己同一性の拡散• 虐待的幼児期が思春期に激しい無力感や怒りといった自己否定感

29

第二次性徴に伴う身体的危機• 攻撃性の亢進• 運動能力・攻撃力の亢進• 性衝動の亢進• 身体サイズの増大• 生殖機能の発達• 認知機能の発達• アスペルガー症候群児の心の理論の獲得

30

思春期の到達点①• 幼児期の葛藤に由来する両親への愛着、罪悪感、怒り、憎しみといった感情が過剰ではなく、内的な両親像から自由に自己決定できる。
• 同性の親が示してきた態度や姿勢に対して感情的に折り合える。同性の親への反感、ライバル意識、過度の理想化、恐れを克服している。
• 自分への衝動を統制できなかったり、衝動を統制できないのではないかと過度に恐れたりすることがない。

31

思春期の到達点②• 孤独に耐えられると同時に、他者と親密な関係を結び、維持できる。
• 異性への関心が適切にあり、異性に関する正しい理解を持っている。
• 社会的役割や性的役割を受け入れることの葛藤を克服している。
• 社会的活動の場と役割を得ることができ、経済的自立の見通しを持てる。

御静聴ありがとうございました以降は付録です。

遭難モデル• 不安• 過労（精神的ストレス・身体的ストレス）
• 不眠
• 孤立

養育関係の機能的側面
子ども親Attachment(安全-­‐探 索 ）Bonding(情緒的応答性）

警戒
生理的調節
情緒の調節と共有

保護まとまった構造の準備、ニーズへの応答
共感的応答

学習
遊び

教授
遊び

自己ーコントロール

訓練「しつけ」段階の母子の関係性
（ １ ）

しつけ

母子

怒りと愛着（両価性）

幼児期の父親の出番は？
0歳後半から加速する母親離れに、父親の代理
母的な関わりは、子どもの自己肯定感と個体性の感覚形成に貢献し、さらにはバランスのよい思春期の到来に貢献する。

自閉症成人の語ることばから私に自己意識が発現してからは、他人との違いや違和感が強く意識され、自分が他人より劣っている部分も見えてきました。その結果、自分自身のお かしな 行動を カ モ フラージ ュすることができるようになりました。
同時に、ひどい自己イメージの混乱に悩まされました。
「普通の人」の猿真似を しながらず っと生きていかなければならないのか。
自己嫌悪、無気力、抑うつ、希望の喪失、障害受容が重要な課題として浮上してきたのです。（⇒ここが軽度発達障害の精神病理の深さ）

「 B P D病態モデル」を用いての治療の説明
落ち込み、不安焦り、むなしさ
周囲との周囲の敬遠・反発↑
孤立↑ 、 後 悔↑

基本の３テーマ①自分に自信を持てない②生活の方向性が十分に対人関係の特徴
過敏さ、傷つき易さ
萎縮、心のバランスをとるのが不得手

定まっていない③支えになる仲間が少な
過剰な反応
い
危険な行動
喧嘩、キレる、大声、暴力、八つ当たり、過食・嘔吐、薬物乱用、自傷などトラブル、行き違いでショックを受け易い