海外渡航届

Temporary Leave Notification for Traveling Abroad

YearMonthDay年月日

日付 Date：

学部長・教育部長

殿学生番号To the Dean

Student Number

所属学部・教育部Department

氏

名

Name

下記のとおり渡航しますので、届出します。
渡航先
Destination

I notify to go abroad as follows.

国・地域名

都市名

Country/Region:

City:※ 渡航先が複数ある場合は裏面に詳細を記載してください。

渡航期間

From

When there are a plurality of destinations, please fill in the details on the back.

YearMonthDayTo

YearMonthDay

年月日

～年月日

Travel Period□ 留学・語学研修（休学する場合も含む）） Studying Abroad□ 研究・調査 Research and Surveys

渡航目的□ ボランティア Volunteer

Purpose□ 学会・会議等出席 Conference□ インターンシップ Internship□ 一時帰国（外国人留学生のみ）Temporary Leave for Your Home Country (Only for International Students)□ 観光 Sightseeing □ その他 Others：（該当項目を■に変えてください。）
Please change "■" in the item "□" which
you chose.

パスポート

旅券番号 No.

査証（ビザ）の種類

海外旅行保険

保険会社名

支店名 Branch

Travel Insurance

Insurance CompanyPassport（該当者のみ） Visa Status

電話番号 TEL

Eメールアドレス Your E-mail Address

渡航中の緊急時連絡先等
Contact Information in Case ofEmergency

国際通話が可能な携帯電話を所持する場合の番号（本人 ・ 同行者）

A mobile phone number available for international calls

Yours / A companion's

日本国内

TEL & E-mail:in Japan

連絡者氏名・続柄 Contact Person & Relationship:（）

旅行会社（該当時） 会社名 （支店名）Agency's Name (Branch) :（）Travel Agency

TEL & E-mail:（日本人のみ）Only for Japanese（該当項目を■に変えてください。）□ たびレジへの登録（海外滞在3ヶ月未満の場合） □ 在留届の提出（海外滞在3ヶ月以上の場合）

確認事項
Confirmation

渡航先の海外危険情報□ 外務省「海外安全情報」の渡航国・地域別の危険情報が発出されていない、若しくはOverseas Safety Level

危険レベルが１以下であることを確認し、渡航及び滞在については特別な注意を払いま（確認の上、■に変えてください。）
Please change "■" in the item "□" after confirming.

帰国後の実習等す。 I have confirmed that the Overseas Safety Level by the Ministry of Foreign Affairs is not announced orLevel 1 or less, and keep in mind to pay special attention to my trip.

□ 帰国後3週間以内に病院等での臨床実習・臨地実習（注）が予定されている。
Training

After Returning to Japan

Training at hospital is scheduled within 3 weeks after returning to Japan.

実習名 Training Title：
実習先 Training Site：（該当項目を■に変えて、必要事項がある場合は記入してください。（病院で実習を受ける予定の学生のみ））(Only for trainees at hospital) Please change "■" in the item "□" and fill in the blanks if

実習開始日 Start Date of Your Training：

診療科等 Department：
年 Year月 Month日 Day（注）徳島大学病院、学外病院での臨床実習や事業所等での臨地実習、また、医学科３年生での医学研究実習（研究室配属）で病院への立入を行う場合も該当します。

□ 帰国後3週間以内に病院等での臨床実習・臨地実習は予定されていない。

necessaryTraining at hospital is not scheduled within 3 weeks after returning to Japan.

◆ 提出後に変更事項があった場合には、提出先に連絡して修正してください。
Please make sure to inform of your department to revise it in case of changing your schedule after submitting this notification.

◆ この届に記入された個人情報等は適切に取扱い、海外渡航における安全管理・対応業務のみに使用します。
Personal information that you filled out will not be used for any purposes except safety managemant on going abroad.

（裏面Back Side）※渡航先が複数ある場合に記入してください。 Please fill in the details below when there are a plurality of destinations.
期間 Period（月 mm/日 dd）

渡航日程
Schedule/～//～//～//～//～//～//～//～//～//～/

訪問国

訪問機関 ・滞在地

Nations

Visit Institutions/Lodgings

滞在中の連絡先 TEL / E-mail※このシートを参考に

海外

渡航届して記入ください。

Temporary Leave Notification for Traveling Abroad

入力必須
選択入力
該当時入力

YearMonthDay

年月日

日付 Date：

学部長・教育部長

殿
学生番号To the Dean

Student Number

所属学部・教育部
Department

氏

名Name

下記のとおり渡航しますので、届出します。 I notify to go abroad as follows.

渡航先Destination

国・地域名

都市名

Country/Region:

City:※ 渡航先が複数ある場合は裏面に詳細を記載してください。

渡航期間

From

When there are a plurality of destinations, please fill in the details on the back.

YearMonthDay

ToYearMonthDay

年月日

～年月日

Travel Period□ 留学・語学研修（休学する場合も含む）） Studying Abroad
渡航目的□ 研究・調査 Research and Surveys

Purpose□ ボランティア Volunteer（該当項目を■に変えてください。）

パスポート
Passport□ 学会・会議等出席 Conference□ インターンシップ Internship□ 一時帰国（外国人留学生のみ）Temporary Leave for Your Home Country (Only for International Students)□ 観光 Sightseeing □ その他 Others：
査証（ビザ）の種類

旅券番号 No.

海外旅行保険

保険会社名

Travel InsuranceInsurance Company（該当者のみ） Visa Status

支店名 Branch
電話番号 TEL

Eメールアドレス Your E-mail Address

渡航中の緊急時連絡先等

国際通話が可能な携帯電話を所持する場合の番号（本人 ・ 同行者）

A mobile phone number available for international calls

Yours / A companion'sContact Information in

日本国内

TEL & E-mail:Case of Emergency

in Japan

連絡者氏名・続柄 Contact Person & Relationship:（）

旅行会社（該当時） 会社名 （支店名）Agency's Name (Branch) :（）Travel Agency

TEL & E-mail:（日本人のみ）Only for Japanese（該当項目を■に変えてください。）□ たびレジへの登録（海外滞在3ヶ月未満の場合） □ 在留届の提出（海外滞在3ヶ月以上の場合）

確認事項
Confirmation

渡航先の海外危険情報□ 外務省「海外安全情報」の渡航国・地域別の危険情報が発出されていない、若しくはOverseas Safety Level

危険レベルが１以下であることを確認し、渡航及び滞在については特別な注意を払いま（確認の上、■に変えてください。）

す。 I have confirmed that the Overseas Safety Level by the Ministry of Foreign Affairs is not announced or

Please change "■" in the item "□" after confirming.

帰国後の実習等□ 帰国後3週間以内に病院等での臨床実習・臨地実習（注）が予定されている。
Training at hospital is scheduled within 3 weeks after returning to Japan.

Training After Returning to Japan

実習名 Training Title：（該当項目を■に変えて、必要

実習先 Training Site：

事項がある場合は記入してください。（病院で実習を受ける予定の学生のみ）） (Only fortrainees at hospital) Please change "■" in the item "□" and fill in the blanks
if necessary

Level 1 or less, and keep in mind to pay special attention to my trip.

実習開始日 Start Date of Your Training：

診療科等 Department：
年 Year月 Month

日 Day（注）徳島大学病院、学外病院での臨床実習や事業所等での臨地実習、また、医学科３年生での医学研究実習（研究室配属）で病院への立入を行う場合も該当します。

□ 帰国後3週間以内に病院等での臨床実習・臨地実習は予定されていない。
Training at hospital is not scheduled within 3 weeks after returning to Japan.

◆ 提出後に変更事項があった場合には、提出先に連絡して修正してください。
Please make sure to inform of your department to revise it in case of changing your schedule after submitting this notification.

◆ この届に記入された個人情報等は適切に取扱い、海外渡航における安全管理・対応業務のみに使用します。
Personal information that you filled out will not be used for any purposes except safety managemant on going abroad.

（裏面Back Side）※渡航先が複数ある場合に記入してください。 Please fill in the details below when there are a plurality of destinations.
期間 Period（月 mm/日 dd）

渡航日程
Schedule

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～/

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訪問国

訪問機関 ・滞在地Nations

Visit Institutions/Lodgings

滞在中の連絡先 TEL / E-mail