産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・実践編
1. 総論
① 手術室入室から手術開始まで② 胸腔内の実践解剖
2. 各論① 肺癌に対する肺葉切除② 縦隔腫瘍に対する手術

産業医科大学第２外科・田中文啓

1

国試問題
108B28全身麻酔導入時に、喉頭鏡を用いて直視下に声帯を確認し、経口気管挿管を行う後もっとも適した体位はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

国試問題
116F59改

経口気管挿管による気道確保を行う際に用いる器具はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③d. ④
e. ⑤2

国試問題
112C1

アルコールによる手指消毒の効果が高いのはどれか
a. 破傷風菌b. ノロウイルスc. ロタウイルスd. ボツリヌス菌
e. インフルエンザウイルス

国試問題
116C13

ノロウイルスの不活化に有効なのはどれか
a. 逆性石鹸
b. 40℃の温水
c. 40%アルコールd. 1分の赤外線照射
e. 1000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム

3

国試問題
112E49(略)腹腔鏡下の幽門側胃切除を施行することにした。この手術に助手として参加する際に正しいのはどれか。
a. 手指消毒には滅菌水が必要である
b. 滅菌手袋は手指消毒の後に装着する
c. 滅菌された帽子(キャップ)を着用する
d. 流水で10分以上手指の擦り洗いを行う
e. 腹腔鏡下手術では、清潔ガウンを着用しない

国試問題
114D06

感染症と抗菌薬の組合せで誤っているのはどれか
a. オウム病b. 放線菌症
c. ノカルジア症
d. 緑膿菌感染症
e. レジオネラ症-------------------------------------------------------------

ミノサイクリン
アンピシリン
ST合剤
セファゾリン
レボフロキサシン

4国試問題112C58

63歳の女性、結腸癌のための開腹手術が予定されている。(中略)手術室入室後、皮膚切開までに行うべきなのはどれか。2つ選べ。
a. 剃毛
b. 抗菌薬投与
c. タイムアウト
d. 肺動脈カテーテル挿入e. インフォームドコンセント取得

1, 手術室入室(1)5医療と関連法規
六法：守秘義務(刑法)
医療法・医師法
・医師法：無診察治療等の禁止、異常死体の届出等
・医療法：特定機能病院、インフォームド・コンセント等

保険診療・医療機関と医師がともに指定が要件(自由意思)
・医療費は全医療機関一律
・健康診断は禁止

健康保険法など

全額自費負担：自由診療(医療費は自由に決めてよい)・健康診断など

インフォームドコンセント(IC)とは・十分な説明を受けた上での同意コンセント“consent”
インフォームド“informed”
十分な説明を受けて理解した(情報が与えられた)説明する“inform”

説明を受けて(“informed”)
 理解

同意”consent”

取得する“take”
与える“give”

× ICをする(行う)○ ICを取得する

6

ICに関する責務・十分な説明を受けた上での同意コンセント“consent”
インフォームド“informed”
十分な説明を受けて理解した(情報が与えられた)説明する“inform”

説明を受けて(“informed”)
 理解

同意”consent”

取得する“take”
与える“give”

・医療安全
・不要な係争の回避

IC文書作成IC文書審査指導

医療安全管理部・IC責任者

医療と関連法規
六法：守秘義務(刑法)
医療法・医師法
・医師法：無診察治療等の禁止、異常死体の届出等
・医療法：特定機能病院、インフォームド・コンセント等

保険診療・医療機関と医師がともに指定が要件(自由意思)
・医療費は全医療機関一律
・健康診断は禁止

健康保険法など

全額自費負担：自由診療(医療費は自由に決めてよい)・健康診断など

7

1, 手術室入室(2)2, 気管挿管(1)

8

国試問題
108B28全身麻酔導入時に、喉頭鏡を用いて直視下に声帯を確認し、経口気管挿管を行う後もっとも適した体位はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

国試問題
108B28全身麻酔導入時に、喉頭鏡を用いて直視下に声帯を確認し、経口気管挿管を行う後もっとも適した体位はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

“sniffing position”
枕を頭の下に入れ、鼻を上向きに頸部を軽く後屈した体位

9

国試問題
116F59改

経口気管挿管による気道確保を行う際に用いる器具はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

2, 気管挿管(2)10

3, 手洗い・手指消毒
・持続殺菌効果のある擦式消毒用アルコール製剤(ラビング剤)を塗り込むラビング法 (> ブラシを用いたスクラブ法)
・手術時手洗いの水：滅菌水である必要はない(管理された水道水)

3, 手洗い・スクラブ法

11

3, 手洗い・ラビング法

3, 手洗い・手指消毒
・持続殺菌効果のある擦式消毒用アルコール製剤(ラビング剤)を塗り込むラビング法 (> スクラブ法)
・手術時手洗いの水：滅菌水である必要はない(管理された水道水)

12

3, 手洗い・手指消毒
・持続殺菌効果のある擦式消毒用アルコール製剤(ラビング剤)を塗り込むラビング法 (> スクラブ法)
・手術時手洗いの水：滅菌水である必要はない(管理された水道水)
・アルコールの消毒効果
 細胞膜(細菌)やエンベロープ(ウイルス)の破壊
有効

細菌

ウイルス

幅広い

幅広い(エンベロープ)
コロナウイルス
インフルエンザウイルス等

無効

芽胞形成

ノン・エンベロープ

Bacillus属
Clostridium属(破傷風菌等)

アデノウイルス、ポリオウイルス
パピローマウイルス
ロタウイルス、ポリオウイルス

 60-90%が最大効果(破壊に水が必要)
 ヒトに毒性の低いエタノールやイソプロピルアルコール

エンベロップ破壊

アルコール(60-90%)

13

国試問題
112C1

アルコールによる手指消毒の効果が高いのはどれか
a. 破傷風菌b. ノロウイルスc. ロタウイルスd. ボツリヌス菌
e. インフルエンザウイルス

3, 手洗い・手指消毒・持続殺菌効果のある擦式消毒用アルコール製剤(ラビング剤)を塗り込むラビング法 (> スクラブ法)
・手術時手洗いの水：滅菌水である必要はない(管理された水道水)
・アルコールの消毒効果
 細胞膜(細菌)やエンベロープ(ウイルス)の破壊
有効

細菌

ウイルス

幅広い

幅広い(エンベロープ)
コロナウイルス
インフルエンザウイルス等

無効

芽胞形成

ノン・エンベロープ

Bacillus属
Clostridium属(破傷風菌等)

アデノウイルス、ポリオウイルス
パピローマウイルス
ロタウイルス、ノロウイルス

 60-90%が最大効果(破壊に水が必要)
 ヒトに毒性の低いエタノールやイソプロピルアルコール14

ノロウイルスと感染対策

ノロウイルスと感染対策

15

国試問題
116C13

ノロウイルスの不活化に有効なのはどれか
a. 逆性石鹸
b. 40℃の温水
c. 40%アルコールd. 1分の赤外線照射
e. 1000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム国試問題
116C13

ノロウイルスの不活化に有効なのはどれか
a. 逆性石鹸
b. 40℃の温水
 煮沸消毒c. 40%アルコール 70%でもアルコールは無効
d. 1分の赤外線照射
 紫外線
e. 1000ppm(0.1%)次亜塩素酸ナトリウム16

4, ガウンと手袋装着

国試問題
112E49(略)腹腔鏡下の幽門側胃切除を施行することにした。この手術に助手として参加する際に正しいのはどれか。
a. 手指消毒には滅菌水が必要である
b. 滅菌手袋は手指消毒の後に装着する
c. 滅菌された帽子(キャップ)を着用する
d. 流水で10分以上手指の擦り洗いを行う
e. 腹腔鏡下手術では、清潔ガウンを着用しない

17

5, 術野消毒・手術部位感染対策
・除毛：手術の支障にならない限り除毛は行わないのが原則
 剃毛は皮膚に小さな創ができ手術部位感染率が上昇するため行わない
・手術野の消毒 消毒薬を含ませた綿球を，皮膚切開部を中心にして，同心円状にまたは渦巻き状に，中心部から外側に向けて順次塗布していくのが原則

X

・予防的抗菌剤投与
 皮膚常在菌が標的：セファゾリン(CEZ)やペニシリン系
 手術執刀前に初回投与(執刀時に有効血中濃度に到達)

5, 術野消毒・手術部位感染対策
・除毛：手術の支障にならない限り除毛は行わないのが原則
 剃毛は皮膚に小さな創ができ手術部位感染率が上昇するため行わない
 除毛は必要な場合のみ電気クリッパーや除毛クリームを使用し手術の直前に行なう
・手術野の消毒 消毒薬を含ませた綿球を，皮膚切開部を中心にして，同心円状にまたは渦巻き状に，中心部から外側に向けて順次塗布していくのが原則
・予防的抗菌剤投与
 皮膚常在菌が標的：セファゾリン(CEZ)やペニシリン系
 手術執刀前に初回投与(執刀時に有効血中濃度に到達)

18

5, 術野消毒・手術部位感染対策
・除毛：手術の支障にならない限り除毛は行わないのが原則
 剃毛は皮膚に小さな創ができ手術部位感染率が上昇するため行わない
 除毛は必要な場合のみ電気クリッパーや除毛クリームを使用し手術の直前に行なう
・手術野の消毒 消毒薬を含ませた綿球を，皮膚切開部を中心にして，同心円状にまたは渦巻き状に，中心部から外側に向けて順次塗布していくのが原則
・予防的抗菌剤投与
 皮膚常在菌が標的：セファゾリン(CEZ)やペニシリン系
 手術執刀前に初回投与(執刀時に有効血中濃度に到達)

5, 術野消毒・手術部位感染対策

19

国試問題
114D06

感染症と抗菌薬の組合せで誤っているのはどれか
a. オウム病b. 放線菌症
c. ノカルジア症
d. 緑膿菌感染症
e. レジオネラ症-------------------------------------------------------------

ミノサイクリン
アンピシリン
ST合剤
セファゾリン
レボフロキサシン

6, タイムアウト

20

国試問題
112C58

63歳の女性、結腸癌のための開腹手術が予定されている。(中略)手術室入室後、皮膚切開までに行うべきなのはどれか。2つ選べ。
a. 剃毛
b. 抗菌薬投与
c. タイムアウト
d. 肺動脈カテーテル挿入e. インフォームドコンセント取得

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・実践編
1. 総論
① 手術室入室から手術開始まで② 胸腔内の実践解剖
2. 各論① 肺癌に対する肺葉切除② 縦隔腫瘍に対する手術

産業医科大学第２外科・田中文啓

21

胸部の主要構造物と臨床解剖

肺と臨床解剖

Minor fissure

Major fissure22縦隔の主要構造物と臨床解剖

胸腺

縦隔の主要構造物と臨床解剖

23縦隔の主要構造物と臨床解剖
反回神経
迷走神経
横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
肺動脈

大動脈弓
上大静脈
気管
胸管
食道

交感神経幹

縦隔の主要構造物と臨床解剖
反回神経
迷走神経
横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
肺動脈

交感神経幹

24

1, 右胸腔内の実践解剖

1, 右胸腔内の実践解剖

気管上大静脈25

1, 右胸腔内の実践解剖

右胸腔内の実践解剖：交感神経由来の神経鞘腫

Horner徴候
・縮瞳，眼瞼下垂(眼裂狭小)，眼球陥凹・眼の徴候以外では，顔面の発汗低下

26

右胸腔内の実践解剖：交感神経由来の神経鞘腫

縦隔の主要構造物と臨床解剖
反回神経
迷走神経
横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
肺動脈

27

2, 左胸腔内の実践解剖

2, 左胸腔内の実践解剖

反回神経

ボタロー靭帯(動脈管索)

28

2, 左胸腔内の実践解剖

左胸腔内の実践解剖：ボタロー靭帯と反回神経

反回神経

29

左胸腔内の実践解剖：ボタロー靭帯と反回神経

重要な胸部を走行する神経と病態
神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経

横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経と反回神経

反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経*交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍30