第１号様式（第９条関係）

開示

請求書
年月日

高座清掃施設組合議会議長 殿（ふりがな）

氏名住所又は居所〒
電話番号（）
高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧 □写しの交付 □その他（）＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。
３ 本人確認等
ア 請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状
□その他（）

第２号様式（第１２条関係）

開示

決定

通 知書
高座清掃施設組合議会指令第年 月号
日様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第２４条第１項の規定に基づき、次のとおり開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等(１) 開示の実施の方法等(２) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月日から

月日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：場所：(３) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

５ 事務担当

６ 備考

(教 示)

第３号様式（第１２条関係）開示をしな い旨の決

定 通知書

高座清掃施設組合議会指令第年 月号
日様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第２４条第２項の規定に基づき、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示をしないこととした理由

事務担当

備考
（教 示）

第４号様式（第１３条関係）

開示

決定等 期

限

延長通 知書年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第２５条第２項の規定に基づき、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称
等

延長後の期間延長の理由

事務担当

日（開示決定等期限年月日）

第５号様式（第１４条関係）

開示

決定

等 期

限

特例

延 長

通知書
年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第２６条第１項の規定に基づき、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称
等条例第 26 条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用
する理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限事務担当（年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日

第６号様式（第１５条関係）

第三者

意

見 照会

書
年月日

様
高座清掃施設組合議会議長
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示請求の年月日

年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容
意見書の提出期限
意見書の提出先

第７号様式（第１５条関係）

第三者

意見 照会書年月日

様
高座清掃施設組合議会議長
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容
条例第２７条第２項の規定に基づく場合は、同項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由
意見書の提出期限

意見書の提出先

適用区分 □第 1 号 □第２号
（適用理由）

年月日

第８号様式（第１５条関係）

第三者開示 決定等

意見 書
年月日

高座清掃施設組合議会議長 殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年します。

月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(１) 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見(２) 支障（不利益）の具体的理由

連絡先

第９号様式（第１５条関係）

反対意見書 提出者への 通知書年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

あなたから 年 月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第２７条第３項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日

事務担当
（教 示）

第１０号様式（第２０条関係）

訂

正請

求書
年

月日

高座清掃施設組合議会議長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒

電話番号（）

高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３２条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
１ 訂正請求の内容訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
年月
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：

日（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

２ 本人確認等
ア 訂正請求者□ 本人□ 法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

第１１号様式（第２１条関係）訂正決定通 知書
高座清掃施設組合議会指令第年 月号
日様
高座清掃施設組合議会議長
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第１項の規定に基づき、次のとおり訂正することと決定したので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由

事務担当
（教 示）

（訂正理由）

第１２号様式（第２１条関係）

訂正をしな い旨の決

定 通知書

高座清掃施設組合議会指令第年 月号
日様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第２項の規定に基づき、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等

訂正をしないこととした理由

事務担当
備考
（教 示）

第１３号様式（第２２条関係）

訂

正決

定等 期限延長通 知書
年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３５条第２項の規定に基づき、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等

延長後の期間延長の理由

事務担当

日（訂正決定等期限年月日）

第１４号様式（第２３条関係）

訂

正決定

等 期

限

特例

延 長通知書年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３６条第１項の規定に基づき、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等条例第３６条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする
期限
事務担当

年月日

第１５号様式（第２４条関係）

保有個

人

情 報

提供先

へ の訂

正決定 通知年書
月日様
高座清掃施設組合議会議長に提供している次の保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定に基づき、通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等

訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報（氏名、住所等）

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由

事務担当

（訂正理由）

第１６号様式（第２５条関係）

利用

停

止

請 求書
年月日

高座清掃施設組合議会議長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒

電話番号（）

高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第３９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
１ 利用停止請求の内容
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報利用停止請求の趣
旨及び理由

年月日

開示決定通知書の文書番号：
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

年

月

（趣旨）
□第１号該当 → □利用の停止 □消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

２ 本人確認等
ア 請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人

イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（））

日第１７号様式（第２６条関係）

利用

停

止

決 定

通知書

高座清掃施設組合議会指令第年 月号
日様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第１項の規定に基づき、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由

事務担当
（教 示）

（利用停止の理由）

第１８号様式（第２６条関係）利用

停止を しない旨の 決定通知書

高座清掃施設組合議会指令第年月号
日様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第２項の規定に基づき、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由

事務担当
備考（教 示）第１９号様式（第２７条関係）

利用

停

止決 定

等

期

限延 長通知書
年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第４２条第２項の規定に基づき、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間延長の理由

事務担当

日（利用停止決定等の期限年月日）

第２０号様式（第２８条関係）

利用

停

止決 定

等

期

限特 例

延長通知 書年月日

様
高座清掃施設組合議会議長年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第４３条第１項の規定に基づき、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期限
事務担当

年月日

第２１号様式（第２９条関係）

諮問をした 旨の通知書
年月日

様
高座清掃施設組合議会議長

年 月 日付けの高座清掃施設組合議会議長に対する審査請求について、次のとおり高座清掃施設組合個人情報保護審査会に諮問したので、高座清掃施設組合議会の個人情報の保護に関する条例第４５条第２項の規定に基づき通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）（１） 審査請求日

審査請求（２） 審査請求の趣旨（１） 諮問日

諮問日・諮問番号事務担当（２） 諮問番号