産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・実践編
1. 総論
① 手術室入室から手術開始まで② 胸腔内の実践解剖
2. 各論① 肺癌に対する肺葉切除② 縦隔腫瘍に対する手術

産業医科大学第２外科・田中文啓

1

肺癌に対する手術術式- “標準手術”：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -

気管
気管支
上葉
上葉

中葉

下葉
下葉

右下葉切除
 区域切除・部分切除

肺癌に対する手術術式- “標準手術”：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -気管
気管支
上葉
上葉

鏡視下手術
胸腔鏡手術
ロボット支援下手術
中葉下葉開胸手術

下葉創長・胸壁破壊度2

肺癌に対する手術術式- 拡大手術：胸壁合併切除 -気管気管支
上葉上葉中葉腫瘍
合併切除

下葉肋骨切離右下葉切除+ 胸壁合併切除
 区域切除・部分切除

1, 開胸手術：胸壁合併切除

3肺癌に対する手術術式- “標準手術”：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -低侵襲化

気管気管支
上葉上葉鏡視下手術
胸腔鏡手術
ロボット支援下手術
中葉下葉開胸手術

下葉創長・胸壁破壊度

肺癌に対する低侵襲手術- 胸腔鏡下手術(VATS)：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -カメラ(胸腔鏡)4

2, 胸腔鏡手術：左上葉切除- 左上葉原発・腺癌 胸膜陥入(pleural indentation)

棘状突起(spicula)
腫瘤陥没(notch)

2, 胸腔鏡手術：左上葉切除

5ロボット支援手術下内視鏡手術(RATS)- “da Vinci”の開発と保険適応 -ロボット支援手術下内視鏡手術(RATS)- “da Vinci”の開発と保険適応 前立腺癌(全摘)2012/04

2000

1999
第1世代(Standard)

腎癌(部分切除)2016/04+12術式
2018/042010

2006
第2世代(S)2020

20172015 (X)
第4世代(Xi)

2009
第3世代(Si)

6ロボット支援手術下内視鏡手術(RATS)- “da Vinci”の開発と保険適応 前立腺癌(全摘)2012/042000

腎癌(部分切除)2016/04+12術式
2018/042010

1, 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
2, 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術
3, 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(肺葉切除又は1肺葉を超えるもの)
4, 胸腔鏡下弁形成術
5, 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術
6, 腹腔鏡下胃切除術
7, 腹腔鏡下噴門側胃切除術
8, 腹腔鏡下胃全摘術
9, 腹腔鏡下直腸切除・切断術
10, 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
11, 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに限る)
12, 腹腔鏡下膣式子宮全摘術

2020

呼吸器外科
心臓血管外科

消化器外科

泌尿器科
婦人科

肺癌に対する低侵襲手術- ロボット支援下手術(RATS)：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -7

肺癌に対する低侵襲手術- ロボット支援下手術(RATS)：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -• 三次元拡大視• 手振れ(-)• 自由な関節の動き

肺癌に対する低侵襲手術- ロボット支援下手術(RATS)：肺葉切除+縦隔リンパ節郭清術 -• 三次元拡大視• 手振れ(-)• 自由な関節の動き

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3, ロボット支援手術：右上葉切除- 右上葉原発・腺癌 -すりガラス陰影(ground-glass opacity/attenuation, GGO/GGA)

3, ロボット支援手術：右上葉切除

9産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・実践編
1. 総論
① 手術室入室から手術開始まで② 胸腔内の実践解剖
2. 各論① 肺癌に対する肺葉切除② 縦隔腫瘍に対する手術

産業医科大学第２外科・田中文啓

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓

悪性リンパ腫(上～)後縦隔交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

10縦隔の主要構造物と臨床解剖
反回神経
迷走神経
横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
肺動脈

大動脈弓
上大静脈
気管
胸管
食道

交感神経幹

1, ロボット支援手術：右後縦隔腫瘍(神経鞘腫)- Horner徴候(+) -11

1, ロボット支援手術：右後縦隔腫瘍(神経鞘腫)- Horner徴候(+) -Horner徴候
・縮瞳，眼瞼下垂(眼裂狭小)，眼球陥・眼の徴候以外では，顔面の発汗低下

1, ロボット支援手術：右後縦隔腫瘍(神経鞘腫)- Horner徴候(+) -Horner徴候
・縮瞳，眼瞼下垂(眼裂狭小)，眼球陥凹・眼の徴候以外では，顔面の発汗低下

12

1, ロボット支援手術：右後縦隔腫瘍(神経鞘腫)

前縦隔：胸腺と胸腺関連腫瘍
胸腺(thymus)
甲状腺・T細胞(免疫担当細胞)を育てる“学校”
 年齢とともに退縮

左腕頭静脈

胸腺
横隔神経・胸腺関連腫瘍
・胸腺腫(胸腺上皮)・奇形腫と悪性胚細胞性腫瘍(胚細胞)・悪性リンパ腫(リンパ球)13前縦隔：胸腺と胸腺関連腫瘍

甲状腺
左腕頭静脈

胸腺横隔神経・胸腺関連腫瘍・胸腺腫(胸腺上皮)・奇形腫と悪性胚細胞性腫瘍(胚細胞)・悪性リンパ腫(リンパ球)

前縦隔：胸腺と胸腺関連腫瘍

甲状腺
左腕頭静脈

胸腺横隔神経

胸骨正中切開・胸腺関連腫瘍・胸腺腫(胸腺上皮)・奇形腫と悪性胚細胞性腫瘍(胚細胞)・悪性リンパ腫(リンパ球)

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2, 胸骨正中切開：前縦隔腫瘍(奇形腫)2, 胸骨正中切開：前縦隔腫瘍(奇形腫)15胸腺関連腫瘍：胸腺腫•胸腺の上皮細胞より発生(縦隔腫瘍で最多)•組織学的に良悪性の鑑別困難– 潜在的に悪性(周囲組織へ浸潤)；神経(特に横隔神経)や血管(特に上大静脈SVC)•自己免疫疾患の合併

胸腺と胸腺腫（重症筋無力症に対する拡大胸腺摘出術施行例）

胸腺腫の合併症

1, 周囲組織浸潤による症状(SVC症候群や横隔神経麻痺等)
2, 胸腺は免疫担当器官で多彩な自己免疫疾患を合併– 重症筋無力症

上大静脈(SVC)

横隔神経•胸腺腫の20-30%に合併– 赤芽球癆
•胸腺腫の2-5%に合併– 低～無ガンマグロブリン血症

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3, ロボット支援手術：前縦隔腫瘍(胸腺腫+重症筋無力症)

3, ロボット支援手術：前縦隔腫瘍(胸腺腫+重症筋無力症)- 拡大胸腺・胸腺腫摘出術：剣状突起下アプローチ -17

3, ロボット支援手術：前縦隔腫瘍(胸腺腫+重症筋無力症)

3, ロボット支援手術：前縦隔腫瘍(胸腺腫+重症筋無力症)- 拡大胸腺・胸腺腫摘出術：剣状突起下アプローチ -18