【電気主任技術者以外】
実務経歴証明書作成要領(ｲ) 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とし、白紙であれば日本紙でも西洋紙でも結構です
が、ザラ紙または感光紙などの使用は避けて下さい。（添付の用紙を使用することも可。）(ﾛ) 書き方はすべて横書きとし、黒か青のペンまたはボールペンで記入するか、ワープロ等で作成して下さい。
(ﾊ) 証明書は、同一勤務先（１社、１局）について作成し、２以上の勤務先の履歴を合計しなければ省令で定める実務経歴の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を作成して下さい。
(ﾆ) 証明人は、その事業所の任命権者（ただし、その事業場が法人組織の場合には代表者）とし、証明印はその公印として下さい。
会社の場合は、取締役社長又は代表取締役、官庁の場合は任命権者を委譲されている局長（部長）、県営の事業場については県知事などを証明人とします。証明印は事業場及び証明人の印とも公印であることを要します。証明人の印が私印と紛らわしい場合などは、各地方法務局の印鑑証明書を添付してください。
なお、証明人としてその事業場の所在地及び名称並びに役職名を記載し、証明年月日も記入して下さい。
(ﾎ) 証明書が、２枚以上にわたるときは、用紙相互間に証明人の割印をして下さい。
この割印の押し方は、２通りあり袋とじをし、とじた部分に一箇所押す、又は、二枚以上になった用紙を左とじにつづり合わせてから一枚目を折り返して二枚目を開き、一枚目の裏と二枚目の表にまたがるように、用紙の折り目の中間に押す方法あります。二枚目以降も同様です。

【電気主任技術者以外】［記載要領］( ふ り が な )

生年月日

氏名

戸籍抄本のとおり記載してください。

本

籍

戸籍抄本のとおり記載してください。

現

住所

月日生(元

郵便番号、住居表示（何番何号何々方、○○会社社宅何号棟何号室まで明記）を記載してください。

勤務先および役
職名

年号は略称記号を用いないこと)（ＴＥＬ）

勤務先の名称及びその事業場での役職名を記入してください。但し、すでに退職した事業場から証明を受ける場合には、記入する必要はありません。
（ＴＥＬ略歴務の※内線まで記載）

１．維持・運用の場合
期間

自至年数

年月
平成元年４月年月平成６年３月

年月
５年

役職名

〇〇〇〇㈱
〇〇〇工場〇〇〇〇課〇〇〇係長

注意
期間は、何年何月と記載
してください。
電気主任技術者（許可を含む）の地位にあれば役職欄にその旨を記載し、選任届出書の写し（許可の場合は許可書の写し）を添付してください。

職

内容

注意
職務の内容の記載にあたっては、下記のポイントを考慮しておこなってください。
なお、箇条書きはしないでください。

１．概要①業務開始年月日の記載（例：昭和○年○月○日から、…………）②どのような立場で（例：保安担当者、運転員として………）③誰の指導の下で（例：電気主任技術者○○ ○○［第○種第○○－○○○○号］の下………）＜注：必ず氏名、種別及び番号を記載＞④何に基づいて（例：保安規程、社内規程に基づき………）⑤どのような場所で（例：発電所、変電所、需要設備の………）⑥どのような電気工作物について（例：右の電気工作物、……………………）⑦どのような業務に従事したか（例：保安担当者、運転員として…………）
注意
各事業所ごとに、業務の実施方法が異なるので、証明対象者が勤務している事業場全体の電気設備等の概要及び保守管理形態についても記載してください。
なお、委託管理契約に基づく実務経験の場合（ビルメンテナンス会社等に所属している者）は、委託会社（設置者）での保守管理を体制についても記載してください。

電気工作物の概要

注意
証明対象者自身が関わった事
業用電気工作物
圧について次の事項を記載。
事業場の名称○○○○
事業場の所在地○○○○

【電気主任技術者以外】
期
自間至年数

役職名職務の内容

２．業務の実施方法(1) 証明対象者が所属する課又は係の勤務体制を記載してください。
①日勤又は交替制等（勤務時間も記載）②それぞれの担当業務内容及び人数(2) 上記における証明対象者の位置づけ（担当）を記載してください。
注意
組織図等を参考に添付し、同図内に証明対象者が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してくだ
さい。又、一つの係で多数の人数がいる場合
は、勤務体制(班、担当、勤務時間など）又は役割分担も記載してください。

電気工作物の概要

１．発電所
・出力・発電機
電圧、出力、台数
・主要変圧器
電圧；一次／二次相数、容量、台数
・遮断器
種類、電圧、遮断容量、台数
・断路器
電圧、電流、台数

３．維持・運用に関する日常業務
注意
証明対象者自身が行った日常の業務内容を中心に記載してください。

・その他の機器の定格及び台数を記載
２．変電所
・出力

(1) 運転、操作業務①どのような頻度で（いつ）②どのような目的で（例：力率調整……）③何を（例：遮断器、コンデンサ………）④どのような方法（例：遠制、直接）で操作したか(2) 監視業務①どのような頻度で②どこで（例：監視室、変電所…………）③どのような目的で④どのような方法で（例：電圧計、電流計等の計器により……）⑤何を監視し（例：受電電圧、電力量、電流、力率……………）⑥その結果をどのように処理したか（例：受電日誌等に記入し課長に報告…）(3) 巡視点検業務①どのような頻度で（例：毎日、週１回、６回／月程度……）※交替制等で行っている場合は巡視点検体制及び本人の実施頻度を記載すること②どのような目的で③どのような方法で（例：目視、……等による外観検査……）④どのような電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器……………………）

・回線数
・主要変圧器
電圧；一次／二次相数、容量、台数
・遮断器
種類、電圧、遮断容量、台数
・断路器
電圧、電流、台数・その他の機器の定格及び台数を記載
３．送電線路①開閉所・遮断器
種類、電圧、遮断容量、台数
・断路器
電圧、電流、台数

【電気主任技術者以外】
期
自間至

役職名職

務の内

容

電 気 工 作 物 の 概 要

年数⑤どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過熱、異音、振動、油漏れ………………）※上記④及び⑤は機器毎に記述すること⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか注意
点検頻度等が少ない場合には、日常どのように電気工作物の保守管理に携わっているか判断出来るよう記載してください。

４．維持・運用に関する定期業務
注意
月次、年次点検業務及び試験測定業務等の定期的に行う業務について、まず、自社（自ら）が実施したか又は請負業者に委託したかを明確にし、そのとき自らは何をしたのか具体的に記載してください。
(1) 月次点検業務又は年次点検業務①どのような頻度で（例：毎月、年１回………………………）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような方法で（例：停電して……………………………）③どのような立場で④どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器……………………）⑤どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過熱、異音、振動、油漏れ………………）※上記④及び⑤は機器毎に記述すること⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか(2) 試験測定業務①どのような頻度で（例：毎月、年１回………………………）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような立場で③どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器……………………）②電線路・種類；架空、地中・線路電圧
・線路亘長・回線数

４．需要設備・受電電圧
・契約電力・受電方式及び回線数
・主要変圧器
電圧；一次／二次相数、容量、台数
・遮断器
種類、電圧、遮断容量、台数
・断路器
電圧、電流、台数
・その他の機器の定格及び台数を記載
・二次変電設備ついて（各二次変電設備毎に記載してください。）

【電気主任技術者以外】
期
自間
至

年数

役職名職

務の内

容

電気工作物の概要④どのような試験項目について（例：接地抵抗測定、絶縁抵抗測定、保護継電器の動作試験…………………）⑤何に記録し（整理し）⑥その結果をどのように処理したか

５．維持・運用に関する不定期業務
機器の事故処理、機器の老朽化、事故処理に伴う改造、取替工事、台風、積雪時、年末年始等の特別巡視等の業務について、実績がある場合は、(1) 改造、取替工事又は事故・故障対応業務①いつ②どのような機器が③どのような原因で④どのようになったので⑤どのような立場で⑥どのように対応したか(2) 特別巡視業務①いつ②どのような目的で③どのような機器を④どのように立場で点検したか
平成６年
４月

平成６年
９月

６ヶ月

注意
期間の最終月は証明日の前
月まで〇〇〇〇㈱〇〇〇工場〇〇〇課長

注意「役職名」が変更になった都度、その役職に対応する「期間」、「職務の内容」及び「電気工作物の概要」を記載すること。
但し、組織変更等によるもので業務内容に変更がない場合には、「前記同様」と記載するなどしてください。
なお、実務者から管理者に変更となった場合には、職務の内容は必ず記載してください。

上記の実務経歴を有することを証明する。
年月日

事業場所在地○○○○○○

証○○○○株式会社

明人

代表取締役

○○○○

印

委託契約先の証明を受ける場合
年月日

事業場所在地○○○○○○

証○○○○株式会社代表取締役 ○ ○

明人

○○

印

【電気主任技術者以外】
２．工事の場合期間

自至年数

年月年月年月

平成

平成元年

２年

４月

３月

１年

役職名

職

務の内

容

電気工作物の概要

〇〇〇〇㈱

注意

注意

〇〇〇〇課

職務の内容の記載にあたっては、下記のポ

記載方法は、〇〇〇係長イントを考慮しておこなってください。

維持・運用に準なお、箇条書きはしないでください。

じる。但し、職また、各工事ごとに、期間、役職名、職務務の内容に関すの内容及び電気工作物の概要を改めて記載しる部分についててください。

のみ記載○○○工場○○設備○○工事
１．概要①どのような立場で（例：工事係長、工事業者、……………）②誰の指導の下③何に基づいて（例：施工図、機器配置図、……………）④どのような業務に従事した（例：需要設備の新設工事………………）
２．業務の実施方法(1) 勤務体制等を記載してください。
（勤務時間、当該工事に携わった人数等）(2) 上記における証明対象者の位置づけ（担当）を記載してください。
注意
組織図等を参考に添付し、同図内に証明対象者が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。又、一つの係で多数の人数がいる場合は、勤務体制(班、担当、勤務時間など)又は役割分担も記載してください。
３．設計業務
①いつからいつまで（例：昭和○年○月○日から………の間）②どのような電気工作物について③どのような方法、考えで設計し④何を作成したか
４．工事施工業務
注意
基礎工事、据え付け工事、社内検査等の工事工程別に記載してください。
(1) いつからいつまで（例：昭和○年○月○日から………の間）【電気主任技術者以外】
期
自間
至

年数

役職名職

務の内

容

電気工作物の概要(2) どのような工事に（例：基礎工事、据付工事、社内検査、）①どのような頻度で（例：毎日、週２～３日、……………）②何人で③どこで（例：工事事務所に常駐し、工事現場に出向き、…………………………）④どのような立場で（例：工事監督者、現場代理人、……）⑤何を立会い、何をチェックし、⑥誰の、又は何の指導、監督をし⑦それらの結果をどのように処理したか⑧試験検査項目（項目名を列挙すればよい）
平成

平成

６〇〇〇〇㈱

６年

６年ヶ月

〇〇〇〇課

４月

９月

〇〇〇係長

○○○工場○○設備○○工事
１．概要
２．…………
‥‥‥‥‥

上記の実務経歴を有することを証明する。
年月日

事業場所在地○○○○○○

証○○○○株式会社

明人

代表取締役

○

○

○○

印

【電気主任技術者以外】「組織図」作成上の注意事項
１．「組織図」は、組織の変更ごとに作成して下さい。また、証明者の割印も必要です。
「組織図」が変更にならなくとも、証明対象者の役職名が変更になった場合には、新たに組織図を作成して下さい。

２．実務経歴証明書の役職名及びその従事期間と組織図が一致する様に、組織図を作成して下さい。

３．組織図の右上の期間は、実務経歴証明書の期間の欄の「期間」を記載して下さい。

４．組織図を見たとき、電気工作物の内容に比べ、担当者が多い場合には、証明対象者自身が組織図の中で、どの様な立場で、主にどの様な業務に従事したかが分かる様に記載して下さい。

５．電気工作物の工事、保守・管理、運転操作等の業務を担当している担当部署の人数を組織図に記載して下さい。

〔組織図の記載例（その１）〕
経済産業株式会社の組織図
期間（昭和○○年○○月から平成○○年○○月）
総務部

□□工場
経理部

総務部

動力係

男５名（内電気関係3名）

代
表

資材部

仙台工場

営業部
保全係の所掌業務

取締役

施設管理課
営業部

製品部

施設管理係

２保修工事計画の作成

製造部

▽▽工場

１点検測定業務課長

男１０名

３工事の施工監督、進捗管主任技術者（内電気関係10名）

理及び検収
４電気関係の保守管理

施設管理部

５測定記録、点検記録及び保全係
××工場

記録の保管
６その他

工務課
男６名（内電気関係4名）※証明対象者（保全係）

【電気主任技術者以外】〔組織図の記載例（その２）〕
組織図

期間（昭和○○年○○月から平成○年○○月）

第一業務部
病院
総務本部
代
集合住宅

表
営業本部

取

第二業務部

締役

店舗
業務本部

技術推進部

設備管理係の業務内容
１電気機器の運転監視

営業所担当部

２点検測定業務（派遣先の組織図）

派遣社員４名３電気設備の保守管理
４記録及び記録の管理

総務課

総務部
○○株式会社長

人事課

設備管理係３名

６その他※証明対象者
施設

係

販売部
施設課

外商部

５請負業者の業務立会い（うち電気設備担当1名）

▽▽店
店

主任技術者

設備管理係

４名（派遣社員4名）

【電気主任技術者以外】〔組織図の記載例（その３）〕
経 済 産 業電 気 工事株 式 会 社の 組 織図
期間（昭和○○年○○月から平成○年○○月）

総務課

総務部

代

経理課

表取
締役

営業課

営業部

工事係

男１０名

内線係の業務内容
１．設計工事課

配電係

２．工事管理３．工程管理男１０名

４．技術指導５．安全衛生管理

内線係

６．工事の打合せ
７．工事施行

男１０名※証明対象者（内線係長）

【電気主任技術者以外】〔組織図の記載例（その４）：現場の組織図〕○ ○ ㈱ ○○ 工 場建設 工 事 現場 事 務所の 組 織 図
期間（昭和○○年○○月から平成○年○○月）

現場担当者（受変電設備工事担当）

作業班長

作業員

男１５名

所長

（現場代理人）

副現場代理人

現場担当者※証明対象者（内線工事担当）

作業班長

作業員

男１５名

現場担当者
副現場代理人の主な業務内容（防災設備工事担当）

作業班長

作業員

１．設計
２．工事管理３．工程管理４．技術指導５．安全衛生管理
６．工事の打合せ
７．工事施工男５名