初回開示日時
受付日
受付番号

： 令和03年09月08日 09:54： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

信用情報開示報告書
ｼﾝﾖｳ ｼﾝｲﾁ

様
信用情報の登録の有無および登録の内容を下記のとおりご報告いたします。
記（１）登録の有無
株式会社シー・アイ・シーにお客様の情報は登録されておりました。
（２）登録の内容は別紙にてご報告いたします。
＊当社の業務について
当社は、会員であるクレジット会社などから登録された信用情報を厳重に保管・管理し、会員であるクレジット会社などからの照会に応じて提供しております。
また、信用情報はお客様がクレジット契約などをお申し込みの際、お支払に無理が生じないかなどをクレジット会社などが総合的に判断（審査）するための参考資料のひとつとして利用されております。
＜お客様が入力した照会項目＞（お願い）１．
本報告書は、お客様のプライバシーに関わる情報ですので、大切に保管してください。
本報告書を第三者に提出または開示した場合、お客様の権利が損なわれるおそれがあります。
そのことによって生じた迷惑や損害について、当社は責任を一切負いません。
なお、本報告書は転載禁止とさせていただきます。
２．
情報の登録・更新には１～２ヵ月程度の期間を要しますのでご了承願います。
３．
報告書はお申し込みごとに発行いたします。
紛失などによる再発行については、再度お申し込みが必要となります。
４．
情報の内容が事実であれば、訂正・削除することはできません。
報告書の内容が事実と異なる場合は、速やかに登録元会社にお問い合わせいただくか、
下記[CIC連絡先]までお問い合わせください。

受付番号を取得した電話番号

0312345678

姓〔カナ〕

ｼﾝﾖｳ

名〔カナ〕

ｼﾝｲﾁ

生年月日

昭和40年05月01日

運転免許証番号1234 5678 9012

その他電話番号１

09012345678

その他電話番号２

08012345678

その他電話番号３
その他電話番号４
その他電話番号５以上[CIC連絡先]
全国共通ダイヤル ０５７０－６６６－４１４
月曜日～金曜日（土・日・祝日・年末年始は受付できません）
１０：００～１６：００

受付日
受付番号

クレジット情報《属性》

1/1 件目1. 登録元会社 ： ㈱シー・アイ・シー【調査依頼受付中】
ｼﾝﾖｳ ｼﾝｲﾁ
信用 信一
昭和40年05月01日
03-1234-5678 090-1234-5678
東京都 新宿区 西新宿 １－２３－７
新宿ファーストマンション １５階
ｼｰｱｲｼｰｼｮｳｼﾞ
03-5678-1234

3. 氏名
4. 生年月日
6. 電話番号
7. 住所
8. 勤務先名
9. 勤務先電話

2. 保有期限 ：5. 性別

10. 公的資料

男《貸金業法の登録内容》
35. 確定日
36. 残高(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ残高)
37. 契約額
38. 極度額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ枠)
39. 商品名
40. 貸付日
41. 貸付額
42. 出金額
43. 最新支払日
44. 次回支払予定日
45. 遅延有無
46. 担保・保証人有無
47. 終了状況（確認日）
11. 配偶者名
信用《契約内容》
12. 契約の種類
13. 契約の内容
14. 契約年月日
15. 契約終了予定日
16. 支払回数
17. 契約額
18. 極度額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ枠)
19. 商品名1(数量・回数・期間)
20. 商品名2(数量・回数・期間)
21. 商品名3(数量・回数・期間)《入金状況》
年 H23月
10月
状況
$
コメント：

9月
$

8月
$

花子
《お支払の状況》
22. 報告日
23. 請求額
24. 入金額
25. 残債額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ残債額)
26. 返済状況(異動発生日)27. 経過状況(経過状況発生日)
28. 補足内容(延滞解消日)29. 保証履行額
30. 金額
31. 終了状況

本 人
カード等
平成22年06月17日
リボ機能付き
500千円
200千円
パソコン

7月
$

6月
$

5月
$

4月
$

3月
$

2月
$

1月
$

平成23年10月20日
30千円
30千円
100千円
60千円

H2212月 11月 10月
$
PA

1/59月
$

平成31年04月末日《割賦販売法の登録内容》
32. 割賦残債額
33. 年間請求予定額
34. 支払遅延有無(遅延発生日)(遅延解消日)123456789012（確認日） 平成22年06月17日

運転免許証： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

8月
$

7月
$

6月
-

5月

4月

3月

2月

40千円
90千円

平成23年11月15日
80,000円
500,000円
200,000円
キャッシング付
平成23年11月15日
20,000円
平成23年10月15日
平成23年12月15日
担保：無保証人：無1月

H21
12月 11月

受付日
受付番号： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

申込情報【調査依頼受付中】
1/2 件目
3. 氏名
4. 生年月日
5. 郵便番号
6. 電話番号１
7. 電話番号２
8. 照会日時
9. 照会区分

1. 登録元会社 ： ㈱シー・アイ・シー
ｼﾝﾖｳ ｼﾝｲﾁ
昭和40年05月01日
160-837503-1234-5678
090-1234-5678
平成30年02月23日 10:36:57
契約者

10. 申込区分
11. 契約予定額
12. 支払予定回数
13. 商品名（１）
14. 商品名（２）15. 商品名（３）16. 商品名（４）

個品割賦
120千円
24回
書籍・事務用品【調査依頼受付中】
2/2 件目
3. 氏名
4. 生年月日
5. 郵便番号
6. 電話番号１
7. 電話番号２
8. 照会日時
9. 照会区分

1. 登録元会社 ： ㈱シー・アイ・シー
ｼﾝﾖｳ ｼﾝｲﾁ
昭和40年05月01日
160-837503-1234-5678
090-1234-5678
平成30年02月22日 19:17:36
契約者

10. 申込区分
11. 契約予定額
12. 支払予定回数
13. 商品名（１）
14. 商品名（２）15. 商品名（３）16. 商品名（４）

カード等
0千円
リボ機能付きキャッシング付

2. 保有期限 ： 平成30年07月末日

17. 数量・回数・期間（１）18. 数量・回数・期間（２）19. 数量・回数・期間（３）1

2. 保有期限 ： 平成30年07月末日

2/5

17. 数量・回数・期間（１）18. 数量・回数・期間（２）19. 数量・回数・期間（３）

受付日
受付番号

利用記録
1/1 件目
3. 氏名
4. 生年月日
5. 照会日時
6. 利用目的

1. 登録元会社 ： ㈱シー・アイ・シー
2. 保有期限 ：平成30年07月末日
ｼﾝﾖｳ ｼﾝｲﾁ
昭和40年05月01日
平成30年02月22日 19:19:50
途上与信

3/5

： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

受付日
受付番号

： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

参考情報【調査依頼受付中】
1/1 件目
2. 氏名
3. 生年月日
4. 郵便番号
5. 電話番号
6. 性別
7. 住所
8. 勤務先名
9. 勤務先電話

1. 保有期限 ： 令和03年07月末日
信用 信一
昭和40年05月01日
160-837503-1234-5678
男
東京都新宿区西新宿１－２３－７
新宿ファーストマンション １５階
ｼｰｱｲｼｰｼｮｳｼﾞ
03-5678-1234

10. 申告の種類
11. 本人申告登録日
12. 申告内容
13. コメント

4/5

本人申告情報平成29年08月01日
名義冒用
運転免許証を紛失したので健康保険証で確認してください。 ＃信用 信一

受付日
受付番号

配偶者情報
《属性》
3. 氏名
4. 生年月日
6. 電話番号
7. 住所
8. 勤務先名
9. 勤務先電話

1/1 件目1. 登録元会社 ： ㈱シー・アイ・シー【調査依頼受付中】
ｼﾝﾖｳ ﾊﾅｺ
信用 花子
昭和40年05月01日
03-1234-5678 090-1234-5678
東京都 新宿区 西新宿 １－２３－７
新宿ファーストマンション １５階
ｼｰｱｲｼｰｼｮｳｼﾞ

運転免許証
10. 公的資料

2. 保有期限 ：5. 性別

123456789012
（確認日）
（確認日）

11. 配偶者名
信用《契約内容》
12. 契約の種類
13. 契約の内容
14. 契約年月日
15. 契約終了予定日
16. 支払回数
17. 契約額
18. 極度額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ枠)
19. 商品名1(数量・回数・期間)
20. 商品名2(数量・回数・期間)
21. 商品名3(数量・回数・期間)： 令和03年09月08日： 21-0C-711319

信一《お支払の状況》
22. 報告日
23. 請求額
24. 入金額
25. 残債額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ残債額)
26. 返済状況(異動発生日)27. 経過状況(経過状況発生日)
28. 補足内容(延滞解消日)29. 保証履行額
30. 金額
31. 終了状況《入金状況》
年月
状況
コメント：
5/5

平成31年04月末日《割賦販売法の登録内容》
32. 割賦残債額
33. 年間請求予定額
34. 支払遅延有無(遅延発生日)(遅延解消日)《貸金業法の登録内容》
35. 確定日
36. 残高(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ残高)
37. 契約額
38. 極度額(内ｷｬｯｼﾝｸﾞ枠)
39. 商品名
40. 貸付日
41. 貸付額
42. 出金額
43. 最新支払日
44. 次回支払予定日
45. 遅延有無
46. 担保・保証人有無
47. 終了状況

80,000円

キャッシング付
平成23年11月15日
20,000円

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