（一般法人）

様式例第１号の１

農地法第３条の規定による許可申請書
令和※記入例は青字で表記しています。

飯豊町

農業委員会会長年月日

殿

下記農地(採草放牧地)の賃借権を設定（期間５年間）したいので農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。

所有権を移転又は賃借権、使用貸借を設定（期間〇〇年間）を記入します。

申請者

住所

職業

年齢

氏名

80

○○

○○

○○会社
代表取締役

〇〇

譲渡人

※売る人、貸す人について記入します。
○○町 大字○○ ○○番地

農業譲受人

※買う人、借りる人について記入します。
○○町 大字○○ ○○番地

農業

※氏名は手書きの場合印は必要ありません。

記１

許可を受けようとする土地の所在等
所〇〇（土地の登記事項証明書を添付してください。)

在地

目

所有者の氏名又は名称所有権以外の使用収益権が設定されている場合

現所有者が登記簿と異(10a当たりの額) なる場合

権利の 権利者の氏
種類、 名又は名称
内容

対価、賃料等面積(㎡) の額(円)

市町村

大字字

地番

登記簿

現況

○ ○

○ ○

○ ○

×番１

田

田

3,000.00

15,000

○○ ○○

○ ○

○ ○

○ ○

×番２

田

田

2,500.00

15,000○○ ○○１０ａ当たりの額を記入します。

計

5,500.00

5,500.00㎡ （ 田㎡

畑㎡

樹園地 ##
２ 権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細

採草放牧地※労働力不足㎡）

コード8(注)コード表を参考に記載すること。

３

権利を設定し、または移転しようとする契約の内容

令和○○年○○月○○日
権利を設定又は移転しようとする時期
令和○○年○○月○○日
土地の引き渡しを受けようとする時期
令和○○年○○月○○日～
令和○○年○○月○○日
契約期間等

指令○年間

書第号
上記１の土地に係る上記申請者からの申請を許可する。
令和年月日

飯豊町農業委員会会長

印（記載要領）
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。
２ 法人である場合は、住所は主たる事業所の所在地を氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４ 記の３は、権利の設定又は移転しようとする時期、土地の引き渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作に係る事業の概要を併せて記載してください。

農地法第３条の規定による許可申請書(別添)Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況※「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。
農地面積
(㎡)
自作地

所
有地

田

畑

樹園地

採草放牧地面積(㎡)※買う・借りるひとやその家族が所有している農地のうちきちんと自分たちで耕作している農地について記入します。

20300.00

20000.00

300.00

貸付地
地目
登記簿
現況

所在・地番

面積(㎡)

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
(㎡)

非耕作地

農地面積
(㎡)
所
有地
以外の土地

借入地

田

畑

※買う・借りるひとやその家族が借りている農地のうちきちんと耕作している農地について記入します。

3000.00

3000.00

貸付地
地目
登記簿
現況

所在・地番

面積(㎡)

状況・理由

非耕作地

（記載要領）１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
採草放牧地
田畑
樹園地
作付(予定)作物

水稲そば

大豆 いちご

権利取得後の面積
100,000 50,000 50,000
(㎡)

(2)

6,000

大農機具又は家畜数量

種類 トラク 田植機 コンバ
乾燥機 ハウス
ター
イン

所有
リース所有
導入予定のもの
リース(資金繰りについて)確保しているもの

54ps2台

8条2台

6条2台 60石2基 300坪2棟（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

(3)農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦年、農業技術修学暦年、その他（※買う人、借りる人について記入します。

②）

従業員について記入します。

世帯員等その他 現在：
常時雇用している
増員予定：
労働力(人)

３(農作業経験の状況: 20年以上の農業経験あり（水稲）)なし(農作業経験の状況:

臨時雇用労働力 現在：(年間延人数)
増員予定：

２(農作業経験の状況: 未定（収穫時期に毎年募集） )なし(農作業経験の状況:③))④ ①～③の者の所在地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間○○事務所から徒歩で約１５分＜農地法第３条第２項第２号関係＞ (権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。)
２ その法人の構成員等の状況 (別紙に記載し、添付してください。)
別紙のとおり＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容 (信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。)＜農地法第３条第２項第４号関係＞ (権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。)
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況(「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
その耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間(該当する期間(実績又は見込み)を「← →」で示してください。)

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者
性 年 権利取得者
氏 名
主たる職業
別 齢 との関係

世帯員
等

その者が農作業に常時従事する期間(該当する期間(実績又は見込み)を「← →」で示してください。)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月

従事日数○○〇〇

男 55 代表取締役

会社員

250

△△△△

男 42

役員

農業250

□□□□

男 29

役員

農業250

(「農作業に常時従事する期間」とは。その期間。必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。)

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者(賃借人等)が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
賃借人等又はのの世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けしようとする場合である。
賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するために貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）✓

農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けしようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込
まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）①②③④

取得する農地の周囲の作付状況に考慮しながら栽培します。
地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
地域の農地の利用調整に協力します。
農薬の使用方法について、地域の防除基準に従います。

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外である場合、または、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３講第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から〇〇日以内に、甲に対して目的物を現状に復して返還する。乙が現状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が現状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の〇年分に相当する金額を違約金として支払う。」などを明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
７
地域との役割分担
地域の農業におけるほかの農業者との役割分担について、付帯的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかをいかに記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取り決めの順守、獣被害対策への協力等について記載してください。）①②

地域が共同で行う水路の土砂上げ作業への参加
農地維持のための話し合いへの参加＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
８
その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況(1) 氏名〇〇 〇〇(2) 役職名
理事(3) その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：
５年３か月
２年６か月
（直近の実績）そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：年 か月（見込み）Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
９

以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項すべての記載が不要です。
その取得しようとする権利が地上権(民法（明治29年法律第89号）第269条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄に記載してください。）

農業協同組合法（昭和22年法律第132号）第10条第２項に規定する事業を行う農業協同組合若しくは農業協同組合連連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第11条の31第１項第１号に掲げる場合においてて使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合
権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)

(2)

(3)

以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)、２(農地所有適格法人要件)、以外の記載事項を記載してください。
権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合
地方公共団体（都道府県を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人
その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
以下の場合は、Ⅰの２(農地所有適格法人要件)記載事項を記載してください。ください
農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合
森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合
乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一いることを般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人（事業・計画の内容）

所
市町村

大字在
字

地番

地目

登記簿

現況

所有者の氏
名又は名称

所有権以外の使用収益権が設定されている場合

現所有者が登記簿と異(10a当たりの額) なる場合

権利の 権利者の氏種類、 名又は名称
内容

対価、賃料等面積(㎡) の額(円)

所
市町村

計

大字在
字㎡ （ 田地番

地目

登記簿

現況

㎡ 畑

所有者の氏名又は名称

所有権以外の使用収益権が設定されている場合

現所有者が登記簿と異(10a当たりの額) なる場合

権利の 権利者の氏
種類、 名又は名称
内容

対価、賃料等面積(㎡) の額(円)

㎡

採草放牧地

0.00㎡）

協定書

飯豊町農業委員会（以下「甲」という。）及び株式会社飯豊町地域振興公社（以下「乙」という。）は、農地法（昭和２７年法律第２２９号）第３条第３項第２号に規定する地域における適切な役割分担を確保するため、次のとおり協定を締結する。

（乙が行う耕作又は養畜の事業の内容及び農地等の所在及び面積）
第１条

乙は、次表の左欄に掲げる内容の耕作又は養畜の事業について、同表の右欄に掲げる農地等において行うものとする。
耕作又は養畜の事業の内容

左の事業を行う農地等の所在地及び面積

水稲

大字〇〇

××番△

5,000 ㎡

野菜

大字〇〇□□番△500 ㎡（地域の農業における役割分担）
第２条

乙は、農地等の所在する地域の農業の維持発展に関する話し合い活動への参加を求められた場合は、特段の事情がない限り参加するものとする。
２乙は、借り受ける農地等が便益を受ける道路・水路・ため池等の共同利用施設を含む地域の共同利用施設の建設、維持管理等に関する取り決めを遵守するものとする。
３乙は、当該地域の獣害被害対策に協力するものとする。

４乙は、その他当該地域の農業に関する取り決めを遵守するものとする。

（協定の実施の状況等についての報告）
第３条 乙は、前条の活動実績について、甲が別途指定する様式に従い、毎事業年度の終了後３ヶ月以内に報告するものとする。

（調査等）
第４条

甲は、乙の地域での活動状況を確認するため、必要に応じ当該地域の農家等からの聞き取り等による調査を行うものとする。
２

甲は、前条の報告及び前項の調査により乙が第２条に定める活動に違反していると認められた場合、農地法第３条の２第１項により対応策を期限を定めて乙に勧告するものとする。
３

甲は、前項の勧告のほか、甲、乙及び当該地域の農家の三者を交えた協議の場を設けることができる。

（協定に違反した場合の措置）

第５条

乙が、前条第２項の定めによる甲の勧告に従わず、かつ、引き続き第２条に定める活動を行わないと認められる場合は、農地法第３条の３第２項第２号により事業を行う農地等の全部又は一部についての許可を取消すものとする。

（疑義が生じた場合の決定等）
第６条

この協定の各条項の解釈について疑義が生じたとき、又はこの協定に定めのない事項については、甲及び乙が協議の上定めるものとする。

甲名称
代表者名

乙、●●××所在地

飯豊町大字●●

名称

株式会社

代表者名

△△

所在地

飯豊町大字□□

××番地〇〇〇〇〇△番地

確約書

農地法（昭和２７年法律第２２９号）第３条第３項の規定による許可を申請するにあたり、次のことを確約します。
１

事業内容、農地等の所在地及び面積
農地等の所在地及び面積

事業内容
水稲

大字〇〇

××番△5,000 ㎡

野菜

大字〇〇

□□番△500 ㎡

２

１に掲げる農地等の所在するそれぞれの地域の農業の維持発展に関する話し合い活動へ参加します。

３

１に掲げる農地等が便益を受ける道路・水路・ため池等の共同利用施設を含む地域の共同利用施設のの建設及び維持管理等に関する取り決めを遵守します。

４

その他地域の農業に関する取り決めを遵守します。

５

上記２から４についての活動を行わなかった場合、速やかに賃貸借又は使用貸借を解約します。

令和〇

年

〇

飯豊町農業委員会

月会長

〇日
殿
住所

飯豊町大字〇〇

××番地

氏名

株式会社 〇〇〇
代表取締役 △△ 〇〇