第47回日本周産期新生児医学会

神奈川県立こども医療センター 新生児科

豊島 勝昭

施設間での診療内容に違いが大きい2005年

未熟児新生児学会評議員アンケート

新生児医療に標準化は必要か？

NICU医療の標準化は全国評議員の総意？！

2005年

未熟児新生児学会＜医療の標準化検討委員会>発足
東京女子医大楠田先生

未熟児PDA診療の標準化のためのEBMガイドラインの提案→関東のNICU臨床現場の新生児科医４名で取り組んだ2006年

同志(41施設・66名)

<海外組>

大阪
森臨太郎
南 宏尚
西原正泰
大橋 敦
甲斐明彦
高野 勉
諫山哲哉
西澤和子
坂野公彦
野崎昌俊
豊奈々絵
白石 淳
平野慎也
諏訪敏幸

イギリス
森臨太郎
加藤丈典

スウェーデン
佐藤義朗

カナダ
新津健裕

兵庫
山川 勝
芳本誠司
鳥取
田村明子

<国内組>

北海道
長屋 建
小林正樹

新潟臼田東平
小林 玲

福井
古畑律代
徳力周子
巨田尚子

宮城千葉洋夫渡辺達也
今井香織

長野三ツ橋偉子
赤澤陽平
松井美優

福島郷 勇人
金井祐二

岡山福岡敏雄
徳増裕宣

埼玉
増谷 聡
山口直人
森丘千夏子
佐久間理奈

福岡高橋大二郎

熊本川瀬昭彦横山晃子
田仲健一

岐阜山本 裕

京都
川北理恵
山村玲理
和歌山熊谷 健

愛知横山岳彦

静岡
増本健一
杉浦崇浩
杉浦 弘

神奈川
豊島勝昭
小谷 牧
長澤真由美

東京与田仁志
青柳裕之
長島達郎
春原大介
西田俊彦
岡野恵里香
小林正久
高見 剛
滝 敦子
阿部信一

2006〜2009年

根拠を調べるだけ調べて推奨を策定。根拠が乏しい場合には様々な関係者の＜総意＞をはかり策定。みんなで＜標準＞を考えた！

200９年

2010/9/23

9・ガイドラインは本当に使われているか？
・ガイドラインは医療をよくしているか？

ガイドラインをつくり、現場に配布しても医療の質の向上は難しいかもしれない。

厚生労働科学研究費補助金・地域医療基盤開発推進研究事業「周産期医療の質と安全の向上のための研究」

神奈川県立こども医療センター新生児科

豊島 勝昭

・国民が望む周産期医療の治療成績向上
・医療政策への提案
NICU医療をモデルに医療政策全体につながる国民へのメッセージ発信を求められている？！

東京女子医大の研究支援室を設立
チームジャパンNICU計画？！

佐々木さん

森先生

西田先生

内山先生

中西先生

三ツ橋先生
13

・データベース解析によると、極低出生体重児の治療成績には施設間差が認められ、施設毎の診療内容の違いが原因と分析。
・施設間差の是正および全体の治療レベルの向上には根拠に基づいた標準的な治療の導入が必要。
・NICU病床は増床予定にあるが、それを運用する医療者の育成・組織体制の整備は急務。
・医療資源を十分に活用していくために医療組織体制の問題点を認識し改善することが必要。

山口先生(埼玉)斎藤先生(新潟)

WE ARE THE NEONATOLOGISTSNICUを診るのは僕らだ
是我々在新生児医療

黄金世代。。。と言われた来たが、チームとして機能せず敗北

17

谷間の世代。。。と言われてきたが、若手の台頭・チームワーク・適材適所の協力で<ベスト16>!
2010/9/23
18

長谷部 誠キャプテン＜ニーチェの言葉＞を愛読●批判という風を入れよ・・・<意見を出しあい、みんなで考えるチームを目指した？＞
2010/9/23
19

・医療の標準化
・就業環境
・人材育成
・チーム医療・地域連携治療成績をよくするのは１つの治療薬や手術法ではない？
＜医療チームの教育や連携を支援することで治療成績はよくなる？>ことを周産期医療現場で検証する?！

総合周産期母子医療センター（2011年4月現在、83施設）
もしくはそれに準じた地域周産期母子医療センターから公募
・本研究の内容を周産期部門勤務者全員に説明
・本研究への参加の同意を代表者から書面により得られた施設

除外施設

規定に基づき除外ランダム割付（施設単位）（地域、施設規模、リスク調整後の死亡退院率で調整）

介入施設群

非介入施設群・診療・資源・組織プロファイリング
・診療GLワークショップ開催・診療スキル評価
・施設別改善行動計画の策定と実行
・テレビ電話会議フォロー・メーリングリストによる知識と経験の共有

・通常診療・診療スキル評価<主要評価項目>
Intact Survival（定義）

臨床研究支援臨床心理士の派遣等、予後データ収集強化

修正3歳の Intact Survival

死亡、重度神経学的障害、神経学的障害がな
いこと

修正3歳の Intact Survival

22

カナダで質改善プロジェクトを展開中。
＜施設訪問・ワークショップ・RCTを繰り返し世界中のNICUのよいところをとりいれていく！＞23

質の高い

質の低い

人間もチームも得意なことと不得意なことはある質の高い

質の低い

施設内、施設外でも不得手を減らし、標準レベルを得意側に底上げを目指す<日本は質改善は得意な国では。。。。トヨタ・日産>
26

●「限りなく、お客様の身になって考える」<こだわりは大切だが、固執するとバランスを失う＞●現状把握なくして改善はない：業務の見直し<限りなく、課題の顕在化と改革>●業務全体の流れから、各部門を見直す<各部門だけをみていると真の問題は見えてこない？>●３現主義：現場で、現物を見て、現実的に対応●標準化：１人の作業者のワザやコツを共有●標準を固定しない、常に標準レベルを高める工夫●＜組織の継続的発展＞＝＜人を育てる＞

お客様のためになる！

高
お客様の同期のレベル

ありたい姿「ありたい姿」を描いた上で「当面の目指す姿」を決める

当面の目指す姿ギャップ

課題の顕在化と改革

現状のしくみ

低
現在

時間の流れ

未来

未
来

現状
目的 結(果②現状の値③目標の値「現状のやり方」が)手段 要(因改善行動

目標に対してどういう結果「その結果をどこまで上げるかの目標設定」④新たなやり方①現状のやりかた「今、何をどうやっているか」「現状のやり方のどこを変えればよいか」)お客様のためになる！

高
お客様の同期のレベル

ありたい姿

質改善ののサイクル！

当面の目指す姿
課題の顕在化

現在のしくみギャップ と改革

過去のしくみ低現在時間の流れ未来

一昨日の深夜０時の神奈川こども31

●原則自然分娩●母体麻酔なし●鎮静・筋弛緩
●強心・昇圧治療●HFO●NO吸入療法●24時間は待機手術●ECMO下手術
先天性横隔膜ヘルニアは神奈川こども85%の救命率。
大阪母子は90%を越えるらしい。。。この5〜10%を埋めたい！

田仲先生(熊本)池田先生(青森)

神奈川こどもの歴史に囚われすぎない眼を借りる！
未来をよりよくしたいと願う若者の情熱に期待！

実際にどうやっているのか？を見に行く！
＜誰が、何を、いつ、どのようにしているのか？＞を詳しく調査！

産科・新生児科・外科・麻酔科などを交えて、過去の症例検討、大阪母子の施設訪問報告、大阪母子の先生からのレクチャーを開催。
＜自分達の課題を顕在化して、改善の仕方を考える＞

●誘発分娩や帝切の再考●循環指標の追加●強心治療の変更●血管拡張薬の変更●24時間以内の緊急手術●ECMOのせずに手術●サイロ法の追加
真似をするのではなく、自施設のやり方に導入する。
ワークショップをきっかけに多科的に診療の改善行動が立案・実施中。

未来

現状
目的 結(果)手段 要(因①現状のやりかた)「横隔膜ヘルニアに生後24時間以内の手術はしない」③目標の値
CDHの救命率90%にしたい

改善行動

②現状の値
CDHの救命率80%(肝臓脱出例は50%)④新たなやり方
肝臓脱出例は超緊急手術。そのほか、サイロ法の併用など追加

新関先生(宮城)斎藤先生(新潟)
山口先生(埼玉)

今週は<九州大学>に施設訪問してまた、ワークショップ開催予定。

38

小谷先生

病棟回診

症例検討

晩期循環不全の現状のみんなで把握39

ステロイドの科学的根拠、神奈川こどもの現状となどを講演してその後、自施設の改善の話し合い
40

三ツ橋(大阪),小林(北海道)、千葉(宮城）,渡辺(宮城), 下風(山形),金井(福島)、西田(東京),増本(東京),増谷(埼玉), 山口(神奈川), 斎藤(神奈川), 田仲(神奈川)、臼田(新潟)、杉浦崇(静岡),甲斐(大阪)、諫山(大阪),大橋(大阪),小谷(京都),南(大阪),田村(鳥取),徳増(鹿児島),細野(東京)、石井(福島)，内山(東京)諏訪(医学書館員),遠藤(メディバ),米本(生物統
厚労省専門医員：森臨太郎
計)
新生児科医、臨床統計家、医学図書館員、組織行動変容の専門家、27名で準備中。

①新生児蘇生法②呼吸管理と新生児慢性肺疾患の予防と治療③未熟児動脈管開存症の予防と治療④新生児感染症の予防と治療⑤経腸栄養および中心静脈栄養法
不得意診療分野の医療の質の<底上げ>を目指す
エッセンシャル診療ガイドラインを作成！
46推奨からなる<EBM手法による根拠と総意に基づくガイドライン>を完成。

全国各地から公募で新生児科医、小児科医、NICU看護師、産科医、患者家族からなる41名のパネリストで、科学的根拠を確認したう
44
えで総意を形成した。

介入（年）

文献

臨床監査とフィードバック

Jamtvedt,
2006

研究

118のRCT

効果

コメント

効果あり

ただし効果の程度は中から小。もともとのコンプライアンスが悪い場合やフィードバッ
クが強い場合により効果的。

卒後教育のたForsetlund,めの会議や2009
ワークショップ

81のRCT効果あり

ただし効果の程度は小。会議への出席率を高めるために双方向性を高めたり、絵や図をしめすとより効果的。

現地における
教育ワーク
ショップ

O'Brien,2007

69 のRCT

効果あり

ただし効果の程度は小。上記介入と組み合わせると効果上昇。

現場における主導者育成

Doumit,2007

12 のRCT

効果あり

ただし効果の程度は小さい。

（Cochrane database)45

周産期医療質向上プログラム
行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義
専門家の助言データベースと施設訪問調査のフィードバック

早産児の後遺症なき生存の増加

ワークショップ形式（施設訪問）

三現主義
現地にいって、現場にいる人と、現実的な対応を考える

県・大学医局・病院の枠を越えて他施設の改善に協力し合う。
似た地域背景の他施設と一緒に医療の質改善を目指す
2011/5/9作成

2011年12月〜2012年１月

研究本部介入支援班
サポート

周産期分野別専門家（1名）
ワークショップ
介入施設

介入施設

介入担当者
（新生児科医、ファシリテーター兼務）
（看護師）

介入
介入介入担当者（新生児科医、ファシリテーター兼務）（看護師）

改善プログラムは同地方のNICUとペアとなり相互介入で導入。臨床現場の中堅医師を研修の後に施設担当者として遂行を委ねる。

ファシリテーション能力、ガイドラインや組織マネージメントの修得を経て、自施設の＜話し合い、同意形成＞の中心になる！
多様性のある価値観や考えをまとめていく！

2011年12月〜

周産期医療質向上プログラム
行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義
専門家の助言データベースと施設訪問調査のフィードバック

早産児の後遺症なき生存の増加

ワークショップ形式（施設訪問）

三現主義
現場において、現場にいる人と、現実的な改善策を考え実行する2011年12月〜2012年3月

専門家、ペアNICU医療者を交えての・病棟回診と症例検討会
・施設プロファイル報告
・専門家によるガイドライン解説
・組織改善のためのワークショップ

医療チームとして自施設の課題を把握し標準や他施設の取り組みを知る。

診療内容および治療成績の施設間差の是正のために、①診療内容の分析(総合周産期データベースによる解析)②医療チームの分析(組織行動変容の専門家による施設訪問調査)

診療内容の<改善の余地>を分析する。

全国での自施設の位置づけ、年次的傾向をみんなで知る53

自分達の得意な部分をみんなで確認することは施設の<自信>や<やる気>になるかも!

54

＜問題＞に気づかなければ＜課題＞は見えない「再考や改善のある部分」を皆で確認する。

55

データベースによるベンチマーク手法から各施設で苦手診療と分析される項目中心に専門家がガイドライン
56
解説 (施設毎で選定される診療内容は異なる)

診療内容および治療成績の施設間差の是正のために、①診療内容の分析(総合周産期データベースによる解析)②医療チームの分析(組織行動変容の専門家による施設訪問調査)

医療チームの<強み>と<弱み>を分析する。

施設訪問の上、医療チームを分析。
<組織としての困っていること集、その対応策集を作れる？＞

強み
人的資源

チーム資源

弱み

・若手が多い・関連病院の多さ
・同じ教育を経ている・看護師離職率が高い
・NICU外の勤務が多い
・医局外の情報が少ない

・個人の負担を軽減
・他科との連携豊富
・小児心臓手術は困難
・話し合いが多い

・リーダー依存がち
・継続診療が弱い・産科との連携が弱い
・回診がながい・研究会,講演会の機会
地域・組織資源 ・学生との接点が多い
・最先端の医療機器

・制約が多い・会議が多い・待遇が悪い組織の＜強み＞と＜弱み＞を皆で共有し、他施設の取り組みなどを聞きながら変革を皆で考えるきっかけをつくる。

周産期医療質向上化プログラム
行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義
専門家の助言データベースと施設訪問調査のフィードバック

早産児の後遺症なき生存の増加

ワークショップ形式（施設訪問）

ワークショップ後、改善リーダーを中心に自施設の改善行動計画を＜ペア施設、専門家、本部＞に相談しながら自分達で決める！

活動内容

担当者

期限

・PDAの診療得意施設に施設訪問を医師・看護師チームでする。

施設担当者

1月 8日

・自験例を見直し、インドメタシンや 施設担当者
手術の適応基準を関係各科で明文化。

1月15日

・心エコーのレクチャーを受けて技術修得・標準化

エコーが好きな人

1月31日

・PDA早期発見の観察ポイントと医師連絡基準を明文化

看護師リーダー

2月15日

・PDA時のケアの施設内で標準化看護師リーダー

2月28日

・搬送や出張手術の合同検討会を開催。 施設長

3月31日

誰が、いつまでの、どのような成果を目指して、どう行動するかを具体的に決める周産期医療質向上プログラム
行動変容
改善行動計画
標準を学ぶ
現状把握（診療・資源・組織）

支援・監査
自主的な計画立案

ガイドライン講義
専門家の助言データベースと施設訪問調査のフィードバック

早産児の後遺症なき生存の増加

ワークショップ形式（施設訪問）

改善へのモチベーションの維持。PDCAサイクル：Plan(計画)-Do(実行)-Check(評価)-Act(改善)を繰り返すことでを継続的に改善を期待2012年
3月～

1

2

3

改善行動計画の確認・支援（ ヵ月、 ヵ月、 年）

2011年
12月～

改善行動計画の策定・導入
（ 週間）

2

2011年
12月～

ワークショップ開催
（ 日間）

2

2011年
11月～

組織・資源のプロファイル
作成・
分析 （ 週間）

2011年
11月

介入チームの研修
（ 日間）

2011年
11月

施設リーダーの選定

介入施設の選定

2011年
11月

6

1

本日から公募開始です（締め切り9月末)。未熟児新生児学会にキックオフミーティングを開催してスタート予定！

利点？

不利点？

・医療の質の向上

・ワークショップの時間負担

・チーム医療の強化

・出張などの増加による負担

・次世代の人材育成

・介入リーダーの負担の増加

・医療組織分析と改善への支援
・分野専門家の診療支援
・臨床心理士の派遣
・１.5歳の予後を確認

●目標がなければ問題は生じない?
●目標が現実味がなければ問題は生じない?
●チャレンジ精神がなければ問題は生じない?

現状維持を望んでいるNICUは楽しいだろうか？

●医師が少なくてもNICUが運営できているのはなぜ？
（いる人を大切にしたい？）●人が増える見込みはなかなかない●チームの質がよくしたら、今より人は集まるかも？
＜ないものを嘆かず、あるものに感謝 ＞
今ある医療資源の中でその質を高めるほうが近道では？

●誰かや何かを悪者にしても先に進まない？
●リーダー依存の組織はリーダーも大変！
●各メンバーが＜自律的に動けるチーム＞は強い●チーム全体に共通の目標があると強い＜誰かや何かを批判する＞より自分達でできることから変えていくきっかけになれば。。。

医師・看護師の職種を越えて●施設長・看護師長●現場の主力世代●若手・中堅世代●専門家の協力●臨床心理士●EBMや臨床研究に長けた支援者<今の自分のNICU>に加えて、<未来の日本全体のNICU＞のことを、世代や地域や所属を越えてそれぞれが協力と連携をすれば、<日本の医療をよくするようなメッセージ>を<日本のNICU>ならば出せるのではないでしょうか？

69