人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：92-96◉症例報告◉

COVID-19 による重症呼吸不全に対し ECMO 導入後、専門施設搬送で救命し得た 1 例
高安宏和 1, 2）・谷口隼人 3）・竹内一郎 3）・
濱口 純 4）・清水敬樹 4）・山口展弘 1, 2）

キーワード：COVID-19，ECMO，ECMO net，ダイヤモンド・プリンセス号

要

旨

症例は 64 歳男性、Coronavirus disease 2019（COVID-19）に罹患後、当院へ搬送され、抗菌薬加療、抗ウイルス薬を開始した。その後、呼吸状態が増悪し、呼吸管理を行うも酸素化保持できず、入院 7 日目、veno-venous
extracorporeal membrane oxygenation（V-V ECMO）を緊急導入した。導入後、ECMO 管理継続困難となり転院を決断したが転院先選定に難渋し、日本 COVID-19 対策 ECMO net（ECMO net）を利用することで転院搬送が可能となった。転院先での専門的加療により、状態は改善し、独歩で退院となるまで回復することができた。今後、ECMO 管理を含めた重症呼吸不全管理に習熟した施設からの支援を可能にする全国的ネットワークが継続的に確立すれば、より多くの重症呼吸不全患者を救命できる可能性がある。

ECMO を含めた重症呼吸不全患者の搬送提供など、Ⅰ．は じ め に避けられた呼吸不全死を最大限に減らすために日本

Coronavirus disease 2019（COVID-19）に依らず、

COVID-19 対策 ECMO net（ECMO net）が設立され急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syn-た。本症例では ECMO net が適切に機能し患者を救drome：ARDS）による重症呼吸不全に対して、体外式命し得たが、課題も存在したため、COVID-19 に対す膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：る ECMO net の重要性と併せて以下に考察する。

ECMO）導入は、今や選択肢の 1 つとして考えるべⅡ．症

きである 1 ～ 3）。導入後の ECMO 管理については、重例症呼吸不全患者の管理に長けた施設での加療が、治療

症例：64 歳、男性。

成績を一層高めると既に報告されている 。2009 年

既往歴：膀胱ポリープ、鼠径ヘルニア。の H1N1 インフルエンザパンデミック時の経験から、生活・社会歴：喫煙なし、飲酒歴なし。

集約化の重要性ならびに集約化を可能にするネットワ

日常生活動作（activities of daily living：ADL）：問題ークの必要性は認識されている 5, 6）。COVID-19 の拡なし。

大に伴い、ECMO の適応やその管理に対する情報提現病歴：ダイヤモンド・プリンセス号乗船中、X－7 日、供や助言に留まることなく、ECMO 治療の供給能力

発熱、咳嗽の症状があり、船内検疫での咽頭ぬぐいを意識した全国的なコーディネート体制整備ならびにPCR 検査にて X－2 日、SARS-CoV-2 陽性となり X 日4）1）横須賀市立市民病院 呼吸器内科
2）横浜市立大学大学院医学研究科 呼吸器病学教室
3）同 救急医学教室
4）東京都立多摩総合医療センター 救命救急センター［受付日：2020 年 4 月 28 日 採択日：2020 年 5 月 7 日］

92

May 30, 2020に下船し当院に搬送された。
入院時現症：E4V5M6、血圧 123/80mmHg、酸素飽和度 95％（room air）
、脈拍数 77 回 / 分、呼吸数 20 回 /分、体温 38.1℃。

人工呼吸

Ⅲ．経Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

41.6mL/cmH2O より、過剰な自発呼吸による肺傷害の過惹起・進行を懸念し、X＋7 日目、右内頸静脈送血（16.5

X 日、呼吸困難の自覚はないが倦怠感を認め、画像Fr）、右大腿静脈脱血（21 Fr）にて ECMO を導入し所見で左側胸膜直下優位のすりガラス陰影が散在してた 4, 7, 8）。導入後は人工呼吸器設定を変更し（同期式間いた（図 1）。同日、夕方、呼吸数 18 回 / 分、努力呼欠的強制換気〈synchronized intermittent mandatory

吸も認めなかったが SpO2：89％となり、経鼻カニュー

ventilation：SIMV〉、f：10、PS 12、PEEP 15、FIO2

レ 2L/ 分開始するも、X＋1 日には呼吸数 24 回 / 分、0.5）、ECMO 流量 2.2L/ 分で呼吸数：16 回 / 分、P/F：SpO2：87％に低下し、胸部画像では両側びまん性すり186、SpO2：97％まで改善した。

ガラス陰影と増悪を認め、フェイスマスク 4L/ 分を開ECMO 導入後、COVID-19 患者を集めた High Care始した。X＋3 日、呼吸数 27 回 / 分、努力呼吸あり、Unit で患者を管理した。担当看護師の ECMO 管理経

リザーバーマスク 12L/ 分の酸素投与でも SpO2：91％

験はなく、主治医も呼吸器内科であり、管理中の回路と改善に乏しいため、非侵襲的陽圧換気（noninvasive

内圧の測定やサーキットチェックは実施できていなか

positive pressure ventilation：NPPV）を導入した（S/った。凝固管理は活性化凝固時間（ACT）を用い、検T モード、I/E：10/6、FIO2 0.7、設定呼吸回数：12 回 /査頻度は 1 回 / 日だけで管理中、輸血の施行はなかっ

分、SpO2：95％）。X＋6 日目、呼吸数 30 回 / 分、FIO2た。

0.8 でも SpO2：87％未満と呼吸不全が進行したため、

X＋8 日（ECMO 導入 2 日目）、呼吸回数：18 回 / 分、気管挿管・人工呼吸管理（持続気道陽圧〈continuous

吸気努力は軽減するも胸部 Xp では肺野陰影の改善は

positive airway pressure：CPAP〉、FIO2 1.0、PS 12、なく、CRP：22.42 と上昇を認めたため人工呼吸器関PEEP 12）とした。高濃度酸素投与、挿管後でも呼吸連肺炎を考慮し、ピペラシリン / タゾバクタム 4.5g/6

数：33 回 / 分、呼吸努力は軽減されず、挿管 18 時間

時間を開始した（表 1）。X＋10 日目（ECMO 導入 4 日の 血 液 ガ ス は pH：7.454、PaCO2：34.6、PaO2：91.4、目）、胸部 Xp における両側びまん性すりガラス浸潤影

HCO3：23.9、FIO2 1.0、 動 的 肺 コ ン プ ラ イ ア ン ス：

は著変なく、ECMO 流量 2.8L/ 分で PaO2/FIO2 ratio：

図1

初診時における胸部レントゲンおよび胸部 CT 画像

day1 の胸部レントゲンでは左側優位のすりガラス浸潤陰影、胸部 CT では左側胸膜直下優位のモザイク状すりガラス陰影が目立つ。

表1採血結果

Day.1

Day.2

Day.3

Day.4

Day.5Day.6Day.7Day.8

Day.9

Day.10

CRP（mg/dL）

5.25

4.89

7.69

11.4

9.63

5.37

6.38

22.42

16.87

16.98

WBC（/μL）

3,200

3,200

4,300

8,100

10,900

9,200

6,200

6,200

5,400

9,500

Neutrophil（％）

68.5

74.7

83.5

93.0

94.0

91.5

95.5

92.5

94.6

88.0

LDH（IU/L）

265

281

341

502

594

633

547

477

374491

入院中の採血結果項目のうち、CRP（mg/dL）、WBC（/μL）、Neutrophil（％）、LDH（IU/L）の変化を示した。

May 30, 202093

Takayasu H, et al320 となったが ECMO の送血および脱血刺入部より出じて、1 時間半かけて陸路搬送した。搬送中の病態に血が出現し、出血部圧迫で対応したが止血に難渋した

関するトラブルはなかったが、定まった感染対策がな

（図 2）
。

かったため、救急車内は全てをビニールで覆われ、密上記問題点に加え、スタッフの疲労もピークに達し閉され、高温多湿だった。我々は、個人防護具を装着ており、当院での ECMO 管理・継続は不可能と判断していたものの極めて高いリスクに曝された（図 3）。

したが、三浦半島における感染指定病院は当院のみで多摩総合医療センターへ搬送後は、ECMO チームにあり、近隣高次医療機関への転院は難しい状況であっ引継ぎ、患者は適切な ECMO 管理・加療をされ、転た。幸い、ECMO net メンバー医師が非常勤で勤務し院後 27 日目に独歩で退院となった。ており、ECMO net の紹介とともに ECMO net へ相談し、相談後 1 時間弱で東京都立多摩総合医療センタ

なお、本症例に携わった医療従事者は搬送担当者を含め、COVID-19 罹患はなかった。

ーへの転院の方針となった。しかし、搬送に際してはⅣ．考自力搬送せざるを得ない状況で、横須賀保健所や消防察局と調整し、転院を開始できたのは相談後 4 時間ほど

COVID-19 はパンデミックとなり、拡大の一途を辿経ってからとなった。搬送には、ECMO net メンバーっている。未解明の COVID-19 による呼吸不全の進行医師も同乗し、搬送中のトラブル対応と感染対策を講を予想することはできず、呼吸不全が急速に増悪する

day3

day6

図2

day7

day10

入院中の胸部レントゲン画像結果

day3 では両側肺野へのすりガラス陰影の拡大、day6 では両側びまん性すりガラス浸潤陰影へ増悪、day7、day10は胸部レントゲン所見では改善に乏しかった。

図3

専門施設への転院搬送

著者、ECMO net メンバー医師、臨床工学技士が乗車し、東京都多摩総合医療センターへ搬送した。
個人防護具を装着のうえ、搬送車内はビニールで密閉され、搬送環境は劣悪であった。

94May 30, 2020

人工呼吸可能性がすべての患者に存在する。有効な治療法が確

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1不足であった。

立されていない現状では、COVID-19 による予期不能

第三は、ECMO net の存在を知らなかったことであの重症呼吸不全に対して、ECMO は肺保護戦略の最後る。ECMO 緊急導入後の管理に難渋し、スタッフの疲の手段として使用される弊も増したため、高次医療機関への転院も検討したが、。

1 ～ 3, 9 ～ 13）

ダイヤモンド・プリンセス船より本患者を受け入れ

COVID-19 ということもあり相談先がなかった。当院

た 2 月上旬は、行政の指導下、感染症指定病院でのみで加療継続困難となった患者の治療方針について相談

感染患者を加療し、他の専門施設への搬送が許されな先がなかったことは、ECMO 導入前に重症呼吸不全患い状況であった。重症呼吸不全に加え、未解明のウイ者の転院搬送を遅らせた要因の 1 つともなった。幸い、ルスに罹患した患者の ECMO 管理が困難となること

ECMO net のメンバーが非常勤で勤務していたため、は容易に予期できたが、呼吸状態の急速増悪に対してECMO net の存在を知ることができ搬送が実現したが、ECMO を導入せざるを得ない状況にあった。本症例にその存在、利用方法は、より広く周知されるべきだとおける最大の課題は ECMO 管理に不慣れな本施設に痛感した。本症例を経て、COVID-19 による重症呼吸おいて、ECMO を緊急導入したことであることは自明不全患者によらず、当院で対応困難な重症患者を迅速であるが、予期不能の病態増悪に伴い、当院と同様にに転院できるよう高次医療機関との施設間搬送の提携

ECMO を緊急導入、管理継続をせざるを得ない非専門を進めた。専門医施設と提携のない非専門医施設が緊医施設が今後も生じうると考え、当院での ECMO 導急時、各々、独力で提携を進めることは困難であり、入・管理および ECMO net の利用に際し、直面した

ECMO net が ECMO 導入後に限らず、ECMO 導入が課題を以下に提示するに至った。

見込まれる重症患者の相談についても受けることがで第一に、ECMO 導入前の呼吸管理が不十分であったきる機能を備えていることがより周知されれば、ECMOことである。本症例では X＋3 日に NPPV 導入、X＋導入前段階での搬送が可能となり、専門施設での導入、6 日に挿管管理としたが、より早期に気管挿管し、適適切な管理を開始、維持できるのではないかと考える。

切な人工呼吸管理のうえ腹臥位療法、筋弛緩薬の投与

第四は、転院搬送に難渋したことである。ECMO netなど肺保護戦略を開始するべきであったと考える。

を利用したことで転院先は確保できたが、搬送は自院

第二は、ECMO 導入後の適切な管理ができなかったスタッフと地元消防で行った。ECMO 装着下での搬送点である。日本国内の全 ECMO 保有台数は 1,412 台とは初めての経験であり、電源確保・搬送中のトラブル他国に比べ多く、導入自体は行える施設は多いが、そ対応かつ感染対策を行う必要があり、事前準備に時間の後の適切な管理が可能な施設は限られる。当院を要し、スタッフの不安も強かった。搬送時、感染対でも、veno-arterial extracorporeal membrane oxygen-

策のため救急車内すべてがビニールで覆れ、暑く狭いation（V-A ECMO）の導入経験はあるも、V-V ECMO

車内で個人防護具を装着し、換気もできない環境は極の導入、管理の経験は乏しく、適切な管理方法もわかめて劣悪であった（図 3）。非常勤の ECMO net のメらず、V-A ECMO と管理法が異なることすら認識しンバー医師が同乗したことで無事搬送できたが、今後ていなかった。心臓手術術後や心肺停止時に主に利用は転院先の斡旋だけでなく、搬送自体の支援を行うシされ、短期間の循環補助を目的とする V-A ECMO とステムも必要となると考える。

14, 15）

異なり、V-V ECMO は重症呼吸不全に対して数週間COVID-19 に依らず重症呼吸不全に対して、ECMOから数カ月単位の長期間で用いるため、カニューレ径は対症療法として最後の手段となり得るが、より早期が異なり、カニューレ周囲に血栓が形成される危険性に導入すれば治療成績がよいということではない 18）。

から耐久性・抗血栓性に優れた血液ポンプで管理する

適応判断・導入・管理・搬送といった ECMO に関する点や、目標流量が高い点、回路内の再循環評価のためすべてを理解することが重要であり、一般病院と専門酸素飽和度モニタリングする点など管理において異な病院の架け橋となってくれる ECMO net の活動こそがる点がある。また、COVID-19 患者であり、隔離頼みの綱であると考える。そのため、ECMO net を必下加療していたことから、治療に携わるスタッフが少要とする我々としては、ECMO net の活動が維持されなく、ECMO 管理という点からは明らかなマンパワーることが重要であり、患者を一方的に送るだけではな

16, 17）

May 30, 202095

Takayasu H, et al

く、ECMO を離脱し、状態が安定すれば再度患者を受け入れるなど、ECMO net の活動を支えることも意識すべきである。

5） Takeda S, Kotani T, Nakagawa S, et al：Extracorporeal
membrane oxygenation for 2009 influenza A（H1N1）severe respiratory failure in Japan. J Anesth. 2012；26：
650-7.

今回、ECMO net の重要性を強く認識したが、同時

6） Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, et al：Referral to an ex-に課題も認識した。現在、ECMO net は学会主導でのtracorporeal membrane oxygenation center and mortality

システムであるが、とくに搬送などにおいては、初期対応病院、ECMO net だけでは解決されないレベルのamong patients with severe 2009 influenza A（H1N1）.
JAMA. 2011；306：1659-68.
7） Marini JJ, Gattinoni L：Management of COVID-19 Respi-

問題に直面した。今回の COVID-19 だけでなく、今後

ratory Distress. JAMA. Published online April 24, 2020.の新たな感染症のパンデミックにも備え、各自治体・

8） Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al：COVID-19

国レベルでセーフティネットとしての ECMO net を調整・確立していく必要があると考える。

Ⅴ．結語

今回、COVID-19 感染後の重症呼吸不全患者に対して ECMO を導入し、ECMO net を利用することで重pneumonia：different respiratory treatments for different
phenotypes? Intensive care Med. 2020；doi：10.
9） Schmidt M, Zogheib E, Roze H, et al：The PRESERVE
mortality risk score and analysis of long-term outcomes
after extracorporeal membrane oxygenation for severe
acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med.
2013；39：1704-13.
10） deBacker J, Tamberg E, Munshi L, et al：Sedation practice in extracorporeal membrane oxygenation-treated pa-

症例を救命できた。
一般病院、ECMO 専門施設の双方が密接に連携する

tients with acute respiratory distress syndrome：a retrospective study. ASAIO J. 2018；64：544-51.

だけでなく、各自治体・国として ECMO net を発展、

11） MacLaren G, Fisher D, Brodie D：Preparing for the most

継続させることが、COVID-19 のみならず、将来の多critically ill patients with COVID-19：the potential role of

くの重症呼吸不全患者の救命の一助となると考える。

doi：10.
12） Taniguchi H, Ogawa F, Honzawa H, et al：Veno-venous

謝辞
本患者に献身的な看護をしてくださった HCU 看護師をはじめ、横須賀市民病院のスタッフの皆様に厚く御礼を申し上げ、感謝の意を表します。

参考文献
1） Brodie D, Bacchetta M：Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med. 2011；365：1905-14.
2） Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al：Position paper forthe organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014；190：488-96.
3） Combes A, Pesenti A, Ranieri VM：Fifty years of research in ARDS. Is extracorporeal circulation the futureof acute respiratory distress syndrome management? AmJ Respir Crit Care Med. 2017；195：1161-70.
4） Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al：Efficacy andeconomic assessment of conventional ventilatory support
versus extracorporeal membrane oxygenation for severe
adult respiratory failure（CESAR）：a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009；374：1351-63.

May 30, 2020

extracorporeal membrane oxygenation for severe pneumonia：COVID-19 case in Japan. Acute Med Surg. 2020；
7：e509.
13） Takeuchi I：COVID-19 first stage in Japan－how we

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

96

extracorporeal membrane oxygenation. JAMA. 2020；

treat ‘Diamond Princess Cruise Ship’ with 3700 passengers? Acute Med Surg. 2020；7：e506.
14） 日本呼吸療法学会，日本臨床工学士会：人工呼吸およびECMO 装置の取り扱い台数等に関する緊急調査（20200309版）．
http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/info20200306.pdf（2020年 4 月 20 日閲覧）
15） 日本呼吸療法医学会：ECMO プロジェクト参加施設．
http://square.umin.ac.jp/jrcm/contents/ecmo/sanka_list.
html（2020 年 5 月 2 日閲覧）
16） 上田裕一，碓氷章彦編：最新人工心肺 第五版．愛知，名古屋大学出版会，2017，pp38．
17） Fisser C, Reichenbächer C, Müller T, et al：Incidence
and Risk Factors for Cannula-Related Venous Thrombosis After Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Patients With Acute Respiratory Failure.
Crit Care Med. 2019；47：e332-9.
18） Combes A, Hajage D, Capellier G, et al：Extracorporeal
membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018；378：1965-75.