診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成 22年 2月
全国健康保険協会

目
第1次

目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

第 2 開示対象レセプトの範囲・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
第 3 開示請求の取扱いの整理.・・・・・・...........・.・・・・・・・・・.....・・・・.......・3
第4開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

1 加入者等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
2 遺族等・ .........................・.・・
・.......・.・・・.....・....・..・・・・・・3

第 5 開示請求又は開示依頼に応じる手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
第 6 業務処理方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
1 加入者等からの開示請求の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
2 遺族等からの開示依頼の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
3r
レセプト開示受付・処理経過簿 Jの整理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14

第7関係書類の整理保管・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15

第 8 開示業務担当部署・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15
第 9 実施状況報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15
第10 苦情相談対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15

臼つ診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
第 1 目的
この要領は、全国健康保険協会(以下「協会Jとしづ。)における診療報酬明細書、調剤報酬
明細書及び訪問看護療養費明細書(老人医療に係るものを除く o 以下「レセプト」としづ。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライパシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮、しつつ、加入者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、協会におけるレセプトの開示業務の円滑かっ適正な遂行に資することを目的とする。

第 2 開示対象レセプトの範囲
開示の対象となるレセプトは協会が保管するレセプトとするが、協会が開示請求等の請求書を受け付けした月から起算して過去 5年間分のレセプトとする。

第 3 開示請求の取扱いの整理
平成 17年 4月 1日より個人情報の保護に関する法律(平成 15年法律第 57号。以下「法Jという。)が施行され、「個人情報 Jは「生存する個人」 に関する情報に限定された(法第 2条1項)ことから、被保険者文は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求 J として取り扱うこととし、遺族等からの「開示依頼 Jについては、サービスの一環として対応することとする。

第 4 開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲
個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じること。

1 加入者等(
1) 被保険者又は被扶養者本人(被保険者であった者及ひ'被扶養者で、あった者を含む。)(以下「加入者J としづ o )(2) 加入者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人(
3) 加入者がレセプトの開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2 遺族等
(
1
) 加入者が死亡している場合にあって、当該加入者の配偶者及び 2親等内の血族(子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹) (以下「遺族J としづ。)(
2) 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人(
3) 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

第 5 開示請求又は開示依頼に応じる手続き
開示請求又は開示依頼があった場合は、当該開示請求又は開示依頼を行う者の利便性を考慮、︒
円

し、過重な負担を課すものとならない範囲において受け付ける。

第 6 業務処理方法
1 加入者等からの開示請求の場合(
1) 開示請求に係る書類の受付
開示請求の受付に当たっては、「診療報酬明細書等開示請求書(本人用)J (以下「請求書Jとしづ 0) (様式， )を提出させること。
この場合において、当該開示請求を行う者(以下「請求者 J としづ o )に対し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること o①

請求者の本人確認の必要性②

保険医療機関及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等 J としづ o )に対する事前確認の必要性③

調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨④

本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨⑤

開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨⑥

診療内容に係る照会については対応できない旨⑦

レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨③

交付の方法について⑨

交付までの所要日数について⑩

開示請求に必要な書類について⑪

開示請求には手数料の支払いが必要である旨⑫

郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨⑬

一部開示又は不開示の決定の場合における請求者の苦情への対応窓口について(
2) 請求者の本人確認方法

本人確認は、請求者に応じ下記①③の方法により行うこと。

確認に必要な書類の提示の方法により確認を行った場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ることロ
また、郵送により開示請求を行う場合は、下記①に掲げる書類の写しに加え、その者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする目前 30日以内に作成されたものに限る)を提出させること。
①

加入者による開示請求の場合
公的機関等が発行する次に掲げる書類で請求書に記載された氏名、生年月日及び住所(居所含む。以下同じロ)が同一であることを確認すること。
また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること o

健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、運転免許証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(住所が記載‑4‑

されているものに限る)、国民年金・厚生年金保険年金証書、共済年金証書、恩給証書、旅券(パスポート)等※

上記の本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断すること o
具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記の書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

②

法定代理人からの開示請求の場合
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、加入者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該加入者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする目前 30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認すること oア.戸籍謄本イ.住民票の写し
ウ.登記事項証明書( r
後見登記等に関する法律(平成 11年法律第 152号) J による)エ.家庭裁判所の証明書
オ.その他法定代理関係を確認し得る書類③ 任意代理人からの開示請求の場合
任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる全ての書類(開示請求をする目前 30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該加入者からレセプ
トの開示請求に関する委任があることを確認すること。
ア.加入者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状 J
イ.委任状に押印された印の印鑑登録証明書(
3) 請求書の受理請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りが無いことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印すること。

(
4) 開示手数料の徴収

開示請求が行われた場合は、法第 30条の規定により、手数料を徴収することとする。
なお、手数料の額については、レセプトの種類に関わらず、加入者 1人につき 1年分のレセ
プトを 1件として取扱うこととし、 1件 300円とするロ
この場合において、 1年度は 4月から 3月までの 12月とし、レセプトの所属年度は診療年月による(例えば、診療月が平成 21年 3月のレセプトを協会が平成 21年 5月に受付していた場合でも、当該レセプトは平成 20年度分レセプトである。)(
5) 保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認すること o‑5‑この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会) J (様式 2) に回答期限(発信日より 14 日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答) J (様式 3) 、開示請求のあったレセプトに係る開示用のレセプト(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプ
ト開示についての意見を照会することロ
当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、
診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「一部開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示 J と区分すること o
なお、一部開示又は不開示とすることができるのは、原則、レセプトを開示することによって、本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、一部開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。
また、一部開示文は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
この場合において、当該レセプトの開示を行うことを保険医療機関等に伝え、協力を求めること。
なお、調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤報酬明細書を発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ) J (様式 4) によりその旨を速やかに事後連絡すること o
複数レセプトの開示請求で、同一傷病の可能性があるレセプトについて保険医療機関等からの回答が一部開示又は不開示であった場合で、他の保険医療機関等からは開示に問題がない旨の回答があれば、当該レセプトを開示することを前提とし、その事実を一部開示又は不開示とした保険医療機関等に伝えても差し支えない。
また、保険医療機関等からの回答が一部開示又は不開示であるにもかかわらず開示決定を行った場合には、一部開示又は不開示の回答をした保険医療機関等に開示理由を付した上で連絡
すること。

(
6
) 開示、一部開示又は不開示の決定
5)の回答があった場合にあっては、その回
保険医療機関等より、当該レセプトについて前記 (答を踏まえ、開示、一部開示又は不開示を協会支部長において決定すること。
法定代理人文は任意代理人(以下「法定代理人等 J としづ o )からの開示請求による場合は、必要に応じて加入者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとすること。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。
①

当該保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に回答が無い場合において、電話等により回答の要請をしでもなお回答が得られないとき。
(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)②

当該保険医療機関等の廃止等の事情により、前記 (5)の照会を行うことができない場合。

③

照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方厚生GU

局に確認しでもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
④

照会の結果、一部開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請
しでもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
一部開示又は不開示の決定を行う場合は、本部人材育成グ

ノレープに必ず事前協議を行うこと。その際、当該開示請求等の事象、経緯、保険医療機関等からの回答、開示の決定に対する論点、支部の判断基準と対応方針等について詳細に記載した書類を提出すること o
この場合において、本部内で人材育成グ、ループと業務第 2グループ又は船員保険給付グルー
プの間で相談の上、支部と協議を行い、最終的な開示、一部開示又は不開示の決定を行うこととする。
また、保険医療機関等から開示することに問題があるとの意見があったレセプトを開示決定を行った場合については、開示決定後速やかに本部人材育成グループに報告を行うこと。

(
7) 決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申出開示又は一部開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書 J (以下「開示決定通知書Jとしづ。) (様式 5) により速やかに次に掲げる事項等について請求者に通知を行うこと o①

求めることができる開示の実施方法②

窓口交付を実施することができる日時・場所及び窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨③

郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
この場合において、「特定記録郵便J扱いで郵送すること o

また、開示決定通知書と併せて「開示の実施方法等申出書J (以下「実施方法等申出書J という。) (様式 6) を送付し、次に掲げる事項等についての記入を求めること oア.求める開示の実施方法
イ.窓口交付を希望する場合の希望日時
なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から 30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合で、請求書において郵送による開示を希望している場合は、郵送により開示を実施すること。

(
8) 開示文は一部開示の場合の開示の実施① 窓口交付を希望した場合
実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとする。
ア.交付を行う際の請求者本人であることの確認、
2)に準じて本人確認を行うこ
先に請求者あて送付した開示決定通知書の提示を求め、前記 (と。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある
場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと白イ.開示の実施

一 7‑

開示の実施に当たっては、開示用レセプト(1部に限る。)に「支部名」及び「開示日」を押印し、交付すること o
なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けること o また、一部開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示すること。
ウ.開示用レセプトの保存開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から 1ヵ月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと o② 郵送による交付を希望した場合
実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとする。
ア.書類の確認、郵送による交付を希望した場合には、実施方法等申出書の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めること。
イ.請求者への連絡及び交付
開示用レセプト(1部に限る。)に「支部名 J及び「開示日 J を押印したものを、速やかに請求者に交付することロこの場合において、請求書の請求者欄の「住所 J欄に記載された住所あてに「特定記録郵便 J扱いで郵送するが、簡易書留などでの送付の申し出があった場
合には適宜対応することD

また、一部開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示する
こと oウ.返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトついて、返戻された日から 1カ月経過しでも来所(連絡)がない場合には、破棄しても差し支えないこと o(9) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書 J (以下「不開示決定通知書J としづ。) (様式 7) により速やかに請求者に通知すること。この場合において、請求書の請求者欄の「住所J欄に記載された住所あてに送付すること o(10) 一部開示・不開示の場合の理由等の記載について

一部開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載することとす
る。
また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。
決定通知書に一部開示・不開示の理由を記載する際には、保険医療機関等からの回答内容を転記するのではなく、請求者への心理的影響に配慮した内容を記載すること。
〈
例〉「個人情報の保護に関する法律(平成 15年法律第 57号)第 25条第 1項第 1号(本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合)に該当するため。」

︒
︒

(
11
) 不存在の場合の取扱い

開示請求があったレセプトについて、調査しでもなおその存在が確認できない場合は「不存在 J とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知すること。
なお、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(文は、保存期聞が経過した
ため既に廃棄している旨)を記入すること。この場合において、請求書の請求者欄の「住所J欄に記載された住所あてに送付すること。

(
12) 再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセ
プトの開示請求があった場合は、前記 (5)により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じな
6
)
"
"
'
"(
10
)によるものとす
し、か照会した上で決定を行うこと。その際の手続きについては、前記 (

る
。
(
13
) 決定の期限加入者等からの開示請求の場合は、開示手数料の納付を確認してから、概ね 30日程度で決定を行うこと。
(
14)

r
開示が可能となる時期」の到来時の取扱い
一部開示又は不開示の決定を行った場合で、あって、開示が可能となる時期が保険医療機関等

から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示すること(ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く)。
7)(
8)によるものとすること o
なお、その際の開示の手続きについては、前記 (2 遺族等からの開示依頼の場合(
1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼の受付に当たっては、「診療報酬明細書等開示依頼書 J (以下「依頼書 J という。)) を提出させること。
(様式 8
この場合において、当該開示依頼を行なう者(以下「依頼者 J という。)に対し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
①

依頼者の本人確認の必要性②

レセプトに医師の氏名が明記されている場合や医療機関名から容易に特定の医師を識別できる場合については、医師個人に関する情報でもあるため、レセプトが医師の個人情報である場
合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨③

レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるを得ない旨④

レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したこ
Qd

とを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨⑤

加入者の生前の意思、名誉を傷つける恐れがある場合については開示できない旨⑥

開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨⑦

診療内容に係る照会については対応できない旨③

交付の方法について⑨

交付までの標準的な所要日数について⑩

開示依頼に必要な書類について⑪

開示依頼に手数料は徴収しない旨⑫

レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
また、依頼者には、次に掲げる事項について依頼書に記入させること。
ア.保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
イ.レセプトを開示することが、亡くなった加入者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
ウ.レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由(
2) 依頼者の本人確認方法
本人確認は、依頼者に応じ下記①③の方法により行うこと o

確認に必要な書類の提示の方法により確認を行った場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
また、郵送により開示依頼を行う場合は、下記①に掲げる書類の写しに加え、その者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示依頼をする目前 30日以内に作成されたものに限る)を提出させること o①

依頼者の本人確認方法
公的機関等が発行する次に掲げる書類で依頼書に記載された氏名及び住所が同一であることを確認すること。
また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出文は提示を求めて確認すること。

健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、運転免許証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る)、国民年金・厚生年金保険年金証書、共済年金証書、恩給証書、旅券(
パスポート)等※

上記の本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断すること。
具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記の書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

‑1
0‑

②

法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする目前 30日以内に作成されたものに限る)の提出文は提示を求めて確認すること。
ア.戸籍謄本イ.住民票の写し
ウ.登記事項証明書( r
後見登記等に関する法律 J による)エ.家庭裁判所の証明書
オ.その他法定代理人関係を確認し得る書類③

任意代理人からの開示依頼の場合
任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる全ての書類(開示依頼をする目前 30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
ア.遺族の署名・押印のある「委任状」
イ.委任状に押印された印の印鑑登録証明書④

遺族と加入者の関係の確認等
遺族については、前記①③のいずれの場合においても、当該加入者の死亡の事実及び当該加入者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする目
前 30日以内に作成されたものに限る)の提出文は提示を求めて確認すること。
ア.戸籍謄本イ.住民票(除票)ウ.死亡診断書(
3) 依頼書の受理

開示依頼の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印すること。
(
4) 開示手数料について遺族からの開示依頼については、開示手数料は徴収しないこと o(5) 保険医療機関等への照会

レセプトが医師の個人情報となる場合(診療所又は個人病院からのレセプトである場合又はレセプト上担当医師名が記載されている場合)については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認すること o
この確認にあたっては、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会) J (様式 9)に回答期限(発信日より 14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)J(様式 1
0) 、開示依頼のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を‑11‑

添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示についての意見を照会すること。
当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示 J 、問題がある部分を伏して開示する場合については「一部開示 J 、問題がある場合については「不開示 J と区分すること。
一部開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めること。
また、一部開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること o
この場合において、当該レセプトの開示を行うことを保険医療機関等に伝え、協力を求めること。
保険医療機関等への照会は、レセプトが医師の個人情報となる場合に、医師の個人情報の保護の観点から、又はレセプトを開示することが亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題ないかの確認のために行うものであることから、レセプトを開示することが亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるとの回答が得られた場合には、その旨が確認できる書類の写しの添付を求めること o
ただし、依頼書において、保険医療機関等に対する事前照会に関する同意が「し、いえ J の場合で、あって不開示と判断した場合、又は開示が患者の生前の意思や名誉との関係で問題がないかの確認への回答が「はしリの場合で、あって開示を求める理由やレセプトの記載内容等から保険医療機関等への照会を行う必要がないと判断した場合は、保険医療機関等への照会を行う必要はない。
なお、保険医療機関等への照会を行わずに開示を行った場合、速やかに保険医療機関等に対し、開示を行った旨の連絡を行うこと。
複数レセプトの開示請求で、同一傷病の可能性があるレセプトについて保険医療機関等からの回答が一部開示又は不開示であった場合で、他の保険医療機関等からは開示に問題がない旨の回答があれば、当該レセプトを開示することを前提とし、その事実を一部開示又は不開示とした保険医療機関等に伝えても差し支えない。
また、保険医療機関等からの回答が一部開示又は不開示であるにもかかわらず開示決定を行った場合には、一部開示又は不開示の回答をした保険医療機関等に開示理由を付した上で連絡する
こと o

(
6
) 開示、一部開示又は不開示の決定
保険医療機関等より、当該レセプトについて、前記 (5)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、一部開示、不開示を協会支部長において決定すること。
法定代理人等からの開示依頼による場合は、必要に応じて遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。
なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意
見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。
開示依頼について一部開示文は不開示となるのは、保険医療機関等から、医師の個人情報の保護上特別正当な理由がある場合、又は、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題がある場合との回答がなされた場合に限られるロそのため、保険医療機関等から「医師の個人情報で
1L

n
r
‑

あること J を理由に一部開示又は不開示の回答があった場合の開示の決定は、協会支部長判断であり、依頼者が依頼書の「開示を求める特別な理由 J に記載した内容から、亡くなった患者本人の個人情報を開示する妥当性がある(親が、死亡した未成年の子のレセプト開示を求めた場合等)と判断した場合には、レセプトを開示すること o
一部開示又は不開示の決定を行う場合は、本部人材育成グ、ループに必ず事前協議を行うこと。
その際、当該開示請求等の事象、経緯、保険医療機関等からの回答、開示の決定に対する論点、支部の判断基準と対応方針等について詳細に記載した書類を提出すること。この場合において、本部内で、人材育成グ、ループと業務第 2グ、ループ又は船員保険給付グ、ループの問で相談の上、支部と協議を行い、最終的な開示、一部開示又は不開示の決定を行うこととする。
また、保険医療機関等から開示することについて問題があるとの意見があったレセプトについて開示決定を行った場合については、開示決定後速やかに本部人材育成グループに報告を行
うこと o

(
7
) 開示又は一部開示の場合の連絡及び交付方法① 窓口交付を希望した場合
ア.依頼者への連絡
開示又は一部開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ J(以下「お知らせ」としづ 0) (様式 1
1) により速やかに依頼者に連絡すること。この場合
において、「特定記録郵便 J扱いで郵送すること o

なお、当該お知らせを発送した日から 1ヵ月経過しでも来所(連絡)がない場合は、開示
用レセプトを破棄して差し支えないこと。
イ.交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、前記 (2)に準じて本人確認を行うこと。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある
場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと oウ.開示用レセプトの交付
開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「協会支部名」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。

②

郵送による交付を希望した場合
ア.依頼者への連絡及び交付
開示又は一部開示の決定を行った場合については、「診療報酬明細書等の開示についての

2) に「協会支部名 J及び「開示日 J を押印した開示用レセプト(1部にお知らせ J (様式 1限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付すること。この場合において、請求書の請求者欄の「住所J欄に記載された住所あてに「特定記録郵便 J扱いで郵送するが、簡易書留などでの送付の申し出があった場合には適宜対応することロ
イ.返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から 1カ月経過しても来所(連絡)がない場合ついては、破棄しても差し支えないこと o
‑1
3‑

(
8
) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行った場合ついては、「診療報酬明細書等の不開示について J (様式 1
3)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合において、依頼書の依頼者欄の「住所J 欄に記載された住所あてに送付すること。

(
9) 一部開示・不開示理由について

一部開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知することとする。
(
10) 不存在の場合の取扱い依頼があったレセプトについて、調査しでもなおその存在が確認できない場合は「不存在 Jとし、「診療報酬明細書等の不開示について J により速やかに依頼者に連絡すること。

なお、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期聞が経過したために既に廃棄している旨)を記入すること。この場合において、依頼書の依頼者欄の「住所J欄に記載された住所あてに送付すること。

(
1
1) 再審査請求中又は返戻中のレセプト情報の取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求文は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、前記 (5)により当該レセプトについて開示等の決定を行うこと o(12) 保険医療機関等への連絡

レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等に対し、「
診療報酬明細書等の開示について(お知らせ) J (様式 1
4) により、その旨を速やかに連絡すること。
また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定をしない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡すること。
なお、 (5)の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をすること。

(
1
3) 標準業務処理期間
遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業
務処理期間は、 30日程度を目途とすること。
3r
レセプト開示受付・処理経過簿 J の整理請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿(本人用) J (様式 15) r
レセプト開示受付・処理経過簿(遺族6) 、に記載し、進捗状況を把握すること。
用) J (様式 1

一1
4‑

第 7 関係書類の整理保管
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管すること。
なお、関係書類の保存期間については協会規程で定める年数とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものであること。

第 8 開示業務担当部署
健康保険のレセプト開示に係る業務は、本部においては人材育成グ、ループ、支部においては
企画総務グ、ループが行うものとする。
船員保険のレセプト開示に係る業務(開示手数料納付書の作成業務を除く。)は東京支部、
開示手数料納付書の作成業務は、本部船員保険管理グ、ループとする。
ただし、保有個人情報の特定は、関係するグループと連携して行うこと o

第 9 実施状況報告
レセプト開示の実施状況報告については、毎年 4月から 9月までの受付分を 11月 10日までに、 10月から翌年 3月までの受付分を同年 6月 10日までに「レセプト開示実施状況報告(本人用) J (様式 17)r
レセプト開示実施状況報告(遺族用) J (様式 18) に記載し、(東京支部においては、健康保険分と船員保険分とを区分して報告すること。)本部人材育成グループ.
への提出により行うこと。
また、報告日時点において保留中の事例については、開示等の決定が行われた後速やかに提出した報告書の差し替えを行うこと。

第10 苦情相談対応
開示業務の実施の過程における加入者等からの協会に対する不服申立て等に関し、法は基本的には当事者間での自主的な解決を期待しているため、審査請求のような制度は存在しない。
また、一部開示又は不開示決定に対する不服申立て等に対しては、開示等手続きを行った支部が適切かつ迅速な対応を行い、開示等請求者との間で誠実に協議し、問題の解決に努めること。
そのため、不服申立てや苦情への対応の窓口設置や対応の手順を定めるなど、必要な体制の整備に努めるものとする。

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