人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2020；37：7-12

集

多職種による集中治療の早期リハビリテーション

Post-Intensive Care Syndrome
安藤守秀
キーワード：Post-Intensive Care Syndrome（PICS），早期リハビリテーション，ABCDE バンドル

Ⅰ．は じ め にdisorder：PTSD〉など）とがある。PICS はこのいずれも含み得るが、後述するように集中治療におけるケ

Post-Intensive Care Syndrome（PICS）は 2012 年、

アの質を変える、というねらいから、主として後者の、Needham らによって Society of Critical Care Medicine

重篤な侵襲そのものによってもたらされる障害（とくのステークホールダーズカンファレンスのレポートのに筋力低下、せん妄、PTSD など）を念頭においてい中で呈示された概念で 、早期リハビリテーションをるものと理解される。実際、Needham らはステークホ含む新しい形の集中治療ケアの基礎をなす重要な考え

ールダーズカンファレンスレポートにおいて表 1 に示方である。本稿では、PICS の考え方が提唱された背景、したように身体機能、認知機能および心理的な障害をそのねらい、それが集中治療ケアをどう変えてきたか、中心として長期予後に影響する因子を呈示している。

1）

そして最後に PICS の概念が抱える問題点について考察を加える。

Ⅱ．PICS と は

Ⅲ．PICS 提唱のねらい
Needham らは先に挙げたステークホールダーズカン
ファレンスのねらいを表 2 のように掲げている。

PICS は先に挙げたステークホールダーズカンファレ

PICS という概念を提唱する最も重要な目的は、集中

ンスレポートにおいて、「重篤な侵襲の後に新たに生治療に長期経過、という視点を導入することにある。

じ、あるいは増悪し、また急性期入院の時期を超えて集中治療は救命を第一の目的とすることは言うまでも持続する身体的、認知的、あるいは心理的な障害」とないが、救命率の向上が得られた現在は、いかに助け定義されている。この概念の対象には集中治療生存者

るか、だけでなく、いかによりよく助けるか、もまた（PICS）とともにその家族（PICS-F）も含まれる（図重要な治療上のテーマである。また従来集中治療は集

1）

1） 。

中治療室内で完結すると考えられがちであったが、「集

集中治療後に残存する身体的、認知的、心理的な障中治療後」も当初から視野にいれて、連続性のあるサ

害には、原因となった疾病や外傷などに直接関連する

ポートを提供すべきだという主張がその根底にある。

ものと、原疾患と直接には関連せず、重篤な侵襲その第二に、この問題を解決することは集中治療医だけもの、あるいは集中治療の経過によってもたらされたでは不可能であり、各科専門医、看護師、臨床工学技と考えられるもの（筋力低下、せん妄、嚥下障害、腎士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生

障害や心的外傷後ストレス障害〈post-traumatic stress

士、栄養士、ソーシャルワーカーなど多職種による、

大垣市民病院

呼吸器内科

4

4

4

4

集中治療後にも継続される取り組みが必要である。またそれを学術的に支えるには集中治療に関連した学会

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Ando M

Post Intensive
Care Syndrome（PICS）
家族（PICS-F）

生存者（PICS）

心の障害

心の障害

不安/ASD
抑鬱
錯綜した深い悲しみ

不安/ASD
PTSD
抑鬱

図1

認知機能障害
高次脳機能
記憶
注意力
視空間認識
思考速度

身体的障害
肺機能
神経筋活動
身体機能

PICS のコンセプト図（文献 1 より引用）

ASD：acute stress disorder，PTSD：post traumatic stress disorder

表1
合併症
患者の予後
呼吸機能

集中治療後の長期予後に影響する因子（文献 1 より引用）

その内容

リスク因子

経過

スパイロメトリー、肺気量分画、拡散能の異常拡散能：人工呼吸期間

一般には障害は軽度で 1 年以内に改善、しかし 5 年以上続くこともクリティカルイルネスポリニュー
ロパシーとミオパシー
廃用性萎縮

高血糖、SIRS、多臓器不全

ニューロパシーはミオパシーより回復が遅く、5 年以上
続くことも

身体機能

ADL/IADL および 6 分間歩行距離の障害

全身的ステロイド投与
ICU 関連の障害
肺障害の回復の遅れ
年齢
元から存在する IADL の障害

心理的側面

抑鬱
PTSD
不安

1 年以上かけてゆっくりと改善
ICU における外傷的 / 妄側的記憶
鎮静、退院時の心理症状、身体機能の障害
はじめの 1 年でわずかに改善
鎮静、興奮、身体拘束、外傷的 / 妄側的記憶
雇用の喪失、人工呼吸期間
女性、若年、低学歴、ICU 前からの心理症状、 1 年以上持続人格などが全体的なリスク因子となり得る

記憶、注意力、高次機能、思考
速度、空間認識などの障害

低いインテリジェンス、せん妄、鎮静、低酸素、 1 年間で有意に改善、しかし後遺障害は 6 年以上残存不良な血糖コントロール

抑鬱

女性、若年、低学歴、ICU 前からの心理症状、 抑鬱と不安は徐々に改善するが、6 ヵ月後も正常より高人格、病院からの距離、面会の制限などが全体 いレベルに的なリスク因子となり得る
コミュニケーションの不満、
ICU 医の配慮不足、 PTSD と整理できない悲嘆は死亡または退院後 4 年以上意志決定における受動的態度、意志決定参加に 持続し、長期にわたって改善しない
おける希望との乖離
症状の進行と重症度との乖離
患者の希望を家族が把握できていない
小児 ICU では ICU 中の子供のストレスが退院後の両親のストレスと関連

‌
神経筋障害
/ICU-AW

認知機能
家族の予後
心理的側面

PTSD

不安
整理できない悲嘆不動 / ベッド上安静
ADL の改善は数ヵ月で認められるが、ADL の障害は 1
年、IADL の障害は 2 年後まで持続することも6 分間歩行距離は正常と比べ長期に低下したままとなる

ICU-AW：集中治療関連筋力低下，SIRS：systemic inflammatory response syndrome，ADL/IADL：日常活動動作 / 手段的日常活動動作

表2

PICS 提唱のねらい（文献 1 より引用）

集中治療患者とその家族の長期予後の理解、および予後に関するこれまでの記述と現実とのギャップの理解
長期予後に対する視点と特質に関する認識を分け合うべきステークホルダーの同定と協力へと繋がる関係性の構築
患者と家族のニーズによりよく寄り添うための戦略（専門的教育、資源の開発、地域貢献と調査を含む）と財源的基盤の同定
集中治療患者とその家族の退院後の長期予後の改善にステークホールダーがどのように貢献し得るかを明らかにすること

8

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Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

だけでなくその他の多くの学会の協力が必要である。

響の大きいものとして、集中治療関連筋力低下（ICU-

さらに退院後のサポートのためには医療以外の社会資

acquired weakness：ICU-AW）とせん妄（ICU-acquired

源の投入も必要となる。この領域に関連するステーク

delirium：ICU-AD）が挙げられる。

ホールダーはきわめて多様であり、そのステークホー
ルダー間に共通認識を作り上げ、そしてともに取り組む、という姿勢を構築していくことがきわめて重要であると考えられる。

1．ICU-AWICU-AW は「患者が重篤な病状にある間に発生し、かつ重篤な病状そのもの以外では説明のつかない四肢

第三に、この領域への取り組みは各職種の専門性をの筋力低下を呈する症候群」と定義される 5）。ICU-AW

活かしながら多面的に組み立てられなければならない。

は 7 日以上呼吸管理された症例の 25 ～ 50％、敗血症 /それは集中治療中も、その後も、そして退院後もそう

多臓器不全患者においては 50 ～ 100％と高頻度に発生でなければならない。そのためにはスタッフの教育、することが報告されている 5）。

治療手段の確立、医療資源、社会資源の確保など多くの課題を乗り越えなければならない。

集中治療に伴って生じる全身の筋力低下は以前より認識されていたが、臥床に伴う廃用性筋萎縮と解釈さ第四に、こうした取り組みは理想論だけで終わってれがちであった。しかし ICU-AW は決して廃用ではなはいけない。確実に結果を出すためには結果を検証す

く壊死と再生、タイプⅡ線維の編成、ミオシンフィラるシステムもまた構築しなければならない。そのためメントの斑状の喪失など筋肉の組織学的変化を伴ってには考え方の基本的な枠組みが必要である。

いる 5, 6）。

Needham らの行った PICS という概念の提唱は、こ
うした取り組みの出発点と理解することができる。

ICU-AW は 実 用 的 に は Medical Research Council（MRC）筋力スケールによる徒手筋力テストを用いて

上記のように PICS は長期の視点をもったものであり、集中治療室内でその取り組みは終わりではない。

判定され、平均スコアが＜4（トータルスコア＜48）であった場合に ICU-AW とする 7）。

また本質的にその取り組みは多面性をもち、チーム医

ICU-AW の発生機序は単純ではなく、その発症と進療としての性質ももつ。これまで集中治療に深く関与

展には全身的な侵襲とそれに伴う異化の亢進、身体のしていなかった、あるいは集中治療室の正規スタッフ

不活動性、高血糖、副腎ステロイドや神経筋ブロック

でなかった職種、たとえばリハビリテーションスタッ

の使用など複数の因子が関与していると考えられていフもまた集中治療中よりチームメンバーの一員としてる 7）。また Segers らは ICU-AW に対して神経筋電気ケアに積極的に参加しなければならない。チーム医療

刺激で加療した際の治療不応性のリスク因子を解析し、においては、リハビリテーションは単独で行われるも敗血症、浮腫、昇圧薬の使用が有意に関連することをのではなく、その他のケアと有機的な関連をもたなけ示した 8）。これらはいずれも末梢循環不全と関連してればならない。またリハビリテーションとその他のケ

おり、経験的にも末梢の循環不全は神経筋電気刺激療

アとの間に境界はなく、互いに連続性をもつものであ法実施時に限らず ICU-AW の一般的な難治化要因であることも深く認識しなければならない。

ると考えられる。
ICU-AW は一旦生じると回復が困難である。Herridge

Ⅳ．PICS 提唱の背景

らは 109 名の ICU-AW を有する ICU 生存者を最長 5 年

PICS 提唱の背景には、先にも述べたようにまず集中までフォローし、6 分間歩行距離が 5 年目でも正常の治療の進歩による生命予後の改善が挙げられる 2）。しか70％前後、また SF-36 の physical component も 5 年をしそれとともに集中治療後に、集中治療そのものの影経ても正常範囲に入らないことを示し 9）、身体能力お響としてしばしば重篤な機能障害が残ること、それがよび QOL の障害が長期に残ることを明らかにした。

患者の長期予後を悪化させ、また長期に生活の質（qual-

ICU-AW の予防と改善のための手段として Schweick-ity of life：QOL）を障害し、また社会復帰を妨げる

ert らは、血糖値の厳密化な管理、ステロイドホルモン

ことが認識されるようになったことも重要である

3, 4）

。

剤や筋弛緩薬の使用を制限すること、鎮静減量のプロ

そうした長期に残存する機能障害の中でもとくに影トコルを用いること、早期からの四肢運動、注意深いMay 30, 20209

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電解質管理、最善な栄養管理、人工呼吸器離脱プロト
コルの実践などを挙げている 。

3．ICU-AW と ICU-AD の予防と軽減のために
こうして概観すると、ICU-AW と ICU-AD の予防と7）軽減のための手段にはそれぞれに特有な部分もあるが、2．ICU-AD

同時に多くの部分が重なっていることが理解できる。

ICU-AD は集中治療中に発生するせん妄（注意を集人工呼吸管理期間は ICU-AW に対しても ICU-AD に対中し、維持し、他に転じる能力の低下を伴う意識障害）

してもできる限り短いほうがよく、そのためには覚醒

で、病歴、身体診察、臨床所見からその障害が一般身トライアル（spontaneous awaken trial：SAT）およ

体疾患の直接的な生理学的結果によって引き起こされび自発呼吸トライアル（spontaneous breathing trial：

たという証拠があるもの、と定義される 10）。

SBT）を中心とした人工呼吸器離脱プロトコルの実践

ICU-AD は ICU 入室患者の 45 ～ 87％（挿管人工呼が重要である 16）。また十分な鎮痛と最低限の鎮静を軸吸であると 60 ～ 80％）と高頻度に生じることが報告とした鎮静・鎮痛プロトコルの実践も必要であり、早されている。またその発生機序は単純ではなく、患者期からの離床のトライアルも必須である 17）。これらの側の因子（年齢、基礎にある認知障害、中枢神経疾患

共通因子に加え、環境の整備、患者の見当識の安定のなど）、病状（敗血症、ショック、発熱、電解質異常なためのサポート、家族の積極的なケアへの参加を組み

ど）、加療の内容（ベンゾジアゼピン系の鎮静薬の使合わせた、医師、看護師、リハビリスタッフ、臨床工用、人工呼吸管理、集中治療室の環境）などが複雑に学技士など多職種によるチームアプローチが ICU-AW

絡みあっていると考えられていると ICU-AD の予防と軽減のための基本的なコンセプト。

10）

ICU-AD の診断には、ICU におけるせん妄評価法

となる。

11）

。

つまりこれは、深鎮静、絶対安静、面会謝絶、間仕

せん妄には興奮を伴う過活動性のもののほかに、低活切りのないオープンな環境、昼夜を分かたない明るい

動性、混合型のものがあり、とくに低活動性のせん妄

照明と大きなモニター音、気管切開を前提とした長期は見落とされがちであるため 12）、評価ツールを用いた人工呼吸管理、限られた職種・スタッフだけの関与す繰り返しの評価は必須である 10）。

る閉鎖的な環境など、従来的な集中治療管理の多くを（CAM-ICU）などの評価ツールが一般に用いられる

ICU-AD は集中治療環境に対する一過性の適応障害

根本的に変えなければならないということを意味する。

と理解されがちであるが、実際には器質的変化を伴う
中枢神経障害であり 13）、その障害は長期に残存する。

4．ABCDE バンドル

Pandharipande らは ICU-AD を呈した患者について

こうした実践を具体化したものとして、Vasilevskis

12 カ月後の認知能力を Adjusted RBANS Cognition

らは ABCDE バンドルと呼ばれるチームアプローチをScore で評価し、患者の認知能力の障害が 12 カ月後に提唱した（表 3）18）。ABCDE バンドルのうちの A と Bも残存し、また残存する認知能力の障害はせん妄を呈は覚醒トライアル（SAT）と自発呼吸トライアル（SBT）

した日数が長いほど高度であることを報告している

14）。

で、人工呼吸器離脱プロトコルそのものである。C は

Vincent らは ICU-AD の予防と軽減のために e-CASH

オリジナルでは A と B との協調的実践、つまり人工呼（early Comfort using Analgesia，minimal Sadatives

吸器離脱プロトコルの実践を指していたが、今日ではand maximal Humane care）アプローチというものを鎮静、疼痛のコントロールのための適切な薬物選択、提唱している。ここでは快適で穏やかな状態を作り出

つまり鎮静・鎮痛プロトコルの実践が一般に当てられすことを第一の目標とし、鎮痛を優先させ、鎮静は目ている。D はせん妄のモニタリング、そして E は早期標を絞って最低限に抑えること、そして患者およびそモビライゼーションを指している。つまりここでは、の家族を中心に据えた人間的なケア行うことを強調し、人工呼吸器離脱プロトコル、鎮静・鎮痛のプロトコル

そのために適切な鎮痛・鎮静のコントロールを行うこの実践とともに、せん妄のモニタリングと早期モビラと、早期離床、睡眠の確保、環境の整備、ケアへの家

イゼーションを組み合わせることをバンドルケアとし族の積極的な参加を促すことを提唱しているて、アルファベットに載せて覚えやすく提唱している。

。

15）

もちろん ICU-AW、ICU-AD の予防と軽減のためには

10

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人工呼吸

表3

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ABCDE バンドル（文献 11 より引用、一部改変）

Ａ：Awaken the patient daily
毎日の鎮静の一時中止と覚醒トライアル
Ｂ：Breathing
毎日の SBT トライアル
Ｃ：Coordination of daily sedation and ventilator weaning trials（＋Choice of sedative and analgesic exposure）
毎日の覚醒と毎日の自発呼吸トライアルを同時に（＋鎮静、疼痛のコントロールのための適切な薬物選択）
Ｄ：Delirium monitoring and management
ICDSC や CAM-ICU などのチェックリストを用いた日々の評価と管理
Ｅ：Exercise
早期モビライゼーション

この ABCDE だけで十分ではなく、環境の整備、見当識確立のための積極的な働きかけ、家族の参加を含む

Ⅵ．PICS の課題

人間的ケアの実践なども含まれなければならない。ここうして見てきたように PICS の概念は「集中治療のため最近は F：family involvement を含む ABCDEF後遺症」という考え方について注目を喚起すること、バンドルなども提唱されている

そしてそれを PICS という大きな枠組みでとらえるこ。

19）

ABCDE バンドルは、バンドルケアとしての総合的とで集中治療におけるケアのあり方を見直し、チーム

なアプローチ、そして多職種によるチームアプローチ

アプローチによる総合的かつ継続性のあるケアを集中を提唱しており、さらにそれを特殊な症例のみを対象

治療のおける新たなスタンダードとすることを目的ととするのではなく、集中治療におけるスタンダードケしている。その目的は ABCDE バンドルの考え方の普アとして提唱していることに重要な意義がある。当然、及や我が国における早期離床・リハビリテーション加早期モビライゼーションを中心とした早期リハビリテ

算などの形で実際に結実しており、十分に果たされつーションもリハビリテーション単独として提供される

つあると思われる。

べきではなく、チームアプローチの一環として、集中

しかし PICS はあくまで概念的なくくりであり、疾病治療におけるスタンダードケアの 1 つとして提供されとして定義されているものではない。このため PICS

なければならない。

には診断基準がなく、また重症度の判定基準もない。

Ⅴ．PICS は集中治療をどのように変えてきたか

そのため私たちは PICS の予防と軽減を目標としながらも、現状では PICS の発生頻度を正確に把握する方

PICS の概念が提唱されてからの歴史はまだ浅いが、法も、また治療効果を判定する方法ももたない。あく

ABCDE バンドルを中心とした新しい集中治療ケアのまで ICU-AW、ICU-AD、PTSD などをそれぞれに診

形は既に幅広く認識されつつある。

断し、評価するしかない。

我が国では、2018 年度の診療報酬改定において集中

また、post-intensive care のいったいどこからどこま

治療領域に新たに「早期離床・リハビリテーション加

でが post なのであろうか。ICU-AW も ICU-AD も集中算」が認められた。この加算はリハビリテーションと治療の最中から始まり、対処も集中治療中から始めらいう言葉が入ってはいるがリハビリテーションへの加れることが一般的である。どの時点でその出現とその算ではなく集中治療室の室料加算であり、また集中治

重症度を判定したらよいのであろうか。そして ICU-AW

療におけるチーム医療加算としても位置づけられるもも ICU-AD も長期に残ることが知られているが、どののである。これは上記 ABCDE バンドルの考え方を踏時点で症状が固定化したと判定するのであろうか。

まえ、早期リハビリテーションが集中治療におけるス

PICS は、集中治療におけるケアのあり方を変えた

タンダードケアとして、そしてバンドルケアの一環とが、しかし現状が決してゴールではない。ABCDE バ

して提供されるように、と考えられていると解釈されンドルをはじめとする新しいケアのあり方は素晴らしる。

いが、あくまでスタンダードケアであり、個別化されMay 30, 202011

Ando M

たケアの下地の部分に過ぎない。ここから個々の患者に合わせて何を上に積むか、その方法論を生み出していくことも私たちに課された重要な課題である。

Ⅶ．お わ り にPICS の概念について、主として身体機能、認知機能の障害の側面からその成り立ちの背景を概観した。

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PICS にはもちろんこれ以外の捉え方もあり得、それに2002．

沿ったさまざまな発展の方向もあり得るであろう。しhttp://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_

かしその本質を見失わないためには、何故この考え方が必要であるのか、その提唱の本来の目的は常に大切にしていくべきだと思われる。
本稿の著者には規定された COI はない。
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