産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・肺癌の治療
1, 原発性肺癌の治療：総論
2, 原発性肺癌の外科治療
・肺癌の手術適応と術前評価・肺癌に対する手術
・肺癌の術後合併症1

原発性肺癌の手術適応と術前評価•手術に耐えられること(耐術能)・全身麻酔 + 肺葉切除(耐えられない場合は縮小手術を考慮)
 全身臓器機能、特に呼吸機能
1, 換気(空気の出入り)の評価：
・スパイロメトリー(肺活量、1秒量)；特に手術後の予測残存1秒量(吐く息の強さ)が十分
・フローボリューム曲線(末梢気道の評価)
2, 呼吸(換気+ガス交換：O2取り入れ/CO2排出)の総合的評価：
・動脈血ガス分析(O2>60mmHg/CO2≤45mmHg)•治癒が期待できること(根治性)・姑息手術は原則しない(例外：気道狭窄に対するステント留置等)
 進行度(病期) + 組織型(主に非小細胞癌)

原発性肺癌の手術適応と術前評価•手術に耐えられること(耐術能)・全身麻酔 + 肺葉切除(耐えられない場合は縮小手術を考慮)
 全身臓器機能、特に呼吸機能
1, 換気(空気の出入り)の評価：
・スパイロメトリー(肺活量、1秒量)；特に手術後の予測残存1秒量(吐く息の強さ)が十分
・フローボリューム曲線(末梢気道の評価)
2, 呼吸(換気+ガス交換：O2取り入れ/CO2排出)の総合的評価：
・動脈血ガス分析(O2>60mmHg/CO2≤45mmHg)•治癒が期待できること(根治性)・姑息手術は原則しない(例外：気道狭窄に対するステント留置等)
 進行度(病期) + 組織型(主に非小細胞癌)

2

国試問題
109E12・111D4

呼吸運動(吸気)に最も関与しているのはどれか
呼a. 僧帽筋a. 横隔膜b. 横隔膜b. 広背筋
c. 内腹斜筋
c. 前鋸筋
d. 胸鎖乳突筋
d. 肋間筋e. 気道平滑筋
e. 胸鎖乳突筋

国試問題
115F7

呼吸機能検査を行ったところ、肺活量4,200 mL、1秒量3,200 mL、努
力性肺活量4,000 mL、予測肺活量3,900 mL、予測1秒量3,000 mLであった。1秒率(FEV1 %)を求めよ。
a. 70
b. 71
c. 80
d. 82
e. 107

3

国試問題
111F9

動脈血ガス分析の採血について正しいのはどれか。
a. 動脈の走行は目視で確認する
b. 穿刺針の太さは18Gを選択する
c. 穿刺針と皮膚との角度は15～20度を保つ
d. 採血シリンジはペンを握るように保持する
e. ピストンに十分な陰圧をかけながら採血する

国試問題
110H10シリンジを用いて静脈採血を行う手順を示す。駆血帯を外す時点
はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

駆血帯を巻き、採血部位を消毒する① ↓
注射針を刺入し逆流を確認する② ↓
血液を採取する③ ↓注射針を抜く④ ↓刺入部を圧迫する⑤ ↓
絆創膏を貼る

4

国試問題
113B12シリンジを用いた静脈採血について適切なのはどれか。
a. 抜針してから駆血帯を外す
b. 拍動を触れる部分を穿刺する
c. 採血後すぐに針をキャップする
d. 皮膚面に15～30度の角度で穿刺する
e. 透析用動静脈シャントがある場合は同じ腕で行う

国試問題
112F4

患者に用いた注射針の処理として正しいのはどれか。
a. リキャップして一般廃棄物として処理する
b. リキャップせず一般廃棄物として処理する
c. リキャップして感染性廃棄物として処理する
d. リキャップせず感染性廃棄物として処理する
e. リキャップせず煮沸して感染性廃棄物として処理する

5

国試問題
106A16

胸部単純CTを示す。この患者の肺機能検査所見として考えられるのはどれか。2つ選べ。
a. A-aDO2正常
b. 拡散能低下
c. 残気量増加
d. 肺活量低下
e. 1秒率低下

国試問題
107D52改・110I76改・113E51改

特発性間質性肺炎の患者の検査結果で予測されるのはどれか。2つ選べ。
a. 1秒率低下
b. 肺活量低下
c. A-aDO2低下
d. 肺拡散能低下
e. 血清KL-6低下

a. VC 低下
b. %RV上昇
c. PaCO2上昇
d. %DLco 低下
e. FEV1%低下

a. 高CO2 血症
b. 一秒率の低下
c. 肺拡散能低下
d. A-aDO2 値の上昇
e. 気道過敏性の亢進

6

国試問題
110H15

パルスオキシメトリについて正しいのはどれか。
a. 使用前に装置の滅菌が必要である
b. 静脈血の酸素飽和度を計測できる
c. 一酸化炭素中毒の診断に有用である
d. 過換気症候群の患者で測定値が低下する
e. 麻酔中の持続モニターとして使用される

国試問題
115F31

72歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。安静時SpO2 94%(room air)であり、6分間歩行試験で歩行開始4分後にSpO2 88%(room air)へ低下し下肢の疲労を訴えたため歩行試験を中止した。安
静時および歩行中止直後労作後に動脈血ガス分析を行った。
a. 安静時PaO2 96 Torr、労作後PaO2 76 Torrb. 安静時PaO2 88 Torr、労作後PaO2 66 Torrc. 安静時PaO2 76 Torr、労作後PaO2 55 Torrd. 安静時PaO2 58 Torr、労作後PaO2 42 Torre. 安静時PaO2 116 Torr、労作後PaO2 60 Torr7

呼吸のはたらき：換気とガス交換
肺胞[気道] air way
上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx

CO2
CO2
O2

O2

下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole

換気
CO2

O2

ガス交換

[呼吸領域]
・肺(胞) lung

循環器

全身

原発性肺癌の手術適応と術前評価•手術に耐えられること(耐術能)・全身麻酔 + 肺葉切除(耐えられない場合は縮小手術を考慮)
 全身臓器機能、特に呼吸機能
1, 換気(空気の出入り)の評価：
・スパイロメトリー(肺活量、1秒量)；特に手術後の予測残存1秒量(吐く息の強さ)が十分
・フローボリューム曲線(末梢気道の評価)
2, 呼吸(換気+ガス交換：O2取り入れ/CO2排出)の総合的評価：
・動脈血ガス分析(O2>60mmHg/CO2≤45mmHg)•治癒が期待できること(根治性)・姑息手術は原則しない(例外：気道狭窄に対するステント留置等)
 進行度(病期) + 組織型(主に非小細胞癌)8呼吸器系の解剖
Anatomy of Respiratory System[縦隔]
mediastinum[気道] air way

・左右の肺に囲まれた胸郭部分
・心臓・食道・気管・気管支の他に胸腺(thymus)等

上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx[胸膜・胸腔]下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole

pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)[胸壁][呼吸領域]
・肺(胞) lungchest wall
・肋骨や筋肉(肋間筋等)等[横隔膜]
diaphragm

換気と呼吸筋[気道] air way
上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx
下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole[呼吸領域]
・肺(胞) lung換気
[胸壁]chest wall
・肋骨や筋肉(肋間筋等)等[横隔膜]
diaphragm

9

換気と呼吸筋

吸気

換気と呼吸筋

呼気

10

国試問題
109E12・111D4

呼吸運動(吸気)に最も関与しているのはどれか
呼a. 僧帽筋a. 横隔膜b. 横隔膜b. 広背筋
c. 内腹斜筋
c. 前鋸筋
d. 胸鎖乳突筋
d. 肋間筋e. 気道平滑筋
e. 胸鎖乳突筋

換気とその評価：スパイロメトリー
スパイロメトリーで測定可能

全肺気量(TLC)

肺活量(VC)+
残気量(RV)

スパイロメトリー

スパイロメトリーで測定不能

呼気

深吸気時

深呼気時

11

換気とその評価：スパイロメトリー
予測肺活量(%VC) =(性・年齢・身長)
予測肺活量

“量”

呼気の
肺活量(VC)

正常値：

80%以上

スパイロメトリー

呼気

深吸気時

深呼気時

スパイロメトリーと(拘束性)換気障害
予測肺活量(%VC) =(性・年齢・身長)
予測肺活量

“量”

呼気の
肺活量(VC)<80%
拘束性障害
スパイロメトリー

呼気

深吸気時

深呼気時

12

スパイロメトリーと(拘束性)換気障害
予測肺活量(%VC) =(性・年齢・身長)
予測肺活量

“量”

呼気の
肺活量(VC)• 間質性肺炎• 胸水• 胸郭変形

スパイロメトリー

<80%
拘束性障害

呼気

深吸気時

深呼気時

スパイロメトリーと換気障害
・肺活量(VC)：量 80%(/標準値)未満：拘束性障害
・一秒量(FEV1.0)：強さ  70%(/本人のFVC)未満：閉塞性障害
80%(標準値との比較)

一秒率(FEV1%)

拘束性障害

正常

肺線維症
(間質性肺炎)など

70%

混合性障害

閉塞性障害
COPD(肺気腫)など

0%
80%

%VC

13

換気とその評価：スパイロメトリー
予測肺活量(%VC) =(性・年齢・身長)
予測肺活量

“量”

呼気の
肺活量(VC)

最初の一秒：一秒量(FEV1.0)

正常値：

80%以上

呼気の“強さ”
正常値：70%以上

呼気

深吸気時

深呼気時

換気とその評価：スパイロメトリー

≤ 100

(%)

予測肺活量(%VC) =一秒率(FEV1.0%) =(性・年齢・身長)予測肺活量（努力）肺活量(FVC)

“量”

呼気の
肺活量(VC)

最初の一秒：一秒量(FEV1.0)

正常値：

80%以上

“強さ”

呼気の

70%以上

正常値：

呼気

深吸気時

深呼気時

14

スパイロメトリーと(閉塞性)換気障害

≤ 100

(%)

予測肺活量(%VC) =一秒率(FEV1.0%) =(性・年齢・身長)予測肺活量（努力）肺活量(FVC)

呼気の“量”
正常値：80%以上

肺活量(VC)

最初の一秒：一秒量(FEV1.0)

“強さ”

呼気の

>70%

閉塞性障害
• 肺気腫

呼気

吹き消せない
深吸気時

深呼気時

スパイロメトリーと換気障害
・肺活量(VC)：量 80%(/標準値)未満：拘束性障害
・一秒量(FEV1.0)：強さ  70%(/本人のVC)未満：閉塞性障害
一秒率(FEV1%)
ろうそくの火を吹
き消せない

拘束性障害

正常

肺線維症
胸郭変形など70%

70%(本人のFVCとの比較)

混合性障害

閉塞性障害
COPD(肺気腫)など

0%
80%

%VC

・“たばこ”で肺胞が壊れると、息がはけなくなる(肺気腫等の慢性
閉塞性肺疾患COPD)
・術後、息を吐けない痰を出せない

15

国試問題
115F7

呼吸機能検査を行ったところ、肺活量4,200 mL、1秒量3,200 mL、努
力性肺活量4,000 mL、予測肺活量3,900 mL、予測1秒量3,000 mLであった。1秒率(FEV1 %)を求めよ。
a. 70
b. 71
c. 80
d. 82
e. 107

スパイロメトリーと換気障害
・肺活量(VC)：量 80%(/標準値)未満：拘束性障害
・一秒量(FEV1.0)：強さ  70%(/本人のVC)未満：閉塞性障害
80%(標準値との比較)

一秒率(FEV1%)

ろうそくの火を吹
き消せない

拘束性障害

正常

肺線維症
胸郭変形など70%

70%(本人のFVCとの比較)

混合性障害

閉塞性障害
COPD(肺気腫)など

0%
80%

%VC

・“たばこ”で肺胞が壊れると、息がはけなくなる(肺気腫等の慢性
閉塞性肺疾患COPD)
・術後、息を吐けない痰を出せない

16

原発性肺癌の手術適応と術前評価•手術に耐えられること(耐術能)・全身麻酔 + 肺葉切除(耐えられない場合は縮小手術を考慮)
 全身臓器機能、特に呼吸機能
1, 換気(空気の出入り)の評価：
・スパイロメトリー(肺活量、1秒量)；特に手術後の予測残存1秒量(吐く息の強さ)が十分
・フローボリューム曲線(末梢気道の評価)
2, 呼吸(換気+ガス交換：O2取り入れ/CO2排出)の総合的評価：
・動脈血ガス分析(O2>60mmHg/CO2≤45mmHg)•治癒が期待できること(根治性)・姑息手術は原則しない(例外：気道狭窄に対するステント留置等)
 進行度(病期) + 組織型(主に非小細胞癌)

動脈血ガス分析と呼吸不全
肺胞

CO2
O2

CO2
O2

換気
CO2

ガス交換

O2

循環器
動脈血ガス分析全身17

採血と注意点静脈血

動脈血

・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：21～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

・部位：橈骨動脈または大腿動脈
・採血針：21～23Ｇ
・穿刺角度：45度(橈骨動脈)～90度(大腿動脈)

採血と注意点静脈血

動脈血

・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：21～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

・部位：橈骨動脈または大腿動脈
・採血針：21～23Ｇ
・穿刺角度：45度(橈骨動脈)～90度(大腿動脈)

静脈血
動脈血

18

採血と注意点静脈血

動脈血

・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：20～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

・部位：橈骨動脈または大腿動脈
・採血針：22～23Ｇ
・穿刺角度：45度(橈骨動脈)～90度(大腿動脈)

採血と注意点静脈血・回避すべき血管：
乳房切除側( リンパ浮腫)
透析シャント側( シャントトラブル)
肘部の尺骨側静脈( 正中神経損傷)
その他：下肢, 感染, 輸液・輸血が行われている側・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：20～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

19採血と注意点
静脈血

動脈血

・回避すべき血管：
乳房切除側( リンパ浮腫)
透析シャント側( シャントトラブル)
肘部の尺骨側静脈( 正中神経損傷)
その他：下肢, 感染, 輸液・輸血が行われている側・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：20～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

・部位：橈骨動脈または大腿動脈
・採血針：22～23Ｇ
・穿刺角度：45度(橈骨動脈)～90度(大腿動脈)

採血針の”リキャップ”はしない(針刺し事故が生じる)

採血と注意点静脈血

X・回避すべき血管：
乳房切除側( リンパ浮腫)
透析シャント側( シャントトラブル)
肘部の尺骨側静脈( 正中神経損傷)
その他：下肢, 感染, 輸液・輸血が行われている側・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：20～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度
採血針の”リキャップ”はしない(針刺し事故が生じる)

20

採血と注意点
静脈血X

動脈血
標準予防策(スタンダードプリコーション)として手袋着用が推奨・回避すべき血管：
乳房切除側( リンパ浮腫)
透析シャント側( シャントトラブル)
肘部の尺骨側静脈( 正中神経損傷)
その他：下肢, 感染, 輸液・輸血が行われている側・部位：肘部静脈が一般的
・採血針：20～23Ｇ
・穿刺角度：15～30度

・部位：橈骨動脈または大腿動脈
・採血針：22～23Ｇ
・穿刺角度：45度(橈骨動脈)～90度(大腿動脈)

採血針の”リキャップ”はしない(針刺し事故が生じる)
合併症：血管迷走神経反射, 血腫, 神経損傷(利き手でない側が望ましい)

国試問題
111F9

動脈血ガス分析の採血について正しいのはどれか。
a. 動脈の走行は目視で確認する
b. 穿刺針の太さは18Gを選択する
c. 穿刺針と皮膚との角度は15～20度を保つ
d. 採血シリンジはペンを握るように保持する
e. ピストンに十分な陰圧をかけながら採血する

21

国試問題
110H10シリンジを用いて静脈採血を行う手順を示す。駆血帯を外す時点
はどれか。
a. ①
b. ②
c. ③
d. ④
e. ⑤

駆血帯を巻き、採血部位を消毒する① ↓
注射針を刺入し逆流を確認する② ↓
血液を採取する③ ↓注射針を抜く④ ↓刺入部を圧迫する⑤ ↓
絆創膏を貼る

国試問題
113B12シリンジを用いた静脈採血について適切なのはどれか。
a. 抜針してから駆血帯を外す
b. 拍動を触れる部分を穿刺する
c. 採血後すぐに針をキャップする
d. 皮膚面に15～30度の角度で穿刺する
e. 透析用動静脈シャントがある場合は同じ腕で行う

22

国試問題
112F4

患者に用いた注射針の処理として正しいのはどれか。
a. リキャップして一般廃棄物として処理する
b. リキャップせず一般廃棄物として処理する
c. リキャップして感染性廃棄物として処理する
d. リキャップせず感染性廃棄物として処理する
e. リキャップせず煮沸して感染性廃棄物として処理する

動脈血ガス分析と呼吸不全
肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気
CO2

ガス交換

O2

循環器
動脈血ガス分析全身23

動脈血ガス分析と呼吸不全- 換気障害とII型呼吸不全 肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気

×
CO2

45>

ガス交換

O2

II型呼吸不全
・COPD/(重症)喘息発作
・脳幹部障害/呼吸抑制薬

動脈血ガス分析と呼吸不全- ガス交換障害とI型呼吸不全 肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気
CO2

45以下
ガス交換 ×O2

拡散障害(肺水腫・間質性肺炎)

24動脈血ガス分析と呼吸不全- ガス交換障害とI型呼吸不全 肺胞

特発性間質性肺炎

肺胞気酸素分圧（PAO2）
150-PaCO2/0.8

CO2
O2

CO2

動脈血酸素分圧(PaO2)

45以下
O2

拡散障害
(肺水腫・間質性肺炎)

肺胞気-動脈血酸素分圧較差(A-aDO2) = (150 – PaCO2/0.8) – PaO2

国試問題
106A16

胸部単純CTを示す。この患者の肺機能検査所見として考えられるのはどれか。2つ選べ。
a. A-aDO2正常
b. 拡散能低下
c. 残気量増加
d. 肺活量低下
e. 1秒率低下

25動脈血ガス分析と呼吸不全- ガス交換障害とI型呼吸不全 肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気
CO2

45以下
ガス交換 ×O2

血流障害(肺血栓塞栓症)

動脈血ガス分析と呼吸不全- ガス交換障害とI型呼吸不全 肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気
CO2

45以下
ガス交換 ×

O2

シャント

全身

26

動脈血ガス分析と呼吸不全- ガス交換障害とI型呼吸不全 肺胞

CO2

60以下
 “呼吸不全”

O2

CO2
O2

換気
CO2

45以下
ガス交換 ×

O2

I型呼吸不全・拡散障害(肺水腫/間質性肺炎)
・肺血栓塞栓症
・シャント(生理学・解剖学的)

国試問題
107D52改・110I76改・113E51改

特発性間質性肺炎の患者の検査結果で予測されるのはどれか。2つ選べ。
a. 1秒率低下
b. 肺活量低下
c. A-aDO2低下
d. 肺拡散能低下
e. 血清KL-6低下

a. VC 低下
b. %RV上昇
c. PaCO2上昇
d. %DLco 低下
e. FEV1%低下

a. 高CO2 血症
b. 一秒率の低下
c. 肺拡散能低下
d. A-aDO2 値の上昇
e. 気道過敏性の亢進

27

国試問題
107D52改・110I76改・113E51改

特発性間質性肺炎の患者の検査結果で予測されるのはどれか。2つ選べ。
a. 1秒率低下
b. 肺活量低下
c. A-aDO2低下
d. 肺拡散能低下
e. 血清KL-6低下

a. VC 低下
b. %RV上昇
c. PaCO2上昇
d. %DLco 低下
e. FEV1%低下

a. 高CO2 血症
b. 一秒率の低下
c. 肺拡散能低下
d. A-aDO2 値の上昇
e. 気道過敏性の亢進

COPD

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)

痛い！

連続的なモニタリングは不可

動脈血ガス分析28

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)

パルスオキシメーター(経皮酸素飽和度)

痛くない
連続的なモニタリングが可

動脈血ガス分析

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)

パルスオキシメーター(経皮酸素飽和度)

酸素解離曲線≒
痛くない
連続的なモニタリングが可
酸素分圧

動脈血ガス分析29

国試問題
110H15

パルスオキシメトリについて正しいのはどれか。
a. 使用前に装置の滅菌が必要である
b. 静脈血の酸素飽和度を計測できる
c. 一酸化炭素中毒の診断に有用である
d. 過換気症候群の患者で測定値が低下する
e. 麻酔中の持続モニターとして使用される動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線酸素分圧

動脈血ガス分析30

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線酸素分圧

動脈血ガス分析

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線酸素分圧

動脈血ガス分析31

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線呼吸不全

酸素分圧

動脈血ガス分析

動脈血ガス分析と呼吸不全
・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)

パルスオキシメーター(経皮酸素飽和度)

酸素解離曲線
97-98%：安心
94-95%：注意
91-92%：警戒

痛くない
連続的なモニタリングが可

呼吸不全

酸素分圧

動脈血ガス分析32

国試問題
115F31

72歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。安静時SpO2 94%(room air)であり、6分間歩行試験で歩行開始4分後にSpO2 88%(room air)へ低下し下肢の疲労を訴えたため歩行試験を中止した。安
静時および歩行中止直後労作後に動脈血ガス分析を行った。
a. 安静時PaO2 96 Torr、労作後PaO2 76 Torrb. 安静時PaO2 88 Torr、労作後PaO2 66 Torrc. 安静時PaO2 76 Torr、労作後PaO2 55 Torrd. 安静時PaO2 58 Torr、労作後PaO2 42 Torre. 安静時PaO2 116 Torr、労作後PaO2 60 Torr

酸素解離曲線の左方移動と右方移動・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線

左方移動

右方移動

酸素分圧

33

酸素解離曲線の左方移動と右方移動・呼吸不全 ＝“動脈血酸素分圧(PaO2) ≦ 60mmHg”

1) I型 : PaCO2正常(拡散障害やシャント等による酸素化障害)
2) II型 : 換気障害、 PaCO2上昇(＞45mmHg)
酸素解離曲線右方移動
酸素を離す(供給)ストレス(++)・代謝が盛んな時・pH低下
・CO2濃度上昇
・温度上昇
・赤血球内2-3-DPG(嫌気性解糖
産物)上昇

酸素分圧

原発性肺癌の手術適応と術前評価•手術に耐えられること(耐術能)・全身麻酔 + 肺葉切除(耐えられない場合は縮小手術を考慮)
 全身臓器機能、特に呼吸機能
1, 換気(空気の出入り)の評価：
・スパイロメトリー(肺活量、1秒量)；特に手術後の予測残存1秒量(吐く息の強さ)が十分
・フローボリューム曲線(末梢気道の評価)
2, 呼吸(換気+ガス交換：O2取り入れ/CO2排出)の総合的評価：
・動脈血ガス分析(O2>60mmHg/CO2≤45mmHg)•治癒が期待できること(根治性)・姑息手術は原則しない(例外：気道狭窄に対するステント留置等)
 進行度(病期) + 組織型(主に非小細胞癌)

34

国試問題
113A2973歳の男性。(中略)気管支内視鏡擦過細胞診で腺癌と診断された。
FDG-PETでは腫瘤に一致して集積を認める。他の部位には異常集積を認めない。(中略)胸部CTを別に示す。
治療方針を決定するために行うべき検査はどれか。
a. 呼吸機能検査
b. 腫瘍マーカーc. 嚥下機能検査
d. 喀痰培養検査
e. 腹部超音波検査

原発性肺癌の”標準治療”
組
小細胞癌
I(A/B)

手術+抗癌剤

織 型
非小細胞癌(扁平上皮・腺・大細胞)手術

手術
II(A/B)
進
行
度

IIIA

限局型(LD)

放射線+抗癌剤

放射線+抗癌剤(縦隔リンパ節転移/N2以上)

IIIB/C
進展型(ED)IV
遠隔転移
胸水(播種)
心嚢水(播種)

手術+抗癌剤(N1まで)

抗癌剤(+免疫チェックポイント阻害剤)

抗癌剤+(分子)標的薬剤
・血管新生(抗VEGF抗体)
・ドライバー変異(EGFR・ALK・ROS1・BRAF阻害剤等)+
免役療法剤(免役チェックポイント阻害剤)35

肺癌の検査診断法

画像診断

病理学的診断(確定診断)

血液検査

必要度

備考

胸部単純X線◎

・すべての基本(但し早期発見には不適)

胸部CT

◎

・胸部MRIは胸壁浸潤等の診断以外は不要

全身CT

〇

頭部(脳)MRI◎

FDG-PET

◎

喀痰細胞診

○

・肺門(中枢)型の診断には必須

気管支鏡

◎

・切除範囲決定にも必須

経皮生検(CT下)△

・上記にて診断がつかない末梢病変に

縦隔リンパ節生検△・縦隔リンパ節転移の診断
・主に超音波気管支鏡下(EBUS)

腫瘍マーカー○・早期診断には不適・進行例の治療効果のモニタリング

・遠隔転移の検索に必要
・脳転移の検索は、頭部MRI>頭部CT

国試問題
113A2973歳の男性。(中略)気管支内視鏡擦過細胞診で腺癌と診断された。
FDG-PETでは腫瘤に一致して集積を認める。他の部位には異常集積を認めない。(中略)胸部CTを別に示す。
治療方針を決定するために行うべき検査はどれか。
a. 呼吸機能検査
b. 腫瘍マーカーc. 嚥下機能検査
d. 喀痰培養検査
e. 腹部超音波検査

36