私はこう考える「難治性心不全―Breakthroughはあるか?」伊藤 博之

吉川 勉 *

Hiroyuki ITO, MD, Tsutomu YOSHIKAWA, MD, PhD, FJCC*
慶應義塾大学医学部循環器内科症

例：19 歳男性．

主訴：労作時呼吸苦．

現病歴：高校時代まで運動も制限なく可能であり，日常生活に問題を認めなかった．2006 年12 月感冒症状あり，2007 年1月より労作時呼吸困難が徐々に増悪，夜間発作性呼吸困難の出現も認めたため，1月
26 日近医を初診．胸部レントゲンで心胸郭比拡大，肺鬱血あり，心エコーで左室径の著明な拡張とびまん性低収縮を認めたため，心不全の診断で精査加療目的にて同日緊急入院となった．オルプリノンの点滴で心不全は改善傾向となったものの，カルベジロール導入にて心不全の悪化を認め，その後も心不全コントロールに難渋した．点滴中止にて容易に心不全増悪を繰り返し，薬物療法のみでは治療困難と考えられたため，さらなる精査加療目的にて 3 月20 日当院に転院となった．
現症：身長159 cm，体重 59.0 kg，体温 36.6℃，脈拍 95 回 / 分・整，血圧120/80 mmHg．頚静脈怒張あり．心音 I 音・II 音正常，III 音あり．IV 音あり．心尖部にて Levine II/VI の収縮期雑音聴取．肺野清．
下腿浮腫あり．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 4: 67 – 71

検査所見

心尖部が基部に比べてわずかに壁運動が保たれていた．

1. 胸部 X 線写真（図 1）：胸部レントゲンは心胸郭比 57.2%とドプラエコーでは軽度僧帽弁逆流を認めた．左室駆出率拡大しており，上肺野の血管陰影の再分布所見，左第 4は 23％であった．

弓と右第 2 弓の拡大，両側肺門部うっ血所見を認めた．

5. 心臓 MRI（図 4）：短軸像では左室壁運動は非常に低収縮

2. 心電図（図 2）：心電図は心拍数 90/分の洞調律で，左室であり，特に側壁に線維化が進んでいると考えられた．

肥大の voltage criteriaを満たした．
3. 血 液 生化 学 検 査：WBC 13,600/μl，Hb 15.7 g/dl．Plt
3290 × 10 /μl，TP 5.4 g/dl，Alb 3.5 g/dl，UN 19 mg/dl，

拡張末期容積 380 ml，収縮末期容積 319 ml，一回心拍出量 61 ml，駆出率 16.1％であった．また左室のみならず右室も著明な拡張と低収縮を来たしていた．

Cr 1.1 mg/dl，UA 10.2 mg/dl，Na 138 mEq/ℓ，K

6. アイソトープ 検 査（QGSシンチ）：左 室拡 張 末期容 積

4.7 mEq/ℓ，LDH 513 IU/ℓ，AST 162 IU/ℓ，ALT305 ml，収縮末期容積 256 ml，1回心拍出量49 ml，駆14 6 I U/ℓ，γ- GTP 29 I U/ℓ，Glu 10 8 mg/dl，TC出率 16%．

152 mg/dl，CRP 0.76 mg/dl，BNP 1,010 pg/ml，抗β1アドレナリン受容体抗体 50 倍陽性．

7. 心臓カテ－テル検査：冠動脈に狭窄病変はなかった．左室造影検査は拡張末期圧が著明に高値であったため施行しな

4. 心エコ－図（図 3）：左室壁運動はび漫性に低下していた．

かった．肺動脈楔入圧が 28 mmHgと著明に上昇しており，左室径は拡張末期径 7.3 cm，収縮末期径 6.7 cmと著明右心系の圧の上昇も認めた．心係数は1.48 ℓ/min/m2 と低に拡張しており，心室中隔壁厚 0.7 cm，左室後壁厚 0.7 cm値であった．心筋生検では非特異的な所見のみで，心筋と菲薄化していた．左房径 4.3 cmと拡大を認めた．心尖炎を示唆する変化はなかった．

部四腔像では左室壁運動はび漫性に低下しているものの* 慶應義塾大学医学部循環器内科
160-8582 東京都新宿区信濃町 35
E-mail: tyoshi@sc.itc.keio.ac.jp

その後の経過当院転院後心不全に対してミルリノン，カルペリチドの点滴を併用，さらにピモペンダンの内服を導入したところ，一Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed67

図 1 胸部単純 XP．

I

V1II

V2

III

V3aVR

V4aVL

V5aVF

V6

図 2 心電図．

時1,500 台まで上昇していた BNP 濃度も1,000 前後まで低下

心不全増悪入院を繰り返すようになった．オルプリノン，ドした．しかしながら薬物療法のみでは静注心不全治療薬かブタミンの点滴，ピモペンダンの内服増量などにて加療したらの離脱は困難であり，非薬物療法として両心室ペーシングが，心不全コントロールは困難であり，10月24日当院に 2 度と免疫吸着療法の 2 者が考えられた．前者に関しては，心目の入院となった．

エコーの組織ドプラ解析にて有意なdyssynchronyはあると再入院後まず薬物療法にて心不全コントロールに努め，11判断されたものの，心電図上 narrow QRS であることや壁

月1日にはオルプリノン，ドブタミン離脱可能となった．BNP厚の菲薄化があることから現時点で積極的な適応はなく，濃度 57.8 pg/ml，心胸郭比 46.9%とどちらも前回入院と比なおかつ血行動態が不安定であったのでまず免疫吸着療法較して改善を認めた．ただし左房径は 2.9 cmと以前に比べを試みる方針となった．て著明に縮小していた．さらに左室流入血流速波型では拘右内頸静脈よりブラッドアクセス留置用カテーテルを挿入

束型パターンが消失しており，E 波減衰時間（Dct）も改善しし，5月1日から15日にかけて計 5 回免疫吸着療法を施行していた（E/A 51/24 →26/44 cm/s，Dct 59 →189 ms）．自た．βアドレナリン受容体に対する抗体は 3 回目以降の吸着覚症状の改善は不十分であるにしても，少なくとも左室拡張療法後に検出感度以下に低下した（図 5）．施行直後のBNP能と左房機能の改善が示唆された．しかしながら心エコー濃度は 500 台まで低下し，カルペリチドも漸減可能となった．

検査上左室拡張末期径 7.1 cm，収縮末期径 6.7 cmで，駆その後静注心不全治療薬からの離脱に成功したが，カルベ出率は 16%と以前と変化はなかった．

ジロール 5 mg以上の増量は困難であった．免疫吸着療法

心臓 MRI 上は左室後側壁に遅延造影所見があり，あまり後の心エコー，シンチ上では心機能の明らかな改善は認め

良いレスポンダーとはなりえない可能性があるものの，心エなかったものの，BNP 濃度は著明に低下し，NYHA心機コー上dyssynchronyを認め，以前と異なり血行動態も安定

能分類 IV 度からIII 度に改善したため，6月23日軽快退院していることから，両心室ペーシングを導入した．11月9日となった．

右胸部より植え込み型除細動器付き両心室ペースメーカーを退院後他院でフォローアップされていたが，徐々に体重増挿入し，特に合併症なく終了した．経過良好にてピモペンダ

加，夜間臥床時呼吸困難を認めるようになり，7月以降再びンは中止可能となり，心不全増悪は認めなくなったため12月

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「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」傍胸骨長軸像（拡張末期）ற⢷㛽㐳ゲ௝䋨᜛ᒛᧃᦼ䋩ற⢷㛽㐳ゲ௝䋨᜛ᒛᧃᦼ䋩

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心尖部四腔像（収縮末期）
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図 3 心エコー．

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図 4 心臓 MRI．
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心臓 MRI 短軸像
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7日軽快退院となった（図 6）．
その後心不全コントロールは良好となり，心不全増悪によ㪉㪇㪇㪏ᐕ㪈᦬㪇

図 5 抗β 1 アドレナリン受容体抗体価の推移．

図 6 治療経過と BNP の推移．

る入院はなくなった．2008 年 6月4日の心エコー検査では左室拡張末期径 6.4 cm，収縮末期径 5.6 cm，心筋シンチの理量は 2,000 mlとし，週 3 回計 5 回同療法を行った．また左室駆出率は 28%であった．現在は社会復帰を果たして元

免疫吸着療法の前後で一過性にγグロブリンの低下，フィブ気に働いている．

リノーゲンの低下，血小板減少を認めたが，明らかな易感

考

染性，易出血性はみられなかった．

察

抗心筋自己抗体の代表的なものとしてβ1アドレナリン受本症例は高度心機能低下を来たした特発性拡張型心筋症

容体抗体が挙げられる．これはβ1受容体に対する部分的の1例で，免疫吸着療法と両心室ペーシングの併用が著効しアゴニストとしての作用を有し，実験レベルではβアドレナリた症例である．

ン受容体のダウン・レギュレーション，心筋細胞のアポトー

拡張型心筋症の特徴の一つが自己免疫機序であることがシスを誘導し拡張型心筋症において心機能低下を引き起こ古くから指摘されてきた．われわれの検討では，拡張型心す一因と考えられている．Jahnsらの報告では拡張型心筋症

筋症患者の 85%以上の患者に何らかの抗心筋自己抗体が陽の 26%に存在し，左室駆出率の低下と関連するとされる 5）．

性であった 1）．さらには抗心筋自己抗体の存在の有無が拡

免疫吸着前後のβ1アドレナリン受容体抗体の抗体価は，12）張型心筋症発症の予測因子になることも報告されている ．

回目の免疫吸着療法の前後では前で40 倍陽性，後で 20 倍

このような抗心筋自己抗体を体内から除去するのが，免疫陽性であったのに対し，3 回目以降は施行後に抗体が陰性

3）

吸着療法である ．プロトコールは確立されてはいないが，化し，第 4 回以降は施行前に 20 倍陽性，施行後は抗体陰

当院では重症筋無力症の免疫吸着療法を参考にトリプトファ性となった．

ンカラムを使用している．当院では本症例を含めて10 例の重症心不全患者には心室内伝導障害を伴うことが多い．

施行症例があり，効果の差はあれども全体として BNP 濃度

近年心室内伝導障害に伴う収縮の時間的ずれが血行動態には有意に減少し，中には左室駆出率が 10%→24%と著明に不利益をもたらすことが知られるようになった．心室内伝導4）改善した症例もあった ．まだ研究段階ではあるものの，心障害は拡張型心筋症の予後規定因子であり，QRS 幅拡大の臓移植例が極めて少ない我が国では重症心不全の新たな治程度は心不全の重症度あるいは予後と相関することが報告

療法として期待されるものである．本症例においては右内頸されている．両心室ペーシングについては，近年様々なエビ静脈に挿入したブラッドアクセス留置用カテーテルより脱血デンスが積み重ねられつつあり，両心室ペーシング治療はすし，血漿分離器と選択的血漿成分吸着器を接続した回路をでに非薬物治療の一つとしての地位を確立したといえる．た用いて吸着を行った後，同カテーテルより返血した．1回処だ，両心室ペーシングの適応基準については議論の余地が70

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」残っている．適応とされるdyssynchrony の指標として最も結論

簡便なものは QRS 幅であり，一般にその幅が広い例ほど両心不全増悪を繰り返す特発性拡張型心筋症において免疫室ペーシングの有効性は高いとされる．ただし QRS 幅と吸着療法と両室ペーシングを行った症例を経験した．両者

dyssynchrony の程 度は必ずしも相関しない場 合もあり，は比較的新しい治療法であり，特に前者はいまだ研究段階

narrow QRS でも両室ペーシングが有効であるケースも報告にある．しかしながら心臓移植が容易ではない我が国にお6）されている ．本症例は narrow QRS であり，ガイドライン上いて，これらの治療法は薬物治療ではコントロールしきれなは 適 応 外 で あ る が， 前 述 し た よ う に 心 エ コ ー 上

い重症心不全に対して移植に代わる画期的な治療法になりう

dyssynchrony があること，重症心不全で他に適切な治療るものとして，今後さらなる研究が期待される．

法がないことから本治療が選択されたが，結果的にはレスポンダーであったといえる．
本症例を考える上で重要なのは免疫吸着療法と両室ペーシングの両者がどのように影響を及ぼし合ったかということである．確かに免疫吸着療法のみでは劇的な心不全の改善は得られなかったものの，BNP 濃度の低下や拡張能の改善など一部の値においては改善の兆しはみられていた．免疫吸着療法の効果は施行後数カ月経過してから現れるという報告もあり，このまま両室ペーシングを導入せずにもうしばらく経過観察するもの一つの選択であっただろう．逆にエビデンスという面ではより確立されている両室ペーシングを第 1 選択とする方法もあった．
しかしこの治療法もノン・レスポンダーが 3 割程度あり，本症例のようにnarrow QRS では ACC/AHA ガイドライン上も積極的に推奨されていない．結果的には両室ペーシングのレスポンダーであったと考えるのが妥
当だが，免疫吸着療法の効果と一概に比較することは難しく，双方がある程度の効果を発揮したと考えるべきであろう．
さらに両者の治療により，低心拍出状態から脱却し血圧が上昇傾向となったことから，薬物療法が強化できた点も心不全改善の一因として否定できない．心不全治療においてもっとも基本となるのは薬物療法であるから，どの治療を選文献1） Baba A, Yoshikawa T, Chino M, Murayama A, Mitani K,Nakagawa S, Fujii I, Shimada M, Akaishi M, Iwanaga S,Asakura Y, Fukuda K, Mitamura H, Ogawa S; Keio Interhospital Cardiology Study (KICS）Group. Characterizationof anti-myocardial autoantibodies in Japanese patients withdilated cardiomyopathy. Jpn Circ J 2001; 65: 867–873.
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択する際にも薬物療法との組み合わせ治療であるという意識を忘れてはならない．

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