島根中央信用金庫
お申込日

融資申込書〔10.20.21.25.30〕

御中

平成

29 年

11月

【当座貸越・証書貸付・代理貸付】□保証協会
営業店名□ プロパー

1日
顧客番号

〒
住693 ― 0001

所
フリガナ

法人名

シンキンショウジ（カお客様フリガナ
氏 名
（代表者）

ダイヒョウトリシマリヤク シンキン タロウ

申込
金額
借入
希望日

申印

平成

00

お申
込
内
容

資
金使
途

目

4,000

給与支払

3,000

資 □ 売上金期

間 （条法 割件
担連
帯
保証
人

保氏

返済
期日

固定

□金利
区分

0

☑

□

年固定

☑ 新コスト

変動

支

払

先

本調
達
方
法

振込
振込

・（□ 期日一括返済
区分

返済
内 返済
訳 開始日

□ 不動産

□ 預金

☑ 利益金）ヶ月間（ 7☑ 分割弁済

☑ 元金均等□ 元利均等

□ 受手回収・据置

☑

無□

有職

月

金額（千円）
10,000

自己資金

1,000

合計金額

11,000□ その他（）年（））ヶ月間

毎月返済日）
5日

最終回

返済
回数

84 回
123,000 円□ その他（業関日件

119,000 円 返済額□ 有価証券年□ その他（毎月返済額

平成 29年 12月 5日

平成※当座貸越のみご記入下さい

調達先

振込〇△商店□ 長プラ）

元本確定
期日

方 法〇〇商事□ 新長プラ□ その他（平成 36 年 11 月 5 日□ 売掛金回収）日間分

方011,000

原区
分

04,000

買掛金決済

済

0

金額（千円）

合計金額
返0

11 月 7 日

商品仕入

記

欄

29 年

項人載)

￥ 1

込

（法人は法人印）

代表取締役 信金 太郎（ 来庫者名お記入例（赤字の部分を記入して下さい）

信金商事株式会社

込人

ＴＥＬ （ 0853 ）―（ 20 ）―（ 1000 ）

出雲市今市町252-1

お申取扱番号）

名

年齢

係

信金二郎

50〇〇有限会社

父☑有 ・ □無信金三郎

40△△有限会社

兄☑有 ・ □無

取引有無

経営者保証
ガイドライン□有 ・ □無

適用

□有□

無

申込人及び連帯保証人は、裏面の個人情報の取扱いに関する同意条項を確認し、同意します。（自署・捺印をお願いします）

個人
情報

借入申込者

印

連帯保証人

印

連帯保証人

印

連帯保証人

印

金庫使用欄
本人確認チェック
2 8 .1 0 .1 以降の契約書に基づく融資□ 取引時確認済□ 取引時確認済の確認

Ａチェック
リスト照合
印

検 印

係 印

保存期間完済後 10年間
H29.11(210100)

個人情報の取扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の利用目的）①全国銀行個人信用情報センター

申込者（契約成立後の債務者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、登録情報

登録期間

当金庫が個人情報の保護に関する法律に基づき、申込者の個人情報を、次の業務ならびに利用目的

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵

下記の情報のいずれかが登録されている期の達成に必要な範囲内で取得、保有、利用することに同意します。

便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先

間

1. 【業務内容】

等の本人情報(1) 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務、およびこれらに付随する業務

借入金額、借入日、最終返済日等の本契約

本契約期間中および本契約終了日（完済し(2) 投信販売業務、保険販売業務、証券仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により信用金庫の内容およびその返済状況（延滞、代位弁ていない場合は完済日）から 5 年を超えな済、強制回収手続、解約、完済等の事実をい期間が営むことができる業務およびこれらに付随する業務(3) その他信用金庫が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）含む）
当金庫が加盟する個人信用情報機関を利用

2. 【利用目的】

した日および本契約またはその申込みの内当金庫は、当金庫および当金庫の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目容等的で利用いたします。

不渡情報

第１回目不渡りは不渡発生日から 6 ヵ月を(1) 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービス申込の受付のため超えない期間、取引停止処分は取引停止処(2) 犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認や、金融サービスをご利用いただく資格等の確認のため分日から５年を超えない期間
官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から 10 年

(3) 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため(4) 融資のお申込や継続的なご利用に際しての判断のため(5) 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性判断のため(6) 与信事業に際して個人情報を加盟する個人情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(7) 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため(8) 申込者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため(9) 市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため(10)ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関するご提案のため(11)提携会社等の商品やサービスの各種ご案内のため(12)各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため(13)団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため(14)その他、申込者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、当金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。

当該利用日から 1 年を超えない期間

を超えない期間
登録情報に関する苦情を受け、調査中であ

当該調査中の期間

る旨本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情

本人から申告のあった日から 5 年を超えな報

い期間② ㈱日本信用情報機構
登録情報

登録期間

本人を特定するための情報（氏名、生年月

下記の情報のいずれかが登録されている期

日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務間

先電話番号、運転免許証等の記号番号等）
契約内容に関する情報（契約の種類、契約契約継続中および契約終了後 5 年以内

日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）および返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）○信用金庫法施行規則第 110 条等により、個人信用情報機関から提供を受けた申込人(資金需要取引事実に関する情報（債権回収、債務整者)の借入金返済能力に関する情報は、申込人の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提理、保証履行、強制解約、破産申立、債権供いたしません。

譲渡等）○信用金庫法施行規則第 111 条等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経債権譲渡の事実にかかる情報歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的

本契約に係る申込に関する情報（申込日お以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

よび申込商品種別等）

契約継続中および契約終了後 5 年以内

当該事実の発生日から 1 年以内
当該照会日から 6 ヵ月以内

第２条（個人情報の取得・保有・利用）
1. 申込者は、当金庫が必要と認めた場合、申込者の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申

3. 申込者は、第 5 条第 2 項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、個人信用情報機込人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。

関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の2. 申込者は、当金庫が必要と認めた場合、申込者の住民票、戸籍謄(抄)本、戸籍の附票等にもと確保の為必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供まづく、申込者の居住地を確認するために必要な情報や、与信後の管理上、相続人等を確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
3. 申込者は、当金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するために、保険医療情報等を取得、保有、利用することに同意いたします。

たは利用されることに同意します。
4．第 5 条第 1 項から第 3 項までに規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（当金庫ではできません）

第３条（個人情報の提供）
1. 申込者は、当金庫が連帯保証人に債務残高等、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
2. 申込者は、当金庫の債権譲渡先が当金庫から譲り受けた債権の管理・回収を行うため、および①当金庫が加盟する個人信用情報機関（両機関は相互に提携しています）
全国銀行個人信用情報センター
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html

当金庫から債権を譲り受けて債権の管理・回収を行うため、当金庫が当該債権に関する個人情℡03-3214-5020

報を債権譲渡先に必要な範囲で提供することに同意します。

〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1

3. 申込者は、当金庫の債権譲渡先が当金庫から譲り受けた債権の管理・回収を行うため、および(主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関)

当金庫から債権を譲り受けて債権の管理・回収を行うため、当金庫が当該債権に関する個人情㈱日本信用情報機構

報を債権譲渡先に必要な範囲で提供することに同意します。

http://www.jicc.co.jp/

第４条（条項の不同意）
1. 当金庫は、申込者がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本同意℡0570-055-955〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町 41-1
(貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を条項の全部または一部に同意できない場合は、ローン申込みによる契約をお断りすることが会員とする個人信用情報機関)

あります。ただし、第 1 条第 2 項 10 号および 11 号に同意しない場合に限り、これを理由に②全国銀行個人信用情報センターおよび㈱日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関

当金庫は、本ローン申込みによる契約をお断りすることはありません。

㈱シー・アイ・シー

2. 当金庫は、申込者が第 1 条第 2 項 10 号および 11 号に同意しない場合、ダイレクトメールのhttp://www.cic.co.jp/発送等の利用停止の措置をとるものとします。

〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階第５条（個人信用情報機関の利用・登録等）℡0120-810-414(主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関)

1. 申込者は、当金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に、申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報、貸金業協第６条（契約の不成立）

会から登録を依頼された情報、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不申込者は、ローン申込みによる契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合は、当金庫がそれを与信取引上由の如何を問わず第 1 条、第 2 条および第 5 条に基づき、ローン申込み・契約をした事実に関すの判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第１１０条等の法令に基づく、返済能力に関する情報、ならびに(株)日本信用情報機構及び(株)シー・アイ・る個人情報が当金庫および個人信用情報機関に一定期間保有され、利用されることに同意します。
第７条（開示・訂正等）

シーの情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 25 条から第 27 条に規定する開示、訂同意します。

正等および前条に規定する利用・停止の手続きについては当金庫のホームページに掲載（又は、2. 申込人は、下記の個人情報（その履歴を含む）が当金庫が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意いたします。

当金庫の本支店各窓口に掲示）いたします。なお、第 5 条に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（当金庫ではできません。）
第８条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以 上
ＪＩＣＣ 2015.8 №250200