人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2020；37：79-85

著◉

Quality Improvement モデルを用いた多職種での浅鎮静管理の安全性と効果
河合佑亮 1）・村松恵多 1）・山下千鶴 2）・中村智之 2）・西田

修 2）

キーワード：鎮静管理，早期離床・リハビリテーション，人工呼吸管理，多職種連携，Quality Improvement

要旨【目的】Quality Improvement モデルを用いた多職種での取り組み（QI project）による浅鎮静管理の安全性と人工呼吸期間短縮効果を検証する。
【方法】大学病院 ICU で 48 時間以上人工呼吸を要した 18 歳以上の患者を対象に QI project 前後 2 年間を比較した。
QI project ではプロトコルに基づき鎮静を管理した。
【結果】Pre-QI period（n＝83）と QI period（n＝79）で、日中の Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）
中央値が－3 から－1 へ浅くなった（p＜0.001）。デバイス計画外抜去数は 24 名（28.9％）から 14 名（17.7％）（p＝0.099）、人工呼吸器関連事象（ventilator associated events：VAE）発生数は 14 名（16.9％）から 6 名（7.6％）（p＝0.095）で、患者背景で調整した人工呼吸期間は短縮した（人工呼吸器離脱ハザード比 1.86、95％信頼区間
1.28 ～ 2.70）。
【結論】QI project は浅鎮静管理を安全に実現し、人工呼吸期間を短縮させる可能性が示された。

ている 8）。この障壁に対して、Needham らは Quality

Ⅰ．は じ め に

Improvement モデル 9）を用いた多職種での取り組み

近年、深い鎮静による筋力低下・肺炎などの合併症（QI project）によって組織を変革し、浅鎮静管理と早が問題視され、深鎮静を避ける人工呼吸管理が推奨さ期リハを推進できることを示唆している 5, 10）。しかし、れている。深鎮静を避ける方法として、毎日鎮静を中QI project の有用性を示した論文は、海外からの報告

断する方法

が主であり、日本からの報告はない。日本は人口の 251, 2）や、浅い鎮静深度を目標としたプロトがある。これらは人工呼吸期間％以上が 65 歳以上の高齢者であり、世界でも類を見や ICU 在室期間を短縮させると報告され 、早期離床・ない高齢化国家 11）である。国際栄養調査では、日本

リハビリテーション（以下、早期リハ）の併用でさらの ICU 患者は他国と比較して高齢であり、より体重がなる効果が示唆されている 5, 6）。

軽く痩せ型であると示されている 12）。また、国内の全コルを使用する方法

3）

4）

浅鎮静管理と早期リハは各国のガイドラインで推奨

病床数に対する ICU 病床数は 0.6％で他国と比較してされるようになった一方で、人工呼吸患者への早期リ

圧倒的に少なく、配置スタッフの職種や数も異なる 13）。

ハが世界的に進んでいない現状が指摘されている 7, 8）。

本研究では、諸外国と背景の異なる我々の ICU におその主な障壁のひとつは過剰な鎮静であると報告され

いて、QI project による浅鎮静管理の安全性や効果に

1）藤田医科大学病院 看護部
2）藤田医科大学医学部 麻酔・侵襲制御医学講座［受付日：2019 年 12 月 26 日 採択日：2020 年 4 月 6 日］

ついて検証するために、単施設前後比較試験を実施した。

May 30, 202079

Kawai Y, et al

Ⅱ．方集率や一致率などを QI チームがモニタリングした。

法

収集した実践内容やアウトカムデータは QI チームが1．対象患者と調査期間情報化し、現状と問題点、改善策などとともに多職種

対象患者は、ICU 入室後連続して 48 時間以上人工呼吸を要した 18 歳以上の患者とした。除外基準は、器質的脳障害または持続する高度な意識混濁（鎮静薬中止

スタッフと共有した。
3）4Es の介入による組織の変革（2014 年 4 月～ 2015
年 3 月）

後も ICU 入室中に常時 Richmond Agitation-Sedation

Engage と Educate として、多職種勉強会を 3 カ月

Scale（RASS）≦－3）がある、開胸下または開腹下管ごとに開催し、浅鎮静などの意義や方法などに係る啓理が行われている、体外式膜型人工肺（extracorporeal

発と教育を実施した。勉強会は多職種が集まりやすい

membrane oxygenation：ECMO）が装着されているこ

夕方に同内容 2 ～ 3 回程度ずつ開催し、参加できないととした。調査期間は 2013 年 4 月～ 2015 年 3 月とし、多職種スタッフには QI チームが個別に指導した。まQI project の開始前 1 年間 2013 年 4 月～ 2014 年 3 月

た、多職種スタッフの顔写真と目標をレイアウトしたを Pre-QI period、開始後 1 年間 2014 年 4 月～ 2015 年

プロジェクトポスターを ICU 内に掲示することで、取3 月を QI period とした。本研究は藤田医科大学医学研

り組みの目的と意思を共有した。Execute として、患究倫理審査委員会の承認を得て実施した（HM15-592）。

者ごとの目標鎮静深度を多職種カンファレンスで毎日設定した。また、Behavioral Pain Scale（BPS）14） と2．研究場所

RASS 15）を用いた鎮痛鎮静プロトコル（表 1）を作成

1,500 床規模の大学病院 ICU（10 床）を研究場所とし、2014 年 4 月より運用を開始した。QI チームの各した。Closed system で運営される medical/surgical

職種は、ベッドサイドでの実践に率先して取り組むこICU であり、集中治療医が常駐し、患者看護師比は 2：とでロールモデルを担うとともに、実践の変化などに1 である。また、日勤帯には 1 名以上の専任理学療法

伴う各職種における現場の困難感や疑問などへ適時に士が常駐する。

対応した。Evaluate として、鎮静薬使用量の減少や日中に覚醒している患者割合の増加など、1 つひとつの3．QI project の概要

成果を可視化し、さまざまな手段で多職種スタッフへ

我 々 の QI project は、Johns Hopkins Quality and
Safety Research Group が提唱する QI モデル

フィードバックした。フィードバック方法としては、を使用

ポスター掲示、学会発表、勉強会やベッドサイド教育

して作成された。QI モデルは、①エビデンスの要約、などを用いた。また、数値化できる成果だけではなく、②実現の障壁となる問題の把握、③実践内容や効果の好事例や実際の患者からの声なども積極的に共有した。

9）

測定、④ 4Es（Engage、Educate、Execute、Evaluate）の介入による組織の変革で構成される。
1）エビデンスの要約と実現の障壁となる問題の把握（2013 年 6 月～ 2014 年 3 月）

4．データ収集とアウトカム
すべての患者データは診療録から抽出した。患者背景 と し て 性 別、 年 齢、 身 長、 体 重、ICU 入 室 理 由、

医師 5 名・看護師 6 名・理学療法士 2 名から成る多Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ

職種 QI チームを結成した。QI チームは 2 週間ごとに（APACHE Ⅱ）スコアを抽出した。鎮静管理と早期リ会議を開催し、文献レビューや勉強会、鎮痛鎮静プロ

ハのアウトカムとして人工呼吸期間中のプロポフォー

トコル作成に向けた検討などを重ねた。また多職種ス

ル使用量と日中 14 時時点の RASS、端座位実施の有タッフにヒアリングや質問紙調査を行い、現状と課題

無、治療デバイスの計画外抜去、人工呼吸器関連事象を分析した。

（ventilator associated events：VAE）を抽出し、主要

2）実践内容や効果の測定（2013 年 6 月～ 2014 年 3 月）

アウトカムとして人工呼吸期間と ICU 在室期間を抽出

データベースを新たに構築した。データが収集可能した。人工呼吸器離脱から 48 時間以上人工呼吸を実施

であるかを確認するため、数カ月間のテスト期間を設しなかった場合に人工呼吸器離脱と判定した。同様に、けて多職種スタッフによる測定を開始し、データの収ICU 退室から 48 時間以上 ICU に再入室しなかった場

80

May 30, 2020

人工呼吸

表1

鎮痛

鎮静

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

鎮痛鎮静プロトコルの概要

人工呼吸開始時

フェンタニル：0.5mcg/kg/ 時で持続投与開始

BPS≧5フェンタニル：25mcg 静注し、0.1mcg/kg/ 時増量
BPS を 30 分以内に再測定

BPS＝3 が 12 時間以上持続

フェンタニル：0.1mcg/kg/ 時減量

人工呼吸開始時

デクスメデトミジン：0.4mcg/kg/ 時で持続投与開始
かつ／またはプロポフォール：1.0mg/kg/ 時で持続投与開始

RASS＞目標値

デクスメデトミジン：0.1mcg/kg/ 時増量 ※最大量：0.7mcg/kg/ 時
またはプロポフォール：20mg 静注し、20mg/ 時増量 ※最大量：3.0mg/kg/ 時

RASS＜目標値

デクスメデトミジン：0.1mcg/kg/ 時減量
または
プロポフォール：20mg/ 時減量※最大量：2.0mcg/kg/ 時

BPS：Behavioral Pain Scale
RASS：Richmond Agitation-Sedation Scale
・患者個々の RASS 目標値は毎朝の多職種カンファレンスで決定する。
・BPS と RASS は看護師が 2 時間ごとに測定する。
・RASS 目標値として深鎮静が必要な場合、プロポフォールをデクスメデトミジンに併用する。

合を ICU 退室と判定した。VAE の判定方法は Centersを表 2 に示す。年齢・性別・体重・ICU 入室理由など

for Disease Control and Prevention（CDC）による判に有意差を認めなかったが、QI period で APACHE Ⅱ

定基準

スコアが高かった（p＜0.001）。

に準じた。また、QI project 前後のスタッフ

16）の知識と態度を測定するために、2013 年 8 月と 2015

鎮静管理と早期リハのアウトカムを表 3 に示す。人

年 1 月に、30 項目の質問から成る自作の質問紙調査を

工呼吸期間中のプロポフォール使用量は、Pre-QI period実施した。質問紙調査の対象は、ICU 所属の医師と看と比較して QI period で減少した（中央値 0.98mg/kg/

護師とし、その他の職種は ICU 所属ではないため除外

時 vs 0.29mg/kg/ 時、p＜0.001）。人工呼吸期間中の日した。

中 RASS は、Pre-QI period における中央値（四分位範囲）が－3（－4、－1.5）、QI period が－1（－2.5、－1）

5．分析方法であり、QI period で浅くなった（p＜0.001）。また、

二値変数またはカテゴリ変数は、QI project 前後の端座位の実施率は QI period で増加した（人工呼吸期

総数と割合で要約し、Fisher の正確検定を用いて比較

間中 7.2％ vs 38.0％、p＜0.001、ICU 在室期間中 57.8

した。連続変数は中央値と四分位範囲で要約し、Mann-％ vs 79.7％、p＝0.004）。

Whitney の U 検定を用いて比較した。人工呼吸期間は治療デバイスの計画外抜去と VAE 発生数の概要を表

人工呼吸器離脱をエンドポイントに、ICU 死亡と ICU

4 に示す。計画外抜去があった患者は、Pre-QI period

退室を観察打ち切りに設定し、患者背景と QI projectが 24 名（28.9％）、QI period が 14 名（17.7％）であっ前後期間を説明変数とした COX 比例ハザードモデル

た（p＝0.099）。抜去されたデバイスの種類は、経胃・で解析した。同様に ICU 在室期間は、ICU 退室をエン経腸チューブが各期間ともに最も多く、気管チューブ

ドポイントに、ICU 死亡を観察打ち切りに設定した。

と気管カニューレは QI period でとくに少なかった。

すべての統計解析は EZR Version 1.32 17）を使用し、両VAE 発生患者数は、Pre-QI period が 14 名（16.9％）、

側 p 値が 0.05 未満の場合に統計学的有意と判断した。

QI period が 6 名（7.6％）であった（p＝0.095）。

Ⅲ．結

果

人工呼吸期間と ICU 在室期間の Kaplan-Meier 曲線
を図 1 に示す。患者背景で交絡を調整した後の人工呼対象期間中にICU へ入室した1,110 名（Pre-QI period：

吸期間は QI period で短縮した（人工呼吸器離脱のハ

550 名、QI period：560 名）のうち、対象患者は Pre-QI

ザード比 1.86、95％信頼区間 1.28 ～ 2.70、p＝0.001）。

period で 83 名、QI period で 79 名であった。患者背景

同様に、ICU 在室期間は QI period で短縮した（ICU

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Kawai Y, et al

表2
年齢

- 歳※

男性

- 名（%）

身長- cm ※

体重- kg

対象患者の背景Pre-QI period（n＝83）

QI period（n＝79）

p値

73（65,79）

69（61,76）

0.071

57（68.7）

56（70.9）

0.864

162（155,165）

163（158,168）

0.517
0.651

56.5（51,65）

59.1（49,69）

BMI ※22.0（20,25）

21.7（19,26）

0.856

APACHE Ⅱ スコア ※20（15,26）

24（21,30）＜0.00117（20.5）
15（18.1）
37（44.6）7（8.4）
7（8.4）

16（20.3）
21（26.6）
29（36.7）5（6.3）
8（10.1）

0.678※

ICU 入室理由- 名（%）
敗血症
急性呼吸不全心大血管術後ショック（敗血症除く）
その他

BMI：body mass index
APACHE Ⅱ：Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ※
中央値（四分位範囲）

表3

鎮静管理と早期リハのアウトカム
Pre-QI period（n＝83）

人工呼吸期間中のプロポフォール使用量- mg/kg/ 時 中央値（四分位範囲）
人工呼吸期間中の日中 RASS - 名（%）＋1≧RASS≧00＞RASS≧－1－1＞RASS≧－2－2＞RASS≧－3－3＞RASS≧－5

p値＜0.0010.98（0.43,1.66）

0.29（0.13,0.79）

2（2.4）
16（19.3）
10（12.0）14（16.9）41（49.4）

18（22.8）23（29.1）
14（17.7）
13（16.5）
11（13.9）＜0.001

人工呼吸期間中の端座位実施- 名（%）

6（7.2）

30（38.0）＜0.001ICU 在室期間中の端座位実施- 名（%）

48（57.8）

63（79.7）

0.004

表4

治療デバイスの計画外抜去と VAE 発生数の概要
Pre-QI period（n＝83）

QI period（n＝79）p値- 名（%）

24（28.9）

14（17.7）

0.099

抜去されたデバイスの種類 - 件（%）
気管チューブ気管カニューレ
中心静脈カテーテル動脈ライン
経胃・経腸チューブその他

4（8.5）
8（17.0）6（12.8）3（6.4）
22（46.8）4（8.5）

2（8.3）
1（4.2）
2（8.3）
3（12.5）14（58.3）
2（8.3）

0.660

VAE 発生患者- 名（%）

14（16.9）6（7.6）

0.095

VAE の内訳- 件（%）
VAC
IVAC
PVAP

6（42.9）5（35.7）3（21.4）4（57.1）0（0.0）
3（42.9）

計画外抜去があった患者

VAE：ventilator associated events
VAC：ventilator associated condition
IVAC：infection-related ventilator associated complication
PVAP：possible ventilator associated pneumonia

82

QI period（n＝79）

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人工呼吸器を離脱できていない患者の割合

1.0

1.0

ハザード比 1.46，
95%信頼区間 1.02-2.09，p＝0.041

を退室できていない患者の割合
ICU

ハザード比 1.86，
95%信頼区間 1.28-2.70，p＝0.001

0.8

0.8
0.6

0.6
0.4

0.4

Pre-QI period

Pre-QI period

0.2

0.2
QI period

QI period

0.0

0.0
0

200
400
600
人工呼吸開始後の期間（時間）Number at risk
83
29
14
9
79
24
7
3

図1

0

400
600
800 1,000 1,200
ICU 入室後の期間（時間）Number at risk
83
51
29
16
10
6
4
79
43
18
8
4
4
2

800

5
0

200

人工呼吸期間と ICU 在室期間の Kaplan-Meier 曲線※患者背景（性別、年齢、身長、体重、ICU 入室理由、APACHE Ⅱスコア）で調整

表5

QI project 前後におけるスタッフの知識・態度（質問紙調査より）
Pre-QI period（n＝44）

QI period（n＝41）「人工呼吸器装着患者には常に身体的な痛みがあると思う」と回答したスタッフ - 名（%）

34（77.3）

40（97.6）「日中の適切な鎮静深度は RASS：
0 ～－2 であると思う」と回答したスタッフ - 名（%）

30（68.2）

39（95.1）

現在の鎮静管理に関する意見（自 ・正しい鎮静について知識が少なくて分から ・患者の状態に合った鎮静深度であることが由記述回答）
ない
多いと感じる・鎮静が必要でないときにも鎮静を行ってい ・RASS や ICDSC を用いて継時的に経過がる気がする
分かり、鎮静管理に積極的に関与すること・いったん鎮静すると鎮静深度の評価が行わができるようになったれていない・今の鎮静深度の良し悪しについて、自分で分かるようになった
ICDSC：Intensive Care Delirium Screening Checklist

退室のハザード比 1.46、95％信頼区間 1.02 ～ 2.09、p研究において以下 2 点が示された。第一に、QI モデル＝0.041）。

を用いた多職種での取り組みは安全に浅鎮静管理を実

質問紙の回収率は QI project 前後でそれぞれ 86％（配布数 51 部）、82％（配布数 50 部）であった。スタ
ッフの知識は QI project 後に向上し、自律性と成長実感のある意見を認めるようになった（表 5）
。

Ⅳ．考

察

現した。第二に、QI project による浅鎮静管理は、人
工呼吸期間や ICU 在室期間を短縮させた。
浅鎮静管理により、治療デバイスの計画外抜去などの有害事象の発生が危惧されている。実際に気管チューブの計画外抜去が増加した報告 2）がある一方で、増加しなかった報告もある 1, 19）。本研究におけるデバイス

近年、浅鎮静管理を実現させるための QI project のの計画外抜去は、QI period において増加することはな

有用性が報告され、日本におけるガイドラインでも推く、むしろ低下する傾向にあった。とくに本研究にお奨されている。今回、諸外国と背景が異なる我々のける気管チューブと気管カニューレの計画外抜管発生

ICU において QI project に取り組んだ。その結果、本率は 5.2/1,000 人工呼吸器日数だった。これは、米国 26

18）

May 30, 202083

Kawai Y, et al

施設の成人 ICU における 10.4/1,000 人工呼吸器日数 20）

質問紙調査では、QI project 後にスタッフの知識がと比較すると非常に低い値である。これらの差異には、向上し、自律性と成長実感のある意見を認めた。本研

鎮痛管理方法や、それぞれの研究施設の背景が関連し究で用いた QI モデルは、プロトコルを遵守するといっている可能性がある。Girard らの報告

では、鎮静薬た取り組みのみではなく、目的の共有、自律性や成長

中止回数のうち 15％しか鎮痛薬が投与されておらず、の実感などの内発的動機付けによって組織の変革を実

浅鎮静中の不十分な鎮痛管理が計画外抜去の増加に影現させるものである 9）。Ryan らは、組織のより質の高響した可能性がある。一方で、本研究の鎮痛鎮静プロ

い成果のためには、内発的動機付けによる行動変容がトコルは 2 時間ごとに看護師が評価した BPS に沿って重要であることを明らかにしている 26）。QI project にフェンタニル投与量を緻密に調整しており、浅鎮静中

おける 4Es の介入による継続した目的・目標の共有やの適切な鎮痛管理が計画外抜去の抑制に寄与したと考教育的かかわり、積極的な成果のフィードバックなどえられる。また、Strøm らの報告 19）においても、気管が内発的動機付けを高め、スタッフの意識変容をもた

チューブの計画外抜去を増加させることなく浅鎮静管らしたとともに、諸外国と背景の異なる ICU において理を実現している。この研究施設では患者看護師比 1：

も浅鎮静管理を安全かつ効果的に実現させた可能性が

1 の体制に加え、必要時には看護師を増員できるスタ

ある。

2）

ッフ配置のもと実施されており、本研究の施設背景と本研究の限界として以下 2 つが挙げられる。1 つ目

は大きく異なる。一方で、本研究では後述の通り QIは、本研究は診療録より患者データを抽出した前後比

project によって多職種スタッフの知識や自律性などが較研究である。入院前の日常生活動作などの詳細な対向上しており、浅鎮静管理に携わる個々の観察やケア

象患者背景、経年的に変化する医療提供体制や治療方の質の向上が計画外抜去の抑制に寄与した可能性が考法などのすべての交絡調整は不可能である。また、比えられる。また、QI project では VAE 発生数が低下

較対照が介入前 1 年間のみのデータであり、それまでする傾向にあり、これは浅鎮静や早期リハが VAE をの数年間が安定して介入前 1 年間と同等であったこと予防するとした Klompas らの報告 21）と同方向の結果を示すことはできない。2 つ目は、本研究は単施設でである。以上により、QI project は安全に浅鎮静管理の研究であるため、本研究の結果を広く一般化できなを実現させる可能性が示された。

い可能性がある。QI モデルを用いた多職種での取り組

また、QI project による浅鎮静管理は、人工呼吸期
間や ICU 在室期間を短縮させた。長期的な臥床は筋力を低下させることが明らかになっている

みの安全性と効果を検証するためには、今後あらゆる背景の施設での前向きな研究が必要である。

。とくに高

22）

Ⅴ．結

度の侵襲を受けた人工呼吸患者の筋力低下は著しく 23）、Body Mass Index（BMI）の低さや炎症の大きさに比例して呼吸筋力低下をきたす。Bassey らの報告

24）

25）

によると、65 歳以上の高齢者は 8 年間で体重が 2kg 減
少し、毎年 2％ずつの筋力低下を生じている。諸外国における研究の患者背景は年齢 50 ～ 60 歳代前半、体論

QI project は、諸外国との背景が異なる我々の ICU
において浅鎮静管理を安全に実現し、人工呼吸期間とICU 在室期間を短縮させる可能性が示された。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

重 70kg（BMI 27）以上が一般的である。それに比較参考文献

して、本研究の対象患者の年齢は 70 歳以上が半数を超

1） Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al：Daily

え、体重は 50 ～ 60kg 台（BMI 22 程度）であり、患interruption of sedative infusions in critically ill patients

者背景の違いは明らかである。本研究の対象患者は、

undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000；
342：1471-7.

ICU 入室時点で既に予備力が低く、長期臥床による筋

2） Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al：Efficacy and

力低下が大きな悪影響をもたらす集団である。このよsafety of a paired sedation and ventilator weaning

うな特性をもつ患者に対して浅鎮静管理を行ったことが、人工呼吸期間や ICU 在室期間の短縮効果に寄与した可能性が考えられる。

84

May 30, 2020

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