DN画像診断クリニック
紹介状・予約票
予約専用電話番号

03-6823-7680

受付時間：月・火・水・土
木・金

9:00-18:00
9:00-19:40

FAX番号03-6721-5948 受付時間：24時間365日
診療時間

月・火・水・土 9:00-18:00
木・金
9:00-21:00(日/祝は休診、月～水夜間は順次対応予定)

ご予約方法

Web

電話

①Web予約システムにログイン①03-6823-7680にお電話ください。

②画面の案内に従い、ご希望の検査内容や検査日を入力②お電話口で、ご希望の検査内容や検査日をお伝えください。

③画面の案内に従い、「紹介状」を作成※紹介状は、紙に記入し、FAX頂くことも可能です。

③予約確定後、本紙1枚目の「紹介状」の①～⑥の項目をご記入下さい。
※①～⑥の項目は、3枚目「予約票」に複写されます。

④「予約票」を印刷し、患者様にお渡し頂き、患者様ご自身で赤枠部分を記入のうえ、検査当日ご持参頂くようお伝えください。

④ご記入後、3枚目「予約票」を患者様にお渡し頂き、患者様ご自身で赤枠部分を記入のうえ、検査当日ご持参頂くようお伝えく
ださい。
⑤1枚目「紹介状」の⑦～⑪の項目を記入の上、FAXにて当院までお送りください。患者様のご持参は不要です。

医療法人社団 DN画像診断クリニック : 〒105-0012 東京都港区芝大門2-5-５住友芝大門ビル1階
2024.01.05版

DN画像診断クリニック東京

１． DN画像診断クリニック提出用

TEL：03-6823-7680 FAX：03-6721-5948

紹介状〒105-0012 東京都港区芝大門2-5-5住友芝大門ビル1階❶患者様情報❷紹介元医療機関名

フリガナ

(名称)

性別

(住所)
(診療科)

氏名

様

生年月日

年

（男・女）

月

(ご担当医師名)日

連絡先（日中連絡がとれる電話番号）
TEL―(TEL)―❸来院日時20❹予約ID（数字4桁）
年

❺検査機器

月

□ MRI日（□午前曜日）□午後□ CT□ 一般撮影時分
□ 造影有
□ 造影無
□ 一任（当院医師が造影の必要性を判断します）❻
造影有無 （Cr値□ MMG❼禁忌事項
妊娠中もしくは妊娠の可能性

共通 体内埋め込み型除細動器(ICD)、心臓ペースメーカー
ホルター心電図、持続血糖値測定器
その他の体内金属（人工内耳・脳動脈クリップ・可変式シャントバルブ・)）
MRI 人工関節(部位：入れ墨・アートメイク、増毛用パウダー(鉄粉を含む場合がある為)□無有だとCT□有 不可。MRIは要相談□無有だとMR□有 不可。CTは
要相談□無□有有の場合、
要相談□無 □有有の場合、
要相談□無有の場合、要相談

豊胸術後MMG□無（ヒアルロン酸・脂肪注入は検査可能）□有有の場合、□有検査不可mg/dl、eGFR値）

Cr値が2.0mg/dl以上の場合には造影不可
造影の場合は検査値を
採血日：20
年月日（目安は1か月以内）
記入下さい
ビグアナイド系糖尿病薬の服用 □無 □有
CT造影有の場合、検査前後2日間は休薬下さい❽造影剤投与に係る確認
造影剤有、または一任の場合は以下をチェック下さい

造影剤副作用歴
気管支喘息□無□無褐色細胞腫の既往歴□無甲状腺機能亢進症 現在の治療：□無 □有（MRI可、CT不可）
検査日：20年月日 □甲状腺機能の安定（CT可）※造影後必ず血液検査でホルモン値を確認ください

薬剤アレルギー歴
感染症

❾依頼内容

□無□無□有（薬剤名：□有（名称：））・不明❿傷病名・紹介目的と臨床情報□にチェックを入れたうえで、()内に〇をつけて下さい□頭部（脳・脳動脈・下垂体・眼窩・中内耳・副鼻腔）

傷病名□頸部（咽頭喉頭・唾液腺・下顎・甲状腺・頸動脈）□胸部（肺・縦隔・乳房）

検査目的□腹部（肝・胆・膵・腎・副腎・MRCP）□骨盤部（子宮・卵巣・膀胱・前立腺）□脊椎（頸椎・胸椎・腰椎・仙椎）

既往歴・臨床経過・現在の処方・備考□関節・四肢・骨（左側・右側・両側）(肩・上腕・肘・前腕・手股・大腿・膝・下腿・足)□ その他（）□DWIBS（全身拡散強調画像）※単体予約のみ

その他□軟部腫瘍/皮下腫瘍(部位:)□血管（頸動脈・大動脈・腎動脈・その他（)※心臓・冠動脈の撮影は実施しておりません

DN画像診断クリニック東京

紹介状・予約票（身長cm、体重kg）※造影検査希望の場合は必ず記載お願いします

１． DN画像診断クリニック提出用 2024.01.05版

DN画像診断クリニック東京

２．貴院控えTEL：03-6823-7680 FAX：03-6721-5948

紹介状〒105-0012 東京都港区芝大門2-5-5住友芝大門ビル1階❶患者様情報❷紹介元医療機関名

フリガナ

(名称)

性別

(住所)
(診療科)

氏名

様

生年月日

年

（男・女）

月

(ご担当医師名)日

連絡先（日中連絡がとれる電話番号）
TEL―(TEL)

―

❸来院日時
20

❹予約ID（数字4桁）
年

❺
検査機器

月

□ MRI日（□午前曜日）
□午後

□ CT

□ 一般撮影時分
□ 造影有
□ 造影無
□ 一任（当院医師が造影の必要性を判断します）❻
造影有無 （Cr値

□ MMG

❼禁忌事項
妊娠中もしくは妊娠の可能性

共通 体内埋め込み型除細動器(ICD)、心臓ペースメーカー
ホルター心電図、持続血糖値測定器
その他の体内金属（人工内耳・脳動脈クリップ・可変式シャントバルブ・)
MRI 人工関節(部位：入れ墨・アートメイク、増毛用パウダー(鉄粉を含む場合がある為)□無有だとCT□有 不可。MRIは要相談□無有だとMR□有 不可。CTは要相談□無□有有の場合、
要相談□無 □有有の場合、要相談□無有の場合、要相談

豊胸術後MMG□無（ヒアルロン酸・脂肪注入は検査可能）□有有の場合、□有検査不可mg/dl、eGFR値）

Cr値が2.0mg/dl以上の場合には造影不可
造影の場合
は検査値を
採血日：20
年月日（目安は1か月以内）
記入下さい
ビグアナイド系糖尿病薬の服用 □無 □有
CT造影有の場合、検査前後2日間は休薬下さい❽造影剤投与に係る確認
造影剤有、または一任の場合は以下をチェック下さい

造影剤副作用歴
気管支喘息□無□無褐色細胞腫の既往歴□無甲状腺機能亢進症 現在の治療：□無 □有（MRI可、CT不可）
検査日：20年
月日 □甲状腺機能の安定（CT可）※造影後必ず血液検査でホルモン値を確認ください

薬剤アレルギー歴
感染症

❾依頼内容

□無□無□有（薬剤名：□有（名称：））・不明❿傷病名・紹介目的と臨床情報□にチェックを入れたうえで、()内に〇をつけて下さい□頭部（脳・脳動脈・下垂体・眼窩・中内耳・副鼻腔）

傷病名□頸部（咽頭喉頭・唾液腺・下顎・甲状腺・頸動脈）□胸部（肺・縦隔・乳房）

検査目的□腹部（肝・胆・膵・腎・副腎・MRCP）□骨盤部（子宮・卵巣・膀胱・前立腺）□脊椎（頸椎・胸椎・腰椎・仙椎）

既往歴・臨床経過・現在の処方・備考□関節・四肢・骨（左側・右側・両側）(肩・上腕・肘・前腕・手股・大腿・膝・下腿・足)□ その他（）□DWIBS（全身拡散強調画像）※単体予約のみ

その他□軟部腫瘍/皮下腫瘍(部位:)□血管（頸動脈・大動脈・腎動脈・その他（)※心臓・冠動脈の撮影は実施しておりません

DN画像診断クリニック東京

紹介状・予約票（身長cm、体重kg）※造影検査希望の場合は必ず記載お願いします

２．貴院控え 2024.01.05版

DN画像診断クリニック東京

３．患者様検査当日持参用

TEL：03-6823-7680 FAX：03-6721-5948

予約票〒105-0012 東京都港区芝大門2-5-5住友芝大門ビル1階❶患者様情報❷紹介元医療機関名

フリガナ

(名称)

性別

(住所)
(診療科)

氏名

様

生年月日

年

（男・女）

月

(ご担当医師名)日

連絡先（日中連絡がとれる電話番号）
TEL

―

(TEL)

―

❸来院日時
20

❹予約ID（数字4桁）
年❺
検査機器日（□午前曜日）
□午後

□ CT

□ 一般撮影

月

□ MRI

時
❻
造影有無

□ MMG
≪患者様記入欄≫

分
□ 造影有
□ 造影無
□ 一任（当院医師が造影の必要性を判断します）

赤枠内の項目は、来院前に必ずご記入ください

以下の質問にて「はい」が１つでもある場合、検査を受けることができないことがあります。
ご来院前に必ず主治医にご確認ください。
ご不明点がある場合は、ご来院前までに当クリニックにご連絡ください。DN画像診断クリニック東京 03-6823-7680
全ての検査を受ける方

１. 妊娠中ですか、またはその可能性がありますか？

□いいえ □はい2.

体内埋め込み型除細動器(ICD)または心臓ペースメーカーを装着していますか？

□いいえ □はい3.

ホルター心電図または持続血糖値測定器を装着していますか？

□装着無 □装着有↪（装着有と回答した方）ご自身で取り外し出来ない場合には、検査は受けられません
MRIの検査を受ける方

4.

下記の金属が体内にある方はMRI検査を受けることができません。該当するものはありますか？

□ 人口内耳/中耳□ 脳脊髄刺激電極 □ 磁石式人工肛門□ 体内埋め込み型インスリンポンプ □ 取り外せない金属製の義眼□その他（）事前にご連絡ください5.

上記以外の体内金属や取り外せない金属はありますか？

□ 脳動脈クリップ□ インプラント□ 体内クリップ □ ステント
□ 子宮内避妊具（製品名称：体内金属の場所（6.

□ コイル）□ 圧可変式シャントバルブ □ 体内置き鍼・不明）□ その他（）

体内に入った時期（年□いいえ □はい月頃）

下記をつけたままMRI検査を受けることはできません。検査の際に取り外せないものはありますか？

□ 義歯(含マグネット) □義手・義足 □ カラーコンタクト(含サークルレンズ)□ アクセサリー類 □ 保温下着 □ 貼るタイプ置き鍼 □ウィッグ※義歯/コンタクトについては必要に応じケースをご持参ください7.

□いいえ □はい□金の糸（美容糸）□ 補聴器 □ 湿布・カイロ□いいえ □はい

入れ墨・アートメイク・ジェルネイル・マグネットネイル・増毛用パウダー（鉄粉を含む場合がある為）をしていますか？
□いいえ □はい※撮影部位に近い場所にある場合には、検査ができない場合があります。
材質によって火傷・変色する場合が稀にございます。
8.

閉所恐怖症ですか？

□いいえ □はい

今回の検査結果（撮影された医療用画像データを含む）を、当院が紹介元医療機関に提供することに同意します。
上記の内容に相違ないことを確認しご署名ください。

氏名（未成年者の場合の保護者氏名：
今回撮影した画像データを学術利用等させていただく場合がございます。
その際は個人情報は一切排除した上で行いますので、ご理解のほどよろしくお願い致します。

）

日付

年月日
□学術利用等に同意しない【自賠責保険をご利用の方へ】
自賠責保険をご利用の患者様は、検査前に保険会社から当院へ連絡が必要となります。
自賠責保険を利用して受診する場合は、事前に保険会社への連絡をお願いいたします。お仕事中・通勤中のお怪我の方は、当院用の労災用紙を提出頂くまでは自費診療となります。

DN画像診断クリニック東京

紹介状・予約票

３．患者様検査当日持参用 2024.01.05版

検査当日のご案内
ご予約時間と変更、遅れる場合の注意事項
・予約票に記載された来院時間にお越しください。
・ご予約の変更や予約時間に間に合わない場合は、お早めにDN画像診断クリニックにご連絡ください。
電話番号03-6823-7680※予約時間に遅れると、当日検査ができない場合がありますのでご注意願います。

月～土：9時～18時

検査料金（３割負担の方の検査費用目安）

当日ご持参いただくもの現金、キャッシュレス会計いずれにも対応しております。

１．保険証・公費受給者証（該当ある方）
２．本紙（予約票）

MRI

３．お薬手帳（お持ちの方はご持参ください）

CTMMG
エックス線
追加CD

造影なし 8,000~11,000円
造影あり 10,000~15,000円
造影なし 6,000~8,000円
造影あり 9,000~16,000円
2,000~3,000円
1,000~3,000円
2,000円（税別)

検査前の飲食について●造影検査またはMRCPの検査を受ける方：検査前2時間は絶食※左記検査以外の方は飲食可能です

当日の流れ来院から検査開始：約15～30分

検査：約10~40分

検査後：約10分

アクセスご案内

DN画像診断クリニック東京【電車】●JR/東京モノレール 「浜松町駅」
金杉橋口出口より徒歩５分●都営地下鉄 「大門駅」
A3出口より徒歩３分●都営三田線 「芝公園駅」
A3出口より徒歩６分【バス】●都営バス 都06「大門駅前」
渋谷駅前行き徒歩1分、新橋駅前行き徒歩5分【車・自転車】※提携駐車場・駐輪場はございません。
近隣のコインパーキング❶タイムズ日本生命
浜松町クレアタワー（94台・徒歩2分・30分400円）
東京都港区浜松町2丁目3❷リパーク芝大門2丁目第4（2台・徒歩1分・15分400円（7時-20時））
東京都港区芝大門2丁目4ー7❸コインパーク芝大門（6台・徒歩1分・25分400円（7時-20時））
東京都港区芝大門2丁目7ー13❹タイムズ芝大門第4（2台・徒歩2分・15分330円（8時-22時））
東京都港区大門2丁目9