Form Ⅰ-ii

A P P L I C AT I O N F O R M （ N O N - S C H O L A R S H I P )ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（記入上の注意）
１．Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.（明瞭に記入すること｡)
２．Use Arabic numerals.（数字は算用数字を用いること｡)
３．Write years in the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること｡)
４．Write proper nouns in full without abbreviation. （固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡)※ Personal data entered in this application will only be used for send out information when needed.
（本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のために使用するほかは以外には使用しない。）(Sex)
１．Name in full in native language（姓名（自国語))(Surname)

In Roman block capitals（ローマ字）(Surname)□Male（男），(Given name)(Middle name)(Given name)(Middle name)□Female（女）(Marital Status)，□Single（未婚）(Please write your name exactly as it appears in your passport.)（綴りはパスポートの表記と同一にすること）
２-１．Nationality （国 籍）□Married(既婚)

２-２． Japanese nationality （日本国籍を有する者）□Yes, I have （はい）
□No, I don’t have it.(いいえ)Paste a passport sized photograph

３．Date of birth and age as of April 1, 2024(生年月日及び 2024 年 4 月 1 日現在の年齢）

or digital image taken within thepast 6 months. Write your name

AgeMonth（月）Day（日）and nationality in block letters on

Year（年） （年齢）the back of the photo.

（4.5cm×3.5cm photo）
４．Present status with the name of the university attended or employer(写真(4.5cm×3.5cm))（現職（在学大学名又は勤務先名まで記入すること｡））

５．Present address, telephone/facsimile number, and E-mail address（現住所及び電話番号、FAX 番号及び E-mail アドレス）
現住所(Present address）：
電話番号/FAX 番号(Telephone/facsimile number）：
E-mail address：※If possible, write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.
（可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想される E-mail アドレスを記入すること。
）
６．Field of specialization studied in the past（Be as detailed and specific as possible.)（過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡））－1－Form Ⅰ-ii

７．Academic Background: （学歴）Name and Address of School（学校名及び所在地）

Year and Month
Diploma or Degree Awarded, Major
of Entrance andDuration of Attendance Subject, Ｓkipped Years/Levels
Completion（修学年数）（学位・資格・専攻科目・飛び級の状況、他に特記すべき事項）(入学及び卒業年月)

Name
(学校名)

From
（入学）

years
（年）

Location(所在地)

To（卒業）

andmonths
（月）

Name
(学校名)

From（入学）

years
（年）

Location(所在地)

To（卒業）

andmonths（月）

Name(学校名)

From（入学）

years
（年）

Location(所在地)

To（卒業）

andmonths
（月）

Name
(学校名)

From（入学）

years
（年）

Location(所在地)

To（卒業）

andmonths
（月）

Name
(学校名)

From（入学）

years
（年）

Location
(所在地)

To
（卒業）

andmonths（月）

Primary Education(初等教育)
Elementary School（小学校）

Secondary Education（中等教育）
Middle School（中学）

High School
（高校）

*-1

Tertiary Education（高等教育）
Undergraduate Level（大学）

Graduate Level（大学院）

Total number of years of the aforementioned schooling（以上を通算した全学校教育修学年数）*as of April 1, 2024（2024 年 4 月 1 日現在）

years
（年）

Notes:
１．Exclude kindergarten education and nursery school education. (幼稚園・保育所教育は含まれない｡)
２．Preparatory education for university admission is included in secondary education.（いわゆる「大学予備教育」は中等教育に含まれる｡）
３．If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with “*-1.”(｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨＊-1 欄に記入すること｡)
４．Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels).
(Example: Graduated high school in 2 years.) （いわゆる「飛び級」をしている場合には、その旨を該当する教育課程の「学位・資格・専攻科目・飛び級の状況」欄に記入すること。
（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）
５．If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools in the same
column and include the number of years of study and current status for each school.（住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数の学校に在籍していた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記載し、すべての修学状況を修学年数に含めること。）
６. Calculate and write the total number of years studied based on duration as a student. (including extended leave such as summer vacation)（修学年数合計は在籍期間を算出し、記入すること。
（長期休暇も含める））－2－

Form Ⅰ-ii

７. You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a separate page.
（上記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しかしその場合は、別紙に記入する旨を上記学歴欄に明記すること。
）
８．State the titles or subjects of books or papers (including graduation thesis authored by the applicant), if any, with the name and address of the publisher andthe date of publication.（著書，論文（卒業論文を含む｡）があればその題名，出版社名，出版年月日，出版場所を記すこと｡）

９．Employment Record: Begin with the most recent employment, if applicable.（職歴）
Name and address of organization

Period of employment

Position

Type of work

（勤務先及び所在地）（勤務期間）（役職名）（職務内容）

FromToFromTo10．Japanese language proficiency: Evaluate your level and insert an X where appropriate in the following blank space.
（日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent（優）Good（良）

Fair（可）Poor（不可）Fair（可）Poor（不可）Reading（読む能力）Writing（書く能力）
Speaking（話す能力）

11．Language ability: Evaluate your level and insert an X where appropriate in the following blank space.
（語学力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent（優）Good（良）

English（英語）French（仏語）German（独語）Spanish（西語）

12. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency(緊急の際の母国の連絡先):ⅰ） Name in full:（氏名）ⅱ） Address with telephone/facsimile number, and email address.（住所：電話番号，ファックス番号及び E-mail アドレスを記入のこと｡）
Present Address(現住所）：Telephone/facsimile number(電話番号/FAX 番号）：E-mail address：ⅲ） Occupation:（職 業）ⅳ）Relationship to applicant:（本人との関係）－3－

Form Ⅰ-ii

13.Immigration Records to Japan（日本への渡航記録）
Date（日付）

Purpose（渡航目的）

FromToFromToDate of application:（申請年月日）Applicant's signature:（申請者署名）Applicant's name(in Roman capital letters)：（申請者氏名）－4－