2022 年月日

脳神経外科の診療を受けられた患者さんへ「微小血管減圧術の術式と長期成績に関する研究」への協力のお願い
脳神経外科では、下記のような診療を受けた患者さんの情報を用いた研究を行います。
皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。
研究の対象：2004 年 6 月 1 日から 2021 年 3 月 31 日の間に、岐阜大学医学部附属病院脳神経外科において、顔面けいれん、三叉神経痛、舌咽神経痛の手術のため入院加療を受けられた方
研究期間：研究機関の長の研究実施許可日から 2025 年 3 月 31 日
研究目的・利用方法 :当科では、内服コントロール不良の顔面痙攣、三叉神経痛、舌咽神経痛の症状のある患者さんに対して、微小血管減圧術による外科的介入を行っており、今後も多くの患者さんに対して外科的加療を行うことが想定されます。
本研究では、上記患者さんに対して、術前の神経所見や内服状況、術中所見、術式と術後治療成績から、長期治療成績が最良となる症例の選択と術式を明らかにする目的をもって、術後の経過について、追跡調査を行い、再発率、再発の程度や時期、手術の方法などによって経過が異なるかどうかにつき検討を行います。手術から１年以上経過した慢性期での症状の有無との関連性を評価するために、診療録から検査値、画像データなどの情報を収集し、仮名加工情報にした上で統計解析を行います。
研究に用いる情報の種類：
電子カルテより以下の情報を取得しています。
電子カルテ上で得られなかった情報がいくつかありますので、以下の内容につき、別紙にアンケート用紙として用意しましたので、電話やアンケートで情報収集をさせていただきたく存じます。（後日ご連絡いたしますので、対応いただければ幸いです）① 顔面痙攣
手術前と後、現在について教えてください。
□抗てんかん薬の有無
有 ・ 無□手術後にボトックス治療はしましたか？ 有 ・ 無□顔面痙攣の部位 眼瞼周囲のみ ・ 眼瞼〜頬のあたり ・眼瞼〜口角まで□顔面痙攣の頻度 ごくまれに ・ 1 日数回程度 ・それ以上□術前を 10 とすると現在はどの程度ですか。主観で構いません。
０・１・２・３・４・５・６・７・８・９・１０② 三叉神経痛
手術前後と、現在について教えてください。
0□現在、痛みはありますか。 有 ・ 無□ブロック治療はしていますか。 有 ・ 無□ブロックはどれくらいの頻度で行っていますか。
か月に 1 回 / 月回
□内服は飲まれていますか。 有 ・ 無
内服をされている方に質問です。
□どのような内服をしているか教えてください。
カルバマゼピン（テグレトール）・デパケン・リリカ・ガバペン・トラマール
その他（）□どのくらいの頻度で痛み止めの内服をしますか。
定期内服のみ ・ 頓用のみ ・ 定期と頓用の併用③ 舌咽神経痛
手術前後と、現在について教えてください。
□現在、痛みはありますか。 有 ・ 無□ブロック治療はしていますか。 有 ・ 無□ブロックはどれくらいの頻度で行っていますか。
か月に 1 回 / 月回
□内服は飲まれていますか。 有 ・ 無
内服をされている方に質問です。
□どのような内服をしているか教えてください。
カルバマゼピン（テグレトール）・デパケン・リリカ・ガバペン・トラマール
その他（）□どのくらいの頻度で痛み止めの内服をしますか。
定期内服のみ ・ 頓用のみ ・ 定期と頓用の併用
試料・情報の取り扱い
この研究の最終的な結果は学会や学術雑誌で公表される予定ですが、結果は研究に参加いただいた患者さんの情報をまとめた形で報告されますので、あなたのお名前などの特定できる情報が公開されることはありません
研究への参加辞退をご希望の場合
本研究に関して新たに患者さんに行っていただくことはありませんし、費用もかかりません。本研究の内容や研究結果等について質問等がありましたら以下の連絡先まで問い合わせください。また、試料・情報が当該研究に用いられることについて了承いただけない場
合には研究対象としませんので、以下の連絡先まで申し出ください。なお、本研究は、研究機関の倫理審査委員会で審査、承認され、自機関の研究機関の長の許可を得ております。
また、この研究への参加をお断りになった場合にも、将来にわたって当科における診療・治療において不利益を被ることはありませんので、ご安心ください。
研究から生じる知的財産権の帰属と利益相反研究者及び共同研究機関に帰属し、研究対象者には生じません。研究の結果の解釈および
1

結果の解釈に影響を及ぼすような「起こりえる利益相反」は存在しません。
連絡先(代表者)
岐阜大学医学系研究科 医科学専攻 神経統御学 脳神経外科学分野

電話番号：058‑230‑6271
氏名：大鷲 悦子
共同研究者・研究責任者
岐阜大学医学系研究科 医科学専攻 脳神経外科学分野

氏名：岩間亨

岐阜大学医学系研究科 医科学専攻 神経統御学 脳神経外科学分野

氏名：大鷲悦子【苦情窓口】
岐阜大学医学系研究科・医学部〒501‑1194岐阜県岐阜市柳戸１番１
Tel：058‑230‑6059
E‑mail：rinri@t.gifu-u.ac.jp

研究支援係

2

脳神経外科の診療を受けられた患者さんへ「微小血管減圧術の術式と長期成績に関する研究」につきまして、アンケー
トでのお答えをお願い致します。
以下の項目につき、2022 年 10 月上旬にご連絡いたしますので、お電話にてご回答お願い致します。
お仕事やご都合で電話での対応が難しい方は、以下の□にチェックを入れていただくか、選択肢を囲っていただく、もしくは適宜記入していただいた
上、返信用封筒にてアンケートを郵送していただければ幸いです。
お忙しいところ、大変お手数をおかけしますが、宜しくお願い致します。
す。
① 顔面痙攣
手術前と後、現在について教えてください。
□手術で痙攣は治りましたか。 治った・減ったが残っている・変わらない
治った方は以上でアンケートは終了です。
残存のある方は引き続きアンケートのご協力お願いします。
□手術後にボトックス治療はしましたか？ 有 ・ 無□顔面痙攣の部位 眼瞼周囲のみ ・ 眼瞼〜頬のあたり ・眼瞼〜口角まで□顔面痙攣の頻度 ごくまれに ・ 1 日数回程度 ・それ以上□術前を 10 とすると現在はどの程度ですか。主観で構いません。
０・１・２・３・４・５・６・７・８・９・１０□通院はしていますか。
している ・ していない□抗てんかん薬の有無
有 ・ 無□どのような内服をしているか教えてください。
カルバマゼピン（テグレトール）・デパケン・リリカ・ガバペン・トラマール
その他（）② 三叉神経痛
手術前後と、現在について教えてください。
□手術で痛みは治りましたか。 治った・軽くなったが残っている・変わらない
治った方は以上でアンケートは終了です。
残存のある方は引き続きアンケートのご協力お願いします。
□現在、痛みはありますか。 有 ・ 無□通院はしていますか。
している ・ していない□ブロック治療はしていますか。 有 ・ 無□ブロックはどれくらいの頻度で行っていますか。
か月に 1 回 / 月回
□内服は飲まれていますか。 有 ・ 無

3

内服をされている方に質問です。
□どのような内服をしているか教えてください。
カルバマゼピン（テグレトール）・デパケン・リリカ・ガバペン・トラマール
その他（）□どのくらいの頻度で痛み止めの内服をしますか。
定期内服のみ ・ 頓用のみ ・ 定期と頓用の併用③舌咽神経痛手術前後と、現在について教えてください。
□手術で痛みは治りましたか。 治った・軽くなったが残っている・変わらない□現在、痛みはありますか。 有 ・ 無
治った方は以上でアンケートは終了です。
痛みの残存のある方は引き続きアンケートのご協力お願いします。
□通院はしていますか。
している ・ していない□ブロック治療はしていますか。 有 ・ 無□ブロックはどれくらいの頻度で行っていますか。
か月に 1 回 / 月回
□内服は飲まれていますか。 有 ・ 無
内服をされている方に質問です。
□どのような内服をしているか教えてください。
カルバマゼピン（テグレトール）・デパケン・リリカ・ガバペン・トラマール
その他（）□どのくらいの頻度で痛み止めの内服をしますか。
定期内服のみ ・ 頓用のみ ・ 定期と頓用の併用

アンケートは以上になります。ご回答ありがとうございます。
月日時頃にご自宅または、携帯電話へご連絡をさせていただきます。電話でのお話が難しかった方は、4 枚目と 5 枚目を返信用封筒にて、岐阜大学脳神経外科宛にアンケートを送っていただくよう、よろしくお願い申し上げます。
連絡先(代表者)/返信先
岐阜大学医学系研究科 医科学専攻 神経統御学 脳神経外科学分野〒501‑1194岐阜県岐阜市柳戸１番１
電話番号：058‑230‑6271
氏名：大鷲 悦子

4