産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・縦隔疾患
1, 縦隔の非腫瘍性疾患• 縦隔気腫• 縦隔炎
2, 縦隔の解剖と縦隔腫瘍• 縦隔のCT解剖• 胸腺関連腫瘍と合併症障害性薬剤• 分子標的薬剤• 免疫チェックポイント阻害剤

1

国試問題
116A66

34 歳の女性。前胸部痛を主訴に来院した。(中略)心音と呼吸音に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影 CT（B）とを示す。考えられる疾患はどれか。2 つ選べ。
ａｂｃｄｅ

胸腺腫
神経鞘腫
心膜囊胞
胸膜中皮腫
悪性リンパ腫

国試問題
115A68(113D6類似)

55歳の女性。健康診断で胸部異常陰影を指摘され精査目的で来院した。2か月ほど前から物が二重に見えることを自覚していた。眼瞼下垂を認める。血中抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であった。胸部造影CTを示す。この患者で検索すべき合併症はどれか。2つ選べ。
a. 赤芽球癆b. Cushing 症候群
c. カルチノイド症候群
d. 低ガンマグロブリン血症
e. ADH不適合分泌症候群(SIADH)

2

国試問題
114A193歳の男児。5日前から右の眼瞼下垂が出現し、次第に目立ってきたため、祖母に連れられて受診した。 (中略)右優位の両側眼瞼下垂を認めるが、祖母によると朝は目立たず、夜になると悪化するという。(中略)診断に有用なのはどれか。
a. 脳波
b. 脳脊髄検査シクロスポリン投与
c. ポリソムノグラフィ
d. 聴性脳幹反応(ABR)e. エドロホニウムテスト

国試問題
114D15

64歳の女性。複視と不眠を主訴に来院した。(中略)症状は夕方になると悪化する傾向があり、不眠が続いていたという。(中略)抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であった。(中略)胸部造影CTを示す。まず行うべき治療として適切なのはどれか。
a. 胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
b. シクロスポリン投与
c. ベンゾジアゼピン系睡眠薬投与
a. 放射線療法
b. 薬物による抗癌治療

3

国試問題
110D2920歳の男性、持続する前胸部痛を主訴に来院した。(中略)胸部造影CTを示す。血液検査で有用性が低いのはどれか。
a. hCGb. AFPc. 可溶性IL-2受容体
d. 抗アセチルコリン受容体抗体
e. アンジオテンシン変換酵素(ACE)

国試問題
115A56

25歳の男性。咳嗽を主訴に来院した。(中略) 血液生化学所見：
hCG 40mIU/mL(基準準0.7 以下)、α-フェトプロテイン(AFP) 1200
ng/mL(基準値20 以下)。胸腹部単純CT で両肺に各々4-5個の肺腫瘤と、最大径8cmの後腹膜リンパ節腫大を認めた。原発巣の可能性が高い臓器はどれか。
a. 甲状腺
b. 肝臓
c. 膵臓
d. 大腸
e. 精巣

4

国試問題
112D4828歳の女性。健診で胸部の異常陰影を指摘されたため来院した。
胸部X線写真と胸部CTを示す。診断のために必要性が低い検査項
目は次のどれか。
a. hCGb. β-Dグルカン
c. 可溶性IL-2受容体
d. α-フェトプロテイン(AFP)e. 抗アセチルコリン受容体

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)上縦隔(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓悪性リンパ腫(上～)後縦隔

交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

5

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓

悪性リンパ腫(上～)後縦隔交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)

前縦隔

上大静脈
気管

中縦隔

食道

後縦隔6

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓

悪性リンパ腫(上～)後縦隔

交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療(上～)前縦隔：胸腺と胸腺関連腫瘍
胸腺(thymus)
甲状腺・T細胞(免疫担当細胞)を育てる“学校”
 年齢とともに退縮

左腕頭静脈

胸腺横隔神経7

(上～)前縦隔：胸腺と胸腺関連腫瘍

preT細胞自己抗原の提示胸腺・T細胞を育てる“学校”
・胸腺関連腫瘍・胸腺腫(胸腺上皮)・奇形腫と悪性胚細胞性腫瘍(胚細胞)・悪性リンパ腫(リンパ球)

自己抗原と反応しない

生き残ったTリンパ球

国試問題
116A66

34 歳の女性。前胸部痛を主訴に来院した。(中略)心音と呼吸音に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影 CT（B）とを示す。考えられる疾患はどれか。2 つ選べ。
ａｂｃｄｅ

胸腺腫
神経鞘腫
心膜囊胞胸膜中皮腫
悪性リンパ腫8胸腺関連腫瘍：胸腺腫•胸腺の上皮細胞より発生(縦隔腫瘍で最多)•組織学的に良悪性の鑑別困難– 潜在的に悪性(周囲組織へ浸潤)
 上大静脈(SVC)症候群や横隔神経麻痺•自己免疫疾患の合併

横隔神経SVC

胸腺関連腫瘍：胸腺腫•胸腺の上皮細胞より発生(縦隔腫瘍で最多)•組織学的に良悪性の鑑別困難– 潜在的に悪性(周囲組織へ浸潤)
 上大静脈(SVC)症候群や横隔神経麻痺•自己免疫疾患の合併
重症筋無力症に対する• 重症筋無力症(20-30%)
拡大胸腺摘出術• 赤芽球癆(2-5%)• 無～低ガンマグロブリン血症

9胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型では構音障害や嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る
アセチルコリン(Ach)

抗アセチルコリン受容体抗体(抗Ach-R抗体)

脳
↓
神経

筋肉
アセチルコリン受容体(Ach-R)

胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)

アセチルコリン(Ach)脳↓神経

抗アセチルコリン受容体抗体(抗Ach-R抗体)

筋肉
アセチルコリン受容体(Ach-R)

10

胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型：構音障害・嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る
アセチルコリン(Ach)

抗アセチルコリン受容体抗体(抗Ach-R抗体)

脳
↓
神経筋肉
アセチルコリン受容体(Ach-R)

胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型：構音障害・嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る•診断：症状(夕方に悪化易疲労性)とエドロホニウム試験– エドロホニウム(テンシロン・抗コリンエステラーゼ剤)試験陽性
Ach(アセチルコリン)分解を阻害Ach濃度上昇

コリンエステラーゼ(Ach分解)抗コリンエステラーゼ剤(Ach分解抑制)11胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型：構音障害・嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る•診断：症状(夕方に悪化易疲労性)とエドロホニウム試験– エドロホニウム(テンシロン・抗コリンエステラーゼ剤)試験陽性

エドロホニウム(抗コリンエステラーゼ剤)

胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型：構音障害・嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る•診断：症状(夕方に悪化易疲労性)とエドロホニウム試験– エドロホニウム(テンシロン・抗コリンエステラーゼ剤)試験陽性– 易疲労性が特徴(症状や反復刺激など)•日内変動(午後に症状増悪)•筋電図でwaning(反復刺激で減弱)

12重症筋無力症と筋無力症候群
重症筋無力症

筋無力症候群(Eaton-Lambert症候群)

病態

自己免疫疾患(抗アセチルコリン受容体[Ach-R]抗体)
テンシロンテスト陽性

腫瘍随伴症候群(抗VGCC・voltage-gated Ca channel抗体)

合併疾患

胸腺腫

肺小細胞癌

筋電図

Waning(繰り返し刺激で減弱)

Waxing(繰り返し刺激で増強)

その他診断法

抗アセチルコリン受容体抗体陽性 腫瘍マーカー(NSE/ProGRP)

胸腺腫の合併症：重症筋無力症•病態：神経筋接合部での抗Ach-R抗体による刺激伝達阻害– 最も侵されやすいのが外眼筋(眼瞼下垂/複視)– 全身型：構音障害・嚥下障害  呼吸筋が侵されると死に至る•診断：症状(夕方に悪化易疲労性)とエドロホニウム試験– エドロホニウム(テンシロン・抗コリンエステラーゼ剤)試験陽性– 易疲労性が特徴(症状や反復刺激など)•日内変動(午後に症状増悪)•筋電図でwaning(反復刺激で減弱)•治療：手術(拡大胸腺摘出術)、薬物治療(抗コリンエステラーゼ剤：対症療法、ステロイド)、血漿交換

13国試問題
114A193歳の男児。5日前から右の眼瞼下垂が出現し、次第に目立ってきたため、祖母に連れられて受診した。 (中略)右優位の両側眼瞼下垂を認めるが、祖母によると朝は目立たず、夜になると悪化するという。(中略)診断に有用なのはどれか。
a. 脳波
b. 脳脊髄検査シクロスポリン投与
c. ポリソムノグラフィ
d. 聴性脳幹反応(ABR)e. エドロホニウムテスト

国試問題
115A68(113D6類似)

55歳の女性。健康診断で胸部異常陰影を指摘され精査目的で来院した。2か月ほど前から物が二重に見えることを自覚していた。眼瞼下垂を認める。血中抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であった。胸部造影CTを示す。この患者で検索すべき合併症はどれか。2つ選べ。
a. 赤芽球癆b. Cushing 症候群
c. カルチノイド症候群
d. 低ガンマグロブリン血症
e. ADH不適合分泌症候群(SIADH)

14国試問題
114D15

64歳の女性。複視と不眠を主訴に来院した。(中略)症状は夕方になると悪化する傾向があり、不眠が続いていたという。(中略)抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であった。(中略)胸部造影CTを示す。まず行うべき治療として適切なのはどれか。
a. 胸腺腫を含む
拡大胸腺摘出術b. シクロスポリン投与
c. ベンゾジアゼピン系
睡眠薬投与
a. 放射線療法
b. 薬物による抗癌治療

胸腺関連腫瘍：胚細胞性腫瘍•胸腺内に迷入した３胚葉(外/中/内)に分化する胚細胞から発生-->腫瘍は３胚葉成分を含む•胚細胞性腫瘍は、性腺(90%以上)>>縦隔など•良性がほとんど(成熟奇形種)>>悪性胚細胞性腫瘍– ３胚葉の成熟組織からなる– 外胚葉：毛髪・歯・皮膚– 中胚葉：骨・筋肉・軟骨– 内胚葉：気管支・胃腸・膵– 膵臓成分があると膵液で周囲組織を融解し穿孔(毛髪や歯を喀出することあり)

15前縦隔：胸腺関連腫瘍：成熟奇形腫・14歳男性

濃度不均一な前縦隔腫瘍・石灰化(骨や歯など)・液体・脂肪成分

胸腺関連腫瘍：胚細胞性腫瘍•胸腺内に迷入した３胚葉(外/中/内)に分化する胚細胞から発生-->腫瘍は３胚葉成分を含む•胚細胞性腫瘍は、性腺(90%以上)>>縦隔など•良性がほとんど(成熟奇形種)>>悪性胚細胞性腫瘍– ３胚葉の成熟組織からなる– 外胚葉：毛髪・歯・皮膚– 中胚葉：骨・筋肉・軟骨– 内胚葉：気管支・胃腸・膵– 膵臓成分があると膵液で周囲組織を融解し穿孔(毛髪や歯を喀出することあり)

16前縦隔：胸腺関連腫瘍：成熟奇形腫・24歳女性(毛髪と歯牙を喀出)• 外胚葉：毛髪・歯• 内胚葉：膵

胸腺関連腫瘍：悪性胚細胞性腫瘍•ほとんどが若年男性•腫瘍マーカーが特徴的
１.精上皮腫 (seminoma)
２.胎児性癌 (embryonal carcinoma)
３.卵黄嚢癌 (yolk sac tumor)：AFP
４.絨毛癌 (choriocarcinoma)：HCG(男性が妊娠?)
５.奇形腫 (teratoma):時にCA19-9/CEA等•シスプラチンを含む化学療法-->その後に可能なら手術

17卵黄嚢癌：19歳男性

血清AFP値上昇

血清AFP値
正常化

抗癌剤治療後(シスプラチン)

手術へ

卵黄嚢癌：19歳男性
抗癌剤治療(シスプラチン)

術後10年無再発

血清AFP値

手術

18国試問題
110D2920歳の男性、持続する前胸部痛を主訴に来院した。(中略)胸部造影CTを示す。血液検査で有用性が低いのはどれか。
a. hCGb. AFPc. 可溶性IL-2受容体
d. 抗アセチルコリン受容体抗体
e. アンジオテンシン変換酵素(ACE)

胸腺関連腫瘍：胚細胞性腫瘍•胸腺内に迷入した３胚葉(外/中/内)に分化する胚細胞から発生-->腫瘍は３胚葉(外/中/内)成分を含む•胚細胞性腫瘍は、性腺(90%以上)>>縦隔など•良性がほとんど(成熟奇形種)– ３胚葉の成熟組織からなる– 毛髪や歯– 膵臓成分があると膵液で周囲組織を融解し穿孔(毛髪や歯を喀出することあり)

19

国試問題
115A56

25歳の男性。咳嗽を主訴に来院した。(中略) 血液生化学所見：
hCG 40mIU/mL(基準準0.7 以下)、α-フェトプロテイン(AFP) 1200
ng/mL(基準値20 以下)。胸腹部単純CT で両肺に各々4-5個の肺腫瘤と、最大径8cmの後腹膜リンパ節腫大を認めた。原発巣の可能性が高い臓器はどれか。
a. 甲状腺
b. 肝臓
c. 膵臓
d. 大腸
e. 精巣

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓

悪性リンパ腫(上～)後縦隔交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

20縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓悪性リンパ腫(上～)後縦隔

交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

縦隔腫瘍の診断
1. 画像診断発生部位が重要!!
・胸部CT・MRI >> 胸部Ｘ線写真

2. 病理学的診断  困難なことが多い
・経皮針生検、胸腔鏡生検、縦隔鏡

3. 臨床症状・検査所見
・症状・所見・腫瘍マーカー等：
1) AFP/hCG(悪性胚細胞性腫瘍)2) 抗Ach-R抗体(胸腺腫に伴う重症筋無力症)
3) 赤血球・ガンマグロブリン↓(胸腺腫の合併症)
4) 可溶性IL-2受容体(悪性リンパ腫)21前縦隔：胸腺関連腫瘍：成熟奇形腫・14歳男性

濃度不均一な前縦隔腫瘍・石灰化(骨や歯など)・液体・脂肪成分

縦隔腫瘍の診断
1. 画像診断発生部位が重要!!
・胸部CT・MRI >> 胸部Ｘ線写真

2. 病理学的診断  困難なことが多い・経皮針生検、胸腔鏡生検、縦隔鏡

3. 臨床症状・検査所見
・症状・所見・腫瘍マーカー等：
1) AFP/hCG(悪性胚細胞性腫瘍)2) 抗Ach-R抗体(胸腺腫に伴う重症筋無力症)
3) 赤血球・ガンマグロブリン↓(胸腺腫の合併症)
4) 可溶性IL-2受容体(悪性リンパ腫)

22

国試問題
112D4828歳の女性。健診で胸部の異常陰影を指摘されたため来院した。
胸部X線写真と胸部CTを示す。診断のために必要性が低い検査項
目は次のどれか。
a. hCGb. β-Dグルカン
c. 可溶性IL-2受容体
d. α-フェトプロテイン(AFP)e. 抗アセチルコリン受容体

縦隔腫瘍の治療•外科的切除が治療の第一選択•悪性縦隔腫瘍の治療
1)悪性リンパ腫：手術適応なし(抗癌剤)
2)悪性胚細胞性腫瘍：抗癌剤(シスプラチン)可能なら手術
3)胸腺腫：手術(浸潤性では+放射線)23