ヒューマンファクターを学ぶ
オペレータトレーニングQ&A
異常の見逃しの特徴的な背後要因
監視・確認・手順書について考えよう
PWR事例
背後要因の分類枠組み
不具合状態
分析対象行為
実施段階
［人］
実施段階
［作業、設備・環境］
計画・準備、評価段階［人］
計画・準備、評価段階［作業、設備・環境］
日常管理

原因関連図からの分析対象行為・背後要因データ整理

傾向
分析

特徴抽出

不具合状態

分析対象
行為分類 分析対象行為
分析対象行為
分類発生率
背後要因
分類
要因視点が関与した割合
背後要因
分類
要因視点が関与した割合
背後要因
分類
要因視点が関与した割合
背後要因
分類
要因視点が関与した割合
背後要因
分類
要因視点が関与した割合
エラー事象1〜n

行為／要因
特徴分類
分析対象行為
実
施段
階

人
作業
設備・環境

評計 人
価画段 ・ 作業階準
備 設備・・ 環境
日常管理

ヒューマンエラー防止の新手法を考案―― 体系的な傾向分析でトラブル情報を効果的に活用 ――■ エラー発生の背後にあるものは？
■ 潜在的問題点を診断し改善■ 管理層を含む全階層で取り組む● ひとこと社会経済研究所

ヒューマンファクター研究センター 主任研究員

弘津 祐子

エラー発生の背後にあるものは？
近年さまざまな業界の事業所において、ヒューマンエラーによって引き起こされた軽微なトラブルの情報を、再発防止のために共有しつつあります。しかし、体系だった分析や全体傾向の把握、分析結果の活用などに効果的な手法が確立されていないため、これらの情報をいかしきれていない状況も見受けられます。電力中央研究所は、事業所ごとの業務推進形態への適用性や使いやすさの観点から、ヒューマンファクター事象の分析評価手法「J-HPES＊」に改良を加え、さらに効果的に活用いただける手法を考案しました。
Japanese Version of Human Performance Enhancement System＊■ 事象分析の基本的な考え方

1990年に当研究所が開発。

■ なぜ・なぜで容易に分析

ヒューマンエラーやヒヤリハットに関する情

ヒューマンファクターの専門知識や分析経験報を共有し、体系的に原因を分析することは、が豊富でない実務者でも、容易に要因を分析で日常管理や職場風土の問題点を洗い出すことにき、かつ結果を対策に結び付けやすくするため、つながります。これら問題点に適切に対処し、前述の５段階をJ-HPESに反映させ、分析手順を作業の管理方法や業務の仕組みを根本的に改善見直しました。

することができれば、同じタイプのエラー再発

まず表１の要因整理表を用い、関係者に対すを防ぐだけでなく、異なるタイプ、さらには重る聞き取りや現場調査などにより情報を収集し大事故も未然に防ぐことができます。そこで、ます。そして設備トラブルなどの引き金となった行為（分析２のフォールトツリー型の原因関連図を作成し対象行為）の発生要因を探るにあたり、事業所ます。この時、分析対象行為を基にして、前述での作業・業務の進め方を念頭におき、図１のの５段階に沿って、原因を可能な限り掘り下げ赤枠内に示す５段階ごとに検討することとしまていきます。そうすることで、従来の分析ではした。このようにエラーに直接関与したものか着目されなかった要因に気付き、結果が充実す

ら、品質管理や教育などの日常管理業務や、ヒるほか、日常管理における潜在的問題点の特定ューマンエラー防止に関する組織風土にいたるが容易になると期待できます。

まで範囲を広げて分析していくことは、事業所全体の問題点をあぶりだすことにつながります。
不具合状態
分析対象行為トラブル（不具合状態）の引き金となった行為

実施段階
［人］

作業者・作業グループ
メンバーに関する要因

実施段階［作業、設備・環境］

作業員ではコントロールできないような作業現場での局所的な条件

計画・準備、評価段階［人］

作業の計画・準備・評価
段階の関係者に関する要因

計画・準備、評価段階［作業、設備・環境］

作業の計画・準備・評価
段階の関係者に与えられた条件

日常管理

部署レベル・事業所レベルの要因

図1

背後要因の分類枠組み

なぜ・なぜと考えながら、図表1
要因整理表（一部）

作 視 視点区分
評
要因
業 点
価段 分
階 類
実 人 コミュニケーション
施
行為段
心理的要因
階
背後要因の分類枠組み
身体・生理的要因
知識・技能
不具合状態
作 作業特性業 作業時間
分析対象行為手順書
体制
実施段階
設 ハードウェア
備［人］
・ 設計・インタフェース環
境 作業環境原因関連図
不具合状態
分析対象行為

実施段階［作業、設備・環境］

計画・準備、評価段階［人］
計画・準備、評価段階［作業、設備・環境］
日常管理

図2

原因関連図

：要因整理表から：追加要因の可能性

基本はなぜなぜ

潜在的問題点を診断し改善■ トラブル間に共通する特徴■ ひとりひとりに認識させる

ヒューマンエラーを未然に防ぐには、その傾向明らかとなった問題点の克服には、従業員にから見つけだされた特徴を事業所全体の問題点とわかりやすく周知し、自分の業務における同じしてとらえ、対処することが欠かせません。特徴

ような問題に置き換え対応を考えさせることがを特定するにあたり、これまでは背後にあった要有効です。そのためヒューマンエラー教育を進因全体に占める割合から判断していましたが、情めるにあたっては、「傾向分析の結果を基に問題報収集量や原因関連図の作成方法などで偏りが生点を認識させる」、「問題点に関連する事象を紹じるといった問題がありました。そこで、エラー介し、エラー発生までの流れを理解させる」、

発生総数における検出頻度で傾向づけるという新「問いかけにより、類似の状況への対処能力をつたな手法をとりいれました。
「10件のトラブルのけさせる」ことが効果的でしょう。

うち４件に操作量の誤りが関与していたとした

ヒューマンファクター研究センターではこれら、 トラブル総数の40％に共通する事業所の特まで、国内外原子力発電所の事象を分析・評価徴だ と傾向づける」ということです。

し（表２）、それらを教訓化したものを『Catch

この手法のメリットは、個々のトラブル情報

the Point』や『オペレータトレーニングQ＆A

では重要視されなかった原因でも繰り返し発生（図３）』といった安全啓発資料として提供してしていることが明らかになることから、問題点きました。この作成ノウハウをいかしつつ、本として認識される可能性が高まることです。ま手法を用いた事業所独自の教材の作成や、業務た、これらを事業所の特徴と位置づけ、積極的別に活用するエラー防止用チェックポイントをに対処すれば、事業所全体のヒューマンエラー集約する方法なども提案しています。

への抵抗力を向上させ、発生件数の減少や重大■事例（PWR）■
事象の概要─不適切なタンク水位監視に起因する充てんポンプキャビテーション事故の未然防止につなげることが可能です。

原子炉冷却操作中、充てんポンプ２台がキャビテーションにより損傷した。充てんポンプの吸込源である体積制御タンクの水位計が、基準水柱圧縮管継手部からの漏洩により指示不良を起こしていたが、運転員はそれに気付かず原子炉の冷却を継続した。その結果、体積制御タンクが空の状態で充てんポンプを運転継続したためポンプ損傷に至った。

背後要因分類
共通的な特徴
作業 視点 視点
視点段階 分類 区分
作 ・当直長が異常対応時に必要な
実
人
コ
業
施
ミ
指示を出していない／不適切な中段ュ
指示を出しているコ階ニ
ミ ・当直長が異常対応状況を監視・
ュケニ
監督していないーケ
シー ・運転員が操作方針に懸念を持シ
ョったり、不安を感じても問題ョン
ン
提起をしていない
心・運転員は運転制限について間記
理的憶
違って記憶している要因・試験における権限を勘違いしている
心判 ・操作方法を判断する場合に影響理
断に関して十分に想定していない的・系統・設備の状況について誤判
要
因
断している
知
知 ・操作・試験の手順や基準値につ識
識
いての理解が不十分である・・操作が設備に与える影響を理解
技
能
していない

原因関連図［エラー行為・背後要因］
原因関連図【エラー行為・背後要因】

事象

エラー行為

本手法にて行った米国原子力発電所の運転業務に関する特徴分析例

赤枠：異常の見逃しの特徴的な背後要因

Q1 【確認不適切】【認識不足】
運転員は冷却中、体積制御タンクの Q2 水 位 補 給 担 当 の記録計に１時間45分にわたって直線
運転員はタンク水状の傾向が現れた意味を認識しなか位を定期的にチェった
ックしなかった
人の要因

作業設備・環境要因

管理要因

表2

【異常の見直し】
体積制御タンクが空になっていることに気付かなかった

図3【認識不足】【不適切な先入観】
Q3
運転員はRCS冷却水位補給担当の運転員は水位低警【監視不適切】 中に加圧器水位が運 転員は体 積 一定で体積制御タ Q4 報が出るまでタンク水位を確認する必
制御タンク水位 ンク水 位も一 定で要はないと思ってを有効に監視し ある異 常な状 態をいた
認識できなかったていなかった【ハードウェアの動作不良】 Q3
基準水柱で生じた漏えいのため、体積制御タンク水位の指示が誤ったものになっていた

Q1 【不適切な慣行】
Q2 以前より水位低警報が出るのを待って、体積制御タンクへ補給を開始するようにしていた
Q5 【不完全な手順書】
手順書には体積制御タンク水位を水位低警報設定値以下である102cm以上に維持するよう規定しているだけであった【知識の活用・共有化】【教育・訓練】
他の発電所での基準水柱の プラント冷却操作に故障に関する運転経験が十 関する教育・訓練が分に活用されなかった十分でなかった

Q6

オペレータトレーニングQ&A（一部）管理層を含む全階層で取り組む■ 防止対策を形骸化させない■ 目標は低減でなく弱点の克服

ヒューマンエラー防止のための特効薬はあり事業所の体質を改善し、ヒューマンエラーへません。品質管理・安全管理の観点で行われての抵抗力を向上させるには、現場作業者だけできた活動を、着実かつ継続して実施することがなく管理層を含む全階層が認識を強め、活動し重要です。ただ、継続するにつれ目的が忘れらていかなければなりません。そして事業所が、れ、形骸化する懸念もあります。その対策とし複数の部署や階層の方向性を統一し、体系化しては、マンネリ化を防ぐPDCAサイクル（図４）ながら実施させ、評価していくことで、継続的が有効だと考えられます。定常的に実施する基な改善につながるのです。その戦略も、発生数本活動と、それらのうち改善・定着のために短を限りなく低減するといった漠然としたもので期的に重点展開する重点実施活動を設定し、後はなく、問題点である弱点を克服していく内容

者を毎年変えていきます。方針などは事業所がでなければならないでしょう。

決定し、具体的な実施方法などは各部署が各業

本手法は、国内外原子力発電所での事例を基務の特質をふまえて検討し実施します。そしてに検討してきたものですが、多少のアレンジを本手法を用いた定期的な総合評価から、問題点加えることで、他部門でも基本的に同じ考え方が解決されてきているのかを確認していきます。

で活用できるでしょう。

なお、重大なヒューマンエラーが発生したとき● ひとことには原因分析し、再発防止のための改善策を立案

エラーマネジメントのPDCAサイクル

ヒューマンファクター
事象の分析は、再発防止のためのものと考えがちです。しかし、痛みが伴う貴重な経験を無駄にしたくないという思いもあり、未然防止に向けたさまざまな分析・活用の可
社会経済研究所
能性を検討してきました。
ヒューマンファクター
ヒューマンファクター研
研究センター
究センターでは、今回紹主任研究員介した考えに基づいた分
弘津 祐子
析支援システム「HINTHFC」を開発しました。また事象分析は､ヒューマンエラー発生に至るプロセスを理解するのに役立つことから、ヒューマンファクタ
ー教育のカリキュラムにも積極的に取り入れています。

■ 既刊「電中研ニュース」ご案内
No.431 電中研、知的財産報告書を公開
No.430 排水中のホウ素を15分で自動計測

No.429 ヒートアイランド抑制対策の効果を予測
No.428 CRIEPIのうごき 2006.7夏

します。また、その際には重点実施活動の計画を見直し、次のサイクルのPLANに反映します。
PLAN
エラー防止計画立案
DO
業務の実施［実施段階、計画・準備、評価段階、日常管理］

ACTION
改善策立案
総合改善策
立案

個別事象
対策立案

ヒューマンファクター事象報告
CHECK

都度

ヒューマンファクター事象からの問題点の特定・評価
重要事象： 重要事象＋軽微事象：
原因分析 傾向分析・総合評価

１回／年程度

図4

2006年９月８日発行〒100-8126（財）電力中央研究所 広報グループ
東京都千代田区大手町1-6-1（大手町ビル7階） TEL.（03）3201-6601 FAX.（03）3287-2863
http : //criepi. denken. or. jp/

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