産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・肺癌の診断
1, 症状および理学的所見
2, 肺癌の検査診断法
・肺癌の画像診断
・肺癌の病理診断1

肺癌の検査診断法

画像診断

病理学的診断(確定診断)

血液検査

必要度

備考

胸部単純X線◎

・すべての基本(但し早期発見には不適)

胸部CT

◎

・胸部MRIは胸壁浸潤等の診断以外は不要

全身CT

〇

頭部(脳)MRI◎

FDG-PET◎

喀痰細胞診○・肺門(中枢)型の診断には必須

気管支鏡

◎

・切除範囲決定にも必須

経皮生検(CT下)△・上記にて診断がつかない末梢病変に縦隔リンパ節生検△・縦隔リンパ節転移の診断
・主に超音波気管支鏡下(EBUS)

腫瘍マーカー○・早期診断には不適・進行例の治療効果のモニタリング

・遠隔転移の検索に必要
・脳転移の検索は、頭部MRI>頭部CT肺癌の検査診断法

画像診断

病理学的診断(確定診断)

血液検査

必要度

備考

胸部単純X線◎

・すべての基本(但し早期発見には不適)

胸部CT◎・胸部MRIは胸壁浸潤等の診断以外は不要

全身CT〇

頭部(脳)MRI◎

FDG-PET◎

喀痰細胞診○・肺門(中枢)型の診断には必須

気管支鏡◎・切除範囲決定にも必須

経皮生検(CT下)△

・上記にて診断がつかない末梢病変に縦隔リンパ節生検△・縦隔リンパ節転移の診断
・主に超音波気管支鏡下(EBUS)

腫瘍マーカー○・早期診断には不適・進行例の治療効果のモニタリング

・遠隔転移の検索に必要
・脳転移の検索は、頭部MRI>頭部CT2

国試問題
115B3859 歳の女性。手指の腫脹を主訴に来院した。3週間前から急に手指末節が腫脹し、爪甲が隆起し軽度の疼痛を伴うようになったため受診した。数日前から同様の症状が足趾にも生じてきた。関節痛はない。手指の写真を示す。精査すべきなのはどれか。
a. 子宮癌
b. 腎癌
c. 乳癌
d. 肺癌
e. 卵巣癌

国試問題
108H27

66歳の男性、胸部違和感を主訴に来院した。(中略)初診時の胸部X線写真と胸部造影CTを示す。出現しやすい症候はどれか。
a. 嗄声
b. 縮瞳
c. 脱力感d. 上肢のしびれ
e. 顔面と上肢の浮腫

3国試問題
111A4953歳の女性、2日前に発症した嗄声を主訴に来院した。(中略)喉頭内視鏡を示す、最も考えられるのはどれか。
a. 喉頭癌b. 声帯ポリープ
c. 反回神経麻痺
d. ポリープ様声帯
e. 急性声帯下喉頭炎

国試問題
116D16(111C16類似)

72歳の男性。肺がん検診で胸部異常陰影を指摘され来院した。胸部エックス線写真と胸部造影CTを示す。この患者で認められる可能性が高い症状はどれか。
a. 嗄声
b. 不整脈c. 呼吸困難d. 心窩部痛
e. 頸静脈怒張4国試問題
113D15右肺尖に発生した肺癌の患者に、右側のみ眼瞼下垂を認める。他に認める可能性の高い徴候はどれか、2つ選べ。
a. 嗄声
b. 右縮瞳c. 顔面浮腫
d. 右眼球突出
e. 右半顔発汗低下

国試問題
115B39(113D15類似)

68歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。2ヵ月前に左肩痛が出現し、増悪したため受診した。喫煙歴は30 本/日を40年間胸部エックス線写
真及び胸部造影CTを示す。経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。
認める可能性が高いのはどれか。
a. 左散瞳b. 顔面浮腫
c. 左眼瞼下垂d. 左上肢の浮腫
e. 左側の発汗増加

5国試問題111C16

65歳の男性。胸部エックス線写真で異常陰影を認める。胸部CTで左上葉の径5cmの腫瘤を認め、大動脈下リンパ節は径6cmに腫大している。気管支鏡検査で左上葉の腫瘤は肺小細胞癌と診断された。みられる可能性が高い症候はどれか
a. 嗄声
b. 喘鳴
c. 縮瞳
d. 背部痛e. 顔面浮腫

原発性肺癌の組織分類とその特徴
小細胞癌
頻度
発生部位
喫煙の影響
発癌原因

10-15%

腫瘍マーカー30-35% ↓

画像診断

大細胞癌

50% ↑↑

5-10%
末梢◎

△

喫煙による遺伝子異常の蓄積

EGFR遺伝子変異等(がん原遺伝子活性化+がん抑制遺伝子不活化)(キナーゼ阻害剤が有効)

男

男・女

NSE・ProGRP
咳、血痰
多彩な腫瘍随伴症状

主な症状(+遠隔転移症状)

非小細胞癌
腺癌

中枢

性別

(早期診断には不適)

扁平上皮癌

Cushing症候群
SIADH(低Na血症)Eaton-Lambert(筋無力)症候群

SCC・Cyfra

咳、血痰
ばち指
高Ca血症(PTHrP)

CEA・SLX

進行するまで無症状

上大静脈(SVC)症候群
神経麻痺症状：反回神経(嗄声)、横隔神経(息切れ)、上位交感神経(Horner徴候 Pancoast腫瘍)
癌性胸膜炎・胸水(乾性咳嗽、胸痛、息切れ)
癌性心膜炎・心嚢水(心タンポナーデ：胸痛、息切れ、頸静脈怒張や奇脈)
スリガラス陰影(GGO)
無気肺/閉塞性肺炎
原発巣<転移巣のこと多し
スピキュラ、ノッチや(リンパ節腫大、遠隔転移)
肺野では空洞
胸膜陥入

6肺神経内分泌腫瘍：小細胞癌
小細胞癌の腫瘍随伴症候群
・進行極めて速い(リンパ節/遠隔転移)

・ADH不適合分泌症候群(SIADH)
 抗利尿ホルモンADH(バゾプレッシン)の異所性産生 希釈性低ナトリウム血症(水制限)• 頭痛・嘔気・嘔吐・全身倦怠• 痙攣・意識障害・Cushing症候群
 副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)異所性産生 副腎皮質ホルモン過剰症状• 中心性肥満(体幹が太る)
肺胞上皮細胞• 満月様顔貌(顔が丸くなる)• 血糖や血圧上昇 など

・抗癌剤・放射線の効果(++)
神経内分泌細胞小細胞癌・肺門発生・喫煙(++)  男>女
・神経内分泌由来

・Lambert-Eaton症候群
腺癌・腫瘍随伴症候群
 SIAHD Cushing症候群
 Lambert-Eaton症候群

 抗VGCC抗体による神経筋接合部
 筋無力症状・亜急性小脳変性
 筋電図：高頻度刺激で漸増(waxing) 重症筋無力症(waning)・腫瘍マーカ ProGRP(ガストリン放出ペプチド前駆体)
 NSE(神経特異性エノラーゼ)

肺扁平上皮癌
基底細胞・腫瘍マーカー:SCC/Cyfra
・腫瘍随伴症候群

扁平上皮癌

 ばち指・肺性肥大性骨関節症 (PHO)

角化・肺門発生・喫煙(++)
 男性>女性
・咳・血痰 喀痰細胞診・～ 30%(減少)

無気肺
閉塞性肺炎

喀痰細胞診

角化(パパニコロウ染色・オレンジ好性)

7国試問題115B3859 歳の女性。手指の腫脹を主訴に来院した。3週間前から急に手指末節が腫脹し、爪甲が隆起し軽度の疼痛を伴うようになったため受診した。数日前から同様の症状が足趾にも生じてきた。関節痛はない。手指の写真を示す。精査すべきなのはどれか。
a. 子宮癌
b. 腎癌
c. 乳癌
d. 肺癌
e. 卵巣癌

上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路・(前)縦隔腫瘍胸腺腫
・肺癌等の縦隔リンパ節転移
肺小細胞癌症例8上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路・(前)縦隔腫瘍胸腺腫・肺癌等の縦隔リンパ節転移
肺小細胞癌症例

上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路
・(前)縦隔腫瘍胸腺腫
・肺癌等の縦隔リンパ節転移
肺小細胞癌症例

9国試問題108H27

66歳の男性、胸部違和感を主訴に来院した。(中略)初診時の胸部X
線写真と胸部造影CTを示す。出現しやすい症候はどれか。
a. 嗄声
b. 縮瞳
c. 脱力感d. 上肢のしびれ
e. 顔面と上肢の浮腫

胸部の重要な神経と兆候
(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

10

横隔神経と横隔神経麻痺
(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経
神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

横隔神経と横隔神経麻痺

主訴：息切れ縦隔腫瘍による横隔神経麻痺

・横隔膜挙上・吸気位と呼気位で位置が不変11

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経
神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移
大動脈弓(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等 迷走神経

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍
肺動脈

12

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺

大動脈下リンパ節(ボタロー)

反回神経神経病態(麻痺)

横隔神経(A)

主要疾患

横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)
肺癌のボタローリンパ節転移による左反回神経麻痺

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移
大動脈弓(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等 迷走神経

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍
肺動脈

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺

大動脈下リンパ節(ボタロー)

反回神経神経病態(麻痺)

横隔神経(A)

主要疾患

呼気(発声)時

横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)
肺癌のボタローリンパ節転移による左反回神経麻痺

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移
大動脈弓(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等 迷走神経

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺
肺尖部胸壁浸潤肺癌(PancoastHorner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)腫瘍)や神経原性腫瘍
肺動脈
左声帯の傍正中位固定 嗄声13

国試問題
111A4953歳の女性、2日前に発症した嗄声を主訴に来院した。(中略)喉頭内視鏡を示す、最も考えられるのはどれか。
a. 喉頭癌b. 声帯ポリープ
c. 反回神経麻痺
d. ポリープ様声帯
e. 急性声帯下喉頭炎

国試問題
116D16(111C16類似)

72歳の男性。肺がん検診で胸部異常陰影を指摘され来院した。胸部エックス線写真と胸部造影CTを示す。この患者で認められる可能性が高い症状はどれか。
a. 嗄声
b. 不整脈c. 呼吸困難d. 心窩部痛
e. 頸静脈怒張14田中2

交感神経幹とHorner徴候
(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

交感神経幹とHorner徴候
(A)
(B)
(C)

×交感神経
散瞳
眼瞼挙上(D)神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
発汗横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

15スライド 29
田中2 田中 文啓, 2021/06/19

Pancoast腫瘍(肺尖部浸潤肺癌)とHorner徴候

Pancoast腫瘍によるHorner徴候(右肩痛) (縮瞳/眼裂狭小・発汗低下)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)
主訴：右肩痛・発汗低下

国試問題
113D15右肺尖に発生した肺癌の患者に、右側のみ眼瞼下垂を認める。他に認める可能性の高い徴候はどれか、2つ選べ。
a. 嗄声b. 右縮瞳
c. 顔面浮腫
d. 右眼球突出
e. 右半顔発汗低下

16

国試問題
115B39(113D15類似)

68歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。2ヵ月前に左肩痛が出現し、増悪したため受診した。喫煙歴は30 本/日を40年間胸部エックス線写
真及び胸部造影CTを示す。経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。
認める可能性が高いのはどれか。
a. 左散瞳b. 顔面浮腫
c. 左眼瞼下垂d. 左上肢の浮腫
e. 左側の発汗増加

肺癌の胸腔内播種と癌性胸水• 症状・所見：乾性咳嗽、胸痛  息切れ• 胸部X線写真が診断に有用(CP-angleの鈍化)

胸腔内播種
無胸水

中等量

17

肺癌の胸腔内播種と癌性胸水• 症状・所見：乾性咳嗽、胸痛  息切れ• 胸部X線写真が診断に有用：CP-angle鈍化  縦隔偏移

縦隔の健側偏移
肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)

無胸水

中等量

肺癌の心嚢内播種と心タンポナーデ• 症状・所見：胸痛  息切れ、頸静脈怒張や奇脈• 胸部X線写真(“きんちゃく型”の心陰影拡大)
 胸部CTや心エコー検査(“Echo-free space”)

心嚢内播種

18

肺癌の心嚢内播種と心タンポナーデ• 症状・所見：胸痛  息切れ、頸静脈怒張や奇脈• 胸部X線写真(“きんちゃく型”の心陰影拡大)
 胸部CTや心エコー検査(“Echo-free space”)
静脈還流障害↓・頸静脈怒張・中心静脈圧上昇
・奇脈：吸気時血圧低下(10mmHg以上)

心嚢内播種

肺癌の心嚢内播種と心タンポナーデ• 症状・所見：胸痛  息切れ、頸静脈怒張や奇脈• 胸部X線写真(“きんちゃく型”の心陰影拡大)
 胸部CTや心エコー検査(“Echo-free space”)
静脈還流障害↓・頸静脈怒張・中心静脈圧上昇・奇脈：吸気時血圧低下(10mmHg以上)

心嚢内播種

19

肺癌の心嚢内播種と心タンポナーデ• 症状・所見：胸痛  息切れ、頸静脈怒張や奇脈• 胸部X線写真(“きんちゃく型”の心陰影拡大)
 胸部CTや心エコー検査(“Echo-free space”)

肺癌の心嚢内播種と心タンポナーデ• 症状・所見：胸痛  息切れ、頸静脈怒張や奇脈• 胸部X線写真(“きんちゃく型”の心陰影拡大)
 胸部CTや心エコー検査(“Echo-free space”)

20

国試問題
111C16

65歳の男性。胸部エックス線写真で異常陰影を認める。胸部CTで左上葉の径5cmの腫瘤を認め、大動脈下リンパ節は径6cmに腫大している。気管支鏡検査で左上葉の腫瘤は肺小細胞癌と診断された。みられる可能性が高い症候はどれか
a. 嗄声b. 喘鳴
c. 縮瞳
d. 背部痛e. 顔面浮腫

国試問題
111C16

65歳の男性。胸部エックス線写真で異常陰影を認める。胸部CTで左上葉の径5cmの腫瘤を認め、大動脈下リンパ節は径6cmに腫大している。気管支鏡検査で左上葉の腫瘤は肺小細胞癌と診断された。みられる可能性が高い症候はどれか
a. 嗄声
b. 喘鳴
c. 縮瞳
 Horner徴候(交感神経幹Pancoast腫瘍)
d. 背部痛e. 顔面浮腫  上大静脈症候群(リンパ節転移等によるSVC閉塞)

21