受付印

認定請求書

児童手当

提出年月日

草 加 市 長あ て・令和※受付確認年月日
・・令和

・

フリガナ

草加市
氏 名

住所
個 人 番 号

性 別

請

男 ・ 女

電話
区分（該当するものに○印を記入）

生 年 昭和月 日 平成

求年月日 職 業

請求者（配偶者ア．被用者（厚生年金加入者））※配偶者がイ.公務員の場合
職場名を記入イ．公務員 （※）
ウ．被用者等でない者（国民年金・年金未加入者）

者

児童手当の認定請求にあたり、受給資格の確認のため、所得の状況を確認することに同意します。
フリガナ
配偶者の有 無生 年月 日

配偶者氏名有・無昭和
平成年月日

個 人 番 号

配偶者住所□請求者と同じ （記入不要）
今年

草加市内 ・ 草加市外（） ・ 国外

昨年

草加市内 ・ 草加市外（） ・ 国外

今年

草加市内 ・ 請求者と同じ ・ 現住所と同じ ・ 草加市外（） ・ 国外

昨年

草加市内 ・ 請求者と同じ ・ 現住所と同じ ・ 草加市外（） ・ 国外請求者
１月１日現在の住所
配偶者
支 金
払 融
希 機
望 関二十二歳
年度末に達していない児
童

銀行
農協
信用金庫

口座番号

種支店

普通
別口座名義人（カタカナ）

フリガナ
生 年 月 日続柄

氏名

同居・別居 別居の場合の住所

監護の有 無生 計
関 係※3歳未満 ※3歳以上小 ※小学校修了
学校修了前の 後中学校修了の児童○印 児童○印 前の児童○印

平成・・同・別有・無同一・維持・・同・別有・無同一・維持・・同・別有・無同一・維持・・同・別有・無同一・維持令和
平成令和
平成令和平成令和ア．厚生年金保険
加入している公的年金制度の種別※次の共済組合の組合員である場合は（）内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済

イ．国民年金ウ．未加入
その他（）※印の欄は、記入しないでください。

※草加市使用欄（ここから下には記入しないでください。）
認
定区分
支 給 開 始 年 月
認

所
得状
況却
下の理

定・

却

下

令和

年

支給対象児童数月

被用区分

扶養親族等及び児童の数

被 ・ 非（うち老人同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

令総和所

得年
金度額円

８０,０００円□配偶者の生計維持の程度が高い□同月転出□その他（）

足書円円

前
□保険証

□年金加入証明

住□口座情報□別居監護申立書

所□同居優先証明書類□その他（地類◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください

所 市民課 住

外 ヒ

モ 続

柄 年

金 配

所

控 除 後 の 所 得 額（ A － B － C － D ）雑・医・小・障・ひ・寡（D）

不由申人人）

給与所得/公的年金等所得を有する場合の控除額（上限100,000円）（C）（A） 政令控除 （B）

手当月額，０００ 円

人）

市区町村円

様に確認
/
令和年月日
転出・監護なし
消滅事由
その他（）最終支給月 令和年月分まで消滅日

注意１「氏名（法人名等）」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ 「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
３ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「職業」、「性別」、「生年月日」、「配偶者の有無」、「加入している公的年金制度の種別」、「譲渡所得の有無」、「扶養親族等及び児童の数」、「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者の氏名」、「配偶者の住所」、「配偶者の生年月日」及び「配偶者の職業」の欄は「配偶者の有無」の欄で「有」を選んだ場合に記入してください。
なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公募等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明であって、その児童が世帯主である場合はその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる
書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類