居宅介護支援事業利用契約書

医療法人

興和会

なごみの里居宅介護支援事業所

なごみの里利用者

居宅介護支援事業所

様（以下「甲」という。）と事業所 医療法人興和会（以下「乙」という。）とは、居宅介護支援業務に関して次のとおり契約を結びます。
（目的）
第１条

乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むために、その心身の状況等に応じ適切な居宅サービスを利用できるよう、甲の同意の上で居宅サービス計画（ケアプラン）を作成し、サービス事業所等との連絡調整その他便宜の提供を行います。
2

乙は、居宅介護支援業務にあたっては、甲の要介護状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
（契約期間）

第 2 条 この契約書の契約期間は、令和年月日から令和年月日（要介護認定の有効期間）までとします。但し、上記の契約期間満了日前に、甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定の有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
2

前項の契約期間の満了日の 7 日前までに甲から契約終了の意志表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もそれに準じて更新されるものとします。

3

本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後要介護認定の有効期間満了日までとします。
（運営規程の概要）

第３条 乙の運営規程の概要（事業の目的、職員体制、介護支援の提供方法等）は、別紙、重要事項説明書に記載したとおりです。
（居宅介護支援の担当者）
第 4 条 乙は、乙に属する介護支援専門員（以下「丙」という。）に、甲の居宅サービス計画作成に関する業務を担当させる事とします。
＊乙は、丙を選任し又は変更する場合は、甲の状況とその意向に配慮して行います。
2

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者の家族から提示を求められた時はいつでも身分証を提示します。
（居宅介護支援の内容）

第 5 条 乙は甲に対し、次のとおり居宅介護支援を提供します。
（1）

甲の要介護認定（新規認定、要介護更新認定、要介護状態区分の変更認定）にかかる申請等について、甲の意思を確認した上で申請代行等必要な援助を行ないます。

（2）

甲の心身の状況、置かれている環境、甲及びその家族の希望等を考慮し、利用者の自立した日常生活の実現に向けて適切なサービスを位置づけた居宅サービス計画書を作成し交付します。

（3）

前号の居宅サービス計画に基づく居宅サービス等の提供が計画通りに確保されるよう、居宅サービ
ス事業者との連絡調整その他の便宜の提供を行ないます。 また、訪問介護事業所等から伝達された口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に乙が把握した甲の状態等について、主治医や歯科医師、薬剤師に必要な情報提供を行います。

（4）居宅サービス計画作成後においても、甲及びその家族、居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画がどのように実施されているかを把握し、必要に応じて居宅サービ
ス計画の変更、その他の便宜の提供を行ないます。
また、サービス利用に基づく給付管理票を提出する等の給付管理業務を行ないます。

（5）

甲及びその家族が医療系サービスの利用を希望している場合に、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めることとし、この意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付します。

（6）

甲が介護保険施設への入所を要する状態となったと認める場合や、甲が入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行ないます。

（居宅サービス計画の作成）
第 6 条 乙は、丙に対して次に定める事項を尊守させた上で、居宅サービス計画（ケアプラン）の原案の作成業務を行わせます。
（1）

居宅サービス計画の原案の作成開始にあたり、当該指定地域における指定居宅サービス事業所等に関する情報提供、並びにサービス内容、利用料等の情報を、甲又はその家族に提供し、甲の主体的なサービスの選択に資するよう努めます。

（2）

居宅サービス計画の原案作成にあたっては、甲の居宅を訪問し、甲及びその家族に面接を行ない、甲の希望及び、解決すべき課題を把握し（アセスメント）、課題解決に向け最も適切なサービスの組み合わせについて検討し、生活に対する意向、総合的な援助の方針、解決すべき課題、提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスの種類、内容並びにサービスを提供する上での留意点等を盛り込むこと。

（3）

前項の原案に位置づけられた居宅サービス等について、保険給付の対象かどうかを区分した上で、その種類・内容・利用料金等について甲に対して説明を行います（サービス利用票）。

（4）

乙は、丙に前項に定める事項を履行させた後、甲の最終的な同意を得た上で居宅サービス計画作成業務を行わせます。

（協議義務）
第７条

甲は乙が甲のために居宅介護支援業務を遂行するにあたり、可能な限り乙に協力するものとする。

（居宅サービス計画等の変更等）
第８条

甲は、次のいずれかの事由が発生した場合には、速やかに乙に連絡するものとする。

（1）

居宅サービス計画の変更を希望する場合。

（2）

居宅サービス計画を変更する必要が生じた場合。（心身の状態変化等）（3）

乙は前項の連絡を受けた場合は、速やかに居宅サービス計画を変更すると共に、これに基づく居宅サービスの提供が確保されるようサービス事業所等への連絡調整等を行います。

（苦情対応）
第 9 条 乙は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した居宅介護支援又は、乙が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスについて甲、甲の後見人又は家族からの苦情の申し立てがあった場合は、速やかに別紙、苦情対応手順に従い対応いたします。
（2）

乙は、甲、甲の後見人又は甲の家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として不利益な取り扱いをいたしません。

（緊急時・災害時の対応）
第１０条 乙は、現に居宅介護支援の提供を行っている時に甲に病状等の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な対応を講じます。

（費用）第１１条 居宅介護支援に係る費用については、乙が各市町村に居宅介護サービス計画費として請求を行い支払いを受けますので甲の負担はありません。但し、甲が保険料を滞納し保険給付の制限を受けている場合は、別紙重要事項説明書に記載した額を利用料として甲に請求します。
（2）

乙は、前項に定める費用の額に係るサービスの提供にあたっては、あらかじめ甲に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、甲の同意を得る事とする。

（秘密保持及び個人情報の保護）第１２条 乙の職員は、業務上知り得た甲、甲の家族又は署名代行者の秘密を正当な理由なく第三者には漏らしません。
（2）

乙は、乙の職員が退職後も、就業中に業務上知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を、正当な理由なく第三者に漏らすことのないように配慮します。

（3）

乙が、居宅介護支援事業者等必要な機関（介護保険施設又は医療機関）に甲に関する情報を提供する場合には、あらかじめ文章により甲の同意を得ます。

（中立義務）
第１３条 乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、甲に提供される居宅サービス等が特定の種類に偏ることのないよう、又は特定の居宅サービス事業者等による居宅サービス等を利用するよう甲を誘導し、或いは甲に指示すること等により、特定の居宅サービス事業者を有利に扱うことがないよう公正中立に行ないます。
（2）

甲は、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、乙に対して複数の事業所の紹介を求めることができ、かつ、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。

（甲の解除権）
第 14 条 甲は、7 日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
（乙の解除権）
乙は甲の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合に限り、30 日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
（情報の保存・開示）
第 15 条 乙は、甲の居宅サービス計画書、その他支援実施に関する書類等を５年間保存しなければなりません。
（2）

前条第 1 項の規程により甲がこの契約を解除した場合で、他の居宅支援事業所の利用を希望する場合又は、前条第 2 項の規定により乙がやむを得ずこの契約を解除した場合、その他甲から申し出があった場合等には、乙は甲に対して甲の居宅サービス計画及びその実施状況等に関する書類等を交付しなければなりません。
（契約の終了）

第１6 条 次に揚げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
１

甲が、「要支援１、および２」、「非該当」の認定を受けたとき。

2第 2 条 1 項及び 2 項により、契約期間満了日の 7 日前までに甲から契約終了の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。

3

第１４条１に基づき、甲が契約を解除したとき。

4

第 1４条２に基づき、乙が契約を解除したとき。

5

甲が、介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき。

6

甲が、死亡したとき。

7

乙が、経営上又は行政指導上等の事由により、事業継続が不可能となったとき。

第１７条 乙は、居宅介護支援を行う上で、乙が本契約の各条項に違反し又は、介護保険法及び民法その他の関係法令に違反し、甲又はその家族の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償する義務を負います。
但し、甲又はその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することが出来ます。
（利用者の代理人）
第１８条 甲は、代理人を選出しこの契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることが出来ます。
（2）

甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙は成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容についても説明するものとします。

（合意管轄）
第１９条 この契約に起因する紛争に関して訴えの必要が生じたときは、地方裁判所を管轄裁判所とすることに甲、乙は合意します。
（協議事項）
第２０条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。この契約の成立を証するために本証 2 通を作成し、甲、乙、各署名・押印し、1 通ずつ保有します。

甲は以上の契約につき説明を受け、内容を理解し同意しました。
令和利用者（甲）

年月日

住所
氏名

印

代理人（選出した場合）
住所
氏名印

指定支援事業者名：

医療法人 興和会 なごみの里居宅介護支援事業所（事業所番号 4372301079）

事業所（乙）住所：
代表者名：

下益城郡美里町堅志田 192－1
理事長

加藤 克己

印居宅介護支援 重要事項説明書
1 支援事業者（法人）の概要
名称・法人種別

医療法人 興和会

代表者名

理事長

加藤 克己

熊本県下益城郡美里町堅志田 192 番地 1

所在地

電話：0964－47－6011

連絡先

Fax：0964－47－6012

２ 事業所の概要（１）支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
事業所名

なごみの里 居宅介護支援事業所
熊本県下益城郡美里町堅志田 192－1

所在地

電話：0964-47-6011

連絡先

Fax：0964-47-6012

事業所番号

4372301079

管理者氏名

楠元 崇史

サービス提供地域

美里町・宇城市・上益城郡（山都町を除く）・城南町（熊本市南区）※ 上記地域以外でもご希望の方はご相談下さい。

（２）事業所の職員体制

事業者の体制

管理者

人数

区分

（人）

常勤（人）

1名

１名

業務内容

業務管理・苦情相談 他

常勤で１名以上
介護支援専門員（利用者の数が 35 人又はその端数を増すごとにさらに１名以上）

介護保険相談（サービス利用他）

（３）サービス提供の時間
営業時間

休業日

平日 (月～金)
午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

土・日曜、祝祭日及び、１2 月 30 日～１月 3 日までは休業とさせていただきます。

※ 但し、営業時間については緊急時やご利用者の状況により上記の限りではありません。

３ 提供する居宅介護支援サービスの内容・提供方法（1） 居宅介護サービス計画（ケアプラン）の作成（2） 要介護認定の申請代行、介護保険者証の更新確認（3） 給付管理（4） 介護保険等に関する相談及び介護相談、介護方法等の指導（5） 居宅介護サービスの紹介、介護保険以外の制度、サービスの相談他

４

居宅介護支援の特徴（1） 事業の目的
医療法人 興和会が運営する「なごみの里居宅介護支援事業所」（以下「支援事業所」という。）が行う。
指定居宅介護支援事業所の事業（以下、「事業」という。）の適切な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、支援事業所の介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適切な指定居宅介護支援を提供する事を目的とします。
（2） 運営方針・利用者が要介護状態となった場合においても可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。

・

利用者の心身の状況、その置かれている環境に応じて利用者の選択に基づき適切な保健・医療・福祉等の多様なサービスを多様な事業所の連携により、総合的かつ効果的に提供するように配慮し努めます。

・利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち利用者に提供されるサービスが特定の種類、特定の事業者に不等に偏ることのないように公正、中立に行います。

５ 利用料金（1） 利用料
要介護１・２

要介護３・４・５

10,570 円

13,730 円＊従業者１人当たりの取り扱い件数が 40 件未満のため、居宅介護支援費（１）を算定しております
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
但し、保険料の滞納等がある場合には支援事業所に介護保険給付が行われない場合があります。その場合、お客様は 1 ヶ月につき要介護度に応じて上記の利用料をお支払い下さい。 利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収書を発行します。

【加算関係】（初回加算）※ 初回（新規に居宅サービス計画を算定した場合及び要介護状態区分の２段階以上の変更認定を受けた場合）に 1 月 300 単位の加算となります。
（入院時情報提供加算）※ 病院又は診療所に入院する利用者につき、当該病院又は診療所の職員に対して入院後 3 日以内もしくは 7 日以内に利用者に関する必要な情報を提供した場合、1 月（利用者一人につき 1 回を限度として）100 単位、または 200 単位の加算となります。
入院時情報提供加算(Ⅰ)

200 単位

入院後 3 日以内に情報提供した場合

入院時情報提供加算(Ⅱ)

100 単位

入院後 7 日以内に情報提供した場合（退院・退所加算）※ 医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービス等を利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に加算となります。ただし、「連携３回」を算定できるのは、そのうち１回以上について、入院中の担当医等との会議（退院時カンファレンス等）に参加して、退院・退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に限ります。
なお、初回加算を算定する場合は算定致しません。
カンファレンスに参加していない場合

カンファレンスに参加した場合連携 1 回450 単位

600 単位連携 2 回600 単位

750 単位連携 3 回×900 単位（小規模多機能型居宅介護事業所連携加算）※ 居宅介護支援を受けていた利用者が居宅サービスから小規模多機能型居宅介護の利用へと移行する際に、居宅介護支援事業者が有する利用者の必要な情報を小規模多機能型居宅介護事業所に提供した場合等について一回３００単位の加算となります。
（看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算）※ 居宅介護支援を受けていた利用者が居宅サービスから看護小規模多機能型居宅介護の利用へと移行する際に、居宅介護支援事業者が有する利用者の必要な情報を看護小規模多機能型居宅介護事業所に提供した場合等について一回３００単位の加算となります。
（緊急時等居宅カンファレンス加算）※ 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合に、利用者１人につき１月に２回を限度として一回２００単位の加算となります。
（特定事業所加算Ⅲ）※ 専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を配置し、かつ、常勤の介護支援専門員を２名以上配置している場合において、次に掲げる基準を満たしている場合に一回３００単位の加算となります。
・利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。

・24時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること。
・当該指定居宅介護支援事業所における介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。
・地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること。
・居宅介護支援費に係る運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用を受けていないこと。
・指定居宅介護支援事業所において指定居宅介護支援を行う利用者数が当該指定居宅介護支援事
業所の介護支援専門員１人当たり40名未満であること。
・法第６９条の２第１項に規定する介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。
・地域包括支援センター等が実施する事例検討会等へ参加していること。
・他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会・研究会等の実施をしていること。
（ターミナルケアマネジメント加算）※ 末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合に一回４００単位加算となります。
（2） 交通費・

2 の（1）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。

・

それ以外の地域の方は交通費の実費が必要となります。

・

交通費はサービス提供地域を超えた距離 1ｋｍあたり片道 30 円。公共交通機関の場合は、実費とします。

（3） ｷｬﾝｾﾙ
利用者はいつでも契約を解除することができ、一切料金はかかりません。他の居宅介護支援事業所に変更される場合のサービス提供証明書等の発行についての料金も頂ません。
（4） 秘密保持及び個人情報の保護
法人等の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくは家族等に関する個人情報の利用目的を<別紙 1>のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については法令上、介護保険事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
６ サービス内容に関する苦情等相談窓口
熊本県国民健康保険団体

ご利用時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

連合会（国保連）

ご利用方法 （℡）096－214－1101

＜別紙 1＞
個人情報の利用目的（平成 17 年 4 月 1 日）

なごみの里 居宅介護支援事業所では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する理念の下、お預かりしている
個人情報についての利用目的を以下のとおり定めます。
[利用者様への介護サービスの提供及び、居宅介護支援に必要な利用目的]◇居宅サービス利用に係る利用目的
・利用者に居宅サービスを提供する居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携～居宅サービ
ス事業所へのサービス提供票、ケアプランの交付、サービス担当者会議時の情報交換等。
・要介護から要支援認定へ変更になった場合の包括支援センターへの情報提供。
・利用者の心身状態の把握に当たり、かかりつけ医の医師等の意見・助言を求める場合。
・要介護認定申請や更新申請の代行業務。 その他の申請等手続き。
・医療系サービスを利用時に意見を求めた主治医へのケアプランの交付。主治医や歯科医師、薬剤師へ、居宅サービス事業者等からの口腔の問題や服薬状況、乙が把握する甲の状態等についての情報提供。
◇介護保険事務・審査支払機関（国民健康保険団体連合会）へのレセプトの提出（給付管理業務）。
・審査支払機関又は保険者（利用者の住所地の市町村）からの照会時の回答。
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又届出等。
・保険者への事故等の報告。
・外部監査機関への情報提供[その他の利用目的]◇ 当事業所内での利用に係る利用目的
・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・介護保険法令に基づく、支援実績にかかわる資料の５年間の保存義務の履行。
・当事業所の業務の質の向上、改善のための当事業所内での事例研究等。
・当事業所において行われる学生の実習への協力。

＜利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要＞
なごみの里居宅介護支援事業所
措置の概要
1

利用者からの相談又は苦情などに対応する常設の窓口（連絡先・担当者）
窓口

住所：熊本県下益城郡美里町堅志田 192-1
電話：0964-47-6011

2

担当者： 楠元 崇史

円滑に迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順① 苦情台帳を作成します。
② 苦情についての事実確認を行います。
③ 苦情処理法を記載し、管理者によって決議いたします。
④ 苦情処理について関係者と連携・調整を行います。
⑤ 苦情処理法及び改善内容について利用者にご説明・確認を行います。
⑥ 苦情処理は原則として一日以内に行います。
⑦ 苦情処理についての成果などを台帳に記録し保管いたします。

3その他の参考事項① サービス内容の評価、利用者からの意見反映の場として家族会議などを開催します。
② 当事業者に対する利用者などからの苦情について市町村又は国民健康保険団体連合会が行う調査などに協力し、改善などの指示を受けた場合は速やかに改善いたします。
③ 当事業所が行うサービスの提供により、利用者に賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償します。
【苦情処理体制のフローチャート】① 利用者、家族からの苦情の受付↓② 担当者による事実確認↓③ 処理についての関係者と連絡・調整↓④ 改善内容についての説明・確認

私は、本書面に基づいて事業者の職員（居宅介護支援専門員）から、上記重要事項の説明を受け、その内容に同意します。
また、なごみの里の居宅介護支援事業利用に際し、個人情報等を他関係機関とのサービス調整のための会議などに必要とされる場合、提出されることに同意致します。

令和年月

利用者日

住所
氏名

代理人（選出した場合）

印

住所氏名印