2021年6月

給付金申請書[建築・購入]用 記入の仕方

東日本大震災により被害が生じた住宅（以下「被災住宅」という。）を被災時点に所有し、引上げ後の消費税率が適用される期間に、新たに住宅を「建築・購入」 し、その住宅に居住している方が、「住まいの復興給付金」の申請書を作成するための書類です。
＜申請書の記入・提出にあたっての注意事項＞● 申請に必要な添付書類をすべて用意してから記入してください。（申請書の「申請書類チェックシート：1/4枚目」を参照）● 必ず黒ボールペン（文字を消すことができるボールペンは使用不可）で記入してください。
● 申請書の該当する項目の☑に☑を入れてください。
✔

● 指定する添付書類の記載内容と申請書の記入内容が一致していることを確認してください。
● 申請書類はコピーを取り、同意事項と共にお手元に保管してください。
● 申請書の1/4枚目～4/4枚目をすべて提出してください。（申請の内容によっては、別紙➊や別紙➋等の申請書が必要となる場合があります。申請書の「申請書類チェックシート」で確認してください。）● 申請書類は原則A4サイズとし、コピーで提出する添付書類は文字がはっきり読みとれるものを提出してください。
● 必要な申請書類がすべて揃っていない場合は申請の受付ができません。
(必要な書類関係の説明は、下記のホームページの「申請書類」で確認できるほか、[各種ダウンロード]からダウンロードできる「申請の手引き」でご確認ください。）● 記入内容の訂正は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。(訂正印がない場合は受付けできません。)■ 被災住宅を補修した方は、別途［補修］の申請書および記入の仕方を利用してください。
■ 提出書類について詳しく説明した、住まいの復興給付金「申請の手引き ［建築・購入］用」も合わせてご利用ください。
■ 「申請書」 「申請の手引き」等は、住まいの復興給付金事務局ホームページ（https://fukko-kyufu.jp） や被災自治体で入手することができます。

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
提出不要
表紙：
申請する前に確認してください。

建築・購入-１■ 制度概要や提出に際しての注意等を記載しています。
給付申請に係る大切な内容です。必ずお読みください。
■ 給付申請は、再取得住宅の所有者である（代表）申請者本人の他に、申請者のご家族や住宅事業者等が申請手続きを代行することができます。

住まいの復興給付金の対象者の要件が記載されています。

住まいの復興給付金を「建築・購入」で申請される場合の注意事項が記載されています。
共同申請について記載されています。

● 申請に係る大事な内容となっていますので、必ずお読みください。

申請書類の記入・提出にあたっての注意事項が記載されています。
● 申請書の作成にあたっての注意事項ですので、記入前に必ずお読みください。

提出書類の郵送先や事務局への問合せ先が記載されています。

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
１/４枚目:
申請書類チェックシート

提出

建築・購入-２■ 申請書類のチェックシートです。
提出書類が揃っているかを確認してください。
■ 申請書の表紙として申請書と一緒に提出してください。

1 提出前に申請に必要な書類が揃っているかを確認し、チェックをしてください。
● 提出いただく書類は「原本」または「コピー」の種別の指定があります。
用意いただいた書類の種別に、誤りがないかどうかを必ず確認してください。
● 下記それぞれの条件に該当する場合には、別紙を提出する必要があります。
※「被災住宅の所有者が再取得住宅の所有者(代表申請者)と異なる」場合や「再取得住宅の所有者が複数である」場合で共同申請する方は、別紙➊「【建築・購入】共同申請者申告書」があることを確認して☑欄にチェックをしてください。
※「分離発注で住宅を建築した」場合は、別紙➋「【建築・購入】分離発注における工事確認書」があることを確認して☑欄にチェックをしてください。

12 中古住宅を購入した場合には、「中古住宅販売証明書」があることを確認してください。
(該当しない場合は提出不要）※この書類は、対象住宅を販売した宅地建物取引業免許を有する事業者から発行を受けてください。

3 被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合には、
１「■被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合のみ必要となる書類」に記載されている３点の書類があることを確認してください。(該当しない場合は提出不要）※「【建築・購入】被災住宅所有者との関係確認書」は、住まいの復興給付金事務局のホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式を使用してください。
２
4 親孝行住宅再建支援をした場合には、「■親孝行住宅再建支援をした場合のみ必要となる書類」に記載されている２点の書類があることを確認してください。
(該当しない場合は提出不要）※「親孝行住宅再建支援申出書」は、住まいの復興給付金事務局のホームページからダウンロードするか申請の手引きの書式を使用してください。
※用意する提出書類が原本かコピーかを必ず確認してください。
※提出された書類は返却できません。

234

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
２/４枚目:
申請書 ①（代表）申請者情報②手続代行者情報
6

提出

建築・購入-３

5 この申請書を作成した日を記入してください。
11 (代表)申請者および共同申請者から申請の委任を受けた手続代行者がいる場合のみ記入してください。

申請書の同意事項に同意の上、(代表)申請者(再取得住宅の所有者)本人が記名・押印してください。

● (代表)申請者本人が申請する場合には、本項目の記入は不要です。
● 行政書士でない者が、給付金申請書作成の対価を得ることは行政書士法に違反することとなります。

● 再取得住宅の不動産登記における建物の登記事項証明書(以下「不動産登記」)や再取得住宅に居住している申請者の住民票の写しで確認できる氏名と同じことをご確認ください。
● フリガナも必ず記入してください。

5➊ 手続代行者が所属する事業者の名称を記入してください。
※ご家族等、個人が手続代行を行う場合は、記入不要です。

6● 再取得住宅を複数の者で所有し、共同申請する場合には、1名を代表申請者とし、本人が記名・押印するとともに、氏名記入欄の下にある「再取得住宅を複数の者で所有しており、共同で申請する場合」にチェックをし、別紙➊「【建築・購入】共同申請者申告書」も記入してください。

7➋ 手続代行者が所属する事業者の支店・事業所等の名称を記入してください。
※ご家族等、個人が手続代行を行う場合や支店・事業所等がない場合は、記入不要です。

8● 押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。電子印鑑は使用できません。

➌ 手続代行者本人が記名してください。
※事業者が手続代行を行う場合は、担当者本人が記名してください。
※住まいの復興給付金事務局より不備等の連絡する場合は、ここに記載された手続代行者宛に行います。

97 再取得住宅の住所を記入してください。
● 住所は省略せずに記入してください。
共同住宅等の場合は、建物名、部屋番号も必ず記入してください。

10● 住まいの復興給付金事務局からの通知書等は、10 で指定していない場合、この住所に送付されます。

11➊➌

8(代表)申請者の電話番号を記入してください。

● 申請内容の確認等のため連絡する場合がありますので 、日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。

9 (代表)申請者の生年月日を記入してください。

10➎➋➍➍ 手続代行者の電話番号を記入してください。
※申請内容確認のため連絡する場合があります
ので、日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。

➏➎ 手続代行者（個人または担当者）の印鑑を押印してください。
※押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。電子印鑑は利用できません。

(代表)申請者に対する住まいの復興給付金事務局からの通知書等の受取先として、7 の再取得住宅の住所以外を指定する
場合に記入してください。

➏ 手続代行者が所属する事業者の支店・事業所等の住所を記入してください。
※ご家族等、個人が手続代行を行う場合は郵送物を受け取れる住所を記入してください。
※住所は省略せず、建物名・部屋番号も必ず記入してください。

（ 7 と同じ場合は記入不要）

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
３/４枚目:
申請書 ③被災住宅情報④再取得住宅情報
12 被災住宅の住所を記入してください。
● り災証明書等に記載されている住所と同じであることを確認してください。
原子力災害による避難指示区域等内にある住宅の場合は、区域等内にある住所を記入してください。
● 住所は省略せずに記入してください。
共同住宅等の場合は、建物名・部屋番号も必ず記入してください。

13 被災住宅の所有者に該当する項目にチェックをしてください。

● 申請書2/4枚目の(代表)申請者の氏名が被災住宅の所有者と同じ場合には、上段「(代表)申請者氏名と同じ」にチェックをしてください。
異なる場合は、下段「(代表)申請者氏名と異なる 」にチェックをして、別紙➊「【建築・購入】共同申請者申告書」も記入、提出してください。
※被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合、別紙➊「共同申請者申告書」の記入は不要ですが、別途「【建築・購入】被災住宅の所有者との関係確認書＊」等、申請書1/4枚目に記載されている３点の書類を提出してください。
*事務局のホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式を使用してください。

建築・購入-４-1

提出

1214 被災住宅の種別にチェックをしてください。

1314● 東日本大震災による被害が生じた住宅の「り災証明書」等をお持ちの方は、り災証明書等に記載されている「被害の程度」と同じ項目にチェックをしてください。
● 原子力災害による避難指示区域等内に住宅がある方は、「原子力災害による避難指示区域等内にある住宅」にチェックをしてください。

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
３/４枚目:
申請書 ③被災住宅情報④再取得住宅情報

建築・購入-４-２

提出

15 再取得住宅の種別のどちらかに16 再取得住宅の取得方法にチェックをし、チェックをしてください。

床面積を記入してください。

● 再取得した住宅にあてはまる取得方法の項目に17 再取得住宅 に入居した日付を記入してチェックをしてください。

ください。

● 再取得住宅の不動産登記の「表題部」に記載のある建物の床面積の合計を➊に記入してください。

● 住民票に記載のある「転入日」等を記入してください。
● 建替えの場合等で、住民票の移動を行っていない場合には、対象住宅へ実際に入居した日付を記入してください。

15店舗
居宅

18 契約を締結した工事施工者、または販売事業者の情報を記入してください。

● １つの工事施工者と契約を締結した場合には➌にチェックをするとともに契約した工事施工者名または販売事業者名、担当者名、担当者連絡先を記入してください。
その下段には、契約書に記載されている契約日と工事施工者または販売事業者から住宅の引渡しを受けた日を記入してください。
● 複数の工事施工者と契約を締結した場合(分離発注の場合)には、➍にチェックをするとともに、別紙➋「【建築・購入】分離発注における工事確認書」にすべての工事施工者を記入してください。

木造スレートぶき２階建

46
4316➊
➋17➌

18

➍

● 不動産登記の表題部「①種類」に居宅、店舗等の表記がある併用住宅の場合は、図面等で確認できる住宅部分のみの床面積を➋に記入してください。（該当しない場合、記入不要）

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
４/４枚目:
申請書 ⑤給付申請額⑥給付金の振込先情報

建築・購入-５

提出

20 給付金の振込先を記入してください。

19 給付申請額を計算してください。
● 申請書3/4/枚目「④再取得住宅情報」の床面積 ア 、または店舗、事務所等、住宅以外の用途を含む場合は イ に記入した床面積を➊ に記入してください。

● ゆうちょ銀行以外の金融機関の口座を指定する場合は➎と➏を記入してください。

➋➊➌

指定する口座の金融機関コードと金融機関名および支店コードと支店名をそれぞれ➎に記入してください。
※金融機関名・支店名は漢字書きで「○○銀行」「△△支店」まで記入してください。

➍19● ➋には住宅取得時の消費税率8％または、10％のどちらかにチェックをしてください。

預金種別を選択し、口座番号および口座名義人を➏に記入してください。
※預金種別が[④その他]の場合は、預金種別の内容を記入してください。
※口座番号は、右詰めで記入してください。
※口座名義人はカナ書きで記入してください。

● ➌には持分割合についてチェックしてください。
再取得住宅の不動産登記「権利部(甲区)」に記載されている所有者で再取得住宅に居住する方の持分割合の合計を記入してください。
持分所有者がいる場合に、持分が記載されている箇所。所有者が一人の場合には持分は記載されません。

● ゆうちょ銀行の口座を指定する場合は➐に記号、番号および口座名義人を記入してください。
※番号は、右詰めで記入してください。

➎➏※共同申請を行う場合、別紙➊「共同申請者申告書」に記入した持分割合の合計 ウ と同じであることを確認してください※親孝行住宅再建支援に該当する場合は、持分所有者が居住しない場合でも、その方の持分割合を合計に含めることができます。
● ➍には計算結果を記入してください。

記入例では住宅の床面積 ア ：90.00(㎡)
消費税率8％の場合の給付単価：5,130円
90.00(㎡)×5,130(円)＝461,700(円)
千円未満切捨てとなるため、給付申請額は、 461,000円➐５枚目：同意事項

20● 申請書(2/4枚目)の(代表)申請者本人名義の口座のみ、指定することができます。
(法人や家族名義の口座は指定できません。)● 口座情報は正しく記入してください。
記入を間違えると、入金できないことがあります。
● 特に [口座名義人]欄を記入の際は、申請書に記載されている「『口座名義人』欄の記入方法について」をよくお読みください。

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
提出不要

５枚目：同意事項■申請書の５枚目は、同意事項および注意事項が記載されています。
■給付申請に係る重要な内容となっていますので、必ずお読みください。
■申請書を提出された場合には、同意事項に同意されたものとみなします。
■この書類は提出不要です。
■申請書のコピーと共にお手元に大切に保管してください。

建築・購入-６

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
別紙➊ :共同申請者申告書

該当する場合に提出

建築・購入-７

共同申請する場合、提出が必要な書類です。
21 同意事項に同意の上、すべての代表申請者および共同申請者が記名・押印したものを提出してください。

23 被災住宅の所有者の生年月日を記入してください。

22 被災時点の被災住宅の所有者本人が記名・押印してください。

25 再取得住宅の所有者が複数の場合21は、共同申請する所有者の情報を記入してください。

● 申請書にある同意事項に同意の上、被災住宅の所有者本人が記名・押印してください。

● 被災住宅の所有者が複数の場合には、代表者となる本人が記名・押印してください。
● 被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合は記名・押印は不要ですが、別途「【建築・購入】被災住宅所有者との関係確認書＊」等、申請書1/4枚目に記載されている３点の書類を提出してください。

23

22

再取得住宅の所有者である共同申請者それぞれが、記名・押印してください。
押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。電子印鑑は使用できません。

● 再取得住宅の所有者２～４には、

24＊事務局ホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式を使用してください。

➊➋➌➍
25

24 再取得住宅の所有者のうち、給付金＜再取得住宅の持分割合＞欄 ➊ に、共同申請者の「不動産登記における建物の登記事項証明書」の権利部(甲区)に記載されている持分割合を、共同申請する申請者毎に記入してください。
＜氏名＞欄➋には、住民票等で確認できる氏名を本人が記名・押印してください。
＜生年月日＞欄 ➌には、住民票等で確認できる生年月日を記入してください。

● ＜いずれかチェック＞欄➍には、再取得住宅の申請および受領を代表して行う方の情報を記入してください。

● 申請書2/4枚目の「①（代表)申請者情報」に記入した「氏名」「生年月日」と同じことを確認し、「再取得住宅への居住の有無」にチェックをしてください。氏名は、代表申請者本人が記名・押印してください。
また、「再取得住宅の持分割合」の欄には、代表申請者の「再取得住宅の持分割合」を記入してください。

● 申請書の同意事項をお読みになり同意の上、に居住しているか、居住していないか、該当する方にチェックをしてください。
※再取得住宅に居住していない場合は、申請できません。ただし、親孝行住宅再建支援で申請される場合は申請可能です。その場合は別途「親孝行住宅再建支援申出書＊」を記入し、被災住宅の所有者との続柄を証明する書類と共に提出してください。

26

26 持分割合の合計を記入してください。
● 再取得住宅に居住している持分所有者の合計割合を記入してください。
● 親孝行住宅再建支援に該当する場合、子(子・孫等)は、再取得住宅に居住していなくてもその持分を合計に含むことができます。

※複数の者が親孝行住宅再建支援を申請する場合は、複数の申請者ごとに「親孝行住宅再建支援申出書＊」を提出してください。
※この記入用紙に書ききれない再取得住宅の所有者がいる場合、この書式をコピーし共同申請者２の欄から記入してください。
＊事務局ホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式を使用してください。

住まいの復興給付金 給付申請書 記入の仕方
別紙➋ :分離発注における工事確認書

建築・購入-８

分離発注等工事請負契約が複数の場合、提出が必要な書類です。

該当する場合に提出

28 すべての工事が完了し、住宅の引渡し
27 申請者の氏名を本人が記名してください。

を受けた日付を記入してください。

27● 共同申請の場合は、代表申請者の氏名を本人が記名してください。

2829303132

33

31

工事内容を記入してください。

34

適用される消費税率どちらかにチェックをしてください。

34

29 契約書に記載のある工事を行った工事施工者名（会社名）を記入してください。

30 工事施工者の担当者名・連絡先を記入してください。
(担当者名が不明の場合は記入不要）

32 契約書に記載されている契約日を記入してください。

33 工事施工者から引渡しを受けた日を記入してください。

● それぞれの工事が完了したことを再取得住宅の所有者と工事施工者がお互いに確認した日を記入してください。

※ 工事施工者２～８は、各工事施工者毎に、上記 29～ 34 について、各工事の契約書で確認できる情報および担当者情報を記入してください。
※ １枚の書式に書ききれない工事施工者がある場合には、書式をコピーして「工事施工者１」の欄から順に記入してください。

【建築・購入】中古住宅販売証明書 記入の仕方
該当する場合に提出

事務局ホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式集を使用してください。

建築・購入-９

中古住宅を購入された方が提出する書類です。下記の記入見本を参考に、販売事業者に作成を依頼してください。作成にあたって
は、住まいの復興給付金事務局のホームページから書式をダウンロードするか、申請の手引きの書式を切り取りご使用ください。

[中古住宅を販売した事業者の方へ]下記を参考に書類の作成をお願いします。作成した書類は、申請者にお渡しください。
※国および地方公共団体（住宅供給公社を含む）が売主となる場合は記入は不要です。

a 中古住宅を販売した宅建業者の情報（販売事業者名、代表者名、a所在地、電話番号）を記入し、社印(事業者の会社印）を押印してください。

b お持ちの宅地建物取引業免許の内容について記入してください。
bc 中古住宅の購入者情報（氏名、販売した住宅の所在地)を記入してcください。

d 物件を購入者に引き渡した日付を記入してください。
dee 販売した中古住宅に関して適用される消費税率にチェックをしてください。

【建築・購入】被災住宅所有者との関係確認書 記入の仕方
該当する場合に提出

事務局ホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式集を使用してください。

建築・購入-10

死亡または行方不明の被災住宅の所有者に代わり、住宅の再取得等を行った場合に、提出いただく書類です。
被災住宅の所有者が死亡または行方不明であることが証明できる書類、被災住宅の所有者に代わる者が被災時点に被災住宅に居住していたことが証明できる書類と共にご提出ください。

a この書類を作成した日付を記入してください。

ab (代表)申請者の郵便番号、住所を記入の上、(代表)申請者本人がb記名・押印してください。
※押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。
電子印鑑は使用できません。

被災時点の被災住宅の所有者（死亡または行方不明の方）の氏名

c とフリガナ、被災住宅の住所、生年月日を記入してください。
cd 被災住宅の所有者に代わる者の氏名、フリガナを記入してください。

※親孝行住宅再建支援にも該当する場合は、申請者の父母・祖父母等、再取得住宅に居住している直系尊属の氏名を記入してください。

def
ge 被災住宅の所有者に代わる者 d が、新たに居住する再取得住宅の住所を記入してください。

f 被災住宅の所有者と戸籍全部事項証明書等で確認できる c と dの続柄について記入してください。

g 被災住宅の所有者に代わる者 d の生年月日を記入してください。

事務局ホームページからダウンロードするか、申請の手引きの書式集を使用してください。

親孝行住宅再建支援申出書 記入の仕方
該当する場合に提出

建築・購入-11

被災住宅の所有者である父母・祖父母等が居住するための住宅の建築・購入を支援し、子・孫等は一緒に居住しない場合に提出いただく書類です。被災住宅の所有者と申請者の続柄が証明できる書類と共に提出してください。

a この書類を作成した日付を記入してください。
ab 申出者の郵便番号、住所を記入の上、申出者本人が記名・押印
bc

してください。
※押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。
電子印鑑は使用できません。

c 被災住宅の所有者で再取得住宅に居住する者の情報（氏名、フリガナ、住所、生年月日）を記入してください。

dd 申出者との続柄について、該当する項目にチェックをしてください。

注意■申請書を記入したら、記入内容が間違いないか、記入漏れがないかを再度ご確認ください。
■申請書はコピーを取り、同意事項と共にお手元に大切に保管してください。

住まいの復興給付金事務局コールセンター
下記の専用ダイヤルからご相談ください。

フリーダイヤル：0120-250-460 （無料）
［ 受付時間 ］ 9：00～17：00（土・日・祝日除く）■一部のＩＰ電話等フリーダイヤルがつながらない場合： 022-745-0420（有料）■お電話の際は、かけ間違いのないようご注意ください。
■コールセンターでは、以下のようなお問い合わせを受け付けています。
・住まいの復興給付金の制度（対象者、対象住宅、給付金額等）
・給付申請に係る一般（申請書の入手方法、記入の仕方、添付書類等）
・給付申請方法（提出期限等）

住まいの復興給付金事務局ホームページ：https://fukko-kyufu.jp