各種変更届（住所／氏名以外の事項）
フィデリティ証券株式会社 御中
お届出日

西暦

20

以下の通り届出事項を変更しましたので貴社へお届けします。

年

月

口座番号

日

フリガナ

生年月日

ご 氏 名

年

西暦月日▼変更される該当項目に□を付け、変更後の内容をご記入ください。

以下の変更については原則としてご本人確認書類が必要になります。
❶ご自宅
電話番号

（日中連絡先（携帯電話可））（）

解約代金等振込先として銀行又はゆうちょ銀行どちらかをご選択ください。

●銀行選択の場合（ご本人名義の口座に限ります。）
銀行振込を依頼する口座として以下の口座を指定します。
銀行コード

❷振込先
金融機関
変更

支店コード

支店名

銀行
信用金庫
組合

種類

口座番号

本 店 □ 1.普通支 店 □ 2.当座
出張所 □ 4.貯蓄●ゆうちょ銀行選択の場合（ご本人名義の口座に限ります。
）
通帳記号

1
❸ご職業

金融機関名

通帳番号
（右づめでご記入ください）

0の1＜別紙＞「❸ご職業」をご参照のうえ「95.その他」を選択された場合には、該当する番号をご記入ください。

ご職業をご記入ください。
銘柄コード（上場会社等である場合）

❹勤務先
❺勤務先
電話番号

（）

勤務先を変更された方で、株式取引をお申込済のお客様は以下の項目をご記入ください。

❻内部者
情 報 に関する項目

お客様が金融商品取引法（金商法）第163条第1項に規定する上場会社等の関係者で＜別紙＞「❻内部者情報」1～ のいずれにも該当しない
場合は、「上場会社等の関係者に該当しない」に□してください。
いずれかに該当する場合は、「 該当する」に□し、区分コードに1～ の該当する番号をご記入のうえ、銘柄コードと銘柄／法人名もあわせてご記入ください。

上場会社等の関係者に該当しない
該当する

区分コード

銘柄コード

銘柄／法人名※内部者取引とは、上場会社等の役職員や大株主などの会社関係者が、その特別な立場を利用して会社の未公開の重要な情報を知り、その情報が公表される前にその会社が発行する株式等を売買することをいいます。こうした行為は金融商品取引法第166条で禁止されており、違反した場合、個人は5年以下の懲役もしくは500万円以下の罰金（またはこれらの併科）、法人は、5億円以下の罰金に処されることとなります。
弊社では、上記にてお客様からお届けいただいた「内部者登録情報」に加えて、弊社独自の基準で上場会社等やその関係会社などの内部者に該当すると判断された場合には、弊社側で内部者登録を追加させていただきます。お届けいただいた会社以外にも当該銘柄の取引について内部者情報の保有の有無等のご確認をお願いすることがあります
ので、あらかじめご了承ください。
なお、お客様の内部者登録情報は、ご登録後にインターネット取引の画面にてご確認いただけます。また、お届けいただいた内部者情報に変更があった場合は、遅滞なくご連絡くださいますようお願いいたします。

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別紙

全ての変更について、ご本人確認書類が必要となります
以下のいずれかのご本人確認書類が必要です。
※ご提出いただいた書類は返却いたしません。また、書類に不備がございますと、変更のお手続を進めることができませんので、内容をお確かめの上、弊社までご郵送ください。

◆ご本人確認書類■運転免許証のコピー（変更履歴がある場合は裏面コピーも必要です。）■各種健康保険証コピー（カード式の場合は裏面住所欄コピーも必要です。）■住民票の写しまたは住民票記載事項証明書（写しまたは写しのコピー）■印鑑登録証明書（写しまたは写しのコピー）＜ご注意事項＞●以下全てが記載されている書類をご提出ください。
お名前・ご住所・生年月日（「変更届（住所／氏名以外の事項）」に記入している内容と同じもの）●書類のコピーをご提出いただく場合は、以下の点にご注意ください。
・記載面が複数箇所である場合は、全ての記載面のコピーが必要となります。
・原寸大でコピーしたものを、切り取らずにそのままご提出ください。
●弊社受付時点に有効期限内である書類をご提出ください。
有効期限の記載が無い場合、弊社受付時点で6ヵ月以内に発行された書類をご提出ください。

ご本人確認書類が必要な手続きのうち、「❷振込先金融機関変更」につきましては、手続完了後に「登録完了のお知らせ」を転送不要・簡易書留にてお届けしております。
この受領をもって、お手続きの完了とみなしますので、ご了承ください。

③ご職業
前ページの「❸ご職業」欄については、以下の中からご選択ください。

70.上場会社役員
82.公務員（教職員除く）
98.主婦・家事手伝い

72.上場会社職員
85.教職員
99.無職

73.非上場会社役員・団体役員
50.医師・弁護士
95.その他

75.非上場会社職員・団体職員
19.自営業59.自由業※95.その他をご選択された場合には、前ページの「❸ご職業」欄の右枠内にご職業をご記載ください。

⑥内部者情報前ページの内部者情報に関する項目について、「該当する場合」には以下の1～ のいずれかの区分コードをご記入ください。
該当する場合には、「銘柄コード」、「銘柄／法人名」についてもご記入ください。
※いずれにも該当しない場合は、「上場会社等の関係者に該当しない」にチェック□してください。
＜区分コード＞1上場会社等の役員（取締役、会計参与、監査役又は執行役）である。
2上場投資法人等（上場会社等のうち、投資信託及び投資法人に関する法律（投信法）第2条第12項に規定する投資法人）の執行役員又は監督役員である。
3上場投資法人等の資産運用会社（投信法第2条第19項に規定する資産運用会社）の役員である。
4上場会社等の親会社又は子会社の役員である。
5上場投資法人等の資産運用会社の特定関係法人（金商法第166条第5項に規定する特定関係法人）の役員である。
6上記1～5に該当しなくなってから1年以内である。
7上記1～3に該当する者の配偶者又は同居人である。
8上場会社等又は上場投資法人等の資産運用会社に勤務しており、執行役員その他役員に準ずる役職にある。
9上場会社等又は上場投資法人等の資産運用会社に勤務しており、金商法第 166 条に規定する上場会社等に係る業務等に関する重要事実を知り得る可能性の高い部署（経理部、財務部、経営企画部、社長室など）に所属している。
上場会社等の親会社若しくは子会社又は上場投資法人等の資産運用会社の特定関係法人に勤務しており、執行役員その他役員に準ずる役職にある。
上場会社等の親会社若しくは子会社又は上場投資法人等の資産運用会社の特定関係法人に勤務しており、重要事実を知り得る可能性の高い部署に所属している。
上場会社等の大株主（直近の有価証券報告書、半期報告書又は四半期報告書に記載されている大株主）である。
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記入例

各種変更届（住所／氏名以外の事項）
各種変更届（住所／氏名以外の事項）

フィデリティ証券株式会社 御中
お届出日

西暦

20 18

4年

1 日

月トウシンタロウ

投信

太郎

フリガナ

ご 氏 名

以下の通り届出事項を変更しましたので貴社へお届けします。
口座番号

1 2 3 4 5 6

生年月日

西暦

1965 年 10 月 10 日

▼変更される該当項目に□を付け、変更後の内容をご記入ください。

以下の変更については原則としてご本人確認書類が必要になります。
❶ご自宅
電話番号

（日中連絡先（携帯電話可））（）

解約代金等振込先として銀行又はゆうちょ銀行どちらかをご選択ください。

銀行コード・支店コードはお 分 かりに な る 範 囲 で 、ご記入ください。

●銀行選択の場合（ご本人名義の口座に限ります。）
銀行振込を依頼する口座として以下の口座を指定します。
銀行コード

❷振込先
金融機関
変更

支店コード

新宿

口座番号

種類
本 店 □ 1.普通支 店 □ 2.当座
出張所 □ 4.貯蓄1234567●ゆうちょ銀行選択の場合（ご本人名義の口座に限ります。
）

1

❹勤務先

支店名

銀行
信用金庫組合

東京
通帳記号

❸ご職業

金融機関名

通帳番号
（右づめでご記入ください）0の＜別紙＞「❸ご職業」をご参照のうえ該当する番号をご記入ください。

172「95.その他」を選択された場合には、ご職業をご記入ください。
銘柄コード（上場会社等である場合）

フィ デリティ 電 気

❺勤務先
電話番号

03

（11119999 ） 9999

勤務先を変更された方で、株式取引をお申込済のお客様は以下の項目をご記入ください。

該当する場合は、必ず該当
項 目 にチェックした 上 で右側の必要事項も併せてご記入ください。

❻内部者
情 報 に関する項目

お客様が金融商品取引法（金商法）第163条第1項に規定する上場会社等の関係者で＜別紙＞「❻内部者情報」1～ のいずれにも該当しない
場合は、「上場会社等の関係者に該当しない」に□してください。
いずれかに該当する場合は、「 該当する」に□し、区分コードに1～ の該当する番号をご記入のうえ、銘柄コードと銘柄／法人名もあわせてご記入ください。

上場会社等の関係者に該当しない
該当する

区分コード

銘柄コード

銘柄／法人名※内部者取引とは、上場会社等の役職員や大株主などの会社関係者が、その特別な立場を利用して会社の未公開の重要な情報を知り、その情報が公表される前にその会社が発行する株式等を売買することをいいます。こうした行為は金融商品取引法第166条で禁止されており、違反した場合、個人は5年以下の懲役もしくは500万円以下の罰金（またはこれらの併科）、法人は、5億円以下の罰金に処されることとなります。
弊社では、上記にてお客様からお届けいただいた「内部者登録情報」に加えて、弊社独自の基準で上場会社等やその関係会社などの内部者に該当すると判断された場合には、弊社側で内部者登録を追加させていただきます。お届けいただいた会社以外にも当該銘柄の取引について内部者情報の保有の有無等のご確認をお願いすることがあります
ので、あらかじめご了承ください。
なお、お客様の内部者登録情報は、ご登録後にインターネット取引の画面にてご確認いただけます。また、お届けいただいた内部者情報に変更があった場合は、遅滞なくご連絡くださいますようお願いいたします。

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上場会社等である場合は、ご記入ください。

2-17-258_hby_170920（1枚目）※1）「上場会社等」とは、金融商品取引所に上場されている有価証券や店頭有価証券の発行者である会社等をいいます。

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