受付番号
受付日

東京農工大学大学院連合農学研究科

学位論文審査申請関係確認等《 課 程 博 士 用 》
氏名

学籍番号

専攻

学位論文
申 請 者
氏 名 等

入学年度

平成・令和大 講 座

年月入学

配置大学満期退学者
のみ記入

令和年月日

満期退学

学位論文申請提出期限：令和 6 年 6 月 3 日(月) 16 時まで※学位論文申請者データの送付は、令和 6 年 5 月 31 日まで(厳守)□ 学位授与報告に係る事項確認票
1部□ 学位論文審査申請書（別紙様式１）

1 部+Word□ 学位論文正本［和文又は英文］主指導教員へ直接お渡し下さい

1部

□ 同上

副本

［和文又は英文］

4部□ 同上

PDF 版 （論文盗用システムでの事前チェックに使用します。メール又1部

は USB で提出のこと。）□ 学位論文要旨(別紙様式３)（和文 2,000 字又は英文 800 語程度）

6 部+Word□ 学位論文目録（別紙様式２）

6 部+Word□ 既発表論文の別刷

1部□ 掲載学術誌に関する根拠資料

1部□ 根拠資料提出用チェックシート（掲載学術誌ごとに 1 枚作成）

1部

口頭発表一覧（別紙様式４）

1 部+Word□ 同意承諾書（別紙様式５）(共著論文について指導教員以外の者）

論文毎に 1 部□ 学位論文審査委員会委員の推薦について

原本 1 部+Word□ 学位論文発表会の開催に伴う関係者への周知について

原本 1 部+Word□ 学位論文申請者データ(ECXEL ﾌｧｲﾙ・http://www.tuat.ac.jp/~uni-grad/yoshiki.htm からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ)1部※申請前に入力し rennougk@cc.tuat.ac.jp へ送信し、プリントアウトしたものを提出※「学位論文審査委員会委員の推薦について」「学位論文発表会の開催に伴う関係者への周知について」の用紙は，主指導教員へ依頼し，申請期日までに必ず提出すること。
※

審査委員が 6 名になる場合は，上の表で 4 部，5 部，6 部となっている書類を、1 部ずつ多く提出すること。

修了予定者（主指導教員）

各位

学位論文製本の提出について

平成 25 年 4 月 1 日から、学位規則が改正され、学位論文・学位論文要旨の公表の方法は、インターネットの利用により行うこととなりました。
製本・データの提出方法等については別添「留意事項」をご参照いただき、ご準備ください。公表に関しては、連合農学研究科ホームページ（http://www.tuat.ac.jp/~uni-grad/yoshiki.htm）に「博士学位論文のインターネット公表のためのガイドライン」を掲載しておりますので、内容をご確認の上、遺漏のないよう手続を行って下さい。また、様式についてもホームページに掲載しております。なお、公表保留を申請される場合には、事務室へお申し出ください。

注意）学位論文の内容に関して、構成論文に共著者がいる場合は、インターネット公表に際して、共同研究者等、公表にあたり承諾が必要な方には予めご連絡いただ
く等、著作権や個人情報等に係る問題が起きないように十分な対応をしてください。

別 紙
学位論文審査要件にかかる学術誌の認定基準の申し合わせ（平成 16 年 11 月 22 日代議委員会承認、平成 22 年 2 月 18 日一部改正、平成 22 年 5 月 17 日改正、平成 29 年 4 月 1 日一部改正）

Ⅰ．発表言語下記Ⅱ、またはⅢに規定する学術誌に掲載された日本語あるいは英語で記載された論文であること。
Ⅱ．日本国内学術誌
日本国内学術誌の認定基準は、以下の規定する学術研究団体が発行するレフェリー制のある学術誌に掲載されたものとする。
１. 日本学術会議会員推薦管理会による協力学術研究団体に記載された団体で次の全ての項目を満たしている団体（申請者等の当該者に、一～六を確認できる関連書類を提出させることがある）
一

名称、目的、事務所、構成員の資格及び代表者について定めがあること。

二

学術研究の向上発達を図るための活動が 3 年を超えて行われていること。

三

構成員による学術研究の発表又は討論のための集会を年 1 回以上開催していること。

四

学術研究論文（概要及び抄録を含む）の発表のための刊行物（自然科学分野におけるものにあっては、査読制度又はこれに準ずる制度がもうけられているものに限る）を年 1 回以上発行していること。

五運営及び活動に係る方針を決定する総会又はこれに準ずるものを年 1 回以上開催していること。

六構成員の資格を特定の地域内に居住し、又は勤務している者に限ってないこと。

２．日本学術会議会員推薦管理会による協力学術研究団体に記載されていない団体で前１.の一～六の全ての項目を満たしていると代議委員会が判断した団体（申請者等の当該者に、一～六を確認できる関連書類を提出させるものとする）。
Ⅲ．国際学術誌
国際学術誌の認定基準は、Clarivate Analytics 社の Journal Citation Reports に記載されている学術誌とする。

学位論文要旨の原稿作成要領
１．別紙様式により記載する
和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 800 語程度。なお、和文の場合は英訳を付すこと。
２．文字の大きさは約 10.5 ポイントとする。字体は和文の場合は明朝体、英文の場合はローマン体とする。ただし学名等学術用語は所定の字体とする。
３．題目が和文の場合には英訳を，英文の場合には和訳を括弧書きで併記すること。
４．学位論文審査委員欄は記入しないこと。

学位授与報告に係る事項確認票
次について正確に記載し、学位論文申請の際に提出してください。

注 1.漢字圏の者は本国で使用する漢字を記載、英語圏の者は大文字小文字、順番を明記のこと。
注 2.この確認票に記載された氏名のとおりに学位記の氏名が印字されますが、各種証明書の氏名記載は変更しませんので予めご了承下さい。
令和満期退学者のみ記入

年

学 籍 番 号

月日満期退学

入学年度

平成・令和年月入学

フリガナ
Furigana Name

氏

名Name in Full（InEnglish）（）※ 外国人留学生は、母国語の発音による『フリガナ』を記入してください。
The international student must fill in 'Furigana name' by the pronunciation of the mother tongue.

性□ 男性（Male） ／別Gender

生年月日※ Please Check the box that applies to you.
西暦(Christian era)
年(Year)Date of Birth
Japanese Student

本□ 女性（Female）

月(Month)都

籍

道府日(Day)県International Student

国籍

Nationality〒
現住所
Current Address

E-Mail
電話番号（Telephone）：

携帯：※ インターネットの利用により閲覧に供する。

１年以内※ 上記の公表以外に印刷公表予定がある場合は、公表（予定）年月日、出版
博士論文の公表

物の種類（学会誌、学内誌、単行本の別）とその正式名称及び学会名・出版社等名を記載する。
（

上記承諾の上自署サイン＊受付時にサインをすること。

）

別紙様式１
年月

学 位 審 査 申 請 書（課程博士）
東京農工大学
連合農学研究科長殿
連合農学研究科専攻大講座

年度入学学籍番号氏名

東京農工大学学位規程第 4 条の規定により博士（）の学位の審査を申請いたします。

記
論文題目（和文の題目には英文を，英文の題目には和文を併記すること。）

上記の学位審査の申請を承認する。

主指導教員
第１副指導教員
第２副指導教員日

別紙様式２

学位論文目

録

学位論文
１．題目（和文の題目には英文を，英文の題目には和文を併記すること。）：

２．学位論文の基礎となる学術論文･著書(1)学位論文審査要件を満たすもの(2)学位論文審査要件を満たさないもの

３．参考論文等

年

月日申請
学位申請者氏名学位論文目録の記載について
1.題 目
題目が日本語の場合は英訳を、英語の場合は和訳を下段に括弧書きで記入すること。
2. 学 位 論 文 の 基 礎 と な る 学 術 論 文 ･著 書
発表年の古い順に記載し、論文等ごとに著者名（全員）、題目・発表誌名（国内誌は発行学会名を（）書で記載）
・巻・号・ページ、年月を順に記載する。なお、記載は添付する別刷り等の表記に合わせること。
記載例
・日本国内学術誌
農工

太 郎 ,農 工

花 子 ,環 境 の 違 い か ら 見 た 魚 類 に 対 す る 効 果 ,農 業 農 村 工 学 会 論 文 集 （ 農 業 農 村 工 学 会 ） ,262 巻 ,3 号 ,120～
134,2009 年 6 月
農工

太 郎 ， 絶 滅 危 機 植 物 の 保 全 及 び 技 術 開 発 ,日 本 農 業 教 育 学 会 誌（ 日 本 農 業 教 育 学 会 ） ,36 巻 ,1 号 ,20XX 年(印 刷 中 )・国際学 術誌
T.NOKO,H.NOKO,Structural Insights into the Substrate
Specificity and Function of #####, Journal of Molecular
Biology,Vol.39,No.9,86～ 97,2009 Sep
T.Noko,H.NOKO ,Characterisation of volatilecompounds generated in crushed leaves,Food Chemistry,20XX,(in press)

2(1)学位論文提出要件を満たすものについて
・学術誌リスト記載の学術誌については、根拠資料の提出を要しないので、「根拠資料提出用チェックシート」に学術誌名を記入
学術誌リストはこちら…
http://www.tuat.ac.jp/documents/uni-grad/shinsei/gakujutushi/gakujutsushi.pdf
・日本国内学術誌については、本研究科で規定する「学位論文審査要件にかかる学術誌の認定基準の申し合わせの一部改正について,Ⅱ.日本国内学術誌」に定める条件を満たすことを証明する根拠資料を添付のこと。
根拠資料は、「根拠資料提出用チェックシート」参照のこと。
・国際学術誌については、本研究科で規定する「学位論文審査要件にかかる学術誌の認定基準の申し合わせの一部改正について,Ⅲ.国際学術誌」に定める条件を満たすことを証明する根拠資料を添付のこと。
根拠資料は、「根拠資料提出用チェックシート」参照のこと。

根拠資料提出用チェックシート
掲載学術誌名Ⅰ学術誌リストに記載されている学術誌については、根拠資料提出不要
リストに記載□あり□なし

学術誌リストはこちら…
http://www.tuat.ac.jp/documents/uni-grad/shinsei/gakujutushi/gakujutsushi.pdf
Ⅱ日本学術誌認定基準□１．日本学術会議会員推薦管理会による協力学術研究団体に記載されている団体で次の一～六の全ての項目を満たしている団体□２. 日本学術会議会員推薦管理会による協力学術研究団体に記載されていない団体
で、次の一～六の全ての項目を満たしている団体（代議委員会で判断する）□に☑を入れる
根拠資料

認定基準 1

日本学術会議ＨＰ上の登録学会名が記載されている部分

１□

発行学会雑誌名が記載されている部分

１□

２□

投稿規定の中でレフェリー制が確立されていることを示している部分

１□

２□

一１□

２□

１□２□

１□

２□

１□

２□

１□

２□

１□

２□

名称、目的、事務所、構成員の資格及び代表者について定めがある

認定基準 2ことを示している部分
二

学術研究の向上発達を図るための活動が 3 年を超えて行われていることを示している部分

三

構成員による学術研究の発表又は討論のための集会を年 1 回以上開催していることを示している部分

四

学術研究論文（概要及び抄録を含む）の発表のための刊行物（自然科学分野におけるものにあっては、査読制度又はこれに準ずる制度がもうけられているものに限る）を年 1 回以上発行していることを示している部分

五

運営及び活動に係る方針を決定する総会又はこれに準ずるものを年1 回以上開催していることを示している部分

六構成員の資格を特定の地域内に居住し、又は勤務している者に限ってないこと。

Ⅲ国際学術誌認定基準□Clarivate Analytics 社の Journal Citation Reports に記載されている学術誌であること
根拠資料：Journal Citation Reports 当該雑誌名の記載部分※「根拠資料提出用チェックシート」の提出方法について全ての項目において、根拠が掲載されている規程等を印刷し、該当箇所に蛍光ペン等で色づけし添付して下さい。

別紙様式３年
学位（博士）

論

文

連合農学研究科

要月日

旨

専攻

博士後期課程又は博士課程
学位論文審査
申請

大講座

者
年度入学

学籍番号

氏名

論文題目

学位論文
審査委員

主査

副査

審査委員

審査委員

審査委員

審査委員

主指導教員

第１副指導

第２副指導

氏

教 員 氏 名教 員 氏 名名

論文要旨※英文（1200words）・和文（2000 字程度）どちらでもよい。但し、和文の場合は英訳を付すこと。

（英訳）※和文要旨の場合（1200words）

別紙様式４

口頭発表一覧
１．学位論文を構成する口頭発表

２．その他の口頭発表に区分して発表年順に記載し、発表者名（全員）、題目・発表学会名・年月を順に記載する。記載欄が不足の時は別紙（A4 判）により補う。
（ポスター発表含む）

１．学位論文を構成する口頭発表

２．その他の口頭発表

別紙様式５
令和

年月日

東京農工大学大学院
連合農学研究科長殿承諾者(自署)同意承諾書

下記論文の成果を氏が学位論文に使用することを承諾しました。

なお、当該論文は、学位論文として過去において使用しておらず、また、将来においても使用しません。
記
著書・論文名発行所・掲載誌名

巻・号・ページ

発表年

注１

論文かつ研究者ごとに、共同研究者全員から承諾を得る。

注２

同意承諾書が複数必要な場合はコピーして使用可。

令和年月日

東京農工大学大学院
連合農学研究科長

殿

主指導教員

学位論文審査委員について（推薦）

このことについて、学位論文申請者の学位論文審査委員として、下記のとおり推薦しますので、よろしくお取り計らい願います。

記

区分

主査

副査

委員名

所属大学

令和年月日

東京農工大学大学院
連合農学研究科長殿
学位論文審査委員会
主査

学位論文発表会の開催に伴う関係者への周知について（依頼）
このことについて、下記のとおり学位論文発表会（公開）を開催することとしましたので、関係者への周知方よろしくお取り計らい願います。

記
学位論文申請者氏名

学位論文名

開催日時:

令和年時

月分

日（）

～時分

開催場所：（開催場所の大学欄にチェックを入れて下さい。）□茨城大学農学部

建 物 名 称

階数

部 屋 番 号

同通称（名）□宇都宮大学農学部□東京農工大学農学部

-参考以降は、学位授与決定後（8 月 1 日以降 8 月 23 日まで）に提出いただくものですが、必ず必要となる書類ですので、確認しておいてください。
各様式は、連大 HP(http://www.tuat.ac.jp/uni-grad/shinsei/index.html)
からダウンロードして下さい。

修了予定者（主指導教員）

各位

博士学位論文インターネット公表について

平成 25 年 4 月 1 日から、学位規則が改正され、学位論文・学位論文要旨の公表の方法は、インターネットの利用により行うこととなりました。
○ 公表は、学術機関リポジトリを利用して行います。以下、1～3 の提出物は、リポジトリ登録に係るため、学位取得者全員が必ず提出する必要があります。
1．博士論文の公表申請書（様式 11）：学位論文を構成する論文等に共著者（指導教員も含む）がいる場合で、学位取得者と指導教員が必要と判断した場合は、共著者の承諾書（様式 12）を添付してください。なお、この承諾書は、学位論文申請時に提出したものとは様式が異なりますので、ご注意願います。
2．登録用の論文データと論文要旨データ：PDF／A 形式で作成して、メールにファイル添付して送付してください。
3. 主指導教員の承諾書（様式 15）4．論文の製本 1 部：作成要領は別紙のとおりです。
○ やむを得ない事情により、当面公表を保留することはできます。ただし、公表保留を申請する場合でも、上記 1～4 は提出必須ですのでご注意ください。公表保留申請希望者は、連合農学研究科事務室へ様式等を申請してください。なお、公表保留中であっても、東京農工大学図書館内に於いて、直接閲覧の申請があった場合には、論文の全文を閲覧に供することとなります。