一般廃棄物収集運搬業許可申請書
記載
例

山武郡市環境衛生組合
令和４年３月1

目

次

一般廃棄物収集運搬許可申請書 ・・・・・・・

３

一般廃棄物収集運搬計画書

・・・・・・・

４

誓約書（法人用）

・・・・・・・

５

事業所等の案内図及び配置図

・・・・・・・

６

車両等一覧表・・・・・・・

７

一般廃棄物収集運搬実績表

・・・・・・・

８

2

第１号様式（第２条関係）

一般廃棄物収集運搬業許可申請書
令和××年××月××日
山武郡市環境衛生組合
管理者 ○ ○ ○ ○ 様
会社印
申請者 住 所〒289-1505 千葉県山武市松尾町金尾××
氏 名 ○○環境クリーン 株式会社代表取締役 山武 太郎
代表
電話/FAX 番号 0479—XX-XXXX/0479-??-????
印
MailXXXX@AAAAA.jp(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名)

一般廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項の規定により次のとおり関係書類を添えて申請します。
所
在地 千葉県山武市蓮沼×××
事業所
又は 電話/FAX 番号
電話 0475-XX-XXXX / FAX 0475-??-????
営業所
名称○○環境クリーン 株式会社 蓮沼事業所

取 り 扱 う 一 般
廃 棄 物 の 種 類
事 業 の 用 に 供 す る
車 両 機 材 の 概 要

横芝光町のうち横芝地域（収集）
山武市のうち蓮沼地域（積替保管）
山武市のうち松尾地域（運搬）
可燃物（紙類）
許可を受資源物（ペットボトル）
けようと塵芥車1台する事業
積替え保軽トラック １台
所の従業

積 替 保 管 の 有 無

ない場合

許う

可とをす

受る

け区よ域

管を行わ

有・無※従業員は無に○従許可業

員希望

期

員数記載

数

3人

名簿と人

間令和××年××月××日から令和△△年△△月△△日まで数が合致すること

期間は 2 年

横芝光町の横芝地域と光地域の両方（全部）の収集を行おうとする場合は、許可を「受けようとする区域」欄に「横芝光町全域」と記載
同様に芝山町の全域の収集を行おうとする場合は、「芝山町全域」記載
3

第１号様式（第５条関係）
一般廃棄物収集運搬計画書
１．取扱廃棄物の種類及び収集運搬の方法
可燃物（紙類）
毎週月曜日に、横芝光町の契約事業所又は個人から排出される可燃物（紙類）を塵芥車（パッカー車）により収集し、即日山武郡市環境衛生組合の可燃物処理場へ搬出する。
収集量が少ない場合又は山武郡市環境衛生組合の受付時間を過ぎる場合は、自社積替保管場所へ一時保管し、翌日に搬入する。
塵芥車（パッカー車）による収集運搬のため、飛散の恐れはないと考えられるが、概ね２/３程度の廃棄物を積載したら、山武郡市環境衛生組合の処理場へ搬出し、荷降ろし後に次の事業所の収集を行う。

資源物（ペットボトル）
毎週水曜日に横芝光町の契約事業所又は個人から排出される資源物（ペットボトル）軽トラックにより収集し、即日山武郡市環境衛生組合のリサイクルプラザへ搬出する。
収集量が少ない場合又は山武郡市環境衛生組合の受付時間を過ぎる場合は、自社積替保管場所へ一時保管し、翌日に搬入する。
４０リットルのビニール袋に収集し、袋の口を縛り荷台へ積み込み運搬する。
飛散防止のために、軽トラックで移動する際は、荷台にシートを掛ける。

２．積替保管場所の住所及び名称
千葉県山武市蓮沼×××○○環境クリーン 株式会社 蓮沼事業所内一時保管場所

３．搬出予定先
山武郡市環境衛生組合

4

第２号様式（その２）（第５条関係）法人用年月日

山武郡市環境衛生組合
管理者
様
住 所〒289-1505 千葉県山武市松尾町金尾 1149-1
法 人 名 ○○環境クリーン 株式会社
代表者職氏名 代表取締役 山武 太郎
電話/FAX 番号 0479—86-3516/0479-86-5109 代表印

誓約書

当社役員は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号の規定に該当しないことを誓約します。
役職名

氏名

住代表取締役

山武 太郎

山武市松尾町金尾 1149-1

××年××月××日

専務取締役

山武 次郎

山武市蓮沼×××△△年△△月△△日

以下余白所

生年月日

役員全員の名前の下に記載する

5

第３号様式（第５条関係）事業所等の案内図及び配置図
１．事務所及び車両保管場所の案内図

蓮沼郵便局○○環境クリーン(株)蓮沼事業所
山武市蓮沼×××

事務所の位置、運搬車両の保管場所が分かるように記載
２．事務所及び車両保管場所の配置図
至芝山町

事務所

県芝 道
山 58
は 号に 線
至東金市 わ
道

両業
駐務
車用場車

一次保管場所

従業員駐車場
至横芝光町

３．積替保管場所の配置図（積替保管を行う場合は記載すること。
）

事務所

両業
駐務
車用場車

積替え保管場所での飛散、流出防止策についても記載

可燃物（紙類）資源物（ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ）

積替保管場所は、単管パイプで区切り防砂ネットで囲い、飛散防止措置を図る。
6

第４号様式（第５条関係）
車

両等
一覧
表
会社名又は商号 ○○環境クリーン(株) 松尾事業所

番号

車名

車体の形状

最大
積載量

登録番号

取扱廃棄物の種類

１○○社製
スーパー○

塵芥車

４トン

成田✕
あ△△△△

可燃物
（紙類）

２○○社製
△△△

キャブオーバ ３５０kg

成田△
資源物
い×××× (ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ)以下余白

車検証の車体の形状欄に記載されているものと同じ業務に使用する車両の最後に記載する※添付書類（車両毎に次の順番で添付すること。
）
１．車検証の写し
２．任意保険証の写し
３．前後、左右から撮影した車両の写真（車両形状、ナンバープレート、会社名が識別できるように）

7

備考

8
一般廃棄物収集運搬実績報告書

記載例①

令和４年５月６日

山 武 郡 市 環 境 衛生 組合
管 理 者

○ ○

○ ○

提出日を記載様
市町名を記載（該当市町別に報告）

横芝光町の令和４年４月分業務実績を次のとおり報告します。

松尾事業所

印

印を忘れずに

空港関連企業の場合は○を記載

収集又は処分日を記載

月日○○環境クリーン

収集場所（所在地）

収集先名

空港関連種類

収集量（kg）

搬出先

4月4日 横芝光町横芝○○○○商事

可燃物（紙類）

1500kg 山武郡市環境衛生組合

横芝光町大総○○△△商会

可燃物（紙類）

1000kg

横芝光町北清水○○××工業

可燃物（紙類）

300kg 山武郡市環境衛生組合

搬出量（kg）

備考

1500kg1300kg※△△商会の可燃物（紙類）を収集し、そのまま××工業の可燃物（紙類）を取集して組合へ搬出した。
4月6日 横芝光町栗山○○○○工業

横芝光町谷台○○△△商店○

資源物(ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ)

1000kg 山武郡市環境衛生組合

1000kg

資源物(ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ)

1000kg 山武郡市環境衛生組合

1000kg※○○工業の資源物(ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ)を収集し組合へ搬出。その後△△商店の資源物(ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ)可燃物を収集し組合へ搬出した。
4月11日 横芝光町横芝△△○○興業

可燃物（紙類）

1500kg

4月12日

積替保管
山武郡市環境衛生組合

1500kg※○○興業の可燃物を翌日に組合へ搬出した。（積替保管の許可が必要になります。）

合※翌月10日までに提出すること。

計

6300kg6300kg一般廃棄物収集運搬実績報告書

記載例②

令和４年５月６日

山 武 郡 市 環 境 衛生 組合
管 理 者○ ○○ ○様○○環境クリーン松尾事業所

印

山武市（町）の令和４年４月分業務実績を次のとおり報告します。
月日

収集場所（所在地）

収集先名

種類

空港関連

業務のない月は斜線を引いて報告

合計※翌月10日までに提出すること。
9

収集量（kg）

搬出先

搬出量（kg）

備考