人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2020；37：23-29

集

多職種による集中治療の早期リハビリテーション

Intensive Care Unit -acquired delirium（ICU-AD）における看護～ PADIS ガイドラインにみる活動と休息のバランス調整～
古賀雄二 1, 2）・佐藤宏樹 3）・藤原弘達 3）
キーワード：PADIS ガイドライン，J-APD ガイドライン，せん妄，非薬理ケア，リハビリテーション

Ⅰ．は じ め に

敗血症患者

2010 年、Vanderbilt 大学の研究チームは ABCDE バ

B
人工呼吸ンドルという包括的医原性リスク管理指針を示した 1, 2）。
その後も ABCDE バンドルは患者管理の枠組みを拡大し、ABCDEF バンドル

4）

EICU-AWHI バンドル（holistic interest bundle：全人的関心バンドル）5, 6）などが提唱され、患者管理概念の包括性拡大が進み、同時に多職種連携の必要性が強調されている。そうした時流の中で、PADIS ガイドライン（2018年）7）が改訂された。非薬理ケアの重要性・具体性がA

鎮静

負のサイクルや ABCDEFGH バンドル 、3）

CDせん妄

認知障害、機能障害、長期 ICU 収容、死亡率
図1‌敗血症患者の ICU せん妄・ICU-AW の関係図（文献 2 より引用・一部加筆）増したことが特徴である。
本稿では、この改訂の概説と、ICU せん妄（ICU-ンドル）にして包括的に管理するという医学モデルでacquired delirium：ICU-AD）管理を行ううえでの看あり、敗血症患者（高サイトカイン血症）を用いて説護職の基本的視座、リハビリテーション専門職との連明されている（図 1）。ICU せん妄のリスクファクター

携について述べる。

（表 1）は、宿主因子、重症疾患因子、医原性因子に分Ⅱ．ICU せん妄と医原性リスク管理の基本的視座類される 8）。つまり、ICU せん妄とは、ICU 入室理由そのものである患者の病態（重症疾患因子）やその背景でもある患者の予備能（宿主因子）に加え、ICU 管包括的医原性リスク管理指針である ABCDE バンド

理の影響（医原性因子）にともなう意識変調症候群とル 1, 2）は、ICU 管理の代表的医原性リスクである人工捉えることができる。さらには、ICU せん妄の管理戦呼吸・鎮静のデメリットおよび ICU せん妄、ICU-AW

略としては、ICU せん妄の予防・改善はさまざまなリ（ICU-acquired weakness：ICU 神経筋障害）が負のサスクファクター低減管理（包括的患者管理）の結果でイクルを形成し、患者の予後や生活の質（quality ofあるので、ICU せん妄の予防・軽減は primary outcome

life：QOL）を悪化させるので、それぞれの対策を束（バにはなり得ず、secondary outcome であるということ

1）川崎医療福祉大学 保健看護学科
2）川崎医科大学附属病院 看護部
3）同 リハビリテーション部

も見えてくる。このことは、ICU せん妄対策は包括的ICU 患者管理そのものであり、ICU 管理の総合指標となっている所以である。つまり、ABCDE バンドルにMay 30, 202023

Koga Y, et al

表1

せん妄のリスクファクター（文献 8 より引用）
増悪因子

宿主因子

重症疾患因子

医原性因子

・アポリポ蛋白 E4 多型
・認知障害
・抑うつ・てんかん・脳卒中既往・視力障害 / 聴力障害

・アシドーシス・貧血・中枢神経異常
・電解質異常・内分泌異常・発熱・肝機能異常・疾患スコアの上昇・悪化
・脱水・低血圧・低体温・低酸素血症 / 低酸素症
・頭蓋内出血・感染 / 敗血症
・栄養障害
・代謝異常
・心筋障害
・中毒・呼吸不全・ショック・外傷・社会的関わりの不足
・過剰な看護ケア
・治療的安静・投薬・過剰鎮静・不適切な鎮痛管理・睡眠障害
・血管カテーテル類留置始まった ICU における包括的医原性リスク管理の基本

ックが推奨されている 7）。不穏 / 興奮に関する推奨項

的視座とは、患者の個別性に基づくあらゆる医原性リ

目はない 7）。せん妄については、「この限りではない」

スクを各専門職が特定（推定）し続け、対応し続けるとのケアを限定しないための注釈がつけられたうえで、ことと言える。

非薬理的な多角的介入として、調整可能なリスクファⅢ．‌PADIS ガイドラインは痛みの概念を拡げた
ことで非薬理ケアが具体化した
2018 年、米国集中治療医学会は PAD ガイドライン

クターの低減策、せん妄低減・短縮策（再オリエンテーション、認知刺激、時計の使用など）、睡眠改善（音や光の最小化など）、覚醒の改善（鎮静の低減）、不動9）の低減、視聴覚障害の改善（補聴器や眼鏡の使用など）

を PADIS ガイドライン （Pain、Agitation/Sedation、が推奨されている 7）。不動については、実行可能性（とDelirium、Immobility、Sleep Disruption へ要素拡大）

くに適切なスタッフと医療資源の配置）を考慮したリへと改訂し、より包括的な患者管理指針を示した。従ハビリテーション・モビライゼーションが推奨されて来の痛み、不穏 / 鎮静、せん妄に加え、不動と睡眠障いる 7）。睡眠については、患者の状態に合わせた人工害の対策が追加されており、これらの改訂要素は J-PAD

呼吸器モード選択、音や光の調整、多角的プロトコル

ガイドライン（日本版・集中治療室における成人重症の使用が推奨されているが、併せて ICU 患者の睡眠を患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガ阻害する因子（表 2）を環境因子・病態生理因子・ケイドライン）10）にも含まれるが、従来の薬理ケア中心ア関連因子・精神的因子として示している 7）。

7）の内容に加え、非薬理ケアの重要性がタイトルレベル

これらの非薬理ケアの推奨項目から見えてくるケアで明文化され、活動（不動のケア）と休息（睡眠障害の方向性、つまり、PAD ガイドラインから PADIS ガのケア）のバランス調整の視点が示されたことが最大

イドラインへの改訂の根底にあるのは、痛みの概念のの特徴と考える。

包括性拡大であり、前項で示した包括的医原性リスク

PADIS ガイドラインにおける非薬理ケアの推奨項目

管理の視座である。国際疼痛学会は「痛み」を「実際の概要を以下に示す。痛みについては、マッサージ、音に何らかの組織損傷が起こった時、あるいは組織損傷楽療法、処置痛への冷罨法やリラクゼーションテクニが起こりそうな時、あるいはそのような損傷の際に表24

May 30, 2020

人工呼吸

表2

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

ICU 患者の睡眠を阻害する因子（文献 7 より引用）

環境

病態生理

騒音

Pain

あふれる光

Discomfort

寝心地

寒暑

他者の動き

息苦しさ

訪室者

咳

空調システム

飢えと口渇

臨床家の手洗い

吐き気

悪臭

尿器・便器の使用

ケア関連

精神看護ケア

不安、気がかり、ストレス

処置行為

恐怖

バイタルサイン測定

不慣れな環境検査

時間感覚の喪失

薬物投与

孤独感

ライン・カテーテル類による行動制限

プライバシーの欠如

モニタリング装置の装着

病衣

酸素マスク

就寝習慣の喪失

気管チューブ

看護師の名前が分からない

尿道カテーテル

医療用語が分からない

現されるような、不快な感覚体験および情動体験」11）と定義しているが、まさに痛みは鎮痛薬で緩和可能なⅣ．看護師が行う活動と休息のバランス調整

身体的痛みだけではないことが、ICU 患者の睡眠を阻

PADIS ガイドライン 7）は活動と休息のバランス調害する因子（表 2）に具体形として示されている。ICU

整の視点を示したが、同時に、これにかかわる専門職患者は個別性の高いあらゆる Discomfort（不快）を抱（とくに看護師、理学療法士、作業療法士）の専門性えている。息苦しさや口渇などの病態生理因子だけでを明確に発揮することを促している。看護師のリハビなく、音や光以外のさまざまな環境因子、看護ケアやリテーションと、理学療法士のリハビリテーションと、カテーテル類に伴う行動制限などのケア関連因子、分作業療法士のリハビリテーションが異なることを自覚からないことや不安や恐怖などの精神的因子が挙げらし、そのうえで協働することが多職種連携になる。

れているが、これらはエビデンスが示された最大公

Morris 12）は覚醒状態に応じた早期離床（early mobi-

約数的な因子でしかないだろう。ICU 患者の個別性をlization：EM）の基準を示した。そこに離床とベッド考慮すると、患者の睡眠を阻害する因子であると同時上日常生活活動（activity of daily living：ADL）の関にせん妄リスクファクターにもなり得る医原性リスク係性を追記することで、看護師・理学療法士・作業療の具体形が多彩に拡がりを見せる。これが、せん妄ケ法士が協働可能な図となる（図 2）。

7）アの多角的介入に「この限りではない」とのケアを限患者の病態・治療方針により医療チーム（主として定しないための注釈がついている理由であると考え、医師）が目標鎮静深度を設定する。それに応じて看護看護における包括的医原性リスク管理の基本的視座に師は鎮静深度を調整し、覚醒（活動）と鎮静・睡眠（休なる。患者の個別性の追求、つまり「その人らしさ」息）のバランスを図ることになるが、バイタルサインの特定・推定と尊重こそが医原性リスク管理（primaryの変動なく鎮静薬を増減すれば終わりではない。あくoutcome）となり、その結果（secondary outcome）がまで、ベッド上 ADL を支える視点が重要である。患せん妄ケアとなる。

者は、覚醒レベルが上がるにしたがい、表 2 に示されるような自己の痛みを自覚し始める。つまり、潜在的May 30, 202025

Koga Y, et al

鎮静状態

覚醒

RASS −5/−4RASS −3/−2

RASS −1/0

受動的 ROM

受動的 ROM

能動的 ROM

座位

ベッド上座位・端座位

立位・椅子への積極的な移乗
・足踏み

歩行

Progress As Tolerated

座位

ベッド上座位

退院

Study Enrollment

昏睡・昏迷・ゴールまで歩く
・FIO2≤0.6, PEEP≤10cmH2O，and・PT の適正なアセスメント

ベッド上 ADL の維持
図2覚醒状態に応じた早期離床（ベッド上 ADL と離床の関係）（文献 12 より引用）な痛みが顕在化し始めるので、それに対応する必要が活動と休息のバランスあるが、顕在化する以前から予防的に介入することも運動や活動の負荷、安静度の評価・調整
活動と休息のバランス可能である。潜在的なその人らしい痛み、その人が覚醒後に訴えるであろう痛みの推定に基づく予防ケアと特定後の対応が、EM の成否を左右する。患者は痛くては動けないのである。

活動と休息のサイクル
運動間隔・休息・睡眠の評価・調整
昼夜サイクル活動

休息（睡眠）
休息活動（安静）

活動と休息のリズム

そして EM については、とくに看護師の行う EM は、単にベッド上安静からの離脱や歩行を意味しない。離床行動を含めた ADL の拡大という視点、さらには活昼夜のリズム、意欲・趣向・性格、面会…の評価・調整
全人的リズム・サーカディアンリズム

図3

ADL/ 睡眠（活動と休息）動を促すための休息という視点も含んでいる。
つまり、看護師は EM を 3 つの「活動と休息のバランス調整」の概念で行っていると考える（図 3）。まず、EM を

13）

イクル・リズムを見出すとともに、それが尊重されるよう医療チームの調整を図ることにあると考える。

含めた日常生活に伴う運動・活動の負荷や安静度の評

また、睡眠・覚醒リズムにも個別性（その人らしさ、価などの局時的枠組みにおける活動と休息の調整（活その状態らしさ）を考慮すべきである。休息について動と休息のバランス）を主として理学療法士と協働しは、夜間の睡眠確保だけでなく、患者の体力に応じてて行っている。次に、局所的な運動・活動間の間隔調必要となる午睡（afternoon nap）の調整が重要である

整や睡眠調整などの 24 時間の枠組みでの活動と休息と考える。睡眠・覚醒リズムは成長に伴い発達する（図の調整（活動と休息のサイクル）を行い、さらに前後4）14）。そして、過大侵襲にさらされ体力が低下していの 24 時間の枠組みとの関係や患者個人の特性（サーる患者の睡眠・覚醒リズムは、健康成人の睡眠・覚醒カディアンリズム、睡眠覚醒パターン、闘病・生活行リズムと同じとは限らない。覚醒していることも活動動・リハビリテーションへの意欲、性格、家族との関であり負荷であることを考慮し、患者が求める休息を係などのいわば全人的リズム）を考慮した活動と休息阻害してはならないと考える。清潔ケアの後、離床のの調整（活動と休息のリズム）である。EM におけ

後、侵襲的処置の後、食事の後、面会の後など、患者る看護師の役割は、患者の活動と休息のバランス・サは「うとうと」することがあるが、これが nap（午睡、26May 30, 202013）

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

新生児
1歳
4歳

（注）

10 歳
睡眠状態

成人
老人

午後 6 時

午前零時

図4

午前 6 時

正午

午後 6 時睡眠周期の経年的変化（文献 14 より引用）

昼寝、居眠り、うたた寝）であると考える。患者の休筋力や ADL 動作能力の低下予防に効果的であること

息欲求である nap を昼夜逆転現象と一蹴せず、患者のを示している。上記のように理学療法士が行うリハビ

成長発達と体力に応じた患者の睡眠覚醒リズムの一端

リテーションは、EM だけでなく身体機能の改善を目である可能性を考慮し、必要に応じて寄り添い、患者的としたさまざまなトレーニングの併用によって、活の生活リズムを支えることが、Patient centered（患者動の量や質を変化させることが可能である。に基づく睡眠管理（nap ケア）と考え一方で人工呼吸器装着患者には、気管挿管や人工呼る。そのため、24 時間ベッドサイドに付き添うことが吸器の非同調性などの要因により、適切な休息が阻害唯一可能な職種である看護師の役割と責任は大きい。

されることによる睡眠障害が指摘されている 19）。睡眠

その人らしさを考慮した 24 時間の枠組みでの活動と障害によるせん妄や抑うつ、疲労感などの合併症や随休息のバランス調整、ベッド上 ADL 維持活動が、看伴症状 19）は活動の阻害因子となり、ストレスの原因に護のリハビリテーションである。

対する治療や適切な休息の調整には、鎮静および鎮痛中心）の視点

9）

Ⅴ．理学療法士が行う活動と休息のバランス調整

薬や抗精神病薬などの薬物療法だけでなく、看護師によるケアや理学療法士による呼吸リハビリテーション（体位ドレナージやポジショニング管理）などの非薬物

わが国では 2017 年に集中治療における早期リハビリ療法を効果的に実施する必要がある。当院では、看護が作成され、師の行うケア（清拭や足浴）に合わせてポジショニン

集中治療の必要な患者に対するチームアプローチによグを調節することでリラクゼーション効果を利用したる早期リハビリテーションの標準化が進みつつある。本

呼吸リハビリテーションにより休息の質を高めること

邦における人工呼吸器装着中の患者においても、ADLや、適切な睡眠時間（休息の量）を確保したうえでのの再獲得や呼吸器合併症の予防などを目的とした EM

EM や機能的トレーニングの時間やタイミングを共有は安全かつ効果的であることがシステマティックレビすることを目的とした連携を強化している。その他に

ューで示されている。近年では、ICU-AW や Post-

も、人工呼吸器抜管後や器械的な排痰補助装置（MI-E

Intensive Care Syndrome（PICS）などの概念が登場や Comfort Cough など）を用いた排痰練習などの治療し、それらの発症が 1 年後の身体機能や QOL、認知機は呼吸仕事量増大や換気ドライブ亢進により、通常の能障害などの長期的な機能予後 17）に与える影響が明らトレーニングと同様のエネルギー消費を伴うことからかとなるにつれ、EM に機能的トレーニングを併用すも、看護師へ訓練内容の申し送りやその後の休息方法る複合的なアプローチが検証されている。その中でもなどの情報共有を実施している。

テーションのエキスパートコンセンサス

15）

16）

では、EM に加えてセラバンドを用

このように ICU 入室患者の活動と吸息のバランス調いた筋力トレーニングやサイクルエルゴメーターを用

整は、常に生理学的および精神心理学的変化を観察しいた有酸素トレーニングなどの複合的なアプローチがている看護師との協働が不可欠であり、理学療法士はMorris らの報告

18）

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Koga Y, et al

EM や機能的トレーニングの目的や目標を、医師や看を追視しその動きに合わせてバットを当てたり、それ護師などの専門職スタッフおよび患者本人と共有できらの運動を保持するという注意機能の活動、③視覚とるように働きかける必要がある。

上肢の協調性を要する上肢活動を活用した活動が得ら

Ⅵ．作業療法士が行う活動と休息のバランス調整れた。このような活動は、ベッド上で実施可能な整容動作（たとえば顔を拭く）などの ADL に必要な活動の要素であり、直接的な ADL 訓練の前段階の間接訓

とくに人工呼吸患者などの ICU 患者に関する作業療練として有用である。さらに、注意を持続させる注意法士特有の介入法としては、理学療法士の介入（呼吸の耐久性および姿勢保持に要する体幹筋力、ADL に理学療法・関節可動域訓練・筋力強化訓練など）のよ要する上肢筋力を活用する。そのため、注意機能や筋うな明確なものはなく、現時点で確立されているとは力の疲労を考慮し、実施時間や休息時間を設けること言い難い 15）。作業療法士の専門分野である ADL 訓練も重要である。訓練実施時間、休息時間の配分は患者や認知機能評価は、ICU 管理中の重症な状態では介入の状態によって異なる。たとえば、午前中に理学療法が難しいことがある。とくに、人工呼吸患者は鎮静下で 40 分間座位訓練を実施した場合、午後に作業療法にあることが多く、鎮静が深ければ作業療法的介入はで 20 分間の ADL 訓練を行うといった時間配分をするより困難となる。しかし、回復や抜管に向けて鎮静深など、適度に休息時間を設定し活動と休息のバランス度が RASS-2 程度となると、頭頸部や上肢の運動がみを図ることが重要である。

られ始め、何らかのコミュニケーションが可能となる。

また、何らかの介助を要しながらでも患者がベッド

この時点で需要が高い ADL としては、コミュニケー上で遂行可能な ADL を作業療法士が選択・訓練し、作ションが挙げられる。発声困難な状況でのコミュニケ

業療法士が介入しない時間でも看護師が継続的に実施ーション手段としては、まずは頷きなどによる yes・noできるよう、伝達・依頼している。口腔ケアなどの整のコミュニケーション、文字盤などのコミュニケーシ

容動作において患者が少しでも参加可能であれば、上ョンボード、筆談が多く使われる。とくにコミュニケ

肢機能改善や ADL 拡大、さらには、現実認識が促され、ーションボードや筆談は上肢機能を確保し、上肢機能せん妄予防やせん妄期間の短縮に寄与すると考えられを発揮するための環境設定が必要となる。また、コミる 20）。理学療法士が離床を図る一方で、作業療法士はュニケーションを成立させるための認知機能の評価、理学療法・作業療法・言語聴覚療法などのリハビリテ見当識など現実認識の促しも必要となる。コミュニケーションの時間以外のベッド上の ADL を拡大するたーションは、リハビリテーションの時間に限定されために、患者の ADL 能力を評価し、手段の考案を行い、ものでなく、看護師、医師、家族などと常に行われる看護師に日常で実行してもらうという協働を行う。こものであり、コミュニケーションそのものが、上肢機のような積極的なベッド上 ADL の導入が、せん妄予能などの運動療法や、コミュニケーションに必要な認防、せん妄期間短縮につながる非薬理学アプローチと知機能の賦活と成り得る。

しての役割となることを期待し、日々実践している。

さらには、コミュニケーション手段を得られた次の段階の作業療法における認知刺激として、言語的コミ

Ⅶ．お わ り にュニケーション以外に、患者が覚醒し注意を向けるこ

PADIS ガイドライン改訂の概説と、ICU せん妄管理とのできる活動を導入することも重要である。RASSを行ううえでの看護職の基本的視座、リハビリテーシ－2 ～－1 という鎮静深度では、言語的コミュニケー

ョン専門職との連携について述べたが、「この限りでションの投げかけのみでは患者の自発的な活動を得らはない」と PADIS ガイドラインが述べているように、れにくく、得られたとしても持続できない場面も多い。

ケアに模範解答はない。包括的患者管理の視点に基づ

紙製の棒を野球のバットに見立て、風船をボールにしき、全人的にその人らしさを追求し続け、対応し続けてバッティング・ゲームを行うことで yes・no のコミるという看護の基本に則ることが重要であり、多職種ュニケーション以上の覚醒を得られた事例があった。の力を借りながら実行可能な最適解を探り続けること

ここでは、①バットを振るという上肢の運動、②風船の連続が、結果としてせん妄ケアになる。

28

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人工呼吸

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

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本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不May 30, 202029