記載例：助成期間２年間
様式１
令和６年○月○○日
公募期間内の日付を記入

公益財団法人千葉県産業振興センター
理事長 様
申請者住所 〒０００－００００
千葉市美浜区××町１－１
氏名
高度成長株式会社代表取締役社長 商品 太郎 ㊞㊞

代表者印を押印してください。

令和６年度中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）
交付申請書
中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）交付要領第４条の規定により、別紙の書類を添えて、下記のとおり令和６年度中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）の交付を申請します。
記
１ 助成対象事業の目的及び内容
別紙１の助成事業計画書及び別紙２の助成事業内容説明書のとおり
２ 助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額
助成対象事業に要する経費
１０，７９３，１７２円
助成金交付申請額
６，６６７，０００円（注）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかな場合には、次の計算式を明記すること。
助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金交付申請額（連絡先）
担当者：商品開発部長

技術 次郎

所在地：〒261-1111

千葉市美浜区××町１－１
電話番号：０４３（２９９）××××
ＦＡＸ番号：０４３（２９９）○○○○
E-mail：jirou＠××.××××.jp

1

注： 用紙は A4 とし、1 枚にまとめること。また、左は 15mm 以上空けること。
別紙１（高度・成長研究開発助成）
助成事業計画書

事業内容を表現する適切な内容を記載すること。

助 成 事 業 名 ○○を活用した△△の開発
助成事業の種類

高度・成長研究開発助成

高度成長株式会社

商号又は名称職名、氏名を記載する

代表者 商品 太郎

所

在地 千葉市美浜区××町１－１

電話

０４３（２９９）××○○

主 担 当 者 商品開発部長 技術 次郎

電話

０４３（２９９）××××

法人

格有・無

10,000 円[有の場合] 資本金等の出資金○○年 ×月 従業員、組合員又は会員数

設 立 年 月２０名

助成事業の実施地 ［2 か所以上に分かれるときは、全て記載し、主たる実施地を明らかにすること。］

主たる実施地：千葉市美浜区××町１－１
その他実施地：船橋市○○町△△２－２－２
他からの指導者又有 ・ 無

２か所以上に分かれる場合は、全て記載し、主たる実施地を明らかにする

有償・無償の区別を記載する。指導者等がいない場合は「無」は協力者○○大学 △田 三郎教授（有償）助成事業の内容［助成事業の概要について記載し、詳細は別紙２に記載のこと。
］

助成事業の内容、規模を簡潔に記載（別紙２の概要）（概要）［有の場合、名称、交付者、金額、交付年月日等を記載のこと。
］

過去の実績

有・無

今年度申請

有・無

以前交付を受けた補助金

他の補助等の実績/申請状況

名称、交付者金額、交付年月日、研究開発題目［現在申請中又は申請予定の補助金等について記載のこと。
］

現在申請中の他の補助金
これから申請予定の他の補助金開始予定２０２４年 交付決定日 ～ 完了予定２０２５年
助成事業の日程

助成金交付申請額

２月２０日(助成事業は交付決定以後に開始し、原則として交付決定年度の２月２０日までに完了させること（複数年度にまたがる事業を除く）)

１０，７９３，１７２円

助成対象事業に要する経費

名称、申請金額、申請年月日、研究開発題目（複数年度にまたがる事業については、本年度の経費を記載すること）

６，６６７，０００円（複数年度にまたがる事業については、本年度の申請額を記載すること）
様式１「助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額」
別紙２「４ 助成事業予算明細票」と同じ金額を記載すること。

助成期間を２年間である場合は、今年度の経費及び申請額を記載すること。

2

注： 用紙は A4 とし、枚数に制限はありません。なお、左は 15mm 以上空けること。
別紙２（高度・成長研究開発助成）
助成事業内容説明書
１

申請者の概要主たる事業、主たる生産品目、年間生産額等を記載する。

（１）主たる事業内容

２か所以上にわたる場合は所在地別に面積を記載する。
（助成事業に関係しないものも全て記載する）土地がない場合は「無し」と記載する。
（２）現有施設
ア 土地
イ 建物

本社：○○㎡、船橋工場：△△㎡
本社：○○○㎡、船橋工場：△△△㎡、（賃貸）市川営業所：△△△㎡
建物の区分別に記載すること。建物が賃貸の場合は、賃貸と標記の上で、床面積を記載すること。

ウ 主要設備
機械又は装置

数

用

油圧成型機
射出成型機

１台１台製品の圧縮成形用製品の射出成型用○○機
・・・・

２台・・台○○用・・・・・・用途

備考
主要設備別に記載する。
（行は必要数に応じて増減させること）（３）申請者の略歴 ［会社（又は団体）の沿革を記載すること］

昭和○○年××月
昭和○○年××月
平成○○年××月
平成○○年××月
平成○○年××月
２（有）高度成長として船橋市○○町に設立
本社を千葉市美浜区に移転
会社組織を高度成長株式会社に変更 会社（又は団体）の沿革について
資本金を 1 千万円に増資記載する。
市川営業所開設

助成事業実施組織（１）事業担当者の氏名、職名、略歴並びに担当する内容

商品開発部長 技術 次郎
昭和○○年××月 ○○大学○○部卒業
昭和○○年××月 ㈱○○入社
平成○○年××月 ㈱○○退社
平成○○年××月 高度成長㈱入社（担当する内容）
技術開発

3

事業担当者（別紙
１「主担当者」）の略歴、現在担当する業務について記載する。

（２）経理担当者の氏名、職名

経理課長 ○田 ×子（３）他からの指導者又は協力者（指導）○○大学 △田 三郎教授：○○技術の活用方法について
別紙１ 「他からの指導者又は協力者」に記載した協力者の所属、氏名、職名、指導・協力内容を記載する。

３

助成事業の説明（１）助成事業の必要な理由
社会的・経済的・技術的背景を踏まえ、なぜ助成事業を行う必要があるのか理由を記載する。
（２）助成事業の目標
助成事業により目指す具体的な成果目標を記載する。また、助成事業を含み、長期にわたる事業計画がある場合は最終的な目標と達成時期を記載する。

（３）現在まで行われている基礎となる研究・開発等（導入技術を含む）
助成事業の基礎となる自らの研究・開発等について、項目、期間、実施地、所要経費、担当者、成果について記載する。
また、導入技術については、知的所有権状況についても記載すること。
（４）助成事業の内容
・年度別に実施内容が判るように詳細に記載する
・誰が（申請企業、共同研究先、委託先、外注先、専門家等）どのような方法で行うか、段階を追う。
（写真・図を利用する。）
・従来とどう違い、・どのような事業課題があり、それを本提案の研究開発方法で・どう解決するのか・事業の規模とそこに必要とされる経費を記載する（試作品の数量、根拠等）。

（５）助成事業成果の目論見（期待される成果）
助成事業の成果として、製品開発、品質向上、それらに伴う売上向
上どの程度が見込まれるか具体的数字によって記載すること（６）専門用語等の解説
本申請書で使用した専門用語・略語について簡潔に解説する。

4（７）助成事業における申請者と外注先・委託先との役割分担（外注加工費又は委託費の計上がある場合のみ記載）「４ 助成事業予算明細票 ロ 資金支出内訳」のうち、「外注加工費」及び「委託費」に金額を記載した場合は、役割分担について記載する。

（８）内外技術との相違及び内外特許との関係保有または類似している技術が、他の国内外の他社の類似技術がある場合は相違点や優劣を述べ、知的財産権の侵害等について説明すること。

（９）助成事業の日程（複数年度にまたがる事業については、年度ごとに記載すること）
助成期間が２年間の場合は、年度ごとに記載する。
令和６年度
実施項目

○○の設計
１次試作開発
１次試作
△△評価
１次試作
××評価

(4)

(5)

678910111212

実施項目には実施内容を簡潔に記載し、予定日程を右側に記載する。
終了は、遅くとも２月２０日までとする。

令和７年度
実施項目

(4)

567891011□□の検討
2 次試作開発
2 次試作
△△評価
特許申請
２年目は４月中旬～下旬に交付決定予定。

51212４

助成事業予算明細票
イ 資金調達内訳（複数年度にまたがる事業については、年度ごとに記載すること）
助成期間が２年間の場合は、年度ごとに記載する。
令和２年度

区分

自己資金合計額を「助成事業費の総額」と一致させること

借入金
助成金（注１）

金額（円）

資金の調達先１，１３２，９２０
３，０００，０００ ○○銀行から借り入れ
６，６６７，０００
別紙１「助成金交付申請額」及びロ「助成金その他０

助成事業費の総額（注２）

１０，７９３，１７２交付申請額の合計額」とそれぞれ一致すること。※助成期間が２年間の場合は、ロ「助成金交付申請額の合計額」は R2 年度の合計額。

別紙１「助成対象事業に要する経費」及びロ「助成事業に要する経費の合計額」とそれぞれ一致すること。※助成期間が２年間の場合は、ロ「助成事業に要する経費の合計額」は R2 年度の合計額。

助成期間が２年間の場合は、年度ごとに記載する。
令和３年度
区分

自己資金借入金合計額を「助成事業費の総額」と一致させること助成金（注１）

金額（円）

資金の調達先１，２５３，３７２
2，０００，０００ ○○銀行から借り入れ
３，３３３，０００

その他

０

助成事業費の総額（注２）ロ「助成金交付申請額の合計額」（R3 年度）と一致すること。

６，５８６，３７２

ロ「助成事業に要する経費の合計額」（R3 年度）と一致すること。

6

ロ 資金支出内訳（エクセル表で作成）

記載例：助成期間２年間※行を増やす際は、行ごとコピーして挿入すること

数量 の算出単位で、ｍ、ｋｇ、式、台等を記
入

提出は備考欄まで

助成対象経費×助成率

ロ 資金支出内訳
令和２年度

区分

自動計算種別仕様

助成事業に助成対象経要する経費費（円）（円）（税抜）（税込）

単位

数量単価（円）
（税込）

個
ｍｋｇ
ｋｇ

100
10
1,000
1,000

5,400.0
86,400.0
1,296.0648.0

型式、性能等を記入
○○基盤
○○型
××材
×型
Ｂ材
原材料・ Ｃ材
消耗品
原材料、機械装置等の具体的品名等を記入
費
計

機械装
置・工具
器具費

○型式

月

10

100,440.0

1,004,400

930,000

加工機

○型

式

1 2,592,000.0

2,592,000

2,400,000

金型

○型

式

1 2,160,000.0

2,160,000

2,000,000

賃金
産業財
産権等
関連経費

加工機加工

式

15,756,400

5,330,000

324,000

300,000

324,000

300,000

324,000.0

計○ ○ 性 能 評 価試
験
通信運搬費

式

354,000.0

162,000

150,000

6162.0972

900

162,972

150,900

594,000

550,000

594,000

550,000

10,80010,00010,80010,000165,000

165,000

165,000

165,000

432,000

400,000

432,000

400,000

1594,000.0

回

52,160.0

計
アルバイト

時間

165

1,000.0

計
出願費用件

1432,000.0

計

その他
計
合計

備考

△社
△社
○○社
○○社

単価
（税抜）
5,000
80,0001,200
600

2,066,000

リース△社
購入（○○社）
購入（○○社）
購入先または契約先等を記入。
また特注品の場合はその旨を記載。

計
事務費500,000
800,000
1,200,000
600,000
3,100,000

分析装置△田 三郎(謝金） 技術指導
回
専門家
電車(津田沼→謝金・旅 △田 三郎(旅費）
回幕張)
費
計
委託費

540,000
864,000
1,296,000
648,000
3,348,000

助成金交
付申請額
（円）

助成金交付申請額は費目区分ごとの助成対象経費に助成率を掛ける。（千円未満は切り捨て）
3,100,000×2/3＝2,066,000

計
外注加
工費

単価（税抜）に入力すると、オレンジ色の部分は自動計算（注２）

10,793,172○○社

300,000○ ○ 大学教授

50,000200,000

150
100,000○ ○ 研究所

550,000

366,000

2,000
6,000

1,000
110,000 2名分

400,000
266,000

6,667,000

限度額は１千万円（２年以内）です。
※ただし、２年目は１年目の補助金交付決定額の１／２
なお、助成金の上限額の範囲内の希望する額で、「助成対象経費」に補助率の３分の２を乗じた額以下の金額とする。

72,000,000

3,553,000（注１）

10,005,900

93,0002,400,000※行を増やす際は、行ごとコピーして挿入すること助成期間が2年間の場合は、年度ごとに内訳を作成する。

提出は備考欄まで

助成対象経費×助成率

ロ 資金支出内訳
令和３年度

自動計算

区分

種別

仕様

単位単価（円）
（税込）

数量

個

80

5,400.0

432,000

400,000△社

5,000ｍ8

86,400.0

691,200

640,000△社

80,000ｋｇ

800

1,296.0

1,036,800

960,000

○○社

1,200

ｋｇ

800

648.0

○○社

600

518,400

480,000

2,678,400

2,480,000○型式

月

5100,440.0

502,200

465,000

リース△社

金型

○型

式

12,160,000.0

2,160,000

2,000,000

購入（○○社）

この記載例の場合、2年目の助成金交付申請額の上限は3,333,000円（助成金交付申請額の合計欄の注意事項を参照）のため、いづれかの費目で調整を行う。（この記載例では機械装置・工具器具費で調整）
2,465,000円×2／3＝1,643,000円→他経費 合計2,424,000円のため、909,000円とする（２／３以内であればＯＫ）

A部品加工

式

12,662,200

2,465,000

216,000

200,000

216,000

200,000

216,000.0

計○ ○ 性 能 評 価試験354,000.0

162,000

150,000

6162.0972

900

162,972

150,900

324,000

300,000

324,000

300,000

10,80010,00010,80010,000100,000

100,000

100,000

100,000

432,000

400,000

432,000

400,000

式

1324,000.0

回

52,160.0

計
通信運搬費
計
アルバイト

時間

100

1,000.0

計出願費用

件

1432,000.0

計

その他
計
合計

1,653,000

分析装置△田 三郎(謝金） 技術指導
回
専門家
電車(津田沼→謝金・旅 △田 三郎(旅費）
回幕張)
費
計

産業財
産権等
関連経費

単価
（税抜）

×型

計

賃金

備考

○○型

機械装
置・工具
器具費

事務費

助成金交
付申請額
（円）

××材

計

委託費

助成事業
助成対象経に要する費（円）
経費（円）
（税抜）
（税込）

○○基盤
原材料・消耗品 Ｂ材
費
Ｃ材

外注加
工費

単価（税抜）に入力すると、オレンジ色の部分は自動計算（注２）6,586,372

2,000,000

909,000○○社

200,000○ ○ 大学教授

50,000133,000

150
100,000○ ○ 研究所

2,000
6,000

1,000
66,000 2名分

400,000
266,000

3,333,000限度額は１千万円（２年以内）です。
※ただし、２年目は１年目の助成金交付申請額の１／２以内の金額を記載してください。
記載例では１年目の助成金交付申請額が6,667,000円であるため、２年目の助成金交付申請額の上限は6,667,000円（1年目）×1/2＝3,333,500円≒3,333,000円（千円未満切り捨て）
なお、助成金の上限額の範囲内の希望する額で、「助成対象経費」に補助率の３分の２を乗じた額以下の金額とする。

8300,000

200,000（注１）

6,105,900

93,000（注１）「イ 資金調達内訳」の「助成金」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成金交付申請額」の合計と一致する（千円未満切り捨て）。また、「助成金」は助成事業の上限額以内で、かつ「助成対象経費」に助成率 3 分の 2 を乗じた金額以内とすること。
（注２）「イ 資金調達内訳」の「助成事業費の総額」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成事業に要する経費」の合計額と一致する。
（注３）「助成事業に要する経費」とは、助成事業を行うために必要な経費で、「数量」に「単価」を乗じた金額で消費税を含む額。
（注４）「助成対象経費」とは、「助成事業に要する経費」のうち、助成対象となる経費のことで消費税を控除した金額。
（注５）機械装置・工具器具費については、購入、製造、改良、据付、借用、保守又は修繕の別を備考欄に記入すること。
また、機械装置及び工具器具等を自家製造する場合は、木型、鋳物、鋼材等を「原材料・消耗品費」に計上すること。
（注６）種別には専門家の氏名と謝金・旅費の区分を記入すること。また、仕様には主な旅行手段（電車・飛行機等）と出発地、目的地を記入すること。
（注７）「その他」の経費は、特に理事長が必要と認める経費のみが助成対象となる。
（注８）購入物件については、その購入予定先を備考欄に記載すること。

9

別 紙 ３ (高度・成長研究開発助成）

株主等一覧表（令和 ６年 ４月 ○日現在）
会社名高度成長株式会社
有限会社の場合は、比率のみ記載

（株主）
株主氏名

住所

持株数

比率（％）

備考

商品 太郎

千葉市中央区○○３－３

12,00030％

商品 次郎

千葉市美浜区○○２－２

10,00025％㈱○○千葉市○○区 1-1

8,000

20％ 資 本 金 ○ 千 円 、××㈱浦安市××2－25,000

12.5％ 資 本 金 ○ 千 円 、商品 花子

千葉市中央区○○３－３

5,000

12.5％

従業員○人
従業員○人

株主を全員記載。大企業が株主におり、以下の場合は助成金に申請することはできません、①発行済株式の総数又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の大企業（特定ベンチャーキャピタルは除く）が所有している中小企業者②発行済株式の総数又は出資価額の総額の３分の２以上を大企業（特定ベンチャーキャピタルは除く）が所有している中小企業者【注意】株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載すること。

（役員）
役員名

氏名

住所

代表取締役

商品 太郎

千葉市中央区○○３－３

取締役

商品 次郎

千葉市美浜区○○２－２

備考【注意】他社の役員を兼務している場合は、備考欄にその会社名及び役職名を記載すること。

10別紙 ４（高度・成長研究開発助）

令和６年○月○○日
様式１と同日付
公益財団法人千葉県産業振興センター 理事長 様〒０００－００００
千葉市美浜区××町１－１
企 業 名 高度成長株式会社
代表者名 代表取締役社長 商品 太郎 ㊞
住所㊞

代表者印を押印してください。

暴力団排除に関する誓約書

中小企業総合支援事助成事業（高度・成長研究開発助）の申請にあたり、中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）交付要領第５条第３項の規定により、当社は下記のいずれにも該当しないことを誓約します。また、下記のいずれかに該当することが判明し助成金の交付決定を取り消された場合には、ただちに助成金を返還するとともに、交付決定の取り消しにより損害が生じてもその損害についての賠償請求は行いません。
記(１)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるとき(２)自己若しくは他人の不正な利益を図る目的又は他人に損害を加える目的で、情を知って、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対して行う、金品その他の財産上の利益若しくは便宜の供与又はこれらに準ずる行為を行っているとき(４)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

11

Ａ４一枚以内におさめること。

[助成事業内容補足資料１](高度・成長研究開発助成）

会社名
住所
助成事業名
（１）事業実施の妥当性＜事業に新規性や先進性、現在まで行っている基礎研究内容及び目指す成果と実現可能性等について記載すること＞（２）市場性＜事業の対象とする市場ニーズに合致した研究開発かどうか等について記載すること＞（３）地域性＜地域経済への影響や地域資源活用及び地域での連携可能性等について記載すること＞（４）将来性＜事業化の実現見込みや将来的な事業活動の継続性等について記載すること＞（５）実施体制及び実施能力＜事業遂行の実施体制や実行能力及び期間内に事業を実施することが可能かどうかについて記載すること＞

12

Ａ４一枚以内におさめること。

[助成事業内容補足資料２]
年度別の目標と実施計画（高度・成長研究開発助成）

年度目標

実施計画

年度
年度

年度ごとの目標、実施計画を記載する。

13