人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2020；37：30-36

集

多職種による集中治療の早期リハビリテーション
気管挿管中における口腔ケア
高栁久与キーワード：気管挿管，口腔管理，口腔ケア，口腔内細菌，人工呼吸器関連肺炎（VAP）検出されたとする報告もある 3）。このように口腔内細Ⅰ．は じ め に菌は口腔だけではなく、身体の別の部位に悪影響を及

気管挿管が必要な患者は基本的に重篤な疾患に罹患ぼすことがある。古くは感染性心内膜炎との関連が疑しており、全身状態が悪い状況に陥りやすい。そのうわれており、近年では糖尿病や脳血管疾患などとの関えで気管内チューブという異物が常時口腔内に存在す連も報告されている 1）。これらの口腔内細菌は常在菌ることにより、口腔に問題を生じるリスクが高くなる。

であり無菌化することは不可能であるが、口腔清掃やつまり疾患に対する治療が口腔内にも悪影響を及ぼす口腔ケアが十分に実施されていないと増殖する。口腔のだが、その反対に状態の悪い口腔が全身へ悪影響を内細菌が増殖すると、歯の表面や粘膜にバイオフィル及ぼす可能性もある 1）。このように相互に影響しあっムを形成する。バイオフィルムは口腔内細菌が集合すているため、気管挿管中の口腔管理は重要であり、そることで形成する強力な膜で、その内部でさらに細菌の口腔管理の中でとくに重要とされているのが口腔ケが増殖する。デンタルプラークはバイオフィルムの典アである。しかし、口腔ケアを実施する際にもリスク型例で、1g 中には約 1,000 億もの細菌が存在すると言が伴うため、気管挿管中における口腔ケアは、口腔内われている。バイオフィルムは口腔内に使用するうがの状態だけでなく全身的背景を十分に考慮して安全にい薬では除去できないため、除去するには薬剤の使用実施する必要がある。

を検討するのではなく、機械的清掃つまり歯ブラシな本稿では口腔内細菌の特徴と呼吸器感染症への影響、どでブラッシングすることが最も有効な手段となる 4）。

気管挿管に関連する問題点、口腔ケアの手順と手技、口腔ケアにてバイオフィルムを破壊することが重要で口腔トラブルと対応方法について、症例を交えながらはあるが、破壊してそのままでは口腔内に細菌をばら紹介する。

撒くことになりかねない。バイオフィルムの表面からⅡ．口腔内細菌の特徴と呼吸器感染症への影響

遊離した口腔内細菌は常に唾液に混ざっている状態となり、それが誤嚥されると肺に口腔内細菌が入り込む

口腔内の細菌数は非常に多く、種類も豊富であるとこととなる 5）。したがって、肺炎起炎菌の供給源は口され、約 700 種類以上と言われている。その中には齲腔、その中でもバイオフィルムを形成する歯の表面や蝕や歯周疾患の原因細菌も多数存在するが、誤嚥性肺粘膜面であるといえよう。また、抜管した後の気管内炎など肺炎の起炎菌も含まれている 。実際に誤嚥性チューブ周囲には、バイオフィルムが形成される 6）。

肺炎の起炎菌を調査したところ、多数の口腔内細菌がバイオフィルムはデンタルプラークだけでなく、経口

2）

総合病院聖隷三方原病院

30

May 30, 2020

リハビリテーション部

的に挿管された気管内チューブなどの医療デバイスにも付着する 5）。

人工呼吸Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

河瀬らは摂食嚥下障害のある重症心身障害者においものの、カフ上に貯留した分泌物は毛細管現象によりて、介助歯磨きをした前後で唾液中の口腔内細菌数をカフの下に流入していくと言われている 6）。そのため、比較したところ、介助歯磨き後に有意に口腔内細菌数細菌の供給源である口腔を清潔にする手技として口腔が増加したと報告している 。また、岸本らは口腔内ケアが重要視されているのである。口腔内が汚染して細菌を増殖させた唾液が咽頭に垂れ込むことが、誤嚥いると口腔内細菌が増殖し、その増殖した細菌を誤嚥性肺炎や人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated

すると肺炎のリスクは高まる。アメリカ疾病管理予防pneumonia：VAP）のリスクになると警鐘を鳴らしセンター（Centers for Disease Control and Preven-ている 。したがって、ただ口腔清掃を実施してバイtion：CDC）の「医療関連肺炎予防のためのガイドラ

オフィルムを破壊するだけでは問題であり、その後のイン」では、口腔ケアは必要であること、気管チュー遊離させた口腔内細菌を確実に回収することが重要でブの声門下部かつカフ上部の分泌物は適切に処理するある。その回収方法としては、口腔内洗浄、拭き取り、こと、挿管する場合は経鼻挿管よりも経口挿管が推奨

吸引などの方法が提唱されている

されていることが示されている 16, 17）。

7）

8）。

9 ～ 13）

山下らは気管挿管により人工呼吸管理を受けている

Ⅲ．気管挿管に関連する問題点

ICU 入室患者の気管および鼻腔内細菌の経時的変化や気管挿管中の患者は、感染症や手術による侵襲、循意識レベルとの関連性を調査し、気管内採痰から院内環動態が不安定など、全身状態が不良である。それに肺炎や市中肺炎の起炎菌が挿管初日で 32.7％検出され、伴う出血傾向、浮腫、低栄養、易感染状態、不安定な検出されなかった患者においては経時的に肺炎起炎菌血糖値などの状態も口腔内環境や口腔ケア実施に影響検出率が上昇したと報告している。気管内から検出さを与える要因となる。

れた肺炎起炎菌のほとんどは鼻腔内からも検出され、気管挿管患者の口腔ケアの効果として最もよく知ら昏睡状態にある患者は鼻腔内での肺炎起炎菌の検出率れているのは、VAP の予防である。VAP は気管挿管が有意に高く、気管内での肺炎起炎菌の定着・増殖をされた患者において人工呼吸開始 48 時間以降に新た阻止するには、口腔、咽頭、鼻腔に生息する細菌数をに発生した肺炎と定義され、人工呼吸管理下にある場減少させることが重要であるとしている 18）。また、外合の重篤な有害事象で、致死率が高い病態とされてい傷性脳損傷患者の VAP リスク因子を調査した研究でる。VAP の感染経路は、血行性やリンパ性、経気道は、ICU 入室時に昏睡状態にあることは早期・晩期両性などと言われており、その中でも経気道性の要因が方の VAP 発症のリスク因子になると報告されている 19）。

大きいとされている。口腔から気管まで気管内チュー

VAP 予防はバンドルによる取り組みが有効であるが、ブが挿入されているため、その外側が細菌の通り道と

日本集中治療医学会の人工呼吸器関連肺炎予防バンドなり、細菌を気管に導いてしまう。気管内チューブがル 2010 改訂版（略：VAP バンドル）において、口腔あることで声門閉鎖を阻害してしまい、声門防御機構

ケアは含まれていない 20）。日本呼吸器学会成人診療肺が正常に機能せず、常に侵入・誤嚥が起こりうる状況

炎ガイドライン 2017 の「CQ25 肺炎予防において、口が生じる。誤嚥するものは口腔・咽頭からの唾液など腔ケアは推奨されるか」では、CQ25 推奨として「肺の分泌物や、胃食道からの逆流物などである。VAP炎予防に対して、口腔ケアを行うことを弱く推奨する」、の主要な危険因子は気管挿管であり、陽圧換気と非侵推奨の強さは「実施することを弱く推奨する」として襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ventila-いる。弱い推奨の理由は、口腔ケア方法が統一されてtion：NPPV）と比較した場合、肺炎の発症は 6 ～ 21いないことや、有効とされている 0.12 ～ 0.2％グルコ倍高いとされている 16, 17）。また、気管挿管による人工ン酸クロルヘキシジンの口腔内局所塗布が、日本では呼吸期間が長いほど、VAP 発症率が上昇する 15）。

アナフラキシーショックの報告があり粘膜への使用が

14）

15）

VAP の多くは口腔咽頭に存在する原因菌がカフと気道の間から垂れ込み、肺に侵入することで発症すると不可能なため、現在のデータでは口腔ケアを勧める根拠が十分でないからである 14）。

考えられている。声門下には気管内チューブのカフがただし、VAP バンドルの「Ⅰ．手指衛生を確実に実あり、下部に誤嚥物が入りにくいようにはなっている施する」と、「Ⅴ．人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しMay 30, 202031

Takayanagi Hない」ついては、口腔ケアを実施するうえでも取り組合は興奮した状態であり、口腔ケアの実施は控えタイめる内容である。

ミングを改める。

Ⅳ．口腔ケアの手順と手技
口腔ケアの大きな流れを以下に示す。

2．口腔内観察・アセスメント
すべての患者において、口腔内観察・アセスメントは必要である。現在はさまざまなアセスメント法が考1．情報収集案されている。広く知られているものとして Eilers ら

全身状態や介助に関することについて、口腔ケアをによる OAG（Oral Assessment Guide）22）、これに若実施する際に支障になることはないか、予め確認して干の改定を加えた ROAG（Reviced Oral Assessment

おく。バイタルサイン、意識レベル、現病歴、既往歴、Guide）23）、岸本の COACH（Clinical Oral Assessment

血液データ、投薬などである。とくに気管挿管中で鎮Chart）24）、OHAT-J（口腔アセスメントシート Oral

静を行っている場合は、RASS（Richmond Agitation-

Health Assessment Tool 日本語版）25）がある。

Sedation Scale）の評価も行い、安全に口腔ケアが実施できる状態か確認する

いずれも主観的評価となるため、当院では看護師が。－5 と－4 の場合は徒手的に使用しやすいアセスメント項目を歯科スタッフと RST開口を促し、－3 から＋1 の場合はできるだけ呼びかけ（respiratory support team）メンバーで検討し、独自にで開口の協力動作を得るようにする。＋2 から＋4 の場

作成したシートを電子カルテ上で使用している（図 1）。

21）

図132

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当院で使用している口腔ケアアセスメントシート

人工呼吸

図2

テープ固定時

図4

図3

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

アンカーファスト ® 装着時

当院で使用しているアンカーファスト ® 評価シート

目的は看護師が観察する視点を誘導すること、口腔機セスメントと同様の方法で作成した評価シートを使用能を確認すること、適切な物品を用意し使用することしている（図 4）。としている。
口腔内観察時はペンライトが必需品である。口腔内3．使用物品の選択（図 5・図 6）は暗く奥行きがあり、とくに経口挿管中においては、口腔内観察・アセスメントの結果をもとに使用物品

気管内チューブやバイトブロックで視野が妨げられるを選択する。適切な歯ブラシは残存歯数や部位によっ（図 2）。気管内チューブの固定にアンカーファストても変わるが、経口挿管中においては口腔内に気管内®

を使用すると、視野の確保や器具の操作が容易となり、チューブやバイトブロックが存在し、舌や頬粘膜の浮効率的な口腔清掃が可能となる（図 3） 。当院では腫で口腔内のスペースが狭い場合があるため、できるアンカーファスト を装着した場合にも、口腔ケアアだけヘッドが小さく軟らかいブラシを選択するとよい。

26）®

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Takayanagi H

図5

当院で使用している口腔ケア物品（清掃用具①）

図6

当院で使用している口腔ケア物品（清掃用具②）

図7

図8

経口挿管時の口腔粘膜・皮膚トラブルへの対応

経口挿管時の口腔粘膜・皮膚トラブル

4．口腔ケア実施
口腔ケア時の体位設定は、VAP バンドルに従って可③‌残存歯をブラッシング。刺激唾液を吸引しながら行う。

能な場合は 30 度を目安に頭部を挙上する。補助循環装④‌再度、粘膜清掃を行って口腔内を観察する。汚れ置や持続血液透析濾過法のブラッドアクセスがある場の取り残しや、清掃後の粘膜の状態を確認する。

合、髄液漏がある場合などで頭部挙上が困難な際は、汚れが残っていた場合は②から④を繰り返す。

安全な体位を確認・相談して可能な範囲で実施する。

⑤口腔内洗浄、拭き取り、吸引のいずれかを行う。

気管内チューブをテープで固定している場合は、誤⑥‌口唇および口腔内に外用薬がある場合は医師・歯抜管に繋がらないよう気管内チューブの固定位置確認

科医師の指示通りに使用、口腔内の乾燥を認める

し、2 名以上での体制で実施する必要がある。

場合は保湿剤を塗布、口唇および口角には①を行気管への分泌物流入を防ぐため、口腔清掃を開始す
る前にカフ上部吸引、カフ圧の確認、口腔内吸引を実施する。
以下に手順を示す。
①‌口唇および口角保護のため、白色ワセリンや保湿剤を塗布する。

う。
口腔ケア終了時にも、再度気管内チューブの固定位置確認、カフ上部吸引、カフ圧の確認、口腔内吸引を実施する。
口腔内の洗浄と拭き取りについては、どちらにもよいとされる研究結果が示されており、議論のあるとこ②‌貯留している分泌物を吸引しながら、スポンジブろだろう 9 ～ 13）。著者は意識レベルや体位設定、口腔ケラシ等で粘膜清掃を行う。
粘膜炎を認める場合は、アの手技などを考慮し、安全に実施できる方法であれその部位を避けるか愛護的に触れる。

ばどちらでもよいと考えている。

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人工呼吸Ⅴ．口腔トラブルと対応方法
気管挿管、とくに経口挿管においては、気管内チューブやバイトブロックにかかわる口腔のトラブルは多い。粘膜や皮膚への持続した圧迫により、口腔粘膜や口唇に潰瘍形成が認められることがある。舌および頬粘膜の浮腫や出血傾向などの状態も影響すると考えら

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

ロールの重要性．ICU と CCU．2009；33：749-56．
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らの歯周病により動揺が悪化することや、気管挿管時の喉頭鏡による歯の損傷、気管内チューブやバイトブロックを強く噛んでしまうことなどが原因と考えられる。
1 例を紹介すると、図 7 の患者は元々残存歯が少なく、気管挿管前は上下部分床義歯を使用していた。経口挿管に伴い義歯装着が困難となり、咬合の保持が不可能となった。歯がないことで下唇が内側に巻き込まれ、上顎の残存歯で下唇の皮膚に咬傷を形成した。看護師と相談し、褥瘡に使用するフィルムドレッシング剤にて創部の保護を行った（図 8）。
どのようなケースにおいても、何故このような口腔の状態になっているのか、適切な観察とアセスメント

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が重要である。

14） 日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成委員

Ⅵ．お わ り に気管挿管患者はクリティカルな状態であり、口腔管理を実施する際は丁寧な観察と安全に配慮した口腔ケアの手技が必要となる。著者は歯科衛生士で可能な業務範囲は限られるため、多職種連携が不可欠である。
十分な情報共有を行い、適切な口腔管理に繋げることで、患者の早期回復に寄与したい。
本稿の著者には規定された COI はない。
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