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シンアイ語学専門学院入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION SHIN-AI INSTITUTE OF LANGUAGES

王

氏名（漢字名）(Name in full）

英 字 表 記信爱

WANG(Alphabet）

写真
最近３ヶ月以内に撮影したもの
4.0cm×3.0cm

中国の漢字（パスポートと同じ漢字）を記入して下さい。
ピンイン（パスポートと同じ英字表記）を記入して下さい。

XINAIサイズ（4×3）を守って下さい。写真の裏には何も書かなくていいです。

戸口簿を見ながら、○○省○○市と記入して下さい。

国

籍

出 生 地

中国(Nationality)

吉林省 延吉市(Place of birth)

満年齢（日本式の数え方）で記入して下さい。

生年 月日1988 年(Date of Birth)

戸籍住所

3 月

性 別 (Male or Female)

年齢21 日 （Age) 24 歳

男 ・婚 姻 (Married or Single)✓女既✓未

戸口簿（又は親族関係公証書）に記載された住所を書いて下さい。

(Legal Address)

吉林省 延吉市 毛城子镇后山村 二组金川街151号

現 住 所

TEL：0434-6738816

TEL：010-63718202

現在住んでいる住所（暫住証に記載された住所）を書いて下さい。

(Present Address)

北京市丰台区丰台镇南开西里13栋49号

自宅に電話がない時は、自分の携帯電話番号を記入して下さい。

家 族 （結婚した兄弟姉妹を含め、家族全員を記入） Family (Fill in all the members of your family,including married brothers and sisters)
続 柄

生年月日

職 業

現 住 所

(Full name)

氏

名(Relationship)(Date of Birth)(Occupation)(Home Address)

王 庆晖

父亲

1961 ・ 5 ・ 15

副经理姜 丽玉母亲

1959 ・ 10 ・ 3工人

李 梅花

外祖母

1933 ・ 7 ・ 24

退休王 春实
旅 券（姐姐✓有 ・氏名主妇・・ 別住所→

✓同 上・・ 別住所→同 上・・ 別住所→✓

兄弟姉妹は、結婚して一緒に住んでいなくても、戸口簿に記載がある人は、必ず記入して下さい。

黑龙江省哈尔滨市通河镇前进街四委二组

家族が５人以上の場合は、別紙を作成✓有 ・

パスポートの「有效期至」を記入して下さい。

有効期限

G12345678(Passport No.)

（吉林省延吉市毛城子镇后山村二组金川街151号✓同 上無 ） して、ご記入ください。
Passport

旅券番号

在日親族

1982 ・ 12 ・ 30

現在住んでいる住所（暫住証に記載された住所）を書いて下さい。

2023 年(Date of expiry)

6月8 日無 ） Family in Japan

続 柄生年月日国 籍

同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先(Full name)(Relationship)(Date of Birth)(Nationality)(Residing with applicant or not)(Place of employment/school)

王 军强

伯父

1957 ・ 4 ・ 21

中国

（来日歴✓有 ・はい ・いいえ

はい ・いいえ㈱大阪自動車部品工業

直近の出入国歴

在留資格

入国目的

(The Latest Entry and Exit)(Status)(Purpose of Entry)

短期滞在

親族訪問

パスポートの出入国記録を見て、一番最近（直近）の来日を記入して下さい。

1回

2008年 12月 8日 ～入国申請拒否歴 （2010

いいえ無 ） Previous Stay(s) in Japan

回数Time(s)✓はい ・✓有 ・年

2009年 2月 17日

申請番号は、申請を依頼した機関（日本語学校など）に確認してください。
Rejected Record無 ） Application

入国目的(Year) (Purpose of entry)

留 学

申請番号(Application №)

阪留認Ｐ11-12856

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学歴

卒業した月は、卒業証書を見ながら正確に記入して下さい。

Educational ｂackground

学校名

所在地

Name of School

Location / Address

小学校

学校名は省略せず、正式な名称を記入して下さい。

Elementary
School

延吉市第十六小学

修業年限○○省○○市まで記入して下さい。

6

吉林省 延吉市

入学年月～卒業年月
Date of Entrance ～ Date of graduation

年

1995 年 9 月 ～2001 年 7 月

年2001 年 9 月 ～2004 年 7 月

年2004 年 9 月 ～2007 年 6 月

年2008 年 9 月 ～2011 年 7 月

年2007 年 9 月 ～2008 年 6 月

中学校
JuniorHigh School延吉市第三实验中学3

吉林省 延吉市

高等学校
SeniorHigh School大延吉市第一高级中学学

University orCollge

長春农业大学その他
Other

高校で「复读」した場合は、その他に記入して下さい。

延吉市第一高级中学（✓有 ・2007

年

総得点

Year

Total score

2

2008

年

総得点

Year

Total score

日本語学習歴1

吉林省 延吉市

1無 ）College Entrance Examination
正確な点数が不明な場合は（カッコ）書きして下さい。

(330)

点

418

点

満 点
Full Marks

満 点
Full Marks

750

点

750点

中学や高校で日本語の授業を受けたことがある場合も記入して下さい。
Privious studyof Japanese

学校名（Name of Institution）

所在地（Location/Address)

学校名

２

3

吉林省 長春市

大学入学統一試験（高考）受験歴１

3

吉林省 延吉市（Name of Institution）

所在地（Location/Address)

2001 年 9 月 ～2004 年
7 月

学習期間

延吉市第三实验中学（Period）

吉林省延吉市敬信镇回龙峰村七组
（Period）

在学中の場合は、修了予定年月と（预定）を書き加えてください。

吉林省長春市文化街文学社区二十组302号

日本語能力検定試験合格認定証（✓有 ・2012 年 3 月 ～2012 年
8 月 （预定）学習期間

吉林海外交流日本語培訓学校

無 ）

Certificate Japanese Language Proficiency

種類

レベル（級）

受験年月

Type of Test

Level

Examination Day

合格した試験のみ記入して下さい。最近受験し、結果がまだ発表されていないものは日本語能力試験 （記入しないで下さい（その場合は、受験票のコピーを申請資料として提出して下さい）。
ＪＬＰＴ ）

Ｅ

実用日本語検定 （ Ｊ．ＴＥＳＴ ）GNK

職歴/兵役 （✓有 ・月

2012 年3 月（合格した月ではなく）試験を受けた月を記入して下さい。

日本語ＮＡＴ－ＴＥＳT
その他（級

年

Bｺｰｽ 準中）

無 ）

級

年

月

級

2011 年

11 月

Vocational experience/Military Service

勤務先名

所在地

職業

Name of Enployer

Location / Address

Occupation

延边华龙水产品有限公司 吉林省延吉市开山屯镇联盟社区十组工人期間Period

2011年 10月 ～現在も在職中の場合は（至今）と記入して下さい。

年月 ～

年 月
（至今）
年月

上記の通り相違ありません。 I hereby declare upon my honor the aboveこの入学願書の様式をダウンロードしたものに入力してto be a true and correct statement.
作成した場合でも、本人署名は必ず自署して下さい。

2012

年

5 月

28 日

本人署名
Signature王 信爱