令

和

６ 年

７ 月

鳥栖地区広域市町村圏組合 介護保険課

目次

1．手引き発行の目的 ·················· P1
2．介護予防支援業務の手順について ··········· P2～13
3．居宅サービス計画届出書について ··········· P14～19
4．要介護及び要支援認定の情報提供について ······· P20～22
5．事故報告について ·················· P23～26
6．福祉用具購入の手続きについて ············ P27～29
7．軽度者の福祉用具貸与手続きについて ········· P30～32
8．住宅改修の手続きについて ·············· P33～42
9．住宅改修支援事業支援費の申請について ········ P43
10．負担限度額認定申請について ············ P44～49
11．高額介護サービス費について ············ P50～55
12．高額医療介護合算サービス費について ········ P56
13．過誤申請について ················· P57～61
14．別居親族による訪問介護サービスの提供について ··· P62～64
15．暫定ケアプランによるサービスの提供について ···· P65～69
16．ケアプランの軽微な変更の取扱いについて ······ P70～75
17．介護保険料の滞納に伴う保険給付の制限について ··· P76～81
18．認定期間の半数を超えるショートステイの利用について ··· P82～86
19．リハビリテーション専門職の派遣について ······ P87～88

介護保険事業に係る事務手続きの手引き発行の目的

1. 概要
介護保険事業の運営は、介護保険法をはじめとした法令や政省令、並びに厚生労働省から発出される各種通知により行われています。
また、介護保険財政が保険者ごとに定める市町村事業計画に基づき運営されていることから、事務手続きの細かい部分については、保険者の裁量で独自の取り決めを設け、実施している場合が少なくありません。
本組合においても、さまざまな独自ルールを定めていることから、本組合独自ルールにより事務手続きを行っているものについて手引きとして整理し、その内容について、毎年の居宅介護支援事業所 等に対し、説明会を開催することとしています。

2. 主な対象者
本組合管内居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、（介護予防）
小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所及び本組合の被保険者のケアプランを一定数作成している本組合管内以外の居宅介護支援事業所等のうち次の職員とします。
（ア）当該事業所の管理者

必須（イ）当該事業所へ勤務して３年未満の職員

必須（ウ）その他の職員

任意

3. 内容
（ア）制度改正関係
発行年度の前年度に改正された制度内容（イ）本組合独自ルール

1

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務を指定居宅介護支援事業所へ委託して実施する場合の取り扱い
１ 居宅介護支援事業所から地域包括支援センターへの提出書類一覧
提出時期

提 出 書 類

①利用申込受付・契約締

○契約書

結後

○重要事項説明書○介護保険被保険者証②支援計画書原案の作成○利用者基本情報

後○基本チェックリスト（事業対象者の場合は省略可）○介護予防サービス・支援計画書（原案）③サービス担当者会議開○介護予防サービス・支援計画書（同意欄署名有）

催後○利用票・利用票別表○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議の記録等）④給付管理・請求○実績を記入した利用票・利用票別表（毎月 5 日まで）
○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託費請求書（毎月 15 日まで）

⑤評価後

○介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表※サービス提供事業所が作成した「個別サービス計画書」
・「評価」
は包括から提出依頼あるときのみ添付。
○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（モニタリングの記録等）

２ 手順における注意事項①利用申込受付・契約締《新規要支援認定者または事業対象者になった場合》

結・地域包括支援センターが利用者に直接連絡を取り、居宅介護支援事業所と同行訪問した上（困難な場合はサービス担当者会議での説
明でも可）で、プラン作成を委託することを説明。
《更新認定により要介護から要支援になった場合》
・要支援認定に伴い、居宅介護支援は契約終了となり、地域包括支援センターが担当になることを利用者に説明。
・地域包括支援センターから委託を受けて、引き続きケアプラン作
成を担当することについて利用者の了解を得る。

②情報収集

・原則、地域包括支援センターが介護保険課から情報を取り寄せる。

③アセスメント・利用者基本情報の作成について、「介護予防支援又は介護予防ケア
マネジメント契約における個人情報使用同意書」での同意がある場
合は、署名の省略可。

2

・アセスメント後、サービス提供事業所に利用者を紹介するときは、「利用者基本情報」「基本チェックリスト」を渡し情報提供を行う。
※ 必要に応じてアセスメントも渡す。
④支援計画書の作成

・原案作成後について包括に利用者基本情報・基本チェックリスト・支援計画書原案を提出し、包括名・担当者名・日付・意見を記載して貰う。
・利用票(別表)の交付について
初回・変更時・更新時のみ交付。
利用票交付を行わない代わりに、週間(月間)予定表等を、必要に応じて利用者に交付。（H20 年 8 月より実施）
・提供票(別表)の交付について
初回・変更時・更新時のみ交付。短期入所利用時と支給限度額を超える場合は、必ず全事業所に交付。
・サービス提供事業所へ「介護予防サービス・支援計画書」を交付する際は、利用者の同意を得たものとする。
・サービス提供事業所へ「介護予防サービス・支援計画書」を交付したときは、個別サービス計画の提出を求め、介護予防サービス・支援計画と個別サービス計画の連動性や整合性について確認する。
個別サービス計画書を受理した時は、受理日を計画書に記載する。

⑤モニタリング

・毎月、通所への訪問による面接や、電話等の方法により、利用者の状況を把握（原則、３ヶ月に１回は自宅に訪問して面接により状況を把握）して、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記
録に内容と日付を記録。
※ 毎月のモニタリング記録（経過記録）は評価時に包括へ提出。
・「介護予防サービス利用状況報告書又は介護予防ケアマネジメン
ト利用状況報告書」について
サービス提供事業所が「サービス利用状況報告書」の内容を満たす
別の報告書を作成している場合は、別様式で報告してもらうことも可能。
サービス提供事業所から提出された報告書の内容は、評価に反映させること。
※ 報告書の包括（居宅）記入欄については、ケアマネジャーの判断で（必要に応じて）記載し、次月の報告書受取時に写しを返却。
例：1 月分報告書のケアマネ記載後の返却は、２月分報告書受取時もしくはサービス事業所訪問時に写しを渡す。

⑥給付管理・請求・サービス提供事業所から届いた実績（サービス利用状況報告書等）を確認し、利用票に実績を記入。毎月 5 日までに実績を記入した利用票の写しを包括へ提出。

⑦評価

・最低 6 ヶ月に 1 回はプランの達成状況について評価すること。評
価時は、必ず基本チェックリストを実施すること。
※ 「介護予防サービス・支援計画書」における目標設定期間は、

3

認定期間に関わらず最長１年間とする。
また、目標設定期間を１年とする場合は、６ヶ月目に中間評価を行うものとする。ただし、中間評価の結果、プラン修正の必要が認められない場合は、プランの作り直しは不要とする。
・評価表の作成は、サービス提供事業所から提出される事後アセス
メント後の評価を確認し、利用者宅を訪問し達成状況を確認したう
えで行うこと。
・次期の支援計画書を作成する際は、事前に評価を行い、包括に評価表を提出した上で、包括名・担当者名・日付・意見を記載して貰う。
※ 評価表の事前提出がどうしても難しい場合は、評価表と支援計
画書（原案）の同時提出も可。

4

介護予防サービス利用状況報告書（

年

月分

）

地域包括支援センター名：
居 宅 介 護 支 援事業所 名：
サービス事業所名：
報 告 者 名：
利用者氏名：（ 要支援 1・要支援 2 ）被保険者番号：

報告年月日：
1

2

3

4

5

6

7

１．
8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

※利用日には○

利用状況は？

（ 意欲的
・
消極的 ）
２． 精神状況は？
（ 安定
・
不安定 ）
３． 身体的変化は？
（ 向上 ・ 維持 ・ 低下 ）４． サービス事業所の目標設定に変更が必要？
（ はい
・
いいえ ）
５． 特記事項（上記変化について記入）※加算実施日は◎サービス内容・種類

単位数（月計）回数

合計
地域包括支援センター
地域包括支援センター
居宅介護支援事業所

記入欄

記入日：
担当者：

１． 利用者の生活状況に変化は？
２．
３．
４．
５．

（

あり

・

なし

）

サービス計画実施状況に変化は？
（ あり
・
なし ）
サービスに対する満足度は？
（ 満足 ・ やや満足 ・ 不満
目標設定に変更が必要か？
（ あり
・
なし ）
特記事項（上記変化について記入））※ 必要に応じケアマネジャーの判断で記載し返却すること

5

介護予防・生活支援サービス利用状況報告書（

年

月分

）

地域包括支援センター名：
居 宅 介 護 支 援事業所 名：（委託の場合は居宅介護支援事業所名を記入）

利用者氏名：

サービス事業所名：
報 告 者 名：（ 事業対象者・要支援 1・要支援 2 ）被保険者番号：

報告年月日：
1

2

3

4

5

6

7

１．
8

9

10

11

12

13

14

15

16

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20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

※利用日には○

利用状況は？

（ 意欲的
・
消極的 ）
２． 精神状況は？
（ 安定
・
不安定 ）
３． 身体的変化は？
（ 向上 ・ 維持 ・ 低下 ）４． サービス事業所の目標設定に変更が必要？
（ はい
・
いいえ ）
５． 特記事項（上記変化について記入）※加算実施日は◎サービス内容・種類

単位数（月計）回数

合計

地域包括支援センター

記入欄

記入日：

（委託の場合は居宅介護支援事業所が記入）

担当者：

１． 利用者の生活状況に変化は？
２．
３．
４．
５．

（

あり

・

なし

）

サービス計画実施状況に変化は？
（ あり
・
なし ）
サービスに対する満足度は？
（ 満足 ・ やや満足 ・ 不満
目標設定に変更が必要か？
（ あり
・
なし ）
特記事項（上記変化について記入））※ 必要に応じケアマネジャーの判断で記載し返却すること6

委託した居宅介護支援事業所及び担当ケアマネが変更した場合の介護予防支援等業務の取り扱いについて
介護予防支援事業所である地域包括支援センターが、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の一部を居宅介護支援事業所へ委託している場合、その委託先の居宅介護支援事業所若しくは担当する介護支援
専門員が変更になった場合の取り扱い及び対応方法は、次のとおりとする。
位置付け
下表パターン①からパターン③の場合においては、原則として、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（以下基準）」第 30
条第 18 号の解釈通知に規定する「軽微な変更」として（サービス担当者会議を省略できる）取り扱いを行うこととする。
ただし、同条 14 号及び同号解釈通知の規定により、担当職員は、介護予防サービス計画の実施状況の把握（アセスメント）を行い、設定された目標との関係を踏まえつつ利用者の有する生活機能の状況や課題の変化が認められる場合等、必要に応じて介護予防サービス・支援計画書の変更を定めており、下表パターン①からパターン③の場合においても、必ずアセスメントを実施するとともに、必要な場合は介護予防サービ
ス・支援計画書の変更の手順を経るものとする。
（同条 18 号の規定において、介護予防サービス・支援計画
書の変更を行う場合は、同条第 3 号から第 12 号までの一連の業務を行うように定めている。
）
対応方法
対 応 方 法⑴ 契 約
パターン①
・地域包括支援センター、委託事業所Ｂ及び利用者との介護予防支援契約（三者契約）の締結。
委託事業所Ａ ⇒委託事業所Ｂ（必要時）（ケアマネ①） （ケアマネ①） ・地域包括支援センターと委託事業所Ｂとの委託契約の締結。

⑵ 情報提供※ケアマネは変わらず、委託事業 ・事業所Ａは、利用者の情報を地域包括支援センターへ提供する。
・地域包括支援センターは、事業所Ｂへ情報提供する。
所が変更。
⑶ アセスメント・ケアマネ①は、事業所Ｂのケアマネとしてアセスメントを実施し、プラン変更の必要がないかを判断する。
変更がない場合、「全てのアセスメントにおいて利用者の状態の変化及びサービス内容等の変更なし。
」と支援経過記録に記載する。

⑷ 計画書の作成
・事業所Ｂとして介護予防サービス・支援計画書を作成し、利用者の同意を
得る。

パターン②

⑴ 契 約
・委託事業所の変更を伴わないため、新たな契約の必要なし。

委託事業所Ａ ⇒委託事業所Ａ⑵ 情報提供（ケアマネ①） （ケアマネ②） ・ケアマネ①は、ケアマネ②に対し利用者の情報を申し送り、地域包括支援センターへ担当者が変更することを報告する。

※委託事業所は変わらず、ケアマ ⑶ アセスメント
・ケアマネ②はアセスメントを実施し、プラン変更の必要がないか判断する。
ネが変更。
・変更がない場合、「全てのアセスメントにおいて利用者の状態の変化及びサービス内容等の変更なし。
」と支援経過記録に記載する。

⑷ 計画書の作成（以下のいずれかの方法で実施）① 介護予防サービス・支援計画書を再作成し、利用者の同意を得る。
② 地域包括支援センターから介護予防サービス・支援計画書の原本を受け取り、変更箇所（担当者氏名）を修正（二重線で消し、修正後の内容及び変更年月日を記入。
）する。利用者同意欄の下段に、同意日と利用者署名を記入することで利用者の同意を得る。

7

パターン③⑴ 契 約・パターン①と同様。

委託事業所Ａ ⇒委託事業所Ｂ⑵ 情報提供（ケアマネ①） （ケアマネ②） ・パターン①と同様。
⑶ アセスメント※ケアマネも委託事業所も変更。 ・ケアマネ②はアセスメントを実施し、介護予防サービス・支援計画書変更の必要がないかを判断する。
変更がない場合、「全てのアセスメントにおいて利用者の状態の変化及びサービス内容等の変更なし。
」と支援経過記録に記載する。

⑷ 計画書の作成
・事業所Ｂとして介護予防サービス・支援計画書を作成し、利用者の同意を得る。

8

介護予防ケアマネジメント A 業務（包括直営プランの場合）の手順
令和６年７月利用者

サービス提供事業所

地域包括支援センター

備考

・介護保険課・市町より総合事業対象者結果（基本チェックリスト写し）を受け取る。
・契約締結※新規利用申し込み受付けは、市町と包括で行うことができる。
※包括が受付けした場合は、基本チェックリスト（原本）を市町に提出する。

（現行相当・サービス A のみ）

利
用
申
し
込
み
・
契
約
締
結

・介護保険課・市町に新規利用申し込み【市町より】

・契約書・重要事項説明書（2 部）
・個人情報使用同意書
・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
・介護保険被保険者証

・介護保険被保険者証
・事業対象者の印字・契約書・重要事項説明書※契約締結時に、同時にアセスメントを行う場合もある。

・契約書および重要事項説明書を説明し、同意を得る。

・包括名が印字された介護保険被保険者証

ア
セ
ス
メ
ン
ト

・利用者基本情報（写）・基本チェックリスト（写）・介護保険課又は市町の窓口に、介護予防ケアマネジメント依頼届出書・介護保険被保険者証を提出。被保険者証に担当包括名を印字してもらい、利用者に返却。

※基本チェックリストと介護予防ケアマ
ネジメント依頼届出書の提出は同時でもよい。

・利用者宅を訪問し、アセスメント実施。
・利用者基本情報
・基本チェックリスト（申請時のもので省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）※利用者基本情報は記載内容に変更がある時は、必ず作成。
※個人情報使用同意書がある場合は、同意欄の署名の省略可。

・アセスメントの結果に基づき、介護予防サービス・支援計画書（原案）を作成。
・事業所とサービス調整・担当者会議の日程調整。

※基本チェックリストは、状態変化時・評価時に必ず作成。
※担当者会議の開催時期は介護予防支援業務に準ずる。
※介護予防サービス・支援計画書の作成年
月日は原案を作成した日を記載する。
（担当者会議等で原案変更した場合は再作成を行った日を記載）

サービス担当者会議
・介護予防サービス・支援計画書の目標を共通に認識。
・必要に応じ修正し、介護予防サービス・支援計画書を最終決定。

支
援
計
画
書
の
作
成

・介護予防サービス・支援計
画書（写）・利用票（別表）・介護予防サービス・支援計画書（写）・提供票（別表）・介護予防サービス・支援計画書
・利用票（別表）・提供票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議記録）

・契約書（2 部）
・重要事項説明書（2 部）・契約書・重要事項説明書

・契約書・重要事項説明書の説明を行い、同意を得る。

・利用者・家族へ介護予防サービス・支援計画書を交付・説明し、同意書欄に署名をもらう。
（日付も記入）利用票（別表）を交付。
・サービス提供事業所へ介護予防サービス・支援計画書の写し・提供票（別表）を交付。

※支援経過記録にサービス担当者会議の内容（下記）を記載。
・出席者（所属・職種・氏名）
・開催した目的・検討した項目・内容
・今後の方針・残された課題※利用票（別表）の交付は、初回と変更時・目標期間終了時のみ。
利用票（別表）の交付を行わない代わりに、週間（月間）予定表等を必要に応じて利用者に交付。
※提供票（別表）の交付は、初回と変更時・目標期間終了時のみ。
提供票（別表）は、支給限度額オーバーの場合は必ず全事業所に交付。

《事前アセスメント》
・個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）

・個別サービス計画書（内容・頻度等）

サ
ー
ビ
ス
提
供

・介護予防サービス・支援計画書の内容に沿って、個別サービス計画書を作成。
・利用者・家族に対し介護予防サービス・支
援計画書の説明を行い、利用者の同意を得て交付。
・加算プログラムは個別サービス計画書に明記し、料金やサービス提供日時を説明。

・個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）
・事業所に対し、個別サービス計画書の提出を求め、介護予防サービス・支援計画書と個別サービス計画の連動性や整合性について確認する。
（基準第 30 条第 1 項第 12 号）※個別サービス計画書を受理した時は、受理日を個別サービス計画書に記載する。

サービスの利用・提供
介護予防・生活支援サービス利用状
況報告書

モ
ニ
タ
リ
ン
グ

・サービス提供事業所は、月に１回はサービスの実施状況を把握し、その結果とサービ
ス利用実績を書面（介護予防・生活支援サービス利用状況報告書等）で包括へ報告。
※「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の内容を満たしている報告書を事業所で作成している場合は、別様式で報告可。
実績と報告書を別々の書類で作成する場合、報告書はサービス提供月の翌月 15 日までに包括へ提出。

介護予防・生活支援サービス利用状況報告書
・毎月、サービス提供事業所への訪問による面接や、電話等の方法により、利用者の状況を把握（原則、３ヶ月に１回は利用者宅に訪問して面接により状況を把握）して、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録に把握した内容と日付を記録。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（毎月）・報告の内容に介護予防サービス・支援計画書見直しの必要があればサービス提供事業所と共に検討。
・「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の包括記入欄は、包括職員の判断で記載し、サービス提供事業所に返却。
（必要時）

・日程変更などがあったときには利用者と他のサービス事業所に連絡し調整。
・国保連に翌月の１０日までに請求

給
付
管
理
・
請
求

・介護給付費請求書・介護給付費明細書・給付管理票・給付管理総括表
・介護給付費明細書

介護予防プランの中間評価を行うため※個別サービス計画のサービス提供期間を１年とする場合
は、６カ月目で中間のモニタリングを実施し、包括へ報告。

評
価・毎月初めに、介護予防・生活支援サービス利用状況報告書（もしくは提供票）で利用実
績を確認。
・給付管理票・介護給付費明細書を作成し、翌月１０日までに国保連に請求。

《事後アセスメント》
・個別サービス計画書に記載したサービス提供期間が終了するまでに、少なくとも 1 回
は実施状況の把握（モニタリング）を実施し、その記録を包括へ提出。

モニタリングの記録

モニタリングの記録
・サービス提供事業所が行った評価（モニタリング）の把握。
・利用者宅を訪問し、最低６ヶ月に１回（プラン変更時は随時）、介護予防サービス・支援
計画書の達成状況について評価し、介護予防サービス・支援計画書の見直しを行い、今後の方針を決定。
※プラン変更時・目標期間終了時は必ず評価を実施したうえで、次の介護予防サービス・
支援計画書を作成すること。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
・介護予防・介護予防ケアマネジメント経過記録
・基本チェックリスト※介護予防支援・介護予防ケアマネジメン
トサービス評価表の評価日は、評価を行った日を記載する。
評価は、介護予防サービス・支援計画に位置付けた期間が終了する月に実施する。
※支援が終了する時は、基本チェックリス
トの作成を省略することができる。

※介護予防サービス・支援計画書における目標の期間は最長 1 年間とする。目標設定期間を 1 年とする場合は、６カ月目に中間評価を行うものとする。ただし、中間評価の結果、プラン修正の必要が認められない場合は、プランの作り直しは不要とする。

鳥栖地区広域市町村圏組合介護保険課

9介護予防ケアマネジメント A 業務（居宅委託プランの場合）の手順
利用者

サービス提供事業所

居宅介護支援事業所

令和６年７月地域包括支援センター

備考

・市町より総合事業対象者結果（基本チェックリ
スト写し）を受け取る。
・居宅にプラン作成を委託することを確認。
・利用者宅に同行訪問。
（契約時）※困難な場合は担当者会議同席でも可※新規利用申し込み受付は、市町と包括で行うことができる。
※包括が受付した場合は、基本チェックリスト（原本）を市町に提出する。
※担当包括との委託契約を交わしていないときに、包括と居宅法人間で「指定介護予防支援事業・第１号介護予防支援事業
委託契約書」を作成。すでに包括と委託契約を交わしている
同一法人が運営する居宅介護支援事業所に委託する場合も再契約が必要。
※契約締結時に、同時にアセスメントを行う場合もある。

（現行相当・サービス A のみ）【市町より】
・介護保険被保険者証
・事業対象者の印字

利
用
申
し
込
み
・
契
約
締
結

・契約書と重要事項説明書（3 部）・介護保険被保険者証
・個人情報使用同意書（包括用・居宅用）

・契約書
・重要事項説明書

・介護予防ケアマネジメントにおける契約書・重要事項説明書について説明し、同意を得て、
介護保険被保険者証を預かる。
・包括名が印字された介護保険被保険者証

・「介護予防ケアマネジメント依頼届出書」を介護保険被保険者証と共に介護保険課又は市町の担
当窓口に提出。被保険者証に担当包括名を印字してもらい、利用者に返却。
・利用者宅訪問し、アセスメント実施。
・利用者基本情報
・基本チェックリスト（申請時のもので省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）

ア
セ
ス
メ
ン
ト

《初めて総合事業対象者になった場合》・利用者に直接連絡を取り、居宅にプラン作
成を依頼することを確認。
・契約書・重要事項説明書
・介護保険被保険者証
・個人情報使用同意書（包括用）

・利用者基本情報（写）・基本チェックリスト（写）・アセスメント結果に基づき、支援計画書（原案）作成。
・事業所とサービス調整・担当者会議の日程調整。
・原案作成後、基本情報と共に包括に確認してもらうため提出。※原則、サービス担当者会議の前日までに提出。

・利用者基本情報（原本）・基本チェックリスト（省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）・初回のみ基本チェックリストは包括から居宅へ渡す。
・居宅介護支援事業所が作成した介護予防サービ
ス・支援計画書（原案）を確認し、包括名・日付・担当者名を記入。

※担当者会議の開催時期は介護予防支援業務に準ずる。

サービス担当者会議

支
援
計
画
書
の
作
成

・介護予防サービス・支援計画書（写）・利用票（別表）・介護予防サービス・支援計画書（写）・提供票（別表）・介護予防サービス・支援計画書の目標を共通に認識。
必要に応じ修正し、介護予防サービス・支援計画書の最終決
定。
・介護予防サービス・支援計画書
・利用票（別表）・提供票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議記録）

・必要に応じ、担当者会議に参加。
・介護予防サービス・支援計画書（原本）・利用票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経
過記録（担当者会議記録）
介護予防支援（担当者会議記録）

・利用者・家族へ介護予防サービス・支援計画書を交付・説明
し、同意書欄には署名をもらう。
（日付も記入）利用票（別表）を交付。
・サービス提供事業所へ介護予防サービス・支援計画書の写・契約書・重要事項説明書の説明を行い、し・提供票（別表）を交付。
同意を得る。
※利用票（別表）の交付は、初回・変更時・目標期間終了時のみ。
・契約書（2 部）
・重要事項説明書（2 部）・契約書・重要事項説明書※利用者基本情報は記載内容に変更がある時は、必ず作成。
※個人情報使用同意書がある場
合は、同意欄の署名の省略可。
※基本チェックリストは更新
時・状態変化時・評価時に必ず作成。

※介護予防サービス・支援計画書の作成年月日は原案を作成した日を記載する。
（担当者会議等で原案変更した場合は再作成を行った日を記載）※「支援経過記録」にサービス担
当者会議の内容（下記）を記載。
・出席者（所属・職種・氏名）
・開催した目的・検討した項目・内容
・今後の方針・残された課題

利用票（別表）交付を行わない代わりに、週間（月間）予定表等を必要に応じて利用者に交付。
※提供票（別表）の交付は、初回・変更時・目標期間終了時のみ。
提供票（別表）は、短期入所利用時と支給限度額オーバーの場合は必ず全事業所に交付。
《事前アセスメント》
個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）

サ
ー
ビ
ス
提
供

個別サービス計画書（内容・頻度等）
・介護予防サービス・支援計画の内容に沿って、個別サービス計画書を作成。
・利用者・家族に対して説明し、利用者の同意を得て、交付。
・加算プログラムを明記し料金やサービ
ス提供日時を説明。

個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）
・事業所に対し、個別サービス計画書の提出を求め、介護予防
サービス・支援計画書と個別サービス計画の連動性や整合性について確認する。
（基準第 30 条第 1 項第 12 号）※個別サービス計画書を受理した時は、受理日を個別サービス
計画書に記載する。

サービスの利用・提供
介護予防・生活支援サービス利用状
況報告書

モ
ニ
タ
リ
ン
グ

・サービス提供事業所は、月に１回はサービスの実施状況を把握し、その結果と毎月の実績を書面（介護予防・生活支援サービス利用状況報告書等）でＣＭへ報告。
（※福祉用具貸与事業所は必要に応じて報告）※「サービス利用状況報告書」の内容を満たしている報告書を事業所で作成している場合は、別様式で報告可。
実績と報告書を別々の書類で作成する場合、報告書はサービ
ス提供月の翌月 15 日までにＣＭへ提出。
・日程変更などがあったときには利用者と他のサービス事業所に連絡し調整。

給
付
管
理
・
請
求

評
価

介護予防・生活支援サービス利用状況報告書※利用者、介護予防サービス提供
事業所との連絡調整は随時対応し、計画の変更がある場合などは、必要に応じて包括に連絡する。

・毎月、通所への訪問による面接や、電話等の方法により、利用者の状況を把握（原則、３ヶ月に１回は自宅に訪問して面接により状況を把握）して、介護予防支援経過記録に把握した内容と日付を記録。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（毎月）・報告の内容で護予防サービス・支援計画書見直しの必要があればサービス提供事業所と共に検討。
（包括に相談することもできる）
・「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の包括（居宅）記入欄は、ＣＭの判断で記載し、サービス提供事業所に
返却。
（必要時）
・毎月初めに、前月のサービスの利用実績を確認。

・実績を記入した利用票（写）実績を記入した利用票（原本）・国保連に翌月の 10 日までに請求。
・介護給付費請求書・介護給付費明細書

・全員分の利用票を、毎月５日までに包括へ提出。
介護予防支援委託費請求書

・実績を確認し、翌月１０日までに国保連に請求。
・給付管理総括表 ・給付管理票
・介護給付費明細書

介護予防支援委託費請求書
・毎月１５日までに請求書を包括へ提出。
《事後アセスメント》
モニタリングの記録
・個別サービス計画書に記載したサービ・介護予防支援・介護予防ケアマネ
ス提供期間が終了するまでに、少なくと介護予防プランの中間ジメントサービス評価表
も 1 回は実施状況の把握（モニタリング）
評価を行うため・介護予防支援・介護予防ケアマネを実施し、その記録をＣＭへ提出。
・サービス提供事業所が行った評価（モニタリング）の把握。
ジメント経過記録※個別サービス計画のサ
・利用者宅を訪問し、最低６カ月に１回（プラン変更時は随時）、
・基本チェックリスト
モニタリングの記録
ービス提供期間を１年
介護予防サービス・支援計画書の達成状況について評価し、とする場合は、６カ月目
介護予防サービス・支援計画書の見直しを行い、今後の方針
で中間のモニタリングを決定。
・評価表に包括意見を記載し、包括名・担当者名・を実施し、包括へ報告。
※プラン変更時・目標期間終了時は必ず評価を実施したうえ
日付を入れて居宅に返却。
で、次の支援計画書を作成すること。
・必要があれば、計画作成者と今後の方針を検討する。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評
価表
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録
・基本チェックリスト

10※介護予防支援・介護予防ケアマ
ネジメントサービス評価表は、評価を行った日を記載する。評価は、介護予防サービス計画に位置付けた期間が終了する月に実施する。
※支援が終了する時は、基本チェックリストの作成を省略することができる。

※介護予防サービス・支援計画書における目標の期間は最長 1 年間とする。目標設定
期間を 1 年とする場合は、6 ヶ月目に中間評価を行うものとする。ただし、中間評価の結果、プラン修正の必要が認められない場合は、プランの作り直しは不要とする。

鳥栖地区広域市町村圏介護保険課

介護 予 防サ ービ ス計 画 作成 ・介 護予 防 ケア マネ ジメ ン ト依 頼
（変 更 ）届 出書 につ い て１

概要
居宅介護予防サービス費・地域密着型介護予防サービス費・介護予防・生 活 支 援 サ ー ビ ス 費 に つ い て は 、次 の 条 件 を 満 た す 場 合 は 事 業 者 に 直 接 支
払 わ れ （ 法 定 代 理 受 領 ）、 利 用 者 は 現 物 給 付 で サ ー ビ ス を 受 け る 仕 組 み になっています。
た だ し 、介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 及 び 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共同生活介護等については、この限りではありません。
ま た 、償 還 払 い 対 象 の サ ー ビ ス や 居 住 系 サ ー ビ ス 及 び 給 付 制 限 を 受 け ている場合等は除きます。
(ア )

地域包括支援センター等へ介護予防サービス計画作成を依頼する
とき

(イ )

被 保 険 者 が 自 分 で 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 す る と き（ 自 己 作 成 ）（居宅介護予防サービス費・地域密着型介護予防サービス費のみ）

２

根拠法令等
(ア )
○

介護予防サービス計画
介護予防支援① 介 護 保 険 法 第 58 条 第 4 項②「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼（ 変 更 ）届 出 書 の 様 式 に つ い て 」等の 一 部 改 正 に つ い て （ 令 和 4 年 9 月 13 日 付 老 認 発 0913 第 3 号 、
老 老 発 0913 第 1 号 ）○介護予防ケアマネジメント① 介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 に お け る 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メン ト（ 第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事 業 ）の 実 施 及 び 介 護 予 防 手 帳 の 活 用 に
つ い て （ 平 成 27 年 6 月 5 日 老 振 発 第 0605 第 1 号 ）(イ )介護予防小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画① 法 第 54 条 の 2 第 1 項

同 施 行 規 則 第 85 条 の 2 第 2 号②「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼（ 変 更 ）届 出 書 の 様 式 に つ い て 」等の 一 部 改 正 に つ い て （ 令 和 4 年 9 月 13 日 付 老 認 発 0913 第 3 号 、
老 老 発 0913 第 1 号 ）11３

届出手順及び留意事項等
(ア )

届出の時期

法 令 上 の 明 確 な 規 定 は あ り ま せ ん が 、介 護 保 険 事 業 の 適 正 な 運 営 の ため、次のように取り決めます。
① 利 用 者 と の 契 約 締 結 後 10 営 業 日 以 内 に 届 出 を 行 っ て く だ さ い 。
②ただし、要介護認定等申請を申請中の場合は、要支援要介護認定日から 起 算 し て 10 営 業 日 以 内 に 届 出 を 行 っ て も 良 い も の と し ま す 。
③上記の提出期限が守られない場合、介護予防支援費（介護予防ケアマ
ネジメント費）の請求が出来なくなることがありますのでご注意くだ
さい。
(イ )

介護予防支援費（介護予防ケアマネジメント費）の請求時期

届 出 を 行 っ た 日 の 属 す る 月 の 翌 月 以 降 に 請 求 が 可 能 で す 。た だ し 、要介護認定等申請を申請中の場合は、要支援要介護認定日（認定結果の記載された被保険者証の発行日）の属する月の翌月以降の請求となります。
(ウ )

留意事項

小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 が 届 出 を 行 う 場 合 は 、専 用 の 用 紙 を 使
用 し 、 介 護 予 防 サ ー ビ ス 利 用 の 有 無 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。（ 介 護 予
防 サ ー ビ ス 利 用 の 有 無 に よ っ て 、届 出 月 の 給 付 管 理 を 小 規 模 多 機 能 型 居
宅 介 護 事 業 所 が 行 う か 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 等 が 行 う か が 異 な る た め 。）

４

記載要領
別紙のとおり12

★介護予防サービス（介護予防・生活支援サービス）の場合の記入要領★
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出

①
被

保

険

者

氏

名

被

区

分

新規 ・ 変更

保

険

者

番

個

人

番

号

【新規】

号

当該被保険者がフリガナ(1) 初 め て 介 護 予 防 サービス計画作成依頼

生 年 月 日
明・大・昭

年

月

の届出を行う場合

日(2) 事 業 対 象 者 が 要 支

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者
介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター
介護予防支援事業者の事業所名事業所の所在地（地域包括支援センター名）

援認定を受けた場合〒(3) 要 支 援 認 定 者 が 事
電話番号

(

)

業対象者となる場合

介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。
居宅介護支援事業者の事業所名事業所の所在地

〒

【変更】
電話番号
事業所を変更する場合の理由等()

新規以外（事業所を変※変更する場合のみ記入してください。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント開始日

更

②

年

月

日

鳥栖地区広域市町村圏組合管理者 様
上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケ
アマネジメントを依頼することを届け出します。

③

年
住

月

日

した場合等）
当該被保険者とのプラン開始（変更）日を記入してください。

所

被保険者
氏
確認欄

名

電話番号

□

被保険者資格□

介護予防支援事業者（地域包括支援センター）事業所番号

□

(

)

届出の重複

④

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者又は居宅介護支援事業者が介護予防支援の提供にあたり、被保険者の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を当該介護予防事業者又は居宅介護支援事業者に必要な範囲で提示することに同意します。

⑤

年

月

日

氏名

届出日を記入してください。
指定事業者番号を記載
してください。

（注意）１

この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに当該市、町又は鳥栖地区広域市町村圏組合へ提出してください。
２ 介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）又は居宅介護支援事業所を変更するときは、必ず当該市、町又は鳥栖地区広域市町村圏組合へ届け出てください。
届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。
３ 住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。

同意日と氏名を記入してください。

【注意！！】
認 定 の 有 効 期 間 が 切 れ た 場 合（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 等 と の 契 約 が 切 れ た時 ）は 、新 た に 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 作 成 ・ 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 依
頼の届け出が必要です。

13

居宅 サ ービ ス計 画 作 成 依頼（ 変 更 ）届出 書 兼 居 宅 サー
ビス 計 画作 成方 法（ 変 更） 届出 書 に つ いて１

概要
居 宅 介 護 サ ー ビ ス 費・地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 費 に つ い て は 、次 の 条 件 を 満
た す 場 合 は 事 業 者 に 直 接 支 払 わ れ （ 法 定 代 理 受 領 ）、 利 用 者 は 現 物 給 付 でサービスを受ける仕組みになっています。
た だ し 、特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 及 び 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 等 に つ
いては、この限りではありません。
ま た 、償 還 払 い 対 象 の サ ー ビ ス や 居 住 系 サ ー ビ ス 及 び 給 付 制 限 を 受 け ている場合等は除きます。

２

(ア )

居宅介護支援事業者等へ居宅サービス計画作成を依頼するとき(イ )被保険者が自分で居宅サービス計画を作成するとき（自己作成）

根拠法令等
(ア )

居宅サービス計画① 介 護 保 険 法 （ 平 成 9 年 法 律 第 123 号 ）（ 以 下 「 法 」 と い う 。） 第 46条第 4 項同 施 行 規 則 第 77 条②「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼（ 変 更 ）届 出 書 の 様 式 に つ い て 」等 の 一
部 改 正 に つ い て（ 令 和 4 年 9 月 13 日 付 老 認 発 0913 第 3 号 、老 老 発 0913
第 1 号）(イ )小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画① 法 第 42 条 の 2 第 6 項

同 施 行 規 則 第 65 条 の 4 第 2 号②「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼（ 変 更 ）届 出 書 の 様 式 に つ い て 」等 の 一
部 改 正 に つ い て（ 令 和 4 年 9 月 13 日 付 老 認 発 0913 第 3 号 、老 老 発 0913
第 1 号）

３

届出手順及び留意事項等
(ア )

届出の時期
法 令 上 の 明 確 な 規 定 は あ り ま せ ん が 、介 護 保 険 事 業 の 適 正 な 運 営 の ため、次のように取り決めます。

14

① 利 用 者 と の 契 約 締 結 後 10 営 業 日 以 内 に 届 出 を 行 っ て く だ さ い 。
②ただし、要支援要介護認定申請中の場合は、要支援要介護認定日から起 算 し て 10 営 業 日 以 内 に 届 出 を 行 っ て も 良 い も の と し ま す 。
③ 上 記 の 提 出 期 限 が 守 ら れ な い 場 合 、居 宅 介 護 支 援 費（ 介 護 予 防 支 援 費 ）の請求ができなくなることがありますのでご注意ください。
(イ )居宅介護支援費等の請求時期
届 出 を 行 っ た 日 の 属 す る 月 の 翌 月 以 降 に 請 求 が 可 能 で す 。た だ し 、要支援要介護認定申請中の場合は、要支援要介護認定日（認定結果の記載された被保険者証の発行日）の属する月の翌月以降の請求となります。
(ウ )

留意事項
小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 等 が 届 出 を 行 う 場 合 は 、専 用 の 用 紙 を

使 用 し 、 居 宅 サ ー ビ ス 利 用 の 有 無 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。（ 居 宅 サ ー
ビ ス 利 用 の 有 無 に よ っ て 、届 出 月 の 給 付 管 理 を 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
事 業 所 等 が 行 う か 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 が 行 う か が 異 な る た め 。）

４

記載要領
別紙のとおり15

★居宅サービスの場合の記入要領★
【新規】①

当該被保険者が初めて居宅サービス
計画作成依頼の届出を行う場合【変更】
新 規 以 外（ 事 業 所 を変更した場合等）②

ケアプランの作成
方法に必ずチェッ
クをしてください。

③

指定事業所番号は④必ず記載してください。

⑤

当該被保険者との開 始（ 変 更 ）日 を 記⑥

入してください。
利用予定の介護サービスと住宅型有料老人ホーム等への入居状況を記入してください。

⑦

同意日と氏名を記

届出日を記入して入してください。

ください。

【注意！！】※ 認 定 の 有 効 期 間 が 切 れ た 場 合（ 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 と の 契 約 が 切 れた時）は、新たに居宅サービス計画作成依頼の届け出が必要です。
※ 居 宅 介 護 支 援 か ら 介 護 老 人 保 険 施 設 へ 入 所 さ れ 、ま た 居 宅 介 護 支 援
へ 変 わ ら れ た 場 合 、一 度 契 約 が 切 れ る た め 、新 た に 契 約 し て い た だ
き居宅サービス計画依頼の届出が必要になります。

16

★小規模多機能型居宅介護サービス等の場合の記入要領★

⑧【新規】
当該被保険者が初めて居宅サービス
計画作成依頼の届出を行う場合【変更】
新規以外（事業所を変更した場合等）⑨

当該被保険者との変更日を記入してください。

⑩

利用開始月の居宅サービス利用の有
無及び利用サービ⑪

ス名を記入してください。

届出日を記入してください。

⑫

同意日と氏名を記入してください。

17

１月未満の小規模多機能型居宅介護利用の場合の居宅介護支援費の取扱いについて
H18 年 ４ 月 改 正 関 係

Q＆ A (vol .2)（問）
居宅介護支援事業所の介護支援専門員を利用している者が小規模多機
能型居宅介護の利用を開始した場合、介護支援専門員は当該小規模多機
能型居宅介護事業所の介護支援専門員に変更されることとなり、国保連
合会への「給付管理票」の作成と提出については、当該小規模多機能型
居宅介護事業所の介護支援専門員が行うこととなるが、月の途中で変更が行われた場合の小規模多機能型居宅介護の利用開始前又は利用終了後の居宅介護サービス利用に係わる国保連合会への「給付管理票」の作成と提出はどこが行うのか。

（答）
利用者が月を通じて小規模多機能型居宅介護（又は介護予防小規模多機 能 型 居 宅 介 護 。 以 下 略 ）を 受 け て い る 場 合 に は 、小 規 模 多 機 能 型 居 宅
介護事業所の介護支援専門員がケアプラン作成を行うこととなる。
こ の 場 合 の 給 付 管 理 は 、他 の 居 宅 介 護 サ ー ビ ス を 含 め て「 給 付 管 理 票 」の作成と提出を行い、当該月について居宅介護支援費（又は介護予防支
援 費 。 以 下 略 ） は 算 定 さ れ な い こ と と な る 。（ 別 添 ② の ケ ー ス １ ）
月の途中で小規模多機能型居宅介護の利用を開始又は終了した場合は、居宅介護支援費の算定は可能であるため、小規模多機能型居宅介護の利用開始前又は利用終了後の居宅介護支援事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護を含めてその利用者に係わる「給付管理票」の作成と 提 出 を 行 い 、居 宅 介 護 支 援 費 の 請 求 を 行 う こ と と な る 。
（別添②のケー
ス２、３、５）
なお、同月内で複数の居宅介護支援事業所が担当する場合には、月末時点（又は最後）の居宅介護支援事業所の介護支援専門員が「給付管理票 」の 作 成 と 提 出 を 行 い 、居 宅 介 護 支 援 費 を 提 出 す る こ と と な る 。(別 添②のケース４)18

（別添②）

１月未満の小規模多機能型居宅介護利用の場合の居宅介護支援費の取扱い
n月
訪問看護、訪問リハ、福祉用具貸与 (居宅療養管理指導)

ケース１
給付管理
票作成

小規模多機能型居宅介護

※居宅介護
支援費の請
求はしない。

サービス計画
訪問看護、訪問リハ、福祉用具貸与、（居宅療養管理指導）

ケース２
給付管理
票作成
居宅介護サービス

小規模多機能型居宅介護

居宅介護支援サービス計画

ケース３
訪問看護、訪問リハ、福祉用具貸与、（居宅療養管理指導）

給付管理
票作成
小規模多機能型居宅介護

居宅介護サービス

サービス計画

居宅介護支援ケース４

訪問看護、訪問リハ、福具貸与、居宅療
養管理指導

給付管理
票作成
居宅介護サービス

小規模多機能型居宅介護

居宅介護サービス

居宅介護支援サービス計画

居宅介護支援ケース５
訪問看護、訪問リハ、福祉
用具貸与、（居宅療養管理指導）

小規模多機能型居宅
介護

居宅介護
サービス

小規模多機能型居宅
介護サービス計画

居宅介護支援サービス計画※給付管理票の作成者は、その月内の小規模多機能型居宅介護を含む全ての居宅介護サービスに係る給付管理を行う。

19

訪問看護、訪問リハ、福具貸与、（居宅
療養管理指
導）

給付管
理票作
成

要介護及び要支援認定の情報提供について
１

概要
被保険者の要介護要支援認定申請に伴い作成する、認定調査結果や主治医意見書について、居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成に使用することを目的とする場合に限り、当該被保険者を担当する居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者に対し、資料の開示（情報提供）を行っています。

２

根拠法令等
・ 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 （ 平 成 15 年 法 律 第 57 号 ） 第 ６ ９ 条 第２項第１号
・鳥栖地区広域市町村圏組合介護保険要介護及び要支援認定の情報提供に係る取扱要綱第５条（申請手続き）
・同要綱第８条（遵守事項）

３

申請時の留意事項等
(ア )

申請者

①情報提供を申請する被保険者の居宅介護支援業務若しくは介護予防支援業務を行う事業所の運営法人（事業者）です。
②運営法人による申請が難しい場合は、居宅介護支援事業所による申請でもよいものとします。
(イ )申請書提出時の留意事項①当該被保険者が要介護要支援認定を受けていること。
②当該被保険者と申請事業者は、居宅介護支援若しくは介護予防支
援の契約の締結を完了していること。
③居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出を行っていること。
④ 契 約 書 等 の 提 示（ 又 は 写 し の 提 出 ）が 必 要 で す 。た だ し 、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」の同意欄に署名の記載がある場合は必要ありません。

20

(ウ )

情報提供の時期について①申請書の受付は審査会の翌日以降です。
②申請書の原本または写しを受理した日の２営業日後に情報提供しますので、介護保険課給付係へ取りに来てください。ただし、写しにより申請を行った場合は原本と引き換えにお渡しします。
③ 事 前 に FAX に よ り 申 請 書 の 写 し を 提 出 し て い る 場 合 は 、 FAX の受信日の２営業日後に情報提供しますので申請書の原本を持って来てください。ただし、申請書には個人情報が記載されていること に 留 意 し 、FAX 番 号 の 打 ち 間 違 い 等 が な い よ う 十 分 に 注 意 し てください。
④介護予防支援事業所が、居宅介護支援事業所へ介護予防支援事業を委託しており、情報提供申請を当該居宅介護支援事業所が行う場 合 は 、 申 請 書 の 委 託 先 事 業 所 名 を 記 載 し 、記 載 さ れ た 委 託 事 業所が資料を取りにきてください。
⑤急ぎの場合は必ず介護保険課給付係へ原本を持参して相談してください。翌日に情報提供します。ただし、審査会の翌日の申請は２営業日後の情報提供になります。

※ ２ 営 業 日 後 の 例 ： 7/7（ 金 ） に 申 請 ⇒ 7/11（ 火 ） に 引 き 渡 し４

申請書記載要領
別紙のとおり21

申請書記入要領
居宅介護（介護予防）
支援事業者若しくは居宅介護（介護予防）支援事
業所の名称を記入してください。

申請年月日：
介護保険課へ申請した年月日を記入してください。
受取希望年月日：
申請日から平日を中一日明けた日付を設定してください。

依頼する資料の番号に○を付けてください。

介護予防支援事業所が、居宅介護支援事業所へ介護予防
支 援 事 業 を 委 託 し て お り 、情 報 提 供 申 請 を 当 該 居 宅 介 護 支 援
事業所が行う場合は、この欄を必ず記入してください。
委 託 先 事 業 所 が 記 入 さ れ て い る 場 合 は 、記 入 さ れ て い る 事 業所が資料を取りにきてください。

22

事故報告について
事故報告要件は下記のとおりです。該当する場合は事故報告書の提出をお願いしております。なお、住宅型有料老人ホーム等における事故については、佐賀県長寿社会課へも報告いただきますようお願いします。

報告を要する事故等
１報告の対象
介護サービス提供中に発生した事故（送迎、通院等の間も含まれます 。）の う ち 、下 記「 ２ 報 告 の 範 囲 」に 含 ま れ る も の に つ い て 報 告 し てください。なお、事業者の過失の有無は問いません。

２報告の範囲⑴利用者のケガについて
転倒等に伴う利用者のケガの程度が、病院、診療所等の受診や入院加療になった場合報告してください。ただし、ケガ等はないが慎重を期すため受診したが、特に異常がなかった場合はこの限りではありません。
⑵誤嚥について食事が喉に詰まる等により利用者を病院、診療所等へ搬送した場合報告してください。
⑶誤薬について他人の薬を誤って服薬した、飲むべき薬を飲まなかった、薬の処方量を誤って服薬してしまった等について、服薬後の利用者の影響の有無に関わらず全て報告してください。
⑷食中毒、感染症及び結核について
サービス提供に関連して発生したと認められる場合に報告してくだ
さ い 。感 染 症 の 場 合 で 、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に定めるもののうち、１・２・３及び４類に該当する場合も報告してください。
（インフルエンザ及び新型コロナウイルス感

23

染症等が施設または事業所内にまん延する等の状態となった場合も含
み ま す 。）
※ 関 連 す る 法 に 定 め る 届 出 義 務 が あ る も の は 、こ れ に 従 っ て く だ さ い 。
【参考】
厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順（ 平 成 18 年 3 月 31 日 厚 生 労 働 省 告 示 第 268 号 ）養護老人ホーム等の管理者等は、イからハまでに掲げる場合には、有症者等の人数、症状、対応状況等を市町村又は保健所に迅速に報告するとともに、市町村又は保健所からの指示を求めることその他の必要な措置を講じなければならないこと。
イ

同一の感染症若しくは食中毒による又はそれらによると疑われる死亡者又は重篤な患者が 1 週間内に 2 名以上発生した場合

ロ

同 一 の 有 症 者 等 が 10 名 以 上 又 は 全 利 用 者 の 半 数 以 上 発 生 し た 場 合

ハイ及びロに掲げる場合のほか、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に管理者等が報告を必要と認めた場合⑸従業者の違法行為、不祥事の発生について利用者からの預り金の横領など利用者の処遇に影響があるものは報告してください。
⑹その他事業者が報告の必要性を判断した場合も報告してください。また、利用者が病気等で死亡した場合でも、死因等に疑義が生じる可能性のある時は報告してください。

３報告の手順⑴事故処理の区切りがついたところで、速やかに組合が指定する報告書を用いて報告してください。
⑵利用者が組合以外の保険者に属する場合は、当該保険者にも報告してください。
⑶重大な事故等で組合に至急通知する必要がある時は、電話又はＦＡＸで第一報をお願いします。事故処理の区切りがついたところで報告書を用いて報告してください。

24

鳥栖地区広域市町村圏組合 介護保険指定事業者等事故報告書
年

月

日

法 人 名
１
事
業
所
の
概
要

事業所番号

代表者名

事業所名

管理者名

所 在 地
電話番号

FAX番号

記載者名

職名

氏名

サービスの種類
２
対
象
者

氏

名

住

所

介護度等
日

時

場

所

歳

事業対象者（総合事業） 要支援 1
年

誤嚥

誤薬

食中毒

2 要介護 1日（）

感染症、結核

・

2

・
時

3

・

4

・

職員の法令違反・不祥事
その他（）

利用者の死亡対処の方法

連絡・治療した
医療機関

機関名
所在地

治療の概要
５
事
故
後
の
対
応

利用者の状況
（病状、入院の有無等）
家族への報告・説明
損害賠償の状況

実施済

いつ：

未実施

理由：

だれに：

保険を利用

検討、交渉中６再発防止に向けての対応（原因の分析及び対応策等）

保険者使用欄25

5分 発生・発見

事故の概要
（経 緯）

利用者の骨折

４
事
故
時
の
対
応

・

利用者のケガ （ 転倒 ・ 転落 ・ 接触 ・ その他 ）

事故の種別
３
事
故
の
概
要

月

被保険者番号

賠償なし（事故報告書 裏面）

鳥栖地区広域市町村圏組合の事故報告書について
１報告の対象
介護サービス提供中に発生した事故（送迎、通院等の間も含まれます。）のうち、下記「２報告の範囲」に含まれるものについて報告してください。なお、事業者の過失の有無は問いません。
２報告の範囲⑴利用者のケガについて
転倒等に伴う利用者のケガの程度が、病院、診療所等の受診や入院加療になった場合報告してください。ただし、ケガ等はないが慎重を期すため受診したが、特に異常がなかった場合はこの限りではありません。
⑵誤嚥について食事が喉に詰まる等により利用者を病院、診療所等へ搬送した場合報告してください。
⑶誤薬について他人の薬を誤って服薬した、飲むべき薬を飲まなかった、薬の処方量を誤って服薬してしまっ
た等について、服薬後の利用者の影響の有無に関わらず全て報告してください。
⑷食中毒、感染症及び結核について
サービス提供に関連して発生したと認められる場合に報告してください。感染症の場合で、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に定めるもののうち、１・２・３及び４類に該当する場合も報告してください。（インフルエンザ及び新型コロナウイルス
感染症等が施設または事業所内にまん延する等の状態となった場合も含みます。）※関連する法に定める届出義務があるものは、これに従ってください。
厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順（平成18年3月31日厚生労働省告示第268号）
養護老人ホーム等の管理者等は、イからハまでに掲げる場合には、有症者等の人数、症状、対応状況等を市町村又は保健所に迅速に報告するとともに、市町村又は保健所からの指示を求めること
その他の必要な措置を講じなければならないこと。
イ 同一の感染症若しくは食中毒による又はそれらによると疑われる死亡者又は重篤な患者が1週間内に2名以上発生した場合
ロ 同一の有症者等が10名以上又は全利用者の半数以上発生した場合
ハ イ及びロに掲げる場合のほか、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に管理者等が報告を必要と認めた場合⑸従業者の違法行為、不祥事の発生について利用者からの預り金の横領など利用者の処遇に影響があるものは報告してください。
⑹その他事業者が報告の必要性を判断した場合も報告してください。また、利用者が病気等で死亡した
場合でも、死因等に疑義が生じる可能性のある時は報告してください。

３報告の手順⑴事故処理の区切りがついたところで、速やかに組合が指定する報告書を用いて報告してください。
⑵利用者が組合以外の保険者に属する場合は、当該保険者にも報告してください。
⑶重大な事故等で組合に至急通知する必要がある時は、電話又はＦＡＸで第一報をお願いします。事故処理の区切りがついたところで報告書を用いて報告してください。
４その他
住宅型有料老人ホーム等における事故については、佐賀県長寿社会課へも報告いただきますようお願いいたします。
事故報告書の様式については、鳥栖地区広域市町村圏組合のホームページに掲載しています。
鳥栖地区広域市町村圏組合のホームページ(https://www.kttnet.co.jp/tosukaigo/)
様式ダウンロード＞事故関係＞介護保険指定事業者等事故報告書26

特 定（ 介 護 予 防 ）福 祉 用 具 購 入 費 支 給 制 度 に つ い て■ 支給対象者
１鳥栖広域の被保険者であり、要介護（要支援）の認定を受けていること
２在宅サービスを利用する者
３要介護（要支援）認定者の心身の状況や住宅環境等に照らして使用が想定可能なものであること■ 購入の対象となる福祉用具の種類※入 浴 や排 せつなど衛 生 上 レンタルに適 さない用 具 などが対 象

１腰かけ便座和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの、洋式便器の上に置いて高さを補うもの、便座・バケツ等からなり、移動可能である便器（水洗機能を有する便器を含み、居室において利用可能であるものに限る）など２自動排泄処理装置の交換可能部品
尿や便の経路となるものであって、交換が容易にできるもの
３入浴補助用具
入浴用椅子、浴槽用手すり、浴槽内椅子、浴室内すのこなど
４簡易浴槽
空気式など容易に移動でき、居室で入浴可能なもの
５移動用リフトのつり具部分
身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なもの
６排泄予測支援機器
７固定用スロープ
８歩行器（歩行車を除く）
９ 単 点 杖 （ 松 葉 杖 を 除 く ）、 多 点 杖※７～９は貸与か購入の選択制■ 支給対象額
上限１０万円
例：１割負担の場合（支給対象額

１０万円

内訳：支給 ９万円

27

自己負担額 １万円）

■ 支払方法
償 還 払 い… 利 用 者 が 費 用 を 全 額 支 払 い 、利 用 者 に 支 給 対 象 額 に 保 険 給付率を乗じて得た額を給付する
受領委任払い…購入に要した費用から福祉用具購入費支給見込み金額を差し引いた額を福祉用具販売事業者に支払う■ 申請から支給までの流れ（申請業務）
手順①要介護要支援の留⇒認定を受ける

意

事

項（添

付

書

類

等）

要 介 護（ 要 支 援 ）認 定 の 有 効 期 間 が 始 ま る
前の福祉用具購入は支給対象にならない↓②福祉用具の購入⇒前に事前申請●居 宅 介 護 （ 介 護 予 防 ） 福 祉 用 具 購 入 費 事
前 申 請 書（ 様 式 第 １ 号 ま た は 様 式 第 ２ 号 ）※償還払いの場合：様式第１号※受領委任払いの場合：様式第２号●福 祉 用 具 パ ン フ レ ッ ト （ コ ピ ー で も 可 ）●見 積 書●居 宅 サ ー ビ ス 計 画 (第 １ 表 ～ 第 ３ 表 ）※ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 が な い 場 合 は 、福 祉 用具サービス計画書●選 択 制 の 福 祉 用 具 を 購 入 申 請 す る 場 合
は、多職種との協議内容または専門職からの意見を聴取したことがわかる記録と福祉用具サービス計画書も必要↓③承認（不承認）⇒の通知書送付●② で 提 出 の 事 前 申 請 書 類 を 介 護 保 険 課 で審 査 し 、「 介 護 保 険 福 祉 用 具 購 入 費 承 認（不承認）通知書」を被保険者に送付↓④福祉用具の購入●購 入 し た 福 祉 用 具 の 写 真 （ 設 置 状 況 ・ 日
付が分かるもの）を撮る↓⑤ 支 給 申 請（ 請 求 ） ⇒●居 宅 介 護 （ 介 護 予 防 ） 福 祉 用 具 購 入 費 支
給 申 請 書（ 様 式 第 ５ 号 ま た は 様 式 第 ６ 号 ）※償還払いの場合：様式第５号

28

※受領委任払いの場合：様式第６号
償還払いの場合は振込先に本人の口座、受領委任払いの場合は福祉用具販売事業者の口座を記載する●領 収 書 （ 原 本 及 び 写 し ）※原本は確認後、返却します●④ で 撮 影 し た 写 真●居 宅 介 護 （ 介 護 予 防 ） 福 祉 用 具 購 入 費 支
給申請に伴う使用状況確認書●委 任 状 （ 本 人 名 義 の 口 座 で は な い 場 合 のみ）※振込先口座については、事前にケアマ
ネ等が確認をしてください↓⑥確認及び支給決定⇒●必 要 に 応 じ て 、 福 祉 用 具 の 設 置 状 況 等 を確認することがあります●通 常 、 支 給 申 請 後 （ 購 入 ） の ２ カ 月 後 に
振り込みます■ 制度改正について（令和６年４月１日施行分）① 令和６年４月より受領委任払いを選択できるようになりました。
※受領委任払いとは、利用者が福祉用具販売事業者に受領の権限を委任し、自己負担分（１割～３割）を支払い、残りの９割～７割分を保険者が福祉用具販売事業者へ直接支給する制度です。
②

令和６年４月より申請様式を変更しました。
受領委任払いの導入、介護保険システムの標準化に伴い、申請様式を変更しました。新しい様式は、鳥栖広域のホームページ内の様式ダウンロード内に掲載しています。
③

令和６年４月より一部の福祉用具は貸与と購入を選択できるようになりました。
固 定 用 ス ロ ー プ 、 歩 行 器 （ 歩 行 車 を 除 く ）、 単 点 杖 （ 松 葉 杖 を 除 く ）、
多点杖については、福祉用具相談員またはケアマネジャーからの提案により、貸与と購入を選択できるようになりました。

29

軽度者に対する福祉用具貸与の例外的な給付について
１ 手続きが必要な時期（１）軽度者が初めて福祉用具貸与の例外的な給付を利用しようとするとき（要介護２以上の者が、更新認定・
区分変更の認定の結果、要支援１・２及び要介護１になり、例外給付を利用しようとするときを含む。ただし、自動排泄処理装置は、軽度者に加え要介護２及び要介護３になったとき。
）（２）例外給付を受けた後に、貸与品目の追加・変更をしようとするとき（３）福祉用具の例外給付の利用者について、更新認定・区分変更の認定に伴う担当者会議の開催後（４）福祉用具の例外給付の利用者について、心身の状況の変化等があったとき（５）例外給付を受けた後に居宅支援事業所を変更したとき（居宅支援事業所が途中で包括と委託契約する場合を含む）（６）その他、本組合が確認の必要があると判断したとき■ 組合が「否」の判定をした場合、
（１）
、
（２）
、
（３）は 貸与開始日 から、（４）は サービス担当者会議の属する月の翌月分 から福祉用具貸与の例外給付の対象外となる◆ 組合の「可」の判定がない状態で福祉用具の例外給付の利用・給付が行われていたことが判明した場合、不適切な給付として返還を求めることがあります。

２ 判断基準及び結果連絡について① ケアマネジャーが例外給付について理解できているか② 提出書類に不備がないか。必要事項が適切に記入・チェックされているか③ フローチャートの「Ａ」に該当 ⇒ 給付可能。（申請不要）④ フローチャートの「Ｂ」に該当 ⇒ サービス担当者会議の記録が添付されているか（要申請）
確認
・
判断
項目

⑤ フローチャートの「Ｃ」に該当 ⇒ 主治医の医学的な所見が反映された例外給付についての検討
内容（心身状態・例外給付に該当する状態像・福祉用具種目の必要性・期待される効果・留意点等）
が分かるサービス担当者会議の記録が添付されているか（要申請）⑥ 本人や家族の希望だけで導入しようとしていないか⑦「所見確認日」(ケアマネジャーが主治医より面接・電話・FAX等の方法で所見を入手した日)がサービス担当者会議開催日・ケアプラン作成日の後になっていないか※「医師の医学的な所見」に疾病名等のみが記載されており、例外給付の対象とすべき状態像が具体的に明らかにされていない場合は、具体的な内容を確認のうえ、再提出していただきます。

判定「可」（すべての要件を満たしていること）「否」（一つでも満たしていない場合）

結果
連絡

理由書受付後、おおむね二週間でケアマネジャーに「確認通知書」を送付

３ 手続きの際の留意事項（１）医師への確認
ケアマネジャー等は、当該被保険者の状態が「福祉用具貸与の例外給付の対象とすべき状態像」に該当すると判断した場合、対象となる状態像かどうかを医師に照会する。
※医師への確認は、被保険者の状態の確認を行うものである（用具の必要性の判断ではない）（２）サービス担当者会議の開催（１）において、医師が「福祉用具貸与の例外給付の対象とすべき状態像」に該当するとの所見が示された場合、ケアマネジャーは、サービス担当者会議を開催し、適切なケアマネジメントにより福祉用具の貸与が必要であるかどうかを判断。
例外給付の対象とすべき状況等についてサービス担当者会議の記録として、「サービス担当者会議の要点」に記載しておくこと。

30

４ 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付フローチャート
軽度者（要支援者または要介護１※自動排泄処理装置については、要介護２及び３）の方ＹＥＳ直近の認定調査における基本調査の結果が下記の表の状態像に該当しますか？
対象外種目
車いす・車いす付属品
特殊寝台 及び軽度者の状態像認定（基本情報）調査結果

日常的に歩行が困難な者

基本調査 1-7 歩行「3.できない」①日常的に起き上がりが困難な者

基本調査 1-4 起き上がり「3．できない」

特殊寝台付属品※①②のいずれか
床ずれ防止用具及び 体位変換器

Ａ②日常的に寝返りが困難な者

基本調査 1-3 寝返り「3.できない」

日常的に寝返りが困難な者

基本調査 1-3 寝返り「3.できない」
基本調査 3-1 意思の伝達「１．調査対象者が意思を他者に伝達できる」
以外

認知症老人

①意志の伝達、介護者への反応、記憶・または基本調査 3-2～基本調査 3-7 いずれか「2.できない」

徘徊感知機器

理解のいずれかに支障がある者

または基本調査 3-8～基本調査 4-15 いずれか「1.ない」以外
その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されてい※①②のいずれにもる場合も含む。

移動用リフト（つり具の部分を除く）②移動において全介助を必要としない者

基本調査 2-2 移動「4.全介助」以外①日常的に立ち上がりが困難な者

基本調査 1-8 立ち上がり「3．できない」②移乗が一部介助又は全介助を必要とす

基本調査 2-1 移乗「3．一部介助」または「4．全介助」※①②のいずれかる者

自動排泄処理装置①排便が全介助を必要とする者

基本調査２－６「４．全介助」※①②のいずれにも②移乗が全介助を必要とする者

基本調査２－１「４．全介助」

ＹＥＳ（申請不要）ＮＯ

Ｂ
Ｃ

身体の状況に照らし、福祉用具（車いす・移動用リフトのみ）を必要とする一定の条件に当てはまりますか？
対象外種目
車いす・車いす付属品
移動用リフト（つり具の部分を除く）

軽度者の状態像

判断基準

日常生活範囲における移動の支援が特に必主治医から得た情報・サービス担当者会議等を通じた適切なケ

要と認められる者

アマネジメントにより指定介護予防支援事業者・指定居宅介護

生活環境において段差の解消が必要と認められる者

支援事業者及び小規模多機能型居宅介護事業者が判断。

添付書類：「軽度者の福祉用具貸与の例外給付理由書」
・サービス担当者会議の要点・サービス計画書

ＮＯ

ＹＥＳ
（要申請）

次のいずれかに該当する旨が、医学的な所見に基づき判断され、かつサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されていますか？
ⅰ) 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に第九十五号告示第二十五号のイ（厚生労働大臣が定める者）に該当する者（例 パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象）ⅱ) 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第九十五号告示第二十五号のイに該当することが確実に見込まれる者（例 がん末期の急速な状態悪化）

ⅲ) 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から第九十五号告示第二十五号のイに該当すると判断できる者（例 ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）
添付書類：「軽度者の福祉用具貸与の例外給付理由書」
・サービス担当者会議の要点・医師への所見が確認できる文書・サービス計画書

ＮＯ

介護保険の給付対象外になります。

ＹＥＳ
（要申請）

介護保険の給付対象になります。

31

32

所

新規申請中

□移動用リフト□特殊寝台及び特殊寝台付属品

年

月
月

日～
日

歳

月

日

□自動排泄処理装置

年

月

日

Ｂ

Ｃ

【上記例外貸与基準に該当する旨の医師の所見】

所見確認日

年

月

日

□疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から第９５号告示第２５号イ(フローチャートAの状態像）に該当すると判断される者□疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第９５号告示第２５号のイ(フローチャートAの状態像）に該当することが確実に見込まれる者□疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間によって、頻繁に第９５号告示第２５号のイ(フローチャートAの状態像）に該当する者

医 療 機 関 名・【貸与する理由】（別紙のフローチャートにあてはめ選択。）

計 居宅サービス
計画作成日
画
作 事 業 所 名成
担 電 話 番 号
当氏 名者

福祉用具貸与事業所名□床ずれ防止用具及び体位変換器

年

主 治 医 名【例外貸与基準の該当性】＊該当するものに☑

医 師 の 医 学 的 所 見 【原因となる疾病等】

主治医から得た情報やサービス担当者会議等の結果をふまえたケアプ
ラン作成担当者の意見

福祉用具専門相談員の意
見

福祉用具専門相談員【医師の医学的所見/サービス担当者会議の開催状況等】□認知症老人徘徊感知機器

認 定
有効期間

生 年 月 日 明・大・昭
年 齢年

軽度者の福祉用具貸与に係る例外給付理由書
被保険者番号□車いす及び車いす付属品

区分変更申請中

要支援 １ ・ ２ 要介護 １ ・ ２ ・ ３【必要な福祉用具の種類】

要介護認定（該当に○）

住被保険者氏名【基本情報】
フ リ ガ ナ様式第１号

住宅改修費支給制度■ 支給対象の要件①鳥栖広域の被保険者であり、要介護（要支援）の認定を受けていること②要介護（要支援）認定者が現に居住する住宅（介護保険被保険者証に記載されている住所）で住宅改修が行なわれること③要介護（要支援）認定者の心身の状況や住宅の状況等に照らして必要な改修であること④保険給付対象範囲の改修であること⑤医療機関に入院または介護保険施設に入所していないこと■ 支給対象の種類①手すりの取付け②段差の解消③滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更④引き戸等への扉の取替え⑤洋式便器等への便器の取替⑥その他前各号の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修■ 支給対象額
上限２０万円
例：１割負担の場合（支給対象額２０万円

内訳：支給 １８万円

自己負担額 ２万円）

■支払方法
①償還払い
利用者が費用の全額を施工業者へ支払い、利用者に支給対象額に保険給付率を乗じて得た額を給付するもの②受領委任払い
利用者が費用の自己負担分（１割～３割）を施工業者へ支払い、施工業者に残りの９割～７割分を給付するもの

33

■ 申請から支給までの流れ（申請業務）
要介護（要支援）認定を受ける●要介護（要支援）認定の有効期間が始まる前の住宅改修工事は支給対象となりません。
●要介護（要支援）認定申請中であれば申請を受け付けますが、認定審査の結果、非該当となった場合には、保険給付対象とはなりません。

改修内容の検討●利用者の生活状況を把握し、生活動線上、最低限必要な箇所の改修のみの施工となりますので、事前申請前に、施工内容について、利用者、施工業者と十分な打ち合わせを行ってください。
また、代金の支払い・受取方法（償還払い、受領委任払い）も十分な説明をお願いします。
（参考）支給対象となるかどうかが不明な場合は、申請前に介護保険課までご相談ください。

事前申請（工事着工前）● 改 修 工 事 着 工 前 に 下 記 の 書 類 を 介 護 保 険 課 に 提 出 。（ R6.4.1 よ り 様
式が変更になりました）①介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（償還払いの場合は様式第１号、受領委任払い場合は様式第２号）② 住 宅 改 修 が 必 要 な 理 由 書 （ R6.4.1 よ り 様 式 が 変 更 ）③住宅改修前の写真（撮影日が分かるもの）④改修予定の図面（平面図などで利用者の家の中での動線が分かる
もの）⑤住宅改修工事見積書（改修の箇所および数量・長さ・面積等の規模の明確なもの）⑥住宅所有者の承諾書（本人または家族が所有者の場合は不要）※住宅改修を行う建物が借家の場合は、必ず家主から承諾書をもらう必要があります。
⑦材料のカタログのコピー（定価が記載されたもの）

34

該当工事の承認（不承認）通知書の送付●事前申請書類等を審査し、「 介 護 保 険 住 宅 改 修 費 承 認（ 不 承 認 ）通 知
書」を被保険者に送付します。
※通知書には、住宅改修費の給付見込金額を記載しています。

工事着工●承認後、施工内容を変更・中止する場合には、必ず事前に住宅改
修内容変更（中止）申請書を 介護保険課に提出して 承認を得てくだ さ い 。（ R6.4.1 よ り 様 式 が 変 更 ）工事代金の支払●被保険者は、工事完了後、住宅改修施工事業者に工事代金を支払います。
※償還払いの場合は、住宅改修に要した費用全額を住宅改修施工事
業者に支払います。
※受領委任払いの場合は、住宅改修に要した費用から住宅改修費支
給見込金額を差し引いた額を住宅改修施工事業者に支払います。

支給申請（工事完了後）●改修工事完了後、下記の書類を添えて介護保険課に支給申請を行います。
① 介 護 保 険 居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）住 宅 改 修 支 給 申 請 書 （ R6.4.1 よ り
様式が変更になりました）（ 償 還 払 い の 場 合 は 様 式 第 ５ 号 、受 領 委 任 払 い 場 合 は 様 式 第 ６ 号 ）※受領委任払いの場合、振込先に住宅改修施工事業者の口座を記載します。
②住宅改修後の写真（撮影日が分かるもの）③領収証（原本及び写し）※原本は、確認後返却します。
④委任状（償還払いで、被保険者本人名義以外の口座を申請する場
合）35

確認及び支給●住宅改修内容を介護保険課が確認します。
● 原 則 と し て 、 確 認 し た 月 の 翌 々 月 の 支 払 日 （ 通 常 25 日 ） に 指 定 された口座に支給額を振り込みます。

■ 制度上の取扱い・注意事項
１介護認定申請中または入院中や施設入所中の方について介護認定申請中または入院中や施設入所中の方が、事前申請による工事着工は可能ですが、支給申請は認定結果が出てから、または退院・退 所 し た 後 に な り ま す 。
（一時帰宅中の支給申請は認められません 。）そ の た め 、認 定 結 果 が「 非 該 当 」の 場 合 や 退 院 ・ 退 所 で き な い場合は、全額が自己負担になりますので、注意してください。
施工途中での再入院や入所は対象とならないことがありますので、必ず事前にご相談ください。
２新築や増築の住宅改修について
住 宅 の 新 築 や 増 築（ 新 た に 居 室 を 設 け る 等 ）、ま た は 改 修 理 由 が 老 朽
化や器具の故障等の場合は、支給対象になりません。
３ひとつの住宅に複数の被保険者がいる場合について
被 保険 者ご とに 支給 申請 を行 うこ とが でき ます 。ただし、安易に改修箇所を重複しないようにするだけでなく、被保険者の心身の状況に必要な改修であるかどうかが前提になります。
４家族等が自ら行う住宅改修について被保険者が自分で材料を購入し、本人または家族によって住宅改修が行われた場合も同じように申請（償還払いのみ）は必要ですが、材料費のみが支給対象になります。この場合の「領収書」は材料の販売業者が発行したものとなります。

※

平成３０年８月事前申請分より、改修の必要性や施工方法の確認
を一度に行うことができるように、「ケアマネジャーと施工業者の担
当 者 が 一 緒 に 申 請 」と 変 更 し て い ま す 。
（ た だ し 、住 宅 改 修 施 工 金 額が 7 万円未満の場合は、従来通り「ケアマネジャーが申請」で受け付 け ま す 。） 必 ず 電 話 で 予 約 を し て 事 前 申 請 に お 越 し く だ さ い 。

36

３段階リセットの例外
住宅改修の支給限度額の３段階リセットに関して、下記の段階で３段階上昇した場合に支給限度額がリセットされます。
「介護の必要の程度」の段階

要介護状態区分等

第６段階

要介護５

第５段階

要介護４

第４段階

要介護３

第３段階

要介護２

第２段階

要支援２ 又は 要介護１
要支援１ 又は 経過的要介護

第１段階
旧要支援
初めて住宅改修費が支給された住宅改修の着工日の要介護等状態区分を基準として次表に定める「介護の必要の程度」の段階が３段階以上あがった場合に、２０万円まで支給可能（以下「３段階リセットの例外」という。）
例 １ 要支援１から要介護２となった場合、要介護等状態区分は３段階以上あがったものの、「介護の必要の程度」の段階は２段階しか上がっておらず、この例外は適用されない。
2 ３段階リセットの例外が適用された場合は、以前の住宅改修で支給残額があってもリセットされ、支給限度額は２０万円となり、支給限度額管理もリセット後のみの額になります。
3 ３段階リセットの例外は１回のみ適用です。
4 転居された場合は、転居後の住宅改修に着目し、３段階リセットの例外が適用されます。

37

「住宅改修が必要な理由書」作成の留意事項
・「 住 宅 改 修 が 必 要 な 理 由 書 」に つ い て は 、他 の サ ー ビ ス 計 画 と 同 様 に 、作 成 者 が 専 門 家 と 一 緒 に 検 討 を 経 て 作 成 す る こ と が 望 ま し い で す 。被保 険 者 や 家 族 の 希 望 を 取 り 入 れ つ つ 、利 用 者 の 自 立 に つ な が る よ う な
改修計画が必要です。
・利 用 者 の 日 常 生 活 の 動 線 を 具 体 的 に 想 定 し 、そ の 間 の 身 体 状 況 か ら 支
障 と な る 箇 所 に つ い て 、施 工 業 者 や 他 の サ ー ビ ス 提 供 者 、作 業 療 法 士 、
理学療法士等の専門家に意見を求め、検討を行ってください。
特 に 利 用 頻 度 が 高 い と 考 え ら れ る 「 排 泄 」、「 入 浴 」、「 外 出 」 の 動 線 については必ず検討してください。

１ページ目〈総合的状況〉
住 宅 改 修 の た め の ア セ ス メ ン ト に な り ま す 。利 用 者 ・ 家 族 の 生 活 状
況や生活上の希望について総合的に把握します。

⑴「利用者の身体状況」
住宅改修の必要性についての身体的な根拠となります。
病歴や入退院、服薬の状況を含め、身体状況（認知症の進行、可動域制限等）立ち上がりや跨ぎ動作、屋内外の移動方法（伝い歩き、杖
歩行、介助歩行、車いす介助等）は必ず記述してください。
また、利用者の状況は日常的に接していないと見えにくい場合もあるため、主治医やリハビリテーションの専門家（理学療法士、作業療法 士 等 ）、 担 当 の サ ー ビ ス 提 供 者 な ど か ら 情 報 を 得 る こ と も 有 益 で す 。

⑵「介護状況」
ど う い う 介 護（ サ ー ビ ス ）が 提 供 さ れ て い る か が 住 宅 改 修 の 必 要 性を判断するうえで重要となります。
介護サービスやそれ以外のサービスの利用状況、家族介護（見守りを含む）の状況等を記述してください。通院等、外出状況についても改修目的の根拠となりますので、記載してください。

38

⑶「福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定」
・改修前及び改修後に想定される福祉用具は、介護保険での利用分に限ら ず チ ェ ッ ク を 入 れ ま す （ １ 本 杖 等 ）。
・改修工事で取り付ける手すり、スロープは含みません。
・利用者の生活状況や介護状況を改善するためには、住宅改修と福祉用具を組み合わせて一体的に検討することが重要です。
・「 手 す り 」と「 杖 」を ど の よ う に 使 い 分 け る か な ど 具 体 的 な 生 活 動 作 の必要性に応じてリハビリテーションの専門職等に確認することも有益です。

⑷「住宅改修により利用者等は日常生活をどう変えたいか」
・利用者や家族の希望を受けて、専門職の判断も踏まえたうえで総合的に記述してください。
・利用者、家族の希望だけを取り入れて行った住宅改修では、自立支援と し て の 効 果 が 認 め ら れ な い も の も 少 な く な い た め 、住 宅 改 修 の 必 要
性 や 目 的 、方 針 に つ い て 専 門 職 の 立 場 か ら の 意 見 を 示 し 、利 用 者 が それ を 理 解 、納 得 し た う え で 自 己 決 定 を 行 う こ と が で き る よ う に す る ことが重要です。

２ページ目⑸「①改善をしようとしている生活動作」
・改善を必要とする動作についてレ点チェックします。
・今回改修の対象ではない項目はレ点チェックする必要はありません。
・〔 そ の 他 の 活 動 〕 に は 、〔 排 泄 〕〔 入 浴 〕〔 外 出 〕 以 外 の 活 動 の 生 活 動 作
を 記 述 し ま す 。（ 例 え ば 、「 調 理 ： 台 所 ま で の 移 動 」 や 「 洗 濯 ： 洗 濯 機
からの洗濯物の取り出し」など）⑹「②①の具体的な困難状況」

・生 活 動 作 で 困 っ て い る こ と 、問 題 点 に つ い て 具 体 的 に 記 述 す る こ と で改修目的を明確にします。
・ 動 作 の レ ベ ル （ 例 え ば 「 立 ち 上 が る 」「 歩 く 」「 跨 ぐ 」「 階 段 昇 降 」「 扉39

を 開 閉 す る 」な ど ）で 、そ れ が ど の よ う に 困 難 な の か を 具 体 的 に 記 述します。
・生活のどの場面、どの動作が利用者、介助者にとって大変なのか、動作の流れに沿って一つずつ見極めることが必要です。

⑺「③改修目的・期待効果をチェックした上で改修のコメント」
・困難な状況を改善するために、どのような改修を行うのか、その方針を具体的に記述します。
・住宅改修を行うことによって、困難な状況の改善にどのように役立つのか、改修の目的と期待する効果を明確にします。
これは、住宅改修後の評価の際、目的が達成できたかの判断基準になります。

⑻ 「 ④ 改 修 項 目 （ 改 修 箇 所 ）」・改修内容を工事の種類ごとに整理することで、住宅改修費の対象となるものと、ならないものを確認します。
・改修箇所は場所だけでなく「手すり」であれば「便器横壁面」や「脱衣所入口に縦手すり」など具体的に記述してください。

40

41

氏名

確認日

住所

被保険者氏名令和

住宅改修により、利用者等
は日常生活をどう変えたいか

介護状況

利用者の身体状況＜総合的状況＞

保
険
者

利
用
者

被保険者番号＜基本情報＞

月

⑷

⑵

世帯状況

⑴

生活状況

年

評
価
欄

□独居

／

申請中
1 ・ 2

要支援

□夫婦二人世帯

要介護

年

月

日

□その他（同居家族：

年

月

日）

作
成
者

（Ｐ１）

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

歳 生年月日 大正 ・ 昭和

□入院（所）中（退院（所）予定

要介護認定（該当に〇）

年齢□在宅日

住宅改修が必要な理由書

の

年

月

日

（TEL）

）

令和

年

月

日

□

●体位変換器

□
□
□

●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具

□
□

・
・

●その他

□

□

●移動用リフト□□●認知症老人徘徊感知機器●排泄予測支援機器□●歩行補助つえ

●簡易浴槽

□

□
●歩行器

●スロープ

⑶

□

●床ずれ防止用具

□

□

●特殊寝台

●手すり

□

改修前

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

改修後

福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定

作成日

●車いす

□介護支援専門員 □その他（

令和

人家族）

連絡先

氏名

資格

所属事業所

現地確認日

記入要領

42

（Ｐ２）

記入要領

⑸

そ
の
他
の
活
動

⑹

・・・・で困っている）を記入してください□ トイレまでの移動□ トイレ出入口の出入（扉の開閉を含む）
排 □ 便器からの立ち座り（移動を含む）
等からの移乗泄□ 衣服の着脱□ 排泄時の姿勢保持□ 後始末□ その他（）□ 浴室までの移動□ 衣服の着脱□ 浴室出入口の出入（扉の開閉を含む）
入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
浴 □ 浴槽の出入（立ち座りを含む）□ 洗い場での姿勢保持（洗体・洗髪含む）□ 浴槽内での姿勢保持□ その他（）□ 出入口までの屋内移動□ 上がりかまちの昇降□ 車いす等、装具の着脱
外 □ 履物の着脱出 □ 出入口の出入（扉の開閉を含む）□ 出入口から敷地外までの
屋外移動□ その他（）② ①の具体的な困難な状況（・・・・なので①改善をしようとしている生活動作□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）⑺

改修のコメント（・・・することで・・・・が改善できる）を記入してください③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、

□

□

□

□

□

□

⑻

（
（
（

その他

（
（

滑り防止等のための床材の変更（（

便器の取替え（（引き戸等への扉の取替え

（
（
（

段差の解消

（
（

）
）
）

）
）

）
）

）
）

）
）
）

）
）

）

）

（
（

）

（

手すりの取り付け④ 改修項目（改修箇所）＜Ｐ１の「住宅改修により、日常生活をどう変えたいか」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目 を記入してください。＞

住宅改修が必要な理由書

住宅改修支援事業
１

支援の内容
居宅介護支援（介護予防支援）の提供を受けていない要介護者※等の 「 住 宅 改 修 が 必 要 な 理 由 書 」 の 作 成 業 務 に つ き 、 ２ ， ０００ 円 ／ １件 の支援を行うもの※

住宅改修着工日の属する月に居宅介護支援（介護予防支援）の提供を受けていない要介護者等をさす

２

支援の対象
①介護支援専門員②地域包括支援センター職員③理学療法士及び作業療法士④福祉住環境コーディネーター（２級以上の有資格者）※ただし、③、④については、住宅改修着工時点において居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届が提出されておらず、今後も提出予定がないことや、退院直後等で、介護支援専門員や地域包括支援センターの職員が利用者の身体状況を把握できない等、やむを得ない事情がある場合に限る。

３

支援費の請求住宅改修支援事業支援費請求書（様式第１号）を、当該住宅改修支
援 事 業 を 行 っ た 月 （ 住 宅 改 修 に 着 工 し た 月 ） の 翌 々 月 10 日 ま で に 鳥栖地区広域市町村圏組合管理者に提出しなければならない。
なお、請求書の提出が、年度をまたぐ際は、早めのご提出をお願い
します。

４

その他
住宅改修費支給の決定が未承認（全額不支給）になる場合は支給しない。

43

負担限度額認定申請について
１

介護保険負担限度額認定申請

対象サービス：介護保険施設・ショートステイ利用時の食費及び居住費減 額対象者：本人および世帯員全員が市町村民税非課税（生活保護世帯含む。）① 市町村民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が市町村民税課税者の場合② 市町村民税非課税世帯（世帯分離している配偶者も非課税）でも、預貯金等が一定額（単身 1,000 万円、夫婦
2,000 万円）を超える場合①②いずれかに該当する場合、給付の対象になりません。②については、令和 3 年 8 月から預貯金等の金額が利用者負担段階別になりました。
・第 1 段階２：預貯金等が単身 1,000 万円、夫婦 2,000 万円を超える場合

・第２段階 ：預貯金等が単身650 万円、夫婦 1,650 万円を超える場合

・第３段階①：預貯金等が単身550 万円、夫婦 1,550 万円を超える場合

・第３段階②：預貯金等が単身500 万円、夫婦 1,500 万円を超える場合

介護保険特定負担限度額認定申請

対 象 サービス：介護老人福祉施設（老人福祉法にもとづく特別養護老人ホーム）利用時の食費
および居住費減 額 対 象 者：①実質的負担軽減者（旧措置入所者で負担軽減措置によって、平成 17 年 9 月
30 日段階で利用者負担が 5％以下だった人）②上記以外の旧措置入所者は一般の負担軽減の対象となる → 1 へ※旧措置入所者：介護保険法施行前に措置により特別養護老人ホームへ入所していた人
３ 介護保険利用者負担限度額・免除等申請
対 象 サービス：介護老人福祉施設サービス費
減 額 対 象 者：実質的負担軽減者（旧措置入所者で負担軽減措置によって、平成 17 年 9 月 30
日段階で利用者負担が 5％以下だった人）

44

◆負担限度額（１日あたり）
利用者負対象となる人

担段階（市町村民税世帯非課税者）

居住費等の負担限度額
ユニット型

ユニット型

従来型個室
個室

食費の負担限度額
施設

短期入所

サービス

サービス

300 円

300 円

390 円

600 円

多床室

個室的多床室

490 円
第１段階

①

老齢福祉年金受給者②

生活保護受給者

③

820 円

490 円

*

*

境界層該当者

880 円（320 円）
*

550 円

0円
550 円

*

（ 380 円）①

本人の合計所得金額＋課税年

490 円

金収入額＋非課税年金収入額

820 円

490 円

が年額 80 万円以下

*

*

第２段階
②

境界層該当者①

本人の合計所得金額＋課税年

第３段階
①

*

430 円

*

（ 480 円）
1,310 円
1,310 円

1,310 円

（820 円）

370 円

が年額 80 万円超 120 万円以下

*

*

*

①

本人の合計所得金額＋課税年

②

550 円

*

境界層該当者

②

*

550 円

370 円

金収入額＋非課税年金収入額

②

第３段階

880 円

（420 円）

1,370 円

1,370 円

1,370 円

円

430 円

*

（ 880 円）
1,310 円

金収入額＋非課税年金収入額

1,310 円

1,310 円

（820 円）

370 円

が年額 120 万円超える

*

*

*

*

1,370 円

1,370 円

1,370 円

430 円

1,360

1,300

円

円

*

境界層該当者（ 880 円）第１～３段階以外の人（市町村民

2,006 円

1,668 円

税世帯課税者、本人課税）

*

*

第４段階

1,000
650 円

2,066 円

1,728 円

1,668 円

377 円

*

*

1,728 円

（1,171 円）*（ 1,231 円）

437 円

1,445 円（855 円）*（ 915 円）※ （）内の金額は介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合※令和６年８月から「*」の料金へ上限額が変更

申請の取扱い
① 申請書裏面の「同意書」の記入、預貯金（普通・当座・定期）、共済建更、有価証券にかかるお持ちの全ての通帳等の写し（配偶者含む。通帳の裏面【名義、金融機関名、支店名、口座番号の確認ができる部
分】、直近２か月の明細と残高の確認ができる部分。インターネットバンキングであれば口座残高ページの写し）の添付が必要です。
② 本人及び世帯全員の課税状況により軽減の段階が判定されますので、必ず世帯全員の収入の申告（税務署又は市町税務課）がされていなければなりません。世帯に１人でも未申告者がいた場合は、認定できませんので、その場合、介護保険課からお知らせをしますので収入の申告を行っていただき、再度申請書を提出していただくことになります。
③ 負担限度額認定証は、申請された月の初日にさかのぼり効力を有します。
④ 申請時と状況等が変わり、認定の条件に該当しなくなったときは、遅滞なく市町に認定証を返してください。また、記載事項に変更があったときは、14 日以内に認定証を添えて市町にその旨を届けてください。
※ 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

45

介護保険負担限度額認定申請書
年(申請先）鳥栖地区広域市町村圏組合

管理者

月

日

様

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ

被保険者番号

被 保 険者 氏名
個人番号
明・大・昭

生 年 月 日
住

〒

所

年

月

日

－

（マイナンバー）

電話番号

－

－

利用施設形態をチェックしてください。
□介護老人保健施設□介護医療院〒
所在地※ 入所(院)した介護保険施設 □特別養護老人ホームの所在地及び名
名 称
称※ 入所（院）年月日

年有

配偶者の有無

フリガナ
配
名
偶 氏
者
住
所 〒
－
に
関 （同居の場合は
記入不要）
す
〒
－
る 本年1月1日現在住所
事 (現住所と異な項 る場合）
課 税 状 況 市町村民税

・□ショートステイ
電話番号--※ 介護保険施設に入所（院）していない場合及びショート

月日 ステイを利用している場合は、記入不要です。

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

無

生年月日

明・大・昭

年

月

日

個人番号
（マイナンバー）

電話番号

【

課税

・

－

非課税

－

】

□ ①生活保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額、その他の合計所得金額の合計額が□ 年額80万円以下です。（受給している非課税年金に○をして下さい）※ 寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

収入等に関する申告④市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。（受給している非課税年金に○をして下さい）⑤市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。（受給している非課税年金に○をして下さい）
預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（同1650

預貯金等に関する申告※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添□ 万円）、④の方は550万円（同1550万円）、⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第2号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。

価証券円有（評価概算額）

預貯金額

-

※

の 他
円そ
（現金・負債を含む）

円※内容を記入してください

裏面もご記入ください

保険者記入欄
市町村民税課税状況

下記のとおり決定します。

課税 ・ 非課税

課税年金収入額円

合 計 所 得 金 額円

・ 承認するAB

非 課 税 年 金収 入額( 遺族 ・ 障害 )

円
C

合 計 額
( A + B + C )円

受 給 年 金日本年金 ・ 地公共済
国公共済 ・ 私学共済

【 利用者負担第

段階

】

交付年月日

年

月

日

適用年月日

年

月

日

から

有 効 期 限年
月日まで
・ 承認しない 【理由】 （ 本人 ・配偶者 ・ 家族 ） 課税 ・ 預貯金等合計額超過
担当者

係

46

係 長

課長補佐

課 長

同
鳥栖地区広域市町村圏組合

管理者

意

書

様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、鳥栖地区広域市町村圏組合管理者の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年
<

<

本

人

住

所

氏

名

配偶者
住

所

氏

名

月

日

>

>

申請者(記入者)が被保険者本人の場合には、下記について記載不要です。
申請者氏名

電話番号（自宅・勤務先）

申請者住所

本人との関係

注意事項（１）この申請における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入
し、通帳等の写しを添付してください。
（３）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（４）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただ
くことがあります。

47

介護保険負担限度額認定申請書
年(申請先）鳥栖地区広域市町村圏組合

管理者

月

日

申請年月日を記入してください様

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ

被保険者番号

ご確認ください

0

9

0

1

2

3

4

5

6

7

被保
険者氏名
★裏面の「同意書」の記入はしましたか？
個人番号★通帳等の写し0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
年
月 10 日 （マイナンバー）
生 年 月 日 明・大・昭①通帳表紙の裏面（金融機関名・支店名・〒 841 － 0037
電話番号
0942
－
81
－
3315
口座番号・名義の分かる部分）
住所②最終残高（２ヶ月分）が分かる部分
佐賀県○○市○○町○丁目○○○○－○○の写しは添付しましたか？
利用施設形態をチェックしてください。
配偶者「有」の方は、配偶者名義の写しも※ 入所(院)し□特別養護老人ホーム □介護老人保健施設□介護医療院□ショートステイ
た介護保険施設
添付しましたか？
〒電話番号の所在地及び名
名 称
所在地
称※ 入所（院）年月日

年有

配偶者の有無・月※ 介護保険施設に入所（院）していない場合及びショート

日 ステイを利用している場合は、記入不要です。

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

無生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 11 年 11 月 11 日
フリガナ
配
個人番号
・同一世帯でない配偶者
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0
名
（マイナン
偶 氏
・婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同
バー）
者
住
所 〒
様の事情にある方（内縁関係）も「有」になります
－
電話番号
－
－
に
（同居の場合は関
佐賀県○○市○○町○丁目○○○○－○○
記入不要）
す
本人が市町村民税非課税世帯に属している場合
る 本年1月1日現〒－
在住所
でも、配偶者が課税されている場合は負担限度
事 (現住所と異な額の適用を受けることはできません
項 る場合）
課 税 状 況 市町村民税
【
課税
・
非課税
】
収入、預貯金等に□ ①生活保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
ついて、該当する③市町村民税世帯非課税者であって、非課税年金を受給している場合は、該当ものに「レ点」をつ
課税年金収入額と【遺族年金※ ・ 障害年金
】収入額、その他の合計所得金額の合計額がする年金の種類を○で囲んでください。
□ 年額80万円以下です。（受給している非課税年金に○をして下さい）
けてください※ 寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

収入等に関する申告④市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。（受給している非課税年金に○をして下さい）⑤市町村民税世帯非課税者であって、・ 障害年金 】収入額、その他の合計所得金額の合計額が□ 課税年金収入額と【 遺族年金※ご自宅の手持ち現金、負債（借金）等をご記入ください。名目
年額120万円を超えます。（受給している非課税年金に○をして下さい）と金額を記入し負債の場合は必ず－（マイナス）を付けてください。該当ない場合は「０」を記入してください。
預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（同1650万□ 円）、④の方は550万円（同1550万円）、⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第2号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。

預貯金等に関する申告※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添の 他 タンス預金
123,456 円 そ（現金・負債を含む）

価証券
987,654円 有（評価概算額）

預貯金額

住宅ローン

300,000円※－5,000,000円-※内容を記入してください
裏 面 も ご 記 空白のまま提出されると判定ができませんので、該当入ください
・本人、配偶者の預貯金等の合計額を記入してください
・預貯金等の金額と通帳の残高が一致しているか確認をしてください
保険者記入欄なしの場合は「０」を記入してください。
市町村民税課税状況

下記のとおり決定します。

課税 ・ 非課税・ 承認する【 利用者負担第段階】

課税年金収入額

円
A

交付年月日

年

月

日

合 計 所 得 金 額

円

適用年月日
この欄は保険者記入欄です。

年

月

日

B

非課 税年 金収 入額( 遺族 ・ 障害 )合 計 額
( A + B + C )
受 給

年 金

円
C

円

から

有 効 期 限年
月日 まで
・ 承認しない
【理由】
（
本人
・配偶者
・
家族
）
課税
・
預貯金等合計額超過
記入は不要です。
担当者係

日本年金 ・ 地公共済
国公共済 ・ 私学共済

48

係 長

課長補佐

課 長

同
鳥栖地区広域市町村圏組合

管理者

意

書

様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、鳥栖地区広域市町村圏組合管理者の報告要求に対し、銀行等が報告することにつ
申請年月日を記入してください
いて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年
<

<

月

日

本

人

住

所

佐賀県鳥栖市本町3丁目1494－1

氏

名

介

配偶者

>

護

太

郎

>

住

所

佐賀県○○市○○町○丁目○○○○－○○

氏

名

介

護

花

子

申請者(記入者)が被保険者本人の場合には、下記について記載不要です。
申請者氏名
介

護

電話番号（自宅・勤務先）△△△-△△△△-△△△△

一郎

申請者住所

本人との関係佐賀県△△市△△町△丁目△△△△－△△

長男

注意事項
（１）この申請における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入
し、通帳等の写しを添付してください。
（３）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（４）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただ
くことがあります。

49

高額介護サービス費について
介護保険では、１か月ごとの利用者負担金の合計額が一定の上限を超えるときには、申請により高額介護サービス費としてその超えた額を支給します（同じ世帯に複数の利用者がいるときは、世帯全体の合計額）。
ただし、福祉用具購入や住宅改修にかかる自己負担分、施設における食費、居住費（滞在費）、日常生活費（理美容代・娯楽費など）は高額介護（予防）サービス費の対象にはなりません。
なお、自己負担の限度額は所得の状況に応じて定められています。
（下記参照）また、対象となる方には高額介護（予防）サービス費支給申請書を送付します。

利用者負担段階区分

上限額（世帯合計）(１) 現役並みの所得者●年収約１,１６０万円以上（課税所得 690 万円以上）

１４０，１００円●年収約７７０万円以上１,１６０万円未満（課税所得 380 万以上 690 万円未満）

９３，０００円●年収約３８３万円以上７７０万円未満（課税所得 145 万円以上 383 万円未満）

４４，４００円(２)住民税世帯非課税

２４，６００円

・合計所得金額および課税年金収入額の合計が８０万円以下の人

１５，０００円（個人）
２４，６００円

・老齢福祉年金の受給者(３)・生活保護の受給者
・利用者負担を１５，０００円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合

50

１５，０００円（個人）
１５，０００円

（参考）おもな在宅サービスの支給限度額（1 割負担の場合）（単位：円）介護

度

１か月の利用限度額

自己負担額

要支援

１

５０，３２０円

５，０３２円

要支援２

１０５，３１０円

１０，５３１円

要介護１

１６７，６５０円

１６，７６５円

要介護２

１９７，０５０円

１９，７０５円

要介護３

２７０，４８０円

２７，０４８円

要介護４

３０９，３８０円

３０，９３８円

要介護５

３６２，１７０円

３６，２１７円※ただし、介護保険料を滞納されていて、給付額減額の措置を受けている方は支給されません。

サービス利用から申請、支給までの流れ（既申請者とは流れが異なります）

サービス利用

在宅サービス・施設の利用など。

（2 月利用）↓審

査

国保連合会で内容の審査が行われます。

（3 月中）↓
該当者へ通知審査確認後、介護保険課から、対象者に高額介護サービス費のお知らせ（4 月中旬）・申請書を送付いたします。

↓
申請書を提出した翌月の２５日に本人の口座へ振込みします。
※毎月の 25 日が土日祝日の場合は、その前日の営業日が振込みとなります。

51

高額介護サービス費申請における注意事項（初回申請の方のみ）
申請書を本人宛に送付しますので、必要事項に記入のうえ介護保険課若しくは居住地の市町窓口へ提出。（直接介護保険課へ郵送でも可）（以前申請されている方）
今までに一度でも申請をされた方は、以後の申請は不要となり、高額介護サービス費に該当した場合は、自動で指定の口座へ振込みを行います。なお、本人には支給決定通知書を送付いたします。

『注 意』 次のことにお気をつけください。

※振込み口座については、ご本人名義の口座に限ります。諸事情により、どうしても不可能な場合は申請書とは別に委任状の添付をお願いしております。

※振込み口座に変更がある場合は、別に口座変更届出書があります。

※委任状等は、介護保険課のホームページからも入手が可能です。

52

介護保険高額 介護（予防 ） サービス費支給申請書
（

○ ○ 年

フ リ ガ ナカ

被保険者氏名介

生年月日

昭 和 6 年 10 月 10 日

イ

ゴ

タ

護

ロ

○ 月 分 ）
個人番号123456789012

保険者番号412031

被保険者番号

0901234567

ウ

太

郎

男

841-0037
住所

佐賀県鳥栖市本町３丁目１４９４－１

電話番号0942-81-3317

介護保険の被保険者の場合

氏

世

世 帯 主

帯

名

生年月日

介護 太郎

M ・ T ・ S 6 . 10 .10

介護 花子

M ・ T ・ S 7 . 12 .24

構 世 帯 員
成

M・T・S

.

.

M・T・S

.

.

被保険者番号
個人番号
0901234567
123456789012
0902345671
234567890121

鳥栖地区広域市町村圏組合管理者 様
上記のとおり関係書類を添えて高額介護（予防）サービス費の支給を申請します。
令和〇年 〇月 〇〇日
住 所 鳥栖市本町３丁目１４９４－１
申 請者

0942-81-3317

電話番号
氏 名 介護 太郎
誰でも可(来庁者等)

注 意・給付制限を受けている方については、高額介護（予防）サービス費の支給ができない場合があります。
・今回の支給以降、高額介護（予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
・以後、支給金額は今回申請した下記指定口座に振り込まれます。
高額介護（予防）サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
銀
行
店舗コード
種
目 口 座 番 号
信用金庫
本 ・ 支 店 1．普通預金
口座振替
信用組合
出 張 所 2．当座預金
農協
本 ・ 支 所 3．そ の 他
フ リ ガ ナ
依 頼 欄
口座名義人

※諸事情により被保険者本人の口座が不可能な場合は”委任状”を添付してください。

※口座振替依頼欄の振込口座については、ご本人名義の口座に限ります。
保険者記入欄
区 分

世帯集約番号

備

給付制限状況

1.単 独

有・無

2.合 算

給付割合

53

考

委

任 状

私は、（代理人の住所）
私は、（代理人の氏名）を代理人と定め、（続柄

高額介護サービス費）の受領の権限を委任いたします。

住宅改修費
福祉用具購入費

年月日（委任者の住所）（委任者の氏名）54印

介護(予防)給付費振込口座変更依頼書
被保険者：〔被保険者番号：〕についての保険給付費は、下記の金融機関の口座へ振り込んでください。
なお、受け取りました介護給付費について、万一紛議が生じた場合、当方の責任により解決し、貴組合に一切迷惑をおかけしません。

●対象となる給付の種類 （□に“レ”を記入してください。）□介護保険高額介護（介護予防）サービス費□介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費□介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費●変更後の振込口座
金 融 機 関 名

本・支店（所）名支店

銀行・農協・労働金庫・

種 別
１ 普 通

支店コード

支所

信用金庫・信用組合

２ 当 座

出張所

口 座 番 号

口 座 名 義 人 （ カ ナ ）

（
理

令和

年

月

）

由

日

被保険者住所
被保険者氏名
口座名義人氏名
連

絡

先

（続柄：
（

55

）

－

）

高額医療・高額介護合算サービス費について
医療や介護に支払った金額がそれぞれ自己負担限度額を越えたとき、超えた分の額が支給されます。
医療では高額医療費、介護では高額介護サービス費があります。
更にその自己負担を軽減する目的で、平成２０年４月に高額医療・高額介護合算制度が設けられました。
年額で限度額が設けられ、限度額を超えた分は、申請して認められると後から支給されます。

①支給対象となる方（１）毎年８月１日～翌年７月３１日までの１年間で医療保険と介護保険の両方に自己負担がある世帯。
（２）上記（１）に該当する世帯で医療費と介護費の自己負担額の合算が自己負担限度額（下表参照）を超えた場合。
世帯の年間での自己負担限度額(基礎控除後の総所得金額等)

70歳未満
の人がいる
世帯

901万円超212万円

所得600万円超
901万円以下210万円超600万円以下

141万円
67万円

所得区分
課税所得
690万円以上
課税所得380万円以上
課税所得145万円以上

70～74歳の人がいる
世帯

後期高齢者医療制度で医療を受けている人
がいる世帯

212万円

212万円

141万円

141万円

67万円

67万円

210万円以下

60万円

一般

56万円

56万円

住民税
非課税世帯

34万円

低所得者Ⅱ

31万円

31万円

低所得者Ⅰ※

19万円

19万円※７０歳未満の人の医療保険の自己負担額は、１ヶ月２１，０００円以上のみを合算対象とします。
※低所得者Ⅰ区分の世帯で介護サービスの利用者が複数いる場合は、限度額の適用方法が異なります。

②申請窓口
申請窓口は、７月３１日現在の加入医療保険になります。世帯内に、国保・後期・共済等が混在する場合は、それぞれの保険者に申請することになります。

③申請開始日
例年１２月より申請受付④申請の仕方（１）国保・後期に加入している方
医療保険の窓口に支給申請をします。（ワンストップサービスにより、介護分の自己負担額証明書の添付は必要なし）↓
申請後、医療保険で支給額の計算をします。
↓
医療保険から、介護保険へ算出した額を通知します。
↓
医療保険と介護保険の両方から、申請者に支給額が通知され支給されます。
（２）社会保険・共済保険等に加入されている方
介護保険の担当窓口に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
↓
介護保険の担当窓口から「自己負担額証明書」を交付してもらう。
↓「自己負担額証明書」を添付して、医療保険の担当窓口に支給の申請を行う。
↓
申請後、医療保険で支給額の計算をします。
↓
医療保険から介護保険へ算出した額を通知します。
↓
医療保険と介護保険の両方から、申請者に支給額が通知され支給されます。

56

介護給付費過誤申立の取扱いについて
過誤の申し立てには次の２種類があります。

通

常

過

誤

１つのサービスについて、誤った請求の分を一旦取下げ、国保連で過誤取下げが確定した後（国保連から事業所に過誤決定通知書が送付され
ま す 。）、 正 し い 請 求 の 分 を 翌 月 10 日 ま で に 再 請 求 す る や り 方 で す 。
この場合、一旦取下げとなりますので、その月の請求額からその分がまるまる差し引かれます。
金額や件数が少ない場合は通常過誤をお願いします。

同

月

過

誤

誤った請求の分は、通常過誤と同様に一旦取下げますが、その取下げ
る同月に正しい分の請求をすることができるやり方です。
この場合、正と誤の差額分のみが相殺され振り込まれることになりますので、件数や金額が多い場合に同月過誤をします。
通常過誤では事業所経営が成り立たなくなる等の諸般の事情により、どうしても同月過誤の必要がある場合は、事前に介護保険課にご相談く
ださい。
また、同月過誤の場合、記載事項に１つでも誤りがあると却下され、処理が行えず通常過誤扱いとなりますので、特に注意が必要です。

※通常過誤や同月過誤の過誤申立連絡票を介護保険課に提出される場
合は、入力誤り等の防止や内容確認を行うためにお手数ですが、介護給付費請求明細書の正と誤を添付していただき、毎月１５日頃までに提出いただきますようお願いします。

57

58

↓

（２）８月５日（国保連〆日）に介護保険課から国保連合会
へ申立書を送付↓（５）８月 10 日（請求の締切日）までに事業所から再請求↓（注意：通知書で過誤処理が確定しているか必ず確認をお願いします）（６）９月初めに、国保連合会から返戻通知と一緒に過誤決定通知書が対象事業所宛てに送付↓（５）正と誤の差額分が相殺される↓（３）７月下旬に国保連合会で過誤処理がなされ、８月の請求分から取り下げした金額が差し引かれる（３）８月 10 日までに、事業所から国保連合会へ正しい分を再請求↓↓（４）８月初めに、国保連合会から返戻通知と一緒に過誤決
定通知が対象事業所宛てに送付（４）国保連合会で８月審査にて同月過誤処理がなされる（２）７月 20 日（国保連〆日）に介護保険課から国保連合会へ申立書を送付↓↓

過誤申立の流れ（※７月に過誤を提出すると仮定した場合での例）
通常過誤同月過誤（事前に介護保険課へ協議が必要）（１）７月 15 日までに、「介護給付費過誤申立連絡票」、「給 （１）７月 15 日までに、「介護給付費過誤申立連絡票（同月付費明細書の正と誤（コピーで各１部ずつ）」を介護過誤）」、「給付費明細書の正と誤（コピーで各１部ず保険課へ提出つ）」を介護保険課へ提出

59

0 9 0

被保険者氏名
月
月
月
月
月
月

年
年
年
年
年
年

サービス提供年月

提供サービス

月

過誤申立理由年日※提出される際は、請求明細書様式欄に記載した介護給付費請求明細書の正と誤を必ず添付してください。

被保険者番号

請求明細書
様式〔事業所名〕〔事業所番号〕

下記の介護給付費について過誤申立（取り下げ）して下さい。

鳥栖地区広域市町村圏組合
介護保険課 給付係
様

介 護 給 付 費 過 誤 申 立 連 絡 票

60

0 9 0 1 2 3 4 5 6 7

被保険者番号○○○○○

被保険者氏名

月
月
月
月

年
年
年
年

様式第七

居宅介護支援提供サービス

過誤申立理由特定事業所加算(Ⅰ)算定誤りのためする。

過誤を申し立てる理由を具体的に記載※提出される際は、請求明細書様式欄に記載した介護給付費請求明細書の正と誤を必ず添付してください。

月

年

□□年○月

請求明細書様式記載する。

様式番号を記載する。

記載する。

サービス提供年月

提供サービスの種類を各サービスの請求明細書の△△居宅介護支援事業所〔事業所名 〕
サービスの提供月を

４１１２３４５６７８□□年○○月△△日

月日を記載する。

介護保険課への提出年〔事業所番号〕

介 護 給 付 費 過 誤 申 立 連 絡 票

下記の介護給付費について過誤申立（取り下げ）して下さい。

鳥栖地区広域市町村圏組合
介護保険課 給付係
様

（記載例）

61

給付係

様

０ ９ ０

被保険者番号

被保険者氏名

月
月
月
月
月
月

年
年
年
年
年
年

サービス提供年月

請求明細書様式〔事業所名〕〔事業所番号〕

提供サービス

過誤申立理由年月日

同 月 過 誤※提出される際は、請求明細書様式欄に記載した介護給付費請求明細書の正と誤を必ず添付してください。

下記の介護給付費について過誤申立（取り下げ）して下さい。

介護保険課

鳥栖地区広域市町村圏組合

介 護 給 付 費 過 誤 申 立 連 絡 票

別居親族による訪問介護サービスの提供に関する取扱いについて１

対象親族
配偶者、６親等以内の血族、３親等以内の姻族２

対象となる要件①認知症等を有する利用者で、別居親族である訪問介護員でなければ対応が難しいとき②別居親族を訪問介護員として派遣するのに合理的理由※１が存在す
る場合
※１

３

単に「利用者希望」「家族希望」などでは、合理的な理由とはみなさない。

事前協議
別居親族による訪問介護サービスの提供が必要な場合、訪問介護事
業所は、鳥栖地区広域市町村圏組合介護保険課との事前協議が必要。
≪事前協議のために必要な提出書類≫●次ページ掲載の様式第１号●居宅サービス計画書（第１表～第４表）
介護予防にあたっては、介護予防サービス支援計画書●訪問介護計画書●当該利用者と訪問介護員の関係がわかるもの（フェイスシート等）※介 護 支 援 専 門 員 は、サービス担 当 者 会 議 等 において、別 居 親 族 による訪 問 介 護 サービスの必 要 性 を確 認 するなど、利 用 者 や家 族 、訪 問介 護 事 業 所 と連 携 をとること。

４

判断基準①派遣予定のヘルパーが業務に従事する時間のうち、当該被保険者へのサービス提供時間が半数を超えてはならないこと。
② 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書（ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 支 援 計 画 書 ）、訪 問 介 護 計 画
書に別居親族による訪問介護サービスの必要性（合理的理由）が明62

記されていること。
③別居親族による訪問介護サービスを恒常的に利用するということではなく、順次他のヘルパーへ替えていくなどの措置を訪問介護事業所が計画していること。
④認知症等の症状を有する利用者の場合は、主治医等より、利用者が認知症であり、親族でないと対応できないという客観的な意見があ
ること。

63

様式第 1号

年

鳥栖 地区 広 域市 町 村圏 組合

管理 者

月

日

様

（事 業所 名 ）（代 表者 名 ）別居親族 による 訪問 介護サー ビスの 提供 にかかる 協議に つい て別居親族である訪問介護員等による訪問介護サービスを 提供したいので協議します。

記□新 規に 派 遣 （年月～ 派 遣予 定 ）□継 続し て 派遣 （法 人 名事 業 所 名
訪 問
介 護
事業者

訪 問
介護員
等

利用者

介護
支援
専門員

所

在

地

〒
℡

担当サービス提供責任者の氏名

名
所

従事時間

続
当月の
総派遣予定時間氏
名
住所
被保険者番号
要介護認定期間時間

性別

提供サービス形態
月
日 ～

年

時間

要介護度
身体介護・生活援助・複合
年
月
日

事業者番号
〒
℡

別 居 型 サ ー ビ スの
必 要 性
開催日時
サービス
出席者
担当者
会議等
議事要旨
認知症等
認知症
による主
確 認 (日 )
治医への
確認者
意見確認
別居親族である訪問介護員等を派遣する理 由（具体的に）派遣予定期間柄
予定総派遣時間

年齢

氏
名
事業者名
事業所所在地

月 ～ 派遣 中 ）

事業者番号

通常の事業
実施地域
管理者氏名
氏
住

年

年

月

日

時

分～

□ 有 （ Ⅰ ・ Ⅱ a・ Ⅱ b・ Ⅲ a・ Ⅲ b・ Ⅳ ・ M□ 確認していない □ 確認している(

年

月

～

≪必 要添 付 書類 ≫①居宅サービス計 画（第 1 表～第 4 表）

②訪問 介護 計 画書

③当該利 用 者と訪 問 介 護員の親族 関 係がわかるもの（フェイスシート等）

64

時

分

） □ 無
年
月

年

月

日)

暫定ケアプランによるサービスの提供について
介護サービスは、要支援・要介護の認定結果通知後にケアプラン作成など所定の手続きを経て、提供することが前提です。
ただし、利用者の心身の状態やその他特段の事由によりやむを得ない
場合は、暫定ケアプランにより介護サービスを提供することも制度上認められています。
その場合であっても、介護サービス開始前までに暫定ケアプランを作成し、所定の手続きを経ておく必要があります。
ア セ ス メ ン ト 、サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 開 催 、同 意 な ど の 手 順 を 踏 ま ずに「暫定ケアプラン」を作成し、サービス利用を行った場合は、居宅介護支援費の減算等が生じる場合があります。
１

暫定ケアプラン作成時の留意事項
要介護・要支援認定区分が要支援か要介護かによって、担当する事
業所が異なるため、次の区分に従い適切に処理してください。
≪新規申請時≫要支援認定が明
らかな場合●担当地区の地域包括支援センター（以下「包括」と記載）で、サービス開始前までに予防プランを作成する。
●居宅介護支援事業所（以下「居宅」と記載）
が委託を受ける場合は、包括とサービス利用の必要性を協議し、サービス開始前までに予防プランを作成する。

要介護認定が明
らかな場合●サービス開始前までに介護プランを作成する。

要支援と要介護●原則、包括と居宅で利用者宅へ同行訪問し、のどちらの認定

契約等を行い、予防プランと介護プランの両か不明な場合方を作成する。
●サービス担当者会議には、包括の担当者と居宅の担当者両者とも参加する。

65

≪区分変更申請時≫
要支援→要介護へ変更になる可能性●包括は、区分変更申請前までに居宅を利用者に紹介し、居宅へ情報提供を行う。

が高い場合●居宅で介護プランを作成する。

要介護→要支援へ●居宅は、区分変更申請前までに担当地区の変更になる可能性

包括を利用者に紹介し、包括へ情報提供を

が高い場合

行う。
●包括で予防プランを作成する。

要支援と要介護、●原則、区分変更申請前までに、担当地区のどちらの認定か不包括と居宅で利用者宅へ同行訪問し、契約明な場合等を行い、予防プランと介護プランの両方を作成する。
●サービス担当者会議には、包括の担当者と居宅の担当者両者とも参加する。

≪更新申請時≫（更新の認定年月日が前回の認定有効期限以降の場合）
継 続 し て 要 支 援●有効期限内（もしくは次期認定期間のサー（要介護）認定のビス利用開始前まで）に予防プラン（介護可能性が高い場合プラン）を作成する。

要支援→要介護へ変更になる可能性が高い場合●包括は、利用者に居宅を紹介し、情報提供を行う。
●居宅は、有効期限内（もしくは次期認定期間のサービス利用開始前まで）に介護プランを作成する。

要介護→要支援へ変更になる可能性が高い場合● 居 宅 は 、利 用 者 に 担 当 地 区 の 包 括 を 紹 介 し 、
情報提供を行う。
●包括は、有効期限内（もしくは次期認定期間のサービス利用開始前まで）に予防プランを作成する。

要支援と要介護、●有効期限内（もしくは次期認定期間のサー

どちらの認定か不ビス利用開始前まで）に原則、担当地区の明な場合

包括と居宅で利用者宅へ同行訪問し、契約等を行い、予防プランと介護プランの両方を作成する。
●サービス担当者会議には、包括の担当者と居宅の担当者両者とも参加する。

66

２

要支援・要介護認定後の処理○認定結果が出た後、暫定ケアプランの内容でそのままサービス利用を継続していく場合
基 準 省 令 第 13 条 第 16 号 の 解 釈 通 知 に 規 定 す る ケ ア プ ラ ン の「 軽 微な変更」に該当するため、暫定ケアプランに認定年月日・認定期間を書き加え、「 申 請 中 」を「 認 定 済 み 」に 書 き 換 え る こ と で 、正 式 な
ケアプランとすることができます。
この場合「、介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示に つ い て 」 (平 成 11 年 11 月 12 日 、 老 企 第 29 号 )の 「 居 宅 サ ー ビ ス
計画書記載要領」に規定する「軽微な変更」の取り扱いとなります
ので、変更箇所（認定年月日・認定期間の書き加えなど）について利用者へ説明し、署名により同意を得て、居宅サービス計画を交付
してください。
○ 認 定 結 果 が 出 た 後 、暫 定 ケ ア プ ラ ン の 内 容 を 見 直 し 、サ ー ビ ス 内 容・頻度等を変更する場合
基 準 省 令 第 13 条 第 16 号 に 規 定 す る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 変 更 に あ た
るため、サービス内容等を変更する前までに、再度、予防または介護プランの原案を作成し、担当者会議を開催する等、同条第３号～
第 12 号 の 所 定 の 手 続 き を 経 て く だ さ い 。
な お 、暫 定 ケ ア プ ラ ン に も 認 定 年 月 日・認 定 期 間 等 を 書 き 加 え 、「申請中」を「認定済み」に書き換える（当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記する）ことで、暫定期間中の正式なケアプランとしてください。
○想定外の認定結果により暫定ケアプランがない場合
鳥栖広域介護保険課まで相談してください。
※居宅介護サービス計画の作成を行わずにサービスを提供した場合
は、償還払いの取扱いとなりますが、利用者が不利益を被らない
よ う 、ケ ア プ ラ ン を 利 用 者 が「 自 己 作 成 」し た も の と み な し ま す 。
ただし、前述の「暫定ケアプラン作成時の留意事項」の手順を踏まれていない場合は、この限りではありません。

67

【根拠規定】基準省令第１３条第１６号の解釈通知⑮居宅サービス計画の変更
介 護 支 援 専 門 員 は 、居 宅 サ ー ビ ス 計 画 を 変 更 す る 際 に は 、原 則 とし て 、基 準 省 令 第 １ ３ 条 第 ３ 号 か ら 第 １ ２ 号 ま で に 規 定 さ れ た 居 宅
サービス計画作成に当たっての一連の業務を行うことが必要である。
な お 、利 用 者 の 希 望 に よ る 軽 微 な 変 更（ サ ー ビ ス 提 供 日 時 の 変 更等）を行う場合には、この必要はないものとする。ただし、この場
合 に お い て も 、介 護 支 援 専 門 員 が 、利 用 者 の 解 決 す べ き 課 題 の 変 化に 留 意 す る こ と が 重 要 で あ る こ と は 、同 条 第 １ ３ 号（ ⑬ 居 宅 サ ー ビ
ス 計 画 の 実 施 状 況 等 の 把 握 及 び 評 価 等 ）に 規 定 し た と お り で あ る ので念のため申し添える。
居宅サービス計画書記載要領
本様式は、当初の介護サービス計画原案を作成する際に記載し、そ の 後 、介 護 サ ー ビ ス 計 画 の 一 部 を 変 更 す る 都 度 、別 葉 を 使 用 して 記 載 す る も の と す る 。但 し 、サ ー ビ ス 内 容 へ の 具 体 的 な 影 響 が
ほ と ん ど 認 め ら れ な い よ う な 軽 微 な 変 更 に つ い て は 、当 該 変 更 記
録 の 箇 所 の 冒 頭 に 変 更 点 を 明 記 し つ つ 、同 一 用 紙 に 継 続 し て 記 載することができるものとする。
（ H11.11.12 介 護 サ ー ビ ス 計 画 書 の様式および課題分析標準項目の提示について68

老 企 第 29 号 ）69指 定 居 宅 介 護 支 援 の 基 準 省 令 第 13 条 第 16 号 解 釈 通知に規定する「軽微な変更」の取り扱いについて
指 定 居 宅 介 護 支 援 基 準 省 令 第 13 条 第 16 号 の 規 定 に よ り 、居 宅 サ ー ビ
ス 計 画 の 変 更 を 行 う 場 合 は 、 同 条 第 ３ 号 か ら 第 12 号 ま で の 手 順 を 行 うよう定めています。
た だ し 、 同 条 第 16 号 の 解 釈 通 知 に は 、「 利 用 者 の 希 望 に よ り 軽 微 な 変
更 」 を 行 う 場 合 に は 、 同 条 第 ３ 号 か ら 第 12 号 の 手 順 を 行 う 必 要 は な いものとしています。
こ の 「 軽 微 な 変 更 」 の 具 体 的 な 事 例 は 、 令 和 3 年 3 月 31 日 付 厚 労 省
老 健 局 介 護 保 険 計 画 課 長 ほ か 発 介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.959 に よ り 示 さ れておりますが、本組合としての考え方について７１ページ以降に記載をしておりますので、ご確認ください。

１

軽微な変更を行う場合の事務手順「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」(平 成 11 年 11 月 12 日 、 老 企 第 29 号 )の 「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書 記 載 要領」に規定する「軽微な変更」の取り扱いとなるので、次のとおりの適切な手順により行うこと。
①実施状況の把握（モニタリング）②アセスメント内容の再確認⇒

再確認の日付をアセスメント用紙に記載③支援経過記録に「軽微な変更」と判断した理由を記載
ア 若しくは○イ の手順で居宅サービス計画の変更④原則次の○
ア これまでの居宅サービス計画を修正する場合は、当該居宅サー○ビス計画の変更箇所を修正（赤ペンなどの二重線で消し、修正内容を記載）し、変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記。変更箇所は利用者へ説明し、署名により同意を得る。
イ 居宅サービス計画の再作成を行う。日付が遡れないため空白の○期間が生じないように留意すること。変更箇所は利用者へ説明し、署名により同意を得る。
⑤居宅サービス計画書の交付

70２

短期目標期間の変更時点での手続き
基 準 省 令 第 13 条 第 13 号 の 規 定 に よ り 、実 施 状 況 の 把 握（ 利 用 者 に
つ い て の 継 続 的 な ア セ ス メ ン ト を 含 む 。以 下『 モ ニ タ リ ン グ 』と い う 。）
を行い、必要である場合、居宅サービス計画の変更を要することを定め て お り 、 こ の 時 の 「 変 更 」 は 、 同 条 第 16 号 の 規 定 に よ り 、 当 然 同条 第 ３ 号 ～ 第 12 号 の 手 順 を 経 る べ き で あ る と 規 定 さ れ て い る 。

短期目標においても、居宅サービス計画の中で定めた期限が到来した時点で、目標が達成されたか否かを判断し、その後は、基準省令第13 条 第 ３ 号 ～ 第 12 号 の 手 順 に 沿 っ て ケ ア プ ラ ン の 変 更 を 行 う こ と が通常の流れである。
しかしながら、短期目標の内容を変更する必要がなく、単なる目標
設 定 期 間 の 延 長 を 行 う 場 合 に お い て 、介 護 支 援 専 門 員 が「 軽 微 な 変 更 」に 該 当 す る と 判 断 す る 場 合 は 、「 １ 軽 微 な 変 更 を 行 う 場 合 の 事 務 手 順 」
により手続きを行うこと。
た だ し 、こ の 場 合 、「１

軽 微 な 変 更 を 行 う 場 合 の 事 務 手 順 」の ④ にア により居宅サービス計画の変更を行ってください。
ついては、○

なお、長期目標到達時においては、軽微な変更となりませんので、基 準 省 令 第 13 条 第 ３ 号 ～ 第 12 号 の 手 順 に 沿 っ て ケ ア プ ラ ン の 変 更 手
続きを行うこと。

◆目標期間の延長について
単なる目標設定期間の延長を行う場合（ケアプラン上の目標設定（課題や期間）を変更する必要が無く、単に目標設定期間を延長す
る 場 合 な ど ）に つ い て は 、「 軽 微 な 変 更 」に 該 当 す る 場 合 が あ る と 考えられます。
なお、これらはあくまで例示であり「軽微な変更」に該当するか
ど う か は 、 変 更 す る 内 容 が 同 基 準 第 13 条 第 ３ 号 （ 継 続 的 か つ 計 画
的 な 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 の 利 用 ） か ら 第 12 号 ま で の 一 連 の 業 務 を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断してください。

71

サービス提供の曜日変更

本組合における基本的・具体的考え方

左記の見解のとおりと考える。
利用者の体調不良や家族の都合などの臨時的、一時的なもので、単なる曜日、日付の変更のような場合には、「軽微な変更」
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」としたに該当する場合があるものと考えられる。
理由等を記載し、記録を残すこと。
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か
単なるサービス提供時間の変更についても、同様と考える。
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

国の考え方「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（平成 11 年７月 29 日老企 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）」（以下、「基準の解釈通知」という。
）の「第Ⅱ 指摘居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」の「３ 運営に関する基準」「（７）指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針」の「⑮居宅サービス計画の変更」において、居宅サービス計画
を変更する際には、原則として、指定居宅介護支援等の事業及び運営に関する基準（平成 11 年３月 31 日厚令 38、以下「基準」という。
）の第 13 条第３号から第 11 号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の業務を行うことを規定している。
なお、「利用者の希望による軽微な変更（サービス提供日時の変更等）を行う場合には、この必要はないものとする。
」としているところである。

目

３ ケアプランの軽微な変更の内容について（ケアプランの作成）

項「介護保険制度に係る書類・事務手続きの見直し」に関する本組合の基本的・具体的な考え方について

・平成２２年７月３日付老介発 0730 第 1 号厚生労働省老人局介護保険計画課長ほか連名通知○居宅介護支援等に係る書類・事務手続や業務負担等の取り扱いについて

左記の見解のとおりと考える。
単なる事業所の名称変更については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か理由等を記載し、記録を残すこと。
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

利用者の住所変更

事業所の名称変更

目標期間の延長

左記の見解のとおりと考える。
利用者の住所変更については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か 理由等を記載し、記録を残すこと。
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

サービス提供の回数変更

こと。また、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

単なる目標設定期間の延長を行う場合（ケアプラン上の目標設定（課題や期間）を変更する必要が無く、単に目標設定期間 短期目標終了時において、左記の見解のとおりと考える。ただし、長期目を延長する場合など）については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
標終了時については、基準第 13 条第３号（継続的かつ計画的な指定居宅
なお、これらはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的 サービス等の利用）から第 11 号（居宅サービス計画の交付）までの一連
かつ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行 の業務を行う必要があると考える。
う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。
なお、「軽微な変更」を行う際は、短期目標の評価及び状態確認等を行う

同一事業所における週１回程度のサービス利用回数の増減のような場合には、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考 左記の見解のとおりと考えるえられる。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か 理由等を記載し、記録を残すこと。
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

72

担当介護支援専門員の変更

契約している居宅介護支援事業所における担当介護支援専門員の変更（但し、新しい担当者が利用者はじめ各サービス担当 左記の見解のとおりと考える。なお、新しい担当者がアセスメント内容、者と面識を有していること。）のような場合には、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
ケアプランを見直した結果、ケアプラン変更の必要がないと判断した場合
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か は、「軽微な変更」に該当すると考える。
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う なお、「軽微な変更」として、一連の業務を省略する場合も事前に利用者必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。
及びサービス担当者にケアマネジャーが交代する旨の説明を行い、ケアプ
ランの計画作成者氏名を修正し、変更時点を明記して同意を得ること。

第一表の総合的な援助の方針や第二表の生活全般の解決すべき課題、目標、サービス種別等が変わらない範囲で、目標を達 左記の見解のとおりと考える。
成するためのサービス内容が変わるだけの場合には、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か 理由等を記載し、記録を残すこと。
目標を達成するためのサービス
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
内容が変わるだけの場合必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更については、「軽微な変更」に配当する場 左記の見解のとおりと考える。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
目標もサービスも変わらない
合があるものと考えられる。
（利用者の状況以外の原因によ
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か 理由等を記載し、記録を残すこと。
る）単なる事業所変更
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

左記の見解のとおりと考える。なお、提案に当たっては、医師、理学療法
指定福祉用具貸与の提供を受けている対象福祉用具（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成士、作業療法士、言語聴覚士、介護支援専門員、居宅サービス計画の原案
11 年厚生省令第 37 号）第 199 条第２号に定める対象福祉用具をいう。
）をそのまま特定福祉用具販売へ変更する場合に、「軽微に位置付けた指定居宅サービス等の担当者の意見等、多職種による協議の対象福祉用具の福祉用具貸与か な変更」に該当する場合があるものと考えられる。
結果を踏まえた利用期間の見通しを勘案すること。
ら特定福祉用具販売への変更
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
理由等を記載し、記録を残すこと。
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

左記の見解のとおりと考える。
福祉用具の同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考え なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした福祉用具で同等の用具に変更す られる。
理由等を記載し、記録を残すこと。
るに際して単位数のみが異なる
なお、これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第 13 条第３号（継続的か場合
つ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第 12 号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う
必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。

73

項

目
国の考え方

本組合における基本的・具体的考え方

・ 「健康状態及び心身の状況（身長、体重、BMI、血圧、既往歴、主傷病、症状、痛みの有無、褥そうの有無等）、受診に関する状
況（かかりつけ医・かかりつけ歯科医の有無、その他の受診先、受診頻度、受診方法、受診時の同行者の有無等）、服薬に関する状況（かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の有無、処方薬の有無、服薬している薬の種類、服薬の実施状況等）、自身の健康に対する理解や意識の状況」
・ 「ＡＤＬ（寝返り、起き上がり、座位保持、立位保持、立ち上がり、移乗、移動方法（杖や車椅子の利用有無等を含む）、歩行、「利用者の状態に大きな変化が 階段昇降、食事、整容、更衣、入浴、トイレ動作等）」
見られない」の取扱い
・ 「ＩＡDL（調理、掃除、洗濯、買物、服薬管理、金銭管理、電話、交通機関の利用、車の運転等）」
・ 「日常の意思決定を行うための認知機能の程度、判断能力の状況、認知症と診断されている場合の中核症状及び行動・心理症状の状況（症状が見られる頻度や状況、背景になりうる要因等）」
・ 「コミュニケーションの理解の状況、コミュニケーションの表出の状況（視覚、聴覚等の能力、言語・非言語における意思疎通）、コミュニケーション機器・方法等（対面以外のコミュニケーションツール（電話、PC、スマートフォン）も含む）」
・ 「１日及び１週間の生活リズム・過ごし方、日常的な活動の程度（活動の内容・時間、活動量等）、休息・睡眠の状況（リズム、睡眠の状況（中途覚醒、昼夜逆転等）等）」
・ 「排泄の場所・方法、尿・便意の有無、失禁の状況等、後始末の状況等、排泄リズム（日中・夜間の頻度、タイミング等）、排泄
内容（便秘や下痢の有無等）」
・ 「入浴や整容の状況、皮膚や爪の状況（皮膚や爪の清潔状況、皮膚や爪の異常の有無等）、寝具や衣類の状況（汚れの有無、交換頻度等）」「利用者の状態に大きな変化が見られない」の取扱いについては、まずはモニタリングを踏まえ、サービス事業者間（担当者間）の合意が前提である。
その上で具体的には、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号）の「課題分析標準項目（別添）」等のうち、例えば、

ケアプランの「軽微な変更」に該当するものであれば、サービス担当者会議の開催など、必ずしも実施しなければならないものでは
ケアプランの軽微な変更に関すない。
るサービス担当者会議の全事業
ただし、サービス担当者会議を開催する必要がある場合には、必ずしもケアプランに関わるすべての事業所を招集する必要はなく、所招集の必要性基準の解釈通知に定めているように、やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。

単なるサービス利用回数の増減（同一事業所における週１回程度のサービス利用回数の増減など）については、「軽微な変更」に該当する場合もあるものと考えられ、サービス担当者会議の開催など、必ずしも実施しなければならないものではない。
サービス利用回数の増減による
しかしながら、例えば、ケアマネジャーはサービス事業所へ周知した方が良いと判断されるような場合などについて、サービス担当
サービス担当者会議の必要性
者会議を開催することを制限するものではなく、その開催にあたっては、基準の解釈通知に定めているように、やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。

左記の見解のとおりと考える。

左記の見解のとおりと考える。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

左記の見解のとおりと考える。
なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

４ ケアプランの軽微基準の解釈通知のとおり、「軽微な変更」に該当するものであれば、例えばサービス担当者会議の開催など、必ずしも実施しなければならないものではない。
な変更の内
しかしながら、例えば、ケアマネジャーがサービス事業所へ周知したほうが良いと判断されるような場合などについて、サービス担当者会議を開催することを制限するものではなく、その開催にあ容について（サービス たっては、基準の解釈通知に定めているように、やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。
担当者会議）

74

本組合の見解

同一サービス事業所において、新たに利用者個別的な加算を算定 利用者の状態等に変化がない場合で、個別的な加算が変更になるケースがあされる場合又は加算を減らす場合
まり考えにくいが、利用者の状態や目標に変更がなく新たな加算算定又は加算を減らす場合であれば、軽微な変更に該当すると考える。なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

利用者の状態等に変化がない場合で、個別的な加算が変更になるケースがあまり考えにくいが、利用者の状態や目標に変更がなく新たな加算算定又は加算を減らす場合であれば、軽微な変更に該当すると考える。なお、「軽微な変更」を行う際は、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。
同一サービス事業所において、新たにサービス事業所の体制的な 利用者の状態や目標、サービスが変わらない状況で、単なる事業所の加算変加算を算定する場合又は加算を減らす場合
更の場合は、軽微な変更に該当すると考える。なお、「軽微な変更」を行う際
は、支援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

サービスに位置付けていた通所介護事業所(A)が廃止となったた
め、通所介護事業所(B)にサービス事業所を変更する場合(その際に加算等が変わる場合((例)個別機能訓練加算Ⅰイ⇒Ⅰロ等))

サービスに位置付けていた通所介護事業所(A)が廃止となったた 利用者の状態や目標、サービスが変わらない状況で、単なる事業所変更の場
め、通所介護事業所(B)にサービス事業所を変更する場合
合は、軽微な変更に該当すると考える。なお、「軽微な変更」を行う際は、支(利用回数や加算が変わらないと想定する)
援経過記録に「軽微な変更」とした理由等を記載し、記録を残すこと。

質問事項○軽微な変更に関する質問事項75

介護保険料の滞納に伴う保険給付の制限について
給付制限の趣旨
介護保険制度は、社会連帯の考え方に基づき、被保険者相互が負担能力に応じて保険料を負担し合うことによりその財源を賄っています。保険料の納付がないと介護保険制度を維持していく上で、大きな支障となります。仮に、保険料を滞納している被保険者が通常どおり保険給付を受け続けることがあれば、被保険者間の公平感を損なうものであり、他の被保険者の保険料納付意欲を減退させることにもなります。そのため、介護保険法では、特別な理由もなく長い間保険料を納付しない被保険者に対し、介護保険サービスを利用した際の保険給付を制限すると規定されています。
給付制限の内容
介護保険料を長期間納付していない被保険者に対し、未納期間に応じて以下のような給付制限措置がとられます。
※介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）のサービスは、給付制限措置の対象となりません。

給付制限の種類

適用の原因

措置の内容

適用期間

備考

1 支 払 方 法 の 変 更 納期限から１年以上 サ ー ビ ス 利 用 の 際、 原 則 未納 が解 消さ 補足給付も償還払（償還払い化）保険料を滞納いったん全額れるまでいの対象となる（10 割）を負担
注２
注３

注１

2 保険給付の支払の 償還払い化の措置が 償還払い分の保険給付 原則未納が解消さ一時差止され、かつ納期限か が差し止められ、滞納 れるまで
ら１年６か月以上保 保険料が控除される

3 滞納保険料の控除 険料を滞納
4 給付額減額

保険料を２年以上滞 サービス利用時の自己 保 険 料徴 収権 消滅 高額介護サービス
納し、かつ保険料徴 負担が３割または４割 期間に応じた期間

費や高 額医 療合

収権消滅期間（時効 負担となる算、補足給付も支の期間）がある

給されない
注４
注５

（注１） 被保険者証（第三面）の給付制限の欄に「支払方法の変更」の記載を原則として要介護認定等の際に行います。なお、支払い方法の変更の措置開始日は、証交付日の属する月の翌月１日となります。
（注２） 保険給付対象分については、後日、被保険者本人の申請に基づき、償還払いとなります。また、対象者が介護保険施設に入所している場合は、入所時の食費、居住費（滞在費）についてもいったん基準
費用額を自己負担し、後日、申請により償還払いとなります。なお、保険外の負担（日常生活品費等）については、通常の方と同様です。

76

（注３）

居宅介護サービス計画費（介護予防サービス計画費）については、自己負担がないため１０割が保険給付として居宅介護支援（介護予防支援）事業者に支払われます。
（注４） 被保険者証（第三面）の給付制限の欄に「給付額の減額」の記載を原則として要介護認定等の際に行います。なお、給付減額措置の開始日は、証交付日の属する月の翌月１日となります。
（注５）

給付減額措置時の負担割合は、通常の自己負担が１割または２割となる被保険者は３割負担、通常の自己負担が３割となる被保険者は４割負担となります。

１ 支払方法の変更（保険給付の償還払い化）法第 66 条
要介護（支援）認定を受けた第 1 号被保険者が、納期限から 1 年間介護保険料を納付しない場合は、省令などで定める公費負担医療を受けることができる者及び災害など政令で定める特別な事情がある場合を除き、償還払いによる給付に切り替え、その旨を被保険者証に記載します。
（１） 被保険者証への記載支払方法変更の措置（償還払い化）を行った場合、被保険者証(第三面)の「給付制限」欄に「支払方法の変更」と記載されます。
（２）サービス費用額の徴収
支払方法の変更の措置（償還払い化）を行っている間は保険給付の法定代理受領の対象となりませんので、サービス提供事業所と居宅介護（介護予防）支援事業所は、利用者からサービス費用額の全額（10 割）を徴収し、利用者へ「領収書」と「介護保険サービス提供証明書」又は「介護保険サービス（計画）提供証明書」及び「給付管理票」を交付してください。国保連への請求は行いません。
（返戻となります。）その後、被保険者は「領収書」と「介護保険サービス提供証明書」と「介護保険サービス（計画）提供証明書」及び「給付管理票」
を添えて鳥栖地区広域市町村圏組合の介護保険課へ申請をし、給付費の支給を受けます。
サービス費用額の徴収について（イメージ図）①サービス費（１０割）支払い
サービス提供事業所 ②「領収書」、「介護保険サービ

被ス提供証明書」を交付③償還払いの申請

鳥「領収書」、「介護保険サービス提供証明栖

書」、「介護保険サービス（計画）提供証明

地書」及び「給付管理票」を添付

区
広

保
険

①計画費（１０割）支払い

者

居宅介護（介護予防）
支援事業所

域
市

④給付費（９割～７割）支払い
計画費（１０割）支払い

町
村②「領収書」、「介護保険サービ

圏

ス（計画）提供証明書」及び「給組合付管理票」を交付

77※１居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所も、償還払いの措置が行われている間は、利用者からサービス費用額の全額（１０割）を徴収します。
※２「介護保険サービス提供証明書」又は「介護保険サービス（計画）提供証明書」の様式は HP に掲載
しておりますが、任意の様式でも構いません。その場合、「介護給付費明細書」に事業所印を押印していた
だき、書類の名称は二重線を引いて訂正してください。

（３）介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）について
総合事業は給付制限の対象外です。
支払方法の変更（償還払い化）措置がされていても総合事業（A2、A3、A６、A7、AF）の請求は通常どおり、代理受領します。
例１） 総合事業のみ利用している場合。A2、A６を利用。
全て給付制限対象外。通常どおり代理受領する。
A2、A６は１割～３割を被保険者へ請求。AF は自己負担なし。
例２） 総合事業のほかに予防給付のサービスも利用している場合。A2 と A６と、車いす（福祉用具貸与）を利用。
A2 と A6 は給付制限対象外のため、通常どおり代理受領する。１割～３割を被保険者へ請求し、７割～９割は国保連合会へ請求する。
福祉用具貸与と、介護予防支援費（居宅支援サービス計画費）は償還払いとなるため、全額（１０割）請求する。国保連合会へは請求しない。
A2、A６は保険給付分を国保連合会へ請求するため、給付管理票の提出は必要。
給付管理票は、Ａ2 とＡ6 のみ記載して国保連合会へ提出する。
（※注意 給付管理票に総合事業以外のサービスの記載があると給付管理票が返戻となり、請求が通りません。）
給付管理票（A2、A6のみ）

計画費１０割請求

鳥栖地

介護予防支援事業所
償還払いの申請

区

被

広
域

保

市

険

町
村

給付費・計画費の支払い

者

計画費は請求しない

国
サービス費１割～３割請求
A２の事業所
サービス費１割～３割請求
A６の事業所

サービス費７割～９割請求

連
サービス費７割～９割請求

サービス費１０割請求
福祉用具貸与事業所

合

78

合
会

圏
組

保

サービス費は請求しない

（４）支払方法の変更と給付額減額が重複している場合
保険料納期限から１年以上滞納しており、かつ時効となった保険料がある被保険者については、「償還払い化」と「給付額減額」は同時に行われます。その期間は、利用者本人へサービス費用額の全額（１０割）を請求します。その後、被保険者は鳥栖地区広域市町村圏
組合の介護保険課へ給付費を請求しますが、給付額が減額（７割または６割）されます。
（５）措置の開始と終了＜措置の開始＞
保険料滞納期間が 1 年以上の被保険者に対し、原則は要介護（支援）認定の際に、被保険者証（第三面）の「給付制限」欄に「支払方法の変更」を記載します。
支払方法の変更の措置開始日は、認定日の属する月の翌月 1 日となります。ただし、要介
護（支援）更新認定が、更新後の認定有効期間開始日の前々月に行われる場合は、新たな要介護（支援）認定の有効期間の開始日となります。
＜措置の終了＞
滞納保険料を完納した場合や、災害など政令で定める特別な事情があると認められる場
合は、被保険者証（第三面）の「給付制限」欄の「支払方法の変更」の記載を削除し、措置の終了となります。
➢

関係法令・法第６６条（保険料滞納者に係る支払方法の変更）
・令第３０条（法第６６条第１項に規定する政令で定める特別の事情）
・令第３１条（法第６６条第３項に規定する政令で定める特別の事情）
・規則第９８条（法第６６条第１項の厚生労働省令で定める医療に関する給付）・規則第９９条（法第６６条第１項の厚生労働省令で定める期間）
・規則第１００条（令第３０条第 3 号の厚生省令で定める事由）
・規則第１０１条（支払方法変更の記載方法）

２ 保険給付の支払の一時差止法第 67 条第１項
支払方法変更措置をされている被保険者が、納期限から１年６か月間介護保険料を納付しない場合は、償還払いによる給付の一部または全部について支給を一時差止めることとなります。

３ 一時差止された保険給付からの滞納保険料額の控除法第 67 条第３項
保険給付の支給を一時差止めてもなお納付がない場合には、あらかじめ被保険者へ文書

79

で通知のうえ、滞納保険料相当額を差止めている保険給付支給額から控除し、残額を給付します。

４ 給付額減額法第 69 条
滞納して２年経過した保険料は時効により納めることができなくなります。
要介護（支援）認定を受けた第 1 号被保険者が、過去 10 年間に、時効により徴収権の消滅した保険料（消滅保険料）がある場合は、災害など政令で定める特別な事情がある場合を除き、その時効が消滅した未納期間に応じて、保険給付額が減額となり、その旨を被保険者証に記載します。また、この措置の期間中は高額介護（予防）サービス費や補足給付（特定入所者介護サービス費）などの給付も受けられなくなります。
（１） 被保険者証への記載
給付額減額措置を行った場合、被保険者証(第三面)の「給付制限」欄に「給付額の減額」と記載されます。
（２） 措置の内容
時効により保険料徴収権が消滅した未納期間に応じて給付額減額期間が算定され、その期間中は保険給付率が７割または６割へ引き下げられます。
また高額介護（予防）サービス費、高額医療合算介護（予防）サービス費、（特例）特定入所者介護（予防）サービス費の支給がされません。
※本来の負担割合によって制限後の給付率が変わりますので、負担割合証を併せて確認してください。
※居宅介護（支援）サービス計画費は自己負担がないため、10 割が保険給付として居宅介護（予防）支援事業所へ支払われます。

（３） 措置の開始と終了＜措置の開始＞
給付額減額期間が１か月以上と算定される被保険者に対し、要介護（支援）認定の際に被保険者証（第三面）の「給付制限」欄に「給付額の減額」を記載します。
給付額減額などの措置開始日は、認定日の属する月の翌月 1 日となります。ただし、要介
護（支援）更新認定が、更新後の認定有効期間開始日の前々月に行われる場合は、新たな要介護（支援）認定の有効期間の開始日となります。
＜措置の終了＞
被保険者証（第三面）の「給付制限」欄に記載された終了年月日をもって終了となります。
給付額減額の措置後に災害など政令で定める特別な事情があると認められる場合は、被80

保険者証（第三面）の「給付制限」欄の「給付額の減額」の記載を削除し、措置の終了とな
ります。
➢

関係法令

・法第６９条(保険料を徴収する権利が消滅した保険給付の特例)
・令第３３条(保険料徴収権消滅期間の算定方法)
・令第３４条(給付額減額期間の算定方法)
・令第３５条(法第６９条第１項ただし書に規定する政令で定める特別の事情)
・規則第１１１条(給付額減額期間の算定方法)
・規則第１１２条(給付額減額等の記載方法等)

事業所の皆様にご留意いただきたいこと
被保険者証の確認の徹底について
被保険者証はサービスを受ける際にその都度、事業者に被保険者証を提示することが義務付けられています（規則第６３条）。それにも関わらず、給付制限の記載が見逃され、国保連の審査で返戻となってから気づかされるケースが発生しています。
円滑な事業運営のため、サービス提供時及び費用徴収時には必ず被保険者証を確認し、給付制限に関する記載がある場合は、利用者からの利用徴収方法を間違えないように取り扱いをお願いします。
サービス提供時に被保険者証の提示を受けた際には、ここも必ず確認してください。
（三）
内
給

容

支払方法の変更

付制

給付額の減額限期

間開始年月日 令和 ４ 年
終了年月日

1日

区 分 等

年

月

日

認定年月日（注）

令和４ 年

8月

9月

1日

認定の有効期間

令和４ 年

8月

終了年月日 令和 ５ 年

3 月 31 日

開始年月日

年

月

日

終了年月日

年

月

日

しくは介護
予防支援事

介 護 保 険 被 保 険 者 証

1日
1日 ～

令和５ 年

居宅サービス等

年

月

31 日

年

月

日～

年

月

日

番号

１月あたり
サービスの種類

種類支給限度基準額

限度基準額

届出年月日

7月

区分支給限度基準額

うち種類支給○○○センター（一）

要介護１

開始年月日 令和 ４ 年

居宅介護支
援事業所若

（二）
要介護状態

9月

0000123456○○○ー○○○○

被

鳥栖市本町○○番地○

日
住所

保

業所及びそ
の事業所の
名称又は地

届出年月日

年

月

日

険

域包括支援
センターの
名称

フリガナ トス タロウ

届出年月日

年

月

日

年

月

日

者

氏名

入所等
種類
介
護
保

年月日

退所等
名称

年月日

認定審査会の意

年

月

日

年

月

日

鳥栖 太郎

生年月日

昭和10年○月○日

交付年月日

令和４年○月○日

見及びサービスの種類の指定

険
入所等

施
設 種類

年月日

保険者番号
並

び

に

保険者の名称

等

及

退所等
名称

年月日

年

月

日
（注）：事業対象者の場合は、基本チェックリスト実施日

81

び

印

鳥栖地区広域市町村圏組合

性別男

短期入所サービスの利用について
短期入所生活（療養）介護サービス（以下「短期入所サービス」という 。）は 、要 介 護 者 の 在 宅 生 活 を 維 持 す る 観 点 か ら 、利 用 者 の 心 身 機 能 の維持と家族の身体的・精神的負担の軽減を図るためのものです。
短期入所サービスの適切な利用を確保するため、次の１及び２の場面において、それぞれの項目に規定のとおりの取り扱いをお願いします。

１

認定有効期間のおおむね半数を超えて短期入所を利用する場合
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 に あ た っ て は 、 居 宅 介 護 支 援 基 準 省 令 第 13条 第 21 号 の 規 定 に 基 づ き 、 短 期 入 所 サ ー ビ ス の 利 用 日 数 が 、 要 介 護
認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。
ただし、「 お お む ね 半 数 を 超 え な い 利 用 」と は 、在 宅 生 活 の 維 持 と いう 観 点 か ら の 目 安 で す の で 、一 律・機 械 的 に 適 用 さ れ る も の で は な く 、
特に必要と認められる場合においては、認定有効期間のおおむね半数を超えて「短期入所サービスを居宅サービス計画に位置付けることも可能」となっています。
そこで、短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合、「短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書」の提出を行ってください。
なお、提出にあたっては、以下の点に留意してください。

①短期入所サービスの利用については、有効期間のおおむね半数を超える場合であっても、その利用者の心身の状況等を十分に勘案し必要最低限にとどめること。
②短期入所サービスの利用がおおむね半数を超える場合にあっては、特別養護老人ホーム等への入所待機状態にあるか。また、本理由による待機者については、入所の優先順位が比較的高いと考えられるが、特定の施設のみでなく複数の施設に入所予約をするなど、短期入所のおおむね半数を超えての利用の早期解消に努めていること。

82

居宅サービス計画作成時に、短期入所サービスの利用日数が有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合は、「短期入所日数が要介
護 認 定 有 効 期 間 の お お む ね 半 数 を 超 え る 理 由 書 」を 提 出 し て く だ さ い 。
※次期有効期間において同様におおむね半数を超えると判断される
場合は再度提出すること。

２

月を通して短期入所サービスを利用（利用が長期化）する場合
居 宅 介 護 支 援 基 準 省 令 第 13 条 第 14 号 の 規 定 に お い て 、モ ニ タ リ ン
グは、「 特 段 の 事 情 が な い 限 り 、少 な く と も １ 月 に １ 回 利 用 者 の 居 宅 を訪問し、利用者に面接すること」とされており、それが適切に行われなかった場合は運営基準減算の対象となります。
しかし、月を通して短期入所サービスを利用（長期化）するケースにおいて、利用者の居宅を訪問し利用者に面接することが困難な場合が想定されます。
そ こ で 、次 の 場 合 に 限 り 、居 宅 介 護 支 援 基 準 省 令 第 13 条 第 14 号 に規定する「特段の事情」があるものとみなします。
①「短期入所日数が長期化する理由書」の提出があり、短期入所日数が長期化する正当な理由があること。
②（利用者の事情により月を通して居宅へ帰ることが出来ない等）居宅において面接することが困難である正当な理由があること。
③短期入所サービス事業所において利用者を面接し、適切にモニタリングを実施していること。
※正当な理由としては以下のような事例が考えられます。
・主介護者が長期間入院する場合でその入院期間中に短期入所サービ
スを利用する場合
・居 宅 で 過 ご し て い た 利 用 者 の 状 態 が 変 わ っ た た め 施 設 入 所 を 検 討 し 、
複数の施設を申し込んだうえで、施設入所までの数か月間、短期入所サービスを利用する場合※正当でない理由としては以下のような事例が考えられます。
・病院等を退院（退所）する場合で、次に移る施設の入所を待つために居宅に戻ることなく短期入所サービスを利用する場合
・短期入所サービスの利用者が施設入所を検討する場合で、その利用

83

施設に馴染みがある等の理由で複数の入所施設の申し込みをせず、施設入所まで引き続き短期入所サービスを利用する場合※長期化する理由書を提出している場合においても、利用者の状態や家族の介護状況等が変わったことにより居宅サービス計画を変更し、一月のうち一日でも利用者が居宅に帰るような状況になった場合には、基準通り利用者の居宅を訪問し、利用者に面接することが必要になりますので、ご注意ください。

「短期入所日数が長期化する理由書」提出の時期
居宅サービス計画作成時に、短期入所サービスの利用が長期化すると判断される場合は、「 短 期 入 所 日 数 が 長 期 化 す る 理 由 書 」を 提 出 してください。なお、居宅サービス計画を変更（軽微な変更を含む）
した場合で、引き続き短期入所サービスの利用が長期化する場合も再度提出してください。

※月を通して短期入所サービスを利用することで、短期入所サービ
スの利用日数が有効期間のおおむね半数を超えると判断される場
合 は 、「 短 期 入 所 日 数 が 長 期 化 す る 理 由 書 」 と 「 短 期 入 所 日 数 が 要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書」を提出してください。
※上記と同様に月を通して宅老所におけるお泊りサービスを利用することで、お泊りサービスの利用日数有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合においても、「短期入所日数が長期化する理由書」と「短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書」を提出してください。

84

短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
年月日

鳥栖地区広域市町村圏組合
管理者

様
事業所名称
連

絡

先

代表者氏名
（担当介護支援専門員の氏名）

下記理由により、短期入所利用日数が介護認定有効期間のおおむね半数を超えるので、居宅サービス
計画書（第１表～第４表）を添えて届出します。
モニタリングは居宅で実施します。

【※□初回のみチェック】
被
保
険
者

氏

名

住

所

（

歳） 被保険者番号

0

9

0
性 別

認定期間
氏

年

月

日～

名

年 齢

年
本人との続柄

月

日

男 ・ 女

要介護度

生活の状況（心身の状況・介護の状況等）

家 族 構 成

本
人
の
状
況

短
期
入
所
サ
ー
ビ
ス
を
利
用
す
る
理
由

今
後
の
方
針
欄内で納まらない場合は、別紙（任意用紙）を添付してください。

85

短期入所日数が長期化する理由書
年月日

鳥栖地区広域市町村圏組合
管理者

様
事業所名称
連

絡

先

代表者氏名
（担当介護支援専門員の氏名）

下記理由により、短期入所の利用が長期化するので、居宅サービス計画書（第１表～第４表）を添えて届出します。
被
保
険
者

氏

名

住

所

（

歳） 被保険者番号

0

9

0
性

認定期間

年
氏

名

月

日～

年

年齢

本人との続柄

月

日

別

男 ・ 女

要介護度

生活の状況（心身の状況・介護の状況等）

家 族 構 成

本
人
の
状
況

長
期
化
す
る
理
由

（長期化が予想される期間：

年

月 ～

年

月まで）

今
後
の
方
針

※欄内で納まらない場合は、別紙（任意用紙）を添付してください。

86

様式第１号（第６条関係）
年月日

鳥栖地区広域市町村圏組合
管理者 鳥栖市長 向門 慶人 様
（申請者）
所属
氏名
電話
鳥栖地区広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業
専門職派遣依頼書
次のとおりリハビリテーション専門職の派遣を依頼します。
< 第１希望 >
年

月

日（
時

希望日時

分 ～

時

分

時

分

< 第２希望 >
年

月

日（
時

場

）

）
分 ～

所

当日の
活動内容
派遣団体名等
参加予定人数

備

人

考

87

88

～

緑 生 館 』、『 医 療 法 人

清 明 会 (ア ザ レ ア )』 と 委 託※ 緑 生 館：全 市 町 対 応 可

合 HP 掲 載 ） を 介 護 保 険 課 地 域 支 援 係 ま で 提 出 を お 願 い し ま す 。

※ ア ザ レ ア：鳥 栖 市 、基 山 町 の み 対 応 可☎：０９４２－９２－２６５０

清 明 会 (ア ザ レ ア )医療法人☎：０９４２－８４－５１００☎：０９４２－８１－３１１１

助言します。

元気に過ごせるノウハウを

恵 、評 価 な ど ）や 、対 象 者 がこと（課題解決のための知点 か ら 、事 業 所 で 困 っ て い る

事 業 所 に 伺 い 、自 立 支 援 の 視

緑生館

地 域 支 援 係
医療福祉専門学校

介 護 保 険 課

【お問い合わせ先】

事 業 の 利 用 を 希 望 さ れ る 場 合 は 、事 前 に 日 程 調 整 の 上「 派 遣 依 頼 書 」（組

契 約 し 、地 域 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 活 動 支 援 事 業 を 実 施 し て お り ま す 。同

『医療福祉専門学校【お願い】のケアプラン作成に有効な助案・支援します。

言をします。

援の視点からケアマネジャー

しやすい環境づくりを提提案をします。

境・心 理 面 等 を 踏 ま え た 自 立 支

し、対象者の身体状況・住環

サービス担当者会議等に参加

環 境 と の 適 合 を 評 価 し 、活 動の 動 き と 住 環 境・周 辺 の 生 活の 動 き を 評 価 し 、対 象 者 に 合容アセスメント時の同行訪問や内った住宅改修や福祉用具のに 継 続 で き る よ う に 、対 象 者に 継 続 で き る よ う に 、対 象 者

業

自 宅 に 伺 い 、在 宅 生 活 が 安 全

事

自 宅 に 伺 い 、在 宅 生 活 が 安 全～

ることを目的としております。

改善の可能性を助言することで、ケアマネジャー等と連携しながら、介護予防の取組を総合的に支援す地域リハビリテーション活動支援事業は、リハビリテーション専門職等が高齢者の有する能力を評価し～地域リハビリテーション活動支援事業のご紹介～鳥栖地区広域市町村圏組合 介護保険課☏：0942-81-3317 FAX：0942-81-3316
E-mail：kyufukakari@ktarn.or.jp
https://www.kttnet.co.jp/tosukaigo/