IELTS 受験料サポートの手続
１. 受験申込
必ず自分で直接お申し込みください。（岡山大学で受付はしません。）
申込手続は以下のいずれかを参照
公益財団法人 日本英語検定協会

http://www.eiken.or.jp/ielts/apply/

一般財団法人 JSAF

https://jsaf-ieltsjapan.com/

２． これから受験申込される方は支払方法にご注意ください！
指定の方法以外で支払われた場合、サポートを受けられない可能性があります！！
〇クレジットカードもしくはコンビニか郵便局での振込で行ってください
クレジットカードの名義人は，本人または家族であること
クレジットカードの名義人・・・家族の場合クレジットカードの名義人＝クレジットカードの引き落とし口座の名義人は同一の人物であること
例）クレジットカードの名義：父親
クレジットカードの引き落とし口座の名義：父親同じ人物なので OK

クレジットカードの引き落とし口座は日本の金融機関であること※すでに上記以外の方法で支払ってしまったという方は育成院までご連絡ください。
以下の方法で支払いをしないこと。

✕の例✕他人のクレジットカードを使用✕クレジットカードの引き落とし口座が海外の金融機関✕クレジットカードの名義人・・・家族の場合クレジットカードの名義人とクレジットカードの引き落とし口座の名義人が別人物例） クレジットカードの名義：母親
クレジットカードの引き落とし口座の名義：父親✕プリペイドカード、デビットカード

３． 受験
原則必ず受験してください。 勝手なキャンセルは認めません。
受験しなかった場合は、落選した方に権利をお譲りしますので、必ず連絡してください。
体調不良等により受験を中止した場合は必ず速やかにグローバル人材育成院まで連絡すること。

成績スコア
自宅送付を選択する！

４. 受験後の手続●提出期限●

成績が届いてから 1 か月以内に速やかに手続きしてください。
2025 年 2 月上旬までに手続が完了しない場合，サポートは自動キャンセルとなります。

●提出場所● グローバル人材育成院窓口 （一般教育棟 C 棟 1 階国際部事務室）※鹿田キャンパスでの提出もしくは郵送での提出を希望する場合は育成院にメールでご相談ください。

グローバル人材育成院 global@adm.okayama-u.ac.jp

5. 提出書類
よくある間違い① IELTS 立替払請求書
様式が 2 種類（本人と家族名義）あるのでご注意ください。

★立替払請求書の様式の間違い
本人名義のカードでも家族の口座から引き落としの場合は② 旅費等振込（新規・変更）申出書以下の方は提出不要です。
・クレジットカードの引き落とし口座名義が本人以外の場合・過去にこの申出書を岡山大学に提出したことがあり、振込口座を変更しない場合家族用の様式になります。
★複数回受験した人は要注意！
クレジット明細の受験料支払日は受験日の前でないと受理できません。
「サポートを受ける試験」の支払かどうかをよく確認すること。

③ 受験料支払いを証明する書類〇クレジットカードの場合（デビットカード、プリペイドカードは不可）
クレジットカード会社からの明細書（原本またはコピー）
もしくはクレジットカード会社のオンラインで確認できる明細書（WEB 画面）を印刷したもの
ＩＥＬＴＳ受験料以外の請求内容（他の購入した項目）は黒く塗りつぶして構いません。
以下の項目がすべて記載されていることを確認してください。
・クレジットカードの情報（名義，会社等）
・引き落とし口座の情報（名義，金融機関等）
・受験料の情報（支払日・金額・支払機関）
明細書に記載のない事項はオンラインのＭｙページの基本情報を印刷して提出してください。
〇コンビニエンスストアの場合払込領書の原本（コピー不可）〇郵便局（ATM）の場合ご利用明細票の原本（コピー不可）④

IELTS の成績スコア
成績スコアシートの原本を提出してください。提出時に窓口でコピーし，原本は本人に返却します。
スコアシートがない場合はオンラインの成績証明書を印刷してご提出ください。

5. サポート（一律 2 万円）支給
受験後の手続きがすべて完了後，約 2 ヵ月後に指定口座に振込形式で支給されます。
※ 提出書類がそろわなければ，受験料サポートを受けることはできません。
※ 指示された期限までの手続き未了(不備修正含む)、申込み時に申告した受験日の無断キャンセル、グローバル人材育成院からのメール・電話での連絡に返答がない場合、落選した方へサポートの権利をお譲りします。
※ 今回の受験料サポートは，年間１人１回です。

☆ＩＥＬＴＳ受験料サポート 提出書類確認表☆
●クレジットカードで受験料を支払った場合クレジットカード名義と引き落とし口座名義によって提出書類，記載事項が異なります。詳細は以下をご確認ください。
クレジットカード詳細①立替払請求書

クレジットカード名義

クレジットカードの引き落とし口座の名義

様式

右上の請求者

本人

本人

本人名義用

本人

本人

家族 A さん

家族名義用家族 A さん

家族 A さん

家族 A さん

家族名義用家族 A さん

②旅費等
振込申出書

③支払
証明

④成績
ｽｺｱ

必要

必要

必要

クレジットカードの引き落とし口座

必要

必要

クレジットカードの引き落とし口座

必要

必要

左下の振込先●コンビニエンスストアもしくは郵便局（ATM）で受験料を支払った場合①立替払請求書様式

右上の請求者①本人名義用本人

左下の振込先②旅費等振込申出書

③支払
証明

④成績
ｽｺｱ

必要

必要

必要

令和
岡 山 大 学 長

年

月日

殿
住所
所
属
電話番号
印

氏名・学生番号

立

替

払

請

求書

下記のとおり立替払をしましたので請求します。
【請求額】
事

項

金

IELTS受験料額20,000円円

合計

20,000円

購入請求番号※現地で外貨の現金払をした場合は、単位を外貨の名称に変更して、外貨で記入してください。

【精算額】
精算

内容金額円

※外貨換算又は旅費との支給調整等が必要となる場合は、事務部門で精算を行います。

精算者印

＜IELTS⽴替払請求書（本⼈名義⽀払い）記⼊例＞
岡 山 大 学 長殿

令和●●年●月●日【提出日】
土日祝はNG

学生本人の情報を記入
住所
所
属
電話番号

岡山市北区津島中2丁目1番1号
岡山大学・文学部・人文学科
000-0000-0000
氏名・学生番号 岡大 花子・12345678

立替払請

求印

書

下記のとおり立替払をしましたので請求します。
【請求額】
事項金額

20,000IELTS受験料円円

記入不要
合計

精算

内円

購入請求番号※現地で外貨の現金払をした場合は、単位を外貨の名称に変更して、外貨で記入してください。

【精算額】

20,000

容金額円※外貨換算又は旅費との支給調整等が必要となる場合は、事務部門で精算を行います。

精算者印

令和
国立大学法人岡山大学長

年月日

殿
住所
電話番号
氏名

立替

払

請求印

書

下記のとおり立替払をしましたので請求します。
【請求額】
事

項金

IELTS受験料
合計額

20,000円

20,000円

購入請求番号※現地で外貨による現金払をした場合は、単位を外貨の名称に変更して、外貨で記入してください。

【精算額】
精算

内

容金額円

※邦貨への換算又は旅費との支給調整等が必要となる場合は、事務部門で精算を行います。
精算者印･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････【申立書】
私のIELTS受験料については、であるが立て替えて支払いました。支払いはへお願いいたします。

【立替者(ご家族等)の振込先】
銀行

・銀行名・支店名
・預金種別

1.普通預金2.当座預金 ←どちらかを○で囲んで下さい。

・口座番号・記号番号※・口座名義

支店←数字で全桁ご記入下さい。

－

令和年月日

(所属)
(学籍番号)←ゆうちょ銀行の場合はご記入下さい。
←カタカナでご記入下さい。

(氏名)

印

＜IELTS ⽴替払請求書（家族名義⽀払い）記⼊例＞

令和 ●●年 ●月 ●日

国立大学法人岡山大学長 殿
住所
電話番号

受験料を支払ったクレジットカードの引き落とし口座の名義人の情報＝立替者

氏名

立替払

請求書

岡山市北区津島中2-1-1000-0000-0000
岡大 太郎

印

例）クレジットカードの請求が父親の口座から引き落とされる場合は父親の情報を記入下記のとおり立替払をしましたので請求します。
【請求額】
事

項金

IELTS受験料
合額

20,00020,000

計
購入請求番号※現地で外貨による現金払をした場合は、単位を外貨の名称に変更して、外貨で記入してください。

円円

記入不要

【精算額】
精算

内容金額円

※邦貨への換算又は旅費との支給調整等が必要となる場合は、事務部門で精算を行います。
精算者印･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････【申立書】 学生本人氏名
私岡大花子

続柄等のIELTS受験料については、父立替者氏名である 岡大太郎

立替者氏名が立て替えて支払いました。支払いは岡大太郎へお願いいたします。

【立替者(ご家族等)の振込先】
・銀行名・支店名
・預金種別

△ △

学生本人の情報を記入
銀行□ □ 支店

1.普通預金 2.当座預金 ←どちらかを○で囲んで下さい。

・口座番号

１２３４５６７８・記号番号※－・口座名義オカダイ タロウ←数字で全桁ご記入下さい。

令和●●年 ●月 ●日(所属) 文学部 人文学科(学籍番号) 〇〇〇〇〇〇〇〇←ゆうちょ銀行の場合はご記入下さい。
←カタカナでご記入下さい。

受験料を支払ったクレジットカードの引き落とし口座の情報【提出日】
土日祝はNG(氏名) 岡大 花子

印

学内用

旅費等の振込（新規・変更）申出書
令和

国立大学法人

岡山大学長

年月日申出殿岡山大学から私に支払われる旅費等については､下記の金融機関口座に振込願います。
個人番号又は学生番号
ﾌﾘｶﾞ氏

ﾅ
名

ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ
旧部
職

旧姓使用の届出をされている方のみ記入

姓
局

名

所属

名

電 話 番 号
振込通知
メール（要－－）

大学付与メールアドレス(学生は大学付与Gmail)宛に配信します。

不要※氏名は必ず自筆にて記入してください。
銀行
金庫
組合

金融機関名

※ コード番号
金融機関

振 込 先(いずれか一方)

預

金種

別

口座番号

銀行コード

本店
支店
出張所

支店コード

１．普通預金２．当座預金口座名義(カナ)
記号番号※金 融 機 関 名

ゆうちょ銀行※店—
ゆうちょ銀行名(漢数字)

金融機関コード 9 9 0 0店※ 店番※口 座 番 号

口座名義(カナ)※ 欄は記入不要です記載注意事項
1 振込口座は、本人名義の口座に限ります。
2 口座名義は、預金通帳を確認のうえ正確に記入してください。
なお、外国人の方については、表記の並び等の関係で振込不能となる恐れがありますので、通帳の写し（口座番号・名義等が表記されている見開きのページのみ）を添付してください。
3 当用紙に記載された個人情報（口座情報等）は、本学からの振込のみに利用し、本学が管理するもので、目的外に利用することはありません。

部局記入欄
提出部局・課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ・担当

担当者名（押印でも可）内線番号

提出前チェック 個人番号等確認 □ マスタ登録確認 □ ・別身分有の場合（番号:）学内用

旅費等の振込（新規・変更）申出書
令和● 年●月●日申出

国立大学法人岡山大学長

殿

岡山大学から私に支払われる旅費等については､下記の金融機関口座に振込願います。
個人番号又は学生番号
ﾌﾘ

0名

岡 山太 郎

旧山職

0タロウ

ヤマダ

姓局

3オカヤマ

ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ部

4ﾅ

ｶﾞ氏

1

9名

電 話 番 号（振込通知メール

所

090 - 0000 - 9999

要9

旧姓使用の届出をされている方のみ記入

田○○学部○○研究科博士○○課程
学部学生
大学院学生名

9

属○○学科（○○課程）○○専攻）大学付与メールアドレス(学生は大学付与Gmail)宛に配信します。

不要※氏名は必ず自筆にて記入してください。

チェックボックスをクリックする

金融機関名※ コード番号
金融機関

振 込 先(いずれか一方)
必ず本人名義の口座にすること（保護者名義不可）
ゆうちょ銀行

銀行
金庫
組合

●●
銀行コード

金種

別

口座番

号 1 2 3 4 5 6 7

記号番

１．普通預金２．当座預金オカヤマ タロウ号 0 1 2 3 4 － 5 6 7 8 9 0 0※金 融 機 関 名
※店

本店
支店
出張所

支店コード

預

口座名義(カナ)●●

ゆうちょ銀行名(漢数字)

必ず本人名義の口座にすること※口 座 番 号（保護者名義不可）

口座名義(カナ)

金融機関コード 9 9 0 0店

※ 店番オカヤマ タロウ※ 欄は記入不要です記載注意事項
1 振込口座は、本人名義の口座に限ります。
★必ず自筆で記入する。
2 口座名義は、預金通帳を確認のうえ正確に記入してください。
なお、外国人の方については、表記の並び等の関係で振込不能となる恐れがありますので、★通帳をみながら正しい番号を記入すること。 口座番号は右詰めで記入する。
通帳の写し（口座番号・名義等が表記されている見開きのページのみ）を添付してください。
3 当用紙に記載された個人情報（口座情報等）は、本学からの振込のみに利用し、本学が★外国人の方の場合管理するもので、目的外に利用することはありません。
通帳（口座番号・名義等が表記されている見開きのページ）のコピー等、口座番号・名義がわかる書類を併せて提出してください。
振込をより確実に行うために必要ですので，ご協力よろしくお願いします。
部局記入欄
提出部局・課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ・担当

担当者名（押印でも可）内線番号

提出前チェック 個人番号等確認 □ マスタ登録確認 □ ・別身分有の場合（番号:）