提出用書類に記入もれ等はございませんか？
書類をご提出いただく前の確認に、以下のチェックリストで記入もれ等がないか、再度ご確認をお願いします。
※身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提出は不要です。

書類名

個人型年金
加入申出書

第1号
第2号
被保険者 被保険者

本人さま控チェック項目□□□1

氏名・フリガナ、住所・フリガナは記入されていますか？

□

□

□

□

1

基礎年金番号・生年月日・性別は記入されていますか？

□

□

□

□

2

該当する被保険者の種別にチェックされていますか？

□

□

3

掛金の納付方法にチェックされていますか？

□

□

□

□

4

【個人払込の方】
掛金引落口座情報に記入されていますか？

□

□

□

□

4

【個人払込の方】
3枚目に金融機関届出印を押印されていますか？

□

□

□

□

5

掛金を毎月定額納付の方は毎月の掛金額を記入されていますか？

□

□

6

現在のお勤め先（登録事業所名称）、企業年金制度等の加入状況を記入されていますか？

□7

国民年金の付加保険料を納付している方はチェックされていますか？

□

7

国民年金基金に加入している方は
加入員番号と掛金月額を記入されていますか？

□□【60歳以上の方】
iDeCoの老齢給付金（一時金含む）を受給していない。
8
老齢基礎年金・老齢厚生年金を繰り上げ受給していない。
をチェックされていますか？

□

□

1

基礎年金番号が加入申出書の基礎年金番号と一致していますか？

□

□

3

【企業型確定拠出年金の加入者の方のみ】
企業型確定拠出年金の加入状況にチェックされていますか？

□

□

4

受付金融機関に到着する時点で、証明日は3ヵ月以内ですか？

□

□

5

企業年金制度の加入状況の数字は記入されていますか？

□【企業型確定拠出年金の加入者の方のみ】
申出者はマッチング拠出を選択していません。
5 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
にチェックされていますか？

□

確認書

第3号
被保険者 項番□

第2号加入者に係る事業主の証明書※添付もれが多い書類です。
必ずご提出ください。

共済
組合員

□
□

□

□

7

事業所登録の有無が選択されていますか？

□

□

8

掛金の納付方法が選択されていますか？

□

□

□

□

□
□

記入必須項目がすべて記入されていますか？

提出用書類のご 記入方法
iDeCoのお手続にあたって提出していただく書類は国民年金の被保険者種別等によって異なります。
該当するページをご覧いただき、ご記入ください。

加入
する方

自営業者、
自由業、
学生等の方

個人型年金
加入申出書

第3号

第2号
被保険者に
扶養されている
配偶者の方

個人型年金
加入申出書

確認書

第2号

厚生年金に
加入している
会社員等の方

個人型年金
加入申出書

第2号
加入者に
係る
事業主の
証明書

個人型年金
加入申出書

第2号
加入者に
係る
事業主の
証明書

個人別
管理資産
移換依頼書

確認書

被保険者

P 2 〜P 5

確認書（掛金を拠出する）※国民年金任意加入被保険者の 方 は 、P 2〜
P3をご参照く
ださい

被保険者

被保険者

（会社員の方）

共済
組合員

公務員、
私立学校
教職員等の方移換に加入していた方で（資産を移す）移す方

する方

本人さま控シートは保管されましたか？

第1号

P 2 〜P 3
P 6〜 P 7

確認書

確認書

2022年10月発行

本資料の内容の一部あるいは全部を、無断で複写複製（コピー）および電子化することはお断りしております。
本資料は発行日現在の法令、サービス等に基づいて作成しております。今後の制度・税制の改正やサービス内容の変更等により、記載内容が実際と異なる場合がありますので、あらかじめご了承ください。会計、税務、法律面等については、公認会計士、税理士、弁護士等にご確認ください。

20

P3DB0270000-002（2022.10）

P 2 〜P 3
P 12〜P 15

以前、企業型確定拠出年金
iDeCoに資産を加入する方で移換もする方は、加入と移換、両方の書類をご提出ください。その際、確認書は1枚で両方の手続ができます。

制作 ／P 2 〜P 3
P 8〜P 11

P16〜P19

第1号
被保険者

第3号

共 済

第2号

被保険者

被保険者

任意加入

組合員

（会社員の方）被保険者

個人型年金加入申出書

共 通

ご記入時の留意点

積み立てる掛 金 額を決 めます
掛金は、月額5,000円以上1,000円単位で設定できます。

1

毎月の掛金額は法令で上限額が決められており、これを「拠出限度額」といいます。
拠出限度額は、職業等によって異なりますので、下図でご確認ください。
第1号被保険者

第2号被保険者

掛金額（拠出限度額）
年額

81.6 万円まで（1ヵ月あたり 6.8万円）

企業年金の
ない会社員

企業年金の
ある会社員

公務員、
私立学校教職員等第3号被保険者

任意加入被保険者

掛金額（拠出限度額）

掛金額（拠出限度額）

年額

27.6 万円まで

年額（1ヵ月あたり6.8万円）

年額

国民年金基金の掛金、国民年金の付加保険料との合算額

27.6 万円まで

14.4 万円まで

14.4 万円まで（1ヵ月あたり 2.3万円） （1ヵ月あたり 1.2万円） （1ヵ月あたり 1.2万円）

掛金の納付方法

掛金の納付方法

個人払込（口座振替）

個人払込（口座振替）
または 個人払込（口座振替）
または 個人払込（口座振替）
または事業主払込（給料から天引） 事業主払込（給料から天引） 事業主払込（給料から天引）年額掛金の納付方法

年額掛金の納付方法

自営業者の方でもご自身の会社で厚生年金があり、厚生年金に加入している方は第2号被保険者の申込書類をご提出ください。

81.6 万円まで掛金額（拠出限度額） 掛金額（拠出限度額） 掛金額（拠出限度額） （1ヵ月あたり 2.3万円）

国民年金基金の掛金、国民年金の付加保険料
との合算額

2

第2号被保険者・共済組合員の方は、この「個人型年金加入申出書」と「第2号加入者に係る事業主の証明書」の提出が必要です。

掛金の納付方法

掛金の納付方法

個人払込（口座振替）

個人払込（口座振替）

3

4

第1号被保険者の方で、農業者年金の加入者および国民年金の保険料免除者の方は加入できません。

企業型DCで、すでに障害給付金を受給されている方が、iDeCoで障害給付金の受給を希望する場合は、
iDeCoに資産を移した後、あらためて障害給付金を受給するための手続を行う必要があります。

納付方法を選 択します 第2号被保険者・共済組合員の方

5第2号被保険者・共済組合員の方は、納付方法を選択します。

これまで企業型DCに加入されていた方は、「個人別管理資産移換依頼書」をあわせてご提出ください。

「事業主払込」（給与天引）と「個人払込」のいずれかをお選びください。
＊「事業主払込」を選択する方は、「掛金引落口座情報」欄の記入・押印は不要です。

国民年金任意加入被保険者の方は、①「個人型年金加入申出書」

運用商品を選 択します6

申出書の右側に商品名と商品コードが印字されています。
運用したい商品の欄に、掛金の運用割合を記入してください。
書類5枚目はご本人さまの「控」となります。切り離してお送りください。

④「任意加入被保険者用別紙」のご提出が必要です。

2022年10月以降、企業型DCに加入している方は、原則ｉＤｅＣｏにも加入できるようになります。
＊1 掛 金 の 引落 口 座 番 号は、掛 金 の納付方法に「個人払込」を選択される方のみ必要です。

企業型DCとiDeCoの両方に加入する場合のiDeCoの掛金額は、各月の企業型DCの事業主掛金額と合算して

7＊2 金融機関届出印は掛金の納付方法に「個人払込」を選択される方のみ
必要です。

年金手 帳

通帳または
キャッシュカード③日本年金機構から発行される「国民年金任意加入被保険者資格取得申出受理通知書」の写し④「任意加入被保険者用別紙」はJ‐PECコールセンターまでご請求ください。

記入の際にご用 意ください

年金手帳または
基礎年金番号通知書②「確認書」

金融機関届出印 ＊2

企業型DCのみの場合：月額55,000円
企業型DCのほか、他の企業年金がある場合：月額27,500円
を超えることはできません。

8

お送りいただいた書類は、ご返却しませんので、ご注意ください。

（基礎年金番号がわかるもの）（掛金の引落口座番号）＊１

2

3

第 1 号
被保険者

1 申出者

個人型年金加入申出書■第１号被保険者に3 掛金の納付方法■第１号被保険者の方は記入不要です。

5 掛金額区分

6 現在のお勤め先●掛金引落口座情報については、3枚目に金融機関届出印を押してください。

■ 氏
名：必ず自署してください。フリガナも必ずご記入ください。
■基 礎 年 金 番 号：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。
■生 年月日・性 別 ：年号・性別の 点の記入もれにご注意ください。
■ 住所： 郵便番号をご記入ください。フリガナをご記入ください。
■連絡先電話番号：呼出・携帯電話等でも結構です。日中ご連絡が可能な番号をご記入ください。

2 被保険者の種別
4 掛金引落口座情報●太枠内の該当項目をすべてご記入ください。被保険者種別によって記入する欄が異なりますので、ご確認の上、ご記入ください。

■ 毎月定額 または 納付月と金額を指定（月ごとに掛金額を設定）のいずれかにご記入ください。
＜毎月定額で納付する場合＞
・5,000円以上1,000円単位でご指定ください。
＜納付月と金額を指定して納付する場合＞
・毎月の掛金額は、記入不要です。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。

および国 民年金基金のをご記入ください。
加入等＜国民年金の付加保険料（納付月額400円）を納付している方＞

4

ネ ン キ ン

1 2 3 4

イ チ ロ ウ年金 一郎

2シカクシカクビル

東京 都○○区△△1- 23- 456 □□ビル

3
ネ ン

キ ン

イ チ

ロ ウ

年 金 一 郎5 6 7 8 9 0

49 1006

トウキョウト マルマルク サンカク サンカク １−２３−４５６

123‑4567

4

123456 7890○○銀行確定拠出年金定期預金
××確定拠出年金保険●●日本バリュー株ファンド●●日本株ファンド●●日本債券ファンド●●外国株ファンド●●外国債券ファンド●●グローバル年金ファンド●●バランスファンド50●●バランスファンド70

9
5 0
5 0

金融機関届出印は３枚目の「預金口座振替依頼書兼自動払込利用申込書」の押印欄に押してください。

○○
1234567

5
6

6

8

7

点を

8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 （株）○ ○ 銀 行
1 2 3 4 5 6 7 （株）○ ○ 銀 行

点・「 5 掛金額区分」で毎月定額をお選びのとき、毎月の掛金額は67,000円が上限となります。
＜国民年金基金に加入している方＞
・「 5 掛金額区分」で毎月定額をお選びのとき、毎月の掛金額は「国民年金基金の掛金額」と合算で68,000円が上限となります。
・「国民年金基金加入員番号」（12桁）と「掛金月額」をご記入ください。
＊ 国民年金基金は、国民年金とセットで、自営業者など国民年金の第1号被保険者の老後の所得保障の役割を担うものです。

受給状況について

1■第1号被保険者の方は記入不要です。

7 国民年金の付加保険料 ■国民年金の付加保険料および国民年金基金の加入等について、該当する項目に

8 給付金・年金の●5枚目はご本人さまの控です。ご自身で保管してください。

必ず自署してください

点をご記入ください。

■掛金引落口座は本人名義に限ります（屋号付きは不可）。お名前のフリガナもれにご注意ください。
■金融機関届出印を3枚目に押してください。
＜ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の場合＞・支店名等をよくご確認の上、ご記入ください。
・金融機関コード・支店コードは、記入不要です。
・預金種別の 点の記入もれにご注意ください。
・指定できない金融機関があります。くわしくは、iDeCo公式サイトをご覧ください。

●訂正したいときは、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。訂正印は不要です。ただし、掛金引落口座情報を訂正する場合は、金融機関届出印で訂正印を押してください。

9 運用商品・運用割合■運用商品を選びます（複数可）。印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■選んだ運用商品ごとの運用割合を記入します。
タテの合計が100％になるように記入してください（1％単位）。
ここで指定する運用割合は、掛金についてのものです。
＊ 商品の内容については、J-PECコールセンターにお問い合わせください。

■第1号被保険者の方は記入不要です。

5

第 3 号
被保険者●太枠内の該当項目をすべてご記入ください。被保険者種別によって記入する欄が異なりますので、ご確認の上、ご記入ください。

個人型年金加入申出書

1 申出者

■ 氏
名
：必ず自署してください。フリガナも必ずご記入ください。
■基 礎 年 金 番 号：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。
■ 生 年月日・性 別 ：年号・性別の 点の記入もれにご注意ください。
■ 住所： 郵便番号をご記入ください。フリガナをご記入ください。
■連絡先電話番号：呼出・携帯電話等でも結構です。日中ご連絡が可能な番号をご記入ください。

2 被保険者の種別■第3号被保険者に3 掛金の納付方法■第3号被保険者の方は記入不要です。

4 掛金引落口座情報

5 掛金額区分

6 現在のお勤め先●掛金引落口座情報については、3枚目に金融機関届出印を押してください。

■ 毎月定額 または 納付月と金額を指定（月ごとに掛金額を設定）のいずれかにご記入ください。
＜毎月定額で納付する場合＞
・5,000円以上23,000円以下（1,000円単位）でご指定ください。
＜納付月と金額を指定して納付する場合＞
・毎月の掛金額は、記入不要です。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。

●5枚目はご本人さまの控です。ご自身で保管してください。

必ず自署してください

1

ネ ン キ ン

1 2 3 4

ハ ナコ

年金 花子

2
4

シカクシカクビル

東京 都○○区△△1- 23- 456 □□ビル

3
ネ ン

キ ン

ハ ナ コ

年 金 花 子○○5 6 7 8 9 0

49 1006

トウキョウト マルマルク サンカク サンカク １−２３−４５６

123‑4567

点をご記入ください。

■掛金引落口座は本人名義に限ります（屋号付きは不可）。
お名前のフリガナもれにご注意ください。
■金融機関届出印を3枚目に押してください。
＜ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の場合＞・支店名等をよくご確認の上、ご記入ください。
・金融機関コード・支店コードは、記入不要です。
・預金種別の 点の記入もれにご注意ください。
・指定できない金融機関があります。くわしくは、iDeCo公式サイトをご覧ください。

●訂正したいときは、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。訂正印は不要です。ただし、掛金引落口座情報を訂正する場合は、金融機関届出印で訂正印を押してください。

123456 7890○○銀行確定拠出年金定期預金
××確定拠出年金保険●●日本バリュー株ファンド●●日本株ファンド●●日本債券ファンド●●外国株ファンド●●外国債券ファンド●●グローバル年金ファンド●●バランスファンド50●●バランスファンド70

9
5 0
5 0

金融機関届出印は３枚目の「預金口座振替依頼書兼自動払込利用申込書」の押印欄に押してください。

1234567

5
2

6

3

7
点を

8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 （株）○ ○ 銀 行
1 2 3 4 5 6 7 （株）○ ○ 銀 行■第3号被保険者の方は記入不要です。

7 国民年金の付加保険料 ■第3号被保険者の方は記入不要です。
および国 民年金基金の加入等8 給付金・年金の受給状況について

9 運用商品・運用割合

6■第3号被保険者の方は記入不要です。

■運用商品を選びます（複数可）。印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■選んだ運用商品ごとの運用割合を記入します。
タテの合計が100％になるように記入してください（1％単位）。
ここで指定する運用割合は、掛金についてのものです。
＊商品の内容については、J-PECコールセンターにお問い合わせください。

7

第 2 号被保険者

個人型年金加入申出書（会社員の方）1 申出者

2 被保険者の種別
3 掛金の納付方法

4 掛金引落口座情報■ 氏
名：必ず自署してください。フリガナも必ずご記入ください。
■基 礎 年 金 番 号：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。
■生 年月日・性 別 ：年号・性別の 点の記入もれにご注意ください。
■ 住所： 郵便番号をご記入ください。フリガナをご記入ください。
■連絡先電話番号：呼出・携帯電話等でも結構です。日中ご連絡が可能な番号をご記入ください。
■第2号被保険者に点をご記入ください。

■納付方法は事業主さまとご相談の上、 事業主払込 または 個人払込 のどちらかを必ず選択し、 点をご記入ください。
＜事業主払込−給与天引を希望される方＞
・ 事業主の証明書 の「 8.掛金の納付方法」が①または④に 点が記入されているかどうかをご確認ください。
②または③に 点が記入されている場合は、事業主払込をご選択いただけません。
＜個人払込−個人の口座から口座振替を希望される方＞
・「 4 掛金引落口座情報」を必ずご記入ください。
■ 事業主払込 （給与天引）と 個人払込 により記入方法が異なります。
＜ 3 で 事業主払込（給与天引）を選択した場合＞・事業主さまの口座情報を記入します。現在のお勤め先にご記入いただくよう、ご依頼ください。
事業主さまへ①今回初めて「事業所登録」される場合、または「事業主払込」が今回初めての場合、口座から直近12ヵ月以内に引落実績がない、もしくは、12ヵ月以内に引落実績があったか不明の場合→「 4 掛金引落口座情報」欄の記入、および3枚目に金融機関届出印を押してください。
②すでに「事業主払込」で掛金を納付している場合→「 4 掛金引落口座情報」欄の記入は不要です。
＜ 3 で 個人払込 を選択した場合＞
・本人名義の口座情報を記入します（屋号付きは不可）。お名前のフリガナもれにご注意ください。
・金融機関届出印を3枚目に押してください。
＜ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の場合＞・支店名等をよくご確認の上、ご記入ください。
・金融機関コード・支店コードは、記入不要です。
・預金種別の 点の記入もれにご注意ください。

●太枠内の該当項目をすべてご記入ください。被保険者種別によって記入する欄が異なりますので、ご確認の上、ご記入くだ
さい。
●掛金引落口座情報については、3枚目に金融機関届出印を押してください。

同封の「事業所登録申請書 兼 第２号
加入者に係る事業主の証明書」をお手元にご用意ください。

8■ 毎月定額 または 納付月と金額を指定 （月ごとに掛金額を設定）のいずれかに点をご記入ください。
＜毎月定額で納付する場合＞
・5,000円以上、1,000円単位でご指定ください。
・掛金の限度額は、事業主の証明書 の「5.企業年金制度等の加入状況」をご確認ください。
番号が「00」の場合：拠出限度額 月額23,000円 番号が「10」の場合：拠出限度額 月額20,000円
番号が「00」「10」以外の場合：拠出限度額 月額12,000円＊2022年10月以降、企業型DCとiDeCoの両方に加入する場合の拠出限度額は、番号が「 1 0 」の場 合は2 0 , 0 0 0 円 、番 号が「 1 1 」「12」「 1 6 」の場 合は月額 1 2 , 0 0 0 円です。

●5枚目はご本人さまの控です。ご自身で保管してください。

必ず自署してください

1

ネ ン キ ン

1 2 3 4

イ チ ロ ウ

年金 一郎

トウキョウト マルマルク サンカク サンカク １−２３−４５６

123‑4567

2

5 6 7 8 9 0

49 1006

シカクシカクビル

東京都○○区△△1 -2 3 -4 5 6 □□ビル

123456 7890

3

4

ネ

ン

キ

ン

イ

チ

ロ

ウ

年 金 一 郎○○銀行確定拠出年金定期預金
××確定拠出年金保険●●日本バリュー株ファンド●●日本株ファンド●●日本債券ファンド●●外国株ファンド●●外国債券ファンド●●グローバル年金ファンド●●バランスファンド50●●バランスファンド70

9
5 0
5 0

金融機関届出印は３枚目の「預金口座振替依頼書兼自動払込利用申込書」の押印欄に押してください。

○○
1234567

5
2

6

3

7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 （株）○ ○ 銀 行
1 2 3 4 5 6 7 （株）○ ○ 銀 行＜納付月と金額を指定して納付する場合＞・事業主の証明書の「5.企業年金制度等の加入状況」欄が「10」
「11」
「12」
「16」のいずれかである場合は、「納付月と金額を指定して納付します。」は選択できません。
・事業主払込（給与天引）の場合、対応可能か事前に事業主さまへご確認ください。
・毎月の掛金額は、記入不要です。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。

6 現在のお勤め先(事業所情報)・指定できない金融機関があります。くわしくは、iDeCo公式サイトをご覧ください。

5 掛金額区分●訂正したいときは、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。訂正印は不要です。ただし、掛金引落口座情報を訂正する場合は、金融機関届出印で訂正印を押してください。

■登録事業所番号： 事業主の証明書 の「7．
連合会への「事業所登録」の有無等」に登録事
業所番号が未記入の場合は、記入不要です。
■企業年金制度の加入状況： 事業主の証明書 の「5．
企業年金制度等の加入状況」に記入されている番号をご記入ください。
■登録事業所名称： 事業主の証明書 の「6．
申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等」に記入されている事業所名称（フリガナ含む）
をご記入ください。未記入の場合
は、「4．
事業主の署名等」に記入されている事業所名称（フリガナ含む）
をご記入ください。

7 国民年金の付加保険料■第2号被保険者の方は記入不要です。

8 給付金・年金の■60歳以上の方は

9 運用商品・運用割合■運用商品を選びます（複数可）。印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■選んだ運用商品ごとの運用割合を記入します。
タテの合計が100％になるように記入してください（1％単位）。
ここで指定する運用割合は、掛金についてのものです。
＊商品の内容については、J-PECコールセンターにお問い合わせください。

受給状況について点をご記入ください。

9

第 2 号
被保険者

事業所登録申請書 兼第 2 号 加 入 者に係る事 業 主 の 証 明 書（会社員の方）

ご記入時の注意点● 訂正したいとき
訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。

主 に 、事 業 主 さ ま に 記 入 し て い た だ く 書 類 で す 。
お勤め先（事業主さま）に記入をご依頼ください 。
記入後、加入されるご本人さまが書類を受け取り、「 個 人 型 年 金 加 入 申 出 書 」とともにご提 出ください 。

ご本人さま が記入してください。

1 申出者の情報
2 掛金額区分3 企業型確定拠出年金の加入状況

事業主さま が記入してください。

4 事業主の署名等
5 企業年金制度等の加入状況

6 申出者を使用している

厚生年金適用事業所の住所・名称等

7 連合会への「事業所登録」の有無等

8 掛金の納付方法

9 資格取得年月日10

1 2 3 をご記入後、事業主さまにお渡しください。

■ 申 出 者 氏 名 ：必ず記入してください。
■ 基 礎 年 金 番 号 ：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。
■希望する掛金の納付方法：いずれかに点をご記入ください。
■掛金の納付は「掛金を下記の毎月定額で納付します」または「納付月と金額を指定して納付します」のいずれかに点をご記入ください。
＜希望する掛金の納付方法が 事業主払込 で毎月定額で納付する場合＞
・毎月の掛金額をご記入ください。
・「個人型年金加入申出書」に記入した毎月の掛金額と同じ金額をご記入ください。
＜希望する掛金の納付方法が 個人払込 で毎月定額で納付する場合＞
・毎月の掛金額は記入不要です。
・「個人型年金加入申出書」に毎月の掛金額をご記入ください。
＜納付月と金額を指定して納付する場合＞
・「5.企業年金制度等の加入状況」欄が「10」
「11」
「12」
「16」のいずれかである場合は、「納付月と金額を指定して納付します。」は選択できません。
・事業主払込（給与天引）の場合、対応可能か事前に事業主さまへご確認ください。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。
■企業型確定拠出年金に加入している方は確認の上、□に1

3344552
3
4

2 3

123-4567

5

12 3456 789000

マルマル（ カ

4

10

1

6

東京都○○区△△１-２３-４５６□□ビル

点を記入してください。

7○○株式会社

4 〜 9 事業主さまにご記入いただく項目です。

○○■郵便番号・電話番号・証明日・住所・事業所名称（フリガナ含む）
・事業主名称・証明ご担当者名をすべてご記入ください。
■別添の「個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認」のフローチャートで得られた2ケタの数字をご記入ください。
■番号が【10】
【 11】
【 12】
【 16】のいずれかに該当する場合は、申出者がマッチング拠出を選択していないこと、事業所の事業主掛金が年単位拠出でないことを確認の上、□に点を記入してください。
＊共済組合員の方は「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をご使用ください。

1122

年 金 一 郎

代表取締役

年金

太郎

8
9

■「 4 事業主の署名等」欄と同一の場合は記入不要です。

■該当する□に点をご記入ください。
■登録事業所番号は「事業所登録通知書」をご参照の上、ご記入ください。
■該当する□に点をご記入ください。
■ 3 に該当する場合、「事業主払込」が困難な理由を①または②で選択してください。
■ここで選択した掛金納付方法と「個人型年金加入申出書」（別書類）の払込方法が一致していることが必要となりますので、ご確認ください。
■申出者が加入申込時点で資格を有する場合のみ「資格取得年月日」をご記入ください。

11

共 済
組合員

1

申出者

個人型年金加入申出書■ 氏名：必ず自署してください。フリガナも必ずご記入ください。
■基 礎 年 金 番 号 ：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金番号をご記入ください。
■生年月日・性 別 ：年号・性別の■住所●訂正したいときは、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。掛金引落口座情報については、金融機関届出印で訂正印を押してください。

●掛金引落口座情報については、3枚目に金融機関届出印を押してください。

●5枚目はご本人さまの控です。ご自身で保管してください。

必ず自署してください

1

ネ ン キ ン

トウキョウト マルマルク サンカク サンカク １−２３−４５６：郵便番号をご記入ください。フリガナをご記入ください。

123‑4567

さい。

2
4

2

被保険者の種別■共済組合員に3掛金の納付方法■納付方法は事業主さまとご相談の上、 事業主払込 または 個人払込 のどちらかを必ず選点をご記入ください。

点が記入されているかどうかをご確認ください。
②または③に点が記入されている場合は、事業主払込をご選択いただけません。

123456 7890

ネ

ン

キ

ン

イ

チ

ロ

ウ

年 金 一 郎○○銀行確定拠出年金定期預金
××確定拠出年金保険●●日本バリュー株ファンド●●日本株ファンド●●日本債券ファンド●●外国株ファンド●●外国債券ファンド●●グローバル年金ファンド●●バランスファンド50●●バランスファンド70

9
5 0
5 0

金融機関届出印は３枚目の「預金口座振替依頼書兼自動払込利用申込書」の押印欄に押してください。

○○
1234567

5
1

2

7

・
「 4 掛金引落口座情報」を必ずご記入ください。

掛金引落口座情報

シカクシカクビル

3

6＜個人払込−個人の口座から口座振替を希望される方＞

5 6 7 8 9 0

49 1006

東 京 都○○区△△1 - 2 3 - 4 5 6 □□ビル

択し、 点をご記入ください。
＜事業主払込−給与天引を希望される方＞
・ 事業主の証明書 の「8.掛金の納付方法」が①または④に

1 2 3 4

イ チ ロ ウ

年金 一郎

点の記入もれにご注意ください。

■連絡先電話番号 ：呼出・携帯電話等でも結構です。日中ご連絡が可能な番号をご記入くだ4●太枠内の該当項目をすべてご記入ください。被保険者種別によって記入する欄が異なりますので、ご確認の上、ご記入ください。

8■ 事業主払込（給与天引）と 個人払込 により記入方法が異なります。
＜ 3 で 事業主払込（給与天引）を選択した場合＞

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 （株）○ ○ 銀 行
1 2 3 4 5 6 7 （株）○ ○ 銀 行・記入不要です。
＜ 3 で 個人払込 を選択した場合＞
・本人名義の口座情報を記入します（屋号付きは不可）。お名前のフリガナもれにご注意ください。
・金融機関届出印を3枚目に押してください。
＜ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の場合＞

6 現在のお勤め先・支店名等をよくご確認の上、ご記入ください。
・金融機関コード・支店コードは、記入不要です。
・預金種別の(事業所情報)点の記入もれにご注意ください。

・指定できない金融機関があります。
くわしくは、iDeCo公式サイトをご覧ください。

5 掛金額区分■ 毎月定額 または 納付月と金額を指定 （月ごとに掛金額を設定）のいずれかに点をご・5,000円以上、12,000円以下（1,000円単位）でご指定ください。
＜納付月と金額を指定して納付する場合＞・事業主の証明書の「5.企業年金制度等の加入状況」欄が「53」である場合は、「納付月と金額を指定して納付します。」は選択できません。
・事業主払込（給与天引）の場合、対応可能か事前に事業主さまへご確認ください。
・毎月の掛金額は、記入不要です。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。

所番号を必ずご記入ください。
■企業年金制度の加入状況： 事業主の証明書 の「5.企業年金制度等の加入状況」に記入されている番号をご記入ください。
■登録事業所名称： 事業主の証明書 の「6．
申出者を使用している事業所の住所・名称等」に記入されている事業所名称（フリガナ含む）をご記入ください。未記入の場合は、「4．
事業主

記入ください。
＜毎月定額で納付する場合＞

12

同封の「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をお手元にご用意ください。

■登録事業所番号： 事業主の証明書 の「7.連合会への「事業所登録」の有無等」の登録事業の署名等」に記入されている事業所名称（フリガナ含む）
をご記入ください。

7 国民年金の付加保険料 ■共済組合員の方は記入不要です。
および国 民年金基金の加入等8 給付金・年金の受給状況について

9 運用商品・運用割合■60歳以上の方は点をご記入ください。

■運用商品を選びます（複数可）。印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■選んだ運用商品ごとの運用割合を記入します。
タテの合計が100％になるように記入してください（1％単位）。
ここで指定する運用割合は、掛金についてのものです。
＊商品の内容については、J-PECコールセンターにお問い合わせください。

13

共 済
組合員

第2号加入者に係る事業主の証明書

ご記入時の注意点● 訂正したいとき
訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。

主 に 、事 業 主 さ ま に 記 入 し て い た だ く 書 類 で す 。
お 勤め先（事業主さま）に記入をご依頼ください 。
記 入後、加入されるご本人さまが書類を受け取り、「 個 人 型 年 金 加 入 申 出 書 」とともにご提 出ください 。

ご本人さま が記入してください。

1 申出者の情報
2 掛金額区分3 企業型確定拠出年金の加入状況

事業主さま が記入してください。

4 事業主の署名等
5 企業年金制度等の加入状況

6 申出者を使用している事業所の住所・名称等

7 連合会への「事業所登録」の有無等

8 掛金の納付方法

14

1 2 3 をご記入後、事業主さまにお渡しください。

■ 申 出 者 氏 名 ：必ず記入してください。
■ 基 礎 年 金 番 号 ：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。
■希望する掛金の納付方法：いずれかに点をご記入ください。
■掛金の納付は「掛金を下記の毎月定額で納付します」または「納付月と金額を指定して納付します」のいずれかに点をご記入ください。
＜希望する掛金の納付方法が 事業主払込 で毎月定額で納付する場合＞
・毎月の掛金額をご記入ください。
・「個人型年金加入申出書」に記入した毎月の掛金額と同じ金額をご記入ください。
＜希望する掛金の納付方法が 個人払込 で毎月定額で納付する場合＞
・毎月の掛金額は記入不要です。
・「個人型年金加入申出書」に毎月の掛金額をご記入ください。
＜納付月と金額を指定して納付する場合＞
・「5.企業年金制度等の加入状況」欄が「53」の場合は、「納付月と金額を指定して納付します。」
は選択できません。
・事業主払込（給与天引）の場合、対応可能か事前に事業主さまへご確認ください。
・別途書類が必要ですので、J-PECコールセンターにご請求ください。

1
2
3
4

3344 55

1 2

123-4567

5

5 0

1 2 3 4 5 6 7890

○ ○ショウ4101

東京都○○区△△１-２３-４５６□□ビル■企業型確定拠出年金に加入している方は確認の上、□にレ点を記入してください。

◯◯省
◯◯◯◯

4 〜 8 事業主さまにご記入いただく項目です。

■郵便番号・電話番号・証明日・住所・事業所名称（フリガナ含む）
・事業主名称・証明ご担当者名をすべてご記入ください。
■該当する番号をご記入ください。
■番号が【53】に該当する場合は、申出者がマッチング拠出を選択していないこと、事業所の事業主掛金が年単位拠出でないことを確認の上、□に点をを記入してください。

1122

年 金 一 郎6

12 3456 7890

123-4567〇〇ショウ○○キョク

東京都〇〇区△△１-２３-４５６ □□ビル〇〇省 〇〇局◯◯省◯◯局○○

7123456788■「 4 事業主の署名等」欄と同一の場合は記入不要です。

■該当する□に点をご記入ください。
■登録事業所番号は「事業所登録通知書」をご参照の上、ご記入ください。
事前の事業所登録が必要です■該当する□に点をご記入ください。
■ 3 に該当する場合、「事業主払込」が困難な理由の□に 点をご記入ください。
■ここで選択した掛金納付方法と「個人型年金加入申出書」（別書類）の払込方法が一致していることが必要となりますので、ご確認ください。

15

移 換
申込に必要な書類

加入
と

移換
の方

個人別管理資産移換
依頼書

この書 類は、「 企 業 型 確 定 拠 出 年 金（ 自 動 移 換 を 含む ）」の 資 産 を
個 人 型 に 移 換 す る た め の 書 類 で す。

個人別管理資産移換依頼書についての留意点

すべての書類をご提出ください。

1
個人別
管理資産
移換依頼書

個人型年金
加入申出書

確認書

第2号加入者に係る事業主の証明書
第2号被保険者・共済組合員の方

この移換依頼書は、これまで企業型DCに加入されていた方がiDeCoに資産を持ち運ぶ（移換する）ための手続書類です。
iDeCoへの加入をご希望の方は、これとは別に「個人型年金加入申出書」をご提出ください。

2

確定給付企業年金・厚生年金基金からの年金資産の移換を希望される方は、

3

企業型DCからiDeCoへの年金資産の移換が完了するまでに、約2ヵ月かかります。

別途お申し付けください。

すでに自動移換（下記の「自動移換について」参照）済みの資産をiDeCoに移換する場合、移換手数料がかかります。

移換
のみ
の方

個人別
管理資産
移換依頼書

4

企業型DCですでに年金を受給されている方が、個人型へ年金資産を移換した場合、
iDeCoで年金を受給するためには、別途年金を受給するためのお手続を行う必要があります。

確認書

自動 移 換 に つ い て●企業型DCの資格喪失日が属する月の翌月から６ヵ月（以下、「自動移換回避期限」という）までに、記入の際にご用意ください

何らかの手続を行わなかった場合は、次のような取扱になります。これを「自動移換」といいます。
（１）年金資産は現金化され、運用されません。
（２）年金資産の管理先が、国民年金基金連合会にかわります。
（３）管理先の変更にともない、自動移換手数料が、年金資産から控除されます。
また、特定運営管理機関の管理手数料（自動移換後、４ヵ月後から）が、年金資産から控除されます。
●以下の場合、「自動移換｣の状態からの移換として手続を行いますので、早めに手続を行ってください。

年 金手帳

この依頼書を提出したが、（１）提出先での「受付日」が自動移換回避期限を経過していた（２）不備事項を、自動移換回避期限内に解消できなかった例）①添付書類の漏れ

年金手帳または基礎年金番号通知書 企業型の資格喪失に関するお知らせ（基礎年金番号がわかるもの）＊ お送りいただいた書類は、ご返却しませんので、ご注意ください。

②依頼書の記入事項の相違③企業型確定拠出年金での保有データの相違●「個人別管理資産移換依頼書」の★印２項目のいずれかに間違いや不備がある場合は、次のデメリットが発生することがあります。
（１）移換不能、遅延および移換依頼書の再提出（２）「自動移換」扱いによる手数料の発生●記入内容に不備があった場合は変更手続が遅延することがあります。

16

17

移 換

個人別管理資産移換
依頼書

1 申出者

■

氏

名

●太枠内の該当項目をすべてご記入ください。
●訂正したいときは、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●4枚目はご本人さまの控です。ご自身で保管してください。

：必ず自署してください。フリガナも必ずご記入ください。

■基 礎 年 金 番 号：「年金手帳」、「基礎年金番号通知書」に記載されている基礎年金
番号をご記入ください。

必ず自署してください

企業型の資格喪失に関するお知らせに記載されている基礎年金番号と一致していることをご確認ください。
一致していない場合は、ご提出前にJ-PECコールセンターにご連絡

1

ください。
■ 生 年月日・性 別 ：年号・性別の■住所

トウキョウト点の記入もれにご注意ください。

1 2 3 ‑ 4 5 6 7ください。

2 移換先の情報■ご記入不要です。

3■実施事業所登録番号/名称： お知らせを紛失された場合は、以前の勤務先にご確認

企業型の資格喪失に関するお知らせ（「確定拠出年金の加入者資格喪失のお知らせ」、「確定拠出年金加入者
資格喪失手続完了通知書」等）をご確認の上、ご記入ください。

12

2
3

ください。以前の勤務先にご確認いただいても不明なだし、実施事業所名称は必ずご記入ください。
点を必ずご記入ください。
■ 資

格

喪

失

日 ： お知らせをご確認の上、ご記入ください。

マルマルク

5 6 7 8 9 0491006

サンカク サンカク１−２３−４５６

シカクシカクビ ル

3456

7890

1 2 3 4 5 6 7○○ 銀行

0 1 2 3 4 5 6 7◯◯株式会社○○銀行確定拠出年金定期預金
××確定拠出年金保険●●日本バリュー株ファンド●●日本株ファンド●●日本債券ファンド●●外国株ファンド●●外国債券ファンド●●グローバル年金ファンド●●バランスファンド50●●バランスファンド70

5
5 0
5 0

該当の□に
点を
チェック

場合、実施事業所登録番号は空欄でもかまいません。た■記 録 関 連 運 営 管 理 機 関 ： お知らせをご確認の上、該当の□に

1 2 3 4

イ チ ロ ウ

東 京 都 〇〇 区△△1 - 2 3 - 4 5 6 □□ビル

：郵便番号をご記入ください。フリガナをご記入ください。

■連絡先電話番号： 呼出・携帯電話等でも結構です。日中ご連絡が可能な番号をご記入

移換元の情報ネ ン キ ン

年金 一郎

041001

4＊退職による資格喪失の場合、退職日の翌日が資格喪失日となります。
＊年号の4 上記「移換元」以外の ■該当する□に企業型確定拠出年金の加入履歴

5 運用商品・運用割合

点の記入もれにご注意ください。

点をご記入ください。

■「加入していた」を選んだ方で、その時の資産が今回移換する年金資産とは別々のままの場合は受付金融機関に必ず申し出てください。
■運用商品を選びます（複数可）。印字されている運用商品以外をお選びいただくことはできません。
■選んだ運用商品ごとの運用割合を記入します。
タテの合計が100％になるように記入してください（1％単位）。
ここで指定する運用割合は、企業型から移換される資産についてのものです。
■この書類を提出後は、移換金についての運用割合を変更することはできません。
＊商品の内容については、J-PECコールセンターにお問い合わせください。

18

19