2011年 1 月15日

第58巻

連載

日本公衛誌

第1号

47


健康の社会的決定要因

「高齢者の転倒・骨折」
大西近藤
日本福祉大学健康社会研究センター 近藤

名古屋大学総合保健体育科学センター
山梨大学大学院医学工学総合研究部社会医学講座

はじめに
平成 21 年人口動態統計によると年間 7,312 人が転倒・転落によって死亡しており，その 8 割以上は65歳以上であった1) 。介護を要する主な原因の 9 は骨折であり2)，転倒・骨折は高齢者の公衆衛生上，極めて重要な課題である。小論では，まず転倒・骨折の頻度と地域差をみた後，社会経済的地位との関連に関する報告をレビューし，関連の理由や対策について論じる。

丈二
尚己
克則

骨折は冬に路面が凍る寒い地方で多いように思われるが，折茂らによって1987年から続けられている
全国調査ではその予想に反し，大腿骨頸部骨折の発生はむしろ寒冷地域に少ないことが，継続して示されている（図 1 )10,11) 。 Yaegashi らは地域相関研究
によって，この地域差の原因としてビタミン K との関連を挙げており12) ， Kaneki らは東日本に多い
納豆消費量と骨折発症率が相関する可能性を報告しているものの13)，この地域差の原因はまだ議論の中
である。

.

転倒・骨折の頻度と地域差

わが国では，地域在住高齢者のおよそ 1–2 割が年間 1 回は転倒している3～7) 。転倒の約 1 割で骨折が生じており8)，さらにその 1 割弱が大腿骨頸部骨折と見積もられている9)。65–69歳では年間転倒率 5
だが，85歳以上では22と加齢に伴い転倒率は上昇
する5)。骨折はより加齢との関連が顕著で，大腿骨頸部骨折は 60 代では人口 1 万人あたり 7.3 人であるのに対し，90歳以上では271.7人に上る10)。
図. 転倒・骨折と社会経済的地位との関連
地域の平均所得や失業率等から作成した貧しさ指標（deprivation index）を用いた地域相関研究でも，個人の所得を用いた研究でも，社会経済的に低い地域や個人で転倒や骨折が多いとする報告がある。以下では， 1. 地域の貧しさ指標， 2. 個人レベルの所
得 ， 3. 教 育 指 標 ， 4. そ の 他 の指 標 に 分 け て ， 転
倒，骨折の順に紹介する。

大腿骨頚部骨折の標準化発生率（文献11より）

48

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2–1. 地域の貧しさ指標と転倒・骨折
まず転倒についてみると，英国の60–79 歳の高齢

lon らの研究があるが，所得と転倒の間に有意な関連は示されなかった23)。

女性4,050人を対象とした Lawlor らによる横断研究
では，地域の貧しさや社会階級の高低によって転倒の発生率に有意な差は認められなかった14) 。Lyons

骨折では， Farahmand らのスウェーデンの閉経
後女性を対象とした症例対照研究（症例群1,327人，対照群 3,262 人）があり，高所得者で大腿骨近位部

らがウェールズの90,935件の（転倒以外を含む）外傷による入院確率と地域の貧しさ（5 段階）との関

骨折受傷率が有意に低かった（調整済みオッズ比
0.74; 95信頼区間0.60–0.90)24)。
表 1 に示したように，地域の貧しさや所得と骨折連を分析した研究では，全体として貧しい地域ほど外傷による入院が多い傾向が見られたが，年齢や原因によって関連にばらつきがあった。75歳以上の転倒による入院率は最富裕地域で最も低く，最貧地域
で最も高かったものの，貧しさと入院率の関連は線形のものではなかった15)。
骨折では，1996年の Gornick らによる米国の研究（n＝26,253,266）では所得との間に有意な相関は示されなかったものの16)，Bacon らによる50歳以上の白人の退院患者 5,167 人を対象にした分析では，地域の平均所得と大腿骨近位部骨折のための入院率の間で，線形の負の相関が認められた17) 。 West らによる英国75歳以上高齢者43,806人を対象とした研究では，最も貧しい地域では裕福な地域と比べ，全骨折による入院率は1.10倍と若干高かったが（95信
頼区間 1.01–1.19），大腿骨近位頸部骨折だけをみると有意な差はなかった18)。
2–2. 個人の所得と転倒・骨折
転倒では，Wallace らによるカリフォルニア州の65歳以上の高齢者42,044人を調査した研究がある。
2003年の年間転倒率は所得が低いほど高く，最も貧しい群の転倒率（18）は最も裕福な群（9）に比べ 2 倍高かった19) 。国内では，地域在住高齢者
29,131人を調査した愛知老年学的評価研究（AGES）
において，等価所得が 200万未満， 200–400万， 400
万以上と群分けしたところ，男女とも所得が低いほ
ど転倒が多いことを松田らが報告している（いずれも p＜0.001)20) 。しかし，対象者がそれらの研究より少ない横断研究では，有意な関連が示されていな
い。既出の Lawlor らの研究14)や，米国1,709人の65歳以上高齢者を無作為抽出した Boyd らの研究21) ，オーストラリアで 2,619 人の 65 歳以上高齢者を対象とした Gill らの電話調査22)，国内の Yasumura らが807 人を対象とした研究3) では，いずれも転倒と所得に有意な関連が認めらなかった。この中で，Gillらによると所得の質問に回答しなかった群で転倒率が高いことが示されており（オッズ比1.34; 95信頼区間1.04–1.73），所得という回答しにくいテーマで研究を実施するにあたって，または研究結果を解釈するにあたって注意を発している。
縦断研究では，米国の2,996人を対象とした Han-の関連は比較的明瞭に示されているものの，転倒では対象者が 1 万人以上である大規模研究でしか有意差が示されておらず，貧しさや所得と転倒の関連を検出するには，大きなサンプルサイズが必要である
ことが示唆される。また，知見にばらつきがあることへの解釈として，ウェールズで外傷データベースを分析した Jones らの地域相関研究が大きな示唆を与える25)。彼らは年齢別に貧しい地域と裕福な地域の骨折受傷率を比較し，若年層では貧しい地域で骨折受傷率が顕著に高いものの，高齢になるとその差は小さくなることを示した（図 2 ）。貧しい地域と裕福な地域の骨折率の差は， 35–44 歳では 1.64 倍と最 も 大 き な 差 が 示 さ れ た が （ 95  信 頼 区 間
1.57–1.72 ），85歳以上では0.94倍（同 0.87–1.01）と有意な差は認められなかった。中壮年期では外的要因が強く社会経済的要因から骨折に大きな影響を与えられるものの，後期高齢者では内的要因が強まり，その影響が小さくなることが推測される。
2–3. 教育年数と転倒・骨折
教育については年数が長いと転倒率を高めるというものもあれば低めるというものもあり，まだ統一した見解がない。
横断研究では Boyd らの研究（ n＝ 1,709 ）では高

図

注 1.

地域の貧しさ指標別の年齢と標準化骨折率（文献25より）ヨーロッパ標準発生率より算出

2011年 1 月15日

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表

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所得および地域の貧しさと転倒・骨折との関連

アウト
カム

著

者

発表年

国

研究種類

転倒

Wallace ら19)

2007

米国

地域相関研究松田ら20)

2005

日本

Lyons ら15)

2003

Lawlor ら14)

骨折

第1号

対

象

年

所得または貧しさ指標に関する主な結果

齢

対象者数

地域代表サンプル

65≦

42,044

所得が低いほど転倒発
生率が高かった

横断研究

地域在住高齢者

65≦

29,131

低所得層で転倒歴が多かった（P＜0.001)

英国

地域相関研究入院患者データ

75＜

13,277

最も裕福な地域で外傷による標準化入院率
0.900 と 有意 に低 かっ
たが，次に裕福な地域
で1.088と最も高かった

2003

英国

横断研究

地域代表サンプル

60–79

4,050

地域の貧しさと転倒発生率の間に有意な関連認められず

Boyd ら21)

2009

米国

横断研究

地域代表サンプル

65≦

1,709

所得と転倒発生率の間に有意な関連認められず

Hanlon ら23)

2002

米国

前向きコホー
ト研究

地域在住高齢者

65≦

2,996

所得と転倒発生率の間に有意な関連認められず

Gill ら22)2005

オーストラリア

横断研究

地域在住高齢者

65≦

2,619

所得と転倒発生率の間に有意な関連認められず

Yasumura ら3)

1994

日本

横断研究

地域在住高齢者

65≦807

所得と転倒発生率の間に有意な関連認められず

Gornick ら16)

1996

米国

地域相関研究メディケア受給者

65≦

26,253,266

所得と大腿骨近位部骨折の受療率の間に有意な関連認められず

Jones ら26)

2004

英国

地域相関研究骨折患者

全年齢60,106

若年層において骨折率は貧しい地域で特に高く，高齢になるとその差は小さくなったWest ら18)

2004

英国

地域相関研究転倒または骨折による入院患者75≦

43,806

所得が低い地域では骨折による入院率が 1.1倍高かった

Bacon ら17)

2000

米国

地域相関研究

大腿骨近位部骨折
の退院患者

50≦

5,167

大腿骨頸部骨折発生率
は所得と負の相関

Farahmand ら24)

2000

スウェーデン

症例対照研究

大腿骨近位部骨折の閉経後女性患者

50–81
(女性)

症例群1,327 所得が多いと大腿骨近対照群3,262 位部骨折発生率は有意に低かった（オッズ比0.74)

注対象の「地域在住高齢者」は施設居住者を除いた者，「地域代表サンプル」は住民データベース等から抽出した研究を示す

卒以上か以下かで転倒発生率に差はなかったが21)，
Gill らの研究（n＝2,619）では，大卒以上で転倒が少なかった（調整済みオッズ比0.63; 95信頼区間
0.43–0.94)22)。国内では，Yasumura らの研究（n＝807）で教育歴と転倒の間に有意な関連は示されなかったものの3)，松田らの研究（n＝29,131）では，教育年数を 6 年未満， 6–9 年， 10–12 年， 13 年以上と分けたところ，教育年数が少ない女性で調整済み
転倒率が有意に多かった（p＜0.001)20)。
縦断研究では，米国でメキシコ系高齢者 3,050 人を対象とした Reyes らの 2 年間のコホート研究にて，転倒の有無による教育年数に有意な差は示されなかったが26) ， Hanlon らの研究（ n ＝ 2,996 ）では教育歴が13年以上と長い場合，8 年以下の群と比べ転倒を生じる率が調整済みオッズ比 1.49 倍と高かった（95 信頼区間 1.05–2.12 )23) 。香港の Woo らが 2 年
間 3,890 人を 2 年間追跡した研究でも，大卒以上の女性は初等教育までの女性と比べ，1.77倍（95信
頼区間 1.09–2.88 ）転倒が多かったものの，多重ロ
ジスティック回帰分析では有意性は認められなかった27) 。同じく香港にて Chu らが1,517人を 1 年間追跡した研究では，教育歴の有無にて転倒率に有意な差は示されず28) ，韓国の60 歳以上高齢者 335人の縦断研究でも転倒と教育年数の間で有意な関連は示されなかった29)。そしてアムステルダム縦断加齢研究
では，転倒した地域在住高齢者 1,365 人が分析されたところ，半年間に 2 回以上くり返して転倒した者は，そうでない者に比べ有意に教育年数が長く（ p ＝0.020)30)，11年以上の教育歴がある場合，転倒を再発する割合も有意に高かったが（単変量分析のオッズ比1.36; 95信頼区間1.04–1.77），6 年間の全骨折に対する Cox 比例ハザード分析では， 11 年以上の教育歴の有無は有意な変数として示されなかった31)。

50

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2–4. その他の指標
地域相関研究では， Gribbin らによる英国 61,248

表

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転倒のリスク要因（文献36より)有意差を示した
研究数/総研究数

人の 60 歳以上高齢者を追跡した研究では，職業や自家用車保有率などのセンサス調査のデータから算出された居住地の社会経済的地位が低ければ低いほど，転倒が多いことが明瞭に示された（ p ＜0.0001)32)。オーストラリアの入院高齢患者5,250人
にて，所得と失業率，教育水準によって地域別に段階化された社会経済的地位で 5 つの層に群分けし，
大腿骨近位部骨折による入院率との関連を調べた
Turner らの研究でも， 2 番目および 3 番目に低い
社会経済的地位の地域は最も低い地域に比べ，標準化 入 院 率 が そ れ ぞ れ 0.837 （ 95  信 頼 区 間
0.717–0.972 ）， 0.855 （同 0.743–0.989 ）と有意に低かった33) 。Wallace らの米国の報告では，人種によっても転倒率に差があり，白人およびアフリカ系が
いずれも12であったのに対し，北米インディアン
やアラスカ先住民はそれぞれ19, 17と高く，ア

4.4

1.5–10.3

3.0

1.7–7.0

10/12
8/11

2.9

1.3–5.6

2.9

1.6–5.4

8/ 8
6/12

2.6

1.2–4.6

2.5

1.6–3.5

3/ 7
8/ 9

2.4

1.9–2.9

2.3

1.5–3.1

2.2

1.7–2.5

認知障害

3/ 6
4/11

1.8

1.0–2.3

年齢＞80歳

5/ 8

1.7

1.1–2.5

筋力低下
転倒歴
歩行障害
バランス障害歩行補助具の利用
視覚障害
関節炎

ADL 障害
うつ

注 1.
注 2.

10/11
12/13

平均相対危険度
95(または平均信頼区間
オッズ比)

単変量分析で有意な相対危険度またはオッズ比が示された研究数
相対危険度は前向き調査，オッズ比は後ろ向き調査よ
り算出

ジア系および太平洋島しょ系は 8と低かった19)。

低下などの内的要因のほか，住環境や薬剤作用などの外的要因が挙げられる。米国老年医学会のガイド

ス ウ ェ ー デ ン の Farahmand ら の 症 例 対 照 研 究ラインや Moreland らによるシステマティック・レ

（症例群 1,327 人，対照群 3.262 人）では，就労している者（同 0.74; 0.56–0.96 ），持ち家がある者（同0.85; 0.72–0.99）で大腿骨近位部骨折受傷率が有意に低く24) ， Gill らのオーストラリアでの横断調査（n ＝ 2,619 ）では独居の場合，転倒が有意に多かっビューで示されているように36,37)，筋力低下や視力障害の他，うつや脳血管障害，認知症，多剤服用などが転倒に強く関わるリスク要因であるが，これらのいくつかにおいて社会経済的地位との関連が知られている。
筋力，特に下肢の筋力低下は転倒と関連が大きい38)。筋力は身体活動量と相関するが，所得と身体活動量を調べたカナダの研究では，日頃活動的な者は低所得層12.6に対し高所得層17.9で多く，非活動的な者は低所得層 67.4 で高所得層 56.1 
より多かった39) 。愛知老年学的評価研究における
Murata らの分析でも，低所得者に視力障害および罹患疾病が多く，1 日30分未満しか歩かない者，ス
ポーツに参加していない者は社会階層が低い者に多かった40) 。 Barquero らはスペインにおいてバルセ

た（同1.45; 1.22–1.73)22)。
香港の Chu らの縦断研究（ n ＝ 1,517 ）では職業の有 無に て 転倒 率に 有 意な 差は 示 され な かっ たが34) ，同じく香港で 70 歳以上高齢者 1,947 人を対象とした Ho らの横断研究では，以前ブルーカラーの職であった者はホワイトカラーであった者に比べ，転倒が有意に少なかった（オッズ比0.8; 95信頼区
間0.6–0.9)35)。
以上をまとめると独居の者，持ち家がない者，定職がない者，居住地の社会経済的地位が低い者に転倒が多いという知見があったが，ブルーカラーよりホワイトカラーに転倒が多いという知見もあり，これらはまだ確立された見解とは言いがたいであろう。
.

社会経済的地位が転倒・骨折に影響を与える
理由
以上のように，所見に一貫性を欠いている部分もあるが，より多数例のデータで信頼性の高い変数を用いた研究においては，総じて社会経済的地位が低い層に，転倒や骨折が多い傾向がうかがわれる。それが事実だとすると，果たしてその影響経路はどのように説明できるのであろうか。
転倒の要因としては感覚や筋力，バランス能力のロナの都心部と郊外の社会経済的状況が低い地区で骨密度を比較し，男女とも郊外よりむしろ都心部の方で骨密度が保たれていたことは興味深い41)。
視力障害は教育歴や所得が低い場合に多く生じやすいが42,43)，白内障の手術も教育歴が低い場合，受けられる頻度が少ないことがブラジルの調査で示されている44)。
社会経済的地位はうつとの関連が大きく，ソーシャル・サポートの少なさ，低学歴，低所得など社会経済的地位がうつの危険因子であることが Chouら45)，Chiriboga ら46)，Perrino ら47)のほか，愛知老年学的評価研究でも Murata ら48) ，吉井ら49) によって示されている。また Darowski らのレビューでみ2011年 1 月15日

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るように，抗うつ剤自体も転倒・骨折を増加させる

り返しやすい63)。Wolinski らと Dunn らは複数回のリスク要因である50)。転倒を導きやすい睡眠導入剤

転倒歴が身体機能低下と強い関連を示すことを明らかにしている64,65)。転倒を経験すると，また転ぶか

も社会経済的地位が低い者に多く使用されることが知られている51)。
社会経済的地位はこれらの転倒・骨折のリスク要因に多面的，複合的に影響を及ぼしていると考えらもという不安のために活動を狭め，筋萎縮に代表される廃用症候群を来たし， ADL を低下させてしまう悪循環も生じうる66)。社会経済的地位が低い者がれる。

転倒を生じた場合は，これら社会的な要因も加わり
身体機能低下を続発するリスクが高いと考えられ.

る。日中一人になる時間が多い場合，再度転倒する率が高いため67)，独居のハイリスク者の安全を確保

社会経済的地位との関連を考慮した転倒・骨折への対策
転倒・骨折対策は介護予防の 6 つの重点テーマの1 つにあげられており，各地で転倒予防教室などの事業が実施されている。しかし，骨折予防効果を実した上での外出機会の拡大など，地域レベルの支援も望まれる。

証した研究はまだ極めて限られ52)，メタ分析におい最後は，大規模縦断研究の必要性である。上記でみたように，社会経済的地位の低さはどうやら転ても 有意 な 効果 とし て まだ 十分 に 示さ れ てお らず53～55) ，転倒・骨折予防事業は常に，その効果の倒・骨折に悪影響を及ぼすようだが，これらの研究のほとんどは海外の知見であり，わが国においても評価と並行して進める必要がある。これまでの議論を踏まえ，以下で社会経済的地位との関連を考慮した対策の手がかりについて論じる。
第 1 は，高リスク者が転倒予防プログラムに参加

妥当性の検証を要する。しかし残念ながら，国内で健康と社会経済的地位の関連を縦断的に調査した研できるためのアプローチである。介護予防事業の対象者をスクリーニングする健診への非参加者や郵送調査への無回答者は低所得層に多く56,57)，リスクが高い社会経済的地位の低い者ほど，介護予防事業への参加が少ないことが示されている。実際 Vind らの研究では，転倒予防プログラムへの不参加者は参加者に比べ転倒が多かった58)。まずは高リスク者である社会経済的地位の低い者にこそ，予防の必要性などの情報提供や転倒予防プログラムへの参加を促すアプローチが欠かせない。
第 2 に，複合的な転倒・骨折予防プログラムの開発である。従来からの転倒・骨折予防は筋力トレー
ニングなど単一の介入プログラムが多かったが，
Chang らはメタ分析にて単純な運動より複合的なプログラムの方が転倒リスクを低下させた（調整済
みオッズ0.82; 95信頼区間0.72–0.99）ことを示しているように59)，活動量の維持，視力障害への対応，民や患者を対象とした大規模調査の中から分析されたものである。わが国でも転倒・骨折を含め，経時的に介護予防，健康づくり活動の効果が評価できるシステムを，急ぎ構築する必要があるだろう。

うつに対する支援，薬剤の適切な使用，住環境の整備など，社会経済的地位にも関連する多面的な介入プログラムが重要である。社会経済的に不利な者ほど，多くの要因を併せ持っているため，複合的な対策は低い社会階層の人達により有効かもしれない。
第 3 に，人のつながりやソーシャル・サポート，
社会参加の重要性である。高齢者は健康についてひとまずの相談は専門職より地域の仲間にしたいものだが60)，社会経済的地位が低い者は外出頻度も人との交流も少ない場合が多く，ソーシャル・サポートも少ない61,62)。一方，転倒経験のある者は転倒を繰

究はまだ少ない。本稿で扱った海外の研究の多くは転倒・骨折を主眼に調査したものではなく，地域住. まとめ貧困は骨折を増加させるが，特に中壮年期にその関連が強かった。転倒・骨折は高齢者の要介護状態を導く主たる要因であり，時に生命に関わる場合もあって，その対策は重要である。転倒・骨折予防は
まだその効果を実証した医学的根拠が少なく，予防活動と並行して評価研究を行わなくてはならない。
社会経済的地位との関連も踏まえた上で，実効性ある複合的な予防プログラムを開発し，地域で支援体制を整えながら，予防効果を適宜評価しフィードバ
ックができる大規模縦断研究を実施運営することが強く求められる。
文
1)
2)
3)

献

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