共同研究申込書記入要領
国立大学法人北海道国立大学機構北見工業大学

この度は、本学との共同研究につきましてご興味をいただきまして誠に感謝申し上げます。
つきましては、以下に記入に際してのご説明をさせていただきますので、よろしくお願い申し上げます。
ご不明な点等がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

０．お申込み日およびお申込者
お申込み日は、提出される実際の日付をご記入ください。
お申込者は、共同研究の契約者（契約書に記載する方）をご記入ください。また、お申込者宛に共同研究受入決定通知書及び請求書を発行させていただいております。
なお、お申込者と契約者（契約書に記載する方）が、諸事情で異なる場合には、事前にご相談ください。
１．形態【派遣型】お申込みされる民間企業等が本学に研究者を派遣し、本学教員と基本的に本学において研究を行う場合は、「１.」を○で囲んでください。
当該派遣型の場合のみ、別紙「民間等共同研究員調書」をご提出ください。
【分担型】本学教員と民間企業等の研究者がそれぞれの施設において研究を行う場合（分担型）は、「２.」を○で囲んでください。別紙「民間等共同研究員調書」の提出は不要です。
５．研究期間ご希望される研究期間をご記入ください。研究開始日を契約締結日以外とすることも可能ですので、ご相談ください。
６．研究実施場所研究を実施する施設名称（例：(株)●●●△△工場）をご記入ください。住所等の記載は不要です。
７．大学における研究に要する経費の負担額（消費税及び地方消費税を含む）
直接経費は、共同研究遂行のために、必要となる謝金、旅費、消耗品費、設備購入費等の直接的な経費の合計額をご記入ください。
間接経費は、原則として、直接経費の 30％に相当する金額をご記入ください。
共同研究員費（【派遣型】のみ該当）は、本学に派遣する人数に研究期間（年数）に単価を乗じた金額をご記入ください。
研究経費合計は、直接経費、間接経費及び共同研究員費の合計額をご記入ください。なお、当該経費が本学にお支払いいただく総額となります。
８．研究経費の納入方法
研究期間が単年度の場合は、「一括納入」にチェックをしてください。
研究期間が複数年度の場合は、上記「７．大学における研究に要する経費の負担額」を対象年度に分（一括してお支払いになる場合は、一括納入にチェックを割してお支払いになる場合にご記入ください。
してください。
）
なお、研究経費の納入期限等につきましては、ご要望を踏まえた柔軟な対応を行うべく個別のご相談に応じさせていただいております。

９．希望する大学の組織あるいは研究代表者名「共同研究申込書」のご提出に際しましては、希望する研究代表者と事前に協議願います。
なお、研究代表者を大学に一任される場合には、その旨を「９．希望する大学の組織あるいは研究代表者名」欄にご記ください。
11．申込者の施設における研究員「役割」欄には、当該共同研究における役割をご記入ください。(例：計画策定、データ収集、解析等)を記入してください。
12．大学への提供設備等
本学への貸与設備等（消耗品も含みます。)がある場合には、名称、規格及び数量をご記入ください。
（例：●●装置 ◇◇◇㈱社製・ＸＹＺ９９９型 １式）
なお、搬入、設置及び搬出等に係る費用につきましては、お申込者のご負担とさせていただきます
ことを、ご了承ください。
13．申込者の施設における研究経費
お申込者において、契約書に表記する必要がある場合のみご記入ください。通常は０円で結構です。
14．申込者の施設における共同研究の施設・設備
お申込者において、契約書に表記する必要がある場合のみご記入ください。通常は空欄で結構です。
17．事務担当者及び連絡先
本学共同研究担当者との契約手続きを進めていく上で窓口となる方をご記入ください。

[お問い合わせ先]：〒090-8507 北海道北見市公園町165番地
国立大学法人北海道国立大学機構
北見工業大学 研究協力課 産学連携係
TEL 0157-26-9153（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ)
FAX 0157-26-9155
E-mail kenkyu04@desk.kitami-it.ac.jp記入例（分担型・単年度）（R4.4～）
令和 4 年○○ 月○○日

国立大学法人北海道国立大学機構 理事長 殿共同研究申込書

申込者 （〒 123－ 4567）
住 所 北海道北見市公園町123番地
名 称 株式会社 工大技研
代表者（職・氏名）代表取締役社長 工大○一郎 印代表印の印

北海道国立大学機構共同研究実施規程に基づき、下記のとおり共同研究を申し込みます。
記

○

1．形態
1．派遣研究員あり
2．派遣研究員なし（該当するものに○） （企業等様から大学に共同研究員を派遣する場合）
目（ここに記載いただいた内容を、契約書にそのまま記載します。）

3．研 究 目 的 及 び 内 容（ここに記載いただいた内容を、契約書にそのまま記載します。）

4．企業等の主な事業内容○○業務、販売、■■運営

5．研

契約書に定める日 から 令和 5 年 3 月 31 日

2．研究究

題期間

6．研 究 実 施 場 所
7．大学における研究に要する経費の負担額（消費税及び地方消費税を含む）

まで （ 1年 ）国立大学法人北海道国立大学機構北見工業大学・ 株式会社 工大技研
① 直 接 経 費１，０００，０００円

３００，０００円② 間接経費（直接経費の 30%に当たる額）③ 共同研究員費（420,000 円×○人×○年）
円（派遣ありの場合）

研究経費合計
（① ＋②＋③）
8．研究経費の納入方法

１，３００，０００■ 一括納入□令和 年度（分割納入の欄が不足する場合は別途内訳を添付してください。
）

円

令和 年度
□

分割納入

令和 年度
令和 年度
合計

納 入 額
納入期限
納 入 額
納入期限

令和年

令和年

円

納 入 額
納入期限

令和年

納 入 額

月 日円

納 入 額
納入期限

円
月 日
円
月 日

令和年

月 日円

9．希望する大学の組織あるいは研究代表者名
北見工業大学 工学部（＊1）
【派遣研究員ありの場合】
所属・職名
10．派遣を予定している共同研究員 （＊2）
（所属・職・氏名・役割）
所属・職名
11．申込者の施設におけるシステム設計部・課長
研究員
第１設計課・主任（所属・職・氏名・役割）
第４設計課
名
12．大学への提供設備等

北見

14．申込者の施設における共同研究の施設・設備

役

割

氏

名役

割

網走
美幌
常呂太郎
泰弘
順

実験計画・総括
データ収集
測定機器調整・管理

規格数量（株）△△社製 ABC-123

1式
０ 円

システム実験部第２研究所
名

備花子

名

計

施設の名称

設

教授

氏

称

○○○○○○装置

13．申込者の施設における合
研究経費

地球環境工学科

称

規格

数量なし

○

15．外部への公表可否
1．公表可
2．公表不可条件付き公表の場合は、条件をご記入ください。
（該当するものに○）（ 研究題目と会社名以外は公表可）（＊3）
16．その他参考となる事項

17．事務担当者及び連絡先

機 関 名

株式会社

所 属 課・係等名システム設計部

担当者氏名

常呂住所

北見市柏陽町123番地

電話

0157-12-3456

Ｆ Ａ

Ｘ

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

工大技研第４設計課

順0157-12-3457
tokoro.j@k-giken.co.jp（＊1）記入に当たって「共同研究申込書」の提出に当たっては、希望する研究推進センター長あるいは研究代表者と事前に協議願います。なお、研究代表者を大学に一任される場合には、その旨「希望する大学の組織あるいは研究代表者名」欄に記入願います。
（＊2）
《必要添付書類》民間等共同研究員調書（民間等共同研究員を派遣する場合のみ）（＊3）公表についてホームページや刊行物等で、共同研究申込企業・団体名、研究題目、研究代表者（所属・職名）、研究分野について外部へ公表しております。公表の条件について、部分的公表も可能です。
（研究題目以外の公表可など）