勤務医委員会 NEWS（静岡県医師会）
Vol. 18（2022 年 4 月号）

新年度のご挨拶が遅れ申し訳ありませんでしたが、この４月はどこの医療機関も新しい職員を迎え、希望にあふれた時季かと思います。新型コロナウイルス感染症の蔓延状況は相変わらずですが、診療報酬改定の詳細も色々と見えてきた状況下、新たな取り組みにも是非チャレンジしていきたいところです。
本号（Vol.18）では、2022年度の診療報酬改定において、病院でにコミット情報を組織人としての成熟

働き方支援

地域医療の維持

知恵に医療施策実行

静岡県医師会（SMA）

働く勤務医が注目すべき内容事項の解説を行うとともに、静岡県医師会として今年度も取り組んでいく各種事業について紹介したいと思います。
（診療報酬改定）
今回の改定では、基本的視点および具体的方向性として「新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」「安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進」「患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」「効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」を掲げていますが、実際の算定項目を見る限り、感染症対応などもふまえた病院の機能分化の更なる推進と医師の働き方改革への支援、そして、医療におけるICTの利活用促進とサイバーセキュリティへの配慮、リフィル処方箋の導入で代表される新たな医薬品管理が気になります。それらに関して、代表的な改定項目等を取り上げ解説します。
［急性期充実体制加算］
今回の改定で一番の目玉とされているのが「急性期充実体制加算」です。具体的には、
急性期一般入院料１または特定一般病棟入院基本料を申請している医療機関で14日間を限度に算定できる加算（１日につき、７日以内：460点、８日～11日：250点、12日～14日：180点）ですが、従前からあった「総合入院体制加算（14日以内を限度に、加算１：240点、加算２：180点、加算３：120点）」と比較して破格の点数が設定されています。その分、その施設基準や算定要件（図１）はとても厳しく、県内でもこの加算を申請できる医療機
関は数施設程度ではないかと思われます。実際、これまで「総合入院体制加算１」は精神患者の入院受け入れを算定要件としていたことから、県内では聖隷三方原病院しか算定できませんでしたが、「総合入院体制加算２」を算定していた静岡県立総合病院や聖隷浜松病院などの基幹病院（８施設）や「総合入院体制加算３」を算定していた６施設にとって、極めて魅力的な加算として検討対象になっていることは間違いないでしょう。急性期充実体制加算では精神患者の入院受け入れを必須要件としていないことから、今回、手挙げする医療機関が先の15施設からいくつ出てくるのかが注目されます（特定機能病院は総合入院体制加算も急性期充実体制加算も対象外です）。とはいえ、全身麻酔手術が年間2,000件以上、緊急手術が年間350件以上といった施設基準のハードルは決して低くないものと考えます。さらに、院内心停止を減らすための方策である「院内迅速対応チームの設置」や「特定の保険薬局との間で不動産と賃貸借取引がない」といったユニークな施設基準が今回示されており話題になっています。
いずれにせよ、これまで国が地域医療構想の中で「高度急性期」と「急性期」の峻別にこだわっていたことが、今回の改定で、ある程度その方向性が具現化したものと言えます。
また、今回の新型コロナウイルス感染症への対応でいえば、この種の加算が取れる病院では人工呼吸器やECMO等の管理が当然求められるのだと思います。次回は、2025年を前に最後の医療介護同時改定が行われますが、そこで国の考える「高度急性期」病院の最終形が示されるような気がします。
図１ 「急性期充実体制加算」の施設基準

［感染対策向上加算］
病院の感染対策部門において、これまで聞き慣れていた「感染防止対策加算（１・２）」の名称が「感染対策向上加算（１・２・３）」へと変更されるとともに、その施設基準等が大きく変化しました（図２）。その背景には、新型コロナウイルス感染症を含む（今後の）新興感染症への対応を意識した、医療機関の機能分化（差別化）促進があるように感じます。実際、「感染対策向上加算１」はとても高い点数設定にはなっていますが、従前の人員配置を重視した「感染防止対策加算１」とは異なり、地域の医師会や保健所等と連携して感染症患者を積極的に受け入れることを求めているほか、これまで別途加算設定されていた抗菌薬の適正使用に向けた監視体制の整備なども含んだ施設基準となっています。
また、今回は、病院だけでなく診療所に対しても、平時からの感染防止対策の実施や地域の医療機関との連携強化を期待する「外来感染対策向上加算」を新設したことが注目されています。これは、診療所におけるこれまでの発熱外来等への対応を評価したものと考えます。
図２ 「感染防止対策加算」の見直しと「外来感染対策向上加算」の新設［地域医療体制確保加算］と［医師事務作業補助体制加算］
医師の働き方改革を支援する趣意のもと2020年度の診療報酬改定で新設された「地域医療体制確保加算」は、今回、算定点数が100点アップした一方で施設基準がやや厳しくなりました。もともと、同加算は「救急搬送2,000件加算」とも揶揄されるように、救急医療にかかわる実績として、救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる搬送件数が年間で2,000以上あることを施設基準として定めています。また、併せて「病院勤務医の負担軽減及び処遇改善に資する計画」の作成を求めてはいますが、後者についてはこれまで比較的緩い要件になっていたように思います。ところが、今回の改定では、「医師労働時間短縮計画作成ガイドランに基づき『医師労働時間短縮計画』を作成すること」という具体的な施設基準が定められました。その背景には、2024年４月から動き出す医師の時間外労働規制への対応配慮があるのは間違いありません。医師の働き方改革に向けて、関係する医療機関においては、本格的な対応策等の取り組みを行わなければいけないということです。
「医師事務作業補助体制加算」は2008年度の診療報酬改定で付設された加算ですが、これまでにも算定点数の継続的なアップだけでなく、医師事務作業補助者の業務内容や主たる作業部署の制限などで様々な施設基準の変遷がありました。そのなかでも、今回の「加算１」における「当該保険医療機関で３年以上の実務経験を有する医師事作業補助者が５割以上配置されていること」という施設基準には驚きを覚えます。その背景には日本医師事務作業補助研究会（日本医師事務作業補助者協会）によるアンケート結果がありますが、確かに実務経験が増えるにあたり業務遂行能力が高まることは理解できます。ただし、離職予防に向けて給与体系の変更が容易でない多くの医療機関において、現場で働く医師事務作業補助者のモチベーションをどう維持できるかが大きな課題となるのは間違いありません。
静岡県医師会では、全国に先駆けて、全県レベルで医師事務作業補助者の生涯教育（静岡県の医療クラークを育てる会）に取り組んできましたが、県内の医療機関で働く実務者等の支援となっていれば嬉しい限りです。
［情報通信機器を用いた各種算定項目］
これまで厳格な要件のもと認められていた「オンライン診療」に関わる各種算定項目が、今回の改定において完全解禁に近い状況となりました。実際には、初診料・再診料・外来診療料に「情報通信機器を用いた場合」という算定点数が別途定められたほか、これまで限定的であった医学管理等（医学管理料）についても一定程度算定できるようになりました。いずれも、現行の対面診療よりは低い点数とはなっていますが、今後の広がりがどうなるのか注目されるところです。ただし、患者及び担当医師の認証や保険証確認、オンライン処方箋のあり方などに多くの問題が残されており、現場的には慎重な対応が望まれるものと思います。

併せて、ここ数年、全国各地で起きている医療機関へのマルウェア等による被害に対して、サイバーセキュリティ対策の強化促進が大きな課題となっています。今回の診療報酬改定では、「診療録管理体制加算」の施設基準において、400床以上の医療機関では専任の医療情報システム安全管理責任者の配置と定期的な職員研修の実施を求めているほか、非常時に備えた医療情報システムのバックアップ体制の確保も期待するとしています。それ以外にも、医療機関間の情報共有及び連携を効率的・効果的に行うために、標準規格の導入に係る取組として医療情報交換の次世代標準フレームワークであるHL7 FHIR（FastHealthcare Interoperability Resources）の導入推進を求めるなど、医療機関に対して高い情報管理機能を今後求めていく姿勢を明らかにしています。
さらに、国策としてのマイナンバーカード推奨を後押しするように、初診料・再診料・外来診療料に「電子的保健医療情報活用加算」を新設することで、厚生労働省として大きく施策誘導している状況が今回の診療報酬改定では見え隠れします。
［リフィル処方箋］2022年度の診療報酬改定では、医師による１回の処方に対し薬剤師がくり返し調剤対応できる「リフィル処方（リフィル処方箋）」という仕組みが導入されました。欧米ではずいぶん前から導入されているものの、日本ではこれから本格運用されることとなり、当面は混乱を極めるものと思われます。具体的には、症状が安定している慢性疾患の患者において、一定回数まで、同一の処方箋を反復利用できるという仕組みです（図３）。新しい
処方箋の様式にある「リフィル可 □ （回）」に医師がチェックをして上限回数（現状は３回まで）を記載することで、患者さんは処方箋に記載されている投与期間分の医薬品をくり返し受け取ることができます。これまでにも「分割調剤」といって、「薬剤の長期保存が難しい」、「ジェネリック医薬品に不安があるので一定期間お試し期間がほしい」、「薬剤師のサポートが必要」などの理由で、全体の投与期間の中で医師の指示のもと分割調剤を行う仕組みはありましたが、今回のリフィル処方とは根本的な概念が異なります。なお、
リフィル処方箋の有効期限ですが、初回は従来の院外処方箋と同様で処方公布日から４日以内ですが、２・３回目の受け取り期間（有効期間）は、調剤予定日の前後７日以内となっています。また、処方箋の有効期間内（第２回・第３回の調剤日まで）は患者さんが当該処方箋を保管・管理することになりますので、紛失時の対応などを含めいまだ課題が残されているように思います。
いずれにせよ、勤務医も知っておかなければならない制度変更だと思いますのでご留意ください。

図３

リフィル処方箋の導入［その他］
そのほかにも、急性期一般入院基本料の算定要件にからんだ「重症度、医療・看護必要度」の見直しや、「術後疼痛管理チーム加算」「周術期栄養管理実施加算」「入院栄養管理体制加算」「重症患者搬送加算」「報告書管理体制加算」「養育支援体制加算」「成育連携支援加算」などの新設による新たな医療チームの設置、DPCの分岐や３段階評価の再編、外来機能報告制度などを見すえた紹介受診重点医療機関での選定療養費（定額負担）などが注目されています。
詳細については、関係書籍等を参考にしてください。

（「Welcome Seminar in Shizuoka 2022」の予定）
静岡県内の若手医師への教育支援と地域の医療関係者との交流を図る目的で、静岡県医師会では臨床研修医を主たる対象に「Welcome Seminar in Shizuoka」と「屋根瓦塾 inShizuoka」をこれまで企画・開催してきました。ここ１-２年は新型コロナウイルス感染症の影響もあり、屋根瓦塾については一時開催を断念した時期もありましたが、WelcomeSeminarについてはオンライン対応のもと昨年度も３回開催でき、屋根瓦塾についてもオンラインで２回開催することができました。今年度も感染症の動向が予測できない状況にはありますが、とりあえずWelcome Seminarについては下記の開催予定で計画しています。
なお、Welcome Seminarでは、臨床研修医に必須とされる研修プログラムの中で、自施設のみでの研修が難しいと思われる内容のもの（テーマ）について、静岡県医師会が主導的に開催し修了書を発行する形をとっています。下記の内容を見ていただければ分かりますが、県内外の著名な講師をお呼びしていますので、臨床研修医以外の先生方の聴講にも対応しています。県内の臨床研修病院には優先的にご案内・ご対応しますが、ご関心のある先生がいましたら事務局までご連絡ください。
【第１回】５月14日（土）15：00～18：00○テーマ：「法律と倫理」
講

師：浜松医科大学 医学部総合人間科学講座法学 教授

大磯義一郎 先生

○テーマ：
「感染症」
講

師：静岡県立静岡がんセンター 感染症内科部長

倉井華子 先生【第２回】６月11日（土）15：00～18：00○テーマ：「虐待（小児）」講

師：和歌山県立医科大学 法医学講座 教授

近藤稔和 先生○テーマ：「社会復帰支援」
講師：静岡県医療ソーシャルワーカー協会 会長

中村敬 氏【第３回】７月23日（土）15：00～18：00
○テーマ：
「ＡＣＰ」
講

師：浜松医科大学 地域家庭医療学講座 特任教授

井上真智子 先生

○テーマ：
「緩和ケア」
講

師：聖隷三方原病院 副院長

森田達也 先生（静岡県医師会主催の研修会等の予定）
・2022年５月14日（土）「第１回Welcome Seminar in Shizuoka 2022」
（於：県医師会館＋Web）

・2022年５月21日（土）「産業医研修会（実地）」（於：県医師会館）
・2022年５月22日（日）「産業医研修会（前期）」（於：県医師会館）

・2022年６月11日（土）「第２回Welcome Seminar in Shizuoka 2022」
（於：県医師会館＋Web）

・2022年６月26日（日）「産業医研修会（前期）」（於：県医師会館）
・2022年７月２日（土）「産業医研修会（実地）」（於：県医師会館）
・2022年７月23日（土）「第３回Welcome Seminar in Shizuoka 2022」
（於：県医師会館＋Web）

・2022年８月28日（日）「産業医研修会（３単位）」（於：県医師会館）
・2022年９月10日（土）「産業医研修会（実地）」（於：県医師会館）
なお、プログラム等の詳細は下記事務局までお問い合わせください。
※今後の新型コロナウイルス感染症の感染拡大状況によってはWebのみでの開催や中止となる場合もあります。
（文責：静岡県医師会副会長・勤務医委員会委員長＊お問い合わせ先：静岡県医師会地域医療課
電話：054-246-6151

E-mail：drsupport@jim.shizuoka.med.or.jp小林利彦）