○岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程細則
令和４年９月５日
細則第１０号

第１次改正

令和５年５月25日

第２次改正

令和５年９月５日

岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程細則（平成17年細則第10号）の全部を改正する。
（目的)第１条

この細則は、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程（令和４年９月５日規程第32号。以下「規程」という。）に基づき、岐阜県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が取り扱う個人情報を保護するため必要な事項を定めることを目的とする。
（個人情報保護管理者及び個人情報保護管理補助者）
第２条

規程第３条に規定する個人情報保護管理者及び個人情報保護管理補助者は、次の各号に掲げる者をもって充てる。
(１)

個人情報保護管理者

事務局長

(２)

個人情報保護管理補助者

各課課長及び各室室長（個人情報保護管理者の責務）
第３条

個人情報保護管理者は、組合における個人情報の保護に関する総合的な管理業務を担う。
２

個人情報保護管理者は、個人情報保護管理補助者を指揮監督する。

３

個人情報保護管理者は、個人情報の管理状況等を常に把握し、必要に応じ理事長に報告する。

（個人情報保護管理補助者の責務）
第４条

個人情報保護管理補助者は、その所管する部署の個人情報の保護に関する管理業務を担う。
２

個人情報保護管理補助者は、個人情報保護管理者を補佐し、その所管する部署の個人情報を取り扱う職員等を指揮監督する。

３

個人情報保護管理補助者は、その所管する部署の個人情報の管理状況等を常に把握し、必要に応じ個人情報保護管理者に報告する。

（個人データの利用目的の特定）
５－ ６ － 1

第５条

規程第４条第１項に規定する利用目的（規程第21条第２号に規定する全ての保有個人データの利用目的を含む。）は、別表のとおりとする。
（個人情報の取扱い）
第６条

個人情報の保管、移送、廃棄等を行う場合は、記録を作成することとし、常にその所在を明らかにしておくものとする。
２

個人情報を保管する場合は、鍵の掛かる保管庫に保管するものとする。

３

個人情報を保管する事務所等は、入退室管理を行うものとする。

（規程第６条第２項の規程細則で定める場合）
第６条の２

規程第６条第２項第６号の規程細則で定める場合は、次に掲げる場合と

する。
(１)

本人を目視し、又は撮影することにより、その外形上明らかな要配慮個人情報を取得する場合(２)

規程第17条第１項各号（規程第32条第６項の規定により読み替えて適用する場合及び規程第33条第２項において読み替えて準用する場合を含む。）に掲げる場合において、個人データである要配慮個人情報の提供を受けるとき。

（委託）
第７条

規程第13条第１項の規定により委託契約書等に明記する必要な事項は、次のとおりとする。
(１)

秘密保持義務(２)

目的外使用の禁止(３)

複写・複製の禁止(４)

第三者提供の禁止(５)

再委託における条件(６)

個人情報の授受の方法及び保管方法(７)

個人情報の管理責任者

(８)

作業場所

(９)

個人情報の管理状況に関する報告の義務(10)

事故等の発生時における報告の義務(11)

委託処理終了後の個人情報の返還、消去又は廃棄(12)

契約事項に違反した場合の契約解除及び損害賠償(13)

前各号に掲げるもののほか、個人情報の保護に関し必要な事項（事態発生時の対応）
第８条

規程第14条第３項の規定により個人情報保護管理者が理事長に報告する場合

は、様式第１号による事態報告書により行うものとする。

５－ ６ － 2

２

規程第14条第４項の規定により個人情報保護管理者が全国市町村職員共済組合連
合会に報告する場合は、様式第２号による報告書により行うものとする。

（個人情報保護委員会に報告すべき事態）
第８条の２

規程第14条の２第１項本文の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして規程細則で定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
(１)

要配慮個人情報が含まれる個人データ（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条及び次条第１項において同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態(２)

不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある個人データの漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態(３)

不正の目的をもって行われたおそれがある個人データの漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態(４)

個人データに係る本人の数が千人を超える漏えい等が発生し、又は発生した
おそれがある事態（個人情報保護委員会への報告）
第８条の３

規程第14条の２第１項本文の規定による報告をする場合には、前条各号に定める事態を知った後、速やかに、当該事態に関する次に掲げる事項（報告をしようとする時点において把握しているものに限る。次条において同じ。）を報告しなければならない。
(１)

概要

(２)

漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データの項目(３)

漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データに係る本人の数

(４)

原因

(５)

二次被害又はそのおそれの有無及びその内容(６)

本人への対応の実施状況(７)

公表の実施状況(８)

再発防止のための措置(９)

その他参考となる事項

２

前項の場合において、組合は、当該事態を知った日から30日以内（当該事態が前条第３号に定めるものである場合にあっては、60日以内）に、当該事態に関する前
項各号に定める事項を報告しなければならない。

３

規程第14条の２第１項本文の規定による報告は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法により行うものとする。

５－ ６ － 3

(１)

個人情報保護委員会に報告する場合

電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と報告をする者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。以下この項において同じ。）を使用する方法（電気通信回線の故障、災害その他の理由により電子情報処理組織を使用することが困難であると認められる場合にあっては、様式第２号による報告書を提出する方法）(２)

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）
第150条第１項の規定により、法第26条第１項の規定による権限の委任を受けた
総務大臣に報告する場合

様式第２号による報告書を提出する方法（当該総務大臣が別に定める場合にあっては、その方法）（第１次改正）（本人に対する通知）
第８条の４

組合は、規程第14条の２第２項の規定による通知をする場合には、第８条の２各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、前条第１項第１号、第２号、第４号、第５号及び第９号に定める事項を通知しなければならない。
（第三者提供に係る事前の通知等）
第８条の５

規程第16条第１項又は第２項の規定による通知又は容易に知り得る状態に置く措置は、次に掲げるところにより、行うものとする。
(１)

第三者に提供される個人データによって識別される本人（次号において「本人」という。）が当該提供の停止を求めるのに必要な期間をおくこと。

(２)

本人が規程第16条第１項各号に掲げる事項を確実に認識できる適切かつ合理的な方法によること。

２

規程第16条第１項又は第２項の規定による届出は、次に掲げる方法のいずれかにより行わなければならない。

(１)

電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と届出を行う者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用する方法(２)

様式第３号（規程第16条第２項の規定による個人データの提供をやめた旨の届出を行う場合にあっては、様式第４号）による届出書及び当該届出書に記載すべき事項を記録した光ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物を含む。以下「光ディスク等」という。）を提
出する方法

３

組合が、代理人によって規程第16条第１項又は第２項の規定による届出を行う場
合には、様式第５号によるその権限を証する書面（電磁的記録を含む。第８条の７５－ ６ － 4

第１項、第８条の８第２項及び第13条の６を除き、以下同じ。）を個人情報保護委
員会に提出しなければならない。
４

規程第16条第１項第８号の規程細則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

(１)

第三者に提供される個人データの更新の方法(２)

当該届出に係る個人データの第三者への提供を開始する予定日（第三者提供に係る公表）
第８条の６

組合は、規程第16条第１項の規定による届出をし、法第27条第４項の規定による公表がされた後、速やかに、組合ホームページへの掲載その他の適切な方法により、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項を公表するものとする。
(１)

規程第16条第１項の規定による届出を行った場合同項各号に掲げる事項(２)

規程第16条第２項の規定による変更の届出を行った場合

変更後の同条第１項各号に掲げる事項(３)

規程第16条第２項の規定による個人データの提供をやめた旨の届出を行った
場合

その旨（外国にある第三者への提供に係る同意取得時の情報提供）
第８条の７

規程第18条第２項又は規程第20条の２第１項第２号の規定により情報を提供する方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他の適切な方法とする。
２

規程第18条第２項又は規程第20条の２第１項第２号の規定による情報の提供は、次に掲げる事項について行うものとする。

(１)

当該外国の名称(２)

適切かつ合理的な方法により得られた当該外国における個人情報の保護に関する制度に関する情報(３)
３

当該第三者が講ずる個人情報の保護のための措置に関する情報

前項の規定にかかわらず、組合は、規程第18条第１項の規定により本人の同意を得ようとする時点において、前項第１号に定める事項が特定できない場合には、同号及び同項第２号に定める事項に代えて、次に掲げる事項について情報提供しなけ
ればならない。

(１)

前項第１号に定める事項が特定できない旨及びその理由(２)

前項第１号に定める事項に代わる本人に参考となるべき情報がある場合には、当該情報４第２項の規定にかかわらず、組合は、規程第18条第１項の規定により本人の同意を得ようとする時点において、第２項第３号に定める事項について情報提供できな

５－ ６ － 5

い場合には、同号に定める事項に代えて、その旨及びその理由について情報提供しなければならない。
（外国にある第三者による相当措置の継続的な実施を確保するために必要な措置
等）
第８条の８

規程第18条第３項（規程第20条の２第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による外国にある第三者による相当措置の継続的な実施を確保するために必要な措置は、次に掲げる措置とする。
(１)

当該第三者による相当措置の実施状況並びに当該相当措置の実施に影響を及
ぼすおそれのある当該外国の制度の有無及びその内容を、適切かつ合理的な方法により、定期的に確認すること。

(２)

当該第三者による相当措置の実施に支障が生じたときは、必要かつ適切な措置を講ずるとともに、当該相当措置の継続的な実施の確保が困難となったときは、個人データ（規程第20条の２第２項において読み替えて準用する場合にあっては、個人関連情報）の当該第三者への提供を停止すること。

２

規程第18条第３項の規定により情報を提供する方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他の適切な方法とする。

３

規程第18条第３項の規定による求めを受けたときは、本人に対し、遅滞なく、次に掲げる事項について情報提供しなければならない。ただし、情報提供することにより組合の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合は、その全部又は一部を提供しないことができる。

(１)

当該第三者による規程第18条第１項に規定する体制の整備の方法(２)

当該第三者が実施する相当措置の概要(３)

第１項第１号の規定による確認の頻度及び方法(４)

当該外国の名称(５)

当該第三者による相当措置の実施に影響を及ぼすおそれのある当該外国の制度の有無及びその概要(６)

当該第三者による相当措置の実施に関する支障の有無及びその概要(７)

前号の支障に関して第１項第２号の規定により組合が講ずる措置の概要

４

組合は、規程第18条第３項の規定による求めに係る情報の全部又は一部について提供しない旨の決定をしたときは、本人に対し、遅滞なく、その旨を通知しなければならない。

５

組合は、前項の規定により、本人から求められた情報の全部又は一部について提供しない旨を通知する場合には、本人に対し、その理由を説明するよう努めなければならない。

（第三者提供に係る記録の作成）
５－ ６ － 6

第９条

規程第19条第１項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２

規程第19条第１項の記録は、個人データを第三者（同項に規定する第三者をいう。以下この条、次条、第11条から第12条の２まで、第13条の３及び第13条の４において同じ。）に提供した都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者に対し個人データを継続的に若しくは反復して提供（規程第16条第１項の規定による提供を除く。以下この項において同じ。）したとき、又は当該第三者に対し個人データを継続的に若しくは反復して提供することが確実であると見込まれる
ときの記録は、一括して作成することができる。

３

前項の規定にかかわらず、規程第15条又は規程第18条第１項の規定により、本人に対する物品又は役務の提供に関連して当該本人に係る個人データを第三者に提供した場合において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているときは、当該書面をもって規程第19条第１項の当該事項に関する記録に代えることができる。

（第三者提供に係る記録事項）
第９条の２

規程第19条第１項の規程細則で定める事項は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項とする。
(１)

規程第16条第１項の規定により個人データを第三者に提供した場合

次のアからエまでに掲げる事項
ア

当該個人データを提供した年月日

イ

当該第三者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものにあっては、その代表者又は管理人。第13条の４第１項第３号において同じ。）の氏名（不特定かつ多数の者に対して提供したときは、その旨）

ウ

当該個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定するに足りる事項エ(２)

当該個人データの項目
規程第15条又は規程第18条第１項の規定により個人データを第三者に提供した場合

２

次のア及びイに掲げる事項

ア

規程第15条又は規程第18条第１項の本人の同意を得ている旨

イ

前号イからエまでに掲げる事項

前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第19条第１項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録されている事項と内容が同一であるものについては、同項の当該事項の記録を省略することができる。
５－ ６ － 7

（第１次改正）（第三者提供に係る記録の保存期間）
第10条

規程第19条第２項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じて、それぞれ当該各号に定める期間とする。
(１)

第９条第３項に規定する方法により記録を作成した場合

最後に当該記録に係る個人データの提供を行った日から起算して１年を経過する日までの間(２)

第９条第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合最後に当該記録に係る個人データの提供を行った日から起算して３年を経過する日までの間(３)

前２号以外の場合

３年（第三者提供を受ける際の確認）
第11条

規程第20条第１項の規定による同項第１号に掲げる事項の確認を行う方法

は、個人データを提供する第三者から申告を受ける方法その他の適切な方法とする。
２

規程第20条第１項の規定による同項第２号に掲げる事項の確認を行う方法は、個人データを提供する第三者から当該第三者による当該個人データの取得の経緯を示す契約書その他の書面の提示を受ける方法その他の適切な方法とする。

３

前２項の規定にかかわらず、第三者から他の個人データの提供を受けるに際して既に前２項に規定する方法による確認（当該確認について次条に規定する方法によ
る記録の作成及び保存をしている場合におけるものに限る。）を行っている事項の確認を行う方法は、当該事項の内容と当該提供に係る規程第20条第１項各号に掲げる事項の内容が同一であることの確認を行う方法とする。

（第三者提供を受ける際の確認に係る記録の作成）
第12条

規程第20条第３項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２

規程第20条第３項の記録は、第三者から個人データの提供を受けた都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者から継続的に若しくは反復して個人データの提供（規程第16条第１項の規定による提供を除く。以下この条において同じ。）を受けたとき、又は当該第三者から継続的に若しくは反復して個人データの提供を受けることが確実であると見込まれるときの記録は、一括して作成することができる。

３

前項の規定にかかわらず、本人に対する物品又は役務の提供に関連して第三者から当該本人に係る個人データの提供を受けた場合において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているとき

５－ ６ － 8

は、当該書面をもって規程第20条第３項の当該事項に関する記録に代えることができる。
（第三者提供を受ける際の記録事項）
第12条の２

規程第20条第３項の規程細則で定める事項は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める事項とする。
(１)

法第16条第２項に規定する個人情報取扱事業者（次号及び第４号において同じ。）から規程第16条第１項の規定による個人データの提供を受けた場合

次のアからオまでに掲げる事項
ア

個人データの提供を受けた年月日

イ

規程第20条第１項各号に掲げる事項

ウ

当該個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定するに足りる事項エ

当該個人データの項目

オ

法第27条第４項の規定により公表されている旨(２)

個人情報取扱事業者から規程第15条又は規程第18条第１項の規定による個人データの提供を受けた場合

次のア及びイに掲げる事項

ア

規程第15条又は規程第18条第１項の本人の同意を得ている旨

イ

前号イからエまでに掲げる事項(３)

法第16条第７項に規定する個人関連情報取扱事業者から法第31条第１項の規定による個人関連情報の提供を受けて個人データとして取得した場合

次のアからエまでに掲げる事項
ア

法第31条第１項第１号の本人の同意が得られている旨

イ

規程第20条第１項第１号に掲げる事項

ウ

第１号ウに掲げる事項

エ

当該個人関連情報の項目(４)

第三者（個人情報取扱事業者に該当する者を除く。）から個人データの提供を受けた場合２

第１号イからエまでに掲げる事項

前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第20条第３項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録された事項と内容が同一であるものについては、同項の当該事項の記録を省略することができる。
（第１次改正）（第三者提供を受ける際の記録の保存期間）
第13条

規程第20条第４項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じて、それぞれ当該各号に定める期間とする。
５－ ６ － 9(１)第12条第３項に規定する方法により記録を作成した場合

最後に当該記録に係る個人データの提供を受けた日から起算して１年を経過する日までの間(２)

第12条第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合最後に当該記録に係る個人データの提供を受けた日から起算して３年を経過する日までの間(３)

前２号以外の場合３年（個人関連情報の第三者提供を行う際の確認）
第13条の２

規程第20条の２第１項の規定による同項第１号に掲げる事項の確認を行う方法は、個人関連情報の提供を受ける第三者から申告を受ける方法その他の適切な方法とする。
２

規程第20条の２第１項の規定による同項第２号に掲げる事項の確認を行う方法
は、同号の規定による情報の提供が行われていることを示す書面の提示を受ける方法その他の適切な方法とする。

３

前２項の規定にかかわらず、第三者に個人関連情報の提供を行うに際して既に前２項に規定する方法による確認（当該確認について次条に規定する方法による記録の作成及び保存をしている場合におけるものに限る。）を行っている事項の確認を行う方法は、当該事項の内容と当該提供に係る規程第20条の２第１項各号に掲げる事項の内容が同一であることの確認を行う方法とする。

（個人関連情報の第三者提供を行う際の確認に係る記録の作成）
第13条の３

規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の規定による同項の記録を作成する方法は、文書又は電磁的記録を用いて作成する方法とする。
２

規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の記録は、
個人関連情報を第三者に提供した都度、速やかに作成しなければならない。ただし、当該第三者に対し個人関連情報を継続的に若しくは反復して提供したとき、又は当該第三者に対し個人関連情報を継続的に若しくは反復して提供することが確実であると見込まれるときの記録は、一括して作成することができる。

３

前項の規定にかかわらず、規程第20条の２第１項の規定により、本人に対する物
品又は役務の提供に関連して当該本人に係る個人関連情報を第三者に提供した場合
において、当該提供に関して作成された契約書その他の書面に次条第１項各号に定める事項が記載されているときは、当該書面をもって規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の当該事項に関する記録に代えることができる。

（個人関連情報の第三者提供を行う際の記録事項）

５－ ６ － 10

第13条の４

規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の規程細則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(１)

規程第20条の２第１項第１号の本人の同意が得られていることを確認した旨
及び外国にある第三者への提供にあっては、同項第２号の規定による情報の提供が行われていることを確認した旨(２)

個人関連情報を提供した年月日（前条第２項ただし書の規定により、規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の記録を一括して作成する場合にあっては、当該提供の期間の初日及び末日）(３)

当該第三者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏
名

(４)
２

当該個人関連情報の項目

前項各号に定める事項のうち、既に前条に規定する方法により作成した規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の記録（当該記録を保存している場合におけるものに限る。）に記録された事項と内容が同一であるものについては、規程第20条の２第３項において読み替えて準用する規程第20条第３項の当該事項の記録を省略することができる。

（個人関連情報の第三者提供に係る記録の保存期間）
第13条の５

規程第20条の２第３項において準用する規程第20条第４項の規程細則で定める期間は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める期
間とする。
(１)

第13条の３第３項に規定する方法により記録を作成した場合

最後に当該記録に係る個人関連情報の提供を行った日から起算して１年を経過する日までの間(２)

第13条の３第２項ただし書に規定する方法により記録を作成した場合最後に当該記録に係る個人関連情報の提供を行った日から起算して３年を経過する
日までの間
(３)

前２号以外の場合３年（保有個人データの適正な取扱いの確保に関し必要な事項）
第13条の６(１)

規程第21条第５号の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。

規程第10条の規定により保有個人データの安全管理のために講じた措置（本人の知り得る状態（本人の求めに応じて遅滞なく回答する場合を含む。）に置くことにより当該保有個人データの安全管理に支障を及ぼすおそれがあるもの
を除く。）

(２)

保有個人データの取扱いに関する苦情の申出先（本人が請求することができる開示の方法）
５－ ６ － 11

第13条の７

規程第23条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）の規程

細則で定める方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他組合の定める方法とする。
（第三者提供記録から除外されるもの）
第13条の８(１)

規程第23条第５項の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。

当該記録の存否が明らかになることにより、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがあるもの(２)

当該記録の存否が明らかになることにより、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの(３)

当該記録の存否が明らかになることにより、国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機
関との交渉上不利益を被るおそれがあるもの(４)

当該記録の存否が明らかになることにより、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障が及ぶおそれがあるもの（開示等の請求等方法）
第14条

規程第27条第１項の規程細則で定める方法は、次の各号のとおりとする。

(１)

規程第27条第１項に規定する開示等の請求等を行う者（以下この条及び次条において同じ。）は、理事長に対して、様式第６号による個人情報開示等請求（申出）書を提出するものとする。

(２)

開示等の請求等を行う者が代理人である場合の委任状の様式は、様式第７号とする。

（本人等の確認）第15条

規程第27条第２項の規程細則で定める本人又は同条第４項に規定する代理人であることの確認は、次のとおり行うものとする。
(１)
ア

本人が申請する場合
次に掲げる書類のうちいずれか１点

運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る。）、旅券（パスポート）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、国民健康保険被保険者証、年金手帳（基礎年金番号通知書）、児童扶養手当証書、共済組合員証（遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。）、健康保険被保険者証（遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。）、後期高齢者医療保険被保険者証等

５－ ６ － 12

イ

写しの送付による開示等の請求等の場合、アに掲げる書類の写しのほか、開示等の請求等を行う者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）

ウ

婚姻等により、開示等の請求等を行った時の氏名が請求等の内容の氏名と異なる場合、旧姓等が確認できる書類

エアからウまでに定める書類を保持していない等やむを得ない場合、理事長が
認めた書類

(２)

本人が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人が申請する
場合

ア

代理人本人であることの確認
第１号に掲げる書類

イ

規程第２条第４号に規定する本人が未成年者又は成年被後見人であること及び開示等の請求等を行う者が当該本人の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることの確認
次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類（開示等の請求等をする日前

30日以内に作成されたものに限る。）の提出又は提示①

戸籍謄本又は戸籍抄本②

住民票の写し③

登記事項証明書（後見登記等に関する法律（平成11年法律第152号）による。）④

家庭裁判所の証明書⑤

その他法定代理関係を確認し得る書類(３)

開示等の請求等をすることにつき本人から委任を受けた代理人が申請する場
合ア

代理人本人であることの確認

イ

開示等の請求等を行う者が規程第２条第４号に規定する本人が委任した代理人であることの確認第１号に掲げる書類

前条第２号による本人の署名及び押印が付された委任状（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）及び当該委任状に押印された印の印鑑登録証明書（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）（第１次改正）（開示等の請求等に対する決定等通知）
第16条

規程第28条第１項の規程細則で定める方法は、次の各号のとおりとする。

(１)

規程第22条第１項の規定による本人からの求めに対し、利用目的を通知する
場合は、様式第８号による個人情報の利用目的通知書により行うものとする。
５－ ６ － 13

(２)規程第23条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）、規程第24条第１項又は規程第25条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求（以下次号及び第４号において「開示等請求」という。）に対し、全部について開示等の決定を行う場合は、様式第９号による個人情報開示等決定通知書により行うものとする。

(３)

開示等請求に対し、一部について開示等の決定を行う場合は、様式第10号による個人情報部分開示等決定通知書により行うものとする。

(４)

開示等請求に対し、全部について開示等しない決定を行う場合は、様式第11号による個人情報非開示等決定通知書により行うものとする。

(５)

規程第23条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）の規定による請求に対し、当該請求に係る保有個人データが存在しない場合は、様式第12号による個人情報不存在決定通知書により行うものとする。

２

規程第28条第２項の規程細則で定める方法は、様式第13号による個人情報開示等
決定延期通知書により行うものとする。

（問合せ窓口）第17条

規程第27条の規定による開示等の請求等及び規程第31条の規定による苦情の申出に係る問合せ窓口は、次のとおりとする。
問合せ先申出等の窓口区分

担当部署

規程第27条関係（年金に関すること）
規程第27条関係（年金以外に関すること）
規程第31条関係（苦情）

電話番号

年金課

年金係

058-277-1130

総務課

庶務係

058-277-1129

（手数料）
第18条

規程第29条第２項の規程細則で定める手数料の額は次のとおりとする。

(１)

写しの作成に要する費用

実費額

(２)

送付に要する費用

実費額（仮名加工情報の作成の方法に関する基準）
第19条
(１)

規程第32条第１項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
個人情報に含まれる特定の個人を識別することができる記述等の全部又は一部を削除すること（当該全部又は一部の記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。

５－ ６ － 14

(２)

個人情報に含まれる個人識別符号の全部を削除すること（当該個人識別符号を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。

(３)

個人情報に含まれる不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある記述等を削除すること（当該記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。

（削除情報等に係る安全管理措置の基準）
第19条の２(１)

規程第32条第２項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。

規程第32条第２項に規定する削除情報等（同条第１項の規定により行われた加工の方法に関する情報にあっては、その情報を用いて仮名加工情報の作成に用いられた個人情報を復元することができるものに限る。以下この条において同じ。）を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。

(２)

削除情報等の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って削除情報等を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。

(３)

削除情報等を取り扱う正当な権限を有しない者による削除情報等の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。

（匿名加工情報の作成の方法に関する基準）
第20条
(１)

規程第34条第１項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
個人情報に含まれる特定の個人を識別することができる記述等の全部又は一部を削除すること（当該全部又は一部の記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。
(２)

個人情報に含まれる個人識別符号の全部を削除すること（当該個人識別符号を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。

(３)

個人情報と当該個人情報に措置を講じて得られる情報とを連結する符号（現に組合において取り扱う情報を相互に連結する符号に限る。）を削除すること（当該符号を復元することのできる規則性を有しない方法により当該個人情報と当該個人情報に措置を講じて得られる情報を連結することができない符号に置き換えることを含む。）。

(４)

特異な記述等を削除すること（当該特異な記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）。

(５)

前各号に掲げる措置のほか、個人情報に含まれる記述等と当該個人情報を含む個人情報データベース等を構成する他の個人情報に含まれる記述等との差異

５－ ６ － 15

その他の当該個人情報データベース等の性質を勘案し、その結果を踏まえて適切な措置を講ずること。
（加工方法等情報に係る安全管理措置の基準）
第21条
(１)

規程第34条第２項の規程細則で定める基準は、次のとおりとする。
加工方法等情報（匿名加工情報の作成に用いた個人情報から削除した記述等

及び個人識別符号並びに規程第34条第１項の規定により行った加工の方法に関する情報（その情報を用いて当該個人情報を復元することができるものに限る。）をいう。以下この条において同じ。）を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
(２)

加工方法等情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って加工方法等情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。

(３)

加工方法等情報を取り扱う正当な権限を有しない者による加工方法等情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。

（匿名加工情報の作成時における公表）
第22条

規程第34条第３項の規定による公表は、匿名加工情報を作成した後、遅滞な

く、組合ホームページへの掲載その他の適切な方法により行うものとする。
（匿名加工情報の第三者提供時における公表等）
第23条

規程第34条第４項の規定による公表は、組合ホームページへの掲載その他の

適切な方法により行うものとする。
２

規程第34条第４項の規定による明示は、電子メールを送信する方法又は書面を交付する方法その他の適切な方法により行うものとする。

（匿名加工情報の第三者提供時における公表等）
第24条
２

前条第１項の規定は、規程第35条の規定による公表について準用する。

前条第２項の規定は、規程第35条の規定による明示について準用する。

（補則）
第25条

この細則に定めるもののほか、組合における個人情報の保護に関し必要な事

項は、理事長が別に定める。
附 則
この細則は、令和４年９月５日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
附 則（令和５年５月25日）
この細則は、令和５年５月25日から施行し、令和５年４月１日から適用する。
附 則（令和５年９月５日）
この細則は、令和５年９月５日から施行し、令和５年４月１日から適用する。

５－ ６ － 16

別表（規程細則第５条関係） （第２次改正）
岐阜県市町村職員共済組合（以下「組合」という。
）が行う地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）の規定に基づく短期給付、長期給付及び福祉事業を実施するに当たり、組合員及びその被扶養者並びに年金受給者等から取得した個人情報の利用目的は以下のとおりとする。
他の個人情報取扱事業
組合の内部利用に係る事 業 区 分者等への情報提供を伴 保有個人データの内容
事例
う事例
組合員等資格・調定業務 資格・調定業務関連
・再就職時の組合員原票 組合員台帳情報（氏名、・組合員の資格の得喪・ に関する情報の再就職 性別、生年月日、組合員
異動管理、被扶養者の先への提供
証番号、給料記録番号、認定・取消管理及び組 ・国民年金第３号被保険 基礎年金番号、住所、育合員証の発行、調定計
者に関する情報の日本 休免除有無等）、異動記
算及び月例報告書・納年金機構への提供
録情報（異動年月日、異付書等の作成等
・後期高齢者医療該当者 動事由、組合員種別、給に関する被扶養者情報 料月額、期末手当等月の社会保険診療報酬支 額、固定的給与、非固定払基金への提供
的給与、標準報酬の月・任意継続組合員の掛金 額、標準期末手当等の引落口座に関する情報 額）、マイナンバーの委託金融機関への提 被扶養者台帳情報（氏供名、生年月日、性別、認・組合員証発行のために 定事由、基礎年金番号、必要な情報の組合員証 障害等級・号、家族種別、作成委託先への提供
別居区分、扶養手当有無）、証交付情報、マイナ
ンバー
産前・産後休業・育児休
業掛金免除情報（氏名、性別、生年月日、産前産
後休業・育児休業期間、掛金免除期間等）
任継掛金収納情報（氏名、生年月日、退職年月日、任継資格取得日、住所等）
短期給付事業(1)短期給付（附加給付を ・高額療養費及び一部負 レセプト情報（氏名、性含む）関連
担金払戻金等の自動払 別、生年月日、初診年月
・レセプト、療養費、各いに係るパンチ入力の 日、診療日数、入院年月
種現金給付の審査・給ために必要な情報の委 日、医療費総額等）、住所、現金給付情報、育児付金計算・支払及び医託先への提供療統計等
・海外療養費に係る翻訳 休業手当金情報、送金情・条例による医療費公費のために必要な情報の 報、所属所名、被扶養者
情報
助成との調整委託先への提供
・医療費及び送金の通知 ・第三者行為に係る求償（被扶養者分を含めのために必要な情報のて組合員に通知）
損保会社等への提供
・高額医療交付金、育児・(2)診療報酬の審査・支払
介護休業手当金交付
関連金、災害給付資金交付
・診療報酬明細書（レセ金等の共同事業のためプト）等の資格及び内に必要な情報の全国市
容の点検
町村職員共済組合連合
５－ ６ － 17

会への提供長期給付事業(1)年金給付関連(3)短期給付財政安定化 ・給付金の送金事務のた関連めに必要な情報の送金・医療費分析、疾病分析
委託金融機関への提供
・レセプトデータの内容
点検・審査のために必要な情報の委託先への提供
・レセプトデータの電算処理に係るパンチ入力のために必要な情報の委託先への提供
・社会保険診療報酬支払基金へレセプトの返戻・ジェネリック医薬品軽減額通知のために必要な情報の委託先への提供・柔道整復施術療養費支給申請書等の内容点検等のために必要な情報の委託先への提供
年金給付関連・連合会が年金の決定、・年金の決定、年金の改年金の改定、年金から定、年金からの各種の各種控除、年金の支控除、年金の支給、年給、年金の停止、年金金の停止、年金の失の失権、年金相談、各権、年金相談、各種帳
種帳票の作成、諸統計・票の作成、諸統計・集集計表の作成の際に必計表の作成に係る事
要な情報の提供
務
・年金の併給調整に関する情報の対象保険者への提供
・障害認定に必要な情報の全国市町村職員共済組合連合会への提供･年金からの連盟会費等徴収に関する情報並びに会員の死亡及びその遺族に関する情報の年
金者連盟等への提供(2)給料記録関連

・年金受給権者の再就職時の組合員原票に関する情報の再就職先への提供
・年金相談に必要な年金の決定等に関する情報の所属所への提供(3)基礎年金番号事務処
理関連

基本項目（受給権者氏
名、続柄、性別、生年月日、住所、電話番号、年
金証書記号番号、年金種
別、基礎年金番号、雇用保険被保険者番号、給料
記録番号、受給権発生年月日、異動年月日、金融
機関情報、障害認定日、遺族の生年月日等）、支給実績情報、停止情報、年金額情報、被扶養者等
情報、組合員期間等情報、併給調整等情報、受給権者情報属性情報、扶養控除情報、既給一時金等情報、給料情報

基本項目（氏名、性別、生年月日、当初資格取得
年月日、最終退職年月
日、組合員証番号、年金証書記号番号、基礎年金番号等）、給料記録情報、
組合員期間等情報
現職者情報（氏名、性別、生年月日、住所、基礎年
金番号、給料記録番号、

５－ ６ － 18

現職者記録番号、組合員
期間等情報、被扶養者情報）
年金受給権者情報（氏名、性別、生年月日、住所、基礎年金番号、年金証書記号番号、組合員期間等情報、元組合員情報、年金種別情報、年金給付情報等）(4)所得制限事務処理関連

氏名、性別、生年月日、年金種別、基礎年金番号、年金証書記号番号、
給与情報、賞与情報(5)介護保険料等特別徴
収関連

氏名、性別、生年月日、住所、基礎年金番号、年
金証書記号番号、徴収情報(6)住民基本台帳ネット
ワーク利用関連

氏名、性別、生年月日、住所、年金証書記号番
号、住民票コード、年金種別、生存状況(7)年金相談関連

老齢給付に関する基本情報（氏名、性別、生年月日、退職事由、退職予
定年月日、給料情報等）、
障害給付に関する基本情報（障害初診日、障害認定日、障害等級、給料
情報等）、遺族給付に関する基本情報（退職事
由、退職年月日、給料情
報等）、組合員期間等情報、一時金等情報、みなし給料等情報、被扶養者
情報（氏名、性別、生年
月日、続柄等）
人間ドック・検診事業利用情報（氏名、性別、住所、生年月日、組合員証
記号番号、所属所名、受診機関、受診日、受診費
用、受診結果等）、保健指
導・健康相談内容
データヘルス計画に係る保健事業利用情報(氏名、性別、住所、生年月
日、メールアドレス、組
合員等記号・番号、所属
所名、事業実施状況、歯福祉事業(1)保健事業関連(1) 保健事業関連
・年代別総合健康診断、
・年代別総合健康診断
人間ドック及び各種検の実施に係る業務
診の委託のため必要な・人間ドック及び各種情報の提供
検診の実施(又は利用 ・人間ドック及び各種検助成)に係る業務
診の受診結果の所属所
・保健指導、健康相談に
への提供
係る業務
・保健指導、健康相談に・宿泊施設等の利用助係る産業医等への委託成に係る業務のため必要な情報の提・データヘルス計画の供策定業務
・データヘルス計画の策・データヘルス計画に定のため必要な情報の５－ ６ － 19

係る保健事業の実施
委託先への提供及び結果分析等の業 ・データヘルス計画に係
務る保健事業の実施及び結果分析に必要な情報の委託先又は所属所への提供

科検診結果、労働安全衛生法に基づく定期健康診断結果等)(2)貸付事業関連

・貸付償還金の給与等か(2) 貸付事業関連らの控除・償還等に伴・貸付の審査・決定、償う所属所及び給与等支還額算定、残高管理
給機関への情報提供
及び貸付金償還予定表等各種帳票の作成 ・貸付金の送金のために必要な情報の送金委託
金融機関への提供
・団体信用生命保険及び債務返済支援保険に係る加入・適用申込、保険金請求及び脱退等に伴う全国市町村職員共済組合連合会並びに生命保険会社及び損害保険会社への情報提供
・団体信用生命保険及び債務返済支援保険に係る特約保証料等の口座振替処理のために必要な情報の収納代行業者
への提供
・貸付債権の保全に係る全国市町村職員共済組合連合会への保全交付金の請求及び債権譲渡
等・貸付債権に係る裁判所又は弁護士等への債権
届出等

氏名、組合員証番号、給料月額、貸付情報、償還
情報(3)貯金事業関連

・貯金の受入・払出等に(3) 貯金事業関連伴う所属所及び給与等・貯金の受入・払出、残支給機関への情報提供
高管理及び貯金台帳
・貯金の払出・送金のた等各種帳票の作成
めに必要な情報の送金
委託金融機関への提供

氏名、組合員証番号、定時定額積立情報、口座情
報、入払情報、送金情報(4)特定健康診査等(4) 特 定 健康 診 査等 関 ・特定健康診査結果に係る紙媒体等からのデー連
タ化に伴う必要な情報
・特定健康診査の実施の委託先への提供に係る業務・特定保健指導の実施 ・特定健康診査等の実施のため必要な情報の委に係る業務託先への提供・匿名化した特定健康診
査情報の国等への報告
・他の保険の加入者とな

特定健康診査記録情報(氏名、性別、住所、生年月日、組合員等記号・番
号、続柄、受診機関名、受診日、受診費用、健診
結果、問診質問、病歴服薬歴等)
特定保健指導記録情報(氏名、性別、住所、生年月日、組合員等記号・番

５－ ６ － 20

った者の特定健康診査
情報の記録の写しの提供・特定保健指導実施のた
め必要な情報の委託先
及び所属所への提供
・匿名化した特定保健指導情報の国等への報告
・他の保険の加入者となった者の特定保健指導
情報の記録の写しの提供号、続柄、保健指導実施
機関名、実施期間、保健指導費用、保健指導結果
等)(5)グループ共済制度関 (5) グループ共済制度関 ・事務委託会社への事務連
連
委託に係る必要な情報の提供
・加入促進業務委託のための元受け保険会社への必要な情報の提供（承認所属所に限る。）

組合員台帳情報（氏名、性別、生年月日、組合員証番号）、被扶養者台帳
情報（氏名、生年月日、性別、続柄）、保険等の加入情報及び保険金請求情報等

５－ ６ － 21

様式第１号（規程細則第８条関係）
事

態

報

告

書

岐阜県市町村職員共済組合理事長 様
年月日

個人情報保護管理者

岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第14条第３項の規定により、下記の事態について報告します。
記
事態発生日時場所

原因及び状況

措 置 事 項

業務への影響その他

５－ ６ － 22

様式第２号（規程細則第８条の３関係）
受付日
受付番号

年

月

日
報 告 書

個人情報の保護に関する法律第 26 条第１項の規定により、次のとおり報告します。
年月日

個人情報保護委員会 御中（※規程第 14 条第４項の場合は、全国市町村職員共済組合連合会理事長 様）
岐阜県市町村職員共済組合
住所１．報告種別（該当する□に印をつけること。）
新規又は続報の別:□ 新規 □ 続報 前回報告：
速報又は確報の別:□ 速報 □ 確報

年

月

日

２．報告をする個人情報取扱事業者（以下「報告者」という。）の概要
報告者の氏名又は名称（フリガナ）

岐阜県市町村職員共済組合

法人番号（13 桁）
業種・業種番号
都道
府県

報告者の住所又は居所代表者の氏名（報告者が法人等の場合に限る。）

市区町村（フリガナ）（フリガナ）

事務連絡者の氏名
所属部署

電話 （E-mail）３．報告事項（１）事態の概要（該当する□に印をつけること。）
発生日：
年
月
日
発覚日：
年
月
日
発生事案：□ 漏えい□ 漏えいのおそれ □ 滅失
□ 滅失のおそれ □ 毀損
□ 毀損のおそれ発見者： □ 自社／委託先 □ 取引先 □ 顧客／会員□カード会社／決済代行会社□ その他（）
規則第７条各号該当性：□ 第１号（要配慮個人情報）□ 第２号（財産的被害）□ 第３号（不正の目的）□ 第４号（千人超）□ 非該当（上記に該当しない場合の報告）

５－ ６ － 23

報告者に個人データの取扱いを委託した者（委託元）の有無：□有（名称：
）
（住所：
）
（電話：
）
□無
報告者から個人データの取扱いの委託を受けた者（委託先）の有無：□有（名称：
）
（住所：
）
（電話：
）
□無
事実経過：
概要：

発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：

外部機関による調査の実施状況（規則第７条第３号に該当する場合のみ記載）：□ 実施済（実施中）【依頼日：年月日】□ 実施予定【依頼予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし（詳細：）（２）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データの項目（該当する□に印を付けること。）
媒体：□ 紙□ 電子媒体□ その他（）
種類：□ 顧客情報 □ 従業員情報 □ その他（）
項目：□ 氏名□ 生年月日□ 性別□ 住所□ 電話番号 □ メールアドレス□ クレジットカード情報 □ パスワード□ その他（）（３）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データに係る本人の数（
クレジットカード情報含む（）人（４）発生原因（該当する□に印を付けること。）
主体：□ 報告者□ 委託先□ 不明
原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（（攻撃手法：（□ 誤交付□ 誤送付（メール含む。）
□ 誤廃棄
□ 紛失
□ 盗難
□ 従業員不正 □ その他（
）
詳細：

））
））

（５）二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（該当する□に印を付けること。）
有無：□ 有 □ 無 □ 不明
詳細：

５

－ ６ － 24）人 うち（６）本人への対応の実施状況（該当する□に印を付けること。）
本人への対応（通知を含む。）：□ 対応済（対応中）□ 対応予定 □ 予定なし
詳細（予定なしの場合は理由を記載）：（７）公表の実施状況（該当する□に印を付けること。）
事案の公表：□ 実施済 【公表日：年月日】□ 実施予定【公表予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし公表の方法：□ ホームページに掲載□ 記者会見
□ 報道機関等への資料配布 □ その他（）
公表文：（８）再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む。）及び完了予定時期：（９）その他参考となる事項：

記載要領
１．最上段の受付日及び受付番号の欄には記載しないこと。
２．続報として提出の際には、前回報告から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
３．２．の「法人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法
律（平成 25 年法律第 27 号）第２条第 15 項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４．２．の「業種」・「業種番号」（４桁）は、日本標準産業分類から記載すること。
５．２．の「事務連絡者の氏名」の「電話」には、代表電話番号ではなく、当該事務連絡者の直通電話番号を記載すること。
６．２．の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
７．３．（７）の「公表文」には、公表を予定している場合、公表予定の文案を記載又は添付すること。
８．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

５－ ６ － 25

様式第３号（規程細則第８条の５関係）（第１次改正）
届出日

年

月

日

届出番号
届出書
個人情報の保護に関する法律（第 27 条第２項・第 27 条第３項）の規定により、次のとおり届け出ま
す。
年

月

日

個人情報保護委員会 御中
岐阜県市町村職員共済組合
住所１．届出をする個人情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
新規又は変更の別
１.新規
２.変更（元の届出番号：
個人又は法人等の別
１.個人
２.法人等
届出者の氏名
又は名称）（フリガナ）

岐阜県市町村職員共済組合

法人番号（13 桁）
都道
府県

届出者の住所
又は居所

市区
町村
電話

（

）

（フリガナ）

届出者の屋号
届出者のホームページ
アドレス
代表者の氏名（届出者が法人等の合に限る。
）（フリガナ）（フリガナ）

事務連絡者の氏名（代表者と同じ場合には記載は省略可）電話 （E-mail）２．届出項目（１）□ 本人の求めに応じて本届出書に係る当該本人が識別される個人データの第三者への提供を停止すること。
（□に印を付けること。）（２）第三者への提供を利用目的としていること。
（３）第三者に提供される個人データの取得の方法（４）第三者に提供される個人データの更新の方法

５－ ６ － 26

（５）第三者に提供される個人データの項目（６）第三者への提供の方法（７）本人の求めを受け付ける方法（該当するもの全ての□に印を付けること。）□ 郵送（宛先：）□ 受付窓口（住所：）□ 電話（番号：）□ WEB（URL：）□ その他（）（８）本届出書に係る個人データの第三者への提供を開始する予定日【
年月日】
３．個人情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に印を付けること。）□ 希望なし□ 次の理由により、【年月日】以後の公表を希望（公表日を指定する理由：）
４．□ 本届出書に係る個人データの第三者への提供が、法令等に抵触するものではないこと。
（□に印を付けること。）
５．添付書類（□に印を付けること。）□ 委任状（代理人により届出を行う場合に限る。）
記載要領
１．最上段の届出日及び届出番号の欄には記載しないこと。
２．数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３．変更の届出の際には、前回届出から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
４．１．の「法人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法
律（平成 25 年法律第 27 号）第２条第 15 項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
５．１．の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
６．１．の「事務連絡者の氏名」には、必ず連絡が取れる連絡先（電話番号及び E-mail アドレス）を記載すること。
７．届出日は、本届出書が個人情報保護委員会に到達した日を指す。
８．２．（２）の欄には、個人情報の保護に関する法律第 21 条第１項の規定により、本人に通知し、若しくは公表した利用目的又は同条第２項の規定により、本人に対して明示した利用目的の該当箇所を記載すること。
９．４.の「法令等」には個人情報の保護に関する法律も含まれる。例えば要配慮個人情報を同法第 27条第２項の規定により第三者に提供することはできない。
10．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

５－ ６ － 27

様式第４号（規程細則第８条の５関係）（第１次改正）
届出日

年

月

日

届出番号
個人データの提供をやめた旨の届出書
個人情報の保護に関する法律（第 27 条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。
年月日

個人情報保護委員会 御中
岐阜県市町村職員共済組合
住所１．届出をする個人情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
元の届出番号
個人又は法人等の別
１.個人
２.法人等
届出者の氏名
又は名称（フリガナ）

岐阜県市町村職員共済組合

法人番号（13 桁）
都道
府県

届出者の住所
又は居所

市区
町村
電話

（

）

（フリガナ）

届出者の屋号
届出者のホームページ
アドレス
代表者の氏名（届出者が法人等の場合に限る。
）（フリガナ）（フリガナ）

事務連絡者の氏名（代表者と同じ場合には記載は省略可）電話 （E-mail２．個人データの第三者への提供をやめた理由
３．個人データの第三者への提供をやめた日【
年月日】
４．個人情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に印を付けること。）□ 希望なし□ 次の理由により、【年月日】以後の公表を希望（公表日を指定する理由：）
５．添付書類（□に印を付けること。）□ 委任状（代理人により届出を行う場合に限る。）
５－ ６ － 28）

記載要領
１．最上段の届出日及び届出番号の欄には記載しないこと。
２．数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３．１．の「法人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法
律（平成 25 年法律第 27 号）第２条第 15 項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４．１．の「事務連絡者の氏名」には、必ず連絡が取れる連絡先（電話番号及び E-mail アドレス）を記載すること。
５．１．の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
６．届出日は、本届出書が個人情報保護委員会に到達した日を指す。
７．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

５－ ６ － 29

様式第５号（規程細則第８条の５関係） （第１次改正）
委 任 状
代理人所在地又は住所
代理人名称又は氏名代理人連絡先（部署名）
上記の者を代理人とし、個人情報の保護に関する法律（第27条第２項・第27条第３項）の規定による届出手続に関する一切の権限を委任します。
年月日

委任者所在地又は住所
委任者名称又は氏名委任者連絡先（部署名）

５－ ６ － 30

様式第６号（規程細則第14条関係）
個人情報開示等請求（申出）書年月日

岐阜県市町村職員共済組合理事長 様【請求等を行う者（□本人
氏名

□代理人）
】

（フリガナ）（フリガナ）

住所
電話番号
組合員証番号等【本人の氏名・住所等（代理人による請求等の場合に記入）】
氏名（フリガナ）（フリガナ）

住所
電話番号
組合員証番号等
岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第 27 条の規定に基づき、下記のとおり請求等を行います。

記
１．個人情報記録の件名又は内容
２．請求等の内容(１) □利用目的の通知(２) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(３) □訂正 □追加 □削除(４) □利用の停止 □消去(５) □第三者への提供停止
３．訂正等・利用の停止等・第三者への提供停止の請求の理由（注）１．該当する□欄をチェックしてください。
２．
「組合員証番号等」欄には、本人の組合員証番号又は年金証書番号がある場合に記載してください。
３．請求等の対象となる個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。
４．請求等される方は、次の書類を提出又は提示してください。
(１) 本人の請求等の場合本人であることが分かる書類(２) 代理人の請求等の場合 ア 代理人本人であることが分かる書類
イ 委任状

５

－ ６ － 31

様式第７号（規程細則第14条関係）
委

任

状
年

月

日

岐阜県市町村職員共済組合理事長 様【委任者（本人）】（フリガナ）

氏 名

印（フリガナ）

住 所
電話番号

【受任者】
（フリガナ）

氏 名（フリガナ）

住 所
電話番号

私は、
（受任者氏名）を代理人と定め、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第 22 条第１項の規定による求め又は第 23 条第１項（同条第５項において準用する場合を含む。）、第24 条第１項若しくは第 25 条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求に関する権限を委任します。

５－ ６ － 32

様式第８号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報の利用目的通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年
月日に申出のありました個人情報の利用目的については、次のとおりですので、
岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第28条第１項の規定により通知します。
記

１．個人情報記録の件名

２．利用目的（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

５

電話番号

－ ６ － 33

様式第９号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報開示等決定通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求に応じる
こととしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第28条第１項の規定により通知します。
記
１．個人情報記録の件名

２．決定の内容(１) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(２) □訂正 □追加 □削除(３) □利用の停止 □消去(４) □第三者への提供停止

３．開示の場合の実施方法・日時等(１) 実施方法□閲覧□写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供(２) 開示の日時等
日時
年
月
日
時
分
場所 岐阜県市町村職員共済組合（注）１．閲覧及び写しの手交の方法で開示する際、本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知書を必ず持参してください。
２．指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先） 岐阜県市町村職員共済組合

課 電話番号

５－ ６ － 34

様式第10号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報部分開示等決定通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求の一部について応じることとしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第28条第１項の規定により通知します。
記

１．個人情報記録の件名

２．請求の内容(１) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(２) □訂正 □追加 □削除(３) □利用の停止 □消去(４) □第三者への提供停止

３．決定の内容

４．開示の場合の実施方法・日時等(１) 実施方法□閲覧□写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供(２) 開示の日時等
日時
年
月
日
時
分
場所 岐阜県市町村職員共済組合
５．請求の一部について応じない理由（注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際に本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知を必ず持参してください。
２ 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先） 岐阜県市町村職員共済組合

５

課 電話番号－ ６ － 35

様式第11号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報非開示等決定通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求等のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求等に応じないこととしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第28条第１項の規定により通
知します。

記

１．個人情報記録の件名

２．請求等の内容(１) □利用目的の通知(２) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(３) □訂正 □追加 □削除(４) □利用の停止 □消去(５) □第三者への提供停止

３．請求等に応じない理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には下記へ御連絡願います。

（問合せ先） 岐阜県市町村職員共済組合

課 電話番号

５－ ６ － 36

様式第12号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報不存在決定通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました下記個人情報については存在しませんので通知します。
記

１．個人情報記録の件名

２．不存在の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先） 岐阜県市町村職員共済組合

５

課 電話番号－ ６ － 37

様式第13号（規程細則第16条関係）
第
年

月

号
日

個人情報開示等決定延期通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました個人情報の開示等については、次のとおり請求の諾否の決定
を延期しましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人情報保護規程第28条第２項により通知します。
なお、
年月日までに決定を行い、速やかに通知します。
記

１．個人情報記録の件名
２．請求の内容
(１)
(２)
(３)
(４)
(５)

□利用目的の通知□開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）□訂正 □追加 □削除□利用の停止 □消去□第三者への提供停止

３．決定延期の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先） 岐阜県市町村職員共済組合

課 電話番号

５－ ６ － 38