旭ろうさい病院広報誌 第 42 号（2023.5 月号）

あさひ燦々
理念 地域の人々と勤労者の方々に信頼される医療を提供します○基本方針 ① 患者さんの権利を尊重して、患者さん中心の医療を実践します。 ② 多職種と幅広く連携し、地域医療の充実に努めます。 ③ 地域の中核病院として急性期医療・救急医療の充実に努めます。 ④ 慈愛の心に満ちた医療人を育成します。 ⑤ 一般医療を基盤とした勤労者医療を積極的に実践します。 ⑥ 働き甲斐のある職場づくりをし、健全な病院運営を行います。

特 集１

救急部について旭ろうさい病院
救急部主任部長 小川 敦司

救急部は救急指定病院として 24 時
間 365 日体制で診療を行っている部
門です。
旭ろうさい病院は 2 次救急を担当し、入院や手術を必要とする重症患者に対応する病院です。
具体的な業務は救急車の受け入れ、急な体調の変化や病状の悪化に対する対応、外傷の対応、災害時の対応などです。
○救急車の受け入れ
年間 2000 台以上の救急車を受け入れています。
日頃から近隣救急隊と連携してスムーズな受け入れに心がけています。
○急な体調の変化や病状の悪化
当院通院歴の有無に関わらず急な発症や病状の悪化に対応します。通常の当院の外来受付時間は、午前 8 時15 分から午前 11 時 30 分までとなっていますが、救急患者さんは 24 時間体制で対応します。
他院で治療中の患者さんにおかれましては可能であれば紹介状やお薬手帳等をお持ちいただけるとよりスムーズな診察ができますのでよろしくお願いします。
診察は当番医が担当し、その状態に応じて専門の診療科での診療や入院の手配も行いますが、当院で対応困難な場合は専門施設への紹介搬送を行います。
○外傷の対応
診療時間内であっても緊急の処置が必要な患者さん、あるいは診療時間外の外傷に対応しています。内科系も同様に当番医が担当し必要に応じて専門の診療科での診察や入院の手配、あるいは専門施設への紹介搬送を行います。外傷に関しては明らかに専門施設での治療が好ましい場合がありますので可能であれば受診前にご連絡をお願いします。
○災害時の対応
令和元年に診療開始した新病院は、今後発生することが予想しうる大規模な地震災害に対しても病院機能は維持されるように設計されています。
近隣医療機関、救急隊と連携した訓練を行っており、災害や事故発生時の受入体制を整えています。
また、大規模災害発生時には当院だけでなく全国の労災病院間の協力体制があります。
○コロナ禍での救急外来対応
今回コロナ禍で発熱患者数が急増するとともに重症患者数も増加しました。
愛知県内の各医療機関も外来や入院業務に制限が必要な事態となりました。当院も最大限の協力を行いましたが、病床満床による入院受入制限や受診患者数増加による長時間の診療待ち状態を何度も経験しました。
その都度受診希望の皆様にご迷惑をおかけすることとなり申し訳ございませんでした。
現在の感染状況や社会的な方針変更に伴い、皆様の生活も徐々に元に戻り始めていることを実感されていることと思います。しかし救急外来は重症な方々が真っ先に運び込まれる窓口であるため感染予防対策を取らせていただきますのでご協力をお願いします。

特 集２

摂食嚥下チーム医療について
旭ろうさい病院
耳鼻科部長 清水 祟博

高齢になると嚥下機能が衰えて誤嚥性肺炎をおこしやすくなります。
また、新型コロナウイルスに感染した高齢の患者さんも嚥下機能が低下して誤嚥性肺炎をおこしてしまうことがあります。

や基礎疾患を持っている方だと、肺炎が完治しても消耗や廃用で ADLが低下してしまうケースがあります。
嚥下機能も回復せずに低下したままで、経口摂取ができなくなってしまうこともあります。

当院には誤嚥性肺炎で入院される患者さんが多いです。高齢で、認知症嚥下機能が低下した患者に対して、経口摂取の回復を目的とした効果的な取り組みができるように、摂食嚥下支援チームをつくることになりました。医師、嚥下認定看護師、言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師によるチームです。多職種でチームをつくって介入していくことで情報を共有し、各専門分野からの意見をまとめて継続的にみていくことができます。
活動内容としては、まず主治医の先生から経口摂取の回復を目指す患者を摂食嚥下支援チームに依頼いただきます。依頼をいただいたら、内視鏡下嚥下機能検査を行って嚥下機能の評価をします。その結果をもとにチームでカンファレンスを行い、リハビリ方法、栄養状態、投薬の状況などを考え、摂食嚥下支援計画書を作成します。カンファレンスは週に 1 回行っています。これらの活動を行うことで、摂食嚥下機能回復体制加算 2を算定することができるようになります。
これまで、誤嚥性肺炎、COVID-19肺炎、球麻痺による嚥下機能低下の患者さんに対してチームの介入を行ってきました。
新型コロナウイルス感染による誤嚥性肺炎の患者さんの 1 例では認知症、脳梗塞の既往があり、依頼をいた
だいた時点での嚥下機能はミキサー食を少量摂取ぐらいがやっとの状態でした。嚥下リハビリと栄養状態の改善に栄養補助食品の摂取を積極的にすすめていき、徐々に ADL の改善がみられました。約 1 か月後の内視鏡下嚥下機能検査では食物の咽頭残留がみられなくなるほどに嚥下機能は改善しており、経口摂取はかたちのある柔らかめの食事ぐらいまで問題なく食べれるようになりました。
高齢者の肺炎は改善したあとにもさまざまな問題がおこりやすいです。
そのひとつに嚥下障害がありますが、摂食嚥下支援チームによる多職種の連携が嚥下機能の回復に役立つのではないかと考えています。

診療トピックス

人工関節について
旭ろうさい病院
整形外科部長 印南 智弘

高齢化社会に伴い、運動器に問題を抱えている患者さんが増加していることは想像に難くありません。その中でも、膝関節や股関節といった下肢の関節に変形を来してしまう変形性関節症の患者さんも年々増加傾向にあります。日本において変形性膝関節症の患者さんは潜在的な方も含めると 2500 万人以上いると言われています。この疾患の問題点として関節の機能障害や疼痛のため歩行困難となり、日常生活に支障を来してしまいます。
治療としては、基本的には運動によるリハビリテーションや薬物療法などの保存療法が主体となります。
近年では再生医療による治療も散見されるようになっています。しかしながら、そういった保存療法ですべての患者さんに効果をもたらすのは困難で、その効果が乏しい際に手術療法が考慮されます。今回、その代表である人工股関節置換術についてご紹介させていただきます。
人工関節とは簡潔に云ってしまうと、変形により傷んでしまった関節軟骨や骨を除去し、金属と人工の軟骨に置換する事で関節を作ることです。その歴史として 1960 年頃にポリエチレンを用いた人工股関節置換術が初めて行われ、1970 年台に世界中へ急速に広まり、現在もその形が引き継がれています。近年では挿入するインプラント自体の進化もあり、人工関節の耐用年数として 20 年以上持つ方が 90％以上というデータもあります。

そういったインプラントの進化や患者さんの増加に伴い人工関節置換術の件数も年々増加しており、日本整形外科学会における集計では、2020年度に行われた人工股関節置換術は約 63000 件、人工膝関節置換術は約68000 件でした。手術件数の増加は、脱臼や感染、骨折などの術後合併症の発生数の増加も懸念されます。近年ではそれら合併症を低減するための試みとして、筋肉を切らない低侵襲での手術方法や、またナビゲーションシステムやロボットを利用することで安全でより正確な位置にインプラントを設置するといった取組がなされています。
当院でも安全で満足していただける人工関節手術を心掛けております
ので、お困りの際は、一度ご相談いただけたら幸いです。

教えてドクターQ＆A【質問】
むくみの原因の鑑別方法をおしえてください。
（６０代 男性）【回答】
各種原因についての説明からさせていただきます
１．浮腫の定義および原因分類
浮腫ですが「間質水分量の増加」と定義されます。
まずは原因および病態から、原因別についての分類を行います。
浮腫の原因の分け方として、生理学的な分類としては① 毛細血管静水圧の上昇②毛細血管透過性の更新② 間質膠質浸透圧の低下④リンパ管への灌流障害
以上４つに分けることができます。
① 毛細血管静水圧の上昇（congestive edema）
・心不全 ・静脈閉塞 ・腎不全 ・慢性静脈不全 ・薬剤性浮腫 ・妊娠・肥満② 毛細血管透過性の亢進（capillary edema）
・血管炎 ・熱傷 ・炎症 ・（特発性浮腫）
・薬剤性浮腫 ・アナフィラキシー
③ 間質膠質浸透圧の低下（hypoalbuminemic edema）
・肝硬変 ・低栄養 ・ネフローゼ症候群 ・蛋白漏出性胃腸症 ・吸収不良 ・アミロイドーシス ・多発性骨髄腫 ・悪性腫瘍 ・感染症

④ リンパ管への還流障害（リンパ浮腫）
一次性・リンパ組織の先天異常
二次性・感染 ・悪性腫瘍 ・放射線治療
浮腫の原因として主な疾患は上記の分類ができます。
また、腎臓領域における浮腫の原因の分け方として循環血液量の減少（underfill）と増加（overflow）に分ける考え方があります。
Underfill はネフローゼ症候群や肝硬変、低たんぱく血症などによって血管内脱水や虚脱のため循環血液量が減少しており、血漿膠質浸透圧の低下により浮腫が起こる病態です。Overflow は心不全や腎不全によって心臓への灌流障害あるいは腎臓から尿への排泄障害により循環血液量が増加し、静水圧が上昇して浮腫をきたします。血漿レニン活性は underfill では亢進、overflow では抑制に働き、腎臓領域の腎不全は overflow によって説明することができます。
次に浮腫の鑑別について、御説明します。
２．浮腫の診断および鑑別
浮腫の鑑別疾患
別図①をご参照ください。全身性浮腫か、局所性あるいは片側性の浮腫か、nonpitting edema か pitting edema かおよび pitting edema の戻りが早いか、遅いかである程度推定が可能です。
問診のうえ、身体所見を観察のうえ検査を行います。
浮腫の性状
pittingslow

non pitting
毛細血管静水圧上昇➡

fast

毛細血管透過性亢進

血漿膠質浸透圧低下（低アルブミン血症）

・血管炎・炎症・RS3PE（Remitting・心不全・腎不全・妊娠Symmetrical
Synovitis with PittingEdema)

・甲状腺機能低下
全身性Serenegative・アナフィラキシー（粘液水腫）

・（特発性浮腫）・（特発性浮腫）

産生低下
・肝硬変
・低栄養排泄増加
・ネフローゼ症候群
・蛋白漏出性胃腸症
消費亢進
・悪性腫瘍
・感染症

・薬剤性浮腫の分布

吸収不良

Hormones（corticosteroids,esutrogen,progesterone,tesutsterone)
NSAIDs, CCB, β遮断薬、ビオグリタゾン、PPI

・吸収不良症候群・アミロイドーシス
多発性骨髄腫甘草、グリチルリチン

・リンパ浮腫・リンパ節郭清術後・蜂窩織炎
局所性蕁麻疹 ・肥満・血種・静脈閉塞

・外傷・慢性静脈不全熱傷

・Baker嚢腫破裂・フィラリア症

別図①

① 問診
浮腫の出現時期、および悪化のスピード。数分～数時間で急速に発症する口唇浮腫や眼瞼浮腫、喉頭浮腫は血管性浮腫の可能性あり。血管性浮腫は通常は頭部や頸部に原曲することが多いが、気道閉塞・アナフィラキシーショックのため急激に進行する場合があり、迅速な診断と処置が必要です。
手術などの既往歴などの聴取、腎疾患、肝疾患、心疾患、内分泌疾患の既往を聴取します。肝硬変はＣ型肝炎からの進展も多いため、輸血歴や家族歴も聴取する。また、薬剤や食物に対するアレルギー歴も鑑別の為に必要です。そのほか食塩摂取量、飲水量、服薬中の薬剤、尿量、体重の変動（日内格差、健康時との増減比較）、自覚症状の推移などを聴取する。また、息切れ、呼吸困難、痛み、熱感、発赤、腫瘤、麻痺、寝たきり、下痢など他の症状がないかどうかの確認をします。

② 身体所見
Ａ:浮腫の分布全身浮腫は心不全、腎不全、ネフローゼ症候群、肝硬変など全身性疾患が多い
全身不全浮腫は重力の影響をうけるため、立位では下肢からです。長期臥床患者
では体幹の背部から始まり分布します。このため体位によって移動するのが特徴です。
局所性浮腫は静脈やリンパ管の閉塞では閉塞部位の抹消測に、炎症性浮腫では炎症側に生じます。通常片側性にみられますが、上大静脈症候群のように中心静脈の閉塞をきたすと両側性になります。眼瞼、手指、陰嚢、脛骨前面は、組織圧がひくいため浮腫が出現しやすいです。
Ｂ:圧痕性浮腫（pitting edema）か、非圧痕性浮腫(non pitting edema)か
圧痕は脛骨前面の抹消３分の１付近、足背や仙骨などの部位で圧迫して確認します。これらの部位は皮下に軟部組織が少なく、かつ骨が近いので圧迫が容易なため軽度の浮腫をみつけることができます。圧迫時間は 5 秒以上、約 10 秒で指を離した後も圧痕をみとめる場合は圧痕性浮腫（pitting edema）です。圧痕性浮腫
は皮下の間質に水分が豊富に貯留している場合に認められます。一方、圧痕が残らない場合は非圧痕性（non pitting edema）で、間質内に貯留する成分が蛋白と結合して間質内ゲルが増加して腫れた場合、甲状腺機能低下や長期化したリンパ浮腫などにみられます。
圧痕性浮腫（pitting edema）には、回復時間 40 秒未満の fast edema と、40 秒以上の slow edema とがあります。Fast edema のほとんどは、低アルブミン血症に伴う浮腫です。眼瞼浮腫は検者の第 1 指と第２指で上眼瞼を縦につまんで、指を離したときに皺が残るようであれば眼瞼に浮腫があるとします。

Ｃ：皮膚所見
静脈の逆流に伴ううっ血による静脈圧上昇によって生じる下肢静脈瘤の浮腫では多くが色素沈着をきたし、さらに重度になると下腿に潰瘍をきたします。慢性化したリンパ浮腫では皮膚が固くなり褐色調となります。
Ｄ：その他身体所見
全身性浮腫では、血圧、心拍数、呼吸数、心肺聴打診所見、肝腫大、腹水、頸動脈怒張も重要です。右心不全では中心静脈上昇による頸動脈怒張がみられ、消化管浮腫による食欲低下や悪心をきたすこともあります。また、左心不全では呼吸困難、手足の冷感、チアノーゼ、湿性ラ音がみられます。
黄疸、クモ状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房、腹水は肝硬変を示唆します。甲状腺機能低下では、顔面浮腫、眉毛脱落、皮膚乾燥、嗄声、低体温、徐脈などがみられます。
Ｅ：血管内容量の把握
ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養、systemic capillary leak syndrome（全身性毛細管漏出症候群）などでは、大量の水分が体内に貯留していますが、血管内低用量・血管内脱水となっていることがあります。血管内容量を把握する必要があります。中心静脈の評価として、エコーによる下大静脈径の測定を行います。
③ 検査項目
尿検査、血液学的、血液生化学的検査（血清蛋白、アルブミン、肝機能、腎機能、電解質、脂質、血糖、CRP）をスクリーニング検査として行います。
心性浮腫には、胸部 X-P、心電図、BNP、心エコー
肝性浮腫には、ビリルビン、コリンエステラーゼの測定、腹部エコー、腹部 CT
腎性浮腫には、尿検査＋尿沈渣、1 日尿蛋白、腹部エコー、ASO、IgA、C3 C4 CH50
甲状腺疾患の鑑別として 甲状腺ホルモン測定
蛋白漏出性胃腸症ではシンチグラフィが、臓器の評価とともに浮腫の部位、程度の評価に有用です。
リンパ浮腫には、リンパ管の走行、発達、閉塞を確認するために RI リンパ管造影を行います。
一口に浮腫といっても、鑑別が多岐にわたります。
もし浮腫の鑑別にお困りの際はいつでも当院にご紹介をお願いします。

旭ろうさい病院
腎臓内科部長 市川 匠院内コラム【編集後記】
今年３月に行われたＷＢＣ（ワールド・ベースボール・クラシック）は、皆さんも大いに盛り上がったのではないでしょうか。個人的には、準決勝、決勝は正に手に汗握る展開でテレビに釘付けとなり、試合が終わると家族や友人と興奮しながら LINE をしたりしていました。
確かに今回の日本チームは、国内外のスーパースターが選出され、大会前から実力は申し分ないと言われてきましたが、個人の能力だけで優勝できたとはとても思えません。代表チームには初めて選出された選手や年齢差のある選手がいたため、大事な試合前などに数回にわたってベテランの選手などが声掛けをして決起集会を行うなど、コミュニケーションを図っていたと聞きました。それによりチーム内での一体感が生まれ、選手一人ひとりが持っている実力が発揮できたからこその結果ではないかと思います。
当院でも４月から新年度が始まり、医師や看護師をはじめ、新規採用職員を多数迎えることになりました。さすがに歓迎会などはなかなかできませんが、それぞれの部署で在職者が気配りや声掛けを行うことで新規採用職員も早く慣れて、自身の実力を発揮できるようになると思っています。
地域密着型の中核病院を目指す当院にとって、職員の一体感は非常に大切です。当院のミッション達成に向け職員一丸となって頑張ってまいりたいと思います。
事務局長

中村淳一