（様式１―１） スペイン語
Documento de solicitud de la exención de pago del préstamo para el préstamo especialdel fondo de emergencia para gastos menoresPara ＜差込・資金種類＞＜社協記入欄＞*Cumplimente todas los apartados dentro del marco con línea en negrita.
＜差込＞

Tipo del fondo

SOLO CON FINES DE TRADUCCIÓN

Nombre yapellidosdel prestatario
Monto delpréstamo
Motivo de lasolicitud deexención＜氏名・差込＞

Monto deLímite máximo de exención de pago del tipo desolicitud depréstamo en cuestión
exención
Debido a que he quedado exento tanto de la cantidad fija mínima (kinto-wari) como de la cantidad conbase en el ingreso del año anterior (shotoku-wari) del impuesto municipal de residencia.
＜金額・差込＞ JPY

Actualmente, yo (prestatario) soy la cabeza del hogar

Situaciónfamiliar*Marque ☑
alguna de las
opciones

Actualmente, una persona diferente al prestatario es lacabeza del hogar, así como actualmente la cabeza delhogar forma un hogar diferente al del prestatario en el
momento de la solicitud del préstamo

En caso de que no corresponda con ninguno delos casos recogidos a la izquierda

Actualmente, una persona diferente al prestatario es lacabeza del hogar, sin embargo, a causa de motivos comohuida por violencia doméstica, no puedo obtener elcertificado de ingresos de la cabeza del hogar②(Son necesarios todos los 3 documentos acontinuación)①(Son necesarios todos los 3 documentos a continuación)

Documentos
necesarios①-1:Documento de solicitud de exención (este documento)②-2:Fotocopia del registro de residente que contenga a todos los
miembros actuales del hogar (documento que contenga el nombre yapellidos de la cabeza del hogar y la relación de sus miembros coneste)③-3:Certificado de impuestos de ＜差込＞ del prestatario(certificado en el que se entienda que está exento del impuesto
municipal de residencia) *Son objeto de la exención las personasque estén exentas del pago del impuesto municipal tanto de lacantidad fija mínima (kinto-wari) como de la cantidad con baseen el ingreso del año anterior (shotoku-wari).

②-1:Documento de solicitud de exención (estedocumento)②-2:Fotocopia del registro de residente que contenga atodos los miembros actuales del hogar (documento que
contenga el nombre y apellidos de la cabeza del hogar y larelación de sus miembros con este)②-3:Certificado de impuestos de ＜差込＞ delprestatario y de la cabeza del hogar (certificado en elque se entienda que está exento del impuesto municipal
de residencia) *Son objeto de la exención las personas queestén exentas del pago del impuesto municipal tanto de lacantidad fija mínima (kinto-wari) como de la cantidad con baseen el ingreso del año anterior (shotoku-wari).

A la atención del presidente del Consejo de Bienestar Social de（都道府県）【Casilla de comprobación de aceptación】Para solicitar la exención, tras comprobar todos los apartados siguientes del ① al ⑥, marque (☑)
las casillas de comprobación de aceptación.
① En caso de que se decida la exención de pago de este sistema especial, con el objetivo de utilizarse en la ejecución de tareas de lainstitución de consulta y apoyo para la autosuficiencia, acepto que se provean mis datos personales a dicha institución.
② En relación con los datos personales cumplimentados, acepto proveerlos a terceros en la medida necesaria para el presente sistema.
③ Yo, acepto que el Consejo de Bienestar Social, reciba la provisión de mis datos personales, en la medida necesaria para este sistema, en
comunicación con las instituciones relacionadas como el Consejo de Bienestar Social Nacional de Japón, los Consejos de Bienestar
Social de otras prefecturas, los Consejos de Bienestar Social de la Municipalidad, los gobiernos locales, la Oficina Pública para laEstabilidad Laboral, la Institución de Consulta y Apoyo a la Independencia, la Institución de Apoyo para la Mejora de la Economía
Familiar, entre otros.
④ Ni yo ni mis familiares pertenecemos a ninguna organización criminal. Yo, acepto que el Consejo de Bienestar Social, cuando lo
considere necesario, solicite la provisión de información proveniente de las agencias públicas para comprobar la pertenencia aorganizaciones criminales de mi persona y mis familiares. (El término organización criminal tal y como establece la "Ley en relación con
la prevención de actos injustos, o similares, por miembros de organizaciones criminales" en su Artículo 2 Párrafo 2, hace referencia a las"Organizaciones cuyos miembros (incluye a los miembros de las organizaciones miembro de esa organización) tienen riesgo depromover acciones violentas e ilícitas de forma organizada o habitual".〕⑤ Acepto que no se comunique la razón del resultado de la exención de pago, en caso de que se me deniegue la exención.
⑥ No he modificado la cabeza del hogar con el objetivo de obtener una exención de pago. Asimismo, en caso de que tras la decisión de la
exención de pago, se haya esclarecido que existían declaraciones falsas en los apartados cumplimentados en este documento desolicitud, o se haya esclarecido que no correspondo con los requisitos de exención de pago, acepto que se me cancele la exención depago.
Reiwa

//
*Cumplimente la fecha en la que haya cumplimentado este documento
Nombre y apellidos del prestatario (escrito por su puño y letra)
Número de teléfono
――*Cumplimente un número de teléfono en el que se le pueda contactar durante el día.

SOLO CON FINES DE TRADUCCIÓN

*El contenido a continuación no debe cumplimentarse por el solicitante.
※

資金コード

貸付コード

＜差込＞

＜差込＞

＜差込＞

受付番号

都道府県社協受付
令和年

月

市町村社協受付日

令和年

月日