重要事項説明書〔契約概要・注意喚起情報のご説明〕
団体総合生活保険にご加入いただく皆様へ
ご加入前に必ずご理解いただきたい大切な情報を記載しています。必ず最後までお読みください。
※ご家族等を保険の対象となる方とする場合には、本内容を保険の対象となる方全員にご説明ください。
※ご不明な点や疑問点がありましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

［マークのご説明］

保険商品の内容をご理解いただくための事項

ご加入に際してお客様にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項

Ⅰ ご加入前におけるご確認事項
1 商品の仕組み
この保険は、団体をご契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則としてご契約者が有します。基本となる補償、ご加入者のお申出により任意にご加入いただける特約等はパンフレットに記載のとおりです。ご契約者となる団体やご加入いただける保険の対象となる方ご本人の範囲等につきましては、パンフレット等をご確認ください。

2 基本となる補償および主な特約の概要等基本となる補償の“保険金をお支払いする主な場合”、 “保険金をお支払いしない主な場合”や主な特約の概要等につきましては、パンフレット等をご確認ください。

3 補 償 の重複に関するご注意
以下の特約をご契約される場合で、保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約＊1を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故について、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額をご確認のうえで、特約等の要否をご検討ください＊2。
●個人賠償責任補償特約 ●借家人賠償責任補償特約 ●受託品賠償責任補償特約 ●携行品特約 ●住宅内生活用動産特約 ●ホールインワン・アル
バトロス費用補償特約 ●救援者費用等補償特約 ●葬祭費用補償特約（医療用・所得補償用） ●がん葬祭費用補償特約 ●育英費用補償特約 ●学業費用補償特約 ●疾病による学業費用補償特約 ●医療費用補償特約＊1 団体総合生活保険以外の保険契約にセットされる特約や東京海上日動（以下、「弊社」といいます。）以外の保険契約を含みます。
＊2 1契約のみにセットする場合、将来、そのご契約を解約したときや、同居から別居への変更等により保険の対象となる方が補償の対象外になったとき等は、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

4 保険金額等の設定
この保険での保険金額＊1は、あらかじめ定められたタイプの中からお選びいただくこととなります。タイプについての詳細はパンフレット等をご確認ください。
所得補償、団体長期障害所得補償、医療補償、がん補償、介護補償においては、保険期間の中途でご加入者からのお申出による保険金額＊1の増額等はできません＊2。

[所 得 補償・団体長期障害所得補償]
所得補償基本特約、団体長期障害所得補償基本特約の保険金額＊1は、平均月間所得額＊3以下（平均月間所得額の85％以下を目安）で設定してください（保険金額または支払基礎所得額が保険の対象となる方の平均月間所得額＊3を上回っている場合には、その上回る部分については保険金をお支払いできませんので、ご注意ください。）。
＊1 団体長期障害所得補償については、支払基礎所得額＊4×約定給付率とします。
＊2 がん補償においては、更新時でも保険金額の増額等はできません。
＊3 直前12か月における保険の対象となる方の所得＊5の平均月額をいいます（ただし、所得補償で家事従事者特約をセットされる場合は、171,000円となります。）。
＊4 保険金の算出の基礎となる加入依頼書等記載の額をいいます。定率型の場合は、原則として健康保険法上の標準報酬月額で設定します。
＊5 所得補償の場合は、「加入依頼書等に記載の職業・職務によって得られる給与所得・事業所得・雑所得の総収入金額」から「就業不能の発生にかかわらず得られる収入」
および「就業不能により支出を免れる金額」を控除したものをいいます。団体長期障害所得補償の場合は、「業務に従事することによって得られる給与所得・事業所得・雑所得の総収入金額」から「就業障害の発生にかかわらず得られる収入」および「就業障害により支出を免れる金額」を控除したものをいいます。

5 保険期間および補償の開始・終了時期
ご加入の保険契約の保険期間および補償の開始・終了時期については、パンフレット等をご確認ください。保険の種類によっては、新規ご加入の場合、保
険金お支払いの対象とならない期間がありますので、詳しくはパンフレット等にてご確認ください。

6 保険料の決定の仕組みと払込方法等（1）保険料の決定の仕組み
保険料はご加入いただくタイプ等によって決定されます。保険料については、パンフレット等をご確認ください。

（2）保険料の払込方法
払込方法・払込回数については、パンフレット等をご確認ください。

（3）保険料の一括払込みが必要な場合について（※団体構成員またはそのご家族等から、ご加入者を募集する所定の団体契約で、保険料負担者がご加入者のご契約が対象となります。）
ご加入者が以下の事由に該当した場合、そのご加入者の残りの保険料を一括して払込みいただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
①退職等により給与の支払いを受けられなくなった場合②脱退や退職等により、その構成員でなくなった場合③資本関係の変更により、お勤めの企業が親会社の系列会社でなくなった場合④ご加入者の加入部分＊1に相当する保険料が、集金日の属する月の翌月末までに集金されなかった場合 等※保険期間の開始後、保険料の払込み前に事故が発生していた場合、その後、ご契約者を経て保険料を払込みいただく場合は保険金をお支払いします。
ただし、保険料を払込みいただけない場合には、ご加入者の加入部分＊1について、保険金をお支払いできず、お支払いした保険金を回収させていただくことや、ご加入者の加入部分＊1を解除することがありますのでご注意ください。
※所得補償、団体長期障害所得補償、医療補償、がん補償、介護補償が解除となった後、新たにご加入される場合には、新たなご加入について、保険の対象となる方の健康状態等によりお引受けをお断りさせていただくことや補償対象外となる病気・症状が新たに設定されることがあります。その他ご注意いただきたい内容につきましては、
後記「Ⅱ-1告知義務」をご確認ください。

＊1 ご加入者によってご加入された、すべての保険の対象となる方およびすべての補償をいいます（例えば、加入内容変更による変更保険料を払込みいただけない場合、変更保険料を払込みいただけない補償だけでなく、ご加入されているすべての保険の対象となる方およびすべての補償が対象となります。）。

7 満期返れい金・契約者配当金
この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

Ⅱ ご加入時におけるご注意事項
1 告知義務
加入依頼書等に★や☆のマークが付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）ですので、正確に記載してください（弊社の代理店には、告知受領権があります。）。お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実を記載しない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
※告知事項かつ通知事項には☆のマークが付されています。通知事項については後記「Ⅲ-1 通知義務等」をご参照ください。
なお、告知事項は、お引受けする補償ごとに異なり、お引受けする補償によっては、★や☆のマークが付された事項が告知事項にあたらない場合もあります。お引受けする補償ごとの告知事項は下表をご確認ください（項目名は補償によって異なることがあります。）。また、ご加入後に加入内容変更として下表の補償を追加する場合も同様に、変更時点
での下表の事項が告知事項となります。

［告知事項・通知事項一覧］★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項
基本補償・特約

傷害 補償

所得補償

団体長期障害
所得補償

医療補償

項目名

がん補償

介護補償

個人賠償 責任
借家人賠 償責任
携行品
住宅 内生 活用動産
救援者費 用等

生年月日

★＊1

★

★

★

★

★ ＊2

性別

－

－

★

★

－

－

職 業 ・ 職 務＊ 3

☆＊4

☆

－

－

－

－

健 康 状 態 告 知 ＊5

－

★

★

★

★

－

※すべての補償について「他の保険契約等＊6」を締結されている場合はその内容についても告知事項（★）となります。また、医療費用補償特約（こども傷害補償）については、「公的医療保険制度」についても告知事項かつ通知事項（☆）となります。
＊1 こども傷害補償以外の場合には、告知事項とはなりません。
＊2 こども傷害補償にご加入されていない場合には、告知事項とはなりません。
＊3 新たに職業に就いた場合や就いていた職業をやめた場合を含みます。
＊4 交通事故傷害危険のみ補償特約、ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約をセットいただいた場合には、告知事項・通知事項とはなりません。
＊5 新たにご加入される場合、または更新にあたり補償内容をアップされる場合のみとなります。
＊6 この保険以外にご契約されている、この保険と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約をいいます。他の保険契約等がある場合、そのご契約の内容によっては、弊社にて保険のお引受けができない場合があります。

［所得補償・団体長期障害所得補償・医療補償・がん補償・介護補償の「告知」（健康状態告知書）］①告知義務について
保険制度は多数の人々が保険料を出しあって相互に補償しあう制度です。したがって、初めから健康状態の悪い方や危険な職業に従事している方等が他の方と同じ条件でご加入されますと、保険料負担の公平性が保たれません。このため、ご加入にあたっては、必ず保険の対象となる方ご自身が、過去の病気やケガ、現在の健康状態、身体の障害状態等について「健康状態告知書」で弊社がおたずねすることについて、事実をありのままに正確にもれな
くご回答ください。
なお、介護補償にご加入される場合または介護補償を追加される場合で、団体構成員のご家族（団体構成員の配偶者＊7、子供、両親、兄弟及び団体構成員と同居の親族）を保険の対象となる方とするときには、介護補償の健康状態告知に関して、保険の対象となる方からのご依頼を受けた団体構成
員が保険の対象となる方の健康状態を確認したうえで、代理で告知いただけます。その場合は、健康状態告知を行った方がご署名ください。
＊7 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（婚約とは異なります。）にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます。ただし、以下の要件をすべて満たすことが書面等により確認できる場合に限ります。
a．婚姻意思を有すること（戸籍上の性別が同一の場合は、夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます。）。
b．同居により夫婦同様の共同生活を送っていること。

②過去に病気やケガをされたことがある方等への引受対応について
弊社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客様のお身体の状態に応じた引受対応を行うことがあります。過去に病気やケガをされたことがある場合
等でも、その内容によってはお引受けすることがあります（お引受けできないことや、「特定疾病等不担保」という特別な条件をつけてご加入内容を制限してお引受けすることもあります。）。
③告知が事実と相違する場合告知していただく事柄は、告知書に記載してあります。もし、これらについて、その事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合、責任開始
日＊8から1年以内であれば、弊社は「告知義務違反」としてご加入を解除することがあります＊9。
●責任開始日＊8から1年を経過していても、保険金の支払事由が1年以内に発生していた場合には、ご加入を解除することがあります。
●ご加入を解除した場合には、たとえ保険金をお支払いする事由が発生していても、これをお支払いすることはできません＊10（ただし、「保険金の支払事由の発生」と「解除の原因となった事実」との因果関係によっては、保険金をお支払いすることがあります。）。
＊8 ご加入を更新されている場合は、告知されなかったり、事実と違うことを告知されたご契約の支払責任の開始日をいいます。
＊9 更新時に補償内容をアップされた場合は、補償内容をアップされた部分を解除することがあります。
＊10 更新時に補償内容をアップされた部分を解除した場合は、補償内容をアップされた部分については保険金をお支払いすることはできません。

＜前記以外で、保険金をお支払いできない場合＞
前記のご加入を解除させていただく場合以外にも、告知義務違反の内容が特に重大な場合、詐欺による取消し等を理由として、保険金をお支払いできな
いことがあります。この場合、告知義務違反による解除の対象外となる1年経過後にもご加入を取消し等させていただくことがあります。
（例）「現在の医療水準では治ゆが困難な病気・症状について故意に告知されなかった場合」等④告知内容の確認について
ご加入後、または保険金のご請求等の際、告知内容についてご確認させていただく場合があります。

2 クーリ ン グ オ フ
ご加入される保険は、クーリングオフの対象外です。

４ その他ご加入に関するご注意事項
4 その他ご加入に関するご注意事項●東京海上日動の代理店は東京海上日動との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。
●弊社代理店は弊社との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、東京海上日動の代理店と有効に成立したご契約については東京海上日動と直接締結されたものとなります。
したがいまして、弊社代理店と有効に成立したご契約については弊社と直接締結されたものとなります。
●加入者票はご加入内容を確認する大切なものです。加入者票が到着しましたら、ご意向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください。また、●加入者票はご加入内容を確認する大切なものです。加入者票が到着しましたら、ご意向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください。また、加入者票が到着するまでの間、パンフレットおよび加入依頼書控等、ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします。ご不明な点があ
加入者票が到着するまでの間、パンフレットおよび加入依頼書控等、ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします。ご不明な点がありましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。なお、パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読のうえ、加入者票
りましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。なお、パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので、ごとともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください。
一読のうえ、加入者票とともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください。
●ご契約が共同保険契約である場合、各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。また、幹●ご契約が共同保険契約である場合、各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。また、幹事保険会社が他の引受保険会社の代理・代行を行います。引受保険会社については、＜共同保険引受保険会社について＞をご確認ください。
事保険会社が他の引受保険会社の代理・代行を行います。引受保険会社については、後記＜共同保険引受保険会社について＞をご確認ください。

５ 事故が起こったとき
5 事 故 が起こった と き●事故が発生した場合には、直ちに（介護補償については遅滞なく、所得補償、団体長期障害所得補償、医療補償、がん補償等については30日以内に）《お問い合わせ先》までご連絡ください。
●事故が発生した場合には、直ちに（介護補償については遅滞なく、所得補償、団体長期障害所得補償、医療補償、がん補償等については30日以内に）パン●賠償責任に関する補償において、賠償事故にかかわる示談交渉は、必ず東京海上日動とご相談いただきながらご対応ください。
フレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
●保険金のご請求にあたっては、約款に定める書類のほか、以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります。
●賠償責任に関する補償において、賠償事故にかかわる示談交渉は、必ず弊社とご相談いただきながらご対応ください。
・印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の保険の対象となる方、保険金の受取人であることを確認するための書類●保険金のご請求にあたっては、約款に定める書類のほか、以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります。
・東京海上日動の定める傷害もしくは疾病の程度、治療内容および治療期間等を証明する保険の対象となる方以外の医師の診断書、領収書および診療・印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の保険の対象となる方、保険金の受取人であることを確認するための書類
報酬明細書等（からだに関する補償においては、東京海上日動の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める
・弊社の定める傷害もしくは疾病の程度、治療内容および治療期間等を証明する保険の対象となる方以外の医師の診断書、領収書および診療報酬明細書場合があります。）
等（からだに関する補償においては、弊社の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める場合があります。）
・東京海上日動の定める就業不能状況記入書
・弊社の定める就業不能状況記入書
・東京海上日動の定める就業障害状況報告書
・弊社の定める就業障害状況報告書
・他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等、東京海上日動が支払うべき保険金の額を算出するための書類
・他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等、弊社が支払うべき保険金の額を算出するための書類・高額療養費制度による給付額が確認できる書類・附加給付の支給額が確認できる書類
・東京海上日動が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書
・弊社が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書
・所得を証明する書類
・公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類（介護補償（年金払介護）においては、それぞれの保険金支払基準日において有効な書類とします。）
・公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類●保険の対象となる方または保険金の受取人に保険金を請求できない事情があり、保険金の支払いを受けるべき保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人がいない場合は、保険の対象となる方または保険金の受取人の配偶者＊1または３親等内のご親族（あわせて「ご家族」といいます。）のうち人の代理人がいない場合は、保険の対象となる方または保険金の受取人の配偶者＊1または3親等内のご親族（あわせて「ご家族」といいます。）のうち弊
東京海上日動所定の条件を満たす方が、保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金を請求できる場合があります。本内容につい社所定の条件を満たす方が、保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金を請求できる場合があります。本内容については、ご家族ては、ご家族の皆様にご説明くださいますようお願いいたします。
の皆様にご説明くださいますようお願いいたします。
＊1＊1 法律上の配偶者に限ります。
法律上の配偶者に限ります。

●保険金請求権には時効（３年）がありますのでご注意ください。
●保険金請求権には時効（3年）がありますのでご注意ください。
●損害が生じたことにより保険の対象となる方等が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合で、東京海上日動がその損害に対して保険金を支払った●損害が生じたことにより保険の対象となる方等が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合で、弊社がその損害に対して保険金を支払ったときは、そ
ときは、その債権の全部または一部は東京海上日動に移転します。
の債権の全部または一部は弊社に移転します。
●賠償責任に関する補償において、保険の対象となる方が賠償責任保険金等をご請求できるのは、費用保険金を除き、以下の場合に限られます。
１．保険の対象となる方が相手方に対して既に損害賠償としての弁済を行っている場合
1．保険の対象となる方が相手方に対して既に損害賠償としての弁済を行っている場合
２．相手方が保険の対象となる方への保険金支払を承諾していることを確認できる場合
2．相手方が保険の対象となる方への保険金支払を承諾していることを確認できる場合
３．保険の対象となる方の指図に基づき、東京海上日動から相手方に対して直接、保険金を支払う場合
3．保険の対象となる方の指図に基づき、弊社から相手方に対して直接、保険金を支払う場合

東京海上日動安心110番（事故受付センター） のご連絡先は、 後記を ご参照ください。
東
東京
京海
海上
上日
日動
動火
火災
災保
保険
険株
株式
式会
会社
社
保険の内容に関するご意見・ご相談等はパンフレット等記載のお問い合わせ先にて承ります。
保険の内容に関するご意見・ご相談等はパンフレット等記載のお問い合わせ先にて承ります。

一般
般社
社団
団法
法人
人日
日本
本損
損害
害保
保険
険協
協会
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指定
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紛争
争解
解決
決機
機関
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一

00557700--002222880088

通話
話料
料
通

弊社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である
東京海上日動火災保険（株）は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決
有料料
有一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。
機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。
弊社との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決の申し立てを行うこと
IP電話からは03-4332-5241をご利用ください。
IP電話からは03-4332-5241をご利用ください。
東京海上日動火災保険（株）との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決のができます。
受付時間
受付時間 ：： 平日
平日 午前9時15分～午後5時
午前9時15分～午後5時
申し立てを行うことができます。
詳しくは、同協会のホームページをご確認ください。（http://www.sonpo.or.jp/)（土・日・祝日・年末年始はお休みとさせていただきます。）（土・日・祝日・年末年始はお休みとさせていただきます。）
詳しくは、同協会のホームページをご確認ください。（http://www.sonpo.or.jp/)＜ 共 同 保険引受保険会社に ついて＞
引受保険会社 引受保険会社

引受割合
引受割合

引受保険会社

引受保険会社

引受割合
引受割合

本説明書はご加入いただく保険に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては、「団体総合生活保険 普通保険約款および
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インターネット等によりお手続きされる場合は、加入依頼書等へ記載することにかえて、画面上に入力してください。また、本説明書中の「健康状態告知書」は「健康状態の告知の画面」と読み替えてください。
東京海上日動のホームページのご案内
http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/
www.tokiomarine-nichido.co.jp

東京海上日動安心110番（事故受付センター）

0120-119-110

事故のご連絡・ご相談は全国どこからでも「東京海上日動安心110番」へ

受付時間：2
24時間365日

事故は119番・110番
事故は119番・110番

07E1-GJ05-11046-201612＜2017年10月1日以降始期契約用＞

本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご加入いただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

1．保険商品が以下の点でお客様のご
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ト・重要事項説明書でご確認ください。
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万一、ご希望に合致しない場合はご加入内容を再度ご検討ください。

ご加入内容確認事項（意向確認事項）□保険金をお支払いする主な場合□保険金額＊1、免責金額（自己負担額）□保険期間□保険料・保険料払込方法
本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご加入いただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、ご加入□保険の対象となる方
本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご加入いただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、ご加入＊1
団体長期障害所得補償については、支払基礎所得額×約定給付率とします。
いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
2．
加入依頼書等の記入事項等につき、以下の点をご確認ください。万一、記入漏れ、記入誤りがある場合は、加入依頼書等
なお、ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。

を訂正してください。また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、パンフレット等記載のお問い
合
わ商
せ品
先が
ま以
でご
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。 のご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項説明書でご確認ください。
1．保険
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１．保険商品が以下の点でお客様のご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項説明書等でご確認くださ
万一、ご希望に合致しない場合はご加入内容を再度ご検討ください。
い。万一、ご希望に合致しない場合はご加入内容を再度ご検討ください。

【ご加入いただく補償に応じてご確認いただく
事項】□保険金をお支払いする主な場合□保険金額＊1、免責金額（自己負担額）□保険金をお支払いする主な場合□保険金額、免責金額（自己負担額）□保険期間□保険料・保険料払込方法□保険期間□保険料・保険料払込方法
団体長期障害□保険の対象となる方確認事項
傷害補償 所得補償
医療補償＊1□保険の対象となる方
団体長期障害所得補償については、支払基礎所得額×約定給付率とします。
所得補償

がん補償

介護補償

□加入依頼書等の「生年月日」または「満年齢」欄、「性別」欄は正しくご記入いただいてい
２
加入
入依
依頼
頼書
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記入
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は、
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加入
入依
依頼
頼
書等
等
ますか？
〇＊1
○誤
○
○
○書
2．．加
一
漏
＊1訂こども傷害補償の場合は、必ずご確認ください。
を正してください。また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、 《お問い合わせ先》までご連を訂正してください。また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、パンフレット等記載のお問い□加入依頼書等の「職業・職務」欄、「職種級別」欄は正しくご記入いただいていますか？
絡わくだいま。でご連絡ください。
合せさ先※各区分（ＡまたはＢ）に該当する職業例は下記のとおりです。
○職種級別Ａに該当する方：【｢事務従事者｣、｢販売従事者｣等、下記の職種級別Ｂに該当しない方
ご加入いただく補償に応じてご確認いただく事項】○職種級別Ｂに該当する方：○｢自動車運転者」、｢建設作業者｣、｢農林業作業者｣、｢漁業作業者｣、｢採鉱･採石作業
確認事項
確認事項 職種）
傷害補償者｣、｢木・竹・草・つる製品製造作業者｣（以上、6※交通事故傷害危険のみ補償特約、ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約をセットして□加入依頼書等の「生年月日」または「満年齢」欄、「性別」欄は正しくご記入いただいていいる場合には、確認不要です。
ますか？
〇＊1

―

―

―

団体長期障害
所得補償
所得補償
○

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傷害補償
医療補償
がん補償

○

○

○

●『複数の方を保険の対象となる方とするタイプにご加入の場合のみ』ご確認ください。
＊1 こども傷害補償の場合は、必ずご確認ください。
□加入依頼書等の「生年月日」または「満年齢」欄、「性別」欄は正しくご記入いただいていますか？

○□家族型補償（本人型以外）にご加入の場合、お子様が保険期間中に満 23 歳となっ□加入依頼書等の「職業・職務」欄、「職種級別」欄は正しくご記入いただいていますか？
―――○
た場合は、翌年度の更新契約から、そのお子様は保険の対象となる方の資格を失うこ※各区分（ＡまたはＢ）に該当する職業例は下記のとおりです。
とについてご確認いただきましたか？
○職種級別Ａに該当する方：｢事務従事者｣、｢販売従事者｣等、下記の職種級別Ｂに該当しない方□加入依頼書等の「職業・職務」欄は正しくご記入いただいていますか？
―○――○職種級別Ｂに該当する方：○―――□お子様（被保険者－保険の対象となる方）がアルバイト等に継続的に従事される場合は、下記「職種級別Ｂに該当する□保険金額＊2は、平均月間所得額＊3以下となっていますか？なお、保険金額＊2の｢自動車運転者」、｢建設作業者｣、｢農林業作業者｣、｢漁業作業者｣、｢採鉱･採石作業方」に該当しないことをご確認いただきましたか？なお、「職種級別Ｂに該当する方」に該当する場合は保険料が異なり設定方法やお引受けできる限度額についてはパンフレットをご確認ください。
者｣、｢木・竹・草・つる製品製造作業者｣（以上、6 職種）
ますので、必ず《お問い合わせ先》までご連絡ください（ご加入後に該当することとなった場合も、遅滞なくご連絡いただ＊2
団体長期障害所得補償については、支払基礎所得額×約定給付率とします。
※交通事故傷害危険のみ補償特約、ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約をセットして―○○―きますようお願いいたします。）。
＊3いる場合には、確認不要です。
「平均月間所得額」とは、加入申込み直前 12 か月における保険の対象となる方の所得の平均月額をいいます。ただし、所得補償で家事従事者特約をセットされ●『複数の方を保険の対象となる方とするタイプにご加入の場合のみ』ご確認ください。
○※各区分（ＡまたはＢ）に該当する職業例は下記のとおりです。
る場合は、171,000 円となります。
□家族型補償（本人型以外）にご加入の場合、お子様が保険期間中に満 23 歳となっ○職種級別Ａに該当する方：●『健康状態告知が必要な場合のみ』ご確認ください。
―――○
た場合は、翌年度の更新契約から、そのお子様は保険の対象となる方の資格を失うこ｢事務従事者｣、｢販売従事者｣等、下記の職種級別Ｂに該当しない方□保険の対象となる方によって「健康状態告知」欄に正しく告知いただいていますか？
とについてご確認いただきましたか？
＊4 介護補償については、保険の対象となる方からのご依頼を受けた団体構成員が―○○○○職種級別Ｂに該当する方：保険の対象となる方の健康状態を確認したうえで、代理で告知いただくことも可□加入依頼書等の「職業・職務」欄は正しくご記入いただいていますか？
―○――｢自動車運転者」、｢建設作業者｣、｢農林業作業者｣、｢漁業作業者｣、｢採鉱･採石作業者｣、｢木・竹・草・つる製品製造作
能です。
業者｣（以上、６職種）□保険金額＊2 は、平均月間所得額＊3 以下となっていますか？なお、保険金額＊2 の設定方法やお引受けできる限度額についてはパンフレットをご確認ください。
＊2 団体長期障害所得補償については、支払基礎所得額×約定給付率とします。
―○○―「平均月間所得額」とは、加入申込み直前 12 か月における保険の対象となる方【＊3
すの所得の平均月額をいいます。ただし、所得補償で家事従事者特約をセットされべての補償に共通してご確認いただく事項】□加入依頼書等の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？
○る場合は、171,000 円となります。
□加入依頼書等の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？
●『健康状態告知が必要な場合のみ』ご確認ください。
□保険の対象となる方によって「健康状態告知」欄に正しく告知いただいていますか？
＊4要
介護補償については、保険の対象となる方からのご依頼を受けた団体構成員が
―
○
○
○
．重
重
事項
項説
説明
明書
書の
の内
内容
容に
につ
つい
いて
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ご確
確認
認い
いた
ただ
だけ
けま
まし
した
たか
か？
？
３3．
要保険の対象となる方の健康状態を確認したうえで、代理で告知いただくことも可事
特に「保険金をお支払いしない主な場合」、「告知義務・通知義務等」、「補償の重複に関するご注意＊1」についてご確認ください。
能です。
特に「保険金をお支払いしない主な場合」、「告知義務・通知義務等」、「補償の重複に関するご注意*1」についてご確認ください。
＊1 例えば、個人賠償責任補償特約をご契約される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、補償範囲が重複することがあります。
*1 例えば、個人賠償責任補償特約をご契約される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、補償範囲が重複することがあります。

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左記以外
介護補償
の補償
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○＊4
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※インターネット等によりお手続きされる場合は、本確認事項中の「記入」を「入力」と読み替えてください。
※インターネット等によりお手続きされる場合は、本確認事項中の「記入」を「入力」と読み替えてください。
【すべての補償に共通してご確認いただく事項】□加入依頼書等の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？
２０１９年１１月作成 １９－Ｔ０３９６１

3．重要事項説明書の内容についてご確認いただけましたか？

2021 年07E1-GJ05-11046-201612
12 月作成 21-T04274
特に「保険金をお支払いしない主な場合」、「告知義務・通知義務等」、「補償の重複に関するご注意＊1」についてご確認ください。
＜2017年10月1日以降始期契約用＞＊1 例えば、個人賠償責任補償特約をご契約される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、補償範囲が重複することがあります。

※インターネット等によりお手続きされる場合は、本確認事項中の「記入」を「入力」と読み替えてください。

07E1-GJ05-11046-201612＜2017年10月1日以降始期契約用＞