指定介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム胆振東部鵡川慶寿苑
重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
介護保険事業所番号０１７３６００１９８

当施設はご契約者（利用者）に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※

当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護３以上」と認定された方が対象となります。
令和 ６年 ６月 １日改定◇◆目 次◆◇

１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．居室等の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・５
６．施設を退所していただく場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
７．残置物引取人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
８．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
９．個人情報の取扱いについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
10．身体拘束の禁止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
11．緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

社会福祉法人鵡川慶寿会

１

施設経営法人（１）法人名社会福祉法人鵡川慶寿会（２）法人所在地

北海道勇払郡むかわ町駒場１０５番地（３）電話番号

０１４５－４２－５２１１ ＦＡＸ ０１４５－４２－５０２９（４）代表者氏名

理事長 菊 池 晃 啓（５）設立年月日

昭和５４年６月１１日

２

ご利用施設

（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設
平成１１年１２月１３日指定
事業所番号 ０１７３６００１９８ 定員８０名（２）併 設 事 業

指定短期入所生活介護
平成１１年１２月１５日指定
事業所番号 ０１７３６００１９８
定員１０名（指定介護予防短期入所生活介護定員を含む）
指定介護予防短期入所生活介護
平成１８年４月１日指定（３）施設の構造

鉄筋コンクリート造 地上２階建（４）建物の延べ床面積（５）施設の目的

２，６２０．１３㎡

指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）
が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者（利用者）に、日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。
この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。

（６）施設の名称

胆振東部鵡川慶寿苑（７）施設の所在地 北海道勇払郡むかわ町駒場１０５番地
ＪＲ日高線 鵡川駅下車 約１．５ｋｍ 徒歩約１０分（８）電話番号

０１４５－４２－５２１１ ＦＡＸ ０１４５－４２－５０２９

Ｅｍａｉｌkeijyuen@amber.plala.or.jp

URL

http://www.mukawakeijyukai.or.jp（９）施設長（管理者）氏名

野宮 誠（10）当施設の運営方針
経 営 理 念私たちは、人生の最終章を生きる人たちと共に、長寿であることを喜び、倫理感を持って利用者の想いを汲み、１人の「人」としての人格を尊重し、高品質且つ専門性を駆使したサービスを提供します。
1

基 本 方 針
生活の継続性とその人の自立支援を最優先に、持てる力を引き出し「生きる」意欲を高め、「安心・安全」が担保されて、楽しく、明るく暮らせる
ように心を尽して介護します。
運 営 方 針信頼と相互理解をもとに「和」して協力、「報・連・相」を実践します。
（11）開設年月日３昭和５５年２月１日

居室等の概要（１）居室の概要
当施設では以下の居室・設備を用意しています。入居される居室は、原則として４人部屋ですが、他の種類の居室への入居を希望される場合には、その旨お申し出下さい。ただし、ご契約者（利用者）の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります。
なお、居室内には浴室、トイレの設備はありません。
居室・設備の種類

室数

備 考

１階旧館２人居室

１室

１人当たり８．２６５㎡

１階旧館４人居室

６室

１人当たり８．２６５㎡

１階新館２人居室

１室

簡易個室 １人当たり１４．４㎡

１階新館４人居室

３室

１人当たり９．２６２５㎡

２階旧館２人居室

４室

１人当たり８．２６５㎡

２階旧館４人居室

６室

１人当たり８．２６５㎡

２階新館２人居室

３室

１人当たり９．２６２５㎡

２階新館４人居室

３室

１人当たり９．２６２５㎡

合計

２７室

食堂

１室

２０３．５７㎡

浴室

２室

機械浴槽、一般浴槽

医務室

１室☆ 居室の変更：ご契約者（利用者）から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者（利用者）の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者（利用者）やご家族等と協議の上決定する
ものとします。

2

４

職員の配置状況
当施設では、ご契約者（利用者）に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

常勤換算

指定基準

１

施設長

１名

１名

２

介護職員

２１名

１９名

（内介護福祉士）

（１６名）

３

生活相談員

２名

１名

４

介護支援専門員

１名

１名

５

看護職員

３名

３名

６

機能訓練指導員

１名

１名

７

医師（嘱託医）

（１名）

必要数

８

管理栄養士

１名

１名

※ 常勤換算：職員それぞれの週当たりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数(例：週４０時間)で除した数です。
(例)週５時間勤務の職員が８名いる場合、常勤換算では１名（５時間×８名÷４０時間＝１名）となります。
※ 指定基準は前年度利用者実績に応じて変わることがあります。
＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤

務

体

制

１

医師（嘱託医）毎週水曜日１４：００～１５：００

２

介護職員

早出

７：００～１６：００

３名

標準的な時間帯におけ 日中

８：３０～１８：００

３名

遅出

１０：００～１９：００

４名

夜間

１９：００～ ９：００

３名

日中

８：３０～１７：３０

３名

標準的な時間帯におけ 土日、祝祭日８：３０～１７：３０

１名る最低配置人員３

看護職員
る最低配置人員

４

機能訓練指導員

日中

９：００～１８：００

１名（土日祝祭日は上記と異なる場合があります）

５

当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者（利用者）に対して以下のサービスを提供します。
サービス計画に基づいてサービスを提供します。サービス提供前及び要介護度の変化等利用者状況の変化により計画の変更が必要となった場合には施設サービス計画案を交付説明し、同意をいただいたうえでサービスを提供します。ただし、同意が得られない場合には、サービス計画の内容を再検討いたします。
3

当施設が提供するサービスについて、以下の場合があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス(契約書第 3 条参照)＊
以下のサービスについては、居住費、食費を除き、所得に応じて７～９割が介護保険から給付されます。ただし、居住費は前年度の光熱水費、暖房料から算出し、示されている基準
費用額月額概数１．１５万円と室料を合わせ日額８５５円となります。また、食費は前年度の食材料費、調理費（人件費等）から算出し、示されている基準費用額月額概数４．５万円
日額１，４４５円となります。
＜サービスの概要＞① 居室の提供② 食事
・

当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者（利用者）の心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・

ご契約者（利用者）の自立支援ため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
(食事時間)
朝食

７：３０～

昼食 １２：００～

夕食１８：００～・ 食事が不要の場合は､前日までに申し出てください。その場合には「食事に係る自己負担額」は減額されます。ただし、１日分に満たない場合は対象となりません。
③ 入浴・

入浴は週２回以上行います。ただし、入浴できない場合は清拭を行います。

・

身体状況により一般浴槽又は機械浴槽を使用して入浴することができます。

④ 排せつ
・

排せつの自立を促すため、ご契約者（利用者）の身体能力を最大限活用した援助を行います。
⑤ 機能訓練・機能訓練指導員により、ご契約者（利用者）の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑥ 健康管理・

医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑦ その他自立への支援
・

寝たきりの防止のため、できる限り離床に配慮します。

・

生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

・

清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

⑧ 施設での注意事項
・ 施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
・ サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活
動及び、営利活動を行うこと。

4

＜サービス利用料金＞（契約書第５条参照）
下記の料金表によって、ご契約者（利用者）の要介護度に応じたサービス利用料金と、居住費及び食費の基準費用額の合計金額をお支払いください。ただし、居住費及び食費の基準費用額については、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
〈令和 ６年 ６月 １日から適用〉 この表は１か月３０日として計算しています。
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５１

ご契約者の要介護度別サービス利用料金

２ サービス利用料金 1 か月
３ 介護職員等処遇改善加算（2×14％）

589 円

659 円

732 円

802 円

871 円

17,670 円

19,770 円

21,960 円

24,060 円

26,130 円

2,474 円

2,768 円

3,074 円

3,368 円

3,658 円

96,428 円

98,788 円

６ 居住費に係る基準費用額

855 円

７ 食費に係る基準費用額

1,445 円

８ 居住費、食費 1 か月

69,000 円

９ 自己負担額計（2＋3＋8）

89,144 円

91,538 円

94,034 円※ 自己負担２割の方は、２，３を足した２倍の金額となります。
※ 自己負担３割の方は、２，３を足した３倍の金額となります。
☆ 上記１のサービス利用料金に個々の状況、体制に応じた加算が摘要されます。具体的には以下の通りです。
加算項目
日常生活継続支援加算

自己負担額

加算及び算定の内容

36 円/1 日

重度の要介護者や認知症の入居者が多く占める施設において介護福祉士資格を有する職員を手厚く配置した場合夜勤職員配置加算

13 円/1 日

夜勤を行う介護職員の数が、最低基準を１以上上回っている場合

初期加算

30 円/1 日

入所日から 30 日以内の期間及び入院 30 日以上で退院後、30 日を限度

外泊時加算

246 円/1 日

入院、外泊をした場合には、月 6 日を限度（月をまたぐ場合最大 12 日間）

経口移行加算28 円/日医師の指導に基づき、現在経管での食事を摂っている入所者ごとに、経口での食事に移行する計画を作成し、医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士が、その計画に沿って実施された場合

経口維持加算（Ⅰ）

400 円/月

経口での食事を摂っている入所者の内、摂食機能障害、誤嚥が有ると認定しうる入所者に関して、経口による食事を継続できるようにするための経5口維持計画を作成し、医師または歯科医師の指示の下で、管理栄養士または栄養士が栄養管理を行った場合
若年性認知症入所者受入加120 円/日算

若年性認知症患者を受入れ、個別の担当者を定めサービスを提供する場合（65 歳の誕生日の前前日まで）看護体制加算Ⅰ

4 円/日

常勤の看護師（正看護師）を配置した場合

看護体制加算Ⅱ8 円/日

看護職員を基準＋1 人以上配置し、施設又は病院等の看護職員による 24 時間の連絡体制を確保した場
合安全対策体制加算

20 円/月

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている（入所時 1 回限り）

科学的介護推進体制加算

40 円/月（Ⅰ）

・入所者・利用者ごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。
・サービスの提供に当たって、上記に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

科学的介護推進体制加算

50 円/月（Ⅱ）

・入所者・利用者ごとの心身の状況等（加算（Ⅱ）
については心身、疾病の状況等）の基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。
・サービスの提供に当たって、上記に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

看取り介護加算（Ⅰ）

死亡日より医師が回復の見込みがないと診断し、本人、家族

最大 45 日前の希望により施設で看取りを行った場合までさかの

死亡日 1280 円

ぼる

死亡日の前日、前々日 1 日につき 680 円
死亡日以前 4 日以上 30 日以下 1 日 144 円
死亡日以前 31 日以上 45 日以下 1 日 72 円

再入所時栄養連携加算

200 円/月

入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合、医療機関の管理栄養士と連携し、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場
合（1 回に限り）

個別機能訓練加算Ⅰ

12 円/日入居者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練をした場合｡

個別機能訓練加算Ⅱ

20 円/月個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している利用者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生
6

労働省に提出し、機能訓練の実施にあたって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。
栄養マネジメント強化加算

11 円/日・管理栄養士を配置すること・低栄養状態のリスクが高い入所者に対し栄養ケ
ア計画に従い、食事の観察を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること・入所者が、退所する場合において、管理栄養士
が退所後の食事に関する相談支援を行うこと
・低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること・入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること

排泄支援加算（Ⅰ）

10 円/月・６月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること・評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施していること・評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに支援計画を見直していること

排泄支援加算（Ⅱ）

15 円/月

排泄支援加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、又は、おむつ使用ありから使用なしに改善していること

排泄支援加算（Ⅲ）

20 円/月

排泄支援加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにい7

ずれにも悪化がない、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） 3 円/月・入所者等ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果
等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること・評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員等が共同して、褥瘡
管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること・入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等の状態について定期的に記録していること・評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） 13 円/月・褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリス
クがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90 単位/月•歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月 2 回以上行うこと•歯科衛生士が、入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行うこと•歯科衛生士は、口腔に関する問題点、歯科医師からの指示、口腔ケアの内容、介護職員への技術的助言及び指導、その他必要な事項を記録すること•歯科衛生士が、入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に必要に応じ対応すること

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110 単位/月

・加算Ⅰの要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他
口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
・歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて介護職員に対し、具体的
8

な技術的助言及び指導を行った場合
高齢者施設等感染対策向上

10 単位/月加算（Ⅰ）

第二種協定指定医療機関等との連携体制を構築
し、院内感染対策に関する研修又は訓練に年１回以上参加

高齢者施設等感染対策向上

5 単位/月加算（Ⅱ）
生産性向上推進体制加算

感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から３年に１回以上実地指導を受けること

100 単位/月（Ⅰ）

・（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業
務改善の取組による成果が確認されたこと
・見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること・職員間の適切な役割分担の取組等を行っていること・１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効
果を示すデータの提供を行うこと

生産性向上推進体制加算

10 単位/月（Ⅱ）

・委員会を設置し、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を行っていること
・見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること
・１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効
果を示すデータの提供を行うこと

協力医療機関連携加算

100 単位/月・入所者等の病状が急変した場合等において、相（令和 7 年談対応を行う体制を常時確保していること

度から 50 単・高齢者施設等からの診療を行う体制を常時確保

位）していること・入院を要すると認められた場合原則として受け入れる体制を確保していること

退所時情報提供加算

250 単位/回

医療機関へ退所する入所者の心身の状況、生活歴等の情報を提供した場合（1 回限り）

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者（利用者）の負担額を変更します。
☆ 居住費及び食費は基準費用額から各段階に応じた負担限度額を引いた額が「特定入所者介護
サービス費」として、補足給付されます。
③ 高額介護サ－ビス費
利用料が各段階に応じた限度額を超えた場合には保険者（市町村）に高額介護サービス費支給申請書を提出することにより各段階に応じた限度額を超えた金額が還付されます。
④ 社会福祉法人による利用者負担減免制度
低所得者の方に配慮した減免制度があり、一定の条件を満たした場合利用料が減免されます。
9

申請窓口は保険者（市町村）となります。
⑤ 当施設の居住費・食費の負担限度額（ショートスティを含む）
保険者（市町村）へ負担限度額認定申請を行い下記の区分に該当した場合には、それぞれ下記の金額が適用されます。
（市町村へ確認願います）
区分

対象者

居住費

食費

第 1 段階

市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者及び生

0円

300 円

370 円

390 円

370 円

650 円

370 円

1,360 円

855 円

1,445 円

活保護受給者
第 2 段階低市町村民税世帯非課税であって課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方

所
得

第 3 段階①

市町村民税世帯非課税であって課税年金収入が 80 万者

円超 120 万円以下の方
第 3 段階②

市町村民税世帯非課税であって課税年金収入が 120万円超の方

第 4 段階以上

上記以外の方☆ 入院・外泊の際におきましても、居住費はご負担いただきます。
（２） （１）以外のサービス(契約書第４条参照)
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者（利用者）の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 特別な食事
ご契約者（利用者）の希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費② 理髪・美容希望により、理美容師の出張による理髪等のサービスをご利用いただけます。
利用料金：カット １，９００円

顔剃り １，３００円

カットと顔剃り ２，９００円
総合調髪 ３，３００円

シャンプー ７００円

毛染め（カット込み） ５，０００円

パーマ（カット込み） ５，０００円③ 貴重品の管理ご契約者（利用者）の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。
（預り金
管理サービスをご利用いただくには別途「預り金管理に関する依頼書」が必要となります。）
詳細は、以下のとおりです。
○

管理する金銭の形態：現金及び施設の指定する金融機関へ預け入れている預貯金○お預かりするもの：現金及び上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長○

出納方法：手続きの概要は以下のとおりです。

・

預貯金の預け入れ及び引出しが必要な場合は、備え付けの依頼書を保管管理者へ提出していただきます。

・

保管管理者は、上記依頼の内容に従い、預貯金の預け入れ及び引出しを行います。
10

・ 保管管理者は、入出金の都度、入出金記録を作成し、その写しをご契約者（利用者）
へ交付します。
○ 利用料金：１か月当り １，０００円④ レクリエーション、クラブ活動ご契約者（利用者）の希望により、レクリエーションやクラブ活動に参加していただく
ことができます。
場合によっては参加費（バス代、食事代、施設入館料及び利用料等）として実費をいただく場合があります。
○ 主なレクリエーション行事予定
月

行

事

予

定

４月

苑内清掃（居室、サンルーム、癒しの間）

５月

花壇作り、苑内清掃（廊下、トイレ、ホール、共有）

６月

防災訓練（町内会合同夜間訓練）

７月

苑内清掃（ガラス、窓枠）

８月

盆踊り、盆供養、苑内清掃（居室、サンルーム、癒しの間）

９月

敬老会（むかわ町、慶寿苑）、利用者健康診断

10 月

室内運動会、防災訓練

11 月

むかわ町文化祭出品・見学、苑内清掃（居室、サンルーム、癒しの間、事務室）

12 月

もちつき、クリスマス会、苑内清掃（廊下、トイレ、ホール、共有、管理棟）
、年取り

１月

新年会

２月

開苑記念日、節分豆まき

３月

自主防災訓練

○

クラブ活動
書道、生花

⑤ 複写物の交付
ご契約者（利用者）は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき

１０円

⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦ ご契約者（利用者）の移送に係る費用ご契約者（利用者）の通院や入院及び外泊時の移送サービスを行います。
１回の利用につき１キロメートル当り３７円（１キロメートル未満の端数は切り捨てる。
）ただし、むかわ町内、嘱託医の指示による通院及び入院の場合は移送に係る費用をお支払いただく必要はありません。
11

ア

移送サービス範囲地域は、苫小牧市、厚真町、安平町とし、ご希望日の１週間前までに移送依頼書を記載のうえ提出いただきます。

イ 移送サービス範囲地域外への移送は、ご希望に添えるよう努力いたしますが、ご契約者(ご利用者)の体調、精神的状態及び交通事情等考慮し判断させていただきます。移送に係る費用のほか運転者並びに引率職員の旅費相当額のご負担をいただきます。なお、ご希望日の１週間前までに移送依頼書を記載のうえ提出いただきます。
⑧ 契約書第１９条に定める所定の料金ご契約者（利用者）が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日
から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金は、ご契約者（利用者）の要介護度によるサービス利用料金、居住費の基準費用額及び食費の基準費用額をお支払いいただ
きます。
（３）利用料金のお支払方法（契約書第５条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払いください。
（１か月に満たない期間のサービスに関する
利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）○ 窓口での現金払い○ 下記指定口座への振り込み①北央信用組合 鵡川支店

普通預金００２６１５９

口座名義 胆振東部鵡川慶寿苑 施設長 野宮②鵡川農業協同組合 本所 普通

誠

１１６９５９２

社会福祉法人鵡川慶寿会特別養護老人ホーム胆振東部鵡川慶寿苑施設長
振り込み手数料はご利用者負担となります。
（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者（利用者）の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。ただし、下記医療機関での優先的な治療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での治療・入院治療を義務付けるものでもありません。
① 協力医療機関（嘱託医 越智勝治 むかわ町鵡川厚生病院）
医療機関の名称

むかわ町鵡川厚生病院

所在地

むかわ町美幸１丁目８６

診療科

内科、総合診療科、小児科、リハビリテーション科② 協力歯科医療機関

６

医療機関名称

中西歯科医院

所在地

むかわ町末広２丁目３番地

施設を退所していただく場合（契約の終了）
12当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。ただし、次に定める事項に該当する場合には、当施設との契約が終了し、ご契約者（利用者）に退所していただくことになります。
（契約書第１３条参照）① 認定によりご契約者（利用者）自身の状況が自立又は要支援と判定された場合。
②

要介護認定により契約者（利用者）の心身の状況が要介護度１または要介護度２と判定され、下記の考慮事項に該当しない場合
１ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること
２ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁にみられること
３ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全、安心の確保が困難
であること
４ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること②

事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場

合③

施設の減失や重大な毀損により、ご契約者（利用者）に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者（利用者）から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。
）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。
）（１）ご契約者（利用者）からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１４条、第１５条）
契約の有効期間であっても、ご契約者（利用者）から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、次に定める事項に該当する場合には、即時に契約を解約又は解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの変更に同意できない場合② 施設の運営規定の変更に同意できない場合③ ご契約者（利用者）が入院された場合④

事業者若しくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合⑤ 事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 事業者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者（利用者）の身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認めら
れる場合
13

⑦

他の利用者がご契約者（利用者）の身体、財物、信用等を傷つけた場合若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第１６条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
①

ご契約者（利用者）が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②

ご契約者（利用者）による、サービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めたにもかかわらずこれを支払わない場合③

ご契約者（利用者）が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者等の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなど
によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④

ご契約者（利用者）が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる

場合若しくは入院した場合⑤

ご契約者（利用者）が介護老人保健施設に入所した場合若しくは介護療養型医療施設に入院した場合＊ご契約者（利用者）が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第１８条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
①

３か月以内の退院が見込める場合入院については、３か月以内に退院された場合には、再び当施設に入所することができます。なお、入院期間中は居住費をご負担いただきます。

②

３か月以内の退院が見込まれない場合３か月以内の退院が見込まれない場合には、３か月を経過した時点で契約を解除いたします。

（３）円滑な退所のための援助（契約書第１７条参照）
ご契約者（利用者）が当施設を退所する場合には、ご契約者（利用者）の希望により、事業者はご契約者（利用者）の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者（利用者）に対して速やかに行います。

７○

適切な病院若しくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○

居宅介護支援事業者の紹介○

その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

残置物引取人（契約書第２０条参照）
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者（利用者）の所持品（残置物）をご契約者（利用者）自身が引き取れない場合に備えて残置物引取人を「残置物引取りに関する同意書」により定めていた
だきます。
14

当施設は残置物引取人に連絡の上、残置物を引き取っていただきます。また､引渡しにかかる費用については､ご契約者（利用者）又は残置物引取人にご負担いただきます。
※

入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても､入所契約を締結することは可能です。

８

苦情の受付について（契約書第２２条）
苦情を受け付けた場合は、苦情解決責任者へ内容の報告をし、事実確認を行います。内容によっては、ご利用者、ご家族等と面談を行い詳細な聞き取りを致します。その後、苦情解決へ向けて、相談（苦情）解決対応委員会で検討し苦情解決責任者へ上申、その後解決措置を講ずる仕組みとなっております。解決が困難な場合は、法人が設置する第三者委員に申し立て速やかに解決を図るよう努めます。
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は随時、以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情解決責任者
［職名］

施設長

野宮 誠

○苦情受付窓口（担当者）
業務課長介護支援専門員 小原 由貴子
業務係長生活相談員 日野 雄太
また、苦情受付ボックスを設置しています。
（２）第三者委員
第三者委員とは、利用者と施設の間に入って問題を公平・中立な立場で円滑・円満に解決する為に設けられた制度です。希望する場合は第三者委員を交えてお話し合いもできます。
当施設の第三者委員
福井 真由美 むかわ町宮戸１２４０番地１℡ ４２－４８０６

大澤 輝芳℡ ４２－５４７６

むかわ町美幸３丁目１－５

川口 のり子 むかわ町美幸 1 丁目７１番地℡ ４２－３３８５（３）行政機関その他苦情受付機関
当事業所以外については、下記に苦情を申し立てることができます。
むかわ町健康福祉課保健介護グ 所 在 地 むかわ町美幸 2 丁目 88 番地
ループ

電話番号 0145‐42‐2411
Ｆ Ａ Ｘ 0145‐47‐2400

北海道国民健康保険団体連合会

所 在 地 札幌市中央区南２条西１４丁目

総務部介護保険課企画・苦情係

電話番号 011‐231‐5161 内線 6111
Ｆ Ａ Ｘ 011‐233‐2178

北海道社会福祉協議会

所 在 地 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目かでる 2.7

総務部苦情受付担当

電話番号 011‐241‐3976
15

Ｆ Ａ Ｘ 011‐251‐3971

北海道福祉サービス運営適正化 所 在 地 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目かでる 2.7
委員会

電話番号 011‐201‐6310
Ｆ Ａ Ｘ 011‐204‐6311※国民健康保険団体連合会への申し立て方法は、原則書面によりますが、困難な場合には口頭による申し立ても出来ます。

９

個人情報の取り扱いについて（契約書第８条）
個人情報に関する基本規程に基づき、別紙個人情報に係る同意書に利用目的、使用条件を明示しております。また、本人、契約者等から個人情報開示の申し出があった場合には、情報開示ができる仕組みとなっております。

10

身体拘束の禁止
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く身体拘束は行いません。
やむを得ず身体拘束等行動の制限をする行為を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するとともに、契約者に対し説明を行い、同意を得る事とする。また、解除へ向けた検討を行い、経過を契約者に報告いたします。

11

虐待防止
虐待防止のための指針を整備し、従業者に対し虐待を防止するための研修、虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を
図ります。

12

緊急時の対応（１）非常災害時の対応①災害時の対応
別に定める｢消防計画｣により対応を行います。
②近隣との協力体制
駒場町内会と協議し非常時の協力体制を確保しています。
③平常時の訓練
別途定める｢消防計画｣により、胆振東部消防組合鵡川支署の協力をいただき避難訓練を年２回実施し、新任職員は年１回消火訓練を行っております。また、年１回自主訓練として発見通報訓練を行います。
④防災設備
スプリンクラー、避難滑り台２箇所、自動火災報知器、非常召集装置、１１９火災通報装置、誘導灯、漏電報知器、非常灯、消火器等を設置。カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しております。
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⑤消防計画等
胆振東部消防組合鵡川支署へ令和３年９月１０日提出。防火管理者 野宮 誠
（２）自然災害時の対応
緊急対応マニュアル、業務継続計画（BCP）に基づき、自然災害が発生した場合を想定し、利用者様の安全確保や通常生活にいち早く戻れるよう年２回の訓練、演習、計画の見直し行います。
（３）感染症発生時の対応
感染症対応マニュアル、業務継続計画（BCP）に基づき、感染症予防に努めると共に、感染症発生時には、利用者様の体調管理や感染拡大の防止を行い、通常生活にいち早く戻れるよう年２回の訓練、演習、計画の見直し行います。
（４）急変時及び事故発生時の対応
利用者の急変時及び事故発生時等の場合は、嘱託医に連絡し速やかに協力医療機関であるむ
かわ町鵡川厚生病院へ受診し医師の診断、治療、手当てを受けます。
土日祝祭日及び年末年始においても看護職員１名が日中勤務に当たっております。また、夜間においては、オンコール代行サービスのドクターメイトによる相談体制を確保し、嘱託医及び協力医療機関との連携をとっております。

13

提供するサービスの第三者評価の実施状況について
第三者評価実施の有無

第三者評価は受けていません

実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

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令和

年

月

日

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム胆振東部鵡川慶寿苑
説明者職名

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
契約者

住 所

（利用者） 氏 名
（契約者と利用者が異なる場合は利用者との続柄

）

利用者住所
利用者氏名
※契約者が利用者本人の場合は同席者の住所・氏名
住 所
氏 名（契約者との続柄

18）