P D P H ノート
坪川 恒久（TSUBOKAWA, Tsunehisa）
東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座■豆知識：知っておきたい硬膜外腔に関する解剖学

1)

硬膜外腔は脊柱管の中で硬膜の外側を囲んでいる空間であり，腹側は後縦靱帯，背側は黄色靱帯で靱帯と接している。頭側は大後頭孔で折り返していて，頭蓋内の硬膜外腔とは連続していない。尾側は仙尾骨膜で終わっている。硬膜外腔の幅は C5 レベルでは 1～1.5mm と薄く，L2 レベルでは 5〜6mmと尾側に行くほど広がっている。これが上位胸部での硬膜外麻酔域が主に尾側に広がっていく理由とされている。内容物には血管，結合組織，脂肪組織が含まれていて，空洞なわけではない。
◎硬膜外腔は本当に陰圧？
硬膜外腔は陰圧がかかっていると思っているかもしれないが，測定してみるとわずかながら陽圧である（8mmHg）2)。また，黄色靱帯と棘上靱帯では穿刺したときの抵抗感が異なっている。ハンギング
ドロップ法で硬膜外腔を確認すると，硬膜外腔に針先が到達するとハブにつけた水滴が吸い込まれるように感じ，このために硬膜外腔は陰圧ととらえるようだが，このときの陰圧は針先が硬膜を押すことにより作られる陰圧であり，実はかなり危険な行為である（水滴が吸い込まれる前に針先は硬膜外腔に達している）3)。

◎知らない間に硬膜穿刺してしまう理由「知らないあいだに硬膜穿刺していた」理由の一つに，黄色靱帯の正中融合不全がある（図 1）。黄色靱帯は発生時に左右から伸びて正中で融合し完成するが，人によりこの融合が不完全となっている。
T10〜T11 の融合不全は 35.2％の人にみられる 4)。黄色靱帯は強い組織であるが，このギャップに針が入ると抵抗が得られず，知らないあいだに針先がくも膜に到達してしまうことになる。下部胸椎を正中アプローチで穿刺する場合は注意が必要である。
図 1 黄色靱帯の正中癒合不全（文献 4 より）
左：正常人の黄色靱帯
右：黄色靱帯正中融合不全例1◎片効きの原因
片効きの原因として，plica mediana dorsalis が考えられる 5～8)（図 2）。Stevens らの研究 5)では，被験者全員に plica mediana doralis が存在し，さらに別の膜様構造物により硬膜外腔は腹側と背側に分割されている。Nada らの研究 7)でも，患者の 80％にこれら膜様構造が存在し，造影剤の広がり方が水平方向だけでなく垂直方向にも制限されることが示されている。これらの構造物により硬膜外腔が完全に分割されていることは少ないようであるが，硬膜外麻酔の効果に空間的，時間的な左右差が生じる大きな原因となるであろう。
図2

さまざまな

plica mediana dorsalis（文献 8 より）◎効き過ぎの原因
逆に，硬膜外麻酔が「効き過ぎ」る原因としては subdural block が考えられる。通常，硬膜とくも膜は密着していてその間に空間はない。しかし，硬膜下くも膜外にカテーテルが侵入してしまい，ここに局所麻酔薬が投与されると subdural block となる。
特徴としては，①麻酔域の過度な広がり，②循環動態の安定，③知覚神経のみの遮断（運動神経は維持），④麻酔域のまだらな広がり，⑤オンセットに 20 分以上要する，⑥呼吸抑制，⑦頭部での麻酔効果出現，などである。これらのうち一つでもみられたら subdural block を強く疑うとしている 2)（注意：逆にオンセットの早いケース，過度の低血圧をきたすケースなどの報告もある）。Sidash ら 9)は，胸部・腹部手術への硬膜外カテーテル留置を透視下に行っており，2472 人の硬膜外カテーテル留置者で，subdural space にカテーテルが留置される率を調べた。その結果，13 人に subdural space への留置が認められた（0.5％）。Metha らの研究 10)では，100 人中 7 人で Tuohy 針が部分的に subdural spaceに侵入している（造影剤が epidural と subdural の両方のスペースを造影する）
ことが示されていて，
意外に subdural block は起きているのかもしれない。

2

■おさらい：硬膜穿刺後頭痛 post-dura punctual headache（PDPH）とは？
中枢神経系は脳脊髄液 cerebrospinal fluid（CSF）に浮遊する形で保護されている。CSF の総量は 150
mL 程度であり，二重構造の膜（くも膜と硬膜）で作られる袋の中を満たしている〔最近，くも膜と軟膜の間に第 4 の膜 subarachnoid lymphatic-like membrane（SLYM）の存在が示された 11)〕
。CSF
は頭蓋内の脈絡叢で 500mL /日の速度で分泌され，同量が頭蓋内および脊髄の静脈から吸収されている。くも膜と硬膜を貫通する孔が生じると CSF が漏出してしまい，これが頭痛の原因となる。
頭痛発生の機序としては，CSF 圧が低下したために代償性に脳血管が拡張して起こるとする説と，CSF の減少により，浮遊している中枢神経系が重力方向に移動することで，頭蓋や脊椎骨の孔を通り外に出ている神経が引っ張られて起こるとする説がある。カフェインのような血管収縮薬が有効なのは前者の機序に対してであろうし，耳鳴や視覚障害，後頭部痛が起きるのは後者の機序によるものであろう。10％（約 15 mL）の CSF の漏出により，立位では頭蓋内の陰圧が 40％増大する 12)。
国際頭痛学会『国際頭痛分類 第 3 版』
《https://www.jhsnet.net/kokusai_2019/all.pdf》の定義では「硬膜穿刺後 5 日以内に穿刺孔からの髄液漏出により起きる頭痛であり，項部硬直や聴覚障害を伴う」とされていて，PDPH に特徴的な体位性に変動する頭痛（立位および座位で増強し，臥位で減弱する）は定義に含まれていない。これは，体位性変動がみられない人が 5％程度存在するからであるが，実際には，体位性変動は最も重要な所見である。

◎硬膜穿刺に気づいたとき
硬膜外針で硬膜を誤穿刺して CSF が逆流してきた場合は，硬膜外針を抜去し 1 椎体ずらして再度穿刺する，あるいはそのままカテーテルをくも膜下に留置し，持続脊髄くも膜下ブロックとして使用する方法がある。
後者のほうがPDPH の発生率は低くなり（オッズ比0.83），
硬膜外自家血パッチ（EBP）を必要とするケースも少なくなる（オッズ比 0.62）13)。カテーテルから 10mL の生理食塩液を投与する。カテーテルはただちに抜去せず 24 時間留置したほうが PDPH の発生は少ない。生理食塩液を持続投与（2mL /hr）する方法も報告されている 14)。病棟で脊髄くも膜下ブロックのカテーテルを管理することになるので，くれぐれも誤投与，感染に注意する 15)。

■PDPH の画像診断
脊髄領域では硬膜外腔に漏出する CSF を描出する方法が用いられる。低髄圧状態が慢性的に続く低髄圧症候群では脳での CSF 圧低下に対する代償変化を生じるので，画像で代償性変化をみつける。
◎漏出する髄液の描出
1. MRI がよく用いられる（図 3）16)。硬膜を挟んで内側の CSF と外側のリークした CSF を，T2W1
画像の高信号領域として確認できる。
2. そのほかの方法として，RI を用いた脳槽シンチグラフィや，造影剤を用いた CT ミエログラフィが用いられることもある。
図 3 脊髄 MRI による所見（文献 16 より）
極端なリーク症例。腰部での偶発的硬膜穿刺にもかかわらず硬膜外腔のリークした CSF が上部胸椎にまで及んでいる。
CSF 中に黒く描出されているのが硬膜。

3◎低髄液圧時の MRI 脳所見 17)
1. びまん性硬膜造影所見：ガドリニウムによる造影を行うと，
T1 画像にて肥厚した硬膜（厚さが 2mm以上）がびまん性に強く強調される画像が得られる。主に特発性低髄圧症候群 spontaneous
intracranial hypotension（SIH）に対して施行され，確定診断にいたる重要な情報とされる（図4A）。
これは CSF 圧減少による代償的変化とされている。同様に図 4B は頭蓋内の低髄圧による拡張した静脈洞を認める（venous distension sign）。
2. 硬膜下水腫 subdural hygroma：T2 画像にて上記のびまん性硬膜肥厚と同時にみられるのが硬膜下への液体貯留である（図 4C）。
3. 矢状断像では，小脳扁桃下垂，橋前槽の狭小化，下垂体の腫大などの所見を認める（図 5）18)。
そのほか，MRI 所見による PDPH に対するスコアリングシステムも提唱されている 19)。
図 4 SIH 所見（文献 17 より）
A：T1 画像。びまん性スムーズに肥厚した硬膜。髄膜炎でも同様に強調されるがこのよ
うな滑らかな肥厚にはならないので SIH に特異的とされている。
B：T2 画像。venous distension sign。矢状断で静脈洞が膨張している。これも SIH で
感度 94％の所見である。
C：フレア画像にて両側性に硬膜下水腫を認める。
D：T1 画像にて橋前槽の狭小化を認める。

図 5 矢状断像所見（文献 18 より）© Polish Medical
Society of Radiology
A：SIH 患者。下垂体の仮性腫大と小脳扁桃部の下垂を認める。
B：比較のための正常人
画像4

■PHPH の発生率は？
近年は，腹腔鏡や胸腔鏡を用いた低侵襲手術が主流となり，硬膜外麻酔を実施する機会は減少している。しかし，無痛分娩に関しては硬膜外麻酔による管理をすることがほとんどであり，近年の報告は産科麻酔領域からのものが多い。
Booth ら 20)は自施設において 15 年間，約 84000 例の母集団（硬膜外麻酔，脊髄くも膜下麻酔，あるいは CSEA で管理された経腟分娩または帝王切開術）で硬膜穿刺ならびに PDPH，その治療としての EBP の実施数を調べている。その中で偶発的硬膜穿刺（ADP）は 753 例発生し，424 例が EBPで治療され，66 例は 2 回目の，6 例は 3 回目の EBP が必要であった。ADP の発生率は 1.05％であった一方，PDPH を発症し EBP を受けた人の 3 分の 1 は，はっきりとした ADP の徴候がなかった（知らないあいだに ADP になっていたか，施行した麻酔科医が上手に隠したか…）。Martínez ら 21）は，66500
例の無痛分娩患者で調べており，ADP の発生率は 0.76％で，そのうち 59％が PDPH と報告している。Weji ら 22)は，脊髄くも膜下ブロック後の PDPH を調べている。脊髄くも膜下ブロックによる帝王切開を受けた 150 人の患者において，PDPH 発生率は 28.7％であり，脊髄くも膜下ブロックのような細い針であっても，われわれが考えているよりもかなり高い。
Makito ら 23)は日本の DPC データ（2010 年 1 月 1 日〜2017 年 12 月 31 日）を用いた研究を実施した。この間に約 350 万人の患者が脊髄幹ブロック（脊髄くも膜下，硬膜外，あるいは両方）を受けている。
妊婦以外では，
脊髄くも膜下ブロック，
硬膜外麻酔どちらでも PDPH の発生率は 0.13〜0.16％であったが，妊婦ではそれぞれ 1.16％，0.99％であり，妊婦で発生率が高いことが示されている。

■PDPH の鑑別診断：頭痛にもいろいろあり
妊娠後期には妊娠高血圧などさまざまな理由で頭痛が起きる。PDPH による頭痛に関連して注意が必
要なものに硬膜下出血がある 24)。これは，CSF 圧が低下すると脳が尾側に移動してしまい，その際にくも膜と硬膜の間にある架橋静脈が破綻して出血するものである。PDPH だと思っていても，次第に症状が重篤化するようなら頭蓋内の画像診断を実施するべきである。
そのほか，
出産後の凝固能亢進に伴う脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosisがある 25)。
重篤なケースでは脳浮腫から不幸な転帰をとることもあり，注意が必要である。硬膜外麻酔との関係は明らかではないが，硬膜穿刺により CSF 圧が低下すると，脳静脈洞が拡張して血流速度が低下し血栓ができやすくなると考えられている。出産後の女性の 30％は頭痛を経験するというが，脳動脈瘤
破裂，可逆性後頭葉白質脳症 posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES），気脳症など，26)
鑑別が必要な重篤疾患が目白押しである（表 1） 。
Bos ら 27)は，脊髄幹ブロック後に頭蓋内出血をきたした 240 例についてまとめている。この結果では脊髄くも膜下ブロックでの発症が多く（42％），針のサイズも 25〜27G が多くなっていて，穿刺困難だから多いわけでもないことがわかる。脊髄幹ブロックを行うときは必ず注意が必要である。
また，一度診断がつけば確定というわけではない。診断後により重篤な状態に移ることもあり得るため，症状が変化したり進行した場合は再評価し，怪しければ画像診断するべきである。
表 1 頭痛の鑑別診断（文献 26 より）
一次性頭痛

片頭痛
緊張性頭痛

5

二次性頭痛脳血管障害

くも膜下出血
硬膜下出血
脳内出血
脳静脈洞血栓症
脳虚血
脳動脈解離
可逆性後頭葉白質脳症（PRES）
可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）
下垂体卒中

非血管性頭蓋内障害

良性頭蓋内圧亢進
特発性頭蓋内圧亢進
PDPH
頭蓋内占拠性病変
気脳症

感染

敗血症
髄膜炎
副鼻腔炎

その他

妊娠高血圧症薬物によるもの
カフェイン離脱症候群■PDPH の危険因子◎針に関するリスク
脊髄くも膜下ブロックに用いる針は硬膜を貫通することを前提として作られているため，穿刺後のCSF リークを最小にするためにデザインされている。また穿刺孔を小さくするためにも，細い径を用いたほうがよいと考えられている。一方で，径が細くなると穿刺が困難となり，その結果，複数回穿刺することになれば，それが逆にリスクになる。
図 6 に針の種類，図 7 に硬膜の孔を示す 28)。
硬膜とくも膜の複合体の線維方向はバラバラであり，ベベルの向きは影響がない。針のタイプに関しては，Quinke のようなカッティング
タイプでは PDPH の発生率が 11％なのに対して，Whitacre のような非カッティングタイ
プでは 4.2 ％の発生率となっている 29) 。
Maranhao ら 30)はネットワーク解析の結果，26G の Whitacre タイプの針を勧めている。
硬膜外麻酔の針にはデザイン的な差があまりみられない。抵抗消失法には，空気ではなく液体を用いたほうが ADP は少ない 31)。これは気脳症予防の面からも支持される。ADP 症
例では穿刺回数や患者の体動が多い 32)。
図 6 針の種類（文献 28 より）6

図 7 針による硬膜穿刺の孔の違い（文献 28 より）
A：17G Tuohy 針
B：22G Quinke 針。ベベルの向きを anteroposterior axis と平行に刺した場合
C：22G Quinke 針。ベベルの向きを anteroposterior axis と垂直に刺した場合
D：22G Whitacre 針
E：25G Quinke 針。ベベルの向きを anteroposterior axis と垂直に刺した場合◎患者側のリスク
Makito ら 23)は，男性，非妊娠女性，妊婦の三つに分けて PDPH 発生の背景因子を比較している。この結果では，いずれのグループも，年齢が低いほどリスクが高くなり，また，脊髄の変形があるとリスクが高くなる。男性では BMI 35 以上はオッズ比が 1.88 となるが，女性ではオッズ比が 0.7〜0.8である（有意ではない）。妊婦の特徴としては，BMI が 18.5 未満で PDPH のリスクが高いことが挙げられる。また，男性では腰部の穿刺でリスクが高くなるが，女性では胸部の穿刺で高くなっている。
硬膜穿刺時に子宮頸部の開大が大きいほど ADP のリスクが高い 33)。検査目的の腰椎穿刺後の PDPHを調べた研究では，年齢と血糖値が PDPH の独立危険因子とされた（血糖値が 105 mg/dL vs. 130
mg/dL）34)。
◎麻酔科医のリスク
教育病院の脊髄くも膜下ブロックでは，PDPH の発生率が低い（オッズ比 0.4）が，硬膜外麻酔では男性が 1.36 と高くなり，女性は 0.54〜0.78 と低くなっている 23)。Orbach-Zinger らは，産科麻酔領
域で ADP をしてしまった麻酔科医に対するアンケート調査を実施している（5 か国の国際研究）35)。
317 件の ADP に対して，254 件から回答が得られている。ADP 発生時の状況として麻酔科医は，抵抗消失の感じが変だと思い（35.3％），皮膚からの距離が短いと感じ（11％），黄色靱帯が硬いと感じ7

ている（8.3％）。16.4％でサポートスタッフが手術室内におらず，21.9％で患者が非協力的だと感じていた。
◎その他のリスク
喫煙者では PDPH の発生率が約半分になるとする報告 36)もあるが，これは男性が多く含まれているからかもしれない。腰椎穿刺を実施する前に経頭蓋ドプラ transcranial Doppler にて中大脳動脈血流速度を測定し，最大流速＞68.4 cm/sec および穿刺後 24 時間の拍動指数 pulsatility index（PI）＜0.75を満たすと PDPH の発生率が高くなるという報告がある 37)。

■PDPH に対する治療法の選択肢は？
EBP は決して合併症のない安全な治療ではないこと，
軽い PDPH の多くは自然に回復すること，
EBP）
38の実施時期として硬膜穿刺から 48 時間以内は成功率が低くなることなどから考えると ，PDPH の診断からすぐに EBP を実施するのではなく，まずは保存的治療を試みるべきである。保存的治療の方針としては次の三つがある。
◎CSF の産生量を増やす
CSF の産生量を増やす（維持する）ためには，まず脱水を避ける必要があり，十分な経口補水または必要に応じて輸液を行う。カフェインは血管収縮作用と CSF 産生増加作用をもつため，PDPH の保存的治療ではよく用いられる。投与方法は，300 mg の経口投与で 24 時間で 900 mg を超えないようにする。静注は推奨されていない 39)。カフェインと同じキサンチン誘導体であるテオフィリンの静注による治療も行われているが，エビデンスは少ない。
どちらも過量では痙攣を誘発する可能性がある。
副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）には CSF 産生および β エンドルフィン濃度上昇作用があり，海外ではコシントロピンが用いられているようだ 40)。
◎脳血管を収縮させる
先に挙げたカフェイン，テオフィリンには血管収縮作用がある。同様にデスモプレシンは抗利尿作用
による体液増加と血管収縮作用があり有効とする報告がある。
トリプトファンも用いられてはいるが，報告は少ない 41)。
◎一般的な痛みの治療を実施する
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），オピオイド，ステロイドなどが使われているが有効性は低い。
ガバペンチン，プレガバリンともに用いられているが，この 2 剤を比較（8 時間後と 1000mg）するとプレガバリンのほうが有効だったと報告されている 42)。痛みの治療薬の多くは血管拡張作用をもつ
ため，PDPH の機序を考慮すると使用は適切ではないのかもしれない。また，ADP 患者が PDPH とならないようにオピオイドを予防的投与する方法は，モルヒネ，フェンタニルともに効果が認められなかった 43)。
…
その他の治療法として，大後頭神経ブロック 44)，蝶口蓋神経節ブロック 45)など試みられている。しかし，まだ症例報告のレベルであり，追試が待たれている。
（神経ブロック法については，Li ら 46)がまとめている）。

■EBP の非適応
一般的に硬膜外ブロックの非適応は EBP でも非適応に該当する。また，細菌感染時には相対的禁忌となる。出産後の女性は菌血症を起こしている可能性があり 47)，EBP を実施するにあたって菌培養
8を行うべきかという議論がある。EBP による感染はまれであるが報告されている 48)。EBP を実施するにあたって予防的抗菌薬投与を行うべきかについても結論が出ていない。
ウイルス感染に関しては，
ヒト免疫不全ウイルス（HIV）陽性者であっても，ほかのウイルス性疾患などがなければ実施してもよいとされている 49)。有症状の COVID-19 患者 5 人に対して EBP を実施したところ，合併症がなかったとの報告もある 50)。悪性腫瘍をもつ患者に対する EBP は，中枢神経系への播種をおそれて実施がためらわれていたが，近年，そのようなリスクは小さいとして，治療アルゴリズムが公表されている 51)。
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（最終更新日：2023 年 4 月 24 日）
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