産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・胸膜疾患
1, 胸膜の解剖と胸膜疾患• 胸膜と胸腔の臨床解剖• 胸膜疾患と診断・治療
2, 胸膜疾患各論• 気胸• 膿胸• 乳び胸• 悪性胸膜中皮腫障害性薬剤• 分子標的薬剤• 免疫チェックポイント阻害剤

1

国試問題
116C12

滲出性胸水をきたす疾患に含まれないのはどれか。
ａｂｃｄｅ

肺梗塞
肝硬変
急性膵炎
結核性胸膜炎全身性エリテマトーデス

国試問題
112E44/45改

86歳の男性、右胸部痛と発熱を主訴に来院。10年前からCOPDのため外来通院中であったが、2週間前から微熱・全身倦怠感出現、昨日より右胸部痛が加わり、本日39度の発熱あり救急外来受診。
打診上、右肺は濁音。白血球数16500(桿状核好中球25%)、CRP31mg/dL。次に行うべき検査はどれか。
a. 胸腔穿刺
b. FDG-PET
c. 心エコー検査
d. 気管支鏡検査
e. 胸部造影MRI2

国試問題
予想問題(113B37・114B26類似)

21歳の男性、新型コロナウイルスのワクチン接種のため来場した。
体温36.2℃、脈拍88/分、整、血圧120/70mmHg、呼吸数16/分、経皮酸素飽和度97%(room air)。ワクチン接種のために左上腕に注射針を刺した直後に気分不良を訴えた。顔面蒼白となり、全身に発汗を認めたため、直ちに注射針を抜去した。次に行うべき処置はどれか。

国試問題
予想問題(113B37・114B26類似)

21歳の男性、新型コロナウイルスのワクチン接種のため来場した。
体温36.2℃、脈拍88/分、整、血圧120/70mmHg、呼吸数16/分、経皮
酸素飽和度97%(room air)。ワクチン接種のために左上腕に注射針を刺した直後に気分不良を訴えた。顔面蒼白となり、全身に発汗を認めたため、直ちに注射針を抜去した。次に行うべき処置はどれか。
a. 仰臥位にして下肢を挙上する
b. 注射部位に冷湿布を貼付する
c. アドレナリンを筋注する
d. 呼吸回数を増やすように指導する
e. 注射部位に局所麻酔薬を皮下注射する

3

国試問題
111G39胸腔ドレナージが行われるのはどれか。3つ選べ。
a. 膿胸
b. 血胸
c. 肺気腫d. 乳び胸e. 心タンポナーデ

国試問題
予想問題
胸腔ドレーンを挿入し吸引装置に接続した。

•

観察すべき部位と項目のなかで次のうち正しいものを2つ選べ。
a. A － 空気漏れ(air leak)b. A － 出血
c. B － 空気漏れ(air leak)d. C － 出血
e. C － 空気漏れ(air leak)

ドレーンに接続

ABC

4

国試問題
116A20(106B44類似)

64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。(中略) 来院時の胸部エックス線写真を別に示す。入院後、胸腔ドレーンを挿入したところ、直後から咳嗽と泡沫状の喀痰が出現した。この時点の胸部エックス線写真を別に示す。胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
a. 肺炎
b. 肺水腫c. 無気肺d. 肺胞出血e. うっ血性心不全

国試問題
112A41改55歳の男性、呼吸困難を主訴に来院。胸部Ｘ線で胸水を、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸状態は一旦改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰を認めた。酸素投与するも呼吸状態は更に悪化し、気管挿管を行った。この患者に最も適切な呼吸管理はどれか。

5

国試問題
112A41改55歳の男性、呼吸困難を主訴に来院。胸部Ｘ線で胸水を、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸状態は一旦改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰を認めた。酸素投与するも呼吸状態は更に悪化し、気管挿管を行った。この患者に最も適切な呼吸管理はどれか。
a. 分離肺換気b. 持続的陽圧換気(CPPV)
c. 非侵襲的陽圧換気(NPPV)
d. Tピースによる酸素投与(12L/min)e. リザーバーマスクによる酸素投与(10L/min)

呼吸器系の解剖
Anatomy of Respiratory System[縦隔][気道] air way
上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx
下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole[呼吸領域]・肺(胞) lungmediastinum
・左右の肺に囲まれた胸郭部分
・心臓・食道・気管・気管支の他に胸腺(thymus)等[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)[胸壁]
chest wall
・肋骨や筋肉(肋間筋等)等[横隔膜]
diaphragm

6呼吸器系の解剖と主な胸膜疾患[気道] air way
上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx
下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole[呼吸領域]
・肺(胞) lung

内気胸
[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)↓・胸腔は陰圧(肺は”引っ張られて” 膨らんでいる) 虚脱しやすい(気胸等)

呼吸器系の解剖と主な胸膜疾患[気道] air way
上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx
下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole[呼吸領域]
・肺(胞) lung

[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)↓・胸腔は陰圧(肺は”引っ張られて” 膨らんでいる) 虚脱しやすい(気胸等)

外気胸7

呼吸器系の解剖と主な胸膜疾患
空気

肺

胸腔・胸膜

縦隔

肺気腫

気胸

縦隔気腫

血液

血胸

乳び

乳び胸

水

肺水腫

水胸(胸水)

炎症

肺炎

胸膜炎

縦隔炎

化膿(膿瘍)

肺膿瘍

膿胸

縦隔膿瘍

腫瘍

肺腫瘍
(肺癌など)

胸膜中皮腫
癌性胸膜炎(胸膜播種)

縦隔腫瘍(胸腺腫など)[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)↓・胸腔は陰圧(肺は”引っ張られて” 膨らんでいる) 虚脱しやすい(気胸等)

・“？胸”の“胸”は“胸腔”を意味する
・“胸腔”に“？？”が貯留する状態
 胸腔穿刺(診断・治療)や胸腔ドレナージ(治療)

呼吸器系の解剖と主な胸膜疾患
空気

肺

胸腔・胸膜

縦隔

肺気腫

気胸

縦隔気腫

血液

血胸乳び

乳び胸水

肺水腫

水胸(胸水)

炎症

肺炎

胸膜炎

縦隔炎

化膿(膿瘍)

肺膿瘍

膿胸

縦隔膿瘍

腫瘍

肺腫瘍
(肺癌など)

胸膜中皮腫
癌性胸膜炎(胸膜播種)

縦隔腫瘍(胸腺腫など)[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)↓・胸腔は陰圧(肺は”引っ張られて” 膨らんでいる) 虚脱しやすい(気胸等)

・“？胸”の“胸”は“胸腔”を意味する
・“胸腔”に“？？”が貯留する状態
 胸腔穿刺(診断・治療)や胸腔ドレナージ(治療)8気胸の診断• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・鼓音(打診)  頸静脈怒張(緊張性)• 胸部X線写真：透過性亢進・胸膜線・二ボー(鏡面像) 縦隔偏移(健側)・側臥位で移動 縦隔偏移(健側)• 側臥位での移動• 大量胸水では縦隔の健側への偏位

肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無気胸(+)

緊張性気胸

気胸の診断
• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・鼓音(打診)  頸静脈怒張(緊張性)• 胸部X線写真：透過性亢進・胸膜線・二ボー(鏡面像) 縦隔偏移(健側)・側臥位で移動 縦隔偏移(健側)• 側臥位での移動• 大量胸水では縦隔の健側への偏位

肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無気胸(+)

緊張性気胸

9

ニボー(鏡面像)• 液体 + フリーの気体

気胸の診断• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・鼓音(打診)  頸静脈怒張(緊張性気胸)• 胸部X線写真：透過性亢進・胸膜線・二ボー(鏡面像) 縦隔偏移(健側)側臥

肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無気胸(+)

緊張性気胸

10呼吸器系の解剖と主な胸膜疾患
空気肺胸腔・胸膜縦隔肺気腫

気胸縦隔気腫血液血胸乳び乳び胸水肺水腫

水胸(胸水)

炎症

肺炎

胸膜炎

縦隔炎

化膿(膿瘍)

肺膿瘍

膿胸

縦隔膿瘍

腫瘍

肺腫瘍
(肺癌など)

胸膜中皮腫
癌性胸膜炎(胸膜播種)

縦隔腫瘍(胸腺腫など)[胸膜・胸腔]pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)↓・胸腔は陰圧(肺は”引っ張られて” 膨らんでいる) 虚脱しやすい(気胸等)

・“？胸”の“胸”は“胸腔”を意味する
・“胸腔”に“？？”が貯留する状態
 胸腔穿刺(診断・治療)や胸腔ドレナージ(治療)

胸水の診断• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・濁音(打診)• 胸部X線写真：透過性低下・肋骨横隔膜角鈍化・側臥位で移動 縦隔偏移(健側)• 側臥位での移動• 大量胸水では縦隔の健側への偏位

肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無胸水(+)

中等量

11

胸水の診断• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・濁音(打診)• 胸部X線写真：透過性低下・肋骨横隔膜角鈍化・側臥位で移動
側臥位での移動• 大量胸水では縦隔の健側への偏位

肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無胸水(+)

中等量
側臥位での移動胸水の診断• 自覚所見：胸痛・(乾性)咳嗽  呼吸困難
• 理学所見：呼吸音減弱・濁音(打診)• 胸部X線写真：透過性低下・肋骨横隔膜角鈍化・側臥位で移動 縦隔偏移(健側)

縦隔の健側偏移
肋骨-横隔膜角の鈍化(C-P angle)
無胸水(+)

中等量12

胸水の鑑別診断：胸腔穿刺
胸水
胸腔穿刺

漏出性・心不全・低栄養(肝硬変やネフローゼ)
・粘液水腫

漏出液

浸出液

比重1.015以下

1.018以上

蛋白2.9g/dL以下

2.9g/dL以上

リバルタ反応

陰性

陽性

混濁(+)

浸出性血性(+)

・悪性腫瘍(細胞診)・膿胸(発熱や炎症所見・異臭・好中球・細菌培養)
・乳び胸(食事開始後やLAM・TG/ズダンIII染色)
1)癌性胸膜炎(肺癌・乳癌等)
胸水CEA高値
2)胸膜中皮腫(アスベスト暴露歴)
胸水ヒアルロン酸100mg/L以上(淡黄色)
・感染症(結核やその他)
胸水ADA50以上(結核)

リンパ球(結核)膿胸乳び胸・その他(膵炎・肺梗塞・外傷・結核等) ・その他(膠原病SLE/RA等)

国試問題
116C12

滲出性胸水をきたす疾患に含まれないのはどれか。
ａｂｃｄｅ

肺梗塞
肝硬変
急性膵炎
結核性胸膜炎全身性エリテマトーデス

13国試問題
112E44/45改

86歳の男性、右胸部痛と発熱を主訴に来院。10年前からCOPDのため外来通院中であったが、2週間前から微熱・全身倦怠感出現、昨日より右胸部痛が加わり、本日39度の発熱あり救急外来受診。
打診上、右肺は濁音。白血球数16500(桿状核好中球25%)、CRP31mg/dL。次に行うべき検査はどれか。
a. 胸腔穿刺
b. FDG-PET
c. 心エコー検査
d. 気管支鏡検査
e. 胸部造影MRI

胸膜疾患の診断(+治療)：胸腔穿刺

胸水貯留例

14

胸膜疾患の診断(+治療)：胸腔穿刺• 胸腔穿刺：肋骨上縁で！(肋骨下縁に肋間神経・動静脈)出血(血胸)

肺×
肋骨

胸水貯留例

胸腔胸膜疾患の診断(+治療)：胸腔穿刺• 胸腔穿刺：肋骨上縁で！(肋骨下縁に肋間神経・動静脈)出血(血胸)

感染(膿胸)

肺×
肋骨胸腔

胸水貯留例

15

胸膜疾患の診断(+治療)：胸腔穿刺• 胸腔穿刺：肋骨上縁で！(肋骨下縁に肋間神経・動静脈)出血(血胸)
肺損傷(気胸)感染(膿胸)

肺×
肋骨

胸水貯留例

胸腔

胸膜疾患の診断(+治療)：胸腔穿刺• 胸腔穿刺：肋骨上縁で！(肋骨下縁に肋間神経・動静脈)出血(血胸)
肺損傷(気胸)感染(膿胸)

肺×肋骨

迷走神経反射(除脈・血圧低下)
直後！！
胸腔

胸水貯留例

16

国試問題
予想問題(113B37・114B26類似)

21歳の男性、新型コロナウイルスのワクチン接種のため来場した。
体温36.2℃、脈拍88/分、整、血圧120/70mmHg、呼吸数16/分、経皮
酸素飽和度97%(room air)。ワクチン接種のために左上腕に注射針を刺した直後に気分不良を訴えた。顔面蒼白となり、全身に発汗を認めたため、直ちに注射針を抜去した。次に行うべき処置はどれか。

国試問題
予想問題(113B37・114B26類似)

21歳の男性、新型コロナウイルスのワクチン接種のため来場した。
体温36.2℃、脈拍88/分、整、血圧120/70mmHg、呼吸数16/分、経皮酸素飽和度97%(room air)。ワクチン接種のために左上腕に注射針を刺した直後に気分不良を訴えた。顔面蒼白となり、全身に発汗を認めたため、直ちに注射針を抜去した。次に行うべき処置はどれか。
a. 仰臥位にして下肢を挙上する
b. 注射部位に冷湿布を貼付する
c. アドレナリンを筋注する
d. 呼吸回数を増やすように指導する
e. 注射部位に局所麻酔薬を皮下注射する

17

国試問題
予想問題(113B37・114B26類似)

21歳の男性、新型コロナウイルスのワクチン接種のため来場した。
体温36.2℃、脈拍88/分、整、血圧120/70mmHg、呼吸数16/分、経皮酸素飽和度97%(room air)。ワクチン接種のために左上腕に注射針を刺した直後に気分不良を訴えた。顔面蒼白となり、全身に発汗を認めたため、直ちに注射針を抜去した。次に行うべき処置はどれか。
a. 仰臥位にして下肢を挙上する
 迷走神経反射
b. 注射部位に冷湿布を貼付する
c. アドレナリンを筋注する
 アナフィラキシーショック
d. 呼吸回数を増やすように指導する
 過換気症候群の原因×
e. 注射部位に局所麻酔薬を皮下注射する

胸膜疾患の治療：胸腔ドレナージ
・“？？胸”の治療目的に施行
注意

10cm(例)

排液槽

水封部

吸引圧制御部

胸腔ドレナージ

18国試問題
111G39胸腔ドレナージが行われるのはどれか。3つ選べ。
a. 膿胸
b. 血胸
c. 肺気腫d. 乳び胸e. 心タンポナーデ

胸膜疾患の治療：胸腔ドレナージ
・“？？胸”の治療目的に施行
注意

逆流(外気胸)の防止10cm(例)

排液量と性状の観察

排液槽

水封部

吸引圧制御部

空気漏れの観察

胸腔ドレナージ

19

国試問題
予想問題
胸腔ドレーンを挿入し吸引装置に接続した。

•

観察すべき部位と項目のなかで次のうち正しいものを2つ選べ。
a. A － 空気漏れ(air leak)b. A － 出血
c. B － 空気漏れ(air leak)d. C － 出血
e. C － 空気漏れ(air leak)

ドレーンに接続ABC

胸膜疾患の治療：胸腔ドレナージ
・“？？胸”の治療目的に施行・合併症：気胸・血胸・膿胸
・直後はショック(迷走神経反射)
・再膨張性肺水腫にも注意
逆流(外気胸)の防止10cm(例)

排液量と性状の観察

排液槽

水封部

吸引圧制御部

空気漏れの観察

胸腔ドレナージ

20再膨張性肺水腫
・虚脱肺の急速な再膨張により生じる肺水腫：大量胸水や緊張性気胸例に対する胸腔ドレナージが原因

・ピンク色の泡沫状喀痰
・酸素分圧(飽和度)の急速な低下

再膨張性肺水腫
・虚脱肺の急速な再膨張により生じる肺水腫：大量胸水や緊張性気胸例に対する胸腔ドレナージが原因
・予防：急速な肺の再膨張をしない(高度虚脱の際の陰圧吸引×)・治療：
1) 酸素投与・陽圧人工呼吸(PEEP)
2) 副腎皮質ステロイドホルモン投与

・ピンク色の泡沫状喀痰
・酸素分圧(飽和度)の急速な低下

21

国試問題
116A20(106B44類似)

64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。(中略) 来院時の胸部エックス線写真を別に示す。入院後、胸腔ドレーンを挿入したところ、直後から咳嗽と泡沫状の喀痰が出現した。この時点の胸部エックス線写真を別に示す。胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
a. 肺炎
b. 肺水腫c. 無気肺d. 肺胞出血e. うっ血性心不全

再膨張性肺水腫
・虚脱肺の急速な再膨張により生じる肺水腫：大量胸水や緊張性気胸例に対する胸腔ドレナージが原因
・予防：急速な肺の再膨張をしない(高度虚脱の際の陰圧吸引×)・治療：
1) 酸素投与・陽圧人工呼吸(PEEP)
2) 副腎皮質ステロイドホルモン投与

・ピンク色の泡沫状喀痰
・酸素分圧(飽和度)の急速な低下

22

国試問題
112A41改55歳の男性、呼吸困難を主訴に来院。胸部Ｘ線で胸水を、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸状態は一旦改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰を認めた。酸素投与するも呼吸状態は更に悪化し、気管挿管を行った。この患者に最も適切な呼吸管理はどれか。

国試問題
112A41改55歳の男性、呼吸困難を主訴に来院。胸部Ｘ線で胸水を、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸状態は一旦改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰を認めた。酸素投与するも呼吸状態は更に悪化し、気管挿管を行った。この患者に最も適切な呼吸管理はどれか。
a. 分離肺換気b. 持続的陽圧換気(CPPV)
c. 非侵襲的陽圧換気(NPPV)
d. Tピースによる酸素投与(12L/min)e. リザーバーマスクによる酸素投与(10L/min)23