国立国際医療研究センター国際医療協力局

明日の国際保健医療協力 magazine

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特集

グローバルヘルスと ｢医療の質」
SDGs 時代の患者安全

vol.112019

world

the

in

保健人材

〜世界では何が起こっているんだろう？〜

開発途上国の人材が育つために国つくりは、人つくり〜

www.ticadyokohama.jp特集

横浜アフリカ月間2013

http://www.mofa.go.jp

V」「TICAD

外務省

開催日：2013年6月1日（土）〜3日（月）場所：パシフィコ横浜情報サイト：

3

NCGM 国際医療協力局

NEW TOPICS

4

グローバルヘルスと医療の質

5

医療の質って何だろう ?

WHO 世界保健総会にて『アラブ首長国連邦保健基金賞』を受賞
2019 年 5 月 24 日、NCGM は 世 界 保 健 総SDGs 時代の患者安全会にて「アラブ首長国連邦保健基金賞」を受賞しました。同賞は保健開発に傑出して貢献
今回の特集は「グローバルヘルスと医療の質」。

8

医療の質と患者安全の歩み

世界中で医療の質を高める取り組みへの関心が高まっています。
でも医療の質って何でしょう？

9

医療の質ってどう高めるの？

わたくし、
グローバルヘルス案内人、
ハチ P が11

途上国には途上国の医療の質がある" ゆる〜くて分かりやすい”

16

20

22

医療の質改善プロジェクト

ラオス 4 県の病院をもっときれいに
医療の質改善プロジェクト

医療サービスの提供を

ベトナムの看護師に患者安全を学ぶ機会を
グローバルヘルスと医療の質

国際社会の患者安全への取り組み

衆衛生への貢献を評価され、受賞する運びとなりました。アラブ首長国連邦保健省の次官
補ハッサン・アブドル・ラーマン・アル・ラウド医師は、NCGM が専門家派遣や研修受
け入れを通じて、感染症対策、母子保健などた上で、「この賞は『全ての人に健康を』とた。國土理事長は受賞について、グローバル

パートナー、友人としてより健康な世界のたにグローバルに貢献してきたことを讃えまし
ヘルス領域における関係各位の協力に感謝し

2

EVENT information

NEWSLETTER vol.11 2019

いう目標への 1 つのステップであり、今後もめに尽力していきたい」と述べました。

NCGM 国際医療協力局

ご紹介しま〜す。

NEW TOPICS

ラジオ番組『グローバルヘルス・カフェ』オンデマンド配信中
国際医療協力局が企画するラジオ番組『グローバルヘルス・カフェ』（ラジオ NIKKEI ）では、とあるカフェを舞台に世界の健康問
題について国際協力に詳しいマスターとお客様が語り合います。最近来店されるお客様はシンクタンク・ソフィアバンク代表の藤沢久美さん。国際社会の共通目標「SDGs」、

多様化する国際支援、AI などの最新テクノ

ロジーと国際医療協力活動の関わりなど、さまざまなテーマで楽しいトークを繰り広げます。毎月第 3 火曜日 17 時より好評放送中。

24

左から２番目：NCGM 國土理事長

目指した取り組みを

ベトナム南部チョーライ病院をもっと安全に
医療の質改善プロジェクト

NCGM は国際医療協力局を通じた途上国の公をモットーに質の高い12した人物、機関、組織に与えられるものです。

番組公式 HP では、第 1 回からの放送をオンデマンドでいつでもお聴きいただけます。

グローバルヘルス・カフェ
ラジオ NIKKEI 第一

企画 : NCGM 国際医療協力局

出演 : 明石秀親（医師・NCGM 国際医療協力局 専門家 )藤沢久美（ソフィアバンク代表）

http://www.radionikkei.jp/globalhealth-cafe/
NEWSLETTER vol.11 20193

「医療の質」ってなんだろう？

病院で医療サービスを受ける時、多くの人の望みは十分に清潔な環境で適切な検査と診断を受け、安全に治療が進み、病気や怪我が治ることでしょう。
日本では保険証があれば一定の自己負担で誰もが安心して必要な医療サービスを受けることができます。しかし、世界にはそれが叶わない保健医療水準の国がたくさんあります。今より少しでも質の高い医療を提供するために、日本の国際保健医療協力活動を通じて、現地の医療機関とそこで働く医療ス
タッフが続けている取り組みがあります。

1961 年に国民皆保険体制が確立して以来、全ての国民が健康保険や国民健康保険に加入し、保険証 1 枚があれば一定の自己負担で必要な医療サービスを受けることができる日本。受診する医療機関を誰もが安心して自由に選択でき、高い水準の医療サービスが提供されています。そのような環境にあって病気や怪我をした時、評判の良い病院にかかりたいと考えることはあっても、「医療の質」を理解して病院を選ぶことはそう多くないでしょう。なぜ日本では安心して病院を選ぶことができるのでしょうか。なぜ適切な治療が受けられるのでしょうか。それは、医療サービスの根幹に政府が推進する「医療の質」を高める取り組みがあり、それぞれの病院がそこで働く医療スタッフとともに努力を続けているからです。

「医療の質」とは患者さんが満足すること
そもそも「医療の質」とは何でしょうか。産業界では品質向上の考え方が経済発展の過程で普及しており、製品やサービスの質とは「顧客要求への適合」、つまり顧客満足のことと捉えられてきました。これを医療に当てはめると、顧客満足とは患者満足のことになります。顧客の満足は、とどまることのないニーズに応えていくことで得られるため、質を高める努力を継続していく必要があります。
全日本病院協会は、産業界でいう質を踏まえて、医療の質とは「提供する医療の質、提供主体の組織の質、組織構成員全員の質であり、多面的である」と定義しています。

グローバルヘルスと「医療の質」
SDGs 時代の患者安全

医療は病院内で部門横断的に連携するチームを作って行われるため、質を向上するに医療の質？
提供する医療の質？
組織の質？
構成員全員の質？

？
？

は病院の適切な運営や、そこで働く医療ス
タッフの要求に応えることも重要な要素です。病院、医療スタッフ、患者さんのそれ
ぞれの満足をバランスよく高めていく活動になります。

4

NEWSLETTER vol.11 2019

NEWSLETTER vol.11 20195

患者さんの満足とは？

医療の質を評価するにはでは患者満足とは何でしょうか。病院を利用する患者さんの望みは病気や怪我が治

医療の質を高めるには、質を評価し、現状のレベルを把握する必要があります。評ることです。事故による障害がないこと、きちんと医学知識と技術を反映した最善の医療を提供すること、患者さんの価値観に合い、期待に応える医療を提供することが大前提になります。しかし、ただ治ることが患者さんの満足につながるわけではありません。また、治ったから患者さんのニーズに応えたのだと捉えて質向上の活動を停止して良いというわけでもありません。痛みが消えたり、傷が癒えたりする治療結果
以外にも、患者さんは病院から受けるあらゆるサービスに注目しており、すべての過程で総合的に「質」を感じ取って満足感を得ています。

なぜ医療の質を高めるのか
日々進化する医療技術によって多くの人の命が救えるようになる一方で、国際社会
では、いかに患者さん中心の医療サービスを提供するか、いかに医療ミスを予防して患者さんの安全を守るかという研究や議論が行われるようになりました。医療は専門性が高く、医師や看護師などの資格を持つ専門家によって提供されるため、最善の医価は、利用した人の感想や口コミなどではなく、きちんと基準を作り、現状に対して向上しているか、問題点が改善されたのかを客観的に確認できるものでなくてはなりません。その基礎として、1965 年に米国のアベティス・ドナベディアン博士が提唱した、質の測定の枠組み「ドナベディアンモデル」があります。博士は質の評価を「ストラクチャー（構造）」「プロセス（過程）」「アウトカム（結果）」の 3 つ要素で示しました。
「ストラクチャー（構造）」では、施設の規模、設備、1 病床あたりの医師や看護師の人数、医療スタッフの専門性・多様性など、医療サービスがどのような条件下で提供されたかを見ます。
「プロセス（過程）」では、診断、治療、看護、手術、リハビリ
テーション、予防、接遇など、医療サービスをどのように提供したのか、患者さんや家族がどのように対応したのかを見ます。
「アウトカム（結果）」では、医療サービスの結果、患者さんがどのような健康状態になったのかを見ます。医療の質の捉え方として、この考え方は現在も広く用いられていますが、最も重要なことは評価をすることではなく、評価によって現状を知り、改善につなげることです。

療の決定に患者さんが完全に参加することが難しいという性質があります。患者さんのための医療でありながら患者さんを末端で医療を受けるだけの存在にしないためにも、不利益をなくし、満足度を高められる医療サービスを目指す必要があります。

どの部分の質を高めるのか
医療の質といっても、病院で受ける医療サービスには検査・診断・治療など様々なものがあり、それぞれ求められる質が異なります。患者安全においても、無駄な医療行為を見直すこと、適切な手指消毒、感染予防、投薬の安全性、医療スタッフ間のチー
ムワーク、患者さんとのコミュニケーションなど、様々な側面の実践から成り立っています。どの部分の質なのかによってどのような質を目指すのかが変化します。例えば、最先端技術を使った手術が受けられる病院で手術合併症の発生率が許容水準以上

医療の質の評価

ドナベディアンモデル

ストラクチャー
構造

プロセス
過程

医療スタッフの人数

診断の妥当性

健康上の結果医療スタッフの配置

治療の適切性（回復率・死亡率・設備の質と量技術のレベル

再入院率など）コミュニケーション

患者満足度

アウトカム
結果
医療以外の分野でも応用できそうな感じがするねに高ければ、その病院の質は高いとは言えません。質には「エクセレンス（優れている）という質」と「確実さという質」があり、そのバランスを考えながら優れた方法
で確実により多くの人を健康にすることが求められます。非常に優れた部分と質の悪い部分が混在しているよりも、当たり外れなく平均して確実さがあること、そしてそのレベルを引き上げる努力をし続けることが重要になります。

6

NEWSLETTER vol.11 2019

NEWSLETTER vol.11 20197

医療の質と患者安全の歩み

医療の質ってどう高めるの？

日本で医療の質という考え方が重視されるようになったのは 1990 年代後半。1980 年頃
から欧米で取り組まれてきた医療の質と患者安全の仕組みづくりの波を受けて、日本でも医療の質を表す項目
成果の向上
病院の標準化

この 20 年間に政府と全国の医療施設によっ手術の成果を評価しよう！
病院の機能を標準化し、患者への説明責任を果たそう！

て同様の仕組みづくりが行われてきました。
品質管理の考え方は、元々は第二次世界大

病院機能認証評価

戦後に欧米から日本の産業界に持ち込まれまWHO（世界保健機関）は、医療の質を表す主な項目として、有1908-1926
1951-1980
病院の機能を評価する認証制度をつくろう！
患者と病院へのリスクを減らそう！
医療技術の情報を提供して透明性を高めよう！

か、また、各要素の相互関連にも考慮してどう伸ばすかが重要です。

1991-1996

KAIZEN
TQM

たという状況がありました。米国医学研究所

科学的根拠に基づいた医療（IOM）は、米国で毎年最大 10 万人もの人々

ISO9001が防げたはずの医療ミスによって死亡してい「人は誰でも間違える」

る可能性があり、また、提供されている医療のうち約 30% が無駄なものであると報告しています。日本でも 2005 年に行われた 18
病院 4,389 件の調査で、入院症例の 6% に有対する不利益だけでなく、現場の業務負荷やコストを増やす要因でもあります。医療の質を高め、患者安全を守ることは、病院、医療スタッフ、患者さんの満足を複合的に引き上げていくことになるのです。

8

NEWSLETTER vol.11 2019

病院や医療スタッフなどが適切に配置され、患者安全

1995-1999
科学的根拠が明確な医療を提供しよう！
国際標準化機構の規格「ISO9001」の認証を取得して病院の質を見える化しよう！
医療事故は起こりうると認識し、将来の事故を減らす
仕組みをつくろう！

地理的に利用可能な範囲での医療の提供

患者中心

個人の要望と地域の文化を考慮した医療の提供

公平性

性別・人種・民族・生まれ・居住地・
社会経済的状況に質を左右されない医療の提供

安全性

個人のリスクや障害が最小になる医療の提供

経営管理手法「KAIZEN」や「TQM（総合品質管理）」を医療に取り入れよう！

や、医療ミスが原因の死亡事例が増加していす。こうした無駄や医療事故は、患者さんに資源を最大限活用して無駄が抑えられる医療の提供

アクセスの確保が標準化されないことによる無駄な医療ケアに防げた可能性が高いという結果が出ていま合った健康状態へと改善する医療の提供

効率性

年代には欧州の医療にも広がりました。そし害事象が発生しており、その 4 分の１は未然

科学的根拠に基づいて、個人や地域のニーズに有効性をきっかけに米国の医療分野に広がり、1990

この動きの背景には、診断過程や治療方法

すでに達成できていることも含めて、それぞれをどう伸ばしていく

医療技術評価1980 年代に米国に逆輸入されました。それ

ジア諸国の医療にも広がっていきました。

を挙げています。医療の質を高めるためにすべきことは数多くあり、

リスクマネジメントした。その後、日本人によって独自に発展し、て 1990 年代後半には日本をはじめとするア

効性・効率性・アクセスの確保・患者中心・公平性・安全性の 6 つ

質を向上するために必要な要素
WHO は、医療の質を高めるために必要な要素として、リーダーシップ、情報、患者・家族・地域、制度・標準化、組織の能力、医療ケ
アのモデルづくりの 6 つを挙げています。中心にある「リーダーシッ

2001患者中心の視点で、安全で効果的な医療をタイムリーに適正な費用で公平に提供するシステムを再構築していこう！

クリニカルガバナンス
レジリエンス・エンジニアリング

医療ケアの

組織の能力

モデルづくり現在
医療サービスの質をモニタリングし、継続的に質向上に役立てる
ガバナンス機能を広めよう！
「人がミスを防ぐ」という発想で患者安全を阻害する要素に臨機応変に対応していこう！

ごめん ...
なんだかちょっと
硬いお話になってるっ！

情報

リーダー
シップ

制度・標準化

ワタシとしたことが ..!!

患者・家族・
地域

NEWSLETTER vol.11 20199

プ」は、質向上という組織への変化を担う人々を巻き込んで推進力を高めていくために必要な要素。2 つ目は「情報」
です。診療のための科学的根拠や患者に関する情報も含め、途上国には途上国の医療の質がある

医療スタッフによる情報共有は不可欠な要素です。3 つ目は、「患者・家族・地域」との関わり。患者中心の視点で家族や地域とも連携することが重要です。4 つ目はガイドラ
インや作業フローの作成などによる「制度・標準化」。5 つ目は、質向上に取り組む「組織の能力」を全体的に強化すること。そして 6 つ目は、患者さんに対する「医療ケアのモデルづくり」です。良好事例を蓄積し、慢性疾患や高齢者などの特定集団に対するケ
アの改善に取り組むことで質向上を加速します。

近年、途上国においても医療サービスの質と患者安全への関心が高まっています。
しかし、途上国の保健医療は十分に整備されておらず、患者さんにとって劣悪な医療サービスが提供されていることも少なくありません。医療施設や医療人材、医療機器、医薬品、財源などの不足や、患者さんの記録や疫学データなどの情報不足など、先進国の医療とは異なるレベルの課題を数多く抱えています。

質を向上するための手法
質を向上するには、病院内に専門部署やチームを作り、組織全体で取り組みます。現状と課題を抽出し、どのような課題をどのレベルに改善するのか指標を作り、実行します。質向上の取り組みは 1 人ではできないため、「みんなで取り組む」体制づくりが非常に重要です。そして実施後は、どのくらい改善できたのかを評価してさらなる改善につなげます。そのために経営管理に関連する様々な手法が用いられています。

PDCA/PDSA

クリニカルパス

５S

Plan-Do-Check-Action

Clinical Path

計画 - 実行 - 評価 - 改善の 4 段病院での受付から診断、治療まSeiri-Seiton-SeisouSeiketsu-Shitsuke

階を繰り返すことで仕事を効率での工程を分解して効率よく適化し、組織強化に有効な手法。

正な流れに変える手法。標準的

最 近 は Check を Study（ 研 究 ）な治療計画や検査計画をたてるに変えた PDSA も、常に学習すことができる。

る組織づくりを目指す手法とし待ち時間
地方と都市部で医療格差があ

科学的根拠に基づいた医療が求知識やモノの不足から医療ス

められる中、途上国ではその国のタッフにとって感染予防の基本

んであふれかえっています。受

言語で書かれた医学の教科書がなである手指消毒が十分行われ付から診療までの流れもスムー

く、英語版も高価なため、継続的ず、患者さんの健康被害につな

ズではないため、患者さんは長に学ぶことができない医療従事者がるケースも多くあります。

時間待たされ続けます。

が数多くいます。

高めることが期待できる。

て注目されている。

患 者さん の 病 状 を 記 録したカルテなどの重要な資料がなかったり、きちんと整理されていなかったりします。

長時間労働に加えて給料が安いという問題があり、病院での業務ををして生活している医師も多くいます。勉強時間も十分に取れず、

RCA

Total Quality Management

Root Cause Analysis

総合的品質管理と呼ばれ、一部

根本原因解析と呼ばれる、問題の品質だけでなく、全社的ある

解 決 手 法。 医 療 事 故 や ヒ ヤ リ

いは全部門的な品質の向上を目

ハット * が発生した後に、その指す手法。

背景にあると思われるシステムの問題やヒューマンエラーの要
因を探り分析する。

インシデント
レポートシステム

NEWSLETTER vol.11 2019

事務作業をサポートするスタッフも不足しているため、医師が雑務に追われてしまう問題もあります。

モチベーションが下がってしまう
人も多くいます。

治療方法
国家試験や研修制度がなく、医療ス
タッフが継続的に教育を受ける機会が不足しているため、疾患による標準的な治療方法が提供されないことが多くあります。

医療事故
手術の技術不足や医薬品の取り違えなどで医療事故が増加しています。
事故を報告する仕組みがない病院もあり、改善に活かされないケースも多くあります。

Incident Report System

医療現場で発生した事故やヒヤ
リハット * などを報告として吸い上げる仕組み。発生から経過までを効率的に情報共有することで、原因解明と将来の事故防止につなげる。

＊ヒヤリハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例。
文字通り、「ヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」。

10

人材不足から非常に長時間の労働を強いられている医師が多くいます。

モチベーション

切り上げて別の職種のアルバイト

TQM

労働時間

カルテ

けの 5 つの頭文字「S」を示す
産性を高める手法。チーム力も手指消毒

り、都市の大きな病院は患者さ

整理、整頓、清掃、清潔、しつ５S。職場の無駄をなくし、生教科書

これらはほんの一部ですが、このような課題のある状況では、より高い医療の質と言っても、「カルテに記録してファイルに綴じる」「診察前に手指をよく洗う」など、日本では当たり前のようなことが現地では小さな改善になります。改善を積み重ねていけるように、質を高める取り組みはその国の文化や考え方、生活習慣を踏まえて持続可能な方法で進めて行くことが重要になります。途上国のニーズに合う医療の質を目指して取り組む必要があるのです。
NEWSLETTER vol.11 201911

・ Lao PDR・医療の質改善プロジェクト

ラオスの医療水準

県、セコン県、アタプー県）を対象に、県・トナム、カンボジア、タイ、ミャンマーの 5 カ国に囲まれた、ASEAN 加盟 10 カ国で唯一

んのための質の高い医療サービスが提供さ

ラオス人民民主共和国は、東南アジアのインドシナ半島に位置する細長い国。中国、ベの内陸国です。東南アジアで貧しい国の 1 つに分類されますが、近年、同国政府が 2030
年までに上位中所得国入りを目指す国家目標「ビジョン 2030」を掲げ、経済成長が続いています。保健医療分野においても、同国保健省がユニバーサルヘルス・カバレッジ（UHC：
すべての人が適切な保健医療サービスを支払い可能な費用で受けられる状態）の実現に向けて取り組んでいます。しかし、都市部と農村地域の貧困格差や低い医療水準が課題となっており、未だ国際社会の支援を必要としています。

あるべき姿を「病院の 5 つの強みと患者満足」というコンセプトにまとめて全国の病院に通達し、本格的に病院の質改善に取り組み始めたことが後押しとなりました。

ずラオスでの医療の現状と、どのような医取り組む「保健医療サービスの質改善プロ
ジェクト」があります。UHC の達成に必要不可欠な医療の質と安全の確保を促進する
プロジェクトで、2016 年に始まりました。
南部の 4 県（チャンパサック県、サラワン
NEWSLETTER vol.11 2019

トの立ち上げには、保健省が国内の病院のなプロジェクトを通じてラオスの保健医療
NCGM 国際医療協力局の専門家が同国で12れることを目標としています。プロジェク「目指すべき姿」を見つけるの改善を支援してきました。その 1 つに、病院の外来待合室

郡病院、保健センターでお母さんと赤ちゃプロジェクト始動

日本は長年にわたって、ODA による様々

Lao PDR ｜ラオス人民民主共和国

Lao PDR ｜ラオス人民民主共和国

ラオス南部 4 県の病院をもっときれいに優先席の案内掲示

日本からラオスに赴任した専門家は、ま療であってほしいと望まれているのかを把握する必要があると考えました。あるべき姿が不明確では目指すべき医療の質も不明
確になるからです。
「病院の 5 つの強みと患者満足」では、（1）おもてなし、（2）便
利さ・快適さ、（3）清潔さ、（4）良い診断、質管理部門の会議（5）良い治療が患者満足をもたらすとされNEWSLETTER vol.11 201913

ています。しかし、病院の便利さとは何か、何をもって清潔と言えるのかを明確に示す指標はなく、「目指すべき姿」が曖昧であることが分かりました。また、これまで国際社会の支援によって患者さんへの対応に関するガイドラインがいくつも作成されてきた中で、資源の限られたラオスの病院が具体的にどう取り組めば良いか分からずにいる状況も見えてきました。
隣国の取り組みに学ぶ

そこで、すでに 3 年前から質改善に取り組んでいる隣国ベトナムの例を参考に、段階的に到達する基準を導入することにしました。ベトナムでは、何ができると 100 点かを示すだけでなく、その中間に 20 点、40 点、60 点、80 点など 5 段階の到達点を示し、徐々に到達し、維持できれば褒めるというアプローチで進められています。その基準には、例えせた要求項目が定められていることも重要な点です。そして、各病院の総合得点による全国ランキングを公開しています。病院が自ら評価し、

ディスカッションしながら改善要求項目のグレードを分類して発表する

課題を知ることができ、ランキングを通じてさ

スタッフの価値観が表現されていました。例えばスリッパを使う目的は、泥をトイレに入らなる改善の励みにして取り組んでいます。専門家は、ラオスにおいても、先進国の質基準をそのまま伝える方法ではなく、ラオスという国
病院の受付の価値を質基準に反映して持続可能性の高い仕組みにしていきたいと考えました。
トイレからはじめよう対象となる病院で調査をしたところ、患者さんと医療スタッフが共通して不満を感じている
点に「トイレ」が挙がりました。「トイレ」は、院内の案内マップ

誰にでも分かりやすく「快適さ」や「清潔さ」の変化が感じられる項目です。そこで、トイレの質の基準から作ることにしました。調査の回
答は、「トイレが内側からカギがかかること」、「男女別々のトイレがあること」、「水でいっぱ
いの桶と柄杓があること」、「においがこもらないように換気されていること」、「花を飾るこきちんと清掃されたトイレ

14

NEWSLETTER vol.11 2019と」、「スリッパがあること（でもいつも盗まれてしまう）」など、ラオスの病院の実情と医療れないことにあったので、質改善の要求項目は「泥を入れない措置をとる」としました。
実現するための手段は、各病院で「ラグを置く」、「足の洗い場を設置する」、「スリッパを使う」など、工夫をして取り組むようにしました。

Lao PDR ｜ラオス人民民主共和国

Lao PDR ｜ラオス人民民主共和国

ば「カルテがネズミに噛まれないように管理する」というような、ベトナムの実情に合わ

このように 1 つひとつの要求項目を検討し、病院環境（トイレ）、外来受付、2 種類の緊急産科症例へのケアの全 4 つの質基準を南部４県で統一して作成しました。それを各病院の現場で実際に検証しながら改良していきました。また、要求項目は、取り組みの難しさに応じて 5 つのグレードに分けました。取り組み始めは「グレード 1：すぐできる」の項
目に集中しましたが、徐々に優先順位が決まっていきました。統一した質基準を作ったことにより、病院ランキングでの上位を目指して医療スタッフの競争意識を引き出すことができました。
質改善をラオス全国の病院に広げる導入後は、時間の経過とともに南部４県の病院で質改善がなされているという報告が続々と上がってきています。各病院の自己評価からも、それぞれ改善していることが確認されています。その国の価値観や実情に合った項目でやるべきことが明示されていると評
判も上々です。そして、南部 4 県の質基準をモデルとして、今度はラオス全国の病院の質基準を作る動きが始まっています。南部 4 県の病院の経験と教訓を多くの病院関係者が共有する場として「医療の質・安全フォーラム」が開催され、医療の質改善の具体的な取り組みがラオス全国へと拡がっています。
NEWSLETTER vol.11 201915

・ Viet Nam・

医療の質改善プロジェクト

ベトナム南部最大の病院の医療の質を高めるプロジェクトいます。プロジェクトは 2016 年から 2020 年までの 5 年間で、患者安全、院内感染対策、先進国からの支援も多く、社会インフラや医療など改善傾向にあります。しかし、多くの回はこの中の患者安全に関する取り組みをご紹介します。

東南アジアの南シナ海に面するベトナム社会主義共和国。急速な経済成長が続いており、病院では設備や医療人材が未だ不足し、十分な医療サービスが提供されず、地域間の格差も開いたままです。比較的に整備が進んでいる都市部の病院においても患者があふれ、安全管理体制に十分対応できているとは言えない状況が続いています。そのような中、2013

患者安全の体制と課題

チョーライ病院の患者安全体制は、保健省の通達により設置した 3 部門のほか、独自の年にベトナム保健省が全国の医療機関に医療安全管理部門の設置を指示し、管理体制づく

委員会と専門チームで構成されています。多職種のチームをつくって病院全体を巻き込むりが急速に進むようになりました。しかし、より安全で質の高い医療を提供するために、形で展開されています。しかし、プロジェクト開始後、日本からの専門家が質管理部の担現場では具体的に何から着手し、どのように進めて行けば良いかが分からない、手探りの当者たちとディスカッションを重ねると、3 つの課題が浮かび上がってきました。

状況にありました。そこで、国際保健医療協力の活動として「チョーライ病院運営・管理

1 つは、患者安全を文化として病院に浸透させる人材の不足です。病院内で患者安全の体能力向上支援プロジェクト」が立ち上がり、NCGM 国際医療協力局の専門家が現地に赴任制づくりの責任者は医師長や看護師長ですが、多忙な業務のために安全管理が行き届かなし、病院の活動を支援しました。

い場合も多く、現場の医療スタッフが患者安全の意識を高めて行動できるようにしていく

チョーライ病院は、ベトナムにある高度医療を担う「スペシャル・ホスピタル」の 1 つで、入院患者は常時 2,500 人、外来にも毎日 5,000人ほどの患者さんが来院する非常に大きな国立病院です。現在、2020 年以降の完成予定で第２病院「チョーライ日越友好病院」も建設段階にあり、国際的なレベルの医療機関となるためチョーライ病院16

下位病院指導能力の強化の 3 つのテーマの医療の質を高めることを目標にしています。今NEWSLETTER vol.11 2019に病院全体をあげて医療の質向上に取り組んで

ベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜ベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜ベトナム南部チョーライ病院を
もっと安全に必要がありました。また、医療事故の発生時にミスを犯した個人を責めて終わるという職場の風土があり、報告がその上部の医療の質管理部門にまで上がらない問題もありました。
2 つ目は、医療事故の根本原因分析と対策の仕方が適切でないことでした。原因分析の手順が定められておらず、現場の写真を見ながら議論が行われるものの、最終的に事故に関わった個人の技量不足や注意欠陥として結論づけられ、組織的な対応策として経験の蓄積が行われていませんでした。
3 つ目は、医療サービスの業務手順が十分に標準化されていないことと、決められた手順があっても周知できるだけの連携が取れていないことでした。安全な医療サービスを提NEWSLETTER vol.11 201917

また、標準化された業務手順を実務にしっかり反映していけるように、医療安全のポケット
マニュアルを作成しました。それまでのマニュ
アルは本棚に置かれていて、スタッフが現場ですぐに確認できないことが多く、エラーの要因にもなっていました。日本の病院では必要な手順書のみを抜粋したポケットマニュアルをス
ベッドがぎっしりと並んだ一般病棟供するためには、新人・ベテランに関わらず確実に業務が遂行できるように手順を標準化することが不可欠ですが、ベトナムの病院では医療スタッフの異動が少ないこともあり、多部門連携のための専門職チームを設置います。チョーライ病院でもこれを導入しようと、過去に NCGM で研修を受けたベトナム人
スタッフを中心に作成することになり、日本人専門家もマニュアルの定期的な見直しを支援しています。

課題解決に向けた取り組み

これらの課題に対して、専門家は現地の病院関係者とともに、中堅クラスの医療スタッ

フを現場で患者安全を推進する「医療安全担当者」として養成することにしました。 現在、各部署に 1 名以上配置することを目指してトレーニングを実施しています。医療事故の原因分析と対応については、「個人の知識不足」と片づけるのではなく、「なぜ知識が不足していたまま見過ごされたのか」、「知識を評価する組織体制はあったのか」などの深い分析を行う
必要性を説明しました。そして、質管理部門やサポートチームとともに、組織的な対策に転換していけるような根本原因分析の仕組みをつくり始めました。
業務の標準化に対しては、クリニカルパスという手法を導入しました。クリニカルパスは、

課題解決に向けて取り組みながら、医療安全担当者を養成するための研修も開催しました。研修員は患者安全に関する基礎的な知識を多職種チーム医療のためのサポートチームを設置

学び、所属する病棟で実践するアクションプランを作成して発表しました。終了後のアンケー
トでは、90% の研修員が内容に満足しており、学んだことをそれぞれの病棟で周囲に伝えつつ

ベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜ベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜部門ごとの独自のやり方が踏襲されてしまうという問題がありました。

タッフが携帯することでエラーの発生を防いで取り組んでいることが分かりました。

病気ごとの治療やケアの標準的な過程をスケジュール表にまとめたもので、担当医による医療の質のばらつきを抑え、病院として最善の治療プロセスを患者さんに提供できるようにする方法です。専門家は、チョーライ病院の状況に合わせたクリニカルパスの作成と運用を支援しています。

質改善を文化として根付かせる

患者安全への取り組みは、医療事故に対する政府の方針や考クリニカルパスの検討会議

え方にも影響を受けるため、組織の中で文化として醸成していくことが重要です。事故発生時に個人を責めて終わらせないよ
うに、患者安全に高い意識を持った人材を養成して配置し、現場から対応の仕方を変えていく必要があります。同時に、学んだことを実践するためのアクションプランが実行されているかの進捗を定期的に確認し、質改善の取り組みが継続されるように働きかける必要があります。質改善を文化として根付かせる
ための地道な工程です。日本人専門家は、この積み重ねによってプロジェクト終了後も、チョーライ病院のみならずベトナム

医療安全ポケットマニュアル

全体の医療の質が高まることを期待して、時間をかけて現地の患者安全担当者を育成

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NEWSLETTER vol.11 2019

医療事故発生時の根本原因分析チーム設置

ニーズに柔軟に応じながらプロジェクトに取り組んでいます。
NEWSLETTER vol.11 201919

とを受けて、インシデントレポートと根本原因

・ Viet Nam・分析、その事例の検討の仕方を学ぶことを主な内容としました。研修員たちは、NCGM センター
病院で実際に行われているインシデントレポー
トの仕組みを見学したり、事故への対応についてロールプレイング形式で学んだりしました。
日本での研修後は、再び専門家がベトナムへ

医療の質改善プロジェクト

行き、医療の質に関する 2 日間のフォーラムをKAIZEN の手法、感染予防などについて講演を行ったほか、パラマウントベッド社によるベッ
ド周りの安全についての発表や、サラヤ社による手指消毒についてのブース出展もありました。延べ 344 名の参加があり、国営放送でも取り上げられ、ベトナム国内で医療の質改善の取看護師を中心とした質改善プロジェクト

り組みが紹介される良い機会になりました。

働省が進める「医療技術等国際展開推進事業」の中の「医療の質・安全に係る組織内連携

ベトナム全土に広げていく

ベトナムで日本が支援する、もう 1 つの質向上プロジェクトがあります。日本の厚生労促進のための看護師のマネジメント能力強化事業」というプロジェクトです。2015 年から 3 年間はベトナム国内の 26 病院を対象に質管理部門の部長・副部長（いずれも主に医師）とともに医療の質や安全に関するプロジェクトに取り組んできましたが、4 年目とな
る 2018 年は病棟の看護師との連携を強化するため、看護師を中心とした質改善を支援するプロジェクトへとシフトしました。このプロジェクトでは NCGM 国際医療協力局の主導で、NCGM センター病院との協力や早稲田大学やパラマウントベッド社などとの提携を行いながら、ベトナムの保健省や病院の質管理部と連携して看護師の研修に取り組みました。
体験しながら学ぶ

まず、日本から専門家がベトナムに行き、現地のどの病院に質管理の強化が必要かを検討し、その病院で患者安全に関わる看護師を研修員として 6 施設から 8 名を選出しました。選ばれた研修員は日本で医療の質と安全に関する研修を受けます。研修は、2018 年にベトナム政府
根本原因分析の手法を学ぶ

から医療事故に対してインシデントレポート（事故報告）を積極的に出すよう通告が出されたこ

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開催しました。インシデントレポートや、5S /NEWSLETTER vol.11 2019

インシデントレポートの仕組みと活用を学ぶ

1 年間のプロジェクトを通じて目標に掲げた

アクションプランは全て達成されました。そのベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜ベトナム社会主義共和国
Viet Nam ｜ベトナムの看護師に患者安全を学ぶ機会を

ロールプレイングで事故対応を学ぶ効果として、インシデントレポートも研修前後
で 97 件から 252 件に増えました。件数を減らすことも重要ですが、まずは確実に事故が報告されるようになることが患者安全を進めるため

ベトナム医療の質・患者安全フォーラムの大前提となります。事故は薬品に関するものが多く、看護師からのレポートもきちんと上がるようになってきています。
事故の程度に応じた対応についても流れがきちんと確立されるようになりました。病院
内の質管理部と看護部によるディスカッションも毎月 1 回行われるようになりました。
また、ベトナム全土に質改善を担う人材が増え、取り組みが広がっています。研修の修了生もベトナム保健省による「医療事故防止のためのガイドライン」作成において検討会のメンバーに選ばれるなど、国の政策づくりに参画するようになってきています。
専門家は、今後の活動として研修修了生のいる医療施設でその後の質改善がどのように進められているかをモニタリングする評価を実施したいと考えています。そしてプロジェ
クトの終了後も質改善の取り組みが継続して行われるように、ベトナム政府が主体となったフォーラムを年 1 回の頻度で定期開催する方向で関係者と協議しています。
NEWSLETTER vol.11 201921

世界的に推進していくことなどが話し合われました。そして最終日には、医療事
故やリスクを低減するために 2030 年までに実行すべき項目を示した「東京宣言」
が取りまとめられました。

グローバルヘルスと医療の質
国際社会の患者安全への取り組み「東京宣言」では、次のような点が示されています。
⹅⹅

世界各国において「患者安全に関するグローバルアクション」への高いレベルの政治的推進力を継続し、低・中所得国を含む世界各国と緊密に連携し、協力や学びを通じ、能力を強化するための関わりを確認する。

⹅⹅

UHC 達成に向け努力すると同時に、医療政策において患者安全を優先させる。

⹅⹅

患者安全の向上を目的として、制度や診療における改革を実行していくため、プライマリ・ケアを提供する医療機関から高次医療機関に至るまで、公的及び民間双方の医療機関を支援し、改革の実行が可能となるようにすることを約束する。

グローバルヘルスにおいて世界は今、全ての人が適切な医療サービスを支払い

⹅⹅

医療を支援し、患者安全システムを強化し、安全で透明性の高い文化を創出し、患可能な費用で受けられるユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の実現を目

者安全分野において医療従事者を教育及び訓練し、患者及び患者家族の参加を促し、指しています。SDGs（持続可能な開発目標）においてもゴール 3 の「健康と福祉」

更には、効率性を高め、リスクに関する知識、ベストプラクティス及び成功例の共の中で UHC の達成を掲げています。適切な医療サービスの提供を推進する上で、国際社会が協力しながら医療の質と患者安全の向上に取り組むことはとても重要な要素です。
そのような取り組みの 1 つとして、2016 年から毎年「閣僚級世界患者安全サミット」が開催されています。各国政府や国際機関のリーダーが集い、患者安全を優先するために必要な政策と課題を協議する場です。2016 年の第 1 回は英国で開かれ、患者安全のための研究と測定の必要性、質と安全の改善を達成するための政策や資金システムなどについて話し合われました。2017 年の第 2 回はドイツで開かれ、患者安全をグローバルヘルスの優先事項として進めていくことが明確に示されました。
2018 年の第 3 回は日本の東京で 2 日間にわたって開催されました。アジア地域で初めての開催となり、46 カ国から 500 名が参加しました。NCGM も事務局としてサミットの運営に携わるとともに、オブザーバーとして専門家が参加しました。
会議では、各国の UHC を整備していくには量的な面だけでなく、患者安全を含む質的な面にも十分配慮が必要であることや、施策立案にも患者さんの参加を促し、患者さんの視点を反映する必要があること、各国の患者安全の取り組みを

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NEWSLETTER vol.11 2019

リーダーシップやマネジメントにおける能力開発に取り組むことにより患者中心の有により有害事象を最小化する。
⹅⹅

被害を受けた患者及び患者家族、国際機関並びに他の主要な関係者と協力しながら、毎年 9 月 17 日を「世界患者安全の日」に定めることを含め、取組の可視化を進め、「患者安全に関するグローバルアクション」に取り組むことに努める。

「東京宣言」の最後の項目にある「世界患者安全の日」は、WHO に提案され、2019 年 5 月の WHO 世界保健総会で正式に制定されました。
OECD（経済協力開発機構）の調査では、医療事故など予防可能な患者への有害事象が、マラリアや結核、HIV などの患者数に匹敵する規模で発生していると報告されています。入院患者では 10 人に 1 人、外来やプライマリ・ケア領域では 10 人に 4 人の患者さんがそうした有害事象に遭遇していると言われています。
「東京宣言」は、そのような避けられる全ての有害事象やリスクを減らすことを目指して、世界のリーダーたちが 2030 年までにグローバルな行動を起こすことを呼びかけています。SDGs 時代の患者安全はグローバルヘルスの課題の 1 つであり、国際社会が各国の知見を共有しながら進歩していきます。そうしたムーブ
メントの中で効果的なリスク低減のための仕組みが構築され、患者安全の文化がグローバルに浸透することが期待されています。

NEWSLETTER vol.11 201923

「国際保健」「国際協力」って何だろう？

国際保健基礎講座 2019

参加費

1 回だけの参加も OK !

1000 円（学生半額）

現場で活躍する国際協力の専門家と一緒に途上国の健康問題を学ぼう

国立国際医療研究センター

国際医療協力研修センター 3F■ 国際保健の基礎のキソ！
■ 国際保健の潮流とこれから■ 感染症 vs 専門家！
■ 緊急援助隊の活動で見えたこと■ 広い大地と小さな命〜母子保健概論〜■ 実は要！国際保健と保健システム■ 未来を描くキャリアパス
など

詳細・お申込みは
NCGM 国際医療協力局
ホームページ「イベント情報」へ

http://kyokuhp.ncgm.go.jp
事務局
国立国際医療研究センター
国際医療協力局 研修課
TEL: 03-3202-7181
Email: kensyuka@it.ncgm.go.jp＜ご寄附のお願い＞2005 年に NCGM 有志スタッフによって

NCGM 国際医療協力局では、保健設立されたサークルです。国際保健医療協力を志す方ならどなたでも参加 OK ！
定例会やセミナー、スタディーツアーを
国際保健医療サークル

BRIDGE

通じて学びながら活動しています。

医療分野の国際協力活動の充実等を目的とする寄附のご協力を皆さ
まに広くお願いしております。ごーーーーーーーーーーーーーーーーーー

寄附のお申し込みは、下記の連絡

お問い合わせ：fujiokaafuji@gmail.com

でご連絡ください。

代表：藤岡（NCGM 看護師）

先より国際医療協力局 寄附担当ま

国際医療協力局

NEWSLETTER vol. 11 20192019 年 9 月 30 日発行
国立国際医療研究センター 国際医療協力局
National Center for Global Health and Medicine
Bureau of International Health Cooperation〒 162-8655 東京都新宿区戸山 1-21-1
tel: (03)3202-7181 fax: (03)3205-7860
kensyuka@it.ncgm.go.jp
http://kyokuhp.ncgm.go.jp

国立国際医療研究センター＜メンバー募集中＞

国立研究開発法人

感染症や母子保健など、さまざまなテーマで国際保健を学べる講座が全 10 回（年間）。
講義、ワークショップ、ディスカッションを取り入れた参加型です。
5 月から毎月第 4 土曜日 13 時 ~16 時開催予定。

2019 年 9 月発行 ISSN 2186-9650

昨年度実施のテーマ

にて開催

NEWSLETTER vol. 11 2019

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イラスト ( ハチ P） 井上きみどり©National Center for Global Health and Medicine ALL RIGHTS RESERVED.