手順１：(様式 3)の Word に直接入力後、プリントアウト。またはプリントアウト後、直筆で記入。
手順２：4 ページ目下部の押印部分に押印。
手順３：押印後、すべての書類をスキャンし、PDF をメール添付で事務局へ提出。
（※書類をスキャンの手段が無い場合は郵送にて事務局へ提出。
）
（様式３）
:

記入例

役員などの COI 自己申告書（20××年 1.1〜12.31：就任時の前年から 1 年ごとに過去３年間申告）
一般社団法人
申告

日本性感染症学会理事長殿者

氏

名（会員番号）： 性感染所属（機関・教室/診療科）
・職名：
本学会での役職名：

01.理事長太郎（○○大学 ××学教室☑02.理事08.学会誌編集委員長

04.学術大会会長

16.国際渉外委員長）

05.次期学術大会会長

07.次期支部長☑09.ガイドライン委員長

12.学術奨励賞選考委員長※数字 4 桁教授

03.監事

☑06.支部長(支部学術集会会長)
各種委員会の委員長：

0001

13.認定制度委員長

10.利益相反委員長
14.梅毒委員長☑17.会則検討委員長

19.支部の在り方検討委員長

11.倫理委員長
15.教育啓発委員長

18.広報・ホームページ委員長

20.Stop!梅毒プロジェクト委員長☑21.保険委員長

22.郵送検査に関する検討委員長
特定の委員会の委員： ☑08.学会誌編集委員

09.ガイドライン委員

10.利益相反委員

11.倫理委員

A. 自己申告者自身の申告事項
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （ 有 ・ ☑無）（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）

役 職 (役員･顧問など)

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１２
３
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近 1 年間の本株式による利益） （ 有 ・ ☑無）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）

企業名

持ち株数

申告時の株値（一株あたり）

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上

③1000 万円以上

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （ 有 ・ ☑無）（1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

特 許 名

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上

③1000 万円以上

４．企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表、助言など）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料などの報酬（1 つの企業・団体からの講演料が年間合計 50 万円以上のものを記載）（☑有・無）

企 業 ・ 団 体 名
１金額区分

株式会社○○①２
３４５６７８９
金額区分：①50 万円以上

②100 万円以上③200 万円以上

５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料 （ 有 ・ ☑無）（1 つの企業・団体からの原稿料が年間合計 50 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１
２
金額区分：①50 万円以上

６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （☑有 ・②100 万円以上③200 万円以上無）（1 つの企業・団体から、医学系研究（共同研究、受託研究、治験など）に対して、申告者が実質的に使途を決定し得る研究契約金で実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名
１

研究費区分

金額区分

②

①××研究所２
３
研究費区分：①産学共同研究

②受託研究

③治験

金額区分：①100 万円以上 ②1000 万円以上

④その他
③2000 万円以上

７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金（ 有 ・ ☑無）(1 つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対して、申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１２３４５６７８９10
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上

８．企業などが提供する寄附講座（☑有 ・③1000 万円以上無）（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載）

企 業 ・ 団 体 名*
１△△株式会社

寄附講座の名称△△講座

設置期間2021/4/1-2021/12/31

２＊実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載

９．その他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行、贈答品など） （ 有 ・ ☑無）（１つの企業・団体から受けた報酬が年間５万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

報 酬 内 容金額区分

１２３
金額区分：①5 万円以上

②20 万円以上

B. 申告者の配偶者、一親等内の親族、または収入・財産を共有する者の申告事項
該当する方の□にレをお付けください。
□すべて申告事項無し：こちらにレをお付けの場合は下記項目の記入は必要ございません。
☑申告事項有り：下記の該当項目にご記入ください。無い項目には「無」にレを付けてください。
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （☑有 ・無）（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）

該 当 者 氏 名

申告者との関係役 職 (役員･顧問など)

企 業 ・ 団 体 名
１性感染 花子株式会社□□金額区分

配偶者□□部 部長①２３
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近 1 年間の本株式による利益） （ 有 ・ ☑無）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）

該 当 者 氏 名
企業名

申告者との関係持ち株数

申告時の株値（一株あたり）

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上

③1000 万円以上

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （ 有 ・ ☑無）（1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

該 当 者 氏 名
企 業 ・ 団 体 名

申告者との関係
特 許 名

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上

③1000 万円以上

C. 申告者の所属する研究機関・部門（研究機関，病院，学部またはセンターなど）の長にかかるinstitutional COI 開示事項（申告者が所属研究機関・部門の長と過去に共同研究者，分担研究者の関係にあったか、或いは現在ある場合に該当する）
該当する方の□にレをお付けください．
□すべて申告事項無し：こちらにレをお付けの場合は下記項目の記入は必要ございません．
☑申告事項有り：下記の該当項目に開示基準額以上であれば，金額区分番号をご記入ください．

１．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （☑有 ・無）（1 つの企業・団体か契約に基づいて，申告者の医学系研究（助成研究、共同研究，受託研究など）に関連して，当該の長が過去 3 年以内に実質的に使途を決定し得る研究契約金で実際に割り当てられたものを記載）

申告者所属の長の職名・氏名
１▽▽部長

企 業 ・ 団 体 名

性感染 次郎▽▽株式会社

研究費区分

金額区分

①①２
３
研究費区分：①産学共同研究

②受託研究

③治験

④その他

開示基準額 1000 万円/企業/年 金額区分：① 1000 万円≦ ② 2000 万円≦ ③ 4000 万円≦

２．企業や営利を目的とした団体が提供する寄附金（ 有 ・ ☑無）(1 つの企業・営利団体から，申告者の研究に関連して，所属研究機関そのものあるいは，部門（病院，学部またはセンター，講座）の長に提供され、過去 3 年以内に実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられたものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分１２３４５
開示基準額 200 万円/企業/年 金額区分：① 200 万円≦② 1000 万円≦③ 2000 万円≦

3．その他（申告者が所属する研究機関そのもの、あるいは機関・部門の長が本学会の事業活動に関係する企業などの株式保有、特許使用料、あるいは投資など） （ 有 ・ ☑無）（本学会の事業活動において影響を与える可能性が想定される場合に記載）

所属機関、部門あるいはその長の職名・氏名

企 業 ・ 団 体 名

研究費区分

コメント

１
２
３
項目区分：①株式（5％以上）②特許③投資（例、ベンチャー企業）④その他

誓約：私の利益相反に関する状況は上記の通りであることに相違ありません。私の日本性感染症学会での職務遂行上で妨げとなる、これ以外の利益相反状態は一切ありません。なお、本申告書の内容は，社会的・法的な要請があった場合は、公開することを承認します。

20XX 年

申告者署名

性感染XX 月太郎

XX 日性感染太 郎申告日（西暦）
プリントアウト後に押印。

印

受付番号：（本申告書は、任期満了、あるいは委員の委嘱撤回の日から２年間保管されます）
事務局記入項目により、申請者記入不要。

自己申告書の欄が足りない場合に記入出来なかったものについてご記入ください。
申告者

氏

名

（別 紙）

：

＜申告事項＞
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額２．株の保有と、その株式から得られる利益（就任時前年度 1 年間の本株式による利益）
３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬
４．企業や営利を目的とした企業や団体より、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）
５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料
６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費
７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金
８．企業などが提供する寄附講座
９．その他の報酬（研究とは直接無関係な、旅行、贈答品など）

申告者
(A・B)

申告番号

企業・団体名

適用（役職・特許名・研究費種類など）

金額区分＊２の場合は持ち株数および株価を記載（各項目を参照して下さい）＊記載項目数が足りない場合はコピーしてください。