2024（後期） 入学料・授業料免除申請書類 チェックリスト（新入生用） Admision Fee & Tuition Fee Exemption Check List
【重要】詳細は授業料免除等申請要領を確認してください。 Please see detail for "Guidline for Tuition Fee Exemption"※このチェックリストは、申請書類と一緒に必ず提出してください。 Please submit this check list together with necessary documents.
学籍番号Student No
携帯電話
Phone

氏 名Name◎今回免除申請する対象にチェックをしてください （Please check the appropriate box ）□ 入学料免除 (Admission Fee)

□ 授業料免除 (Tuition Fee)

※本人チェック欄は、申請に必要な書類です。用意したものにチェックをつけてください。

Please check check box "student check" for documents you prepared.
該当者eligible person＊申請者全員＊For All applicants

本人チェック
Studentcheck

学生係チェック
Office check

授業料免除願・家庭状況調書【様式1】Tuition Fee Exemption Application・Statement of Household Finances 【Form1】◎ 必須
All applicant
required

奨学金受給状況等申告書（2024年度分）【様式2】Scholarship Receipt Report 【Form2】（2024）
本人、および該当する配偶者・家族全員の所得証明書（課税又は非課税証明書）（2023年所得分）
Income Certificate of Applicant, and applicable spouse, family (2023)

全員All

出身大学院（修士課程）の成績証明書
Most recent Transcript:Master degree◎入学料免除申請者
All Admission exemption
applicants

入学料免除願・家庭状況調書（様式１）
Admission exemption Application / Statement of Household Finances 【Form1】＊希望者（別紙様式）授業料徴収猶予願 【Exbit】 Tuition Deferment Application

Person who wish

＊提出書類について Required Documents

Ⅰ 日本人学生
独立生計者※申請要領も合わせて確認して準備してください。

入学料免除申請者

該当者
eligible person

住民票（生計を一にする者全員分）

独立生計者全員健康保険証（写）（扶養者の記載のあるもの、あるいは、同一生計の家族全員分）※記号・番号を黒く塗りつぶしてください

独立生計者全員

父母の源泉徴収票（写）（2023年所得分）又は確定申告書(控）（2023年所得分）

独立生計者全員手当等受給申立書（手当支給通知書（写）等添付）【様式3】

家計支持者全員

生活状況調書（1ヶ月の収入・支出を把握するため）【様式11】

独立生計者全員源泉徴収票（写）（2023年所得分）または給与見込み証明書（転職者など収入に変動があるもの）、アル
給与所得者（パートバイト証明書【様式５】（本年度の収入に近い方）を含む）※学振の特別研究員・プログラム生は支給金額がわかる書類（写）を提出すること
給与以外所得者

確定申告書（控）写し （第一表、第二表）（2023年度分）

配偶者あり配偶者が給与所得者(パートを含む）

源泉徴収票（写）（2023年所得分）または給与見込み証明書、アルバイト証明書（本年度の収入に近い方）【様式5】

配偶者が就学者配偶者用在学状況等証明書【様式13】

預貯金切崩しで生活予定

預金通帳等（写）親族等からの援助あり

家庭事情申立書【様式4】及び預金通帳等（写）住民票（国籍等、在留資格、在留期間および在留期間の満了日が記載されているもの）
Residence certificate（Nationality, residence information must be contained)

全員 Applicant

健康保険証（写）（生計を一にする者全員分）(A copy of health insurance card(s))※記号番号は塗りつぶしてください ※Please black out Code and Number of the card

全員 Applicant

手当等受給申立書（手当支給通知書（写）等添付）【様式3】Allowance Receipt Report 【Form3】

全員 Applicant

生活状況調書【様式11】 Record of Living Conditions 【Form11】

全員 Applicant

預金通帳等（写） A copy of your bank book for 2024

全員 Applicant

給与所得者→Ⅱ 私費外国人留emplyment
学生income earner)
Privately funded
foreign student

配偶者あり→
living with Spouse

源泉徴収票（写）（2023年所得分）またはアルバイト証明書（本年度の収入に近い方）【様式5】Certificate of Withholding (2023) or Part-Time Job Certificate【Form5】※TA・RA/student on program : supporting document which the amount of payment isstated.

配偶者が給与所得者→
employment income earner

源泉徴収票（写）（2023年所得分）またはアルバイト証明書【様式5】（本年度の収入に近い方）
Certificate of Withholding (2023) or Part-Time Job
Certificate【Form5】

配偶者用在学状況等証明書【様式13】
配偶者が就学者→
Spouse is a full time student Certificate of Spouse’s Enrollment Status【Form13】
親族等からの援助あり Support from parents orrelatives

家庭事情申立書【様式4】及び預金通帳等（写）Family Situation Report 【Form4】 and a copy of bank book

本人チェック
Studentcheck

学生係チェック
Office check該当者
eligible person＊提出書類について【家族等と同居】○収入に関するもの
住民票（生計を一にする者全員分）
自宅外通学者→住民票を移していない→公共料金の領収書等（現住所が確認できる書類）

check

学生係チェック
Office check

該当者

手当等受給申立書（手当支給通知書（写）等添付）
給与所得者（パート含む）

Student

全員

住民税の所得割の税額が確認できる所得証明書（課税又は非課税証明書）（2023年分）未就学者・被扶養者を除く）
家計支持者→

本人チェック

所得者全員
家計支持者全員源泉徴収票（写）（2023年所得分）
2023年1月以降に就職・転職した等:

給与見込証明書【様式6】

所得税確定申告書（第一表と第二表の控）（2023年分）

就業者

給与所得以外の所得者

2023年1月以降に就職・ 本年分の年収見込を算出できる書類（最新転職した等:数ヶ月分の損益計算証明等）

確定申告していない（農業所得者
住民税申告書（控）（2023年所得分）等）

Ⅰ 日本人学生
被扶養者（独立生計者以外）

各種年金・恩給受給者（老齢厚生，遺族，障害等）

就業以外の所得あり

最新の年金支払通知書（写），最新の年金支払改定通知書（写）又は公的年金の源泉徴収票（写）のいずれか１つ

各種手当受給（児童手当，傷病手当等受給申立書（手当支給通知書（写）等添付）【様式3】者手当等）あり親族等からの援助あり

家庭事情申立書【様式4】又は預金通帳等（写）昨年10月以降資産譲渡による所得，保険金所得，山林所得等の 保険金支払い調書（写）、所得金額，必要経費が証明できる書類）
臨時所得あり就職予定がある者

給与見込証明書【様式6】

個人事業主（自営業）として就業 本年分の年収見込を算出できる書類（最新数ヶ月分の損益計算証明等）
予定あり
雇用保険受給中及び受給予定者 雇用保険受給資格者証（写）

無職者

就業予定が無く、雇用保険受給も 主たる家計支持者:受給していない者
主たる家計支持者以外:

無職証明書【様式9】
家庭事情申立書【様式4】昨年4月以降の退・離職者

退（離）職証明書【様式8】又は退職所得の源泉徴収票（写）高校・短大・大学等（予備校、専門学校等は除く）

在学状況等証明書【様式7】○在籍、特別事情に関する証明書類
Ⅱ 就学者

兄弟姉妹（小中学生除く）

Ⅲ 障害者

障害者手帳（写）Ⅳ介護保険

介護保険の要介護度3～5【障害者認定】

介護保険の要介護認定通知書（写）等

長期療養（6ヶ月以上）者

長期療養証明書【様式10】

Ⅴ 長期療養者

介護保険の介護サービス利用者

Ⅴ 家計支持者の単身赴任等による別居障害者全員

・ 介護保険の要介護認定通知書（写）等
・ 介護サービス証明書【様式12】

特別に支出している住居費・光熱水費の支払を証明する書類）*アパートの賃貸契約書（写）、公共料金領収書（写）＊その他（該当する場合に提出すること）＊◎戸籍謄本（写）等（離別時期が確認できる証明書類）

Ⅰ 母子・父子世帯

該当本人チェック

学生係チェック

父子・母子世帯全員

・ 生別の場合 ： 養育費等援助の有無が確認できる書類 又は 家庭事情申立書【様式4】・ 死別（昨年10月以降）の場合 ： 家庭事情申立書【様式4】及び保険金支払の証明書

Ⅱ 生活保護受給世帯

生活保護受給証明書（写）Ⅲ 火災・風水害等の ・ 被災（罹災）証明書
被災世帯・ 所得税確定申告書（控）（2023年所得分）

申請日 Application date

September 5 Thursday
入学手続き日 令和6年9月5日（木）入学手続き時

入学手続き書類と一緒にお送りください。窓口で提出の場合は上記時間内にお願いします。
Please send application documents together with admission documents. You cansubmit to United graduate school office on that day.

問合せ先 Inqury
東京農工大学大学院連合農学研究科 大学院係
〒183-8509 東京都府中市幸町3-5-8
Tel :042-367-5670
e-mail: rengaku1@m2.tuat.ac.jp