重要事 項説

明

作成日
改定日

書
平成
令和

17 年
6年

12 月
6月

1日
1日

１．事業主体概要

事業主体名

医療法人社団

法人の種類

医療法人

代表者名

理事長

所在地

千葉県いすみ市岬町和泉字苅込台 330－1

資本金（出損金）

2 億 5560 万円

法人の理念

作田

寿光会

美緒子

高齢者の自立した生活を支援し、また認知症により自立した生活が困難になった利用者に対して、専門的な知識や技術を用いて安心と尊厳のある生活を送れるよう支援する。
介護老人保健施設

グループホーム
有料老人ホーム

他 の 介 護 保 険 関 連 サービス付き高齢者向け住宅
通所介護事業所の事業
定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所
訪問介護看護事業所
居宅介護事業所

他の介護保険以外
医療療養型病院の事業

２．ホーム概要
ホーム名

グループホーム

いきいきの家ホームの目的中程度の認知高齢者の方々に日常生活における手助けを行い、安心した生活を営めるような介護を提供する。

ホームの運営方針

完全個室におけるプライバシーの保護と自由な空間や時間を演出し個人の意思を最大限に尊重する

ホームの責任者

鏑木

開設年月日

平成 17 年

保険事業者指定番号1271600510

所在地 電話 FAX

交通の便

成田誠一
12 月 1 日〒286 - 0844
千葉県成田市宝田 362 - 2（電話）0476－23－8711（FAX）0476－23－8713
・JR 成田駅・京成成田駅
・ 成田市役所より成田市コミュニティバスで約 10 分
「宝田小橋」バス停下車、徒歩 4 分

967.84 ㎡

敷地概要（権利関係）

敷地面積
借 地

建物概要
（権利関係）

構造：木造 2 階建て

居室の概要

個室 18 室共用施設の概要

トイレ

緊急対応方法建物周囲フェンス設置

防犯防災設備
避難設備等の概要

非常口２箇所・消火器常備・スプリンクラー

損害賠償責任保険加入先

述べ床：499.49 ㎡

10.75 ㎡（収納含む）
一般浴室

居間

三井住友海上火災保険株式会社

食堂

庭３．職員体制（主たる職員）
職員の職種

員数

常勤
専従

非常勤

兼務

専従

保有資格

兼務

研修会受講等内容

管理者兼計画作成担当者

1

1

介護福祉士

認知症対応型サービス事業管理者研修

管理者兼計画作成担当者

1

1

介護支援専門員認知症対応型サービス事業管理者研修

介護従事者

15

10事務

1

5
1

４．勤務体制（※２ユニット分）
昼間の体制（日勤６人 （早出（遅出

8：45 ～ 17：00
7：45 ～ 16：00
10：45 ～ 19：00

夜間の体制

２人

16：30 ～ 翌 9：00）

５．利用状況 （令和（夜勤6年4月2人 ）
2人 ）
2人 ）

1 日現在）

利用者数

1 ユニット当たり定員 9 人（ユニット数：2） 総定員 18 人

要介護度別

要支援 2： 0 名 要介護度 1： 4 名 要介護度 2： 5 名
要介護度 3： 7 名 要介護度 4： 0 名 要介護度 5： 1 名＊ 夜間は最低人数となりますので同時に２件のことの見守りが不可能になる場合があります。

６．ホーム利用に当たっての留意事項
・面会時間は 9：00～19：00 です。
・外出・外泊は家族の同意、同伴があれば自由にしていただけます。事前のご連絡をお願いいたします。
・持ち込み禁止のものとして以下があります。
ペット、不要と思われる大金・宝石・貴金属、危険物、その他、共同で生活するにあたり不適当と思われるもの。

７．サービスおよび利用料等
保険対象外
サービス

別途のサービスについては、各個人の利用に応じて自己負担となります。
料金の改定は理由を付して事前に連絡されます。

居室の提供(家賃)６０,０００円／月

食事の提供

朝：３２０円、昼：４３０円、夜：５３０円、おやつ１１０円

水道光熱費

２３，２００円／月

管理費

６，４８０円／月(エレベーター保守、浄化槽及び車両管理費等)

消耗品の費用その他人個人で使用した品は実費精算で自己負担となります。

通院・送迎費３０分毎に７５０円とし、利用に応じて自己負担となります。
但し、協力機関への送迎等は除きます。

・ 入院中の家賃は、全額ご利用者負担となります。
・ 入院期間中の光熱・水道費は請求いたしません。
・ 上記利用については、各サービスについて細やかな金額を指定した別紙があります。
・ 初期加算については、３０単位／日です。入居日から 30 日以内の期間、または、医療機関に 1 ヶ月以上入院した後、再入居した場合にも算定いたします。
基本料金｛1 ヶ月(30 日)当たりの自己負担額｝
１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額要支援２23,684 円

47,368 円

71,052 円

要介護１23,810 円

47,620 円

71,430 円

要介護２24,917 円

49,834 円

74,751 円

要介護３25,676 円

51,352 円

77,028 円

要介護４26,182 円

52,364 円

78,546 円

要介護５26,719 円53,438 円

80,157 円

その他

入院時費用

246 単位／日(一月に 6 日を限度)

医療連携体制加算Ⅰ（ハ）37 単位／日サービス提供体制加算Ⅲ

6 単位／日

生活機能向上連携加算Ⅱ

200 単位／月

協力医療機関連携加算

100 単位／月

口腔衛生管理体制加算

30 単位／月

口腔・栄養スクリーニング加算

20 単位／回(六月に 1 回を限度)

科学的介護推進体制加算

40 単位／月

栄養管理体制加算

30 単位／月介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

17.80％

地域加算

1 単位あたり 10.54 円

8 .協力医療機関名
協力医療機関名

医療法人鳳生会 総合医療センター成田病院

診療科目、ベッド数等

内、外、整外、小、眼、循、呼、消、胃、神内、精、脳神、皮、泌、歯、歯口、リハビリ
716 床

協力医師

氏名：藤崎

協力医療機関名

医療法人社団寿光会 栗源病院
内、リハビリ

診療科目、ベッド数

康人

165 床

協力医師

氏名：多部田 弘士

協力医療機関名

医療法人社団樹々会 日吉台病院
内・外・耳鼻・整形・泌尿・循内・神内

診療科目、ベッド数等

73 床

協力医師

氏名：今村 正成

協力医療機関名

成田西クリニック

協力医師

氏名：北川

協力医療機関名

成田イオン歯科

協力医師

氏名：藤原 孝則

泰啓

医療法人社団寿光会 介護老人保険施設
協力老人保健施設

エスポワール成田
氏名：伊藤 保彦

9．苦情相談機関
ホーム苦情相談機関

外部苦情申し立て機関（連絡先電話番号）

担当者氏名：

橋本 正子

機関名 ： 成田市役所 福祉部高齢者福祉課（電話）０４７６－２０－１５３７（FAX）０４７６－２４－２３６７
機関名 ： 千葉県国保連合会 介護保険課 苦情相談窓口（電話）０４３－２５４－７４２８

10．災害対策
当ホームは、災害対策に関する具体的な計画をたてておくとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出その他必要な訓練を行います。
11．業務継続計画の策定
感染症や非常災害の発生時に、利用者に事業を継続的に実施するために次の措置を講じます。
（１）事業継続計画を策定します。
（２）従業者に対する事業継続計画の周知、定期的な研修及び訓練を実施します。
（３）定期的な事業継続計画の見直し及び変更を行います。
12．身体拘束等（１）当ホームでは、サービス提供において当該利用者又は他の利用者等の生命、または身体を保護するため緊急やむ得ない場合を除き、身体拘束を行いません。
（２）当ホームは、前項の身体拘束を行う場合には、その状態及び時間、その際のご利用者の心身状態並びに緊急やむ得ない理由を記録します。
13．虐待防止に関する事項（１）利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
① 虐待防止対策を検討する定期的な委員会の開催及び結果の周知② 虐待防止の指針の整備③ 職員に対する定期的な研修の実施④ 虐待防止に関する措置の担当者の設置
担当者 ： 管理者
鏑木 誠一
⑤ その他虐待防止のための必要な措置（２）当ホームは、サービス提供中に、当該事業支所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を養護擦る者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
14．衛生管理（１）従業者の清潔の保持及び健康管理を行うとともに、当ホームの設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
（２）事業所内で感染症の発生を予防及びまん延を防ぐため、次の対策を講じます。
① 感染症対策を検討する定期的な委員会の開催及び結果の周知② 感染対策の指針の整備③ 従業者に対する定期的な研修及び訓練の実施
15．重度化した場合における対応に関する指針① 入院期間中における住居費、保守管理費の取り扱いについては利用者の負担とする。
② 入院期間中における食費、水道光熱費の取り扱いについては原則として請求しないものとする。
③ 緊急の場合かかりつけ医または協力医療機関等へ搬送し受診するか、場合により救急車を要請する。
また、医療連携機関である栗源病院・訪問看護師の指示を仰ぎ適切な医療処置を受ける。いずれの場合も速やかにご家族へ連絡をし説明の上、理解を得るものとする。
④ 入院が長期化した場合
入院期間は 3 ヵ月を目安としホーム復帰が可能であれば居室の確保に努めるものとする。病状によりホーム復帰が望めない場合は、利用契約を終了する。いずれの場合も利用者・家族、医療機関の連携のもと十分話し合いを持った上で決定するものとする。
⑤ 終末期（看取り）に関しては、以下の通りにする。
原則として、ホームでは終末期(看取り)介護は行わないものとする。
ホームで終末期を希望される場合は、主に介護職員での終末期（看取り）介護となる。医師、家族と十分に話し合い終末期（看取り）介護の計画を作成し、終末期（看取り）についての同意書を得ることとする。また、終末期（看取り）についての同意書は、定期的に話し合いを行いその都度、同意を得るものとする。

年月日（事業者） ホーム名： 医療法人社団 寿光会
グループホーム いきいきの家成田
住所： 〒２８６－０８４４
千葉県成田市宝田３６２－２

代表者名： 理事長 作田 美緒子
説明者名： 管理者 鏑木 誠一

印

私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受けたことを確認します。
（利用者） 住 所：
氏 名：

印

（利用者代理人）
住 所：
氏 名：印

続 柄：

（身元引受人）
住 所：
氏 名：
続 柄：

印