申請書の記載要領（建設工事）
１（１）．申請書（様式１－１）（１）「受付番号」「業者コード」「所在区分」の欄は、記入しないで下さい。
（２）日付は提出年月日を記入してください。
（３）「新規・更新の区分」の欄は、建設工事について、令和３・４年度入札参加資格登録が芳賀地区広域行政事務組合にある場合は「更新」に、ない場合は「新規」にチェックをしてください。
◆申請者（４）申請者は本店とし、代表者使用印を押印してください。なお、代表者使用印は入札契約等に使用する印（実印でなくても可）を押印してください。
また、支店等に委任される場合でも、様式１－１には委任先の印ではなく、代表者使用印を押印してください。（委任先の印は、委任状（様式２）に押印してください。）（５）「商号又は名称」の欄の法人の種類を表す文字については、次表の略号を用いて記入してください。
また、「フリガナ」においては、法人の種類を表す文字については記入せず、会社名の「フリガナ」のみ記入してください。
法人の種類

略号

合同会社

（合同）

一般財団法人

（一財）

株式会社

（株）

協同組合

（同）

公益社団法人

（公社）

有限会社

（有）

協業組合

（業）

一般社団法人

（一社）

合資会社

（資）

企業組合

（企）

医療法人

（医）

合名会社

（名）

公益財団法人（公財）

特定非営利活動法人（特非）◆主たる営業所（６）「郵便番号」の欄は、本店所在地の郵便番号（７ケタ）を記入してください。
「住所又は所在地」の欄は、本店が実際にある所在地を都道府県名から記入し、丁目・地番は「－（ハイフン）」により省略して記入してください。
「登記簿上の所在地」の欄は、「住所又は所在地」の所在地と登記簿上の所在地が違うときのみ記入してください。
「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」については、市外局番、番号の間を「－（ハイフン）」で区切って記入してください。
◆委任を受けた営業所等（７）芳賀地区広域行政事務組合との契約締結権等にかかる権限を委任される場合にのみ、その営業所等について記入してください。 記入については、主たる営業所の記載方法と同様です。
（８）委任を受けられるのは「契約」できる営業所等及び代理人であることが必要です。
（契約書、請求書等、提出書類には委任を受けた営業所等名及び代理人の記名押印をすることとなります。）（９）委任状に記載した内容と必ず一致させてください。
◆申請内容の問合せ先（１０）申請内容に不明な点等があった場合に問い合わせをしますので、申請書を作成した担当者の所属部署・氏名・連絡先を必ず記入してください。
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１（２）．申請書（様式１－２）◆財務関係その他（１）「資本金」、「自己資本額」、「営業年数」の欄は、経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書から転記してください。ただし、個人の場合は「資本金」及び「自己資本額」は記入不要です。
（２）「総従業員数」の欄は、法人にあっては直接に常時雇用している従業員及び常勤役員の数を、個人にあっては事業主を含む直接に常時雇用している従業員の数（申請日現在）を記入してください。
（３）「建設業労働災害防止協会加入」の欄は、加入状況に応じてチェックをしてください。
（４）「社会保険等の加入」の欄は、経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書等の「その他の審査項目（社会性等）」の社会保険等加入状況に基づき、経営事項審査時点で社会保険等（雇用保険・健康保険・厚生年金）にすべて加入している場合、もしくは保険の適用除外事業者（個人事業主等）であり、加入義務がある保険については加入している場合は「加入」にチェックをしてください。
経営事項審査日以降に社会保険等に加入した場合は、「経審審査日以降に加入」にチェックしてください。
加入義務があるにもかかわらず、未加入の場合は入札参加資格審査申請を行えません。
◆入札参加を希望する工種情報（５）「建設業の許可番号」の欄は上２桁に大臣知事コードを記入してください。許可番号は６桁で記入し、許可番号が６桁未満の場合は、頭に０を記入してください。
【大臣知事コード表】
00

国土交通大臣

10

群馬県知事

20

長野県知事

30

和歌山県知事

40

福岡県知事

01

北海道知事

11

埼玉県知事

21

岐阜県知事

31

鳥取県知事

41佐賀県知事

02

青森県知事

12

千葉県知事

22

静岡県知事

32

島根県知事

42

長崎県知事

03

岩手県知事

13

東京都知事

23

愛知県知事

33

岡山県知事

43

熊本県知事

04

宮城県知事

14

神奈川県知事

24

三重県知事

34

広島県知事

44

大分県知事

05

秋田県知事

15

新潟県知事

25

滋賀県知事

35

山口県知事

45

宮崎県知事

06

山形県知事

16

富山県知事

26

京都府知事

36

徳島県知事

46

鹿児島県知事

07

福島県知事

17

石川県知事

27

大阪府知事

37

香川県知事

47

沖縄県知事

08

茨城県知事

18

福井県知事

28

兵庫県知事

38

愛媛県知事

09

栃木県知事

19

山梨県知事

29

奈良県知事

39

高知県知事

（６）「経営事項審査の審査基準日」の欄は、審査基準日が、令和３年８月１日から令和４年７月３１日までの経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の審査基準日を転記してください。
（７）「入札参加を希望する工種」の欄は、入札参加を希望する工種について、「建設工事の種類」「工種コード」を【建設工事の種類と工種コード表】から選んで記入し、「一般・特定区分」「総合評定値（Ｐ）」「完成工事高」「技術職員数」については、希望工種に対応する数値等を、それぞれ経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書より転記してください。
※経審申請中の場合は、「建設工事の種類」「工種コード」のみ記載し、「総合評定値（Ｐ）」「完成工事高」「技術職員数」は記入不要です。

2解体工事、とび・土工・コンクリート工事を希望される方への注意事項※「解体工事」を希望するためには「解体」の建設業許可を受け、「解体」について経営事項審査を受審し総合評定値（Ｐ点）の通知を受けていることが必須となりますのでご注意ください。
（法改正に伴う解体工事業の経過措置が令和元年５月で終了したため「とび・土工工事業」の建設業許可や「とび・土工・コンクリート・解体（経過措置）」の総合評定値（Ｐ点）では申請できません。）
解体工事またはとび・土工・コンクリート工事を希望される方は、総合評定値及び完成工事高について、下記の数字を転記してください。
○解体工事の総合評定値、完成工事高に「解体」の数字を転記してください。
○とび・土工・コンクリート工事の総合評定値、完成工事高に「とび・土工・コンクリート」の数字を転記してください。
（８）入札契約等の権限を委任した場合は、委任先の営業所等が許可を受けている建設工事の種類に限ります。

２．委任状（様式２）（１）入札及び契約の締結等に関する権限を、年間を通じて委任する場合にのみ提出してください。
（２）委任を受けようとする営業所等は、今回申請する建設工事の種類について建設業の許可を受けていることが必要です。
（３）委任期間は、令和５年４月１日から令和７年３月３１日としてください。
（４）受任者印は、入札契約等に使用する印を押印してください。
（５）日付は、申請書の日付と一致させてください。
（６）代表者使用印は、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印してください。

３．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（１）審査基準日が令和３年８月１日から令和４年７月３１日までの経営規模等評価結果通知書・総合評定値
通知書の写しを提出してください。
なお、経審申請中の場合は、受付印のある経営規模等評価申請書及び総合評定値請求書の写し（１枚目のみ）を提出し、結果通知書が届き次第、通知書の写しとその結果を入力した様式１－２を速やかに提出してください。
（２）経営事項審査結果通知書・総合評定値通知書や営業所一覧から住所や許可工種等に変更が生じた場合は、建設業許可の変更届書（様式第二十二号の二）の写しを添付し、変更内容がわかるようにしてください。

４．社会保険等の加入証明書類（経営事項審査時点で未加入の方のみ）
経営事項審査結果通知書中の雇用保険、健康保険、厚生年金保険のいずれかが「加入無」の場合や、入札参加資格審査申請までに有効な経営規模等評価結果通知書が届いていない場合は、以下のいずれかの書類が必要です。
（雇用保険が加入無の場合）
・最新の「領収済通知書」及び「労働保険概算・確定保険料申告書」の写し
・「雇用保険被保険者資格取得等通知書（事業主通知用）」の写し（健康保険・厚生年金保険が加入無の場合）
・最新の「領収証書」の写し・「社会保険料納入証明（申請）書」の写し
・「資格取得確認及び標準報酬決定通知書」の写し
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５．適用除外誓約書（経営事項審査時点以降に社会保険等の適用除外となった方のみ）（様式３）
以下のいずれかに該当する方のみ提出してください。
・社会保険等の適用が除外される事業者で、入札参加資格審査申請時点で有効な「経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書」が手元にない場合
・有効な「経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書」で、雇用保険、健康保険、厚生年金保険加入のいずれかが「無」であったが、入札参加資格審査申請時点で適用除外となった場合

６．営業所一覧表
建設業許可申請書の営業所一覧表（別紙二）の写しを提出してください。

７．工事経歴書（様式４）（１）入札参加を希望する建設工事の種類ごとに作成してください。
（２）審査基準日の直前２年間の主な完成工事及び直前２年間に着工した主な未完成工事を記入してください。どちらかの年度だけでも問題ありません。
（３）経営事項審査の際に提出した建設業法施行規則様式第２号の写し（２年分）でも可とします。

８．誓約書（暴力団排除）（様式５）
住所又は所在地、商号又は名称、代表者職・氏名を記入し、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印して提出してください。

９．技術職員名簿
経営事項審査の際に提出した「別紙二 技術職員名簿」の写しを提出してください。

１０．商業登記簿謄本又は身分証明書
法人にあっては、法人登記した法務局で発行する商業登記簿謄本（履歴事項証明書または現在事項証明書）、個人にあっては、代表者の本籍地の市区役所・町村役場で発行する身分証明書を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）

１１．国税の納税証明書
法人にあっては、税務署で発行する「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の３）、個人にあっては、税務署で発行する「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の２）をそれぞれ提出してください。（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）

１２．構成市町の市税・町税等を完納していることの証明書
構成市町（真岡市・益子町・茂木町・市貝町・芳賀町）内に本店又は営業所等の事業所がある方は、直前１営業年度の市税・町税納税証明書（または完納証明書）を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）
構成市町内に本店又は営業所等の事業所がない方の提出は不用です。

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１３．建設業労働災害防止協会加入証明書
建設業労働災害防止協会に加入している場合は、協会の発行する「協会に加入している旨の証明書」を提出してください。
（写し可。ただし発行日から３カ月以内のもの）

１４．返信用封筒又は葉書（郵送の場合のみ）受付票を送付しますので、郵便番号、住所、業者名及び担当者名を記入し、８４円切手を貼った封筒又は６３円切手を貼った葉書を１通提出してください。

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