デング熱（セミナー）The Lancet, Feb.17, 2024
「僻地で世界最先端」西伊豆健育会病院早朝カンファ 仲田和正 2024 年 6 月
付けたり：次男のﾃﾞﾝｸﾞ熱罹患経験、ｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝ殺害計画詳細、枕草子にくきもの、蚊取り線香、ｽﾀｰﾘﾝｸﾞﾗｰﾄﾞの蚊よけ、学帽の白線、野口英世記念館、昆虫忌避剤
Dengue（Seminar）
著者
・Gabriela Paz-Bailey MD, Laura Adams DVM(Doctor of veterinary medicine 獣医師)
Center for Disease Control and Prevention, San Juan, Puerto Rico(豊かな港)
・Jacqueline Deen
Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health,
University of Manila, Philipine
・Kathryn B Anderson
Department of microbiology and Immunology, SUNY Upstate Medical University,
Syracuse, NY, USA・Leah C Katzelnick
Viral Epidemiology and Immunity Unit, Laboratory of Infectious Diseases,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, MD, USA
次男がｲﾝﾄﾞ、ﾆｭｰﾃﾞﾘｰの日本大使館にいるのですが 2023 年 8 月ﾃﾞﾝｸﾞ熱に罹患しました。
大変貴重な経験だと思いましたので手記を書かせました。
たまたま The Lancet、Feb.17-23、2024 に「Dengue 熱」のｾﾐﾅｰがあり興味津々で読みました。世界的な気温上昇でﾖｰﾛｯﾊﾟ（ｽﾍﾟｲﾝ、ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ、ﾌﾗﾝｽ、ﾄﾞｲﾂ、ｸﾛｱﾁｱ）でもﾃﾞﾝｸﾞ熱が広がりつつあり、日本でも油断はできません。次男の手記と併せてまとめてみました。
筆者はﾌﾟｴﾙﾄﾘｺ、ﾌｨﾘﾋﾟﾝ、米国の医師達です。
【The Lancet、Feb.17-23、2024 Dengue 熱ｾﾐﾅｰ 最重要点 12】
１．発熱期 3.5 日(RNA↑,NS1↑)➡危機期(5.5 日:plt↓,W↓,Ht↑,IgM↑)➡回復期(10 日)
２．発熱期：BT＞38.5 度, 嘔吐,頭痛,四肢痛➡発熱後発疹。RNA と NS1 は初期から高値。
３．迅速診断ｷｯﾄは NS1（non-structural protein）、IgM、IgG を検出。
４. NS1 か NAAT（PCR）は初日から検出可能、IgM・IgG は 4 日以後、IgG は生涯陽性。
５．危機期に腹痛,嘔吐。Alb↓,AST・ALT↑,Plt↓に注目。ｴｺｰで胸腹水、胆嚢壁肥厚確認！
６．回復期(5.5-10 日目)に Herman‘s rash(紅斑中に白い正常皮膚がある)出現することも。
７．「ﾃﾞﾝｸﾞ熱治療の 2012WHO Handbook」：GroupA,B,C に分類、治療薬なし。死亡率 5％。
８．ﾃﾞﾝｸﾞはﾈｯﾀｲｼﾏｶ（背に 2 本の縦白線）による Flaviviridae 感染、血清型 DENV1,2,3,4。
９．2 回目感染は antibody-dependent enhancement で重症(出血熱/ｼｮｯｸ症候群)のことも。
10．特定血清型の連続感染で中和抗体ができ ADE 起こらぬ。特定血清型の複数感染で予防。
11．Dengvaxia は抗体陽性時のみ可,25 カ月有効。Ｑdenga は抗体検査不要,54 カ月有効。
12. 遺伝子改変蚊は雌が死ぬ。ﾊﾞｸﾃﾘｱの wolbachia 感染蚊を交尾させﾃﾞﾝｸﾞ 80％減少。
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１．発熱期 3.5 日(RNA↑,NS1↑)➡危機期(5.5 日:plt↓,W↓,Ht↑,IgM↑)➡回復期(10 日)
まず次男の手記によるﾃﾞﾝｸﾞ熱罹患の経過をご覧ください。
一般的なﾃﾞﾝｸﾞ熱の経過は潜伏期 4－10 日の後、発症日を０として発熱期（febrile phase）
が 3.5 日目まででｳｲﾙｽ RNA と NS1（non-structural protein : 非構造蛋白、ｳｲﾙｽ構造の蛋白でなくｳｲﾙｽに作られる蛋白という意味）が上昇します。その後、危機期(critical phase)は 5.5
日までで血小板低下、白血球低下、Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ）上昇、IgM 上昇します。そして回復期(recovery phase)は 10 日目くらいまでで IgG が上昇します。
次男は発熱期に始まり 3 日目に危機期となった後、輸液し 6 日目に recovery phase(回復期)に入っています。
【次男のﾃﾞﾝｸﾞ熱経過】
Day 0、 2023 年 8 月 27 日（日）夕方自宅（ﾆｭｰﾃﾞﾘｰ）で過ごしていたところ、寒気と頭痛。前日にｲﾝﾄﾞ東部のｺﾙｶﾀに日帰り
弾丸旅行に行っていたこともあり、疲れからくる風邪かなと思う。熱は 37℃程度。21 時頃、急激に体が怠くなり熱を測ると 39.3℃（febrile phase、発熱期）。
とりあえず持参していたｶﾛﾅｰﾙ 500 ㎎（父が処方）を飲んで横になる。
Day 1、 8 月 28 日（月）朝熱が 39.9℃まで上昇。高熱と頭痛、節々の痛みあり。ただの風邪ではないと分かったので
力を振り絞り大使館に向かい医務官にかかる。
血液検査（Abbott 社ﾊﾞｲｵﾗｲﾝ ﾃﾞﾝｸﾞ Duo NS1Ag＋IgG/IgM）をしたところﾃﾞﾝｸﾞ熱と判明。
血算は W（白血球）4900, Hb（ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ）13.5, Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ）40.3, Plt（血小板）142,000で正常値。毎日できる限り水分（水以外にもﾎﾟｶﾘやﾚﾄﾙﾄの味噌汁、ｽｰﾌﾟなど）を摂取するよう伝えられ、ｶﾛﾅｰﾙ（ﾃﾞﾝｸﾞ熱は血小板が減少するのでｱｽﾋﾟﾘﾝは使用しない）を大量にもらい自宅へ戻りベッドに倒れ込む。食欲ｾﾞﾛ。ﾎﾟｶﾘの粉末を日本から持ってきていたので水で溶かし飲む。

Day 2、 8 月 29 日（火）朝、熱は 37.9℃。頭痛と関節痛で起き上がれず、定期的にｶﾛﾅｰﾙを服用し終日ﾍﾞｯﾄﾞに横たわる。
食欲は相変わらずないが、何か食べねばとｵﾚﾝｼﾞとﾘﾝｺﾞを少し食べた。水、ﾎﾟｶﾘを意識的に摂取。
Day 3, 8 月 30 日（水）朝大使館で採血検査。W2400, Hb14.3, Ht43.4,Plt107,000 で白血球と血小板の低下、Ht の上昇が始まった（critical phase、危機期に入った）。終日ベッドに横たわる。

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Day 4, 8 月 31 日（木）熱は 37℃前半を推移するも、お腹がごろごろし定期的に吐き気。赤い点々の発疹が出始める（痒みはない）。ｼｬﾜｰを日曜日以降浴びていなかったためｼｬﾜｰﾙｰﾑに行くも吐き気を催し、嘔吐。引き続きベッドに横たわる。
Day 5, 9 月 1 日（金）大使館で採血予定だったがﾍﾞｯﾄﾞから起き上がれずｷｬﾝｾﾙ。医務官に家に来てもらい診察を受ける。
嘔吐症状強く水分摂取が困難であったことに加え、脱水が疑われたため急遽点滴をすることになった。大使館に運ばれﾙｰﾄ確保、採血検査。
W2000, Hb14.2, Ht41.9, Plt49,000 で白血球減少、Ht やや上昇、血小板は５万以下となった。
細胞外液（乳酸ﾘﾝｹﾞﾙ液）を１L 輸液。
点滴中、枕元にあった 500 ㎎のｶﾛﾅｰﾙを見て医務官が珍しく思い、雑談のうち父が西伊豆の医師であることを話すと「あの西伊豆の仲田先生の息子さんですか！？先生の本持って赴任しています。
尊敬していますと伝えてください」と大変驚いていた。ｲﾝﾄﾞでも父が役に立っていることを知り誇らしく思う。
Day 6, 9 月 2 日（土）
点滴の効果がてきめんでかなり回復。立ち上がれるようになり食欲も少し出てきた。
大使館の看護師さんに差し入れで頂いたおかゆを食べ、一週間ぶりのまともな食事、日本食の優しさ、体に染み入る味に感動する。
Day 7, 9 月 3 日（日）
発疹の跡が痒くなり始めるが、持参していたマイザー軟膏を塗り、事なきを得る。家の中を歩き体力回復させつつ、食事も意識的にとる。
Day 8, 9 月 4 日（月）職場復帰。体力は消耗したものの、特段支障なく動けた。
9 月 5 日の血算は白血球 4,200, Hb13.9, Ht41.6, Plt143,000 と正常に復した。

【経過まとめ】●症状は高熱、頭痛、関節痛、めまい、吐き気、嘔吐、発疹。
●治療はひたすらｶﾛﾅｰﾙ（血小板↓なのでｱｽﾋﾟﾘﾝ不可、ﾃﾞﾝｸﾞの治療薬はない、仲田）を服用。
2 日に一回血液検査を行ない様子を見つつ、経口水分摂取ができなくなったところで点滴。
●原因：どこで蚊に刺されたか無自覚。ただ、猛烈な暑さもあり T ｼｬﾂ短ﾊﾟﾝで出歩いていたことから、不用心であったことは確か。自分がﾃﾞﾝｸﾞにかかる 3 週間前に同じ執務室の同僚もﾃﾞﾝｸﾞにかかっていたことから、同じ蚊に刺された可能性もある。であればなおさら用心すべきであったが、自分は大丈夫という謎の正常化ﾊﾞｲｱｽがかかっていた。反省。
●感想：二度とかかりたくない病気 NO.1 であった。

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【大使館勤務の医務官によるインドでのデング熱診療経験】
突然の悪寒を伴う発熱と倦怠感、頭痛（目の奥の痛み）で発症。
高熱が続き、倦怠感が強く起き上がれない。筋肉痛、関節痛の症状が強く出現する方もいる。
吐き気が強く、腹痛を訴える方が多い。こうした症状や気持ち悪さ、味覚の変化から食事が全く進まない。
一度熱が下がるが、そのﾀｲﾐﾝｸﾞで皮疹が出現する。仲田さんのように痒がる方は複数おられ、シャワーのお湯を浴びるとかゆくてたまらないという方もいました。
採血すると白血球と血小板が減少し、３－５日目に底値となり、７日目くらいから急速に回復し始める。肝機能障害は白血球と血小板減少よりやや遅れて出現し、回復まで２－３週間ほどかかる。出血症状を呈した症例の診療（支援）経験はありません。
●ｲﾝﾄﾞでの一般的な診療例
ｲﾝﾄﾞの医師は血小板が著しく減少（およそ２－３万/μL 未満）すると血小板輸血を強く推奨してきます。この点はｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝと異なる点です（ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは血小板輸血を推奨しません。
第 7 章参照、仲田）。
●重症化した事例（伝聞）：i) 心筋炎→徐脈となって一時ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ（temporary pacemaker）留置、ii) 季節性インフルエンザとの共感染。いずれも一時 ICU 入室しましたが、急速に回復して後遺症なく退院しています。
医務官には本当に感謝、感謝です（仲田和正）。
この総説によるとﾃﾞﾝｸﾞ熱の症状は、febrile➡critical➡recovery phase に分けます。
Febrile phase は 0－3.5 日目まで（0－7 日）、critical phase は 3.5 日目-5.5 日目（1－2 日）、Recovery phase は 5.5 日目以後 10 日頃まで（3－5 日）です。
まとめますと一般的なﾃﾞﾝｸﾞ熱の経過は潜伏期 4－10 日の後、発症日を０として発熱期（febrile phase）が 3.5 日目までで、ｳｲﾙｽ RNA と NS1（non-structural protein : 非構造蛋
白、ｳｲﾙｽ構造の蛋白でなくｳｲﾙｽに作られる蛋白という意味）が上昇します。その後、危機期(critical phase)は 5.5 日までで、血小板低下、白血球低下、Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ）上昇、IgM 上昇
します。そして回復期(recovery phase)は 10 日目くらいまでで IgG が上昇します。

２．発熱期：熱＞38.5 度, 嘔吐,頭痛,四肢痛➡発熱後発疹。RNA と NS1 は初期から高値。
次男は発熱期（febrile phase）の後、day 3 で血小板、白血球が減少、Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ）が上昇し始めて危機期（critical phase）に入り、day 5 で白血球 2000、血小板が 5 万以下、
Ht41.9↑となり危機期（critical phase）のｸﾗｲﾏｯｸｽとなりました。
LINE で血小板が 5 万切ったと知った時は小生、ｷﾞｸっとしました。

4 / 23ﾃﾞﾝｸﾞ熱の発熱期（febrile phase）は 2 日から 7 日、典型的には（typically）38.5 度以上の
発熱、嘔気嘔吐、一過性の斑状発疹（macular rash）、頭痛、眼痛、筋肉痛、関節痛などの疼痛が起こります。
皮膚粘膜症状は「多彩」で一過性の顔面発赤、皮膚点状出血（skin petechiae）、結膜・強膜血管拡張（conjunctival/scleral injection）、熱発後 3-6 日目に斑状丘疹（maculopapular eruption）、麻疹様発疹（morbilliform eruption）が融合傾向（coalesce）、
一部融合せずに残ります（with area of sparing)。青黒いあざ(bruise)が見られることもあります。
このまま解熱して危機期（critical phase）を経ず、回復期(recovery phase)に向かえば「uncomplicated dengue（合併症のないﾃﾞﾝｸﾞ熱）」ということになります。
症状経過は、発熱は 2－3 日で低下しはじめ 5 日目に正常体温に。血小板は 3 日目から低下しはじめ
6 日めで最低値の後正常へ。Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ）は 3 日目から上昇、6 日目で最大、以後低下します。
白血球は 4－5 日目に軽度減少の後、正常化します。
ﾀｰﾆｹｯﾄﾃｽﾄ（tourniquet test）と言って sBP（収縮期血圧）とｄBP（拡張期血圧）の中間の圧で5 分間上腕を圧迫し 2.5cm×2.5 ㎝の面積の皮膚に 10 以上の点状出血があるとき出血傾向陽性とします。
小生、やってみましたが水銀血圧計なら可能なのでしょうが病院で使っている電子血圧計だと途中で止めることができず不可能でした。何かやり方があるのでしょうか？
救急室で外傷時のｺﾝﾊﾟｰﾄﾒﾝﾄ症候群の筋内圧計測のために、水銀血圧計を 1 台保存しておいた
はずでしたがいつの間にか無くなってしまいました。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱は産褥期や輸血、臓器移植でも感染し、性交による感染も 2 例報告があります。
潜伏期は 4－10 日です。
まとめますとﾃﾞﾝｸﾞ熱の症状経過は潜伏期が 4－10 日の後、発熱期（febrile phase）が 3.5 日位までで初期から RNA 陽性、NS1 陽性になりますがその後、そのまま危機期無しに治れば合併症なしのﾃﾞﾝｸﾞ熱です。危機期(critical phse)は 3.5-5.5 日目位までで、血小板低下、白血球低下、
ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ上昇、IgM 上昇しはじめそして、回復期が 10 日目位までです。
検査は NS1 と NAAT(PCR)は初期から、IgM・IgG は数日から検出できます。

３．迅速診断ｷｯﾄは NS1（non-structural protein）、IgM、IgG を検出。
国内でﾃﾞﾝｸﾞ熱の検出ｷｯﾄなんて見たことがありません。
次男の発症 day 1 のﾃﾞﾝｸﾞ熱検査ってどんな検査なのか次男経由で医務官に伺ったところ
Abbott 社の「ﾊﾞｲｵﾗｲﾝ ﾃﾞﾝｸﾞ Duo NS1Ag＋IgG/IgM」でした。

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Abbott 社の「Abbott」ってどういう意味だろうと調べたところ大修道院長のことでした。
ﾊﾟｷｽﾀﾝのｲｽﾗﾏﾊﾞｰﾄﾞ近くにｱﾎﾞｯﾀﾊﾞｰﾄﾞ（Abbottabad）という町がありｼﾞｪｰﾑｽﾞ･ｱﾎﾞｯﾄという少佐がいた abad(ﾍﾟﾙｼｬ語で町)です。この町に 2001 年 9 月 11 日の米国同時多発ﾃﾛ事件主犯のｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝ（OBL）が潜伏、2011 年 5 月 1 日に米軍特殊部隊により殺害されました。
「The Operator」という本があります。何とｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝを直接射殺した米国 Navy SEALs（海軍特殊部隊）隊長本人、Robert O’Neill の自伝です。7,873 個のｱﾏｿﾞﾝ評価でなんと 4.8 点、直接事件に関わった本人の一次情報ですさまじい迫力でした。これだけの数の評価者でほぼ 5 点
満点の本なんて小生今まで見たことがありません。Kindle でﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ、すぐ読めます（2,424 円）。
英語ですがなぜ今まで翻訳が出なかったのだろうと不思議に思います。
Amazon.co.jp: The Operator: Firing the Shots that Killed Osama bin Laden and My Years
as a SEAL Team Warrior (English Edition) 電子書籍: O'Neill, Robert: 洋書
SEALs って「あざらし」のことかと思ったのですが、Sea, Air, Land（SeAL）のことで陸海空で活躍するという意味でした。そういえば中学で陸上、高校で水泳、大学で空手と、文字通り「陸海空」の研修医がいました。
SEALs の第 1 段階卒業試験は 455m の横泳ぎか平泳ぎ（12.5 分以内）、完全な懸垂（pull up）8 回、完全な腕立て(push up)42 回、仰向けからの起き上がり(sit up)50 回、ブーツを履いての 2.4 ㎞走（11.5 分以内）、以上の 5 つを連続で行うことでした。
合格したのは 500 人中 4 人でした。その後は Hell Week という地獄の 1 週間があり、たいてい水曜日までに多くが脱落します。以前、清水の消防学校の講義に行った時、10m 登攀歴代10 位、100m 走や 1500m 走歴代 10 位などの記録が廊下に貼ってあり、こういう体力が必須の
大変な職業なんだなあと驚きました。
そう言えば西伊豆の救急隊員の多くはﾀﾞｲﾋﾞﾝｸﾞの免許を持っています。車で崖から海中に転落する事故もあるからです。全く SEALs 隊員みたいです。以前当院ﾅｰｽと消防隊員の結婚式で、訓練のﾋﾞﾃﾞｵを見たのですが、熟練の目にも止まらぬ速さのﾛｰﾌﾟﾜｰｸにひたすら感動しました。
なお当西伊豆健育会病院は救急受診を決して断らないことを 30 年以上続けており救急隊とはとても良い関係です。
ｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝ（OBL）はﾊﾟｷｽﾀﾝの首都ｲｽﾗﾏﾊﾞｰﾄﾞの北方 50 ㎞のｱﾎﾞｯﾀﾊﾞｰﾄﾞ（Abbottabad）の 3 階
建て隠れ家（compound）に隠れていました。ｱﾎﾞｯﾀﾊﾞｰﾄﾞにはﾊﾟｷｽﾀﾝ軍士官学校や医学校もあります。
ﾊﾟｷｽﾀﾝ政府は OBL の国内潜伏には全く気付いていませんでした。
隠れ家は周囲を 3m から 5m の塀で囲まれ内部は見えません。家には電話もｲﾝﾀｰﾈｯﾄもありません。
しかし CIA(Central Intelligence Agency) はここに出入りするｸｳｪｰﾄ生まれのﾊﾟｷｽﾀﾝ人の従者（courier）を、ｸｳｪｰﾄの母親の電話盗聴の探知から突き止めます。

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従者は隠れ家から 90 分以内の場所では決して電話しませんでした。電話も移動中のｽｽﾞｷの車から行いました。偵察衛星や高度偵察機では OBL と思われる長身で白衣の男は 3 階に住み、この家から出ることがなく、庭を歩き回るだけで家人の畑仕事を手伝うこともありませんでした。
また麻薬の売買をしている様子もありません。庭に出る時は上空から確認されぬようｶｳﾎﾞｰｲﾊｯﾄを被っていました。ﾈｯﾄで OBL の画像を検索するとｶｳﾎﾞｰｲﾊｯﾄを被った写真が出てきます。
この隠れ家を大型 2000 ﾎﾟﾝﾄﾞ（907 ㎏）爆弾で爆撃したのでは市民に被害が及びますし、また OBLの DNA を採取できず確実に殺害できたかわかりません。そこで低音ｽﾃﾙｽ性ﾍﾘ 2 機で隠れ家を急襲する殺害計画が立てられました。
2011 年 4 月、William McRaven 海軍大将はｵﾊﾞﾏ大統領に計画を立案、3 週間の準備訓練を許可されます。偵察衛星等により判明したこの隠れ家と同じ構造の建物をﾉｰｽｶﾛﾗｲﾅに建設、庭の樹木まで正確に再現しました。しかし偵察衛星で目立たぬよう周囲は塀でなくﾌｴﾝｽとしました。
そして SEALs の中でも最優秀、全員が勲章を持つ（decorated）24 名が召集されました。
丁度 2011 年 4 月で東日本大震災の直後でしたから隊員達は同盟国日本への派遣なのかと思いました
が、それなら極秘任務であるはずがありません。
ﾍﾘは低音ｽﾃﾙｽ（stealth、隠密）性のﾌﾞﾗｯｸﾎｰｸです。2 機のﾍﾘでｱﾌｶﾞﾝのｼﾞｬﾗﾗﾊﾞｰﾄﾞから出撃しﾚｰﾀﾞｰで捕捉されぬようﾊﾟｷｽﾀﾝ領内に低空で侵入します。ﾊﾟｷｽﾀﾝ軍のｽｸﾗﾝﾌﾞﾙ発進によりﾐｸﾞ戦闘機で撃墜される可能性もありました。
3 階建物の屋上でﾎﾊﾞﾘﾝｸﾞしてﾛｰﾌﾟで一気に降下（fast-roping）、屋上から OBL がいる 3 階のﾊﾞﾙｺﾆｰ
に飛び降り建物の中に入ります。もう 1 機のﾍﾘは庭で隊員を降ろし周囲を固めます。
1.5 km 程の距離にﾊﾟｷｽﾀﾝ軍士官学校があり、降下の瞬間はﾍﾘを狙撃される可能性があり危険でした。
建物の内部がどのような構造なのかは全くわかりません。目的はただ一つ OBL の殺害でしたから射撃手をできるだけ増やし衛生兵（medic）なしで外傷は自分たちで処置することとしました。
3 週間、朝から深夜まで数百回にわたり訓練を繰り返しました。
また建物の小さな模型を作りそれを前にしてありとあらゆる突発事故につき徹底的に討論しました。
1980 年、ｲﾗﾝの米国大使館が学生に占拠され 52 人が人質となった時、米国は似たような救出作戦を行いましたが準備不足でした。想定外の砂嵐によるﾍﾘの故障、ﾍﾘと C-130 輸送機衝突で兵士 8 人が死亡するなど完全な失敗に終わったのです。
作戦は月光のない新月の第 1 日と 2 日の深夜に暗視ｽｺｰﾌﾟを着けて決行することとなりました。
誰も飲酒したがらずｼﾞｮｰｸも飛ばしません。生還できぬことを皆覚悟しました。
人はどうせいずれ死ぬのだからこんな高貴(noble)な任務で死ぬなら悔いはないと考えました。
2011 年 4 月 23 日、隊員全員は見聞きしたことを一切語らぬことにｻｲﾝした後、帰宅を許可されます。
E-ﾒｰﾙは偽のｱｶｳﾝﾄを作り、Facebook、Instagram、Twitter 全て禁止されました。著者は家に帰り
3 歳と 7 歳の子供たちを連れてﾌｧﾐﾚｽや買い物に行き、3 万円の PRADA のｻﾝｸﾞﾗｽを購入します。

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もしかしてﾐｯｼｮﾝが失敗し車を奪ってｲｽﾗﾏﾊﾞｰﾄﾞの米国大使館に逃亡する途中、陽射しが眩しくてｻﾝｸﾞﾗｽが必要かもしれません。
最後に妻と子供たちにｷｽして 1 人車に乗り泣きながら運転します。
輸送機でﾄﾞｲﾂのﾗﾝﾄﾞｼｭﾄｩｰﾙ（ｱﾌｶﾞﾝ、ｲﾗﾝでの米軍戦傷兵士ｹｱｾﾝﾀｰがある）経由、ｱﾌｶﾞﾝのｼﾞｬﾗﾗﾊﾞｰﾄﾞに到着します。作戦決行は 2011 年 5 月 1 日と決定しました。
その理由はその前日 4 月 30 日、ｵﾊﾞﾏ大統領にはﾎﾜｲﾄﾊｳｽの記者たちと恒例のﾃﾞｨﾅｰﾊﾟｰﾃｨｰが予定されていたからです。
このﾊﾟｰﾃｨｰでは政治専門ｹｰﾌﾞﾙﾃﾚﾋﾞ C-Span の司会者 Seth Meyers がﾕｰﾓｱあふれるｽﾋﾟｰﾁをしました。
その際、彼は「皆さんはｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝがﾋﾝｽﾞｰｸｼ山脈に隠れていると思っているかもしれませんが、彼は毎日午後 4 時から 5 時まで我が C-span でﾎｽﾄをやっていますよ」と言い会場は爆笑、ｵﾊﾞﾏ大統領
も周りを見渡しながらにこやかに笑っています。下記がその時の動画です。翌日が作戦決行日でしたから
ｵﾊﾞﾏも肝を冷やしたに違いありません。
もし著者がその場に居合わせたら「ﾊﾞｶ野郎、俺は明日そいつを殺しに行くんだ！ Fuck you,
I’m going to kill him tomorrow.」と叫んだと言っています。
https://www.youtube.com/watch?v=Mf7_dj8HQn4（Seth Myers jokes at the 2011 White House Correspondents dinner）
著者は生還できぬ時の為、子供たちに「君らの結婚式に出られず申し訳ない。お互い仲良くしﾏﾏの面倒を見て欲しい」と遺書を書きます。これは戦死した時のみに配達されます。
4 月 30 日（土）の夜は隊員皆でﾎﾟｰｶｰをやった後、ﾐｯｼｮﾝ前のいつものように全員が眠剤 Ambien（ｿﾞﾙﾋﾟﾃﾞﾑ：ﾏｲｽﾘｰ）を内服しました。
5 月 1 日、夜明けとともに起床、飛行機格納庫で William McRaven 大将が全員にﾌﾗﾝｸ（spoke off the
cuff）に語り掛けます。
「ﾊﾞｽｹｯﾄのｺﾞｰﾙの高さは 3m、ﾌﾘｰｽﾛｰの距離は 4.5ｍ、どこの試合会場でも同じだ。本番では練習ｺｰﾄ
よりも観客が多い、ただそれだけの話だ。君たちは毎日毎日訓練してきた。
今回は世界が君たち（you guys）を知る大きなｽﾃｰｼﾞだ。しかし、たったそれだけのことだ。ｺｰﾄは同じなんだ。」
小生、なんて素晴らしいｽﾋﾟｰﾁだろうと深く感動しました。お偉方のよくある、内容のない形式的ｽﾋﾟｰﾁでなく、大将をやるほどの人は、ｽﾋﾟｰﾁもこんなに凄いんだと思いました。
彼等も「これはこの時、完璧なﾒｯｾｰｼﾞだった」と言っています。
著者は、銃弾は 45 発だけ持参します。それ以上持つことは考えませんでした。
最新の夜間暗視ｽｺｰﾌﾟは筒が 4 本前へ突き出たものでしたが、著者は使い慣れた筒 2 本だけのｽｺｰﾌﾟ

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（PVS-15）を使うことにします。NEJM の Covid-19 総説でも、ｺﾛﾅ患者の挿管は必ず一発で決めﾍﾞﾃﾗﾝが行うこと、そしてﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ等に拘泥せず使い慣れた喉頭鏡を使えと言っています。
conference_2021_01.pdf (nishiizu.gr.jp)（重症 Covid-19 総説、NEJM, Dec.17,2020、西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ）
深夜ﾌﾞﾗｯｸﾎｰｸに搭乗する直前、父親に電話します。米国とは 12 時間の時差がありますから父親は昼、丁度ｽｰﾊﾟｰﾏｰｹｯﾄ Walmart の駐車場で日産のﾄﾗｯｸに乗っていました。こんな時の 2 人の会話はいつも「ﾊﾟﾊﾟも一緒に行きたいぜ」「うん僕もだよ」なのですが、今回は「心配しないで、今回はｽｹﾞｰ奴ら(great guys)と一緒なんだ。お父さん、今まで本当にありがとう」と言ったところ父親はその瞬間何か
いつもと違うことに気付きます。電話が切れたあと父親は 20 分間ﾄﾗｯｸの中で打ちひしがれていたとのことです。そして翌日、ﾐｯｼｮﾝが成功しｵﾊﾞﾏ大統領が演説した瞬間、息子たちがやったのだと悟ります。
出撃直前、皆で、ﾄｲﾚで排尿しました。戦闘中尿意があってはとても集中できません。
小生も手術前は必ずそうします。ｾﾞﾛ戦ﾊﾟｲﾛｯﾄで 64 機の撃墜王、坂井三郎もそうでした。ついに隠れ家
上空に到達、1 機のヘリは 3 階の屋上でﾎﾊﾞﾘﾝｸﾞ、ﾛｰﾌﾟで降下します。
しかしもう一機は周囲を壁に囲まれた庭に着陸しようとして壁に尾翼が衝突、犠牲者こそ出なかった
もののｸﾗｯｼｭしてしまいます。いつもの訓練場では偵察衛星に目を付けられぬよう建物は、壁の代わりにﾌｪﾝｽで囲まれていました。
本番では洗面器の中に着陸するようなもので空気力学が異なったことは大きな誤算でした。
隠れ家ではｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝ（OBL）とその 4 人の妻、17 人の子供たちがいました。
諜報担当者（intel）からは OBL には 23 歳の息子 Khalid bin Laden がおり OBL のすぐ近くにいるはずとの情報でした。部下がｱﾗﾋﾞｱ語とｳﾙﾄﾞｩ語で「Khalid（ﾊﾘﾄﾞ）,こっちへ来い」と囁きます。
Khalid は突然自分の名が呼ばれたのに驚き米兵とは思わず「何だって？」と顔を出したところを、顔を撃たれ殺害されます。そして次の扉を開けるとそこは寝室で OBL とその妻 Aman が立っていました。
OBL の周囲の女性たちは自爆用ﾍﾞｽﾄを着用している可能性がありました。 3 階のﾄﾞｱを開けたところ
OBL は入口近くに立ち妻 Amal の肩に手を置いていました。 目には恐怖はなく凍り付いたように立ちすくんでいました。 著者は顔を目がけて 2 発発射し銃弾は左眼から入り頭はｽｲｶのように二つに割れ倒れます。とどめにもう 1 発頭に打ち込みます。
使用した弾丸はこの 3 発だけでした。室内には 2 歳の息子もいました。 部下が妻 Amal の膝を撃ちます。
室内のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰのﾊｰﾄﾞｳｪｱや CD を片端から網のﾊﾞｯｸﾞに入れ、室内の 写真を撮ります。ﾍﾞｯﾄﾞの下には麻薬がありました。
SEALs が到着して 17～18 分後、McRaven 海軍大将に「Geronimo, EKIA(ｴｷｱ)」と 報告します。
Geronimo（ｼﾞｪﾛﾆﾓ）とはｵｻﾏのｺｰﾄﾞﾈｰﾑ（暗号名）、 EKIA とは「Enemy killed in action」です。
そして大型の Chinook(ﾁﾇｰｸ)ヘリが到着、 OBL の死体を収容し現場を離脱（abort）します。

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以前、西伊豆で東海大地震時の患者域外搬送訓練をしたとき、自衛隊がﾁﾇｰｸで 来て下さりこの中に患者を搬入しました。
隠れ家でｸﾗｯｼｭしたﾍﾘは爆薬で破壊しました。 しかしこのｽﾃﾙｽﾍﾘの残骸がﾊﾟｷｽﾀﾝから中国に渡った可能性を米軍は 懸念しています。小生、学生の時、ﾖｰﾛｯﾊﾟからの帰りﾊﾟｷｽﾀﾝ航空で ｶﾗﾁから北京経由で羽田に戻ったのですが、北京までｴｺﾉﾐｰの隣の座席にいたのは 中国人民解放軍（People’s Army）の士官でした。
ﾊﾟｷｽﾀﾝ軍と交流しているとのことでした。
このﾐｯｼｮﾝの一部始終はﾎﾜｲﾄﾊｳｽにﾘｱﾙﾀｲﾑで報告されｵﾊﾞﾏや ﾋﾗﾘｰ･ｸﾘﾝﾄﾝ達は固唾を飲んで映像を見守りました。
既に制限時間の 30 分が過ぎ、ﾊﾟｷｽﾀﾝ空軍のﾐｸﾞ戦闘機がｽｸﾗﾝﾌﾞﾙ発進、 接近していましたが無事、ｱﾌｶﾞﾝのｼﾞｬﾗﾗﾊﾞｰﾄﾞに到着します。 OBL の身長は 193 ㎝と推定されていました。OBL の死体を横たえ身長を確認しようとしたのですが、ﾒｼﾞｬｰがどこにもなかったため、横に 185 ㎝の隊員を 寝かせて身長を確認しました。
McRaven 大将がｵﾊﾞﾏにこの事を報告したところ、「君は 200 万ドル（2 億 1700 万円）の ﾍﾘを壊したと言うのに 99 ｾﾝﾄ（155 円）のﾒｼﾞｬｰがなかったと言うのかね？」と 呆れたとのことでした。
OBL の死体はｱﾗﾋﾞｱ海の空母ｶｰﾙﾋﾞﾝｿﾝに運ばれ DNA 鑑定で 100％OBL と確認された後、海へ水葬されました。
聖地を無くすためです。 翌 5 月 2 日ｵﾊﾞﾏ大統領はｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝを殺害したことを世界に発表しました。
https://obamawhitehouse.archives.gov/blog/2011/05/02/osama-bin-laden-dead
ｵﾊﾞﾏ大統領のｵｻﾏ･ﾋﾞﾝ･ﾗﾃﾞｨﾝ殺害の報告 2011 年 5 月 2 日（YouTube）
Tonight, I can report to the American people and to the world that the United States has conducted
an operation that killed Osama bin Laden, the Leader of al-Quaede, and a terrorist who’s responsible
for the murder of thousands of innocent men, women and children.
そして著者達はｵﾊﾞﾏ大統領とﾊﾞｲﾃﾞﾝ副大統領から殊勲部隊章 （Presidential Unit Citation）を授与されました。
SEALs が出発したｱﾌｶﾞﾆｽﾀﾝのｼﾞｬﾗﾗﾊﾞｰﾄﾞで 2019 年、医師中村哲先生が 銃弾で倒れました。
小生、中村哲先生の事業を支援するﾍﾟｼｬﾜｰﾙ会に入会 しております。先生は九州大学を卒業されたのちｱﾌｶﾞﾆｽﾀﾝで医療をされましたが結局 「100 の診療所よりも灌漑水路を」との結論に至りｱﾌｶﾞﾝの生活向上に生涯を 捧げ 2019 年殺害されました。 医師でありながら自ら重機の免許も取り運転されました。
砂漠が森となり肥沃な 畑となり雇用が生まれて、多くの人たちがここに移住しました。 灌漑水路建設

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には多額の費用が必要です。是非、皆様に寄付の御協力を頂ければ 幸いです。入会、寄付すると会報が届けられ水路建設の状況が報告されます。 砂漠が緑の森林に変貌していく姿には全く目を見張ります。
http://www.peshawar-pms.com/（ﾍﾟｼｬﾜｰﾙ会）

閑話休題、閑話が余りに長くなりました。
次男の発症 day 1 のﾃﾞﾝｸﾞ熱検査ってどんな検査なのか次男経由で医務官に伺ったところ
Abbott 社の「ﾊﾞｲｵﾗｲﾝ ﾃﾞﾝｸﾞ Duo NS1Ag＋IgG/IgM」でした。
SD BIOLINE Dengue Duo NS1 Ag + Ab Combo | 迅速ポイントオブケア診断 – Abbott |迅速ポイントオブケア診断 – Abbott (globalpointofcare.abbott)
これはｲﾑﾉｸﾛﾏﾄｸﾞﾗﾌ法に基づくﾃﾞﾝｸﾞｳｲﾙｽの NS1(non-structural protein: ｳｲﾙｽの構造蛋白でなくｳｲﾙｽに作られる蛋白という意味)と IgM、IgG 抗体の３つを調べるものでした。
NS1 は発熱日から既に高値ですからなるほど確かにこれなら早期から全期間に亘り確実に診断できます。
ﾒﾀ解析ではこの IgM、IgG、NS1 を結合した immunochromatography(抗原抗体反応を利用した抗体検出)が単独の検出よりも優れﾌﾟｰﾙ感度（pooled sensitivity, 統合感度：いくつかの研究の感度を併せたもの）
90-91%、特異度 89‐96％でした。
Viral RNA と Non structural protein1（NS1）は発熱日から高値、3－4 日目から低下します。
ですからﾃﾞﾝｸﾞ熱を早期診断するには NS1 を試薬で検出するか NAAT(Nucleic Acid AmplificationTest：
PCR のこと)ができれば可能です。
IgM は 2－3 日目から上昇し 6－7 日目に Max に達しそのまま高値、IgG secondary（1 次抗体の Fc 領域に結合する抗体）は 4 日目から上昇し 8 日目頃 Max に。IgG primary(一次抗体：特定抗原に結合する抗体)は
6 日目より徐々に上昇します。
ですから抗体検査（IgM, IgG）だけの試薬だと早期には罹患がわかりません。
まとめますとﾃﾞﾝｸﾞ熱罹患では早期から検出されるのが NS1(Non structural protein1)とViral RNA なので NS1 か PCR（NAAT）で判り、2－3 日から IgM が上昇、4 日目から IgG secondary、
6 日目から IgG primary が上昇します。
Abbot 社の検査ｷｯﾄは NS1、IgM、IgG を検出します。

４. NS1 か NAAT（PCR）は初日から検出可能、IgM・IgG は 4 日以後、IgG は生涯陽性。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱診断は急性期に発症から 7 日までの全血、血漿、血清からのｳｲﾙｽ RNA の NAAT(nucleic acidamplification tests、PCR)による検出や、非構造性蛋白の NS1（non-structural protein1: ｳｲﾙｽ構造の蛋白でなくｳｲﾙｽにより作られた蛋白という意味）検出、ELISA(enzyme-linked immunosorbent
assay)、rapid diagnostic tests があります。

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NS1 は血液以外の体液（尿、唾液、髄液）からも検出でき分子ﾃｽﾄに劣らず感度が高いようです。
一次感染では発症 7 日以内で感度が高いですが、二次感染では感度はより低くなります。
7 日以後は感度は低下するものの発症後 12 日くらいまで検出されます。
発症 4 日目から約 12 週の間、血清からの IgM 抗体を検出できます。IgG secondary が 4 日目位から、IgG primary が 7 日位から上昇します。
NAAT（PCR）の特異度が高く好まれますがｳｲﾙｽの血清型も分子的方法で確認できます。
IgM 抗体はより長く検出でき 4 日目から発症後 12 週まで検出可能です。
NAAT（PCR）に比べると他の flavivirus との交差反応もあるため確実ではありませんが抗 DENV
IgM は過去 12 週以内の感染を意味します。
一次感染では IgG 抗体は発症 7 日ごろに検出でき徐々に上昇して生涯陽性となります。
二次感染では IgG 抗体は発症 1 週以内に急速に上昇します。
抗 DENV IgM や IgG ｱｯｾｲで seroconversion や 4 倍以上の上昇は最近の感染を強く疑います。
多くの迅速ﾃｽﾄが利用可能でﾃﾞﾝｸﾞ熱の初期診断に有用です。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱の鑑別診断は幅広く、ｳｲﾙｽ疾患でははしか、風疹、enterovirus、adenovirus、Influenza、他の arbovirus など、細菌性では leptospirosis, typhoid fever、寄生虫ではﾏﾗﾘｱなどがあります。
他の flavivirus も多い地域では PRNT（plaque reduction neutralisation tests）が DENV と他のflavivirus との区別に有用ですが現地ではめったに使われません。
まとめますと NS1 か NAAT（PCR）で初日からﾃﾞﾝｸﾞ熱が検出可能です。IgM・IgG は 4 日以後陽性、IgG は生涯陽性となります。

５．危機期に腹痛,嘔吐。Alb↓,AST・ALT↑,Plt↓に注目。ｴｺｰで胸腹水、胆嚢壁肥厚確認！
次男は発症 3 日目から W2400, Hb14.3, Ht43.4,Plt107,000 と、白血球と血小板の低下、Ht の上昇が始まり危機期（critical phase）に入り、5 日目で白血球 2000、血小板が 5 万以下、Ht41.9↑と血小板が 5 万を切りました。
発熱期（febrile phase）の後、危機期(critical phase)は発症 4－6 日で解熱と共に血漿漏出（plasma leakage）
が起こる時です。蛋白豊富な血漿が血管から周囲組織に漏出し出血を伴うこともあります。
Uncomplicated dengue(合併症のないﾃﾞﾝｸﾞ熱)でも軽度の血漿漏出が起こることは多いようです。
血漿漏出は解熱期に多く 48－72 時間で自然に改善します。
危機期では腹痛、嘔吐、血漿の血管外漏出、疲労感（lethargy）、不穏（restlessness）、肝腫大、粘膜出血、ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ増加、血小板の急激な低下が見られます。

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鼻出血、歯齦出血、月経過多（hypermenorrhea）、ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ尿症などが起こることもあります。
このあと回復すれば「dengue with warning signs」です。
Warning sign（警告徴候）とは、腹部激痛・圧痛、嘔吐持続、粘膜出血、肝肥大＞2 ㎝、体液増加、疲労感（lethargy）、不穏（restlessness）、ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ上昇（hemoconcentration）を言います。
患者の 2－5％で重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱（severe Dengue）となります。血漿漏出によるｼｮｯｸ、呼吸不全、
重症出血、臓器障害（中枢神経、心臓、肝臓）、AST、ALT＞1000 となります。
ｼｮｯｸはﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ上昇、dBP 上昇による脈圧減少、頻脈、不穏、低血圧、CRT（capillary refilling time）↓、
尿量減少で気付きます(signalled)。
重症者の検出に特に有用な指標は、ｱﾙﾌﾞﾐﾝ低値、AST・ALT 上昇、血小板減少であり血漿漏出はｴｺｰで腹水、胸水、胆嚢壁肥厚を確認します。
危機期（Critical phase）にｼｮｯｸを繰り返すこともあります。
循環器の collapse はとくに 18 歳以下の小児、60 歳以上の高齢者で多いようです。
肝炎、肝酵素上昇は多いですが肝不全、脳炎、心筋炎、急性腎不全は稀なようです。
眼炎症により視力低下も報告されています。
DHF（Dengue haemorrhagic fever）や DSS(Dengue shock syndrome)は非妊娠女性より妊娠女性に多く流産、死産、新生児死亡につながります。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱患者の多くは容易に回復します。しかし医療介入の必要な患者の即座の認識が重要です。とくに有用な指標としてｱﾙﾌﾞﾐﾝ低値、AST・ALT 上昇、血小板減少があります。
血漿漏出はｴｺｰで腹水、胸水、胆嚢壁肥厚を確認します。
まとめますと危機期に腹痛、嘔吐、血漿漏出が起こります。医療介入必要な患者の即座の認識が重要であり、特に有用な指標は Alb↓,AST・ALT↑,Plt↓です。また血漿漏出はｴｺｰで胸腹水、胆嚢壁肥厚を確認します！

６．回復期(5.5-10 日目)に Herman‘s rash(紅斑中に白い正常皮膚がある)出現することも。
次男は day 5 の点滴の後から回復が始まり day 8 で大使館の通常業務に復帰しました。
回復期（recovery phase）では血管外に漏出した血漿は吸収され、Herman‘s rash を起こす
ことがあります。これは紅斑の中に白い正常皮膚があるもので痒みを伴うことがあります。
MUCOCUTANEOUS MANIFESTATIONS OF DENGUE FEVER - PMC (nih.gov)（Herman’s rash : 紅斑の中に白い正常皮膚がある。痒みを伴うことも）
患者退院の条件はﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ安定し、血行力学的に安定し、食浴があり尿量が十分で、呼吸不全がなく、血小板が増加して、輸液無しでﾍﾏﾄｸﾘｯﾄが安定した時です。

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まとめますと回復期(5.5-10 日目)に Herman‘s rash(紅斑中に白い正常皮膚がある)出現する
ことがあります。

７．「ﾃﾞﾝｸﾞ熱治療の 2012WHO Handbook」：GroupA,B,C に分類、治療薬なし。死亡率 5％。
現在、ﾃﾞﾝｸﾞ熱に対する効果的予防薬、治療薬はなく対症的治療が行われます。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱は血小板が低下するので解熱にｱｽﾋﾟﾘﾝは使用せずｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝを使用します。
なお現在 montelukast（ｼﾝｸﾞﾚｱ、ｷﾌﾟﾚｽ:leukotriene receptor antagonist）が成人ﾃﾞﾝｸﾞ熱＋
warning signs に対して治験が行われています。
【2012 WHO Handbook for Clinical Management of Dengue】
このｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝは主に専門家の意見に基づくものであり RCT（randomized control trial）の規模は小さいようです。注意深い(judicious)輸液により死亡率は減少します。膠質液（血漿など）や血液製剤、
輸液（晶質液：乳酸ﾘﾝｹﾞﾙ、生食）の bolus 投与の可否はよくわかりません。ｽﾃﾛｲﾄﾞ使用は利点がなく推奨しません。血漿漏出に早期に気付くことが死亡率を減らす最大のﾎﾟｲﾝﾄです。
2012 年 WHO handbook ではﾃﾞﾝｸﾞ熱患者を A、B、C に分けます。
●Group A : dengue with no warning signs（警告症状のないﾃﾞﾝｸﾞ熱） : 自宅治療
●Group B：patients with warning signs with comorbidities（警告症状/合併症のあるﾃﾞﾝｸﾞ）
入院、ﾓﾆﾀｰ、輸液、ｼｮｯｸ・出血に対応●Group C : patients with severe dengue（重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱）：入院ﾓﾆﾀｰ、輸液、
具体的には下記の様に分類を行ないます。
I)ﾃﾞﾝｸﾞ流行地の住民、旅行者で熱があり下記の二つがあればﾃﾞﾝｸﾞ熱と暫定診断（presumptive diagnosis）
●嘔気嘔吐
●発疹
●疼痛：頭痛、眼痛、筋肉痛、関節痛●Tourniquet test 陽性（sBP とｄBP の中間の圧で 5 分間上腕を圧迫し 2.5cm×2.5 ㎝の面積の皮膚に10 以上の点状出血があるとき出血傾向陽性とする）●白血球減少●Warning sign（警告症状）：腹部激痛・圧痛、嘔吐持続、粘膜出血、肝肥大＞2 ㎝、体液増加、疲労感（lethargy）、不穏（restlessness）、ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ上昇（hemoconcentration）

II)上記のうち Warning sign がない場合「Group A :patients with no warning signs（警告症状のない患者）」とする。
この場合外来治療でよい。「ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ（paracetamol）」内服（ｱｽﾋﾟﾘﾝではない）、十分な水分、安静、warning signs の出現に注意。ﾃﾞﾝｸﾞ熱の診断ﾃｽﾄを受け毎日血算を行い毎日ｸﾘﾆｯｸ受診。

14 / 23III)Warning signs がありかつ合併症のあるとき「Group B: patients with warning signs /with comorbidities（警告症状や合併症のある患者）」とする。
合併症とは下記の疾患である。
●妊娠●幼児●糖尿病、喘息、高血圧●社会的因子（病院から遠隔地に居住、極端な貧困）●高齢●腎不全Group B では入院させﾓﾆﾀｰを行い必要なら輸液を行う。
・輸液は生食か乳酸ﾘﾝｹﾞﾙ 5－7ml/kg/h で 1－2 時間のあと 3－5ml/kg/h で 2－4 時間、
その後 2－3ml/kg/h 以下に反応を見ながら減量する。
・輸液は重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱では救命治療であるが血漿漏出が治まったら過剰輸液を避けるため中止する。
・血小板減少した場合、予防的血小板輸液は出血予防にならないし過剰輸液に繋がる。
ｲﾝﾄﾞ大使館の医務官によると血小板減少の際、ｲﾝﾄﾞの医師は血小板輸血を薦めるとのことですが、このｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは推奨されていません。
・危機的時期（critical phase）にはﾍﾏﾄｸﾘｯﾄをﾍﾞｰｽﾗｲﾝ測定後、6－12 時間毎に測定。
・血算（CBC）、肝機能、血糖、ｱﾙﾌﾞﾐﾝ、電解質、BUN、ｸﾚｱﾁﾆﾝ、血ガス、心筋酵素、尿検査、尿比重測定が治療に有用。

IV)下記の場合「Group C : patients with severe Dengue(重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱)とする。
●体液漏出（胸水、腹水）、ｼｮｯｸ、呼吸不全がある。
●重症出血がある。
●重症臓器障害がある。
Group C では入院させﾓﾆﾀｰ、輸液。ｼｮｯｸ、出血に対応処置を行う。
・生食または乳酸ﾘﾝｹﾞﾙを 5－10ml/kg で bolus 投与を繰り返す。
・低血圧では輸血、膠質液（血漿など）投与。
・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄは GroupB の時と同様ﾍﾞｰｽﾗｲﾝ採血ののち測定を繰り返す。
Dengue の死亡率中央値は意外に高くて 5％（range 0.01-39%）です。
診断遅延やｼｮｯｸ認識の遅延は重症化、死亡に至ります。これは特に糖尿病、心臓、肺、腎疾患合併例で多くなります。
まとめますと「ﾃﾞﾝｸﾞ熱治療の 2012WHO Handbook」では GroupA,B,C に分類して治療します。
死亡率 5％です。

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Ｖ）患者退院の条件
退院可能となるのはﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ安定し、血行力学的に安定し、食浴があり尿量が十分で、呼吸不全がなく、血小板が増加して、輸液無しでﾍﾏﾄｸﾘｯﾄが安定した時です。

「1997 年 WHO のﾃﾞﾝｸﾞ熱分類」は 1960 年ﾀｲで 123 人のﾃﾞﾝｸﾞ熱小児の分析によるもので次の二つに分類していました。
i) ﾃﾞﾝｸﾞ出血熱：Dengue haemorrhagic fever(DHF): 発熱、出血徴候、血小板↓、
血漿漏出の 4 つの存在ii) ﾃﾞﾝｸﾞｼｮｯｸ症候群：Dengue shock syndrome（DSS）:DHF は 4 つの段階がありそのうち grade 3、４が DSS.
この 1997 年の分類は抗体依存性増悪の症状を捉えているためﾘｻｰﾁには有効でした。
しかし DHF 以上の重症症状（心臓、肝臓の end-organ damage になった時）を捉えきれないこととﾃﾞﾝｸﾞ熱患者のﾄﾘｱｰｼﾞがうまくできませんでした。
2012 年 WHO のﾃﾞﾝｸﾞ熱分類によりﾃﾞﾝｸﾞ熱関連疾患を捉えられるようになりました。
しかし 1997 年の分類は国によっては今も使われています。

まとめますと「ﾃﾞﾝｸﾞ熱治療の 2012WHO Handbook」では GroupA,B,C に分類して治療します。死亡率は意外に高くて中央値 5％です。

８．ﾃﾞﾝｸﾞはﾈｯﾀｲｼﾏｶ（背に 2 本の縦白線）による Flaviviridae 感染、血清型 DENV1,2,3,4。
枕草子 28 段「にくきもの」に「蚊」があります。
「眠（ねぶ）たしとおもひてふしたるに、蚊のほそごゑにわびしげに名のりて、顔のほどにとびありく。羽風さへその身のほどにあるこそいとにくけれ。」（眠たいと思って横になっているところへ、小さい声で心細く鳴いて、顔のあたりを飛び歩く。
羽の風さえ、その体相応にあることは、たいそうしゃくにさわる）
平安時代、夏の暑い時は寝殿造りの端の池に面したところ（釣殿）で寝ることもありました。
蚊の対策は蚊帳（かや）は中国から導入されていましたが生絹（すずし）製で高級品でした。一般的には蚊遣りと言って、ヨモギの葉、榧（かや）の木、杉、松の青葉を火にくべて煙で追い払っていたようです。蚊取り線香が誕生したのは 1890 年で大阪の大日本除虫菊社
が発明しました。除虫菊は花の子房に多く含まれ、和歌山、広島、香川で栽培されましたが
現在は化学的に作られるようです。
蚊取り線香は海外にも輸出されているらしくｶﾅﾀﾞから西伊豆に来た ALT(AsisstantLanguage Teacher)が「ﾓｽｷｰﾄｺｲﾙ」と言ってｷｬﾝﾌﾟなどで使っているとのことでした。

16 / 23蚊取り線香は東南ｱｼﾞｱで最も普及している製剤のようです。
1920 年、大下回春堂（ﾌﾏｷﾗｰ）の除虫菊ｴｷｽを使った液体殺虫剤がﾋｯﾄしました。
2016 年 6 月、小生、家内とﾛｼｱのﾎﾞﾙｺﾞｸﾞﾗｰﾄﾞ（旧ｽﾀｰﾘﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ）を訪れました。
北のｻﾝｸﾄﾍﾟﾃﾙﾌﾞﾙｸﾞでは凍えるように寒かったのにﾎﾞﾙｺﾞｸﾞﾗｰﾄﾞはすっかり夏でした。
ｽﾀｰﾘﾝｸﾞﾗｰﾄﾞは 1942 年の独ソ戦最大の激戦地です。ﾎﾞﾙｶﾞ川沿いに縦長に広がる街で、川の手前がﾖｰﾛｯﾊﾟ、その向こうがｱｼﾞｱで果てしなくｽﾃｯﾌﾟが広がります。
ﾄﾞｲﾂ第 6 軍はﾄﾞﾝ川大屈曲点でﾄﾞﾝ川を渡河しﾎﾞﾙｶﾞ川までの 60 ㎞を 1 日で踏破、「Die Volga
ist erreicht！（The Volga is reached）」と報告しました。ﾄﾞｲﾂ兵の 1 人が河畔でｽﾃﾝｶﾗｰｼﾞﾝの歌を歌い、感動で身が震えたといいます。
ﾏﾏｴﾌ･ｸﾙｶﾞﾝという大激戦地の丘があり剣を持った巨大な女性像があり近くに慰霊碑があって今も衛兵が立っていて定時に交代式が行われます。
Soviet War Memorial at Mamayev Kurgan | Amusing Planet
ﾏﾏｴﾌ･ｸﾙｶﾞﾝ
6 月で市内では蚊が大発生していました。英語ｶﾞｲﾄﾞのﾀﾏｰﾗ（ｸﾞﾙｼﾞｱ人の名前）さんが液体の植物から採った忌避剤をくれました。漢方薬のような匂いがして肌に塗ると確かに蚊は寄ってきません。薬局で買い求めました。多分どこの国でもこのようなものはあるのだろう
なあと感心しました。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱はﾈｯﾀｲｼﾏｶ（Aedes aegypti：背中に竪琴模様の中に 2 本の縦の白線がある）が媒介する
単鎖ｳｲﾙｽ、Flaviviridae flavivirus で 4 種類の血清型、DENV-1,2,3,4 による感染症です。
How to differentiate a tiger mosquito from a yellow fever mosquito with the naked eye? Mosquito Alert
ﾈｯﾀｲｼﾏｶとﾋﾄｽｼﾞｼﾏｶ（やぶ蚊）の肉眼での見分け方、写真があります。
なお学名はｲﾀﾘｯｸ体で表記し属（genus：Flaviridae）の最初は大文字で、種(species : flavivirus)は小文字で、すなわち Flaviviridae flavivirus と表します。
学名のドメイン（domain）は次の順番で、属(genus)、種(species)が最後です。
界（kingdom）‐門(phylum)‐綱(class)‐目(order)‐科(family)‐属(genus)‐種(species)
人間は霊長目真猿亜目ﾋﾄ上科ﾋﾄ科で Homo sapience の Homo（ﾋﾄ）が属（genus）、sapience（賢明な）が種（species）です。
国内のﾔﾌﾞｶ（ﾋﾄｽｼﾞｼﾏｶ、Aedes albopictus：背中に 1 本の白い線がある）もﾃﾞﾝｸﾞ熱の媒介力があります。
ですから日本国内でもﾃﾞﾝｸﾞ熱発生の可能性があるのです。ﾈｯﾀｲｼﾏｶは背中に竪琴のような模様があり中に白い 2 本線、国内のﾋﾄｽｼﾞｼﾏｶ（ﾔﾌﾞｶ）は白い 1 本線です。

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昔の旧制高等学校の学帽には白線があり、学習院高等科や成蹊高等学校は白線 1 本（ﾋﾄｽｼﾞｼﾏｶ）、
第四高等学校（金沢）が白線 2 本（ﾈｯﾀｲｼﾏｶ）だったようです。伊豆湯ヶ島出身の井上靖は四高の柔道部でした。三高（京都）は白線に浪（なみ）がついていて一目で鑑別できたようです。

Flavivirus で蚊やﾀﾞﾆにより伝染する他のｳｲﾙｽには Zika、West Nile, 日本脳炎、tick-borne encephalitis
があります。なぜ flavi(黄色)の名が付いているのかというと黄疸を起こす黄熱（野口英世はｶﾞｰﾅで黄熱病
で 51 歳で亡くなった）も flavivirus によるからです。
以前、福島猪苗代湖畔の野口英世記念館を訪れたところ英世が手の 3 度熱傷を負った囲炉裏も残されていました。上京する時、柱に刻んだ決意文「志を得ざれば再び此地を踏まず」が残っていて感動します。
ｶﾞｰﾅで黄熱病に罹った時のｶﾙﾃの熱型表もありました。
上野公園には野口英世の銅像があります。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱（Dengue）は 4 つの関連ｳｲﾙｽにより起こりますが 100 ヶ国以上で風土病（endemic）
です。
IgG 抗体高値が 60％以上の国は東南ｱｼﾞｱ、ｱﾒﾘｶで、10－60％の国はｱﾌﾘｶ、中近東、低値の国は米国、ﾖｰﾛｯﾊﾟです。FOI（force of infection）は一人当たりの感染発生数で熱帯近くが一番多くなります。
東南ｱｼﾞｱへの旅行者でﾃﾞﾝｸﾞ発生率は流行のない年で 50 症例/旅行者 1000 人、流行年で 159 症例/旅行者 1000 人でした。無症候性の旅行者感染者も 4：1 の割合で存在し、蚊によるﾃﾞﾝｸﾞｳｲﾙｽ拡散、新たな血清型（serotype）の発生が危惧されます。
2020 年の COVID-19 によるﾛｯｸﾀﾞｳﾝで、学校閉鎖、居住区以外での接触時間減少によりﾃﾞﾝｸﾞ発生率は減少しました。
流行地での DENV 罹患率は小児と若年成人に集中する二峰性です。
一つのﾋﾟｰｸは幼児で母からの抗体減少により、もうひとつのﾋﾟｰｸは 2 回目の DENV 感染です。
Vaccie trials で DENV 罹患率は国によって多様であり症候性ﾃﾞﾝｸﾞ熱の罹患率は 2 歳から 16 歳の小児で100 人あたり 1.5 から 6.6 でした。
ﾃﾞﾝｸﾞ出血熱（Dengue haemorrhagic fever）はﾃﾞﾝｸﾞに罹患したことのない母親の幼児には起こらず
これは母の高 DENV 抗体が寄与していると思われます。
世界的な熱波でﾈｯﾀｲｼﾏｶの生息範囲が広がり現在なんとｽﾍﾟｲﾝ、ﾌﾗﾝｽ、ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ、ﾄﾞｲﾂ、ｸﾛｱﾁｱ、米国の一部、ﾈﾊﾟｰﾙの高地にも広がっているとのことです。
ﾃﾞﾝｸﾞのﾘｽｸのある世界人口は 2015 年に 53％、2080 年に 63％と見積もられています。
その世界のｺｽﾄは年 8.9billion ﾄﾞﾙ（1 ﾄﾞﾙ 157.31 円として 1 兆 4000 億 5900 万円）に達します。2007 年と 2017 年の比較でﾃﾞﾝｸﾞによる死亡は 65.5％増加し 40,500 人以上となりました（95％CI 17,600-49,800）。
2014 年に国内でも 70 年振りに東京都内での感染例が下記のように報告されました。
＜速報＞約 70 年ぶりに確認された国内感染デング熱の第１例に関する報告 (niid.go.jp)
国立感染症研究所

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まとめますと、ﾃﾞﾝｸﾞ熱はﾈｯﾀｲｼﾏｶ（背に 2 本の縦白線）による Flaviviridae 感染で 4 種の血清型（DENV-1,2,3,4）があります。気温上昇により流行地が広がりつつあります。

９．2 回目感染は antibody-dependent enhancement で重症(出血熱/ｼｮｯｸ症候群)のことも。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱で仰天するのは 2 回目の感染は軽く済むどころか、なんと重症化を起こすことがあることです。これを antibody-dependent enhancement (ADE)と言います。
重症のﾃﾞﾝｸﾞ熱はﾃﾞﾝｸﾞ流行地では 2 回目の感染で多く重症、致死的になりやすいですが、ﾃﾞﾝｸﾞに感染したことのない旅行者では 1 回目の感染でも重症になります。
DENV 感染は皮膚で蚊による吸血に伴う唾液（saliva）蛋白注入により始まります。
この蛋白が感染部で免疫細胞を集めます（recruit）。特に骨髄系細胞（myeloid cells）の単球、
macrophage、樹状細胞です。
DENV の初感染で IFNγが刺激されます。2 回目以後の DENV 感染では、以前の抗体が反応するのですが、驚くことにこれは「中和抗体（ｳｲﾙｽ、細菌を排除、感染を防ぐ抗体）ではない」のです。
CD14＋（細菌由来のﾘﾎﾟ多糖を認識）、CD16＋（抗体依存性細胞傷害や食作用等の応答を媒介）の単球が初期ﾃﾞﾝｸﾞ熱感染で増加し強い B 細胞のﾌﾟﾗｽﾏﾌﾞﾗｽﾄの反応を引き起こし、過剰の抗 DENV 抗体分泌を起こします。この意味はよくわかっていませんが、ADE(antibodydependent enhancement)の原因の可能性があり、自己抗体増加、抗体の glycosylation(蛋白や脂質に糖類が付加すること)変化によりﾃﾞﾝｸﾞ出血熱（DHF：dengue haemorrhagic fever）やﾃﾞﾝｸﾞｼｮｯｸ症候群（DSS：dengue shock syndrome)が起こるのかもしれません。
ｳｲﾙｽ量（viral load）が多いと NS1（nonstructural protein : 非構造蛋白、ｳｲﾙｽ粒子の一部ではないということ）分泌が増え、これが内皮細胞を結合する glycocalyx を破壊し血液漏出を起こします。
また DENV は脾臓や肝臓のﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞ（Kupffer cells）向性（tropism）があり肝臓脾臓の内皮細胞破壊を起こします。
骨髄系細胞（単球、macrophage、樹状細胞）の 2 回目感染は the fragment crystallisable gamma
receptor(FcγR)を介してｳｲﾙｽが増殖しこの過程を「extrinsic antibody-dependent enhancement:
ADE」と言い、症状を悪化させるのです。
この過程は intrinsic ADE も刺激し IFNγや自然免疫（innate immunity）を抑制、T-helper-2 系反応でIL-10（T 細胞抑制）分泌、他の proinflammatory cytokines を抑制して初期の細胞免疫や体液性免疫を抑制します。
すなわち ADE は初期のｽﾃｰｼﾞでｳｲﾙｽ増殖を起こし重症ﾃﾞﾝｸﾞ、DHF(Dengue haemorrhagic fever)、DSS（Dengue Shock Syndrome）のﾘｽｸとなります。

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まとめますとﾃﾞﾝｸﾞ熱は 2 回目感染で重症化を起こすことがあり antibody-dependent enhancement(ADE)といいﾃﾞﾝｸﾞ出血熱やﾃﾞﾝｸﾞｼｮｯｸ症候群と言います。

10．特定血清型の連続感染で中和抗体ができ ADE 起こらぬ。特定血清型の複数感染で予防。
DENV の血清型（serotypes）により症状に違いがありますが、どの DENV の血清型でも重症になり得ます。
一次感染は DENV-1、DENV-3 が多く、二次 DENV 感染では DENV2、DENV4 がより頻繁にみられます。
DENV-4 はﾘｽｸが低くﾀｲでは silent DENV-4 epidemic が見られました。
一つの血清型に連続して感染した場合、中和抗体ができ ADE が起こりません。
これはおそらく交差的に memory B cells が活性化されて親和性(affinity)が成熟し、四次構造蛋白抗原
決定基（target quaternary epitope）が各血清型で保存されて幅広い防御力を持つに至ると思われます。
交差性の抗体濃度が高いことと、過去の複数回の DENV 感染により症状ﾘｽｸが減ります。
現在のﾜｸﾁﾝ、Dengvaxia と Qdenga ﾜｸﾁﾝは DENV 免疫のあるﾋﾄで極めて効果的ですが、初感染者では有効でありません。特定の血清型の DENV に繰り返し感染することが広範な予防に重要となります。
まとめますと特定血清型の連続感染で中和抗体ができ ADE（antibody-dependent enhancement）が起こりません。特定血清型の複数感染で予防ができます。

11．Dengvaxia は抗体陽性時のみ可,25 カ月有効。Ｑdenga（武田）は抗体検査不要,54 カ月有効。
ﾜｸﾁﾝによる予防には 4 つの DENV 血清型に対する製剤が必要なために、ﾃﾞﾝｸﾞﾜｸﾁﾝの開発が遅れたのだ
そうです。
現在ﾃﾞﾝｸﾞ熱ﾜｸﾁﾝには、下記 3 つの弱毒化生ﾜｸﾁﾝ（live vaccines）があり４種類の血清型が含まれ接種回数、その期間は異なります。なんと武田がＱdenga を作成したというのには驚きました。SARS-CoV-2 のように mRNA vaccine も開発途上(in the pipeline)です。
要点は Dengvaxia は「抗体陽性時のみ接種可能」で有効期間 25 カ月、一方、武田の Qdenga は「抗体検査不要」で楽ちんで有効期間 54 カ月と長いのですが DENV3 と 4 には無効なのが玉に瑕（きず）です。
【ﾃﾞﾝｸﾞ熱ﾜｸﾁﾝ 2 つ（Dengvaxia、Qdenga）開発中１つ(TV003)】i) Dengvaxia(CYD-TDV): Sanofi Pasteur (Lyon, France)：最初に認可されたﾜｸﾁﾝii) Qdenga（TAK-003）：武田（大阪）によるﾜｸﾁﾝで 2020 年に European Commision で認可
iii) TV003 :NIH（National Institute of Health）、Bethesda, MD, USA、現在 phase 3。

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【Dengvaxia：血清陽性の児に限る】
Dengvaxia は 6 カ月毎 3 回接種します。これが WHO により 9 歳以上に推奨されたのは2016 年です。Phase 3 trial の 5 年以上の観察で「血清陽性の小児」（以前の感染歴があるということ）
で Dengvaxia を投与すると重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱の予防効果がありました。
しかし 2－16 歳で感染歴が無い場合、Dengvaxia 投与でﾃﾞﾝｸﾞ熱による入院、重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱が増加し、以後 5 年のﾌｫﾛｰで入院の HR(hazard ratio))1.75, 95%CI 1.14-2.70、重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱の HR2.87（95%CI 1.09-7.61)でした。以上から WHO は Dengvaxia 投与は血清陽性（以前の感染歴がある）の児に限ることとしました。なお HR1.75 とはﾘｽｸが 1.75 倍になることです。
感染歴のある児で Dengvaxia の血清学的に証明されたﾃﾞﾝｸﾞ熱、入院、重症ﾃﾞﾝｸﾞ熱発症に対する効果は 80％した。ﾃﾞﾝｸﾞ熱の血清型によっても効果は異なり、DENV-4(89%)、
DENV-3（80％）、DENV-1（67％）、DENV-2（67%）でした。
Dengvaxia 投与が感染歴のある場合に限られることは、ﾃﾞﾝｸﾞ熱のｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞﾃｽﾄに高い特異性（specificity）
が求められることです。検査としては NAAT（PCR）、NS1 を急性期にやるか、以前の感染歴は IgG 抗体で確認します。
CDC（the US Centers for Disease Controle and Prevention）は、検査は最低でも感度（疾患のある人が陽性となる）75－85％、特異度（疾患がない人が陰性となる）95－95％あることとしています。
WHO では 9 歳‐45 歳の血清抗体陽性患者と、ﾃﾞﾝｸﾞ熱の浸潤率 80％以上の地域の全患者に推奨しています。
20 か国でﾗｲｾﾝｽを取りました。米国では流行地で 9－16 歳で血清陽性の場合推奨です。
有効期間は VCD（virologically confirmed dengue、ｳｲﾙｽ学的に確認されたﾃﾞﾝｸﾞ熱患者）で 25 カ月、入院に対する有効性は 60 カ月です。

【Qdenga】
Ｑdenga は武田により作られ 3 カ月毎 2 回接種します。
武田のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞによると Qdenga は 4 種の血清型すべての遺伝子型のﾊﾞｯｸﾎﾞｰﾝとして弱毒化された生の 2 型ﾃﾞﾝｸﾞｳｲﾙｽをﾍﾞｰｽに構築されています。DENV-2 の弱毒化と 4 つの血清型からの３つの chimericviruses（異なるｳｲﾙｽの結合によるﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ微生物）からなります。
4－16 歳でｳｲﾙｽ学的に確定したﾃﾞﾝｸﾞ熱（VCD : virologically confirmed dengue）に対する効果は接種後3 年で、血清陽性の児で 64％、血清陰性の児で 54％でした。
前もっての抗体ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞは不要で有効期間（timeframe）は 54 カ月です。
ﾃﾞﾝｸﾞ熱に対する入院の有効性は VCD よりも高く、血清陽性の児では 86％、血清陰性の児では 79％でした。
血清型によっても違いがあり DENV-3 と DENV-4 には効果がありませんでした。注意すべきは DENV-3 に対しては入院のﾘｽｸが高いことです。ただしその数は少ないです（ﾌﾟﾗｾﾎﾞ群で 3 例、ﾜｸﾁﾝ群で 11 例）。

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Qdenga は血清型に関わらず 2022 年 12 月 the European Commission は the European Medicines Agencyの意見に従い認可されました。ﾄﾞｲﾂでは旅行者に対し Qdenga 接種を開始しました。ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ、ﾌﾞﾗｼﾞﾙ、ｱﾙｾﾞﾝﾁﾝ、英国、ﾄﾞｲﾂで承認されています。
SAGE（the Strategic Advisory Group of Experts）では伝染力の強い地域で 6－19 歳での使用を推奨。
また DENV-3 と４に対する効果確認のため接種後の承認後研究（post-authorisation studies）を推奨しています。
【TV003】・NIH（the National Institutes of Health）により開発。1 回投与。ﾌﾞﾗｼﾞﾙで Phase 3。
2022 年に 2 年間の効果が報告され、ｳｲﾙｽ学的に確認された血清陽性患者で効果は 89％、血清陰性患者で 74％でした。効果は血清陽性の DENV-1 に対して 97％、DENV-2 に対して 84％。
血清陰性の DENV-1 に対して 86％、DENV-2 に 58％。Phase 3 でその他の血清型に対する効果を確認中。
まとめますと Dengvaxia は「抗体陽性時のみ接種可能」で有効期間 25 カ月、一方、武田の Qdenga は「抗体検査不要」で楽ちんで、有効期間 54 カ月と長いのですが DENV3 と 4 には無効なのが玉に瑕（きず）です。

⒓．遺伝子改変蚊は雌が死ぬ。ﾊﾞｸﾃﾘｱの wolbachia 感染蚊を交尾させﾃﾞﾝｸﾞ 80％減少。
小生、ﾃﾞﾝｸﾞ予防には殺虫剤を散布すれば良いのだろうと思っていましたが殺虫剤は速やかに耐性蚊を作ってしまいﾃﾞﾝｸﾞ減少にはつながらないのだそうです。
流行地での殺虫剤使用は広範な抵抗性を起こすため制限されています。
ｱｰｽﾉｰﾏｯﾄ（住友化学）は独自開発した pyrethroid 系殺虫剤（除虫菊の成分）の metofluthrin で常温で薬剤を揮散でき、屋外携帯用（ﾌｧﾝで蒸散）もあるようです。
昆虫忌避剤（insect repellents）や窓のｽｸﾘｰﾝ、ｴｱｺﾝ、蚊帳（かや、bednets）は有効です。
小生、庭仕事の前には前もって殺虫剤を撒いた後、忌避剤の皮膚ｽｷﾝﾍﾞｰﾌﾟ（ﾌﾏｷﾗｰ社、ｲｶﾘｼﾞﾝと DEET
製剤あり）や虫よけｽﾌﾟﾚｰ（ｷﾝｶﾝ、DEET 製剤）を皮膚に散布しています。
蚊忌避剤について山形大学感染制御部部長、森兼啓太教授から教えて頂いたのですが森兼先生は 2023 年、ガーナに 2 週間滞在され、イカリジン 15％（天使のスキンベープ ミストプレミアム）
が大変効果的で蚊には全く刺されなかったとのことです。飛行機機内には 100ml 以上は持ち込めないので、「天使のスキンベープミストプレミアム 60ml」を 2 本持参したとのことです。
先生のご経験では、イカリジン 5％≒DEET10％、イカリジン 15％≒DEET30％位の効果だとのことです。

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＜フマキラー社の製品＞
ややこしくて同じスキンベープの商品名でもイカリジンの場合と DEET の場合があります。
「スキンベープ イカリジン」がイカリジン 10％「天使のスキンベープミスト プレミアム」がイカリジン 15％「スキンベープミスト」が DEET10％「スキンベープミスト プレミアム」が DEET 30 ％です。
＜キンカン社の製品＞「キンカン 虫よけスプレーS 」DEET10％「キンカン 服の上から虫よけミスト D」DEET30％
なんと遺伝子改変蚊（genetically modified mosquitoes）を作って野に放つことが実際に行われています。
雌蚊が幼虫の段階で致死遺伝子により死に、雄蚊は生き残るが子孫が減っていくという理屈です。
ネッタイシマカ駆除へ、遺伝子改変した２０００万匹を野外放出…米での実験に懸念の声 : 読売新聞
(yomiuri.co.jp)
Wolbachia は昆虫の 60％で細胞内にみられるﾊﾞｸﾃﾘｱです。Wolbachia に感染した雄蚊を放ち非感染雌蚊と交尾させます。これにより dengue, chikungunya, Zika が減ります。流行地でﾃﾞﾝｸﾞ熱が 80％減少しﾌﾞﾗｼﾞﾙ
とｲﾝﾄﾞﾈｼｱで行われています。

それでは The Lancet, Feb.17-23,2024 ﾃﾞﾝｸﾞ熱ｾﾐﾅｰ最重要点 12 の怒涛の反復です。
【The Lancet、Feb.17-23、2024 Dengue 熱ｾﾐﾅｰ 最重要点 12】
１．発熱期 3.5 日(RNA↑,NS1↑)➡危機期(5.5 日:plt↓,W↓,Ht↑,IgM↑)➡回復期(10 日)
２．発熱期：BT＞38.5 度, 嘔吐,頭痛,四肢痛➡発熱後発疹。RNA と NS1 は初期から高値。
３．迅速診断ｷｯﾄは NS1（non-structural protein）、IgM、IgG を検出。
４. NS1 か NAAT（PCR）は初日から検出可能、IgM・IgG は 4 日以後、IgG は生涯陽性。
５．危機期に腹痛,嘔吐。Alb↓,AST・ALT↑,Plt↓に注目。ｴｺｰで胸腹水、胆嚢壁肥厚確認！
６．回復期(5.5-10 日目)に Herman‘s rash(紅斑中に白い正常皮膚がある)出現することも。
７．「ﾃﾞﾝｸﾞ熱治療の 2012WHO Handbook」：GroupA,B,C に分類、治療薬なし。死亡率 5％。
８．ﾃﾞﾝｸﾞはﾈｯﾀｲｼﾏｶ（背に 2 本の縦白線）による Flaviviridae 感染、血清型 DENV1,2,3,4。
９．2 回目感染は antibody-dependent enhancement で重症(出血熱/ｼｮｯｸ症候群)のことも。
10．特定血清型の連続感染で中和抗体ができ ADE 起こらぬ。特定血清型の複数感染で予防。
11．Dengvaxia は抗体陽性時のみ可,25 カ月有効。Ｑdenga は抗体検査不要,54 カ月有効。
12. 遺伝子改変蚊は雌が死ぬ。ﾊﾞｸﾃﾘｱの wolbachia 感染蚊を交尾させﾃﾞﾝｸﾞ 80％減少。

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