（様式１―１） ポルトガル語
Formulário de solicitação de isenção da devolução referente aos empréstimos especiais,
como o fundo emergencial de valor baixo e outros
Referente a ＜差込・資金種類＞＜社協記入欄＞※ Preencha todos os campos circundados por linhas grossas.
＜差込＞

Tipo do fundo

Apenas para＜氏名・差込＞
fins de tradução

Nome dotomador doempréstimo
Valor doempréstimo
Motivo desolicitar aisenção

Valorsolicitado deisenção

＜金額・差込＞ ienes

Teto da isenção da devolução para otipo de fundo em questãoPor ser isento(a) tanto da taxa per capita (kintowari) quanto da taxa proporcional ao rendimento (shotokuwari) doimposto residencial.

Situaçãofamiliar※Marque com“☑” uma dasopções abaixo

Documentos
necessários

Sou o atual chefe da família (tomador do empréstimo)
Atualmente, o chefe da família e o tomador doempréstimo são pessoas diferentes. Ainda, quando dasolicitação do empréstimo, o atual chefe da família
pertencia a família distinta do tomador do empréstimo
Atualmente, o chefe da família e o tomador doempréstimo são pessoas diferentes. No entanto, não é
possível obter o certificado de renda do chefe da família
por motivo de fuga devido à violência doméstica, etc.

Caso nenhuma das opções à esquerda seaplique①(Todos os 3 documentos abaixo são necessários)②(Todos os 3 documentos abaixo são necessários)①-1:Formulário de solicitação de isenção (este documento)② -2:Cópia do atestado de residência (Juminhyo) listando
todos os membros atuais da família (contenha o nome dochefe da família e o parentesco)③-3:Certificado de tributação do tomador do empréstimo＜差込＞ (que comprove a isenção do imposto residencial)※ Pessoas isentas tanto da taxa per capita (kintowari)quanto da taxa proporcional ao rendimento (shotokuwari)
do imposto residencial são elegíveis

②-1:Formulário de solicitação de isenção (estedocumento)②-2:Cópia do atestado de residência (Juminhyo)listando todos os membros atuais da família(contenha o nome do chefe da família e oparentesco)②-3:Certificados de tributação do tomador doempréstimo e do chefe da família＜差込＞ (quecomprovem a isenção do imposto residencial) ※Pessoas isentas tanto da taxa per capita(kintowari) quanto da taxa proporcional ao
rendimento (shotokuwari) do imposto residencial
são elegíveis

Prezado(a) Sr(a). Presidente do Conselho de Bem Estar Social de （都道府県）[Consentimento] Verifique os itens ① a ⑥ referentes à solicitação de isenção abaixo e marque com “☑” caso concorde.
①②③④⑤⑥Reiwa

Caso aprovada a isenção da devolução no âmbito deste programa especial, concordo em fornecer minhas informações pessoais aosórgãos de consulta e apoio para a independência para que este utilize-as no cumprimento de suas funções.
Concordo que as informações pessoais fornecidas serão divulgadas a terceiros, dentro do limite necessário para a execução desteprograma.
Concordo que as minhas informações pessoais sejam divulgadas ao seu Conselho de Bem Estar Social, por meio de consultas ao
Conselho Nacional de Bem Estar Social, Conselho de Bem Estar Social de outras províncias, Conselho de Bem Estar Social dosmunicípios, bem como órgãos relacionados aos governos locais, Hello Work, órgãos de consulta e apoio para a independência, órgãosde consulta e apoio de economia doméstica, etc., dentro do limite necessário para a execução deste programa.
Nem eu nem os demais membros da minha família somos membros de grupos de crime organizado. Concordo que o seu Conselho deBem Estar Social solicite aos órgãos públicos, etc. a divulgação de informações relevantes sobre membros de grupos de crimeorganizado relacionadas a mim ou aos membros da minha família, se houver necessidade. [Grupos de crime organizado se referem a"grupos cujos membros (incluindo membros dos grupos afiliados a esse grupo) apresentam risco de promover atos violentos e ilegais em
grupo ou de forma habitual", conforme o artigo 2°, alínea 2° da "Lei de prevenção de atos ilegais por membros dos grupos de crimeorganizado".]Concordo que, caso a isenção da devolução não seja aprovada como resultado da avaliação, os seus motivos não serão divulgados.
Não houve alteração do chefe da família para fins de isenção da devolução. Ainda, concordo que a isenção da devolução serácancelada, caso, após a decisão referente a isenção da devolução, for constatado que qualquer uma das declarações nesta solicitação éfalsa ou não atende aos requisitos para isenção da devolução.
(ano)

(mês)

(dia )※ Data de preenchimento deste formulário

Nome do tomador do empréstimo (assinatura)
Telefone――

Apenas para fins de tradução

※ Forneça um número de telefone em que possa ser contactado(a) durante o dia.

※ Não preencha os campos abaixo

※

資金コード

貸付コード

＜差込＞

＜差込＞

＜差込＞

受付番号

都道府県社協受付
令和年

月

市町村社協受付日

令和年月日