様「指定訪問介護」「指定相当訪問型サービス」

旭 寿 会 訪 問 介 護 セ ン タ ー
重 要 事 項 説 明 書

旭寿会訪問介護センターは介護保険の指定を受けています。
（介護保険事業所番号

第０４７０２０２４９０号）

令和 6 年 6 月 1 日改定

指定訪問介護・指定相当訪問型サービス

旭寿会訪問介護センター 重要事項説明書
◆◇

目

次

◇◆

１．事業所経営法人

１ページ

２．事業所の概要

２ページ

３．職員の配置状況等

３ページ

４．事業所が提供するサービスと利用料金

３ページ

５．緊急時の対応について

11 ページ

６．相談・苦情等の受付について

12 ページ

７．事故の対応と損害賠償責任について

12 ページ

８．サービスのご利用に関する留意点

12 ページ

注）特に注意書きがない箇所については、訪問介護サービス（要介護１～５）と指定相
当訪問型サービス（要支援１・２及び介護予防・生活支援サービス事業対象者）を含んだものとなっております。

-0-１．事業所経営法人
きょくじゅかい（１）法 人名

社会福祉法人 旭 壽 会（２）法人所在地

宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２（３）電 話 番 号

０２２５－７３－２３２３
かんの

たかし

（４）代 表 者 名

理事長 菅野隆（５）設立年月日

平成３年１０月２５日（６）経 営 事 業
河南第１事業所（宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２）□特別養護老人ホーム一心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護
河南第２事業所（宮城県石巻市北村字庵ノ窪１番地１）□一心苑デイサービスセンター
指定通所介護指定相当通所型サービス（石巻市、東松島市、登米市）□旭寿会訪問介護センター
指定訪問介護指定相当訪問型サービス（石巻市、東松島市、登米市）□旭寿会ケアサポートセンター
指定居宅介護支援□シニアホームかなん
サービス付き高齢者向け住宅
雄勝事業所（宮城県石巻市雄勝町小島字和田１２３番地）□特別養護老人ホーム雄心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護
障害福祉サービス事業（短期入所）□石巻市雄勝デイサービスセンター
指定地域密着型通所介護、指定相当通所型サービス（石巻市）□石巻市雄勝地域包括支援センター
地域包括支援センター
指定介護予防支援、介護予防ケアマネジメント（石巻市）
牡鹿事業所（宮城県石巻市鮎川浜清崎山７番地）□特別養護老人ホームおしか清心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護□清優館デイサービスセンター
指定地域密着型通所介護、指定相当通所型サービス（石巻市）□石巻市牡鹿地域包括支援センター
地域包括支援センター
指定介護予防支援、介護予防ケアマネジメント（石巻市）-1-２．事業所の概要（１）事業所の種類 ①指定訪問介護事業所②指定相当訪問型サービス（石巻市、東松島市、登米市）（２）事業の目的①指定訪問介護は、介護保険法令に従い、ご利用者（ご契約者）がその有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるように支援するとともに、ご利用者を居宅等にて介護しているご家族等の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、訪問介護サービスを提供します。
②指定訪問介護相当サービスは、介護保険法令に従い、「日常生活上の基本動作がほぼ自立し、状態の維持・改善可能性の高い」ご利用者（ご契約者）がその有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよ
うに支援するとともに、ご利用者を居宅等にて介護しているご家族等の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、ご利用者（ご契約者）の状態に即した自立支援と「目標志向型」のサービスを提供します。
（３）施設の名称

旭寿会訪問介護センター（４）施設所在地

宮城県石巻市北村字庵ノ窪１番地１（５）電 話 番 号

０２２５－７３－２０１６（６）所 長 名

所 長

鈴木 健太

（７）運 営 方 針①事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
②指定訪問介護事業所の訪問介護員等は、利用者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護計画を作成し、計画に沿って、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
③指定相当訪問型サービス事業所の訪問介護員等は、利用者が可能な限りその居宅において、要支援状態の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、介護予防訪問
介護計画を作成し、計画に沿って、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指す。
④事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター及び福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（８）開設年月日

平成２５年９月１５日（指定年月日 平成２５年９月１５日）（９）営 業 日

毎日

（10）休

なし

日

（11）営 業 時 間

午前７時～午後７時-2-

（12）併設事業所にて行う他の事業①一心苑デイサービスセンター
・指定通所介護宮城県 第０４７０２０２５０８号
平成25年9月15日指定・指定相当通所型サービス（石巻市、東松島市、登米市）
第０４７０２０２５０８号
平成30年4月1日指定②旭寿会ケアサポートセンター
・指定居宅介護支援宮城県 第０４７０２００７７５号
平成12年4月1日指定③シニアホームかなん・サービス付き高齢者向け住宅
第 宮１２０２５号
平成24年11月26日登録（13）宮城県指定福祉サービス第三者評価機関による第三者評価の受診状況
実績なし

３．職員の配置状況等
当事業所では、ご利用者に対して指定訪問介護サービス及び指定相当訪問型サービスを提供する職員として、指定基準を遵守した以下の職種の職員を配置しています。
＜職員の配置状況＞（単位：人）
職

１．所長（管理者）

種※併設事業所所長等を兼務

２．サービス提供責任者

実人数

常勤換算
後の人数

指定基準

１

0.1

（１）

１

1.0

1.0
3.4

３．訪問介護員

５
合

計

2.4

７

2.5
1.5

3.5

注１）指定基準数は、指定訪問介護及び指定訪問介護相当サービスの１か月あたりの利用者数40人以下に対してのものです。
注２）常勤換算とは、職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を、当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（週40時間）で除した数です。
（例）週20時間勤務のパート介護職員が３名いる場合、常勤換算では1.5名となります。
式：20時間÷40時間×3名＝1.5名（小数点第１位以下を切り捨て）
注３）実人数の（ ）内の数字は兼務する者の人数で、実人数の合計から差し引かれます。

４．事業所が提供するサービスと利用料金（契約書第６条参照）
当事業所では、ご利用者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。その利用料金について、（１）介護保険の給付等の対象となるサービス、（２）介護保険の給付等の対象とならないサービスの２種類があります。

-3-

（１）介護保険の給付等の対象となるサービス
以下のサービスは、利用料金の９割から７割が介護保険又は第一号事業支給費から給付されます。ご利用されるサービスの利用料金から、介護保険給付等の額を除いた金額（＝自己負担額）をお支払い下さい。自己負担額は「介護保険負担割合証」にもとづく負担割合に応じて異なります。
■サービスの概要①身体介護＊入浴介助 ～ 入浴の介助を行います。入浴が困難な方は体を拭く清拭等で対応します。
＊排泄介助 ～ 排泄の介助、おむつ交換を行います。
＊食事介助 ～ 食事の介助を行います。
＊体位変換 ～ 体位の変換を行います。
＊通院介助 ～ 通院の介助を行います。
②生活援助＊調
理 ～ ご利用者の食事の用意を行います。ご家族分は行いません。
＊洗濯 ～ ご利用者の衣類等の洗濯を行います。ご家族分は行いません。
＊掃除 ～ ご利用者の居室の掃除を行います。ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。
＊買物 ～ ご利用者の日常生活に必要となる物品の買物を行います。
預貯金の引き出しや預け入れは行いません。
■通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域は、石巻市全域とします。
指定訪問介護※要介護１～５の方■体制等状況一覧
□地域区分
その他
□割
引
なし
□施設等の区分
身体介護、生活援助□その他該当する体制等
・定期巡回・随時対応サービス
指定なし
・高齢者虐待防止措置実施の有無
基準型
・業務継続計画策定の有無
基準型
・特定事業所加算
加算Ⅱ（10％加算）
・共生型サービスの提供
なし
・同一建物減算（10％減算）※シニアホームかなんご入居者に適用
・同一建物減算（12％減算）※シニアホームかなんご入居者へのサービス提供回数が全体の９割以上となった場合に適用
・特別地域加算なし
・中山間地域等における小規模事業所加算
非該当
・口腔連携強化加算
なし
・認知症専門ケア加算
なし
・介護職員等処遇改善加算
加算Ⅰ（24.5％加算）-4-■サービス利用料金（令和6年6月1日改定）
それぞれのサービスについて、平常の営業時間内（午前８時から午後６時）
での利用料金は次のとおりです。
□基本サービス料金
ア．１割負担の方（１回につき）サービスに要する
時間

身

20分未満

20分以上
30分未満

30分以上
1時間未満

1時間以上
1時間半未満1時間半以上(30分増す毎に)体

１．基準費用額

1,630円

2,440円

3,870円

5,670円

820円

介

２．うち、介護保険から給付される金額

1,467円

2,196円

3,483円5,103円

738円

護

３．サービス利用に係る自己負担（１－２）

163円

244円

387円

567円

82円

生

サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上

活

４．基準費用額

1,790円

2,200円援

５．うち、介護保険から給付される金額

1,611円

1,980円助

６．サービス利用に係る自己負担（４－５）

179円

220円

身
生 体
活 介
援 護
助 に
を 引
行 き
う 続
場 き
合

サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上
70分未満

70分以上

７．基準費用額

650円

1,300円

1,950円

８．うち、介護保険から給付される金額

585円

1,170円

1,755円９．サービス利用に係る自己負担（７－８）

65円

130円

195円

20分未満

20分以上
30分未満

30分以上
1時間未満

1時間以上
1時間半未満1時間半以上(30分増す毎に)イ．２割負担の方（１回につき）身サービスに要する時間

体

１．基準費用額

1,630円

2,440円

3,870円

5,670円

820円

介

２．うち、介護保険から給付される金額

1,304円

1,952円

3,096円

4,536円

656円

護

３．サービス利用に係る自己負担（１－２）

326円

488円

774円

1,134円

164円

生サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上

活

４．基準費用額

1,790円

2,200円援

５．うち、介護保険から給付される金額

1,432円

1,760円助

６．サービス利用に係る自己負担（４－５）

358円

440円

身
生 体
活 介
援 護
助 に
を 引
行 き
う 続
場 き
合

サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上
70分未満

70分以上

７．基準費用額

650円

1,300円

1,950円

８．うち、介護保険から給付される金額

520円

1,040円

1,560円９．サービス利用に係る自己負担（７－８）

130円

260円

390円

-5-

ウ．３割負担の方（１回につき）サービスに要する
時間

身

20分未満

20分以上
30分未満

30分以上
1時間未満

1時間以上
1時間半未満1時間半以上(30分増す毎に)体

１．基準費用額

1,630円

2,440円

3,870円

5,670円

820円

介

２．うち、介護保険から給付される金額

1,141円

1,708円

2,709円

3,969円

574円

護

３．サービス利用に係る自己負担（１－２）

489円

732円

1,161円

1,701円

246円

生サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上

活

４．基準費用額

1,790円

2,200円援

５．うち、介護保険から給付される金額

1,253円

1,540円助

６．サービス利用に係る自己負担（４－５）

537円

660円

身
生 体
活 介
援 護
助 に
を 引
行 き
う 続
場 き
合

サービスに要する
時間

20分以上
45分未満

45分以上
70分未満

70分以上

７．基準費用額

650円

1,300円

1,950円

８．うち、介護保険から給付される金額

455円

910円

1,365円９．サービス利用に係る自己負担（７－８）

195円

390円

585円

注１）特定事業所加算Ⅱとして、上記の基準費用額に10％の料金が加算されます。
注２）シニアホームかなんにお住いの方は、同一建物減算として上記の基準費用額に特定事業所加算Ⅱの加算率を加えた金額から10％の料金が減算されます。
注３）シニアホームかなんにお住いの方へのサービス提供回数がご利用者全体の９割以上となった場合は、上記の基準費用額に特定事業所加算Ⅱの加算率を加えた金額から12％の料金が減算されます。この場合、注２の10％の減算は適用されません。
□加算対象サービス
以下のサービスは、介護報酬の加算対象となっています。ご利用の際には、加算額の１割から３割をご負担いただきます。
ア．初回加算１月につき200円（２割負担:400円、３割負担:600円）
新規に訪問介護計画を作成したご利用者に対して、サービス提供責任者が、
初回若しくはその月に自ら訪問介護を行う場合、又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に、加算をいただきます。
イ．緊急時訪問介護加算 １回につき100円（２割負担:200円、３割負担:300円）
ご利用者やそのご家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネジャーと連携を図り、ケアマネジャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に加算をいただきます。
□介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
上記の基本サービスと加算対象サービスの月額合計に24.5％の料金が上乗せとなります）。

-6-注１）「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
注２）上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる
時間に基づいて、介護給付費体系により計算されます。
注３）「20分未満の身体介護」は、前回提供した訪問介護から２時間以上の間隔を空けた場合に提供可能となります。
注４）平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う
場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・早朝（午前６時から午前８時まで）：25％
・夜間（午後６時から午後10時まで）：25％
・深夜（午後10時から午前６時まで）：50％
注５）２人の訪問介護員が、共同でサービスを行う必要がある場合は、ご利用者の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合
注６）ご利用者が、まだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる
場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
注７）介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
指定相当訪問型サービス※要支援１・２又は介護予防・生活支援サービス事業対象者の方■体制等状況一覧
□地域区分
その他
□割
引
なし
□その他該当する体制等
・特別地域加算なし
・中山間地域等における小規模事業所加算（地域） なし
・中山間地域等における小規模事業所加算（規模） なし
・高齢者虐待防止措置実施の有無
基準型
・業務継続計画策定の有無
基準型
・生活機能向上連携加算
なし
・口腔連携強化加算
なし
・同一建物減算（10％減算） ※シニアホームかなんご入居者に適用
・同一建物減算（12％減算） ※シニアホームかなんご入居者へのサービス
提供回数が全体の９割以上となった場合に適用
・介護職員等処遇改善加算
加算Ⅰ（24.5％加算）-7-■サービス利用料金（令和6年6月1日改定）
それぞれのサービスについての利用料金は次のとおりです。
□基本サービス
介護予防支援計画又は介護予防サービス計画において位置づけられた支給区分によって、次のとおりとなります。
①１週当たりの標準的な回数を定める場合
支給区分（頻度）

１週に１回程度

１週に２回程度

１週に２回を超える程度

11,760円

23,490円

37,270円

１．基準費用額（月額）１割
負担２．うち、介護保険等から給付される金額

10,584円

21,141円

33,543円

３．サービス利用に係る自己負担（１－２）

1,176円

2,349円

3,727円２割
負担４．うち、介護保険等から給付される金額

9,408円

18,792円

29,816円

５．サービス利用に係る自己負担（１－４）

2,352円

4,698円

7,454円３割
負担６．うち、介護保険等から給付される金額

8,232円

16,443円

26,089円

７．サービス利用に係る自己負担（１－６）

3,528円

7,047円

11,181円注）利用料金は、月毎の定額制となっていますが、月の途中で要支援認定に
区分変更等が生じた場合等は日割り計算を行います。
②日割りの場合（１日につき）支給区分（頻度）

１週に１回程度

１．基準費用額（月額）

１週に２回程度

１週に２回を
超える程度

390円

770円

1,230円１割
負担２．うち、介護保険等から給付される金額

351円

693円

1,107円３．サービス利用に係る自己負担（１－２）

39円

77円

123円

２
割
負
担

４．うち、介護保険等から給付される金額

312円

616円

984円

５．サービス利用に係る自己負担（１－４）

78円

154円

246円

３
割
負
担

６．うち、介護保険等から給付される金額

273円

539円

861円

７．サービス利用に係る自己負担（１－６）

117円

231円

369円

注１）シニアホームかなんにお住いの方は、同一建物減算として上記の基準費用額から10％の料金が減算されます。
注２）シニアホームかなんにお住いの方へのサービス提供回数がご利用者全体の９割以上となった場合は、上記の基準費用額から12％の料金が減算されます。この場合、注１の10％の減算は適用されません。

-8-□加算対象サービス
以下のサービスは、介護報酬の加算対象となっています。ご利用の際には、加算額の１割から３割を追加料金としてご負担いただきます。
初回加算
１か月につき200円（２割負担:400円、３割負担:600円）
新規に訪問介護計画を作成したご利用者に対して、サービス提供責任者が、
初回若しくはその月に自ら訪問介護を行う場合、又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に、加算をいただきます。
□介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
上記の基本サービスと加算対象サービスの月額合計に24.5％の料金が上乗せとなります。
（２）介護保険の給付等の対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
■サービス利用料金①介護保険給付等の支給限度額を超えるサービス
指定訪問介護又は指定相当訪問型サービスの料金表に掲げる「基準費用額」の全額に、ご利用された頻度、加算、減算を反映した金額をお支払いいただきます。
②複写物（コピー）の交付
ご利用者及びご家族等は、サービスの提供についての記録をいつでも閲覧できます。複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
利用料金：１枚あたり１０円③交通費
通常の事業の実施地域を越えて当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
なお、当事業所の自動車を使用した場合の交通費は、次の額とします。
事業の実施地域を越えてから、１㎞につき８０円④水道光熱費・通信費
ご利用者は、居宅において訪問介護員がサービスを実施するために使用する
水道、ガス、電気、電話の費用をご負担いただきます。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）～（２）のサービス利用料金を１か月ごとに計算し、当月の合計額の請求書に明細を付して、概ね翌月１５日頃までにご利用者にお渡しします。
ご利用者は、この請求書に基づき、当月のサービス利用料金の合計額を、翌月の末日までに、次のいずれかの方法で事業者にお支払い下さい。
①事業者が指定する郵便局の振替払込請求書でのお支払い（手数料は事業者負担）②ご利用者等の郵便局口座からの自動払い込み（自動引き落とし）-9-注）繰り返しご利用なさる方は、この方法をお勧めします。事業者側で用意する「自動払い込み利用申し込み書」に引き落とし可能な郵便局の口座番号と、お届け印を押していただき、最寄の郵便局に提出していただく手続きが必要となりますが、残高の確認さえしていただければ、ご利用のたびに支払いに行く
手間が省けます。
③下記指定金融機関口座へのお振込み（手数料はご利用者負担）
金融機関名

ゆうちょ銀行

口座記号・番号０２２１０－３－１３６１２９

加入者名

シャカイフクシホウジン

キョクジュカイ

社会福祉法人旭壽会（４）ご利用中止に伴うキャンセル料金（契約書第７条参照）
ご利用予定日の前日までに申し出があった場合ご利用予定日の前日までに申し出がなかった場合で、ご利用者の体調不良など正当な理由がない場合- 10 -

無料

当日の利用料金の自己負担相当額

５．緊急時の対応について①サービス提供中に、ご利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、ご利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
②ご利用中、通院が必要となった場合は、原則としてご家族等に付き添いしていただ
くことになります。ご家族等が出来ない場合は職員が代行します。
③ご利用者の心身の状態により、救急車を要請する場合があります。
◆緊急時の連絡先
医療機関

医師名
ご利用者の
主治医
所在地

電話番号

氏名（関係）

住

（

所

緊急連絡先
昼間の連絡先夜間の連絡先◆協力医療機関
医療機関の名称

医療法人清芳会 中浦内科医院

医

師 名

大石 千明

所

在 地

石巻市中浦１丁目２－１１１

電話

診 療 科 目

０２２５（２１）７５５１
内科、消化器科- 11 -）

６．相談・苦情等の受付について（契約書第１６条参照）（１）訪問介護における相談・苦情の受付サービスに対する相談や苦情等は以下の窓口と担当者が受け付けます。
■苦情受付窓口

あ べ

まさ き

担 当 者

サービス提供責任者 阿部

政貴

電話番号

０２２５－７３－２０１６

受付時間

毎日８：００～１８：００

注）担当者が不在の場合は、他職員が責任を持って対応いたします。
（２）その他の相談・苦情受付機関
石巻市役所本庁
保健福祉部
介護福祉課

所 在 地

〒986-8501 石巻市穀町４番１号

ＴＥＬ

０２２５－９５－１１１１（代表）ＦＡＸ

０２２５－９２－５７９１

受付時間

８：３０～１７：００

注）上記以外に、ご利用者の保険者である各市町村ならびに国民健康保険団体連合会等でも受付しています。

７．事故の対応と損害賠償責任について（１）事業所における事故等の対応について
事業者は、提供するサービスの実施中に事故が生じた場合には、速やかにご利用者の家族、市町村、担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）等に連絡して必要な措置を講じます。
（２）損害賠償責任について（契約書第１１条参照）
事業者は、提供するサービスの実施にともなって、事業者の責に帰すべき事由によりご利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務（契約書第１０条）に違反した場合も同様とし、事業者は損害賠償責任を速やかに履行します。
ただし、ご利用者に故意又は過失が認められる場合にはご利用者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる場合には、損害賠償額を減じることができます。

８．サービスのご利用に関する留意点（１）ご利用の要件①当サービスのご利用は、原則として要介護認定の結果、要支援または要介護と認定された方、又は介護予防・日常生活支援総合事業の基本チェックリスト該当者（事業対象者）が対象となります。非該当(自立)の方は利用できません。
②訪問介護センターは、医療機関ではありませんので、ご利用中に特別な医療行為を必要とされる方についてはご相談ください。また、ご利用者が利用開始後に伝染病疾患を有していることが判明し、感染予防上の対応が困難な疾患の内容や状態である場合は、ご利用を中止していただく場合があります。
③著しい問題行動等がある場合で、通常の介護方法ではそれを防ぐことができな
いと判断される場合は、ご利用をお断りする場合があります。

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④事業所では、原則としてご利用者宅の鍵のお預かりはいたしません。鍵の取り扱いについては、ご利用者又はそのご家族とご相談させていただきます。
⑤従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
（２）ご利用のお申し込み
ご利用のお申し込みは、要介護１～５の方は担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）へ、要支援１、２の方と介護予防・生活支援サー
ビス事業対象者の方は地域包括支援センターへお申し込みください。
（３）診断書の提出①ご利用に際し、原則として健康診断書の提出は不要です。ただし、ご利用前の実態調査時、又はご利用当日に、感染症（結核、疥癬、インフルエンザ、ノロウィ
ルス、新型コロナウイルス等）の発症が疑われる場合には、医療機関にて、その症状についての検査を受けていただく場合があります。また、結核の既往歴のある方で、義務づけられている年１回の結核検診を過去１年間受けていない方については、発病が疑われる症状が出ていない場合でも医療機関にて検査を受けていただきます。なお、当該検査費用は、原則としてご利用者の負担となります。
②病院等から退院後、すぐに利用される場合は、入院先の医師の紹介状や看護
サマリー（要約）を提出していただきます。
（４）介護認定等調査資料の提供
ご利用の可否の判断並びにご利用中の介護サービス計画作成のための参考資料として、事業者は、ご利用者の介護認定調査資料（主治医意見書等）や利用者基本情報等の写しを、ご利用者の居住する市町村や地域包括支援センターより取り寄せることができることとします。
（５）他関係サービス機関からの情報収集
事業者は、ご利用者へのサービス提供にあたって特に必要と思われる場合は、ご利用者が利用されている他の居宅介護サービス事業所やかかりつけ医から、必要な情報を聞き取ることができることとします。

※この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成11年3月31日）の規定に基づき、利用申込者またはその家族へ重要事項説明のため作成したものです。

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令和

年

月

日

□ 私は、訪問介護サービス及び指定相当訪問型サービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
＜住所＞

宮城県石巻市北村字庵ノ窪１番地１＜事業者＞

旭寿会訪問介護センター

＜代表者＞

所 長

説明者

鈴木 健太

職名

氏名

印
○

□ 私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護サービス
及び指定相当訪問型サービスの提供開始に同意しました。

ご利用者

住 所

（ご契約者）

氏 名

署名代行者

印
○

住 所

氏 名

ご契約者の家族等

印
○

住 所

氏 名

印
○

※署名代行者と同じ場合は同上とご記入ください
令和6年6月1日改定- 14 -