別紙１

現況報告書様式（平成29年4⽉1⽇現在）
１．法人基本情報(1)都道府県区分
30 和歌山県(2)市町村区分
390 ⽇高郡印南町(7)法人の名称(8)主たる事務所の住所(9)主たる事務所の電話番号(12)従たる事務所の住所(13)法人のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ(15)法人の設⽴認可年⽉⽇(3)所轄庁区分
30000(4)法人番号
5170005004297(5)法人区分01 一般法人

社会福祉法人 同仁会
和歌山県
⽇高郡印南町
0738-42-8100(10)主たる事務所のＦＡＸ番号

山口150-1
0738-42-0500

http://carrefour-inami.jp/index.html
平成11年1⽉29⽇ (16)法人の設⽴登記年⽉⽇(14)法人のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ramy72706@nike.eonet.ne.jp
平成11年2⽉12⽇(6)活動状況
01 運営中(11)従たる事務所の有無 2 無２．当該会計年度の初⽇における評議員の状況(1)評議員の定員

77 (3-6)評議員全員の報酬等の総額（円）(2)評議員の現員(3-1)評議員の氏名(3-4)評議員の所(3-5）他の社会福祉法人の評 (3-7)前会計年度における評轄庁からの再就職
議員・役員・職員との兼務状況 議員会への出席回数
状況(3-3)評議員の任期(3-2)評議員の職業
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31

中本 宗夫
農業
小松 幸弘
農業
笹野 達雄
自営業
松本 眞紀
住職
鈴⽊ 紀博
自営業
清水 宏一
農業
矢川 洋子
無職

0

H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31
H29.4.1 〜 Ｈ31.3.31

2無2無02無2無32無2無32無2無32無2無32無2無32無2無0

３．当該会計年度の初⽇における理事の状況
6 (2)理事の現員(1)理事の定員

6 (3-12)理事全員の報酬等の総額（円）(3-3)理事⻑への就任
年⽉⽇(3-2)理事の役職(3-4)理事の (3-5)理事選任の評議
常勤・非常勤 員会議決年⽉⽇(3-6)理事の職業(3-1)理事の氏名(3-8)理事の任期

辻 寛
辻 恵美
岡畑 和美
中本 宗夫
坂部 朝彦
⽊下 悦匡

(3-9)理事要件の区分別該当状況

1 理事⻑（会⻑等含む。）
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
3 その他理事
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
3 その他理事
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
3 その他理事
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
3 その他理事
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
3 その他理事
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18

18,000,000 2 特例無平成11年2⽉12⽇ 2 非常勤平成27年5⽉19⽇ 医師
1 社会福祉事業の経営に関する識⾒を有する者
1 常勤
平成27年5⽉19⽇ 施設⻑
3 施設の管理者
2 非常勤
平成27年5⽉19⽇ 無職
4 その他
2 非常勤
平成27年5⽉19⽇ 農業
2 事業区域における福祉に関する実情に通じている者
2 非常勤
平成27年5⽉19⽇ 医師
1 社会福祉事業の経営に関する識⾒を有する者
2 非常勤
平成27年5⽉19⽇ 無職
1 社会福祉事業の経営に関する識⾒を有する者(3-10)各理事と親族等特(3-11)理事報酬等の⽀給形態
殊関係にある者の有無
1有2 理事報酬のみ⽀給

1有3 職員給与のみ⽀給

2無4 いずれも⽀給なし

2無4 いずれも⽀給なし

2無4 いずれも⽀給なし

2無4 いずれも⽀給なし(3-7)理事の所轄庁からの再就職状況(3-13)前会
計年度における理事会への出席回数2無32無32無32無32無32無3４．当該会計年度の初⽇における監事の状況
2 (2)監事の現員(1)監事の定員(3-1)監事の氏名

廣原 敏弘
南部 昌道

2 (3-6)監事全員の報酬等の総額（円）

0(3-2)①監事の職業(3-2)②監事の所轄庁からの再就職状況(3-3)監事選任の評議
員会議決年⽉⽇(3-4)監事の任期(3-5)監事要件の区分別該当状況(3-7)前会計年度における理事会への出席回数

農業
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18
無職
H27.5.19 〜 Ｈ29.5.18

2無3 社会福祉事業に識⾒を有する者（その他）
2無6 財務管理に識⾒を有する者（その他）

平成27年5⽉19⽇
3
平成27年5⽉19⽇
3５．前会計年度・当会計年度における会計監査人の状況(1-3)前年度(1-2)前会計年度 決算にかかる(1-1)前会計年度の会計監査人の氏名（監査法人の場合は監査法人名） の会計監査人の監 定時評議員 (2-1)当会計年度の会計監査人の氏名（監査法人の場合は監査法人名）
査報酬額（円） 会への出席の有無(2-2)当会計年度の会計監査人の監査報酬額（円）６．当該会計年度の初⽇における職員の状況(1)法人本部職員の人数①常勤専従者の実数

0 ➁常勤兼務者の実数(2)施設・事業所職員の人数①常勤専従者の実数

100 ➁常勤兼務者の実数

常勤換算数

0 ③非常勤者の実数
0.0

常勤換算数

10.2

常勤換算数

0 ③非常勤者の実数
0.0

常勤換算数

4831.9７．前会計年度の評議員会の状況(1)評議員会ごとの評議員会開催年⽉⽇

平成28年5⽉21⽇(2)評議員会ごとの評議員・理事・監事・会計監査人別の出席者数(3)評議員会ごとの決議事項
評議員

理事

監事

1322会計監査人

0 第18期(平成27年4⽉1⽇から平成28年3⽉31⽇まで)の監査報告の内容報告の件ならびに第18期の財産目録、貸借対照表、損益計算書承認の件

別紙１

現況報告書様式（平成29年4⽉1⽇現在）

定款変更に伴う決議の件
役員報酬規程の承認について

平成28年12⽉24⽇

10

2

20

平成29年3⽉25⽇

132

2

0 予算書及び事業計画の承認の件

0(4)うち開催を省略した回数

８．前会計年度の理事会の状況(1)理事会ごとの理事会
開催年⽉⽇(2)理事会ごとの理事・監事
別の出席者数理事

平成28年5⽉21⽇(3)理事会ごとの決議事項

監事

6

2 第18期(平成27年4⽉1⽇から平成28年3⽉31⽇まで)の監査報告の内容報告の件ならびに第18期の財産目録、貸借対照表、損益計算書承認の件

平成28年12⽉24⽇

5

定款変更に伴う決議の件
評議員選任・解任委員会運営細則の決議について
2 評議員選任・解任委員の選任の決議について
評議員選任・解任委員会に提案する新評議委員候補者の決議について
役員報酬規程の承認について

平成29年3⽉25⽇

62 予算書及び事業計画の承認の件

0(4)うち開催を省略した回数

９．前会計年度の監事監査の状況(1)監事監査を実施した監事の氏名

廣原 敏弘
南部 昌道

(2)監査報告により求められた改善すべき事項なし(3)監査報告により求められた改善すべき事項に対する対応なし

１０．前会計年度の会計監査の状況(1)会計監査人による会計監査報告における意⾒の区分(2)会計監査人による監査報告書

１１．前会計年度における事業等の概要 － (1)社会福祉事業の実施状況①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類➁事業所の名称⑧年間(4⽉〜3④事業所の土 ⑤事業所の建 ⑥事業所単位での事業開 ⑦事業所単③事業所の所在地⽉）利⽤者延べ総①-1拠点区地の保有状況 物の保有状況 始年⽉⽇
位での定員①-2拠点区数（人／年）
分コード分⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）
分名称類
ウ 延べ床面積ア 建設費（ア）建設年⽉⽇（イ）自己資⾦額（円）（ウ）補助⾦額（円） （エ）借⼊⾦額（円）（オ）建設費合計額（円）（ア）－１修繕年⽉⽇（ア）－２修繕年⽉⽇（ア）－３修繕年⽉⽇ （ア）－４修繕年⽉⽇（ア）－5修繕年⽉⽇（イ）修繕費合計額（円）
（１回目）
（２回目）
（３回目）
（４回目）
（５回目）
特別養護⽼人ホーム（介護福祉サービス）
特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南
1 ⾏政からの賃借等 3 自己所有
150番地1
平成12年2⽉14⽇
104
32,851
⽇高郡印南町
平成12年2⽉1⽇
82,000,000
736,000,000
298,000,000
1,116,000,000
3,748.000

イ 大規模修繕

01030202
カルフール・ 和歌山県
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120601
認知症対応型⽼人共同⽣活援助事業
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
平成16年3⽉10⽇
7,450,000
ド・ルポ印南 ア建設費
平成23年1⽉31⽇
イ大規模修繕
01030202
特別養護⽼人ホーム（介護福祉サービス）
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
平成23年2⽉28⽇
133,239,500
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
00000001
本部経理区分
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120201
⽼人デイサービス事業（通所介護）
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120401
⽼人短期⼊所事業（短期⼊所⽣活介護）
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120901
⽼人介護⽀援センター
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120201
⽼人デイサービス事業（通所介護）
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費
イ大規模修繕
02120401
⽼人短期⼊所事業（短期⼊所⽣活介護）
カルフール・ 和歌山県150番地1
⽇高郡印南町001
ド・ルポ印南 ア建設費001

グループホーム カルフール・ド・ルポ印南
3 自己所有平成16年4⽉1⽇
70,000,000
135,450,000

18

特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南 ヌーヴォ
3 自己所有平成23年4⽉1⽇
133,500,000
400,000,000
666,739,500

6,439
680.000
10,122,000

67

19,9782,515.000

00000000

1 ⾏政からの賃借等

特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南デイサービスヌーヴォ
3 自己所有平成23年4⽉1⽇
000

特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南ヌーヴォ ショートステイ
3 自己所有平成23年4⽉1⽇
00

0

1 ⾏政からの賃借等

58,000,000

1 ⾏政からの賃借等

本部
1 ⾏政からの賃借等

3 自己所有平成12年2⽉14⽇

特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南デイサービス
3 自己所有平成12年2⽉14⽇

0

1 ⾏政からの賃借等

特別養護⽼人ホーム カルフール・ド・ルポ印南ショートステイ
3 自己所有平成12年2⽉14⽇

0

1 ⾏政からの賃借等

カルフール・ド・ルポ印南在宅介護⽀援センター
3 自己所有平成12年2⽉14⽇

0

1 ⾏政からの賃借等

1 ⾏政からの賃借等

0

別紙１

現況報告書様式（平成29年4⽉1⽇現在）
イ大規模修繕

１１．前会計年度における事業等の概要 － (2)公益事業①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類➁事業所の名称⑧年間(4⽉〜3④事業所の土 ⑤事業所の建 ⑥事業所単位での事業開 ⑦事業所単③事業所の所在地⽉）利⽤者延べ総①-1拠点区地の保有状況 物の保有状況 始年⽉⽇
位での定員①-2拠点区数（人／年）
分コード分⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）
分名称
類
ア 建設費
（ア）建設年⽉⽇（イ）自己資⾦額（円）（ウ）補助⾦額（円） （エ）借⼊⾦額（円）（オ）建設費合計額（円）
ウ 延べ床面積
イ 大規模修繕（ア）－１修繕年⽉⽇（１回目）（ア）－２修繕年⽉⽇（２回目）（ア）－３修繕年⽉⽇ （ア）－４修繕年⽉⽇
（３回目）
（４回目）

（ア）－5修繕年⽉⽇（５回目）（イ）修繕費合計額（円）

１１．前会計年度における事業等の概要 － (3)収益事業①-3事業類型コー①-4実施事業名称
ド分類➁事業所の名称⑧年間(4⽉〜3④事業所の土 ⑤事業所の建 ⑥事業所単位での事業開 ⑦事業所単③事業所の所在地⽉）利⽤者延べ総①-1拠点区位での定員
地の保有状況 物の保有状況 始年⽉⽇①-2拠点区数（人／年）
分コード分⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠点区分における主たる事業（前年度の年間収益が最も多い事業）に計上）
分名称
類
ア 建設費
（ア）建設年⽉⽇（イ）自己資⾦額（円）（ウ）補助⾦額（円） （エ）借⼊⾦額（円）（オ）建設費合計額（円）
ウ 延べ床面積
イ 大規模修繕（ア）－１修繕年⽉⽇（１回目）（ア）－２修繕年⽉⽇（２回目）（ア）－３修繕年⽉⽇ （ア）－４修繕年⽉⽇
（３回目）
（４回目）

（ア）－5修繕年⽉⽇（５回目）（イ）修繕費合計額（円）

１１．前会計年度における事業等の概要 － (4)備考

11-2．うち地域における公益的な取組（地域公益事業含む）（再掲）①取組類型コード分類➁取組の名称③取組の実施場所(区域)④取組内容

１２．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画の策定の状況（1）社会福祉充実残額の総額（円）（2）社会福祉充実計画における計画額（計画期間中の総額）①社会福祉事業又は公益事業（社会福祉事業に類する小規模事業）（円）②地域公益事業（円）③公益事業（円）④合計額（①＋②＋③）（円）（3）社会福祉充実残額の前年度の投資実績額①社会福祉事業又は公益事業（社会福祉事業に類する小規模事業）（円）②地域公益事業（円）③公益事業（円）④合計額（①＋②＋③）（円）（4）社会福祉充実計画の実施期間（社会福祉充実残額算定シートを作成するまで編集することはできません）
000000000〜

１３．透明性の確保に向けた取組状況(1)積極的な情報公表への取組①任意事項の公表の有無
2無㋐事業報告1有㋑財産目録
2無㋒事業計画書
2無㋓第三者評価結果
2無㋔苦情処理結果
2無㋕監事監査結果
2無㋖附属明細書(2)前会計年度の報酬・補助⾦等の公費の状況
0①事業運営に係る公費（円）0➁施設・設備に係る公費（円）③国庫補助⾦等特別積⽴⾦取崩累計額（円）(3)福祉サービスの第三者評価の受審施設・事業所について
施設名
グループホームカルフール・ド・ルポ印南

直近の受審年度
平成28年度

１４．ガバナンスの強化・財務規律の確⽴に向けた取組状況(1)会計監査人非設置法人における会計に関する専門家の活⽤状況①実施者の区分➁実施者の氏名（法人の場合は法人名）③業務内容④費⽤［年額］（円）(2)法人所轄庁からの報告徴収・検査への対応状況①所轄庁から求められた改善事項➁実施した改善内容

１５．その他
退職⼿当制度の加⼊状況等（複数回答可）
1有① 社会福祉施設職員等退職⼿当共済制度（(独)福祉医療機構）に加⼊
2無② 中小企業退職⾦共済制度（(独)勤労者退職⾦共済機構）に加⼊
2無③ 特定退職⾦共済制度（商⼯会議所）に加⼊④ 都道府県社会福祉協議会や都道府県⺠間社会福祉事業職員共済会等が⾏う⺠間の社会福祉事業･施設の職員を対象とした退職⼿当制度に加⼊⑤ その他の退職⼿当制度に加⼊（具体的に：●●● ）2無⑥ 法人独自で退職⼿当制度を整備
2無⑦ 退職⼿当制度には加⼊せず、退職給付引当⾦の積⽴も⾏っていない

2無