発達障害をもつ子どもたちに医療ができること
阪南病院

澤田将幸

自己紹介
1977年堺市で出生（白鷺小学校卒業）
2002年奈良県立医科大学卒業
奈良県立医科大学精神科児童思春期班で臨床・研究に従事し、現在は阪南病院で児童思春期グループに所属
運動不足のため、Dr Sawaoの運動日誌（http://sawacom.blog81.fc2.com/)というブログをしています。

発達障害
・広汎性発達障害
・ADHD・学習障害
・知的障害(精神遅滞)

広汎性発達障害（PDD）
l ３つ組の障害l 社会性の障害：上手に人と距離をとれないl コミュニケーションの障害：字義通りの解釈l こだわり ：“いつもどおり”じゃないとダメl ・原因は不明だが、心因や環境因ではない
l 遺伝的関与の大きい脳機能障害ではないか？
l ・100人に１人（？） IQ 70以下が３割l
男：女＝ 3~5：1l ・感覚の過敏さ（聴覚過敏など）

l 視線が合いにくい。うなずいたり、愛想笑いのような仕草や表情が少ない。一人で過ごすことが多い。見知らぬ人に物怖じせずに話す。相手が嫌がっている表情でも、気にせずに話し続ける。雰囲気が読めず、お葬式中でも何か笑えることがあれば大声でも笑う。人混みで、よく人とぶつかる。
l 一方的に話す。「勝手にしなさい」と言われれば、勝手にする。冗談が通じない。例え話が理解できない。「会う」と「合う」の使い分けができない。関西育ちなのに、標準語を話す。相手に悪意があるのに気付かず、言われた通りにする。
l 特定の物を徹底的に集める。あることへの知識が深く、「博士」と呼ばれている。数字に強い。いつも通りじゃな
いとパニックになる。几帳面と無頓着が極端。周囲が飽きると感じることでも繰り返せる。

高機能とは？

知的発達（IQ）との関係

多知的発達度（量）

高機能PDD

ＩＱ７０
PDD
知的障害

知的障害

少高PDD度（質）低PDDの治療l心理社会的治療①養育者の障害理解②早期療育③教育的アプローチ④ソーシャル・スキル・トレーニングl薬物治療注意欠如・多動性障害（ADHD）l 発達に不相応な著しい不注意、多動、衝動l 性を特徴とする行動の障害である。
l
不注意：忘れ物、容易に注意がそれるl
多動 ：キョロキョロ、しゃべり過ぎるl
衝動性：待てない、“出し抜けに”l 原因は不明（神経生物学的な障害？実行機能の障害？）l 学童期の子どもの３~７％l 男：女＝４~５：１l （女児の場合は発見されにくい？）l 忘れ物が絶えない。財布など、大事なものをよくなくす（置き忘れる）。裏表のプリントで裏を忘れるなど、不注意なミスを繰り返す。約束していた時間を忘れる。ひ
とつのことをしようとしていて、途中で声をかけられたら元々しようとしていたことを忘れてしまう。
l じっと座っていられない。ボールペンをカチカチ鳴らし続ける。おしゃべり。早口。急がないでもよさそうなのに、走ったりして急いで行動する。
l 順番を待てない。つい手がでてしまう。何か気になることがあれば、すぐに行動する。思ったことを言ってしまって、よくトラブルになる。早とちりをする。最後まで話を聞かずに行動し、失敗や間違えてしまう。よく物を壊してしまう。

ADHDの治療l心理社会的治療①養育者の障害理解（例：ペアレント・トレーニング）②ソーシャル・スキル・トレーニング③教育的アプローチ
l薬物治療コンサータ®、ストラテラ®

ペアレント・トレーニング
好ましい行動 好ましくない（増やしたい 嫌いな行動行動） （減らしたい行動）
ほめる
良い注目を与える時にごほうび

破壊的、他人を傷つける可能性のある行動（すぐ止めるべき行動）

無視
リミットセッティング
余計な 注目をしない 警告 → タイムアウト
冷静に、中立的にきっぱりと、一貫して（拒絶ではない）
身体的罰はだめ
必ずほめると併用
終了したら水に流す学習障害（ＬＤ）l教育用語としての学習障害（LD）
Learning Disabilitiesl医学用語としての学習障害（LD）
Learning Disorders
教育用語としてのLDは多様な状態を含んでおり、医学用語としてのLDの方が狭い概念である。

学習障害（LD)l知的水準から期待されるより十分に、読む・書く・計算する能力が低い場合にＬＤの診断がなされる。
読字障害
書字表出障害算数障害
l中枢神経系の何らかの機能障害が原因（認知障害？神経心理学的要因？遺伝？）l有病率は2~10％

男性に多い？

LDの治療l個別の教育的アプローチ
個別の教育的なプログラムを作成し、劣等感をもたないように心理的支援をしながら、積極的に習得できるようにする。
l養育者の障害理解知的障害（精神遅滞）l 知的機能が平均よりも低く、社会的・概念
l 的・実用的な適応機能に制約がある状態。
l 知能障害：言語表出の遅れ、指示理解の困難l 適応行動の障害：日常生活活動の不得手
l 多くは、原因不明
l 原因疾患：ダウン症候群などの染色体異常、l先天性感染症など
l 有病率 １％前後
l 男：女＝1.5：1

知的障害の治療l心理社会的治療①養育者の障害理解②早期療育③教育的アプローチ
l薬物治療発達障害の治療戦略
l 治療の標的は、その発達障害の基本症状ではなく、そこから生み出される有害な影響、例えば度重なる叱責、いじめられ体験、対人関係障害、自己評価あるいは自尊感情の低下などを最小限度に抑え、子どもが本来持っている能力の可能性を開花させ、自己評価あるいは自尊感情を高めることにある。
l 教育的アプローチが最も確実な治療法l （ 医 療 ・ 福 祉 分 野 で は 療 育 と 呼 ば れ る ）診断に惑わされない！
･ 診断された「自閉症」や「ADHD」に対応するのではなく、そう診断された“子ども”に接するという姿勢が大事。
･ 診断は、子どもをより理解するうえでのヒントとなる。

“診断”による弊害 ①･ 自閉症と診断されている子どもが、音楽の授業中、他の子どもたちの合唱に耐え切れずに自ら両耳を押さえて、床で七転八倒し、大きな声で叫んでいました。
･ そばに居た補助の先生は、ただ黙ってそばに寄り添っていた。

“診断”による弊害 ②･ ADHDと診断されている子どもが、授業中に学校中を走り回っていた。
･ 誰も走り回ることを止めない、注意もしない。
･ 正しい対応？ 哀しい対応？？

l “発達障害に即した”で は な く 、“その子に合った”対処・支援を行う。
l 発達障害をもつ子どもが上手く生活し、学び、成長していく方法を少し考えていくと、それはどんな子どもにとっても役立つ方法であることがわかる。
l 気 に な る 子 ど も を“発 達 障 害 を も つ と し た ら”と仮定して、その子にとって必要な手立てを考えたい。
l 発達障害をもつ子 ≒ 気になる子ども• 「気になる音だったから…」• 「やめろといわれても、つい…」• 「今することがわからなかったから… 」＝ 周囲からの刺激が多いから・抑制が利かないから(活動量が多いから)・不注意から→・余計なものは、掲示しない。
・活動量を抑えようとせずに『動ける保証』をする。
・することや読んでいるページを板書する。

• 「すぐにしないと！と思ったから…」• 「言われたとおりしただけなのに…」＝ 衝動性ともいえる俊敏性があるから・言葉を字義通りにうけとるから・一度決めたことは貫き通すこだわりから→・指示するタイミングを考える。
・「黒板消しておいて」とだけ言うのはやめる。
・頭ごなしに叱らない。行動は正しい。

• 「なにをしても、ぼくだけ叱られる…」• 「勉強がつまらないんだ…」＝ 対人関係の読み誤りから・自己評価が低くなっているから・学習上のつまずきから・感覚の違いで耐え難いから→・期限付きで休暇をとる。
・具体性のある励ましや認めることをする。
・聴覚過敏にはイヤホン・耳栓なども可。医療のながれ
１．問診・検査
２．診断
３．治療

子どもが困っていることに気付き、その子の立場になって考えること

配慮・支援・診断 ・薬物治療~医療にしか出来ないこと~

向精神薬
幻覚妄想
うつ不安・イライラ
不眠
気分変動・躁状態
けいれん→→→→→→抗精神病薬
抗うつ薬
抗不安薬
睡眠薬
気分調整薬
抗てんかん薬発達障害の薬物治療
対症療法でしかなく、家庭生活や学校生活において著しい支障がある場合に限る。
• パニック、かんしゃく、衝動行動→ 抗精神病薬（ex. リスパダール）
または、抗てんかん薬（ex. デパケン）･ こだわり、強迫行為→ SSRI（抗うつ薬の一種 ex. ルボックス）･ 多動、注意が続かない→ 中枢刺激薬（ex. コンサータ）

ADHDの薬物治療l コンサータ® （メチルフェニデート）l 中枢刺激薬（覚醒作用） 有効率は70％l 副作用：頭痛、不眠、吐き気、食欲不振
l ストラテラ® （アトモキセチン）l 非中枢刺激薬 効果は週単位でl 副作用：吐き気、食欲不振、眠気l ＜＜適応原則＞＞
l ・まず家庭と学校における環境調節を行い、
l 十分な改善がみられない時
l ・社会生活に重大な支障をきたしている時

最後にl 医療にしか出来ないことの効果は限定的なところがあり、長期的に考えると治療の中心は心理社会的治療です。
l 心理社会的治療の中で療育が大切な役割を担っていることは言うまでもありません。
l 家 庭 ・ 教 育 ・ 医 療 ・ 行 政 が 連 携 し て い く こ と が 療育に大切ではないかと考えております。
l 面談などで診察室では見ることの出来ないお子さんの様子を知ることが出来たりそれぞれの専門的な考え方を理解出来たり誤解が解けた場合もあります。

参 考 （ 推 奨 ）図 書 ・ 文 献l 奈良県立教育研究所l 特別な教育的支援を必要としている子どもたちl −理解・啓発ガイドブック−l※無料ダウンロード可能l
・L D （学習障害）
l
・A D H D （注意欠陥多動性障害）
l
・高機能自閉症（アスペルガー症候群）l 高機能自閉症・アスペルガー症候群入門l
内山登紀夫 他著
中央法規l あなたがあなたであるためにl
吉田友子 著
中央法規l AD/HD児へのl
ペアレント・トレーニングガイドブックl
岩坂英巳 編著
じほう社
l そだちの科学 no. 6 〔特集〕ADHDl
滝川一廣ほか編集 日本評論社l 2歳からはじめる自閉症児の言語訓練l藤原加奈江 著 診断と治療社l 軽度発達障害のある子のl
ライフサイクルに合わせた理解と対応l
田中康雄 著
学研l うわわ手帳と私のアスペルガー症候群l
10歳の少女が綴る感性豊かな世界l
高橋紗都・高橋尚美 著 かもがわ出版

l 「気になる子ども」の配慮と支援l
学習障害(LD)・ADHD・高機能自閉症児の正しい理解と対応方法l
新井英靖 編著
中央法規l 発達と障害を考える本 １~４l ふしぎだね!? 自閉症のおともだちl ふしぎだね!? アスペルガー症候群のおともだちl ふしぎだね!? ＬＤ（学習障害）のおともだちl ふしぎだね!? ＡＤＨＤのおともだちl
内山登紀夫 監修 ミネルヴァ書房l お母さんのための児童精神医学l根來秀樹 著
日本評論社

ご清聴ありがとうございました。