成人の栄養不良（総説） NEJM,July 11, 2024
「僻地で世界最先端」西伊豆健育会病院早朝ｶﾝﾌｧ 仲田和正 2024.8【付けたり】：北朝鮮からの葉書、父のｼﾍﾞﾘｱ抑留中の栄養失調、長野富士見村開拓団、
ﾐﾈｿﾀ飢餓実験、日本軍捕虜のｶﾅﾀﾞ兵、ﾀﾞｯﾊｳ強制収容所、ﾌﾞﾗｳﾅｳのﾋﾄﾗｰ生家、
高橋尚子さんの glycogen loading、下肢壊死で食欲低下、収容所の低ﾀﾝﾊﾟｸ、
患者満足度、Alone 孤独のｻﾊﾞｲﾊﾞｰ、三内丸山の栗、釣り針抜去の String Yank 法、
ｶﾝﾎﾞｼﾞｱ大虐殺、内藤泰子さん、ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ包囲戦、鳥取城の喝え殺しMalnutrition in Adults （Review Article）
著者
・Tommy Cederholm, M.D., Ph.D.
Clinical Nutrition and Metabolism, Department of Public Health and Caring Sciences,
Uppsala University、 Clinical Geriatrics, Department of Neurobiology, Care Sciences
and Society, Karolinska Institute, Stockholm
・Ingvar Bosaeus, M.D., Ph.D.
Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition, University of Gothenburg
最近、NEJM や the Lancet でなぜか栄養学関連の総説が下記のように続々と出ています。
●生涯にわたるｴﾈﾙｷﾞｰ、主栄養素のｶﾞｲﾀﾞﾝｽ、NEJM,April11, 2024
conference_2024_09.pdf (nishiizu.gr.jp)（西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ）世界最新の栄養学（必読）●味覚と代謝の生理的統合、NEJM, May9, 2024
●成人の栄養不良、NEJM, July 11, 2024：本日の総説です。
●老人のﾌﾚｲﾙ、NEJM, Aug.8, 2024：たいしたことは書いてありません。下記ご覧ください。
●老人の低栄養、The Lancet, March18-24, 2023
conference_2023_12.pdf (nishiizu.gr.jp)(西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ)
本日は「成人の栄養不良」の NEJM 総説です。著者はｽｳｪｰﾃﾞﾝのｶﾛﾘﾝｽｶ・ｲﾝｽﾃｨﾃｭｰﾄ、ｳﾌﾟｻﾗ大学、
ｹﾞｰﾃﾎﾞﾙｸﾞ大学の医師達です。
現在、世界の死亡の 5 人に１人は栄養不足によります。一方、米国では obesity pandemicと言って成人の 70％が肥満です。現在、あまりに世界各地で栄養摂取に偏りがあるためﾄｯﾌﾟｼﾞｬｰﾅﾙでの特集が組まれたのでしょうか？
「成人の栄養不良（総説）NEJM,July 11, 2024」、最重要点は以下の 11 点です。
① 栄養不良は炎症(-)で体温・心拍低下。炎症(+)で両者上昇。筋委縮起こす。
② 短距離走は嫌気的解糖(Embden-Meyerhof 回路),長距離走は好気的な TCA 回路使用。
③ 慢性疾患で軽度炎症がある時,ｻｲﾄｶｲﾝ↑で食欲低下起こり栄養補給の反応不良。
④ 成人必要蛋白量 1.0g/kg/日、熱傷・多発外傷 2.0g。蛋白量は魚・豚肉重量(g)×1/5。
⑤ 完全飢餓でも水で 60 日生存。TG→脂肪酸→ｱｼﾙ CoA をβ酸化→ｱｾﾁﾙ CoA→TCA に。
⑥ 炎症のない栄養不良は脳卒中,ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ,Alzheimer,大うつ病等で摂取不良による。
⑦ 診断ﾂｰﾙ GLIM：MNA 等でﾘｽｸ確認→表現/病因型ｸﾗｲﾃﾘｱで確定→重症度→成因確定
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⑧ 健康成人 30kcal/kg, やや活動↓で 25kcal/kg、入院患者初期で 18－20kcal/kg が妥当。
⑨ 栄養不良で CRP,Tch,Cr 有用, Alb 使わぬ。強化栄養食有用で再入院,死亡率低下。
⑩ 経管栄養は少量から。経管も静脈投与も合併症は注入速度によること多い。
⑪ refeeding 症候群注意、（5）-10kcal/㎏で 4－7 日かけ 200kcal ずつ増量。VB1、P 追加。

外来患者さんで妹さんが 1960 年代に北朝鮮に渡った方がいます。
以前、妹さんからの葉書を見せてくれました。
「拝啓、お元気ですか。私は金正日首領様のお蔭で何不自由なく暮らしています」で始まり、その後は、お金、お茶、ｺｰﾋｰ、衣服などのひたすら金品をねだる無心の手紙でした。
一度北朝鮮の妹さんを訪ねたそうですが移動制限があり隣町への旅行も許可なくできません。
妹さんにはﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病がありましたが薬も手に入らず亡くなりました。
総額で 100 万円位を送金したとのことでした。

１． 栄養不良は炎症(-)で体温・心拍低下。炎症(+)で両者上昇。筋委縮起こす。
「食物へのｱｸｾｽ不良による飢餓」を小生の父が実体験しています。
父は戦前、黒竜江省拝泉県で師範学校教員でしたが 1945 年 8 月に応召されて陸軍二等兵となり 8 月 15 日の終戦とともにｿﾋﾞｴﾄ軍の捕虜となりｶｻﾞﾌｽﾀﾝ、ﾊﾞﾙﾊｼ湖畔のｺｳﾝﾗｰﾄﾞ鉱山（銅、ﾓﾘﾌﾞﾃﾞﾝ）で強制労働をさせられました。2 年間の抑留の後、帰国してから詳細な手記を残してくれました。その中に栄養失調で自分が動けなくなる様子が描かれています。
収容所では皆、慢性的に栄養不足でした。昭和 20 年（1945）12 月 23 日、もの凄い吹雪となり鉱山の石捨場での鉄道ﾚｰﾙ移動作業が中止になり収容所へ帰ってきました。
ところが収容所長は「作業時間中に職場を離れてはならぬ」と現場への復帰を命じました。
4 ㎞を歩いて戻ったのですが 30 分程で作業終了時刻となりまた歩いて戻りました。
重労働に加えて 16km 歩いたのです。
ところが決して速い行軍ではないのに息が切れて思うように進めません。
積雪で何度も転倒しました。
以下、父の手記です。
松田一等兵が「おい、しっかりしろ」と抱き上げ手を引っ張ってくれるのだが松田
自身の足元も危なく呼吸が激しいので仲田は「俺に構わず先に行ってくれ」と頼んだ。
ﾛｽｹ（ﾛｼｱ人）の警備兵が「ﾀﾞﾜｲ、ﾀﾞﾜｲ、ﾋﾞｽﾄﾗﾅｰﾀﾞ（そら、速く）」と急き立てるのだが股やふくらはぎが強張り一向足が前に出なかった。石黒小隊長と藤田軍曹が「おい、速く歩かんか」と怒鳴る。隊列の先頭に立たされて力の強い戦友が引っ張ってくれた。

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やっとのことで兵舎に着くとそのまま寝台に横たわった。防寒帽がなく戦闘帽を被っているせいか頭が痛くて体がしびれる。藤田軍曹が仲田を医務室に連れていった。
50ｍの距離をやっと歩いて部屋に入った。ﾛｼｱ女性の軍医が体温計を渡しﾍﾞﾝﾁに腰かけさせた。ﾍﾟﾁｶの火がよく効いているので物凄い眠気に襲われ軍医が体温計を取ったのも知らなかった。34 度だった。寝台に寝かされ注射を打たれた。
彼女はこんがり焼いたパンを出して「食べよ」と言った。
仲田は頭を振って「戦友は何も食べないのに自分ばかりが食うわけにはいかない」と答えた。
同じ部屋にいた平野軍医大尉が「かまわん、食べろ。そんな事を言っている時ではない」、
石黒少尉も「仲田、遠慮なくやれ」と言った。「では戴きます」とﾍﾟﾛﾘと平らげた。
女医はまた二つばかり呉れたがそれも忽ち片付けた。すると米の粥を飯盒の蓋にいっぱい呉れたのでおなじく平らげた。女医は平野大尉に何かしゃべった。
そのﾛｼｱ語のなかに、ﾑﾉｰｶﾞ（たくさん）とかｸｰｼｬﾁ（食べる）という語が繰り返されるのを聞いた。
それから狭い病室に入れられ衛生兵の永松一等兵がｽﾞﾎﾞﾝから上衣まで脱がして水筒に湯を入れて足や腹の上に置いて温めてくれ「済まんなあ、済まんなあ」と幾度も礼をいった。
松田が大豆とﾄｳﾓﾛｺｼの粥を持ってきてくれた。三分の二程食べるとさすがに腹が膨れた。
まだ食べたいとは思ったが傍にいる永松を見て「もう存分だ。永松食べんかい」と渡すと彼は喜んで片付けてくれた。
平野軍医大尉は何度も来て体温計をみては首を傾げていた。
後に永松が「体温 34 度は俺たちは死温という。それから飯を食わせ体を温めてやっと35 度になったがそれ以上は上がらなかった」と話してくれた。
その時、仲田は初めて我が身が危険な状態にあったことを知った。
平野軍医大尉がたびたび病室に来てくれた理由もわかった。また死というものは存外近い所にあるものだなと思った。
父と仲が良かった小林一等兵は長野県富士見村の出身で満州浜江省木蘭県の報国農場長
でしたが多くの富士見村出身の若い女性達が農場にいました。
「もし彼女たちが満州から無事に日本に帰れなかったら俺は富士見村の人たちに会わせる顔がない」と口癖のように言っていたとのことです。西伊豆町は富士見町と姉妹町で数十年前から小学生達がお互いｽｷｰと海水浴で交流しています。小生の子供たちもｽｷｰ合宿をしました。この秋に富士見町の議員たちが来るので家内（西伊豆町議）に小林一等兵のことを尋ねてもらうことにしました。
ﾈｯﾄで調べたところ長野県から満州（中国東北部）に開拓団として移住したのは富士見村が一番多く 319 戸 1477 人、1945 年 8 月 15 日敗戦とともに難民と化し大陸を放浪すること
1 年有余、死者 505 人、故国に還り得たのは 972 人だったとのことです。

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この総説によると、栄養不良の成因には 3 つのｻﾌﾞﾀｲﾌﾟがあります。栄養不良患者を診た時、下記 3 つのいずれであるか、常に考えます。
【栄養不良の成因 3 つ】
i) 疾患関連の栄養不良で炎症がない（脳卒中の嚥下障害、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ、ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ、短腸症候群など）
ii) 疾患関連の栄養不良で炎症がある（心不全、COPD、肝硬変、腎不全、癌、慢性膵炎等：いずれも軽度炎症ある）：拒食（anorexia）と体組織崩壊を起こす。
iii) 食物へのｱｸｾｽ不良による飢餓：食餌摂取低下・栄養の吸収不良で起こる。

「栄養不良で炎症がない場合」、人体代謝は、休息時のｴﾈﾙｷﾞｰ消費減少、心拍、体温、自発的運動を減らすことにより適応します。肝臓や筋肉の貯蔵ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝは 1，2 日で枯渇しｴﾈﾙｷﾞｰ源を脂肪で置き換えます。蛋白貯蔵は筋内にあり当初は温存されていますがｱﾐﾉ酸供給が不足しｴﾈﾙｷﾞｰのための酸化ができず筋委縮を起こしていきます。
父が歩くこともできなくなったのは肝臓・筋ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝの完全枯渇だったのでしょう。
一方「疾患関連栄養不良で炎症がある時」例えば癌、感染、終末期臓器疾患などでは、単なる食餌不足の時と比べて「炎症」があるため休息時のｴﾈﾙｷﾞｰ消費も増加します。
その場合、休息時心拍数、体温が増加し、骨格筋の蛋白分解も増加します。
骨格筋のｱﾐﾉ酸は糖新生による glucose 産生や急性炎症反応物質などの蛋白合成に使用されます。
その結果筋委縮が起こります。
老人の急性期疾患で CRP＞30mg/dl を越えると栄養摂取が減少します。

この NEJM 総説の巻末の参考文献を調べたところ 1945 年の Minnesota Starvation Experimentという凄い研究を見つけました。
ﾐﾈｿﾀ大学で平均年齢 25 歳の、大学教育を受け 18 名は学位を持つ健康成人ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 36 人に対して、何と半年間、半飢餓状態に置き、その後 3 カ月ｶﾛﾘｰ摂取増加量を４群に分けて回復させたという驚くべき研究です。今後こんな研究が行われることは二度とないでしょうし日本ではまず無理でしょう。
この研究では飢餓による形態的、化学的、生理的、心理的な徹底した分析、考察が行われ19 世紀、20 世紀の過去文献まで詳細に調べ上げて 1950 年に 2 巻組の「The Biology of Human
Starvation、 Ancel Keys et al, The University of Minesota Press」として出版されたのです。
ﾄﾞｲﾂの強制収容所、ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ包囲戦もまだ記憶に新しかった時です。
飢餓に関する研究でこれ以上のものはないと思います。
この本は現在でも手に入り小生もこの上巻（763 ﾍﾟｰｼﾞ、13,952 円）と下巻（763 ﾍﾟｰｼﾞ、
13,600 円）をｱﾏｿﾞﾝで発注したところ新品の本がﾍﾞﾙｷﾞｰから送られてきました。
拾い読みしましたが、誠に驚くべき内容でした。

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前世紀まで飢餓が如何にありふれたものであったか、そして如何に多くの飢餓研究が徹底的にされていたかに驚愕しました。そして現在でも世界の死亡の５人に１人は低栄養によるという事実を私たちは忘れてはなりません。
実験前の平均摂取ｶﾛﾘｰは 3,492kcal、実験中は平均 1,570kcal としました。
現在の日本国内の摂取ｶﾛﾘｰは活動量の少ない成人女性で 1400-2000kcal、男性 2200±200kcalです。日本では終戦直後の昭和 21 年（1946 年）の飢餓状態の時、都市部の成人平均摂取ｶﾛﾘｰは 厚労省によると 1696Cal でした。 糖尿病基本食の 1600Cal は戦後の飢餓状態なのです。
飢餓により低心拍、低体温になることは今回小生初めて知ったのですが、こんなことはとっくの昔に常識でした。上記の本によると「飢餓の最も特徴的な身体所見は徐脈」であり、ほぼ全例で 55/分以下になり安静時で 30-40、最小で 26/分、運動してもあまり上昇しませんでした。
第 2 次大戦でも低栄養での徐脈は常に見られ、ﾄﾞｲﾂの強制収容所で 27ｍ（30 ﾔｰﾄﾞ）歩行後、100 人の平均心拍数は 47、運動で 80 まで上昇する者もいましたが 5 分で徐脈に戻りました。
死亡時まで徐脈は続きます。不整脈は起こりません。
ﾜﾙｼｬﾜ・ｹﾞｯﾄｰ（ﾜﾙｼｬﾜ市内のﾕﾀﾞﾔ人隔離地域）でも徐脈は常に見られ、20-40 代で平均体重 30 ㎏の人達で心拍数 40-50、5-6 歳の小児でも 55-60/分でした。ｱﾝﾈ･ﾌﾗﾝｸが亡くなったﾄﾞｲﾂのBergen-Belsen 強制収容所が解放された時、心拍数が高かったのはﾁﾌｽ患者でした。飢餓であっても感染すると頻脈になります。また血圧は軽度の低血圧（90－100）になり拡張期血圧
よりも収縮期血圧が低下します。心音ははっきり聞こえるようになります。
これは胸壁が薄いためと考えられます。
「低体温は極めて普遍的」で、飢餓者 100 人の平均は 35.7 度で 35 度以下も見られました。
呼吸困難はありません。もし呼吸困難のある場合は Beriberi（脚気、VB1 欠乏）による鬱血性心不全で日本軍の捕虜収容所のｶﾅﾀﾞ兵で解放時にみられました。
また心臓血管疾患は飢餓時に減少します。日本軍捕虜収容所に 40 カ月いたｶﾅﾀﾞ兵 300 人で高血圧は一人もいませんでした。
ｶﾅﾀﾞ兵が日本の捕虜になったことは小生全く知らなかったので調べたところ香港の戦い（1941 年 12 月）でｶﾅﾀﾞ兵 1,184 人が日本軍の捕虜になり 136 人が死亡しています。
横浜鶴見の日本鋼管造船所や茅野市諏訪鉱山、福岡県川崎町大峰炭鉱などで強制労働していたようです。日露戦争ではﾛｼｱ兵の捕虜は四国松山で国際法に沿って非常に丁重に扱われましたが太平洋戦争では随分むごい扱いをしたようです。
1975 年、小生学生の時、ﾖｰﾛｯﾊﾟを旅行しﾐｭﾝﾍﾝ近くの Dachau（ﾀﾞｯﾊｳ）強制収容所を見学しました。そこで出会った中年女性は父親がここで亡くなったと涙を流していました。
ﾄﾞｲﾂ・ｵｰｽﾄﾘｱ国境の町 Braunau ではﾋﾄﾗｰの生家を見たのですが驚いたのは、その表示や説明板が一切なかったことでした。

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夜近くの旅館に泊まり 1 階がﾊﾟﾌﾞになっていたのでﾋﾞｰﾙを飲んでいたところその町で精神科をやっているﾄﾞｸﾀｰとその父親の 2 人に話しかけられ美味な白ﾜｲﾝを奢ってくれました。
その父親にﾋﾄﾗｰ時代のことを尋ねたところﾋﾄﾗｰのことをｱﾄﾞﾙﾌと言うのです。
そして「Damals war gut. Damals konnte ich alles verstehen. Jetzt kann ich nicht.
あの頃は良かった。あの頃は何もかも理解できたが、今はだめだ」と言うのには驚愕しました。
まとめますと栄養不良で「炎症があるかないか」は、ﾊﾞｲﾀﾙ測定である程度鑑別できます。
「休息時の心拍数、体温が低下していれば炎症はなく、増加していれば炎症がある」というわけです。筋委縮はどちらの場合も起こります。心血管疾患は減少します。

２． 短距離走は嫌気的解糖(Embden-Meyerhof 回路),長距離走は好気的な TCA 回路使用。
この総説では生化学的なことは一切説明されていません。
ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝからのｴﾈﾙｷﾞｰ確保について追加説明します。短距離走と長距離走ではｴﾈﾙｷﾞｰ確保に違いがあります。
短距離の 100ｍ走は息を止めても走ることができます。即ち嫌気的解糖でｴﾈﾙｷﾞｰ(ATP)を 得る（Embden-Meyerhof 回路）のです。血中ｸﾞﾙｺｰｽはｲﾝｽﾘﾝにより肝臓、筋肉に取り込まれｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝとして貯蔵されますからｲﾝｽﾘﾝで低血糖が起こります。
逆に肝臓や筋肉の貯蔵ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝからｸﾞﾙｺｰｽに変換するのがｸﾞﾙｶｺﾞﾝです。体内でのｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝ
貯蔵量は筋肉に 200‐400ｇ、肝臓に 90－200ｇ、血中に 15－20ｇ 程度です
肝臓ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝを ｸﾞﾙｶｺﾞﾝが glycogen phosphorylase を促して G-1P（ｸﾞﾙｺｰｽ１燐酸）→G-6P（ｸﾞﾙｺｰｽ 6 燐酸）にし、肝臓の G-6P ﾌｫｽﾌｧﾀｰｾﾞ で燐酸を切ってｸﾞﾙｺｰｽを血中に供給します。
なお筋肉には G-6P ﾌｫｽﾌｧﾀｰｾﾞがないため筋肉内ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝから血中へのｸﾞﾙｺｰｽ放出供給はできません（肝からのみ）。筋内ではそのまま G-6P の嫌気的解糖を続けて「ﾋﾟﾙﾋﾞﾝ酸」に至ります。ｸﾞﾙｺｰｽ１ﾓﾙから嫌気的解糖で ﾋﾟﾙﾋﾞﾝ酸 2 ﾓﾙ、ATP も 2 ﾓﾙできます。
ここまでは嫌気的にｴﾈﾙｷﾞｰを得ますから息を止めても短距離は走れるのです。
ただし ATP は 2 ﾓﾙしか得ることができません。
The Biology of Human Starvation(1950)によるとﾄﾞｲﾂの収容所の観察ではわずかに筋量減少が確認されるより前に皮下脂肪の大幅な減少が見られました。
「脂肪減少の後で筋の萎縮が始まる（p170）」のです。
一方、長距離走の場合、嫌気的解糖だけでは ATP が全く足りません。低い強度で運動を持続するには呼吸による酸素供給により、ﾋﾟﾙﾋﾞﾝ酸から始まる TCA ｻｲｸﾙで ATP を得ます。
これが有酸素運動（aerobic condition, ｴｱﾛﾋﾞｸ ｽ）です。ﾋﾟﾙﾋﾞﾝ酸は好気的条件、
即ち酸素があればﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ内でｵｷｻﾛ酢酸かｱｾﾁﾙ CoA となり TCA ｻｲｸﾙに入りｴﾈﾙｷﾞｰ（ATP）
を得ます。酸素がないとﾋﾟﾙﾋﾞﾝ酸は LDH により乳酸となり筋肉痛を起こします。
ｼﾞｮｷﾞﾝｸﾞなどの低強度の持続的運動は TCA ｻｲｸﾙによりｴﾈﾙｷﾞｰを得ます。

6 / 21TCA ｻｲｸﾙは「ｵｸｲｱｻｺﾌﾘﾝ」と覚えるのでした。即ちｱｾﾁﾙ CoA は「ｵｸｲｱｻｺﾌﾘﾝ」、ｵｷｻﾛ酢酸 と縮合してｸｴﾝ酸→ｲｿｸｴﾝ酸→α-ｹﾄｸﾞﾙﾀﾙ酸→ｻｸｼﾆﾙ CoA→ｺﾊｸ酸→ﾌﾏﾙ酸→ﾘﾝｺﾞ酸→そしてｵｷｻﾛ酢酸に戻って 1 周します。 この 1 周で ATP の他に NADH や FADH2 が産生されます。
NADH とは Nicotinamide Adenine Dinucleotide＋Hydrogen、FADH とは Flavin
Adenine Dinucleotide＋Hydrogen で両者とも水素ｲｵﾝ（H+）と電子（e-）運搬役です。
この二つはﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱの電子伝達系でｴﾈﾙｷﾞｰとなります。ﾊﾟﾁﾝｺの玉（電子、H+）をﾊﾟﾁﾝｺ屋（ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ）の景品交換所（電子伝達系）で H と O2 から水を作る過程により現金（ｴﾈﾙｷﾞｰの ATP）に変換されるようなものです。
結局 TCA ｻｲｸﾙでは最終的にｸﾞﾙｺｰｽ 1 ﾓﾙから ATP30 ﾓﾙ以上できて、とても効率の良い
ｴﾈﾙｷﾞｰ産生となります。
しかし、長距離の最後、ﾗｽﾄｽﾊﾟｰﾄでは全力疾走となり酸素が間に合わず嫌気的解糖でATP を追加しますから肝臓、筋肉にｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝがどれだけ残っているかが勝敗を分けます。
体内でのｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝ貯蔵量は筋肉に 200‐400ｇ、肝臓に 90－200ｇ、血中に 15－20ｇ 程度です。
長距離走者に前もって糖分を与えるのはこのｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝ貯蔵を増やすためです。
これをｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝ･ﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞ（glycogen loading）と言います。
かつて高橋尚子さんが東京ﾏﾗｿﾝで失速したのはこのｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝ・ﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞを間違えたためと言われました。 高橋尚子さんはﾏﾗｿﾝ前にはなんと餅をおかずにご飯とうどんを食べていたそうです。 下記の論文によると長距離競技 2－3 日前からﾄﾚｰﾆﾝｸﾞを 30－50％減らし、普段の食事に炭水化物を 200-300g 毎日追加してｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝを過飽和(supersaturate) させよとのことです。
父が歩くことも出来なくなったのは肝臓・筋ｸﾞﾘｺｰｹﾞﾝの完全枯渇で Embden Meyerhof 経路が動かず、脂肪も枯渇して TCA ｻｲｸﾙも動かせなかったのでしょう。
●ISSN exercise & sports nutrition review, Journal of the international society of sports
nutrition(2018)15:38
まとめますと、短距離走は嫌気的解糖(Embden-Meyerhof 回路)で、長距離走は好気的な
TCA 経路を使用します。詳細は下記総説の 4 章、5 章をご覧ください。
conference_2024_09.pdf (nishiizu.gr.jp)
生涯にわたるｴﾈﾙｷﾞｰ、主栄養素のｶﾞｲﾀﾞﾝｽ（総説） NEJM, April 11, 2024（西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ）

３．慢性疾患で軽度炎症がある時,ｻｲﾄｶｲﾝ↑で食欲低下起こり栄養補給の反応不良。
以前、両下肢壊死の方が入院しました。切断も希望されず包帯交換を繰り返しました。
めっきり食欲がなくなり食餌摂取ｾﾞﾛとなりました。採血しましたが CRP 高値を除けば大した異常がありません。上・下部消化管内視鏡も行いましたが異常なく不思議に思っておりました。

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丁度その時、the Lancet, March 18-24, 2023 に「老人の低栄養、Malnutrition in older
adults」の総説があったので読んでみました。
老人の低栄養、The Lancet, March18-24, 2023
conference_2023_12.pdf (nishiizu.gr.jp)(西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ)
誠に驚いたのは「炎症自体が食欲低下の原因となり、それは自然な反応」だというのです。
その典型例が癌の悪液質（cachexia）なのです。
重症外傷、熱傷、急性炎症では脂肪、筋肉は急速に崩壊します。
一方、慢性炎症による疾患関連低栄養は、COPD、腎不全、Crohn、慢性膵炎、癌などの慢性疾患で起こります。これらの疾患では「正常上限よりやや高い位の軽度の炎症」があります。栄養不良は COPD、鬱血性心不全、肝硬変、慢性腎不全の 20－50％に見られます。
「炎症による低栄養は慢性疾患では自然な反応であり慢性炎症ｻｲﾄｶｲﾝの upregulation（応答増加）による」というのです。医者になってから、はや幾星霜、小生今までついぞ知りませんでした。そう言えば結核患者さんで、でっぷり太った人なんて今まで見たことがありません。「慢性炎症のある患者では持続的な組織崩壊があり栄養補給に対する反応は不良」です。
なお上部消化管の癌では早期に栄養不良を起こしますが、乳癌、肺がん、腎がんでは栄養不良の進行は遅いようです。Crohn やｾﾘｱｯｸ病では吸収不良による体重減少と栄養不良が主な症状になります。
まとめますと慢性疾患で正常よりやや高い炎症がある時、ｻｲﾄｶｲﾝの応答増加(upregulation)は食欲低下の原因となり栄養補給の反応は不良です。

4.

成人必要蛋白量 1.0g/kg/日、熱傷・多発外傷 2.0g。蛋白量は魚・豚肉重量(g)×1/5。

父の手記によると収容所では、ﾛｼｱﾊﾟﾝ（ﾗｲﾑｷﾞﾊﾟﾝ）は一人一日作業現場の昼食に 350ｇ
（868Cal）ということになっていましたが、当初は軍隊の階級組織がそのまま残り、肉体労働をしない将校、下士官の中間搾取で大幅に下回りました。
朝夕の収容所での主食は飯盒の蓋に 7 分目の粥でその中身はﾄｳﾓﾛｺｼ、大豆、片栗粉で重湯のようなものでした。ｽｰﾌﾟは飯盒に１/3 位で中に酸っぱいｷｭｳﾘの漬物とﾔｷﾞ肉（蛋白質）の切れ端 が 2-3 切れで肉ｾﾞﾛのこともありました。
しかしｽｰﾌﾟの水がｶﾞｿﾘﾝ臭くて皆激しい下痢に悩んだとのことです。このような食事が来る日も来る日も続いたのです。
まもなく皆、顔や下腿が低ｱﾙﾌﾞﾐﾝでむくみ始めました(famine edema)。約 60 万人の日本兵が捕虜となり 1 割が栄養失調で死亡しています。しかし兵隊たちが栄養失調で倒れて作業に出られなく なると下士官が、次いで将校が重労働をせざるを得なくなって

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結局皆で栄養失調となり、 2 年目位からは皆が平等で作業、食事分配をするようになりました。
栄養不良とは体組織や蓄積栄養の成長（growth）と崩壊の不均衡により筋量減少、臓器体積減少、体力・精神機能の減少、臨床ｱｳﾄｶﾑ障害に繋がることを言います。
この総説によると必要蛋白量は窒素ﾊﾞﾗﾝｽ研究から、つい最近まで若人も老人も同じで 0.8ｇ/㎏でした。最近の研究では代謝の年齢差、免疫、ﾎﾙﾓﾝ合成、加齢によるﾌﾚｲﾙ
進行が考慮されるようになり、健康成人で 0.8-1.2g/kg、急性期重症患者や健康成人の術後で 1.2-1.5ｇ/㎏、熱傷や多発外傷患者で 1.5-2.0g/㎏またはそれ以上とされていますが議論はまだ多いようです。簡単には健康成人で蛋白必要量は 1.0g/㎏/日、熱傷・多発外傷ではその 2 倍の2ｇと覚えておけば良さそうです。
腎障害（eGFR<30-40)、肝障害がある場合はそれより少なくなります。

ﾔｷﾞ肉はよく分かりませんが、豚肉の蛋白質含有量は部位（ﾛｰｽ、肩ﾛｰｽ、ﾊﾞﾗ肉、ﾋﾚ肉、ﾓﾓ肉）によって異なりますが、豚肉 100g あたり蛋白 14.4g‐22.2g で大体 20ｇ位のようです。
つまり「蛋白量は豚肉の重さ×1/5」ということです。一方、魚肉も 100ｇあたり
蛋白含有量は 15－20ｇで、大体豚肉と似た感じのようです。
「豚肉も魚肉も蛋白質は重量×１/５」と考えれば良さそうです。
ｽｰﾊﾟｰの豚ﾊﾞﾗ肉 1 枚は 28g 位で蛋白 5－6ｇ、収容所での 1 日蛋白摂取量はこの程度だったと思われます。
健康成人で必要な蛋白量は 1g/kg とすると日本人なら蛋白は 50－60ｇ必要です。
豚肉や魚肉でいうと 5 倍の 250ｇ‐300ｇ/日です。
小生、肉はとてもこんなには摂っていません。せいぜい半分以下です。
ついでにｶﾛﾘｰﾒｲﾄ（大塚製薬）の成分を調べてみました。ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ 4 本（80ｇ）で 400kcal、蛋白質 8.4ｇ、脂質 22.2ｇ、炭水化物 42.7ｇでした。
小生、今まで患者さんの手術後や多発外傷、熱傷で蛋白量を増やすなんて考えたこともありませんでした。また患者さんの給食のｶﾛﾘｰ量は米の量だけで調節しているのを知ったのは恥ずかしながらつい最近のことでした。おかずの量は皆同じなのです。
当、西伊豆健育会病院の食事の患者さん満足度は最近、5 点満点中 4.5 を超えていてちょっと自慢です。食べログだと一般の食堂では 3.5 点を超えると優良店です。
3 カ月毎の院長会議では、第 3 者評価の業者による健育会全病院の患者満足度が示されますから毎回、気が気ではありません。
まとめますと成人必要蛋白量 0.8-1.2g/体重 kg/日で 1g/kg/日と覚えましょう。
手術後で 1.2-1.5g、熱傷・多発外傷 1.5-2.0g で 2ｇと覚えましょう。
蛋白量は魚・豚肉重量(g)×1/5 位になります。

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5.

完全飢餓でも水で 60 日生存。TG→脂肪酸→ｱｼﾙ CoA をβ酸化→ｱｾﾁﾙ CoA→TCA に。

ｱﾏｿﾞﾝﾌﾟﾗｲﾑで「Alone、孤独のｻﾊﾞｲﾊﾞｰ」と言う米国のﾃﾚﾋﾞ番組があります。 秋から冬にかけて無人島など（ｶﾅﾀﾞ･ﾊﾞﾝｸｰﾊﾞｰ島や、ｱﾙｾﾞﾝﾁﾝ・ﾊﾟﾀｺﾞﾆｱ）で限られた道具を 10 選択
して、できるだけ長く一人だけで生き残るｻﾊﾞｲﾊﾞﾙｺﾝﾃｽﾄです。
火を起こすにﾗｲﾀｰやﾏｯﾁは使えません。賞金は出場者 10 人で最後まで耐えた 1 人に50 万ﾄﾞﾙ（1 ﾄﾞﾙ 152.99 円として 7640 万円）です。定期的に健康診断が行われ、脱落は無線でいつでも可能です。
皆どんなに長くても 2－3 か月で終了していました。体重が 25－30％減った者もいます。
Alone の season 5 は場所をﾓﾝｺﾞﾙの森林地帯に移して過去の season で参加経験のある
10 人が参加しました。太古、人類が一体どのようにして生き延びてきたのか、自力で食物を得るのに何が問題 なのかがよくわかり非常に興味深く見ました。
火打石を無くした者は数日で脱落です。
釣り針や網を作ることができれば蛋白源として川で魚を得ることができます。
釣りの上手、下手は生存に決定的でした。秋のうちは草原にﾊﾞｯﾀがいてこれをｴｻとした者は次々と釣り上げていました。しかし冬が近づくにつれてﾊﾞｯﾀがいなくなりﾙｱｰに替えましたがうまくいきません。
一方、炭水化物は摂ることが全く不可能なのです。私たちが当たり前に食べている
米、麦、ｼﾞｬｶﾞｲﾓ、ﾄｳﾓﾛｺｼに人類がたどりつくのが、いかに困難で膨大な年月がかかったのかがよく分かりました。また定住する主な理由は穀物の栽培により炭水化物をｴﾈﾙｷﾞｰとして確保するためなのだなあと改めて思いました。
青森の三内丸山遺跡では 5500 年前から人が住み始めましたが、発掘で栗の花粉がたくさん 見つかっています。最大人口は 200 人で 村は 1500 年続いたと推定されています。
竪穴住居の柱も腐食しにくい栗が使われ、発見された材木のなんと 8 割が栗なのです。
現在、物見櫓が再建されていますが直径 1ｍの栗の木が使われており根本は焼いて炭化し腐らぬようにしています。こんな大きな栗の木は現在、日本にはないのでｼﾍﾞﾘｱから輸入したそうです。家内とﾛﾝﾄﾞﾝのｷｭｰｶﾞｰﾃﾞﾝ（Kew Garden）に行った時、直径 1.6m 位の巨大な栗の木を初めてみました。根元に無数のいが栗が落ちていました。
三内丸山でもこんな巨大な栗の木が林立していたのでしょう。
三内丸山の栗の木の遺伝子を調べたところ同じ遺伝子型でばらつきが少なく、縄文時代人が長い 年月、自分で栗を植え、食料としていたことがわかりました。
栗の実も現在の野生の栗よりも大きく、選抜して育成したことがわかります。
栗をクッキー状にして焼けば（縄文クッキー）年間の保存食になります。

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以前、家族で三内丸山遺跡に行ったとき、広大な遺跡を歩きながらここで人々は生まれ、恋愛して家族を作り 1500 年に亘って村が続いていたのだなあと、しみじみ
感動しました。
Alone の中で、釣り針が手背に刺さってどうにも抜けなくて脱落した女性もいました。
String Yank 法（釣り針のｶｰﾌﾞのところに糸を付け針を皮膚に抑えつけつつ一気に引き抜く。Youtube で検索して下さい）を知っていれば簡単に抜けるのになあ、ととてもお気の毒でした。知らないということは恐ろしいことだと思いました。
当、西伊豆健育会病院では釣り針刺傷はほとんど String Yank 法で抜いています。
ﾏﾑｼは捕らえて焼いて食べても骨が多くて肉が少なく、ﾏﾑｼ 1 匹でﾊﾝﾊﾞｰｶﾞｰ２口分くらいだとのことでした。味は鶏と同じだそうです。
弓で雷鳥やﾘｽを捕らえた者もいます。雷鳥は鶏と同じ味です。ﾈｽﾞﾐは肉はほぼなく
ほとんど内臓です。
そう言えば昔、ｶﾝﾎﾞｼﾞｱのﾎﾟﾙﾎﾟﾄ政権(ｸﾒｰﾙ･ﾙｰｼﾞｭ)の大虐殺の時代（1975-1979）を生き延びたｶﾝﾎﾞｼﾞｱ外交官の妻、内藤泰子（1932-1982）さんの講演を聞いた
ことがあります。
講演の後も二次会で色々お話を伺ったのですがその壮絶な体験に圧倒されました。
ﾌﾟﾉﾝﾍﾟﾝから農村に追いやられ夫と子供 3 人の 5 人暮らしでしたが泰子さん以外は皆亡くなります。食べ物に事欠き、大型のﾑｶﾃﾞがいたので焼いて食べたところｴﾋﾞと同じ味だったとのことです。
ﾎﾟﾙﾎﾟﾄ政権は中国の援助も得て、ｶﾝﾎﾞｼﾞｱ０年、新たな農民中心の共産社会を創ると称して、知識人や専門職に従事する人々を敵とみなし人口の１/４の 200 万人を粛清しました。
医師、公務員、教師、僧侶が虐殺の対象となり、最終的に医師はｶﾝﾎﾞｼﾞｱ全土で25 人しか残らなかったと言われます。泰子さんは唖（おし）のふりをして生き延びました。
「Alone」のﾓﾝｺﾞﾙでの勝者となったのはｻﾊﾞｲﾊﾞﾙ参加前に 20 ㎏体重を増やしておいたという男性でした。最後は冬になりほぼ飢餓状態でしたが 60 日目に勝者となりました。
その顔はそれほど痩せておらず飢餓者には見えません。
この総説によると歴史的には「完全飢餓でも水分が確保できれは 60 日間の生存が可能」
であるとのことです。
前述の The Biology of Human Starvation の体脂肪（body fat）の項目（p161-183）によると文献的には、餓死者の剖検では皮下脂肪は完全に消失、腎周囲、心臓周囲の脂肪は透明なｾﾞﾗﾁﾝ様組織に置き換わっていたとのことです。
ﾛｼｱの飢饉(1928)の餓死者では脂肪は腰臀部、乳腺、恥骨結合に多少残りますが、その他の脂肪は完全に消失していました。飢餓では顔と腎周囲の脂肪が最初に消失します。
ﾄﾞｲﾂの強制収容所の餓死者では筋委縮が始まる前に皮下脂肪が消失するとのことです（1946）。
脂肪は全組織から無くなっていきますがとくに皮下脂肪が消失します。

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主栄養素（macronutrients）は蛋白、脂肪、炭水化物であり代謝の燃料として使われます。
蛋白と炭水化物はそれぞれ 1ｇで 4Cal、脂肪は 9Cal の熱を産生します。
つまり 1000Cal 貯蔵するに脂質なら 110ｇですが蛋白だと 250ｇも必要です。
ｴﾈﾙｷﾞｰが主に脂肪に変換して蓄積されるのはこの理由に依ります。
脂肪酸はそのままでは保存できず体内にある脂肪はほとんど全て中性脂肪（triglycerides: ｸﾞﾘｾﾛｰﾙ＋3 つの脂肪酸）で貯蔵されます。
長距離走では主にｸﾞﾙｺｰｽの好気的解糖（TCA ｻｲｸﾙ）でｴﾈﾙｷﾞｰ（ATP）を得ますが、
1 時間も超えると脂肪酸のβ酸化によるｴﾈﾙｷﾞｰ確保も加わります。
まず体脂肪の中性脂肪(TG : Triglyceride)をﾘﾊﾟｰｾﾞで分解してｸﾞﾘｾﾛｰﾙと脂肪酸にします。
ｸﾞﾘｾﾛｰﾙは解糖系に入りｴﾈﾙｷﾞｰ源に利用できます。
一方、脂肪酸はというとﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱのｶﾞｰﾄﾞが固く、脂肪酸はそのままではﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱの外膜、内膜を通過できないので、脂肪酸をｱｼﾙ CoA（脂肪酸＋CoA）に変換して乗車券として外膜を通過、さらにｶﾙﾆﾁﾝを利用してｱｼﾙｶﾙﾆﾁﾝになるとこれが特急券となり内膜を通過します。 その後、ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ内で面倒なことに再度ｱｼﾙ CoA に変換します。
脂肪酸に CoA が 結合したものをｱｼﾙ CoA と呼び、このｱｼﾙ CoA となって初めて脂肪酸のｴﾈﾙｷﾞｰ代謝が行われます。
脂肪酸の右端のｶﾙﾎﾞｷｼﾙ基（COOH）の左隣のＣがα位、その左隣のＣをβ位と言いますが、β位で炭素鎖を 2 つずつ切断して酸化させてｱｾﾁﾙ CoA を作るのをβ酸化と言います。
例えば炭素が 16 ある ﾊﾟﾙﾐﾁﾝ酸がβ酸化されると 7 回の分解でＣ2 個ずつ 8 ﾓﾙの「ｱｾﾁﾙ CoA」ができます。
このｱｾﾁﾙ CoA はなんと TCA ｻｲｸﾙに運ばれて NADH, FADH2 を産生し、結局ﾊﾟﾙﾐﾁﾝ酸 1 分子 から
なんと 106 ﾓﾙの ATP が産出され、その量は圧倒的なのです。
いかに脂肪から多くのｴﾈﾙｷﾞｰを得ることができるのかに驚きます。
「Alone」の勝者は最後は中性脂肪を分解して脂肪酸→ｱｼﾙ CoA としβ酸化によってｱｾﾁﾙ CoAに変えて TCA ｻｲｸﾙに入れｴﾈﾙｷﾞｰ、ATP を産生していたことになります。
小生今まで肥満者は色々な合併症（心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病）でﾘｽｸが多いと思っておりましたが、このような飢餓状態では当然有利なのだなあと感心しました。
まとめますと、完全飢餓でも水で 60 日生存可能です。中性脂肪→脂肪酸→ｱｼﾙ CoAとしてこれをβ酸化によりｱｾﾁﾙ CoA とし、これを TCA ｻｲｸﾙに入れてｴﾈﾙｷﾞｰ（ATP）を創ります。

６．炎症のない栄養不良は脳卒中,ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ,Alzheimer,大うつ病等で摂取不良による。
65 歳以上で栄養不良の罹患率は一般市民（community-dwelling persons）で 5－10％、入院患者で 20－40％、老人施設（nursing home residents）で 50％とのことです。
老人施設で 50％も栄養不良者がいるというのは驚きです。

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脳卒中やﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病では栄養不良は炎症でなく食物摂取不良によります。
Alzheimer は 20－30％は様々な原因により栄養不良を起こしますし、また大うつ病の半数に体重減少が見られます。
1945 年の Minnesota Starvation Experiment では飢餓による「うつ」の発症は予測されなかった結果でした。
まとめますと、炎症のない栄養不良は脳卒中,ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ,Alzheimer,大うつ病等でみられ摂取不良によります。飢餓自体によりうつが発症することがあります。

７．診断ﾂｰﾙ GLIM：MNA 等でﾘｽｸ確認→表現/病因型ｸﾗｲﾃﾘｱで確定→重症度→成因確定
病院入院、施設入所後 1－2 日以内に栄養不良の評価を行ないます。
栄養不良には過去、次のような評価法がありました。
・The Nutritional Risk Screening 2002
・The Malnutrition Universal Screening Tool
・The Short Nutritional Assessment Questionnaire
・The Malnutrition Screening Tool
・The Mini Nutritional Assessment -Short Form：老人での評価
・The Nutrition Risk in the Critically Ill Score：ICU 入院患者の予後評価

大変驚くのは、なんと今まで世界的にコンセンサスの得られた低栄養の定義がなかったと言うのです。例えば BMI は欧米人とアジア人では大違いですから欧米の定義をそのままアジア人には使えません。
2016 年、国連は「Decade of Action on Nutrition（2016-2025）」で低栄養を重要な問題として取り上げました。 ところが低栄養の定義がないのでは討議すらできません。
また栄養の臨床ガイドラインの半数はコンセンサスに基づくものであり実際のエビデンスに基づくものではありません。実際、専門家の anecdotal(逸話に基づく、裏付けに乏しい)な通販の宣伝のような経験がガイドラインにはよく記載されています。
世界的コンセンサスがどうしても必要ということで 2016 年に世界の複数の臨床栄養学会
即ち ASPEN を初めとする欧州、米国、南米、アジアの４学会が招集され GLIM
（the Global Leadership Initiative on Malnutrition）が作られました。
これは学会員の「合意による基準（consensus criteria）」であり簡単かつ容易に用いられることを目指しました。
当、西伊豆健育会病院の栄養師に尋ねたところ診療報酬改定で GLIM を使うことになっており当院でも栄養管理計画書に取り入れたとのことです。

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しかし加算が付くわけではありません。彼が栄養師会の勉強会で確認したところまだ全国でそれほど普及していないそうです。
しかし転院する時など栄養師の共通言語なので便利だそうです。
当初 GLIM はしっかりした検証がされていないと批判されましたが、導入されて 4 年が経過し PubMed では 300 以上の研究、10 以上の systematic reviews が行われました。
比較対象としては主に SGA（subjective global assessment）が使われましたが、概ね満足すべきものでした。
ただし現在 obesity pandemic の多い米国などでは BMI 使用には限界があります。
また体組成を計測する器具（DXA:Dual X-ray Absorptiometry、BIA: Bioelectrical
Impedance Analysis）は必ずしも利用できませんので下腿周囲長で代用されます。
ただしこれらは民族差があり一律のｶｯﾄｵﾌ値は示されていません。

【GLIM, the Global Leadership Initiative on Malnutrition まず大雑把な理解】
この GLIM 運用の仕方は次の 3 段階を経た後、最後に、疾患関連で炎症(-)、疾患関連で炎症(+)、疾患なし(飢餓)の 3 つに分類します。
i)

まずどんなｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞﾂｰﾙでも良い（例えば MNA:the Mini Nutritional
Assessment）ので現在のリスク状態（at risk status）を確認します。

ii) 次に低栄養の「診断確定」を表現型(phenotypic)ｸﾗｲﾃﾘｱと病因(etiologic)
ｸﾗｲﾃﾘｱから行います。
表現型ｸﾗｲﾃﾘｱとは体重減少、BMI 低値、筋量減少の３つ。
病因ｸﾗｲﾃﾘｱとは食物摂取減少/消化不良、重篤疾患（炎症）の２つです。
表現型ｸﾗｲﾃﾘｱの内、最低１つと、病因ｸﾗｲﾃﾘｱ１つを同時に満たせば栄養不良確定です。
iii) そして重症度分類（中等か重症か）を BMI か体重で行います。
iv) 最後に栄養不良が次のいずれであるか分類します。
・疾患関連で炎症あり・疾患関連で栄養無し
・疾患がない（飢餓など）【GLIM 具体的運用法】
まず第 1 段階の低栄養の最初のｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞﾂｰﾙはたくさんあります。
ヨーロッパ臨床栄養代謝学会が推奨しているのは、家庭で生活できている人には MUST、入院患者には NRS2002、高齢者では MNA を推奨しています。

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[4] MUST［Malnutrition Universal Screening Tool］ | ニュートリー株式会社[5] NRS2002［Nutritional Risk Screening］ | ニュートリー株式会社
一番よく使われるのが下記の MNA です。
【the Mini Nutritional Assessment（MNA）：第 1 段階の低栄養スクリーニング】
65 歳以上で低栄養またはそのﾘｽｸの有無についての評価ﾂｰﾙ
下記 7 項目で 12 点以上が正常、11 点以下は低栄養の可能性あり。
A）過去 3 カ月の食物摂取減少の程度（食欲低下/消化器の問題/咀嚼の問題）
0：高度
1：中等度
2：減少なしB）過去 3 カ月の体重減少
0：3kg 以上
1：不明
2：1－3 ㎏の減少
3：減少なしC）ADL（mobility）
0：ベッドまたは車椅子
1：離床可能だが外出しない
2：外出するD）過去 3 カ月で精神的または急性疾患に罹患
0：はい
１:いいえ
E）神経精神的問題
0：重症認知症またはうつ1：軽度認知症
2：なし
F）BMI（体重 Kg/身長 m の２乗）
０：BMI＜19
１：BMI19－21
２：BMI21－23
３：BMI≧23
上記の MNA で低栄養を疑ったら次に GLIM で低栄養の確定診断を行います。

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【GLIM 低栄養の評価（diagnostic assessment）、確定診断】
下記の表現型ｸﾗｲﾃﾘｱ最低 1 つと、病因ｸﾗｲﾃﾘｱ１つの存在で低栄養とする。
(ア) 表現型クライテリア（phenotypic criteria）下記３つのうち最低 1 つの存在
●意図的でない体重減少（non-volitional weight loss）
過去 6 か月で 5％以上の減少、または 6 か月以上で 10％以上の減少。
●低 BMI
70 歳未満で BMI<20、70 歳以上で BMI<22
アジア人の場合は 70 歳未満で BMI<18.5、70 歳以上で BMI<20●低筋量：民族差があり一律のｶｯﾄｵﾌ値はない。
日本人では下腿周囲長：男＜33 ㎝、女＜32 ㎝
DXA ：男＜7.0kg/m2、女＜5.4 ㎏/ｍ２
BIA ：男＜7.0kg/m2/m2、女＜5.7kg/ｍ2(イ) 病因クライテリア（etiologic criteria）下記の最低 1 つ●食事摂取低下または吸収（assimilation）不良
1 週以上にわたり食事摂取＜50％、または 2 週以上のどんな食事減少も。
慢性の消化管吸収不良の存在。
●疾患または炎症の存在【低栄養の重症度：GLIM で栄養不良を確定診断したら体重/BMI で重症度分類】● Stage1（中等）：・欧米人で過去 6 か月で 5－10％体重減少か 6 か月以上で 10－20％減。
または 70 歳未満で BMI＜20、70 歳以上で BMI＜22
・アジア人は過去 6 カ月で 5％以上の体重減少。
または 70 歳未満で BMI＜18.5、70 歳以上で BMI＜20●Stage2（重症）：過去 6 か月で 10％以上か 6 か月で 20％以上
欧米人は 70 歳未満で BMI＜18.5、70 歳以上で BMI＜20【最後に栄養不良は下記３つのいずれかを決定】●疾患関連で炎症あり（心不全、COPD、肝硬変、腎不全、癌、慢性膵炎等）●疾患関連で炎症なし（脳卒中の嚥下障害、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ、ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ、短腸症候群など）●疾患がない（飢餓・栄養吸収不良）

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まとめますと低栄養の定義、GLIM の運用はまず MNA（the Mini Nutritional
Assessment）等で栄養不良ﾘｽｸを確認し、次に表現型/病因ｸﾗｲﾃﾘｱで低栄養を「確定診断」し更に体重/BMI で重症度を決めます。
最後に栄養不良が下記の３つの何れかを確定します。つまり疾患関連で炎症(+)、
疾患関連で炎症(-)、疾患なし(飢餓/栄養不良).

８．健康成人 30kcal/kg, やや活動↓で 25kcal/kg、入院患者初期で 18－20kcal/kg が妥当。
第 2 次大戦中のﾄﾞｲﾂ軍によるﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ包囲戦(the siege of Leningrad)ではﾄﾞｲﾂ軍は積極的な攻撃はせず包囲による兵糧攻めを行い市民の投降を一切許しませんでした。
ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ市内では 1941 年 6 月中旬から 3 カ月ほどは、パンの配給が労働者
1 日 800ｇ（2080kcal）、事務員 600ｇ（1560kcal）と十分な量が支給されていました。
当初、包囲戦が 900 日も続くとは 考えていなかったのです。
ﾄﾞｲﾂ軍は 1941 年 9 月 8 日包囲網を完成させます。
1941 年 9 月 3 日以降、パンの配給は労働者 500ｇ（1300Cal）、事務員と 子供は300ｇ（780Cal）に減らされ、更に 11 月 20 日以降は労働者 250ｇ(650Cal)、
その他は 125ｇで パン 3 切れ、 325Cal となりました。
市民はアパートの階段を上がるのさえ困難になります。そして 1941 年 12 月から突然、餓死者が大量に出始めました。
即ち成人の 1 日摂取ｶﾛﾘｰが 650kcal を下回った時から餓死者が出始めたのです。
ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ市民の死亡統計は以下の通りです。ﾍﾟｯﾄも食用となり cannibalism（食人）で2,015 人が逮捕されています。
1941 年 12 月：5 万 2881 名
1942 年 1 月：10 万 1583 名
1942 年 2 月：10 万 7477 名
1942 年 3 月：9 万 8966 名
1942 年 4 月：7 万 9769 名
1942 年 5 月：5 万 3183 名
1942 年 6 月：3 万 3766 名

前述の The Biology of Human Starvation （The Minnesota Experiment、p171）によると
文献的に飢餓にたいしては男性よりも女性の方が抵抗性があり、これはおそらく女性の方が皮下脂肪が多いためではないかとのことです。
ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ包囲戦の時の人口統計によると、男性の死者数は 1941 年 12 月と 1942 年 1 月にﾋﾟｰｸがありましたが女性の死者数は 1942 年 3 月から 4 月にﾋﾟｰｸを迎え、それ以後も死者数は男性よりも少なかったとのことです。即ち飢餓では男性から亡くなっていきます。

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ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ包囲戦の詳細は下記の第 5 章をご覧ください。
conference_2024_09.pdf (nishiizu.gr.jp) 西伊豆早朝ｶﾝﾌｧ
生涯にわたるｴﾈﾙｷﾞｰ、主栄養素のｶﾞｲﾀﾞﾝｽ（総説） NEJM, April 11, 2024
専門家のｺﾝｾﾝｻｽとしては、必要ｶﾛﾘｰは普通の活動量の健康成人は 30kal/kg、やや活動が制限されている健康成人は 25kcal/kg、入院患者や重症患者で特に治療初期は必要量の 70－75％で例えば 18-20kcal/kg が妥当とのことです。
現在の日本国内の摂取ｶﾛﾘｰは活動量の少ない成人女性で 1400-2000kcal、
男性 2200±200kcal です。日本では終戦直後の昭和 21 年（1946 年）の飢餓状態の時、都市部の成人平均 摂取ｶﾛﾘｰは 厚労省によると 1696kcal でした。
糖尿病基本食の 1600kcal は戦後の飢餓状態なのです。これを知った時から小生、患者さんに 1600kcal 以下の食事を出すことを躊躇していたのですが、入院患者の治療初期で 18－20kcal/kg だと 1200kcal 位になってしまいます。
入院では仕事をするわけではないのでこんなに低くて良いのでしょうか？

まとめますと健康成人 30kcal/kg, やや活動低下している成人で 25kcal/kg、入院患者初期で 18－20kcal/kg が妥当とのことです。

９．栄養不良で CRP,Tch,Cr 有用, Alb 使わぬ。強化栄養食有用で再入院,死亡率低下。
栄養不良患者の治療にあたっては、既往歴、精神的病歴（居住環境、孤独さ、うつ）、
栄養学的病歴（歯の状況、咀嚼困難、嚥下困難）などを聞きます。
また食餌の現況、何を食べているかを確認します。
筋量、脂肪量、ｻﾙｺﾍﾟﾆｱの有無、sarcopenic obesity（肥満だけど筋量、筋力減少がある）、frail を確認します。血液生化学は Hb、肝機能、ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（炎症、栄養不良
では減少している）、CRP（炎症の有無）を確認します。Alb は急性相反応物質でもないし栄養状態の指標に使いません。血清 insulin-like growth factor 1 は同化状態を表わします（SRL 社、BML 社では見当たりません）。
また血清 Cr は腎障害がなければ筋量を表します。
栄養不良では特に CRP（炎症）、Tch（脂質量）、Cr（蛋白量）に注目すると良さそうです。

当、西伊豆健育会病院では給食で半分以下位しか食べない患者では「ｽﾃｯﾌﾟｱｯﾌﾟ食」と称して 1000kcal/日程度とし、この中に 100ml（200kcal）の強化栄養食を 1 日 3 回付けています。

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当院で使っている強化栄養食は次の二つで似たようなものですが明治ﾒｲﾊﾞﾗﾝｽは亜鉛が少し多いようです。特に使い分けはしていません。
明治ﾒｲﾊﾞﾗﾝｽのｺｰﾋｰ味を飲んでみましたがﾄﾞﾛｯとしてﾄﾙｺｺｰﾋｰみたいでした。
ｱﾃﾈの喫茶店で「ﾄﾙｺｺｰﾋｰ」と言ったらｷﾞﾘｼｬとﾄﾙｺは犬猿の仲で、「ｴﾘﾆｺ（ｷﾞﾘｼｬ）ｶﾌｪだ」と訂正されたことを思い出しました。
【強化栄養食】●明治ﾒｲﾊﾞﾗﾝｽ「ぎゅっと Mini」：100ml/200kcal、蛋白 7.5g、脂質 5.6g、炭水化物 31.8g、食塩 0.33g、ﾋﾞﾀﾐﾝ A,D,E,K,B1,B2,B6,B12,
ﾅｲｱｼﾝ,葉酸,ﾋﾞｵﾁﾝ,ﾋﾞﾀﾐﾝ C,亜鉛 2.0 ㎎、その他各種微量栄養素含む。
ｺｰﾋｰ味、ﾊﾞﾅﾅ味、ﾋﾟｰﾁ味、ｺｰﾝｽｰﾌﾟ味、ﾐｯｸｽﾌﾙｰﾂ味、ｽﾄﾛﾍﾞﾘｰ味あり。
●Neslé 社ｱｲｿｶﾙ 100：100ml/200kcal
蛋白 8.0g、脂質 8.0g、炭水化物 25.0g、食塩 0.27-0.35g、ﾋﾞﾀﾐﾝ A,D,E,K,B1,B2,B6,
B12,ﾅｲｱｼﾝ、葉酸、ﾊﾟﾝﾄﾃﾝ酸、ﾋﾞﾀﾐﾝ C、ﾋﾞｵﾁﾝ、亜鉛 0.8 ㎎、その他各種微量栄養素含む。
ｺｰﾝｽｰﾌﾟ味、ﾎﾟﾃﾄｽｰﾌﾟ味、ｷｬﾗﾒﾙ味、
この総説によると、ｴﾈﾙｷﾞｰと蛋白摂取には強化栄養食（fortified oral nutritional
supplements）が有効で 200－300kcal、蛋白 10－20g/100ml を摂ることができます。
EFFORT trial で 2000 人の入院患者で 30 日後、体の機能（functional capacity）、
再入院率、死亡率が改善しています。
NOURISH trial では栄養不良の退院患者 600 人で 3 カ月の経口栄養食追加摂取で死亡率は 50％低下しました。平均摂取量は 1 ﾊﾟｯｸ当り 350kcal,蛋白 20g、ﾋﾞﾀﾐﾝ D、hydroxymethylbutyrate(HMB：必須ｱﾐﾉ酸ﾛｲｼﾝが代謝されてできる物質。筋ﾀﾝﾊﾟｸ質合成促進)
を、1，2 ﾊﾟｯｸ投与しました。急性心不全患者、COPD で早期摂取により合併症、死亡率が減少しました。また必須ｱﾐﾉ酸（ﾛｲｼﾝ、HMB）や海産 n-3 脂肪酸追加なども試みられています。

10．経管栄養は少量から。経管も静脈投与も合併症は注入速度によること多い。
経腸栄養は鼻腔経由で胃や近位小腸にﾁｭｰﾌﾞ挿入するか胃瘻により行います。
当院では経管栄養食には下記 Neslé 社ｱｲｿｶﾙ 2K：400kcal/200ml を使っています。
いきなり 1200kcal も入れると下痢を起こすので最初は 50－100ml の少量から増やしていきます。
【経管栄養食】
当、西伊豆健育会病院では経管栄養はｱｲｿｶﾙ２K を使用しています。
●Neslé 社ｱｲｿｶﾙ 2K：400kcal/200ml（２K は 2.0kcal/ml の意味）、1 日 3 本で 1200kcal。
蛋白 12g、脂質 17g、糖質 47.8g、食塩 1.22g、線維 4.0g、水分 140ml、各種ﾐﾈﾗﾙ、ﾋﾞﾀﾐﾝ、
微量栄養素含む。

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この総説によると間欠的に 500ml ほどを投与します。急性期では 20-24 時間ﾎﾟﾝﾌﾟで持続注入します。胃管がだめなら幽門以下に変更します。
注入をゆっくり行えば消化管症状や代謝的問題を防げます。嘔気、嘔吐を伴う場合は減速します。

経腸栄養が出来ぬ場合は静脈投与(parenteral nutrition)を行います。液の浸透圧が高い
場合は中心静脈投与とします。Glucose125g/日で十分ですが 200g/日まで増やせば筋肉蛋白崩壊を防げます。最初は糖分濃度を低めから始めて合併症の起こらぬことを確認します。
必須脂肪酸を補うには脂肪懸濁液 200g/週で良いようです。最初の脂肪懸濁液は n-6 脂肪酸の多い大豆油中心に行ないます。しかし大豆油（soybean oil）が多いと肝胆道系合併症を起こすので、単価不飽和脂肪酸や n-3 多価脂肪酸が導入されています。
ｱﾐﾉ酸は窒素 0.10-0.15ｇ/㎏/日を補給します。炎症や高代謝状態では 0.15-0.20ｇ必要です。
静脈栄養の合併症にはｶﾃ関連血栓や、血行感染、ｶﾃ感染があります。
代謝合併症は注入速度によることが多く、高血糖、電解質異常、高 BUN、高 TG がよく見られます。
胆汁うっ滞、脂肪肝も起こります。経口、経腸栄養も併用したり脂肪懸濁液を変更することにより肝胆道ﾘｽｸを減らせます。
まとめますと、経管栄養は少量から開始します。経管も静脈投与も合併症は注入速度によることが多いようです。

11. refeeding 症候群注意、（5）-10kcal/㎏で 4－7 日かけ 200kcal ずつ増量。VB1、P 追加。
1581 年豊臣秀吉は毛利輝元側の鳥取城を攻める際、兵糧攻めを行い「喝（かつ）え殺し」と言われました。まず前もって若狭の国（福井県）から商船団を派遣し鳥取城周辺の米を通常の数倍の値で買い占めます。さらに鳥取城周辺の農民 2000 人以上を城に追いやり城内の人数を増やし 4000 人とします。城主吉川経家は籠城の準備をしますが米の備蓄ができません。
籠城から 2 か月で食料は尽き餓死者が出始めます。秀吉軍の鉄砲で人が倒れるとまだ息があっても周りの人が小刀を持って群がり人肉喰らいをし特に脳みその人気が高かったとのことです。経家は自らの命と引き換えに兵士、農民を助けることを懇願して自決します。
開城した時、人々は餓鬼のようにやせ衰えていました。秀吉は粥を彼らに振舞いましたがRefeeding syndrome により過半数が亡くなったとのことです。
父がｼﾍﾞﾘｱ抑留から帰国した時、ちゃぶ台からなかなか離れないので祖父が「そんなに食うと死ぬぞ！」と怒られたとのことです。ｼﾍﾞﾘｱ帰りでたらふく食べてよく死ぬことは知られていたようです。

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飢餓状態で急にﾌﾞﾄﾞｳ糖が体内に入ると大量のｲﾝｽﾘﾝが分泌されﾌﾞﾄﾞｳ糖は肝細胞、筋細胞に取り込まれｸﾞﾙｺｰｹﾞﾝに合成されます。P, K, Mg が一気に細胞内に取り込まれこれらの血中濃度が低下します。特に低ﾘﾝ血症、浮腫、心不全（特に高頻拍）、呼吸不全（特に頻呼吸）となります。

また栄養補給を開始すると thiamine(Vitamin B1)需要が増加し Wernicke‘s encephalopathy
を起こし混迷、譫妄、失調、眼球麻痺（ophthalmoplegia）などが起こります。
Refeeding syndrome の治療、予防はｶﾛﾘｰや輸液制限を行い、低 P 血症（<2.5mg/dl）
やその他電解質、thiamine を補正し 4－7 日をかけて栄養、補液を増加させます。
Dynamed によると例えばｶﾛﾘｰは(5)‐10kcal/kg/日で開始し 200kcal/日増加させ 4－7 日
かけて上げていきます。
Ｐ<2mg/ml の場合は入院させＰが安定するまでｴﾈﾙｷﾞｰ量は上げません。
EKG ﾓﾆﾀｰで 24 時間不整脈をﾓﾆﾀｰします。
K、Ｐ、Mg、Ca、血糖を連日計測し水分出納を確認しまた Vitamin B 群を投与します。
4－7 日かけて目標投与量に上げていきます。

それでは「成人の栄養不良（総説）NEJM,July 11, 2024」、最重要点 11 点の怒涛の反復です。
① 栄養不良は炎症(-)で体温・心拍低下。炎症(+)で両者上昇。筋委縮起こす。
② 短距離走は嫌気的解糖(Embden-Meyerhof 回路),長距離走は好気的な TCA 回路使用。
③ 慢性疾患で軽度炎症がある時,ｻｲﾄｶｲﾝ↑で食欲低下起こり栄養補給の反応不良。
④ 成人必要蛋白量 1.0g/kg/日、熱傷・多発外傷 2.0g。蛋白量は魚・豚肉重量(g)×1/5。
⑤ 完全飢餓でも水で 60 日生存。TG→脂肪酸→ｱｼﾙ CoA をβ酸化→ｱｾﾁﾙ CoA→TCA に。
⑥ 炎症のない栄養不良は脳卒中,ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ,Alzheimer,大うつ病等で摂取不良による。
⑦ 診断ﾂｰﾙ GLIM：MNA 等でﾘｽｸ確認→表現/病因型ｸﾗｲﾃﾘｱで確定→重症度→成因確定⑧ 健康成人 30kcal/kg, やや活動↓で 25kcal/kg、入院患者初期で 18－20kcal/kg が妥当。
⑨ 栄養不良で CRP,Tch,Cr 有用, Alb 使わぬ。強化栄養食有用で再入院,死亡率低下。
⑩ 経管栄養は少量から。経管も静脈投与も合併症は注入速度によること多い。
⑪ refeeding 症候群注意、（5）-10kcal/㎏で 4－7 日かけ 200kcal ずつ増量。VB1、P 追加。

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