産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 1. 医療と関連法規
2. 臨床試験とEBM
3. がんの分子生物学と薬物療法
4. 肺腫瘍総論
5. 肺癌の診断
6. 肺癌の治療
7. 縦隔疾患
8. 胸膜疾患
9. 救急疾患
10.実践編産業医科大学第２外科・田中文啓

産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・縦隔疾患
1, 縦隔の非腫瘍性疾患• 縦隔気腫• 縦隔炎
2, 縦隔の解剖と縦隔腫瘍• 縦隔のCT解剖• 胸腺関連腫瘍と合併症障害性薬剤• 分子標的薬剤• 免疫チェックポイント阻害剤

1

国試問題
111I39急性縦隔炎で正しいのはどれか、3つ選べ。
a. 慢性化しやすい
b. 食道穿孔から発症することがある
c. 癌性胸膜炎から発症することがある
d. 深頸部膿瘍から拡がるものは重篤化しやすい
e. 治療は抗菌薬投与と外科的ドレナージである

国試問題
112A64改55歳の男性、胸痛を主訴に来院した。1週間前から左下の歯痛を自覚していた。痛みは徐々に増加し、3日前から痛みが頸部へ広がり、2日前に胸痛も出現したため受診した。白血球数14500(桿状核好中球32%)、CRP36mg/dL。CTを示す、適切な治療を2つ選べ。
a. 抗菌薬投与
b. ドレナージc. 放射線治療
d. 抗癌化学療法
e. 副腎皮質ステロイド投与

2呼吸器系の解剖
Anatomy of Respiratory System[縦隔]mediastinum[気道] air way

・左右の肺に囲まれた胸郭部分
・心臓・食道・気管・気管支の他に胸腺(thymus)等

上気道 upper airway
・鼻腔 nasal cavity
・咽頭 pharynx
・喉頭 larynx[胸膜・胸腔]下気道 lower airway
・気管 trachea
・気管支 bronchus
・細気管支 bronchiole

pleura・pleural cavity
胸膜で囲まれた腔 = 胸腔・壁側胸膜・臓側胸膜(肺胸膜)[胸壁][呼吸領域]
・肺(胞) lungchest wall
・肋骨や筋肉(肋間筋等)等[横隔膜]
diaphragm

呼吸器系の解剖と主な縦隔疾患
空気

肺

胸腔・胸膜

縦隔

肺気腫

気胸

縦隔気腫

血液血胸

乳び

乳び胸

水

肺水腫

水胸(胸水)[縦隔]
mediastinum

炎症

肺炎

胸膜炎

縦隔炎

化膿(膿瘍)

肺膿瘍

膿胸

縦隔膿瘍

腫瘍

肺腫瘍
(肺癌など)

胸膜中皮腫
癌性胸膜炎(胸膜播種)

縦隔腫瘍(胸腺腫など)・左右の肺に囲まれた胸郭部分
・心臓・食道・気管・気管支の他に胸腺(thymus)等

3

縦隔気腫
・縦隔内に空気が存在
・縦隔内での気道(気管/気管支/肺等)の損傷が原因：特発性(特発性気胸に類似)・外傷性・医原性

縦隔気腫
・縦隔内に空気が存在
・縦隔内での気道(気管/気管支/肺等)の損傷が原因：特発性(特発性気胸に類似)・外傷性・医原性

気管損傷
食道損傷

4

縦隔気腫
・縦隔内に空気が存在
・縦隔内での気道(気管/気管支/肺等)の損傷が原因：特発性(特発性気胸に類似)・外傷性・医原性(肺嚢胞の破裂による・若年男性)

縦隔気腫

肺嚢胞(ブラ・ブレブ)• 若年男性(やせ型)に多い
ブラブレブ

肺胞が破壊
(肺内)

(内)弾性板が破壊(肺と臓側胸膜の間)5肺嚢胞(ブラ・ブレブ)• 若年男性(やせ型)に多い

肺尖部

・若年の男性・痩せ型

肺嚢胞(ブラ・ブレブ)• 若年男性(やせ型)に多い• 縦隔への破裂  (特発性)縦隔気腫• 胸腔への破裂  (特発性)気胸

気胸6

肺嚢胞(ブラ・ブレブ)• 若年男性(やせ型)に多い
1• 縦隔への破裂  (特発性)縦隔気腫• 胸腔への破裂  (特発性)気胸

v

10

気胸

縦隔気腫

特発性縦隔気腫• 肺嚢胞(ブラ・ブレブ)の縦隔内への破裂が原因• 胸腔内へ破裂  気胸
• 若年・やせ型・男性
• 治療：
••
•

多くは安静で治癒
縦隔ドレナージ
手術(再発例など)
 胸腔鏡下ブラ・ブレブ切除
ブラ肺胞が破壊(肺内)

ブレブ(内)弾性板が破壊(肺と臓側胸膜の間)

7

縦隔気腫
・縦隔内に空気が存在
・縦隔内での気道(気管/気管支/肺等)の損傷が原因：特発性(特発性気胸に類似)・外傷性・医原性(肺嚢胞の破裂による・若年男性)
 若年男性・気胸や皮下気腫が合併することあり
・心拍に一致した捻髪音(Hamman徴候)

縦隔炎(縦隔膿瘍)•縦隔臓器の術後(心臓・食道等)や口腔・咽喉頭感染症(降下性縦隔炎)が原因•激しい胸痛、発熱•敗血症に移行しやすい
ので早急な治療要(特に降下性縦隔炎)
致死率 > 50%

•原疾患の治療・抗菌薬と手術(縦隔ドレナージ+頸部切開排膿)

咽後膿瘍
 降下性縦隔炎

8国試問題
111I39急性縦隔炎で正しいのはどれか、3つ選べ。
a. 慢性化しやすい
b. 食道穿孔から発症することがある
c. 癌性胸膜炎から発症することがある
d. 深頸部膿瘍から拡がるものは重篤化しやすい
e. 治療は抗菌薬投与と外科的ドレナージである

急性縦隔炎(降下性壊死性縦隔炎)• 極めて急速な経過でショック死に至る
 頸部感染(歯牙感染/扁桃周囲膿瘍/咽後膿瘍等)の降下
扁桃周囲膿瘍

9急性縦隔炎(降下性壊死性縦隔炎)• 極めて急速な経過でショック死に至る
 頸部感染(歯牙感染/扁桃周囲膿瘍/咽後膿瘍等)の降下 頸部感染の48時間以内に炎症波及
扁桃周囲膿瘍 膿胸や心のう内膿瘍の合併
 致死率50%以上
 直ちに手術+抗菌薬(頸部切開排膿+縦隔ドレナージ)

国試問題
112A64改

55歳の男性、胸痛を主訴に来院した。1週間前から左下の歯痛を自覚していた。痛みは徐々に増加し、3日前から痛みが頸部へ広がり、2日前に胸痛も出現したため受診した。白血球数14500(桿状核好中球32%)、CRP36mg/dL。CTを示す、適切な治療を2つ選べ。
a. 抗菌薬投与
b. ドレナージc. 放射線治療
d. 抗癌化学療法
e. 副腎皮質ステロイド投与

10産業医科大学5回生病院実習講義- 国試からみた呼吸器外科病院実習 ・縦隔疾患
1, 縦隔の非腫瘍性疾患• 縦隔気腫• 縦隔炎
2, 縦隔の解剖と縦隔腫瘍• 縦隔のCT解剖• 胸腺関連腫瘍と合併症障害性薬剤• 分子標的薬剤• 免疫チェックポイント阻害剤

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓悪性リンパ腫(上～)後縦隔

交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

11

国試問題
113A66

23歳の女性、入社時の健康診断の胸部X線写真で異常を指摘されたため産業医から紹介受診となった。自覚症状はない。 (中略)胸部X線写真を示す。次に行うべき検査はどれか、2つ選べ。
a. 肺血流シンチグラフィー
b. 経食道超音波
c. 胸部造影CT
d. 胸部MRIe. 胸椎MRI

国試問題
115B39(113D15類似)

68歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。2ヵ月前に左肩痛が出現し、増悪したため受診した。喫煙歴は30 本/日を40年間胸部エックス線写
真及び胸部造影CTを示す。経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。
認める可能性が高いのはどれか。
a. 左散瞳b. 顔面浮腫
c. 左眼瞼下垂d. 左上肢の浮腫
e. 左側の発汗増加

12

国試問題
108H27

66歳の男性、胸部違和感を主訴に来院した。(中略)初診時の胸部X
線写真と胸部造影CTを示す。出現しやすい症候はどれか。
a. 嗄声
b. 縮瞳
c. 脱力感d. 上肢のしびれ
e. 顔面と上肢の浮腫

臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)

下縦隔13臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔
胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)下縦隔

中縦隔・心臓  心膜嚢胞・気管～気管支 気管支嚢胞・リンパ節  リンパ腫

臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔
胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)

前縦隔・胸腺  胸腺関連腫瘍+ 胚細胞性腫瘍

下縦隔14臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔
胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)

下縦隔
後縦隔・交感神経節幹 神経原性腫瘍
・食道 食道嚢胞

臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔
胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)

前縦隔・胸腺  胸腺関連腫瘍+ 胚細胞性腫瘍

下縦隔
後縦隔

中縦隔
・心臓  心膜嚢胞・気管～気管支 気管支嚢胞・リンパ節  リンパ腫

・交感神経節幹 神経原性腫瘍
・食道 食道嚢胞15臨床解剖：縦隔の区分と主な疾患
上縦隔
胸骨柄(下縁)・前：甲状腺  (縦隔内)甲状腺腫
・後：交感神経幹  神経原性腫瘍

第4胸椎(下縁)

前縦隔

下縦隔・胸腺  胸腺関連腫瘍
胸腺腫
胚細胞性腫瘍
リンパ腫

後縦隔・交感神経節幹 神経原性腫瘍
・食道 食道嚢胞中縦隔・心臓  心膜嚢胞・気管～気管支 気管支嚢胞・リンパ節  リンパ腫

縦隔腫瘍とその要約
徴候：縦隔気腫・縦隔の区分と主な腫瘍(下表)
上縦隔

(上～)
前縦隔

甲状腺腫

胸腺腫

・自己免疫疾患合併(重症筋無力症[抗ｱｾﾁﾙｺﾘﾝ受容体抗体]/赤芽球ろう/低～無γｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症)
・周囲臓器へ浸潤横隔神経麻痺/上大静脈症候群

胚細胞性腫瘍
(外/中/内胚葉)・良性：奇形種(歯や毛髪の喀出)
・悪性：若年男性&腫瘍マーカー(AFP[卵黄嚢腫瘍]/hCG[絨毛癌])

胸腺

悪性リンパ腫中縦隔気管/リンパ節
心臓

悪性リンパ腫(上～)後縦隔交感神経/食道

神経原性腫瘍

心膜/気管支嚢胞・交感神経節Horner症候群
・多発(von Recklinghausen病)

・治療は原則手術、リンパ腫と悪性胚細胞性腫瘍では抗癌剤治療

16

国試問題
113A66

23歳の女性、入社時の健康診断の胸部X線写真で異常を指摘されたため産業医から紹介受診となった。自覚症状はない。 (中略)胸部X線写真を示す。次に行うべき検査はどれか、2つ選べ。
a. 肺血流シンチグラフィー
b. 経食道超音波
c. 胸部造影CT
d. 胸部MRIe. 胸椎MRI

CTによる縦隔の臨床解剖と主要病態・心大血管・心臓  心タンポナーデ・大動脈(弓)・上大静脈  上大静脈症候群
・肺動静脈

・神経・横隔神経  横隔神経麻痺
・迷走神経と反回神経 反回神経麻痺
・交感神経幹(C8-Th1)  Horner徴候

・その他・気管・食道・胸管  乳び胸17

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)

前縦隔

上大静脈
気管

中縦隔

食道

後縦隔18

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)

大動脈弓

大動脈弓

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)

上大静脈

大動脈弓

大動脈弓
上大静脈

19

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)
気管上大静脈大動脈弓

大動脈弓
上大静脈
気管

臨床解剖：CTが重要(特に大動脈弓レベル)
食道
気管
上大静脈

大動脈弓

大動脈弓
上大静脈
気管
食道

20

上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈

大動脈弓

上大静脈

大動脈弓

上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路・(前)縦隔腫瘍胸腺腫
・肺癌等の縦隔リンパ節転移21上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路・(前)縦隔腫瘍胸腺腫
・肺癌等の縦隔リンパ節転移上大静脈(SVC)とSVC症候群

上大静脈・悪性腫瘍によるSVC閉塞が原因の大部分
上肢のうっ血/静脈怒張/側副路・(前)縦隔腫瘍胸腺腫・肺癌等の縦隔リンパ節転移22

胸部の重要な神経と麻痺徴候

(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

横隔神経と横隔神経麻痺

(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

23

横隔神経と横隔神経麻痺

横隔神経
上大静脈

大動脈弓

横隔神経

上大静脈

横隔神経と横隔神経麻痺

横隔神経(C3-5)

1横指

呼気

吸気時

呼気時

吸気時

・横隔膜挙上・吸気位と呼気位で位置が不変

24横隔神経と横隔神経麻痺
浸潤性胸腺腫による横隔神経麻痺

横隔神経
呼気時

吸気時

・横隔膜挙上・吸気位と呼気位で位置が不変

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺

(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経神経病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

25

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
反回神経
迷走神経
横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
大動脈弓
肺動脈

上大静脈
気管

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
反回神経

迷走神経
迷走神経
横隔神経

上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)(右)反回神経
右鎖骨下動脈ボタローリンパ節(左)反回神経
大動脈弓

肺動脈

26

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
迷走神経

迷走神経

反回神経

(右)反回神経転移

右鎖骨下動脈ボタローリンパ節(左)反回神経大動脈弓*

肺癌のボタローリンパ節転移

反回神経麻痺と嗄声迷走神経
呼吸時

発声時

(右)反回神経
右鎖骨下動脈転移
ボタローリンパ節(左)反回神経
大動脈弓

嗄声(左反回神経麻痺)“傍正中位固定”27

反回神経麻痺と嗄声
迷走神経
声帯ポリープによる嗄声転移
左ボタローリンパ節(左)反回神経大動脈弓

嗄声(左反回神経麻痺)“傍正中位固定”

迷走神経・反回神経と反回神経麻痺
迷走神経

迷走神経

反回神経

(右)反回神経転移

右鎖骨下動脈ボタローリンパ節(左)反回神経
大動脈弓

*
吸気
右

呼気(発声時)
左肺癌

肺癌のボタローリンパ節転移

左声帯の傍正中位固定(反回神経麻痺)28

田中1

交感神経とHorner徴候

(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経
神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

交感神経とHorner徴候
反回神経

迷走神経

横隔神経
上大静脈
横隔神経

大動脈弓
反回神経
ボタロー靭帯(動脈管索)
大動脈弓
上大静脈
気管

交感神経幹29

スライド 57
田中1 田中 文啓, 2021/06/19

交感神経とHorner徴候

交感神経
(A)
(B)
(C)

散瞳
眼瞼挙上(D)神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
発汗
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

交感神経とHorner徴候

(A)
(B)
(C)

×交感神経散瞳眼瞼挙上(D)神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
発汗
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗低下)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

30

交感神経とHorner徴候
交感神経(幹)：傍椎体
主訴：右肩痛・発汗低下

眼裂狭小・縮瞳

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)
主訴：右肩痛・発汗低下

交感神経とHorner徴候

Pancoast腫瘍によるHorner徴候(右肩痛) (縮瞳/眼裂狭小・発汗低下)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)
主訴：右肩痛・発汗低下

31

国試問題
115B39(113D15類似)

68歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。2ヵ月前に左肩痛が出現し、増悪したため受診した。喫煙歴は30 本/日を40年間胸部エックス線写
真及び胸部造影CTを示す。経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。
認める可能性が高いのはどれか。
a. 左散瞳b. 顔面浮腫
c. 左眼瞼下垂d. 左上肢の浮腫
e. 左側の発汗増加

胸部の重要な神経と麻痺徴候

(A)
(B)
(C)
(D)
反回神経
神経

病態(麻痺)

主要疾患

横隔神経(A)横隔神経麻痺
横隔膜挙上(吸気位と呼気位で位置が不変)

肺癌や(前)縦隔リンパ節転移(前)縦隔腫瘍:胸腺腫等

迷走神経(B)と反回神経(C)反回神経麻痺嗄声

左肺癌のボタローリンパ節転移(右は起こりにくい)

交感神経(D)

交感神経(C8-Th2)麻痺Horner徴候(眼裂狭小/縮瞳/眼瞼下垂+発汗異常)

肺尖部胸壁浸潤肺癌(Pancoast腫瘍)や神経原性腫瘍

32

国試問題
108H27

66歳の男性、胸部違和感を主訴に来院した。(中略)初診時の胸部X
線写真と胸部造影CTを示す。出現しやすい症候はどれか。
a. 嗄声
b. 縮瞳
c. 脱力感d. 上肢のしびれ
e. 顔面と上肢の浮腫

国試問題
108H27

66歳の男性、胸部違和感を主訴に来院した。(中略)初診時の胸部X
線写真と胸部造影CTを示す。出現しやすい症候はどれか。
a. 嗄声
b. 縮瞳 (交感神経幹)c. 脱力感d. 上肢のしびれ
e. 顔面と上肢の浮腫33