SARS‐CoV‐2 感染が証明されるか疑われる⺟体からの分娩での新⽣児蘇⽣に係る指針
第2版
細野茂春､ 諫⼭哲哉、⽥村正徳、杉浦崇浩、草川功、茨聡

新⽣児蘇⽣法委員会
新型コロナウイルス（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: SARS‐CoV‐2）の感染である COVID‐19 による世界的⼤流⾏によりその感染者数が指数関数的に急速に増加している。妊婦の感染は妊婦と胎児および新⽣児への影響が考えられ、それに対する懸念は⼤きいが、今現在どのように対応すれば新⽣児への影響が最⼩化するかに関する科学的根拠はほとんどない。
SARS‐CoV‐2 に感染した妊婦が重症化する報告や、産科合併症が増加したという報告は⾒られていない。同様に、限られた症例シリーズでは、胎盤、⽺⽔、臍帯⾎、⺟乳中のウイルスの存在は⽰されていない 1。SARS‐CoV‐2 感染⺟体からうまれた新⽣児の SARS‐CoV‐2 のPCR は陰性であったとの報告がある⼀⽅で、SARS‐CoV‐2 感染⺟体から⽣まれた新⽣児 33 ⼈
中 3 ⼈で SARS‐CoV‐2 に対する PCR 検査が陽性であったとの報告もあり、先天性感染を⽰唆しうる IgM 陽性例も報告されている 2‐6。これらのことから､現時点では、SARS‐CoV‐2 の⺟児間感染経路は、⼦宮内感染(経胎盤感染)、産道感染(垂直感染)の可能性はあるが頻度は少なく、対策としては、① SARS‐CoV‐2 感染者からの⾶沫感染、② SARS‐CoV‐2 に汚染された⽣物学的物質との接触を介しての感染、を予防することが⼤切であると考えられる。
このような状況を踏まえ、SARS‐CoV‐2 の感染が証明されるか疑われる⺟体からの分娩での新⽣児のケアは、以下の 2 点に重点をおいて⾏われるべきと考える。1) 出⽣後の新⽣児の感染を避けること、2) 分娩室での医療従事者への感染を避けること、である。
⽇本周産期・新⽣児医学会新⽣児蘇⽣法委員会では、2020 年４⽉ 11 ⽇までの情報に基づいて、SARS‐CoV‐2 の感染が証明されるか疑われる⺟体からの分娩での新⽣児蘇⽣に係る対策を提案する。
１． 卓上シミュレーションとリハーサルの実施
各施設の医療資源で⾏える最⼤限の予防措置を取り⼊れた新⽣児蘇⽣に係わる⼿順書を作成して､平時の際に本番と同様にリハーサルを実施し⼿順書が実⾏可能なものか確認する。実際の新⽣児蘇⽣に関しては NCPR2015 アルゴリズムに沿って⾏うことを推奨する。また、個⼈⽤保護具（personal protective equipment：PPE）の着脱⽅法についても事前に修得しておく。

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２． 綿密な Briefing の実施
SARS‐CoV‐2 の感染が証明されるか疑われる⺟体が⼊院する場合、予想される蘇⽣の必要性に適したスキルを備えたチームを迅速に編成するために、新⽣児の蘇⽣チームにできるだけ早く適切な情報を伝達する必要がある。
３． 蘇⽣を担当する⼈員及び装備すべての蘇⽣チームメンバーは、SARS‐CoV‐2 感染の可能性から⾝を守るために、適切な PPE すなわち、ガウン、N95 または FFP2 標準マスク、ゴーグルまたはフェイスシー
ルド、キャップを着⽤する。蘇⽣者への感染予防のためには、蘇⽣を⾏う⼈員は必要最⼩限にすべきであるが、蘇⽣を⾏う場で待機するチームメンバーの数と、外で待機するチームメンバーの数は、その病院の都合に合わせて議論し、調整する。
４． 蘇⽣を⾏う場所
分娩室は通常陰圧室ではないため、児への⺟体からのエアロゾル化した SARS‐CoV‐2粒⼦による暴露を避けるために分娩台から 2m 以上距離をとった場所に蘇⽣場所を確保するか、蘇⽣を⾏う部屋を別に準備することが望ましい。⼿術室での分娩の場合、陰圧室の使⽤を第 1 候補とし、新⽣児蘇⽣を⾏う場所を分娩室での分娩と同様に確保する。
５． エアロゾル化を惹起する処置と惹起しない処置
a. エアロゾル化を惹起する処置
⿐咽頭吸引、呼吸補助（マスクとバッグ、ラリンゲアルマスクエアウエイよる⼈⼯呼吸、持続陽圧呼吸（CPAP））、挿管、胸⾻圧迫、気管内への薬物（アドレナリン、サーファクタント）投与はエアロゾル化を惹起する処置と考えて対応する 7,8。これらのエアロゾル化を惹起する処置を⾏った場合には、エアロゾル化した SARS‐CoV‐2 粒⼦が 1 時間ほど空気中に滞在するとの報告があり、蘇⽣者がその空気を吸うことで感染する可能性がある 9。
このため、蘇⽣メンバー全員が PPE を適切に装着する必要がある。また、可能ならば、マスクバッグや⼈⼯呼吸器回路の呼気側に HEPA フィルター（high efficiency particulate airfilter）を装着することが望ましい 8。
＊蘇⽣の⽬的は⾃発呼吸の確⽴であるが啼泣はエアロゾル化を惹起するので⾃発呼吸が出現しても気を抜いてはならない。
＊サーファクタント投与は開放式、閉鎖式回路からの投与及び Intubation‐Surfactant‐Extubation（INSURE）を含む。
＊マスクとバッグの間に HEPA フィルターを装着する場合は死腔量が増えることを考慮する。
b. エアロゾル化を惹起しない処置

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吸引以外の蘇⽣の初期処置（⽪膚乾燥、体位保持、刺激）および聴診、⼼電図モニタ
ーの電極やパルスオキシメータのプローブの装着および保温のためにプラスティックバッグに⼊れる、ラッピングする、といった⾏為はエアロゾル化を惹起する処置に該当しないため SARS‐CoV‐2 感染に対するリスクは⾮常に低いと考えられる。同様に臍帯や静脈カテーテル、⾻髄ルートの挿⼊も COVID‐19 感染リスクは極めて低いと考えられる。
６． 臍帯処置
垂直感染が起こるかどうかはまだ不明であるが、胎盤⾎輸⾎は児が受けるウイルス量を増加させる懸念がある。我が国においては正期産児においての臍帯遅延結紮は推奨していないが、超早産児で推奨している臍帯結紮・切離後の臍帯ミルキングは臍帯遅延結紮と異なり蘇⽣台で実施するため各施設で検討する。
７． 早期⺟⼦接触我が国で⾏われている蘇⽣後またはルーチンケア後の早期⺟⼦接触は⺟⼦関係確⽴や⺟乳分泌促進などの効果があるが接触は⺟児間感染リスク増加が考えられるため⾏わない事を推奨する。
まとめ
SARS‐CoV‐2 感染が証明されるか疑われる⺟体からの分娩での新⽣児ケアは、出⽣後の新⽣児への感染を防ぎ、分娩室にいる医療従事者への感染を防ぐことを⽬的としている。そのためには周産期医療の特殊性を勘案して、産科医･新⽣児科医が各施設の感染管理委員会と話し合いを持ち⾏動規範を策定してその指⽰に従うことが重要であることを強調しておく。
ここに掲載されている事項は、現時点での極めて限定的なエビデンスに基づくものであり、新たな科学的根拠の発表に応じて更新される可能性がある。
2020 年 4 ⽉ 14 ⽇第 1 版作成
2020 年 6 ⽉ 11 ⽇第 2 版作成
参考⽂献
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Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine verticaltransmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective
review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-815.

2.

Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33
Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 2020.

3.

Dong L, Tian J, He S, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an3

Infected Mother to Her Newborn. Jama. 2020.
4.

Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19
Pneumonia. Jama. 2020.

5.

Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn
Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus
Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020.

6.

Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60.

7.

Couper K T-PS, Grove A, et al. COVID-19 infection risk to rescuers from patients incardiac arrest.

Consensus on Science with Treatment Recommendations [Internet]Brussels, Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), 2020
March 30. Available from: http://ilcor.org. In.
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Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life
Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19:
From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With theGuidelines((R))-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart
Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American
Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The
Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists:Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National
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9.

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020.

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2020 年 4 ⽉ 17 ⽇第 1 版に対してパブリックブリックコメントを頂きました。

“今回の指針では出⽣後のウイルスの⺟⼦感染を防ぐために蘇⽣は別室で⾏う事が望ましい。”となっていますが、これは、出⽣直後の児が感染源になり得ない場合の考え⽅です。実際には、例えば⺟体⾎や体液を⼝に含んだ状態で啼泣している新⽣児は、むしろ強い感染源になり得る存在であり、その状態の児を防護処置なしに例えば陰圧室から外に出すことは、危険な⾏為だと思われます。SARS 等で患者の⾎液中にウイルスが検出される事は既に⽰されています。むしろ同じ室内で、しっかりと児に付着した⺟体⾎を拭い、⿐咽頭吸引を⾏い、児の評価をして必要があれば Bag & Mask で⼼拍を改善させ、余裕があれば HIV 感染⺟体から出⽣した児に準じて、眼・⽿・関節などを清拭し、たとえば部屋の出⼊り⼝においた閉鎖式保育器に収容してから移動して、蘇⽣の続きを⾏う、というほうが、⼿術室あるいは分娩室の外に感染を広げないという意味では望ましいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
国⽴国際医療研究センター病院

新⽣児科

五⽯圭司

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