秦野赤十字病院 院内感染対策指針
１、院内感染対策に関する基本的な考え方
秦野赤十字病院は、地域中核病院として二次救急医療を担う。院内感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療を提供できるように本指針を作成する。
２、院内感染対策に関する管理組織機構
１）感染管理室
感染管理室はその役割・機能から病院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動できる組織配置とする。
２）感染管理室の役割と機能
感染管理について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有する。
( 1 ) 感染に係る指導・支援に関すること( 2 ) 感染の情報の管理に関すること( 3 ) 感染の会議等に関すること( 4 ) 感染の教育に関すること( 5 ) 感染のインシデントに関すること( 6 ) 院内外あるいは国内外における感染対策に関すること
３、感染管理に関する主な職員とその役割
１）感染管理室長
病院長から感染管理に関する権限を委譲され、感染管理室の責任者として感染対策の総括的役割を果たす。
選任
病院長の指名する副院長等を充てる。
感染管理室長は、感染管理に関する十分な知識を有する常勤職員であって、原則として医師の資格を有していること。ICD であることが望ましい。
役割
感染管理室の責任者として感染対策の総括的役割を果たすこと。
感染対策の指針の策定及び感染管理体制の構築(１) 感染対策に関する組織への教育・研修実施・評価(２) 感染予防に関する活動管理(３) 感染発生時の対応-1-

２）感染管理担当看護師
感染管理に必要な研修を終了し尚且つ感染管理に従事した経験を有する看護師。
（社）日本看護協会

感染症看護専門看護師・感染管理認定看護師及び感染制御実践看護師であることが望ましい。
３）感染管理担当薬剤師
感染管理に関わる薬剤師。
（社）日本病院薬剤師会 感染制御専門薬剤師・認定薬剤師、あるいは（公社）日本化学療法学会 抗菌化学療法認定薬剤師であることが望ましい。
４）感染管理担当臨床検査技師
感染管理に関わる臨床検査技師。（社）日本臨床微生物学会 感染制御認定臨床微生物検査技師であることが望ましい。
４、感染管理のための委員会
１）院内感染対策委員会
病院長直轄の機関として、院内感染対策委員会を設ける。感染対策委員長を議長とし、関係各部門責任者及び感染制御部代表を構成員として組織する。毎月１回定期的に会議を行い、次に掲げる審議事項を審議する。また、緊急時は、臨時会議を開催する。
（1）院内感染対策委員会審議事項（ア） 院内感染対策の検討・推進（イ） 院内感染防止の対応及び原因究明（ウ） 院内感染等の情報収集及び分析（エ） 院内感染防止等に関する職員の教育・研修（オ） その他院内感染対策に関する事項（2）院内感染対策特別部会
病院長、副病院長、感染対策委員長、看護部長、事務部長等で構成され、重大な院内感染事例が発生した場合に必要かつ迅速な対応をとるために開催される。
（3）院内感染対策特別部会が開催される場合（ア） 院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合（イ） 病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要となった場合（ウ）その他、病院長が必要であると認めた場合
２）感染制御チーム（ICT）
院内感染等の発生防止に関する業務を行う多職種による院内感染制御チーム（以下「ICT」という。
）は病院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員等で構成される。院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行う小集団（実働集団）である。ICT は毎週１回定期的に会議を行い、それぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。また、緊急時は、-2-

臨時会議を開催する。
ICT の業務（１） 院内感染対策マニュアルの作成と改訂、遵守状況の把握と指導（２） 院内感染発生状況のサーベイランス（３） 院内感染事例の把握とその対策の指導（４） 感染に関する各種コンサルテーション業務（５） 院内感染防止の教育（６） 職業感染管理（各種ワクチンの接種推進、針刺し事故時の対策等）（７） 抗菌薬の適正使用の推進（８） 各種専門委員会との連絡調整（９） その他 院内外における感染対策に関する事項（地域連携含む）【感染制御チームの役割】（１）医師⚫

感染対策の実質的な責任者であり、感染症に関する全般的なコンサルテーションを行う。

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伝播するリスクのある感染症が疑われた際に、部屋のゾーニングや隔離の必要性と期間などを協議し、ICT のリーダーとして決定する。

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アウトブレイク発生が疑われる際に介入の必要性と方策などを ICT、ICC にて協議し決定する。

（２）看護師（感染管理認定看護師）⚫

関連地域や病院内で発生する感染症の監視と疫学的調査、感染症患者の確認、患者や医療従事者の保菌状況の確認、病院環境の汚染状態の把握と改善策などを ICTで立案し実践する。

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標準予防策の遵守の評価、院内感染に関する情報収取と教育、サーベイランスの実施、感染防止術の提供（マニュアル作成・改訂）、職業感染防止、感染管理コンサルテーション、ファシリティマネジメントリンクナースの育成や地域の病院のICN との連携。

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針刺し、血液・体液曝露者の記録管理や、流行期に接種すべきワクチンの人数想定、職員への接種日程計画。

（３）臨床検査技師⚫

提出検体からの起炎菌検出、薬剤感受性測定などの日常業務のほかに、病院内の感染に関する疫学情報の提供、感染源・感染経路の調査、病院環境汚染度の調査、保菌者の調査などを行う。

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検査方法や結果の解釈などについて、他職種に対して教育的な責務を有し、ローカルアンチバイオグラムの作成と評価、関連地域の技師との連携など。
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（４）薬剤師⚫

抗菌薬や消毒薬の評価、これらの適正使用の教育と指導、抗菌薬や消毒薬の使用状況の把握、薬剤や滅菌水等の清潔管理などを行う。院内、病棟ラウンドに際しても各部署の薬剤の管理や使用期限、剤形の適切性などを判断し、必要時には ICTとしての指導を行う。

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アンチバイオグラムの定期的な評価および問題点の抽出、患者に応じたオーダーメイドの抗菌薬初期投与量や抗菌薬選択の相談や、TDM の測定結果解釈に関しての責務を有する。

（５）事務職員⚫

感染対策チームの事務処理全般を担当する。

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病院内各部署への情報伝達や連絡のほか、他施設や保健所などの行政機関との事務連絡、または感染対策チームの円滑な活動のためのコーディネーター。

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会議日程や参加者の出席記録の管理や、ICC など感染対策関連の定例、臨時会議における議事録の作成と管理など。

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行政、マスコミ、メディア由来の感染対策最新情報の収集、広報、地域連携ネッ
トワークにおける各種連絡事項の伝達など必要に応じて行う。

３）抗菌薬適正使用支援チーム（AST）
薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用推進の観点から、抗菌薬適正使用支援チームの組織を含む抗菌薬の適正使用の支援に関する業務を行う。
抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）は病院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員等で構成され、感染症患者への介入・診断の支援・治療の適正化・抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行う小集団（実働集団）である。AST は毎週１回定期的に会議を行い、それぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。また、緊急時は、臨時会議を開催する。
AST の業務（１） 感染症治療の早期モニタリングと主治医へのフィードバック（２） 抗菌薬適正使用に係る評価（３） 微生物検査・臨床検査の利用の適正化（４）抗菌薬使用指針の作成及びアップデート（５）抗菌薬適正使用の教育・啓発（６）院内での使用可能な抗菌薬の見直し（７）他の医療機関から抗菌薬適正使用の推進に関する相談を受ける-4-

５） 職員研修に関する基本方針（１） 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることで職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に実施する。
（２） 職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について年２回以上全職員を対象に開催する。院内講師による研修の場合、同じ内容の研修を複数回行う等受講機会の拡大に努める。必要に応じて、各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
（３）各部署主催の自主研修も積極的に開催し、参加状況等を感染管理室に報告する。
（４）全職員は、年２回以上研修（外部研修を含む。）を受講しなければならない。
（５）研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）又は外部研修の参加実績（受講日時、研修項目等）等を記録・保存する。
６） 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように、各種サーベイランスを実施する。
（１）耐性菌のサーベイランス（２）伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス（３）外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイラ
ンス（４） カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連尿路感染、手術部
位感染などの対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
７）アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針（１）各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
（２） 検査部細菌検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を日常的に ICT および臨床側へフィードバックする｡（３）アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
（４）報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
８）患者等への情報提供と説明に関する基本方針（１）本指針は、本院ホームページにおいて、患者又は家族が閲覧できるようにする。
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（２）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
９）その他院内感染対策の推進のための基本方針（１）職員は、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、マスク着用の励行など常に感染予防策の遵守に努める。
（２） 職員は、自らが院内感染源とならないよう、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意するとともに、病院が実施するＢ型肝炎、インフルエンザ及び小児ウイルス性疾患ワクチンの予防接種に積極的に参加する。
（３）職員は、感染対策マニュアルに沿って、個人用防御具の使用、リキャップの禁止、安全装置付き器材の使用、真空採血管ホルダーの利用、職業感染の防止に努める。
2024 年 8 月改訂-6-