リウマチ最新情報 2006

西伊豆早朝カンファランス 仲田 12/21 2006

（中ノ島リウマチセミナー＠大阪 要約 12/16−17、2006）１．

脊椎の MIS(Minimal intervention surgery)が普及しはじめた。

内視鏡下後方手術である MED(Microendoscopic discectomy)が普及し始めた。
斜視鏡を使い片側進入で対側の神経根まで見ることができ視野はよい。
曲がったエアトームを用いる。椎間板ヘルニアだけでなく脊椎管狭窄症にも使える。
みのもんたは MED でなく open の手術だった。
即日歩行可能で１椎間 50ml 位の出血。日本整形外科学会の内視鏡技術認定制度が始まった。
２．

遅効性抗関節症薬（DMOADｓ）という言葉ができた！TC も OA に有効。

変形性関節症に対して遅効性に効くコンドロイチンやグルコサミンが DMOADs（DiseaseModifying OA drugs）とか SYSADOA（Symptomatic Slow ActingDrugs for OA）といわれるようになった。グルコサミンとコンドロイチンについては 2000 年から GAIT（Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial）が進行中。
テトラサイクリンである Doxycycline や Minocycline も OA に有効。下剤の一種のDiacerein(テトラサイクリンと共通構造を持つ)も然り。
３．

特発性血小板減少症にピロリ除菌が 48％で有効！

２００４年厚生労働省の ITP 治療のガイドラインで ITP の 1st line therapy としてまずピロリ除菌がステロイドや摘脾の前に推奨されるようになった。ピロリの持つ CagA 抗原と血小板膜抗原の分子相同性などが原因と考えられる。
４．

癌治療に血管新生阻害薬（Avastin）が 2007 年から併用される！

腫瘍の増殖には血流が必要であり血流がなければ癌は 1，2mm 以上大きくならない。血管内皮増殖因子（VEGF）ヒト化抗体の Avastin（bevacizumab）が 2007 年より乳癌、腎癌と網膜加齢黄斑変性に使われはじめる。
５．

強直性脊椎炎に診断価値高いのは①炎症性背部痛、②HLA B-27、③仙腸関節 MRI。

日本人で HLA B-27 は少ないので AS での診断価値極めて高い。仙腸関節炎の画像診断はMRI が一番良い。
６．

Marfan のリストサイン、サムサインって知ってる？

Marfan では Arm span/身長＞1.05 である。リストサインは手首を握ると親指と小指が重なること。サムサインは親指を中に入れてこぶしを作ると小指の下から母指が出てくること。

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バレー、バスケット選手での Marfan 有病率は正常人の 100 倍以上である。
７．

後腹膜線維症で尿路閉塞や下肢の浮腫起こることあり！

後腹膜線維症は LDL と ceroid に対する炎症といわれ血管炎も伴う。CT、MRI、FDG-PETが診断に有効。ステロイド有効。
１０．老人転倒予防に片足立ち体操と大腿四頭筋体操が有効。
物に掴まってもらって片足を１分持ち上げる。バランス能力と歩行能力が改善する。
１１．大腿骨頚部骨折は 14 万件/年発生、70 歳過ぎると外側骨折が多い。
24 時間以内に手術すると死亡率は有意に低い。術後１年以内に２，３割死亡する。
Implant 費用は人工骨頭 932000 円、CHS 295190 円、ガンマネイル 383500 円。
１２．RSD やカウザルギーは今様では CRPS という！
1994 年に RSD（反射性交感神経萎縮）は CRPS（Complex Regional Pain Syndrome：複合性局所疼痛症候群）と国際疼痛学会で定義された。CRPS type１は以前 RSD と呼ばれたものでギプスなど非動化の後に起こるもの、CRPS type2 はカウザルギーと呼ばれたもので明らかな神経損傷の後に起こるものをいう。手首橈側の注射は、橈骨茎状突起から 12cm 上までは橈骨神経皮枝を損傷しやすいので避けたほうが良い。
１３．中枢神経でレプチンは骨形成を調節する（新たなブレイクスルー！）。
レプチンは脂肪細胞から分泌され視床下部飽食中枢を抑制する。レプチン欠損でマウスは肥満となり骨量も倍になる。
１６．大阪府内のリウマチ専門医（２２名）は MＴＸを多用する。
６名はＲＡ患者の４１％から５０％に使用していた。
最大投与量は８ｍｇから１６ｍｇであった。初期投与量は２−４ｍｇ／週で４週から８週で量を変化させている。
１７．Pharmacogenomics(ゲノム薬理学)という概念ができた。
患者のゲノムを解析して薬に対する responder と nonresponder を選別して個人に合わせた投与を行うというもの。The right drug and the right dose from the start.
１８．ＲＡで無症状の心筋梗塞と心臓突然死が多く見られる。
2005 スタンフォード大の疫学調査による。

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１９．ＴＨＡはセメントレスよりセメント使用の方が長期成績は優れる。
骨頭の磨耗は金属よりセラミックが優れる。骨とセメント境界にアパタイトを置くとloosening が起こりにくい。
スウエーデンでＴＨＡの１４年サバイバルは男８０％、女８５％。
２０．Rituximab が 2006 年から米国でＲＡに使われだした。
Rituximab は B-cell Non-Hodgkin lymphoma に使われる薬でＣＤ２０に対するモノクローナル抗体でＣＨＯＰ療法よりＲ−ＣＨＯＰの方が優れる。ＲＡにも 2006 年から使われるようになった。ＭＴＸと同等の効果で２週に１回注射。
２１．橈側手根伸筋腱（ＥＣＲＬとＥＣＲＢ）に関連する疾患① 上腕骨外側上顆炎（テニス肘）、② intersection syndrome:橈骨遠位端から４ｃｍ近位で ECRL、ECRB は EPB，APL と交叉するがここで腫脹、疼痛が起こる。
② Carpal boss:剣道、ボクサーで ECRL の付着する第２中手骨基部あるいは ECRB の付着する第３中手骨基部で骨性隆起ができる。
２２．大腿骨頭壊死にビスフォスフォネートが有効かも！
骨頭壊死では軟骨直下に間隙ができ、さらにその遠位に肉芽組織が入り込み破骨細胞により骨が吸収されるがビスフォスフォネートによりこれを阻止し圧潰を防げるかも。
２３．プレドニンを５ｍｇ/日、３ヶ月以上使う時はビスフォスフォネート併用せよ。
2004 年ステロイド性骨粗鬆症治療ガイドラインで示された。骨密度ＹＡＭ＜80 の時も然り。
第２選択はＶＫ２とＶＤ３である。
２４．結合組織病で抗セントロメア抗体（＋）で石灰化が多い。
強皮症、CREST 症候群、若年性皮膚筋炎、ＳＬＥの discoid の下に多い。
２５．痛風の日本での有病率は 0.4−0.5％位。ナウルで 6.9％、台湾原住民で 11.7％。
２６．NSAID で心臓障害を起こすのはロフェコキシブのみ。他の NSAIDs は有意差なし。

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２７．強直性脊椎炎患者の本音（順天堂整形外科、Dr.井上久）
Dr．井上はご自身がＡＳで学生時代、脊椎前屈の為にハリントン手術、その後両側のＴＨＡも受けておられる。ＡＳ友の会事務局長（http://www5b.biglobe.ne.jp/~asweb/）であり順天堂ＡＳ外来で 500 人を診ておられる。
大変まれな疾患なので順天堂ＡＳ外来で患者さんの第一声は「無人島で人に会ったようだ！」と。
初発症状は腰痛 48.4％、大転子痛 27.3％、足関節痛・腫脹 7.8％。30 歳以下で 82％は発症。
RA は手足の痛みであるが AS では全身痛である。夜寝ると痛くて歩いた方が楽であり朝風呂、朝シャワーで一日がとても楽になる。
症状の波が激しく経過も患者によりまちまち。のたうちまわるほど痛くて救急車で病院に行っても座薬を処方されると数日後にはスキーに行ったりするので詐病と間違われる。
NSAID でほとんどコントロールできるが抗 TNFαが劇的に効く人があり 2007 年より治験が始まる。
日常生活で困ることは背骨が曲がって固まるので① うがいができない。
② 上の物を取れない。
③ 前を上目づかいで見る。
④ 椅子に座るときは後ろにそっくり返って座るので横柄に見られる。
⑤ 洗面所で鏡を見ると自分の股間しか見えない。
⑥ 足の爪きりができない。
ＡＳ患者が医者に言われたくない言葉（はげまし）・ 「このパンフレット見ておいて下さい。はいっ、次の方！」・有名な医者ほどこうなる。
・ 「治らないのに何できた？」・ 「頑張れ、負けるな」
・・言うなっ！
・ 「マイナスばかり見ずにプラス面を見なさい」
・・健常者のお前に言われたくない。
・ 「もっと不幸な人もいるのだから」・・健常者のお前に言われたくない。
・ 「痛いのはよくわかります」
・・健常者のお前にわかるわけないだろ。
ＡＳ患者が医者に言って欲しい言葉（共感）・ 「今日は痛そうだねえ」
・・これを言って欲しかった。
（励ましでなく共感を）4