令和５年度

角田市街路灯・公園灯ＬＥＤ照明化事業
提出書

類

様

令和５年７月角田~ 1 ~

市式

様式リスト
様式番号
様式第１号
参加表
明及び
資格
確
認

提案

共通

書類名
質問書

様式第２号

参加表明書

様式第３号

グループ構成表様式第４号の１

会社概要

様式第４号の２

企業状況表

様式第４号の３

各役割の責任者業務実績表

様式第５号

リース関連事業実績一覧表

様式第６号

暴力団に関与のない旨等の誓約書兼承諾書

様式第７号

提案辞退届

様式第８号

提案書提出届様式第９号の１

提案総括書（提案概要）

様式第９号の２

提案総括書（リース事業契約内容提案書）

様式第 10 号

調査業務提案書

様式第 11 号

街路灯等管理台帳に関する提案書

様式第 12 号

使用機器提案書

様式第 13 号の１

事業資金計画書（調査業務費）

様式第 13 号の２

事業資金計画書（導入業務費）

様式第 13 号の３

事業資金計画書（維持管理業務費）

様式第 14 号

維持管理提案書

様式第 15 号

緊急時対応提案書

様式第 16 号

施工・廃棄計画書

様式第 17 号

契約終了後の対応

様式第 18 号

市内業者の活用

様式第 19 号

事業効果提案書

様式第 20 号

その他提案書~ 2 ~（様式第１号）
令和５年

質問【第角田市長 黑須月書回】

貫 様

提案

者（法人名又はグループの代表者）

所

在地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名㊞

担 当 者 氏 名
電話番号

F A X番号

メールアドレス
角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業について、次のとおり質問書を提出します。
No.

該当様式

項目

質問内容

12

3

45
（注）１ グループで参加の場合は、代表者名を記載すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。
３ 行が足りない場合は、適宜追加すること。

~ 1 ~日（様式第２号）
令和５年
角田市長 黑須月日

貫 様

提案者（法人名又はグループの代表者）

所

在地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名㊞

担 当 者 氏 名
電話番号

F A X番号

メールアドレス

参 加 表
令和５年

月

明 書

日付で公告のありました角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業に係る公募型プロポーザルについて、参加を表明するとともに、関係書類を提出します。
なお、参加資格の要件を満たしていること及び提出書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

（注）１ 主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合については、括弧書きで上段に記載すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。
３ グループで参加する場合は、代表者名を記載すること。

~ 2 ~（様式第３号）
令和５年
角田市長 黑須月日

貫 様

グループ構成表
角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業募集要項に基づく選定の参加に関しまして、以下の構成員で申請します。
○代表者【総括役割】
所
在地〒

商号又は名 称
代表者職・氏名
電 話 番 号F A X 番 号
メールアドレス㊞○その他企業グループ構成員【調査役割】
所
在地 〒
商号又は名 称
代表者職・氏名【施工管理役割】
所
在地㊞※維持管理役割との兼務〒

商号又は名 称
代表者職・氏名【維持管理役割】
所
在地

有 ・ 無㊞〒

商号又は名 称
代表者職・氏名㊞※施工管理役割の構成員が維持管理役割を兼務する場合は、「有」に○を付けること。その場合、維持管理役割の記入は不要とする。
（注）１ 応募者の構成員を明らかにし、各々の役割分担を明確にすること。
上記以外の役割分担をしている場合は追記すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。
３ 構成員の間で交わされた合意書、契約書又は覚書等を添付すること。

~ 3 ~（様式第４号の１）
令和５年会
角田市長 黑須所

在社

概

月日

要

貫 様
地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名
電 話 番 号F A X 番 号
メールアドレス
資本金
従業員数
（内訳）

㊞

事務系

名・技術系

円
名
名

事業概要
（設立年、事業内容、年間売上金額、営業所一覧）

会社の特徴

その他特記事項（グループ代表者：（注）１ グループで構成する場合は、全ての構成員が提出すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。

~ 4 ~）

（様式第４号の２）

企業状況表
住所

商号又は名称
代表者職・氏名
建設業許可番号
地方自治法施行令第 167 条の４の規定に有該当する。

・無・

無・

無・

無・

無・

無・

無・

無有の場合の理由：

角田市有資格業者に対する指名停止に関する要綱に定める指名停止基準その他国等契有有の場合の理由：約実務機関が定める指名停止基準に基づく指名停止の措置期間中である。
公告の日から３か月以内に本市から契約解除をされている。

有
有の場合の理由：

本募集要項の配布の日から提案書提出日までの期間に、建設業法第 28 条第 3 項若しく

有有の場合の理由：は第 5 項の規定による営業停止の処分を受けている。
民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立てをしている。

有
有の場合の理由：

会社更生法に基づく更生手続開始の申立てをしている。

有
有の場合の理由：

国税又は地方税を滞納している。

有
有の場合の理由：

角田市建設工事等の契約に関する暴力団排除措置要綱の別表に掲げる措置要件に該当有有の場合の理由：

している者を、役員、代理人、支配人その他の使用人又は代理人として使用している。
（グループ代表者：（注）必要事項を記入し、対応する部分には○をつけること。

~ 5 ~）

（様式第４号の３）

各役割の責任者業務実績表
分

担

氏名・年齢

実務経験年数過去に従事した街路灯・公園灯 LED 化事

資業等類似業務（工事）の実績

格

実施年度
統括役割責任者

経験年数

立場

業務（工事）概要

年

社名
資格の種類：
氏名
年齢歳

調査役割責任者
社名
氏名
年齢

経験年数

年

経験年数

年

経験年数

年

歳

施工管理役割責任者
社名
氏名
年齢歳

維持管理役割責任者
社名
氏名
年齢

歳
（グループ代表者：（注）１ 必要事項を記入し、対応する部分には○をつけること。
２ 上記以外の役割を分担している場合は追加すること。

~ 6 ~）

~ 7 ~

所：

事業件名

商号又は名称：住（様式第５号）

発注者

受注形態
（千円）

契約金額
契約年月日
（年）

契約期間
用途

構造・規模数量等

施設（設備）概要

リース関連事業実績一覧表（道路照明）

完了年月（グループ代表者：

街路灯

改修工事

公園灯

（数量内訳）

主な契約内容防犯灯）

（様式第６号）
令和５年月日暴力団に関与のない旨等の誓約書兼承諾書
角田市長 黑須所

在貫 様
地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名
電話番号

F A X番号㊞

メールアドレス
角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業募集要項に基づく応募にあたり、応募者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第３条又は第４条の規定に基づき、都道府県公安委員会が指定した暴力団等の構成員と関係を有すると認められるもの（以下「排除対象者」という。）に該当しないことを誓約し、下記について確認・同意します。
記
１ 市長は、応募者が排除対象者であるか否かの確認のため、適宜記載された情報を、必要に応じ、警察署に照会する。
２ 応募者が排除対象者である場合は、市長は次のとおり取り扱うものとする。
（１）応募者は事業提案に参加できない。
（２）応募者の優先交渉権者及び次点交渉権者の決定を取り消す。
（３）応募者と契約を締結しない。
（４）当該契約を解除することができる。
（５）応募者について角田市有資格者に対する指名停止に関する要綱（平成７年角田市告示第 24 号）に基づき指名停止を行う。
（６）応募者と締結している他の契約を解除することができる。
３ 上記２の結果、応募者に損害が生じても、市長はその損害の賠償の責めを負わないものとする。
※ 応募者には法人その他の団体の役員（業務（工事）を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。
）を含む。
（注）１ グループで構成する場合は、全ての構成員が提出すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。

~ 8 ~

（様式第７号）
令和５年

提 案 辞
角田市長 黑須月日

退 届

貫 様

提出者（法人名又はグループの代表者名）

所

在地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名
電話番号

F A X番号㊞

メールアドレス
角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業について、プロポーザル募集要項に基づく選定の参加を以下の理由により辞退します。
提案辞退理由（注）１ グループで参加の場合は、代表者名を記載すること。
２ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。

~ 9 ~

（様式第８号）
令和５年

提角田市長 黑須案 書

月日

提 出 届

貫 様

提出者（法人名又はグループの代表者名）

所

在地

〒

商号又は名 称
代表者職・氏名
電話番号

F A X番号㊞

メールアドレス
角田市街路灯・公園灯 LED 照明化事業について、下記の提案書類を提出いたします。
記
該当欄

提出書

類

□

提案総括書（様式第９号の１、様式第９号の２）□

調査業務提案書（様式第 10 号）□

街路灯等管理台帳に関する提案書（様式第 11 号）□

使用機器提案書（様式第 12 号）□

事業資金計画書（様式第 13 号の 1～様式第 13 号の３）□

維持管理提案書（様式第 14 号）□

緊急時対応提案書（様式第 15 号）□

施工・廃棄計画書（様式第 16 号）□

契約終了後の対応（様式第 17 号）□

市内業者の活用（様式第 18 号）□

事業効果提案書（様式第 19 号）□

その他提案書（様式第 20 号）（注）１ 主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、括弧書きで上段に記載すること。
２ グループで参加の場合は、代表者名を記載すること。
３ 提出する書類について、該当欄の「□」を黒塗りすること。
４ 代表者の印は、代表者印（実印）を押印すること。

~ 10 ~

（参考：表紙）

角田市街路灯・公園灯ＬＥＤ照明化事業
事業提案書

提出日：令和５年月日

提出者記号：【提出要請番号：~ 11 ~】（様式第９号の１）

提 案 総 括 書
（ 提 案 概 要 ）
提案全体の概要を記載するとともに、創意工夫している点について記載すること。

（注）A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 12 ~

（様式第９号の２）

提 案 総 括 書
（ リース事業契約内容提案書 ）事業期間における事業収支を下表のとおり記述すること。
（いずれも消費税込みで標記すること）①

年間削減予定額円／年②年間サービス（リース）料円／年③年間サービス（リース）契約

年期間④削減予定総額⑤サービス（リース）料総額円／年

①× ③円

②× ③

（注）削減額は、電気料及び維持管理費について記載すること。

~ 13 ~

（様式第 10 号）

調査 業

務 提 案 書

現地調査及び電力契約の調査・照合について、次の内容について記載すること。
１ 既設街路灯等（既設 LED 灯を含む。）の位置や設備の調査方法等について
２ 電力契約の調査・照合方法等について
３ その他（注）A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 14 ~

（様式第 11 号）

街路灯等管理台帳に関する提案書
管理台帳について、次の内容について記載すること。
１ 管理台帳に使用する仕様について
２ 管理するデータ内容及び地図データの様式等管理項目について
３ データ更新の頻度について
４ その他（注）A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 15 ~

（様式第 12 号）

使 用 機 器 提 案 書
提案する使用機器について、下記の内容について記載すること。
１ 使用機器性能
使用機器の詳細について、詳細検討に基づき使用する機器の図、当該機器に関するエネルギー消費の状況の評価内容、その他灯具使用に基づいた内容説明、数値的根拠について記載（根拠資料添付）すること。
（検査証明書がある場合は添付すること。
）
２ 製品の設計図（添付可）
３ その他（注）A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 16 ~

（様式第 13 号の１）

事 業 資 金 計 画 書
調査業務費項目【街路灯関係】

種別数量

金

小計（①）
【公園灯関係】

小計（②）
合計（①+②）（注）１ 街路灯と公園灯は、別々に記載すること。
２ 別途作成する内訳がある場合は添付すること。
（ページ番号）~ 17 ~額（円）（消費税込）
備考

（様式第 13 号の２）

事 業 資 金 計 画 書
導入業務費
初期投資に係る費用を記入の上、内訳を添付すること。なお、内訳については、街路灯と公園灯を別々に作成すること。
（消費税込）
項目

金額（円）合計（注）別途作成する内訳がある場合は添付すること。
（ページ番号）~ 18 ~備考（様式第 13 号の３）

事 業 資 金 計 画 書
維持管理業務費費用を記入の上、内訳を添付すること。なお、内訳については、街路灯と公園灯を別々に作成すること。
（消費税込）
項

目

金

額（円）

合計（注）別途作成する内訳がある場合は添付すること。
（ページ番号）~ 19 ~備考（様式第 14 号）

維 持 管 理 提 案 書
本設備及び街路灯管理システム等の維持管理業務に関する内容について記載すること。
また、加入する保険、コスト削減等について、工夫していることを記載すること。

（注）１ A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）
２ 既設 LED 灯、LED 化対象街路灯等、新規設置予定の街路灯等について記載すること。
（ページ番号）~ 20 ~

（様式第 15 号）

緊 急 時 対 応 提 案 書
緊急時（故障時・災害時を含む）について、対応方法、連絡・サポート体制及び考え方を記載すること。

（注）A４版 ３枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 21 ~

（様式第 16 号）

施 工 ・ 廃 棄 計 画 書
工事施工にあたり、安全管理・工程管理等において特に重要と判断する事項、及び品質管理、電力会社への申請、工事完了期限、リース設備の引き渡し、市内事業者の活用方法に関する内容を記載すること。また、既存設備撤去後の処理方法について記載すること。

（注）A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 22 ~

（様式第 17 号）

契 約 終 了 後 の 対 応
リース事業契約期間終了後の対応、本設備の取り扱いについて記載すること。

（注）A４版 ３枚以内で記載すること。（図表も記載可）（ページ番号）~ 23 ~

（様式第 18 号）

市 内 業 者 の 活 用
市内業者の活用内容（金額設定や施工計画における担保等）について記載すること。

（注）１ A４版 ３枚以内で記載すること。（図表も記載可）
２ 独自様式も可とするが、Ａ４版３枚以内にまとめること。
（ページ番号）~ 24 ~

（様式第 19 号）

事 業 効 果 提 案 書
LED 化に伴う電気料金や維持管理コストの削減効果、ＣＯ２削減見込、10 年間における事業収支（本市の利益効果）について記載すること。

（注）１ A４版 ３枚以内で記載すること。（図表も記載可）
２ 独自様式も可とするが、Ａ４版３枚以内にまとめること。
（ページ番号）~ 25 ~

（様式第 20 号）

そ の 他 提 案 書
その他、本事業の実施にあたり、提案事項や補足があれば記載すること。

（注）１ A４版 ５枚以内で記載すること。（図表も記載可）
２ 独自様式も可とするが、Ａ４版５枚以内にまとめること。
（ページ番号）~ 26 ~