人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2020；37：97-99

報◉

重症急性膵炎による ARDS に対して V-V ECMO を導入し救命できた 1 例

鶴昌太・安達普至・平松俊紀・竪良太

キーワード：重症膵炎，ARDS，ECMO

第 3 病日の胸部 CT で両肺にびまん性の浸潤影が出現

Ⅰ．は じ め にし、気管挿管、人工呼吸を開始したが、呼吸状態は改重症急性膵炎に急性呼吸促迫症候群（acute respira-善せず、PaO2/FIO2（P/F）比 60 ～ 70、PaCO2 50 ～ 58

tory distress syndrome：ARDS）を合併した症例報告mmHg の状態が持続し、第 4 病日に当部にコンサルトは散見され、重症 ARDS になると予後は悪く 、海外後、ICU 入室となった。入室時の厚生労働省の急性膵では体外式膜型人工肺（veno-venous〈静脈 - 静脈〉ex-炎重症度判定基準では予後因子 4 点で、APACHE Ⅱ

tracorporeal membrane oxygenation：V-V ECMO）をscore 21 点（予測死亡率 56.8％）であった。心エコー

使用した救命例 2, 3）が報告されているが、本邦での報告

所見は正常で BNP 19.2pg/mL と上昇なく心不全によるはない。今回我々は、重症急性膵炎に伴う重症 ARDS肺水腫は否定的であり、P/F 比≦100 であることから、に対して V-V ECMO が有効であった症例を経験した。

Berlin 定義 5） にもとづき重症急性膵炎に伴う severe1）Ⅱ．症

例ARDS と診断した。ウリナスタチン、メシル酸ナファ
モスタット、予防的抗菌薬としてメロペネムを投与し患者：30 歳代女性。身長 150cm、体重 58kg。

た。人工呼吸器の設定を調節し、膵炎によるサイトカ

既往歴：不安障害、パニック発作、うつ病。

イン除去を目的に持続的血液濾過透析（continuous he-

薬剤歴：フルニトラゼパム、クロナゼパム、クロルプ

modiafiltration：CHDF）を施行したが、ICU 入室 7 時

ロマジン、ラメルテオン、トラゾドン、パロキセチン。

間後に Bilevel mode、FIO2 1.0、PEEP high 35cmH2O、

現病歴：毎日ビール 1.5 ～ 3L と焼酎 2 ～ 3 合の約 1 年

PEEP low 15cmH2O の呼吸器設定で P/F 比 40 まで悪間の飲酒歴があった。来院日の 5 日前から背部痛を認化し、Murray Score 4 点のため V-V ECMO を導入（脱め、症状の改善がないため当院救急外来を受診した。

血管：右内頸静脈 23Fr、送血管：右大腿静脈 16Fr、回来院時、バイタルサインにとくに異常はなかった。血転数：3,000 回 / 分、血液流量：3.5L/ 分、酸素濃度：

液検査で膵酵素が著明に上昇し（Table 1）、造影 CT

100％、酸素流量：3L/ 分）した。ECMO 導入後は呼吸で膵腫大と周囲の脂肪織濃度上昇、腎下極まで及ぶ浸器設定を lung rest 設定（PAV mode、FIO2 0.4、PEEP出液貯留を認めた（Fig. 1）。急性膵炎診療ガイドライ

15cmH2O、PAV 50％）にした。呼吸数は約 20 ～ 32 回、ン 2015 4）により CT grade 3 のアルコール性重症急性

一回換気量は約 200 ～ 330mL であった。第 5 病日に気膵炎と診断し当院総合診療科入院となった。

管切開術を行い、腹臥位を含めた積極的な理学療法を経過：入院第 2 病日から徐々に呼吸状態は悪化した。

開始した。膵酵素は徐々に低下し正常値となり、CT で飯塚病院 集中治療部［受付日：2018 年 10 月 12 日

浸出液の貯留は減少していた。膵炎の改善に伴い呼吸採択日：2019 年 12 月 26 日］

も徐々に改善し、PaO2 は上昇し胸部 X-P や CT の浸潤

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Tsuru S, et al

Table 1WBC（/mm ）RBC（/mm3）
Hgb（g/dL）
Ht（％）
Platelet（/mm3）Albumin（g/dL）
CRP（mg/dL）
Lactate（mg/dL）
Amylase（U/L）
Lipase（U/L）

Fig. 1

Laboratory data upon admission
9,940
408×10 4
13.6
42.5
25.1×10 4
3.6
3.82
17.3
567
1,901

3

Total bilirubin（mg/dL）
AST（IU/L）
ALT（IU/L）
LDH（IU/L）
BUN（mg/dL）
Creatinine（mg/dL）
Na（mEq/L）
K（mEq/L）
Cl（mEq/L）
Ca（mmol/L）

0.7
113
80
260
90.56
135
4.0102
1.00

Abdominal CT on admission to Emergency Department
CT：computerized tomographyoxygenmask

mechanical ventilation

V-V ECMO

PaO2（mmHg）
250

CHDF

200

FIO2（V）：40％
FIO2（E）：100％
80

150
FIO2（V）：100％
41100
50210
FIO2（V）：40％
FIO2（E）：80％

0

PaO2（mmHg）

150＊

FIO2（V）：40％＊85
FIO2（E）：30％＊（＊：Just before discontinuation）

DAY 4DAY 11DAY 15
DAY 44567

DAY 88Fig.2

910
inpatient days

111215

Clinical course in ICU

V-V ECMO：veno venous extracorporeal membrane oxygenation，CHDF：continuous hemodiafiltration，FIO2（V）：FIO2（ventilator），
FIO2（E）：FIO2（ECMO）

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.1

影は徐々に消失した（Fig. 2）。第 9 病日に CHDF を終合」3）と報告している。本症例では上記の導入基準に了し、第 11 病日に ECMO の flow を 0.4L/ 分、酸素濃従い緊急に ECMO を導入した。しかし Peek らは最高度 30％、酸素流量 0.4L/ 分まで下げたが呼吸は安定し気道内圧 50cmH2O で治療抵抗性だった症例に ECMOており（Fig. 2）、同日 ECMO から離脱した。ECMOを導入したと報告しているが 2）、合併症を考慮すると離脱後もさらに呼吸は改善し、第 12 病日に人工呼吸器気道内圧をどこまで許容するかは判断が難しい。本症

から離脱でき、第 13 病日に気管切開チューブを抜去し例では、人工呼吸療法では管理不可能な状態まで呼吸た。第 15 病日に ICU 退室し、第 34 病日に独歩退院とが悪化してから緊急に V-V ECMO を導入しており、なった。

もっと早期に導入すべきだったかもしれない。ECMOⅢ．考察

導入の最適なタイミングについては、今後の症例の集積とともに検討する必要がある。

急性膵炎に関連した肺傷害の発生率は 15 ～ 55％でⅣ．結あり 6）、その程度は軽度の低酸素血症から重症 ARDSまでさまざまである。その発症機序として、過剰なサイトカイン産生により活性化した好中球から放出され重症急性膵炎に合併した重症 ARDS に対して V-VECMO を導入し救命することができた。

る蛋白分解酵素が肺血管内皮細胞を傷害するという報

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

告 7）や、血中に逸脱した膵酵素が肺サーファクタントを分解するとの報告 8）はあるが、確立されていない。
本症例ではサイトカイン吸着目的に CHDF を導入したが、同日緊急に V-V ECMO を導入せざるを得ない呼吸状態まで悪化し、またサイトカインの測定もできておらず、CHDF の有用性は不明であり呼吸状態の改善

語参考文献
1） Raghu MG, Wig JD, Kochhar R, et al：Lung Complicationsin Acute Pancreatitis. JOP. 2007；8：177-85.
2） Peek GJ, White S, Scott AD, et al：Severe acute respiratory distress syndrome secondary to acute pancreatitis
successfully treated with extracorporeal membrane oxy-とともに CHDF を離脱した。Raghu らは急性膵炎に

genation in three patients. Ann Surg. 1998；227：572-4.

ARDS を合併した場合の死亡率は約 94％と報告してい3） Bryner BS, Smith C, Cooley E, et al：Extracorporeal life

るが、ECMO を導入した症例はなかった 1）。一方、急support for pancreatitis-induced acute respiratory distresssyndrome. Ann Surg. 2012；256：1073-7.

性膵炎から重症 ARDS をきたし V-V ECMO を導入し

4） 急性膵炎診療ガイドライン 2015 改訂出版委員会：急性膵炎

た症例では、Peek らは 3 名中 3 名を救命でき 2）、Bryner

ガイドライン 2015（第 4 版）
．高田忠敬．東京，金原出版，

らは 7 名中 4 名を救命できたが血気胸や後腹膜血種などの合併症を認めたと報告した 3）。
本邦で重症急性膵炎に伴う重症 ARDS に対して V-V
ECMO で救命できた報告はなく、本症例が 1 例目である。急性膵炎による ARDS に対する V-V ECMO 導入の基準として、Peek らは「FIO2 1.0 でも低酸素血症が改善せず、高い気道内圧をかけても治療抵抗性の場
合 」2）、Bryner ら は「FIO2 1.0 で も PaO2 60mmHg 未満で、人工呼吸器設定を最大限にしても改善がない場

2015，pp50-3．
5） Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al：Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition. JAMA.
2012；307：2526-33.
6） Pastor CM, Matthay MA, Frossard JL：Pancreatitis-associated acute lung injury：new insights. Chest. 2003；124：2341-51.
7） 沢秀博，上田隆，竹山宜典ほか：重症急性膵炎における肺障害合併例の検討．膵臓．2007；22：470-8．
8） 原口義座，切田学，長谷川俊二：重症急性膵炎にみられる呼吸不全（ARDS）の検討 . 腹部救急診療の進歩．1991；
11：349-52．

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