課

正○長係長係員

事業所所在地〒－事業所名称
事業主氏名

健 康 保 険①

⑰原則、身分関係・生計維持に関する証明には公的証明書の添付が必要ですが、事業主が自らの保有する情報に基づき確認をした場合には添付書類が省略できます。
（※裏面参照）各被扶養申請者について、添付書類が省略できることを確認した場合は、下記を○で囲み、署名してください。

被扶養者（異動）届

被 保 険 者 証

②標準報酬の 記 号 番 号

月

⑥
被扶養者

１

被保険者の氏名④資格取得

および生年月日の年月日⑦増減
別⑧ フ リ ガ ナ

被扶養者の氏名

増被扶養者２被扶養者３被扶養者４

確認

確認

確認

確認

日

昭和平成年

月

⑤被保険者の日⑨
性⑩被扶養者の⑪続 柄⑫被扶養者の職業⑬被保険者との⑭被 扶 養 者 の別

生年月日

（長男・長女など）(在学校名及び学年)

同居・別居の年月日

住 民 票 住 所

男 昭
平女 令

年

令和

同居
年

別居月

〒

配偶者がいる場合、配偶者の年間収入（社会保険料控除前の金額）
〒万円

－

住民票住所

年

日

事業主氏名

いる・いない昭・平月

事業所名称千円③

月

被扶養者１被保険者に配偶者はいますか？

額様⑮扶 養 し 始 め た 日または扶養しなくなった日⑯扶養し始めた理由
または扶養しなくなった理由

健 保
確認印

－日

年

月日

年月日

年月日

年

月日

減
マイナンバー（個人番号）

２

男 昭
平
女 令

増

同居
年月日

年

別居
月

〒－日

減
マイナンバー（個人番号）

３

男 昭
平
女 令

増

同居
年月日

年

別居
月

〒－日

減
マイナンバー（個人番号）

４男 昭
平女 令増同居年月日減

年

別居
月

〒日

－

マイナンバー（個人番号）

令和年月日 提出◎⑯の欄に必ず理由を記入してください。扶養し始めた場合｛出生、退職、結婚、収入減等｝扶養しなくなった場合｛就職（第２号被保険者の取得）、離婚、収入増、死亡等｝◎家族を扶養から削除する場合は、マイナンバー（個人番号）の記入は必要ありません。
◎裏面の「注意事項」をよくお読みのうえ、必要書類を添えてご提出ください。
◎配偶者の年間収入の欄は、今後 1 年間の年間収入見込み額をご記入ください。収入には、非課税のもの（障害・遺族年金、失業給付等）も含みます。
（令和 5 年 12 月You改）副○事業所所在地被扶養者（異動）届

被 保 険 者 証

②標準報酬の 記 号 番 号

月額千円

１

被保険者の氏名④資格取得

および生年月日の年月日

⑦
増減
別様

事業主氏名

③⑥
被扶養者

－

事業所名称健 康 保 険①〒⑧ フ リ ガ ナ

被扶養者の氏名

増昭・平年

月

⑨
性

⑩被扶養者の別生 年 月 日

男 昭平女 令年日

昭和平成年

日

⑪続 柄

⑫被扶養者の職業⑬被保険者との⑭被 扶 養 者 の（長男・長女など）(在学校名及び学年)

同居・別居の年月日

住 民 票 住 所日

年

別居月

〒

〒－住民票住所

令和

同居
月

月

⑤被保険者の⑮扶 養 し 始 め た 日または扶養しなくなった日⑯扶養し始めた理由
または扶養しなくなった理由

健 保確認印

－日

年

月日

年月日

年

月日

年

月日

減

２

増

同居

男 昭平
女 令年

男 昭平女 令年

月日

年

別居月

〒－日

減

３

増

同居月日

年

別居月〒－日減４

男 昭平女 令増

同居年月日減令和年月年別居月〒日－日 提出◎⑯の欄に必ず理由を記入してください。扶養し始めた場合｛出生、退職、結婚、収入減等｝扶養しなくなった場合｛就職（第２号被保険者の取得）、離婚、収入増、死亡等｝◎家族を扶養から削除する場合は、マイナンバー（個人番号）の記入は必要ありません。
◎裏面の「注意事項」をよくお読みのうえ、必要書類を添えてご提出ください。
（令和 5 年 12 月You改）注意事項

１．新しく被保険者となった方であって被扶養者を有する者については、資格取得届にこの届を添付してください。
２．現在、被保険者である方が、被扶養者に異動（結婚、出生、就職、死亡等）があったときは、その日から 5 日以内に必要書類を添えて提出してください。なお、扶養しなくなった場合はその方の被保険者証等を添付してください。

続柄と年齢毎の添付書類一覧
16～59 歳扶養の届出をする者の続柄

0～15 歳(義務教育終了前)(大学生・各種学校生は申出書と生計維持証明書に代えて在学証明書、又は学生証の写しを添付)

配偶者：夫妻
配偶者：内縁の夫妻（被扶養者とされる方の条件および収入基準）◎被扶養者として届け出ることができる方は、次の親族で、主として被保険者の収入で生計を維持している方です。
（１）被保険者の配偶者（内縁を含む）・直系尊属・子・孫・兄弟姉妹。
（２）被保険者の三親等内の親族、内縁の配偶者の父母、子で同一世帯に属する者。
（３）収入基準は以下のとおりです。
・「主として被保険者の収入で生計を維持する人」とは、原則として恒常的な年間総収入が 130万円未満（60 歳以上又は厚生年金保険法の障害年金の受給要件に該当する程度の障害のある方は 180 万円未満）であって、被保険者に生計の大半を依存している方をいいます。
・父母・祖父母を被扶養者とする場合は、認定対象者の収入だけでなく、その配偶者の収入をも勘案して判断します。
・認定対象者が被保険者と別居しているときは、その者の収入が上記収入基準内であり、かつ、被保険者の仕送り額が認定対象者の収入を上回っている場合に生計維持があると認定されます。

（添付書類）
１．添付書類の詳細については、各一覧表を参照してください。
２．被扶養者として届け出る方が、16 歳以上（義務教育終了後の 15 歳を含む）59 歳以下の、大学生、各種専門校生の場合は、申出書と生計維持証明書に代えて在学証明書（原本）又は学生証の写しを添付してください。また、高校生の場合は、異動届の⑫欄に学校名、学年を記入すれば申出書と生計維持証明書は省略できます。
３．全ての被扶養者の申請について、身分関係及び生計維持関係の公的証明書類が必要です。ただし、一定の要件を満たした場合には書類の添付を省略することができます。その場合には、⑰欄で内容確認後、記入してください。
４．海外認定対象者については、国内認定対象者に求めている証明書類の提出が困難な場合に、現況申立書、続柄が確認できる公的証明書又はそれに準ずる書類、仕送額等の確認のため金融機関発行の振込依頼書又は振込先の通帳の写しが必要です。また、収入がある場合は公的機関又は勤務先から発行された収入証明書、収入がない場合は収入がないことを証明する公的証明書又はそれに準ずる書類が必要です。上記いずれの書類も日本語の翻訳文を添付してください。
５．その他健康保険組合が必要と認めた場合、別途添付書類を提出していただくことがあります。
手続をする前に、不明な点は愛鉄連健康保険組合にお問合せください。

・申出書

子：実子、養子、義理の子
父母：実父母、養父母、義理父母、兄弟姉妹：実兄弟姉妹、義兄弟姉妹

孫

60 歳以上・申出書
・申出書
・生計維持証明書

・生計維持証明書 ・申出書
・生計維持証明書

全ての被扶養者の申請に必要な添付書類一覧【身分関係及び生計維持に関する証明書類】
確認
添付書類
添付の省略ができる場合
目的
次のいずれか・扶養認定を受ける方の続柄が異動届の記載と相・戸籍謄本または戸籍抄本
続柄違ないことを確認した旨を、事業主が異動届に・住民票記載していること
・16 歳未満のとき年間収入が「130 万円未満（※１）
」・扶養認定を受ける方が、所得税法上の控除対象であることを確認できる課税証明
収入配偶者又は扶養親族であることを確認した旨書等の書類（※２）
を、事業主が異動届に記載していること（※３）
・扶養認定を受ける方が被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄弟姉妹の三親等内の親族で同一世帯である場合の証明書類あること
世帯・住民票・被扶養者認定を受ける方の世帯情報が異動届の記載と相違ないことを確認した旨を、事業主が届書に記載していること仕送りの事実と仕送り額が確認できる書類（申し立てのみでは認められません。）
・16 歳未満のとき・振込の場合 預金通帳等の写し
・16 歳以上の学生のとき・送金の場合 現金書留の控えの写し※１※２

扶養認定を受ける方が 60 歳以上又は厚生年金保険法の障害年金の受給要件に該当する程度の障害のある方は年間収入が「180 万円未満」となります。
（収入には公的年金も含まれます。
）

収入確認の書類例は以下のとおりです。
国内認定対象者の状況
確認書類の例①給与収入がある場合
直近３か月分の給与明細書の写し、賞与がある場合は直近の賞与明細書の写し②退職した者の場合
雇用保険被保険者離職票の写し③雇用保険の失業給付受給中又は受給終 雇用保険受給資格者証の写し
了者の場合④公的年金等を受給中の場合
現在の年金受給額が確認できる年金証書、改定通知書又は振込通知書の写し⑤自営業による収入、不動産収入等があ 直近の確定申告書の写し※受付印のあるもの
る場合⑥上記①～⑤に加えて他に収入がある場 ①～⑤の確認書類及び課税（非課税）証明書
合⑦上記①～⑥に該当しない場合課税（非課税）証明書※３ 障害年金、遺族年金、傷病手当金、失業給付等非課税対象の収入がある場合は、受取金額の確認ができる通知書等の写しの添付が必要です。