様式第五（第十五条関係）

技術士

登録

申

請書

技術士の登録を受けたいので、技術士法施行規則第 15 条の規定により申請します。
（フリガナ氏）（ 男 ・ 女 ）

名生

年

月年日

本籍

地

現住

所

月日 生

（〒歳）

〔電話番号〕

第二次試験に合格した年月
第二次試験の技術部門の名称
第 二 次 試 験 合 格 証 番 号
自ら業務を営むときの事務所

名所

他に勤務する
ときの事務所

称
在名所

地
称

在地

技術士補の登録番号（登録者のみ記入）
1〔電話番号〕〔電話番号〕
第年号（月日）精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

234

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和

指定登録機関
公益社団法人年月

日本技術士会会長

日

黒﨑靖介

殿

氏

名
（自署すること）

郵便振替払込受付証明書貼付欄

又収入 印 紙
30,000 円（消印しないこと。）

は領

公益社団法人日本技術士会指定の郵便振替又は郵便局及び銀行備え付けの払込用紙を使用すること。
（登録手数料 6,500 円）

収証
書貼付欄

備考
1 氏名の欄及びその他の欄中（）内は、該当するものに○印を付けること。
2 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書をはること。
3 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

記入例 1

申請書類の作成に当たっては、黒又は青色のボールペンにより明瞭に記入して下さい（鉛筆書きは不可）

会社等を事務所として登録する場合 … 裏面（2 枚目）の記入例は省略

添付書類① 登録証発送用宛名ラベル② 証明書（登録用書類 No.2）③ 必要に応じ、同意書（登録用書類 No.5）※その他欄の１（イ）に該当する場合は試験センターへお問い合わせください。
（「技術士の新規手続き案内」8 頁参照）

（リフガナ

氏
生年月）

ギジュツ

タロウ

名

技術太郎

日

昭和 ■■年

試験合格時と氏名が異なる場合は、戸籍抄本を添付して下さい。
■ 月（ ■■ 歳）日中、申請者ご本人と連絡可能な番号をご記入願います。
又、電話番号の下に E-mail をご記入願います。

■ 日 生

本籍

地

東京都

現住所

〒158-■■■■ 東京都世田谷区二子玉川■丁目■番■号
二子玉川ヒルズ■■■号室

第二次試験に合格した年月

平成■■年 ■ 月

第二次試験の技術部門の名称

上下水道部門

第 二 次 試 験 合 格 証 番 号

第 ■■■■■ 号

自ら業務を営むときの事務所名
所

他に勤務するときの事務所

名
所

在1

他に勤務するときの事務所 の欄に、〔電話番号〕
登録する事務所の名称・所在地を記入して下さい。
(支社・支店等で登録する場合は、支社・支店等の名称まで)証明書（登録用書類 №2）に記入した名称・所在地と合致させて下さい。

称

株式会社○○○○工業地

東京都港区神谷町■丁目■番■号
第 ■■■■■

t.gizyutsu@****.com

合格証到着前の電話による合格証番号の照会は対応いたしません。合格証の到着を待ってご確認ください。（合格証を紛失された場合は、技術士試験センターに電話（03-64324585）にて、ご照会下さい。）

地

技術士補の登録番号（登録者のみ記入）〔電話番号〕090-■■■■-■■■■

複数の部門（科目）を同時に登録する場合は、すべてを併記して下さい。

称在（ 男 ・ 女 ）号（〔電話番号〕03-■■■■-■■■■

平成■■ 年 ■ 月 ■ 日）精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

234

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和 ■ 年

指定登録機関
公益社団法人■ 月■ 日

日本技術士会会長

会長は「黒﨑 靖介」です。
△△ △△

殿氏

名

欠格条項に関する確認
必ず○印を付けて下さい。

技術 太郎（自署すること）

ご自身で署名して下さい。

記入例 2 “個人事務所”として登録する場合 … 裏面（2 枚目）の記入例は省略
添付書類① 登録証発送用宛名ラベル② 必要に応じ、同意書（登録用書類 No.3）※その他欄の１（イ）に該当する場合は試験センターへお問い合わせください。
（「技術士の新規手続き案内」8 頁参照）

（リフガナ氏
生年月）

ギジュツ

タロウ

名

技術太郎

日

昭和 ■■年
東京都

本

籍地

現

住所

試験合格時と氏名が異なる場合は、戸籍抄本を添付して下さい。
■ 月（ 男 ・ 女 ）（ ■■ 歳）日中、申請者ご本人と連絡可能な番号をご記入願います。
又、電話番号の下に E-mail をご記入願います。

■ 日 生

第二次試験の技術部門の名称〒158-■■■■ 東京都世田谷区二子玉川■丁目■番■号〔電話番号〕090-■■■■-■■■■
二子玉川ヒルズ■■■号室t.gizyutsu@****.com
平成■■年 ■ 月
複数の部門（科目）を同時に登録する場合は、すべてを併記して下さい。
機械部門

第 二 次 試 験 合 格 証 番 号

第 ■■■■■ 号

第二次試験に合格した年月

自ら業務を営むときの事務所

名所

他に勤務する
ときの事務所

称
在名
所

地
称

在地

技術士補の登録番号（登録者のみ記入）
1

合格証到着前の電話による合格証番号の照会は対応いたしません。合格証の到着を待ってご確認ください。（合格証を紛失された場合は、技術士試験センターに電話（03-6432○○技術士事務所4585）にて、ご照会下さい。）
東京都世田谷区二子玉川■丁目■番■号〔電話番号〕0３-■■■■-■■■■
二子玉川ヒルズ■■■号室
自ら業務を営むときの事務所 の欄に、個人事務所の名称・所在地を記入して下さい。
(実際に事務所を設営しない場合も含みます。)〔電話番号〕
第年号（月日）精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

234

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和 ■ 年指定登録機関
公益社団法人■ 月■ 日

日本技術士会会長

欠格条項に関する確認
必ず○印を付けて下さい。

会長は「黒﨑 靖介」です。
△△ △△

殿氏

名

技術太郎

（自署すること）

ご自身で署名して下さい。