輝きプランの可能性～看取りケアからの驚異的な回復～

令和4年9月28日
西日本運営部 フェリオ天神
ケアマネジャー
請田惇輝きプラン対象者紹介
対象者

家族構成

フェリオ天神 213号室
令和3年8月18日入居

本人

妻長男

長女

田中 良雄様94歳 男性

要介護４

生活歴
山口県生まれで、幼少のころ中国で過ごされたこともあり、生の魚は食べない、焼き魚がお好きとのことでした。
若いころは貿易の仕事などをされており、塗料会社の社⾧まで歴任され、引退後もマンション管理組合の理事や自治会⾧などを務められるほど周りから頼られる存在です。

入居前アセスメント
既往歴

入居前の病状経過

声門癌ＲＴ後、喉頭軟骨壊死、特発性声帯麻痺・気管切開後、脳微小出血多数、腎盂腎炎再燃、肺胞出血後、肺気腫、骨髄異形成症候群、腰部脊柱管狭窄症、前立腺肥大症術後、腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術後、Ｓ状結腸捻転術後13種類もの既往歴あり。
⇒腎盂腎炎による高熱で、繰り返し入退院されている。
⇒入居前の入院時、咽頭痛が出現、特発性声帯麻痺。
緊急気管切開術。気切孔は安定している。
⇒気管切開後は嚥下機能の低下。
⇒食事は楽しむ程度で、経口から持続的な摂取は出来ないとの嚥下評価⇒ACP（アドバンス・ケア・プランニング）本人・家族意向踏まえて、「口から食べれないなら生きていてもしょうがない。」との思いがある。
⇒PICCによる静脈栄養摂取がメインとなる。
⇒咽頭痛に関しては軟骨壊死のような症状からくるもので、フェントステープ（麻薬）にて疼痛コントロールとなる。

インテーク面談

活気なく表情も暗い。
食事もほとんど召し上がられていない。
看取りでの入居を想定。
自宅面談翌日にイレウスで緊急搬送入院。
イレウス症状改善後、病院からの入居となりました。

本人のニーズ

本人が「体が動いたら、もっとしたいことがあるんだよ。普通の物も食べたい。」との思い。
奥様の「生きていてほしい。」

当時の私の心境は、正直この事例は、看取りでの受け入れになるな。
悔いの無いフェリオ天神での生活にしないといけないなと感じました。

①知る事から始める

輝きプランの②ニーズを引き出す

ポイント③輝きプラン発動
④活動概要

①知る事

輝きの素、介護計画書を活用し、関わるスタッフでアセスメントを深めました。
キーワード
・妻の事が心配で死ぬに死ねない。妻と過ごしたい。
・お酒も飲みたい・好きなものをまだまだ食べたい。
・家族での年中行事の長崎温泉旅行にもう一度行きたい。

②-１ ニーズを引き出す

本人様のニーズとやる気を引き出そうとした矢先、本人様のニーズと思いが行動に出てしまいました。

自己抜去

R4年9月8日夜間巡回時、床に座り込まれているのを発見、PICCカテーテルが抜けており「自分で抜いた」と仰せで床に血が溜まっている状況でした。点滴で栄養を取るのは嫌だとの思いがありました。点滴の再留置は行いませんでした。

②₋２ ニーズを引き出す①自分で自由に動きたい。

せっかちな性格で、人にしてもらうとか待つのは苦手なんだよ。

②動けるようになって、体力をつけて自宅へ行きたい。

今まで家の書類関係や、確定申告なんか自分でしてたし、妻には任せられないね。
本当は妻と一緒にいたいんだけどね③毎年正月は娘家族と、⾧崎の温泉に行ってたからね。元気になってまた行きたいね。
先が⾧くないことはわかってるから、少しでも家族と過ごしたいと思ってるよ。

ご本人が、目的意識をもって、潜在ニーズを行動に示しだされました。
日常のコミュニケーションを図る中で、スタッフへ様々な思いをお話くださり、そんな意欲的な思いに寄り添いスタッフは冷や汗をかきながらも、チームで協力して輝きプラン実践へつなげていこうという事になりました。

輝きプラン発動✨
課題

Ⅰ. IVHや点滴で栄養補給していたが、食事をすることで元気になりたい。

Ⅱ.徐々に筋力が弱ってきている。自分の力で移乗や歩行がしたい。

⾧期目標

病状安定して過ごせる。

筋力維持ができる。

短期目標

食べ応えのあるものが食べれる。

自分で出来ることを増やしていく。

自分の力で移乗や起き上がりが出来る。

④活動概要 １ チームカンファレンス
主治医
サービス
担当者会議

看護家族

歯科医

田中様

3ヶ月毎
チームカンファレンス

毎月
往診・家族報告

機能訓練

隔週
ミニカンファレンス

週単位

介護

CM

本人・家族の意向とそれぞれの専門職の意見が活発化し、課題があるたびにチームカンファレンスの開催を実施。

④活動概要 ２ 嚥下評価

嚥下往診

検査結果

次回

• 嚥下内視鏡検査• 口腔期良好・検査上は誤嚥なし・段階的に食事形態、分量のアップも適宜行っていく。
• 本人が食べたいシュークリームはスタッフ見守りにて提供可能。
• ムセ、発熱、気切孔からの食物、痰量の増加に留意。あれば元の食事形態へ戻す。

• 毎月嚥下往診による評価を行い、食事形態のアップに合わせて、嚥下内視鏡検査行っていくとなりました。

④活動概要 ３ リスクマネジメント

誤嚥

転倒

誤嚥の危険

生活に慣れる必要がある。
本人意向尊重気切からの吹き出しあり、吸引常備しておく必要がある

ストレッチを中心に、可動域の確保と立位から始める必要あり

嚥下評価を定期的に行う

平行棒内歩行から開始
Spo2低下に留意必要

一口量を決めて食べていただく必要がある

酸素飽和度の低下なく安定した歩行器歩行が出来るよう支援する

効果把握①目
標は常食へ

お酒が飲みたい
主治医許可あり、担当看護師のお酒好きも協力して、正月をはじめとしてイベント時の飲酒開始

市販のお粥＋あい―とシュークリームを食べる

粥＋軟菜
ラーメンなどの麺類
クリームパン
ジャムパンも食べられる。

パンやおやつは、見守りを必要とせず、居室で摂取できるようになった。

効果把握②

ストレッチ・リラクゼーション・下肢筋力訓練（9月～）
平行棒内歩行・立位訓練（11月～）
歩行器歩行（付き添い）
生活
リハビリ
完全移行

歩行器歩行（見守り）・起立訓練（20分）（R4．4月～）

食事量UPと並行して、体力向上を目指し、歩行器歩行が出来るまで身体機能向上、毎日午前・午後と本人が積極的なリハビリを行い、そこにスタッフが関わるスケジュールを立てて取り組んだ結果です。

効果把握③現在（4月）

入居当初

その後（7月）市販のお粥
あいーと（1日1個）
カロリーメイトゼリー
ミルクティ

全粥＋軟菜食シュークリームやクリームパン
せんべいやクッキー等

全粥＋常食一口大※出前でうな丼なども食べれるようになる

清拭
ミスト浴

ミスト浴

一般浴での入浴開始
月に1回程度目標

ポータブルトイレ使用
バルーン留置トイレ使用
バルーン
日中：バルーンキャップ使用し、尿意あれば開放
夜間：バルーン留置

継続

関節可動域訓練
下肢筋力訓練歩行器歩行
自身で酸素濃度測定しながら、フロ
ア内は遠監視継続

医療

PICCによる静脈栄養
フェントステープ管理
仙骨部皮膚処置吸引（週に1回程度）
バルーン管理フェントステープ管理
吸引（2ヵ月に1度程度）
皮下出血等皮膚状態経過観察
バルーン管理：日中キャップ使用
夜間留置

継続

事故

PICC自己抜去・転倒
皮下出血皮膚剥離事故

転倒事故（3月に1度）
皮下出血事故転倒事故（7月1度）

外出

病院での検査自宅外出（月に1回～2回程度）

自宅外泊計画中

食事入浴排泄機能訓練

要介護度

要介護４

4月の認定で要介護３継続

効果把握④①口から食べれないなら生きていてもしょうがない⑧リハビリだけでなく、日常生活の中で歩行器歩行練習を開始した。

⑨リビングでの歩行器歩行は付き添いなしで出来るようになった。

⑯温泉旅
行に行ける

②嚥下往診を開始して、食べれる環境作りをしていった。

⑦体の耐久性が出てきて、歩行器で歩けるようになり、座って過ごす時間が増えた。

⑩日常生活での介護量が少なくなってきたので自宅外出の計画を立てた⑮常食が食べれる。

③パンが食べたい、お酒が飲みたい。との希望が出てきた。

⑥平行棒で歩く練習が出来る機会を作ることで、スタッフも一緒に過ごす時間が増えた。

⑪家族の協力で、半日自宅へ帰って過すことが出来た。

④食事や飲酒が出来るようになりイライラせずに過ごせ、会話をする機会が増えた⑤歩きたい気持ちが強くなり、自分から立つ練習や平行棒内で歩く練習を始めた。

⑫毎年正月に家族で行っていた温泉旅行に行きたい。私には時間がない。

⑭一般浴で入浴が出来る。

⑬次の目標に向けて本人様のやる気がスタッフの行動と支援を後押し
すごろくのように一つずつ出来ることが増えていき、現在⑪まで進みました。
本人・スタッフ・家族で多くの成功体験を共有する事が出来ました。

輝きプランを進めていくことで、ご入居者を中心とした、チームワークが自然と生まれてきました。ご入居者が主役でもあり、スタッフもそれぞれの専門性を生かした主役として関わるようになりました。
入居当初は本人も怒りっぽい、すぐに怒鳴るといったことを繰り返されており、スタッフも関わるのを戸惑っていましたが、目に見えて、体の状態が良くなり、出来ることが増えたことで、笑顔でスタッフと話をする機会が増え、怒られることも徐々になくなりました。
一つの目標を叶えると次の目標と、そのたびにチームでの話し合いを重ねて、家族もチームの一員として関わる仕組みが出来ています。
今の目標は11月頃に、温泉旅行に行くことです。うれしいことに主治医が一番やる気を出され、旅行の調整を始めようとされています。
チームで一緒に叶えていく喜びを共有する
それが私たちの「輝きプランです。」

輝きの瞬間✨