様式１年月日

公益財団法人千葉県産業振興センター
理事長 様
申請者住所 (本社の郵便番号、所在地)
氏名(名称及び代表者の職氏名)

年度中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）交付申請書
中小企業総合支援事業助成金交付要領（高度・成長研究開発助成）第４条の規定により、別紙の書類を添えて、下記のとおり
年度中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）の交付を申請します。
記
１ 助成対象事業の目的及び内容
別紙１の助成事業計画書及び別紙２の助成事業内容説明書のとおり
２ 助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額
助成対象事業に要する経費円
助成金交付申請額円（注１）助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額については、当該年度の額を記載すること。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかな場合には、次の計算式を明記すること。
助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金交付申請額

（連絡先）
担当者：
所在地：
電話番号：
FAX 番号：
E-mail：注： 用紙は A4 とし、1 枚にまとめること。また、左は 15mm 以上空けること。
別紙１（高度・成長研究開発助成）

助成事業計画書助成事業名助成事業の種類 高度・成長研究開発助成

商号又は名称

申請代表者

者所在地

電 話

主 担 当 者

電話

法人

格円

有・無 [有の場合] 資本金等の出資金

設 立 年 月年

月 従業員、組合員又は会員数名

助成事業の実施地 ［2 か所以上に分かれるときは、全て記載し、主たる実施地を明らかにすること。］
他からの指導者

有 ・ 無又は協力者
助成事業の内容 ［助成事業の概要について記載し、詳細は別紙２に記載のこと。］（概要）
他の補助等の実績/申請状況

過 去の実績 有・無
今年度申 請 有・無開始予定

助成事業の日程

助成対象事業年［有の場合、名称、交付者、金額、交付年月日等を記載のこと。
］［現在申請中又は申請予定の補助金等について記載のこと。
］

月日 ～ 完了予定年月日(助成事業は交付決定以後に開始し、原則として交付決定年度の２月２０日までに完了させること（複数年度にまたがる事業を除く）)

円に 要 す る 経 費 （複数年度にまたがる事業については、本年度の経費を記載すること）
助成金交付
申

請

円

額 （複数年度にまたがる事業については、本年度の申請額を記載すること）

注： 用紙は A4 とし、枚数に制限はありません。なお、左は 15mm 以上空けること。
別紙２（高度・成長研究開発助成）

助成事業内容説明書
１ 申請者の概要（１）主たる事業内容（２）現有施設
ア 土地
イ 建物
ウ 主要設備
機械又は装置数用

途（３）申請者の略歴 ［会社（又は団体）の沿革を記載すること］

２ 助成事業実施組織（１）事業担当者の氏名、職名、略歴並びに担当する内容（２）経理担当者の氏名、職名（３）他からの指導者又は協力者［所属、氏名、職名並びに受ける指導又は協力して実施する事項］

３ 助成事業の説明（１）助成事業の必要な理由（２）助成事業の目標（３）現在まで行われている基礎となる研究・開発等（導入技術を含む）

備考

（４）助成事業の内容（複数年度にまたがる事業については、年度ごとに記載すること）（５）助成事業成果の目論見（期待される成果）（６）専門用語等の解説（７）助成事業における申請者と外注先・委託先との役割分担（外注加工費又は委託費の計上がある場合のみ記載）（８）内外技術との相違及び内外特許との関係（９）助成事業の日程（複数年度にまたがる事業については、年度ごとに記載すること）
実施項目(4) (5) 678910 11 121
2 (3)４ 助成事業予算明細票（複数年度にまたがる事業については、年度ごとに記載すること）
イ 資金調達内訳
区分
自己資金借入金助成金（注１）
その他助成事業費の総額（注２）金額（円）

資金の調達先ロ 資金支出内訳
区 分

助成事業に助成対象 助成金交付要する経費
備考
経費（円）
申請額
種別 仕様 単位 数量 単価（円）
（円）
（注８）
（注４）
（円）
(注３)

原材料・消耗品費
計
機械装置・工具器具費（注５）

計

外注加工費
計
専門家謝金・旅費
（注６）

計

委託費
計
事務費
計
賃金
計
産業財産権等関連経費

計

その他（注７）
計

（注２）
（注１）
（注１）
「イ 資金調達内訳」の「助成金」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成金交付申請額」の合計と一致する（千円未満切り捨て）。また、「助成金」は助成事業の上限額以内で、かつ「助成対象経費」に助成率 3 分の 2 を乗じた金額以内とすること。
（注２）「イ 資金調達内訳」の「助成事業費の総額」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成事業に要する経費」の合計額と一致する。
（注３）「助成事業に要する経費」とは、助成事業を行うために必要な経費で、「数量」に「単価」を乗じた金額で消費税を含む額。
（注４）「助成対象経費」とは、「助成事業に要する経費」のうち、助成対象となる経費のことで消費税を控除した金額。
（注５）機械装置・工具器具費については、購入、製造、改良、据付、借用、保守又は修繕の別を備考欄に記入すること。
また、機械装置及び工具器具等を自家製造する場合は、木型、鋳物、鋼材等を「原材料・消耗品費」に計上すること。
（注６）種別には専門家の氏名と謝金・旅費の区分を記入すること。また、仕様には主な旅行手段（電車・飛行機等）と出発地、目的地を記入すること。
（注７）「その他」の経費は、特に理事長が必要と認める経費のみが助成対象となる。
（注８）購入物件については、その購入予定先を備考欄に記載すること。
合計

別紙３(高度・成長研究開発助成）

株主等一覧表（年月日現在）

会社名
（株主）
株主氏名

住所

持株数比率

備考

（％）

【注意】株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載すること。

（役員）
役員名

氏名

住所

備考

【注意】他社の役員を兼務している場合は、備考欄にその会社名及び役職名を記載すること。

別紙 ４（高度・成長研究開発助成）年月日

公益財団法人千葉県産業振興センター 理事長 様

住所

企業名
代表者名

㊞

暴力団排除に関する誓約書

中小企業総合支援事助成事業（高度・成長研究開発助）の申請にあたり、中小企業総合支援事業助成金（高度・成長研究開発助成）交付要領第５条第３項の規定により、当社は下記のいずれにも該当しないことを誓約します。また、下記のいずれかに該当することが判明し助成金の交付決定を取り消された場合には、ただちに助成金を返還するとともに、交付決定の取り消しにより損害が生じてもその損害についての賠償請求は行いません。
記(１)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるとき(２)自己若しくは他人の不正な利益を図る目的又は他人に損害を加える目的で、情を知って、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対して行う、金品その他の財産上の利益若しくは便宜の供与又はこれらに準ずる行為を行っているとき(４)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき[助成事業内容補足資料１]（高度・成長研究開発助成）

会社名
住所
助成事業名
（１）事業実施の妥当性＜事業に新規性や先進性、現在まで行っている基礎研究内容及び目指す成果と実現可能性等について記載すること＞（２）市場性＜事業の対象とする市場ニーズに合致した研究開発かどうか等について記載すること＞（３）地域性＜地域経済への影響や地域資源活用及び地域での連携可能性等について記載すること＞（４）将来性＜事業化の実現見込みや将来的な事業活動の継続性等について記載すること＞（５）実施体制及び実施能力＜事業遂行の実施体制や実行能力及び期間内に事業を実施することが可能かどうかについて記載すること＞

[助成事業内容補足資料２]

年度別の目標と実施計画（高度・成長研究開発助成）
年度目標
年度
年度実施計画