介護予防・日常生活支援総合事業
第１号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）
令和 6 年 9 月 1 日

現在

サービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称
主たる事務所の所在地

社会福祉法人

和光市社会福祉協議会〒351-0104
埼玉県和光市南１丁目２３番１号

代表者（職名・氏名）

会長・木田

設立年月日

昭和５５年１２月１日

電話番号０４８－４５２－７１１１

和光市総合福祉会館

亮

２．事業所の概要
ご利用事業所の名称

ゆめあい和光高齢者福祉センター

サービスの種類

第１号通所事業

事業所の所在地〒351-0104
埼玉県和光市南１丁目２３番１号

電話番号

０４８-４５２-７１０６

指定年月日・事業所番号

平成２７年４月１日指定

ご利用可能設備等

機能訓練室

和光市総合福祉会館

１１７２３００５８２号

92.40㎡

相談室

利用定員

定員２０人事業の実施地域

和光市

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅におい事業の目的て自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保運営の方針 健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
第１号通所事業は、事業者が設置する事業所（デイサービス）に通い、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
ご利用日・曜日（午前 ・午後）

５．営業日時デイサービス営業日・時間
休業日

曜日 ： 月曜日・火曜日・木曜日・金曜日
時間 ： 9 時 30 分～11 時 30 分、13 時 30 分～15 時 30 分
（月曜日・木曜日は13時30分～15時30分のみ）
水曜日・土曜日・日曜祝祭日・年末年始（12月29日～1月3日）

６．事業所の職員体制
従業者の職種

資格

業務内容

管理者
生活相談員
機能訓練指導員

介護福祉士
社会福祉主事
看護師
理学療法士

介護職員

１名

従業者の管理及び介護の提供

２名

利用者の相談３名

運動器機能向上計画作成及び指導

３名

介護の提供

７．サービス提供の責任者
サービス提供の管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
管理責任者の氏名

管理者

峯友彦

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割から 3割の額です。
（１）第 1 号通所事業の利用料【基本部分：通所型サービスＡ（Ⅰ）】
サービス名称

基本単位

地域区分(１月あたり)（4 級地)

１，７９８

１０．５４

３，６２１

１０．５４

利用者負担

利用者負担

利用者負担

(１割)

(２割)

(３割)

１８，９５０円

１，８９５円

３，７９０円５，６８５円

３８，１６５円

３，８１７円

７，６３３円

１１，４５０円

利用料金

通所型サービスＡ（Ⅰ）
要支援１ 週１回程度
通所型サービスＡ（Ⅱ）
要支援２

週２回程度

（２）その他の費用
上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担がその他適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

（３）キャンセル料
第１号通所事業の利用はキャンセル料金はかかりませんが、急遽来られない場合は必ずご連絡ください。（連絡先電話：０４８-４５２-７１０６）（４）健康上の理由による中止①

風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。

②

当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービスの変更または中止することがあります。その場合、ご家族に連絡のうえ、適切に対応します。

③

ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡のうえ、適切に対応します。また、必要に応じて速やかに主治医に連絡を取る等、必要な措置を講じます。

緊急連絡先
氏

名

住所

続

柄

続

柄

電話 番号
氏

名

住所

電話 番号
主治医
病 院 名
医 師 名
住所

電話 番号
※ 事業者の都合によりサービスを中止した場合、振り替えについてご相談ください。
（５）支払い方法
月末締めで当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者に請求をいたしますので１０日以内にお支払ください。お支払いただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、銀行振込、現金集金の２通りの中から、ご契約の際に選べます。

お振込み先

埼玉りそな銀行

和光支店

普通預金（口座番号４３０５８１８）

口座名義

社会福祉法人和光市社会福祉協議会

９．緊急時における対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び和光市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
サービス総合相談窓口
担当：

ゆめあい和光高齢者福祉センター：峯 友彦

責任者：荒木 保敏
電話番号：０４８－４５２－７１０６
事業所相談窓口

受付時間：月曜日・火曜日・木曜日・金曜日

午前９時～午後４時

苦情解決第三者委員
富澤仁（民生委員児童委員）０４８－４６５－９６１６

加藤典子（民生委員児童委員）０４８－４６５－８７５０

石井和子（民生委員児童委員）０４８－４６４－６２１０（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
和光市長寿あんしん課

電話番号 ０４８-４２４-９１３８

埼玉県国民健康保険団体連合会

電話番号 ０４８-８２４-２５６８

苦情受付機関１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の方がサービスを利用するため、他の利用者のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。
（４）利用者もしくは利用者のご家族より暴力又は乱暴な言動・無理な要求、セクシャルハラスメント、その他、介護従事者に対するストーカー行為等があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合、契約を解除することがあります。
（５）サービス利用時間中の外出は認められておりませんのでご了承ください。
（６）サービス提供が困難となりうる体調変化が起きた場合、サービス提供の再検討をさせていただく場合があります。

１３．非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
１４.ボランティア(介護予防サポーター）との連携事業者は必要時、ボランティア（介護予防サポーター）と連携しサービスをすすめていきます。事業者はボランティア（介護予防サポーター）に対し、利用者の個人情報については利用者の安全を守るため以外には一切使用はいたしません。

令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所在地

〒351-0104
埼玉県和光市南１丁目２３番１号

事業者（法人）名

社会福祉法人代表者職・氏名：会長

和光市総合福祉会館

和光市社会福祉協議会

木田

説明者職・氏名：生活相談員

また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
用者

住所氏名印

署名代行者（又は法定代理人）
住所

本人との続柄氏名印

印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

利亮印