70■企画連載■ 地域看護に活用できるインデックス

看護師による退院支援の実践能力を評価する指標
戸村No.25

ひかり

駒沢女子大学看護学部

日本地域看護学会誌，23（1）：70–75，2020

Ⅰ．退院支援を取り巻く背景と定義と考えられ，DPN による支援の質の保証は喫緊の課題である．

近年，わが国では少子高齢化が急速に進展しており，また，DPN に加え，入院患者のいちばん近くにいる慢性疾患を有する人が増え，退院後も医療や介護が必要病棟看護師が，患者や家族の退院前の生活の状況や退院な人が増えている．また，医療費高騰の抑制策として在先の希望を把握するなど，積極的に退院支援に関与する院日数が短縮化しており，こうしたなか，適切な時期に必要がある

退院し，住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることる能力や関心に差があり，支援が不十分であったこと等ができるよう，退院支援の重要性が高まり，国策としてが報告されている．しかし，病棟看護師の退院支援に関す

4, 6-8）．

6, 8, 9）も推進されている ．退院支援とは「患者とその家族が退院支援の充実に向け，看護師が各役割を適切に果た退院後の適切なケアプランを作るのを助けるために利用すことができるよう実践能力を育成するための取り組み可能でなければならない，部門を越えた病院全体のプロが急務である．DPN や病棟看護師への退院支援に関す，多職種による協働が不可欠である．なる教育については，教育プログラムの開発や研修が教育

1）セス」であり

2, 3）

．効果的な

かでも，看護師は医療と生活の両方から患者や家族を支機関や職能団体等により行われている援することができるため重要な役割を担っている ．

教育のためには，看護師の退院支援の実践能力を定量的

4）7, 8, 10, 11）

退院支援看護師（Discharge planning nurse；DPN）に評価できる指標を用い，現状を把握して教育方法を検は，退院支援業務に専従・専任する看護師であり ，終討したり，教育効果を評価する必要がある．そこで，今末期や難病など医療ニーズが高い患者を担当することが回，看護師による退院支援の実践能力を評価でき，信頼多く，求められる役割を果たすためには，正確な病状予性・妥当性が確認されている 3 つの尺度について，概要

測，地域資源の知識，家族介護力の見積もりなど，専門や特徴，活用例を紹介する．

1）

的な知識や技術を十分に有している必要がある ．20165）

年度の診療報酬改定で「退院支援加算（現，入退院支援Ⅱ．指標の概要や特徴加算）」が新設され，退院支援部門に加え，病棟にもDPN を配置することでより高い報酬を得られるようになり ，新任の DPN の数が急速に増加していると推測
1）

される．診療報酬を得るにあたり，DPN としての条件

1．病棟看護師による退院支援の実践能力を評価する
尺度１）ディスチャージプランニングプロセスの評価尺度

は「退院支援業務に十分な経験を有する者」とされてい（表 1）

るものの明確な基準はないため ，経験の乏しい看護師

ディスチャージプランニングプロセスの評価尺度が専門的な教育を受けずに DPN として働くことも多い（Discharge Planning-Process Evaluation Measure-1）

日本地域看護学会誌

表1

Vol.23 No.1, 202071

ディスチャージプランニングプロセスの評価尺度（DCP-PEM）
領域名

項目 No

スクリーニング

Q1

リスクスクリーニングに必要な情報収集をするQ2決められた時間内にリスクスクリーニングをする

Q3

リスクのある患者を特定する

Q4

患者の治療・看護・リハビリニーズのアセスメントをする

Q5

患者・家族の日常生活ニーズのアセスメントをする

Q6

患者・家族の精神的ニーズのアセスメントをする

Q7

患者の退院先のアセスメントをする

Q8

患者・家族に教育するべきことを明確にする

Q9

継続ケア（治療・看護）の体制を把握する

Q10

患者・家族が退院後の生活環境の中で実現可能なプランを策定する

Q11

退院後ケアが継続されるようなプラン策定する

Q12

ヘルスケアニーズ，社会的ニーズ，経済的ニーズを考慮に入れたプランを策定する

Q13

患者の治療・ケアの到達目標を把握する

Q14

関係者（患者・家族・他職種）へ退院計画の伝達をする

Q15

退院後に必要となる知識や技術習得のための患者・家族教育をする

Q16

保健医療福祉関係者・関係機関との連携をとる

Q17

介護者の支援体制の調整をする

Q18

患者に合ったセルフケアを促進する

Q19

家族へのカウンセリング・精神的支援をする

Q20

退院準備のために患者・家族・重要他者を支援する

Q21

適切な時期の退院のために，さまざまなケア提供者との調整をする

Q22

退院時の患者移送手段の手配をする

Q23

他職種にもわかる紹介の記録を書く

Q24

患者・家族の退院の準備状況を観察する

Q25

新たに発生するリスク患者を把握する

Q26

退院調整看護師へ依頼する時期を把握する

アセスメントケアプランニング

実施

モニタリング

項目名注）退院支援看護師を，尺度の原文どおり退院調整看護師と表記
出典）文献 12ment；DCP-PEM）は，千葉により開発され，退院支援

DCP-PEM は，病棟看護師による退院支援プロセスのの全体的なプロセスおよび実践内容を評価する尺度であ

実践内容を包括的・定量的に評価できる，国内外を通じる ．尺度項目を作成する際は，アメリカ病院協会が提て初めて開発された尺度であり，下記の 2 つの尺度に比示する退院支援プロセスの必須要素 と，国内の看護研べると，項目の内容は抽象度が少し高く，簡潔な言葉で究者による先行文献が用いられ，さらに退院支援に精通

表 現 さ れ て い る． ま た，2 つ の 尺 度 の 開 発 の 際 に は，した複数の研究者により項目の内容や表現について繰り

DCP-PEM が基準関連妥当性の併存妥当性の確認にも使返し検討された．項目選定後，急性期病院 2 施設の病棟用されており，重要な指標のひとつである．

看護師を対象に質問紙調査を実施して尺度を開発し，信２）病棟看護師の退院支援実践自己評価尺度（表 2）

12）

2）

頼性と妥当性も確認している．

病棟看護師の退院支援実践自己評価尺度（Discharge

DCP-PEM は 5 領域 26 項目の尺度で，5 領域は退院支

Planning of Ward Nurses；DPWN）は，坂井らにより援プロセスの 5 段階『スクリーニング』『アセスメント』開発され，病棟看護師が退院支援実践力を自己評価する『ケアプランニング』『実施』『モニタリング』で構成され尺度であるている．項目の回答方法は，「1. 全くできていない」「2.

①退院支援に関する業務やケア介入についての標準的なあまりできていない」「3. どちらともいえない」「4. だい指標となる，②退院支援に関する研修前後の評価指標とたいできている」「5. 十分できている」の 5 段階のリッして利用し，研修の効果を測定できる，③自己評価指標

カートスケールで，主観的判断により回答する．項目ごとして，到達できている項目の継続と実践力の不足してとに 1 〜 5 点に点数化し，各領域と全項目の得点についいる項目を補う目安となる，④受講者の研修ニーズに合ては合計得点とし，得点が高いほど実践度が高いと評価わせた項目に重点をおいたプログラムを提供できる．尺する．

度の項目案の作成にあたっては，先行研究が用いられた．

．本尺度利用の意義は下記 4 点である．

8, 13）

72

表2

病棟看護師の退院支援実践自己評価尺度（DPWN）

下位尺度名

項目 No

患者・家族からのQ1

患者の入院前の生活状況（ADL，認知レベル，住居環境等）について情報収集する

情報収集

Q2

患者の疾患，進行度，予後について情報収集する

Q3

患者の ADL 状況，認知・理解能力について情報収集する

Q4

家族構成と関係性，キーパーソン（インフォーマルも含む）について情報収集する

Q5

患者の社会背景（生活史，職業，信条，趣味等）について情報収集する

患者・家族への意

Q6

患者・家族が退院に向けてどのような思いを抱き，今後どのように過ごしたいのか意向を把握する

思決定支援

Q7

患者・家族の理解度に合わせて医師からの病状説明の場を設定する

Q8

患者の ADL より，今後の生活で起こりうる課題について検討する

Q9

患者・家族の思いを医師と共有して，今後の方向性を話し合う

Q10

病状に伴い，今後起こりうる生活上の変化について患者・家族へ説明する

Q11

現在の病院機能と役割について患者・家族へ説明する

Q12

患者・家族・医療者間で今後の方向性の意思・意向にズレが生じていないか確認する

Q13

患者の在住する地方自治体には在宅療養を支えるためにどのようなサービスがあるのか把握する

Q14

介護保険の対象者，申請方法，サービス内容について患者・家族へ説明する

Q15

往診や訪問看護の対象者と利用方法について必要時に患者・家族へ説明する

Q16

生活保護制度による医療費の負担割合について必要時に患者・家族へ説明する

院内外の多職種連

Q17

患者・家族へ病棟スタッフが統一した内容で医療処置を指導する

携による療養指導

Q18

点滴の管理や内服管理方法について医師や薬剤師と連携して患者・家族が対応可能となるよう簡素化する

Q19

退院後の環境を想定した ADL 動作についてリハビリスタッフと連携して患者・家族に指導する

Q20

栄養士や NST に在宅での食事方法や栄養について相談する

Q21

退院調整部門と協働して，患者の生活に合わせた医療処置の方法をアレンジする

Q22

在宅生活で起こりうる異常や緊急時の対応方法を患者・家族が理解できているか確認する

Q23

退院前カンファレンスで在宅生活の課題についてケアマネジャーや往診医，訪問看護師，ヘルパー，保健師へ申し送る

Q24

在宅療養の準備をする（医療材料購入について情報提供，関係医療機関との調整等）

社会資源の活用

項目名注）退院支援部門を，尺度の原文どおり退院調整部門と表記
出典）文献 8, 13

さらに，病棟看護師による効果的な退院支援の提供を目

項目が病棟看護師による日常の実践内容に即して作成さ指し，病棟看護師にとって必要であると考えられ，実際れており，具体的な行動レベルで表現されている．また，に実践されている支援内容から項目を選定するため，看患者・家族への意思決定支援などが含まれていることが護師 19 人（看護師として 10 年以上のキャリアと，退院特徴である．

支援部門で 2 年以上勤務経験がある者）と退院支援を専門とする研究者 2 人へのインタビューも行われた．その後，退院支援部門がある急性期病院 6 施設の病棟看護師
624 人の質問紙調査のデータをもとに，4 つの下位尺度をもつ 24 項目の尺度が開発され，信頼性と妥当性も確認された．

2．退院支援看護師による退院支援の実践能力を評価する尺度
１）退院支援看護師の個別支援における職務行動遂行能力評価尺度（表 3）
退院支援看護師の個別支援における職務行動遂行能力

DPWN の下位尺度は『患者・家族からの情報収集』

評 価 尺 度（The Nurses’ Discharge Planning Ability『患者・家族への意思決定支援』『社会資源の活用』『院内Scale；NDPAS）は，筆者らにより，退院支援の専門職外の多職種連携による療養指導』である．項目の回答方である DPN の実践能力を適切に評価するために開発さ法は，「1. 全くできていない」「2. できていない」「3. あまれたりできていない」「4. すこしできている」「5. できている」

用いて測定する能力を明確に定義づけしている．尺度の「6. 十分できている」の 6 段階のリッカートスケールで，項目案については，高業績者であるベテラン DPN によ

各項目の実施状況について主観的判断により回答する．

る支援内容をもとに作成するため，退院支援の研究者が，項目ごとに 1 〜 6 点に点数化し，各下位尺度と全項目のベテラン DPN の支援内容を構造化した質的研究 など

得点については合計得点とし，得点が高いほど実践度が先行文献を検討し，さらに，ベテラン DPN7 人へイン高いと評価する．

タビューをして項目の選定や表現の修正が行われた．項

千葉が開発した DCP-PEM と比較すると，DPWN は，．尺度の概念枠組みにコンピテンシー理論

14, 15）

を

16）

5）

目案作成後，DPN を対象とした全国調査のデータをも

日本地域看護学会誌

表3

Vol.23 No.1, 202073

退院支援看護師の個別支援における職務行動遂行能力評価尺度（NDPAS）

下位尺度名

項目 No

退院後のケアバラ

Q1

支援早期に退院までの支援の全体像や流れをイメージする

項目名

ンスの見積力Q2

退院後に患者が必要とする医療管理や日常生活援助を予測する

Q3

患者の退院後の経過を考慮した上で，家族の介護の継続可能性を予測する

Q4

患者の退院後の住環境を把握する

Q5

患者が退院後に必要とする医療管理やケアを提供できる医療機関や訪問看護の情報を迅速につかむ

Q6

患者が退院後に必要とする医療管理やケアを，家族の介護力と地域資源でまかなえるか，アセスメントする患者・家族との合

Q7

患者の病状と退院後の経過について，患者・家族がどのように理解しているかを確認する

意形成力

Q8

患者・家族の退院に伴う不安の内容を把握する

Q9

患者・家族が，退院後に担う介護負担量を理解できるように情報を提供する

Q10

家族が介護を行う意思があるか把握する

Q11

患者・家族の意向を考慮して，実現可能な支援計画をたてる

Q12

患者・家族が，退院の計画や準備について主体的に意思決定できるように働きかける

Q13

患者・家族の意向と，病院スタッフの方針に相違がある場合は，調整する

退院後のケアバラ

Q14

病院スタッフとともに，患者・家族の退院後の負担が減るよう，入院中に医療管理やケアを調整する

ンスの調整力

Q15

病院スタッフとともに，入院中に患者の自立度（ADL やセルフケア能力）が最大限上がるように支援する

Q16

患者・家族が医療管理やケアの手技を習得しやすいよう，病院内外のスタッフとともに指導方法を工夫する

Q17

患者の状況に応じて，病院スタッフの中から，退院支援のために必要なメンバーを選定する

Q18

患者の退院支援に関与する病院スタッフ間で，退院に向けた目標を共有する

Q19

地域スタッフが，未経験の医療管理やケアの技術をマスターできるように調整する

療養場所の移行準Q20

医療・福祉制度を利用する場合，必要な手続きの手配を，認定に要する期間を考慮して行う

備力

Q21

退院後に必要な医療管理やケアが出来る医療機関や訪問看護をタイムリーに確保する

Q22

退院までに退院後の療養環境を整えられるよう，家族や介護支援専門員（ケアマネジャー）と調整する

Q23

患者の状況に応じて，退院時に患者を自宅へ移送する手段を選定する

Q24

合同カンファレンスの目的を達成するために，患者・家族および必要な病院内外のスタッフが参加できるよう調整する

出典）文献 15とに，4 つの下位尺度をもつ 24 項目の尺度が開発され，Ⅲ．指標の活用状況と，活用できる実践例信頼性と妥当性も確認された．
NDPAS の下位尺度は，『退院後のケアバランスの見

今回，紹介した 3 つの尺度は，看護実践者や研究者に積力』『患者・家族との合意形成力』『退院後のケアバラン

より広く活用されている．指標の活用方法としては，横スの調整力』『退院後の療養場所の移行準備力』で，下位断研究により看護師の退院支援の実践能力の現状を把握

尺度ごとに DPN の特徴的な能力を評価することができしたり，教育プログラムの効果を検証するために用いらる．項目の回答方法は，「1. 全くできていない」「2. あまれたりしている．また，3 つの尺度とも自己評価が可能

りできていない」「3. どちらともいえない」「4. だいたいであるため，個々の看護師が自身の退院支援実践能力のできている」「5. 十分できている」の 5 段階のリッカート

向上状況を把握して効果的に自己研鑽を行うこともできスケールである．DPN のマネジメント力も評価できる

る．

よう，自分が直接実施した場合と，自分が働きかけて病院内外のスタッフが実施した場合も含めて各項目の達成度を回答する．項目ごとに 1 〜 5 点に点数化し，下位尺度の得点は項目の合計得点を項目数で割った平均点で，尺度全体の得点は 4 つの下位尺度の得点を合計して求め

1．病棟看護師による退院支援の実践能力を評価する尺度の活用例
１）千葉が開発した DCP-PEM の活用例：病棟看護師の退院支援教育プログラムを評価るようになっており，得点が高いほど能力が高いことを鈴木らは，病棟看護師を対象とした退院支援に関する示す．本尺度の項目は，ベテラン DPN が普段思考して知識・態度・行動を改善するための教育プログラムを開いる際に用いている抽象度が低い言葉で作成されている発し，その効果を検証するため，2007 年に 1,210 床のため，新任の DPN であっても自身の能力を適切に評価病院の病棟看護師に介入研究を行った ．行動についてすることが可能である．の評価指標として DCP-PEM を調べた結果，教育プロ

7）

グラムを実施した介入郡 87 人（有効回答率 85.3％）は対74

照群 104 人（67.5％）に比べ，『スクリーニング』は有意傾向がみられたが，その他の領域や合計得点に有意差はなかった．なお，知識や態度については介入郡において改善がみられ，教育プログラムの有用性が認められた．
２）坂井らが開発した DPWN の活用例：病棟看護師の退院支援教育プログラムを評価【文献】
1）厚生労働省保険局医療課：平成 30 年度診療報酬改定の概
要 医 科 Ⅰ； 平 成 30 年 3 月 5 日版．https://www.mhlw.go.
jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf（2019 年 11 月 16 日）．
2）Volland PJ : Evolution of discharge planning. Volland
PJ, Discharge planning: An interdisciplinary approach

坂井らは，看護師を対象とした地域医療福祉職と協働で実施する退院支援研修の効果を検証するため，大学病院 1 施設の看護師に 2012 〜 2015 年の各年研修を実施
し，介入前後の DPWN 得点を比較した ．看護師 72 人11）

（有効回答率 75.0％）のデータを解析した結果，研修後に DPWN の 4 つの下位尺度と合計の得点が有意に上昇し，研修の効果があったと考えられた．

to continuity of care, 3─18, National Health Publishing,Owings Mills, Mayland, 1988.
3）手島陸久：退院計画とは何か．手島陸久・退院計画研究会（編），退院計画 病院と地域を結ぶ新しいシステム，1─51，
中央法規，東京，1996.
4）日本看護協会：2025 年に向けた看護の挑戦 看護の将来ビ
ジ ョ ン； い の ち・ 暮 ら し・ 尊 厳 を ま も り 支 え る 看 護．
https://www.nurse.or.jp/home/about/vision/pdf/vision4C.pdf（2019 年 11 月 16 日）．

2．退院支援看護師による退院支援の実践能力を評価する尺度の活用例

5）Tomura H, Yamamoto-Mitani N, Nagata S, et al. :Creating an agreed discharge; Discharge planning for１）筆者らが開発した NDPAS の活用例：退院支援看護師の実践能力の状況を把握（1）退院支援の実践能力が高い退院支援看護師の特徴を把握するために尺度を活用

clients with high care needs. Journal of ClinicalNursing, 20 (3): 444─453, 2011.
6）戸村ひかり：退院支援を円滑に行う退院支援システムを構築するためのガイドラインの開発．平成 23─24 年度科学研 究 費 補 助 金 研 究 活 動 ス タ ー ト 支 援 研 究 成 果 報 告 書．

筆者らは，全国の一般病床 100 床以上の病院に勤務す

2013.

る DPN461 人 に NDPAS を 用 い て 質 問 紙 調 査 を 行 い，

7）Suzuki S, Nagata S, Zerwekh J, et al.: Effects of a multi-

DPN の実践能力に関連する要因を明らかにし，能力をmethod discharge planning educational program for

向上するために必要な教育について検討した ．結果のmedical staff nurses. Japan Journal of Nursing

14）

1 例として，『退院後のケアバランスの調整力』の得点の高さには，訪問看護の経験があることが関連していた．
訪問看護の経験がない場合，訪問看護師から在宅でできるケア方法を伝授してもらうこと等により能力を向上できると考えられた．

Sciences, 9 (2): 201─215, 2012.
8）坂井志麻：病棟看護師の退院支援能力の育成；教育プログ
ラム運用の実際．宇都宮宏子（監）・坂井志麻（編），退院支援ガイドブック「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる，26─38，学研プラス，東京，2015.
9）原田かおる・松田千登勢・長畑多代：急性期病院の退院調（2）全国の退院支援看護師の退院支援実践能力を把握するために尺度を活用筆者らは，全国の一般病床 100 床以上の病院に勤務す
る DPN を 対 象 に NDPAS を 用 い て 2010 年（ 有 効 回 答

整看護師が感じている高齢者の退院支援における困難．日
本老年看護学会誌，18 (2): 67─75, 2014.
10）山田雅子・吉田千文・長江弘子他：退院調整看護師の実践力向上を目指した教育プログラムの開発．聖路加看護大学
紀要，36: 55─58, 2010.

461 人，有効回答率 56.3％）と 2014 年（479 人，50.5％）

11）坂井志麻・大堀洋子・田中優子他：大学病院における退院に実施した質問紙調査の結果を比較し，DPN の実践能支援研修の取り組みと効果．癌と化学療法，42 (suppl1):力の変化を明らかにして，今後 DPN に求められる役割

72─74, 2015.

を果たせるために必要な取り組みを検討した ．その結17）

果，2010 年より 2014 年のほうが『退院後のケアバラン
スの見積力』の得点が高かったが，残り 3 つの能力の得点は両年で有意差がなく，系統的・継続的な人材育成の必要性が示唆された．

12）千葉由美：ディスチャージプランニングのプロセス評価尺度の開発と有用性の検証．日本看護科学会誌，25 (4): 39─
51, 2005.
13）Sakai S, Yamamoto-Mitani N, Takai Y, et al. :Developing an instrument to self-evaluate the dischargeplanning of ward nurses. Nursing Open, 3 (1): 30─40,
doi: 10.1002/nop2.31, 2016.
14）戸村ひかり：退院支援看護師の実践能力評価尺度の開発お日本地域看護学会誌

よび，関連要因の検討．東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻博士学位論文，2011.

Vol.23 No.1, 2020

75for Superior Performance. John Wiley & Sons, theUnited States, 1993.

15）戸村ひかり・永田智子・村嶋幸代他：退院支援看護師の個17）戸村ひかり・永田智子・竹内文乃他：日本の病院における別支援における職務行動遂行能力評価尺度の開発．日本看退院支援看護師の実践状況；2010 年と 2014 年の全国調査

護科学会誌，33 (3): 3─13, 2013.の 結 果 を 比 較 し て． 日 本 看 護 科 学 会 誌，37: 150─160,16）Spencer LM, Spencer SM : Competence at work; Models

2017.