短期入所生活介護重要事項説明書

ご利用者

社会福祉法人様

東京雄心会

指定介護老人福祉施設 こぐれの里

１

法人概要
（１） 法人名 社会福祉法人 東京雄心会（２） 法人所在地
東京都練馬区大泉学園町２丁目２６番２８号（３） 電話番号０３－３９２５－０４７７
理事長
加藤 雄次
（４） 代表者氏名################（５） 設立年月日（６） 法人理念
社会福祉法人東京雄心会は、「思いやりの心」「人を信じる心」をモットーとして、地域社会における福祉政策を基に、入居者・家族・職員・地域の人たちがそれぞれの信頼関係を築きつつ、入居者には自立した生活の場を提供いたします
（７）
・
・

経営理念

入居者の意思、人格を尊重します
ご家族に安心、安全、信頼を提供し入居者との絆を大切にします

・ 施設情報を積極的に提供・開示します・ 公正・透明な経営で、社会的信用を維持します
・ 地域の福祉コミュニティーの拠点となります
・ 福祉文化の情報を発信します
２

施設概要（１） 施設の種類
指定介護老人福祉施設（２） 施設の目的
指定介護老人福祉施設サービスおよび付随するサービス################（３） 指定年月日（４） 指定番号
東京都 １３７２００４２６５ 号（５） 施設の名称
指定介護老人福祉施設 こぐれの里（６） 施設の所在地 東京都練馬区大泉学園町２丁目２６番２８号（７） 電話番号０３－３９２５－０４７７（８） 施設長 （管理者中野 佐知子（９） こぐれの里運営理念

普通の暮らしの場である

人の温もりを感じあえる場であ（１０）

こぐれの里は、暮らしの場、
職場、集いの場
である

運営方針

1

集団の中で個人
同士が輝き合う場である

地域社会との交流ができる場である【暮らしの継続性】
本人の望み・満足感・自尊心・生きがい・状態の安定・サービスの効果① 普通の暮らしが継続的に送られることをサービスの基本とし、介護サービス計画に基づ
いて心身の状態を考慮し、入居者一人ひとりにとって必要なサービスを提供します。
② 生活の主体は入居者であり、自己決定権を持っていただけるよう努めます。
③ 各ユニットを生活空間と捉え、その中で一方的なルールやスケジュール管理は行いません。
④ ユニットでの生活を営む者同士を家族と捉え、互いに助け合い暮らしていくことを援助ていきます。
⑤ 身体拘束は行いません。施錠に関しては、夜間帯の外部からのセキュリティーを基本とします。
⑥ 入居者一人ひとりが地域社会の一員であることを自覚してもらえるような環境を創造していきます。
⑦ 入居者の暮らしは、家族を含めともに築いていくことを重視しています。
（１１） 開設年月日
２００５年４月１日（１２） 利用定員
６ 人
３

当施設が提供するサービスについての相談窓口(１) 電話番号 ０３－３９２５－０４７７(２) 担当者
生活相談員
町田 詩織

４

施設設備の概要
全室個室ユニット型施設で各利用者ごとに１３．５㎡以上の居室があります。
定

６名 （入所者
居室５０室）

員

ブルーベリー

個室

０室

(９室)

レモングラス

個室

０室

(１０室)

ラベンダー

個室

０室

(９室)

ジャスミン

個室

３室

(６室)

ミント

個室

３室

(７室)

ローズマリー

個室

０室

(９室)

医務室

１室

リハビリコーナー

１室
個別浴槽 3

浴室

特別浴槽 １※ 短期入所利用居室はジャスミン、ミントユニットに３室ずつとなります。
※ 空床利用の際は、入所者居室を利用する為、それ以外のユニットでのご利用となることもございます。

５

職員体制
当施設では、利用者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供する職員として、以下の2

職種の職員を配置しています。
配置状況
指定基準

配置人員

業務内容

１名

１名

サービス管理全般

必要数

１名（非常勤）

診療、健康管理等

生活相談員

１名

２名

生活上の相談等

管理栄養士

１名

１名

栄養管理、栄養ケアマネジメント等

機能訓練指導員

１名

１名（非常勤）

リハビリテーション・機能訓練等

介護支援専門員

１名

１名

サービス計画の立案・管理等

2名

一般事務・請求事務等

職
施設長

種
（管理者）

医

師

事務職員
看護師

5名
２名

医療・健康管理業務等

看護職員

0名

介護福祉士

26名
１９名

介護業務等

介護職員

9名

介護補助

2名

調理師

5名

調理補助

４名

その他

７名

介護補助業務等
厨房業務等※

用務員・夜間警備員等

配置人員は介護保険法に基づく 「指定介護老人福祉施設の人員・設備及び運営に関する基準」 を下回らない範囲で変動します。(併設型短期入所生活介護サービス)

６ サービス内容(１) 短期入所生活介護サービス計画の立案
事業者は利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護サービス計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護サー
ビス計画」の内容を利用者およびその家族等に説明し同意をいただきます。
(２) 食事
配膳の時間朝食
８ ： ００ ～昼食
１２ ： ００ ～夕食
１８ ： ００ ～(３) 入浴週に最低２回入浴していただけます。ただし利用者の状態に応じ、清拭等となる場合があり
ます。

3

(４)

介護
短期入所生活介護サービス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え、排泄、食事等の介助、体位交換、その他必要な援助。
(５) 生活相談
常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談できます。
(６) 緊急時の対応
体調の変化等、緊急の場合は緊急連絡先に連絡するとともに必要な処置を講じます。
(７) 安全管理
防災、避難訓練等、設備を含め安全面に常時配慮しています。
(８) 療養食の提供
施設では、通常メニューの他に医療上必要な場合等のために療養食を用意しております。
なお、医師の発行する食事箋が必要になります。
(９) 日常費用の受入・支払代行
介護以外の日常生活に係る諸費用に関する受入・支払代行を申し込むことができます。
(10） 所持品の保管サービス利用に必要となる物品等についてはお預かりいたします。ただし、預けることのできる所持品等の種類や量等に制限があります。詳しくは相談員にお尋ねください。
（11) 趣味活動
施設では、一方的な趣味活動、レクリエーションを提供するのではなく、個々の趣味、好きなことができ、また、同じ趣味を持った方が集えるように援助していきます。行事については全体
行事、その他各ユニットでの個別行事が行われます。行事により別途参加費がかかるものがあります。詳しくは、その都度説明のうえ承諾をいただきます。
(1２) その他のサービス
ア 理美容サービス
施設では、理美容サービスを実施します。料金は別途かかります。
イ 介護保険の適用を受けられないサービス等についてはその都度、 申し出を受け相談させていただきます。

７

健康管理について
ア 利用者に病状の変化が生じた場合、速やかに主治の医師又はかかりつけ医に連絡をとる等、必要な措置を講じます。
イ 利用者が希望する場合、施設の協力医療機関としては、①大泉生協病院、②島村記念

4

病院、③埼玉病院への連絡等、必要な措置を講じます。
ウ 利用中、協力歯科医療機関の医療法人社団相明会に歯科診療等の相談も可能です。
エ 利用者が治療、入院等を必要とした場合の手続きや費用の支払い等はご家族でお願い
します。

（名

大泉生協病院
称）（入院設備有り）（診療科目）所）

練馬区東大泉６－３－３（電話番号０３－５３８７－３１１１

（住

（名
（住

島村記念病院称）所）（入院設備有り）

練馬区関町北２－４－１

協
力 （電話番号０３－３９２８－００７１
医療（入院設備有り）
機 （ 名 称 ） 埼玉病院
関所）

埼玉県和光市諏訪２－１（電話番号

０４８－４６２－１１０１（住内科/外科/小児科/眼科/循
環器科/糖尿病内科/消化器科/神経内科/皮膚科/
婦人科/精神科/もの忘れ外来/歯科/リハビリテ
ーション科（診療科目）
一般内科/糖尿病内科/代謝・内分泌内科/消化器内科/循環器内科/神経内科/一般外科/消化器外科/乳腺外科/呼吸器外科/
脳神経外科/リハビリテーション科/整形外科/
放射線科/小児科（診療科目）
内科/神経内科/呼吸器内科/消化器内科/循環器内科/小児科/外科・乳腺外科/整形外科/形成外科/脳神経外科/呼吸器外科/
心臓血管外科/皮膚科/泌尿器科/産婦人科/眼科/
耳鼻咽喉科/リハビリテーション科/放射線科/
麻酔科/精神科（名

医療法人社団
称）

相明会（訪問歯科） （診療科）（住所東京都小平市小川西町４－１３－１６
）
歯科

（電話番号

０４２－３４９－０２３４８料金
介護保険法が定める法定料金 (予防給付対象サービスおよび介護保険給付対象サービス)(１)基本サービス料金 （2024年5月31日まで）
表①

5

サービ
介護職
看護体 看護体 夜勤職
基本単ス提供 合計単 員処遇
要介護度制加算 制加算 員配置
位数
体制加 位数 改善加
Ⅱ 加算Ⅱ
Ⅰ
算Ⅰ
算(Ⅱ)
要支援 １

529

―
―

―
―

656

要介護度 １704―

要介護度 ２772

要介護度 ３847

要介護度 ４918966

要介護度 ５

987

1,035

674
752
18

基本サービス料金

8

介護職
員等ベ
ースア
ップ等
支援加
算

所
定
単
位
の
2
7
/
１
０
０
０

所
定
単
位
の
1
6
/
１
０
０
０

547

―

要支援 ２

4

介護職
員等特
定処遇
改善加
算Ⅰ

18

820
895

１日あたりの負担額（１割/２割
負/３割）円684/1,368/2,052

所
定
単
位
の
8
3
/
1
0
0
0

843/1,685/2,528
939/1,878/2,817
1,025/2,049/3,074
1,118/2,236/3,354
1,207/2,413/3,620
1,295/2,589/3,883（2024年6月1日より）

表②

サービ
看護体 看護体 夜勤職
１日あたりの負担
基本単
ス提供 合計単
介護職員処遇改善加算Ⅰ
制加算 制加算 員配置
要介護度額（１割/２割位数
体制加 位数Ⅰ
加算ⅡⅡ負/３割）円
算(Ⅱ)
要支援 １

529

―

―

―

547

要支援 ２

656

―

―

―

674

要介護度 １704

要介護度 ２772

要介護度 ３847

要介護度 ４918966

要介護度 ５

987

1,035

752
18
4

8

820
895

18

所
定
単
位
の
1
4
0
/
1
0
0
0

693/1,386/2,078
853/1,705/2,558
952/1,903/2,854
1,038/2,076/3,114
1,133/2,265/3,397
1,223/2,445/3,667
1,310/2,620/3,930※ 介護報酬１単位当たりの基本単価 １１．１円※ 「介護職員処遇改善加算Ⅰ」、「介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ」、「介護職員等ベース
アップ等支援加算」が2024年6月1日より、「介護職員処遇改善加算Ⅰ」に一本化されます
表①⇒②に変更。
※ 上記、１日の負担額は体制加算のみにて算定した概算です。以下に表記するその他の加算の算定に応じて、負担額が変わります。

(２)

その他の加算
加

算

加算条件

6

単位

生産性向上推進
体制加算Ⅱ

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や10（1月）
必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている等

送迎加算

利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎を行
184（片道うことが必要と認められる利用者に対して、その居宅と）事業所の間の送迎を行う場合。

緊急短期入所
受入加算

利用者の状態や家族等の事情により、介護支援専門員が緊急に短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていない短期 90（1日）
入所生活介護を緊急に行った場合。７日間（家族の傷病等ややむを得ない事情がある場合は14日間）

事業所の従業員が、口腔の健康状態の評価を実施した場
合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介50（1月）
口腔連携強化加算
護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場
合に、１月に１回加算。
療養食加算

医師の指示に基づく療養食を提供した場合。

8（1回）

医師が、認知症の行動・心理症状が認められる為、緊急
認知症行動・心理症 に短期入所生活介護が必要であると判断した者に対し、200（1日）状
緊急対応加算 介護支援専門員と受け入れ事業者が連携してサービスを行なった場合（利用した日から起算して７日を限度）。
短期入所生活介護事業所の看護職員又は本体施設の看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保。看
取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又は家族等に対して当該対応方針の内容を説明し、同64（1日）
看取り連携体制加算
意を得ていること。
（死亡日及び死亡日以前30日以下について、７日を限度）※介護報酬単位１当たりの基本単価 １１．１円※各加算には「介護職員処遇改善加算Ⅰ」、「介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ」、「介護職員等ベースアップ等支援加算」が算定されます（2024年5月31日まで）。
※処遇改善加算関連の加算が2024年6月より「介護職員処遇改善加算Ⅰ」に一本化され
ます。

(３)

介護保険所定外料金 (介護保険給付対象外サービス料金)
介護保険法で基本サービス費とは別に利用者が自己負担することとされ、事業所ごとに利用者との契約に基づくものとされているもの。
表①
滞在費 ・ 食費（2024年4月1日～7月31日）

7

所得区分

負担段階

滞在費

世帯納税者及び、本人非課税者で配偶第４段階
3,154円／日者が課税者の場合等
年金収入が120万円超の方で預貯金等が単身500万円、夫婦1,500万円 第３段階➁ 1,310円／日
区
市 世 以下年金収入が80万円超120万円以下の町 帯方で預貯金等が単身550万円、夫婦 第３段階➀ 1,310円／日
村 非1,550万円以下
民 課 年金収入が80万円以下の方で預貯税 税 金等が単身650万円以下、夫婦1,65 第２段階
820円／日者 0万円以下
老齢福祉年金受給者

滞在費

・

第１段階

820円／日負担段階

滞在費

世帯納税者及び、本人非課税者で配偶第４段階
3,154円／日者が課税者の場合等
年金収入が120万円超の方で預貯金等が単身500万円、夫婦1,500万円 第３段階➁ 1,370円／日
区
市 世 以下年金収入が80万円超120万円以下の町 帯方で預貯金等が単身550万円、夫婦 第３段階➀ 1,370円／日
村 非1,550万円以下
民 課 年金収入が80万円以下の方で預貯税 税 金等が単身650万円以下、夫婦1,65 第２段階
880円／日者 0万円以下
老齢福祉年金受給者

1,900円／日※

1,300円/日
1,000円／日
600円／日300円／日表②

食費（2024年8月1日～）
所得区分

食費

第１段階

880円／日食費
1,900円／日※

1,300円/日
1,000円／日
600円／日300円／日※2024年8月1日より標準費用額（居住費）の見直しにより、第１段階から第３段階の方の滞在費が変わります（表①⇒表②）。

※第４段階の１日の食費の内訳は朝食600円、昼食650円、夕食650円となります。
(４) 個別サービス利用料金① 日用品費 ・・・・・ 日常生活にかかる費用等は実費をお支払いいただきます。
② 理美容費 ・・・・・ 物価の変動により変更の場合があります。
カット（ブロー、メイク込み） 2,750円
カット（シェービング込み） 2,500円
カットのみ
1,980円パーマ
8,800円（カット・ブロー付き）
へアマニキュア
8,800円（カット・ブロー付き）③ 電化製品持ち込み品の電気料金
テレビ
20円／日
CDラジカセ（ラジオ含む20円／日
冷蔵庫
70円／日
電気毛布
40円／日
電気あんか
40円／日
④ レンタル品
テレビ
１１０円／日⑤ 特別な食事の料金
ア 材料費の実費に食費算定等の調理費相当額を加えて算定された額。

8

イ 出前等の注文お届けの場合は実費額。
⑥ 文書料
サービス項目内 容

単位

料金

文書等のコピー代

１枚

１０円

記録物等をコピーした場合

文書等のＦＡＸ代記録物等をＦＡＸした場合
１枚１０円⑦ その他の料金
イ 行事参加費
ロ 趣味活動費
ハ クリーニング費 （施設での洗濯はサービス費に含みます）
ニ 医療処置材料代 （健康保険適用外の医療処置。個人的に使用される医療器具や用品等の代金)ホ 外出費用 (個別外出にかかる交通費、入場料、付き添い介護職員にかかる費用)
ヘ 新聞購読費
ト その他保健適用外の個別にかかる費用⑧ キャンセル料
利用開始前に利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金がかかります。
1

入所日前日１７時までに連絡をいただいた場合無料

2

入所日前日１７時以降に連絡をいただいた場合

100%

3

入所日前日１７時までに連絡がなかった場合

100%(５) 上記利用においては、所得に応じた下記の減免措置の制度があります。
① 高額介護サービス費の支給
1ヶ月の介護サービスの1割負担の合計額が所得に応じた一定の上限額を超えた場合には超えた分が申請により払い戻されます。
所

得

区

分

上

限

額

課税所得690万円（年収1,160万円）以上

世帯で140,100円

課税所得380万円（年収770万円）以上、690万円（1,160万円）未満

世帯で93,000円

課税所得が380万円未満

世帯で４４，４００円

世帯全員が市区町村民税非課税の方世帯で24,600円

前年の合計所得金額と公的年金収入額の合計が年間80万円以下の方等世帯で24,600円
個人で15,000円

生活保護受給者等

個人で②

15,000円

高齢者夫婦世帯等の居住費・食費の軽減※ 利用者負担第４段階の場合でも、高齢夫婦二人暮しで一方が個室に入った場合に、住宅で生活される配偶者の収入が一定額以下となる場合など （以下の要件をすべて満たす方) には、居住費・食費を引き下げる制度です。
ア 区市町村民税課税者がいる高齢者夫婦等の世帯。 (単身世帯は含まない)
イ 世帯員が、介護保険施設の 「ユニット型個室｣ 、「ユニット型準個室」 、または 「従来型個室」 に入り、利用者負担第４段階の居住費・食費の負担を行っていること。

9

ウ

世帯の年間収入から、施設の利用者負担 （１割負担、居住費、食費の年間合計） を除
いた額が８０万円以下となること。
エ 世帯の預貯金等の額が４５０万円以下であること。
オ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
カ 介護保険料を滞納していないこと。
③高額医療・高額介護合算療養費制度※ 医療費・介護保険サービス費の自己負担額の合計額が年間限度額を超えた場合に、超えた額のうち、介護保険利用割合に応じた額を支給します。自己負担の限
度額は医療保険の世帯で計算し、年齢・所得によって変わります。
④ 社会福祉法人による利用者負担軽減制度※ 区市町村民税世帯非課税者であって、次の要件の全てを満たす方のうち、その方の収入や世帯状況、利用料負担等を総合的に勘案し、生計が困難であるとして、区市町村が認めた方。
ア 年間収入が単身世帯で１５０万円、世帯員が１人増えるごとに５０万円を加算した額以下であること
イ 預貯金の額等が単身世帯で３５０万円、世帯員が１人増えるごとに１００万円を加算した額以下であること
ウ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
エ 負担能力のある親族等に扶養されていないこと
オ 介護保険料を滞納していないこと(６) 支払方法
毎月、前月分の請求書を原則15日前後に請求書送付先に届くよう発行しますので、請求を受けた月の25日までに事業者にお支払いください。入所、退所の日が月の途中である場合も同様となります。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。支払方法は、振込
みとなります。なお、郵便局での自動引き落としによる支払方法もあります。
○ 振込先銀行① 西京信用金庫 大泉支店
普通預金
ＮＯ ３１００６３５
名義人
社会福祉法人 東京雄心会② ゆうちょ銀行
店番0ー八
普通預金
ＮＯ ５１５０１０１
名義人
社会福祉法人 東京雄心会○ 郵便局自動引き落とし
事務所で手続きいたします。お尋ねください。
(７) 生計困難者に対する利用者負担額軽減措置事業について
生活相談員にお尋ねください。
(８)

料金の変更等
ア 事業者は介護保険関係法令等の改正により介護保険給付の変更、またはサービスに変更があった場合、利用者に対してサービス利用料金の変更をすることができます。
イ 利用者が、料金を変更に承諾する場合、新たな料金に基づく契約書【別紙】を作成しお互いに取り交わすこととします。
ウ 利用者は、料金の承諾をできない場合には、この契約を解除することができます。
９ サービスの利用方法(１) サービスの利用申し込み

10練馬区の申し込み方法に従ってください。不明な点はお問い合わせください。
「居宅サービス計画」の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員にご相談下さい(２) サービス利用契約の終了① 利用者のご都合でサービス利用契約を終了する場合。
実際に短期入所生活介護サービスを利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります
ア 利用者が他の介護保険施設に入所した場合。
イ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当 (自立)と認定された場合。
ウ 利用者がお亡くなりになられた場合。
③ その他
ア 利用者が、短期入所生活介護サービス利用料金の支払を１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１５日以内に支払わない場合、または利用者やご家族等が、当施設や当施設の職員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、または、やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合は、３０日前までに文書で通知することにより、短期入所生活介護サービス利用契約を終了させていただく場合があります。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります
イ 利用者のやむを得ない事由により契約終了後の施設利用があった時は実費を請求します。
(３) 空床利用について
当施設入所者が入院等で居室が空床になった場合は、その居室を利用していただく場合があります。その場合、当施設利用者の家具等、私物が置かれている場合があります。
(４) 利用中のサービスの中止
短期入所生活介護サービス利用中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
※ 以下の場合には、短期入所生活介護サービス利用途中でもサービスを中止する場合があります。
① 利用者が途中退所を希望した場合。
② 入所日の健康チェックの結果、体調が悪くサービスの利用が適当でないと判断された場合。
③ 利用中に体調が悪くなった場合。
④ 他の利用者の生命または身体等に重大な影響を与えるような行為があった場合。

１０ 施設利用について(１) 面会
面会時間は日曜日以外の午前10時～午後4時の間となります。面会については感染症
や防犯などの観点から定められた施設のルールへのご理解とご協力をお願いします。
(２) 外出
事前にお申し出ください。
(３) 飲酒相談させていただきます。
(４) 喫煙11

指定場所にてお願いいたします。
(５) 備えている設備
地域交流スペース、屋上庭園、散策路はご自由に利用できます。
(６) 宗教、政治、営業活動禁止しております。
（７） 金銭・貴重品の管理等
利用者、または家族の管理にてお願いいたします。
（８） 面会時のペットの持ち込み原則禁止です。
（９） 所持品の持ち込み
居室に置ける範囲で、持ち込み、記名は各自でお願いします。
（10) 差し入れ等について飲食物を差し入れたときは、必ず職員に声をかけてください。
※ その他、不明な点はご相談ください。
１１ 緊急時の対応
利用者に事故や容態の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族等へ速やかに連絡します。また、居宅サービス計画を作成している介護支援専門員へ速やかに報告します。
12 事故発生時の対応方法
当施設では、サービス提供中に事故が発生した場合には、ご家族、協力病院、関係機関へ迅速に報告・連絡を行う等の必要な措置を講じ、協議して対応します。
また、事故の状況及び事故に際してとった処理等について記録し、その原因を解明し再発を防止する対策を講じます。
１３ 非常災害対策
こぐれの里防災計画に基づき、防災設備の適切な管理、職員に対する防災教育に努めております。火災や地震等による災害が発生した場合に、被災者の救護活動を重点として、相互に協力し合い被害を最小限に防止するために、地域と連携をとります。
１４ 個人情報の保護に関して
施設では保有する利用者等の個人情報に関し適正かつ適切な取り扱いに努めるとともに、
広く社会からの信頼を得るために、自主的なルールおよび体制を確立し、個人情報の保護に関する規程、その他関連する法令および厚生労働省のガイドラインを遵守し、個人情報の保護を図ることを目的とします。なお、個人情報の使用に係る同意書を交わします。

１５

福祉サービス第三者による評価の実施
当施設では、質の高い福祉サービスを提供する為に、公正・中立な第三者が専門的・客観的立場から評価を行う福祉サービス第三者評価を受講します。
１）第三者による評価の実施あり。
２）実施年月日 2024年1月22日
３）調査機関
一般社団法人特養マネージメント研究所
４）結果の公表は 『とうきょう福祉ナビゲーション』のホームページをご確認下
https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/

１６

サービス内容に関する相談・苦情

12利用者からの相談・苦情等に対する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する要
望、苦情に対応し、迅速に対応をします。また、利用者からの苦情については、苦情受付担当者が受付け、施設の苦情解決の仕組みに基づいて誠意を持って解決に努めます。
(１) 施設利用者相談・苦情担当
担当者

生活支援課長電話番号①

苦情受付担当者

②

第三者委員

③

苦情解決責任者

深澤 武保

０３－３９２５－０４７７
生活支援課長

深澤 武保

福井倫子

施設玄関に連絡先等掲示

施設長

中野 佐知子

④ 苦情解決機関 リスクマネジメント委員会
毎月1回開催(２) 施設以外の相談窓口
① 練馬区
名

称

練馬区保健福祉サービス苦情調整委員

電話番号０３－３９９３－１３４４②練馬地域担当の地域包括支援センター一覧
センター名

所在地

担当地域

電話番号

第２育秀苑地域包括支援センター

羽沢２丁目8番16号

旭丘、小竹町、羽沢、栄町

03-5912-0523

桜台地域包括支援センター

桜台1丁目22番9号

桜台

03-5946-2311

豊玉地域包括支援センター
練馬地域包括支援センター
練馬区役所地域包括支援センター
中村橋地域包括支援センター
中村かしわ地域包括支援センター

豊玉南3丁目9番13号 2
豊玉中、豊玉南階
練馬2丁目24番3号

練馬03-5984-1706

豊玉北6丁目12番1号

豊玉上、豊玉北03-5946-2544

貫井1丁目9番1号

貫井、向山

03-3577-8815

中村2丁目25番3号

北町地域包括支援センター

北町2丁目26番1号

センター名

所在地

北町はるのひ地域包括支援センター

北町6丁目35番7号

田柄地域包括支援センター

田柄4丁目12番10号

練馬高松地域包括支援センター
光が丘地域包括支援センター
光が丘南地域包括支援センター
第３育秀苑地域包括支援センター

03-3993-1450

高松２丁目9番3号

中村、中村南、中村北
錦、北町1～5・8、平和台
担当地域
氷川台、早宮、
北町6・7
田柄1～4、
光が丘1
春日町、高松1～
3

03-5848-6177
03-3937-5577
電話番号
03-5399-5347
03-3825-2590
03-3926-7871

光が丘２丁目9番６号

光が丘2・4～6、旭町、高松5丁目13～24番

03-5968-4035

光が丘３丁目３番1103号

高松4・5丁目1～12番、田柄5，光が丘3・7

03-6904-0312

土支田、高松6

03-6904-0192

土支田１丁目31番５号

13練馬ゆめの木地域包括支援谷原、高野台3～5，
大泉町２丁目17番1号 三原台、石神井町２
センター
高野台地域包括支援富士見台、高野台
高野台１丁目7番29号
1・2、南田中1～3
センター
石神井地域包括支援石神井町３丁目30番
石神井町1・3～8
センター
26号、石神井台1・3
フローラ石神井公園地域
下石神井、
下石神井３丁目6番13号
包括支援センター
南田中4・5
第二光陽苑地域包括支援石神井台2・5～8、関関町北５丁目7番22号
町東2、関町北4・5センター
関町地域包括支援センター

関町南４丁目9番28号

関町北1～3，関町
南2～4、立野町

上石神井、関町東１、関町南１、上石神井南町、
石神井台４

上石神井地域包括支援上石神井１丁目6番16号
センター
やすらぎミラージュ地域包
大泉町４丁目24番7号
大泉町１～４
括支援センター
大泉北地域包括支援
大泉学園町４丁目21番1 大泉学園町４～センター
号
９
大泉学園地域包括支援大泉学園町２丁目20番21 大泉学園町1～3、大泉町5・6、東大泉3(52～55番、5
センター
号
8～66番)
南大泉地域包括支援
西大泉、西大泉南大泉５丁目26番19号
センター
町、南大泉5・6
大泉地域包括支援センター

東大泉１丁目29番1号

やすらぎシティ地域包括支援センター

東大泉７丁目27番49号③

東大泉1・2、東大泉3(1～51番、56～57番)、東大泉４～6

東大泉７、南大
泉1～403-3923-0269
03-5372-6300
03-5923-1250
03-3996-0330
03-5991-9919
03-3928-5222
03-3928-8621
03-5905-1190
03-3924-2006
03-5933-0156
03-3923-5556
03-5387-2751
03-5935-8321

東京都
名

称

東京都国民健康保険団体連合会（介護相談窓口担当係）

０３－６２３８－０１７７

電話番号

１７ 附則
（１） この重要事項説明書は２０２４年４月１日から実施となります。
(２) 内容に変更ある場合は、その都度変更作成します。

短期入所生活介護ご利用にあたり、利用者に対して契約書および、本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。
年

月

日

事業者
＜所在地＞

東京都練馬区大泉学園町2丁目26番28号

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＜事業者＞

指定介護老人福祉施設

＜施設長＞

中野

＜説明者＞

佐知子

こぐれの里
印
印

私は、契約書および本書面により、短期入所生活介護利用について
重要な事項の説明を受け、同意し、交付を受けました。
＜利用者＞
住 所
氏

名

印

＜代理人＞
住 所
氏

名

印

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