No.2
特集：糖尿病網膜症

リラックス アイ：視力検査の監

修：堀貞夫先生（東京女子医科大学名誉教授、済安堂井上眼科病院顧問、西新井病院眼科外来部長）
特集編集：加藤 聡先生（東京大学大学院眼科准教授）の意味は？

特集：糖尿病網膜症
編集
東京大学大学院眼科・視覚矯正科准教授

加藤聡

先 生

ハ〜ロ〜！調子はどーお？ 今回のテーマは糖尿病網膜症。
なんだか最近、糖尿病ってよく耳にするよね。
尿に糖が出る病気が「糖尿病」でしょ？
なのに、どうしてその糖尿病が眼に悪いんだろう ??

眼に現れる糖尿病の影響人になります。糖尿病は合併症（余病）が怖増え続ける糖尿病

い病気で、合併症はとくに腎臓や神経、そ近年、患者数の増加が著しい病気の代表に、糖尿病があります。国内の患者数は約1,000 万人、予備軍を含めると、約 2,000 万して眼に現れることが多く、これらは三大合併症といわれます。
眼の合併症は、糖尿病と診断されたときから定期的な眼科の検査を受け、糖尿病と眼科の適切な治療を続けていれば、確実に防げます。しかし、実際には糖尿病を放置緑内障
28.6％している人が少なくなく、毎年多くの人が、糖尿病の合併症で視力を失い、成人の失明その他原因として非常に大きな比率を占めているのです。
脈絡膜網膜萎縮4.9％
黄斑変性
8.0％

網膜色素変性14.0％

糖尿病網膜症
12.8％

視覚障害の原因疾患
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究 平成28年度報告書」より

1

網膜が冒されてきます
眼の奥の方には網膜という組織があり、これはカメラにあてはめるとフィルムにあたります。網膜は、瞳から入った光の明暗や色を感知する役割をもっていて、ものを見るために大変重要なところです。網膜症【加藤聡（かとうさとし）先生】1987 年 新潟大学医学部医学科卒業、東京大学医学部附属病院眼科入局。東京逓信病院眼科勤務などを経て、1996 年 東京女子医科大学糖尿病センター眼科講師、1999 年 東京大学医学部附属病院分院眼科講師。2007 年から現職。
日本眼科学会、日本糖尿病眼学会、日本糖尿病学会、日本ロービジョン学会、American Academy of Ophthalmology などに所属。

糖尿病網膜症とは、なんらかの理由でこの網膜が傷められ、カメラでいうと、フィルム（撮像素子）の感度が低くなったり、フィルム自体が破損してしまった状態になる病気のことです。網膜症が起きる大きな原因として、糖尿病があげられます。
程度の差はありますが、糖尿病の患者さんの約3 分の１に、網膜症が起きているといわれています。
なぜ糖尿病で網膜症になるのでしょう。
それは、網膜には細かい血管が全体に張りめぐらされていることと、糖尿病が血糖値の高い状態が続く病気だということに関係ってきます。細かい血管が密集している網しています。血糖値が高い状態では血管に膜は、高血糖の影響を非常に受けやすいの多くの負担がかかり、血液の流れが悪くなです。

糖尿病という病気
糖尿病は、血液中のブドウ糖濃度（血糖値）が高糖尿病は、完全に治るということのない病気です

い状態、すなわち高血糖状態が続く病気です。健が、正しい治療を続けていれば、糖尿病でない人とすいぞう

康な人では、食事の後、膵臓からインスリンとい全くかわらない生活を送ることができます。

うホルモンが分泌されて、食べたものに含まれる

なお、糖尿病にはふたつのタイプがあります。膵

糖分をエネルギーに変換します。糖尿病では、こ臓のインスリン分泌能力が全くない 1 型糖尿病（生のインスリンの量や働きが低下してしまうのです。

存のために体外からのインスリン注射が欠かせない

糖尿病には、喉が渇く、多尿などの症状がありタイプ）と、膵臓のインスリン分泌能力がある程度ますが、これらは血糖値がかなり高くならないとは残っている 2 型糖尿病です。日本人の糖尿病のほ現れません。血糖値が多少高い程度の状態では自

とんどは２型糖尿病で、これは生活習慣病の一種で覚症状はほとんどないために、糖尿病を治療しなすから、治療には生活習慣の改善が欠かせません。

いでいる人が少なくありませんが、合併症はからだの中で確実に発症・進行しているのです。糖尿病の眼の合併症は網膜症以外に、白内障をはじめ、さまざまな病気があります。

フムフム。糖尿病は、ただ「尿に糖が出る病気」って思っていたけど、それだけじゃないんだ。
それに自覚症状が少ないってことは、病気が悪くなっても、自分では気がつかないっていうことだよね。それだからちゃんと病院で検査をしてもらわないといけないってことなのね〜。

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症状がないまま進行する糖尿病網膜症
糖尿病網膜症は、次のような段階を経て進行します。
※ 印の語句は、下段に解説があります。
単純網膜症
網膜内の血流が悪くなり始めた、網膜症の最初の段階です。
《網膜の状態》 血管の所々に障害が現

正常な眼底

れ 始 め、毛細血管管の壁から血液が染み出した点状・斑状の一部が出血、血液中の 血 漿 成分が染み出してこぶのよつくる硬性白斑などが現れる。

うに腫れ《症状》全くない。

る毛細血《検査》3〜6カ月ごとに精密眼底検査※1

けっしょうりゅう

単純網膜症

管 瘤、血※ １ 精密眼底検査を受ける。必要なら蛍光眼底撮影 ※2 も。

※ ３ 網膜循環改善薬

眼は光を感知する器官ですから、内部は透き通ってい糖尿病網膜症が起きる最初の原因は、高血糖による血て、瞳孔から眼球の奥のほうを覗くことができます。

流障害で、網膜の細胞に酸素や栄養が行き渡らなくなる

これを利用して、眼底のようすを観察するのが眼底検査ことです。なんらかの手段で血流を改善すれば、網膜症です。の進行をくい止めることができると考えられますので、

精密眼底検査とは、眼底をより詳しく観察するために、血管を拡げる作用のある網膜さんどう

散瞳薬という瞳孔を拡げる目薬をさしてから行う検査で循環改善薬（カリジノゲナー

す。散瞳後は眼の中に入る光が多くなるので、薬が効いゼ）などが用いられます。ている数時間は、まぶしさが続きます。精密眼底検査を語句解説受ける日に、車を運転しての通院は控えましょう。
なお、生活習慣病健診など、ポラロイド写真撮影による眼底検査では通常、散瞳せずに検査します。

※ ２ 蛍光眼底撮影
網膜の血管の異常を正確に把握するため、造影剤を静脈注射した後、眼底写真を撮影する検査です。網膜のきょけつ

虚血部分の位置や血管の弱さなどが明確になり、治療法の決定に役立ちます。

3蛍光眼底写真糖尿病網膜症《治療》 糖尿病の治療（血糖コントロー

まう血管閉塞、静脈が異常に腫れあがる静ルの改善）と網膜循環改善薬 ※3 などの内脈異常、血管から染み出た血液成分が網膜服薬の服用で進行を防ぐ。初期の単純網内に溜まり網膜が腫れる網膜浮腫などが起膜症なら、血糖コントロールの改善で軽きてくる。

快することもある。

《症状》ほとんどないが、黄斑部に浮腫（黄ふしゅ

おうはん斑浮腫）が起こると著明な視力低下。
《検査》1〜2カ月ごとに精密眼底検査や必増殖前網膜症

要に応じて蛍光眼底撮影などの眼科検査。

血管が詰まって、網膜の一部に血液が流きょけつれていない虚血部分が生じてきた段階で、 《治療》血糖コントロールの改善とともに、そのまま放置すれば次の増殖網膜症に進行

虚血部分の網膜にレーザー光凝固 ※4 を行いします。

（局所凝固）、増殖網膜症への進行を阻止す《網膜の状態》 血流が悪い部分の細胞がる。黄斑浮腫に対しては、抗 VEGF 薬注射

変化してやレーザー光凝固、硝子体手術 ※5 を行う。

シミのよ（黄斑浮腫についてはシリーズ No.3「糖尿病黄斑症」を参照ください）

しょうしたいうに見える軟性白増殖網膜症

斑、血流

虚血部分に酸素や栄養をなんとか送り込が全く途もうと、新生血管が伸びてくる段階です。新

絶えてし生血管の発生は、一見理にかなっているよ

増殖前網膜症※ ４ レーザー光凝固が遅いと 50 〜 60 パーセントの有効率です。

網膜の虚血部分へレーザー光を照射し、熱で凝固してしまう手術です。これにより虚血部分の酸素の必要量が1回の手術で数十から数百箇所凝固し、必要があれば何減り、そこに新生血管が伸びてくるのを事前に防ぐこと回かに分けて、千箇所以上凝固します。1個の凝固は直径ができます。また、新生血管がある場合は、血管そのも0.2〜0.5ミリの円形のスポットで、ちょうどカメラのフラのを凝固することもありッシュをたくような状況です。比較的短時間で終わり、そます。この手術は、受ける時れほど痛みもなく、外来（日帰り）で受けられる手術です。

コーナー

期が早いほど効果が高く、なお、光凝固はあくまでも新生血管の発生を阻止し、早期で 80 パーセント、時期網膜症の進行を止めるのを目的とした手術です。すでに難しい言葉の説明はここを見てネ。
レーザー光凝固後、間もない眼底写真（全体の３分の１に対して光凝固が施行されています）

4

うに思え

ば、この段階でも症状がないこともある。

ます。し 《検査》2 週〜 1 カ月ごとの眼科検査。必かしこの要があれば超音波検査 ※6。

血 管 は、 《治療》 黄斑部を除く網膜全体に光凝固

増殖網膜症

大変もろを行う（汎網膜凝固）。新生血管そのものをく出血し凝固することも。硝子体出血や網膜剝離がやすい血起きてしまった場合は、硝子体手術などで管で、新視力の回復をめざす。

生血管が破れて網膜の表面や眼球内（厳密には硝子体内）に出血が広がると、視力に大きな影響を及ぼします。

増殖停止網膜症
治療により、病状が安定した状態です。

《網膜の状態》 新生血管が網膜の表面やただし、再び進行し始める可能性もある硝子体に伸びてくる。新生血管から染み出ので油断はできません。

た成分が刺激となって、薄い膜状の増殖膜 《 網 膜 の 状 態 》 以 前 発 生 し た 新 生 血 管が形成される。新生血管が破れることで硝はくりや増殖膜の活動は停止している。

子体出血、増殖膜が網膜を牽引し網膜剝離 《症状》眼科治療後の視力を維持。
が発生。

《検査》2 〜 6 カ月ごとの眼科検査。

ひぶんしょう《症状》視力の低下や飛蚊症。ただし、硝 《治療》 血糖コントロールの改善、内服
子体出血や網膜剝離が起きていなけれ薬の服用。

視力が低下している場合でも、その時点の視力を維持するために行われるもので、視力回復の手段ではありません。
中には網膜細胞を凝固したことが、視力の低下などの影響を及ぼすこともありますが、失明という最悪の事態の予防を目的に、今日では積極的に行われています。また、将来硝子体手術が必要になった際には、光凝固をしてあるか否かが手術の成功率に影響してきます。

※ ５ 硝子体手術
硝子体手術は、硝子体出血や網膜剝離により低下した視力を、少しでも回復させるためや、視力にとって一番大切な黄斑を守る予防的な意
味でも行われます。

汎網膜光凝固術の有用性（アメリカで行われた調査研究から）

硝子体は網膜の前にあって、眼球の大部分を占めるゼして、内部を透明にします。そのほかに、出血部分を電リー状の組織です。手術では、硝子体内の出血している気で凝固する、網膜裂孔の周りを光凝固で固定する、網れっこう
かんりゅう部分や増殖膜を切除・吸引し、人工の眼内 灌流 液に置換

5膜剝離を復位させる、などを行います。これらは眼球内糖尿病網膜症

糖尿病を治療しないでいると、大変なことになるのねェ。糖尿病から眼を守るには、どうすればいいのか、ちゃんと確かめておいてね。

糖尿病網膜症といわれたらこのように、網膜症は徐々に進行します「自分のことは自分が一番よく知っていが、注意しなければいけないのは、かなりる」、「忙しくて通院していられない」、「検進行しても、視力の低下などの自覚症状が査しないとみつからないような段階ならまほとんどないということです。そして、糖だ大丈夫」といっている人は、合併症が間尿病そのものも自覚症状の少ない病気で違いなく発症・進行するといえます。糖尿す。

病と診断されたら、適切な治療を続けていだからといって糖尿病を放置しているくようにしましょう。と、ある日突然、目が見えなくなった、目そして、定期的に眼科検査を受けることの前が真っ暗になったとあわてて病院に駆も忘れないでください。検査・治療を続けけ込み、硝子体出血や網膜剝離と診断されていれば、糖尿病が原因で失明することは、ることもあります。

必ず防げるのですから。の手術なら、濁った水晶体を眼内レンズに入れ替えることで、99 パーセント満足のいく結果が得られます。しかし、硝子体手術は眼球内のさまざまな組織を修復する複雑な手術で、すべてが成功しても視力はそれほど回復せずに、患者さんにとっては満足を得られない結果になることもあります。手術前の硝子体や網膜の状態によって大きな差がありますが、手術が成功しても 0.1 以下の視力で、なんとか自分のことが一人でできる程度にとどまるケースもあります。
視力の回復のためにはやはり、なるべく早い段階で手術を受けることが大切です。幸いにも手術用具の進歩に硝子体手術のようすに、照明用の光ファイバーや硝子体吸引器具などを差し込んだうえで、手術用の顕微鏡を覗きながら行う、とても細かい作業です。
手術を受ける患者さんが一番知りたいことは、どの程度視力が回復するかということでしょう。例えば白内障

よって、近年では手術の成功率も上がり、積極的に硝子体手術が行われるようになってきました。

※ ６ 超音波検査
硝子体出血が起きていると、眼底検査をしても眼底まで見通せないため、網膜剝離の有無などを確認できません。そんなときは超音波検査を行います。

6リラックス アイ：視力検査のの意味は？

視力検査で使われている、アルファベットのＣの視力検査で一番上のランドルト環の向きがわからようなマーク。だれでも一度は見たことがあるはず。

ないときは、「その線まで前に出て」といわれて測定

このマーク、実はランドルト環といい、世界共通のすることになります。もし4メートルまで近寄って0.1

視力検査用の記号なのです（ランドルトは、19 世紀後用のランドルト環の向きがわかれば視力は0.08、3メ半から20 世紀初頭のフランスの眼科医）。

ートルでわかれば 0.06ということです。実際の視力

視力は、確認できる最小視角の逆数で表され、検査では、ランドルト環以外に、日本ではひらがな1分の視角を確認できる能力を、視力1.0といいますやカタカナも使われていますし、外国ではアルファベ（1分は角度を表す単位で、1度の60 分の1の角度）。

ットのEなどが使われています。

例えば、確認できる最小視角が2 分なら視力は1÷2で 0.5、10分なら1÷10で 0.1ということです。

なお、視力が 0.01 以下の場合は、指の本数を確認することができる距離で表す指数弁（例えば目かふつう視力検査は、視力表から5メートル離れてら30センチの位置の指の数がわかる視力を「30cm/行います。視力表で視力1.0に該当するランドルト環指数弁」）、目の前で手のひらを動かしてその動きがは、高さ 7.5ミリ、文字の太さ1.5ミリ、文字の切れわかれば手動弁、明暗を区別できれば光覚弁といい、目部分の幅 1.5ミリです。この「文字の切れ目部分の明暗がわからない状態は医学的に盲とされます。

もう幅 1.5ミリ」がちょうど、5メートル離れたところからの視角 1分に相当します。5メートル離れたところから、この文字の切れ目を確認できれば（ランドルト環の向きがわかれば）、1.0 の視力があることになります。ちなみに、視力0.5用のランドルト環の大きさは1.0 用の 2 倍、0.2 用は 5 倍、視力表の一番上にある0.1用は1.0用の10 倍の大きさです。

特集テーマ一覧
Ｎo. 1 目で見る眼の仕組みと病気
Ｎo. 2 糖尿病網膜症
Ｎo. 3 糖尿病黄斑症
Ｎo. 4 高血圧網膜症
Ｎo. 5 網膜静脈閉塞症
Ｎo. 6 網膜動脈閉塞症
Ｎo. 7 加齢黄斑変性
Ｎo. 8 中心性漿液性脈絡網膜症
Ｎo. 9 網膜色素変性症
Ｎo.10 緑内障
Ｎo.11 白内障
Ｎo.12 網膜裂孔・網膜剝離Ｎo.13 色覚の異常
Ｎo.14 ドライアイ
Ｎo.15 屈折異常・調節異常
Ｎo.16 子どもの目の病気

目と健康シリーズ No..2
Ｎo.17 結膜炎
Ｎo.18 角膜の病気
Ｎo.19 ぶどう膜炎
Ｎo.20 黄斑円孔・黄斑前膜
Ｎo.21 眼の神経の病気
Ｎo.22 涙道や涙腺やまぶたの病気
Ｎo.23 目の外傷
Ｎo.24 目の病気の手術治療
Ｎo.25 目の病気の薬物治療
Ｎo.26 バセドウ病と目の病気
Ｎo.27 まぶたの病気とQOL
Ｎo.28 眼精疲労
Ｎo.29 アレルギーによる目の病気
Ｎo.30 コンタクトレンズ
Ｎo.31 飛蚊症
Ｎo.32 ロービジョンケア

糖尿病網膜症特集：2017年11月改訂
監

修：堀貞夫 先生

（東京女子医科大学名誉教授、済安堂井上眼科病院顧問、西新井病院眼科外来部長）

特集編集：加藤聡 先生（東京大学大学院眼科准教授）

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