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受領日

精子提供による生殖補助医療の同意書
私たちは、精子提供による生殖補助医療のガイドラインを読み、これらについて説明を受けました。夫婦それぞれの自由な意思の元に一致した意見として精子提供による生殖補助医療を受ける事を希望し、以下の内容に同意します。
医療法人社団暁慶会はらメディカルクリニック
院長 宮﨑 薫 殿
夫氏名（自署）注意：全ページ下部に署名欄があります。

同意日年月日妻氏名（自署）注意：全ページ下部に署名欄があります。

夫診察券番号

妻診察券番号

夫生年月日と年齢
西暦
年
月日（歳）
夫の年齢条件の適用範囲（①か②のどちらかにチェック）□①初診来院日が 44 歳以下、初回治療実施日 45 歳以下であり、現在 47 歳以下です。

妻生年月日と年齢
西暦年
妻の年齢条件の適用範囲□現在 44 歳以下です。

□②2026 年 12 月 31 日まで年齢条件は適用外です。
住所 〒月日（歳）

妻の BMI 確認□私は、BMI30 以下です。
住所〒

精子提供による生殖補助医療をうける条件についてよく理解し、納得した人のみ同意してください。また、精子提供による生殖補助医療の各事項について質問や再確認したいことがなければ、 左端の患者□欄に夫婦それぞれチェックを入れて下さい。本書では、精子提供による生殖補助医療を「本医療」、精子提供による生殖補助医療をうける夫婦を「夫婦」、精子提供による生殖補助医療で生まれる子どもを「子ども」と記載しています。
（チェック欄：夫は左側、妻は右側をご使用ください）●精子提供の生殖補助医療をうける条件の宣誓
1.
□□ 私たちには、精子提供を必要とする医学的な理由があります。
2.

□□ 子どもを持つための選択肢として養子縁組と本医療の両方を検討した結果、本医療をうけることを決めました。

3.

□□ 私たちは、本医療を受けるための年齢条件を満たしています。

4.

□□ 私たちは、過去の病歴および現在治療中の病気に関する情報を貴院の医師に全て開示しています。

5.

□□ 私たちは、夫婦の配偶子による子どもを持つことができない現状を十分に理解し、共有し合ってきました。この悲しみや迷いを乗りこえ、無精子症を受け入れています。私たち夫婦は現在、お互いに正直に意見できる信頼関係を築いています。

6.

□□ 私たちは、本医療を選択することに恥ずかしさや隠す必要を感じておらず、肯定的に受け入れています。治療を受ける決断に迷いはなく、子どもの出自に誠実に向き合う準備ができています。

7.

□□ 私たちは、「子どもが出自を知ることは、誰もがもっている基本的な権利であり、私たちから子どもへの告知は当然必要なことだ」と考えています。

8.

□□ 私たちは、子どもが生まれたらすぐに告知を開始することの重要性とその理由を理解し、納得しています。
【重要性と理由】
生まれたばかりの子どもは言葉を理解できませんが、親は自然に言葉でも愛情を伝えたくなります。精子提供を通じて家族となったことは、この家族の重要な真実であり根幹です。この真実を伝えることは、愛情を伝えることと同等の重要性を持つコミュニケーションの一環です。また子ども自身が「親とは血がつながっているものだ」という認識を社会生活で身に付けた後の告知になると、告知自体が「父親とは血がつながっていない」という否定から始まることとなり、不安と衝撃に繋がります。自分の家族における真実と根幹となる部分を、否定の言葉を使わずに、両親自らが伝えることが、子どもの出自への肯定的な理解にとても重要です。
この真実を隠さず肯定的に話せる家族環境を作るためには、子どもが言葉を理解する前から、つまり生まれてからすぐに行うことに意味があり、「時期が来たら」というように告知を先延ばしにすることは、子どもの肯定的な理解と受け入れにリスクがあります。

記看-226：精子提供による生殖補助医療の同意書（5 版 2024 年 4 月）

9.

□□ 私たちは、告知は「子どものため」の「継続的なプロセスであること」を理解しています。子どもが 3～4 歳の頃には、家族の特別な物語を理解できるような告知を日常の中で行っていきます。6 歳までには、子どもが自身の出自を認識できるような告知を行い、サポートします。子どもの発達に応じて告知の方法を適切に変え、必要があれば貴院に相談します。

10.

□□ 私たちは、子どもが自らの出自を理解し受け入れるためのサポートを生涯続ける覚悟があります。子どもの中には、匿名ドナーからの精子提供に対して特に悩みを感じない子もいれば、非匿名ドナーであっても提供される情報に限りがあることに対して疑問や不満を感じる子もいます。私たちは子どもが自分の出自に関する質問や悩みを自由に話せるような家庭環境の構築に努めることを約束します。

11.

□□ 私たちは、夫婦が知り得る範囲の精子提供者の情報を、子どもの成長段階に合わせて適切に伝えることを約束します。子どものアイデンティティ形成において、精子提供者の情報は重要であると認識しています。2022 年 1 月
以前登録の精子提供者からは、精子提供者の周辺情報は得られないものの、提供者の条件を基に特徴を想像し、それを子どもに伝えることができます。2022 年 2 月以降登録の精子提供者の場合、周辺情報は提供されるものの、その情報量は限定的であることを理解しています。この限られた情報を、子どもに対して丁寧に伝えます。

12.

私たちは、両親（生存している親）から、①私たちが AID・IVF-D をうけること、②子どもに告知をしながら育児することに□□ 既に理解と同意を得ています。
□□ 同意は得られていませんが、その事が子どもへの告知をしないことや告知の時期が遅れる原因とはならない方法を具体的に考えており、この考えについて貴院の心理士から承認を得ています。

13.

□□ 私たちは、本同意書ならびに他の治療同意書のすべての項目について虚偽の申告や、遵守しない場合は、それを違反行為と認識しています。違反した場合、貴院や精子提供者から損害賠償請求を受ける可能性を理解しています。

精子提供による生殖補助医療のガイドラインとともに下記項目を振り返り、質問や再確認したいことがなければ、 左端の患者□欄にチェックを入れて下さい。
●子どもの福祉に関する同意
14. □□ 子どもの出自を知る権利は２つ存在する。①自分がどのようにして生まれたのかを知る権利と、②自分の遺伝的ルーツを知る権利である。当院は、①を保障するため、夫婦から子どもへの告知を必須とする。②は国や学会からまだ認められていないため、当院では可能な範囲で独自の方法と責任で実施している。
15.

□□ 当院が提供できる、子どもが遺伝的ルーツを知る権利に関する情報提供は、以下の３つである。
①妊娠後の夫婦は、精子提供者の周辺情報（ドナーの身長・体重、簡単な体の特徴、職業、趣味、国籍、血液型、精子を提供する理由）と精子提供者の 3 親等以内の病歴を知ることができる。
②18 歳以上の子どもは、近親婚を回避するための確認（当院が提供する精子提供の生殖補助医療の範囲）ができる。
③18 歳以上の子どもは、精子提供者と接触（手紙、メール、電話、直接会う、のいずれか 1 つ以上）できる。
ただし、AID は匿名提供者のため、③は行えない。①と②については可能である。IVF-D は非匿名提供者のため、①～③が可能。

16.

□□ 万が一、夫婦が子どもに真実告知を行わず、子どもが 18 歳以上になり、子ども自らが当院の本医療で生まれたかもしれないと考える場合には、当院は夫婦に確認をすることなく、子どもに真実を伝えることができる。

17.

□□ 16 項にのっとり、夫婦から真実告知されなかった子どもに対し、当院は、夫婦に確認することなく、保存している夫婦の情報をすべて開示することができる。これは夫婦が本医療を選択する時に、十分に検討した上で、子どもの誕生を望んでいたことを子どもに伝えることで、子どもの傷ついた心を少しでも回復できる可能性があると認識するためである。

●カウンセリングに関する同意
18. □□ 本医療を行うにあたり、夫婦は臨床心理士とのカウンセリングをうける。倫理委員会の審査に関係する部分は報告書をもって倫理委員会に報告される。
19.

□□ 本医療のカウンセリングは、一般的な心理カウンセリングとは異なり、教育的な側面も持ち合わせている。夫婦に必要なカウンセリングの回数は臨床心理士が判断する。１回で終了する夫婦もいれば、数回必要とする夫婦もいる。

●審査に関する同意
20. □□ 精子提供による生殖補助医療は、倫理委員会の承認を必要とする。
21.

□□ IVF-D への移行は、IVF-D 前審査での承認を必要とする。

2
夫氏名（自署）

妻氏名（自署）記看-226：精子提供による生殖補助医療の同意書（5 版 2024 年 4 月）

22.

□□ 倫理委員会、IVF-D 前審査では、1 割以下の夫婦が非承認となっている。非承認の理由は一切説明されない。

●審査・面談内容の外部共有禁止
23. □□ 夫婦がうけた審査・面談に関する内容を外部に共有することは禁止する。本治療は、夫婦が考え、話合い、自分達の答えにたどり着く過程が重要である。審査・面談内容を外部に共有する行為は、他の夫婦の思考の機会を奪うものとなるため、このような行為が発覚した場合、関係するすべての夫婦の治療はその時点で終了とする。
●治療に関する同意
24. □□ 夫婦は自由な意思で、いつでも本治療を中止または終了する権利を有する。夫婦のどちらか一方が治療の中止や中断を希望する場合でも、治療を停止することが可能である。中止や終了を希望する際は、迅速に当院に連絡するものとする。
25.

□□ AID、IVF-D を実施する際は、全ての同意書に本人が不備なく虚偽なく記入すること。夫は更新された運転免許証かマイナンバーカードを有し、AID と IVF-D 胚移植の際は eKYC（オンライン本人確認）を必ず実施すること。

●AID、IVF-D を実施後の同意
26. □□ AID、IVF-D により妊娠した場合、妊娠９週から 20 週の間に、夫婦揃って AID・IVF-D 妊娠卒業後面談をうけること。また、精子提供者の周辺情報を開示できるドナーから治療をうけた夫婦は、この情報開示を拒否すること、並びに情報が記録された書類の受取を拒否することはできない。
27.

□□ AID、IVF-D の妊娠予後の報告は、3 ヵ月以内とする。

28.

□□ AID、IVF-D の出産から 3 ヵ月以内に子どもが記載された戸籍謄本の提出が必要である。

29.

□□ 当院は、子どもが当院の精子提供による生殖補助医療で生まれたかの認定を、①出生後 3 ヵ月以内の戸籍謄本と、②子どもの将来の当院問合せ時の戸籍謄本内容の一致で行う。ただし、提出された戸籍謄本の出生日が当院の治療記録から推測できる出産日と異なると判断される場合は除く。

30.

□□ 出産から 3 ヵ月以内に子どもが記載された戸籍謄本が提出されない場合、子どもが 18 歳以上になっても、近親婚を回避するための確認や精子提供者との接触は行えない。

31.

□□ 夫婦は、子どもが生まれた時、また成長の過程において遺伝に関係する可能性がある病気が見つかった場合には当院に連絡すること。

32.

□□ AID、IVF-D の出産後は、子どもが 18 歳になるまで、毎年調査票の提出が必要である。なお、この結果は、個人が特定されない形で、学会発表や、啓発に使用される。

33.

□□ AID、IVF-D の出産後、次の子どものための不妊治療を行うために、治療を再開する場合は、夫婦揃って AID・IVF-D 治療再開面談を受ける必要がある。夫婦に必要な面談回数は、当院の面談員が判断する。1 回で終了する夫婦もいれば、複数回必要とする夫婦もいる。面談結果が承認の場合のみ、治療を行うことができる。

●子どもの人数に関する同意
34. □□ 本治療で生める子どもの数は 2 人までであり、これには他施設で行った治療により生まれた子どもは含まれない。ただし、他施設で行った治療が匿名提供精子であった場合、当院で行う IVF-D（非匿名提供精子）により生める子どもの数は 1 名までとする。
●夫婦が考えるべき、精子提供者のこと
35. □□ 当院は精子提供者に対し、本治療の特徴や夫婦の選考プロセス、子どもへの告知が必須なこと、および子どもの福祉を最優先する夫婦の姿勢を伝えている。これにより、精子提供者は夫婦が本治療に真剣に取り組んでいることを理解し、精子提供の決意を固めている。精子提供者は、当院を信じ、夫婦のことを信じて、夫婦のために精子を提供してくれることを忘れてはいけない。
●夫婦は提供者の選択を当院に委任する
36. □□ 精子提供の生殖補助医療は商業主義、優性思想とみなされることは排除される。そのため、夫婦は精子提供者を選択することはできない。提供者の選定は当院に委任され、当院は、夫婦の夫と血液型が一致する提供者精子を原則凍結順に使用する。同様の理由で第二子、第三子の治療の際に、前の子と同じ提供者を指名することはできない。
ただし、IVF-D において余剰胚がある場合には、その胚がある限りにおいて前の子と同じ提供者による治療が可能。
●情報管理に関する同意
37. □□ 当院は、夫婦の情報、子どもの情報、精子提供者の情報を、夫婦が初診の時点から 100 年間保管する。

3
夫氏名（自署）

妻氏名（自署）記看-226：精子提供による生殖補助医療の同意書（5 版 2024 年 4 月）

38.

□□ 当院が閉院する時、本治療に関する情報はどこにも引き継がれない可能性がある。これは、非匿名提供者の精子を使用した場合であっても、精子提供者との接触や、精子提供者の情報開示をすることができないことを意味する。
また、匿名・非匿名に関わらず近親婚の確認をすることもできない。

39.

□□ 当院が閉院することが決定した後でも、18 歳に満たない子どもが精子提供者と接触することや、精子提供者に関する情報を子どもや夫婦に開示することはできない。

40.

□□ 今後、精子提供による生殖補助医療を規制する法律が成立した場合、当院と患者間、ならびに当院と精子提供者間の既存の契約内容は、新たに成立した法律に従う必要があります。このため、法律成立後には、以前の契約内容と異なる対応が必要になる場合があります。

41.

□□ 当院は、夫婦の情報の機密性を維持するために合理的な努力を払うことに同意する。ただしこれは、以下を制限するものではない。法律で要求された開示、政府機関や公的機関から要請された開示、意図せずに情報が公開されたことによる不慮の開示、コンピューターハッカーやその他の侵入者が情報を開示した場合。

●夫婦の連絡先に関する同意
42. □□ 本医療をうける夫婦は、夫婦共にメールアドレスの登録が必須である。また、当院から常に連絡ができるように、住所、電話番号が変わった場合は、当院 HP のお問合せにある「住所電話番号変更フォーム」より新しい連絡先を連絡する。メールアドレスが変わった場合は診療予約システムにログインし情報を更新する。また、本治療で妊娠、出産した場合は、子どもが 18 歳になるまでの間、上記同様に当院から常に連絡ができるようにすること。
43.

□□ 夫婦が当院に対し、当院から連絡可能な連絡先を連絡しなかったことにより生じる一切の結果等について、当院は責任を負わないものとする。

●治療の終了に関する同意
44. □□ 当院の医師は、夫婦に対し、信頼関係が築けなかった場合や、それ以外の理由にて、本医療を提供することができないと合理的に判断する場合、本医療は終了となる。その場合、それまでにかかった医療費の返金はないことを理解し納得する。
45.

□□ 治療の途中で、夫婦のどちらか一方が死亡した場合、治療は終了となる。IVF-D において得られた凍結胚がある場合は、胚は破棄処分となる。死亡が夫の場合に、夫の配偶子は本治療に使用してはいないが、本治療は夫婦の同意のもと、夫婦の子どもとして行う治療であるため、夫が死亡の場合にも例外はない。受精卵、胚が破棄処分の場合に、これまでにかかった治療費などの返金はない。

46.

□□ AID や IVF-D の手続きに関する書類に代筆などの不正が見られた場合、当院での全治療を即時終了する。

●費用に関する同意
47. □□ 本治療は、初診時から 100 年間の情報管理料、学習資料、カウンセリング、倫理委員会申請、SW 面談、各種勉強会、などの費用がかかる。また、これとは別に不妊治療である AID、IVF-D の費用が自費でかかる。すべての料金を料金表にて確認し、理解、納得していること。
●不可抗力による免責
48. □□ 当院は、天変地異、政府または軍当局の行為、行政命令、物資の不足、通信障害、電気障害、交通機関の遅延、地震、火災、洪水、労働争議、暴動、パンデミック、戦争などを含むがこれらに限定されない、合理的に制御できない原因により、本医療の全部または一部を実施できなかった場合、責任を負わないものとする。
●そのほか
49. □□ 夫婦は、精子提供による生殖補助医療のガイドライン https://www.haramedical.or.jp/wordpress/wpcontent/uploads/20 21/12/guidelines_d.pdf を全て読み、かつ医師から十分な説明を受け、この内容を理解し納得する場合にのみ本医療を実施する。
50.

□□ 当院は、精子提供による生殖補助医療に関する法整備、学会の会告の制定、その他の事情に基づき本医療について当院が合理的と判断する場合、いつでもガイドラインを修正および更新する権利を有する。当院によるそのような修正または更新は、当院のウェブサイト（https://www.haramedical.or.jp/）に掲載されるか、メールで配信する。
修正または更新は、そのような通知が提供された時点で直ちに有効になり、修正または更新後のガイドラインに基づいて本医療が実施される。

51.

□□ 当院は、精子提供による生殖補助医療の社会における認知度を高めるための啓発を行っている。啓発活動において、患者の個人情報はふせ、個人が特定できないかたちで治療データを使用し、公開する。

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夫氏名（自署）

妻氏名（自署）記看-226：精子提供による生殖補助医療の同意書（5 版 2024 年 4 月）