○岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程細則平成28年２月29日
細 則 第 1 4 号

第１次改正

平成30年６月19日

第２次改正

令和２年９月11日

第３次改正

令和３年５月27日

第４次改正

令和４年９月５日

第５次改正

令和５年５月25日

第６次改正

令和５年９月５日

第７次改正

令和６年３月８日（目的）第１条

この細則は、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程（平成27年規程第39号。以下「規程」という。）に基づき、岐阜県市町村
職員共済組合（以下「組合」という。）における個人番号及び特定個人情報（以下「特定個人情報等」という。）の安全かつ適正な取扱いに関する必要な事項を定めることを目的とする。
（第６次改正）（特定個人情報保護総括責任者、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報保護監査責任者）
第２条

規程第３条に規定する特定個人情報保護総括責任者、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報保護監査責任者は、次の各号に掲げる者をもって充てる。
（１） 特定個人情報保護総括責任者（２） 特定個人情報保護責任者

事務局長

医療健康課長、年金課長及び資格課長（３） 特定個人情報保護監査責任者

総務課長（第１次改正）（第２次改正）（第７次改正）（特定個人情報保護総括責任者の責務）
第３条

特定個人情報保護総括責任者は、組合における特定個人情報等の保護に関する総合的な管理業務を担う。
２

特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報保護責任者を指揮監督する。

３

特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報等の管理状況等を常に把握し、必要に応じ理事長に報告する。

４

特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報等を取り扱う職員等（以下「事務取扱担当者」という。）に対し、特定個人情報等の適切な管理のため必要な研修・訓練を行う。
（特定個人情報保護責任者の責務）５－ 17 － 1

第４条

特定個人情報保護責任者は、その所管する部署の特定個人情報等の保護に関する管理業務を担う。
２

特定個人情報保護責任者は、その所管する部署の事務取扱担当者を指揮監督する。

３

特定個人情報保護責任者は、所管する部署の事務取扱担当者が取り扱う特定個人情報等の範囲を明確化する。

４

特定個人情報保護責任者は、特定個人情報等の漏えい、滅失、毀損その他の特定個人情報等の安全確保に係る事態の発生又はその兆候を把握した場合、特定個人情報保護総括責任者に報告する。
（第１次改正）（第４次改正）（特定個人情報保護監査責任者の責務）
第５条

特定個人情報保護監査責任者は、組合における特定個人情報等の管理の状況について、定期に又は随時に点検又は監査（外部監査を含む。）を行い、その結果を特定個人情報保護総括責任者に報告する。
（特定個人情報等の利用目的の特定）第６条

規程第６条第１項に規定する利用目的（規程第11条第２号に規定する全ての保有

特定個人情報の利用目的を含む。）は、別紙１のとおりとする。
（第１次改正）（第４次改正）（特定個人情報等の取扱い）
第７条

特定個人情報等の保管、移送、廃棄等を行う場合は、記録を作成することとし、常にその所在を明らかにしておくものとする。
２

特定個人情報等を保管する場合は、鍵の掛かる保管庫に保管するものとする。

３

特定個人情報等を保管する事務室等は、入退室管理を行うものとする。
（第１次改正）（教育・訓練の実施方法）
第８条

規程第15条の規定による教育・訓練の実施は、次に掲げるところによるものとする。
（１）

特定個人情報保護総括責任者は、教育・訓練の計画をあらかじめ策定し、これに沿ったものとすること。
（２）

教育・訓練の内容は、特定個人情報等の適正な取扱いを確保するために必要な情報セキュリティの確保に関する事項として、情報システムに対する不正な活動
その他の情報セキュリティに対する脅威及び当該脅威による被害の発生又は拡大を防止するため必要な措置に関するものを含むものとすること。
（３）

特定個人情報保護総括責任者は、全ての特定個人情報ファイルを取り扱う事務に従事するものに対して、おおむね１年ごとに教育・訓練を受けさせるものとすること。
（委託の取扱い）
第９条

規程第16条第１項及び規程第17条第２項の規定により委託契約書等に明記する必要な事項は、次のとおりとする。
５－ 17 － 2

（１） 秘密保持義務（２） 事業所内からの特定個人情報の持ち出しの禁止（３） 目的外利用の禁止（４） 複写・複製の禁止（５） 第三者への提供の禁止（６） 再委託における条件（７） 漏えい等事案が発生した場合の委託先の責任（８） 特定個人情報等の授受の方法及び保管方法（９） 特定個人情報等の管理責任者（10） 作業場所（11） 特定個人情報等の管理状況に関する報告の義務（12） 事故等の発生時における報告の義務（13） 委託処理終了後の特定個人情報等の返還、消去又は廃棄（14） 契約事項に違反した場合の契約解除及び損害賠償（15） 前各号に掲げるもののほか、特定個人情報等の取扱いに関し必要な事項（第４次改正）（事態発生時の対応）
第10条

規程第18条第４項の規定により特定個人情報保護総括責任者が理事長に報告する

場合は、別紙２様式第１号による事態報告書により行うものとする。
２

規程第18条第５項の規定により全国市町村職員共済組合連合会に報告する場合は、別紙２様式第２号による報告書により行うものとする。
（第１次改正）（第４次改正）（個人情報保護委員会に報告すべき事態）第10条の２

規程第18条の２第１項本文の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして規程細則で定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
（１）

次に掲げる特定個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態
ア

情報提供ネットワークシステム及びこれに接続された電子計算機に記録された

特定個人情報イ

個人番号利用事務実施者が個人番号利用事務を処理するために使用する情報システムにおいて管理される特定個人情報
ウ 行政機関、地方公共団体、独立行政法人等及び地方独立行政法人が個人番号関係事務を処理するために使用する情報システム並びに行政機関、地方公共団体、独立行政法人等及び地方独立行政法人から個人番号関係事務の全部又は一部の委託を受けた者が当該個人番号関係事務を処理するために使用する情報システムにおいて管理される特定個人情報（２） 次に掲げる事態
５－ 17 － 3

ア 不正の目的をもって行われたおそれがある特定個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態
イ 不正の目的をもって、特定個人情報が利用され、又は利用されたおそれがある
事態
ウ 不正の目的をもって、特定個人情報が提供され、又は提供されたおそれがある
事態（３）

個人番号利用事務実施者又は個人番号関係事務実施者の保有する特定個人情報

ファイルに記録された特定個人情報が電磁的方法により不特定多数の者に閲覧され、又は閲覧されるおそれがある事態（４) 次に掲げる特定個人情報に係る本人の数が百人を超える事態
ア 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある特定個人情報
イ 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号。次号において「番号法」という。）第９条の規定に反して利用され、又は利用されたおそれがある個人番号を含む特定個人情報
ウ 番号法第19条の規定に反して提供され、又は提供されたおそれがある特定個人情報（第４次改正）（個人情報保護委員会への報告）
第10条の３

理事長は、規程第18条の２第１項本文の規定による報告をする場合には、前条各号に定める事態を知った後、速やかに、当該事態に関する次に掲げる事項（報告をしようとする時点において把握しているものに限る。次条において同じ。）を報告しなけ
ればならない。
（１） 概要（２） 特定個人情報の項目（３） 特定個人情報に係る本人の数（４） 原因（５） 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（６） 本人への対応の実施状況（７） 公表の実施状況（８） 再発防止のための措置（９） その他参考となる事項
２

前項の場合において、理事長は、当該事態を知った日から30日以内（当該事態が前条第２号に定めるものである場合にあっては、60日以内）に、当該事態に関する前項各号に定める事項を報告しなければならない。

３

規程第18条の２第１項本文の規定による報告は、個人情報保護委員会に対して、電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と報告をする者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。以下この項において同じ。）を使用する方法（電気通信回線の故障、災害その他の理由により電子情報処理
５－ 17 － 4

組織を使用することが困難であると認められる場合にあっては、別紙２様式第２号による報告書を提出する方法）により行うものとする。
（第４次改正）（本人に対する通知）
第10条の４

理事長は、規程第18条の２第２項本文の規定による通知をする場合には、第10条の２各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、前条第１項第１号、第２号、第４号、第５号及び第９号に定める事項を通知しなければならない。
（第４次改正）（保有特定個人情報の適正な取扱いの確保に関し必要な事項）
第10条の５ 規程第11条第５号の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。
（１） 規程第12条の規定により個人番号及び保有特定個人情報の安全管理のために講じた措置（本人の知り得る状態（本人の求めに応じて遅滞なく回答する場合を含む。）に置くことにより当該個人番号及び保有特定個人情報の安全管理に支障を及ぼすおそれがあるものを除く。）（２） 保有特定個人情報の取扱いに関する苦情の申出先（第４次改正）（本人が請求することができる開示の方法）
第10条の６ 規程第24条第１項の規程細則で定める方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他組合の定める方法とする。
（第４次改正）（開示等の請求等方法）
第11条 規程第28条第１項の規程細則で定める請求（申出）書は次の各号のとおりとする。
（１）

開示等の請求等を行う者は、理事長に対して、別紙２様式第３号による保有特定個人情報開示等請求（申出）書を提出するものとする。
（２）

開示等の請求等を行う者が代理人である場合の委任状の様式は、別紙２様式第４号とする。
（第１次改正）（第４次改正）（第５次改正）（本人等の確認）第12条

規程第28条第２項に規定する本人又は同条第４項に規定する代理人であることの確認は、次のとおり行うものとする。
（１） 本人が申請する場合
ア 次に掲げる書類のうちいずれか１点

運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（写真が表示されたものに限る。）、旅券（パスポート）、
身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証
明書等
イ

アが困難であると認められる場合は、次に掲げる書類のうちいずれか２点以上

国民健康保険被保険者証、年金手帳（基礎年金番号通知書）、児童扶養手当証書、
５－ 17 － 5

特別児童扶養手当証書、共済組合員証（遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。）、健康保険被保険者証（遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。）、後期高齢者医療保険被保険者証等
ウ 写しの送付による請求等の場合、ア又はイに掲げる書類の写しのほか、開示等の請求等を行う者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示等の請求等をする
日前30日以内に作成されたものに限る。）
エ 婚姻等により、開示等の請求等を行った時の氏名が請求等の内容の氏名と異なる
場合、旧姓等が確認できる書類
オ アからエまでに定める書類を保持していない等やむを得ない場合、理事長が認めた書類（２）

本人が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人が申請する場
合ア 代理人本人であることの確認
イ

第１号に掲げる書類

規程第２条第４号に規定する本人が未成年者又は成年被後見人であること及び開示等の請求等を行う者が当該本人の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることの確認

次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）の提出又は提示①

戸籍謄本又は戸籍抄本②

住民票の写し③

登記事項証明書（後見登記等に関する法律（平成11年法律第152号）による。）④

家庭裁判所の証明書⑤

その他法定代理関係を確認し得る書類（３） 開示等の請求等をすることにつき本人から委任を受けた代理人が申請する場合
ア 代理人本人であることの確認
イ

第１号に掲げる書類

開示等の請求等を行う者が規程第２条第４号に規定する本人が委任した代理人であることの確認

次条第２号による本人の署名及び押印が付された委任状（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）及び当該委任状に押印された印の印鑑登録証明書（開示等の請求等をする日前30日以内に作成されたものに限る。）（第５次改正）（開示等の請求等に対する決定等通知）第13条 規程第29条第１項の規程細則で定める方法は、次のとおりとする。
（１）

規程第23条第１項の規定による本人からの求めに対し利用目的を通知する場合

は、別紙２様式第５号による保有特定個人情報の利用目的通知書により行うもの
とする。
（２）

規程第24条第１項、規程第25条第１項又は規程第26条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求（以下「開示等請求」という。）に対し、全部について開５－ 17 － 6示等の決定を行う場合は、別紙２様式第６号による保有特定個人情報開示等決定
通知書により行うものとする。
（３）

開示等請求に対し、一部について開示等の決定を行う場合は、別紙２様式第７号による保有特定個人情報部分開示等決定通知書により行うものとする。
（４）

開示等請求に対し、全部について開示等しない決定を行う場合は、別紙２様式

第８号による保有特定個人情報非開示等決定通知書により行うものとする。
（５）

規程第24条第１項の規定による請求に対し、当該請求等に該当する個人情報が存在しない場合は、別紙２様式第９号による保有特定個人情報不存在決定通知書により行うものとする。
２

規程第29条第２項の規程細則で定める方法は、別紙２様式第10号による保有特定個人
情報開示等延期通知書により行うものとする。
（第１次改正）（第４次改正）（第５次改正）（問合せ窓口）第14条

規程第28条の規定による開示等の申出及び規程第32条の規定による苦情の申出に係る問合せ窓口は、次のとおりとする。
問合せ先申出等の窓口

区分

担当部署

電話番号

医療健康課、資格課

０５８－２７７－１１２９年金に関すること

年金課

０５８－２７７－１１３０

上記以外に関すること

総務課

０５８－２７７－１１２９

短期給付に関すること（第１次改正）（第６次改正）（第７次改正）（手数料）
第15条 規程第30条第２項の規程細則で定める手数料の額は次のとおりとする。
（１） 写しの作成に要する費用（２） 送付に要する費用

実費額

実費額

（第１次改正）（第４次改正）（補足）
第16条

この細則に定めるもののほか、組合における特定個人情報等の安全かつ適正な取扱いに関し必要な事項は、理事長が別に定める。
（第１次改正）附 則
この細則は、平成28年２月29日から施行し、平成27年10月５日から適用する。
附 則（平成30年６月19日）
この細則は、平成30年６月19日から施行し、平成29年５月31日から適用することとする。
ただし、次の各号に掲げる規定は、当該各号に定める日から適用する。

５－ 17 － 7

（１） 別紙１の１(2)の改正規定

平成27年10月５日（２） 別紙１の１(2)の次に２号を加える改正規定

平成28年10月18日

附 則（令和２年９月11日）
この細則は、令和２年９月11日から施行し、令和２年４月１日から適用する。
附 則（令和３年５月27日）
この細則は、令和３年７月１日から施行する。
附 則（令和４年９月５日）
この細則は、令和４年９月５日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
附 則（令和５年５月25日）
この細則は、令和５年５月25日から施行し、令和５年４月１日から適用する。
附 則（令和５年９月５日）
この細則は、令和５年９月５日から施行する。
附 則（令和６年３月８日）
この細則は、令和６年４月１日から施行する。

５－ 17 － 8

別紙１（規程細則第６条関係）
岐阜県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が行う行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）の規定に基づく個人
番号利用事務及び個人番号関係事務を実施するに当たり、組合員及びその被扶養者並びに年金受給者等から収集した特定個人情報等の利用目的は以下のとおりとする。
１

個人番号利用事務（１） 厚生年金保険法（昭和29年法律第115号。以下「厚生年金保険法」という。）による年金である保険給付若しくは一時金の支給又は保険料その他徴収金の徴収に関する事務であって主務省令で定めるもの（２） 地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号。以下「地共済法」という。）による短期給付若しくは年金である給付の支給若しくは福祉事業の実施又は地方公務員等共済組合法の長期給付等に関する施行法（昭和37年法律第153号）による年金である給付の支給に関する事務であって主務省令で定めるもの（３） 社会保障協定の実施に伴う厚生年金保険法等の特例等に関する法律（平成19年
法律第104号）による文書の受理及び送付又は保有情報の提供に関する事務であって主務省令で定めるもの（４） 国民年金法（昭和34年法律第141号）による年金である給付の支給又は加入員の資格の取得及び喪失に関する事項の届出に関する事務であって主務省令で定めるもの２ 個人番号関係事務（１） 年金受給権者（扶養親族を含む。）に係るもの① 所得税法（昭和40年法律第33号。以下「所得税法」という。）に基づき年金の支払者が行う源泉徴収票等作成・届出事務② 所得税法に基づき年金の支払者が行う公的年金等の受給者の扶養親族等申告書の取扱い事務
③ 所得税法に基づき退職手当等の支払者が行う退職所得の受給に関する申告書の取扱い事務④ 地方税法（昭和25年法律第226号。以下「地方税法」という。）に基づき年金の支払者が行う公的年金等支払報告書作成・届出事務⑤ 相続税法（昭和25年法律第73号）に基づき退職手当金等の支払者が行う退職手
当金等受給者別支払調書作成・届出事務（２） 組合員に係るもの
所得税法に基づき組合が行う非課税貯蓄に関する申告書等作成・届出事務（３） 役職員（扶養親族を含む。）に係るもの① 所得税法に基づき雇用主が行う給与所得、退職所得の源泉徴収票作成・届出事
務② 所得税法に基づき雇用主が行う扶養控除等（異動）申告書の取扱い事務５ － 17 － 9

③ 所得税法に基づき雇用主が行う退職所得の受給に関する申告書の取扱い事務④ 地方税法に基づき雇用主が行う給与支払報告書作成・届出事務⑤ 雇用保険法（昭和49年法律第116号）に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事務⑥ 地共済法に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事務⑦ 勤労者財産形成促進法（昭和46年法律第92号）に基づき雇用主が行う財産形成
住宅貯蓄・財産形成年金貯蓄に関する申告書及び届出書作成事務⑧ 健康保険法（大正11年法律第70号）及び厚生年金保険法に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事務⑨ 国民年金法（昭和34年法律第141号）に基づき雇用主が行う国民年金の第３号被保険者の届出に関する事務（４） 役職員以外の個人に係るもの（長期給付関係を除く。）① 所得税法に基づく報酬・料金等の支払調書作成事務② 所得税法に基づく不動産の使用料等の支払調書作成事務

５ － 17 － 10

（第４次改正）
別紙２様式第１号（規程細則第10条関係）事

態

岐阜県市町村職員共済組合理事長

報

告

書

様
年

月

日

特定個人情報保護総括責任者

岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第18条第４項の規定により、下記の事態について報告します。
記
事態発生日時場所

原因及び状況

措 置 事 項

業務への影響その他

５ － 17 － 11

別紙２様式第２号（規程細則第10条の３関係）（第４次改正）
受付日
受付番号

年

月

日

報 告 書
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第 29 条の４第１項の規定により、次のとおり報告します。
年月日
殿
岐阜県市町村職員共済組合
住所１．報告種別（該当する□に印をつけること。）
新規又は続報の別:□ 新規 □ 続報 前回報告：
年月
日
速報又は確報の別:□ 速報 □ 確報
２．報告をする個人番号利用事務等実施者（以下「報告者」という。）の概要
組織区分
報告者の氏名又は名称□行政機関□地方公共団体等□独立行政法人等□事業者（フリガナ）ギフケンシチョウソンショクインキョウサイクミアイ

岐阜県市町村職員共済組合

法人番号（13 桁）
業種・業種番号
都道
府県

報告者の住所又は居所

市区
町村（フリガナ）
代表者の氏名（報告者が法人等の場合に限る。）（フリガナ）

事務連絡者の氏名

所属部署

電話 （
E-mail）３．報告事項（１）事態の概要（該当する□に印をつけること。）
発生日：
年
月
日
発覚日：
年
月
日
事務の内容：□ 個人番号利用事務□ 個人番号関係事務□ その他
事務の名称：（）
特定個人情報保護評価の実施の有無：□ 実施（義務）□ 実施（任意）□ 実施していない
５ － 17 － 12

評価の種類：□ 基礎項目評価□ 重点項目評価
発生事案：□ 漏えい□ 漏えいのおそれ □ 滅失
□ 滅失のおそれ□ 毀損 □ 毀損のおそれ□ 法第９条違反□ 法第９条違反のおそれ□ 法第 19 条違反 □ 法第 19 条違反のおそれ□ その他
発見者：□ 報告者 □ 委託者 □ その他（）
規則第２条各号該当性：□ 第１号（情報提供ネットワークシステム等）□ 第２号（不正の目的）□ 第３号（不特定多数の者に閲覧）□ 第４号（百人超）□ 非該当（上記に該当しない場合の報告）
報告者に特定個人情報の取扱いを委託した者（委託元）の有無：□有（名称：
）
（住所：
）
（電話：
）
□無
報告者から特定個人情報の取扱いの委託を受けた者（委託先）の有無：□有（名称：
）
（住所：
）
（電話：
）
□無
事実経過：
概要：
発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：
外部機関による調査の実施状況（規則第２条第２号に該当する場合のみ記載）：□ 実施済（実施中）【依頼日：年月日】□ 実施予定【依頼予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし（詳細：）（２）特定個人情報の項目（該当する□に印を付けること。）
媒体：□ 紙□ 電子媒体□ その他（）
種類：□ 顧客情報 □ 住民情報
□ 従業員情報□ その他（）
項目：□ 氏名□ 生年月日□ 性別□ 住所□ 電話番号□ メールアドレス□ パスワード □ その他（）
（３）特定個人情報に係る本人の数（）人（４）発生原因（該当する□に印を付けること。）
主体：□ 報告者□ 委託先□ 不明
原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（））（攻撃手法：（））□ 誤交付□ 誤送付（メール含む。）
５ － 17 － 13

□
□

誤廃棄
不正利用

□ 紛失
□
□ 不正提供 □

盗難
その他（

）

詳細：

（５）二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（該当する□に印を付けること。）
有無：□ 有 □ 無 □ 不明
詳細：（６）本人への対応の実施状況（該当する□に印を付けること。）
本人への対応（通知を含む。）：□ 対応済（対応中）□ 対応予定 □ 予定なし
詳細（予定なしの場合は、理由を記載）：（７）公表の実施状況（該当する□に印を付けること。）
事案の公表：□ 実施済 【公表日：年月日】□ 実施予定【公表予定日：
年
月
日】
□ 検討中
□ 予定なし公表の方法：□ ホームページに掲載□ 記者会見
□ 報道機関等への資料配布 □ その他（）
公表文：（８）再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む。）及び完了予定時期：（９）その他参考となる事項：

記載要領
１．最上段の受付日及び受付番号の欄には記載しないこと。
２．続報として提出の際には、前回報告から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
５ － 17 － 14

３．２．の「法人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法律第 27 号）第２条第 15 項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４．報告者が事業者の場合、２．の「業種」・「業種番号」（４桁）を、日本標準産業分類から記載すること。
５．２．の「事務連絡者の氏名」の「電話」には、代表電話番号ではなく、当該事務連絡者の直通電話番号を記載すること。
６．２．の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
７．３．（１）の「事務の名称」は、「個人番号利用事務」を選択した場合に、特定個人情報保護評価計画管理書の「事務の名称」を記載すること。
８．３．（７）の「公表文」には、公表を予定している場合、公表予定の文案を記載又は添付すること。
９．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

５ － 17 － 15

別紙２様式第３号（規程細則第11条関係）（第４次改正）（第５次改正）
保有特定個人情報開示等請求（申出）書年月日

岐阜県市町村職員共済組合理事長 様【請求等を行う者（□本人 □代理人）】（フリガナ）
氏 名（フリガナ）
住 所
電話番号
組合員証番号等【本人の氏名・住所等（代理人による請求等の場合に記入）】（フリガナ）
氏 名（フリガナ）
住 所
電話番号
組合員証番号等
岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第28条の規定に基づき、下記のとおり請求等を行います。
記
１．保有特定個人情報記録の件名又は内容
２．請求等の内容(１) □利用目的の通知(２) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(３) □訂正 □追加 □削除(４) □利用の停止 □消去
３．訂正等・利用の停止等の請求の理由（注）１．該当する□欄をチェックしてください。
２．「組合員証番号等」欄には、本人の組合員証番号又は年金証書番号がある場合に記載してください。
３．請求等の対象となる保有特定個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。
４．請求等を行う方は、次の書類を提出又は提示してください。
(１) 本人の請求等の場合 本人であることが分かる書類(２) 代理人の請求等の場合
ア 代理人本人であることが分かる書類
イ 委任状

５ － 17 － 16

別紙２様式第４号（規程細則第11条関係）（第４次改正）（第５次改正）
委

任

状
年

月

日

岐阜県市町村職員共済組合理事長 様【委任者（本人）】（フリガナ）
氏
名（フリガナ）
住所
電話番号
組合員証番号等印【受任者】（フリガナ）
氏
名（フリガナ）
住所
電話番号

私は、（受任者氏名）を代理人と定め、岐阜県市町村職員共済組

合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第１項、第24条第１項、第25条第１項又は第26条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求等に関する権限を委任します。

５ － 17 － 17

別紙２様式第５号（規程細則第13条関係）（第４次改正）

第
年

月

号
日

保有特定個人情報の利用目的通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年
月日に申出のありました保有特定個人情報の利用目的については、次のとおりですので、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第１項の規定により通知します。
記
１．保有特定個人情報記録の件名

２．利用目的（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合課

５ － 17 － 18

電話番号

別紙２様式第６号（規程細則第13条関係）（第４次改正）
第
年

月

号
日

保有特定個人情報開示等決定通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求に応じることとしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第29条第１項の規定により通知します。
記
１．保有特定個人情報記録の件名

２．決定の内容(１) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(２) □訂正 □追加 □削除(３) □利用の停止 □消去
３．開示の場合の実施方法・日時等(１) 実施方法□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供(２) 開示の日時等
日時
年
月
日
時
場所 岐阜県市町村職員共済組合

分（注）１．閲覧及び写しの手交の方法で開示する際、本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知書を必ず持参してください。
２．指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。
（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

電話番号

５ － 17 － 19

別紙２様式第７号（規程細則第13条関係）（第４次改正）
第
年

月

号
日

保有特定個人情報部分開示等決定通知書
様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の一部について応じることとしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第24条第３項、第25条第３項又は第26条第７項の規定により通知します。
記
１．保有特定個人情報記録の件名
２．請求の内容(１) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(２) □訂正 □追加 □削除(３) □利用の停止 □消去
３．決定の内容

４．開示の場合の実施方法・日時等(１) 実施方法□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供(２) 開示の日時等
日時
場所

年

月

日

時

分

岐阜県市町村職員共済組合

５．請求の一部について応じない理由(注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際に本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知を必ず持参してください。
２ 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。
（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

電話番号

５ － 17 － 20

別紙２様式第８号（規程細則第13条関係）（第４次改正）
第
年

月

号
日

保 有 特 定個 人 情報 非 開示 等 決 定通 知 書

様岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求等のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり
請求等に応じないこととしましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第２項、第24条第３項、第25条第３項又は第26条第７項の規定により通知します。
記
１．保有特定個人情報記録の件名
２．請求等の内容(１) □利用目的の通知(２) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(３) □訂正 □追加 □削除(４) □利用の停止 □消去
３．請求等に応じない理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には下記へ御連絡願います。

（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

電話番号

５ － 17 － 21

別紙２様式第９号（規程細則第13条関係）（第４次改正）
第
年

月

号
日

保有特定個人情報不存在決定通知書
様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月通知します。

日に請求等のありました下記保有特定個人情報については存在しませんので記
１．保有特定個人情報記録の件名

２．不存在の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。
（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

電話番号

５ － 17 － 22

別紙２様式第10号（規程細則第13条関係）（第４次改正）
第
年

月

号
日

保有特定個人情報開示等延期通知書

様
岐阜県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の諾否の決定を延期しましたので、岐阜県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第29条第２項により通知します。
なお、
年月日までに決定を行い、速やかに通知します。
記
１．保有特定個人情報記録の件名

２．請求の内容(１) □開示（□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供）(２) □訂正 □追加 □削除(３) □利用の停止 □消去
３．決定延期の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）岐阜県市町村職員共済組合

課

電話番号

５ － 17 － 23