寺圏冤瞬一のたんの吸引輔化とQ・L向上［第1部］〈資料1〉

緊急避難＝医療的ケアの基本
かわしまこういちろう

仙台往診クリニック院長川島孝一郎
自発呼吸ができなくなり、しかし一生懸命に生き緊急避難のピ弓ミvドてゆくTPPV（気管切開式陽圧換気療法）療養者の介護に当たっては、種々のトラブルを想定し冷静沈着な行動ができなければならない。トラブルを階層に分け、最も重大なトラブルへの対処こそがTPPV療養者の介護を行う者に必要となる。短時間で生命に係るトラブルを基本としてその対処を階層化すれば図1となる。介護を学び実践するすべての人はこの階層構造を熟知し、どんな危険が療養者に迫って灘も、あわてずに冷静かつ的確な対処を行わなければ

窮7：箪惣罪の禰藪び初の瀧ならない。構造の最も基礎・根底に位置する『刑法綴鍛避難鋤

第37条：緊急避難の法律について学ぶことが介護者第37条の基本』である。

自己又は他人の生命、身体、自由又は財産に対する現在の危難を避けるため、やむを得（1）介護保険が始まった平成12年には介護員は吸引ずにした行為は、これによって生じた害が避けよう行為はやってならないと一般にはいわれていた。とした害の程度を超えなかった場合に限り、罰しな（2）平成15年7月17日にはALSに、平成17年3月24日からはALS以外の療養者にも、やっと吸引が可い。ただし、その程度を超えた行為は、情状により、その刑を減軽し、又は免除することができる。

能になったといわれている。いずれも違法性阻却

2前項の規定は、業務上特別の義務がある奢には、が適応されたが、本当にそうなのか。

適用しない。

【いずれもが間違いである】

図2

刑法の“緊急避難”の項

吸引という行為は、単に口腔・鼻腔の唾液や食物（3）「▲これによって生じた害」は吸引の副作用とし残渣を取るだけではない。空気の通り道、すなわちて、鼻血が出る・吸引チューブで痛い・咳き込

気道が閉塞し、窒息して死亡するのを防ぐことが最む・非常に稀に気管支痙攣等が考えられるだろう。

も重要な任務である。このときに威力を発揮するの（4）●と▲の重大性を考える。●窒息を放っておけが『刑法第37条：緊急避難』である（図2）。

ばすぐに死に至る。一方▲副作用は、鼻血にし（1）介護員等が療養者の介護を行っているときに疾ても、吸引チューブの痛さも、咳き込んでも、等がつまって窒息の危険がある場合には、「他人非常に稀な気管支痙攣（私は医師になって33年の生命、身体に対する現在の危難」が差し迫っ一度も遭遇したことはない）にしても、●窒息ている。「現在の危難」とは「今1危ない1」と死に匹敵するものではない。

いうこと。

（5）つまり、「他人の生命、身体に対する現在の危難（窒息）を避けるため、やむを得ずにした行為（2）今！危ない1状況を避けるため、「やむを得ずに（吸引）」は必要十分な正当性があるのだ。

した行為」が吸引である場合、「●避けようとした害」は窒息である。吸引によって窒息が回避（6）緊急避難の法律は明治13年に布告されている。

つまり明治13年の昔から国民誰でも危ない！とされる。

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思って吸引をすることは、その手技を知っている者にとっては当たり前の行為なのである。
（7）ただし、あくまでその場において「やむを得ず」に行うのであり、あらかじめ15分おき等のよう隊等は「業務上特別な義務がある者」に属する。

【TPPV療養者の緊急i避難気管力ニューレの挿入】に決まりきった行為として画一的に行うもので緊急の避難には序列がある。TPPV療養者の緊急はない。しかし、1分も経たないで気管が閉塞避難で最も重要な手技は『気管カニューレの挿入』

しそうになることは当たり前に起こり得るので、である。気管カニューレの挿入方法を学ばないまま頻回の吸引に文句をつけてはいけない。必要なTPPV療養者のケアを行うことは絶対に避けなければならない。図2のように医療的ケアの最も基本は場合には正当な行為である。

（8）緊急避難は国民誰にも共通するので、介護員等緊急避難である。

である前に国民であることを認識すべきである。

TPPV療養者の生命が最も危機に瀕するのは『気（9）刑法（緊急避難としての吸引）と、医師法（法管カニューレが抜けたとき』である。電源が止まろ

律上吸引は医療行為であり認められない）のいうが、人工呼吸器が壊れようが、回路に穴が開こう

ずれが優先か。それは刑法である。法律には上が、気管カニューレが挿入されてさえいればアン位法と下位法があり、上位法である刑法は下位ビューバッグで凌げる。

法である医師法の制限を受けない。「吸引はだ

しかし、気管カニューレが抜けてしまった場合にめ1」といわれても「窒息防止！」で吸引は結は、何が何でも気管カニューレを再挿入しなければ果容認される。

ならない。そのままでは確実に死亡するからだ。救以上から、平成15年、17年はおろか、介護保険以急車を呼んでも到着するのに10分かかる。気管カ前の明治13年から私たちは介護員である前に『国民ニューレが抜けて呼吸停止に陥れば3分で意識が低として』現在の危難に立ち向かい、必要な行為とし下し5分で心停止する。間に合わない。ての吸引を行うことに何ら文句をつけられる筋合いはなかったのである。

気管カニューレの挿入を学ぼう

国民として緊急の避難ができることが介護員とし気管カニューレの挿入は、緊急避難として絶対にて最も重要である。厚生労働省は今まで介護員等が覚えなければならない必須の技術である。当クリ「やってよい行為」については通知しているが、ニックでは16年間にTPPV療養者約120名において、「やってはいけない行為」を羅列して通知したこと

11回気管カニューレが抜け、5回は家族が、3回はは一度もない。なぜなら「やってはいけない行為」

看護師が、3回は介護員が再挿入した。

を具体的に表記すると、現場の状況によっては上位法の刑法37条緊急避難に抵触してしまう恐れがある［1］気管カニューレが抜ける原因
気管カニューレは身体の移動（車いす移乗・からである。

「○○○は医療行為だからやってはいけません。」

ギャッジアップやダウン）、回路を引っ掛ける、気と強制的に介護員等に指示する者は、介護事業所上管カニューレのエアもれ、気管カニューレのベルト層部であれ、行政であれ、医師・看護師であれ、国がゆるい等が原因となることが多い（図3）。抜け民が当たり前に行おうとする緊急避難を勝手に制限た気管カニューレは大抵近くにあるが、まれに強くする危険性があり、逆に訴訟の対象となり得るので引っ張られると遠くに落下する。

注意していただきたい。

「●避けようとした害」と「▲これによって生じた害」の重み付けが逆転する例としては、「老齢の［2】カフの空気を抜く・抜けた気管カニューレを再挿入する

母親に暴力を振るう息子を制止するために突き飛ばカブは破れていない限り抜けた気管カニューレそしたら息子が意識不明になった」等であるが、これのものを再挿入する。多少ゴミがついても、第一にも情状酌量が考慮されるものである。

すばやく呼吸を取り戻すことが先決だからだ。カブ

緊急避難は義務ではないので、どうしてもできなはふくらんだまま抜けることがほとんどなので、再い場合には他の回避行為を選択してよい。警察・軍

挿入時にはあらかじめカブの空気を抜いておかなけ

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図3

図4

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図5（モデルは筆者・以下同）

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図6

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図7
ればならない。あわててそのまま挿入しようとしても、気管切開孔より膨らんだカブの直径の方が太い
図8

ために挿入できなくなりさらにあわてることになる。冷静に対処すること。

挿入しようとしてしまう。切開孔から気管までの皮当クリニックのTPPV療養者のうち、11回気管カ膚の厚みにぶつかり、気管カニューレが入っていかニューレが抜けた中で、1回のみカブが破れていたなくなる。図7を見れば気管カニューレは斜めからため新品のカニューレを挿入している（図4）。カブ挿入されようとしていることがよくわかる。

挿入者は身を乗り出し覆いかぶさるような姿勢、が破れた場合を想定して、常に新品の気管カニューレを準備し保管場所を全員が知っておくこと。

［3］立ち位置で決まる挿入の出来不出来

あるいはベッドの上に馬乗りになってもよい。図8のように気管切開孔を直下に見る位置になることが秘訣である。

（図5，6，7，8）［4】挿入の順序と後処理（図9，10，11，12）

図5の挿入者の立ち位置は良くない。図6でわかるように斜めから挿入を試みているためである。挿図9に示すように、気管カニューレの両方の羽を入者は常に本人の右または左に位置する。このため両手で持ち、気管切開孔に向けて垂直にゆっくり挿に気管カニューレを気管切開孔に向かって斜めから入する。さらにカブの部分が完全に気管切開孔内に難病と在宅ケアvol．18- 85 -

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図9

図10”「7な膨5う三世愚畷引す愚‘幅広の碗謡sSt

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舞雛，、、、挿入されたなら、気管カニューレの湾曲に従い、図10のようにひねりながら押し込む。気管カニューOKU［2］アンビューバッグの使用

レが完全に挿入されたなら図11のように回路を装
気管カニューレが装着されていても、人工呼吸器着しカブを膨らませる。

気管内を吸引・呼吸苦の確認・酸素飽和度の確認

及び付属部品等の破損で呼吸の継続が不可能になっ等を行い、カニューレベルトを付け、苦しくない・た場合にはアンビューバッグが必要になる。片手で酸素飽和度が正常・気管カニューレや回路の点検を約500ml、両手で約1000m1を供給できる。自分の呼行い正常なら終了である（図12）。

吸とともに押せば通常の換気が可能となる（図14）。

【緊急避難その他】［3】吸引の限界についての説明（気管切開未施行者の場合）【1］気管内吸引吸引の知識を学び吸引の実践を数多くこなせば、吸引は気管カニューレの内部に留めること、という内容が出回っているようである。では気管カニューレよりもさらに奥に疾がつまっている場合にMIEZIE，eevg1dはどうするのか。

図13は気管カニューレよりも遠位に疾があり窒息の危険性がある場合である。窒息より危険な吸引の副作用はあり得ない。窒息を防ぐ手段としてやむを得ない行為としての気管内吸引が選択される場合は十分にあり得るのだ。疾が確認される深さまで吸引チューブを進め通常どおりに吸引を終了する。吸引チューブの太さよりも細い気管支には入らないので無理に突っつかないこと。
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図13
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図14

必ず窒息は防げるだろうか。否である。気管切開をしていない場合には『吸引の限界』が起こり、図15そのまま窒息することを容認しなければならない状況がおこり得るのだ。その場にたとえ医師がいたとしてもである。

医師・看護師は、吸引の限界をあらかじめ療養者本人や家族に対して十分に説明し、窒息した責任を介護員が取らせられないように計らわなければならない。

なぜ吸引の限界が起こるのか
気管内の二等が後咽頭に排出されればよいが、いつまでも気管内にある場合には要注意である。口腔内や鼻腔内の吸引にとどまらず、窒息を防ぐにはさらに気管内の吸引が必要になる場合が日常茶飯事である。吸引チューブが気管内に挿入されるコツがあるのだが、そのような試みをしても一向に気管内に挿入されない場合には、主に二つの理由で吸引の限図16界が生ずる。図15に示すように、（1）喉頭蓋の不完【おわりに】

全な開閉位置、または、（2）声帯ヒダのために、本来挿入されるはずの吸引チューブが（1）（2）にぶつかってしまうのだ。図16がその状態を示している。

緊急避難のピラミッドを思い起こそう。行われる

さらに助けようとするならば気管挿管や気管切開行為のすべてを支えているのは刑法37条緊急避難でに移行するが、元々それ以上の治療を望まない人のある。やむを得ない場合には臆することなく率先し場合には、そのまま呼吸停止、意識低下、心停止をて緊急避難が行われなければならない。気管カニューレの挿入も、気管内部への吸引も、アン容認するしかない。これが吸引の限界である。

その場において一生懸命吸引をしているにもかかビューバッグの使用も、吸引の限界の説明も、そのわらず死亡した場合に、窒息の原因を「吸引したた他必要なやむを得ない行為のすべてを援護するのがめ」と思われたり、「吸引が下手」という理由にさこの法律である。

人を助けようとして文句を言われるようでは立つれたりするのは本末転倒である。

医師・看護師は事前に十分な『吸引の限界』の説瀬がない。医師・看護師は自らの立場を理解し、介明を行い、無用な中傷が介護員に及ばないようにし護員が安心して医療的ケアを行うことができるようなければならない。に支援することが重要である。
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