生徒・保護者のみなさまへ
公益社団法人 札幌市母子寡婦福祉連合会

２０２２年度「札母連奨学生」募集案内
２０２２年度「札母連奨学生」の募集を行います。

募集要綱
１.募集定員及び対象者・募集定員：１５４名
・対 象 者：札幌市内在住のひとり親家庭の高校生
２.奨学金支給内容
・月額５,０００円、１年間給付、返還は不要です。
・奨学金は６ヶ月分をまとめて、年２回（６・１１月）手渡し致します。
３.応募書類の提出期間
・２０２２年４月１日（金）～５月１０日（火）必着、郵送か持参ください。
提出期限を過ぎた場合は申請できません。また、記入漏れ、捺印漏れ、添付書類の不備があった場合は無効となりますのでご注意下さい。
４.結果のお知らせ
・選考委員会の結果（採用・不採用）の通知は、郵送で個別にお知らせいたします。
なお、選考の経過や個別の採否のお問い合わせ等にはお答えできません。

その他
１．他の制度等により奨学金又はこれに準ずるものの給付を受けている方は重複受給できません。
２．対象者が札母連の奨学金を３年間受給された方は申請できません。
ただし、定時制や通信制で同一校に通学の場合のみ４年生も申請できます。
３．応募書類は返却いたしませんのでご了承ください。
応募書類については厳重に管理を行い、奨学金選考業務以外に使用することはありません。

書類送付先及び問合せ先〒０６０-００４２ 札幌市中央区大通西１９丁目 社会福祉総合センター１Ｆ
公益社団法人 札幌市母子寡婦福祉連合会 担当：大沼
電話：０11-６３１-３２７０ 月～金（祝日を除く）午前９時～午後１７時３０分

提 出 書 類 記 入 要 領
申請書について （別紙 様式１） ※ 兄弟姉妹で申請する場合は１名につき１枚の申請書が必要です。
・申請者氏名：保護者の名前です。（ふりがなも記入して下さい）※ 印鑑を必ず押して下さい（印鑑の無いものは無効となります）。
・対象者氏名：お子さんの名前です。（ふりがなも記入して下さい） 高校生の方が対象です
・収 入 状 況：①～⑥の収入がある方はすべて記入してください。
・住宅の状況：必ず記入してください。
・世 帯 構 成：家族全員について記入してください。
生年月日・勤務先・学校（学年）も記入してください。

※対象者身上書は対象者本人（お子さん）が必ず記入して下さい。

添付書類 ※ 兄弟姉妹で申請する場合は、それぞれの申請書に添付してください（コピー可）
１．所得証明書・勤労収入の方：令和３年分「源泉徴収票」のコピーを提出して下さい。

・自営業の方：令和３年分「所得（市・道民税）証明書」もしくは令和３年分「確定申告書」のコピーを提出して下さい。

・無職の方：令和３年度「所得証明書（道市民税非課税証明）」を提出して下さい。

・生活保護世帯の方：直近３カ月分の保護決定通知書（金額記載のあるもの）のコピーを提出して下さい。
・昨年は収入がなく、最近働き出したため令和３年の源泉徴収票がない方：現在の勤務先に｢収入状況調書｣を提出し証明をもらって下さい（本書）。
・障害年金の方：障害年金証書のコピー（支給額が確認できるもの）※ 「源泉徴収票」「所得証明書」提出の方は収入状況調書の提出は不要です。
２．児童扶養手当証書または遺族年金証書のコピー（支給額が確認できるもの）
・児童扶養手当・遺族年金の証書が無い方は、ひとり親の証明が出来るもののコピー。
３．成績証明書本書（通知表ではなく、学校からいただく成績証明書です。開封無効）
・１年生：中学校の成績証明書の本書と高校の在学証明書の本書 ２種類が必要です。
・２年生：高校１年生の成績証明書の本書。
・３年生：高校２年生の成績証明書の本書。
※成績証明書は、５段階もしくは１０段階評価のものをご提出ください。
４．通学定期代のコピー（公共交通機関を使用して通学されている方のみ）※冬期間のみ交通機関使用の方は定期代コピーの提出は不要です。

申請時に提出する書類（チェック表）
項目

所得証明書

提出書類及び注意点□２０２１年１月～１２月の収入・所得に関する証明書（コピー可）を提出ください。

・令和３年（２０２１）給与所得の源泉徴収票コピーを提出して下さい。
源泉徴収票が発行されない場合は、現在の勤務先で収入状況調書を発行していただき（社印が無ければ無効となります）提出してください。
・源泉徴収票、収入状況調書がない場合は、市区が発行する「所得（市・道民税）証明書（２０２１年分の合計所得金額が記載されている証明書）」を提出ください。
・自営業、その他の収入がある場合、「確定申告書Ｂの第１表・第２表（控）コピー」を提出ください。
○児童扶養手当証書 □児童扶養手当は全員分の証書（金額の記載面）のコピーを提出ください。
（障害者手当）

障害者手当は受給の証明書類のコピーを提出ください。

○遺族年金等□年金受給に関する支払通知書等（支給額が確認できるもの）○生活保護費□直近３カ月分の保護決定通知書（金額記載のあるもの）のコピーを提出して下さい。
成績証明書□通知表ではなく、学校からいただく成績証明書です。開封された調査書は無効とします。
・１年生：中学校の成績証明書の本書と高校の在学証明書の本書・２年生：高校１年生の成績証明書の本書・３年生：高校２年生の成績証明書の本書・４年生：高校３年生の成績証明書の本書（定時制のみ）

通学定期□公共交通機関を使用して通学されている方のみ通学定期代や領収証のコピーを提出ください。
※冬期間のみ交通機関使用の方は定期代コピーの提出は不要ですが、乗降駅名を申請書に記載してください。
・記入内容は正確に記載して下さい。記載内容が事実と異なる場合は、採用を取り消す場合がありますのでご注意下さい。
・書類は必ずボールペン、黒ペンで記入して下さい。鉛筆、消せるボールペン等で記入された申請書は受付けません。
・訂正する場合は、修正箇所に二重線を引き、訂正印を押して書き直して下さい。

2022年度

札幌市母子寡婦福祉連合会奨学金申請書
年
生 年 月 日ふ り が な

申請者氏名

昭和
平成

印
〒

住

月年日
単位会名

月日生

区所
自宅電話：

携帯電話：
性別

ふ り が な

生 年 月 日

対象者氏名

平成年月日生■対象者身上書（対象者本人がお書きください）
学校名：高等学校（公立全日・公立定時・私立・通信・高等専門・高等養護）所在地：〒

電話（＜特記事項＞◎特技・資格）－◎課外活動（部活・生徒会・ボランティア等）＜どんな高校生活をおくりたいですか＞■家族状況（対象者も含めて家族全員）
世氏

名

続柄

（注）年収欄単位：万円・続柄は世帯主から見た関係

年齢

同居・別居

世帯主

年収

勤務先・学校名（学年）

同・別万円

帯

同・別万円

構

同・別万円

同・別万円

同・別万円

成

■保護者身上書

収入状況（注）収入欄単位：円
収 入 区分

月額

年額① 給 与 ・ 賞 与 収 入 （自営 ・ 内 職 含 む ）円

円② 生 活 保 護 費 （ 準 生保含 む ）円

円③ 児 童 扶 養 手 当 （ 障害 者手 当 含 む ）円

円④ 遺 族 年 金 ・ 障 害 年金 ・老 齢 年 金 等円

円

⑤ 養 育 費 ・ 財 産 収 入等円

円⑥ 雑 収 入 （ 金 利 ・ 家賃等 ） そ の 他円

円

円

円

収入合

計

住宅の状況

1.自 家・二 世 帯・実 家月額負担

通学交通費

1.徒歩・自転車

2.交通機関区間（

3.自転車通学で冬期間のみ交通機関

区間（円 、2.借家・その他家賃月額円）～（）月額円）～（）月額円

離婚など婚姻関係、住宅、収入状況などで補足したいことがあればご記入ください。
特記事項＊ 応 募 書 類 は 返 却 致し ませ ん 。

注：捺印が無いと受付できません。
札幌市母子寡婦福祉連合会奨学金申請書
忘れずに捺印してください

記入例

2019年度さつぼれん

ふ り が なはなこ

生 年 月 日札母札母連 花子

申請者氏名

昭和平成連印

５４年

５月

単位会名
中央区

１５日生○○○会〒060-0042
住所

入会されている方は必ず

札幌市中央区大通西１９丁目１－２－１０４

携帯電話：０９０－１２３４－５６７８ 記入ください

自宅電話：０１１－６３１－３２７０
ふ り が な

さつぼれん たろう

対象者氏名

札母連 太郎性別

生 年 月 日平成１７年

男

お子さんです１ 月 ２日生■対象者身上書（対象者本人がお書きください）
学校名：

札幌市札母連高等学校（公立全日・公立定時・私立・通信・高等専門・高等養護）所在地：〒060-0042

電話（０１１）１２３－４５６７

札幌市中央区大通西28丁目＜特記事項＞ ◎特技・資格
英語検定１級、書道部所属

お子さんの自書です。
◎課外活動（部活・生徒会・ボランティア等）
代筆された場合は、理由を特記事項にご記入ください＜どんな高校生活をおくりたいですか＞
友人に勉強を教えてとても喜んでもらえた経験があり、将来は得意な英語を教える仕事に就きたいと思っています。人に教えるには、自分が理解していないと教えられないので、もっと深く勉強したいと思っています。
書道も昨年入選したので、今年も入選を目指して頑張りたいと思います。
大学進学を見据え、部活動と勉強を両立させて充実した高校生活をおくりたいと思います。

■家族状況（対象者も含めて家族全員）
世氏（注）年収欄単位：万円・続柄は世帯主から見た関係

名

続柄

年齢

同居・別居

札母連 花子

世帯主

４２

太郎

長男

１７

同・別同・別次郎

二男

１４

同・別帯
構
成

年収

勤務先・学校名（学年）

１４０万円 札母連商事
０万円 札母連高等学校 ２年
０万円 札母連中学 ２年

同・別万円

同・別万円

月額×12 カ月+賞与等手当の合計■保護者身上書（注）収入欄単位：円
収 入 区分月① 給 与 ・ 賞 与 収 入 （自営 ・ 内 職 含 む ）額額

１ ０ ０ ,０ ００ 円

１ ,４ ０ ０,０ ０ ０ 円

円

円③ 児 童 扶 養 手 当 （ 障害 者手 当 含 む ）４ ２ ,０ ０ ０円

５ ０ ４ ,０ ００ 円

④ 遺 族 年 金 ・ 障 害 年金 ・老 齢 年 金 等円

円

２ ０ ,０ ０ ０円

２４０,０００円

円

円

円

２,１４４,０００円② 生 活 保 護 費 （ 準 生保含 む ）収入状況

年⑤ 養 育 費 ・ 財 産 収 入等
⑥ 雑 収 入 （ 金 利 ・ 家賃等 ） そ の 他
収 入 合 計住宅の状況

1.自 家 ・ 二 世 帯 ・ 実家

月額負担

通学交通費

1.徒歩・自転車

2.交通機関3.自転車通学で冬期間のみ交通機関

円、 2.借家・その他 家賃月額
区間（）～（区間（バス停 西18）～（地下鉄

４８,０００円）月額円大通）月額8,000円

離婚など婚姻関係、住宅、収入状況などで補足したいことがあればご記入ください。
特記事項

正社員に就けるよう就職活動をしておりますが、なかなか叶わずパート勤務で不安定な家計です。
子どもは努力家で将来の夢の為に頑張っております。

＊ 応 募 書 類 は 返 却 致し ませ ん 。

①給与②保護費⑤養育費⑥雑収入の合計が 0 円の場合、どのように生活しているか必ずご記入ください
２０２２年 ４月２５日

別紙様式 2収入状

況

調書
令和年月

公益社団法人札幌市母子寡婦福祉連合会
理事長
箭 原 恭 子様申請者
住 所氏 名印

収入状況は次のとおりです。
給与収入区

次回支給見込分

５月

前
４月

３ヵ

３月

月
２月

勤務(就労)日数
基本給
日給( 日分)
給
家族手当
与手当
手当額

時間外手当賞

与小計(イ)

所得税
控
除

住民税
健康保険料
年金保険料額

雇用保険料
小計(ロ)
差引支給額
(イ)－(ロ)

上記のとおり証明します。

令和年月日
事業主 住 所
名 称
代表者

印日