令和２年分 給与所得者の基礎控除申告書・給与所得者の配偶者控除等申告書・所得金額調整控除申告書の記載例○○○○株式会社
神田ヤ マ カ ワ

タ ロ ウ

山 川太 郎2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8
東京都千代田区神田錦町３−３山川１

東京都練馬区栄町 23 −７

7 7 8 8 9 9 0 0 1 1 2 28,970,000

ヤマカワ

アキコ

山 川

明 子

6,973,000

950,000

10525400,000

３２6,973,000

400,000②380,000

A480,000

４8 8 9 9 0 0 1 1 2 2 3 316 5 17

ヤマカワ イチロウ

山川 一郎子0

１ 氏名、住所などの記入○○○○株式会社
神田●❷

2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8
東京都千代田区神田錦町３−３❶ 所轄税務署長

ヤ マ カ ワタ ロ ウ

山 川太 郎山川❶●

東京都練馬区栄町 23 −７❷ 給与の支払者の法人番号

給与の支払者の所在地等の所轄税務署長を記載します。

この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号を付記します。
（注）給与の支払者の法人番号をあらかじめ記載（印字）して、給与所得者に配付しても差し支えありません。

２ 給与所得者の基礎控除申告書の記入●給与所得の計算欄
給与の収入金額❶●円

給与の収入金額（Ａ）

8,970,000❷●

6,973,000

A

給与所得の金額

1 円以上

550,999 円以下

551,000 円以上

1,618,999 円以下

0

1,619,000 円以上

1,619,999 円以下

1,069,000円

円

Ａ− 550,000 円

円

1,620,000 円以上

1,621,999 円以下

1,070,000円

6,973,000

1,622,000 円以上

1,623,999 円以下

1,072,000円❸●

1,624,000 円以上

1,627,999 円以下

1,074,000円

A

480,000

1,628,000 円以上

1,799,999 円以下

1,800,000 円以上

3,599,999 円以下

3,600,000 円以上

6,599,999 円以下

6,600,000 円以上

8,499,999 円以下

8,500,000 円以上

Ａ÷４（千円未満の端数切捨て）

Ｂ× 2.4 ＋ 100,000 円,000 円Ａ÷４（千円未満の端数切捨て）,000 円Ａ÷４（千円未満の端数切捨て）,000 円円

B

Ｂ× 2.8 − 80,000 円

円
Ｂ× 3.2 − 440,000 円

円

Ａ× 0.9 − 1,100,000 円

円
Ａ− 1,950,000 円

円(注) 所得金額調整控除や特定支出控除の適用がある場合は、求めた給与所得の金額から❶ あなたの本年中の合計所得金額の見積額の計算
それらの控除額を控除してください。
なお、所得金額調整控除の額の計算方法は次のとおりです（①、②の両方がある場
給与所得については、直近の源泉徴収票や給与支払明細書を参考にして合にはそれらの合計額）。
見積もった令和２年中の給与の収入金額（給与を２か所以上から受けて① （給与の収入金額（※１）－850万円）×10％いる場合には、その合計額）を「収入金額」欄に記載し、その給与の収※１ 1,000万円を超える場合は、1,000万円入金額を基に右の「給与所得の計算欄」を使用して所得金額を計算します。
② 給与所得控除後の給与等の金額（※２）＋公的年金等に係る雑所得の金額（※２）－10万円※２ 10万円を超える場合は、10万円
また、給与所得以外の所得がある場合には、その合計額を記載します。ここで計算する所得には、源泉分離課税により源泉徴収だけで納税が完結するものや、確定申告をしないことを選択した一定の所得は含まれません。
詳しくは、この年末調整のしかたの９４・９５ページ又は国税庁ホームページの「給与所得以外の所得の種類等」をご確認ください。

❷ 控除額の計算「あなたの本年中の合計所得金額の見積額の計算」の表で計算した合計額を基に「判定」欄の該当箇所にチェックを付け、判定結果に対応する控除額を「基礎控除の額」欄に記載します。
左記のページはこちらから❸ 区分Ⅰ
配偶者控除又は配偶者特別控除の適用を受けようとする人は、「控除額の計算」の「判定」欄の判定結果に対応する記号（Ａ〜Ｃ）を記載します。
（注）この欄は、配偶者控除又は配偶者特別控除の適用を受けようとする人が記載しますので、それ以外の人は記載不要です。

３ 給与所得者の配偶者控除等申告書の記入

❶
●
アキコ

山 川明 子6,973,000

950,000

6,973,000

A

105❸
●

❷●
8,970,00052

7 7 8 8 9 9 0 0 1 1 2 2
ヤマカワ

400,000

400,000②❹●380,000❺●480,000※ 夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除の適用を受けることはできませんので、いずれか一方の配偶者は、この控除の適用は受けられません。

❶ 配偶者の氏名、個人番号など❸ 判定及び区分Ⅱ一定の要件の下、個人番号の記載を要しない場合がありますので、給与 「配偶者の本年中の合計所得金額の見積額の計算」の表で計算した合計の支払者に確認してください。また、配偶者が非居住者である場合には、 額及び配偶者の生年月日を基に「判定」欄の該当箇所にチェックを付け、「非居住者である配偶者」欄に◯を付け、「生計を一にする事実」欄に送判定結果に対応する記号（①〜④）を「区分Ⅱ」欄に記載します。
金額等を記載します。この場合、親族関係書類及び送金関係書類の添付❹ 控除額の計算等が必要ですが、親族関係書類については、扶養控除等（異動）申告書「控除額の計算」の表に区分Ⅰの判定結果（Ａ〜Ｃ）と区分Ⅱの判定結を提出した際に添付等をしているときは、必要ありません。
果（①〜④）を当てはめ、配偶者控除額又は配偶者特別控除額を求めます。

❷ 配偶者の本年中の合計所得金額の見積額の計算「２ 給与所得者の基礎控除申告書の記入」の「あなたの本年中の合計所得金額の見積額の計算」を参考に記載してください。

❺ 配偶者控除の額又は配偶者特別控除の額
区分Ⅱが①又は②の場合は「配偶者控除の額」欄に、区分Ⅱが③又は④の場合は「配偶者特別控除の額」欄に「控除額の計算」の表で求めた配偶者控除額又は配偶者特別控除額を記載します。

４ 所得金額調整控除申告書の記入
❸
●

❶●

❷
●

8 8 9 9 0 0 1 1 2 2 3 3

16 5 17

ヤマカワ イチロウ

山川 一郎

子0※ あなたの年末調整の対象となる給与の収入金額が８５０万円以下の場合は、所得金額調整控除の適用を受けることはできません。

❶ 要件❷ ☆扶養親族等該当する要件にチェックを付けます。
なお、２以上の項目に該当する場合は、いずれか１つの項目にチェックを付けます。
※ 「特別障害者」とは、障害者のうち、身体障害者手帳に身体上の障害の程度が一級又は二級である者として記載されている人など、精神又は身体に重度の障害のある人をいいます。
詳しくは、この年末調整のしかたの１７・１８ペー
ジ又は国税庁ホームページのタックスアンサー「Ｎｏ.１１６０障害者控除」をご確認ください。

左記のページはこちらから※「同一生計配偶者」とは、あなたと生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。
）
で、令和２年中の合計所得金額の見積額が４８万円以下の人をいいます。
※「扶養親族」とは、あなたと生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。
）
で、令和２年中の合計所得金額の見積額が４８万円以下の人をいいます。
なお、児童福祉法の規定により養育を委託されたいわゆる里子や老人福祉法の規定により養護を委託されたいわゆる養護老人で、あなたと生計を一にし、令和２年中の合計所得金額の見積額が４８万円以下の人も扶養親族に含まれます。

「要件」欄で「同一生計配偶者が特別障害者」、「扶養親族が特別障害者」、「扶養親族が年齢２３歳未満」の項目にチェックを付けた場合、その要件に該当する同一生計配偶者又は扶養親族の氏名、個人番号及び生年月日等を記載します。なお、一定の要件の下、個人番号の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。

❸ ★特別障害者「特別障害者に該当する事実」欄には、障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）などの特別障害者に該当する事実を記載します。
※特別障害者に該当する人が「扶養控除等（異動）申告書」に記載している特別障害者と同一である場合には、「扶養控除等申告書のとおり」と記載して差し支えありません。