316

連載

第57巻

日本公衛誌

第4号

2010年 4 月15日

１
健康の社会的決定要因

「健康の社会的決定要因」と健康格差を巡る動向
日本福祉大学健康社会研究センター

近藤克則

健康は，遺伝子や生活習慣だけでなく，その人のにつれ社会の関心も高まり，今では政策的な対応も社会経済的な地位をはじめとする社会的要因によっても決定されている。この「健康の社会的決定要因始まっている2～4)。
WHO ヨーロッパ地域委員会は，早くも1991年にsocial determinants of health」やそれを解明する疫学の一分野である社会疫学 social epidemiology ，社会は健康格差を 25 ％削減することを目標に掲げてい階層間の健康格差への関心が，日本でも高まってきている。しかし，WHO（世界保健機関）に設置された「健康の社会的決定要因」委員会が最終報告
書1)の勧告で求めている内容やイギリスにおける取り組み，スウェーデンでの公衆衛生法改正などのヨーロッパ諸国での動向2～4)に比べると，わが国の研究および政策対応，実践的な試みのどれを取っても遅れていると言わざるを得ない。
その理由は何であろうか。1 つには，健康の社会的決定要因，社会疫学や健康格差に関する膨大な知見が，日本語で読める形であまり提供されていないことが考えられる。最近では，日本における実証研究の知見も英語で発表されることが増えている。そのためこの領域に関心を持って英語文献を読んでいる研究者間では重要性が認識され共有されてきているにもかかわらず，それを必要としている実践家には届いていない知見や情報は多い。
そこで，日本の公衆衛生行政や保健政策上重要と思われる疾患やトピックに関する研究や動向について，学会員に日本語で，情報提供する連載を企画した。第 1 回の小論では，本連載を企画した背景となった国内外の動向と連載のねらい，「健康日本21」や生活習慣病対策，介護予防，自殺対策など，多くの公衆衛生学会員が直面している課題において健康の社会的決定要因が重要であることを概観し，本連載で触れる内容などについて述べる。

た。税，年金，雇用，教育，財政などを動員して，貧困をなくし不平等をなくすことが行政の責務であるとした。イギリスでは，政府が設置したアチェソン委員会によって，健康格差がむしろ拡大していることが 1998 年に報告5) され，貧困や環境，雇用など，社会環境因子が健康に影響を及ぼしていることが白書でも述べられ，政府がそれらに責任を負うとして1998年に行動計画を発表した6)。そして 5 年後の2003年には，政府は再びこの問題に取り組む行動プログラムを公表している7)。そこでは保健省だけでなく，首相官邸や内閣府，財務省，通商産業省まで関与する対策と 2010 年までの数値目標が掲げられた。
スウェーデンでは，2003年に改正された公衆衛生法の中で「経済と所得保障」が重要であることが明記され，表 1 に示したような多くの政策対応が検討された8)。
2005 年には WHO が「健康の社会的決定要因」に関する委員会を設置し，10月には，EU 議長国を務めていたイギリスで健康格差克服をテーマとしたEU サミットが開かれた。 36 か国から大臣や政治家，政府高官が570人も参加し，健康の不平等の削減に向けての取り組みを強めることで合意した。オランダ，フィンランド，イギリス，アイルランドな表１

健康に影響する政策群

民主主義政策，人権，メディア政策，労働生活

1. WHO ・ヨーロッパにおける動向と本連載のねらい
1980 年にイギリスで公表されたブラック報告以
降，健康の社会的決定要因やそれによる健康格差の問題は，ヨーロッパなど先進諸国の研究者の関心を集めるようになった。やがて，事実が明らかになる（working life）政策，男女共同参画，子供政策，青年政策，高齢者政策，都市開発政策，高齢者・患者・障害者の所得保障，住宅政策，労働市場政策，保健・医療政策，環境政策，交通政策，事故防止・救急医療政策，交通安全政策，感染症コントロール政策，教育政策，防犯政策，スポーツ政策，食糧政策，税制，司法2010年 4 月15日

第57巻

日本公衛誌

第4号

317

どで，健康格差是正の数値目標が設定され，対策がる10) 。社会疫学研究会（代表 川上憲人教授）のメ始まっている。
2008年には，WHO「健康の社会的決定要因」にンバーが中心となり2006年に「社会格差と健康｣13)が出版され，2007年には国立保健医療科学院の発行関する委員会の最終報告書が出された。そこでは，3 つの勧告が出されている。第 1 は，保健医療政策する雑誌「保健医療科学」（ 56 巻 2 号）で，特集「健康格差と保健医療政策」が組まれた14) 。訳書とだけでなく子供の頃からの日常生活に関わる諸条件の改善を図ることである。その背景には，出生時体して，「不平等は健康を損なう｣15)「ステータス症候群｣16)「ソーシャル・キャピタルと健康｣17)「格差社「健康格差社会」
会の衝撃｣18)などがある。筆者らも，重や就学前教育など，子供の頃の環境がその後の健康状態と関連を示すことを明らかにしたライフコー
ス疫学の蓄積がある。第 2 に，権力，金銭，資源の不公正な分布を是正することがあげられている。健康格差が生まれる一因は，生活習慣の違いだが，それだけでは健康格差の一部しか説明できない。つまり格差そのものの是正・緩和が重要であることが明らかになってきている。そのような政策を作り出して行くには，第 3 の勧告，健康格差を測定し，より深く理解し，政策のインパクトを評価することが重要となる。より具体的には，健康格差の問題があることを認め，それを計測すること，健康格差や健康の社会的決定要因をモニタリングするサーベイランスシステムをつくること，政策などの健康格差への影響を評価すること，政策立案者・保健医療実践者（ health practitioners ）・国民の「健康の社会的決定要因」に対する理解を促進すること，公衆衛生学的研究において健康の社会的決定要因をより重視することなどがあげられている。
このように，ヨーロッパでは，健康格差や健康の社会的決定要因は，一部の研究者が取り組む研究課題というレベルでなく，各国政府や EU, WHO が対策を打ち出し，多くの公衆衛生関係者や実践家が，他の省庁や専門職を巻き込んで取り組みを始めている課題である。その背景には，膨大な社会疫学の実証研究の蓄積がある。それをまとめた WHOの「健康の社会的決定要因」報告書には「確固たる事実（The Solid Facts)｣9)という副題がついており，2003年に第 2 版10)が出ているほどである。それらの一端を紹介し，第 3 の勧告にある「政策立案者・保健医療実践者（health practitioners）・国民の健康の社会的決定要因に対する理解を促進すること」が本連載の目的である。
2. 日本における動向
ヨーロッパでの動きに比べると初歩的な動きではあるが，わが国でも社会格差と健康との関連についての関心は高まり，研究が蓄積されてきている11,12)。
日本語で読める基本文献としては，東京医科歯科
大学の WHO 健康都市研究協力センターによって翻訳された「健康の社会的決定要因」報告書があに関する連載19)・書籍20～22)を出してきた。
日本公衆衛生学会学術集会でも，社会疫学研究の第一人者である Kawachi 教授（Harvard School ofPublic Health）や Marmot 教授（University Collegeof London）が招かれ，2009年の第68回日本公衆衛生学会学術集会では「社会格差と健康」問題が，メインシンポジウムや日本学術会議共催シンポジウムなどで取り上げられた。さらに同年に学会に設置されたモニタリング・レポート委員会に「健康の社会的決定要因」ワーキンググループが設置されている。
全国保健所長会は平成19年度研修会（2008年 2 月）で，テーマの 1 つに「健康格差社会と保健所に求められるもの」が取り上げられ，日本口腔衛生学会も第 58 回総会（ 2009 年 10 月）でメインテーマとして「健康格差を考える」を掲げるに至っている。
国会での質疑や高齢者医療制度改革会議などの場
でも，健康格差問題が取り上げられるなど，少しずつではあるが日本でも健康格差を巡る動きが広がってきている。
3. 公衆衛生上の課題における重要性
健康の社会的決定要因や健康格差の影響は，一般に思われているよりも大きい。日本のデータを用いた研究でも，喫煙23)や運動24,25)に代表される健康行
動21,26,27) や冠動脈疾患の危険因子28) ，脳卒中29,30) ，高血圧30)，ガン31)など，多くの生活習慣病においても健康格差が見出されている。うつ21,32) や睡眠障
害21) など精神保健領域，職業性ストレス13,27,33,34) など産業保健領域，「健康日本21」でも取り上げられた歯科保健領域35)でも，社会階層による健康格差が報告されている。また外傷死36)や自殺37)においても重要な要因である。
対策を考える上でも，健康の社会的決定要因を考慮することが重要である。自殺対策において失業者への対策の強化など，健康の社会的決定要因を重視する提言38)を本学会も出すに至っている。多くの健康問題を抱える社会階層が低い者ほど健診を受診しておらず21,39)，それが介護予防やメタボリック症候群対策が期待したほどの効果を上げていない理由として重要と思われる22)。また医療制度改革における

第57巻

318

表２

日本公衛誌

本連載で取り上げる内容（予定)

歯科疾患における健康格差とその対策
脳卒中
慢性腎臓病（CKD)
メタボリック症候群
認知症
ガン
転倒・骨折
子どもの問題行動における健康格差とその対策
ライフコース疫学ソーシャル・キャピタルと健康
健康インパクト評価（Health Impact Assessment）を巡る動向

患者の医療費自己負担割合の拡大の影響で，医療への受診抑制も伺われる30,40)。
つまり健康日本21の見直し，精神保健，医療制度改革，介護予防，自殺対策，都道府県の医療計画など，公衆衛生・行政上の多くの課題に，健康の社会的決定要因は深く関わっている。これらの政策，施策，事業をより効果の大きいものにするためには，健康の社会的決定要因に関する理解を深めること，それを踏まえた対策が重要なのである。
4.

おわりに

本連載では，表 2 に掲げたような多くの疾患や健康課題を取り上げ，社会疫学研究の到達点を紹介していく。それによって，いま日本が直面している公衆衛生上の多くの問題において，健康格差や健康の社会的決定要因が重要であることを明らかにしたい。そして，ライフコースの重要性や，ソーシャル・キャピタル（社会関係資本）など社会環境のあり方も健康に大きな関連を示すことも紹介する。それらの事実を踏まえたポピュレーション戦略の具体化である健康インパクト評価（HIA）などの対策があり得ることも示したい。
本連載によって，健康格差や健康の社会的決定要因に関心を寄せる方が，日本公衆衛生学会員の中で広がり，その会員が起点となって，さらに他領域へと波及することを願っている。
文1)

献Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Geneva:
World Health Organization, 2008.
2) 松田亮三，近藤克則．健康格差と社会政策：政策内
容と政策過程．保健医療科学 2007; 56(2): 63–75.
3) 松田亮三．欧州における健康の不平等に関する政策第4号

2010年 4 月15日

的対応．日本医療経済学会会報 2006; 70: 1–19.
近藤克則．
「健康格差社会」への処方箋 ｢健康格差」
対策の総合戦略 ヨーロッパの到達点を踏まえて．保健師ジャーナル 2007; 63(5): 444–450.
5) Department of Health. Independent Inquiry into Inequalities in Health: Report (Chairman: Sir Donald Acheson). London: The Stationary O‹ce, 1998.
6) Department of Health. Reducing Health Inequalities:
an Action Report. London: Department of Health, 1999.
7) Department of Health. Tackling Health Inequalities: aProgramme for Action. London: Department of Health,2003.
8) Hogstedt C, Lundgren B, Moberg H, et al. Background to the new Swedish public health policy. Scan JPublic Health 2004; 32 (Supplement 64): 6–17.
9) Wilkinson RG, Marmot M, editors. Social Determinants of Health: the Solid Facts. Geneva: WorldHealth Organization, 1998.
10) Wilkinson RG, Marmot M, editors. Social Determinants of Health: the Solid Facts 2nd edition. Geneva:World Health Organization, 2003.
11) 福田吉治，今井博久．日本における「健康格差」研究の現状．保健医療科学 2007; 56(2): 56–62.
12) Kagamimori S, Gaina A, Nasermoaddeli A. Socioeconomic status and health in the Japanese population. Soc
Sci Med 2009; 68(12): 2152–2160.
13) 川上憲人，小林廉毅，橋本英樹，編．社会格差と健康 社会疫学からのアプローチ．東京：東京大学出版会，2006.
14) 国立保健医療科学院．健康格差と保健医療政策．保
健医療科学 2007; 56(2).
15) Kawachi I, Kennedy B. 不平等が健康を損なう［TheHealth of Nations: Why Inequality Is Harmful to Your
Health］(西 信雄，高尾総司，中山健夫，訳）東京：日本評論社，2004; p134, 169.
16 ) Marmot M. ステータス症候群：社会格差という病［The Status Syndrome］（鏡森定信，橋本英樹，監訳）
東京：日本評論社，2007.
17) Kawachi I, Subramanian S, Kim D, editors. Social
Capital and Health. NewYork: Springer Science＋Business Media, LLC, 2008.
18) Wilkinson R. 格差社会の衝撃：不健康な格差社会を健康にする法［The Impact of Inequality : How to Make
Sick Societies Healthier］（池本幸生，片岡洋子，末原睦美，訳）東京：書籍工房早山，2009.
19) 近藤克則．「健康格差社会」への処方箋 処方のために何が必要か．保健師ジャーナル 2006; 62 ( 10 ) :854–859.
20 ) 近藤克則．健康格差社会―何が心と健康を蝕むのか．東京：医学書院，2005.
21) 近藤克則，編．検証『健康格差社会』―介護予防に向けた社会疫学的大規模調査．東京：医学書院，2007.
22) 近藤克則．「健康格差社会」を生き抜く．東京:朝日新聞出版，2010.
4)2010年 4 月15日
23)

第57巻

日本公衛誌

Fukuda Y, Nakamura K, Takano T. Socioeconomic
pattern of smoking in Japan: income inequality and gender and age diŠerences. Ann Epidemiol 2005; 15(5):365–372.
24) Takao S, Kawakami N, Ohtsu T. Occupational classand physical activity among Japanese employees. Soc Sci
Med 2003; 57(12): 2281–2289.
25) 近藤克則．【加齢ステージと運動】健康を決定する
要因 社会的要因とライフコース．体育の科学 2008;
58(12): 842–846.
26) Fukuda Y, Nakamura K, Takano T. Accumulation ofhealth risk behaviours is associated with lower socioeconomic status and women's urban residence: a multilevel
analysis in Japan. BMC Public Health 2005; 5(1): 53.
27) 関根道和，立瀬剛志，鏡森定信．日本・英国・フィンランドの公務員における社会経済的状態と健康：心理社会的ストレスと健康リスク行動の役割．厚生の指標 2008; 55(11): 13–21.
28) Nishi N, Makino K, Fukuda H, et al. EŠects of socioeconomic indicators on coronary risk factors, self-rated
health and psychological well-being among urban
Japanese civil servants. Soc Sci Med 2004; 58(6):1159–1170.
29) Ichimura H, Hashimoto H, Shimizutani S. JapaneseStudy of Aging and Retirement―JSTAR First Results2009 Report. Tokyo: Research Institute of Economy,
Trade and Industry, 2009.
30) Murata C, Yamada T, Chen C–C, et al. Barriers tohealth care among the elderly in Japan. International
Journal of Environmental Research and Public Health2010; 7(4): 1330–1341.
31) Nishi N, Sugiyama H, Hsu WL, et al. DiŠerences inmortality and incidence for major sites of cancer by education level in a Japanese population. Ann Epidemiol

第4号

319

2008; 18(7): 584–591.
Murata C, Kondo K, Hirai H, et al. Association between depression and socio-economic status among community-dwelling elderly in Japan: the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES). Health Place 2008; 14(3):406–414.
33) Kawakami N, Haratani T, Kobayashi F, et al. Occupational class and exposure to job stressors among employed men and women in Japan. J Epidemiol 2004; 14(6): 204–211.
34) Sekine M, Chandola T, Martikainen P, et al. Socioeconomic inequalities in physical and mental functioning ofBritish, Finnish, and Japanese civil servants: role of job
demand, control, and work hours. Soc Sci Med 2009; 69(10): 1417–1425.
35) 相田 潤，近藤克則．連載「健康格差社会」への処
方箋 番外編 歯科疾患における健康格差とその対策．保健師ジャーナル 2007; 63(11): 1038–1043.
36) Fujino Y, Tamakoshi A, Iso H, et al. A nationwide cohort study of educational background and major causes ofdeath among the elderly population in Japan. Prev Med
2005; 40(4): 444–451.
37) 田中 剛，近藤克則．自殺における社会経済要因とその対策．公衆衛生 2010; 74(1): 78–85.
38) 日本公衆衛生学会．経済変動期の自殺対策のあり方に関する提言．2010.
39) 平松 誠，近藤克則，平井 寛．介護予防施策の対象者が健診を受診しない背景要因一社会経済的因子に着目して．厚生の指標 2009; 56(3): 1–8.
40) Babazono A, Miyazaki M, Imatoh T, et al. EŠects of
the increase in co-payments from 20 to 30 percent on thecompliance rate of patients with hypertension or diabetes
mellitus in the employed health insurance system. Int J
Technol Assess Health Care 2005; 21(2): 228–233.
32)