申込年月日 2024年

個人放射線被ばく線量測定サービス申込書

印 紙２００円

行※収入印紙を貼り、割印を押印してください

私は個人放射線被ばく線量測定サービス規約を承認のうえ、ガラスバッジサービスを申し込みます。
フリガナ

チヨダイイン

事業所
名 称

ホウシャセンカ

千代田医院
フリガナ

トウキョウト〒 １１３－８６８１

お申込 ご住所 フリガナ
先都・道

東京 府 ・ 県１－７－１２
チヨダ

職種

湯島

フリガナ

フリガナ

チヨダイイン

印
※必ず押印

ご電話

０３－３２５２－２３９０

使ＦＡＸ０３－５２９７－３８８７

用

ケイリカ

千代田医院

職種
フリガナ

ご請
求 ご住所 フリガナ
先

経理課

都・道
府・県

同上

フリガナ

申込期間

名タロウ

男
・女

太郎
キョウコ

京子

男
・女

生年月日（西暦）1964 年 11 月

8 日

型 式

装着部位

DOSIRIS付属部品FXLA

胸 ・ 腹 ・頭ヘッドバンド
・取付部品

手・眼（どちらかを選択）

1979 年 8月20 日

FX

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他
チヨダ

アイ

愛男・女

1982 年6 月 27 日

FX

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

職種

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他

フリガナ

男
・女

市・区町・村職種

年月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他

フリガナ

男
・女

チヨダ

ハナコ

電話

千代田 花子０３－３８１６－５２１０ＦＡＸ

西暦20 ２４ 年 ４ 月 1 日から1年間

お申込人数

１ ヵ 月

お支払方法

ご使用周期

ブンキョウ

千代田

同上
担当者

性別者

フリガナ

〒名

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他

文京千代田御茶の水ビル

タロウ

千代田 太郎事業所
名 称

市・区町・村

文京

チヨダ

千代田

ユシマ

チヨダオチャノミズビル

フリガナ

担当者

姓
フリガナ

放射線科

ブンキョウク1 月 20 日

型 式
FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式
線量計の種類 FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式
件数・単価））FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式）

FX・FS・NS・JQ・LA・（）

３
１件

期間単価
(年間）

期間単価
(年間）
期間単価件
（年間）
期間単価件
（年間）
件

２２，９３０３９，９２０

３人

前払い
一件/月 単価
一件/月 単価
一件/月 単価
一件/月 単価□国保，健康保険組合 □社会保険の病院，診療所 □公益法人（財団，社団等）
業態
該当する項目にレ点 □その他医療団体 □公共企業（公団等）・会社（□医療施設 □工場，製作所） □一般病院□動物病院 □医院，クリニック，診療所をつけてください□医療法人・学校法人（□医療施設 □医療以外） □その他
（複数選択不可）

１，９３０
３，３６０

職種

年月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他◎お支払いは口座振替をご利用ください。ホームページの「各種カタログ・サービス規約・申込書」の「その他」よりサービス料金口座振替申込書を印刷し、お申込みください。https://www.c-technol.co.jp/glassbadgesite/catalog/◎線量計・報告書のお届け先がお申込先と異なる場合は、別紙 線量計・報告書お届け先登録申込書をご記入ください。
◎ガラスバッジwebサービス（無償）にご登録いただくと、ご使用者の追加・中止など変更手続きができます。
ご希望の場合は、営業所へご連絡いただくか、ホームページの「ガラスバッジwebサービス 初めての方へ」からガラスバッジをお申込みください ※webからお申込みの場合、本紙の記入は不要です。https://www.mos4.c-technol.co.jp/mos/pec02g01.init※

ヘッドバンド・取付部品

水晶体の線量を測る、DOSIRISを使用ご希望の場合は、「DOSIRIS付属部品」をどちらかお選びください。
ヘッドバンド：頭部にヘッドバンド型で装着 防護メガネ取付部品：防護メガネのつるに装着（ヘッドバンド・防護メガネ取付部品は、初回のみ無料で送付いたします。紛失時は有償になります）

申込年月日

個人放射線被ばく線量測定サービス申込書
行
フリガナ

姓

事業所
名 称

フリガナ

フリガナ

都・道
府・県

職種

市・区町・村印
※必ず押印

名

性別男・女

生年月日（西暦）

年

月型 式

日

装着部位
胸 ・ 腹 ・頭手・眼DOSIRIS付属部品
ヘッドバンド
・取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他
男
・
女

電話担当者

日

フリガナ

ご

フリガナ

月

※収入印紙を貼り、割印を押印してください

私は個人放射線被ばく線量測定サービス規約を承認のうえ、ガラスバッジサービスを申し込みます。

〒
お申
込 ご住所 フリガナ
先

年

印 紙
２００円

職種

年月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他

フリガナ

使

ＦＡＸ

男
・
女

用

フリガナ

年

月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

者

事業所
名 称

職種
名男・
女

フリガナ

〒
ご
請
求 ご住所 フリガナ
先都・道府・県市・区町・村
職種

電話職種
ＦＡＸ

ご使用周期

月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼

ヘッドバンド・
取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他
男・女

フリガナ

西暦20年

フリガナ

担当者

申込期間

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他

フリガナ

年

月 1 日から1年間

１ ヵ 月
型 式
FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式
線量計の種類 FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式
件数・単価））FX・FS・NS・JQ・LA・（型 式）

FX・FS・NS・JQ・LA・（）

お申込人数
お支払方法

件

期間単価

前払い
一件/月 単価

(年間）

期間単価
(年間）
期間単価件
（年間）期間単価件
（年間）
件

人

一件/月 単価年月日

胸 ・ 腹 ・頭手・眼ヘッドバンド
・取付部品

医師・看護師・診療放射線技師・臨床工学技士・薬剤師・臨床検査技師・歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・獣医師・その他◎お支払いは口座振替をご利用ください。ホームページの「各種カタログ・サービス規約・申込書」の「その他」よりサービス料金口座振替申込書を印刷し、お申込みください。 https://www.c-technol.co.jp/glassbadgesite/catalog/◎線量計・報告書のお届け先がお申込先と異なる場合は、別紙 線量計・報告書お届け先登録申込書をご記入ください。
◎ガラスバッジwebサービス（無償）にご登録いただくと、ご使用者の追加・中止など変更手続きができます。
ご希望の場合は、営業所へご連絡いただくか、ホームページの「ガラスバッジwebサービス 初めての方へ」からガラスバッジをお申込みください ※webからお申込みの場合、本紙の記入は不要です。https://www.mos4.c-technol.co.jp/mos/pec02g01.init※

水晶体の線量を測る、DOSIRISを使用ご希望の場合は、「DOSIRIS付属部品」をどちらかお選びください。
ヘッドバンド：頭部にヘッドバンド型で装着 防護メガネ取付部品：防護メガネのつるに装着（ヘッドバンド・防護メガネ取付部品は、初回のみ無料で送付いたします。紛失時は有償になります）

一件/月 単価
一件/月 単価□国保，健康保険組合 □社会保険の病院，診療所 □公益法人（財団，社団等）
業態
該当する項目にレ点 □その他医療団体 □公共企業（公団等）・会社（□医療施設 □工場，製作所） □一般病院□動物病院 □医院，クリニック，診療所をつけてください□医療法人・学校法人（□医療施設 □医療以外） □その他
（複数選択不可）H202-04-01/11 24.01

申込年月日別紙

年

月

線量計・報告書お届け先登録申込書

フリガナ

事業所
名 称
フリガナ線
〒量計
お ご住所
フリガナ
届
け先

都・道
府・県

フリガナ

市・区町・村電話

担当者
ＦＡＸフリガナ

事業所名 称フリガナ

報〒
告書
おご住所 フリガナ
届
け先
フリガナ

都・道
府・県市・区町・村

電話担当者
ＦＡＸ

* 線量計・報告書のお届け先がお申込先と異なる場合にご記入ください。

H202-04-02/11 24.01

日個人放射線被ばく線量測定サービス規約
株式会社千代田テクノルは、人が受けた放射線の量を測定することの社会的重要さを認識し、お客様へ円滑な個人放射線被ばく線量測定サービスを提供するため、ここに規約を定めます。
（規約の適用）第１条 株式会社千代田テクノル（以下、会社といいます。）が行う個人放射線被ばく線量測定サービス（以下、本サービスといいます。）は、この規約の定めるところによるものとします。
２．会社は、前項にかかわらずこの規約の主旨、および法令に反しない範囲で特別契約に応じることができます。
（お客様・ご使用者）
第２条 お客様とは、本規約を承認のうえ会社に本サービスのお申込みをされ、そのお申込みを会社が承諾した方をいいます。
２．ご使用者とは、お客様が個人線量計の使用を認めた方をいいます。
（本サービス）
第３条 本サービスは、会社がお客様に貸与した個人線量計を、ご使用者が一定期間（原則として毎月単位、以下、使用期間という）使用した後にお客様が会社に測定依頼し、この間に個人線量計の受けた放射線の量から、会社が測定値などを求め、ご報告することを基本とします。
２．本サービスに関する会社の義務は、契約開始日に始まり契約期間の最終日に終了します。ただし、個人線量計の測定とご報告については、次の各号のいずれか早い時点に終了します。
(1)契約期間内における最終の使用期間にかかる適切な報告書がお客様に到達した時点(2)契約期間の最終日から３月以内に会社へ測定依頼がなかったとき
３．各使用期間終了後３月以内に測定のご依頼を受けなかった個人線量計については、当該使用期間の最終日から３月経過した時点で、紛失または破損したものとみなし、当該個人線量計に係わる測定とご報告の義務は終了します。
４．本サービスは、次の各号の組み合わせをもって構成します。ただし、使用する個人線量計は、会社が本サービス用として認めた個人線量計とします。
(1)使用期間ごとの個人線量計の貸与(2)使用期間ごとの個人線量計の測定と測定値の算出と報告(3)個人線量の算定と報告
５．会社は、個人線量計を貸与することを基本とします。
６．会社は、測定のご依頼を受けた個人線量計を次の各号を基準として速やかに測定・ご報告するものとします。
(1)測定の技術基準は、関係する日本産業規格または会社の規格に基づきます。
(2)測定は、ご使用者が会社の提示した取扱説明書などに従って正しく個人線量計をご使用になったものとして行います。ただし、測定する前に使用条件などのご連絡を会社が受け、認めた場合はそれに応じて測定いたします。
(3)測定値と算定値の算出方法は、貸与する線量計の組み合わせによります。
７．契約は、契約期間の最終日の１月前までに別段のお申し出がない場合には、継続するものとします。以後、これを繰り返します。
８．お客様は、契約期間中であっても正当な事由により本サービスの必要がなくなったときは、１月の予告期間をおいて本サービスの一部または全部を解約することができます。
（本サービスの契約成立と条件）
第４条 本サービスのお申込みは、会社が指定する申込書または WEB サイトを利用しての申込みによるものとします。
２．第２条第１項の時点で、本サービスの契約は成立したものとします。
３．会社は、次の各号に該当する場合、お客様のお申込みを承諾しないことがあります。
(1)お客様がお申込みに際し、特別な負担を求めた場合(2)会社の本サービスの処理能力に余裕のない場合(3)会社が天災・施設の故障、その他やむを得ない事由により本サービスが履行できない場合
４．会社は、申込書を受理した時点でお客様が明記した事項を確認し、その上で次の各号の内容に不明確な部分がある場合には、確認させていただくことがあります。
(1)お客様の氏名および事業所名ならびに所在地(2)本サービスの契約開始日および契約期間(3)使用する個人線量計の名称・人数・単位・使用期間(4)ご使用者の氏名・性別・生年月日・職種・線量計の装着部位(5)その他会社が必要と認めた事項（個人情報の保護）
第５条 会社は、個人情報保護に関する法令を遵守します。
２．お客様は、会社が保有する個人情報を本サービスの範囲内で使用することに同意するものとします。
（遵守事項）
第６条 お客様は、次の各号に示す事項を遵守するものとします。
(1)第４条第４項の内容に変更が生じた場合は、速やかにお手続きいただくこと。
(2)ご使用者に対して取扱説明書などに従い、個人線量計を正しく取り扱いができるようにご指導をいただくこと。なお取扱説明書は、お客様から要求があれば遅滞なく提供いたします。また会社の WEB サイトに掲載していますので、いつでも閲覧することは可能です。
(3)ご使用者に対して個人線量計の使用期間を守るようにご指導をいただくこと。
(4)使用期間の終了した個人線量計をご使用者から速やかに回収し、会社へ測定依頼していただくこと。
(5)その他、会社が本サービスを適正または円滑に行うために、お願いした事項について守っていただくこと。
２．前項の遵守事項においては、ご使用者の行為であっても、お客様が責任をもつものとします。
（個人線量の評価・認定）
第７条 会社の報告した個人線量が作業内容および作業環境などに照らし合わせて適切であるか否かの評価およびご使用者が受けた放射線の量としての認定は、お客様が行うものとします。
２．会社の報告した個人線量に対して別段のお申し出のない場合は、お客様が会社の報告した個人線量を、ご使用者が受けた放射線の量として認定したものとします。
３．お客様が、会社の報告した内容と異なる個人線量を認定した場合は、その内容を速やかに会社に通知するものとします。
（コンピュータシステムへの登録）
第８条 お客様は、第４条第４項の内容および測定の結果など本サービスに必要な事項を、会社が保有する本サービスのコンピュータシステムに登録し、会社が本サービスの範囲内で使用することに同意するものとします。
（個人線量計の紛失破損時の対応）
第９条 お客様が会社から貸与された個人線量計を紛失・破損した場合、会社は個人線量計の種類に応じて別途会社が定める料金表に記載の金額を申し受けます。ただし、不可抗力または正常な使用状態のもとで破損した場合には、この限りではありません。
２．前項の対応をした場合においても、当該個人線量計の所有権は会社に帰属するものとします。
（統計資料の公表）
第１０条 お客様は、会社が個人線量を統計処理し、公表することに同意するものとします。ただし、公表する内容からは、お客様およびご使用者の名称などを特定できる情報は一切除きます。
（機密の保持）第１１条 お客様および会社は、本サービスによって知り得た相手方の情報を機密として扱い、契約期間のみならずその終了後も第三者に公開しないものとします。但し相手方の同意を得た場合は除きます。

（取扱説明書などの変更通知）
第１２条 会社は、会社が定めた取扱説明書などを変更したときは、その内容または概要をお客様に対し遅滞なく通知するものとします。
（著作権）
第１３条 会社は、本サービス上お客様に対して提供したものについて、著作権を有します。
（測定料金の支払）第１４条 お客様は、本サービスの契約成立後、会社所定の方法で会社が指定する期日までに契約期間（使用期間ごとの個人線量計のご使用者数×予定月数）に相当する測定料金をお支払いいただきます。なお支払い方法により、お客様に手数料を負担いただくことがあります。
２．契約期間内において次の各号に該当する個人線量計がある場合においても測定料金は申し受けます。
(1)お客様またはご使用者の都合によって任意に使用しなかった個人線量計(2)お客様またはご使用者に起因する理由によって測定値または個人線量を求めることができない個人線量計（ご契約の解除とサービスの停止）
第１５条 会社は、契約期間中といえども、次の各号に該当する場合は、ご契約を解除または解約することがあります。
(1)お客様がこの規約に違反したと判断した場合(2)お客様が、本サービスに関しこの規約に記載のない特別な負担を求めた場合
２．会社は、契約期間中といえども、天災、施設の故障、その他やむを得ない事由により本サービスが履行できない場合は、事前の通知および承諾なしに本サービスを停止することがあります。
（無効とする測定値または個人線量）第１６条 会社がお客様にご報告した測定値または個人線量といえども、次の各号に該当する場合には無効とします。
(1)お客様が認定しなかった個人線量(2)ご使用者の名義変更または装着部位の修正により取り消した測定値および個人線量(3)その他のやむを得ない事由によって会社が取り消した測定値および個人線量（反社会的勢力の排除）
第１７条 会社は、お客様が次の各号に該当した場合には、催告することなく、直ちにご契約を解除することができます。
(1)反社会的勢力に該当した場合その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有している場合(2)自らまたは第三者を利用して暴力的な要求行為、その他不正行為をした場合
２．会社は、前項によりご契約を解除した場合には、お客様に損害が生じても賠償または補償しません。
（管轄裁判所）第１８条 お客様と会社との間に生じた紛争は、誠意をもって解決をはかることとします。しかし、万一訴訟などを必要とする場合、会社の本店所在地を管轄する地方裁判所又は簡易裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
（規約の変更）第１９条 本規約を変更する場合、会社は事前に変更内容および変更の効力発生時期を情報誌・インターネットなどを通じてお客様にご通知します。
（その他）
第２０条 お客様は、アフターサービスなど会社が無償で行うサービス行為を要求することはできません。
2024.01 改定