604 小規模多機能型居宅介護費
点検項目

点検事項

登録者定員超過又は人員基
準欠如
短期利用居宅介護費
利用者の状態や家族等の事情により、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が必要と認め、小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員が登録者に対するサービス提供に支障がないと認めた場合
利用の開始に当たって、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事情がある場合は14日以内）の利用期間を定めている
従業員の員数の基準を満たしているサービス提供が過小である場合の減算を算定していない
サービス提供が過小である 通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスの提供回数に場合の減算
ついて、登録者一人あたりの平均回数が、週４回に満たない場合
特別地域小規模多機能型居 厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120
宅介護加算号）に所在する事業所
中山間地域等における小規 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83
模事業所加算号）に所在する事業所
中山間地域等に居住する者 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83へのサービス提供加算号）に居住している利用者に対して、通常の実施地域を越えてサービス提供
生活機能向上連携加算
訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事(Ⅰ）
業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、ICTの活用等により利用者のADL及びIADLに関する状況について把握して助言を行い、助言に基づいて介護支援専門員が行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する
月（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

□ あり

□ あり
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ あり

□ あり
□ 該当

604 小規模多機能型居宅介護費 （1/9）

点検項目

点検事項

生活機能向上連携加算(Ⅱ) 訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事
業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が利用者の居宅を訪問する際に、介護支援専門員が同行する又は理学療法士等及び介護支援専門員が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月以降３月間
初期加算
登録した日から起算して30日以内（30日を超える病院又は診療所への入院の後にサービスの利用を再び開始した場合も、同様とする。）
認知症加算（Ⅰ）
日常生活に支障をきたすおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上）
認知症加算（Ⅱ）
要介護２であって周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者（認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ）
若年性認知症利用者受入加 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定める
算担当者を中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供を行う
看護職員配置加算（Ⅰ）
常勤専従の看護師を１名以上配置

看護職員配置加算（Ⅱ）（自己点検シート）

点検結果

□ あり

□ あり
□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 実施
□ 配置

看護職員配置加算（Ⅱ）・（Ⅲ）を算定していない□ 該当

定員超過利用・人員基準欠如に該当していない□ 該当

専従の常勤准看護師を１名以上配置□ 配置

看護職員配置加算（Ⅰ）・（Ⅲ）を算定していない□ 該当

定員超過利用・人員基準欠如に該当していない□ 該当

604 小規模多機能型居宅介護費 （2/9）

点検項目
看護職員配置加算（Ⅲ）

看取り連携体制加算

点検事項
看護職員を常勤換算方法で１名以上配置□ 配置

看護職員配置加算（Ⅰ）・（Ⅱ）を算定していない□ 該当

定員超過利用・人員基準欠如に該当していない□ 該当

看護師により24時間連絡できる体制を確保していること□ 該当

管理者を中心として、介護職員、看護職員、介護支援専門員等による協議の上、看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に対して、対応方針の内容を説明し同意を得ていること
医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者看取り期における対応方針に基づき、登録者の状態又は家族の求め等に応じ、介護職員、看護職員等から介護記録等登録者に関する記録を活用し行われるサービスについての説明を受け、同意した上でサービス提供を受けている者（その家族等が説明を受け、同意した上でサービスを受けている者を含む。）

□ あり

□ 該当

□ 該当

登録者が入院する際、入院した月の翌月に亡くなった場合に、前月分の看取り連携体制加算に係る一部負担の請求を行う場合があることを説明し、文書にて同意を得ること□ あり事業所が入院する医療機関等に利用者の状態を尋ねたときに、当該医療機関等が事業所に対して本人の状態を伝えることについて、入院の際、本人又は家族に対して説明をし、文書にて同意を得ること□ あり

利用者等に対する随時の説明に係る同意を口頭で得た場合には、介護記録にその説明日時、内容等を記載するとともに、同意を得た旨を記載しておく
利用者が十分に判断をできる状態になく、かつ、家族の来訪が見込まれない場合、介護記録に職員間の相談日時、内容等を記載するとともに、利用者の状態や家族に対する連絡状況を記載すること死亡日を含めて前30日間が上限（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当
604 小規模多機能型居宅介護費 （3/9）

点検項目
訪問体制強化加算

点検事項
訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者が２名以上

点検結果
□ 配置

事業所における延べ訪問回数１月当たり200回以上。ただし、事業所と同一の建物に集合住宅を併設する場合は、登録者の総数のうち、同一建物に居住する者以外の者の占める割合が100分の50以上であって、かつ、同一建物に居住する者以外の □ 該当者に対する延べ訪問回数が１月あたり200回以上であること。
総合マネジメント体制強化 個別サービス計画について、登録者の心身の状況やその家族加算等を取り巻く環境の変化を踏まえ、多職種協働により、随時適切に見直しを行っている□ あり

日常的に地域住民等との交流を図り、地域の行事や活動等に積極的に参加□ あり

認知症行動・心理症状緊急 利用者に「認知症の行動・心理症状」が認められ、緊急に短期利対応加算用（短期利用居宅介護費）が必要であると医師が判断し、医師が判断した当該日又はその次の日に利用を開始した場合□ 該当

介護支援専門員、受入事業所の職員と連携をし、利用者又は家族との同意の上、短期利用（短期利用居宅介護費）を開始□ 該当判断を行った医師は症状、判断の内容等を診療録等に記録し、事業所は判断を行った医師名、日付及び留意事項等を介護サービス計画書に記録している利用開始日から起算して７日以内
口腔・栄養スクリーニング 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態
加算について確認し情報を担当の介護支援専門員へ情報提供
定員超過利用・人員基準欠如に該当していない
科学的介護推進体制加算

利用者ごとのＡＤＬ値等の情報を厚生労働省に提出
指定小規模多機能型居宅介護の提供に当たって、必要な情報を活用していること。

（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
利用開始時及び□６月ごとに実施
□ 該当
□ 該当
□ あり

604 小規模多機能型居宅介護費 （4/9）

点検項目点検事項

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定している
利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）総数のう
ち、介護福祉士の占める割合が７割以上である従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）総数のう
ち、勤続年数１０年以上の介護福祉士の占める割合が１００分の２５以上である
定員、人員基準に適合サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していな
い
従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定している
利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している
従業者総数のうち、介護福祉士の占める割合が５割以上である
定員、人員基準に適合サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していな
い
従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定しているサービス提供体制強化加算（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している
介護福祉士の占める割合が４割以上
従業者総数のうち、常勤職員の占める割合が６割以上
従業者総数のうち、勤続年数７年以上の職員の占める割合が３割以上である
定員、人員基準に適合
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していな
い（自己点検シート）

点検結果
□ 該当
□ 該当

□ いずれか該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ いずれか該当□ 該当

介護職員処遇改善計画書□ 該当

介護職員処遇改善計画書

604 小規模多機能型居宅介護費 （5/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の（１）、（２）、（３）のいずれにも適合(１)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(２)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知（３）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□
□□□
□
□
□

あり
あり
あり
ありなし
適正に納付

実績報告書

研修計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書

604 小規模多機能型居宅介護費 （6/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(１)、(２)のいずれにも適合(１)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(２)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知□□□□□□□

１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(１)、(２)のいずれかに適合(１)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(２)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□□□□
□
□

ありありありありなし
適正に納付

実績報告書

研修計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書□ あり

介護職員処遇改善計画書

ありありありありなし
適正に納付

実績報告書

研修計画書
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書□ あり

介護職員処遇改善計画書

604 小規模多機能型居宅介護費 （7/9）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善加 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、賃金改善に算（Ⅰ）
要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平□均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□
３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□の実施
４ 処遇改善の実施の報告□
５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出□
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用□の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果
介護職員等特定処遇改善計画書

該当あり

介護職員等特定処遇改善計画書

あり
あり
あり
あり

実績報告書

あり
あり

604 小規模多機能型居宅介護費 （8/9）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善加 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、賃金改善に算（Ⅱ）
要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平□均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□の実施
４ 処遇改善の実施の報告□
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用□の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果
介護職員等特定処遇改善計画書

該当あり

介護職員等特定処遇改善計画書

あり
あり
あり

実績報告書

あり
あり

604 小規模多機能型居宅介護費 （9/9）