児童手当の審査に伴い、税務資料等について閲覧を承諾します。
また、配偶者の税務資料の閲覧については、同意を得ています。

関市長

児童手当・特例給付様

ア．被用者（フリガナ）

請

提出
令和
年月日

電 話（携 帯（））

⑫
児童

氏・名続柄

生年月日

令和
平成３養
月育
３す
１る日１
ま８で歳のに間達にす
あるる日
す以
べ後て最の初子の令和
平成
令和
平成令和
平成令和）
⑬加入している年金等の種別

ア．被用者⑧配偶者の氏名

・

平成

⑩
イ．公務員
配偶者 （勤務先：の職業）

ウ．被用者等でない者

同居・別居の別海外留学をしている
場合の出国年月

住所

監護の有無

生計関係・同・別年

月

有・無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母・・同・別年

月

有・無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母・・同・別

年月

有・無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母・・同・別

年

月有・無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母・・同・別

年月

有・無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母⑮

扶養親族等及び児童の数人

うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数人）※以下の共済組合の組合員である場合は( )内に○を記入して下さい（ ）日本郵政共済（ ）国家公務員共済令和※※児童との関係で、該当する場合に○印

・ア．厚生年金保険 イ．国民年金 ウ．その他（出生 ・ 転入その他

⑪
支払
希望
金融
機
関□ 請求者と同じ

⑨
個人番号

（※受付事
由－－配偶者(フリガナ)者（ ）私立学校教職員共済（ ）地方公務員共済

令和

請 求 者円円

児童手当法施行令第３条第１項による控除額

査

給 与 所 得 及 び 雑 所 得 を社 会 保 険 料 控 除雑有 す る 場 合 の 控 除 額円

８０，０００円

控・除額医円療支 店
出張所

金融機関ｺｰﾄﾞ

種別
普通店番※3歳未満の児童○印

・口座
番号

口座名義人（請求者本人名義）カタカナで記入してください※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印

区分

支給開始年月

児童手当・円

費

令和円

除額

小 規 模 企 業 共 済 等障
掛
金
控
除額障円

円

害 者 控 除人 ・ 特 障

３歳未満円

所得超過

３歳以上小学校修了前

額寡 婦 ・ ひ と り 親 ・人 勤 労 学 生 控 除 額 中学生円円

円

円
計◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※印の欄は、記入しないでください。 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

・手当月額

特例給付

除控・番 号円控損

令和

銀行･農協金庫･組合

審
※
不備書類

・本 店

所 得 制 限 限 度 額
所 得 上 限 限 度 額

配 偶 者

日ー

認定・却下 年月日

認定
・
却下

控 除 後 の 所 得 額

年分所得額※所得の状況

※受付
確認年月日

・・記 号

請求者

昭和
⑥
生年月日 平 成・月※認定日

ゆうちょ銀行⑤本年または前年1月1日の住所（関市以外の場合のみ記入してください。）

④
個人番号

年

令和

③住所

②職業 イ．公務員

①氏 名

令和

※認定番号

認定請求書

関市

ウ．被用者等でない者

求【 転入の方は関市に転入された日をご記入ください 】（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

円

（裏面）注意１
２①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
③の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ ④の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑤、⑥、⑦、⑬、⑭及び⑯の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ ⑦、⑧、⑨及び⑩の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑤の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を記入してください。また、請求者及び配偶者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合も⑤の欄に記入してください。
６ ⑫の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、⑫の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ ⑫の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ ⑬の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 ⑮の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所
得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
コ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。

マイナンバー制度では、DV・虐待等の被害を受けて避難されている方については、その所在地につながる情報（所在の都道府県名又は市町村名）を秘匿することが可能ですので、希望される方は右のチェックボックスを記入してください。

希望いたします□

署名㊞