経腸栄養児のヨード欠乏と甲状腺機能障害,および経腸栄養剤のヨード含有量適正化の検討
帝京大学医学部小児科
児玉浩子,伸本なつ恵.森庸介袖,志賀勝秋,金子衣野
要旨
経腸栄養剤長期使用例で,甲状腺膳,甲状腺機能低下症をきたした症例を経験した･本症例が契機となり,経腸栄養剤のヨード濃度測定および経腸栄養剤長期使用例でヨード代謝および甲状腺機能に及ぼす影響を検討した.
症例は4歳女児.生後5ケ月より,脳性麻痺として観察されていた. 3歳5ケ月より経口摂取困難のため,食事はエンシュア･リキッド1000ml/dayに変更された. 4才2ケ月時に甲状腺踵に気づかれ,血中TSH 126.9uIU/ml, rT3 2･4pg在1, fT4 0･2ng/dlと著明な甲状腺機能低下症が認められた.血清および尿中ヨード値は著明に低値で,ヨード摂取率が先進していた･エンシ

ュァ･リキッドを通常の育児用粉乳に変更したところ,甲状腺機能は正常を維持し,甲状腺機能低下の原因はヨード欠乏であると診断した.
8種類の経腸栄養剤のヨード含有量を調べ, 4種類でヨードは殆ど含まれていなかった･ヨード含有が少ない経腸栄養剤を長期摂取している患者では,ヨード摂取量が少なく,血清ヨード値も低かった. 1例で甲状腺機能低下が認められた.

ヨード含有量が少ない経腸栄養剤を長期に使用している患者では,ヨード欠乏になりやすく,ヨード欠乏による甲状腺機能低下をきだす危険が示唆された.今後,経腸栄養剤の適切なヨード含有量を検討し,経腸栄養剤の組成を改善する必要がある.また,このような微量栄養素欠乏を予防するためには,複数の栄養剤や食品を併用することが大切であると思われた.

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はじめに

近年の経腸栄養法の進歩により,慢性炎症性腸疾患や重症心身障害児(者)などで経腸栄養を受ける者が著明に増加している.しかし,現在の経腸栄養剤のヨード含有量に関しては検討されていないものが多い.ヨード摂取は過剰でも欠乏でも甲状腺機能障害をきたす吊).本研究では,市販されている経腸栄養剤のヨード含有量を解析し,さらに,長期に経腸栄養剤を受けている者のヨード欠乏と甲状腺機能を検討した.はじめに,本研究発想の契機になった症例を提示する.
症例:A. T. 4歳女子

主訴:下痢,甲状腺腫

家族歴:特記すべきことなし
既往歴:新生児マススクリーニングは正常
要捕歴:生後5ケ月より,脳性麻唾として観察されていた. 3歳1ケ月より強直性けいれん.ミオクローヌスが認められWA, P壇T, AZAが技与されていた. 3歳5ケ月より経口摂取困難のため,食事はエンシュア･リキッド1000ml/dayに変更された. 4才2ケ月感冒性胃腸炎で入院.
入院中に甲状腺肺に気づかれ,甲状腺機能を調べたところ,血中TSH 126.9FLIU/ml, fT3
2 4pg/nl, rT4 0.2ng/dlと著明な甲状腺機能低下症が認められた. 3歳時に甲状腺機能を調べているが異常はなかった.
身体所見:身長97cm(‑0.8SD),体重13.5kg(‑0.8SD).意識清明,心音純,肺野に駒鳥著明,腸音波弱.全身筋緊張低下で頚定なし.深部睦反射克進.発語なし.頚部に表面平滑,可動性良好の甲状腺臆を触知した(図1).

検査所見:一般血液検査の結果を表1,甲状腺機能検査結果を表2に示す.一般血液検査では異常なかった.甲状腺機能検査では著明な甲状腺機能低下があり,血清および尿中ヨード値は著明に低値で,ヨード摂取率が先進していた.

入院経過:図2に入院経過を示す.甲状腺腫および甲状腺機能低下が認められたことより,まず‑212‑

チラージンSの投与を開始した.チラージンS投与で甲状腺機能は速やかに正常化し,甲状腺歴も消失した.当初はヨード欠乏が原因とは想定しておらず

また,エンシュア･リキッドのヨード含有量も不明であったため,甲状腺シンチグラム検査を施行するにあたり,チラージンSを中止し,エンシュア･リキッドを通常の育児用粉乳に変更した.育児用粉乳に変更後はチラージS中止にかかわらず,甲状腺機能は正常を維揮した.ェンシュア･リキッド摂取中の血清および尿中ヨード値が低値であったことから,ヨード摂取不足が甲状腺機能低下の原因であると診断した.

本例を経験したことから. 〔経腸栄養剤のヨード濃度および使用患者のヨード代謝〕の研究を行った.

経腸栄養剤のヨード濃度および使用患者のヨード代謝

対象および方法(1)ヨード濃度測定.比較的よく使用されている8種類の経腸栄養剤のヨード含有量を分析した.

(2)経腸栄養剤長期使用例32例の血清ヨード値を測定し,血清ヨード値が低値を示した症例
では尿中ヨード値も測定した.

(3)血清ヨード値が低値を示した症例の甲状腺機能を調べた.
(4)ヨード測定はICP顔量分析法で行った.

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結果
表3に経腸栄養剤のヨード含有量を示す. MA7,ツインライン,エンシュア･リキッド,ラコールにはヨードが殆ど含まれていなかった.長期経腸栄養剤使用例の血清ヨード値を経腸栄養剤のヨード含有量別に比較したものを図3に示す.ヨード含有が少ない経腸栄養剤を摂取している患者では,平均血清ヨード値は低かった.このうち4例で明らかに血清ヨード値が基準値に比べ低値であった.表4に4例のヨード摂取量甲状腺機能を示す.全例,ヨード摂取量はヨードの日本人成人栄養所要量である150.‑200Ìg/日に比べて著明に少なく,血清ヨードのみならず尿中ヨードも低値であった.甲状腺機能は4例中l例で低下しおり,ヨード欠乏による甲状腺機能低下と診断された.

考察
世界的視野で見ると栄養学上ヨード欠乏は大きな問題で, 1999年の珊0加盟国における調査では130カ国がヨード欠乏地域にあり. 7億4, 000万人がヨード欠乏による甲状腺臆を有し,全住民の13%に及んでいると報告されている｡.しかし,わが国では海産物を多く取る食習慣から,むしろヨード過剰が問題になることが多く,ヨード欠乏に関しては殆ど注意が払われていない.

私達は経腸栄養剤長期使用例で甲状腺腫および甲状腺機能低下症をきたした症例を経験し,経腸栄養剤のヨード含有量を検討した

その結果,比較的よく使用されている経腸栄養剤にはヨードを殆ど含有しないものが多いことがわかった.また,これら経腸栄養剤を長期に使用している患者では,ヨード欠乏になりやすく,ヨード欠乏による甲状腺機能低下をきたす危険が示唆された.
今後,経腸栄養剤の適切なヨード含有量を検討し,経腸栄養剤の組成を改善する必要がある.また,経腸栄養剤を使用している患者で,このような微量栄養素欠乏を予防するためには,単一のものを長期に使用することは避けて,複数の栄養剤や食品を併用することが大切であると思われた.

‑214‑

本研究の主旨は,第34回日本小児神経学会3),第29回日本小児栄養消化器肝臓学会4'および第36回日本小児内分泌学会5)で発表した.

謝辞
本研究にご協力いただいた浜口児神経科),宮野前

弘先生,西條晴美先生(東京都立東大和療育センター小健先生(国立藤養所南京都病院小児科),久野千枝子先生(静岡県立こども病院神経科),高木 晶子先生(埼玉県社会福祉事業団コロニー嵐山郷)に深謝します.

文献I)飯高識:ヨード欠乏症とその臨床の実際.日本医師会,129:621･624.2003.

2)児玉浩子:新生児･小児の微量元素欠乏症とその臨床の実際.日本医師会雑誌, 129 :631‑634,2003.

3)仰木なつ恵,井内史恵,志賀勝秋,金子衣野,藤井晴史,藤田範子,児玉浩子,宮尾益知,牛島廣治,浜田弘,高木昌子,宮野覇健,久野千枝子,西條晴美:重症心身障害児(者)のヨードに関する栄養調査.脳と発達,34 : 163,2002.

4)志賀勝秋,児玉浩子,仲本なつ恵,森庸荷,金子衣野,柳川幸重,牛島慶治,浜田弘,

西條晴美,中山治美:長期経腸栄養管理におけるヨウ素代謝について.日本小児栄養消化器
肝臓学会雑誌, 16 : 45, 2002,

5)金子衣野,志賀勝秋,仰木なっ恵,児玉浩子:ヨウ素欠乏により甲状腺機能低下をきたした
経腸栄養児の一例.第3 6回日本小児内分泌学会, 79, 2002.

‑215‑

Bc

州 r

3m

3amg/dimg/di

139mEq/i

4.7mEq/iKBNC

̲ S 批 評cm仰山田町Ⅲ

10.20.3

Nm3/⁝⁝J抑制掴6.‑岩8‑‑‑

鵬棚=E55i仰表1血液検査(症例AJ.)

104 mEq/I
78mg/di53

Ll g/dI2.55

図1経腸栄養剤使用患者にみられたmg/dI

甲状腺腫(症例AT.)

甲状腺機能検査(症例AT)

血清畿ヨード償
尿中鯨ヨード値･陰性

陰性: 1.4 Ft I/di (4‑9L( 8/dl正黛)
2.8 It e/di (21 4±1.9fL A/di正絹)

エンシュアを育児用粉乳に変更後1 2日目の捜査
ヨード摂取率(24時間): 52% (正轄4調以下)

霊縮牽(1時間)

00撒く正常1傭以上)

鴫"ン捕放出子持(1時間)‥放出寧1‑14着(正鵠1峨以下)6/i 6/5

6/11

図2‑216‑

7/4

7/27

0/68′ie amO/10

臨床経過(左傾AT)

OPJrud)lJ∽L

抗サイIIグlIiIJン抗体

抗マイクロゾーム抗体

(n)
JCu)
eL
J.
OLAJGdXi
LJ

TSl1 126‑9 LIIU/ml fr3 24pg/ml fT4 0.2mg/di

同同同調同000000柳

表2

経腸栄養剤

ヨード値

軽騰栄養網

MA‑7

1

ハ一手ニックF

ツインライン

1 5(n)ヽn)U.IIE繁り

表3経腸栄養8割と母乳.調製粉乳のヨード( ug/dI)
ヨード伍
6 2

Mn‑8

1 0.7

エンシュア

1 6

ライフロン

13 3

ラコール

1 6

オクノスA

20 7

卸製粉乳

36‑ll 4

母乳

70

図3

表4ヨード欠乏を示した線鵬栄養剤使用者患者
さ看+ 僖驃 ｸ ﾊB t〃 巣養綿i ﾂ ｸ ﾈ ィ 1日の ≡晋録 一●∴J○● 僖 (b暮す倍笛8lT.H

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経腸栄養剤別による血清ヨード値の比較