介護老人福祉施設にいやま荘重要事項説明書＜令和６年８月１日現在＞

１、介護老人福祉施設にいやま荘の概要（１）施設名称及び所在
施

設

所

名
在称

介護老人福祉施設にいやま荘

地

岩手県紫波郡紫波町桜町字三本木４６番地１

介護保険指定番号

介護老人福祉施設（岩手県０３７２２００１５４号）（２）同施設の職員体制等（ ）内は兼務
常勤

管理

者

医

１名（１）

師

１名

生

活相談

員

３名（３）

管理

栄

養士

１名（１）

介 護 支 援 専 門 員

３名（３）

看

護職

員

４名以上（４名以上）

機 能 訓 練 指 導 員

１名（１）

介

護職

員

１４名以上

事

務職

員

４名以上（４名以上）

他

５名以上（５名以上）

その非常勤

協 力 医 療 機 関

名 称：岩手県立中央病院附属紫波地域診療センター
所在地：紫波郡紫波町桜町字三本木３２番地

協力歯科医療機関

名 称：六本木歯科医院
所在地：紫波郡紫波町日詰字郡山駅２０５番地（３）同施設の設備の概要（定員３０名）

居室

多床室

４ 人 部 屋 ５室（１室 36.27 ㎡）

２０名

２ 人 部 屋 ２室（１室 20.15 ㎡）

４名

従 来 型 個 室 個室 ６室（１室 15.80 ㎡以上）

静 養 室 １室機 能 訓 練 室 １室

医 務 室 １室共 同 生 活 室 １室

食浴

堂 １室

室 一般浴槽と特殊浴槽があります。

６名

２、サービス内容（１）運営の方針

利用者と家族のニーズを的確に把握し、施設内でのサービスを行うほか個々の身体機能の維持増進を図るため隣接の医療機関と連携しサービスを提供します。

（２）施設サービス
計画の立案

利用者やその家族の状況や希望をふまえ、利用者に対する支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた計画書（ケアプラン）を作成します。

（３）居室多床室、従来型個室のいずれかになります。

（４）食事

朝食 ７時３０分

昼食

１２時００分夕食

１８時００分

上記は食事時間の目安です。食後等、適時口腔ケアを行います。
（５）入浴

原則として週２～３回となります。ただし、状態に応じ、特別浴、清拭となる場合があります。

（６）介護施設サービス計画に基づいて次のような介護を行います。
食事、入浴、排泄、体位交換、施設内の移動の付き添い、等（７）機能訓練

生活リハビリを実施します。

（８）生活相談

常勤の生活相談員に介護以外の日常生活に関する事も含めて相談できます。

（９）健康管理

定期的な嘱託医の回診があり、診察や健康相談サービスを受けることができます。定期健康診断は、年１回行います。 緊急時をはじめ、必要に応じて隣接の岩手県立中央病院附属紫波地域診療センター等を受診できます。この際の医療費は受診者負担となります。

（10）特別食の提供

通常のメニューのほかに特別食を用意します。前々日までにお申し出ください。メニューは毎月変わりますので、詳しくは職員にお尋ねください。

（11）理容サービス

原則として、毎週月曜日に業者による理容日を設けています。

（12）預り金等管理

日常に必要な預かり金の管理等や日常生活にかかる諸費用の支払い代行を行います。

（13）行政手続き等代行可能な案件について行います。

代行（14）行事、季節、地域の風習等の行事の他に希望により趣味活動も行います。内容

余暇活動によっては、参加費用のかかる場合があります。

３、利用料金（１）介護保険一部負担（介護保険負担割合証に基づく負担割合となります。）（下記は１割分を記載）①経過的小規模介護福祉施設サービス費（１日あたり）（所得等に応じた軽減の措置があります。
）
多従床
来型室
個室

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

６９４円

７６２円

８３５円

９０３円

９６８円

②加算等
初期加算（入所後 30 日、又は 30 日を越える入院後に再入所した場合）

１日あたり３０円

外泊時費用（１月に６日を限度）

１日あたり２４６円

日常生活継続支援加算（Ⅰ）

１日あたり

３６円

看護体制加算（Ⅰ）ロ

１日あたり４円

看護体制加算（Ⅱ）ロ

１日あたり８円

夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ

１日あたり１６円

安全対策体制加算（入所後１回を限度）

１回あたり

２０円

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

１月あたり４０円

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

１月あたり５０円

認知症専門ケア加算（Ⅰ）
（対象者）

１日あたり

３円

若年性認知症利用者受入加算（対象者）

１日あたり

１２０円

認知症行動・心理症状緊急対応加算（対象者）７日まで

１日あたり２００円

療養食加算（対象者・１日につき３回を限度）

１食あたり６円

経口維持加算（Ⅰ）
（対象者）

１月あたり

４００円

再入所時栄養連携加算（対象者・１回のみ）

１回あたり２００円

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（対象者）

１月あたり３円褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（対象者）

１月あたり１３円

排せつ支援加算（Ⅰ）（対象者）

１月あたり１０円

排せつ支援加算（Ⅱ）（対象者）

１月あたり１５円

排せつ支援加算（Ⅲ）
（対象者）

１月あたり

２０円

・死亡日以前３１日以上４５日以下

１日あたり

７２円

・死亡日以前４日以上３０日以下

１日あたり

１４４円

・死亡日の前日及び前々日

１日あたり

６８０円

・死亡日

１日あたり１，２８０円

退所前訪問相談援助加算（対象者）入所中１回のみ

１回あたり４６０円

退所後訪問相談援助加算（対象者）退所後１回のみ

１回あたり４６０円

退所時相談援助加算（対象者・１回のみ）

１回あたり４００円

退所前連携加算（対象者・１回のみ）

１回あたり

５００円

退所時情報提供加算（対象者・１回のみ）

１回あたり２５０円

退所時栄養情報連携加算（対象者）（１月に 1 回を限度）

１回あたり７０円

看取り介護加算（Ⅰ）（対象者）

介護職員等処遇改善加算

所定単位数の１４．０％

・上記金額は介護保険適用時の１割負担額を記載しております。負担割合については介護保険負担割合証に基づく負担割合となります。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。この場合は、利用料全額をお支払いいただいた後にサービス提供証明書を発行します
ので、それを保険者に提出していただくことで保険給付を受けることができます。
・介護報酬単価が改正になった場合はそれによるものとします。

（２）その他の料金①食費（１日あたり）（所得等に応じて、下記のとおり軽減措置があります。
）
負担段階
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

基準額

３００円

３９０円

６５０円

１，３６０円

１，４４５円

食費

備・内訳（朝食：４００円、昼食：６２５円、夕食：４２０円）
考 ・上記の段階区分ごとの額を上限として、１日の食事回数に応じて負担額が変わります。

②居住費（１日あたり）（所得等に応じて、下記のとおり軽減措置があります。）
負担 段 階

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

基準額

室０円

４３０円

４３０円

４３０円

９１５円

従 来 型個 室

３８０円

４８０円

８８０円

８８０円

１，２３１円

多床・入所期間中に入院、または自宅に外泊した期間の居住費の取り扱いについては、入院日等の翌日から６日以内は介護保険給付の取り扱いに応じた料金になりますが、７日目以降は実費となります
のでご了承ください。
（ただし、介護保険負担限度額の金額を上限とします。
）
・入院期間中に同意のある場合には、当該ベッドを短期入所生活介護等に活用する場合があります。
その際の居住費は発生いたしません。
③預り金等管理費（預り金等の管理を行う場合）１日あたり７０円④行政手続代行

旅費を伴う場合はその実費⑤日常生活上必要となる諸費用

入所者の日常生活に要する費用で入所者にご負担いただくものが適当であるもの⑥電化製品持込代（１品につき）１日あたり２０円⑦特別食

要した費用の実費⑧理容費

要した費用の実費⑨趣味活動消耗品代

利用者の希望による趣味活動に要する個人にかかる費用の実費⑩複写物（Ａ４版１枚）１０円（３）支払方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、原則、口座引き落としの方法でお支払いいただきます。
（手続きの関係上、口座引き落としまで時間がかかる場合がございます。その際、口座引き落とし開始までは現金でのお支払い、または口座引き落とし開始後にまとめてのお支払いとなる場合がございます。
）
口座引き落とし後、領収書を発行いたします。
（口座振替サービス依頼業者）リコーリース株式会社

４、入退所の手続き（１）入所手続き
まずは、お電話等でお申し込みください。介護老人福祉施設にいやま荘入所規定により入所順位が決まります。契約の締結の際には重要事項等を説明し、同意確認を行ったうえで、サービスの提供を開始します。
（２）退所手続き①利用者のご都合で退所される場合退所を希望する日の１４日前までに申し出ください。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が、他の介護保険施設に入所した場合。
・利用者が、要介護認定の更新で非該当又は要支援と認定された場合、または要介護１～２と認定された場合で、保険者に意見を求め、継続入所の必要が無いと判断された場合は、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
＊この場合、所定の期間の経過をもって退所していただくことになります。
・利用者が、お亡くなりになった場合。
③その他・利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合、または、利用者、身元引受人及びその関係者が、当施設の職員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了７日前までに文書で通知いたします。
・利用者が、病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込がない場合、または、入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知のうえ、契約を終了させて頂く場合がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される場合は、お申し出ください。
・止むを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合には、本契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
５、当施設のサービス提供における留意事項（１）虐待の防止について利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に実施しています。
（２）身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行う

ことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。研修を定期的に実施し、身体拘束廃止に向けた取り組みを積極的に行います。
① 緊急性

直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

②非代替性

身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

③一時性

利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場
合は、直ちに身体拘束を解きます。

（３）秘密の保持と個人情報の保護について① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について事業者は、利用者の個人情報について適切な取扱いに努めるものとし、 サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続し、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、利用者の個人情報を用いません。事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。
（４）事故発生時の対応方法について
利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（５）その他留意事項
・面会・外出・外泊・飲酒・喫煙・設備、器具の利用・金銭、貴重品の管理・所持品の持ち込み

・施設外での受診・宗教活動・ボランティアの受入有・実習の受入有６、緊急時の対応方法
ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
緊急連絡先
①

緊急連絡先
②

氏名

住所

続柄電話番号

携帯番号

氏

名

続住所

電話番号

柄

携帯番号

７、非常災害対策
防災責任者を配置のうえ防火体制を組織化し、年２回以上訓練を行っております。
８、サービス内容に関する相談・苦情①当施設ご利用者の相談・苦情担当
責任者 藤 尾 天 右担

当 介護老人福祉施設にいやま荘生活相談員または苦情受付担当者（他意見箱設置有）電

話 ０１９－６７６－５７７７②その他
当施設以外に、下記の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
紫波町役場 長寿介護課

019-672-5257（直通）矢巾町役場健康長寿課長寿支援係（さわやかハウス内）

019-611-2833

盛岡市役所 保健福祉部介護保険課

019-626-7581

花巻市役所 長寿福祉課 高齢福祉係・包括支援係

0198-41-3576

盛岡北部行政事務組合

0195-74-2716

宮古市役所 保健福祉部介護保険課

0193-62-2111

岩手県国民健康保険団体連合会

019-604-6700

岩手県福祉サービス運営適正化委員会

019-637-8871

９、法人の概要
名称・法人種別

社会福祉法人 紫波会

代表者役職・氏名

理事長

本部所在地・電話番号

岩手県紫波郡紫波町桜町字三本木４６番地１

高 橋 國男

０１９－６７６－５７７７
定款の目的に定めた事業

施設・拠点等

１.特別養護老人ホームの経営

１．特別養護老人ホームにいやま荘

２.老人デイサービスセンターの経営

２．特別養護老人ホームにいやま荘

３.老人介護支援センターの経営

桜町ユニット

４.老人短期入所事業の経営

３．にいやま荘デイサービスセンター

５.認知症対応型老人共同生活援助事業の経営

４．あづまね温泉デイサービスセンター

６.障害福祉サービス事業の経営

５．にいやま荘居宅介護支援事業所

７.あづまね温泉保養施設ききょう荘の受託運営

６．地域密着認知症対応型共同生活介護

８.紫波町高齢者生活福祉センターの受託経営
９.紫波町介護予防・日常生活支援総合事業の受託運営

グループホームやすらぎ
７．あづまね温泉保養施設ききょう荘
８．紫波町高齢者生活福祉センター
こもれび
９．ふれあいプラザ赤石
１０．シニアプラザ佐比内令和年月日

介護老人福祉施設ご利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者
所在地

岩手県紫波郡紫波町桜町字三本木４６番地１

名 称

社会福祉法人紫波会

代表者

理事長

高説明者

所 属

介護老人福祉施設にいやま荘

橋國男（特別養護老人ホームにいやま荘）氏 名

私は、本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意します。

〒
利用者

住 所
氏 名

〒
（代理人） 住 所
氏 名