高齢者虐待防止事例分析検討委員会報告書

平成27年度 高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業

高齢者虐待防止事例分析検討委員会報告書（養介護施設従事者等による高齢者虐待防止）

平成
年３月

28

平成28年３月

ご挨拶

公益財団法人東京都福祉保健財団は、公益財団法人となる以前の平成 21 年度から、東京都高齢者権利擁護推進事業を東京都より受託し、高齢者権利擁護支援センターとして、区市町村の職員や地域包括支援センター職員に対する高齢者虐待防止の相談支援及び研修実施業務と、施設・事業所を対象とした高齢者虐待防止研修を行ってきています。
高齢者権利擁護支援センターに寄せられる相談内容は多岐に亘りますが、養介護施設
従事者等による高齢者虐待（いわゆる施設・事業所での虐待）の対応相談件数は年々増えてきています。相談や研修によって権利擁護の意識が高まっていく中で、施設・事業所の方々から「施設独自で虐待防止研修をできないものか」という相談も入ってきます。
そうした相談には、研修資料の配布や紹介を行ってきましたが、近年さらに「30 分程
度の勉強会で使えるまとまった資料が欲しい」「事例で学べる資料が欲しい」という新たなニーズに応えていく必要があると感じるようになりました。そこで、当財団の自主的な事業として、外部委員の参画のもと「高齢者虐待防止事例分析検討委員会」を設置
し、施設・事業所での高齢者虐待防止の取組み状況を調査して、施設・事業所内で活用できる虐待防止の普及啓発小冊子を作成することとしました。
本報告書は、小冊子作成に至る経緯を説明し、その活用について方法の一例を示しています。
本事業に取組む過程で、厚生労働省から平成 27 年 11 月 13 日老発 1113 第 1 号「養介護施設従事者等による高齢者虐待の再発防止及び有料老人ホームに対する指導の徹
底等について(通知)」が発出され、高齢者虐待の未然防止として、「養介護施設等が自ら企画した研修を定期的に実施すること」が示されましたが、まさに当財団が自主的かつ継続的に取組んできたことが追認されるように感じ、検討にもより力が入りました。
東京都内の平成 26 年度の養介護施設従事者等による通報・相談件数は 82 件、高齢者虐待と判断があった施設・事業者数は 30 件、虐待を受けた高齢者の人数は 139 人でした。厚生労働省は、平成 28 年 2 月 19 日老発 0219 第 1 号において、「虐待防止対応の体制整備が進んでいる市町村ほど、高齢者人口当たりの虐待判断件数が多い」と分析していますが、まさに東京都内でも高齢者虐待防止の機運はより高まってきています。
完成した小冊子が、これから高齢者虐待防止に取組む施設・事業所の皆様を支え、そして施設・事業所を利用する高齢者やその家族の皆様の笑顔につながってくれることを祈っています。

公益財団法人東京都福祉保健財団
理事長

野口

宏幸

は

じ め

に

「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」が制定、施行されて間もなく１０年を迎えます。この間、介護施設における虐待通報はゆるやかに増えているとの報告があります。厚生労働省は、その通知で「虐待防止対応の体制整備が進んでいる市町村ほど、高齢者人口当たりの虐待判断件数が多い」と発表していますが、
なぜ体制整備が進むと虐待と判断される件数が増えるのかの分析はされていないようです。そもそも虐待と判断される実数が増えているのか、それとも関係者の意識の高まりにより通報が増えたのか、それは今後の研究・分析を待たねばなりませんが、個人的な見解を申し上げれば、関係者の意識の高まりが通報を増やしたということであって欲しいと思っております。
かつては「虐待」というと「重傷を負って、緊急」というような印象があったかもしれません。しかし、虐待が「人間の尊厳を冒される行為」であることを考えれば、どの時点からでも問題に気づく糸口があると思います。これからの時代は「虐待が重度化し行き着いたところの発見」ではなく、その早期発見と未然防止に力を注いでいくことになるはずです。養介護施設等の職員や、一般市民の意識の高まりが虐待通報件数を上げたとすれば、「その目標に近づいた」と言っても良いのではないでしょうか。
本検討委員会で行った会議では、さまざまな職種、立場の方々が臨席されており、多くの意見交換がなされました。経験豊かな方々の有益な討議がなされ、興味深い議論も数々ありました。そして「施設における虐待防止」を討議するうちに見えてきたのは、「一人ひとりの人間が、いかに職種、立場を超えて相手を敬えるか」ということでした。
この討議の結晶が、高齢者本人、家族、養介護施設等の職員、また様々な職場、一般
市民に享受され、高齢者虐待の防止へ結実することを願ってやみません。
最後になりましたが、検討委員会に御参加いただいた、各検討委員の皆様の御協力と御尽力により、このたびの小冊子が出来上がったことを御礼申し上げます。

高齢者虐待防止事例分析検討委員会
委員長

竹内

真弓

目 次
第１章

高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業について

１ 高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業の概要 .................... 1（１）事業全体の概要 .................................................. 1（２）各年度の事業内容 ................................................ 1

２ 高齢者虐待防止事例分析検討委員会について ........................... 4（１）高齢者虐待防止事例分析検討委員会の設置 ............................. 4（２）高齢者虐待防止事例分析検討委員会による検討 .......................... 4第２章

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の取組み事例ヒアリング調査
結果報告

１

ヒアリング調査概要 ............................................... 5（１）ヒアリング調査方法 .............................................. 5（２）ヒアリング調査項目 .............................................. 5２

ヒアリング調査結果 ............................................... 7

第３章

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の現状と背景・要因

１ 厚生労働省老人保健健康増進等事業における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の背景・要因と課題.................................. 14
２ 高齢者虐待防止事例分析検討委員会における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の背景・要因のまとめ ................................ 18
第４章

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のポイント

１ 厚生労働省老人保健健康増進等事業における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のポイント ......................................... 19
２ 養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の取組み事例ヒアリング調査結果の高齢者虐待予防の分類キーワード ................................... 22
３ 養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の取組み事例ヒアリング調査結果の虐待予防の取組みのまとめ ......................................... 22
第５章

小冊子『
「その人らしさ」を大切にしたケアをめざして』の作成

１ 目的と活用方法 ................................................. 24
２ 構成........................................................... 25
３ 掲載内容の選別とインターネットリンクによる参考文献・資料等の紹介 ..... 27
４

デザインやイラストで表現する内容 ................................. 31

５

頒布方法 ....................................................... 33

今後に向けて ........................................................ 34

参考資料
１

–ヒアリング調査協力施設・事業所の参考資料 ..................... 35

各ヒアリング調査協力施設・事業所のヒアリング調査結果 ............... 35
調査結果（基本情報シート等） ........... 36（１）ケアセンター成瀬デイサービス
資料①

介護職員技術チェックリスト ................................. 42

資料②

インシデント（ヒヤリハット）報告書 .......................... 65

資料③

事故報告書 ............................................... 66

資料④

研修振り返りシート ........................................ 68

資料⑤

ボランティア研修会 ........................................ 69

資料⑥

ボランティア意見交換会報告書 ............................... 71（２）デイサービス悠花

調査結果（基本情報シート等） ..................... 72

資料①

日報書式（ヒヤリハット付） ................................. 78

資料②

役割マトリックス表 ........................................ 80（３）蒲田高齢者在宅サービスセンター
資料①

調査結果（基本情報シート等） ......... 81

ヒヤリハット報告書 ........................................ 86（４）グループホーム杏友苑

調査結果（基本情報シート等） .................. 87①職員目標シート ................................................ 92②ヒヤリハット報告書 ............................................. 93（５）特別養護老人ホームあさひ苑

調査結果（基本情報シート等） ............. 94①ヒヤリ・ハット事故報告書 ....................................... 100②ヒヤリ・ハット発生件数分析書式 .................................. 101（６）特別養護老人ホームあゆみえん

調査結果（基本情報シート等） .......... 102①施設内における高齢者虐待防止アンケート（早期発見チェックリスト） ..... 106②施設内における高齢者虐待防止アンケート（職員セルフチェックリスト） ... 108

２ 高齢者虐待防止事例分析検討委員会設置要領 ................................ 111
３ 「高齢者虐待防止事例分析検討委員会」検討委員等一覧 .................. 113

第１章 高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業について
１

高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業の概要（１）事業全体の概要
公益財団法人東京都福祉保健財団（以下「当財団」という。）は、自主事業として「高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業」を、平成 26 年度から平成 27 年度にかけて、二つの事業を実施しました。

表 1-1

事業全体の概要

Ｎｏ

実施年度

①

平成 26 年度②

平成 26 年度から 27 年度

実施内容
養護者による高齢者虐待対応に必要な法令及びマニュアル等を整理した参考資料集の作成
養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための取組み事例調査研究（２）各年度の事業内容①

養護者による高齢者虐待対応に必要な法令及びマニュアル等を整理した参考資料集の作成（平成 26 年度）

高齢者虐待対応に従事する区市町村職員や地域包括支援センター職員が参考にできるマ
ニュアルや手引きが複数に分かれていることから、内容を抜粋し、高齢者虐待対応の流れに沿ってまとめ直し、一冊の参考資料集を作成しました。一冊に集約されたことにより、関連法令や制度を参照しやすくしました。

表 1-2
○

事業の内容

「区市町村職員・地域包括支援センター職員 必携 高齢者の権利擁護と虐待対応 お役
立ち帳」として作成し、東京都高齢者権利擁護推進事業における研修・相談支援事業
等で活用○

都内区市町村高齢者虐待対応所管及び地域包括支援センター等に配付。東京都高齢者
権利擁護推進事業における研修資料として受講者へ配付（平成 26 年度約 1400 部、平成 27 年度も継続配付）○

当財団ホームページからのダウンロードによる普及

表 1-3
○

事業の効果（ねらい）

適切な高齢者虐待対応に求められる基本的知識の整理及び根拠の確認が容易に行えることによる高齢者虐待対応を行う区市町村等職員への支援○

東京都高齢者権利擁護推進事業における研修事業の運営強化（研修資料としての活用）

－1－

－2－

平成２７年度高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業の概要

の最終調整
印刷・製本

小冊子、および課
題と提言の最終案の事前郵送

追加ヒアリングの実施（必要時）と結果の事前郵送

小冊子の具体的内容案の検討

小冊子レイアウト案の検討

委員へ事前郵送

報告書の内容の検討・決定

案の検討

課題の整理案に対する検討

スケジュールの確認

ヒアリング結果を小冊子最終案の検討・決定
追加ヒアリングの課題の整理

２回・３回（８月２２日）
分析課題の確定事業概要の説明

委員会決定を受けて小冊子に盛り込めない制度上の課題と提言をまとめる。

るのか」について、組織的に学べるものを作成する。

５回（１月１２日）

るものとして作成する。

虐待防止の基礎知識だけでなく、「どうしたら虐待をせずに尊厳を守るケアが提供でき

４回（１１月９日）

高齢者虐待防止事例分析検討委員会で行った小冊子作成の目的、検討の過程がわか保険者である区市町村職員が行う集団指導（研修）でも使用できる小冊子を目指す。

１回（６月８日）

年間スケジュール

財団ホームページにも掲載。

施設職員個人でも、グループでも自主学習できる小冊子を作成する。

理論だけでなく、具体的な実践が紹介されているものを作成する。

都内区市町村、道府県へ頒布予定。

東京都高齢者権利擁護推進事業の研修資料として頒布。財団ホームページにも掲載。

報告書のイメージ（案）○保険者及び各養介護施設等が行う高齢者虐待防止研修の支援○養介護施設従事者等による高齢者虐待の未然防止○養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための取組み事例調査研究（平成２６年度～２７年度）
高齢者虐待防止に向けた、事業所・施設または法人での実践的な取組み事例について調査を実施し、事例を集積（平成 26 年度）。取組事例の調査結果については、各専門有識者により構成された「高齢者虐待防止事例分析検討委員会」を設置し、課題の整理及び検討を行う。なお、検討の成果をまとめた「養介護施設従事者等による高齢者者虐待防止の普及啓発小冊子」を作成する（平成 27 年度）。

小冊子のイメージ（案）○適切な高齢者虐待対応に求められる、基本的知識の整理及び根拠の確認が容易に行えることによる、高齢者虐待対応を行う区市町村等職員への支援○東京都高齢者権利擁護推進事業における研修事業の運営
強化（研修資料としての活用）○養護者による高齢者虐待対応に必要な法令及びマニュアル等を整理した参考資料集の作成（平成２６年度）「区市町村職員・地域包括支援センター職員 必携 高齢者の権利擁護と虐待対応 お役立ち帳」を作成。東京都高齢者推進事業
における研修等で活用。また、都内区市町村高齢者虐待対応所管及び地域包括支援センター等に頒布した（平成２６年度約１４００部頒布。平成２７年度も頒布継続）。

効果（ねらい）「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」第 20 条に規定されている、養介護施設従事者等による「高齢者虐待防止等のための適切な措置」に資することを目的とする。また、実施にあたり、当財団の事業目的の一つである「事業者等の運営支援」の役割も果たしていく。

事業内容

目的

委員会

事務局

②

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための取組み事例調査研究（平成 26 年度・27 年度）「養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための取組み事例調査研究事業」（以下「本事業」という。）は、「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（以下「高齢者虐待防止法」という。）第 20 条（表１－４参照）に規定されている、「養介護施設従事者等による高齢者虐待防止等のための措置」に資すること、および、当財団の主な事業の一つである「事業者等の運営を支援する」ことを目的に実施しました。
また、養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のために、施設・事業所が何をすべきなのか、具体的な取組み例を伝えることにより、施設・事業所内が自ら研修を企画し、実施できるよう支援していくことを具体的な目標として、実施しました。

表 1-4

高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律

第 20 条（養介護施設従事者等による高齢者虐待の防止等のための措置）
養介護施設の設置者又は養介護事業を行う者は、養介護施設従事者等の研修の実施、当該
養介護施設に入所し、その他当該養介護施設を利用し、又は当該養介護事業に係るサービスの提供を受ける高齢者及びその家族からの苦情の処理の体制の整備その他の養介護施設従事者等による高齢者虐待の防止等のための措置を講ずるものとする。

表 1-5
○

本事業の内容高齢者虐待防止に向けた、事業所・施設または法人での実践的な取組み事例について
ヒアリング調査を実施し、取組み事例を集積（平成 26 年度）○

専門有識者により構成された「高齢者虐待防止事例分析検討委員会」（以下「検討委員会」という。）を設置し、平成 26 年度に集積された取組み事例の分析を通じた、高齢者虐待防止における課題の整理及び検討を実施（平成 27 年度）○

検討の成果をまとめた「養介護施設従事者等による高齢者者虐待防止の普及啓発小冊子」（以下「小冊子」という。）を作成（平成 27 年度）－3－２．高齢者虐待防止事例分析検討委員会について（１） 検討委員会の設置検討委員会を設置するにあたり、医師、弁護士、身体拘束廃止や認知症ケア、リスクマ
ネジメント、ケアマネジメント、権利擁護、施設管理、施設看護の専門有識者や、行政、
地域包括支援センターの専門職、家族の立場での識者に委員就任を依頼し、「高齢者虐待防止事例分析検討委員会設置要領」（以下「設置要領」という。）に基づいて運営しました。（設置要領、委員一覧は本報告書「参考資料」を参照）（２） 検討委員会による検討
平成 27 年度において、計 5 回の検討委員会を下記の日程で開催しました。

表 1-6

高齢者虐待防止事例分析検討委員会の経過等

検討委員会

日時

主な検討事項
高齢者虐待に係る研修支援・調査研究事業について

第1回

平成 27 年

検討委員会の基本的な考え方及び検討の進め方の検討と決定

6 月 8 日(月)ヒアリング調査概要報告
普及啓発小冊子・事業報告書のイメージについて

第2回

平成 27 年8 月 22 日(土)ヒアリング調査結果の要点説明
ヒアリング調査結果の内容・追加質問に関する意見及び質疑
今後の意見集約方法について
ヒアリング調査結果のまとめ方及びキーワード分類について

第3回

平成 27 年

普及啓発小冊子イメージ案について

8 月 22 日(土)委員からのご意見及び質疑、ご提案検討委員会の成果物について

第4回

平成 27 年
11 月 9 日(月)追加ヒアリング結果の要点説明
普及啓発小冊子（案）の構成及びレイアウト案の説明
委員からのご意見及び質疑
普及啓発小冊子（案）のコンセプトについて

第5回

平成 28 年1 月 12 日(月)イラストレーター及びデザイナーへの依頼について
普及啓発小冊子（案）の内容について
事業報告書の内容について
委員からのご意見及び質疑＊1

会場は、全 5 回ともに東京都福祉保健財団で実施しました。

＊2

第 1 回から第 5 回までの検討委員会の議事録は、当財団のホームページよりダウンロードできます。

http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html－4－

第２章 養介護施設従事者等による虐待防止取組み事例ヒアリング調査結果報告１

ヒアリング調査概要（１）ヒアリング調査方法
平成 25 年度東京都高齢者権利擁護推進事業「介護サービス事業管理者高齢者権利擁護研
修」の研修後取組みアンケートの回答内容等から、ヒアリング調査対象施設・事業所（以下「ヒアリング調査対象施設等」という。）を選定しました。選定にあたり、より具体的な取組みの報告がある施設・事業所の中から、多様な種別の施設・事業所へのヒアリング調査が行えるよう留意しました。
平成 26 年 9 月下旬から平成 27 年 2 月中旬にかけて、以下の施設・事業者（計 7 か所）のアンケート回答者及び管理者から、訪問によるヒアリング調査を行いました。調査方法は、
約１時間のヒアリングシートに沿った半構造化面接の形式で実施しました。

表 2-1

ヒアリング調査概要

調査時期：平成 26 年 9 月下旬から平成 27 年 2 月中旬
調査方法：ヒアリングシートに沿った半構造化面接
調査時間：約 1 時間
調査対象施設等
入所系施設
特別養護老人ホーム
第２育秀苑
あさひ苑
あゆみえん
認知症対応型共同生活介護
杏友苑

4 か所
3 か所
練馬区
府中市
青梅市
1 か所
足立区

通所系事業所
3 か所
認知症対応型通所介護
2 か所
デイサービス悠花
西東京市
蒲田高齢者在宅ｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ
大田区
通所介護
ケアセンター成瀬

1 か所
町田市（２）ヒアリング調査項目についてヒアリング調査項目の選定にあたっては、高齢者虐待防止法第 20 条に定めてられている①研修の実施②苦情処理体制の整備③その他養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための措置の三つの分類について、以下に示す「参考資料」を参考にして、整理の上、選定しました。
（表
2-2～表 2-4）
【参考資料】○ 社団法人日本社会福祉士会（2012）『市町村・都道府県のための養介護施設従事者等による高齢者虐待対応の手引き』中央法規出版，p92○ 平成 27 年度東京都高齢者権利擁護推進事業「介護サービス事業管理者高齢者権利擁護研修」
研修資料「明日から取組んでみよう 虐待防止取組み案リスト」及び「施設での取組み例」（公益財団法人 東京都福祉保健財団 高齢者権利擁護支援センター作成）○ 東京都健康長寿医療センター研究所（東京都老人総合研究所）作成「養介護施設従事者等による高齢者虐待対応 帳票類等 様式 11-1 職員質問票」（東京都高齢者権利擁護研修養介護施設従事者等による高齢者虐待対応研修資料より）

－5－

○

○

表 2-2
No.
1

平成 23 年度東京都高齢者権利擁護推進事業 東京都区市町村職員等高齢者権利擁護研修「養介護施設従事者等による高齢者虐待対応研修」講義資料『虐待を行った職員の背景要因（例）』（（社）日本社会福祉士会編『市町村・都道府県のための養介護施設従事者等による高齢者虐待対応の手引き』平成 24 年 3 月、p.94 に掲載）
平成 27 年度東京都高齢者権利擁護推進事業「介護サービス事業管理者高齢者権利擁護研修」
における研修後『高齢者虐待防止取組み報告』に対する報告項目（取組みのきっかけ、取組
みの具体的内容、取組みの工夫点、取組みに対する職員の反応・気づき）① 研修を実施する防止の取組み例

介護サービス事業管理者研

研修内容を職員へ伝達する（高齢者虐待防止や身体拘束廃修の伝達止の理解の促進）2

権利擁護意識の醸成

3

他施設見学による意識向上

4

内部研修の工夫

5

研修の企画体制

6

外部研修の受講推奨

人権や権利擁護の意識を根付かせるために机上の知識以外にも研修等を工夫する
職員が他施設の見学をする機会を提供し、根拠をもった利
用者本位のケアについての意識を高める
内部研修は、全ての職員が受けられるように同様の内容を複数回実施する等工夫する
職員が自ら行いたい、受講したい研修を企画することができるような体制をつくる
外部研修を受けやすい体制をつくる
研修報告書に、受講した内容について自分で考えてまとめ7

研修報告書の工夫る欄を設けるなど、研修の受講や伝達にやりがいをもたせる

8

研修の伝達・実践システム

表 2-3
No.

研修で得た知識や技術を職場で伝達し、実際に取組む機会を設け、研修受講にやりがいをもたせる② 苦情処理体制を整備する防止の取組み例
利用者懇談会や家族懇談会など利用者や家族が意見を言

1

利用者や家族の意見反映

いやすい仕組みを整備した上で、課題把握を行い、事業
所・施設運営に反映させる

2

苦情対応体制の整備・見直し

声があがりやすくするための工夫や、対応状況について公表する等の工夫を行う－6－

表 2-4③ その他の養介護施設従事者等による高齢者虐待の防止のための措置を講じる

No.

防止の取組み例

知識・技術（認知症ケア・身介護、認知症ケア、身体拘束廃止などの知識や技術を習

体拘束廃止を含む）の習得得できるようにする2

倫理についての理解

倫理や法令遵守の必要性を理解できるようにする

3

施設介護の方針の明確化

1

4

高齢者一人ひとりに合った介護方針の検討施設として職員にあるべき高齢者介護の姿を示し、職員が介護の方針を決めることができるようにする
アセスメント、サービス担当者会議でのケアプラン検討などが不十分にならないような取組み、介護の内容が高齢者のニーズを反映したものにする
アセスメント、ケアプラン作成、サービス担当者会議、

5

介護の質の担保

モニタリングなどを通して、チームケアを行う体制を整備する
施設管理者が現場職員の意見を聞くなど、施設経営への6

運営への参加と業務の改善参加を促し、施設・事業所内の各委員会への参加の機会を設け、業務改善の仕組みを整備する
建物の構造上の問題、設備、福祉用具などの問題を解消

7

建物の構造、設備等の改善し、適切な介護を行えるようにする等、職員の介護負担
を軽減する

8

業務負担の問題への対策

9

相談体制の整備10

処遇面での課題11

身体拘束の廃止

身体拘束廃止に向けた取組みを行う

12

その他

その他、虐待の未然防止のための全体的な取組みを行う

２

職員の業務負担の把握や軽減するための取組みを行う
職員が業務上の悩みなどを相談するための体制を整備す
る
給与、昇給、昇進などの処遇問題の改善、有給休暇を取りづらいなど処遇面での不満に対応する

高齢者虐待防止取組み事例ヒアリング調査結果「ヒアリング調査により把握された主な実態」、「ヒアリング調査で把握した特徴的な取組み」についてまとめると、以下の表 2-5～表 2-8 のようになります。今回のヒアリング調
査では「研修報告書の工夫」「苦情対応体制の整備・見直し」や「身体拘束廃止への対策」
については、「特に工夫をしていない」との回答が多く、実態を十分に把握することができませんでした。
なお、ヒアリング調査を実施した各施設・事業所での取組み内容については、本報告書の参考資料（35 頁から）に掲載しています。高齢者虐待防止に資する取組みの実態と各種資料等（様式やチェックリスト等）についても把握・収集し、同様に掲載しています。

－7－

表 2-5

ヒアリング調査により把握された主な実態
内容

詳細

介護サービス事業管理者
研修の伝達研修の実施

主に、定例的な会議の中で伝達研修が実施されていた。
「虐待の芽
チェックリスト」を活用して行われる伝達研修が多かった。

虐待の 芽チ ェッ クリ スト の活用

職員の「気づき」や「業務の振り返り」の機会となっている。
「年 3 回実施」や「独自設問追加」などの独自の工夫がみられた。

内部研修の工夫

全職員が集まる会議（毎月）を活用して内部研修を行っていた。
「宿題形式」で職員が講師を務め、学びを深める工夫がみられた。

外部研修の受講

研修企画

利用者 家族 や関 係者 の意 見
反映

職員の知識・技術の向上

介護方針の検討

介護の質の担保（第三者評価）ヒヤリハットへの対応

業務負担への対策

自治体内の事業者連絡会主催の研修等を活用する施設・事業所があった。
パート・アルバイト等の職員にも組織として受講勧奨する工夫がみられた。他施設や同法人内の施設見学も「気づき等」を得る外部研修として実施されていた。
職員個人の「（半年後、1 年後、5 年後等）どのような職員になりたいか」というイメージを把握し、到達するための研修を企画する工夫がみられた。
第三者評価の当事者意見を参考にして、ケアや運営が検討されていた。
ケアマネジャーや利用者家族との懇談会を行い、ケアの情報交換を行う工夫があった。
知識・技術の到達度を把握して管理者と共に今後のスキルアップ
を検討する「介護職員技術チェックリスト」や「センター方式のシート」を活用した観察技術を高める機会、教える側も教わる側もぶれないような OJT を意識した「チャレンジプラン・ワークプラン」の作成等の工夫や、管理者としての対応上の工夫等がみられた。
ケース検討会を定例・随時開催し、介護方針を全体で検討していた。
「センター方式のシート」をアセスメントツールとして活用する工夫があった。
ボランティア等の意見を取り入れ、体制整備に活かす工夫がみられた。
第三者評価の指摘が体制整備やケア改善の契機になっている。
評価結果を根拠にして、虐待防止に取組む施設・事業所があった。
様式や実施方法、分析に悩む施設・事業者が多かった。
「虐待の芽」と思われるような報告もあり、虐待防止との関連にも悩んでいた
実態があった。
困った時に、職員自らが SOS を出せる、管理者や同僚がサポートできる環境づくりが行われていた。
「産業医」による勤務状況チェ
ックという工夫があった。

職員からの相談体制の整備

職員が業務上の悩みを相談する機会を管理者が意図的に設けていた。管理者には相談できない職員への相談体制も工夫されていた。

人事考課

人事考課としての一般的な評価だけではなく、職員の業務状況、スキル、悩み等の把握や相談の機会としても行われていた。

処遇改善

人事考課により職員の意見を処遇に反映していた。
超過勤務を分析し、勤務体制や処遇等の見直しを組織的に行う工夫があった。

－8－表 2-6
No

ヒアリング調査で把握した特徴的な取組み～研修を実施する～ヒアリング項目

No
1

2

3

4

5
1

介護サービス事
業管理者研修の
伝達

6

7

8

9

10

1
2

権利擁護意識の醸成

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み
30 分以上の研修では勤務中・勤務後に参加しづらい現状があったため、全職員が参加しやすいように、30 分
程度のミニ研修で伝達している。
伝達研修用の説明資料を用いて虐待のとらえ方を説明
後、「虐待の芽チェックリスト」を行っている。
「虐待の芽チェックリスト」については、虐待や不適切なケアの認識をもって実施したほうが理解も深まりやすい。
「虐待の芽チェックリスト」は年 3 回実施し、フロア別に集計した数値や傾向のフィードバックを職員に提供している。数値が明確になることで、目標設定がしやすくなり、次の機会までにどうすれば良いかを考える
きっかけになっている。年に 1 回人事異動があり、実態は把握できても成果や変化は見えにくい実情もある。
「虐待の芽チェックリスト」の結果を集計し、「施設、フロア、チーム」のレベルで傾向を把握の上、目標設定をして、問題を改善できるよう取組んでいる。
「虐待の芽チェックリスト」の実施を、「認知症対応・
権利擁護・接遇（「虐待の芽チェックリスト」使用を含む）」として、施設の事業計画に位置付けている。
「虐待の芽チェックリスト」の結果を管理者が職員に報告している。その際に、言葉づかいやプライバシーについて職員が葛藤することが多く、それに対して、管理者としてアドバイスをしている。
「虐待の芽チェックリスト」の結果を第三者評価の結果と比較し、施設として取組むべき課題（プライバシー
保護など）を明確化して重点的に取組んでいる。
職員の気づきを促し、虐待を早期に発見するための「早期発見チェックリスト」を作成し、実施している。サー
ビスの質向上や利用者のアセスメントにも役立っている。
虐待防止のための業務の振り返りとして、「虐待の芽チェックリスト」に独自に設問を追加した「職員セルフチェックリスト」を実施している。また、各リストで課題を把握した際に、改善策を検討・計画するシートも作成している。
「虐待の芽チェックリスト」を事前配布し、30 分程度のミニ研修を行っている。「虐待の芽チェックリスト」
より、認知症の人の BPSD への対応や馴れ合いによる言
葉づかいやプライバシーの問題等を把握し、対応をし
ている。

入所系

通所系
〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

外部講師を招き、虐待防止のための権利擁護研修を行

〇

っている。
「虐待の芽チェックリスト」の振り返りを、各会議（職2

員会議、フロア会議、管理者会議等）で行い、虐待に対する職員の共通認識が持てるように取組んでいる。

－9－

〇

〇

No

ヒアリング項目No

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み

入所系

通所系

管理者より事業者連絡会を通じて関わりのある事業
3

他施設見学による意識向上

1

所へ見学を依頼し、職員が定期的に他の施設に見学に行っている。職員は、施設見学で得た知識や情報〇を自施設で活かしている。
小規模事業所のメリットを活かし、全職員が参加で
1

きる月１回の「職員会議」（2 時間～2 時間半）を開〇

催し、運営やケアのあり方、勉強会まで多岐にわたるテーマと方法で様々な検討を行っている。
月 1 回の勉強会では、毎回、全職員に「宿題」を提示

4

内部研修の工夫2

して次の会で報告してもらうようにしている。調べ〇たことをまとめたり、互いに報告しあったりすることで、ケアの知識・技術の向上に役立っている。
全職員が参加する「全体会議」を毎月開催し、ケース

3の共有・方針検討、伝達研修等を実施している。内部〇

研修は「全体会議」を活用し、外部研修、施設内研修、
法人研修の内容を受講者が伝達している。
職員一人ひとりに半年後または１年後、「自分がど1のような職員になっていたいか」を提示してもら〇

い、提示された内容に沿う研修を企画している。
5

研修の企画システム

人事考課において、「介護職員技術チェックリスト」
2を用いて自らの技術や知識の到達度を管理者と確認〇をする機会をつくっている。その機会を通じて、個々の研修計画を策定している。
正規職員だけでなく、非正規職員やパート・アルバ

1

イトの職員にも外部研修が受講できるように予算措〇置や勤務上の配慮をしている。
6

外部研修の受講
推奨

2

3

7

研修報告書の工夫

１18

研修の伝達・実
践システム
2

管理者や施設長が市内の事業者連絡会に積極的に参〇加し、外部研修の情報を収集、職員に提供している。
市内で外部研修が受講できる機会として、市の介護〇人材開発センターの研修を活用している。
（研修報告書を作成している施設・事業所はあったが、特に工夫はしていないという回答であった）
全職員が参加する月１回の職員会議において、外部〇

研修参加者の報告の場を設けている。
「虐待の芽チェックリスト」の活用など、研修で得たツールを活用している。

－ 10 －〇〇

表 2-7 ヒアリング調査で把握した特徴的な取組み～ 苦情処理体制を整備する～
No

1

2

ヒアリング項目

利用者・関係者の意見反映

苦情対応体制の整備・見直しNo

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み

1

担当ケアマネジャーや利用者の家族との懇談会を開
催し、出された意見を、利用者へのケアや事業所運
営に反映させている。

2

第三者評価の当事者意見から課題を把握し、施設運営に反映させている。

1（苦情受付窓口の設置以外に、特に工夫をしている
事例はみられなかった）

入所系

通所系

〇

〇

表 2-8 ヒアリング調査で把握した特徴的な取組み～高齢者虐待防止のための措置を講じる～
No

ヒアリング項目No

1

1

知識・技術（認知症ケア・身体拘束廃止を含
む）の習得

2

3

4

2

3

倫理についての理解

施設介護の方針の明確化

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み
事業所開設後、技術だけでなく知識や接遇、心構えなども含めた 400 項目以上のチェック事項で構成されている「介護職員技術チェックリスト」を作成。
リストを活用して、職員の知識・技術の到達度を把握している。
毎月 1 名の利用者について、介護方針を全職員で検討する機会を設けている。検討の際にはセンター方式のシート（「私の姿と気持ちシート」）をアセスメ
ントツールとして用いて、利用者の気持ちに気づき、観察技術を高める取組みを行っている。
育成担当職員を設け、「チャレンジプラン・ワーク
プラン」を作成し、教える側も教わる側も目的がぶれないような育成を意識し、OJT を行っている。
認知症の利用者の BPSD への対応については、管理者が職員に「すぐに SOS を言うように」と呼びかけ、職員交替や休憩など、職員が気持ちを落ち着かせることができる時間をつくるようにしている。

入所系

通所系

〇

〇

〇

〇

1

専門職の倫理を勉強する機会を年間の内部研修に盛り込んでいる。

1

法人の理念や方針がわかる DVD を用意して、新人職員研修で活用している。

〇

2

もともと地域のボランティアが立ち上げた施設であるため、ボランティア代表者が理事になっており、日頃からボランティア代表理事としてケアの中に入って、職員に理念や方針を伝えている。

〇－ 11 －

〇

〇

No

4

ヒアリング項目

高齢者一人ひとりに合った
介護方針の検討No

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み

1

毎月１名の利用者について、介護方針を職員全員で検討し、状態の変化等を確認している。

2

3

１

２

5

介護の質の
担保対策

3

4

1

6

運営への参加と業務改善の仕組みづくり2

3

4

7

建物の構造、設備等の改善1

利用者への支援が難しい状況を管理者が把握した場合に、15 分程度のデイ会議を随時開催し、ケース（1～2ケース程度）の情報共有や対応方針を検討している。
ケアプランや個別介護計画の検討において、センター方式のシートをアセスメントツールとして用いている。
第三者評価の結果を踏まえて、ヒヤリハットや記録様式の改善を行っている。
施設内に常にボランティアがいる。ボランティアが法人理事である場合もあり、職員のケアや対応に意見をもらっている。
毎月１名の利用者について、介護方針を全員で検討する。状態像が変化した事例やケアに「行き詰まり」（入浴介助が多い）を感じている事例が取り上げられ、ケアについての意見交換や方針を検討している。
ボランティアや併設事業所の職員、施設職員等の様々な声をケアに活かすように努めている。
「家族による
介護ではなく、有料サービスを契約して提供している
プロとしての意識」について管理者が伝えている。
ヒヤリハットを終礼で口頭報告し、その場で随時、対応策を検討している。記録は日報に記入欄を設けて随時記録する。１か月間の日報からヒヤリハット報告をまとめて、月一回の会議で対応策を再度検討・共有している。目安箱的なヒヤリハットの限界（集まらない、記録の負担、即時性等）を感じて、現在の仕組みを考えた。
ヒヤリハットの記録用紙をリスクマネジメント委員会で検討して様式を工夫している。ヒヤリハットの内容を分析し、分類化を行い簡略化することで、報告をしやすくしている。
ヒヤリハット報告をエクセルに入力し、フロア別や内容別に比較可能なデータ分析を行って傾向を把握している。
ヒヤリハットの書式や仕組み、集計、分析について、委員会等で長期間検討し、体制を整備している。現在は、ヒヤリハットの活用方法、及び「虐待の芽チェッ
クリスト」との関連について検討事項となっている。
福祉用具委員会を設置し、個々の利用者に即した福祉用具の導入・購入について検討、積極的に取り入れている。

－ 12 －

入所系

通所系
〇

〇

〇

○

○

○

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

No

8

9

ヒアリング項目

業務負担の問題への対策運営への参加と業務改善の仕組みづくりNo

ヒアリング調査対象施設・事業所の特徴的な取組み

1

職員のメンタルヘルスを配慮し、定期的に産業医に勤務状況を確認し、個別相談に応じている。

○

2

事業所として、職員が「助けてほしい」「精神的に限界なので代わってほしい」と管理者や同僚にヘルプを求められるような環境づくりに取組んでいる。

〇

１「介護職員技術チェックリスト」を管理者と一緒に確認しながら、仕事上の悩みを相談している。

○

2

3

10

11

処遇問題への取組み

身体拘束の廃止

人事考課において「自分がどのような職員になっていたいか」を管理者と確認をする際に、仕事上の悩みや職員個人の意識（モチベーション、キャリアアップ意
向、働く意味）等を把握して相談にのっている。
施設長には相談ができないことを副施設長に、副施設長に相談できないことを施設長に相談ができるように、施設長と副施設長が意図的に分担している。

1

法人として職員の超過勤務を分析し、勤務体制の見直しを組織的に行っている。

2

人事考課において職員の意見を処遇に反映している。

１（身体拘束廃止への取組みについて、特に工夫はしていないという回答であった）－ 13 －

入所系

〇

通所系

〇

〇

〇
〇

〇

第３章 養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の現状と背景・要因
１

厚生労働省老人保健健康増進等事業における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の背景・要因と課題

認知症介護研究・研修仙台センター（以下「仙台センター」という。）「養介護施設従事者
等による高齢者虐待の防止及びストレスマネジメント支援に向けた教育システムの開発事
業（平成 19 度老人保健健康増進等事業）」のまとめでは、養介護施設従事者等による高齢者
虐待の背景・要因として、「組織運営」、「チームアプローチ」、「ケアの質」、「倫理観とコン
プライアンス」、「負担・ストレスと組織風土」というカテゴリーで分けられています。

図 3-1

養介護施設従事者等による高齢者虐待の背景要因

認知症介護研究・研修（仙台・東京・大府）センター「高齢者虐待を考える 養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のための事例集」p17（平成 19 年度老人保健健康増進等事業）より引用－ 14 －

これらのカテゴリーは、仙台センターの平成 26 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業（以下「仙台センター平成 26 年度事業」という。）においては、「専門性欠如」、「ストレス過多」、「人間性」、「社会的に無責任」、「業務未改善」、「硬直的閉塞感」という言葉に変化した形でまとめられています。また、新たに、組織だけでなく、職員個人の資質を問うカテゴ
リーが出現しています。仙台センター平成 26 年度事業では、同平成 19 年度事業で示されていた「チームアプローチ」のカテゴリーはありません。しかし、当財団で行う研修事業等
においては、研修受講者の反応が大きい重要なキーワードであることから、検討委員会での検討と承認を経て、本報告書においては仙台センター平成 19 年度事業のカテゴリーを、養介護施設従事者等による高齢者虐待の背景・要因を整理するカテゴリーとすることにしま
した。

図 3-2

虐待の要因

虐待の要因

教育・知識・介護技術等に
関する問題

専門性欠如

職員のストレスや感情コント
ロールの問題ストレス過多虐待を行った職員の性格や
資質の問題

人間性

倫理観や理念の欠如

社会的無責任人員不足や人員配置の問題及び関連する多忙さ

業務未改善

虐待を助長する組織風土や職員間の関係性の悪さ

硬直的閉塞感認知症介護研究・研修仙台センター「高齢者虐待の要因分析と地方自治体の施策推進に関する調査研究事業『高齢者虐待対応の実態と推進のポイント』p42,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ5-5（平成 26
年度老人保健健康増進等事業）」より引用－ 15 －

また、仙台センターの平成 26 年度事業においては、養介護施設従事者等による高齢者虐待の課題として、職員の給与や人員配置基準、求人難等、施設や事業所の努力だけでは解決が難しい問題があることについてまとめられています。

表 3-1

養介護施設等の現状と虐待・権利擁護リスク（求人難）

・ 求人難から採用のハードルが下がっている（適性を把握しての採用が難しい）
・ 慢性的人員不足から、「厳しくして退職されると困る」との雰囲気が生じやすい
・ 全体の教育とともに、個別の教育・指導が必要な例が増えているため、個別指導に労力と人材が必要（職員が利用者と会話ができない、日常的な習慣ができていないなど）
・ 養成校（特に専門学校・短大）の学生の定員充足率が極めて低い
前掲書 p47,佐々木勝則「事業者の立場から②」図表 1-Ⅲ6-1 より一部引用

一方で、同研究では、施設・事業所の人材育成や体質、ケアのシステムに課題があることも、示唆されています。

表 3-2

養介護施設等の現状（人材育成）と虐待・権利侵害リスク

・ 長期的人材育成が不十分（事業所拡充に追いつかない、組織として未成熟、慢性的人材不足から研修に出せない等）
・ 新人研修を十分行わず、すぐ労働力としてしまう傾向があるが、しっかりとした研修の実施が必要・ 尊厳の保持や人権教育が不十分
・ 就職後のキャリア形成の体制が不十分
前掲書 p47,佐々木勝則「事業者の立場から②」図表 1-Ⅲ6-3 より一部引用

図 3-3

養介護施設等の現状（ケアのシステム）と虐待・権利侵害リスク

集団管理
生活日課

業務分担
分業ケア

施設内だけの
生活与えるのみのケア

職員もこれらに縛られてストレスを高めている
前掲書 p47,佐々木勝則「事業者の立場から②」図表 1-Ⅲ6-6 より引用

－ 16 －

検討委員会においても、仙台センターのまとめと同様に、介護保険上の実地指導等から示唆される養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の現状についての課題報告が検討委員
よりありました。その内容を、表 3-3 にまとめました。
表 3-3 調査や指導から浮かび上がる養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の背景・要因

背景的要因

具体例

社会的背景、介・ 介護保険法の人員基準を満たしていても、実際の運営が困難な状況にある

護保険制度上の・ 求人募集をしても応募が少なく、資格や経歴等にかかわらず、応募があれ問題ば即採用となっている

人員不足による・ 超過勤務を前提にシフトが組まれており、職員が常時疲弊している問題

・ 研修を受講させるための人的な余裕がない・ 辞められると困るので、不適切な介護を発見しても注意できない・ ちょっとしたことですぐに辞めてしまうので、教える側のモチベーションが上がらない介護職員個々の・ 倫理感が希薄で、研修を受講していても虐待行為が無くならない

資質の問題

・ 上司の指示に従わない・ ユニットリーダーや主任が、マニュアルを遵守できていない
・ 施設長が施設の運営状況を把握しておらず、全体を統括できていない

施設・事業所と・ 運営基準で定められた各種委員会が開催されていない

しての問題

・ 研修、教育の体制が不十分で、職員の介護技術、知識レベルが向上していない
・ 常勤職員のリーダーよりも経験年数が多い非常勤職員がおり、指揮命令がうまく伝わらない
・ 情報を共有する体制が不十分で、チームケアができていない→相談員が、利用者からの苦情を把握していない→ 「ヒヤリハット」を記入するだけで終わり、事故防止に役立っていない・ 苦情を直接受けた職員だけが対応を強いられる→

法人や組織としてのバックアップがないため、ストレスが溜まる・ 入院時に病院で行なわれていた身体拘束を定められた手順を経ずに、安易に継続されている・ 利用者家族に言われるままに、適切な説明や検討を経ずに身体拘束を行っている
・ 中堅職員が新規施設の立ち上げに回され、若手職員に偏った介護体制が続くことで倫理感覚が麻痺している・ 良識のある職員が声を挙げられない職場環境となっている→

内部告発による虐待通報が増えている－ 17 －

２

検討委員会における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の背景・要因のまとめ検討委員会では、これまでの整理を踏まえ、「教育・知識・介護技術等に関する問題」（厚生労働省発表「平成 25 年度高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律に基づく対応状況等に関する調査結果」表７虐待の発生要因の第１位）の解決に資するものとして、小冊子を作成・活用していくことを確認しました。
そして、次のように高齢者虐待の背景・要因をまとめました。小冊子にはさらに内容を要約した要約版を掲載しています。
表 3-4

小冊子に掲載した養介護施設従事者等による高齢者虐待の背景・要因のまとめ
虐待の背景・要因

組織経営に課題がある

・

経営責任が果たされていない

・

組織設立の理念や組織目標が共有されていない

・

高齢者の尊厳保持より、利益優先の運営体制があるなど、利用者の立場を考えた組織になっていない

チームケアが上手くい
っていない

・

ケアはチームで行うという意識が薄い

・

連携の目的がより良いケアの提供ではなく、職員の人間関係維持に向いている・認知症ケアの専門的知識・技術の習得が十分ではない

・ケアの前提となるアセスメントが十分に行われていない・

一人ひとりの利用者に合わせたケアが提供されていない・ケアの質を高める教育が十分でない

必要な倫理や守るべき法令が理解されていない・人を支援することの意味を考える機会がない

・

虐待・身体拘束に関する意識・知識が不足している

組織のあり方を変えに
くい雰囲気

・

組織として負担やストレスを軽減する取組みをしていない・現状を良しとして、組織を変えていくことに抵抗がある

提供するケアに課題がある－ 18 －

第４章 養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のポイント
１

厚生労働省老人保健健康増進等事業における養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のポイント

仙台センター平成 26 年度事業では、養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のポイン
トとして、以下のようにまとめています。

図 4-1

理念の共有

認知症介護研究・研修仙台センター「高齢者虐待の要因分析と地方自治体の施策推進に関する調査研究事業『高齢者虐待対応の実態と推進のポイント』p43,三瓶徹「事業者の立場か
ら①」図表図表 1-Ⅲ-5-6（平成 26 年度老人保健健康増進等事業）
」より引用

図 4-2

開かれた組織前掲書 p43,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ-5-7 より引用

－ 19 －

図 4-3

職員への対応前掲書 p43,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ-5-8 より引用

検討委員会において、上記の予防のポイントを小冊子の内容に盛り込んでいくことを決定しました。なお、「スーパービジョン」の用語について、人によりイメージが異なる可能性があると意見があり、小冊子ではこの用語を使用せずに、「職場内訓練（ＯＪＴ）」の部分
等に盛り込むことにしました。

図 4-4

リスク管理

前掲書 p44,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ-5-9 より引用

－ 20 －

図 4-5

サービスの質を担保

前掲書 p44,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ-5-10 より引用

仙台センターの平成 26 年度事業では、高齢者虐待の要因に対して、どのような防止の取組みが必要とされるのか、そのキーワードとして「理念の共有」、「開かれた組織」、「職員への対応」、「リスク管理」、「サービスの質を担保」を示しています。

図 4-6

虐待の要因

前掲書 p44,三瓶徹「事業者の立場から①」図表 1-Ⅲ-5-11 より引用

－ 21 －

２

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の取組み事例ヒアリング調査結果の高齢者虐待防止の分類キーワード検討委員会では、図 4-6 のキーワードを踏まえて、本事業で実施したヒアリング調査の結果を、「理念の共有」「リスク管理」「開かれた組織」「職員教育」「職場環境」「個別ケア（認知症ケア）」の６つの「虐待防止のキーワード」に整理しました。

図 4-7

３

ヒアリング調査結果の虐待防止の分類キーワード

ヒアリング調査結果の虐待防止の取組み内容

さらに、検討委員会では、仙台センターの平成 26 年度事業や本事業のヒアリング調査結果を踏まえ、養介護施設従事者等による高齢者虐待防止の６つのキーワードと、高齢者虐待防止の具体的な取組み内容について検討しました。
その結果、「理念の共有」「個別ケア・認知症ケア」「権利擁護意識の確立」「職場内訓練
（OJT）
」
、
「職場外研修（OFF-JT）」「リスク管理」「開かれた組織運営」「ストレス・負担感の軽減」の８つのキーワードに整理し直しました。その上で、それぞれのヒアリング調査結果や検討委員からの意見等を踏まえ、高齢者虐待防止の具体的な取組み内容を表 4-1 にまとめました。
小冊子にはさらに内容を要約した「要約版」を掲載しています。

－ 22 －

表 4-1

養介護施設従事者等による高齢者虐待防止のキーワードと取組み内容のまとめ

キーワード
理念の共有

個別ケア・
認知症ケア

・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・

権利擁護
意識の確立

・
・
・
・
・

職場内訓練
（OJT）

職場外訓練
（OFF-JT）

リスク管理

・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・

開かれた
組織運営

・
・
・
・
・

ストレス・
負担感の軽減

・
・
・

取組み内容
法人理念がわかる教材（映像等）を作成し、新入職員研修等で活用しています
日頃の会議で法人の理念を伝える機会があります
経営層が業務に関わることで、理念を伝える機会があります
職員の個人目標を考える時に、法人理念と照らし合わせています
入居前の暮らしの様子、長年なじんだ習慣や好みを確認しています
認知症の人の「その人らしさ」を知るツール（センター方式、ひもときシートなど）を活用しています
定例の会議でミニ事例検討をしています
利用者の状況が変化した時に臨時で会議をしています
職員が持ち回りで講師になる認知症ケアの勉強会を行っています「虐待の芽チェックリスト」や「虐待予防セルフチェックリスト」を年に何回か行っています
組織の管理者や委員会が中心になって、「虐待の芽チェックリスト」の結果を集計して、比較可能な形（数値化・グラフ化・内容やフロア別の傾向等）にまとめて、話し合い、改善をしています「虐待の芽」の状態に気付いた時に、職員間で声をかけ合い、助け合える関係を構築しています身体拘束が利用者・家族や職員に与える悪影響を確認しています
一人ひとりのモラルを高めるような研修を実施しています
新入職員を教育する担当制の指導者を配置（アドバイザー／プリセプター制）し、指導者向けの研修も実施しています
新入職員に応じた指導ができるよう、アドバイザー・プリセプターに対しての研修を実施しています
よりよいケアを提供できるように、ケアのチェックリスト（「介護職員技術チェック
リスト」
・「業務チェックリスト」など）を作成して、職員が自分のスキルを自ら点検できるようにしています。結果を上司と話し合って共有しています
上司は、１日の半分はケアの現場に入って、実際にケアをやって見せています
利用者やチームの状況等に応じた研修のテーマを設定しています
勤務形態にかかわらず全ての職員が研修に参加できるようにしています
職員の希望や状況に応じて受講する研修を選べるようにしています
定例会議で、外部研修の伝達をする時間（１５分から３０分）を設けています
ヒヤリハットや事故報告を書きやすい書式にしています
提出されたヒヤリハットや事故報告を、すぐに共有できる手順やマニュアルを決め、再発防止に努めています
なぜヒヤリハットや事故が起きたのか、話し合うことで今まで気づけなかったリス
クに気づけるようにしています
感染症対策のマニュアルを作成し、みんなが同じケアができるようにしています
利用者や家族向けのアンケートや交流会の声を、ケアや組織の事業計画に反映しています
福祉サービス第三者評価の結果を活かして運営しています
コミュニティスペースとして、施設の一部を地域住民に開放しています
ボランティアや実習生が、自分の施設のケアをどのように感じたかを把握して活かしています
虐待防止委員会に、家族や地域住民に委員として出席してもらっています
ケアの中での困りごとやストレスを話し合える場をつくり、対応方法を共有しています
職員が困ったり、苛立ったりしている時には、声をかけ合い、ケアの方法を話し合います。時には、交代することもあります
シフトごとの人数や交代時間を見直し、夜勤に負担がかかり過ぎないようにしています
人事考課に関係しない面接を行い、職員の働きやすさの確保に努めています－ 23 －

第５章 小冊子『「その人らしさ」を大切にしたケアをめざして』の作成
１

目的と活用方法

第 3 章で報告した高齢者虐待防止の現状と背景・要因を踏まえた上で、検討委員会では改めて、小冊子『「その人らしさ」を大切にしたケアをめざして』を作成する目的について最
終的な検討を行いました。施設・事業所の努力だけでは解決が難しい制度上の課題解決や虐待防止に関心のない施設・事業所での虐待防止については、本事業で作成する小冊子を用いて実施する研修だけをもって、施設・事業所における高齢者虐待の防止を目指していくことは困難であることを確認しました。
検討委員会で作成する小冊子は、第 3 章でもふれたように「教育・知識・介護技術等に関する問題」（厚生労働省発表

平成 25 年度高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律に基づく対応状況等に関する調査結果 表７ 虐待の発生要因第１位）の解決に資するものを作成していくことになりました。具体的には、以下のとおり、「高齢者虐待防止の基礎知識だけでなく、『どのように高齢者虐待を防ぎ、高齢者の尊厳を護るケアが提供できるのか』について、経営責任を明らかにしつつ、組織的に学べるもの」「理論だけでなく、具体的な実践が紹介されているもの」を目指すこととしました。

表 5-1

小冊子の作成目的・ 教育・知識・介護技術等に関する問題の解決に資するもの
・ 高齢者虐待防止に関心のある（または関心があるが防止方法がわからない）施設・事業所内部での研修実施時に使用できるもの
・ 高齢者虐待防止の基礎知識だけでなく、どのように高齢者虐待を防ぎ高齢者の尊厳を護るケアが提供できるのか、組織的に学べるもの・ 理論だけでなく、具体的な実践が紹介されているもの

また、以下のすべての活用方法が可能な小冊子を作成していくことを決定しました。
表 5-2

想定される活用方法

・ 施設・事業所内で実施する高齢者虐待防止研修での使用（組織としての活用）・ 「養介護施設従事者等」に該当する職員個人が「高齢者虐待防止について」学ぶ場合の使用（個人としての活用）
・ 区市町村が行う集団指導での使用（指導における活用）－ 24 －

２

構成

検討委員会では、演習が可能な事例を提示して虐待防止について考え、解説を読んで学んでいく形式で小冊子を作成していくことを決定しました。
職員個人が関わる事例から解説を始めるか、虐待のとらえ方や法人による経営責任での虐待防止から解説を始めるかについて討議を行い、結果、法人としての虐待防止の責任を明確にしつつ、身近な事例から始めていくこととしました。
最終的に、表 5-3「最終稿での小冊子の構成」の形で完成しました。

－ 25 －

表 5-3

最終稿での小冊子の構成

ページ

タイトル

表紙

「その人らしさ」

内容・意図
小冊子作成の目的を説明。

を大切にしたケアを目指して
1～2

1 なぜ、高齢者虐演習を通じて考えることができるように、「ある事例」と「考待防止に取組む必

えてみよう」（問いかけ）を設定。
「学び、理解しよう」の項

要があるの？

目では、「考えてみよう」の直接の回答ではなく、考えるポイントを説明。「事例その後」では、事例のその後の望まし職員個人が利用者への関わりに虐待が潜んでいたことを気付く事例として提示。

3～4

2 高齢者虐待の考P1～2 の内容についての、より詳しい情報提供ページ。
「虐待

え方と具体例を知の考え方と具体例」、P1 の事例での職員の行動について解説。

ろう
5～6

3 なぜ、高齢者虐「ある事例」の方法で、「虐待防止の背景・要因」を考える

待が起きるの？

ページ。
リーダー職員が虐待を防止していくためには適切なケアの提供体制が必要であると気付く事例として提示。

7～8

4 虐待防止のため「ある事例」の方法で、「虐待防止の背景・要因」を考えるに必要な体制整備

ページ。

を考えよう

リーダー業務を担う職員が介護職員を「具体的に共に考えること」で支えていく必要があること、施設長が「リーダー業
務を担う職員を支える必要性」について気付く事例として提
示。

9～10

5 高齢者虐待の背P5～6 の内容についての、より詳しい情報提供ページ。背景・景・要因と、その予要因にあたる項目を課題として提示し、その課題に関連する防策を知ろう「予防のポイント」をチェック方式で列挙、施設・事業所での具体的取組みに活かせるように提示。

11～12

6 虐待防止の取組

虐待防止の取組みについての本事業のヒアリング調査結果

み例を知ろうをまとめ、カテゴリー別に提示。
施設職員の言葉として示すことで、取組みやすくなるように
工夫。

13～14

7 もしも、虐待に「ある事例」の方法で、「虐待が起きた場合の対応」と「虐気づいたら？

待対応によって、虐待防止・高齢者の尊厳保持のための運営体制の見直しを行っていくこと」を具体的にイメージできる事例として提示。

裏表紙

メッセージ

「虐待防止の意図」を説明／（ＵＲＬの掲載）－ 26 －

職員個人から、管理職や法人が考えるページへと移行する構成

い対応のあり方を提示。

３

掲載内容の選別とインターネットリンクによる参考文献・参考資料等の紹介検討委員会では、施設・事業所の職員が業務に追われ、ストレスフルな状態にあっても「手に取って学びたい」と思えるものを作成していく必要があると考えました。したがって、学ぶべき内容のすべてを小冊子にぎっしりと詰め込んだ形をとるのではなく、ホームページ
上からリンク等を貼って、より深く学べる資料等をダウンロードできるように紹介する形を取ることにしました。リンク先については次のように決定しています。
表 5-4

当財団ホームページに掲載予定の小冊子参考文献・参考資料等のリンク先一覧【１．高齢者虐待のとらえ方】
u

厚生労働省『市町村・都道府県における高齢者虐待養護者支援の対応について』
http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/boushi/060424/
厚生労働省の出している高齢者虐待防止マニュアルです。

【２．高齢者虐待防止に関わる研修教材】
u仙台センター

平成 20 年度

介護現場のための高齢者虐待防止教育システム【教授用教材】
https://www.dcnet.gr.jp/support/research/center/detail.html?CENTER_REPORT=59&center=3
事例を用いてグループ検討しながら虐待防止の基本についての教材です。教える側の資料で事例の解説例があります。パワーポイントスライドをダウンロードすることができます。
u

仙台センター

平成 20 年度

介護現場のための高齢者虐待防止教育システム【学習者用教材】
https://www.dcnet.gr.jp/support/research/center/detail.html?CENTER_REPORT=60&center=3
事例を用いてグループ検討しながら高齢者虐待防止の基本についての教材で、学ぶ側の資料です。パワーポイントスライドをダウンロードすることができます。
u

神戸市高齢者虐待防止

介護従事者研修用映像「よりよい介護をめざして」

https://www.youtube.com/watch?v=R-JykrXdkaw
神戸市作成の介護従事者向け虐待防止教材です。youtube でダウンロードして視聴することができます。
【３．高齢者虐待防止等に関わるヒヤリハット・事故報告の活用】u

ヒヤリハット・事故報告の活用
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html
どのような考え方で、データを収集し分析、実効評価をしていくのか、聞き取り調査の結果や本検討委員会の検討委員の助言を踏まえて、作成しています。

－ 27 －

u

社会福祉施設におけるリスクマネジメントガイドライン（東京都）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kiban/fukushijinzai/teichakuikusei/jigyoshashien/
社会福祉施設におけるリスクマネジメントの基本や実践例を学ぶことができます。

【４．高齢者虐待防止等に関わる虐待防止、予防のチェックリストの活用】u

虐待の芽チェックリストの活用
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html
虐待の芽チェックリストの様式を載せ、活用方法について解説、実践の取組みを紹
介します。

u

セルフチェックリストの活用
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html
虐待を生みかねない感情、状況に気づくことができるようなチェックリストを作成し、対応方法を紹介しています。

【５．身体拘束廃止の手引き・教材・資料】
u

身体拘束について
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html
身体拘束の考え方等について基本的概要をまとめ、身体拘束廃止に向けた共通認
識、基本的知識の習得に役立てます。

u

厚生労働省「身体拘束ゼロへの手引き」（ＷＡＭ ＮＥＴ）
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05kaig.nsf/0/1a06bd1862325ece49256a08001e5
e43?OpenDocument
平成１３年に作成され、身体拘束についての説明と、組織と個別事例で身体拘束ゼロへの取組み事例を紹介しています。

u

田中とも江

身体拘束廃止・虐待防止と五つの基本的ケア

https://www.youtube.com/watch?v=AX1PijgnOWk
youtube でダウンロードして視聴する事ができる、本検討委員会田中委員の解説です。
u

事業所自己点検シート身体拘束廃止を進めるための 18 のチェックポイント
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo_h27.html
高齢者権利擁護支援センターの研修で配布しているチェックポイントのリストです。

－ 28 －

u

身体拘束廃止の取組み事例集（東京都老人総合研究所）
http://www.fukushizaidan.jp/105kenriyougo/shiryo.html
東京都老人総合研究所（現東京都健康長寿医療センター研究所）に東京都高齢者権利擁護推進事業が委託されていた頃に、作成したものです。国・都道府県のホームページに掲載されていた身体拘束廃止事例集から、拘束事例別、施設の取組み別に、
特に参考になると思われるものを抜粋して紹介した事例集です。

【６．高齢者虐待防止に向けた施設運営のポイント】
u

社会福祉施設における組織マネジメント（東京都）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kiban/fukushijinzai/teichakuikuse
i/jigyoshashien/
社会福祉施設における組織マネジメントの基本や実践例を学ぶことができます。

u

社会福祉施設におけるサービス管理ガイドライン（東京都）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kiban/fukushijinzai/teichakuikusei/jigyoshashien/
社会福祉施設におけるサービス管理の基本や実践例を学ぶことができます。

u

社会福祉施設における組織管理ガイドライン（東京都）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kiban/fukushijinzai/teichakuikusei/jigyoshashien/
社会福祉施設における組織管理の基本や実践例を学ぶことができます。

u

自己点検シート（厚生労働省）
http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/gyoseiShiryou/kaigohoken/ka
igoZenpan/kaigoZenpan010/jouhou_306.html
介護保険最新情報 Vol.306「各種加算等自己点検シートについて」差替えられたものです。

u

自己点検票（介護）（東京都）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kiban/jigyosha/youkoutou/jikotenke
nkaigo.html
東京都が作成している事業ごとの自己点検票です。

u

第三者評価（東京都）
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/hyoka/hyokatop.htm
とうきょう福祉ナビゲーション>>

公益財団法人東京都福祉保健財団

東京都福祉サービス第三者評価制度において、東京都福祉サービス評価推進機構が実施している第三者評価結果が公表されています。

－ 29 －

【７．職員のストレスマネジメント・ケアに関わる教材・資料】
u仙台センター

平成 20 年度

介護現場のための高齢者虐待防止教育システム 【共通教材】
https://www.dcnet.gr.jp/support/research/center/detail.html?CENTER_REPOR
T=61&center=3
ストレスマネジメント支援テキストをダウンロードすることができます。
u

山形県福祉人材センター

ストレスケアブック

http://www.ymgt-shakyo.or.jp/jinzai/book/stresscare/_SWF_Window.html
現在、当センターで研修を実施する際にも、よく紹介しているストレスケアブックです。
【８．認知症ケアに関わる教材・資料】
u

認知症介護情報ネットワーク（ＤＣｎｅｔ）
http://www.dcnet.gr.jp/
認知症・認知症ケアについての理解ができる学習教材が多数揃えられています。

u

認知症の人のためのケアマネジメント

センター方式

http://www.dcnet.gr.jp/study/centermethod/
センター方式でのケアマネジメントについて学ぶことができます。
u

ひもときねっと
http://www.dcnet.gr.jp/retrieve/info/qa.html
パーソン・センタード・ケアを基本に作られ、認知症ケアの対応力向上のために、思考の整理と考え方をチームで共有するための教材です。

u

仙台センター

平成 21 年度

初めての認知症介護 『食事・入浴・排泄編』
・解説集（認知症介護チェック表付）
http://www.dcnet.gr.jp/support/research/center/detail.html?CENTER_REPORT=
35&center=3
拒否課題別チェックシートが掲載され、どのようにケアを工夫すればよいかガイド
されています。
u

仙台センター

平成 25 年度

続・初めての認知症介護（徘徊・興奮暴力・帰宅願望編）解説集
http://www.dcnet.gr.jp/support/research/center/detail.html?CENTER_REPORT=
228&center=3
特に、徘徊・興奮暴力・帰宅願望に焦点を絞り、ケアの工夫についての考え方を解説しています。
※掲載アドレスは、平成２８年３月末現在の内容です。各リンク先のホームページ掲載内容の変更等で、該当ページアドレスが変わる可能性もあります。その際は、各機関のトップページから検索してください。

－ 30 －

４

デザインやイラストで表現する内容検討委員会では、施設・事業所の職員が多忙でストレスフルな仕事に追われていても「手に取って学びたい」と思えるものを作成していく必要があることから、デザインやイラスト
によって読みやすさを工夫していくことを決定し、検討の結果、下記のデザイナー及びイラストレーターに作成を依頼しました。
デザイナー、イラストレーターからの提案と協議、検討委員会での検討をとおして、高齢者虐待事例が表現されたイラストを掲載するのではなく、「理想としている高齢者の生活」「理想としているケア」を、デザインとイラストで表現していくこととしました。
検討委員会事務局よりデザイナー、イラストレーターに伝えた小冊子のコンセプトの概要は、以下のとおりです。

こういう小冊子にしたい・ それぞれの利用者のペースが尊重され、ゆったりとそれぞれの暮らしを楽しんでいるイ
メージ、様子がわかるもの。威厳、プライドが感じられるような、重みのある「人間」
として高齢者を描いてほしい。そういう高齢者がレスペクトされ、大切にされていると感じられるような小冊子にしたい。
・ 理想のケアを提供したいと思いつつ、日々の業務に追われて疲れ果てた施設職員が、この小冊子をめくってみようと思えるようなもの。この小冊子をつかって学ぶことで「明日からも頑張ろう」と思えるもの。
・ 組織の運営側（経営層側）が現場の職員を支える必要があることに気付けるもの。（後半に行くにしたがって、組織としての取組みをチェックする作りになっている）
・ 参考文献・参考資料のリンク先を紹介することで、もっと深く具体的に学べるように、
当財団ホームページからの情報収集が可能なように工夫する（小冊子に掲載する内容は最小限にする）－ 31 －

イラスト、デザインのコンセプト（ケアの中で大切にしたいもの）・ 生活のかおりが感じられる（排泄臭がしないようにすることが精一杯ではなく、幸せにあふれた雰囲気）・ 陽の当たるテラスでの食事、ひなたぼっこ
・ 仲間との団らん・ 他の生き物、人とのつながり
・ 季節の変化を楽しむゆとり（行事ではなく）・ 温かな照明（間接照明）
・ ゆったり、ゆっくりとしたペース
・ 役割を果たしたり、必要とされたりして張り切っている人もいる
・ 規則のない時間の流れ
・ やわらかさ・ 畳が好きな人もいれば、椅子が好きな人もいる
・ 音楽
・ 美しさを楽しむ余裕
・ 職員も高齢者も、男女のバランスよく、いる・ 微妙な感情、表情や沈黙、間が当たり前にあり、大切にされる空間
・ 街に開かれた施設
・ ページをめくりたくなるような工夫
・ 本棚にしまっても、背表紙の色で「このパンフレット」と探せるもの（表紙にグラデー
ションがあるとか、目立つ色になっている等）
・ 読み手に、施設に入所している高齢者自身や家族、職員がいるという前提でのデザイン
これらの協議、検討を経て、最終的に図 5-1 のような小冊子を作成しました。

－ 32 －

図 5-1

小冊子『「その人らしさ」を大切にしたケアをめざして』（表紙・裏表紙）《作成協力：イラストレーター本田５

亮／デザイナー宮川洋平（敬称略）》

頒布方法

作成した小冊子は下記に配布する予定です（表 5-5）。また、当財団ホームページからダウンロードで入手できるようにしていきます。
さらに、今後の東京都高齢者権利擁護推進事業の研修等でも配布を予定しています。
（作成部数：初版 5000 部）

表 5-5

小冊子の主な配付先

²

厚生労働省

²

法務省

²

都道府県（東京都関連部署含む）²

東京都区市町村（高齢者虐待所管及び介護サービス事業者指導所管）²

社会福祉協議会（全国社会福祉協議会及び東京都社会福祉協議会）²

東京都国民健康保険団体連合会

²

研究機関

²

専門職団体

²

各種施設協議会

²

関連学会

²

医療機関（認知症疾患医療センター指定医療機関等）

²

家族会

²

東京都高齢者権利擁護推進事業における研修講師等関係者²

都内介護施設・介護サービス事業者－ 33 －

等

今後に向けて高齢者の尊厳を護る取組みは緒に就いたばかりであり、今後も取組みを強化、推進していく必要があります。
そのためには、社会全体での正しい理解と対応が求められています。養護者や養介護施設従事者等の個人的な責任追及に陥ることなく社会システムとしての高齢者虐待防止、予防に向けての取組みが重要となります。当財団では、高齢者権利擁護支援センター事業を核に都民や事業者、区市町村等が必要とする支援を継続して参ります。
まず、当事者（利用者やその家族）、福祉サービス提供者（事業経営者、管理者やその職員）、行政をはじめとする関係機関のみなさまのニーズをそれぞれに正確に把握することが必要であると考えています。
平成 28 年度においては、情報社会が高度化する中で、整理した情報を基にした相談支援や研修実施・支援による事業を継続していくとともに、様々に混在する情報の集積や分析の検討等に取組んでいきたいと考えています。
公益財団法人東京都福祉保健財団
人材養成部長－ 34 －

小林惠之－ 35 －

ケアセンター成瀬デイサービス（基本情報シート）
訪問調査日時平成 26 年 9 月 26 日（金）15:00～16:00

自治体名

町田市

調査対象機関ケアセンター成瀬デイサービス

事業所種別

認知症対応型通所介護、通所介護

調査対象者

施設長、管理者

訪問調査実施者

大口

調査場所

社会福祉法人総和会

併設事業

地域密着型特別養護老人ホーム、訪問介護事業、居宅ケアセンター成瀬

介護支援事業、地域包括支援センター、介護予防事業、住民の会(650 世帯)
備考

看護師の情報交換、共有、質の向上のため、法人全体の看護グループとして組織している。
訪問調査対象施設等の概要

定員、実利用者数

一般 40 名、認知症 12 名。1 日平均 37.4 人(H25)。

サービス内容（特食事、入浴、機能訓練、くもん学習療法、音楽療法、アクティビティ、各

徴等）

種行事など

職員数

30 名（常勤 5 名、非常勤等 25 名）(専門職:医師 1 名、看護師 5 名、介護福祉士 11 名、介護支援専門員 2 名、社会福祉士 1 名など)

退職者数

上半期退職者 6 名（定年 5 名、出産 1 名）OJT の有無

新入職員の OJT 有

研修参加状況

施設内外研修に、述べ 102 名が参加（H25）

実習等受入れ状況

実習・施設体験:専門学校、中学校、大学など、年間合計 22 名（H25）。

ボランティアとの年間延べ 1,143 名参加（H25）。ボランティア担当理事を配置。

関わり「ボランティア意見交換会」を年 1~2 回、「ボランティア親睦会」年 1 回開催。

家族との関わり

デイサービス参観日述べ 18 名の家族が参加(H25)。

買い物ツアーに家族が参加（利用者 55 名、家族 5 名）(H25)。
地域との関わり

デイサービスフロアをコンサート、住民の会行事、小学校児童との交流会などに利用し、地域コミュニティスペースとして提供

ヒヤリハット有り。H25 年度後半月に報告が重なったため、安全・安心なサービス提供

事故報告について改めて情報の共有化を強化。

事業収入(H25)

一般

91,827 千円（対予算比 104.8％、対前年比 108.3％）

認知症対応型合計
その他

25,066 千円（対予算比 91.5％、対前年比 99.5％）

116,893 千円（対予算比 101.6％、対前年比 106.3％）

無料歯科検診実施 20 名受診（家族・職員の歯科衛生意識向上）

参考：・社会福祉法人創和会「平成 25 年度事業報告書」
・とうきょう福ナビ事業所情報（2014.8 更新）－ 36 －

備考

－ 37 －

2

1
多くなかったために、再発

工夫：

参観日を年３～４回に増やしていきたい

展望：③ 住民ボランティア理事をおき、ボランティアより多くの意見を聞いている。

② 利用者への趣味活動等アンケート調査を実施している。

① 年 1 回「参観日」を設け、ご家族などに観ていただいている。

工夫：

目的：外部の目を入れることでの、サービスの質の向上

有でき、振り返ることができるようになった。

提出量が増えた。書面で出してもらうことにより、各部署の責任者間で横断的に共効果：委員会で情報共有を行い、各部門へフィードバックを実施している。

③ 外部にヒヤリハットの分析の依頼は行っていない。内部でのリスクマネジメントも提出できるよう書類作成の簡便さにも配慮した。

リハット報告書については、「なぜ起きたか」と「再発予防策」欄は記入しなくて② 事故事案に繋がる気づきである、ヒヤリハット報告書の多数提出を促すため、ヒヤて検討した。

で、ヒヤリハット（インシデント）と事故（アクシデント）の段階や枠組みについしにくかったため。

① リスクマネジメント委員会（介護職に限らず総務・居宅・包括・管理職等も含む） 防止策や改善方法を検討

ヒヤリハットの提出量がなぜ取組んだのか

目的：リスクマネジメントの実施

取組んでいること（効果・展望等含む）

ケアセンター成瀬デイサービス（訪問調査まとめ）

取組んでみての課題

－ 38 －

4

3

グラウンドがあり、動機づけの方法や適性も様々であるため。
新人向けのマニュア

知識、接遇、心構えなど 400 項目）を活用し、サービスの質の向上を図る

工夫：① 「介護職員技術チェックリスト」を自己チェックし、その後の取組みの効果を年 2 回の人事考課面接時に確認、次には何を取組むか、目標をたてる支援をしている。

きるようになった。

職も指摘がし易くなっている。その結果、管理者も職員も、思いを一致させることがで・「介護職員技術チェックリスト」を活用することで、職員個人の気づきが促され、管理と考えたため。

ルとなるものが必要

・面接に一人 30 分時間をとって実施することで、コミュニケーションが深まり、職員のガス抜きの場にもなっている

基本の振り返りツー

効果：② この際の評価として、減点評価は行わず、加点評価のみとして、給与へ反映している。 ルや、ベテラン向けの

職員に様々なバック

目的：法人が職員に求める職員像として「介護職員技術チェックリスト」（介護の技術や⑦ 受講した研修内容を発表する機会を設けている。

リア段位制度。

⑥ 「評価者」アセッサー研修受講（通所・特養職員等）※介護プロフェッショナルキャ

かが課題である。

けをどのようにするよる評価とのすみわ

キャリア段位制度にまではできていない⑤ 町田市介護人材開発センターの研修を活用し、市内他事業所との交流や情報交換を実施している。

・個別研修計画の策定④ 認知症ケアについて外部講師を依頼し法人内研修会実施（YWCA 等）

とっていきたい。

組めるように時間を③ 業務命令だけでなく、個々の職員の行きたいと思う研修も考慮しながら研修計画を立てている。

内容を咀嚼して取り② 法人設立の経緯、法人理念に立ち戻り研修会開催。

ていない状況がまだある。もう一段階研修を組織に還元し、質の工夫：

・個々の実務に活かせ

取組んでみての課題① 非正規職員、パート・アルバイト職員も職務で、内外研修参加できるようにしている。 向上を図るため。

個々が受講した研修

なぜ取組んだのか

目的：研修を活用することでのサービスの質の向上

取組んでいること（効果・展望等含む）

ケアセンター成瀬デイサービス（訪問調査まとめ）

－ 39 －

6

5
為について意識を高① 「虐待の芽チェックリスト」（高齢者権利擁護支援センターの研修の様式を使用）を②住民ボランティア理事を設置し、他のボランティアのコーディネートを行っている①住民ボランティアが多い

工夫：

目的：地域に開かれた施設を目指すとなると考えている。

ボランティア、家族、利用者、環境などすべての取組みが連続する体制の中でこそ、可能

ント、第三者評価、内外研修、人事考課、法人理念の職員の理解、職員の意識、組織体制、

高齢者虐待の防止は、（虐待に特化した取組みではなく）認知症ケアやリスクマネジメ

考え方：③ 第三者評価を受けた結果を加味し、組織で取組むべき課題を明確にしている。

者を尊重しているか、どうであったか検討し見直した。

② 具体例などを示し「ちゃん」付け、「ちょっと待って」など日常の処遇を見直し、利用

加できるようにして処遇の検討をした。

めてもらうため。

に虐待につながる行

工夫：

一定期間毎日職員全員がチェックをすることで勤務形態の異なる職員も全職員が参

言葉使いなど、無意識

なぜ取組んだのか

目的：虐待の防止

取組んでいること（効果・展望等含む）

ケアセンター成瀬デイサービス（訪問調査まとめ）

取組んでみての課題

ケアセンター成瀬デイサービス（電話調査まとめ）2015 年 10 月 20 日

13 時 20 分～14 時 00 分

聴取対象：デイサービスセンター管理者
担当：川端① ヒヤリハット報告書の書式と、取組みへの評価
ヒヤリハットの分析を行っているリスクマネジメント委員会が、行った取組みの評価も行っている。
② 外部の目を入れる事の効果
もともとが、地域住民の要望から立ち上がった社会福祉法人、デイサービスであるため、主体が地域住民で、理事にも評議員にも地域住民が入っている。そのため、当初から「地域から経営をお預かりしている」という意識でサービス提供しており、特に外部の目が新しく入ったということはない。
外部の目としては、町田市が行っている介護相談員を受けて入れている為、介護相談員
からのフィードバックも参考にしている。また、地域包括支援センターの地域ケア会議や、
介護と医療の連携プロジェクトの会議で地域の声を聞くようにしていて、地域のニーズを把握するように努めている。

③ 参観日ではどのようなことをみてもらっているのか、家族の意見交換の時間はあるか
趣味活動は同時に 3 つくらいのプログラムを並行で行っており、この見学をしていた
だいたあと、一緒に昼食をとって頂いている。そのあと、ご家族とお茶を飲みながらの歓談の時間を設けているが、この時にはご家族の要望はあまり語られない。
ご家族の要望については、「細かい家族の声」に助けられ、把握に努めている。苦情、クレームは言う方が言いづらいと考え、「私たちに必要なことを気付かせてくれている」ととらえ、職員にもそのことを教育している。連絡ノートに書かれていることはそのままにせず、電話を掛けたり訪問したりして、直接話ができるように努めている。
認知症デイの利用者については、本人のニーズ、要望の把握の一助として、自宅へ帰った後、どのような状態になっているか、家族から聴き取るように努めている。

－ 40 －

④ 研修の取組み効果について
現在、ＩＤＯに認知症ケアスキルアップ研修を依頼し、外部から講師を招いている。また、職員にどのように関わったら良いのか悩みがちな中間管理職のために、YMCA にリーダー研修を依頼し、月 1 回の研修を行っている。認知症ケアスキルアップをすること
で、「帰りたい」という訴えや「トイレに行かない」と言われるご本人への対応ができるようになってきたと感じている。また、新任職員を教える立場の職員が、教えやすくなったとも感じている。
職員の個性もあるため、繰り返し言っていくことが大切だと感じている。年 2 回の人事考課面接ではＤＯ-ＣＡＰシートを使い、現状の分析と目標の確認をしている。また、
ＯＪＴも大切にしており、自分が 1 日の半分は実際の介護の現場に入り、やって見せる
ことで新任職員の教育をしている。
研修の報告は、1 日の朝夕に行っているミーティングや、月 1 回の業務時間終了後のミーティング（職員は半分ほどしか出席できない）、月 1 回の管理者ミーティング、各種委
員会で報告を求めている。1 回で終わりと言う形にせず、繰り返し言うことで浸透していくと考えている。

⑤ 町田市介護人材開発センターの研修プログラムの内容
町田市介護人材開発センターの研修内容は、自分たちの内部研修の内容と重なっているものもあるため、選択して受講するようにしている。風とおしが良い組織になっており、町田市がバックアップしているので、市介護保険課とのパイプもここで出来ている。よその施設の取り組みを参考に、法令遵守も意識している。

⑥ 虐待防止に取組んだ効果
職員の中で、縛る等の身体拘束は１００％行っていないが、家族が家で縛っている実態はあり、転ぶことがあることも説明の上で（ただし転倒事故はない）、どうやって介護したら良いかを伝えている。虐待防止が施設の中だけで終わらないように、家族にも伝えた
いと思っている。ただし、介入は難しい。
また、職員の選べない事を選ばせるようなスピーチロック（「今、トイレに行かないと、次に行けるのは〇時です」等）は、虐待の「芽」にあたるものだと思っている。虐待につながるような意識に働きかけていくことが、虐待防止になると考えている。
利用者も職員も変わるので、続けていくことが大切であると思う。

－ 41 －

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デイサービス悠花（基本情報シート）
訪問調査日時
自治体名
調査対象機関
事業所種別
調査対象者
訪問調査実施者
調査場所

平成 26 年 10 月 16 日（木） 14:00～15:00
西東京市
デイサービス悠花
認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護管理者
大口
社会福祉法人 悠遊

併設事業

訪問介護事業、通所介護事業、居宅介護等事業（老人・障がい者）、地域包括支援センター、認知症対応型共同生
活介護、配食サービス、収益事業（不動産賃貸事業、駐車場業）

備考
訪問調査対象施設等の概要
定員、実利用者数

定員 12 名。平均 1 日 8.25 人(2013 年度)。

サービス内容（特援助・相談、健康チェック、日常生活動作の機能訓練、食事の提供、入浴

徴等）の支援、介護サービス（移動、排泄の介助等）、送迎

職員数（H27）

常勤３名、非常勤・その他６名、計９名。介護福祉士６名、看護師２名、備考

介護支援専門員２名。（認知症ケア専門士取得者がいる）
退職者数

2 名(2011 年～2014 年)

OJT の有無

新入職員の OJT 有（法人全体）

研修参加状況

月 1 回 2 時間(18－20)でのプチ勉強会、外部研修は 1 職員 2 回程度参加

実習等受入れ状況

大学、専門学校、近隣の小中高学校の見学・実習等の受け入れ

ボランティアとの・法人全体：登録者 178 名(2014.3)

関わり・デイサービス悠花：ボランティア交流会（年１回）

家族との関わり・家族交流会 2 回開催。利用者・家族アンケート実施
・ファミリーデイの開催（職員の家族が職場見学をする）

地域との関わり・スイカ割り、餅つき大会を開催、公園外出で地域の子供たちと交流
・後援会組織「（社福）悠遊をささえる会」にて、利用者・家族が拠出したバザー品を市民まつりで販売、売上金を後援会より法人へ寄付

ヒヤリハット

有

事故報告
事業収入

・デイサービス悠花の介護報酬：3,133 万円(2013 年度)
・法人全体事業活動収入 51,316 万円、事業活動支出 47,419 万円、収支差額 3,897 万円（2013 年度）

その他

・各種資格（介護福祉士、社会福祉士、介護支援専門員資格取得等）取得に向けた受験料の法人補助補助（2013 年度実績 9 名）
参考：・2013 年度法人事業報告書、デイサービス悠花事業報告書、重要事項説明書参考・東京福ナビ事業所情報（2015 年 2 月）

－ 72 －

－ 73 －21ような形でヒヤリハットを集積していたが、タイムリーに対応できず、量的に収集できなかったため

工夫：① 日報にヒヤリハット欄を設け、日々職員が口頭で報告したヒヤリハット、事故報

告を、その日の書記担当者が記入し、タイムリーな対応をしている（その場で解決できることは即時の検討、残された課題は職員会議等で段階的に検討）

職員同士が伝え合うことで相互作用となっている

応し、その日のうちに解決法を考えられるようになった

タイムリーに把握でき即対応できる。その場でケアの方法を変更すること等で対③ アンケート結果を事業計画に反映している② デイサービスセンターとして家族の状況が理解できる場となっているしている。(例：紙パンツはいつ、どうしたらはいてもらえるか？)① ピアカウンセリングのように、家族同士同じ悩みを共有し、解決策など情報交換効果：② 利用者と家族へアンケートを実施している① 家族交流会を年 2 回開催している

工夫：

目的：外部の目を入れることでの、サービスの質の向上

②

①

効果：

深めて検討・対応している② 月 1 回（2～2.5 時間）の職員会議時に、1 ヵ月集積したヒヤリハットを、さらに同法人別施設で、目安箱のなぜ取組んだのか

目的：リスクマネジメントの実施

取組んでいること（効果・展望等含む）

デイサービス悠花（訪問調査まとめ）

取組んでみての課題

－ 74 －

4

3

取組んでみての課題

・毎回のテーマをどう掘り下げていくかが④ 月 1 回の事業所の職員会議で、受講した外部研修の伝達を 15 分程度実施している⑤ 今年度は、実施せず。

れてしまうため、定期的に虐待の防止ついて繰り返し取り組む
必要がある。

言葉使い）、反省するため。
「虐待の芽チェックリスト」を改善のツールとして使用し、虐待につながる行為の具
体的防止策を共有するため工夫：① 「虐待の芽チェックリスト」を職員全員に配布・回収し、管理者が集計して傾向を把② 集計を見ながら職員で振りかえり、気づきのきっかけづくりをしている③ 職員会議で、①②で気づいた具体的に気になる行為やその場合の対応を検討した

効果：

個々の職員の気づきのきっかけとなっている。具体的な言葉として「ちょっと待って」などが上がり、その言葉を言ってしまった時に、その場で職員同士が気づき、状況を把握し、助け合えるようになった

握している

時間が経過すると忘行動を振り返り（特に目的：虐待の防止

課題

るで取り組む必要があ

ついて調べてきて、その内容を共有する形での勉強会も実施。

③ 外部研修に一人 2 回程度参加。職員の希望を勘案し、管理者が選択・決定している

年・10 年などの節目参加。毎回テーマを設けプチ勉強会を開催している。担当職員が決められたテーマにされていない。新人以
外の職員研修を 5

ムアップを図るため① 法人全体で OJT を新人職員に実施しているて新任研修しか実施② 月 1 回職員会議を、18 時以降の 2 時間～2 時間半実施し、全職員（運転手以外）がサービスの質のボト

各事業所、法人全体で ・法人全体の研修としなぜ取組んだのか工夫：

目的：研修を活用することでのサービスの質の向上

取組んでいること（効果・展望等含む）

デイサービス悠花（訪問調査まとめ）

－ 75 －

7

6

5
ついては、日々のミー
ティングでは検討しきれないことが多いため工夫：① 新規利用者、新規以外の利用者で変化のあった方に実施② 月 1 回の職員会議で行う個別ケース検討のアセスメントに活用している

効果；

ための進行管理が必要であったため工夫：① 年度初めに個々の職員の目標を立て、役割マトリクスを活用し組織内で共有しているつくりを目指すため

工夫：

2011 年 11 月開設以降、退職者が 2 名のみである

効果：

ター長に言いにくい場合は、副主任が受けとめるようにしている③ 上司に話しやすい関係性を作るため、センター長から職員へ普段から声掛けし、セン② 少人数の職場であるため、職員間で情報交換を密にするようにしている① 残業がない職場づくりに努めている（月 1 回の会議以外。センター長、副主任除く）

働きがいがある職場

目的：働きやすい職場づくり

各職員の目標を研修計画に反映できるようになった効果

る面接（30 分程度）を管理者が活用している。

② 半年に 1 回の人事考課のほか、四半期ごとに目標に対しての職員の取組状況を確認す

立てた目標を達する

目的：役割マトリクスを活用することでのサービスの質の向上

個々が把握した情報が一枚で共有でき、ケアのヒントとして活用できるようになった

変化のある利用者になぜ取組んだのか

目的：センター方式 C-1-2 を活用することでのサービスの質の向上

取組んでいること（効果・展望等含む）

デイサービス悠花（訪問調査まとめ）

取組んでみての課題

デイサービス悠花（電話調査まとめ）2015 年 10 月 21 日

16 時 00 分～16 時 30 分

聴取対象：管理者
担当：乙幡① 利用者・家族へのアンケート結果を事業計画に反映とあるが、具体的にお教えください2013 年度に第三者評価は予算上受けられなかったが、その一部である利用者・家族へのアンケート実施のみ行った。単年度のもの。利用者宅にアンケート用紙が委託業者から郵送され、利用者本人は認知症の方が多いため、主に家族が記載したものと思われるが、委託業者に返送され集計した結果の報告を受けた。
アンケート調査の結果、「通所介護計画が、ご自宅での生活に反映されているか」の評価が低かった。そのため、2014 年度の事業計画へ反映した。
事業計画への反映の具体としては、これまで通所介護計画書を電話などで説明し、送迎時に手渡しすることが多かったが、自宅に訪問して説明することにした。
平成 27 年度は第三者評価を受けている。
なお、開設当初からの取組みとして、「コミュニケーションを円滑に行う」ことを目標とし、デイサービスでの様子を家族交流会で伝えることや、日々の連絡帳に加え、写真入りの便りを発行することにより、デイサービスでの様子を家族により知ってもらえるよ
うな工夫をしている。その結果、家族交流会などで、ご家族から、「自分たちが楽になる
だけではなく、利用者本人の明るい表情などから楽しんでいることがわかった」などの意
見があがっている。
② 受講した外部研修の報告会について
月 1 回職員会議を 18 時以降 2 時間～2 時間半実施し、運転手以外の正規・非正規全職員が参加している。
時間外になるため、手当はつけている。
受講した外部研修の内容について、職員会議の議題の一つとしてあげ、報告書をもとに、参加した職員が口頭でも報告してもらっている。文字だけでなく、口頭説明をすることにより、職員同士で振り返っていることもあり回覧だけよりは効果があると思われる。
法人全体での外部研修の報告会は定期にされているわけでない。この 2 年間実施がな
いが、3 年前は、参加したものが直接法人全体会議にて報告した年もあった。
③ 役割マトリックス表の活用方法について（全員目標も含めて共有しているのか）
役割マトリックスの表は、全職員に配布し、共有している。
前期と後期の年 2 回の面接で見直し、見直すごとに全職員に配布し共有している。
人事考課も含めた面接で、300 点満点でＳＡＢＣの判定を行う。マトリックスに書かれている内容が達成されたか否かは、どう行動したかの自己申告と、管理者の裁量に任せら－ 76 －

れている面がある。他者評価（職員が職員を評価する）ことは実施していない。マイナス
評価は実施できることになっているが、マイナス評価をしたことはない。
マトリックスに書かれてある内容が日々意識されているかと問われれば疑問であるが、最低でも年 2 回振り返る時が設定されているため、効果はあると考える。

－ 77 －

－ 78 －

－ 79 －

－ 80 －

大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター（基本情報シート）
訪問調査日時平成 26 年 10 月 3 日（金）11:00 ～ 12:00

自治体名

大田区

調査対象機関社会福祉法人池上長寿園
大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター

事業所種別

通所介護・認知症対応型通所介護（介護予防含）

調査対象者

管理者

訪問調査実施者

大口

調査場所

特別養護老人ホーム蒲田

併設事業

訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、認知症対応型通所

会議室

介護、介護予防事業、居宅介護支援、地域包括支援センター
介護老人福祉施設
備考
訪問調査施設等の概要
定員、実利用者数

一般：40 名・認知症対応：12 名

サービス内容（特健康チェック、機能訓練、日常生活介護、食事提供、入浴、送迎、相談

徴等）

健康体操、レクリエーション、趣味活動

職員数

一般：総従業員数 28 名：介護職員：常勤 6 名・非常勤 6 名、看護職員：
非常勤 2 名（経験年数 5 年以上の従業員の割合：41.7％）
認知症対応型：総従業員数 19 名：介護職員：常勤 2 名・非常勤 4 名、看護職員：非常勤 3 名（経験年数 5 年以上の従業員の割合 33.3％）

退職者数

一般：生活相談員（非常勤 1 名）看護職員（非常勤 2 名）介護職員（常勤1 名、非常勤 3 名）
認知症対応：介護職員：常勤 1 名、看護職員：非常勤 2 名

OJT の有無

スキルチェック表(55 項目)を用い、毎日研修報告書を提出

研修参加状況

スキルチェックの実施と、面談により聴取したキャリアアップの希望等を参考にして、個人別の研修予定表を作成し受講している

実習等受入れ状況

多数受入れ、しおり有り

ボランティアとの年間延べ 1 千人。クラブのボランティア講師等

関わり
家族との関わり「介護者のつどい」を 2 カ月に 1 回、家族懇談会を年 2 回開催

地域との関わり

児童館や町会、商店街等とイベント、外出にて地域と交流。広報誌等で地域に情報発信している。地域活動委員会を発足し交流会を実施

ヒヤリハット

事故防止対策委員会にて、事故の要因分析や予防実施。ヒヤリハット報告

事故報告

有。職員間にて報告・連絡・相談の情報共有のメモの運用開始

事業収入

法人全体事業活動収入 5,298,636 千円、法人全体事業活動支出 4,997,877
千円、収支差額 295,758 千円

その他
参考：・平成 26 年度法人事業報告
・平成 26 年度福祉サービス第三者評価
・東京都介護サービス情報公表システム事業所情報(2014.9)－ 81 －

備考

－ 82 －

2

1

ものさしが違う。
この共有化が課題。

へ参加し、利用者へ対する言葉遣いが相応しくない

工夫：① 虐待の芽チェックリストを職員全員に実施。チェックリストの事前配布・回収をけるよう、家族へのケアを重視したため工夫：① 地域包括支援センターと「介護者の集い」を２カ月に１回開催

効果：＊効果については、次頁を参照② 「連絡ノート」を活用し、介護負担へ配慮

家族が長く介護をしてい

目的：養護者による虐待の防止

・新人・異動職員の研修記録により、慣れによる意識の薄れを、気づき、改善したの場を少し離れて深呼吸して戻る「間」の大切さに気づくことができた

交代などチームケアで支えること。職員自身が交代してほしいと言える勇気や、そ・周辺症状のある認知症利用者に対しての職員の葛藤・イライラへ気づき、対応者の・「言葉使い」「名前呼び」「ちゃん呼び」等について振り返りをするようになった・その場で気づいて、職員間で注意しあえる環境になった効果：

ら個々の職員に呼びかけている② 「職員は家族ではない」「利用者をちゃん付けで呼んではいけない」など管理者か管理者から意見を戻している

し 3 回開催、１回 30 分程度、回数多く開催することで、参加率の向上を図った。

してその結果を基に研修を開催。非正規職員が多いため勤務時間内外両方を設定

職員がいると感じたため

いなど個々の職員の待の防止と認知症ケアの向上

支援センター開催の研修

取組んでみての課題
プライバシー、言葉使

なぜ取組んだのか
管理者が高齢者権利擁護

目的：虐待の芽チェックリスト(高齢者権利擁護支援センター研修資料)を活用した虐

取組んでいること（効果・展望等含む）

大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター（訪問調査まとめ）

－ 83 －

4

3

よる教育の難しさ。

・家族やボランティアから指摘を受け、ケアを改善できた

故報告」で対応してきたため、ヒヤリハットを書く習① ヒヤリハットの書式を簡素化（チェック項目を増やし時間短縮化）した② 回覧者を狭め（施設長・統括までだったものを管理者までに変更）、迅速に検討での兆候が存在するという気づきが広がり、予防について話し合えるようになった・この手すりはちょっと滑りやすい等、ヒヤリとするような事象が起きる前には一定・約３か月の取組みで習慣となった効果：

慣がなかったためかったとしてもすべて「事工夫：きるようにした

これまでケガや問題がな

目的：ヒヤリハットの活用を習慣化させることで、事故の防止を図る

きるよう改善でき、他部署の職員が利用者の置かれている状態を学ぶこともできた

・臨時会議で検討した結果、徘徊する利用者が他部署に立ち寄りながら施設を一周で言葉や文化の違いに効果：いる

外国人介護職員へのい中での難しさ。

④ 職員が対応に困った時、“同じ屋根の下にいる施設全体でケアについて考える場”

をもてるよう臨時会議を行い、施設全体でサポート・理解を得られるようにして育も必要。人を選べな③ ボランティア懇談会を年２回実施し、ボランティアからの意見徴収に若い世代）は挨拶な重視したため① 地域包括支援センターと「介護者の集い」を２カ月に１回開催（再掲）

ど基本的な社会人教

いて、新人職員（とくきるよう職員へのケアを工夫：② 「連絡ノート」を活用し、家族の要望をきいている

職員の育成、定着につ取組んでみての課題

長くケアに携ることがでなぜ取組んだのか

目的：介護職員へのメンタルヘルスケアによるサービスの質の向上

取組んでいること（効果・展望等含む）

大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター（訪問調査まとめ）

－ 84 －

5にどう取組んでいくのか

題④ 新人職員は内部研修に優先的に参加してもらい、講師はベテラン職員が実施

・ベテラン職員が新人職員研修の講師をすることが、ベテラン職員の学びとなった

効果：⑥ ボランティアスタッフから意見徴収（ボランティア懇談会：年２回開催）

ス計画・認知症ケアの方法について検討などを実施）⑤ 定期的な事業所内会議を開催（短時間でもその都度開催してケース検討・サービ

うちに取組むかが課③ 組織として守るマナーをロッカーに掲示。接遇委員会を設け、研修を実施

日常で火が消えない

正規職員等が参加しやすい時間の配慮、参加しなかった職員への伝達研修の実施

・研修で学んだことや気づいたことをどう解されにくいため

すること

継者の育成など、継続② 外部研修等を活用し、職員のモチベーションが低下する前に、組織で取組む。非

必要に応じて短時間で臨時会議を開催し、話し合うようにしている

取組んでみての課題

法人理念や各部署が目標 ・新人研修の講師の後なぜ取組んだのか① 他の利用者を中傷する高齢者へ、中立的な立場で助言や仲介等対応できるように、 について、一般職員には理工夫：

目的：会議と研修・懇談会等を活用し、法人理念に沿ったサービスの質の向上

取組んでいること（効果・展望等含む）

大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター（訪問調査まとめ）

大田区立蒲田高齢者在宅サービスセンター（電話調査まとめ）2015 年 10 月 27 日

14 時 00 分～14 時 30 分

聴取対象：所長
担当：乙幡① 「虐待の芽チェックリスト」実施後、職員へ管理者から意見のフィードバック方法や内容等
正規職員（5 名）の場合、「虐待の芽チェックリスト」を自己チェック後、年 1 回一人
10 分～30 分の面接時に所長からみた気づきも含めてチェックリストをもとに振り返り、注意するところは注意している。人事考課の面接も兼ねているため、年度目標や受けたい
研修についてなども含め面接している。評価はＡＢＣとなっており、給与へ反映する。マ
イナス評価はできることとなっているが、マイナス評価をしたことはない。プラスの評価は実施したことがある。
非正規職員（約 15 名）の場合は、「虐待の芽チェックリスト」を自己チェックと、正規職員からみた非正規職員のケアについて正規職員から報告をもらった後、非正規職員と所長との年 1 回の面接時に振り返りや、気づいた点を伝えている。非正規職員について
は、人事考課はないが、次年度の雇用についてや、受けたい研修なども話している。非正
規職員については、個々の年度目標はたてていない。
② ヒヤリハットの回答者を狭めたことによる組織全体への周知や検証方法について
施設長や統括へのヒヤリハットの報告は、月 1 回ヒヤリハットをまとめたものが、会議録として回覧されている。また、施設長や統括が出席している全体会議に報告されることもある。
以前はヒヤリハットではなく、事故報告書として提出していたため、提出に時間がかかり、書く負担も大きく、件数も少なかったが、事故報告ではなく書式を簡素化したところ、一桁だったヒヤリハットが二桁は毎月出るようになった。
しかし、まだまだ管理者などが見て気づいて各職員に言わないと出さないこともあり、今後も声掛けなどが必要な状況である。
③ 会議について（種類、目的、構成員、頻度、スケジュール、手当等）
デイサービス内での会議は、3 種類ある。レクリエーション会議
会議

月 1 回、在宅会議

月 1 回、処遇改善

月 1 回である。正規・非正規関わらず全職員である。時間内に組んでいるが、時間外になるときは手当をつけている。
法人全体では、全体会議（部門の管理職）、３部門ごと（特養、通所、包括）の会議がある。通所の会議が在宅会議と呼ばれており、月 1 回実施されている。
研修報告については、ほとんど回覧が多い。会議の中で研修内容が報告されることはそれぞれの部門ごとに行われ、施設長や統括などの管理職には、回覧にて報告をしている状況。ＯＪＴ研修などは、在宅会議や、朝の申し送り時に 15 分程度、口頭で報告してもらうこともある。外部研修としては、東社協の認知症関連の研修は毎回参加するよ
うにしている。
－ 85 －

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特別養護老人ホームあさひ苑（基本情報シート）
調査日時

平成 26 年 11 月 6 日（木）

自治体名

府中市

調査対象機関社会福祉法人多摩同胞会

14:00～15:00

特別養護老人ホームあさひ苑
事業所種別

特別養護老人ホーム

調査対象者

係長，介護主任，事故防止委員会担当者

調査実施者

大口

調査場所

特別養護老人ホームあさひ苑内相談室

併設事業

短期入所生活介護，通所介護（基本・予防），認知症対応
型通所介護，訪問介護，居宅介護支援事業所

備考

ヒアリング対象施設等の概要
定員、実利用者数等

定員 100 名。平均要介護度 3.8（H26）

OJT の有無OJT 有（法人全体）、新人職員育成スケジュール（3 か月間）が作成され備考ている。（施設別）
職員数

正規職員 35 名、契約職員 1 名（平成 26 年度 特別養護老人ホームの職員のみ）介護職員離職者数（併設事業含む）正規職員 2 名（H25）

研修体制

・法人の研修計画では職位・職能別に３年間で育成の度合いを測る。
・施設内研修は複数回設定、業務支障なく参加できるようにしている。

実習等受入れ状況

大学、中学校、官庁（人事院・法務省）、教育委員会等の実習の受け入れ

利用者のニーズ・要・入所時に「利用者を知るアンケート・嗜好調査票」などで入所前の状況・

望把握

嗜好を把握している。

ボランティアとの関・ボランティアが「あさひ苑応援隊」として組織化され、施設内の各事業

わりで横断的に活動ができるようにしている。

家族との関わり・家族懇談会年 3 回開催。欠席者に配布資料や議事録を送付している。
・第三者評価の際に家族アンケートを実施して意向等を把握している。

地域との関わり・町会・自治会や民生委員等とのつながりを大切にしている。
・「老いについて考える講演会」「家族介護者教室」「認知症サポーター養成講座」などの福祉の専門性を地域に還元する機会を定期的に実施。

事業収入

・法人全体事業活動収入 32 億 8871 万 4635 円、事業活動支出 31 億 765
万 3595 円、収支差額 1 億 8106 万 1040 万円（H25）

その他

・介護福祉士国家資格受験勉強会を常勤・非常勤問わず参加できるように実施している。
参考：・平成 25 年度福祉サービス第三者評価（H25 年度）
・平成 26 年度－ 94 －

法人事業計画、決算報告

－ 95 －

2

1
替わりがあると、傾向が変① 施設の事業計画推進計画に、認知症対応・権利擁護・接遇の確認を日々行うこと進まず、起きたことがその① 月毎にまとめて回覧・確認していたヒヤリハットを、作成後すぐに対応策も含め・数量的にヒヤリハットの状況を確認できるようになった。

・記入の負担が減り、速やかに作成、防止策をとれるようになった。

効果：④ 最終的にヒヤリハットは利用者の個人ケースファイルにとじ込んでいる。

できるようにしている。

③ エクセルに入力し、状況別（フロア別、内容別、場所、時間帯別等）に自動集計せて数量化している② 分析結果を踏まえて、発生しやすい時間や場所、内容等を検討し、書式に反映さ検討を重ねてきた。

ついて事故防止委員会で性があり、ヒヤリハットにままにされてしまう可能防止のための分析・検討が工夫：て回覧し、防止に努めるようにした

月毎の回覧・確認では再発実施することにした。

て取り組めるよう、年 3 回

き、フロア別に目標設定し目的：ヒヤリハットの運用を工夫し、迅速に再発防止策を実施する

考えて、日々の対応の改善に取り組むことができるようになった。

実施する度に、次の機会までの目標設定ができ、結果を踏まえ、どうすれば良いかを

効果：

している

③ 集計者は、フロア別だけでなく施設全体やチーム別の傾向も把握して状況確認を

果をフィードバックしている② チーム別（１フロアに 5 人 1 組のチームが３つある）
・フロア別に実施し、回収結

わってしまう。結果に基づ事異動等により人の入れ工夫：を位置付け、「虐待の芽チェックシート」を年３回実施している

年１回実施していたが、人なぜ取組んだのか「虐待の芽チェックリスト」を活用した認知症対応・権利擁護・接遇の状況確認目的：

取組んでいること（効果・展望等含む）

特別養護老人ホームあさひ苑（訪問調査まとめ）っている。

用するかが課題にな

職員間で共有して活データを、どのようにされた状況別の数量

エクセルで自動集計ていきたい。

出来ているので続けは多いが、効果は確認

３回実施する作業量

一連のチェックを年取組んでみての課題

－ 96 －

3
標設定が適切に行えずにぶれてしまうことがあったりするため育成担当者と２次評価者が各自に選出され、OJT を行っている。

OJT において「チャレンジ・ワークプラン」という書式を活用し、適切な目標設定や進捗管理（年初・中間・年度末）等を行えるようにしている。

①②

・ 育成担当者への相談がしやすい環境が整ってきた。

なった。

・ 育成担当者も個人の目標や状況を踏まえて、ぶれないように指導ができるように効果：

れ、個人別の研修予定表なども一緒に保管している。

一人ひとりが目標を認識して業務ができるように、書式は個別にファイル管理さ

教える側も、教わる側も目工夫：③

人材育成の OJT について、

なぜ取組んだのか

目的：教える側も教わる側もぶれないような育成を意識した OJT

取組んでいること（効果・展望等含む）

特別養護老人ホームあさひ苑（訪問調査まとめ）
取組んでみての課題

特別養護老人ホームあさひ苑（電話調査まとめ）2015 年 10 月 30 日

14 時 00 分～14 時 20 分

聴取対象：相談員兼介護支援専門員
担当：大口① ヒヤリハットへの対応策の決定におけるプロセスやその体制について
ヒヤリハットへの対応は、「基本的にはその場で速やかに対応すべき」としている。ヒ
ヤリハットの対応体制は、図１に示すようなプロセスである。
図１：あさひ苑のヒヤリハットの対応プロセス・体制
Ⅰ 報告・対応策検討

Ⅱ 共有と気づきの反映

Ⅲ-１ 委員会検討①発生→責任者に報告①部署間で回覧①数が多い人等の検討②責任者と対応策検討②気がついた点を追記②ヒヤリハットの傾向確認（基本はその場で決める）③作成者責任者が追記（エクセル集計結果）③ヒヤリハット作成

された内容を確認・反映
Ⅲ-２ 保管とモニタリング④エクセル入力※ヒヤリハットのモニタリング（評価）は追いついていないのが実態だが、①多い人は委員会でとりあげて検討、②ケアプランのモニタリングでヒヤリハットを対応状況を確認している。

①ケースファイルに保管①３か月に１回のケアプランのモニタリングで状況を確認② ヒヤリハットを入力するエクセルの自動集計システムについてエクセルへの記録（入力）はヒヤリハット作成時に行っている。「項目を整理する必要性がある」という意見が職員から挙がっており、委員会で検討している。
③ 「チャレンジ・ワークプラン」の書式について「法人理念」「施設目標」「事業計画」「特養として今年度取り組むべきポイント」等を「支柱」にして、職員個人が「ぶれない」ように、自らの目標設定をしている。
「ぶれ」とは、「教わる側」によく見られる「高すぎる目標」「低すぎる目標」「抽象的」「アバウト」「広すぎる目」「明確になっていない」「何をするかがなく想いだけ」を示す言葉として使用した。
「ぶれ」があると「教える側」も評価する際に達成度がはかれない。
そのため、「教える側」が達成状況を確認するためにも「教わる側」が「ぶれな－ 97 －

い」ような目標設定を「教える側」も心掛けている。
チャレンジ・ワークプランの書式は、法人規定の書式のため、情報提供には施設長の許可が必要で、施設長不在であっため後日施設長に再度連絡とのことであった。
④ OJT、Off-JT の内容やつながり（関連）について（１）OJT の内容
法人内・施設内の研修受講が、年間計画に盛り込まれている。
OJT について、「個人―チーム（数名）―フロア―施設―法人」の階層があり、チームリーダーが「育成担当者」としてチーム内の職員の OJT を行い、チームリーダーのOJT はフロアリーダーが行う体制になっている。
図：あさひ苑における OJT の体制

フロア

フロア
リーダー

OJT
チーム

チーム

チーム
リーダー

チーム
リーダー

OJT
職員

職員

職員

職員

職員

職員

（２）OFF-JT の内容
日々の業務の忙しさで人手が足りない状況だが、外部研修に行けるように勤務シフトの調整等をしている。
外部研修の情報（チラシ・案内等）は、施設の相談員（聴取対象者）に集まるようになっており、施設の責任者間で相談し、施設で必要な研修を選択し、職員への受講調整をしている。数は少ないが、一般職員からも研修の希望があり、施設として研修受講調
整をした例もある。

－ 98 －

（３）OFT と OFF-JT のつながり
外部研修の受講者が作成した報告書をもとに、フロア会議やリーダー会議において、研修内容を伝達している。そして、会議に参加したリーダーが、フロア内・チーム内の職員に伝達をしている。研修資料は職員が閲覧できるように、各フロアに整理して保管している。
⑤ 地域とのつながり（情報公開の具体的内容も含む）について
あさひ苑は福祉系施設など密集した地域にあり、人が住む住宅街とは離れているため、施設と近隣住民との関わりは立地的に少ない。（近隣の施設とはイベント等を通じて関わりがある）地域包括支援センターが地域との関わりの窓口になっている。
２，３年前より、「地域の人たちに、ボランティア活動等の場として施設を開放し、一緒に頑張りましょう」という意図のもとに、施設ボランティア（施設内喫茶店、デイ、特養フロア等）を「応援隊」という名称に変更している。
社会福祉協議会のボランティアセンターからの紹介もあるが、介護予防ややりがい創
出の一貫として、地域包括支援センターが地域からボランティアを発掘し、「応援隊」につながることも多い。

－ 99 －

－ 100 －－ 101 －特別養護老人ホームあゆみえん（基本情報シート）
調査日時

平成 27 年 2 月 27 日（金曜日）10:00 ～ 11:00

自治体名

青梅市

調査対象機関社会福祉法人徳心会

事業所種別

特別養護老人ホーム

調査対象者

介護部門管理者、担当職員

調査実施者

大口

調査場所

特別養護老人ホームあゆみえん 会議室
訪問介護、訪問看護、短期入所生活介護、居宅介護支援、
介護予防事業

併設事業

特別養護老人ホームあゆみえん

備考
ヒアリング対象施設等の概要

備考

定員、実利用者数

定員 160 名（都平均 86.2 名）従来型個室、多床室

平均要介護度 3.8(H26)

待機者数

903 名

サービス内容（特日常生活介護、健康管理、機能訓練、クラブ活動、選択食毎週提供「彩多食」、

徴等）

利用者個々の生活の充実を図るため、個別希望でナイター観戦、お墓参り、居酒屋、一泊旅行、同窓会への参加など個別に対応

職員数

常勤 77 名＋非常勤・その他 19 名

計 96 名（専門職：医師 1 名、介護福祉士 21 名、ヘルパー15 名、看護師 7 名、栄養士 1 名、調理師 9 名、介護支援専門員 2 名など）
退職者数(H26)

常勤看護職員 1 名、非常勤看護職員 1 名、管理栄養士 1 名

計3名

夜勤体制

平均 7 名OJT の有無

有。マニュアル化された指導方法に基づいて実施。

研修参加状況

研修委員会が中心となり、年間研修スケジュールを組み階層別研修実施。外部研修参加。報告書提出義務付け、回覧。勉強会実施

実習等受入れ状況

福祉系専門学校の実習、大学生、介護等体験実習受け入れ

ボランティアとの夏体験ボランティア、クラブ活動（書道、生け花、朗読、音楽、カラオケ、

関わり

料理、輪投げ、映写会）の実施ボランティア受け入れ

家族との関わり後援会有。後援会主催で施設見学会を家族や利用希望者等へ実施

地域との関わり

市民フォーラム・講習会開催、都社協研修・中学校講師派遣、保育園との交流、消防署・自治会共同防災訓練実施、地域防災協定締結、納涼祭

事業活動(H25)

収益額 2,851,783,026 円

費用額 2,452,326,217 円

その他

法人内の情報システムにて個人メールや掲示板を活用し迅速な情報共有
職員親睦会組織にて海外・国内旅行、歓迎会、忘年会、食事会実施、スポー
ツ同好会有
参考：・平成 25 年度社会福祉法人徳心会決算報告
・介護サービス情報公表システム(2014.7)
・平成 26 年度福祉サービス第三者評価結果－ 102 －

－ 103 －1てしまう職員もいる。

① 職員の「気づき」を促し、虐待を早期に発見するための「早期発見チェックシー

て使用してチェックリ
ストを活用した方が良いと考えている。

③ チェックだけでなく、集計し自由記述欄も設けて具体的な状況を把握している④ 全職員を対象として、自己点検を年 4 回実施している⑤ 虐待類型が多いと目的などがぼやけてしまうため、経済的虐待の項目はあえて削・ サービスの質向上や利用者のアセスメントにも役立つことがわかった。

きれない状況の把握ができた。

・ 自由記述欄があることで、通常の「虐待の芽チェックシート」の活用では把握し効果：⑦ 結果に基づき、人材育成委員会において検討し改善案を提示している

討している。

報告書を作成して改善行動につなげる等、ＰＤＣＡを意識した取り組みを現在検⑥ チェックリスト等の結果をもとに改善シートを作成し、委員会にて内容の検討、除している待」という言葉をあえに 示 す た め に は 、「 虐編した「職員セルフチェックリスト」を作成・実施している。（無記名）② 虐待防止のための業務の振りかえりとして、「虐待の芽チェックシート」を一部改

虐待防止の目的を明確

様々で、抵抗感を感じ工夫：ト」を作成・実施している。（無記名）

対する職員の認識がし、虐待防止に取り組む

取組んでみての課題「虐待」という言葉になぜ取り組んだのか

目的：全社協「障害者虐待防止の手引き（チェックリスト）Ver.3」を一部改変・活用

取組んでいること（効果・展望等含む）

特別養護老人ホームあゆみえん（訪問調査まとめ）

－ 104 －32

頻度の多い介護委員会（月１回）に移管。

④ 事故発生報告等は平成 26 年 4 月に、権利擁護・個人情報保護委員会から会議③ 虐待防止を意識して恒常化しやすいものを取り上げて検討しているれ。

づきメモ」を作成→リスクマネジメント委員会で検討→改善提案、という流② 事故発生（車いすからのずり落ち等）→事故対応→ヒヤリハットとして「気① 独自に作成した「気づきメモ」を、ヒヤリハットとして活用。

工夫：

目的：気づきメモ＝ヒヤリハットとして活用

け」「ちょっと待って」等の言葉づかいの改善等）

対応が起きないようビジネスマナー研修を定期的に行っている。（「ちゃん付③ 日常支援の中で利用者の気持ちを傷つけるような職員の言動など、不適切ないて理解が深められるよう、研修を実施している。

② 委員会で「虐待防止対策指針」を定め、新規・中途採用職員が虐待防止につ施している。

虐待・身体拘束・権利侵害の防止に関する話し合いが行われ、啓発活動を実① 3 ヵ月に 1 回、法人幹部も出席する権利擁護・個人情報保護委員会において、工夫：めの啓発活動を行っている

目的：委員会活動や指針の策定等を通じて、虐待・身体拘束・権利侵害防止のた

取組んでいる事（効果・展望等含む）

なぜ取組んだのか

特別養護老人ホームあゆみえん（訪問調査まとめ）

取組んでみての課題

－ 105 －54なストレスとなることを防止的に取り組もうと考えたため工夫：①ストレスマネジャーを配置②メンタルヘルスに対して看護師を１名配置②課内ミーティング（毎日、口頭での伝達や注意喚起、情報共有）

共有）①法人内情報周知システムの活用（個人メールや掲示板の活用をして迅速な情報

工夫：

目的：法人内情報共有④スポーツ同好会設置③年１回の職員旅行（①海外、②国内、③その他※選択可）

職員の発散の場や過度なぜ取組んだのか

目的：職員のストレスマネジメント

取組んでいること（効果・展望等含む）

特別養護老人ホームあゆみえん（訪問調査まとめ）
取組んでみての課題

－ 106 －－ 107 －－ 108 －－ 109 －－ 110 －2

高齢者虐待防止事例分析検討委員会設置要領
高齢者虐待防止事例分析検討委員会設置要領
２７財人養第１８３号
平成２７年４月３日

1.

目的「平成２７年度高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業（以下「調査研究事業」と言う。）」の実施計画に基づき、「養介護施設従事者等による高齢者虐待防止事例分析検討委員会（以下「検討委員会」という。）を設置する。また、事業の運営に必要な事項を定める。

2.

設置期間
平成２７年６月１日から平成２８年３月３１日まで

3.

検討事項
検討委員会は、高齢者虐待防止に関わる次に揚げる事項について検討する。

（１）平成２６年度調査研究事業において実施したヒアリング調査等により集積された、養介護施設従事者等による高齢者虐待の防止に係る取組み事例等についての情報整理と課題分析（２）上記（１）をまとめた、施設及び事業所向け「養介護施設従事者等による高齢者
虐待の防止」の普及啓発小冊子の作成に関すること（３）上記（１）～（２）をまとめた検討委員会の報告書の作成に関すること（４）その他目的達成に必要な事項の審議に関すること
4.

構成
検討委員会は、学識経験者、専門職、研究者、事業管理者等のうちから１０名程度の委員及び区市町村職員、東京都職員により構成するものとする。

5.

実施回数
検討委員会は、年５回程度開催する。

6.

会議（１）検討委員会の委員長、副委員長は、委員の互選により選任する。
（２）委員長は、必要に応じて検討委員会を招集し、会議を主宰する。

－ 111 －

（３）副委員長は、委員長を補佐する。また、委員長に事故があるときは、副委員長がその職を代理する。
（４）委員長、副委員長ともに事故があるときは、あらかじめ委員長の指名する委員がその職を代理する。
（５）委員長は、必要に応じて委員以外の者の出席を求める等により、意見を聴くこと
ができる。
7.

謝金
委員に対する謝金については、「公益財団法人東京都福祉保健財団の各種委員会の委員に対する報償費支給要綱」に準じ支払うものとする。

8.

公開等検討委員会は、個人情報保護の観点から、非公開とする。

9.

守秘義務
委員は、正当な理由なく、委員会の審議内容及び委員会の職務に関して知り得た個人
情報を漏らしてはならない。

10. 事務局
検討委員会の事務局は、東京都福祉保健財団人材養成部福祉人材養成室におく。
11. その他
この要領に定めるもののほか、検討委員会の運営に関して必要な事項は、委員長が別に定める。
附則
この要領は、平成２７年６月１日から施行する。

－ 112 －

3

「高齢者虐待防止事例分析検討委員会」検討委員等一覧（五十音・敬称略・検討委員委嘱時点の所属等）【委員】◎＝委員長、〇＝副委員長

氏名

所

属

浅野

睦

株式会社フォーサイツコンサルティング

代表取締役

池田

惠利子

公益社団法人あい権利擁護支援ネット

石垣裕美

立川市福祉保健部高齢福祉課在宅支援係

大川幸紀

立川市福祉保健部介護保険課介護給付係

尾林和子

社会福祉法人東京聖新会 特別養護老人ホームフローラ田無笠尾康俊

足立区福祉部介護保険課事業者指導係長

川崎裕彰

杉並区地域包括支援センターケア２４成田

菊地和則

地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター研究所

佐伯哲毅

東京都福祉保健局高齢社会対策部在宅支援課認知症支援係長〇外岡潤法律事務所おかげさま

◎竹内

真弓

精神科医

代表理事

田中とも江

社会福祉法人こうほうえん

永田

久美子

認知症介護研究・研修東京センター研究部

宮田

喜美子

医療法人社団珠泉会

村松啓子

TAMA 認知症介護者の会

センター長

亮

イラストレーター

宮川

洋平

デザイナー

施設長

部長

介護老人保健施設オキドキ

施設長

いこいの会

（五十音・敬称略）

名

本田

研究員

ケアホーム西大井こうほうえん※検討委員会報告書・小冊子作成協力
氏

施設長

所

属

所

属

【事務局】
氏

名

小林

惠之

（公財）東京都福祉保健財団

人材養成部長戸村

亨（公財）東京都福祉保健財団

人材養成部

川端

伸子

（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター長

髙橋智子（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター

職員

乙幡

美佐江

（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター

職員

大口

達也

（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター

職員

田中

樹里

（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター

職員

駒場

友貴枝

（公財）東京都福祉保健財団

高齢者権利擁護支援センター

職員－ 113 －

福祉人材養成室長

平成 27 年度

高齢者権利擁護に係る研修支援・調査研究事業

高齢者虐待防止事例分析検討委員会報告書（養介護施設従事者等による高齢者虐待防止）
平成２８年３月発行

編集・発行

公益財団法人 東京都福祉保健財団
人材養成部

福祉人材養成室

高齢者権利擁護支援センター

東京都新宿区西新宿 2-7-1 小田急第一生命ビル 19 階
電話
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