入 所 申 込 書
特別養護老人ホーム日本原荘・第3日本原荘（ユニット型）
特別養護老人ホーム日本原荘（従来型）
申込み提出日

入所希望者
フリガナ
氏

要男

介

護

度

要介護女

生年月日 明 ・ 大 ・ 昭

年

1 2 3 4 5年
月日

月日

月日

～

認 定 有 効 期 間
年

〒
電話番号

現在居る □ 自宅ところ□ 入院・入所先
家族・申込者日

被 保 険 者 番 号

別現 住 所月

保険者（市町村名）

名

性

年

氏

名

住所

施設名

（）

大・昭・平

年

月

電話番号
携帯番号

（（））

電話番号

（）

施設種別
続柄

生年月日

〒

居宅介護支
援事業者 事業所名

担当者名

日

1. 身寄りがなく、介護する者がいない

介
護の状
況（□該内
当はす該
る当番項号目１につチにェ○ック）

2. 介護する者がいない（ □ 介護者が長期入院・入所 □ 介護者が遠方に在住）
3. 介護する者はいるが、十分な介護力がない。
（介護者が □要介護状態 □病気療養中 □障害がある）
4. 介護する者はいるが、介護にあたる時間を十分に確保できない。
（介護者が □要支援状態・高齢 □就労している □他にも介護している □育児している）
5. 介護する者はいるが、上記以外の理由で介護を行うことが困難である。
6. １～５に該当しない（介護に欠ける状態ではない）。
＊上記を記入し、現在の家族状況、介護者の状況をご記入ください。

１．施設
現在の （住 □居該内
入 及当は所 びす該
者 介る当本 護番項
人 サ号目の ー１に状 ビ つチ
況 ス にェの ○ッ利 ク用 ）状
況他施設の申込状況□特養（□従来型 □ユニット型）□ケアハウス□老健□介護療養型□認知症高齢者グループホーム□救護・更生施設（保護施設）□養護□有料老人ホーム□障害者入所施設□生活支援ハウス□その他（）

２．病院 （入院：３．在宅□ 訪問介護（ □週４回以上 □週２～３回 □週１回 ）□ 訪問入浴（ □週１回以上）□ 訪問看護／訪問リハビリテーション（ □週２回以上 □週１回 ）□ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 夜間対応型訪問介護□ 通所介護／通所リハビリテーション（ □週２回以上 □週１回 ）□ 認知症対応型通所介護□ 短期入所生活介護／療養介護（最近３か月の利用日数合計□ 小規模多機能型居宅介護□ 複合型サービス
申込 予定 ・ 済 （申込時期申込 予定 ・ 済 （申込時期申込 予定 ・ 済 （申込時期

施設名１
施設名２
施設名３年月日から ）日）

年年年月頃）月頃）月頃）

希望の施設↓日本原荘（ユニット型）：ユニット型個室80床↓第3日本原荘：ユニット型個室50床□ ユニット型施設入所希望↓特別養護老人ホーム日本原荘（従来型）
従来型個室8床、多床室30床（内女性部屋22床、男性部屋8床）□ 従来型個室希望□ 多床室希望□ 全て申し込む

入所希望者の状況 （具体的に御記入下さい）
1 身体の状況について （移動・食事・排泄等の介護を要する状況）
移動□ 歩行可（杖・歩行器・老人車） □ 車椅子（普通・ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ）
食事□ 自分で食べれる□ いくらか介助が必要
排泄□ トイレに行っている□ 自分でできる□ 離床していない□ 全介助□ 一部介助

□ その他
□ その他
□ その他

□ トイレに行っていない（おむつ交換のみ）
2 認知症等について（認知症の行動心理症状の有無）□ なし□ 酷い物忘れや見当識障害（自分が置かれている状況が理解出来ない）
□ 不穏
□ 徘徊
□ 異食・過食・拒食□ 昼夜逆転□ 幻視・幻聴□ 暴言・暴行 □ 不潔行為（排泄物を触る）
□ 大声
□ 無気力
□ その他（）
3 医療の状況について （特に注意を要する事項・医療器具の使用など介護や看護を要する疾患等）□ なし□ 経管栄養（経鼻・胃ろう等） □ 尿管カテーテル□ インシュリン注射□ 気管切開□ 酸素療法□ 人工肛門□ 喀痰吸引
□ 現病名・既往歴（）
主な入院歴（時期：病名：入院先：） （時期：入院先：）（時期：病名：入院先：） （時期：病名：入院先：介護が必要になった時期、状況など）

生活歴

病名：・出生場所
・学校・職業・結婚
・その他
・性格（認知症などを発症している方は、発症以前の性格 家族構成を記入ください）
本人（男） ◎本人（女） □本人以外（男） ○本人以外（女）■故人（男） ●故人（女） ＝婚姻線 －血縁線 ×離婚・絶縁
・好きな食べ物、飲み物＝・嫌いな食べ物、飲み物＝・趣味、いきがい等＊氏名と所在の記入も願います【説明確認及び同意書】
・ 入所申込から契約までの必要な手続き、入所順位決定方法、ならびに入所にあたっての注意事項について、施設から説明を受けました。
・ 申込書の内容に変化があった場合は、施設に連絡することについて同意します。
・ 入所可能の案内があったにもかかわらず、自己都合により入所を辞退した場合は、入所順位名簿から削除されることに同意します。
・ 入所制度の適正な運用のため、この申込書及びそれらから作成した資料等を行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。
・ 施設が居宅介護支援事業者へ入所希望者の状況について確認することに同意します。
・ 入所申込者が特例入所対象者である場合に、施設が介護保険の保険者である市町村への特例入所の申込み状況及び入所希望者の状況などについて照会すること、また、当該市町村が担当の介護支援専門員等から入所申込者の状況等について確認することに同意します。

年月日
氏名

特例入所要件の有無（続柄有 （詳細は別紙「特例入所申込書」のとおり） ・施設記入 受付者氏名

職種添付書類 （当申込書に添付必要です）
・介護保険被保険者証 （写し） ・薬の説明書 （写し）無受付年月日）入 所 申 込 書 （記入例）
特別養護老人ホーム日本原荘・第3日本原荘（ユニット型）
特別養護老人ホーム日本原荘（従来型）

ご記入下さい申込み提出日 〇〇年 〇月 〇日

入所希望者の情報を記入ください

入所希望者
フリガナ

二ホンバラ氏日本原 荘太郎

名性別ソウタロウ

男

保険者（市町村名）

被 保 険 者 番 号 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5
要介

護

13 年

4 月

〒 708-1205
津山市新野東1797
現在居る □ 自宅ところ☑ 入院・入所先 施設名

１ 日

家族・申込者

氏

名

1 2 3 4 5〇〇

年

1月～1日

△△年

12 月

31 日

電話番号 0868 （ 36 ） 3838
△△病院

施設種別
続生年長女柄月日

日本原 花子

大・昭・平〒〇〇〇-△△△△
兵庫県〇〇〇1234－5
居宅介護支援事業所
居宅介護支
担当者名 日本原荘子
援事業者 事業所名
日本原荘住

要介護

認 定 有 効 期 間現 住 所

ご家族・入所申込者の情報を記入下さい

度女

生年月日 明 ・ 大 ・ 昭

津山市

所

40年 4月 1日

電話番号 〇〇〇〇 （××）△△△△
携帯番号 090 （ 1234 ）〇〇〇〇
電話番号 0868 （ 36 ） 3838

1. 身寄りがなく、介護する者がいない
介護の状況１～６のうち１つに○を付け、□がある場合にはチェック下さい。
また家族状況などを記入下さい。

介
護の状
況（□該内
当はす該
る当番項号目
１につチにェ○ック

2. 介護する者がいない（ □ 介護者が長期入院・入所 □ 介護者が遠方に在住）
3. 介護する者はいるが、十分な介護力がない。
（介護者が □要介護状態 □病気療養中 □障害がある）
4. 介護する者はいるが、介護にあたる時間を十分に確保できない。
（介護者が ☑要支援状態・高齢 □就労している □他にも介護している □育児している）
5. 介護する者はいるが、上記以外の理由で介護を行うことが困難である。
6. １～５に該当しない（介護に欠ける状態ではない）。
＊上記を記入し、現在の家族状況、介護者の状況をご記入ください。

）

１．施設入所者本人の状況
１～３のうち１つに○を付け該当項目にチェック又は記入下さい

他施設への申し込み状況を記入下さい

現在の （住 □居該内
入 及当は所 びす該
者 介る当本 護番項
人 サ号目の ー１に状 ビ つチ
況 ス にェの ○ッ利 ク用 ）状
況他施設の申込状
況□特養（□従来型 □ユニット型）□ケアハウス□老健□介護療養型□認知症高齢者グループホーム□救護・更生施設（保護施設）□養護□有料老人ホーム□障害者入所施設□生活支援ハウス□その他（）

２．病院 （入院：３．在宅□ 訪問介護（ □週４回以上 □週２～３回 □週１回 ）□ 訪問入浴（ □週１回以上）□ 訪問看護／訪問リハビリテーション（ □週２回以上 □週１回 ）□ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 夜間対応型訪問介護□ 通所介護／通所リハビリテーション（ □週２回以上 □週１回 ）□ 認知症対応型通所介護□ 短期入所生活介護／療養介護（最近３か月の利用日数合計□ 小規模多機能型居宅介護□ 複合型サービス
申込 予定 ・ 済 （申込時期申込 予定 ・ 済 （申込時期申込 予定 ・ 済 （申込時期

施設名１
施設名２
施設名３〇〇年3月1日から）日）

年年年月頃）
月頃）
月頃）

２枚目に続く希望の施設をチェック下さい＊施設ごとの利用料金は別途料金表で確認下さい。

希望の施設↓日本原荘（ユニット型）：ユニット型個室80床↓第3日本原荘：ユニット型個室50床□ ユニット型施設入所希望↓日本原荘（従来型）
従来型個室8床、多床室30床（内女性部屋22床、男性部屋8床）□ 従来型個室希望□ 多床室希望☑ 全て申し込む

入所希望者の状況 （具体的に御記入下さい）
身体状況について該当箇所にチェックし、その他の部分に詳しい身体状況を記入ください

1 身体の状況について （移動・食事・排泄等の介護を要する状況）
移動□ 歩行可（杖・歩行器・老人車） □ 車椅子（普通・ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ）
食事□ 自分で食べれる□ いくらか介助が必要
排泄□ トイレに行っている□ 自分でできる認知症などについて該
当箇所にチェックし、括弧の中に具体的な内容を記入ください

2 認知症等について（認知症の行動心理症状の有無）□ なし☑ 酷い物忘れや見当識障害（自分が置かれている状況が理解出来ない）
□ 不穏
□ 徘徊
□ 異食・過食・拒食□ 昼夜逆転☑ 幻視・幻聴□ 暴言・暴行 □ 不潔行為（排泄物を触る）
□ 大声
☑ 無気力
□ その他（）☑ 離床していない☑ 全介助□ 一部介助

□ その他
□ その他
□ その他

☑ トイレに行っていない（おむつ交換のみ）

医療の状況について、該当箇所にチェックをし、現病名と既往歴、主な入院歴を記入下
さい。

3 医療の状況について （特に注意を要する事項・医療器具の使用など介護や看護を要する疾患等）□ なし□ 経管栄養（経鼻・胃ろう等） □ 尿管カテーテル□ インシュリン注射□ 気管切開□ 酸素療法□ 人工肛門□ 喀痰吸引
☑ 現病名・既往歴（高血圧症、左半身麻痺、慢性心不全、アルツハイマー型認知症） ）主な入院歴（時期：45歳頃（時期：〇〇年生活歴

入院先：××病院） （時期：70歳頃

病名：脳梗塞

入院先：〇〇病院）

病名：肺炎

入院先：△△病院） （時期：病名：入院先：）（可能な範囲内で必ずご記入ください）

・出生場所

旧勝北町日本原

・学校

尋常小学校

・職業
・結婚
・その他
生活歴など記入例を参照してご記入ください。

病名：心不全介護が必要になった時期、状況など

68歳頃から物忘れが出始めて、71歳頃に認知症の診断を受ける。
それからはデイサービスやショートステイを利用しながら、在宅農業、林業、少し酪農もしていたでは妻が介護をしながら夫婦二人での生活を続けていた。
今回肺炎で入院となり急激に低下してしまい、生活全般に渡り23歳頃に結婚介護が必要な状態になっている。
若いころは大阪で会社勤めをしていたが25歳 介護者が妻しかおらず、家に帰っても妻が支えられる状態ではで勝北に戻って来てからは主に農業をしていた なくなっている。

性格（認知症などを発症している方は、発症以前の性格を記入ください）

家族構成
本人（男） ◎本人（女） □本人以外（男） ○本人以外（女）■故人（男） ●故人（女） ＝婚姻線 －血縁線 ×離婚・絶縁

面倒見がよい、頑固、気難しい

日本原 菊野 同居

・好きな食べ物、飲み物＝ 肉類、お酒、コーヒー
・嫌いな食べ物、飲み物＝ 豆類（パサパサしたもの）、緑茶
日本原 荘子

・趣味、いきがい等
釣り、写真、ゴルフ、アウトドアなど

特 養子
福岡県

日本原 荘一郎
津山市＊氏名と所在の記入も願います

内容をご確認の上署名捺印願います【説明確認及び同意書】
・ 入所申込から契約までの必要な手続き、入所順位決定方法、ならびに入所にあたっての注意事項について、施設から説明を受けました。
・ 申込書の内容に変化があった場合は、施設に連絡することについて同意します。
・ 入所可能の案内があったにもかかわらず、自己都合により入所を辞退した場合は、入所順位名簿から削除されることに同意します。
・ 入所制度の適正な運用のため、この申込書及びそれらから作成した資料等を行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。
・ 施設が居宅介護支援事業者へ入所希望者の状況について確認することに同意します。
・ 入所申込者が特例入所対象者である場合に、施設が介護保険の保険者である市町村への特例入所の申込み状況及び入所希望者の状況などについて照会すること、また、当該市町村が担当の介護支援専門員等から入所申込者の状況等について確認することに同意します。

〇〇 年

〇月〇日
氏名 日本原荘子

特例入所
要件の有無

介護保険証及び処方されている薬の説明書又はお薬手帳のコピーを必ず添付下さい。

有 （詳細は別紙「特例入所申込書」のとおり） ・施設記入 受付者氏名

職種（続柄 長女 ））

無

受付年月日

添付書類 （当申込書に添付必要です）
・介護保険被保険者証 （写し） ・薬の説明書 （写し）～注意事項～◎ 記入がない箇所がある場合、申込が完了しない場合がありますのでご注意ください。
◎ 入所申し込み後、入所申し込み希望者の状態（要介護度、身体状況の変化、居所の変更、申し込み取り下げ希望など）がありましたら必ずご連絡ください。

◎ ご不明な点がございましたら下記の連絡先までご連絡ください。
連絡先：社会福祉法人日本原荘（法人本部受け）

TEL0868-36-3838

担当：生活相談員