高齢者、障害者等の支援を目的とするボランティア活動に対する助成事業 実施計画申請書(記入例）
令和 ◯◯・記入漏れ（空欄）が無いよう全て記入してください。
公益財団法人車両競技公益資金記念財団
・は記入漏れ、間違いの多い項目です。再提出とならな

1.法人格なし

グループ・団体の所在地

月◯◯日

提出日を記入理 事 長 殿いよう充分な確認をお願いします。
（フリガナ）
グループ・団体の名称◯◯年

2.特定非営利活動法人

チイキ〇〇地域らくらくクラブ〒123－5566

東都 道

京

府 県

文京区本郷◯丁目ー◯－◯◯（所在地が定まっていな
施設名 ○○○公民館
い場合は代表者の住所）
E-Mail ＊＊＊＊@＊＊＊＊＊.ne.jp（フリガナ）
代表者職名・氏名

カイ会

チョウ

ホン

長ゴウ

本ブ ン キ ョ ウハナコ

文 京 花 子（フリガナ）
実務を行う担当者

フトシ

郷ロウ太◯◯-◯◯◯－◯◯◯◯

FAX◯◯-◯◯◯－◯◯◯◯

代表者の印を押印

印郎〒 123-4455

TEL○○

都 道 府 県

文京区本郷二丁目ー○○ー○○

TEL◯◯-◯◯◯－◯◯◯◯

FAX◯◯-◯◯◯－◯◯◯◯

携帯◯◯◯-◯◯◯－◯◯◯◯

Mail＊＊＊＊@＊＊＊＊＊.ne.jp

添付書類の役員名

下記のとおり貴財団の助成金を申請します。

簿と照合「６．購入申請器材」の合計額と照合

事業名

令和〇年度高齢者、障害者の支援を目的とするボランティア活動に対する助成事業

本事業全体に要する金額

177568 円

助成対象は５万円以上

助

1759800 円（限度額90万円・100円未満切り捨て）

17768 円

手持資金（単位：円）

自成
己負金
担額金額

１．グループ・団体の概要（NPO法人は法人許可年月）
設 立 昭・平・令 15 年
4月 登録スタッフ数

２．グループ・団体の財務状況
収 入
前 年 度
支 出収
支収支差額
３．当財団からの助成の有無
平 成 ２ ３ 年度有・無258,000 円

事業費総額

177,568円×90％＝159,811円↓
助成金額欄に記入する金額159,800円

12人

受益者人数

27人

純資産額又は収支残額

224678 円

204678 円

20000 円 備考：うち前年からの繰越金10,000円

30000 円

2年未満は受理できません。
年度
年度

年度

年度

万円

万円

万円

万円

1

４．グループ・団体の活動状況（主な活動の受益者人数・活動回数・活動概要を２つ記入）(1)グループ・団体の活動 高齢者らくらくサロン
受益者人数：

20

活動回数：人

2回 ／ （週・月・年） スタッフ人数：

12人

活動の概要： 地域の独居高齢者の引きこもり防止のための居場所づくりを目的、〇〇公民会でサロンを開き、健康体操や勉強会、レクリエーションなどを行っています。

(2)グループ・団体の活動 高齢者らくらくサロンパソコン教室

受益者人数：

20

活動回数：人

2回 ／ （週・月・年） スタッフ人数：

12人

活動の概要： 地域の独居高齢者の引きこもり防止のための居場所づくりが目的。〇〇公民会でパソコン教室を開いている。

５．助成器材の必要性

使用予定と活動実績（継続事業は２年分・新規は具体的活動内容を記述）【今回の購入器材で行う活動】

サロン・慰問・介護予防・生活支■活動名： 障害者らくらくパソコンサロン

援・給配食・点訳・音訳・要約筆

活動場所住所〒123-4455

施

◯◯公民館

設

名

受 益 者 ：

高齢者

高齢者・障害者の割合

90

東京都文京区本郷◯丁目ー◯－◯◯「〇」の付け忘れが多いので、要確認受益者人数：％

活動回数

参加費・受講料等この活動での収入：
上記収入の使途：102人記・手話・生活訓練（自立支援）・
PC/IT教室・その他

活 動 内 容 ：回 ／ （年・月・週） スタッフ人数

有 ・ 無＊ 有 の 場 合

公民館の部屋の使用料に充てます。

１回500サロン
4人円／1人・（）対象の活動に、高齢者・障害者以外の受益者がいる場合は、全体の受益者に対する高齢者もしくは障害者の割合■器材の購入目的、必要な理由（具体的に記述）

独居高齢者の引きこもり防止のための居場所づくりを目的として、週に2回〇〇公民会で、健康体操やゲームなどのレクリエーションと、パソコンを覚えたい高齢者に、スタッフの個人パソコンと借用パソコンを使って、月２回パソコン教室を開いています。インターネットにある健康体操やゲーム素材、またスタッフが教えるパソコン操作をプロジェクターで大きく映し出し、参加者の理解度向上や関心を持ってもらえる活動を行いたい。
スタッフは実人数を記入■器材の選定理由

パソコンは、Windows１１の画面１５．６インチ、動画も問題なくちゃんと動くスペックで、設定料金も含めた２社から見積もり合わせで選定をしました。プロジェクターとスクリーンは、公民館で使用する部屋の大きさに合うものとしました。

■購入によってどのような効果が見込まれるか
参加者一同が大きな画面で運動方法やパソコンの操作方法を見ることができるので、参加者の理解度の向上が図れます。また今よりも少ないスタッフでもサロンやPC教室が開けるので、スタッフの負荷が少ないローテーションを組むことができます。

■効果の確認方法（どのような方法で確認するか記入して下さい）
参加者に理解度などのアンケート調査を行います。

2

■現在使用している器材（新規事業の場合は「なし」と記入）①器材名「ノートパソコン」／購入年月日：平成１６年１２月と平成１８年６月／現在の所有台数４台
現在の状態：良好・老朽化・破損・借用

借用の場合は借用元：②器材名「ノートパソコン」／購入年月日：平成
現在の状態：良好・老朽化・破損・借用
現在の状態：良好・老朽化・破損・借用年

現在の状態：良好・老朽化・破損・借用

スタッフ個人所有

月／現在の所有台数なし台

借用の場合は借用元：」／購入年月日：平成⑤器材名「

月／現在の所有台数４台

借用の場合は借用元：③器材名「プロジェクター」／購入年月日：平成④器材名「年年

スタッフ個人・公民館

月／現在の所有台数台

借用の場合は借用元：」／購入年月日：平成

現在の状態：良好・老朽化・破損・借用

年月／現在の所有台数台

借用の場合は借用元：

６．購入申請器材
器材名（メーカー/型番）①②③④⑤⑥⑦

数量

プロジェクター（メーカー/型番：○○○○社/PJ-200）

床置き式プロジェクター・スクリーン（メーカー/型番：○○○/SC-180

HDMIケーブル）

5ｍ（メーカー/型番：○○）

配送料（メーカー/型番：）

単価

金額(税込)

147,980

52,778

116,500

18,150

11,100

1,210

1

1,500

1,650

値引き
（メーカー/型番：備考-500）

・器材名、数量、金額は見積書と照合（メーカー/型番：）（メーカー/型番：）

・金額（税込）欄は、税込金額を記入【パソコン・タブレット・スマートフォン】
器材名：Win11ノートパソコン（メーカー名：○○社① 画面： 15.6インチ CPU：
メモリー：

8GB

器材名：

（メーカー名：② 画面：インチ CPU：メモリー：

③ 画面：インチ CPU：1

型番：15,00016,500

パソコンセッ
ティング料金GB

型番：GB ハードディスク）

事業費総額と同じ額

GB計

177,568

７．購入申請器材の保管場所及び住所123－5566
東京
都・道・府・県 文京区本郷◯丁目ー◯－◯◯〒
施設名 ○○公民館内87,780）

1

合79,800500GB

GB ハードディスク（メーカー名：メモリー：

Core™ i5

ハードディスク

器材名：パソコンのスペックを記入

型番：PC-800）

管理責任者
3

本郷太郎

添付書類一覧（チェックリスト）

チェック欄

団体に関する書
類

添付書類名

✔

反社会的勢力の排除に関する誓約書(押印もしくは署名したもの）✔

会則又は定款

✔

役員・会員名簿✔

当該年度事業計画書・収支予算書（NPO法人の場合は法人全体の活動計算書ベースの予算書）✔

前年度の事業報告書・決算書（NPO法人の場合はは法人全体の貸借対照表）✔

助成事業の実施に関する誓約書※停止条件付誓約書✔

任意団体の場合は代表者の印鑑登録証明書
申請時直近のもの
NPO法人の場合は履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本）・法人印鑑証明書
申請時直近のもの

関購
す入る器
書材
類に

✔

見積書１

✔

見積書２

✔

希望する購入器材の仕様がわかるカタログ等※添付忘れがないようにチェックして、必ず写しを申請書と共に同封して下さい。

4

反社会的勢力排除に関する誓約書

私は、下記の事項について誓約をいたします。

記
1.

当団体は、自ら（主要な出資者、役員、及びそれに準ずる者を含む）が暴力団、暴力団員・準構成員、暴力団関係企業、特殊知能暴力集団の関係者その他公益に反する行為をなす者(以下「暴力団員等」という)でないこと、並びに、過去５年間もそうでなかったこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ暴力団員等を利用しないことを誓約する。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること③ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること⑤ 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

2.

当団体は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを誓約する。
① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為⑤ その他①から④に準ずる行為

令和 〇年

〇月

申請書の提出日と同日付〇日
団体の名称： 〇〇地域らくらくクラブ
住所： 東京都文京区本郷◯丁目ー◯－◯◯
代表者印

代表者役職： 会長
代表者氏名： 本郷

5太郎印印