第一部 血液製剤使用適正化推進セミナー
講演１：「輸血療法に係るアンケート調査の報告」長崎県福祉保健部薬務行政室 野崎 哲也
各医療機関における血液製剤の適正使用の推進にご協力いただきありがとうございます。また昨年 10 月から 11 月にかけて実施したアルブミン製剤の使用量等に関するアンケートにご協力いただきまして誠にありがとうございました。
本日はアンケートの調査結果について報告いたします。

本日の内容はスライドの通りです。
輸血療法を取り巻く状況等についてご説明します。

血液製剤は善意の献血により造られます。
・人工的に作れない・長期保存ができない
・輸血を受ける患者さんが１日約 3000 人いる
このため年間をとおし安定的に血液の提供を受けなければなりません。

しかし、献血を取り巻く状況はかなり厳しいです。
折れ線グラフが献血量、棒グラフが献血種別毎の献血者数を示します。近年の少子高齢化の進展と、若年層を中心とした献血離れにより献血者数・献血量は著しく減少傾向にあります。

長崎県の全献血者に占める各年齢層の献血者の割合をスライドに示します。
20～30 代の献血者の割合は過去５年間減少傾向にあります。
対して 40 代、50 歳以上の献血者が約 60％を占めます。
いずれこの方々が献血可能年齢を超え、輸血を受ける立場にシフトする事が想定されることから、将来の輸血治療に必要な十分な血液を得られなくなることが懸念されます。

今後の血液事業を支えていくためには・若年層を中心に献血思想の普及
・医療機関での血液製剤の適正使用を推進
これらが大変重要になっています。

長崎県における血液製剤の使用量の現状をスライドに示します。
日本輸血細胞治療学会の H28 年度血液製剤使用実態調査によると長崎県のアルブミン製剤の１病床あたりの使用量は高張製剤２位、等張製剤１位、総アルブミン１位という結果でした。前年の調査結果を上回る結果です。

長崎県合同輸血委員会のこれまでの活動経緯についてです。
H22 年に総アルブミン製剤の使用量が全国２位になったことから、取り組みを行なっています。
H26 年 3 月にはアルブミン製剤の適正使用に関するパンフレットを作成し、各医療機関に送付しました。
また、アルブミン製剤使用量等に関するアンケートを実施し、医療機関における取り組み状況や使用量の推移等の把握と解析を行っています。

H26 年 3 月に各医療機関に送付したパンフレットです。

本年度実施したアンケート調査結果を報告します。

アンケート調査の概要をスライドで示します。
対象医療機関は H27 年度、H28 年度にアンケートを実施した 146 施設を対象にしており、102 施設から回答いただきました。

続いてアンケート調査の回答数等の経年変化です。
アンケート回答率は昨年度より約 6.5％減少しました。
アンケート回答者の割合を昨年度と比較すると「その他の回答者」の割合が減り「臨床検査技師」の割合が増加しました。
今年度は専門職種の方に多く回答いただいたことになります。

回答があった医療機関の規模別分布はスライドのとおりです。
使用量のデータに大きな影響を与える 201～300 床、301 床
以上の医療機関の回答数が減少していますが、使用量の多い医療機関に大方ご回答いただいているため、使用量に関して十分に昨年度と比較できるデータが揃ったと考えられます。
回答施設の病床規模別割合は円グラフのとおりです

アルブミン製剤の使用状況についてのアンケート結果を報告します。

H28 年における県内医療機関のアルブミン製剤使用量合計と医療機関１施設当たりの使用量を示します。
等張製剤については過去４年、若干の減少傾向がありますが、高張製剤では依然と使用量が多い状況であり、前年から若干増加しました。

１施設当たりのアルブミン使用量の経年変化を病床規模別に示します。
100 床以下の医療機関では等張製剤はほとんど使用がなく例年と大きな違いはありません。20％製剤で前年比 36％減少、25％製剤は前年比 20％ほど増加しています。
101 床から 200 床の医療機関では、いずれの製剤についても前年並みの使用量でした。

201 床から 300 床の医療機関では、等張製剤の使用が経年的には減少傾向にあると推測されます。20％製剤は前年と比較するとかなり増加しており、これは H28 年の使用量が特別多かった施設の影響が大きかったようです。25％製剤は例年並みの使用量でした。
301 床以上の医療機関については等張製剤、20％製剤の使用量は例年並みの使用量でした。25％製剤については経年的には減少傾向にあると推測されます。

病床当たりのアルブミン製剤の使用量が多い上位 10 位を示します。
等張アルブミン製剤は 301 床以上の医療機関が上位を示し、高張アルブミン製剤は 200 床以下の医療機関が上位を示す傾向が見られました。

各アルブミン製剤の病院規模別の使用量の割合を示します。
等張製剤はほぼ 301 床以上の医療機関が使用する傾向にありました。
高張製剤は 20％製剤を 201 床以上の医療機関が多くの割合を示し、25％製剤は 200 床以下の医療機関が約半数を占めています。
200 床以下の病院では高張製剤 20％製剤より 25％製剤を使用していることがわかります。可能な場合は 25％製剤から20％製剤に切り替えることも重要な対策であると考えられます。
輸血管理料所得施設の１施設あたりのアルブミン製剤使用量になります。
等張製剤、２０％製剤については前年並みでしたが、２５％製剤については顕著な減少傾向がみられます。
輸血管理料の取得に伴い、管理体制の整備、機能していることで使用量にも良い影響が出ていると推測されます。

輸血管理料取得施設各施設のアルブミン製剤の使用量を経年変化で示します。
H28 年は 25%製剤が減少しており、20％製剤への切り替えが見られます。

輸血用血液製剤の使用状況を報告します。

１施設あたりの赤血球製剤の使用量は全ての病床規模の医療機関で前年から増加しています。
経年変化でも過去５年間は右肩上がりに上昇している状況です。

血小板製剤は 100 床以下の施設は前年より減少していますが、そのほかの病床規模の医療機関で前年より増加しています。
経年変化でも、赤血球製剤と同様に過去５年顕著に増加傾向を示しています。

血漿製剤についても全ての病床規模の医療機関で前年より増加しています。
経年変化でも他の製剤と同様に増加傾向にあります。特に101 床以上の病院で増加率が高かったようです。

輸血用血液製剤の廃棄率上 10 位をスライドで示します。
各製剤 1 位、2 位を占めるのが日常的に輸血用血液製剤の使用がない、または使用量が少ない医療機関です。普段、血液製剤を使用しない医療機関が特定の患者に使用するため購入、その後、患者死亡により廃棄率が 100％になったという事例が各製剤の１位を占めます。
また、各表の一番右の列に輸血療法委員会の設置の有無を記載しています。輸血療法委員会を設置している医療機関においても廃棄率の上位を占める施設が多く、輸血療法委員会の機能を向上させることが課題ではないか考えられます。

輸血業務の管理体制のアンケート結果を報告します。

輸血管理料の取得状況についてスライドに示します。
全体的な経年変化を見ると例年並み、もしくは若干増加している状況です。

適正使用加算の取得状況についてスライドに示します。
H28 は前年と比較すると全体で 2 施設増加しました。

輸血療法委員会の設置状況は次の通りです。
H28 は設置率が 50％となっております。
過去の状況と比較すると経年的に設置率は上がっている状況です。

輸血療法員会の設置状況について病床規模別に示します。
比較的大きい病院では施設で輸血療法委員会が設置されておりますが、病床規模が小さくなるにつれて設置率は下がります。
100 床以下の施設について詳細に見たものがスライド下部の棒グラフです。19 床以下の診療所については設置されていませんでした。

輸血療法委員会の開催頻度についてスライドに示します。また、開催回数については右のグラフに示します。
輸血管理料の取得条件を満たしている施設は 30 施設、また、輸血療法委員会を設置しているが未開催と解答している施設が３施設、開催頻度が１回、２回と回答している施設が 15 施設ありました。

輸血療法委員会の構成メンバーについてスライド上部のグラフで、輸血療法委員会での協議事項等についてはスライド下部のグラフで示します。
輸血療法委員会の構成メンバーは医師、臨床検査技師、薬剤師、看護師となっております。輸血療法委員会での協議事項の中で血液製剤について診療科ごとに検討・協議しているのが 35 施設、アルブミン製剤を診療科ごとに検討・協議しているのが 21 施設ありました。

輸血療法員会の運営に際しての問題点等をアンケートした結果についてスライドで示します。
「輸血に詳しい医師等の不足」、「業務多忙」が 11 施設あり、「活動方針が分からない」が 6 施設、「その他」が3 施設あり、「その他」の内容をスライドの下部に示します。

今後の輸血療法委員会の設置の予定の有無については次の通りです。
設置がない 51 施設のうち今後設置予定は６施設のみで、残りは設置予定なしという結果でした。設置できない理由を下のグラフに示します。

輸血療法に関する指針やガイドラインについての周知状況です。
厚生労働省が発行する各指針は院内で周知しているとした施設が多数ありますが、その他の学会が発行するガイドラインは周知していないとしている施設が多くあります。

血液製剤の保存、専用保冷庫の整備に関するアンケート結果をスライドに示します。
家庭用冷蔵庫を使用しているのが 12 施設ありました。血液製剤の保存については厳しく行う必要があるため状況に応じて設置を検討していただく必要があると思われます。
また、長崎県合同輸血療法委員会のホームページについては多くの施設が参考にしたことがないと回答しています。

長崎県薬務行政室の HP には過去のアンケート調査結果等を掲載しています。各医院の使用状況や管理状況について参考にできますので、ぜひご活用ください。

長崎県合同輸血療法委員会に対する意見をスライドに示します。いただいた意見を踏まえ、長崎県の合同輸血療法委員会の活動指針を検討して参ります。

アンケート結果をまとめます。

赤字は今後の課題、青字は改善点を意味しています。

今後の対応方針について示します。

輸血療法委員会を設置している医療機関の中でもうまく機能できていない医療機関もあり、各委員会へ支援を行なう事が重要であると考えらます。また新規で委員会を設置する医療機関に対しても支援を行なう必要があります。
患者説明書・同意書や輸血療法委員会の規定・内規の雛形等は提供する事ができるので、必要に応じ薬務行政室へご相談ください。

講演２：「中小医療施設の輸血医療支援と災害時の輸血医療の態勢について～九州各県合同療法委員会の活動報告より～」長崎県合同輸血療法委員会

代表世話人 長井 一浩

サブタイトルにあります九州各県合同輸血療法委員会関係者会という組織が現在、立ち上がり活動をしております。
その中での活動が一定の成果を上げ始めておりますので、他県の状況をご紹介したいと思います。また各医療機関での課題の解決や、輸血療法委員会等の活動の参考にしていただければと思います。

各都道府県には合同輸血療法委員会が設置されています。九州では医療機関と血液センター（ブロックセンター）と行政とが県の枠組みを越えて適正で安全な輸血の推進を図るため、本格的に H27 年より九州各県合同輸血療法委員会関係者会がスタートしました。
いわゆる情報交換会はもちろんのこと、九州ブロック単位で輸血に関する共同研究を実施しています。

共同研究の枠組みとして２つが立ち上がりました。１つ目が中小医療施設の輸血医療支援、２つ目が災害時の輸血医療態勢です。両研究とも九州に限らず、日本全国の輸血医療のこれから抱えていく大きな問題です。
これからは中小医療施設での態勢づくりが重要になります。また熊本地震や南海トラフのことがあり危機管理の側面から二つの研究が立ち上がりました。
タイトルが医療支援となっていますが、九州ブロックでの実態について調査したアンケート結果です。

H28 年度に各県で実施されたアンケート調査についてデータを集約し、病床数 200 床以下の 964 施設を対象に解析を行いました。アンケート回答者職
種では医師、看護師で約半数を占め、９割以上が医療職種です。

各県で実施したアンケート調査の対象となった病床毎の医療施設を示したグラフです。
長崎県は 85 施設になります。

輸血用血液製剤を発注している部署、保管管理している部署を横軸に病床数、縦軸に医療施設数を示したグラフです。
病床規模が大きい施設では検査部門、一部薬剤部門が発注、保管管理していますが、100 床を下回ると看護部門の割合が高くなっているという実態が分かります。

どの医療施設でも廃棄率をコンスタン
トに完全に０％にすることは難しいのかもしれません。3 割程度の 291 施設で廃棄があったとの回答でした。病床規模が小さいほど廃棄施設数が多くなる傾向が見られます。

半数以上の医療施設で交差適合試験を外注で行っているという実態がありました。
更に、病床規模が少なくなるほど交差適合試験を外注で実施せざるを得ない、医療施設内に交差適合試験のような重要な輸血に関わる検査を実施する体制が整っていない状況が浮き彫りになりました。
輸血検査の実施者について、院内検査の医療施設も含まれるため多くは検査技師が実施しています。しかし、1~50床の医療施設が一番目立ちますが、看護師が輸血検査を実施しています。更に未だに医師が輸血検査に携わらざるを得ない状況が小規模医療施設で見受けられます。

九州県内で在宅での輸血の実施ありと回答された医療施設が 60 施設、6％ありました。病床数無し、あるいは少なくなるほど実施数が多くなっています。

違う話になりますが、輸血の準備、ルートの確保、輸血の実施は大変大きい
割合で看護師が携わっていることが見て取れます。血液製剤の発注、保管管理においても小規模医療施設では看護師が携わっている傾向が強く、実際に現場で輸血を行う段階でも携わっていることが分かります。ただしこれについては病床の規模に関わらず、現場において看護師が携わることが多いということになり小規模医療施設だからということはなさそうです。
輸血療法のマニュアルはおおよそ 80％の医療施設で整備されています。整備されていない施設を病床規模別でみると、やはり病床なし、１～50 床の小規模医療施設で整備されていない実態が見受けられます。

輸血に関する考えについて伺いました。
「輸血が必要な患者は極力、中核病院等へ紹介する」という医療施設が病床なしや 1～50 床の施設である程度、見受けられますが、「輸血の必要性だけで患者を紹介し難い」、「緊急」、「僻地、離島」等の理由により輸血せざるを得ない状況が見受けられ、今後地域包括ケアシステムが広がりを見せていく中で中々難しい問題が横たわっているのではないかと考えます。
外部サポートの内容については先ほど、長崎県薬務行政室の野崎氏のご説明とオーバーラップする部分があります。
療法委員会、行政、血液センターに対してどの県からも似たような要望が出ています。

中小医療施設では看護部門が主たる担い手のため不安感を持ちながら実施している可能性が高いと推察されます。
そのためサポートを望む声が非常に大きいのだと思われます。
また、輸血マニュアルや同意書の整備がまだなされていない医療施設があることや輸血療法委員会が未設置の医療施設があることから、合同輸血療法委員会の活動として今後、情報の周知や資料集の活用を促し支援していく必要があるように思います。

災害時の輸血態勢の九州における現状を簡単にご紹介します。

九州８県の救急指定医療機関、災害拠点病院などを中心とした 101 施設を対象にアンケートを実施しました。

調査施設の概要です。
病床規模が大きいほど三次救急態勢となっており、更に災害拠点病院であれば DMAT の派遣態勢が整っている、EMIS 登録が済んでいるという状況が見て取れます。

災害時のマニュアルについて盛り込まれている項目についてお伺いしました。
臨床検査（輸血検査含む）に関するものと輸血用血液製剤の運用に関するものが災害時マニュアルに含まれているかどうか伺ったところ、整備率が他項目より比較的低くなっています。

血液製剤の運搬について、近傍の血液センターからの所要時間やヘリポートが利用できるかどうかを伺いました。
かなりの医療機関が、ヘリポートを利用できれば 10 分以内で血液製剤を入手することができる状況にあるようです。

しかしヘリコプターは意外にも天候や時間帯、運用等に制約が多く、使用できない状況が起こりえます。大地震等で陸路搬送不能時の対策ができている医療施設はわずか 3％しかありません。
更に医療機関の備蓄について、実施なしと回答された施設が約 80％ありました。平時の陸路搬送に時間がかかる医療施設において備蓄が行われているようです。
院内外との連携・訓練に関しての質問事項です。6 割以上の医療施設で定期的に院内災害訓練を実施しているようです。一方、血液センターとの間で災害等発生時の緊急連絡や供給体制に関する手順を決めていると回答したのが 15施設しかなく、更に行政（県、市町村等）や他の医療機関、血液センターを含めた協議・訓練を実施していると回答したのが 4 施設しかありませんでした。ほとんど対応されていない状況が見て取れます。
自由記載欄として院内の取り組みをご紹介いただきました。地域の事情や、緊急輸血の態勢整備、在庫の管理の問題などもあるようでした行政への要望を伺いました。ここに書ききれないほどの様々なご意見がありました。
皆様がやはり不安に思うことは通信手段についてです。衛星電話など災害に左右されにくい手段の構築が大事だと思われ、行政に検討して頂かなくてはならない、また求められていくだろうと思われます。
今回、調べてみたところ全国的にも自治体から医療機関への災害時の態勢構築のための公的補助等はそんなに多くありません。またヘリコプ
ターについて長崎県では離島があるため自衛隊のヘリを活用してきましたが、それにばかり頼るのは良いのかという疑問があります。あるいはヘリポートから医療機関までの移動や今回の調査対象外の医療機関への陸路搬送などは多くの医療機関からも検討していないとの回答をいただきました。準備不足と言わざるを得ないのかなとも思います。個々の病院だけで完結することが難しい血液製剤の運用等については行政、血液センターとの連携が重要だという意見が大変多数ありました。

こちらは血液センターへの要望です。
やはり通信手段の問題が多数あげられています。

その他のご意見です。前の項目と重複する内容もあります。

院内体制の問題として血液製剤の運用や検査体制に関するマニュアルの整備が進んでいないことが挙げられます。
また血液製剤の備蓄が抱える問題（使用できなかった製剤を返品、再利用）を解決できれば災害時の効率的な運用も可能になると考えられます。
医療機関、血液センター、行政間の災害時情報共有ネットワークと連携指揮体制および輸血用血液製剤のロジスティクスの構築、そして実践へ繋がる研修やトレーニング等の更なる取り組みが更に具体的に進めていく必要があると考えられます。

安全・円滑に実施できる医療機関へ集約すべきという方向性とどんな医療機関でも輸血を実施できるような態勢づくりという方向性とが対立するのではなく、この二つの方向性がうまく調和を図り、血液製剤の適正な使用、安全な使用を進めていく必要があると考えます。
後半の災害対策については現状を浮き彫りにした形となりました。具体的な危機管理体制の構築は非常に大きく、複雑な問題です。粘り強く、しかしながら早期に立ち上げ、十分な対応が求められている状況であることが今回明らかになりました。