いつまでも自分らしい生 活をあきらめないで

取 り 戻 す！

がた人

生ル
メブント
イエ 元 気 な自 分 をでりリ

3 カ月間の短期集中予防サービス

再び

輝きだ

し た

周 防 徹 郎 さ ん（ 仮8名・1 歳）のものが介 護 専 門 職サービスの継 続 利用を検 討する前 に

あなたの街でもリエイブルメント！
リエイブルメントとは、文字通り「再びできるようになる」こと。
高齢や病気・ケガなどで日常生活がしづらくなった場合、最初から介護専門職サービスの継続利用を検討することが多いと思います。
しかし、山口県防府市では違います。
短期集中予防サービスを積極的に活用してを生活元の街 に！
せる戻取りリエイブルメントを目指します！

高 齢などで日常 生 活 がしづらくなっても元の生 活を取り戻す

短 期 集中予 防サービス がある街 にしませんか？
短期集中予防サービスとは、日常生活に不安を感じた人が、リハビリ専門職等による３カ月間の支援により、元の生活を取り戻す取り組みで、介 護 予 防・日常 生 活 支 援 総 合 事 業の C 型サービスとして実 施 可 能です。

「してあげる 支 援 」から「 元の生 活を取り戻す支 援 」へ！
短期集中予防サービス（ デイサービスやヘルパーの場合 ）何でも助けてくれるから楽だな〜

買い物に料理、掃除もおまかせください

今週は1ｋｍ離れたスーパーに歩いて買い物に行って、掃除機も自分でかけたよ！

来週は庭の草刈りを目標にしよう…

要介護認定の前にリエイブルメントを目指す！

「元の生活に戻れるはず」の要支援者が、元の状態を目指すことなく、介護専門職サービ「身体にさわらず」「家にない器具を使わず」スの継続利用で、状態の維持を目指すことが「 面談中心 」に週1回計12回のかかわりによ当たり前になっていませんか？って、元の生活を取り戻すことを目指します！

介護サービスが必要になってもあきらめないで！元気になって元の生活を取り戻した人がいます。
（右ページ参照）2

県
山口は市で防府

短 期 集中予 防サービスを受 けた人のうち60％以上が元の生活を取り戻しています！
短期集中予防サービスの内容は専門職との面談が中心です。
3カ月間に週１回２時間、専門職と対話をすることで意識が向上し、日常生活の活動量も増え、身体機能が向上し、前向きな気持ちになります。
その効果は数字にも表れています。

DATA で見る短 期 集中予 防サービスの成 果〈 山口 県 防 府 市の例 〉「幸せます状態」
自立した元の生活に戻れた！

介護支援を受けながら生活元の生活に戻るところまではいかなくても「できることが増えた」「活動的になった」など効果のあった人は多くいます！

38.7 %「幸せます状態」とは、介護専門職による訪問・通所サービスがなくても自分らしい生活が送れる状態です。

61.3%

2021年1月〜2022年9月末に短期集中予防サービスを受けた人数約

要介護等認定率20.8% 17.7 % に低下※要介護1も低下

この数字に注目！

260人
要支援・事業対象者サービス費用

約20 % 削減

※月間約700万円減「短期集中予防サービス」を利用することで、要介護等認定率、介護サービス利用者が減り、介護人材不足の対策にもなります。
介護人材不足が目前にせまっている今、介護予防や生活支援のあり方を根底から変えることが、地域の持続可能性の向上につながります。さらに、上記のように「自立して専門職サービスが不要になる：元に戻らなくても介護サービスを使いながらセルフマネジメントをして活動的な生活を維持する＝6：4 」になることで、専門職サービスに依存する要支援者等が減り、地域包括支援センターの効率化にもつながります。

資料提供：山口県防府市 高齢福祉課地域包括ケア係

3

短期集中予防サービスの目的と元気になる仕組み
短期集中予防サービスのポイントは本人が「自分で自分のことを管理できるようにすること」です。
セルフマネジメントの力が付けば、自分自身で、サービス終了後も、継続して元気な生活を維持できるのです。

短期集中予防サービスの目的
生活のしづらさを解消する

セルフマネジメントが可能になる

地域資源を活用した活動的な生活を獲得する

短期集中予防サービスの利用開始からサービス卒業までの流れ★ 防 府 市の場 合相談を受けると、基本チェックリストを活用し、改善可能性のある方については、まずは３カ月間の短期集中予防サービスで元の生活を取り戻すことを目指します !!
元の状態を目指せる人には、相談の時点では介護保険などの制度の説明ではなく、困りごとや不安に関する聞き取りを行います。
まずは３カ月間で元の生活を目指すことを前提に「訪問アセスメント」を行い、その後、必要に応じて介護保険の説明をします。

01

02

相談窓口

初回訪問

サービスや制度の説明ではな
く困りごとや不安に関する聞き取りを行います。

地域包括支援センターの 専門職が自宅に 伺い、生活環境や健康状態などを確認します。

03

リハビリ専門職による訪問アセスメント

リハビリ専門職と地域包括支援センターの 専門職 が自宅 に 伺い、元の生活を取り戻す方法や目標を提案します。

相談窓口受付時のアプローチが「リエイブルメント」を目指すか否かの分かれ目に相談受付時、介護サービスの利用を前提とした要介護認定申請の手続きの案内を行うのではなく、本人の生活での困りごとや不安をしっかり聞き取るようにしています。
困りごとや不安を聞いた後は、右記のいずれかの状態（要介護１以上の状態像 ）に該当する方を除き、すぐに要介護等認定申請を受けず、地域包括支援センター職員が自宅へ訪問する体制をとっています。
そして、相談窓口、初回訪問、訪問アセスメントを行うなかで、必要な方には要介護認定申請を促します。

4●

１人で歩くことができない●

１人で食事をすることができない●

１人でトイレで排泄することができない●

物忘れが進行し、日常生活に支障がある04

短期集中予防サービス提供されるサービスは週1回全12回のリハビリテーション専門職との面談が中心です。「身体を触らず」「家にない器具を使わず」、利用者が自分自身で目標達成を目指します。
「畑仕事をしたい」「買い物に行きたい」「旅行に行きたい」など

目標達成に向けて３カ月間のサービスがスタート！
運動機器などを使った激しい運動はありません【 毎週1回２時間／リハビリの専門職と面談】「生活の中で、できることを増やしていくために自宅での取り組み（活動）を一緒に考えます」
取り組みの内容は、「ストレッチ」「近所の散歩」など家で無理なく体を動かす運動に加えて、「窓拭きをする」「料理をする」など、日々の生活を活動的にするものもあります。写真を撮る、ゴルフのスイングをするなど、趣味を取り入れることもあります。

毎回、本人の実践を一緒にふり返り評価したうえで、次週に向けた取り組みをプランニング（ P D CA ）サービスは専門職との面談が中心。
運動は自宅で自分自身で行います！
！

PDCA を重ねるごとに「まだできる自分」に気がつき意欲が向上、日々の活動量が増えていく!!

専門職とたくさん話すなかで新たな意欲が刺激され日々の活動量が徐々に増えて元気になる習慣が身につきます！

意欲が向上

活動的な生活防府市では全12回の通所のほかに自宅等への訪問による支援を1回行っています。

新たな挑戦

身体機能アップ

3 カ月後に本人と専門職が一緒に成果を評価して合意したら卒業です！
卒業は試験があったり誰かに認定されるものではありません。本
人と専門職の合意で決まります。

短期集中予防サービスを終えた後、05生活の中で〝 元気〞を維 持・向上することが大 事です！
！

サービス卒業後短期集中予防サービスを終えた後、その人が生きがいをもって暮らし、健康を維持できるようにするためには、地域とのつながり、社会参加の場が不可欠です。
防府市では、元の生活を取り戻すだけでなく、新たな社会参加の場が必要な人には、生活支援コーディネーター（ SC ）が就労的活動や趣味活動の場など、多様な社会活動の場、活躍の場につながるように支援します。

専門職サービスを使わなくても元の生活を維持できる人は60％以上に !!
※山口県防府市の場合→ 必要な人は専門職サービスを活用します。

S C は、高齢者が地域で活躍できる場の情報を日常的に収集しています。サービスを受けられる方の性格、経験、趣味、強みなどを生かして社会活動ができる場を、複数ご提案します。

次ページから、防府市の短期集中予防サービスを利用してリエイブルメントを実践した具体例を紹介します。
5

ちょっと前まであちこち旅行にも出かけていたし、駅前のスーパーまで往復7000歩だって平気だったのにこのところ急に衰えた気がするなあ。

ものがたりの主人公

周防 徹 郎さん（ 仮 名・81 歳 ）妻と早くに死別し、一人暮らしをして早40年。
元高校教師で、退職後も地域で民生委員や自治会役員を務めるなど活動的に過ごしてきた。しかし、次第に役割が減り、友人もいなくなり孤独な生活に ･･･ 。不安になっていたところ、ひどいぎっくり腰になり、動くことも困難で日々の生活にも支障が出るようになった。

短期集中予防サービスを利用して元の生活を取り戻した徹郎さんのものがたり— 山口県・防府市での実例を元に構成 —01 相 談腰が痛くて掃除もでない！
助けてください！

ひどいぎっくり腰になり地域包括支援センターに電話で相談｢俺はこのまま動けなくなるのか！
？｣
そう思うと、いてもたってもいられなくなり、市の広報紙で見つけた地域包括支援センターに電話で助けを求めた。これが「リエイブルメント（再自立）」の始まりだった。

あきらめないで！

応援mess age

今までのデイサービスの概念は捨てて！

高齢になり介護サービスなしでは生活ができなくなるより「短期集中予防サービスを利用して元の生活を取り戻しましょう！」

短期集中予防サービスは、自分でやりたいことを自分かし、専門職が一人ひとりに向き合うことで、全員が元で選ぶことを目指すサービスです。年をとって「できない気になる可能性があると実感しました。また、サービスことが増えてきた」「自信がない」。だからデイサービス終了後もよい状態を維持する人がとても多いこともわかやヘルパーをなんとなく利用する。そうではなくて、そこっています。

から〝 元の生活に戻るために利用する〞のがこのサービ「孫と走りたい」「ゴルフをしたい」など、自分の目標

スの特徴です。

をかなえるために、ちょっと勇気を出して３カ月だけ集中2019年度の試行実施までは、このサービスで皆さんがこんなにも元気になるとは思っていませんでした。しして頑張ってみませんか？
（山口県防府市 高齢福祉課）

資料提供：山口県防府市 高齢福祉課地域包括ケア係

6

02 初 回 訪 問

徹郎さん宅を地域包括支援センター職員が訪問。
現在の状況をくわしく確認してリエイブルメントを目指すことに決定！

この方にはいろいろな可能性がありそうね

自宅の掃除もままならないのでヘルパーさんに頼めませんか？

電話相談を 受 けた 地域包括支援センターの職員は後日、徹郎さん宅を訪問し、現在の状況をくわしく聞いた。徹郎さんは家の掃除をホームヘルパーに頼みたいと願い出た。

理解力もバッチリだしセルフマネジメントもできそうメントをエイブ ル
リに緒一しょう！
目指しま事業対象者に該当すれば「短期集中予防サービス」でリエイブルメントを目指します！
徹郎さんの話をじっくり聞いたケアマネジャーは、徹郎さんが事業対象者になる資格があることを確認の上、「 短期集中予防サービス」を紹介した。「自分が自立するために防府市が手を貸してくれる！」 そう知ったことで徹郎さんの気持ちは前向きに変わり、リエイブルメントを目指すことになった。

生活支援専門職の視点

要介護認定申請より先に元の生活に戻ることを第一に考える重視するのは利用者の強み。
そこを生かして地域で活躍できる

防府市では高齢者からの生活相談を受けた場合、まず自立支援を考えるとき、特に重視するのは、その方の強は地域包括支援センター職員が、相談者のご自宅を訪問みです。できないことをサービスで補うのではなく、得意します。ほかの自治体と大きく違うのは、最初から要介護分野を生かして地域で活躍していただくことで元気にな

認定申請の話を進めたり、サービスを紹介したりせず、っていただくことができます。「これをしたら危ない」「何「元の生活に戻っていただくこと」を第一に考えているこかあったら困る」などと考えて可能性を狭めるのではなと。明らかに介護が必要な方でない限り、短期集中予防

く、その方の可能性を信じる視点が大事だと思います。

サービスにつなぎ、集中的に心身の回復を目指します。
（防府北地域包括支援センターケアマネジャー／永井節子）（防府北地域包括支援センター自立支援コーディネーター／高田葉子）

自立支援コーディネーター（ J C ）は、防府市独自の職種で、ケアマネジャーと一緒に高齢者本人にとっての自立を考えるなど、S Cとともに高齢者とその家族の生活をサポートしています。

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03

リハビリ専門職による訪 問 アセスメント（訪問 2 回目）

心身の機能、住環境などを確認して元の生活を取り戻すための目標を定めます

住環境もチェックしましょう

地域包括支援センター職員の２回目の訪問には、リハビリ専門職が同行。

腰痛ストレッチも練習しましょう

現在の心身の機能、住環境などをチェ歩いてみてください

ックし、元の生活を取り戻すための目標を提案。徹郎さんは腰痛のため体生活の工夫はいろいろできますよ

幹の動きが悪いほか、歩き出しに少々不安があったため、ストレッチの方法や歩行前の準備運動、歩行時の姿勢などを指導した。また、短期集中予防サービスの利用を提案し、翌月からサービスを利用することになった。

リハビリ専門職

皆のアドバイスを受けながら徹郎さんが設定した目標は右の３つ徹郎さんの３カ月後の目標● 自宅とスーパーを歩いて往復（ 7000歩）できるようになる● 腰の負担を軽減する

初回訪問、訪問アセスメントの内容を受けて短期集中予防サービスを開始する前に生活の方法を身につける専門職等が集まって● 以前のように鉄道に乗って旅ができる

支援方針を考えます

リハビリ専門職の視点

医学的な視点から予後を予測し元の生活に戻るための目標を具体化

サービスの要は面談ポジティブな心を維持することに注力

リハビリ専門職は訪問アセスメントで、医学的な視点

元の生活を取り戻すための取り組みというと、機能訓練からその方の予後を予測し、元の生活に戻るためにどのや体力づくりをイメージする人が多いかもしれませんが、実ような運動や生活の工夫が必要かを考えます。その場ではそれらはあくまでプログラムの一部に過ぎません。

姿勢や体操を指導することもあります。目標設定を支援す大切なのは、自宅での過ごし方や目標に向かって努力をるのもリハビリ専門職の大きな役割です。心身の機能を続ける動機づけです。それを支えるのがリハビリ専門職に確認しながら、ケアマネジャーとご本人の間でおおまかによる面談。防府市の短期集中予防サービスでは、週１回の設定した目標をより具体化するのをお手伝いするかたち通所時に必ず面談を行い、現状の課題や目標を具体的にです。訪問アセスメントの担当者として登録しているリハ

話し合い、能力や意欲の維持・向上に努めています。

ビリ専門職は約40名です。
（山口県立総合医療センター作業療法士／原直利）

短期集中予防サービスでは、リハビリ専門職は体を動かすことではなく、ポジティブな心を維持することに注力しています。
（老人保健施設はくあい理学療法士／岡﨑浩之）

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04 短 期 集中予 防サービス スタート
3 カ月間、毎週 1 回 2 時間
リハビリ専門職との面談を通じて元の生活を取り戻すことを目指します！
短期集中予防サービスでは、３カ月後の目標達成を目指し、「自宅で、自分で、毎日取り組むこと＝セルフ3カ月間がんばりましょうーマネジメント」をリハビリ専門職と相談して決定。徹郎さんの場合、スタート時のセルフマネジメントの項
目は「運動前に体幹のストレッチ」「１日5000歩」の２つ。２カ月目からはこれに、「長時間同一姿勢をとらない」「一日一部屋の掃除機かけ」が加わった。

徹郎さんの 3 カ月間
セルフマネジメント

体幹のストレッチ

一日一部屋の掃除機かけ
長時間同一の姿勢をとらない

日常生活

体幹のストレッチと1日5000歩からスタート

1 日 5000 歩専門職との面談では家事をするなど、日々の生活を活動的にすることも大切！

長い距離を歩くのはまだ不安だな…

2カ月目から新たな挑戦が加わる

かなり足の力がついてきたかな！
？
今日はスーパーまで歩くぞ！

毎回、本人の一週間の実践を一緒にふり返り、評価したうえで、次週に向けた取り組みをアドバイス

なんだか調子がよくなってきたぞ

よくがんばっていますね！
ここをこうするともっといいですよ
新しい目標を加えてみましょう！

新たな意欲が刺激され日々の活動量が徐々に増えて元気になる習慣が身につく！
訪問アセスメントの際に、歩行時の姿
勢を指導された徹郎さんは、自分の歩く姿がどうなっているか気になっており、リハビリ専門職に確認してもらうことを希望する。次第に歩きやすくなってくる実感とリハビリ専門職の励ましにより歩く自信を取り戻していく。

専門職との面談を重ねるごとに「まだできる自分」に気がつき意欲が向上、日々の活動量が増えていく!!

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05

短期集中
予防サービス卒 業 に向 けて面談により自信を取り戻し
５週目を境に心身ともに元気に！

あら、見ちがえたわ !!

面談で評価されることで自信を取り戻し、目標が高くなり、さらに活動量が増えるという好循環が生まれる。徹郎さんの場合は、５回目の通所時に、久しぶり会った地域包括支援センターの職員に、「歩くときの不安もなくなった。介護されるのはまだ先だね」と笑顔であいさつ。この頃を境に、大きな目標として、「北海道旅行に行きたい」「人の役に立ちたい」などとはっきりと口にするようになった。

3 カ月後に本人と専門職が一緒に成果を評価して合意したら卒業です！
生活機能、運動機能、栄養なども自分自身でチェックして卒業後も新たな目標を目指します

幸せます状態短期集中予防サービスで心身ともに元気を回復
した徹郎さんは、「幸せます状態（介護サービスがなくても自分で元の生活が維持できる状態）」になったことを専門職と合意し、サービス卒業の証として「防府市介護予防手帳」を受け取った。この手帳には、今後も今の良い状態が維持できるよう、さまざまな情報が盛り込まれており、徹郎さんの今の生活のバイブルになっている。

生活支援コーディネーターの視点※12カ月間は介護予防手帳を使って地域包括支援センターが徹郎さんを支援します。

利用者のさまざまな情報をキャッチして地域での活動の場を早期から検討
S C は、訪問アセスメント以降に、その方の暮らしぶます。徹郎さんの場合は、元教師、子ども好きといったり、ご自宅の環境、趣味、お人柄などの情報をキャッチ要素を重視し、それに合ったところを３カ月後（短期集中し、ご本人の生活がどのように変化していったら地域と予防サービス終了後）に紹介すべく、具体的に検討を始のつながりができ、自立に向かえるのかを、漠然とです

めました。

がイメージします。その後も関係者と情報交換をしなが（防府北地域包括支援センター 生活支援コーディネーター／ら、その方が活躍できる場を見つけていくようにしてい白神五月）

生活支援コーディネーター（SC）は、高齢者と地域をつなぎサービス終了後も、地域活動を通じて〝元気〞を継続できるようにサポートします
生活支援コーディネーター（ SC ）は、地域のネットワークや既存の取り組み・組織も活用しながら、資源の発見・開発、関係者のネットワーク化、ニーズと資源・サービスのマッチング等、地域でのコーディネートを行い、高齢者の生活支援・介護予防の提供体制を整備しています。

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06

短期集中予防サービス卒 業 後 地 域とのつながり

サービス卒業後の地域とのつながりのために多様な社会活動の場をSC が知る地域情報を生かして提示徹郎さんに合っていそうな居場所や活動をリストアップしました。
好きなものをいくつでも選んでくださいね

徹郎さんが自信を回復し、新たな目標を口にするようになったことを機に、担当ケアマネジャー、リハビリ専門職、SC 、JCが集まり、当初の聞き取り内容や、短期集中予防サービス事業所が面接の中で把握した興味・関心などを参考に、地域活動への参加をひゃーこんなに！
私は子どものボランティアとグラウンドゴルフをやりたいです

具体的に模索。最終的に SC は、徹郎さんが参加できそうな地域での活動を19個集めて提示した。

選択肢の多さ⇒幸せ・選択肢から選ぶこと⇒自分らしさ
防府市では、高齢者に社会活動の場の選択肢（可能性）をより多く提示することを〝 幸せを提供する〞と考え、その中から本人が選ぶことで〝 自分らしさ〞を実現できると考えています。

グラウンドゴルフをやってみると若いころやっていたゴルフを思いだして始めてみたら楽しくなって、体力もついてきたよSC のサポートにより地域での趣味や就労的活動が始まり元の生活以上に元気な毎日を過ごしています！
SCより紹介された地域で参加できる19個におよぶ活動の場から、徹郎さんは、教師の経験を生かせる小学校の学習支援ボランティアを選んだ。さら

教師の経験を生かせるのでやりがいもあるし毎日が楽しい！に、新たな趣味として健康維持にもつながるグラウンドゴルフを始めるなど、元の生活以上にアクティブな毎日をおくっている。

11周 防 徹 郎さんに聞く！ サービス卒 業 後の今の生 活経 験を生 かして小 学 校の学 習 支 援 ボランティアを開 始目標だった北 海 道 旅 行も実 現しました！
リエイブルメントはとても楽しく取り組みました。サービス終了後の活動場所をSCさんに紹介いただき、今そのためにも健康維持に努めたいと思います。
それまでできていたことができなくなって自信をなくしていた私に、短期集中予防サービスが再び自信を与はそちらに参加しています。
１つはグラウンドゴルフです。やってみたいとケアマえてくれました。気持ち的には前より強くなった気がしネジャーさんに話したら、家の近くで活動しているグラます。しばらくは今の生活を、一人で維持していけそうウンドゴルフクラブを教えてくれました。

です。

もう１つは小学校の学習支援ボランティア。低学年の授業前の準備を手伝ったり、授業中の声かけ、音読や掛け算九九の聞き取りなどをしていると、現役だった頃を思い出します。自分の経験を生かして地域に貢献SCさんに活動場所を紹介してもらうことで体も気持ちも元気が継続して以前より活動的な生活を送っています！

できることはありがたいですし、やりがいを感じます。
高齢者の入所施設でのお話し相手ボランティアもしています。家族と離れて孤独を感じておられる方とたわいのない話をするだけですが、お役に立てているのを感じるし、私自身もいやされています。
元気になって一番うれしかったのは、２年ぶりに北海
道旅行 に 行 けたことです。山陽新幹線、東海道新幹線、北海道新幹線と乗り継いで函館へ。そこからは JR北海道の時刻表を見ながら根室や稚内にも足を延ばしました。
馴染みのレストランで食事をし、好きな景色を眺めるきままな旅です。できれば来年も再来年も行きたい。

短期集中予防サービスやリエイブルメントについて詳しくお知りになりたい方はこちら
短期集中予防サービス導入マニュアル

リエイブルメント型短期集中予防訪問サービス動画

リエイブルメントと友人とゴルフを楽しむ日々を取り戻した短期集中予防サービスを動画で見る、もう一つのより詳しく知りたい方は

発行日：令和5（ 2023 ）年3月31日
発 行：一般財団法人 医療経済研究・社会保険福祉協会 医療経済研究機構
国際長寿センター（ I LC-J a p a n ）制 作：アドバンスクリエイト株式会社
デザイン：株式会社ファントムグラフィックス
イラストレーション：酒谷星子※本誌掲載の記事・図表等の無断複写・複製・転載を禁じます。

リエイブルメントものがたり

本冊子 は、令和 4 年度老人保健事業推進事業（ 老人保健健康増進等事業分）「虚弱な高齢者が元の生活を取り戻せる地域づくり _ リエイブルメン
ト導入マニュアル」等をまとめたものです。同事業の成果報告書は右記サイトに掲載されています。