大洲市避難行動要支援者名簿に関する要綱（目的）
第１条 この要綱は、災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）、大洲市災
害に強い地域づくり条例（平成２８年条例第２５号。以下「条例」という。）
及び大洲市地域防災計画の定めるところにより、避難行動要支援者名簿の作成及び避難支援等関係者への名簿情報の提供に関し必要な事項を定め、避難支援等関係者による災害時の円滑かつ迅速な避難等を支援し、避難行動要支援者の生命又は身体を災害から保護することを目的とする。
（避難行動要支援者の範囲）
第２条 条例第２条第５号に規定する避難行動要支援者の範囲は、次の各号に掲げる者とする。
⑴ 身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第４項の規定
により、身体障害者手帳の交付を受けた者のうち、その障害の程度が身体障害者福祉法施行規則（昭和２５年厚生省令第１５号）別表第５号身体障害者障害程度等級表に定める１級又は２級の障害であるもの⑵ 愛媛県が発行する療育手帳（児童相談所又は知的障害者福祉法（昭和３５年法律第３７号）第１２条に規定する知的障害者更正相談所において知的障害と判断された者に対して交付される手帳）の交付を受けている者のうち、その障害の程度がＡ又はＢ（中度に限る。）であるもの⑶ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）
第４５条第２項の規定により精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者のうち、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令（昭和２５年政令第１５５号）第６条第３項に規定する障害等級が１級であるもの⑷ 介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１９条第１項の規定による要介護認定を受けている者であって、当該要介護認定に係る要介護状態区分が、要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令（平成１１年厚生省令第５８号）第１条第１項に規定する要介護３から要介護５までのいずれかに該当するもの⑸ ７５歳以上の高齢者のみの世帯であって、災害時の避難行動に支援を希望する旨の申出のあったもの⑹ 前各号に掲げる者のほか、災害時の避難行動に支援を希望する旨の申出を行った者であって、市長が災害時の避難行動に特別な配慮及び援護を必要とすると認めるもの（避難行動要支援者名簿の作成）
第３条 市長は、避難行動要支援者に対する避難支援等を円滑に行うことができる体制を整備するため、前条各号に掲げる者を登載した避難行動要支援者名簿を作成する。

２

前条第５号及び第６号に該当するものとして避難行動要支援者名簿に登載を希望する者は、大洲市避難行動要支援者名簿登録申請書（様式第１号）を市長に提出しなければならない。
３ 避難行動要支援者名簿には、避難行動要支援者に関する次に掲げる事項を記載するものとする。
⑴ 氏名⑵ 生年月日⑶ 性別⑷ 住所又は居所⑸ 行政区⑹ 電話番号及び連絡先⑺ 避難支援等を必要とする理由⑻ 前各号に掲げるもののほか、避難支援等の実施に関し市長が必要と認める事項（名簿情報の提供）
第４条 条例第２条第６号に規定する避難支援等関係者は、大洲消防署、大洲警察署、民生・児童委員、大洲市社会福祉協議会、大洲市消防団及び大洲市自主防災組織又は自治会とする。
２ 市長は、災害の発生に備え、避難支援等の実施に必要な範囲で、避難支援等関係者に対し、前条第１項の規定により作成した大洲市避難行動要支援者名簿情報（様式第２号。以下「名簿情報」という。）を提供するものとする。
３ 前項の規定による名簿情報の提供は、本人の同意を得た上で行うものとする。ただし、本人の同意を求めた際に、本人による不同意の意思が明示されなかったときは、本人の同意があったものとして取り扱うものとする。
（名簿情報の取扱い）
第５条 前条第２項の規定により名簿情報の提供を受けようとする避難支援等関係者は、市長に大洲市避難行動要支援者名簿情報提供申出書（様式第３号）を提出しなければならない。
２ 市長は、前項の規定により名簿情報の提供の申出があった場合は、これを審査し、支障がないと認めるときは、当該避難支援等関係者と大洲市避難行
動要支援者名簿に関する覚書（様式第４号）を締結し、名簿情報を提供するものとする。
３ 前項の規定により名簿情報の提供を受けた避難支援等関係者（以下「名簿情報の提供を受けた者」という。）は、当該提供を受けた名簿情報の漏えいの防止のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。
４ 市長は、第２項の覚書の遵守事項が履行されているかどうかを確認する必要があると認めるときは、同項の覚書を締結した避難支援等関係者から、提供した名簿情報の管理に関して報告を求め、又は提供した名簿情報の管理状況を検査することができる。

（利用及び提供の制限）
第６条 名簿情報の提供を受けた者は、避難支援等の用に供する目的以外の目的のために、当該名簿情報を自ら利用し、又は当該名簿情報の提供を受けた者以外のものに提供してはならない。
（名簿情報の返還）
第７条 市長は、名簿情報の提供を受けた者が次に掲げるいずれかの事態を生ぜしめた場合は、名簿情報を返還させることができる。
⑴ 名簿情報の複製等が発見されたとき。
⑵ 名簿情報が避難支援以外の目的で利用されたとき。
⑶ 名簿情報が第三者に提供されたとき。
（避難の支援方法）
第８条 避難支援等関係者（大洲消防署及び大洲警察署を除く。）は、提供を受けた名簿情報を活用して避難行動要支援者に対し、次に掲げる支援のいずれかを行うものとする。
⑴ 避難行動要支援者への連絡体制及び安否確認体制の構築⑵ 地区内の避難行動要支援者マップ等の作成⑶ 災害時における避難誘導、救出、安否確認等の活動を行うための個別計画（大洲市災害時避難行動要支援者個別プラン（様式第５号））の作成⑷ その他避難行動要支援者の生命又は身体の安全確保のために必要な支援（秘密保持義務）
第９条 名簿情報の提供を受けた者は、当該提供を受ける身分を失った場合においても、正当な理由なく、当該名簿情報に係る避難行動要支援者に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
（適用外）
第１０条 災害が発生し、又は発生するおそれがある場合において、避難行動要支援者の生命又は身体を災害から保護するために特に必要があると認めて名簿情報を提供するときは、この要綱の規定は、適用しない。
（その他）
第１１条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この要綱は、平成２９年１月１日から施行する。

様式第１号（第３条関係）
大洲市避難行動要支援者名簿登録申請書
ふりがな

氏名

生年月日
住性

男性
明治・大正
昭和・平成年

月

別

女性

自治会名

日生

所

電話番号

自力避難が困難な理由

携帯電話
・身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳
・介護保険 要介護度
・その他（同居の有・無（（（（級）判定）級）））

有

無

氏名

生年月日

住所

連絡先

同居者
※緊急連絡先（任意による記載）
氏 名

生年月日

住 所

申請者との間柄

連絡先

携帯電話

大洲市長
様
私は、大洲市避難行動要支援者名簿に登録を希望するので、上記のとおり申請します。
なお、登録される私の情報を記載した名簿について、災害対策での活用を目的に、避難支援等関係者に事前に提供されることに同意します。
※避難支援関係者：大洲消防署、大洲警察署、民生・児童委員、大洲市消防団、大洲市自主防災組織会長又は自治会長
年月日
申請者（本人署名）
代理署名（間柄）※本人が署名できない場合、又は未成年の場合は、代理の方の署名をお願いします。

様式第２号（第５条関係）
地区名
番号

（受付№

大洲市避難行動要支援者名簿情報

地区
氏

名

生年月日

性別

住所又は居所行政区）

年度
名 簿
対象者

避難支援希望者

１
２３４５６７８９１０
１１１２
１３１４
１５１６
１７１８１９２０※対象に○印

備考様式第３号（第５条関係）
年
大洲市長

月日

様
住 所
団体名
代表者

㊞

大洲市避難行動要支援者名簿情報提供申出書
このことについて、大洲市避難行動要支援者名簿に関する要綱第５条第１項に基づ
き、名簿情報を次のとおり防災活動に活用するため、提供していただきますようお願いします。
対象エリア

活用方法地区□□□

避難行動要支援者への連絡体制及び安否確認体制の構築
地区内の避難行動要支援者マップの作成
災害時の避難誘導、救出活動及び安否確認等の活動を行う
ための個別計画の作成□その他（）※具体的に記載

保管場所

管理責任者役

職

氏

名

連絡先
備考

※管理責任者が変更となった場合は危機管理課に報告すること。

※この欄は記載不要項

目

取扱事項説明保管場所確認

役職氏名

実施日

様式第４号（第５条関係）
大洲市避難行動要支援者名簿情報に関する覚書

大洲市と（以下「」という。）は、大洲市避難行動要支援者名簿に関する要綱（以下「要綱」という。）第５条第２項に基づき、避難行動要支援者名簿情報（以下「名簿情報」という。）の交付、受領及び保管に関して、次のとおり覚書を締結する。

１

大洲市は、災害時における避難行動要支援者の避難支援活動及び平常時の避難支援対策活動に活用するために、該当地区の名簿情報を作成して交付するものとする。

２

は、災害時の避難支援を目的とする活動にのみ名簿情報を活用するものとし、要綱第６条、第８条及び第９条を遵守するものとする。

３

提供した名簿情報の更新は、その都度、が大洲市避難行動要支援者名簿情報提供申出書(様式第３号)を提出し、覚書を締結するものとする。なお、前回受領している名簿情報は大洲市に返還するものとする。

４は、名簿情報の受領後は、その名簿情報の管理に万全の注意を払うものとする。

年月日

住 所
団体名
代表者

大洲市大洲６９０番地の１
大洲市市 長
㊞

住 所
団体名
代表者

㊞

様式第５号（第８条関係）

登録番号

大洲市災害時避難行動要支援者個別プラン
ふりがな

性別

本人氏名
生年月日
住年 月 日生

男・女

年齢

行政区

電話番号

所

本人の状 態

ＦＡＸ番号※当てはまる番号すべてに○印を付けてください。
１ 立つこと・歩行ができない（
２ 音が聞こえない（聞こえにくい）（
３ 物が見えない（見えにくい）（
４ しゃべることができない（むずかしい）（
５ 言葉や文字の理解がむずかしい（
６ 危険なことの判断がむずかしい（
７ 顔を見ても知人又は家族とわからない（
８ 身体障害者手帳（ 級）・障がいの種類（
９ 療育手帳（程度）（
10 精神障がい保健福祉手帳（級）（
11 介護保険要介護度（）（
12 その他（現在の受医療機関診機関等サービス緊急時連絡先歳）））））））））））
）

常用薬

氏

名

続

柄

電話番号

氏

名

続

柄

電話番号

寝室（階）
・普段いる部屋（階 玄関側）

備 考
◆避難支援者：災害発生時に自宅に駆けつけ、安否確認等を行う人
①氏 名

電話番号

親類・隣近所・その他

②氏 名

電話番号

親類・隣近所・その他※担当地区民生委員児童委員
氏

名

電話番号

年月日
上記避難支援等関係者に提供した情報について、記載内容に誤りがないことを確認するとともに、大洲市及び避難支援等関係者で情報共有することを了承します。
氏 名