寒河江市国民保護計画
資料編

寒河江市国民保護計画資料編目次

１
２
３
４
５
６
７
８
９

関係機関連絡先等一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
寒河江市国民保護対策本部及び寒河江市緊急対処事態対策本部条例・・・・・ ４
寒河江市国民保護協議会条例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５
寒河江市危機管理要綱・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
各課等における平素の業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
寒河江市の特殊標章及び身分証明書に関する交付要綱・・・・・・・・・・・ ８
火災・災害等即報要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
安否情報関係様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３０
避難施設一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３５

１

関係機関連絡先等一覧

（１）県
担当部署

所 在 地

総務部危機管理室総合防災課

山形市松波 2-8-1

電話番号
023-630-2229（２）市町村
市町村名

担当部署

所 在 地

電話番号

山形市

防災安全課

山形市旅篭町 2-3-25

023-641-1212

米沢市

総務課

米沢市金池 5-2-25

0238-22-5111

鶴岡市

市民生活課危機管理室

鶴岡市馬場町 9-25

0235-25-2111

酒田市

総務課

酒田市本町 2-2-45

0234-26-5700

新庄市

総務課

新庄市沖の町 10-37

0233-22-2111

上山市

庶務課

上山市河崎 1-1-10

023-672-1111

村山市

総務政策課

村山市中央 1-3-6

0237-55-2111

長井市

総務課

長井市ままの上 5-1

0238-84-2111

天童市

総務課

天童市老野森 1-1-1

023-654-1111

東根市

庶務課

東根市中央 1-1-1

0237-42-1111

尾花沢市

危機管理室

尾花沢市若葉町 1-1-3

0237-22-1111

南陽市

総務課

南陽市三間通 436-1

0238-40-3211

山辺町

総務課

東村山郡山辺町緑ヶ丘 5023-667-1111

中山町

総務課

東村山郡中山町大字長崎 120023-662-2111

河北町

総務課

西村山郡河北町谷地戊 810237-73-2111

西川町

総務企画課

西村山郡西川町大字海味 510

0237-74-2111

朝日町

総務課

西村山郡朝日町大字宮宿 1115

0237-67-2111

大江町

総務企画課

西村山郡大江町大字左沢 882-1

0237-62-2112

大石田町

町民税務課

北村山郡大石田町緑町 10237-35-2111

金山町

総務課

最上郡金山町大字金山 324-1

0233-52-2111

最上町

総務課・町民税務課

最上郡最上町大字向町 644

0233-43-2111

舟形町

総務課

最上郡舟形町舟形 263

0233-32-2111

真室川町

総務課

最上郡真室川町大字新町 127-5

0233-62-2111

大蔵村

総務課

最上郡大蔵村大字清水 2528

0233-75-2111

鮭川村

総務課

最上郡鮭川村大字佐渡 2003-の 7

0233-55-2111

戸沢村

住民生活課

最上郡戸沢村大字古口 270

0233-72-2111

高畠町

総務課

東置賜郡高畠町大字高畠 436

0238-52-3744

川西町

政策総務課

東置賜郡川西町大字上小松 1567

0238-42-2111

小国町

町民課

西置賜郡小国町大字小国小坂町 2-70

0238-62-2111

白鷹町

総務課

西置賜郡白鷹町大字荒砥甲 833

0238-85-6122

飯豊町

総務課

西置賜郡飯豊町大字椿 2888

0238-72-2111

三川町

総務課

東田川郡三川町大字横山字西田 850235-66-3111

庄内町

総務課

東田川郡庄内町狩川字大釜 220234-56-3395

遊佐町

環境安全課

飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴 211

0234-72-5895- 1 -（３）消防本部
消防本部名

担当部署

所 在 地

電話番号

西村山広域行政事務組合消防本部

警防課

寒河江市大字西根字石川西 300-1

0237-86-2595

山形市消防本部

警防課

山形市緑町 4-15-7

023-631-7218

上山市石崎 1-7-46

023-672-1190

上山市消防本部
天童市消防本部

総務課

天童市桜町 2-1

023-654-1191

村山市消防本部

総務課

村山市中央 1-3-13

0237-55-2514

東根市消防本部

総務課

東根市中央 2-16-23

0237-42-0134

尾花沢市消防本部

総務課

尾花沢市新町 4-5-1

0237-22-1131

最上広域市町村圏事務組合消防本部

警防課

新庄市金沢字中村 1279-1

0233-22-7521

米沢市消防本部

消防課

米沢市金池 5-2-41

0238-23-3107

南陽市消防本部

消防課

南陽市三間通 445-2

0238-43-3500

高畠町消防本部

高畠町大字高畠 528

0238-52-1505

川西町消防本部

川西町大字上小松 1736-2

0238-42-3700

西置賜行政組合消防本部

総務課

長井市平山 4460

0238-88-1212

鶴岡地区消防事務組合消防本部

警防課

鶴岡市馬場町 8-13

0235-22-8320

酒田地区消防組合消防本部

総務課

酒田市千石町 1-12-1

0234-22-3214（４）指定行政機関
内閣府

国家公安委員会

公安調査庁
林野庁

外務省
水産庁

国土地理院

警察庁
財務省

経済産業省

気象庁

防衛庁
国税庁

防衛施設庁
文部科学省

資源エネルギー庁

海上保安庁

金融庁
文化庁

総務省

消防庁

厚生労働省

法務省

農林水産省

中小企業庁

原子力安全・保安院

東北財務局

東京税関

国土交通省

環境省

（５）指定地方行政機関
東北管区警察局
山形労働局

仙台防衛施設局
東北農政局

東北総合通信局

東北森林管理局

東北地方整備局

北陸地方整備局

仙台管区気象台

第二管区海上保安本部

東北経済産業局

東北運輸局

東京航空局

（６）自衛隊
陸上自衛隊

海上自衛隊

航空自衛隊

- 2 -

東北厚生局

関東東北産業保安監督部
東京航空交通管制部

（７）関係指定公共機関
独立行政法人海上技術安全研究所

独立行政法人海上災害防止センター

独立行政法人建築研究所

独立行政法人原子力安全基盤機構

独立行政法人港湾空港技術研究所

独立行政法人国立病院機構

独立行政法人産業技術総合研究所

独立行政法人消防研究所

独立行政法人情報通信研究機構

独立行政法人森林総合研究所

独立行政法人土木研究所

独立行政法人水産総合研究センター

独立行政法人日本原子力研究開発機構

独立行政法人日本高速道路保有・債務返済機構

独立行政法人農業工学研究所

独立行政法人農業・生物系特定産業技術研究機構
独立行政法人北海道開発土木研究所
日本銀行

独立行政法人情報処理推進機構

日本赤十字社

独立行政法人水資源機構

日本放送協会東日本高速道路株式会社

独立行政法人放射線医学総合研究所

日本郵政公社

日本貨物鉄道株式会社

東日本電信電話株式会社
東北電力株式会社
ジェイアールバス東北株式会社
ヤマト運輸株式会社
ＫＤＤＩ株式会社

佐川急便株式会社

株式会社日本航空ジャパン

西濃運輸株式会社
全日本空輸株式会社株式会社エヌ・ティ・ティ・ドコモ東北

日本通運株式会社
東日本旅客鉄道株式会社

ボーダフォン株式会社（８）指定地方公共機関
山形ガス株式会社
酒田天然ガス株式会社
山交バス株式会社

寒河江ガス株式会社

新庄都市ガス株式会社

庄内中部ガス株式会社
庄内交通株式会社

鶴岡ガス株式会社

社団法人山形県エルピーガス協会

社団法人山形県バス協会

第一貨物株式会社

社団法人山形県トラック協会
社団法人山形県医師会
山形放送株式会社

株式会社山形テレビ

株式会社テレビユー山形

株式会社エフエム山形- 3 -株式会社さくらんぼテレビジョン

２

寒河江市国民保護対策本部及び寒河江市緊急対処事態対策本部条例
平成18年４月１日
条例第28号（趣旨）
第１条 この条例は、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成16年法律第112号。以下「法」という。）第31条及び法第183条において準用する法第31条の規定に基づき、寒河江市国民保護対策本部及び寒河江市緊急対処事態対策本部に関し必要な事項を定めるも
のとする。
（組織）
第２条 寒河江市国民保護対策本部長（以下「本部長」という。）は、寒河江市国民保護対策本部（以下「対策本部」という。）の事務を総括する。
２ 寒河江市国民保護対策副本部長（以下「副本部長」という。）は、本部長を助け、対策本部の事務を整理する。
３ 寒河江市国民保護対策本部員（以下「本部員」という。）は、本部長の命を受け、対策本部の事務に従事する。
４ 対策本部に本部長、副本部長及び本部員のほか、必要な職員を置くことができる。
５ 前項の職員は、市の職員のうちから、市長が任命する。
（会議）
第３条 本部長は、対策本部における情報交換及び連絡調整を円滑に行うため、必要に応じ、対策本部の会議を招集する。
２ 本部長は、法第28条第６項の規定により国の職員その他市の職員以外の者を対策本部の会議に出席させたときは、当該出席者に対し、意見を求めることができる。
（部）
第４条 本部長は、必要と認めるときは、対策本部に部を置くことができる。
２ 部に属すべき本部員は、本部長が指名する。
３ 部に部長を置き、本部長の指名する本部員がこれに当たる。
４ 部長は、部の事務を掌理する。
（国民保護現地対策本部）
第５条 国民保護現地対策本部に国民保護現地対策本部長及び国民保護現地対策本部員その他の職員を置き、副本部長、本部員及び対策本部のその他の職員のうちから本部長が指名する者をもって充てる。
２ 国民保護現地対策本部長は、国民保護現地対策本部の事務を掌理する。
３ 国民保護現地対策本部員は、国民保護現地対策本部長の命を受け、国民保護現地対策本部の事務に従事する。
（庶務）
第６条 対策本部の庶務は、総務課において処理する。
（委任）第７条 第２条から前条までに定めるもののほか、対策本部に関し必要な事項は、市長が定める。
（準用）
第８条 第２条から前条までの規定は、寒河江市緊急対処事態対策本部について準用する。この場
合において、第２条第１項中「寒河江市国民保護対策本部長」とあるのは「寒河江市緊急対処事
態対策本部長」と、同条第２項中「寒河江市国民保護対策副本部長」とあるのは「寒河江市緊急対処事態対策副本部長」と、同条第３項中「寒河江市国民保護対策本部員」とあるのは「寒河江市緊急対処事態対策本部員」と、第３条第２項中「法第28条第６項」とあるのは「法第183条において準用する法第28条第６項」と、第５条の見出し及び同条中「国民保護現地対策本部」とあるのは「緊急対処事態現地対策本部」と、同条中「国民保護現地対策本部長」とあるのは「緊急対処事態現地対策本部長」と、同条第１項及び第３項中「国民保護現地対策本部員」とあるのは「緊急対処事態現地対策本部員」と、第７条中「第２条から前条まで」とあるのは「第８条において準用する第２条から前条まで」と読み替えるものとする。
附 則
この条例は、公布の日から施行する。
- 4 -

３

寒河江市国民保護協議会条例
平成18年４月１日
条例第29号（趣旨）
第１条 この条例は、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成16年法律第112号）第40条第８項の規定に基づき、寒河江市国民保護協議会（以下「協議会」という。）の組織及び運営に関し必要な事項を定めるものとする。
（委員の定数）第２条 協議会の委員の定数は、40人以内とする。
（専門委員の任期）第３条 専門委員の任期は、専門の事項に関する調査を終了するときまでとする。
（会長の職務代理）
第４条 会長に事故があるとき又は会長が欠けたときは、会長があらかじめ指名する委員が、その職務を代理する。
（会議）
第５条 協議会の会議は、会長が招集し、その議長となる。
２ 協議会の会議は、委員の過半数の出席がなければ、開くことができない。
３ 協議会の議事は、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
（幹事）第６条 協議会に幹事40人以内を置く。
２ 幹事は、委員の属する機関の職員のうちから、市長が任命する。
３ 幹事は、協議会の所掌事務について、委員及び専門委員を補佐する。
（部会）
第７条 協議会は、その定めるところにより、部会を置くことができる。
２ 部会に属すべき委員及び専門委員は、会長が指名する。
３ 部会に部会長を置き、会長の指名する委員がこれに当たる。
４ 部会長は、部会の事務を掌理する。
５ 部会長に事故があるときは、部会に属する委員のうちから部会長があらかじめ指名する者が、その職務を代理する。
（庶務）
第８条 協議会の庶務は、総務課において処理する。
（委任）
第９条 この条例に定めるもののほか、協議会の運営に関し必要な事項は、会長が協議会に諮って定める。
附 則
この条例は、公布の日から施行する。

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４

寒河江市危機管理要綱

（目的）
第１条

この要綱は、市民の生命、身体又は財産に重大な被害が生じ、又は生じるおそれがある緊急事態（災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第２条第１号に規定する災害を除く。）及び行政運営に著しい支障を及ぼし、又は及ぼすおそれのある緊急事態（以下「緊急事態等」という。）に迅速に対応することにより、これを未然に防止し、又は被害拡大の抑止を図ることを目的とする。
（緊急事態等に際しての体制整備）
第２条

市長は、緊急事態等に迅速かつ的確に対応するため、必要に応じて、次の事務を所掌する

関係部署及び各課等からなる所要の体制を整備する。
(1) 情報の総括に関すること。
(2) 緊急事態等に際し関係各課等が実施する対策の総合調整に関すること。
(3) 緊急事態等に際し、国、県及び関係機関等との調整のうち重要な事項に関すること。
(4) その他、緊急事態等に際し実施する対策上重要な事項に関すること。
（危機管理連絡会議）
第３条

各課等の連絡調整組織として、助役及び各課等の長からなる危機管理連絡会議（以下「連絡会議」という。
）を設置する。
２

連絡会議は、情報並びに対策等の伝達、周知及び調整等を行う。

３

連絡会議の会長は、助役とする。

（危機管理事務局の設置）
第４条

緊急事態等に対応するとともに、次条に掲げる事務を行うため、危機管理事務局（以下「事務局」という。
）を置く。
２

事務局長は、総務課長をもって充てる。

３

事務局員は、総務課の職員をもって充てる。

４

事務局長は、緊急事態等の発生に際し、必要に応じて、当該緊急事態に関係する課等の中から指名する者を事務局員に加えることができる。

（事務局の所掌事務）
第５条

事務局は、次に掲げる事務を行う。

(1) 関係各課等からの緊急事態等に関する資料及び情報の収集に関すること。
(2) 緊急事態等の把握及び情報の管理に関すること。
(3) 緊急事態等の対策の検討に関すること。
(4) 危機管理対策に関する調査・研究に関すること。
(5) その他第１条の目的を達成するために必要な事項
附則

この要綱は、平成１３年１１月７日から施行する。

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５

各課等における平素の業務

・市の国民保護についての総合調整に関すること
・市国民保護協議会の運営に関すること
・市国民保護協計画に関すること・警報の伝達、避難の指示、緊急通報の整備に関すること
総務課

・非常通信体制の整備に関すること
・避難施設の指定に関すること・物資及び資材の備蓄等に関すること
・特殊標章等の交付等に関すること・消防関係機関との連絡調整に関すること
・庁舎の保全及び施設利用に関すること

総合政策課

・庁内組織の整備に関すること
・避難施設の設置、運営に関すること
・被災情報及び安否情報の収集体制の整備に関すること

市民生活課

・廃棄物処理に関すること
・遺体処理及び埋葬等に係る体制の整備に関すること

建設課

・道路の保全及び復旧に関すること
・応急仮設住宅の供給に関すること
・医療及び防疫に関すること
・日本赤十字社山形県支部及び寒河江市社会福祉協議会との連絡調整

健康福祉課

に関すること・災害時要援護者等の安全確保に関すること・ボランティアの受入及び支援に関すること

下水道課
農林課

・下水道施設の保全及び復旧に関すること・農業者及び農業団体との連絡調整に関すること・被災農家の支援等に関すること
・商工業事業者及び商工業団体との連絡調整に関すること

商工観光課

・観光客の対応に関すること
・被災商工業者の支援等に関すること

市立病院

・市立病院における医療提供に関すること
・水道水の安定供給に関すること

水道事業所

教育委員会
各課等共通

・水道施設の保全及び復旧に関すること
・市立学校における国民保護の啓発に関すること
・文教施設の保全及び復旧に関すること
・各課等所管の生活関連等施設の安全確保に関すること・各課等が管理する公共施設等の安全確保に関すること

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６

寒河江市の特殊標章及び身分証明書に関する交付要綱（目的）
第１条 この要綱は、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成 16年法律第 112 号。以下「国民保護法」という。
）及び「赤十字標章等及び特殊標章等に係る事務の運用に関するガイドライン」（平成 17 年 8 月 2 日閣副安危第 321 号内閣官房副長官補（安全保障・危機管理担当）付内閣参事官（事態法制企画担当）通知）に基づき、寒河江市の武力攻撃事態等における特殊標章等（国民保護法第 158 条第１項の特殊標章及び身分証明書をいう。
以下同じ。
）の交付に関する基準、手続等必要な事項を定めることを目的とする。
（定義及び様式）
第２条 この要綱において「特殊標章」とは、別紙に定めるところにより、腕章、帽章、旗及び車両章とする。
２ この要綱において「身分証明書」の様式は、別図のとおりとする。
（交付の対象者）
第３条 市長は、武力攻撃事態等において国民保護法第１６条の規定に基づき、市長が実施する国民の保護のための措置（以下「国民保護措置」という。
）に係る職務等を行う者として、次に定める区分の者に対し、特殊標章等の交付等を行うものとする。
（１）寒河江市の職員で国民保護措置に係る職務を行う者（２）消防団長及び消防団員（３）市長の委託により国民保護措置に係る業務を行う者（４）市長が実施する国民保護措置の実施に必要な援助について協力をする者（交付の手続）第４条 市長は、前条第１号及び第２号に掲げる者に対し、特殊標章等の交付をした者に関する台帳（別記様式２）に登録し、特殊標章等を作成して交付する。
２ 市長は、前条第３号及び第４号に掲げる者に対し、原則として当該対象者からの特殊標章等に係る交付申請書（別記様式１）による申請に基づき、その内容を適正と認めるときは、特殊標章等の交付をした者に関する台帳（別記様式２）に登録し、特殊標章等を作成して交付する。
（腕章及び帽章の交付）第５条 市長は、第３条第１号又は第２号に掲げる者のうち武力攻撃事態等において行うこととされる国民保護措置に係る職務の内容等を勘案し、市長が必要と認める者に対し、平時において、第２条第１項で規定する腕章及び帽章（以下「腕章等」という。
）を交付するものとする。
２ 市長は、第３条第１号及び第２号に掲げる者（前項で掲げる者を除く。
）並びに同条第３号及び第４号に掲げる者に対し、武力攻撃事態等において、腕章等を交付するものとする。
（旗及び車両章の交付）第６条 市長は、前条の規定に基づき、腕章等を交付する場合において、必要に応じ、国民保護措置に係る職務、業務又は協力のために使用される場所若しくは車両、船舶、航空機等（以下「場所等」という。
）を識別させるため、場所等ごとに第２条第１項で規定する旗又は車両章（以下「旗等」という。
）をあわせて、交付するものとする。
（訓練における使用）
第７条 市長は、平時において、国民保護措置についての訓練を実施する場合に、第３条各号に掲げる者に対し、腕章等を貸与することができるものとする。
２ 市長は、前項の規定に基づき、腕章等を貸与する場合、必要に応じ、場所等ごとに旗等をあわせて貸与することができるものとする。
（特殊標章の特例交付）第８条 市長は、人命救助等のために特に緊急を要し、対象者からの申請を待ついとまがないと- 8 -認めるときは、当該申請を待たずに特殊標章のみを交付することができるものとする。
２ 前項の場合において、市長は必要と認めるときに、特殊標章を交付した者に対して返納を求めるものとする。
（特殊標章の再交付）第９条 市長から特殊標章の交付を受けた者は、特殊標章を紛失したとき、又は使用に堪えない
程度に汚損若しくは破損した場合には、特殊標章再交付申請書（別記様式３）により速やかに市長に申請し、特殊標章の再交付を受けるものとする。
２ 前項の規定により、再交付を受ける場合（紛失した場合を除く。
）は、汚損又は破損した特殊標章を返納しなければならない。
（身分証明書の交付）
第１０条 市長は、第５条第１項の規定により、腕章等を交付した者に対し、第２条第２項で規定する身分証明書（以下「身分証明書」という。
）を交付するものとする。
２ 市長は、第５条第２項の規定により、腕章等を交付した者に対し、身分証明書を交付するものとする。
（身分証明書の携帯）第１１条 市長から身分証明書の交付を受けた者は、特殊標章を使用する必要があるときは、身分証明書を携帯するものとする。
（身分証明書の再交付）第１２条 市長から身分証明書の交付を受けた者は、身分証明書を紛失し、又は使用に堪えない
程度に汚損若しくは破損した場合には、身分証明書再交付申請書（別記様式４）により速やかに市長に申請し、身分証明書の再交付を受けるものとする。また、身分証明書の記載事項に異動があった場合も同様とする。
２ 前項の規定により、再交付を受ける場合（紛失した場合を除く。
）は、交付を受けた身分証明書を返納しなければならない。
（有効期間及び更新）
第１３条 第１０条第１項の規定により、市長が交付する身分証明書の有効期間は、交付された者がその身分を失ったときまでとする。
２ 第１０条第２項の規定により、市長が武力攻撃事態等において交付する身分証明書の有効期
間は、武力攻撃事態等の状況及び国民保護措置の内容に鑑み、市長が必要と認める期間とする。
３ 身分証明書の更新手続は、第４条の規定に準じて行うものとする。
（保管）第１４条 市長は、申請書及び特殊標章に番号を付し、厳重に保管するものとする。
２ 特殊標章等の交付を受けた者は、国民保護措置に係る職務、業務又は協力を行っている場合
及び訓練又は啓発のために用いる場合を除き、特殊標章等を厳重に保管するものとする。
（返納）第１５条 市長から特殊標章等の交付を受けた者は、身分を失ったときその他の事由があったと
きは、特殊標章等を返納しなければならない。
（濫用の禁止）第１６条 特殊標章等の交付を受けた者は、特殊標章等を他人に譲り渡し、又は貸与してはならない。
２ 特殊標章等の交付を受けた者は、国民保護措置に係る職務、業務又は協力を行っている場合
及び訓練又は啓発のために用いる場合を除き、特殊標章等を使用してはならない。
３ 特殊標章等により識別させることができる場所等については、当該場所等が専ら国民保護措置に係る職務、業務又は協力のために使用されていなければならない。
（周知）
- 9 -

第１７条 市長は、特殊標章等を交付する者に対し、当該交付する際その他必要な機会を捉え、特殊標章等の意義、その使用及び管理等について説明を行い、あらかじめ周知を図るものとする。
第６章 雑則（雑則）
第１８条 この要綱に定めるもののほか、特殊標章等の様式等については、「赤十字標章等及び特殊標章等に係る事務の運用に関するガイドライン」に定めるところによる。
第１９条 寒河江市における特殊標章等の交付及び管理に関する事務は、総務課が行うものとする。
附 則
この要綱は、平成 1９年１月１５日から施行する。

- 10 -

別紙（第２条関係）
区

分

腕章

表
位

置

左腕に表示

示
寸

法

材

別図１、①のと
おり

ビニール

質

帽章

帽子（ヘルメットを含む。）の前部中央に表示別図１、②のとおりステッカー又はワッペン又は塗色

旗

施設の平面に展張又は掲揚又は表示、船舶に掲
揚又は表示

別図２、①のとおり

プリント又は塗色

車両章

車両の両側面及び後面に表示別 図 ２ 、 ② 、 マグネット又は（大）のとおり 塗色

航空機の両側面に表示

別 図 ２ 、 ② 、 ステッカー又は（小）のとおり 塗色（注）腕章及び帽章は同時に付けるものとする。

- 11 -

制式①オレンジ色地に青色の正三角形とする。
②三角形の一の角が垂直に上を向いている。
③三角形のいずれの角もオ
レンジ色地の縁に接していない。
※一連の登録番号を表面右
下すみに付する。
（例：寒河江市 1）別図１（第２条関係）
①腕章

10cm

寒河江市登録番号

45cm

②帽章

6cm
寒河江市登録番号6cm
別図２（第２条関係）
①旗

70cm

寒河江市登録番号

100cm
②車両章

（大）

22cm

寒河江市登録番号

52cm- 12 -

（小）21cm

寒河江市登録番号30cm
別図３（第２条関係）
身分証明書
表面

裏面
身長/Height

寒河江市長

眼の色/Eyes

頭髪の色/Hair

その他の特徴又は情報/Other distinguishing marks or information:

身分証明書

血液型/Blood type

IDENTITY CARD

国民保護措置に係る職務等を行う者用
for civil defence personnel

氏名/Name
生年月日/Date of birth

この証明書の所持者は、次の資格において、１９４９年８月１２日のジュネーヴ諸条約及び１９４９年８月１２日のジュネーヴ諸条約の国際的な武力紛争の犠牲者の保護に関する追加議定書（議定書Ⅰ）によって保護される。

所持者の写真/PHOTO OF HOLDER

The holder of this card is protected by the Geneva Conventions of 12 August 1949
and by the Protocol Additional to the Geneva Conventions of 12 August 1949, andrelating to the Protection of Victims of International Armed Conflicts(Protocol I) in
his capacity as
印章/Stamp
交付等の年月日/Date of issue

所持者の署名/Signature of holder

証明書番号/No. of card

許可権者の署名/Signature of issuing authority

有効期間の満了日/Date of expiry（日本工業規格Ａ７（横 74 ミリメートル、縦 105 ミリメートル））- 13 -

別記様式１（第４条関係）

特殊標章等に係る交付申請書

平成
寒河江市長

年

月

日

殿

私は、国民保護法第１５７条又は第１５８条の規定に基づき、特殊標章等の交付を以下のとお
り申請します。

氏名：（漢字）

生年月日（西暦）年（ローマ字）

月日

申請者の連絡先
住

所：〒

写

真

縦４×横３cm（身分証明書の交付又は電話番号：使用許可の場合のみ）

E - m a i l：
識別のための情報 （身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ記載）
身
長：
cm
眼の色：
頭髪の色：

血液型：

（Ｒｈ因子

標章を使用する衣服、場所、車両、船舶、航空機等の概要及び使用する標章の数等（標章又は特殊信号の交付又は使用許可の場合のみ記載）（許可権者使用欄）
資格：証明書番号：

交付等の年月日：

有効期間の満了日：
返納日：- 14 -）

別記様式２（第４条関係）

特殊標章等の交付／使用許可をした者に関する台帳証明書
氏名（漢字）

氏名（ローマ字）

生年月日

資

格

交付等
の年月日

有効期間
身長 眼の色

番号
1

頭髪の色

血液型

黒

O(Rh+)

その他の特徴等

標章の使用

返納日

備考

の満了日
国民 保護

Hogo Kokumin

1975/7/23 ○○市の職員

2007/7/23

2009/7/23

5
1- 15 -

176

茶

帽子、衣服用×１

2009/7/23 所属：防災課

別記様式３（第９条関係）

特殊標章再交付申請書
年
寒河江市長

請
住

者
所

氏

名

（電話

紛失（破損等）した特殊標章の種別及び登録番号２

紛失（破損等）年月日

３

紛失の状況（破損等の理由）

４

その他必要な事項

備

考

１
２

付

欄

※

経

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
※印の欄は、記入しないこと。

- 16 -

）
印

１

受

日

殿
申

※

月

過

欄

別記様式４（第１２条関係）

身分証明書再交付申請書
年
寒河江市長

１

旧身分証明書番号２

理３

その他必要な事項

備

考

請
住

者
所

氏

名

（電話

受

付

欄

※

経

過

欄

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
理由には、紛失、汚損、破損及び記載事項の変更等を記入する。
紛失の場合は、紛失の日時、場所及び紛失の状況を追記する。
記載事項の変更の場合は、旧記載事項を追記する。
※印の欄は、記入しないこと。

- 17 -

）
印

由

１
２
３
４
５

日

殿
申

※

月

７

火災・災害等即報要領（昭和 59 年 10 月 15 日消防災第 267 号消防庁長官通知）
最終改正 平成１６年９月消防震第６６号

第１
１

総則
趣旨
この要領は、消防組織法（昭和 22 年法律第 226 号）第 22 条の規定に基づき消防庁長官が求める消防関係報告のうち、火災・災害等に関する即報について、その形式及び方法を定めるものとする。
（参考）
消防組織法第２２条
消防庁長官は、都道府県及び市町村に対し、消防庁長官の定める形式及び方法により消防統計及び消防情報に関する報告をすることを求めることができる。

２

火災・災害等の定義「火災・災害等」とは、火災・災害及びその他の事故をいう。
なお、本要領における用語の定義については、本要領に特別の定めのない限り、「火災報告取扱要領（平成６年４月 21 日付消防災第 100 号）」、「災害報告取扱要領（昭和 45 年４月 10 日付消防防第 246 号）」、「救急事故等報告要領（昭和 57 年 12 月 28 日付消防救第53 号）」の定めるところによる。

３

報告手続(1) 「第２ 即報基準」に該当する火災又は事故（(1)において「火災等」という。）が発生した場合には、当該火災等が発生した地域の属する市町村（当該市町村が消防の事務を処理する一部事務組合又は広域連合の構成市町村である場合は、当該一部事務組合又は広域連合をいう。(1)及び(5)において同じ。）は、火災等に関する即報を都道府県を通じて行うものとする。
ただし、２以上の市町村にまたがって火災等が発生した場合又は火災等が発生した地域の属する市町村と当該火災等について主として応急措置（火災の防御、救急業務、救助活
動、事故の処理等）を行った市町村が異なる場合には、当該火災等について主として応急措置を行った市町村又はこれらの火災等があったことについて報告を受けた市町村が都道
府県を通じて行うものとする。
(2) 「第２ 即報基準」に該当する災害が発生した場合には、当該災害が発生した地域の属する市町村は、災害に関する即報を都道府県に報告するものとする。
(3) 「第２ 即報基準」に該当する火災・災害等が発生した場合には、都道府県は、市町村からの報告及び自ら収集した情報等を整理して、火災・災害等に関する即報を消防庁に報告を行うものとする。
(4) 「第３ 直接即報基準」に該当する火災・災害等が発生した場合には、市町村は、第一報を都道府県に加え、消防庁に対しても、報告するものとする。この場合において、消防庁長官から要請があった場合については、市町村は第一報後の報告についても、引き続き消防庁に対しても行うものとする。
(5) 市町村は、報告すべき火災・災害等を覚知したとき、原則として、覚知後 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で、その第一報を報告するものとし、以後、各即報様式に定める事項について、判明したもののうちから逐次報告するものとする。都道府県は、市町村からの報告を入手後速やかに消防庁に対して報告を行うとともに、市町村からの報告を- 18 -

待たずして情報を入手したときには、直ちに消防庁に対して報告を行うものとする。

火災・災害等の発生
即報基準
該当事案

直接即報基準
該当事案

市

第一報につ
いては覚知
後 30 分以内
に報告

都

道

消

４

府

町

村

防

庁

県

報告方法及び様式
火災・災害等の即報に当たっては、(1)の区分に応じた様式に記載し、ファクシミリ等により報告するものとする。また、画像情報を送信することができる地方公共団体は(2)により被害状況等の画像情報の送信を行うものとする。
ただし、消防機関等への通報が殺到した場合等において、迅速性を確保するため、様式によることができない場合には、この限りではない。また、電話による報告も認められるものとする。
(1) 様式ア 火災等即報・・・・・第１号様式及び第２号様式
火災及び特定の事故（火災の発生を伴うものを含む。）を対象とする。
特定の事故とは、石油コンビナート等特別防災区域内の事故、危険物等に係る事故、
原子力災害及び可燃性ガス等の爆発、漏えい等の事故とする。
なお、火災（爆発を除く。）については、第１号様式、特定の事故については、第２号様式により報告すること。
イ 救急・救助事故等即報・・・・・第３号様式
救急事故及び救助事故並びに武力攻撃災害及び緊急対処事態を対象とする。
なお、火災等即報を行うべき火災及び特定の事故については省略することができる。
ただし、消防庁長官から特に求められたものについては、この限りではない。
ウ 災害即報・・・・・第４号様式- 19 -

災害を対象とする。なお、災害に起因して生じた火災又は事故については、ア火災
等即報、イ救急・救助事故等即報を省略することができる。ただし、消防庁長官から特に求められたものについては、この限りではない。
(2) 画像情報の送信
地域衛星通信ネットワーク等を活用して画像情報を送信することができる地方公共団体（応援団体を含む。）は、原則として次の基準に該当する火災・災害等が発生したときは、
高所監視カメラ、ヘリコプターテレビ電送システム、衛星車載局等を用いて速やかに被害状況等の画像情報を送信するものとする。
ア 「第３ 直接即報基準」に該当する火災・災害等
イ 被災地方公共団体の対応のみでは十分な対策を講じることが困難な火災・災害等
ウ 報道機関に取り上げられる等社会的影響が高い火災・災害等
エ 上記に定める火災・災害等に発展するおそれがあるもの
５

第２

１

報告に際しての留意事項(1) 「第２ 即報基準」及び「第３ 直接即報基準」に該当する火災・災害等か判断に迷う
場合には、できる限り広く報告するものとする。
(2) 市町村又は都道府県は、自らの対応力のみでは十分な災害対策を講じることが困難な火災・災害等が発生したときは、速やかにその規模を把握するための概括的な情報の収集に特に配意し、迅速な報告に努めるものとする。
(3) 各都道府県は、被害状況等の把握に当たって、当該都道府県の警察本部等と密接な連絡を保つものとする。
(4) 市町村が都道府県に報告できない場合にあっては、一時的に報告先を消防庁に変更するものとする。この場合において、都道府県と連絡がとれるようになった後は、都道府県に報告するものとする。
(5) (1)から(4)までにかかわらず、地震等により、消防機関への通報が殺到した場合、その状況を市町村は直ちに消防庁及び都道府県に対し報告するものとする。
即報基準
火災・災害等即報を報告すべき火災・災害等は次のとおりとする。
火災等即報(1) 一般基準
火災等即報については、次のような人的被害を生じた火災及び事故（該当するおそれがある場合を含む。）について報告すること。
1) 死者が３人以上生じたもの
2) 死者及び負傷者の合計が 10 人以上生じたもの(2) 個別基準
次の火災及び事故については(1)の一般基準に該当しないものにあっても、それぞれ各項に定める個別基準に該当するもの（該当するおそれがある場合を含む。）について報告
すること。
ア 火災
ア) 建物火災
1) 特定防火対象物で死者の発生した火災
2) 高層建築物の 11 階以上の階、地下街又は準地下街において発生した火災で利用者等が避難したもの- 20 -

3) 大使館・領事館、国指定重要文化財又は特定違反対象物の火災
4) 建物焼損延べ面積 3,000 平方メートル以上と推定される火災
5) 損害額１億円以上と推定される火災
イ）林野火災
1) 焼損面積 10 ヘクタール以上と推定されるもの
2) 空中消火を要請したもの
3) 住宅等へ延焼するおそれがある等社会的に影響度が高いもの
ウ）交通機関の火災
船舶、航空機、列車、自動車の火災で、次に掲げるもの
1) 航空機火災
2) タンカー火災の他社会的影響度が高い船舶火災
3) トンネル内車両火災
4) 列車火災エ）その他
以上に掲げるもののほか、特殊な原因による火災、特殊な態様の火災等消防上特に参考となるもの（例示）・消火活動を著しく妨げる毒性ガスの放出を伴う火災
イ 石油コンビナート等特別防災区域内の事故
1) 危険物施設、高圧ガス施設等の火災又は爆発事故（例示）・危険物、高圧ガス、可燃性ガス、毒物、劇物等を貯蔵し、又は取り扱う施設の火災又は爆発事故
2) 危険物、高圧ガス、毒性ガス等の漏えいで応急措置を必要とするもの
3) 特定事業所内の火災（ 1)以外のもの。）
ウ 危険物等に係る事故
危険物、高圧ガス、可燃性ガス、毒物、劇物、火薬等（以下「危険物等」という。）を貯蔵し又は取り扱う施設及び危険物等の運搬に係る事故で、次に掲げるもの（イの石油コンビナート等特別防災区域内の事故を除く。）
1) 死者（交通事故によるものを除く。）又は行方不明者が発生したもの
2) 負傷者が５名以上発生したもの
3) 周辺地域の住民等が避難行動を起こしたもの又は爆発により周辺の建物等に被害を及ぼしたもの
4) 500 キロリットル以上のタンクの火災、爆発又は漏えい事故
5) 海上、河川への危険物等流出事故
6) 高速道路上等におけるタンクローリーの事故に伴う、火災・危険物等の漏えい事故
エ 原子力災害等
1) 原子力施設において、爆発又は火災の発生したもの及び放射性物質又は放射線の漏
えいがあったもの
2) 放射性物質を輸送する車両において、火災の発生したもの及び核燃料物質等の運搬中に事故が発生した旨、原子力事業者等から消防機関に通報があったもの
3) 原子力災害対策特別措置法（平成 11 年法律第 156 号）第 10 条の規定により、原子力事業者から基準以上の放射線が検出される等の事象の通報が市町村長にあったもの
4) 放射性同位元素等取扱事業所に係る火災であって、放射性同位元素又は放射線の漏
えいがあったもの- 21 -

オ

その他特定の事故
可燃性ガス等の爆発、漏えい等の事故であって、社会的に影響度が高いと認められるもの(3) 社会的影響基準(1)一般基準、(2)個別基準に該当しない火災・事故であっても、報道機関に取り上げられる等社会的影響度が高いと認められる場合には報告すること。
２

救急・救助事故即報
救急・救助事故即報については、次の基準に該当する事故（該当するおそれがある場合を含む。）について報告すること。
1) 死者５人以上の救急事故
2) 死者及び負傷者の合計が 15 人以上の救急事故
3) 要救助者が５人以上の救助事故
4) 覚知から救助完了までの所要時間が５時間以上を要した救助事故
5) その他報道機関に取り上げられる等社会的影響度が高い救急・救助事故（例示）
・列車、航空機、船舶に係る救急・救助事故
・バスの転落による救急・救助事故
・ハイジャック及びテロ等による救急・救助事故

３

武力攻撃災害即報
次の災害等（該当するおそれがある場合を含む。）についても、上記２と同様式を用いて報告すること。
1) 武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成 16 年法律第112 号）第２条第４項に規定する災害、すなわち、武力攻撃により直接又は間接に生ずる人の死亡又は負傷、火事、爆発、放射性物質の放出その他の人的又は物的災害
2) 武力攻撃事態における我が国の平和と独立並びに国及び国民の安全の確保に関する法
律（平成 15 年法律第 79 号）第 25 条第１項に規定する緊急対処事態、すなわち、武力
攻撃の手段に準ずる手段を用いて多数の人を殺傷する行為が発生した事態又は当該行為が発生する明白な危険が切迫していると認められるに至った事態

４

災害即報
災害即報については、次の基準に該当するもの（該当するおそれがある場合を含む。）について報告すること。
(1) 一般基準
1) 災害救助法の適用基準に合致するもの
2) 都道府県又は市町村が災害対策本部を設置したもの
3) 災害が２都道府県以上にまたがるもので１の都道府県における被害は軽微であっても、全国的に見た場合に同一災害で大きな被害を生じているもの(2) 個別基準
ア 地震
地震が発生し、当該都道府県又は市町村の区域内で震度４以上を記録したもの
イ 津波
津波により、人的被害又は住家被害を生じたもの
ウ 風水害- 22 -

1)
2)

崖崩れ、地すべり、土石流等により、人的被害又は住家被害を生じたもの
河川の溢水、破堤又は高潮等により、人的被害又は住家被害を生じたもの
エ 雪害
1) 雪崩等により、人的被害又は住家被害を生じたもの
2) 道路の凍結又は雪崩等により、孤立集落を生じたもの
オ 火山災害1) 臨時火山情報が発表され、登山規制又は通行規制等を行ったもの
2) 火山の噴火により、人的被害又は住家被害を生じたもの(3) 社会的影響基準(1)一般基準、(2)個別基準に該当しない災害であっても、報道機関に取り上げられる等
社会的影響度が高いと認められる場合には報告すること。
第３直接即報基準市町村は、特に迅速に消防庁に報告すべき次の基準に該当する火災・災害等（該当するおそれがある場合を含む。）については、直接消防庁に報告するものとする。

１

火災等即報
ア 交通機関の火災
第２の１の(2)のアのウ）に同じ。
イ 石油コンビナート等特別防災区域内の事故
第２の１の(2)のイ 1)、2)に同じ。
ウ 危険物等に係る事故（イの石油コンビナート等特別防災区域内の事故を除く。）
1) 第２の１の(2)のウ 1)、2)に同じ。
2) 危険物等を貯蔵し又は取り扱う施設の火災・爆発事故で、当該工場等の施設内又は周辺で、500 平方メートル程度以上の区域に影響を与えたもの
3) 危険物等を貯蔵し又は取り扱う施設からの危険物等の漏えい事故で、次に該当する
もの① 海上、河川へ危険物等が流出し、防除・回収等の活動を要するもの② 500 キロリットル以上のタンクからの危険物等の漏えい等
4) 市街地又は高速道路上等におけるタンクローリーの事故に伴う漏えいで、付近住民の避難、道路の全面通行禁止等の措置を要するもの
5) 市街地又は高速道路上において発生したタンクローリーの火災
エ 原子力災害等
第２の１の（2）のエに同じ。

２

３

救急・救助事故即報
死者及び負傷者の合計が 15 人以上発生した救急・救助事故で次に掲げるもの
1) 列車、航空機、船舶の衝突、転覆等による救急・救助事故
2) バスの転落等による救急・救助事故
3) ハイジャック及びテロ等による救急・救助事故
4) 映画館、百貨店、駅構内等不特定多数の者が集まる場所における救急・救助事故
5) その他報道機関に取り上げられる等社会的影響度が高いもの
武力攻撃災害即報
第２の３の 1)、2)に同じ。
- 23 -

４

災害即報
地震が発生し、当該市町村の区域内で震度５強以上を記録したもの（被害の有無を問わな
い。）

第４

記入要領
第１号、第２号、第３号及び第４号様式の記入要領は、次に定めるもののほか、それぞれの報告要領（「火災報告取扱要領」、「災害報告取扱要領」、「救急事故等報告要領」）の定めるところによる。

＜火災等即報＞
１ 第１号様式（火災）(1) 火災種別
火災の種別は、「建物火災」「林野火災」「車両火災」「船舶火災」「航空機火災」及
び「その他の火災」とし、欄中、該当するものの記号を○で囲むこと。
(2) 消防活動状況
当該火災の発生した地域の消防機関の活動状況のほか、他の消防機関への応援要請及び消防機関による応援活動の状況についても記入すること。
(3) 救急・救助活動状況
報告時現在の救助活動の状況、救助人員の有無、傷病者の搬送状況等について記入すること（消防機関等による応援活動の状況を含む。）。
(4) 災害対策本部等の設置状況
当該火災に対して、都道府県又は市町村が災害対策本部、現地災害対策本部、事故対策本部等を設置した場合には、その設置及び解散の日時を記入すること。
(5) その他参考事項
次の火災の場合には、「その他参考事項」欄に、各項に掲げる事項を併せ記入すること。
1) 死者３人以上生じた火災
ア 死者を生じた建物等（建物、車両、船舶等をいう。アにおいて同じ。）の概要
ア）建物等の用途、構造及び環境
イ）建物等の消火設備、警報設備、避難設備、防火管理者の有無及びその管理状況並
びに予防査察の経過
イ 火災の状況ア）発見及び通報の状況
イ）避難の状況
2) 建物火災で個別基準の 5)又は 6)に該当する火災
ア）発見及び通報の状況
イ）延焼拡大の理由
ア 消防事情イ 都市構成ウ 気象条件エ その他
ウ）焼損地域名及び主な焼損建物の名称
エ）り災者の避難保護の状況
オ）都道府県及び市町村の応急対策の状況（他の地方公共団体の応援活動を含む。）
3) 林野火災ア）火災概況（火勢、延焼の状況、住家への影響、避難の状況等）※必要に応じて図面を添付する。
イ）林野の植生- 24 -ウ）自衛隊の派遣要請、出動状況
エ）空中消火の実施状況（出動要請日時、消火活動日時、機種（所属）、機数等）
4) 交通機関の火災
ア） 車両、船舶、航空機等の概要
イ） 焼損状況、焼損程度
２第２号様式（特定の事故）(1) 事故名（表頭）及び事故種別
特定の事故のうち、「事故名」及び「事故種別」の欄中、該当するものの記号を○で囲むこと。
(2) 事業所名「事業所名」は、「○○（株）○○工場」のように、事業所の名称のすべてを記入すること。
(3) 特別防災区域
発災事業所が、石油コンビナート等災害防止法（昭和 50 年法律第 84 号。以下この項で「法」という。）第２条第２号に規定する特別防災区域内に存する場合のみ、当該地区名を記入すること。また、法第２条第４号に規定する第一種事業所にあっては、「レイアウト第一種」、「第一種」のいずれかを、同条第５号に規定する第二種事業所は「第二種」
を、その他の事業所は「その他」を○で囲むこと。
(4) 覚知日時及び発見日時「覚知日時」は、消防機関が当該事故を覚知した日時を、「発見日時」は事業者が当該事故を発見した日時を記入すること。
(5) 物質の区分及び物質名事故の発端となった物質で、欄中、該当するものの記号を○で囲み、物質の化学名を記入すること。なお、当該物質が消防法（昭和 23 年法律第 186 号）で定める危険物である
場合には、危険物の類別及び品名について記入すること。
(6) 施設の区分
欄中、該当するものの記号を○で囲むこと。
(7) 施設の概要「○○と××を原料とし、触媒を用いて＊＊製品を作る△△製造装置」のように記入すること。なお、当該施設が危険物施設である場合には、危険物施設の区分（製造所等の別）についても記入すること。
(8) 事故の概要
事故発生に至る経緯、態様、被害の状況等を記入すること。
(9) 消防防災活動状況及び救急救助活動状況
防災本部、消防機関及び自衛防災組織等の活動状況並びに都道府県又は市町村の応急対策の状況を記入すること。また、他の消防機関等への応援要請及び消防機関等による応援
活動の状況についても記入すること。
(10) 災害対策本部等の設置状況
当該事故に対して、都道府県又は市町村が災害対策本部、現地災害対策本部、事故対策本部等を設置した場合には、その設置及び解散の日時について記入すること。
(11) その他参考事項
以上のほか、特記すべき事項があれば、記入すること。
（例）
・自衛隊の派遣要請、出動状況- 25 -

(12) 原子力災害等の場合
ア 原子力災害等が発生するおそれがある場合には、「発生」を「発生のおそれ」に読み替えること。
イ 原子力災害等による死傷者については、「負傷者」を「負傷者」、「被ばく者」、「汚染者」に区分して記入すること。
ウ その他参考事項として、付近住民の避難、屋内避難及び安定ヨウ素剤服用の状況を記入するとともに、地域防災計画に「原子力発電所異常事態通報様式」等が定められている場合には、当該通報の内容を併せて報告すること。
＜救急・救助事故等即報＞
３ 第３号様式（救急・救助事故等）(1) 事故災害種別「事故災害種別」の欄中、該当するものの記号を○で囲むこと。
(2) 事故等の概要「事故等の概要」は、発生した事故等の種別、概略、経過等を記入すること。
(3) 死傷者等
ア 「負傷者等」には、急病人等を含む。
イ 「不明」とは、行方不明等所在が判明しないものをいう。
(4) 救助活動の要否
救助活動を要する又は要した事故であるか否かを記入すること。
(5) 要救護者数（見込）
救助する必要がある者（行方不明者あるいは救助の要否が不明の者を含む。）で、未だ救助されていない者の数を記入すること。
また、「救助人員」は、報告時点で救助が完了した者の数を記入すること。
(6) 消防・救急・救助活動状況
出動した消防隊、救急隊、救助隊等（応援出動したものを含む。）について、所属消防
本部名、隊の数、人員、出動車両数等を記入するとともに、傷病者の搬送状況等活動の状
況について記入すること。
(7) 災害対策本部等の設置状況
当該事故に対して、都道府県又は市町村が災害対策本部、現地災害対策本部、事故対策本部等を設置した場合には、その設置及び解散の日時について記入すること。
(8) その他参考事項
以上のほか、応急措置等について、特記すべき事項があれば記入すること。
（例）
・都道府県、市町村、その他関係機関の活動状況
・避難の勧告・指示の状況
・避難所の設置状況
・自衛隊の派遣要請、出動状況＜災害即報＞
４ 第４号様式
1) 第４号様式−その１（災害概況即報）
災害の具体的な状況、個別の災害現場の概況等を報告する場合、災害の当初の段階で被害状況が十分把握できていない場合（例えば、地震時の第一報で、死傷者の有無、火災、津波の発生の有無等を報告する場合）には、本様式を用いること。
- 26 -

(1) 災害の概況
ア 発生場所、発生日時
当該災害が発生した具体的地名（地域名）及び日時を記入すること。
イ 災害種別概況（ア）風水害については、降雨の状況及び河川のはん濫、溢水、崖崩れ、地すべり、土石流等の概況（イ）地震については、地震に起因して生ずる火災、津波、液状化、崖崩れ等の概況（ウ）雪害については、降雪の状況並びに雪崩、溢水等の概況（エ）火山噴火については、噴火の状況及び溶岩流、泥流、火山弾、火山灰等の概況（オ）その他これらに類する災害の概況(2) 被害の状況
当該災害により生じた被害の状況について、判明している事項を具体的に記入すること。その際特に人的被害及び住家の被害に重点を置くこと。
(3) 応急対策の状況
当該災害に対して、災害対策本部、現地災害対策本部、事故対策本部等を設置した場
合にはその設置及び解散の日時を記入するとともに、市町村（消防機関を含む。）及び都道府県が講じた応急対策について記入すること。
（例）・消防、水防、救急・救助等消防機関の活動状況
・避難の勧告・指示の状況
・避難所の設置状況
・他の地方公共団体への応援要請、応援活動の状況
・自衛隊の派遣要請、出動状況
2) 第４号様式−その２（被害状況即報）(1) 各被害欄
原則として、報告の時点で判明している最新の数値を記入する。ただし、被害額については、省略することができる。
なお、「水道」、「電話」、「電気」及び「ガス」については、それぞれ報告時点における断水戸数、通話不能回線数、停電戸数及び供給停止戸数を記入すること。
(2) 災害対策本部等の設置状況
当該災害に対して、都道府県又は市町村が災害対策本部、現地災害対策本部、事故対策本部等を設置した場合には、その設置及び解散の日時について記入すること。
(3) 災害救助法適用市町村名
市町村毎に、適用日時を記入すること。
(4) 備考欄
備考欄には次の事項を記入すること。
ア 災害の発生場所
被害を生じた市町村名又は地域名
イ 災害の発生日時
被害を生じた日時又は期間
ウ 災害の種類、概況
台風、豪雨、豪雪、洪水、高潮、地震、津波等の種別、災害の経過、今後の見通し
等エ 応急対策の状況
市町村（消防機関を含む。）及び都道府県が講じた応急対策について記入すること。
- 27 -

（例）・消防、水防、救急・救助等消防機関の活動状況
・避難の勧告・指示の状況
・避難所の設置状況
・他の地方公共団体への応援要請、応援活動の状況
・自衛隊の派遣要請、出動状況
・災害ボランティアの活動状況- 28 -

第３号様式（救急・救助事故等）

第
報告日時

報

年

月

日

分

４

緊急対処事態都道府県
市 町 村(消防本部名)
報告者名

消防庁受信者氏名
事故災害種別

１

救急事故

（

月
月

２

救助事故

３

武力攻撃災害発 生 場 所
発 生 日 時(覚知日時)

日
日

時
時

分
分）

覚知方法

事故等の概要負傷者等

死者（性別・年齢）
死 傷 者 等

計
不明

重 症
中等症
軽 症

人
人

人(

人)

人(
人(
人(

人)
人)
人)

救助活動の要否

要救護者数（見込）

救助人員

消防・救急・救助活 動 状 況災 害 対 策 本 部 等の 設 置 状 況
その他参考事項(注)(注)

負傷者等欄の()書きは、救急隊による搬送人員を内書きで記入すること。
第一報については、原則として、覚知後 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載して報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（｢未確認｣- 29 -

等）を記入して報告すれば足りること。)- 30 -

８

安否情報関係様式（武力攻撃事態等における安否情報の報告方法並びに安否情報の照会及び回答の手続きその他の必要な事項を定める省令の一部を改正する省令（平成 18 年総務省令第 50 号））

様式第 1 号（第 1 条関係）

安否情報収集様式（避難住民・負傷住民）
記入日時（

年

月

日

時

③出生の年月日

年

月

日

④男女の別

男

分）

①氏名
②フリガナ

女

⑤住所（郵便番号を含む）
⑥国籍

日本

その他（

負傷

非該当

）

⑦その他個人を識別するため情報⑧負傷（疾病）の該当⑨負傷又は疾病の状況⑩現在の居所⑪連絡先その他必要情報⑫親族・同居者からの照合があれば、①〜⑪を回答する予定ですが、回答を希望しない場合は○を囲んで下さい。
⑬知人からの照会があれば①⑦⑧を回答する予定ですが、回答を希望しない場合は○を囲んで下さい。

回答を希望しない

回答を希望しない⑭①〜⑪を親族・同居者・知人以外の者からの照会に対する回答又同意するは公表することについて、同意するかどうか○で囲んで下さい。

同意しない

※備考
（注１）本収集は、国民保護法第９４条第１項の規定に基づき実施するものであり、個人情報の保護に十分留意しつつ、
上記⑫〜⑭の意向に沿って同法第９５条第１項の規定に基づく安否情報の照会に対する回答を利用します。また、国民保護法上の救援（物資、医療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。
さらに、記入情報収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する場合があります。
（注２）親族・同居者・知人であるかの確認は、申請書面により形式的審査を行います。また、知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
（注３）「③出生年月日」欄は元号標記により記入すること。
（注４）回答情報の限定を希望する場合は備考欄にご記入願います。

- 30 -

様式第２号（第１条関係）

安否情報収集様式（避難住民・負傷住民）
記入日時（

年

月

日

時

③出生の年月日

年

月

日

④男女の別

男

分）

①氏名
②フリガナ

女

⑤住所（郵便番号を含む）
⑥国籍

日本

その他（

）

⑦その他個人を識別するため情報⑧死亡日時、場所及び状況⑨遺体が安置されている場所⑩連絡先その他必要情報⑪①〜⑩を親族・同居者・知人以外の者からの照会に対する回答す

同意する

ることへの同意

同意しない※備考（注１）本収集は、国民保護法第９４条第１項の規定に基づき実施するものであり、親族・知人については、個人情報の保護に十分留意しつつ、原則として親族・同居者・知人からの照会があれば回答するとともに、上記⑪の意向に沿って同法９５条第１項の規定に基づく安否情報の照会に対する回答に利用します。また、国民保護法上の救助（物資、医療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。さらに、記入情報の収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する場合があります。
（注２）親族・同居者・知人であるかの確認は申請書面により形式的審査を行います。また、知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
（注３）「③生年月日」欄は元号標記により記入すること。
（注４）回答情報の限定を希望する場合は備考欄に御記入願います。

⑪の同意回答者名

連絡先

同意回答者住所

続柄（注５）⑪の回答者は、配偶者又は直近の直系親族を原則とします。

- 31 -

様式第３号（第２条関係）

安否情報報告書
報告日時：

年

月

市町村名：
①氏 名

②ﾌﾘｶﾞﾅ

日

時

分

担当者名:
③出生の

④男女

年月日

の別

⑤住

所

⑥国籍

⑦その他個人を

⑧負傷（疾

⑨負傷又は

識別する情報

病）の該当

疾病の状況

⑩現在の居所⑪連絡先その⑫親族・同居人⑬知人への⑭親族・同居人・知人以外の他必要情報への回答の希望

回答希望者への回答又は公表の同意

備考

2
3
備考

１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 「③出生の年月日」欄は元号標記により記入すること。
３ 「⑥国籍」欄は日本国籍を有しない者に限り記入すること。
４ 武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「⑨負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の日時、場所及び状況」を記入し、「⑩現在の居所」欄に「遺体の安置されている場所」を記入すること。
５ ⑫〜⑭の希望又は同意について特段の条件がある場合は、該当条件を「備考」欄に記入すること。

- 32 -

様式第４号（第３条関係）

安

否

情

報

照

会

書
年

月

日

総務大臣
（都道府県知事）

殿（市町村長）
申請者

住所（居所）
氏

名

下記の者について、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律第９５条第 1 項の規定に基づき、安否情報を照会します。
照会をする理由①

被照会者の親族又は同居者であるため。

（○を付けてください。③の ②

被照会者の知人（友人、職場関係者及び近隣住民）であるため。

場合、理由を記入願います。） ③

その他（

備

）

考
氏

名

被照会者を特定するために必要な事項

フリガナ
出生の年月日
男女の別
住

所

国

籍

（日本国籍を有しない者に限る。）

日

本

その他（

）

その他個人を識別するための情報

備考※

申請者の確認※備考１

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。

２

法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入願います。

３「出生の年月日」欄は元号標記により記入願います。

４※印の欄には記入しないでください。

- 33 -

様式第５号（第４条関係）

安

否

情

報

回

答

書
年

月

日

殿
総務大臣
（都道府県知事）（市町村長）
年

月日付けで照会があった安否情報について、下記のとおり回答します。

避難住民に該当するか否かの別
武力攻撃災害により死亡し又は負傷した住民に該当するか否かの別
氏

名

フリガナ
出生の年月日
被

男女の別

照
会

住

所

国

籍

者

（日本国籍を有しない者に限る。）

日

本

その他（

）

その他個人を識別するための情報
現在の居所
負傷又は疾病の状況
連絡先その他必要情報

備考

１

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２「避難住民に該当するか否かの別」欄には「該当」又は「非該当」と記入し、「武力攻撃災害により死亡し又は負傷した住民に該当するか否か別」欄には「死亡」、「負傷」又は「非該当」と記入すること。

３「出生の年月日」欄は元号標記により記入すること。

４

武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の日時、場所及び状況」を記入し、「居所」欄に「遺体が安置されている場所」を記入すること。

５

安否情報の収集時刻を「連絡先その他必要情報」に記入すること。

- 34 -

９

避難施設一覧
屋内施設
山形県立寒河江高等学校
体育館

寒河江市立南部小学校体育館

寒河江市中央公民館

寒河江市老人福祉センタ
ー

山形県立寒河江高等学校
農業校舎体育館

寒河江市立柴橋小学校体育館

寒河江市市民体育館

寒河江市立陵西中学校体育館

山形県立寒河江工業高等学校体育館

寒河江市立しばはし保育所

寒河江市立田代小学校体育館

寒河江市立たかまつ保育所

寒河江市立寒河江小学校
体育館

寒河江市柴橋地区公民館

寒河江市南部地区公民館

寒河江市立高松小学校体育館

寒河江市立寒河江中部小
学校体育館

寒河江市西部地区公民館

寒河江市立みなみ保育所

寒河江市立陵南中学校体育館

寒河江市立なか保育所

寒河江市立にしね保育所

寒河江市立醍醐小学校体
育館

寒河江市勤労青少年ホーム

寒河江市立三泉小学校体育館

寒河江市立西根小学校体育館

寒河江市立しらいわ保育所

寒河江市立幸生小学校体育館

寒河江市立陵東中学校体育館

寒河江市立白岩小学校体
育館

山形県立寒河江高等学校
グラウンド

寒河江市柴橋地区公民館

寒河江市立たかまつ保育所前広場

東寒河江第１号公園

山形県立寒河江高等学校
農業校舎グラウンド

寒河江市西部地区公民館

寒河江市立高松小学校グラウンド

東寒河江第２号公園

山形県立寒河江工業高等学校グラウンド

寒河江市立にしね保育所
前広場

寒河江市立陵南中学校グラウンド

中央工業団地第２号公園

寒河江市立寒河江小学校
グラウンド

寒河江市立西根小学校グラウンド

八幡原第１号公園

本楯公園

寒河江市立寒河江中部小
学校グラウンド

寒河江市立陵東中学校グラウンド

八幡原第２号公園

栄町ふれあい広場

寒河江市立なか保育所前
広場

寒河江市立田代小学校グラウンド

八幡原第３号公園

仲谷地第２号公園

寒河江市立三泉小学校グラウンド

寒河江市立みなみ保育所
前広場

若葉町公園

寒河江公園

寒河江市立幸生小学校グラウンド

寒河江市立醍醐小学校グ
ラウンド

船橋公園

南部公園

寒河江市立南部小学校グラウンド

寒河江市立しらいわ保育
所前広場

丸内公園

西根公園

寒河江市立柴橋小学校グラウンド

寒河江市立白岩小学校グ
ラウンド

南町公園

落衣前第２号公園

寒河江市立しばはし保育所前広場

寒河江市立陵西中学校グ
ラウンド

幸田町公園

屋外施設

- 35 -