担当医へのお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.

1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital/clinic.
この様式は、担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名をしてください。
3.One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。
4.If not in dollars,please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

住所

この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

翻訳者
氏名

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital/Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い

翻訳者
氏名

Request to Attending Physician

2.This form should be completed and signed by the attending physican.
この様式は、担当医が書き、かつ署名をしてください。
3.One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit) should be filled out
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。

住所

Tel.

Tel.

Attending Dentist's Statement（歯科診療内容明細書）
Name of patient(Last,First)

Age（Date of Birth）（患者名）

年齢（生年月日）

Date of First Diagnosis（初診日）：

D/

Itemized Receipt (DENTAL) / 領収明細書 （歯科）Name of patient(Last,First) （患者名）
Localization of Teeth 部位

M//Y

From （自）,to（至）,□ Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｏｒ Ｈｏｍｅ Ｖｉｓｉｔ (入院外） : From （自）,to（至）,□ Hｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ(入院） ：For which month(診療月)Days of Diagnosis and Treatment（診療日数）((ｄａｙｓPermanent Teeth 永久歯days) （日間）
days) （日間）

R

Primary Teeth 乳歯

#1

#2

#3

#4

#5 #6887766554
4#7

3
3#82211#9 #10#11 #12 #13 #14 #15 #161133224455667788#A #B #C #D #E #F #G #H #I #JR

L#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17

Primary tooth

1.Dental Caries う蝕症

2.Missing Teeth 欠損

1.Examination 診察

Tooth No.
or Letter

Other その他 （Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳

Models スタディモデル

邦訳
初診再診

11. Crown 冠

3.Medication 投薬※邦訳

example （記入例）

虫歯の処置
3/5冠をかぶせた

Ｔｏｏｔｈ Ｎｏ．
Ｆｅｅ 料金歯式

Ｓｅｒｖｉｃｅ 診療内容

Post ｃ Core メタルコア

Panoramic パノラマ ×（歯式）

MO. DA. YR.

×Periapical 標準型 ×

具体的な治療内容

Concrete treatment content

4.The Others その他

10.Amal．/Comp.Build-up アマルガム・複合レジンによる支台築造

2.X-Ray レントゲン Bite-wings 咬翼型（日付）

3.Pyorrhea 歯槽膿漏Ｔｏｏｔｈ Ｎｏ．
Ｆｅｅ 料金歯式

Ｓｅｒｖｉｃｅ 診療内容

DateL

#T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K

Ⅰ.Name of Illness 傷病名（LEFT）（RIGHT）（Lower）（LEFT）（Upper）（RIGHT）

Permanent tooth

E D C B A A B C D E
E D C B A A B C D E

4.Prophylaxies/Scaling

Porcelain/Gold ポーセレン・金Silver alloy 銀合金
Other その他 （Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳歯垢←歯石除去

Fluoride フッ化物塗布
5.Extraction 抜歯12.Bridge Work ブリッジ

6.Perio-dontal Scaling/ Root planing

Abut 支台歯 （Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳

歯肉下歯石除去・根面平滑化

Gingival Curettage 盲嚢掻爬

Pontic ダミー （Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳

7.Pulp Cap 歯髄覆罩13.Plate Denture 有床義歯

Pulpotomｙ 歯髄切断・抜髄
Ｒｏｏｔ Ｃａｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ 根管治療

1canal 根幹

Partial Denture 局部義歯

2canal（Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳

3canal8.Filling 充填

Complete Denture 総義歯

Amal. アマルガム

1.Serf 面

Comp. 複合レジン

2.Serf（Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳

3.Serf14.Certificate 証明書

1.Serf

15.Other (Specify) その他(具体的に)2.Serf
3.SerfName of Attending Dentist（担当歯科医の名前）
Name: Last(姓)First（名）Other その他 （Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）
※邦訳

※邦訳

9.Inlay/Onlay インレー・アンレー（Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）※邦訳（Ｍａｔｅｒｉａｌ・素材）

Name ａｎｄ ａｄｄｒｅｓｓ of Dentists Office(歯科医院の名称・所在地)※邦訳

Name (名称) :Phone(電話) :Address(住所) :Which country(国) :Unit is （通貨単位）

Total （合計）Name and Address of Attending Dentist/Superintendent of Dental Clinic (歯科医院担当医または事務長の名前及び住所)
Name 名前
Date(日付) :: Last(姓)First（名）Signature（署名） :Attending Dentist（担当歯科医）

Name of Dentists Office（歯科医院の名称） :Reference Number of your Medical Record(ｉｆ applicable)
診療録の番号

Date （日付）:

Phone

Signature（署名）:
Attending Dentist/Superintendent of Dental Clinic

翻訳文は必ず具体的に記載してください。
この明細書は、治療過程を把握するために必要です。上記、記入例を参考に記入してください。

(歯科医院担当医または事務長の名前）

22.4改

翻訳文は必ず具体的に記載し、領収書にも翻訳文を記載してください。

22.4改