記入例１（Ⅰを受験する方）（業務経歴証明書 R06）

業

務

経歴証

明書

（Ⅰ）を受験する場合は、Ａ・Ｂ両要件が必要です。
・太枠内に受験資格要件に該当する経歴・業務経験を記入して下さい。
※
別途、（Ⅱ）を受験することはできません（（Ⅰ）（Ⅱ）併願不可）。
・一枚で書ききれない場合は用紙をコピーして下さい。

受験都市

受

東京都

験番

※号

論文免除の場合※

公共工事品質確保技術者■（Ⅰ） □（Ⅱ）← ■印

受験資格区分

部分は、プルダウンから選択

品確技術者（Ⅱ）資格登録証の記載内容
フリガナ

ゼンケン

タロウ

登録
発注機関について、応募要項P6～7(注3)号
番号 第 2 -年

月日登録

以外の機関の経歴は認められません。
氏

名

全

現在の勤務先経歴番
号建太郎

生年月日・年齢（R06.06.30現在）

昭・平４０年〇〇県県土整備局

経歴時の勤務先勤務先所在地(派遣先等ではありません)（市区町村まで）

地位
職名

９月２０日

（発注機関名
業務名＊・工事名等【別表】
立場５９）歳
期間・経験年数

受験資格Ａ要件に該当する経歴・業務経験（R06.６.30現在）‐

Ａ 〇〇土木事務所〇〇県〇〇市
河川課
１
Ａ-①発注関係事務に指導的立場‐

Ａ □□県県土整備部 〇〇県□□市
河川課
２
Ａ-①発注関係事務に指導的立場‐

Ａ □□県県土整備部 〇〇県□□市
技術管理課
３
Ａ-①発注関係事務に指導的立場

課長

課長補佐

課長補佐

○○県〇〇土木事務所

H３０年４月から

1)河川・砂防管内入札及び契約手続関係事務

R３年３月まで
３年０ケ月〇〇県県土整備部

R３年４月から

1)河川・砂防管内入札及び契約手続関係事務

R５年３月まで
２年０ケ月〇〇県県土整備部

R５年４月から

1)河川・砂防管内入札及び契約手続関係事務

R６年６月まで
１年３ケ月‐

年Ａ月から年

４月まで
年

Ａ╵
15

同時期に複数の業務を担当した場合でも、期間を重複してカウントすることはできません。

年月から年月まで
年

Ａ

合計

５年ケ月

ケ月

３ヶ月

受験資格Ｂ要件に該当する経歴・業務経験（R06.06.30現在）‐

Ｂ □□県県土整備部 〇〇県□□市
河川課
１課長補佐

〇〇県県土整備部

R３年４月から

1)河川・砂防管内入札及び契約手続関係事務

R５年３月まで
２年０ケ月

Ｂ-①総合評価等に係る発注関係事務に指導的立場

‐

Ｂ
５

年月から

年月まで
年

Ｂ

合計

２年ケ月

０ヶ月

受験資格要件の区分（Ａ・Ｂ）は、応募要項５～６ページを参照して下さい。
（Ａ：発注関係事務に関する経験の要件、Ｂ：品質確保に関する経験の要件）
上記のとおり相違ありません。
令和

６年

６月１０日
申請者氏名

全建太郎

鈴木

印

上記のとおり間違いないことを証明する。
令和

６年

６月１０日

証明者官職氏名〇〇県県土整備部又は代表者氏名

部長一郎

印（公印、社印）

証明は、現在の勤務先又は証明書に記載した直近の勤務先から受けて下さい。
※論文免除を受ける場合は、品確技術者（Ⅱ）の資格登録証のコピーを添付してください。

記入例２（Ⅱを受験する方）（業務経歴証明書 R06）

業

務経歴証

明書

（Ⅱ）を受験する場合は、Ａ要件が必要です。
※
また、（Ⅰ）と（Ⅱ）の併願はできません。

受験都市

受

東京都

験番

※号

論文免除の場合※

公共工事品質確保技術者□（Ⅰ） ■（Ⅱ）← ■印

受験資格区分

部分は、プルダウンから選択

品確技術者（Ⅱ）資格登録証の記載内容
フリガナ
氏

ゼンケン

名

全次

経歴時の勤務先勤務先所在地(派遣先等ではありません)（市区町村まで）

号

年

月日登録

以外の機関の経歴は認められません。

郎

生年月日・年齢（R06.06.30現在）（株）○○設計事務所

現在の勤務先
経歴番号

建ジロウ

登録
番号 第 2 発注機関について、応募要項P6～7(注3)地位
職名昭・平４８年

９月２０日（発注機関名
業務名＊・工事名等【別表】
立場５１）歳

期間・経験年数

受験資格Ａ要件に該当する経歴・業務経験（R06.06.30現在）‐

Ａ ○○コンサルタン ○○県○○市
ト（株）
１課長

○○地方整備局○○河川国道事務所
2)道路○○共同溝設計業務

H３０年４月から

他

R２年３月まで
２年０ケ月

Ａ-③設計業務の管理技術者‐

Ａ ○○コンサルタン ○○県○○市
ト（株）
２課長

R２年４月から○○地方整備局○○河川国道事務所
2)道路

国道○号○○工区道路改良工事設計業務

他

R３年３月まで
１年０ケ月

Ａ-③設計業務の管理技術者

R３年４月からＡ （株）○○設計事 ○○県○○市務所
４○○地方整備局○○河川国道事務所

R４年４月から

1)河川・砂防平成○年度○○河川国道事務所工事監督支援業務

R６年６月まで‐○○地方整備局○○河川国道事務所
Ａ ○○コンサルタン ○○県○○市課長
ト（株）
1)河川・砂防平成○年度○○河川国道事務所工事監督支援業務
３
業務名(特にCM業務)については、可能な範囲で正確に記入して下さい。

R４年３月まで
１年０ケ月

Ａ-③監督業務の管理技術者

‐

課長

２年３ケ月

Ａ-③監督業務の管理技術者

年Ａ╵
15

所定の「経歴番号」内で書ききれない場合は、複数の経歴・業務経験をまとめて記載して下さい。

月から

年

月まで
年

Ａ

合計

６年ケ月

３ヶ月

受験資格Ｂ要件に該当する経歴・業務経験（R06.06.30現在）‐

年

Ｂ

月から同時期に複数の業務を担当した場合でも、期間を重複してカウントすることはできません。
年 月まで

１

年

‐

年

Ｂ

月から

年

５ケ月

月まで
年Ｂ

合計

年ヶ月

受験資格要件の区分（Ａ）は、応募要項５ページを参照して下さい。
（Ａ：発注関係事務に関する経験の要件）
上記のとおり相違ありません。
令和６年

６月１０日
申請者氏名

全建次郎

印

上記のとおり間違いないことを証明する。
令和６年

６月１０日

証明者官職氏名又は代表者氏名（株）○○設計事務所
代表取締役

鈴木二郎

印（公印、社印）

証明は、現在の勤務先又は証明書に記載した直近の勤務先から受けて下さい。

ケ月

【別表】の選択方法についてカーソルを【別表】の欄へあわせると、項目の選択の表示があらわれます。

▼をクリックすると、プルダウンメニューの表示があらわれます。
次に、【別表】土木工事の分野を選択【プルダウンメニューについて】記載の経歴とＰ６の【別表】土木工事の分野をよく読み選択して下さい。
（発注者の方など、記入される経歴が幅広い分野にまたがる場合、主な分野を選択して下さい。）- 1 -「立場」の選択方法についてカーソルを「立場」の欄へあわせると、項目の選択の表示があらわれます。

▼をクリックすると、プルダウンメニューの表示があらわれます。
次に、「立場」を選択【プルダウンメニューについて】記載の経歴とＰ５～Ｐ６の資格要件をよく読み選択して下さい。
（下記に該当しない場合は、資格要件を満たしません）
Ａ要件 Ａ-①発注関係事務に指導的立場
Ａ-②発注関係事務の担当者
Ａ-③設計業務の管理技術者
Ａ-③積算業務の管理技術者
Ａ-③監督業務の管理技術者
Ａ-③検査業務の管理技術者
Ａ-④総合評価等に係る技術審査業務の管理技術者
Ａ-⑤ＣＭ業務の管理技術者
Ａ-⑥事業促進ＰＰＰの管理技術者
Ａ-⑥事業促進ＰＰＰの主任技術者
Ａ-⑦設計業務の担当技術者
Ａ-⑦積算業務の担当技術者
Ａ-⑦監督業務の担当技術者
Ａ-⑦検査業務の担当技術者
Ａ-⑦総合評価等に係る技術審査業務の担当技術者
Ａ-⑦ＣＭ業務の担当技術者
Ａ-⑦事業促進ＰＰＰの担当技術者
Ａ-⑧総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）に係る技術提案の作成、かつ総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）又はそれに準ずる方式で発注業務の管理技術者
Ａ-⑨公共工事の主任技術者
Ａ-⑩公共工事の監理技術者
Ａ-⑪公共工事の施工管理に関する担当者Ｂ-①総合評価等に係る発注関係事務に指導的立場
Ｂ-②業務発注における総合評価（プロポーザル）又はそれに準ずる方式に係る発注関係事務に指導的立場
Ｂ-③総合評価等に係る技術審査業務の管理技術者
Ｂ-④総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）に係る技術提案の作成、かつ総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）又はそれに準ずる方式で発注業務の管理技術者
Ｂ-⑤ＣＭ業務の管理技術者
Ｂ-⑥事業促進ＰＰＰの管理技術者
Ｂ-⑥事業促進ＰＰＰの主任技術者
Ｂ-⑦管理技術者を指導する立場
Ｂ-⑧総合評価に係る技術提案の作成、かつ総合評価で発注工事の監理技術者
Ｂ-⑨監理技術者を指導する立場

Ｂ要件 Ｂ-①総合評価等に係る発注関係事務に指導的立場
Ｂ-②業務発注における総合評価（プロポーザル）又はそれに準ずる方式に係る発注関係事務に指導的立場
Ｂ-③総合評価等に係る技術審査業務の管理技術者
Ｂ-④総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）に係る技術提案の作成、かつ総合評価（ﾌﾟﾛﾎﾟｰｻﾞﾙ）又はそれに準ずる方式で発注業務の管理技術者
Ｂ-⑤ＣＭ業務の管理技術者
Ｂ-⑥事業促進ＰＰＰの管理技術者
Ｂ-⑥事業促進ＰＰＰの主任技術者
Ｂ-⑦管理技術者を指導する立場
Ｂ-⑧総合評価に係る技術提案の作成、かつ総合評価で発注工事の監理技術者
Ｂ-⑨監理技術者を指導する立場
３.総合評価に係る委員会の外部委員- 2 -