重 要 事 項 説 明 書

指定（介護予防）訪問リハビリテーション
2024 年 6 月 1 日
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）訪問リハビ
リテーションサービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１ 指定訪問リハビリテーションサービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会医療法人財団 慈泉会

代 表 者 氏 名
本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

相澤 孝夫
長野県松本市本庄２－５－１
電話番号 ０２６３－３３－８６００

法人設立年月日

１９５２年１月２６日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院

介護保険指定事 業 所 番 号

２０１０２１７２４４

事業所所在地長野県松本市本庄２－５－１

連絡先事業所の通常の事業の実施地域

電話番号 ０２６３－３９－１０８６
FAX 番号 ０２６３－３８－７１２１
松本市、塩尻市、朝日村、山形村、安曇野市、筑北村、麻績村、生坂村（上記地域以外でも、ご希望の方はご相談下さい）(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

要介護又は要支援状態にある利用者が、心身の機能を維持・改善し、日常生活の自立を助け、住み慣れた場所で、ともに暮らす人たちと、主体的に家庭内や地域活動といった社会活動に参加ができるよう、訪問リハビリテーションサービスを提供することを目的とします。

運 営 の 方 針

・利用者・家族のニーズを大切にし、生活スタイル、家屋環境に合わせた介護的医療を提供します。
・個々のリハビリテーションメニューの目的、訪問リハビリテーションでの目標を具体的かつ明確にし、利用者の可能性を追求し最大限に引き出します。
・常にいくつかのリハビリ計画、介護方法を提示し、利用者・家族が選択できる医療を提供します。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時日

月曜日～金曜日間

８時３０分～１７時１０分
1

(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日～金曜日

サービス提供時間

８時３０分～１７時１０分(5) 事業所の職員体制
管理職

職 務 内 容１ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
２ 医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種の者が多職種協同により、指定訪問リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握とそれに基づく評価を行って訪問リハビリテーション計画を作成します。計画作成にあたっては、利用者、家族に説明し、利用者の同意を得ます。作成した計画は、利用者に交付します。
３ 訪問リハビリテーション計画に基づき、指定訪問リハビリテーションのサービスを提供します。
４ 常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。
５ それぞれの利用者について、訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。

理学
療法士
・作業
療法士
・言語聴
覚士

者

（相澤病院長） 田内 克典

人員数

理学療法士
1 名以上
作業療法士
1 名以上
言語聴覚士
1 名以上

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1)提供するサービスの概要
サービスの区分と種類

サービスの内容
医師の指示に基づき※1、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士
による以下のサービスを行います。
利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立訪問リハビリテーションした日常生活を営むことができるよう、理学療法、作業療法、および言語療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、介護予防訪問リハビリ
利用者の心身の機能の維持回復を図り、生活機能の維持、向上テーションをめざします。
病状観察、個別リハビリテーション、健康・介護についての相談・支援援助、福祉サービスの相談支援、住宅改修等の家屋調査に関する助言、指導等。
※１ 訪問リハビリテーションおよび介護予防訪問リハビリテーションの継続のため、概ね３月に１回以上、当事業所の医師が診察を行います。

2

(2)当事業所の特徴①訪問専属の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を配置し、急性期病院、回復期病院を退院してからの継続したリハビリテーションを実施しています。
②主治医との連携を密にし、医療・介護における専門的なリハビリテーション指導に心がけています。
③訪問リハビリテーションの目標を明確にし、必要なときに十分な量（頻度）のサービスが実施できるよう、複数担当制で提供しています。
④リハビリテーション職種の専門性を活かし、利用者の身体、生活状況を客観的な指標を用いて定期的な評価を実施し、利用者のニーズと生活状況にあった“その人らしい暮らし方”の支援に役立てています。
⑤地域の訪問リハビリテーションの普及や質の向上を図るため、地域に出向いての講演活動（出前講座等）や勉強会の開催、学会活動等にも力を入れています。
⑥訪問リハビリテーションを提供するスタッフは、人事異動等により交代することがあります。あらかじめご了承ください。
(3)「科学的介護情報システム（LIFE）※」の活用
厚生労働省では介護サービスの質の評価と科学的介護の取り組みを推進していく観点から、LIFE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの質の向上を図ることを評価・推進しています。
当事業所は、データの提出に協力し訪問リハビリテーションの質の向上のため LIFE を活用します。
※LIFE：Long-term care Information system For Evidence(4)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について※ 地域区分別の単価(7 級地 10.17 円)を含んでいます（1 単位：10.17 円）
区分等

□□

□

□□

□

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による介護予防訪問リハビリテーション（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション〔同一敷地内〕※2（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による介護予防訪問リハビリテーション〔同一敷地内〕※2（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション〔同一敷地内〕※3（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による介護予防訪問リハビリテーション〔同一敷地内〕※3（1 回 20 分以上のサービス、週 6 回（120 分）が限度※1）

基本単位

利用料

利用者負担額
1割
2割
3割負担
負担
負担

308

3,132 円

314 円

627 円

940 円

298

3,030 円

303 円

606 円

909 円

277

2,817 円

282 円

564 円

846 円

268

2,725 円

273 円

545 円

818 円

2612,654 円

266 円

531 円

797 円

2532,573 円

258 円

515 円

772 円

※ １ 退院・退所日から 3 ヶ月以内は週 12 回（240 分）まで訪問することができます。
3

※ ２および３〔同一敷地内とは〕当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における 1 月当たりの利用者が同一の建物に 20 人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100（※2）となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に 50 人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の 85/100（※3）となります。
※ 当該事業所の医師が診療を行っていない利用者に対して理学療法士等が訪問リハビリテーションを行った場合は、1 回につき 50 単位（利用料：508 円、1 割負担：51 円、2 割負担：102 円、3 割負担：153 円）を減算します。ただし、医療機関に入院しリハビリテーションを受け、入院中の医療機関から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを実施する場合、退院日から起算して 1 ヶ月以内に限り減算は適用されません。
※ 介護予防リハビリテーションについて、利用開始した日の属する月から起算して 12 月を超えてリハビリテーションを行う場合は、1 回につき 30 単位（利用料：305 円、1 割負担：31円、2 割負担：61 円、3 割負担：92 円）を減算となります。ただし、定期的なリハビリテーション会議によるリハビリテーション計画の見直しを行い、そのデータを厚生労働省に提出し、必要な情報を活用している場合は減算を行いません。
※ 主治の医師(介護老人保健施設及び介護医療院の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から１４日間に限って、介護保険による（介護予防）訪問リハビリテーション費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
(5)各種加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の利用料、利用者負担額に以下の料金が加算されます。
※ 地域区分別の単価(7 級地 10.17 円)を含んでいます（1 単位：10.17 円）
加算□ 短期集中リハビリテーション実施加算
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
リハビリテーションマネジメント加算□(イ) 〔介護給付のみ〕

□

基本単位

利用料

利用者負担額
1割2割3割負担
負担
負担

200

2,034 円

204 円

407 円

611 円 1 日につき240

2,440 円

244 円

488 円

732 円 1 日につき180

1,830 円

183 円

366 円

549 円

算定回
数等

□

医師が説明した場合

450

4,576 円

458 円

916 円 1,373 円□

リハビリテーションマネジメント加算(ロ) 〔介護給付のみ〕

213

2,166 円

217 円

434 円

□

医師が説明した場合

483

4,912 円

492 円

983 円 1,474 円□ 退院時共同指導加算

600

6,102 円

611 円 1,221 円 1,831 円 初回訪問時□ 口腔連携強化加算

50508 円

51 円

102 円

153 円 1 回につき

□ 移行支援加算〔介護給付のみ〕

17172 円

18 円

35 円

52 円 1 日につき□ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

661 円

7円

13 円

19 円

1 月につき650 円

訪問リハ１回20 分につき６単位加算

4

加算に対する補足※ 短期集中リハビリテーション実施加算

利用者に対して、集中的に訪問リハビリテーションを行うことが身体等の機能回復に効果的であると認められる場合に加算します。
退院（退所）日または要介護認定を受けた日から起算して３か月以内の期間に１週間につき概ね２日以上、１日あたり２０分以上のリハビリテーションを行います。
※ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算

認知症であると医師が判断した利用者であって、集中的に訪問リハビリテーションを行うことで生活機能の改善が見込まれると判断された場合に加算します。退院（所）日または訪問開始日から起算して３ヶ月以内の期間に 1 週間につき２日を限度としてリハビリテーションを行います。
※ リハビリテーションマネジメント加算

医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共同で計画の作成からサービス提供とその評価を行うことなどにより、継続的に訪問リハビリテーションの質を管理した場合に算定します。
（ロ）を算定している場合は、当事業所における訪問リハビリテーション計画等の内容に関するデータを厚生労働省に提出します。
なお、医師が説明し同意を得た場合には、（イ）（ロ）に 270 単位を加算します。
※ 退院時共同支援加算

病院または診療所等から退院するにあたり、訪問リハビリテーション事業所の医師または理学療法士等が退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行った後に、初回の訪問リハビリテーションを行った場合に加算します。
退院時共同指導とは、病院または診療所の医師または理学療法士等と利用者の状況等に関する情報を相互に共有した上で、在宅でのリハビリテーションに必要な指導を共同して行い、その内容を在宅でのリハビリテーション計画に反映させることをいいます。
※ 口腔連携強化加算

利用者の口腔衛生状態及び口腔機能の評価を実施し、利用者の同意の下、相談等に対応する体制を確保した歯科医療機関及び居宅介護支援専門員への情報提供を行った場合に算定します。
※ 移行支援加算リハビリテーションを行い通所介護等に移行させた者が一定の割合を占めた場合、算定します。
※ サービス提供体制強化加算

当事業所が厚生労働大臣の定める基準に適合しているものとして届け出し、利用者に対して（介護予防）訪問リハビリテーションを行った場合に算定します。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

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４ その他の費用について① 交通費徴収しません② キャンセル料徴収しません

５ サービス利用にあたってのお願い(1)サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(2)お茶やお菓子など、お心付けなどは一切ご不要です。
(3)訪問の際はペットをケージに入れる、リードに繋ぐなどの配慮をお願いします。
(4)見守りカメラの設置、事業所職員の写真撮影をする場合、個人情報保護法に準じて事前に事業所職員本人の同意を受けて下さい。
(5)ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することがあります。
(6)訪問中の喫煙はご遠慮下さい。

６ サービス利用にあたっての禁止事項について(1)事業所職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為(2)パワーハラスメント、セクシャルハラスメント等の行為(3)サービス利用中に事業所職員の写真や動画撮影、録音等を無断で行ったり、ＳＮＳ等に掲載したりすること

７ ハラスメントの防止について
事業者は、事業所職員等の安全確保と安心して働き続けられる労働環境を築けるように、次に掲げるとおりハラスメントの防止に取り組みます。
(1)事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織としては許容しません。
①身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為②個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為③意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等性的ないやがらせ行為
上記は、事業所職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
(2)ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを元に即座に対応し、再発防止会議等により、同事案が発生しない為の再発防止策を検討します。
(3)事業所職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。
また、定期的に話し合いの場を設け、ハラスメント発生状況の把握に努めます。
(4)ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

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８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1)虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者（責任者）白木 小百合(2)虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
(3)虐待防止のための指針の整備をしています。
(4)従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
(5)サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又は① 利用者及びその家族に関すその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしまる秘密の保持についてせん。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、ま② 個人情報の保護についてた処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して謄写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
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１０ 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師へ連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
氏名

住所（続柄）【家族等緊急連絡先】 電 話 番 号
携帯番号
勤 務 先
医療機関名
【主治医】 氏名

電話番号

１１ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場
合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

【各 市 町 村 窓 口】

松本市役所・健康福祉部 高齢福祉課

０２６３－３４－３２１３

塩尻市役所・介護保険課

０２６３－５２－０２８０

朝日村役場・住民福祉課

０２６３－９９－２００１

山形村役場・保健福祉課

０２６３－９７－２１００

安曇野市役所・福祉部 高齢者介護課

０２６３－７１－２４７２

筑北村役場・住民福祉課

０２６３－６６－２１１１

麻績村役場・住民課

０２６３－６７－３００１

生坂村役場・健康福祉課

０２６３－６９－３５００

事業者名【居宅支援事業所の窓口】

電話番号
担当介護支援専門員

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

一般社団法人 全国訪問看護事業協会

保 険 名

居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者 賠償責任保険

補償の概要

対人・対物・管理財物賠償補償その他事業者が法律上の賠償責任を負った場合の補償
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１２ 身分証携行義務指定（介護予防）訪問リハビリテーションを行う者は、常に身分証明する名札・名刺を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも提示します。

１３ 心身の状況の把握指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

１４ 居宅介護支援事業者等との連携(1)指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2)サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「（介護予防）訪問リハビリテーション計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3)サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

１５ サービス提供の記録(1)サービスの提供日、内容及び利用者の心身の状況その他必要な事項を記録します。またその記録はサービスを終了した日から２年間保存します。
(2)利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び謄写物の交付を請求することができます。

１６ 衛生管理等(1)サービス提供職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2)指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１７ 業務継続計画の策定等について(1)感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るため
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の計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2)従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3)定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１８ サービス提供に関する相談、苦情について(1)苦情処理の体制及び手順①提供した指定訪問リハビリテーションに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【苦情申立の窓口】のとおり）②相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2)苦情申立の窓口【苦情申立の窓口】
サービス提供責任者
解 決 責 任 者

大見 喜子
白木 小百合【事業所以外の窓口】
相澤病院「患者相談室」【市町村（保険者）の窓口】【公的団体の窓口】
長野県国民健康保険団体連合会

電話番号 ０２６３－３９－１０８６

電話番号 ０２６３－３３－８６００（代表番号）
松本市役所・健康福祉部 高齢福祉課

０２６３－３４－３２１３

塩尻市役所・介護保険課

０２６３－５２－０２８０

朝日村役場・住民福祉課

０２６３－９９－２００１

山形村役場・保健福祉課

０２６３－９７－２１００

安曇野市役所・福祉部 高齢者介護課

０２６３－７１－２４７２

筑北村役場・住民福祉課

０２６３－６６－２１１１

麻績村役場・住民課

０２６３－６７－３００１

生坂村役場・健康福祉課

０２６３－６９－３５００

電話番号 ０２６２－３８－１５８０

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１９ 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

事業者

年

所

在地

長野県松本市本庄２－５－１

法人名

社会医療法人財団 慈泉会

事 業 所 名相澤病院

管 理 者 名

田内 克典

月日

印

説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名
住 所
代理人
氏 名

（続柄）

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