海外の高齢者
介護・地域支援情報

ドイツ・オランダ・イギリス・デンマーク・アメリカ・オーストラリア

海外の高齢者 介護・地域支援情報“ してあげる介護 ” から
“ もとの生活をとりもどす支援 ” へ

国際長寿センター

Global Information on Long-term Care and community support for older people

国際長寿センター

2021年 10 月

国際長寿センター（日本）：International Longevity Center-Japan（ILC-Japan）は、1990 年刊行にあたってに日本とアメリカの 2 国で設立されました。その後、フランス、英国、ドミニカ共和国、インド、
南アフリカ、アルゼンチン、オランダ、イスラエル、シンガポール、チェコ共和国、ブラジル、
中国、カナダ、オーストラリアの各国にセンターが誕生し、現在では 16 ヶ国に達しています。
国際長寿センターは創設以来、高齢者を社会の中の重要な役割を果たす存在として位置づけ
るポジティブな高齢者観に基づき「プロダクティブ・エイジング」を目指しています。高齢社
会を迎えている各国においてこの考え方は広く国際的に定着し、我が国においても高齢者が活躍する地域が全国各所に見られます。私たちはこの流れをさらに定着させ進めるために、国際比較調査・研究、また国内の調査・研究を通していきいきとした高齢者像を見出してきました。
このような基本的なコンセプトの上に立って、私たちは 2012 年の、主にオランダ、イギリス、
デンマーク、
ドイツの現地視察で見たものは、地域の中でいきいきと活動する高齢者の姿であり、また高齢者自身の力に依拠して高齢者とともに作る自立支援型のしくみと実践でした。
本報告書では、一連の海外調査の成果を主要なトピックに沿ってあらためて整理し、高齢者一人ひとりが社会の中の主人公として生活していくという願いを込めています。とりわけ、高齢者支援の入り口である「要介護認定」とケアマネジメントプロセスに関する考え方が調査対象
諸国と日本では大きな違いが見られ、そこに海外の自立支援の視座を明確に見ることができる
ことから第 1 章では海外の要介護認定とケアマネジメントを特集しています。そして第 2 章では「してあげる」から「できることを支える」という考え方に転換している高齢者支援のあり方の諸相を詳述しています。
日本においてこれまで多くの場合、海外諸国のケアサービスを学びそれを日本のサービスに取り入れるという意味の国際比較が行われてきました。本書においては公的サービスの追加について海外諸国に学ぶという観点よりも、日本の制度がよりいっそう高齢者の自立に資して活力のある社会に貢献できるよう、そのための理念と手法に関する参考資料の提出を主眼としました。広く関係者のご参考になれば幸いです。
この調査・研究の過程では国内・国外のさまざまな行政組織、介護提供組織、また海外各国の国際長寿センターのご協力をいただきました。
本研究にあたってご尽力いただき本報告をにご執筆いただいた調査研究委員の方々および調査にご協力くださった皆様に厚くお礼を申し上げます。
なお、本冊子に関わる各年度の報告は以下の国際長寿センター（日本）のホームページに掲載されています。あわせてご覧いただければ幸いです。
http://www.ilcjapan.org/study/

令和 3 年（2021）年 10 月

一般財団法人 長寿社会開発センター 国際長寿センター（日本）CONTENTS刊行にあたって01

特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

１）要支援者に対する支援に関する考察 （服部真治）
補論：「生活支援とは」
２）要介護認定とケアマネジメントに関する考察 （小野太一）

02
［総

P.2

P.4
P.21
P.28

海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆
論］

１）高齢者支援に関する基本的な理念 （松岡洋子）

P.38［個別テーマ］
２）リエイブルメント（鎌田大啓）

P.47３）地域づくりと生活支援に関わる自治体・専門職・住民の意識 （都築 晃）

P.54

４）ケアマネジメントプロセス 海外と日本 （沼田裕樹）

P.60

５）高齢者支援組織のマネジメント（吉田俊之）

P.75

６）ICT 利用と生産性の向上（吉田俊之）

P.82

７）認知症の人への支援 （中島民恵子）

P.92

８）社会的処方と地域資源の開発 （石坂俊輔）

P.98

９）参加型ネットワーク社会で「高齢の住民ボランティア」が活躍する意味 （澤岡詩野）

P.104

10）ケアサービス提供事業所への検査体制について（中島民恵子・大上真一・福原真美子）

P.111

11）海外におけるベストプラクティス（渡邉大輔）

P.116

12）在宅介護へシフトし続けるドイツ介護保険 （吉田恵子）

P.121

03

資料編

１）各国の高齢者支援の原則

P.132

２）海外の長期介護制度と地域サービス制度の概要

P.135

３）高齢者介護・支援の流れ

P.136

４）日本と海外の公的介護関係制度一覧

P.141

5）日本と海外の近年の政策の動向

P.143

６）ケアマネジメントプロセス国際比較一覧

P.144＊オランダのヘルスケアに関する法律名称は、「ZVW(Zorgverzekeringswet: 医療保険法)」「WLZ（Wet langduringe zorg :介護保険法）「」WMO（Wet maatschappelijke
ondersteuning:社会支援法）」で統一した。
「WLZ」については正確な訳語は「介護法」であるが、わかりやすく伝えるために「介護保険法」とした。
＊「well-being」は、イギリスの「ケア法 2014」によれば「個人の尊厳、身体的・精神的健康および社会的・情緒的に良い状態、日常生活のコントロール、労働・教育・社会貢献等への参加など」を含む広範なものである。その統合的な語感をダイレクトに伝えるために英語表記のままとした。

特集

01

海外の要介護認定とケアマネジメント

１）要支援者に対する支援に関する考察
服部 真治（医療経済研究機構 主席研究員）

本稿では、要支援状態の者に対する支援のあり方について、日独蘭英 4 か国の制度や実態の比較を行った。
我が国では、要支援者に対しては特に状態の維持改善を目指すものとされているが、一般的に介護保険制度は症状が固定した者を対象に保険給付を行うものであり、介護保険制

ry
Summa

度を採用する蘭独とも要支援者については保険給付の対象としていない。保険制度の原理
上、一度得た保険給付の権利を失わせるような支援は難しく、各国とも医療保険や市町村事業の対象としている。
近年、我が国でも、予防給付から介護予防・日常生活支援総合事業への移行や、生活支援体制整備事業の創設、地域ケア会議の推進など、蘭独英と類似の制度へと改正されつつある。しかし、一部の市町村を除いて、あまり機能していない。我が国でも地域共生社会の構築が求められているように、利用者家族を含む、地域の多様な主体との協働（コ・プロダクション）が 1 つのカギと考えられる。

１．はじめにる各国では要支援者レベルはそもそも保険制度の対象外であり、地方自治体が予算事業によって対応してい
ること、しかも行政は自らが主体となるのではなく、チャ筆者は地域包括ケアシステムを研究の対象とし、現リティなど地域の様々な主体の活動を間接的に支援す

在は、介護保険制度における要支援者以下の状態（いることが主な役割であり、それが合理的とされているこわゆるフレイル状態等）の高齢者を対象としたケアの研となどを知った。また、行政は全てを地域に委ねるの究に注力している。国際長寿センターの国際比較研究

ではなく、リエイブルメント（reablement= 再びできる会においても、特に介護保険制度における介護予防・ようにする）を前置とし、リハビリテーション専門職を

日常生活支援総合事業や生活支援体制整備事業に関中心としたマネジメントにより、できる限り本人の力をする示唆を得るために、海外諸国の制度や現状の調査

活かそうとしていることも知った。

研究を行ってきた。その結果、介護保険制度を採用す
4

そこで本稿では、軽度者に対する支援にフォーカス

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

し、我が国と海外諸国の制度や現状を比較、整理しな
がら、今後の示唆を得ることを試みる。

また、ここで「厚生労働省令で定める期間」であるが、原則 6 ヶ月間とされ、更新認定で状態が安定していると認められる場合は最長 48 ヶ月間まで延長される。なお、有効期間が設けられている理由は必ずしも

2．要支援状態とは悪化による給付量の増に対応するためではない。むしろ、法第 2 条で「保険給付は、要介護状態等の軽減

まず、本稿の対象となる要支援者の状態を確認したい。

又は悪化の防止に資するよう行われる」とされている

介護保険法（以下、法）第 7 条第 2 項によれば、要ように、保険給付によって状態を軽減し、要支援・要支援状態」とは、「身体上若しくは精神上の障害があ

介護状態区分が軽度に変更されることを期待している。

るために入浴、排せつ、食事等の日常生活における基

特に要支援状態では定義のとおり、要支援状態区分が本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令

軽度に変更されること、さらには非該当（あるいは更新で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態

しない）になることが前提であるためである。有効期間の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要するはこのように定められている。

と見込まれ、又は身体上若しくは精神上の障害がある

なお、要介護認定を行うのは市町村が設置する介ために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日護認定審査会である。市町村は、職員に被保険者の常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であっ

心身の状況や置かれている環境等を調査させるとともて、支援の必要の程度に応じて厚生労働省令で定めに、主治医に疾病又は負傷の状況等について意見を求る区分（要支援状態区分）のいずれかに該当するもの」

める。その調査結果と主治医意見書に基づくコンピューとされている。一方、「要介護状態」は、「身体上又は

ター判定の結果（一次判定）を原案として、介護認定審

精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の査会が特記事項及び主治医意見書の内容を加味した

日常生活における基本的な動作の全部又は一部につい上で決定（二次判定）を行う流れである（図表 1）。

て、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分（要3．要介護 1 と要支援 2 は何が違うのか

介護状態区分）のいずれかに該当するもの（要支援状態に該当するものを除く。）」とされている。つまり、要要介護認定は、要支援であれば「支援の必要の程支援状態とは「常時介護を要する状態の軽減若しくは度」、要介護であれば「介護の必要の程 度」によっ悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれる状て区分される。そして要介護状態区分（要支援状態

態」か「日常生活を営むのに支障があると見込まれる区分）は図表 2 のとおり、介護の「手間」を表す要状態」であり、介護保険制度において一般にイメージ

介護認定等基準時間によって区分されている。ただされる「常時介護を要すると見込まれる状態」ではなし、要支 援 2 と要 介 護 1 の要 介 護認定等 基 準時間

いということである。

は 32 ～ 50 分と同じ基 準時間である。つまり、法の
5

図表 1

要介護認定事務の流れと日数
年間開催回数：平均 207 回
1 回あたりの処理件数：平均 30.3 回

調査依頼から実施までの期間：平均 9.6 日

結果受理

要介護認定結果通知

運営・調整

審査会同席のための時間外勤務：1.9 時間 / 週

：申請者

二次判定

一次判定の修正・確定審査会委員資料事前確認

審査会資料の作成・事前送付

一次判定ソフトへ入力

主治医意見書作成

主治医意見書作成依頼〈業務実施者〉

コンピュータによる一次判定

認定調査

受理

申請

意見書依頼から入手までの期間：平均 15.6 日〈 介護認定審査会 〉：市町村事務局：主治医

申請から認定までの期間：平均 36.5 日：介護認定審査会

出典（事務処理日数）：認定支援ネットワーク（H26.4〜H26.12 後送分）
出典（その他）：平成 25 年要介護認定業務の実施方法に関する調査研究

出典：厚生労働省作成資料

図表 2

要介護度別要介護認定等基準時間と区分支給限度基準額

要介護度

要介護認定等基準時間

区分支給限度基準額

要支援１

25 ～ 32 分

50,320 円

要支援 2

32 ～ 50 分のうち、要支援状態にある者

105,310 円

要介護 1

32 ～ 50 分のうち、要支援状態にある者

167,650 円

要介護 2

50 ～ 70 分

197,050 円

要介護 3

70 ～ 90 分

270,480 円

要介護 4

90 ～ 110 分

309,380 円

要介護 5

110 分以上

362,170 円
出典：筆者作成6

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 3

要支援２と要介護１の判定（状態の維持・改善可能性に関する審査判定）
認知機能や思考・感情等の障害により予防給付の利用の理解が困難か（合議体が判断した認知症高齢者の日常生活自立度

困難でない・自立またはⅠ

困難・Ⅱ以上か M

概ね６か月以内に心身の状態が悪化し

要介護 1

介護の手間が増大することによる要介護度の再検討の必要があるか

ない

ある

要支援 2

要介護 1

出典：厚生労働省作成資料

定義における「支援」と「介護」に時間の違いはない。

商店で買い物をし、自宅に戻るという一連の行為の集

図表 3 のとおり、介護認定審査会における二次判定

合であるが、要支援の状態ではそれらの行為が全くでにて、状態の維持・改善可能性に関する審査判定をきないという高齢者はまずいない。商店までは行ける、行い、疾 病や外 傷 等により心身の状態が安定せず、自分の目で見て買い物もできる。しかし、重たい買い

短期間で要介護状態等の再評価が必要な状態の者や、物袋を持って自宅に帰ることはできない、といった部分

認知機能や思考・感情等の障害により、十分な説明を的な支援が必要な状態なのである。では、その場合の行ってもなお予防給付等の利用に係る適切な理解が困

支援は誰が行うべきであろうか。朝のゴミ出しだけが難である状態の者は、予防給付等の適切な利用が見できないとしたら、その支援は誰が行うべきであろうか。

込まれないことから要介護 1 と判定され、それ以外の

特に要支援者の半数は、活動量の低下を起因とする廃者が要支援 2 と判定される。

用症候群がその認定理由である。ヘルパーによる代替

つまり、要支援 2 と判定された者は、要介護 1 と同
じ「介護（支援）の必要の程度」であるが、状態の維持・

はさらにその要支援者の活動量の低下を助長することになりかねず、その支援は一筋縄ではいかない。

改善可能性があると見込まれた者である。その違いは身の回りの動作（ADL）、生活行為（IADL）の自立で比較すると確認できる。図表 4 のとおり、要支援 2 でADL に支援が必要な者はほとんどいない。買い物など

4．要支援状態の者はオランダやドイツの介護保険制度の対象者になり得るかの IADL に支援が必要な者である。
そして IADL のみの支援となれば、それは単にヘル

オランダの高齢者ケアは現在、医療保険法（Health

パーが買物や調理を代行すればいい、ということには

Insurance Act, Zorgverzekeringswet : ZVW）
、社会

ならない。例えば、買い物という生活行為は自宅を出て、

支 援 法（Social Support Act, Wet Maatschappelijke
7

図表 4

要支援 1 ～要介護 2 認定調査結果
要支援者のほとんどは、身の回りの動作は自立しているが、買い物など生活行為の一部がしづらくなっている。

（％）

100.0

要支援１

80.0

n=851,756

要支援２

60.0

n=855,173

要介護１

40.0

n=1,047,954

要介護２

20.0
外出頻度週一回以上

買い物自立

簡単な調理自立

金銭管理自立薬の内服自立つめ切り自立洗身自立

身の回りの動作（ADL）

口腔清潔自立

洗顔自立

整髪自立

着脱︵上衣︶自立着脱︵ズボン︶自立

食事摂取自立

排尿自立

排便自立

移動自立

歩行できる

0.0

n=854,999
n= 二次判定件数

生活行為 (IADL)※平成 23 年度要介護認定における認定調査結果（出典：認定支援ネットワーク（平成 24 年 2 月 15 日集計時点））

Ondersteuning : WMO）、介 護 保 険 法（The Long-

であれば ZVW を利用しつつ、家事援助や生活支援は

Term Care Act, Wet Langdurige Zorg : WLZ）に基づ

WMO を利用することになる。

いて行われている（P.136、下図表）。
このうち、WLZ が長期の介護費用をカバーする強定はないが、大半の給付を受けることができないという制加入の公的介護保険である。その対象者はかつて性格の介護度 1 を除けばドイツの介護度は 4 段階であの制度（AWBZ）との比較から「コアAWBZ」とも称さり、日本の要介護 2 ないし 3 以上の状態でなければ認れるが、回復が不可能で、継続的なモニタリングや 24

定はされない。鑑定に有効期間が設定されないことか

時間のケアを必要とする高齢者や障害者に限定されてらも、少なくとも回復が見込まれる要支援者を含んだおり、重度認知症、重度の精神障がい、身体障がい制度設計にはなっていないと言える。

の人などが対象である。したがって、我が国の要支援者および要介護 1-２程度の者はオランダでは介護保険
WLZ の対象にはならず、医療や介護、リハビリが必要
8

一方、ドイツの介護鑑定には回復可能性の有無の判

以上、日本、オランダ、ドイツの要介護認定制度を整理すると、図表 5 のとおりである。

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 5

日本、オランダ、ドイツの要介護認定制度
日本：介護保険

判定
機関

概要

評価軸

オランダ：長期介護保険（WLZ）

ドイツ：公的介護保険・保険者（市町村）
介護認定審査会

・CIZ ※保険者は保険会社
アセッサー（390 名）・保険者（介護金庫）
MDK・7 段階認定・要介護 1 〜 2/ 要介護 1 〜 5・介護予防給付や介護予防・日常生
活支援総合事業の対象者を含む軽度から中重度までを対象に、区分支給限度額を認定
・コンピュータ判定（一次判定）後、審査会で二次判定
・要介護 2 と要介護 1 の振り分け時
のみ、「状態の維持・改善可能性」
を判定・認定有効期間あり（6ヶ月〜 36 ヶ月）

・7 種類判定・VV04 〜 VV10・回復が不可能で、継続的なモニタリングや 24 時間のケアを必要とする高齢者や障害者のみ
・ケアプロファイルを判定（身体疾患、認知症重度行動障害、重度身体疾患、リハビリが必要、認知ケアなどタイプ別判定）
・認定有効期間なし

・5 段階鑑定・介護度 1 〜介護度 5・介護度 1 は月 125€ の負担軽減手当のみ、
介護度 2 〜 5 も部分給付（必要な給付の 5 〜 6 割程度）
・介護度 1 を除き、中重度者を対象に給付額（現金給付月額、現物給付月額等）を鑑定
・リハビリテーション、予防策の勧告可（ただし、勧告の割合は 0.7％）
・認定有効期間なし（ただし、現金給付受給者はモニタリングのため、半年（介護度 2、3）ないし四半期（介護度 4、5）
毎に相談訪問）・要介護認定等基準時間（介護の手間）・行為区分毎の時間の合計
食事 / 排泄 / 移動 / 清潔保持 /間接 /BPSD 関連 / 機能訓練 /医療関連 / 認知症加算

漏斗状のアセスメントモデル
・ケア状況
・永続的な観察もしくは 24 時間のケアの必要性（なければ非該当）・永続的なケアニーズ（改善 / 発達
/ 回復の可能性があれば非該当）

・日常生活における自立度と能力（本人に何ができるか、できないか）		
※かつては介護の手間だったが、改正

出典：平成 30 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業」報告書を一部改変

図表 6 は介護保険制度内でリハビリテーションを提5．要支援者は「状態の改善」を果たしているか

供するサービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、
通所リハビリテーション）事業所を対象に実施した要介護度別終了者率の調査結果である。要支援者であっ

要支援者の状態は認定調査結果から ADL（身の回りの動作）はほぼ自立しているが、買い物などの IADLても終了者率はわずか 1.2％～ 4.9％に過ぎないことがわかる。

（日常生活行為）の一部に支援が必要な状態であった。

図表 7 は同じ調査で、さらに通所リハビリテーショ

また、特に要支援 2 については、コンピューターによるンの終了者の終了理由を調べたものであるが、ADL や一次判定によって要介護 1 相当と判定された後に、二IADL の改善、疾病予防などの自己管理方法の習得を次判定で少なくとも半年以内に悪化することはないと確理由とするものはごく少なく、最も多い終了理由は入院、認された者であった。では、実際に要支援者の状態は次が入所であった。

軽減しているのであろうか。

このことは、介護報酬改定の効果検証及び調査研
9

図表 6

医療系サービスの要介護度別終了者率

サービス

終了者合計

要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

訪問看護

881
2.6
3.8%

28
0.1
3.3%

43
0.1
2.2%

102
0.3
2.7%

160
0.5
3.3%

150
0.4
4.0%

170
0.5
4.5%

239
0.7
5.3%

訪問リハ

803
2.2
4.0%

38
0.1
4.9%

82
0.2
4.0%

120
0.3
4.0%

174
0.5
3.8%

141
0.4
3.8%

135
0.4
4.2%

113
0.3
3.9%

通所リハ

615
2.1
2.2%

33
0.1
1.2%

59
0.2
1.2%

136
0.5
2.1%

174
0.6
2.6%

107
0.4
2.8%

76
0.3
3.3%

34
0.1
3.2%

上段は終了者数（人）、中段は１事業所あたりの平均終了者数（人）、下段は終了用者率
出典：平成 24 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「要支援者・要介護者の IADL 等に関する状態像とサービス利用内容に関する調査研究事業査」三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング

図表 7

通所リハビリテーションの要介護度別終了理由
支給限度額の範囲において、医療保険のリハに移行したため病の発症等により、入院したため施設等に入所のため

その他

他のサービス利用を優先するため拘縮予防などの自己管理方法がＡＤＬが改善したため習得できたため

ＡＤＬが改善したため

601
100.0

19
3.2

6
1.0

3
0.5

32
5.3

12
2.0

207
34.4

148
24.6

174
29.0

要支援１

33
100.0

1
3.0

2
6.1

0
0.0

3
9.1

1
3.0

9
27.3

5
15.2

12
36.4

要支援２

58
100.0

7
12.1

1
1.7

2
3.4

4
6.9

1
1.7

15
25.9

6
10.3

22
37.9

要介護１

132
100.0

5
3.8

2
1.5

0
0.0

9
6.8

3
2.3

50
37.9

25
18.9

38
28.8

要介護２

167
100.0

6
3.6

1
0.6

1
0.6

8
4.8

5
3.0

48
28.7

51
30.5

47
28.1

要介護３

103
100.0

0
0.0

0
0.0

0
0.0

1
1.0

1
1.0

38
36.9

31
30.1

32
31.1

要介護４

74
100.0

0
0.0

0
0.0

0
0.0

7
9.5

1
1.4

33
44.6

19
25.7

14
18.9

要介護５

34
100.0

0
0.0

0
0.0

0
0.0

0
0.0

0
0.0

14
41.2

11
32.4

9
26.5

合計

全体

要介護度

出典：平成 24 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「要支援者・要介護者の IADL 等に関する状態像とサービス利用内容に関する調査研究事業査」三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング

10

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 8

本人回答：リハビリによる変化の見通し（n=2,786）
0%20%

身体機能（注１）

40%

60%

52.1%

80%

100%

0.7%

2.0%

45.2%

0.6%
日常生活動作（注２）

50.5%

46.8%

2.1%
4.2%

社会的活動（注３）

32.6%
：よくなる

59.8%
：現状が維持できる

3.4%

：悪化する

：無回答

注１）設問全文は「リハビリを受けることで、あなたの「身体機能（麻痺や関節の動きなど）」はどのようになると思っていますか。

注２）「リハビリを受けることで、「日常生活を送る上での動作（移動、食事、排泄、入浴、着替えなど）」はどのようになると思っていますか。

注３）「リハビリを受けることで、「病気やけがになる前に行っていた社会的活動（趣味活動や仕事をするなど）」はどのようになると思っていますか。

図表 9

リハビリ職員回答：リハビリによる変化の見通し（n=3,415）
0%

心身機能

20%

40%

21.2%

60%

80%

100%

0.8%

3.5%

74.5%

0.9%
ADL･IADL

16.1%

79.4%

3.6%
0.9%

社会適応能力

8.6%
：向上する

86.6%
：維持する

：低下する

3.9%
：無回答

注）設問文は「あなたからみたリハビリの実際の効果」
出典：厚生労働省平成 24 年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成 26 年度調査）「リハビリテーションにおける医療と介護の連携に係る調査研究事業」報告書

11究のために実施されたリハビリテーションに対する利用

地域密着型通所介護で 75.3％である。特に営利法人で者とリハビリテーション専門職との間の効果に対する認は、経営を度外視した事業運営を行うことは難しく、状識の乖離の調査結果（図表 8、9）でも確認できる。身態の改善を前提としたビジネスモデルを取りにくい面が

体機能や日常生活動作、社会参加に対してリハビリテーある。

ションがもたらす変化について、利用者の半数強は改

逆に言えば、利益の最大化のためには、いかに出席善を期待している一方、リハビリテーション専門職の大率や継続率を上げるか、さらには利用回数を上げるか半は向上するのではなく維持する見通しとしており、両を考えることが合理的である。特に我が国の通所介護者の見通しには大きな乖離がある。

は、今では創意工夫を凝らした多種多様なサービスが提供されるようになっているが、必ずしも「自立支援」
を目的にしているとは思えないようなサービスも提供さ

6．要支援者が「状態の改善」を果たせない理由

れていることは否めない。例えば筆者は、出席率や利用回数を上げるためにスタンプカードを配布し、一定回数を達成するとプレゼントをする事業所を知っていなぜ、このような現状になっているのだろうか。海外諸国との比較のために現状から考えてみたい。
まず、我が国の介護保険制度において、介護事業

12る。
「維持」のために通い続けること、通う回数を増やすことを促しているという理由であるが、保険給付でそこまですることについては議論があるだろう。

者が利用者を回復することのインセンティブは一部の加加えて、利用者や家族も、利用できるサービスや回算を除いて組み込まれていない。むしろ、介護事業者

数の減少は必ずしも望んでいない場合がある。まず、にとって、それは顧客の流出を意味し、新規顧客を獲

介護サービスを利用し続けなければ、状態が落ちるの得する営業コストの発生を意味する。我が国は要介護ではないかという不安を抱くという話はしばしば聞くと状態区分を介護の手間で図っていることから、要介護ころである。また、医療と異なり介護サービスは利用に状態区分が悪化するほど手間が増え、介護サービスの際し苦痛が伴わず、特に訪問介護や通所介護といった報酬が上がることが自然と考えられており、それを反映

家事負担を軽減するサービスについては、仮に状態がした報酬体系である。そのため、経営的には「状態の改改善したとしても利用したいというニーズが残ることもあ

善」は売上の減少を意味し、さらに、要介護状態区分がる。となれば、状態の悪化を願う利用者はいないとし改善すれば区分支給限度基準額が低くなるため、報酬ても、サービスの提供量が維持されれば良いと考える単価だけでなく利用回数の上限も少なくなる。なお、厚利用者や家族も少なくないと考えられる。もちろん、家生労働省の平成 29 年介護サービス施設・事業所調査

事負担の軽減は短期的には望むことであったとしても、（図表 10）によれば、平成 29 年 10 月 1 日現在、営利法

そのことでさらに活動量が低下し、さらに状態が悪化

人が経営している介護事業所は、訪問介護で 66.2％、することのリスクを考える者は少ない。また、それが無訪問看護ステーションで 49.6％、通所介護で 48.5％、駄な給付であっても続けていけば結果的に介護保険料

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 10

開設（経営）主体別事業所数の構成割合
医療法人

社団・財団法人

協同組合

営利法人（会社））
特 定非営 利活動法人（ NPO

その他

0.3
0.1
2.1

…
…
2.0

18.2
34.8
6.7

6.2
1.9
27.3

1.4
0.6
8.2

2.3
0.6
1.9

66.2
61.6
49.6

5.0
0.4
1.6

0.4
0.6

通所介護
通所リハビリテーション
介護老人保健施設
医療施設

100.0
100.0
100.0
100.0

0.5
2.7
3.5
2.0

…
1.3
2.0
0.7

38.8
8.3
16.2
1.4

8.3
77.3
74.3
80.0

0.6
2.7
3.1
2.3

1.6
…
…
…

48.5
0.1
0.1

1.6
…
…
…

0.1
7.6
0.9
13.5

( その他）
短期入所生活介護

0.1

0.4

10.3

100.0

1.7

社会福祉法人日本赤十字社・社会保険関係団体・独立行政法人

（通所系）

●

100.0
100.0
100.0

地方公共団体● 居宅サービス事業所
（訪問系）
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護ステーション

平成 29 年 10 月１日現在

1)

総 数

（単位：％）

短期入所療養介護
介護老人保健施設
医療施設
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売

100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0

3.8
3.5
4.9
0.8
0.0
-

1.6
1.8
1.1
…
…
…

…

83.4

11.9
15.3
0.5
23.8
2.3
1.8

77.6
75.3
85.3
6.2
1.3
1.0

3.5

2.9
3.1
2.3
0.6
0.4
0.4

…
…
…
0.4
1.5
1.5

67.4
93.5
94.5

0.4

…
…
…
0.4
0.7
0.7

0.2

地域密着型サービス事業所
定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
地域密着型介護老人福祉施設

100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0

0.6
0.3
0.3
0.1
0.1
4.1

…
…
…
…
…
…
…
…
-

30.6
36.7
11.7
44.3
31.9
24.4
31.2
18.1
95.9

17.1
8.9
3.9
11.9
12.8
16.5
16.4
20.3
・

2.0
2.2
0.9
0.9
0.7
0.4
0.7
4.9
・

3.4 45.0
2.8 46.7
1.1 75.3
1.4 35.3
2.1 46.1
0.6 53.6
0.7 48.3
3.2 50.1
・
・

1.5
2.2
6.3
5.7
5.9
4.3
2.4
3.4
・

0.4
0.5
0.2
0.4
0.2
0.3
-

2.1
1.0
6.0
0.6
0.3
0.3

●

介護予防支援事業所（地域包括支援センター）

100.0

24.5

…

55.2

13.6

3.4

1.1

1.5

0.6

0.3

●

居宅介護支援事業所

100.0

0.8

…

25.1

16.0

2.4

2.2

49.9

3.2

0.6

注：訪問看護ステーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護及び地域密着型介護老人福祉施設については、開設主体であり、それ以外は、経営主体である。
１）「社会福祉法人」には社会福祉協議会を含む。
出所：厚生労働省 平成 29 年介護サービス施設・事業所調査

13

の上昇を招くが、利用者本人が市町村の介護保険料のであって、「ニーズがあれば介護サービスを受給する権上昇抑制を理由に改善を目指すことはあまり考えられな利がある」という考え方であった。しかし、その結果とい。

して AWBZ の利用者と給付費は膨れ上がり、制度創設時から比較すれば、利用者は実に 15 倍、給付費は22 倍にまでに至った。WMO ではその反省から、予

7．オランダの WMO

算制約の中での「提供ベースのアプローチ（provisionbased approach）」に置き換えられている。軽度者につこのような日本の現状を考えると、オランダが WLZ

いては、これまで介護保険制度において保障されてい（介護保険）の対象者を 24 時間のケアが必要で回復可

た権利を失ったという面はあるが、介護事業者へのヒ能性がない者に絞り込んだこと、かつての AWBZ からアリングでもそれを問題視する声はなく、サービスの質

家事援助やデイサービスを WMO（自治体管轄の社会の向上をもたらしていると受け止められていた。

支援法）に移管したことが参考になる。
すなわち、オランダも我が国と同様、中央政府からの変化である。これまでは対象者が限定され、同じプ基礎自治体への地方分権が進められているが、このよ

ログラムを繰り返していたものが、近隣住民も利用でき

うな要支援レベルの回復可能な者に対するサービスはるように変化し、利用者も一緒に食事を作るようになり、全国一律の保険制度ではなく、基礎自治体の責任で

ボランティアの数もずっと増え、地域の才能ある人がプ提供するのが合理的と判断しているということである。

ログラムの作成、実施に関わるようになった。何より、「でWMO によって基礎自治体は、①高齢者の虚弱の要因

きないことをしてあげる」サービスから、「利用者がする分析を行い、②地域で活動する NPO やサービス事業

ことを支える」自立支援型のサービスに変化している。

者等のネットワークを組織化し、かつ、③これらのサーサービスの提供者が競い合う状況は我が国と同様でビスへのニーズに対応する体制の構築を進める責任をあるが、厳しい予算制約下で限られたパイを争う環境負うことになった。それはまさに、我が国が 2014 年度に変えることで、自立支援に転換することに成功したのの法改正で、二次予防事業を廃止するなど従前の介護である。となれば、我が国も介護予防・日常生活支援予防事業を見直し、かつ予防給付のうち予防訪問介護総合事業の上限を引き下げる政策を採れば、要支援者と予防通所介護を介護予防・日常生活支援総合事業についてはオランダのような変化をもたらせると言えるだに移行したことと符合する。我が国ではオランダやイギ

ろうか。

リスのような厳しい予算カットはなかったとはいえ、全筆者は、オランダの改革において、財政的に厳しい

市町村が一定の予算制約の下、基礎自治体の責任で自キャップをはめること以上に注目すべき点は、基礎自治

立支援を強化することになっており、愛知県豊明市のよ体が WMO において重くなった責任を果たそうとしていうに成果を上げる自治体の姿 も見えてきた。

ることにあると考える。なぜなら、単に財政が健全化

1）14

図表 11 は、筆者がまとめたオランダのデイサービス

オランダもかつての AWBZ による保険制度においてすればよいのなら、我が国の一部の自治体が介護予は「権利ベースのアプローチ（rights-based approach）」

防・日常生活支援総合事業に移行する際に行った「単01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 11

WMO によるオランダのデイサービスの変化

保険給付の査定を受けて利用（＝権利）ソーシャルバイクチームによる査定で利用閉鎖的（対象者限定）

社会的（近隣住民も参加可能）

職員が調理

利用者も一緒に調理介護士がプログラムを検討

地域の才能ある人が創意工夫

いつも同じビンゴやコーラス

多種多様（差別化）

してあげる

するをささえる
出典：筆者作成

価引き下げ」などでも、その目的は達成できるからであ

カー、地域看護師、精神疾患の専門家など複数の専る。オランダでデイサービスが自立支援に向かったの門職が連携して地域の様々な生活課題に関する相談をは、財政以外の理由もある。

受け、解決する SWT を組成することにし、今では 9

そこで注目すべき点がソーシャル・ヴァイクチーム（社

割以上の基礎自治体で展開されている。

会福祉地域チーム Sociaal Wijkteam:SWT）である。

ここで、基礎自治体が新たに SWT を組成すること

WMO では、特に家事援助やデイサービス、補助器具にした場合に、自治体の方針などの共有をどのようにや住宅改修などコストのかかる支援の必要性は基礎自図っていったのかを見てみたい。例えば、Lelystad 市

治体が判断するが、これまでの AWBZ で現場を持っでは 8 万人の人口で 15 人の専門職で構成される SWTていなかった自治体職 員が 個別支援を担うことは難を 4 チーム設置していた。また、その専門職は市の職しい。そこで形態は自治体ごとに様々であるが、地域員ではなく、地域の福祉組織の職員がいわば出向しての福祉組織などで十分に経験を積んだソーシャルワー

いる形である。さらに、Lelystad 市の SWT の場合は、
15

家事援助などにとどまらず、借金問題の相談や孤立防

るいは市民社会のどの部門が供給してもよい。」と説明

止、地域の資源開発まで幅広く担当している。つまり、されている。我が国でいえば、いわゆる PDCA サイク

幅広い相談や対応を担う、実に 60 人もの新たな職員

ルに類似しているだろう。そして、コミッショニング・サを抱えることになれば、各職員の意識共有を図るだけ

イクルには次のような段階が含まれるとしている。

でも、そう容易ではない。そこで、WijkMeeting（地域ミーティング）と呼ばれる地域レベルでの会議を定期的（１）ニーズのアセスメントに開催し、個別事例の対応手法などを議論し、確認し（２）優先すべきニーズとアウトカムの識別あっているのである。そのような個別事例の検討を重（３）これらのアウトカムを達成するための仕様の設計

ねれば、単に安価なサービスは選ばれず、最適なサービスが選択されるようになっていくと考えられる。つま（４）この仕様に適合する供給者への委託

り、デイサービスが自立支援に向かったのは、そうしな（５）アウトカム実現のためのマネジメント

ければ SWT に選ばれないからではないだろうか。

（６）モニタリング、見直し、そして将来のコミッ
ショニングに役立てるサービス提供からのもし、この推察が正しければ、介護予防・日常生活

学習

支援総合事業等の地域支援事業の実施において、厚生労働省が地域ケア個別会議の開催を推奨していることに符合する。Lelystad 市の SWTにはビルドアップワー

また、この（１）～（６）のような活動を行う主体を「コカーと呼ばれる資源開発の担当者が置かれているが、ミッショナー」と呼ぶが、コミッショナーは基礎自治体

それも生活支援コーディネーターと類似している。

に限らないという。同ペーパーでは、「コミッショナーは、
多くの場合、サービス供給者や市民とパートナーシップ

8．イギリスのコミッショニングをもちつつ公共機関が担うが、私的予算や参加型予算といった仕組みと共に、多くのサービス分野で個人や地域コミュニティがコミッショナーとしてますます強力な16

イギリスは介護保険制度を採用していないため、保役割を果たすようになっており、市民社会団体がこのプ

険制度特有の権利性とは無関係であるが、厳しい財政

ロセスを促進し支援する役割を果たしている。」として制約もあって回復可能な者についてはリエイブルメント

いる。

サービスを提供するようになった。その中で、本稿で特厳しい財政赤字の対策としてリエイブルメントを置くに注目したいのが「コミッショニング」という概念である。

ならば、まさに「再びできるようにする」ことによって

直訳すれば、「委託」「委任」であるが、英国内閣

社会サービスを必要としない状態になることがアウトカ

府の 2010 年グリーンペーパー（政府政策提案書）2） にムの一つになる。Wigan カウンシルでは The Deal とよれば、コミッショニングとは、「地域住民のニーズを名付けられた改革によってリエイブルメント・サービス

把握し、適切なアウトカム（成果の実現）を設計し、を導入し、利用者の 65％をケアパッケージが不要な状達成するサイクルである。サービスは公共、民間、あ態にまで回復させ、コミュニティの中で活動的な生活

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 12

オランダ・イギリスの制度、組織と日本との比較
オランダ・イギリス

日

本

コメント

Welzijn（蘭）（Lelystad 市の福祉組織）

地域包括支援センター（委託）＋社協＋国保診療所

岩手県金ヶ崎町の保健福祉センター＋診療所などが類似（医師がセンター長兼所長）。日常的に医師と保健師、福祉職が情報交換。

SWT（蘭）（自治体によって機能は異なる）

地域包括支援センター＋地域ケア会議＋生活支援コーディネーター
＋民生委員

秋田県小坂町の地域包括支援センター（人口 5,000人の町に 13 名のスタッフ。生活支援コーディネー
ターも所属する）などが類似

社協 CSW＋生活支援コーディネーター

Wigan カウンシルの地域資源開発は、愛知県豊明市の生活支援体制整備事業、保険外サービス開発に類似。

通所型サービス C（短期集中予防サービス）

新規の要支援者は基本的に通所型サービスＣが利用されている愛知県豊明市や大阪府寝屋川市、山口県防府市などがイギリスに類似。

リンクワーカー、
ケアナビゲーター（英）リエイブルメントチーム（英）

出典：筆者作成が送れるようにした。それにより、2011 年から 2015

づくりであると明確にし、一方で、ソーシャルワーカー

年の 4 年間で 2,500 万ポンドの歳出削減を果たしていにはソーシャル・サービスのニーズだけでなくその人をるが、その際、まさに福祉組織や専門職とアウトカム

見ること、まずはリエイブルメント・サービスの活用をなどを改める、また、市民と生活習慣を改善する「Deal

考えること、ヘルス専門職との連携、コミュニティに存＝協定」を結んでいる。

在する多様な資源の活用などを求めた。これほどの大かつては Wigan カウンシルでも、ソーシャルワーカー

きな変更であるから、協定を求める必要があったのではケアパッケージやサービス内容の紹介、施設入所のあろう。新たなパートナーシップの構築によるコミッショ

案内などサービスに繋ぐことが仕事であると考えておニングである。

り、コミュニティ組織やチャリティなどのボランタリー・
セクターを活用するケースも限定されていた。また、健康上の問題、あるいは、サービスを必要とすることの予防、それから、そのサービスを必要とすることをできる

9．多様な主体、利用者といかに協働するかだけ遅らせるというようなフォーカスも限定的で、wellbeing や QOL など、その人自身が自分の生活のことを

我が国も要支援者に限定すれば、既に制度は整ってどう感じているのかへの焦点はなかったという。それをいる。図表 12 は、オランダ、イギリスの制度・組織と基礎自治体の仕事は well-being の促進、コミュニティ

類似している日本の制度、組織、事例を大枠で整理し17

図表 13

協働の 2 種自治体

（サービス供給責任者）

パートナーシップ

コープロダクション

民間パートナー（サービス供給実施主体）

コープロダクション

サービス利用者

出典：北大路信郷「作戦ロジック・モデルの作成と活用～社会的インパクト評価用ロジック・モデルとの違いを踏まえて～」評価クオータリー（2018）

たものである。
すなわち、オランダにおける保険給付から事業へのる。逆に民間代理人に丸投げするようであれば、当初

移 行は介護予防・日常生活支 援 総合事業に該当し、のサービス目的の達成が危うくなる恐れもある。」と述

Lelystad 市の SWT の設置と地域での会議の開催、ビべているように、委託した事業の管理は非常に難しい。

ルドアップワーカーは、それぞれ地域包括支援センター

例えば、地域包括支援センターを例に挙げれば、一度、と地域ケア個別会議、生活支援コーディネーターに該ある法人に委託すれば、その自治体において地域包括当する。また、イギリスにおける Wigan カウンシルの支援センターの競争状態は失われ、また委託した以上、The Dealに代表されるコミッショニングはやはり地域ケ自治体の担当職員は削減されることになり、ノウハウ

ア個別会議や生活支援体制整備事業などを通じた新も失われる。新たに委託可能な法人が手を上げない限

たな官民のパートナーシップであり、リエイブルメント・り競争状態は回復しないから、競争による質の向上もサービスは通所型サービス C に酷似している。

望めないことになる。中には、自法人の経営の都合をしかし、制度は整っているといっても、市町村がい優先したケアマネジメントを実施するなど、自治体の意

わゆるコミッショナーの役割を果たしているとは言い向に沿わないセンターも存在するが、代わりに受託可

難い。地域包括支 援センターも委託が 8 割近くとな能な法人が地域に存在しなければ、自治体はだからとり、生活支援コーディネーターも同様である。北大路

いってどうにもできないと聞く。

「行政が当初計画したサービスを確実に（2015）3） が、また、状態の改善に至るには利用者や家族の意思、提供し、目的達成を確かなものにするためには、代理努力、協力が不可欠である。彼らと協働「コ・プロダクショ

人に対して詳細な仕様を示しこれを着実に実行するこ

ン」することも、このアウトカムにおいては極めて重要であとを要求したくなる。しかし仕様が詳細であるほど、民る。 図表 13 はそれらの関係を図示したものである。

間代理人の創意工夫が生まれにくくなり、民間のマネ
18

ジメント能力を生かした費用対効果の向上が難しくな

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 14

市町村における地域包括ケアシステム構築のプロセス（概念図）

課

日常生活圏域
ニーズ調査等（医療・居住等）■関連計画との調整

・専門職の数、資質
・連携、
ネットワーク※地域包括支援センター
では総合相談も実施。

社会資源
医療・介護情報の「見える化」（随時）

他市町村との比較検討○地域資源の発掘○地域リーダー発掘○住民互助の発掘■医療・介護連携・地域包括支援センターの体制整備（在宅医療・介護の連携）

■住民参画

・住民会議
・セミナー
・パブリックコメント 等■関連施策との調整

・障害、児童、難病施策等の調整

具体策の検討□支援者の課題

・将来の高齢化や利用数見通しに基づく必要量

・医療計画
・居住安定確保計画
・市町村の関連計画 等□社会資源の課題
・介護
・医療
・住まい
・予防
・生活支援

・地域ニーズに応じた
在宅サービスや施設のバランスのとれた
基盤整備■都道府県との連携

事業化・施策化協議

地域包括支援センター
等で個別事例の検討を通じ地域のニーズや社
会資源を把握■介護サービス

介護保険事業計画の策定等□住民・地域の課題

量的・質的分析

地域ケア会議の実施

題□高齢者のニーズ

介護保険事業計画の策定のため日常生活圏域
ニーズ調査を実施し、地域の実態を把握

対応策の
決定・実行

地域の関係者による対応策の検討地域の課題の把握と社会資源の発掘

・医療関係団体等との連携■住まい・サービス付き高齢者向け住宅等の整備
・住宅施策と連携した
居住確保■生活支援／介護予防

地域ケア会議 等

・自助（民間活力）、互助（ボランティア）等による実施■地域課題の共有

・社会参加の促進による
介護予防

・保健、医療、福祉、地域の関係者等の協働による個別支援の充実
・地域の共通課題や好取組の共有■年間事業計画への反映

・地域の実情に応じた
事業実施

■人材育成

［都道府県が主体］
・専門職の資質向上
・介護職の処遇改善〈 PDCA サイクル 〉
出典：厚生労働省作成資料

10．おわりにているが、オランダで SWT が活用されているとおり、あるいはイギリスでコミッショニング・サイクルと呼ばれるサイクルが重要視されているとおり、地域の多様な要支援者に対する支援に注目して我が国やオランダ、主体との協働がそのカギを握ることを確認した。なお、

ドイツ、イギリスの制度や現状を比較、整理してきたが、我が国でも、そのためのツールとして地域ケア会議等が保険制度で状態の改善、給付量の減を目指すことは原用意されており、図表 14 のとおり、地域包括ケアシス

理的に難しい面があり、オランダ等では保険制度の対テムの構築のプロセスの概念図も示されている。

象外であることを確認した。また、それらの国々では

我が国では、平成 29 年 5 月 26 日に成立した「地域要支援者レベルの高齢者の支援を自治体が事業で担っ

包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部19

を改正する法律」以降、財政的インセンティブの付与

ながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地など高齢者の自立支援と要介護状態の重度化防止に向域をともに創っていく社会（平成 29 年 2 月 7 日

けた保険者機能の強化が図られるとともに、地域共生

労働省 「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部資社会の実現に向けて市町村による地域住民と行政等と料）」である。

の協働による包括的支援体制作りなどが進められている。

厚生

つまり、制度面では、海外諸国と同じ方向に我が国も向かっている。今後、さらに制度の縦割りも改善がここで地域共生社会とは、「制度・分野ごとの『縦割図られていくことであろう。となれば、その実現の成否り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域はやはり自治体次第ということになる。制度は単なる道

住民や地域の多様な主体が 『我が事』として参画し、具に過ぎない。道具に使われるのではなく、使いこな

人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つす自治体になれるか否かが鍵である。

【注】1）服部真治「地域包括ケアに関する日本への示唆 －自立支援は可能か－」『平成 30 年度 厚生労働省老人保健健康増進等事業 多様な主体による高齢者支援のための連携実態と地域住民の参画を促すための公的支援に関する国際比較調査研究報告書』199-220，国際長寿センター，2019 年
2）英国内閣府「コミッショニングの近代化：公共サービス供給における慈善団体、社会的企業、共済、協同組合の役割拡大」（2010）
3）北大路信郷「府省におけるプログラム評価活用の可能性、意義と課題」評価クオータリー（2015）【参考文献】i ） 厚生労働省ホームページ「要介護認定」令和元年 12 月 28 日参照ii ） 吉田恵子「ドイツ」『平成 30 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業』日本介護専門員協会
iii ） Burmann, S. (2019) Die neuen Pflegeberatungs- Richtlinien und die Folgen für den Pflegeberatungs-Alltag. AOK-Bundesverband.
https://kda.de/wp-content/uploads/2019/04/AG-1-Die-neuen-Pflegeberatungsrichtlinien-Simone-Burmann.pdf (downloaded October 12., 2019)iv ） 吉田恵子「要介護認定、ケアマネジメント関連制度と施策」『平成 29 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業

先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究報告書』国際長寿センターv ） 吉田恵子「ドイツにおける介護相談 およびケースマネジメント」『平成 28 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビ
リテーション等についての国際比較調査研究報告書』国際長寿センターvi ） 服部真治「オランダ」『平成 30 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業』日本介護専門員協会vii ）中島民恵子「要介護認定、ケアマネジメント関連制度と施策」『平成 29 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業

先進各国における高齢者の介護予防に資する

自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究報告書』国際長寿センター
viii ）大阪府高齢者住まいの質の向上に関する検討部会「平成 29 年度 サービス付き高齢者向け住宅等におけるケアプラン点検推進等事業 報告書」大阪府

20

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

補論：「生活支援」とは
服部 真治（医療経済研究機構 主席研究員）

本補論は、介護保険制度における「生活支援」「日常生活支援」「生活援助」といった類似の用語の意味や運用を整理したものである。
ヨーロッパ諸国では「生活支援」は「主に社会保障制度外で提供され、家事援助以外の生
活上の支援」を意味するが、我が国における地域包括ケアシステムの定義では、「生活支援」rySumma

は家事援助も含む概念である（「広義の生活支援」）。また、訪問介護における「生活援助」
は家事援助と同義であるが、介護予防・日常生活支援総合事業における「日常生活支援」は、要支援者に対する訪問介護や通所介護をベースとした事業にも関わらず、「広義の生活支援」に拡大している。ただし、これまでの経緯等から、市町村が事業を直接実施する場合、事業者等に委託（指定）する場合は「家事援助」の範囲に限定される。
なお、要介護者に対する「広義の生活支援」は、現時点では制度の対象外のままであり、今後の課題である。

が 2）、「生活支援」については、松岡が「くらし型」「交

1．ヨーロッパ諸国における「生活支援」の定義

流型」「福祉サービス型」と分類したサービスの大半

生活支援コーディネーターの「生活支援」と、介護は、主に社会保障制度外で提供される家事援助以外

予防・日常生活支援総合事業の「日常生活支援」、あがインフォーマルあるいは福祉組織によって提供されてきたものである（図表２）。したがって、「生活支援」との生活上の支援と定義づけることができる。

るいは訪問介護における「生活援助」など、「生活支援」
については類似した用語が用いられている。この小論は、それぞれの意味を整理するものである。
まず、主なヨーロッパ諸国における在宅サービスの分

2．地域包括ケアシステムの構成要素における「生活支援」

類を紹介する。大きく「医療・看護」「介護（身体介護）」「家事援助」「生活支援」の４つに区分され、「医療・看護」

我が国における「生活支援」の整理として、地域包は「medical care、nursing care」、「介護（身体介護）」

括ケア研究会 3）における定義を確認しておく。地域包は「personal care」、「 家 事 援 助 」は「practical care」

括ケア研究会は、地域包括ケアシステムを「ニーズに応「house keeping」「housework assistance」、「生活支援」

じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上は「Supportive services」と呼ばれている（図表１）。

の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護の

また、
「看護」
「介護」
「家事援助」については、こ

みならず福祉サービスを含めた様々な生活支援サービ

れらの国では基本的に社会保障制度で提供されてきたスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供でき
21

図表 1

在宅サービスの分類
看護

介護（身体介護）

家事援助
Practical careHousework assistance
House keeping

代表的な行為Nursing care

Personal care

Nursing care
・血圧測定
・服薬管理
・外用薬の塗布・傷の手当（褥瘡処理・予防）
・吸引・排たん・浣腸、摘便、人口肛門の処
置、導尿、膀胱洗浄、留置
カテーテルの管理
・経管栄養の管理、吸入、点滴、中心静脈栄養の管理
・気管カニューレの交換、気管切開患者への管理指導
・人口呼吸器装着患者の管理指導、腹膜潅流療法の管理
指導、ドレーンの管理指導、
在宅酸素療法の管理指導
・食事療法の指導
・注射

・食事介助
・排泄介助
・入浴介助
・清拭、身体整容・体位交換・移乗・移動介助・外出介助
・起床・就寝介助
・服薬介助（準備と確認）
・自立生活支援のための
見守り的援助・健康チェック、環境整備、相談援助、情報収集・提供、記録

・そうじ
・洗濯
・買物
・一般的な調理、配下膳・ベッドメイク、衣類の整理
・薬の受取

ADL に対応

IADL に対応

生活支援
Supportive services
・安否確認
・緊急時対応・生活相談
・一時的家事支援
・電球交換など

出典：松岡洋子「エイジング・イン・プレイスと高齢者住宅：日本とデンマークの実証的比較研究」新評論（2011）

るような地域での体制」と定義し、その構成要素として、「生活支援（ここでは、「広義の生活支援」とする。
）
」

て「介護」
「医療」
「介護予防」「生活支援」「住まい」と呼んでいることがわかる。

の５つを掲げている。
そして、「生活支援」の定義については、平成 24 年
度の報告書において、「一般的に、生活支援といえば、

3．訪問介護における「生活援助」

調理や買い物、洗濯、見守り、安否確認、外出支援、

22

社会参加支援活動、日常的な困りごと支援などの多様

訪問介護における「生活援助」であるが、厚生省老なサービスが考えられる」「生活支援の中には、食事

人保健福祉局老人福祉計画課長通知「訪問介護におの準備など、サービス化（外部市場化）できる支援もけるサービス行為ごとの区分等について（老計第 10 号）」

あれば、近隣住民の声かけや見守りなど、必ずしもサーにおいて、「身体介護以外の訪問介護であって、掃除、ビス化されていないが、実際に地域社会の中で提供さ

洗濯、調理などの日常生活の援助（そのために必要なれているインフォーマルな支援まで幅広いものが存在

一連の行為を含む）であり、利用者が単身、家族が障害・し、その担い手も多様である。」としている。

疾病などのため、本人や家族が家事を行うことが困難

つまり、地域包括ケアシステムにおける「生活支援」

な場合に行われるものをいう。
」とされ、示されているとは「家事援助」も含む広い概念であり、主なヨーロッ行為は図表１の家事援助の分類と一致している。また、パ諸国における「家事援助」と「生活支援」を合わせ

平成 12 年当初の通知では「家事援助」としていたとこ

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表 2

各国の身体介護、家事援助、生活支援一覧表
食事介助

見守り・安否確認

安否確認

排泄介助
訪問型

身身体介護 在(宅

入浴介助

電話による安否確認
移動支援（その場所まで連れて行く）

外出支援

清拭

病院・市役所への付添（説明）
ゴミ出し

身体整容

一時的な家事支援

衣服着脱
体位交換
くらし型

)

服薬介助（準備と確認）
起床・就寝介助
リラックス、ストレッチ

手紙や電話の音読・代筆（異文化交 流・通訳・翻訳含む）
日常生活支援（日常的な困りごと支援） 簡単な修理・手入れ（家・道具）
犬の散歩
認知症者の見守り
話し相手（友愛訪問）

掃除
訪問型

家事援助

洗濯

散歩同行

精神的支援

買物

家族支援
臨終の付添い調理（あたため のみも含む）
ベッドメイクグリーフケア
引っぱり出し支援（孤立防止）
ネットワーク・コーチング

孤立防止（自立支援）

生活支援

配下膳（片づけ）

家計自己管理支援
自助グループ（クライアントグループ含む）
活動センター（公共が場を提供）

交流型

趣味、教養アクティビティ
屋外アクティビティ（体操、ガーデニング、遠足）

社会的交流

認知症カフェ
各種カフェ（ＰＣカフェも）起業・就労支援
アラーム及び緊急時対応
配食サービス

福祉サー ビス型

予防訪問
住宅改修
福祉サー ビス型

補助器具
移動支援（タクシー券付与）
移動支援 ( マイクロバス同乗、運転。路線バス同乗支援）
各種相談
預貯金管理・契約代理（権利擁護）

出典：一般財団法人長寿社会開発センター

国際長寿センター「平成 27 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業：平成 27 年度地域のインフォーマルセクターによる高齢者の生活支援、認知症高齢者支援に関する国際比較調査研究報告書」p.109-110、（2016）より、松岡洋子氏作成資料を一部抜粋

ろ、
平成 15 年に「生活援助」に名称変更した経緯もある。
つまり、訪問介護における「生活援助」は、主なヨー
ロッパ諸国における「家事援助」と同義である。また、

4．介護予防・日常生活支援総合事業における「日常生活支援」、「生活支援」

地域包括ケアシステムの 5 つの要素のうち、「生活援助（家事援助）」は訪問介護の一類型である以上、「介護」

介護予防・日常生活支援総合事業（以下、「総合事業」）に含まれるが、「生活支援（広義の生活支援）」にも含における「日常生活支援」においては、総合事業のガまれていると言える。この点は留意が必要であろう。

「要支援者等の多様な生活支援
イドライン 4）において、
23

○「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について（老計第 10 号）」より、生活援助の区分を抜粋
2-0 サービス準備等
サービス準備は、家事援助サービスを提供する際の事前準備等として行う行為であり、状況に応じて以下のようなサービスを行うものである。
2-0-1 健康チェック
利用者の安否確認、顔色等のチェック
2-0-2 環境整備
換気、室温・日あたりの調整等
2-0-3 相談援助、情報収集・提供
2-0-4 サービスの提供後の記録等
2-1 掃除○居室内やトイレ、卓上等の清掃○ゴミ出し○準備・後片づけ

2-2 洗濯
○洗濯機または手洗いによる洗濯○洗濯物の取り入れと収納○洗濯物の乾燥（物干し）○アイロンがけ

2-3 ベッドメイク○利用者不在のベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等
2-4 衣類の整理・被服の補修○衣類の整理（夏・冬物等の入れ替え等）○被服の補修（ボタン付け、破れの補修等）
2-5 一般的な調理、配下膳○配膳、後片づけのみ○一般的な調理2-6 買い物・薬の受け取り○日常品等の買い物（内容の確認、品物・釣り銭の確認を含む）○薬の受け取り【筆者注】以下は身体介護に分類されている。
○特段の専門的配慮をもって行う調理例 : 流動食の調理○自立生活支援のための見守り的支援（自立支援、ADL 向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等
例 : 一緒に手助けしながら行う調理
入浴、行為等の見守り自立を促すための声かけ 等

24

ニーズについて、従来予防給付として提供されていたにおける「生活援助」を含み、それよりも広い多様なサー

全国一律の介護予防訪問介護及び介護予防通所介護

ビスを指していて、地域包括ケア研究会における概念

を、市町村の実施する総合事業に移行し、要支援者自と同義の「広義の生活支援」と言える。また、ガイドラ

身の能力を最大限活かしつつ、介護予防訪問介護等

イン内においては、単に「生活支援」あるいは「生活と住民等が参画するような多様なサービスを総合的に支援サービス」という用語も使われているが、特に区提供可能な仕組み」と説明しているように、訪問介護

別されずに使われており、いずれも「広義の生活支援」

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

図表３

介護予防・生活支援サービス事業
事業

内容

訪問型サービス（第１号訪問事業）（法第 115 条の 45 第１項第１号イ）

要支援者等に対し、掃除、洗濯等の日常生活上の支援を提供通所型サービス（第１号通所事業）（同号ロ）

要支援者等に対し、機能訓練や集いの場など日
常生活上の支援を提供

その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業）（同号ハ）

要支援者等に対し、栄養改善を目的とした配食や一人暮らし高齢者等への見守りを提供

介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（同号ニ）

要支援者等に対し、総合事業によるサービス等が適切に提供できるようケアマネジメント

出典：平成 27 年 6 月 5 日厚生労働省老健局長通知（老発 0605 第 5 号）
「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」を指している。

とする」とし、補助（助成）を実施する事業（訪問型、また、総合事業は、要支援者及び事業対象者に対通所型サービス B）を位置づけるとともに、その内容して必要な支援を行う「介護予防・生活支援サービス

については、地域支援事業実施要綱において「主に住事業」と住民主体の介護予防活動の育成及び支援等

民ボランティア等、住民主体の自主活動として行う生活を行う「一般介護予防事業」から構成され、さらに介援助等の多様な支援」として、「生活援助（家事援助）」

護予防・生活支援サービス事業は図表 3 のとおり 4 つの範囲を超えた電球交換も例示された。もとより、住の事業からなる。

民主体の支援とは自主的な活動であり、これまでも「広訪問型サービス、通所型サービスの内容に示される

義の生活支援」の主要な担い手であった。そこで、補「日常生活上の支援」や、その他の生活支援サービス

助の対象経費や額等についても、「市町村がその裁量の「生活支援」は、総合事業の目的で確認したように「生

により対象とすることを可能とする」とされ、あえて、「住

活援助（家事援助）」に限定されるわけではない。
「広

民主体の自主的な取組や活動を阻害しないよう、実施

義の生活支援」である。

主体の活動内容については、過去に国庫補助金等か

そもそも総合事業は、介護保険法施行規則第 140

ら一般財源化された事業も含めて実施を妨げるもので条の62の 3 第 2 項において、「市町村が、法第百十五はない」とも強調されている。つまり、補助（助成）を

条の四十五第一項に規定する介護予防・日常生活支援

実施する事業である訪問型、通所型サービス B につい

総合事業を実施する際には、補助その他の支援を通じては、「広義の生活支援」であることはもちろん、そのて、地域の人材や社会資源の活用を図るよう努めるも活動内容については制限がなく、広い活動内容のうち、のとすること。
」とされているように、住民主体の多様

市町村の裁量によって補助金の額が決まるということにな支援の活用を重視している。そこで、総合事業のガなる。

イドラインで、「市町村において、住民主体の支援をそ

なお、「地域支援事業実施要綱 5）」において、①「旧の自主性・自発性といった性格を損なうことなく効果的

介護予防訪問介護等との整合性の観点から、訪問型に総合事業の中で実施することができるよう、市町村

サービス及び通所型サービスのサービス内容は、保健・が訪問型サービス、通所型サービス及び生活支援サー

医療の専門職により提供される 3 ～ 6 か月の短期間でビスを提供する者に対して補助（助成）する方法も可能

行われるサービスを除いて、旧介護予防訪問介護等の
25

図表 4

訪問型サービスや通所型サービスの内容ごとの実施方法

介護予防・生活支援サービス事業

（例）

直接実施

委託

指定事業者によるサービス提供補助①現行の介護予防訪問介護等に相当する
サービス

－※

－※

○

－

②緩和した基準による生活支援、
ミニデイサービス（訪問型・通所型サービスＡ）

△

○

○

△

③ボランティアなどによる生活支援、通いの場（訪問型・通所型サービスＢ）

△

△

－

○

④保健師やリハビリテーション専門職等が行う短期集中予防サービス（従来の２次予防事業に相当）（訪問型・通所型サービスＣ）

○

○

－

－

一般介護
予防事業

○

介護予防に資する住民主体の通いの場づくり※ 市町村が実施する場合も、原則第１号事業支給費の支給により実施する。
（注）△は、一般的なケースとしては考えていないが、このような形式をとることも可能。
出典：平成 27 年 6 月 5 日厚生労働省老健局長通知（老発 0605 第 5 号）
「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」

サービス内容の範囲内で実施するものとする。
」とされ実施する場合に限定されている。

ていること、②過去に国庫補助金等から一般財源化ささらに、その他の生活支援サービスについても、要れた事業 （外出支援サービス事業、寝具類等洗濯乾支援者等の地域における自立した日常生活の支援のた

燥消毒サービス事業、軽度生活援助事業、訪問理美めの事業であって、訪問型サービスや通所型サービス

容サービス事業等）は地域支援事業としては実施できと一体的に行われる場合に効果があると認められるもないとされていることに留意する必要がある。つまり、のとされ、具体的には、以下のサービスに限定されて

図表 4 のうち、補助以外の方法（直接実施、委託、指いる。このうち (c) については様々な可能性があるとも

定事業者によるサービス提供）の場合は、訪問型サー思えるが、厚労省からも具体的な事例は示されておら

ビス C、通所型サービス C を除いて「生活援助」以外

ず、この類型の活用は広がっていない。

6）の「広義の生活支援」は実施できないとされているということである。特に指定の方法で実施する場合は、「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン案についてのＱ＆Ａ」【9 月 30 日版】第 2 問 8 においても、大掃除や家具の移動などの「生活援助」以外の「生活支援」
は実施できないと示されている。
また、外出支援サービス事業が一般財源化されていることに関連して、訪問型サービス D も、①通院等をする場合における送迎前後の付き添い支援、②通所型サービスや一般介護予防事業における送迎を別主体が(a) 栄養改善を目的とした配食や一人暮らし高齢者に対する見守りとともに行う配食等(b) 定期的な安否確認及び緊急時の対応、住民
ボランティア等が行う訪問による見守り(c) その他、訪問型サービス及び通所型サービスの一体的提供等地域における自立した日
常生活の支援に資するサービスとして市町村が定める生活支援
出典：平成 30 年５月１日厚生労働省老健局長通知

26｢地域支援事業の実施について｣ の一部改正について 23 ページ

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

5．要介護者に対する「生活支援」

さらに制度的に見れば、地域包括ケアシステムの 5
つの要素のうち、要支援者に対する予防訪問介護と予防通所介護は「介護」から「介護予防」と「生活支援」

このように整理すると、要介護者に対する「広義のに移行したと整理できるため、「生活援助（家事援助）」

生活支援」が「取り残されている」ことに気づく。要支が「介護」にも「生活支援」にも含まれるという重複は援者のみに限定して支援しているＮＰＯやボランティア

要支援者については解消されたが、要介護者に対するなど考えづらく、むしろ要介護者も多数含まれると考え「生活援助（家事援助）」は重複したままである。要介られるが、総合事業の対象者は要支援者と事業対象者

護者に対する「生活支援」をどうするのか。 総合事業に限定されている。2021 年 4 月から、「補助事業（B 型・の対象者を要介護１、２の要介護者まで拡大することD 型）を介護給付を受ける前から継続的に利用する要も検討されているが、要介護 3 以上については検討の介護者」も対象にする制度改正が行われたが、要件

俎上にも上がっておらず、そもそも連続的な要介護認が非常に厳しく大きなインパクトはない。要介護者につ定制度の中で、なぜそこで要介護 2 と 3 で区分できる

いては、現状では、いわゆる横出しサービス（市町村のかの説明も難しい。我が国の介護保険制度において、特別給付）や一般会計でのその他の財源等での対応と大きな検討課題の 1 つとして残されたものである。

ならざるを得ない。

【注】
1）この小論は筆者による「「生活支援」という概念をめぐって」（地域支援事業における生活支援コーディネーター・協議体の進め方に関する調査研究事業報告書，59-65，特定非営利活動法人 全国コミュニティライフサポートセンター，2017 年）を改変したものである。
2）国際長寿センター「平成 27 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 地域のインフォーマルセクターによる高齢者の生活支援、認知症高齢者支援に関する国際比較調査研究報告書」（2016）
3）地域包括ケア研究会については、三菱ＵＦＪリサーチ & コンサルティング株式会社「平成 27 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムと地域マネジメント（地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業）」（2016）などを参照
4）平成 27 年 6 月 5 日厚生労働省老健局長通知（老発 0605 第 5 号）
「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」
5）平成 28 年 5 月 27 日厚生労働省老健局長通知（老発 0527 第 3 号）「
「地域支援事業の実施について」の一部改正について」
6）「介護予防・地域支え合い事業における一般財源化された事業について」（平成 23 年 10 月 21 日事務連絡）に掲載した生きがい活動支援通所事業、緊急通報体制等整備事業、外出支援サービス事業、寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業、軽度生活援助事業、訪問理美容サービス事業、日常生活用具給付等事業、高齢者に関する介護知識・技術等普及促進事業、福祉用具・住宅改修研修事業、福祉用具・住宅改修活用広域支援事業、サービス事業者
振興事業、高齢者自身の取り組み支援事業及び高齢者訪問支援活動推進事業。なお、高齢者に関する介護知識・技術等普及促進事業、福祉用具・住宅改修研修事業、福祉用具・住宅改修活用広域支援事業、サービス事業者振興事業、高齢者自身の取り組み支援事業及び高齢者訪問支援活動推進事
業については、指定都市（平成１８年度以降に指定都市へ移行した自治体も含む。
）では一般財源化されているため実施不可であるが、指定都市を除く市
町村は実施可能。
）

272 ）要介護認定とケアマネジメントに関する考察
小野 太一（政策大学院大学教授）

我々執筆者は、超高齢化社会における高齢者支援の在り方について、海外各国での実践を学んできた。それぞれがその興味関心に応じた側面に着目し、各年の報告書においてそれを反映してきたが、筆者は主に各国の制度の「建て方」に関し研究を行った。主に社会保
険か税かで区分けされる財政の在り方に始まり、制度の対象範囲、要介護認定、ケアマネ
ジメント、給付の構造、事業者規制等、制度を構成する各要素とそれぞれの関連がどのよう

ry
Summa

なものとなっており、それらが全体として制度の性格をどのようなものにしているか、といった点である。そうした関心から、ここでは介護保険制度の肝であり、かつ制度創設後大幅な見直しがなされていない要介護認定制度を中心にして、我々がこの間対象としてきた国々のうち社会保険方式を採用するドイツとオランダの制度の「建て方」に関し整理を行い、｢ケアプロフィールと科学的介護｣ 及び 『選択の自由』の範囲とケアマネジャーの存在｣｢の２点に関し、示唆を得た。

定められることを基本とする。しかしながら、「部分保

1．ドイツ介護保険法

険」であるため、それだけでサービス提供に必要な費用が賄えるわけではない。その差額は介護保険の給付(1) 議論の前提

対象外で基本的に自己負担である。日本の制度のよう

1995 年 4 月から導入されたドイツの介護保険制度のな保険給付に対する定率あるいは定額の一部負担はな

特徴として、被保険者が年齢で区別されていない点にいものの、給付を超える部分は自身で負担しなければ続きまず指摘されるのが、近親者の介護力への依存がならない。この部分は資産等一定の要件を満たす場合

強い（その分、介護手当や社会保険料負担等の支援もには福祉制度である社会扶助の給付対象となるが、そ厚い）「部分保険」（Teilkaskoversicherung）としてのの「給付額＋自己負担ないし社会扶助給付」の合計が性質である1）i ）。一般に日本の介護保険制度の方が給「介護報酬」である。
「介護報酬」の決定に、保険者。制度が異なるため国である介護金庫とサービス事業者（あるいは関連団体）

ごとの単純な比較は困難だが、2012 年において日本とだけでなく、社会扶助の給付主体等の費用負担者も参

ドイツでは 65 歳以上一人当たり費用がドイツは日本の画する 5）v）のはそうした理由からである。

付範囲が広いとされている

2）ii）iii）

2/3 弱とする研究がある 3）iv）。
また押さえておくべきは、介護保険からの「給付額」

28(2) 要介護認定の概要と、事業者の収入である「介護報酬」とは別物である、要介護者は「健康上のドイツの介護保険法上 6）vi）ということである。介護保険からの「給付額」4）は、現理由により自立性または能力に障害があるために、他物給付の場合にサービス類型ごとに、要介護度ごとで人の支援を必要と」し、「身体障害、認知症若しくは01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

精神障害又は健康上の理由による他者への負担若しくせ」について、日本の介護保険では要介護度ごとの「給は困難を自立的に補償又は克服できない者」であり、付限度額」が設けられ、在宅サービスの場合その枠内

6 月以上の継続が予想される者とされている。申請者で利用するサービスを組み合わせ、利用日時やサービは介護金庫に申請し、MDK（疾病金庫メディカルサー

ス提供者の選択についても、（利用可能性の問題はあ

ビス、医師がその役割を担う）が判定を行う。認定はるが）利用者自身が決定することとなっている。他方ド運動能力、認知能力及びコミュニケーション能力、行

イツでは上述のように、サービス類型を横断した「総枠」

動及び心理症状、日常動作、病気又は治療への対処、ないし「予算」のようなものはない。それぞれのサービ

日常生活及び社会生活（の設計）の 6 つのモジュール

スや給付の量、また類似したサービスや給付の量といにおけるいくつかの基準ごとに点数化し、モジュール間う面では「給付限度額」のように機能しているが、違の重みづけを踏まえて算出した総合点数ごとに、要介う類型のサービスを含めて「総枠」、とはされていない。

護度 1 から 5 の五段階で評価される 。ただし最軽度

在宅介護（ホームヘルパー）については現金給付との代である要介護度 1 においては、介護相談や介護補助替性があり、現金と現物のコンビネーション給付もある具の支給、日常生活援助等に用いることができる負担が、特に現金給付で賄う介護者が近親者の場合、近軽減手当など限られた給付のみが受けられる。

親であるがゆえに、現金給付の「額」とサービス量の7）認定を受けた後のサービス利用に際し、日本のケア

比例関係は、事業者によるものより限定的な可能性がマネジャーにあたる職種はない。介護金庫が自治体と共ある。また在宅介護優先の原則（介護手当・コンビネー

同して設立する地域の支援センターにおいて介護相談を「部分施設
ション、あるいは代替介護も含む）の下 12）、

受け、助言を行う。ただし 2016 年の調査によると利用介護」としてのデイサービスは、「総枠」の縛りがなくと。
したのは要介護者の 29％であったとされている 8）vii）

も利用は低調である。さらに訪問看護等が介護保険の認定期間に関し、法は「調査は、適切な期間をおい給付の対象ではないことから、日本の要介護認定がもて繰り返されなければならない」と規定している が、たらす、認定を受けることで一定のサービス利用に関す

日本の要介護認定のように特定の期限が一律にあらかる「総枠予算」を与えられるような効果は薄い。

9）

じめ定められてはいない。

これらの状況、また日本のような定期的な更新が想

ドイツにおいては、「給付限度額」のように、すべての定されていないことを踏まえると、日本の制度において、在宅サービスの利用料を定める総枠のようなものはない

要介護度が決定あるいは変更されることにより、利用

10）。ただし、在宅介護の現物給付（ホームヘルパー）と者の「使えるサービスの量」が異なるインパクトは、ド介護手当の間には、現物給付の額を総枠とした代替性

イツの制度下においては比較的限定的であることが想11）があり、また相互補完的な代替介護（介護者のレスパ像される 13）。他方ドイツの事業者にとっては、一旦受けイトのため介護者以外の者が介護を行う）とショートス

入れた利用者の要介護度が「下がる」決定がなされた

テイも、双方の限度額を融通して使うことが可能である。

場合には、サービスによっては介護保険からの給付額が下がることになるが、そもそも「下がる」決定がなさ(3) 要介護認定が利用者及び事業主にとって持つ意味れる可能性が、特定の認定期間があらかじめ一律に定介護保険制度において利用できる給付の「組み合わめられておらずすべての利用者に対して定期的に生じる
29

制度にはなっていないという違いがある。さらには、給創設、また 2015 年の医療保険法（ZVW）への一部サー付種別の受給者数で圧倒的に多いのが介護手当（現

ビスの移管、また AWBZ の WLZ への衣替えの背景に金給付）であり 、そもそも事業者への影響が政策議

も、給付の高騰があった。

14）

論において与えるウエイトも相対的には高くない可能性がある。

また、上述のように高齢者介護に係る制度も 3 つに分立しており、サービスの利用に係る鑑定やサービスのこうした性質の違いを踏まえた考察は最後に行うとし利用、給付についても、基本的に制度毎に決定される。

て、次にオランダの介護保険法（WLZ）における要介

このうち介護保険法（WLZ）の給付体系は大きく施設

護認定について簡単に整理する。

給付と在宅給付に分かれ、在宅給付は在宅での完全パッケージ（VPT）（一つの事業者からサービス提供）、

2．オランダ介護保険法（WLZ）

在宅での組合せパッケージ（MPT（複数の介護提供者
によるサービス））、現金給付（個人予算（PGB））の 3 通りにまた区分され、さらに MPT と PGB の組み合わせ(1) 議論の前提も可能である。要介護認定と同様の制度があるのは介

15）viii）ix）

オランダの高齢者介護は、
介護保険法（WLZ）のほか、

護保険法（WLZ）であり、以下は介護保険法について

訪問看護等は医療保険法（ZVW）、家事援助等の生焦点をあてる。オランダにおいては、介護保険利用の活支援は社会支援法（WMO）により担われている。

高齢者は施設入所レベルの最重度者であり、その数も介護保険法（WLZ）は 1967 年に創設された特別医約 15 万人と限られる。一方で、介護保険利用には至療費保障法（AWBZ）をその前身に持つ。これは当時らない中度者・軽度者は医療保険を利用して訪問介護

国民全員を医療保険に強制加入させていなかった同国等を受けている。本稿ではこうした実態を踏まえたうえ

において、重大な医療リスクについて強制加入の制度

で、介護保険に焦点をあてて論じる。

を設けたものであった。
特徴の一つとしては、ドイツ、日本と比べた給付の介護保険法（WLZ）の給付対象となる者は、常時のの対 GDP 比（2017 年）で見ると、採り上げられている

看視あるいは 24 時間のケアが必要な者に絞り込まれ。EU（2016）ている。認定に必要なアセスメントは全国で 4 か所ににおいては、オランダの介護システムはデンマークやスあるニーズアセスメントセンター（CIZ）が行う。アセス

ウェーデンと同じく、「フォーマルケアへの高い公的財

メントは 5 段階からなる漏斗状のモデルが当てはめら

政支出、穏当な現金給付、インフォーマルケアの利用れる。そこでは、本人の原因疾患、常時看視又は 24

は低く支援は多い」国に分類されており18）xii）、介護に関

時間のケアの必要性、回復可能性を含む永続的なケア

してはドイツのような保守的な福祉レジームと比べるとニーズの判断等が考慮されることになる。認定の有効より社会民主主義的福祉レジームに近い傾向があると期間はない 20）xiv）。高齢者介護に係る認定は 6 つ 21）のの指摘がある 19）xiii）。よってドイツのような「部分保険」「ケアプロフィール」のどれに属するかの判定となる 22）。

といった性質はない。2007 年の社会支援法 (WMO) の

数字の大きさと支援の必要量が必ずしも直線的に比例29 か国においてオランダは最大である

30(2) 要介護認定の概要。OECD の定義による介護費用高さが挙げられる

16）x）

17）xi）

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

しているものではなく、生活上の制約や、支援や助言しか果たしていない、との指摘がある 32）。

の必要性の種類により、言わば障害のタイプ分けのよ
うなものがなされている。

(3) 要介護認定が利用者及び事業主に取って持つ意味

認定の結果は、CIZ から保険者であるケアオフィス

オランダの要介護認定によって与えられる「ケアプロ23）xv）、本人、及び事業者に通知される。サービスの種フィール」は、それに応じた給付の額こそプロフィール

類（施設、在宅（現物／現金等））は、ケアオフィスとごとに異なるものの、日本やドイツのような直線的な「レ本人との話し合いによって決められる。ケアマネジャー

ベル」を示すものではない。また、一定の場合を除きにあたる者はいない。事業者はケアオフィスと契約する

期限は設けられておらず、そのプロフィールが続くことことで現物給付の対象となり、その給付額は国家ケアになる。回復可能性のある場合にはそもそも対象となら庁（National Care Authority） が 定める上 限 価 格 のず、医療保険や WMO を利用することとなる 33）。日本

範囲内で契約により定められている 24）。本人が利用しと同様に社会保険給付としての「権利」としての意味合ようとする現物給付やインフォーマルケア（現金給付をいがあるとはいえ、施設か在宅か、また在宅を選択す

使っての支払いも可）が、責任をもって本人を安全なる際の給付形態の選択に際して保険者が決定に関与す

状況に導くか、利用しようとするサービスの費用が施設る。こうした仕組みは、「権利」としての要介護度ごと

サービスの費用を超えないか、本人や関係者がサービの「枠」が与えられたら、基本的にケアマネジャーと本人、

スの組み合わせや事業者の管理を行う能力があるか、事業者でサービス内容を決定する我が国と比べ、利用といった点に関し、事業者と本人の話し合いを踏まえて者本人にとっての制約が比較的大きいと考える 34）。まケアオフィスにより判断される25）。社会保険制度であり、た現金給付の使途に関する説明責任や、社会保険銀サービスの受給は権利とされている 26）。またケアプロ

行（SVB）による出納管理などはドイツにおいては制度

フィールに基づき提供されるサービスの内容は事業者と化されておらず、ここでも管理の度合いが強い。施設、内容に関して合意できない際

か在宅か、個人予算を含むかなどの選択や、説明責任にのみケアオフィスは介入するが 28）、最終的な決定権はを負いつつも本人が事業者を決定できるという意味で。現金給付の使途に関しては選択の自由はあるオランダの仕組みではあるが、さらに本人が書面で提示する義務を負い30）xvi）、また濫用を防自己負担額が所得に応じたものとされ、サービスの利

ぐため、政府機関である社会保険銀行（SVB）が管理

用量に応じたものになっていないことなどを考え併せるする。

と、利用者がケアマネジャーの助言を受けつつ事業者

本人の間で決定され27）

ケアオフィスが有する

29）

給付に対する利用者の自己負担は上下限ありの所得との契約でサービスの提供を受け、サービス量に応じに応じた金額となっている。自己負担の額はドイツ等にた支払いを行うという、ある意味市場原理に近い日本比べて相当低い 31）xvii）。なお現物給付と現金給付の給の制度の下でのサービス利用よりも、より管理的な色付水準の差は平均して約 75% 程度とされており、ドイ

彩が強いように思われる。

ツと比較すると現金給付を選択する者の割合は相当低

また「ケアプロフィール」は、CIZ によるアセスメント

く（2015 年においてドイツは 49% である一方、オランにおいて得られた情報を元に、保険者による給付水準

ダは 2014 年において 4%）、現金給付が周辺的な役割を定める効果を持つのみならず、必要なケアのタイプま31

で類型化して提示し、事業者、本人のサービス内容の置制度からの脱却」－すなわち「費用管理者（である決定の参考資料として提示するものであり、要介護認

行政）が、サービスの内容まで決定する」ことへの批定の段階でのアセスメントと、ケアマネジメントによる

判－については、行政と保険者という違いはあるものの、サービス利用が切り離されている日本やドイツの制度 35）

ドイツ型の方がオランダ型よりも達成されているというと比べると、要介護認定プロセスとサービス提供段階

ことは可能であろう。であれば、ドイツ型の方がより参との関係性が強いと表現することが可能である。特に、考となるか、というと、そもそもの「部分保険」という在宅介護（ホームヘルパー、現金給付、組み合わせ）発想が日本にはないという大きな違いがある。措置制がいずれにせよ優先されるドイツと異なり、サービス類

度からの脱却に加え、日本が介護保険制度を導入した型の組み合わせの自由度が相対的に高い日本と比較し背景には、既に老人福祉、老人保健制度の下で提供さた場合、サービス内容の客観性の担保に関し、ケアマ

れていた水準のサービスについて、制度間の不整合をネジャーの中立性に依存する我が国の制度に比べて、排し、超高齢化社会においても継続的に行うため、給第三者の評価の影響の度合いが高いものとなる可能性

付と負担の関係がより明確な新たな社会保険制度を導があると評することもできよう 。

入したという意図があった一方、ドイツの介護保険制度

36）の導入の大きな背景としては、そもそも一般的な介護リ

3．日本への示唆

スクを保障する仕組みは相当限られたものであり、自費負担に耐えられなければ租税を財源とした社会扶助に依存しなければならないという状況を改善し、要介

32

以上のように同じ社会保険制度を基礎とし、保険料

護リスクを普遍的制度で受け止めつつ、社会扶助支出

負担者の受給権を確立するため客観的指標に基づきも抑制するという意図があったため、「部分保険」とい介護の必要度を判定する要介護認定の仕組みを導入しう発想が受け入れられた 37）。そうした成り立ちが、ドているドイツ、オランダ、日本を比較してみると、要介

イツの政策の方向性として、（保険料の引き上げを行い

護認定制度の持つ、利用者のサービス利用に際して行ながら）徐々に給付対象を拡大する方向での改革を行使できる自由、権利に与える影響や、事業者に与えるうという近年の動きにつながっていると言えよう。また影響において、異なった点も多々あることが理解できる。

近親者による介護に係る考え方の違いから、現金給付

日本の介護保険制度の導入に際しては、ドイツで先という選択肢が日本では制度上ない一方、ドイツでは行した介護保険制度が高い関心を集めた。要介護認

介護保険の主な給付といっても過言ではない状況にあ定について、オランダを参照基準としてドイツと日本のるなども、相当に異なる。

要介護認定プロセスと給付選択プロセスとの「切り離し

給付範囲、及びそれに派生する要介護認定が利用度」を見ると、「ケアプロフィール」ではなく「要介護度」

者にもたらす権利の幅や広さという点では、オランダ型という点数表示での受給権を付与する点で、同様に高の方が日本の制度の考え方に比較的近いと考えられる。

いものがあると考えられる。給付選択プロセスにおける現金給付（個人予算）という選択肢はあるものの周辺的保険者の関与の度合いの低さも踏まえれば、そもそもな役割しか果たしておらず、現物給付が中心であることの日本の介護保険制度導入の背景の一つであった「措も類似している。周知の家事支援等のサービスを社会01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

支援法（WMO）を創設することで市町村事業とするな

精度の問題もあろう。だが、日本の仕組みにおいて、どの改革の指向性においても、日本と類似する点があ

認定時のアセスメントや主治医意見書から得られた情る。しかしながら要介護認定制度についてみると、費報が活かされずに、再度のケアマネジャーによるアセス

用負担者による管理やケアプロフィールによる給付内容

メントが行われるのは二度手間であるという側面もあへの影響を予定する仕組みなど、本人にとっての自由る。また、特に主治医の意見がケアプランに影響を及を制約する度合いが高いといった仕掛けがあるが、年ぼすとは限らないことは、貴重な情報を活かしきれてい

齢制限のない制度とはいえ OECD データに見る給付費ない可能性があるとの指摘も可能であろう。勿論、その対 GDP 比で見る高さ、また保険料率の高さ などもそも今のアセスメントや主治医意見書は、認定後のの点は、集計されているサービスと制度との精度の高い

サービス利用の参考にするという発想の下で設計され突合が必要となるものの、何かしらの構造上の違いのていない。また、オランダのように GP 制度が機能して可能性も示唆する。

おり、医療系サービスをどの制度でカバーしているかも38）とはいえ、両国の制度の観察からは、幾つかの示唆

異なる国とは違う事情にある日本での制度化にはまだも得られるように思われる。服部（2020）が指摘する、検討すべき余地もあると思われるが、認定に係る収集認定の有効期間がない一方で回復可能性がある者をされる情報を見直す前提で、「ケアプロフィール」のよう対象外とすることや、（その裏返しの）状況の固定を前なものが提示されたうえで、それと作成するケアプラン、提とすることで様々な無駄やディスインセンティブが解またサービス提供が整合的なものとなっているかどうか消される可能性があることはその一例だが、それ以外を確認する作業ができることで、ケアプランやサービスに 2 点、ここで指摘したい。

提供のアカウンタビリティが高まる可能性を秘めていると思われる。

(1) ケアプロフィールと科学的介護

そこで期待されるのが、科学的介護である。LIFE（旧これも服部（2020）が指摘するように、日本の要介

CHASE・VISIT）において、ADL、栄養、口腔・嚥下、

護認定制度において、認定時の自宅訪問でのアセスメ

認知症等の利用者の状態に係るデータが時系列で収集

ント、また主治医の意見書の内容がケアマネジメントにされ、それが認定時のアセスメントや主治医意見書の活かされることはほとんどない。他方、オランダの「ケ

データを含む既存の介護ＤＢと紐づくことにより、受け

アプロフィール」は、CIZ によるアセスメントの結果をたサービスの種類や量等により、要介護認定の段階で踏まえて提示されるものであり、どういった給付形態

どういった状況にあった者の ADL 等に関わる項目がどが望ましいかを保険者（ケアオフィス）が考慮する際、のように変化したかの解析ができるようになる可能性もまた事業者と本人がサービス内容を話し合う上での参ある。特に症状が固定された方について、そうしたデー

考資料として機能している。
「ケアプロフィール」を提タを蓄積することにより、介護サービスを受ける前の要

示する仕組みの下でも、上述のように、どの程度望ま介護認定の段階での心身の状況に基づき、相応しい

しい－本人のケアの観点、及び費用抑制の観点の両方サービスがどういったものとなるか、またそれによりど－サービスとなっているかは運用に委ねられる面もあういった予後となるかの見透しが利きやすくなる可能性る。また、現行６類型とされているプロフィール自体のがあると考える。それらの蓄積を凝縮したものを、サー33

ビス利用を開始する際に「ケアプロフィール」として提示

介護度が決定すると同時に、要介護度に応じた一定額することができれば、より有効かつ効率的なプランニンの「枠」が「権利」として与えられ、事業者と契約して、グやサービスの提供、またケアマネジメントの省力化に

その「枠」の範囲であれば自身の希望する種類のサー資する可能性があると思われる。

ビスが、希望する頻度、また、時間や定員の問題がクリアできれば希望する事業者から受けることができる。

(2)「選択の自由」の範囲とケアマネジャーの存在
次に「選択の自由」の範囲と、ケアマネジャーについて考える。

専門とする職種の担当者が、基本的にすべての申請者に対して支援を行う。

ドイツにおいては、要介護認定を受け、要介護度が選択の自由の尊重は、かつての措置制度が受給者決定した際に一定の「権利」は与えられるが、在宅介本人の意思と自己決定権の尊重に欠けたことへの反省

護（ホームヘルパー、現金給付、コンビネーション）優の上に立ち、介護保険制度の構想の根本的な考え方

先の原則があるなど、利用を希望できるサービスの選の一つとして位置づけられた。また、「枠」の範囲内で択肢の幅がそもそも狭い。また給付水準も日本と比べの選択の自由がもたらす不要なサービス利用の可能性

高くなく、給付内で受けられるサービスの量の限界も低に関しては、ケアマネジメントによる適正な選択が促さい。

れるとともに、オランダと異なりサービス利用に比例しまたオランダにおいては、要介護認定を受けた後与た給付に対する一部負担という制度設計が抑制していえられる「権利」の行使に際し、施設・在宅の別や在る面もあると考える。さらに、情報の非対称を埋め、宅の中での給付の形式の選択に際しては、 保険者が本人や家族の立場に立ち、個々の心身の状態や生活関与する余地がある。またその後の具体的なサービス

環境に配慮して最適なケアプランを編成し、さらにサーの内容や利用頻度などは事業者と協議の上本人が決定

ビス利用の過程でもフォローアップを行い、顔の見えるできるが、現金給付（個人勘定）を選択した場合には相談役として機能するという、日本のケアマネジメント

受けるサービスの内容に関し本人が説明責任を負う仕のシステムのメリットは多々ある。他方、ケアマネジメン組みとなっている。また給付範囲も、医療保険（ZVW）

トの中立性に関しては制度創設当初からの懸念もあり、の給付や社会支援法（WMO）の基礎自治体事業に一保険者の事業としてのケアプラン点検や、介護報酬上部移行し、以前よりは幅の狭いものとなっている。

も同一事業所からのサービス利用に関する減算措置等

さらにケアマネジメントに関して、ドイツにおいてはも講じられている。上記で述べた「科学的介護」の上地域の支援センターで助言を行うが利用は高い頻度とに成立する「ケアプロフィール」の提示も、そうした懸は言えず、オランダでは個人勘定の場合には非営利組念に応えるための一つの手段となり得るが、今後の要織の支援を得つつ、自身で事業者と相談して決めるこ

介護認定制度をはじめとして、制度設計の根本的な在とが原則となっている。

り方を考える上では、こうした「選択の範囲の広さと容このように考えると、日本の制度における、現金給付という選択肢がない以外での「選択の自由」の広さと、その行使の容易さが理解できる。要介護認定を受け、34

また選択の自由の行使に際しては、ケアマネジメントを易さ」という性格に係る認識も深めることが求められると考える。

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント

上記以外にも、例えばドイツでいえば、低い給付水国の文脈に落とし込んだうえでなおも参考にすべき点は準から徐々に範囲を充実させ、保険料負担もそれに見多々ある。そうした気づきは、国際比較を丁寧、かつ合う形で引上げる、一方でオランダで言えば、高い給

継続的に行い、しかも複数国を見ることで浮き彫りに付水準の実現のため高い保険料負担を課しつつ、給なることも多い。本稿では社会保険制度で高齢者介護付の抑制に関し大胆な制度改正を実施するといった、制度を運用する 2 か国しか見ていないが、税方式の国給付と負担のバランスの確保に関する一貫した姿勢とでも、例えばイギリス等におけるリエイブルメント概念

いった点、さらには（現金給付と引き換えにあるが）家に基づくサービス提供や、社会的処方の実践など見る

族介護者に対するドイツの手厚い支援や、オランダのべき点は多いように思われる。こうした営みの継続の重WMO の下での基礎自治体による互助活動の活性化な要性を最後に指摘したい。

ど、両国の実践には、要介護認定を離れても、我が＜追記＞
本稿は令和 2 年度医療経済研究機構指定課題助成「諸外国の要介護認定に関する研究」の成果の一部である。また執筆に際しては、吉田恵子氏（ドイツ、東京医科歯科大学非常勤講師）、Josanne Huijg 氏（Leiden Academy、オランダ）及び Fons Hopman 氏 (Zorginstituut Nederland、オランダ ) に貴重な情報と助言を頂戴した。ここに謝意を表したい。な
お一部のオランダ語の文献の参照は機械翻訳に基づく。

【注】1）ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019), pp. 90-91。
2 ）例えば Ikegami(2019)、増田 (2008) 等。
3 ）Campbell et al. (2016)。ただしここでは比較のため、日本について医療保険で対象とされている 3 か月以上の入院費用を含め、他方訪問看護と居宅療養指導管理を除外する処理が行われており、純粋な「介護保険」の給付範囲とは異なる (p.48)。
4 ）国が法で定める「給付額」は「上限額」であることに留意。
5 ）松本 (2007), pp. 149-153。
6 ）法第 14 条第 1 項。この段落での介護保険法の日本語訳は渡辺（2016）による。
7 ）かつては介護の手間を見るものであったが、2017 年施行の第 2 次介護強化法により、要介護者が保持する自立性または能力に着目したものとなった。ただし、同時に従来と比較して軽度の状態でも給付を受給できるようになり、2016 年と比較して 2017 年は介護保険の受給者及び給付費支出とも増加していることは留意すべきである（ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019), p. 105 及び同編 (2019), pp.196-197）。
8 ）ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019), p. 95。そう多くの者が相談していない理由としては、
情報不足、信頼の不足、センターの設置数の不足、
アウトリー
チ不足といったことが指摘されている（Gori and Luppi(2019)）。
9 ）法第 15 条第 1 項。日本語訳は脚注 6 参照。
10）かつては、介護現物給付（ホームヘルパー）又は介護手当を受け、かつ部分入所介護（デイケア又はナイトケア）を利用し、合計で上限を超えた場合には、超えた分の部分入所介護について自己負担となるとされていた（松本 (2007), p.10）が、2015 年施行の第 1 次介護強化法で改正され、介護現物給付又は介護手当はそのままで、部分入所介護の給付を受けられるとされた（ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019), p. 104）。

35

11 ）ただし介護手当を選択する場合の給付額は低く算定される。
12 ）渡辺（2016）, p.41。
13 ）さらには施設サービスの場合、同じ入所施設における要介護者の負担が、要介護度に関わらず同一の額になるような法改正がなされており（渡辺（2016）,
p.47）、施設サービス利用者に限れば、自己負担の側面でもそのインパクトは限定的であると言える。
14 ）ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019), p.96。
15 ）以下オランダの記述に関し特に参照先を示していないものについては、小野 (2017) 及び中島（2018）に基づく。
16 ）Alders and Schut(2020)。
17 ）3.7%。なお日本は 1.8%、ドイツは 1.5%、OECD 平均は 1.7%（OECD(2019), Figure 11.28）。ただし若年者について切り分けていないことに注意。
18 ）European Commission(2016), pp173-174。なおドイツは「フォーマルケアへの財政支出は中程度、現金給付は穏当、インフォーマルケアへの利用は高く、支援も高い」と分類されている。
19 ）Da Roit and Gori(2019)。
。ただし回復期の治療 (restorative treatment) が必要となるケアプロフィールに関しては 6 か月とされる。
20 ）服部（2020）
21 ）かつては終末期ケアが必要な者を対象としたカテゴリーが存在していたが、2018 年 1 月より特段の認定手続きなく介護保険の給付が受けられることとなった（https://www.ciz.nl/nieuws/palliatief-terminale-zorg-eenvoudiger-te-regelen-in-2018、2021 年 2 月 25 日最終アクセス）。
22 ）詳細は中島 (2018)、服部 (2020) を参照。
23 ）圏域ごとの最大手の医療保険者が保険者の業務を担っている（大森 (2015), p.172）。
24 ）Zorginstituut Nederland の Fons Hopman 氏からの情報 (2020 年 10 月 )。
25 ）同上。
26 ）同上。
27 ）現金給付の利用者においては自身でサービスのコーディネートをする必要がある。ケアマネジャーのような存在はないが、政府の規制と一部の財源補助の下で、PerSaldo という民間非営利機関が、情報提供、手続き支援等を行っている (Gori and Luppi(2019))。
28 ）脚注 24 と同じ。
29 ）中島 (2018), p.72。
30 ）Gori and Morciano(2019)。
31 ）Kroneman, et.al. (2016), p.89。
32 ）Gori and Morciano(2019)。
33 ）中島 (2018), p.71。
34 ）ただし、制約の高さと、結果においてどの程度の水準のサービスが享受できるかは別の議論であることに留意。
35 ）ドイツの要介護認定の結果の通知においては、要介護度以外に、｢リハビリ前置｣ の考え方に基づき、予防やリハビリの措置の必要性や具体的内容等について盛り込まれることとなっている（法第 18 条（6）C 渡辺（2016）, P.11）。その意味では要介護認定とサービス利用が明確に切り離されているとは言い難
いが、ここでは３か国の介護保険の対象となるサービスについて比較する趣旨である。
36 ）脚注 34 と同様、こうした「ケアプロフィールの参照」が実際にサービス内容が客観的に適切なものとなっているかどうかの担保は、保険者の事業者に対する監督に委ねられる面があることに留意する必要。
37 ）松本 (2007), pp. 29-49、を参照。
38 ）給与の 9.65%（Kroneman, et.al. (2016), p.78）。とはいえ、オランダは上述の European Commission のレポート (2016) での分類において北欧福祉国家と同じカテゴリーに分類されるなど、比較的寛大な給付を前提とした制度を運営してきた経緯があり、給付と負担のバランスに見合った高負担を国民が負っているにすぎない、という見方も成り立ち得る。

36

01 特集 海外の要介護認定とケアマネジメント【参考文献】i ）ドイツ医療保障制度に関する研究会編 (2019)、第 4 章 ドイツ介護保険制度の概要と制度改革、医療経済研究機構『ドイツ医療保障制度に関する調査研究報告書 2018 年度版』
、pp.89-109
ii ） Ikegami, Naoki(2019), “Financing Long-term Care: Lessons From Japan”、『International Journal of Health Policy and Management』、8(8)、
pp.462-466
iii ）増田雅暢 (2008)、日本・ドイツ・韓国の介護保険制度の比較考察、増田雅暢編『世界の介護保障』、pp.189-207、法律文化社
iv ）Campbell, John, et. al.(2016), “How different countries allocate long-term care resources to older users: a comparative snapshot”、Gori, Cristiano,
et. al., eds., “Long-Term Care Reforms in OECD Countries”、pp.47-115、Policy Pressv ）松本勝明 (2007),『ドイツ社会保障論Ⅲ ―介護保険―』、信山社vi ）渡辺富久子（2016）、ドイツにおける介護保険法の改正 －認知症患者を考慮した要介護認定の基準の変更―、国立国会図書館調査及び立法考査局『外国の立法』Vol.268, pp. 38-89
vii ）Gori, Cristiano and Luppi, Matteo(2019), “Regulating the delivery of cash-for-care payments across Europe”,『Social Policy and Administration』、
Vol.53, pp. 567-578
viii ）小野太一（2017）, 2. 医療・介護政策の沿革と概要、国際長寿センター『平成 28 年度

高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビリテーション等についての国際比較調査研究報告書』、pp.81-94
ix ）中島民恵子（2018）, 2. ケアマネジメント関連制度と施策、国際長寿センター『平成 29 年度

先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究報告書』、pp.69-76x）		Alders, Peter and Schut, Frederik(2020), “Financing Long-term Care: The Role of Culture and Social Norms – Comment on “Financing Longterm Care: Lessons From Japan”、『International Journal of Health Policy and Management』、9(4)、pp.179-181
xi ）OECD(2019), “Health at a Glance 2019”xii ）European Commission(2016), “Joint Report in Health care and Long-Term Care Systems and Fiscal Sustainability Volume 1”xiii ）Da Roit, Barbara and Gori, Cristiano(2019), “Editorial – The transformation of cash-for-care schemes in European long-term care policies,『Social
Policy and Administration』、Vol.53, pp. 515-518
xiv ）服部真治 (2020)、オランダ、ドイツの要介護認定と日本への示唆、国際長寿センター『令和元年度 軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究報告書』、pp. 186-199
xv ）大森正博（2015）、第 13 章 オランダの医療・介護制度、介護保険白書編集委員会編、『介護保険白書』、本の泉社
xvi ）Gori, Cristiano and Morciano, Marcello (2019), “Cash-for-care payments in Europe: Changes in resource allocation”,『Social Policy and
Administration』、Vol.53, pp. 537-550
xvii ）Kroneman, Madelon, et.al.(2016), “The Netherlands, health system review”, Health Systems in Transition, 2016: 18(2): 1-239。

37

02

海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

総論

１）高齢者支援に関する基本的な理念
松岡 洋子（東京家政大学 人文学部教育福祉学科 准教授）

本研究の対象国では、ヘルスケアを継続可能なものとするため、戦後福祉国家のパラダイムを転換するほどの大改革が進められている。理念の方向性は、「できないこと（ニーズ）」か
ら「できること・したいこと（アセット）」へ、「サービス提供原則」から「Well-being 原則」へ、

ry
Summa

「専門職解決」から「地域解決」へ、である。ニーズや課題だけではなく、個人やコミュニティがもつポジティブな能力（アセット）に焦点をあて、一人ひとりを主人公として地域を巻き込みつつ、健康や well-being（幸福）を高めていこうというのが、その主眼である。近年注目を浴びる「アセットベースト・アプローチ」「パーソンセンタード・アプローチ」の概念と重複している。こうしたパラダイム転換によって、支援のあり方も大きく変容している。ケアマネジ
メント、リエイブルメント、社会的処方などの取組みを、各国の挑戦の概要とともに伝える。

１．背 景因をもつ健康問題が増えてきており、これまでの医療とは異なるアプローチが求められるようになった。オラ
ンダの Huber（2011）は誰もが疾病とともに生きていか欧州を中心とする対象諸国では、少子高齢化、戦後なければならない時代に WHO の健康定義はそぐわなのベビーブーマーの高齢化、人材不足に対して強烈ないとして、健康を「社会的、身体的、情緒的な課題に危機意識を持ち、制度のサステナビリティを確実にする

ついて、適応しセルフマネジメントする能力」として再定ための制度改革を大胆に進めている。その背景には、義している。本人が自分の暮らしの中心にいて生きが人口問題だけではなく、疾病構造の変化や人々の意識いを持ちながら、レジリエンスを発揮して生きていく姿の変化も存在している（図表１）。

を「健康」と捉えており、この「ポジティブヘルス」の考

病気の主流は感染症ではなく、慢性疾患へと移行し

38

え方は世界で共感を呼んでいる。

ている。高齢者だけでなく、多くの人が「病気とともに人々の意識も変化しており、「できないこと」に対して生きる」時代である。また、アルコール依存症、自殺、専門職がサービスを提供すれば事足りる時代ではない。

肥満など、精神保健や生活習慣など日々の暮らしに原人々は一人ひとり異なる well-being の重要さに気づいて、

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表１

各国の共通項・財政逼迫の危機感に立脚
1 高齢化（80 歳〜）
2 エイジング・イン・プレイス「在宅志向」

3 住まい：施設閉鎖、高齢者住宅の整備（質＆量）4 ケ

ア：在宅 24 時間ケア、リハビリテーション重視

5 インフォーマル・ケアの重視

高齢化

財政
危機

ニーズ
複雑化

well-being
希求

ヘルス概念の変化

自立支援をどう進めるか？
●制度は「やすやすとは使えない！」●徹底した自立支援「ヘルプ セルフ・ヘルプ」、家族、地域●インフォーマライゼーションと再家族化
インフォーマルでどう支えるか？
出典：筆者作成「自分自身の人生を自分で考えながら生きていきたい」と「できないこと」へのサービス提供はその人の依存を高いう気持ちを強めている。万人共通の喜びや楽しみをめて、ニーズの増大を招く。これは、本人の well-being、追求する Hedonic Well-being から、その人にとって大つまり、生きることの意味や喜びの向上につながらないば切な意味のある Eudaimonic Well-being への転換であかりか、制度破綻を招く（Garven et al., 2016）
（図表２）
。

る。
「専門職は支える人で、利用者は支えられる人」と

well-being という言葉は、「Health and well-being」というパターナリスティックなサービス提供では問題解決

並列して使用されることが多い。ヘルスが身体面であできないことに、多くの人々が気づき始めたのである。

るのに対して、well-being は精神面・社会面に関連し、個々人が「自分の生活を主導していく」先にある幸福2．基本的な理念

感や生きる意味・喜びという意味が含まれている。
「できないこと
（ニーズ）
」
ではなく、
「できること（アセッ
ト）」「したいこと」「本人にとって重要なこと」を対話に(1)「サービス提供原則」から「Well-being 原則」へ

よって引き出し、地域を巻き込みつつ、その人の well-（「アセットベースト・アプローチ」「パーソンセンタード・

being を高めていこうというのが各国の共通した理念でアプローチ」）

ある。

社会の変化を背景に、「できないこと」に対するサー

これは、近年注目を浴びている「アセットベースト・

ビス提供から「できること」「したいこと」の支援へと、アプローチ」の考え方にも一致する。このアプローチで

戦後の福祉国家のパラダイムは大きく転換している。

は、「できないこと」に対してサービス提供する福祉国
39

図表 2

欧州の潮流 1：自立・参加

哲学

日本は理念だけ

高齢者＝できない人

人間としての尊厳・幸福〈自己決定〉

ニーズ志向

ウエルフェア志向「してあげる」⇒「するを支える」＝

自立・参加制度のみで援助
施設で援助
ファイナンス

破綻

個人の自立

地域の自立

幸福もサスティナブル

出典：筆者作成

家のやり方では限界があるとして、個人やコミュニティ

戦後の福祉国家では「できないこと」に目を向けてがもつポジティブな能力（アセット）の活用と、健康や制度設計し、それが公共の仕事であった。
「できないこwell-being の向上を強調する。専門職の見立てや価値と（ニーズ）」から「できること（アセット）」への視点転

観は脇において、本人がしたいことに沿って支援し自換は、「専門職サービス」ではなく、「人」と「地域」を

信を取り戻そうという「パーソンセンタード・アプローチ」

支援の中心に据えることを意味する。

とも重なる部分が多い。

「人」の well-being に目を向けた時、見えてくるのはイギリスでは、2015 年、ベバレッジ報告（1942 年）「カフェでビールが飲みたい」「買物に行って、自分で商以来の大改正で「ケア法 2014」を施行したが、その第品を選びたい」など、ごくありふれた日常の生活風景で

１条には「Well-being 原則」が掲げられている。専門ある。専門職のサービスは専門化されて限られている職からの医療・看護・介護ニーズだけでなく、社会的ニー

ため、生活の全体が見えないことが多く、専門職だけ

ズや生きる意味なども含めて本人の well-being を包括では解決できないことが多い。
「Well-being 原則」に的に捉えてサポートしていこうという方向である。オーよる支援では、隣人や友人やボランティアなどの地域のストラリアでも、「My Aged Care Act 2015」によって資源を厚くすることで「地域解決」できる課題が多いの

個人の自立性を最大限に引き出し、個人の強味、能力、である。

ウェルネスに焦点をあてて、「doing for してあげる」から「doing with 一緒にする」ケアを進めている。

また、疾病構造やニーズ構造の変化に伴って、支援の対象は教育・住宅・雇用・仕事も含めた広い領域にまたがっており、専門職だけではなく、ボランティアや(2)「専門職解決」から「地域解決」へ
40

既存の制度も含めて地域一体となって取り組んでいく02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 3
欧州各国の共通項：パラダイムシフト

エイジング・イン・プレイス（地域居住）

欧州

自己決定

well-being（人）

暮らし・幸福イノベーション

インフォーマル民（リエイブルメント）（インフォーマル）

社会的処方
AI

専門職

住

自立

参加型社会

地域でコ・プロダクション（協働）
！
生活史
価値

趣味
特技

家族

友人
隣人

本人

ボラン
ティア

福祉
組織

組合
NPO

営利
企業

自治体
出典：筆者作成

必要が生まれている。

ているパラダイムシフトは、「人」の well-being を実現

オランダでは、支援の相談にやってくる人に自治体がし、「地域」での支え合いを醸成してゆたかなアセット

組織するソーシャル・ヴァイクチーム（社会福祉地域チーを育て上げていこうというものである。その結果として、

ム）が問いかけを行う。

公的サービスの膨張が抑えられる。

「あなたは何ができますか？友人知人は？地域のボランティアは？それがない場合に、はじめて医療 保険・医療者も地域に関心を示し、公的サービスを提供する介護提供事業所も同様である。

介護保険が 使えます」と。本人は自分の well-being

医療者は、薬の処方や専門医療への紹介だけではなを最もよく知る存在であり、その本人を問題解決の主

く、地域のアセットにつなげることによって患者の健康体とする時、支援のあり方は大きく変わる。その人の日

や well-being 向上を目指す「社会的処方」を始めてい常をよく知る家族・友人や地域のボランティアが、専門る。また、健康は貧困・教育・雇用・住宅などと密接職とつながりながら、コ・プロダクション（協働）していな関係にあるので、治療や薬の処方をするだけではな

く時代なのである。

く、地域を歩き、地域住民の暮らしに触れて、関係部
署とコ・プロダクション（協働）していくことの重要性を(3)「人」と「地域」が中心の福祉と「コ・プロダクション」「専門職解決」から「地域解決」へ。各国で起こっ認識し、そのような行動に努めている（図表 3）。
まさに地域の時代であり、地域にゆたかな資源が必41要とされている。こうした地域の資源は従来あったにも供して、well-being に満ちた暮らしを支えることで介護関わらず、タテ割りのために、あるいは専門職組織のサービスの抑制へと導いている。もちろん、改善可能

抱え込みのために、バラバラにあるいは重複して活動し性が低い人に対しては、自立的環境を整えた上での介ていた。それらを乗り越え、医療・介護・地域が対等

護提供も保障している（図表 4）。

なパートナーとして協働することが目指されている。

次に認定の手法とアウトプットである。ドイツでは2017 年に、「介護の手間」から自立性評価へと介護鑑(4) 自立と社会参加、主役、力を持つ人

定基準を改正している。オランダの介護保険でも「介護こうしたパラダイムシフトの中心にいるのは「人」での手間」によるレベル分けではなく、個々の生活状況やある。
「できないことに悩む人」ではなく、自立する力

ニーズに着目する「ケアプロファイル」の形でアウトプットを持ち、能力があり、自分の well-being やウェルネス

し、査定時に必要な支援内容を示唆する工夫をしていに向かって歩いていこうとする人である。
「できないこと」

る。ケアプロファイルは、高齢者や精神障害者、身体について制度に依存する人ではなく、自分の人生に責任障害者など 6 領域に分けられており、それぞれに複数のを持つ人なのである。

ケアプロファイルがあり、全体で 33となっている。
「できる」

パラダイムシフトと呼ぶにふさわしい変革に通底する
価値は、その人を「力ある人」と見る人間観と、「自立と社会参加」を目指す社会観である。

「したい」に基づいた Well-being 原則の支援を貫くには、
要介護認定方法も変化が求められるのである。
次に、公的サービスの絞り込みである。オランダで「人」と「地域」を中心とした新しい社会では、支援は、膨張しすぎた旧介護保険を見直し、2007 年に家のあり方も大きく変容する。

事支援を、2015 年にはデイ・アクティビティを社会支援法（WMO）へと移行して市町村管轄とした。イギリス

3．着目したい施策

でも家事支援はボランタリー・セクターに任せ、身体介護などの社会サービスについては所得要件を厳しくして受給対象の絞り込みを行っている。

調査対象国では、制度のサステナビリティを堅持す

公共の仕事は、できないことに対してサービス提供

るために改革を断行し、成果を挙げていた。具体的施することのみではない。地 域を育てつつ人々の well-

策をまとめる。

being を高めることであり、その結果としてサービス供給量が減少している例が多い。

(1)「機能改善の可能性」見極めによるサービスの重点化とケアマネジメント

42(2) リエイブルメント

まず、人々の「できる」に焦点をあてて well-being をリエイブルメント・サービスとは、日常生活の中での高める支援においては、ニーズ認定の初期において「機機能低下に対して、あるいは病院退院後の在宅復帰の能改善の可能性」を見極めることの重要性が挙げられ際に、具体的な目標を定めて、期間限定で集中して行る。改善可能性がある場合はリエイブルメント等を提う日常生活機能の回復訓練である。とくに前者の場合、

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 4

欧州各国の共通項：認定におけるスクリーニング「機能回復できる / できない」の判断
回復可能
個人の
アセット

相談

予防

自立支援

制度サービス激減

しっかりリハビリ

地域
インフォーマルリエイブルメント

不可重度者への自立的環境における保障公的介護制度で保障

認知症グループ
Do For

地域の
アセット

制度から

制度・専門職
インフォーマル・地域力

オランダはインフォーマル・ファースト Do With

出典：筆者作成

機能改善可能性のアセスメントが必須要件となる。

デンマークでも、2015 年に社会サービス法を改正して、

また、身体機能の改善のみを目指すのではなく、本「介護の前のリハビリ」を義務付け、人々の well-being

人がしたいことに沿って支援し自信を取り戻すこと、地向上ばかりでなく、在宅ケア削減という実質的効果を

域の資源を活用してその人なりの well-being をめざすこ上げている。

とがコア要素となっている。
イギリスにおいては、その実践過程はまさに「ヘル(3) 社会的処方ス（国）とケア（自治体）の統合」であり、両者の統合が医者は治療をして処方箋を書いて薬を処方する。社進められている大マンチェスター地域では独自の統合

会的処方とは、地域の資源に目を向けて「地域サービ

チームを組織してユニークな展開がなされている。また、ス（芸術や歌のクラスなどの活動を含む）へつなげるこ43

とにより、患者の健康や well-being、福祉向上」をはかろうとするものである。

行うなど、地域の資源が多彩に開発されていく。
また、ゆたかな地域資源の存在に加えて、イギリス

とくに注目したいのは、社会的処方は患者にとってのではチャリティ団体が、オランダでは福祉組織が専門

オルタナティブを提供するだけではなく、コミュニティと職と対等なパートナーとして協働する「コ・プロダクショ

プロフェッショナルとのパートナーシップを強化する働きン」を進める上で重要な役割を果たしている。

がある点である（South, J. et al., 2008）。
社会的処方を推進するためには、医療者がその必要性に気づいて一人ひとりの well-being や地域に目を向

4．各国の概要

けること、地域にゆたかな資源があること、さらにその資源につなげる機能が重要である。英国の NHS（国(1) オランダ

民保健サービス）では、社会的処方を医療サービスと（人口 1,740 万人、高齢化率 19.6％、2019 年）

同様に普及させていこうという方針を掲げており、リン

オランダのヘルスケアは、医療保険法（ZVW）、介護

クワーカー、ケアナビゲーター、コミュニティ・ナビゲー

保険法 (WLZ)、
社会支援法
（WMO）
、
若者法
（Jeugdwet）

ターなどさまざまな職種が整備されつつある。GP を経で成り立っている。2006 年には医療保険に市場原理ずに直接相談できるソーシャルプリスクライバーも存在を導入し、2015 年には権利意識による利用のために膨している。

張しすぎた旧介護保険（ABWZ）をスリム化するなど、「自社会的処方は、地域資源の活用を進めるオランダでも注目を浴びており、家庭医を中心としてソーシャル・
ヴァイクチームとの連携の中で地域ケアに取り入れられている。

立と社会参加」に基盤を置いたヘルスケア改革に大鉈をふるっている。
旧介護保険からは、
家事援助（2007年）、
デイ・アクティ
ビティ（2015 年）等が自治体管轄の社会支援法へと移行され、新介護保険では、その対象が施設入所レベ

44(4) ゆたかな地域のアセットとコ・プロダクション

ルの重度者へと絞り込まれた。自治体の責務は重くな「できないこと」ではなく「できること」に着目して、り、各自治体には相談窓口「ソーシャル・ヴァイクチーム」

地域とともに一人ひとりの well-being を高めていく支援が設けられた。相談者に対して「あなたは何ができますを展開するには、地域にゆたかな資源が存在しているか？ 家族・友人は？地域のボランティアは？」と問いことが必須である。また、その資源を地域住民とともかけ、医療保険・介護保険などの制度的サービスは最に作る過程が「地域づくり」「まちづくり」であり、地域後の手段としてというよりもむしろ、インフォーマル資源に暮らす人々の絆の強化へとつながる。

の補完として位置付けられている。

福祉国家の時代には、公共から立派な施設が提供

一連の改革の狙いは、人々を「自分の暮らしに責任された。しかしながら「自立と社会参加」の時代には、を持つ主体」として位置づけ、徹底して「できること」

例えば地域住民が地元商店と協力して買物しやすいまに焦点をあて、地域の資源を活用しながら、「Well-being

ちづくりを進める、高齢者の移動支援をボランティアが原則」で一人ひとりの幸福を実現する支援である。こ02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

れらの実践は、「WMO の強化によって、WLZ を抑え(3) イギリス込む」ことにつながるのである。
。

（人口 6,643 万人、高齢化率 18.3％、2018 年）

地域には、専門職がボランティア活動をコーディネー

イギリスでは租税方式によって、医療は国民保健サー

トすることによって生活課 題を解決する「福祉 組 織」

ビス（National Health Service：NHS）として国から、が豊かに存在し、権利擁護から生活支援まで、人々

介護はソーシャルサービスとして自治体から提供されての well-being にあふれる日常生活をサポートしている。

いる。

また、ソーシャル・ヴァイクチームではボランティアを含む地域の協働を進めている。

2018 年、NHSは今後 10 年の長期ビジョンを発表し、「ヘルスケアの中心にいるのは本人であり、決して専門職ではない。プライマリー・ケアをより地域に密着した(2) デンマーク

形で提供し、医療と介護の統合を進めて、病院への入（人口 580 万人、高齢化率 20.1％、2019 年）

院を回避する」という方針を打ち出した。

デンマークでは租税方式によって、広域保健圏域（県ソーシャルサービスでは 2015 年に、1948 年以 来のが統合したもの）が医療を、自治体が介護（社会サー

大改 正である「ケア法 2014」が 施行され、第一条にビス）を提供している。定期巡回型の 24 時間在宅ケ「Well-being 原則」が掲げられた。かつては、ニーズがアが、非常によく整備された国である。

あれば介護サービスが提供されたが、今後は、一人ひ2013 年、「在宅介護の未来」という報告書が出され、とりの well-being をアセスメントし、就労や教育、余暇、在宅ケアが「ニーズをサービスに直結させる」古い福祉社会への貢献も含めて、包括的な支援が目指されてい国家型のものであるとして、パラダイムシフトの必要性る。そのためには、個人やコミュニティの資源を活用しがアピールされた。2015 年には社会サービス法が改正つつ、地域のさまざまな組織・団体とも協働していくこ

され、介護サービス提供の前にアセスメントを行い、機との重要性が指摘されている。

能改善の可能性がある改善グループにはリハビリを義務

イギリスでは、医療者も地域への関心を高めており、付けた。これはリエイブルメントと呼ばれ、「以前のよう地域資源を活用して個人の well-being を高める社会的に犬を連れて散歩したい」などの日常生活を目標として

処方は、NHS の持続可能性に寄与するものとして期待短期集中のリハビリを行うものである。その結果、介護されている。また、リエイブルメントは「国の医療と自サービスが不要な状態まで改善する高齢者が増え、在治体の介護の統合」という意義もあり、両者の統合が宅ケア利用率は 65 歳以上高齢者の 17％（2011 年）か進められている大マンチェスター地域の自治体で積極ら 11％（2017 年）まで減少している。この時、改善が的な事例が見られる。医療的ニーズのみではなく社会難しいとされるグループには、自立的環境における必要的ニーズの重要性や地域の意義が認識され、地域一体な介護が保障された。

となった「コ・プロダクション」が開始されている。

デンマークでは 2015 年尊厳政策により全地域にボ
ランティア・センターが設置されるなどボランティア活動(4) オーストラリアの振興にも力が注がれている。

（人口 2,536 万人、高齢化率 15.9％、2019 年）
45オーストラリアは連邦政 府、6 州と 2 つの特別区、
地方自治体の３層構造で成り立ち、高齢者介護は連邦政府がルールを作り、州が管理をし、自治体でサービス提供している。
2015 年 7 月より「My Aged Care Act 2015」によっ(5) ドイツ（人口 8,229 万人、高齢化率 21.7％、2018 年）
ドイツでは、「家族の介護が一番」という価値観があり、介護保険は家族介護の部分を補うという意味で「部分保険」の位置づけとなっている。

て、自立性を最大限に引き出し、個人の強み、能力、

2017 年 1 月より、給付の公平化、本人の自立性評

ウェルネスに焦点をあてて、「doing for してあげる」か価を目標として、介護鑑定の大幅な改定が行われた。

ら「doing with 一緒にする」ケアを進めている。

「介護の手間」を測る評 価から「本人の能力と困難」

生活課題が生じた高齢者はまず My Aged Care に
登 録してスクリーニングを受け、軽 度者は基 本的評に焦点を合わせて活動の自立度を測る評価への転換である。

価 RAS（Regional Assessment Service）、中重度者

介護保険法（2 条）には、「可能な限り自立し、かつ自はより詳 細な医学的 評 価を含む ACAT（Aged Care

己決定して人間としての尊厳にかなう生活を送ることがで

Assessment Team）のアセスメントを受ける。スクリー

きるように要介護者を支援する」と謳われており、2017

ニングでリエイブルメントの可 / 不可を評価し、本人の年の改正ではこの方向を支持する形で、「する」を支援す目標を達成するために、利用者と専門職が協力してサるための自立性評価の変更が行われた。介護に対するリ

ポートプランを作成する。この過程を通じて重視される

ハビリテーションの優先も定められている（30 条）。

のが本人のウェルネスであり、「人々の自立および自律を最大化する援助」が目指されている。

ドイツではボランティア活動が盛んであり、2002 年、介護保険の一環として有償ボランティアによる「敷居のオーストラリアではコミュニティ・センターや公民館が低いサービス」が開始された。家族介護を中心としつ

多く、「ウェルネスやリエイブルメントはコミュニティでつ、民間事業者によるサービスや地域に基盤を置いた実現される」という理念に基づいて、助成金、中間支

ボランティアによる助け合いを統合するための模索が続

援団体も充実している。身体介護等の在宅サービスはけられている。
（詳しくは、吉田恵子氏による第 2 章 12

民営化の途上にあり、移送サービス等も市や NGO 組

節を参照されたい）

織から多彩に提供され、今後ますますボランティアの活躍が期待されている。

【参考文献】i ）Garven, F., Mclean, J., Pattoni, L. (2016). Asset-Based Aproaches: Their rise, role and reality, GB: Dunedin Academic Press.
ii ）Huber, M., Knottnerus, J., et al., (2011) ‘How should we define health?’, “BMJ”, 343-d4163
iii ）South, J., Higgins T. J, Woodal, J., Thite, S. M., (2008), Can social prescribing provide the missing link ?, Primary Health Care Research &Development, 9, pp.310-31846

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

個別テーマ2 ）リエイブルメント
鎌田 大啓（株式会社 TRAPE 代表取締役／CWD（Chief Well-being Designer）／
大阪大学医学系研究科保健学専攻招聘教員）

リエイブルメント・サービスは、イギリスで始まったサービスで、いったん心身に問題が生じた高齢者などが「元の生活を取り戻す」ためのリハビリテーション専門職を中心とするチームが短期集中で支援するサービスであり、その基調となる考え方は「well-being」である。
チームでは OT が主導的な役割を果たし、医療的な課題のある人以外には全人的なアセス

ry
Summa

メントが行われる。チームは専門職の混成チームで、情報交換のミーティングは随時行われ、本人の変化に伴ってケアプランは柔軟に見直される。
「元の生活を取り戻す」ことが目標であることから、地域との連携に重点が置かれ、本人のサービス終了後の地域参加も共に考えていく。
実施している自治体では、評価も行われ、高い回収率、地域への参加率が示されている。
またリエイブルメントはイギリス以外にもデンマーク、オーストラリアでも注目されており、実践が積み重ねられている。

１．背 景の持続可能性の確保である。
以下ではイギリスにおけるリエイブルメントについてみていきたい。

リエイブルメント・サービスは、心身に問題が生じた

イギリスのケアの源流は「well-being」にある。

高齢者などが「元の生活を取り戻す」ためにリハビリテー

イギリスでは 2000 年に政府によって策定された「全ション専門職を中心としたチームが短期集中で支援す国高齢者サービス・フレームワーク」（National Service

るサービスである。

Framework for Older People）
においてパーソンセンター

このサービスが注目を集めるのは 2 つの意味合いがあド・ケアなどとともに、不必要な長期入院・入所を回る。

避するための地域ケアを重視する「中間ケア」がすでにまず、いったん支援が必要な状態になっても個々の強調されている。そこでは「健康と well-being」がつね

高齢者がその後もwell-beingな状態を保つためである。

に同列に扱われている。そこでは「効果的な治療とリハ

つまり生活の質の確保でありその内容は、機能的能力

ビリテーションを含む包括的ケアプランをうむ包括的アと自律性、自信と自尊心につながるエンパワメント、コセスメントに基づいて提供され」「自立を最大化し、患ミュニケーションと社会的関与、コミュニティの大切な者 / ユーザーが在宅を続ける / とりもどす」
ことが原則とメンバーであるという感覚をもつなどである。

なっている。

そしてもう 1 つの意味合いはケアシステム、公衆衛生

そして、2014 年に改正された Care Act（ケア法）の47

第 1 条が「個人の well-being の促進」という項から始

この中では特に、本人の意欲に依拠すべきこと、アまり、その流れは一層強調されるようになっている。

セスメントにより効果が見込まれる対象者にはサービス

また、英国保健省の「well-being：ヘルスポリシー

提供以前にリエイブルメント・サービスを検討すべきこにとって重要な理由（Well-being : Why it matters toと、目標を明確にして本人の社会的な復帰を目指すべ

health policy）」では、well-being の定義を「気分が良きことが強調されている。

好になり、機能が良好であることを意味する」としてい

なお、ケアの目標は、定期的に見直し、様々な組織る。また well-being の要素は「個人の人生経験においのスタッフが協力して、統合された形で業務を展開するて満足度（自己評価）、前向きな感情（hedonic 快楽的（合同での会議や研修を繰り返し、多職種チームワー

な幸せ）、有意義性（eudaimonic 努力による幸せ）な

クを重要視する）。

どの側面や十分な食料、身体的健康、教育、安全性

進め方の方法は全国一律ではない。サービスの提供などの側面を含む、基本的な人間のニーズと権利に関主体も、地方自治体あるいは NHS が実施する場合もする仮定に基づいている」と記載している。イギリスの委託する場合もあり、またこの両者の統合チームが責

施策はこれらの要素をいかに国民１人１人において実任を持っている場合もある。なお、予防によってケア供現させていくかが大きなポイントとなっている。

給ニーズを減らしていくということは 2014 年のケア法にリエイブルメント・サービスは、以前より国民保健サー

よって自治体の法的義務（Statutory）となっている。

ビス（NHS）と自治体によるソーシャル・サービスの両サービスは基本的に自宅に訪問して行われるが、病院・方から提供される改善の可能性のある対象者向けの無施設で行われることもある。

料サービスであった。この両者の統合という近年の大きまた、医療サービスとして行われる一般的なリハビリ

な流れの中で、本人の可能性を見出し、対象者が自身テーションとの違いは、リエイブルメントにおいては医にとって意味のある well-being な日常生活を取り戻す療を担う NHS と自治体が責任を持つソーシャル・サー

ために自信とスキルを手に入れる事をサポートするサービスが協働し統合された計画の下で進めることが推奨

ビスとして改めて重要視され、現在イギリスで奨励され、されている点、本人の身体機能のみならず日常生活の多くの地域で広がっている。

維持と社会的な活動維持を重視している点である。
現地インタビュー（リディア・フィンチ氏 リエイブル
メント運営管理者 ロンドン ベクスレーカウンシル）で

2．リエイブルメントを含む
中間ケアの重要ポイント

はリハビリテーションとリエイブルメントの違いについて「相違は、多職種、住民側などコミュニティ側が関わるのがリエイブルメントで、セラピストのみが関わるのがこのように重要視されているリエイブルメントを含む

リハビリテーションだ。リハビリテーションはよりメディ中間ケアの品質の標準化のために英国国立医療技術評

カルの方に関連していて、リエイブルメントは本人が人価機構（NICE）のリエイブルメント・サービスについて

生で何をどのようにしたいのかという部分を含む」としのガイドラインには重要ポイントがまとめられている（図

ていた。

表 1）
。
48

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表１ リエイブルメントを含む中間ケア
１．自立支援本人の達成したいこと、潜在力、動機付けになるものを見つけて自信をつける。
本人が着替えや食事などでたいへんであっても自動的に介入しない

２．連

かかりつけ医師、リハビリサービス、ボランティアなどの連携チームでコミュニケーション、
情報共有を促す仕組みを作る

携

３．支援対象者

在宅で日常生活が徐々に困難になっている人や、入院リスクがある、または入院中で自立度回復のために支援を必要としている人

４．サービスを提供する場合

アセスメントを行い、リエイブルメントによって自立度向上ができそうな人には第一の選択肢としてリエイブルメントを行う。在宅ケアをすでに受けている人にも再アセスメント
プロセスの一環としてリエイブルメントを検討する

５．目標の明確化と社会活動の促進

本人の well-being、願いを考慮して具体的で測定可能なアウトカムを設定する。
社会的活動や楽しみの活動への参加は合理的な目標である（英国国立医療技術評価機構〈NICE〉のガイドライン Intermediate care including reablement より要約抜粋）

3．リエイブルメント・チーム(1) リエイブルメント・サービスの考え方
・従来、専門職は対象者がサービスを求めてきたら「あリエイブルメント・サービスはチームで行われるので、なたはこのサービスを受けることができますよ」といチームのスキルとリエイブルメントの原則に関する深いう言い方をし、サービスを提供することに終始してい理解が、リエイブルメントを成功させるための鍵とされた。故にコミュニティ組織やチャリティ、ボランタリー・ている。

セクターを活用すること、医療と一緒に取り組むこと、リエイブルメント・サービスの提供にあたってはリハ

予防へのフォーカスなどは限定されていた。一方リエ

ビリテーション専門職が大きな役割を果たしている。そイブルメントでは逆に、well-being や、QOL、そのの中でも OT の役割が注目される（図表 2）。イギリス

人自身が自分の生活のことをどう感じているのか、どの OT は従来ソーシャル・サービスの中では機器利用のような生活を目指すのかをまず考えるのでサービスなどを中心とした業務を行っていたが、リエイブルメン

提供を第一に提供するようなことはしない

ト・サービスでは以前に増して大きな役割を担っている。
下に述べる大マンチェスター ウィガンカウンシルでも(2) リエイブルメント・サービスの位置づけ

OT が市のリエイブルメント・チームのリーダーを務め、・予防へのアプローチは自治体の法的義務（Statutory）

必要に応じてGP、PT、栄養士などと連携しながらサポーであるとされており、その最重要な手段としてリエイ

トワーカー（介護士）の指導に当たっていた。

ブルメント・サービスは位置づけられている・複雑なニーズ、医療課題を持った人以外は全員がエリエイブルメント・サービスの具体的なプロセス

イブルメント・チームによるアセスメントを受ける。原（大マンチェスター ウィガンカウンシル（人口約 30万人）

則はまずリエイブルメント・サービスから始まり、高のリエイブルメントチームリーダーの発言）

齢 者の可能性を向上させる、改善させるを目指し、
49

図表 2

リエイブルメントの役割と原則

リエイブルメント・チームは、多くの場合、リエイブルメント・アセッサー（評価者）、リエイブルメント・サポートワーカー、作業療法士で構成される。ただし、一部の地域では、理学療法などの他の分野も含まれる場合がある。
リエイブルメント・アセッサーつまり作業療法士は、日常生活動作のすべての側面で個人のベースラインを測定する評価プロセスを実行する。その後、病院や自宅でサービスを利用する人と一緒にサポートプランを作成し、達成すべき成果を特定する。

リエイブルメント・アセッサー

研究と実践からのエビデンスは、最も成功したリエイブルメント・チームが作業療法の貢献があることを示唆している。作業療法士を巻き込むための決まった方法はない。彼らはさまざまな方法でリエイブルメント・チームに貢献することができる。
• リエイブルメント・ワーカーのトレーナーとして• リエイブルメント・サービス提供前後の査定人として• リエイブルメント・チームのマネジャーとして

作業療法士

作業療法士はリエイブルメントチームの一部ではない場合もあるが、彼らの専門知識にリエイ
ブルメント・ワーカーが簡単にアクセスできるように同じチームに配置されることもある。
Role and principles of reablement

Published February 2020

結果としてケアパッケージのニーズを減らしていく
・この取り組みは、もう介護サービスは提供していない

https://www.scie.org.uk/reablement/what-is/principles-of-reablement(4) アセスメント／ケア計画
・アセスメントはOT 中心で自宅で行うという意味ではなく、自分がしたいコミュニティ活動（PT、ソーシャルワーカー、病院、コミュニティもかをすることができ楽しむことができるのであれば、本かわる場合もある）

人も well-being な状態となり結果的に介護者の世話・アセスメントはメンタル、フィジカル、ソーシャル、になる部分も大きく減らすことができるということであwell-being を含めた全体的（ホリスティック）なものでるある・毎月 200 名を受け入れており、病院から紹介される・対象者のケア計画において、チームリーダーは対象者

場合が 7 割、コミュニティからが 3 割となっていると多くの時間を割いて対話し、対象者が真に希望す・脳卒中の場合などでは、病院でのリハビリ後にリエイることや、望むこと／必要なケアが何か、どのように

ブルメントに来ることもある

ケアを提供してほしいかについて理解するよう努める
・従来は「何が問題ですか」「何に困っていますか」と(3) リエイブルメント・チーム

対象者に聞いていた。しかし、新しい会話はそうで・チーム構成は地域医療とソーシャル・サービスのジョはなく、「何ができるのか」「どんな才能があるのか、

イントチームで、公務員である・チームは全 体で 約 80 名、OT・PT が 15 名。栄 養士もいる。PT と栄養士は常駐ではない。他はリエイ
ブルメントのトレーニングを受けたリエイブルメント・
ワーカー（介護職）。男性は 6 名のみ
50

何をもっと積み上げていけるのか」、「人生にとって何が重要なのか」を考える・認知症でも重症でない限りは受け入れる

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆(5) サービス提供
・トレーニング内容は、機器使用テクニック、能力向上、
階段使用方法、コミュニティ内移動（モビリティ）など

・サービスが終わったところで、今後長期間の介護サービスが必要か否かを判断し、必要があればソーシャ
ルケア・チームに紹介する

・必要に応じて買い物同行なども行う。リエイブルメン
ト・ワーカーは服薬サポートの訓練も受けている・リエイブルメント提供事務所では多種多様な会議が

4．効

果

頻回に行われている・2 週間毎に、多職種によるフォーマルなレビュー会議が行われ、その討議内容によって対象者のケアプラ
ンおよびニーズは定期的に見直される

以下に海外文献と英国インタビューからリエイブルメ
ント・サービスの効果についてまとめる。
英国国立医療技術評価機構の『リエイブルメントの・その他にもデイリー・ミーティング、
ウイークリー・ミーティ

潜在力を最大化させる（Maximising the potential of

ングを実施する。デイリー・ミーティングは短期的なreablement）』では以下のような調査例を紹介している。

目標に関して、ウイークリー・ミーティングは長期的リエイブルメントは、対象者の独立性を向上させ、なプランニングに関して討議する
・日常的に同じ事務所のスタッフ同士は頻繁に小さなミーティングを持っている・地域看護師や、PT などの医療サイドの専門職と一緒になって統合的なサービスも提供している・リエイブルメント・サービスは最長 6 週間で、それ以前に終わることもある
・サービス期間の 6 週間内で、コミュニティのアクティ
ビティに対象者を結び付ける。例えば、ある高齢の在宅生活能力を延長し、ケア時間の必要性を削減する。
最良の結果では、リエイブルメント・ユーザーの最大63％が 6 〜 12 週間後にサービスを必要としなくなり、26％が在宅ケア時間の要件を減らしている。
イギリスでの研究では、同じ期間に従来の在宅ケアを使用したグループと比較して、健康関連の生活の質（EQ-5D を使用）で、通常の在宅ケアを使用している人で 43％が通常の活動を実行できなかったのと比較して、リエイブルメントの対象者は 23％であった。

女性は毎日介護者が来て洋服を着せてもらって食事

オーストラリアのランダム化比較試験は、3 か月およも作ってもらっていたが、地域の刺しゅうのクラスにび 12 か月のフォローアップで、リエイブルメント・グルー

参加するようになった。今まではこのようなことはな

プが在宅ケアグループよりもパーソナルケアを必要とす

かった

る可能性が大幅に低いことを発見した（3 か月：44.3％

・アクティビティやコミュニティに、もっと人々がつなが対 16.8％ ; 12 月：47.2 パーセント対 20.3 パーセント）。

ることを目指しているが、そのためにはコミュニティ

また、国際長寿センターの海外インタビューでは訪でどういうものが利用可能であるのかソーシャルワー

問先の責任者から以下の報告があった。

カーや OT が理解していなくてはならない。そこに・大マンチェスター ウィガンカウンシル

ギャップがあれば作っていかなくてはならない2018 年、病院、コミュニティチームから 2,224 件の紹・ソーシャルワーカー・OT は、コミュニティのパートナー

介を受け、リエイブルメントが終わった後、リエイブルと密接に仕事をすることになりコミュニティをよく知る

メント・サービスを受けた方の 72.78% がフォーマルケ

ようになったアが不必要となった。これにより、予算的にはかなりの51

節約になった。
・大マンチェスター ロッチデールカウンシル
2017 年〜 2018 年において、リエイブルメント・サー
ビスを使った方は 1,373 人でリエイブルメント改善率は79% であった。2018 年〜 2019 年では、1,405 人が利用しており、リエイブルメント改善率は 81.2% であった。
・ロンドン マートンカウンシル
2018 年、552 のサービス対象者がリエイブルメントに紹介され、72% の対象者は自立となり、リエイブル
メントの終了時には長期介護ニーズが無くなった。ま「在宅ケア委員会報告書：未来の在宅ケア」
での提言①予防に力を入れる②在宅ケアにおけるリハビリの充実（介護の前のリハビリ）③重度要介護者の保障④ＩＴの導入⑤ボランティア活動の活性化

た 28％の利用差のケアパッケージが縮小され、2 人介
護から 1 人介護に移行するか 4 回訪問が 1 〜 2 回訪

これに基づき、2015 年に社会サービス法の改正に問になり長期介護ニーズが減った。

よって上記の内容が法制化された（83 条）。②が実質・ロンドン ベクスリーカウンシル

的にリエイブルメントに当たる。

サービス対象者の 67.5% が、自立状態または軽度のまず、「改善の可能性がある」と判定された人の自宅支援ニーズのみでリエイブルメントを終了した。

へ家庭リハビリ・チーム（OT と看護師、介護士）が派「ロックウッド虚弱スコア（Rockwood Clinical Frailty

遣され、本人の状況と家屋環境のアセスメントがなさ

Score）」において、リエイブルメントの終了時には、クれる。そして、本人の希望を軸に具体的な生活の目標

ライエントの 56.6％で虚弱スコアが改善した。また、ダを立てること（person-centered）、そして、モチベーショ

ブルハンド（介助に 2 人を要する）からシングルハンド（介

ンを高く保ちつつ、「できた！」ことに喜びを感じながら助を 1 人で行う）のケアパッケージへ移行し、61％の対進めるアプローチが導入される。まさに、本人の well-

象者はダブルハンドからシングルハンドのケアへと、ケbeing に軸を置いたリエイブルメントと言える。

アニーズが低下した。

「リエイブルメント」には、骨折や脳卒中による退院
後の回復を図るものと、日常生活の中での機能低下を防止するものの 2 つがある。退院後の回復期リハビリ

5．イギリス以外の国のリエイブルメント・サービス

は以前から行われているが、日常生活における機能低下防止のリエイブルメントにも、近年かなり力が注がれている。

（1）デンマーク

52

ある市では、介護サービス申請をした人をアセスメン

デンマークでは 2013 年に「在宅ケア委員会報告書：

トすると、80% が改善可能と判定され、そのうち 60%

未来の在宅ケア」がまとめられた。この報告書では、がリエイブルメントによって改善することができた。こ高齢者が増え、税収の増加が見込めない未来に向けて

れは、申請者の約半数（48%）がリエイブルメントを終「機能回復が可能かどうか」を見極め、可能な人には「介

えて（卒業して）改善し、介護サービスを使う必要がな

護の前にリハビリ」を提供することが推奨された。

くなった、ということである。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆（松岡洋子先生のご教示による）パイロット事業の促進や実践が広がっている。
「My Aged Care アセスメントマニュアル 2018」では（2）オーストラリア

リエイブルメントを、「機能損失に適応したり、または2011 年の生産性委員会調査報告「Caring for Older

活動を再開する自信や能力を取り戻したりする、といっ

Australians（高齢オーストラリア人のケア）」において、た本人の具体的な目標または望まれるアウトカムに的をオーストラリア国内外のリエイブルメントに関する研究

絞った、期間を限定した介入」と定義している。オースを引用しながら、「リエイブルメントまたは回復に向け

トラリアの介護制度において利用者がリエイブルメント・

た在宅支援プログラムは、『本人のために何かをしてあサービスを受けることが適切だと考えた場合、利用者はげる』のではなく、本人が『それを自分で行う』のをリエイブルメント・サービスを提供する高齢者ケアサー

支援するためのプログラムであり、これらは在宅ケアやビス提供者にアクセスすることで、短期で集中した支援

他の高齢者ケアサービスのニーズを遅らせたり減らしたを受けることができる。リエイブルメント・チームは看りできる、というエビデンスが出てきている」と言及さ

護師、PT、OT といった職種の人々で構成され、必要れた。さらに、ビクトリア州や西オーストラリアでの実なサービスを提供している。

践の成果を踏まえて、リエイブルメントはオーストラリア（中島民恵子先生のご教示による）において重要なアプローチとして考えられるようになり、【参考文献】i ）National Service Framework for Older People		https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/198033/National_Service_Framework_for_Older_People.pdf
ii ）Wellbeing: Why it matters to health policy
		https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/277566/Narrative_ _January_2014_.pdf
iii ）Intermediate care including reablement
		NICE guideline [NG74]Published: 22 September 2017
		https://www.nice.org.uk/guidance/NG74
iv ）Maximising the potential of reablement
		https://www.scie.org.uk/publications/guides/guide49/research.asp
		3. What happened as a result of the practice?
v ）平成 30 年度「多様な主体による高齢者支援のための連携実態と地域住民の参画を促すための公的支援に関する国際比較調査研究 報告書」
（2018）国際長寿センターvi ）平成 29 年度「先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究 報告書」
（2017）国際長寿センター

53

個別テーマ3 ）地域づくりと生活支援に関わる自治体・専門職・住民の意識
都築 晃（藤田医科大学地域包括ケア中核センター／ 藤田医科大学保健衛生学部リハビリテーション学科講師）

ここでは「地域づくりと生活支援の視点」から、専門職・住民・自治体の意識がどのように変化しているかについて示す。その中から日本への示唆を考える。
2018 年と 2019 年に国際長寿センターの国際比較調査のために視察した国々に共通する

ry
Summa

ことは、軽度者への支援や生活の困難さを抱える住民に「困ったらサービスを使う」といった「サービスありき」の選択はされていないということである。医療や福祉の専門家によるサービスは一時的であり、目標到達すれば終了することを目指し、地域資源（地域組織や互助活動など）による支援を受け、自分でできることまで過剰に依存しない。すなわち「自立」
した自分らしい暮らしが尊重されている。
さらに、諸国の価値観について、
「自治体」
、
「専門職」
、
「住民」のそれぞれに着目してふりかえり、日本への示唆を考えたい。

バイダー看護師が個別計画を作成する。

1．自治体による地域の支援者や住民への働きかけ、人材育成て、WMO によるケアや社会参加の機 会の構築等に(1)「介護サービスを受ける権利がある」という考え方

礎自治体は、高齢者の虚弱の要因分析、地域で活動

から、自立支援型に転換（オランダ）

54

オランダは中央政府から基礎自治体への分権化とし関わる責任が基礎自治体に移管された。これにより基する NPO やサービス事業者等のネットワーク組織化、

オランダでは 2007年にWMO(Wet Maatschappelijke

サービスニーズと地域資源の対応体制の構築をおこ

Ondersteuning, 社会支援法 )が施行され、家事援助、なっている。オランダもかつては、「介護サービスを受移送、食事の提供、生活援助などが基礎自治体の予ける権利がある」という考え方であり、結果として給付算事業となっている。WMO 移管にあわせ家事 援 助が膨れ上がった。この反省から WMO では ｢自立と社

予算が 30％削減され、互助や介護共同組合などイン会参加｣ を理念に掲げた制度設計がなされている。

フォーマル資源の活用や開発が進められている。ケア

例えば、「利用者が限定的・閉鎖的」なデイサービ

サービスが必要な場合でも、まず WMO にて「本人→スが、「近隣住民が参加・利用できる場所」にかわっ家族→近隣地域→ボランティア組織」の状況を検討し、たことで、調理担当が職員からボランティアや利用者にそれでも難しい場合にサービスとしての家事援助やデイ

変わり、介護プログラムは地域の支援者からアイデアがサービス、さらに ZVW（医療保険）や WLZ（介護保生まれ、いつも同じメニューの提供から多様な支援に険）サービスの利用となる。在宅看護や身体介護のケ変化した。つまり、「してあげる」サービスから「するをアプランは、地域看護師の査定にもとづき、ケアプロ

支える」自立支援型のデイサービスに変化している。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

オランダのライデン市（人口約 11 万）では市を 4 区

自治体はウェブサイトの構築なども支援している。ラにわけ地区のニーズと資源（活動）を把握評価し、補イデン市のウェブサイト活用例では、ボランティア活動

助金にて柔軟かつ幅広く支援している。自治体により組織「ビューフ」があげられる。
「サポートしたいこと」設置される「ソーシャル・ヴァイクチーム (SWT)」は、と「サポートしてほしこと」を web 上でマッチングし、それぞれの町の実情にあわせ様々な形態がある。対象

近所の生活支援を WMO からの一部補助にて運営しては高齢者・子供・青少年・精神的問題など多様である。

いる。利用者はあるときは提供者にもなる仕組みであ

目的は問題発生の早期発見と予防、包括的対応、多る。人口 13 万のハーレム市では年間 1 万件のマッチン

専門職アプローチとケア、市民に近く低い敷居と自立助

グ実績がある。
「シェアリングミール」も web 利用によ長などである。ソーシャルワーカー、地域看護師、精る料理提供者と利用者のマッチングである。

神疾患の専門家などの専門職や障害コンサルタントなど地域の高齢者支援組 織からの出向者が所属し、T(2)「社会的交流と活動」の価値観共有を重視

字型人材といわれる「深い専門性と幅広いソーシャル（デンマーク）

ワーク力」が求められる。SWT の支援方針は「してあデンマークでは、2015年に「尊厳政策」が打ち出され、げる」ではなく「するを支える」である。これにより専「活動的な毎日」をふまえつつ社会的ネットワークの強門職や市役所職員の価値観が変わり、インフォーマル

化を市民の主体的活動によって進めようとしている。自ケア提供者が過重負担になっていないかも重視してい治体と市民がともに作り、政府が認証すれば市のボラる。していることは要介護認定のような
「評価」
ではなく、

ンティアプール金が支給される。これにより市民が主「キッチンテーブルでの会話」と呼ばれる。自分で何が体的にボランティア活動を考える機会となる。5 つの指できるか、近所の人々の助けは得られるか、専門職の向性があり、市民協働、「活動的な毎日」の推進、市支援はどの部分が必要か、など対話のなかで確認され民の立場にたつ、社会的ネットワーク強化（孤立防止）、

る。また個別ケースへの介入だけでなく地域全体を俯

質との調和、である。

瞰し、それが解決すべき地域課題であれば「地域とし利用者の「自己決定」によってリハビリテーション専ての解決」にむけて何ができるかを考えている。相談門職による「リエイブルメント」や、日常生活に基盤を窓口では、互助のつながり形成、互助メンバーへの参置く「ヘルプ・セルフヘルプ（自助を支援する＝自立支援）

加、専門職支援などにつなぐ。

が、自治体職員から市民にいたるまで徹底され、説明SWT の地域マネジャーは「これをしたらいい」といや対話の際にも浸透している。

う提案はしない。対話の中で本人が「したい」と思うよ「活動センター」での社会的交流が非常に盛んで、うに会話することを重視し、目標設定は本人の意思をボランティア中心に運営され、介護予防の視点から意尊重している。利用者本人に対しても、積極的な社会

義ある存在である。ここでは高齢者の身体・精神・社参加を促している。外出先では本人の意思を尊重しつ

会的機能低下を予防する観点で「社会的交流」をもっつ「誘惑」するようにしている。まずは地域の集いに夫て「活動」を継続することが最善の予防と考えられてい婦ふたりで出席し、その後に新しく友人ができて、そる。この背景には、地域の専門職による事例カンファの友人との会話が楽しくなり、だんだんひとりで集いにレンスを通して情報を共有しながら切磋琢磨し、市民行けるようになるといった形である。

との対話と説明への努力をしていること、市民のボラン
55

ティア意識や価値観などの要素があげられる。ボラン

例えば、自分で犬の散歩をできない人のためにボラン

ティア活動に参加する市民が多いが、公共セクターのティアが犬を外に連れ出す。
「社会的なつながりが、何専門職がボランティアを指導育成し、地域に展開するよりも人生において大切だ」と考えられている。

形は未整備のようである。

ノース・シドニー市では直接サービスを展開せず、クロウズネストセンターへ共同経営といった形で委託して(3) 自治体によるサービス担い手創出と支援いる。送迎サービス、買い物支援や外出や交流支援（オーストラリア）をしている。ちょっとした困りごとなどの支援は、ボラ

オーストラリアでは「My Aged Care Act 2015」によっ

ンティアを広げたり、仕組みをサポートしている。サーて、「してあげる」ではなく「一緒にする」ケアを進めて

ビスギャップを埋めることを充実させたいと考えている。

いる。well-being を統合した上位概念として「ウェルネ

電球を換えたり、ゴミを出すことが困難な場合に、代ス」という用語が使用されている。コミュニティ・センター

わりにやってもらうと非常に助かることの一部はボラン

や公民館、地域活動や住民主体メニューが多く、個人

ティアのハンディマンサービス（軽作業サービス）のよの強みに焦点をあてて、コミュニティのなかで実現してうな形でカバーしているが、もっと充実させたいと自治ゆく方向性である。

体は考えている。

自治体では、シニアフェスティバルを開催しており、ボランティアの募集、組織化・管理・意欲継続、住昼食会、ダンス、ガーデニング、外出プログラムなどが民への社会とのつながりへの価値観醸成、ちょっとし10 日間にもわたり行われる。ボランティアを尊敬し、かた困りごとへの協力で豊かに暮らせることへの住民理つ募集する機会でもあり「高齢者の活動の気づきを持っ解促進など、時間も手間もかかることを自治体の業務ていただく機会になり、自分たちが参加しようとする糸として担当がつき、予算がついている。

口になってほしい」との願いが担当者にはある。豪国
自治体によるボランティアサービスは、ボランティアの(4) 多様な関係者がともに学ぶ：人材育成に自治体、存在と活動に敬意を払い、新たな担い手を発掘し、か地域資源、専門職が協力・連携（イギリス）

つ利用者からのフィードバックを公開し、自己効力感をイギリスでは、ヘルス、ケア、コミュニティ、が協働する得る仕組みはよく考えられている。

56

ことが重視されている。医療者は社会的な側面（コミュ

オンカパリンガ市がすすめる「コミュニティ・デベロッニティ）への着目を高めている。健康は、疾病管理や予プメント・モデル」は、地方自治体の強みを生かして、防だけでなく、教育・雇用・幸福感・住宅・地域とのつ

住民が信頼できる「必要なもの」や「必要な情報」を得ながりなどと関連しており、自治体との連携は必須であられる機会を重視し提供している。具体的には「コミュると見る医師もいる。このように多くの組織や団体と一ニティ・センター」や「公民館」の庭で、ボランティアが体となる「コ・プロダクション」が開始されている。たとえ植物や、野菜等を育て、収獲物をキッチンで一緒に料ばロッチデールカウンシルでは自治体や専門職に加え、理し、高齢者に健康的な食生活を教えるプログラムが

民間企業も住民も参加する「One Rochdale」を構成し、ある。高齢者の男性向けプログラムなどもある。市の

ここでは正しいところへ適切なタイミングで結び付ける

組織全体で、700 人近くのボランティアが在籍する。高

役割を重視している。医療側からの入り口としては、GP

齢・障害部門だけで 200 人近くのボランティアがいる。

診療所には「リンクワーカー」が存在して、GP とともに

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

社会的処方への入り口となっている。生活課題やフレイ「手を出しすぎない」支援（デンマーク）

ルについては、「コミュニティコネクター」が市内に 8 人

専門職による早期発見と適正化に関するアセスメン

いて、道標の役割を担っており地域に入って本人の希望トを行い、限られた専門職サービスを効果的に提供すや変化にともなって適切な活動や組織につなげていく。

る仕組みの良い例はデンマークである。デンマークは人材育成に街全体で力を入れている例は「セルフケ世界に先駆け脱施設化をともなうコミュニティケア政策

ア・デベロップメント・トレーニング・グループ」である。

を採用した国の一つである。65 歳以上の 17％が在宅参加者には、
プライマリケア、
ソーシャルケア、
コミュニティ

24 時間ケアを受けており、日本における要介護認定者

ケア、ボランティアの 50 人が入っている。ケア改革のたすべてが在宅ケアを受けているような割合である。20

めに、自治体関係者、医療、介護、福祉、コミュニティ、

年前より、75 歳以上の高齢者（2016 年から 80 歳に繰ボランティア関係者などを、一緒に教育しているところにり上げ）には法律で規定し全員に「予防訪問」が行わ特徴がある。

れてきた。虚弱者を評価発見するだけでなく、「活動的な毎日」が送れるように支援する。在宅介護を提供す(5) 近隣諸国からの学びを得た今後の自治体政策やる SSH（社会福祉保健ヘルパー）と、SSA（社会福祉取り組みが注目される国（ドイツ）

保健アシスタント）がいる。SSH は家事援助・身体介護・ドイツでは要介護認定をされると介護度が下がるこ

基本的活動援助を行い、SSA は看護の一部、リハビとはなく、予防やリハビリテーションのインセンティブがリテーション補助などより高度な仕事を行う。リエイブ

働きにくい。予防や健康増進について、普段から GP

ルメントについては、家庭セラピストチームが毎週家庭

が個人の健康状態を管理し、財源も介護ではなく疾病

訪問し、評価した結果を週に 1 回チェックする。自分金庫から給付される。よって、自治体による住民へのでできることが増えると、SSH（ヘルパー）に伝え、手働きかけや人材育成は今後の課題としてとらえられていを出す範囲を減らし見守るなど、機能維持と向上、自る。今後市町村が実施していくべき施策の中に、以下立を目指した暮らしが支援される。

のことがあげられている。
日常的な支援ニーズに応える市民活動の多様化の促(2) GPや地域看護師などがニーズを評価しサービスの進、出会いの場の創造、互助の推進と社会的ネット調整をする（オランダ、オーストラリア、イギリス）

ワークの強化、予防や健康増進策における公的機関とオランダでは、家事援助や社会参加の側面は「ソースポーツクラブの協力、地域での相談事業などである。

シャル・ヴァイクチーム（SWT）」によって、評価と調整

これらは日本においても十分にできていない分野もあがなされ、SWTと医療者は連携している。GP に所属

り、欧州や近隣諸国のどのような部分を参考にして施する看護師が、本人からのニーズを聴取し、結果を地策を展開するのか注目されるところである。

区看護師と共有する。社会的問題の解決が必要であれ
ば SWTにつなぐことを行っている。GP そのものが地域

2．専門職の意識や価値観

サービスや支援への入り口になっている。また、認知症
ケースマネジャーが専門医や家庭医、看護師などの専門職連携にとどまらず、
インフォーマルの担い手とのマッ(1) 専門職による「予防訪問」評価とチングまで行うといった重要な役割を担っている。
57

サービスプロバイダーに所属する専門職が高齢者の療専門職に積極的に提案を行い助成金を得ている。ボ

社会参加の程度をを評価する国は、オーストラリアであランティア活動の質や量が充実した地域や都市部ではる。オーストラリアにおいて、全国規模の評価者であり団体間の切磋琢磨が生じることで、個人の選択が尊重

サービスプロバイダーでもある ACNA では、通常業務され、高齢者自身の参加がより促される。

として社会参加を確認しており、「コミュニティの中に積互助においては、イギリス、ドイツ、オランダのいず

極的に参加しているか」、「やりたいと思っていることをれにおいても、活動主体の「自立」性が目立つ。ボラやっているか」といったことを利用者本人と話し、もしンタリー・セクターの活動は自発的に社会的課題を捉そうでなければ、「どうすれば参加していけるのか」、をえ、自立的に動き、政府の政策を利用する、という立話し合っている。

場で活動することも、人々の共感を呼び、事業拡大やイギリスにおいては、ソーシャルサービスの提供を求

充実につながっているとも考えられる。日本では法律

める際に、ソーシャルワーカーが利用者の自己決定をにて生活支援コーディネーターや協議体の設置が位置支援している。
「できないことをできるようにする」こと付けられ、ボランティアを含めた地域資源創出やネットへの着目よりも個人の生活の well-being に着目して、アワーク構築を介護保険財源で支出している。それだけセスメントと地域支援の調整を目指している。初回アセの危機的な状況が日本にあるとも言える。総合事業にスメントの段階で、地域のインフォーマルサービスやボおける生活支援体制の整備において、活動主体である

ランティア活動を活用するだけでなく、本人のストレング

住民の自立性を育む方向で運用され、「住民が主体的スを支援することで満たされるニーズにも着目するなど、に地域課題を把握して解決を試みる体制」を築いてい利用者のサービス申請段階から動機づけられている。

くために、欧州の諸国の「自立」は多くの示唆に富む。

日本では、地域包括支援センターやケアマネジャー

優れた地域資源や団体があったとしても、そこに参が迅速に地域資源につなげる位置付けや役割を担うた

加する人物や仲間がいるかどうかでその後はまったく異め欧州各国の流れや共有プロセスは学ぶところである。

なる。オーストラリアの Hub は、住民主体から生まれ

また、「地域ケア個別会議」において、多くのケアマネ

た住民相互の活動として、政府から多額の補助金を獲ジャーやサービス提供者や専門職が、「自立支援」の得した成功モデルの一つである。何よりもメンバーを大意識を持つことが望まれる。英国のように個人の生活

切にして会員同士がつながっており、近隣で多様な 6の well-being に着目して、本人には「何ができるか」

人の友人を作る・つながるという仕組みである。そしてなどストレングスを伸ばすケアマネジメントの考えかた

そこからさらにさまざまなサービスにつなげていく仕組も重要である。

みである。たとえば、交流センターや、送迎サービス、
家事支援、病院への紹介などのサービスにつながるように支援し合う仕組みである。

3．住民のボランティア意識や介護者支援の価値観

4．日本への示唆

ボランティア活動の自立性
イギリスではボランタリー・セクター自身が行政や医58

日本では自治体が介護保険の保険者である。そのた02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

め、総合事業など予防サービスの提供やインフォーマ

大切である。

ル資源の利用も含めた多様な暮らしかたの展開自体が、一方で、「多様な地域資源の把握」は、専門職にとっ自治体が設定する介護保険料に直結するので、自治て難しい。そこで「生活支援コーディネーター」が地域体の関わりにはインセンティブが働きやすい。また軽度

資源と個人と専門職をつなげる役割となる。個人が地者へのサービスの質向上や地域資源の利用を含む「そ域資源を個別に日常的に利用できるように、社会福祉の人らしい暮らし」をマネジメントする専門職として、日協議会や地域包括支援センターと情報共有し、専門本にはケアマネジャーや地域包括支援センターなどが職に伝える重要な役割となる。

存在する点は、価値があると考えられる。一方、ケア

また「生活支援」を担う人材確保が重要となる。地

マネジャー等の公正中立性の担保が難しく、自己の所域の住民には「生活の一部だけ困っている人」が多く

属法人が提供する「サービス」利用への無言圧力や誘いること、を共有する。住民でもできることが多くある

導など、特有課題を抱えている。

ことを知る機会と、住民自身が手を差し伸べる側にな決定権限をもつ自治体は、その価値観や制度が利る教育機会を設けることが必要となる。支援者教育と

用住民や専門職に大きく影響する。オランダやイギリ

同時に、モチベーションの維持向上も重要となる。初スにおいては「サービス提供ありき」ではなく、「本人めての支援に挑戦し、感謝され、役に立てたという経ができることはなにか」「本人の望む暮らしや生活を取験はやりがいにつながり、将来の自分を想像する教育

り戻すこと」が、考え方の根底にある。日本においてにもつながる。
「住民互助」の担い手については、有償

は、風呂に入れない、掃除やゴミ捨てができない状態

や無償型、NPO や互助団体や自治会主動、習いごとのを、自治体の窓口職員や地域包括支援センターの専門仲間や友人関係など、姿形も多様にあるが、組織や活職が聞けば、その多くが「介護保険サービスの提供」

動の継続性や新規立ち上げを支援する制度や、資金管にてデイサービスやヘルパー利用が最初に提案されてい理など海外には多くの示唆に富む事例がある。 欧州

る。自治体や専門職側の価値観の変化が重要である。

諸国と大きく異なる日本特有の課題は「少子化」であ多様な立場の違いを超えて「個人の望む普通の暮らる。国外からの労働者流入や移民受け入れもある欧州

しを取り戻す」ことをイメージしやすいのは「事例」をの国々と異なり、限られた専門職に持続的に専門性を通した学びである。
「事例を共有できる場面」は地域発揮してもらうためにも、住民側の意識や価値観、組ケア会議である。同時に住民側も「困ったらサービス利織や支援構造の変化へのアプローチも必要となってく用」という価値観から意識を改革し、「地域資源」や「住る。

民互助」で豊かに自分らしく暮らせることを知ることが【参考文献】「平成 28 年度 高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビリテーション等についての国際比較調査研究報告書」（2016）国際長寿センターi）ii ）「平成 29 年度 先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究報告書」（2017）国際長寿センターiii ）「平成 30 年度 多様な主体による高齢者支援のための連携実態と地域住民の参画を促すための公的支援に関する研究事業報告書」（2018）国際長寿センター「令和元年度 軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究報告書」（2019）国際長寿センター
iv ）

59

個別テーマ4 ）ケアマネジメントプロセス 海外と日本
沼田 裕樹（町田市介護サービスネットワーク理事 / 日本社会事業大学非常勤講師）

本稿では、オランダ、ドイツ、イギリス、オーストラリアにおける「ケアマネジメント」の調査内容についてまとめ、論じる。オランダ「医療保険・介護保険・社会福祉サービスの 3制度を通じた展開」、ドイツ「ケースマネジメントの今後の展開」、イギリス「NHS を中心としつつ、ヘルスケア、リエイブルメントへの新たな展開」、オーストラリア「Web システムを

ry
Summa

活用するマイ・エイジド・ケアの展開」等、各国それぞれの特徴、多様な形でのケアマネジ
メントが繰り広げられていた。その中において、「地域資源、
アセットを中心とした支援の展開」「利用者の暮らしぶりに着目し、元の生活へ戻ることをゴールとする」等が、各国共通の目
指す方向性であった。従前からある「問題への対処、手当等のアプローチ」から、「地域資源、住民参加、元の生活への復帰等を目指すアプローチ」へのパラダイムシフトが進んでおり、わが国にとって参考且つ大変重要な取り組み、展開であった。

１．はじめに

2．各国の「ケアマネジメント」

本稿はこれまでの海外調査で取り組まれている「ケわが国の「ケアマネジメント」は、利用者の自立支援

アマネジメント」の調査内容についてまとめ、どのようを目指し、高齢者の地域生活を支えている。ケアマネ

な「ケアマネジメント」が行われているかについて整理し、ジメントは、「受付、相談」「アセスメント」「ケアプラン

わが国の「ケアマネジメント」への示唆となる視点につ作成」「モニタリング」等の流れで行われる。また、高いて論じる。

齢者が地域で暮らす中で生じる「困り事」等への支援

また、これまでの「海外のケアマネジメント」に関すも担う。

る海外調査について、わが国のケアマネジメントの担

このようなわが国の「ケアマネジメント」に対して、こい手「介護支援専門員」の一部に対し、研修を通じれまでに調査したオランダ、ドイツ、イギリス、オーストラ

報告する機会を得た。研修後に行ったアンケート調査

リアについて海外ではどのようなプロセスで「ケアマネから、介護支援専門員が感じた点等もまとめ、明示する。

ジメント」が行われているか各国の状況を提示する。
（１）オランダ
オランダは、1960 年代から高齢者介護を保険 AWBZ
（長期ケア保険）で支える取り組みをしていた国である。

60

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

その後、医療介護関連制度の改革により、2007 年にである。

介護保険から家事援助が切り離され、2015 年から身ZVW にて、「在宅看護」や「（わが国の訪問介護にお体介護やデイサービス等を切り離している（p.136、下ける）身体介護」等にあたるサービスをカバーしている。

図表）。これらの変遷を経て、オランダにて介護保険

そして、サービスを受給する権利（サービスの種類、量）で提供される高齢者介護サービスは、施設サービス及の査定は、ケアプロバイダー（わが国でいう「介護サーび 施設入所レベルの重度者対象のサービスへ絞り込

ビス事業所」）等に所属する地域看護師（レベル 5）がまれている。わが国の介護保険の中で網羅されている行う。アセスメントの基準は、オランダ看護介護協会

サービスが、オランダにおいては WLZ（介護保険法）、がガイドラインを示しており、2018 年からはアセスメン

ZVW（医療保険法）、WMO（社会支援法）の 3 つの制トに関する研修を受け、資格の取得が必要になってい度に渡り提供されている。

る。ZVW の査定の希望は、直接、ケアプロバイダーへ

ケアマネジメントにおける、受付、相談等については、の依頼か家庭医等を経由して行う。アセスメントとケア

何らかの支援を受けようとする際、最初の相談先として、プランは、ケアプロバイダーの地域看護師が行う。こ

家庭医等が考えられる。また、社会福祉サービスの機れは、わが国では「個別サービス計画」にあたるもので能として、ソーシャル・ヴァイクチーム（以下、SWT）

あり、サービス内容、時間帯、曜日、必要時間、ケアが設けられており、SWT が最初の相談先を担うことものタイプ等が記載される。

ある。ZVW よるサービス提供においては、家庭医と地WLZ では、基本的に施設サービスになるため、そ域看護師が連携を図り、支援をしている。また、過去のサービス内容は「パッケージ」化された現物給付でののヒアリングによれば地域看護師は「必要性があれば、提供が大半であるが、在宅での暮らしを希望する利用

SWT へ連絡を取る」とのことで、対象者の状況、必要者もいる。

性などにより、SWT とも連携を取るようである。

査定のプロセスは、漏斗状のアセスメントモデルを用市町村で実 施する WMO でのサービス提 供では、いて質問し、その回答がアルゴリズムで処理され、ソフ

SWT が相談、そしてアセスメント等を担っている。なお、

トウェアからスコアとアドバイスが示される。さらに最SWT は、直訳すると「社会福祉近隣チーム」という意

終判断をアセッサーが行い、ケアプロファイルが示され味で、ソーシャルワーカー、看護師、精神科領域の専る。その査定結果がケアオフィスに通知され、本人とと門家等の複数の専門職が連携し、様々な地域生活のもに施設・在宅（現物／現金）の別が協議される。ケ

課題の解決を目的とし、2013 年頃から設置され始めてアプロバイダーの決定にはケアオフィスが相談にのり、いる（図表 1）。

在宅での生活を希望する場合、ケアオフィスは具体的

アセスメント、ケアプラン作成等、ケアマネジメントの中心業務については、前述の 3 つの制度にわかれ、なサービス内容を決定する。ケアプラン（個別サービス計画）は、ケアプロバイダーが作成する。

高齢者介護のサービスが提供されている。各制度にお一方、WMO については、SWT が利用の窓口となりけるアセスメント、ケアプラン等の展開は、次のとおり

地域生活における課題を解決しながら、支援に関わっ
61

図表１

ソーシャル・ヴァイクチームの概要

直近では 87％の基礎自治体が設置している。32 大都市 (G32) においては 96％が設置。一方で小規模な自治体においては12％が SWT を設置していない。G32 では 1 都市に平均 8 の SWT がある
その目的としては「より重大な問題の発生の予防 (46%)」「複合的な問題への包括的な対応 (46%)」「問題の発生の予防 (45%)」「よりよいケア、支援 (43%)」「市民の自立の助長 (43%)」などが挙げられる
多くの SWT は幅広く包括的なチームをもって支援に係るすべての要望に応えることとしているが、同様に幅広く包括的なチーム
ではあるものの複雑あるいは複合的問題に特化して対応しているものもしばしみられる
さまざまな職種からなるが、ソーシャルワーカーを含む場合が 84%。以下 WMO コンサルタント (83%)、障害コンサルタント(81%)、地域看護師 (58%)、青少年指導者 (46%) 等
74% においてＴ字型人材（自らの深い専門性に加え、幅広い分野の知見を有してソーシャルワークができる者）が存在
出典：「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業」P38 図表 10「SWT の概要」
（2019）一般社団法人日本介護支援専門員協会

写真：オランダソーシャルヴァイクチーム・オフィス（室内・外観）ている。市町村で実施するWMO のサービス提供では、SWT が査定を行うこともある。

（２）ドイツ
わが国は「ドイツの介護保険をモデル」とし、介護保以上、オランダにおける高齢者介護、ケアマネジメ

険を検討したと言われているが、居宅介護支援事業所

ントの展開であるが、わが国の介護支援専門員に相当に相当するような仕組みはなく、そのため、介護支援

する専業の職種はいない。

専門員に相当する専門職もいない。また、ドイツの介護保険の認定の幅が狭く、日本の要介護認定に当てはめたとすると、主に要介護２～３程度からが対象となる。

62

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

そして原則、要介護者自らが「給付の内容を選ぶ」展

福祉給付、健康増進・予防・治療・リハビリテーション

開であり、更に「サービス提供を直接受ける現物給付といった医療的支援、介護的支援、社会福祉的支援

より、現金給付を選択する割合が高い」状況である。

も含まれている。また、医療保険法、年金保険法、青現金給付を受けると、「家族や隣人が介護にあたる」こ

少年支援法、リハビリテーション・障害者社会参加法、ととなり、在宅サービスを受けているうちの６割超が「現社会扶助法の給付も関わってくる。

金給付を選択」し、プロバイダーのサービス提供より、
家族・隣人からのサービス提供が多い形となる。

要介護認定があれば介護相談の請求権を持つが、モニタリング等も含む中長期的なケアプランの請求に

このような中、わが国のケアマネジメントに近いと思は、介護度 2 以上であることが必要である。ちなみにわれる概念をドイツでは「ケースマネジメント」と呼んで本格的な介護サービスを使えるのも介護度 2 以上からており、現物給付を選択した場合に利用できる。公的である。そして、ドイツの介護保険においては、要介医療保険中央連合会による介護相談ガイドライン（2018

護者が給付・サービスを自ら選ぶことが原則になってお年施行）によれば、ケースマネジメントとは包括的でり、介護相談の請求権は全介護者が持つ。このような個人に合わせた介護相談を意味し、これを要介護の被中、サービス提供事業者からサービスを受ける際（現保険者に希望に応じて提供することは、ドイツの介護物給付）の自己選択について、支援が必要である。ま

保険の保険者である介護金庫によって義務とされていた、現金給付についても、定額の介護手当以外にある

る。ケースマネジメントの内容は、連邦保健省のホーム

様々な社会資源の利用は助言がなければ上手く利用でページによると、次のとおりであるが、調査の時点では、

きず、支援が必要と思われる。

プロバイダーが上記の役割を担っている状況であった。

以上、ドイツの場合、日本の要介護認定にあたる「鑑定結果」を基に、利用者各自がサービスを選択、購入

・要介護者とその家族への給付・サービスについての相談
・申請書ほか各種手続きの形式的な処理
・MDK などによる介護鑑定（認定）およびリハ
ビリテーション勧告の請求権についての説明
・要介護者および介護の関与者全員と共同でのケアプランの作成、・ケアプランに必要な策への誘導、実施への支
援、ニーズの変化に対応するための提案

し、サービスの提供を受ける形であり、ケアプラン作
成は必須でないが、希望する場合、ケアプランの作成支援が受けられる仕組みとしている。一部の地域では、保険者である介護金庫と地域自治体が共同で運営する「介護支援センター」にケースマネジメント業務が委託され、介護金庫あるいは地域自治体に所属する介護相談員（ケースマネージャー）が担当者となる。
この「介護支援センター」は、日本の地域包括支援センターがモデルになったと言われており、機能の一部が類似し、この機関がケアマネジメントの機能を担っているともいえる。しかし、ドイツでは多くが「ケアマネジ

ケアプランについてであるが、介護相談ガイドライン

メントを活用せず、サービスを利用している」ため、「ケーによれば、個別の必要性に応じて、介護だけではなく、

スマネジメントの件数」「介護相談員の配置数」等は、
63

写真：ドイツ・マークブルク市「BIP」にて
左「ケースマネジャーとオフィス」中・右「BIP 室内、外観」

日本に比較すると非常に少ない。連邦保健省の調査

ルメント・サービス」等を中心に、展開されている。具（2017 年）によれば、介護支援センターは全国で 452、

体的な高齢者介護サービスとしては、重度者対応の継介護相談員は 1 センターあたり 2 名の配置で、全体で続的ヘルスケア、自治体が提供するソーシャルサービス

約 900 名にすぎず、日本の地域包括支援センターの設等が展開されているが、幅広い対象者を支援する、ソー

置数や介護支援専門員の従事者数と大きくかけ離れてシャルサービスを中心に記述する。

いる。また、前述のとおり、わが国の介護支援専門員に相当する、専業の職種は存在していない（写真参照）。
（ソーシャルサービスの内容）（３）イギリス
イギリスは、いわゆる「介護保険制度」にあたる仕組みはなく、大きくは医療関連サービスの「国民保健ケアホーム、看護付きケアホーム、配食サービ
ス、ランチクラブなど）

サービス（NHS）」、「ケア法 2014（the Care Act 2014）」、

・身体障害者、精神障害者、学習障害

そして、「ケア法 2014」に謳われる「予防とニーズ発見を・児童（虐待、ケアホーム、里親、養子縁組）

抑え遅らせる」との考えから進められている「リエイブ64

・高齢者（在宅ケア、デイセンター、レスパイトケア、

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

・薬物・アルコール依存症、若年犯罪者

・個人予算の中で例外的に無料のものもある

・家族支援（Somerset county council, 2017）。最初の6 週間は無料の特別サービスを提供している自（自己負担）〇ソーシャルサービスの自己負担
各人は、自治体からニーズに合わせて個人予算を割り当てられる。そのうちのいくらを自己負担するかについての基本的枠組みは以下のとおりである。
・家を含む全資産を対象として、治体もある。例えば以下のサービスである。
- 短期のリエイブルメント- 無報酬の介護者が介護のためにサービスを受ける- 精神保健法 1983 によってアフターケアサービ
スを受ける- クロイツフェルト・ヤコブ病患者

14,250 ポンド（約 214 万円）以下- 継続的ヘルスケアを認定されて受ける：- 自治体からセーフガードの支援を受ける

無料

14,250ポンド〜23,250 ポンド（約 349 万円）：- 危機の際の一時的支援

ある程度払う23,250 ポンド（約 349 万円）以上：

全額自費

なお、認定されないニーズに対しては、自費で補充することとなる。その際には、「チョイス」というネットの・（キャップ制）ケアコストが 72,000 ポンド（約1,080 万円）を超えるとそれ以上負担する必要

検索システムを使ったり、自治体に電話して事業所を自分で調べる。

がない（2015 年施行予定であったが、2020 年
へ延期）。
・資産が 14,250 ポンド〜 23,250 ポンドの人

資産が 23,250 ポンド以上の在宅生活者でケアニーズが認定されていれば、サービスのアレンジを自治体にについては、国の規定に基づき、個人の所得依頼できる。その際にはアレンジ費用を支払う。これは、と基本的な生活費を考慮して決められる。国アレンジのためにかかる時間の費用、事業者との交渉の定めた最低生活保障（Minimum Income

や契約に要する費用が含まれる。

Guarantee）は必ず守られる。年齢によって異資産調査で全額負担とされる人は、在宅ケアで 20％、なるが 62 歳以上高齢者（独居）の場合、189

施設で 45％である（ILC-UK, 2016）。65 歳以上高齢者

ポンド（約 28,000 円）である。介護者である

におけるソーシャルサービスの利用率は、15.3％（2005場合、43.25 ポンドが加算される。

年）、12.4％（2010 年）、9.1％（2016 年）と減少している。
もはや普遍的な公共サービスからは遠い存在である。
65

〇 ソーシャルサービスの支援プロセス
2014 年「ケア法 2014」が公布され、2015 年 4 月より施行された。1942 年のベバリッジ報告によって 1948
年に NHS 制度が創設されたが、同時期に施行された・虐待やネグレクトからの保護
・毎日の暮らしにおいて個人が主体的に生きていること（ケア、サポートなど）「国民扶助法（National Assistant Act）」を60 年ぶりに・仕事、教育、訓練、レクリレーションへの参加

改正したものである。

・社会的・経済的に豊かな状況

この新法で最も大きな改正点は、「ウェルビーイング

・家庭内、家族における個人的な関係（Well-being, 幸福）原則」を法の冒頭で明記したこと

・居住が安定していることである。新法は「自治体の一般責任」の記述から始まっ

・個人の社会への貢献ており、第 1 条に「個人の well-being の促進」が置かれている。さらに「ケアとサポートのニーズを予防する（第 2 条）」「ヘルスサービスとともにケアとサポートの

市民の well-being を高め保障することは自治体の統合を促進する（第 3 条）「」情報と助言の提供（第４条）」

責任であり、自治体業務の中心となった。国民にとっと続く。改革のポイントは以下である。

ては、「自分自身が自分の暮らしの中心にいて（personcentered）、自分で自分の暮らしをコントロールする」と・Well-being の原則
・個人予算、ダイレクトペイメント

いう認識を高めることが求められる。
この改正によって、自治体は地域資源によるサポー・アセスメントの全国標準化

トに期待できるのでコスト削減が予測できるが、アセス・予防、ニーズの減少と遅延化

メント数の増加、介護者の権利保障などが発生する。

・介護者（carer）への支援
・支払い方式の変更（キャップ制、施行は 2020
年から）・政府、チャリティ、利用者団体が途切れなく連携して支える〇 パーソナライゼーションと個人予算（パーソナルバジェット）、ダイレクトペイメント
本人の選択とコントロールは「well-being」とともにケ
ア法 2014 の骨格を形成するキーワードである。そして、パーソナライゼーション（個別化。サービスの決定において本人が選択し、あらゆる場面で本人が自分の生活「ケア法 2014」の第 1 条で、well-being は次のような内容を含むと定義されている。

を自分でコントロールすること）が強調されている。
これまでは、例えば「1 日 3 回の訪問介護（朝、昼、夜）」のようなケアパッケージを提供していた。これは「で・個人の尊厳きないことをしてあげる」だけの問題除去型のサポート

・身体的・精神的健康と情緒的幸福感であった。しかし、プランニングにも本人が関わってパー
ソナライゼーションを実践していくために、自治体から

66

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆認められた予算内において自分でケアが選べる「個人のである。障害者の自立生活運動から生まれ、「1996

予算（パーソナルバジェット）」と、現金給付によって完年コミュニティケア（直接給付）法」の中で 1997 年 4 月

全にケア購入を自己管理する「ダイレクトペイメント」が、から実施された。

モデル事業を経て導入された。

2012 年時点において、スコットランドでダイレクトペ
イメントを受けたのは 8％、ウェールズでは 5％であっ①個人予算（パーソナルバジェット）
自治体は、ケアニーズのアセスメントによって認定されたニーズに合った量を金額として個々人に割り当てる。

たが、2016 年 - 2017 年には 65 歳以上の身体的サポート対象者ではパーソナルバジェットおよびダイレクトペイ
メント利用者は 9 割以上に上っている。

これが個人予算（パーソナルバジェット）である。行政

なお、個人予算をもらった人は予算よりも低い金額

手続きとしては、判定後に本人が個人予算を請求するしか使わない傾向がある（国際長寿センターによる自形をとる。

治体協会インタビュー 2017 年 8 月）。

個人予算を受けたあと、サービスの利用には以下の3 つの方法がある〇 リエイブルメント・サービス（Guidance,2017、10.11）。

① 概要
・医療およびソーシャルサービスでのパーソンセンタード（本人中心の）・アプローチであり、利用者が自分にとっ

1: 自治体が直接サービス（リエイブルメント、短期レスパイトサービスなど）を提供する。
2: ダイレクトペイメントで本人が必要なケアとサポートを購入する。
3: 上記のコンビネーション方式。自治体がニーズに対応するダイレクトペイメントを給付し、ホームケアをアレンジする。

て大切な活動や仕事を行うために必要なスキルを学
ぶ、あるいは学び直す事を支援する。
・従 来の在宅ケアアプローチでは、他の人（支援者）
が利用者のために何かを行っていたが、このアプロー
チにおけるサービスの重点は、利用者自身がそれをできるようにする。
・人々の自立、well-being を促進するプログラムを実施する。
・身体能力、社会的能力（地域社会との繋がり・役割）

ケアプランは自治体から本人主導へと移行し、本人の選択・決定力が拡大している。

を大切にし、対話を重視し対象者にとって意味のある日常を取り戻すために「自信」「能力」「スキル」を向上させる。

②ダイレクトペイメント

・最大 6 週間、無料、訪問型で目標を定期的に見直し、個人予算を現金で受け取り、住宅改造や補助器具、様々な組織のスタッフが協力して、統合された形で業

身体介護などのソーシャルケアを自分で購入していくも務を展開する（合同での会議や研修および多職種チー
67

ムワーク）サービス。
・サービス提供主体は、地方自治体あるいは NHS で・利用者のケアプランおよびニーズは定期的に見直される。

ある。
・作業療法士はリエイブルメントチームを主導し、中心的なチームメンバーとして携わる。

② 効果
・在宅で行われるリエイブルメント・プログラム（作業・作業療法士は、複雑なケースにおいて、専門的技術

療法士によるスーパービジョンの下でホームヘルパーや知識を提供する。作業療法士によるスーパービジョが 行う ADL 実 施 訓 練 ）期 間中、 自己申告によるンは、役割遂行に対するリエイブルメント職員の自信

ADL 能力は全体として、時間と共に有意に改善してと相関があると言われている。

いることがわかった。

・ソーシャルワーカーが人をアセスメント（評価）すると
き、ソーシャルケアのニーズだけではなく、本人が必要とするニーズ全てを見るようにする。

・またフォローアップでの測定（範囲：310 － 592 日）
でも能力が維持されていることがわかった。
・作業療法が主導する（ただし多機関による）18 歳以・実施方法については地方自治体に任せられているが、上の成人向けリエイブルメント・サービス利用者のう

ケアパッケージのニーズを減らしていく、予防していく

ち、63％はさらなる支援ニーズが特定されない状態ということは法的義務（Statutory）である。調査で訪でサービスを終了した。

問したウィガンカウンシルではケアサービスの前にま・リエイブルメントはまた、サービス利用者と親しい人ず最初にリエイブルメント・サービスが検討されてい（例：パートナー、親 族）の well-being や QOL 向た（P.83 写真参照）。

上にもつなげることができる。

・初回訪問で行うこと①リスクアセスメントの実施、②サービスの説明、③能力とニーズを評価、④目標に同意の確認、⑤必要な機器や福祉用具の特定申請からサービス提供に至る流れ、およびサービス概
要、財源、利用者負担の概要は P.138 を参照されたい。

・サービス開始時、利用者のケア計画において、チー

近年はリエイブルメント・サービスが注目されている。

ムリーダーは利用者と多くの時間を割いて、利用者がイギリスでは伝統的に公費で医療・介護を賄い、ソー

真に希望することや、望む／必要なケアが何か、どの

シャルサービスは地方自治体がアセスメントを行っていようにケアを提供してほしいかについて理解するようる。近年は福祉予算削減の動きが続いていて、重度以努める。

上の要介護高齢者にサービスが限定される場合が多・リエイブルメントチームでは週 2 回、多職 種によるフォーマルなレビュー会議が行われる。
68③サービスの流れい。このためボランティア活動がサービスの不足を補っている傾向がある。利用者負担のために現在住んでい02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

写真：イギリス ウィガンカウンシル 「リエイブルメント・サービス」のプレゼンテーション

る自宅を売却せざるを得ない高齢者もいる。

さらに簡易アセスメントの結果を通じた振り分けを経

なお、イギリスにおいてもわが国の介護支援専門員て、「地域アセスメントサービス（RAS）」「高齢者ケアに相当する専業の職種は存在せず、ケアマネジメント

アセスメントチーム（ACAT）」のいずれかに紹介され、が展開されている。

より詳細なアセスメントを受ける流れとなっている。簡易アセスメントの結果により、「軽度レベル」と振り分け（４）オーストラリア

られ「地域アセスメントサービス」のアセスメントを受

オーストラリアは、高齢者施設でのケアを重点におい

けると、「在宅支援プログラム（CHSP）」を利用することた施策から始まったが、改革を経て在宅ケアに重点がとなる。一方、「中重度レベル」と振り分けられ「高齢者置かれた施策へ移行している。近年の大きな改革では、

ケアアセスメントチーム」のアセスメントを受けると、「在2015 年に導入された「マイ・エイジド・ケア（My Aged

宅ケアパッケージプログラム（HCPP）」あるいは「施設Care）」制度が挙げられる。マイ・エイジド・ケアの導高齢者ケア」「移行期高齢者ケア」
を利用することとなる。

入により、連邦政府の管理のもと、高齢者福祉サービ（P.139 参照）。

スの窓口は一本化されており、「オーストラリア全州の住ケアマネジメントの特徴は、「地域アセスメントサー

民」「要介護状態の軽度から重度者」等であれば、
マイ
・

ビス」
「高齢者ケアアセスメントチーム」の役割が大き

エイジド・ケアが受付窓口となる。マイ・エイジド・ケア

い点である。

の利用は、Web を使う仕組みとなっており、Web 上で提供されるサービスの考え方として、軽度レベルの高手続きをし、基本情報が登録される（電話登録も可）。

齢者に対しては在宅支援プログラム（CHSP）における、

具体的には、生活課題等が生じ支援を希望する際は、「在宅での自立生活の継続」を目指した支援が提供さ「マイ・エイジド・ケアへ登録」、その後、「マイ・エイジれる。具体的には、「参加支援」「生活支援」「パーソ

ド・ケアによる電話での簡易アセスメント（スクリーニン

ナルケア」等、幅広く設定され、自宅や地域におけるグ）を受ける」こととなる。

支援が提供され、特に、ウェルネス、リエイブルメント
69

写真：左・中 クロウズネストセンター（高齢者サービス機関）外観／右 クロウズネストセンター職員によるプレゼンテーション

アプローチ、回復ケアに焦点が当てられている。複雑、業者が利用者と協議し、直接サービスのマネジメント

複数のケアニーズ等のより高度な支援が必要な高齢者を担っている。そして、「消費者主導の原則」の考え方

向け・在宅ケアパッケージプログラム（HCPP）についてがある中、本人のパッケージ資金の使い方を含め、本は、自宅で生活し続けるため、認可されたサービス提人と共に決定していくことが求められている（図表 2）。

供事業者によってコーディネートされたケアパッケージのモニタリングについては、軽度者の場合はケア提供支援が提供される。しかし、すぐさま利用できるわけに関わる組織の個々の専門職が行い、高度な支援のではなく、待機リストに載り、順番が来た段階で通知ためのケアパッケージを提供している場合は、ケアパッ

され、ケアパッケージの支援を受けることとなる。支援

ケージを提供する「サービスチームの長」にあたるケアを提供する事業者の選択は、高齢者ケアアセスメント

マネジャーが行う。そして、サービス提供事業者は「提チーム（ACAT）と本人が、本人のニーズ、希望、地供する支援により、良い結果へ達成する」ことを目指す。

域を確認し合いながら進めていく。その一方で、特に以上が、オーストラリアにおけるケアマネジメントで本人から事業者の希望がない場合は、マイ・エイジド・

あるが、わが国の介護支援専門員に相当する、専業のケアのサイトに「ケアパッケージ希望者情報」として掲

職種は存在せず、ケアマネジメントが展開されている。

載をし、その情報をサービス提供事業者が確認し、サー
ビス事業者から、直接、利用者本人に連絡を取る方法
も、仕組みとして設けられている。そして、「ケアパッケー

4．考 察ジ」であるが、「在宅ケアレベル 1 から 4」の 4 段階に設定され、支給限度額も設けられている。このように、サービスのマネジメントは、選ばれたサービス提供事
70（１）各国のケアマネジメントからの示唆支援を受けるファーストステップとしての「受付や相談」

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 2 既存のアプローチとウェルネス・アプローチの比較
現状（依存）のアプローチ

ウェルネス・アプローチ

・人のためにしてあげる・役割を引き取る／なくす
・衰えてきている能力の支援
・管理する
・身体的・心理的衰えに注目する・地域から孤立させる可能性
・自信を失う・病気／依存の循環をもたらす

・「一緒に行う（doing with）と「してあげる（doing for）のバランスをうまくとる
・クライエントが困難を伴うことだけではなく、何ができるか、何をしたいかを特定する。
・日常生活での活動に困難を伴うクライアントが徐々にできることを増やせるよう励ます
・役割を支える、つまり「個人の役割を尊重するということ」
・能力を増やし、自己管理を行い、衰えを補う
・自信をつける
・自律性を保ち、尊重する
・再びできるようになることや機能を維持することに注目し、失われた機能の影響を最小限にする
・現在実施されているサービスの妥当性について確認する。
・地域との繋がりを支援する。

出典：Western Australia’s Wellness Approach Community Home Care(pp 12-13)

http：www.careconsultancy.com.au/wp-content/

uploads/2012/05/Wellness-Approach-Info-Booklet.pdf より Australian Government Department of Social Services が作成であるが、軽度者においては、各国、様々な工夫をし、トしているような実態であった。わが国においても、「概体制を組んでいた。

念」「制度等のシステム」「専門職、住民」などの変革

オランダ、ドイツ、イギリス、オーストラリア各国のケ
アマネジメントを調査比較すると、高齢者ケアの支援・を踏まえ、「ケアマネジメントのアップデート」等が、今後求められてくると考える。

サービスの種類及びその量については、いずれの国においても、「利用者が自己決定している」「必要な時や場（２）まとめにかえて面に応じて、自治体や専門職が、利用者の希望に応え、今回の「海外のケアマネジメント」について、わが国相談・支援する」等のスタンスが貫かれていることがわの「ケアマネジメント実践者」
である介護支援専門員へ、かる。そして、利用者本人が自己決定した支援の内容・各国の実情を伝え、今後の参考、活用に繋げることが、プランを通じ、また、利用者本人が購入した支援・サー

わが国の「ケアマネジメント」の変革や発展に重要では

ビスの内容が提供される仕組みが敷かれている。このないかと、筆者は考えている。その中、東京都内の研考え方は、我が国でも同様で、仕組みが構築されてい修で「海外のケアマネジメント」をテーマにに報告するると認識しているが、「利用者本人が能動的である」「支

機会を得た。その場で行ったアンケートから介護支援

援内容を決定するプロセスについて、その意味合いや専門員の感想やコメントを本稿の最後に示したい。

効果を専門職側も意識している」等の点は、わが国には一層の努力が必要な印象を感じている。
また、各国とも、社会保障制度の歴史の長さに比例「ヨーロッパのケアマネジメントに興味をもったか？」、「自分のケアマネジメントに取り入れてみたいと思ったものはあったか？」の 2 点とその回答に対する理由を自由し、様々な制度改正の変遷を経て、「地域重視」「回

記述できいた。

復の可能性の追求」「自己選択の重視」等をアップデー「ヨーロッパのケアマネジメントに興味をもったか？」71

図表 3：町田市ケアマネジャー連絡会研修（2020 年 11 月）アンケート（n ＝ 267）
質問（1） ヨーロッパのケアマネジメントに興味や関心を持つようになったか？

ならなかったなった192

ならなかった

75

28.1％

質問（1）

71.9％

の質問に対しては、過半数を半数を大きく超える 71.9％

護支援専門員からのコメント等を踏まえ、申し上げる。

が「関心を持つようになった」と答えている（図表 3）。最「海外のケアマネジメント」においては、「地域重視」

も多い理由のキーワードは、
オランダの「SWT」であっ「適切な効率化」「地域資源ベースのアプローチ」「リエ

た。SWT の「インフォーマルケアファーストの支援のイブルメント・もとの生活を取り戻す」等を重視し、各

考え方」「多職種連携のモデル」「地域重視」「幸福度

地域の高齢者を支え、社会とつながる支援を提供しての追求」等の視点に感化され、共感し、示唆と感じたいることが、共通項としてみられた。これらは、具体とのコメントが多い印象であった（図表 4）。

的な手順や方法等は検討が大きく必要であるが、共通

次に「自分のケアマネジメントに取り入れてみたいと思ったものはあったか？」という質問については、半数

72

なった

する「理念」「進め方」等、わが国は改めて意識、導入を検討すべきと考えている。

強の 57.7％が「あった」と回答している（図表 5）。そのその一方で、わが国においては、介護支援専門員が中、「オランダ・ライデン市のＳＷＴの査定の考え方」「ケアマネジメント」を展開している中、海外で共通するに関する反響が大きく、具体的には「ケアの優先順位」

方向性を介護支援専門員に伝え、これからのケアマネ「本人がハッピーになるため必要な支援を考える」等に、ジメントについて考えるきっかけにすることは有効では感銘を受けているようであった（図表 6）。

ないだろうか。

最後に、本稿で紹介した「海外のケアマネジメント」

介護保険制度が生まれ、20 年。国内の様々な先駆と、一部であるが日本のケアマネジメントの担い手・介的、前衛的なモデルが紹介され、各地域で工夫をこら02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 4：「質問（１）に対する、その理由」回答
ヨーロッパのケアマネジメントに興味や関心を持つようになった理由（一部抜粋）
・ライデン市の WMO 実施体制で介護のみにとどまらないソーシャルワークの力量のある人材がいて社会全体の問題に向き合える体制や、チーム力によるケアマネジャーの孤立化防止がケア方針に示されている考え方に賛同。
・介護保険に求める部分の基本的な考え方に違いがあると感じた。介護保険の介入の前にやれることは全部やる、というスタンスがヨーロッパの国民にも理解されて最後の砦としてケア組織が介入。自立への意識が日本とは全く違うと思う。日本では早期に介入するケースも多く、手厚い、と感じるかも知れないが無駄、過剰なサービスの温床にもなり得る。視点が広がりました。
・本人が出来ない時はまずインフォーマル、ボランティア、家族という視点をしっかりと持ち、ケアが重度ならフォーマルを利用し、皆がハッピーにできるかを見ること。

図表 5：町田市ケアマネジャー連絡会研修（2020 年 11 月）アンケート（n ＝ 267）
質問（２） 自分のケアマネジメントに取り入れてみたいと思ったものはあったか？

ならなかったなった154

ならなかった

113

42.3％

質問（2）

なった

57.7％

図表 6：「質問 (2) に対する、具体的な内容」の回答
自分のケアマネジメントに取り入れてみたいと思ったものは具体的には何か（一部抜粋）
・利用者が依存的でなくサービス利用に対しても自分で選択肢し、サービスを使えるように説明をしたい。また
地或で支えていけるようなサポートづくりをプランに取り入れたい。
・本人がハッピーになるためには何が必要かというアセスメント。緊急性や介護者の負担軽減などに囚われがちですが、『幸せ』の視点を忘れないようにしたいと思いました）・自身でも行っているつもりであるが、家族の意向ではなく本人の意思の諄重が必要と思った。ま た、自立支援ということで IADL 向上教室に繋げて卒業を心掛けて支援しているが、さらに考える 機会となった。

73

し「地域包括ケアシステム」が発展してきている。しかが国の介護支援専門員にとって、「今後のヒント」や「あしながら、その発展を上回るスピードの高齢化、虐待、るべき姿の再確認」等となり、またそれにより、モチベー「8050」等の様々な課題を抱えた事例への対応となってションの向上に寄与することになるのではないかと、筆きている。介護支援専門員を始めとするフィールドワー

者は考えている。介護支援専門員へ、新たな支援の手

クの専門職が、複雑かつ多岐にわたる活躍が求められ、法、概念、システムを教示することにより、ケアマネジメ

その結果、各専門職に大きな疲弊感が漂っている印象

ントの技術の発展、それにより地域で暮らす高齢者のを感じてならない。

支援や生活に反映され、利用者が意欲的になり、そし

単純に「海外のケアマネジメント」を模倣することは難
しく且つ適切でないと考えている。しかしながら、「海外て、利用者を支える介護支援専門員が更に前向きになり、地域の協働が発展することを切に願っている。

のケアマネジメント」の中で行われている取り組みが、わ【引用文献】
１）「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業」（2019）一般社団法人日本介護支援専門員協会【参考文献】i）「平成 28 年度 高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビリテーション等についての国際比較研究調査 報告書」
（2016）国際長寿センター「イギリスの認知症国家戦略」有限会社同時代社
ii ）小磯 明著（2017）iii ）「平成 29 年度 先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究 報告書」(2018) 国際長寿センターiv ）「平成 30 年度 多様な主体による高齢者支援のための連携実態と地域住民の参画を促すための公的支援に関する国際比較調査研究 報告書」
（2019）国際
長寿センターv）「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業」（2020）一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会 医療経済研究機構
vi ）「令和元年度 軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究 報告書」
（2020） 国際長寿センター（2020）株式会社日本医療企画vii ）山崎摩耶著「世界はチャレンジにあふれている - 高齢者ケアをめぐるヨーロッパ＆中国紀行」

74

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

個別テーマ

５）高齢者支援組織のマネジメント
吉田 俊之（NTT データ経営研究所情報未来イノベーション本部 / 産業戦略ユニット ユニット長）

個人の寿命が延伸していくなかで、高齢者の抱える介護ニーズも三大介護を中心とした身
体介助や日常的な生活行為の介助ばかりではなくなっている。
オランダにおける福祉や介護の事業評価の仕組みには、ボランティア側の価値観を取り

ry
Summa

入れる工夫がなされており、ボランティアが提供する価値を認識し、大切にしている。
また、オランダやイギリスの非営利団体は、地域住民の困りごとを担う、いわばワンストッ
プの相談窓口の役割を地域の中で果たしている。地域住民が気付いたちょっとした困りごとを伝えることができるワンストップ型の窓口機能が強くないと言われるわが国においては、
こういった諸外国の取組が参考になる。

１．問題意識ようになった。つまり、加齢に伴う「本人の変化」ばかりでなく、長寿に伴う「周りの変化」が高齢者の安心した生活を脅かしつつある。

わが国の介護業界がこれから目の当たりにする問題

また、高齢者本人が、自分が困っていると気が付けは、超高齢化・生産年齢人口減少社会といった人口構ない、あるいは、発信できない状況に陥っていること造の変化が与える影響ばかりではない。90 歳を超えるもある。そのため、これからの高齢者を支援する組織

高齢者が普通にどこでも見受けられる社会がもたらすは、問題解決型のサービスやケアを提供するだけでな

影響にも備える必要がある。近年、在宅の高齢者の要

く、こういった問題を発見する機能や相談窓口機能を介護認定の認定調査において「特記事項」の記載が多地域レベルで発揮し、地域課題のマネジメントに貢献

くなっている。従来の調査事項のみでは複雑なニーズ

していくことが求められる。本節では、オランダの 2 つを捉えきれず、在宅での生活に必要な重要なニーズやの福祉団体（Surplus と Coloriet）の例から、地域課題

気づきを「特記事項」に記録するような事例が増えていと向き合うこれからの高齢者支援組織にとってのヒント

るからと考えられる。このことからも高齢者のニーズがを紹介する。

新たに変化しはじめていることがわかる。とりわけ、90
歳に近い高齢者あるいは 100 歳を超えるような高齢者
では、手助けしてくれる夫が要介護状態になった、娘

2．オランダにおける事例紹介

も 80 歳で要介護状態になり入所した、その結果、介護してくれる人がいなくなったといった事例が散見する(1) 福祉財団 Surplus
75

① 法人種別と事業概要等
Surplus は公益 性の高いサービスを提 供する財 団（stichting）で、公益法人格を有する ANBI 機関として人以上のボランティアが顧客のために活動している。ブラバント（Brabant）州の西地区と中央地区で約 100 万人の住民にサービスを届けている。

登録されているため、贈与税や相続税は発生しないな
ど税制上の優遇措置を受けている。寄付者も一定の控⑤ その他のガバナンス方法

除を受け取ることができる。主な収入源は自主事業の年次報告書を作成し、毎年公開している。内容は売上、地方自治体等からの委託、寄付等に依存する。

組織運営体制や財務諸表のほか、主要な取組内容や主な事業は福祉、介護、生活支援、地域との繋がりづ

外部環境変化のリスクに対する将来的な対応などを掲

くりの提供である。対象も高齢者から若者までと幅広載している。品質の維持向上のために、第三者機関にい。介護の事業をみると、施設や住まい系サービスでは、調査を依頼し、2 年に 1 度の評価を受けている。また、特別養護老人ホームや居宅介護センター、サービス付

その結果を公開している。保健省などによる衛生管理

き住居やケアホテルの運営をおこなう。また、自治体のや感染予防等の調査報告、視察訪問の結果を公開し在宅支援を受託し、サービス提供を担うなどしている。

ている。

② 組織構造⑥ 地域の困りごと集約のマネジメント、マウリツホフ

上位に監査委員会を設置し、取締役会が事業が適（Mauritshof）住宅団地

正に進められているか監視している。監査委員会のメ

Surplus が運営するマウリツホフ住宅団地は「ケアをンバーには市長や病院長あるいは大学教授など公益に必要としている住民が安心して住め、ケアも受けやすい資する立場の者が委員を務めている。監査委員会の下地域にしたい」という思いのもとで開発が進められた。

に取締役会があり法人経営を担当している。

この一角で、地域の住民やボランティア、専門家ある
いは団体が集まる近隣の集会所のような役目を果たす③ ミッションやビジョン
顧客と一緒になって、社会的なネットワークのサポー「地域ハウス（Huis van de Wijk）」という拠点を運営している。

トを受けながら、本人がまだ自身でできることを確認す

この地域ハウスは立ち寄れば誰もが喜んで迎え入れることを大切にしている。特別なケアやサポートを必要てもらえる。地域の高齢者だけでなく、若者も、働きとするすべての人に設備を提供し、必要に応じて専門

盛りの住民も集える。施設の入所者やサービスの利用的な設備を使うと宣言している。また、人生のあらゆ者のみが使用する専用スペースではない。入り口に立てる段階においてすべての人々のために尽くすことをモッ

ば、スタッフが「こんにちは、よくいらしたわね」と声トーにしている。そして、意識的に顧客に近づきコミュ

をかけてくれる。誰でも足を踏み入れてよい。Surplus

ニケーションを図るとしている。

が住民の立ち寄りを積極的に促す理由は、単に地域交流の機会を提供し地域活性化に貢献したいという思い④ 従業員等
Surplus では約 3,000 人の従 業員を雇用し、2,000
76

ばかりではない。地域で起こっている困りごとや気づきを集めたいという明確な意図がある。
「隣の人がちょっ02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆と気になるのよ、なにかケアがいるかもしれないわ」、「こ

上位に評議委員会を設置し、取締役会に経営を付

こ 2、3 日見かけてないし、変なにおいもする、私はど

託しつつ適正に進められているか監視している。別に

うしたらいいのかしら」、「最近、友達が亡くなって私自監査役会を設置し、品質安全委員会委員長、クライア

身が寂しい、おしゃべり相手がいないかしら」こういっント評議会、監査委員会委員長、メンバー監査委員長

た何気ない不安や困りごとを持ち寄ることのできる拠点などで構成されている。監査役会のメンバーはホームとなり、適切なケアやサポートにいち早く繋げていきた

ページで一般公開され誰でも閲覧できる。

いと考えている。
この場所にはヴァイクシスター（地域看護師）を中心③ ミッションやビジョンに、ソーシャルワーカーや自治体からの役員、公団住医療従事者、家族、介護者そしてボランティアを含め、宅の職員がいる。そして、ボランティアの人たちが常時それぞれの大切な人生を一緒に彩ることをミッションと出入りしている。彼らはサービスやサポートの提供も担している。また、人生はあなたのもの、と表現し、患うが、彼らが言う「弱い人たち」を見つけ、困りごとの者やケアを必要とする者が可能な限り自分でできるようシグナルをキャッチする役割を担い、ヴァイクシスターに支援することをビジョンとして描いている。

に情報を集める。ヴァイクシスター達の評価の切り口は「目の前の高齢者は自分で何ができるか」から始まる。

④従業員等

医療ニーズの把握だけでなく、住環境の不備に原因が1,000 人 以 上 の 従 業 員を 擁 し、 フレヴォランド

ないかまで分析する。そして必要に応じてマントルケア（Flevoland）州で最大規模を誇る。経営者は労働者と（家族や近隣による継続的なケア）や家庭医に繋ぐ。と労働協定を結び雇用条件を公開し、必要に応じて協きには、理学療法士などのリハビリテーション専門職な議を積み重ねている。
「柔軟な働き方を許容し、複数

どに繋ぐこともある。

の異なる勤務を提案する」とミッションにあるように、労働者の人生の彩りを妨げないように組織的に取り組ん(2) Coloriet

でいる。

① 法人種別と事業概要等
Coloriet も Surplus と同様に、リハビリテーションを含む公益性の高い医療サービスや介護サービスなどを提供する財団で、公益法人格を有する。主な事業は医⑤ その他のガバナンス方法
役員報酬の設定方針を公開し、報酬を財務諸表に明記することを宣言している。

療、リハビリテーション、介護そして社会福祉等の提供

中長期的な事業計画を策定し、ミッションや戦略、である。対象は患者のほか、ケアニーズを有する高齢あるいは焦点を当てるべき論点を整理し公開している。

者が想定される。医療の事業をみると、リハビリテーショ

監査役会による年次報告書を公開し、監査役員会やン、地域看護、認知症向けデイケアなどを提供している。

監査委員会で議論された内容を閲覧できるようにしてまたアドバイザー業務などにも力を入れている。

いる。

②組織構造

⑥ 短期集中型のハビリテーション付き短期入所施設77

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、心理療法士、

ビスやケアの質の向上に役立てている。

栄養士、医師そして看護師が常駐し治療に当たっている。入所者のうち、90% は自宅に復帰できている。ア② 日本の現状

プローチの基本はチームケアであり、多職種が連携しわが国にも組織ガバナンスの支援として、高齢者福て最適な治療を提供している。看護師は療養指導がで

祉サービス事業所等を対象とした第三者評価事業はあきる教育を受けている。なお、日本の病院で算定するる。オランダの取組と同様に、組織方針や組織の運営

疾患別リハビリテーションや介護老人保健施設におけ管理などの評価項目のほか、ボランティアを受け入れ

るリハビリテーションにかかる基準と異なり、中央政府る基本姿勢や体制、研修の有無を確認する項目も含む。

や支払者である保険会社から専門職の人員配置にかか

しかし、評価調査者の資格は評価能力を担保する要る基準は提示されない。

件で構成され、3 年以上の組織運営管理業務の経験、福祉、医療、保健分野の有資格者（あるいは学識者）であること、指定の養成研修の受講歴が求められる。

3．地域課題に向き合える
高齢者支援組織づくりのヒント（日本への示唆）(1) ボランティアの視点を活用し、高齢福祉事業の質向上を促す第三者機関の評価
① 視点

78

しかしながら、現在のところ、ボランティアの立場や価値観を踏まえて高齢者福祉サービス事業所等の経営や事業を評価する要件とはなっていない。
③ 海外事例からの学び
オランダは成熟した市民社会のモデルと言われるとおり、多くの市民が若い年齢よりボランタリーな活動に従

近年、わが国の介護サービスあるいは生活支援の担事する文化を持ち、地域福祉においてもボランティアがい手として、地域住民がボランティアとして参加するケー重要な役割を担う。例えば、Surplus のような大規模

スが全国的に増えている。実際、介護予防推進と関連な福祉財団が公開する活動報告には、ボランティアのさせ、住民の介護支援ボランティア活動を評価する仕活動環境や、ボランティア向けの研修内容等を自己評組みを導入する自治体も増えている。また、国は、高価する項目が設定してある。このように、オランダにお齢者の雇用促進という観点から、直接介助以外の間接ける福祉や介護の事業評価の仕組みにはボランティア

業務に従事する介護助手の導入を進めている。ボラン

側の価値観を取り入れる工夫がなされており、ボラン

ティアも介護助手も施設等の人員基準の対象に含まれティアが提供する価値を認識し、大切にしていることがず活動に規制もないことから、ある意味で自由な立場

よくわかる。

といえる。それゆえに、彼らがより利用者の立場から意

今後、わが国において、介護支援ボランティアや介見やアイデアを述べてくれることも多く、ボランティアを

護助手の活用を推進するならば、オランダの第三者評長く受け入れる施設では、彼らの意見を取り入れ、利価を例として、第三者評価の調査員の資質としてボラン

用者が本当に必要とするサービスを新たに創造したり、ティアの立場を新たに加える、という考え方は有用と考従来の業務にちょっとした工夫を加えるなどして、サーえる。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表１

地域の福祉や介護、医療等を担う地域団体の例（大規模法人）
項目／法人名SurplusColoriet①サービスを提供する主な地域

ブラバント西地区・中央地区（人口 100 万人）

フレヴォランド州全域（人口 42 万人）②法人種別

財団（公益法人格を有する地域団体）

財団（公益法人格を有する地域団体）③税制優遇あり（ANBI 認証取得済）あり（ANBI 認証取得済）

従業員：3,000 人以上
ボランティア：2,000 人以上

従業員：1,200 人以上
ボランティア：600 人以上○○○（ケア付き住居、ケアホテルを含む）

○

生活支援

○

－

地域の繋がり支援○－

リハビリテーション

－

○

医療

－

○（地域看護、認知症デイを含む）

自主事業

○

○

自治体等の委託

○

○

寄付

○

○

１）監査委員会を設置し取締役会の経営を監視
２）市長、病院長、大学教授など地域代表や学識経験者等を含んだ監査委員の構成

１）評議委員会を設置し取締役会に経営を付託
２）監査役会の設置
３）クライアントで構成する評議会の設置→取締役会へ助言できる。
４）地域企業で構成する協議会の設置④従業員数とボランティア数
⑤主な事業

社会福祉
介護

⑥主な収入源

⑦組織ガバナンスの主な特徴⑧ミッションやビジョンの特徴

顧客と一緒になって、社会的なネットワーク 「人生はあなたのもの」という考えを基本に持のサポートを受けながらでも本人がまだ自 ち、医療従事者、家族、介護者そしてボラン「それぞれの大切な人生を一身でできることを確認すること、を大切にし ティアを含め、ている。また、意識的に顧客に近づきコミュ 緒に彩ること（giving color to valuable life
together）」をミッションとしている。
ニケーションを図るようにしている。
出典：国際長寿センターによる現地訪問調査より筆者作成(2) 地域住民やボランティアに対する積極的な情報発課題である包括的な支え合いを実現するための基礎的

信や法人運営への巻き込みな地域資源になる。互助による活動の代表例でいえば、① 視点

ご近所同士の見守り支援や介護予防サービス等の担い地域包括ケアシステムの概念においては、互助は、手になることなどがあるが、今回は、互助活動を通じて、近隣住民が自分で融通できる時間や労力を資源として住民が地域マネジメントの検討に参画する視点を取り互いに持ち寄り助け合うことを意味し、これからの重要上げたい。例えば、地域住民が、自身が住まう日常生
79活圏域における介護サービス提供体制やサービスのあ

税制上の優遇措置を受けるほど優秀なガバナンスを敷り方の検討に関与していく、といったものである。

いている。いずれも監査委員会の設置や監査報告、内② 日本の現状

部告発者の取扱方針、顧客や従業員等の個人情報の国は介護サービス事業者と地域住民とが介護サービ

取扱、保健省などによる衛生管理や感染予防等の調ス等のあり方を検討できる場を制度的に設けている。

査報告、視察訪問の結果公開など様々な情報を公開し例えば、地域密着型サービスの義務の一つに運営推ているが、特に、地域住民と地域のボランティアに向進会議の開催があるが、その構成員のルールは、住け積極的に情報を発信している。また、Surplus が受民が参加できるように意図的に設計されている。また、ける品質評価の第三者機関のメンバーにはボランティア

平成 29 年の社会福祉法人制度改革以来、すべての社代表が参加している。

会福祉法人は評議会を設置しているが、その構成員は、オランダでは、良質なサービスやケアを提供する上「社会福祉法人の適正な運営に必要な識見を有する者」

で地域住民の理解とボランティアの存在が欠かせないから選出することになっている。具体的には、自治会と考えている証左ともいえる。オランダの取組は、今後、の代表者や民生委員、地区社協役員、あるいはボラン

居宅サービスの介護事業者と地域住民あるいはボラン

ティアの活動者などが想定される。このように、地域のティアが、地域のサービス提供体制やサービスのあり

実情をよく知る地域住民等が地域の社会福祉法人の運方を協働して検討できる場づくりの一案として参考にな

営に関与するようになれば、実情に応じた地域福祉をる。

効果的に展開できるようになるため、この取組は更なる普及が望まれている。
しかし、現在のところ、地域住民やボランティアが介護サービス事業者（所）の運営に参加できる機会は(3) 地域レベルでちょっとした困りごとを収集するマネ
ジメント機能① 視点

限られ、株式会社が設置する訪問介護事業所や通所

個人の寿命が延伸していくなかで、高齢者の抱える介護事業所などの居宅サービス事業所の運営に地域住介護ニーズも三大介護を中心とした身体介助や日常的民等が参画できる仕組みはない。訪問介護や通所介な生活行為の介助ばかりではなくなっている。近所の護は介護保険サービスの給付実績の大部分を占めるこ

ひとり暮らし高齢者を近くのスーパーで見かけなくなっとを考慮すると、特に、株式会社立の居宅サービスのたからと、たまに家を覗いてみるとゴミ屋敷化していた、介護事業所の運営に住民等の意見を反映できる仕組みといったケースがある。また、これまでは老老世帯といづくりは重要となる。

えば高齢夫婦を指していたが、近年では、90 歳の親とまた、わが国における介護サービス提供事業者が、70 歳の息子・娘が同居する老老世帯も目立つようになっ住民やボランティアに向けた情報戦略を策定しているている。しかも双方が要介護であったということをたまケースは少ない。

たま訪れた友人が気づいた、ということも起こっている。
長寿化に伴って高齢者が遭遇する新しい困りごとを③ 海外事例からの学び事例に挙げたオランダの 2 法人は公益団体であり、80

本人や家族自らが発見できない、あるいは適切に発信できない状態に陥っているケースがあり、むしろ、地02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

域に暮らす近隣の人（あるいは、単なる通りすがりの人）放している。そして、誰もが相談できる「窓口」機能とが異変に気づいてくれる場合が増えつつある。
「あれ、

適切なケアやサービスに「繋ぐ」機能を提供している。

おかしいな？」といった普段とは違う違和感を近隣住

例えば、「隣の人がちょっと気になるのよ、なにかケア

民に覚えたとき、私たちはどこへ知らせるべきだろうか。

がいるかもしれないわ」、「ここ 2、3 日見かけてない

今後、近隣住民の困りごとやちょっとした変化を見逃さし、変なにおいもする、私はどうしたらいいのかしら」、

ず知らせる先の拠点が地域に必要になる。

「最近、友達が亡くなって私自身が寂しい、おしゃべり
相手がいないかしら」、といった何気ない不安や困りご② 日本の現状とを持ち寄ることのできる拠点として地域に定着してい日本全国には、介護サービス事業所や特別養護老る。そして、地域ハウスには保健医療と社会ケアの専人ホームといった数多くの地域資源が存在するが、そ門職に加え、インフォーマルケアを担うボランティアがの本来業務として、地域の相談を受け付ける機能を持っ常駐し、地域や住民の困りごとを漏らさずキャッチするているわけではない。日常生活圏域にはおおむね 1 か体制を整えている。キャッチしたシグナルを分析し、適所の割合で地域包括支援センターが設置されて相談で切な資源に繋げ、問題の収束を図る役目にはヴァイク

き、必要に応じて適切な機関を紹介してもらえる場合

シスター（地域看護師）が就いている。

もあるが、扱う問題は地域の高齢者に関する気づきや地域の困りごと窓口機能の例はイギリスにもある。例

困りごとが中心になる。現在のところ、地域の誰かに対えば、 ロンドンの Bromley Third Sector Enterprise

し、手を差し伸べたほうがいいと気づいたとしても、そ（BTSE）という非営利団体は、ICT を活用して Singleのことを気軽に情報提供できるワンストップの相談窓口

Point of Access（SPA）という地域の困りごとを収集す

は地域にほとんどない。

る相談窓口機能サービスを提供している。病気ではな

介護保険制度にはケアマネジャーが存在するので、いが精神的に生きづらさを感じたり落ち込んだりした住高齢者が介護保険サービスを利用している場合であれ

民が、SPA に電話やメール等で相談する。メンタルヘ

ば、担当のケアマネジャーが担当利用者の異変をいち

ルスへの対応ばかりでなく、落ち込んだ結果として生じ早く察知することができるだろう。しかし、その本来業る生活上の困りごとも相談できる。SPA のアドバイザー

務として、地域に出向き介護サービスを受給していないはデータベース化された地域資源と相談内容を踏まえ、高齢者の困りごとを見出すという役割までは担っていな相談者を適切な社会ケアや GP、インフォーマルのサポーい。このように、わが国はサービス提供体制が充実しトに繋ぐ、というサービスである。

ているので、介護や福祉のサービスを提供する拠点はオランダの Surplus やロンドンの BTSE は、地域住地域に多く存在するが、地域内で気づいた困りごとや、

民の困りごとを担う、いわばワンストップの相談窓口のちょっとした違和感を伝えていく場所がほとんどない。

役割を地域の中で果たしている。地域住民が気付いた
ちょっとした困りごとを伝えることができるワンストップ③ 海外事例からの学び
Surplus が展開する「地域ハウス」という施設サービ型の窓口機能が強くないと言われるわが国においては、
こういった諸外国の取組が参考になる。

スは、共有スペースなど敷地の一部を地域のために開81個別テーマ6）ICT 利用と生産性の向上
吉田 俊之（NTT データ経営研究所情報未来イノベーション本部 / 産業戦略ユニット ユニット長）

この項では日本、イギリス、そしてオーストラリアにおける高齢者ケア分野での ICT 活用

ry
Summa

状況を生産性向上の観点から取り上げた。高齢社会の進展に対応するように、いずれの国
もテクノロジーの活用とその普及を政策課題に位置づけている。一方、ICT の活用や普及を目指すテーマは国ごとに異なる。人口が減少していく日本の場合、人口が増加する見込みのイギリスやオーストラリアと異なり、介護職員の負担軽減や業務効率といった介護サービス
提供者のメリットに力点が置かれている。

１．問題意識ラリアの高齢者ケアの分野における生産性向上の捉え方や ICT の活用を参考に、介護分野における ICT の新しい活用方法を考える機会とする。

日本では、高齢者ケアの現場で介護ロボットや ICTの導入が進んでいる。2017 年 10 月、政府は ICT・介
護ロボット機器の開発支援分野を 6 分野 13 項目に分

2．日本と諸外国における将来人口推計の特徴と生産性向上の重要性けている。具体的には、移乗介護、移動支援、排泄82

支援、見守り・コミュニケーション、入浴支援、介護厚生労働省は日本の 2025 年の介護需給ギャップは業務支援の各分野がある。さらに細かく分類を見ると、

約 38 万人と推計し、経済産業省も 2035 年時点で 79

例えば移動支援は屋内・屋外で用いる機器や、装着万人の需給ギャップが生じると試算している。将来のするタイプなどがある。見守り・コミュニケーションに

深刻な課題と認識するには十分に大きい値だが、先進ついても、生活支援として高齢者とのコミュニケーショ

国の中でもわが国の介護需給ギャップは解消のしにく

ンにロボット技術を用いたものが入っている。この 6 分さが際立つ。それは、高齢社会だけでなく人口減少社

野 13 項目のうち、センシング技術を用いた機器開発は会でもあるからだ。ここでは日本と同じく高齢化するイ

排泄支援の分野でも進んでいるが、ICT の主流は見守ギリスとオーストラリアを例にとり、将来の人口推計にり・コミュニケーション分野である。この介護ロボット

着目し、改めてわが国の将来人口の特徴を確認したい。

や ICT 機器の活用意義は、介護現場の生産性向上に

高齢者ケアの在り方に影響を及ぼす高齢化率をみる

貢献するという観点から、介護職員の負担軽減を目的と、現 在、日本の高齢 化率は 28％を超え、超高齢としていることが多い。本節では、イギリスとオースト

社会の状態にある。一方、イギリスの高齢化率は約

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表１

日本、英国、豪州の人口並びに高齢化率
人口（万人）
2018 年（推計） 2065 年（推計）日本

12,644

英国

6,644

豪州

2,503

出典：日本

社会保障人口問題研究所、英国

8,808

高齢化率（％）
増減率

2018 年（推計） 2065 年（推計）

増減率

-30%

28,1

38.4

7,527

13%

18.6

26.2

41%

4,866

92%

15.6

20.5

30%

Office for National Statistics、豪州

Australian Nureau of Statistics

37%

各国のデータに基づき著者作成

19％、オーストラリアの場合は約 16% であり、いずれであり、今後も移民流入の影響は続くと想定されていの国も高齢化社会の段階にある（図表１）。

る。例えば、オーストラリアでは、近年の人口増加に将来の高齢化率を比較すると、2065 年時点におけ対する自然増の寄与は 36.8% である一方、移民流入のる日本の高齢化率は 38% に到達すると見込まれる。イ

寄与が 63.2% と自然増の寄与を上回るという報道があ

ギリスは約 26％程度にとどまる見通しである。今後 45る。イギリスにおいては、出生率が死亡率を上回り続

年をかけてもイギリスの高齢化率は日本の現在の高齢

けるとの見通しもあり、人口の自然増も期待される。こ化率を上回ることはないという見通しになる。オーストのように、イギリスやオーストラリアでは、介護人材のラリアの高齢化の進みは更に遅く、約 21％にとどまると供給問題は、日本ほど深刻に考えられていない。

予測される。ただし、これからの 25 年のうちに 85 歳
以上人口は 2 倍になるとの見通しもあることから、高齢者介護システムの持続可能性に関するオーストラリア
政府の問題意識は決して低くない。高齢者ケアにおけ3．日本、イギリスおよびオーストラリアの
高齢者ケア分野における生産性の捉え方

る生産性向上が課題だと認識している。
他方、介護人材量に影響するそれぞれの国の人口推(1) 日本における介護分野の生産性の捉え方

計はどうであろうか。日本の人口は直近で減少傾向で生産性を捉える視座には、政策レベルやサービス提あり、将来においても減少し続ける人口減少社会であ供者の法人レベル、現場レベル、そして個人のレベルることはよく知られている。2065 年時点では約 8800など様々あるだろう。その中で、わが国の取組ではま万人まで減少し続ける見通しだ。一方、イギリスやオーず介護現場のレベルに着目した議論から開始されていストラリアの人口は現在も増加傾向にあり、日本と真逆る。2018 年には厚生労働省が介護分野における生産のトレンドをたどっている。オーストラリアはこの 100 年

性向上のガイドラインを初めて公開し、介護サービスのでおよそ 5 倍に増加し 2500 万人（2018 年）に到達した。

生産性向上の捉え方を示した。それまで「生産性向上」

人口成長は止まらず 2065 年には 4866 万人に到達するという言葉を介護現場で使う機会はほとんどなかったとも予測されている。イギリスも同様に現在の約 6700

ことから、生産性を向上する意義やその目的、公的介万人から 2065 年には 7500 万人を超えると予測される。

護保険制度の理念などの視点から幅広く議論が展開さ

両国とも人口を押し上げてきた要因のひとつは移民流入れた。その結果、このガイドラインでは、生産性向上
83

図表 2 介護の分野における生産性向上の捉え方「介護サービスにおける生産性向上」
上位目的

介護サービスの質の向上（読み替え）

人材定着・確保▶要介護者の増加やニーズがより多様化していく中で、業務を見直し、限られた資源（人材等）を用いて一人でも多くの利用者に質の高いケアを届ける。
▶改善で生まれた時間を有効活用して、利用者に向き合う時間を増やしたり、自分たちで質をどう高めるか考えていくこと。

働く人のモチベーションの向上
楽しい職場・働きやすい職場づくり
生産性向上に取り組む意義人材育成

チームケアの
質の向上

情報共有の
効率化

＝

介護の価値を高める

出典：厚生労働省

要介護 1の上位目的として、「介護サービスの質の向上」と「人究極の対人サービスといえ、画一化されたサービスを材の定着・確保」を設定している（図表 2）。

大量生産する仕組みは必ずしも有効とはいえない。そのため、ガイドラインでは、人材育成やチームケアの質

84

また、介護サービスにおける生産性向上を、「要介の向上といった人づくりに焦点が当てられている。この護者の増加やニーズの多様化の中で業務を見直し、限人づくりと情報共有の効率化を加えて、生産性向上にられた資源を用いて一人でも多くの利用者に質の高いケ

取り組む意義としている。

アを届けること」、あるいは、「改善で生まれた時間を

2021 年には厚生労働省は新たに「介護現場におけ有効活用して利用者に向き合う時間を増やしたり、自る生産性向上の取組を支援・促進する手引き」を公開

分たちで質をどのように高めていくか考えていくこと」、した。この手引きでは介護現場の生産性向上の解釈をと読み替え、その結果として、介護の価値が高まるとさらに一歩進めている。
「これまでのようにケアやサーいう好循環を描いている。生産性向上の概念は、特に、ビスの質を保ち、利用者にサービスを提供する力を高同一規格のモノを大量生産する時代に発展した歴史をめるだけでなく、経験のない事例であっても特有のニー持つこともあって、モノづくりの世界の話というイメージ

ズに気づき、そのニーズに応じたケアやサービスを創りがある。また、具体的な取組は、例えば、オペレーショ

出すことができるよう備える」必要があると述べている。

ンの画一化や人員削減という印象もある。しかし、介介護現場は、介護職員がこれまで以上に専門性をもっ護分野では、高齢者が有する多様なニーズに合わせてて創造的に創意工夫しやすい場に進化することが求め介護職員がケアやサービスを工夫しなければならない。

られている。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆(2) イギリスにおける高齢者向けケアの生産性の実情

生産性は高まっているのか。1996 ／ 1997 年度の生

イギリスの国家統計局（Office for National Statistics）

産性を 100としたとき、直近の 2017 ／ 2018 年度の生

は、公共による成人のソーシャルサービスの生産性を産性の水準はおよそ 80 程度にとどまり、2000 年前後

定量的に計測し、公開している。生産性の定義は一を境としてその生産性は低下している（図表 3）。

般的な関係式である「産出量／投入量」を用いている。

NHS や自治体による一連の医療／ソーシャルサービ

投入量には、成人の社会ケアに必要とした労働、中間スの改革が成果を上げているとは言い難い状況をうかに消費した商品等、自治体が独立セクターのプロバイがい知ることができる。とはいえ、ケアの質で産出量

ダーから購入した成人向けサービス、そして、ケア提を調整した場合は、そうでない場合と比較し、生産性供に地方自治体が必要とした資本を含む。産出量は直の数値が高まる傾向にある。サービスプロセスの改善

接計測できる活動とそうでない活動があり、調整してによってケアの質を高め、結果として、生産性を高めた計算される。対象となる活動には提供された公共サー

可能性を表しているかもしれない。

ビスの成人向け社会ケアを用い、例えば、住宅、介護、デイケア、紹介・評価などを含む。2015 年度以降からは、(3) オーストラリアにおける高齢者向けケアに関する生自立を最大化する短期ケアを含む。また、2015 年以

産性の捉え方降はサービスの品質を調整した場合に産出量の伸びがオーストラリアでは高齢者ケアのあり方について、生どのように変化するかわかるようにしている。この質調産性の観点からも議論されてきた。中央政府の生産性

整には、成人のソーシャルサービス調査（The Personal委員会 1）は 2011 年に「Caring for Older Australians」

Social Services Adult Social Care Survey）
からのデーというレポートを公開している。将来の介護需要の伸タを使用している。この調査はすべての利用者の全数

びと高齢者介護システムの持続可能性に関する懸念 2）

調査ではない。また、主に公共サービスによる長期ケを示すとともに、同委員会は、このまま非効率な高齢ア等に限って品質を測定している。そのため、調整結者介護システムを継続するとシステムの緊張を高めると果の解釈には注意する必要はあるが、少なくとも、産指摘し、多くの提案を提示した。その報告を受け、連出量をサービスの質で調整することで、QOL に影響す

邦政府は 2012 年 5 月には、同委員会のレポートへのる可能性のある成人のソーシャルサービス以外の要因

対応方針を発表し、高齢者介護サービス体系の抜本の影響を制御し、その結果、成人のソーシャルサービ

的な見直しに着手した。近年では、軽度のケアニーズ

スが利用者のニーズをどの程度満たしたかを測定するを有する住民が利用する在宅のサービス強化を推し進ことを可能にしている。このようにイギリスでは公共サーめている。

ビスによる高齢者向けサービスの生産性を定量的に評価している。
では、公共による高齢者向けソーシャルサービスの生産性委員会は、高齢者ケアについて政策レベルで成果を分析するフレームワークを公開している。そこでは高齢者ケア政策の成果を公平性、効果性、そして効
85

図表 3

イギリスの高齢者向けサービスの生産性の推移

1996/1997 年度を 100 と換算

高齢者向けサービスの生産性（質調整なし）
高齢者向けサービスの生産性（質調整あり）

110
105
100
95
90
85
80
75

1996/ 1997/ 1998/ 1999/ 2000/ 2001/ 2002/ 2003/ 2004/ 2005/ 2006/ 2007/ 2008/ 2010/ 2011/ 2012/ 2013/ 2014/ 2015/ 2016/ 2017/
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
11
12
13
14
15
16
17
18
出典：Office for National Statistics より筆者作成

Publics service productivity, adult social care, England-Office for National Statistics（ons.gov.uk）

率性の観点から評価している（図表 4）。

様を公開するなどして、ICT 機器や介護ソフトの普及に力を入れ、記録業務の効率化と負担軽減を推し進め

4．高齢者ケア分野におけるデジタル化に対する主な期待ている。
また、介護現場でテクノロジーを活用しようという動きが活発化する背景には、介護職員が感じる過度の身86(1) わが国の介護分野におけるデジタル化への主な期

体的あるいは心理的な負担感が問題視された経緯も見

待：業務効率化と連携促進

逃せない。ICT は特に夜間における高齢者の「見守り」介護分野の生産性向上の取組は様々にある。そのう機能として活用が期待されている。近年では、2018 年

ち、ICT の活用により成果が期待される取組は「業務及び 2021 年に介護報酬改定において、ICT を用いるの明確化と役割分担（テクノロジーの活用）」と「情報見守り支援機器を活用した場合に高齢者施設の人員配共有の工夫」が該当する。特にわが国では ICT を活置の基準が緩和された。ICT を用いた夜間見守りには用した業務の効率化や連携促進が期待されている。こ

一定の効果があると考えられている。また、およそ 50

れまでに国はまず、居宅サービス事業所において ICT

種類の見守り支援の商品が販売されており、この規模

機器やソフトウェアを導入する手引きや、介護情報を安は介護ロボット・ICT 機器の種類全体の約 34％と、最全に連携するためのガイドライン、情報連携の標準仕も多くを占める（図表 5）。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 4

オーストラリアの高齢者介護システムにおける生産性分析の概念

公平性

アクセス

様々な
グループによる利用
待ち時間

アクセス

対象

ニーズにミスマッチ
適正価格

効果

適切性

コミュニティへの社会参加

ケアニーズのある人の地域生活促進クライアントのニーズへの対応

パフォーマンス
サービス基準順守

個人の能力維持有害事象

質クライアントと介護者の満足度
苦情受け入れ効率

施設ケアにおける
well-being と自立

コスト対効果アウトプットアウトカム〈記号の意味〉
Text
Text
Text
Text

多くの最新データで測定値は比較可能であり完成している

多くの最新データですくなくとも一つの測定値は比較可能であり完成している
多くの最新データで測定値が比較不可能および／あるいは完成していない

データおよび／あるいは測定値は確立されていない

出典：Australian Government Productivity Commission の資料より筆者作成

このように、日本における介護分野のデジタル化の流

NHS は 2020 年をターゲットイヤーとして、医療とケれは大きく 2 つあり、一つは文書量削減を通じた業務

アの世界が情報とテクノロジーを利用し、個別化された効率を目的とした介護記録ソフトを普及させる流れでヘルスケアを実現するという政 策方針「Personalized

あり、もう一方は、介護職員の負担軽減を目的とした

Health and Care 2020」を示してきた。高齢者向けのICT を活用した見守り支援機器の普及を目指した流れ

ソーシャルサービスや介護の分野で IT を活用する契機である。

となったのは、2015 年に施行した安全性と品質に関する法律「The Safety and Quality Act」の影響が大きい。

(2) イギリスの医療福祉分野におけるデジタル化への

この法律により地域コミッショナーやサービス提供者

主な期待：情報共有とペーパーレス

は住民の健康や社会的ケアに関する情報を共有する義
87

図表５

日本における介護ロボット・ICT 機器の種類別割合

介護業務支援 3.1％

その他 7.5％

入浴支援 5.6％
コミュニケーション 10.6％

見守り支援機器 34.4％

排泄支援 11.3％

移乗介助 12.5％

88

移動支援 15.0％
出典：筆者作成務が生じ、病院と地域の診療所あるいはケア事業者等

るため、ICT の活用分野は介護現場の記録作業の効が互いに遠隔地にいても効率よく情報共有するシステム

率化のほかに、地域コミュニティで困っている高齢者をを構築する必要性が高まった。さらに、NHS イングラ

適切なチャリティや団体に迅速に繋ぐマッチングにも活ンドがデジタル化に向けたロードマップ「Local Digital

用されている。例えば、ロンドンのブロムリーカウンシ

Roadmaps」の作成を各地域に要請したことで、医療とルにある非営利団体 Bromley Third Sector Enterprise

ケアの情報を IT で結び付けるシステムの実装準備が（BTSE）は、精神的に活力のない軽度のメンタルヘル

具体的に進められている。
「Personalized Health andスの問題を抱える住民や、初期の心理的行動的ストレ

Care 2020」ではデジタル化に取り組むいくつかの領スを抱えている成人を対象とした電話相談により、状域が設定しているが、そのうちの１つに「紙を使わない態に応じて適切な地域チャリティ等に紹介する Single

paper-free」医療と社会的ケアのシステムの実現がある。

Point Access というサービスを提供している。いわゆ

そのため、特に大規模のチャリティや福祉団体ではするワンストップ型の相談窓口である。この BTSE は地でに高齢者のケア記録のデジタル化が進み、日本の介域の CCG（Clinical Commissioning Group; 臨床委託

護サービス事業所でよく見かける「ケア記録ファイルでグループ）の予算を活用したプログラムであり、地域のいっぱいの書棚」は姿を消しつつある。また近年では、チャリティ等 6 団体が共同設立した非営利団体である。

孤独を感じる高齢者に新しい友人づくりを支援する be-

BTSE は一日およそ 300 件の相談件数に対応している

friending service などでもICT が活用され始めている。

が、適切なチャリティに効率的に繋げるために ICT シ

イギリスにおけるデジタル化は情報共有を目的としていステムを構築している。データベースには、本人の許可

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆を得た住民の個人情報、相談内容やチャリティのサーが進んでいるが、政府として進捗を管理しやすいサポー

ビス情報等が格納されている。電話オペレーターは標トがいくつかある。その中でも、デジタル化の習熟度準化された質問フローに沿って短時間でニーズを聞きを自己評価できるアセスメントツールを公開している（図

出し、マッチングのフローに沿って適切な団体に繋ぐ。

表 6）。

住民とのコミュニケーションは電話というアナログな方

アセスメントツールは「準備」「能力」「構造」の 3 種法を採用しつつ、適切なサービスに繋ぐマッチングプロの上位項目と、「戦略的方向性」や「適切な記録・評価・

セスに ICT を導入し、作業効率を高めている。住民に計画」など下位 14 項目で構成される。合計でおよそとって、自分の状態像に適した「チャリティを探す旅」

180 項目の質問が用意されており、介護サービス事業に出る必要はなく、省力・省時間のメリットは大きい。

者等はこの設問に回答することによって、自組織のデジ

また、イングランドに広く拠点を持つチャリティ団体

タル習熟度が一目でわかるようになっている。

の Carers UK は、家族介護など「お金を支払われていない」ケアラー（介護者）に対する支援として、専門的な(3) オーストラリアの高齢者ケアにおけるデジタル化へアドバイス・情報・サポートの提供や、ケアラー同士をの主な期待：ケアへのアクセス改善

繋ぐ活動などを提供している。イギリスでは雇用されてオーストラリアの生産性委員会は、イギリス政府のレいないケアラーの孤立が問題視されており、彼らをサポートから「ケアとサポートシステムを使用する人々は、ポートするニーズが高まっている。この団体の会員数はテクノロジーがどのケアを選択するかを決定し、生活の約 2 万 8 千人で 88％が現役のケアラーで構成される。

質を向上させるのに役立つことをますます期待するよう

Carers UK は、ホームページを通じて、小冊子などをデになり、ケアとサポートセクターはこれらのイノベーショ

ジタルコンテンツ化し会員に対し情報発信するなど、役ンを活用するために位置付けられる必要がある」と引所やチャリティ団体を訪問する手間なく情報にアクセス用するかたちで、オーストラリアの高齢者もケアとテクノできる支援を展開している。ケアラーの多くは自分の時

ロジーの発展を利用し、より自立した状態を保ち長く社間を確保しにくい状況にあり、情報を得るためだけの会に参加することを望むだろうと推測し、ケアとテクノロ

訪問時間などは省きたいニーズがあるという。また、ケジーを組み合わせた発展の必要を指摘している。とりアラー同士でピアコミュニケーションができるウェブ上

わけ、高齢介護サービスに関する情報等へのアクセスの場を用意し、ケアラーが自由に書き込み、心のつらの難しさが問題と考え、「連邦政府は、オーストラリア・さを吐露しあうことや、うまくいく介護の工夫を交換でシニアゲートウェイ・エージェンシーを設立し、情報、ニー

きる機会を提供している。Carers UK の訓練されたス

ズ評価、ケアの調整、介護者紹介サービスを提供でき

タッフはこのコミュニケーションや書き込みを注意深くるようにすべき」と提案した。生産性委員会のこの提案

観察し、孤立している状態や自殺や他傷の可能性があに対し、連邦政府は 2013 年に My Aged care ウェブ

ると判断すれば、本人の訴えを待つことなく本人に声掛サイトを立ち上げ、明確で信頼性の高い情報を発信しけしている。

ていくこと、そして、高齢者がこのシステムを通じて自イギリスの高齢福祉分野では ICT を用いた情報連携

身が求めるサービスや情報によりナビゲートされやすく
89

図表 6 デジタル習熟度の自己評価フレーム

デジタル成熟度の自己評価
準備

能力
基準や標準

サービスとプロセスの質・効率改善

質問 134 項目

資産・資源活用の最適化

遠隔・支援のケア

意思決定支援適切な服薬管理指示内容と結果の管理

患者移動・シフト変更・申送

適切な記録・評価・計画

情報ガバナンス

ガバナンス

資源

リーダーシップ

戦略的方向性質問 30 項目構造

（セクション無し）

質問 15 項目

出所：NHS England の公開資料より一部改変し筆者作成していきたい、と回答している。

かれている。イギリスではケアやサービスを受ける高齢者の立場に立ったメリットを訴求し、孤独や孤立の解消といったアウトカムの改善を掲げデジタル化を推進し

5．日本の介護分野で ICT 活用を推進するヒントている。また、地域の高齢者がワンストップで相談しやすい地域連携体制構築の試みに ICT を活用し、予算を付けるなど、高齢者が安心して暮らせる地域づくり

90

本節では日本、イギリス、そしてオーストラリアにおにテクノロジーを生かそうとしている。さらに、日本でける高齢者分野での ICT 活用状況を、生産性向上のは見かけないサービスのひとつとして、賃金を得ていな観点から取り上げた。高齢社会の進展に対応するよういケアラーの心をケアするサービスと ICT を組み合わに、いずれの国もテクノロジーの活用とその普及を政策せたチャリティの取組があげられる。オーストラリアで課題に位置づけている。一方、ICT の活用や普及を目

は、介護サービスや関連情報へのアクセスの公平性を指すテーマは国ごとに異なるようである。人口が減少し担保する目的で ICT が活用されている。日本でも高齢ていく日本の場合、人口が増加する見込みのイギリス者等の介護情報等へのアクセスの公平性を担保する機やオーストラリアと異なり、介護職員の負担軽減や業務能を制度に組み込んでいる。その最たる例はケアマネ

効率といった介護サービス提供者のメリットに力点が置

ジャーの存在である。利用者を個別で担当し、情報提02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

供とサービスの検討からケアプランの作成まで支援する。こういった取組は、介護分野において ICT の活用

るなど、情報の非対称の解消に向けた対策は世界の中の普及を目指す日本にとってもとても参考になる方策とでも非常に手厚い方だろう。また、ICT との関連でいいえる。

えば都道府県単位で公開される介護サービス情報の公表制度がある。しかしながら、高齢者ケアの生産性を(2) 地域高齢者のニーズと介護事業所を効率よくマッ分析する枠組みの中に、アクセスの公平性を明確に位チングする地域協働型システムの開発

置付けている点は日本にはなく、オーストラリアの特徴と高齢者等が介護保険サービスを利用している場合、いえる。以上のことを踏まえ、日本の介護分野で生産

その利用者の状況は担当のケアマネジャーが把握して性を高めるのに参考となる方策として、２つ提示したい。

いる。また、必要なサービスの提案もその担当ケアマ
ネジャーからなされることが一般的である。しかしな(1) 介護サービス事業所におけるデジタルの習熟度ががら、一人のケアマネジャーに介護サービス事業所のわかるチェックリストの開発

特徴や得意技まで掌握するよう期待するには限界があある程度の介護サービス量を提供している介護サー

る。さらに総合事業では事業が多様化しているが、そビス事業所では、請求業務が煩雑になるため、ほとんの情報を効率よく、かつケアマネジャー等に負担なく共どの場合は ICT で請求できる介護記録ソフトを活用し有できるインフラの整備は立ち遅れている。地域で展ている。しかし、ケア記録、情報共有そして請求業務開される総合事業をケアマネジャーが知らないケースもを一気通貫できるまでシステム化できている事業所は少なくない。そのようななかで、困りごとを抱える多くの多くない。業務効率化や情報共有のしやすさを目指す

高齢者と多様な地域資源を適切にマッチングするには、

ならば、そういった多機能の介護記録ソフトの導入は

ICT の活用が大いに貢献するだろう。イギリスの例では、避けられない。さらに今後は、介護記録ソフト等と国

複数のチャリティが一つの公益団体を設立し、高齢者が進める科学的介護情報システム「LIFE」との連動もの相談窓口を一本化し、必要なチャリティに繋ぐシス始まる。高度に ICT を活用することになるので、単にテムを試みている。日本では、これまでは作業負担の介護記録ソフトの取扱説明書を読めば済むというレベ

大きさがあって、そういった発想は「理想」にとどまり、

ルではなくなる。こういった場合はデジタル化の習熟を実現しにくいところがあった。しかし、これから ICT を見える化することが着実な導入に効果を発揮する。イ

しっかり活用できるようになれば、例えば、地域の介ギリスでは、およそ 180 項目の設問に答えていくことで護サービス事業者（所）が公益社団法人を設立し、そ事業所のデジタル化の進捗を自己評価できるようにしての法人が、地域の高齢者全体の相談窓口機能とマッチいる。介護サービス事業所はその設問を通じて、「何をング機能を提供する、といった将来像も描くことが可

達成していく必要があるか」がわかる仕掛けになってい能になってくるだろう。

【注】１）Australian Government Productivity Commission２）オーストラリア政府の高齢者介護への支出は、2010 年から2050 年の期間に GDP の 0.8 から1.8 パーセントに増加すると2010 年の世代間報告書で予測されている。

91

個別テーマ7）認知症の人への支援
中島 民恵子（日本福祉大学福祉経営学部准教授）

国内外で認知症の人をめぐる様々な取り組みが進められている。認知症の人と一言でいっても、初期の段階から終末期の段階まであり、個別性が高く支援の方法も多様である。本書の「－ “ してあげる介護 ” から “ もとの生活をとりもどす支援 ” へ－」という視点に基づき、

ry
Summa

認知症の人の身近なコミュニティにおけるボランティアとの関わりの重要性に注目した。特に本稿では、イギリスで認知症の人の生活支援を担う福祉団体へのインタビューの結果を中心に関連文献も含めた形で、初期の認知症の人への支援の可能性を概観した。チャリティ組織
による、個々の認知症の人のこれまでの馴染みや趣味など楽しみを見出す個別性の高い関わりが持たれていた。日本における認知症の人のボランティアは比較的、施設訪問などの集団での取り組みが多いが、認知症の人とボランティアの相互が個々に持つ力を活かし、楽しみや well-being を重視した個別性の高い取り組みが今後より重要になっていくと考えられた。

１．認知症の人の現状と政策の動向「実行するためのプラン（Implementation Plan）」が発表され、2014 年までの 5 年間を集中改革の期間と定め 17 項目をどう進めるかなどが具体的に示された。認

イギリスの Care Policy and Evaluation Centre（2019）

知症国家戦略の中には、認知症の人へのサービスをよのレポートによると、2019 年には約 88 万 5 千人が認知

り豊かにしていくために、様々な主体によるサービス提症と推計され、2040 年には約 160 万人に達すると見込供の重要性も示され、ボランタリー・セクターもその１まれている。認知症の人にかかるコストは、2019 年は約つとしてあげられている。

347 億ポンド（£34.7 billion）と示されており、45% が2012 年には当時のキャメロン首相が、認知症に関専門職による社会的ケア、40% がインフォーマルによるする政策（Prime Minister's Challenge on Dementia）

もの、14% が医療によるコストである。2024 年には、専を発表し、①保健・介護の改善の促進、②認知症フレ門職による社会的ケアが 48% になると推計されている。

ンドリー・コミュニティづくり、③認知症研究の進展の 3

イングランドでは、2009 年 2 月に認知症国家戦つを主要分野として掲げた。さらに、2015 年には認知略として「認知症とともによく生きる：認知症国家戦略症に関する政策 2020（Prime Minister’s challenge on（Living well with dementia: a national strategy）」がdementia 2020）を発表し、早期診断と診断後のサポー示された。認知症の人とその介護者に対する情報提供

トの充実、認知症フレンドリー・コミュニティの更なる促や継続的な支援が 17 項目の中に掲げられている。また、進、研究の更なる促進等を掲げている。

認知症国家戦略に掲げている内容を推進するために、
92

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆（Dementia Befriending Service：Age UK Camden）

2．認知症フレンドリー・コミュニティ（Dementia Friendly Community：DFC）

づくりの動き認知症ビフレンディング・サービスは、コミュニティの中に認知症で孤立している人たちがおり、その人たちに向けたサービスが必要であるという認識のもと、
AgeUK カムデンに以前勤務していた認知症のアドボ

先に示した、認知症国家戦略を促進するため 2010

ケート担当者による提案から生まれたサービスである。

年 に 認 知 症 アクション・アライア ン ス（Dementia

家族、友人、他のサービスからのサポートが無い、もAction Alliance：DAA) が設立された。DAA はイギリ

しくは少ない認知症の人が優先的に利用できる。そのス内の非営利組織、医療機関、社会的ケアの提供組織、

ため、独り暮らしであることが利用者を選定する際の行政機関、企業、大学や研究機関等を含む組織から適正基準の一つとなっているが、家族と同居していても構成されるアライアンスである。DAA におけるアルツハ

必ずしも良い関係ではない人や、パートナーが病気を抱イマー協会（Alzheimer’s Society）が果たす役割は大えている人等、独り暮らしでなくとも特別な事情がある

きく、各地域における多様な業種の各関係者の連携を場合には、認知症ビフレンディング・サービスを受ける

促しながら DFC の構築に向けた取り組みが推進されてことができる。

いる。

このサービスでは認知症ビフレンダーが定期的な訪認知症に関する政策以降、DFC の活動がより推進問をし、孤独の解消、本人の関心やスキルの維持、地されることとなった。粟田（2017）の報告によると DFC

域コミュニティとのつながりの維持をサポートしている。

とは「認知症の人々が力づけられ（empower）、自信を訪問時には、一緒に散歩をしたり、地元のカフェへ行っもち（feel confident）、尊重され（respected）、包摂さたり、美術館やギャラリーなど興味のあるところに一緒れ（included）、本人にとって意味のある活動に参加しに行ったり、クロスワードやボードゲーム等を一緒にした貢献することができるコミュニティ」であり、そこには、り、大切な思い出を語り合ったり、お茶を飲みながらお「そのような共通目標に向かって活動する個人、場所、しゃべりをする等、利用者のニーズにあわせたサポート

組織（公的、民間、ボランタリー）、団体、バーチャルなが行われている。また、活動を始める自信をつけたり、

コミュニティも含まれる」とされている。DFC の代表的コミュニティへ参加したり、追加的なサポートへアクセス

な取り組みの 1 つとして、2014 年に始まった Dementia

することもサポートしている。

Friends があり、認知症の人がコミュニティに住み続利用者は認知症の初期から中期の段階の人が多い。

けられるためのより良い環境づくりに取り組んでいる。

認知症ビフレンディング・サービスは認知症の症状が深刻になってきた場合にサービスが提供できなくなるこ

3．チャリティ組織による実践ともあるが、認知症ビフレンダーの中には利用者が亡くなるまで付き添う人もいる。実際に 2014 年の調査時にインタビューに応えてくれたボランティアの男性は、こ(1) 認知症ビフレンディング・サービス

れまで 2 名の利用者が亡くなるまで身近な存在として
93

関わる経験をしていた。

ダーであるボランティア側にも生まれていることが、ボラ認知症ビフレンダーが定期的に訪問することにより、ンティア自身からも語られた。非常に豊かな経験をして社会的な関係が構築され、利用者が持つスキルの維持きた利用者と一緒に過ごし、話を聞くことで多くのことをにつながっている。例えば、認知症ビフレンダーが訪学び、この活動をきっかけにアルツハイマー協会の活動問する際に、利用者が「お茶を入れる」ということにおにも関わるようになったことが示された。具体的な認知

いても、そのプロセスには様々な動作を伴うことになる。

症ビフレンダーの活動例は下記の通りである。

小さなことでもそれらを継続していくことが、認知症の進行を少しでも遅らせることにつながっている。
利用者が自分の声を聴いてくれる人がいると実感で

57 歳の女性。人と関わる活動を希望し認知症きることが非常に重要であり、認知症ビフレンダーはそ

ビフレンダーの活動が始まった当初から関わっの役割を果たしている。介護者の訪問が夕方にあったている。認知症の人とのこれまで関わりとしてとしても、夕食を差し出したら行ってしまうことや、入は、母が認知症であった。認知症ビフレンダー

浴支援の訪問があっても、入浴支援をするだけで終となって 5 年間、同じ認知症の女性を担当してわってしまうというように、なかなか自分の声を聴いている。主な活動としては、毎週、火曜日の朝

もらえる機会がないと感じている人が多い。そのよう10 時から午後 1 時までを一緒に過ごしている。

な状況において、認知症ビフレンダーが定期的に訪問

最初の時間は、利用者が彼女の 1 週間のできし、利用者と向き合って話す存在となっている。例えごとを教えてくれるところから始まる。典型的

ば、深刻ではないが家族の問題があり、息子の苦情をなスケジュールとしては、スーパーマーケットに娘には言えない、娘の苦情を息子には言えないという行く（薬局に行くこともある）。その後、カフェ時に認知症ビフレンダーが本人の声にゆっくりと向き合

でケーキとカプチーノを頼んで過ごす。その他

う聞き役になっている。なお、認知症ビフレンディング・には、クリニックのアポイントメントや美容院にサービスの 9 名の認知症ビフレンダーを対象に 2013 年

一緒に行く等、その時のニーズに応じている。

から 2014 年にかけて行われた質的調査では、認知症

最初の頃は、利用者の家族のこと等、ライフス

ビフレンダーが利用者自身をサービスの中心に据えてトーリーを良く聞いていた。利用者が若いころ

利用者の幸せと個別性に重点をおいた活動をしているに買っていたストッキングのブランドの名前が出ことや、認知症ビフレンダーの活動が利用者の社会とたら、リサーチして、買って分かち合うなどものつながりや生きがいといった人間の持つ基本的ニーあった。また、iPad を使ってその人の好きなズを満たしていること等が示されている（Greenwood

映画、映画スターや歌等を一緒に歌うことも

2014）
。

あった。利用者が入院した時も、定期的な訪また、成果は認知症の人だけでなく、認知症ビフレン
94

活動例①

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

問を続けることができた。最近は、
手のマッサー・認知症の人向けの地域に根差したインフォーマ

ジをトレーニングで学び、利用者に行っている。

ルな支援ネットワークを構築・推進すること・認知症の人と地域のボランティアを結び付け、支援と活動のネットワークを構築すること(2) サイドバイサイド（Side by side：Alzheimerʼs Society）

サイドバイサイドにつながる経路としては、GP からよアルツハイマー協会の担当者によると、2013 年に行りもソーシャルサービスからの紹介が多い。最初に本人われた研究調査で、60% の認知症の人が孤立した寂しに認知症になる前にどういったことをしていたか、何がい生活を送っていることが明らかになった。その 1 つの今大切であるかなどの質問をし、自分の写真を載せた解決方法としてサイドバイサイドが 2015 年に立ち上げ

1 枚のプロフィール（ワンページプロフィール）を作成しられた。2017 年の調査時にはイギリス 55 か所で展開てもらっている。ボランティアにも同様のプロフィールをされていた。南ロンドン ランベスカウンシルでのインタ

作ってもらい、マッチング時に活用される。ボランティア

ビュー調査内容から取り組みを見ていきたい。サイドバ

は警察の犯罪履歴のクリアランスを受ける必要がある。

イサイドの目的は以下通りである（Alzheimer’s Society

ボランティアの主な役割は、認知症の本人がやってWebsite）。

みたい活動に参加することを実現する支援を行うことである。そのため、人によって活動内容は異なる。毎週

ドバイサイドの目指すこと
サイドバイサイドの目指すこと同じジムに一緒に通う場合もあるし、毎週違ったアクティ・認知症の人が充実した生活を送れるようにする

ビティ（ある週はチェアーヨガ教室、ある週は一番お気ことに入りのティーショップに行く）を一緒に行う場合もあ・孤立や孤独を減らすことる。日中のみならず、夜間や週末に支援を提供する場

・認知症の人がサービスや活動から外されないよ合もある。このように、本人のニーズにそった柔軟なサー

うにし、また地域で活動したり関わったりし続

ビスが提供されている。サイドバイサイドを利用していけられるようにすることる認知症の人は、コミュニティ内のアクティビティに参加

・認知症の人が自分のニーズや希望を叶えられるようにエンパワーすること・認知症の人が自分の才能、強み、能力、そして仲間や地域に貢献できることを見つける支援を行うことする機会が多くなっているという成果も出ているとのことであった。初期の認知症の人に寄り添い、ともに生活を充実させていく側面から、意義深いプログラムと考えられる。
また、支援の提供側のボランティアにおいても、良い効果がみられている。具体的には、2016 年のアウト95

カムとして、サイドバイサイドのボランティア活動を他の人に勧めるという人が 66％、アルツハイマー協会へのB さんは寡黙で自分の意見を言う自信がないとい寄付を始めた人、あるいは以前から寄付していたがそう人だった。しかし、このサイドバイサイドを利の額を増やしたという人が 19％。アルツハイマー協会

用してから自信が持てるようになり、自身でコンの他の取り組みや活動のボランティアを続けることにしピ ューターコースのことを調べ、コースを受講してた人が 18％いるなどである。具体的なサイドバイサイドいる。2 人は B さんが所属しているコミュニティク

の活動例は下記の通りである。

ラブ（認知症の人のためのクラブではないが、さま
ざまなアクティビティが用意されている）や日帰り

活動例②

旅行に出掛けたり、ランチを一緒に食べたり、踊

R さんが最初に認知症の診断を受けたときに昔りに行ったりしている。B さんの娘は、このサービからの知り合いや、友人とのコンタクトを失ってスを使うようになってから短期的な記憶の状況がしまった。しかしこのサービスを利用するように改善されつつあると気が付いたとのことであった。

なってから再度コンタクトするようになった。また、ボランティアのEさんのサポートを得ながらコミュ
ニティに積極的に出掛けるようになり、新たな知
り合い、友人などが生まれた。マッチングが行わ

4．まとめ

れてからすでに約 18カ月が経過しており、2 人はよく散歩に出掛ける。Rさんは元美術教師であり、本稿では主に認知症ビフレンディング・サービス、サ

芸術家としても才能のある人だ。それで、R さん

イドバイサイドの事例を通して、ボランティアによる認知は美術教師時代の話もよくされ、とても朗らかな症の人への取り組みを把握した。本人とボランティアと人でいつもにこにこしている。長い付き合いとなっの具体的な活動内容から、定期的かつ長期的な関わりたため、R さんと E さんとの間には強い絆が生まを通して、認知症の人の自己決定の積み重ねを支えてれている。

いることが明らかとなった。訪問時の支援もその人のその時に必要なニーズに応えるものであり、利用者との関活動例③

係性を丁寧に築いている状況も明らかとなった。特にボB さんとボランティア A さんがマッチングされランティアの人たちが認知症の初期や中期の人たちと関てから約 18 カ月経つ。2 人の共通点の一つは、わる中で、これまでに親しみ楽しんできた活動を可能

B さんと Aさんの父親がともにバルバドス島出身

な限り継続し、豊かで質の高い生活を送るサポートにだということだ。A さんの父親はもう亡くなってい

つながっていることが確認できた。さらに、利用者のたが、存命なら B さんとほぼ同じくらいの年齢でみでなく、ボランティア自身がこのサービスに関わるこある。A さんは社交的でおしゃべりが好きだが、とを通して、
ポジティブな影響を受けていることも分かった。双方が活動から成果を享受できていることが、
サー96

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

ビスの継続を支える大きな力となっていると考えられた。

体によるサポートによって充実を図っていくことが可能

今後、日本において高齢単身世帯の数もさらに増えとなる。日本においても地域に根差した形でこのようなていくことが見込まれている中（内閣府 2020）、家族

サポート体制を構築していくことができれば、多様な主や友人のサポートを受けづらく、孤立しやすい認知症

体による認知症の人への支援の輪を広げていくことがでの人たちが増えていく可能性がある。また現在、認知きるのではないだろうか。日本における認知症の人のた症ゆえに、これまで慣れ親しんできた習慣、外出、社

めのボランティアは比較的、施設訪問などの集団での会的な活動等を制限せざるを得ない状況となり、それ取り組みが多いが、認知症の人とボランティアの相互がらの活動を継続できない人が多い現状があると考えら個々に持つ力を活かし、楽しみや well-being を重視しれる。これらの活動は介護保険等で提供されるサービ

た個別性の高い取り組みが今後より重要になっていくとスだけではもちろん提供することは難しく、多様な主考えられた。

【イギリスの認知症施策関連資料】
１）Department of Health (2009) “Living well with dementia: A National Dementia Strategy”.
２）Department of Health (2009) “Living Well With Dementia: A National Dementia Strategy - Implementation Plan”
３）Department of Health (2012) Prime Minister’s challenge on dementia
４）Department of Health (2015) Prime Minister’s challenge on dementia 2020
【参考文献】i ）粟田 主一（2017）「Dementia Friendly Community の理念と世界の動き」『老年精神医学雑誌』28：458 － 465
ii ）Care Policy and Evaluation Centre, London School of Economics and Political Science (2019) Projections of older people living with dementia and costsof dementia care in the United Kingdom, 2019–2040.
		https://www.lse.ac.uk/cpec/assets/documents/cpec-working-paper-5.pdf
iii ）Diane E Greenwood（2014）A Contribution Towards Understanding Ways of Working with Older Adults.
		http://go.warwic.ac.jp/wrap/63950（最終アクセス：2021/8/8）
iv ）内閣府（2020）高齢者の状況及び高齢社会対策の実施状況．令和 2 年度版高齢社会白書97

個別テーマ8）社会的処方と地域資源の開発
石坂 俊輔（医療法人社団石坂脳神経外科副院長）

身体的、精神的、社会的健康を含む包括的な健康として well-being の概念が認識され、医療的介入のみでは解決できない健康問題に介入する手法として社会的処方が英国から始

ry
Summa

まった。また社会的処方は健康の向上のみならず、地域の医療資源の持続可能性へも寄与する可能性が示唆されている。本稿では社会的処方の概要を簡潔に紹介するとともに、英国ロンドンの医療機関における取り組みの例を紹介する。また社会的処方における処方の選択肢として既存の地域資源を組み合わせ新たな価値を生み出す Asset based approachについても簡単に述べたい。

１．はじめに社会的処方：新しい国立アカデミーの発足（国民健康サービス〈NHS〉2019 年 10 月 23 日）

英国で始まった社会的処方（Social prescribing）は、
身体的 / 精神的疾病のみならず、その背後にある健康の社会的決定要因（Social Determinants of Health）
に対してさまざまな支援やインフォーマルな地域資源につなげ予防、健康増進、well-being の向上を目指すア
プローチである。
また医療介護費の削減やGP（General practitioner；
家庭医）の負担軽減にもつながることが示唆され、英国における医療ケアシステムの持続可能性に寄与することが期待されている。さらには社会的処方に関する
新たな国立アカデミーの創設が決定され、国家的なプ
ロジェクトとなっている。

医療ケアと同様に NHS で社会的処方をあらゆる患者が受けられるようにする、という大望の実現に向けて、国立アカデミー設立の取り組みが始まる。社会的処方は、地域サービス（芸術や歌のクラスなどの活動を含む）へつなげることにより、患者の健康や well-being、福祉向上に役立つ。The National Academy for Social
Prescribing（社会的処方国立アカデミー）では、以下に取り組む予定である。
・全国の患者が利用できる社会的処方の質や範囲を標準化する98

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

・エビデンスの構築や推進によって、社会的処方の利点に関する認知を向上させる
・ベストプラクティスを展開および共有し、新たなモデルや財源を検討する
・ 医療分野、住宅分野、地方政府および芸術・文化・スポーツ団体のパートナー
たちをまとめ、社会的処方の役割最大

支援や精神的な支援に向けて、コミュニティのグ
ループや機関に人々をつなぎます。
リンクワーカーは地域のパートナーたちと連携し、コミュニティのグループがアクセスしやすくな
り持続できるよう支援したり、人々が新しいグループを始められるよう手助けを行ったりします。
社会的処方は特に、以下の人たちを含む幅広い人々を対象としています。

化を図る
・部門を横断した研修や認定の展開に重点を置く
Social prescribing: new national academy set up
htt ps://w w w.gov.uk /gover n ment /news/socia lprescribing-new-national-academy-set-up• 長期的な病気が 1 つ以上ある人• メンタルヘルスで支援を必要としている人• 孤独だったり孤立していたりする人• well-being に影響を及ぼす複雑な社会的ニーズがある人
社会的処方が上手く機能している場合、人々は

2．英国における社会的処方の解釈と位置づけNHS England の「社会的処方とコミュニティベースト・
アプローチ」において社会的処方は以下のように説明されている。
社会的処方とコミュニティベースト・アプローチ
サマリーガイド（NHS England）
社会的処方によって、すべての地域機関が人々をリンクワーカーへ紹介できます。
社会的処方では、利用者本人とリンクワーカー

さまざまな地域機関から地域の社会的処方リン
クワーカーへ、簡単に紹介してもらえます。このような機関にはたとえば GP、地方自治体、薬局、多職種チーム、病院の退院支援チーム、医療関
連職、消防、警察、就労支援センター、社会的ケアサービス、住宅協会、そしてボランタリー・
コミュニティ・社会的企業（VCSE）組織などが含まれます。本人自身による紹介も奨励されます。
社会的処方は、地域の他のアプローチ（例：Active signposting（積極的な案内）など）を補足しています。
社会的処方は、人々の多様な健康および
well-being のアウトカムに好影響をもたらすことが共同で物事を決めたり、または個別化されたができる、というエビデンスが出てきています。

ケアや支援計画を立てたりします。その決定や計たとえば生活の質（QOL）や精神的 well-being

画を通じて特定された、本人にとって大切なことの改善などが挙げられます（2）。社会的処方の効について、リンクワーカーは時間と焦点を絞った果について、さらに強力で体系的なエビデンスが対応を提供します。リンクワーカーは、実際的な必要ではありますが（3）、社会的処方のスキームは、

99

GP 受診を含む NHS サービスの利用減につながる可能性があります（4）。GP の 59％は、社会的

ニティ / 団体の設立にも積極的に関わる。GP など地域のプライマリケアから相談を受けたリンクワーカーは、患者と『対話』を通してニーズを把握し、経済的問題で処方が自分たちの業務負担軽減に役立つことがあれば行政の窓口、家庭内の人間関係が問題であれできる、と考えられています 。
（5）ば関係づくりのサポート、孤立しているのであれば地域（2）Dayson, C. and Bashir, N. (2014), The socialand economic impact of the Rotherham Social
Prescribing Pilot. Sheffield: Sheffield Hallam
University:
https://www4.shu.ac.uk/research/cresr/sites/shu.
ac.uk/fi les/social-economic-impact-rotherham.pdf（3） Bickerdike, L., Boot h, A ., Wilson, P.M.,
et. Al. (2017), Social prescribing: less rhetoricand more reality. A systematic review of theevidence, BMJ Open 2017;7:e013384. doi: 10.1136/
bmjopen-2016-013384（4） Polley, M. et al. (2017), A review of theevidence assessing impact of social prescribing on
healthcare demand and cost implications. London:
University of Westminster（5）RCGP (2018). Spotlight on the 10 high impact
actions.
https://w w w.rcg p.org.uk /about-us/news/2018/
may/rcgp-calls-on-government-to-facilitate-socialprescribing-for-all-practices.aspx（アクセス日：2018 年 6 月 2 日）
Social prescribing and community-based approach
Summary guide P7(https://www.england.nhs.uk/publication/socialp r e s c r i b i n g- a n d - c o m m u n i t y- b a s e d - s u p p o r tsummary-guide/)の個人的嗜好に沿ったサークル紹介などといった個別の対応を取る。医療的解決が必要な問題であれば GPに再度紹介し直す事もある。リンクワーカーの職務内
容の詳細ついては 2019 年度『軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際調査比較研究』にて紹介しているので参考にされたい。

3．ロンドン マートンカウンシルの
社会的処方の例

ロンドン南西部に位置するマートンカウンシルのネ
ルソンヘルスケアセンター（Nelson Healthcare Center(NHC)）における取り組みについて紹介する。ロンド
ンマートンカウンシルでは 2016 年から社会的処方の実
践が始まった。2016 年は高齢者のみへのサービスであったが、2017 年には東マートン地区の 2 つの GP ク
リニックに一人のリンクワーカーが配属され、社会的処方の効果の実証実験が行われた。この実証実験では

つまり社会的処方は人々の well-being の向上のみな

1 年で 206 名の患者が登録し、そのうち 77% の well-

らず、GP の負担軽減や救急受診を減らし医療ケアのbeing の向上（Wellbeing star によるスコア評価で 0.7

持続可能性を担保するという効果も期待されている 。

点の増加で有意差あり）、33% の GP 受診率の抑制、

社会的処方において中心的な役割を担うのはリンク

50% の救急受診の抑制を達成した。これを受け 2018

ワーカーである。英国では非医療職が担っていること

年には東マートン地区の 9 つの GP クリニックに 2 名のが多いようである。特別な資格があるわけではないが、リンクワーカーが配属された（図表 1）。2018 年 7 月か求められる職務レベルは多様で、高いコミュニケーショ

ら 2019 年 6 月の 1 年間で 950 回の社会的処方によるン能力と地域や組織へのコミットメントが求められる。

アポイントメントがあり、内 522 回 (55%) が 1 回の面

医療職からの紹介により患者の well-being を対話など談で終了、428 回 (45%) がフォローアップのアポイント

によりアセスメントし、地域資源につなぐことが主な職

メントであった。

i）

務であるが、時によって地域資源の開発、地域コミュ
100

NHC に来院した患者は、まず施設内にあるカフェ

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 1 マートン地区社会的処方の実証実験結果
マートン東部社会的処方 実証実験ハイライト

206

ライフスタイル

利用患者数
前向きな感情

+

セルフケア
5
5

4

5
3

4
3

4

3
2
1

家族と友人

1

2
3

2

4

3

5

4

関係者の声

あなたが住む場所

患者向けに診療内でこの選択肢があるのは、とても貴重です

このように運営が成功していて、
とても誇りに思います！

機会があるごとに…
GP で社会的処方があるか確認するよう伝えています！

GP

コミッショナー

患者

5

お金

5

4

3

1

2

3

1

1

1

1

2

2

50%

救命救急訪問の減少

433%

GP予約の減少577%

well-being が改善した患者

2

評価者：Healthy Dialogues

症状の管理

1
2
3
4
5

仕事、
ボランティア活動、
その他活動

・well-being スター（ベースラインとフォローアップで測定基準を使用）―
・well-being とニーズの自己評価
・145 人の患者が２つのスターを完成
・全体的な well-being の上昇は平均 0.7 で、統計的に有意2 年目は？

+

さらに７か所の
GP診療所

Copyright；Triangle Consulting Social Enterprise Ltd.

さらに２人の社会的処方
コーディネーター

出典： Marina Caroli,Social Prescribing Coordinator,“SOCIAL PRSCRIBING in Primary Care：Merton `Model’ ” 提供スライド資料を筆者が翻訳でコーディネーターから医学 的・臨 床 的アセスメンとの対話を繰り返すというサイクルを回していく（図表ト（Clinical Assessment）と well-being のための対 話

2）。

（well-being Conversation）を受けることになっている。

最 終 的に問 題 解 決した患者は 地 域のかかりつけ

その後 必 要に応じて診 療サービス（Clinical serviceの GP に返される（図表 2）。診 療サービス（Clinical(GP による診察、診断のための検査、メンタルヘルス、

service）のアセスメントは全体評価迅速調査（Holistic

リハビリテーション、薬局など））や well-being サービ

assessment rapid investigation（HARI））というチーム

ス（様々な制度や支援に関する情報提供、社会的処方、によって行われる。HARI は高度実践看護師（Advanced

ボランティア、コミュニティガーデン、小児 / 青年期のメ

nurse practitioners）が中心となり、GP、作業療法士、ンタルサポートなど）、もしくはその両方に振り分けられ理学療法士、薬剤師などから構成される医学的多職る。その後、
必要であれば再度カフェでコーディネーター

種連携チームである。
101

図表 2

ネルソンヘルスケアセンターにおける患者の流れ

紹介
救急搬送
緊急ダイヤル

病院に到着

1F カフェにてコーディネーターが対応

医学的アセスメント

well-being に関する対話

・医学的サービス
・プライマリケア
・診断・コミュニティセラピー
・成人のメンタルヘルス
・子ども、若年者サポート
・専門外来
・リハビリテーション
・薬局

・情報提供
・社会的処方・ライフスタイル、行動変容
・コミュニティガーデン
・成人教育
・職業訓練、ボランティア
・料理教室
・子ども、若年者サポート

複雑なニーズであることが判明した場合多職種専門チーム
外来コンサルト
家庭元の GP
well-being サービスの二次的ケア

病院から離れる

出典：Dr.Doug Hing,Clinical Director, East Merton Model of Health & Wellbeing 提供 “Wilson Health & Wellbeing Campus The Philosophy” スライド資料を筆者が翻訳る ii）。しかしながら、人々の生活の質や well-being の～地域資源の開発～向上において地域コミュニティとの関わりが重要な要素

社会的処方は本邦でも注目され始め、様々な報告であることには変わりはない。英国ではその人の well-がなされている。澤 / 堀田らは医療の限界を認識し健

being に必要と思われるコミュニティ(地域資源 ) が存

康の社会的決定要因を取り入れた考え方の重要性、患在しない場合、新たにコミュニティを創造するためにリ者自身が定義する問題に対応する姿勢やコミュニケー

ンクワーカーが人々をつなぎ合わせる場を創出することション能力の重要性、地域住民や行政及びまちづくりがある。また孤立を解消するコミュニティ開発に特化

関係者との視点の共有の重要性を説いている 。 英国

した組織が存在する。視察を行ったロッチデールカウと日本では文化的背景、医療介護制度、特にプライマ

ンシルの HMR Circle などである iii）。地域資源の開発

リケアの仕組み、診療報酬のインセンティブが異なるたとはインフラやサークルなどの団体設立のみならず、そめ、そのまま日本の制度に当てはめることは困難であの本質は信頼に基づく人間関係、つまり社会関係資本

i）

102

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆(Social capital) の醸成をも指す。英国視察において現外に出て住民と丁寧に『対話』し地域に眠っている資場のリンクワーカーが強調していいたのは最大の地域源を再発見することが大切である。本邦においてもす

資源 (Asset) は『人』ということであった。地域の学生、でに存在する資源をつなぎ合わせたり、再度デザイン

NPO/NGO など社会課題に取り組む人々、子育て世代、することで新たな地域資源の価値を高めることができ

高齢者、様々なコミュニティが繋がり、医療者が一市民ると考えられ iv）、既存の資源を利用した Asset basedとして市民活動に参加することで社会関係資本 (Social

approach として英国においても重要性が認識されていcapital) が自然と育まれていく。つまり社会的処方に取る。そして対話するために大前提となるのは一人一人のり組むにあたって最も重要なことは良好な関係を築くた

well-being を目指すというビジョンの共有であり、ここめの『対話』であり、英国のリンクワーカーからも『非公式』

でも行政、医療機関、市民など立場を超えた対話のな対 話 (informal chatting) から始めることが 強調さ場づくりを地道に行うことが必要不可欠である。

れていた。医療従事者やリンクワーカーが医療現場の【参考文献】i ）澤憲明ら 英国における社会的処方 ジェネラリスト教育コンソーシアム（consortium vol.10）
		http://www.orangecross.or.jp/project/socialprescribing/pdf/socialprescribing_1st_02.pdf
ii ）西岡大輔ら 医療機関における患者の社会的リスクへの対応：social prescribing の動向を参考にした課題整理
		http://www.orangecross.or.jp/project/socialprescribing/pdf/socialprescribing_6th_02.pdf
iii ）2019 年度『軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際調査比較研究』iv ）社会的処方白書 一般社団法人オレンジクロス

103

個別テーマ9 ）参加型ネットワーク社会で「高齢の住民ボランティア」が活躍する意味
澤岡 詩野（（公財）ダイヤ高齢社会研究財団主任研究員）

本稿では、諸外国に先駆けて転換をはかるオランダやイギリスで生活支援を担う福祉団
体と、そこでボランティアとして活躍する高齢者へのインタビューの結果から、高齢の住民がボランティアとして活躍する意味を概観した。
この結果、福祉団体からは、「孤立防止」や「社会的自立」を実現する手段としてボランティ

ry
Summa

ア活動が語られた。高齢の住民ボランティアからは、活動を通じ、楽しみや喜びや有用感を得るだけではなく、主体的に生き方を選び取るための自助や社会生活の再構築につながっていることを現す語りも多く聴かれた。
高齢化の進展、ひとり暮らしの増加に加え、新型コロナウィルスの感染拡大の影響で様々な課題を抱える人が地域社会には増えていくなかで、「やってあげる」ことを前提にした福祉国家はなりたたなくなっている。生活の場である地域で高齢の住民がボランティア活動をすることが「孤立防止」や「社会的自立」を促すという視点を自治体や公的機関や住民も共有し、「参加型ネットワーク社会」へと舵をきることが求められている。

ンティアをお茶会に招待して国民の意識に働きかけるな

1．
「参加型ネットワーク社会」の実現にむけた伏線

どのアクションもあり、この動きが加速しつつある。

日本をはじめとする多くの国では、「してくれること」

イフスタイルとしてひとり暮らしが定着していること、住「やってあげること」を前提に社会の仕組みがつくられ

民一人ひとりが自立した生活を可能な限り続けるためのてきた。近年ではこうした「福祉国家」から、国民み場として地域社会を捉えていることが考えられる。後なでつくりあげる「参加型ネットワーク社会」への転換

述する「プロダクティブ・エイジングの実現に向けた取を進める国が増えつつある。例えば、2013 年に国王がり組みに関する国際比較調査・研究」においても、地「国家に頼る福祉国家から、参加型ネットワーク社会へ

域福祉分野でボランティアとして活躍するひとり暮らしの変貌」を宣言したオランダは、国による医療保険や高齢者から、地域に関わること、可能な範囲でボラン

介護保険などの制度ありきではなく、家族や近隣、ボティア活動を行うことが、自助につながるという意識がランティア組織によるインフォーマルサポートを前提に語られていた。

104

この「参加型ネットワーク社会」へのドラスティックな価値変換を可能にした背景として、豊かな高齢期のラした社会へと変貌しつつある。オランダの隣国イギリス

実際に高齢者がそれまでの経験や知識を活かして地でも、女王が移民や休職中の人など多様な背景のボラ域の課題を解決していくことは、高齢者自身にとっては

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

安心して豊かに歳を重ねていくための「プロダクティブ・

して間もない時期にも関わらず、既にコンセプトを内包

エイジング」の実現につながることが考えられる。同時する動きをみせる福祉団体や高齢のボランティアの姿でに、高齢化の進展と共になんらかの手助けを必要とすあるといえる。

る人が地域に増えていくなかで、高齢層を中心にした住民がボランティアとして活躍することは、地域社会全体を住みよい場としていく相乗効果が期待される。
調査チームでは、2014 年から 2019 年まで、ボラン

2．福祉団体にとって「住民ボランティア」とは？

ティア先進国ともいわれるオランダとイギリスを訪れ、地域福祉分野で高齢のボランティアが活動する意味、まずは、福祉団体のディレクターやボランティア・コー

活動への参加、活動を促進・継続する要因についてイ

ディネーターといった運営者のへのインタビューから、

ンタビュー調査（先述した「プロダクティブ・エイジング

活動における住民ボランティア、特に高齢の住民ボランの実現に向けた取り組みに関する国際比較調査・研

ティアの位置づけをみていく。なお、インタビューに協究」）を行ってきた。短期間の限られた地域や対象者

力いただいた団体は、自治体などとの協働のパートナーへのインタビュー調査からオランダやイギリスの全体像として活動する、オランダやイギリスのなかでも規模のを捉えることに限界はあるものの、共通するコンセプト

大きな福祉団体といえる。

が訪問を重ねるごとに見えている。具体的には、調査時期や対象によって使われる言葉はことなるが、「well-（1）オランダ「Radius」

being」「リエイブルメント」「社会的処方」が挙げられる。
2014 年の調査時にはこれらの言葉が積極的に語られ二つの自治体（ライデンとウフストヘースト）で、ることは僅かであったが、改めてこの当時のインタビュー

70 人の専門的なスタッフと 700 人のボランティア

記録を読み返してみると、これらに通じるキーセンテン

が 7,000 人の利用者に対して多様な在宅福祉ケスが見えてくる。

アに関するサービス提供と高齢者を対象としたボ

ここからは、調 査をスタートした時点から協力を

ランティア機関を運営する団体。

頂 いて い る 福 祉 団 体、 オランダ で は「Radius」と「Humanitas」、 イギ リスで は「Age UK Camden」と自治体から提供されたリストにある在宅の 75 歳以上「CSV（Community Service Volunteers）」の運営者と、住民にインタビューを行い、ニーズを引き出し、買い物

高齢の住民ボランティアへのインタビューを振り返ってや通院の移送サービス、配食や緊急通報などの福祉いく。団体の規模などの数字は当時のままで、団体のサービスに結びつけている。

ありようやボランティア活動を行う高齢者の現状も現在

高齢の住民を中心とするボランティアは福祉サービスとは異なることが考えられる。ここで注目すべきは、国の提供者として活躍する他に、75 歳以上の住民から家として「参加型ネットワーク社会」にむけて本格始動

ニーズを引き出すインタビュアーとしても活動している。
105

団体では福祉サービスを社会との接点とも位置付けて

どの福祉分野の一線を退いた専門職が多くを占めていおり、サービスの利用者によっては、社会参加を促す

る。さらに団体独自のトレーニングの受講が義務付け働きかけの一環としてボランティア・スタッフに勧誘するられるほか、秘密保持を含む契約を締結してから活動こともある。

が開始されている。長期的にボランティアを行っている

運営資金は、自治体からの WMO 委託金が約半分、人のなかには、コーディネーターとして新たなプロジェ

その他は福祉サービスの利用者からの負担で賄われてクトの提案し、助成金の確保からボランティアの勧誘、いる。多くの活動がボランティアによって支えられていマネジメントを行う人も存在している。

るため、生活支援サービスがかなり安価に提供されている。
（2）オランダ「Humanitas」（3）イギリス「Age UK Camden」
高齢者を対象にしたサービスや情報提供、自治体や政府への提言などを行う慈善団体。Age

本拠地をアムステルダムに置く全国組織で、UK として全英で 170 あまりの団体が活動するな

7,300 人以上の専門的なスタッフ、13,000 人以

かで、Age UK Camden はロンドンで最大規模

上のトレーニングを受けたボランティアが 700 のの団体といえる。60 人の専従スタッフ（パートタ

プロジェクトで 52,000 人以上の人々にサービス

イマーも含む）と 260 人（1 週間に 2 時間以上を提供している。

活動する人）のボランティアが活躍しており、ガー
ディアン
（新聞社）
など、
地元企業からのボランティ

この団体では、グリーフケア、家計管理（家計簿のアも積極的に受け入れている。

つけ方）、バディプロジェクト（友愛訪問、孤独対策）、

106

親への養育支援、離婚家庭の子ども支援など、子ども「社会から排除されない」ことをミッションにかかげ、から高齢者までを対象にした 8 つのプロジェクトを展開

社会的に孤 立した人へのサポート「Good neighbours

している。加えて、孤立化した人の社会とのつながりを

schemes」（ボランティアが友となり、話を聞くサービス）、

回復させることを目的とした「ネットワークコーチング」

在宅の認知症の人へのサポート 「Dementia services」という取り組みも行っている。これらの活動の根底に（ボランティアが訪問し、話を聞いたり、情報を提供す

あるのは「自立を促すこと」といえる。家計管理でいえば、るサービス）、コンピュータートレーニング、コンサルティ

ボランティアは家計簿をつけてあげるのではなく、自分ングなどのサービスを提供している。コンピュータート

で家計簿をつけられるように期限を決めて支援を行っ

レーニングは、社会とつながり続ける手段、社会生活ている。

を維持する手段として、コンピューターやインターネッ

個人のプライバシーに深く関わる活動の性質上、ボトを定着させることを目的にしており、初期の認知症のランティアには元社会福祉士、元ソーシャルワーカーな人にも、コンピュータートレーニングの受講を推奨して

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆いる。コンピューターの得意な障がいをもつ人がコン

童への補習や手芸などで途上国への支援などに取り組

ピュータートレーニングの先生として活躍するなど、コーんでいる。

ディネーターが適性に応じた活動に丁寧に結びつけている。

高い専門性をもつ CSV の専従スタッフ数名を中心にこれらのサービス提供が行われているが、実際に高齢ボランティアには推薦者が必要であり、犯罪歴ののボランティアを動かすのは、養成講習を受けた高齢チェック（警察から情報が得られる）に加え、団体の理者（ボランティアオーガナイザー）といえる。オーガーナ

念を理解すること、ボランティアとしての約束事、関わイザーが寄り添う事で、高齢のボランティアの身体能力るプロジェクトに関する知識といったトレーニングを課しが低下しても他の活動に移行することで、社会的役割ている。この様に活動する際のハードルを高くすることを維持することを可能にしている。

で、長く継続して活動してくれる人、住民としてのプロ「in touch」はカムデンカウンシルからの資金援助に意識の高いボランティア人材を集めることを可能にしてよってなりたっているが、自治体の担当者は、行政がいる。

提供するよりも質が高く、安価にサービス提供が行える

活動資金は自治体などにプロジェクトを提案して資金と評価している。

を獲る場合もあるが、費用対効果や PR に力を注ぐことで企業や個人からの寄付も多く獲得している。
（4）イギリス

3．高齢の住民にとって「ボランティア活動」とは？

「CSV（Community Service Volunteers）」
次に、上述した福祉団体でボランティアとして活躍す
若者のボランティア活動促進に取り組んできる高齢の住民へのインタビューから、活動する意義をた団体であったが、高齢者の孤独死に端を発しみていく。なお、インタビュー対象者の選定は各団体

た政府のコミュニティ活動推進に向けた勧告をに依頼した。ここで驚いたことは、うつ症状や身体のきっかけに高齢者を対象とした取り組み「RSVP

障がいを持つ人、失業して休職中の人など、支援を受（Retired and Senior Volunteer Programme）」

ける側に位置付けられることの多い人がインタビュー会を開始。

場に現れたことである。視覚障がいをもつ女性からは、
点字のパソコンを使って会議の際の議事録を作成する

現在は、高齢の住民ボランティアが、電話で高齢者だけではなく、評議員として運営にもアドバスを行っての話し相手をする「in touch」、高齢者の自宅を訪問しいる話が聴かれた。また、失業してうつ気味な男性は、て話し相手や庭の手入れなどの身の回りの支援、様々

ボランティア活動が人とのコミュニケーションの訓練になソーシャルケアに関する情報提供・利用支援、孤立なるだけではなく、求職活動の際のプラスのポイントに防止を目的とした社会交流のための活動、小学校で児なるとの説明がされた。両者の語りからも、日本とはか107

なり異なるボランティアのあり方がみえてくる。ここからそれに違和感をもっていない様子であった。

は、「活動することになった経緯」「活動の仕方」を概観したうえで、「活動することの意義」をみていく。

（2）活動の仕方
活動時間は週 2 回程度（5 ～ 10 時間）、多くても週（1）活動することになった経緯

20 時間で、別居の孫の面倒をみることやほかの活動な

早期退職や定年退職を機に、人と交じり合いたい、

どとのバランスを取りながら、気軽に無理なく、自由意

アクティブに動く姿を子どもや孫に見せ続けていたい、思で活動できることを大原則にしている人が多くみられ

仕事ではなく自分のスキルを活かして地域に貢献したい

た。

という意識からボランティア活動を探し始める人が多くみられた。
近所に団体の福祉サービス利用者がいたり、活動を眼にして知っていたことに加え、自治体の資金提供で1 年以上同じチームで活動していても、ボランティア同士で活動以外の交流に発展することは少なく、ライフ
スタイルの中で、ボランティア活動と余暇や家族と過ごす時間を分けて考えている人が少なくなかった。

出された新聞の募集広告や非営利セクターが運営する

1 回の活動時間は短く、頻度も多いとはいえないが、WEB サイトを検索して団体のドアを叩いた人が少なくひとりの人に長い期間かかわるボランティアが多く存在なかった。ボランティアを増やすことに自治体も積極的していた。認知症の高齢者宅を訪問して話し相手をすで、オランダでは定年退職者を招待した市長主催のパーるボランティアからは、数年にわたって決まった曜日にティで、地域の団体がリクルートを行うという試みも行訪問し、亡くなる際には、親族よりも近いご近所としてわれていた。

寄り添ったという話が聴かれた。また 75 歳以上の高齢活動を探し始めた段階では、インターネットや新聞者宅に電話をかけるボランティアからは、同じ人に長期の募集広告でなんらかのイメージをもっているものの、間、定期的に関わることで、ちょっとした変化に気付き、「何をやりたい」が明確でない人が多くみられた。実際早い段階で他のサービスにつなげることができたというにどんな活動をするかは、団体のボランティア・コーディ

話が聴かれた。

108

ネーターとの面接で決めていた。移民としての経験や外実際にボランティアを始める際には、団体の目指す

国語を喋れること、LGBT の当事者であるということが、

理念、ボランティアとしての約束事、個々の活動に求め活動を決定する材料にもなっていた。

られる知識についてのトレーニングが行われていた。活専門性の高いサービス提供や、ボランティアのコー動の内容によって差はあるが、プロではないが、「しっ

ディネートなど、特定の能力が求められるものについて

かりと訓練を受けた近所の人」という認識をもつようには、ボランティア同士の口コミや、既に活動しているコー

プログラムが組み立てられていた。団体によっては、よ

ディネーターのネットワークから適任者を発掘してくる例

り質の高いトレーニングを提供するために、積極的に外が多く聞かれた。団体や活動の内容によっては、推薦部機関との連携をはかったり、e- ラーニングのシステム者を求めたり犯罪歴を警察にでチェックしたり、トレー開発を行うところもあった。ボランティアからは、これニングを義務付けるところもあったが、ボランティアもらを負担に感じるのではなく、自信をもって活動するこ02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆とができたなど、不安軽減や安心につながるという語り

戸別訪問から電話をかける活動に、電話をかける場所が聴かれた。

を事務所から自宅になどと、持続可能なあり方に活動

さらに高齢のボランティアから、ボランティアとしてを変化させていた。ただし、自身がサービスを受ける活躍するためのコーディネーターの重要性が語られてい側になった際にそのサービスを利用するかの質問に対した。コーディネーターにより、活動を開始した後も、問ては、意見が分かれていた。

題や悩みを丁寧にくみ取り、活動にあっていない場合先に記したように、インタビュー対象者には、障がいは他をすすめるなどのフォローが継続して行われていを持ち、福祉サービスを受ける人も存在していた。こた。ボランティアをリクルートしてくることから、活動のの人々からは、サービスを受けつつも、できる範囲で決定、必要に応じてトレーニングを勧めるなどの高い

自己の能力を活かし、他者に喜ばれたいという気持ち

能力と責任が求められるため、専従の団体職員が担うが語られていた。高齢者ではないが、母子家庭で生活ことが多いなかで、コーディネーター役をボランティア

保護を受給している女性が、地域のコミュニティ・セン

が担う団体も存在していた。

ターのサロンのホステス役としてボランティア活動をした

ボランティアが活動を長く継続する条件として、ボラ

結果、企業への就職につながったという話も聴かれた。

ンティアとコーディネーターがお互いに不満や問題を伝

障がいや年齢に関係なく、ボランティア活動を通じてえ合うことの重要性が双方から聴かれた。さらにコー社会とのつながりや、自助を促す循環がうまれているこ

ディネーターからは、「ボランティアは我々の気づけないとがみえてくる。

兆しに気づける目であり、耳である」との言葉が語られ、専従スタッフとボランティアは対等であることが強調されていた。

4．日本が取り入れるべき「ポイント」（3）活動することの意義「参加型ネットワーク社会」へと大きく転換しつつあ

ボランティア活動を通じて得る報酬として、お金ではなるオランダやイギリスでは、ひとり暮らしの人の話し相い、楽しい、感謝や満足されることから得られる喜び

手を通じた孤立防止から配偶者と死別した女性の家計や幸せが多くの人から語られた。同時に、自分の人生、管理を通じた自立支援まで、多様な生活支援が住民ボ

生き方についての学びに関する語りも聴かれた。また、ランティアの手で行われていた。なかには、住民を活

生活支援の活動に関わるなかで、潜在的なサービス利動とマッチングするボランティア・コーディネーターや、用者として、どんなサービスがあるのかを知ることがで新規のプロジェクトの立案からボランティアの募集などきたという回答も聞かれた。

のマネジメントを担うボランティアも存在していた。

多くのボランティアが、「できる事をできる範囲で、ボランティアとして活躍する高齢者にも、「役に立ちた

可能な限り続けていきたい」という気持ちをもっていた。

い」という想いはあっても具体的に「何をやりたい」が実際に、心筋梗塞の後遺症でそれまでの活動の継続

明確ではない人から、当該分野での豊富な経験や資が困難になった女性は、コーディネーターの働きかけで、格を有する人まで存在していた。これらの高齢の住民
109ボランティアの多くは、週 1 回、月に数回程度、できるどみられない。介護予防という視点で地域でのボラン

範囲で、できることを楽しく、細く長く続けるといった、

ティアを位置付けた取り組みは地域包括支援センター

あくまで自己のライフスタイルを維持することを最優先

や一部の自治体で行われている。しかし、ボランティにして活動を行っていた。活動を通じ、楽しみや喜び

ア活動の範囲が限定的であったり、多くの場合、コーや有用感を得るだけではなく、主体的に生き方を選び

ディネーター自身が忙しすぎて、丁寧なフォローを行う

取るための自助や社会生活の再構築につながっていることが難しい状況にある。さらに、先に記したオランダ

ことを現す語りも多く聴かれた。

やイギリスとの最も大きな違いは、生活の場である地域

福祉サービスの提供者としてボランティアが活躍する

で高齢の住民がボランティア活動をすることが「孤立防団体でも同じことが聞かれ、「孤立防止」や「社会的自止」や「社会的自立」を促すという、「社会的処方」に立」を実現する手段としてボランティア活動が語られて通じる視点が希薄なことであるといえる。

いた。このため、うつ症状や身体的な障がいを持つ人

高齢化の進展、ひとり暮らしの増加に加え、新型コや失業中の人、福祉サービスを利用する人も能力を活

ロナウィルスの感染拡大で 1 年あまり活動や交流が止かして活動していた。この循環をうみだしているのは、まった後遺症で様々な課題を抱える人が地域社会には丁寧に想いを聴き取り、活動に結びつけるコーディネー

増えていくことが考えられる。これまで地域活動やボラターであるといえる。大きな団体では、有給のスタッフ

ンティア活動をしていた比較的に元気な高齢者のなかが専従のコーディネーターとして働いており、活動開始にも、活動する力や気力が低下してしまった人も少なく後も、困りごと、向き・不向き、不向きであれば新たなないことが考えられる。この状況のなかで求められてい活動の紹介、必要な専門的な知識を学ぶ場やトレーニるのが、できることを引き出し、地域の力としてつなげングの紹介など、継続してフォローする体制が取られてていく「社会的処方」ではないだろうか。今こそ自治体いた。

や公的機関は、課題を抱える人に寄り添い、できるこ

日本でも社会福祉協議会や市民活動センターなどとを引き出す「住民のプロ」である住民ボランティアと共が、ボランティアのコーディネートを行っているが、具に、「参加型ネットワーク社会」の実現という共通のミッ

体的に「何をやりたい」が明確でない人を想定し、ニーションに向かって舵をきるときではないだろうか。

ズを丁寧に引き出し、継続してフォローする例はほとん【参考文献】「平成 28 年度 高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビリテーション等についての国際比較調査研究報告書」（2016）国際長寿センターi）ii ）「平成 29 年度 先進各国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究報告書」（2017）国際長寿センターiii ）「平成 30 年度 多様な主体による高齢者支援のための連携実態と地域住民の参画を促すための公的支援に関する研究事業報告書」（2018）国際長寿センター「令和元年度 軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究報告書」（2019）国際長寿センター
iv ）

110

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

個別テーマ10）ケアサービス提供事業所への検査体制について
中島 民恵子（日本福祉大学福祉経営学部准教授）大上 真一・福原 真美子（国際長寿センター）

海外におけるケアの質の確保・向上のための取り組みのうち、本稿ではオランダ、ドイツ、
イギリス、オーストラリアにおけるケアサービス提供事業者の検査体制を概観した。各国で介護保険者、専門検査機関などが高齢者ケア基準を策定し、それに沿ってケアサービス提

ry
Summa

供事業者に対する検査が行われていた。政府系の単一専門機関や保険会社が安全指標や
ケア標準指標などに基づいてケアサービス提供事業者への検査を実施している。ドイツ、イギリスでは事前通告なしで行われ、結果をシンプルなランク付けなどで誰でも見やすいように公表されていた。また、検査にあたっては、利用者への聞き取り（利用者宅訪問も含め）を重視されており、利用者の視点に立った質の確保・向上が目指されていた。

１．イギリスであり、それ以外に患者や利用者団体による検査・評価が行われている。CQC は、一般医療、精神科医療、
社会的ケア事業者等の医療福祉に関わる全ての事業

イギリスでは社会的ケアの提供が自治体の責任であ者について、登録、監査とモニタリング、格付け評価ることから、社会的ケアの質の確保への検査・評価にと公表、是正措置等の関与を一貫して行う、サービス

ついては、主に①自治体向け検査・評 価と②サービ提供事業者の質保証を中核的に担う機関である（長澤ス提供事業者向け検査・評価の仕組みが存在してい2020）。

る。①自治体向け検査・評価では、アウトカム指標枠

図表１のように CQC の 5 つの主要な質問が示され組みである成人ソーシャルケアアウトカムフレームワークており、サービス提供事業者はオンラインでデータを（Adult Social Care Outcomes Framework：ASCOF）

原則年 1 回は更 新しなくてはならない。検 査の実 施が導入されている。ASCOF は NHS（医療）と公衆衛は通常、施設には事前通知なし、在宅ケア関連の事

生（予防）とケア（介護）と合わせ３分野の共通指標

業者には訪問業務を考慮して直前（48 時間前）の事を用いた評価により，総合的な地域ケアシステム作りが前通知のもと行われている。検査チームの多くには、目標とされている（近藤 2013）。

臨床医や薬剤師などの専門家が含まれる。結果は秀②サービス提供事業者検査・評価を行うのは、主に（Outstanding）、 良（Good）、 改 善 が 必 要（Requires

ケアの 質 委 員会（Care Quality Commission：CQC）

improvement）、不十分（Inadequate）の 4 段階であり、
111

図表１

CQC の 5 つの主要な質問（Key Lines of Enquiry）

項目

内

容

安全性

虐待や回避可能な危害から保護されている

効果

ケア、治療、サポートは良好な結果を達成し、生活の質の維持に役立ち、利用可能な最高の証拠に基づいている

対応のよさ

スタッフは、思いやり、優しさ、尊厳、敬意をもって顧客を包み、治療する

ニーズ対応

サービスは、顧客のニーズを満たすように編成されている管理組織のリーダーシップ、管理、およびガバナンスは、個々のニーズに基づいた質の高いケアを提供し、学習と革新を促進し、オープンで公正な文化を促進するようになっている

結果は事業者の確認を得て、CQC による Web サイト

独自の内部品質保証を行う義務があり、医療介護金への公表および各サービス提供事業者から公開される。

庫（Medizinischer Dienst der Krankenversicherung：

また、患者や社会的ケアを受ける利用者の声を代弁MDK）は要件が満たされているかどうかを検査する役するためにヘルスウォッチ（Healthwatch England）が割を担っている。MDK は医療保険者が州単位で協働

イングランド内の地方自治体に設置されており、全体を設置する監査や認定等の専門業務を担う機関であり、統合する Healthwatch England とともにサービス提供

医療保険に限らず介護保険の要介護認定や検査等も事業者の質の改善に向けた働きかけをしている。2018

行っている。

年のロンドン ランベスカウンシルへのインタビュー調査

在宅サービスを含む非居住施設の品質検査は、4 つ

では、CQC より改善が必要な点について質問を受けるの品質領域をカバーする 49 の基準（1. 介護サービス –こともある一方で、コミッショナーと連携して社会的ケ

17 の基準、2. 医学的に規定された介護サービス – 10

アで問題が報告された場合、利用者の家族に対してアの基準、3. サービスの提供と組織 – 10 の基準、4. 顧

ンケート調査の権限があることが語られた。家族の声

客インタビュー -12 の基準）に基づいて行われ、これから事業者の問題点がより明確にあがってくることで、らの項目のうちの 37 項目は、公開されているサービス

質の改善に活かされている。このような当事者を中心とのスコアを通知するための透明性基準として使用されてした活動も活発である。

いる。透明性の基準は、MDK による検査の一般的なガイドラインから取られた項目と質問、最も重要な利害

2．ドイツ関係者である契約保有者 / ケアプロバイダー、MDK お
よび介護金庫によって合意された項目と質問に基づい
ている。

112

ドイツでは長 期介護保険 法が導入されており、質検査の実施は原則年 1 回で事前通知なしで行われについては長期介護保険法に質の保証規定が示される。2017 年のカリタス（ドイツの代表的なキリスト教系ている。在宅ケアサービス提供事業者は、各機関で福祉組織）へのインタビュー調査では、予告なしの検02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆査であるため責任者は休暇をとっていても戻り対応するされている要件を満たすことが求められている。ケア必要があること、検査時にはその場で無作為に利用者の確保については、ケアサービス提供事業者には、適を選択した上で、自宅への訪問を通して適切なサービ

切、効果的、効率的、患者中心のニーズに基づいたポス提供が行われているか確認されることが語られていリシーを確立することが求められており、体系的なモニた。検査は、資格のあるコミュニティワーカー、登録

タリングと年次報告を含む品質システムを導入しなけれ

看護師、および管理従業員で構成されるチームによっばならない。年次報告書はオランダヘルスケア監察局て実行される。検査の結果に基づいてスコアが与えら（Health Care Inspectorate：IGZ）へ提出が義務付け

れ、スコアの範囲は 1（優秀）から 5（不十分）である。

られており、年次報告書および進行中の監視プロセス

これらの検査のスコアと結果は、一般消費者向けのケで発生した苦情は IGZ によるさらなる調査につながる

アガイド Web サイトに要約レポートとして公開されてい可能性がある。

る。

2007 年に開始されたレスポンシブルケアの品質フ
レームワーク（The Quality Framework for Responsible

3．オランダ

Care：QFRC）は看護と介護分野で使用されている。
QFRC は 1. ケア / ライフプラン、2. コミュニケーションと情報、3. 身体の健康、4. ケアの安全性、5. 国内およオランダの医療保険法（ZVW）では、大きな枠組み

び生活条件、6. 参加と自治、7. 精神的な幸福、8. 生活として、国は保険者（保険会社）をモニタリングし、保環境の安全、9. 十分で有能な人材、10. 一貫性のある険者は優良事業者を選定してサービスを購入する仕組

ケアの 10 の領域（テーマ）で構成されている。本フレーみとなっている。そのため、保険者はケアサービス提ムワークは在宅ケアの消費者品質指標（CQI – Home

供事業者をチェックしてその購入の是非を決める（在宅Care）の基礎となっている。CQI の一部はケアサービ

復帰率が低いと契約解除もある）。利用者は年に 1 回ス提供事業者自身で測定されるが、一部は独立機関に保険会社を自由に変更することができるため、保険者、

よって測定されることとなっている。結果は WEB サイ

ケアサービス提供事業者は質・給付管理において競争

トに公開される。なお、オランダには、医療提供者向け下にある。この側面からも質と効率のコントロールが厳の品質保証スキームがいくつかあり、制度の特定の品質

しく行われている状況と考えられる。

要件を満たすケア提供者は、その品質マークを表示で医療保険法（ZVW）または介護保険法（WLZ）に該

きる。

当するケアサービス提供事業者は、「医療の質、苦情

また、社会支援法（WMO）は地方自治体が責任をおよび紛争に関する法律（WKKGZ）」「医療従事者法持つことから、各自治体で質の確保・改善のためにさ（BIG）」「ケアプロバイダー（認定）法（WTZI）」等に示

まざまな取り組みが行われている。例えば WMO スー
113

図表２

高齢者ケアの質の基準

基準 1.

利用者の尊厳と選択（Consumer dignity and choice）

基準 3.

パーソナルケアとクリニカルケア（Personal care and clinical care）

基準 2.
基準 4.
基準 5.
基準 6.
基準 7.
標準 8.

消費者との継続的な評価と計画（Ongoing assessment and planning with consumers）
日常生活のためのサービスとサポート（Services and supports for daily living）
組織のサービス環境（Organisation's service environment）
フィードバックと苦情（Feedback and complaints）
人事（Human resources）

組織ガバナンス（Organisational governance）

パーバイザー（WMO Toezichtskader、地域ケア・福祉

選択し、地域社会への参加の重要性が強調されてい専門家。オランダ公衆衛生協会員が就任する場合が多る。

い）に任せているケース、複数の自治体が協定を結ん

すべての高齢 者施設は政 府による資金を受けるたでガイドラインを作っているケース、ヘルスケア監察局

めに、認定基準を満たす必要がある。2019 年 7 月よと密接に協働しているケースなどである。

り、政府より資金を得ている高齢者施設はすべて、質の指標データを収集し、保健省に提出することが求め

4．オーストラリア

られることとなった。また、利用者権利擁護のサービスとしては、高齢 者擁 護ネットワーク（Older Person
Advocacy Network）などにより提供されている。

114

高齢者ケアの質と安全の委員会（Aged Care Quality

連邦在宅支援プログラム（CHSP）サービスおよび、and Safety Commission、ACQSC）により、高齢者ケ

短期回復ケアを在宅で提供する柔軟なケアサービスでアサービスの認定、質のレビュー、モニタリングおよびは、自己評価および立ち入り検査が行われる。自己評

苦情処理が監督されている。それと同時に、ACQSC

価は期待以上（Exceeding）、期待通り（Meeting）、発

ではサービス提供者に対して情報と教育を提供してい

展中（Developing）の 3 段階の尺 度で行うこととされる。これらは、高齢者ケアの質と安全の委員会法 2018ている。立ち入り検査は少なくとも 3 年に 1 度行われ、に基づいて制定された、「高齢者ケアの質と安全の委員

事前に日時が通知される。検査の際に利用者またはそ会 2018」に従って行われている。ケアサービス提供事の指定された代表者が検査員（品質アセッサー）と会業者は、2019 年 7 月より新しい高齢者ケアの質の基準うことを求めた場合、ケアサービス提供事業者は、品に準拠することが求められている。高齢者の質の基準

質アセッサーと利用者が個別に会えるよう支援するためは、図表 2 の通りである。基準の最初に、「利用者の尊に、あらゆる合理的な措置を講じなければならないと厳と選択」が示されており、利用者が自律的に行動し、されている。

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆（参考） 各国のケアサービス事業所検査のまとめ
評価主体

データ収集

指標

調査方法

結果利用法

ヘルスウォッチCQC が情報公開
プロバイダーは自ら （利用者団体）
掲示義務あり自治 体も結果を参考 にする（ 委 託 解除の場合もある）イギリス
NHS（医療）サービス… 継 続 ケア
サービス含むソーシャルサービ
ス（税）

・安全性、
効果的、 年 1 回
CQC（ケアの質 CQC Insight委員会）
で行う。（CQC が情報収 対応のよさ、ニー 施設事前通知なし
在宅ケア 48 時間
ズ対応、管理機関登録受付 集）前（訪問業務を考
も
慮）

ドイツ
介護保険

介護金庫
（保険者）

ストラクチャー、 介護金庫指標 49 年 1 回
事前通知なしプロセス、アウ の基準「活性化介護」がトカム
事 務 所 調 査、 行 われていなけ
利 用 者 自宅 調 れば減点
査

オランダ
介護保険
地域サービス（税）

ケアオフィス（保険会社）

ストラクチャー、 保 険 会 社との契 抜き打ち検査。正 保険会社がサービプロセス、アウ 約 で、一定の 質 しい査定かを、特 スを 購 入しな い /の提供義務あり。 に多くのケアを提 支払わないこともあ
トカム
リハビリ後に何人 供していないか、 る。妥当性を超 え
在宅に戻れたか 提供したケア記録 たケアを多く提 供すれば 警 告、またなどの 数 字も含 点検
これ 以 上は払えな
む
いという連絡が来る

オーストラリアMy Aged Care（税）…長期介護サービス、地 域
サービス含むA g e d C a r e 政府より資金を 高齢 者ケアの質
Q u a l i t y 得ている高齢者 基準（スタンダー
and S af e t y 施 設はすべて、 ド）によるCommission、 質の指標データ
ACQSC（独立 を収集し、保健省に提出するこ
機関）とが求められる

少なくとも 3 年に1 回。通常は予告あり。問 題ありと考えられるところは抜き打ち。利用者聞き取りも利用者・消費者の参加

インターネットで調 世 話人（後 見
査報告書公表人）利用者が約 120 万人

プロバイダーには利用者審議会の設置義務がある

調査結果は ACQSC 高齢者アドボの HP に全文公開。 カシーネット
問 題 指 摘された事 ワーク
業所は改善方法とス
ケジュール提出義務

図表１、２ 及び参考の出典：各審査機関ホームページ、国際長寿センター国際比較調査（2012 ～ 2019）【参考文献】i ）一連の国際長寿センターの調査報告書ii ）近藤 克則 (2013) 日英の高齢者の健康と健康格差の国際比較研究

平成２４年度 研究報告書

iii ）長澤紀美子 (2020)「イギリスの社会的ケアに係る自治体評価と事業者評価の動向－ケアの質の合意及びアカウンタビリティのメカニズムの視点から－」『高知県立大学紀要 社会福祉学部編』69，15-29．

115

個別テーマ11）海外におけるベストプラクティス
渡邉 大輔（成蹊大学文学部現代社会学科教授）

本節では、2 つの海外事例を通して、自立支援を志向した実践のポイントを紹介する。
オランダ・Lelystad 市におけるソーシャル・ヴァイクチームは、その人が抱える問題を多職種が協働で把握しなおし、問題解決となる公的サービスや民間サービス、地域団体へとつなぐことで、生活課題への対応をはかり地域社会への包摂を目指していた。

ry
Summa

イギリス Wiganカウンシルでは、リエイブルメントの理念を踏まえた実践をおこなうことで、これ以上の虚弱化を防ぎ、心身機能の回復を早期に、かつ、予防的におこなうとともに、機能回復の前後から地域に包摂されるよう、多様な主体との協働をおこなっていた。処方箋付き福祉や社会的処方は、医師の権威をもちいた対応とはいえ、医師自らが医学モデルを離れ生活モデルのアプローチに意義を感じる実践であった。
両事例は、財源不足への対応や費用対効果の強調という面をもつが、自治体、専門職、
民間団体、地域住民、家族、そして本人のいずれもが互いを支える責任をもつ参加型社会における新しい連帯を構築するためのヒントがある。

１．海外におけるベストプラクティス

具体的には、オランダ Lelystad 市でのソーシャル・
ヴァイクチーム（sociale wijkteam、以下 SWT）の取り組み、イギリス Wigan カウンシルにおける “The Deal”

本節の目的は、自立支援を志向した公私ミックスのについて、簡潔にそのポイントについてまとめたうえで、ための海外における自治体の実践のポイントをまとめ、議論する。とくに本節では、高齢者の虚弱化予防、多それらのポイントを踏まえて今後の自治体が担うべき役様な意味での自立支援を可能にするための各セクター

割とは何かを議論することにある。本調査プロジェクト間の協働と連携、ひいてはそのことによる連帯のあり方

では、デンマーク、イギリス、オランダ、ドイツにおけについて分析するために、自治体、医療・看護・介護・る複数の自治体の取り組みについて詳細な聞き取り調

福祉専門職、民間（民間団体や企業など）、地域住民、査および資料分析をおこなってきた。本節では、それ当事者本人のそれぞれの役割や社会的期待について考らのなかでも、今後の自治体における自立支援を志向察する。

した介護・福祉サービス提供のあり方を構想するための知見を踏まえ、新しい参加型社会の構築に向けた自治体のあり方について考察する。
116(1) オランダ・Lelystad 市：SWT による問題解決フレームの確立

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

オランダ Lelystad 市はアムステルダム近郊の 8 万人

家庭医が非常に簡易な処方箋の形態をとって SWT な

規 模の中規 模の基礎自治体である。Lelystad には 4

どにつなぐ処方箋付き福祉などの取り組みも導入されてつの SWT があり 、それぞれおよそ 2 万人程度の地区いる。ただしこのような SWT と家庭医の連携は、まを、各チーム 15 人のスタッフが担当している。

だ端緒についたばかりである。

１）

SWT の役 割は複 数あるが、地 域において多様なSWT の運営資金は年度単位で基本的に市が全額を困難を抱えた人を支援することを目的とし、医療保険支払っている。年度会計であり資金の繰り越し等はで法（ZVW）や介護保険法（WLZ）ではなく社会支援法

きない。資金を提供しているため計画の承認および監（WMO）の枠内のサービスにつなげ、あるいは WMO

督、監査の権限を市がもっているが、ある程度裁量権外のサービスを提供する専門機関や地域団体につなげがある資金もあり、部分的には包括委託的な要素をもること、そのための相談支援をおこなうことにある。

つ。

Lelystad 市の SWT は多様な活動をおこなっている。

このような SWT の活動は、日本における地域包括

4 地区それぞれの 15 名の専門職は、地域内の各福祉支援センターとも類似するように見える。対象者の年齢

組織から派遣されており（パートタイムでの勤務者も多制限がなく全世代を対象としていること、活動領域がい。SWT 業務にかかわる給与は Lelystad 市が負担）、多様である点は異なる。その上で、WMO の枠外の「制ソーシャルワーカー、地域看護師、精神保健局（GGZ）

度化していない」サービスへの接続や、そのサービス自や知的障害者組織のスタッフ、参画コーチ、地域資源体の開発をおこなっていること、また SWT は多様な専開発をおこなうビルドアップワーカーなどが在籍してい門職による相談支援によってその後にサービス提供者

る。市の WMO 部局から SWT へ支援要請をおこなうに「つなぐ」ことが業務であり、自らサービス提供をおことも多く、交通手段の確保、在宅支援、住宅改修、

こなうわけではない点は、地域包括支援センターのもデイケア、家事支援など主として在宅で困難を抱える人

つ相談支援、介護支援サービスの情報提供・総合調の医療や介護ではない生活支援をおこなっている。ま

整機能と共通している。

た、WMO の対象外で多い相談支援として、借金問題

この Lelystad 市のどこがベストプラクティスというべを抱えた人の支援や、孤立防止などをおこなっている。

きポイントだろうか。それは、SWT が地域の相談窓口

ある SWT は、地域住民や地域をよく知るプロフェッとなって、多様な資源を有機的に連携させつつ、地域

ショナルと地域ミーティングを開催し、地域課題の共有

全体で多様な困難を抱えた人々の生活を支えようとしやその解決方法を模索している。SWT にはビルドアッている点にある。その際、それぞれの役割分担は以下

プワーカーと呼ばれる地域資源開発をおこなう担当者のようになっているといえる。なお自治体が原則としてもいる。たとえば、理学療法士や作業療法士と連携し資金を提供することで、SWT や福祉組織がそこまで資て散歩コースを開発し、さらに散歩サークルをつくり、金確保に注力していない点は、後述するイギリスとは異SWT に相談にきた孤立や運動不足の問題を抱えた人なる点である。

をサークルにつなぐといった地域資源開発をおこなっている。

オランダでは市民は隣人として支援し、またボラン
ティアとして多くの人が活躍している。オランダは EU

別の地区では、家庭医がドア１枚を隔てて SWT と内でも高いボランティア参加率で知られており、ボラン

同じ建物にいることから、家庭医と常時連携しており、ティアは完全に無償である。このような高い参加意識117

図表 1：Lelystad 市における自立支援に対する各主体の責任範囲

主体

責任範囲

自治体

SWT への資金の提供、計画の承認、事業の監査（質の管理は途上）
WMO サービスパッケージの設定、財源の確保（サービス提供は委託）

家庭医

医療や生活問題のゲートキーパー。プライマリケアの提供、処方箋付き福祉などによる SWT や地域活動への紹介

SWT

生活に困難を抱えた人の相談支援、情報提供

民間（福祉組織）

実際の生活支援などのサービス提供（WMO の枠内、枠外双方）

市民、地域団体

隣人としての支援。情報の提供、および、ボランティアとして参加。サークル
活動など自主的な市民活動の実施
出典：筆者作成に支えられているシステムである点も見逃せない（図表

域が連携した取り組みをおこなうことで、大幅なソーシャ1）。

ルサービスにおける資金の節約を可能にするための改革的な取り組みである。Wigan カウンシルはこの取り組(2) イギリス Wigan カウンシル：The Deal と予防のみによってアウトカムを改善しつつ、2011/12 年度以降

ための地域協働ネットワークの構築

で 9,000 万ポンドの節約を果たした。The Deal という

イギリスの大マンチェスターの一部である Wigan カ

名前にあるように、かかわる専門職種や協働する団体

ウンシルにおける The Deal は、この 4 年間におこなわと新たなディール（取り引き）を結びなおし、新しい取りれた Wigan カウンシルでの改革である。正式には The

組みをおこなう。相手が既存のやり方を踏襲し続けた

Deal for Adult Social Care and Wellbeing（成人向けい場合はディールは結べないため、辞めてもらうことを

社会的ケアと well-being のためのディール）と呼ばれて徹底している。

いる 。
２）

118

The Deal の内容は多岐にわたるが、ここではリエイ

イギリスは国による医療制度である NHS と、自治

ブルメント・サービスに注目したい。Wigan カウンシル

体による福祉であるソーシャルサービスが分断されておでは、事故や疾病等で虚弱化しつつある人の虚弱化予り、とくに後者は緊縮財政下で削減が進められている。

防として、在宅での短期集中プログラムであるリエイブ

しかし、NHS とソーシャルサービスは重複する部分やルメント・サービスを提供している。Wigan カウンシル

関連する部分も多く、連携や統合が必要であるというでは、とくに退院後のサポートを必要とする人々への 6

問題意識があった。また 2014 年のケア法改正によって、週間のプログラムを提供している。月におよそ 200 人が予防の重視、アウトカムとしての well-being、そしてサーサービスを利用しており、そのうち 72.8% もの人がそのビスへのアクセスの改善とケアに関する自己決定権が定後のケアサービスが不要となっている。このサービスはめられた。

3 チーム、計 82 人のサポートワーカーによって担われてそのなかで、
Wigan カウンシルにおける The Deal は、

おり、うち 15 名が作業療法士である（2019 年時点）。

人々や家族の well-being を改善するために、人々や地

このリエイブルメント・サービスでは住宅改修や器具の02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 2：Wiganカウンシルにおける自立支援に対する各主体の責任範囲
主体

責任範囲

自治体

ソーシャルサービスについての資金確保、計画策定、事業監査
リエイブルメント・チームの設立とサービス提供、リンクワーカーの雇用※ NHS の CCG から一定のファンドあり
グレートマンチェスターでの自治体間の連携、情報共有

NHS – CCG

GP への包括委託契約の実施、監督
リエイブルメント・サービスへのファンドを通しての支援

家庭医

プライマリケアの提供
社会的処方を提供し、リンクワーカーを通じて患者を地域に接続

病院

重篤な患者への医療提供。
リエイブルメント・チームと情報共有をし、退院を支援

民間（チャリティー、企業）

実際の生活支援などのサービスの提供

市民、地域団体

隣人としての支援。情報の提供、および、ボランティアとして参加。
チャリティーへの寄付。サークル活動など自主的な市民活動の実施
出典：筆者作成

貸付、自宅での生活継続を可能にするための技術支援

自立的に社会との接点を保てるよう多様な地域資源にも行っている。

つなぐ役割を果たしている。家庭医は社会的処方を発リエイブルメント・サービスは、作業療法士によって主導されており、サービス提供者への教育も担ってい行することもあり、地域の多様な主体を巻き込んでの予防的な対応と地域への包摂を実践している。

る。これは、ケアパッケージの現状を評価するソーシャ

Wigan カウンシルの取り組みは、自治体主導によるルワーカーにくらべて、予防効果を踏まえた生活の将予防のための地域協働ネットワークの構築をおこなって来像を見据えた支援策を構想できるためである。なお、

おり、その背景には徹底した合理主義的で費用対効

6 週間のリエイブルメント・サービス後に改善が見られ果を重視したアプローチをおこなっている点に特徴があなかった場合や、もともと改善が見込めない場合には、る。またそのなかで、地域での生活継続に焦点を置い

利用者はパーソナル・バジェットを受け取りソーシャル

たリエイブルメント・サービスに非常に積極的に取り組

ワーカーが支援を継続することとなる。

み、作業療法士がアセスメントや目標設定、プラン作

さらに在宅支援として、ナーシングホームのような施成における主導的な役割を果たしている。さらに、社設ではなく支援付き住宅を建設した。人々が自分の地会的処方とその中心となるリンクワーカーの存在によっ

域とのつながりを維持しながら豊かで意義のある充実て、医療との連携も可能にしている（図表 2）。

した生活を送り well-being を高め、地域での生活継続につなげている。

(3) 2 つのベストプラクティスの相違点

このほかに注目するべき点は、地域サービスと医療2 つの事例の共通点は、自立支援のために自治体がの協働、そして地域資源との協働である。前者につい単独でサービスを提供するわけでも、専門職が中心にては、Wigan カウンシルは家庭医の診療所に 20 人のなって高度なサービスを提供するだけでもなく、多様なリンクワーカー（link worker）を設置している。リンクワー

主体の協力関係を構築し、それぞれの強みや資源を活カーは Wigan カウンシルが雇用しており（他の自治体

かしながら自立支援のための取り組みを実施しているでは CCG が雇っている場合もある）、患者が孤立せず点にある。利用者も地域住民も、自立支援のための重119

要な主体として位置付けており、それを単なる理念としような社会は、医療モデルではなく生活モデルによるて終わらせず、実際の仕組みに落とし込んで実践して支援と整合的である。生活モデルとは、治療によっている点がベストプラクティスたる所以である。

解決しない困難を抱えている人々にとって、その人のだが両者にも違いもある。Lelystad 市の仕組みでは

well-being や生活の質を向上させるために、治療より

ボランティアなどの地域住民の果たす役割が非常に大も多様なアプローチによる生活改善を模索するほうがきく、SWT による多様な問題への相談援助体制を整有効であると考えるアプローチである。

え、ボランティアらが提供する様々な地域資源に利用紹介した 2 つの事例は、財 源不足への対応という者をつなげる点を重視している。これはボランティアの消極的な背景や、費用対効果の強調という福祉マイン

伝統および規模が大きいオランダだからこその仕組み

ドとは異なる側面をもつものもあるが、本人の心身機である。

能を回復するだけでなく、本人にとって可能な生活をこれに対して、Wigan カウンシルの事例は何よりも取り戻し、社会に包摂されるべく地域社会との連携を

費用対効果を重視し、外部資源の導入においてもその模索し、またそのための地域社会構築をおこなおうと視点は徹底している。これは、ソーシャルサービスへしている。これは、地域社会において互いが互いの目の厳しい財政削減がおこなわれているイギリスにおいて指すべき生活のあり方を支えてゆく相互依存的な社会政策的にやむをえない対応である。また、作業療法士の創出に寄与する可能性がある。今後目指すべき参加が主導的な役割を果たしている点にも特徴がある。

型社会とは、自立した個人だけが参加する社会ではな
く、個々人が互いを支える相互依存的なあり方によっ

2．新しい参加型社会と自立支援て参加する新しい形での参加型社会と、そのような相互依存を可能にする自立支援こそが重要となるのではないだろうか。自治体、専門職、民間団体、地域住

人々の自立とは、十全な心身機能を維持した状態と民、家族、そして本人のいずれもが互いを支える責任いうだけでなく、互いに支え合う相互依存のあり方によっ（responsibility）をもっている。異なる他者を他者として両者が自立しているような状態をも、広く「自立」とて排除するのではなく、他者だからこそ互いを支えるとみなすことができる。そうであるのであれば、自立支いう個別的な連帯の積み重ねこそが、社会的包摂を志

援をおこなうための地域包括ケアの構築は、国家や社向する参加型社会における新しい連帯である。

会に負担をかけない個人というネオリベラリズム的な個

Lelystad 市と Wigan カウンシルの事 例は、参加型

人による社会とはまったく異なる、他者と共存する地域

社会における新しい連帯を構築するためのヒントが詰

共生社会として構想することが可能である。そしてこのまっている事例である。

【参考文献】i ）Sociaal Wijkteam: Welzjin Lelystad.
https://www.welzijnlelystad.nl/welzijn-in-de-wijk/wmo-ondersteuning-sociaal-wijkteam/（2021 年 3 月1 日アクセス）ii ）The Deal: Wigan Council. https://www.wigan.gov.uk/Council/The-Deal/index.aspx（2021 年 3 月1 日アクセス）120

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

個別テーマ

12）在宅介護へシフトし続けるドイツ介護保険－増えないデイケア利用の謎を追って

吉田 恵子（東京医科歯科大学非常勤講師）

本稿では、在宅でのインフォーマル介護を促進するような給付方式を重視しているドイツの状況を、給付費の改革と実際の利用状況から述べる。
日本の状況と比較してみると、在宅介護が重視されているにもかかわらず、さほどデイケ

ry
Summa

ア利用は増えていない。この謎を追ってみると、以下の理由があることが分かった。
・ドイツ介護保険は部分保険であり、デイケアであっても自己負担は大きい
・施設の質について高い評価が得られていないという実情が明らかとなった。
ただし、近年の在宅給付体制の強化によって 必要な在宅サービスが使われることが増える傾向にある。また新しい形態の居住型サービスの需要・供給が増し、従来型入所介護の比重が軽減している。

１．はじめに大きく上回るまでになった。こうした給付体系の変化により、近年完全入所介護に対し在宅介護を選択する人の割合は増えており、また在宅介護給付を駆使し施設

ドイツの介護保険の主目的は、要介護者ができるだけ長く自宅にとどまれるよう、近親者や近所の人による在宅介護を優先して支援することである。また、完全入所介護に対しては、部分入所（デイ・ナイトケア）とショー
トステイが優先される（社会法典 11 編 3 条）。
1995 年の介護保険導入以来、介護保険は在宅での介護に近い住・介護形態を提供する傾向、「介護の在宅化」も強まっている。
＊「介護の在宅化」について書くにあたっては、ドイツの社会介護保険の大手保険者である Barmer が 2019 年に発行した、Rothgang/Müller による介護レポート：介護の在宅化（"Ambulantisierung der Pflege"）を主要 参 考文
献とした。

インフォーマル介護を促進するような給付方式により、この方針を貫いてきた。そして度重なる改革で各種在同報告書では、まず在宅介護に焦点を置きドイツの宅介護給付は、上限額が引き上げられ、内容・使い勝

給付体制と利用状況を概観する。その際特に、継続手も向上した。その結果、個々の在宅介護給付を組み的在宅介護に対する基本となる給付に追加して使える合わせた場合の上限の合計額も、完全入所介護（日在宅給付（デイケア、ショートステイなど）の拡大と利本の特別養護老人ホームでの介護に当たる）のそれを用状況に注目する。さらに、それらの利用が増加するも、
121

図表１

給付方式・主要給付種別受給者の推移

4,000,000

3,500,000

3,000,000

完全入所介護
（障がい者施設）完全入所介護2,500,000

ショートステイデイ・ナイトケア

2,000,000

代替介護（時間払）
代替介護1,500,000

在宅コンビネーション給付
在宅現物給付
在宅現金給付

1,000,000

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0

1995

500,000

給付種別受給者数の推移
出典：Bundesgesundheitsministerium

さほど大きくは増えていない実態を考察する。次に完給付方式・主要給付種別に受給者数の変遷を示した。

全入所介護が、在宅介護 給付を駆使した新しい住・

図表 2 は 2021 年 1 月時点での給付方式・種別の給付介護形態に取って代わられる「介護の在宅化」傾向を（上限）額一覧である。

描く。最終章では、在宅介護優先政策の、受給行動・構造への影響をまとめる。

図表 1 によれば、現金給付を受給し主に在宅でインフォーマル介護を受ける人の割合は、介護保険導入時（1996 年）は 5 割を超していたがその後減少傾向が続２．給付体制と利用状況の変遷

き 2012 年には 43.9％まで落ち込む。しかしその後増加が続いており 2019 年には 49.5.％まで回復した。絶対数は、要介護者の増加もあり、2 倍に増えた *。

(1) 給付方式・主な給付種別の利用状況の変遷
在宅介護は、現金、現物、また現金と現物のコンビ
ネーションという方式を通じて給付されている。
図表 1 では、連邦保健省が公表するデータに基づき、
122＊同統計には、重複カウントしている、という注釈がある。追加利用が可能な介護給付（例：部分入所介護）を利用した場合、追加給付受給者も現金給付受給者としてもカウントされていることになる。また各年の合計数（例：2019年 380 万人）には、

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表 2

給付方式・種別の給付（上限）額一覧
主な介護給付種類

単位

：ユーロ

介護度１

介護度２

介護度３

介護度４

介護度５

在宅介護（現金、月）

-

316

545

728

901

在宅介護（現物、月上限）

-

689

1298

1612

1995

＋デイ・ナイトケア（現物、月上限）

-

689

1298

1612

1995

＋ショートステイ（現物、年上限）

-

1612

1612

1612

1612

＋代替介護（現物・償還、年上限）-

472/1612

817,5/1612

1092/1612

1351.5/1612

1775

2005

＋負担軽減手当（現物・償還、月上限）

125＋住宅改修補助（一回の上限）

4000＋補助具（現物、月上限）

40＋グループホーム補助（月）214＋グループホーム設立補助（設立時）

2500

入所介護（現物、月上限）

125

770

1262

出典：Bundesgesundheitsministerium

現金・現物・コンビネーション受給者数に加え、少数ながらも追加的介護給付の受給者数も重複して含まれている。一方、負担軽減手当しか受けられない介護度 1 の要介護者が含まれていない。ちなみに 2019 年の合計受給者数は 400 万人とされている。

在宅で現物給付だけを受給する人の数は、2007 年まで増加傾向が続いた後減少に転じ、4％（2019 年）という少数派に留まっている。絶対数も増えていない。
一方現物と現金を組合せたコンビネーション給付は増減を 繰り返しながら 1995 年の 7.7％から 2019 年の13.5％まで増えた。絶対数は約 6 倍となった。
こうしたインフォーマル介護中心の受給状況は、各種介護者の介護時間の統計にも反映されている。この統計によれば、介護にかかる合計時間の 71.2% は主要介護者が、17 % は友人、親戚、近所の人、ボラン
ティアが担っている。事業者は 8.2％のみである (Räker/Schwinger/Klauber)。関係者の話では、一人きりでなく、複数人で１人の要介護者を介護するケースが増えている。
完全入所介護の受給者の割合は、2007 年まで 3 割程度にまで増え続け、その後減少に転じる。2019 年
は 22.8％であった（障害者の完全入所受給者 3.6％を含む）。ただし要介護者数の増加により絶対数は増加
してきている。
Rothgang/Müller は、一連の改革、特に第二次介護強化法（Zweite Pflegestärkungsgesetz. 略して PSG
2. 2016 年〜）により、在宅介護、特に現金給付受給者に対する給付が大きく改善されたことが、これら利用状況に大きな影響を与えていると分析する。
(2) 主な追加的在宅介護給付の給付体制と利用状況の変遷
在宅介護受給者は、月毎に定額もしくは上限額まで払われる継続的介護に対する現金または現物給付に加えて、部分入所介護（デイ・ナイトケア）、ショートステ
イ、障害介護（介護者の支障時また休暇時の代替介護）
123

を追加受給 することができる（図表 2）。

人（主に認知症）だけが追加的に受けることができた世中でも利用が増えているのが障害介護と部分入所

話サービスに対する負担軽減手当が、全ての在宅の要介護である（図表 1）。各々、保険導入直後（1997 年）

介護者が追加受給できるようになった。また使途も家の 0.2％から 6.6％（絶対数で 62 倍）、0.3％から 2.9％

事支援をはじめとした日常生活支援一般に広がってき（絶対数で 22 倍）に増えた。この背景には、給付額ている。現在では、部分入所介護およびショートステイ

だけでなく、内容・条件が改善されてきていることがあの自己負担分（居住費・食費・投資費など）の支払い

る（Rothgang/Müller）。

にも利用できる。また PSG.2 により 2017 年に新設さ例えば部分入所介護は当初、受給者が継続的介護

れた介護度 1 の軽度者は、介護給付は原則受けられに加えて受給すると、継続介護の給付額が減額された。

ず負担軽減手当しか受けられないが 、ただし負担軽減

この制限が時と共に緩和されていき、第一次介護強化

手当を在宅介護サービスの支払いに使うことはできる。

法（略して PSG.1。2015 年施行）により、部分入所介

PSG. 1 はまた住宅改修の上限額を改修一回あたり護を利用しても、毎月の現物給付および現金給付額も満額支払われるようになった。

2557 ユーロから 4000 ユーロへと大きく引き上げた。
さらには、新しい形の在宅介護を促進するため、グ障害介護においても、部分入所介護を利用できる最ループホームもしくは介護住居共同体（グループホーム

長期間が 4 週間から 6 週間（場合によってはそれ以上とほぼ同義語）に住む要介護者には 2013 年から月々のも可）に延び、待機期間は 12 ヶ月から 6 ヶ月に短縮

補助（214 ユーロ）が与えられるようになった。自ら住された。また当初は主要介護者の休暇中は支払われ居共同体の設立に出資した要介護者に対しては、設立なかった継続介護に対する現金給付も、現在は原則

補助（2500 ユーロ）も与えられる。

50％支払われるようになった（Bundesministerium für

また異なった給付種間で、部分的またはフルに転用

Arbeit und Sozialordnung）。 さらに 2017 年からは 1する可能性も拡大してきている。例えばショートステイ

日 8 時間未満の代替介護は（時間割の障害介護）、介と障害介護の間で（PSG.1）、また継続的な現物介護

護者の休暇期間としてはカウントされなくなり、それに給付の世話・家事支援サービスへの転用（介護方向転よって現金給付も満額支払われるようになった。

換法。略して PNG）などである。

PSG １はまた、ショートステイ利用者にも、年 4 週

これらの介護以外のサービスの給付の利用も近年増間までは、半額ではあるが現金給付を受けながらも利加している

用することを可能にした。しかしショートステイの利用（Rothgang/Müller, Bundesgesundheitsministerium）。

者の割合は 0.7％前後で停滞。絶対数もほとんど伸びていない。この背景については後述する。

(4) 追加的在宅給付の利用例と利用控えの考察〈デイケア利用が大きく増えない謎を追って〉(3) その他の追加的な在宅給付の拡大と柔軟化
PSG. 1 により、それまで日常生活能力に制限のある124

上 述したように追 加的な在宅介護 給付として部分入所介護の利用数が伸びている。ちなみに実際利用

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆されているのは主にデイケアであり、部分入所介護は564 ユーロとなる。在宅介護受給者の大半を占めるこ

デイケアとほぼ同意語として使われている（Rothgang/とから、ここでは現金受給者のケースを想定する。例

Müller）。

えば介護度 3 の場合の現金給付額は 545 ユーロであ2018 年、在宅要介護者のうち 5.6％が部分入所介る。介護者が自己負担を全額負担すると想定し、現金護を利用した。2010 年までは 2％にも満たなかった。

給付額からこれを差し引くとマイナスとなり、現金給付部分入所介護を提供する施設数も 1999 年から 2017

による収入を失う。たとえ月 4 日だけ利用したとしても年までに約 3 倍、定員数は約 5 倍となった (Rothgang/

自己負担は 125 ユーロにもなり、手元に残る額は 420

Müller)。とはいえ、全ての在宅介護受給者が受給権ユーロに減る。

を持つことを考えると、思いのほか利用が少ない感もあショートステイ（同じ施設が提供）を利用すると、自る。一般に介護保険の部分保険の原則が、モラルハザー

己負担がさらに重くなる上に現金給付も減額される。

ドひいては支出を抑えているとされており（Rothgang）、

例えば 4 日連続の利用で自己負担は 185 ユーロ（介護この 観 点から、 重めの自己負 担、 また現 金 給 付の

度 3）
。またショートステイを利用すると、通常の継続

減 額が 利用を抑えていることが 考えられる。Räker/介護に対する現金給付（545 ユーロ）から、利用した 4

Schwinger/Klauber の調査によれば、在宅介護給付の日のうち初日と最終日を除いた 2 日分に対し日割額の自己負担の 3 〜 5 割程度を主要介護者が負担している。

50％分である 24.26 ユーロが引かれる。総じて受給者、

これら主要介護者の 4 割超が無職、約 3 割がパートタ

ひいてはその介護者の手元には 335.74 ユーロしか残ら

イム勤務である。さらに東部の一州（Sachsen）だけをない計算となる。その上給付上限額（1612 ユーロ）は1ヶ対象とした調査ではあるが、主要介護者の 4 割以上の月ではなく、1 年間に対するものなので、いずれにせよ

収入が月 1000 ユーロ以下で、5 人に 1 人が生活・将頻繁には使えない。

来に不安を感じていると答え（Barmer）、経済的に余裕追加的在宅介護給付の中で最も利用数が多い障害のない介護者が少なくないことが窺われる。そうなると介護は、これらと比べ金銭的損失が少ない。近親者自己負担や現金給付の減額を伴う介護給付は、必要や友人にプライベートで、もしくは在宅介護事業者に訪に迫られないと利用しないであろう。こういった背景を

問介護の形で代替介護を依頼すれば、一定範囲までふまえて経済的な観点から以下実例を考察していく。

自己負担無しで給付が受けられる 。従来は 1 日単位部分入所介護においては、保険給付の対象となるのでしか利用することができなかったが、2017 年からはが介護サービスの部分だけであり、居住費、食費、投時間単位での利用が可能になった。具体的には、介護資費は全額自己負担となる。図表 3 はフランクフルト市

を 8 時間以上依頼すると、終日休んだことになり、このあるデイケア施設の料金表である。

の日に対する継続介護の現金給付は半額しか支払わ

要介護度 3 の受給者が部分入所介護給付を満額まれないというルールがある。しかし、8 時間未満であで使うと仮定すると、月 18 日まで利用できる。その際れば時間単位でのみ休んだことになり、現金給付を満

食費、居住費、投資費により発生する自己負担分は額受け取れる。連邦保健省の統計（図表 1 ）をみると、
125

図表 3

フランクフルト市のあるデイケア施設の料金表〈 施設Ｘのデイケア料金例 〉
介護度１

介護度２

* 単位はユーロ

介護度３

介護度４

介護度５

介護サービス（日）

63.97

67.11

70.22

73.38

76.51

保険給付上限（月）

0

689

1298

1612

1995

食費（日）

7.14

7.14

7.14

7.14

7.14

居住費（日）

7.14

7.14

7.14

7.14

7.14

投資費（日）

17.04

17.04

17.04

17.04

17.04

〈 施設Ｘのショートステイ料金例 〉
介護度１

介護度２

介護サービス（日）54.08

保険給付上限（月）

0

介護度３

68.83

* 単位はユーロ

介護度４

85.01

101.87介護度５109.431612+3224（ショート + 代替介護）

食費（日）

11.36

11.36

11.36

11,36

11.36

居住費（日）

17.03

17.03

17.03

17.03

17.03

投資費（日）

17.95

17.95

17.95

17.95

17.95

出典：Der vdek-Pflegelotsewww.vdek.com/vertragspartner/Pflegeversicherung/Pflegelotse.html

2017 年、1日単位で障害介護を利用する人が大きく減っを挙げた人は 2 割に満たない。実際、介護者の介護た。半面、時間単位で利用する人が大きく増え、2019

度が重くなればなるほど、また認知症を伴っていれば、年には 1 日単位利用の 10 倍を超えるまでとなった。た

自己負担を伴っても追加的給付の利用が増える。さらだし、特に長期間となると代替してくれる介護者をみつに、他の調査ではあるが、2015 年には事業者によるけることが難しい、という調査結果もあり（Barmer）、

介護サービスを金銭的理由から使わない人は 2 割を優

金銭的な損失を唯一の理由とみることはできない。

に超えており、この面では給付が改善され、利用した

Räker/Schwinger/Klauber による調査では、事業者による介護サービスを利用しない主な理由（複数回答

126

ければ利用できるようになってきていることを示唆している（Räker/Schwinger/Klauber）。

可）としては「必要がない（5 割前後）」「他人に介護さショートステイおよびデイケアは、供給体制にも問題れたくない（約 3 〜 5 割）」といったことが挙げられてがある。利用したくても、満員で希望日に利用できない、いる。自己負担や現金給付の減収といった金銭的理由サービスを提供する施設が近くにない、といったことが02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

まれではないからだ。デイケア施設の総定員数はそれ度ごとに決められた定額を支払う。それに対し（現物）でも 1999 年から 2017 の間に 5 倍に増え 66,500 とな

在宅介護は、継続的に受けるサービス内容を選べる上り、その後も増え続けている。他方ショートステイの総に、部分入所、ショートステイ、障害介護、在宅看護、

定 員 数は 99,000 から86,000 へ 減 少した（Rothgang/

住宅改修、グループホーム補助を上乗せし、さらに医Müller）。ドイツではショートステイもデイケアも 完全療保険の在宅看護とも組み合わせることが可能である。

入所介護施設により提供されていることが多いが、特理論上は完全入所介護に対する 2 倍以上の額の給付にショートステイを提供する経営上の魅力は乏しいといが可能である（Rothgang/Müller）。

う。そういったことから完全入所用の定員を部分的に
ショートステイに割り当てる試みを行う州・市町村もある。施設はそれでも、これを完全入所用に使ってしまう傾向があるという (Brettschneider)。

②質：そもそも入所介護施設は人気がない。連邦教育研究省が公表する世論調査によるとドイツ人のほぼ 9 割
が在宅介護を望んでいる。また約半分の人はサービス

3．介護の在宅化

付き高齢者住居での介護を想像できる 、とする。介護施設での介護を想像できるとするのは、1/3 である(Bundesministerium für Bildung und Forschung) 。

(1) 不人気な完全入所介護施設

日常的にも「介護ホームにだけは入りたくない」という

1.(1) で述べたように、一時は完全入所介護を選択

台詞をよく耳にする。理由としては、自己決定する自由する受給者が 3 割程度まで増えたが、現在は 2 割程がない、することがない、孤独、尊厳ある扱いを受け度に留まっている。以下その背景を、金銭面と質面にられない、などである。

おいて考察する。

質も問題視されている。特に職員数が少なすぎ、十分に介護・世話がなされていない、といったことがよ①金銭面：

く聞かれる。実際のところ、ドイツには法定の人員配

ドイツの介護 給付額は 2008 年まで物価調整が行置というものがない。事業者の代表と保険者の代表がわれなかった。その結果、特に料金が高い完全入所

州レベルで標準値は決めるが、最終的にはこれを基に介護の自己負担が重くなっていった。Haun によれば個々の施設が保険者と交渉して人員配置を決める。あ2019 年第 4 四半期の自己負担額の全国平均は 1958

る介護関係者からは、ドイツには実質上人員配置は無ユーロであった。自己負担を要介護者が自ら支払えない、という発言も聞いた。実際 100 人規模の介護 施い場合は、社会扶助運営者より扶助を得ることもでき設で、通常夜間 2 人体制のところ、1 人が欠勤したた

るが、資産の大部分を使い切った後のことになる。

め 1 人で対応するようなこともあるという。

2008 年以降は不定期に給付額が引き上げられるよ

また職員の質も低下しているとされる。フルタイム職うになったものの、完全入所介護給付額の伸びは在宅員および介護専門職の割合が年々減ってきているので介護の給付額の伸びと比べ小さい。

ある。フルタイム職員の割合は、1999 年の 46％ からさらに完全入所介護は介護サービス内容を選択する

2017 年 28.9％に減った。介護専門職（看護師・介護ことはできず、受けるサービス内容に関わらず要介護士の資格者）の割合も減少傾向にある。在宅介護事
127

業所においては 46.1％（フルタイム計算 49.7％。2017

昼間は追加的介護 給付として デイケアを提供してい年）であるのに対し完全入所介護施設 において 30.4%

る。 グループホームにおいては、継続的な介護に対す（フルタイム計算 34.4％。2017 年）でしかない。介護る現物給付上限額では足りない場合のみデイケアの追に関わる職員における専門職員の割合も 48.8％であっ加給付が認められるという制限はあるももの、それでた（Rothgang/Müller）。専門職員率においては完全入も完全入所介護施設より多くのサービスを提供している所介護施設には 50％という基準があるが、これを下（Rothgang/Müller）。

回っていることから多くの施設は空床があっても新規に入所者を受け入れられない状況にあるといわれる。

Rothgang/Müller によれば、サービス付き高齢者住宅は全国に数千、グループホームの数は約 4000 と推計

こういったことから、基本的な介護に手一杯で、そされ、増加傾向にある。これら施設の平均定員数を基

れ以外の支援に手が回らないことが多いとされる。入に、要介護認定を受けている利用者数を控えめに推計

所者の世話や活性化を強化するため 2015 年から世話すると、2017 年の時点でサービス付き高齢者住宅の方

専門の有償ボランティアの職員が完全・部分入所施設

は約 15 万人、グループホーム ( 住居共同体も含むことに置かれることになった。これで世話は改善されたとさを想定 ) の方は 3.1 万人となる。これを合計すると、同れるが、認知症などへの専門的な対応が十分になされ年の現物・現金・コンビネーション給付を受ける在宅受ていない施設は少なくないとされる 。例えば大手介護

給者数は合計約 219 万人に対し、約 8％ほどである。

金庫 AOK(WIDO) の調べでは、日常生活能力に制限

図表 4（Rothgang/Müller のデータを基に作成）でのある入所者（例えば認知症）のうち 40.6％に抗精神は、2018 年各セッティングにおいて、介護度 2 と介護病薬が与えられている。

度 5 の場合に介護給付を最大限使った場合の最高額と実際の平均給付額（括弧内）を示した。

(2) 新しい形態の在宅介護

128

例 えば介 護 度 2 の 場 合、 完 全 入 所 介 護 施 設 は完全入所介護施設が人気がない中、最近は在宅介

897.19（933）ユーロ、現物での在宅介護給付 1940.63

護給付を使い介護サービスを提供する住居が 増えてき（977）ユーロ、介護住居共同体（グループホーム）はている。サービス付き高齢者住宅や、グループホーム

2336.71（1572）ユーロである。介護度 5 になると、完もしくは住居共同体といわれるものである。これらは、全入所介護施設は 2150.33（2085）ユーロ、在宅介護

複数の在宅介護給付を組み合わせて要介護の住人に

給付 4657.58（2268）ユーロ、介護住居共同体（グルー提供している。

プホーム）5053.19（3039）ユーロである。在宅で現物継続的在宅介護に対する現物給付の上限額だけで給付を受けても 2 倍以上、最大の給付が受けられる。

も、完全入所介護への給付上限とほぼ同額であるのに、

介護住居共同体となると理論上は 2.5 倍相当の給付が追加的在宅介護との組合せにより給付（額）をさらに受けられる。括弧内の実際に利用された平均額が少な増やせる 。例えばこれら住居の運営者は、継続介護

いのは、追加的給付につきものの自己負担（居住費、への現物給付を使って朝晩の基本的な介護を提供し、食費、投資費など）や、現金給付の減額措置などによ02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆

図表４

介護度 2 および介護度 5 の場合に介護給付を最大限使った場合の最高額と実際の平均給付額

2336,71
介護度２住居共同体（主に現物・在宅看護・デイケア・グループホーム加算）

1572
給付上限（€）

1940,63

介護度２在宅介護（主にデイケア・現金・現物・在宅看護）

平均給付額（€）

977
897,19

介護度２完全入所介護施設

933
0

500

1000

1500

介護度５住居共同体

2000

2500

5053,19（現物・在宅看護・デイケア・グループホーム加算）

3039
給付上限（€）

4657,58

介護度５在宅介護（現金・現物・デイケア・在宅看護）

平均給付額（€）

2268
2150,33

介護度５完全入所介護施設

2085
0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

（括弧内は実際に利用された給付種。給付額順）
出典：Rotgang/Müller

り気軽には利用できないことがあるとみられる。

果によれば、8 割以上の要介護者が、新しい住形態で給付額に加え、Rothgang/Müller は、介護の質を、の介護、世話、自己決定、個々人に合った生活様式に完全入所介護と比較している。そして完全入所介護に満足を示している。 ただし、家族や近所の人・共同生

対しこれら新しい形態の在宅介護に優位性はないとい

活者との交流を難しいと感じる要介護者が 5 割弱おり、う結果を示し、この点からは複数の在宅介護給付の組

今後の課題とされている。

合せによる高い介護費用は正当化されない、と結論づける。

(3) 支出における、入所介護から在宅介護へのシフト

他方、生活・住居の質や自由度は高いとみられている。

以上のような給付構造の変化により、この何年か在公的医療保険中央連合会（GKV-Spitzenverband）に宅給付への支出が早い速度で伸びている。2000 年か

よる新しい住形態のモデルプロジェクトに関する調査結ら 2018 年までに、入所介護給付支出の伸びが 74.7 億
129

図表 5

給付種別支出内訳
2000 年 給付種別支出内訳

2018 年 給付種別支出内訳

1％ 介護相談 0％

1％

完全入所介護（障がい者施設）完全入所介護（障がい者施設）

現金給付

完全入所介護

47％

27％

現物給付

完全入所介護補助具／住宅改修

1％

追加的在宅世話・負担軽減手当
介護者の社会保障

7％

37％

3％

14％
代替介護

補助具／住宅改修

2％

その他の給付1％0％
ショートステイ 0％

デイ・ナイトケア

1％

現金給付

28％

現物給付

13％

3％
2％
6％
ショートステイ 2％
追加的在宅世話・負担軽減手当 4％

介護者の社会保障

代替介護

デイ・ナイトケア

出典：Bundesgesundheitsministeriumから 143.2 億ユーロだったのに対し、在宅介護支出のその結果、完全入所介護を上回る勢いで在宅介護サー

伸びは 80 億から 226.3 億ユーロであった（Rothgang/

ビスの利用が増えている。 またグループホームなど新Müller）。その結果 2000 年の完全入所は 30％の受給

しい住形態では、各種在宅介護給付を包括的に利用者に対し支出は 47％だったのが、2018 年は 24％の受しながら、完全入所介護施設同様に、もしくはそれ以給者に対し 37％の支出と、完全入所に集中していた財上のサービスが提供されるようになってきている。

源が、優先されるべき在宅へシフトしてきている（図表5）。

その半面、比較的安価な現金給付を受けながらのインフォーマル介護中心の介護構造は変わらない。必要時には追加的に障害介護や部分入所介護などの現物

4．結論

給付を利用するものの、絶対数も割合も多くはない 。
（現物の）在宅給付を利用した 新しい住・介護形態を利用・希望する人も増えてはいる。しかしながら推計に130

ドイツでは 、複数の調査において国民の大多数が在よると、これら利用者の割合は在宅介護受給者の 1 割

宅介護を望んでいるという結果がでている。この国民にも満たない。また、新しい住・介護形態利用におけの希望、および法定の目的に沿う形で介護保険は、こる自己負担は完全入所施設と同等または時にそれ以上の何年か在宅給付を拡大し、使い勝手もよくしてきた。

であり、しかし 自己負担に扶助を受けることが難しい

02 海外各国の高齢者介護・地域支援と日本への示唆とされることから、このままでは利用できる所得層も限

現行以上の支援を望む介護者は少なくない。しかし完られてくるだろう。

全入所介護は、質が疑われ、また自己負担も重い。そ

事業者による在宅介護サービス（例：デイ・ケア、ショーのため保険給付の枠外で、完全入所介護の自己負担額

トステイ）を利用しない理由を調査すると、必要を感より多少少ない額を個人で払い 、東欧などからの外国

じないという回答が、金銭的負担を理由とする回答を人労働者に住み込みで介護を依頼する介護家族 も少

大きく上回る。実際のところ、介護負担が重くなれば、なくない（Räker/Schwinger/Klauber によれば 8％）。

自己負担を伴っても追加的介護サービスの利用は増え

Räker/Schwinger/Klauber は、介護給付は改善されたる。部分保険の原則によりモラルハザードを抑制しつつが、まだその恩恵を必要とする全ての人に適切に届いも、近年の在宅給付体制の強化によって 必要なサーていない、と結論づける 。解決策として、地域包括

ビスは使われる傾向が強まった、とみなすことができよ

的なネットワークやケースマネジメントのさらなる強化う。

や、在宅・入所の枠を超えたニーズに則した給付制度

ただし、大多数ではないにせよ、介護を負担と感じ、の導入 (Rothgang/Müller) などが提言されている。

【参考文献】i ）Barmer (2018) Pflegende Angehörige. Deutschlands größter Pflegedienst ist erschöpft. Pressemitteilung. https://www.barmer.de/presse/bundeslaenderaktuell/sachsen/aktuelles/pflege-angehoerigenpflege-gesundheit-171912, Downloaded on 21, January 2021.
ii ）Bundesministerium für Bildung & Forschung.
		https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/wie-mochten-die-deutschen-im-alter-gepflegt-werden-ein-interview-7003.php）,Downloaded on 21,
January 2021.
iii ）Brettschneider, A. (2020) Die Rolle der Kommunen: Ziele, Handlungsfelder undGestaltungsmöglichkeiten kommunaler Pflegepolitik. In: Jacobs K.,
Kuhlmey A., Greß S., Klauber J., Schwinger A. (eds) Pflege-Report 2019. Springer, Berlin, Heidelberg.
iv ）Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung．Erste Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung am 01. Januar 1995.
		https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/1.Pflegebericht.pdf. Downloaded on 26. January
2021. Downloaded on 22. January 2021.
v ）GKV-Spitzenverband . Ergebnisse des Modellprogramms zur Weiterentwicklung neuer
		Wohnformen für pflegebedürftige Menschen nach § 45f.
		https://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/forschung/modellprojekte_45f/pflege_modellprojekte_45f.jsp. Dwonloaded on 07. February. 2021.
vi ）Haun, D. (2020) Pflegefinanzierungin regionaler Perspektive: Ergebnisse eines Vier		Länder-Vergleichs zu den Selbstkosten der stationären Langzeitpflege In:(ed. Jacobs K. et al.) Pflege-Report 2020. Neuausrichtung von Versorgung und
Finanzierung. Springer Open. https://www.springer.com/de/book/9783662613610. Downloaded on 22. January 2021.
vii ）Räker, M. Schwinger, A. Klauber, J. (2020) Was leisten ambulante Pflegehaushalte? Eine Befragung zu Eigenleistungen und finanziellen Aufwänden.
In:(ed. Jacobs K. et al.) Pflege-Report 2020. Neuausrichtung von Versorgung und Finanzierung. Springer Open. https://www.springer.com/de/
book/9783662613610. Downloaded on 22. January 2021.
viii ）Rothgang H. (2005) Long-term care in Germany. In Reforming Health Social Security Proceeding of an International Seminar: June 2005. Tokyo.
Washington: The World Bank East Asia and Pacific Region Human Development Sector Unit; 2005:84–98 [Working Paper Series, No. 2005-4].
ix ）Rothgang, H. Müller, R. (2019) Pflegereport 2019. Ambulantisierung der Pflege. Berlin.
		https://www.barmer.de/blob/215396/a68d16384f26a09f598f05c9be4ca76a/data/barmer-pflegereport-2019.pdf. Downloaded on 11. August 2020.

131

03

資料編

１）各国の高齢者支援の原則
１. オランダ
オランダ国王演説（2013 年 9 月 オランダ国会）抜粋
ネットワーク化と情報化が進んで今日の社会において、人々は過去よりも自分を主張するようになり、自立していることは否定できない現実です。これは、財政赤字を削減する必要性と相まって、古典的な福祉国家が徐々に、かつ着実に参加型社会に進化していることを意味します。能力を有する人は、自身とその周囲の人々の生活に責任を持つことを求められます。
（中略）
参加型社会への移行は、私たちの社会保障制度と長期ケア（介護）制度において顕著なものとなります。これらの分野では特に、古典的な戦後型の福祉国家が生み出した仕組みは、現在のままでは持続が不可能であり、かつ人々の期待にもはや応えるものとなっていないと言えます。今日の世界では、人々は自身で選択をし、自身の生活を管理し、お互いの助け合いをしたいと考えています。介護や社会サービスが人々に密着して、かつ一貫した形で組織されることが、こうした流れに即していると考えられます。
出典：https://www.royal-house.nl/documents/speeches/2013/09/17/speech-from-the-throne-2013（訳：政策研究大学院大学教授 小野太一）

132

03 資料編

2. ドイツ
ドイツ

社会法典第 11 編―公的介護保険

抜粋

第 1 条 公的介護保険(1) 要介護状態となるリスクへの対策を社会的に講じるために、新しい独自の社会保険の柱として、公的介護保険の制度を創設する。…
第 2 条 自己決定
(1) 介護保険の給付は、要介護者が、支援を必要とする状態にあるにもかかわらず、可能な限り自立し、かつ、
自己決定して、人間としての尊厳に適う生活を送ることができるように、要介護者を支援するものとする。…
第 3 条 在宅介護の優先
介護保険は、その給付により、要介護者が可能な限り長く在宅でいられるように、在宅介護並びに親族及び隣人の介護の意思を優先的に援助するものとする。部分施設介護及びショートステイの給付は、完全施設介護の給付に優先する。
第 4 条 給付の種類及び範囲(1) 介護保険の給付は、身体的介護の措置、介護上の世話措置及び家事支援への需要に対する役務給付、現物給付、現金給付及び費用償還であって、この社会法典が定めるものとする。給付の種類及び範囲は、要介護状態の重度及び在宅介護、部分施設介護又は完全施設介護の別に基づいて決定する。
(2) 在宅介護及び部分施設介護においては、介護保険の給付は、家族、隣人又は他のボランティアによる介護及び世話を補う。部分施設介護及び完全施設介護においては、要介護状態の種類及び重度に応じた介護供給のために必要な費用（介護費用）について、要介護者の負担が軽減されるが、宿泊及び食事に係る費用は、要介護者の自己負担とする。
(3) 介護金庫、介護事業者及び要介護者は、実効的かつ経済的に給付を行い、必要な範囲に限って給付を請求するよう、協力しなければならない。
第 5 条 ［入所］介護施設における予防給付並びに予防及び医学的リハビリの優先(1) 介護金庫は、要介護状態の被保険者及び介護事業者の参加の下に、健康状態の改善並びに健康上の資源及び能力の強化のための提案を行い、その実施を援助することにより、公的介護保険の被保険者のために、第 71
条第 2 項に規定する入所介護施設において予防給付を行うものとする。…
第 6 条 自己責任
(1) 被保険者は、健康を意識した生活、予防措置への早期の参加並びに治療及び医学的リハビリ給付の積極的な受給により、要介護状態の回避に貢献するものとする。
(2) 要介護者は、要介護状態の発生後、要介護状態の克服及び軽減並びに悪化の阻止のために、医学的リハビ
リ給付及び脳活性化介護を受けなければならない。
出典：「ドイツにおける介護保険法の改正 -認知症患者を考慮した要介護認定の基準の変更 -『外国の立法 268（2016.6）』国立国会図書館 調査及び立法考査局 海外立法情報課 渡辺富久子

133

3. イギリス
ケア法第 1 条
1．個人の well-being 促進(1) 個人について本条の職務を行使する際、地方自治体の一般的義務は、当該個人の well-being を促進することである。
(2) 個人に関する「well-being」は、以下いずれかに関する当該個人の well-being を意味する。
(a) 個人の尊厳（当該個人に対する敬意を持った処遇を含む）(b) 身体的および精神的健康ならびに情緒的 well-being(c) 虐待やネグレクトからの保護(d) 当該個人による日常生活のコントロール（当該個人に提供されるケアおよび支援の内容および提供方法を含む）(e) 労働、教育、訓練または娯楽活動への参加(f) 社会的および経済的 well-being(g) 同居、家族および人間関係(h) 住居の適合性(i) 当該個人による社会貢献
出典：Care Act 2014〈2014 ケア法〉より抜粋

4. オーストラリア
高齢者ケアとは何か？
2.2 高齢者ケアとは、加齢による個人の身体的、医学的、心理的、文化的および社会的ニーズに応えて、高齢者をサポートするためのさまざまなサービスのことである。
2.3 高齢者ケアの目的は、高齢者が日々の活動に取り組むことを支援し、可能な場所でコミュニティとのつながりを維持できるようにすることである。これらのサービスの意図するアウトカムは、高齢者が自立を維持する、
在宅を続けるためのサポートを受ける、または施設介護においてニーズに応えるサービスを受けるということである。
2.4 ほとんどの（Most）高齢者介護は、
家族、
友人、
地域社会、
そしてボランティアによって提供されるインフォー
マルなものである。いくらかの（Some）
ケアは、個人用に作られ支払われるフォーマルサービスとして提供される。
その他のフォーマルなサービスは政府が資金提供している。

オーストラリアの高齢者介護システムの性格
2.5 高齢者介護システムにおける政府の主な役割は、高齢者介護サービスの規制と資金提供である。近年、高齢者介護政策は、政府の支援だけに頼るのではなく、個人が自分自身で計画し提供するよう奨励する方向に向
かっている。政府が資金提供する高齢者介護のほとんどは、在宅支援、在宅介護パッケージ、または在宅介護の 3 種類のうちの 1 つである。
出典：WHAT IS AGED CARE?,Department of Health,Australian Government
https://agedcare.health.gov.au/legislated-review-of-aged-care-2017-report(「高齢者ケアとはなにか」オーストラリア保健省 )134

03 資料編

5. デンマーク① 予防に力を入れる「在宅ケア委員会報告書（2013年）：
未来の在宅ケア」での提言② 在宅ケアにおけるリハビリの充実（介護の前のリハビリ）③ 重度要介護者の保障④ ＩＴの導入⑤ ボランティア活動の活性化〈社会サービス法改正（2015 年）〉
・83 条 ｢市は、身体介護・家事援助・食事サービスを在宅で提供しなければならない｣
第２項：上記サービスは一時的・永久的な障がいによってこれらのことが自分でできない人に提供される。
第３項：上記サービスのニーズをアセスメントする前に 83 条 a によって機能改善し援助を減らすことができるかどうかをアセスメントしなければならない
・83 条 a このリハビリによって機能改善でき、援助の必要性を減じることができると判断されるなら、短期・期限限定のリハビリをしなければならない。

（抄訳：松岡洋子）

オランダでは地域の公的サービスは WMO と医療保2）海外の長期介護制度と地域サービス制度の概要

険、介護保険で役割を分担し（WMOは地域インフォー

ドイツの介護保険は軽度化を前提としない制度で、サービスが地域公的サービスを担うがチャリティ組織にマルサービス促進も含む）、ドイツでもコミュニティサー
ビスと介護保険は役割が違う。イギリスではソーシャル

オランダも介護保険（WLZ）は、回復困難、維持の人へのサービスである。イギリスには介護保険がないがNHS 継続ケアが長期ケアサービスに近く、終末期に近依存する割合が高い。
一方日本の介護保険はカバーする対象が非常に広い
ことが海外と比較した場合の特異な点である。

い人が主な対象である。

海外の長期ケア制度
日
介護保険（回復困難、維持）
地域サービス（回復可能）

本

介護保険

オランダ

ドイツ

イギリス

オーストラリア

WLZ（介護保険）

介護保険

NHS 継続ケア

マイエイジドケア

WMO（地域サービス）

ソーシャル
サービス

＊軽度者は
地域在宅支援アセスメント
出典：国際長寿センター作成

1353）高齢者介護・支援の流れ
1. オランダ
オランダの介護サービスの流れ（本人・家族・知人友人・ボランティア組織からの支援が得られない場合）

1

A：ZVW（医療保険〈在宅看護・介護〉）申請

C：WMO（社会支援法〈家事援助、生活支援〉）

２
サービス判定３
サービス提供財源

B：WLZ（介護保険〈施設介護〉）

A：地域看護師（プロバイダーなどに所属）が判定
B：CIZ（ケアアセスメントセンター）が判定

C：地方自治体が判定（ソーシャル・ヴァイクチームが相談業務）

A：プロバイダーが提供

B：プロバイダーが提供

C：地方自治体直営ないし、多くのボランティアがいる福祉組織などが提供

A. ZVW（医療保険〈在宅介護〉）：保険料、国庫補助
B. WLZ（介護保険〈施設介護〉）：保険料、国庫補助

C. WMO（社会支援法）：財源は中央政府からの交付金と地方税

出典：「平成 30 年度ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業」報告書（一般社団法人 日本介護支援専門員協会〈国際長寿センター協力〉）

オランダ医療介護関連制度の変化の概要

2007年以前

社会福祉法
障がい者サービス法

家事援助

介護保険
（AWBZ）

2015 年〜

医療保険

医療保険
（ZVW）

介護保険
（AWBZ）

身体介護医療保険

2007年〜

重度者
（施設）

☆保険会社

介護保険（WLZ）
☆中央政府

＝回復可能

★
＝回復困難、維持

デイサービス

社会支援法
（WMO）

社会支援法
（WMO2015）☆自治体

2008 年：2000 施設のうち 800 を在宅制度へ
出典：松岡 2016「家事支援・生活支援の多様性：オランダの実践」『エイジング・イン・プレイス』vol.133,43-51pp.

136

03 資料編

2. ドイツドイツの介護サービスの流れ

1

申請

介護金庫（疾病金庫に併設。独立公法人）に申請

２

サービス判定介護金庫が作った MDK（医療保険メディカルサービス）が判定。
鑑定書が本人に届く。鑑定の際に補助具、リハビリテーション、住宅改修の勧告

リハビリ・
介護サービス利用

・ケアマネジャーはいない。介護金庫や自治体などに設けられている相談窓口でさまざまな相談に応じている。希望によってはケースマネジメントを受けられる・部分保険であり、入所介護の場合、全費用の半分もカバーされないこともある

３

財源

サービス内容財源：給与の 3.05％（被用者は原則労使折半。子供のいない人は 3.3％）
在宅介護給付、介護用品・補助具、住宅改造、デイケア・ナイトケア・ショートステイ、
施設介護、負担軽減手当（有償ボランティア・世話サービス用）、入所者負担定額（入所負担額に上限を設ける）等。有償ボランティア等が従事している認知症者を対象とした「敷居の低いサービス」は、、負担軽減手当の利用例の一つ。要介護度ごとの支給限度額あり

出典：吉田恵子（2018）, 第３章海外諸国におけるケアマネジメント機能に関する国際比較調査 ４. ドイツ,
｢平成 30 年度ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（一般社団法人 日本介護支援専門員協会〈国際長寿センター協力〉）

137

3. イギリス
イギリスの介護サービスの流れ

1

2

3

申請

サービス判定サービス提供ソーシャルサービス

ソーシャルサービス

地方自治体にを申請

・地方自治体のアセスメントを行う。軽度、中度、重度、重篤のうち通常、重度以上の高齢者が対象となる。ミーンズテストがある

NHS 継続的ケア
自治体のNHS窓口に申請
重度者

リエイブルメント
NHS あるいは自治体（）

地域によって実施状況は異なる

ソーシャルサービス

NHS 継続的ケア・チャリティあるいは営利団体のプロバイダーよりサービスを提供、本人がパーソナルバジェットでサービスを選択

NHS がアセスメント

NHS 継続的ケア

リエイブルメント

多くは施設サービス

OT 中心にアセスメント

リエイブルメント

ソーシャルサービス財源

サービス内容リエイブルメントチーム

利用者負担

NHS 継続的ケア

NHS 継続的ケアは NHS、

リエイブルメントは NHS あるいは自治体〈在宅サービス〉
ホームヘルプサービス、配食サービス、デイ( ケア )サービス、ソーシャルワーク、福祉用具、リフォーム、
移送サービス、レスパイトケアなど〈施設サービス〉
・ナーシングホーム、ケアホーム、ケア付き住宅など

ソーシャルサービスは自治体一般財源、施設、在宅ケア。終末期ケアに近い

リエイブルメント

ソーシャルサービス
資産が 14,250 ポンドを超える者は、段階的（スライド制）にケア料金の一部
またはすべてを支払う

NHS 継続的ケア

無料

リエイブルメント

無料

短期生活リハビリ

出典：鎌田大啓（2018）, 第３章 海外諸国におけるケアマネジメント機能に関する国際比較調査 ５. イギリス ,｢平成 30 年度 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（一般社団法人 日本介護支援専門員協会〈国際長寿センター協力〉）

138

03 資料編

4. オーストラリア「マイ・エイジド・ケア」制度利用時の介護サービスの流れ

サービスのマッチング＆紹介

アセスメントRAS（
マイ・エイジド・ケア
コンタクトセンターへの紹介

地域アセスメントサービス）※基本的に軽度者

・登録・スクリーニング

CHSP（在宅支援プログラム）
・基本レベル／
軽度の在宅支援サービス
・ウェルネス／リエイブルメント重視

サービス
計画＆提供

施設高齢者ケア・終身入所
・レスパイト入所（軽／重）・複雑で複数のニーズ

ACAT（ アセスメントチーム ）高齢者ケア※基本的に中重度者

HCPP（在宅ケアパッケージプログラム）
複雑で複数のケアニーズ
・レベル１&２
・レベル３&４

移行期高齢者ケア
出典：中島民恵子（2018）, 第３章 海外諸国におけるケアマネジメント機能に関する国際比較調査 ６. オーストラリア,｢平成 30 年度 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（一般社団法人 日本介護支援専門員協会〈国際長寿センター協力〉）

1395. デンマーク
デンマークの介護サービスの流れ

1

2

3

申請

サービス判定サービス提供・自治体の判定員（Visitator）が判定。
多くの場合は看護師・OT・アセスメントは、日常生活（身体面）、精
神面、社会生活（家族・友人との交流やネッ
トワーク）、余 暇・仕事・トレーニング、
コミュニケーション、住宅、移動など 7
領域にわたって行われる。ニーズ・レベ
ルに分けることはなく、あくまで「何が必要であるか」の視点に立つ

アセスメントの結果、判定員によって必要なサービスが「毎日3 回の食事づくり、毎日 5 回のトイレ介助、2 週に 1 回の買物、1 週に 1 回の掃除」などと、具体的な形で示される。各行為には時間が決められている（サービスカタログ）。その時 間を合計すると、各利用者の週当たり
サービス提供時間となる

地方自治体に申請

・24 時間在宅ケア（Hjemmeplejen）：身体介護、家事支援〈訪問型・自宅設置型〉
・配食、緊急アラーム、補助器具、住宅改造

サービス内容・デイケア（認知症対象のものが多い）〈通所型〉・通所リハビリテーション
・アクティビティ・ハウス（判定不要の活動センター）・ショートステイ〈短期入所型〉
・臨時看護ステイベッド〈その他〉・移動支援 タクシー券支給など財源
自治体一般財源

利用者負担
無

料

出典：松岡洋子（2017）, Ⅱ . デンマークにおける高齢者の自立支援に向けた介護予防やリハビリテーション ２. 高齢者の介護政策、｢平成 28 年度 高齢者の自立支援に向けた介護予防
やリハビリテーション等についての国際比較調査研究｣ 報告書（国際長寿センター）

140

03 資料編

4）日本と海外の公的介護関係制度一覧

日本
高齢者支援
長期介護制度制度

制度の基本理念（各国介護保険法等より）

G
P

介護保険

－

オランダ

ドイツ

イギリス

オーストラリアアメリカ①介護保険法：WLZ（主に施設）②医療保険法：ZVW（地域看護）③社会支援法：WMO

介護保険（リハ
ビリと一部の介
護は医療保険）ソーシャルサービス（リハビリと
一部の介護は医療制度 NHS）

マイ・エイジド・ケア

メディケイド（医療・介護扶助）

あり

あり

あり

あり

介護制度

（保険者）

共同連帯、国民は健康保持増進に努める

自立と社会参加

介護保険（市町村等）

介護保険①国（9保険会社グループが運営） （介護金庫）②保険会社③自治体が租税で運営（財源は国）

給付対象者

40-64歳特定疾病、 全年齢層
65 歳 + 要介護・ （障害者含む）
要支援者

制度への税、
公費の割合①国庫補助
15 ％程度②国庫補助 7％
③基本的に全額国庫から

税・公費 50％

コミュニティ、家族による支援の補足保険

自立を原則としwell-being（尊厳、
健康、
安全、 た最低保障を原
主体性、社会 参 則とする
加…の全体）

保険会社によって異なる
国民皆保険制度なし

税方式
自治体ソーシャルサービス

原則、一般財源

メディケイド

全年齢層（障害者含む）

全年齢層（障害者含む）

高齢者

子供、妊婦、
高齢者、障害者など

0％（全額保険料）

100%

100%

100%

〇日本には GP 制度がないことが特徴である〇介護保険理念では、ドイツは家族の役割を明記しており、部分的な「補足」の位置付け、
オーストラリアでは「最低保証」のサービス提供を明記している〇オーストラリアと日本が、高齢者のみを対象とする制度になっている。他の国では対象年齢が広く、また障害保険の役割も担っている〇公的介護保険のあるオランダ、ドイツとの比較では、日本の公費割合は非常に高い
出典：｢平成 30 年度 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（2019）,
一般社団法人 日本介護支援専門員協会（国際長寿センター協力）

141

日本

経済的アセスメント、利用者負担

合計所得金額によって利用者負担割合1割
～3 割

オランダ

ドイツ

①収入、資産、年 なし
齢、家族構成、 （部分保険のため）利用額で変動。 ＊例：1か月施設入2018 年 より収 居費は約 3500 ～
4500 ユーロで施入の 1 割以内に② 契約した医療 設現物支給は 125
パッケージによ ～ 2005 ユーロ
り異なる。385
ユーロまで自己負担③ 2019 年より一律月額 17.5
ユーロ

イギリス

ソーシャルサービス

オーストラリアアメリカ

ミーンズテスト（資産調査）あり。不動案を含む全資
産が 14250 ポン
ド以下 無料～ある程度支払い～
23250 ポンド以
上全額自費

施設ケアにミー ミーンズテスト
ンズテストあり （資産調査）あり。
州によって異なる。
収入、家族数、妊娠、障害、
年齢等によって決まる

相談支援
判定

地域包括支援セン
ター（介護保険）

相談は WMO 窓
口、次にソーシャ
ルヴァイクチームが訪問して話
し合い
GP

相談センター
少数だが増加中

市の窓口。GP。
リエイブルメント（再びできるようにする）サービス
増加中

マイ・エイジド・
ケア窓口
GP

州のメディケイド・
エージェンシー

鑑定機関が 5 段階鑑定。結果は推奨される給付形態等も記入されて本人に通知
リハビリ推奨等も市が判定

マイ・エイジド・
ケア
中・重度者はACAT が判定
軽度者は RAS
判定

州が判定

要支援 2 段階、
要介護 5 段階。
給付限度額設定①高齢者の場合、判定機関が 7 種
類判定。身体疾患、認知症重度行動障害、重 度
身体疾患、リハビ
リが 必 要、緩 和
ケアなどタイプ別判定②プロバイダーの地域看護師が判定③市が必要サービス決定

サービス購入給 付 限 度 額 に ①判定結果、ケ 鑑定結果をもとに 各自が（市のサー 本人が探して応 じ て 本 人 と アオフィス推薦を 各自がサービス購 ビ ス供 給 能 力、 申し込む
ともにケアマネ 勘 案し、本人が 入（現 金 給 付 6 割 本人支払い能力
ジャーがサービ サービス購入に応じて）サービ
以上）
。
ス決定支援
（ケアマネジャーは （ケアマネジャーは ス購入。
（ケアマネジャー
いない）
いない）
はいない）
②プロバイダー
の地域看護師がケアプラン作成

本人が探して申し込む〇介護保険のない国ではミーンズテストがあり、国によって違うが介護扶助の性格も帯びる〇相談支援では各国とも GP の役割が大きい〇介護保険制度のあるオランダ、ドイツの判定ではケアの方向性も示される〇各国ともに日本型のケアマネジャーはいない。
（認知症、パーキンソン病の場合に看護師がケースマネジャーとなる場合はある）
出典：｢平成 30 年度 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（2019）,
一般社団法人 日本介護支援専門員協会（国際長寿センター協力）

142

03 資料編

オランダ

介護 サ ー ビ ス 利
用者 （ 歳 以 上 ）（要介護認定者）
第 1 号被保険者の 18.8％
H27（2018）＊ 2010 年は16.5％

65 歳以上の13.0％（2017 年）
＊2010 年は
19.5％
①②の総計

65歳以上の9.1％ 65 歳以上の65 歳以上の13.9％
15.6％（2017 年） （2016 年）（2017 年）
＊2010 年は
＊ 2010 年は＊2010 年は
12.4%
11.9％
14.1％
(松岡)

デイサービス

イギリス

日本

介護保険給付費の 12.7％（2017）
年間集計受給者数では居宅サービス全体の38.1％（2017）

デイサービ スはWMO下にて、ボ
ランティア活用が多い

デイケア施 設少ない。
レスパイトケアあり

無料サービスは
ほぼなくなっている。制度外へ

レスパイトケアあり

デイケア等は対象外。一部の州でメディケイドの対象としているところもある

16.9日 (2019)

5.0 日 (2019)

7.5 日 (2018)

6.2 日 (2019)

4.6 日 (2018)

5.5 日 (2018)

65

ドイツ

ソーシャルサービス

オーストラリアアメリカ
メディケイドカバー率
国民の 17.2％＊2010 年は10,0％

平均在院日数（急性期）〇近年は日本とドイツを除いて介護サービス利用者割合は減少している。
（ドイツの場合は介護保険料 2 割増の影響で利用者が増えている）〇デイサービス・デイケアの量は日本が際立って多い〇平均在院日数は日本が際立って多い

出典：｢平成 30 年度 ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業｣ 報告書（2019）,
一般社団法人 日本介護支援専門員協会（国際長寿センター協力）

5）日本と海外の近年の政策の動向

日本

オランダ

ドイツ

イギリス

オーストラリアアメリカ

自己負担漸増総合事業
医療介護連携地域共生2013 年頃よりソー
シャルヴァイクチー
ムが以下の順で支援を検討
・自分でできないか⇒近隣 / 家族でできないか⇒ボラ
ンティアでできな
いか⇒サービス検
討へ2007 年 WMO 法（ 介 護 保 険と地 域
サ ービ スの 分 離。
家事援助の補助
器具は自治体責任へ）活性化するための
介護 Aktivierende
Pflege（ 本 人の 力を最 大 限 生かす）が原則2017 年より全施設に有償ボランティ
ア配置。
2015 年より入所を遅らせるための負
担軽減手当
Entlastungsbetrag。

リエイブルメント
サービス拡大ケ ア 法 2014 で
well-being を目指すホリスティックア
プローチ採 用（ 身体だけではなく個
人の総合的な幸福度、充実した生活確保を目指す）高齢者ケアは変化しつつある。
それは、本人の尊厳を尊重し、自立を支える
方法で、高齢者の
幸 福とケアの提 供をよりよく支援するシステムへと進化している
消費者の選択と管理への関心が 高まっている

オバマケアのメディ
ケイド拡 大で 子どものいない健常者も含むようになり、FPL 138% 未満な
らメディケイド対象にする方向。2018
年11月現在 35 州

〇各国ともに近年は自立支援（アッセットベーストアプローチ、リエイブルメント）の方向に急速に向かっている
出典：厚生労働省 介護保険事業状況報告 ,OECD stat., 国際長寿センター報告書1436）ケアマネジメントプロセス国際比較一覧
国

ドイツ

制度

介護保険

動向

ＮＨＳ（国）

ソーシャルサービス（自治体）

・租税方式（1948 以来の NHS を守る ! ソーシャルサービスはサービス減）
・介護保険は「部分保険」＝ ニーズの一部のみ。家族介
・NHS（国）とソーシャルサービス（自治体）が分断。NHS では GP が中核役割
護最良・強化・64％が「現金給付」（現物給付より低い）コンビ 14％
・重篤 ~ 重度に重点化されている。軽度者はボランティアに依存
・介護保険（社会法典）＝介護金庫、
医療保険＝疾病金庫、 ・NHS は無料。介護はミーンズテストで 14,250£ 超えるとスライド制
福祉＝市町村と多岐にわたり、連携困難
23,250£ 超えると全額負担（キャップ制は 2020 年から）・サービス提供者も多岐で連携・調整なし（病院、外来、「NHS 守ったが自治体を守れなかった」
在宅サービス、入所サービス、住居相談、ボランティアなど） ☆予算削減が厳しく、・事業者は大手（カリタス、ディアコニ、AWO、独赤十字） 「自治体に サービスはない」（インタビュー )☆家庭医システムの強み ☆施設の質低い、不足☆健康増進、幸福増進のコミュニティづくりは自治体の責務（インタビュー)☆自己決定 ☆生活の質高めるのは本人

ニーズ判定

ポイント

☆ 2017 年、鑑定ツール改定 --6 つのモジュール（認知☆「保健 & ソーシャルケア法 2012」
症配慮）で大変革。NHS 地方分権と患者の・GKV2012（介護保険における「入所に対する在宅優先」） 選択権。
☆社会参加に重点 > ケア。近所の助け合い重要（金庫☆ PCT → CCGs「購入・提供分離」☆個人予算、ダイレクトペイメント導入+ 市町村）☆「ケア法 2014」で、ケアパッケージ
瓦解。
「well-being」本人の選択・決定（パーソナライゼーション）重視☆個人予算、ダイレクトペイメント導入☆介護者の尊厳日本の介護保険に相当

介護保険。医療保険（リハビリテーション、訪問看護、家事援助、移動タクシー…いずれも一時のみ）

NHS 継続的ヘルスケア（NHSCHC=NHS Continuing Health Care)

成人ソーシャルケア
(Adult Social Care)

判定主体

MDK（医療メディカルサービス）

CCGs（Clinical commissioning group)

自治体ソーシャルワーカー

判定内容☆ 2017 年、鑑定ツール改定
12 領域（行動、認知、会話、心理、-- ６つのモジュール（認知症配慮）
栄養、排泄、皮膚、呼吸、薬物等）
10 モビリティ、15 認知、精神、40 セルフケア、
20 病気への対処、15 日常生活形成と社会的参加
Checklist → 62% フルアセスメント。
（以前のものは身体に焦点。認知機能・精神も身体と同様に評価） Fast track もある。これらで認められないと自治体がソーシャルサービス☆自立の度合い＝身体以外にもヘルプがどれほど必要をアセスメント
か、どれくらい依存するかを見る。残る資源も見る

判定の基準☆以前のものは身体に焦点。認知機能・精神も身体と同様に評価☆自立の度合い＝身体以外にもヘルプがどれほど必要か？どれくらい 依存するか？見る。残る資源も見る

各領域で判定し、優先（Ｐ）が一つ、 支援ニーズ + 経済ニーズ
重度（Ｓ）が二つ以上、
高（Ｈ）
・中（Ｍ） 支援ニーズ : 2 領域に困難あること、が複数であること
且つ well-being への影響あること
経済ニーズ : 23,250£ 超は不適

判定結果

５段階（給付上限額が決まる）

受給資格あり / なし

受給資格あり / なし（ランクづけ無）

非常に狭き門（申請者の 29％）
（CCGs 予算の 4％）

9%（2005 年 15.4％より減少）
高所得層は自己負担、低は無料。

☆基本は本人・家族が決定☆事業所が出すプラン & 見積を相談修正して決定
・介護支援センター（PSP,Pflegestutzpunkt）= 地域の介護相談インフラ（PWG 介護継続発展法 2009で相談範囲拡大）2 万に一つ・介護相談は介護金庫が提供（社会法典 11-7a）60% 自宅、16% 地域センター、11% 介護金庫、3% 民間保険のCOMPASS。病院でも退院管理の中で相談有・GP・地域看護師がプラン立ててサービス提供・介護では、自治体のアセスに基づいて「Support plan」が作成される、とある。ボラ団体からのサービスも含めた計画☆ケースマネジメントの請求権、方法は標準化されていない。

・ケアマネジャーはいない・障害者には自治体のケアマネジャー
あり☆ケアマネジャーはいない。ケア法2014 にケアマネジメントの規定なし☆もともと部分保険☆判定が厳しい＝「狭き門」
申請者の 29％のみ☆ミーンズテストで所得別負担。
生涯負担限度額（2020 年～）☆一定以上所得者は「自分で購入する」意識あり高齢者に占める受給者％

ケアマネジメント

必要なケアの具体的内容・
量と調整

ケアマネ
ジャー
予算
コントロールシステム

自立支援
リハビリテーション

インフォーマル

課題

144

イギリス

・リエイブルメント＝早期退院、自・リハは疾病金庫管轄下。医師の処方必要
・2008 介護継続発展法＝介護金庫によるリハ認定を制限。 宅で 6-10 週のチームリハ
2012 介護転換法＝リハ・予防の勧告可能に。リハニー ☆自治体で行うこともあり
ズ判定標準化。0.3％（2013）から 2.3％（2015）へ（インタビュー )☆病院による Mobile Riha 全国で 12 か所。94％の介護ホームで予防的措置（記憶・方向感覚トレーニング）

ホリスティックアプローチ（身体ケア、飲食、意思決定、自宅管理、移動、文化・趣味、就労学習、地域と自宅での安全、活動の管理、親・介護者として、将来の住まいニーズ・リエイブルメント＝早期退院、自宅で 6-10 週のチームリハ☆自治体で行なうこともあり（インタビュー )・ボランティア活動さかん
・福祉組織で 56 万の専門職に対して、50 万ボラ活躍☆マールブルグ市の先進事例

・ボランティア活動さかんで多様
ケアプランにも組み込まれ、軽度者では公的サービスより優先されるほど・リハ恩恵受けるのは介護金庫でありインセンティブ働
かない
・事業者の組んだサービスをそのまま受け入れる利用者
あり
・在宅サービスの連携不足で早期入所も・介護ホームの 30％が過剰介護
・介護ホーム自己負担は 2 千 € 超える。払えない時自治
体扶助

・医療と介護の分断で連携なし。さまざまな機関が医療・検査・リハ・食事などで重複提供
・ソーシャルサービスでは、サービス枯渇。重篤・重度に重点化され（87％の自治体）、軽度はボランティ
アに依存＆民間市場の確立（37％）
・ソーシャルサービスでは、生涯負担上限額の設定遅延

03 資料編

オランダ
医療保険 ZVW

介護保険 WLZ

社会支援法 WMO

・オランダでは 2015 より、ZVW( 医療保険、保険会社）、WLZ(介護保険、国）、WMO（ソーシャルサービス、自治体）
・福祉国家から、参加型ネットワーク社会へ
・インフォーマル・ファースト「まず本人→家族→近隣→地域ボランティア」最後に公的サービス
・自治体のソーシャルバイクチーム：気軽な相談窓口、窓口一本化と多職種チーム、ストレングス＆ well-being、Ｔ型プロフェッショナル、キッチンテーブル会議
・ヘルプ・セルフヘルプ、more happiness, Less care, 孤立化防止☆地域看護は ZVW へ移行（2015 年より）☆ AWBZ のコア（施設）部分を WLZ へ（2015 年より）☆「自立と社会参加」☆広範なソーシャルサービス（2007/ 家事支援、
2015/ デイサービス）☆ソーシャルヴァイクチーム (SWT)☆インフォーマルファーストの先鋭

ZVW（回復の可能性あり、訪問介護・看護）

WLZ（回復困難 / 維持、施設中心・在宅も）地域看護師（プロバイダー、レベル 5）（病院・GP から地域看護師へ）

CIZ（全国に 4カ所、医師、NS、SW,PT などチーム、 WMO 窓口（自治体職員）、SWT
判定者 390 人、医師 27 人）複雑ケースは GP も
(ZVW, WLZ 非該当者も）WMO（家事支援、デイサービス、一部身体介護も）社会的ニーズ中心で、WLZ 非該当者など

身体と健康：歩行・トイレ・身体ケア・服薬・失7 領域（社会的自立、精神、身体介護、運動機能、 「T 型プロフェッショナル」「キッチンテーブル会議」
禁・栄養食事・皮膚・痛み・睡眠、住居と生活環境： 看護、問題行動等）
でアセスメント・相談支援
住宅の衛生・改良・そうじ、社会参加：デイアクティ
ボランティア紹介、サービス提供（家事支援、住宅
ビティ・日々の生活・外出・人的ネットワーク・自改修・補助器具、移動（タクシー等）、ボランティア
己効力感、精神面：うつ・恐怖感・混乱・せん妄・と介護者サポート、食料雑貨食事配達、公民館等
行動異常・自己の病気への対応→ケアプラン
地域の取組支援、リハビリ）（地域看護師の采配強く、特に規定なし）

必要なケアと時間・回数（病院・GP から回ってきて断ることもある）
ー

ロート状アセスメントで絞込み
永続的状態・ニーズ（GP 診断書）
24 時間の監視必要補足性（他法活用）方針：「ヘルプ・セルフヘルプ」「More Hapiness, Less Care」「孤立化防止」
優先順位：本人・家族⇒近隣・地域⇒ボランティア組織

7CIP（タイプ）に分ける（vv04 軽度、vv05 認知症、
vv06 身体、vv07 認知症と重度行動障害、vv08 重度、 要認定のサービス（家事支援など）は「資格あり /vv09 リハ等。プロファイル記述なし」。無料のボランティア紹介☆判定結果は期限なし（一生涯）5％（高齢者 15.5 万人 /312.2 万）ー☆地域看護師（レベル 5）がアセスメントしてケアプランを立て、担当者に渡す。

☆判定結果をケア事務所へ。本人、ケア事務所が、 ☆ケアより社会的サポート
本人とともに現物給付（施設・在宅）、現金給付を ☆自治体直営 / 多くのボランティアがいる福祉組
織などがサービスを提供決定。ケア事務所はプロバイダー決定の相談にものる☆ケアマネジャーはいない（地域看護師が行う）☆有給のケアマネジャーはいない。本人・家族・
プロバイダーが決定。認知症ケースマネジャー、専門看護師（糖尿病、パーキンソン）いる☆ＳＷＴのＴ型プロがプランニング。

☆地域看護師は責任をもって仕事。

☆ケア事務所が、予算配分し抜き打ち監査☆インフォーマルファースト☆中央政府から交付金＋地方税☆利用者一部負担金（応能、自治体による）。サービス価格も異なる☆老年リハは ZVW。在宅復帰後は、ZVW + WMO☆地域看護師が必要と気づけば OT と連携する☆ WLZ：ロート状アセスで入口狭めるので、改善はまれ（CIZ）☆セラピストによるトレーニング、自主的・ボランティ
アによるアクティビティなど多様

・マントルケア（インフォーマルケア）の国。
・ボランティア活動さかんで多様。自主ネットワーク重視
・３法の間で国民は「どこに相談すればよいか」混乱状態

出典：松岡洋子（2017）、V. ケアマネジメントおよびサービスに関する国際比較表 1. ケアマネジメントプロセス国際比較表、「平成 29 年度 先進諸国における高齢者の介護予防に資する自助又は互助も含めたサービスの仕組みに関する調査研究」報告書（国際長寿センター）

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国際長寿センター（ILC=International Longevity Center）は、
少子高齢化に伴う諸問題を国際的・学際的な視点で調査研究し、広く広報・啓発および政策提言を行うことを目的としています。
現在までに米国、日本、フランス、英国、ドミニカ共和国、インド、南アフリカ、
アルゼンチン、オランダ、イスラエル、シンガポール、チェコ共和国、ブラジル、
中国、カナダ、オーストラリアの世界 16 ヶ国に設立され、ILC グローバル・アライアンスとして、研究やシンポジウム開催等の共同事業、
また各国独自の活動にも精力的に取り組んでいます。
この ILC グローバル・アライアンスは、老年学の世界的権威であり、ILC の創設者である
ロバート・バトラー博士によって提唱されました。
日本では、その志に賛同した民間企業の熱意と、厚生省（当時）の指導の下、3 年間の準備期間を経て 1990 年 11 月に ILC-Japan が誕生しました。
以来、ILC-Japan はプロダクティブ・エイジング＊の理念のもとに、数々の調査研究に取り組むとともに、広報・啓発活動にも力を入れてまいりました。
ILC-Japan は、国際的な情報プラットホームをめざし、すべての世代が支え合い、
いきいきと生活できる豊かな高齢社会の実現にむけて、さらに積極的な取り組みを進めています。

＊プロダクティブ・エイジング
ロバート・バトラー ILC 米国センター元理事長が提唱した概念。
「高齢者を社会の弱者や差別の対象としてとらえるのではなく、すべての人が老いてこそますます社会にとって必要な存在としてあり続けること」

2021 年 10 月 1 日 発行
発行

海外の高齢者
介護・地域支援情報

一般財団法人長寿社会開発センター
国際長寿センター〈日本〉（ILC-Japan）〒 105-8446 東京都港区西新橋 3-3-1 KDX 西新橋ビル 6 階TEL：03-5470-6767 FAX：03-5470-6763
E-mail： ilcjapan@mba.sphere.ne.jp URL：http://www.ilcjapan.org
編
集：アドバンスクリエイト株式会社
デザイン：Ludoviko design
印
刷：（有）ダイキ
禁無断転載

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