６．防府市の「自立支援型地域ケア会議」マニュアル1080

山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

6．防府市の「自立支援型地域ケア会議」マニュアル 防府市における自立支援型地域ケア会議「幸せます会議」は、高齢者が地域において自分らしい生活を継続するための資源の選択肢や可能性をより多く提供することを目的とするとともに、検討過程や支援方法の共有を通じて、市内の医療・介護の専門職を含む多職種間の規範的統合の実現を目的としています。
短期集中予防サービスを中心にした総合事業の展開においては、サービス提供後に利用者が活動的な生活を継続できるように地域資源の活用について支援するが、通常はケアマネジャーや事業所、そして生活支援コーディネーターの間で提供する選択肢を検討しています。しかしながら、事例によっては、支援を検討する中で課題を見出す場合があります。こうした課題の解決やより多くの選択肢を見出す必要がある場合、または専門職間で共有すべき事例について、幸せます会議に事例を提供して検討しています。なお、いわゆる困難事例は幸せます会議の対象外とし別の場で協議しています。
この議論の内容を担当者は持ち帰り、議論した内容を利用者に提案したり、生活支援コーディネーター等と連携して地域資源についてのアイデアを形にするなどの成果を上げています。また、複数の事例に共通する課題の中には、政策立案や事業計画に反映されるものもあります。【幸せます会議の目的】

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高齢者に選択肢と可能性をより多く提供する
支援方法の共有、支援課題解決、政策形成

自立支援に関する専門職間の規範的統合の実現 

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 （１）幸せます会議の概要
会議では、月１回 4 事例、１事例あたり 20～25 分間検討を行っています。当初は対面で実施し、参加者だけでなく見学者も募っていたが、新型コロナウィルス感染症対策として、現時点では会議への参加および見学もすべて ZOOM を活用したリモート会議形式で行っています。また、会
議参加者および見学者からは個人情報に関する誓約書の提出を求めています。
ファシリテーターは、事例を提出した地域包括支援センターが行い、事例紹介、事例に対する質疑応答、支援案についての議論の順で行っています。
事例シートは事前に配布され、議論はケアマネジメントや実施サービスを評価・批判するものではなく、支援方法についてのアイデアを提供するブレインストーミング方式で行っています。
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実施方法等
開催頻度

月１回（現在はリモート形式）

事例１回４事例 検討時間 ～ 分

参加要件

参加自由（見学者としての参加も可）

個人情報保護に関する誓約書を事前に提出

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内容

支援方法に関するブレインストーミング

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幸せます会議 事例シート

対象者の特徴1.意欲低下、2.筋力低下、3.認知症、4.心肺機能(持病の悪化)、その他

初回

住環境

氏名 相談日 年齢 性別 特徴

R3年
Aさん 12月27日

身長体重84

女年月日〇地区。市営住宅1階（３DK.） ※当該市住は敷地内に１５０戸

R3.11

甲状腺がん頸部リンパ節再発OP

部屋も廊下も小ぢんまりとした住宅であり、寝室のベッドから降りると歩かずに、居間の本人の定位置へ移動できる。

R1

左股関節周囲炎

H30.8

腰部脊柱管狭窄症、左坐骨神経痛

H28.12

骨粗鬆症

H28

中葉肺癌OP不詳

高血圧

1・2

バス停まで50ｍ、郵便局まで200ｍ、スーパーまで0.8km

障害 認知症 前回の 現在の自立度 自立度 認定
認定

145㎝

世帯構成 // 家族情報

処方･服薬情報

夫と二人暮らし、夫の運転で外出。R5年3月で免許返納予定。
長女は関西地方在住で、たまに孫の動画がLINEで送られてくる。

＜ 耳 鼻 咽 喉 科 ＞ ﾁﾗｰﾁﾞﾝS散0.01%0.5g（朝）、 ﾌﾞﾛﾁｿﾞﾗﾑ錠
0.25mg（眠）ﾓﾝﾃﾙｶｽﾄ錠10mg(夕)、ﾂﾑﾗ麦門冬湯ｴｷｽ顆粒9g（毎食前）＜ 整 形 外 科 ＞ ﾘﾏﾌﾟﾛｽﾄｱﾙﾌｧﾃﾞｸｽ錠5μg（毎食後）、ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝｶﾌﾟｾﾙ20mg（朝）、 ｶﾛﾅｰﾙ錠500mg（朝夕）、ﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝOD錠25mg（眠）、 ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝNaﾃｰﾌﾟ
ﾌﾟﾗﾘｱ皮下注60mg（6ヶ月に1回）＜ 内 科 ＞ ｵﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ錠20mg（朝）、 ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠2.5mg(朝)、ﾛｽﾊﾞｽﾀﾁﾝ錠2.5mg(夕)、 酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ錠250mg(毎食後)、

45kg
BMI

A2

自立

-

医療情報 // 既往歴支1〈ジェノグラム〉

21.4

県内

スマホ等所有状況

関西

インターネット状況
生活課題（生活･活動・参加状況など）

スマホ

ガラケー

利用可能

携帯なし

利用不可

セラピストの同行訪問

以前より脊柱管狭窄症による腰痛と左股関節痛【これまでの生活】【今の生活】が見られていたが、現在では左股関節痛の増悪
S13年県外（関西地方）にて出生、まもなく転居し子供 R3年12月より貸与にて自宅内は杖、屋外は歩行 により活動性低下に繋がっている状態である。外時代を県内（隣接A町）で過ごす。中学卒業後、A町の 器で移動。外出は2週間に1回程度、夫と買い物に 出機会も少なく短期集中の利用も消極的。以前
肥料などを作る工場に就職。
行きまとめ買い。0.8キロ先のスーパーマーケット は杖を使用していたが、主治医から老人車を勧S37年頃(24歳頃)に結婚し本市に転入、結婚後も就労 で20分、途中で歩行器に座って休む。1～2ヶ月に められたことで老人車を使用した外出への意欲がを継続する。
1回バスで20分のところにあるショッピングモール 向上している。まずは介護保険申請を行い老人S45年から関西地方で暮らし、S50年(37歳)に長女を出 のゲームセンターに行くのが楽しみで、メダルを預 車レンタルにより移動手段を得ることで、短期集中への参加にも目を向けやすくなるのではないか産。遅くにできた子供で、とても可愛がって育てる。手 けてある。
先が器用で、娘と一緒にぬいぐるみを作ったことがい 調理は夕食を2日に1回程度一緒に作っている。 と考える。
い思い出になっている。
野菜を切る時は椅子に座って行い、炒める時など
S60年本市に戻り、現住所に居を構える。水産加工品 は夫に手伝いを依頼する、立ったままでの作業はの工場に60歳過ぎまで勤める。 退職後は自治会の 出来ない。まとめ買いをした食材を、本人が小分役員などを行い、市営住宅敷地内の集会所の玄関先 けにして冷凍保存している。時々掃除機とコロコロにスロープを付けるよう掛け合ったと教えてもらった。 で掃除をするようになった。
H30年より腰部脊柱管狭窄症のため腰、両膝下に痛 以前ペットの水彩画を描かれていたのを、題材をみがあったが、その後左股関節に強い痛みを感じるよ 提供することで再開される。意欲的に創作され、うになりR1年、左股関節周囲炎の診断ある。医療リハ SC便りへも喜んで掲載。併せて、以前作っていたビリを受けるが、気持ちがふさぎ込んでしまい、短期 アクリルたわしを福祉用具貸与・販売店で販売し、間で中止する。寝室を1階に移し、以後1階のみで生 また何か作ろうと話されるようになる。
活。杖歩行は痛みの為10m程度がやっとで、買い物は 継続的に短期集中の紹介を行うが、「まだ新しい車椅子が借りられる店に限定。家事全般夫が行い、 所に行く勇気が出ない、一歩が踏み出せない」と本人が動くのはトイレと風呂の時程度。
話される。
以前は隣県の妹の夫が、3姉妹を車で旅行に連れて行ってくれていたが、本人の歩行の問題と併せてコロナ禍もあり行かれなくなった。

【相談のきっかけ】【希望/目標】社会資源

R3年11月甲状腺手術の為入院し、退院時、以前から ・痛みが少なくなって続けて歩けるようになりた
フォーマルサービス
あった歩行への不安と歩行器使用の希望が強くなり、 い。
介護保険申請に至る。
・妹たちと海沿いの町に出かけ、海辺にある道の 介護予防福祉用具貸与（歩行器、四点杖）
駅の中を歩行器で歩きたい。海鮮丼が食べたい。
インフォーマルサービス
夫の家事支援・外出支援、福祉用具販売店でのアクリルたわし販売、ゲームセンター、孫の動画目標に対する現在のアプローチ【見立て】水彩画の再開や編み物の展示販売をきっかけに、日常の嬉しかった出来事等話される事が増えてきて、行きたい場所などの話も出てきています。先日久しぶりに妹さん達と動物園へ行かれ、その際は車椅子を利用されました。今度は道の駅へ行きたいが、歩行器でもっと歩けないと難しいとお考えです。短期集中を利用して身体に合った歩き方を教わり体力をつけ、背中を押してもらうことで、行きたい場所へ外出を楽しめるようになり、より生きいきと生活できるのではと考えています。また、他者との交流機会が増えることで、趣味の創作活動を生かせる機会も広がればと思います。
【助言頂きたいこと】主治医から少しでも歩くよう言われており、動いた方が良いと思いながらも、痛みが強くなることを心配し活動量が少ない状態で、短期集中にも消極的です。 短期集中の利用に向けてモチベーションを上げるアプローチの方法、また、ペットの水彩画を今後どう広げていくと良いか、題材の確保方法などご助言お願いします。

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（２）幸せます会議の実施方法の特徴 ① オープンカンファレンス方式
 参加者と見学者はともに自由に参加できます。職域団体等に参加を依頼したり、出席者に対する謝金の提供は行いません。
  また、アドバイザーという立場の専門職等を置くことなく、フラットな関係の中で議論を行います。
 ② ケーススタディ型
  事例の検討を通じて、多職種間で自立支援の規範的統合と技術移転を行う場です。  生活全般を支援するケアマネジメントを支援する場です。  この視点で実施するため、議論に結論を求めず、支援について結果を追わず、選択肢をより多く提案して、支援の現場で高齢者本人が選択肢から選ぶことにより、自分らしさを実現できるよう支援します。
  自立支援を学べる事例を議論し、困難事例は個別会議として別に実施します。
 ③ 生活支援中心のディスカッション  暮らしを支える視点で議論するブレインストーミングの場です。
  専門職としての視点だけでなく、一人の生活者としての視点を持って発言することを意識することが重要です。
  会議では専門職視点として発言する時間と、生活者の視点で発言する時間を分けるなどの工夫があると議論が整理されやすくなります。 （３）幸せます会議において参加者が共有すべきこと・アセスメントに必要な事項
 ① 元の生活はどんな生活だったのか  自分らしく生活していたころの普通の暮らしを把握することで、対象者を支えてきた資源を共有します。元の生活とは、生活がしづらくなる直前だけをいうのではなく、対象者の人生を振り返ることも含みます。また資源とは「してあげるサービス」だけではなく、対象者の生活の周りにある（あった）全てのものが対象です。
 ② 今はどんな生活なのか  元の生活から「変わったこと」を共有することで、現在の生活に至った「理由」を考えます。
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 ③ どんな暮らしを目指すのか  目指す暮らしと今の生活の差を埋めるものは何かを考えるためには、「目指す暮らし」を共有する必要があります。
 「本当の課題」は何かを共有します。適切な目標を設定しなければ、解決方法は見つかりません。
  ②と③の差を埋める方法を①をヒントに考える。
  今できないことだけに着目せず、①を正確に把握して「本人視点」で支援の方法を検討する必要があります。  （４）参加者が提案するアイデア① 活動量を増やすアイデア  廃用症候群からの脱却と予防につながるアイデアを考えます。  本人視点を持ち、いかに活動量を増やすのかという視点で支援方法を提案します。
 ② 社会参加を促すアイデア
してあげる支援だけでなく、地域に役割を見出すことで社会参加が促せるアイデアを考えます。
社会参加は、地縁団体での役割やボランティアといったものだけでなく、家族の中での役割、人材を必要とする企業や商店との関わりなど、人材を必要とする場所はたくさんあるはずです。
生活者の視点を持って、対象者のできることや興味、経験をもとに考えます。
月に１回の役割でも、それに関わるだけで、その役割のために準備する気持ちが生まれ、活動的な生活が維持できます。 ③ アイデアに正解はない  ここで提案するアイデアに正解は必要ありません。
会議の参加者が「こうすべきだ」と決めるものではなく、より多くのアイデアを出し、ケアマネジャー等の支援者がそれを対象者に提供し、対象者が選択できる環境を作ることが目的です。
全員が気楽により多くのアイデアが出せる会議になるような雰囲気づくりが重要です。
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（５）参加者のあるべき思考原理「自立支援に向けた規範的統合」
 ① なぜそうなったのか  現状（課題）を正しく理解します。
  心身の状態の変化だけが原因なのか考えます。  心身の変化や生活の困りごとだけではなく、そこに至った経緯や心情など、目に見える部分の以外にも目を向けます。
 ② その人にとっての資源とはなにか  これまで対象者を支えてきた資源と、対象者を支える可能性のある資源は何かを考えます。
個人因子や環境因子からその人にとっての資源を見出します。生活で出会うものすべて、また、対象者の心のうちにある感情までも資源と捉え、その人が活動的になれる資源を本人視点で考えましょう。 ③ 高齢者の可能性を信じ、より多くの選択肢を提供しよう  幸せます会議の参加者が高齢者の可能性を信じなければ、自立は支援できません。
  対象者の「できること」「したいこと」に着目し、未来の可能性を想像しながら議論します。
  より多くの選択肢を提供し、それを選ぶ機会を提供することが、対象者に「幸せ」と「自分らしさ」を提供する自立支援に繋がります。 （６）アイデア事例集
 ① コーヒーが好きな人はコーヒーを淹れることも好きなはず 軽度の脳梗塞で右片麻痺の残った男性。「おいしいコーヒーを飲みに行きたい」という希望があるが、喫茶店がある地域までの移動手段がない。
「コーヒーが好きな人はコーヒーを淹れることも好きなはず」という意見から、左手でコーヒーを淹れる練習を提案。近所のサロンでコーヒーを淹れるという役割も併せて提供することで活動的な生活が実現できる。
 ② タブレットが使えるなら SNS での発信方法を教えたら活動的になるのでは
閉じこもり傾向で YouTube ばかり見ている男性。
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YouTube を見ることができる程度にタブレットが使えるので SNS を教えることを提案。好きなものや日々の生活を記録することで、外出し活動的になる。さらに幸せます会議のメンバーとつながって、投稿に「いいね」を押していったらどうか。
 ③ 好きな華道の展示場所があれば制作意欲が向上するはず
華道が趣味の女性。
  月１回受診する整形外科のロビーに彼女の作品を展示させてもらうことを提案。その役割を果たすために、作品の制作活動で日々の活動的な生活が維持できる。
 ④ スポーツ少年団の見守りをしてもらったら他世代との交流もできるのでは  スポーツや子どもが好きな男性。

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スポーツ少年団の練習で保護者が行っている見守り（小学校グラウンドの練習スペースに他の子どもが入らないように声がけ）を行ったらどうか。他世代との交流や試合の観戦などの活動に繋がるのではないか。 （７）幸せます会議の議論から政策化された事例 
 活動量の維持や参加の場としてサロンや介護予防教室へ繋ぐケースは多くあります。幸せます会
議の議論では、このような場の活用の可能性については最初に検討されますが、地縁団体内の住民主体の場だけでは、人間関係の問題などから、既存の場を使いたくないというケースが多く出ていました。
そうした議論の中から、その人に合った通いの場や役割を見つけるという方向でのアイデアが増えていきましたが、そのような場の発見や創出、また住民主体の通い場の整備もこれまでどおり行いながら、さらに誰もが気軽に活用できる通いの場を市として整備する必要性を感じました。
防府市においては、社会福祉法人や介護事業所、企業や住民団体が協働して移動支援付きで介護予防・買物支援を実施する「幸せます健康くらぶ」や「幸せますデイステーション」という取り組みがあったため、このノウハウを活用して、地域ごとに送迎付きの介護予防教室「元気アップくらぶ」を週１回開催することとなりました。
 この事業は、第１号保険料原資の保険福祉事業として、各地域の社会福祉法人や介護事業所に委託して実施しています。
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