様式第２号（第６条関係）

記

入 例

能代市電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金（均等割のみ課税世帯分）
申請書（請求書）【申請を必要とする世帯の場合】
能代市長

能代市
受付印

殿世帯主を申請者としてください。
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（フリガナ氏）

性別

名ノシロ

能代タロウ
男･女

太郎

生年月日

現
〒

大・昭・平
5年

住所

016-〇〇〇〇

能代市〇〇町×番××号

6月 1日

電話

〇〇〇〇 （ ×× ） △△△△

２．申請者が属する世帯の状況※令和５年１２月１日時点の世帯の全ての構成員を記入してください。
(１８歳以下の児童は本欄へ記入が不要ですが、「３．支給対象児童の状況」へ記入してください。）○ 令和５年1月1日時点の住所が現住所と異なる方は、令和５年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書又は非課税証明書を添付して下さい。（該当者全員）（フリガナ）

申請者と氏の続名※証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

個人番号
性別

生年月日

令和5年1月1日時点

現住所と異なる場合には令和5年度の住所

令和5年1月1日時点の住民税均等割課税状況

柄

1

本人

(申請者)
ノシロ

2

能代

住所を下記に記載

ハナコ

男

妻 ・花子

明・大・昭・平女

6年

10 月 31 日

男

3

4

5

申請者が属する※１９歳以上の世帯の方全員を記入してください。

・明・大・昭・平年

女

月日□現住所と同一
✓□非課税
✓

□異なる

□未申告

□現住所と同一□異なる✓〇〇県〇〇市〇〇町〇〇－〇

□非課税

□課税

□課税✓

□未申告

□現住所と同一□非課税□異なる

□未申告

□課税

現住所と令和5年1月1日時点の住男※平成17年４月1日以前生まれの方・明・大・昭・平年女

月日・明・大・昭・平年

女

月日

男

所が異なる方は、令和５年1月1日□現住所と同一□非課税□異なる□課税時点の住所を記入してください。
□未申告□現住所と同一

□非課税

□異なる

□未申告

□課税

３．支給対象児童の状況（１８歳以下の児童を記入してください。）○ 対象となる児童の範囲は、次のとおりです。
①令和５年１２月１日時点で、上記「１.申請・請求者（世帯主）」と同一世帯である平成１７年４月２日生まれ以降の児童②令和５年１２月２日以降に生まれた新生児（

1

フリガ

ナ

氏

名ノシロ

ジロウ

能代次郎）

2

③別世帯ではあるが扶養している（生計が同一である）児童
個人番号

性別

男・女

3男・女

4男・女月日

□別居
□同居

月日

□別居
□同居平・令年□別居□同居平・令年※平成17年４月2日以降
生まれの方

日平・令年

申請者が属する※１８歳以下の世帯の方全員を記入してください。

□同居✓平・令2 年 12 月 1

男・女

同居・別居の別

生年月日

月日

□別居

裏面も必ずご確認ください。

住所（別居の場合のみ）

４．申請額

基本給付支給対象児童
申請額

1
1

100,000
50,000150,000

世帯 ×１００，０００円 ＝
人 × ５０，０００円 ＝（１） ＋ （２）＝円…（１）円…（２）円

５．振込口座（原則、１の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
表面の「３．支給対象児童の状況」に記入した１８歳(1)基本給付分の「100,000」と記入してください。
以下の人数を記入してください。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
ただし、令和5年12月2日以降に出生した子ども分の給【受取口座記入欄】
付金を追加申請する場合は、出生した子どもの人数としてください。
金融機

関

支店名

名

分類

ただし、令和5年12月2日以降に出生した子ども分の給付金を追加申請する場合は、「0」としてください。
口座名義（カナ）(2)「支給対象児童の人数(左欄)×50,000円」の計算結果を記
口座番号入してください。
※「１．申請・請求者」名義に限る。
（右詰めでお書きくださ※通帳の表記に合わせてください。

い。）

1.銀行

〇

〇

2.金庫

4.信連
5.農協

本・支店

〇〇

本・支所

1普通

1 2 3 4 5 6 7

出張所

2当座
金融機関コード〇 〇 〇 〇 3.信組 6.漁協

支店コードノシロ

タロウ〇〇〇※ゆうちょ銀行の場合は、預金通帳の見開き下に記載されている店名・店番・口座番号をご記入ください。
①～⑨を確認し、該当する場合は、「✓印」を記入してください。
※ （注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、能代市物価高騰支援給付金担当（0185-89-2925)ま「✓印」がある場合のみ、給付金が受け取れます。

でお問い合わせ下さい。

【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

✓ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□能代市電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金（均等割のみ課税世帯分）（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※①

給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア

世帯全員が令和５年度住民税所得割が課されず、うち少なくとも一人が住民税均等割のみ課税に該当する。

イ

住民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成されている世帯ではない。

（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ②支給対象となる児童の全員を、世帯主又は世帯員が扶養（生計が同一）している。

世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
令和５年12月１日以降に能代市電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金(非課税世帯子ども加算分を含む)の支給を受けた世③ 帯ではありません。また、他市区町村から同趣旨の給付金の支給を受けた世帯ではありません。

令和５年12月１日以降に本申請書の支給対象児童につき給付金の支給を受けた世帯ではありません。また、他市区町村から同趣旨④ の給付金の支給を受けた世帯ではありません。

給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、能代市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な⑤ 資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

⑥ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑦ この申請書は、能代市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
能代市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年８月３０日⑧ までに、能代市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。

給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場⑨ 合には、給付金を返還します。

提出書類を確認し、「✓印」を記入してください。

提出書類

✓

能代市電力･ガス･食料品等価格高騰重点支援給付金（均等割のみ課税世帯分）申請書（請求書）【申請を必要とする世帯の場合】（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✓『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✓『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』✓（表面の「２.申請者が属する世帯の状況」のうち「令和５年１月１日時点の住所」欄が「異なる」に該当する方全員分）
内容に間違いがなければ、申請日、申請者氏名（世帯
令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税証明書』又は『令和５年度住民税非課税証明書』
主氏名）を記入してください。の写し（コピー）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申請の内容に相違ありません。
令和 〇年〇 月〇日

申請者氏名

能代太郎