ヴィラ愛成
利用契約書（介護予防）小規模多機能型居宅介護

社会福祉法人 愛成会
ヴィラ愛成- 1 -- 2 -

小規模多機能型居宅介護

利用契約書

契約当事者の表示
利用者

氏 名
性様
別男・女

生年月日

明・大・昭

要支援１・２

要介護

令和

月

年月日

被保険者証番号
要介護状態区分
要介護認定の有効期間

年

１・２・３・４・５日から年月日

被保険者証記載の特記事項（特記事項が無い場合斜線を引く）
１ 利用者は、小規模多機能型居宅介護サービスを受ける都度、事業者に被保険者証を提示し、事業者は、当該被保険者証により、利用者の被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を確認します。
２ 利用者は事業者とは、この契約が更新される舞に更新時点での利用者の要介護状態区分、要介護認定及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付します。

利用者代理人

氏名（利用者との関係：）

小規模多機能型居宅介護サービスの事業を行なうもの（以下「事業者」という）

事業者名

社会福祉法人 愛成会

事業所（小規模多機能型居宅介護サービス事業所、以下「小規模多機能型居宅介護」という）（小規模多機能型居宅介護事業者の指定番号：1493000218）

事業所名

利用開始日

ヴィラ愛成

令和年月日

- 3 -

第１条

（小規模多機能型居宅介護サービスの目的）

事業者は、介護保険法令及びこの契約に従い、利用者に対し、要介護状態になっても住み慣れた地域での生活するため、利用者が自宅で暮らし続けられるような生活の支援をし、通いサービス、宿泊サービス、訪問サービスを柔軟に組み合わせてサービスの提供をします。

第２条（契約期間と更新）

１

本契約の契約期間は、令和年月日から令和年月日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２

上記契約期間満了日の３０日前までに、利用者または利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

３

本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第３条１（身元引受人）事業者は利用者に対して身元引受人を求めることがあります。ただし社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
２

身元引受人は、本契約に基づく利用者及び利用者代理人の、事業者に対する債務については連帯債務者となると共に、事業者が必要ありと認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。

第４条 （小規模多機能型居宅介護サービスの基本内容）
１

事業者は、小規模多機能型居宅介護サービスとして、①通いサービスを中心に、②訪問サービス、③ 宿泊サービス、④その他電話連絡による見守り等を行う等、登録者の居宅における生活を支えるために適切なサービスを組み合わせたサービスを提供します。

２

事業者が提供する小規模多機能型居宅介護サービスの具体的内容、介護保険適用の有無については、別紙「重要事項説明書」のとおりです。

３

事業者が介護保険の対象外のサービスを提供する場合には、この契約とは別に契約を締結する必要があります。

- 4 -

第５条
１

（居宅サービス事業者等との連携）
事業者は、利用者に対して指定小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、居宅サービス事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
２

事業者は、利用者に対して指定小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、利用者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との連携に努めます。
３

事業者は、利用者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供の終了にあたり、利用者又はその家族に対して指導を行うとともに、利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。

第６条（居宅サービス計画の作成・変更等）

１

事業者の介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。

２

事業者の介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の作成変更に際しては、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３３号）第１３条各号に沿って行います。
３

事業者は、利用者が他の小規模多機能型居宅介護事業者の利用を希望する場合その他利用者から申出があった場合には、利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

第７条
１（小規模多機能型居宅介護計画の作成・変更）
事業者の介護支援専門員は、利用者の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、小規模多機能型居宅介護計画を作成します。
２

小規模多機能型居宅介護計画には、援助の目標、当該目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。
３事業者の介護支援専門員は、小規模多機能型居宅介護計画作成後も、当該計画の実施状
況及び利用者の様態の変化等を把握し、利用者の希望にも配慮し、必要に応じて当該計画の変更を行います。

４

利用者は、事業者に対し、いつでも小規模多機能型居宅介護計画を変更するよう申し出ることができます。
事業者の介護支援専門員は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する小規
模多機能型居宅介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、利用者の希望に添うよう計画を変更します。
５

事業者の介護支援専門員は、小規模多機能型居宅介護計画を作成し又は変更した際には、利用者及び利用者代理人に対し、その内容を説明します。
提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、利用者の同意を得ます。

- 5 -

第８条
１

（小規模多機能型居宅介護サービスの提供記録）
事業者は、利用者に対して小規模多機能型居宅介護サービスを提供した際には、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面に記載します。
２

事業者は、利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から２年間保存します。
３

利用者は、事業者に対し、いつでも１項に規定する書面その他利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。
ただし、正当な理由がある場合には、謄写を求めることができますが、その場合には利用者は事業者に対して謄写実費相当額をしはらわなければなりません。
４

事業者は、利用者に対して、提供した小規模多機能型居宅介護サービスの内容を確認するために、毎月報告書を作成します。

第９条
１（利用料等の支払）利用者または利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。ただし、介護保険法令に基づいて、甲が、保険給付を償還払い（一旦、利用者が事業者に対し全額を支払い、その後利用者が市町村から９割分の払戻を受ける支払方法）の方法で受ける場合には、事業者に対し、利用料の全額を支払います。
２

事業者は、事業者通常の事業実施地域以外、地域の利用者の居宅において訪問サービスを提供する場合、事業者通常の事業実施地域以外、地域に居住する利用者に対して送迎を行う場合、利用者は事業者に対し、交通費の実費を支払います。
３

事業者は、利用者に対し、毎月２０日までに、前月のサービスの内容、利用料等を記載した利用明細書を作成し、請求書に添付して送付します。
請求書には、利用者が利用した小規模多機能型居宅介護サービスについての、利用回数、利用の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無を記載します。
４

利用者は、事業者に対し、当月の利用料を、翌月２７日までに事業者指定の方法で支払います。
５

事業者は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収証を発行します。
領収証には、事業者が提供する各種のサービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を表示します。

第１０条
１（利用料の滞納）利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料を 2 ヶ月以上滞納した場合において、事業者が、利用者に対して２週間以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず- 6 -

全額の支払いがないとき、事業者は、全額の支払いがあるまで利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービスの全部又は一部の提供を一時停止することができます。
２

利用者が、事業者に対し、前項の一時停止の意思表示をした後、２週間経過しても全額の支払いがないとき、事業者は、この利用契約を解除することができます。

第１１条（利用者の解約権）

利用者は、事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。
この場合には、３０日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

第１２条（事業者の解約権）

事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、もはや第１条に定めるこの小規模多機能型居宅介護サービス利用契約の目的を達することが不可能となったとき３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

第１３条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
（１） 利用者の要介護状態区分が、自立と認定されたとき。
（２） 利用者が死亡したとき。
（３）

第１１条に基づき、利用者から契約の解除の意思表示がなされたとき。

（４）

第１２条に基づき、事業者から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

（５）

第１４条
１

利用者が、介護保険施設へ入所したとき。

（損害賠償）

事業者は、利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。
２

事業者は、万が一の事故発生に備えてあいおい損害保険株式会社の損害賠償責任保険に加入しています。
第１５条
１（緊急時の対応）事業者は、小規模多機能型居宅介護サービスの提供中に利用者の病状の急変が生じた場

合その他必要な場合は、速やかに別紙「重要事項説明書」記載の主治の医師又は協力医療- 7 -機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院など必要な措置を講じます。
２

前項の場合、事業者は、別紙「重要事項説明書」記載の緊急連絡先に直ちに連絡します。

第１６条
１（秘密保持）

事業者及び事業者の従業員は、正当な理由がない限り、利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。
２

事業者は、事業者の従業者が退職後、在職中知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３

事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該利用者の家族から同意を、あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又は利用者の家族の個人情報を用いません。
４

事業者及び事業者の従業員は、前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、利用者又は利用者の家族の同意を得ることなく、利用者又は利用者の家族の個人情報を第三者に提供することがあります。
（１）利用者について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が免除されるとき。
（２）利用者について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、利用者の同意を得ることが困難であるとき。
（３）個人情報保護法令により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。

第１７条
１（苦情処理）

利用者又は利用者の家族は、提供された小規模多機能型居宅介護サービスに苦情がある

場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載のご利用者相談窓口に苦情を申し立てることができます。
２

利用者は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
３

事業者は、利用者が１項又は２項の苦情申立を行った場合、これを理由として利用者に対して何らの差別待遇もいたしません。
４

事業者は、利用者から提供した小規模多機能型居宅介護サービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

第１８条（契約に定めのない事項）- 8 -この契約に定めのない事項及び義務がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。

以上の契約の証として本契約書を２通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名捺印の上、各自その１通を保有します。

- 9 -個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１

利用する期間介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２

利用目的【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】（１）事業所内部での利用（２）① 事業所が入居者等に提供する介護サービス② 介護保険事務③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・サービス利用に係る管理・会計、経理
・介護事故・緊急時の報告
・当該入居者の介護・医療サービスの向上（３）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的① 入居者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合② 介護相談員の来苑の際に、入居者等の情報提供する場合③ 介護保険事務のうち・保険事務の委託（一部委託含む）
・審査支払い機関へのレセプト提出
・審査支払機関又は保険者から照会への回答（４）損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】（１）施設内部での利用① 事業所の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・審査支払い機関へのレセプトの提出
・施設において行われる事例研究等（２）他の事業所への情報提供① 事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供- 10 -

３条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

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写真使用に関する同意書（施設ご利用者）

は、私を撮影した写真について、貴苑が下記の条件で使用することに同意します。
記１

使用目的が専ら貴苑の広報（ご利用者への配布物及び職員募集資料を含む）のためであり私的な使用は一切含まないこと。

２

画像に説明をつける場合でも、ご利用者個人が特定されるような住所・氏名等は一切記載しないこと。

３

写真掲載後に掲載を削除してほしい旨のお申し出がありましたときは、すみやかに削除すること。

- 12 -

目次

1.利用契約書

印

2.個人情報保護同意書印

3.写真使用に関する同意書

印

上記各書類の内容を理解しましたので同意致します。

令和年月日

契約者氏名
利用者

（住所）

（氏名）

利用者代理人（住所）

（氏名）

（住所）

（氏名）

身元引受人

事業者印印印

（所在地）

神奈川県大和市大和東 1-13-17（名称）

社会福祉法人（代表者名）理事長- 13 -

平本

愛成会
千惠子

印