インフルエンザ予防接種 予診票
診察前 の体温

来接種希望 の方 は、太ワク内をご記入ください。

住男 ・女(保 護 者 の 氏 名 )生年2.今 日受 けられるインフル エンザの予防接 種 は今 シーズン1回 目ですかしヽ
いえ (前回の接種 は (医師記入欄￨ま回目)
月日)ある (具 体的 に)

しヽ
しヽ
え

はい (病 名 )

しヽ
しヽ
フ
L

いる (病 名 )最近 lヶ 月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ
7・などにかかつた方がいますかしヽない

はい (予 防接種名

8.最 近 lヶ 月以内に予防接種 を受けましたか
9.イ ンフルエンザの予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか

あ る (症 状

エンザ以外の予防接種 の 際 に具合が悪くなつたことが10 インフル
ありますか

あ る (予 防接種名(症 状))

な しヽしヽ
いえはい

あるごろ回くらいヽ
最後￨よ年 月ごろノ

12.今 までにひきつ け (け いれん )を 起 こしたことがありますか‐
ある の 場合 )ひ きつ け (け いれん )を 起こしたとき、熱 は出誅したか｀
気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断された
IP炎

薬や食品 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなつたことがありますか

はい

な しヽ)

ある (具 体的に)ある"の 場合)そ の病気を診 てもらっている医師に、今日の予防接種を受けて良いといわれましたか

いいえない:

4 今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、■ll・その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか
悪性腫瘍、

はいない

はしヽ(病 名 )6.最 近 lヶ 月以 内に何 か病 気 にかかりましたかしヽないある (具 体的に)

5.現 在 、何 かの病 気 で医師 にかかつていますか

14ヶ月 )

回答欄￨″

4.今 日、普段と違 つて具合の悪いところがありますか

13ε EFI』 麟■5

い しヽ L

予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

(日生月年

月日,光

質問事項
1.今 日受けられる予防接種 について説明文を読んで理解しましたか(分度

TEL(所,EEEtEEEa,\oftS

3

任意接種用℃)(ないい しヽえ/ある年
月ごろ・ていない)中治篇フ( 現在治療ある (薬 、食品名)

ないな しヽ

いる (予 防接種名)

しヽ
な しヽ

16.近 親者 に先天 性 免疫不全 と診 断されて いる方 はいますかいるしヽな しヽ

17.【 女性の方に1現 在、ますか
妊娠してしヽ￨ま15.近 親者 の中に予防接種 を受けて、具合が悪くなつた方はいますかしヽいいえ

18.そ の他、健康状態のことで医師 に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください (投 薬状況など)
医師 の記入欄 :以 上の問診および診察の結果、今日の予防接種 は 〈 可能 。 見合わせる )本人 (も しくは保護者 )に 対して、予防接種の効果、副反応 および医薬品医療機器総合機構法に基 づく救済 について、説明した。
医師の署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種 の効果 や副反応などについて理解した上で、 本 人 の署名 (も しくは保 護 者 の 署名
接種を希望 しますか。( 接種 を希望 します 。 接種を希望 しません )使用 ワクチン名 。メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザHAワ クチン□「ビケンHA」 ロフルービックHAシ リンジ
Lot No.
一般財 団法人 阪大微生物病研 究会(販 売 :田 辺 三菱製 薬株式会社 ))実施場所 。医師名・ 接種 日時

接種量(皮 下接種)実施場所

E]0.25rnL(6ヶ 月
以上3歳未満 医師名)

□ 0.5mL(3歳 以 上)

接種日時

年月時分

インフルエンザワクチンの接種を受 けられる方ヘワクチンの効果 と副反応〉〈
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状 が軽くすみます。
インフルエンザ
そのため、による重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
副反応としては、まれにワクチンの接種直後から数日中に、じんましん、かゆみ、血管浮腫などが発疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、あらわれることがあります。
一全身症状として、めまい、リンパ節腫脹、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、 過性の意識消失、嘔吐・嘔気、腹痛 、下痢、食欲減退、また局所症状 として接種部位 に発赤 、関節痛 、筋肉痛、咳嗽、動悸、筋力低下など、硬結、熱感、腫脹 、しびれ感、疼痛、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2〜 3日 で消失 します。
蜂巣炎 (細 菌による化膿。
ニューロバチー、性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれる
末梢性失神 血管迷走神経反応、振戦、ことがあります。
アナフィラキシー (じ んましん、ク、非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ュッ血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、呼吸困難、けいれん、意識障害
頭痛、運動障害、など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens― Johnson症 候群)、 急
なお、性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〈予防機種を受けることができない人〉① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上)② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人
アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラ③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、キシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください)④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 ける際 に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人〉
お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人① 発育が遅く、② カゼなどのひきはじめと思われる人
0心 臓病、腎臓病、肝臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人④ 前回の予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人
e今 までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人② 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑨ 妊娠の可能性のある人〈
予防接種 を受けたあとの注意〉① 接種後 30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴￨よ 差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
いつも通りの生活をしましょう。ただし、③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

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月日(医療機関名)です

当日は受付に日寺

分 頃 ぉこしくださぃ
SIN‑3040‑ 2022年 8月 作 成 (審 )22V050