＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、７病歴、８診療経過、９身体状況、１０家族状況

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様・家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

紹介元・紹介先の病院、業務委託先（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５病名、６診療経
過記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

審査支払機関、業務委託先（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成、医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６受診科、
７保険情報、８病状

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様若しくは家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者様の身元確認、債権管理事務のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７保証人の情報

三重中央医療センターで受診した患者様（患者様の家族）及び保証人
患者様又はその家族及び保証人が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

公費関係書類

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務のため利用

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病歴、７診療状況、８身体状況、９保険情報、１０家族状況

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様・家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来及び入院患者様の栄養食事指導の把握に利用

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科名、５指導食事名、６
記録項目

主治医名、７患者様の検査データ、８栄養指導の内容、９指導
栄養士名

記録範囲

三重中央医療センターに外来受診・入院された患者様

記録情報の収集方法

主治医診察による指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事指示箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者様の食事提供に利用

１氏名、２性別、３生年月日、４病棟名、５食事名、６主治医
名

記録範囲

三重中央医療センターに入院され食事を提供した患者様

記録情報の収集方法

主治医の診察による指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（調剤）のために利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師より処方された処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（注射払出）のために利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで注射処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師より処方された注射箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（調剤）のために利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで麻薬処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師より処方された麻薬処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（麻薬注射払出）のために利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで麻薬処方された患者（５年間）

記録情報の収集方法

医師より処方された麻薬注射箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製剤管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（調剤）のために利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで特定生物由来製剤が処方された患者

記録情報の収集方法

医師より処方された注射箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬事部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤管理指導業務の記録保存のために利用する。

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５入院病棟名、６
薬歴、７服薬指導記録

記録範囲

三重中央医療センターで薬剤管理指導業務を実施した患者

記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医師、看護師、保険調剤薬局（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供（調剤）のため利用する

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５受診診療科、６
薬品名、７医師名

記録範囲

三重中央医療センターで麻薬処方された患者

記録情報の収集方法

医師より処方された麻薬・注射処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、画像検査結果の報告のため利用

１ＩＤ番号、２氏名、３性別、４生年月日、５既往歴、６検査
結果

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

医師からの検査依頼

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線照射記録の保存のため利用

記録項目

１ＩＤ番号、２氏名、３性別、４年齢、５照射内容

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

医師からの検査指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像検査記録フィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

画像検査結果記録のため利用

記録項目

１ＩＤ番号、２氏名、３性別、４年齢、５検査結果（画像）

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

医師からの検査指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

個人線量管理票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線業務従事者の被爆管理のため利用

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４被爆線量

記録範囲

職員

記録情報の収集方法

測定業者委託要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

微生物検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果報告、院内感染管理のためのデータ提供、月報、研究活動

１塗抹結果、２培養同定結果、３薬剤感受性結果、４抗酸菌塗抹・培養同定結果、５抗酸菌ＰＣＲ、薬剤感受性結果

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者から採取した検査材料の分析

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用者の記録保管

記録項目

１氏名、２ＩＤ番号、３血液型、４使用製剤名、５使用日

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者からの検体

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

理学療法記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

理学療法サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告症
例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、７身体状況、８家族状況

記録範囲

三重中央医療センターで受診した患者様及び患者家族

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部（手術室）の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術記録保存のために利用する

１氏名、２年齢、３疾患名、４診療科、５術式、６麻酔科医、
記録項目

７執刀医、８介助医師、９、麻酔開始時間、１０麻酔終了時間、
１１手術開始時間、１２手術終了時間、１３直接介助者、１４
間接介助者

記録範囲

三重中央医療センターで手術した患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療録、麻酔記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター診療部産婦人科（東4病棟）の名称

個人情報ファイルの利用目的

分娩記録の保存のため利用

１氏名（ＩＤ）、２分娩日時、３分娩回数、４分娩様式、５年
記録項目

齢、６妊娠週数、７児の体重、８児の性別、９ｱﾌﾞｶﾞｰｽｺｱ、１０
奇形の有無、１１胎盤重量、１２出血量、１３親の住所（TEL）、
１４助産師名、１５医師名

記録範囲

三重中央医療センターで受診（分娩）した患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察、分娩記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病棟の患者状況、職員状況を把握し病棟を管理する。

１患者氏名、２年齢、３疾患名、４病状、５入退院状況、６患者看護度、７患者数、８勤務者状況

記録範囲

三重中央医療センター看護職員

記録情報の収集方法

診療録、勤務割表

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ヒヤリハット報告

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医医療安全の報告、分析

記録項目

１性別、２経過、３身体状況

記録範囲

職員、患者

記録情報の収集方法

職員からの報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重中央医療センター附属三重中央看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のための利用

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績、５本籍、６住所、
記録項目

７電話番号、８家族構成、９学歴、１０職歴、１１出欠日数、
１２卒業・退学・除籍状況、１３保証人・保証人住所

記録範囲

三重中央医療センター附属三重中央看護学校の学生

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）三重中央医療センター事務部管理課（所在地）〒514-1101 三重県津市久居明神町2158番地5

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考