第二部 輸血医療懇話会
特別講演１：「在宅医療の課題と展望」山形県赤十字血液センター 黒田 優
皆さんこんにちは。山形より来た黒田です。丁寧な略
歴の説明ありがとうございました。わたくし長崎に来るのは初めてでして。長崎はいいですね、山があって海があって。今から山形の様子をしゃべりますけれど
も山形というだけあって山ばっかりなので、海と山が一緒に楽しめる長崎は良いところだと思います。

早速お話させていただきます。山形県の地形を紹介します。山形県は庄内、最上、村山、置賜の４つの地方に分けられ、全てが山に囲まれています。山が９割、海が１割程度の比率です。それぞれ盆地に街がありますので、どうしても血液センターからの距離が出てきてしまいます。また高齢化率が全国６位ということで非常に高い値になっております。この辺は長崎においても高齢化率は全国 12 位ということで同じような条件があるのかなと思います。ピンクの位置に山形県赤十字血液センターがあります。特に海側の庄内地方、
ここに関しては中央地帯に山岳地帯があるということで、ここを越えたり越えなかったりで、長崎における離島の問題がありますけれども、雪国山形では『山を越える越えない問題』があります。
これがその月山です。真ん中に大きな山があり、この山を越えて庄内地方に血液製剤を配送しています。

在宅輸血の話をしていきます。
山形県の合同輸血療法委員会は設立は古くなく平成
２３年８月です。この頃、全国で合同輸血療法委員会が無い都道府県は残り６件だけでした。そこで急いで委員会を作りました。
また、折角委員会を組織するのであれば研究をしようということで、廃棄血削減に取り組んでおります。山形県は平成２２年に全国１位の廃棄率となり、これを何とかしなければならないということで平成２２年から取り組んでまいりました。そしてようやく全国並
みに廃棄率が下がってきたところです。
これは山形県赤十字血液センターから距離が離れている医療機関が沢山あり、その医療機関が院内在庫を持ち、その院内在庫の期限が切れてしまうことで廃棄率が高くなっているという背景がありました。
それと在宅輸血ということで、その頃より在宅輸血が出始めておりました。それに対するスタンダードが作れないかと色々疑問が生じてきました。そこにアンサーを出すために在宅輸血を委員会で取り組んだところです。在宅輸血に取り組み、その後、必要なのは地域連携ではないかということで、最近は地域連携に関する取り組みを行っております。

今現在、皆さんはご存じかと思いますが、在宅へのシ
フト今までは病院中心の救命、病院、長寿、Cure、根治治療が求められていましたが、日本の世の中がQOL の向上、在宅、天寿ということで終末期の医療へとシフトしています。勿論日本の財政というのもあります。
病院主体の、患者救命のためという位置の輸血から、患者さんが在宅医療を行う診療所主体の輸血が出てきています。あくまでも病院では輸血の安全性、救命が視点ですけれども、在宅医療においては QOL の向上、患者の尊重ということでこの間に各種問題が生じているのではないかと私たちは考えました。
一定基準のガイドラインを何とかできないかというところでガイドラインの素案を作った経緯であります。

ガイドラインの素案を作成するにあたり、在宅輸血に関する調査委員会というものを立ち上げました。
行政、血液センター、在宅医療の先生、輸血に関わる先生を集めまして、平成２５年度に山形県における在宅輸血のアンケート調査を実施し、平成２６年には東北地方６県における在宅輸血のアンケート調査を実施しました。また海外文献を参考に、在宅輸血ガイド
ライン素案を作成しました。
最終的には、この素案について平成２７年度に主要な大学病院に対してアンケート調査を行っております。
こちらに在宅輸血ガイドライン素案（手引書）と書いてありますが、ここに中々難産なところが表れておりまして、当初はガイドライン素案でやっていたのです
が、ガイドラインというからにはガイドラインを決めるための基準で作成しなければならないのではないかという話がでてきまして、素案、さらには手引書とつけてはどうかということで、難産だったところの一つの表れです。
我々は完璧なものを求めてこのガイドラインを作成した訳ではありません。在宅輸血のガイドライン素案ということで種、元となる基準を作って、後はその解釈の仕方は様々あると思いますのでその中で疑問の一つでも埋められれば良いのではないかということで考えました。平成２９年度には日本輸血・細胞治療学会から在宅赤血球輸血ガイドができており、我々の蒔いた種の目が出たのかなと思います。
実際にその時に話し合われた問題点、課題点についてお話します。
在宅輸血の問題点ですが、まずは適応、輸血検査、２～６℃の保管・輸送管理、継続的な患者観察、副作用発生時の対応が問題になると思います。
アンケートを取っていく中で、『あなたたちは在宅輸血を推進の立場なのか、抑制の立場なのか』とお叱りの声もありましたが、ここに書いてあるとおりでして、『原則として、患者への輸血は輸血管理体制が整った医療機関で行うべき』ということで無暗に勧めている訳ではありません。やるのであればちゃんとした体制とってやってくださいということを求めている訳です。

そのためにメリットとデメリットを少し整理しま
しょうということで、メリットとしては患者家族の負
担軽減、患者さんの意思尊重ができる。一方、デメリットとしては輸血検査の実施が難しい、保管管理が難しい、継続的な患者観察が困難、副作用対応が困難というものがあります。こういったデメリットに対してどういったアンサーができるかというのを考えてきました。ガイドライン素案の中でこういったことを明記しております。
副作用に対しては、できる限り起こる前の防御策として、患者さんの意思が明瞭であること、患者宅から３０分以内に万が一あった時が困りますので救命救急センターまたは個人病院にアクセスできる、主治医に２４時間連絡がとれるとしております。

少なくても１回、複数回が望ましいとありますが、病院で輸血を実施したことがある、重篤な副作用を経験していないとしております。ここでも多少の論議がありまして、２回目に副作用が起きたらどうするんだ、まぁ、言われてしまえばそれはそれなんですが、外国の文献から少し引っ張ってきたものです。また重大な副作用を起こす可能性が高い疾患、これに関してはこれを持っていないということで、リスクが高い患者は行わないということで、リスクの高い在宅輸血は避けるということを事前に副作用の法則としております。

適応ですが、MDS 等は在宅輸血の実例があるということで適応ありにしております。また抗がん剤による副作用にも適応ありにしております。急性出血については原則適応がないということで、生命の危機が生じるため入院して輸血を行うとしております。看取り期については在宅の医師に少し話を聞いたところ概ね適応はないとしております。基本的に看取り期には自然死、余計なことは何もしないという考えがありますので、そこに適応はない。最終的には家族と医師の判断によるとしておりますが、ここには概ね適応はな
いとしております。
他に必要なものとして、病院の先生と在宅の先生との連携が必要だとしています。どうしても在宅の先生は、勿論在宅の専門ですので、輸血に関してはそれほど詳しいところはわからないという先生がおられました。先生方の意見を聞きますと、患者さんが在宅に来る前の病院入院時の主治医の先生もしくは病院から輸血のアドバイスを受けたいということで定義しております。勿論、輸血に関する相談も在宅医の先生
からしてほしいと。患者の情報と輸血に関する情報を共有・協同して、在宅輸血の問題を取り組んでいこうということをガイドラインに書いております。
在宅輸血カンファレンスの実施ということで、在宅医療では良くやられているそうです。
患者さんを中心にして、在宅主治医、病院主治医、訪問看護ステーションと調整役のコーディネーターを全部集めてカンファレンスをする。実際のところやるのはいいんですけれども、本当にできるのかという話になった時に議論が出てきまして。患者さんがもう間もなく亡くなるという時に全員は揃えられないよという意見もありました。
確かにこれだけのメンバーを一斉に集めるというのは中々難しい問題でして、訪問の看護師さんも主治医の先生も中々忙しいです。しかしながら、できればこのカンファレンスを実施して、輸血に関する考え方を共通させたほうが良いだろうということでガイドラインに記載しております。

次に輸血検査の問題です。ＡＢＯ血液型、Ｒｈ陰性の血液、不規則抗体スクリーニング検査、これに関しては外注ができるということで。指針の中には自病院で行うということを書いているんですが、今はどこでも外注をしていると思います。ただし交差適合試験に関しては、長崎の現状は分からないのですが、山形で民間では交差適合試験を受けているところはありません。あるのは医師会でやっている一地区のみです。
診療所若しくはクリニックでは交差適合試験ができないという問題があります。且つ先生方の中には不規則抗体スクリーニング検査が陰性なら交差適合試験はいらないのでは？ということを言う先生もおります。しかしながら、これが病院になりますと、交差適合試験を病院側でやっているのに診療所でやらなくていいという理屈はないだろう、ということで喧喧囂囂したところです。
次に、交差適合試験ができるようになり検査結果が出るまで赤血球製剤を保管しなければなりません。実際に保管ができるのかというところがあります。在宅の場合は、患者宅へ血液を持っていかなければならな
いということもあります。２～６℃で正確な輸送ができるかというのも出てきます。委員会の中で話し合った結論としては、交差適合試験の必要性ということで、
そもそも必要性がどういったものか考えました。
スクリーニング検査が陰性で交差適合試験が陽性となるケースは４つの理由があるのですが、一番は検体の取り違えが問題になるであろうと思われました。ただ在宅輸血で患者さんが限られているのに検体の取り違いが起こるのかと、怒らないだろうと、１対１で実施していて沢山の検体を扱うわけではないのだからと論議になりました。
しかしながら病院側で過誤防止の観点から交差適合試験を実施している訳ですから、先ほど言ったとおり診療所で交差適合試験をしなくていいというものではなく、過誤防止の観点から省略することはできないと定義しました。最終的には過誤が起こるのかという疑問点は残りますが、在宅でも交差適合試験
はやるとなりました。

輸血検査における外部機関の選択ということで、先ほどいったとおり山形で民間で交差適合試験を扱っているところはありません。
一番良いと我々が考えたのが、提携病院の輸血検査部
門に検査を委託するということです。ここであれば患者情報も共有できますし、輸血に関する知識、技術サ
ポートもお互いにすることができます。
但しこれにはちょっと問題がありまして、検査の依頼
体制が未整備であって違法にあたるのではという議論がでてきました。いわゆる衛生検査所の問題です。
これに関しては平成３０年１１月に厚労省から通知が出ておりまして、病院が検査の委託を受ける際の条件が出ております。その条件を満たせばどうやら良さそうだというところが状況が変わってきたところです。医師会で検査サービスこれがあればいいんでしょうけれども、ただ輸血に関する知識、技術サポートが中々難しい。民間企業は、東京都か大阪などの大都市圏ではこれがあるのですが、地方では中々これがない。山形もこれにあたります。血液センターがやればいいのではないか。そのとおりなのですが血液センターがやることは多分１００年ぐらい経ってもできないと思われます。
提携病院の輸血部門がやるというのが一番いいのではないかとの結論に至りました。
保管するための薬用保冷庫の問題ですが、東北地方
でアンケートを取ったところ２～６℃の保管機器がほとんど未整備でした、２～６℃で保管できますよというのが凡そ３割程度、つまり７割は家庭用冷蔵庫で薬品を保管する、それぐらいの保管しかできない。
まずは、家庭用冷蔵庫は止めてくださいと、薬用保冷庫をせめて２～６℃で管理できるような体制をとってください。実際、指針では血液専用保冷庫を使いなさいと書いてあります。但しこれは非常にコストが高い。専用保冷庫を持たないといけないと指針には書いてあるではないかと。薬品保冷庫でいいの？というところなんですが、実際は微妙なところで、自記温度
記録や警報装置がついているに越したことはないですが、最低でも輸血をやるのではあれば２～６℃の薬用保冷庫を持ってくださいと、これは守るべきと定義しました。

他の施設に製剤を保管して、これを持ってくるというのはどうでしょうか？要は自施設に保管する冷蔵庫が無いので、提携先病院で血液を置いておいて、使う時に持ってくる。使わなくなったら返したり。
これを行政に聞いたところ、これはできないということで医療法第１５条の２に病院や診療所が他に委託できる業務が定められています。全部で８種類ありま
すが、医薬品機器の保管は定義されていません。これの解釈からいうと保管の委託はできないので、自施設で薬用保冷庫を購入する必要があります。
患者さんのところに血液を運ぶというところですが、東北地方でアンケートを取ったところほぼ３０分以内に患者宅へ輸送することが可能ということが分かりました。最大どのぐらいで患者宅に到着するかを聞いたところ、最大の平均値が３０分以内でした。３
０分以内に２～６℃で保管できれば何とかいけるだ
ろうということが分かりました。
方法としては２つ定義しております。一つは発砲ス
チロールと冷媒の使用です。発砲スチロールの中に冷媒を入れて、かなり性能のいい冷媒がありますので条件がよければ１３時間ぐらい持つことができます。また平成２９年に我々がバリデーションをとって結果を出しておりますので、発砲スチロールと冷媒をしっかりした物を使えばまずは大丈夫だろうと思われます。
長崎の場合、離島という問題があると思います。東北地方のように３０分以内で搬送ができないところです。その場合は小型の血液搬送冷蔵庫（ＡＴＲ）を使ってもいいのではないかと思います。確か、長崎の離島でこの研究をしていたかと記憶しています。これを在宅で使うのもいいのではないかと我々も考えました、が一つ問題にぶちあたりました。貸し出しのコストが３０万。これを誰が貸し出すのか。一番良いのは医師会から貸し出してくれるのが良いのですが、医師会がこれを買うまでの説得には至りませんでした。次に血液センターが買えば良いのではないか。しかしこれは公正競争規約に引っかかってしまいます。血液センターは行政っぽい感じもしておりますが、医薬品製造販売業の括りで他の民間の医薬品メーカーと同じ立場になります。血液センターがこれを貸し出したいのは、やまやまなのですが規約に引っかかってしまうためできません。東北地方の場合は移動が３０分以内で済みますので、発砲ス
チロールと冷媒でなんとかなるだろうということで進めるということにしました。

輸血に付き添う者の必要性です。
訪問看護ステーションの人員も限られておりますので、患者家族に付き添ってもらう必要があります。付
添う者の適正として、責任の問題がやはり出てきます
ので、２０歳以上の患者家族としております。
あと副作用の説明ですが患者家族様も知らないといけません。また副作用発生時の対応について、これも説明と同意が必要です。どのぐらい患者さんに付き添いっていればいいですかということで、少なくとも６時間としております。これはＴＲＡＬＩとＴＡＣＯを考えての６時間です。６時間も付き添いってなければいけませんかとの意見を沢山頂きましたが、６時間としております。副作用発生時の対応として、輸血を止める、医師に連絡する、ということで２つを定義しております。付添人が輸血を止めていいんですか？という意見もありましたが、在宅医療ではやっているので、山形ではヨシとしています。

これだけのことを患者、患者家族に説明するのは中々難しいところがありますので、自宅で輸血を行う方へという補助媒体を作成しました。

メリットとリスク、医療スタッフや患者家族で話し合うことや輸血に付き添く患者家族の必要性。

輸血の副作用についての理解、副作用があった際の対応方法、日程の調整、同意書への記入。

自宅で輸血を行うための条件。

輸血による副作用、ＴＲＡＬＩやアナフィラキシ
ー、Ｑ＆Ａ。

イラストをつけてこんな副作用が起こりますと説明しました。

２時間以内にどのような副作用が起こるか、変化に注意しましょう。６時間までは観察をしてください。

容体に変化があったら、主治医又は看護師に連絡してください。ここには連絡先と電話番号を記載できます。
電話連絡後は主治医又は看護師の指示、輸血をそのまま継続するのか、輸血を止めるのか。
クレンメの動かし方についても説明しています。

副作用が発生した時のチェックシートです。
輸血開始からどれぐらい経ったらそれぞれの症状はどうでしたか？無し、有りのチェックをつけられるよ
うになっています。
このような媒体を作成して活用しています。

今後、在宅輸血はどうなっていくのだろうかと展望を見ていきます。
毎年出てくるのですが、看取りの問題が在宅であります。人口２０万人以上の自治体の在宅死の割合ということで、高い市町村、低い市町村があります。

何故こんなに差があるのかということで、厚労省である程度の結論は出しています。
２４時間対応で往診をしている在宅療養支援診療所がない自治体が約３割あります。在宅医療の体制が手薄なところで在宅死の割合が低くなる傾向があります。要は自宅で看取ることができない、というのがあるのではないかということです。
このような地域差が在宅死亡率の差を生んでいるので、在宅輸血の実施においても同じ構造があるのではないかということで山形についても見てみました。
大蔵村というところで非常に看取り率が高くなっておりますが、確かに大蔵村から在宅輸血に関する質問を多数頂いたことがあります。実際に輸血を実施したことはありませんが、体制は整えています。
川西町では公立置賜総合病院が在宅医療を積極的に支援していますし、南陽市では佐藤病院が在宅医療に積極的です。鶴岡市では地域連携室「ほたる」が積極的に活動をしています。このように在宅医療が積極的なところではできるキャパシティーが非常に高くなっています。一方、在宅死の割合が低い市町村では地域に在宅療養支援病院が無かったり、人口当たりの訪問看護ステーションや在宅療養支援診療所が少ないことが見て取れます。もし在宅輸血をするのであれば、このような在宅医療の支援体制が整っている在宅死の割合が高いところが、在宅輸血の可能性が高いのかなと思います。

長崎県についても調べてみました。
新上五島町や長与町、小値賀町と高い地域があります
が、その積極的な病院がある等の背景があるのかなと思います。長崎市には確か長崎市在宅Ｄｒネットワー
クがあると思いますので、そういったところが非常に高いのだと思います。
低いところは、山形と同じで、数的なマンパワーが揃っていない等が考えられます。

在宅輸血を行う上で、保管機器を揃えたり、検査体制を整えたりということはありますが、連携をする上で、在宅輸血の付き添い患者家族の必要性や在宅医・看護師もある程度の輸血の知識が必要と。診療所単独
では知識を得るのが中々難しい、となるとある程度、患者さんの元居た病院から輸血情報、患者情報を共有する必要があります。またこの病院も地域の中核病院
から輸血の情報や知識、スキルを共有できるような体制が必要ではないかと思われます。
やはり在宅医療の実施には連携が必要ではないか
なと、重要だと思います。
患者さんの意思、在宅輸血の実施条件、適応とかですね。これに加えて支援体制をしっかりしたところでようやく安全な在宅輸血ができるのかなと思います。
ですので、ガイドラインを作ったことは一つの一歩にはなるのですが、実際に行うとなるとそう簡単ではな
いということが見えてくると思います。

山形県では平成８年までは供給施設数が１００施設を越えていましたが、平成３０年では５２施設まで減少しました。指針とか輸血の実施の適正化がどんどん進み、輸血自体を行う小さい病院がなくなってきました。どちらかというと大きな病院で輸血を行いましょうという背景がどんどん進んでいきました。
この中で在宅輸血に挑む施設があるのかという問
題が、山形ではガイドラインを作ったものの、こういった背景があるのが現状です。

まとめです。
医療財政の悪化や患者ニーズの変化、在宅輸血を求める動きが大きく出てきております。しかしながら実際にやるには検査体制・管理体制を整える、それと支援
協力体制の運用が実は必要になってくるのではないかというところで、中々問題は山積しているところではあるのではないかなと思います。ここにどうやってアンサーを出していくかが今後の我々の課題だと思います。
以上になります。ご清聴ありがとうございました。

質疑応答（山下）２１ページに輸血に付き添う方のことが書いてありますが、輸血副作用を対処するということで。ここを受け持ってもいいという方を見つけるのは非常に難しいと思うのですが、特にご家族がいらっしゃらない方も含めてそういった時の対処法というのは、話し合いの中で議論はありましたでしょうか？
（黒田）居宅の患者さん、在宅で患者家族がいるというところはいいのですが、老人ホーム等に入所されている方に輸血が必要になった場合、どうするのかというのは議論になりました。結論ははっきり言って、アンサーは出て来なかったです。最終的にはそういった方にはしないということで、としか言えないというのが会の中では出ました。今後の課題ではないかなと思います。

特別講演２：「長崎県での在宅輸血の実際」長崎宝在宅医療クリニック 松尾

誠司

ご紹介どうもありがとうございました。松尾と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
わたくしは元々地元の人間で、長崎にずっと住んでおります。先ほどちょっとご紹介がありましたが、平成４年に卒業していますが、入局は平成５年です。この１年は何かと言うと、色々ありまして、１年空白があります。
そうしながらも、自分がどうしても外科医になりたいというものがあったものですから、外科に進むことにしました。要するに人の、ある意味生き死にが日頃あるような科に進もうと思ったのです。外科ではやはり輸血が多くございました。
市立八幡に務めている時には Rh（－）の AB 型という方に輸血をしないと間に合わないという事態がありまして。どうしようか困ったと先輩方と話しながら玄関に出たところ、そこに２、３人の方がお集まりになっていて、実は私たちは Rh（－）の AB 型なのですと。どういうネットワークで集まられたのか、
今みたいなネット社会でなく二十年も前の話ですから、どうやって聞きつけてお見えになったのかと思った次第です。
当時、昭和天皇は Rh（－）の AB だったと思うのですが、毎日輸血をするために全国から献血が集まっていたということを小耳に挟んだことがあります。私はその時に輸血というのはこのようなものなのだなと、こういうちょっと違ったところでネットワークがあるものなのだなと思った次第です。
今回のお話ですけれども、在宅での輸血がどんなものなのかを紹介してくださいということでしたので、わたくしも開業して１２年、その前に長崎では井上病院で２年間、在宅部門を立ち上げ、その前の３年間は京都で先輩の医院で在宅の看取りをしてきました。かれこれ１５年ぐらい前から、先ほどからおっしゃられている在宅療養支援診療所のみで働いている医者です。
現在、わたくしは市内にクリニックを構えていますけれども、わたくしの他に医師が常勤で２名、月曜から土曜までの非常勤が１名の４名で２４時間体制でがんや慢性疾患の方々を診ている状況です。

最初は歴史のところです。
昔、輸血はどうしていたのかという紹介です。

実際に輸血とはというところに入ります。
輸血とは、赤血球、血小板、凝固因子成分の機能が低下したり、量が減少した時に補充する治療法です。
輸血は種々の安全策が講じられているが発熱、蕁麻疹、アナフィラキシーショック等の副作用などのリス
クが無くなった訳ではない。輸血は臓器移植の分類に入れるとの考え方もあるので在宅輸血を避けるという意見が実際ある。輸血のメリットとリスクを十分に理解した上で、病院の輸血は勿論ですが在宅輸血の場
合は特に考えて、行う必要がある。
当院の輸血の基準です。患者さんの赤血球が減少し、出血しており、息切れや疲労感、その他症状があったり、輸血が必要と考えられる目安のヘモグロビンの数値自体より患者の症状改善の意味合いで輸血をしています。
本来はがんの末期は輸血の対象ではない訳です。
ところがどこから末期か。確かにわたしたちも患者さんが亡くなる前一週間、二週間を想像する時に輸血は致しませんけれど、もう治療の方法が無い、化学療法が終わった、そして汎血球減少症に陥っているとか、ここで輸血をすると息切れが翌日はないとか身体が動くとかいうことの症状の改善がある場合は輸血を行うことがあります。
輸血が必要な疾患というのは、MDS、骨髄異形成症
候群ですね。それから白血病、化学療法の結果白血病化した場合もあるかと思います。がん末期、末期と括っておりますけれども実際は予後半年という方もしております。その他、貧血が改善できれば症状緩和となるような病態がみられる場合にはやはり輸血を行わせていただきたい。
外来での輸血が望ましいですけれども来院や搬送が困難な状況があります。その場合、検討した上で在宅輸血を行います。
わたくしが最初に在宅輸血を行った症例は MDS です。長崎大学病院には血液内科、原研内科という専門科があります。そこの先生からの紹介でした。どういう紹介患者さんかというと、大学病院から自宅まで大体２０Km ぐらい離れたところから週２回ほど輸血をしに大学病院にお見えになっていると。更に
当時聞いたところ、社会的には中小企業の社長さんで、ご自身でベンツを運転して来ていたが、ぶつけたからもうこれで運転を辞めると判断された方がいらっしゃって。輸血をしないとこの方は短命になってしまうので輸血をお願いできないだろうか、との依頼がありました。
その方は大学病院からの紹介で、結局、大学病院であってもどこの病院であっても良いんですが、（在宅医療の）依頼を受けて当然サポートしてくれるはずなんです。当時、（在宅輸血を施行し）何かあった
時にはそこに救急車で運びますよという話があったんです。しかし（在宅輸血の施行を）病院がやるわけにはいかなかったので、在宅で診てくれる人はいないだろうかということで、僕に白羽の矢が立ってやらせてもらったのが一番最初でした。その時は自分の車に（血液製剤を）積んで、持っていく訳ですけれども。後でご紹介しますけど持って行き方もありますし、クロスマッチの方でも色々工夫がございました。その患者さんのところには半年ぐらい通いました。ゆっくりゆっくり全身状態が悪くなり、お見送りをした患者さんでした。

当院の輸血の実際ということで、先ほどの患者さんの話は１３年ほど前の話になりますが、平成２５年以降からしか資料が見つからなかったので平成２５年からどんな輸血をしているのか、数だけあたってみました。
赤血球は３２名で９４回、血小板は９名で４７回、最近ではアルブミンが増えており１１名に１１７回。
アルブミンは保険で一月に１４回まで大丈夫なので

こういう経過になっています。傾向として赤血球、血小板よりアルブミンがだんだんと増えています。現在、赤血球や血小板を輸血する患者さんの紹介が以前より減りました。在宅緩和医療の一部として輸血を傾向として考えておかないといけないと思います。血液内科からの紹介が減っています。
輸血の手順です。
前日に採血をします。
ヘモグロビンが 6.0 以下の人で、あと症状がきつそうだということを診て、輸血をしようと決めます。
わたくしが輸血をした方で、一番ヘモグロビンが低い
患者さんで 2.4 という方がいらっしゃいました。ヘモ
グロビン 2.4 か、長崎市内で一番貧血の人だろうなとその時は考えました。でもその方は採血させないのです。要するに、非常に怒りっぽい方で、病院から追い出されて、在宅が始まったという方だったので採血させてくれない、採血しようにも物凄くルートが取りにくくて、ということがありました。その時は 2.4 という数字が出ましたけど、実際には 6.0 以下で輸血を考えますし、症状を診て輸血した方がいいか決めます。
そういう場合に、48 時間というものがあります。これは何かというと、クロスマッチを長崎市内の場
合は複数の企業が検査をしてくれます。そこに採血から 48 時間以内の血液で検査をさせてくださいと言われています。48 時間以内の血液でクロスマッチをしてくれる訳ですから、前日に採血を行います。
パイロットチューブを使ってクロスマッチを発注します。日赤には血液製剤をお願いして、何時頃持ってくるかを教えてくれるので、こちらはスタンバイしておきます。
そして検査会社には何時頃に製剤が届くから取りに来る準備をしておいてと依頼します。製剤が届いた
らセグメントを２本ちぎり、患者名を書いてバイクで来られた検査会社に渡します。
検査会社が持って行ったら、私たちは日赤が持ってきた保冷バッグに入れたまま自分の車に積み、患者宅へ向かいます。患者宅に向かっている途中で、20～30 分程度の決められた所定の時間でクロスマッチの結果が出ますので、結果が分かります。その結果をもって輸血を始めます。患者宅には前もって看護師が行っており、ルートの確保をして待っている訳です。普通の点滴セットでは輸血できませんので、輸血セットの準備や輸血を迅速に行うために、製剤の粘度が高いので、少し太めの延長チューブなどを使う
のでその準備を看護師さんにしてもらっています。

実際の症例を少しご紹介します。
５０代男性で末期前立腺癌、PSA が 500 程度の高値で、全身に転移しており骨髄転移もして造血機能が落ちていました。入院中も輸血を受けていた患者さん
で、看取り期に入っているので、在宅で輸血をお願いしますと泌尿器科から紹介されました。
ご自宅に帰って看取りをしましょうということで在宅輸血が始まった訳です。
末期前立腺癌で在宅療養期間は予想よりも約１年半伸びました。夫婦二人暮らしで介護力は十分にあり、多発骨髄転移で化学療法による骨髄抑制を理由に訪問看護師を導入しました。
輸血はヘモグロビンが 6.5 から 6 を切った時に行い、輸血後は 10 ぐらいまで上がりました。これを週に 2～3 回行いました。当時のカルテを見返すと、赤血球2 単位と血小板 10 単位を約 6 か月続けました。
色々な体制が整うかという問題がありますが、実際、患者さんは輸血に慣れておられます。慣れていな
いのはこちら側です。この場合は、一週間にこれだけの回数輸血をするということで第一主治医、第二主治
医の二人体制でいきました。これは長崎の特徴なのですが、ドクターネットというものがあり、連携する先
生同士で相談しあって今日は僕が行って赤血球を、じゃあ次は、という形で輸血ができました。
一つ気になったのは医療費のことです。この方は自己負担限度額が高額で月の医療費が 25 万円位でした。
これを第二主治医の診療所にもお支払いするので高額療養費申請前の金額が約 50 万円になりました。
しかし奥様が言われるには、輸血をした翌日は顔も赤いし何よりも活動的になって家の中をちゃんと歩くことも出来るようになると、本人も活力が有ると。そういうことであれば患者にとって輸血をすることは良いのかなと、そして今までもそうやって輸血をされてきた訳ですから、私たちも腹を括ってこの人の命が続く限り、輸血をしていくことを決めました。
結局この方の治療というのは、最終的にはご飯が食べられなくなった頃に少し IVH をしましたけれど
も、主な治療は輸血だったと思います。輸血自体でこの方は約 6 か月、命をつなげることができました。
この方は、症状的にはうつ状態も併発していました。ご自身が癌だとお分かりになった時にアルコールに少し手を出されていたこともあって。輸血後数日はヘモグロビンが 10 近くまで上昇して、倦怠感も取れて会話もできました。前立腺癌末期で貧血傾向も著しく、出血傾向があったので症状緩和のために輸血を行いました。

次の症例です。
末期肺癌の患者さんで、在宅療養期間はたった 1 か月でした。輸血もたった 1 回の方です。ベッド上寝たきりの患者さんで入院中に輸血を受けておられました。
ご本人には認知症もあり、鎮静も必要な方でした。
ヘモグロビン値は 6.9 で赤血球 2 単位を 1 回のみです。
何故、この患者さんに輸血をしたのかというと病院で輸血をして頂いていて輸血の後すぐにお亡くなりになる予想がたっていなかったということ、そして介護の問題がありました。介護の面でどこまで家族が関われるのだろうかと考えた症例です。
患者さんはご高齢で 80 代、奥様も 80 代で当時、要介護 3 か 4 のベッドで寝たきりの方でした。そこに娘さんがいて 3 人暮らしでした。
娘さんは、当時 40 か 50 代で、網膜色素変性症で視覚障害がありました。外では白杖をついて動くような方だったです。その方に頼んで輸血ができるのだろう
かと思いながらしました。その方が輸血中に電話をされてきて、両手で輸血バッグをはさみながら「先生、まだ血液が残っているし、父親も大丈夫みたいだか
ら、先生はもう少ししてから来てください。
」ということがありました。凄いなと思いました。この方の輸血は 1 回きりで、その後、癌でお亡くなりになられました。
その後はその方の奥様の主治医になるのですが、要介護 4 か 5 で、在宅で 1 年か 2 年ほど診ました。
たった 1 回の輸血でしたが、見守る人がどういう方だとできないのか、どういう環境だとできないのか
考えさせられました。普通、視力の障害がある方はできないだろうと僕らは思います。しかし、この方の場合は少し特殊で。この方は有名な私立の音大を卒業されていて、非常に耳が敏感で、インシュリンの単位も音で分かるような方でした。この方の聴力は普通の方と比べて特殊だとは思いますが、慣れた環境
であればこういう場合でも輸血はできるのかなと。輸血というのは殊更環境でセレクトしてしまうべきではないのではないのかもしれない、十分な最初の試しをもって、この方は病院でもこういう方法でされていたのではないかなと思う訳で、慣れれば結構できるのではないかと思いご紹介しました。

次の症例です。
小細胞肺癌の末期なのですが、小細胞肺癌ですので進行が早い筈なのですが、非常にゆっくり進行していった方でした。本当に小細胞肺癌ですかと確認したほどです。うちでは約 11 か月診ました。
この方は一部精神科領域に関わるほどの易怒性、すぐ怒ってしまう方でした。そのために入院していた病院
で、医師や看護師への当たりが強く、強制退院となったために在宅療養スタートとなりました。この方は病院では輸血はしていませんでした。半分、ベッドで寝たきりの生活で、奥様は病棟勤務で非常に慣れた看護師さんでした。顔が真っ白の方でしたので、とりいって何とか採血させてもらって計ったらヘモグロビン値は 2.4 でした。輸血に対して少し抵抗がありましたが、「輸血をすると楽になりますよ、起き上がって立ち上がると息切れするでしょう、輸血をすると治りますよ」と説得して、本当にそうかと凄まれたので、騙すぐらいの気持ちで輸血の説得を行いました。結果的に、輸血は赤血球 2 単位を 8 回、11 か月の間に 4 回の山がありました。輸血をするとヘモグ
ロビン値が 6～7 ぐらいまで上がります。2 日続けて輸血を行いますので、輸血後は楽になります。すると「楽になったからしなくていい」と、「触るな、点滴なんかもいらない」と言われ出来なくなります。
暫くしたら、また息が青息吐息になりますのでヘモグロビン値を計ると 2.6 だったとかあって、結果的に4 日連続の輸血を 2 回、2 日連続の輸血を 2 回しました。
この方は輸血ルートが取りにくくて再三、ルートから漏れました。非常に大変でした。
自宅で輸血を繰り返す中で、不穏やせん妄のためか、奥様に対して怒りっぽくなり、奥様が仕事に行っている間に自分で自宅に火をつけてしまい、放火犯として留置されました。自宅に自分で火をつけて、消防車等が駆けつけている間、玄関横で体操座りをして震えていたそうです。肺癌末期の方で、顔は真っ白でその時も自宅に火をつけたこともあるかもしれませんが、重症貧血のために顔が白かったのだろうと思います。
その後、留置所に行き、肺癌の末期であること、いつ亡くなるかわからない状態であること、留置所で亡くなることは気の毒だと、在宅医なら誰でも思うと思いますが、警察の方にここから出してあげることはできないかと訴えました。「留置所で輸血することはできませんか？自宅でも輸血をしていたんです。
」と言うと係の方が驚き、「今ヘモグロビン値を計れば低いはずだから輸血をしないと留置所で亡くなることもありえる。
」と説明しまして。留置所で亡くなられたらそれこそ警察は困るので、病院に出してくれました。次に問題になったのがどこの病院で輸血するかで、長崎市内の救急搬送を受けるような病院に電話をし、事情をよくよく説明して、精神科に紹介することを約束した上で暫く置いてもらうことになりました。輸血することを前提に留置所から出してもらうことができました。輸血をするからこそ留置所から出られた事例です。
考察です。
どのような症例に輸血をするかは患者本人の身体的状況、場合にとっては精神的状況も考慮しながら、症状緩和とリスクを天秤にかけながら主治医が決定する必要があるのだろうと思います。勿論、患者本人、患者家族との相談も必要です。

まとめです。
在宅医療で赤血球、血小板、アルブミンの輸血経験をしたので報告しました。輸血は在宅であっても症状緩和の一手段となりえると考えます。
ご清聴ありがとうございました。

質疑応答（黒田）山形の黒田です。貴重なお話ありがとうございました。我々はどうしても輸血側にいると輸血学ということで科学的に考えてしまいますが、先生のお話を聞いていますと、輸血学も必要ですし人間学も必要なのかなと。患者さんの背景とかも考えないといけな
いのだなと思いました。
先生が在宅輸血を行う中でこれは一番大事だなと、ポイントだなと思うことがあれば教えてください。
（松尾）ご質問ありがとうございます。何を考えて輸血をするか、何が一番大事なのかというご質問ですね。私どもは緩和の医者なんですね。私が関わった患者さんで癌の方は大体 67.5 日でお亡くなりになります。自宅で看取りをする訳ですけれども、ご自分の家で安心して最期まで過ごされる中で輸血というものは絶対に必要な方もいらっしゃると思うんですね。患者さんの症状緩和をする中で、輸血が絶対必要だと思った時は患者家族とよく相談して実施します。ですから患者さんの症状や背景などを考えて、必要だと判断した時にはしますけど。答えになったかどうかは分かりませんが、わたくしどもがこれから輸血をするという患者さんはその後、遅かれ早かれお亡くなりなります。8 割 5 分ぐらいの患者さんがご自宅で亡くなる環境に私どもは入っていき輸血を行います。輸血が、緩和の治療の一環を担える、この方法しか無いなと強く思う時はためらわずに輸血に踏み切ります。
折角ですから申し上げておきます。
輸血をする際には距離の問題があります。在宅医というのは患者宅まで直線距離で 16km と決められています。直径で 32km です。30 分ぐらいで行ける範囲内でルートを決め、訪問看護を投入しながら在宅医はうろついています。輸血後も、大体、輸血を経験された患者さんばかりでしたので、問題になった方はいらっしゃいません。私も運がよく、状態が悪くなったり、蕁麻疹が出たという方は経験したことはありません。そうした距離的な状況で輸血をさせていただいております。