４．リエイブルメント型の短期集中予防サービス運営マニュア ル

短期集中予防サービス
運営マニュアル

特定医療法人博愛会

老人保健施設はくあい
リハビリテーション部046

山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

Ⅰ．はじめに短期集中予防サービスは、加齢や疾病により虚弱になった高齢者が、自分でやりたい事を自分で選べるようになる、元の暮らしを取り戻すためのサービスです。
「やりたいことが出来なくなってきた」「いつのまにか自信がなくなってきた」「だからデイサー
ビスやヘルパーを利用する」という流れではなく、セルフマネジメント能力を高め、自分自身を意
欲的に管理することで、元の暮らしを送れるようになることを目指していきます。

（短期集中予防サービス３つのポイント）① 生活の不安を取り除くこと
高齢者は、いつの間にか「気が付いたらできなくなった…」という喪失体験を重ねていくこと
で、生活に対しての不安を抱えるようになり、出来なくなったことに対して援助を求めていく場合が多くなります。そこで、具体的に生活のどの部分に不安を感じているか、どのようにしたら不安を解消できるかを一緒に考え練習していくことで、不安の解消につながります。
② セルフマネジメント能力を高め、利用者が自信を持って生活できるようになること
セルフマネジメント＝自己管理
通所サービスを利用しない残り 6 日と 22 時間の過ごし方を、いかに活動的に過ごすかを考えるようになることで、生活不活発病を防ぐとともに、今までやってきたことが自信を持って行えるよ
うになり、また新しいことに取り組む際の原動力になります。
③ 利用者の取り囲むあらゆるもの(アセット)を活用し、地域資源につながるように働きかけを行
うこと
フォーマルサービスのみでなく、その方を取り囲むありとあらゆるものが支える資源となります。地域の一員として活躍できる、楽しみをもって生活できることは、自信を持って過ごす
生活が継続する下支えとなります。
短期集中予防サービス利用者さんの可能性は無限大です。ぜひ、利用者さんが元の暮らしを取り戻し笑顔になる瞬間に立ち会い、喜びを分かち合っていただければ幸いです。

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Ⅱ．サービス内容について
サービス内容は、12 回の通所プログラム（最大 24 回まで延長可能）と最大 2 回までの訪問プ
ログラムから構成されています。いずれの内容についても共通しているのは、サービスを利用している時間の過ごし方だけを考えるのではなく、サービスを利用していない「残り６日と２２時間」
をいかに大切に過ごすかという事を利用者さんに意識づけてもらうように働きかけていくことが重要であるという点です。
（１） 通所プログラム
週 1 回、1 回 2 時間のサービスです。以下の内容から構成されています。
① 社会参加プログラム
社会参加につながるような地域での情報を収集、提示するとともに、利用者が実際に参加するために必要な他者交流能力等の参加に必要と思われる能力を高めていきます(図１)。実際に住民主体の通いの場、サロンなどの活動に一緒に参加してみるなどの働きかけも考えられます。集団体操などを利用して他者交流の一助となる場合もあります。

(図１)
住民主体の通いの場の運営が自信を持って行えるように集団の運営を短期集
中サービスの際に練習している。

② ＩＡＤＬプログラム「自転車に乗って買い物に行きたい」「掃除が出来るようになりたい」等、具体的な生活上の課題、日常生活関連動作が行えるように、実際の場面を想定し模擬的な動作を行う、あるいは実際の動作を練習していきます(図２)。
(図２)「300m 先のスーパーに自転車を押して買い物に行く」という目標のために自転車を押して歩く練習をしている。
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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集③ 介護予防教育プログラム
セルフマネジメント能力を高めるために、動機づけ面談を行います(図３)。1 週間の振り返りを一緒に行うことで、できた部分を肯定的にとらえるとともに、課題に対しての解決方
法を一緒に考えていきます。生活の中で活動量を増やす事を目指し、通所サービスを利用しない残り週 6 日（と 22 時間）の過ごし方をいかに活動的に過ごすかを意識づけていきます。

(図３)
動機付け面談により 1 週間の振り返りを行い、「出来た！」をポジティブにフィードバ
ックしている。

④ 運動機能向上プログラム
セルフマネジメント能力を高めるために、「触らないアプローチ」を徹底します(図４)。利用者にとって必要な運動を正しい方法で行えるように通所利用時にセラピストと練習する、あるいは自主トレーニングとして行ってもらいます(図 5)。自宅での運動が主体的に取り組めるような働きかけを行います。運動の頻度、強度など、少しずつ積み重ねていくことも自己肯定感の向上につながります。

(図４)

(図 5)

触らないアプローチ。運動の正しい方法、生掲示している運動方法を確認しながら自活のどこに結び付くかをディスカッション

主トレーニングを行っている。

している。
3

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⑤ 口腔機能・栄養改善プログラム
面談を通して、口腔、栄養の課題を明らかにし、一緒に解決方法を考えて自宅で実践するために行います(図６・７)。利用者さん自身が、運動機能面・口腔機能面・栄養面がそれぞれ関連付けて考えられるようにしていきます。

(図６ 口腔機能向上プログラム)(図７ 栄養改善プログラム)

面談により行う。口腔機能を一緒に確認

面談により行う。

し、関心度に合わせての自主トレーニング

アセスメントシートを使って栄養状態を評の提案、生活習慣の指導を行う。

価し必要であれば継続して介入する。

～口腔機能向上プログラムの役割～
大切な事は
オーラルフレイルを早期発見し改善する事
口腔や嚥下についての「自己管理能力」を高める事
介護予防のためには「口腔」へのアプローチが大切です。会話、食事、表情の状出、口臭、容姿についての悩みが改善する事で、精神心理的問題や社会的問題も改善する可能性があります。また、口腔からのアプローチは本人が「実施しやすく、達成しやすい」課題が多いので、達成感を味わいやく、ポジティブフィードバックを行うことで自己効力感を高めることも可能です。
～サービス内容～
サービス期間中に１～３回アセスメントを実施します。大阪歯科医師会で使用されていた評価用紙(図８)を引用し、口腔機能のスクリーニング、口腔ケア方法、義歯の手入れ方法を確認しています。

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集(図８)お口の状態チェックシート～大阪歯科医師会資料より引用～

口腔機能低下がみられた方に対しては自主トレーニングを提案、セルフマネジメントシートを用いてトレーニング方法を確認、改善に向けてのアプローチを行っています。
スクリーニングに問題のない方には、ケア方法など良いところを承認、自信につながる声掛けを行います。また、定期的な歯科受診を勧めるなど、引き続き口腔に関心を持つよう声掛け行います。

～栄養改善プログラムの役割～
大切な事は
現在の食事の中の肯定的側面をとらえる事
栄養の改善に必要なことが生活習慣に結び付くように「自己管理能力を高める事」
栄養状態の改善は、栄養の過不足、必要な食事の提案を行うのみではなく、栄養状態の改善により運動に取り組みやすくなる、買い物などの生活行為の変化につながる等、結びつきを意識してもらうことが大切です。食事は、長年の生活習慣によるところも大きいため、現在の食生活の肯定的側面を承認して課題の解決に結び付けていくことが必要となります。
～サービス内容～
アセスメント表(図９)を用いて、栄養の摂取状態、水分の摂取状態、食生活の問題点を明らかにしていきます。

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図９

栄養アセスメント表

栄養面での課題に対して、栄養士が食事内容、調理方法、買い物の仕方など多角的にアプローチ
し、リハビリテーション専門職は運動面、生活面へのつながりを説明し、栄養面での行動変容につながるように支援していきます。
⑥ 生活行為指導・生活環境や道具の工夫に関する助言
日常生活動作、日常生活関連動作における課題を明らかにし、実際の動作や模擬的な動作を行うことで実際の生活場面で行えるようにします(図 10)。訪問プログラムとして行うことも効果的です。また、道具の工夫で解決できる点があれば提案を行います。生活行為の活動量が具体的にどのくらいか METS に換算して示すことも有効です(図 11)。

(図 10)「風呂掃除が出来るようになりたい」という目標のために、道具の工夫、動作の工夫を考え実践している。

(図 11)METS 提示例
調理・床拭き等の活動量がやや早い散歩と同等の活動量ということを図示すると生活の中の活動量向上につながりやすい。

6052山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

また、通所サービス 2 時間のサービスの提供例を以下に示しておきます。
到着後バイタルチェック・他者交流

１０：００

集団での筋力トレーニング・ストレッチ

１０：１５

セルフマネジメントプログラム（面談等）
運動機能向上プログラム：個人・集団で随時実施
口腔機能向上プログラム（必要時）栄養改善プログラム（必要時）社会参加プログラム
IADL プログラム＊四角の枠内は同時進行で進んでいきます。リハ職と面談を行っている利用者もいれば、お互いに情報交換している利用者もおり、ご自分で運動をしている方もいるという具合です。最終的には、２時間の過ごし方を自分でマネジメントできるようになるという視点も必要です。
１１：５０

集団体操（脳トレ・地域資源への移行プログラム）

１２：００

送迎

（２） 訪問プログラム
自宅や実際の活動の場に訪問し、利用者の生活課題を実際の場面で評価、指導し、自信を持って生活の中で取り組めるようにします(図 12)。動作指導、道具の工夫の提案とともに、出来ていることを生活の現場でポジティブフィードバックすることで、より生活場面で定着しやすくなります。また、ケアマネジャー(以下 CM)・生活支援コーディネーター(以下 SC)に同席してもらうこと
で、情報共有の場になると共に、終了後の資源について一緒に検討していく機会にもなります。

(図 12)
モグラの穴の潰し方について、利用者とセラピストが一緒に考えている。後ろでは担当ケアマネジャーも見守っている。

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Ⅲ．人員・設備について（１）人員について運営にあたり必要な職種、主な役割は以下のようになります。
１）理学療法士・作業療法士
動機づけ面談を行います。防府市ではセルフマネジメントシートというツールに利用者に 1
週間の記録をしてもらい、サービス利用時に利用者と一緒に振り返りを行います。一緒に考えた課題について出来ている点についてはポジティブフィードバックを行うともに、工夫・改善が必要な点については、運動の指導、生活の中で活動量を増やすための助言、暮らし方の工夫についての提案を行い、どのようにしたら元の暮らしに近づくことが出来るかを一緒に考えていきます。
２）言語聴覚士（歯科衛生士・看護職員）

口腔機能低下がみられた方に対しては自主トレーニングを提案し、改善に向けてのアプローチを行っていきます。スクリーニングに問題のない方には、ケア方法など良いところを承認、自信につながる声掛けを行います。また、定期的な歯科受診を勧めるなど、口腔に関心を持つような働きかけを行います。
３）栄養士
食生活を一緒に振り返り、食事摂取量・内容に問題がないか、水分摂取量はどうか等を評価し、自宅でできる助言を行います。利用者が調理をしない場合には、家族の方に指導を行う、
あるいは買い物の際の選び方の助言を行う場合もあります。
４）介護士
利用者が運動を実施する際の補助、利用者同士の他者交流を円滑に進めるための補助の他、利用者の日々の暮らしで感じたこと、体験した事等を傾聴し、動機づけ面談の際に必要な情報を幅広く集める役割を担います。
（３） 設備・必要物品について
動機づけ面談がサービス内容の柱になっておりますので、特別な設備・物品がなくても実施できることが短期集中予防サービスの特徴と言えます。当施設では、会議室のレイアウトを変更して会場としており、主な物品は椅子と机がある程度です(図 13)。

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集(図 13)
老人保健施設はくあい会場図

ただし、利用者がセルフマネジメント能力を高めることが出来る「仕掛け」があると、よりセルフ
マネジメント能力の向上につながると思われます。
(参考)老人保健施設はくあいでのセルフマネジメント能力を高める「仕掛け」
１) 運動指導用パネル
サービス時間内に利用者が行いたいタイミングで自主トレーニングとして運動が行えるように、主に指導する運動をパネルにしています(図 14)。内容については、サービス終了後に、もし地域住民主体の通いの場に行くことを希望された場合でもスムーズに移行できるように地域住民主体の通いの場で行う運動を参考にするのも良いと思います。
(図 14)
運動のポイントを図示して掲示
しているパネル。

２) 持ち帰り用運動資料
1)の資料を A４サイズにしてご自宅に持ち帰れるようにしており、自宅でのトレーニングの際に正しい運動が確認しやすいようにしています。また、ご自宅での運動定着の動機づけになるようにという目的もあります。
３）「できたの木」
利用者が達成したことを花の形にした用紙に記入してもらい、木に見立てた台紙に張り付けていきます。利用者自身が「できたこと」を記載することで自己肯定感が高まるとともに、他利用者の意欲向上（この人が出来たなら自分にもできるのではないかという気持ちになる）を目的にしています（図 15）
。
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(図 15)できたの木に達成したことを記入し他利用者さんが眺めている。

４）社会資源情報の提示用資料（図 16）
地域で行われている催しのパンフレット一つをとっても、利用者が興味を示せば社会参加のきっかけとなり得ます。また、SC が集めてくれた資料を見える化することも、利用者が主体的に新しい参加の場を見つけていくためには有効です。利用者同士が情報を教えてくれることもありますので、それを共有することも社会資源となります。

（図 16）左より、利用者が知っていた町の休憩場所の情報、地域での催し物のチラシ、SC が作成した地域活動情報。

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

Ⅳ.サービスの流れについて(契約・サービス担当者会議)
サービスの開始に際し、利用者、担当 CM、事業所が初めて顔を合わせる場面です。
これから 3 ヶ月間かけて達成していく目標について確認するとともに、利用者の生活史、大切にしているもの、課題について情報収集する機会となります。また、契約時に、利用者に事業のポイ
ントについて説明しておくとサービス開始以降の取り組みがスムーズとなります。
① セルフマネジメント能力を高めるため体を触るアプローチは行わない② 通所を利用しない 6 日間の過ごし方が大切である③ 毎日ご自身で生活の様子を振り返ってもらいサービス利用時の面談時に一緒に 1 週間の振り返りを行う(初期評価)
利用者の心身状態および生活の様子について明らかにすることで、「元の暮らしをかなえる」た
めにどのようなアプローチが必要かを考える契機となります。防府市では、以下の項目を測定しております。
【身体機能面】
握力、片脚立位、CS30、片脚立位、TUG(通常・最大)、【生活機能】
老健式活動能力指標【精神機能:うつ状態の程度】
GDS (Geriatric Depression Scale)【IADL】FAI (Frenchay Activities Index)【QOL】
EQ-５Ｄ-５Ｌ
なお、短期集中予防サービスの目的は、単に身体機能面の改善を図るものではありません。例えば、身体機能面の大幅な改善が図られない場合でも、精神機能面の変化、生活の工夫により生活状
況の変化が見られる場合も多々あります。利用者の情動的変化、毎日の生活の変化にも十分に着目していくことが大切となります。

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(初回利用)
短期集中予防サービスを方向付ける大切な回です。
利用者は、「どのようなところだろう」「何が始まるのだろう」と様々な期待と不安をもってこられています。目標(3 ヶ月後に叶えたい元の暮らし)の確認を行うとともに、最初に取り組んでもらうことを、一緒に考えていきます。
その際に大切なことは、「利用者の肯定的側面をいかに多く見つけるか」という点です。例えば、「昔からラジオ体操は毎日やっている」「訪問アセスメントで教えてもらった運動を少しは取り組み始めた」という運動習慣、「毎日、新聞を取りに行くことは自分の仕事」といった生活習慣、「気を付けてバランスの良い食事をとるようにしている」といった健康への配慮…その方ならではの強みを一緒に探してみてください。強みがあれば、さっそくポジティブフィードバックをすると、利用者の表情が変わってくると思います。
次に、これから 1 週間で取り組んでいくことを一緒に決めていきますが、まずは、「強みを生かした取り組み」から始めていくとよいと思います。「週３～４回やっている散歩を少しだけ頑張って毎日できないか」「いつもやっているラジオ体操の後に、一つだけ運動を増やす事は出来ないか」というように、今の運動習慣や生活習慣を少しだけ発展させる提案が受け入れられやすいかと思います。
なお、自宅での運動が習慣化するポイントですが、①いつ、②どこで、③どのように、を意識して伝えるとよいと思います。

踵を上げる運動を一日10 回やってみてくださいね。

踵 を 上 げ る 運 動 を 一 日 10
回、昼食を食べ皿を下げた後に台所でシンクを持ってやってみてくださいね。

また、普段行っている生活行為について、意味づけを行う、または活動量を意識してもらうように考え方を提案するとよいでしょう。例えば、「掃除機をかけると、足の筋力向上にもつながりま
すし、散歩と同じくらいの運動量がありますよ」という声掛けで、さらに生活の中で活動量を増やしていく取り組みに繋がりやすくなります。
このように、一週間で取り組んでもらうことを利用者さんと話あって決め、次回利用時まで自分で振り返りながら過ごしてもらうようにします。
12058山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集（2 週目以降）
1 週間ごとにリハ職と利用者が一緒に振り返りを行いながら、目指す元の暮らしに近づくために、PDCA サイクルを繰り返していきます。なお、振り返りを行う際のポイントは、「提示している運動ができたか」という点に焦点を当てすぎるのではなく、「生活の中のちょっとしたエピソー
ド」を深堀りしていくと良いでしょう。
「やってみようかなと思った」等の心の動き、生活課題に取り組んでみてどこが難しかったか、生活の中で活動量を増やしていくためのヒントが隠されています。
（3 ヶ月での変化のイメージ）【運動機能面】
・今まで行っていた運動・訪問アセスメント時に提案した運動が習慣になる。
・短期集中予防サービスで提案した運動が定着する。
・提案した運動の負荷が調節できるようになる(体調・生活の中の出来事との兼ね合い等)。
・利用者自身から「このような運動はどうだろうか？」と相談されるようになる。
・生活習慣の一部として運動習慣が定着する(サービス終了後も)。

【生活機能面】
・今まで行っていた家事や生活習慣について、どのくらいの活動量があるのかを明らかにする。
・目標とする生活動作を行うためにどのように工夫したらよいのかを考え指導する。
・今まで行っていなかった家事、生活習慣に取り組むことで、活動量が増えてくる。
・自分から新しく取り組んでみたい家事、生活習慣について提案できるようになり、実施するための解決方法を一緒に考えることが出来るようになる。
・家事、生活習慣が定着し、生活の中での活動量が確保できる。毎日の生活に自分で意味づけが出来るようになる。

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【社会参加面】
・利用者の現在の社会参加の状況について明らかにする。
・興味がありそうな地域での活動について SC とも連携をしながら情報提供を行う。そこに参加するためにネックとなっていることがあれば、解決方法を一緒に考える。
・一人で参加することが難しければ、リハ職、SC 等が一緒に参加をしてみる。成功体験につながり、次の参加に対しての意欲が高まる。
・地域での活動に参加することが出来る、場合によっては運営スタッフなど支援者側に回ることが出来る。

Ⅴ.面談について
短期集中予防サービスでは、セルフマネジメント能力を高めるために、動機づけ面談を通して利用者さんとリハ職が一緒に日々の暮らしを振り返りながら、出来た部分をポジティブにフィードバ
ックする、課題解決のために一緒に考えていくことが必要です。
【動機づけ面談】
リハビリテーション専門職と対象者が毎週、日々を振り返り、話し合うことによって、対象者が自分の可能性に気づき、元の生活を取り戻すための暮らし方を知り、意欲的に自分を管理することができるようになること。
(参考)老人保健施設はくあいでは、動機づけ面談のマニュアルを作成しました。
http://hakuai.net/tannkisyuucyuu/tanki4.pdf【面談を行う際の環境】
利用者が、「自分の気持ちを発信したくなる」環境づくりが必要です。

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

・静かな環境、落ち着いて話したくなる空間⇒利用者が本
当の気持ちを話しやすい。
・できれば横並びでの面談が望ましい。⇒利用者とリハ職が課題解決のために、ともに考えて、成果を喜ぶというメッセージにもつながります。
【面談を行う際の基本的な心構え】
1 人の生活者として、「こんな人には話しやすいな」という姿が理想です。
顔が険しくないですか？相手を論破しようとしていないですか？
心ここにあらずといった態度をとっていませんか？
無意識のうちに出やすい姿に気を付けて！

【よい聴き手になるための 10 のポイント】
急にすべてを意識して行うのは難しいので、まずは⑧から実施するとよいでしょう。リアクションが豊富なほど、相手は「自分の話を聞いてくれている」と感じます。「メモをとりながら聞く」ということも、こちらの真剣さが伝わります。
①時間をつくる⑥自分が理解しているかどうかを確認する

相手にとって自分の居場所を作る

相手は「自分の事を理解しようとしてくれている」と感じる②相手を尊重する⑦客観的になる相手を承認する言葉をかけると伝わりやすい

よい聞き手は自分の感情をコントロールできる③話しやすい環境を用意する⑧肯定的なノンバーバル・メッセージを出す

静かな所へ行く

アイコンタクトをとる、よそ見をしない④最後まで話を聞く
話を途中でとらない。数秒待てば音を口にする⑨沈黙を大切にする「沈黙の間」が相手自身のことも内側から思いを言語化⑤判断をしない⑩コミットメント「でも」「しかし」は話の腰を折ります

・聴くことが最終的に目標達成につながる

株式会社コーチ・エィ, Hello, Coaching!
「よい聞き手であるためのポイントを具体的にいくつ挙げられますか？」を基に編集

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【面談を行うにあたり】
１) 面談前の様子を確認しておきましょう。大切なのは「今日の印象」です。利用者の雰囲気を感じ取ってください。
観る事：表情、雰囲気、目線、服装の変化、他者交流の様子、始まるまでの時間の過ごし方等
聴く事：声のトーン、他の利用者・職員との会話内容(雑談含む)
これらの情報は、「1 週間をどのように感じて過ごしたか」を考えるヒントになります。
２) 一週間の振り返りツール(セルフマネジメントシート)を見ながら、一緒に一週間の振り返りを行います。
運動の実施状況

のみでなく、生活の中で活動量を増やす取り組み

うに行われているか、生活の中で感じたことがどのよに着眼することがポイントです。セルフマネジメント能力の高まるように、今の暮らしがどのように変わっていけば元の暮らしに近づくかを一緒に考えていきます。下記事例の場合、「やろうとしたけど…」という心の動き
や、「友人と立ち話をしようとしたけど長い時間は立つのは難しいので壁にもたれながら話をした」という生活の工夫もポジティブフィードバックのポイントの一つとなります。

A さん

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

面談の際には、以下の情報を整理し、利用とリハ職が一緒に生活の振り返りを行っていくと良いでしょう。

・振り返りのツールに記載してある情報・記載しようと思ったけど、書かなかったこと（書けなかったこと）
・頭の隅によぎったこと
・自分から発信してくれること
・こちらが聞くと、話してくれること
・本当は話したいけど話せなかったこと(他の利用者さん、スタッフに話していることもあるかもしれない）
リハ職は利用者の出来たこと、挑戦しようとした事をポジティブフィードバックする。

・何が出来た？・何が難しかった？

課題解決のための方法を提案、一緒に考え、・何を取り組んだ？取り組もうとした？

実践してもらう。
成功体験の積み重ねが行動変容へつなが・何に気付いた？・気になったことは？

る。

Ⅵ.多職種連携について
短期集中予防サービスは、多職種連携で作り上げるサービスであると言えます。
【事業所内での連携】
利用者が元の暮らしを取り戻すためには、動機づけ面談を行う理学療法士・作業療法士の果たす役割は大きいのはもちろんですが、関わる全てのスタッフが連携をとることが重要です。
効果的な運動を行うためには、必要な栄養・水分が取れている必要がある、そのためには栄養士との連携が欠かせません。また、栄養・水分をとる為には口腔機能が保たれている必要があるという、栄養士と言語聴覚士間での連携も必要になってくるかと思います。また、元の暮らしを取り戻す「社会参加」を考える中で、人と関わる事、話す事が自信を持って行えるには理学療法士・作業療法士と言語聴覚士間の連携も必要となります。
また、専門職内での連携に限らず、関わるスタッフ、例えば送迎スタッフ、介護スタッフとの連携も必要になります。専門職との面談の中では伝えにくかった事もこれらの方には話している可能17063

性もありますし、面談以外の時間の過ごし方、利用者間での情報については詳しいかもしれません。利用者を深くアセスメントするためには、情報は多ければ多いほど利用者さんの本当の姿をとらえやすくなります。
ぜひ、利用日ごとに、「今日の○○さんってどうでした？」と関わるスタッフ同士で意見交換していただければと思います。
【地域包括支援センターとの連携】
サービス期間中は、最初から最後まで担当 CM、SC との連携が不可欠です。
【担当ケアマネジャーとの連携】【生活支援コーディネーターの連携】

・利用者の生活歴、サービスが必要となった経・利用者を取り囲むあらゆる資源(アセット)に緯などの詳しい情報を教えてもらう。

ついての情報を得る。

・利用者のサービス利用中の生活の変化、サー・利用者の興味・関心のあることを伝えて、新ビスに対しての印象、感じたことを教えてもしい資源が見つけられないか意見交換する。

らう。

・利用者が地域での活動に参加するとき可能で・目標の達成状況、新しい目標についての意見あれば同行してもらう。

交換。
・家族の方の想いを知る手助けをしてもらう。

サービス利用時の様子を事業所と地域包括支援センターがリアルタイムに情報共有を行うこと
で、利用者ならではの明確で具体的な目標の達成、サービス終了後の自分らしい暮らしに結び付くことができます。
「今週の○○さんはこうでしたよ」「こんなことに興味があるようですよ」「こんなことが出来るようになりましたよ」と一緒に積み重ねていくことで、ぜひ利用者が元の暮らしを取り戻す喜びを一緒に味わっていただければと思います。

Ⅶ.研修制度について
短期集中予防サービスを実施していく際に、以下のような研修が行われるとよいのではないかと思います。
・短期集中予防サービスについて
自分たちの市町村が目指す自立支援についての考え方、短期集中予防サービスの目指すところ、どのような方法で実施していくのか共通理解をしておく(行政、地域包括支援センター、事
業所)。
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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

・動機づけ面談について
セルフマネジメント能力を高めるために、聞き方、ポジティブフィードバックの仕方、普段の生活に意味づけを行う方法を知る(事業所・地域包括支援センター)。
・事例検討、意見交換
実際の事例を通して、セルフマネジメント能力を高めるための取り組み、目標の立て方の工夫、サービス終了後の資源のとらえ方、取り組むうえで上手くいった点、苦労した点等について
他事業所を交えて意見交換を行う(行政・地域包括支援センターの方も関わるとなお良い)。
・事業所見学
他事業所の取り組みを見て、自分たちが実施する際に参考になりそうな点を学ぶ。
また、事業所内でもサービス利用ごとに従事するスタッフ同士で上手くいった点、困った点等について意見交換を行うと、利用者さんを多角的に捉えることが出来るようになりやすいと思います。

Ⅷ.短期集中予防サービスを経験して短期集中予防サービスを経験して最も印象に残っていることは、「高齢者は可能性に満ちている」という事です。
今まで、介護予防通所リハビリテーション等で要支援者のリハビリテーションに従事しておりま
したが、身体機能面で一定の回復は見られるものの、ご自身のやりたいこと、望む暮らしを取り戻された方は少なかったように思います。
短期集中予防サービスでは、3 ヶ月間（最長 6 か月間）の限られた期間で、明確で具体的な生活
目標を達成するために取り組んでいきます。主役は利用者自身であり、事業所は伴走的支援を行っていきます。手を差し伸べる支援ではなく、手を後ろに回して利用者さんの可能性を信じ助言し見守るという形です。利用者自身がセルフマネジメント能力の向上により、運動習慣を獲得する、生活が活動的になるように工夫を重ねていくことで、小さな成功体験を積み重ねていきます。そして、最終的には多くの方が、「元の暮らし」を取り戻す場面を目の当たりにしてきまし た 。
さらには、一旦獲得したセルフマネジメント能力はサービス終了後も継続する方が多く、取り戻した「元の暮らし」が続いて行く方も多いように思います。
いままで、高齢者の限界を決めていたのは、もしかしたら支援者側だったのかもしれません。
利用者と対話を重ね、可能性を追求し、ぜひ「元の暮らしを取り戻す」感動を体験していただけ
ればと思います。
19065

Ⅸ.事例紹介
最後に、短期集中予防サービスを通して、元の暮らしを取り戻された事例を紹介します。
（事例）
80 代

女性

ゆめこ(仮)さん（サービス利用の経緯）○年４月に自転車で転倒し、左大腿骨顆上骨折受傷。急性期病院へ入院、手術、リハビリを受け
ADL ほぼ自立したため 3 か月後、自宅退院となる。もともと自転車でショッピングセンター(1.1㎞先)まで行っていたが、退院時点では難しいため、短期集中予防サービスを利用して自分で買い物ができるようになりたいとの希望があり、リハ職同行訪問アセスメントの運びとなる。
（リハ職同行訪問アセスメントの見立て）
・現時点では、左膝屈曲制限、両下肢筋力低下、立位バランス低下が見られており、連続 100m 以
上の歩行は難しい。
・ADL は自立だが、歩行状態はやや不安定で室内は伝い歩きレベル。
・料理は夫の健康管理のために力を入れたいが、現在は簡単な調理のみ可能。時間をかけて何品か作れるほど耐久性はない。
・買い物はヘルパーの援助を受けている。
・自宅からスーパーゆめタウンまで 1.1 ㎞。

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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

また、リハ職同行訪問アセスメントに行ったリハ職は、おぼつかない足取りながらも、お茶を出してもてなそうとするゆめこさんの姿から、「主婦としての役割を果たしたいのだろう」との想いをくみ取りました。話を進めていくと、ゆめこさんは、自分の言葉で「夫の健康管理のために自分で食材を見て料理を作りたい」「元の生活に戻りたい」と今後の決意を自分の口から語られました。
このアセスメント結果を受け、事業所、担当 CM、ゆめこさんで短期集中予防サービスの 3 か月後の目標を、「歩いて 1.1 ㎞先のゆめタウン(ショッピングセンター)まで歩いて行けるようになる（店内はカートを押して帰りはタクシー）。毎食料理を作れるようになる。」としました。
（初回面談）
緊張した面持ちで初回利用を迎えたゆめこさん。担当 CM も気になって見学に来られました。面
談の際に、「私、自分で買い物に行けるようになりたいの。
」と改めて決意を述べられた半面、「本当にできるかどうかは自信がない…。
」とも漏らされます。現在の生活の様子を一緒に振り返ると、ゆめこさんの強みが明らかになってきます。
《以下やり取りを記載》

このようなやり取りの中で、①リハ職同行訪問アセスメントで提案された運動に早速取り組まれていること、廊下を歩くようにしている事についてポジティブフィードバックを行い、習慣化するように提案するとともに、活動量を可視化する取り掛かりとして、歩いた距離を具体的に記録するように提案し、取り組む運びとなりました。また、一度だけ、昼食作りに取り組まれたエピソードについて深掘りしてお話を聞く事で、ゆめこさんの主婦としての役割を承認し、料理の途中で休憩しても良いと、取り組むための具体的な提案も行いました。
21067

（2 回目面談）

一週間の取り組みを記載したシートを持参いただきました。1 週間の振り返りを一緒に行っていきます。

一緒に考えた取り組みは、毎日ではありませんが実施できていることに対して肯定的にとらえて良いことを伝えるとともに、歩行練習の距離を具体的に数値化し、まず目標とするコンビニの半分の距離は歩けていることをフィードバックします。また、雨のために歩行練習が出来なかった代わりに階段昇降を行った工夫を、セルフマネジメント能力が身についてきていると捉え、ポジティブ
フィードバックを行いました。
22068山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

いく、生活の中での活動量を増やす事を意識するように考えてもらうと次第に変化が現れてきます。 P 先のコンビニに歩いて支払いに行く、以前作っていた南瓜の煮物を休憩しながら作る、久しぶりに掃除機をかけるという生活の変化が見られるようになりました。そこで、ゆめタウンに歩いて行く途中の段階として、毎週通院している病院からゆめタウンまでの距離を再確認するとともに、安全なルートを提案します。すると、暫く後、「通院先の病院からゆめタウンまで歩いて行ってきた！」との報告を受けました。

短期集中予防サービス中は、ゆめこさんの様子は担当 &0 とリアルタイムで共有しているので、その日も二人で驚いていた所、6& から、「ゆめタウンに今度通いの場が出来るので、買い物のついでに参加してみてはどうでしょうか？」との提案を受けます。ゆめこさんにも情報を提供しました。
以後、3'&$ サイクルを繰り返していく中で、以下のような変化が見られてきます ５～８週目 ・毎日の運動は継続できている。
・朝食作りに加えて、昼食作りも定着してきた。栄養士さんからご主人の健康のためのレシピの助言を受けた。
・趣味活動について、自分の口から語られることが出てきた。最終的には「でも今は暇がないから…」と口を濁される。
・病院からゆめタウンまで歩きタクシーで帰るという流れは定着。
すると、再度 6& から連絡を頂きました。


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「今度、ゆめタウンで通いの場の体験会があるんです。同じ短期集中予防サービスに来られている
仲良しの A さん、Ｂさんも来られるみたいだからゆめこさんもどうですか？」
ゆめこさんに伝えると、「行ってみたいけど…家から一人で歩いて行くのはどうかしら？行けるかしら…」との反応が返ってきます。そこで、訪問プログラムを利用してリハ職と一緒に実際に通いの場の体験会に歩いてみる運びとなりました。

CＭからは、現地で待っておくという動機づけにつながる言葉を頂き、SC からは、安全に行ける
工夫（休憩場所、ルートについて）の提案を頂きました。1 時間かかりましたが、途中で提案して頂いた休憩場所も活用することで無事にゆめタウンに到着することが出来ました。その後、通いの場の体験会に参加され、笑顔を浮かべて買い物に行くゆめこさんを見送りました。
8 週目以後のゆめこさんの暮らしですが、セルフマネジメント能力の向上により、このような生活の変化が表れてきました。
・週 1 回ゆめタウンまで歩いて往復し、体操をして、ついでに買い物をして帰る流れが定着する。
・外に出ることが増え、地域の方とも交流が深まり、地区清掃作業にも参加できた。
・3 食作るようになって配食サービスは終了となった。
・「自分の楽しみはないかな？」と話すようになった。
そこで、SC に再度相談し、終了後の資源として、ワンコイン手芸教室、福祉センターの中の手芸講座を提案してもらう運びとなりました。
そして、短期集中予防サービスの卒業を迎えたゆめこさんは、これからの夢を私たちに語ってくださいました。
「今行っているゆめタウンの通いの場と買い物を続けたいな」「これからも夫の健康のためにバランスの取れた料理を作っていきたいな」「介護の合間に手芸教室に行けたらいいな」
短期集中予防サービスを担当した事業所、CM、SC からも声をかけます。
(事業所)「毎日の生活が運動そのものですよ！」
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山口県防府市におけるリエイブルメント型の短期集中予防サービス導入マニュアル集

CM「買い物や体操に通うのが少しおっくうになってきたらすぐ相談してくださいね。」
SC「他にも地域にはいろいろな資源がありますから、新しくやってみたいことが見つかったら教えて下さいね。
」
満面の笑みを浮かべて、ゆめこさんの短期集中予防サービスは幕を閉じました。

そして、1 年後…この話には続きがあります。
住民主体の通いの場支援に派遣されたリハ職は、ゆめこさんが変わらず元気に過ごされている姿を目の当たりにします。
「1 年後も体操は続けているの」「最初は歩いて 1 時間かかっていたけど、今は 35 分でスーパ
ーまで歩けるようになったのよ」「新しい趣味も見つけたの」一度獲得したセルフマネジメント能力は継続することを改めて実感した瞬間でした。

Ⅸ.参考・引用文献
１) 国際長寿医療センター編：The リエイブルメント：社会保険出版
２) 株式会社コーチ・エィ Hello, Coaching! 「よい聞き手であるためのポイントを具体的にいくつ挙げられますか？」https://coach.co.jp/ecoaching/20180416.html 2022/10/11 閲覧
３) コーチ・エイ(2019)：新版コーチングの基本,日本実業社

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