リエイブルメント型の短期集中予防サービス
導入担当者の所感

1081.

三輪徹郎氏（防府市健康福祉部高齢福祉課地域包括ケア係）

高齢福祉課に配属された際、「わくわくする」という感情をいだきました。というのも、私は市役所に入所してから税金の関係と許認可の関係の部署にいたため、市町村の行う業務の多くは決められた制度の中で粛々と事務をこなすことだと思っていました。しかし、地域支援事業は、市町村の判断で、市町村にあった事業を自由に展開していいと知り、率直に面白そうだなと感じました。
保険者として目指すゴールを決めればそれに向かってトライ＆エラーを繰り返す、関係者と同じ目標に向かって知恵を絞る、こんな経験ができる業務はなかなかないと思い、日々楽しく仕事をしています。
もう一つ、強く感じた違和感を紹介します。私が配属されたのは、ちょうど本市で短期集中予防サービスの構築に向けた検討が始まるタイミングでした。介護保険制度のことをよく知らない私は、「なぜ『今』専門職が集まって『自立支援』に向けての話し合いをしているのか？」ということに違和感を覚えました。制度が始まって何年も経っているのに、介護保険の理念である『自立支援』をどう目指すかを議論しているのはなぜだろう？この違和感を起点にいろんな何故を感じました。
「元気になるためにデイサービスを利用するのに、改善してサービスを終了する人がほとんどいない？友達が行っているからデイサービスに行きたい？ヘルパーが高齢者のできることまでやっているけど家政婦と何が違う？高齢者が望むサービスを提供してあげることが支援の目的になっていない？ケアマネジャーってそもそも何の為にいるの？」
介護の現場の実態を知るたびにいろんな何故を感じましたが、それとともに、『自立支援』を目指すための話し合いを『今』していることに納得できました。長い年月をかけてサービスを利用し続けることが当たり前になってしまった制度の現状を、何とか打破しないといけない、そんな思いで関係者が集まっていることがどれだけパワーのいることで素敵なことかと気づいた時、それまで感じていた違和感が感謝の気持ちに変わりました。
これまでの制度の当たり前に関係者が違和感を持つことは、地域支援事業を推進していくうえでスタートラインに立つことだと、今は思っています。

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２．原直利氏（作業療法士・山口県立総合医療センター/防府市リハビリテーション専門職協議会）
私は元々、防府市ではなく、近隣の市の病院で働いていました。そこでは山口県の中でも早くから地域でのセラピストの活躍の場がある環境でした。
防府市で働き始め、そして短期集中予防サービスの事業構築に参加することになったときには、「ああ、やっと防府市でも地域の事業が始まるんだな」と思い、そして同時に自分たちの意見で事業を作っていってほしいという当時の高齢福祉課主幹の話を聞いてワクワクしていました。
そんな中始まった短期集中予防サービスモデル事業の会議ですが、初めの頃は何を決めたらいいのかわからずぼんやりしていたというのが正直な印象です。しかし、市とリハ職、事業所の方々と他市へ視察に行き、見学したり話を聞いたりし、さらに市の熱い想いを感じることができたという機会を経て、短期集中予防サービスを成功させると楽しいことになるという実感や具体的なイメージが湧くようになりました。そのためには市内リハ職が市の要望に応えるためのレスポンスを高める必要があると感じ、防府市リハビリテーション専門職協議会を結成しました。それまではリハ職が地域に出るためには県の専門職団体の承認が必要で、指定された研修を受けておく必要もありました。研修を受けていなくても地域に出る力を持っているリハ職はたくさんいるはずで、事業への参加者を増やすためには自分たちで事業に参加できる人を探して、繋がって、出てもらうステップを踏めるようになる必要がありました。協議会の運営に関してはまだまだ課題は多いですが、短期集中予防サービスや訪問アセスメントだけでなく、通いの場やその他防府市の総合事業の変化に合わせて、個人ではなく団体として市とタイムリーな連携が行えていると感じています。さらに協議会を立ち上げたことで地域のリハ職と顔の見える関係を作れたことで、所属施設を超えて色々なことを相談できる関係性を作れたことも大きな強みになったと思います。
また、以前から作業療法士として対象者が自分で自分を元気にできるようになるための支援の形というのはどういうものかということは考え続けていましたが、短期集中予防サービスや動機づけ面談という形がひとつの答えになったと思います。また、1 年後の生活状況を調査しても元気で過ごし続けている人が多くいるということに、セルフマネジメントを身につけることの大事さを学ばされました。
最後に、私は普段、急性期の病院で入院患者に関わっていますが、普段の業務は決してこの事業と無関係ではなく、入院中からセルフマネジメントを意識した支援を行うこと、退院後の生活を見据えて関わることが必要であり、また地域支援に出る際も病院で培った医療的知識が生活変容のヒントになることがあります。病院だから地域とはあまり関係がないということではなく、より多彩なリハ職が地域に出ていくことで地域で暮らす方が元気に過ごすことができるようになり、さらに地域全体のリハ職の力も高まっていく、そんな可能性がこの事業にはあると感じています。

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リエイブルメント型の短期集中予防サービス導入担当者の所感

３．岡﨑浩之氏（理学療法士・老人保健施設はくあい）
令和元年に短期集中予防サービスモデル事業に初めて取り組み、令和 3 年 1 月から現在に至るまで、約 90 名の高齢者の方と短期集中予防サービスに取り組んできました。振り返ると、大多数の方が、「自分らしい暮らし」を取り戻され、住み慣れた地域で暮らしておられる姿を目の当たりにしてきました。
モデル事業を開始する前は、介護予防・日常生活支援総合事業、短期集中予防サービスについての知識・経験もなく、行政の方の呼びかけで、市役所に集まった時には不安、戸惑いが大きかったのを覚えています。
「いったい何が始まるのだろう、日々の業務だけでも多忙なのに」という気持
ちの一方で、「自分たちの親が防府市に住んで良かったと思えるようなサービスを共に創りましょう」という当時の防府市役所高齢福祉課主幹の言葉が心に響きました。
先進自治体の見学を行い、数多くの勉強会、会議を経て、試行錯誤を繰り返す中で、事業所、包括支援センター、行政の方がチームとなり、「防府市の高齢者は幸せます状態を目指す」を旗印として、短期集中予防サービスは幕を開けます。
そこには、私がセラピスト生活の中で経験してきたような「体を触って身体機能を改善する」「セラピストが利用者さんを一方的に指導する」場面はありませんでした。
3 か月後に達成したい明確で具体的な目標を、利用者さん、事業所、ケアマネジャーと共に考え、目標に向かって具体的な解決方法を一緒に考えていきます。セラピストが体を触る、週 1 回 2時間の利用時間のみ頑張るのではなく、セルフマネジメント能力を高めるために、運動の方法を学び、暮らし方の工夫を一緒に考え、通所サービスを利用しない残り 6 日をいかに活動的に過ごしていくかを試行錯誤するのです。
当初、私自身は「本当に利用者さんの暮らしは良くなっていくのだろうか」と半信半疑でした。
しかし、利用者さんと毎週生活の振り返りを行い、できた部分をポジティブにフィードバックしていく中で、「自分で頑張って運動していたら膝の痛みが軽くなった」「一緒に考えた方法で洗濯を干したら、前よりずっと楽になった」「思い切って行きつけの美容院に久しぶりに行ったら、店員さんが笑顔で迎えてくれた」と数々の成功体験を語ってくださいます。セラピストが一方的に手を差し伸べる支援ではなく、利用者さんと共に暮らし方を考え、「自分らしい暮らし」を取り戻していく…そこにあるのは、まさに高齢者の可能性でした。
利用者さんと共に、「自分らしい暮らし」を作るには、事業所と利用者さんの関係のみならず、ケアマネジャー、生活支援コーディネーターを始めとした包括支援センターの皆様との連携も不可欠です。利用者さんの小さな「できた」を共に喜び共有する、利用者さんの地域の資源を一緒に探していただく…まさに、自分らしい暮らしを取り戻す中で自然とお互いの連携が深化していくこと

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を実感しました。
最後に、先日、嬉しい出来事がありました。
事業所を 1 人の男性が訪ねて下さいました。3 年前の短期集中予防サービスの卒業生、私が最初に担当した男性です。利用当初は、足の痺れがあり長く歩けない、地域での役割を後進に譲る事ばかりを考えていた方です。短期集中予防サービスを通して、生活の自信を取り戻し、地域での多くの役割を続けていく決意を皆さんに語られました。
ひとしきりお互いの近況報告を行う中で、3 年たっても身体機能を維持できている事、新しく地域での健康マージャンを立ち上げた事、住民主体の通いの場のリーダーを続けていることを誇らしげに話してくださいました。最後に、「岡﨑さんも頑張ってよ！また顔を見に来るから！」と笑顔で歩いて行く姿を見送りました。一旦獲得したセルフマネジメント能力は長年に渡りその方の暮らしを支えることを実感しました。
私の親が住んでいて良かったなと思える、自分が年を重ねても自分らしく暮らしていける街を共に創っていける、そんな目標に近づいていけた気がします。

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リエイブルメント型の短期集中予防サービス導入担当者の所感

４．白神五月氏（防府市北地域包括支援センター第 2 層生活支援コーディネーター）
私が生活支援コーディネーター（SC）となった頃は他実例がなく、なんとも言えない日々を送っていました。目的が見えないほど不安なことはないですよね。どうにか自分たちの役割を見つけた
く、自分たちの仕事の立ち位置を必死になって探しました。
その時のあだ名は「まよ（迷）ちゃん」、こんな時もなんだか楽しんでいたのかもしれません。
新しいことをするってこんな過程は付き物なのでしょうけど、今まではある程度決められた道で決められたことをしてきたので、私にとって新しい世界でした。
何とか、「高齢者の自立支援に特化した生活支援をコーディネートする人」と防府市 SC の目指すものが決まってからは少しずつ歩いていくことができました。そんな時、研修の場で他市の行政職員さんから、私たちの活動を見て「そんな仕事でいいねー」と頭の後ろで手を組み言われたと聞きました。正直ショックでしたが、「楽しそうに見えたんだね～、よかったじゃん」と４人の SC で笑える、そんな仲間がいることが私が今まで SC を続けてこられた糧となっています。
目的がある強み、仲間がいる強み、これは大切だと思っています。
そして令和 3 年から始まった短期集中予防サービスは SC が今まで収集してきた情報をコーディネートしていける事業で、この事業に関わったおかげで、更に SC の仕事が明確になりましたし、SC を必要と感じてくれることがうれしかったです。短期集中予防サービスで多職種が関わり、自分なりに元気な姿になられた方がそれ以降も元気でいてほしい、しかも自分らしく。そう思えるサービスである事が私たちのプレッシャーにもなり、やる気にもなりました。
つなぐためには、つなぎ先となるであろう情報を知っておこう！と思ったり、情報を知っておられる方とつながっておきたい！と思うようになりました。一人のケースを解決するために、地域に繰り出し活動しています。
確かに個のニーズの選択肢を増やすことは容易ではないですし、時間のかかる事ですが、その方が自分らしく生活している姿を見るとこれまたすごくうれしいです。「紹介してよかったなぁ」と感じられる瞬間です。これが SC の成果だと思っています。
人を知ったり、活動を知ったりすることで、人ってやっぱり「生活」「価値観」「個性」が違うという事を痛感します。
それは、必要とする周りのアセットも多様でなければ、「一般的なサービスしかないです、みんなこうなんです」というサービスに人を当てはめる作業になってしまうなと思う事があります。
短期集中予防サービスが始まって、人がアセットを選ぶ流れとなりつつあります。
“選べる”という自然な幸せを防府市 SC は楽しみながら提供できればいいなと思っています。
皆さん、一緒に楽しみましょう♪

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