ILC Global Alliance
ILC-Japan

名誉理事長

ILC）は、少子高齢化に伴う諸問題を国際的・学際的共同理事長

Sally Greengross, OBE（ILC-UK）
英国上院議員な視点で調査研究し、広く広報・啓発及び政策提言を行うために誕生しました。

森岡茂夫（ILC-Japan）

山之内製薬（現アステラス製薬）
株式会社
元会長

国際長寿センター（International Longevity Center=共同理事長

Monica Ferreira, Ph.D.（ILC-South Africa）
国連高齢化問題研究所理事

アメリカ、フランス、イギリス、
ドミニカ共和国、インド、南アフリカ、
アルゼンチン、
オランダ、
イスラエル、シ

ILC-USA

コロンビア大学公衆衛生学部長

ンガポール、チェコ共和国、ブラジル、中国、日本の世ILC-Japan

ILC-France

である故ロバート・N・バトラー博士によって提唱さ

ILC-Dominican Republic

代表者：Rosy Pereyra, M.D.
医師

ILC-India

代表者：R.A. Mashelkar, Ph.D.

化学工学者
インド国立化学研究所特別会員れました。日本ではその志に賛同した民間企業の思いを受け止めた厚生省（当時）の指導の下、3年間の代表者：Françoise Forette, M.D.
医師
パリ市議会議員

れぞれの活動に精力的に取り組んでいます。
「ILC Global Alliance」は、老年学の世界的権威

代表者：水田邦雄

株式会社損保ジャパン総合研究所上席研究員

界14 ヵ国に設立された各センターは、「ILC Global

Alliance」として共同事業を進めつつ、自国内でのそ代表者：Linda Freid, Ph.D.

ILC-Argentina

代表者：Lia Daichman, M.D.
医師

準備期間を経て1990年11月に設立されました。 以ILC-Netherlands

い、調査・分析結果を広く情報提供・広報するなど、

ILC-Israel

代表者：Sara Carmel, Ph.D.
ベン・ガリオン大学教授

活発な活動を続けてきました。
また、日本の人口高齢化に関する問題点とそれに代表者：Guus Wouters

企業年金基金理事長

来、少子高齢社会における政策提言や問題提起を行ILC-Singapore

代表者：Mary Ann Tsao, Ph.D.
医師

Tsao財団理事長

対する制度、状況などを海外に知らせることも、日本
ILC-Czech Republic

プラハ老年学センター設立理事長

センターの重要な任務と考えています。
国際長寿センターは、すべての世代が支え合い、

ILC-Brazil

代表者：Alexandre Kalache, M.D. Ph.D.
医師
リオデジャネイロ州立大学名誉研究員

いきいきと生活できる豊かな高齢社会実現のために取り組んでいます。

代表者：Iva Holmerova, Ph.D.

ILC-China

代表者：Du Peng, Ph.D.

人民大学老年学研究所所長

contents
ILC seminar

日本の看取り、
世界の看取り●2●

3「理想の看取りと死に関する国際比較調査研究」から見えてきたこと

在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究の概要「理想の看取りと死に関する国際比較調査」事例と調査項目（抜粋） ● 4

I

国際比較調査 ❶各国の終末期に関する
制度と動向

●

6

●

8

中島民恵子

医療経済研究機構主任研究員❷

各国の看取りと
専門職の役割渡邉大輔

成蹊大学アジア太平洋研究センター客員研究員

II

各国からの報告 ❶認知症の人の看取りに関する ● 10
世界の課題と展望
長谷川和夫

聖マリアンナ医科大学名誉教授／認知症介護研究・研修東京センター名誉センター長❷

韓国社会の変化と看取り

● 11

李 聖姫

清岩老人ホーム理事長／韓国アルツハイマー協会会長❸

フランス及びヨーロッパにおける看取りの実情● 14

マリー・アンヌ・ブリウー
ILC-France研究部長

Comments
ILC interview● コメント● インタビュー「看取りと死に関するアンケート」『あなたの明日を誰が看る』
から30年 今 私が思うこと
行天良雄
医事評論家

● 18

● 24

木村利人

Rihito Kimura□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

ILC seminar
ILC セミナー

日本の看取り、世界の看取り「理想の看取りと死に関する国際比較調査研究」から見えてきたこと
ILC-Japanでは、 2009年から2011年の3年にわたり、「在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究」を行ってきた。

2010年、 2011年はILCグローバル・アライアンスのネットワークを活用し、世界9か国（アメリカ、イギリス、フランス、イスラエル、オーストラリア、オランダ、韓国、チェコ、日本）で医療・介護に関わる専門職を対象にアンケート調査を実施。回収総数2,343（2012年3月31日現在）のデータを用いて国際比較分析を行った。

その結果報告として2月3日にセミナーを開催し、分析結果の概要及び日本、韓国、フ
ランスの実情と課題・展望について発表した
日時

2012年2月3日（金）場所

霞ヶ関東海大学校友会館

講師

長谷川和夫 聖マリアンナ医科大学名誉教授／認知症介護研究・研修東京センター名誉センター長

阿蘇の間辻彼南雄 一般社団法人ライフケアシステム代表理事／医療法人社団互酬会水道橋東口クリニック理事長
マリー・アンヌ・ブリウー 医学博士／ ILC-France研究部長
李 聖姫 清岩老人ホーム理事長／韓国アルツハイマー協会会長
中島民恵子 医療経済研究機構主任研究員
渡邉大輔 成蹊大学アジア太平洋研究センター客員研究員（写真：湊 雅博）

2

在宅介護・医療と看取りに関する
国際比較研究の概要■ 背景
日本社会においては少子高齢化が急速に進行し、2050年には高齢化率は35％を超えるといわれている。また、少産多死の時代の到来といわれるように、出生数が減少する一方で死亡

2,500

日本では、死亡場所の割合が（千人）

自宅と病院で1975年を基点に逆2,000 1,934
出生
1,500

1,577

1,429

1,222 1,191

1,597

転し、 現 在 は87.6%が 病 院、

1,663
1,593

各国で比較してみても、
日本は最

1,192

1,000
713 723
500

死亡

820

962 935

773 695582

も病院死率が高い。
485

数が増加していく。2012年現在、医療水準は各国ともほぼ同じであり、胃ろうも、延命処置もある

0

すでに死亡者が出生数を上回り始めており、2050年には死亡数

12.4％が自宅で亡くなっている。

1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

図1 出生数、死亡数

が出生数の3倍になると予測され、日本全体として人口が減って2000年まで：厚生労働省「人口動態統計」
2010年以降：国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成18年12月推計）」にもかかわらず、
なぜそれを適用する国としない国があり、死を迎える場所にこれだけの差が生じ
るのか。

（図1）
。
いくことになる

このように人口構造が変化していく中で、高齢者本人がILCでは、これら2つの疑問への仮説として、「終末期の治最期の段階まで自己決定に基づいてQOLが確保されること、療内容の違いが療養の場、ひいては死亡の場所を制約しておよび看取る人々が納得感を得られる環境がますます重要いる」と予測した。

となってくる。

さらには、自宅での看取りが比較的多い国々ではどのようなシステムのもとに、過度になりがちな医療に「抑制」をかけ■ 研究の目的

ることができるのかについても調べてみたいと考えた。

ILC-Japanでは、2009年より3年にわたり、「在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究」を行ってきた。本研究■ 国際比較調査の方法

では、海外各国と日本の看取りにおける環境の違い、日本の本調査においては、
日本、
アメリカ、
フランス、
イギリス、
オラン

特質、
さらに政策的示唆に至るまでを明らかにすることを目的

ダ、
イスラエル、
チェコ共和国、
韓国、
オーストラリアの医師、看とし、看取りにかかわる倫理的課題と今後の進むべき方向、

護師、
介護士、
ソーシャルワーカーなどの専門職を対象に、
典

および国際的にみた我が国の文化的、
制度的、
政策的位置

型的な2つの臨床事例を用いて、それへの理想的判断と実と課題そして進むべき方向を模索した。

際の対応についてアンケート調査を行い、その実態を探った研究にあたっては、国内外の医療・福祉・生命倫理など（事例と調査項目は4 〜5ページ参照）。併せて、各国の協力機関

幅広い専門分野の研究者による委員会を組成し、各研究委を対象に終末期ケアについての法律や条例等も調査した。

員による個別研究に加えて、日本を含む 9 か国を対象とした「理想の看取りと死に関する国際比較調査」および「終末期、看取りについての国際制度比較調査」を行った。
■ 国際比較調査の視点
国際比較調査は、次の2つの疑問についての議論から出発した。
在宅死が減ったのか」
疑問1「なぜ病院死が増え、
疑問2「死を迎える場所の違いは何から生まれるか」

研究委員会
主査
研究委員

長谷川和夫 聖マリアンナ医科大学名誉教授
磯部文雄 福祉未来研究所代表
内出幸美 社会福祉法人典人会総所長
木村利人 恵泉女学園大学学長
辻彼南雄 ライフケアシステム代表理事
鶴若麻理 聖路加看護大学准教授
中島民恵子 医療経済研究機構主任研究員
府川哲夫 前国立社会保障・人口問題研究所部長
箕岡真子 東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野客員研究員
渡邉大輔 成蹊大学アジア太平洋研究センター客員研究員

海外調査協力 ILC：アメリカ、イギリス、フランス、オランダ、イスラエル、チェコ
韓国アルツハイマー協会、HammondCareオーストラリア

3

「理想の看取りと死に関する国際比較調査」
事例と調査項目（抜粋）

ILC−Japanでは 2010 年および 2011年に世界 9 か国にお（2） A さんのケースにおいて、実際に介護付き住宅、
老人ホー

ける医療・介護の専門職（総数2,343件）を対象に「理想の看取

（施設）
、
ホスピス
（在
ム、
療養病棟、
病院・診療所、ホスピス

りと死に関する国際比較調査」を行った。

宅）を利用する場合、入所や入院までに待機する必要が以下は、典型的な終末期のあり方として想定される 2つの臨ありますか？ このケースでは制度的に利用できないか、

床事例（ケース 1：末期ガンとケース 2：重度認知症）を用いて、それ施設自体が存在しないので利用できないですか？

への理想的判断と実際の対応についてアンケート調査を実施した調査項目の日本語版（抜粋）である。

１

ケース ●

（3） Aさんのケースにおいて、今後の治療や看取りの方針を決定するための議論の主導権を誰が持つことがふさわしいと思いますか？
（3-2）これまでの経験を踏まえ、Aさんのケースの場合、Aさん（女性、85歳）。現在入院中の末期ガンの患者（余実際には今後の治療や看取りの方針を決定するため

命1か月）で、日々の痛みのコントロールに薬品が必要。

の議論の主導権を誰が持つことになると思いますか？

本人の意識は一部はっきりしていないが、言葉による意
思疎通は可能であり、記憶力も日常生活を送るのには（4） Aさんのケースおいて、今後の治療や看取りの方針を決問題がないレベルである。ただし、すでに足腰に影響定する際に、Aさん自身の意向を踏まえた上で、重視すが出ており、日々の排泄等に介助が必要となっている。

るべきと考える点はどれですか？

家族については、
すでに夫は死去しており、車で15分程の近隣に息子夫婦が住んでいるものの 、2 人とも働い（5） Aさんのケースにおいて、基本的な医学的知見（病状、予ており平日に時間的余裕は少ない。また本人は金銭的

後など）
以外に、
何をご家族（息子夫婦）に説明しますか？

にも豊かではなく、年金を主たる生計手段としており、自宅のトイレや段差などの改修も単独の資金で行うことは（6） Aさんのケースへの対応の基本方針として、選択するこ難しい。本人は夫との思い出がある自宅での最期を希とが「もっとも望ましい」と考える選択肢はどれですか。

望しているものの、「無理を言ってはいけないね」と話し（6-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか。

ている。
（7） それでは、Aさんのケースへの対応の基本方針として、

実際には、どのような選択をすることになると考えます
ケース1を読んで以下の設問に回答をお願いします。

か。
（7-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか。

（1） Aさんのケースにおいて、終末をどこで迎えることができるように支援することがふさわしいと思いますか。

4（8） Aさんのケースの来るべき死に向けた方針として、選択（1-2）あなたのこれまでの経験を踏まえ、A さんのケー

することが「もっとも望ましい」と考える選択肢はどれでスの場合、実際にはどこで終末を迎えることになると思

すか。

いますか？

（8-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか？

ケース ●

2ピス（在宅）を利用する場合、入所や入院までに待機する必要がありますか？ このケースでは制度的に利用でBさん（男性、80歳）。自宅で妻と２人暮らしをしている。
認知症（アルツハイマー病）と診断されてすでに10年が経きないか、施設自体が存在しないので利用できないですか？

ち、意識障害はないものの、近親者や介護士が呼びかけても目を動かす程度であり一般的な意思疎通には多（4） Bさんのケースにおいて、今後の治療や看取りの方針を大な困難がある。また、半月前にひどい熱と咳のため決定するための議論の主導権を誰が持つことがふさわに病院へ受診したところ、肺炎と診断された。現在は、しいと思いますか？

食物を飲み込むことができなくなってきており、点滴によ（4-2）Bさんのケースの場合、実際には今後の治療やる薬剤と栄養剤の投与を行っている。口からの栄養摂看取りの方針を決定するための議論の主導権を誰が取は不可能なため、十分な栄養摂取のためには近い持つことになると思いますか？

将来に人工栄養摂取が必要となる。妻（80歳）は在宅での生活の継続と看取りを希望しており、また少しでも（5） Bさんのケースおいて、今後の治療や看取りの方針を決

長い時間を一緒に過ごしたいと希望している。経済的重視す定する際に、Bさん自身の意向を踏まえた上で、には持ち家に住み、厚生年金などを受給しているためるべきと考える点はどれですか？

に安定しているものの、妻自身の介護能力は低く、近隣に近親者はいないため、妻自身はこれまで以上の介護には大きな不安を感じている。

（6） Bさんのケースにおいて、基本的な医学的知見（病状、予
後など）
以外に、
何をご家族（Bさんの妻）に説明しますか？

（7） Bさんのケースへの対応の基本方針として、選択するこ

ケース2を読んで以下の設問に回答をお願いします。

とが「もっとも望ましい」と考える選択肢はどれですか。
（7-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか。

（1） Bさんのケースについては、あなたはこの状態を「終末期」にあると考えますか？ その理由についても簡単にお書きください。

（8） Bさんのケースへの対応の基本方針として、実際には、

どのような選択をすることになると考えますか。
（8-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか。

（2） Bさんのケースにおいて、終末をどこで迎えることができるように支援することがふさわしいと思いますか。

（9） Bさんのケースの来るべき死に向けた方針として、選択（2-2）Bさんのケースの場合、実際にはどこで終末を迎することが「もっとも望ましい」と考える選択肢はどれでえることになると思いますか？

すか。
（9-2）
上記の方針を選択する理由はなぜですか？

（3） Bさんのケースにおいて、実際に介護付き住宅、老人
（施設）
、
ホス
ホーム、療養病床、病院・診療所、
ホスピス

5

I

国際比較調査 ❶各国の終末期に関する制度と動向
中島民恵子 医療経済研究機構主任研究員

1. はじめに安楽死が認められている国は、オランダであった。安楽死法

終末期に関する制度を把握していくにあたり、「本人の意（2001）の2条において安楽死に至るまでの厳格な要件が示思」の尊重を前提にした上で、それを“どのように”“どこまで”されている。16歳以上の患者が意思を表現できない状態の保障するのかという点で各国の制度に違いがあるという観時、書面で意思表示を行っていた場合には要請に従うこと

点から整理を行った。本調査の対象国である日本・フランス・ができるとされている。なお、オーストラリア北準州において

イギリス・イスラエル・オーストラリア・オランダ・チェコ・韓は、世界で初めての「終末期患者の権利法」（Rights of the

終末期に関する制度やガイドラインにつ国の8か国に関して、Terminal Ill Act 1995）において安楽死が認められたが、様々ないて紹介する。

議論のもと、1997年に連邦政府が権利法を無効にする法律を定めたことで破棄された。

2. 各国の制度や戦略等の一覧

イスラエルとフランスで制「終末期関連」の制度について、対象国に関して、緩和ケア・終末期ケアに関する制度、戦略およびガイドライン、認知症の人に関する緩和ケア・終

定されており、イギリスは終末期には特化していないが意思尊重という観点に関連する制度が制定されていた。

制
末期ケア関連のガイドラインの有無を整理した。表1では、イスラエルでは、末期患者法（The Act of the Dying Patient「安度を「終末期関連」「安楽死関連」の2つに分けている。

2005）が導入されている。末期患者の定義としては、「責任楽死関連」には、本人の痛みや様々な苦痛などから「早く命医師による予後診断に基づき、不治の医療的疾患に罹患しを終わらせたい」という意思に対する、積極的安楽死、消極

余命6か月以下の患者（17歳以上）」とされている。そのため、的安楽死、自殺ほう助に関する制度が含まれる。
「終末期関原則として医学的決定がなければ、この法は適応不可と連」には、延命治療が無益と判断された場合に、延命治療なっている。具体的には、法律で延命治療を控えることは許を受けずに自然の経過の死を迎えたいという意思の尊重がされるが、既に行っている継続的治療を止めること、酸素・含まれる。なお、本人の意思を尊重する1つの方法として事食糧・水分補給を控えることは許されていない。ただし、死前指示（Advance Directive）が多くの場合、規定されている。

の患者には、
飲料・水分も控えることがで期間近（予後2週間）
きる（水分は禁忌と医師が判断した場合）PEGも差し控えることが

3. 緩和ケア・終末期ケア関連の制度できるとされている。

「安楽死関連」の制度について、本調査の対象国で唯一イギリスでは、意思決定能力法（The Mental Capacity Act

表1 各国の緩和ケア・終末期ケアの制度
戦略

法律
終末期関連

6

ガイドライン／指針

安楽死関連

Japan

終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）他

Korea

延命治療中止に関する指針（医師会等）

Czech Rep

チェコ医療審議会勧告

Israel

末期患者法（2006）

Franceレオネッティ法（2005）

緩和ケア推進プログラム（2008）

緩和ケアに関するガイドライン（緩和ケア
協会）他

U.K.

（意思決定能力法）（2005）

終末期ケア戦略（2008）

終末期の治療とケア（医療評議会）他

Australia

安楽死法（1997）
×終末期患者の権利法（1995）

緩和ケア国家戦略（2000）

施設高齢者ケア、コミュニティケアにおける緩和ケアアプローチのガイドライン（政府）他

Netherlands

安楽死法（2001）

緩和ケア計画（2008）

緩和ケアのガイドライン（医師会）他

2005）が導入されている。終末期ケアを規定する法律ではな

5. 認知症の人に関する緩和ケア・終末期ケア関連のいが、事前指示を制度的に担保する役割を果たしている。

ガイドラインなど

認知症や精神疾患、脳の障害等により独力で意思決定を行

認知症の人に関する緩和ケア・終末期ケア関連のガイド

うことが難しくなった16歳以上の国民を保護するということをラインや方針については、イギリス、オーストラリア等でいくつ目的として、本人に代わって誰が意思決定を行うことができる

か示されていた。イギリスではNICEによる「認知症管理にのか、またそのためにはどのような手続きを踏めばいいのかと関する共同の臨床ガイドライン」の中で「認知症の人の終いうことを定めている。継続的代理人制度（Enduring Power of

末期における緩和ケア、疼痛の緩和ケアおよびケア」の項目

Attorney）などによる財産管理を主とした従来の制度から、医があげられている。特に、本調査のケースBに関連する経管療をはじめ生活全般の意思決定支援に広げられた。
これは、栄養に関しては、“経管栄養は、嚥下障害が一時的な現象

日本の成年後見制度に事前医療指示制度を含めた形と考と考えられる場合は使用を考慮すべきである。認知症が重えると分かりやすいだろう。また、重大な医療行為について、

度になり、嚥下障害や食べることへの意欲の喪失が疾患の意思決定能力を失っている人に支援や代弁をしてくれる家

重篤さを示しているときは、一般的に経管栄養は行われるべ族や友人がいない場合に、当人の最善の利益を代弁するきではない”と述べられている。

仕 組 みとして 第 三 者 代 弁 人（Independent Medical Capacity

Adovocate）が導入されている。

なお、日本においては、2011年12月に試案改訂第一版として、老年医学会より「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン：人工的水分・栄養補給の導入を中心とし

4. 緩和ケア・終末期ケア関連の戦略およびガイドラインて」が示された。そこでは、“患者本人の尊厳を損なったり、緩和ケア・終末期ケア関連の戦略が導入されている対苦痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し

象国は、フランス、
イギリス、オーストラリア、オランダであった。

控えや中止も選択肢へ”“患者の意思をより明確にするため

また、緩和ケア・終末期ケア関連のガイドラインや指針につに、事前指示書などの導入も検討すべき”といった内容が示いては、先ほどの一覧で示したようにほとんどの国で何かしされている。これらが最終的にどのような内容でまとめられ、らが示されている。

その影響がどのように生じてくるかについては、今後の動向

オーストラリアでは、緩和ケア国家戦略（National Palliativeを確認していく必要がある。

Care Strategy 2000）が導入され、①認識と理解を深める、②質と効果を継続的に向上させる、③ケアのパートナーシップの推

6. まとめ進を行う、の3つの柱が示されている。その他にも、緩和ケア

対象国のうち、安楽死が認められている国はオランダのみ

プログラム（National Palliative Care Program 2003）や高齢者介護であったが、
緩和ケア・終末期ケアに関する制度はフランス、施設における緩和ケアアプローチのガイドライン（Guideline for（終末期に限らない）
においても規定されてイスラエル、イギリス

a Palliative Approach in Residential Aged Care 2006）、コミュニティにいた。全ての国において、認知症などによって意思疎通がおける緩和ケアアプローチのガイドライン（Guideline for a

困難な高齢者への治療や介護行為について特化して規定

Palliative Approach for Aged Care in the Community Setting 2011）などした法律や条例等は示されていない状況であった。ただし、のプログラムやガイドラインも示されている。

ガイドライン等の作成の試みはいくつかの国でなされていた。

なお、
日本においては、厚生労働省より、終末期医療の決他国に比べて、日本においては緩和ケアのあり方や認知（2007）が示されたが、終末期定プロセスに関するガイドライン症の人などに対する経管栄養への対応に関して、十分な議の定義や治療中止が認められる要件等には言及されてい論をした上での全体方針等は示されていなかった。今後、ない。

さらなる議論も必要であり、本調査研究もその1つの機会となることが望まれる。
7

I

国際比較調査 ❷各国の看取りと専門職の役割
渡邉大輔 成蹊大学アジア太平洋研究センター客員研究員

1. はじめに現在の日本における終末期の医療・介護問題は、末期ガンだけでなく、認知症による意思疎通が困難である患者についての対応―とくに人工栄養施術の実施―が大きな問題となっている。この問題の背後には、専門職と患者・家族間の情報の非対称性だけでなく、職種による考え方の違いや、死生観の違い、国の制度の違いなどが影響しているだろう。

ガンケース• 末期ガンの女性、85歳。余命1か月の診断• 独り暮らし、息子夫婦が15分ほどの場所に居住• 在宅での治療継続を希望
認知症ケース• 重度認知症の男性、80歳。意思疎通は困難• 誤嚥性肺炎を繰り返し、経口摂取が困難• 夫婦2人暮らし。妻も高齢であり介護力は低く、親族は遠方に居住• 本人の意思は不明。妻は在宅介護を希望

2. ガンの終末期の医療・介護「在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究調査」

はじめに、
ガンケースの結果について紹介する。国ごとに、プロジェクトでは、各国の医療・介護に従事する専門職（医理想と現実の選択肢が異なる、すなわち「かい離」がある

師、
看護師、
介護士）
を対象としたアンケート調査を2度にわたっ人の割合を調べた結果、場所についてのかい離が大きく、方て行ってきた＊1。この2つの調査データを用いて、終末期の針についてのかい離は少ないという傾向は各国共通である

医療・介護問題の構造について、国際比較を通して紹介

（図1）
。日本、
アメリカ、
チェコ、
オーストラリアではことがわかるする。

とくに場所についてのかい離が大きく、いずれも自宅を理想と調査では、末期のガンの人と、重度の認知症の人の2つのしつつ、病院・診療所など施設で最期を過ごすというもので仮想ケースを提示し、それぞれについて、専門職としての理あった。方針についてはかい離が少なく、一貫した対応が想的な判断（今後の医療・介護を行い看取るべき場所、具体的な取られている。

対応の方針、など）と、これまでの経験から実際に行うであろう

現実的な判断の双方を調べた。この理想と現実という観点を国際比較における視点として設定している点が、このプロ

3. 重度認知症の人への（終末期）医療・介護
認知症ケースでは、このケースが「終末期」であるのか否かについて、国際間でも専門職間でも違いが見られた（図

ジェクトの新しい視点である。

2）。アメリカ、オーストラリア、フランスなどの国が経口摂取が
100.0
100

100.0
100

（％） 88.6

（％）

87.3

80

76.4

90.0

71.4

66.7
60
50.0

43.1

40

40

韓国 イスラエル 豪国

8

■方針

40.0
33.3 33.3

9.1

チェコ オランダ フランス アメリカ

図１ ガンケース：看取りの場所と方針について
理想と現実のかい離の割合
■場所

41.7
35.7

20

14.3

日本

50.0

27.8

16.4
7.1

0

34.9 44.0
36.8
36.8

27.5

24.2
20

33.1

57.1

53.8

50.0

44.3

16.9

80.0
73.3

65.0

60

16.9

82.4

77.8

80

0

日本

韓国 イスラエル 豪国

チェコ オランダ フランス アメリカ

図2 認知症ケース：専門職別の終末期と判断した人の割合
■医師

■看護

■介護

【*1】以下の2回の調査となる。初回は2010年度に行われた調査であり、
日本、韓国、
オーストラリア、
イスラエ
ル、チェコ、フランス、オランダ、アメリカにおいて、利用者の看取りを経験したことがある施設に従事する専門（なお、
アメリカのみ調査は職を対象とした調査を行った
2011年に実施）。回収数は566。
2回目は、2011年に日本の中央区および守山市と韓国のソウルと光州における医療・介護施設に従事する専門職を対象とした調査を行った。 2011年度調査については、2012年1月31日時点での回収データを用いた分析を行っている。回収数は1,215である。

できない状況を「終末期」とみなしており、その傾向は医師が延びる」がもっとも多いが、「家族の意向に合致する」が3がより大きい。他の国では「終末期」と判断する専門職は4割以上を占めている点に特徴がある。

割前後であり、
意見が分かれていることがわかる。また、
日本
では医師と看護・介護職との差が大きい。

日本はケースを終末期とみなすか否かの判断が分かれていることから、方針についてコンセンサスが乏しく、そのため認知症ケースについて、
ガンケースと同様に理想と現実のかい離についてまとめたものが図3である。ガンケースに比専門職内でも判断が分かれ、最終的には家族の意向によって決まるという経路があることがわかる。

べて、場所についてのかい離が多くの国で減少している反面、方針についてのかい離が多くの国で増加している。こ4. 新しい終末期の医療・介護体制の構築に向けて

れは、自宅での介護を可能とみなす割合が増えていること、本研究の知見をまとめると、ガンに関する治療・介護の方対して方針については専門職の中でも外でも一貫した方針

針については、どの国においてもコンセンサスがみられた。しがないため、かい離が大きくなっていることを示している。方実際にはそれがかし、自宅を理想の看取りの場所と考えつつ、を行うとし針については、現実には人工栄養施術（胃ろうなど）できていない国が多い。すなわち、在宅での末期ガンの見取

リハつつ、理想としてはそれ以外の方針（現状維持、何もしない、りを可能にするための制度的対応は不十分であるといえる。

ビリテーションなど）とするものが多い傾向にあり、とくに日本、
チェ

認知症については、ケース事例に対しての治療・介護のコ、
イスラエル、
アメリカで顕著であった。対してオーストラリア

方針について、国ごとの違いが大きく、国際的なコンセンサス

やフランスは現状維持を選ぶ傾向が見られた。

が乏しかった。

さらに、認知症ケースへの対応方針の選択理由について

ガンについては在宅医療のより積極的な進展、とくに訪問比較したものが表1である。日本以外の国が「本人の尊厳看護・介護などの充実が重要であること、認知症についての保持」や「QOLの向上」を理由として方針を決めている（たは症状が多様であることを踏まえ、各国ごとに本人の尊厳やだし、その方針は国ごとに異なっており、人工栄養施術か現状維持がQOLを重視しつつ、家族が支えることが可能な体制づくりを多い）。日本では人工栄養施術が多いことから「生存時間進める必要がある。そのためには、
とくに認知症について職
種間の共通理解を構成してゆくことが肝要であるといえる。

100

95.5
90.9

（％）

80

70.4

66.8
60

40

57.1

54.5
48.4
36.2

43.1

32.8
26.6

70.4

45.2

42.9
29.6

18.2
20

0

日本

韓国 イスラエル 豪国

QOL向上

尊厳の保持

家族の意向

その他

日本

38.8%

6.7%

16.7%

31.6%

6.2%

韓国

42.7%

17.3%

26.7%

10.7%

2.7%

イスラエル

8.6%

29.3%

20.7%

10.3%

31.0%

豪国

7.8%

23.5%

49.0%

9.8%

9.8%

チェコ

7.3%

41.5%

31.7%

4.9%

14.6%

オランダ

4.5%

18.2%

31.8%

9.1%

36.4%

フランス

10.3%

13.8%

41.4%

20.7%

13.8%

アメリカ

4.5%

31.8%

22.7%

22.7%

18.2%

チェコ オランダ フランス アメリカ

図3 認知症ケース：看取りの場所と方針について
理想と現実のかい離の割合
■場所

生存時間

表1 認知症ケース：方針についての現実的判断の理由の割合

■方針

9

II

各国からの報告 ❶認知症の人の看取りに関する世界の課題と展望
長谷川和夫 聖マリアンナ医科大学名誉教授／認知症介護研究・研修東京センター名誉センター長

看取りの問題は、各国の制度や文化的背景による考え方

3. 認知症看取りケアの課題の違いもあり、
非常に幅広く、
難しい問題を抱えている。特に認知症の本人は、理解、判断及び言語によるコミュニケー

認知症の看取りに関してはおそらく国際的に見ても明確なション等の能力を失っているため、自分の意思を他者に伝え決まりはない。認知症の看取りについての課題としては、以ることができない。そのため、ケアする側は、つい自分たちの下の5点があげられる。

認識や都合で対処してしまうことが多くなり本人の尊厳性は失われがちだ。しかし、本人の視点を中心にするケア、パー

1. 認知症の終末期の特徴
認知症の終末期をいつからと画一的に決めることは必ず

ソンセンタードケアは、看取りの過程においても人間の尊厳性を支えるケアであり、担当の専門職は基本的理念として保持

しも容 易ではない。Reisbergによる「FAST」（Functional

することが求められる。認知症が高度になると何もわからな

Assessment Staging）の分類では、7.「非常に高度の認知機能

くなるという考え方に医学的証拠はない。寄り添われている

、e ）
、f ）
とされる。ちなみにa ）〜ｆ）とは、低下」の d ）気配は認知症の人によって感知される可能性がある。

a ）最大限約 6 語に限定された言語能力の喪失、b ）理解し得る言葉は1 つの単語となる、

4. 家族や介護者のケアc ）歩行能力の喪失、本人の生活環境や、家族や身近な人との関係性に配慮

d ）着座能力の喪失、することが大切である。ことに長期にわたる認知症のケアでe ）笑う能力の喪失、は、心身の消耗とともに喪失感や不安感等が錯綜する。ごf ）昏迷あるいは昏睡、本人だけでなく、家族も当事者である。

である。

さらに亡くなられた後のグリーフケアも課題である。家族

さらにこの期間は数か月〜数年と続くことがある。

や介護者の対応に配慮することは、望ましい看取りケアの全

認知機能の低下は、必ずしも厳密に順を追って失われて体にかかわるといってよい。

いくものではない。そのため、認知症の終末期にはどちらとも言えない「グレーゾーン」がかなり長くあると思われる。

5. 看取りの文化背景
認知症の看取りのあり方には、その国の文化あるいは制

2. 認知症看取り医療の課題
認知症のなかでも最も多く見られるアルツハイマー型認知症では、10 〜 15年と非常に長い臨床経過をたどる。診断の私たちの国際比較調査でも明らかにされている。死に対する受容の仕方も時代とともに変容していく。

を受けたご本人も家族もアルツハイマー病について情報をも認知症を含めた看取りの医療とケアは現在、施設中心あ

つことになると、今は物忘れ程度でもやがて何もできなくなる

るいは病院中心である。しかし、今後さらなる超高齢時代をであろうことがわかる。発病から終末期に至る辛い期間を、迎えるに当たり、これからは地域の中での人と人との絆を基

密接な連携をもってともに考え支えていくことが、医療職・介盤にした在宅看取り医療、ケアを本来のあるべき姿として創護職の課題である。

りあげていくことが期待される。

認知症の高度期では、高齢に伴う身体障害や意識レベル低下によるせん妄（意識混濁+精神混乱+幻覚）等も起こるので、これにも対応しなければならない。

10

度を含めた社会背景の視点が重要であることは、これまで

II

各国からの報告 ❷韓国社会の変化と看取り
李 聖姫 清岩老人ホーム理事長／韓国アルツハイマー協会会長

今年で、韓国の社会福祉協議会設置から60年が経って、親を介護し続けたり、看取ることが難しくなってきている。

福祉60年時代を迎えた韓国では、今年を福祉元年として看取る場所の逆転：家庭＜病院「福祉の幸福探し」がスローガンとして掲げられている。
儒教的「孝」文化の継承• 大家族制度• 60歳に経帷子を用意（16個）（風水地理説）• 先祖の墓参り• 葬儀文化（地域共同体）• 烈女門• 孝子・孝婦賞

2003年

現在

医療機関

45.0％

67.6％

家庭

42.7％

20.4％

その他

12.3％

12.1％

死亡場所別による死亡構成比の推移
80

（％）

60

家庭

40

長年、儒教思想が引き継がれてきた韓国では、大家族制
度が中心となり、60歳になると経帷子・死装束を自分で用意し、また先祖の墓参りを重要視してきた。

20
0

医療機関

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

出典：統計庁（年）

2010年出生死亡統計

葬儀は、
地域共同体的な性格で行われ、熱心に親を扶養統計庁の調査によれば、2003年を基点に、看取る場所とした家には烈女門が建てられた。今も「孝」文化が伝承さして家庭と病院が逆転している。現在は、看取る場所としてれ続けており、
国は孝子賞・孝婦賞を授与している。

家庭より病院のほうが多いことが確認できた。

政府の老人福祉施策は、「先・家庭、
後・福祉政策」となっ韓国における高齢者世帯の類型をみると、高齢者独居世ており、親の扶養義務は、家族の責任とされてきた。特に、帯が24.8％、高齢者夫婦世帯が28％を占めている。言い換

長男が親を扶養することが義務とされていた。低所得層で

えれば、
現在、
韓国の高齢者全体でみると、高齢者のみで構

かつ戸籍上息子がない場合に限って、生活保護対象者とし成された世帯が50％を超えている。

て区分するという選別的福祉制度が持続されてきた。

1963年に医療保険法が制定され、1970年代までは、医師による往診が行われていた。しかし、1977年の医療保険制度の実施に伴って往診制度がなくなり、病院診療のみとなった。
長男が財産を相続し、また、1991年に相続法が改正され、親を扶養する大家族制度の慣習から、
息子・娘に関係なく、一方、出生率をみると1.15となっており、政府は、低出産高
齢社会対策を推進している。
老人長期療養保険の導入（2008年7月）
以前の措置制度

サービス選択=契約へ

生活保護対象者中心

等級1, 2, 3 要介護認定

（選別的）

（普遍的）

本人負担なし在宅15％ , 施設20％負担共同分配されるようになった。相続法の改正以後、娘と共に同居する親や、娘が親を扶養するケースが増えてきた。

韓国では、2008年7月に、老人長期療養保険制度（介護保険制度）が導入され、20歳から療養保険料を徴収する社

韓国では、世界で例を見ない速さで高齢化が進んでおり、

会保険システムとなっている。これによって高齢者がサービ

2000年に高齢化社会（高齢化率7%）に入った。また、今からに入る
わずか 7 年後の2018年には、高齢社会（高齢化率14%）スを選択する時代、すなわち措置制度から契約に変わり、全と言われている。

になった。また、民間施設も大幅に拡充され、重症患者の施

また、人口のソウルへの一極集中現象がみられ、女性の社会進出が活発に行われている今日、従来のように、在宅でての国民が権利として施設や介護サービスを利用するよう設入所が増え、病院と施設を区分することができないくらいとなっている。
11一方、認知症患者は老人長期療養保険制度の等級外者の要望に従っている。

となっており、
家族の負担が重くなっているのが実情だ。
また、自治体の在宅介護サービスは、十分に備えられておらず、ほ韓国の老人ホームでも日本と同様に、経管栄養やカテーテ

とんどが老人病院に入院するようになっており、看取りケアにル利用者、および重度の褥瘡がある利用者が入所している。

おける問題点として指摘されている。

韓国では、療養保護士が施設の介護を行っているが、養成時間の短さや経験の浅さから、その力量が不足しており、全病院で看取る理由• 保護者としての立場の転換（家族のニーズ増加）• 1, 2, 3等級重症患者（病院からの入所が80％以上）• 死亡診断書発給の難しさ• 病院の隣にある葬儀式場が利用可能

介助が必要となった重度者に十分に対応できていない。
さらに、施設への医師の往診も不足しており、看護師が医療の中心とならざるをえない状況になっている。看護師の配置数は限られており、その負担が重いことも課題となっている。

延命措置の問題点

病院で看取る理由として、保護者の意向や宗教的な背• 本人と家族の意向• ガイドラインがない• 病院では積極的な延命治療が、景と共に、保護者が契約の意味を理解できないまま不満が増えてきたことがあげられる。また、死亡診断書は医師が施設では家族の同意を得て自然死が多い発行しなければならないため、病院に送られるケースも少な
くない。
また、韓国では、外国と違って葬儀式場が病院の隣にあるので便利であることも病院で看取る理由の一つとなっている。

清岩老人ホームでは、入所契約の際に「看取り」に関し実際に看取りにて本人と家族の意向を尋ねている。そして、

清岩老人ホームの30年• 毎年20名程度死亡（定員100名）• 看取り時には、礼拝…2010年からは病院葬儀• 3日間の葬儀• 火葬場

入った場合には、その意向を随時確認しながら、経管栄養や点滴などの処置を行っている。
しかし、近頃、施設に入所する高齢者と家族は、経管栄養などを望んでいない場合が多くなっている。
また、韓国では、看取りに対するガイドラインがない。病院では積極的な治療が多く、施設では家族の同意を得た自然死が多い傾向がある。

これまでに、私たちの清岩老人ホームで看取った入所者

したがって、家族と本人の意向をどこまで尊重するか、本は、生活保護対象者であった。私たちは、彼・彼女らのこと

人の意思が確認できない場合にはどうするかなど、看取りにをお母さん、家族と思っている。葬儀のたびに、入所者たち対する「自律性

も互いに哀悼して3日間の葬儀を行い、礼拝も捧げ、火葬場である。

Autonomy」をどこまで尊重するかが課題

臨終を見守ってきた。
まで同行しながら、12

しかし、長期療養保険制度が導入されたことから、入所者

韓国でも日本と同様に高齢者夫婦世帯が増え、また未婚は生活保護対象者だけではなく、一般層にまで拡大するようの子どもと同居する場合も増えている。孤独死も問題となっになった。そして一般層の家族のニーズにより、協力病院とている。

連携し、病院で葬儀を行う形式に転換した。ただ、本人及在宅では、老人介護事件が発生している。高齢者のみ

び家族から施設で最期を過ごしたいとの要望があれば、そで構成された世帯が50％を超えている現在、介護保険の等級外者をケアしている家庭では、家族や本人の心理的・社

李聖姫さんの講演スライドの最後のスライドがターミナルケアの精会的な問題によって老人自殺や虐待などが生じている。自神とあった。そして詩篇23編とだけ記されていたが、おそらくこれが非殺や虐待は、特に、認知症患者や地方でよく見られる。した常に大切なポイントと考えられるので、ここに詩論23編を付加させて頂がって、社会福祉士は、今日における在宅ケアの課題を改め（長谷川和夫）。
くて整理し、今日の諸課題に対応できる在宅ケアサービスを提供するように工夫すべきであると考える。
詩篇23

認知症高齢者の看取り、
死への不安• 身体的技能の喪失• 記憶技能の喪失• 生きてきた環境、家族との離別

老人ホームに入所した高齢者は、死への恐怖を持ってお1

主は羊飼い、
わたしには何も欠けることがない。

2障害によって意思表示が十分にできない場合、特に感情を主はわたしを青草の原に休ませ
憩いの水のほとりに伴いり、自律性を喪失したことから人間としての尊厳性を喪失したケースが多くある。とりわけ、入所当時から認知症や脳血管賛歌。ダビデの詩。

3

魂を生き返らせてくださる。
主は御名にふさわしく

尊重することが重要である。

わたしを正しい道に導かれる。

看取りケアは、施設に入所したときから始まる。十分な看取りケアが行われなければ、入所者は、自分の人生全部を否

4

定的に思うことさえあるだろうと思う。

死の陰の谷を行くときも
わたしは災いを恐れない。

日常生活が続いていって、その終わりに死があるのは必あなたがわたしと共にいてくださる。

然であり、ケアの延長線上に看取りがある。

あなたの鞭、
あなたの杖

職員には、高齢者の個性を尊重し、家族の葛藤や罪悪感

それがわたしを力づける。

を理解し、入所者と家族が良い思い出を作れるように支援していくことが求められている。職員は、家族と本人の意思を常に確認しながら、お互いにずれが生じないようにし、常に5

わたしを苦しめる者を前にしてもあなたはわたしに食卓を整えてくださる。

ユーモアをもって接することが必要である。

わたしの頭に香油を注ぎ
わたしの杯を溢れさせてくださる。

ターミナルケアの精神
私がエホヴァの家に永遠に生きるだろう
詩編23編（ダビデの詩）6

命のある限り
恵みと慈しみはいつもわたしを追う。
主の家にわたしは帰り
生涯、そこにとどまるであろう。

13

II

各国からの報告 ❸フランス及びヨーロッパにおける看取りの実情
マリー・アンヌ・ブリウー ILC-France 研究部長

■ ヨーロッパにおける看取りの法制度
ヨーロッパでは近年、死を取り巻く状況が変化している。

3.5

（％）

3.0

大半の人は長期にわたる慢性疾患を経て非常に高齢で亡2.5くなっている。その場所も多くの場合は病院や老人ホームで2.0ある。患者としてはなんとしても命を永らえようとするよりは安らかに死にたいと思う人が多くなり、幅広い治療法や緩和ケアを利用できるようになってきた。

1.5
1.0

それを支える各国の看取りの法制度としてはまず、
オランダ

0.5

とベルギーにおいて、安楽死法が2001年、2002年にそれぞ0れ成立した。スイスでは長年、患者の死を積極的に早めるた

図1 死亡者に占める割合

めに薬を投与する医師による幇助自殺が暗黙のうちに認められている。また、ドイツでは、
いついかなる状況でも専門的緩

イタリア スウェーデン ベルギー
■ 医師幇助自殺■ 安楽死

デンマーク オランダスイス

■ 患者の明確な要求なしでの致死薬投与

Population & Societies, 430, January 2007-Eureld study2002

和ケアへアクセスする権利が社会保障法典で謳われており（第37項bおよび第132項d）、スペインの法律は、WHOの原則・国に比べて高い数値になっている。
（図１）。

勧告にほぼ沿った形となっている。さらにEUは2003年にヨーフ
ロッパ各国での法制化について第24次の勧告を打ち出し、■ 欧州7か国継続比較研究（EUROPAL）

ランスでは2005年に「レオネッティ法」が制定された。

「欧州7か国継続比較研究」は、欧州保健省が「欧州にまた、EUのすべての国で患者の権利や事前指示書に関おける緩和ケアの実践モデルの定義」のために、緩和ケア

する法律がある。その他にベルギー・オランダ・イギリス・フ

における患者のQOLの向上、ケアの質の評価、そしてケアのランス･ドイツでは緩和ケアの財源や規則について制定され、質の指標作りを目指し行っているものである。

緩和ケアへの平等なまたケアの調整のインセンティブ（ドイツ）、（スペイン）というものもある。
アクセス

EUROPALの質問票では、緩和ケアの提供と財源、緩和ケ
アニーズを測定するシステム、死亡場所などが項目として挙げられている。

■ ヨーロッパにおける緩和ケアの実際
ヨーロッパにおいて痛みの緩和として投与される薬は通オランダでは96％投常、強オピオイドであり、
イタリアでは76％、EUROPAL：質問票の内容与される。最期の24時間で投与される量にはばらつきがあ

1. 緩和ケアの提供と財源に関する医療システム
2. 人々の緩和ケアニーズを測定するシステム
3. 死亡場所
4. 緩和ケアに関する国や地域の政策
5. 緩和ケアに関する法律
6. 緩和ケアとその実施に関する保健計画
7. 国・地域の緩和ケア協会
8. 緩和ケア資源の数と説明
9. 緩和ケアを提供または受給するバリアとインセンティブ
10. 緩和ケアの教育と専門化
11. 緩和ケア機関におけるボランティアの役割とボランテ

るが、だいたいはモルヒネの経口投与相当、300mg未満である。
また、突然死以外の死亡の3分の1のケースでは、死を早める可能性のある医療的な判断が行われている。このような痛みや症状の緩和は、イタリアでは全死亡の19％、デン
マークは26％で行われている。治療の差し控え、取り止めはスウェーデン、
デンマーク、
ベルギーは14％、オラ
イタリアで4％、スイス28％である。
ンダ20％、
また、積極的安楽死については、すべての国で存在するが、数としては非常に少ない。ただし、オランダでは3.4％と他
14

ィア養成
12. 研究（国・地域の研究計画、財源）

http://www.europall.eu/project-group-members/malteserkrankenhaus-palliativ-medizin-bonn/birgit-jaspers

また、質の国際指標として51項目が開発・認証され、欧州諸国の実践モデルを定義づけているが、緩和ケアの発展に関しては、
ヨーロッパで共通の課題がある。
第1点は、金銭的・物的資源不足である。これは官僚政
治体制と政治の不安定さが原因である。

2番目にオピオイド処方に関する問題として、非常に厳しい
手続き、また否定的なステレオタイプの考え方があるということである。国によっては法外な価格となっている。

3番目は、緩和ケアの社会的な認知度が低いことである。

■ フランスにおける看取り

1） レオネッティ法
フランスではレオネッティ法が議会で2005年に採決され、2006年の2月に施行された。このレオネッティ法は、終末期患者の権利に関する法律で、終末期に対してフランスの人々が表明している不安に応えるものである。
つまり、苦しむことへの不安、
自分の意思を表明できないことへの不安、
アグレッシブな治療を受けることへの不安、見捨
てられ1人で死んでいくことへの不安である。

また、政府の緩和ケアへの認識が疾病重視の「治療」モデ「レオネッティ法」は患者の意思の尊重（自律の原則）、患者

ルであり、患者重視の「ケア」モデルとしての認識が薄い点

及び代理人の情報の必要性、人間の尊厳、痛みの緩和、治である。

療の中止や治療の拒否の際は必ず緩和ケアの確立が伴っ4番目としては、医学部・看護学部でのカリキュラム、緩和ケア、教育・養成プログラムの不足である。

ていなければならないという原則、価値観に基づいている。
また、医療における意思決定に関する手続きを課している。治療を中止または制限する決定は合議制で行わねばな

EUROPAL : 質の国際指標• 緩和ケアサービスの定義• 臨床データの記録
カルテ• 緩和ケアへのアクセス

タイムリーな記録

アクセスと供給力
時間外診療
ケアの継続性• 質と安全質に関する方針
有害事象の報告• 基礎構造

苦情処理• 臨床活動報告

IT システム• 全国・国際• アセスメントツール

国の緩和ケア政策
ガイドライン• 人材
チーム

医療保険政策
緩和ケアネットワーク

1 不合理な執拗さの拒否
2 患者による治療の拒否
3 成人であれば将来自らの意思を表明できない場合に備えて「事前指示書」を書くことができる

4 自らの意思を表明できない患者の治療を制限・中止すること：
5 ダブル「効果」の原則（命を縮め、苦痛を軽減）
終末期の患者の苦しみと、その患者の命を縮めなければ軽減することができないとわかった場合、医師は患者と家族にその旨を伝えなければならない

6 尊厳の保護7 国際的倫理原則の保護：• 緩和ケア研究

ケアの編成
サポートシステム「レオネッティ法」の主な条項

自律の原則・慈善の原則・「悪意」がないことの原則

スタッフ教育及び研修
情報共有

務づけられている。

ができる（合議制による）インフラケアに関する情報

らず、議論での決定事項は医療ファイルに記録することが義• 緩和ケア教育

EAPC Congress 2010 Glasgow P159 Abstract reference
number: A-238-0016-00564

2） フランス緩和ケア学会の勧告
フランス緩和ケア学会では、「緩和ケア学会の勧告」として10の質問項目を設け、その内の3項目以上「Yes」であった
場合には緩和ケアを利用するよう勧めている。
15

98.00
100

（％）

88.20

89.00

89.30

フランス

イギリス

オランダ

90
80

フランス緩和ケア学会の勧告‐10の質問項目

1 現在の知識では治る見込みのない疾病を有する
2 予後悪化因子が存在する

70

56.30

60
50
40

日本

チェコ

図2 理想の看取り：会話ができなくても、できる限り長い時間をともに過ごしての看取り■「とてもそう思う」＋「ややそう思う」計

3 疾病の進行が急速である
4 患者または親族が緩和ケア及びサポートを要求している
5 第一線の治療を実施しても、症状が持続する

82.30

84.10
78.00

78.60

イギリス

オランダ

80

（％）

6 患者・近親者に心理的な脆弱性要素が認められる

70
60

7 患者・近親者に社会的な脆弱性要素が認められる
8 患者・近親者が、疾病・予後に関する情報を理解するのに困難を要する

9 医療チームのケアの一貫性に疑問点又は矛盾がみられる
10 以下の点において対応に疑問点が見られる：治療の拒否、治療の制限又は決定、安楽死の要請、価値観の対立の存在

49.70

50
40

日本

フランス

チェコ

図3 理想の看取り：患者が信仰する宗教ないし文化的な儀礼に適う
看取り■「とてもそう思う」＋「ややそう思う」計ら考えているのに対し、欧州諸国は24~50％程度であった。
また、死への不安や恐怖については、日本は48%であるのに
対し、
フランス、
イギリス、
オランダは20%以下であった。

3） 緩和ケアの拠点とベッド数

次に、配偶者や近親者への理想の看取りについては、

フランスの「緩和ケアに関する拠点」は緩和ケアユニット「最期にともに時間を過ごしたい」、「可能な限りの医療や介（USP）、緩和ケア移動チーム（EMSP）、緩和ケア認定病床護を受ける環境を整えたい」、「患者が最期に苦しむ時間を（LISP）、在宅入院サービス（HAD）、緩和ケアネットワークという短くしたい」、「患者の宗教・文化的儀礼に適った治療をし種類がある。

てほしい」といった点で日本と比較して欧州諸国の方が「は緩和ケアの 2008 〜 2012年国家計画の中間時点での緩い」と答える割合が高い。特に、「最期にともに時間を過ご

和ケアのベッド数は、
計画前の2,000から6,000に増えた。現したい」と「患者の宗教・文化的儀礼に適った治療」につ

病床数が1,176、
緩和ケ
在、緩和ケアのユニットの数は107で、

いては、日本は「はい」と答えている割合が約50%程度であア移動チームが353、緩和ケアの認定病床が4,826（施設数るのに対し、
欧州諸国は約90%である（図2、3）。

1,164）である。

2） 末期ガンの患者Aさんの場合■ 日本と欧州諸国の看取り比較「誰が治療や看取りの方針を決定するか」ということに

ILC-Japanの「理想の死と看取りに関する国際比較調査」

ついて、末期ガンのAさんの場合、その議論の主導権を持の結果に基づき、日本と欧州諸国の調査結果を報告する（事

つのは理想としては「Aさん本人」というのが各国共通で

例と調査項目については4 〜 5ページ参照。
）。

多い。しかし、実際に主導権をもつ人については各国でバ
ラつきがある。

1） 文化的相違
まず、個人の死生観において日本と欧州諸国に大きな相違が見られた。日本は死について80%以上の人がふだんか
16

また、Aさんへ実際に行う対応の基本方針としては、「痛みのコントロールを行う」と各国ともに答えている（図4、5）
。

80

100

（％）

（％）

80

60

60

40

40

20

20

0

0

日本

フランス

イギリス

オランダ

日本

チェコ

図4 Aさんのケースにおいて、今後の治療や看取りの方針を決定するための議
論の主導権を誰が持つことが「もっともふさわしい」と思いますか？

フランス

イギリス

オランダ

チェコ

図6 これまでの経験も踏まえ、Bさんへの対応の基本方針として、実際にとる選択はどれと考えますか？

■「ふさわしい人」＝Aさん■ 過去の経験を踏まえた「実際の主導権」＝息子■ 人工栄養補給■ 現状を維持■ リハビリテーション

100

（％）

80

（％）

80

60
60

40

40

20

20
0

日本

フランス

イギリス

オランダ

チェコ

図5 これまでの経験も踏まえ、Aさんへの対応の基本方針として、実際にはどのような選択をすることになると考えますか？
■ 痛みのコントロールのみ（積極的な治療なし）

3） 認知症のBさんの場合

0

日本

フランス

図7 Aさんにとって終末をどこで迎えるのがふさわしいと思いますか？
（「自宅」の割合）■ 理想■ 実際の場

しかし、これには地域差がある。フランスの南部はイタリア「終末期である」と答「Bさんは終末期かどうか?」と聞くと、と似ていて、医療機関での死が少ない。逆に北部の場合にえたのは日本39%、フランス71%、イギリス75%、オランダ37%、

は在宅の死は少なく、イギリスと似ている。

国によって違いが出てくる。
チェコ44%で、
また、Bさんに関して、実際にとる今後の対応の基本方針■ 看取りの今後の展望については、日本では「人工栄養補給」が推奨されている

フランスでは緩和ケアに関して前向きであると言える。

（図6）
。
一方、
フランス、
イギリス、
オランダでは少なくなっている

2011年1月に行われたあるフランスの世論調査では60％がこの理由として、フランスでは Bさんをまさに終末期である

緩和ケアの発展を望んでいる。つまり、安楽死の合法化よと判断するため、レオネッティ法が適用されるからである。つり緩和ケアのほうが良いと考えているという結果が出ている

まり、患者が末期疾患で緩和ケアを受けている場合、執拗なのだ。52％が、安楽死法は「悪用のリスク」につながると治療及び栄養補給は推奨されないのである。

考えている。57％は、患者の同意なしに安楽死させられる

ただし、水分補給は点滴や皮下注射により実施する。

可能性を懸念している。また56％は、弱い立場の患者が安楽死を受け入れるよう圧力をかけられる可能性があると

4） 死を迎える場所考えている。

フランスでも日本でも末期ガンのAさんにとって終末を迎え

これは以前の調査結果とは大きく異なる。2010年にフランるにふさわしい場所は自宅（フランス52.9%、日本79.2%）が多い

ス世論研究所が、安楽死の問題について調査したときは

日本8.2%）。両国とが、それは実現できていない（フランス5.9%、

94％が安楽死に賛成となっていた。ただ、この時点では「緩（図7）。
も理想と現実の間には非常に大きなギャップがある

和ケア」には触れていなかった。

フランスでは、58％が医療機関で死亡するというのが、長い時間がかかると思われるが、一般の人たちに緩和ケ

この30年間ほぼ変わらない。在宅での死亡は27％、老人アについての認知度をあげること、
またさまざまな専門家を育ホームは11％、路上では2％である（社会問題観察総局IGAS報

成することが今後必要と考える。

告書2010）。

17

comments
ILC ではセミナー参加者に「看取りと死に関するアンケート」を依頼した。
寄せられた貴重なご意見をここに掲載し、看取りという大きな課題を考える参考とさせていただきたい。
ご協力くださった方々に、改めて感謝いたします（掲載は匿名希望以外 50 音順）。

アンケート項目1.

日本の看取りの現状について、最も大きな課題はどのようなものであるとお考えでしょうか？
【最も大きな課題】

2.

今後、日本における看取りはどのような方向を目指し、
私たちはどのような行動を起こすべきであるとお考えでしょうか？
【目指すべき方向性と起こすべき行動】

青柳親房

社会福祉法人こうほうえん東京事業本部長

1. 最も大きな課題• 看取りを含む在宅療養を前提とする医療が行われていないこ（末期ガンなど一部を除いて）
。
と

岡本多喜子

明治学院大学社会学部教授

1．最も大きな課題
多くの方が、住みなれた「我が家」で死を迎えたいと願っているにも関わらず、その思いが実現しないのは、「生あるものは、い• 辻彼南雄先生がかねてよりご指摘のように、「死を見据えた

つかは死を迎える」ことを肯定できない感情があるためだと思い医療」、「要支援・要介護になることを前提とした医療」を医ます。それは、
これまでの日本社会の中にあった、「不可能を可能学教育のレベルから組み立てることが必要ではないかと思いにしていくことこそが人類の進歩である」という感覚によるのではます。

ないでしょうか。進歩は評価するべきことですが、その進歩は何

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
日本版「レオネッティ法」の制定をめざすことも必要と思いますを目的としているのか、どこに向かっているのか、弊害は生じないのかなどを検討することなく、進んでいったのではないでしょうか。

が、何よりも認知症は誰にでも訪れる病であり、その進行の過程でそして、日本社会の仕組みが「我が家」での死を困難にしてその人らしい人生を送ることができる環境を作る一助となりたいといることも事実です。往診してくれる医師が不足している、死が思います。

近づいていく人と生活を送ることへの不安、死を回避する方法を「より良き生」が「より良き死」につながっていくことが、広く国

とらないことへの罪悪感、周囲の人々から批判されるのではない

民の共通認識となることを目指します。

かという不安、警察による検視が行われる可能性があることへの対応などが、「我が家」での死を迎えにくくする要因としてあげら

天本 宏

医療法人財団天翁会理事長

1．最も大きな課題れるでしょう。さらにこのような現状を考えると、死を迎える人にとっては「我が家」での死を望むことが家族に負担をかけるのではないかという心配もあるでしょう。
死は医療の敗北ではないこと、
生の連続線上にあるものだとい本人自身が考え、話し合う場・機会を増やし、想定し、自分でうことを再度認識することです。もちろん、このことは助かる命を考え、自分で行動していくことが重要。その本人の意思を周囲が見捨てることでも、医学の発展を否定するものでもありません。

受け入れていく風土づくりも必要。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

病院での孤独死が多い現状をもっとみんなに理解していただ

自らの死をどのように迎えたいかを、周囲に話すことだと思いまき、家で一人で最期の時を過ごせるような環境づくりが必要。

す。どのように死を迎えたいのかをもっと自由に話せる雰囲気を、

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

日本社会全体につくることです。高齢者や終末期にある方だけ

Cure in HospitalからCare in Communityへ。

ではなく、多くの方が死を語ることをタブー視しないことです。死地域医療、一次医療の形態を変容しなければならない。

を語ることは生を語ることに繋がるはずです。多くの方が死を語

協学、協働といった一人ではなく、組織的対応としての一次医
療体制を医療人自ら変容していくべきである。

ることで、自死を考えている方への支援も可能になるのではないでしょうか。
死への不安は、死の過程への不安と置き換えることも、一部は18

可能ではないかと考えました。そこには痛み、苦しみ、意識の混• 医療面では、訪問看護師を4倍にする（欧州並み）。医師の指濁、外見の変化などの恐怖があるのかもしれません。これらの恐示で動く看護師ではなく、患者の生活・人生の視点から「提怖のある部分は、現代医学で解決できるはずです。その事実を案」ができる看護師を育てること。医師は、医療をどれだけう

知ることです。

まい具合に我慢できるかという力を磨くこと（医療を施さずに患者支援を行う側は、死を迎える方の希望をできる限り叶える努力。
家族を安心させるには、対話力が必要）をすることでしょう。看取り期間をどの程度に考えるかにもよります• 地域で見守る人、ちょっと様子を見に来る人、食事をつくってくが、死が数日後に迫っている場合と、３か月程度のゆとりがある場

れる人がほしい。ただ、人は見守るだけの「ボランティア」で合とでは支援者との関係は異なると思います。しかし基本は、死はなく、互いの人生の交差の上に存在する。

を迎える方の希望が叶うように、穏やかさを中心とした支援を提供することだと考えます。
なかにはどのような手段を使ってでも、少しでも生きたいと希望• そのためには、面的な地域づくり。医療介護職でがんばるのではなく、文化教育産業自治体と、地域にいる人たちが網の目のように顔を知り、結び付きがあること。

する方もいるでしょう。その場合の医療費の増大をどのように考• 患者と人生をともにしてきたご近所友人との縁を切らないようえるかは、難しい問題です。一律に費用のかかる高度な医療の（都会近郊の息子夫婦の近くに呼び寄せな、住み替えの工夫がいる

提供を禁止するような方法は望ましくないと考えます。医療を広。
ない。遠くの施設に入れない）

い意味での生活支援と捉えると、死を迎える方の生に対する考え方によるのでしょう。
急いで整備するべきことは、人が最後に行える自己決定といえ• 亡くなる前に人は、自分の人生や家族との和解を求めている。
これらの思い残したことを調整して和解に結びつけるコーディ
ネーターがほしい。

る死の迎え方を、自らの意思で決定できることを認める社会システ
ムを構築することだと考えます。

木村 敦子

上智大学名誉教授アルフォンス・デーケン秘書

岡本峰子
ジャーナリスト

1．最も大きな課題
超高齢社会に突入した現在の日本においては、患者さんの状

1．最も大きな課題

況に合わせて選択できる体制づくり、つまり病院・ホスピス・緩和• 看取りが生活のなかからすでに遠くなり（看取り文化の消失）、家ケア病棟・在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション・介護

族も医療者も亡くなるときには病院医療のような「医療」が必療養型医療施設・介護老人福祉施設などが相互に補完し合っ要だと信じていること。人間は死亡率100％であることを、見失て連携する、包括的な高齢者医療・福祉サービスのネットワーク

いがちなこと。

および患者、そして家族への相談体制を構築することが急務だ• 人が亡くなるときには、少し容体が行き来しながら次第に悪くなっていく例が多いが、在宅では家族が様子の変化に不安になって救急車を呼んでしまうことが多いと聞いている。ただ、みにいく、家族の不安につきあう医療者（在宅医、訪問看護師）の存在が不可欠なのに、多くの地域で24時間365日態勢がとれていないこと。それだけの人数もいないこと。

と考えています。
＊ 2011年9月、デーケンが主宰しました、カナダでのホスピス視察において、カナダのCommunity Care Access Center（CCAC）‐Trontoの活動が大変参考になると思います。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
死について一人ひとりがより深く見つめ、考えることが必要です

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

が、そのためには、生涯教育として「死への準備教育（Death• すべての人が住み慣れた地域で穏やかに老い、安心して逝

病院内で「患者
Education）」が望まれます。そのまず一歩として、けること。どんな重い病や障害を抱えていても、最期の瞬間ま

教育(Patient and Family Education)」を行い、病気、治療への理解をで自分らしく輝けること。

進め、
不必要な不安を取り除き、家族へ悲嘆教育(grief education)も• 輝くということは身体的自立ではなく心の自立。どんな状態でも併せて行われれば、死への考察が深められ、より良い看取りへと「自分の力」を持っており、心に寄り添う人々がいれば、それはつなげられるのではないかと思います。

発揮されること。

＊ Tronto General Hospitalで行われているPatient and Family Educationがとても参考になると存じます。

• これらを実現するには、地域づくりが要だと考える。

19

comments
木村利人

恵泉女学園大学学長

りのための地元（患者・家族・医療機関等）との協力や医療・看護分野で献身的な使命感を持った看取り専門のスタッフの養成が必要となる。

1．最も大きな課題
最も大きな課題は「バイオエシックス教育」の展開にあると思う。
看取りに関わる様々な課題のルーツと取り組むために、私たちは国際的ないのちの尊厳・健康権の動向をふまえつつ、日本の社会、文化、思想、倫理、政治、経済などそれぞれの学問の領域

京極 高宣

社会福祉法人浴風会理事長

1．最も大きな課題をこえた相互協力と理解の中で、一人の人間としての「自己決一方で在宅での看取りの条件整備が不十分であることと、他定」を尊重するバイオエシックスの考え方が、医療の変革にとっ方で病院での過度な終末期医療が存在することとの狭間で、本て大きな意味を持つことを確認したい。

来のあるべき姿が見えにくくなっている。国主導でなく有力な関「バイオエシックス教育」が初等教育から始まって大学、そして係者が協同で方向性を探るとよいと思われる。

医療専門家はもちろん、患者グループや家族のための教育・情2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

報交換などへと展開されれば、その活動の蓄積（既に特定疾患では患者会などがあって積極的に活動している）には実践的にも大きな意

既に1. で回答したように、家庭ないしそれに準じた住まいで、ソーシャルワーク機能を生かした看取り体制が望まれる。

義がある。
今年（2012年）の大学センター入試「倫理」の問題にも「臓器移植」や「胎児診断」など、バイオエシックスの問題が取り上げられたことは注目されるし、ここ数年来、医師国家試験の出題基にも患者の人権、医の倫理等が明示され、
日本
準（公開されている）

お茶の水女子大学名誉教授

1．最も大きな課題の医療文化も「患者中心」の方向へと大きな変動期にある。今現在の日本では、三世代世帯の減少や地域の人間関係の希回のようなILCの企画による国際的なワークショップに加え、専門

薄化によって、
日常的に死に接する機会が少なくなる一方で、テレ的な学会や医師会、大学・研究機関などと協働したILC・看取り

ビやゲームには非日常的で異常な死が頻繁に登場します。人は研修会などを幅広く日本各地で展開していく必要があろう。

老いて死んでいく存在であることを子どもの頃から知っておくこと

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

が、自分らしい死の準備へとつながっていくでしょう。死の準備教

辻彼南雄先生の「ライフケアシステム」が行っている看取りへの取り組みは、非常に重要なものである。

育の必要性をデーケン先生が何十年も前から提唱していらっ
しゃいますが、その必要性はますます高まっています。

適正な規模の人数の患者をサポートし、患者と医師との親しい患者、家族、医療者それぞれの間のコミュニケーション不足や信頼関係の中で、基本的には在宅の患者と家族によって支えら信頼関係の不足も、安らかな終末期を迎えることを困難にしていれた日常的な健康管理と医療、そして看取りの実践がなされています。とりわけ医師には、相手の立場に立って十分な説明ができることにより、正に日本の未来におけるあるべき看取りの姿が先取るようなコミュニケーション能力を身につけてほしいものです。医

りされていると思わされた。

学教育の見直しが絶対に必要です。

このような「ライフケアシステム」が、それぞれ医療サービス機

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

関として独立して機能しつつ日本の各地で展開され、それが大き死に対する考え方は、個人の価値観によって違っています。

な一つのネットワークでつながり、やがて全国組織が形成されるこ

その人らしい尊厳のある死を実現すること、そして本人や家族がとになれば、それぞれの地域における「病院ケア」が「在宅ケア」

満足できるような「満足死」や「平穏死」の実現が望まれます。

へと変革される可能性もある。去る、2月10日には中央社会保険

私もメンバーの一人である日本老年医学会の倫理委員会は、医療協議会が診療報酬の改定内容を答申したが、患者宅での2012年１月末に「高齢者の終末期医療およびケアに関する立場

看取りや緊急時・夜間の対応などの報酬を手厚くし、在宅医療表明」を発表しました。そのなかでは、「医療からの撤退もありうの充実を後押しすることになったことについてもバイオエシックス

る」ことを明記しました。過剰医療を避けることの可否について、の観点からは積極的に評価したい。
日本の各地における「在宅ケア」の積極的なサポート体制作

20

袖井孝子

専門家だけでなく一般市民の間でも議論を巻き起こす時期だと
思います。

染谷淑子
東京女子大学教授

1．最も大きな課題
過度な終末期医療がみられる場合もあること。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

えた介護者は、「早く死んで欲しい」とさえ言い始めている。韓国の李先生とお話しして気づかされたが、両国とも介護労働・責任が多く娘の肩にかかっていることも見逃せない。
日本の病院では、簡単に安易に胃ろうをつけ、口腔ケアなどのリハビリもせず、ついに本当に口からの摂取がダメになってしまう。
看護師の労働を軽減するために、すぐおむつや導尿をするのと終末期医療に必要以上の延命がなされていることが問題で同じだと思う。ことほどさように、患者の基本的な生活の質を確あることがある。しかし、「もうどうせ長くない」という判断で病院保せずに、終末期の看取りだけが理想的にいくわけがない。ブリに入院させると、1週間で寝たきりになる。または状況が悪化す

ウー先生の言われた「教育・訓練」は欠かせない。長谷川先ることが多く起こっている。

生のお言葉通り、「モデルなき挑戦」という心構えで、各方面が金「手が足りない」「どちらにしてももう高齢だ」という背景がある勘定を抜きに基本に立ち返って考えていく問題だと思う。

にしろ、何のための入院なのかを病院側は真剣に受け止めて欲
しい。

辻 彼南雄

ライフケアシステム代表理事 医師

高見澤たか子
ノンフィクション作家

1．最も大きな課題
国民の多くが家での看取りを希望しているにもかかわらず、医療・介護の体制がこの多死社会の実情に追いついていないことが、まず大きな背景としてあると思う。
かつてはそれぞれの家庭が、かかりつけ医を持ち、
子育て・老
人介護、
その両面でよきアドバイザー役を果たしていた。

1．最も大きな課題
自分の死や家族の看取りの時期が100％やってくることを知ろうとしない人が圧倒的に多い。それを指摘する医師などの専門家も少ない。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
高齢者や病の人が死にゆくときも、最後までその人らしく扱われることは基本的人権であると訴えていくこと。すべてはそこか
ら始まるのではないでしょうか。

現在、かかりつけ医は「町医者」としての地位に踏みとどまり、
例えば訪問診療などを行ってきても、いざとなると病院へ送り込
み、病院との連携も悪い。
介護保険で医療と介護の連携が叫ばれ続けながら、その連携が入院で途切れるように、病院に囲い込まれると、かかりつけ医も家族も病院の論理に従わざるを得なくなる。
難しい高齢者の看取りは家族側に介護の支援があまりないことから、いっそう複雑になり、また病院医の死への準備、
いざない、

長谷川 和夫

認知症介護研究･研修東京センター名誉センター長 医師

1．最も大きな課題
最も私たちに欠けていることはいのちの終わりを考えることで穏やかな死についての認識のなさが、患者の最期の生活の質をす。よりよく生きることは、よりよく死ぬことにつながります。この世大きく損ねている。

を去ることはどの年齢にあっても起こることですから死生学こそ2. 目指すべき方向性と起こすべき行動が大切だと思います。

胃ろうの問題を含め、「マニュアルがあれば便利」という考え

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動方が広がりつつあるが、安易なマニュアル作りは、大変危険だと

今後の超々高齢社会は多死社会とも言えます。病院中心、施思う。むしろ今回のフランスのレオネッティ法が紹介されたが、病設中心での看取りから在宅で暮らしをしている当事者に看取りの院医以外の医師の意見も求める合議制の方向へ進むべきだと

医療とケアを直接サービスすることが主流にならなければなりませ思う。

ん。そのためには、人材の育成、連携への習熟、ガイドラインの整

今、介護家族の負担が重く大きいために、要介護の病人を抱備などそして国民的な議論を活発にしていくことが期待されます。

21

comments
箕岡真子

東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野客員研究員
箕岡医院内科医師

匿名希望
大学教員

1．最も大きな課題

1．最も大きな課題

とても難しい問いです。

1 自宅での看取りの医療環境整備が不十分（訪問医療が十分で“最も”ということであれば、急速な高齢化による多死時代に向

であること
はない、
在宅ホスピスが普及していないなど）

2 終末期医療のための事前指示書が普及していないこと
3 過剰な終末期医療が見られる場合もあること
4 本人および家族と医療・介護関係者のコミュニケーションが不十分な場合があること

けて、
ゆっくり準備している暇がないことでしょうか。
自宅や医療機関以外においても看取りの場面がより多くみられるようになると思われます。余り時間がないなかで、個人が、社会が、どのように準備していくか。
また、“死”は、高齢者のみに訪れるものではなく、いつどのタイ

5 「死は最も避けるべきもの」という死生観がみられる。そのため、ミングでその時を迎えることになるかを、各人が選ぶことはできませ自らの死を見つめて深く考えたり、心の準備などをする習慣がん。ここでは、“看取り”を高齢者のことに限定していますが、
そん

ないこと

なに先のことではない、と一定の年齢になったら一人ひとりが意識

6 家族構成等の変化による介護力の低下がみられることしておくこと、準備しておくことも必要かもしれません。

などが重要な課題だと考えます。

医療従事者は、専門職になるための基礎教育の中で、疾病の2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

治癒に向けて対象に働きかけることを主に学びます。安らかに

本人意思の尊重→そのためにはまず「ご自分の願望は尊重

死を迎えるためにはどのようなケアが必要とされるのか、医療従されますよ（自分のことを自分で決める権利がありますよ）」ということの周事者にはどのような支援ができるのか、といった教育も必要かもし

知。

れない、
と思います。

そして「自分の最期の生き方を一度考えてみましょう」という社
会的啓発活動が大切であると考えます。
大変に難しいことですが、地域におけるサポート体制づくりも重要なことです。
実際のベッド数で考えると、在宅に移行しなければならないのは統計上明らかなことであります。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
難しい質問です。
“私たち”が国民全体を指すとすれば、一人ひとりが、“老いる”ということがどういうことか、を学ぶ機会も必要かと思います（“死”を。
高齢者に限定した場合の発想ですが）
また、看取りの場所やどのように看取ることができるか、看取られることができるか、は、事前にどんなに準備をしてもそのとおりに
ならないこともあると思います。看取りにおける選択肢を多く準備

宮武 剛

目白大学生涯福祉研究科教授

1．最も大きな課題
過度の「病院・施設頼み」の歩みと在宅医療・介護の遅れ。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
地域ごとにその特性に応じた在宅、在宅に近い環境（ケア付き「病院信仰」をひとつひとつ取り除い住宅等）での看取りを進め、ていくほかないと思います。

22

しておくこと、例えば、自宅だけではなく施設での看取り、急にその時が来た場合の看取り、看取った人への対応など、どのような場合にも対応できるような準備を、個々人とともに社会全体でしておくことが必要なのかもしれません。

匿名希望

匿名希望

ジャーナリスト

1．最も大きな課題
最大の問題は、在宅での死を希望しながら、大半は医療機関で亡くなっているというギャップだと思います。
具体的な課題としては、• 在宅での看取りの条件整備が不十分（訪問医療が十分ではな
であること
い、
在宅ホスピスが普及していないなど）• 家族構成等の変化による介護力の低下がみられること• 終末期医療のための事前指示書が普及していないこと• 自らの死を見つめてその準備をする習慣が定着していないこと• 過度な終末期医療がみられる場合もあることなどかと思います。

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動
１で回答したギャップを本気で埋めていこうとするのであれば、

医師

1．最も大きな課題
日本の看取りに関する問題は多岐にわたり、例えば医の倫理や死生観に関する問題も見過ごせません。しかし実際的な問題を一つだけ挙げるとなれば、費用の問題が大きいと思います。
日本の高額医療費制度は未だに入院時の費用負担軽減をその中心に据えており、実際の医療費がより低額の通院治療の方が、患者さんの自己負担が増えてしまうというパラドックスがあります。
例えば食事代や入浴などのサービスは入院していれば医療費の範疇ですが自宅にいれば全て自己負担です。通院にかかる交通費や人件費も大きいです。
ベッドや喀痰吸引器などのレンタル料も高く公的補助がほとん
どないため、病院に入院していれば不要な費用が、自宅にいれば
膨大にかかります。

在宅医療の拡充はもちろん、地縁、血縁にたよるだけでなく、友そのためお年寄りや末期ガン患者が自宅で介護を受けながら人、仲間、仕事縁など、様々な新しい絆づくりを後押しする環境づ

通院や往診で医療を受けると、家族の労力や時間などの負担がくりが、何より重要だと思います。

増えることに加えて経済的負担が膨大なため、本人にとっても家課題にも「家族構成の変化による介護力の低下」を挙げましたが、この変化は戦後日本人が自ら選びとってきた「変化」であると言えるでしょう。
旧来は血縁や地縁は、その共同体が抱える乳幼児や高齢者族にとっても自宅で生活するメリットがなく、どうしても入院という選択をせざるを得なくなります。
自宅で療養する患者さんとその家族に対して何らかの金銭的インセンティブがあれば、自分の希望通りに自宅で最期を迎えられなど「弱者」の担当者の役割を担ってきました。しかし、近代社る人が増えると思います。

会は個人主義の追求と相まって、個人を束縛し共同体に留まら

2. 目指すべき方向性と起こすべき行動

せようとする力を弱めること、つまり共同体の解体に向けて邁進し医療制度を大幅に見直し、自宅で過ごしながら介護と通院あてきました。子育ての困難さや在宅死が難しくなったのは、必然

るいは往診での診療を受けることが、経済的に保証されるように的な結果ともいえるでしょう。

する必要があります。

このままの状態で、医療、看護サービスだけを充実させれば、またそうすることで、現在の膨大な、
しかも年々増え続ける医療

家族など「担当者」がいる人と、担当者もお金もない人との間で、費を、より有意義な用途に割くことができるようになるのではないで最期を迎えるにあたって受けるサービスの格差が広がりかねな

しょうか。

い。ただ、現実に急速な少子高齢化が進行する中では、いった

そのような法整備のために、行動を起こすべきではと考えます。

ん解体した地縁や血縁による共同体の再生は、決して容易なこと
ではありません。
だとしたら、これら旧来の縁に頼るだけではなく、各自が自分の死に方を思い定め、その思いを実現してくれる「新しい担当者」となりうるような、
友達、
仲間、
仕事縁、
弁護士、
行政、
近所、
第三者
などの存在を認識し、その関係を新たに作り上げること、そしてそのようなつながりを見つけられる環境づくりを、
もっと積極的に後押ししていく必要もあるのではないかと思います。

23

今から30年前の1981年、「日本の条件『医療』3 部作」という番組がNHKで放送された。約3年にわたる国内外の徹底したリサーチと、丁寧な取材の積み重ねで作られた番組は、放映時に大きな評判を呼び、医療問題における古典的な番組として現在も高い評価を得ている。
関わったスタッフ延べ100名に上る一大プロジェクトのテーマは、「あなたの明日を誰が看る」であった。
「看る」と表記することは、大激論の末決まったという。
きたるべき日本の高齢社会における最大の課題は、「看る」に象徴される介護と終末期の問題であることを予見し、 270分にわたる番組を通じてその課題と将来の在り方を鋭く指摘した当時の制作責任者行天良雄氏に、 30年後に改めてお話を伺ってみた。
行天氏の問いかけになぞらえれば、『 わたしの今日を誰が看る』のだろうか？

から30年
ILC interview 『あなたの明日を誰が看る』
ILC インタビュー

今 私が思うこと行天良雄 医事評論家――先生がNHK時代に制作された『あな行天 ● 当時は1961年に日本が皆保険制度

たの明日を誰が看る』は、国際的な視点からになってからちょうど20年という区切りの年で日本の医療とそれを支える医療保険制度をしたが、制度の定着と並行して、その課題も扱ったものとして、制作当時大きな反響を呼指摘されるようになってきていました。言いんだだけでなく、今日でも日本の医療保険

かえれば、誰もが保険証一枚で、日本中どこ制度を語る上で欠かせない番組となっていでも同じレベルの医療を、しかも安価で受けます。

られるという、無保険時代には考えられな

1981年の放送ですから今から30年前、かったような「ありがたさ」にもすっかり慣れ

制作当時の問題意識はどのようなことだってきて、次第に制度への不平や不満が生またのでしょう。

れてきたわけです。
同様に医師の側も、保険制度の導入に

84.0
84.0
（歳）
（歳）
82.0
82.0

100
100

日本
日本

（％）
（％）

80
80

スペイン
スペイン
スイス
スイス

80.0
80.0

60
60

韓国
韓国
78.0
78.0
米国
米国

40
40

76.0
76.0
74.0
74.0

ハンガリー
ハンガリー

72.0
72.0
0 0 1,000
1,000 2,000
2,000 3,000
3,000 4,000
4,000 5,000
5,000 6,000
6,000 7,000
7,000 8,000
8,000 9,000
9,000
US$
US$

図
図11OECD
OECDにおけるにおける11人当たり医療費と人当たり医療費と（2008）
平均寿命
平均寿命（2008）
OECD,
OECD,Health
HealthData,
Data,2011
2011

24

20
20

00

米国
米国

図
図22医療保険加入率
医療保険加入率■公的医療保険■公的医療保険 ■私的医療保険■私的医療保険OECD,
OECD,Health
HealthData,
Data,2009
2009

日本
日本

よって安定的な収入が確保され、患者がくしたり、置いてあるクッションを投げつけたりることが当たり前、という感覚になっていまししてストレスを発散させていると聞きました。

た。

たとえあのように明るい雰囲気の中であって番組では、日本の医療保険制度の検証
を海外との比較で行い、その課題を整理

も、人の死に寄り添う仕事は決して容易ではないことを強く感じました。

し、解決のためのお手本はどこにあるかを探ろうと考えました。事前のリサーチに2年

アメリカにはそのようなすばらしい一面もから3年をかけ、様々な国の現地スタッフやありましたが、それらの施設での費用はす

専門家の協力を得て取り組んだプロジェク

べて私費による民間保険の支払いですか

トでしたので、延べでは100人以上の人が関ら、経済的に裕福でなければ入ることはできわっていたと思います。

ません。無保険者のおかれた状態と言え事前調査で各国の保険制度の実態やば、2008年に公開され大きな反響をよんだ

成果とその課題などを整理し、参考になりそマイケル・ムーア監督の映画『SiCKO』どこうなところを取材しましたが、主な国はアメリ

ろではない悲惨な現実も多く取材しました。

カとフランス、
イギリスとイタリアでした。

そこで感じたのは、アメリカでは努力をして金持ちになった人がいい医療を受けられ――印象に残ったことをいくつかお聞かせるのは当たり前、努力しないダメなやつが他いただけますか？

人の金で同じような医療を受けるなどとんでもない、という考え方が強く根付いていると行天 ● 様々な現場に入りたくさんの経験をいうことでした。

しましたが、86歳になった今の私の心に強その後クリントン委員会が、なんとしても公く残っている光景は、イギリスとアメリカのホ的保険を入れたいと懸命なロビー活動を繰

スピスです。

り広げ、実情を調べるために来日し、日本とイギリスでは、ホスピスの生みの親と言わ同じような制度を目指しました。しかし、民れるシシリー・ソンダースの施設に行きまし

間の保険会社や病院連盟からの強力な反た。お国柄でしょうか、私の印象ではいささ対と同時に、国民的な合意が得られずに結か暗くて堅い感じで、ここで死を迎えるのは局は断念せざるを得なかったという現実は、

ちょっと悲しいなと感じました。

私に1980年の取材当時のアメリカを思い出

アメリカではコネチカット州のカトリック系のホスピスに行きましたが、施設の大きなガラ
ス窓から差し込む日の光がまぶしいくらいに明るかったことと、ホールで行われていたコンサートで、エール大学グリークラブの学生

させてくれました。
このことは、現在のアメリカ大統領選でも大きな選択肢の一つになっています。
当時の海外取材で改めて日本の医療保険制度の素晴らしさを認識したたちが歌っていた美しい歌が、「私はもうすぐ死んでゆく」というような内容だったことに、
とてもびっくりしたことが忘れられません。

余談ですが、数年前にホリエモンだったかが「金持ちになって良い暮らしをして何が悪い」というようなことを言ったのを聞いて、あぁ

当時日本では死期が近い患者は「面会謝絶」で、家族ですら病室に入れないよう

日本人は戦後60年かけてアメリカ人になってしまった、と感慨深いものがありました。

な状態でしたから、患者の脇に若い学生ボ
ランティアがだまって座って、じっと手を握っていた姿も心に残りました。

イタリアでの取材の印象は、医師の社会的な地位があまり高くないということでした。

ただその施設には「叫びの部屋」という患者の女性が毛皮のコートを着たまま診察

防音室があり、職員が自分の辛さを声にだ

室に入り、医師が恐縮しながら聴診器を当
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を持っていますが、あの時の我々の熱い思てているという光景には驚いたものです。
当時日本では、金持ち医師の贅沢ぶりや、いは、
残念ながら空回りしました。結局笛吹

素人に何がわかると何を訊いてもこたえない

けど……誰も踊ってくれなかったと思いま

ばかりか、時には怒鳴りつけたりする医師のす。正直なところ、右肩上がりの経済成長

傲慢さが目に余る、というようなことが言われの中では、今日のような保険制度の破綻といていましたが、イタリアでは大違いでした。

う認識が我々に薄かったことも事実ですが、日本人は国の宝とも言うべきこの保険制度――その長期にわたる事前調査と綿密な取を、健全に維持するための努力を30年にわ

材を経て出来上がった番組としては、いったたり怠り、先送りし続けてきてしまったと思い

い何を訴えることになったのでしょう。

ます。

行天 ● 先ほども申し上げたように、100人

ただその苦い思いを脇に置いて、医療の以上のスタッフが関わりましたが、全員の認

世界の30年という視点で見ると、激変を遂識と結論は一緒でした。日本の医療保険

げていることは事実です。例えば抗ガン剤制度は世界中どこにもない素晴らしい制度など薬の進歩には驚くべきものがあります

であり、お手本はないということ。だからこのし、手術の方法や使われる機材などの質の制度を維持していくためには、日本人自らが向上にも、目を見張ります。
しかし、多くの人が漠然と感じているよう

努力していかなければならない、ということでに、驚くべき科学の進歩が医学を含めた科した。
制度をよく知り、不断に検証し、時代とそ

学と、
宗教や哲学の境界線を曖昧にしてしまの必要により変化させてゆくこと、その覚悟いました。はたして単純に「進歩」と言ってを国民が共有できるような広報と啓発、
教育

良いかすらわからないような、大きな変化の活動を行っていかなければならないし、メ中に21世紀の私たちは生きているのです。

ディアはその先頭に立たなければならないという強い自覚というか責任感のようなもの

先ほどから繰り返し述べているように、アを、
あの時関わった全員が感じましたね。

メリカでは民間の保険会社の医療保険を買いますから、申請者の様々な条件により価格やサービスに大きな違い

私の原体験は皮肉なことに占領軍としてやってきたアメリカ将校たちとの出会いにある

完成した番組は3回にわけて放送し、合計270分にわたるものでした。
大激論の末タイトルは『あなたの明日をが生じます。わかりやすい例
で言えば、喫煙者や既往症によっては、保険の価格や受けられるサービスに違いがあります。

誰が看る』にしました。私自身がどうしても

1981年の制作時に、巨大保険会社の凄「看る」という言葉を使いたかったのです

まじいまでに冷徹なビジネスの側面を嫌になが、海外での取材を重ねる中で、単なる「治るほど見ましたから、『SiCKO』程度では驚き

療」だけではなく「ケア」という考え方が、
自ませんが、今や彼らは遺伝子レベルの情報

然に身についていたのかもしれません。

にまで手を伸ばしてきています。つまり遺伝子レベルでは既に発ガンの確率を知ること――スタッフ全員の熱い思いの込められたができるようなものも出てきていますが、それ番組は、大きな反響を呼びました。さてそを保険加入時の条件に加えることにより、申れから30年経った今、どのような感慨をお請を拒否することができるというわけです。

もちですか。

ビジネスとしての医療保険は、これからますます個人の遺伝子への関心を強めてい行天 ● もちろん、番組の質には今でも自信26

くことでしょう。本人が知らないうちに、保険会社があなたの病気や寿命まで予測できる

く国にせよ」と繰り返し語っていたと聞かさことになるわけです。

れました。
日本を社会保障の理想郷にしようとした――日本をアメリカのようにしてはいけない

彼らの夢は、朝鮮動乱をきっかけにしたアメという行天先生の熱い思いの原点は、いっ

リカの占領政策の大転換により、頓挫してしたいどこにあるのでしょう。

まいました。
しかし、撒いた種は死んではいませんで

私の原体験は占領軍
行天 ● 皮肉なことに、としてやってきたアメリカ将校たちとの出会
いにあります。

した。
その後厚生省の、やはり理想に燃えた官僚たちに引き継がれた国民皆保険の理念

8月15日の私は千葉大医学部の学生でしは、彼らのそれこそ寝食を忘れた努力によ

たが、住まいのあった横浜周辺は一面の焼り、1961年にようやく制度化されたのでした。

け野原で、学校へ行くどころではありません
でした。

それから数十年たって厚生労働大臣に

とにかく食べるもの欲しさから、8月末になられた尾辻秀久さんは、父親を戦争で亡横浜に設けられた占領軍司令部で雑役とくし、まさに病気と貧乏の悪循環の中で苦労して働き始めたのでした。

をなさった経験をお持ちでした。そのため、そこで出会ったのは、ハーバード大学の貧乏で医者にかかれない状態だけは、絶大学院で占領後の日本の経営政治戦略を対に作ってはならないという強い信念をお学んできた、
若きエリート将校たちでした。

持ちでした。

彼らは「これからの日本を変えていかなく

ただ、尾辻さんが大臣だった当時の、経てはならない。病気が貧乏につながり、貧済財政諮問会議の中心的な考え方は、
まさ

乏だから治療を受けられず、ますます病気に1980年当時のアメリカと同じビジネスの論がひどくなる、という悪循環の国にしてはなら理。尾辻さんが「医療」は競争や市場のない」と熱っぽく語ってくれました。

論理には絶対なじまない、と孤軍奮闘で主張

敗戦国の国民に対する思い上がりなど

しても取り合ってもらえず、まるで 1人で被告全くない彼らとの出会いは、私のそれまでの席に座っているようなものだった、と述懐な

人生観を根底から変えてくれるものでした。

さっておられたことが忘れられません。

その後ある考えから臨床に進まずNHKに

私に「助け合今の日本のこの姿を見たら、入り、保健・医療・福祉一筋でやってきましいの精神」の大切さを教え、その象徴としてたが、私の考え方の根っこには、
あの時の彼の医療皆保険制度導入に力を尽くしてくれらの理想に燃えた純粋な気持ち――「日た若きアメリカ人たちは、
いったいどんな気持

本に医療皆保険制度を根付かせたい」とちになるだろうか……と思ってしまいます。

いう願いになんとか応えたかった、という思いがあります。

――「看る」は単に治すだけでなく、ケアを

疾病対策のためには、医者が患者を診る

して看取るというところまで含んだ言葉で（公衆衛生）の向だけでなく、パブリックヘルス

あることにこだわった先生が、30年前のご上が必須という考え方も、彼らから学びまし自身の問いかけに応えるとして、『わたしのた。当時は結核、寄生虫、栄養失調と精神今日を誰が看る』と思われますか。

病対策を重点的にやろう、という方針でした。
占領軍医療福祉部門の責任者だったサムス大佐は「アメリカのようになってはいけない、
日本人はもっと助け合い、支えあってい行天 ● 誤解を恐れずに言えば、誰もいないと思います。
これだけ寿命が延びた日本では、看取り
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を家族に期待することは現実的には不可彼を心から尊敬していますが、86歳の私の能でしょう。

場合は、もしガンが見つかっても一切の外

職業がら紹介を頼まれることがよくあり、20年前までは名医や良い病院の依頼がほ科手術はせずに、病と寄り添いながら寿命を全うしようと思っています。

とんどでした。しかし今は良い施設を、とい

医療にとことん頼るもよし、ほどほどに距うものばかり。もちろん友人知人の高齢化

また出来るだけ頼らないとい離を置くもよし、が一番の理由ですから、彼らの「願い」がう選択肢もあるでしょう。いずれにしても、自大きく変化してきているのです。

分の人生観と価値観を基に、どのような生きどうしても治りたいというよりは、死ぬ時は安らかに……という気持ちの方が強くなってきているのでしょう。

方・死に方を選ぶか。
これからはそういったことを、自分で考えて決めるという覚悟が、1人1人に求められる時代になってくると思います。

特に高齢者にとっては、「治療」による病
気との闘いよりは、老化による様々な症状とところで、私の世代は戦中・戦後のあまりの良い折り合いの付け方の方が、はるかににも理不尽なたくさんの死を、身近で感じ続

重要な問題になってきています。

けてきました。また昨年は東日本大震災がそのような社会構造と意識変化の中でありました。

は、医療も最新技術を集中させる急性期へ

今の私は、生も死も所詮与えられた運命の対応と、寿命を全うすることのサポートとのなかの出来事でしかない、という思いにとの二極分化して整理する必要がある、とらわれています。

思っています。

生と死を分ける状況と時期など誰にも選べません。

60年近く医療に関わってきて、改めて思う

諦念というかまた無常観とでもいうべき、ことは「人は必ず死ぬ」ということです。当

日本人の魂の原点にあるものを、特に強く感たり前のことじゃないか、とおっしゃるかもしれ

じるようになってきました。

ませんが、病気になっても、医者にかかってそのようなわけで、
今までお話してきたこと治療を受ければ、元通り元気になる、と思っと全く矛盾するようなのですが、どのような死ている人は結構多いのですよ。

に方が望ましいか悩むことができるのは、な

しかし、残念ながら医学も医師も万能ではありません。
また健康のためにあらゆる努力をし、どれだけお金をかけても、死だけは避けられないことを、私たちは理解しなければなりません。
どのような死が望ましいか悩むことができるのはなんと幸せなことだろう

だとしたら、単に病気と闘うだけではなく、自分の最期を全うするためにしておかなければならないことが、たくさんあると思うのです。
だからと言って、どうせ死ぬのだから何をしても無駄、ということではもちろんありません。

40代で最初のガンの手術を受けてから18年間で13回手術を行い、今も頑張って治療を続けている60代の方がいます。私は28

んと幸せなことなのだろうと思っています。
（2012.2）

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長寿社会グローバル・インフォメーション
ジャーナル

Volume18 Spring 20122012年3月29日発行
発

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マリー・アンヌ・ブリウー、小野庄一〈老人保健健康増進等事業による研究報告書〉

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