Bahasa Indonesia / Indonesian /インドネシア語

Kuesioner Pediatri/Pediatrics Questionnaire/小児科 問診票
Nama pasien/Name of patient/患者氏名
Tanggal lahir/Date of birth/生年月日（西暦）

tahun/Year/年

bulan/Month/月

Hanya untuk staf
/For staff only
/医療機関記入欄

tanggal/Day/日Tinggi / Berat/Height/Weight/身長・体重cm/cm℃

PR=menit./min./分BP=

mmHg/mmHg/mmHg

RR=Tahun/Years old/歳）（BT=menit/min./分

SPO2=
jenis kelamin/Sex/性別

kg/kg

%

□ laki-laki/Male/男性□perempuan/Female/女性□ Makanan/Food(s)/食べ物:

Alergi/Allergies/アレルギーの有無□ Obat-obatan/Medicine/薬:※Harap bersiap untuk menunjukkan Buku Panduan Kesehatan Ibu dan Anak dan catatan pengobatan (buku catatan)/Please be prepared to present the Maternal and Child Health Handbook and medication record (notebook).
/母子健康手帳、お薬手帳をお持ちの方は、ご用意ください。

Apa masalahnya hari ini? (Centang semua yang berlaku.)/What is the problem today? (Check all that apply.)/今日はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。）□ demam/Fever/発熱□

Hidung tersumbat

Muntah/Vomiting□ /Nasal congestion□ /嘔吐/鼻づまり

Tinja berdarahgatal-gatal□ /Bloody stool/血便Rebus/Boil□ /できもの□

Kehilangan kesadaran/Loss of consciousness/意識がなくなる□ /吐き気Tanda lahir, memar□ /Birthmark, bruise□ /Dry skin□ /Atopic symptoms□□/あざKulit kering

suasana hati yang buruk/Bad mood/機嫌がわるい

Lingkari tempat di mana Anda mengalami gejala tersebut.
/Circle the place where you are experiencing the symptom.
/症状のある部分に〇を付けて下さい。

Mual/Nausea□ Ruam/Rash/発疹□

Vaksinasi/Vaccination□ Diare/Diarrhea/下痢
Eksim/Eczema

Gejala atopik/皮膚の乾燥Kehilangan nafsu makan/Loss of appetite/食欲がないKonsultasi tentang
perkembangan□ /Earache/耳痛

Konsultasi alergi/Allergy
consultation/アレルギーの相談□ /Runny nose/鼻汁□ /湿疹

Sakit telinga

Kejang/Convulsion

pilek□ batuk/Cough/咳□ /Hives/じんましん□□ /けいれん□rasa sakit/Pain/痛み/アトピー
Tidak minum susu
/Does not drink milk
/ミルクを飲まない
Konsultasi tentang
perawatan anak

□ anak/Consultation on child□ /Consultation on childdevelopment/発達相談

care/育児相談

Saya disarankan oleh klinik/rumah sakit lain (atau saat pemeriksaan rutin) untuk datang ke sini.
/I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here.
/他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）

Lainnya/Other(s)□ /ワクチン接種□ /その他：

Jika Anda mencentang "Saya disarankan oleh klinik/rumah sakit lain untuk datang ke sini" pada pertanyaan di atas, centang semua yang berlaku di bawah ini.
/If you checked "I was advised by another clinic/hospital to come here" in the above question, check all that apply below.
/「他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）」に☑された方は、当てはまるものを☑してください。
Kelainan padaelektrokardiogram/Abnormality in□ electrocardiogram□/心電図異常Tinggi badan pendek/Short height/低身長

Ketidaknormalan dalam
Urinalisis

Kenaikan berat badan yang

□ /Abnormality in Urinalysis□ buruk /Poor weight gain
/体重増加不良Perkembangan bahasa yanglambat□ /Slow language development/言葉の遅れ/尿検査異常Apakah ada penyakit yang menyebar di sekolah, tempat penitipan anak, atau dalam keluarga Anda?
/Have any diseases been spreading in your school, nursery or in the family?/学校や保育所、家族内で流行している病気はありますか。
□Tidak/No/いいえ□

Cacar airJika ya, periksa penyakit di bawah ini yang saat ini telah menyebar.
/If yes, check the disease(s) below that have currently been spreading.
/「あり」に☑された方は、どの病気が流行っているか、☑してください。

Gastroenteritis menular

Infeksi streptokokus□ /Infectious gastroenteritis□ /Streptococcal infection/みずぼうそう/感染性胃腸炎/溶連菌感染症

Herpangina/Herpangina/ヘルパンギーナ

Infeksi Adenovirus/Adenovirus infection/アデノウイルス感染症

Eritema infectiosum/Erythema infectiosum/りんご病□ /Chicken pox□

Ya/Yes/はい□□Gondok/Mumps□ /おたふくかぜ□□Influenza/Influenza/インフルエンザ

Penyakit tangan, kaki dan□ mulut/Hand, foot andmouth disease/手足口病

Lainnya/Other(s)/その他：

Jika gejala yang Anda sebutkan di atas masih berlanjut, kapan gejalanya mulai terjadi?
/If the symptom you have mentioned above has been continuing, when did it start?
/上記症状が持続している方は、この症状はいつからありますか。
tahun/Year/年

bulan/Month/月

tanggal/Day/日Dari sekitar/From about

午前・午後時：am./am/pm./pm

分ごろから

Apakah Anda sedang menjalani pengobatan, termasuk vitamin dan suplemen nutrisi?
/Are you currently on any medication, including vitamin and nutritional supplement?
/現在、飲んでいる薬はありますか？ ※ビタミン、栄養剤、サプリメントも含みます。
□Tidak/No/いいえ□

Ya/Yes/はいNama obat
/Name of medications/お薬の名前*Tunjukkan kepada kami obat atau catatan pengobatan Anda (buku catatan).
/Show us your medication or medication record (notebook).
/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は、見せてください。
Bagaimana cara meminum atau menggunakan obat
Anda/How to take or use your medication

Nama obat/Name of medications/お薬の名前/飲み方・使い方①④②⑤③⑥

Bagaimana cara meminum atau menggunakan obat
Anda/How to take or use your medication/飲み方・使い方

小児科問診票

2024年

3月版

Bahasa Indonesia / Indonesian /インドネシア語
Tulislah tentang kondisi Anda saat lahir. ※ Tunjukkan Buku Panduan Kesehatan Ibu dan Anak.
/Write about your conditions at birth. ※ Present the Maternal and Child Health Handbook.
/生まれた時のことを、お書きください。※母子健康手帳をお持ちの方は、手帳をスタッフに渡してください。
Apakah Anda memiliki masalah selama persalinan atau melahirkan?/Did you have any problems during labor or delivery?
/分娩時に異常がありましたか。
□ Tidak/No/いいえ□ Tidak tahu/Do not know/わからない□ Ya/Yes/はいJika ya, jelaskan masalahnya./If yes, describe the problem(s).
/「はい」に☑された方は、どのような異常があったか書いてください。
□Presentasi sungsang/Breech presentation/骨盤位□

Lingkaran tali pusat/Loop of umbilical cord/臍帯巻絡□

Operasi caesar/Caesarean section/帝王切開

Asfiksia neonatal/Neonatal asphyxia/新生児仮死□

kelahiran/Birth/出生時
Minggu kehamilan saat melahirkan/Weeks of pregnancy at childbirth/出生時週数：tinggi/Height/身長 ：cmhari/day/日minggu/weeks/週Lingkar kepala/Head circumference/頭囲

berat badan/Weight/体重 ：cm：gLingkar dada
/Chest circumference/胸囲：cm

Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit lain sebelum rumah sakit ini?/Have you been treated at any other hospital before this hospital?
/当院に来るまでに、ほかの病院にかかられましたか。
□Tidak/No/いいえ□

Ya/Yes/はいJika Ya, tuliskan nama rumah sakit tempat Anda pernah dirawat.
/If Yes, write the name(s) of hospital(s) that you have been treated before.
/「はい」に☑した人は、治療していた医療機関名を書いてください。

Tanggal konsultasi/Date of consultation/受診日Nama rumah sakit/Hospital name/医療機関名①②

Resep/Prescription/処方の有無□Ya./Yes/ はい□Tidak/No/いいえ□

Ya./Yes/ はい□Tidak/No/いいえTuliskan semua penyakit yang sedang Anda rawat dan penyakit yang pernah Anda derita.
/Write all diseases that you are currently being treated for and any past diseases.
/現在治療中、または過去の病気があればお書きください。
□Tidak/No/いいえ□

Ya/Yes/はいJika Ya, tuliskan nama rumah sakit tempat Anda pernah dirawat.
/If Yes, write the name(s) of hospital(s) that you have been treated before.
/「はい」に☑した人は、治療していた医療機関名を書いてください。

Nama penyakit/Disease names/疾患名Treatment kemajuan/Treatment progress/治療経過□ Dipulihkan/Recovered/治癒①

Penghentian pengobatan②

Nama rumah sakit/Hospital name/医療機関名□ Dalam perawatan/Under treatment/現在治療中□ /Withdrawal of treatment/治療中断□ Tidak diobati/Untreated/未治療□ Dipulihkan/Recovered/治癒□ Dalam perawatan/Under treatment/現在治療中

Penghentian pengobatan□ /Withdrawal of treatment/治療中断□ Tidak diobati/Untreated/未治療

Jelaskan metode pemberian makan./Describe feeding method.
/現在の食事の形態を教えてください。
□

Pemberian susu
/Milk feeding/哺乳□

Hanya menyusui saja
/Breast feeding only/母乳栄養□

ASI ditambah susu formula/Breast plus formula milk/混合栄養ml/hari/ml/day/日□

Makanan bayi
/Baby food/離乳食*Frekuensi makan/Meal frequency/食事回数□Hanya susu formula/Formula milk only/人工栄養

waktu(s)/hari/time(s)/day/回/日□ Periode pertama/First period/初期□ Periode kedua/Second period/中期□ periode ketiga/Third period/後期□ Sekali sehari/Once a day/1日1回□ dua kali sehari/Twice a day/1日2回□tiga kali sehari/3 times a day/1日3回□tiga kali sehari/3 times a day/1日3回□ Susu lanjutan/Follow-up milk/フォローアップミルクml/hari/ml/day/日

waktu(s)/hari/time(s)/day/回/日

Makanan padat/Solid food

□ /固形食*Frekuensi makan/Meal frequency/食事回数□ Sekali sehari/Once a day/1日1回□ dua kali sehari/Twice a day/1日2回

Periksa riwayat vaksinasi di bawah ini. Tunjukkan kepada staf medis Buku Panduan Kesehatan Ibu dan Anak dan Buku Catatan Vaksinasi.
/Check the vaccination history below. Show medical staff the Maternal and Child Health Handbook and Vaccination Record Book.
/ワクチン接種歴を下記に書いてください。母子手帳、ワクチン手帳をお持ちの方は、スタッフに見せてください。
□ Hib/Hib/ヒブ

waktu(s)/time(s)/回□

Rotavirus/Rotavirus/ロタwaktu(s)/time(s)/回□

Pneumococcus/Pneumococcus/肺炎球菌

waktu(s)/time(s)/回

Vaksin tetanus (DPT-IPV)

waktu(s)/time(s)/回□ /Triple vaccine (DPT)

Vaksin tiga kali (DPT)/3種混合（DPT）

waktu(s)/time(s)/回/経口ポリオ

waktu(s)/time(s)/回□

BCG/BCG/BCG

waktu(s)/time(s)/回

Hepatitis A /Hepatitis A/A型肝炎

waktu(s)/time(s)/回

Ensefalitis Jepang/日本脳炎

waktu(s)/time(s)/回Lainnya/Other(s)/その他のワクチン：

waktu(s)/time(s)/回□

Gondok/Mumps/おたふくかぜ

waktu(s)/time(s)/回□ /Tetra vaccine(DPT-IPV)□

Hepatitis B/Hepatitis B/B型肝炎

waktu(s)/time(s)/回□ /Oral poliovirus□ /Inactivated poliovirus

Virus polio yang tidak aktif/不活化ポリオ

waktu(s)/time(s)/回□

Vaksin MR/MR vaccine/MR

waktu(s)/time(s)/回□□cacar air
/Chickenpox/水痘

waktu(s)/time(s)/回□Campak/Measles/麻疹waktu(s)/time(s)/回□ /Japanese encephalitis□

Rubella/Rubella/風疹

waktu(s)/time(s)/回□ AKI/MMR/MMR

waktu(s)/time(s)/回□/4種混合（DPT-IPV）
Virus polio oral

Jika Anda memiliki permintaan khusus mengenai konsultasi, centang kotak.
/If you have a special request concerning the consultation, check the box.
/診察でのご希望がある場合は、☑をしてください。
Saya ingin diberitahu tentang perkiraan biaya pengobatan saya sebelumnya.
□/I want to be informed of my estimated medical expenses in advance. /あらかじめ、医療費の概算を教えてほしい。
Saya ingin memiliki penerjemah jika layanan penerjemah tersedia□/I want to have an interpreter if an interpreter service is available./通訳がある場合は、通訳を付けてほしい。
Lainnya/Other(s)□/その他のワクチン：
本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。
This English translation has been prepared under the supervision of doctors, legal experts or others. When any difference in interpretation arises because of a nuanced difference in related
languages or systems, the Japanese original shall be given priority.
Terjemahan bahasa Inggris ini telah disiapkan di bawah pengawasan dokter, ahli hukum, atau lainnya. Jika ada perbedaan dalam penafsiran karena perbedaan nuansa dalam bahasa atau sistem

小児科問診票

2024年

3月版