更年期症状調査票
お名前記入日

年令和月日

当院では、更年期関係のご相談ではじめて来院された方には、診療前に、現在みられる症状について問診表にご記入いただくとともに、これまでにかかった病気やご身内の方がおかかりになった病気などについてもお聞きしております。
更年期関係のご相談で来院を希望される方は、あらかじめこの問診表にご記入いただき、ご持参いただきますと、診療がよりスムースになります。是非ご利用下さい。

1. 本日初診の方は、以下の項目にお答え下さい。
① あなたの 年齢

歳

身長cm

体重kg

② あなたの現在の生理（月経）の状態についてお尋ねします。当てはまる □ に印をつけて下さい。
□ 毎月順調にある□ 以前とくらべて不順となっている☞ 不順になりはじめた時期がわかればお答え下さい

歳頃□ 既に自然閉経している〔医学的には、前回の生理があってから、1 年以上生理が認められなくなった時に、その最後の生理のあった月日あるいは年齢をもって閉経と呼んでおります。
（平均すると 50 歳位です）〕

歳頃 あるいは年月□ 子宮＋両側の卵巣摘出□ 不明☞ 閉経の時期がわかればお答え下さい□ 婦人科手術にて生理はなくなっている☞ 婦人科手術となった病名をお答え下さい☞ 婦人科手術の内容を以下の項目よりお選び下さい□ 子宮摘出のみ□ 子宮＋片側の卵巣摘出

次のページももれなくご記入ください。

2. 以下の質問事項に当てはまる □ に印をつけて下さい。
〈重症度についての目安〉
弱：軽度で日常生活に支障のない程度
中：中等度で日常生活にやや支障があり、病院での相談も考えたい程度
強：高度で日常生活に支障があり、病院での治療を希望する程度
症状症状群
1

血管運動神経障害様症状

2

腰背痛

3

関節・筋肉痛

45

全身倦怠
神経質

67

頭痛
ゆううつ8

不眠

9

知覚障害様症状10 心悸亢進
11 眩暈
12 蟻走感13 認知機能障害様症状
14 皮膚症状
15 毛髪症状16 膀胱症状

17 膣症状18 咽喉症状
19 眼症状20 消化器症状種類
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940

顔が熱くなる（ほてる）
汗をかきやすい腰や手足が冷える
息切れがする
腰が痛い
背中が痛い
肩こりがある
手足の節々の痛みがある
疲れやすい
興奮しやすいイライラする
神経質である
不安感がある
頭が痛い
つまらないことにくよくよする
ゆううつになることが多い
意欲がわかない
夜なかなか寝つかれない
夜眠ってもすぐ目を覚ましやすい
手足がしびれる
手足の感覚がにぶい
心臓のどうきがある
めまいがあるはきけがある
皮膚をアリがはうような感じがする
もの忘れする
覚えられない皮膚のしわが気になる
髪のボリュームが少なくなる
お小水が近いお小水が間に合わない
お小水が漏れる
おりもの（帯下）に色がつく
膣が乾いた感じがある膣にかゆみがある
性交時痛みがある
のどがつかえる感じがする
眼の痛みがある眼の乾いた感じがある
腹部膨満感がある

重症度

強（3） 中（2） 軽（1） 無（0）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

次のページももれなくご記入ください。

● 先ほど、問診票で多数の項目にご記入いただきましたが、更に以下の質問にもお答え下さい。
〈重症度についての目安〉
弱：軽度で日常生活に支障のない程度
中：中等度で日常生活にやや支障があり、病院での相談も考えたい程度
強：高度で日常生活に支障があり、病院での治療を希望する程度
症状群
21 胸部の不快感

22 睡眠障害

23 抑うつ気分

24 イライラ
25 不安
26 身体的および精神的疲労
27 性的な問題
28 排尿障害

29 腟の乾燥30 関節および筋肉の違和感症状
種類
41 脈が異常に感じる
42 脈が飛ぶ43 胸が圧迫される感じ
44 朝早く目が覚める
45 気分が落ち込む
46 悲しくなる47 涙が出そうになる
48 気分の変動49 緊張する
50 攻撃的になる
51 心が落ち着かない52 パニック状態になる
53 全体的な活動性の低下
54 集中力の低下
55 性欲の変化
56 性行動や性的な満足感の変化
57 尿が出づらい

58 腟が熱い感じがする
59 関節の腫れ
60 関節のこわばり

重症度

強（3） 中（2） 軽（1） 無（0）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□
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□
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次のページももれなくご記入ください。

3. 以下の質問事項に当てはまるものを、1つ選択して下さい。
漢方医学の世界には、病気の所在・性質・状態を明らかにするための方法論として、「陰陽」「虚実」「寒熱」「表裏」という合計8つの分類綱目があります。
この考え方は、あなたが持っている体質や性質を把握するための１つの指標となります。
今後の診察の結果によっては、漢方薬を使用する可能性がありますので、現在のあなたの状態について、この漢方医学の考え方を取り入れた質問への回答を宜しくお願い致します。
(1) - ① どちらかと言うと、身体が冷えやすい。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(1) - ② どちらかと言うと、身体がほてりやすい。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(2) - ① どちらかと言うと、 口の中が潤っているあるいは唾液が多い。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(2) - ② どちらかと言うと、 口の中が乾きやすい。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(3) - ① どちらかと言うと、やせている、 もしくはいわゆる「水ぶとり」だと思う。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(3) - ② どちらかと言うと、筋肉質だと思う。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(4) - ① 夏には夏バテをおこしやすく、 冬は疲れやすい。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(4) - ② 季節による体調の変化は、感じない。
□ 該当する(5)□ どちらとも言えない□ 該当しない

どちらかと言うと、寝汗をかきやすい。
□ 該当する□ どちらとも言えない□ 該当しない(6) - ① 質問(1) - ①で、「身体が冷えやすい」に該当する方にお聞きします。
冷えやすいのは身体のどの部分ですか？ 該当する箇所を全て選んで下さい。
□ 手の先

□ 上半身

□ 身体の中心（芯）

□ 下半身

□ 足の先

(6) - ② 質問(1) - ②で、「身体がほてりやすい」に該当する方にお聞きします。
ほてりやすいのは身体のどの部分ですか？ 該当する箇所を全て選んで下さい。
□ 手の先

□ 上半身

□ 身体の中心（芯）

□ 下半身

□ 足の先

次のページももれなくご記入ください。

4. 以下の質問事項の当てはまる病気などに○をつけて下さい。
(1) 今までにかかったことがある病気および現在治療中の病気に、すべて○をつけるか該当するものがない場合は、一番下の（① 生活習慣病：

高血圧

糖尿病② 悪性新生物：子宮頸がん
肺がん

高脂血症（脂質異常症）

子宮体がん
大腸がん

卵巣がん

肝臓がん

④ 心臓・血管の病気：

脳梗塞

脳卒中

不整脈

狭心症

心筋梗塞

静脈血栓症（肺血栓骨粗鬆症

乳がん

胃がん

それ以外のがん（

慢性の頭痛（病名判れば：片頭痛③ 脳神経の病気：）内にご記入下さい。

緊張性頭痛）群発頭痛）

閉塞性動脈硬化症

下肢静脈血栓症血栓性静脈炎）⑤ 肺・呼吸器の病気：

気管支喘息⑥ 消化器の病気：

食道潰瘍

胃潰瘍

⑦ 肝・胆道の病気：

B 型肝炎

C 型肝炎

⑧ 腎臓の病気：

ネフローゼ

慢性腎炎

慢性腎不全

⑨ 婦人科の病気：

子宮筋腫

子宮内膜症

卵巣嚢腫

⑩ 泌尿器の病気：

妊娠中毒症（妊娠高血圧症候群）⑪ 内分泌の病気：

甲状腺機能亢進症

甲状腺機能低下症⑫ 膠原病：

慢性関節リウマチ

全身性エリテマトージス（SLE）⑬ 精神科の病気：

うつ病

統合失調症

⑭ 筋肉・骨の病気：

五十肩手根管症候群⑮ 耳鼻科の病気：

メニエル病⑯ 眼科の病気：

白内障⑰ 上記以外の病気：（慢性胃炎
アルコール性肝障害

胆石

腎結石
子宮下垂（子宮脱）

不妊症

不安神経症

肝硬変

習慣性流産（不育症）

パニック障害シェーグレン症候群
不眠症

骨粗鬆症による骨折（骨折部位：）

良性頭位回転性めまい緑内障）(2) 現在あなたが服用されているお薬や嗜好（喫煙、飲酒）についてお伺いします。
① 現在、常用しているお薬があればすべてお書き下さい。

（＊出来ればお薬の名前まで。もし判らなければ「血圧を下げる薬」というような形でも結構です。
＊いわゆるサプリメントも含めてお書き下さい。

② 現在、喫煙習慣はありますか？
ないある→1 日平均（）本を（））年間③ 現在、飲酒の習慣はありますか？
全く飲まない（アルコール摂取量で）1 日 3 単位以下

1 日 3 単位以上

※アルコール摂取量の 1 単位とは、標準的なグラスでのビール 1 杯（285ml）、蒸留酒のシングル（30ml）、中程度のワイングラスでのワイン 1 杯（120ml）に相当します。

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5 . 以下の8つの質問事項について、一番よく当てはまる□に✓をつけて下さい。
以下の8つの質問事項は、あなたがご自分の健康をどのように考えているかをおうかがいするものです。あなたが毎日をどのように感じ、日常の活動をどのくらい自由にできるかを知る上で参考にさせていただきます。この用紙に至るまでもお手数をおかけしていますが、もう少しご協力をお願い申し上げます。
①

全体的にみて、過去1ヵ月間のあなたの健康状態はいかがでしたか。

□ 最高に良い□ とても良い□ 良い□ あまり良くない□ 良くない□ ぜんぜん良くない②

過去1ヵ月間に、体を使う日常活動（歩いたり階段を昇ったりなど）をすることが身体的な理由でどれくらい妨げられましたか。

□ ぜんぜん妨げられなかった□ わずかに妨げられた□ 少し妨げられた□ かなり妨げられた□ 体を使う日常活動ができなかった
過去1ヵ月間に、いつもの仕事（家事も含みます）をすることが、身体的な理由でどれくらい妨げられましたか。
.
□ ぜんぜん妨げられなかった□ わずかに妨げられた□ 少し妨げられた□ かなり妨げられた□ 体を使う日常活動ができなかった③④

過去1ヵ月間に、体の痛みはどれくらいありましたか。

□ ぜんぜんない □ かすかな痛み □ 軽い痛み
□ 非常に激しい痛み⑤□ 中くらいの痛み □ 強い痛み

過去1ヵ月間に、どれくらい元気でしたか。

□ 非常に元気□ かなり元気□ 少し元気□ わずかに元気□ ぜんぜん元気でない

過去1ヵ月間に、家族や友人とのふだんのつきあいが、身体的あるいは心理的な理由で、どれくらい妨げられましたか。
.
□ ぜんぜん妨げられなかった□ わずかに妨げられた□ 少し妨げられた□ かなり妨げられた□ つきあいができなかった⑥⑦

過去1ヵ月間に、心理的な問題（不安を感じたり、気分が落ち込んだり、イライラしたり）に、どれくらい悩まされましたか。

□ ぜんぜん悩まされなかった□ わずかに悩まされた□ かなり悩まされた□ 非常に悩まされた□ 少し悩まされた

過去1ヵ月間に、日常行う活動（仕事、学校、家事などのふだんの行動）が、心理的な理由で、どれくらい妨げられましたか。
.
□ ぜんぜん妨げられなかった□ わずかに妨げられた□ 少し妨げられた□ かなり妨げられた□ 日常活動ができなかった⑧（SF-8TM Health survey(Japanese version)copyright Ⓒ 1999,2001,2003 by Quality Metric, Inc. and Shunichi
Fukuhara
All rights reserved：iHope International株式会社の許諾を得て使用しております）

次のページももれなくご記入ください。

6. 以下の質問事項の当てはまる病気などに○をつけて下さい。
以下に挙げる病気で、あなたの実の両親や兄弟姉妹が罹患したことがあるものがあればその病気に○をつけるとともに、罹患した方についてもご記入下さい。
① 生活習慣病：

高血圧

罹患した方（）糖尿病

罹患した方（）高脂血症

罹患した方（）骨粗鬆症

罹患した方（）※罹患した方がご両親の場合、大腿骨頸部（股関節のつけ根）の骨折をしたことがありますか？
あり② 悪性新生物：なし

子宮頸がん罹患した方（）子宮体がん罹患した方（）

卵巣がん罹患した方（）

乳がん罹患した方（）

肺がん罹患した方（）

慢性の頭痛（片頭痛）

罹患した方（）脳梗塞

罹患した方（）

脳卒中罹患した方（）④ 心臓・血管の病気： 狭心症

罹患した方（）心筋梗塞

罹患した方（）

肺血栓罹患した方（）下肢静脈血栓症罹患した方（）

血栓性静脈炎罹患した方（）閉塞性動脈硬化症罹患した方（）

子宮筋腫罹患した方（）子宮内膜症罹患した方（）妊娠中毒症罹患した方（）

甲状腺機能亢進症罹患した方（）

甲状腺機能低下症

罹患した方（）慢性関節リウマチ罹患した方（）

全身性エリテマトージス（SLE） 罹患した方（）③ 神経の病気：⑤ 生殖器の病気：⑥ 内分泌の病気：⑦ 膠原病：

多数のご質問にご回答いただきましてありがとうございました。

問診は以上です。この用紙をお持ちになって、当院までお越しください。