パキスタン国パルチスタン地方のヨード欠乏性甲状腺疾患(IDD)のヨード添加塩による予防の進捗状況(第3報)
遠藤京子.､三木襲､山本智英"":ヒマラヤン･グリーン･クラブ､章':山本内科

はじめに
ヒマラヤ･カラコルム山系の高麗に位置するパキスタン国北部のキルキット､テトラル地方､北東部のパルテスタン地方は甲状腺臆の多発地域で､キルキットとチトラル地方は20世紀初頭の英国人マッカリソンの調査以来､高度のヨード欠乏地域であることがよく知られている｡パキスタン政府は､ヨード欠乏の存在を熟知し､緊急対策として1980年代後半､高度ヨード欠乏住民に対してヨード化油の経口投与､その後もヨード化油の経口または筋肉注射を実施した｡ 1993年より始まった第8次5カ年計画
では全国規模でのヨード添加塩の使用を目標としている｡しかし､ 2004年のデータによると家庭内ヨード添加塩の使用は調査家庭の17%に過ぎず､他のインド亜大陸の国々の値､ブータン95%､バングラデシュ70%､ネパール63%､インド50%と比べヨード添加塩の普及度が低い(1)｡ヨード添加塩の使用は強制的ではなく､とくに交通流通網の発達が遅れている山間僻地ではヨード添加塩の普及は遅延し､ I DDのヨード補充による持続的管理に至っていない｡パルナスタン地方に属するプラルド川流域(図1)の植林による緑化を実践しているヒマラアン･グリーン･クラブは､植林事業と平行してIDDの実態調査､ヨード添加塩の普及状態の調査を継続している｡これまで
2004番までの調査活動(2･3)､ 2005番､秋と2006年春の調査(4)を報告してきた｡今回の調査は2006年秋と2007年春に予定したが､ 2006年秋はテロ､雪崩などの情報のため参加者が集まらず中止した｡ 2007年春の調査について報告する｡

調査メンバー､調査対象､方法
2007年春の調査は隊4月3日のスカルド市内の店頭ヨード添加塩品質調査に始まり､‑307‑

4月9日から16日までの間､パシェ‑川､プラルド川を遡上し､沿岸の集落に於いてヨード欠乏､ヨード欠乏性甲状腺疾患についての啓発活動､甲状腺艦の雁息状態､尿中ヨード排泄量､家庭内ヨード添加塩使用状況の調査を実施した｡総責任者は遠藤京子､甲状腺腔の雁息状況調査は､種々の慢性､急性疾患を屈思して診療を希望する例を対象にパキスタン人のタキ医師が担当､三木襲､パキスタン人のザミン･アリがコーディネーターとして参加した｡尿中ヨード排泄量､家庭内ヨード添加塩使用状況の調査は鈴木隆､小畠幸子､パキスタン人のリズワン･アリ､シャリエフが実施した｡採取した尿のヨード濃度は､ ICCIDD (ヨード欠乏症国際対策機関､ International Council
もr Control of Iodine De五ciency Disorder､ ICCIDD)が検診用に開発した方法(5)によりイスラマバードの国立保健院(Nadonal lnsdtute of Health.以後PNIH)に依頼して測定した｡前回同様､スカドゥ空港からジープでインダス河の源流のひとつであるバシャ‑川､プラルド谷の川沿いの未舗装道路をジープで遡上､道路から1‑3時間､徒歩で山道を登上し､点在する村落を訪問した｡今回の訪問は､バシャ‑谷とバラルド川合流点の中規模村落､ハイタラバード､バシャ‑谷沿いのスエスコ､ジル(スエステ分村)､ドゴロ､ドゴロ上村､トルゴ､デマル村､バラルド川沿いのテステ､モンジョン､フォルジョ/アポアリゴン村､計10箇村(図1)である｡

結果受診者の男女別の年齢構成､全種甲状腺腫有病教(率)は表1に記載した｡バラル
ド川とバシヤー谷の合流地点よりすこし下流に位置する中規模村落の､ハイタラバー
ドでは受診者60名車､00歳男性1名にⅡI度弼慢性甲状腺踵を認めた｡バシャ‑谷､バラルド川を遡上するにつれ甲状腺腫有症率は下流の10%未満から増加する傾向があり､バシャ‑谷上流のドゴロ村では25.3%に達した｡何れの村でも女性の甲状腺艦の有病率は男性より1.I‑3.2倍大であった｡

スエスコ､ドゴロ､トルゴ､アマル､テステ､モンジョンの6村で採取した尿中ヨード濃度の測定結果を7月末にFAXにより報告をうけた｡尿検体の氏名と住民検診名
簿の氏名を調べたところ一致するものは各村について0/20 (住民検診名簿で個人識別が可能/検体数)､ 2/20､ 1/19､ 5/15､ 7/15､ 5/10であり､多くの被検者の性､年齢は不明である｡検査の結果は衷2に纏めた｡バシャ‑谷のドゴロ村､バラルド川のテス‑308‑

テ､モンジョンでは平均値､中央値とも50匹g/L以下であったが､バシャ‑谷のトルゴ､デマルの3村では平均値､中央値は95Hg/し､岡谷上流のスエスコでは平均値90ug/し､中央値78埋/Lであり､ヨード添加塩の普及が裏付けられたo

タキ医師の診断は問診と身体所見による｡受診者の有する疾患は様々で､頻度の順に20位までの疾患を表3に纏めた｡多くが呼吸器､消化器感染症､結膜､皮膚感染症であり､次いで関節痛､背部痛､全身痛､その他は種々な疾患や外傷であった｡

店頭および家庭内のヨード添加塩普及状況の清栗は､集計が間に合わず報告できなかった｡

考案
最下流のハイタラバードを除き何れの村も無医村である｡甲状腺腫有病率調査は全住民を対象とした調査ではなく何らかの急性､慢性疾患の無料診癖に付随して調査を実施した｡種々な急性､慢性の疾患が見られるが､これらの疾患と甲状腺瞳､潜在的な甲状腺機能障害との因果関係は考え難く､甲状腺腫有病率の推定には大きな影響はないと判断した｡しかし､急性､慢性疾患の診断､治療を稀に訪れる健診医師にしか求められない階層を対象にしたことで所得格差の影響は否定できない0甲状腺腔の有病率は中規模村落であるハイタラバードでは極めて少なく､ 1名の60歳男子に認めた弼慢性III度の甲状腺腰はヨード欠乏の既往歴によるものであろう｡
フォルジョ村以外､調査対象村は初回の調香であり､以前の甲状腺腫有病率を比較することはできなかった｡今回のフォルジョ村の甲状腺腫有病率7.7%は､ 1997年の40%､2004年の65%(23)に比べ格段に改善している｡バラルド川､バシャ‑谷下流に位置するハイタラバードでは甲状腺瞳は受診者60名中に1名であり､バラルド川､バシャ‑谷の合流地点に近いフォルジョ村､バシャ‑谷下流のデマル､トルゴの2村では甲状腺腫有病率の大幅な減少､デマル､トルゴの2村とさらに上流のスエスコでは尿中ヨード排泄量の改善を認めた｡デマルの場合､ 3年前に隣村のティザールで検診とヨード添加塩の啓発活動を､トルゴでは4年前に啓発活動を､スエスコでは2年前に小学校を建設し､啓発活動を行ったことが状態の改善に役立ったと考えられる｡二つの川を遡‑309‑

上するにつれて有病率が増加することからヨード欠乏に関する理解とヨード添加塩の使用が川沿いに漸次普及しつつあることが伺われる｡今回奥地であるバシヤー谷上流のドゴロ村では聾唖をもつ28歳と30歳男子､知能発育不全の14歳男子と70歳男子が検診を受けた｡詳細な所見がないため胎生期ヨード欠乏に由来するクレチン症であるか否かは不明である｡同村住民の尿中ヨード濃度は低値(平均値40､中央値45嶋/L)であり､女性住民の甲状腺腫有病率30.2%は､クレチン症発症の一つの指標とされる全住民の全種甲状腺腫有病率30%を超え(6)､今後もクレチン症児の出産が危惧される｡

同村の生殖年齢層女性に対するヨード添加油の緊急投与が必要と思われる｡バラルド
川沿いのモンジョン村でも､尿中ヨード濃度は平均値30､中央値32ug/し､女性住民の甲状腺腫有病率21.1%であり､状態の改善が望まれる｡

住民の抱える様々の疾患は呼吸器､消化器､結膜､皮膚感染症が多く､次いで全身や背部､四肢筋肉､関節の痛みであり､甲状腺腔の有病率の推定にバイアスにはならないと考えた｡感染症の多くは上下水道の整備､住宅環境の改善により減少しうるものである｡ヨード欠乏の継続的排除と同時に上下水道の下部構造の改善が必要であろう｡四肢の筋肉､関節痛､背部痛は日常的に斜面の登り降りが要求される山岳地帯住民にとり一種の風土病である｡先進諸国における喘息を含むアレルギー性疾患の増加が環境衛生の向上に関係するという説､衛生仮説がある(7)｡熱性疾患､ (ヘリコバククーによると思われる)胃疾患､寄生虫病の多く存在するこの地域にあっても少なからずの喘息例が見られたことは衛生仮説に対する反証として興味深い｡
ヨード測定検体は殆どの検体で被検者を同定することはできなかった｡尿提出記録の管理､検体ラベルの剥離予防､コントロール尿をダミーとして提出しデータの信頼性の確認が必要であろう｡ 3年前､ PNIHに依頼した尿中ヨード含有量測定の費用は1検体につき400ルピー(1ルピー‑2円)であった｡昨年度は600ルピーを求められたが交渉のすえ400ルピーに決着した｡今年度は600ルピーを要求され､何度か交渉を行ったが報告書作成の期限が迫ったため応ぜざるを得なかった｡発展途上国に対するODAでも同様な手口の風評があり､長期的プロジェクトを考える上で考慮すべき事柄と思われる｡‑310‑

はじめに述べたようにパキスタンのヨード添加塩の普及は､インド亜大陸の国々のなかで最も遅れている｡インダス河の源流地域の交通流通網の発達が遅れている山間僻地でも最上流の1村落を除き､甲状腺踵の有病率が以前より減少していることが確認され､ヨード添加塩の使用が徐々に普及していることが示唆された｡この地域においてヨード欠乏による甲状腺機能障害の継続的排除(sustained eHminadon)のためには住民に対する啓発活動､短期的利害を超えたヨード添加塩の安定的供給､ヨード欠乏とヨード添加食塩使用の経時的なモニタリングの重要性は減じることはない｡

文献(I) Pandav CS. IQ+Jagriti ICCIDD Newsletter 2004; 20;52(2)小林晃､高橋順子､遠藤京子､山本智英､パキスタン国パルチスタン地方のヨード欠乏性甲状腺疾患(IDD)とヨード添加塩による予防の現況､研究年報2004; 28･ 345‑353(3)小林晃､高橋順子､遠藤京子､山本智英､パキスタン国パルチスタン地方のヨード欠乏性甲状腺疾患(IDD)とヨード添加塩による予防の現況､ホルモンと臨床
2005; 53: 345‑351(4)遠藤京子､山本智英､パキスタン国パルナスタン地方のヨード欠乏性甲状腺疾患(IDD)とヨード添加塩による予防の現況(第2報)研究年報

2005;29:307‑315(5) Fast colohme五c method for measuring uhnary iodine. Gnat D. Dun° AD. ChakerS. Delange F, Vertonqen F, Dunn JT. Clinical Chem 2003; 49: 186‑188･(6) Clugston GA. Dulberg EM, Pandav CS. Tilden RL Iodine deflCiency disorder insouth East Asia. In The preventJ'on and control of IodIne deficiency disorders
eds. BS HetZel, JT Dunn. and JB Stanbury pp. 273‑308, 1981. EIsevier, Amsterdam(7) Eder W, Ege MJ, Von Mutius E. The asthma epidemic･ New Eng ∫ Med 2006; 23:2226‑2235.

‑311‑図1.パキスタン､パルテスタン地方地図

黒丸は調査を実施した村落を示す｡♀ses.｡eQ;.

●Q㍗ DokO●ZーI Ni墨陵〇､遇S謙"0.Jhc/圏ir‑312‑表1.パキスタン国パルチスタン地方住民の甲状腺腫梶忠調査
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章村落名は上流から下流の順に記載

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表2.パキスタン国パルナスタン地方住民の尿ヨード排泄量(ug/L)
人数 兌ﾘｼバシャ‑Ii芥4x56

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̀村落名は上流から下流の順に記載

表3.健診で見られた疾患(頻度順)
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