お客様各位
Plus500JP証券株式会社「実質的支配者に関する本人特定事項の申告書」

記載要領

平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。
犯罪収益移転防止法の規定により、法人口座のお申し込み時には別添の「実質的支配者に関する本人特定事項の申告書」のご提出が必要となります。お手数をおかけいたしまして誠に恐れ入りますが、下記の通りご記入・ご捺印の上、弊社までご返送くださいます様お願い致します。
■ 『「実質的支配者」本人特定事項の申告書』 各項目に関する説明（平成28年10月以降）
法人に対して影響を持つとみなされている、下記の個人（自然人）の方が「実質的支配者」です。
（但し、ここでは、国・地方公共団体・上場企業・上場企業の子会社は個人とみなします。）
法人種類ごとの「実質的支配者」
区分

お客様の法人の種類

実質的支配者

資本多数決
法人

株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社、その他・資本多数決の原則を採る法人

下図A 個人（自然人）の方

資本多数決
法人以外

持分会社（合同会社・合名会社・合資会社）、一般社団、財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人、その他・資本多数決の原則を採らない法人

下図B 個人（自然人）の方

A 資本多数法人

B 資本多数法人以外
ⅠとⅡの両方をご確認ください。

Ⅰ

直接的、または間接的*に、貴法人の議決権の50%超を保有されている個人の方がいらっしゃいまいる

すか？
*「間接的」な保有については次頁参照。

25%超を保有されている個人の方がいらっしゃいまいる

すか？の方が、「実質的支配者」いるです。

いないいる

貴法人の収益総額の25％超の配当・分配を受ける権利のある個人の方はいらっしゃいますか？
*「間接的」な保有については次頁参照。

いない

貴法人の収益総額の50％超の配当・分配を受ける権利のある個人の方はいらっしゃいま

（自然人）

いない
直接的、または間接的*に、貴法人の議決権の該当する個人すか？

Ⅱいる

貴法人の事業活動に対して、支配的な影響力をお持ちの方（個人）はいらっしゃいますか？
⇒出資、各種取引、その他の関係を通じて、お客様法人に影響のある個人の方が対象です。下記も対象となります。
・貴法人の意思決定に支配的な影響力を持つ大口債権者
・貴法人の意思決定機関の構成員の過半数を自社から派遣している上場企業
・貴法人の代表権を有する方に対して何らかの手段により支配的な影響力を有しておられる個人

いない

貴法人を代表する権限を有している方、代表して業務を執行する方が「実質的支配者」に当てはまります。
例） 代表取締役（株式会社）/代表社員（合同会社等）/代表理事（社団法人、学校法人等）/代表役員（宗教法人）/理事（社会福祉法人・特定非営利法人）※病気による長期療養中などの事情により、実際に業務を執行しておられない方は対象外となります。

■ 「間接的」な議決権の保有とは貴法人の議決権を、間接的なものも含めて、25％以上保有されることとなる個人の方は全て対象となります。
・貴法人に出資をしている会社等が有る場合、その会社の議決権の50%超を保有されている方は、間接的に貴法人へ出資をされているとみなされます。
【例１】

間接的に貴法人を議決権を保有しているC氏は、実質的支配者に該当します。
貴法人

C氏

B社

（個人）

議決権30％保有【例2】

議決権51％保有

C氏は、B社議決権の50％超を保有していないため、貴法人の実質的支配者ではありません。
貴法人

議決権30％保有

【例3】

C氏
（個人）

B社

議決権50％保有

C氏は、貴法人の議決権を、直接的20％と、間接的10％の合計30％保有していることになります。
C氏は、貴法人の実質的支配者に該当します。
貴法人

議決権10％保有

議決権20％を直接保有■Plus500JP証券(株)
送付先：〒105-7133 東京都港区東新橋1-5-2 汐留シティセンター33階
Plus500JP証券株式会社

C氏
（個人）

B社

口座開設担当宛

お問合せ先：
カスタマーサポート
フリーコール：0120-501-481
Eメール：support@ezinvest-sec.jp

議決権51％保有

「実質的支配者」本人特定事項の申告書
Plus500JP証券株式会社

ご記入日 2016年

御中

9月

12日

下記の通り、当法人の実質的支配者について申告致します。
（フリガナ）
法人名

実印（法人登録印鑑）

株式会社◎××商事
締事◎株
役代 式
之表 会
印取商社

〒000-0000

××

所在地

東京都◎×区●▲町11番地11号（フリガナ）

カワセタロウ

代表者名

為替太郎※実質的支配者に該当される方全員の情報をご記入ください。
※間接的な実質的支配者がいらっしゃる場合、実質的支配者と貴法人の間に介在する法人名を全て「口座お申込法人との関係」欄にご記入ください。
実質的支配者1（フリガナ）

ショウケン

ジロウ
個

氏名又は名称証券

次郎人

口座お申込法人との関係〒111-1111

方

神奈川県◎×市▲▲が丘2丁目2番

みの議決権又はの30％を保有。

配当等の割合有有無・無✔
□ 男性

性別

株式会社◎××商事の親会社BBB社の議決権60％保有。BBB社は株式会社◎××商事の議決権

米国納税義務の5月30日の住所又は所在地

1960年

生年月日

外国PEPsへの該当*

□ 女性

30
有・

無1950年1月％

実質的支配者2（フリガナ）

ソウバ

サブロウ
個

氏名又は名称

相場三郎

人

口座お申込法人との関係〒222-2222

方

埼玉県××市▲▲町3丁目3番地

みの有有無

・

□ 男性
✔

性別

□ 女性

議決権又は株式会社◎××商事の株主。

米国納税義務の1日の住所又は所在地

生年月日25配当等の割合
無外国PEPsへの該当*

有・

無年

月

□ 男性

□ 女性

％

実質的支配者3（フリガナ）個

氏名又は名称

人

生年月日

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係

配当等の割合米国納税義務の有有無

・

無外国PEPsへの該当*

％

有・

無年

月

□ 男性

□ 女性

実質的支配者4（フリガナ）
個氏名又は名称

人

生年月日

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係

配当等の割合米国納税義務の有無

有・

無外国PEPsへの該当*％

有・

無＊外国PEPsとは、下記に該当する方です● 外国において、下記に相当する地位や職にある方、又はそのご家族。
(1) 国家元首(3) 大臣（内閣総理大臣、国務大臣、副大臣など）に相当する職(3) 衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長、参議院副議長などに相当する職 (4) 特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、政府全権委員などに相当する職(5) 統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職(6) 中央銀行の役員(7) 予算において、国会の議決又は承認を経なければいけない法人の役員(8) 過去において、上記(1)～(7)のいずれかにあった方■Plus500JP証券(株)使用欄

確認照合受付「実質的支配者」本人特定事項の申告書
Plus500JP証券株式会社

ご記入日

御中年月日

下記の通り、当法人の実質的支配者について申告致します。
（フリガナ）

実印（法人登録印鑑）

法人名

〒
所在地

（フリガナ）
代表者名※実質的支配者に該当される方全員の情報をご記入ください。
※間接的な実質的支配者がいらっしゃる場合、実質的支配者と貴法人の間に介在する法人名を全て「口座お申込法人との関係」欄にご記入ください。
実質的支配者1（フリガナ）
個

氏名又は名称

生年月日人

年月

□ 男性

□ 女性

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係

配当等の割合米国納税義務の有有無・

無外国PEPsへの該当*％有・無

実質的支配者2（フリガナ）
個

氏名又は名称

生年月日人

年月

□ 男性

□ 女性

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係

配当等の割合米国納税義務の有有無

・

無外国PEPsへの該当*％

有・

無実質的支配者3（フリガナ）個

氏名又は名称

生年月日

人

年月

□ 男性

□ 女性

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係配当等の割合

米国納税義務の有有無

・

無外国PEPsへの該当*％

有・

無実質的支配者4（フリガナ）個

氏名又は名称

生年月日

人

年月

□ 男性

□ 女性

日の方

〒
住所又はの所在地

み性別

口座お申込法人

議決権又はとの関係配当等の割合

米国納税義務の有無

有・

無外国PEPsへの該当*％

有・

無＊外国PEPsとは、下記に該当する方です● 外国において、下記に相当する地位や職にある方、又はそのご家族。
(1) 国家元首(3) 大臣（内閣総理大臣、国務大臣、副大臣など）に相当する職(3) 衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長、参議院副議長などに相当する職 (4) 特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、政府全権委員などに相当する職(5) 統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職(6) 中央銀行の役員(7) 予算において、国会の議決又は承認を経なければいけない法人の役員(8) 過去において、上記(1)～(7)のいずれかにあった方■Plus500JP証券(株)使用欄

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