令和元年度 神奈川県立病院ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの公表について【参考資料】

１ ヒヤリ・ハット事例の代表的事例及び再発防止策・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 安全管理に係る会議及び研修の開催状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３ 神奈川県立病院ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントに関する公表基準・・・・・３

１ 県立病院におけるヒヤリ・ハット事例の代表的事例及び再発防止策（レベル０～レベル３b）
事象区分

事例

再発防止策（対応の状況等）

情報・伝達

電子カルテで入院予定患者のスキャン済み保文書をスキャンし保存する際に存文書を確認したところ、別の患者の問診表がは、電子カルテの患者名と文書の患保存されていることを発見した。
者名を照合するよう周知徹底した。
（レベル0）

給食・栄養

自動搬送の行先ボタンを押し間違えていたことで発生した。送り先の番号を大きく表示し見やすくし、注意喚起を図った。併せて操作時には、送り先を再確認することを周知した。

薬剤転倒・転落

A病棟の配膳車が別の病棟に届いていた。
（レベル０）

輸液ポンプを使用し、1時間に60mlの滴下指示の輸液を追加した。輸液ポンプの流量変更を薬剤投与前後に指示内容の確認、失念し、交換前の滴下指示のまま滴下した。輸輸液ポンプの設定、輸液流量と残量液の終了時間が予定より早かったことで、滴下の確認を徹底した。
数が間違っていたことに気づいた。
（レベル１）
転倒防止バーを折りたたんだまま、退院前の家屋調査に患者と他職種の関連スタッ 戻すことを忘れたことが転倒の要因と考える。転倒防止に必要なものでフで家庭訪問をした。自宅の玄関から屋内へ
は、患者の車椅子の転倒防止バーを折りたたん あることを再認識し、同様の行動をで介助した。スタッフが屋内の状況確認中、患 しないよう注意喚起した。
複数名のスタッフが付き添ってお者が約1cmの敷居を越えようとして後方に転倒した。家屋調査を中止し帰院後、検査を行い外 り、患者に対する役割分担を事前に話し合っておく必要があることを確
傷もなく経過観察となった。
認した。
（レベル２）

脊髄損傷の患者は骨粗鬆症状態に褥瘡術後のクリニベッド上安静の患者に定時 なり骨折するリスクが高いことを踏のボディチェックを行ったところ、右鼠径部か まえ、患者の体位変換は常に2人で実ら大腿部の腫脹を発見する。検査を行い、右大 施し観察を行っている中で発生しクリニベッド安腿部骨幹骨折と診断され経過観察となる。入院 た。
静中の骨折時のX線検査では、骨折はなく発症日は不明。
今後も疾患から生じるリスクを考（レベル３a）
え、日常援助や観察を継続することを確認した。

転倒・転落

退院前の外泊訓練中、自宅トイレで排泄後、患者がバランスを崩した際に、支自室に戻ろうとした際に転倒した。歩行中は家族が付き添うよう指導していたが一瞬側を離れ える等の対応ができず転倒に至った
転倒した。当直医師の指示で帰院し、検査を行 と考えられる。外泊時には、患者おい右大腿骨頸部骨折と診断される。抗血小板薬 よび家族に対し、自宅で過ごす場面を内服しており、休薬10日後に人工骨頭置換術 に応じた転倒のリスクを具体的に指導する必要があった。
を施行した。
（レベル３b）

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２ 安全管理に係る会議及び研修の開催状況

内容

年間開催回数医療安全会議14 回

内容

年間開催回数リスクマネージャー会議

12 回

内容

年間開催回数

延べ参加者数

医療安全に関する研修会

45 回

2801 名※院内で行われた研修会について記載

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神奈川県立病院ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントに関する公表基準

１ 目的
県立病院においては、医療における安全管理の徹底を図り、患者本位の安全で質の高い医療を提供するため、様々な取組を実施しているところである。このような取組に加えて、自発的にヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを公表することが県立病院の責務として求められている。一方で、医療事故の再発防止により医療の安全を確保することを目的として、新たに医療事故調査制度が開始されるなど、医療事故についての考え方が変化してきている。
本基準は、こうした変化を踏まえつつ、類似事故の発生防止により医療の安全を確保することを目的として、県立病院におけるヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを公表することに関する取扱いを定めるものである。
２ 用語の定義(1) 医療事故医療法第６条の 10 に定める医療事故の定義と同一とする。
すなわち「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの」をいう。
(2) アクシデント
医療に関わる場所で実施された医療又は管理により、予期せず患者が死亡し（（1）に相当するものを除く）、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった処置その他の治療を要した事例（災害等に起因するものを除く。）をいう。
(3) ヒヤリ・ハット事例
日常診療の場で、患者に医療又は管理を行う上で、ヒヤリとしたり、ハッとした経験を有する事例（災害等に起因するものを除く。）で、(2)のアクシデントに至らなかったものをいう。
(4) 以上の(1)(2)(3)を包括的に「医療事故等」という。
３ 分類レベル
ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの内容に応じて、そのレベルを次のように設定する。
区 分

内容

ヒヤリ・ハット事例

レベル０

間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった場合

レベル１

間違ったことを実施したが、患者には変化が生じなかった場合

レベル２実施された医療又は管理により、患者に予期しなかった影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合

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アクシデント

レベル３ａ

実施された医療又は管理により、患者に予期しなかった軽微な処置・治療の必要性が生じた場合実施された医療又は管理により、患者に予期しなかった若しくは予期しｂていたものを上回る何らかの変化が生じ、濃厚な処置・治療の必要性が生じた場合実施された医療又は管理により、患者の生活に影響する予期しなかった

レベル４

若しくは予期していたものを上回る高度の後遺症が残る可能性が生じた場合レベル５実施された医療又は管理により、予期せず患者が死亡した場合

４ 公表基準
各レベルに対応する公表基準は次のとおりとする。
区分

レ べル公表基

準レベル ０
ヒヤリ・

レベル １

ハット事例

レベル ２
レベル３アクシデントａ

個 別 公 表一 括 公 表ｂ

レベル ４

死亡事例などの重大な案件や、個別公表を実施することで、再発予防に寄与する対策等の推進につながる事例（レベルにはこだわらない）

レベル ５※医療事故に関しては、医療事故調査制度ガイドライン等の趣旨を踏まえ、上記に準じて扱う。
５ 一括公表(1) ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントについては、件数、分析結果及び、企画実施した防止対策について、当該年度一年分を一括して翌年度の５月を目処に公表するものとする。
(2) 一括公表によって個人の特定に繋がる情報は提供しない。
６ 個別公表(1) 実施の判断
個別公表実施の判断は、病院管理者が行う。
ア 病院管理者は、判断にあたっては、病院の医療安全管理者や事故調査委員会からの意見聴取を行う。
イ 病院管理者は、上記のほか、神奈川県と協議するものとする。
(2) 個別公表を検討する事案
死亡事例など重大な案件と考えられるもの及び個別公表を実施することで、再発予防に4寄与する対策等の推進につながる事例を対象とする。
(3) 目的ア 個別公表の目的は、医療安全の推進であり所要の目的を達するような公表内容とすることを心掛ける。
イ 医療安全管理者は、個別公表の実施が、医療事故調査や医療安全対策の推進を阻害する懸念がある場合には、その旨を病院管理者に答申する。
(4) 個人情報の保護
公表にあたっては、個人情報の保護に十分留意した上で、事前に患者本人（患者本人が対応不能な場合には代理人）と十分に話し合いを行うこととし、公表内容について文書により同意を得るものとする。ただし、本人又は家族等の同意が得られない場合は、神奈川県と協議し、対応を図ることとする。
なお、患者の年齢・性別等の個人情報や事故発生場所、年月日など個人の特定に繋がる可能性のある内容については、原則として事前の同意なく公表しない。
(5) 公表時期
個別公表を行う場合には、ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの原因や再発防止策を踏まえ、類似事故の発生防止を目的として個別の公表を行うと決定してから、遅滞なく公表することとする。
(6) その他
個別公表の実施の有無にかかわらず、重大な案件が生じた場合は、速やかに神奈川県に報告することとする。
７ 公表者及び公表方法(1) 一括公表
一括公表の公表者は、原則として病院管理者とする。
公表方法は、病院のホームページとする。
(2) 個別公表
個別公表の公表者は、原則として病院管理者とする。
公表方法は、記者発表又は病院のホームページとし、あらかじめ神奈川県と協議する。
８ その他
この基準に定めるもののほか、ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの公表に関し必要な事項は別途定める。

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附 則
この基準は、平成 15 年４月１日から施行する。
附 則
この基準は、平成 17 年４月１日から施行する。
附 則
この基準は、平成 20 年４月１日から施行する。
附 則
この基準は、平成 22 年９月 13 日から施行する。
附 則
この基準は、平成 23 年 12 月１日から施行する。ただし、３ 分類レベルについては、平成 23 年４月１日から適用する。
附 則
この基準は、平成 29 年４月１日から施行し、神奈川リハビリテーション病院に適用する。

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