607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
点検項目
夜勤減算

ユニットケア減算

利用者数25人以下□

看護・介護１人未満

利用者数26人以上60人以下□

看護・介護２人未満

ユニット型・・・２ユニットごとに１以上

□

満たさない

日中ユニットごとに常時１名以上の介護又は看護職員の配置□

未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーを配置□

未配置

身体拘束等を行う場合の記録を行っていない

□

未整備

□

未整備

身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１
身体拘束廃止未実施減算 回以上開催していない、身体的拘束等の適正化のための指針を整備していない又は身体的拘束等の適正化のための定期的な研修を実施していない（自己点検シート）

点検結果

点検事項

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （1/31）

点検項目

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費又は経過的地域密
着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定

日常生活継続支援加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

次のいずれかに該当すること・算定日の属する月の前６月間又は前12月間における新規入所者総数のうち要介護４・５の者が７割以上、・算定日の属する月の前６月間又は前12月間における新規入所者総数のうち介護を必要とする認知症入所者（日常生活自立度Ⅲ以上）が６割５分以上
たんの吸引等を必要とする者が１割５分以上□

該当

介護福祉士の数 常勤換算で６：１以上。ただし、次に掲げる規定のいずれにも適合する場合は、介護福祉士の数が、常勤換算方法で、入所者の数が７又はその端数を増すごとに１以上であること。
ａ 業務の効率化及び質の向上又は職員の負担の軽減に資する機器(以下「介護機器」という。)を複数種類使用していること。
ｂ 介護機器の使用に当たり、介護職員、看護職員、介護支援専
門員その他の職種の者が共同して、アセスメント(入所者の心身の状況を勘案し、自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することをいう。)及び入所者の身体の状況等の評価を行い、職員の配置の状況等の見直しを行っていること。
ｃ 介護機器を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
i 入所者の安全及びケアの質の確保
ii 職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮
iii 介護機器の定期的な点検
iv 介護機器を安全かつ有効に活用するための職員研修□

配置

サービス提供体制強化加算の算定をしていない□

該当

定員、人員基準に適合□

該当607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （2/31）

点検項目

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費又は経過的ユニット型経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介
護費の算定
次のいずれかに該当すること・算定日の属する月の前６月間又は前12月間における新規入所者総数のうち要介護４・５の者が７割以上、・算定日の属する月の前６月間又は前12月間における新規入所者総数のうち介護を必要とする認知症入所者（日常生活自立度Ⅲ以上）が６割５分以上
たんの吸引等を必要とする者が１割５分以上

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

介護福祉士の数 常勤換算で６：１以上。ただし、次に掲げる規定のいずれにも適合する場合は、介護福祉士の数が、常勤換算方法で、入所者の数が７又はその端数を増すごとに１以上であること。
ａ 業務の効率化及び質の向上又は職員の負担の軽減に資する機器(以下「介護機器」という。)を複数種類使用していること。
ｂ 介護機器の使用に当たり、介護職員、看護職員、介護支援専
門員その他の職種の者が共同して、アセスメント(入所者の心身の状況を勘案し、自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することをいう。)及び入所者の身体の状況等の評価を行い、職員の配置の状況等の見直しを行っていること。
ｃ 介護機器を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
i 入所者の安全及びケアの質の確保
ii 職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮
iii 介護機器の定期的な点検
iv 介護機器を安全かつ有効に活用するための職員研修
サービス提供体制強化加算の算定をしていない
定員、人員基準に適合（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

配置

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （3/31）

点検項目

看護体制加算(Ⅰ)イ

看護体制加算(Ⅰ)ロ

看護体制加算(Ⅱ)イ

看護体制加算(Ⅱ)ロ

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費又はユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定□

該当

常勤の看護師を１名以上配置□

該当定員、人員基準に適合

□

該当

□

該当

□

該当

定員、人員基準に適合□

該当

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護又はユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の算定□

該当

看護職員を常勤換算で２名以上配置□

該当

看護職員による24時間連絡できる体制の確保□

該当定員、人員基準に適合

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費又は経過的ユニット型経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
常勤の看護師を１名以上配置

経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費又は経過的ユニット型経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
看護職員を常勤換算で２名以上配置
看護職員による24時間連絡できる体制の確保
定員、人員基準に適合（自己点検シート）

点検結果

点検事項

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （4/31）

点検項目

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。（ユニット型以外
で夜勤職員基準第一号ロ（１）（一）ｆに基づき夜勤を行う介護職員又は看護職員を配置している場合にあっては、最低基準を0.8以上上回っている場合に算定する）①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している
夜勤職員配置加算(Ⅰ)イ ②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （5/31）

点検項目

経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。（ユニット型以外
で夜勤職員基準第一号ロ（１）（一）ｆに基づき夜勤を行う介護職員又は看護職員を配置している場合にあっては、最低基準を0.8以上上回っている場合に算定する）①夜勤時間帯を通じて、入所者の動向を検知できる見守り機器を
入所者の数以上設置している
夜勤職員配置加算(Ⅰ)ロ ②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （6/31）

点検項目

点検結果

点検事項
ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定□

該当夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。
①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
夜勤職員配置加算(Ⅱ)イ が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修□

該当（自己点検シート）

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （7/31）

点検項目

点検結果

点検事項
経過的ユニット型経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定□該当

夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。
①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
夜勤職員配置加算(Ⅱ)ロ
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修□

該当（自己点検シート）

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （8/31）

点検項目

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。（ユニット型以外
で夜勤職員基準第一号ロ（１）（一）ｆに基づき夜勤を行う介護職員又は看護職員を配置している場合にあっては、最低基準を0.8以上上回っている場合に算定する）①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている
夜勤職員配置加算（Ⅲ） ③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守イ
り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修
夜勤時間帯を通じ看護職員又は①社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した介護福祉士、②特定登録証の交付を受けた特定登録者、③新特定登録証の交付を受けている新特定登録者、④認定特定行為業務従事者のいずれかを1人以上配置し、①②③の場合は喀痰吸引等業務登録
を、④の場合は特定行為業務の登録を受けている。

（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （9/31）

点検項目

経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。（ユニット型以外
で夜勤職員基準第一号ロ（１）（一）ｆに基づき夜勤を行う介護職員又は看護職員を配置している場合にあっては、最低基準を0.8以上上回っている場合に算定する）①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並び
夜勤職員配置加算（Ⅲ） に職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守ロ
り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修
夜勤時間帯を通じ看護職員又は①社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した介護福祉士、②特定登録証の交付を受けた特定登録者、③新特定登録証の交付を受けている新特定登録者、④認定特定行為業務従事者のいずれかを１人以上配置し、①②③の場合は喀痰吸引等業務登録
を、④の場合は特定行為業務の登録を受けている。

（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （10/31）

点検項目

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。
①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守
夜勤職員配置加算（Ⅳ） り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護
イ
職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修
夜勤時間帯を通じ看護職員又は①社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した介護福祉士、②特定登録証の交付を受けた特定登録者、③新特定登録証の交付を受けている新特定登録者、④認定特定行為業務従事者のいずれかを１人以上配置し、①②③の場合は喀痰吸引等業務登録
を、④の場合は特定行為業務の登録を受けている。

（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （11/31）

点検項目

経過的ユニット型経過型的地域密着型介護老人福祉施設入所者生
活介護費の算定
夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を1以上上回っている場合に算定する。
ただし、①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の100分の10以上設置、②見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し必要な検討を実施のいずれにも適合している
場合は、最低基準を0.9以上上回っている場合に算定する。
なお、次に掲げる要件のいずれにも適合している場合には、最低基準を0.6以上上回っている場合に算定する。
①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者の数以上設置している②夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員
が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られている③見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、見守
夜勤職員配置加算（Ⅳ） り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護
ロ
職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
(1) 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする入所者への訪問及び当該入所者に対する適切なケア等による入所者の安全及びケアの質の確保(2) 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮(3) 見守り機器等の定期的な点検(4) 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修
夜勤時間帯を通じ看護職員又は①社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した介護福祉士、②特定登録証の交付を受けた特定登録者、③新特定登録証の交付を受けている新特定登録者、④認定特定行為業務従事者のいずれかを１人以上配置し、①②③の場合は喀痰吸引等業務登録
を、④の場合は特定行為業務の登録を受けている。

（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （12/31）

点検項目

準ユニットケア加算

12人を標準とする準ユニットでケアを実施□

あり

個室的なしつらえ、準ユニットごとに共同生活室の設置□あり

日中、準ユニットごとに１人以上の介護・看護職員の配置□

配置

夜間、深夜に２準ユニットごとに１人以上の介護・看護職員の配
置

□

配置

準ユニットごとに常勤のユニットリーダー配置

□

配置

□

作成

□

実施

□

作成

機能訓練を適切に提供している□

実施

進捗状況等を説明、必要に応じて訓練内容の見直し□

３月ごとに実施□作成

機能訓練を適切に提供している□

実施

進捗状況等を説明、必要に応じて訓練内容の見直し□

３月ごとに実施

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーショ
ン事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師が、施設を訪問
生活機能向上連携加算Ⅰ し、機能訓練指導員等と共同して利用者又は入所者ごとに個別機
能訓練計画を作成している
当該計画に基づき、計画的に機能訓練を行っている
指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーショ
ン事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師の助言に基づき、機能訓練指導員等が共同して利用者の身体状況等の評価及び個別
生活機能向上連携加算Ⅰ 機能訓練計画の作成を行っていること

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーショ
ン事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師の助言に基づき、機能訓練指導員等が共同して利用者の身体状況等の評価及び個別
生活機能向上連携加算Ⅱ 機能訓練計画の作成を行っていること（自己点検シート）

点検結果

点検事項

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （13/31）

点検項目

個別機能訓練加算Ⅰ

個別機能訓練開始時の利用者への説明・記録の有無□あり

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１人
以上配置

□

配置

多職種協働による個別機能訓練計画の作成

□

作成

□

算定

□

該当

□

該当

□

該当

□
□

該当
該当

□

該当

□
□
□
□
□

該当
該当
実施
該当
配置

個別機能訓練加算(Ⅰ) を算定している
個別機能訓練加算Ⅱ

個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合

評価対象者の総数が10人以上である
評価対象者全員について、評価対象利用期間の初月においてと、当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、ADL値
ADL維持等加算（Ⅰ）
を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定を提出していること。
評価対象者のADL利得の平均値が1以上
評価対象者の総数が10人以上である
評価対象者全員について、評価対象利用期間の初月においてと、当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、ADL値
ADL維持等加算（Ⅱ）
を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定を提出していること
評価対象者のADL利得の平均値が２以上
若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める
若年性認知症利用者受入
担当者中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供
加算
認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない
常勤医師配置加算
専ら職務に従事する常勤の医師１名以上配置（自己点検シート）

点検結果

点検事項

個別機能訓練計画書

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （14/31）

点検項目
精神科医師配置加算

医師が診断した認知症入所者が全入所者の３分の１以上精神科担当医師が月２回以上定期的に療養指導を実施

□
□

満たす
実施

常勤医師加算の算定□

算定していない

視覚、聴覚若しくは言語機能に障害のある者、知的障害者又は精神障害者である入所者占める割合が100分の30以上

□

満たす

□

配置

□

満たす

□

配置

入院又は外泊をした場合

□

６日以下

短期入所生活介護のベッドへの活用の有無

□

なし

□

６日以下

□

なし

障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
専ら障害者生活支援員としての職務に従事する常勤職員１名以上
配置入所者のうち、視覚障害者等である入所者の占める割合が100分の50以上

障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
専ら障害者生活支援員としての職務に従事する常勤職員２名以上配置
入院・外泊時費用

居宅における外泊を認め、居宅サービスを提供する場合
外泊時在宅サービス利用の費用
短期入所生活介護のベッドの活用の有無（自己点検シート）

点検結果

点検事項

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （15/31）

点検項目

初期加算

再入所時栄養連携加算

入所した日から起算して30日以内□

算定期間中の外泊の有無□なし

過去３月間の当該施設への入所(自立度判定基準によるⅢ、Ⅳ、Ｍの場合は１月間)□なし

30日以上の入院後の再入所□あり

入所時に経口により食事を摂取していた者が、医療機関に入院し、当該入院中に、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入となった
場合

□

該当

当該者が退院後に直ちに再度当該施設に入所した場合□

該当施設の管理栄養士が当該病院又は診療所の管理栄養士と連携し当該者に関する栄養ケア計画を策定□

策定

入所期間が１月以上(見込みを含む)□

満たす

介護支援専門員、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員又は医師のいずれかが退所後生活する居宅を訪問し、利用者及び家族に対し相談援助を実施(２回を限度)

□

満たす

□

満たす

退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない□満たす

相談援助の実施日、内容の記録の整備□

満たす

退所前訪問相談援助加算 退所後30日以内に入所者及び家族等に対し相談援助を実施（自己点検シート）

点検結果

点検事項

相談記録

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （16/31）

点検項目

退所後訪問相談援助加算

退所時相談援助加算

退所前連携加算（自己点検シート）

点検結果

点検事項
介護支援専門員、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員、医師のいずれかが居宅を訪問□

満たす

退所後30日以内に入所者及び家族等に対し相談援助を実施□

満たす

相談援助の実施日、内容の記録の整備□

満たす

入所期間が１月以上□満たす

退所時に入所者等に対し退所後の居宅サービス等についての相談
援助を実施

□

満たす

退所日から２週間以内に市町村、老人介護支援センターに対し、利用者の同意を得て介護状況を示す文書による情報提供□満たす

退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない□満たす

相談援助の実施日、内容の記録の整備□

満たす

入所期間が１月以上□満たす退所に先だって居宅介護支援事業者に対し、利用者の同意を得て介護状況を示す文書による情報提供をし、かつ、居宅サービス等の利用に関する調整を実施□

満たす

退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない□満たす

連携を行った日、内容に関する記録の整備

□

満たす

相談記録

相談記録

相談記録

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （17/31）

点検項目

常勤換算方法で、入所者の数を50で除して得た数以上の管理栄養士を配置。ただし、常勤の栄養士を１名以上配置し、当該栄養士
が給食管理を行っている場合にあっては、管理栄養士を常勤換算方法で、入所者の数を70で除して得た数以上配置
医師、管理栄養士等多職種協働で栄養ケア計画の作成
栄養マネジメント強化加
当該入所者の栄養管理をするための食事の観察を定期的に行い、算当該入所者ごとの栄養状態、心身の状況及び嗜好を踏まえた食事の調整等を実施
入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の
適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用
定員、人員基準に適合（自己点検シート）

□

配置

□

実施

□

実施

□

該当

□

あり

定員、人員基準に適合□あり

経口による食事摂取のための栄養管理が必要と医師の指示を受け
ている

□

受けている

誤嚥性肺炎防止のためのチェック

□

あり

□

あり

計画を入所者又は家族に説明し、同意を得る□あり

計画に基づく栄養管理の実施□

実施

計画作成日から起算して180日以内□

180日以内180日を超える場合の医師の指示の有無□あり

180日を超えて算定する場合の定期的な医師の指示□

おおむね２週間毎に実施

医師、管理栄養士等多職種協働で経口移行計画の作成
経口移行加算

点検結果

点検事項

経口移行計画（参考様式）

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （18/31）

点検項目
定員、人員基準に適合

□

あり

□

受けている

誤嚥等が発生した場合の管理体制が整備されている

□

されている

食形態の配慮等誤嚥防止のための適切な配慮の有無

□

あり

□

あり

□

あり

□

実施

□

算定していない

□

定めている

□

算定している□

参加している

入所者の摂食・嚥下機能が医師の診断により適切に評価

経口維持加算(Ⅰ)

医師、歯科医師等多職種協働で経口維持計画の作成
計画を入所者又は家族に説明し、同意を得る
計画に従い、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士又は栄
養士が、栄養管理を実施
経口移行加算を算定していない
協力歯科医療機関を定めている
経口維持加算Ⅰを算定している

経口維持加算(Ⅱ)（自己点検シート）

点検結果

点検事項

食事の観察及び会議等に、医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第２条第１項に規定する医師を除く）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加している

経口維持計画（参考様式）

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （19/31）

点検項目

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及
び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画が作成されている
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に口腔ケアを月２回以上行う
歯科衛生士が、入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行っている
歯科衛生士が、入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に対応している
口腔衛生管理加算（Ⅰ） 入所者又は家族等への説明、同意
口腔に関する問題点、歯科医師からの指示内容の要点、歯科衛生士が実施した口腔ケアの内容、当該入所者に係る口腔ケアについて介護職員への具体的な技術的助言及び指導の内容及びその他必要と思われる事項に係る記録が作成され保管されている歯科衛生士が、介護職員から当該入所者の口腔に関する相談等に必要に応じて対応するとともに、当該入所者の口腔の状態により医療保険における対応が必要となる場合には、適切な歯科医療
サービスが提供されるよう当該歯科医師及び当該施設への情報提供を行っている（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

月２回以上

□

行っている

□

対応している

□

あり

□

該当

□

行っている

実施記録

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （20/31）

点検項目

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及
び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画が作成されている
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に口腔ケアを月２回以上行う
歯科衛生士が、入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行っている
歯科衛生士が、入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に対応している入所者又は家族等への説明、同意
口腔に関する問題点、歯科医師からの指示内容の要点、歯科衛生
口腔衛生管理加算（Ⅱ）
士が実施した口腔ケアの内容、当該入所者に係る口腔ケアについて介護職員への具体的な技術的助言及び指導の内容及びその他必要と思われる事項に係る記録が作成され保管されている歯科衛生士が、介護職員から当該入所者の口腔に関する相談等に必要に応じて対応するとともに、当該入所者の口腔の状態により医療保険における対応が必要となる場合には、適切な歯科医療
サービスが提供されるよう当該歯科医師及び当該施設への情報提供を行っている入所者ごとの口腔衛生等の管理に係る情報を厚生労働省に提出
口腔衛生の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している
管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施

療養食加算（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

月２回以上

□

行っている

□

対応している

□
□

該当

□

行っている

□

該当

□

該当

□

あり

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□

あり

定員、人員基準に適合□あり

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、高脂血症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□

あり

療養食の献立の作成の有無

□

あり

実施記録

療養食献立表607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （21/31）

点検項目

点検結果

点検事項
入所者に対する緊急時の注意事項や病状等についての情報共有の方法及び曜日や時間帯ごとの医師との連絡方法や診察を依頼する
タイミングなどについて、配置医師と施設の間で、具体的な取り決めがなされている□

具体的な取り決めがなされている

複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医
配置医師緊急時対応加算 療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応できる体制を確保している□

配置

看護体制加算（Ⅱ）を算定している□

算定している

早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し、診療を行う必要があった理由を記録している□

記録している

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

該当

□

あり

□

あり

□
□
□
□
□
□

あり
あり
１日72単位
１日144単位
１日680単位
１日1280単位

看取り介護加算（Ⅰ）（自己点検シート）

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断
医師、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者（以下「医師等」という）が共同で作成した入所者の介護に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者から説明を受け、入所者又はその家族等が同意している
看取りに関する指針に基づき、入所者の状態又は家族の求め等に応じ随時、医師等の相互の連携の下、介護記録等入所者に関する記録を活用し行われる介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている入所者に関する記録を活用した説明資料の作成とその写しの提供
常勤の看護師を１名以上配置し、看護職員、又は病院等の看護職員との連携による24時間連絡できる体制を確保
24時間連絡できる体制(連絡対応体制に関する指針やマニュアル等が整備され、看護職員不在時の介護職員の観察項目の標準化がされ、看護介護職員に研修等で周知されている等）が整備されている
看取りに関する指針を定め、入所の際に入所者又はその家族等に内容説明、同意の有無
医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行うこと看取りに関する職員研修の実施
看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる配慮（１）死亡日以前３１日以上４５日以内（２）死亡日以前４日以上30日以内（３）死亡日の前日及び前々日（４）死亡日607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （22/31）

点検項目
看取り介護加算（Ⅱ）

上記に加え、配置医師緊急時対応加算の施設基準に該当算定日の属する月の前６月間の退所者(在宅・入所相互利用加算
対象者を除く。)総数のうち在宅で介護を受けることとなった者(入所期間１月超に限る。)の割合が２割超

在宅復帰支援機能加算

退所日から30日以内に居宅を訪問すること又は居宅介護支援事業者から情報提供を受け、在宅生活が１月以上継続することの確
認、記録の実施
入所者の家族との連絡調整の実施
入所者が希望する居宅介護支援事業者に対し、必要な情報提供、退所後の利用サービス調整の実施
算定根拠等の関係書類の整備の有無
あらかじめ在宅期間、入所期間を定め、文書による同意を得ている
介護に関する目標、方針等について利用者等への説明及び合意の有無

在宅・入所相互利用加算

施設の介護支援専門員、介護職員等、在宅の介護支援専門員等との支援チームの結成
おおむね１月に１回のカンファレンスの実施及び記録の有無

小規模拠点集合型施設加 同一敷地内で、５人以下の居住単位に入所
算
入所者総数のうち、日常生活に支障をきたす症状又は行動があるため介護を必要とする認知症者（日常生活自立度Ⅲ以上の者）である対象者の割合が2分の1以上
認知症専門ケア加算(Ⅰ)

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数以上を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
留意事項の伝達又は技術的指導の会議を定期的に実施（自己点検シート）

点検結果

点検事項
□

該当

□

該当

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

５人以下

□

該当

□

該当

□

該当

介護状況を示す文書

同意書

次期在宅期間、入所期間の介護の目標及び方針をまとめた記録

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （23/31）

点検項目

認知症専門ケア加算(Ⅱ)

入所者総数のうち、日常生活に支障をきたす症状又は行動があるため介護を必要とする認知症者（日常生活自立度Ⅲ以上の者）である対象者の割合が2分の1以上□

該当

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数以上を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□

該当

留意事項の伝達又は技術的指導の会議を定期的に実施
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施

□

該当

□

該当

介護職員、看護職員ごとの研修計画の作成、実施又は実施を予定
利用者又は家族の同意

□

該当

□

あり

退所に向けた地域密着型施設サービス計画の策定□あり判断した医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事項等の記
録

□

あり

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

入所者が入所前一月の間に当該施設に入所したことがない場合及認知症行動・心理症状緊急び過去１月の間に当該加算を算定したことがない
対応加算
病院又は診療所に入院中の者等が直接当該施設へ入所していない等
個室等、認知症の行動・心理症状の憎悪した者の療養にふさわし
い設備を整備している判断した医師による診療録等への症状、判断の内容等の記録（自己点検シート）

点検結果

点検事項

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （24/31）

点検項目

入所者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時に評価し、少なくとも３月に１回、評価するとともに、その評
価結果等の情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報その他褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員その褥瘡マネジメント加算Ⅰ 他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成
している
入所者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者の状態について定期的に記録している評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者ごとに褥瘡ケア計
画を見直している褥瘡ケア計画に基づいたケアを実施する際には、褥瘡ケア・マネ
ジメントの対象となる入所者又はその家族に説明し、その同意を得ている褥瘡マネジメント加算Ⅰの⑴から⑷までに掲げる基準
褥瘡マネジメント加算Ⅱ

排せつ支援加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

褥瘡マネジメント加算１⑴の評価の結果、施設入所時又は利用開始時に褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者又は利用者について、褥瘡の発生がない
要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも六月に一回評価する評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、当該情報その他排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、当該入所者が排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施している
少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること支援計画の実施にあたっては、計画の作成に関与した者が、入所者又はその家族に対し、排せつの状態及び今後の見込み等について説明し、入所者及びその家族の理解と希望を確認している

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

適合

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （25/31）

点検項目

排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも六月に一回評価する評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、当該情報その他排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、当該入所者が排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施している
少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること支援計画の実施にあたっては、計画の作成に関与した者が、入所者又はその家族に対し、排せつの状態及び今後の見込み等について説明し、入所者及びその家族の理解と希望を確認している
以下のいずれかに該当すること（一）施設入所時と比較して、排尿又は排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない（二）施設入所時又は利用開始時におむつを使用していた者であって、おむつを使用しなくなった
要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも六月に一回評価する評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、当該情報その他排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、当該入所者が排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施している
少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること支援計画の実施にあたっては、計画の作成に関与した者が、入所者又はその家族に対し、排せつの状態及び今後の見込み等について説明し、入所者及びその家族の理解と希望を確認している施設入所時と比較して、排尿又は排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない
施設入所時又は利用開始時におむつを使用していた者であって、おむつを使用しなくなった

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当

□

該当
607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （26/31）

点検項目

医師が入所者ごとに、施設入所時に自立支援に係る医学的評価を行い、その後少なくとも六月に一回医学的評価の見直しを行うとともに、その医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、自立支援の促進に当たって、当該情報その他自立支援の適切かつ有効な促進のために必要な情報を活用していること
自立支援促進加算

点検結果

点検事項

自立支援の促進が必要であるとされた入所者ごとに、多職種共同で自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施する
少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直している医師が自立支援に係る支援計画の策定等に参加している

□

適合

□

実施

□

実施

□

実施

科学的介護推進体制加算 入所者ごとのＡＤＬ値等の情報を厚生労働省に提出
Ⅰ
サービスの提供に当たって、必要な情報を活用していること

□

該当

□

あり

科学的介護推進体制加算 入所者ごとの疾病の状況等の情報を厚生労働省に提出
Ⅱ
サービスの提供に当たって、必要な情報を活用していること

□

該当

□

あり

施設基準第155条第1項に規定する基準に適合□

適合担当者が安全対策に係る外部の研修を受けている

□

受けている

安全管理部門を設置、安全対策を実施する体制が整備

□

該当

□

いずれか該当指定地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の質の向上に資する取り組みを実施□

該当

定員、人員基準に適合

□

該当

□

該当

□

該当

安全対策体制加算

介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の80以上

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

介護職員の総数のうち勤続10年以上の介護福祉士の割合が100分の35以上

介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の60以上
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)（自己点検シート）

定員、人員基準に適合

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （27/31）

点検項目

点検結果

点検事項
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の50以上
看護・介護職員のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）□

いずれか該当定員、人員基準に適合

□

該当

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□

あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□

なし

６

労働保険料の納付

□

適正に納付

７

次の(１)、(２)、(３)のいずれにも適合□

利用者に直接処遇職員の総数のうち勤続７年以上の者100分の30
以上(１)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□あり(２)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知□あり（３）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知□あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□

あり

実績報告書

研修計画書

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （28/31）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□

あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□

なし

６

労働保険料の納付

□

適正に納付

実績報告書

７、次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知□あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□

あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□あり

介護職員処遇改善計画書

２

改善計画書の作成、周知、届出□あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□

あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□

なし

６

労働保険料の納付

□

適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□

あり

研修計画書

実績報告書

研修計画書

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （29/31）

点検項目

点検結果

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□

あり

□

あり

□

あり

（三） 介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要す
る費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上であること□あり

介護職員等特定処遇改善 （四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４加算（Ⅰ）
０万円を上回らないこと□なし

３ 改善計画書の作成、周知、届出□あり

４ 賃金改善を実施□

あり

５ 処遇改善に関する実績の報告

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

介護職員処遇改善計画書

２ 次のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円以上（二） 経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っていること

６ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）のいずれかを届出してること
７ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定している
こと
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
９ 処遇改善の内容等について、公表していること（自己点検シート）

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （30/31）

点検項目

点検結果

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

０万円を上回らないこと□なし

３ 改善計画書の作成、周知、届出□あり

４ 賃金改善を実施□

あり

５ 処遇改善に関する実績の報告

□

あり

□

あり

□

あり

□

あり

介護職員処遇改善計画書

２ 次のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円以上（二） 経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っていること（三） 介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金 改善に
介護職員等特定処遇改善 要する費用の見込額の平均の２倍以上であること
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４

６ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定している
こと
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容等について、公表していること（自己点検シート）

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （31/31）