泉佐野泉南医師会圏域
医療介護連携マニュアル（第１版）

平成２６年３月制定

社団法人 泉佐野泉南医師会
泉佐野泉南医師会圏域「医療と介護等多職種連携会議」

目次

１． 医療介護連携マニュアルについて・・・・・・・・・・・・・

Ｐ１

入退院時の連携についてのマニュアル・・・・・・・・・・・

Ｐ３

入退院時の連携についてのフローチャート・・・・・・・・・

Ｐ５

２． 在宅における医療と介護の連携についてのマニュアル・・・・

Ｐ６

３． 薬局連携についてのマニュアル・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ９

４． 様式集・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ11「医療・介護連携シート」（様式１・共通）・・・・・・・・・・

Ｐ11「情報提供書（介→医）」（様式２・入院）・・・・・・・・・・・ Ｐ12「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け診療情報提供書（別紙様式１２の４）」（様式３・在宅）・・・・ Ｐ13「医師・介護支援専門員への報告書」（様式４・薬局１）・・・・

Ｐ14「口腔情報提供書」（様式５・歯科１）・・・・・・・・・・・・

Ｐ15「口腔・服薬アセスメント表」（様式６・薬局２・歯科２）・・・

Ｐ16「長谷川式簡易知能評価スケール（改訂版）」（様式７・長谷川式）・Ｐ17

【医療介護連携マニュアルについて】

1.はじめに【泉佐野泉南医師会圏域における医療と介護の現状】
高齢者人口の増加や在院日数の短縮化などにより、今後在宅で療養する高齢者の数は増加していくことが予測されます。そのような状況の中、高齢者が在宅での療養生活を安定的に継続するためには、介護支援サービスに加え、在宅での医療ケアを切れ目なく、一体的に提供していくことが重要です。
しかし、泉佐野泉南医師会の調査※では、多くの居宅介護支援事業所等で医療機関との間で「連携先の情報不足」を解決することが重要であるという認識が浮き彫りとなっており、医療と介護の連携は、必ずしも十分に図れているとは言えないのが現状です。
※平成 25 年８月泉佐野泉南医師会「医療と介護・多職種連携」事業実施報告書【医療と介護の連携に向けて】
泉佐野泉南医師会圏域では、平成 25 年 4 月、
「医療と介護等多職種連携会議」を設置し、医療と介護の関係機関がお互いに必要な情報を円滑に共有できる仕組みづくりについての検討を進めています。
会議においては「多職種連携マップ班」「事例検討班」の２つで構成され、情報共有について、圏域内での事例の検討や共有の実践、関係機関が統一的に使用できる様式やマップの開発等、共有の仕組みづくりを通じて圏域内の連携の強化に努めています。このマニュアルは、その検討の成果をまとめ、今後の圏域内の連携の強化の一助となるよう作成されたものです。
医療と介護の関係機関の皆様には、本マニュアルの積極的なご活用についてご理解・ご協力をお願いします。

２. 連携シートの目的・今後の予定
連携シートは、在宅療養高齢者等の支援に必要な情報のやり取りを、医療と介護の関係者間で効果的かつ円滑に行うためのツールとして作成したものです。今後、多職種連携会
議のなかで協議を進め、連携の事例の増補（マニュアルの改訂）を予定しています（例：ケアマネジャーと歯科医師、歯科衛生士、看護師との連携について等）。

1

3 連携シートの用途
医療と介護の関係者間の意見交換、情報提供、情報共有強化の手段として幅広くご活用ください。

主な用途としては、本人や家族とのやり取りのみでは、十分な情報の把握・共有ができない場合、その情報を補完するために必要な他の関係機関との情報のやり取りに使用します。
例えば、「必要な情報を提供して欲しい」「情報を共有しておきたい」「専門的な意見を聞きたい」などのやり取りが想定されます。
その他、入退院時における情報のやり取りやちょっとした意見交換・挨拶など、コミュニケーションのツールとしてフレキシブルに活用していだいて構いません。
本マニュアルに掲載されている様式及びフローについては、あくまでも圏域での現状を鑑み、共有の促進を図るための参考事例となります。既に、独自の様式を用いて情報のやり取りを行っている場合は、そのシートの活用やフローを妨げるものではありません。

※本マニュアルにつきましては、熊取町医療介護ネットワーク連絡会が作成しました、「熊取町医療介護連携マニュアル」を土台とし、「医療と介護等多職種連携会議（多職種連携マップ班）」のなかで検討を重ねたものです。
本マニュアルの作成にご尽力いただきました「医療と介護等多職種連携会議」の皆様をはじめ、資料の提供を快諾いただきました熊取町医療介護ネットワーク連絡会の皆様、その他、ご協力いただきました多くの皆様に心から厚く御礼を申し上げます。

2

【入退院時の連携についてのマニュアル】

1.入退院の連携について（１） 利用者が入院の運びとなった場合、介護支援専門員（以下「ケアマネジャー」という。）は、医療相談室へ電話をかけてください。その後、必要に応じて利用者の心身の状況、生活情報、介護サービス利用状況等を利用者の同意を得た上で、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）と「情報提供書（介→医）」（様式２・入院）を病院等に提供します。

（２） 退院の方向性が決まった時、病院はケアマネジャー等の出席を求めて※「退院支援カンファレンス」を行います。ここでは、利用者、家族と院内の他職種が協働して、利用者の退院後の生活の見込み等について協議されます。
利用者が在宅生活となる場合、ケアマネジャーは必ず出席して意見等を述べるとともに、医療系サービスの提供の要否等を主治医から確認する機会として下さい。
（３） 退院の日が決定時、病院はケアマネジャーの出席を求めて※「退院時カンファレンス」を行います。
ここでは、退院後の具体的な介護サービスの内容の確認や療養生活上の指導事項が協議されます。
「看護サマリー」を病院で作成し、ケアマネジャーにお渡しします。
利用者が在宅生活となる場合、ケアマネジャーは必ず出席して意見等を述べるとともに、退院後のケアプランの作成に資する情報を確認して下さい。
（４）

上記の連携は、短期間入院などの理由にてカンファレンスが開催できない場合、また患者の状態により※退院支援カンファレンスをとばし、※退院時カンファレンスのみ開催する場合もあります。

（５） 医師や看護師等に質問や確認を行う場合には必ず医療相談室にご連絡下さい。
病棟直接の対応はできません。

2.入院時にケアマネジャーが情報提供をするための様式について【情報提供書（介→医）】（様式２・入院）
この様式は、入院時に必要となる情報を用紙 1 枚に納め、受け取る相手側がひと目で見やすいものにしています。

33.退院時にケアマネジャーが医療情報を聞き取る様式「看護サマリー」について各医療機関作成の「看護サマリー」をお渡しします。

4.様式の統一性について現状においても、居宅介護支援事業所がそれぞれオリジナルの様式を使用していて活用しにくいとの意見があることから、上記「医療・介護連携シート」（様式１・共通）を表紙に、「情報提供書（介→医）」（様式２・入院）を活用してください。

5.検査、診察等の依頼について（１）

医療相談室に連絡をしていただき、検査、診察等の予約を行います。

（２）

予約完了後、予約依頼の内容を依頼元にＦＡＸにて送信します。

（３）

急な検査や診察依頼も同様、医療相談室に連絡いただければ調整を行います。

6.書類等の依頼について（１）

医師による書類作成依頼など医療相談室に連絡してください。

7.医師面談依頼について（１）

医師、看護師との面談希望の場合、医療相談室に連絡してください。速やかに日程調整を図ります。

8.患者面談について（１）

医療相談室に連絡して下さい。病棟確認を行い、返答します。

9.ショート扱いの入院または入所依頼について（１）

医療的内容が含まれている場合、病院で入院対応しますが、内容によっては、介護老人保健施設で入所対応を行う等、調整を図ります。

4

5

【在宅における医療と介護の連携についてのマニュアル】

１．ケアマネジャーが、かかりつけ医・歯科医師と連携するタイミング
ケアマネジャーは以下の５点のタイミングで、かかりつけ医・歯科医師と連携してください。
（１）担当ケアマネジャーとなったことのあいさつ
かかりつけ医は、意見書を作成した患者について、誰が担当のケアマネジャーであるか知る方法がありませんので、連携の第一歩として、自分が担当ケアマネジャーとなったことをかかりつけ医に伝えてください。
（２）介護認定申請についての連絡
要介護・支援認定の更新申請や区分変更申請を申請代行した時に、ケアマネジャーはかかりつけ医に連絡をして下さい。これにより、かかりつけ医は意見書を作成する準備をすることができます。
意見書の作成にあたって留意してほしい点などがあれば、併せて伝えてください。
（３）ケアプランを作成するにあたっての相談
医療情報を踏まえた適切なケアプランを作成するため、ケアマネジャーは以下のような状況の際にはかかりつけ医・歯科医師に意見を照会してください。
①医療系サービス（訪問看護・訪問リハビリ・通所リハビリ・短期入所療養介護）の利用について②軽度者（要支援１・２、要介護１）に対する福祉用具貸与の例外給付について③在宅生活での療養上の留意すべき事項について必要な場合は、サービス担当者会議への出席を、かかりつけ医・歯科医師に依頼して下さい。
（４）作成したケアプランの情報提供
ケアマネジャーは、作成したケアプランについて、かかりつけ医・歯科医師からの求めがあれば情報提供して下さい。
なお、情報提供には、原則要介護認定者・・・居宅サービス計画書（１）・居宅サービス計画書（２）、週間サービス計画表
要支援認定者・・・介護予防サービス・支援計画表を使用し、それ以外については、必要に応じて個別に対応して下さい。

6

（５）利用者の状態変化などに応じた対応
医療的ケアの有無に関わらず、利用者の状態変化や認知症状の進行など、病状の変化に応じた適切な対応をするため、ケアマネジャーはかかりつけ医・歯科医師に情報提供して下さい。

２．かかりつけ医・歯科医師とケアマネジャーの連携ツール
１で挙げた５点のタイミングでかかりつけ医・歯科医師と連携する際、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）を活用してください。

３．
「医療・介護連携シート」（様式１・共通）の取り扱い手順について（１） 意見照会にあたっては、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）の使用について、利用者（家族）に説明し、必ず了承を得ておいて下さい。
この「医療・介護連携シート」（様式１・共通）については、原則ＦＡＸで送信し、氏名はイニシャル、生年月日までの記入（※）とし、氏名・住所などは、追ってかかりつけ医・歯科医師に電話連絡して下さい。※個人情報保護のため、徹底をお願いします。
（２） かかりつけ医・歯科医師は、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）に回答を記載し、FAX にて返信してください。
かかりつけ医より詳しい情報提供が必要な場合には、「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（医科診療報酬点数表別添様式１２の４）」（様式３・在宅）により、回答してください。全ての項目に記入すれば、診療情報提供料の算定が可能です。ただし患者負担（1 割負担２５０円・3 割負担７５０円）が発生しますので、事前に患者などの同意が必要※となります。
※費用面等から患者が利用を希望されない場合も考えられます。その際には、医療と介護の連携の効果を説明する等、作成に同意をしていただくようお願いします。
（３） かかりつけ医・歯科医師からの返信内容を踏まえ、ケアマネジャーはかかりつけ医・歯科医師を訪問または電話をして、指導や助言を受けて下さい。

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４．認知症早期発見・早期受診への取り組み（１） ケアマネジャーは、担当している利用者が認知症と疑われる場合は、まず、かかりつけ医に「医療・介護連携シート」（様式１・共通）を用いて情報提供して下さい。
（２） かかりつけ医は、「長谷川式簡易知能評価スケール（改訂版）」（様式７・長谷川式）もしくはその他の診断方法を用いて簡易検査を行って下さい。長谷川式の場合は２０点以下であれば認知症の可能性が高く、簡易検査により認知症と疑われる場合には、専門医による確定診断につなげるため紹介するようにして下さい。
（３） かかりつけ医は、確定診断をふまえケアマネジャーに必要な情報提供や指示を行って下さい。

５．このマニュアルの適用範囲について
このマニュアルは、泉佐野泉南医師会圏域の市町（泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町）にお住まい（住民票の有無に関わらず）の要介護・要支援認定を受けられた方で、居宅介護支援・介護予防支援利用者に対して適用することとします。
このマニュアルは、圏域での現状を鑑み、共有の促進を図るための参考事例とをして作成したものです。現在、独自の様式を用いて情報のやり取りを行っている場合は、そのシートの活用やフローを妨げるものではありません。
※今後、「医療と介護等多職種連携会議」において、圏域内の統一的なマニュアルや様式・作成を予定しています。マニュアルについて改善点等がございましたら、各市町の地域包括支援センターまでお問い合わせください。

8【薬局との連携についてのマニュアル】

１．ケアマネジャーが薬局（薬剤師）と連携が必要なケース（１）

複数の疾患を併有し、複数の医療機関を頻回受診する利用者
・多剤併用が多くなるため、重複投薬、薬物間相互作用のリスクが問題となる。

（２） 視覚や聴覚機能の低下、嚥下障害などにより、服薬の自己管理や服薬自体に支援が必要な利用者。
・錠剤・カプセル、または粉薬が飲めない。
（３） 認知機能の低下や精神疾患等により、服薬の自己管理ができない利用者。
・何の薬か理解できない、薬自体の管理ができない、飲み忘れによる残薬。
（４） 自己流の服薬調整により、必要な薬を飲まない利用者。
・何の薬か理解していない、特に体調が悪くないから飲まない等。
（５） 利用者の状態変化などに応じた対応が必要となる場合。
・医療的サービスの割合が高いターミナルケアや困難事例等。

２．薬局（薬剤師）とケアマネジャーの連携ツール
１で挙げた５点で薬局と連携する際、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）を活用してください。

３．取り扱い手順について（１） 意見照会にあたっては、「医療・介護連携シート」（様式１・共通）の使用について、利用者（家族）に説明し、必ず了承を得ておいてください。
このシートについては、原則ＦＡＸで送信し、氏名はイニシャルまで（※）とし、生年月日である程度個人特定できるようにしています。氏名・住所などは、追って薬局（薬剤師）に電話連絡してください。※個人情報保護のため、徹底をお願いします。
（２） 薬局（薬剤師）からの返信内容を踏まえ、ケアマネジャーは薬局（薬剤師）を訪問ま
たは電話をして指導や助言を受けてください。
（３） 必要に応じて薬局（薬剤師）は、「医師・介護支援専門員への報告書」（様式４・薬局１）を使用してください。
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４．今後の課題（１） 訪問指導を行っている薬局と行っていない薬局との連携についてマニュアルに沿って連携を進める中で、課題等が出てきた段階で順次解決を図っていきます。
（２） お薬手帳の活用について「医療・介護連携シート」（様式１・共通）、「医師・介護支援専門員への報告書」（様式４・薬局１）を使用しながら、必要に応じて活用して下さい。

10【様式１（共通）】

発信日：平成年

月日

返信日：平成年月日（送信先）
ご利用者（イニシャル）
□１
□２

様
様

生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ担当になった事のお知らせです。
今後の連絡方法についてご希望をお知らせください。
ご相談したいことがあります。
□ ケアプラン作成時の意見について□

薬（種類・副作用）□

利用者の医療・介護・病状の意見・指示について□

生活上で病気に影響を及ぼすこと□ サービス担当者会議における意見または開催について□治療に対するコンプライアンス□ 医療系サービス導入における意見・相談について□ 福祉用具貸与（購入）における意見について□ その他 （□３）

連絡及び報告事業所名
ＴＥＬ
担当者携帯番号

担当者名
ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌ＊なお、この照会を行うこと及び情報提供を頂くことについては□ ご本人・ご家族の同意を得て、ご連絡しております。 同意した日：平成年

月日□ ご本人・ご家族の同意は得られておりませんが、ご本人のために必要ですのでご連絡いたします。

（返信用）【連絡方法】【曜日・時間帯】【連絡事項】□ ＴＥＬ□ ＦＡＸ□ 診療時間中いつでも可□ 希望曜日と時間帯□月 □火 □水 □木□ 面談□ Ｅ-mail
メールアドレス□ 郵送□金 □土の（ ： ～ ： ）時頃

ご本人に関する事項やその他連絡方法がございましたらご記入ください。

事業所名担当者※お手数ですが、上記項目についてご記入いただき、返信いただきますようお願いいたします

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会11

様式１（共通）第１版

平成２６年３月

【様式２（入院）】情報提供書（介→医）
作成日
フリガナ
利用者
氏名

様性別

生年
月日

男・女

〒
住所 ・連絡先 （℡Ｍ・Ｔ・Ｓ

家族構成

年

月

平成日

年月

年齢日才（同一世帯は○で囲む・キーパーソンは☆をつける））①

様 続柄（続柄（ ） ）〒緊急時 （℡
連絡先②）様 続柄 続柄（（））

〒（℡）

現病歴・既往歴

かかりつけ医介護度□申請中□要支援１ □要支援２ □要介護１□要介護２ □要介護３ □要介護４ □要介護５（主治医の意見書より抜粋）

障害高齢者□自立自立度□Ｂ１
認知症高齢者 □自立自立度□Ⅲａ

在宅で訪問介護（回/週）

利用していた通所リハビリ（介護サービス

福祉用具（貸与・購入）

訪問看護（回/週）回/週）

訪問リハビリ（

□Ｊ１

□Ｊ２

□Ａ１

□Ｂ２

□Ｃ１

□Ｃ２

□Ⅰ

□Ⅱａ

□Ⅲｂ □Ⅳ

通所介護（回/週）□Ａ２□Ⅱｂ□M回/週）

短期入所（ショートステイ）

住宅改修（未・済） その他（）【入院前の状態】
視力

普通 弱視 全盲［]

聴力

普通 難聴（軽度 重度）［］

普通 やや困難

意思疎通無麻痺困難[有[食事摂取 自立 一部介助 全介助 []排泄

自立 一部介助 全介助 []]更衣

自立 一部介助 全介助 []]入浴

自立 一部介助 全介助 []座位保持

自立 支えが必要 できない[]

屋内移動 自立 杖 歩行器 車いす[]

立位保持

自立 つかまればできる できない[]

屋外移動 自立 杖 歩行器 車いす[]

精神・神経症状
特別な医療

無有[ペースメーカー
胃ろう点滴]

ＨＯＴ（在宅酸素療法）
透析

留置カテーテルストーマ（経管栄養気管切開褥瘡処置）【ケアプラン作成者からの報告】

事業所名

担当ケアマネジャー

住電話

所

ＦＡＸ

※服薬の状況等を明確にするため、処方箋を添付すること

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会12

様式２(入院)

第１版

平成２６年３月

【様式３（在宅）】（別紙様式１２の４）

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け

診療情報提供書

情報提供先事業所

平成担当年月日

殿紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
ＦＡＸ番号

医師氏名

印

性別

男・女

患者氏名
職業
電話番号

生年月日

明治・年

大正 ・月

昭和
日生（）歳

患者住所
情報提供の目的
生活機能低下の原因になっているもの
傷病名

発症日：昭和・平成年

月日

発症日：昭和・平成年

月日

その他の傷病名

傷病の経過及び治療状況

診療形態

外来・訪問診療・入院

入院患者の場合

入院日：
退院日：

年
年

月月日
日

□Ｃ１

□Ｃ２

□Ⅳ

□Ｍ

必要と考える介護・福祉サービス又はサービス利用に際しての留意等

障害高齢者の生活自立度
□自立

□Ｊ１

□Ｊ２

□Ａ１

□Ａ２

□Ｂ１

□Ｂ２

認知症高齢者の日常生活自立度
□自立□Ⅰ

□Ⅱ

□Ⅱａ

□Ⅱｂ

□Ⅲ

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会

13

□Ⅲａ

□Ⅲｂ

様式３(在宅)第１版

平成２６年３月

【様式４（薬局１）】

医師・介護支援専門員への報告
訪問薬剤管理指導・報告書
所属名
担当者名

様

氏 名

男・女

M･T･S 年月

訪問回数

2 週間毎・1 週間毎・1 ヶ月毎・その他（月・火・水・木・金曜日訪問

服薬管理

本人・家族・ヘルパー・その他（管理方法

お薬ｶﾚﾝﾀﾞｰ・配薬ﾎﾞｯｸｽ・薬袋・その他（調剤形態

完全分包：別包あり・なし

日（歳））
）
）

散剤：ヒート・分包・粉砕

併用薬

特記事項

上記のとおり、訪問薬剤管理指導の実施について報告します。
平成年月日

市 町
薬局

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会14

様式４（薬局１）第１版

印

平成２６年３月

【様式５（歯科１）】

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会15

様式５（歯科）第１版

平成２６年３月

【様式６（薬局２・歯科２）】

口腔・服薬アセスメント表
作成日

年月日

氏名

生年月日

住所

連絡先

病院名

主治医

内服薬
抗血小板薬の服用
アレルギーについて

有

無有（）薬の分包の必要性

有無薬の間違いや飲み忘れ

有無

服薬を見守る人

いない

いる

障害の有無

言語

聴力

視力

運動麻痺

上肢

（右・左）

下肢

水分摂取

飲めない

吸飲み

コップ

かみ合わせ

奥歯でかめない片方の奥歯両方の奥歯

義歯使用

有無有

無義歯作成

必要

不要

義歯着脱

できない

要介助

できる

義歯清掃

できない

要介助

できる

できない

できる

開口状態

２指以下

２指以上

流涎有

無

頬ふくらまし不十分

やや不十分

ぶくぶくうがい

できない

できる

口唇閉鎖

できない

できる

口臭

有

無

義歯に痛いところが自分でブラッシングが左右十分

食事

全介助

部分介助

自立

無あまり無有

食形態

ミキサー食

全粥きざみ

きざみ

嚥下

できない

困難だが、できるできる多い

ときどき

無・歯科医院受診
アセスメント結果

（右・左）

３指以上

食事への意欲食事中食後のむせ
粘膜・歯茎・歯などで気になること

無

普通食・その他・歯科医院へ訪問依頼
・薬剤師へ訪問依頼

泉佐野泉南医師会医療介護ネットワーク連絡会 様式６（薬局２・歯科２）第１版 平成２６年３月

16長谷川式簡易知能評価スケール（改訂版）【様式７（長谷川式）】

正しい使い方：心理学・医学・臨床心理士の先生方によって、またはそのご指導でお使いください。

１

お歳はいくつですか？
※ ２年までの誤差は正解

２

不正解

今日は何年の何月何日ですか？
※ 年・月・日・曜日

正解 １点

何曜日ですか？

各１点ずつ

年 不正解 ０点

正解 １点

月 不正解 ０点

正解 １点

日 不正解 ０点

正解 １点

曜日

３０点

不正解 ０点

正解 １点

私たちが今いるところはどこですか？
（正答がないときは５秒後にヒントを与える）※ 自発的に答えられた２点※ ５秒おいて「家ですか？病院ですか？施設ですか？」の中から正しい選択ができた１点

※ 不正解

４０点

これから言う３つの言葉を言ってみてください。
あとの設問でまた聞きますのでよく覚えておいてください。
以下の系列のいずれか１つで、採用した系列に○印をしておく。
系列１ａ）桜ｂ）猫ｃ）電車

系列２ａ）梅ｂ）犬ｃ）自動車※ 言葉ごとに各１点ずつ

３つ正解 ３点

正答できなかったとき、正しい答えを覚えさせる。
（３回以上言っても覚えられない言葉は横線で消す）

17

２つ正解

２点

１つ正解

１点

不正解

０点

５

１００から７を順番に引いてください。（ａに正解のときのみｂも行う）
ａ）１００－７は？
ｂ）それから７を引くと？

※ ａ、ｂ各１点ずつ
不正解 ０点 正解（９３）１点
不正解 ０点 正解（８６）１点６

これから言う数字を逆から言ってください。
（ａに正解のときのみｂも行う）
ａ） ６－８－２ｂ） ３－５－２－９７※ ａ、ｂ各１点ずつ
不正解

０点 正解（２－８－６）

１点

不正解

０点 正解（９－２－５－３）１点

先ほど覚えてもらった言葉（問４の３つの言葉）をもう一度言ってみてください。
正答がでなかった言葉にはヒントを与える。
※ 自発的に答えられた
ヒントａ）植物 ｂ）動物

２点ｃ）乗り物 を与えたら正解できた

不正解

８

１点
０点

これから５つの品物を見せます。
それを隠しますので何があったか言ってください。
１つずつ名前を言いながら並べ覚えさせる。次に隠す。
時計、くし、はさみ、タバコ、ペンなど必ず相互に無関係なものを使う。
※ １つ正答するごとに１点

５つ正解

５点

４つ正解 ４点
３つ正解 ３点
２つ正解 ２点
１つ正解 １点
全問不正解 ０点

18

９

知っている野菜の名前をできるだけ多く言ってください。
答えた野菜の名前を記入する。
途中で詰まり、約１０秒待ってもでない場合にはそこで打ち切る。
※ 正答数ごとに右記点数

正答数１０個以上

５点

正答数９個

４点

正答数８個

３点

正答数７個

２点

正答数６個１点

正答数０～５個０点

合計得点点

質問内容の解説
１：年齢

２：日時の見当識６：数字の逆唱

３：場所の見当識

７：言葉の遅延再生

８：物品記銘４：言葉の即時記銘

５：計算

９：言葉の流暢性＜注１＞ ３０点満点で、２０点以下のとき、認知症の可能性が高いと判断される。
＜注２＞ 認知症の重症度別の平均点
非認知症：２４．３点／軽度認知症：１９．１点／中等度認知症１５．４点／
やや高度認知症：１０．７点／高度認知症：４．０点

泉佐野泉南医師会ネットワーク連絡会19

様式７（長谷川式）第１版

平成 26 年３月

泉佐野泉南医師会医療介護連携マニュアル
編集・発行
社団法人 泉佐野泉南医師会
泉佐野泉南医師会圏域「医療と介護等多職種連携会議」
第１版 平成 2６年３月