Yonago Medical Center Magazine ARCUS

総合診療科

消化器内科

平成

山根

一和

香田

正晴

樽本

亮平

水

呼吸器内科

血液・
腫瘍内科

冨田

桂公

専門
外来

金

備

一和

酒井

浩光

松波 馨士／
酒井 浩光

山根

一和

樽本

亮平

松岡

宏至

香田

松岡

宏至

大山

賢治

唐下

泰一

酒井

浩光

唐下

泰一

但馬

史人

但馬

史人

但馬

史人

冨田

桂公

正晴

肝臓

但馬

史人

持田
専門
外来

浩史

足立

康二

月

福木

昌治

福木

昌治

福木

真理

木村

真理

木村

真理

伊藤

祐一

緩和ケア内科

松波

馨士

松波

馨士

松波

馨士

松波

馨士

松波

馨士

※新患は要予約

感染症内科

山根

一和

山根

一和

※山根

一和

山根

一和

※水曜日：トラベルクリニック・予防接種
事前予約のみ

江川

雅博
高橋正太郎

神経内科

林原

博

午後

佐々木佳裕

一和

唐下

泰一

酒井 浩光／（木村 真理）

佐々木佳裕

坪内

祥子

林原

博

佐々木佳裕

坪内

祥子

坪内

祥子

佐々木佳裕
［アレルギー］

専門
外来

消化器・ 専門一般外科 外来

山根

奈賀

卓司

杉谷

篤

杉谷

篤

胸部・
血管外科 専門
外来

整形外科

専門
外来
専門
外来

泌尿器科
放射線科
歯

鈴木

喜雅

鈴木

喜雅

リンパ浮腫

リンパ浮腫

南崎

剛

吉川

尚秀

遠藤

宏治

遠藤

宏治

南崎

剛

遠藤
吉川

高橋

［特殊検査］

久光

和則

谷口健次郎

山本

修

杉谷

篤

杉谷

杉谷

篤

専門
外来

紀道

耳鼻咽喉科

山本

祐子

鈴木

鈴木
リンパ浮腫
剛

大槻

亮二

宏治

南崎

剛

尚秀

大槻

亮二

杉原

修司

内田

伸恵

中本

紀道

大槻

亮二

腎移植・膵移植
第１．
３週のみ 予約制［診療時間］
１３時～１６時

喜雅

リンパ浮腫［診療時間］
１５時～１７時

林原
博 ［診療時間］午後～［アレルギー］ ※詳細な時間はお問い合わせください［腎・膠原病］

篤

南崎

千寛

中本

科

交替医
［乳児検診］［予防接種］

ストーマ

科

眼

祥子

喜雅

リンパ浮腫
フットケア
吉川

予約制
※リンパ浮腫の新患は火・金曜日のみ

尚秀
骨軟部腫瘍
火曜日：リウマチ 木曜日：関節

眞砂

俊彦

高橋

千寛

眞砂

俊彦

杉原

修司

杉原

修司

杉原

修司
放射線治療（完全予約制）

中本

紀道

山本

祐子

※
山本

※金曜日は要相談

祐子

佐々木慎一

鳥取県米子市車尾4丁目17番1号
国立病院機構 米子医療センター 〒683-0006
TEL. 0859-33-7111㈹ FAX. 0859-34-1580㈹

診療情報提供書：FAXによる紹介状の送信先
地域医療連携室直通FAX 0859-37-3931

0円

時 間 〈初診受付〉８時30分～11時〈再診受付〉８時30分～11時 健康診断受付／毎週火・水・金 予約制

７月～１２月のみ月・金

無料

婦人科

交替医

MAY
2017

平成29年5月1日／発行

専門
外来

坪内

事前予約のみ※乳がん・子宮がん検診を除く

平成26年１月10日／初刊発行

午前

浩光

酒井

発行/米子医療センター 〒683-0006 鳥取県米子市車尾4丁目17番1号 デザイン・印刷/ 合同印刷株式会社

小児科

昌治

巻頭言

16アーカス

切 り 取ってお 使いいた だ けます

木村

#

日現在

木村 真理
(第4週除く)福木

March 2014

［診療時間］
１３時３０分～
予約制

腎臓内科

16
003

米子医療センターマガジン #MAY 2017（平成29年5月号）

完全予約制

昌治

外来 ペースメーカー

健診¥［診療時間］
１３時～１４時
予約制

フォローアップ0

ご自由にお持ち下さい考

交替医（肺がん外来）

循環器内科 専門
糖尿病・
代謝内科

木

山根

専門
外来

年

1

火

米子医療センターマガジン

保存版 外 来 診 療 担 当 表

診療科

29
5

月

曜日

心と言葉を虹の架け橋にのせ“伝える”“つながる”情報誌

より良いサービスを産み出す
特集

当院における
腎移植 53 例の軌跡
教えて！ドクター「肺がんの免疫療法」

米子医療センター活動報告
New Face
初期臨床研修修了授与式
色のレシピ vol.7
Enjoy! 学生 LIFE

巻頭言

より良いサービスを産み出す
院長■contents■
03 巻頭言より良いサービスを産み出す

04
08

特集 当院における腎移植53例の軌跡

教えて！ドクター 肺がんの免疫療法

10 米子医療センター活動報告
12 New Face
13 初期臨床研修修了授与式
13 色のレシピ vol.7
14 Enjoy! 学生 LIFE
15 お知らせ米子医療センターのロゴマーク
患者さまと職員が向き合った姿で、患者さま中心の医療提供とYONAGO（米あーかす（Ａｒｃｕｓ）とはラテン語で「虹」を意味し、英語のＡｒｃ（弓、橋）

子）の「Y」、MEDICAL（医療）の「M」、CENTER（センター）の「C」の文字

＋Ｕｓ
（私たち）
で
「私たちが地域の架け橋になる」という意志を込めてタイ

を、
まごごろ、
信頼、安心、良質の医療をイメージする「ハート」に組み合わせ

トルとしました。私たちの持ついろいろな表情を、地域の方々や医療関係「米子医療センター」の明るく元気な姿を表しています。

者に広く知って頂き、絆を更に深める情報を掲載してまいります。

02 yonago medical center magazine濵副隆一

春になって野山の草木が一斉に芽吹くたたずまいを「山笑う」と言いますが、芽吹いたばかりの若葉の色が日増しに深くなっていく姿に、生命の輝きを感じます。
年度替わりには人事異動がつきもので、今年は、退職または転出の職員が40名（うち定年退職者は4名）、転入と新規採用が合わせて57名（いずれにも非常勤を含む）に及び、人数としては結構大幅な動きになりました。定年制度は世代交代には役立っても、今なお活躍している
優秀な職員を失うことになり、残念な面もあります。当院のような中小病院では、いずれの部署も全員野球で任務に当たる必要がありますので、新入職された皆さんには、業務の流れや職場の雰囲気に早く慣れて頂き、活躍いただくよう期待しています。
さて、2025年に団塊世代の700万人が75歳以上になると、高齢者への医療費が大幅に増加するだけでなく、社会保障費の増加も加わって、財政負担が急増します。このため、年金の支給開始年齢が65歳まで段階的に引き上げられ、年金の給付額自体も大幅に引き下げられました。医療費削減については、施策の中心は「地域医療構
想」にあり、病院機能の分化を推進して地域医療の効率化を図り、2025年までに医療需要に見合うよう入院病床数を調整することになっています。しかし、経営主体の異なる病院が機能競合する状況では、経営の機微が絡むために、医療機能の分化はおろか、緻密な連携も侭なりません。都道府県には医療費適正化計画の枠がはめられていますので、いずれは都道府県が主導する形で病院の再編・統合が進められ、医療費を抑えながらも、質の高い・効率的な医療提供体制が築かれていくのではないかと思われます。
一方、平成29年度は、平成30年度から始まる第7次医療計画と介護保険事業計画の基本方針が取り纏められる年に当たり、「医療と介護の一体改革」が本格的に進められてきます。地域医療を担う私たちは、地域医療構
想や病床機能報告のデータから地域医療の将来像を先読みするにしても、これからの数年は増え続ける高齢者の急性期医療にもしっかり応えていくのが務めです。急性期病院の治療能力は、「重症度、医療・看護必要度」の患者割合と「病床利用率」の高さによって推し量ることができます。しかし、「必要度」の割合を高めようとすれ
ば、「平均在院日数」が自ずと短縮されて「病床利用率」が低下し、入院収益の減少を招きます。したがって、急性期病院として事業を続けていくのであれば、医療密度の高い患者さんに数多く入院して頂き、「必要度」と同時に「病床利用率」を高く維持することが求められます。患者さん方の医療サービスへの期待は多種多様ですが、病院を選ぶ際の基準は「医療の質」と「患者満足度」の２つが重要な要素になります。そこで、平成29年度の病院
目標を『より良いサービスを産み出す』とし、多職種が部門を越えて連携し、「医療の質」と「患者満足度」というサービス価値を高めていくことにしました。行動目標には、１）患者ニーズの掘り起こし、２）働きやすい職場環
境づくり、３）新たな視点で業務の効率化、４）費用削減に努め収支改善、の4つを掲げ、病院全体で取り組んで参る所存です。
最後に、「地域医療研修センターならびに地域ケア推進室」の増築計画ですが、今年の4月中旬に着工し、来年1月末に完成する予定で進められることになりました。病院建物の東側敷地での工事ですので、通常の外来
通院や入院診療には支障はありませんが、ご協力をお願いすることがあるかと思います。
医師会ならびに関係の皆様方には、今年度も温かいご支
援とご指導を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。
yonago medical center magazine03

当院における腎移植 53 例の軌跡
米子医療センターは、鳥取県唯一の献腎移植施設、
HLA検査施設です。
副院長 杉谷 篤（外科）１）生体腎移植
生体腎移植を希望されて当科に相談に来られたり紹介があると、レシピエントコーディネーター（RCo）
を交えて面談をいたします。慢性腎不全の現状、血液透析・腹膜透析・腎移植の治療選択、生体腎移植の適応と成績、献腎移植の現状、当院は鳥取県唯一の献腎移植施設、HLA検査施設です。1987年10月に第1例目の生体

生体ドナー手術の方法と合併症、
レシピ腎移植を開始して約30年になりますが、2017年3月までに生体腎移植40例、献腎移植13例

エント手術の方法と合併症、免疫抑制療（心停止下11例、脳死下2例）、合計53例の腎移植と、心停止下5例、脳死下3例、計8例の死体ドナーからの献腎摘出を施行してきました。
2014年7月22日には、新病院がオープンし（図1）、腎移植関連の実績も増えています。最長生着患者は母親からの生体腎移植後29年経過しているかたで、現在も外来に定期的に通院されており、血清Cr1.5mg/dlと移植腎機能は良好です。そのいっぽうで、透析再導入患者
が6名、死亡例が7例あり、悪性腫瘍が4例に見られました。今回、この53例と濵副院長が博愛病院で施行され、当科で定期的に経過を見ている生体腎移植10例、合計63例の腎移植の軌跡を総括して、当院での活動を振り返ってみました（図2）。

法と術後管理・合併症とその対策、医療
保険と障害年金などの社会制度を説明し、様々な実例をまとめたDVDを差し上げています。RCoもあとでパンフレットなどをさしあげて、追加の説明をしたり、患者さんの心配を聞いてあげます。
生体腎移植を希望される理由は様々ですし、「 移植した腎臓はどれくらいの期間機能するのでしょうか？」、「免疫抑制
剤はどれぐらい飲むのでしょうか？」、「感
染症は大丈夫でしょうか？」、「運動や旅行はできるでしょうか？」、「ドナーは腎臓が1個になって大丈夫でしょうか？」などがよく聞かれる質 問です。腎 移 植の場 合は、組織適合性ということも大切です。体内に存在する臓器や細胞が自分のものと異なる場合、全身や臓器を流れる血液のなかのリンパ球がこれを認識して拒絶反応を起こします。30年前は血液型が異なる移植はできませんでした。
これは血液型が異なると赤血球に対する抗体が攻撃してしまうからです。
また、過去に輸血や移植を受けたり、
自然界の抗原などによって感作されているとHLA抗体という範囲が拡大されています。鳥取県の人口活動を振り返っては57万人で少子高齢化がすすみ、透析患者は約1500人、「当科の登録待機患者は28名しかいない」、「現在の腎移植

移植時の平均年齢と透析期間は、生体腎移植50例でそれぞれ42.6歳と3年7か月（図3）、献腎移植13例でそれぞれ
45.9歳と12年8か月でした（図4）。かつては、生体腎移植の適応はドナー、
レシピエ
ントともに60歳ぐらいまでと言われていまし
たが、少子高齢化が急速に進み平均寿命も80歳を超える時代になり、強力で副作用の少ない免疫抑制剤が登場してきましたので、70歳代の夫婦間移植、血液型不適合移植、抗体陽性移植、2回目の移植となる二次移植、透析療法に入る前の先行的腎移植などが増えてきて適応
04 yonago medical center magazineの方法や成績についての情報が透析施設や患者さんに伝わっていない」、「 死後の腎臓提供も少ない」という全国でも最下位クラスの移植後進県でありますが、
最近は鳥取・島根の山陰両県から腎移植患者が来られるようになりました。
表1に昨年から施行した腎移植10例をまとめました。脳死ドナーからの献腎摘出・移植が1例、心停止ドナーからの献腎摘出をして2人同時に移植した献腎移植2例、生体腎移植7例がありましたが、生体腎移植と献腎移植に分けて、いくつかのトピックを紹介します。

のができていて拒絶反応が起こります。

親が左腎を提供して先行的腎移植を行析導入間近であったところ、母親をドナーいました。母親はC型肝炎ウイルスを持っとする先行的腎移植をしました。本例でていましたが、最近の新しい抗ウイルス薬

はサイトメガロウイルス（CMV）抗体が陽を投与して血中から消失し、半年間再燃

性ドナーから陰性レシピエントへの移植がないことを確認してから提供してもらいでしたので移植後に初感染を来してしまました。現在は横浜市内で仕事をしておいます。

り近くの移植施設を紹介して通院してもらっています。
事例3は両側低形成腎から腎不全に術後、CMVに加え、BKウイルス腎症も発症したので、免疫抑制の調整や拒絶反応の診断・治療に留意しています。

なった女子高生で、48歳の母親から右腎事例9は5人の子どもを出産された妊を提供してもらいました。
ドナーの左右の娠後腎不全の53歳女性で、5年間腹膜

腎臓は同じ条件であれば左腎を採取し透析をしていました。3年前に当院、2年ますが、本例では右腎を用手補助後腹前に他院でも67歳の夫からの生体腎移

膜鏡下（HARS）
で採取し左腸骨窩に移植を希望されて精査を受けていますが、植しました。
事例4は腹膜透析をしていた59歳男

抗ドナー抗体が陽性であったために断られていました。今回、脱感作療法、抗体性が妻からの夫婦間生体腎移植を受け除去療法、リツキシマブ投与を行ってリバました。鼠径ヘルニア嵌頓を緊急手術、

ウンドがないことが確認できたので、6か月シャント作成して血液透析導入をして、全間の免疫抑制剤内服をしたうえで再度、身状態を改善してから移植手術を行いま同じ前療法を繰り返して腎移植を行いました。

した。幸い経過は良好で、移植腎生検を

事例5は原疾患が巣状糸球体硬化症

して退院です。

（FSGS）
である20歳男性で、母親からの事例10は倉吉で透析導入間近であっ右腎を採取して右腸骨窩に移植しました65歳女性が実妹から提供を受けました。FSGSというのは原因不明の液性因た。HLA適合度の観点からすると、兄弟子ができて腎臓を攻撃する難病ですが、姉妹の間には4種類の可能性があります

移植腎にも同様な攻撃をすることがありが、本例では6個のフルマッチで当初からます。本例では、抗体陽性移植に準じて少ない免疫抑制で、拒絶もなく感染もなく

脱感作療法、抗体除去療法、リツキシマ

順調に経過しています。2週間で退院でブ投与を行ってから移植しましたが、2日きるパターンですが、倉 吉なのでプロト目に移植腎に再発し、大量の蛋白尿、低コール生検をしておいてから退院してもたんぱく血症、浮腫、尿量低下を来してらいます。

血液透析、血漿交換療法を頻回に行いました。
最近、効果が出てきて自宅生活をしながら寛解導入を目指しています。事例8も以上のように、最近の生体腎移植ではかつて不可能と思われていた腎移植が可能となり、良好な長期成績も期待できる
ので、患者さんにとっては福音です。

原疾患が紫斑病性腎炎という難病で透当院のH L A 検 査 室では、
フローサイト
メーターを導入した組織適合性検査を行って、このようなハイリスクの人でも移植可能かの判断をしたり、脱感作療法を行うようにしています。実際には、移植の数か月前から免疫抑制剤を内服してリンパ球の反応を抑える脱感作療法、すでに存在している抗体を除去する血漿交換療法、抗体を作るB-リンパ球を死滅させるリツキシマブという薬剤を投与するという方法を組み合わせて、
これまで不可能であった腎移植ができるようになりました。
表1に掲げた7例の生体腎移植はそれぞれに特徴がありました。事例2はIgA腎症から末期腎不全になって透析導入が間近であった42歳の息子に、71歳の母

yonago medical center magazine05２）献腎移植
前項で述べた生体腎移植では、術前に不利な条件を克服してから移植できるというメリットとともに、がんに対する手術と違って、まったく別の健康な人にメスを加えるという最大のデメリットがありますが、移植医は2人の命を預かることになります。臓器移植は亡くなったかたから臓器をいただいて中立な国家機関によって公平・公正に配分されて移植をうけるというのが本来のあるべき姿ですが、残念ながら我が国では臓器提供が停滞しています。平均15年ほどの登録待機期間が必要です。
表1の事例1は脳死ドナーからの多臓器 提 供で、連 絡を受けて当 科 の 摘 出
チーム2人が出動し摘出手術を行いました。当院のレシピエントは45歳男性、原疾患がIgA腎症で、腹膜透析と血液透析歴が合計15年でした。透析合併症の進展があまりなく全身状態も良好であった

全が起こったりすると、腎センターに緊急ので、ベンチ手術、移植手術もスムーズに

8）。同じドナーの対側腎をいただいた事か」、「貧血、高血圧、高脂血症、糖尿病

で拒絶反応や感染の有無、免疫抑制剤

進み、手術時間4時間46分、総虚血時間

例7は58歳男性。原疾患は慢性糸球体などの所見、悪化はないか」、「 長期透析

の副作用、原疾患再発の有無、動脈硬の血液浄化療法をお願いすることもあり

6時間9分で終了しました。再潅流後、す腎炎で、34歳時に血液透析導入となって患者に見られる動脈硬化、骨粗鬆症、心化の程度などを調べます。通常は1泊2日ます。腎センターは新病院開院に合わせぐに尿流出が見られて、術後透析も必要います。透析歴25年、登録待機歴23年で機能低下、膀胱機能障害はないか」「悪の入院で、エコーガイド下に移植腎に直て設置され、20床の透析ベッドを集中管ありませんでした。

した。輸血歴、移植歴はなく、連絡を受け性腫瘍のスクリーニング検査をうけている

径1.5mmぐらいの針を穿刺して組織を一理できるシステムになっています。午前と事例6と事例7は、県内で発生した心て緊急入院、精査の結果、手術に問題なか 」などをチェックします 。このときにも部採取します。採取した標本を固定、染午後2回の維持透析に加えて、腎移植周停止ドナーからの提供で、山陰初となる2しと判断しました。再潅流後54分で初尿RCoが同席して、あとで患者さんの訴え

色して、2，
3日後には病理の先生とともに術期の透析療法、抗体除去療法、吸着療法などを行うことでできます。

例同時献腎移植として公表いたしましの流出が見られ手術を終了しました。
こを聞いたり、補足の説明をしたりしていま

顕微鏡で見ることができます。最近の5年た。事例6のレシピエントは53歳女性。妊ちらも、術後、一度も透析をすることなく経す（図12）。他院で腎移植や膵腎同時移間に行った腎移植レシピエントで、自覚的

移 植 外 来では、
日本 臓 器 移 植ネット

娠中毒症から腎機能が低下し、40歳時過し、移植腎は良好に機能しています。

植を受けて、当院で定期通院・検査をしにも他覚的にも拒絶反応の所見がない

ワークへの献腎登録の初回申し込みや、に腹膜透析導入、46歳時に血液透析に鳥取県唯一の献腎移植施設、HLA検ているかたもあります。
また、1型糖尿病かがプロトコール生検を行ったところ、軽い毎年1月～3月には、登録待機の更新作

移行し、透析クリニックで週3回の維持透査施設として、外科（図9）、泌尿器科（図ら腎不全をきたした人は、脳死ドナーから拒絶、初期の拒絶が見つかって、すぐに業も行います。
日本の腎移植や献腎移植析を受けていました。透析歴13年、登録10）、麻酔科・手術室（図11）、看護部門、の膵腎同時移植の適応となりますので、入院、加療した人が5人あります。発見・の現状を説明し（図13）、希望を確認し

待機歴12年です。輸血歴、移植歴もなく、検査部門、薬剤部門など院内が協力し当院で入院精査の上、糖尿病内科の先治療が遅れていれば、多くの場合、数年て、いつ第1報が来てもいいように心身と大きな合併症はなく全身状態も良好でしてチーム医療を推進できたおかげと感謝

生に登録申請書を作成してもらいます。

で移植腎機能は廃絶してしまう危険性

もに体 調を整えておくことを伝えます 。

た。手術は、右下腹部を切開して（図5）、しております。

そのうえで、移植可能な施設を紹介して、がありました。
また、抗体拒絶反応を起こ

いっぽう、抗体が高すぎたり、全身状態が右足に向かう動脈と静脈に、ドナーの左体調維持などの外来通院を引き受けてしたり、ステロイドパルスが無効であった

悪くて移植手術ができないひとには登録

腎 臓の動 脈と静 脈を吻 合しました（ 図います。

り、難治性の原疾患が再発したり、腎不を断念するようにも説明します。

6）。血流を再開すると、腎臓は血流と拍移植腎生検と病理診断がいつでもで動を取り戻し、23分後に初尿の流出が見きることも当院の特徴です。臨床症状やられました。術後、一度も透析をすること

所見、検査結果から拒絶反応を疑い移なく経過し、移植腎は良好に機能して社

植 腎 生 検をすることを「 エピソード生

会復帰され、
ドナーとドナー家族に対する検」と呼び、臨床的に異常がない場合で感謝のコメントを書いておられます（図7、も、移植後1か月、3か月、6か月、1年では定期的に移植腎生検をして確認することを「プロトコール生検」と呼びます。組織

臓器移植や臓器提供の啓発運動
前述したように、鳥取県は人口減少、少子高齢化がすすみ、医療と臓器提供の啓発・普及活動を行い一般社会に働きかけ

透析患者は約1500人、当科の登録待機患者は28名しかおりるという責務もあります。透析クリニックを訪問したり、腎不全ません。腎移植の現状を理解してもらい、腎移植や登録待機学会や透析関連の学会・研究会に参加して、透析医、透析スの希望者が増えなければ、鳥取県行政が望むような腎不全対

タッフを対象に腎移植医療の現状を説明し腎移植希望者を増策は進みません。私たち移植医は、臓器移植を理解して献身

やすこと、腎臓内科医、透析医ともに市民公開講座を開催しできる後輩やスタッフを育てる仕事もあります。院内のチームて腎不全患者に正しい知識を提供すること（図15,16）、そし

力を高め、院外や国内外の実情にキャッチアップするために、て県Coと連携して、臓器提供講習会に参加したり、臓器提供学会発表、論文作成の指導をすることも必要です（図14）。

に好意的な脳外科医、救急医を対象とした臓器提供啓発運動

移植手術を施行して長期成績を改善するとともに、腎移植移植患者は退院後、約1か月に1度、移３）移植外来06 yonago medical center magazineを行う「草の根運動」も重要な業務です。

もに、血液、尿検査をして、「移植腎機能植外来を受診してもらいます。毎回、体が良好で拒絶反応や感染症を起こして調、血圧、発熱の有無、体重の変化、尿いないか」、「免疫抑制剤の血中濃度が量、移植部位の腫脹などを問診するとと適 切に維 持できていて副 作 用 がない
yonago medical center magazine

07

？

教えて！
ドクター 肺がんの免疫療法

免疫チェックポイント阻害剤ニボルマブ ( オプジーボ ®) について

免疫チェックポイント阻害剤

ニボルマブ（オプジーボ®）は、ヒト型抗PD-1抗体で、T群でドセタキセル群の4倍に当たり、その多くがドセタキセ

細胞や樹状細胞に発現している受容体であるPD-1に結合

ル群よりも長期間効果が持続していました。効果予測因子

することで、PD-1/PD-L1を介した免疫チェックポイントを

呼吸器内科医師 唐下 泰一

は現在研究されている最中で、腫瘍のPD-L1発現量や免阻害します。その結果、免疫ブレーキ機能が阻害されるた

疫細胞の状態によるのではないかと示唆されています。

はじめに
肺がん治療において免疫治療が化学療法の治療効果をの免疫療法は長年研究されてきましたが、従来の化学療法初めて上回り、2015年12月に日本で新たな免疫治療薬が承を上回る効果が臨床試験で証明されたことは初であり、今認されました。その薬剤は一般名をニボルマブ、商品名を後のがん治療の大きな転機となる可能性があります。

オプジーボといい、ヒト型抗PD-1抗体になります。肺がん

め、活性化T細胞はがん細胞に対して再び免疫応答を獲投与方法は2週間毎の点滴で、外来治療が可能です。副

得し、がん細胞を攻撃し始めます（図1）。現在日本で適応作用は軽微なものが多いのですが、重篤な副作用が約となっている疾患は、悪性黒色腫（メラノーマ）と非小細胞20％の確率で生じることには注意が必要です。副作用の病

肺がんですが、海外では腎細胞がんも適応となっていま態が従来の抗がん剤とは異なり、大腸炎、筋炎、甲状腺機す。また様々ながん種で臨床試験が行われており、さらなる能障害、皮疹、1型糖尿病など、自己免疫性疾患のようであ

適応拡大が期待されています。非小細胞肺がんにおいてることが特徴です。免疫調節機構である免疫チェックポイ

は、手術不能の進行非小細胞肺がんの二次治療で、従来ントを阻害する薬剤であるため、全身の臓器に様々な免疫の標準治療であったドセタキセルとの第Ⅲ相比較試験で有反応を起こすわけです。重篤な副作用が起こる確率は各々意差を持って生存期間を延長したことが、THE NEW EN-の病態ごとに1-2%程度の頻度ですが、全体でみると約GLAND JOURAL OF MEDICINE （NEJM）に2015年720%となります。2016年7月には、ニボルマブを投与後に月、9月と相次いで報告され話題となりました（図2）。残念

EGFRチロシンキナーゼ阻害剤を投与した症例で重篤な間ながら効果が認められる患者さんの割合は約20%と限ら質性肺炎を合併した患者さんが何名か報告されたことを受れているのですが、驚くべきはその効果の持続性にありまけて、厚労省から注意喚起が要請されたことも話題となりす。扁平上皮肺がんに限った臨床試験では、NEJMに報告ました。

された時点で治療が継続されていた患者数は、ニボルマブ

がんと免疫について
発がん物質や放射線などの刺激によって、細胞分裂の過します。また、がん抗原を認識した樹状細胞が、T細胞やB

程でDNAに異常が生じることでがん細胞は発生します。通細胞を活性化し、さらにがん細胞を攻撃します。しかしなが常はDNAに異常が生じた細胞はアポトーシスに向かいまらがん細胞はその免疫システムから回避するための術をすが、中にはそのまま増殖してしまいがんを発症します。し持 って い る こ と が 分 か って い ま す。そ の 一 つ がかしながら私たちの体には、その発生したがん細胞を排除

PD-1（programmed death-1）という受容体とそのリガンドするためのシステムとして“免疫”を持ち合わせています。

であるPD-L1（programmed death-ligand 1）を介した免疫体の中で発生したがん細胞は非自己であるため、NK細胞

チェックポイント機構です。

図1

図2やマクロファージがその非自己を認識してがん細胞を攻撃

PD-1（programmed death-1）とPD-L1（programmed death-ligand 1）について

その他の免疫チェックポイント阻害剤について
その他の免疫チェックポイント阻害剤も多数開発されて抗体であるイピリムマブは、悪性黒色腫の治療薬として既PD-1は、京都大学医学部の本庶 佑先生のグループで研と呼ばれています。がん細胞は活性化T細胞による攻撃かおり、ニボルマブと同じ抗 PD-1 抗体であるペンブロリズ

究されていた石田 靖雅先生（現奈良先端科学技術大学院ら逃れるために、自らの細胞表面にこのPD-L1を発現しま

マブは、進行非小細胞肺がんに対して、一次治療で従来

現在世界中で、免疫チェックポイント阻害剤の併用療

大学 准教授）によって1992年に初めて報告されました。

す。本庶先生らのグループの報告によると、腫瘍細胞株にの化学療法を上回る効果がある可能性が示唆されていま

法、従来の抗がん剤との併用療法など、各がん種におい

PD-L1を強制発現させると、T細胞による細胞障害活性がす。このことが臨床試験の最終報告で証明されれば、肺て臨床試験が進行中です。様々ながん種の治療の幅が抗原提示細胞の表面に発現しているPD-L1と結合すること減弱すること、PD-L1を発現する腫瘍細胞株は発現していがんの化学療法は大きく変わってくることが予測されます。

広がっていくことは喜ばしいことであり、さらなる免疫療で活性化T細胞を抑制し、免疫にブレーキをかけます。こない株に比べて、マウス体内でより速やかに増殖すること

また、PD-1 を介した機序とは異なる免疫チェックポイント法の進歩に、治癒を目指したがん治療への期待を寄せてのように、免疫反応を抑制する働きは免疫チェックポイントが分かっています。

阻害剤として、抗 CTLA-4 抗体があります。抗 CTLA-4

おります。

PD-1は活性化T細胞の表面に発現している受容体で、

08 yonago medical center magazineに日本でも承認されております。

yonago medical center magazine09がん医療講演会を開催しました

市民公開講座『血液のお話』・『血液疾患患者さんが日常生活で気を付けていること』
を終えて

血液腫瘍内科医師

地域医療連携係長

足立 康二

水谷ふみ江

午後1時30分～3時30分に、米子医

かな、ゆったりとした口調で会場を和ませながらお話をしていた療センターがん医療講演会を開催しました。今年で11回目となるだきました。笑いあり、どよめきありと今までのがん医療講演会と講演会には、一般社団法人がん哲学外来理事長・順天堂大学医はまた違った雰囲気の中での講演会だったように思いました。

平成29年2月4日土曜日

学部病理・腫瘍学教授 樋野興夫先生を講師にお迎えし、『病

特別講演の前には、松波馨士緩和ケア内科医による「終末期に気は人生の夏休み～病気であっても、病人ではない～』をテーマ

おけるスピリチュアルペインについて」の講演があり、「スピリチュ

に特別講演をしていただきました。

アルペイン」とは、存在の意味の消滅からくる苦痛で、スピリチュ

全国120カ所以上に広がる「がん哲学外来」とは、がんで不安アルケアで必要なことは理解できなくても、理解者になることはでを抱えた患者さんと家族に対話を通して支援をする個人面談

きる。理解者になるための基本的聴き方（基本的スキル）は、「問で、がん患者の医療現場と患者さんの間にある「隙間」を埋める

いかけ」
「反復」
「沈黙」が必要であると述べられました。

ことが狙いとされています。
講演の中で、「日本の医療は、馬の上から花を見ているような

米子医療センター付属看護学校の学生を含む約300名の参加があり大盛況で閉会しました。

状況。馬を下りて患者さんと同じ目線で花を見ることが大事。」

また、同時開催で当院患者会の「スマイルサロン10周年記念」

がん哲学～医師の二つの使命～として、①「学問的、科学的責として会場に「スマイルサロン10週年の歩み」として勉強会資料

任」で、病気を直接治療すること。②「人間的な責任」で、手をさや各種行事の写真等を展示し、参加者の方々に見ていただきま平成29年3月25日米子医療センター市民

ことが多く、放置されがちです。便の色がをきたします。治療は免疫抑制療法や骨公開講座で「血液のお話し」というタイトル

黒色であったり、血が混じっていれば、胃髄移植を行います。

で貧血について講演しました。

腸からの出血が疑われます。胃腸からの溶血性貧血は赤血球に対する自己抗体

貧血は赤血球の中のヘモグロビンが低出血の場合、知らないうちに重症の貧血にによって赤血球が壊される病気です。治下する疾患で、動悸、動作時の息切れ、めなっていたり、胃がんや大腸がんが原因と療はステロイドや脾臓の摘出などを行いまい、疲労感などの症状がでます。貧血がなっていることもあります。鉄欠乏性貧血ます。

ゆっくり進行した場合、これらの症状に気の治療は鉄剤の内服、出血を伴っていれづきにくいことがあります。貧血を放置してば止血が必要です。

おくと、心臓に負担がかかり、心不全を招また、別の貧血の原因として、がんや感

いたり、原因によっては重度の病気がかく染症などの基礎疾患によって起こる二次

れていることがあるので検診で貧血を指性貧血があります。二次性貧血の場合、摘された場合は、症状が軽くても一度病院

基礎疾患の治療で貧血が改善します。

を受診することをお勧めします。

さらに稀な貧血としては再生不良性貧
血や溶血性貧血があります。

以上のような疾患によって貧血がおこりますが、最も頻度の高い原因は鉄欠乏性貧血で全体の66%、次に多い二次性貧血が全体の20%を占めます。
再生不良性貧血や溶血性貧血といった血液内科の疾患は全体からすると稀といえます。検診で貧血を指摘された場合、生理出血が多ければ婦人科、明らかな黒色

しのべることと言われ、患者さんが共感を覚える「暇外な風貌」

した。講演終了後は短時間でしたが、患者会の約10名が樋野興

貧血の原因として最も多いのが鉄欠乏と「偉大なるおせっかい」を外来のモットーとされていると述べて夫先生を交えて、患者さんとして、家族として、友人としてのいろ性貧血です。鉄欠乏性貧血は偏食や胃腸

再生不良性貧血は主に免疫の異常に便や血便があれば消化器内科、それらのおられました。また、最後には「人は最後に死ぬという大切な仕

いろな思いを話す場を設け、皆さんで有意義な時間を過ごすこと事が残っている。皆さんは準備ができていますか？」など、穏やが出来ました。

からの出血、生理出血などによって起こり

よって骨髄の造血幹細胞が障害され、貧出血がなければかかりつけの開業医や総ます。特に胃腸からの出血は痛みがない

血だけでなく、白血球減少や血小板減少

合内科を受診するようにしましょう。

米子医療センター 第32回市民公開

る方法・食事の調理や保存の方法など、講座を3月25日（土）に行いました。テーマは『血液のお話』で、血液腫瘍科専門医の足立康二先生から、血液細胞の成長とその役 割・血液データで異常があった場合は何が考えられるのかについて講義をしてもらいました。

がん化学療法看護認定看護師
幹細胞移植センター・
化学療法センター
副看護師長

濵田のぞみ

血液腫瘍科に通院する患者さん方は、免疫力（病気をやっつける力、ばい菌をやっつける力）が低下した状態にあり、日常生活において、感染症などにとても注意が必要となります。そこで、実際に血液腫瘍科に通院する患者さんやそのご家族に対し、生活の中で注意してほしい
こと、看護師が病棟や外来で指導していることをお話させてもらいました。その中で特に、日々の生活で感染から身を守

10 yonago medical center magazine

知っていれば、誰でも普段の生活の中で活用できる情報をお伝えしました。参加された皆さんに活用していただけたら幸
いと、思っています。
今回の講座には、実際に血液腫瘍科に通院している患者さんや、そのご家族、ポスターの内容に興味を持っていただいた方など、24名の方々に参加して頂きました。検診をうけて再検査を受けることの重要性や、日々自分の体の声に耳を傾ける必要性等、生活の中で注意できることなどに気づく機会にして頂けたのではないかと思います。
これからも、ぜひ皆さんにとって役立
つ情報の場として、市民公開講座を行っていきたいと思いますので、お気軽にお越しください。お待ちしています。

yonago medical center magazine

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New Face よろしくお願いします。
（おおしま ゆうき）と申します。

得し、地域の医療に貢献できる

出身は岡山県倉敷市で、平成たのは、６年生のクリニカルク

よう、努力していたいと思いま

25年に鳥取大学医学部を卒

ラークシップで、当院麻酔科・泌

す。
よろしくお願いいたします。

尿器科にて１か月実習を経験業しました。

眞砂 俊彦

泌尿器科の眞砂俊彦（まさご としひこ）と申します。大分
県中津市出身で、平成16年に鳥取大学を卒業しました。研修医制度の第1期生でもあり、研修2年間は鳥取大学で行いました。
その際大変お世話になった諸先生方が現在は米子医療センターに勤務されており、本当に心強い限りです。研修後は鳥取大学、米子医療セン
ター、鳥取県立中央病院にて勤務していました。10年前に米子医療センターで勤務していた1年間は、
当時医師4年目で、泌尿器科2年目でした。全く右も左もわからない若輩者に、温かい目で見守っていただいた先生並びにスタッフの皆様の恩は医療センター勤務となりました。
外科医と名乗るからには患者さんに貢献できるだけの手術の技能、知識を身につけなければなりません。
これまで身につけてきた事を活かしつつ、日々学ぶ
姿勢を忘れずに業務に取り組んでいく所存です。
また、米子医療センターには手術から緩和、看取りまで、様々な局面の患者さんを受け入れる診療科・部門が揃っており、他科・他部門との連携も大切にしながら診療を行ってまいりたいと思います。不慣れなことも多く、ご迷惑をおかけすることもあるかとは思いますが、何卒よろしくお願
いいたします。

と思います。
まだまだ未熟な点も多々あると思いますが、ご指導・ご鞭撻
の程何卒よろしくお願い申し上げます。

初期臨床研修医一年目の泙圭亮（なぎ

12 yonago medical center magazine

出身は岡山県真庭市で、勝山高校、岡山大学医学部を卒のご指導を仰いで少しでも皆努力する所存でございますので、どうぞよろしくお願いいたします。

度々足を運んでいて、とても住ました。夏に新病院に建て替わったこともあり、秋のマッチング募集では第一希望も感じておりました。
臨床研修医の受け入れが始
あってか、今までの研修医の先
生方は地元の鳥取大学ご出身

期待に沿えるよう、そして地域の方々の健康の増進に少しでも貢献できるよう、精一杯精進
して参ります。

初期臨床研修医森下 央崇

初期臨床研修１年目の森下央崇（もりした ひさたか）と申します。出身は鳥取県鳥取市で、鳥取西高校、鳥取大学医学部を卒業しました。大学ではまだ研修医として働き始めたばかりで、できることよりできない
ことの方が多い現状ですが、できなかったことができるようになることに日々充実感を覚えています。
これもひとえに、指導医の導の賜物と、
深く感謝しております。

に鳥取大学を卒業しました。今

これからもできることを増や年度の一年目の初期研修医はし、一日でも早く地域の医療に

初期臨床研修医

橋本 詩音とばかりでしたが、指導医の先はじめまして。初期研修医１

生方や看護師の方、検査技師

年目の橋本詩音（はしもと しの方など多くの人の指導の下、おん）と申します。

一日でも早く知識、手技を習耳にしていたので、倍率がどうなるかと思っていましたが、蓋を開けてみるとマッチしたのは僕だけでした。研修医受け入れの歴史が浅く、症例数（=研修医数）の少ない病院はエビデンス（=先輩の口コミ）に乏しく、第一選択から外す人が多岐阜県立岐阜高等学校出
身で、この春鳥取大学医学部

かったようです。医療では何事もEBMがが参加するため、同じセッションのほとん

重要なのです。

どが研修医だったということもあります。座

一人での研修および医療センターでの長やオーディエンスの先生からも教育的

研修全体のメリット・デメリットを述べます。

な質問やコメントがいただけるため、
学会

①一人研修

発表の入門として適しています。

メリット：ローテーションの順番や日直・当

良い環境には自然と人が集まるもの

直の融通が利く、手技や症例の奪いで、現在は２年連続で募集定員充足の合いがない状況です。①のデメリットは解消されるでデメリット：同期との比較ができない

しょう。上には述べませんでしたが、米子②医療センターでの研修

医療センター最大の魅力は人だと思いまメリット：国立病院機構の研修医の勉す。覚えたルーチンワークも１～２か月毎

強会や手技実習に行ける、国立病院にリセットされる研修医を辛抱強く受け入機構の学会に行けるれていただき、優しく時に厳しくご指導く

デメリット
：特記なし

ださった先生方・スタッフの方々にこの場①での唯一最大のデメリットは、同期とを借りてお礼申し上げます。
ありがとうごの差を感じる機会が無く成長の実感がざいました。

湧きにくいところです。
やはりこういった事は限定された機会
よりも日常的に感じられることが大切だと思います。②ですが、勉強会・手技実習に遠征できるというのはとても大きなメリッ
トです。全国から研修医が集まるため、様々な病院での研修の様子を聞くことができ、新鮮な気持ちで研修に臨むことができます。学会についても、多くの研修医

水泳部に所属していました。

先生や看護師さんをはじめス

鳥取県米子市出身、高校はいます。

で登録しました。医療センターを研修先として考えているという声も周りでちらほら

米子医療センター
米子医療センター
の１階から
の１階から
８階まで
８階まで
のホスピタルアーのホスピタルアー
トトを描いていただいたを描いていただいた稲田さ
稲田さんのコラム。
んのコラム。

Vol.7

貢献できるよう努力していく所
存ですので、何卒よろしくお願い申し上げます。

【黒】

ほとんどの方がレシピと言えば料理の調理法だと思うかもしれません。
が、もう少し深めると“物事の秘訣”という意味に辿りつきます。色にも多くのレシピがあります。日々のくらしに役立つシンプルレシピをご紹介したいと思います。

タッフの皆さんのご支援とご指県立米子東高校で、平成29年

様々なことを学ばせてもらってして２年間お世話になりました。
旧病院でば研修先として非常に良い病院だと感じ

みやすそうな良い街だなといつまってまだ数 年という背 景も米子医療センター初期研修医3期生と導いただき、建物のビンテージ感を除け近いということもあり、以前から

米子医療センターでは初期初期臨床研修医 宮内 亘の見学や実習の際はとても親切にご指業しました。米子市には地元が

けいすけ）
と申

す。研修が始まる前は不安なこ

胸部血管外科の大島祐貴

尾良太（ながお りょうた）
と申
します。

します。

しながらがんばりたいと思いま

大島 祐貴様のお役に立てるよう、精一杯て、病院のスタッフの方々のご4名と多く、お互いに切磋琢磨

胸部血管外科医師

初期臨床研修医１年目の長

指導医の先生方を始めとし泙 圭亮

何かと未熟でお手数をおかけすることと存じますが、皆様ご指導頂いております。

初期臨床研修医

れるよう努めていきます。

長尾 良太

迎え入れて下さり、毎日熱心に

県立中央病院3年間、鳥取大

その経験を少しでも、米子医療

初期臨床研修医のような他大学の人間も暖かく

療センンターに赴任する前は、センターの発展に還元できればくの手技や知識を身に着けらの方が多かったのですが、私興味を持ち始め、今回米子医ずつ手がけるようになりました。

医に負けないように積極的に多病院と鳥取県立厚生病院に1

今も鮮明に覚えています。
またを習得し、移植についても少しており、
初期研修では他の研修に入局、鳥取大学医学部附属

この時をきっかけに腎移植にも学に5年間勤務し、沢山の技術いたしましては美容外科を考え期研修後、鳥取大学胸部外科

年ずつ勤務して、
このたび米子

米子医療センターでの初期臨床研修を振り返ってしたのがきっかけです。進路と鳥取県立中央病院での初泌尿器科医師

初期臨床研修修了授与式

初期臨床研修医の研修修了授与式が、平成29年３月31日（金）に
当院応接室において行われました。院長から初期臨床研修医宮内亘に修了証が授与されました。その後、記念撮影を行いました。

黒・白・灰色は色味を持たない色で、無彩色と言われています。

色彩プロデューサー 稲田

恵子

があります。

しれないとも思いました。

自分の心の色、幸せの色に「黒」を選

悪の数々を重ねてとか、腹黒いとか、黒の語源は暗（くら）に通じており、闇ぶ人も多く、必ずといっていいほど、
そのいけないことの代名詞のような使い方をの世界を表し、その先は死につながる不形を塗りつぶし、強い自己否定、拒否をされる黒ですが、私たちの心の中には吉な色とされていますが、沈黙しながら表現していたのに驚いたことがありまし

黒い部分が棲み着いています。

も多くを語る不思議な色だと思います。

た。涙を流しながら、ものすごい勢いでク

ストレスの素のような気もしますが、人「色はもうひとつの言葉」をテーマに、 レヨンを置いた時に「ああ、すっきりした」

間の奥行と深さを作っているのかもしれ

幸せ・悲しみ・怒りなど、さまざまな人の気と独り言のように感想を述べていたのがないと思います。
その奥底のせつなさを持ちを色と形で描いてもらい、その心模

印象深く残っています。

表す大切な色でもあるのです。

様を色彩心理学で解釈する、ゲーム感

闇の一部を吐き出したのであれば、こ覚を取り入れたセミナーをしていたころの行為はセルフカウンセリングになるかもを卒業しました。当院に入職し
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Enjoy! E
F
学生LI

お知らせ

３年間を振り返ってと、それぞれの生活を陰ながら支えてくれた家族があってこそ、
この生活が送れたと、感謝の気持ちで一杯です。
また、３年間未熟な私達を受け入れてくださった患者さん

48回生代表長井泉

私たち48回生は、３月３日卒業の時を迎えることができました。
３年前の４月、私たちは看護師になるという思いを胸に新やご家族の皆様、
ご指導くださいました病棟や施設の指導者さんを始めとするスタッフの方々、親身になって相談・ご指地域医療研修センター１階

導くださいました先生方、私達のために時に涙を流し、多くの励ましをくださった両担任の先生方、私達を支えてくださったすべての方々の助けがあったからこそ充実した３年間を過ごし、無事に卒業の時を迎えることができたと改めて感謝申し上げます。

しい一歩を踏み出しました。想像以上の多忙さ、初めて聞く

在校生のみなさんもこれからたくさんの実習や学校での専門用語などに悪戦苦闘しながらの毎日、実技演習では学習・課題があり、くじけそうになることもあると思いますが、援助を受ける患者さんの安全や安楽を考えることの大切さ

一緒に学ぶ仲間、支えてくださる先生方、家族の方がおらを学び、先生方に丁寧にご指導いただき一つ一つの技術れます。一つ一つを大切にし、看護観を養い、楽しみながらを身に付けていったことを思い出します。

学生生活を送ってください。

私たちは３年間で沢山の患者さんに出会い、多くのことを

今までの一つ一つの出会い、言葉では言い尽くせない

感じ、学ばせていただきました。
より良い看護、安全・安楽と感謝の思いを明日への力に変えて、私たち４８回生はそれは何か、またどう接すべきか、
目標は何かなどを常に考え悩ぞれの道を歩んでいきます。
この仲間たちと共に過ごしたか

む事、援助や報告がうまくできず落ち込むこともありました

けがえのない思い出を胸にそれぞれが新しい環境で邁進が、一緒に考え、支え合う仲間がいること、患者さんからのしていきます。

感謝の言葉、
励ましの言葉に支えられました。
そして、
どんな

最後となりましたが、私たちに多くの学びを与えてくださっに辛いこと、苦しいことがあっても、真面目に取り組み、一緒た米子医療センター附属看護学校の歴史と伝統がいつまに乗り越え、
笑い合い、助け合い、
刺激し合った仲間の存在でも輝き、発展されることをお祈りいたします。

地域医療研修センター完成外観イメージ

新 地域医療研修センターについて
平成30年1月に「地域医療研修センター」が新築整備される予定です。
この「地域医療研修センター」
は、
平成26年度の新病院建設中から検討を開始しており、平成28年1月に機構本部からの整備同意を受けました。平成28年12月に設計が完了し、本年3月に施工業者が決定しました。現在、本工事に向けての準備工事を開始しております。
整備概要について、建物の位置としては現病院の東側に配置し、延床面積 1,239㎡の３階建ての建物となります。地域に開放された利用も考慮し、地域医療研修センター
メイン入口を南側の外来者駐車場に面した位置とし、自家用車・バス・
タクシー利用者等の外来者へのア

クセス向上を図ることとしています。
１階には、医療従事者や地域住民向けに市民公開講座やフォーラ
ム等が行える大研修室（地域研修センター）を設けております。シア
ター形式で最大200名、スクール形
式で最大144名が収容できます。
２階には、在宅医療推進室、面談室、多目的室、備蓄倉庫を設けます。
また、不足している職員の休憩室を設けるとともに、時間外の緊急呼出や研修医などが一時的に宿泊できる居室を設けています。
３階には、救急や病棟を想定した実習が可能なスキルアップ・ラボ
をメインに、
スクール形式の実習室、研修医医局、実習生の休憩室・更衣室を設けています。

地域医療研修センター

工事期間中は、東側緊急車両ゲート及び東側通路が通行できなくなります。救急車の進入経路の変更に伴う救急患者の受入導線の変更や休日の正面玄関開放など運用面での変更が生じることとなります。皆様には大変ご迷惑をお掛けいたしますがご理解とご協力をお願いいたします。

外来受診のご案内

時間外選定療養費について
当院は第二次救急医療施設として、入院を必要とするような重症患者や、緊急の処置・対応が必要な患者さんを受け入れております。
このため、時間を受診の患者さんで緊急性の低い方は、通常の診療費に加えて時間外選定
療養費（下記）をご負担いただきます。
対象時間■平日の17時15分～翌8時30分■土・日・祝祭日の終日

金2,700円（税込）額※ただし、次の場合は負担はありません。
①受診後に入院となった場合②紹介状を持参された場合③当院の医師から指示があった場合④医師が緊急性があると判断した場合
また、初診の場合、従来どおり時間外選定療養費のほかに初診時選定療養費として2,700円（税込）が別途必要となりますので、ご了承ください。
ご不明な点がございましたら、受付窓口の職員におたずねください。

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