第2号者

記入見本
事業所登録申請書 兼第2号加入者に係る事業主の証明書

被保険加入の方をご希望② 3枚目は事業主さまの「控」になります。事業主さまのお手元で保管してください。

主に、事業主さまに記入していただく書類です。お勤め先（事業主さま）に記入をご依頼ください。
この記入見本と「事業所登録申請書兼第2号加入者に係る事業主の証明書」を事業主さまにお渡しください。
事業主さまがご記入後、加入されるご本人さまが「事業所登録申請書兼第2号加入者に係る事業主の証明書」を受け取り、「個人型年金加入申出書」とともにご提出ください。

国民年金基金連合会 御中

基礎年金番号●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

年金証明を受ける□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千2 0 0

毎月の掛金額基礎年金番号一郎

2.掛金額区分00

事業主

他書類記載の基礎年金番号と相違がないかご確認ください

必ずご記入ください

1.申出者の情報
申出者氏名

下記のフローチャートを実施し、該当番号を事業主の証明書の5.企業年金制度の加入状況に記入してください

事務処理センター用 拠

届書コード 13062

事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書

申出者① 訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
訂正印は不要です。

□ 事業主払込

申出者氏名

個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認●事業主が、下記のフローで、個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況をご確認ください。
●該当項目の□にはレ点をご記入ください。
●企業年金制度等の加入状況によって、個人型年金における拠出限度額が異なりますのでご確認ください。
●加入資格がある場合は、２桁の数字（00〜16）を左記の項目５の「企業年金制度等の加入状況」の番号欄にご記入ください。
●厚生年金基金は企業年金制度の一つで、厚生年金とは別の制度になります。

1234ー 5 6 7 890

希望する掛金の納付方法

証明を受けるー

事業所に企業型確定拠出年金制度があります。

□ 個人払込※事業所に企業型確定拠出年金制度がある場合でも、私立学校教職員共済制度(長期)を実施している場合は企業型DC加入者の方はどちらかを選択してください□ 納付月と金額を指定して納付します。
もれなくレ点をご記入く
ださい円□はい別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1)の加入員、または加入者。

□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。

郵便番号

1 2 3 - 4 5 6 7 電話番号 12 ー 3456 ー 7890

事業所名称
（カナ）

マルマル（カ上記の番号が【10】
【11】
【12】
【16】のいずれかに該当する場合は、□にレ点をご記入ください。

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。

1 年 12 月 12日

証明日 令和※3ヵ月以内有効

住所

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

□ 申出者はマッチング拠出を選択していません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等
郵便番号

電話番号

事業所名称
（カナ）
住ー

「❹事業主の署名等」と同一の場合は記入不要です

所事業所名称○○株式会社
事業主名称（代表者肩書

□はい

企業型DC
加入者の方は該当する場合、レ点をご記入ください

申出者は共済組合員（※2)です。
（※2）国家公務員共済組合、地方公務員共済組合の長期組合員、私立学校教職員共済制度の長期加入者（証明ご担当者名：年金三郎 ）代表取締役 年金 太郎

□はい

□はい

事業主払込用□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。

□ いずれの登録もない□ わからない（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和

月日

「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ ②その他（年月日

年月日

年月日

年月日

09 04 01

同制度の実施主体

必ずいずれかを選択してください①事業所で実施している退職手当等

企業型確定拠出年金について次のいずれか若しくは両方に該当します。
●申出者はマッチング拠出を選択しています。
●事業所の事業主掛金は年単位拠出になっています。

事業主）

㈱○○銀行

同制度の根拠法令等□はい④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1）の加入員、または加入者。

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金

記録関連運営管理機関△ △キーピング ㈱採番する掛金の納付方法

採番した登録事業所番号

受付金融機関

□はい

事務処理センター日

9

厚生労働省・国民年金基金連合会から事業主の方へ
iDeCoの申込みには、法令に基づき事業主の証明が必要です。
ご協力をお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、下記まで。

□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番
様式第 K-101A1号（2022.10）

個人型年金への加入資格がありません。

12,000 円□11 企業型確定拠出年金
および厚生年金基金

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号

令和

拠出限度額 月額 23,000 円

拠出限度額 月額

③特退共（特定退職金共済契約）

月

□いいえ

□いいえ

②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）年□14 確定給付企業年金□15 石炭鉱業年金基金

所得税法第30条

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関□13 厚生年金基金□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

左で❸を選択した場合のみご記入ください。

退職手当等制度の種類

年

拠出限度額 月額 23,000 円□２：個人払込

企業名称区分

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、共済組合員の方は「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をご使用ください。

拠出限度額 月額 12,000 円

市区町村コードすべての項目をもれなくご記入ください □１：事業主払込
掛金納付方法8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

9.資格取得年月日

□いいえ

□いいえ

※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。但し電子申請の場合は番号の記入が必須です。
※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

※複数に該当する場合は、該当する中で一番数字の大きいものに、レ点をご記入ください。
(例）「13」と「14」の両方に該当する場合は、「14」にレ点をご記入ください。

□00 他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

7.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）

氏名）□15 石炭鉱業年金基金

申出者は企業型確定拠出年金の加入者です。

※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。

事業所名称

事業主ー

□はい□いいえ1 0 記入見本のフローチャートを実施し、該当番号を左欄にご記入ください。

番号□14 確定給付企業年金（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金

必ずご記入ください

5.企業年金制度等の加入状況□13 厚生年金基金□いいえ

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。

4.事業主の署名等拠出限度額 月額 12,000 円「□いいえ」にレ点をご記入ください。

Web：iDeCo公式サイト内「事業主の方へ」
TEL：国民年金基金連合会コールセンター 0570-003-105□12 企業型確定拠出年金
および確定給付企業年金□16 企業型確定拠出年金
および石炭鉱業年金基金※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

□いいえ

拠出限度額 月額20,000 円□10 企業型確定拠出年金※拠出限度額は事業主掛金により調整される場合があります。

様式第 K-101A2号（2022.10）