特集

透析患者さんのクスリ

クスリ Q & A

クスリ全般

Q1

クスリの保存方法に、「冷所保存」や「室温保存」と書かれています。冷所保存は冷蔵庫で良いのですか？ また、夏の暑い時には部屋が35℃以上になりますが、室温とはどのくらいの気温ですか？

A1

クスリは、温度・湿度・光など剤を入れた缶などに入れて、直射日光が当たの影響を受けやすく、有効成分らず、湿気の少ない涼しい場所に保存しまが変化して効果が低下したり、変質してしましょう。飲みグスリは、体の中で溶けるようう場合があります。クスリの保管方法としに作られていますので、少量の水分でもやわて、保存温度には特に注意しなければなりまらかくなったり変質したりします。

せん。通常「冷所保存：15℃以下」「室温保存：

また夏の暑い時など、車内にクスリを放置

1 〜 30℃」とされており、そのほかに「常温保するのはやめましょう。車内はクスリにとっ存：15 〜 25℃」と表示されることもあります。て過酷な環境です。室内でも 35 ℃以上にな

冷所保存の必要なクスリには、水薬やシる場合には、室温保存が難しくなりますが、ロップ、座薬、インスリンなどがあります。

家の中でなるべく湿気のない比較的温度の低これらのクスリを家庭で保管する場合、多くいところを選び、保管してください。

は冷蔵庫を使用しますが、冷蔵庫の中でクス最後に、クスリには最適な保存場所でも、リが凍らないように保存してください。
また、

普段目につかない場所では、毎日飲む大切なカプセルや錠剤、粉薬などを冷蔵庫で保管す

クスリを飲み忘れてしまう原因となることもると、結露などの湿気により効力を低下させありますので、工夫しながら最適な保存場所てしまうこともあり、適していません。使いを選んでください。

かけのペン型インスリン製剤も、結露を避け（杉村昭文／
新都市医療研究会「君津」会 玄々堂君津病院・薬剤師）

るため冷蔵庫には入れないでください。
多くのクスリは室温で保存しますが、乾燥33クスリ全般

Q2
A2

クスリは水、白湯（さゆ）以外で服用しても良いのですか？ 例えばお茶、コーヒー、ジュースなどでも大丈夫ですか？

本来、飲み薬はコップ１杯くらしないでください。ジュースでよく知られていの水、または白湯で服用するいるのはグレープフルーツジュースで、一部ように作られています。の降圧薬の効き目が強められます。また、レクスリが安全に、かつ十分に効果を発揮す

モン水ではパーキンソン病のクスリの一部でるためには、コップ１杯くらいの水、または効き目が強くなりますので、逆にレモン水で白湯で飲むのが一番良いのです（水分が制限内服するように医師の指示が出ることがありされている場合は、クスリを飲むために使えます。スポーツドリンクや牛乳では、マグネる範囲の量の水で飲んでください）。もし外シウムイオン・カルシウムイオンで一部の抗出先でお茶しかない時には、お茶でクスリを生剤の効き目が悪くなり、起床時に飲む骨粗飲んでください。最近は、番茶・麦茶・濃くしょう症のクスリは、同じ水でも硬度の高いない緑茶程度は可とすることが多いようでミネラルウォーターでは効き目が悪くなります。たとえお茶でも、クスリは必ず飲んでほす。胃で溶けずに腸で溶けるように細工されしいということです。水無しでクスリを飲めたクスリは、牛乳で飲むと胃でクスリが溶ける方も、やはり水で飲んでください。なぜなてしまいますし、抗生剤の粉薬は、ジュース

らば、クスリが水で溶けないと効果を発揮しやスポーツドリンクで飲むと、苦くなったりにくい場合があり、また食道にクスリがくっ味が変わったりすることがあります。

ついて炎症を起こすことがあるからです。

また、お酒でクスリを飲むことは絶対にやコーヒーなどカフェインを含む飲み物は、めてください。クスリの効き目が強く出て危一部の喘息のクスリ（テオフィリン：カフェ険な場合が多いからです。ドリンク剤によっインと同じ仲間）
や感冒薬（カフェインを含むてはアルコールが多く入っているものがあることが多い）と一緒に飲むと、カフェインのので、ドリンク剤でクスリを飲むこともやめ作用が強くなる可能性があります。

ましょう。

ジュース・スポーツドリンク・牛乳など
も、やむをえない場合以外は、なるべく使用

34（松倉泰世／慶寿会 さいたま つきの森クリニック・薬剤師）

透 析 患 者 さん の クスリ

貧血

Q3
A3

転院したら、貧血の注射薬が「エポジンⓇ」から「エスポーⓇ」に変わりました。問題ないのでしょうか？

基本的には問題はありません。
ⓇⓇ「エポジン 」も「エスポー 」も、1990 年に「透析施行中の腎性貧血」の治療薬短くなっているといわれていますので、骨髄を刺激してより多くの赤血球を作る必要があります。

として承認されて以来、長期間、貧血を伴う血液透析を受けている腎性貧血の患者さん

多くの腎臓病患者さんに広く使用されているでは、十分な赤血球を作るのに必要なエリス注射薬です。どちらも、骨髄の中で赤血球がロポエチンを補うため、通常は週３回、透析造られるうえで刺激となるエリスロポエチンのたびにこの rHuEPO 製剤が透析回路からという物質を、遺伝子組換えの技術を使って注射されます。また、透析治療を必要とするクスリにしたもので、正式には「遺伝子組換までに至っていない患者さんでは、適宜皮下えヒトエリスロポエチン（rHuEPO）製剤」と注射による投与を受けていただいています。

呼ばれています。

なお、貧血の状態の評価に関しては、赤血球赤血球が少なくなると貧血の状態になりまの数よりもその機能を重視して、中に含まれすが、体内の赤血球を元の状態に戻す仕組みている赤い色素の量（血色素、ヘモグロビン）が腎臓にあります。腎臓は、心臓から送り出で表すことが多く、ヘモグロビン量で 10 〜された血液の約 1/4 が流れ込むほどの血流量11 g/dℓの値を保つように治療が行われていが非常に多い臓器であり、赤血球が減少したます。

ことを感知するのに適しています。健康な状

さて、エポジンⓇ、エスポーⓇ の切り替え

態では、腎臓でエリスロポエチンがたくさんに関しては、ごくまれではありますが、切り作られますが、透析を受けている患者さんや替えた後に皮膚などにアレルギー反応が現れ腎臓が悪い患者さんでは、腎臓で赤血球の減る場合があります。その場合は、すぐに医師少に見合っただけのエリスロポエチンが十分や看護師に症状を伝えて、判断を仰いでくだ作られないため、貧血になってしまいます。

さい。

このような状態を、「腎性貧血」といいます。

（中西

なお、腎性貧血では、赤血球の寿命も同時に健／
兵庫医科大学 内科学 腎・透析科・医師）

35

貧血

Q4「エリスロポエチン」を1回3,000単位、週3回注射していますが、ヘマトクリット値A4がいつも26～28％です。どうして増えないのでしょうか？

エリスロポエチンを週当たりれらの指標を参考にして、鉄がまだ不足して9,000 単位注射されていますから、いる場合は、まず鉄を補充してみることです。

普通であればヘマトクリット値は 33 〜 36 ％エリスロポエチンの効きが悪いケースの多くの目標値を達成できて、多くの場合はエリスが、この鉄不足によるものと考えられます。

ロポエチンの注射を週当たり 3,000 〜 4,000 単鉄の補充方法もまだ完全に確立したもので位前後に減量できると思われます。どうしてはありませんが、多くの場合は、内服ではな26 〜 28％に低迷しているのか、と疑問に思わ

く静注による補充が推奨されています。日本

れるのはよく分かります。のガイドラインでは、1 回 40 〜 50mg の静注

まず最初に考えなければならないのは、「体鉄を週 1 回 3 か月間、あるいは週 3 回連続 13内の鉄の量が十分であるかどうか」というこ回の投与範囲内で、先に述べた鉄指標の目標とです。エリスロポエチンは、血液を造る工を達成するよう勧めています。このようにし場である骨髄を刺激して赤血球を造らせまて充分な鉄補充をすれば、ほとんどのケースす。その赤血球（特に酸素を運搬するヘモグでヘマトクリット値は 33 〜 36％の目標を達ロビン）の原料である鉄が不足していれば、成できると考えます。

いくらエリスロポエチンで刺激しても正常の赤血球は生産されないわけです。

鉄を補充したにもかかわらず貧血の改善がみられない場合、少数例ですが、血液疾患、では、「体内の鉄の量が十分であるかどう感染症、悪性腫瘍、抗生剤などの薬剤によるか」をどうやって判断すれば良いのでしょう

骨髄抑制、アルミニウム蓄積などによる鉄のか？

利用障害、ビタミン（B12、葉酸など）欠乏症、これについては、現在のところまだ確立し低栄養、透析不足、さらに、生理過多や消化た指標はありませんが、わが国や欧米の治療

管出血など、多岐にわたる原因を考慮しなけ指針（ガイドライン）では、血清フェリチン値ればなりません。それぞれの原因に対処する100ng/mℓ以上、鉄飽和率（トランスフェリことで、エリスロポエチンの効果を回復できン飽和率）20％以上であれば一応造血に必要ることがあります。

な鉄は充足している、といわれています。こ36（島松和正／至誠会 島松内科医院・医師）

透 析 患 者 さん の クスリ

インスリン

Q5

インスリン注射を行っています。時々、嘔吐と下痢（糖尿病によるものといわれています）で、2～3日の間、食事がほとんど取れなくなります。このような時、インスリンの注射はどうしたら良いのですか？

A5

糖尿病は1型（インスリン依存型）のが良いでしょう。そのためには、普段からでしょうか、2 型（インスリン非主治医の先生とインスリンの調節の仕方を相依存型）でしょうか？ 1 型の方は、内因性イ談しておいてください。嘔吐・下痢が 1 日以ンスリン（自分自身のすい臓で作られるイン上続くようなら、受診されることを勧めます。

スリン）が枯渇していますので、食べない時場合によっては入院治療が必要となります。

でもいつものインスリンの半分量は注射した

糖尿病が長い方の場合、嘔吐と下痢が頑固ほうが良いでしょう。１型の方がインスリンな便秘の後に起こることもありますので、日を中止してしまうと、ケトアシドーシスといごろの便通のコントロールも大切です。また、う重篤な合併症を起こすからです。

嘔吐・下痢が糖尿病性胃腸障害によるものか、一方で、2 型の方の場合は、内因性インスリンがありますので、食べない時にはインスほかに胃腸疾患が隠れていないかどうかを、詳しく調べることも重要です。

リン注射は不要であることが多いようです。

食事を規則正しく取ってインスリン治療を

しかし、体の調子の悪い時（発熱・嘔吐・下行うのが基本ですので、食事が乱れる時には痢など）には、食べなくても血糖値が上昇す注意深い調節が必要です。

ることが多いものです。まずは血糖値を測定（原田篤実／松山赤十字病院 腎センター・医師）して（自己血糖測定）、インスリンを調節する

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降圧剤

Q6

血圧のクスリを4種類服用しています。透析開始時の血圧は200/90mmHgぐらいですが、終了時には110/70mmHgぐらいまで下がってしまいます。起き上がるとさらに下がって90mmHg以下となってしまい、すぐには帰宅できません。どうしたら良いでしょうか？

A6

動脈硬化の強い方にしばしばみよく相談して試してください。高濃度の食塩られる難問です。簡単に解決す水の注入はのどの渇きを招き、飲水の増加にる方法はありませんが、いくつか試してみてください。

つながるため避けたほうが良いでしょう。
透析日だけ降圧剤を中止したり、服薬の時まず設定されたドライウエイト（DW）を増間を遅らせたりする方法はほとんど効果がなやしてみることです。この際、心胸比（CTR）いので、主治医の指定通り服用してください。

は一時的に無視してください。例えば「DW当院の患者さんにも、同様の血圧変動がが 60kg に設定されており、毎回の体重増加あり起き上がれないため、DW を 1 か月で幅が 3kg」とすると「DW を 61kg に上げて毎2kg 増やしたところ、CTR は 57％のままで、回の体重増加幅を 2kg」に抑えてみましょう。

透 析 前 の 血 圧は 210/100mmHg から 160/90

このようにして体重増加、除水量を抑えるこmmHg へと低下し、透析終了時には 120/70とで、DW を少しずつ増やすのです。61kgmmHg 程度に安定した方がおられます。

でダメなら、61.5kg、62kg と、血圧の上昇

CTR が大きなことや下肢のむくみは血管や CTR の増加がなければ、徐々に DW を増内の水分量の増加を示すとは限りません。機

やします。この時に大事なのは、体重の増加

械的に CTR 50 ％以下を目標とすることな幅を極力抑えながら行うことです。同時にく、慎重に以上の方法を試してみてください。

透析終了の 1 時間前に血圧を上げる薬のリズ拡張型心筋症がある場合は、シャントを閉

ミックⓇ やドプスⓇ などを併用しても良いで鎖し、採血には動脈の表在化を行って穿刺し、しょう。カフェイン 300mg も用いられます

適当な静脈に返血する方法をとります。

が、下肢の血行が不良な糖尿病、虚血性心疾患や不整脈のある方は避けるべきです。
透析後半から終了時にかけて 50 ％ブドウ糖液 100mℓ、10％グリセリン 50mℓや生理食塩水を回路内に注入すると良いこともありますが、原病との兼ね合いもあり、主治医と38

そのほか、透析液の温度を下げる方法、血液濾過（HF）、血液濾過透析（HDF）、重曹透析などが有効な場合もありますので、主治医の先生とよく相談してください。
（當間茂樹／平成会 とうま内科・医師）

透 析 患 者 さん の クスリ

降圧剤

Q7

「レニベースⓇ」という降圧剤を服用したところ、咳が出はじめ、2か月後も空咳が続いています。副作用の可能性はないでしょうか？ このまま服用していても大丈夫ですか？

A7「レニベースⓇ」はアンジオテンに多いとする報告が多いようです。

シン変換酵素阻害薬（ACE 阻害咳は持続性で、投与１週間から数か月以内薬）と呼ばれる種類のクスリです。ACE 阻害に出現していますが、服用中止により速やか薬はアンジオテンシン変換酵素を阻害するこに消失します。とにより、血管を収縮させる物質、アンジオACE 阻害薬と同系のクスリに AⅡ受容体遮テンシンⅡ（AⅡ）の生成を抑えて血圧を下げ断薬（ARB）（ニューロタンⓇ、ブロプレスⓇ、ます。また、心肥大を改善する効果もありま

ディオバンⓇ、ミカルディスⓇ、オルメテッ

す。有用性の高いクスリですが、特徴的なク Ⓡ、イルベタン Ⓡ ）があります。ARB は、副作用に空咳があります。これは、ACE 阻AⅡが受容体に結合するのを妨げることで害薬が AⅡの生成を抑えると同時に、血圧調ACE 阻害薬と同じ効果を示しますが、BK の節や炎症発現に関係する物質、ブラジキニン分解に関係する酵素を阻害しないので、ACE（BK）の分解も抑えてしまうためです。分解阻害薬で問題になる空咳の症状が出ません。

されずに蓄積した BK が、感覚神経の感受性ACE 阻害薬で空咳がみられた患者さんでは、を高め、空咳を誘発させると考えられていまARB が代替薬になります。

す。

「レニベースⓇ」の継続服用については、患咳の頻度については、比較的多数を対象とした調査でも 1.7% から 25% までと報告に開きがありますが、10% 程度とする報告が最も者さん個々の状況を考慮して判断しますので、主治医とよく相談してください。
（原田清子／望星会 望星病院・薬剤師）

多く見受けられます。また、男性よりも女性

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便秘

Q8

リン吸着剤のフォスブロックⓇを1日18 錠服用しています。便秘がひどく、下剤を服用していますが毎日難儀しています。カルタンⓇでは全く便秘がありませんでした。主治医の先生は「フォスブロックⓇのほうが体に良い」というので続けていますが、どうしたら良いでしょう？

A8

現在リン（P）を吸着するクスリなって心筋梗塞を起こしたり、足の血管が狭には炭酸カルシウム製剤（カルタ

くなって、歩くとすぐ足が痛くなったり、ひン など）と塩酸セベラマー（フォスブロッ

どいと安静にしていても痛くなったり、潰瘍

ク Ⓡ など）の 2 種類がありますが、P はカルができたりします。そのようなことを予防す

シウム（Ca）と一緒に考えることが重要です。

るために、Ca × P を 60 以下にすることが推もともと血液中の Ca と P はバランスをとっ奨されています。

Ⓡて調節されており、Ca が増えると P が減り、そこで、Ca を含まない P を吸着するクス

P が増えると Ca が減るという関係にありまリとして登場したのがフォスブロックⓇであす。腎不全では、本来 Ca が低下して P が増り、炭酸カルシウム製剤と比べて、実際に血えるので、足りない Ca を補給して余分な P管の石灰化が軽度であることが証明されていを吸着する炭酸カルシウムは理にかなったクます。良いクスリなのですが、ご質問のようスリでした。に便秘になりやすいことが難点です。下剤の血液中の Ca が不足し P が過剰になると、調整や、適度な運動を行うことにより便通の骨を分解して Ca を増やそうとするので、骨調整ができるようであれば、フォスブロッがもろくなって骨折しやすくなったり、ほか

クⓇ を継続されることをお勧めします。下剤にもさまざまな合併症を起こします。透析のにもプルゼニドⓇ、ラキソベロンⓇ、ソルビ進歩やビタミン D 製剤（ロカルトロールⓇなトールⓇ などさまざまありますし、食物繊維ど）の使用により、不足した Ca を補うことは補助食品により便通が良くなる方もいらっ容易になりましたが、余分な P を透析だけでしゃいます。

すべて取ることは難しく、現代の透析患者さんは Ca も P も高い傾向にあります。

Ca と P が両方とも高いと、血管壁に石灰として沈着し、血管が狭くなって血流が悪くなります。具体的には、心臓の血管が狭く40

先生方と便通についてもう一度よく相談し、それでも難しければカルタンⓇ に戻すのが良いのではないでしょうか。
（乳原善文、山内淳司／
虎の門病院 腎センター・医師）

透 析 患 者 さん の クスリ

その他

Q9

心臓手術をした後で、「ワーファリン」という「血液をさらさらにするクスリ」を飲んでいます。納豆を食べてはいけないといわれていますが、なぜなのですか？ そのほかにも、食べてはいけないものがありますか？

A9

例えばけがをして出血をした時、タミン K がなければ凝固因子は作られませしばらく押さえていると小さなん。このビタミン K の働きをじゃまするのが傷であれば出血は止まります。この時に出血ワーファリンなのです。

が止まるのは、傷口に血栓ができて出血を抑従って、ワーファリンを服用している患者えるためです。この働きを「血栓止血機序」とさんでは、ビタミン K を多く含むもの、例えいいますが、生体内には傷口を自力で修復すば納豆、クロレラ、青汁などの服用は禁止さるしくみがあるのです。血液中には血小板とれます。これらの食品はワーファリンの作用血液凝固因子という二つの因子があり、互いを減弱させ、血液を固まりやすくしてしまうに作用して血液を固めますが、血小板は血液からです。また、小松菜、ほうれん草、ブロッ成分（細胞成分といいます）の一つであり、血コリーなどの緑黄色野菜にもビタミン K はた

液凝固因子はタンパク質からできています。

くさん含まれているので、大量の摂取はしな血栓が作られるのは、この血小板同士を強くいようにしましょう。また、たくさんのお酒固める糊の働きをするフィブリンがあるためはワーファリンの効果に影響を及ぼします。

で、このフィブリンはいくつかの凝固因子がサプリメントや栄養食品の中にもビタミン K関与して作られます。

を多く含むものがあるため、ワーファリンをこの凝固因子を作るのは肝臓ですが、その服用している方では注意が必要です。むやみ

時に絶対に必要な栄養素の一つがビタミン Kに服用せず、必ず主治医の先生に相談するよなのです。ビタミン K は肝臓で凝固因子（第うにしましょう。

II、VII、IX、X 因子）を作る手助けをし、ビ（中元秀友／埼玉医科大学 総合診療内科・医師）

41

血糖管理Q10A 10

現在、糖尿病治療薬のグルコバイⓇを食前に服用中です。ほかのクスリと一緒に「食後の服用」としてはだめでしょうか？

透析患者さんの血糖管理にです ｡ ですので ､ 食事の直前に服用しなけれは、多くはインスリンが使ば意味がありません ｡

用されていると思います。内服治療では、血② 速 効 型 イ ン ス リ ン 分 泌 促 進 薬（ フ ァ ス

糖降下薬といわれるものに多くの種類がありティックⓇ、グルファストⓇなど）ます。しかし、種類によっては副作用と低血すい臓のβ細胞に結合し、インスリン分泌糖が持続してしまうことから、禁忌となってを促進します。服用後、短時間で血糖降下作いるものもあります。そのため選択しづらい用を発揮します。必ず食直前に服用します。のですが、自己注射が困難なことから、イン透析患者さんでは重篤な低血糖を起こすことスリン製剤の投与が難しい患者さんに対しがあり、使用は禁忌とされています。て、血糖降下薬を投与することがあります。

③ スルホニル尿素（SU）剤（オイグルコンⓇ、以下に、血糖降下薬の特徴を説明したいと思アマリールⓇなど）います。

すい臓に直接働きかけて、インスリン分泌①α グルコシダーゼ阻害薬（グルコバイⓇ、を促して血糖値を下げるクスリです。腎障害ベイスンⓇなど）のある患者さんでは薬剤量が少量でも遷延性｢α グルコシダーゼ阻害薬 ｣ は ､ 糖質（炭水低血糖（低血糖状態が長引くこと）を起こすこ化物）の消化・吸収を遅らせるクスリです ｡ともあり、注意が必要です。

食べ物に含まれる糖質は ､ 小腸でブドウ糖にそのほかにもビグアナイド剤（グリコラ分解されてから吸収されますが ､ その際糖質ンⓇ、メルビンⓇなど）やチアゾリジン剤（アを分解する働きをするのが｢α グルコシダークトス Ⓡ など）といった薬剤もありますが、ゼ ｣ という酵素です ｡ α グルコシダーゼ阻害

透析患者さんには禁忌となっています。

薬は ､ この酵素の働きを抑えて ､ 小腸から血内服時期はクスリの効果を出すために非常液中へのブドウ糖の吸収を緩やかにするクスに重要なので、必ず守るようにしましょう。

リです ｡ 従って ､ このクスリは食後の血糖値（角田政隆、橋本史生／
H・N・メディック さっぽろ東・医師）が急激に上昇するのを抑えるのに ､ 大変有効42