博士学位論文（論博）提出手続き

The Submission Procedure for Doctoral Thesis(Doctoral Degree by Thesis only)

総合理工学府手 続 書 類 / Required Documents●申請時提出書類 Documents to be submitted at the time of application
論文受理決定教授会の 10 日前までに提出すること
Submit at least 10 days prior to acceptance of the thesis by the faculty council.
 申請時提出書類一式については、別途、Word ファイルを提出すること。
 All the required documents for thesis submission must be submitted in hard copy and in Word file.
博士学位論文(論博)の提出について

1

様式 別紙

Submission of Doctoral Thesis(Doctoral Course)

2*
3*
4*

学位申請書

様式 別紙

Request for Thesis Review

Attached Form

論文目録

様式 別紙

List of Contents

Attached Form

論文内容の要旨

様式 別紙

Thesis Summary

Attached Form

履歴書

5*

Resume
学位記表記文字等について

6*

Attached Form

1通

1 copy8

Attached Form
様式 別紙

Statement of Depositing My Dissertation

Attached Form

博士論文のインターネット公開について

様式 別紙（※学位論文を 1 年以内に全文公表する場合と、非公表とする場合と様式が異なるので留意。
）

Attached Form (*There are two types of forms and your required form isdepending on whether your thesis will be open the public within one year or not.
Please read the instruction on the forms carefully.)

主論文 [仮製本]

1通

Main Thesis [Temporary Binding]

1 copy

論文内容の要旨

10

Thesis Summary剽窃チェックソフト使用結果

11

Result of iThenticate

12

様式 7
Form7

インターネット公表確認書

Declaration of Consent/Decline Online Publicationof Doctoral Dissertation

9

Attached Form
様式 別紙

Information about Notation on
Diplomas7

様式 別紙

様式 1-2
Form1-2
様式 2
Form2
様式 3
Form3
様式 4
Form4

1通

1 copyof each1通

1 copyof each

参考論文 [仮製本]1通Reference Papers [Temporary Bindings]

1 copy

自著論文 1 編
A4 判に製本のこと。
（※論文タイトルに略語を使用する場合は、様式 3 を参考にすること。
）

One bound copy of your main thesis. (A4 size)(*If abbreviations are used in the thesis title, please refer to the Form 3.)
Word 及び PDF ファイル（※論文タイトルに略語を使用する場合は、様式 3 を参考にすること。
）

Submit it in Word and PDF File (*If abbreviations are used in the thesis title, pleaserefer to the Form 3.)
PDF ファイル

Submit it in PDF File
論文目録に参考論文として掲げた論文またはその別刷を A4 判に製本のこと。
参考論文の提出がない場合は、記入要領に特に留意して、２(学位論文審査
願)、９(論文目録)を作成のこと。

Bind the reference paper or its offprint listed under “reference paper” on theForm no.9 “List of Content”. (A4 size)
In case you don’t submit any reference paper, please create the Form 2 “Request
for Thesis Review” and Form 9 “List of Content” carefully with the guidelines.

＊印の書類については、1 ページ以降の記入要領等を熟読し作成すること。

*Please read through the instructions for the document with * in following pages.

●審査時提出書類 Documents to be submitted at the time of final decision
可否決定教授会の 10 日前までに提出すること
Submit at least 10 days prior to decision of the conferment degree by the faculty council.

承諾書（またはこれに準ずるもの）

13*

Letter of Agreement(or the equivalent document)

14

15

1通
1 copy

主論文に関わる公表論文（または公表予定論文）に共著者がある場合は、作成
例（P16 または 17）を参考に書面で同意を得ること。
（※学位論文審査報告書と同時に提出）If there are any co-author(s) of the referenced publication (or the publication
scheduled to be open to the public) related to your main thesis, please obtain awritten consent form completed by the co-author(s). (refer to the examples on
page 16 and 17. )(※Please submit along with the “Thesis Review Report”.)

博士論文の全データ

1部

Word 及び PDF データを著者が作成したファイル形式のまま提出すること。

Full-text of Thesis

1 fileSubmit it in Word and PDF File

博士論文の要約データ

1部

Word 及び PDF データを著者が作成したファイル形式のまま提出すること。
（※学位論文の全文を公表する場合は不要。
）

Abstract of Thesis

1 fileSubmit it in Word and PDF File(※This form is not necessary if the full-text of your thesis will be open to the public.)16

主論文 [製本版]

1通

Main Thesis [Bookbinding Version]

1 copy

参考論文 [製本版]17

Reference Papers[Bookbinding Version]

自著論文 1 編
A4 判に製本のこと。
（※論文タイトルに略語を使用する場合は、様式 3 を参考にすること。
）

One bound copy of your main thesis. (A4 size)(*If abbreviations are used in the thesis title, please refer to the Form 3.)

1通

様式 別紙

1 copyAttached Form

＊印の書類については、1 ページ以降の記入要領等を熟読すること。

*Please carefully read through the instructions for the document with * in following pages.

●審査手数料 Screening Fee
18

審査手数料

57,000 円

Screening Fee

57,000 JPY

論文受理が決定された学府教授会の翌日の午前中に、教務課教務係に持参すること。
Visit the Student Affairs Section in the morning of the next day the thesis accepted by the
Faculty Council to pay the screening fee.

【注意事項】


上記の書類は完備のうえ、本学府の指導教員を通じ、専攻主任もしくはメジャー主任を経て教務課教務係へ提出すること。



16、17 の製本の形式は、ハードカバー、ソフトカバーを問わない。



16、17 は製本して提出することを原則とする。また、可否決定の教授会の 10 日前までに製本版を提出すること。



学位論文は複写でも良いが、変色しないように、長期保存に堪えるものを使用すること。



博士の学位を授与された者は、授与された日から 1 年以内に論文の全文をインターネット（※本学においては「九州大学学術情報リポジトリ」を利用）により公表すること。なお、やむを得ない事情があり、1 年以内に公表ができない場合は、学府の承認を得て、論文の全文に代えその内容を要約したものを公表することとする。



学位関係の手続等については教務課教務係に連絡すること。

【Important Notes】
 All the required documents above listed need to be completed and submitted to the Student Affairs Section by the department chairor chair of the major of your supervisor’s affiliated department through your supervisor in IGSES.
 For No. 16 and No. 17, both hardbound copy and softbound copy are acceptable.
 For No. 16 and No. 17, in principal, the final bound of the thesis needs to be submitted by the designated date. However, thetemporary bound can be accepted in case you are not able to submit the final bound by the designated date due to various
circumstances. If you submit the temporary bound, you must submit the final bound of thesis by at least 10 days in advance of thefaculty council which determine conferment of degree.
 The duplicate copy of the thesis can be accepted, however it must be durable for long-term storage to avoid discoloration.
 Those who are conferred the doctoral degree are required to publish the full-text of the thesis on the internet. (For Kyushu
University, the theses will be published on the “Kyushu University Institutional Repository”.) However, those who are not able
to publish the thesis within one year from the day of degree conferral under unavoidable circumstances, they must publish thesummary of the thesis instead of the full-text of the thesis with the approval by the Graduate School.
 Please contact the Student Affairs Section in Chikushi Campus for any questions regarding the degree and other related matters.

様式１－２ 学位論文審査願の記入要領（乙）Entry Guideline for Form 1-2 “Request for Thesis Review” (Otsu)

年月日
Date: yyyy/ mm/ dd
九州大学総長 殿
To the President of Kyushu University:
注１/ Note1

本籍 Nationality
氏 名 Name
注 2/ Note 2

学 位 申 請 書
Request for Thesis Review
貴学学位規則第１６条により、博士の学位を受けたいので、下記のとおり関係書類を添え、学位論文を提出いたしますから御審査ください。
In accordance with the provisions of Article 16 of the Kyushu University Rules on
Academic Degrees, I hereby submit the following thesis along with the relevant documents
to request for Degree (Conferral).

なお所定の手数料を納入いたします。
Also I shall pay the prescribed fees.

記 Note
１
１
２
２
３
３
４
４
５
５

主論文
１編
Main Thesis
No. of thesis: 1,
参考論文編
Reference Papers
No. of thesis:
論文目録
List of Contents
論文要旨
Thesis Summary
履歴書
Resume

１冊

２通

No. of books: 1,冊
１通

No. of copies: 2

No. of books:

No. of copies: 1
注３/ Note 3

1注１/ Note 1

本籍

Nationality

国名は、在留カードに記載のある国名を原則とする。/ In principle, the name of the country
should be the same as the one shown on your Residence Card.

注２/ Note 2→※※

氏名/ Name

様式 4 履歴書の名前と照合する。/ Write the same name as on your resume, Form 4.
氏名の順番等は、パスポートや在留カードと照合し、学籍氏名も含めてできるだけ統一させる。
/ The name order shall follow the one shown on the student’s passport and the residence card;
It shall be also confirmed as much as possible to the name registered at the university.
押印不要/ No seal required

注３/ Note 3
主 論 文
１編
冊 ２通 ←（２通は規則で確定された項目）
参考論文
編
冊 １通 ←（編数・冊数は提出に合わせて記入する）＊参考論文を添付しない場合は、消線を付すこと。（例）参考論文
編
冊 １通
Main Thesis No. of thesis:1, No. of books: , No. of copies: 2 ← (items determined by rule)
Reference Papers No. of thesis: , No. of books:, No. of copies: 1←(Write No. of thesis according
to the actual document submission)*Strike through when not attaching any reference papers.
e.g.)Reference Papers
No. of thesis:, No. of books: 1, No. of copies: 12

様式２「論文目録」及び 様式３「論文要旨」の作成にかかる留意事項（甲・乙共通）
Consideration for Form 2 “List of Contents” and Form 3 “Thesis Summary” (For both “Kou” & “Otsu”)
１．「論文目録」及び「論文要旨」は、本様式により、A4 判用紙にワープロ浄書のこと。
/ Designated form should be used for “List of Contents” and “Thesis Summary”.
A4 Size and NO hand writing.
２．以下の①～④に記載する「論文名」はすべて一致させること。/ Thesis title in the following①～④ must be same.
① 論文の「表紙」・「裏表紙」/ “Front Cover” and “Back Cover” of thesis② 論文目録 / List of Contents③ 論文の内容の要旨 / Thesis Summary④ 論文審査結果の要旨 / Thesis Screening Summary
３．論文名は、本文と同じ言語によるものとし、英語の場合は、和訳をカッコ書きで付記すること。
/ The title of the thesis should be written in the same language as the language used in the body.
If it’s written in English, put its Japanese translation in round brackets ( ).
４．英語の場合は、字体・文字の大小（大文字・小文字）についても統一させること。/ In case ofwriting in English, make the font type and font size (as well as uppercase/lowercase) consistent.
（例/ e.g.）（a） Molecular Analyses of Early Embryogenesis in ～（b） Molecular analyses of early embryogenesis in ～（c） MOLECULAR ANALYSES OF EARLY EMBRYOGENESIS IN ～例えば（a）にする場合は、①～④全て（a）に統一する。/ For example, when (a) is used,make all items in (a)-style throughout all ①～④ items.
５．氏名も同様に統一すること。（①～④）/ Be consistent with name spelling and Kanjicharacters throughout all ①～④ items.
６．主査の判断により、適切な目的をもって博士論文題目に略語を使用する場合は、論文内容の要旨に必 ず 略 語 の 説 明 を 記 載 す る こ と 。 / Abbreviations are used in the thesis title for an appropriate
purpose upon decision of the Chief Reviewer, explanation of the abbreviation must be included in
the thesis summary.

3

様式２ 論文目録の記入要領（甲・乙共通）
Entry Guideline for Form 2 “List of Contents” (For both “Kou” & “Otsu”)【記載例/ Sample】
論文
目録
List of Contents

注 1/ Note 1

分

甲

乙

Category

Kou

Otsu

区
注 2/ Note 2

氏 名
〇〇〇〇
Name
主 論 文 Main Thesis １編 One thesis １冊 One copy
題 名 Title〇〇〇〇・・・・

注 3/ Note 3

主論文の内容（大部）は、以下に公表済。/ The main body of the thesis has been
already published.
⇒ ※参考論文に記載する場合はこの文章を削除/ Delete this part if it is to be
included in a reference paper
１．論文題名 Title
著者 Author(s)
雑誌名、巻、号、ページ（年月日）Journal, Volume, Number, Pages (Date)
注4
Note4

２．○○○○・・・・・・

参考論文 Reference Papers 〇編 No. of papers １冊 One copy
主論文の内容（大部）は、以下に公表済。/ The main body of the thesis has been
already published.
⇒ ※参考論文を付けないときは「なし」と記入/ If there is no reference paper,
write “None”.
１．論文題名 Title
著者 Author(s)
雑誌名、巻、号、ページ（年月日）Journal, Volume, Number, Pages (Date)

注5
Note5

２．○○○○・・・・・・
注 Note：全 著 者 名 を 論 文 と 同 一 順 序 で 記 載 し 論 文 提 出 者 氏 名 に ア ン ダ ー ラ イ ン を 引 く 事 。 / The names of all
authors must be listed in the same order as listed in the paper, also underline the name of the applicant.
未公表の場合は公表予定の「方法」「時期」「原稿枚数」を記入。/If the work is unpublished, provide
information on publication “scheduled method”, “scheduled date” and “scheduled number of total pages”.

4注１/ Note 1→

区分のいずれかに〇印を付す。/ Circle either 甲/Kou or 乙/Otsu

注２/ Note 2→※※

様式 4 履歴書の名前と照合する。/ Write the same name as on your resume, Form 4.
氏名の順番等は、パスポートや在留カードと照合し、学籍氏名も含めてできるだけ統一させる。
/ The name order shall follow the one shown on the student’s passport and the residence card;
It shall be also conformed as much as possible to the name registered at the university.
押印不要/ No seal required

注３/ Note 3→

主論文等の題名と照合する。外国語の場合、字体・文体の大小について統一させ、和訳をカッコ書きで付記すること。
/ Thesis title should be matched with main thesis and other related documents. As for the title
in foreign language, it should be consistent in type of font and size. Besides, translation in
Japanese should be added by using round brackets ( ).

注４/ Note 4
→
→

→
→

公表年月日順に列記する。（古→新）/ List the main thesis in chronological order.(Old→New)
未公表の論文の場合は、公表予定の「方法」、「時期」、「原稿枚数」を記入する。
/ /If the work is unpublished, provide information on publication “scheduled method”,“scheduled date” and “scheduled number of total pages”.
公表または公表予定がない場合は、投稿予定を記載する。
/ /If there is no publication or publication plan, specify the contribution plan.
公表予定を記載する場合は、公表時期が決まり次第連絡すること。/ If the information
contains unpublished information, the student affairs section should be notified as soon as
the publication date is determined.

注５/ Note 5→→→

主論文/ Main thesis

参考論文/ Reference Papers

公表年月日順に列記する。（古→新）/ List the main thesis in chronological order.(Old→New)
参考論文を付けないときは「なし」と記入/ If there is no reference paper, write “None”.
参考論文がインターネット上のみで公表されるものを記載する場合は、「掲載されるサイトの名称」「ＵＲＬ」「公表の時期」「共著者名」を記載すること。/ In case the reference papers are publishedonly on the Internet, list “the name of the site", “URL”, "Date of publication" and “Name of
Coauthor(s)”.

5様式３ 論文要旨の記入要領（甲・乙共通）
Entry Guideline for Form 3 “Thesis Summary” (For both “Kou” & “Otsu”)【記載例/ Sample】

氏
名 ：
Name
論 文 名 ：
Title
区
分 ：
Category

25mm

注１/ Note 1

注２/ Note 2

20mm
注３/ Note 3

文字サイズ/ Font-size
ここは１２ポイント/ 12pt

論

文 内 容 の 要
Thesis Summary旨

論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨
要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要論文要旨
論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨
text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text
text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text
text text
文字サイズ/ Font-size
内容は１０．５ポイント/ 10.5pt

博士論文題目に略語を使用する場合は、必ず
略 語 の 説 明 を 記 載 す る / Abbreviations areused in the thesis title, explanation of theabbreviation must be included.

＊

本文の文字サイズは１０．５ポイント（「論文内容の要旨」の文字は１２ポイント）
１行の字数４４字、行数４２行、余白（左右２０mm・上下２５mm 程度）をあけ、頁数は記入しない。
Font size of body text: 10.5 point (12 point for the title “Thesis Summary”)
Number of words per line: 44 Japanese letters (or equivalent number of words in Roman letters)
Number of lines: 42, Margin: 20 mm for left and right, 25 nm for top and bottom, NO page count printed.

＊

論文内容の要旨は、A4 サイズに 2000 字程度（最大２頁以内を目安）にまとめる。
The Thesis Summary should be completed with around 2000 Japanese letters (or equivalent number of words
in Roman letters) in one A4-size paper (otherwise two pages at the maximum)＊

図表・図式等は随意に使用する。/ Graphics can be used with no restrictions.

＊

主査の判断により、適切な目的をもって博士論文題目に略語を使用する場合は、論文内容の要旨に必ず略語の説明を記載すること。/ Abbreviations are used in the thesis title for an appropriate purpose upon decisionof the Chief Reviewer, explanation of the abbreviation must be included in the thesis summary.

6注 1/ Note 1→※

様式 4 履歴書の名前と照合する。/ Write the same name as on your resume, Form 4.
氏名の順番等は、パスポートや在留カードと照合し、学籍氏名も含めてできるだけ統一させる。
/ The name order shall follow the one shown on the student’s passport and the residence card;
It shall be also conformed as much as possible to the name registered at the university.

注 2/ Note 2→

主論文等の題名と照合する。外国語の場合、字体・文体の大小について統一させ、和訳をカッコ書きで付記すること。/ Thesis title should be matched with main thesis and otherrelated documents. As for the title in foreign language, it should be consistent in type of fontand size. Besides, translation in Japanese should be added by using round brackets ( ).

注３/ Note 3→

甲・乙を明示すること。/ Fore the category section, specify either 甲/Kou or 乙/Otsu.

7

様式４ 「履歴書」作成に係る留意事項（甲・乙共通）
Notes for Form 4 “Resume” (For both “Kou” & “Otsu”)
氏

名/ Name→

氏名の順番等は、パスポートや在留カードと照合し、学籍氏名も含めてできるだけ統一させる。
/ The name order shall follow the one shown on the student’s passport and the residence card;
It shall be also confirmed as much as possible to the name registered at the university.
押印不要/ No seal required※① 漢字圏留学生/ For students from
Kanji-using countries
ホァンツ ウェイ (ｶﾀｶﾅ)黄 志 偉 (漢字)Huang Zhi Wei (ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)②漢字圏以外の留学生/ For students from
Non-Kanji using countries
モハメッド アブドゥル マジード (ｶﾀｶﾅ)Mohammed Abdul Mazeed (ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

生年月日/ Date of Birth→「和暦」及び「西暦」を記載する。/ Write in both Japanese and Western calendar.
（例/ e.g.）
平成２（1990）年１月１日/ January 1, 1990（平成 2 年）

本籍（都道府県）/ Nationality→

都道府県名のみを記載し、外国人は在留カードに記載のある国籍（国名）を記載する。
/ For foreign nationals, write only name your country as shown on your residence card.

現住所/ Present Address→

住民票に記載されている住所を（郵便番号）及び都道府県名から記載する。
郵便番号、団地名、宿舎名、番号等を正確に記載すること。また、提出後変更があった場合は、速やかに届け出ること。
/ Write the same address indicated on your residence certificate, starting from the post code
followed by prefecture. All information should be entered correctly including the name ofresidential complex (such as Danchi / dormitory), and (street /building / room) number etc.
Any changes after submission should be reported immediately.

8

学歴/ Academic History
１）新制大学卒業以後または最終学歴から、年月日の順を追って正確に記載すること。
/ Write correctly in chronological order, starting from the latest graduation.
２）入学・修了等の年月日に合わせて、大学・学部・学科名、大学院・専攻・修士課程・博士課程・博士後期課程の別を記載する。/ To be listed from undergraduate graduation. Then, following the Master’s andDoctoral course. Each information is needed to be write name of university, school and department.
３）本学における大学院入学・進学の区分に注意する。（→様式１－１の説明を参照。）
在籍中の場合は、「現在に至る」とし、中途退学は「退学」、単位修得の上退学は「単位修得退学」と区別して記載する。
/ Pay attention to the wording differences between ‘’entrance’’ and ‘’continuance (going on to thenext level in the same graduate school’’ at Kyushu university (Refer to the instruction for Form 1-1).
If you still have been enrolled in the university, use the word ‘’to present’’, ‘’withdrawal’’ for dropout,‘’completed coursework without degree’’ for withdrawing with completed coursework.
４）本学大学院研究科の再編時期について、以下、注意すること。
→平成１１年度入学者（～H12.3.31）まで「研究科」、それ以降は「学府」
Relating to restructuring of Kyushu university’s graduate school, please pay attention to following.
→Notation could differ from enrollment year (before 31st of March, 2000 or thereafter).
５）研究生歴は学歴に含めない（研究歴に含める）。
/ NO academic history as a research student should be written, put it into ‘’Research History’’field instead.

職歴/ Employment History
１）年月日の順を追って、採用・退職等を記載する。在職中の場合は、最後に「現在に至る」を記載する。
/ Write in chronological order, including joining / leaving information. If you are in service,
put the word ‘’to present ‘’ at the end of line.
２）常勤の職について記入する。但し、非常勤の職であっても、特に研究に関するものについては記載できる。
/ Write your professional history as a full-time employee. However, you could add the one whichis related to research activities, even on a part-time basis.
３）職歴がない場合は、「なし」と記載する。/ If you do not have any employment history, put
the word “not applicable”.
４）日本学術振興会特別研究員の採用期間は、職歴に記載し、研究歴では大学院在籍の形で記載する。
/ If you have work experience as a research fellow at the Japan Society for the Promotion of Science(JSPS), enter the date of join / leave on the Employment History section, and put your research
activity on the Research History section as you belonged to the Graduate School.

9５）在職中の会社や組織の名称変更がある場合は、以下のように記載する。
（例）「△△会社（旧名××会社 平成●年●月●日社名変更）」「××会社（平成●年●月●日△△会社に名称変更）等/ If the name of the company or organization for which you have been working,provide the information as follows.
(e.g.) - current name of the company - (former name: XX, changed in yyyy/mm/dd) or- former name of the company- (changed name to △△ in yyyy/mm/dd)
６）九州大学での TA 及び RA は職歴に記載しない。/ NO employment history as TA or RA
at Kyushu University.

研究歴/ Research History
１）研究した事項とその期間を明記すること。学歴又は職歴に記載した期間中に研究歴に当たるものがある場合は、それについても記入すること。
/ Clearly enter the period and contents of each research activity. Any research activities thatyou have done during the period on your academic and / or employment history should also
be written on this field.
２）修士課程の期間から研究歴に含めることができるが、学部は含めない。
但し、研究生の期間を含めることができる。その際、「研究生として」を必ず記載する。
/ You can write your research history from the one when you were on master course,
not on undergraduate. You can also write the one for the period of research student.
In that case, mention ‘as a research student’ clearly.
３）同一研究歴が複数の組織にまたがる場合は、組織名を「及び」で結んでまとめて記載しても良い。
（例）九州大学大学院工学府及び日立製作所中央研究所において、△△△に関する研究/ If you have research activities in which more than two organizations are involved, you canwrite as follows.
(e.g.) Research activity regarding △△△ at Kyushu University Graduate School ofEngineering and Hitachi, Ltd.
４）研究継続中の場合は、「現在まで」と記載する。/ If you have a research activity which iscontinuing, write “to present”.
５）RA は研究歴に含めることもあるが、在籍中の雇用については、研究歴に含める必要がない。
（TA は研究と関係ないので含めない。）/ Activities as RA could be included on this field; however,its employment during your academic enrollment does not need to be included.
(TA cannot be included as there is no relation with research activity)
６）個人的に研究室にて指導を受けた場合については、研究歴に含むことができない。（研究生として在籍すべき）/ Individual research activity instructed by your laboratory cannot be included on
this field (You should enroll as a research student for the institution)

10

様式４ 履歴書の記入要領（甲・乙共通）
Entry Guideline for Form 4 “Resume” (For both “Kou” & “Otsu”)【記載例/ Sample】*区分は、いずれかに〇印を付

履

歴

書

してください。/ Please circle

Resumeeither Kou or Otsu

区

ふりがな
氏名
Name
生年月日
Date
of
Birth

分

甲

乙

Category

Kou

Otsu

【 漢 字 圏 留 学 生 / For students from

【漢字圏以外の留学生/ For students

Kanji-using countries】

from non-Kanji-using countries】

ホァンツ
黄

志

偉

ウェイ（ｶﾀｶﾅ）

モハメッド アブドゥール マジード （ｶﾀｶﾅ）（漢字）

Mohammed Abdul Mazeed （ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ）

男 Male
女 FemaleHuang Zhi Wei （ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ）*生年月日は、和暦及び西暦で記載する。/ Write in both Japaneseand Western calendar.

*性 別 は 、 い ず

例/ e.g.）平成２（1990）年１月１日/ January 1, 1990（平成 2 年）

れかに〇印を付してください 。 / Pleasecircle

本籍
Nationality
(都道府県
名)

*外国人は在留カードに記載のある国籍（国名）を記載する。
/ For foreign nationals, write only name of your country as shown on
your residence card.

〒□□□-□□□□
現住所
Present
Address*正確な住所を記載する。/ Write accurate address.

11

eithermale or female

*新制大学卒業または最終学歴から順に記載する。
/ Write correctly in chronological order, starting fromthe latest graduation.

学 歴Academic
History

平成 24 年 3 月 25 日
平成 24 年 4 月
1日
平成 26 年 3 月 25 日
平成 29 年 4 月 1 日
現在に至る

九州大学△学部卒業
九州大学大学院△学府△△専攻修士課程入学
同上修了
九州大学大学院○学府○○専攻博士後期課程編入学

2012/03/25 Graduated from School of △, Kyushu University
2012/04/01 Admitted to Master’s Course, Department of △△, Graduate School of △,Kyushu University
2014/03/25 Completed – ditto –2017/04/01 Continuously proceeded to Doctoral Course, Department of △△,Graduate School of Sciences, Kyushu University- Present＊中途退学＝「退学」、単位修得の上退学＝「単位修得退学」と記載する。
/ Use the word ‘’withdrawal’’ for dropout, ‘’completed coursework without
年月日を記入する。

degree’’ for withdrawing with completed coursework.

/ Write year, month,＊研究生歴は学歴に記入しない（研究歴に含める）。

date.

/ NO academic history as a research student should be written here (put it
into “Research History” field instead).

職 歴
Employment
History

平成 26 年 4 月 1 日 ××株式会社 採用
平成 27 年 4 月 1 日 ◎◎株式会社（旧名××会社 平成 16 年 10 月 1 日社名変更）〇〇研究所 配置換
平成 28 年 3 月 31 日 同上 退職
平成 30 年 4 月 1 日 日本学術振興会特別研究員採用
現在に至る
2014/04/01
2015/04/01
2016/03/31
2018/04/01

Joined XX Company
Changed position for ○○ research institute, ◎◎ company (former name:
XX company, changed in 2004/10/01)
Resigned –dittoStarted as a research fellow for Japan Society for the Promotion of
Science‐Present＊日本学術振興会特別研究員の期間は、職歴に記載し、研究歴では大学院在籍の形で記載する。/ If you have work experience as a research fellow
at the Japan Society for the Promotion of Science (JSPS), enter the dateof join / leave on the Employment History section, and put your research
activity on the Research History section as you belonged to the Graduate
School.

12

研 究 歴ResearchHistory

平成 24 年 3 月 1 日
平成 26 年 3 月 25 日
平成 27 年 4 月 1 日
平成 29 年 3 月 31 日
平成 29 年 4 月 1 日
現在まで

九州大学大学院△学府において、〇〇について研究◎◎株式会社〇〇研究所において、〇〇について研究
九州大学大学院○学府において、〇〇について研究

年月日を記入する。
/ Write year, month,date.

2012/04/01 Research activity for 〇〇 at Graduate School of △, Kyushu University
2014/03/25
2015/04/01 Research activity for 〇〇 at research institute, ◎◎ company
2017/03/31
2017/04/01 Research activity for 〇〇at Graduate School of △, Kyushu University- Present＊研 究 した 事項とその期間を明記する。/Clearly enter the period andcontents of each research activity.
＊学歴及び職歴に記載した期間中に研究歴に該当する場合は記載する。
/ Any research activities that you have done during the period on youracademic and/ or employment history should also be written on this field.

上記のとおり相違ありません。
I hereby declare that the information above is true and correct.
令和 2 年 2 月 15 日
Date yyyy/mm/dd

氏 名
Name

13

〇〇

〇〇

（様式７）Form 7
別紙

Appendix

学位記表記文字等について
Information about Notation on Diploma＜漢字氏名＞＜Name in Kanji＞（例：日本人）高橋 太郎(Example：Japanese Student)（例：留学生）华
雪峰(Example：International Student)＜カナ氏名＞＜Name in Kanji＞（例：日本人）タカハシ タロウ(Example：Japanese Student)（例：留学生）カ セツホウ
(Example：International Student)＜漢字氏名＞＜Name in Katakana＞（例：日本人）TAKAHASHI Taro
(Example：Japanese Student)（例：留学生）HUA XUEFENG(Example：International Student)

授与決定通知送付先住所
Mailing address for the Notification ofConferment Decision〒XXX-XXXX
福岡市西区元岡○－○－○○－○－○ Motoka Nishi-ku Fukuoka City
(Post Code) XXX-XXXX【学内への発送希望の場合】【receiving on campus】＜学内便＞<Mail on Campus>
九州大学○学部１号館○階○○○○学研究室
Kyushu University School of ○○ Bldg. 1, ○F ○○Laboratory＊各項目を正確に漏れなく記載のうえ、提出願います。/ Before submission, please make sure each item
to be completed correctly and with no omission.
＊学位記及び学位授与証明書の氏名/ Name for Diplomas and Certificates<和文学位記及び和文証明書 For Diplomas in Japanese and Certificates in Japanese>
・日本人及び漢字圏の外国人の場合＝漢字氏名/ For Japanese students from
Kanji –using countries→Name in Kanji
・漢字圏以外の外国人の場合＝カナ氏名/ For students from non-Kanji-using countries→Name in Katakana<英文学位記及び英文証明書/ For Diplomas in English and Certificates in English>
・日本人の場合＝ヘボン式ローマ字とすること。（パスポートを取得している人はパスポートどおり）
また、表記順は姓→名とし、姓は全て大文字、名は頭文字のみ大文字とします。
（例）九大 太郎 → KYUDAI Taro
・外国人の場合＝パスポートどおりとしてください。原則すべて大文字とします。また、表記順は希望（出身国の慣習のとおり）で構いません。/ For International Students, please follow the notation on your passport.
It is standard that International Students’ name to be written in arbitrary order, so, follow the customs
on your country of origin. Also, all letter will be capitalized.
＊旧姓使用又は通称使用に伴い、上記氏名が学籍（戸籍）氏名と異なる場合は、「学位記記載の氏名表記届」を併せて提出願います。/ If the above name differs from the school register or family register to use the maiden
name or common name, a “Notification of Name Notation on Degree List” must be submitted.
＊氏名に PC・ワープロ等で出力されない異体字が含まれる場合は、手書きで記載願います。/ If your name contains
variant character(s) which is not available on PCs, please write it down by hand.
＊授与決定通知は、学位授与が決定次第、上記記載住所に送付します。海外の場合は、申請学府へ通知します。
/ The notification of conferment decision will be sent to above mentioned address, once the conferment ofdegree has been determined. For oversea mailing address, KU notify the applicant’s graduate school.

14

承

諾

書

下記論文の全部または一部の内容を、〇〇〇〇〇氏が学位論文のなかで使用することを承諾いたします。
また、私がその内容を学位申請用として使用する(した)こともありません。

記

１．

２．

３．

４．

○○○○○○○○・・・・・〇〇雑誌 第〇巻 第〇号
共著者 〇〇〇〇○○○○○○○○・・・・・〇〇雑誌 第〇巻 第〇号
共著者 〇〇〇〇○○○○○○○○・・・・・〇〇雑誌 第〇巻 第〇号
共著者 〇〇〇〇○○○○○○○○・・・・・〇〇雑誌 第〇巻 第〇号
共著者 〇〇〇〇（平成○○年○○月）（平成○○年○○月）（平成○○年○○月）（平成○○年○○月）

以下、同じ

平成○○年○○月○○日

共著者

○

○ ○

○

印

（注）本人が署名、押印のこと。

※作成例 平成２２年６月２１日教授会承認
15

Letter of Agreement
I agree that Mr./Ms. ―― uses all or part of the papers listed below in his/her doctoral thesis. I
have never used them for my Ph.D. application, and will not.

1.

Title
Journal, Vol., No., (Month, year)
Coauthor

2.

3.

4.

Date:

Name:

Signature:※作成例 平成２２年６月２１日教授会承16