第二部 輸血医療懇話会
特別講演：「輸血副作用・感染症の現状と展望」
日本赤十字社血液事業本部

本日は、副作用と感染症の現状と展望について、どこまで今、安全性が高まったのかということ、そしてトピックスとして HEV 感染と細菌感染の死亡事例とその対策に的を絞ってお話をします。

薬局や検査など管理される輸血用血液は、医薬品として規定されていることを念頭に置いて下さい。そして生もので非常に危険なものですので特定生物由来製剤として厳しいクライテリアで規制が掛かっています。私たちは可能な限り安全なものを供給する努力をしておりますが、そうした観点は考えて置いて下さい。

副作用などが発生した場合は、PMDA を通じて厚生労働省へ報告が上がり、国民の有識者の委員からなる審議会で審議されます。そうして疑義問題などがある場合は差し戻ってきて国からの様々な施策が行われます。

技術部 安全管理課長 平 力造

1983 年に初めて各血液センターに医薬情報担当者を設置し、血液についての情報共有や適正使用推進、そして製造メーカーとして副作用の少ない製剤開発を目指しました。それから 13 年経過し、因果関係を検査する体制が整備されました。医療機関の先生方の協力で患者検体を頂き、副作用の原因究明を進めてきました。

全ての副作用事例の報告を医療機関へお願いし、20 年が経ちました。今回、検査結果をフィードバックして必要のない検査、有意差や因果関係のない検査は取り止めて行きたいとして整理を行いました。

GVHD は放射線を当てれば起こりません。TRALI はHLA や顆粒球抗体検査をすることと原因となった HLA
抗体陽性の献血者からの血液は輸血用には使用していません。TRALI とされる事例の約半数に製剤から HLA 抗体が検出され、抗体の力価が高いという特徴があります。
HLA 抗体は妊娠で高率に産生されますので、FFP 製造の場合は男性を優位に製造しています。重症アレルギーは洗浄製剤を用意しておりますので、ガイドラインに基づいて使用ください。TACO は合併症の意味合いが高いですが、投与量に注意いただくのと、心毒性のある抗がん剤を服用されている場合には、心不全からの発症を考慮ください。
FFP を男性優位で製造しておりますが、400mL は男性献血が多いのでほぼ 100%が男性由来 FFP です。しかし200mL は体重の関係から男性の比率が上がりません。成分献血のすべてを男性は厳しいので 70％くらいです。

血漿タンパク質の欠損の場合、抗体産生することがあってそこに血漿が入ると抗原抗体反応を起こすことから、当初 8 種類の検査で始まりました。途中、成果が出なかったので 15 種類まで増やしましたが関連性低いということで 6 種類まで変更されました。
トリプターゼ検査は、アレルギー副作用に特異度が高いということで実施しています。

2016 年の日赤に報告された非溶血性は 1400 件ありました。ほとんどが中等度以上のものです。

非溶血性の副作用項目ごとに先生方の重篤、非重篤の判断別に陽性率をみましたが、特に差は見られませんでした。

その中で唯一差が見られたのは血漿タンパク質の欠損例です。20 年間の副作用症例と献血者からの欠損例を比較すると、IgA 欠損は副作用例に多く見られました。ハプトグロビンも同一です。一方、C9 ではその逆で副作用例が少ないことから、C9 欠損は副作用とは関連しないと考えられました。ただし、IgA やハプトグロビンの欠損と副作用の関連性は世界的にもまだ議論されている状況です。

アレルギーの指標になるトリプターゼです。但し、血圧低下を起こしたものでトリプターゼが変化しないものが70%に見られます。こうした事例の原因はよくわかりませんがトリプターゼの検査は継続します。

IgE は副作用において意味がある検査ではないと判断されます。

HLA 抗体は発熱と因果関係があると周知の事実ですが、若干高い傾向はあるものの、そのほかの副作用との関連性もないようです。必要ないと結論されました。

こうしたデータは纏めさせて頂き輸血細胞治療学会に報告しております。

副作用検査を含め調査方法の変更のお知らせを発行しました。原因が見えてこない中でも輸血の安全性を高めるにはどうしたらよいかについて今後も取り組んでいきたいと考えています。

感染症は、HBc 抗体検査の厳格化や個別 NAT 導入に取り組んでまいりました。その後リスクがどうなったのか明確にしてインフォームドコンセントに使える資料を目指します。

新しい図になります。現在、個別 NAT 導入後に HBV感染が 2 例発生しました。これは HBV 個別 NAT 陰性の血液による感染です。3 年間で 2 例ですので年間 0.7件、年間輸血患者は 100 万人と言われますので、0.7%割る 100 万人がリスクになります。インフォームドコンセントでのリスク説明で使用して下さい。

個別 NAT 陰性血液での HBV 感染は、これ以上のことはできないので検査の検出限界以下ということになります。

HBV 感染は年間 0.7 件。HIV と HCV はほぼ感染を起こしていないのが実情です。

HBV は感染既往と新規感染という大きな問題が２つありました。まず感染既往、HBc 抗体検査を厳格化しました。そして残る新規感染を個別 NAT 導入で対策しました。残ったのは、個別 NAT 陰性血液ですが、これはどうしようもないと思われます。

WHO ガイドラインで、残存リスクの計算をしました。

個別 NAT 陰性のステージにある人でウイルス感染にある献血者が年間何人いるかを推定し残存リスクを計算しました。HBV は 100 万献血に 1 人。HCV、HIV は数年献血に 1 人となり、感染リスクからいうと起こりえないと思われます。

輸血用血液の検査についての規定は、厚生労働省から出されている生物学的原料基準で規定されています。ここに規定されている検査を行うことで薬価ベースが決められています。

なぜ輸血用血液の HEV 検査が必要なのか、もとはイノシシ、シカ、ブタ肉の食べ方の問題ではないかとの疑念もあります。しかし、輸血受ける患者の安全性を守るためには致し方ないということで進めています。

全国の患者の特徴では男性の割合が高いことと、HBV に比し重篤度が低い、そしてマイルドな肝炎もしくは不顕性で終わる症例がほとんどと思われます。
日本では、遺伝子型は 3 型か 4 型になります。

遺伝子比較では 4 型の方が劇症に至る率が高く ALT も高い傾向があります。

HEV は糞口感染ですので便にウイルスが出ます。養豚場などはほとんど汚染されています。シカは放牧で感染率が若干低いです。ラクダにもいます。汚染された水やりからラズベリーやイチゴに付着し経口摂取し感染します。
HEV ウイルスは外膜が強く、血漿分画製剤の SD 処理のアルブミンだったと思いますが感染を起こしています。

喫食調査をしますとブタ、イノシシを食べたとの結果が出ています。

ブタは 6 か月過ぎたら、屠殺場へ回されますが、長くいると抗体の陽性率が高くなります。スーパーでブタレバーを購入して調べるとウイルスが検出され身近にいるということです。

年々、E 型肝炎は上昇傾向で、近年は A 型肝炎より多く報告されています。

日赤のこれまでの取り組みを提示します。北海道で国内初の輸血感染事例を受けて国と協議しながら対策を進めてきました。

H28 年の東京都での調査が大きな動きとなりました。
15,000 本検査して確か 11 本が陽性となり、0.073%と高い陽性率に驚きました。国からは、ファクトシートといって HEV に関する論文を集めて審議会で対策の検討を進めることになっています。

北海道で実施している HEV の NAT 陽性率の推移です。
個別 NAT に切り替えて陽性率が一気に上がって、その後も年々上昇しています。

審議会の資料になります。

輸血後 HEV 感染報告は、年間３～４例です。感染報告が少ないのは、不顕性で症状が出ないのが要因と思われます。

そうした中で直接的な死亡原因ではないにしろ、こうした事例が出ました。献血者を血液センターが聞き取り調査したところ、シカ肉を刺身で食べていたと報告されました。

全国どの地域でもこれくらいの陽性率があるということです。繰り返しになりますが感染してもほとんど不顕性で症状が出る人は、恐らく 5%もいないと思います。

日赤は、従来の HBV、HCV、HIV の検出試薬に HEV を加えた試薬の開発をメーカーに契約を結んで進める方針です。開発されるまで期間は、医療機関の先生方に HEVの周知などをしっかりとやっていきたいと考えています。

献血者にとった食肉のアンケートをご紹介します。

全国の献血者 15,000 人にアンケートしました。

『過去にブタの肉やレバーを生で食べたことがありますか？』との問いに男性 20%、女性 13%が『経験がある』と回答されました。
そして今も食べる習慣があると答える人もいます。

平成 27 年に食品衛生法の改訂で生食用が禁止されましたが、まだまだケアされていないと思います。

環境省の啓発ポスターです。

嬉しかったのは長崎県もジビエで HEV の注意喚起をして頂いています。

宮城県は絶対に生で食べないと啓発しています。

最後にバクテリアのお話をします。

血小板製剤中の大腸菌感染に死亡事例を受けて注意喚起の情報を発出しました。特に医療機関では外観をよく見てください。そして異常が見られたら輸血を中止して、適切な処置をお願いします。

前に輸血用血液の検査は限られた項目で規定されていますと説明しましたが、細菌検査については規定はされていません。

2007 年に 3 例の血小板製剤より細菌が検出された事例が報告されました。3 例目も重症で肺炎桿菌によるエンドトキシンショックを起こした症例です。これまでは黄色ブドウ球菌等の皮膚常在菌が検出されていましたが、最近は腸内細菌が出ています。

これは皮膚常在菌を低減するために初流血除去を導入したあとの効果を検証したものです。２万本の細菌培養をして４本に陽性が出ました。よって５千本に１本の陽性があることになります。血小板製剤は年間 80 万本供給されています。これで計算すると年間 150 本の細菌混入血小板が供給されていることになります。

年間 150 本の細菌陽性の血小板製剤が出ていて、報告が少ないのは菌量が影響していると考えられます。たとえ細菌が混入していても菌量が少ないと何も起こらずに輸血は終わると思います。菌量は増えれば増えるほど重篤な副作用を起こす場合が出てくるということがテーマになると思います。

血小板製剤にバチラスなど細菌を添加したあとの増殖性を見ています。３、４日当たりで増殖性が高くなります。
外観検査の確認では、スワーリングとともに特に血小板凝集に注意が必要だと思います。

医療機関から血小板凝集など苦情として報告されたものを無菌試験した結果です。ここでも３、４日目から陽性が検出されています。

皮膚常在菌に加え、近年は腸内細菌が検出されているのが気になります。

培養スクリーニングを導入している諸外国でも死亡事例が出ています。諸外国の場合、有効期間は６日間と長いものが多い状況です。培養も最初に接種する菌量で検出できるか否が問題になると思います。

日本は血小板製剤の有効期間が諸外国と比べると短いため、細菌のリスクはほぼ同じだと考えられます。

不活化の検討も引き続き進めていきながら、輸血医療の安全対策の向上に努めていきたいと考えております。
ご清聴ありがとうございました。

第二部 輸血医療懇話会
特別講演：「輸血過誤 ～原因と防止対策～」
日本赤十字社九州ブロック血液センター 所長 入田 和男

松尾先生ご紹介ありがとうございました。

長崎の KI といえばもっぱらこの方が有名ですが、わたくしも KI の端くれでございます。また東高の卒業です。
最初の方は省略させていただきます。

心理学で面白い実験が行われています。
これはアルファベットを何回も見せて「押したい」という文字が出たらスイッチを押してもらう実験です。この実験で脳波を調べたところ「押したい！」というのは自分の意思なんですが、「押したい」と思うその平均７秒前から脳の活動、行動は始まっていることが分かりました。
自分では自分の意思でやっていることが実はそうではな
く、無意識の内に行動が始まっているということを意味しております。
無意識というのは非常に処理速度が速いので通常の流れ作業等をするには好都合なのですが、無意識しかなく確認は存在しません。確認をするには言語化が必要となります。確認は意識しないと存在しませんので、声を出すことが重要となります。指差し呼称で単純な作業でミスが減るのはこういった背景があります。

わたくしどもは外界からの情報を仕入れ、処理し、行動に移すと考えられていました。

しかし実はそうではなく、妄想と言っていいような根拠のない思い込みでありますとか、曖昧な記憶、無意識によって行動していることが結構多い。

たまには外界情報からというものがありますが、その場合も判断が理性ではなく感情で判断してしまっています。
感覚器にも性能に限界があり、認知も変なフレームでしてしまう。確認不足といえば聞こえがいいですが、確認無しでやってしまうので事故が起こってしまうということになります。

一方で職場では「報（告）連（絡）相（談）しなさい」、「確認会話が大事ですよ」、「相手が上司であっても意見具申はしなさい」と言われます。

しかしながら、いかんせん、人の悩みの８０％は人間関係と言われます。

職場には色んな権威勾配があり、職位・年齢関係があり、セクショナリズムがあり、どこそこには攻撃的な人間が潜んでいるということがあります。そうすると一人一人の心が離れて行ってしまうことなります。

判断の時に参考にしたい人の意見を中々、聞けなくなるわけです。またあの人とは話しにくいということであれば意見具申しなくなるわけです。というわけで事故も起こるし、再発してしまうことになります。

ホモサピエンスは賢い人間という意味ですけれども、とんでもないと言うことになります。というわけで数年に一度の割合で異型輸血事故の記者会見があっているということなります。

H27 年の調査によりますと、14 施設 15 症例に ABO 異型不適合輸血が発生している。

輸血過誤ヒヤリハットとなりますと、報告されたものだ
けで 438 症例。多いものは「カルテの血液型確認ミス」、「検体取り違え」、「検査室での血液型転記ミス」、「患者取り違え」となっています。

お手元の資料には類似名称医薬品の考えをお示ししていたかと思いますが、その考え方からすれば、「バッグの取り違え」、「患者の取り違え」は少しは減るかも分かりませんが、その他の原因に対しては効果がないとお分かり頂けると思います。

運用の改善やマニュアル作成とやって来ましたけれども、やはりどうしても人はあてにならないと言うことで、機械化の促進と言うことになったわけです。

輸血に関しても認証システムの導入が進められたわけですけれども、認証システムを使った後で保冷庫に戻してしまった。そのあとノーチェックで輸血してしまうということがありました。

折角、認証システムで「エラー」と表示されたけれども機械の故障に違いないと言うことでそのまま輸血を行なってしまうということがありました。
「エラー」が表示されたら報告、相談すればよいのですが、人間関係に問題があったのかもしれませんし、輸血の教育担当者がそこまで教育をしてなかったのかもしれません。更にはマニュアルに「エラー」が表示された時の対処が書かれていなかったのかもしれません。あるいはシステム不具合が多発していたにも関わらず放置していたのかもしれません。理由はいろいろ考えられます。
何が問題となると、個人の力で限界があるので、であるならば、組織の力で何とかしましょうという話になるのですが、つながらない組織（人間関係）となっているというのが問題です。

やはり基本は人づくり、組織づくりと、ならざるをえません。

どうゆう所に注目すべきかと申しますと「教える」ということはどういう事なのかというのを今一度考え直してみましょうということと、教えるにあたって「人の欲求」がどこにあるのかを理解する必要が有ります。

新人が入ってきますと、当然、手順書やマニュアルで訓練が始まりますけれども、当然、これだけでは色んな落とし穴に落ちてしまいます。

なので、ここに危険の旗を立てましょう、というのが失敗学の提唱者の畑村洋太郎先生の言葉です。
ではどこに危険の旗を立てればよいのかということになりますと、過去の自施設の事故や他施設の事故から学び、マニュアルを作成する際には FMEA、リスクの分析が重要になります。そこで最重要と分析されたところに危険の旗を立てなければいけません。

危険の旗が立っていれば、そこは危険だと感情、心でわかりますので、危険をうまくスルーして、マニュアルを半分程度しか理解していなくても落とし穴に落ちずにうまく前に進んでいってくれるわけです。

ディズニーランドで代表取締役をされていた鎌田さんがこのようなことをおっしゃっていました。
「定年退職後のキャストが増えている。頭が固いのでマニュアルを教えても頭に入らない。事例を徹底的に教え込む！」
無機質な文書だけでは頭に入らなくても、物語であれば心に沁みこむということです。

マニュアルについても同様で文書だけでなくイラストで「ここで失敗するとこんなことが起きますよ」と示す必要があるわけです。
眺めただけでどこに危険があるかが分かる、これが KY、危険予知訓練の第一歩にと言えるのではないかと思います。

OJT（日常業務を通じた従業員教育）に進んで「分かった」と聞けば、１００％「はい」と答える。

やらせてみると失敗する。何故でしょうか？

この「分かった？」と聞いている方の意味は全体を差していますが、「はい」の答えた方は自分の分かった範囲内でしか答えていません。一見、確認会話のように見えますが、全く確認が出来ていないことになります。

必要なのはどこまで出来る様になったかをきちんと評価してあげることです。１か月、３か月…とどのジョブに関してはどの程度まで到達してください、とその目標に到達させるために院内認定も良いのではないでしょうか。
これらが積み重なってスキルアップに繋がります。
OJT は上手くいく練習だけで駄目です。OJT で失敗させておけば、現場で失敗する確率は減ります。或いは失敗した際のシミュレーションをしっかりしておく必要があります。教えるということは『習う方がきちんと最後まで出来るようになるまで面倒を見ること』であるということを認識する必要があります。
改善活動で世界のトップ企業になったトヨタの「教え方」
５段階です。注目して頂きたいのは４、５です。説明出来ないところは理解していないことになり修正する必要があります。新人でも慣れると工夫したがります。改善に繋がる事もありますが、どうして手順がそのようになっているのか理解していない場合、そのまま放置しておくと勝手な改悪をして事故に繋がります。

これを輸血業務に当てはめてみると、「説明させながら、輸血手順を実践させる」、或いは例えば「５回続けて間違いなく実践できなければ、単独の輸血業務は許可しない」と言う院内規則をつくる。

このようなことを繰り返していると新人の気付く力、考える力がだんだんと付きます。

また教える側の PDCA も回りやすくなることになり、当然、組織としても新人をどう教育していくかとい うPDCA を回しやすくなります。

マニュアル改訂で一件落着となるのは、陥りがちな罠です。マニュアルに記載されていることは現場の複雑さ、煩雑さを全て記載されているわけではありません。

現場の複雑性に対応できるだけの人材を育成していかなければいけません。「気づき」「考え」「実行する」人材、あるいは自分自身の PDCA を回せる人材を育成する必要が有ります。そこまで教える必要があるということなります。

きちんとここまでしないと事故を起こした際に心を病んで離職に繋がったりする。
もっともいけない事は、不適切な人事判断がくだされること。
「何度教えてもできない」、「あいつには能力がない」、という評価は相手も気づきます。それは教えることをきちんとやってなかった『貴方の責任』です。

同じことが指示についても言えます。指示したのに何もしていない！というときは自分が出した指示を相手がどう理解したのか自分が確認していたのかどうか『貴方の責任』。

話が変わりますが、トランプ大統領は人に褒めてもらいたいという承認欲求の強い人です。トランプ大統領だけか、ということではなく、私も含めここにいる全員が褒められると嬉しい、承認欲求も持っています。

マズローの欲求５段階説の中で承認欲求はレベルが高い所に有ります。育てる時も褒めて育てると手っ取り早いということになります。

学校の筆記試験等でもそうですが、根拠なしでも褒め続けていると、点数が段々上がって行くということが知られています。

しかし、ルール違反したら叱らなければなりません。
そうゆう時も「褒めて」から「叱る」、最後に「褒める」というサンドイッチ褒めという工夫も必要です。
『叱る』と『怒る』を間違えないことも当然必要になります。

いかに「組織づくり」を作っていくかということになると、今日はこの３点「笑顔」、「共感」、「つながる組織」について時間の許す限りお話させていただきます。

ボーイング 787 が導入された時に ANA の機内で流れたプロモーションビデオです。
『もっと笑顔で』、『もっと安全に』、『もっと…』ということでたくさんの『もっと』が続きます。注目していただきたいのは冒頭です。冒頭に『安全』ではなく『笑顔』を持ってきています。ANAは「笑顔のない職場には、安全はなんかない」事を最も良く知っているのです。

朝起きて職場に行く前に、鏡に向かって笑顔チェックをしてから職場に向かっていただきたいと思います。

人間の体は段々と進化してきたことは良くご存じかと思いますが、心も進化した事も解っています。人間が生まれた時には周りは天敵だらけでした。そこから恐怖という感情が生まれました。その後、集団で自衛するようになり適した感情が生まれます。食糧危機が訪れた際、共感を獲得した集団が生まれ、食糧を分け合い生き延びました。それが我々の先祖です。我々は手と手を合わせることが出来る生き物です。共感という感情を有しているからこそ人は人として認め、協力する、内部顧客を獲得することが大事になります。
人と人とが繋がる職場として有名なのが東京ディズニーリゾートです。キャスト（アルバイト）が２万人いるそうですが、辞めた後の繋がりが非常に強い、更に戻ってくる人も多いそうです。

いかに人材育成が出来ていたか、繋がる組織ができていたかを証明したのが東日本大地震の時です。
２万人のお客さんが帰宅困難になり取り残されました。
現場のキャストが自らの判断で連携をとり、商品を提供して、誰一人怪我させることなく無事に保護することができました。震災後は暫く閉園しており、その再開の時、開園時にはとても長い行列ができたそうです。そのお客さんが真っ先に駆け付けたのがお世話になったキャストのところでした。
教育がちゃんと出来ているといる事と職員同士が繋がっているという事で、外から絶賛される事になりました。
しかし管理職にとってはスタッフがここまで成長しているとは思っていなかったそうです。先ほど紹介した鎌田さんも「教育とはそういうものだろう」と仰っていました。
「愚直にやるべきことをやるだけだ。外から指摘されて初めて気づいた」とのことでした。
東京ディズニーランドの教育のモットーがこの３つです。

この方針でやっていけば横の繋がりも良くなるということです。人づくりと組織づくりはかなりの部分がオーバーラップしてくるということになります。

人は誰でも間違えますし、記憶も曖昧です。
どんな失敗でもやらかす存在ではあるんですが、我々には幸いにも共感という感情があります。共感があるが故に社会、人が集まり、その接着剤が笑顔になります。我々の先祖が何万年にも亘り狩猟生活で生き残れました。

現在の生活は人類の歴史からみるとごく短期間でしかありません。基本は狩猟生活の時代にお互いに助け合い、共存して生活していく、そういう「つながる」組織が基本にないと、人間は生きていけないことになります。

将来、人工知能が発達してくれば機械化という方向も注目されるかもしれませんが、現在はそこまで至っていません。ヒューマンエラー対策に目が向けられました。
でも、中々実践してくれません。ではルールで縛れ、ということになりますが、ルールは破られるためにあるという言葉もあります。やはり「つながる」組織作りを目指すことが大事ということになると思われます「人づくり」、「組織づくり」について我々は色んな思い込みをしていた可能性があります。それを修正して行くとことが必要なのではないか。医療安全で色々されてきたが、中々無くならないのは表面的なことでなく根本的なことに目を向けてこなかったのが原因だと思います。
我々の考え自体を変えなければいけない、それには「自分を変えなければなりません」。それは自分を否定される事になり抵抗があり苦痛が伴います。

シンデレラの物語では、片方のハイヒール（shoes：靴）で、彼女の運命が大転換しました。
「苦痛」で人生が大転換する事になる。

ウォルト・ディズニーも当初は失敗の連続であったと言われています。その失敗が抜け出されたのは、ネズミに人間を被せるという考え方に自分を変えて行った事が成功のきっかけでした。

それで夢の国を作る事が出来ました。

数年前の流行語、「今でしょ！」です。
流行語の宿命でこの言葉の本質はあまり知られていません。

林先生が仰りたかったのは「自分改造」という事です。
自分を変えるということはちょっとハードルが高いかもしれません。しかし、一歩踏み出せばいい将来が待ち受けていますので心が晴れるということになります。

タイトルに比べて、皆様方が求めていた答えがお示しできておりませんが、「思い込み」という事で、今日は話をさせて頂きました。入田の話がちょっとでも気に入ったという方が少しでもいらっしゃれば光栄です。