別紙様式第十五号の二（第百八十三条第一項、第二項関係）（日本産業規格А４）
第

年
年

期説明書類

月
月

日から
日まで
年

月

日提出

商号又は名称所在地
代表者の役職氏名（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を、氏名を記載する欄に括弧書で併せて記載することができる。
１ 業務の状況⑴ 登録年月日及び登録番号年月日（
財務（支）局長（金商）第号）⑵ 行っている業務の種類⑶ 苦情処理及び紛争解決の体制⑷ 加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体⑸ 当期の業務概要⑹ 株主総会決議事項の要旨⑺ 役員及び使用人の状況① 役員及び使用人の総数
役
総

数

員

使用人

うち非常勤

名

名

計
名

名

うち外務員
② 役員の状況
兼
役職名

職

の

状

況

氏名又は名称商③ 国内における代理人の状況
氏名、商号又は名称

号

役職名

代表権の有無④ 役員の業績連動報酬の状況（投資運用業を行う金融商品取引業者に限る。）
役員の業績連動報酬の状況⑻ 営業所の状況
名 称

所

在

地

役員及び使用人
名

計

店

計

名

⑼ 株主の状況
氏 名 又 は 名 称

住

所

又

は

所

在

地

割 合
％

その他
（
計

名）
名

100.00％（注意事項）
１ 業務の状況⑴ 登録年月日及び登録番号
当期中において法第31条第４項の変更登録を受けた場合には、その旨を注記すること。
⑵ 行っている業務の種類
当期末現在において行っている金融商品取引業及び他に行っている事業の種類を記載すること。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。
⑶ 苦情処理及び紛争解決の体制
手続実施基本契約を締結している指定紛争解決機関の商号若しくは名称又は苦情処理措置及び紛争解決措置の内容を行っている業務の種別ごとに記載すること。
⑷ 加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体
当期末現在において加入している金融商品取引業協会及び金融商品取引所並びに対象事業者となっている認定投資者保護団体の名称又は商号を記載すること。また、会員資格、取引資
格等に種類がある場合には、その種類を記載すること。なお、当期中において変更があった
場合には、その旨を注記すること。
⑸ 当期の業務概要
当期における事業活動に関する概況、事業成績の概況その他営業成績に影響を及ぼした重要事項の概要を記載すること。
⑹ 株主総会決議事項の要旨
当期に係る定時及び臨時株主総会の開催年月日及び決議事項の要旨を簡潔に記載すること。
⑺ 役員及び使用人の状況① 役員及び使用人の総数
当期末現在における役員及び使用人（外国法人にあっては、国内における営業所又は事務所に駐在する役員及び使用人）について記載すること。
② 役員の状況

当期末現在における役員（外国法人にあっては、国内における営業所又は事務所に駐在する役員）について記載すること。なお、「兼職の状況」の欄には、兼職先の商号又は名称並びに兼職先における役職名及び代表権の有無を記載すること。ただし、会計参与及び監査役にあっては、「兼職の状況」の欄の記載を要しない。
③ 国内における代理人の状況
金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人である
ときは、国内における代理人について記載すること。
④ 役員の業績連動報酬の状況
役員の報酬等（報酬、賞与その他その職務執行の対価としてその会社から受ける財産上の利益であって、直近事業年度に係るもの及び直近事業年度において受け、又は受ける見込
みの額が明らかとなったもの（直近事業年度前のいずれかの事業年度に係る事業報告書に記載したものを除く。）をいう。以下④において同じ。）に業績連動報酬（その運用財産の運用として行った取引により生ずる利益に関する指標を基礎として算定される報酬等をいう。
以下④において同じ。）が含まれる場合においては、以下を記載すること。
イ 業績連動報酬と業績連動報酬以外の報酬等の支給割合の決定に関する方針を定めている
ときは、当該方針の内容を記載すること。
ロ 当該業績連動報酬に係る指標、当該指標を選択した理由及び当該業績連動報酬の額の決定方法を記載すること。
ハ 取締役（監査等委員及び社外取締役を除く。）、監査等委員（社外取締役を除く。）、監査役（社外監査役を除く。）、執行役及び社外役員の区分ごとに、業績連動
報酬の総額及び役員報酬に占める比率並びに対象となる役員の員数を記載すること。
ニ 直近事業年度における当該業績連動報酬に係る指標の目標及び実績について記載すること。また、当該報酬等の全部又は一部が非金銭報酬等であるときは、その内容を記載すること。
⑻ 営業所の状況
当期末現在における本店等を含む全ての営業所又は事務所（外国法人にあっては国内における全ての営業所又は事務所）について記載すること。なお、当期中において、営業所若しく
は事務所の設置若しくは廃止があった場合又は営業所若しくは事務所の名称若しくは所在地に変更があった場合には、その旨を注記すること。
⑼ 株主の状況
当期末現在における上位10位までの株主（第174条第１号ハに規定する上位10位までの株主をいう。）及びその他の株主について記載すること。なお、「割合」の欄には、同号ハに規定する割合を、小数点以下第３位以下を切り捨て、小数点以下第２位まで記載すること。
⑽ 特定有価証券等管理行為に係る分別管理の状況について、別紙様式第12号１⑿及び⒀に準じて記載すること。
⑾ 自ら行った委託者指図型投資信託及び外国投資信託の受益証券等の募集等に係る業務の状
況（電子記録移転有価証券表示権利等に関する業務に係るものを除く。）① 委託者指図型投資信託の募集又は私募の状況
区分

ファンド数

設定額
百万円

単位型投資信託
追加型投資信託
株式投資信託計

単位型投資信託
追加型投資信託
公社債投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託
不動産投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託
その他投資信託計
合計② 外国投資信託の受益証券の募集又は私募の状況
区分

ファンド数

設定額
百万円

単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
株式外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
公社債外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
不動産外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
その他外国投資信託計
合計（注意事項）
外貨建てファンドの場合は、設定日の外国為替レートにより邦貨換算すること。
③ 抵当証券の募集又は私募の状況
枚数

契約額
百万円

抵当証券
④ 外国抵当証券の募集又は私募の状況
枚数

契約額
百万円

外国抵当証券⑤ 法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券の募集又は私募の状況
区分

ファンド数

契約額

法第２条第２項第５号に係るもの

百万円

法第２条第２項第６号に係るもの
合計⑥ 募集又は私募を行った法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券一覧表
出資対象事業持
設定年月日
存続期間の終期
総出資額
備考
分の名称
円
口
（
）
円
口
（
）
円
口
（
）
円 うち適格機関投（） 資家向けうち暗号等資産
本
合計額
での出資
円
（注意事項）
１ 法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券について、出資対象事業持分ごとに分けて設定年月日の順に記載すること。ただし、出資者が適格機関投資家のみである同項第５号又は第６号に係るみなし有価証券については、「合計額」の「備考」の欄に、当該みなし有価証券の本数を記載すれば、「出資対象事業持分の名称」、「設定年月日」、「存続期間の終期」、「総出資額」の記載を省略することができる（「総出資額」の「合計額」については、出資者が適格機関投資家のみである同項第５号又は第６号に係るみなし有価証券についても含めて記載すること。）。
当事業年度において募集又は私募の実績がなくとも、過去に募集又は私募を行った同
項第５号又は第６号に係るみなし有価証券で、存続期間の終期が当事業年度以降に設定されているものについては、当該みなし有価証券に係る出資対象事業持分についても記載すること。
２ 本表は当事業年度末を基準時として作成すること。ただし、ファンド（法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券を有する者から出資又は拠出を受けた資産をいう。以下この注意事項において同じ。）の計算期間と金融商品取引業者の事業年度が異なる場合には、当事業年度末以前の直近の計算期間末を基準時として記載すること。この場合、その旨及び当該基準時を「備考」の欄に記載すること。
３ 「総出資額」の欄には、基準時におけるファンドの出資額の残高（累積出資額から償還・解約等された分を控除したもの）及び出資対象事業持分の総数を記載すること。このうち、当該ファンドの計算期間中に新規に出資又は拠出を受けた分については、下段に内書（括弧書）としてその金額及びその数を記載すること。ただし、当該ファンドの計算期間が１年でない場合は、直近の１年間において新規に出資又は拠出を受けた分を記載すること。
４ 暗号等資産での出資がある場合には、「合計額」の「総出資額」の欄に、基準時における暗号等資産の残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
⑦ 募集又は私募を行った法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券の状況
出資対象事業持分の名称
出資対象事業の内容
適格機関投資家

適格機関投資家以外の者

うち個人

出資者数
名

名

うち個人
名

名

計
名

出資形態
募集・私募の別

発行者の名称

外国の者である場合
国名、監督当局等

設定年月日
募集・私募の期間
存続期間の終期
総出資額
（１年前）

総出資額

出資額

（

円
口
）

１口当たりの出資
額円
円
口

うち暗号等資産で うち暗号等資産での出資の出資（１年前）
円

円

ファンドの財務諸表監査の有無
出資金払込口座の所在地
資金の流れ（注意事項）
１ 法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券について、出資対象事業持分ごとに表を作成して記載すること。ただし、出資者が適格機関投資家のみである同項第５号又は第６号に係るみなし有価証券については、「出資対象事業持分の名称」の欄に、出資対象事業持分の名称又は種類を記載し、「出資者数」の欄のみ記載すれば足りる。
当事業年度において募集又は私募の実績がなくとも、過去に募集又は私募を行った同
項第５号又は第６号に係るみなし有価証券で、存続期間の終期が当事業年度以降に設定

されているものについては、当該みなし有価証券に係る出資対象事業持分についても記載すること。
２ 本表は当事業年度末を基準時として作成すること。ファンド（法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券を有する者から出資又は拠出を受けた資産をいう。以下
この注意事項において同じ。）の計算期間と金融商品取引業者の事業年度が異なる場合には、当事業年度末以前の直近の計算期間末を基準時として記載すること。
３ 「出資対象事業の内容」の欄には、出資又は拠出を受けた金銭を充てて行う事業の内容を具体的に記載すること。
４ 「出資形態」の欄には、「民法第 667 条第１項に規定する組合契約に基づく権利」、「商法第 535 条に規定する匿名組合契約に基づく権利」、「投資事業有限責任組合契約に関する法律第３条第１項に規定する投資事業有限責任組合契約に基づく権利」、「有限責任事業組合契約に関する法律第３条第１項に規定する有限責任事業組合契約に基づく権利」、「社団法人の社員権」、「その他の権利」の別について記載すること。また、「その他の権利」にあっては、具体的に、その内容を記載すること。なお、外国の法令に基づく権利にあっては、その準拠法の名称及び主な内容を記載すること。
５ 「発行者の名称」の欄に記載する発行者が、外国の者である場合にあっては、国名及び当該発行者が監督を受けている外国の当局の有無並びに当該当局がある場合にあっては、
その名称及び当該監督の主な内容を含めて記載すること。
６ 「総出資額」の欄には、基準時におけるファンドの出資額の残高（累積出資額から償還・解約等された分を控除したもの）及び出資対象事業持分の総数を記載すること。このうち、当該ファンドの計算期間中に新規に出資又は拠出を受けた分については、下段に内書（括弧書）としてその金額及びその数を記載すること。ただし、計算期間が１年でない場合は、直近の１年間において新規に出資又は拠出を受けた分を記載すること。
また、暗号等資産での出資がある場合には、その残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
「総出資額（１年前）」の欄には、基準時が含まれる計算期間の直前の計算期間末の総出資額及び出資対象事業持分の総数を記載すること。ただし、計算期間が１年でない
場合は、基準時の１年前の日の直近の計算期間末における総出資額を、当該計算期間末の日付とともに記載すること。また、暗号等資産での出資がある場合には、その残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
７ 「出資金払込口座の所在地」の欄には、顧客が出資金を払い込む口座の所在する国又は地域の名称を記載すること。
８ 「資金の流れ」の欄には、ファンドに係る送金若しくは送付又は管理若しくは保管を行う者の商号又は名称及び役割を記載すること。
９ 本表について、これによりがたいやむを得ない事情がある場合には、誤解を生じさせない範囲内において、これに準じて記載することができる。
⑧ 令第１条の９の２第１号に掲げる有価証券の募集又は私募の状況
区分

契約数

契約額
百万円

合計

（注意事項）
令第１条の９の２第１号イからニまでに掲げる有価証券ごとに記載すること。
（11－2） 自ら行った外国投資信託の受益証券等の募集等に係る業務の状況（電子記録移転有価証券表示権利等に関する業務に係るものに限る。）① 外国投資信託の受益証券の募集又は私募の状況
区分

ファンド数

設定額
百万円

単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
株式外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
公社債外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
不動産外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
その他外国投資信託計
合計（注意事項）⑾②の注意事項に準じて記載すること。
② 法第２条第２項第３号又は第４号に係るみなし有価証券の募集又は私募の状況
区分

口

数

出資額
百万円

法第２条第２項第３号に係るもの
法第２条第２項第４号に係るもの
合計③ 法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券の募集又は私募の状況
区分法第２条第２項第５号に係るもの

ファンド数

契約額
百万円

法第２条第２項第６号に係るもの
合計④ 募集又は私募を行った法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券一覧表
出資対象事業持
設定年月日
存続期間の終期
総出資額
備考
分の名称
円
口
（
）
円
口

（

）
円
口
（
）
円 うち適格機関投（） 資家向けうち暗号等資産
本
での出資
円

合計額

（注意事項）⑾⑥の注意事項に準じて記載すること。
⑤ 募集又は私募を行った法第２条第２項第５号又は第６号に係るみなし有価証券の状況
出資対象事業持分の名称
出資対象事業の内容
適格機関投資家
適格機関投資家以外の者
計
うち個人
うち個人
出資者数
名

名

名

名

名

出資形態
募集・私募の別
発行者の名称

外国の者である場合
国名、監督当局等

設定年月日
募集・私募の期間
存続期間の終期
総出資額
（１年前）

総出資額

出資額

（

円
口
）

１口当たりの出資
額円
口円

うち暗号等資産で うち暗号等資産での出資の出資（１年前）
円

円

ファンドの財務諸表監査の有無
出資金払込口座の所在地
資金の流れ（注意事項）⑾⑦の注意事項に準じて記載すること。
⑥ 令第１条の９の２第１号に掲げる有価証券の募集又は私募の状況
区分

契約数

契約額

百万円

合計
（注意事項）⑾⑧の注意事項に準じて記載すること。
⑿ みなし有価証券の売買等の状況
法第２条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利について記載する（電子募集取扱業務に係るもの及び電子記録移転有価証券表示権利等に関する業務に係るものを除く。）。
① みなし有価証券の売買又は売買の媒介等の状況（単位：百万円）
媒 介 等

自

己

計

（

）（

）（

）

（

）（

）（

）

（

）（

）（

）

（

）（

）（

）

（

）（

）（

）

（

）（

）（

）

（注意事項）
１ みなし有価証券の売買金額を約定基準により記載すること。「媒介等」の欄には、媒介、取次ぎ又は代理に係るものを記載すること。
２ みなし有価証券を該当する条文ごとに集計すること。また、売買金額上位３位の銘柄については、欄外に注記すること。
３ 外国のみなし有価証券（日本国若しくは地方公共団体又は居住者（外国為替及び外国貿易法第６条第１項第５号に規定する居住者のうち法人をいう。）が本邦（同項第１号に規定する本邦をいう。）において発行するみなし有価証券以外のみなし有価証券をいう。）に係るものは、上段に内書（括弧書）として記載すること。
② 売買又は売買の媒介等を行ったみなし有価証券一覧表
権利の名称
発行者
発行者との関係内容（注意事項）「発行者との関係内容」の欄には、みなし有価証券の売買又は売買の媒介等を行う者と発行者との関係内容を記載すること。
③ みなし有価証券の売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いの状況

（単位：百万円）
売 出 高

募 集 の
取 扱 高

売出しの
取 扱 高

私 募 の
取 扱 高

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（注意事項）
１ みなし有価証券を該当する条文ごとに額面金額を集計し記載すること。
２ 「売出高」の欄には、自己が保有している有価証券を売り出した場合のものを記載すること。
３ 「募集の取扱高」、「売出しの取扱高」及び「私募の取扱高」の欄には、募集、売出し又は私募に係る有価証券の売りさばきのみを取り扱った場合の取扱高を記載すること。
④ 売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行ったみなし有価証券一覧表
権利の名称
設定年月日
存続期間の終期
総出資額
備考
円
口
（
）
円
口
（
）
円
口
（
）
円 うち関係会社（） 以外の発行
うち暗号等資産
本
合計額
での出資
うち適格機関円 投資家向け本（注意事項）
１ みなし有価証券ごとに分けて設定年月日の順に記載すること。ただし、発行者が関係会
社（親法人等、子法人等又は第 126 条第３号に規定する関係外国法人等をいう。以下(12)において同じ。）以外であって、発行者から記載事項に係る情報を入手できないみなし有価証券については、「合計額」の「備考」の欄に、その旨、情報を入手できない理由
及び当該みなし有価証券の本数を記載すれば、「権利の名称」、「設定年月日」、「存続期間の終期」、「総出資額」の記載を省略することができる。また、出資者が適格機
関投資家のみであるみなし有価証券については、「合計額」の「備考」の欄に、当該みなし有価証券の本数を記載すれば、「権利の名称」、「設定年月日」、「存続期間の終期」、「総出資額」の記載を省略することができる（「総出資額」の「合計額」については、発行者が関係会社以外のみなし有価証券及び出資者が適格機関投資家のみである
みなし有価証券についても含めて記載すること。）。
当事業年度において売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いの実績がなくとも、
過去に売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行ったみなし有価証券で、存続期間の終期が当事業年度以降に設定されているものについては、当該みなし有価証券についても記載すること。
２ 本表は当事業年度末を基準時として作成すること。ただし、ファンド（みなし有価証券を有する者から出資又は拠出を受けた資産をいう。以下この注意事項において同じ。）の計算期間と金融商品取引業者の事業年度が異なる場合には、当事業年度末以前の直近の計算期間末を基準時として記載すること。この場合、その旨及び当該基準時を「備考」の欄に記載すること。
３ 「総出資額」の欄には、基準時におけるファンドの出資額の残高（累積出資額から償還・解約等された分を控除したもの）及び発行単位総数を記載すること。このうち、当該ファンドの計算期間中に新規に出資又は拠出を受けた分については、下段に内書（括弧書）としてその金額及びその数を記載すること。ただし、ファンドの計算期間が１年でない場合は、直近の１年間において新規に出資又は拠出を受けた分を記載すること。
４ 暗号等資産での出資がある場合には、「合計額」の「総出資額」の欄に、基準時における暗号等資産の残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
⑤ 売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行ったみなし有価証券の状況
権利の名称
事業の内容
適格機関投資家

適格機関投資家以外の者

うち個人

出資者数
名

名

有価証券の種類
売出し・募集・私募の別

発行者の名称

設定年月日
売出し・募集・私募の期間存続期間の終期

外国の者である場合
国名、監督当局等

うち個人
名

名

計
名

総出資額
（１年前）

総出資額

出資額

（

円
口
）

１口当たりの出資
額円
円
口

うち暗号等資産で うち暗号等資産での出資の出資（１年前）
円

円

ファンドの財務諸表監査の有無
発行者との関係
出資金払込口座の所在地
資金の流れ（注意事項）
１ みなし有価証券ごとに表を作成して記載すること。ただし、発行者が関係会社以外であって、発行者から記載事項にかかる情報を入手できないみなし有価証券又は出資者が適格機関投資家のみであるみなし有価証券については、「権利の名称」の欄に、権利の名
称又は種類を記載し、「出資者数」の欄のみ記載すれば足りる。
当事業年度において売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いの実績がなくとも、
過去に売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行ったみなし有価証券で、存続期間の終期が当事業年度以降に設定されているものについては、当該みなし有価証券についても記載すること。
２ 本表は当事業年度末を基準時として作成すること。ファンド（みなし有価証券を有する者から出資又は拠出を受けた資産をいう。以下この注意事項において同じ。）の計算期間と金融商品取引業者の事業年度が異なる場合には、当事業年度末以前の直近の計算期
間末を基準時として記載すること。
３ 「事業の内容」の欄には、出資又は拠出を受けた金銭を充てて行う事業の内容を具体的に記載すること。
４ 「有価証券の種類」の欄には、法第２条第２項各号の権利の別を記載すること。同項第５号又は第６号に係るみなし有価証券に該当する場合は、「民法第 667 条第１項に規定する組合契約に基づく権利」、「商法第 535 条に規定する匿名組合契約に基づく権利」、「投資事業有限責任組合契約に関する法律第３条第１項に規定する投資事業有限責任組
合契約に基づく権利」、「有限責任事業組合契約に関する法律第３条第１項に規定する有限責任事業組合契約に基づく権利」、「社団法人の社員権」、「その他の権利」の別について記載すること。また、「その他の権利」にあっては、具体的に、その内容を記載すること。なお、外国の法令に基づく権利にあっては、その準拠法の名称及び主な内容を記載すること。
５ 「発行者の名称」の欄に記載する発行者が、外国の者である場合にあっては、国名及び当該発行者が監督を受けている外国の当局の有無並びに当該当局がある場合にあっては、
その名称及び当該監督の主な内容を含めて記載すること。
６ 「総出資額」の欄には、基準時におけるファンドの出資額の残高（累積出資額から償還・解約等された分を控除したもの）及び持分の総数を記載すること。このうち、当該ファンドの計算期間中に新規に出資又は拠出を受けた分については、下段に内書（括弧書）としてその金額及び持分の総数を記載すること。ただし、計算期間が１年でない場
合は、直近の１年間において新規に出資又は拠出を受けた分を記載すること。また、暗号等資産での出資がある場合には、その残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
「総出資額（１年前）」の欄には、基準時が含まれる計算期間の直前の計算期間末の総出資額及び持分の総数を記載すること。ただし、計算期間が１年でない場合は、基準時の１年前の日の直近の計算期間末における総出資額を、当該計算期間末の日付とともに記載すること。また、暗号等資産での出資がある場合には、その残高（金額）及び邦貨換算に用いた標準を記載すること。なお、金額による記載が困難なものについては、
合理的な単位をもって記載すること。
７ 「発行者との関係」の欄には、みなし有価証券の売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行う者と発行者との関係内容を記載すること。
８ 「出資金払込口座の所在地」の欄には、顧客が出資金を払い込む口座の所在する国又は地域の名称を記載すること。
９ 「資金の流れ」の欄には、ファンドに係る送金若しくは送付又は管理若しくは保管を行う者の商号又は名称及び役割を記載すること。
10 本表について、これによりがたいやむを得ない事情がある場合には、誤解を生じさせない範囲内において、これに準じて記載することができる。
(12-2) 電子募集取扱業務におけるみなし有価証券の取扱い等の状況
法第２条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利について記載する（電子募集取扱業務に係るものに限り、電子記録移転有価証券表示権利等に関する業務に係るものを除く。）。
① みなし有価証券の募集、売出し又は私募の取扱いの状況（単位：百万円）
募 集 の
取 扱 高

売出しの
取 扱 高

私 募 の
取 扱 高

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（

） （

） （

）

（注意事項）⑿③の注意事項に準じて記載すること。
② 募集、売出し又は私募の取扱いを行ったみなし有価証券一覧表
存続期間の
権利の名称
設定年月日
総出資額
純資産額
終期
円
円
口
（
）
円
円
口
（
）
円
円
口
（
）
円
円
（
）
うち暗号等資
産での出資
合計額
円

備考

うち関係会
社以外の発
行
本
うち適格機
関投資家向
け
本

（注意事項）⑿④の注意事項に準じて記載すること。
③ 募集、売出し又は私募の取扱いを行ったみなし有価証券の状況
権利の名称
事業の内容
適格機関投資家
出資者数

適格機関投資家以外の者

うち個人
名

計

うち個人

名

名

名

名

有価証券の種類
募集・売出し・私募の別

発行者の名称

設定年月日
募集・売出し・私募の期間存続期間の終期
出資額

外国の者である場合
国名、監督当局等

総出資額

総出資額

１口当たりの出資

（１年前）
円
口
）

（

額
円
口

円

うち暗号等資産で うち暗号等資産での出資の出資（１年前）
円

円

ファンドの財務諸表監査の有無
発行者との関係
出資金払込口座の所在地
資金の流れ（注意事項）⑿⑤の注意事項に準じて記載すること。
（12－3） 電子記録移転権利から除かれた権利の売買等の状況
法第２条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利（令第１条の12第２号に規定する権利に限る。）について記載する。
① 電子記録移転権利から除かれた権利の売買又は売買の媒介等の状況（単位：百万円）
媒 介

等

自

己

計

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（注意事項）⑿①の注意事項に準じて記載すること。
② 売買又は売買の媒介等を行った電子記録移転権利から除かれた権利一覧表
権利の名称
発行者
発行者との関係内容（注意事項）⑿②の注意事項に準じて記載すること。
③ 電子記録移転権利から除かれた権利の売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いの状況

（単位：百万円）
売 出 高

募集の取扱高売出しの取扱高私募の取扱高

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（注意事項）⑿③の注意事項に準じて記載すること。
④ 売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行った電子記録移転権利から除かれた権利
一覧表
権利の名称
設定年月日
存続期間の終期
総出資額
備考
円
口
（
）
円
口
（
）
円
口
（
）
円 うち関係会社以（） 外の発行
うち暗号等資産
本
合計額
での出資
うち適格機関投円 資家向け本（注意事項）⑿④の注意事項に準じて記載すること。
⑤ 売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行った電子記録移転権利から除かれた権利
の状況
権利の名称
事業の内容

適格機関投資家

適格機関投資家以外の者

うち個人

出資者数
名

名

うち個人
名

計

名

名

有価証券の種類
売出し・募集・私募の別
発行者の名称

外国の者である場合
国名、監督当局等

設定年月日
売出し・募集・私募の期間存続期間の終期
総出資額
（１年前）

総出資額

（

出資額

円
口
）

１口当たりの出資
額円
口円

うち暗号等資産で うち暗号等資産での出資の出資（１年前）
円

円

ファンドの財務諸表監査の有無
発行者との関係
出資金払込口座の所在地
資金の流れ（注意事項）⑿⑤の注意事項に準じて記載すること。
⒀ 有価証券に関連しない市場デリバティブ取引及び外国市場デリバティブ取引の状況① 有価証券に関連しない市場デリバティブ取引の状況（単位：百万円）
区

分
先物取引
オプション取引
その他
先物取引
オプション取引
その他
先物取引

委 託

自 己

計

オプション取引
その他（注意事項）
１ 原資産となる金融商品又は金融指標別に取引契約金額（想定元本ベース）を記載すること（有価証券に関連するものを除く。）。
２ 「先物取引」の欄には、法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引に係る取引契約
金額を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引に係る取引契約金額を記載すること。
② 有価証券に関連しない外国市場デリバティブ取引の状況（単位：百万円）
区

分

委 託

自 己

計

先物取引
オプション取引
その他
先物取引
オプション取引
その他
先物取引
オプション取引
その他（注意事項）
１ 外国金融商品市場において行われる取引について、原資産となる金融商品又は金融指標
別に取引契約金額（想定元本ベース）を記載すること（有価証券に関連するものを除く。）。
２ 「先物取引」の欄には、法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引と類似の取引に係る取引契約金額を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引と類似の取引に係る取引契約金額を記載すること。
⒁ 令第１条の12各号に掲げる行為に係る業務の状況① 有価証券の転売を目的としない買取りの状況（単位：百万円）
区

有価証券

分

買 取 額

委託者指図型投資信託の受益権に係る受益証券
外国投資信託の受益証券（注意事項）
区分ごとに額面金額を集計し記載すること。
② 預託を受けた電子記録移転権利から除かれた権利の状況
法第２条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利（令第１条の12

第２号に規定する権利に限る。）について記載する。
口

数

額面金額
百万円
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（
）
（注意事項）「額面金額」の欄には、当期末現在における預託を受けている電子記録移転権利から除かれた権利を種類ごとに額面金額を記載すること。このうち、第136条１項第５号ロ及び第６号
ロに掲げる方法以外の方法で管理しているものについては、下段に内書（括弧書）としてその金額を記載すること。なお、口数又は額面金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
⒂ 投資運用業に係る経営の状況① 投資運用業に係る内部管理の状況（注意事項）「投資運用業に係る内部管理の状況」には、リスク管理を含めた運用管理、情報管理、利益相反を防止するための態勢整備の状況等について記載すること。
② 投資運用業を行う者に係る外部監査の状況
監査人名
監査の内容
財務諸表監査（注意事項）
１ 「財務諸表監査」の欄には、投資運用業を行う者の財務諸表について、公認会計士又は監査法人による外部監査を、年一回以上の頻度で受けている場合に記載すること。
２ 「監査の内容」の欄には、当該外部監査の内容について、法定監査又は任意監査の別及び結果の概要を具体的に、かつ、簡潔に記載すること。
③ ファンド監査の状況
イ 投資一任契約に係る業務におけるファンド監査の状況
国内籍
外国籍
財務諸表監査が実施されているファンド
総数の投資先ファン
公募
私募
公募
私募
ド総数に占める割合
財務諸表監査が実本
本
本
本％
施されているファ（ ） （ ） （ ）（ ）ンド数（うち法定監査）
投資先ファンド数本
本
本
本（注意事項）
１ 投資一任契約に係る業務における運用財産を対象有価証券（第96条第４項各号に掲げる有価証券をいう。以下この注意事項において同じ。）に投資している場合に、当該対象有価証券に係る権利を有する者から出資又は拠出を受けた資産（以下この注意事項において「ファンド資産」という。）に係る外部監査の状況について記載すること。ただし、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資一任契約であって、権利者が当該投資一任契約に係る業務を行うために設立された法人である場合については、記載を要しない。
２ 「財務諸表監査が実施されているファンド数（うち法定監査）」の欄には、外部監査を受けているファンド資産の本数を記載し、そのうち、当該外部監査が法定のものである
ファンド資産の本数を、下段に内書（括弧書）として記載すること。
３ 「投資先ファンド数」の欄には、国内籍（公募・私募）、外国籍（公募・私募）ごとの運用財産が保有する対象有価証券に係るファンド資産の総数を記載すること。
４ 「財務諸表監査が実施されているファンド総数の投資先ファンド総数に占める割合」の欄には、財務諸表監査が実施されているファンド数の合計数の投資先ファンド数の合計数に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること。
５ ある対象有価証券に係るファンド資産の一部又は全部を他の対象有価証券に投資するス
キームが用いられている場合であって、投資元又は投資先のファンド資産のいずれか一方について外部監査が実施されていることにより、実質的に、投資元及び投資先のファンド資産について外部監査が実施されていると評価できる場合には、投資元及び投資先のファンド資産について外部監査が実施されているものとみなすことができる（ロ及びハにおいて同じ。）。
ロ 投資信託、外国投資信託及び投資法人に関する運用に係る業務におけるファンド監査の状
況
国内籍
外国籍
財務諸表監査が実施されているファンド
総数のファンド総数
公募
私募
公募
私募
に占める割合財務諸表監査が実本
本
本
本％
施されているファ （ ） （ ） （ ）（ ）ンド数（うち法定
監査）
ファンド数
本
本
本
本
（注意事項）
１ 投資信託及び外国投資信託の受益証券に表示される権利を有する者から出資又は拠出を受けた金銭その他の財産の運用を行っている場合は、当該投資信託及び外国投資信託に係る外部監査の状況について記載し、投資法人と資産の運用に係る委託契約を締結し、当該委託契約に基づき、当該投資法人の資産の運用を行っている場合には、当該投資法
人の財務諸表に係る外部監査の状況について記載すること。
２ 「財務諸表監査が実施されているファンド数（うち法定監査）」の欄には、外部監査を受けている投資信託、外国投資信託及び投資法人の数を記載し、そのうち、当該外部監

査が法定のものである投資信託、外国投資信託及び投資法人の数を、下段に内書（括弧書）として記載すること。
３ 「ファンド数」の欄には、国内籍（公募・私募）、外国籍（公募・私募）ごとの投資信
託、外国投資信託及び投資法人の総数を記載すること。
４ 「財務諸表監査が実施されているファンド総数のファンド総数に占める割合」の欄には、財務諸表監査が実施されているファンド数の合計数のファンド数の合計数に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること（ハにおいて同じ。）。
ハ 法第２条第８項第15号に掲げる行為に係る業務におけるファンド監査の状況
国内籍
外国籍
財務諸表監査が実施されているファンド
総数のファンド総数
公募
私募
公募
私募
に占める割合財務諸表監査が実本
本
本
本％
施されているファ （ ） （ ） （ ）（ ）ンド数（うち法定
監査）
ファンド数
本
本
本
本
（注意事項）
１ 法第２条第８項第15号イからハまでに掲げる権利その他同号に規定する政令で定める権利を有する者から出資又は拠出を受けた金銭その他の財産（以下この注意事項において「ファンド資産」という。）に係る外部監査の状況について記載すること。
２ 「財務諸表監査が実施されているファンド数（うち法定監査）」の欄には、外部監査を受けているファンド資産の本数を記載し、そのうち、当該外部監査が法定のものである
ファンド資産の本数を、下段に内書（括弧書）として記載すること。
３ 「ファンド数」の欄には、国内籍（公募・私募）、外国籍（公募・私募）ごとのファン
ド資産の総数を記載すること。
④ 主要な経営指標等の推移
当期
前期
前々期
全体収益
百万円
百万円
百万円
うち投資運用部門収益
百万円
百万円
百万円
当期純損益
百万円
百万円
百万円
契約件数
件
件
件
運用財産総額合計
百万円
百万円
百万円
委託者報酬及び運用受託報
百万円
百万円
百万円
酬
年金受託割合％％％（注意事項）
１ 「契約件数」の欄には、投資一任契約に係る業務に関して、期末における数値を記載すること。
２ 「年金受託割合」の欄には、投資一任契約に係る業務に関して、年金（年金積立金管理運
用独立行政法人その他の公的年金制度に係る年金積立金の運用を行う主体、厚生年金基金、企業年金基金、規約型企業年金又は企業年金連合会をいう。）を相手方とする契約に係る運用財産総額の運用財産総額合計に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）の期末における数値を記載すること。
⒃ 投資一任契約に係る業務の状況① 契約件数等
国内
海外
公的
年金

私的
年金
件

件

その他

小計

年金

その他

小計

合計

件

件

件

件

件

件

百万円 百万円

百万円

百万円

百万円

百万円

百万円

％

％

％

％

契約件数
運用財産
総
額
割合

百万円

％

％

％

（注意事項）
１ 「公的年金」の欄には、年金積立金管理運用独立行政法人その他の公的年金制度に係る年金積立金の運用を行う主体との契約分を、「私的年金」の欄には、厚生年金基金、企業年金基金、規約型企業年金又は企業年金連合会との契約分を記載すること。
２ 「契約件数」の欄及び「運用財産総額」の欄には、期末における数値を記載すること。
外貨建ての契約の場合は、期末の外国為替レートにより邦貨換算すること。
３ 「割合」の欄には、各運用財産総額の運用財産総額の合計額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること。
② 投資一任契約に係る投資の状況
イ 有価証券の売買状況（約定ベース・受渡しベース）
株
式
公社債券
受益証券
信託受益権
その他有価証券
売 買 高
売 買 高
売 買 高
売 買 高
売
買
高
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
（注意事項）
１ 有価証券の売買のうちデリバティブ取引を除いた計数を記入すること。
２ 外貨建ての契約の場合は、約定日の外国為替レートにより邦貨換算すること。
３ 「株式売買高」の欄にはその金額を約定ベース（精算金額）又は受渡しベース（精算金額）のいずれかに基づいて記載すること。
４ 現先売買は、「公社債券売買高」の欄に外書きすること。
５ 新株予約権付社債の分離後の新株予約権部分は「株式売買高」の欄に、社債部分は「公社債券売買高」の欄に金額を内書きすること。
ロ デリバティブ取引の状況（約定ベース・受渡しベース）（イ）市場デリバティブ取引高
先 物 取 引 高
オプション取引高
そ の 他
株 式
公社債券
株 式
公社債券
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
（ロ）店頭デリバティブ取引高
先 渡 取 引 高 オプション取引高
百万円
百万円

スワップ取引高
百万円

そ の 他
百万円

（ハ）外国市場デリバティブ取引高
先 物 取 引 高
オプション取引高
株 式
公社債券
株 式
公社債券
百万円
百万円
百万円
百万円

そ の 他
百万円

百万円

（注意事項）
１ 「デリバティブ取引高」は、想定元本ベースで記載すること。
２ 外貨建ての契約の場合は、約定日の外国為替レートにより邦貨換算すること。
ハ 金融商品取引行為の相手方の状況
相 手 方
取 引 額
備 考

（注意事項）
１ 「相手方」の欄には、権利者のために行った金融商品取引行為の相手方の商号又は名称を記載すること。
相手方が、自己又は関係会社（親法人等、子法人等又は第126条第３号に規定する関係
外国法人等をいう。以下(16)において同じ。）以外の場合は、その取引額が当事業年度
において権利者のために行った金融商品取引行為に係る取引総額の百分の十以上に相当する額である者について記載し、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資一任契約であって、権利者が当該投資一任契約に係る業務を行うために設立された法人である場合において、相手方から商号又は名称を開示することについて同意が得られていないときは記載を要しないが、「相手方」の欄にその旨を記載すること。
ただし、相手方が、自己又は関係会社の場合は、全ての相手方について記載し、商号又は名称に下線を引いた上で、自己と相手方との関係内容（資本関係及び人的関係をいう。以下(16)において同じ。）を記載すること。
２ 「取引額」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った金融商品取引行為に係る有価証券の売買高及び想定元本ベースのデリバティブ取引高の合計金額を記載すること。
３ 「備考」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った主な金融商品取引行為の概要について注記すること。
③ 運用受託報酬
百万円④ 自己又は関係会社が発行・設定する有価証券の組入れ状況
運用財産総額

うち自己発行有 うち関係会社発 うち自己設定投 うち関係会社設
価証券
行有価証券
資信託の受益証 定投資信託の受
券等
益証券等
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円

割合
％
％
％
％
（注意事項）
自己若しくは関係会社が発行する有価証券又は設定する投資信託の受益証券等（投資信託及

び外国投資信託の受益証券、投資法人の投資証券及び投資法人債券並びに法第２条第８項第15号に掲げる権利その他同号に規定する政令で定める権利をいう。）の組入れ金額及び当該金額の運用財産総額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）について記載すること。ただし、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資一任契約であって、権利者が当該投資一任契約に係る業務を行うために設立された法人である場合については、記載を要しない。
⑤ 運用財産のファンドへの投資の状況
ファンド関係者における関
投資先ファンドの種類
価額の算出者
係会社の名称等（注意事項）
１ 権利者（特定投資家を除く。）に権利が属する運用財産の運用として対象有価証券（第130条第３項に規定する対象有価証券をいう。以下この注意事項において同じ。）に投資している場合に、投資先ファンドの種類（投資先となる対象有価証券の種類をいう。）ごとに区分して、当該対象有価証券の価額の算出を行う者の商号又は名称並びにファンド関係者（当該対象有価証券の発行者、当該対象有価証券に係る権利を有する者から出資又は拠出を受けた資産（以下この注意事項において「ファンド資産」という。）の運用に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の保管に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の監査に係る業務を行う者その他ファンド資産の運用、保管及び監査に係る業務以外の当該対象有価証券の価額の算出方法又は当該価額を報告する方法に関する事項に係る重要な業務を行う者等をいう。以下この注意事項において同じ。）のうちに関係会社がある場合には、当該関係会社の商号又は名称、それらの者の役割分担及び提出会社との関係内容を記載すること。また、ファンド関係者のうちに関係会社がない場合には、「無」と記載すること。ただし、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資一任契約であって、権利者が当該投資一任契約に係る業務を行うために設立された法人である場合については、記載を要しない。
２ 基準日における対象有価証券の価額が全ての投資先となる対象有価証券の価額の合計額の百分の一以上に相当する額である当該対象有価証券に係るファンドについて記載すること。
⑥ 運用財産の投資対象の時価に係る情報
イ 時価を把握することが困難である投資対象
左記のうち時価を運用財産が保有する
把握することが困
投資対象の保有額割合
投資対象の区分難である投資対象
の保有額
百万円
百万円
％
株式
公社債券
受益証券
信託受益権
その他の有価証券
その他の資産（現金・預金を含む。）

％
％
％
％
％

全体
％
（注意事項）
運用財産が保有する投資対象の区分ごとに、投資対象の保有額、情報ベンダー（投資に関する情報を提供する業者の総称で、経済指標、市場情報、時価情報等の提供を行っている者をいう。）から価格を入手できない等、時価を把握することが困難と認められる投資対象の保有額及び当該保有額の投資対象の保有額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること。ただし、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資一任契約であって、権利者が当該投資一任契約に係る業務を行うために設立された法人である場合については、記載を要しない。
ロ 時価を把握することが困難である理由⑦ 対象有価証券の名義人の状況
名義人の名称

関係内容

理由（注意事項）
１ 運用財産の管理について、権利者が信託会社等（第130条第１項第15号に規定する信託会社等をいう。以下この注意事項において同じ。）への信託を行うものであって、当該運用
財産の運用に関し投資した対象有価証券（同条第３項に規定する対象有価証券をいう。以下この注意事項において同じ。）の名義人が権利者又は信託会社等でない場合、当該名義人の状況について、名義人ごとに記載すること。
２ 「名義人の名称」の欄には、対象有価証券の名義人の商号又は名称を記載すること。
３ 「関係内容」の欄には、投資一任契約に係る業務を行う者と名義人との関係内容について記載すること。
４ 「理由」の欄には、対象有価証券の名義人が権利者又は信託会社等でない理由について記載すること。
⒄ 投資信託、外国投資信託及び投資法人に関する運用に係る業務の状況① 投資信託の設定、解約及び償還の状況
設定
区分

単位型投資信託
追加型投資信託
株式投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託
公社債投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託

ファン
ド数

償還
解約

元本
ファン
額
ド数
百万円 百万円

期中
増減

残存

元本
ファン
額
ド数
百万円 百万円

元本
額
百万円

不動産投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託
その他投資信託計
単位型投資信託
追加型投資信託投 資 信 託 計
親投資信託受益証券（注意事項）
１ 投資信託元本について、当期中における設定、解約、償還、期中増減及び期末残存元本を記載すること。「親投資信託受益証券」の欄は親投資信託ごとに区分して記載すること。
２ 募集、特定投資家私募、適格機関投資家私募及び一般投資家私募ごとに記載すること。
② 外国投資信託の設定、解約及び償還の状況
設定

区分

単位型外国投資信託

償還
残存
期中
解約
ファン 元本ファン 元本 増減 ファン 元本
ド数
額
ド数
額
ド数
額
百万円 百万円
百万円 百万円
百万円

追加型外国投資信託
株式外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
公社債外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
不動産外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
その他外国投資信託計
単位型外国投資信託
追加型外国投資信託
外 国 投 資 信 託 計
親外国投資信託受益証券（注意事項）
１ 外国投資信託元本について、当期中における設定、解約、償還、期中増減及び期末残存元本を記載すること。「親外国投資信託受益証券」の欄は親外国投資信託ごとに区分して記載すること。
２ 募集、特定投資家私募、適格機関投資家私募及び一般投資家私募ごとに記載すること。
３ 外貨建てファンドの場合は、設定日、解約日、償還日及び期末の外国為替レートにより

邦貨換算すること。
③ 投資法人との資産運用委託契約の状況
対
象

前期末
区分

有 オープン・エン
価 ド型投資法人
証 クローズド・エ
券
ンド型投資法人
計
オープン・エン不ド型投資法人動
クローズド・エ産
ンド型投資法人
計
オープン・エンそ ド型投資法人の クローズド・エ
他 ンド型投資法人
計
オープン・エンド型投資法人クローズド・エンド型投資法人

契約数

契 約
資産額
百万円

新 規
契約数

契約資 運用に当期末
解 約 産の期 よる期
契約数 中増減 中増減 契約数 契 約
資産額
額
額
百万円 百万円
百万円

合計（注意事項）
１ 登録投資法人との間に締結した資産運用委託契約の契約資産について、前期末残高、当期中における新規、解約、期中増減及び当期末残高を記載すること。
２ 資産運用委託契約期間の終了以外の理由により解約となったものについては、その理由を注記すること。
３ 募集及び私募ごとに記載すること。
４ 対象欄の「有価証券」、「不動産」、「その他」は、投資法人の主たる投資対象資産ごとの分類であり、当該分類に従い、投資法人の主たる投資対象資産ごとに記載すること。
④ 投資信託財産、外国投資信託の信託財産及び投資法人運用資産の売買等の状況
イ 有価証券の売買状況
売 付
買 付
合 計
備 考
区 分
株数
金額
株数
金額
株数
金額
株券
千株 百万円
千株 百万円
千株 百万円
新株予約権証券
公社債券
信託受益権
その他
計
親投資信託受益証券
ロ 市場デリバティブ取引の状況

区分

株券に係る取引

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

先物取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引
オプション
債券に係る取引
取引
その他
（
）
その他
（
）
（
）
ハ 店頭デリバティブ取引の状況
区分
株券に係る取引
先渡取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引オ プ シ ョ ン 債券に係る取引
取引
その他
（
）
（
）
（
）
ニ 外国市場デリバティブ取引の状況
区
分
その他

株券に係る取引
先物取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引
オプション
債券に係る取引
取引
その他
（
）
その他
（
）
（
）
ホ 不動産の売買の状況
区

分

建物
賃貸用

土地
その他

賃貸用以外

建物

土地
その他
ヘ その他の特定資産の売買の状況
区

分

売 付

買 付

合 計

百万円

百万円

百万円

備 考

（注意事項）
１ 当期中に行われた有価証券の売買、デリバティブ取引及び不動産の売買等の状況を記載すること。
なお、これら以外の資産の売買等の状況については、当該資産を主たる投資対象としている場合に限り、その状況を記載すること。
２ 「有価証券の売買状況」は、デリバティブ取引を除いた計数を記載すること。
３ 「市場デリバティブ取引の状況」中、「先物取引」の欄には法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引に係る取引額（想定元本ベース。以下３において同じ。）を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引に係る取引額を記載すること。
「店頭デリバティブ取引の状況」中、「先渡取引」の欄には法第２条第22項第１号及び第２号に掲げる取引に係る取引額を、「オプション取引」の欄には同項第３号及び第４号
掲げる取引に係る取引額を記載すること。
「外国市場デリバティブ取引の状況」中、「先物取引」の欄には、法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引と類似の取引に係る取引額を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引と類似の取引に係る取引額を記載すること。
ト 金融商品取引行為の相手方の状況
相 手 方
取 引 額
備 考

（注意事項）
１ 「相手方」の欄には、権利者のために行った金融商品取引行為の相手方の商号又は名称を記載すること。
相手方が、自己又は関係会社（親法人等、子法人等又は第126条第３号に規定する関係
外国法人等をいう。以下(17)において同じ。）以外の場合は、その取引額が当事業年度
において権利者のために行った金融商品取引行為に係る取引総額の百分の十以上に相当する額である者について記載し、主として不動産を原資産とする有価証券を投資の対象とする投資信託、外国投資信託及び投資法人に関する運用に係る業務を行う場合において、相手方から商号又は名称を開示することについて同意が得られていないときは記載を要しないが、「相手方」の欄にその旨を記載すること。
ただし、相手方が、自己又は関係会社の場合は、全ての相手方について記載し、商号又は名称に下線を引いた上で、自己と相手方との関係内容（資本関係及び人的関係をいう。以下(17)において同じ。）を記載すること。
２ 「取引額」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った金融商品取引行為に係る有価証券の売買高及び想定元本ベースのデリバティブ取引高の合計金額を記載するこ

と。
３ 「備考」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った主な金融商品取引行為の概要について注記すること。
⑤ 投資信託、外国投資信託及び投資法人運用資産一覧表
イ 投資信託
投
特定資産
過去１年
設定来
資
組入比率
間の収益
設 定 信託 当 初 純資産
基準
年平均 備
信
金込み基
年月日 期間 設定額 総 額 特定
価額
受益者 考
託
準価額の
比率
利回り
資産
名
騰 落 率
百万円 百万円％
円％％（注意事項）
１ 単位型株式投資信託、追加型株式投資信託、単位型公社債投資信託、追加型公社債投資
信託、単位型不動産投資信託、追加型不動産投資信託、単位型その他投資信託、追加型その他投資信託及び親投資信託ごとに分けて記載すること。
２ 記載は、設定日の順序で記載すること。なお、他の投資信託委託会社から引き継いだ投資信託財産がある場合には、その旨及び当該投資信託財産を引き継いだ年月日を「備考」の欄に記載すること。
３ 特定資産組入比率について、「特定資産」の欄には組入比率50％以上の特定資産の種類を、「比率」の欄には当該特定資産の組入比率を記載すること。なお、組入比率50％以上の特定資産がない場合、組入比率が一番高い特定資産の種類及び当該特定資産の組入比率を記載すること。
４ 追加型投資信託については、「設定来年平均受益者利回り」の欄の記載を要しない。
５ 運用の指図に係る外部委託を行っている場合は、「備考」の欄に外部委託先名を付記すること。
また、他の投資運用業を行う者から業務を引き継いだ場合は、その旨及び当該引き継いだ年月日を「備考」の欄に記載すること。
ロ 外国投資信託
外国
過去１ 設定来投資設 定 信託当 初
純資産
基準
年間の 年平均
備考
信託
年月日 期間設定額
総 額
価額
収益金 受益者
名込み基 利回り
準価額
の騰落
率
百万円
百万円
円
％
％

（注意事項）

１ 単位型株式外国投資信託、追加型株式外国投資信託、単位型公社債外国投資信託、追加型公社債外国投資信託、単位型不動産外国投資信託、追加型不動産外国投資信託、単位型その他外国投資信託、追加型その他外国投資信託及び親外国投資信託ごとに分けて記載すること。
２ 記載は、設定日の順序で記載すること。
３ 追加型外国投資信託については、「設定来年平均受益者利回り」の欄の記載を要しない。
４ 運用の指図に係る外部委託を行っている場合は、「備考」の欄に外部委託先名を付記すること。
また、他の投資運用業を行う者から業務を引き継いだ場合は、その旨及び当該引き継いだ年月日を「備考」の欄に記載すること。
５ 外貨建てファンドの場合は、設定日及び期末の外国為替レートにより邦貨換算すること。
また、「過去１年間の収益金込み基準価額の騰落率」については、期首及び期末の外国為替レートにより邦貨換算した基準価額により計算すること。「設定来年平均受益者利回り」については、設定日及び期末の外国為替レートにより邦貨換算した基準価額により計算すること。
ハ 投資法人名 設 立 存続
称 年月日 期間

特定資産
組入比率

当 初
純資産額
出資額
特定
資産
百万円

百万円

比率

１口当
たり純
資産額

％

円

過去１年
の分配金
込み払戻
金 額 の
騰 落 率
％

設定来
年平均
運 用
利回り

備
考

％

（注意事項）
１ クローズド・エンド型投資法人、オープン・エンド型投資法人及び投資法人以外のビー
クルに分けて、かつ、その主たる投資対象資産により株式、公社債、不動産、その他の資産ごとに分けて記載すること。
２ 記載は、資産運用委託契約を締結した日の順序で記載すること。なお、投資法人及び投資法人以外のファンドの設立の当初から資産運用を受託していない場合は、その旨を「備考」の欄に付記すること。
３ 特定資産組入比率について、「特定資産」の欄には組入比率50％以上の特定資産の種類を、「比率」の欄には当該特定資産の組入比率を記載すること。なお、組入比率50％以上の特定資産がない場合、組入比率が一番高い特定資産の種類及び当該特定資産の組入比率を記載すること。
４ クローズド・エンド型投資法人については、「過去１年の分配金込み払戻金額の騰落率」の記載を要しない。
５ オープン・エンド型投資法人については、「設定来年平均運用利回り」の記載を要しない。
６ 運用の指図に係る外部委託を行っている場合は、「備考」の欄に外部委託先名を付記すること。また、他の投資運用業を行う者から業務を引き継いだ場合は、その旨及び当該引継いだ年月日を「備考」の欄に記載すること。
⑥ 委託者報酬及び運用受託報酬百万円⑦ 自己又は関係会社が発行・設定する有価証券の組入れ状況
運用財産総額

うち自己発行有 うち関係会社発 うち自己設定投 うち関係会社設
価証券
行有価証券
資信託の受益証 定投資信託の受
券等
益証券等
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円

割合
％
％
％
％
（注意事項）
自己若しくは関係会社が発行する有価証券又は設定する投資信託の受益証券等（投資信託及び外国投資信託の受益証券、投資法人の投資証券及び投資法人債券並びに法第２条第８項第15号に掲げる権利その他同号に規定する政令で定める権利をいう。）の組入れ金額及び当該金額の運用財産総額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）について記載すること。
⑧ 運用財産のファンドへの投資の状況
ファンド関係者における関
投資先ファンドの種類
価額の算出者
係会社の名称等（注意事項）
１ 運用財産の運用として対象有価証券（第130条第３項に規定する対象有価証券をいう。以下この注意事項において同じ。）に投資している場合に、投資先ファンドの種類（投資先となる対象有価証券の種類をいう。）ごとに区分して、当該対象有価証券の価額の算出を行う者の商号又は名称並びにファンド関係者（当該対象有価証券の発行者、当該対象有価証券に係る権利を有する者から出資又は拠出を受けた資産（以下この注意事項において「ファンド資産」という。）の運用に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の保管に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の監査に係る業務を行う者その他ファンド資産の運用、保管及び監査に係る業務以外の当該対象有価証券の価額の算出方法又は当該価額を報告する方法に関する事項に係る重要な業務を行う者等をいう。以下この注意事項において同じ。）のうちに関係会社がある場合には、当該関係会社の商号又は名称、それらの者の役
割分担及び提出会社との関係内容を記載すること。また、ファンド関係者のうちに関係会
社がない場合には、「無」と記載すること。
２ 基準日における対象有価証券の価額が全ての投資先となる対象有価証券の価額の合計額の百分の一以上に相当する額である当該対象有価証券に係るファンドについて記載すること。
⑨ 運用財産の投資対象の時価に係る情報
イ 時価を把握することが困難である投資対象
左記のうち時価を運用財産が保有する
把握することが困
投資対象の保有額割合
投資対象の区分難である投資対象
の保有額
株式
百万円
百万円
％

公社債券
％
受益証券
％
信託受益権
％
その他の有価証券％
その他の資産％（現金・預金を含む。）
全体％（注意事項）
運用財産が保有する投資対象の区分ごとに、投資対象の保有額、情報ベンダー（投資に関する情報を提供する業者の総称で、経済指標、市場情報、時価情報等の提供を行っている者をいう。）から価格を入手できない等、時価を把握することが困難と認められる投資対象の保有額及び当該保有額の投資対象の保有額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること。
ロ 時価を把握することが困難である理由⒅ 法第２条第８項第15号に掲げる行為に係る業務の状況① 設定及び償還の状況
前期末
設定ファ 償還ファ 期中元本区分
ファン
ンド数 ンド数 増 減 額
元本額
ド数法第２条第２項第百万円
百万円
５号又は第６号に掲げる権利に係る
もの
そ
合

の

当期末
ファン
元本額
ド数
百万円

他
計

（注意事項）
１ 運用を行うファンドに係る、前期末残高、当期中における新規設定、償還、期中増減額
及び当期末残高を記載すること。
２ 募集及び私募ごとに記載すること。
② ファンドの保有資産の売買等の状況
イ 有価証券の売買状況
区 分
売 付
買 付
合 計
備 考
株数
金額
株数
金額
株数
金額
千株 百万円
千株 百万円
千株 百万円
株券
新株予約権証券
公社債券
信託受益権
その他
計

ロ 市場デリバティブ取引の状況
区分
株券に係る取引

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

売 付
百万円

買 付
百万円

合 計
百万円

備 考

先物取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引
オプション
債券に係る取引
取引
その他
（
）
その他
（
）
（
）
ハ 店頭デリバティブ取引の状況
区分
株券に係る取引
先渡取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引
オプション
債券に係る取引
取引
その他
（
）
その他
（
）
（
）
ニ 外国市場デリバティブ取引の状況
区分
株券に係る取引
先物取引

債券に係る取引
その他
株券に係る取引
オプション
債券に係る取引
取引
その他
（
）
その他
（
）
（
）
（注意事項）
１ 当期中に行われた有価証券の売買及びデリバティブ取引の状況を記載すること。
２ 「有価証券の売買状況」は、デリバティブ取引を除いた計数を記載すること。
３ 「市場デリバティブ取引の状況」中、「先物取引」の欄には法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引に係る取引額（想定元本ベース。以下３において同じ。）を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引に係る取引額を記載すること。
「店頭デリバティブ取引の状況」中、「先渡取引」の欄には法第２条第22項第１号及び第２号に掲げる取引に係る取引額を、「オプション取引」の欄には同項第３号及び第４号

に掲げる取引に係る取引額を記載すること。
「外国市場デリバティブ取引の状況」中、「先物取引」の欄には、法第２条第21項第１号及び第２号に掲げる取引と類似の取引に係る取引額を、「オプション取引」の欄には同項第３号に掲げる取引と類似の取引に係る取引額を記載すること。
ホ 金融商品取引行為の相手方の状況
相 手 方
取 引 額
備 考

（注意事項）
１ 「相手方」の欄には、権利者のために行った金融商品取引行為の相手方の商号又は名称を記載すること。
相手方が、自己又は関係会社（親法人等、子法人等又は第126条第３号に規定する関係
外国法人等をいう。以下(18)において同じ。）以外の場合は、その取引額が当事業年度
において権利者のために行った金融商品取引行為に係る取引総額の百分の十以上に相当する額である者について記載し、主として未上場会社（その発行するいずれの有価証券
も金融商品取引所（外国におけるこれらに相当するものを含む。）に上場されていない会社をいう。）が発行する株券を投資の対象とする法第２条第８項第15号に係る業務を行う場合において、相手方から商号又は名称を開示することについて同意が得られていないときは、記載を要しないが、「相手方」の欄にその旨を記載すること。
ただし、相手方が、自己又は関係会社の場合は、全ての相手方について記載し、商号又は名称に下線を引いた上で、自己と相手方との関係内容（資本関係及び人的関係をいう。以下(18)において同じ。）を記載すること。
２ 「取引額」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った金融商品取引行為に係る有価証券の売買高及び想定元本ベースのデリバティブ取引高の合計金額を記載すること。
３ 「備考」の欄には、「相手方」ごとに権利者のために行った主な金融商品取引行為の概要について注記すること。
③ 運用するファンド一覧表
名称

設定年月日

存続期間

総資産額

備考

百万円

（注意事項）
１ 記載は、ファンドを設定した日の順序で記載すること。
２ 運用の指図に係る外部委託を行っている場合は、「備考」の欄に外部委託先名を付記すること。
④ 運用受託報酬その他の法第２条第８項第15号に掲げる行為に係る報酬
百万円⑤ 自己又は関係会社が発行・設定する有価証券の組入れ状況

運用財産総額

うち自己発行有
価証券

百万円

百万円

うち関係会社発
行有価証券

うち自己設定投 うち関係会社設資信託の受益証 定投資信託の受
券等
益証券等
百万円
百万円
百万円

割合
％
％
％
％
（注意事項）
自己若しくは関係会社が発行する有価証券又は設定する投資信託の受益証券等（投資信託及び外国投資信託の受益証券、投資法人の投資証券及び投資法人債券並びに法第２条第８項第15号に掲げる権利その他同号に規定する政令で定める権利をいう。）の組入れ金額及び当該金額の運用財産総額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）について記載すること。
⑥ 運用財産のファンドへの投資の状況
ファンド関係者における関
投資先ファンドの種類
価額の算出者
係会社の名称等（注意事項）
１ 運用財産の運用として対象有価証券（第130条第３項に規定する対象有価証券をいう。以下この注意事項において同じ。）に投資している場合に、投資先ファンドの種類（投資先となる対象有価証券の種類をいう。）ごとに区分して、当該対象有価証券の価額の算出を行う者の商号又は名称並びにファンド関係者（当該対象有価証券の発行者、当該対象有価証券に係る権利を有する者から出資又は拠出を受けた資産（以下この注意事項において「ファンド資産」という。）の運用に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の保管に係る重要な業務を行う者、ファンド資産の監査に係る業務を行う者その他ファンド資産の運用、保管及び監査に係る業務以外の当該対象有価証券の価額の算出方法又は当該価額を報告する方法に関する事項に係る重要な業務を行う者等をいう。以下この注意事項において同じ。）のうちに関係会社がある場合には、当該関係会社の商号又は名称、それらの者の役
割分担及び提出会社との関係内容を記載すること。また、ファンド関係者のうちに関係会
社がない場合には、「無」と記載すること。
２ 基準日における対象有価証券の価額が全ての投資先となる対象有価証券の価額の合計額の百分の一以上に相当する額である当該対象有価証券に係るファンドについて記載すること。
⑦ 運用財産の投資対象の時価に係る情報
イ 時価を把握することが困難である投資対象
左記のうち時価を運用財産が保有する
把握することが困
投資対象の保有額割合
投資対象の区分難である投資対象
の保有額
百万円
百万円
％
株式
公社債券
受益証券
信託受益権

％
％
％

その他の有価証券％
その他の資産％（現金・預金を含む。）
全体％（注意事項）
運用財産が保有する投資対象の区分ごとに、投資対象の保有額、情報ベンダー（投資に関する情報を提供する業者の総称で、経済指標、市場情報、時価情報等の提供を行っている者をいう。）から価格を入手できない等、時価を把握することが困難と認められる投資対象の保有額及び当該保有額の投資対象の保有額に占める割合（小数点以下第２位以下を切り捨て、小数点以下第１位まで記載すること。）を記載すること。
ロ 時価を把握することが困難である理由⒆ 適格投資家向け投資運用業等の状況① 運用財産の状況

全ての運用
財産の総額

うち法第
２条第８
項第 12 号
イに掲げ
る契約に
基づく行
為に係る
もの

うち法第
２条第８
項第 12 号
ロに掲げ
る契約に
基づく行
為に係る
もの

うち法第
２条第８
項第 14 号
に掲げる
行為に係
るもの

うち法第
２条第８
項第 15 号
に掲げる
行為に係
るもの

うち法第
63 条第１
項第２号
に掲げる
行為に係
るもの

うち附則
第 48 条第
１項に規
定する業
務に係る
もの

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

（注意事項）
１ 「うち法第２条第８項第15号に掲げる行為に係るもの」の欄の金額は、「うち法第63条
第１項第２号に掲げる行為に係るもの」及び「うち附則第48条第１項に規定する業務に係るもの」に該当するものを除く。
２ 「うち附則第48条第１項に規定する業務に係るもの」の欄には、証券取引法等の一部を改正する法律（平成18年法律第65号）附則第48条第１項に規定する業務に係る運用財産の総額を記載すること。
３ 表示単位未満の端数があるときは、その端数を切り捨てること。
② 顧客の状況
顧客

特定投資家
第16条の６各号に掲げる特定投資家に準ずる者
令第15条の10の７各号に掲げる金融商品取引業者と密接な関係を有する
者

顧客数
名

合

計

（注意事項）
１ 本表においては、法第63条第１項第２号に掲げる行為及び証券取引法等の一部を改正する法律附則第48条第１項に規定する業務に係る顧客を含めないこと。
２ 「顧客数」の欄には、期末における人数を記載すること。
③ 法第29条の５第２項の規定により第二種金融商品取引業とみなされる業務の状況
顧

客

契約件数

顧客数

件

私募の取扱い
名

百万円

特定投資家
第16条の６各号に掲げる特定投資家に準ずる者
令第15条の10の７各号に掲げる金融商品取引業者と密接な関係を有する者（注意事項）
１ 「契約件数」の欄及び「顧客数」の欄には、当期中の数を記載すること。
２ 「私募の取扱い」の欄には、当期中の私募の取扱い金額を記載すること。
３ 表示単位未満の端数があるときは、その端数を切り捨てること。
⒇ 投資助言業務の状況① 契約件数等投資顧問契約（投資一任契約を除く）
投 資 者 の 区 分
適格機関投資家
適格機関投資家以外の者
うち個人

契 約 件 数件

うち顧客の資産の額を前提とした契約
契 約 件 数
資
産
額
件
百万円

件

件

百万円

件

件

百万円

合計
件
件
百万円
（注意事項）「契約件数」の欄及び「資産額」の欄には、適格機関投資家（金融商品取引法第二条に規定する定義に関する内閣府令第 10 条に規定する適格機関投資家をいう。以下①及び②において同じ。）及び適格機関投資家以外の者に係る期末における数値を記載し、「うち顧客の資産の額を前提とした契約」の欄には、業務の方法で契約資産額に応じた報酬体系を適用している契約について記載すること。外貨建ての契約の場合は、期末の外国為替レートにより邦貨換算すること。
② 助言を行った有価証券及びデリバティブ取引に係る権利の種類等助言を行った有価証券及びデリバティブ取引に係る権
投資者の区分
利の種類等
適格機関投資家
適格機関投資家以外の者

（注意事項）
投資者の区分ごとに、当期において、助言を行った有価証券及びデリバティブ取引に係る権利の種類並びに助言の方法を記載すること。また、当該有価証券の発行者、当該発行者から委託を受けた運用会社又は管理会社から、経済的利益を直接又は間接に受領している場合は、その具体的内容を記載すること。
③ 内部管理の状況（注意事項）「内部管理の状況」には、顧客との利益相反を防止するための態勢整備の状況等を記載すること。
④ 投資助言報酬
百万円(21) 代理・媒介業務の状況① 代理・媒介を行う金融商品取引業者等
契約年月日
代理・媒介の別金 融 商 品 取 引 業 者 等 名 金融商品取引業者等の登録番
号② 投資顧問契約又は投資一任契約の締結の代理・媒介の状況
代理・媒介を行う金融投資顧問契約投資一任契約
商品取引業者等の名称 代 理
媒 介
代 理
媒 介
件
件
件
件

計
代 理
件

媒 介
件

計
③ 代理・媒介手数料の状況
代理・媒介を行う金融
代理・媒介手数料
商品取引業者等の名称
百万円

その他受入手数料
百万円

計
百万円

計
④ 内部管理の状況（注意事項）
１ 代理・媒介を行う金融商品取引業者等
当期末現在において投資顧問契約又は投資一任契約の締結の代理又は媒介の委託を受けている金融商品取引業者等との契約年月日、その商号又は名称及び登録番号を記載する
こと（複数の金融商品取引業者等が存在する場合、適宜記載欄を設けて記載すること。）。なお、当期中において変更があった場合には、その旨を注記すること。
２ 代理・媒介手数料等の状況「代理・媒介手数料」の欄には、事業年度中に金融商品取引業者等から得た代理・媒介手数料の金額を記載すること。また、「その他受入手数料」の欄には、事業年度中に金融商品取引業者等から得た代理・媒介業務に係る手数料のうち、契約締結の代理・媒介に係る手数料以外の手数料の金額を記載すること。なお、両者の区分が困難である場合は、その旨を欄外に明記した上で、「代理・媒介手数料」の欄に一括して記載すること。
３ 内部管理の状況「内部管理の状況」には、顧客情報の管理態勢、兼業業務における優越的地位の濫用を防止するための態勢整備の状況等について記載すること。
２ 経理の状況
別紙様式第12号２経理の状況の記載要領及び注意事項に従い貸借対照表、損益計算書及び株主
資本等変動計算書を作成すること。