H29-9/17 第28回在宅医療学会学術集会 スポンサードシンポジウム

医療介護専用SNSを活用した多職種連携の実際「医師からみた多職種連携の有用性」～病診・診診連携の事例から～

医療法人社団創成会土屋医院院長
全国医療介護連携ネットワーク研究会理事
豊島区医師会理事

土屋 淳郎

はじめに
〇地域包括ケアシステム構築の必要性〇在宅医療や多職種連携の促進に関わる取り組み〇MCSは２００カ所以上の医師会で正式採用〇連携事例の増加、有用性も多数報告⇒病診・診診連携の事例を中心に報告＿医師の立場からみた有用性の検討

多職種連携事例①難病・・・・・・・3ヶ月ごとの難病カンファレンスの隙間を＿＿MCSの連携で埋めた事例②褥瘡・・・・・・・入院期間の前後で在宅医師と病院医師が＿＿MCSで連携した事例③がん末期・・・在宅患者の入院先をリクエストアプリ利用で円滑に行えた事例④認知症・・・・・グループホーム入所者の症状増悪を＿専門医と連携し対応した事例⑤嚥下訓練・・・TPNの患者を耳鼻科医・ST等と連携し嚥下訓練を行った事例

事例１：難病患者の多職種連携
38才 男性〇筋ジストロフィーにて在宅療養〇在宅難病患者訪問診療事業〇３ヶ月に１回のカンファレンスで＿多職種の情報共有していた〇情報のタイムラグや不一致が＿患者・家族も心配〇会話困難によるコミュニケーション不足〇タイムライン作成し、まずは始められる人だけで連携開始＿徐々に参加メンバーが増え、難病専門医、病院医とも連携⇒タイムライン参照

事例１：難病患者の多職種連携〇難病患者訪問診療支援事業では、３ヶ月に１度のカンファレンスで＿関連職種の情報共有を行い、必要に応じて電話対応としていたが＿情報のタイムラグや説明の不一致などがあった＿→情報が統一しスピーディになったことで、家族の不安が減少〇「医療者」「患者」のタブを使い分けることによって、扱う情報を区別＿→医療者と患者の距離が短くなり、患者を支える医療連携が充実◎ポイント：できる人から始めて、徐々に広める
顔の見える連携(カンファレンス等)がベースにあると良い
患者や家族の安心感につながる

事例2：褥瘡患者情報を在宅/病院医師で共有
97才 女性〇独居、認知症〇褥瘡の増悪にて訪問診療開始〇褥瘡の外科的処置が必要だと＿考え入院に向けた手配開始〇入院中に在宅医師/看護師と＿病院医師/看護師が情報共有〇退院後にも情報共有を継続〇徐々に参加メンバーを増やし、訪問看護師が病院看護師を＿招待し、病院看護師が病院医師を招待、在宅医師が承認⇒タイムライン参照(PDF)事例2：褥瘡患者情報を在宅/病院医師で共有〇あらかじめ在宅医師/看護師と病院医師/看護師との情報共有＿できたため、円滑な入退院が可能であった〇在宅医師としては、入院中の情報が把握できたことや、退院時＿指導がタイムライン上でわかることが非常に有用であると感じた＿また、退院後にアドバイスをいただけたことがとても心強かった◎ポイント：入院前後に在宅と病院の医師/看護師が連携をとる＿＿＿＿＿ことで切れ目ない医療の継続が可能であった◎課題：現状では十分な連携コストが算定できない

事例３：がん末期・独居患者の入院希望
79才 男性〇独居〇大腸がん末期、認知症〇大学病院に受診していたが＿「これ以上は対応できない」→CVポートの増設し自宅療養〇食欲低下あり、徐々に状態悪化〇甥・姪・ヘルパー(一日2回)で日中は様子見るが夜間は独居→CVポートより日中のみ点滴で対応〇在宅療養していたが、徐々に在宅困難となり、入院希望⇒タイムライン参照

事例３：がん末期・独居患者の入院希望〇在宅医療では入院先の決定に手間がかかることがあるが、＿入院リクエスト機能の利用により円滑な対応が可能であった〇病院医師からも、「入院前に情報が把握できる」との意見◎ポイント：普段から連携している病院へのリクエストであれば＿＿＿＿＿うまくいきやすい→病院とも顔の見える連携を◎課題：利用方法の説明と共有◎展望：後方支援病床確保事業などへの利用＿＿＿：病院の連携室などが対応できる体制づくり

事例4：入所者の症状悪化を専門医連携
89才 女性〇グループホーム入所中〇膝の痛みの訴えあり＿緊急ではないが整形外科＿受診が必要→タイムラインに病院医師を＿招待し、通院のマネジメントを行った

84才 女性〇グループホーム入所中、精神症状の増悪傾向が増悪〇精神科受診し内服調節開始→タイムラインに精神科医師を招待し、タイムライン上でスタッフと＿連携し、効果判定・内服調整等を行った

事例4：入所者の症状悪化を専門医連携〇グループホーム等に入所中の患者でも、専門医の受診や意見が＿必要になることも多いが、頻回な受診することが困難なこともある〇タイムラインに病院医や専門医を招待することで下記の有用性＿①通院マネジメントを入所施設スタッフと直接行うことができる＿②医師の間で診療情報提供書以外の気軽な情報共有が可能＿③専門医側から、普段の生活状況を垣間見ることができる◎ポイント：あらかじめ先方の医師には連絡しておく＿＿＿＿＿タイムライン上で必要以上にコメントを求めない◎課題：コスト、情報過多など

事例5：専門医等のチームと連携した嚥下訓練
80才 男性〇誤嚥性肺炎で入院、嚥下訓練＿しても改善が得られないと判断＿中心静脈栄養にて自宅退院〇本人は最後まで在宅希望＿「死ぬまでに一度寿司を食べたい」〇在宅医、訪看、耳鼻科医、歯科医、＿歯科衛生師、ST、福祉用具などが参加するチームで情報共有→摂食時の体位調節、嚥下の評価、口腔状態の把握、食形態の＿確認、摂食時の注意点などを写真や動画などを用いて情報共有＿順調な嚥下訓練により、経口摂取/CVカテ抜去ができた

事例5：専門医等のチームと連携した嚥下訓練〇病院では十分な嚥下訓練が困難（入院期間制限、誤嚥再発リスク)→TPNという消極的な選択〇在宅では、訓練期間制限がないので、本人家族の覚悟があれば＿十分な嚥下リハが可能→摂食に関わるあらゆる情報を正確にスピーディーに伝える必要＿動画・・・嚥下食の作成方法、摂食体位の確認など◎ポイント：動画を用いた多職種連携が非常に有用だった◎ポイント：病院ではできなかったことも、在宅では可能◎ポイント：→MCSによる多職種連携が必須

参考事例：独居・がん末期患者の在宅看取り
在宅主治医

訪問看護

病院・他科の医師・看護師

患者
グループホームなどの入所施設

ヘルパー・訪問入浴

ケアマネ・MSW

関係するすべての職種がタイムラインに参加して、情報を共有することによって訪問リハ
独居のがん末期でも訪問歯科
在宅で看取ることが可能になってきた↓
薬局
多職種連携システムを利用できる事業所が選ばれる時代になっていく可能性

医介連携におけるさまざまなコミュニケーション
電話

カンファ・担当者会議○スピーディ－(状況次第)△1：1の伝達×記録が残りにくい×通じない、気遣い○大人数に伝達○記録の集結×集まる場所と時間があわない

FAXや書類○記録を残しやすい△1：1の伝達×一方通行になりやすい

連絡ノート○記録の集結○患者・家族も参加○大人数に伝達×患者宅に行かないとわからない

メール ・メーリングリスト・LINE等○大人数に伝達は可能 ○記録を残しやすい△スピーディーさは電話より劣るが時間を気にせず連絡可△患者・家族参加に工夫が必要
×電子媒体になり情報漏洩など情報管理に大きな問題が生じる

多職
種連
携シス
テム

病診
連携におけるさまざまなコミュニケーション
診診
電話

カンファ・会議○スピーディ－(状況次第)△1：1の伝達×記録が残りにくい×通じない、気遣い〇正確に伝わりやすい
×集まる場所と時間があわない×行われることが少ない

書類（紹介状）・FAX○正式な記録になる〇コスト算定可能
×作成・郵送に時間がかかる

メール ・LINE等

連携パス（ノート形式）○記録の集結、患者にも伝達可○コスト算定可能
×患者が持参しないと書けない×使われることが少ない

医療連携システム○使い勝手は良い○セキュリティーは高い〇運用コストは安価〇検査データの共有が容易
×情報漏洩リスクあるため個人 ×運用コストが高い
×情報を用いることはできない ×使い勝手が悪い

多職
種連
携
シス
テム

病診
連携におけるさまざまなコミュニケーション
診診
簡便性

円滑性

記録保持

コスト(運用/算定)

電話

◎◎

×

〇 / △

〇

書類(紹介状)△△～×◎〇 / ◎〇～△

カンファ・会議

△～×

×

△

〇 / ×

〇

連携パス(ノート)

△～×

×

〇

〇 / △

〇

メール・LIN E〇〇△〇 / ××

医療連携システム×〇◎× / △◎

多職種連携システム〇〇〇〇 / △？

〇

セキュリティ

FAX誤送信使ってはいけないさいごに〇縦の連携(地域医療連携)と横の連携(医療介護/多職種連携)を＿つなぐのがかかりつけ医の役割である〇多職種連携システム(医療介護専用SNS)は横の連携に有用、＿縦の連携にも有用性が高い〇アプリケーションの利用により更なる機能追加→連携の向上〇新たな取り組みの可能性
・病院ではできなかったことでも、在宅では可能
・救急への対応
・患者/家族、地域とのつながり⇒今後はMCSを用いた連携が必須になる！