事務処理センター用 拠

国民年金基金連合会 御中 届書コード 01011

個人型年金加入申出書

1枚目●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。 ●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。 ●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。

1.申出者全ての加入申出者がご記入ください。

ネンキン

フリガナ

氏

名フリガナ

住所

▼申出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。

イチロウ

年

年金一郎

生年月日

トウキョウトマルマルク

サンカクサンカク１−２３−４５６

□ 昭和5
□ 平成7
シカクシカクビル□ 男12

連絡先電話番号12 ）3456 ー 7890

□□ビル

▼▼

必ずいずれか1つにレ点をご記入のうえ、「3.掛金の納付方法」以降の該当項目をご記入ください。
□ 共済組合員（65歳未満） 国家公務員共済組合の長期組合員、地方公務員共済組合の長期組合員、私立学校教職員共済制度の長期加入者（任意加入被保険者用別紙の提出が必要）□ 任意加入被保険者（60歳以上65歳未満の日本国内に住所を有する者）（任意加入被保険者用別紙の提出が必要）□ 任意加入被保険者（20歳以上65歳未満の海外居住者）▼▼□ 第1号被保険者 会社員以外の自営業者□ 第2号被保険者（65歳未満） 共済組合員を除く会社員等□ 第3号被保険者 会社員、公務員に扶養されている配偶者【第2号被保険者】【共済組合員】の方はご記入ください。

3.掛金の納付方法□ 個人払込2□ 事業主払込14.掛金引落口座情報「個人払込」の場合は加入申出者がご記入ください。第1号・第3号・任意加入被保険者も同様です。
「事業主払込」の場合で、事業所内において事業主払込の加入者は今回が初めてである、又は、口座から直近12ヵ月以内に引落実績がない、もしくは不明であるときは、事業主でご記入ください。

口座名義人 フリガナ ネンキン
個人払込の場合、本人名義に限定・屋号付きは不可

日（市区町村コード

東京都○○区△△１−２３−４５６

月

49 1 006 性別 □女〒 12 3 ー 4567

2.被保険者の種別

1234ー5 6 7 890

基礎年金番号イチロウ

年金金融機関
届出印

一郎

ゆうちょ銀行以外の金融機関1

ゆうちょ銀行2

どちらかを選択してください□ 銀行 □ 労金□ 信連 □ 農協□ 信金 □ 信組

○○

金融機関名

2枚目に金融機関届出印を押印してください

種目コード 166

契約種別コード 30

通帳記号

通帳番号(右詰め)

金融機関コード

支店コード

支店名
預金種別

□ 本店 □ 支店（支所） □ 出張所

□ 普通1

□ 当座2

口座番号(右詰め)

5.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。020

毎月の掛金額【第2号被保険者】【共済組合員】の方

千円

000

1 2 3 4 5 67

どちらかを選択してください
被保険者の種別、企業年金制度等の加入状況により限度額が異なります。

□ 納付月と金額を指定して納付します。1
別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

6.現在のお勤め先（事業所情報）
登録事業所番 号※1
企業年金制度等の加入状況

は勤め先が別紙の「事業主の証明書」に記入後、申出者が「事業主の証明書」から右欄に転記ください。
※1:共済組合員及び電子申請の場合、登録事業所番号を必ず記入してください。

12345678 登録事業所
名 称
10

マルマル（カフリガナ○○株式会社

7.付加保険料納付状況・国民年金基金加入状況について【第1号被保険者】【任意加入被保険者】の方で□ 国民年金の付加保険料（納付月額400円※2）を納付している。

いずれかに該当する場合はご記入ください。

□ 国民年金基金に加入している。

※2：この額も含めて68,000円が限度額となります。

国民年金基金
加入員番号

右欄を記入

掛金月額
※2

千円

8.給付金・年金の受給状況について60歳以上の方はご記入ください。

□ iDeCoの老齢給付金（一時金を含む）を受給していない。

□ 老齢基礎年金・老齢厚生年金を繰り上げ受給していない。

受付金融機関および事務処理センター使用欄

1

受付金融機関2

運用関連運営管理機関
記録関連運営管理機関

3

4
1
75
2
6

各種届書・添付書類

6
3
5

74
4

85
3

受付金融機関確認

□ あり

□ なし

加入者月別掛金額登録・変更届 K-030

□ あり

□ なし

加入者等運営管理機関変更届

□ あり

□ なし

□ あり

□ なし

□ あり

□ なし

第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用） K-101B

□ あり

□ なし

任意加入被保険者用別紙 （K-001、K-010D添付用） K-018

□ あり

□ なし

預金口座振替依頼書

K-001

個人別管理資産移換依頼書

K-004
K-003

事業所登録申請書 兼 第2号加入者に係る事業主の証明書

K-101A

962071㈱○○銀行㈱○○銀行△△キーピング㈱受付金融機関事務処理センター
年

令和月

事務処理センター日

9様式第 K-001号（2022.05）

【K-001号】 個人型年金加入申出書 記入要領
＜注意事項＞
この申出書は、新規に個人型年金に加入される方、過去に個人型年金に加入されていた方が再加入するための書類です。
第２号被保険者の６５歳以上７５歳未満の方で新規加入、または再加入の場合は、この申出書ではなく「K-002 個人型年金加入申出書（第２号被保険者(６５歳以上７５歳未満)新規・継続加入用）」に記入し提出してください。
第２号被保険者の方（共済組合員を除く）
この申出書の提出には、「事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書（K-101A号）」の添付が必須です。
共済組合員の方
この申出書の提出には、「第２号加入者に係る事業主証明書(共済組合員用)（K-101B号）」の添付が必須です。

任意加入被保険者の方（日本国内に住所を有する６０歳以上６５歳未満の方、または日本国籍を有する者であって日本国内に住所を有しない２０歳以上６５歳未満の方）
この申出書の提出には「K-018 任意加入被保険者用別紙（K-001、K-010D添付用）」の添付が必須です。

《１P》
１.申出者
申出者氏名（漢字）・氏名に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、氏名の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。
基礎年金番号・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。

住所
・住所に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、住所の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。
・海外居住者の方は、住所欄に海外の居住先の国名のみ記入してください。
詳細な住所は「K-018 任意加入被保険者用別紙（K-001、K-010D添付用）」に記入してください。
連絡先電話番号
日中に問合わせができる電話番号を記入してください。（携帯電話の電話番号も可能です。）

２.被保険者の種別該当する太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢は、該当する にレ点を記入してください。）

訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
既に個人型年金の運用指図者である方が、現在利用中の運営管理機関と異なる機関を、この申出書で指定する場合は、「加入者等運営管理機関変更届（K-004号）」をあわせて提出してください。
（運営管理機関の複数指定は不可。また、運営管理機関を変更される場合は、一度資産が現金化されます。）
個人型年金の資格取得年月日は、受付金融機関がこの加入申出書を受け付けた日となります。
（返戻された場合は、個人型年金の資格取得年月日は再提出された日となります。）

記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。にレ点を記入してください。

第１号被保険者の方
２０歳以上６０歳未満の自営業者など、ご自分で国民年金の保険料を納めている方。
農業者年金に加入されている方、国民年金の保険料を納付していない方、保険料免除者（一部免除、学生納付特例、納付猶予を含む）は、個人型年金に加入できません。
第２号被保険者の方（共済組合員を除く）
６５歳未満の会社員など、厚生年金適用事業所に勤めている方。

共済組合員の方
６５歳未満の国家公務員共済組合、地方公務員共済組合、私立学校教職員共済制度の共済組合員の方。
第３号被保険者の方
主婦（主夫）など、会社員、公務員に扶養されている配偶者で２０歳以上６０歳未満である方。
任意加入被保険者の方(６０歳以上６５歳未満の日本国内に住所を有する者)
老齢基礎年金額計算の対象となる国民年金の保険料納付済等期間が４８０月未満かつ、６０歳以上６５歳未満の国内居住である任意加入被保険者の方。
任意加入被保険者の方(２０歳以上６５歳未満の海外居住者)
日本国籍を有する２０歳以上６５歳未満の海外に居住する任意加入被保険者の方。

《２P》
３.掛金の納付方法 （ 第２号被保険者の方（共済組合員を除く）、共済組合員の方のみ、ご記入ください。）
口座番号(右詰め)
預金通帳の口座番号を右詰めで記入してください。

第２号被保険者の方（共済組合員を除く）「事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主証明書（K-101A号）」の「７.掛金の納付方法」
項目と同じ方法の にレ点を記入してください。
「個人払込」を選択する方
申出者個人の掛金引落口座情報と金融機関届出印（枚目）を記入・押印してください。

「事業主払込」を選択する方・以下のいずれかに該当する場合は「掛金引落口座情報」、「金融機関届出印（記入・押印を事業主に依頼してください。
１．事業所内において事業主払込の加入者は今回が初めてである
２．口座から直近１２ヵ月以内に引落実績がない
３．口座から直近１２ヵ月以内に引落実績があるか不明である枚目）」の共済組合員の方「第２号加入者に係る事業主の証明書(共済組合員用)（K-101B号）」の「７.掛金の納付方法」項目と同じ方法の にレ点を記入してください。

枚目）を記入・押印してください。

共済組合員の方で、「事業主払込」を選択する方「４.掛金引落口座情報」欄の記入・押印は不要です。

・掛金引落口座情報は、受付金融機関による代理訂正は不可となる項目です。
・申出者による訂正印は、金融機関届出印を押印ください。
口座名義人(本人名義に限定・屋号付きは不可)

第１号被保険者の方、第３号被保険者、任意加入被保険者の方、第２号被保険者（共済組合員を除く）、または共済組合員で「個人払込」を選択した方
掛金引落口座は本人名義の口座に限ります。（屋号付きは不可。）
第２号被保険者（共済組合員を除く）で「事業主払込」を選択した方掛金引落口座は事業主名義の口座に限ります。
金融機関届出印
・２枚目以降の「金融機関届出印」欄に、口座振替をする金融機関またはゆうちょ銀行に届出をしている印鑑を押印してください。
・２枚目以降で押印が必要な箇所に、口座振替をする金融機関届出印を押印してください。
（金融機関届出印は、国民年金基金連合会で使用するものではなく、銀行にて使用するものです。
そのため、必ず押印してください。ただし、金融機関で押印不要である場合は、押印の必要はありません。）
印鑑なし口座やサイン式口座での口座振替の場合の取扱いは、各金融機関にご確認ください。
金融機関の取扱いと異なっていた場合、掛金の引き落としができず、その分を追納する制度はありません。
（ 金融機関にて印鑑の届出をせず、生体認証方式で本人確認をした場合は、押印欄に「生体認証等方式」とご記入ください。）

預金種別該当する預金種別のにレ点を記入してください。

・掛金の納付は「掛金を下記の毎月定額で納付します」または「納付月と金額を指定して納付します」のいずれかの にレ点を記入してください。
ただし、11月に加入を申出る場合は、「納付月と金額を指定して納付します」を選択することはできません。
必ず「掛金を下記の毎月定額で納付します」を選択してください。
・「納付月と金額を指定して納付します」とは、指定した納付月のみ掛金を納付する方法、または毎月異なる掛金額を納付する方法を指します。
・「納付月と金額を指定して納付します」を選択する場合は、「加入者月別掛金額登録・変更届（K-030号）」をあわせて提出してください。
（

11月に加入を申出る方は、毎月定額でのお手続きのあと、お手元に「個人型年金加入確認通知書」が届いてから、「加入者掛金額変更届（K-009号）」と「加入者月別掛金額登録・変更届（K-030号）」をあわせて提出してください。）

毎月の掛金額・掛金を毎月定額で指定する場合のみ記入してください。
・毎月の掛金額は5,000円～拠出限度額まで指定できます。
・掛金額は1,000円単位で指定して下さい。
第１号被保険者、任意加入被保険者の方の拠出限度額
拠出限度額は付加保険料の納付の有無、国民年金基金への加入状況によって異なります。

４.掛金引落口座情報

１．ゆうちょ銀行以外の金融機関
・掛金を銀行などの金融機関から口座振替によって納付される方は、・金融機関名、本店・支店名を記入してください。にレ点を記入してください。

５.掛金額区分・事業所内において事業主払込の加入者が既におり、且つ、口座から直近１２ヵ月以内に引落実績のある場合は、「掛金引落口座情報」の記入は不要です。

「個人払込」を選択する方
申出者個人の掛金引落口座情報と金融機関届出印（

２．ゆうちょ銀行
・掛金をゆうちょ銀行から口座振替によって納付される方は、・預金通帳の記号と番号を右詰めで記入してください。にレ点を記入してください。

拠出限度額：68,000円
付加保険料を納付していない方、かつ、国民年金基金に加入していない方拠出限度額：67,000円
付加保険料を納付している方
拠出限度額：68,000円から国民年金基金の掛金月額を引いた額
国民年金基金に加入している方（例として、国民年金基金の掛金月額が15,000円である場合は、53,000円となります。）

第２号被保険者の方（共済組合員を除く）の拠出限度額
拠出限度額は企業年金制度等の加入状況によって異なります。
拠出限度額：23,000円
00：他に企業年金制度なし
拠出限度額：20,000円
10：企業型確定拠出年金
拠出限度額：12,000円
11：企業型確定拠出年金および厚生年金基金
12：企業型確定拠出年金および確定給付企業年金
13：厚生年金基金
14：確定給付企業年金
15：石炭鉱業年金基金

第３号被保険者の方の拠出限度額
拠出限度額は、23,000円になります。
共済組合員の方の拠出限度額拠出限度額は、12,000円になります。

《３P》
６.現在のお勤め先（事業所の情報） （ 第２号被保険者の方（共済組合員を除く）、共済組合員の方のみ、ご記入ください。）
第２号被保険者の方（共済組合員を除く）

登録事業所番号、登録事業所名称
・「事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書（K-101A1号）」に記載された登録事業所番号と事業所名称を記入してください。
・なお、「登録事業所番号」について、勤務先が「事業所登録」を行っていない場合や不明である場合は空欄でも構いません。
（空欄であった場合は、国民年金基金連合会より問合せさせて頂くことがあります。）
電子申請の場合、「登録事業所番号」は記入必須となります。登録事業所番号がない場合や不明な場合、紙による加入申出書と事業所登録申請書により申請してください。
企業年金制度等の加入状況「事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書（K-101A1号）」の「４.企業年金制度等の加入状況」で確認してください。
共済組合員の方
登録事業所番号、登録事業所名称「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）（K-101B号）」に記載された登録事業所番号と事業所名称を記入してください。
企業年金制度等の加入状況「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）（K-101B号）」の「４.企業年金制度等の加入状況」で確認してください。

７.付加保険料納付状況、国民年金基金加入状況について（第１号被保険者、任意加入被保険者の方でいずれかに該当する場合はご記入ください。）

国民年金の付加保険料(納付月額400円)を納付している・付加保険料とは、国民年金の定額保険料に上乗せして納付する保険料です。
・国民年金の付加保険料を納付している方は、 にレ点を記入してください。
国民年金基金に加入している
・国民年金基金とは、国民年金に上乗せした年金を受け取るための年金制度で、国民年金とは異なります。
・国民年金基金に加入している方は、 にレ点を記入してください。
国民年金基金加入員番号国民年金基金に加入している方は記入してください。
掛金月額
国民年金基金に加入している方は、国民年金基金の掛金月額を記入してください。

８.給付金・年金の受給状況について（60歳以上の方はご記入ください。）
・iDeCoの老齢給付金とは、個人型確定拠出年金の給付金の一つです。
・iDeCoの老齢給付金（一時金を含む）を受給していない方は にレ点を記入してください。
・iDeCoの老齢給付金（一時金を含む）を受給したことがある方は加入できません。
・老齢基礎年金・老齢厚生年金を繰り上げ受給していない方は にレ点を記入してください。
・老齢基礎年金・老齢厚生年金を繰り上げ受給している方は加入できません。