ＪＡＨＩＳ標準 ２０－００４

ＪＡＨＩＳ
病理診断レポート
構造化記述規約
Ver.2.0２０２１年２月
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会
医療システム部会

検査システム委員会

JAHIS 病理診断レポート構造化記述規約
ま え が きVer.2.0

医療現場において、診療記録、検査報告書、診療情報提供書、各種サマリ等多くの診療文書が使用されている。病理・臨床細胞部門において発生する多くの診療文書は、従来紙上で記述されるか、ワープロソフトや各ベンダーの独自形式での電子化あるいは PDF といった形式で作成されていることが多かった。ICT 技術の発展と共にさらに電子的な情報共有によりそれら診療文書の情報を治療に活用したり、さらには人的ミスによる医療事故を未然に防止したりすることへの期
待が高まっている。この人的ミスには、診療情報や検査結果が対象部門に十分に伝わらなかった
ため、それらが適切な治療に結びつかなかったことが含まれる。標準化された医療情報交換により診療部門間及び医療機関間の正確な情報連携を実現し、システム間の情報連携がスムーズで確実に行えることが望まれている。
これらに対応するため HL7 CDA による実装も数多く試みられているが、CDA による記述の裁量範囲が広いため、同じような目的の診療文書が異なった仕様で実装されてしまう可能性がある。
そのため可能な限り共通であるべき情報は共通仕様としてまとめ、共通の考え方で実装することを目的に規約共通編（「JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編」
）が定義された。
これらをふまえ、病理診断レポートについても規約共通編の内容を精査した上で、国内(Realm=JP)における病理診断レポート固有の仕様をとりまとめ、規約共通編と組み合わせて利用することを前提に本規約を作成した。
2015 年 12 月に「JAHIS 病理診断レポート構造化記述規約 Ver.1.0」として制定後、規約共通編の見直しに伴い「JAHIS 病理診断レポート構造化記述規約 Ver.2.0」として改定した。
Ver.1.0 からの変更点は、①規約共通編に合わせた章立ての変更、②スキマトロンに対応可能な記載方法への修正、③XML サンプルコードの記載追加、④印刷／表示例の記載追加である。
医療の ICT 化に期待された様々な有効性を実現するためにお役立て戴くことを期待している。

２０２１年２月
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会
医療システム部会 検査システム委員会

＜＜

告知事項

＞＞

本規約は関連団体の所属の有無に関わらず、規約の引用を明示することで自由に使用することができるものとします。ただし一部の改変を伴う場合は個々の責任において行い、本規約に準拠する旨を表現することは厳禁するものとします。
本規約ならびに本規約に基づいたシステムの導入・運用についてのあらゆる障害や損害について、本規約作成者は何らの責任を負わないものとします。ただし、関連団体所属の正規の資格者は本規約についての疑義を作成者に申し入れることができ、作成者はこれに誠意をもって協議するものとします。

© JAHIS 2021

i

目

次

1. はじめに ...................................................................................................................................... 1
1.1. 本規約と規約共通編の位置関係について ............................................................................ 1
2. CDA の特徴と扱いについて ........................................................................................................ 1
3. 主な用語 ...................................................................................................................................... 1
4. 適用範囲 ...................................................................................................................................... 1
5. 記載の説明 ................................................................................................................................... 7
5.1. HL7 CDA R2 仕様 ................................................................................................................. 7
5.2. 規定表の記載基準 ................................................................................................................. 7
6. 診療記録共通記述部 .................................................................................................................... 7
7. CDA ヘッダ部 .............................................................................................................................. 8
7.1. CDA 文書のための XML 記述............................................................................................... 8
7.2. CDA ヘッダの構成 ................................................................................................................ 8
7.3. 電子診療文書 “ClinicalDocument” の構成......................................................................... 8
7.4. ドキュメントヘッダ情報 ...................................................................................................... 8
8. CDA ボディ部 .............................................................................................................................. 98.1. ボディ部定義 ..................................................................................................................... 98.2. ボディ部構成 ..................................................................................................................... 9
8.2.1. 一般病理診断レポート Pathology study .................................................................... 9
8.2.2. 剖検レポート Autopsy report ................................................................................... 108.3. 共通セクション ................................................................................................................... 128.3.1. 患者付帯情報 ................................................................................................................ 128.3.2. バイタルサイン ............................................................................................................ 128.4. 個別セクション ................................................................................................................... 13
8.4.1. 現病歴 History of Present Illness ............................................................................ 14
8.4.2. 既往歴 History of Past Illness ................................................................................. 15
8.4.3. 家族歴 Family History ............................................................................................. 16
8.4.4. 社会歴 Social History ............................................................................................... 18
8.4.5. 感染症 Infection ........................................................................................................ 20
8.4.6. 合併症 Complications ............................................................................................... 21
8.4.7. 主訴 Chief Complaint ............................................................................................... 22
8.4.8. 来院理由 Reason for Visit......................................................................................... 23
8.4.9. 紹介理由 Reason for Referral................................................................................... 24
8.4.10. 検査理由 Reason for test or procedure .................................................................. 25
8.4.11. 中断理由 Reason stopped ....................................................................................... 26
8.4.12. 臨床情報 Clinical Information ............................................................................... 27
8.4.13. 検体情報 Specimen Type ........................................................................................ 29
8.4.14. 肉眼所見 Macroscopic Observation ....................................................................... 31
8.4.15. 顕微鏡所見 Microscopic Observation .................................................................... 33
8.4.16. 診断 Diagnosis ........................................................................................................ 35
8.4.17. 採取法／検体処理法 Procedure Step ..................................................................... 37
付録-1. 本個別偏で使用するコード類 ........................................................................................... 38
付録-1.1. ヘッダ部 38
付録-1.2. ボディ部 39
付録-1.3. コードシステムとコード表 ........................................................................................ 40
付録-1.4. サンプルコード .......................................................................................................... 40
付録-2. スキマトロン適合表.......................................................................................................... 50© JAHIS 2021ii

付録-3. 印刷／表示例..................................................................................................................... 50
付録-4. 作成者名簿 ........................................................................................................................ 55
改訂履歴 ......................................................................................................................................... 56© JAHIS 2021iii

1. はじめに1. はじめに
本規約は医療機関内及び医療機関間でやりとりされる病理診断レポートにおいて HL7 International が定
めた CDA R2 に準拠した文書を作成する際に、規約共通編で規定されている患者基本情報などの患者属性やその基本的な扱いに関する情報、作成した文書の発行者、管理責任者等の管理情報などの共通部分を除いた
病理診断レポート個別の仕様について規定する。

1.1. 本規約と規約共通編の位置関係について
本規約では、規約共通編（JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0）に記載されていない本規約で規定する病理診断レポート固有の仕様を定義した内容を記載しており、各診療文書で共通的に利用可能と思われる仕様は規約共通編を参照している。
したがって、
本規約と規約共通編を組み合わせて使用されたい。

2. CDA の特徴と扱いについて
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「2. CDA の特徴と扱いについて」を参照のこと。

3. 主な用語
JAHIS診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「3. 主な用語」を参照のこと。

4. 適用範囲
本規約での病理診断レポートは、①一般病理診断レポート（組織診断レポート、細胞診レポート、術中迅
速診断レポートなど）、②剖検レポートを対象としている。
以下に、本規約で定義したテンプレートの規定表（概要部）を示す。
注）各テンプレート ID は、今回新たに JAHIS で採番した ID の他に本規約 Ver.1.0 で採用していた、日本
HL7 協会採番の ID を併記している。今後は JAHIS で採番した新しい ID を使用することを基本とし、
日本 HL7 協会で採番された ID は後方互換が問題となる場合のみ使用することとする。
Template：一般病理診断ドキュメント
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 – Pathology study section
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 – Pathology study section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA ドキュメントレベル テンプレート
解説
一般的な病理診断レポートを作成する。
※ 詳細は、「8.2.1. 一般病理診断レポート」参照
テンプレート© JAHIS 2021

1

4. 適用範囲

Template：剖検レポートドキュメント
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 – Autopsy report section
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 – Autopsy report section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA ドキュメントレベル テンプレート
解説剖検レポートを作成する。
※ 詳細は、「8.2.2. 剖検レポート」参照
テンプレート

Template：現病歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1 – Histry of Present Illness section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.6 – Histry of Present Illness section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.6 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
受診理由に関する経歴を記載する。現疾患あるいは治療を探ることに至る詳細を含むこと。
※ 詳細は、「8.4.1. 現病歴」参照
テンプレート

Template：既往歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2 – Histry of Past ILLness section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.18 – Histry of Past ILLness section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.18 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
過去の病歴、プロブレム、診断の経歴、現疾患あるいは治療を探るための直接可能性のあることの詳細を記載する。
※ 詳細は、「8.4.2. 既往歴」参照
テンプレート

Template：家族歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3 – Family Histry section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.12 – Family Histry section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.12 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
患者の家族や近親者の病歴、健康状態、死因などの情報を記載する。
※ 詳細は、「8.4.3. 家族歴」参照
テンプレート© JAHIS 2021

2

4. 適用範囲

Template：社会歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4 – Social History section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.16 – Social History section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.16 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
患者の婚姻状態、人種、民族、宗教等のような健康リスクファクタ、職業上、個人的（ライフスタイル等）、社会的、環境に関する情報を記載する。
※ 詳細は、「8.4.4. 社会歴」参照
テンプレート

Template：感染症セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5 – Infection section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.10 – Infection section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.10 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
過去、現在の感染症に関する情報を記載する。
※ 詳細は、「8.4.5. 感染症」参照
テンプレート

Template：合併症セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6 – Complication section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.73 – Complication section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.73 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
過去、現在の合併症に関する情報を記載する。
※ 詳細は、「8.4.6. 合併症」参照
テンプレート

Template：主訴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7 – Chief Complaint section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.4 – Chief Complaint section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.4 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
主訴（患者自身の意見）としてのみ記載する。
※ 詳細は、「8.4.7. 主訴」参照
テンプレート© JAHIS 2021

3

4. 適用範囲

Template：来院理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8 – Reason for Visit section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.79 – Reason for Visit section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.79 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
来院した理由を記載する。来院理由か主訴を別々に記載しても、結合して記載しても運用系で決定して良い。
※ 詳細は、「8.4.8. 来院理由」参照
テンプレート

Template：紹介理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9 – Reason for Referral section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.54 – Reason for Referral section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.54 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
紹介理由を記載する。
※ 詳細は、「8.4.9. 紹介理由」参照
テンプレート

Template：検査理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10 – Reason for test or procedure section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.85 – Reason for test or procedure section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.85 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
検査の理由を記載する。
※ 詳細は、「8.4.10. 検査理由」参照
テンプレート

Template：中断理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11 – Reason stopped section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.86 – Reason stopped section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.86 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
病理診断を中断した場合、その理由を記載する。
※ 詳細は、「8.4.11. 中断理由」参照
テンプレート© JAHIS 2021

4

4. 適用範囲

Template：臨床情報セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12 – Clinical Information section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.87 – Clinical Information section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.87 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
臨床診断、臨床経過、等の患者の臨床情報を記載する。 依頼目的が記載されることもある。
※ 詳細は、「8.4.12. 臨床情報」参照
テンプレート

Template：検体情報セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13 – Specimen Type section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.88 – Specimen Type section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.88 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
臓器名、採取方法、採取個数、等の検体情報を記載する。
※ 詳細は、「8.4.13. 検体情報」参照
テンプレート

Template：肉眼所見セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14 – Macroscopic Observation section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.89 – Macroscopic Observation section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.89 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
腫瘍の大きさ、等を含む肉眼的に観察した所見を記載する。
※ 詳細は、「8.4.14. 肉眼所見」参照
テンプレート

Template：顕微鏡所見セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15 – Microscopic Observation section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.90 – Microscopic Observation section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.90 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
顕微鏡観察での所見を記載する。
※ 詳細は、「8.4.15. 顕微鏡所見」参照
テンプレート© JAHIS 2021

5

4. 適用範囲

Template：診断セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16 – Diagnosis section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.91 – Diagnosis section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.91 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
病理診断結果を記載する。
※ 詳細は、「8.4.16. 診断」参照
テンプレート

Template：採取法／検体処理法セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17 – Procedure Step section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.92 – Procedure Step section
ID
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.92 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
バージョン
クラス分類
CDA セクションレベル テンプレート
解説
実施した追加染色、等の検体に対して行った処置を記載する。
※ 詳細は、「8.4.17. 採取法／検体処理法」参照
テンプレート© JAHIS 2021

6

5. 記載の説明

5. 記載の説明
5.1. HL7 CDA R2 仕様
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「5. 記載の説明」を参照のこと。

5.2. 規定表の記載基準
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「5. 記載の説明」を参照のこと。

6. 診療記録共通記述部
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「6. 診療記録共通記述部」を参照のこと。
以下は、共通編との差異のみを記載する。
(1) 人名の取り扱い

・ 病理診断レポートにおける姓名の記載は、カナおよび漢字とする。

© JAHIS 2021

7

7. CDA ヘッダ部

7. CDA ヘッダ部
CDA ヘッダ部で記述すべき内容は、規約共通編に記載されている項目を共通使用する。
病理診断レポートでは規約共通編に定義された項目を選択し、場合により制約を加え内容を記述する。
本規約では、CDA ヘッダ部を文書の識別、種類などを特定する CDA ヘッダ属性部と、文書の記入者、受診者などの情報を記載するドキュメントヘッダ部として記載する。

7.1. CDA 文書のための XML 記述
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「7. CDA ヘッダ部」を参照のこと。

7.2. CDA ヘッダの構成
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「7. CDA ヘッダ部」を参照のこと。

7.3. 電子診療文書 “ClinicalDocument” の構成
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「7. CDA ヘッダ部」を参照のこと。
以下は、共通編との差異のみを記載する。
(1) テンプレート ID “templateId”
ドキュメントレベルのテンプレート ID を指定する。ここでは、共通編としてのヘッダのテンプレート ID[1..1]と、病理診断レポートの種別毎のドキュメントレベルのテンプレート ID [1..1]を併記して指定する。
① 共通に使用するヘッダーのテンプレート ID：1.2.392.200270.3.2.1.1.1.1 （共通編で規定）② 種別毎のテンプレート ID：
テンプレート ID

種別
一般病理診断レポート

1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 (日本 HL7 協会採番)

剖検レポート1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 (日本 HL7 協会採番)(2) 電子診療文書のコード、名称 “code”[1..1]
病理診断レポートでは、種別毎に以下のコード、名称を仕様する。
種別

名称 （日本語表記 / 英語表記）

文書コード

一般病理診断レポート

11526-1

一般病理診断レポート / Pathology study剖検レポート

18743-5

剖検レポート / Autopsy report

7.4. ドキュメントヘッダ情報
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「7. CDA ヘッダ部」を参照のこと。

© JAHIS 2021

8

8. CDA ボディ部

8. CDA ボディ部
8.1. ボディ部定義
JAHIS 診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「8.1. CDA ボディ部定義」を参照のこと。

8.2. ボディ部構成
8.2.1. 一般病理診断レポート Pathology study(1) 概要一般的な病理診断レポートを作成する。
(2) 一般病理診断 XML 仕様
表 8.2.1 一般病理診断 XML 仕様
Template：一般病理診断ドキュメント
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 – Pathology study section
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 – Pathology study section
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA ドキュメントレベル テンプレート
一般的な病理診断レポートを作成する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

/ClinicalDocument(CDA ヘッダ部)
component/structuredBody
component

Card.

Conf.

備考
7. CDA ヘッダ部参照

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O© JAHIS 2021

値

componentsection [ templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.1.1.2.1']
8.3.1. 患者付帯情報参照
section [ templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.1.1.2.2']
8.3.2. バイタルサイン参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1']
8.4.1. 現病歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2']
8.4.2. 既往歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3']
8.4.3. 家族歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4']
8.4.4. 社会歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5']
8.4.5. 感染症参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6']
8.4.6. 合併症参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7']
8.4.7. 主訴参照

9

8. CDA ボディ部
component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

1..1

M

component

0..1

O

section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8']
8.4.8. 来院理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9']
8.4.9. 紹介理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10']
8.4.10. 検査理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11']
8.4.11. 中断理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12']
8.4.12. 臨床情報参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13']
8.4.13. 検体情報参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14']
8.4.14. 肉眼所見参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15']
8.4.15. 顕微鏡所見参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16']
8.4.16. 診断参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17']
8.4.17. 採取法／検体処理法参照

8.2.2. 剖検レポート Autopsy report(1) 概要剖検レポートを作成する。
(2)

剖検レポート XML 仕様

表 8.2.2 剖検レポート XML 仕様
Template：剖検レポートドキュメント
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 – Autopsy report section
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 – Autopsy report section
1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA ドキュメントレベル テンプレート
剖検レポートを作成する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

/ClinicalDocument(CDA ヘッダ部)
component/structuredBody
component

Card.

Conf.

備考
7. CDA ヘッダ部参照

0..1

R

component

0..1

R

component

0..1

O© JAHIS 2021

値

componentsection [ templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.1.1.2.1']
8.3.1. 患者付帯情報参照
section [ templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.1.1.2.2']
8.3.2. バイタルサイン参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1']
8.4.1. 現病歴参照

10

8. CDA ボディ部
component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

0..1

O

component

1..1

M

component

0..1

O© JAHIS 2021

section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2']
8.4.2. 既往歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3]
8.4.3. 家族歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4']
8.4.4. 社会歴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5']
8.4.5. 感染症参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6']
8.4.6. 合併症参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7']
8.4.7. 主訴参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8']
8.4.8. 来院理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9']
8.4.9. 紹介理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10']
8.4.10. 検査理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11']
8.4.11. 中断理由参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12']
8.4.12. 臨床情報参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13']
8.4.13. 検体情報参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14']
8.4.14. 肉眼所見参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15']
8.4.15. 顕微鏡所見参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16']
8.4.16. 診断参照
section [templateId/@root='1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17']
8.4.17. 採取法／検体処理法参照

11

8. CDA ボディ部

8.3. 共通セクション
8.3.1. 患者付帯情報
病理診断レポートではJAHIS診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「8.3.1. 患者付帯情報」の中の「④
体重、身長」のみ実装する。

8.3.2. バイタルサイン
病理診断レポートではJAHIS診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0「8.3.2. バイタルサイン」を実装する。

© JAHIS 2021

12

8. CDA ボディ部

8.4. 個別セクション
個別セクションには、病理診断に関する情報が記述される。各情報はセクション単位で構成され、診断セ
クションは必須である。2 つ以上のセクションが出現する場合は任意の順番で記述可能である。
個別セクションには、部門共通セクション（現病歴、既往歴、家族歴、社会歴、感染症、合併症、主訴、来院理由、紹介理由、検査理由、中断理由）と病理診断レポート固有セクション（臨床情報、検体情報、肉眼所見、顕微鏡所見、診断、採取法／検体処理法）から構成されている。
部門共通セクションは、一般的に病院情報システム（HIS）から転記される。

© JAHIS 2021

13

8. CDA ボディ部

8.4.1. 現病歴 History of Present Illness(1) 概要受診理由に関する経歴を記載する。現疾患あるいは治療を探ることに至る詳細を含むこと。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 現病歴記述 XML 仕様
表 8.4.1 現病歴記述 XML 仕様
Template：現病歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1 – Histry of Present Illness section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.6 – Histry of Present Illness section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.6 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
受診理由に関する経歴を記載する。現疾患あるいは治療を探ることに至る詳細を含むこと。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説

Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

10164-2
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
History of Present Illness

現病歴
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

現病歴

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1"/><code code="10164-2" displayName="History of Present Illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>現病歴</title><text><paragraph>高血圧症。160/120mmHg </paragraph><paragraph>治療中 120/85mmHg</paragraph><paragraph>2020年5月25日～</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

14

8. CDA ボディ部

8.4.2. 既往歴 History of Past Illness(1) 概要過去の病歴、プロブレム、診断の経歴の詳細を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 既往歴記述 XML 仕様
表 8.4.2 既往歴記述 XML 仕様
Template：既往歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2 – Histry of Past ILLness section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.18 – Histry of Past ILLness section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.18 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
過去の病歴、プロブレム、診断の経歴、現疾患あるいは治療を探るための直接可能性のあることの詳細を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説

Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

11348-02.16.840.1.113883.6.1
LOINC
History of Past Illness

既往歴固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

既往歴セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2"/><code code="11348-0" displayName="History of Past Illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>既往歴</title><text><paragraph>20歳時虫垂炎にて虫垂切除、46歳時子宮筋腫にて子宮全摘 。</paragraph><paragraph>0G0P</paragraph><paragraph>LMP:2020年5月25日～</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

15

8. CDA ボディ部

8.4.3. 家族歴 Family History(1) 概要患者の家族や近親者の病歴、健康状態、死因などの情報を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 家族歴記述 XML 仕様
表 8.4.3 家族歴記述 XML 仕様
Template：家族歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3 – Family Histry section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.12 – Family Histry section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.12 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
患者の家族や近親者の病歴、健康状態、死因などの情報を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

© JAHIS 2021

備考

10157-6
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Family History

家族歴
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

家族歴

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3

セクションのテキスト記述文字列

16

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3"/><code code="10157-6" displayName="Family History" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>家族歴</title><text><paragraph>父死亡</paragraph><table border="1" width="100%"><thead><tr><th>疾病</th><th>Status</th><th>発症日</th></tr></thead><tbody><tr><td>心筋梗塞</td><td></td><td>57歳</td>
</tr>
<tr>
<td>糖尿病</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table></text></section>© JAHIS 2021

17

8. CDA ボディ部

8.4.4. 社会歴 Social History(1) 概要患者の婚姻状態、人種、民族、宗教等のような健康リスクファクタ、職業上、個人的（ライフスタイル等）、
社会的、環境に関する情報を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 社会歴記述 XML 仕様
表 8.4.4 社会歴記述 XML 仕様
Template：社会歴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4 – Social History section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.16 – Social History section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.16 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
患者の婚姻状態、人種、民族、宗教等のような健康リスクファクタ、職業上、個人的（ライフスタイル等）、社会的、環境に関する情報を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説

Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

© JAHIS 2021

備考

29762-2
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Social History

社会歴
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

社会歴

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4

セクションのテキスト記述文字列

18

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4"/><code code="29762-2" displayName="Social History" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>社会歴</title><text><table><thead><tr><th>社会歴</th><th>内容</th><th>期日・期間</th></tr></thead><tbody><tr><td>喫煙</td><td>1箱/日</td><td>2005年5月5日～</td>
</tr>
<tr>
<td>飲酒</td><td>飲まない</td><td>2015年5月5日～</td></tr></tbody></table></text></section>© JAHIS 2021

19

8. CDA ボディ部

8.4.5. 感染症 Infection(1) 概要
過去、現在の感染症に関する情報を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 感染症記述 XML 仕様
表 8.4.5 感染症記述 XML 仕様
Template：感染症セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5 – Infection section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.10 – Infection section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.10 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
過去、現在の感染症に関する情報を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

67188-3
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Infection

感染症
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

感染症

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5"/><code code="677188-3" displayName="Infection" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>感染症</title><text><paragraph>結核</paragraph><paragraph>2019年10月</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

20

8. CDA ボディ部

8.4.6. 合併症 Complications(1) 概要
過去、現在の合併症に関する情報を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 合併症記述 XML 仕様
表 8.4.6 合併症記述 XML 仕様
Template：合併症セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6 – Complication section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.73 – Complication section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.73 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
過去、現在の合併症に関する情報を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

55109-3
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Complications

合併症
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

合併症

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6"/><code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>合併症</title><text><paragraph>腹膜炎</paragraph><paragraph>2020年6月</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

21

8. CDA ボディ部

8.4.7. 主訴 Chief Complaint(1) 概要主訴（患者自身の意見）としてのみ記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 主訴記述 XML 仕様
表 8.4.7 主訴記述 XML 仕様
Template：主訴セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7 – Chief Complaint section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.4 – Chief Complaint section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.4 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
主訴（患者自身の意見）としてのみ記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

10154-3
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Chief Complaint

主訴
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

主訴

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7"/><code code="10154-3" displayName="Chief Complaint" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>主訴</title><text><paragraph>起立時のふらつき、歩行障害、複視。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

22

8. CDA ボディ部

8.4.8. 来院理由 Reason for Visit(1) 概要来院した理由を記載する。来院理由か主訴を別々に記載しても、結合して記載しても運用系で決定して良い。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 来院理由記述 XML 仕様
表 8.4.8 来院理由記述 XML 仕様
Template：来院理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8 – Reason for Visit section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.79 – Reason for Visit section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.79 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
来院した理由を記載する。来院理由か主訴を別々に記載しても、結合して記載しても運用系で決定して良い。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説

Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

29299-5
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Reason for Visit

来院理由
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

来院理由

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8"/><code code="29299-5" displayName="Reason for Visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>来院理由</title><text><paragraph>首の痛みが1週間程続いてるため。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

23

8. CDA ボディ部

8.4.9. 紹介理由 Reason for Referral(1) 概要
紹介理由を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 紹介理由記述 XML 仕様
表 8.4.9 紹介理由記述 XML 仕様
Template：紹介理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9 – Reason for Referral section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.54 – Reason for Referral section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.54 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
紹介理由を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

42349-1
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Reason for Referral

紹介理由
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

紹介理由

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9"/><code code="42349-1" displayName="Reason for Referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>紹介理由</title><text><paragraph>○○病院からの紹介状。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

24

8. CDA ボディ部

8.4.10. 検査理由 Reason for test or procedure(1) 概要検査の理由を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 検査理由記述 XML 仕様
表 8.4.10 検査理由記述 XML 仕様
Template：検査理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10 – Reason for test or procedure section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.85 – Reason for test or procedure section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.85 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
検査の理由を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

67098-4
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Reason for test or procedure

検査理由
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

検査理由セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10"/><code code="67098-4" displayName="Reason for test or procedure" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>検査理由</title><text><paragraph>肝臓の腫瘍部生検よりカルチノイドと診断された症例です。</paragraph><paragraph>食道原発を疑います。確定診断お願いします。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

25

8. CDA ボディ部

8.4.11. 中断理由 Reason stopped(1) 概要病理診断を中断した場合、その理由を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 中断理由記述 XML 仕様
表 8.4.11 中断理由記述 XML 仕様
Template：中断理由セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11 – Reason stopped section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.86 – Reason stopped section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.86 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
病理診断を中断した場合、その理由を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

備考

64882-4
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Reason stopped

中断理由
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

中断理由

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11

セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11"/><code code="64882-4" displayName="Reason stopped" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>中断理由</title><text><paragraph>患者が死亡。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

26

8. CDA ボディ部

8.4.12. 臨床情報 Clinical Information(1) 概要臨床診断、臨床経過、等の患者の臨床情報を記載する。 依頼目的が記載されることもある。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 臨床情報記述 XML 仕様
表 8.4.12 臨床情報記述 XML 仕様
Template：臨床情報セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12 – Clinical Information section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.87 – Clinical Information section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.87 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
臨床診断、臨床経過、等の患者の臨床情報を記載する。 依頼目的が記載されることもある。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説

Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1

M
F
O
M
F
F
O
M

title
text()
text
text()

0..1

M

0..1

M

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12

22636-5
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Pathology report relevant
history
臨床情報

備考
臨床情報
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

セクションタイトルを示す文字列
セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12"/><code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>臨床情報</title><text><paragraph>膵癌</paragraph><paragraph>膵癌に対し、膵体尾部切除術を施行しました。</paragraph><paragraph>盲腸癌に対し、回盲部切除術を施行しました。</paragraph><paragraph>膵胆管合流異常症に対し、胆嚢摘出術を施行しました。</paragraph><paragraph>悪性所見の有無等ご精査ください。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

27

8. CDA ボディ部

(5) XML 記述サンプル（細胞診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12"/><code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>臨床情報</title><text><paragraph>甲状腺乳頭癌疑い</paragraph><paragraph>甲状腺右用上極に径0.6x0.7cmの卵殻状石灰化を伴う腫瘤性病変有り、</paragraph><paragraph>境界明瞭だが、形状はやや不整</paragraph><paragraph>甲状腺乳頭癌を疑いFNACを2回施行。</paragraph><paragraph>パパニコロー染色による甲状腺乳頭癌の鑑別のほど</paragraph><paragraph>よろしくお願い申し上げます。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

28

8. CDA ボディ部

8.4.13. 検体情報 Specimen Type(1) 概要臓器名、採取方法、採取個数、等の検体情報を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 検体情報記述 XML 仕様
表 8.4.13 検体情報記述 XML 仕様
Template：検体情報セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13 – Specimen Type section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.88 – Specimen Type section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.88 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
臓器名、採取方法、採取個数、等の検体情報を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

© JAHIS 2021

備考

667469-9
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Specimen Type

検体情報
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

検体情報

セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13

セクションのテキスト記述文字列

29

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13"/><code code="667469-9" displayName="Specimen Type" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>検体情報</title><text><paragraph>膵臓膵体尾部切除 1</paragraph><paragraph>胆嚢摘出 1</paragraph><paragraph>回盲部切除 1</paragraph></text></section>(5) XML 記述サンプル（細胞診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13"/><code code="667469-9" displayName="Specimen Type" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>検体情報</title><text><paragraph>甲状腺穿刺吸引</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

30

8. CDA ボディ部

8.4.14. 肉眼所見 Macroscopic Observation(1) 概要腫瘍の大きさ、等を含む肉眼的に観察した所見を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 肉眼所見記述 XML 仕様
表 8.4.14 肉眼所見記述 XML 仕様
Template：肉眼所見セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14 – Macroscopic Observation section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.89 – Macroscopic Observation section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.89 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
腫瘍の大きさ、等を含む肉眼的に観察した所見を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1

M
F
O
M
F
F
O
M

title
text()
text
text()

0..1

M

0..1

M

© JAHIS 2021

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14

22634-02.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Pathology report grossobservation
肉眼所見

備考
肉眼所見
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

セクションタイトルを示す文字列
セクションのテキスト記述文字列31

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14"/><code code="22634-0" displayName="Pathology report gross observation"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>肉眼所見</title><text><paragraph>①胆嚢摘出材料(7.5x5.0cm)</paragraph><paragraph>
肉眼的に壁肥厚は目立たず腫瘤性病変は認めない。</paragraph><paragraph>②回盲部切除材料(結腸 11.5x10.0cm＋回腸 7.5x0.8cm)</paragraph><paragraph>
肉眼的には口側断端より2.7cm、肛門側断端より8.2cmの</paragraph><paragraph>部位に2.3x1.2cm大の0-Isp病変が見られる。</paragraph><paragraph>
上記とは別に肛門側断端より2cmの部位に0.7cm大の</paragraph><paragraph>
0-Ipポリープが認められる。</paragraph><paragraph>③膵体尾部切除材料(膵臓 10.5x4.2x0.8cm, 脾臓 11.3x5.8x1.8cm)</paragraph><paragraph>
肉眼的に膵体部に直径約2.6cmの腫瘤が認められる。</paragraph><paragraph>
割面上、腫瘤は黄白色調の境界不明瞭な病変として認められ、</paragraph><paragraph>膵後方組織への浸潤が疑われる。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

32

8. CDA ボディ部

8.4.15. 顕微鏡所見 Microscopic Observation(1) 概要
顕微鏡観察での所見を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 顕微鏡所見記述 XML 仕様
表 8.4.15 顕微鏡所見記述 XML 仕様
Template：顕微鏡所見セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15 – Microscopic Observation section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.90 – Microscopic Observation section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.90 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
顕微鏡観察での所見を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1

M
F
O
M
F
F
O
M

title
text()
text
text()

0..1

M

0..1

M

© JAHIS 2021

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15

22635-7
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Pathology report microscopic
observation
顕微鏡所見

備考
顕微鏡所見
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

セクションタイトルを示す文字列
セクションのテキスト記述文字列33

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15"/><code code="22635-7" displayName="Pathology report microscopic observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>顕微鏡所見</title><text><paragraph>検体は、胆嚢摘出材料、回盲部切除材料、膵体尾部切除材料。</paragraph><paragraph>1.胆嚢、2.～6.回腸及び上行結腸(病変含む)、7.脾臓、8.～17膵臓(病変含む）。</paragraph><paragraph>①胆嚢摘出材料</paragraph><paragraph>
組織学的には粘膜上皮は殆どが自己融解しており評価が難しいが、</paragraph><paragraph>
残存する上皮の異型性は乏しい。</paragraph><paragraph>
部分的にはRokitansky-Aschoff洞の形成がみられ、固有筋層の軽度肥厚、</paragraph><paragraph>漿膜下組織の線維化及び粘膜内を主体とした軽度の慢性炎症細胞浸潤を</paragraph><paragraph>
伴っている。軽い慢性胆嚢炎の像。悪性所見はない。</paragraph><paragraph>②回盲部切除材料</paragraph><paragraph>
組織学的に、0-Isp病変では高分化型管状腺癌(tub1)が見られる。</paragraph><paragraph>
癌は一部で粘膜下層表層にわずかに浸潤している(粘膜筋板下縁から</paragraph><paragraph>
最大1.1mmまで浸潤)。リンパ管侵襲、静脈侵襲及び神経浸潤は見られない。</paragraph><paragraph>
筋層外脂肪組織内に癌巣は明らかではない。</paragraph><paragraph>簇出像は観察されない(Grade1相当)。</paragraph><paragraph>
上行結腸Ipポリープでは低異型度管状腺腫が見られる(#6)。</paragraph><paragraph>
いずれの病変も断端陰性。</paragraph><paragraph>③膵体尾部切除材料</paragraph><paragraph>
組織学的には、膵体部の2.6x2.0x1.7cmの範囲において、淡明な胞体を</paragraph><paragraph>
もつ高円柱状からなる腫瘍細胞が、線維化や炎症細胞浸潤を伴いながら、</paragraph><paragraph>
管状、不整管状、小型腺管状に増殖している。</paragraph><paragraph>
中分化～高分化型の管状腺癌の像。</paragraph><paragraph>
リンパ管侵襲は軽度、静脈侵襲は中等度、膵内神経浸潤は中等度に見られる。</paragraph><paragraph>
腫瘍は膵後方組織に浸潤しており、足側方向では、中結腸動脈や下腸管膜</paragraph><paragraph>
静脈周囲をとり囲むように広がっている。</paragraph><paragraph>#15,17で下腸管膜静脈の外膜～中膜に浸潤が認められるが、規約で言う</paragraph><paragraph>
大血管には相当せずPV(-)とする。</paragraph><paragraph>膵前方組織、動脈系、膵外神経叢、他臓器への浸潤は見られない。</paragraph><paragraph>
足側方向(#11,13,15,17)で、膵周囲脂肪組織の剥離面に腫瘍が近接しており、</paragraph><paragraph>#17では腫瘍が剥離面に一部達しており、膵周囲剥離面陽性と判断される。</paragraph><paragraph>
今回の膵切除断端の主膵管周囲に腫瘍浸潤があるが、真の膵断端は術中迅速で</paragraph><paragraph>
陰性とされており、膵切離端は陰性と考える。</paragraph><paragraph>
脾臓にはうっ血が見られるが腫瘍性病変、悪性所見は見られない。</paragraph></text></section>(5) XML 記述サンプル（細胞診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15"/><code code="22635-7" displayName="Pathology report microscopic observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>顕微鏡所見</title><text><paragraph>①② 出血性背景にリンパ球や好中球などの炎症細胞を多くみとめる。</paragraph><paragraph>③④ リンパ球や好中球などの炎症細胞のみみられ、甲状腺上皮をみとめない。</paragraph><paragraph>⑤⑥ 平面的な集塊～散在性に細胞がみられ、多くの核はすりガラス状を示し、</paragraph><paragraph>
核溝がみられる。核内細胞質封入体も多くみられ、乳頭癌として矛盾しない</paragraph><paragraph>
像である。</paragraph><paragraph>⑦⑧ 出血性背景にリンパ球等の炎症細胞、甲状腺上皮を少数みとめる。</paragraph><paragraph>
採取細胞量は少ないが、核溝、核内細胞質封入体が確認でき、乳頭癌</paragraph><paragraph>として矛盾しない像である。</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

34

8. CDA ボディ部

8.4.16. 診断 Diagnosis(1) 概要病理診断結果を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 診断記述 XML 仕様
表 8.4.16 診断記述 XML 仕様
Template：診断セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16 – Diagnosis section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.91 – Diagnosis section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.91 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート
病理診断結果を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName
title
text()
text
text()

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1
0..1

M
F
O
M
F
F
O
M
M

0..1

M

© JAHIS 2021

備考

22637-3
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Pathology report diagnosis

診断
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

診断セクションタイトルを示す文字列

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16

セクションのテキスト記述文字列35

8. CDA ボディ部

(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16"/><code code="22637-3" displayName="Pathology report diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>診断</title><text><paragraph># Pancreatic canver, pancreas, distal pancreatectomy.</paragraph><paragraph>- Pb, infiltrative type, pTS2(2.5cm)</paragraph><paragraph>- invasive ductal carcinoma, tubular adenocarcinoma, </paragraph><paragraph> moderately to well differentiated type (tub2>tub1)</paragraph><paragraph>- pT3, int, INFβ</paragraph><paragraph>- mpd(-), pCHX, pDUX, pS(-), pRP(+), pPV(-) (下腸間膜静脈浸潤が</paragraph><paragraph> みられるが規約上の門脈系には相当しない）, pA(-), pPL(-), p00(-) </paragraph><paragraph>- ly1, v2, ne2</paragraph><paragraph>- pPCM(-, pDPM(+)</paragraph><paragraph>- pT3pN1cM0 stageⅢ（膵癌取扱い規約第X版)</paragraph><paragraph>- pT3pN1cM0 stageⅡB(UICC Xth)</paragraph><paragraph># Colon cancer, cecum, ileocecal resection.</paragraph><paragraph>- C, type O-Isp, 2.5x1.0cm.</paragraph><paragraph>- tub1, pT1b(SM), INFb, int.</paragraph><paragraph>- tumor budding; Grade 1,</paragraph><paragraph>- ly0(D2-40), v0(EVG), PN0,</paragraph><paragraph>- EX(-)</paragraph><paragraph>- pPM0(2.5cm), pDM0(8.5cm), pRM0(0.8cm),</paragraph><paragraph>- lymph nodes; pN0(0/23) [#201(0/12), #202(0/11)]</paragraph><paragraph>- pT1b(SM)pN0pM0 stageⅠ(大腸がん取扱い規約第X版）</paragraph><paragraph>- pT1pN0pM0 stageⅠ(UICC Xth)</paragraph><paragraph># Tubular adenoma, low grade, ascending colon, ileocecal resection.</paragraph><paragraph># Chronic cholecystitis, gallbladder, cholecystectomy.</paragraph><paragraph># No remarkable change, spleen, splenectomy.</paragraph></text></section>(5) XML 記述サンプル（細胞診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16"/><code code="22637-3" displayName="Pathology report diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>診断</title><text><paragraph>判定： 悪性</paragraph><paragraph>推定病変： Papillary carcinoma</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

36

8. CDA ボディ部

8.4.17. 採取法／検体処理法 Procedure Step(1) 概要実施した追加染色、等の検体に対して行った処置を記載する。
(2) 本セクション使用コード
entry を使用しないため、セクション使用コードはなし。
(3) 採取法／検体処理法記述 XML 仕様
表 8.4.17 採取法／検体処理法記述 XML 仕様
Template：採取法／検体処理法セクション
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17 – Procedure Step section
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.92 – Procedure Step section
1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.92 (日本 HL7 協会採番)2021.2.9
CDA セクションレベル テンプレート実施した追加染色、等の検体に対して行った処置を記載する。

テンプレート
ID
バージョン
クラス分類
解説
Sch.

XPath

Card.

Conf.

値

/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section
S@classCode
1..1
F
OBS
S

@moodCode

1..1

F

templateId@root@extension
code
@code
@codeSystem@codeSystemName@displayName

1..1
1..1
0..1
1..1
1..1
1..1
0..1
1..1

M
F
O
M
F
F
O
M

title
text()
text
text()

0..1

M

0..1

M

EVN

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17

46059-2
2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
Special treatments andprocedures section
採取法／検体処理法

備考
採取法／検体処理法
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
固定値。HL7 V3 スキーマで規定されているため本属性の記述は省略可能
セクションレベルのテンプレート ID
テンプレート ID
テンプレートの版管理用属性
セクションコードセクションコードセクションコードのコード体系を示す OID
セクションコードのコード体系を示す文字列
セクションコードを示す文字列

セクションタイトルを示す文字列
セクションのテキスト記述文字列(4) XML 記述サンプル（組織診編）<section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17"/><code code="10157-6" displayName="Special treatments and procedures section"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>採取法／検体処理法</title><text><paragraph>大腸
ブロックNo.10
D2-40</paragraph><paragraph>大腸
ブロックNo.11
EVG</paragraph></text></section>© JAHIS 2021

37

付録-1. 本個別偏で使用するコード類

付録-1. 本個別偏で使用するコード類
付録-1.1. ヘッダ部
(1) テンプレート ID
病理診断レポートを記述する際のテンプレート ID＜ClinicalDocument.templateId＞を以下に示す。
テンプレート ID

項目名
一般病理診断レポート

1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.19 (日本 HL7 協会採番)

剖検レポート1.2.392.200270.3.2.4.1.1.2 (JAHIS 採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.7.20 (日本 HL7 協会採番)(2) ドキュメントコード
病理診断レポートを記述する際のドキュメントコード＜ClinicalDocument.code＞には以下の病理診断レ
ポート種別に相当するコードを用いる。以下にドキュメントコードを示す。
ドキュメントコード

displayName (英語表記)

コードシステム

項目名11526-1

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

Pathology study

一般病理診断レポート

18743-5

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

Autopsy report剖検レポート© JAHIS 2021

38

付録-1. 本個別偏で使用するコード類

付録-1.2. ボディ部
セクション

セクション名

コード

コードシステムテンプレート ID

部門共通セクション
現病歴History of Present Illness

10164-2

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1 (JAHIS 採番)

既往歴
History of Past Illness

11348-0

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2 (JAHIS 採番)

家族歴
Family History

10157-6

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3 (JAHIS 採番)

社会歴Social History

29762-2

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4 (JAHIS 採番)

感染症
Infection

67188-3

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5 (JAHIS 採番)

合併症
Complications

55109-3

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6 (JAHIS 採番)

主訴
Chief Complaint

10154-3

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7 (JAHIS 採番)

来院理由
Reason for Visit

29299-5

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8 (JAHIS 採番)

紹介理由
Reason for Referral

42349-1

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9 (JAHIS 採番)

検査理由
Reason for test or procedure

67098-4

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10 (JAHIS 採番)

中断理由
Reason stopped

64882-4

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11 (JAHIS 採番)

セクション名セクション
コード

コードシステム2.16.840.1.113883.2.2.1.5.6 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.18 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.12 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.16 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.10 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.73 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.4 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.79 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.84 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.85 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.86 (日本 HL7 協会採番)

テンプレート ID

病理診断レポート固有セクション
臨床情報
Clinical Information

22636-5

検体情報
Specimen Type

667469-9

肉眼所見
Macroscopic Observation

22634-0

顕微鏡所見
Microscopic Observation

22635-7

診断
Diagnosis

22637-3

採取法／検体処理法
Procedure step46059-2© JAHIS 2021

LOINC
(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12 (JAHIS 採番)

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13 (JAHIS 採番)

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14 (JAHIS 採番)

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15 (JAHIS 採番)

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16 (JAHIS 採番)

LOINC(2.16.840.1.113883.6.1)

1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17 (JAHIS 採番)

39

2.16.840.1.113883.2.2.1.5.87 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.88 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.89 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.90 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.91 (日本 HL7 協会採番)
2.16.840.1.113883.2.2.1.5.92 (日本 HL7 協会採番)

付録-1. 本個別偏で使用するコード類

付録-1.3. コードシステムとコード表
本規約で使用する、コードシステムおよびコードはない。

付録-1.4. サンプルコード<?xml version="1.0"?><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"><realmCode code="JP"/><typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/><templateId root="1.2.392.200270.3.2.1.1.1.1"/><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.1.1"/><id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9" extension="123"/><code code="11526-1" displayName="Pathology study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>病理診断レポート</title><effectiveTime value="20100114153000"/><confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/><languageCode code="ja-JP"/><versionNumber value="1"/><!-- 患者情報 --><recordTarget><patientRole><id extension="998991" root=" 1.2.392.200250.3.3.1.12345678901"/><id extension="111-00-2330" root="1.2.392.200250.3.3.1.98765432101"/><addr use="HP"><streetAddressLine>新橋2丁目5番5号</streetAddressLine><city>港区</city><state>東京都</state><postalCode>105-0004</postalCode><country>JPN</country></addr><telecom value="tel:(03)3506-8010" use="HP"/><patient><name use="IDE"><family>東京</family><given>太郎</given></name><name use="SYL"><family>トウキョウ</family><given>タロウ</given>© JAHIS 202140

付録-1. 本個別偏で使用するコード類</name></patient></patientRole></recordTarget><!-- 作成者 --><author><time value="20050329224411+0500"/><assignedAuthor><id extension="99999999" root=" 1.2.392.200250.3.3.2.12345678901"/><code code="200000000X" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.101" displayName="病理医"/><addr>105-0004 東京都港区虎ノ門1丁目19番9号</addr><telecom use="WP" value="tel: 03-3506-8070"/><assignedPerson><name use="IDE">中田 隆</name></assignedPerson></assignedAuthor></author><!-- 転記者 --><dataEnterer><assignedEntity><id root="1.2.392.200250.3.3.2.12345678901" extension="999999943252"/><addr>105-0004 東京都港区虎ノ門1丁目19番9号</addr><telecom use="WP" value=" tel: 03-3506-8070"/><assignedPerson><name use="IDE">新橋 花子</name></assignedPerson></assignedEntity></dataEnterer><!-- 情報提供者 --><informant></informant><!-- 保管組織 --><custodian><assignedCustodian><representedCustodianOrganization><id extension="2345678901" root="1.2.392.200250.2.2.1"/><name>HL7病院</name><telecom value="tel:" use="WP"/><addr use="WP">105-0004 東京都港区新橋2丁目5番5号</addr></representedCustodianOrganization></assignedCustodian></custodian><!-- 受取人（依頼科） -->© JAHIS 2021

41

付録-1. 本個別偏で使用するコード類<informationRecipient><intendedRecipient><informationRecipient><name use="IDE">港 二郎</name></informationRecipient><receivedOrganization><name>JAHIS病院</name></receivedOrganization></intendedRecipient></informationRecipient ><!-- 法的本書承認者 --><legalAuthenticator></legalAuthenticator><!-- 本書記載内容責任者 --><authenticator><time value="20090227130000+0500"/><signatureCode code="S"/><assignedEntity><id extension="999999999" root="1.2.392.200250.3.3.2.12345678901"/><addr>105-0004 東京都港区新橋2丁目5番5号</addr><telecom use="WP" value="tel:"/><assignedPerson><name use="IDE">虎ノ門 一郎</name></assignedPerson></assignedEntity></authenticator><!-- 関係者 --><participant></participant><!-- オーダ情報 --><inFulfillmentOf><order><id extension="123456" root="1.2.392.200250.2.2.1.12345678901"/></order></inFulfillmentOf><!-- 検査・診療等行為 --><documentationOf><serviceEvent></serviceEvent></documentationOf><!-- 文書関係 --><relatedDocument>© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類<parentDocument><id extension="a123" root="1.2.392.200250.2.2.1.12345678901"/><setId extension="BB35" root="2.16.840.1.113883.19.7"/><versionNumber value="1"/></parentDocument></relatedDocument><!-- 承諾 --><authorization><consent><statusCode code="completed"/></consent></authorization><!-- 受信時情報 --><componentOf></componentOf><!-- ボディ部 --><component><structuredBody><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.1"/><code code="10164-2" displayName="History of Present Illness"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>現病歴</title><text><paragraph>高血圧症。160/120mmHg </paragraph><paragraph>治療中 120/85mmHg</paragraph><paragraph>2020年5月25日～</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.2"/><code code="11348-0" displayName="History of Past Illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>既往歴</title><text><paragraph>20歳時虫垂炎にて虫垂切除、46歳時子宮筋腫にて子宮全摘 。</paragraph><paragraph>0G0P</paragraph><paragraph>LMP:2020年5月25日～</paragraph></text></section></component>© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類<component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.3"/><code code="10157-6" displayName="Family History" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>家族歴</title><text><paragraph>父死亡</paragraph><table border="1" width="100%"><thead><tr><th>疾病</th><th>Status</th><th>発症日</th></tr></thead><tbody><tr><td>心筋梗塞</td><td>-</td><td>57歳</td>
</tr>
<tr>
<td>糖尿病</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.4"/><code code="29762-2" displayName="Social History" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>社会歴</title><text><table border="1" width="100%"><thead><tr><th>社会歴</th><th>内容</th><th>期日・期間</th></tr>© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類</thead><tbody><tr><td>喫煙</td><td>1箱/日</td><td>2005年5月5日～</td>
</tr>
<tr>
<td>飲酒</td><td>飲まない</td><td>2015年5月5日～</td></tr></tbody></table></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.5"/><code code="677188-3" displayName="Infection" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>感染症</title><text><paragraph>結核</paragraph><paragraph>2012年10月</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.6"/><code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>合併症</title><text><paragraph>腹膜炎</paragraph><paragraph>2020年6月</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.7"/><code code="10154-3" displayName="Chief Complaint" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類

codeSystemName="LOINC"/><title>主訴</title><text><paragraph>起立時のふらつき、歩行障害、複視。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.8"/><code code="29299-5" displayName="Reason for Visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>来院理由</title><text><paragraph>首の痛みが1週間程続いてるため。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.9"/><code code="42349-1" displayName="Reason for Referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>紹介理由</title><text><paragraph>○○病院からの紹介状。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.10"/><code code="67098-4" displayName="Reason for test or procedure" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>検査理由</title><text><paragraph>肝臓の腫瘍部生検よりカルチノイドと診断された症例です。</paragraph><paragraph>食道原発を疑います。確定診断お願いします。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.11"/>© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類<code code="64882-4" displayName="Reason stopped" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>中断理由</title><text><paragraph>患者が死亡。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.12"/><code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>臨床情報</title><text><paragraph>膵癌</paragraph><paragraph>膵癌に対し、膵体尾部切除術を施行しました。</paragraph><paragraph>盲腸癌に対し、回盲部切除術を施行しました。</paragraph><paragraph>膵胆管合流異常症に対し、胆嚢摘出術を施行しました。</paragraph><paragraph>悪性所見の有無等ご精査ください。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.13"/><code code="667469-9" displayName="intraoperative section in anatomic pathology report"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>検体情報</title><text><paragraph>膵臓膵体尾部切除 1</paragraph><paragraph>胆嚢摘出 1</paragraph><paragraph>回盲部切除 1</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.14"/><code code="22634-0" displayName="Pathology report gross observation"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>肉眼所見</title><text><paragraph>①胆嚢摘出材料(7.5x5.0cm)</paragraph><paragraph>© JAHIS 2021

肉眼的に壁肥厚は目立たず腫瘤性病変は認めない。</paragraph>47

付録-1. 本個別偏で使用するコード類<paragraph>②回盲部切除材料(結腸 11.5x10.0cm＋回腸 7.5x0.8cm)</paragraph><paragraph>

肉眼的には口側断端より2.7cm、肛門側断端より8.2cmの</paragraph><paragraph>部位に2.3x1.2cm大の0-Isp病変が見られる。</paragraph><paragraph>

上記とは別に肛門側断端より2cmの部位に0.7cm大の</paragraph><paragraph>

0-Ipポリープが認められる。</paragraph><paragraph>③膵体尾部切除材料(膵臓 10.5x4.2x0.8cm, 脾臓 11.3x5.8x1.8cm)</paragraph><paragraph>

肉眼的に膵体部に直径約2.6cmの腫瘤が認められる。</paragraph><paragraph>

割面上、腫瘤は黄白色調の境界不明瞭な病変として認められ、</paragraph><paragraph>膵後方組織への浸潤が疑われる。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.15"/><code code="22635-7" displayName="Pathology report microscopic observation"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>顕微鏡所見</title><text><paragraph>検体は、胆嚢摘出材料、回盲部切除材料、膵体尾部切除材料。</paragraph><paragraph>1.胆嚢、2.～6.回腸及び上行結腸(病変含む)、7.脾臓、8.～17膵臓(病変含む）。</paragraph><paragraph>①胆嚢摘出材料</paragraph><paragraph>

組織学的には粘膜上皮は殆どが自己融解しており評価が難しいが、</paragraph><paragraph>

残存する上皮の異型性は乏しい。</paragraph><paragraph>

部分的にはRokitansky-Aschoff洞の形成がみられ、固有筋層の軽度肥厚、</paragraph><paragraph>漿膜下組織の線維化及び粘膜内を主体とした軽度の慢性炎症細胞浸潤を</paragraph><paragraph>

伴っている。軽い慢性胆嚢炎の像。悪性所見はない。</paragraph><paragraph>②回盲部切除材料</paragraph><paragraph>

組織学的に、0-Isp病変では高分化型管状腺癌(tub1)が見られる。</paragraph><paragraph>

癌は一部で粘膜下層表層にわずかに浸潤している(粘膜筋板下縁から</paragraph><paragraph>

最大1.1mmまで浸潤)。リンパ管侵襲、静脈侵襲及び神経浸潤は見られない。</paragraph><paragraph>

筋層外脂肪組織内に癌巣は明らかではない。</paragraph><paragraph>簇出像は観察されない(Grade1相当)。</paragraph><paragraph>

上行結腸Ipポリープでは低異型度管状腺腫が見られる(#6)。</paragraph><paragraph>

いずれの病変も断端陰性。</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.16"/><code code="22637-3" displayName="Pathology report diagnosis"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>診断</title><text><paragraph># Pancreatic canver, pancreas, distal pancreatectomy.</paragraph>© JAHIS 2021

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付録-1. 本個別偏で使用するコード類<paragraph>- Pb, infiltrative type, pTS2(2.5cm)</paragraph><paragraph>- invasive ductal carcinoma, tubular adenocarcinoma, </paragraph><paragraph> moderately to well differentiated type (tub2>tub1)</paragraph><paragraph>- pT3, int, INFβ</paragraph><paragraph>- mpd(-), pCHX, pDUX, pS(-), pRP(+), pPV(-) (下腸間膜静脈浸潤が</paragraph><paragraph> みられるが規約上の門脈系には相当しない）, pA(-), pPL(-), p00(-) </paragraph><paragraph>- ly1, v2, ne2</paragraph><paragraph>- pPCM(-, pDPM(+)</paragraph><paragraph>- pT3pN1cM0 stageⅢ（膵癌取扱い規約第X版)</paragraph><paragraph>- pT3pN1cM0 stageⅡB(UICC Xth)</paragraph><paragraph># Colon cancer, cecum, ileocecal resection.</paragraph><paragraph>- C, type O-Isp, 2.5x1.0cm.</paragraph><paragraph>- tub1, pT1b(SM), INFb, int.</paragraph><paragraph>- tumor budding; Grade 1,</paragraph><paragraph>- ly0(D2-40), v0(EVG), PN0,</paragraph><paragraph>- EX(-)</paragraph><paragraph>- pPM0(2.5cm), pDM0(8.5cm), pRM0(0.8cm),</paragraph><paragraph>- lymph nodes; pN0(0/23) [#201(0/12), #202(0/11)]</paragraph><paragraph>- pT1b(SM)pN0pM0 stageⅠ(大腸がん取扱い規約第X版）</paragraph><paragraph>- pT1pN0pM0 stageⅠ(UICC Xth)</paragraph><paragraph># Tubular adenoma, low grade, ascending colon, ileocecal resection.</paragraph><paragraph># Chronic cholecystitis, gallbladder, cholecystectomy.</paragraph><paragraph># No remarkable change, spleen, splenectomy.</paragraph></text></section></component><component><section><templateId root="1.2.392.200270.3.2.4.1.2.17"/><code code="46059-2" displayName="Special treatments and procedures section"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>採取法／検体処理法</title><text><paragraph>大腸 ブロックNo.10

D2-40</paragraph><paragraph>大腸 ブロックNo.11

EVG</paragraph></text></section></component></structuredBody></component></ClinicalDocument>© JAHIS 2021

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付録-2. スキマトロン適合表

付録-2. スキマトロン適合表
本規約としては例示しないが、共通部分については、JAHIS診療文書構造化記述規約共通編 Ver.2.0「付録-2. スキマトロン適合表」を参照のこと。

付録-3. 印刷／表示例（１）XMLの内容を全て表示するスタイルシートの場合の例（付録1-4 サンプルコードを利用）© JAHIS 2021

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付録-3. 印刷／表示例（２）XMLの内容から必要な部分のみ表示するスタイルシートの場合の例（XMLサンプルコードは省略）© JAHIS 2021

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付録-4. 作成者名簿

付録-4. 作成者名簿作成者（社名五十音順）
田中 利彦

オリンパス㈱芳賀 拓也

サクラファインテックジャパン㈱近藤 恵美

シスメックスＣＮＡ㈱立石 貴代子

大日本印刷㈱

鈴木 昭俊

㈱ニコン

小掠 真貴

日本電気㈱

上條 憲一

日本電気㈱

野村 学

パスイメージング㈱© JAHIS 2021

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改訂履歴

改訂履歴
改定履歴
日付
2015/122021/2バージョン
Ver. 1.0
Ver. 2.0

内容
初版
診療文書構造化記述規約 共通編 Ver.2.0 への対応

改訂内容詳細 （Ver1.0 からの改訂箇所）

No.

変更箇所

ページ

改訂内容

1

まえがき

2

はじめに

P.1

新規追加

3

全体

P.1～P.55

章立て変更© JAHIS 2021

改定内容が明確になる文章に変更

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改訂理由
共通編改定のため

（ＪＡＨＩＳ標準 ２０－００４）
２０２１年２月発行
JAHIS 病理診断レポート構造化記述規約 Ver.2.0
発行元 一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会〒１０５－０００４ 東京都港区新橋２丁目５番５号（新橋２丁目ＭＴビル５階）
電話 03-3506-8010
FAX 03-3506-8070（無断複写・転載を禁ず）