契約書

デイサービスセンター
くるま花水木特定非営利活動法人淡路島シャロームの会

契 約 書様 （以下、「利用者」といいます）と、特定非営利活動法人淡路島シャロームの会が運営する、デイサービスセンターくるま花水木（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う通所介護について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 事業者は、介護保険法令と本契約の定めるところにより、利用者に対し、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通所介護を提供します。
２ 利用者は、事業者に対し、【重要事項説明書】の記載に従って、事業者から受けたサービスに対する利用料金等、費用を支払います。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は令和年月日から利用者の要支援認定または要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（通所介護計画）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業者はこの「通所介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
（通所介護の内容とその提供）
第４条 事業者は、前条に定めた通所介護計画に沿って通所介護を提供します。
２ 事業者は、保険給付対象サービスとして、下記のサービスを提供します。
① 入浴、排泄、食事、着替え等の介護、その他日常生活上の支援② 日常生活の中での機能訓練③ 体操・運動④ アクティビティ
⑤ 相談援助⑥ 健康管理⑦ 送迎サービス
３ 事業者は、保険給付対象外サービスとして、次の各号のサービスを提供します。
① 食事（おやつを含む）の提供② おむつの提供③ レクリエーションの提供 他
４ 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。事業者はその内容を検討し変更できる場合は対応します。

1

（サービス提供の記録）
第５条 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に際し、作成した記録書類を、契約終了後５年間保管します。
２ 利用者または利用者のご家族は事業者に対し前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。
（利用料金）
第６条 利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の利用料金を基に計算された月毎の合計金額を支払います。
２ 事業者は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して翌月 10 日頃までに利用者に送付します。
３ 利用者は、この請求書により、翌月 15 日にゆうちょ銀行からの自動引き落としにて、当月利用料金を支払うものとします。再引き落としは 25 日となります。
４ 支払いを受けたときは利用者あての領収書を発行し、次回請求日に請求書とともにお送りいたします。
（サービスの中止）
第７条 利用者は、事業者に対してサービス実施日の前営業日の午後６時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者が、サービス実施日の前営業日の午後６時までに通知することなくサービスの中止を希望した場合は､事業者は利用者に対して、【重要事項説明書】に定める計算方法により、料金の全部または一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は前条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
３ 事業者は、利用者の体調不良等、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。
（料金等の変更)
第８条 事業者は利用者に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより、利用料および食事等の、料金の変更（増額または減額)を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
（契約の終了）
第９条 利用者は事業者に対して､１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合
2

４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合② 利用者またはその家族等が、事業者や従業員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの迷惑行為、背信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要支援または要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 利用者が死亡した場合（秘密の保持）第 10 条 事業者、および事業所の職員は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 事業者は、サービス担当者会議等において利用者及びその家族の個人情報等の秘密事項を使用する場合は、あらかじめ文書により、同意を得ておくこととします。
（事故発生時の対応および賠償責任）
第 11 条 事業者は、利用者に対する通所介護等の提供により事故が発生した場合は、当該利用者の家族、介護支援専門員又は地域包括支援センター及び市町村等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとします。
２ 前項の場合において、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対し、速やかにその損害を賠償します。
３ 事業者は、損害賠償保険に加入します。
４ 利用者の故意または重過失により、設備または備品に通常の保守管理の程度を超える補修等が必要となった場合は、利用者がその費用を負担します。
（緊急時の対応）
第 12 条 事業者は、通所介護サービスの提供中に利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じた時は速やかに主治医への連絡を行う等の適切な措置を講ずるとともに、管理者及び家族に連絡するものとします。
（連携）
第 13 条 事業者は、通所介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
（相談・苦情対応）
第 14 条 利用者又は家族は、提供されたサービスに疑問や苦情がある場合、いつでも【重要事項説明書】に記載の苦情受付窓口に問い合わせや苦情申し立てをすることができます。その場合、事業者は迅かつ適切に対処し、サービスの向上改善に努めます
２ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由として利用者に対していかなる不利
3

益待遇、差別待遇も行いません。
（身体拘束等の禁止）
第 15 条 通所介護等の提供にあたっては、当該利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（裁判管轄）
第 16 条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者と事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
(本契約に定めのない事項)
第 17 条 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところにより、双方が誠意をもって処理するものとします。
上記の契約の証として、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
令和年月日【利 用 者】
住所
氏名

印

署名代行者
私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました｡
利用者との関係：
住所

氏

名

印

【事 業 者】
住所兵庫県淡路市久留麻２２１番地３

事業者名

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

代表者

岡 田 光 正【事 業 所】
住所
事業所名

印

兵庫県淡路市久留麻 235 番地
デイサービスセンター くるま花水木（事業所番号 287160116３）
4【契約書別紙】
１． 通所介護内容（１）ご利用日（２）ご利用時間（３）ご利用場所

毎週 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日
曜日（ご利用日に○を付けてください）
午前：～
午後：
兵庫県淡路市久留麻２３５番地
ケアビレッジ くるま花水木

２． 利用料金計算方法【利用料金（１回辺り）【各種加算料金円 × 利用日数＋円 × 利用日数＝利用料金合計円

日】
日】

その他、自己負担となるものは【重要事項説明書】に記載したとおりです5個人情報使用同意書
私、及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用する事に同意します。
記
１. 使用する目的（1） 居宅介護支援事業者がサービス担当者会議などで、適切な介護サービス提供に必要ある時。
（2） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び介護サービス提供を行うために必要がある時又は、要介護（更新）認定・要支援（更新）認定に係わる調査内容、要介護認定審査会による判定結果、意見及び主治医の意見書を提示する時。
（3） 居宅介護支援事業者が居宅サービス計画（ケアプラン）作成及び適切な介護サービ
スの提供を行うために必要がある時は、（２）の意見書に加え、主治医及び関係医療機関に対して、利用者の医療情報の提供を求める時。
２. 使用に当たっての条件（1） 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこととします。
（2） 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこととします。
以上
令和年
月日
指定(介護予防)通所介護事業所
所番号 2871601163

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会事業理事長
岡田光正
㊞
説明者

利用者

上記ご家族（代理人）

㊞

住所
氏名㊞

氏名㊞

住所

6

個人情報保護方針
特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会

当事業所では、利用者様の個人情報の保護に万全の体制をとっております。
当事業所においては利用者様又はその家族様等の個人情報は、次の利用目的のために管理及び使用をしています。
【事業所内における利用】
１．利用者様に提供する介護サービス
２．介護保険事務
３．利用者様に提供する介護サービスのための管理運営の業務①会計・経理②事故等の報告③当該利用者様への介護サービスの向上のための事務④その他利用者様に係る管理運営業務【事業所外への情報提供としての利用】
１．利用者様へ介護サービスを提供するために行う業務①当該利用者様に居宅サービスを提供する居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者等との連携②その他の業務委託③ご家族様等への心身の状況説明
２．介護保険事務に関する事務①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関又は保険者からの照会への回答
３．当事業所が加入する賠償責任保険等に係る保険会社等への相談又は届出等【その他の利用】
１．事業所における管理運営業務のうち次の事務①介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料②事業所が受託し事業所内において行われる学生等の実習※上記の利用目的の中で同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当の個人情報保護相談窓口（管理者）にご相談ください。
※お申し出がないものについては、上記の利用目的について同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
※これらの同意及びお申し出は、後からいつでも撤回、変更等することができます7