○2週間以内に提出する。

年

記載例
関東財務局長 殿月日

登録番号を記載

登 録 番 号 関東財務局長(金商)第所 在地
商号又は名称代表者の役職氏名

号

役員又は政令で定める使用人の変更届出書
役員（又は政令で定める使用人）を下記のとおり変更しましたので、金融商品取引法第３１条第１項に基づき、届出いたします。
記
１．変更の内容及び変更年月日
新任

退任
代 表氏

名

役 名

代表権常 勤の有無

非常勤

氏

就任年月日

名

役 名

権 の退任年月日

有無

新任及び退任の場合
○○ ○○

取締役

無常勤○.○.○

×× ××

取締役

無○.○.○

無常勤○.○.○

□□ □□

取締役

無○.○.○

役職名変更の場合
□□ □□

監査役

変更理由には、ガバナンス強化のため増員、任期満了による交替、２．変更の理由

一身上の都合による退任等、具体的に記載願います。

イ.業務に係る人的構成及び組織等の業務執行体制を記載した書面(記載例参照)、ロ.新たに役員又は重要な使用人になる方の、(1)履歴書(記載例参照)、(2)住民票抄本、(3)身分証明書(市区町村発行)、(4)誓約書(記載例参照)、ハ.金融商品取引業者の誓約書（記載例参照）を添付する（添付書類は各１部）。
添付書類
１．金融商品取引業等に関する内閣府令第２０条第１項第３号に掲げる書類
２．変更後の登録申請書（第４、５、６面）
変更面に○を付し、該当面のみ提出する連絡担当者 所属
役職氏名
電話番号担当者等を記載

（第４面）（別添２：役員（外国法人にあっては、国内における代表者を含む。）の氏名又は名称）就任及び退任年月日と同一日とする

商号、名称又は氏名 ○○○○株式会社（ ○○年○○月○○日現在）（ふ り が な）
氏名又は名称役

職

名（ざいむ たろう）
財務 太郎

代表取締役社長（ざいむ じろう）
財務 次郎

専務取締役

（ざいむ さぶろう）
財務 三郎

取締役 兼 東京支店長（ざいむ はなこ）（おおくら はなこ）
財務 花子（大蔵 花子）

監査役（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。
役員は、取締役、会計参与、監査役若しくは執行役又はこれに準ずる者を記載することとし、登記上の役員全員を記載する。
【氏名又は名称】
住民票の氏名に合わせて記載する。
（氏名の漢字〔例：高→髙〕は正確に表記する。）【役職名】
対外的に使用する役職名を記載し、履歴書の「役職名等」欄には、ここに記載されている役職名を記載する。（以下、第５面、第６面同様）

（第５面）（別添３：金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人の氏名）
就任及び退任年月日と同一日とする

商号、名称又は氏名（（ふ氏りがな）
名

役○○○○株式会社○○年○○月○○日現在）
職名（ざいむ しろう）
財務 四郎

コンプライアンス部 部長（ざいむ ごろう）財務 五郎

コンプライアンス部 副部長（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（）書きで併せて記載することができる。
金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する者（金融商品取引法施行令第15 の4 第1 号）及び部長、次長、課長その他いかなる名称であるかを問わず、当該業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者（金融商品取引業等に関する内閣府令第6 条第1 項）を記載する。
取締役が使用人を兼務している場合であっても省略せずに記載する。

（第６面）（別添４：投資助言業務又は投資運用業に関し、助言又は運用を行う部門を統括する使用人の氏名）
就任及び退任年月日と同一日とする

商号、名称又は氏名 ○○○○株式会社（ ○○年○○月○○日現在）（ふ り が な）
氏名役

職名（ざいむ はなえ）
財務 花江

業務部 部長（ざいむ ろくろう）
財務 六郎

業務部 主任調査役（注意事項）氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。
投資助言業務に関し、助言を行う部門を統括する者（金融商品取引法施行令第15 の4 第2 号）並びに有価証券の価値等及び金融商品の価値等の分析に基づく投資判断を行う者（金融商品取引業等に関する内閣府令第6 条第2 項）を記載する。
取締役が使用人を兼務している場合であっても省略せずに記載する。

「業務執行体制」の記載について（記載例）
就任及び退任年月日と同一日

業務に係る人的構成及び組織等の業務執行体制を記載した書面（1/2）○○年○○月○○日
商号、名称又は氏名

株

取主

締

総役会会
＊取締役会設置会社の場合
監査役
財務花子（大蔵花子）

代表取締役社長
財務太郎

・経営管理・営業・企画業務部（６名）<投資助言業務統括者>
財務 花江（部長）<投資判断者>
財務 六朗(主任調査役)

取締役
財務次郎

○○○○株式会社

・営業・企画・投資分析・判断・投資助言
・顧客管理・電算システム管理

総務部（２名）○○ ○○（部長）○○ ○○・経理・帳簿書類･報告書等の作成・管理・リスク管理・ディスクロージャー

ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ部（２名）<統括する使用人>
財務 四郎（部長）
<代行者>
財務 五郎
（副部長）

・法令等遵守・広告審査・社内教育･研修・苦情･トラブル処理

監査部（１名）○○ ○○（部長）・内部監査（注意事項）
組織図を記載し、行う業務にかかる部署名、責任者名、役職名、人数、業務内容（業務分掌）をそれぞれ記載して下さい。
業務内容は、業務の内容及び方法に記載した内容と食い違いがないよう注意して下さい。

業務に係る人的構成及び組織等の業務執行体制を記載した書面（2/2）
経営者の経歴、能力等の経営資質の十分性について
代表取締役 ○○ ○○・経営者の経歴、能力等の経営資質の十分性について説明する。
（例）○年○月○日～○年○月○日の間、金融商品取引業者△△㈱の代表取締役として会社経営。

役員の法規制、経営管理等の知識・経験及びコンプライアンス、リスク管理に関する知識・経験の十分性について
取締役 ○○ ○○・法規制等の知識・経験の十分性を説明する。
（例）○年○月○日～○年○月○日の間、金融商品取引業者□□㈱の取締役として投資助言業務・コンプライアンス業務に従事
弁護士・内部管理責任者等の資格等
研修会受講

監査役 ○○ ○○・法規制等の知識・経験の十分性を説明する。
（例）○年○月○日～○年○月○日の間、金融商品取引業者××㈱において内部監査業務に従事
弁護士等の資格等
研修会受講

有価証券や金融商品の価値等に関する知識及び経験を有する者について助言を行う部門を統括する役員・使用人 ○○ ○○・助言を行う有価証券や金融商品の価値等に関する知識・経験の十分性を説明する。
（例）○年○月○日～○年○月○日の間、金融商品取引業者□□㈱の投資判断者として投資助言業務に従事
証券外務員・証券アナリスト・ＦＰ等の資格等（不動産信託受益権等への助言を行う場合、一般不動産投資顧問業・不動産コンサルティング技能登録者・ビル経営管理士・不動産証券化協会認定マスター、宅地建物取引主任者等）
研修会受講

コンプライアンス担当者として知識及び経験を有する者について法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する役員・使用人 ○○ ○○・法規制等の知識・経験の十分性を説明する。
（例）○年○月○日～○年○月○日の間、金融商品取引業者△△㈱のコンプライアンス担当として投資助言業務・コンプライアンス業務に従事
弁護士・内部管理責任者等の資格等
研修会受講

履（ふりがな）
氏

名歴ざいむたろう

財 務太 郎書変更後の登録申請書の役職名に合わせて記載する。

（郵便番号 100-8940 ）現住（個人の場合は「事業主」と記載）

東京都千代田区霞が関三丁目 1 番 1 号

所

電話番号（ 03 ）3581 –役 職 名 等期
職

代表取締役社長

生年月日

間

内

自 昭和５４年 ５月１８日
至 平成 ５年１０月３１日

歴及び兼状
況

昭和○○年○○月○○日(満○○歳)容大蔵証券株式会社

自 平成 ５年１１月 １日

大蔵投資顧問株式会社（現、財務投資助言・代理株式会社）至 平成１９年 ３月３１日

業務部 チーフアドバイザー

自 平成１９年 ４月 １日

大蔵投資顧問株式会社（現、財務投資助言・代理株式会社）至 平成２３年 ３月３１日

法務部 コンプライアンス・オフィサー

自 平成２３年 ４月 １日

大蔵投資顧問株式会社（現、財務投資助言・代理株式会社）

至 令和 元年 ６月１３日

取締役 兼 東京支店長

自 平成２６年 １月 ５日
至 平成職4111

年

月日

自 令和 元年 ６月１４日
至自至
自年

月日

年

月日

年

月日

年

月日

年

月日

月日

財務商事株式会社 取締役（現任）○○○○株式会社 代表取締役社長(現任)

職歴及び兼職状況については、証券関係の業務以外も含め、全ての職歴を期間漏れの無いように記載し、他の金融商品取引業者の職歴は部署名毎に、役員としての職歴は役職毎に記載する。

至年賞

賞

罰の内

容

賞罰欄は、金融商品取引法第 29 条の４第 1 項第 2該当無し

罰号ハからリに係るものは全て記載することとし、該当がない場合は、「該当なし」と記載する。

上記のとおり相違ありません。

日付(作成年月日)を記載し、氏名を自署する(記日付(作成年月日)、氏名は自署し、押印する。
名でも可)。

○○年 ○○月 ○○日

氏名

財 務 太 郎印

役員又は重要な使用人の誓約書（記載例）○○年〇〇月○○日

関 東 財 務 局 長殿

現 住 所 東京都千代田区霞が関三丁目１番１号
現住所を記載し、氏名を自署する（記名でも可）。

氏

誓名 財務 太郎約書

私は、金融商品取引法第 29 条の４第１項第２号イ又はハからリまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

外国籍の者の場合、やむを得ない事情がある場合には、この部分を「イからリ」と記載した誓約書を提出することにより、身分証明書又はこれに代わる書面の提出に代えることができる。

金融商品取引業者（法人）の誓約書（記載例）○○年○○月○○日

関 東 財 務 局 長殿

商号 財務第二種株式会社
代表取締役

代表者氏名 財務 太郎

誓約

印

書

当社は、当社の役員又は重要な使用人である○○が、金融商品取引法第 29 条の４第１項第２号（イに係る部分に限る。）に該当しないことを誓約します。

金融商品取引業者（個人）の誓約書（記載例）○○年○○月○○日

関 東 財 務 局 長殿

誓名称氏名

約財務 太郎印

書

私は、私の重要な使用人である○○が、金融商品取引法第 29 条の４第１項第３号（同項第２号イに係る部分に限る。）に該当しないことを誓約します。