第一部 血液製剤使用適正化推進セミナー
講演１：「輸血療法に係るアンケート調査の報告」長崎県赤十字センター 山下 隆司

日頃は血液事業にご協力いただきありがとうございます。また、今回は合同輸血療法委員会のアンケート調査にも多数ご協力いただきありがとうございます。今回、皆様方のアンケート調査をまとめましたので、これからご報告いたします。

長崎県の特徴としてアルブミン製剤の使用量が全国でも非常に高いという特徴があります。今回は平成 30 年の 1 月～12 月のアルブミン製剤を含めた使用量実績のアンケート調査結果と平成 30 年の輸血療法委員会の活動状況について報告いたします。また、今年は輸血増減や在宅輸血、災害時のマニュアルについてもアンケートを行いました。

アンケートの実施状況です。対象施設は 254。
有効回答数は、188 いただきました。今年度の回
答率は 74％で前年度とあまり変動はありませんでした。

回答がありました医療機関の規模別分布ですが、100 床区切りでカテゴリーをあてています。
病床数変更によるカテゴリー変更が 3 施設ありました。1 の医療機関は、前年度は 200 床のカテゴリーでしたが本年は 300 床以上でご報告いただいています。血液製剤の使用量とともに、病床数の変動もみていかなければなりません。

H26 年に各医療機関に送付したパンフレットです。また、アルブミン製剤使用量等に関するアンケートを実施し、使用量の推移等の把握と解析を行っています。

H30 年における県内医療機関のアルブミン製剤使用量合計と医療機関病床規模別の使用量を示します。
過去４年、等張製剤、高張製剤では依然と使用量が多い状況であり、グラフではあまり変わらないですが、数値で比較すると前年から等張製剤、高張製剤は若干減少しました。

アルブミン製剤の総使用量、等張製剤、高張製剤の経年変化を分布図で示します。いずれについても、前年並みの使用であまり変動はありませんでした。

等張製剤の経年変化を病床規模別に分布図で示します。こちらも、前年と比べてあまり変動はありませんでした。

高張製剤の経年変化も病床規模別に分布図で示します。こちらも、あまり変動はありませんでした。

上位病院の等張製剤、高張製剤の経年変化を示します。病院によって、増減があったり変動がなかったりしており、上位病院の中でも変化がある状況です。

輸血用血液製剤の使用状況を報告します。血液製剤の使用施設の割合を、病床規模別数で示します。前年と同じ傾向で 100 床以下の医療機関の輸血が多い状況です。

赤血球製剤使用量を病床規模別に示します。
300 床以上の医療機関が使用量はかなり多いですが、200 床～300 床までの医療機関は減少傾向にあります。この背景には、先にお話ししたよ
うに、病床数の変更によるカテゴリー変更もある為と考えられます。また、経年変化でも少し減少傾向にある状況です。

次に血小板製剤使用量ですが、経年変化をみると減少傾向にあります。使用量は 300 床以上の医療機関が多い状況です。

血漿製剤使用量は、やはり 300 床以上の医療機関の使用量が多く、前年並みであまり変わらない状況です。

1 施設当たりの赤血球製剤の平均使用量を示したものです。300 床に届かない医療機関だけを拡大した棒グラフが右下の図です。一昨年と本年を比べると、若干平均値が下がっている状況です。

次に血小板製剤です。赤血球製剤より平均値が下がっている傾向が強くなり、300 床未満の医療機関ではほとんど使用されていない、または少ない傾向になりました。

血漿製剤についても、やはり 300 床未満の医療機関では使用量が少ない状況にあります。

血液製剤廃棄率を病床規模別に示しました。
赤血球ですが、本年は 1.7%で前年より減少しています。血小板は、本年 0.6%。凍結血漿についても、2.7%と前年と同じような廃棄率です。

輸血管理料の取得についてスライドに示します。全体的な経年変化を見ると例年並み、前年と比べると管理料Ⅱの取得施設が増加傾向にあります。

適正使用加算の取得状況についてスライドに示します。
H30 は前年と比較すると全体で 3 施設増加しました。

輸血療法委員会の設置状況は次の通りです。
H30 は設置率が 54 施設となっております。
前年と比較すると経年的に変動はない状況です。

輸血管理料の取得については、先ほど報告した通りで円グラフ等にまとめました。

血液製剤の廃棄理由について、「患者様が死亡退院された」「備蓄したが期限が切れた」「手術で準備したが使用がなかった」との回答が多く寄せられました。
「適正な温度で保管しなかった」「製剤破損」も少数ですが回答がありました。

また廃棄状況を院内・輸血療法委員会で情報共有されているかの設問については、輸血療法委員会や他の院内会議で情報共有されているとの、回答が多く寄せられました。廃棄状況については、「どちらともいえない」という回答が最も多く、次に「減少傾向にある」との回答も寄せられました。

輸血療法委員会の設置状況は左の円グラフ、構成メンバーは右の円グラフに示す通りです。

輸血療法委員会の要綱や規約は左上の円グラ
フに示す通り、90％が「設けている」状況です。
また開催頻度についても円グラフに示す通り、70％以上が定期的に開催しており予定・実施の回数も 2 か月に 1 回、または毎月の頻度で 6～7回開催されているところが多く回答がありました。

輸血療法員会の運営に際しての問題点等をアンケートした結果についてスライドで示します。
ほとんどが「問題なく運営できている」との回答でしたが、「輸血に詳しい医師・検査技師等がいない」が 8 施設あり、「業務多忙」が 7 施設あり、「活動方針が分からない」が 1 施設、「その他」が 3 施設あり、輸血療法委員会での協議事
項・院内への周知内容はスライドの下部に示す通りです。

今後の輸血療法委員会の設置の予定の有無については次の通りです。
設置がない 132 施設のうち今後設置予定は 11％で、残り 89％設置予定なしという結果でした。
設置できない理由を右上のグラフに示します。
また「その他」の内容はスライドの下部に示す通りです。

昨年に比し今年の輸血傾向についてスライドのグラフに示します。
左のグラフは「RBC」、真ん中のグラフは「PC」、右のグラフは「FFP」を示しており、いずれも内科での輸血が最も多い傾向にあります。

輸血患者数の変化について上部スライドに示します。
「変化なし」との回答が最も多く、次に「減少」との回答が寄せられました。
輸血患者数の変化に伴い、製剤別の輸血数の変化についても、中段スライドに示す通り「変化なし」「減少」の傾向にあります。

血小板についても上部スライドの通りです。
輸血を伴う手術件数の変化についても中段からのスライドで示す通りです。診療科については、ほとんどが「変化なし」との回答でした。

輸血に影響するような院内での体制変更については、上部スライドに示す通り「なし」との回答が多く、「あり」が 10 施設、「今後計画あり」が 1 施設ありました。
「あり」「今後計画あり」の内容について、下部スライドに示します。

外来輸血・在宅輸血についてアンケート結果をスライドに示します。円グラフに示す通り、外来輸血は 40％（75 施設）で行われており、在宅輸血は 4％（8 施設）で行われているとの結果でした。
外来輸血の問題点・疑問点を下部スライドに示します。患者様の観察・輸血副作用の対応について不安があるとの意見が複数寄せられています。

在宅輸血の問題点・疑問点をスライドに示します。
「クロスマッチ用採血の為に訪問し、結果を得て輸血の為に再度訪問し、輸血終了が遅くなると医師が何回も訪問ということもある。
」との具体的な意見が寄せられました。

輸血学会認定の臨床輸血看護師制度について上部の円グラフに示します。40％（71 施設）が「知っている」との回答でした。災害対応時の輸血マニュアルの有無について下部の円グラフに示す通り、7％（14 施設）で「マニュアルがある」との結果でした。

輸血療法委員会を設置している医療機関の中でもうまく機能できていない医療機関もあり、委員会の活性化に繋がるような情報提供・支援を行なう事が重要であると考えらます。
また今後の輸血に関しては変化なし・減少したとの回答が多く寄せられましたが、今後増加の可能性がある外来や在宅輸血について、患者観察や副作用への対応に不安があるとの意見が複数ありましたので情報提供を行う必要があると考えます。

講演２：「学会認定輸血看護師の活動は輸血医療の安全・適正化に寄与する」
長崎県合同輸血療法委員会

日本細胞輸血学会が認定する臨床輸血看護師という制度がございます。いかに輸血の安全・適正化に寄与するか、病院内でいろいろな活動をしていく中で実感している事を中心にお話ししたいと思います。

背景としましてスライドで示す通り、貴重な献血の資源を用いた輸血は、患者に最も近いところで臨床輸血に関与する看護師の存在は非常に大きいと実感しています。ゆえに正しい知識と的確な看護能力が求められ、チーム医療においても看護師の役割は非常に大きくなってきています。その中でも、臨床輸血看護師はどのような取り組み・働き方をしていけば良いのか皆様と一緒に考えていきたいと思います。
これは H29 年度の合同輸血療法委員会で行った血液製剤の発注部門と血液製剤を保管管理している部門についての、アンケート調査です。病床規模別に示していますが、病床数が小さくなるほど緑色の看護部門の割合が非常に大きくなっている事がわかります。

輸血検査は誰が行っているかのアンケート結果です。
輸血検査についても、円グラフを見ますと 4％と少ないですが病床数が小さくなるほど各医療機関の看護師が輸血検査を行っているという現状も見て取れます。

代表世話人 長井 一浩

これはベッドサイドでの輸血の準備・ルートの確保・輸血実施についての九州全体でアンケートを行った結果です。ピンク色が「主に看護師」を示しています。病床規模にかかわらず看護師が深く輸血の実施に関わっている実態が明らかになりました。

これは学会のホームページに掲載されている、学会認定臨床輸血看護師制度の目的です。平成 22 年に発足した制度であります。

制度の運営をご紹介いたしますと、学会認定臨床輸血看護師制度に関しては学会認定・臨床輸血看護師制度協議会があり、その中に実務的な事を行う下部委員会がある事で運営をされている状況です。さらに協議会だけではなく、輸血に非常に関わりの大きい各学会からも構成されております。もちろん看護師の事ですので、日本看護協会の推薦があるという事を申し添えておきます。
詳しい学会認定臨床輸血看護師の対象に関しましては、ホームページなどでもご覧いただけます。少し説明いたしますと、輸血治療を行っている施設に勤務し 3 年以上の臨床経験があり、所属長と輸血責任医師の推薦を有するということでございます。

認定対象の受験資格を見ますと、実際には全て兼ね備えた医療機関はそれほど多くないと思われます。もっと認定対象の検討も重要ではないかと考えておりますが、実際に累積認定者数をグラフで示しますと、全国で増加傾向にあり 2018 年度は累積で 1600 人の臨床輸血看護師がおられます。

また臨床輸血看護師の認定によって、どのようなスキルが求められるか、あるいは備わっていくかをスライドに示します。このように幅広い理解や細胞治療に関わる知識を求められることで患者様の看護に軸足を置きながら、実践とスキルも身についていきます。

臨床輸血看護師の院内での具体的な役割を、スライドに示します。まず認定を受けた臨床輸血看護師さん自身のスキルが向上するというのが一番重要であります。また認定を受けた方だけではなく病院全体で広めていく役割もあると考えます。まとめますと、適正・安全な輸血療法の実施に関する部署・組織横断的な活動が院内での非常に重要な役割ではないかと考えます。
実は本院では、昨年の 11 月頃から各病棟を回り、「輸血実施手順について」の小さい研修会を行っておりますのでご紹介させていただきます。

研修会の内容をスライドに示します。事前にどれくらいの認識で血液製剤に取り組んでいるかチェック問題を配布して回答してもらっています。また、ホームページ等の紹介や実施手順の DVD を見たり血液製剤取り扱いマニュアルを紹介しています。

実際に皆さんに解いていただいたチェック問題をご紹介します。
各部署で少しずつ違いますが、多くは、d「 1 人の患者に複数の血液製剤を輸血するときは、使用ごと取り寄せる」を選択されています。

この結果を見て、基本的な輸血の姿勢を理解していただいていることを確認・解説しながら研修会を進めています。

それから血液製剤の取り扱いについて、現場での保管を推奨するものではなく現場で一旦留め置く際に、しっかりとした知識を持っていただく必要がある為、このような表を示して薬価・保管温度なども認識していただいています。

これは有害反応に関する設問です。恐らく輸血が始まって最初に副作用に気付くのは看護師さんの確率が高いと思います。輸血中に発見できる副作用の症状についてはスライドに示す通り、a 発熱・b 輸血関連肺障害・d アナフィラキシー反応・e 溶血反応が多く選択されています。

こちらは日本赤十字社の資料ですが、輸血開始の流速のコントロールや輸血開始後の観察が非常に重要であるという事です。早期に発見し患者様の被害を最小限に食い止めるという、観察の重要性を強調するというのが、先ほどの設問の狙いです。こういった資料をみていただきながら、研修を行っています。
動画供覧
これは毎回の研修会の結果や内容、研修会で出た質問と回答を表にまとめ記録をしております。研修会では、多くの方に毎回参加をしていただいています。現場に踏み込んでいって、直接お会いし困っている事や要望をやりとりしながら、お互いに理解を深めていくということが可能になるのではと考えます。

また継続的に続けていかなければならない大きい取り組みではないかと思います。
このような取り組みに関しまして、本院の臨床輸血看護師の方々がチェック問題の作成や回答の集計・さまざまな資料作成・動画の編集をしてくださり大変活躍いただきました。院内の中でも、臨床輸血看護師の方々は非常に重要な位置づけになるのではと改めて実感した次第であります。
ここまで素晴らしいお話をしてきましたが、問題点もございます。スライドに示す通り、2019 年 4 月 1
日時点での学会認定輸血臨床看護師 都道府県別認定者数のグラフで横軸は都道府県です。もちろん実数ですので、全体の割合ではなく看護師さんが多いところは輸血臨床看護師さんも多いということを念頭に置いて見ていただきたいと思います。長崎は右下にありますが、20 名に届いていないという事がわかります。
非常に少ないという事で、見過ごせない大きな課題と考えます。
臨床輸血看護師活動の課題をスライドに示します。
個人のスキルを上げることは有効だと思われますが、通常の業務を多く抱えておられる中で、どのように院内で活動していくかという事に関してはバランスが非常に大変であると考えます。資格取得がそういった動機であれ、やはり求められるのは院内全体を輸血医療の面で向上させていく役割があるとすると、かなり課題は残されていると考えます。
院内活動を行う為には、ひとりでは無理ですので、複数の認定看護師さんが様々な部署におられることや、それを支える医師・検査技師または看護部の理解も必須であると考えます。
病院に臨床輸血看護師さんがいることで、どういったメリットがあるかお話をいただくこともあるのです
が看護師さん自身のキャリア形成を見返すと、院内での異動や長い自身のライフサイクルの中で臨床輸血看護師活動をいかに継続的に続けていくかは、これからの重要な課題であるし制度そのものの問題になってくるのではと考えます。では、いかに有効なものにしていくか考察しますと、その施設に 1 人しか臨床輸血看護師が居られなくとも医師や検査技師を巻き込んで複数の病院で臨床輸血看護師によるチーム形成が一つのアイデアとして浮かびます。また、卒前卒後の看護教育に輸血に関する知識をより深めていただく内容を求めたいと思います。輸血管理料のようなホスピタルフィーへ反映させるような病院の経済面でも形成しうるように今後目指していくべきでは学会の役割として求められているのではと思います。
施設外における様々な取り組みとしまして、スライドに示します。
強調したいところは合同輸血療法委員会です。まさに長崎県という単位で、この合同輸血療法委員会が県下の全部をカバーしながら、認定輸血看護師の活動を支えていく役割があるのではないかと感じております。

在宅輸血の実施の有無をスライドに示しますと、九州全体では 6％（60 施設）で行われているという結果でした。また、在宅輸血を行っている 60 施設を病床規模別に見ていきますと、病床がないクリニックの先生方が多い事がわかります。
病床規模が小さい病院は輸血療法委員会の設置も厳しく、認定輸血看護師の活動も厳しいのが現状です。
そこで、合同輸血療法委員会として何か取りまとめていくような取り組みができないかという発想が出てきます。同様に認定輸血看護師の活動は、1 人で頑張るのは大変なので合同輸血療法委員会として複数人数で部会などを形成し支えていくことに繋がるのではという考えを持っております。
長崎の認定輸血看護師がどこにおられるかと言いますと、スライドで示す通り赤い所におられます。数字は人数を表しています。長崎市と大村市のみで北部と離島には、居られないことがわかります。長崎は、まだ認定看護師の分布が偏っていると言わざるを得ません。
今後、認定輸血看護師の活動を県下全域に広げて、クリニックにおられる方も、安全で適正な在宅輸血を展開していく為に認定輸血看護師を支える活動というものが必要ではないかと考える次第です。まさにこれが、本県の合同輸血療法委員会活動のテーマの 1 つになるのではと、この 1 年院内・各部署を回りながら思っている私のアイデアでございます。

まとめをスライドに示します。皆さんに覚えて帰っていただきたいのは 2 点あります。
1 点目について繰り返し申し上げますが、その人自身のスキルアップに繋がるのはもちろんですが、その医療機関において部署横断的に輸血医療のクオリティを維持・向上させる意味でも認定輸血看護師の活動は不可欠であることを申し上げたいと思います。
2 点目はこの継続的な活動を活性化させるために、医療機関または医療コミュニティだけではなく合同輸血療法委員会が大きなエンジンになるのではと考えております。