第二部 輸血医療懇話会
院内連携による輸血シミュレーション動画活用事例
講演１：「危機的出血時の対応 ～長崎みなとメディカルセンター～」
長崎みなとメディカルセンター 臨床検査部 松本玲子

危機的出血時の対応として当院で実際に行った動画を活用した研修をご紹介します。

当院の紹介です。
H26 年 2 月に新設移転し、『長崎市立市民病院』から『長崎みなとメディカルセンター市民病院』に名称変更し心臓血管外科、脳神経外科、救急科などを新設しました。
H28 年 3 月に『長崎市立成人病センター』と合併し、血液浄化療法室を移設しました。そのため輸血の需要は昔よりも高まっています。H28 年度の使用実績はスライドの通りです。

危機的出血シミュレーションを始めた経緯ですが新築移転前の H25 年 5 月に危機的出血が関与する医療事故が発生しました。
オペ中に肺動脈を損傷し患者さんの血液型が AB 型だったということで、院内の在庫血が不足しておりました。この時、AB 型は 2 単位製剤１パックがあるかないかの状態で、それを出庫した後は異型適合血の A 型を出庫しておりました。
ただその時混乱が生じたせいで、危機的出血宣言もされず、コマンダーも定められていませんでした。危機的出血マニュ
アルは作成してありましたが有効には活用されていませんでした。職員が AB 型の追加の RBC をオペ室に持って行った所、A 型の RBC が使われずにあったという話を聞いています。結局患者はお亡くなりになり、1 年後にご遺族との示談が成立しています。そこで今後同じようなことが起こらないように医療安全委員会で危機的出血シミュレーションを毎年行うことに決定しました。9 月 9 日を危機的出血シミュレーションの日と定め、その前後に毎年シミュレーションを行うことにしています。

シミュレーションの目的としてスライドに示す 3 つの項目を掲げています。この目的は毎年事前打ち合わせ時と医療安全研修会にて危機的出血シミュレーション報告会を行う際に、前述のシミュレーションを始めた経緯とともに読み上げられ説明しています。

参加者です。
企画立案を行い動画撮影や時間経過の確認、良かった点、悪かった点などを客観的に記録する評価者を医療安全センターや事務職が協力して行っています。
危機的出血が起こったと想定される現場の医師、看護師、その他職員、処置を行うオペ室の麻酔科医師、看護師、心臓血管外科医師、外科系の応援医師となります。また人工心肺等の操作をする臨床工学士。輸血準備、緊急検査を行う臨床検査技師。
また、血液センター供給課に電話対応のシミュレーションをお願いしています。
シミュレーション前後の流れです。数日前に医療安全センターが決めた担当部署がシナリオ作成、配布します。その後、参加者全体での事前打ち合わせで内容検討されます。当日は、担当部署、輸血管理室、オペ室に評価者、撮影者を配置し、記録を取ります。終わった直後に反省会で各部署の問題点を発表しあいます。数日後、文書にまとめ医療安全センターに提出しています。数か月後、医療安全委員会を経て、撮影された映像を基に全職員の研修会を行っています。

これまでに行ってきたシミュレーションの内容です。第 1 回目はきっかけとなった事例です。2 回目は起こる可能性がかなり高い産科分娩や救急での実例などの危機的出血症例を材料にしています。

シナリオと事前打ち合わせの資料です。
実際に起こった症例を基にしていますが、患者の血液型や不規則抗体検査情報等が記載されていませんでした。事前打ち合わせに臨む際、輸血管理室からは必ず毎年異型適合血についての周知をするために O 型以外の血液型に設定するようお願いしています。実際は O 型だったので AB 型に設定しました。また背景として『全く出血を予定していなかったので患者さんの血液型は１回だけ確認している状態で不規則抗体検査は行っておらず、輸血同意書も取得していなかった』という想定にしました。
こちらはその前の年のものです。こちらは血液浄化療法室の方が作られましたが、セリフや細かい時間まで設定されていました。
このシミュレーション自体は１時間位で終わるよう、実際に行われる処置や検査の時間を詰めてシナリオを修正しております。

今年度のシナリオの内容を検討した分です。

輸血管理室での準備を書き出します。
実際に廃棄血を準備し、輸血システムのテスト試用で運用を行っています。そして血液センターへはダミー発注を行っています。人員が足りない時や輸血以外の検査を出される場合もありますので対応を検体検査部門に協力依頼しています。コマンダーは未経験者を体験させる意味でその時点で決定しています。通常通り仕事を行いながら緊急検体は、危機的出血検体の合間を縫って対応しています。

輸血管理室での撮影風景です。左で撮影をしています。

こちらは記録をしている評価者です。この時間に何を言われたかとかちゃんと復唱したか等を確認しています。

直後反省会の内容です。関わった全ての部署が参集し、反省点や上手くいった点などを発表し合います。直後に反省を行うことで記憶が鮮明な内に問題点を列記させることができます。また他部署の実情がよく理解でき改善策を検討しやすいという利点があります。部署を超えて改善策を検討できるので意外な改善策が見つかることもあります。

こちらがその風景です。手前に医療安全センターが司会兼ねて座っています。臨床検査技師、中央あたりにオペ室関係、奥にオペ執刀医、臨床工学士が出席されています。

直後反省会の議事録の一部です。
結構詳しく、誰が何を言ったかということをしっかり書かれています。こちらを基にシミュレーション目的の危機的出血マニュアルの整備及び危機的出血時の院内の急変対応システムを構築するという業務が行われることになります。

こちらは昨年度分ですが、反省点として議事録を基に表にしているものです。評価者の方の評価も記載されています。

後日、映像を確認し研修会に用いる 20 分程度の長さに編集して、わかりやすくテロップを入れたりします。

編集した映像を用い今回は、呼吸器外科における危機的出血シミュレーション報告会ということで医療安全研修会を行っています。
ここ３年位は 200 名以上の参加があっています。ただ 1 回の研修会で全ての方が参加できるわけではないので、1 回目の研修会を更に映像化して 2 回目、3 回目の研修会を行っています。

画像流すだけではなくテロップつけて、注釈を説明しながら行っています。

報告会が終わった後、医療安全管理センターが定期的に発行している情報誌です。こちらに毎回、特集を組んでいます。
これは配布ではなく電子カルテの掲示板に掲載されます。
時間経過した後は文書保管に格納され、いつでも閲覧できるようになっています。

こちらは一部抜粋したものです。輸血に関与していない職員でもわかりやすく簡単な説明となっています。

こちらは危機的出血対応マニュアルです。まず『起こった時にどうするか。コマンダーを決めましょう！』ということと『各部署に連絡をしましょう！』ということが書かれています。

ただこれが分かりにくいという意見がありましたので、翌年に『異型適合血は電話をするだけで O 型はすぐ出しますよ。
最低限、搬送場所と単位数を言ってもらえればそこまで届けます』ということでシンプルなマニュアルを追加で作成しています。H29 年の研修では電話するところが多すぎるのではないかという意見が出ましたので今後の検討課題になっています。

その他の反省点として以下の内容が挙がりました。

輸血管理室視点の反省点として以下の内容が挙がりました。

シミュレーション及び動画を使用した研修会についてのまとめです。
ご清聴ありがとうございました。

講演２：「緊急輸血時の連携 ～長崎大学病院～」

長崎大学病院 細胞療法部 古賀 嘉人

緊急大量出血時の連携と題しまして、当院で実施した動画を活用した救急時の輸血研修についてご紹介します。

当院の概要は 862 床で 2017 年の血液製剤使用単位数を示しますが、血小板４万単位などヘビーユーザーです。
救命センターで緊急 O 型輸血を発動された件数が 2017 年で30 件ありました。時間外の方が時間内より若干多く発生しており時間外に関わる技師への教育が大事になります。

時折、残念な輸血事故のニュースを聞くことがあります。
あるケースでは患者さんの血液型が何型か、血液製剤がどこに保管されているのか等の情報が共有されておらず、連携が上手くいっていないことが事故の背景に見えてきます。情報の共有やスムーズな連携は非常に重要です。大量出血時の救命にあたり図中の複数の職種が関わってきます。血液センターにも血液製剤を迅速に届けて頂ける様に情報共有しながら発注する等の連携も必要です。そのためのポイントは『シンプルな運用手順』、『時間外に不慣れな技師も間違いなく運用可能』、そして『全体の実働訓練を行う』ことが挙げられます。
スライド左側のワークフロー図では、図中の左部分が救命センターの医師の動きを示し、右部分が検査技師の動きを簡便に示めしています。知っておきたいのはどれ位の時間が掛かるのかということです。最初に O 型の赤血球製剤が届くまでは約５分です。血液型の結果で出るまでは約２５分です。
そうした時間の目安を A3 用紙で印刷し、救命センターに掲示しています。スライド右側は伝票になります。緊急時はシステムではなく伝票運用で行っています。患者情報や必要製剤、検体採取時の注意事項をチェックします。

こちらは、救命センター用と検査技師用の簡便な作業手順を示したものになります。次の工程の作業内容を確認してこの流れに沿って手順を進めていきます。

繰り返しになりますが、緊急時は伝票運用で O 型 RBC は事前に血液型を改めて確認したものを２本１セットでビニルバッグに入れ準備しています。

血液型が確定したら同型製剤に切り替えることがあります。
切り替えの条件に３項目を定めています。この条件を満たさないと O 型 RBC、FFP、PC は AB 型の製剤を継続します。
危機的出血管理ガイドラインには同型で交差適合試験が未実施での出庫が記載されていますが、当院ではやっていません。
『O 型製剤の緊急輸血』か『同型で生食法まで交差適合試験を実施した輸血』かの２つの選択肢になります。

年間に２回の合同シミュレーションを救命センターで実施しています。参加者は救命や産科など救急関連診療科の医師、看護師、時間外に担当する検査部、そして輸血管理の細胞療法部となります。看護師は止血に関連して血管造影室も参加します。シナリオは実例を基に救命センターの医師、看護師が作成します。使用製剤ももし廃棄製剤があれば使用します。
特にクリオプレピシテートは通常にはない特別な製剤なので、実際の準備作業を行っています。

緊急大量出血時の凝固因子が減少して止血ができない状況の際に、フィブリノーゲンの補充を目的にクリオプレピシテートが使用されます。FFP を冷蔵庫で 24 時間解凍するともやっとした凝固因子成分を豊富に含むクリオが析出します。遠心しクリオを沈殿させ上清を別バッグに移して作成します。
１本 50mL まで血漿を減量し、その中に凝固因子が豊富に含まれることになります。メリットは、薄い製剤ですので解凍が早いことまた、容量が 50mL で凝固因子が補充できるので容量負荷が少ないということになります。
解凍は 37℃の恒温槽で 15 分以上行います。溶け終わったら固形物がないかを確認して使用します。

クリオプレピシテートは３本１セットで出庫します。３本のクリオプレピシテートを連結管に繋いで１本に中身をまとめています。

輸血は RBC 用の輸血セットを用います。通常とは違うこの一連の手順を現場の医師、看護師が行うので実地訓練をしておくことが必要です。

救命センターと検査部門で撮影した動画は編集して参加できなかったスタッフに学習してもらうこともします。

院内のインシデントシステムの掲示板みたいなイントラネットにアップし、新しく業務に就かれる方等が学習することもできます。

多職種の人が迅速に安全にスムーズに動くためには現在の輸血状況や患者状況を共通に認識することが重要です。百聞は一見に如かずで動画を教育に利用することは有用です。また、実地訓練を通して分かってくるものもあります。その場合はマニュアル改訂を行いより良い物を作り上げていけたらと思います。

講演３：「輸血看護マニュアルと患者観察の留意点」
日本赤十字社長崎原爆病院
当院で使用している輸血看護マニュアルと患者観察の留意点と題しまして、当院の状況をご紹介します。

少し古いデータになりますが、2014 年下半期の輸血単位数を示します。私が勤務していた 7 階東病棟は主に血液疾患の患者さんが多く入院されていました。疾患の特性や治療過程において輸血は欠かせませんので日常業務として行われていました。
初めて輸血を行うときには、怖いという感覚だったのを覚えています。

輸血実施までの手順を示します。

当院の輸血検査の試験管を示します。

看護部 加藤 早苗

血液型未検査で血液型とクロスマッチの２つのオーダー時は、取り違え防止のため同時採血禁止し、できれば採血者を変えて行います。

輸血管理室での製剤受け渡しの際には、検査技師が製剤票と製剤ラベルを、看護師が出庫リストを見ながら必ず声に出して確認をしています。

当院の製剤票と出庫リストになります。

運搬は専用ボックスで行います。室温放置は細菌増殖のリスクが高まると言われていますのでRBC 受け取り後３０分以内に使用開始するようにしています。それができない場合は、一旦、輸血管理室へ返却し、病棟の冷蔵庫には保管しない決まりになっています。

輸血前はバイタルサイン測定とお手洗いに行ってもらいます。製剤が届いたらもう一度、製剤票と出庫リストと製剤ラベルの患者氏名、血液型、製剤名、数量、製剤番号、有効期限を看護師２人で必ず声に出して確認します。予め生理食塩水でルート確保していますが、その場合でも必ず逆血の有無を確認し、留置針が血管内にあることを確認して輸血を開始しています。

電子カルテのバーコード認証の際の輸血チェックで患者のリストバンド、製剤コード、製造番号を読み込んで照合します。患者本人にも氏名、血液型を言ってもらいます。

開始時は、１分間に１mL のゆっくりした輸血速度にします。

開始後５分間はベッドサイドで副作用症状やバイタルサインの変化を注意して見ていきます。最初の１５分は血圧低下やアナフィラキシーショック、呼吸困難、蕁麻疹、発熱などに注意します。副作
用出現時は、その場を離れずナースコールで応援を要請します。

患者さんの傍を離れる時には手元にナースコールを確認し、患者ご自身にどういう症状が副作用なのかを説明して退室しています。７階東病棟では、患者自身も多く輸血を経験しているので、その中には私はまったく副作用を経験していないので大丈夫と言われる人も多くおられます。毎回、製剤は一つ一つ違うので副作用が出ないとは限らないとお伝えをしています。輸血開始５分後、１５分後、終了時のバイタルサイン測定のほか、ベッドサイド訪室を定期的に行い、その際副作用の観察以外にも点滴刺入部の観察や滴下調整なども行います。

終了後、「出庫リスト」へ副作用の有無のチェックを主治医へ記入してもらい署名してもらいます。

最後にまとめになります。
血液型の違う製剤の投与では重篤な副作用を起こすことがあるため、厳重なダブルチェックを行い必要な患者さんに必要な量を投与するため適度な緊張感を持って輸血をします。
投与後も副作用出現に注意して５分後、１５分後、終了時のバイタルサイン測定以外にも定期的に患者さんの観察をします。

副作用出現時は直ぐに輸血を中止し、主治医へ報告、その場を離れず観察を続けます。
輸血に対する患者さんの思いを受け止め、思いを共有します。私の経験の中で、エホバの証人の方の輸血拒否やガイドラインに沿って対応したことがあります。輸血受ける患者さんはとても緊張しており他人の血液が自分の体内へ入ることに抵抗を示す方や若いときは沢山献血をしていたのにまさか自分が輸血を受ける立場になるとは思わなかったと胸の内を伺ったことがあります。そうした患者さんの思いを受け止めながら輸血看護業務に従事していきたいと思います。