インフル エンザワクチンの接種 について
インフル エンザの予防接種を実施するに当たつて、受け られる方の健康状態をよく把握する必要があ ります。
そのため、裏面の予診票 にできるだけ詳 しくこ記入 ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入 ください。

■ワクチンの効果と副反応■1■ ￨￨■■■■■●―■■‐■■￨■ ￨■￨■ ￨■ :■ ￨￨￨￨■
予防接種により、インフルエンザ感染を予防 したり、症状を軽 くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は2〜 3日 で消失 します。発熱、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、悪寒、頭痛、倦怠感、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが、通常は 2〜 3日 で消失 しきす。過敏症として、発 しん、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生 じる可育旨性がありますので必ず医師に申し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、(2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADttM)(通 常、接種後数日から 2週 間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等)、 (3)脳 炎 ・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群、(5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)1市 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎等)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens¨ 」ohnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。(1)か ら(12)の ような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受けた人又 は近親者が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行 うことになります。

■予防接種を受けることができない人■■■■■■■■■■■￨■ ■■1‑￨■
1 明 らかに発熱のある人 (37.5℃ を超える人
・・・・
「‐)

2.重 篤な急3ll生疾患にかかつていることが明 らかな人

過去にイ ンフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこ したことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前 に医師にその旨を伝えて判断を仰いで ください。

4.そ の他 、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人■ 予 防 接 種 を 受 け る に 際 し 、医 師 と よ く 相 談 し な け れ ば な ら な い 人―■ ■ ■ ￨・・ ・・ ・■ ■1 心臓病、腎臓病、肝臓病 や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受 けている人
3.カ ゼなどのひきは じめと思われる人
4.予 防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発 しん、尋麻疹などのア レルギーを疑 う異常がみ られた人
5.薬 の投与又 は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚 に発 しんが出た り、体 に異 常をきた した ことのある人
6.今 までにけいれんを起 こ したことがある人
7.過 去 に本人や近親者で検査 によつて免疫状態の異常を指摘された ことのある人
8.妊 娠の可能性のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患 のある人

三 予 防 接 種 を 受 け た 後 の 注 意 ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■■●■■■■■￨■
1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと 30分 間は、急な副反応が起きることがあ=■ 医療機関にいるなど・・=■ります。
し、様子を観察― して、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきま しょう。

2.イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応の 出現に注意 しま しょう。

3

接種当 日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすることはやめま しょう。

4.接 種当 日は、接種部位を清潔 に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒 は避 けま しょう。
5.万 一、高熱 やけいれん等の異常な症状が出た場合 、速やか に医師の診察を受 けて ください。
￨よあなたの接種予定日
月日 ()当 日は受付 に日寺t贋 ぉこし
くださぃ夕〉

医1療 1機1関 1名

インフルエンザ予防接種予診票
Cい o
つけてく
ださい
1フ Cヽ にかに○印を∪￨‖ をり5 bDlににはどちらこ記入ください。回合欄
回答欄にはこ※接種希望の方は、太ワク内のみこ診察前 の体温ださい。
がこ記入く※お子 さんの場合には、健康状態 をよく把握 している保護者

TEL(所男 ・女住
フ リ ガ ナ

受ける人の氏名1)

度
一生年月日(保 護者 の氏名 )質

回 答問 事 項年月日生

(歳力月)
医師記入欄

欄
い1.今 日受 ける予防接種 について説明文 を読んで理解 しま したか。
2.今 日受けるインフルエンザ予防接種 は今シーズン 1回 目ですか。
3.今 日、体 に具合の悪 いところがあ りますか。

いいえある (具 体的 に)ない

4.現在、何 かの病気 で医師にかか つていますか。

はい (病 名)薬をのんでいますか (い る 。いない)いいりえ

5.最 近 lヵ 月以内に熱が出た り、病気 にかか りま したか。

はい (病 名 )いいりえ

6̲今 までに特別な病気 0〕臓 血管系・腎臓・月干臓・血液疾患、免疫不全 いる (病 名いフまい￨まいいえ (回 目)は い))に かかり医師の診察を受けていますか。
症、その他の病気そでlご落菌だ1 ち 百あ事謗獲覆遷蔓じてよτ
UfZlあ 場合う あ呈分

いいえ

はい月 ごろ年・い)していな
治療(現 在治療中

いいり
え

はい

いいえ

言わ れま したか。

7.こ れまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患 と診断され、 はい現在 、治療中ですか。

8.近 親者 に先天性免疫不全 と診断された方がいますか。
9.今 までにけいれん (ひ きつけ)を おこしたことがあ りますか。

回 ぐらい月 ごろ
年ある最後 は10.薬 や食 品 (鶏 肉、鶏卵 な ど)で 皮膚 に発 しんや尋麻疹 が 出た ある (薬 または食品の名前)

ないな いり、体の具合 が悪 くな つたことがあ りますか。
・
11.こ れまでに予防接種 を受けて特に具合 が悪 くな つたことがあ りま ある (予 防接種名 症状 )ないすか。

12.lヵ 月以内 に近親者や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘いる(病 名 )い 1,い(み ずぼうそう)、 おたふ くかぜな どにかか つた方がいますか。

はい (予 防接種名 :13.最 近 1カ 月以内 に予防接種を受 けま したか。

14.(女 性の方 に)現 在妊娠 していますか。

Iま)

いいえ
いいえいある (具 体 的 に)

15. (接 種 を受けられる方 がお子さんの場合)

分娩時、出生時、乳幼児健診 などで異常がありま したか。
)g
出生体重 (ないある (具 体的 に)

16.今 日の予防接種について質問があ りますか。

な い医師記入。 見合 わせた方 が良い )と 判断 します。
以上 の間診及 び診察の結果 、今 日の予防接種 は ( 実施 できる合機構法 に基づ く救済 について 説明 しま
び医薬品医療機器総本人 または保護者 に対 して、予防接種 の効果 、副反応及した。
又 は本 人 (保 護 者 )記 入

いて理解 した上で接種する ことに( 同意 します ・ 同意 しません )。
使用 ワクチン名

ロインフルエンザHAワ クチン「生研」
ロインフルエンザHAワ クチン「KMB」
レテNo.:
カリLot No.:
(販 売 :武 田薬品工業株式会社))(代 筆者の場合 :続 柄用 法・ 用 量
皮下接種□ 0 5mL(3歳 以上)□ 025mL(6ヵ 月以上3歳 未満)(製 警躙轟軋誦纏⑮〕T'議 ダ

実 施 場 所 。医 師 名・ 接 種 日 時
実施場所

:

医 師 名

:

接種日時 :

記載頂 きま した個人情報 はワクチン接種の予診に関 してのみ使用 いた します。

年