第二部 輸血医療懇話会（後半）
特別講演 2：「大量出血に対する輸血対応～救命率向上に向けて～」
大分大学医学部附属病院 輸血部副部長 緒方 正男

今回、このような非常に熱心な長崎の研修会の方にお声をかけて頂いて大変ありがとうございます。
大分大学血液内科輸血部の緒方です。今日はです
ね、このような題名で大量出血に対する輸血療法についてですねお話しをしていきます。昨今これいろんなそうですね考え方、対応の仕方というものがド
ラスティックに変わってきています。
特にこういうのが必要な医療機関においては、対応というのを考えていく必要があるというふうに思われますけれどもそういうことについて述べさせて頂いて我々の施設でどのようなことを取り組んでいくのかということをですね、示していきたいというふうに思います。
まあただですねこの題名を見られて来られた方というのは、どれだけこの分野に詳しい先生が来る
んだろうとかですね、あるいは救命救急の先生のお話があるのかなぁと思われる方もいるかと思う
んですけれど私はもう完全に血液内科の人間ですね。大量出血に対する輸血というのもですね 5 年
前くらいまでは全然、ほんとに知らなくてほんとにゼロからですね、まあいろんな特に救命救急の先生方とお話しをしながら対応してきたというのが実際であります。
ただ多くの医療機関はおそらくそうではないかなと思うんですけど、大量出血に対する輸血というのものが色々変わってきていると、ただどうしたらいい、何をしたらいいというのがわからないと、そもそもできるのかということを考えられているところがあると思うんですけど。ということ
で私たちのこんなふうに考えてやってきましたという、そういうふうな目線で聞いていただければなあと思います。
大きく変わったのは、大分はドクターヘリを導入されたんですね。2012 年ですね。ということで大分中の救急患者が大分大学の方に搬送されるようになってきました。
これやっぱり 10 分、15 分で大分中から来るんでですね、すごいなあというふうに思いますけれど大量出血を起こした事故というのが大学に来るのが殆どというふうになってきました。そういう中で2014 年の 6 月にこういう電話が 1 本あったんですね。クリオを入れてくれと。私その時、それなんですかと言ったという。正直この時、そういうレベルだったんですね。自分なりに色々調べてみると大量出血では止血能を保つのが重要だと。海外ではクリオとかフィブリノーゲンが当たり前に使用されている。これが両方とも使用できない先進国は日本だけであると。その他海外で MTP という、いろんな雑誌の中で論文がこうしたらいいというのが出てきていて、それぞれの施設におけるプロ
トコールとか出ているんですけど、国内で殆ど浸透してないということが分かってきました。これが救命につながるなら、まあ輸血の仕事をなおざりにしていた部分の後ろめたさもあったんで取り組んでいきたいかなと思ったというのが実際です。
これ読まれた方もいるかもしれませんけど、医龍という漫画です。2007 年くらいのものですけどこういう場面があったんですね。血圧が下がったということで、どんどん赤血球を入れてぇと言ったんですけど、伝説の麻酔科医と言われるホフマンでしたか、この人がそれじゃダメだと。どうダメなのか。赤血球、血漿、血小板、1 対 1 対 1、このレシピで大急ぎでねと。この 2 つが重要なことですね。この 2007 年のもう漫画の時点でこんなふうに言われていたということですね。そしてまだ血が止まんないと言ったら 1 対 1 対 1 を繰り返して、ファクターセブンとフィブリノゲンと PC と。
もうこの漫画の時にこんなふうにできていたんですね。今日の話はこれで終わってもいいかなあというくらいなんですね。

出血で本当にこれ、あの皆様に実際に現場に行って見ていただければと思うんですけど、私も救命救
急の方に呼ばれたりすることあるんですけど。出血
で人は、あっさり死にます。人の血液 70mL/Kg ということで 4～5L ということになりますけれど、1L 位出血しても人間大丈夫ですよね。そこからプラス
1L～2L 出血したらもういつ死んでもおかしくない。本当にさっきまで喋っていた人が口が少なくなったなと思ったら、いきなりあの心室細動のＶＦによって亡くなるとかですね、そういう風に急激に亡くなっていきます。一度、エホバの証人で輸血を拒否すると呼ばれたんですけど、拒否されたあとに意識が無くなって、最終的にあっという間に亡くなって行きました。本当に目の前で失われていく命
なんだということになります。

どのくらい出血をしたかというのは、はわかりません。正確な量ですね。ということでまあこういうのはいくつから入れるというのは皆さんご存知だと思いますけど、ショックインデックス。血圧分の脈拍ですね。非妊婦であれば、1 は 1Ｌの出血、2 は 2Ｌの出血ということで、非常にわかりやすい。2 を超えた場合がですね、いわゆる危機的出血をとらえられます。妊婦さんにおいてはちょっと違った数字が使われます。1 は 1.5Ｌ、1.5 は 2.5L の出血というので産科危機的出血ガイドラインにおいてもこの数字というのが前面に出てきています。
いろんな輸血のですね、こんなふうにしていったらいいよという、文献的なもののお話しをするんですけど、まずは大事なこととして、それぞれの施設の輸血体制、これは必要とする現場に早期に輸血を届けるんだと、こういう体制をしっかりとっていることは、まず何よりも足元大事だということを強調しておきたいと思います。大急ぎでねというさっきの漫画でもありましたけれど。

まず救命救急の方では、大量出血で来られた方がどういうふうな分単位で見て行って、どういう時間軸で亡くなってくのかということを見たスタディですね。細かいところはちょっと時間の関係で飛ばしますけど、要は、出血は外傷による死亡の 3～4 割を占め、出血死亡の過半数は入院後 3 時間以内に発生しているということは示されています。この多く
はプレベンタブルです。この時にどういう輸血をきっちりする事によって、救命できる命がたくさんあるんだということで、まさに救命救急では輸血というのは大きな役割、主役と言ってもいい部分を担っていると考えられます。

これはかなり古い国内のアンケート調査ですけ
ど、この当時よくこれできたなあと思うんですけ
ど、2003 年の手術室で大量出血で心停止を起こした方の調査ですね。これを見たときにはいろんな原因がある訳なんですけど、心停止になった原因です
ね、血液供給の問題ってのがあって、その中で半数が院内の搬送遅れであったという事なんですね。これはあってはいけない事であるということを輸血部は考えとく必要があるかなと思います。この時のアンケート調査を受けて危機的出血の、この当時作られた危機的出血のガイドラインにおいては院内の輸血体制を整備しろというのが加えられたと理解しています。
妊婦さんですね。妊婦さんにおいてもやはり産科危
機的出血が死因の多くを占めています。また後に示しますが、羊水塞栓症というのもこれ輸血の役割というのが非常に多くの部分があります。

やはり産科危機的出血においても出血による死亡の多くは 6 時間以内に発生しているという事が示されています。

まず古典的なお話をしていきたいと思います。大量出血の悪循環ですね。大量出血を来したら循環血液は低下して血圧は下がって臓器障害をきたす。
心臓、腎臓、肝臓、そしてアシドーシス、心拍出量低下を来して、また血圧が低下するという悪循環を来す。救命救急の先生はよく言われますけどショッ
クは虚血を呼び、虚血はショックを呼ぶと。こうい
うふうな事が起きてきます。ということで、ここはまず赤血球輸血を行うということは古典的には知られていることと思われます。ここの判断というの

は、赤血球輸血をただ行うということではなくて急速大量の輸血を行うという判断ができるということが大事だとなっています。
急速な大量輸血が行われるということは、これ裁判の判例があったんですけど、一般的な臨床水準であると。大型トラックに轢かれてこられた 38 歳女性ですね。血圧が来たときはよかったんですけど 1 時
間後に血圧測定不能となって最終的に亡くなった。
これ裁判となったということで、裁判所の判断をいうのは血圧測定不能時の輸血というのは 30 分に2,000cc と基準がある、あるんだそうです。僕は知りませんでしたけれど。ただ 30 分に 500cc これ普通に点滴したらそうなりますね。これは輸血しなかったのは一般的な臨床水準を下回るというふうに言っているんですね。なので、輸血をするという判断だけではなくて、急速大量の輸血をするという判断ができることが必要であると示されています。
ここは救命第一なので同型に固執することはないと。Ｏ型血を躊躇なく使うという判断が重要となって行きます。タイムロスというのはイコール臓器障害ですね。救命できたとしても後遺症残したりする
訳なんですね。やはり高次の脳機能障害起こすと家族大変ですね。直ちに同型に固執することはなくＯ型血を使うという判断も重要になってきます。

ここも古典的な話ですけど大量出血時の輸血ですね。まず、人を集めるということですね。いろんな病院でも院内放送ですね。ハリー先生ハリー先生とかですね、作っていると思うんですけど、こういうふうにして人をダーと集める体制を作るということです。これは、北朝鮮から板門店を越えて兵士が亡命していって銃で撃たれたので救命の場面ですね。兵士は血液の半分以上を失っていると書かれていますけどダーと集まっていますよね。そして太い静脈路を確保する。
中心静脈よりも太い抹消の方がよいという事ですね。これ急速輸血を行うという事ですね。これレベ
ル 1 システム 1000 というものですね。急速な輸血を行っている施設では、準備していると思うんですけどすごい勢いで温めた赤血球を輸血することができますね。それでモニタリングを行うことになっていきます。ここまでは古典的なこととして皆さんご存知だと思うんですね。

私たちの施設でも、夜中に病棟からですね『クロスマッチ血は、まだかぁ！こっちは死にそうなんじゃあ！』って怒鳴る医者がいるんですよね。あの大体、医者決まっていたりします。
またこいつかということあるんですけどね。そうい
う時はＯ型血を使ってくれと言っても通じない人がいるんですよね。なので 2013 年のことですけど
こういうポスターを作りました。
それやっぱ続いたんですね。色々とこういう時はこ
うする、こういう時はこうすると細かい事言っちゃダメだなと思いました。もうワン・ツー・スリー・
シンプルな流れですね。電話してこの 3 点だけで伝えてＯ型血を受け取りなさいという風にしていますね。細かいことは上記に書いていますけど、出血性ショックを来し心停止が切迫し 10 分以内に輸血が必要であるという状況での対応ということでこういう風なポスターを作りまして、この通りでこのポスターは結構役割を果たしてくれたと思っています。
ここからがドラスティックに考え方が変わっていった、大量出血時の輸血療法の話ということになりますけど、大量の赤血球と補液だけを行っていたら何が起こるのかという事なんです。そうすると元々大量出血を来した患者さんは来られた時から凝固障害ですね、ＤＩＣと言っていいのか悪いのかと言われますけどこういうのを来していると。そういう状況で赤血球と補液だけを行っていくと希釈性の凝固障害を来す。要は薄まっていく。血小板も下がっていくということになりますね。あと注意がいるのは低体温というのもよくないということがある。
こういうことに目を向ける必要があるということなんですね。すなわち止血能を考慮した輸血を行う。暖める。低血圧は許容してよい。80 ぐらいでオッケーであるということ事なんですね。古い先生からは赤血球をダーと入れて補液をダーと入れて血圧を早く上げるんだと出血ショックの時言われていますけど、現在は一番やってはいけない方法です。
出血性ショックで昔は、赤血球と大量補液を行って早期に血圧を上げるというのは一番やってはいけない方法なんだということなんです。凝固因子が薄まって、ますます血が止まらなくなる。
いま言われているのは、大量出血の時には、ダメー
ジコントロールリサーチテーションというふうに言われますけど、大量出血を伴う外傷患者さんに対して救命率を高めるために、これいくつかの基準があるんですけどこの辺が共通しています。低血圧は許容する。80 位でオッケーであると。上げればまた出血しますよということですね。そして止血能の維持を考慮した蘇生ということで、ここでマッシブト
ランスフュージョンプロトコール、この言葉の意味というのも色んな解釈があるんですけど共通しているのは、血漿を入れるということです。そして、
1 対 1 対 1 というのが目標とするとされています。

血漿と赤血球と血小板を 1 対 1 対 1 でいく。フィブリノーゲンを積極的に是正しろという事なんですね。昌質液は制限する。出血が外傷から 3 時間以内であれば、積極的にトランスアミンを使うということが言われています。こういうことを記した僕の知る限り最初の報告というのはこれだと思います。イラクの野戦病院ですね。
コンバートサポートホスピタルと言われています
けど、アメリカ軍なんかの負傷兵に使えるということで。これイラクの野戦病院において大量出血での輸血が行われた患者において FFP、赤血球輸血の比率と死亡率の関係をみたと。ほぼ 1 対 1 で入れた場
合は、死亡率が 19％、1 対 8、赤血球の 8 分の 1 しか FFP が入らなかった場合は、65％死亡していると。これちょっとすごい差がついているんですね。
特に出血性の死亡率というのが 92％、78%、37%だっ
たということなんですね。ここでは、1 対 1 で入れるというのをプロトコールとしたと示されています。
これが、ちゃんとしたデータで示された初期のもの
かなと思います。これ野戦病院特有のことなのかということで、次に市中病院で調べられました。レベ
ル 1 トラウマセンターということでですね。そうすると赤血球 10 単位以上を輸血した症例において、
ちなみに海外の論文を見るときには気をつける必要があるのは、日本の 1 単位と海外の 1 単位はちょ
っと違いますね。
海外の 1 単位は 2 単位となりますので、これ 20 単位以上の輸血をした量ということになっていきま
すけれど、赤血球と FFP の比率が 1 対 1 であった場合は死亡率は 26%。1 対 4、赤血球の 4 分の 1 位しか FFP が入らなかった場合は、死亡率 85%。これちょっとありえない差がついているんですね。ほぼ亡くなったか、4 人に 3 人救命できたかと。この論文の内容が、我々は 60 年間間違えていたんじゃないかと。FFP を後から使うのは間違えていたんじゃな
いかということなんですね。
ただこういう検討というのは大きな問題があります。レトロですね。後方視的な検討です。そしてや
はり大きな問題となるのはバイアスが入ります。生存バイアスです。非常に大きな問題になるのは、生きている人は FFP 入れる時間の余裕があると。すぐに亡くなった人は FFP 入れる前に亡くなってしまう。やはり赤血球を優先しますので。そういうところの影響があるんじゃないかと。これを調べるためにはエビデンスの高いレベルで証明するためにはどうしたらよいか。前向きスタディですね。これも後ろ向きでしたけど、単純に言えばこれ施設毎にみていくと、FFP の使用率が少ない施設ほど死亡率が高いと。FFP も血小板もどんどん入れた方が制限するより明らかに生存率がよいと示されたんですね。ですけど、これレトロだということが問題となって前向きの試験を行わなければならない。こういう時に行うというのは、海外すごい
なあと思います。

大量出血を伴う重症患者さんに 1 対 1 対 1 と 1 対
1 対 2、これを比較するんです。これを比較するために赤血球を持って走るランナーというのを雇ったそうです。最終的には、救命救急の隣に輸血部を移動した。この気合というのはすごいなあと思います。
患者到着から 10 分以内に 1 対 1 対 1 か 1 対 1 対 2ですね。細かいところは見て頂ければと思いますけ
ど、最初から溶かした血漿を準備しているんですね。そして持っていくという事をしたんだそうです。結果どうであったか。

確かに有意差はついてないんですけど、死亡についてみると 1 対 1 対 1 の方が少ないと。特に 24 時
間以内の出血死については減少したと。止血も 1 対
1 対 1 の方が少なかったということなんですね。これやはり前向き試験でこれを証明したというのは、非常に尊敬されることかなと思います。この試験において、最初から溶かした血漿を常時用意していて搬送するということなんですね。そして到着して分単位ですね、10 分を目標として、時間というのが死亡の独立した因子であったということも示されているんです。とにかく一刻も早く、輸血を届けるというのは輸血部の大事な責務だということが示されます。
こういうデータが出たら、もっと先に進んでと。衝撃的なデータなんですけど。ＮＥＪＭに去年出たものなんですね。出血性ショックのリスクのあることで、いわゆるヘリで運ばれるようなエアー
メディカルトランスポートですね。
病院に到達する前に FFP を投与しちゃうということなんですね。
そうするとそれをすることによって死亡がやっぱ少ないと。つまり FFP を早く投与することで救われる命があると。血漿製剤にはそういう力があるんだということを認識しておく必要があるかなと思われます。やっぱり一刻も早く血漿を投与するということが、これだけ救命につながる人達がいると示されています。

日本でのデータはどうなのかというと、これは日本での外傷のデータですね。大量出血を伴う外傷の患者に対しては 6 時間以内に赤血球、血漿で血漿の方が多いと、これを達成すると良好な生存に関係していると。これも明らかな差がついているんですね。前向きの検討ですけどね。

妊婦さんの産科については、ケースコントロール
スタディが日本産婦人科学会で行われていますけ
ど、羊水塞栓症、これ凝固障害を来す状態になりま
すけど、これの生存に係る色んな因子を見てみたと。子宮をとったとかエンボリ（塞栓術）を行ったとか、いろんな因子を生存と関係するかで見ていったんですけど、たった唯一残った統計的な因子というのは、FFP を投与したことだけだったらしいです。そのハザードレシオが 21 ということで、恐ろしい差がついているんです。生存例の方で、FFP が1 を超える量で投与したものが多かったということなんです。生存した患者さんで赤血球と FFP の比が 1 を超えて FFP をたくさん投与した患者さんが 92%、死亡した例は 40%しかいなかったということが示されています。
みなさんこれ一生懸命学んで、100%超えて FFP を入れる。出血 150%超えて血小板を投与する。これは明らかに間違っているということになりますね。ということで、血液製剤の使用指針が赤血球、血漿、血小板と出てきていますけど、ここに書かれていることはすべて除かれて、早くから血漿を入れた方がよ
いと文面として出てくるようになってきています。

大量出血の輸血としては、止血能を考慮して輸血。
これは僕たちが想像している以上に患者さんの救命につながるということで、FFP、血小板あるいはクリオについてということを後に示していますけ
ど決定していくことが必要となっていきます。

FFP というのは、凝固因子を補充するために使われるものであると。FFP を投与したら生存がよいと。
凝固因子が補充されるからいいんだろうと分かる
んですけど。止血能を考慮とは。また、凝固因子の何が効いているのか。これが重要になっていきます。もわっと凝固のカスケードに入って、あるいは全体的に入るからいいのかなとイメージがあるんですけど、どうもそうじゃないと。もっとシンプルであると。フィブリノーゲンであると。いうことがだんだんと分かってきたんです。大量出血があった
時に、真っ先に止血不能レベルとなるのは、他の凝固因子ではなくてフィブリノーゲンであると。
フィブリノーゲンはフィブリンになることによって止血が完成するので、これは他の上流が残っていたとしても、フィブリノーゲンが少ないと血が止まんないということになります。なので単純に言え
ば、大量出血を来して凝固障害を起こす本態というのはシンプルだと。フィブリノーゲン血症だと捉えられています。単純に言えば、フィブリノーゲン
150 を早くこえるというのが言われています。
そこで FFP が救命率を上げるパワーがあるということになるんですけど、ただ FFP というのは限界があります。FFP を早くから投与したら予後がよくなるということは、凝固因子の低下を来さないようにという事になります。
一旦低下しちゃたら FFP でこれを上げていくということは、みなさんも想像されればわかると思う
んですけど難しいですよね。何故かというと FFP
は、これ 1 倍製剤です。濃縮製剤ではありません。
血液内科で言えば、血小板が下がった人に全血で上げようとしているものです。濃縮製剤ではないの
で、下がったかたを一気に上げるのは難しいという事です。理論的には 2L を 15 分でいく必要があるということになります。なかなか難しいということ
で、一旦下がったものを上げるためには濃縮製剤が必要であるということになります。
濃縮製剤としては、高松先生、山本先生が書いた
臨床輸血ガイドという本に大量出血への対応が詳しく書かれておりますので、興味あられましたら是非読んでいただければと思いますけど、そこからとってきています。やはり濃縮製剤としては、あるものはクリオプレピシテートあるいはフィブリノー
ゲン。最初に救命救急の先生が欲しいと言ったものはクリオプレピシテートだった訳で、フィブリノー
ゲンというものもある訳なんですけど、みなさんご存知のように日本ではどちらも使われません。
僕の理解では、クリオプレピシテートはその昔
は、日赤が供給していましたが薬害エイズをきっかけとして作るのを止めたんだというふうに思います。フィブリノーゲンも昔は適応外使用ということで出血をきたしたお産なんかで使われてはいたんですけど、これも僕の理解では薬害 C 型肝炎訴訟を経て、フィブリノーゲン製造メーカーと患者会との話しの中で供給できなくなったということがある
かと思います。この両方が使えないがために亡くなっている患者さんがかなりいるんじゃないかということが言われていますし、これって誰もハッピー
じゃないですよね。なんでこんな風になっちゃたん
かなとの思いさえあります。

クリオプレピシテートは、低フィブリノーゲン血症の改善には極めて有効であるということ。大体 3～4 パック、これは作ると 150cc 位になりますね、
3 パックを作った場合に。これでフィブリノーゲンを一気に 100 上げることができるということで、アメリカやオーストラリアでは全国的な供給体制が整備され日常的に使用されています。
これはヨーロッパのガイドラインですね。2016
年に出たガイドラインですけど、大量出血に行う患者さんについては、血漿と赤血球を少なくとも 1 対2 以上で専制的に投与する MTP を推奨する。フィブ
リノーゲンが低下している患者さんでは、フィブリ
ノーゲン濃縮製剤やクリオプレピシテートの投与推奨する。このように書かれているんです。
システマティックな MTP を最初に示したのはオーストラリアかなと思いますけど、有名なのはオーストラリアのマッシブトランスフュージョンプロ
トコールとなりますけれど、これは現在改訂版が出てもっとアグレッシブルになっています。この当時のものをウエスタンオーストラリア・ペイシェン
ト・ブラッドマネージメントプロジェクトらしいんですけど、この中で赤血球 8 単位、FFP4 単位、血小板はオーダーを考慮。トランスアミンを使う。クリ
オプレピシテートを考慮するということが書かれているんです。この中、いろんな条件が細かく示されていて日本語で示すとこんな感じで、血小板 5 万
切れていたら血小板、INR1.5 超えたら FFP、フィブ
リノーゲンが 1ｇ、これは 100mL/dL でクリオプレ
ピシテートを使う。血圧はあまり上げない。低体温を回避する。そしてファクターセブンですね。第 7因子製剤、ノボセブンの適用についても詳細に書かれている。こういうプロトコールに従ってあるということがあります。

MTP 色んなものがあります。これはミシガン大学ですけど 4 時間以内に赤血球の 4 単位以上の赤血球輸血を要して、まだ止まんない場合は MTP を発動
して 1 対 1 対 1 でいくということですね。そして追加の条件も同じようなものが示されている訳なんです。

MTP は世界で広く行われているということになるんですけど、なかなか多くの議論があります。前
向き試験というのは、行うのが難しいということで、本当はどうすべきかというのがよく分かっていないということがあります。FFP 使用促進に関わる
意見、抑制に関わる意見など色んな議論が世界的にもあります。日本では、そもそも国内では考えてみると MTP にはいろんな困難さがあります。FFP については一刻も投与することが大事であると。日本では液状保存は行われていないため、そもそも迅速な投与開始ができない。溶かすのに時間を要すると。
高濃度のフィブリノーゲン製剤、クリオとか濃縮製剤ですね、承認される濃縮製剤が存在しないため院内で頑張ってクリオを作るか、フィブリノーゲ
ン濃縮製剤の適応外使用、これせざるを得ない。血小板ですね、これももう 1 対 1 対 1 で血小板も最初から投与したがよいとされています。これは国内で予約制であると。第 7 因子製剤。ここまで考えている所は、まず保険査定されますのでないかなあと思います。どうしたらいいんだろうということなんですね。FFP の液状保存とか血小板の冷蔵保存とか全血の拡大とかこういう事を考えていく必要があるんじゃないかなと思います。

大分でのやった取り組みを示していきたいと思います。まあこの電話から得られたということですね。クリオを作ってくれと言われて、確かに色々と勉強するとそうだなあと思いました。
まず輸血療法委員会をうまく使うことが大事だと思うんですね。コンセンサスを得るということで。
輸血療法委員会で、こういう希望があります。どうでしょうかと。やりましょうという話になってやっていく事になりました。次に私が倫理審査の文書を作って審査を受けました。倫理委員会通ったんです
けど、こんな日赤が作っていないものを許可して何かあったらどうするんだという先生がおられて、最終的には病院運営会議まで行きました。クリオについてですね。
そして承認が得られて一応 4 か月後に供給することが可能になりました。

こんな感じで大量出血等による凝固障害に対するクリオプレピシテートの輸血部からの提供においてということで、提案者が緒方で治療実施者、全診療科医師ってあんまりないパターンですね。今は普通にオーダリング画面からオーダーできるようにしています。

供給体制は時間の関係でハンドアウトを見て頂ければいいですけど、こんなふうに 50cc に濃縮される訳ですね。

最初の症例、どの位上がったかなあと見てみました。やっぱりいいですね。すごくしゅんと上がります。ものすごく評判がよかったです。こんなにいいものをとはと救命救急の先生から言われました。

私にとって非常に印象的だったのがこの患者さんです。常位胎盤早期剥離で、ヘリで来たんですね。
大量出血を起こして DIC を来して赤ちゃん亡くなっていたんですけど、来た時はフィブリノーゲン
29 と、これもう採血した所からずっと血が止まんない状態ですね。この状態からクリオ使ったらすっと上がって血が止まったと。採血した所からですね。そしてもう一回入れたらこう上がって、この患者さんは後遺症なく救命されました。これ産科の先生から言われたのは、これが無かったら救命できな
かったんじゃなかったのかなと思うと。おそらくできなかったと。自分としては、いいことしたなあと、
あんまり輸血の仕事してなかったんでですね、罪滅ぼしになったかなと思いました。
となると僕もスイッチが入って MTP ここまで行こうと開始しました。MTP は、私の方から提案しまして、そして輸血療法委員会に提案して、各診療科の先生に持って帰って貰いました。

救命救急の先生は色んな想いを持っていますので、こういう原案を持っていったら色んな意見を返してくれるんですね。そうして共通のものを作るというのが大事だと思います。共通のプロトコールがあったら共通の想いの下で共通の意思を持って対応していくことができるようになるんですね。これもハンドアウト見て頂ければと思いますが、色んな意見があって、色んな対応を行っていって最終的にうちの MTP はこういうものを作りました。

搬送前の条件ですね。血圧は下がっている。ショックインデックスは 2 を超えるとか。明らかな出血が続いているとか。アシドーシスを来しているとか。産科は、産科危機的出血のガイドラインに示されたものですね。これを記した MTP だと。MTP と一言言ったら O 型赤血球 10 単位、FFP8 単位来ます。
でオプションを聞きます。これどうしますかというのをこちらが確認します。AB 型血小板 10 単位、ク
リオプレピシテート 12 単位、この中に FFP は溶かすのに時間がかかりますよと書いています。明らかな凝固障害がある人とか、フィブリノーゲン低下に伴う出血症状を認める場合にはフィブリノーゲンをオーダーして下さいとしています。クリオであれば 5 分で溶かして向こうに行って、向こうは一瞬で IV、ワンショットで投与することができます。
そして再評価をずっと繰り返して頂いて目標値を示してこういう検査値が得られたらこうして下さいと。血小板が 5 万切っていたら血小板、そしてフィブリノーゲン 150 切っていたらクリオを追加とかですね。赤血球は測定値のみで決定しないでバイタルなんかで決定して下さいとしています。
データをとった 7 月から 10 月の間の 3 か月ちょっとでこれ位の患者さん、MTP と電話で連絡がありました。まとめるとこんな形で、交通外傷が 7 例、転落が 4 例、動脈瘤破裂が 3 例、出産が 1 例、来たときの血圧が 90 を切った人が 11 例 65%、70 を切っていた人が 53%ということでシリアスな症例が多かったかなと思います。

実際の輸血例ですね。シームレスに輸血をどんどん供給していきますので、この症例とこの症例は、途中で MTP じゃなくてよかったですと止めた症例ですね。他の症例は MTP でシームレスに輸血を供給し続けています。赤血球の投与量の中央値は 16 単位、うち血液型を判定するまでは O 型を入れますので、O 型の中央値は 5 単位でした。FFP の中央値は16 単位、うち AB 型は 8 単位となっています。大体
1 対 1 で行けているかなと思います。血小板についてはオプションとしていましたけどオーダーがあったの症例は 59%10 例でした。使った事例は 20 単
位が多かったです。クリオもオプションとしていましたけど、使用例は 41%、使用した全例これは 12 単位をセットとしていますので 12 単位のオーダーとなっています。12 単位は大体 150cc 位の量が行きますけど FFP では 1500cc 分も凝固因子を補充することが一瞬でできるということになります。

では、測定値のパラメータがどうであったかというとヘモグロビン値はあまり変わっていませんね。
逆に来た時にこれだけ赤血球輸血やっているんで、ヘモグロビン値をトリガーとして赤血球輸血をやってはいけないと逆説的に示しています。血小板については、血小板輸血を行った例と行ってない例で見てみました。血小板輸血を行ってない例は来たときよかったですが、やはり結構下がるんですね。これは大事かなと思います。血小板輸血 1 対 1 対 1 で最初から入れておくことはこういう意味があるのかなと思います。入れた例は上がったり下がったり様々でした。これは今後の課題かなと思うんですけ
ど血小板はオーダーになります、この時点でですね。

では、どの位時間かかっているのかなと見たときに幅がすごくあるんですね。20 分で来たものから 2
時間まであります。これ夜中であって血液センターに在庫があった場合が 20 分位で届くんですね。た
だ在庫がなかった場合、久留米から来るとこれくら
いかかります。ここは、MTP を実施する時の今後の課題かなと思っています。

大事な凝固に関しては、フィブリノーゲンは基本
的には前後で見ると 1 例を除いて、これはあっという間に亡くなった例ですが 1 例を除いて上がっていますので MTP を実施することによっての凝固能の維持では有用かなと思います。ただ、保つために
は目標値が 150、150 を切っているという困った症例の割合を見るとクリオを使わなかった例は、MTPが終わった時点でも約 4 割の症例はまだ 150 超えていません。ただクリオを使った症例は、1 例を除
いて 150 を超えています。やはりクリオを使うというのは、フィブリノーゲンの維持に有用かなと感じています。生存はエンボリ（塞栓術）とか色んな努力のもとで、輸血だけで救命された訳では決してありませんけれど、これかなりいいんじゃないかなと思います。
亡くなった症例はさすがに無理だろうと言われていますけど、救命される可能性のある症例というのは救命されていると思いますし、ここに MTP がち
ょっとでも貢献できていたら、あるいは後遺症を減らすということに貢献できたらいいかなと思っています。
MTP なんですけどアメリカでは基本的に殆ど導入しているんです。これアンケート調査、125 施設
中 123 施設で MTP を有していたと。これが導入されるのは銃社会であることが原因で、大量出血の例が全然違うと。

これは明らかにそうですね。じゃあ日本はどうなのかと。これ全然わかってなかったんです。日本は本当に大量出血は少ないのかと。アメリカと違って日本にこんなシビアなことは要らないよ。交通事故もそんなにないからって言われる先生もおられるんです。本当かなという気がしていたんです。大量出血の施設の体制はどうなっているんだろうと。国内の需要というのがこの時は全然わかってなかったということがありましたので、2017 年に全国大学病院輸血部会議というのを大分で開いて頂いたので、議長権限ということで大量出血の体制はどうかとアンケート調査をさせて頂きました。
全大学病院 99 病院の実情です。2017 年時点における。この時点では、院内でクリオを作っている施設は 28%でした。ただ去年見たときは、50%近くになっていたと思いますので、クリオを作るというのはどんどん普及しているかなと思います。

各施設で大量出血の経験について聞きますけど10 単位以上の輸血を要した症例というのは、こういう分布になっていて多い例では、ほぼ 1 日に 1 件の割合だと。血液型確定前の O 型赤血球輸血した割合というのは、こういう症例数になっていて中央値
は 11 ですけど、多い施設では毎週のようにやっている。

プロトコールの整備はどうですかというと O 型
赤血球プロトコールを持っている所はさすがに多いんですけど、大量出血に対するプロトコールを持っている施設は、この時点では半数位でした。しか
も院内共通を持っている所はあんまりいないと。
MTP ですかということを聞くと、実は驚いたんです
けど MTP を大学でやっているのはこの時点では 10
施設しかなかったんですね。

ここは N=10 のアンケート調査になりますけど、対象は外傷と産科で占められていました。

参加 10 施設で状況はどうですかというと MTP と依頼を受けて赤血球が届くまでの時間は中央値 8分、これもうちょっと狭められるかもしれません。
FFP これ融解が必要なので現場に届くまで中央値
が 30 分だと。これもちょっとどうなのかなと。液状保存やっている施設はありませんでした。この中で大事なのは、MTP の導入によって救命率が向上しているかの実感は、67%の施設でハイと言っている。
今後より積極的に取り組みたいかというと多くの施設でハイというふうに言っています。では、MTP
やっていない施設。これは今後もやる予定はない施設の方が多かったです。
その理由というのは色々あったんですが、この時点ではガイドラインが存在しない。あと中々輸血部の対応としての困難さ、救急との話が十分に持てな
いとか色んな意見があったりしました。

ハンドアウトを送った時点ではまだパブリッシ
ュされてなかったんですけど、大量出血に対するガ
イドラインですね。これが報告された訳なんです。
このガイドラインものすごく先進的なんですね。日
本での常識とか日本の体制なんかにまったく忖度
していません。そして海外のエビデンス踏まえても作成されています。これを現在行うことができるかというと困難さがあります。難しい。フィブリノー
ゲンとか血小板とか FFP とか遠慮なく書いていますね。むしろ今後、この理想に向けて施設インフラとか影響してくるんだろうと思います。
実際、色々動いていて、こんな MTP なんかやった
ら輸血管理料とれないよと話しがあったりします
けど輸血管理料の適正使用加算からも大量輸血外
そうと動きが出てきています。実際に今後、色んな輸血の在り方というものに影響してくるかなと思います。
これ宮田先生を中心として色んな分野、輸血、心臓血管外科、麻酔科、救命救急科の重鎮の先生方がこのガイドラインに加わっているんですね。決してもう無視できないガイドラインだと思います。この中に書かれていることですね。クリオとかフィブリ
ノーゲンを推奨しているんです。心臓血管外科、フィブリノーゲン濃縮製剤またはクリオプレピシテートを用いた止血管理を行うことを弱く推奨する。
現在、うちの大分でも心臓血管外科でルーチンで使用しています。産科でもクリオプレピシテー
ト、フィブリノーゲン製剤の投与は有効である、その使用が提案される、フィブリノーゲン濃度は150 から 200、これ結構高めに言っていますね。外傷でもクリオとかフィブリノーゲンを投与することを推奨する。つまりこういう患者さんを受け入れる所では、フィブリノーゲン濃縮製剤適用外で
すよね、推奨されているんです。現実的にはクリオを作っていくということを真剣に考えていく必要があるのかなと思います。MTP についても強く推奨する。1 対 1 対 1 ともうここに出てきちゃっているんですね。すなわち僕たちも MTP やっていて感じたんですけど血小板はやはり無視できないということが出てきます。血小板というのも早くから投与することが重要であるということですね。
心臓血管外科でも MTP は弱く推奨する。1 対 1 対 1 とすることを目標として、少なくとも FFP を 1 対
1 より高い比率。産科でも FFP と赤血球の比率 1 以上。これ赤血球よりも FFP をたくさん行けということが示されているんです。このようにドラスティックに。宮田先生はこの間、講演に大分に来ていただいたんですけど、パラダイムシフトだと言っておられます。これに応じてむしろ輸血の在り方、社会体制を理想に向けて変えていく必要があるのかなと思っています。
最後に大量出血では輸血療法は救命の主役なんだと、輸血で助けられた輸血の役割とは多分想像しているより大きいと思います。プリベンタブル・デスと宮田先生、何回も言われていたんでかっこいい
なあと思って取ってきたんです。防げたはずの死亡を失わないために輸血体制を各科と連携して確立することが重要な責務だと思います。特に救命救急の先生と風通しのよい連携をとることが大事だと思いますね。輸血部では、輸血製剤をとにかく、ごく早期に救命の現場に搬送できる体制、これがまず足元大事であるということです。国内ではまだ MTP は普及していない、認識度が低いと。しかし
MTP は患者の予後を改善することはどうも間違いなさそうであるということで、今後必要な施設においては導入を検討すべきであると。
私たちのところでは輸血療法委員会、これやはり提案してコンセンサスとるのにいいと思うんですね。そして各科の意見を反映したプロトコールを共同で作成し救命につながったと思われる経過も確認されています。MTP は輸血部に負担かけますね。クリオを作ったりとかですね。
大分の輸血部の技師さんこのメンバーで頑張ってやっています。彼らの頑張りに心から敬意を表したいと思います。以上です。

特別講演 3：
「輸血副作用発症時の適切な対応～重篤化を防ぐために～」
大阪府赤十字血液センター 所長 谷 慶彦

本日、私に与えられたテーマは輸血副作用発症時の適切な対応ということで、私の経歴の中で血液センターに来て医務課長と医薬情報課長そういうのも兼務しまして、医薬情報課時代赤十字の MRのみなさんと色々副作用の収集とかその時の名残でこういう話が回ってきたのかなと思います。それと現在は、TRALI、TACO の副作用など問題症例あったらメールで僕のところに来て、そういうふう
な判定も日赤の方でやらせて頂いていますので、それで副作用の話をしてくれとなったのだと思います。
本題に入りますけど、皆さんご存知というか、ここで活躍している皆さん先ほどの話にありますけ
れども、色んな副作用とかそういうことが現場で起こっていますので、皆さんの方が詳しいところがあるかと思いますけれどもお話しさせて頂きます。

輸血副作用を大きく分けると溶血性副作用、非溶血性副作用そして感染症という風な形に分かれて、あと細かく分類されます。

日赤に報告される副作用の件数というのは、大体今で 1,500～1,600 件が毎年報告されています。そのうち一番多いのは、非溶血性の副作用で大体 1,500前後、これで落ち着いてきている所です。ここの溶血性副作用に関しましては 20～30 件、輸血後 GVHD
疑いはここにありますように放射線照射していますけど、年間 1 例位の疑い事例が上がっているということです。感染症につきましては個別 NAT の対応になりまして、ここ 3 年は減少傾向の形になります。

これが一番多い非溶血性副作用の内訳ですけれども、蕁麻疹あるいはアナフィラキシー反応、発熱反
応、呼吸困難が多いかと思います。

製剤別にも赤血球製剤、血小板製剤が一番多くて最後に FFP の形になります。これを供給 1 万本当たりで見てみますと、圧倒的に血小板製剤で輸血副作用が多い。赤血球製剤は一番少なくなる状況です。

これは日赤に上がってきた報告というのは、重症例とか特殊な症例だけではないかということで感染研の濱口先生のところで、約 50 病院位対象に輸血
副作用の全数調査をしています。それによりますと日赤が把握している頻度よりも大体 40 倍位多いというのが実態です。ですから実際日赤に来ているのは 1/40 位の感覚でいいのではないかと思います。

濱口先生のところでは看護師さんも副作用で報告しやすいように、ああいう風な TRALI、TACO とか具体的な名前じゃなしに症状で、輸血をしてどういう風な症状が起こったかということで 17 項目に分けて報告するような形になっています。ですから医師でなくても気軽にこういうことがありましたということでこの番号にチェックを入れて報告をするという形になります。

それでこれが大体それと日赤で言っているアレル
ギー反応とか TRALI、TACO。こういう風な診断名と症状とどういう関係があるのかを示しているような表になりますので参考に見て頂けたらいいかと思います。

更に輸血副作用に関しましては発症時期に特徴があります。特にこの血圧低下いうのを見て頂いた
ら、輸血後 10 分以内に起っているやつは 40%強が起っているということで、今も輸血後すぐはちゃんと 5 分間は観なさいというのは、こういうためだと思います。アレルギー関係の蕁麻疹、アナフィラキ
シー そういったもの、あるいは発熱というのもだ
いたい輸血後 1 時間から 2 時間までに起こっている事になるかと思います。
一方、呼吸困難、TRALI、TACO とかの症例に関しましては、輸血終了後も起こっているということで輸血終わったら、はいこれで一安心じゃなしに輸血後も経過観察が必要になるかと思います。
これが製剤別の報告件数ですけれども、製剤別に今度はどういう副作用が多いのか見て頂いたらい
いかと思いますけれども、FFP、PC、要は血漿が入っているやつではここにありますように蕁麻疹とかアナフィラキシー、アナフィラキシーショックそういったアレルギー関係の副作用が多いのに対して、赤血球製剤ではこの発熱反応が多いというような特徴がここでは見られるのではないかと思います。

そういうことで輸血を開始する前には体温、血圧、脈拍、できたらパルスオキシメーターで SPO２、
呼吸困難の症例が出た時のことを考えてこういうのを測定して頂いたら良いかと思います。

そして開始後 5 分までは、実際患者さんの横で、
ベッドサイドで経過観察する。血圧低下とか起こりうる可能性もありますので最初の速度は 1 分間に
１cc いうことになるかと思います。それでその後
15 分後に戻って来て頂いて、何もなければ輸血速度を 1 分間に５cc まで上げて輸血して頂くというふうな形になるかと思います。

個々の副作用についていいますと、まず溶血性の副反応ですけれどもここにありますように急性と遅発性があります。これは輸血後 24 時間以内に起こったものを急性溶血性副反応。24 時間以後に起こったものは、遅発性溶血性副反応と言っていますけ
れども、急性の場合は大概が ABO 不適合輸血です。
遅発性の場合は、不規則抗体。自然抗体じゃなしに免疫応答でできた抗体が原因になって起こっている。溶血部位も血管内か血管外か、そういう風な形で考えられています。

ABO の不適合輸血が考えられた場合、大体意識があれば血管に沿って痛みを感じる、あるいは冠動脈の痙攣が起こったりして胸痛を訴える方が多いので、そういう時は即輸血を中止して、輸液をジャンジャンして頂く。要は腎臓と尿量確保と DIC の合併症対策。これを防いだらなんとかなりますので、その辺をやって頂く。それ以外に血液型が本当に異型だったのかのチェックとか、そしてバイタルサイン、尿量これは必ずチェックして下さい。

日本では使えませんけれども、そういった不適合輸
血をした時に海外で注目を浴びているのが、エクリ
ズマブという PNH（発作性夜間血色素尿症）の補体を抑える抗体医薬、これで効果があったという報告がなされています。あるいはそれ以外にエクリズマ
ブは、遅発性の溶血性副作用にも効果があるいう風なことが出ています。ただ日本では保険が認められていないのと、こういう風なものは症例が出ないとできないし、先ほどの二重盲検とか意識してできな
いので本当に効果が有るのか無いのかはわかりませんけれども、万一、ABO 不適合輸血があって溶血が強いとかであればこういうことも、保険もちろん
はねられますけれども、ちょっと知識として知って頂いていたら良いのではないかと思います

次に、発熱性の副作用ですけれども、発熱というのは 38℃以上、あるいは輸血前よりも 1℃以上体温が上がって感染を伴う時にそう言いますけれども、これよく注意しないといけないのは、発熱反応は他にも急性の溶血反応、あるいは細菌汚染これで発熱が出てきますから十分鑑別してあげないと急変する場合がありますので要注意かと思います。原因としてはここにありますように、患者血液中の抗体と輸血製剤中の抗原、免疫反応の関与が考えられています。

それでは、アレルギー反応ですけれども、ここにありますように軽症であれば蕁麻疹とかそういうので済むんですけれども、重症になりますとショックとか色々なってきますから要注意になるかと思います。

アレルギーの機序はこういう風に抗原特異的抗体がもしあれば、それが肥満細胞、好塩基球にくっついて、それらの細胞が活性化してヒスタミンとかそういうのを放出し続ける。これは抗原特異的になりますけれども、こっちの方の特異的ではないやつ、
なんでもいいからこういった肥満細胞、好塩基球を活性化するものによってそういった副作用が起こることがあります。肥満細胞や好塩基球が関与しているのであればトリプターゼが上がってきますので日赤の方では輸血前後の検体が取れるのであれ
ば、それを測っているかと思います。

そのアレルギー反応をよく起こす人はよく起こす
ので、予防投与とか色々ありますけれどもよく言われるのが抗ヒスタミン剤。これに関しては事前投
与、実際文献的に見ますと効果はなさそう。ただ軽症例では有効であるという風なこと、あるいはステロイドを使われる方も多いかと思いますけれども、それについては明確なエビデンスがないようで、起ってからでもいいような、重篤でなければと思います。重症の場合は、皆さんもちろんご存知のように洗浄赤血球、洗浄血小板の適用になりますのでやって頂いたらいいと思います。
あと特殊な例として、血漿タンパクに対する欠損患者さんが抗体を作っている場合。
例えば、IgA 欠損、ハプトグロビン欠損患者の場合は、一部のブロックセンターでそういった IgA のない FFP、あるいはハプトグロビンのない FFP を保管していますので、是非ともそういう患者さんが出られた時には、血液センターに相談して頂けたら良いと思います。
これはハンドアウトの方にはありませんが、近畿ブロックの平山副所長らが精力的にやっている好塩
基球活性化試験をちょっと紹介させていただきます。
これはトリプターゼが上がって重症なアナフィラ
キシーの反応があった場合を対象に行っています
けれども、要は好塩基球を識別するために HLA の DR
これ好塩基球には出ていません。CD123 は好塩基球に出ています。患者の血漿と混ぜてこの好塩基球の活性化が起こるかというのをフローサイトで見ています。ですから取ってくる分画は、HLA の DR が陰性のところで、CD123 陽性の分画ということになります。
好塩基球の活性化マーカーである CD203 いうのを見て、陰性や陽性ということでこれは好塩基球の活性化が起こっていない、これは起こっているということで、大体 50kg の患者さん対象にして血球と血漿大体 20 対 1 になるような形で、体の中で起こることを想定してやっています。

これで何が分かってくるかと言いますと、先ほどのIgE を介して好塩基球の活性化が起こっているのか、あるいはここにありますように IL3 とか他の物
質で好塩基球の活性化が起こっているのか、これが分かってくる。どういう風に識別するかと言いますと、ダサニチブという IgE の下の経路を抑える抗体があります。それを使って一緒に混ぜてダサニチブ
で活性化が起こらない、起こる。起こらないということは、IgE を介する経路で好塩基球の活性化が起こっているという風になります。

ダサニチブを入れても入れなくても活性化が起きるのであれば、こっちの経路という風なことで、これを何に利用するかと言うと、対象健常人の好塩基球にして、例えば健常人では起こらない、患者さんだけが起きると言ったら患者さんの方がそういうふうな原因があるでしょうということになります。
逆に、健常人で起こりダサニチブでは起こらないとなってきたら、先ほどの特異的な IgE の介する経路になってきますので、そのドナーさんの方にリスクがあるということになります。もちろん、どちらも洗浄で使えますけど、こちらの製剤リスクの場合
は、ドナーさんの血液がその患者さんの方に行かな
いようにすれば対応できますので、特に HLA 適合血小板で起こってきたら、ドナープールが少ない
ので何回も同じ人の血液が入る可能性があるかと思います。製剤の方にリスクがないということであれば問題ないという形になります。製剤のリスクが有るのであれば、そこの患者さんがいる病院には行かないように大阪の方では対応させて頂いているということです。
TRALI に関しましては、皆さんご存知のとおり 6 時
間以内。重篤な場合は血圧低下起こすこともありま
すし、熱が出る場合もあります。

ここに診断基準がありますけれども、要はこちらの危険因子も覚えて頂いたらいいかと思います。
多発外傷とか心臓の手術で心肺バイパスやっているやつはそれ自身で ARDS のリスクになりますので、いわゆる possible TRALI という名称になります。

その判定のために胸部 X 線。輸血前と輸血後が診断に要りますので、呼吸困難が出てきて TRALI が疑われる事例はお願いしたいと思います。TACO 循環過負荷の方の副作用の鑑別に、もし CVP とか測れるのであれば、その情報も頂けたらいいかと思います。

皆さんご存知のメカニズムは白血球抗体が原因でというのと、血液製剤の生理活性物質が関与して毛細血管の透過性が更新して肺に液が漏れていくことになるかと思います。

治療に関しては、TRALI は輸血直後にも呼吸困難出てきたら止めて頂いて ARDS に準じた治療を行うと書いてありますけれども、ARDS の有効な治療法は今のところありません。やることは対症療法で、酸素投与あるいは人工呼吸器、あるいはまだエビデンスはわかりませんけれどもステロイドという形になります。
最近になってこの ARDS にメセンカイマルステムセ
ル（MSC）が効くのではないかという、移植後の GVHDに使われていますステムセルとは違う会社のベン
チャー企業が、この ARDS と脳梗塞に MSC の治験をするようなこと言っていますので、効果があれば重症の TRALI には、この MSC を使える可能性があります。でも値段はご存知のように移植後の GVHD はすごく高いですから、1 症例 1,000 万以上かかりますから、何回か入れなくてはいけないので、1 回で済むのかどうかわかりませんけれどもこうい
う風な治療法があります。あと動物実験では TRALI というのは IL10 が下がっていて、要は IL10 のノックアウトマウスでは容易に TRALI のモデルを作れるので、そちらの方から今度はアプローチ
IL10 をミックスするような物質を注射してやってどうなるのかという研究成果も、今後期待できるのではないかと思います。
もちろん対策が一番大事で TRALI は、白血球抗体が原因ということで日赤の方では 2011 年から 400cc
由来のものは、FFP は男性由来で作っている。特殊な AB 型の Rh マイナスとかいう場合に、なかなか見
つ か り ま せ んの で そ うい う 場 合を 除 い てほ ぼ
100%。そして FFP の 480 についても努力して男性由来の比率を上げている。それに反して、200cc は女性の献血者が多いので、FFP の 120cc の方は 2 割前後でしかないですけど、こういうことで最近 TRALIの発症頻度は減ってきています。

一方、よく鑑別の対象となります TACO ですけれども、同じような症状が出て X 線も両側肺浸潤影が特徴になります。ただここにありますように、BNP が測れるようになってきて、それが鑑別の補助にはなっています。

これも輸血量がたくさん、先ほどマッシブトランス
フュージョン（大量輸血）の話がありましたけれど
も、輸血速度や輸血量の多さで起こっていくると考えられています。特に TACO にも危険因子というのがありまして、心不全がある人、あるいは腎障害のある人、低アルブミン血症のある人、心臓が弱いと思われる高齢者、あるいは低体重の人、すぐオーバーロードになるような人、こういった人は危険因子と考えられて本来は多分 possible TACO になるかと思います。
ただそういう命名はインターナショナルには使われてないので、日赤の方では心原性肺水腫という形にしています。TACO としてしまったら、ここにありますようにむちゃくちゃ早く入れたのではないか、たくさん入れたのではないかということで、後で言いますけれども、患者の被害救済の時に医療機関の責任と言われる場合があります。
なので、こういったことが起こしやすい人には、TACO の病名で返さないように日赤の方ではしています。

これが鑑別になりますけれども、また見て頂けたらいいかと思います。

これは推移ですけれども、TRALI 一番多かったのが2009 年の 24 例。あと年間 5 例前後まで下がってきます。
一方、2012 年の 4 月から TACO を輸血副作用で評価しだしましたので、TACO の症例は、20 数例から 2017年は 47 例、いわゆる possible TACO、あるいは心原性肺水腫と思われるのは同じくらいあって、こっちの方が多くなっていますので、先ほど言いました
高齢者の人とか心不全あるいは特に抗がん剤を使って、心毒性のある抗がん剤を使っている人、あるいは腎不全で透析している人そういった方、あるいは低体重の人には要注意で輸血をして頂く必要があるかと思います。

感染症になります。2017 年度はこれだけの報告件数がありましたけれども、確定されたのは B 型肝炎 1 例、細菌汚染 3 例、E 型肝炎 4 例の 8 例です。

これが細菌感染の 3 例ですけれども、1 例が Ecoli で死亡例が出ています。他は回復しています
けれども後遺症を追ったクレブシエラなど 1 例あります。
B 型肝炎については個別 NAT のウィンドウの可能性が一番高く、遡及調査で今回 NAT で陽性になったた
めに見たら、前回個別 NAT 陰性なんですが、今回陽性になった B 型肝炎ウイルスの遺伝子配列と患者さんの B 型肝炎ウイルスの遺伝子配列を比べて、多分ウィンドウ期の可能性という形になると思います。

E 型肝炎に関しましても 4 例報告されています。

細菌汚染が最近話題になっていますので、とりあえずは輸血する前に医療機関での外観チェックを行ってください。これは、実験的に黄色ブドウ球菌
を中に摂取して見たものですけれども、こういう風に黄色ブドウ球菌の場合は凝集塊とか認めたりす
る場合がありますので、必ず現場では輸血する前にチェックして頂いたらいいかと思います。

あるいは肺炎レンサ球菌ですけれども、試験的に摂取してみますと緑っぽくなって色調変化をきたす事例もありますので、凝集塊以外に色調をチェックして頂く必要があるかと思います。

後はスワリングの有る、無し。スワリングが無かったら輸血効果少ないですので、無理に入れる必要はなく、日赤の職員に見て頂くことが良いかと思います。

これは今問題にはなっていませんけれども、エルシニア菌で起こった場合、こういう風に赤血球製剤
も真っ黒になりますから、赤血球製剤も外観をよく見て頂いたら良いかと思います。

細菌汚染でどういう場合細菌汚染を疑うかと言うと、これ BaCon study、アメリカの基準ですけれ
ども、発熱 39℃以上、あるいは輸血前の体温に比べて 2℃以上の上昇、あるいは血圧がプラスマイナス
30、特にマイナス 30 なった場合はエンドトキシン
ショックなども考えられますので、早急に対応が必
要で利尿をつけて頂いて、腎不全にならないように。それと DIC 多臓器不全それを頑張って頂く必要があります。

これが E 型肝炎の事例になりますけれども、ジビ
エということで、鹿とか猪。そういうのを食べると、生焼けはリスクが高くて年々医療機関へ、この E 型
肝炎の届出数が多くなっています。

症例の方は、ジェノタイプが 1 から 4 まであって、日本の場合は 3 がメインですけれども、4 は北海道にのみあって、4 が重症化しやすい。ジェノタイプ
3 は、ほとんど問題がない。健常人であれば A 型肝炎と同じように、一過性感染で抗体ができて治ってしまうのですけれども、ジェノタイプ 4 は劇症化する可能性がありますので、今北海道だけ試験的にNAT を導入してやっています。
それ以外に最近問題になってきたのが、臓器移植を受けた患者さんの E 型肝炎。免疫不全があるとその人も重症化、慢性化して肝硬変にまで至っている例があるということですので、注意が必要になると思います。一応、IgA 抗体を測る試薬ができました。
そして保険収載されましたので、そういった E 型肝炎、HBV でも HCV でもない、もちろんガイドライ
ンでは輸血後 2、3 ヶ月後に HBV、HCV をチェックして下さいと書いてありますけど、E 型肝炎については記載がありませんので、E 型肝炎もそういった場合は考慮して頂くことが必要です。E 型肝炎の場合は、早期発見するとリバビリン、あるいは免疫抑制剤の減量。そういったことで患者の抗体が出来てきて良くなりますので、そういう面で疑ったらやって頂けたら良いかと思います。

これは、B 型肝炎の個別 NAT と HBc 抗体のカットオ
フインデックスの変更によってほとんど、個別 NAT
導入後は 2 年に 1 回ぐらい B 型肝炎のすり抜け。そして HCV と HIV に関しては、ほぼもう無いというのが現状になるかと思います。

それから、時々未熟児で輸血後 CMV 感染という話がありますけれども、一応感染経路として輸血以外に未熟児の場合ですとお母さんの母乳。それが感染経路になっている場合があります。そして協力していただいた 10 例を調べてみますと、実に９例でお母さんの母乳の方で CMV が見つかって、塩基配列を見たら一緒だったと。1 例は感染経路が分かりませんけれども、輸血よりむしろそういった未熟児ではCMV に感染したといった場合にはそういうことを疑って頂けたらいいかと思います。あるいは未熟児という場合には、HTLV-1 と同じように母乳を避けて頂くか、もうちょっと数字がたくさんになってく
れば行けるのではないかなと思います。

今まで輸血副作用の話をしましたけれども、中には、たまたま輸血をしていただけで原疾患が原因だと思われるような事例もありますので、簡単に紹介だけさせて頂きます。

これは、血小板輸血で腹痛を起こしたという事例です。悪性リンパ腫で化学療法をやっていて、骨髄抑制状態で血小板が下がってきたから輸血した。血圧も低い。それでサクシゾンを打ったら良くなったということなんですけれども、これはうちの MR も悪いですが、化学療法併用薬剤も何も記載してない。大概の場合、胃腸あるいは小腸、大腸にも粘膜障害を来すような抗がん剤が多いです。あるいは腹痛といってもどこが痛いのか聞いていない。骨髄抑制があるというのに血算のデータも聞いてきてな
い症例です。
もっと詳しくと言っていたら、翌日大量の下血。
患者さんはその後亡くなられましたけれども、多分下血がその前から起こっていて、その前駆症状で腹痛を言っていたのではないかと思います。何も血小板輸血でお腹が痛くなったのではなくて、原疾患あるいは血小板が減りすぎたかいうことが考えられるのではないかと思われます。

これは赤血球で熱発した事例けれども、43 歳の女性。摂食障害で入院ということで記載されていました。輸血後 100 分後に 37℃から 40℃になっています。これも面白い事例であって 43 歳だから拒食症
かなあと、摂食障害ですから。要は昭和 43 年生まれと明治 43 年生まれを間違っていて 98 歳の患者さんでした。多分、体も小さい。そういう患者さんに輸血速度を聞いてもらったら 3cc/min というス
ピードで入れているから、おばあちゃんの方が心臓悲鳴を上げて多分発熱したんではないかと考えています。何も輸血で発熱物質云々ではないかと思います。やはり情報収集、正確に情報を伝えて頂くことが大事かと思います。

これも血小板で、今度は咳嗽。添付文書を見て頂いたらわかりますけれども、血小板輸血で咳が出るというような副作用はありません。それで何でかと思ったら、もともとユーイングのサルコーマを切除して、あと化学療法をしています。このユーイングのサルコーマをよく調べたら、肺に微小転移しやすい。そのために術後化学療法とかが必要になります。ということで、多分これは輸血が原因ではなしに、ユーイングのサルコーマが肺に転移して咳を誘発したのではないかと思われました。事実、その後、肺の方に転移があったようなことを聞いています。
たまたま血小板を入れた時に咳が出だしてきて副作用として上がってきたのではないかと思われます。

あるいは FFP で発熱というのもそうで、肝臓癌で塞栓とか色々していますけれども、留置カテーテルも入っていて、発熱を見た場合、原疾患によるもの
あるいはカテーテルが入っているのでカテ感染、色んなことが考えられるかと思います。そういうのをチェックしないといけないんですけれども、これ見て頂いたら白血球が元々こんなに高い。CRP もこれだけある。ということで、やはり輸血ではなしに、
どこか感染巣があって時々熱発とかしていたのではないかと思います。こういった発熱の場合は、カテーテルなどがあったりしたら感染源がないのかというのを現場で考えて頂く必要があるのではな
いかと思います。

最後の事例ですが、大量輸血で未知の副作用。これ
某大学病院から上がってきた副作用です。10 歳の男性の神経線維症。手術後、出血が多かったので大量輸血をしています。会話もしっかりしていたんですけれども、輸血途中から閉眼し、ウトウトし始める。バイタル変わらないけれど刺激してないと寝てしまう。ということで、視点も合わない。即刻、赤血球輸血を中止しましたけれども、これよく聞いてみたら、術後疼痛管理のためにモルヒネ入れています。これを使っていて子供の量といったら初回投与
では、10 ミリ以下に抑えないといけないのに、1 時間当たり 1 ミリですから 1 日に 24 ミリ位。そしたら、ウトウトと眠たくなるというのも当たり前なんです。これを輸血副作用とあげて来られても、多分痛み止めの方のお薬によるものではないかと思います。
ですから、輸血中に起こったから全て輸血後副作用と安易に考えずに、原疾患あるいは他に原因がないかということを考えて頂いたらいいかと思います。

これは輸血学会誌にも出たかと思いますけれど
も、混注ルートを三方活栓で併用していた。静脈に入る前にやっていたために、多分カルシウムが入っていたのだと思います。詰まって逆流してきて凝集塊ができています。これを細菌汚染だとかと見誤らないように注意して頂いたら良いかと思います。これは、ルートを別々に確保して頂くというのが基本的になります。

輸血が終わったら、終了してどうですかと聞いた
後、色んなことをして頂きます。
先ほど言いましたように、呼吸困難とか輸血終了後に起こってくるような副作用もありますので、十分注意して頂く。

それと終了後も継続的に経過観察をして頂く。
特に、呼吸困難あるいは細菌感染というのは、その後に起こってくる可能性がありますので、使用済みのバッグをできたら輸血部門に清潔にして返して頂く。

ガイドラインではこういう風に、例えば曜日別で
月曜日輸血したやつを袋にとっておく。そして、次の月曜日まで保管をしておく。数日間、冷蔵保存しておくのが望まれると書いてあります。

あとは、副作用が起こったら日赤の方へ報告して頂くとともに、重篤な場合は国に報告をしないといけません。

あるいはそれで入院が長引いたりした場合には、生物由来製品感染被害等救済制度、副作用被害救済制度そういうのがありますので、これを活用して頂ければと思います。

安全な輸血医療のために、医療機関、日赤、国が三位一体で、今後も進めていく必要があるかと思い
ます。
以上です。

どうもありがとうございました。