CONTENTS01

私のがん予防テストステロンを上げてがんを予防しよう（大家02基嗣）

外科医讃歌 外科医を志す若者たちへ——胃がんの手術で感じたこと——（木村03理）

研ぎ澄まされた膵 IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）の経過観察と手術適応（木村04理）予防医学の発展と共に職を失う立場とは（小寺050506聡夫）な機会を頂き、少し考えて見ました。暴飲暴食で不摂生の私は、人間ドックを受診したことはなく、職場の健診が頼りです。泌尿器科学会の理事長

胆嚢癌の予防時代には厚労省と日本医師会に押しかけ、PSA 検診の普及を働きかけまし（露口たが、自身の PSA 値に関しては職場の健診で初めて知った、と言った具合利夫）

食道胃接合部癌について（竹内07

防について考えたことはありませんでした。今回、鈴木秀和先生より貴重泰弘）

膵癌の予防（中郡「死ぬまでは生きるしかない。」と開き直っている私は、自身のがん予裕也）

です。

編集後記

がん予防について、にわか勉強のため「ニュースレター」を拝読し、た（鈴木いへん勉強になりました。禁煙、節酒、少食、運動、社交的な生活、スト秀和）

レスの回避が大事であることを認識いたしました。うーん。禁煙はできているけど、毎日の飲酒はやめられない。食べっぷりがよいのを褒められるぐらいなので、少食は無理。厳しい現実と向き合いました。しかし、一方で社交性に関しては自信があります。教授になるまでは「永遠の宴会部長」と呼ばれていました。運動は、ジョギング嫌い、筋トレ嫌いですが、車を運転しないので、歩く量は半端なく、自転車好きなので、ある程度及第点がもらえそうです。ストレスの発散は得意科目です。そもそもストレスは人間関係が原因ですので、私は嫌いなヒト、苦手なヒトはいないと宣言しております。それでも日頃襲いかかってくるストレスに対して、手軽な趣味で乗り切ります。月に１回程度、映画館、美術館、クラシックコンサー
1トに通っています。これらは非日常の世界に私をつれ私事で恐縮です。
2023 年 10 月 19 日から 21 日まで、て行ってくれます。日常に戻った時はストレスフリー

パシフィコ横浜で開催される第 61 回癌治療学会の会になっています。

長を拝命しております。充実した内容だけでなく、「非がん予防のために、できていることとできていないことが明確になりました。できていることはできてい日常」を演出しておりますので、是非ともご参加下さい。お待ち申し上げております。て当然です。何故なら、泌尿器科医として男性学を学「えっ、女性はどうなの？」と思われるかもしれま

んで身につけたテストステロンを上げる技術に他なせん。女性も副腎由来のアンドロゲンが作用し、多幸りません。運動、社交、非日常の体験はテストステロ感を生んでいます。旅行好きの女性にはおそらくアンンを上げます。がん予防になるとは意外でした。

ドロゲンが作用しています。

数日前に進行胃がんの手術の第一助手に入った。手ある。胃がんの D２郭清ができて外科医は１人前と言術にはなるべく入るようにしているのだが、最近は腹う時代だった。リンパ節郭清とは、血管を根部で切離腔鏡下手術が胃がんでも大腸癌でも膵癌でも主流にしその周りに扇形の脂肪組織の中に埋もれているリなってきていて、開腹手術の「前立ち」は２−３ヶ月にンパ節を一網打尽にとってくることである、と言う概１回くらいであろうか。

念を叩き込まれ、胃潰瘍の手術とは全く考え方が違う８a（総肝動脈腹側のリンパ節）転移のある幽門狭窄のだということを認識させられた。当時まだ胃潰瘍、をきたしている胃がんに対して D２郭清をしっかりや十二指腸潰瘍に対する広範囲胃切除術も行われているのは、久しぶりに初恋の人にあったような気恥ずかた時代である。この考え方はすべての臓器の癌のリンしささえ覚えた。

パ節郭清の考え方に通じるのである。

４２年前に初めて胃がんの手術を執刀したときにそれからずっと消化器外科を続け、今年古希を迎えは、嬉しくて切除後の標本のリンパ節を脂肪の中からる年齢になっても消化器外科手術をできるのは幸せ掘り起こす作業を夜が明けるまでやっていた覚えがである。眼も見えるし、手も震えない。教える手術手技はまだまだある。何よりすばらしいことは、当たり前のことだが、東京でも山形でも、埼玉でも、患者さんの腹腔内の解剖はまったく変わらず、同じ手術ができるということである。外科医はこれまで培った外科の基本手技をずっと使えるし、さらに応用へと磨きをかけられ続ける。自分もまだまだ進歩の過程にある。
無影灯の下に煌々と照らされた腹腔内臓器を見てがんを包むように断端にがんが露出しないようにしながら取り出す作業を丁寧に行うとき、無常の喜びを感じられるのである。至福の時間である。この手技を会得し、磨き上げるのに人生の最大の力を、一生の時間

手術風景、中央右が木村理先生
2

をかけてきたのだ。手術が成功して手術室から出るとそして患者さんが治っていくのは更にこの上なくき、患者さんの胸に手を当て、なおってくださいと祈嬉しい。
「神が治したまう」ということを心底感じるのる。外科医は常に謙虚に自分の手術を反省し振り返る。

である。

その時間もまた楽しく苦しく、長い余韻の中に体の疲れとともに漂い続ける。

外科医という職業はなんと神々しいのであろうか。
外科医に栄光あれ。

約４年前、山形からの引越しも終わって東都春日部

関する国内・国際学会や論文などの最新の知見なども病院の仕事も少しずつ手についてきたかと思う頃、一伝えた。私はいつものことであるが、この患者さんに人の患者さん（５０歳代、女性）が恐る恐る外来のド納得いく説明をすることに、学会で討論しているのとアを開いた。都内で膵臓の病気がわかり、SNS 等の情同じ緊張感を持って臨んだ。分枝型 IPMN の 10 年に報で探して先生のところに来ました、という。疾患はわたる経過観察例で癌化したのが 5.9％（/1,774 例）

IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）。膵頭部にやや複雑な形という論文（JHBPS 2020:28,131-142）も紹介した。

をした嚢胞性病変が認められ、主膵管に交通のあるこIPMN は手術のタイミングが最も重要で、しかもそれとから IPMN と診断された（図１）。

が難しい病気であることを説明した。患者さんとしては膵頭十二指腸切除術を受けても普通の生活ができるのか、ということは強い関心事であった。生きて生還すればそれは可能であることを伝えた。外科医として最も重要なことは患者さんの命を手術で失わないことであり、手術で患者さんの命を失い、かつ取ってきた腫瘍がまだ癌化していない良性であるのが最悪のことである。
ガイドラインなどの範疇を超えて個々の症例について真剣に考えていくと袋小路のようになって詰ま

図１：約３年前、フォロー開始時の MRCP 像ってしまうこともある。過去には、どうしようか迷っていたことで手術時期を逃し、何年か後に IPMN 由来

IPMN は日本で疾患概念が確立し、その手術適応はここ３０年の様々な議論の中で、変遷を経ながらまとま浸潤癌になってしまってから大学に送られてきた症例も少なからずあったのだ。ってきつつある。それでも疾患に対する手術適応は常慎重を極めた経過観察の結果、癌を疑う有力な所見ならぬもので、画像診断の精度や外科手術手技の進歩（結節性病変）が出現したタイミングで手術を決めたなどを考えつつ変化させていくべきものである。

（図２）。手術は成功し、最終病理診断は浸潤のない粘その患者さんは３ヶ月から半年ごとの辛抱強い画膜内癌であった。

像検査を経て、初診から約３年後に手術となった。そ研ぎ澄まされた臨床的経過観察の成功例と思う。の間の患者さんとの話し合いには膨大な時間を取り、ニュースレター読者の皆様には膵 IPMN の厳しさが１回の外来で２時間から３時間も話すことも普通で伝われば幸いです。

あった。IPMN の疾患の内容、手術適応の意義や膵臓に3

図２：フォローから約３年後、手術前の MRCP像。充実性成分または粘液湖の出現。なお同時期の造影 CT ではこの部に静脈相で淡い濃染域が見られ、壁肥厚や乳頭状成分が疑われた。
いずれも５ヶ月前の CT、８ヶ月前の MRCP 画像
では認められていなかった。

胃癌の罹患数は減少の途にある。特に北米ではその方で胃切除後の様々な機能障害の制御においては大罹患率の低さは既に希少がんの域に達しており、早期きな進歩はなく、胃切除術を受けた患者さんの多くが診断のためのスクリーニングなどは行われていない。

完全に元通りの食生活に戻れる世の中は実現されてそれでも胃癌の罹患率が低いままである理由として、いない。こうした中で福音となる内視鏡的切除はじわ

胃癌のリスク因子が他の癌や成人病と重なる点が指じわと適応を拡大しており、そのおかげで胃癌になっ摘されている。つまり、近年の他癌への対策や成人病ても外科手術を受けずに済む人は確実に増えて内科対策の恩恵を受けて胃癌の罹患率も横並びで抑えら医が繁盛している。さらにその前のステップとして胃れ て い る ら し い 。 ゆ え に こ の 現 象 は unplanned

癌が予防できるなら言うことはないが、ここでの顕著triumph と呼ばれているが、胃癌の治療成績の向上にな業績はピロリ菌の発見であり、その除菌もまた内科陰ながら尽力してきた立場からはいかにも胃癌に無医の仕事である。

関心な人たちによる命名であるように感じられ、寂しい気持ちになる。

わが国でおこなわれてきた胃癌の診療業務は古くから予防、診断、内視鏡的切除までが内科医、それ以学生時代に読んだハリソン内科学には胃癌は冷蔵降が外科医という形でシンプルに切り分けられてい庫の普及に伴って減少したと書かれていたが、わが国るので、私たち外科医は外科手術を必要とする患者がでは冷蔵庫はとうに普及していたにもかかわらず胃内科医から紹介されるのを、首を長くして待っている癌は一向に減る様子がなく、不思議に思いつつ外科医だけの存在である。今後の予防医学の発展とともにさになっても当分飯が食えると思っていた。そんなわがらに仕事が減る立場にある私たちは、それでも今はま国ではバリウム検査や内視鏡検査による早期診断がだ存在を許され、今この瞬間に胃癌に罹患する人たち治療成績の向上に大きく寄与して現在に至っている。のために日々研鑽を積んでいるのである。ゆえに、本外科医も術式の改良、低侵襲化、補助化学療法の開発

ニュースレターに執筆を依頼されても困惑するばかなどで少しは貢献していると自負しているが、その一りなのであった。

4

日本を含め世界中で膵癌が増えています。日本におするのでしょうか？緑茶とコーヒーの摂取と膵癌発ける膵癌の死亡数は、2006 年の約 23000 人から、2018症の関連については、約 10 万人の日本人を 11 年間経年では約 35000 人と、12 年間に約 12000 人も増加しま過観察したコホート研究が報告されています。それにした。1 年に千人ずつ増えている計算ですから、近いよると、緑茶をほとんど飲まないグループとよく飲むうちに胃癌を抜くことは間違いありません。膵癌は高グループで膵癌発症の頻度に差はありませんでした。

齢者に多いため、日本では高齢化によって膵癌患者がまたコーヒーも全体では摂取量で膵癌発生頻度に差増えている面があります。しかし、膵癌が増加していはありませんでしたが、男女別のサブグループ解析にる明確な理由は不明です。

おいて、男性ではほとんど飲まないグループに比べて一方で膵癌における発癌の機序は徐々に明らかによく飲むグループの方が膵癌発症のリスクが低くななっています。膵癌細胞では、Big4 と言われる 4 つのる傾向がみられました。なお胆道癌では緑茶を 1 日 7ドライバー遺伝子(KRAS、TP53、SMAD4、CDKN2A)の異常杯以上飲むグループで発がんのリスクが低下したこが 95〜50%と高頻度に認められ、これらが膵癌の発癌、とが同じ研究グループから報告されています。

増殖、浸潤、転移に大きな役割を果たしていることが膵癌が増加している明確な原因が分からないため、分かっています。また慢性膵炎、糖尿病、膵管内乳頭

現時点では膵癌の明確な予防法はないのが現状です。

粘液性腫瘍、膵嚢胞、両親や兄弟が膵癌、喫煙、高度

しかし、喫煙をしない、アルコールの飲み過ぎで慢性肥満（BMI30 以上）の男性などは、膵癌の高危険群と膵炎にならないなど一般的な注意は膵癌の予防にもされています。

有効です。

ところで、緑茶やコーヒーを飲むことは膵癌に影響

胆嚢癌の疫学研究では年齢、性別、民族性、細菌感

胆嚢摘出術前に診断されず偶発的に発見される胆嚢染、胆嚢結石、膵・胆管合流異常、肥満、化学物質、癌（incidental gallbladder cancer、iGBC）は１～喫煙、などが危険因子として指摘されてきた。これら２％であり、その中に早期胆嚢癌の多くが含まれていの多くの因子は交絡しており複合して発癌に関与しる。胆嚢癌は早期癌（T1)では 5 年生存率も 100％近いている1,2)。胆嚢結石と胆嚢癌の因果関係を指摘するが症状が出現して診断される進行癌例では切除でき

疫学研究は古くから報告されており、結石径が 3cm、ても 5 年生存率は 5－20％と予後不良である。欧米の有症状例、胆石保有期間などが危険因子とされている。

疫学報告では 1970 年代には胆嚢癌の発生頻度は減少
5傾向となり、既に 1981 年に Diehl らは胆嚢摘出術 100

視鏡検査など最新の画像診断を駆使しても早期胆嚢例で胆嚢癌発生が 1 例減少すると報告している 3)。腹癌（T1）の診断は容易ではなく、無症状胆石症の中で部エコー、CT などによる画像診断の普及により胆嚢結も胆嚢癌のリスクが高い群をいかに絞り込むかが今石症の術前診断が容易になったことが胆嚢摘出術の後の課題である。

普及につながり胆嚢癌減少に寄与したと推測されている。1990 年代頃より低侵襲な腹腔鏡下胆嚢摘出術が文献普及したことにより胆嚢癌の減少傾向は継続してい1)梛野正人（編）. エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイるが、女性に限ると減少率は既に底打ちしている 4)。

ドライン改訂第 3 版. 東京、医学図書出版、2019．

本邦では詳細な胆嚢癌罹患率の年次推移データはな

2)遠藤格、松山隆生、熊本宜文、他：胆嚢癌の疫学とリスいものの胆道癌全体での年齢調整罹患率は 1990 年代

クファクター. 胆道 33(2):234-43. 2019.

より低下傾向にあり欧米同様の減少傾向が推測され

3)Diehl AK, Beral V. Cholecystectomy and changingている 2)。

mortality from gallbladder cancer. Lancet. 1981 Jul

では、無症状胆嚢結石症に対しても胆嚢癌予防のた25;2(8239):187-9.

めに胆嚢摘出術をすればよいかというとそうではな

4)Rahman R, Simoes EJ, Schmaltz C, Jackson CS, Ibdah

い。無症状胆石症の長期に亘る経過観察では胆嚢癌発JA. Trend analysis and survival of primary gallbladder

生率は極めて低率とされ、本邦の胆道癌診療ガイドラ

cancer in the United States: a 1973-2009 population-

イン第 3 版でも無症状例においては胆嚢癌の予防を目

based study. Cancer Med. 2017 Apr;6(4):874-880.

的とする胆嚢摘出術は推奨されていない 1）。超音波内

食道胃接合部癌は食道と胃の境界（食道胃接合部）った報告がほとんどなされていないが、日本食道学会に位置する解剖学的に特殊な悪性腫瘍であり、欧米に食道癌全国登録データによると食道癌全体に占める多い疾患であるが、わが国においても H. Pylori 菌の腺癌の割合は、2001 年は 2.3%、2005 年は 3.6%、2013

除菌が進み、胃食道逆流症が増加するにつれて近年増

年は 5.2%と少しずつであるが増加傾向がみられてい加傾向にある。食道胃接合部癌の定義は日本と欧米でる 1,2)。また日本食道学会と日本胃癌学会による全国若干異なっているが、わが国では組織型を問わず食道調査では、2001 年から 2010 年までの間に食道胃接合胃接合部の上下 2cm 以内に腫瘍中心があるものを食道部癌の手術件数は年々増加しており、とくに腺癌の症胃接合部癌と定義している。食道胃接合部癌は解剖学例数増加が顕著であった 3)。

的領域により定義された etiology の異なる疾患群で診断とステージングについては、食道癌や胃癌と同あり、腺癌として Barrett 腺癌、Barrett 上皮を背景様に内視鏡検査や CT、PET 検査などが行われている。としない食道腺癌、噴門（胃）癌、また扁平上皮癌な進行度に合わせて内視鏡治療、外科治療、薬物治療をども含まれている。

中心に治療が行われているが、一般的に扁平上皮癌はわが国では食道胃接合部癌を食道癌あるいは胃癌食道癌に、腺癌は胃癌に準じた治療が選択されることとして取り扱ってきた経緯から、疫学に関するまとまが多い。一方で解剖学的、組織学的な特殊性と症例数6

の少なさから、施設ごとの治療選択にもかなり相違が

1)Watanabeあることが指摘されている。

Comprehensive registry of esophageal cancer in Japan,

食道胃接合部癌の内視鏡治療の適応と根治判定基

M,Tachimori

Y,Oyama

Tetal.

2013. Esophagus 2021; 18: 1-24.

準、至適郭清範囲と再建術式、進行癌に対する術前化

2)Tachimori

学療法の是非、切除不能進行再発症例に対する標準レ

Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan,

ジメンなど、いまだ明確でないことが多く、わが国に2009. Esophagus 2016; 13: 110-137.

おけるエビデンスの蓄積と食道胃接合部癌に対する

3)Yamashita H, Seto Y, Sano T, et al : Japanese Gastric

診療ガイドラインの策定が求められる。

Cancer Association and the Japan Esophageal Society.

食道胃接合部癌は食道癌あるいは胃癌として考え

ResultsofY,aOzawaS,

nation-wideforNumasaki

H

retrospectiveetstudy

るべきか、またはこれをまったく独立した疾患と捉え

lymphadenectomy

esopha-gogastric

るべきなのか、今後ゲノム情報を含めた解明が進むとcarcinoma. Gastric Cancer 2017 ; 20: 69－83.

al.

ofjunction

ともに各病期における標準治療が確立されることを期待している。

〈編集後記〉The Editor’s postscript「私のがん予防」では、大学の先輩である、慶應義塾話になっている、高等学校の先輩の中郡聡夫教授（東大学医学部泌尿器科の大家基嗣教授に「テストステロ

海大学消化器外科）には、「膵癌の予防」、同じく高等ンを上げてがんを予防しよう」と題したエッセイをい

学校の先輩の千葉県立佐原病院長の露口利夫先生にただきました。先生が実践されている、運動、社交的は、「胆嚢癌の予防」、さらに母校でご一緒させていた生活、あるいは非日常体験によるストレス発散がテスだいた浜松医科大学外科学第二講座の竹内裕也教授

トステロンを上げ、がん予防になることを教えていたには、「食道胃接合部癌について」とそれぞれのご専門だき、それだけでテストステロンが上がったような、の癌をめぐって興味深いエッセイをいただきました。

なんだか元気がでました。また、高等学校の先輩の東以上のように、今号のニュースレターも「がん予防」

都春日部病院の木村理先生（山形大学名誉教授）は「外というキーワードで、日夜、がん治療に取り組まれて科医讃歌外科医を志す若者たちへ―胃がんの手術いる、泌尿器科医、外科医、内科医のお立場からの思で感じたこと―」、「研ぎ澄まされた膵 IPMN（膵管内乳いをお書きいただきました。２０２０年から３年以上頭粘液性腫瘍）の経過観察と手術適応」と短期間でなも続いたコロナ禍ですが、5 月 8 日の、5 類感染症移んと２編のエッセイをいただきました。今や Impact

行をもって漸く抜け出せそうです。これまで、内にこFactor が 7.7 にまで跳ね上がった Gastric Cancer 誌

もっていた生活から、外向きにシフトさせ、人と交流の編集委員会でいつもご指導いただいております名し、アクティブに体を動かし、ストレスを発散させて、古屋大学大学院医学系研究科消化器外科学の小寺泰

がん予防を実践しようではありませんか。

弘教授（名大病院長）には、「予防医学の発展と共に職を失う立場とは」というエッセイをいただき、ご無理東海大学医学部医学科な依頼にもかかわらず、外科学を愛する外科医として内科学系消化器内科学 教授のご見解をしっかりといただきました。東海大でお世鈴木 秀和

7

総会のご案内『がん予防学術大会 2023 金沢』

第 30 回日本がん予防学会総会

会 長：

祖父江 友孝（大阪大学大学院医学系研究科環境医学 教授）

会 期：

2023 年 9 月 8 日（金）、9 日（土）会 場：

石川県文教会館（石川県金沢市尾山町 10 番 5 号）

テーマ：

がん対策に資する疫学・予防研究※第 46 回日本がん疫学・分子疫学研究会総会(会長:西野 善一 ［金沢医科大学医学部公衆衛生学 教授］）との合同開催

大会 HP:

https://klar.co.jp/jacp2023/※詳細については、大会のホームページをご参照ください。

発行
一般社団法人日本がん予防学会理事長
石川秀樹（京都府立医科大学特任教授）

編集委員長
高山哲治

編集委員（※本号担当者）
石川秀樹

※鈴木秀和

高山哲治

豊國伸哉

武藤倫弘

（50 音順）事務局
京都府立医科大学 分子標的予防医学 大阪研究室〒541-0043 大阪市中央区高麗橋 3-1-14 高麗橋山本ビル 6F
Tel：06-6202-5444

Fax：06-6202-5445

E-mail: master@jacp.info

URL: https://jacp.info/8