岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付要綱（総則）
第１条 県は、認知症の方とその家族が住み慣れた地域で暮らしていくために、認知症の方とその家族や友人が互いに交流するとともに、認知症についての地域住民の理解を深めること等を目的として実施する認知症カフェ開設事業に対し、予算の範囲内で、岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金（以下「補助金」という。
）を交付するものとし、その交付に関しては、岐阜県補助金等交付規則（昭和５７年岐阜県規則第８号。以下「規則」という。
）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。
（欠格事由）
第２条 前条の規定にかかわらず、次に掲げる者は、補助事業者となることができない。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 役員等が暴力団員であるなど、暴力団がその経営又は運営に実質的に関与している個人又は法人等(4) 役員等が、暴力団員であることを知りながらこれを使用し、又は雇用している個人又は法人等(5) 役員等が、その属する法人等若しくは第三者の不正な利益を図る目的又はその属する法人若し
くは第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用している個人又は法人等(6) 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している個人又は法人等(7) 役員等が、その理由を問わず、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している個人又は法人等(8) 役員等が、暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者であることを知りながら、下請契約、業務の再委託契約、資材等の購入契約等を締結し、これを利用している個
人又は法人等（補助対象事業等）
第３条 補助金の交付の対象となる事業（以下「補助対象事業」という。
）及び経費（以下「補助対象経費」という。
）、基準額並びに補助金の額は、別表に掲げるとおりとする。
（補助金の交付の申請）
第４条 補助金交付申請書は、別記第１号様式のとおりとする。
２ 補助金交付申請書には、別記第１号様式において定める書類を添付しなければならない。
３ 補助金交付申請書の提出期限は、別に知事が定めるものとする。
（補助金の交付の条件）
第５条 補助金の交付を決定する場合に付ける条件は、次に掲げる事項とする。
(1) 補助対象事業に要する経費の配分を変更する場合及び補助対象事業の内容の変更をする場合
においては、あらかじめ知事の承認を受けること。ただし、当該変更に伴い補助金の額の変更がない場合又は補助金の額の変更が２０％未満の減額であるときは、この限りでない。
(2) 補助対象事業を中止し、又は廃止する場合は、あらかじめ知事の承認を受けること。
(3) 補助対象事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図ること。
(4) 補助対象事業完了後に、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。
）の申告により補助金に係る消費税等に係る仕入控除税額が確定した場合は、その確定額を速やかに知事に報告すること。この場合において、補助対象事業者が全国的に事業を展開する組織の一支部であって、自ら消費税及び地方消費税の申告を行わず、本部で消費税及び地方消費税の申告を行っている場
合は、本部の課税売上割合等の申告内容に基づき報告を行うこと。
(5) 前号の報告があった場合には、当該消費税等に係る仕入控除税額の全部又は一部に相当する金額を県に納付させることができること。
２ 前項第１号及び第２号の知事の承認を受けようとする場合の申請書及び前項第４号の規定により知事に報告する場合の報告書の様式は、次に掲げるとおりとする。
(1) 補助事業経費の配分変更承認申請書（別記第２号様式）(2) 補助事業の内容変更承認申請書（別記第３号様式）(3) 補助事業の中止（ 廃止） 承認申請書（別記第４号様式）(4) 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（別記第５号様式）（申請の取下げ）第６条 規則第８条第１項の規定による補助金の交付の申請の取下げをすることができるのは、補助金の交付の決定の日から１０日以内とする。
（状況報告）
第７条 知事は、必要があると認めるときは、補助対象事業者に対して事業の実施状況に関して必要な報告を求め、調査し、又は指示することができる。
（実績報告）
第８条 実績報告書の様式は、別記第６号様式のとおりとする。
２ 実績報告書には、別記第６号様式において定める書類を添付しなければならない。
３ 実績報告書の提出期限は、補助対象事業の完了の日（ 廃止の承認を受けた場合は、当該承認を受けた日。以下同じ。
）から起算して２０日を経過した日又は補助対象事業の完了の日の属する年度の翌年度の４月５日のいずれか早い日とする。
（補助金の交付時期等）
第９条 補助金は、規則第１４条の規定による補助金の額の確定後において交付する。ただし、知事が事業の遂行上必要と認めたときは、概算払により交付することができる。
２ 補助対象事業者は、別に知事が指定するところにより、別記第７号様式による補助金交付請求書を提出しなければならない。
（暴力団の排除）第１０条 規則第４条の規定による申請があった場合において、申請者が第３条の規定に該当するときは、知事は、その者に対して、補助金の交付をしないものとする。
２ 知事が規則第５条の規定による交付決定をした後において、交付決定を受けた者が第３条の規定に該当することが明らかになったときは、規則第１７条第１項の規定により、補助金の交付決定を取り消すものとする。
３ 前項の場合において、既に補助金が交付されているときは、規則第１８条の規定により補助金の返還を命ずるものとする。

（書類、帳簿等の整備）
第１１条 規則第２２条の知事が定める期間は、補助対象事業の完了の日の属する年度の翌年度以後５年間（事業により取得し、又は効用の増加した財産の処分の制限を受ける期間が５年を超える場合にあっては、当該期間の末日の属する年度の末日まで）とする。
（補助事業の表示）
第１２条 補助対象事業者は、この補助金により実施する研修について、県補助金を受けて実施した旨を表示するものとする。
（委任）第１３条 この要綱の実施に関し、必要な事項は別に定める。
附 則
この要綱は、平成２８年度の予算に係る補助金から適用する。

附 則
この要綱は、令和３年度の予算に係る補助金から適用する。

別表（第３条関係）
補助対象事業
地域住民団
体やボランティア団体、ＮＰＯ法人、介護事業所、福祉施設、医療機関等が認知症カフ
ェを開設す
る事業

補助対象経費

基準額

補助対象事業の実施に必要な経 別に知事が定める額
費で次に掲げるもの
報償費、旅費、需用費（消耗品費）及び役務費（通信運搬費）、使用料賃借料

補助金の額
次の（１）と（２）を比較して小さい方の額（当該額に 1,000 円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てる。
）（１）補助対象経費の実支出額と基準額とを比較して小さい方の額（２）総事業費から寄附金その他の収入額を控除した額

第１号様式（第４条関係）第年月岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付申請書

このことについて、下記により補助金を交付されるよう、関係書類を添えて申請します。
記
１ 申請額金２ 事業計画書（別紙１－１）
３ 所要額調（別紙１－２）
４ 所要額明細書（別紙１－３）
５ 添付書類（１） 歳入歳出予算書（見込書）抄本（２） その他参考となる資料

円

号
日別紙１－１
岐阜県認知症カフェ開設事業計画書（団体名：）（１）認知症カフェ開設計画

認知症カフェ名

開 設

参加予定

場 所人 員人
○○カフェ

実

施

内実 施 日年 月 日（具 体 的に ）人

容別紙１－２
岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金所要額調書
総 事 業 費

差 引事 業 費(A)

寄附金その他の収入額(B)(A)－(B)=(C)対 象経 費 の支 出予 定 額
(D)円

円

円

円

団体名基準額

選定額

(E)

(F)

県補助所要額C・Fいずれか小さい方の額円円円

計（記入上の注意）
１ 「選定額（F）」欄には、「対象経費の支出予定額（D）」と「基準額（E）」とを比較して小さい方の額を記入すること。
２ 「県補助所要額」欄は、「選定額（E）」と「差引事業費（C）」とを比較して小さい方の額を記入すること（１，０００円未満の端数は、これを切り捨
てること。
）
。

別紙１－３
岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金所要額明細書
団体名
（１）支出
選区分

１．報償費

２．旅費
費用弁償
業務旅費

３．需 用 費
消耗品費

４．役務費

通信運搬費
５．使用料
賃借料

支 出 予 定 額

基

準額（Ａ）

（Ｂ）円

円

定額

摘

要

(A)又は(B)のいずれか支出予定額について算出基礎

小さい方の額を記載すること。
円

第２号様式（第５条関係）第年月号日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金に係る補助対象事業経費の配分変更承認申請書

年月日付け第号で交付決定を受けた標記補助金について、下記のとおり補助対象経費の配分の変更の承認を受けたいので、岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付要綱第６条第１項第１号の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 変更の内容
変更事項

変更前

変更後

備考

２ 変更の理由（注） 「関係書類」は、補助金交付申請書に準じて作成し、変更前の経費の内容及び変更後の経費の内容を比較できるように記載すること。

第３号様式（第５条関係）第年月号日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金に係る補助対象事業の内容変更承認申請書

年月日付け第号で交付決定を受けた標記補助金について、下記のとおり事業内容の変更の承認を受けたいので、岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付要綱第６条第１項第１号の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 変更の内容
変更事項

変更前

変更後

備考

２ 変更の理由（注） 「関係書類」は、補助金交付申請書に準じて作成し、変更前の事業の内容及び変更後の事業の内容を比較できるように記載すること。

第４号様式（第５条関係）第年月号日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金に係る補助対象事業中止（廃止）承認申請書

年月日付け第号により交付決定を受けた標記補助金について、下記のとおり中止（廃止）したいので、岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付要綱第６条第１項第２号の規定により申請します。
記
中止（廃止）する理由

第５号様式（第５条関係）第年月号日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

年月日付け第号で交付決定を受けた標記補助金について、岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付要綱第６条第１項第４号の規定により、下記のとおり報告します。
記

１ 岐阜県補助金等交付規則第１４条に基づく額の確定額又は事業実績報告書
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要県補助金返還相当額）
金円

注：参考となる書類（２の金額の積算の内訳等）を添付すること。

第６号様式（第８条関係）
第年月号
日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金事業実績報告書

年月日付け第号で交付決定を受けた標記補助金に係る事業実績について、次の書類を添えて報告します。
記
１ 事業実施報告書（別紙２－１）
２ 所要額精算書（別紙２－２）
３ 精算額明細書（別紙２－３）
４ 添付書類（１）歳入歳出決算（見込）書抄本（２）その他参考となる資料

別紙２－１
岐阜県認知症カフェ開設事業実施報告書（団体名：）（１）開設実施報告
開認知症カフェ名

年 月 日

実
参加人員場
○○カフェ

催

実 施 日所人

施内容

別紙２－２
岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金所要額精算書
総事 業 費差 引 事 業 費

(A)

寄附金その他の収入額(B)(A)－(B)=(C)対 象 経 費 の支 出額(D)円円円円

団体名

基準額

選定額

(E)

(F)

県補助所要額C・Fいずれか小さい方の額円円円

計（記入上の注意）
１ 「選定額（F）」欄には、「対象経費の支出額（D）」と「基準額（E）」とを比較して小さい方の額を記入すること。
２ 「県補助所要額」欄は、「選定額（F）」と「差引事業費（C）」とを比較して小さい方の額を記入すること。（１，０００円未満の端数は、切り捨てること。
）

別紙２－３
岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金精算額明細書
団体名
（１）支出
選区分

１．報償費

２．旅費費用弁償
業務旅費

３．需 用 費
消耗品費

４．役務費

通信運搬費
５．使用料
賃借料

支 出 額

基

準額

（Ａ）

（Ｂ）

円

円

定額

摘

要(A)又は(B)のいずれか支出額について算出基礎を記載する

小さい方の額こと。
円

第７号様式（第９条関係）第年月号日

岐阜県知事 様所 在 地
補助事業者名
代表者職氏名年度岐阜県認知症カフェ開設事業費補助金交付請求書

年月日付け第号で補助金の額の確定（交付決定）のあった標記補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

補助金請求額円

１ 確定補助金額（交付決定額）
２ 既受領済額
３ 今回請求額
４ 残額振込は下記へお願いします。
・金融機関本（支）店名
・口座

名

義人

・普通、当座預金の別・口座番号

発行責任者氏名担当者連絡先電話番号

担当者氏名