申請に際しての説明事項【都道府県コード（「本籍コード」、「旧本籍コード」、「交付知事コード」の欄に使用）】
北海道 01福島 07

東 京 13

山 梨 19

滋 賀 25

鳥 取 31

香 川 37

熊 本43

青森 02

茨城 08

神奈川 14

長 野 20

京 都 26島 根 32愛 媛 38

大 分

44

岩手 03

栃木 09

新 潟 15岐 阜 21

大 阪 27

岡 山 33

高 知 39

宮 崎45

宮

城 04

群

馬 10

富 山 16

静 岡 22

兵 庫 28広 島 34

福 岡 40

鹿児島46

秋田 05

埼玉 11

石 川 17

愛 知 23奈 良 29山 口 35

佐 賀 41

沖 縄

47

山形 06

千葉 12

福 井 18三 重 24和歌山 30

徳 島 36

長 崎 42

外国籍99【申請書の記入上の注意等】① 黒字のボールペンを使用し、かい書で記入してください。書き損じたときは、横２本線で抹消し、その上の余白に正しく書いてください。
なお、消えるボールペン及び消せるボールペン、鉛筆等の消しやすい筆記具は、使用しないでください。
② 氏名のフリガナは、１マスに１字ずつ記入し、濁点・半濁点も１マスとってください。
【例： イ シ タ ゛
シ゛ ロ ウ 】※旧姓記載のフリガナは記入する必要はありません。
③ 年月日が１桁の場合は、頭に「０」を付け２桁で記入してください。
【例：30年5月1日→ 3 0 年 0 5 月 0 1 日 】④ 現住所欄でマスが不足する場合は、郵便が届く程度に適宜省略して記入してください。

※ 申請書の記入方法については、[免状の交付・書換え等]に掲載されています。

https://www.shoubo-shiken.or.jp/license/docs.html【申請に必要な書類等】
必要な書類等（○印のものをご用意ください。）
申 請 区 分申請書

現在お持ちの免 状

○

○

○

○

旧姓記載・変更

○

○

旧姓削除

○

○

（注５）

○

○

亡失・滅失

○

不要

汚損・破損

○

○

氏名・生年月日の書換え
本籍の書換え①（注２）

一部自主返納 （注４）
（消防設備士免状のみ可）② 写真書換え③ 再交付（注６）④ 同時複数申請

証明する書 類

○

写 真
この申請書
への貼付用

免状送付用
封筒 （注1）

手 数 料
（注８）

不要

○700円

不要

不要

○700円

○

不要

○700円

不要

不要

○700円

不要

○

○

1,600円○○○○(注３）（注10）(注９）（注10）（注７）

1,900円②写真書換え＋①本籍等の書換1,600円③再交付＋①本籍等の書換

1,900円注１ 「免状送付用封筒」とは、書換え又は再交付処理した免状を申請者に郵送するための封筒です。定形封筒(長さ14㎝～23.5㎝、幅 9㎝～12㎝）に申請者（送付先）の郵便番号、住所及び氏名を記載し、簡易書留郵便料（50グラムまで460円分の切手を貼ってください。なお、申請先で直接受け取る場合は、必ずお問い合わせください。
注２ 現住所の変更及び同一都道府県内の本籍の変更の場合は、書換え申請を行う必要はありません。
注３ 「書換えの事由を証明する書類」とは、戸籍抄本、住民票その他公的機関が発行した文書等であって、書換えの事由を確認できるものをいいます。 東京都以外の道府県で氏名又は生年月日の書換え事由の証明に住基ネットの利用を希望される場合は、事前に申請先支部へお問い合わせください。
注４ 免状の種類の一部（消防設備士免状のみ）又は全部を自主的に返納する場合は、事前に申請先支部で申請手続きをお問い合わせください。
注５ 「写真書換え」とは、交付後10年以内ごとに免状の写真を申請の６ヶ月以内に撮影した写真に取り替えることです。
注６ 再交付の申請は、免状を交付した都道府県及び免状の書換えをした都道府県でのみ行えます。
注７ 本人確認のため、運転免許証、マイナンバーカード（表面のみ）及びパスポート等の写しを提出していただく場合があります。事前に申請先支部へお問い合わせください。
注８ 手数料については、申請先支部へ、東京都の場合は、中央試験センターへお問い合わせください。
注９ 旧姓がわかる公的機関が発行した書類（戸籍抄本、住民票等）。申請する場合は、申請先支部へお問い合わせください。
注10 都道府県によっては、公的機関が発行した書類の発行日から申請日までの有効期間を設けておりますので事前に申請先支部へお問い合わせください。

オンラインで法定講習を受講されたみなさまへ
講習修了時に講習実施機関から発行された受講証明書又は修了証は、免状と一緒に大切に保管し、免状の申請時に、申請書と一緒に提出してください。

【申請書裏面（白紙）記載事項】① 表面の申請者氏名欄に氏名が書ききれない場合には、紙面上方にフルネームを記入してください。
② 収入証紙、納付済証及び振込証明書等（都道府県によって異なる。）は紙面下方に貼付してください。その際、セロハンテープを使用しないでください。
申請書裏面（白紙）
氏名記入概ねの位置

収入証紙等概ねの貼付（収入証紙は重ならないように貼付してください。）又は申請書用番号記入位置
埼玉県

手数料は、クレジットカード、ペイジー又は納付書により納付してください。

手

このため、書換・再交付申請書は当センター埼玉県支部のホームページからダウンロ

数ードするか、埼玉県内の各消防本部から入手ください。
具体的な納付要領は、次のとおりです。

料１

クレジットカード、ペイジーによる納付
埼玉県ホームページ内の「埼玉県電子申請・届出サービス」に入り手続きをし、埼玉県から送信される「手数料支払方法の御案内【埼玉県電子申請】メールにある１２桁の整理番号を書換・再交付申請書裏面に記載してください。

２

納付書による納付
埼玉県内の各消防本部及び当センター埼玉県支部で納付書を配布していますので、金融機関（郵便局、コンビニを除く）で支払いを行い本人控えの納付書兼領収書（コピー可）を書換・再交付申請書の裏面にのりづけして提出してください。

東京都納付書によりお振り込みいただき、その時の領収証書を、申請書には貼らずに同封してください。

京都府１

京都府庁や各広域振興局の専用窓口で納付した場合は、窓口で発行された「納付済証」を申請書裏面の下方の位置に貼付してください。

２

納付書によりお振り込みされた場合は、「納税証明書〈納付済証〉」を申請書裏面の下方の位置に貼付してください（写真書換を伴う書換申請に限り利用可能）。

３

ｗｅｂ事前登録後にコンビニで納付した場合は、発行された申請書用番号（Ｃから始まる９桁）を申請書裏面の下方の位置に記入してください。
大阪府

１

納付書によりお振り込みした場合は、大阪府手数料納付済証（大阪府行政事務申請手続用）を図のとおり、申請書裏面の下方の位置に貼付してください。

２

コンビニエンスストアでお支払いの場合は「大阪府コンビニ納付サービス」において、受付番号の発行を受けた上で、コンビニエンスストア内の端末機器に受付番号等を入力し、そこのレジで手数料を納付し、発行された大阪府手数料納付済証（大阪府行政事務申請手続き用）を図のとおり、申請書裏面の下方の位置に貼付してください。
鳥取県

納付書によりお振り込みいただき、その時の納付済証を、図のとおり申請書裏面の下方の位置に貼付してください。

広島県納付書によりお振り込みいただき、その時の払込証明書を、図のとおり申請書裏面の下方の位置に貼付してください。

岡山県

岡山県内の手数料収納専用窓口にて、バーコードを利用して納付します。
バーコードは、当センター岡山県支部ホームページから印刷するか、岡山県内の消防署で配布する「危険物取扱者免状及び消防設備士免状の交付・書換え・再交付申請に係る手数料支払い方法の変更について」の裏面のものを利用してください。
手数料納付時に発行される「納付済証」を新規交付の場合は、試験結果通知書の手数料納付済証貼付欄に、書換え・再交付の場合は申請書の裏面下部に貼付してください。

その他の道申請先道府県の収入証紙（福岡県の場合は、領収証紙）を、図のとおり申請書裏面の下方府県の位置に重ならないように貼付してください。
注意！収入印紙ではありません。