別記様式第１号（第７条関係）

令和６ 年 ４ 月 3０ 日

①太陽光と蓄電池の場合
文京区長 殿

文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成申請書
文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成要綱第 7 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。申請に当たっては、パンフレットの「申請に当たっての注意事項」を確認しました。また、申請に偽りがある場合の助成決定の取消しに同意します。
※ 以下の内容に明らかな誤りがある場合に区が修正することについて同意する
☑はい
□いいえ

１ 申請内容ブンキョウ タロウ

（フリガナ）

文京氏

申請者区分太郎☑ 個人名※管理組合等の場合は、管理組合等名と代表者名を記入すること。
中小企業者の場合は、会社名と代表者名を記入すること。

住所

１１２

〒

※管理組合等及び中小企業者はその所在
地

―

０００３

設備の設置等を行った場所の住所(マンション名まで)

□

中小企業者

とれる番号）☑上記住所と同じ□その他→〔〒―□ 申請者単独所有☑ 既築

設備の設置等を行□ 申請者を含めて所有者が複数※１

った建築物の状況☑ 所有していない

□ 新築

居住者※２

※１※２
※３

管理組合等

（０９０）
XXXX －XXXX

電話番号（日中連絡が文京区春日１－１６－２１□〕〔文京区〕□別紙一覧表のとおり【個人のみ記入】【管理組合のみ記入】☑ 戸建住宅□ 共同住宅※３□ 併用住宅（業務部分が併存し 1/2 以上が住宅用である。）□ 賃貸併用住宅(当該住宅のオーナーである □はい □いいえ)□ 共用部分
□ 居住用部分設備の設置等について、建物所有者全員から同意を得ている☑はい □いいえ
設備の設置等について、管理規約等の取決めに基づいて施工し、必要に応じて同意を得ている

２ 設置等をした設備設置等をした設備は新品である ☑はい

設備の種類

設置日

□いいえ

□いいえ
文京区助成対象経費

申請額

（税抜き）

※1,000 円未満切捨て

８９３，６３２ 円

１２０，０００ 円

日円

円

日

円

円

６年 ３ 月 ３ 日

１，６０１，３６８ 円

2００，０００ 円☑住宅用太陽光発電システム

６年 ３ 月 ３ 日□パワーコンディショナ更新

年月□家庭用燃料電池（エネファーム）

年月☑家庭用蓄電システム□はい□雨水タンク

年月日

円

円

□断熱窓

年

月日

円

円

□自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

年

月日

円

円

□高日射反射率塗料

年月日

円

円
申請合計額

3２０，０００ 円

【別紙】交付申請設備内訳☑ 住宅用太陽光発電システム（太陽電池モジュールの最大出力値合計 ５ ． ４ ４ ｋｗ）※小数点以下第 3 位を四捨五入
住宅用太陽光発電システムを設置するのは初めてである□いいえ△△産業（株）①⑴ 製造者名（メーカー名）☑はい①②⑵ 型式名

ＳC－１２３A45３４０）Ｗ×（１６)枚＝（５，４４０）Ｗ②（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ③（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ⑷ 国や都など他機関への申請状況

月）③①（☑している □していない 【機関名 クールネット東京
【機関名□

年

②

③

⑶ 公称最大出力・使用枚数→（前回設置時期】（６５２，０００ 円）】（円）＜助成金額の計算＞
次の(1)と(2)のいずれか低い方

パワーコンディショナ更新

前回のパワーコンディショナ

設置時期は

年

月

(1) 5.44kw →5kw×10 万円/kw ＝ 50 万円⑴ 製造者名（メーカー名）⑵ 型式名 ＝ 2.2 万円
0.44kw×5 万円/kw
計 52.2 万円(2)（実支出金額893,632円－⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している □していない 【機関名】（他機関からの補助金652,000 円） × 1/2 ＝120,876円【機関名】（円）円）⇒ 申請額 120,000 円 (1,000 円未満切捨て)□

家庭用燃料電池（エネファーム）

貯湯容量（家庭用燃料電池（エネファーム）を設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）ℓ）□はい□いいえ⑵ 型式名→（前回設置時期年月）（燃料電池ユニット）（貯湯ユニット）「他機関への申請状況」（国や都などからの補助金の額）欄は、申請時点での見込み金⑶ 国や都など他機関への申請状況□している □していない 【機関名】（円）額を正しく記載してください。
【機関名】（（必要に応じて国や都へ補助金額等の照会を行う場合があります。）円）☑ 家庭用蓄電システム （容量 １ ４ ． ９ ｋｗｈ）※小数点以下第 2 位を四捨五入E▽▽システム（株）⑴ 製造者名（メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況⑵ 型式名【システム型番】（【SII 登録型番】 （ＳＳE－A１B2
ＳＳE－A１B2））☑している □していない 【機関名 クールネット東京 】（ １，２９６，０００ 円）【機関名⑷ 家庭用蓄電システムと常時接続するのは☑住宅用太陽光発電（型式□家庭用燃料電池（型式＜助成金額の計算＞
14.9kwh × 2 万円/kwh ＝ 29.8 万円⇒ 申請額 上限 20 万円】（ＳC－１２３A45円））
）

□

雨水タンク

（容量ℓ

雨水タンクを設置するのは初めてである）
□はい

□いいえ

⑴ 製造者名（メーカー名）

月）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）断熱窓断熱窓を設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）

□はい

□いいえ

→（前回設置時期断熱窓資材内訳表（別記様式第３号）に記載すること。

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

□

年

⑵ 型式名

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している□→（前回設置時期

年⑵ 登録番号等月）

断熱窓資材内訳表（別記様式第３号）に記載すること。

□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

貯湯容量（）ℓ

自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）を設置するのは初めてである□はい□いいえ→（前回設置時期⑵ 型式名（⑴ 製造者名（メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

□

年 月））

貯湯ユニット（）ヒートポンプユニット（）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）高日射反射率塗料

高日射反射率塗料を施工するのは初めてである□はい□いいえ→（前回施工時期

年月）⑵ 製品名（⑴ 製造者名(メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している）

使用する塗料の色（）使用する塗料の日射反射率（近赤外領域）（％）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）別記様式第１号（第７条関係）②断熱窓の場合

令和６年 4 月 30 日

文京区長 殿

文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成申請書
文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成要綱第 7 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。申請に当たっては、パンフレットの「申請に当たっての注意事項」を確認しました。また、申請に偽りがある場合の助成決定の取消しに同意します。
※ 以下の内容に明らかな誤りがある場合に区が修正することについて同意する☑はい□いいえ１ 申請内容ブンキョウ タロウ（フリガナ）

申請者区分

文京 太郎氏☑ 個人名※管理組合等の場合は、管理組合等名と代表者名を記入すること。
中小企業者の場合は、会社名と代表者名を記入すること。

住所〒※管理組合等及び中小企業者はその所在
地

１１２―

０００３

設備の設置等を行った場所の住所(マンション名まで)

中小企業者（（日中連絡がとれる番号）☑上記住所と同じ
□その他

→

〔〒―

☑申請者単独所有☑ 既築

設備の設置等を行□ 申請者を含めて所有者が複数※１

った建築物の状況□ 新築□ 所有していない居住者※２

※１※２
※３

管理組合等

□０９０ ）XXXX－XXXX

電話番号

文京区春日１－１６－２１□〕〔文京区〕□別紙一覧表のとおり【個人のみ記入】【管理組合のみ記入】□ 戸建住宅☑ 共同住宅※３□ 併用住宅（業務部分が併存し 1/2 以上が住宅用である。）□ 賃貸併用住宅(当該住宅のオーナーである □はい □いいえ)□ 共用部分
□ 居住用部分設備の設置等について、建物所有者全員から同意を得ている□はい □いいえ
設備の設置等について、管理規約等の取決めに基づいて施工し、必要に応じて同意を得ている

２ 設置等をした設備設置等をした設備は新品である ☑はい設備の種類☑はい □いいえ

□いいえ

設置日

文京区助成対象経費

申請額

（税抜き）

※1,000 円未満切捨て□住宅用太陽光発電システム

年

月日

円

円

□パワーコンディショナ更新

年月日

円

円

□家庭用燃料電池（エネファーム）

年

月日

円

円

□家庭用蓄電システム

年

月日

円

円

☑断熱窓

６年 3 月 3 日

２９５，０６５ 円

2９，０００ 円□自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

年

月日

円

円

□高日射反射率塗料

年

月日

円

円
申請合計額

2９，０００ 円

【別紙】交付申請設備内訳□□．□□ ｋｗ）※小数点以下第 3 位を四捨五入

住宅用太陽光発電システム（太陽電池モジュールの最大出力値合計

住宅用太陽光発電システムを設置するのは初めてである□はい□いいえ①⑴ 製造者名（メーカー名）

⑵ 型式名

③

①（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ②（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ③（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ⑷ 国や都など他機関への申請状況 □している□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）パワーコンディショナ更新

前回のパワーコンディショナ

設置時期は

年

月

⑴ 製造者名（メーカー名）⑵ 型式名⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している□

家庭用燃料電池（エネファーム）□していない貯湯容量（⑴ 製造者名（メーカー名）（容量】（円）】（円））□はい□いいえ⑵ 型式名⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

家庭用蓄電システム【機関名【機関名ℓ

家庭用燃料電池（エネファーム）を設置するのは初めてである□月）

②③

□

年

①

②

⑶ 公称最大出力・使用枚数→（前回設置時期→（前回設置時期年月）（燃料電池ユニット）（貯湯ユニット）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）□□．□ ｋｗｈ）※小数点以下第 2 位を四捨五入

家庭用蓄電システムを設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している⑷ 家庭用蓄電システムと常時接続するのは

□はい

□いいえ

→（前回設置時期⑵ 型式名年月）【システム型番】（）【SII 登録型番】（）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）□住宅用太陽光発電（型式）□家庭用燃料電池 （型式）

□

雨水タンク

（容量ℓ

雨水タンクを設置するのは初めてである）
□はい

□いいえ

⑴ 製造者名（メーカー名）

月）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）断熱窓断熱窓を設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）☑はい□いいえ→（前回設置時期

断熱窓資材内訳表（別記様式□していない 【機関名【機関名自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

年⑵ 登録番号等第３号）に記載すること。

⑶ 国や都など他機関への申請状況 ☑している

□

年

⑵ 型式名

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している☑

→（前回設置時期

断熱窓資材内訳表（別記様式第３号）に記載すること。

環境省
クールネット東京

貯湯容量（】（】（□はい□いいえ→（前回設置時期⑵ 型式名（⑴ 製造者名（メーカー名）

１３８，０００ 円）
９８，０００ 円））ℓ＜助成金額の計算＞
自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）を設置するのは初めてである
次の(1)と(2)のいずれか低い方

月）

年 月））

貯湯ユニット（）(1) 295,065 円 × 1/5 ＝ 59,013 円
ヒートポンプユニット（(2) （295,065 円×9/10）－（138,000 円+98,000 円）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している □していない 【機関名】（＝ 29,558.5円【機関名）円）】（円）⇒申請額 29,000 円（1,000 円未満切捨て）□

高日射反射率塗料

高日射反射率塗料を施工するのは初めてである□はい□いいえ→（前回施工時期年月）「他機関への申請状況」（国や都からの補助金の額）欄は、申請時点での見込み金額を⑵ 製品名（）正しく記載してください。
⑴ 製造者名(メーカー名）
使用する塗料の色（（必要に応じて国や都へ補助金額等の照会を行う場合があります。）
使用する塗料の日射反射率（近赤外領域）（⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している）％）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）別記様式第１号（第７条関係）③高日射反射率塗料の場合
令和６年 4 月 30 日
文京区長 殿

文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成申請書
文京区新エネルギー・省エネルギー設備設置費助成要綱第 7 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。申請に当たっては、パンフレットの「申請に当たっての注意事項」を確認しました。また、申請に偽りがある場合の助成決定の取消しに同意します。
※ 以下の内容に明らかな誤りがある場合に区が修正することについて同意する☑はい□いいえ１ 申請内容ブンキョウ タロウ

（フリガナ）

文京氏

申請者区分

☑ 個人

太郎名
※管理組合等の場合は、管理組合等名と代表者名を記入すること。
中小企業者の場合は、会社名と代表者名を記入すること。

住所〒※管理組合等及び中小企業者はその所在地

１１２―０００３

管理組合等

□

中小企業者

（０９０ ）XXXX － XXXX

（日中連絡が文京区春日１－１６－２１設備の設置等を行った場所の住所(マンション名まで)とれる番号）☑上記住所と同じ
□その他

→〔〒―

□ 申請者単独所有☑ 既築

設備の設置等を行□ 申請者を含めて所有者が複数※１

った建築物の状況☑ 所有していない

□ 新築

居住者※２

※１※２
※３

電話番号

□

〕〔文京区〕□別紙一覧表のとおり【個人のみ記入】【管理組合のみ記入】☑ 戸建住宅□ 共同住宅※３□ 併用住宅（業務部分が併存し 1/2 以上が住宅用である。）□ 賃貸併用住宅(当該住宅のオーナーである □はい □いいえ)□ 共用部分
□ 居住用部分設備の設置等について、建物所有者全員から同意を得ている☑はい □いいえ
設備の設置等について、管理規約等の取決めに基づいて施工し、必要に応じて同意を得ている

２ 設置等をした設備設置等をした設備は新品である ☑はい設備の種類□はい□いいえ□いいえ

設置日

文京区助成対象経費

申請額

（税抜き）

※1,000 円未満切捨て□住宅用太陽光発電システム

年月日

円

円

□パワーコンディショナ更新

年月日

円

円

□家庭用燃料電池（エネファーム）

年

月日

円

円

□家庭用蓄電システム

年

月日

円

円

□雨水タンク

年

月日

円

円

□断熱窓

年

月日

円

円

□自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

年

月日

円

円

☑高日射反射率塗料

６年 ３月 ３日

２３９，０００ 円

７9，０００ 円
申請合計額＜助成金額の計算＞
239,000 円×1/3＝79666.6 円⇒申請額 76,000 円（1,000 円未満切捨て）

７9，０００ 円

【別紙】交付申請設備内訳□□．□□ ｋｗ）※小数点以下第 3 位を四捨五入

住宅用太陽光発電システム（太陽電池モジュールの最大出力値合計

住宅用太陽光発電システムを設置するのは初めてである

□はい

□いいえ

①
⑴ 製造者名（メーカー名）

⑵ 型式名

③

①（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ②（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ③（）Ｗ×（)枚＝（）Ｗ⑷ 国や都など他機関への申請状況 □している□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）パワーコンディショナ更新

前回のパワーコンディショナ

設置時期は

年

月

⑴ 製造者名（メーカー名）⑵ 型式名⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している□

家庭用燃料電池（エネファーム）□していない貯湯容量（⑴ 製造者名（メーカー名）（容量】（円）】（円）

）

□はい

□いいえ

⑵ 型式名

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

家庭用蓄電システム【機関名【機関名ℓ

家庭用燃料電池（エネファーム）を設置するのは初めてである

□月）

②③

□

年

①②

⑶ 公称最大出力・使用枚数→（前回設置時期→（前回設置時期年月）（燃料電池ユニット）（貯湯ユニット）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）□□．□ ｋｗｈ）※小数点以下第 2 位を四捨五入

家庭用蓄電システムを設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している⑷ 家庭用蓄電システムと常時接続するのは

□はい

□いいえ

→（前回設置時期⑵ 型式名年月）【システム型番】（）【SII 登録型番】（）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）□住宅用太陽光発電（型式）□家庭用燃料電池 （型式）

□

雨水タンク

（容量ℓ

雨水タンクを設置するのは初めてである）
□はい

□いいえ

⑴ 製造者名（メーカー名）

月）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）断熱窓

断熱窓を設置するのは初めてである⑴ 製造者名（メーカー名）

□はい

□いいえ

→（前回設置時期

断熱窓資材内訳表（別記様式第３号）に記載すること。

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

□

年

⑵ 型式名

⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している□→（前回設置時期

年⑵ 登録番号等月）

断熱窓資材内訳表（別記様式第３号）に記載すること。

□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）

貯湯容量（）ℓ

自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）を設置するのは初めてである□はい□いいえ→（前回設置時期⑵ 型式名（⑴ 製造者名（メーカー名）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している

年 月））

貯湯ユニット（）ヒートポンプユニット（）□していない 【機関名】（円）【機関名】（円）☑ 高日射反射率塗料
高日射反射率塗料を施工するのは初めてである☑はい□いいえ→（前回施工時期年月）△△―XXXX）
使用する塗料の色（ ABC-１２３⑵ 製品名（⑴ 製造者名(メーカー名）〇〇〇株式会社）

使用する塗料の日射反射率（近赤外領域）（ ６２．０％）⑶ 国や都など他機関への申請状況 □している☑していない 【機関名】（円）【機関名】（円）