表題の（

月殿年
労働局長

日

業

時間

時間

場 の 名

称

使用者分

分

事

氏

職
名

支払おうとする賃金減額の特例許可を受けようとする最低賃金）内には、個人別に許可を受けようとする場合は「個人」と、包括的に許可を受けようとする場合は「包括」と記入すること。

平成

手待ち時間数

実作業時間数事

断続的労働に従事する者の最低賃金の減額の特例許可申請書（

名

場 の 所

額

理

由

減 額 率金

最低賃金額

件業）
在地

x％円以上円8

氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。

7 「支払おうとする賃金」欄の「金額」欄には、法第4条第3項各号に規定する賃金を除外した最低賃金の対象となる賃金を記入すること。また、「理由」欄には、使用者において当該減額率を定めた理由の概要を記入すること。

6 「減額の特例許可を受けようとする最低賃金」欄には、許可を受けようとするすべての最低賃金の件名及び金額を記入すること（地域別最低賃金及び特定最低賃金の双方であれば、それぞれの件名及び金額を連記すること。）。

5 「減額の特例許可を必要とする理由等」欄には、減額の特例許可を必要とする理由その他参考となる事項を記入すること。

4 「労働の態様」欄には、始業終業の時刻、実作業の内容及びその頻度、手待ち時間における労働者の状態等を詳細に記入すること。

3 「従事させようとする業務の種類」欄には、減額の特例許可があつた場合に、当該労働者に従事させようとする業務の種類を具体的に記入すること。

2 「減額の特例許可を受けようとする労働者」欄には、個人別に許可を受けようとする場合は当該労働者の氏名、性別及び生年月日を、包括的に許可を受けようとする場合は当該労働者の数を記入するとともに、当該労働者すべての氏名、性別及び生年月日を記載した名簿を添付すること。

1

注意

減額の特例許可を必要とする理由等

実作業時間数と手待ち時間数

労働の態様

従事させようとする
業務の種類

減額の特例許可を受けようとする労働者

事業の種類

様式第5号（第4条関係）

最低賃金の減額の特例許可申請について〜 「断続的労働に従事する者」（最低賃金法第7条第4号） 〜「断続的労働に従事する者」の最低賃金の減額の特例許可申請に当たっては、次のことに御注意ください。

1

※

2
3

4減額の特例許可の対象となる「断続的労働」について最低賃金の減額の特例許可の対象となる断続的労働とは、常態として作業が間欠的に行われるもので、作業時間が長く継続することなく中断し、しばらくして再び同じような態様の作業が行われ、また中断する、というように繰り返されるもののことで、実作業時間と手待ち時間とが繰り返されて一体として成り立っている労働形態です。
労働時間中の実作業時間と手待ち時間が交互に繰り返さない場合や、本来継続的に作業するものであるにもかかわらず、労働の途中に休憩時間を何回も入れるなど人為的に断続的な労働形態を採用した場合は、許可の対象とはなりません。

常態として作業は間欠的となっていますか？

「常態として作業が間欠的である」とは、労働時間中の実作業時間と手待ち時間が交互に繰り返されることが、例えば1箇月のうち数回程度などではなく、常態となっていることを指します。

手待ち時間が多く、実作業時間は少ないですか？

手待ち時間が、実作業時間を上回る労働者のみ、許可の対象となります。

減額率は、法令に基づく上限の範囲内で、職務内容などを勘案したものとなっていますか？

減額率は、法令に基づく上限（裏面2参照）の範囲内で、職務内容、職務の成果、労働能力、経験等を勘案して定めることになります。

厚 生 労 働 省
都道府県労働局・労働基準監督署

4
減額率の設定
上記2の数値を上限として、減額対象労働者の職務の内容、職務の成果、労働能力、経験などを総合的に勘案して、減額率を定めて、「支払おうとする賃金」の「減額率」の欄に記入してください。

※
総合的に勘案した結果であっても、上記2の数値を上回った減額率を定めることはできません。上記2の例で、21.8％を上回る数値、例えば25％とすることはできません。

支払おうとする賃金の額の設定

上記3の減額率に対応した額以上で、支払おうとする賃金の額を定めて、「支払おうとする賃金」の「金額」の欄に記入してください。

※

支払おうとする賃金には、臨時に支払われる賃金及び一月を超える期間ごとに支払われる賃金、時間外休日労働手当、深夜手当、精皆勤手当、家族手当、通勤手当など最低賃金法第4条第3項に規定する賃金は算入できないことに御注意ください。
※ 減額の特例許可を受けようとする最低賃金が複数ある場合は、最も高い額の最低賃金に対して、支払おうとする賃金の額を定めてください。

（東京都の地域別最低賃金（739円）の場合の例）

・減額する額は、110円となり、・支払おうとする賃金の額は、739円−110円＝629円となりますので、この額を「支払おうとする賃金」の「金額」の欄に記入してください。

739円×0.15＝110.85円ですが、1円未満の端数の四捨五入や切上げによって111円として減額をしてしまうと、減額率は15％を超えてしまいますので、1円未満の端数を切捨てにする必要があります。
 個人）

４５ 分

８ 時間
手待ち時間数

平成 ２０ 年 ８ 月 １ 日

７３９ 円

記入してください。

る理由その他参考となる事項を減額の特例許可を必要とす

理由等」

「減額の特例許可を必要とするx

減額対象労働者が派遣労働者の場合は、派遣先事業場を管轄する都道府県労働局長名を記入し、派遣元事業場を管轄する労働基準監督署に 2部 提出してください。

法人又は個人企業を代表して申請する権限を有する方が申請してください。記名押印または署名してください。

£「使用者」※

事業場を管轄する都道府県労働局長名を記入し、所轄の労働基準監督署に 2部 提出してください。

¢「都道府県労働局長」

千 代 田太 郎

手待ち時間数の割合や職務の成果等を勘案して別紙２
由のとおり減額率及び金額を定めた代表取締役社長

理¡

１５．０ ％

６２９ 円以上

由」
法令、許可基準に基づき当該¡「理てください。

小数点第2位以下を切捨てにし小数点以下が生じた場合には、めた減額率を記入してください。

前ページの3を参考にして定「減額率」

でください。

項に規定する賃金を算入しない手当など最低賃金法第4条第3

精皆勤手当、家族手当、通勤してください。

い。
）。

別紙に記入して添付してくださください（欄が足りない場合には、

名額
減 額 率

金

東京都最低賃金

めた支払おうとする賃金を記入

さい。

氏

職支払おうとする賃金

名

最低賃金額

件額」
前ページの4を参考にして定「金減額率を定めた理由を記入して£ 使用者

労働時間において、常態として手待ち時間と実作業時間が繰り返され、かつ、手待ち時間が多く、実作業時間が少ないことから。

１５ 分

７ 時間
実作業時間数

減額の特例許可を受けようとする
最低賃金

東京都千代田区○○町1−1−1

 事 業 場 の 所 在 地

ださい。と手待ち時間数を記入してくだ

1勤務における実作業時間数

「実作業時間数と手待ち時間数」○○支店

始業時刻午前7時、終業時刻午後12時
休憩午後1時から1時間
作業の詳細は別紙1のとおり。

寮の管理人業務¢ 東京 労働局長 殿

減額の特例許可を必要とする理由等別紙に記入して添付してください。）。

容、作業量等を詳細に記入してください（欄が足りない場合は、



労働の態様

従事させようとする業務の種類



株式会社霞ヶ関

 事 業 場 の 名 称

断続的労働に従事する者の最低賃金の減額の特例許可申請書（港 一 郎
昭和15年10月1日生まれ

不動産管理業
減額の特例許可を受けようとする労働者

 事業の種類

実作業時間数と手待ち時間数

始業・終業の時刻、作業の内「労働の態様」に記入してください。

ようとする業務の種類を具体的減額対象労働者に従事させ

「従事させようとする業務の種類」

で御注意ください。に申請することはできませんの

なお、労働者になる前（採用前）してください。

生年月日を記載した名簿を添付

賃金の双方であれ ば、それぞれの件名及び金額を記入してく

地域別最低賃金及び特定最低記入してください。したがって、の最低賃金の件名及び金額を許可を受けようとするすべてする最低賃金」

「減額の特例許可を受けようとを記載し、その氏名、性別及び②所定労働時間数のうち実作業時間数（B）と手待ち時間数（C）を特定する。

を受けようとする労働者の人数

都道府県名から記入してください。

「事業場の所在地」

法人名又は個人企業名（屋号）に加え、「本社」「○○工場」等の事業場を特定できる名称を記入してください。

「事業場の名称」

日本標準産業分類の小分類により記入してください。

様式第5号（第4条関係）減額できる率の上限（上記2）は21.8％でしたが、職務の成果などを勘案して、減額率を15.0％と定めることにしました（上記3）。
この場合、包括申請の場合には、許可※
小数点以下が生じた場合は、小数点第2位以下を切り捨ててください。

入してください。

※の氏名、性別及び生年月日を記（減額できる率の上限となる数値の算出例）
Aを16時間、Bを7時間15分（7.25時間）とした場合、（16時間−7.25時間）× 40 ÷ 100 ÷ 16時間 × 100 ＝ 21.875％ ≒ 21.8％
したがって、減額できる率の上限は、21.8％となります。

許可を受けようとする労働者3減額できる率の上限となる数値の算出
上記１のCに100分の40を乗じて得た時間数をAで除して得た率を、減額できる率の上限とします。

する労働者」

2
所定労働時間数、実作業時間数および手待ち時間数の特定①始業・終業時刻や休憩時間数から、所定労働時間数（A）を特定する。

「事業の種類」

減額率や、支払おうとする賃金の額は、次の手順によって設定してください。

「減額の特例許可を受けようと※ 所定労働時間数（A）＝ 実作業時間数（B）＋ 手待ち時間数（C）※ A、B、Cは、いずれも、1日当たりの時間数としてください。ただし、日によって実作業時間数と手待ち時間数が異なる場合には、減額対象労働者の労働実態が適切に踏まえられた一定期間（例；1週、1箇月等）をもとに平均実作業時間、平均手待ち時間を算定してください。
※ 所定労働時間数には、休憩時間数は含みません。

（ ）内には、個別に許可を受けようとする場合は「個人」と、包括的に複数の労働者について申請する場合は「包括」と記入してください。

1「断続的労働に従事する者の最低賃金の減額の特例許可申請書」の記入要領

減額率・支払おうとする賃金の額の設定の仕方