山梨県市町村職員共済組合

記入日

御中年月日

『新福祉事業 退職時申出書』
退所

職

予属定所年日出人氏日【担当者記入欄】
受付日：令和名‐

組合員証記号番号
申月年月日

担当者氏名：※担当者自ら署名する場合は、押印は不要です

名※申出人自ら署名する場合は、押印は不要です。

（加入者→所属所共済組合事務主管課→共済組合）

退職後における新福祉事業の取扱いについて、下記のとおり申し出します
１．退職後の新福祉事業の継続希望内容を記入してください

遺族福祉年金制度（継続コース）に加入している場合最長、69歳まで継続加入できます
退職後の継続内容について、３項目から選択し「〇」を記入してください
全部継続

一部脱退

全部脱退
【一部脱退を選択された方】
脱退する制度に「×」を記入してください
制度名称
本人
配偶者

「全部継続」「一部脱退」を選択された方遺族福祉年金制度（基本コース）継続される場合、別途「退職後保険料振替・配当金受け入れ口座登録書」を提出してください遺族福祉年金制度（継続コース）
医療保障保険医療保障保険（充実型）※遺族福祉年金制度（基本コース）は退職時に脱退となります※こどもが加入している制度は退職時に全て脱退となります※配偶者が継続するには、配偶者の遺族福祉年金制度（継続コース） 加入が必要です※７大疾病保障特約、がん上皮内新生物 保障特約は、重病支援制度（主契約）の加入が必要です※医療保障保険が加入要件

医療保障保険（ケガ通院）※医療保障保険が加入要件

総合医療保険※医療保障保険が加入要件

重病支援制度（主契約）
７大疾病保障特約がん・上皮内新生物保障特約
退職後継続制度

２．退職後の再任用（フルタイム）の希望有無を記入してください （定年退職者のみ回答ください）

再任用（フルタイム）の希望

あり

・なし

【再任用希望「あり」の方は以下注意事項を確認し、ボックスに✔を入れてください】①定年退職後も引き続き共済組合員資格を有する方（フルタイム再任用）は現職者としての継続となり、上記手続き内容は、無効として取り扱います②加入内容（保障額・保険料）、資料の配布方法（所属経由）等は現職時同様となります※給与控除の取り扱いができない所属所は、口座振替費として月額209円（税込）がかかります
注意事項を確認しました✔

３．遺族福祉年金制度（継続コース）に加入していない場合※「退職後保険料振替・配当金受け入れ口座登録書」 の提出は不要です。
資料の送付を退職時に脱退となります。ただし、健康告知なしで個人扱いの保険に加入する希望します
ことができます。案内資料の送付を希望する場合は右記に〇をしてください
４．一時払傷害保険の加入希望有無について共済組合では退職後のケガ・賠償責任への備えとして、退職時に「一時払傷害保険」を案内しております。加入を希望される場合は、別紙案内を確認のうえ、別途「意思確認用紙」を提出ください【特記事項】

一

時

払傷

害

保険

『ケガ』の備え、『賠償費用』の備え >>日常生活のちょっとした不安を１つに！

自転車事故 × ころぶ事故 × 自然災害
‣保険料は申込時に1回のお支払いで、補償は10年間です。

ポイント‣ケガでの入院や通院時に保険金をお支払いします。
‣医療・介護相談サービスが無料で利用できます。(24時間)‣賠償責任部分は、「配偶者、本人またはその配偶者の同居の親族等」も補償対象となります。
<保険期間><ご加入できる方><補償内容と保険料>

１０年間ご退職される組合員本人と配偶者＊この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

職種級別：A級(無職・教員・事務・販売など)の場合（A級：危険の少ない職業）

10G型

20G型

30G型

死亡・後遺障害保険金

276.5万円

671.9万円

1,156.0万円

1,756.9万円

傷

入院保険金

4,000円

7,000円

8,500円

10,000円

害

通院保険金

1,000円

2,000円

3,000円

3,500円

手術保険金

2・4万円

3.5・7万円 4.25・8.5万円

5・10万円

申込型

1億円✚国内示談交渉サービス

賠償責任保険金
一時払保険料

40G型

10万円

20万円

30万円40万円※令和元年10月1日以降始期契約用の補償内容です。今後の商品改定により補償内容が変更となる場合がありますので、最新のパンフレットをご確認ください。
※補償額は職種級別により異なります。職種級別は、お仕事の内容に応じて決まります。ご退職後もお仕事される方で、職種級別について不明な場合は、取扱代理店までお問合せください。保険契約締結後、職業・職務の変更があった場合は、遅滞なく取扱代理店へお申し出ください。

給付事例
たとえば・・・
階段を踏み外し、骨折して20日間入院して手術をし、その後30日間通院した場合通院だけでも大きな差がありますので30G型がおすすめです！

10G型の場合

30G型の場合

入院…日額4,000円×20日=8万円
手術 …………………………4万円
通院…日額1,000円×30日=3万円

入院…日額8,500円×20日=17万円
手術 …………………………8.5万円
通院…日額3,000円×30日= 9万円

合計

15万円

合計

34.5万円MYG-A-20-LF-598

山梨県市町村職員共済組合

一時払傷害保険のお役立ち事例
自転車事故

発生頻度が多いのに加えて、高額な賠償金が必要になる可能性があります！

【交通事故における状態別負傷者数】
歩行中
その他
原付乗車中

自転車乗車中自転車事故以外も補償対象です
およそ6分間に1件の割合で自転車事故が発生しています！

自動二輪車乗車中

交通事故の負傷者数

580,847人

自動車乗車中

県内では、自転車保険等への加入は、令和2年10月1日から義務化となりました。

！

他人のモノを壊してしまった場合や自分以外の家族が※人をケガさせてしまい法律上の損害賠償責任を負った時も補償します
たとえば・・
飼い犬と散歩中
飼い犬が他人をかんでケガをさせてしまった

たとえば・・
子どもや孫がお店の商品を壊してしまった

出典:警察庁交通局「平成29年中の交通事故の発生状況」より【自転車での加害事故例】

賠償額9,521万円

事故の概要
男子小学生（11歳）が夜間、帰宅途中に自転車で走行中、歩行中の女性（62歳）と正面衝突。
女性は頭蓋骨骨折等の傷害を負い、意識が戻らない状態となった。（ 神戸地方裁判所、平成25年7月4日判決）※賠償責任部分の補償対象は、以下の通りです。
本人が未成年もしくは責任無能力者、または補償対象となる方が責任無能力者である場合は、法定の監督義務者等も補償対象となる方に含みます(未成年または責任無能力者に関する事故に限ります。)。
本人、配偶者、本人またはその配偶者の同居の親族、本人またはその配偶者の別居の未婚の子。なお続柄は、傷害の原因となった事故発生時点におけるものをいいます。また「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。

出典:日本損害保険協会「自転車事故と保険」より

ころぶ事故

高齢者の日常生活事故のうちころぶ事故が約８割！

‣高齢者は若い人と比べ、ころんだ際に重症化しやすく、寝たきりになる場合もあるので注意が必要です。

【高齢者の初診時程度別救急搬送割合】
重症重篤

死亡

高齢者の約４割が中等症以上！

軽症：入院の必要がないもの
中等症：生命の危機はないが入院の必要があるもの
重症：生命の危険が強いと認められたもの
重篤：生命の危機が切迫しているもの
死亡：初診時に死亡が確認されたもの

中等症

軽症

出典:東京消防庁「高齢者の日常生活事故を防ぐために」より

自然災害

天災補償特約付き

地震・噴火・津波を含む自然災害時のケガも対象となります！

>>台風（豪雨・暴風）の避難時のケガ>>地震時の落下物などによるケガ>>雪での転倒によるケガ

【記入例】

1

2
ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ共済

● ●令和●年●月●日

太郎123

山梨①名前、フリガナ、性別、生年月日を記入※配偶者の申込の場合は配偶者欄も記入

4567

055

ﾔﾏﾅｼｹﾝｺｳﾌｼ

甲府市

ﾖﾓｷﾞｻﾜ

蓬沢

123

●4567

１－１５－３５１－１５－３５②加入希望日、意思確認欄、記入日、住所、フリガナ、電話番号を記入

3③申し込む型、払込方法（一時払）を選択して囲む※配偶者を申し込む場合は配偶者欄も記入※配偶者のみの申し込みも可能です※記入例を参考に必要事項をご記入ください※加入希望しない場合は、意思確認欄の「加入しません」を囲みご提出ください※「加入を予定します」をご選択された方には、後日申込書を送付します。

山梨県市町村職員共済組合 御中

1/1
2021/ 6/16

本用紙にて、ご退職後の保障についての意向の確認をいたします。 （申込書ではありません）
今後の環境変化等により取扱内容（販売休止を含む）を変更させていただく可能性があります。

新福祉事業【個人扱】制度「意思確認用紙」
ﾌﾘｶﾞﾅ
本人

性別
１男

名前
生年月日

3 昭和

5 平成

6 令和

年

配
偶者

ステップ

2日

１男
3 昭和

5 平成

6 令和

現在の加入内容をご確認ください

年

５女

月

〒

住所

ステップ

意思確認欄

−

加入を予定します

加入しません

電話（年月日）都 道
府 県
ﾔﾏﾅｼｹﾝｼﾁﾖｳｿﾝｼﾖｸｲﾝｷﾖｳｻｲｸﾐｱｲ

団体名 山梨県市町村職員共済組合

現勤務先

電話（）

退職後連絡先(携帯電話可)

電話（）

商品ごとにお手続きくださいステップ

ご退職後の保障内容をご確認ください

3

記入日

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

日

１

令和3年8月1日※漢字・カナ住所とも建物名までご記入ください。

性別

名前
生年月日

５女

月

ﾌﾘｶﾞﾅ

加入希望日

太枠内に必要事項を楷書でご記入ください※加入意思がない場合は、名前、住所、電話番号の記入は不要です

ステップ

4

①型を選択してください

保険期間

配偶者

ケガによる入院・通院等の補償

本人

普通傷害保険（001）契約日：
令和3年8月1日

型
本人

一時払傷害保険

普通傷害保険に加入する場合は、申込予約欄に「○」を付けてください。

10年

保険料(一時払)

10G型

20G型

30G型

40G型

***

100,000円

200,000円

300,000円

400,000円***

100,000円

保険料(一時払)

200,000円

300,000円

400,000円

10G型

20G型

40G型

申込みません

30G型

配偶者

***

10G型

20G型

40G型

申込みません

30G型②保険料払込方法は以下となります

一時払※記載の保険料は入金予定日を令和3年7月30日として計算しています。

会社使用欄Ａ

会社使用欄Ｃ

勤務所番号
被保険者番号
脱退年月日

年

月日 取扱者CD

会社使用欄Ｂ
MYLP 受付日
団体番号
事業所番号

２０

年

月日

個人
欄

加入希望日
名前
性別
住所欄
（ﾌﾘｶﾞﾅ含む）※「年払」「新年払」は保険料を年１回お支払いただく払込方法です。詳しくはパンフレットをご確認ください。
一退終 ＆ リレー定期（レ点）
マス販（レ点）公法人第三部法人営業第一部
照会先
商

確認欄 （レ点）
電話番号
勤務所番号
団体名
被保険者番号
退職後連絡先
退職年月日
団体番号
補助住所区分
（ﾌﾘｶﾞﾅ含む）
事業所番号
年

１次確認者

2 1 1 2 2 0 0 5帳票作成番号日（印）
年２次確認者

月

７５歳以下
品
欄 ＢＧ２年以上加入Ｓ以下

月日

（印）

取扱者

リレー＋ＲＡ
1000万円以下

ＲＡ（Ⅱ）
ＤＤ（Ⅱ）
無医・医プⅡ

TEL

03‑5289‑7145

受付時間 :平日9:00〜17:00（土曜・日曜・祝日・年末・年始は除く）※詳細についてはパンフレットをご一読ください。
※記載の保険料は契約日現在の保険年齢で計算しています。
※本紙提出後のお手続きにつきましては、明治安田生命保険相互会社の関連会社である明治安田ライフプランセンター（株）および明治安田システム・テクノロジー（株）からのご案内となります。
記載の保険料等は、当資料作成時点の基礎率により計算されています。
実際の保険料等はご加入および更新時の基礎率により決定しますので、今後の基礎率の改定により保険料等も改定されることがあります。

ＭＹ−ＢＨ−２０−他−０００３０５

ＭＹＧ−ＢＨ−２０−ＰＭ−１