中川／日本保健医療行動科学会雑誌

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医療者のためのナラティヴ・アプローチ中川 晶
京都看護大学
Conversation Inviting Change for Health Care Staff
Akira Nakagawa
Kyoto College of Nursing

キーワード
変化をもたらす会話
七つのＣ

ナラティヴ・アプローチ

conversation inviting change
seven c’s

narrative approachⅠ．はじめにして外部にいる専門家のほうがよく知っていると考

本来，動物は病気や怪我を患った場合自分で治そえるのは本末転倒ではないだろうか。もちろん一般うとする。自然の状態では骨折や怪我をした野生動論としてなら専門家の方が圧倒的に知識量も多い

物はじっと動かず自然治癒を待つ。もちろんそれしし，経験も豊富かも知れない。しかし，本人の病気か方法がないからだとも言えるが，現代人は自分のなのに本人抜きにして治療が成功することはあり得病気であるにも関わらず，安易に専門家に頼ろうとない。

しすぎなのではないだろうか。本来，病気に対してセルフマネジメントを成功させるために必要なこは養生という言葉があるように自分で自分を癒すことは，患者が自分の病気を自分の物語（ナラティヴ）とが治療の中心であった。そして自身ではどうするの中にきちんと取り込めるかどうかにかかっていことも出来ない身体機能の不調や苦痛に対して医療る。

専門職が存在していた。つまりは最後の手段として医療が存在していた。

Ⅱ．医療者にできること

ところが現代人は不調や苦痛に対していとも簡単

Ofri,D １）というニューヨーク在住の内科医によれに医療にかかる。自分の不調であるのに，まるでテば，医師側は診察の最初の三十秒の間に患者の話にレビやパソコンの故障のように修理を医療に任そう介入して「方向転換」してしまうことが多いと書いとする。そして思うように治らなければ治療者の能ている。患者のナラティヴは最初の三十秒で遮られ力不足のせいにしようとする傾向はないだろうか。てしまうのである。医師側の言い分としては，もし今回の大会のテーマはセルフマネジメントであ医師が患者の話の中から医学的に意味のある話に注る。患者本人が自分を治そうために自己観察し自己目して舵取りをしなければ，患者の話は際限なくあ管理をしなければ治る病気も治らないのは自明なの

ちこちに広がり診察を終えられないだろうという恐だが，ともすれば薬や手術など外的なコントロール怖があるのかもしれない。にばかり目が向いているのではないだろうか。これ

スイスの W.Langewitz ら２） は「医師がひと言もは患者ばかりでなく医療専門家にも言えることで，中断しなければどのくらいの時間を患者は話し続け本来患者の内部で起こっている現象である病気に対るかという調査をおこなった結果，患者の独白は平中川／日本保健医療行動科学会雑誌

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Ⅲ．７C’s（セブンシーズ）

均九十二秒だった。１分半ほど。
我慢できないほどの長さではない。もちろん個人ナラティヴ・アプローチは様々な状況で使われて差はある。しかし医師側の舵取り的介入が早すぎているが，医療や福祉といった領域では Launer.J の患者の物語が聴き取られていないという証左にはな

７C’s ５）が役立つと考えられる。7C’s の７つの C とりそうである。筆者もナラティヴ・アプローチを提は以下の７つである。

唱しているにも関わらず，ついつい舵取り的介入がConversation（会話），Curiosity（好奇心），Contexts

早すぎて，失敗することも多い。どうも早過ぎる医（文脈），Complexity（ 複 雑 性 ），Challenge（ 挑 戦 ），療者の舵取り的介入がかえって患者の「話せねば」

Caution（用心），Care（ケア）という感情を刺激して診療時間が無為に長びかせてしまう可能性があるように思う。オーフリも興味深

Launer.J らのナラティヴ・アプローチの特徴は「変い実験をしている。診療時間が長引くことの多いあ化を促す対話」（Conversation Inviting Change）とる不定愁訴の患者に対して一切の舵取り的介入をしいう考えが基本にある。これは我々の学会の理念でない場合どうなるかを調べてみた。オーフリはスもある「行動変容」に近い概念かもしれない。医療・トップウォッチで時間を計ってみた。無限に時間が福祉の分野における対象者といえば患者や利用者と延びていくように感じたが，実際は四分七秒しか経いうことになるが，彼らの行動変容を促すことが専過してなかった。どうも早期舵取り介入をしない方門職の役割といえよう。しかし強制的な押しつけががその後のコミュニケーションもスムーズにいくこ

行動変容促進にはほとんど効果がないことは衆知のとが多い。しかし，ただただ中断しないという消極ところである。だとすれば，どうすればいいのだろ的な方法よりも，きちんと聴くほうが治療的だと考う。

３）えられる。この点に関してカナダの J.B.Bavelas ら

人間同士が様々なつながりを作る上で「会話」はの興味深い研究（2000）がある。彼らは学生ボランかかせない。家族，友人，仕事など良きにつけ悪しティアを聴き手と話し手に分けて，話し手の方にはきにつけ人間関係が形成される上で会話は自然発生これまでで一番ハラハラした体験談を話すように指的に生じる。つまり我々は好む好まずに関わらず，示した。一方聴き手には，わざと注意が集中できな様々な会話に囲まれて生活しているし，様々な会話いような課題が与えられた。例えば相手の発話のなから自分の考えを形成することが多い。またこれまかの「t」で始まる単語が出る度にスイッチを押すでの考えが変容するのも会話がキッカケになることように指示した。この場合一見相手の話に集中してが多い。心理療法はまさに会話を通じて変化を促そいるように見えるが実は「t」の単語が出るか出な

う と い う 試 み と 考 え る こ と が 出 来 る。 し か しいかに意識が向いているために全く内容に意識が向Lambert（1992）６）は心理療法の治療外要因は 40%いていない。この実験で顕著だったのは，話し手はを占めていると述べている。つまり心理療法は患者混乱して全くドラマチックな話しが出来ずしどろも側要因が圧倒的に大きく治療者の技法の効果をはる

どろになることが多かった。

かに超えているということになる。それでは患者側どうも聴き手は集中して聞くことで，話し手のスの変化を促すにはどうすればいいのかということトーリーを「形造る」共同作業をしていることになが，真剣に考えられるようになった。ナラティヴ・りそうである。英国のナラティヴ・アプローチの専アプローチもそのような文脈から生まれていると

４）

門家 Launer.J も著書（2018） のなかで，相手の物いって良い。ナラティヴ・アプローチはナラティヴ・語がどこへ向かっているのかという健全な好奇心がセラピーと呼ばれる心理療法に限られるわけではな大切だと述べている。
また彼はナラティヴ・アプロー

い。Launer.J らが提唱するのは医療や福祉というチにおける聴き方のポイントを７C’s と名付けてまセッティングのなかの「変化を促す」会話である。

とめている。

Launer.J が 7C の最初に会話（Conversation）を挙げているのは専門職が陥りやすい盲点を指摘した中川／日本保健医療行動科学会雑誌

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かったからのようである。専門職は問題解決や問題者であるためか，相手の脆弱性に注目しまいがちで解消を第一にしてしまいがちで当事者が自ら考えたある。しかしナラティヴ・アプローチで進めたい方りアイディアを出すことを阻害してしまいやすい。

向は，相手のレジリエンスに注目して物語を聴こう

Charon.R

７）

も「医者のように聞くのではなく，読者のように聞く」方向にシフトすることが大事だと述べている。とする方向だという５）。
つまり聴く側が脆弱性に注目するか，レジリエンスに注目するかという２つの選択肢で会話の文脈は第２は Curiosity（好奇心），この好奇心という言変わる。

葉には注意が必要である。一般に好奇心というのは第４は複雑性（Complexity），我々の生きる世界俗っぽいゴシップや噂話と結びつく可能性があるは様々な要素が絡まり過ぎて予測不能だとみる視点

が，ここで述べられている好奇心というのは，当事である。我々が聴く物語は決して完結したものでは者が会話の中で，どういう方向に向かおうといしてない。それどころか，切り取られた一部であり全体いるかに焦点化した好奇心である。ここで重要なのを分かったと解釈してしまうやいなや，矛盾が生じは中立性の姿勢である。Palazzori Selvini

８）

らも次て動けなくなる。解釈ではなく相手が自分の物語をのように述べている。すなわち「中立性というのは新しい観点からみることが出来るよう促すことがナ

意見がないのという意味でも感情鈍磨でもない。中ラティヴ・アプローチといえる。

立性とは自分と異なった意見に対する耐性（トレラ

第５は挑戦（Challenge）という視点である。時としてこの言葉は，強い力で相手と戦うというニュンス）を含んでいる」
１）の「無知」のスタンス

アンスがあるが 7C’s の挑戦とは，殻に閉じこもっも中立性と関係が深い。自分と違う意見を持った人ている相手に対して，自ら殻から出てきて新しい見と会話すると，一般に情動的な拒否感が出現して，方が出来るように促すことである。

Anderson Golishian ら

自分の意見を言いたくなる。このことは医療福祉専門職が気をつけねばならない点であろう。

医療福祉専門職は対象者と会話するとき常に二重の役割（デュアル・ロール）を背負っている。二重

例えば，現在のコロナ禍においてワクチンをするとは，会話の相手という役割とその会話を観察してことが正しいと考えている医療福祉専門職に対して新しい見方をするようにアシストする役割という二患者やクライエントが，ワクチン接種に反対意見を重の役割である。会話に参加しながら，相手の物語述べる場合，専門職の心の中に，相手が間違っていを広げていくことは容易ではないが，適切な質問をるので正してやろうという意識が芽生える。そして繰り返していくことで達成出来る。このような質問「あなたの考えは間違っている，ワクチンを打たなのなかには挑戦の要素とともに創造性の要素を含まいなんてとんでもない。
」と言うことで相手は黙るれる。

だろう。何故なら専門職のほうが優位なセッティン

第６の視点は用心（Caution）の視点である。質グだからである。しかし会話は中断され二度と相手問によっては相手は緊張が高くなって殻から出てこは自分の会話を再開しないだろう。

なくなる。質問者は相手の情動の状態を常にモニ

第３は「文脈」｡ 原語では Contexts と複数形になっターしながら会話を進めていくのが良い。情動の状ていることが重要である。文脈とは対象者が囲まれ態は筋肉の緊張に現れることが多いので表情の変化ている文脈のことである。人は真空の中で生きて居に注意しながら会話する必要がある。緊張が強すぎるわけではなく，友人，仕事仲間，家族など様々なると感じた時は会話を核心からそらすのも良い。そ人々との会話から出来てくる複数の文脈もしくは物して丁寧に進めていく必要がある。

語のなかで生きている。その中には過去の医療福祉専門職との文脈も含まれている。
医療福祉専門職がこれまで対象者との会話で陥りやすい方向として，相手が病者であったり生活困難最後の視点はケア（Care）である。すべての援助職の基本はケアであり，ナラティヴ・アプローチの最も忘れてならない視点として，７C’s の七番目に配置された。

中川／日本保健医療行動科学会雑誌Ⅳ．まとめ
要するにナラティヴ・アプローチとは，当事者が自分の問題を他人任せにするのではなく，会話によって当事者の物語がセルフマネジメント可能な物語として見ることが出来るようにケアすることではないだろうか。

文献１）Oflri.D: It takes two,in “What Patients Say,What Doctors Hear”, 23-24, Beacon Press
Boston, 2017２）Langewits W: Spontaneos talking time at startof consultation, British Medical Journal 325:682-83, 2002３）Bavelas JB: Listener as Co-narrators, Journalof Personality and Social Psychology 79: 94152, 2000
４）Launer J: “Narrative -Based Prabtice in Healthand Social Care” Routledge, London and NewYork, 2018５）Launer J: ”Consepts:the seven C7s, 27-39 in“Narrative -Based Prabtice in Health andSocial Care” Routledge, London and NewYork, 2018６）Lambert MJ: Implication of outcome researchfor psychotherapy integration, In J.C.Norcross&M.R.Goldfried (Eds.), Hand book ofpsychotherapy integration, New York, 1992
７）Charon R: Close reading, in “The principlesand practice of Narrative Medicine” Oxford
University Press, 157-179, 2016８）Palazzooli Servini: Hypothesiaing-circulalityneutrality: three guidelines for the conductorof the session, Family prosess 19: 3-12, 1980

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