703 介護予防認知症対応型共同生活介護費
点検項目

点検事項

夜勤の勤務条件に関する 介護従業者の数が共同生活住居ごとに１以上基準を満たさない場合
身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない
身体拘束等適正化委員会を３月に１回以上開催していない

点検結果□ 満たさない
□ 未整備
□ 未実施

身体拘束等適正化のための指針の整備又は定期的な研修を行っ□ 未実施ていない
３ユニットで夜勤を行う職員 ３つの共同生活住居を有する事業所において、全ての共同生活の員数を２人以上とする場 住居が同一の階に隣接し、介護従業者が円滑に利用者の状況把 □ 該当
合握を行い、速やかな対応を行うことが可能である構造
夜間の勤務に関するマニュアルの策定や避難訓練の実施といった安全対策が行われ、利用者の安全性が確保されていると認められること
夜間支援体制加算（Ⅰ） 認知症対応型共同生活介護費(Ⅰ)又は短期利用認知症対応型共同生活介護費(Ⅰ)を算定していること。
夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が２以上定員超過利用・人員基準欠如に該当していない

□ 該当
□ 満たす
□ 満たす
□ 該当

夜間支援体制加算（Ⅱ） 認知症対応型共同生活介護費(Ⅱ)又は短期利用認知症対応型共同生活介護費(Ⅱ)を算定していること。

□ 満たす

夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が、事業所を構成する共同生活住居の数に１を加えた数以上。

□ 満たす

定員超過利用・人員基準欠如に該当していない□ 該当（自己点検シート）

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （1/9）

点検項目

点検事項

点検結果

次のａ～ｃに該当しない
認知症行動・心理症状緊 ａ 病院又は診療所に入院中の者
急対応加算
ｂ 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入院中又は入所中の者
ｃ 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者
生活介護、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、短期利用認知症対応型共同生活介護、短期利用特定施設入居者生活介護及び地域密着型短期利用特定施設入居者生活介護の利用中の者□ 該当

利用者に「認知症の行動・心理症状」が認められ、緊急に短期利用認知症対応型共同生活介護が必要であると医師が判断し、医師が判断した当該日又はその次の日に利用を開始した
場合

□ 該当

介護支援専門員、受入事業所の職員と連携をし、利用者又は家族との同意の上、短期利用認知症対応型共同生活介護の利用を開始判断を行った医師は症状、判断の内容等を診療録等に記録し、事業所は判断を行った医師名、日付及び留意事項等を介護サービス計画書に記録している利用開始日から起算して７日以内
若年性認知症利用者受入 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定めている
加算
担当者中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供を行う
入院時費用（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 実施

利用者が病院又は診療所への入院をした場合□ 該当

入院後３月以内に退院することが明らかに見込まれるとき
は、利用者及び家族の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を提供するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び事業所に円滑に入居できる体制を確保していること□ 該当

上記について、あらかじめ利用者に説明を行っている□ 該当

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （2/9）

点検項目
初期加算

退居時相談援助加算

認知症専門ケア加算（Ⅰ)（自己点検シート）

点検事項
入居した日から起算して30日以内（30日を超える病院又は診療所への入院後に事業所に再び入居した場合も、同様とする。）
過去３月間（ただし日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の場合は過去１月間）の間に、当該事業所に入居したことがない利用期間が１月を超える利用者が退居

点検結果
□ 該当

□ 該当
□ 該当

利用者の退去時に利用者及びその家族等に対して退居後の居宅サービス、地域密着型サービスその他の保健医療サービス又は福祉サービスについて相談援助を行う□ 該当

利用者の同意を得て、退居の日から２週間以内に利用者の退居後の居宅地を管轄する市町村（特別区を含む。）及び老人介護支援センター又は地域包括支援センターに対して、利用者の介護状況を示す文書を添えて利用者に係る居宅サービス又は地域密着型サービスに必要な情報を提供した場合□ 該当

介護支援専門員である計画作成担当者、介護職員等が協力し、退居者及びその家族等のいずれにも行い、当該相談援助を行った日付及び内容の要点に関する記録を行うこと□ 該当

利用者１人につき１回が限度□ 該当

利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の占める割合が２分の１以上□ 該当

認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合
は、１に当該対象者が19人を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた数以上を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□ 該当

従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催□ 実施

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （3/9）

点検項目

点検事項

点検結果

認知症専門ケア加算（Ⅱ） 利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の占める割合が２分の１以上□ 該当

認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□ 該当

従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催□ 実施

認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い研修を実施又は実施を予定□ 実施

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

介護予防訪問リハビリテーション事業所、介護予防通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、ICTの活用等により利用者のADL及びIADLに関する状況について把握して助言を行い、助言に基づいて計画作成担当者が行った生活機能アセス
メント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する
月
介護予防訪問リハビリテーション事業所、介護予防通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、利用者の居宅を訪問する際に計画作成責任者が同行する又は理学療法士等及び計画作成責任者が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供がが行われた日の属す
る月以降３月の間（自己点検シート）

□ 実施

□ 実施

□ 実施

□ 実施

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （4/9）

点検項目
栄養管理体制加算

口腔衛生管理体制加算

点検事項
管理栄養士（当該事業所の従業者以外の管理栄養士を含む。）が、従業者に対する栄養ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上行っている□ 実施

定員、人員基準に適合□ 実施

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の助言及び指導に基づき口腔ケアマネジメント計画を作成□ 該当

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る指導及び助言を実施
定員、人員基準に適合
口腔・栄養スクリーニン 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態
グ加算
又は栄養状態について確認し情報を担当の介護支援専門員へ
情報提供
本事業所以外で既に口腔・栄養スクリーニング加算を算定
定員、人員基準に適合
科学的介護推進体制加算 利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（自己点検シート）

点検結果

必要に応じて認知症対応型共同生活介護計画を見直すなど、指定認知症対応型共同生活介護の提供に当たって、上記に規定する情報その他指定認知症対応型共同生活介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用
次の（１）又は（２）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の70以上（２）介護職員の総数のうち勤続年数が10年以上の介護福祉士の占める割合が100分の25以上定員、人員基準に適合
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の60
以上
定員、人員基準に適合

口腔ケアマネジメント計画□ １月に１回以上
□ 該当
□ 該当
□ 非該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （5/9）

点検結果

点検項目

点検事項

サービス提供体制強化加算 （Ⅲ）

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の50以上（２）看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上
定員、人員基準に適合サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付□

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

７、次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （6/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７、次の(一)、(二)のいずれにも適合

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

実績報告書

□□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑□ なし

６労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

実績報告書

研修計画書

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （7/9）

点検項目

点検結果

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を□加算（Ⅰ）
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施あり

介護職員等特定処遇改善計画書

２ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す□
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技 □能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員 □の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
３ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出（自己点検シート）

該当該当該当□該当□
４ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□の実施
５ 処遇改善の実施の報告□
６ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出□
７ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□用の見込額を全ての職員に周知
９ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表あり

介護職員等特定処遇改善計画書

ありあり
あり
あり

実績報告書

あり
あり

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （8/9）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を□加算（Ⅱ）
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施
２ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す□
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の □平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員 □の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年□額４４０万円を上回らない
３ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□
４ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□の実施
５ 処遇改善の実施の報告□
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果あり

介護職員等特定処遇改善計画書

該当

該当

該当

該当あり

介護職員等特定処遇改善計画書

あり
あり
あり

実績報告書

あり
あり

703 介護予防認知症対応型共同生活介護費 （9/9）