第２８回 日本在宅医療学会学術集会

武蔵野市における医療・介護・福祉連携の実際とICTを活用してみての課題
２０１７年９月１７日

薬局ルンルンファーマシー
藤澤 節子（薬剤師、主任介護支援専門員）

目次
１. はじめに２. 武蔵野市の現状
３. 北多摩南部保健医療圏
４. 退院。そして在宅へ （動画）
５. 在宅医療・緩和ケアカンファレンス
６. 今後について2

１. はじめに薬局ルンルンファーマシー
薬局、居宅介護支援事業所、いきいきサロン
在宅医療・緩和ケアカンファレンス、ICT事業など
下記の２店舗など様々な活動や事業を展開している■ 薬局ルンルンファーマシー
所在地 ： 東京都武蔵野市中町■ 薬局ルンルンファーマシー サン
所在地 ： 東京都武蔵野市境

ルンルンちゃん薬局ルンルンファーマシーのマスコットキャラクターで『アンパンマン』の作家で有名な『やなせたかし氏』作の在宅推進に利用許可をいただいたキャラクター
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１. はじめに薬局ルンルンファーマシー代表
藤澤 節子 （薬剤師、主任介護支援専門員）■ 主な職歴・在宅医療•緩和ケアカンファレンス ： 立上メンバー
・NPO法人DANKAIプロジェクト ： 副理事長
・武蔵野薬剤師会 ： 監事
・武蔵野市認定審査会 ： 会長
・武蔵野市居宅介護支援事業所連絡会 ：前会長

■ 主な著書・介護者が知っておきたい薬のはたらきとつかい方 （出版：中央法規出版）
・介護職のための医療的行為＆薬の基本完全ガイド （共著：ひかりのくに）
・介護職員基礎研修テキスト（全７巻） （共著：全国社会福祉協議会）
・高齢者に多い病気と薬の基礎知識 （共著：ひかりのくに）
4１. はじめに薬局ルンルンファーマシー代表

藤澤 節子(薬剤師、主任介護支援専門員)■現職
・NPO法人DANKAIプロジェクト 副理事長
・武蔵野薬剤師会 監事
・武蔵野市認定審査会会長
・武蔵野市居宅介護支援事業所連絡会前会長■主な著書『介護者が知っておきたい薬のはたらきとつかい方』（中央法規出版）『介護職のための医療的行為＆薬の基本完全ガイド』共著（ひかりのくに）『介護職員基礎研修テキスト（全７巻）』共著（全国社会福祉協議会）
高齢者に多い病気と薬の基礎知識

共著（ひかりのくに）

登録販売者・・・・（中央法規出版）

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２. 武蔵野市の現状
東京都特別区の西部に接し、副都心（新宿）から約12Kmに位置。
人口１４万４，６０６人（２０１７年４/１現在)。面積１０．９８㎢。
JRの吉祥寺駅・三鷹駅・武蔵境駅の３駅と井の頭線という交通アクセス。
緑豊かな住宅都市と教育・福祉・健康・文化・スポーツ・情報などの生活型産業が高度に集積する「生活核都市」。
吉祥寺は「住んでみたい街」としてそのイメージが定着している。

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２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状※武蔵野市より提供

２. 武蔵野市の現状
武蔵野市は、・人口約１４万人・行政として福祉に力を入れいる。
・北多摩南部保健医療圏に所属し、地域の拠点病院である武蔵野赤十字病院がある。
・北多摩南部保健医療圏の拠点病院が中心となり、病院・医療者・介護者の顔の見える連携を目指し、定期的な集まりが開催されている。
・地域の関係者が２００人弱登録している在宅医療・緩和ケアカンファレンス
・２０１５年１２月には、医療者・介護者・行政が一緒となりケアリンピックを開催し、一般市民を中心に約１,５００人の来場の実績がある。

北多摩南部保健医療圏

東京都立 多摩総合医療センター(府中市)

武蔵野赤十字病院(武蔵野市)

杏林大学医学部付属病院(三鷹市)２. 武蔵野市の現状
武蔵野市全ユーザーグループ（MCS自由グループ）

医師

６４

歯科医師

３８

薬剤師

７６

訪問看護・リハ

９３

介護支援専門員

１０１

訪問介護

６４

在宅介護支援センター

２０

地域包括支援センター

１０

行政

６

その他

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合計 ４９３名※武蔵野市医師会より提供※武蔵野市内の６割以上の事業所が参加

武蔵野市における医療と介護の連携の取り組み「顔の見える関係」から“利用者本位”“さらなる信頼関係”へ！

• 2000年：武蔵野市独自の連携様式(介護情報提供書等)• 2001年：地区別ケース検討会（エリア別地域ケア会議）における医師会の先生を講師とする研修会と事例検討• 2008年：「脳卒中ネットワーク」の「脳卒中地域連携パス」（地域連携診療計画書）による急性期・回復期から在宅介護に至るまでの医療と介護の連携• 2011年：「認知症連携シート」による在宅相談機関・もの忘れ
相談医・専門病院・かかりつけ医の連携• 2014年：在宅療養継続支援のための「医療機関一時入院連携制度」（バックベッド）• 2015年:ＩＣＴ（タブレット端末）による主治医・医療職・介護職の連携 など
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武蔵野市介護保険事業者支援・連携図
介護保険施設施設長会

通所介護・通所リハ事
業者連絡会
議

居宅介護支援事業者連絡協
議会

訪問看護・訪問リハ事
業者連絡会議訪問介護事業者連
絡会議

基幹型地域包括支援センター（市直営）

武蔵野市（健康福祉部）

在宅介護・地域包括支援センター６か所
エリア別地域包括支援センター機能
指定居宅介護支援事業者

医師会
歯科医師会
薬剤師会

地区別ケース検討会（エリア別地域ケア会議。各在支エリアごとケアマネジャーをグルーピング）

福祉公社

福祉用具事業者連
絡会議

武蔵野市ＰＴ・Ｏ
Ｔ・ＳＴ協議会

在宅医療・介護連携推進協議会

柔道整復師会

健康づくり事業団

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17

武蔵野市における在宅医療・介護連携推進事業の取組み方針
在宅医療・介護連携推進事業の事業項目

地域医療・介護サービス資源の把ア 握

武蔵野市の取組み方針
・医療・介護サービスマップの作成
・武蔵野市医師会作成の医療機関総合案内の活用
・武蔵野赤十字病院作成のリハビリ資源マップの活用
・武蔵野市介護サービス事業者リストの活用

イ

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議

・多職種連携のための全市的組織「在宅支援連絡会」を「在宅医療・介護連携推進協議会」へ改組

ウ

切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進

・ICTの活用によるチーム在宅医療体制・チームケアの推進
・訪問看護ステーションとケアマネジャーとの連携強化のための訪問看護ステーションへの補助金の新設

在宅医療・介護サービス等の情報

・脳卒中地域連携パス、もの忘れ相談シート等の活用
・退院時支援の課題抽出、退院時カンファレンスの実施率向上

オ 支援

在宅医療・介護連携に関する相談

・武蔵野市医師会と市の協議により、平成27年4月に武蔵野市医師会に「在宅医療・介護連携支援室」を設置

カ

在宅医療・介護関係者の研修・地区別ケース検討会、テーマ別研修会、地域ケア会議の活用・多職種合同研修会、全体研修会の活用

キ

地域住民への普及啓発

・健康づくり事業団による情報提供・普及啓発・講演会・シンポジウム等の実施

ク

二次医療圏・関係市区町村の連携・東京都多摩府中保健所等との連携による圏域のネットワーク強18
化

エ の共有支援在宅医療・介護連携推進事業 8事業の関連図（ウ）（エ)（カ）（キ）は具体的検討をする部会を設置

在宅医療・介護連携推進協議会

在宅医療介護連携支援室（医師会内）
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在宅医療介護連携支援室【武蔵野市医師会館内に設置】

平成 27 年７月１日より、医療機関や介護関係者の各種サービスに関する相談窓口として、「武蔵野市在宅医療介護連携支援室」を武蔵野市医師会館内に開設しました。
この事業は、平成 27 年度から介護保険法の地域支援事業にて制度化された「在宅医療・介護連携推進事業」の一つである「在宅医療・介護連携に関する相談支援事業」として実施します。
武蔵野市は、武蔵野市医師会の協力のもと、医療と介護の関係機関や多職種連携を推進し、市民の在宅療養生活を支援します。
【医療関係】【介護関係事業者】
ケアマネジャー、訪問介護、訪問看護、訪問リハ、通所施設、介護老人保健施設 等

地域包括支援センター
在宅介護支援センター

病院・診療所
歯科診療所・薬局 等

在宅医療介護連携支援室○総合相談支援業務○権利擁護業務○医療機関に関する相談・紹介・調整○包括的・継続的ケアマネジメント業務
地域ケア会議の開催、ケアマネジャー支援
支援困難事例等への助言○介護予防ケアマネジメント業務 など○往診・訪問診療に関する情報提供○在宅で療養する市民の入院調整○医療機関への介護サービスに関する情報提供 など●医療、介護関係者からの相談に対応します。
●地域包括支援センター・在宅介護支援センターと連携して対応します。
●ICT(MCS)の利用に関するサポートをします。

例えば…こんな相談をお受けします。
○在宅医療を希望する方の相談を受けたけれど、訪問してくれる医療機関を調べたい。
○退院してくる方の在宅療養について相談したい。
○ＭＣＳの操作方法を教えてほしい。
○訪問してくれる歯科医師や薬剤師を教えてほしい。

相談日
相談時間

月・火・木・金
９時～17 時等

電話番号

０４２２－３９－８７８０

相談内容に応じ医療機関や事業所等へ訪問します。

ＦＡＸ
E-mail

０４２２－３９－８７８１
musashi-renkei@iaa.itkeeper.ne.jp

事前にご相談ください。

相談担当

社会福祉士／介護支援専門員
ICT サポート担当

石井上村

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医師会・ケアマネ事業者・訪問看護ステーション・訪問介護事業者・通所介護事業者・武蔵野市の協働によるによる「ＩＣＴ連携関係者会議」

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ＩＣＴ医療介護連携の推進へ向け医師会に「ＩＣＴサポート窓口」を設置

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３. 北多摩南部保健医療圏
東京都武蔵野市、三鷹市、小金井市、調布市、狛江市、府中市の６市。
人口１００万１，５１９人（２０１２年のデータ)。面積９５．８２㎢。
一次保健医療圏は各市区町村単位となり、二次保健医療圏は東京都となる。

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４. 退院。そして、在宅へ
動画

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武蔵野赤十字病院での症例検討会
杏林大学での研修会

医師・薬剤師や訪問看護師などの意見交換会
活発な討論が行われている25

５. 在宅医療・緩和ケアカンファレンス
武蔵野赤十字病院での症例検討会
杏林大学で研修会 など

医師・薬剤師・訪問看護師などの意見交換会活発な討論が行われいる

５. 在宅医療・緩和ケアカンファレンス【今回テーマ】

新人 皆さん当カンファレンス
雰囲気を体験してみませんか？

『こんな時、声をかけて♡！』一緒に作ろう！
専門職に対するチェックリスト
例え☑

・・・

１回の食事で３回以上むせたら、○○に紹介してほしい！など専門職として他職種や事業所方々に知ってほしいことがたくさんあると思います。

・今回症例検討会で、｢こんな時に、専門職に相談してほしいな・・・と感じること ｣について一緒に考えるため多職種/多事業所混合
グループワークを行います。
・多職種や多事業所支援者が集まる研修に、今まで参加する機会がなかった方、これを機に参加してみませんか？

【在宅医療・緩和ケアカンファレンス 症例検討会が目指す３つ
１． 気軽に相談できる場
２． 他事業所・施設・病院を身近に感じられる場
３． 他職種 ことを一層理解できる場“場”創り】

在宅医療・緩和ケアカンファレンス、2009年に設立して以来、“医療・介護・福祉連携”についてひたすら向き合ってきた団体です。

日時： 平 成 2 8 年 １ １ 月 １ ７ 日 （ 木 ） １ ９ 時 ～会
場： 武 蔵 野 赤 十 字 病 院 山 﨑 記 念 講 堂
参加資格： 在宅、病院問わず、医療・福祉・介護に携わっている方すべて ( 初 め て 参 加 さ れ る 方 、 大 歓 迎 で す ！ )参 加 費： 無 料
問合せ先： 武蔵野赤十字病院 医療連携センター 担当 佐野【申込方法】
メールで 申込 みお受けいたします。
・ 氏 名 （必須）
・ 職 種 （必須）・ 勤務先
・ 登録可能なメールアドレス（会 情報などを送ります。）
担当 佐野（さ締め切り11/10まで） までお送りください。

アドレス： renkei@musashino.jrc.or.jp※申込後、受講書を返信いたします。当日【アクセス】
JR中央線 武蔵境駅 から徒歩10分、受講書をお持ちください。

会場へ、公共交通機関にてお越しください。

※ 定員：８０名（申込順）
定員超過となり次第、申込を締め切らせていただきます。
お早めにお申し込みください。

【共催】 在宅医療・緩和ケアカンファレンス
武蔵野赤十字病院
本研修会 、「東京都 地域がん診療連携推進事業」 一環として開催しています。

他職種の困りごとどこに相談すればいいの？

６. 今後について課題
武蔵野市ケアマネジャーのアンケート調査より

６. 今後について最後に伝えたい
MCSにより多職種が、平等な立場でタイムリーに情報を共有することが出来るようになった。
しかし、ICTだけでも、ICTなしでも今後の医療ニーズの高い高齢者を支えていくのは難しい。
アナログとICTが車の両輪のように支えあって初めて、医療・介護・福祉の顔と心の見える連携が完成する。