ILC Global Alliance
国際長寿センター
ILC-Japan
名誉理事長

ILC）は、少子高齢化に伴う諸問題を国際的・学際的共同理事長

Sally Greengross, OBE（ILC-UK）
英国上院議員な視点で調査研究し、広く広報・啓発及び政策提言を行うために誕生しました。

森岡茂夫（ILC-Japan）

山之内製薬（現アステラス製薬）
株式会社
元会長

国際長寿センター（International Longevity Center=共同理事長

Monica Ferreira, Ph.D.（ILC-South Africa）
国連高齢化問題研究所理事

アメリカ、フランス、イギリス、
ドミニカ共和国、インド、南アフリカ、
アルゼンチン、
オランダ、
イスラエル、シ

ILC-USA

代表者：Linda Freid, Ph.D.

コロンビア大学公衆衛生学部長

ンガポール、チェコ共和国、ブラジル、中国、日本の世界14 ヵ国に設立された各センターは、「ILC Global

ILC-France

医師
パリ市議会議員

Alliance」として共同事業を進めつつ、自国内でのそILC-Dominican Republic

ILC-India

代表者：R.A. Mashelkar, Ph.D.

化学工学者
インド国立化学研究所特別会員

である故ロバート・N・バトラー博士によって提唱されました。日本ではその志に賛同した民間企業の思代表者：Rosy Pereyra, M.D.
医師

れぞれの活動に精力的に取り組んでいます。
「ILC Global Alliance」は、老年学の世界的権威

代表者：Françoise Forette, M.D.

ILC-Argentina

代表者：Lia Daichman, M.D.
医師

いを受け止めた厚生省（当時）の指導の下、3年間の準備期間を経て1990年11月に設立されました。 以ILC-Netherlands

代表者：Guus Wouters

企業年金基金理事長

来、少子高齢社会における政策提言や問題提起を行ILC-Israel

ベン・ガリオン大学教授

い、調査・分析結果を広く情報提供・広報するなど、活発な活動を続けてきました。

ILC-Singapore

代表者：Mary Ann Tsao, Ph.D.
医師

また、日本の人口高齢化に関する問題点とそれに対する制度、状況などを海外に知らせることも、日本代表者：Sara Carmel, Ph.D.

Tsao財団理事長
ILC-Czech Republic

代表者：Iva Holmeroca, Ph.D.

プラハ老年学センター設立理事長

センターの重要な任務と考えています。
国際長寿センターは、すべての世代が支え合い、

ILC-Brazil

代表者：Alexandre Kalache, M.D. Ph.D.
リオデジャネイロ州立大学名誉研究員

いきいきと生活できる豊かな高齢社会実現のために
ILC-China

取り組んでいます。

代表者：Du Peng, Ph.D.

人民大学老年学研究所所長

contents
special number のぞましい生と死を考える
新しい哲学の創造、新しい価値観の創出

尊厳あるいのちの終わりとバイオエシックス

general remarks ●総論

●

2

●

4

木村利人

恵泉女学園大学学長

seminar ●ILCセミナー

生と死

いのちの終わりを考える
国際比較の中から

1-1● 6
日本における
終末期ケア“看取り”の問題点

在宅のケースから学ぶ

箕岡真子

東京大学大学院客員研究員

1-2

アメリカの終末期ケア
概要と政策課題● 12

マイケル・ガズマノ
ヘイスティングスセンター研究員

review ●ILCレビュー
2-1

認知症の看取り認知症の人の看取りに関する
課題と展望

● 18

長谷川 和夫

認知症介護研究・研修東京センター 名誉センター長聖マリアンナ医科大学 名誉教授

2-2

米国における認知症を伴う
生活と死を探る● 21

ピーター・ホワイトハウス

ケース・メディカルセンター大学病院医師
ケース・ウェスタン・リザーブ大学教授
インタージェネレーショナル・スクール理事長

chronology ●生と死に関する年表

● 24

総論

尊厳あるいのちの終わりとバイオエシックス
木村利人 恵泉女学園大学学長

I. バイオエシックスの由来

かに生きるためには、医療を含め、自分自身が情報を持ち、相互に協力し合い、自分たちで世の中を変えていかバイオエシックス（Bioethics）という用語は、ギリシャ語のなければならないと多くの人々が気付き、権威主義的な（いのち、生き物）とエシィコス（倫理、習俗）に由来す
ビオス

専門家中心の社会システムへの異議申し立てを積極る合成語である。この「バイオエシックス」という新しい的に行ってきた。

学問がアメリカで形成された背景には、1950年代から

それらが制度的にも定着し、政府関連の健康・医療の生命医科学技術の急速な発展をふまえた様々な「い関連審議会も公開が前提とされ、病院・倫理委員会なのちの質」をめぐっての価値観の大きな変動があった。

どの設置も法的に義務付けられるなど、保健・医療の「生と死」の問題をめぐっても、医療における患者・分野でバイオエシックスの基本となっている考え方であ

医師間の誠実で平等な人間関係に基づき、医療・健る「自己決定の原理」や「公共政策」をふまえたWHO

康情報を患者が正確に知り、納得する権利としての「イ（世界保健機関）、CIOMS（国際医科学団体協議会）等の国

ンフォームドコンセント」の考え方が実践され、患者の権際機関によるさまざまな具体的提案や試みや立法が、利運動が幅広く展開された。差別反対、環境保全・

現在、欧米諸国をはじめ世界の多くの国々で実現して反公害、高齢者のケア、女性の解放とリプロダクティブ

いる。

の権利運動など、ごく普通の市民による地域社会での「いのちを守り、育てる」草の根の活動がこの「バイオII. アメリカにおける尊厳あるいのちの終わり

エシックス」の基盤にあった。
つまり、「いのちの終わり」の問題を、医療・看護専「尊厳死」をめぐる、3件の判決（1976年のカレン・アン・門家にのみ任せないで、地域コミュニティの中でお互いクィンラン事件*1、1990年のナンシー・クルーザン*2事件、2005のいのちと暮らしを支え合うホーム・ケアや在宅ホスピ

年のテリー・シャイボ事件*3）から、アメリカでのいのちの終スケアへと拡げていった。

わりの尊厳をめぐる社会的動向を見ることができる。そこのようないのちの尊厳を尊び、それを守り育てるバ

れは、ターミナルケアにおいては、適正な判断能力を持

人々の意思
イオエシックス運動は、1970年代にかけて、ち、自立している個人の「自己決定権」を家族も親族もを正しく反映しない政治権力や既成の社会秩序の変

原則的に尊重しなければならないということである。そ革をめざして、
自分の生きる権利をまもるための「いのちのため、「事前の意思表明（Advance Directives）」の確認との人権運動」として展開され、やがて「反戦・ベトナム」

尊重という社会的合意や法的整備が必要となる。

へとグローバルに展開されていく。
私自身も、1970年にベトナム・サイゴン大学で教鞭を法（Oregon Death with Dignity Act）」が成立したが、その後、とっていた時に、枯葉剤（ダイオキシンを含有し遺伝子に傷害宗教団体や米国医師会（AMA）の反対、連邦政府の介を与える）による悲惨な障害児の出生を目の当たりにし、入などの紆余曲折を経て1997年から施行されている。

（ベトナム民族の大量虐殺）と生物化学兵器「ジェノサイド」

内容的には、医師の末期患者への自殺介助（Physician-の意図的悪用に大きなショックを受け、人間いのちの尊

Assisted Suicide、略称PAS）を適法とし、医師が処方した致死厳とその基本的人権の確立をめざして、その後欧米諸量の薬物を患者が自ら服用し、死に至ることを許容して国の同僚たちとともに「バイオエシックス」という名のもといる。薬物の処方にあたっては、患者は少なくとも口頭に「超学際」的な学問分野を構築するための直接的で2回、書面で1回の主治医への要請が必要であり、処な契機を与えられた。

方の対象となる患者の適格性や記録・報告義務、待自分たちのいのちを守り、人としての尊厳を持って豊2

オレゴン州では、1994年の州民投票により「尊厳死機期間など詳しい条件による規定がなされているが、そ【*1】ニュージャージー州に住む当時21歳のカレン・アン・
クィンランが、長時間の呼吸不全に陥ったため脳に損傷を受け、その後人工呼吸器を装着された。回復が見込
めず、両親は人工呼吸器の取り外しを望んだが、病院側はこれを拒 否。クィンランの 家 族が裁 判 所に訴え、ニュージャージー最高裁はこの訴えを認めた。
ミズーリ州で交通事故を起こした25歳のナンシー・【*2】
クルーザンは、心肺停止状態に陥り、植物状態となった。
その状態が４年半続いた後、両親が経管栄養の中止を申し入れたが病院側は拒否。両親の訴訟に対し、延命措置を望まないという「ナンシー本人の意思」の確固たる証拠がないとして、連邦最高裁で一旦これを否決した。しかしその後、ナンシーの元同僚の証言により、栄養補給の中止が認められた。
【*3】フロリダ州に住むテリー・シャイボは、26歳のときに心臓発作から植物状態となった。
「本人は延命を望んでいなかった」とし、経管栄養を外してほしいとする夫とそれに反対する両親との間で裁判が起こった。裁判は７年に及んだが、最終的には連邦最高裁が両親の訴えを退け、経管栄養は外された。

【*4】脳溢血が元で全身不随の寝たきりとなった父親にを見かねた息子が、事情を知らない母を介して毒入りの牛乳を飲ませて安楽死させた「名古屋安楽死事件」において、名古屋高裁がくだした判決。
【*5】入院中の末期ガン患者に対し、家族の強い要請に応じ、担当医が塩化カリウムを投与して死に至らしめた事件。医師の有罪が確定。
【*6】自発呼吸のできない患者の気管チューブを、家族の要請に基づき脱管。患者が苦しんだため、筋弛緩剤を投与し、死に至らしめた事件。

の条件を満たせば、患者自身による自分の命の終わり

1991年の東海大学病院事件*5では、患者が昏睡状についての自己決定権が確保される。PASにより、多く態に陥っていて同意がなかったことから、家族の懇願の医師が終末期における患者の要求に耳を傾けること要請があっても、本人の意思が推定できないのに医師になった。また、医師の使命感に反するともいえる致死が法律上許容されない治療中止を行なったことから、薬の処方を回避するために、かえって終末期医療が充1995年に横浜地裁は刑法上医師に責任があるとした。

実し、末期患者のホスピスケア登録率が8割前後になっ更に、医師による安楽死として殺人の罪に問われたた。これは他州の平均の約2割に比べて、かなり高い

1998年の川崎協同病院事件*6についての二審の東京水準にある。

高裁判決（2005年）
においては、「尊厳死の問題を抜本的に解決するためには、尊厳死法の制定ないしこれにIII. 日本における尊厳あるいのちの終わり

代わり得るガイドラインの策定が必要」であり、国を挙げた議論・検討が課題であると指摘した点は注目に値す

日本では、病気という弱い立場にある患者の心理的る。この事件の最終審である最高裁小法廷判決（2009

依存心や、いわゆる「甘え」の心情が、頼り甲斐のある年）おいては、医師の行為につき患者の意思に基づい医師にすべてをまかせるという状況をつくりだしてきた。

ていたと認めることも、治療義務が限界に達していたと臨床現場でのインフォームドコンセントも家族を交えてな認めることもできないと判断し、医師を有罪とした。

されることも多く、こうした中で「自己決定の原則」や「患者の権利」が尊重されることは困難であった。
しかし、日本においても、従来の“延命至上主義”への批判や健康の回復が期待できない患者への医師の対応は、その自己決定の尊重をふまえて、末期の患者のいのちを安らかに終わらせることにあるとの見解もある。
周知のごとく、1962年の名古屋高裁の判例*4において、「安楽死」として違法性を問われない次のような六つの要件が示された。
（1）
不治の病で死期が目前に迫っている（2）
苦痛が甚だしく、何人も真にこれを見るに忍びない程度（3）
病者の死苦の緩和の目的でなされる（4）
病者の意識がなお明瞭であって、意思を表明出IV.

尊厳あるいのちの終わりを迎えるために
いのちの終わりの問題を、「尊厳あるいのちの終わりへの人間の基本的権利」として捉える時代が到来した。バイオエシックスの視座から、尊厳あるいのちの終わりの時を迎えるためには、
予め表明された患者自身の「自己決定」に反して家族や医療専門家に「生命操作」されることなく、いのちの質を充実させ、尊厳あるいのちを豊かに最後まで全う出来るよう自ら備えるべき課
題に、私たちは直面している。この場合、大事なことは、わたくしたちが、常日頃から家族や親族、医療・看護従事者、かかりつけ医との間での、自らのいのちについての決断・考え方をめぐって緊密な「バイオエシックス的
コミュニケーション」をしておくべきことなのである。そし来る場合には本人の真摯な嘱託または承諾のあて、できればそれらの内容を自ら「エンディング・ノート」

ることなどの文書に記録しておくことが望ましい。

（5）
医師の手によることが本則で、その他の特別の止 むを得ない事情（ 6）
その方法が倫理的に妥当で認容し得る

3

木村利人

Rihito Kimura□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
講師
Rihito kimura□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
恵泉女学園大学学長□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
早稲田大学大学院法学研究科博士課
程修了、博士（人間科学）。ジョージタウンケネディ倫理研究所国際バイオエ
シックス研究部長、早稲田大学人間科学部教授を経て、2006年より現職。
厚生科学審議会委員、医師国家試験委員、
東京都病院倫理委員会委員長を歴任。著書に『バイオエシックスハン
ドブックー生命倫理を超えて』（法研）、『自分のいのちは自分で決める』
（集英
社）
等がある。

木村利人

ILC seminar
ILC セミナー

生と死 いのちの終わりを考える
国際比較の中から
日時

2011年11月18日

場所

霞が関東海大学校友会館

講師

木村利人 恵泉女学園大学学長

霞の間

箕岡真子 東京大学大学院客員研究員
マイケル・ガズマノ ヘイスティングスセンター研究員

ILC日本の調査で、我が国においては理想の看取りと、実際に行われている看取りとのギャップが非常に高い、との調査結果が示された。
看取りのあるべき姿とはどのようなものか。
終末期の緩和ケアはどのように行われているのか。
死を迎えつつある本人の意思を尊重し、やすらかな最期を迎えてもらうために私たちがしなければならないこととは何か。
木村利人先生を座長とし、バイオエシックスに真正面から取り組む医師の箕岡真子先生と、ヘイスティングスセンター研究員で各国の医療格差比較を行っているマイケル・
ガズマノ先生をスピーカーとして招き、セミナーを開催した。

4

1（写真：湊 雅博）

箕岡真子 Masako Minooka

マイケル・ガズマノ Michael K. Gusmano

東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野客員研究員・
箕岡医院内科医師

ヘイスティングスセンター研究員

ニューヨーク医科大学医療政策・管理学准教授、コロンビア大学・エール大学非常勤講師。メリーランド大学政治学博士号取得。主な研究は、各国における健康と医療の格差調査、ガン患者ケアの倫理的側面と政策的側面など。
ILCで2000年より行ってきた「World
City Project」では共同ディレクター
を務める。共著に『 Healthy Voices/

浜松医科大学医学部卒業、早稲田大学大学院バイオエシックス専攻卒業。主な研究はバイオエシックス、介護と生
命倫理、終末期医療の倫理。著書に『「私の四つのお願い」の書き方̶医療のための事前指示書』（ワールドプランニング）、『認知症ケアの倫理』（ワー
ルドプランニング）等がある。

Unhealthy Silence: Advocating for（Georgetown
Poor Peopleʼs Health 』
University Press）等がある。

このセミナーは、
長い間日本ではタブートピックとなっていた「いのちの終わり」の問題に、
正面からぶつかるという点で非常に画期的だ。
今回はバイオエシックスの観点から終末期の問題点を取り上げるにふさわしい
素晴らしいスピーカーを、
日米両国からお二方招いている。
木村利人

51-1 日本における終末期ケア“看取り”の問題点
在宅のケースから学ぶ

箕岡真子 東京大学大学院客員研究員■ 日本の現状
日本における死亡者数が増え、今後、ますます在宅における看取りの重要性が増すことが予想される。しかし、実際に認知症が進行すると、嚥下困難により、飲んだり食べたりすることが難しくなるため、私たちは慎重に、人工的水分栄
養補給に関する問題について考えなければならない。

は、在宅における看取りを阻む幾つかの要因があり、患者・家族、及び医療ケア関係者ともに満足感を覚える在宅看取■ 「看取り」の定義と現状りを困難にしている。最近、たいへん理想的な在宅の看取り「看取り」という言葉は、日本語独特の表現である。平穏を経験したので、このケースを通じて在宅終末期ケアの問題

な死、
もしくは「お迎えが来た」といったソフトな別れのイメー点を探ってみたいと思う。

ジがある。しかし、「看取り」の厳密な定義は「無益な延命

なぜ在宅の看取りは難しいのだろうか。

治療をせずに、
自然の過程で死にゆく高齢者を見守るケアを

日本は、今世界一の長寿、高齢化社会になってきており、すること」である。つまり、慢性疾患を有する高齢者の終末65歳以上の人口が22.2％に達している。アメリカでは12.8％

期において、緩和ケアを実践するということを意味する。
「看だ。他の国々は、
日本がどのようにこの困難な状況を乗り切っ取り」という言葉が持つソフトなイメージが、問題の本質を覆ていくのか注目している。

い隠してしまっているかもしれない。

総死亡者数は、1,084,450人で、亡くなった場所は、1960

日本人はこの「看取り」という言葉を、
日常、気軽に用いて

年には病院での死亡が18.2％、自宅が70.7％だったが、2006

いるが、実際、医学的・倫理的・法的問題が内在している。

年には、病院での死亡が79.7％、自宅が12.2％と完全に逆転

具体的には、
事前指示があるか、末期なのか、
この治療は本している。ただし、日本政府が在宅の看取り、終末期ケアを当に無益なのか、あるいは治療義務の限界はどこなのかな

増やす政策を取り始めたため、2007年は、2006年に比べ、どといった問題だ。

在宅での死亡は若干増えている。

現在、日本における「看取り」は、倫理的な熟慮なしに漠然と実践されていることがある。例えば、介護施設などでは、十分な医学的考慮なく、延命治療が差し控えられ、過少医療になっていることがある。
一方で、病院では訴訟を恐れるあまり、過剰で不必要な治療が行われていることもある。医師は、一旦、入院させてしまうと、飲んだり食べたりできない患者を退院させることができな
くなってしまう。
また、政府は、入院期間を短縮化する方針だ。
そのため、結局は、経管栄養で水分・栄養を摂る人が増えてしまうことになる。
多くの日本人は、自宅で亡くなりたいと思っている。しかし残念ながらそれを阻む要因がいくつかある。これをもう少し

また、認知症の人数も急速に増えてきている。介護保険

6

詳しく見ていきたいと思う。

の要介護・要支援認定者数約500万人のうちの半分、約

ここで最近経験した在宅看取りのケースを紹介する。こ

250万人が認知症を患っている。20年後には、この数は350
万人以上、30年後には、430万人になると見込まれている。

の理想的なケースを通じて、在宅の看取りがなぜ難しいのか、
問題点を明らかにしたいと思う。

case 最近経験した理想的な「看取り」■ 在宅でのよい看取りを阻む要因

79歳、女性、胃ガン

家庭ですべての家事をこなし、5月には九州旅行にも行くほど元気だったが、6月中旬食欲不振のため受診。
家庭医受診の際に腹部超音波検査で腹水が大量にたまっていることがわかり、紹介された大学病院で進行胃ガンと診断された。さらに腹腔内のリンパ節転移が多数見
つかり、担当医師は積極的治療の適応がないと告げ、
緩和ケアを勧めた。
●

本人と家族は在宅での看取りを希望し、家族の協力が得られる状態だったため、家庭医も快諾。

1つずつ説明していきたい。

●

看護師の娘さんは、介護保険を利用してベッドを設置し、療養環境を整えた。娘さんは休職して連日患者に付
き添い、看護・介護にあたった。
医師は週に3回往診した。
●

経口摂取量は次第に減少していき、2週間目には数口しか食べられなくなった。その後腹部膨満感、血性嘔吐などの症状が出てきたが意識ははっきりしていた。
「この夏は越せないと思う。でも私は家でこのような療養ができて幸せ」と語っていた。
連日訪問する家族や親戚に礼を述べていた。
●

7月14日、「ありがとう、ありがとう」と繰り返し、訪問した医師に「ありがとうございます。これで安心した」と告げ亡くなる。

1

告知における問題点
医師は家族にのみ告知し、本人には知らせないことがよくある。医師は告知によって病状が悪化したり、鬱状態になることを恐れているのだ。本人は告知を受けないため、自分の病気や今後のことがわからず、終末期ケアのプランを立てることができない。これは、プライバシー権の侵害といえる。
告知の方法も1つの問題である。思いやりのない、心ない
告知、
例えば「もうできることは何もない」
といった言い方だと、失望するし、心が傷つくことになる。

2

死の概念のとらえ方の問題点
死というものは避けるべきもの、最悪の結果であるという考え方がある。一方で、死は必然的に起こるものだという考え方もある。前者の考え方の場合、治らない病気でも効果のこのケースは、理想的な看取りで、家族のみならず、医療ない治療が続けられ、患者や家族は淡い望みを持ち続けチームも満足を覚えたケースである。しかし、現実はなかなる。そのため、病状が急変するとパニックになり、救急車を呼

かこうはいかない。理想的な看取りができないような要因がぶことになる。つまり、死を受け入れられないのだ。

存在しているためだ。ここで、その10の要因についてご説明したいと思う。

後者の考え方の中では、この患者さんに、この時点で、この状況で何が一番良いQOLなのかということを考えるように

7なる。何が望ましい最期なのかということを話し合えるため、平穏な死を迎えることができる。
死は避けるべきもの、人生は長ければ長いほどいいという考え方においては、
治療のゴールは「完治」ということになる。
この目標を、完治から、快適ケア、あるいは平穏な最期という①適切なインフォームドコンセントがなされていない

この結果、本人は自分が人生の最期にいて、残された時間が限られているということを知らされていないことになる。
②命が限りあるものであるということ、死を受け入れること

ふうに変えることができれば、死は避けられないことなのだとができない認識できるようになり、不安や苦しみから逃れることができる。

結果として、治療目標の変更ができず、無益な延命治療を一番重要なのは、死を受け入れることを無理強いするのでは望むという事態が起こる。

なく、病状の変化とともに自然に受け入れられるのを待つということなのであろう。
今回のケースの場合、患者さんの心情はこのように変化していった。

③感情的に不安定になる
不安・焦燥があるため、感情的に安定しなくなる。その結果、平穏な終末期を過ごすことができなくなる。
④家族に迷惑をかけたくない
とりわけ日本では、この考え方が強い。そして自分の意向
よりも家族の意向を重要視する傾向にある。
⑤事前指示が普及してない
日本では、事前指示が普及してないため、最期の生き方を自分で決めることができることを十分に知らない。その結果、終末期ケアで、本人の価値観を反映できないという事態が起こってしまう。
これは「私の四つのお願い」という日本の事前指示書である。

いて、また予後について理解した。そして患者さんが徐々に4つのお願いの中身はこうだ。
1番目は、「あなたに代わって、あなたの医療やケアに関する判断・決定をしてほしい人」これはアメリカのDPA（Durable

肉体の衰えを感じ、終焉に向かっている命を実感した。

Power of Attorney）、
いわゆる持続的委任状と同じものになる。

まずインフォームドコンセントがあり、本人、家族が病気につその後不安や焦燥感を感じ、あきらめの境地に至った後、自分の運命を受容した。そして最終的に平穏な気持ちで、みんなに感謝できた。治療目標が完治から平穏な終末期と変わるとともに、患者さんの気持ちも変わっていったのだ。

3

本人における問題点
本人の意思決定における問題点である。5点あげて順に紹介していく。

8

2番目は、「あなたが望む医療処置・望まない医療処置に
ついて」。

3番目は、
「あなたの残された人生を快適に過ごし、充実したものにするためには、どのようにしてほしいか」。

4番目は、「あなたの大切な人々に伝えたいこと」。
アメリカのFive Wishesを参考にして、日本の実状に合わせて作っている。

理想的な“看取り”を阻む要因は何か

家族によって意思決定をするということに対する問題点
は、4つあげられる。
①インフォームドコンセントに関する問題

家族が十分に経過・病状・予後の理解をしない結果、
必要以上に完治に対する期待を抱いてしまう場合がある。
②感情的・心情的問題
家族の死を感情的に受け入れることができず、その結果として、死に行く人を見ていかなければならない苦悩、不安、焦燥を抱く。
「ただ死を待っているだけでいいのだろうか」との感情的動揺・ゆらぎが起きる。
③代理判断の問題
誰が最も適切な代理判断者なのか。どのようにして事前

4 家族における問題点

指示や本人の価値観を尊重するかという問題。

このケースでは、家族の意向がこのように変わっていった。

家族とは、どこまでの範囲なのかが、
日本においてははっき
りしていない。慣習として法的根拠なく決定することになっている。
④ 本人と家族、あるいは家族内における意見の不一致の問題

意見の不一致があると、問題の解決が難しくなる。日本では、倫理コンサルテーション、
もしくは倫理委員会といったものが十分整備されていないことも問題点として挙げられる。

5

コミュニケーション不足という問題点
終末期ケアにおいては、医療ケア専門家と、本人・家族との「コミュニケーション」が重要だが、現状は十分になされているとはいえない。
まず、大学病院でお母さんは胃ガンの終末期と診断され、予想される今後の病気の経過・予後の共通の理解、治

病院では治療しないと伝えられた。娘さんはどこで終末期療法の選択肢とそれぞれのメリット・デメリット、さらには、治を過ごさせるべきかと悩み、最初は病院の態度に不信感や療の無益性などについてのコミュニケーションが十分なされ怒りを感じたが、看護師だったため自分で面倒をみようと決ていない。

心。母に良い最期を過ごさせてあげたいと考えた。
その後、治療を断念して死を受け入れるという段階に入っていき、最終的には、具体的に死と向き合うという段階に至った。

また意思決定のプロセスにおけるコミュニケーションが十分でない。
さらに言えば死の準備教育が十分ではないということがある。つまり、本人・家族は、「命とは限りあるものである」とい9

う認識を受け入れることによって初めて、不安・恐怖・悲し反がある場合、
適切な意思決定が難しくなる。

みの時間が、平穏で感謝に満ちた時間へと転換されるからである。

7

適切な療養環境
適切な看取り、
緩和ケアをするためには、

また、最期の瞬間、いわゆる死が切迫したときの兆候について専門家が家族に話しておけば、不安、動揺を軽減するこ

家庭における療養環境が整わないという問題点が必須だ。
日本における問題は、狭い家が多く、個別の病室を作ることができる。

とができないといった点にある。そのため、患者は家族の迷6 家族関係・家族の介護力の不足という問題点
8つほど問題点がある。

惑になるのではないかと遠慮する。家族の日常生活もペースを乱されることがある。

最初に、日本におけるいわゆる老老介護の問題だ。それ

介護力が不足すると、身体や身の回り・部屋を清潔に保に加え核家族化しているということから、患者家族はさらにつことが難しくなってくる。そのため、より良い在宅介護の環

孤立し、地域のコミュニティとの連携もないといった問題が出境を保持するためには、まずは心構え、それからインセンティてきている。そのため少ない家族のうちの誰かが介護する

ブ、
やる気、
協力、
経済力も必要となることがある。

ことになる。

これが今回のケースの方の実際の療養環境である。

2番目として、主たる介護者がいない点。患者の気持ちを理解し、患者が信頼する主たる介護者がいることが、適切な看取りには必要である。

3番目として、家族の介護力に依存し過ぎていることがあげられる。家庭における終末期ケアとなると、食事介助、清拭、介護
排泄の世話、服薬管理、体位交換、痰の吸引等があり、者には負担がかかる。

4番目は、介護をする家族の人に対して、あまりにも期待が高いということだ。例えば理想的な看取りとはこういうことだと、医療者側が価値観を押しつけていってはいけない。

5番目として、意思決定の代理判断者の問題。この代理判断者が主たる介護者と一致しない場合には、終末期のケアに関する適切な意思決定ができなくなることがある。

6番目の問題点として、家族内におけるコミュニケーション
不足。終末期ケアや死に関して話し合う機会が少ない。

医療者・看護師・介護との関係
在宅での良い看取りをするためには、医療者、看護師、介

7番目は、日常生活とのバランスの問題。在宅介護におい護との人たちとの連携が非常に大切な要素となる。日本のては、家族のみんなの日常生活のペースが乱れてしまうこと

ヘルスケアのシステムでは、医師いわゆる開業医、訪問看護がある。患者本人も、そういった事態を避けたいと考えて、師、ホームヘルパー、ケアワーカー、ケアプランを作るマネー

遠慮がちになる。

ジャーといった人たちが、在宅のケアに関わってくる。医師と最後は、利益相反である。本人と家族との間に利益の相108の信頼関係を築き協力が得られるか、看護師の支援が受けられるかどうかで在宅看取りの可否が決まる。
もちろん家族には、病状への理解と十分なやる気も必要となってくる。
そして患者の周りにいる人たちのチームワークが必要とな
る。本人、
家族と、
医療ケアチームとの間のチームワークであ

自宅でもできることを伝える必要がある。家族に対しても、モルヒネなどの副作用（例えば便秘など）を説明し、そして必要なときには、無理に我慢する必要もないことを説明しておくとよい。実際に不安がなく、安定した気持ちでいると、使用する麻薬の量が減るという事実もある。

る。医療ケアチームが24時間いつでも訪問可能であれば、安心感も与えられる。起こる可能性のある症状に関しての情報を事前に与えることにより、緊急時に家族がどのような対応をするべきか知らせておくことも大切だ。また、必要となりそうな薬剤を家に置いておくことも役に立つ。
医師のQWL（Quality of Working Life）も考えなければならない。医師は24時間365日の対応を余儀なくされる。こうした10 「人工的水分栄養補給」の捉え方
最後に、人工的水分栄養補給の問題点についてお話しする。
まず、はたして、経管栄養は医療なのか、食事なのかという問題である。

は、医師のQWLは常に念頭に置いておかなくてはならない問2番目としては、日本で“胃ろう”が多いことがあげられる。
非常に急速に増えている。
現在約40万人おり、3番目は、認知症の終末期で、嚥下困難に対処するため題だ。

の経管栄養が、はたして有益かどうかという問題。苦痛を在宅の看取りに対する情熱と、その意思を継続するために伴った終末期をほんの数か月延長するだけだという批判もあ9

不十分な緩和ケア
認知症などを含めた、高齢者の慢性疾患における緩和ケ

アは大変重要である。しかし、ガンの緩和ケアと異なり、その重要性の認識はまだ十分ではない。
緩和ケアに関する問題点としてまずあげられるのは、治療の無益性がまだ十分に理解されていない点だ。
また、緩和ケアの開始が遅いことも問題だ。終末期であるる。治癒にはつながらないし、患者のQOLの改善にも役立たない。

4番目として、残念ながら日本においては、認知症終末期における経管栄養に関する客観的な医学的エビデンスが不十分であること。はたして生存率を改善するのか、それとも
誤嚥性肺炎を予防するのか。こうしたデータは十分にはない。

ことを認識していないため、ずっと病気と闘い続ける結果、緩和ケアが実施されず、平穏な最期が保証されなくなってしまっている。

以上、適切な看取りを阻害する要因につき、述べさせてい
ただいた。

“Cure sometimes, comfort always.”というスローガンは大変重要となる。これは、無益な延命治療をやめても、必要な治療や快適ケア（comfort care）は実施されるべきことを意味している。疼痛管理・嘔気や呼吸困難などの不快な症状の管理・精神的苦痛の除去などの十分な緩和ケアをする。これがまだなされていない。
在宅緩和ケアは、
実際はまだ十分普及していない。患者、そして家族に対して、疼痛管理、緩和ケアは病院だけでなく、

11

1-2

アメリカの終末期ケア
概要と政策課題
マイケル・ガズマノ ヘイスティングスセンター研究員

1

良質な終末期ケアの倫理目標とは“アメリカでは死ぬのが難しい”

これは生命倫理学者のナンシー・デュブラの言葉なのだが、
本当にアメリカで死ぬのは難しい。

2 終末期ケアの目標とギャップ
アメリカでは、終末期ケアの理想と現実との間にかなりのギャップがある。1995年の調査だと、医師は患者と終末期ケアの選択肢についてほとんど話をしていないことがわかって終末期ケアについて、日本の問題点を箕岡先生が指摘さいる。また、患者が心肺蘇生をしてほしくなかったということれたが、アメリカでもかなり大きな問題がある。これから私のを知っていた医師が、半数に満たなかったという報告もある。

申し上げることは、アメリカにしか当てはまらないものもあるかもしれないが、日本に共通することも多くあるのではないかと

1998年の調査では、どこで死にたいかを479人の患者に
病院ではなく自宅で死にたいと回答
聞いたところ、391人は、思う。

している。自宅で死にたいという考えにおいては、日米共通

アメリカでは、老人ホーム入所者のうちホスピス給付を選ぶ人は6％にすぎない。アメリカも緩和ケアを行っているのだ
が、本当に病気で老人ホームいる人たちですら、ホスピスの*1

メディケアの給付を選んでいない 。
良質な終末期ケアの倫理目標について、
私はこう考えている。

しているようだ。しかし、そのうち216人は、結局は病院で亡くなっている。これも日本と同様のトレンドだ*2。
ただし、いいニュースもある。2007年にメディケアの受給者が病院で過ごした終末期の日数は、2003年よりも減ってきている。そしてまた、病院で死亡するケースは、2003年に比べると、2007年のほうが低かった。これは少し楽観してもよい傾向かもしれない。

• 苦しみを和らげる。
• 生と死の両方を尊重する。そして、死も人生の一環なのだとい3 医療システム、介護システムのばらつき

うことを受け入れる。

• ウェルビーイングを促進する。
「自立」を語るが、自立は• 人間を尊重する。生命倫理の中では、フィクションだ。完全に自立的ではいられない。アメリカでも、患者が本当に自立しているとは言っても、家族、その他の人た
ち、ソーシャルネットワークなど、周囲の人間が意思決定に携わっている。そして、患者は家族に、自分のために意思決定をしてほしいと思っているかもしれない。

• 尊厳を尊重する。
• 関係性を尊重する。
• 違いを尊重する。
• 公平性を尊重する。

この地図は、ダートマスの大学による保険アトラスである。

• 専門職の倫理的整合性を維持する。

「慢性疾患を有するメディケア受給者間における集中治療• 良質のケアや倫理的実践を支援するために組織システムを活入院に関わる死亡率」の割合が、地域ごとに色分けしてあ用する。良いシステム、良い方針は重要だ。

るのだが、かなりばらついていることがわかる。4％程度の人たちしか集中治療室で死んでいないという地域もあれば、

12

【*1】Berlinger, Jennings, and Wolf, Ethics

Guidelines for Decision-making About LifeSustaining Treatment and Care near the End of Life
（2012出版予定）。
【*2】SUPPRT Principal Investigators.1995 JAMA;
Pritchard RS et al.
【*3】Hospital Characteristics Associated With
Feeding Tube Placement in Nursing Home
Residents With Advanced Cognitive
Impairment,2010 JAMA;Joan M. Teno et al.

30％以上の人たちが集中治療入院で亡くなっているという地域もあり、
非常に地域格差が大きいということがわかる。これを念頭に置けば、アメリカを一般化して考えるというよりも、やはり私たちの医療システム、介護のシステムには、かなりば
らつきがあるという認識が必要だ。

2つ目は医師への研修の改善。
そして3つ目はホスピスや緩和ケア。
こうした対策を立てて40年間行ってきたが、成果はわずかである。

5 事前指示書から持続的委任状へ
事前指示書というのは効果的だろうか。ヘイスティングス
センターでも調査を行ったが、事前指示書の問題として、
まずは曖昧すぎるという点がある。例えば、「もし死期が近づいたら」では漠然としすぎていて役に立たない。逆に細か過ぎる、具体的過ぎる場合もある。専門的、医学的な状況のことを言っても、自分の病状が違った方向に進むかもしれない。

2005年に大統領生命倫理評議会が出した報告書の中でも、やはり事前指示書の効果に懸念が表明されている。
そうはいっても、ジョン・ティーノ等の調査では、事前指示書の中で蘇生禁止指示、あるいは人工水分栄養補給差し
控えの指示を行っている場合には、経管栄養が減っていると次の地図でも、やはり同じようにばらつきがあるということがわかる。これは「死の直前6か月間に慢性疾患患者1人当いうことも判明している。法的な手段には懸念はあるが、効果は少なくとも少しはあるということだ*3。

たりが過ごす平均入院日数」だが、5日未満というところもあ

こうした事前指示書の問題点に対して、医療のための持れば、21日間病院で過ごしているところもある。一般的に言続的委任状が救いの手になるのではないかと考えている。

うと、日本よりもアメリカのほうが相当短いかもしれないが、21医療のための持続的委任状は、アメリカの法曹協会の高齢日というのはアメリカのスタンダードからすると、かなり長い日数者法律問題委員会及び大統領生命倫理委員会が、
その利

になる。

用を通じて代理人を活用することを提案し、推奨しているも4 40年前から進まない終末期ケアの議論
ヘイスティングスセンターの創立者である、ダニエル・キャ
ラハンとウィル・ゲイリンが最近一緒に論文を発表した。このテーマは、なぜ終末期ケアのディベートが、ずっと同じ内容なのかということだ。フラストレーションがたまっているのだ。

40年前に終末期ケアについて、3つの対策が取られている。

1つ目は、終末期における選択肢を拡大すること。例えば
様々な法的なリビングウィル、あるいは代理人の指名などによって選択肢を広げることだ。

のだ。
ただ医療のための持続的委任状を手配しているのは、
アメリカ人の15％に過ぎない。これは生前遺言（リビングウィル）の約半数で、
活用の率は少ないと言える。

6 ホスピスの展開
ホスピスは、非常に重要だ。1967年にロンドンでシシリー・
ソンダーズが作ったものだが、ニューヨークでもこれを元にしている。1960年代以降にだんだん主流となり、受け入れられるようになった。また、ホスピスが死の質を上げ、コストを下げることが指摘されている。
アメリカでは、ホスピスの利用が増加している。これはい13

い傾向だが、その一方で、増えてはいるが、まだまだ利用が限られているということがある。

7 ホスピスケアは“Too Little ,Too Late”
多くの方がホスピスケアを受けるようになってきてはいる

日本ではホスピスはほとんど施設で行われているということだが、アメリカでは事情が若干違う。

が、ホスピスケアの期間が短すぎるし、提供が遅すぎる（Too

Little ,Too Late）ことが問題だ。これはメディケアの法律とも関係している。ホスピスのケアを受けるためには、余命6か月未満という診断を受けることが必要だからだ。
理論的にはホスピスというものは、何か月も受けるべきものである。しかし、ホスピスケアの平均的日数は、69日に過ぎない。中央値は21日だ。つまり半分以下の方々が3週間未満のホスピスケアとなっている。
もともとホスピスというのは、ガン患者を念頭において作られたもので、
ホスピス利用者の大半がガン患者だ。それなのに、3週間前まで終末期であることを医師が知らないなどということはあり得ない。
アメリカのサービスのばらつきに関しては、民族、それから人種のことも考えなければいけない。ホスピスの給付はいろ
いろな人に行われてはいるが、80％以上のホスピスの利用■アメリカのホスピスケアはどこで提供されている？
死を迎えた場所

2009

2008

者は白人である。多人種、黒人、
アジア、ハワイ、
アメリカンイ

患者の住まい

68.6％

68.8％

ンディアンの方々の利用率はかなり低いことがこの表からもわ

自宅

40.1％

40.7％

かる。

ナーシングホーム

18.9％

22.0％

居住型施設

9.6％

6.1％

ホスピス（施設）

21.2％

21.0％

急性期病院

10.1％

10.1％

内訳

National Hospice and Palliative Care Organization, 2010

アメリカでは、68％以上のホスピスケアの利用者は、自分が暮らしているところでホスピスケアを受けている。亡くなるときは老人ホーム、
ナーシングホームなど、その他の居住型施設で住んでいるということがよくあるため、68.6％の方々が暮らしているところで受けていると言っても、それらがすべて自宅ということではない。ホスピスのケアを受けているということ
で、急性期の病院に行かなくていいという意味である。

地域によっても、ホスピスの利用にはかなりばらつきがある。

14

アメリカで死ぬのは本当に難しい

からだ。

5年前、
「医師と病院が、一番収益を上げることができるのは、患者が治癒することではなく、早めに病気になって、それが慢性化し継続的に維持するケースだ」という一連の記事
が『ニューヨークタイムズ』に掲載された。例えば慢性の腎炎の人に透析をすると非常に長期的になり、それによって病院側は継続的に収益を上げられる。ただし、最初に糖尿病の予防をしてしまうと、収益が上がらないといったからくりだ。
ホスピスベース以外の緩和ケアに関しては、メディケアの場合、特定の報酬カテゴリーがないことが問題として上げられている。慢性の、例えばガンといった、外来で多くの治療「死の直前6か月で慢性疾患患者がホスピスサービスを受を受けなければならないといった人にとっては、とりわけ様々

けた平均日数」は6日〜 39.5日までバラバラだ。ホスピスがなケアが受けられない状況にある。

提供されているところであっても、利用がまだまだ少ないことがわかる。

8 緩和ケアはコストを削減できるか

また、ホスピスの給付の対象となるためには、例えば6か月
以下の余命でなければならないというふうに考えられてしまうことも問題だ。6か月以上の余命があったとしても、緩和ケアを受けることはもちろんできるのだが、医師のほうは患者に緩アメリカでは、緩和ケアとホスピスが混同されているところ

和ケアを与えるために、余命の診断6か月以下とするのをたがある。箕岡先生もおっしゃっていたが、緩和ケアは非常にめらってしまうケースがある。患者は患者で、すべての治療

早い段階で、継続的なケアの一部として行うことができる。

をあきらめて、ホスピスの給付のみを受けるとことに同意しな

疼痛管理ができるし、カウンセリングを家族、患者にすることもければならないということへのためらいがある。

できる。緩和ケアはプロセスの早い段階で行って、その後ホスピスでの緩和ケアに移行するのが理想的だ。
最近、転移性非小細胞肺ガンの患者対象の緩和ケアが、
コスト削減につながったというニューイングランド・ジャーナル

組織的な問題もある。患者の大半は病院かナーシング
ホームで死亡するために、ホスピス・プログラムは施設の医療専門職と調整を図らなければいけないが、これが非常に難しい場合がある。

の記事が出たが、ちょっと誤解がある点がある。コスト削減

さらにナーシングホームに関してもっと問題になってくるのにつながったのは、
このような患者が、効果のほとんどない毒は、金銭的なペナルティを課されることだ。患者を緩和ケア

性の強い治療を受けるのをやめたからである。ただ、在宅ケに移行しなければならないため、ナーシングホームの保険対アで行うと、単に患者のQOLを上げるのみならず、政策として

象分の手当が少なくなってしまうからである。また、ナーシン

コストを下げることができる。それは確かだ。

グホームは患者を緩和ケアに移行させることによって、クオリ

9 緩和ケア拡大の財政的なバリア

ティに関しての評価の指標が悪くなってしまうということがあるため、移行を実践しにくくしている。

ただし、そうは言っても、財政的なバリアというのはあって、アメリカでは、以前ガンと診断されたガン生存者というのが緩和ケアについては、患者との利益相反が病院にはある。

非常に増えていて、1,200万人近くいる。その中には早期ガ

病院は、終末期の集中ケアで収入を上げているのが実情だ

ンの治療を受けて再発していない人、長期にわたる慢性的15【*4】H.R.3200の第1233項「Advance Care Planning
Consultation（事前ケア計画協議）」

なガンで治療を受け続けている人、また、ガンが再発しやす

11 難しい医師のコンサルテーション
以上のように、アメリカにおいては、医師の協議に関して、い人、関連した慢性腫瘍となる人もいる。
ホスピス以外の緩和ケアは、入院での診察サービスは多法的にも、倫理的にも、
難しい問題がある。

いが、退院して外来になると、そうしたアクセスが難しくなって1つの点として、ケアの差し控えvs中止といった問題だ。こくる。急性期の病院やナーシングホームのホスピスといったとれは法的にも、倫理的にも区別されていない。ケアを実施しころでは緩和ケアがあるのだが、慢性のガン患者として、長ないという点では、どちらも同じで、より良い緩和ケアを提供

年外来で診察を受けている人たちにとっては、緩和ケアを受し、また患者自身が望むのであれば、ケアを中止することが、ける財政的な仕組みや組織的なメカニズムがないことが問少なくとも倫理的には問題はないと法律では認められてはい題となっている。

るのだが、こうしたコンセンサスがあるのにもかかわらず、
なおもまだこういった意思決定をするときにためらいがある。

10 モラルと終末期ケア

病院、それから医師、専門職はケアを中止する決定に違

終末期におけるモラル、とりわけ宗教の役割についてお話ししたい。

和感があるが、それは、治療を差し控えることによって訴訟を起こされるのではないかという懸念からだ。決定しにくいか

すでにいろいろなケースがある。テリー・シャイボのケース

らといって、患者の要望に反することを行うのは、倫理的ではというのは、
心臓の発作が原因で酸欠と植物状態になったフない。ただ、
やはりこういった感情的な問題というのは依然とロリダ州の女性の事例だ。彼女の夫のマイケルは、彼女のして残っている。

人工呼吸器を外したい、それが彼女の希望でもあったと主張したが、彼女の両親が反対して訴訟になった。するとここに宗教の権力者たちが露骨な干渉をしてきた。当時のブッシュ知事のもと、
人工呼吸器を取り外してはいけないという判決が出たが、最終的には医師は人工呼吸器を取っても良いということになった。

12 死との勝利なき闘い
一番の問題点は、やはり我々が、死というものを受け入れていないことではないか。
我々としては、やはり死が人間の状態の一部であることを受け入れることが必要だ。いわゆる医療専門職も家族も医オクラホマのタルサの患者のケースでは、いまた、2010年、
わゆる終末期において、「死に至る病であるとわかったときに療業界もそうでなければならない。
しかしながら、死は敵であって、
私たちはそれに対して闘わは、自分に対して人工栄養を出さないでくれ」という事前指なければいけないという考え方も頭のどこかに常にある。

示があったにもかかわらず、患者の兄がカトリック教会の考え方に違反するということで、カトリック教会の専門家を巻き込

1970年、ガンとの戦いと称して、リチャード・ニクソン大統領
が、NIH（National Institutes of Health：アメリカ国立衛生研究所）のんで、患者の事前指示書を無視した。

研究予算を急増したが、このことが、今まさにある種の障壁*4

さらに緩和ケア、
そして「事前ケア計画協議」 が提案さになっている。

れた後に、これは政府がいわゆる安楽死を促進する方法で、つまり、ガンとは治すものであり、治せるようにするための研それによってコストを節減するためであると主張する人たち

究に莫大な予算が使われている。そして、病気を治すためがいた。これはまったく真実ではないのだが、政権はこういっに、人生の最後までその努力を惜しまないことが当たり前だ

た法律に関して、非常にセンシティブな条項は除外しなけれと、多くのアメリカ人が思っている。

ばならないと主張する政治家もいる。

これからは財政的な、そして組織的なバリアを取り除き、その患者の意思に沿っていくことが何より重要だと思う。

16

セミナーの最後に、スピーカーの共通理解として「生と死――いのちの終わりを考える」ステートメントが提案された。
このステートメントは暫定版であり、今後さらに「在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究」研究委員会、また国際長寿センター企画運営委員会の討議を経て最終的な文言を確定させていく予定である。

国際長寿センター セミナー

「生と死―いのちの終わりを考える」
ステートメント（暫定）1 人生には、自分自身ではどうすることもできない病気・死などの苦難・苦しみがあります。

2 終末期の尊厳を守り、残された日々を平穏で充実したものにするために、人生の最期のステージをよくʻ生きることʼを大切にするべきです。

3「本人意思によって延命治療をしないこと」は、倫理的に安楽死とは全く異なる概念です。

4 適切な終末期ケア（end-of-life care）とは、「本人自身にとって」「その時に」「もっとも相応しい」医療・ケアを提供することです。

5 もし、治療目標を「完治」から「快適さ」「尊厳への配慮」に変更しなければならな
い時期がきたと適切に判断された場合には、延命治療を差し控えたり中止したりす
ることは、
死にゆく本人の「最善の利益」のために許されることです。

6 人はひとりで生きているわけではありません。家族をはじめ、たくさんの人々に囲まれ（まだ意思能て生活しています。本人の真意を理解するために、何より大切なことは、本人とその親しい人々が、十分なコミュニケーション（およびディスカッショ
力があるうちに）を行うということです。
ン）

7 終末期における延命治療について、それを受けるのか、あるいは拒絶するのかを自分自身で決める権利があります。そして、事前指示においては、本人は、かつて意思能力が正常だった時に、その代理判断者を自分自身の最善の利益のために信頼して選んでいるという事実を忘れてはなりません。

8 医療に関する事前指示に法的強制力がない場合でも、医師をはじめとする医療従
事者や介護従事者は、本人の願望がどのようなものであったとしても、それらに耳を傾けなければなりません。

9 すべての人には、平穏な終末期を保障されるために、緩和ケアを受ける権利があります。終末期と判断されたのなら、時宜を逸しない緩和ケアが開始される必要があります。

10 日常的にケアを実践している家族介護者の身体的・精神的・経済的支援、そして家族介護者の終末期医療に関わる意思決定を最大限支援することは重要です。
同様に終末期ケアに携わる専門職のQWL（Quality of Working Life）についても配慮が必要です。
2011年11月18日

於：東京

17

2-1

認知症の人の看取りに関する課題と展望
長谷川 和夫

認知症介護研究・研修東京センター 名誉センター長聖マリアンナ医科大学 名誉教授■

認知症看取りケアの課題

認知症ケアの主流は、英国の心理学者であり、牧師でもあるTom Kitwood（1997）*1によって提唱された理念に基づいている。彼は名著 認知症の再検討、Dementia Reconsideredの副題として “人が最初にあるperson comes first” をかかげている。そしてパーソンフッド（personhood）という言葉を用いている。邦訳すると”その人らしさ”となるが、実はもっと深い意味がある。パーソンフッドには、神の肖像として創られたと

ILC review
ILC レビュー

いうキリスト教に根ざした尊厳性が内包されている。旧約聖書の創世記第1章第1節、「始めに神は天地を創造された。
』こうして光があった」。そして… 神は言われた『光あれ。
大空と海、植物と鳥、魚、家畜などの生物を7日かけて全て言

一般的に終末期とは、およそ6か月以内の余命を予測することが多いが、認知症高齢者の場合にはどこから「終末期」とするかの判断が難しく、 6か月以上、場合
によっては数年に及ぶことがある。
認知症の人の終末期を尊厳あるものとするために、どのように意思を尊重し、ケアを行っていくべきか、その実態と課題・展望を報告する。

葉によって創出される。ところが人間は神の姿をかたどって神の手によって創られた。被造物のなかでも人間は特別の存在として描かれているのである。邦訳された“その人らしさ”では、外見上の差異、性格、あるいは生活史や環境の違い等比較的把握し易いものと理解される。実はそれだけではなくて、その人がもっている個を特徴づけている尊厳性をもつ精神性がその根源にある。
ところでパーソン・センタード・ケアは介護の現場では、認知症の本人の視点にたったケアを意味し、介護者や事業所の視点で行うケアではない。その人のニーズに答えるケアであり、その人の物語りを傾聴することから始まるケアである*2。
その人のありのままの言動を受け入れる姿勢が求められる。
しかもこのケア理念は、認知症の軽症から重症度そして看取りのステージに至るまで一貫して堅持されること、換言すれば認知症の人と出遭ったその日から一貫した理念で終末期の死を迎えるまで看取ることが期待される。認知症が高度になると何もかも分からなくなって、植物的存在になるという考え

2

認知症の看取り18も疑問視されている。寄り添われていることの気配は認知症の人によって感知される可能性があるかも知れないのである。ことに語りかけたり、音楽をかけたり、身体的接触を合わせて行うと認知症の人の感性に届く可能性を否定できな長谷川 和夫【*1 】Kitwood, T：Dementia reconsidered : The person

Kazuo Hasegawa
東京慈恵会医科大学卒業後、同大学助教授、聖マリアン
ナ医科大学学長、理事長等を経て現職。74年長谷川式
簡易知能評価スケール開発、89年に国際老年精神医学
会を主催。
著書に
『認知症ケアの心 ぬくもりの絆を創る』（中央法規出版）、『認知症診療の進め方̶その基本と実践』（永井書店）
等がある。

comes first, Open University Press Maidenhead, 1997【*2】長谷川和夫：痴呆ケアの新しい道．日本痴呆ケア学
会誌1．P37-44，2002【* 3 】 Edvardsson, D, Winblad, B, Sandman, PO：
Person-centred care of people with severe Alzheimerʼsdisease: current status and ways forward, 362-367
Lancet Neurol. 7, 2008【*4】柳田邦夫：犠牲 サクリフィス わが息子 脳死の11日．㈱文芸春秋，1995【*5】
座談会（辻彼南雄，
ジョン キャンベル，高見澤たか子）：「看取りの文化」を考える．P2-9，
長寿社会グローバル イ
ンフォメーションジャーナル14，国際長寿センター（ILC，2010JAPAN）【*6】
長谷川和夫，
本間昭：老年期の精神障害．P15，
新興医学出版，1981【*7】岩田誠：死の受容．岩田誠，河村満 編：ノンバーバ
ルコミュニケーションと脳 −自己と他者をつなぐもの−．
医学書院，2010
P106，

い。このことは今後、客観性をもつevidenceをさぐる必要があに熱心な治療を試みた患者であってもやはり3人称の死であるだろう。

ることを訴え、家族の視点に立った対応に近づくことを示唆さ*3

重度のアルツハイマー型認知
最近、D. Edvardsson らは、れていた。またその後の論考で3人称の医療は科学の知に症の人が、自らの状況についてはっきり認識しているかたち

基づく普遍性、論理性そして客観性が柱であるが、看取りので不意に話しだすとか、または行動する時期があることを述

医療ではそれらを超越したところ、ご本人の物語りを理解すべている。また、共に暮らしている介護家族からもごく短時

る努力が必要であり、2.5人称の対応であることを提示され間ではあるが、はっきりした意思表明をして“普通”に戻ったていたと思う。ご本人の内的体験を理解しようとする視点、体験を聞くことがある。これらにより、アルツハイマー型認知3人称から離れて2人称に近づこうとする努力の医療であというよりも、むしろ隠され症の人の個別性が失われた（lost）

る。私はこれはまさにパーソン・センタード・ケアの視点に近と考えられる。またこのような意識の明晰さている（concealed）

似するものと思うのである。

の一過性エピソードは、介護スタッフが認知症の本人を受け入れ、ものの見方に寄り添い、過剰なおしつけや訂正する行
為をさける場合にみられると報告されている。

■

看取りの文化的背景

認知症の看取りのあり方には、その地域や国の文化ある
いは社会背景の視点が重要と考えられる。この事は「平成■家族や介護者へのケア

22年 在宅介護・医療と看取りに関する国際比較研究報告

看取りにかかわる家族や身近な人、さらに介護者は長期書」（国際長寿センター）の国際調査でも明らかにされているにわたる場合には、著しいストレス状況に陥ることになる。一が、最近の「長寿社会グローバル・インフォメーションジャー

口に家族といっても、配偶者であったり、親であったり、兄弟

ナル
（14号）
」にも「看取りの文化を考える」と題して有識者ら姉妹であったり、それまでの関係性から様々な気持ちでいるによる座談会を掲載し、注目されている*5。

ことが予想される。まず施設での長期にわたる看取りの場

実は老いること自体に対する知覚は、私たちには備えられ

合には、家族のプライバシーが保護されるような場所の確保ていないのである。人が老いを自覚するのは毛髪の変化、が必要になる。在宅の場合には、家族が一時的にも休息を皮膚のしわ、視力の低下、難聴、体力の減退等の身体的徴必要とするような時には、適切なホスピス的サービスが可能

候と職業からの引退、子女の成長や孫の出生、配偶者や近な医療施設などからショートステイとして提供できることも望ま

親者との死別等の社会的状況によって「老い」を自覚させしい。家族のなかには「自分がいない間に亡くなったらどうられるのである*6。

しよう」という不安からベッドから離れようとしない人もいる。

また「老い」の果てにある「死」についても私たちにとっそのため介護家族は不眠や疲労が重なり、うつ状態になるては未知の領域で、自分自身で体験したことはない事実とい事もおこりかねない。患者の状態や経過を適宜知らせ乍、える。岩田誠は、
死には三つの相があると指摘する*7。すな

いたわりの配慮を家族にしていく必要がある。

わち災害や事故というニュースで語られる事実としての死、*4『犠牲（サクリフファイス）−わが息子・脳死の柳田邦夫 は、家族や親しい人が亡くなったという悲しみとしての死、そして11日』のなかで家族や身内の死は、2人称の死であって長己の死、見たり聞いたり体験できない怖れの死である。己のく生活を共有したもの、長く“いのち”を共有したものの体験す

死は繰り返して経験できるものではないし、また他者から教える悲痛さがあると述べ、医療職や介護専門職にとっていかて貰うこともできない。自分の心に思い描いてみることはでき19

【*8】深沢七郎：楢山節考．新潮文庫，P34-94，新潮社，

1964

【*9】
山崎章郎：病院で死ぬということ．文春文庫，1996

るが、それが真実の死の姿なのかへの答えはないのである。

まっていて貰いたいと願っている。その息子夫婦の心のやさそこには永遠に和らげられることのない怖れが存在する。

しさを十分に知っているのが、またおりんであった。辰平は、老いること、そして死することについては、考えたり向き合うこ

はりさけんばかりの心で神の棲む楢山におりんを捨てにいく。

と自体を避ける無意識的な姿勢が通常はみられると思う。

こういう残酷な行動と、それと全く背馳した肉親間の美しい

ところで「老い」と「死」は、ことに高齢者の看取りのあり

愛情とが奇妙にまざり合わされて、物語全体として、不思議

方と文化を考える過程で深沢七郎氏の「楢山節考」が連な悲惨とも明るさともつかぬイメージを与えている。また死へ想される*8「楢山節考」は、信州の山間部の貧しい村に伝の怖れを乗り越えようとする温かい人の絆を象徴するかの如承された棄老伝説をテーマとした小説である。主人公の“おき印象を与えていると思うのである。

りん”という女性は貧困による食不足を解決する風習である

看取りの文化の背景には、
このような死に対する深奥な人

姥捨に自分から進んで行こうとする型破りの女性であった。

の想い、そして寄り添うような他者の絆が込められているのまず村の盆踊りの唄がその年齢に該当する老人の住む家であろう。

の近くでそれとなく歌われるという習慣が記述されるくだりは、

近年、終末期の医療とケアは施設中心、ことに病院中心に

まさに社会が老い、そして死の準備を知らせることであった。

なってきたことが注目される。かつては自宅で家族に見守ら彼女は楢山参りと称する儀式で先達として楢山に棄老した

れて死を迎えたことが自然と受け入れられたものである。か

数人の経験者を前夜に招宴し、段取りの申し送りを受け盃をかりつけ医師が往診して死亡を確認し、診断書を書くというかわすことから始まる。そして当日、おちつきはらって、
まだ暗プロセスであった。しかし昨今の約30年の間に看取りは多くい早朝、ためらう息子辰平の背中に負われて楢ばかりの林病院で行うことが通常になった。老人ホーム等のケア施設の山道や谷間を通って山の頂上につく。すっくと立って経をでも最終の看取りの場所は病院になってきた。このような医唱えながら死を迎えるおりんの凄絶な姿に感動する。ところ

療文化の変化は、看取りの状態に著しい影響を与えた。山がもう一人の老人、源爺さんは楢山に連れて行かれる事を崎章郎*9は自らの外科医からホスピス医に転身した経緯を拒み、無理やり彼の息子の背にくくりつけられ、やがて山に行

詳細に記述したうえで、臨死の患者に人として向き合う姿勢

く途中で崖から落とされてしまう。

をもちながら10数例の事例報告を行っている。そのなかでおりんにとって、死は決して閉ざされた門ではなく、開かれ死を迎えるという人生の最重要イベントのなかでくらしを共にた門であった。死を越えてかなたの世界へと歩みを進めてしてきた家族にかこまれ、温かい絆のなかでの在宅看取り医

いく態度である。これに反して源爺さんにとっては、死は未療こそが本来の姿であることを詳細に述べている。

来の全くない閉ざされた扉であった。二人の老人の死への

最近、自らのクリニックを中心に、チームを作り看取りケアを態度を象徴的に表現してあますところがない。死を受容す

実践し、看取りについて市民への啓発活動の重要性を指摘ることは、生を受容することに通じるのであろうか。

しているが、これからの在宅看取り医療を示す卓見であろ巻末に日沼倫太郎は解説を加えている。この物語のなかで息子の辰平は母であるおりんを捨てなければならないことが村の掟であることを知りながらも口には出さないで最初に出てくる盆踊りの唄も黙って聞いている姿をおりんも見ているのだ。そして辰平は妻ともども出来ればいつまでも家にとど

20

う。

2-2

米国における認知症を伴う生活と死を探る
ピーター・ホワイトハウス

ケース・メディカルセンター大学病院医師
ケース・ウェスタン・リザーブ大学教授
インタージェネレーショナル・スクール理事長

序

本論文では、食事摂取が難しい認知症患者及びその家

有史上、おそらく文字が発明される前から人類が関心を族の、介護職員への要求にどう対応するかについて考えて寄せてきた「理想の死」を探求することは、人生の意義とはみたい。中心となるのは認知症の患者だが、関係するすべ

何かを考えることにほかならない。しかし、
現実には、
急性混

ての人の生活に関わってくる問題である。

迷状態、
幻覚症状、
進行性認知症末期等々、
認知的障害を抱えて死を迎えることは少なくない。ある調査によると、
ベビー
ブーマーは、死そのものよりも認知症にかかる方が嫌だと考ケースカンファレンスの事例
認知症後期でパーキンソン病を患う母親を持つ2人の娘が、食事を与えるのを止めるように看護師に依頼しえている。
米国において認知障害を持つ人の理想的なターミナルケ

た。看護師によると、その母親は快活で話し好きであり、アを追究するには、あらゆる関連事項と概念を検証する必要

食欲も十分あるが、震えのために食べ物を口に運ぶこがある。理想の死の重要なポイントになるのは、個人の自立、とができないという。7人兄弟姉妹のうちのこの2人は、家族と職員の関係、意思決定プロセスなどの問題だ。米国

食べ物は与えてほしいが、もし母親が自分自身で食べは多文化国であり、市民間の宗教的、民族的、経済的相違

られなくなった場合は介助してほしくないと考えている。

は著しい。そしてまた個人の自立、医療や死などのプロセス（カンファレンスへの「代理権」は、別の娘が所有している。

において自らの意思決定が称賛される国でもある。

出席を要請したが欠席）。食事を与えるのを止めるよう要

多くの有識者が、“死は避けられないものだ”ということを請した2人の子どもたちは、食物を与えないでいると死受け入れるべきだと指摘している。そのため、終末期には緩期が早まることは分かっているが、「母親はこのような形

和ケアが適切であるとする場合、患者中心であること、痛みで生きていたくはないだろう」と主張する。看護職員は、を改善すること、あらゆるヘルスケア提供者が家族・地域へ空腹を訴えている時に食物を与えるのを拒絶したくなのオリエンテーションを行うこと等、数多くのホスピスケアの理

いが、家族の希望に反する行為ではないかと懸念し、念や実践が存在する。

葛藤している。

●「食べる」ことは、生まれてから死ぬまで私たちに関わって一般的に看護師は、自ら食べることを止めてしまった患者

いる。食物との関わりは、地域、文化的信仰と同様に、個人を助けるために「どんなことでもする」ように、家族から求めの健康やある意味での価値感にもつながっている。認知症

られることが多い。これは、他国と比べて米国の現代文化に患者にとって、食事は介護者との絆につながり、感情面の支（死を受容しにくい傾向）が深く浸透しては「死の受容の欠如」

えとなる。従って、終末期において、食べることはケアの重要

無益な栄養チューいるからかもしれない。
その1つの結果が、な側面となる。

ブの多用だ。

認知症後期の患者にどのように食事を与えるかを決定す

しかしこの事例では、正反対のことが要請されている。こるには、科学的な証拠が役立つ。例えば、経管栄養はQOLの家族 ― 少なくとも7人の子どもの中で2人― は、母親を助の改善や体重の維持に、ほとんど役立たないことが実証されけるために「どんなことでもする」ように看護師に求めてはおている。しかし、補助的食事が推奨されるかどうかは、個人

らず、母親が自分自身で話したり、自立した人間として認識さの文化的、宗教的慣習によって決まってくる場合もある。

れたりすることも望んでいない。認知症によって母親の人格

21

ピーター・ホワイトハウス
Peter Whitehouse

加齢の過程やアルツハイマー病に見られる、記憶や注意力低下の病理学的作用因子についての研究者。クリーブランド大学病院臨床老年神経学者。米国神経医学界などの中心メンバーで、ILC米国センター諮問委員会委員も務める。世代間交流コミュニティースクールの理事長でもある。アメリカ・ナロパ大学でチベット仏教を学んだ。

が大きく変わり、認知症に支配されてしまった時点で、彼女らが愛した“母親”は「死んだ」ように感じており、自分で空腹を

栄養不良に陥るのは空腹を感じないからなのか？

訴えたり、トイレに行きたいと言ったりできる人とは見ていない

患者の食欲不振は、認知症の自然の成り行きか、鬱などのである。

の合併症によるものか、それとも単に食べることを忘れてし●まったのか？

電話で話すケースも含め、職員が家族と面談することが、この事例においては、医療看護職員に対して、医学的にこの問題への対応の第一段階である。家族の文化的・宗は正当と認められていないこと（例えば、空腹である患者に食べ教的背景についてよく知ることが、子どもたちの考え方や母物を与えない、食事介助をしないなど）を家族が（仮に代理権を持っ親との関係について理解を深めるのに役立つ。母親の病ていても）強要することはできないことを知らせるべきである。

気が進行する過程で何が起きていると家族が考えているか

食べ物を与えることは、医学的には治療ではなく「快感ケを知ることもまた、この問題を解決する上で重要だ。
しかしながら、子ども全員の同意を得ようとするならば、この事例は認知症ケアの重要な問題を提起している。
食物や空腹感について、認知症患者は何を理解し、何を理解していないのか？
介護施設では、どのように食事を与えるかについて、誰が決定するのか？
財政的に苦しい施設で、大変な労力を要する食事介助についての決定に、経済的側面が関与すべきかどうか？

ア」と捉えられる。食べ物がないと飢餓状態になり、患者に苦痛をもたらすという事実を、分かりやすい言葉で家族に説明することが重要である。その知識を持つと家族の結論も変わってくるかもしれない。
と同時に終末期の患者が食物を拒絶することはよくあり、死への過程では飢餓のような苦痛を体験しないですむこともあるので、この事実を理解することも重要である。そうすれば、家族が栄養チューブや食事介助を強要することもないだろう。

食物は生命の真髄である。多くの高齢者にとって、食事

基本的に、空腹を訴えている患者に食物を与えないこと、をする時間は、
単なる栄養補給の時ではなく、食卓をともにす

食事の介助をしないことは、生命倫理の「害を与えない原る人や食事を補佐する介護者と積極的に交流する時間でも則」に反する。しかし、吸引を行っていたり、
肺炎にかかってある。

いる場合など、食物を与えることが患者に害を与えるケースも食欲の喪失や拒食は死への自然進行を促すものであるあることを理解し、個別の対応をすることが求められる。

と考えられる。歯痛や欠損歯、脳梗塞による嚥下障害など

この事例では、食事は患者に害を与えるものでなく、実際、の身体的障害がこれを助長するケースもみられる。さらに、依然として患者にとって楽しみのようである点に留意すること

鬱などの精神的疾患も食欲不振を引き起こすことがある。

が重要である。

●

認知症は、高齢者の食事提供の問題に、別のジレンマを加えてもいる。
認知症でしばしば起こる栄養不良と消耗を起こすメカニ
ズムはどのようなものか？
重度認知症患者はどの程度空腹やのどの渇きを感じるの

22

だろうか？

●

視点を変えると、代理権は個人の自立を低下させる法的プロセスであるとも言える。患者は、医療処置について重大な決定をすることができなくなるだろう。しかし、食物の摂取について意思を示せる間は、その決定権を患者に残しておくことは重要なことである。医学的な決定をする能力がない

患者でも、マッシュポテトとベークドポテトのどちらが食べたい

な終末期ケアを与えることが妥当だろうか？

かを決めることはできる。事実、もし患者が食べたり、トイレを子どもや認知症の人等の弱者が最も危険な状況におか使用する必要があったり、痛み止めを飲む場合、たとえ法的れるおそれのある放射能や地球の気候の変化に対して、ど書類に署名する能力がなくても患者が決定できる。

のように対処できるだろうか？

法的資格による決定に関わらず、患者の自立を促すのはベビーブーマーが高齢期を迎えると、まちがいなく認知症

医療従事者の役割である。患者が必要とすること、患者が患者数は増加するだろう。我々は、人々が家族と話し合い、行えるあるいは決定できる能力を支え、自立の手段を維持で終末期ケアが個人の希望に沿ったものになるように事前のきるように手助けする。もし歩行が困難な患者がいたら、医指示を文書にするように勧めるべきである。

療従事者は1日中じっと座ったままにはせず、歩行器を与えるだろう。摂食についても同様である。

介護提供者（家族、専門職のいずれでも）と認知症患者との関係は、すべてのケアの中心である。自分で食べ物を口に世界的にみて、終末期認知症患者の「食べること」は、

運べなくても食べたい気持ちを表わしたこの母親は、食事を今後も大きなテーマとなるだろう。生命倫理的立場からは、摂る楽しみと同じくらい、介助する看護師との交流や心遣い

家族の要求の有無にかかわらず、食事を望む患者を介助すを楽しみ、味わったかもしれないのである。

るのが適切だ。一方、回復の見込みがない場合は、たとえこのような心癒される関係は、薬物療法や科学技術など

家族が「どんなことでもやる」ように求めても、経管栄養を与の通常の方法と同程度、あるいはそれ以上に認知症の人にえないのが正しい。

とって有益である。

●

将来、環境の変化に伴い、状況はいっそう複雑になると予想される。食糧の供給が制限される自然災害時など、認知質の高い死を体験するためには、実は人生の意味や目的の理解を深めることしかない。それは、人間の一生をかけて行う、
最も価値のある取り組みになるだろう。

症高齢者よりも子どもへの食糧提供が優先されるようになると、空腹の人に食糧を与えるという基本的な前提さえも考え直されることになるであろう。
しかし、ホームで暮らすこの1人の女性にとっては、職員が食事の介助を継続することが重要である。母親の自立性を受容しつつ苦悩している家族との意思疎通をはかり、支援を続けるべきである。

結論
終末期のターミナルケアは、地球上の命の存在のほんの一部を成すに過ぎない。将来私たちは、どのようなサービスを誰に提供できるかについて、経済的に制限を受ける現実と向き合うことになるだろう。
子ども達が適切な予防接種が受けられないときに、高額23

■ 生と死に関する年表
年

アメリカ

1937
1962

アメリカ「安楽死協会」設立

1967

アメリカ「安楽死教育評議会」設立

1969
1973

名古屋安楽死事件（息子による父親の有機リン中毒死）有罪判決（名古屋高裁、安楽死についての 6 要件示す）

キューブラー・ロス『死ぬ瞬間』刊行
アメリカ病院協会が「患者の権利章典」制定（インフォームドコンセントと患者の知る権利確立）

1974

アメリカ最初のホスピス「コネチカット・ホスピス」設立「安楽死協会」、「死の権利協会」に改称

1976

カレン・アン・クィンラン裁判、ニュージャージー州最高裁判決（人工呼吸器の取り外しを認める）「安楽死協会」設立

1977

カリフォルニア州で世界最初の「自然死法」制定（リビングウ
ィルに法的効力）

淀川キリスト教病院で最初のホスピスケアが誕生「日本死の臨床研究会」発足

1978
1980

「安楽死法制化を阻止する会」発足
カリフォルニア州にヘムロック協会設立（末期患者の積極的自発的安楽死の権利）
聖隷三方ヶ原病院に日本初の院内独立型ホスピスが誕生

1981
1982
1983
1986
1987
1989

メディケアによるホスピスケア給付導入

1990

ナンシー・クルーザン裁判、連邦最高裁判決（本人意思により栄養補給中止認める）

緩和ケア病棟入院科導入

1991
1992
1993
1994

連邦「患者の自己決定権法」制定「全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会」発足「安楽死協会」、「日本尊厳死協会」に改称
日本初の国立ホスピスが国立療養所松戸病院に開設
内閣府政府広報室「医療における倫理に関する世論調査」
厚生省「末期医療に関するケアの在り方の検討会」、「がん緩和ケアに関す
るマニュアル」公表

日本医師会「末期医療に臨む医師の在り方」についての報告
日本初の完全独立型のホスピス、ピースハウス病院設立
オレゴン州「尊厳死法」制定

1996
1997
2001

日本学術会議「死と医療特別委員会」最終報告書
在宅末期医療総合診療科導入
リビング・ウィル受容協力医師制度誕生
東海大病院事件（塩化カリウム注射）の医師有罪判決（横浜地裁、治療中止の 4 要件示す）

1995

日本緩和ケア医療学会発足
オレゴン州「自殺介助法（PAS）」施行
東京都立病院倫理委員会（委員長：木村利人氏）が全国の地方自治体で最初の「患者の権利章典」を策定
緩和ケア診療加算導入

2002
2004

厚生労働省「終末期医療に関する調査等検討会報告書―今後の終末期医療の在り方について―」
尊厳死法制化を考える議員連盟発足

2005

テリー・シャイボ裁判 連邦最高裁判決（本人指示による栄養分の補給停止認める）「安楽死・尊厳死法制化を阻止する会」設立

2006

連邦最高裁、オレゴン州の尊厳死法は米国薬事法に違反しな
いとの判断

日本医師会「平成 16・17 年度『ふたたび終末期医療について』の報告」
介護保険、介護老人福祉施設にターミナル加算導入
在宅療養支援診療所の創設
富山県射水市民病院事件（人工呼吸器外し）が社会問題に（ガイドラインの策定が活発化）
北海道羽幌病院事件（人工呼吸器外し）の医師不起訴（旭川地検）

2007

厚生労働省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」
日本救急医学会「救急医療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）」

2008

日本学術会議「対外報告 終末期医療のあり方について―亜急性型の終末期について―」
厚生労働省「『終末期医療に関する調査』結果」
厚生労働省 終末期医療のあり方に関する懇談会
日本医師会「終末期医療に関するガイドラインについて」

2009

24

日本

ワシントン州「尊厳死法」施行

全日本病院協会「終末期医療に関するガイドライン〜よりよい終末期を迎えるために〜」
介護保険、グループホーム、介護老人保健施設にもターミナル加算導入
富山県射水市民病院事件の医師不起訴（富山地検）
川崎協同病院事件（気管内チューブ抜去及び筋弛緩剤投与）の医師有罪判
決（最高裁、治療中止をめぐる医師の殺人罪に関する初の最高裁による判決）

世界

シシリー・ソンダースにより聖クリストファーホスピス設立（近代ホスピス設立（英））世界医師会リスボン宣言「患者の権利」（尊厳のうちに死ぬ権利）「死の権利協会世界連合」結成

WHO ガン疼痛治療について提唱
世界医師会マドリッド宣言、積極的安楽死を否定「死の権利協会世界連合」国際会議京都で開催

オーストラリア「終末期患者の権利法」施行
オーストラリア「安楽死法」
施行→「終末期患者の権利法」
無効に
オランダ「安楽死法」成立
ベルギー「安楽死合法化法」成立

イギリス「意思決定能力法」
フランス「レオネッティ法（尊厳死法）」施行
イスラエル「末期患者法」施行●

長寿社会グローバル・インフォメーション
ジャーナル

Volume17 Winter 20122012年3月10日発行
発

フランス「緩和ケア推進プログラム」
イギリス「終末期ケア戦略」
オランダ「緩和ケア計画」

行：国際長寿センター（ILC-Japan）〒105-8446
東京都港区虎ノ門3-8-21
虎ノ門33森ビル8F

TEL 03-5470-6767
FAX 03-5470-6768
E-mail ilcjapan@mba.sphere.ne.jp
URL http://www.ilcjapan.org
編
印

集：株式会社青丹社
刷：大日本印刷株式会社

本誌掲載の記事・写真・図表等の無断複写（コピー）・複製・転載を禁じます。
Cover Photo：津久井桂子氏1910年生／写真提供：小野庄一氏〈老人保健健康増進等事業による研究報告書〉

International
Longevity
Center-Japan