記秋田県能代市〇〇町〇番〇号

入令和〇年〇月〇〇日

例
能代市長

齊藤滋

宣〇〇 〇〇 様※この通知書は、黒色の電子公印を使用しています。

能代市定額減税補足給付金支給確認書
振込予定の口座を記載していますので確認してください。
口座欄に支給口座の記載がない場合（又は記載の口座と異令和６年の所得税（推計）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のなる口座への振込を希望される場合）は、裏面の「（２）とおり、支給予定額をお知らせします。
給付金の振込先口座の変更等」を記入してください。
以下の内容を確認して、令和６年１０月３１日までに、この確認書と本人確認書類等を返送して下さい。
審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。
支給方法
支 給 日
支給口座
支 給 額

口座振込
確認書を受理した日から３週間程度裏面にご記入ください。
〇〇,〇〇〇 円給付金の支給額とその算出式を記載していますので確認してください。

（１）給付金の支給額及び算出式
所得税定額減税可能額（３万円×(本人＋扶養親族数)）〇〇,〇〇〇 円
住民税
所得割

定額減税可能額ー

令和６年度分
住民税所得割額〇〇,〇〇〇 円＋住民税所得割分の控除不足額（②）
〇〇,〇〇〇 円（１万円×(本人＋扶養親族数)）〇〇,〇〇〇 円
給付金

ー所得税分の控除不足額（①）
〇〇,〇〇〇 円

令和６年分推計
所得税額〇〇,〇〇〇 円

控除不足額（①）
〇〇,〇〇〇 円(＜０の場合は０)＝控除不足額（②）
〇〇,〇〇〇 円(＜０の場合は０)＝＝控除不足額 計（③）（①＋②）
〇〇,〇〇〇 円
給付金支給額（上記③を１万円単位に切上げ）〇〇,〇〇〇 円

注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。

※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。
※各数値について重大な相違を認める場合には、お問い合わせください。
※上記の返送期限までに返信がない場合及び返送した確認書に不備があり令和６年１０月３１日まで
内容に間違いがなければ、確認者氏名、確認日、連絡先電話番号を記入してください。に必要な修正が行われない場合は、本給付金の支給を辞退したとみなします。
裏面で確認を代理人へ委任した場合は代理人の氏名を記入してください。
※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。

上記記入内容に相違ありません。
確認者(代理人※)

能代太郎

確認日

令和〇 年 〇 月 〇 日

氏名※裏面で確認を代理人へ委任した場合は代理人の氏名を記入してください。

裏面も必ずご確認ください

連絡先
電話番号〇〇－〇〇〇〇

（２）給付金の振込先口座の変更等
表面上部の支給口座の記載がない場合や、別の口座への振込みを希望する場合には、以下いずれか１つのチェック欄（□）にレを入れてください。
※表面の口座に振込希望の場合は記入しないでください。
※表面の口座欄に支給口座の記載がない場合や異なる口座へ振込希望の場合は、□ ① マイナンバーとひも付けしている対象者本人名義の公金受取口座への振込を希望します。
①か②を選んで（振込先金融機関口座確認書類及び本人確認書類の写しは不要）□に✓印を入れてください。
※公金受取口座をマイナンバーとひも付けしている必要があります。
※②を選んだ場合は、「受取口座記入欄」に口座情報を記入してください。
□ ② 下記の口座への振込を希望します。
また、振込先金融機関口座確認書類及び本人確認書類の写しを提出（同封）し（振込先金融機関口座確認書類及び本人確認書類の写しを提出（同封）する必要があります。長期間入出金のてください。
ない口座を記入しないでください。)【受取口座記入欄】
金融機関名〇〇0 1 2 3

金融機関番号

支店名

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

〇〇
店番号

分類
本･支店
本･支所
出張所

1普通
2当座

口座番号

口座名義(カナ)※右詰めでお書き下さい※通帳の表記に合わせて下さい

1 2 3 4 5 6 7〇〇〇 〇〇〇4 5 6・ゆうちょ銀行の場合は、預金通帳の見開き下に記載されている店名・店番・口座番号をご記入ください。
やむを得ず、支給対象者以外の方（代理人）が確認・請求及び受（注）金融機関の口座がないなど、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、能代市給付金事務室（- - )までお問い合わせください。
給を行う場合は、代理人氏名・対象者との関係・生年月日・性別・住所を記入してください。
また、対象者の署名（又は記名押印）が必要です。
代理人が確認・請求及び受給する場合は、下記に記入してください。
※対象者本人氏名は、本確認書のあて名の方の氏名です。
【代理人が確認・請求及び受給を行う場合】（フリガナ）
代理人氏名〇〇〇 〇〇〇

代
理人

〇〇 〇〇

本人との関係子

性別代理人生年月日男 明治・大正・昭和・平成 秋田県能代市〇〇町－〇番〇号
・女 〇〇 年 〇 月 〇 日

電話〇〇〇（〇〇〇〇）〇〇〇〇

署名（又は記名押印）

上記の者を代理人と認め、給付金の✓□確認・請求□受給□確認・請求及び受給提出書類

代 理 人 現 住 所

対象者
本人氏名を委任します。
←法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

能代 太郎

能代

該当する欄に✓印を記入してください。

確認・請求：代理人が本紙の確認・請求を行うが、対象者本人○『能代市定額減税補足給付金支給確認書』（本書） の口座へ給付金の振込を行う場合。
※必要事項をご記入ください。
受給：対象者本人が本紙の確認を行うが、代理人の口座へ給付の振込を行う場合。
○『振込先金融機関口座確認書類』 確認・請求及び受給：本紙の確認・請求及び受給の全てを代理
・ 「（２）給付金の振込先口座の変更等」で②を希望し、【受取口座記入欄】を記入した場合は、記入した人が行う場合。
振込先金融機関の口座内容が確認できる通帳やキャッシュカードの写しを提出（同封）してください。
・ 「（２）給付金の振込先口座の変更等」で①の「公金受取口座」への振込を希望される場合は不要です。

代理人に委任する場合の提出書類は次の表をご確認ください。

○『本人確認書類の写し（コピー）※』
代理人に・ 届出者の『本人確認書類の写し（コピー）※』
委任する事項

対象者本人

代理人

本人確認
受取口座確
本人確認
受取口座確
書類の写し
認書類の写し書類の写し
認書類の写し※ 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をいずれか１つ提出（同封）してください。
確認・請求
受給

●代理人が確認・請求及び受給する場合
確認・請求及び受給・ 代理人の『本人確認書類の写し（コピー）※』

○
○
○

○
××○
○
○

※ 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をいずれか１つ提出（同封）してください。

※添付書類は、確認書に貼らず返信用封筒に同封して提出してください。
各欄の記入漏れや提出書類の不備はありませんか。
※振込先金融機関口座確認書類の写しは、金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)（記入漏れや提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。）が分かるようにコピーしてください。
※「みちのく銀行」の通帳は、見開きページに口座番号が記載されておりませんので、表紙の写しも一緒に同封してください。

×○○