保健医療科学

2018Vol.67 No.4 p.394－401

特集：今改めて保健師の専門性とは―ジェネラリストというスペシャリティ―＜総説＞
健康危機管理時の保健師活動における分野横断―自然災害時に保健師に求められるジェネラルな能力―

奥田博子
国立保健医療科学院健康危機管理研究部

Public health nursing activities in cross-disciplinary health crisis
management: The generalist skills of public health nurses required
after natural disasters
Hiroko Okuda
Department of Health Crisis Management, National Institute Public Health
抄録
自然災害時は，緊急性を要する医療・保健・福祉に関連するニーズが急速に増大し，支援の需要と供給の不均衡が生じる．また，復興期においても，被災住民の健康課題は，教育，住宅，労働，交通など生活全般にわたる要因が関連するため，医療・保健・福祉の各個別の専門性による対応だけでは解決できない事態が生じ得る[1]．
近年，災害の頻発化に加え，被害の甚大化によって，被災地域住民の生命の危機，重篤な健康課題をもたらす事態が深刻化し，その課題解決に向け，災害発生後の早期から多種多様な専門職が被災地に参集している．このような昨今の自然災害の実態を鑑み，平常時から受援を想定した活動体制の構築の検討や，発災時には，被災地の健康課題に対峙するために適した速やかな組織体制の構築が求められている．
本稿では，災害時の公衆衛生活動と保健師の役割，他職種マネジメントと組織体制のあり方，組織
内外の分野横断による活動の観点から，過去の知見や課題を概観し，自然災害時に保健師に求められるジェネラルな能力と，効果的な活動を推進するための分野横断のあり方について言及する．
キーワード：自然災害，保健師，能力，分野横断
Abstract
In the period immediately following a natural disaster, there are rapid increases in needs related to medical treatment and the preservation of health and welfare. After a natural disaster, there is an imbalance insupply and demand. In addition, during the reconstruction period, various factors related to education, housing, labor, and traffic impact residents. Recently, serious disasters have been occurring frequently in Japan.
For this reason, more effort is being made to meet the needs of victims at earlier stages.
Working with professionals from other fields is important in the development of an effective activity sys連絡先：奥田博子〒351-0197

埼玉県和光市南2-3-6

2-3-6 Minami, Wako, Saitama 351-0197, Japan.
Tel: 048-458-6233
E-mail: okuda.h.aa@niph.go.jp［平成30年 9 月20日受理］

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J. Natl. Inst. Public Health, 67 (4) : 2018

健康危機管理時の保健師活動における分野横断 ―自然災害時に保健師に求められるジェネラルな能力―
tem and in gaining support. I discuss the generalist skills of public health nurses that are required after natural disasters, and I describe methods of working with professionals from other fields to promote effective
activity.
keywords: natural disasters, public health nurses, nursing skills, cross-disciplinary crisis management(accepted for publication, 20th September 2018)

I．はじめにている．

昨今，地球レベルでの気候変動の影響により，甚大な被害をもたらす自然災害が頻発化している．OECD（Organization for Economic Co-operation and Development,経済協力開発機構）[2]は災害を「地元の対応能力を超えており，国内あるいは国際レベルの外部援助を要請する必要がある状況や出来事」と定義している．このような災害時に，保健師は災害が地域住民の健康にもたらす影響を把握し，生命と健康を守るために第一線で活躍してきた[3]．
一方，災害後の被災住民の支援ニーズの増大や多様化に 伴 い，DMAT（Disaster Medical Assistance Team： 災
害派遣医療チーム），日赤救護班，JMAT（Japan Disaster Medical Assistance Team：日本医師会災害医療チーム）などをはじめとする医療支援チームや，保健・福祉・
介護に関わる公民の多種多様な支援組織やボランティア
が被災地に早期から参集する実態にある．しかし，東日
本大震災時の支援従事職員を対象とした調査では，回答者の約 7 割が現地での調整機能の課題により，支援が効率的に行われていないと指摘している[4]．このことか
ら，多くの専門支援者が被災地へ参集するだけでは，効果的な災害対応には至らず，地域のニーズと支援者の専門性をマッチングさせるための協働支援体制の確立や，被災地の調整機能の強化が被災地自治体職員に求められII．災害時の公衆衛生活動と保健師の役割
1 ．災害サイクルと受援の想定
災害発生時の健康課題や対策の概要はサイクルで示され[5]，発災直後から復興期に至る切れ目のない連続性を持つことが特色である（図 1 ）．時系列で示した主な
健康課題やその対策，協働が想定される支援者は，被害規模が甚大であるほど，各期の対応は長期化し，被災地の医療・保健・福祉サービス機能の低下割合に比例し，多くの外部支援人材を必要とすることになる．またこのサイクルには，災害発生に備えた平常時に該当する「準備期」が含まれている．これは，防災基本計画「防災の基本方針」及び災害対策基本法の「基本理念」[6]に，“最新の科学的知見を総動員し，起こり得る災害及びその災害によって引き起こされる被害を的確に想定し，それに対する可能な限りの備えを行う”ことが定められていることに依拠する．我が国の自然的特性を鑑み，災害の発生を常に想定するとともに，災害が発生した場合における被害の最小化，及びその迅速な回復を図る自治体の責務を定めたものである．各自治体においては，昨今の災害の実態から，甚大な被害をもたらす災害発生時の受援の想定を平時の計画や訓練において強化を図ることが望まれている．自治体に勤務する保健師は，これらの法的

急性期
災害

準備期
計画策定，改訂
備蓄施設等の耐震化
教育訓練

㻞㻙㻟㻰
㻞㻙㻟
㻞㻙㻟㼃

㻞㻙㻟㼅
㻞㻙㻟㻹
復興期

メンタルケア地域ケアシステムの再構築

図 災害サイクルと健康課題外部支援チームとの協働 文献［］改変

図1

救命・救助
初期治療
集中治療

・DMAT
・DPAT
・JMAT
・日赤医療救護 等

慢性期
疾病コントロール
二次的健康被害予防
メンタルケア・DHEAT・保健師チーム・DWAT・JDA-DAT・JRAT・こころのケアチーム
・自衛隊 等

災害サイクルと健康課題，外部支援チームとの協働

J. Natl. Inst. Public Health, 67 (4) : 2018

文献[5]改変395

奥田博子
根拠や災害時の特性を踏まえ，外部支援者との協働支援を想定することが必要である．

被災の影響を考慮し，平時業務の応用として推進することである[9]．

2 ．災害時の公衆衛生活動，行政の役割
災害時の公衆衛生行政は，災害対策本部長である被災地の自治体首長の指揮体制下において，法令に基づく対策の実施 ，被災の影響がもたらす健康被害に関わるニーズとリソースの把握 ，関連する他の部署や関係機関な
どの組織横断的な調整を図り，被災した地域住民の健康を守り，災害関連死（disaster-related death）や，二次的な健康被害の防止を図ることにある[7]．災害時の主な公衆衛生対策は，「医療対策」，「対人保健対策」，「対物保健対策」，「各種統計・施策・企画」に大別される[8]．
これらの対策は，いずれも地域保健法（第 6 条）に定められた平常時の保健所業務と密接に関連するものである（表 1 ）
．すなわち，災害時の公衆衛生行政の役割は，

3 ．災害時の保健師の役割と求められるジェネラルな能力
災害時の保健師の役割は，関連法（災害救助法，災害対策基本法など）に基づく役割を遂行する自治体行政職員としての責務と，公衆衛生看護領域の専門職として地域住民の生命と健康を守る役割との双方の機能が求められる[10]．災害時における保健師の主な支援活動内容を
表 2 に示す．これらは，災害発生時から中長期支援を経て復興期の平常化への移行まで，一貫して行われる活動である[11]．いずれのフェ―ズにおいても，支援ニーズに関わる情報収集・アセスメント結果（Plan）を踏まえ，関係者との調整を含む課題解決のための支援を実施
し（Do），実践活動の結果をもとに，必要な事業化や施策化につなげるPDCAサイクルに基づく活動である．こ表1.平常時の保健所業務と災害時の公衆衛生対策表1

文献 ［ 7］

平常時の保健所業務と災害時の公衆衛生対策【平常時の保健所業務】（地域保健法 第6条）
保健所は，次に掲げる事項につき，企画，調整，指導及びこれらに必要な事業を行う．
1 地域保健に関する思想の普及及び向上に関する事項
2 人口動態統計その他地域保健に係る統計に関する事項
3 栄養の改善及び食品衛生に関する事項
住宅,水道,下水道,廃棄物の処理,清掃その他の環境の衛生
4に関する事項5 医事及び薬事に関する事項
6 保健師に関する事項
7 公共医療事業の向上及び増進に関する事項
8 母性及び乳幼児並びに老人の保健に関する事項
9 歯科保健に関する事項
10 精神保健に関する事項
治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病により
11
長期に療養を必要とする者の保健に関する事項
12 エイズ，結核，性病，伝染病その他の疾病の予防に関する事
13 衛生上の試験及び検査に関する事項
14 その他地域住民の健康の保持及び増進に関する事項

文献[7]【災害時の公衆衛生対策】

医療救護体制Ⅰ.医療対策

保健予防活動・母性，乳幼児，老人
・歯科
・精神
・難病
・感染症
・その他健康保持，増進

Ⅱ.対人保健対策

生活環境衛生
・食品衛生
・上下水道
・生活衛生
住宅，廃棄物，清掃・住宅，廃棄物，清掃
情報収集・分析，啓発，施策化等

表 災害時の保健師の主な役割
表2










396

Ⅲ.対物保健対策
Ⅳ.各種統計，企画，施策

災害時の保健師の主な役割

情報収集，分析，方針決定 被害実態（ライフライン，通信状況含む）の把握
 公衆衛生活動に関連する被災の影響の把握
 現状分析，優先順位，緊急対応方法の検討
 情報の活用（関係者間共有，発信など）
医療・救護に関わる調整支援
 緊急医療体制の整備補助
 医薬品・衛生物品，資機材等の手配・調達など
住民への直接的な支援に関わる活動
 公衆衛生に関するニーズ把握と個別ケア，医療情報等の提供
避難所・福祉避難所，介護・障がい者施設，在宅要援護者，応急仮設住宅入居の要援護者等
 健康と安全を考慮した避難生活環境整備
避難所等の衛生環境整備，
 二次的健康被害防止のための健康教育，健康相談，普及啓発
避難所・福祉避難所，在宅，車中・テント泊などニーズのある集団に対する予防活動
関係者（関係機関）との支援体制の構築
 必要な関係機関，関連職種との連携，調整
 支援チームの受入れ調整及び業務改善
地域保健に関する対策の推進
 必要な対策の企画，推進（予算・人員確保，事業化・施策化など）

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健康危機管理時の保健師活動における分野横断 ―自然災害時に保健師に求められるジェネラルな能力―のPDCAサイクルは，平時の活動と基本的には同様であるが，被災時は急速な医療・保健・福祉ニーズが増大
し，情報が錯綜する状況下，的確な判断のもと，迅速な対策をすすめる必要性が極めて高いといえよう．そのため，優先性を考慮し，限られた人員や資源を有効活用し，最大限の効果を発揮するための，急速なスピード感によるPDCAサイクルマネジメントの実施，時々刻々と変化する状況の変化に応じた臨機応変な対応能力も求められる．その他にも災害時に保健師が求められる能力としては，地域全体を把握（地域診断）し，健康課題のプライオリティを明確にし（看護診断），課題解決に必要な手法（家庭訪問，健康相談，健康教育，健康診査など）を効果的に用いる．また顕在化した健康課題解決だけでなく，潜在化した，今後想定され得る二次的健康被害の防止のためにも，適切なアプローチ（ハイリスクアプ
ローチ，ポピュレーションアプローチ）を適応する．特に，実施のプロセスでは，効率的・効果的な支援のために必要な外部支援者の種別・量についても判断し，支援者との協働による対策を推進する．さらに，慢性期以降
は地域の早期復興に向け，狭義の公衆衛生関係者のみならず，都市・地域工学，地域行政，福祉政策，新たな産業振興関係者などの広域な英知を結集した健康な地域づくりに向けた長期的なビジョンの形成が求められる[12]．
いずれのフェーズにおいても，実施した活動に対する評価は重要であり，被災後の活動は切れ目のない対応であるが故に，定期的な検証に基づく現状の把握，今後の想定に基づく方針や体制の変更による活動の展開が求められる．被災後の地域の実態と向き合い，誰もが安心・安全で，自らの望む地域生活を送ることができるよう，住民，行政，有識者が一体となって地域ケアシステムの再構築を図る実現への支援を行う．そのためには，住民や時期
課題

直後（急性期）

自衛隊
救
急
・
医
療

保
健
・
福
祉

地域内
医療機関

III．災害対応と他職種マネジメントと組織体制構築
1 ． 激甚災害時の市町村における外部支援者のマネジ
メントの実際
我が国最大規模の人的・物的被害をもたらした東日本大震災時，激甚災害法が適応されたA市における，被災後の地域健康課題とその解決のための協働支援の概要を示した（図 2 ）．住民に最も身近な基礎自治体である市
町村においては，災害発生後の早期から災害医療コー
ディネーターや，地元の医療機関を中心とした多数の医療支援チームとの連携を保健師が担っていた．また，亜急性期には保健・福祉に関連する支援者との協働支援の調整，慢性期には，これらに加え，環境衛生対策に関連する専門チームやこころのケア対策のための支援者との調整などをすすめている．いずれのフェーズにおいても，地域の健康課題解決のために組織横断的，包括的にかかわり，市の保健活動推進の総合調整の役割を統括的立場の保健師やその補佐役の保健師が中心となって担っていた．大規模災害時の市町村保健師の活動に関する先行研究[14]においても，災害時は，平常時には分散配置下にある保健師の集約化と一括管理，活動推進の要となる統括保健師の設定，副統括者の役割の明確化，変化す

数日（亜急性期） 避難所など（中期）
避難生活などによる二次的健康被害

被災による生命・健康危機
主な対応

関係者との協働や信頼性の構築のためのパートナーシッ
プ，住民や地域組織の保有する本来の力（可能性含む）
を最大限に引き出すエンパワメントのための機能も求められる．地域生活集団の健康生活の質や地域資源の充実を見据えた平常時の看護実践能力を中核としたジェネラ
ルな能力が被災地の実情に応じて実践されることが求められる[13]．

管内の医療保健活動の調整・体制整備
初期救命・救護・救出
治療継続
救出・搬送

調達物資・配布

仮設住宅（長期）

長期的な生活適応，再建

集計情報の還元・技術支援
健康管理と疾病予防

健康管理，栄養支援

医療体制調整
災害医療コーディネーター

アセスメントシート活用による避難支援活動
医療班医療活動体制に応じた地区（避難所）担当活動（地元病院'U）

地域病院
地域診療所
市医師会等
医療救護班
'0$7
国立病院機構日本赤十字社
1&*0
日本医師会等

地域外
医療支援
チーム

福祉機関

情報共有・調整'0$7等
被災後の医療活動支援

小児科医派遣による平時業務（乳幼児健診）
再開

市災害活動検証，復興計画への参画

市の保健衛生活動における復興対策のための協力に関する協定締結

福祉避難所（開設，運営）
介護ヘルパー，災害支援ナース応援

避難所対策運営委員会議（運営対策室主催）
避難所全体の運営方針共有化による問題の軽減

避難所リーダーと市保健師の連携管理者（教頭），市役所職員など

避難所環境衛生対策

132
その他関係
機関

ペストコントロール協会，害虫駆除専門業者，薬剤師会等

・ポピュレーションアプローチ心のケア大学協働チーム（小児･思春期対策，仮設住民対策，職域対策）
・ハイリスクアプローチ日本精神保健福祉協会臨床心理士による継続支援

図他職種連携・調整による被災地支援活動の実際例

図2

他職種連携・調整による被災地支援活動の実際例

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397

奥田博子
るニーズに応じた組織再編の繰り返しによる活動推進の重要性などが明らかにされている．特に市町村保健師は，被災地域住民ニーズに直接的な関与をもたらす立場にあり，加えて，派遣者の受け入れとその調整，関係者とのネットワーク形成など多様な対応が求められている[15]．
市町村保健センター長には法令上，資格要件はなく，本事例が示すとおり，多くの市町村の保健センターでは唯一の医療専門職である保健師が，災害時の医療・保健にかかる外部支援者との調整の主軸を担う実態にある．そのため，災害発生時には統括保健師を核として，保健師
や関係職種が災害対応に適した分野横断による組織体制に再編し，情報集約や，活動方針の共有のもと，協働支援が推進されることが被災地活動の促進要因となる．
2 ． 被災自治体における組織横断的体制と指揮調整機
能強化
国は，東日本大震災や熊本地震における対応等を踏まえ，被災自治体の保健医療分野の指揮調整機能の円滑な実施のための応援を行う「災害時健康危機管理支援
チーム（DHEAT：Disaster Health Emergency AssistanceTeam）」の活動要領を示した[16]．災害時健康危機管理
支援チームは，被災自治体が担う，超急性期から慢性期までの医療対策，避難所における保健衛生対策，生活環
境衛生対策に係る情報収集，分析評価，連絡調整等の指揮調整機能等が円滑に実施されるよう，被災地方公共団
体の保健医療分野の指揮調整部門である保健医療調整本部[17]や，保健所を応援するマネジメント支援チーム
である．保健調整調整本部や地域災害医療対策会議[18]は，被災地支援に関わる自治体内の関連部署や自治体外の関連組織が一同に介した組織横断的体制であり，被災時の情報や資源の一元管理，“国”―“都道府県”―“市町村”の各組織間の連携の強化にも寄与するものである．本チームの構成員の養成のために実施しているDHEAT研修[19]では，被災地の保健所の地域災害医療対策会議を想定し，外部支援者の受援を含めた災害対応組織体制の確立，情報の一元管理，分析結果に基づく対策の検討など行っている．本研修の企画においては，米国で開発された災害現場などにおける標準化された緊急時総合調整システムICS（Incident Command System）[20]の概念
や，DMATの隊員養成研修や，消防・警察・災害看護学
教育資料などにも採用されているCSCA（Command andControl，Safety，Communication，Assessment） が 演 習の基盤となっている．CSCAは，体系的な災害医療を実践するための保健医療従事者向けに作成された英国の災害医療教育プログラムMIMMS（Major Incident Medical
Management and Support）が提唱した災害現場環境整備の要素である[21]．これは，災害医療は平時と異なる状
況下，多機関連携は欠かせないことを前提に，緊急時の状況に最も適した指揮命令系統，組織体制の構築のもと対応を行う必要性から提唱されたものである．非日常性の高い現状を捉え，求められる活動に最も適した組織体

398

制や連携を図る役割は保健師にも求められる能力であり，
また災害時に協働する多くの支援者が基本的に学んでいる知識の理解を深め，支援者間の共通概念として習得する意義は高い．
このような教育・訓練を経て，災害時健康危機管理支
援チームの一メンバーとして他都市等へ派遣支援に出向
く立場の保健師は，従来の自治体保健師派遣チームの保健師が被災地住民への直接的プレイヤーを主体として担っていた支援活動よりも，被災地の統括的立場の保健師を含む，活動の中枢機能のサポートや，保健師派遣チームなどの外部支援者の効果的な活動のためのマネジメン
ト機能，第三者的・俯瞰的な視点からの助言などの役割が期待されている．保健師は平時から担当する部署の業
務を通じて関係機関との連携や調整に従事している．被災地の保健師，DHEATメンバー員としての保健師のいずれの立場においても，平時の連携調整を基盤とし，災害時の特性，災害支援専門職種の機能の理解，想定されうる地域健康課題とその対策への理解を深めた上で，組織運営管理，マネジメント能力などを強化することが求められている．
3 ．統括保健師による組織横断的な体制と調整
保健所での地域災害対策会議の運営，DHEATによる被災地バックアップ支援が円滑に機能した場合においても，これらの多くの外部支援は，被災後の急性期から慢性期初期の一時的な支援に過ぎない．しかし甚大な被害をもたらす災害時は，外部支援者の撤退後も被災地の健康課題はコミュニティレベルで取り組みが必要であり，自治体の保健師による被災を考慮した活動は，平常時活動の中にも考慮がなされて続いていくものである．そのため被災後からの経過を踏まえ，一貫して，外部支援者
や，関係者に対し保健活動に関する司令塔的な機能の発揮が求められる．そこで，中長期的にも災害対応における目標設定と，それを実現するための手段である明確な方針を示し，この方針に沿った，行政内外の組織・人的資源が連携し対策を実施の継続が求められる[22]．
平時，保健師が分散配置体制にある自治体においても，発災時には，災害対応のために最適な組織再編が速やかに実施されることが望まれることはすでに述べてきた．
平常時，組織が分断され，保健師間の相互の連携や情報共有が活発ではない関係性である場合，災害時などの危機的な状況下に，統括保健師を筆頭とした効果的な組織体制が整備され，機能するには困難性が高い．保健師の活動基盤となる国の指針[23]に示しているように，平時から分野横断的に保健活動を行う体制により，地域全体の健康課題を把握し，課題解決のために横断的，包括的にかかわる地区活動の推進が望ましい．地区活動制の適応が困難な実情があれば，平時から定期的に異なる所属部署に配置される保健師が，一同に介する機会を設け，地域全体の健康課題の把握に努める工夫が一層求められる．このような分野横断による災害時の活動体制や，役J. Natl. Inst. Public Health, 67 (4) : 2018

健康危機管理時の保健師活動における分野横断 ―自然災害時に保健師に求められるジェネラルな能力―
厚生労働省
連携・調整

都道府県

保健医療調整本部

都道府県内の保健医療活動の総合調整
本 部 長

医務主管課

保健衛生
主管課

相互連携
相互連携

薬務主管課

凡例

精神保健
主管課

外部支援者

連絡窓口

統括的立場の保健師
保健医療活動支援チーム

保健所

保健所

保健所

母子

市

結核･感染症

市 町 村

町 村

地域災害医療対策会議
地域保健推進担当

生活衛生・薬事担当

難病・精神 企画調整

市町村 災害対策本部 （保健医療福祉部門）

市 町 村

保健・福祉・介護

母
子

避難所

避難所

避難所

避難所

図 組織横断，組織内外連携による支援体制

図3

避難所

避難所

避難所

避難所

避難所

避難所

組織横断，組織内外連携による支援体制

IV．おわりに
平成最終年を迎え，この30年間に限定しても甚大な被害をもたらす災害が頻発化し，犠牲になられた方々への哀悼と，お見舞いの意を示すとともに，今もなお被災地活動に従事されている地域保健従事者の皆様へ心から敬意を表したい．被災された方々の，健康を守り高める活動とは，生活そのものを支える活動でもあり，社会の安
寧と公共の利益を目指したサービスと貢献である．コミュニティ全体の健康対策を包括的に指揮する支援者が，それぞれの地域に必須であり，行政保健師はこのような包括的支援者の活動内容について，定期的な会合などを通じ把握・調整することで地域全体の健康支援を統括する役割が期待されている[24]．自律的な専門職として，ひとり一人の保健師がその役割の大きさを認識し，災害時に求められる能力を平時の業務や訓練を通じて習得し，発災時に被災住民の生命と健康を守る責務を果たせるよう，最新の災害支援に係る関連法令の動向や，被災地の保健師の活動の実態を理解すること，また，平時の保健活動においてジェネラルな能力の獲得に向けた経験の蓄

成
人

避難所

文献［］別添資料 一部改変

割分担にかかる計画を災害対策の中枢部署である自治体の防災部署などにおいても共有し，自治体計画に明確に位置づけることも平時の取り組みとして望まれる．前項で示した「災害時健康危機管理支援チーム（DHEAT）」の活動要領の別添資料に示された外部支援調整体制図を基に，保健所や市町村の保健活動に関わる多様な部署の保健師が統括保健師を筆頭に，保健師の活動に関する情報の一元化，保健師チームなどの調整を行う体制を追記して示した（図 3 ）．

総務

食品監視担当

相互連携

障
害

高
齢

避難所

介
護

相互連携

避難所

総務

避難所

教育

避難所

文献[15]別添資料一部改変

積，関係者とのネットワークの構築，健康な地域づくりへの参画の取り組みを続けることが求められている．

引用文献
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Chief of the Health Sciences Division of Ministerʼs,
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