医療法人竹村医院個人情報保護規程
医療法人竹村医院個人情報保護規程

第１章 総則（目 的）
第１条 この規程は、医療法人竹村医院個人情報保護方針に基づいて当院が取り扱う個人情報の適切な保護のための基本規程である。本規程に基づき「個人情報保護計画」を策定し、実施、評価、改善を行うとともに、当院職員はこの規程に従って個人情報を保護していかなければならない。

（本規程の本規程の対象）
対象）
第２条 この規程は、当院が保有する個人情報を対象とする。
（定 義）
第３条 この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(１)

1．個人情報生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む）をいう。
個人情報を以下に例示する。
診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状等の診療記録。
検査等の目的で、患者から採取された血液等の検体の情報。介護サービス提供にかかる計画、提供したサービス内容等の記録。
職員（当院の業務に従事する者で、正職員のほか、契約職員、派遣職員、パート職員、実習生を含む）に関する情報（採用時の履歴書・身上書，職員検診記録等）。ただし、医療においては死者の情報も個人情報保護の対象とすることが求められており、当院では個人情報と同様に取り扱う。
2．匿名化
個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。
匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。
3．守秘義務
すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院の従業者として、業務上知り得た患者の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。その業務に係る職を退いた後においても同様とする。
すべての職員は、この業務を遵守することを書面によって誓約しなくてはならない。
(２)個人情報データベース

1特定の個人情報を一定の規則（例えば、五十音順、生年月日順など）に従って整理・分類し、特定の個人情報を容易に検索することができるよう、目次、索引、符号等を付し、他人によっても容易に検索可能な状態においているものをいう。紙媒体、電子媒体の如何を問わない。
(３)個人データ「個人情報データベース」等を構成する個人情報をいう。診療録等の診療記録や検査結果、介護関係記録については、媒体の如何にかかわらず個人データに該当する。
(４)保有個人データ

訂 追 又停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有するものをいう。ただし、①その存否が明らかになることにより、公益その他の利益が害されるもの、②６ヶ月以内に消去する（更新することは除く）
個人データのうち、当院が、開示、内容の 正、 加 は削除、利用の５ものは除く。

管 責任者( )個人情報保護 理

統括的責

個人情報保護計画の策定、実施、評価、改善等の個人情報保護のための業務について、任と権限を有する者をいう。
(６)個人情報保護管理担当者
個人情報のコンピュータへの入力・出力、台帳・申込書等の個人情報を記載した帳票・帳表を保管・管理等する担当者をいう。
(７)個人情報保護監査責任者
個人情報保護管理責任者から独立した公平かつ客観的な立場にあり、監査の実施及び報告を行う権限を有する者をいう。
(８)個人情報保護監査人
個人情報保護管理責任者から独立した公平かつ客観的な立場にあり、個人情報保護監査責任者から専任された監査の実施及び報告を行う者をいう。
(９)預託
当院以外の者にデータ処理等の委託のために当院が保有する個人情報を預けること。

第２章 個人情報の個人情報の収集（収集の収集の原則）
原則）
第４条 個人情報の収集は、収集目的（第７条に記載）を明確に定め、その目的の達成に必要な限度において行わなければならない。

２

新しい目的で個人情報を収集するとき、担当者は個人情報保護管理責任者に届け出なければならない。

３

前項の届け出を受けた個人情報保護管理責任者は、速やかに理事長の承諾を得なければならない。承諾後、新しい目的での個人情報の収集が可能となる。

（収集方法の収集方法の制限）
制限）
第５条 個人情報の収集は、適法、かつ公正な手段（第８条に記載）によって行わなければならない。
２ 新しい方法又は間接的に個人情報を収集するときは、担当者は個人情報保護管理責任者に届け出なければならない。
３ 前項の届け出を受けた個人情報保護管理責任者は、速やかに理事長の承諾を得なければなら2

承諾後新しい方法での個人情報の収集が可能となる。

ない。

（特定の特定の個人情報収集の個人情報収集の禁止）
禁止）
第６条 次に示す内容を含む個人情報の収集、利用又は提供を行ってはならない
１） 門地、本籍地（所在都道府県に関する情報を除く）、犯罪歴、その他社会的差別の原因となる事項
２） 思想、信条及び宗教に関する事項
３） 上記１）および２）は疾病と関連する場合に限定し利用、収集できる
４） 勤労者の団結権、団体交渉及びその他団体行動の行為に関する事項
５）集団示威行為への参加、請願権の行使及びその他の政治的権利の行使に関する事項（個人情報を個人情報を収集する収集する目的する目的）
目的）
第７条 患者・利用者・関係者から個人情報を取得する目的は、患者・利用者・関係者に対する医療・介護の提供、医療保険事務等、病院運営に必要な事項などで利用することである。
職員に付いての個人情報収集の目的は雇用管理のためである。
「通常の業務で想定される個人情報の利用目的」（別表 1）はインターネットホームページ、院内掲示、説明文書の配布等にて広報する。
（個人情報を個人情報を収集する収集する方法する方法）
方法）
第８条 患者・利用者・関係者から個人情報を取得する方法は以下である
１） 本人の申告および提供
２） 直接の問診または面談
３） 患者家族、知人、目撃者、救急隊員、関係者等からの提供
４） 他の医療機関、介護施設等からの紹介状等による提供
５）１５歳未満の方の個人情報については、診療に関して必要な事項以外は原則として保護者等から提供をうける。

６）その他の場合は、本人、もしくは家族の（意識不明、認知症等で判断できない時）同意をえて収集する。

第３章 個人情報の個人情報の利用（利用範囲の利用範囲の制限）
制限）
第９条 個人情報の利用は、原則として収集目的の範囲内で、具体的な業務に応じ権限を与えられた者が、業務の遂行上必要な限りにおいて行う。
２ 個人情報保護管理責任者の承諾を得ないで、個人情報の目的外利用、第三者への提供・預託、通常の利用場所からの持ち出し、外部への送信等の個人情報の漏えい行為をしてはならない。
３ 当院職員、派遣職員、委託外注職員および関係者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに第三者に知らせたり、不当な目的に使用したりしてはならない。その業務に係る職を退いた後も、同様とする。

（利用目的の利用目的の範囲）
範囲）
3

第１０条
１０条 個人情報は、「通常の業務で想定される個人情報の利用目的」（別表1）および、通常の業務以外として次の １）号から５）号について使用する。
１） 患者・利用者・関係者が同意した医療業務準備又は履行のために必要な場合
３） 当院が従うべき法的義務の履行のために必要な場合
４） 患者・利用者・関係者の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合
５）裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求等があった場合
２） 患者・利用者・関係者が当事者である契約の（目的範囲外利用の目的範囲外利用の措置）
措置）
第１１条
１１条 利用目的（第１０条に記載）の範囲を超えて個人情報の利用を行う場合は、患者・利用者・関係者本人の同意を必要とする。
（個人情報の個人情報の入出力、入出力、保管等）
保管等）
第１２条
１２条 個人情報の情報システムへの入力・出力、紹介状等の書類のスキャナーでの取り込み、および電子媒体による保管・管理等は、「情報システム運用管理規程」に定める。
診療情報、台帳・申込書等の個人情報を記載した紙媒体による帳票・帳表の保管・管理等）の方法は以下のとおりである

管 際 注
管毎
盗難 防止 留
注
中 作 中
防止 留
配慮
修ん作
二重 末梢 訂 箇

1 診療記録等保 の の 意
診療記録等の保 については、 日の業務時に所定の保 場所にし、 、 、等のに十分 意するものとする。
２）診療記録等の利用時の 意
患者の診療 や事務 業 など、診療記録等を業務に利用する には、、、等のに十分 意するとともに、記録の内容が他の患者など部 者等の目に れないようしなくてはならない。
３）診療記録等の 正いった成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記 が 別できるように線でし、 正 所に日付およ正者 をするものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改 したものと なされることがあるので、十分 意するものとする。
４）診療記録等の院
ち し
診療記録等は 則として院ち してはならない。ただし職務 行上やむを得ず ちす場合には、個人情報保護 理者の 可を得ることとし、後にも個人情報保護理者のを得なくてはならない。
個人情報保護 理者は、所 する診療記録等の院
ち しに関して、日時、利用者、 ち しの目的等を記録し、３年 保存することとする。
）診療記録等の法定保存年 または、当院所定の保存年 をした診療記録等を処分する場合には、または処理を 実に実施するものとする。
また、当院で保の診療記録等につき、かつ的な保 がな特別の事由が生た場合には、理事 はその記録類の取り扱いについて、す やかに当院を所 する保終了

管収納 紛失 毀損

際 紛失 毀損 盗難
外
触び訂 印 押印
竄み留載 判外持 出 禁止
原外へ持 出遂
出管 責任 許返却
管 責任 確認
管 責任
管
外持 出 及び返却
持 出間
５廃棄
限
限 経過
廃棄
裁断 溶解 確管中
安全 継続 管 困難
じ長み
4

持管健

協議するものとする。

所と第４章 個人情報の個人情報の適正管理（個人情報の個人情報の正確性の正確性の確保）確保）
第１３条
１３条 個人情報保護管理責任者は、個人情報を利用目的に応じ必要な範囲内において、正確かつ最新の状態で管理しなければならない。
２ 患者・利用者・関係者から、個人情報の開示、当該情報の訂正、追加、削除、利用停止等の希望を受けた場合は、「外来受付」が窓口となり、個人情報保護管理責任者は、すみやかに処理しなければならない。

（個人情報の個人情報の安全性の安全性の確保）
確保）
第１４条
１４条 個人情報保護管理責任者は、個人情報への不当なアクセス又は個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の危険に対して、常に注意を払い、問題がある場合には、必要な対策を講じなければならない。また、監査で問題が指摘された場合は、速やかに改善をしなければならな
い。

（個人情報の個人情報の委託処理等に委託処理等に関する措置する措置）
措置）
第１５条
１５条 個人情報を第三者に預託する場合においては、委託担当者は事前に個人情報保護管理責任者に届け出なければならない。
２ 第三者より個人情報の預託を受ける場合においては第三者の定める管理規程を考慮して当院規程に従うものとする。

管 責任者は、以下の各号の措置を講じ、理事長の承諾を得てから基本契約を締結しなければならない。当該個人情報の預託は、基本契約締結後にしなければならな

３ 個人情報保護 理い。

預託先について必要に応じて預託先責任者との面接、預託先の情報処理施設の状況を視察あるいは把握し、個人情報保護及びセキュリティ管理が当院の基準に合致することを確認すること。再委託に関しては、同様の取り扱いをするか、あるいは、委託先の責任で同様の取り扱いを保証させることが必要である。
(2) 次の事項を入れた基本契約書（覚書）を作成すること。ただし、以下の事項が含まれていない場合には後日、追加確認を行う事とする。
① 守秘義務の存在、取り扱うことのできる者の範囲に関する事項② 預託先における個人情報の秘密保持方法、管理方法ついての事項③ 預託先の個人情報の取扱担当者に対する個人情報保護のための教育・訓練に関する事
項④ 個人情報が漏えい、その他事故の場合の措置、責任分担についての事項⑤ 当院からの監査の受け入れについての事項
4 委託中、担当者は、預託先が当院との契約を遵守しているかどうかを確認し、万一、契約(1) 個人情報の5抵触する事項を発見したときは、その旨を個人情報保護管理責任者に通知しなければなにらない。

前項の通知を受けた個人情報保護管理責任者は、直ちに理事長と協議して個人情報の預託先に対して必要な措置を講じなければならない。
6 個人情報保護管理責任者は、本条に基づき作成された基本契約、個別契約等の文書（電磁的記録を含む）を当該個人情報の預託先との個別契約終了後７年間保存しなければならな

5い。

（個人情報の個人情報の第三者への第三者への提供への提供）
提供）
第１６条
１６条 個人情報の第三者への提供は本人の同意がない場合は禁止する。
例外として、以下の場合には第三者に提供することがある。
① 令状等により要求された場合（届出、通知）② 公衆衛生、児童の健全育成に特に必要な場合（疫学調査等）③ 人の生命、身体又は財産の保護に必要な場合
２ 第三者への提供は、原則として個人情報保護管理責任者の承諾を得て、必要な措置を講じた後でなければならない。

３

前記の通知あるいは報告を受けた個人情報保護管理責任者は、速やかにその是非を検討しなければならない。

（個人情報の個人情報の共同利用）
共同利用）
第１７条
１７条 個人情報を第三者との間で共同利用する場合、本人の同意をえた後、担当者は個人情報管理責任者に届け出なければならない。
２ 前項の通知を受けた個人情報保護管理責任者は、直ちにその是非を検討し、理事長の承諾を得なければならない。

第５章 自己情報に自己情報に関する情報主体する情報主体からの情報主体からの諸請求からの諸請求に諸請求に対する対応する対応（自己情報に自己情報に関する権利する権利）権利）
第１８条
１８条 当院が保有している個人情報について、患者・利用者から説明、開示を求められた場合、診療の現場における診療内容に関する事項は、理事長が、主治医、記録作成者、個人情報保護管理責任者より指名された職員らを含む検討委員会において協議の上、開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求を受けた時から原則として10日以内に、当院が保有している患者・利用者の診療に関する個人情報を、請求者の希望する方法で説明、開示しなければならない。開示を拒む場合にはその理由も請求者に回答するものとする。開示に関する詳細の規程は「診療に関する個人情報開示の規程」に定める。
２ 家族あるいは第三者への個人情報の提供は、あらかじめ、本人に対象者を確認し、同意を得る。一方、意識不明の患者や認知症などで合理的判断ができない場合は、本人の同意を得ずに家族等に提供する場合もある。この場合、本人の家族等であることを確認した上で、本人の意識が回復した際には、速やかに、提供及び取得した個人情報の内容とその相手について本人に説明する。
３ 開示した結果、誤った情報があった場合で、訂正、追加又は削除を求められたときは、理6長管 責任者は、遅滞なくその請求が妥当であるかを判断し、妥当であると判断した場合には、訂正等を行い、３週間以内に患者・利用者に対してその内容を通知しなければならない。訂正しない場合は、３週間以内に患者・利用者に対してその理由を通知しなければならない。
４ 死者の情報は、患者・利用者本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重しつつ、日本医師会の「診療情報の提供等に関する指針」において定められている規程により、遺族に対して事 、個人情報保護 理

診療情報・介護関係の記録の提供を行なう。

（自己情報の自己情報の利用又は利用又は提供の提供の拒否権）
拒否権）
第１９条
１９条 当院が保有している個人情報について、患者・利用者から自己情報についての利用又は第三者への提供を拒まれた場合、これに応じなければならない。ただし、裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求等又は当院が法令に定められている義務を履行するために必要な場合については、この限りでない。

7第６章 管理組織・管理組織・体制（個人情報保護管理責任者）
個人情報保護管理責任者）
第２０条
２０条 個人情報保護管理責任者は、個人情報の保護についての統括的責任と権限を有する責任者であって、以下の業務を行わなければならない。

管 責任者は、１名以上の個人情報保護管理担当者を選任し、自己に代わり必要な個人情報保護についての業務を行わせ、これを管理・監督しなければならない。

２ 個人情報保護 理（個人情報保護監査責任者）
個人情報保護監査責任者）
第２１条
２１条 個人情報保護監査責任者は、個人情報保護管理責任者から独立した公平かつ客観的な立場にあり、監査の実施及び報告を行う権限を有し、理事長が選任する。ただし、院外の第三者に監査業務を委託することを妨げない。
２ 個人情報保護監査責任者は、４年１回、個人情報保護計画に従い、監査を実施し、監査結果を理事長に報告しなければならない。
（個人情報保護苦情・個人情報保護苦情・相談窓口の相談窓口の設置）
設置）
第２２条
２２条 個人情報に関しての苦情・相談は「外来受付」で受ける。
個人情報保護管理責任者は、この連絡先を患者・利用者に告知しなければならない。
竹村理事長

組織図

個人情報保護管理責任者（高原院長）
個人情報保護法推進会議

個人情報保護監査責任者
個人情報保護監査人

相談・開示請求窓口
個人情報保護管理担当者（福山）
第７章 個人情報保護管理責任者のの職務
個人情報保護管理責任者（個人情報の個人情報の特定と特定とリスク調査リスク調査）
調査）
第２３条
２３条 個人情報保護管理責任者は、当院が保有するすべての個人情報を特定し、危機を調査・分析するための手順・方法を確立し、維持しなければならない。
２ 個人情報保護管理責任者は、前項の手順に従って個人情報を特定し、個人情報に関する危険要因（個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等）を調査・分析の上、適切な保護措置を講じない場合の影響を認識し、必要な対策を策定し、維持しなければならない。
8

（法令及びその法令及びその他びその他の法規範）
法規範）
第２４条
２４条 個人情報保護管理責任者は、個人情報に関する法令及びその他の法規範を特定し、参照できる手順を確立し、維持しなければならない。
（個人情報保護計画の個人情報保護計画の策定）策定）
第２５条
２５条 個人情報保護管理責任者は、個人情報保護管理担当者の協力を得て個人情報を保護するために必要な個人情報保護計画を年１回立案して文書化し、かつ実施、評価、改善をしなければならない。

項 入

２ 個人情報保護計画には次の事 を れなければならない。

危機対策① 個人情報を記録したシステム、媒体の特定② 個人情報に対する危機の識別③ 危機の調査・分析に基づく対応策の策定
２) 個人情報保護のための責任者、管理担当者、担当者の業務内容とその方法① 個人情報保護管理責任者② 個人情報保護管理担当者③ 個人情報取扱担当者④ 個人情報保護苦情及び相談窓口⑤ 個人情報保護監査責任者⑥ 個人情報保護内部監査責任者
３) 研修実施計画① 個人情報保護管理担当者、苦情及び相談窓口に対する研修実施計画（研修項目、時間割、講師、日程、予算）② 一般職員に対する研修実施計画（研修項目、時間割、講師、日程、予算）
４) 委託先に対する監査計画及び必要な場合の研修計画① 監査体制、日程、監査方法、監査報告様式② 委託先研修実施計画（研修項目、時間割、講師、日程、予算）
１) 個人情報の特定と（本規程等の本規程等の見直し見直し）
第２６条
２６条 個人情報保護管理責任者は、監査報告書及びその他の経営環境等に照らして、適切な個人情報の保護を維持するために、少なくとも年１回本規程及び本規程に基づく個人情報保護計画を見直し、理事長の承認を得なければならない。
（文書の文書の管理）
管理）
第２７条
２７条 個人情報保護管理責任者は、この規程に基づき作成される文書（電磁的記録を含む）を管理しなければならない。

（研修実施）
研修実施）
第２８条
２８条 個人情報保護管理責任者は、当院職員に対して、個人情報保護計画に基づき次のような研9修を行い、評価しなければならない。
１) 個人情報保護法の内容

２) 個人情報保護方針、本規程の内容

役割分担

３) 個人情報保護計画の内容とセキュリティ教育
２ 個人情報保護管理責任者は、個人情報保護管理担当者に対して下記の如く研修を行い、評
４)価しなければならない。

１) 個人情報保護法の内容

管 担 役割
３) 個人情報保護計画の内容と個人情報保護管理担当者の役割
４) セキュリティ管理教育
５) 個人情報の預託先の調査と監査
６) 個人情報の漏えい事故等が発生した場合の対応
３ 個人情報保護管理責任者は、第１項、前項の研修を効果的に行い、個人情報の重要性を自覚させる手順・方法を確立し維持しなければならない。
２) 個人情報保護方針、本規程の内容と個人情報保護 理 当者の第８章 監査（監査計画）
監査計画）
第２９条
２９条 個人情報保護監査責任者は、４年に１回個人情報保護のための監査計画を立案し、理事長の承認を得なければならない。監査に関する規程は別に定める。
２ 監査計画には次の事項を入れなければならない。
１) 監査体制
２) 日程
３)

監査方法

（監査の監査の実施）
実施）
第３０条
３０条 個人情報保護監査責任者は、本規程及び個人情報保護計画が、個人情報保護法の趣旨に合致しているか、また、その運用状況を監査しなければならない。
２ 個人情報保護監査責任者は、監査を指揮し、監査報告書を作成し、理事長に報告しなければならない。

管 責任者は、監査報告書を管理し、保管しなければならない。

３ 個人情報保護 理

監査の運用に関しては別に定める。

第９章 廃棄（個人情報の個人情報の廃棄）
廃棄）第３１条
３１条 個人情報を廃棄する場合は、匿名化もしくは、適切な廃棄物処理業者に廃棄を委託する。
２ 個人情報を記録したコンピュータを廃棄するときは、特別のソフトウェア等を使用して個人情報を消去または物理的に破壊する。
３ 個人情報を記録したコンピュータを院外へ転用するときは、特別のソフトウェア等を使用して個人情報を消去してから転用する。
01

雇 管

４ 実習生等の 用 理に利用した個人情報についても，同様の処理をする。

第10章
10章 罰則

（罰則）
罰則）
第３２条
３２条 当院は、本規程に違反した職員に対して就業規則に基づき懲戒を行うことがある。
２ 懲戒の手続きは職員就業規則に定める。
第11章
11章 規程の規程の改廃（規程の規程の改廃）
改廃）第３３条
３３条 この規程の改廃は、個人情報保護管理責任者の意見を聞き、個人情報保護法推進委員会の過半数の賛成で議決し、理事長が施行を指示する。

11