様式見本
ﾗｲﾌｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞｺｰｽ 修士／博士インターンシップ 申請書
Graduate Major in Human Centered Science and Biomedical Engineering
Application Form for HCB Master’s/Doctoral Internship
申請日:

年

Date:

月(YYYY / MM / DD)ライフエンジニアリング学外研修 第一 Off-campus Training Iライフエンジニアリング学外研修 第二 Off-campus Training II

Course Title

ライフエンジニアリング学外研修 第三 Off-campus Training III(該当科目に✓をつける Check one
applicable course)

ライフエンジニアリング実践インターンシップ HCB International Internship

ライフエンジニアリング実践研修 第一

HCB Off-campus Advanced Training 1

ライフエンジニアリング実践研修 第二

HCB Off-campus Advanced Training 2

申請科目

日氏名 Full Name
学年・所属学院・所属系

School /Department
指導教員 Academic Supervisor(s)メールアドレス Email＠m.titech.ac.jp

学籍番号 Student ID Number
予定派遣先の機関、所在都市：（受入担当者がいる場合、氏名、所属、身分、連絡先）
Host University or Organization and Location(City)(Name, Affiliation, and Contact of the HostResearcher, if any)
年

予定派遣期間Planned Period of Stay

月日～

From

年

月日（活動日数

Number of days spent on
activities ________

to(YYYY / MM / DD)日）(YYYY / MM / DD)

派遣内容（概要）
Summary of Activities

派遣先と東京工業大学との契約
Contract between Tokyo Tech and Host Universityor Organization (該当に✓をつける Check either one.)必要 Required

不必要 Not required

有 Yes. 有の場合詳細 Please describe:無 No

派遣先との契約が必要な場合の先方担当部署等（部署名、担当者氏名、身分、連絡先）

If a contract is required, the contact of the Host
University or Organization (name, job title,telephone no., email, division/department, etc.)
インターンに伴う給与等発生の有無
Wages payable pertaining to the internship(該当に✓をつける Check as appropriate.)

指導教員の承認 Academic Supervisor’s Approval
担当教員の承認 Course Instructor’s Approval

原則インターンシップ開始の２ヶ月前までに，学生教育研究災害傷害保険加入済みであるとの保険担当部署からの返信メール（印刷したもの）とともに担当教員に提出すること。At least two months before the course starts, submit a printout of the email from thedesignated insurance administration division confirming that the applicant has purchased the Disaster and Accident Insurance
for Student Education and Research (Gakkensai) to the Course Instructor.



別紙で「目的と内容（この派遣でどういう活動を行い、何を修得してくるのか）」を添付すること。
（様式任意）Attach a separate sheet“Purpose and Plans” (in any format) describing what you intend to learn and what kind of activities are involved.



申請者は、上記必要事項を記入後に、指導教員に提出してください。指導教員は「指導教員の承認」欄に記名（押印不要）のうえ、メール添付にて支援事務（hcb.sien@jim.titech.ac.jp）あてにメール送信してください。

様式見本年Date:月日(YYYY / MM / DD)ﾗｲﾌｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞｺｰｽ 修士／博士インターンシップ 報告書
Graduate Major in Human Centered Science and Biomedical Engineering
Report on HCB Master’s/Doctoral Internship

氏名 Full Name:
学籍番号 Student ID Number:
系・コース・学年 School / Department:@m.titech.ac.jp

メールアドレス Email:
申請科目 Course Title:
指導教員名 Academic Supervisor(s):
派遣先 Host University or Organization:

期間：Period: From年月
(YYYY / MM / DD)日～年to月(YYYY / MM / DD)日（活動日数日）(Number of days spent on activities:)インターンシップ終了後、１ヶ月以内に担当教員に提出すること。 Submit this report to the Course
Instructor within one month of finishing the course.

別紙で「実施内容と成果（何を学び、今後のキャリア形成にどう役立てようと考えているか）」を添付すること。
（様式任意） Attach a separate report “Activity Details and Achievements” (in any format)
describing the learning experiences gained through the course and how you will incorporate them into
your career development.

様式見本ライフエンジニアリング企業実習

報告書
提出日：20

学籍番号：

系：

氏名：

実施期間：
20

研究室名：

年 月日から

20 年 月日まで

実施場所：

実施・研究開発概要（社外公表できる範囲で可）：

指導教員

承認：

※報告者は、上記必要事項を記入後に、指導教員に提出してください。
指導教員は「指導教員 承認」欄に記名（押印不要）のうえ、メール添付にて支援事務（hcb.sien@jim.titech.ac.jp）あてにメール送信してください。

年 月日

様式見本
年月日

ライフエンジニアリング国際プレゼンテーション
報告書

氏名

学籍番号

系・コース・学年@m.titech.ac.jp

メールアドレス
申請科目

ライフエンジニアリング国際プレゼンテーション
第一

第二

第三

第四

参加学会・会議名、開催場所：

学会（会議）の期間：平成
申請者の発表日：月

年

月日～平成年

月日日

指導教員の承認
この学会（会議）は、ライフエンジニアリングコースの「国際プレゼンテーション」の単位を付与する学会（会議）に値し，申請者は当該学会（会議）において英語による発表及び質疑応答等を行ってきたことを認める。

指導教員氏名※ 参加終了後，報告者は上記必要事項を記入後に、以下の別紙と合わせて指導教員に提出してください。指導教員は「指導教員氏名」欄に記名（押印不要）のうえ、全書類をメール添付にて支援事務（hcb.sien@jim.titech.ac.jp）あてにメール送信してください。
※ 別紙で 1.発表した媒体（要旨，プレゼン資料，ポスター等の何れか１つ。サイズの大きいものはなるべく A４サイズに縮小してください。），2.学会中の自身の発表に関する質疑応答と他の２つの発表演題に関する内容などをまとめた A４・１枚のレポートを添付すること。
（様式任意）