ヴィラ愛成
利用契約書（介護予防）認知症対応型共同生活介護

社会福祉法人 愛成会
ヴィラ愛成1

認知症対応型共同生活介護

利用契約書

契約当事者の表示

利用者
氏 名
性 別男・女
被保険者証番号
要介護状態区分
要介護認定の有効期間

生年月日

明・大・昭年月日

要支援 ２・要介護 １・２・３・４・５～

被保険者証記載の特記事項（特記事項がない場合は斜線を引く）

認知症の症状
診断名
診断医師名
診断年月日

利用者代理人
氏 名（利用者との関係：）

指定認知症対応型共同生活介護の事業を行なうもの（以下「事業者」という）
事業者名

社会福祉法人 愛成会

事業所（認知症対応型共同生活介護事業所、以下「グループホーム」という）（認知症対応型共同生活介護事業所の指定番号：）
事業所名

利用開始日

令和

ヴィラ愛成

年月日

2

事業者は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。
事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬を持って接します。
また、利用者および利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。
すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で相協力することを誓います。
第 1 条（契約の目的）
事業者は、グループホームに係わる介護保険法その他政省令と本契約の各条項にしたがって認知症対応型共同生活介護サービス（以下「介護サービス」という）を提供し、利用者または利用者代理人は事業者に対し、その介護サービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間と更新）
１ 本契約の契約期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２

契約期間満了日の３０日前までに、利用者または利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
３

本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条（身元引受人）
１ 事業者は利用者に対して身元引受人を求めることがあります。ただし、社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。
なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
２

身元引受人は、本契約に基づく利用者および利用者代理人の、事業者に対する債務について連帯債務者となると共に、事業者が必要ありと認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
第４条（利用基準）
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームを利用することができます。
① 要支援 2 以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること。
② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。

3

③ 自傷他害の恐れがないこと。
④ 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
⑤ 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること。
第５条（認知症対応型共同生活介護計画の作成）
１ 事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、利用者および利用者代理人と介護従業者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的な介護サービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を、速やかに作成します。
２ 事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 利用者および利用者代理人は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者または利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者および利用者代理人の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合には、その介護計画の内容を利用者及び利用者代理人に対し説明します。
第６条（サービスの内容及びその提供）
１ 事業者は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の介護サービスを提供します。
①

以下の介護サービスは、内容ごとに区分することがなく、全体を包括して提供します。
ア．入浴、排泄、食事、着替え等の介護
イ．日常生活上の世話
ウ．日常生活の中での機能訓練
エ．相談、援助②

介護保険給付の対象外となる有料の各種サービス（以下「有料サービス」という）として、別紙「重要事項説明書」の通り提供します。

２ 事業者は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状況と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な処遇を提供します。
３ 事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。ただし、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めるとともに、理由を利用者本人に説明し、理由および一連の経過を利用者代理人に報告します。
４ 事業者は、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努

4め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
第７条（医療上の必要への対応）
１ 事業者は、利用者が病気または負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要を認めた場合は、利用者の主治医または事業者の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。
２ 事業者は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。
３ 事業者は、夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の協力医療機関と連携をとっています。
第８条（利用料等の支払）
１ 利用者または利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する介護サービス並びに有料サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
２ 事業者は、利用者が事業者に支払うべき介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます（以下法定代理受領サービスという）。
３ 事業者は、利用者または利用者代理人に対し、毎月２０日までに、前月の月額利用料（家賃、管理費、水道光熱費、食材費）及び前月の介護及び有料サービス利用料等の請求書を送付します。請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
４ 利用者または利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等を当月末日までに、事業者の指定する方法により支払います。
５ 事業者は、利用者または利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者または利用者代理人に対し、領収証を発行します。
第９条(入居保証金)
利用者または利用者代理人は入居に際し、重要事項説明書に記載する入居保証金を事業者に預託します。
第１０条（利用者及び利用者代理人の権利）
利用者及び利用者代理人は、グループホーム内の介護サービス及び有料サービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益も受けることはありません。
① 独自の生活習慣を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること② 生活や介護サービス及び有料サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の5

自由や好み、および主体的な決定が尊重されること③ 安心感と自信をもって生活できるように、安全と衛生が保たれた環境で生活できること④ 自らの能力を最大限に発揮出来るよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること⑤ 必要に応じて適切な医療を受けることについて、援助を受けられること⑥ 家庭や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること⑦ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行なえること⑧ 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けないこと⑨ 生活において、いかなる差別を受けないこと⑩ 生活について職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口は重要事項説明書に記載しています）。
第１１条（利用者及び利用者代理人の義務）
利用者及び利用者代理人は、グループホーム内での介護サービス及び有料サービスに関して以下の義務を負います。
① 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業所に提供すること② 他の利用者やその訪問者及び事業所の職員の権利を不当に侵害しないこと③ 特段の事情がない限り、グループホーム内の取り決めやルール及び事業所またはその協力医師の指示に従うこと
ただし、利用者または利用者代理人が、介護や医療に関する事業所またはその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業所に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④ 事業所が提供する介護サービス及び有料サービスに異議がある場合に、速やかに事業所に知らせること⑤ 市町村ならびに介護保険法その他省令に基づく事業所への立ち入り調査について、利用者及び利用者代理人は協力すること第１２条（造作・模様替え等の制限）
１

利用者及び利用者代理人は、居室の造作・模様替えをするときは、事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業者の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時に造作・模様替え前の原状に回復する費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
２

利用者及び利用者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。
３

利用者及び利用者代理人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。

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第１３条（利用者の契約解除）
利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも３０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第１４条（事業者の契約解除）
事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
ただし、事業者は、解除通告をするにあたっては、次の第２号を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
① 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 2 ヶ月分滞納したとき② 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退居の必要があるとき③ 利用者が、入院等の医療上の理由により２週間を超えてグループホームでの生活ができないとき④ 利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき⑤ 利用者が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき第１５条（契約の終了）
次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
① 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援 1 と認定された場合② 利用者が死亡した場合③ 利用者または利用者代理人が第１３条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日④ 事業者が第１４条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日⑤ 利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設で受け入れが可能となったとき第１６条（退居時の援助及び費用負担）
契約の解除あるいは終了により利用者がグループホームを退居するときは、事業者は予め退居先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、利用者および利用者代理人に対して、円滑な退居のために必要な援助を行います。なお、利用者の退居までに利用者の生活に要した費用、退居時の居室リフォーム代等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。居室の私物は退居してから 7 日以内に撤去します。私物の撤去に要する期間が 7 日を超える場合は別紙重要事項説明書のとおり「退居延滞費」を支払います。

7第１７条（損害賠償）
１ 事業者は、利用者に対する介護サービス及び有料サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、または賠償額を減額されることがあります。
２ 事業者は、万が一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入します。
３ 利用者の故意または重過失により、居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者または利用者代理人が負担とします。
４ 前項により生じた損害について、事業者は預託された保証金から損害額を控除することができます。
５ 前項の控除により、保証金額が不足したときは、利用者または利用者代理人は速やかに不足分を充当しなければなりません。

第１８条（秘密保持）事業者は、介護サービス及び有料サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者または第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約期間中及び契約終了後、第三者に漏洩してはなりません。
第１９条（合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、横浜地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び利用者代理人、事業者は予め合意します。
第２０条（契約に定めのない事項）
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他省令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。
以上の契約の証として本契約書を弐通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名押印の上、各自その 1 通を保有します。

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個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 利用する期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２ 利用目的【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】（１）事業所内部での利用（２）① 事業所が入居者等に提供する介護サービス② 介護保険事務③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・サービス利用に係る管理・会計、経理
・介護事故・緊急時の報告
・当該入居者の介護・医療サービスの向上（３）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的① 入居者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合② 介護相談員の来苑の際に、入居者等の情報提供する場合③ 介護保険事務のうち・保険事務の委託（一部委託含む）
・審査支払い機関へのレセプト提出
・審査支払機関又は保険者から照会への回答（４）損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】（１）施設内部での利用① 事業所の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・審査支払い機関へのレセプトの提出
・施設において行われる事例研究等（２）他の事業所への情報提供
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① 事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供
３ 条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

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写真使用に関する同意書（施設ご利用者）
は、私を撮影した写真について、貴苑が下記の条件で使用することに同意します。
記

１ 使用目的が専ら貴苑の広報（ご利用者への配布物及び職員募集資料を含む）のためであり私的な使用は一切含まないこと。
２

画像に説明をつける場合でも、ご利用者個人が特定されるような住所・氏名等は一切記載しないこと。

３

写真掲載後に掲載を削除してほしい旨のお申し出がありましたときは、すみやかに削除すること。

11

目次
1.利用契約書

印

2.個人情報保護同意書

印

3.写真使用に関する同意書

印

上記各書類の内容を理解しましたので同意致します。

令和年月日

契約者氏名
利用者

（住 所）
（氏 名）

印

利用者代理人（住 所）
（氏 名）
身元引受人

印

（住 所）
（氏 名）

印

緊急連絡先
（勤務先名）（住所）（電話番号）

事業者（所在地） 神奈川県大和市大和東 1-13-17（名称）

社会福祉法人愛成会（代表者名）理事長 平本 千惠子

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