介護老人保健施設入所利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設三成会キュアセンター（以下「当施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は前項に定める事項の他、本約款、別紙１、別紙２及び別紙３の重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
①
行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料
金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用1

を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗
中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、毎
月１～１５日までの分を２０日に、１６日～月末までの分を翌月の５日（但し日曜・祝日の場合は翌日）に請求書及び明細書を発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、
利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これ2

に応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場
合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（虐待の防止等）
第９条 当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施します。
１ 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
２ 虐待防止のための指針を整備します。
３ 虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
４ 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
（非常災害対策）
第 10 条 消防法施行規則第３条に規定する消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画に基づき、また、消防法第８条に規定する防火管理者を設置して非常災害対策を行います。
１ 防火管理者には、事業所管理者を充てます。
２ 火元責任者には、事業所職員を当てます。
３ 非常災害用の設備点検は、契約保守業者に依頼します。点検の際は、防火管理者が立ち会います。
４ 非常災害設備は、常に有効に保持するよう努めます。
５ 火災の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たります。
６ 防火管理者は、当施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施します。
① 防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難）・・・・年２回以上（うち１回は夜間を想定した訓練を行います）② 利用者を含めた総合避難訓練・・・・・・・・・・年１回以上③ 非常災害用設備の使用方法の徹底・・・・・・・・随時
その他必要な災害防止対策についても必要に応じて体制をとります。
７ 当施設は６に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努める。
3

（業務継続計画の策定等）
第 11 条 当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずるものとします。
２ 当施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３ 当施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 12 条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 13 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力
医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生の防止及び事故発生時の対応）
第 14 条 当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のための指針を定め、介護・医療事故を防止するための体制を整備します。また、
サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を行います。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機
関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
４ 事故発生の防止のための委員会（テレビ電話措置等を活用して行うことができるものとします。
）及び従業者に対する定期的な研修を実施します。
５ 前４項に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
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（衛生管理）第 15 条 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に務め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行います。
２ 感染症が発生し又はまん延しないように、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備します。
① 当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。）をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
② 当施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
③ 当施設において、従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。
④ 「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行います。
３ 栄養士、管理栄養士、調理師等厨房勤務者は、毎月１回、検便を行わなければなりません。
４ 定期的に、鼠族、昆虫の駆除を行います。
（要望又は苦情等の申出）
第 16 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 17 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、損害賠償保険の範囲内で損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 18 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

重要事項説明書 １
介護老人保健施設三成会キュアセンターのご案内（令和６年８月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
介護老人保健施設三成会キュアセンター
・開設年月日 平成３年１１月１５日
・所在地
徳島市南矢三町３丁目３－３１
・電話番号
０８８－６３３－３３５３ ・ＦＡＸ番号
０８８－６３２－５１２３
・管理者名
佐々木 静子・介護保険指定番号
介護老人保健施設（３６５０１８０２２１号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設三成会キュアセンターの運営方針］「明るく家庭的な雰囲気づくりを心がけ地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
また、入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立って介護保険施設サービスの提供に努めます。」（３）施設の職員体制
管理者１名 医師１名 看護職員１０名 介護職員２４名
支援相談員１名 理学療法士又は作業療法士又は言語聴覚士１名
介護支援専門員１名 管理栄養士１名 その他職員６名（４）入所定員等・定員１００名（うち認知症専門棟４０名）
・療養室
個室（認知症専門棟）４室、４人室 ２４室（５）通所定員 ４１名
２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食 ８時００分～
昼食 １２時００分～
6夕食 １８時００分～⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、
週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス
計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑭ 行政手続代行⑮ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合
等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称 水の都記念病院
・住 所 徳島市北島田町１丁目４６－１１
・協力歯科医療機関
・名 称 早雲歯科医院
・住 所 徳島市北矢三町２丁目２番４号◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会 午前１０時～１１時、午後１４時～１６時
ご面会の方は事前に予約していただくようになっております。受付へ直接又はお電話にてお申し出下さい。
（患者様の状態によりご面会を制限する場合がありますのでご了承下さい。
）
・ 入所中の心配事その他お困りのことがありましたら、受付または各階責任者、支援相談員にご相談下さい。
・ 電話あるいは面会者からの部屋番号等の問い合わせへの回答を望まない場合には、受付
または各階責任者、支援相談員までお申し出下さい。
・ 外出・外泊をご希望される方は医師の許可が必要となりますので、詰所にご連絡下さい。
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介護老人保健施設（三成会キュアセンター）の入所者が施設外で医療機関に受診する時には、一般の場合と違った手続きが必要となります。医療機関に受診する場合は必ず前もって当施設までご連絡下さい。外泊中の場合には特にご注意下さい。
飲酒・喫煙は入所中、施設内ではご遠慮下さい。
電気器具の使用を希望される方は許可が必要です。詰所にご相談下さい。
テレビ・ラジオは他の患者さまの迷惑にならないように音量は小さくして下さい。
所持品・備品等の持ち込みは最小限にし、必ず名前をご記入お願い致します。
入所される時の持ち物
洗面用具（歯ブラシ、歯磨き粉等）、その他の日用品（ティッシュペーパー、運動靴等）
たくさんの金銭・貴重品は責任を負いかねますので、お持ちにならないで下さい。

５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

消火器、スプリンクラー、自家発電自動火災報知設備、火災通報装置、非常放送設備、避難器具、誘導灯、年２回点検
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話０８８－６３３－３３５３）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、１階フロアーに備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課介護保険係（０８８－６６６－０１１７）
徳島市役所 高齢介護課 介護相談窓口 （０８８－６２１－５５８６）
小松島市役所 介護福祉課 （０８８５－３２－３５０７）
藍住町役場 健康推進課 （０８８－６３７－３１１５）
板野町役場 福祉保健課 （０８８－６７２－５９８６）
上板町役場 福祉保健課 （０８８－６９４－６８１０）
北島町役場 保健福祉課 （０８８－６９８－９８０５）
松茂町役場 長寿社会課 （０８８－６９９－２１９０）
石井町役場 長寿社会課 （０８８－６７４－６１１１）
阿波市役所 介護保険課 （０８８３－３６－６８１４）

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＜別紙２＞

重要事項説明書 ２
介護保健施設サービスについて（令和６年８月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証を確認させていただきます。介護保険負担限度額認定証、健康保険証、各種受給者証をお持ちの方はこちらも確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくよ
うになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金（１）基本料金①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度と介護保険負担割合証の利用者負担の割合によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。表記は１割負担の金額になります。)
多床室
従来型個室
・要介護１
７９３円
・要介護１
７１７円
・要介護２
８４３円
・要介護２
７６３円
・要介護３
９０８円
・要介護３
８２８円
・要介護４
９６１円
・要介護４
８８３円
・要介護５ １，０１２円
・要介護５
９３２円
＊初期加算として入所後３０日間に限り、上記料金に３０円／日加算されます。
＊サービス提供体制強化加算として、上記料金に１８円／日加算されます。
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算として、上記料金に５１円／日加算されます。
＊高齢者施設等感染対策向上加算として、上記料金に５円／月加算されます。
＊科学的介護推進体制加算として、上記料金に４０円／月加算されます。
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＊リハビリテーションマネジメント計画書情報加算として、上記料金に３３円／月加算されます。
＊認知症専門棟入所の場合は、認知症ケア加算として上記料金に７６円／日加算されます。
＊短期集中リハビリテーション（Ⅰ）を受けた場合は上記料金に２５８円／回、短期集中リハビ
リテーション（Ⅱ）を受けた場合は上記料金に２００円／回加算されます。
＊医師の食事箋に基づく療養食が提供された場合は、上記料金に６円／食加算されます。
＊外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記料金に代えて３６２円／日となります。
（外
泊初日と最終日は除き、月に６日限度）＊別途合計額に４.４％相当の介護職員処遇改善加算が加わります。
＊地域区分別の単位は７級地（１０.１４円）になります。
②食費
１日当たり １，４４５円（第２段階の場合 ３９０円、第３段階①の場合 ６５０円、第３段階②の場合 １,３６０円）③居 住 費
多床室の場合１日当たり４６０円（第２，第３段階の場合 ４３０円）
従来型個室の場合
１日当たり １，７２８円（第２段階の場合 ５５０円、第３段階の場合 １，３７０円）
上記①②③を合わせたものが１日の基本利用料金になります。
※生活保護受給者の場合、上記料金は負担ありません。但し、年金等の収入がある場合、自己負担金が発生することがあります。
（２）その他の料金①冷蔵庫使用料
１日当たり１００円＋税②私用洗濯代
１ネット
５００円＋税（但し１ヶ月６,０００円＋税まで）③電気器具使用料 １日当たり 一品 ５０円＋税④教養娯楽費
実費⑥健康管理費
実費
⑤日用品費
実費
⑦理美容費
実費
（３）支払い方法
・毎月１～１５日までの分を２０日に、１６日～月末までの分を翌月の５日（但し日曜・祝日の場合は翌日）に請求書を発行致します。お支払いいただきますと領収書を発行致します。
・退所清算は退所時に請求書を作成します。
・お支払いは１階受付でお願い致します。
・会計窓口の取り扱い時間は次の通りです。
月曜日～土曜日 ９：００～１２：００、１３：００～１７：００（但し日曜・祝日は除く）
・お支払いについてご不明な点がございましたら、お支払い前に 1 階受付にお問い合わせ下さい。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年８月１日現在）
介護老人保健施設三成会キュアセンターでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

11個人情報の使用目的
私（利用者およびその家族）は医療法人三成会 介護老人保健施設 三成会キュアセンターに個人情報を必要最低限の範囲内で使用、提供することを下記に記載する内容で同意します。
記
１．使用する目的
・ご利用者にかかわる居宅サービス計画ならびに介護サービス計画を、円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議に必要となる場合。
・介護支援専門員と介護サービス事業者との連絡調整に必要となる場合。
・サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等の場合。
・ご利用者に介護サービスを提供している他の介護サービス事業者と連携する場合。
・ご利用者に病状の急変が生じた場合の主治医等への連絡の場合。
・ご利用者の心身の状況などを家族に説明する場合。
・介護保険事務に関する情報提供の場合。
・事業所における学生への実習の場合。
２．利用期間サービス提供契約期間に準ずる。
３．使用条件
個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供にかかわる目的以外には利用しません。また、契約期間外においても第三者に漏らしません。

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