（ 特 別 管 理 ）産 業 廃 棄 物 の 処 分

実 績 調 査産 業 廃 棄 物 の 処 理 施 設

中間処理業・最終処分業・施設設置者

様 式 集
報告期限

令和６年６月３０日

滋賀県琵琶湖環境部循環社会推進課

令和６年３月記入の方法（処分業者等用）
１．記入にあたっては、記入例を参考にしてくだ さい。なお一枚に書ききれない場合は、様式をコピーのうえ、昨年度分の実績の全て （電子マニフェスト 分含む）について報告願います。

２．昨年度、処分の実績もしくは産業廃棄物 の処理施設において処理実績が無い場合は、報告書に「実績無し」と記入のうえ、報告してください。

３．産業廃棄物の種類については記入例を参考に許可品目ごと に記入願います。
（例）廃酸、廃アルカリ、廃プラスチック類・・・等

４．産業廃棄物の量はマニフェストに明記されている数量ではなく、できるだけ搬入された際に計量した実際の重量（単位：tまたはkg）での記入（実際の重量での記入が難しい場合は、マニフェストに明記されている数量に対し、自社で換算係数を定めている場合、それを乗じて算出等）をお願いいたします。それが難しい場合は、体積（単位：㎥またはℓ）で報告してください。

５．住所を記入する際、滋賀県外については、都道府県名を必ず記入 してください。

６．特別管理産業廃棄物と産業廃棄物は様式をコピーして それぞれ報告願います。

７．実績報告書はしがネット受付サービス もしくは施設の所在地を管轄する滋賀県各環境 事務所へ２部提出願います。
（複数圏域に施設が所在する場合は、処分業の許可を得ている環境事務所へ提出してください）
その際、同封の色紙もコピーし提出願います。

８．産業廃棄物の量には必ず単位をtまたはkg、㎥またはℓで記入願います。

９． 報告期限は令和６年６月３０日 です。

※廃棄物処理法に基づく処分業許可をお持ちでなく、同法第１５条に基づく許可施設のみをお持ちの方は、様式第１号については日付および報告者欄のみ記載の上提出してください。
※処分業の許可を有している方は、様式第１号から第３号まで全て提出してください。

様式

処分・施設

第１号

（表面）

（特別管理）産業廃棄物の処分
実績報告書（令和５年度分）
産業廃棄物の処理施設-中間処分業・最終処分業・施設設置者令和６年
月
報告者
住 所
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号

滋賀県知事 様日

令和５年度の産業廃棄物の処理実績について、次のとおり報告します。
許可の種類
産業廃棄物・
特別管理産業
廃棄物の種類

許可年月日
平成
自社分
許可番号

委託者（排出事業者または処分業者）
年月日
住 所
氏名または名称
許可番号

許可番号

第025号

処分の状況
処分方法

処 分 量 単位処分の場所の住所※廃棄物処理法に基づく処分業許可をお持ちでなく、同法第１５条に基づく許可施設のみをお持ちの方は、様式第１号については日付および報告者欄のみ記載してください。

(裏面）
産業廃棄物・特別管理産業
廃棄物の種類

備考

自社分

委託者（排出事業者または処分業者）
住所

氏名または名称

許可番号

処
処分方法

分の処 分 量 単位状

況処分の場所の住所

１．この報告書は、令和 ５年４月１日から令和６年３月３１日までに処理した産業廃棄物の量を記載して６月３０ 日までに提出してください。単位は ｔまたはkg、㎥またはℓで必ず記入してください。
２．処分した産業廃棄物が自社廃棄物の場合は自社分 欄に○印を付し、委託者欄は空白としてください。委託者とは、報告者 に処分を委託した者をいい、排出事業者 または処分業者 から委託を受ける場合と処分業者から再委託を受ける場合があります。なお、再委託の場
合には欄外に（再）と記載してください。
３．特別管理 産 業 廃棄 物 と産 業 廃棄 物 は 様 式を コ ピー し て区 別 して 報告 願 いま す 。

様式

処分・施設

第２号

産業廃棄物の処理施設における処分実績報告書（令和 ５年度）
受託／産 業 廃 棄 物 処 理
自 社 の 施 設 の 種 類 (許可
区別 施設、みなし施設
単位で記入)

受
託
した
廃棄物の処
理

自社
物の処
理

備考

処分 場 の所在 地

処 分 した 産業 廃棄 物の 種類と 年 間処 分量①②③(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

(単位)

種

類

処分後の量

処

分

単位

処理方法

後の状

自社又は委託先の名称

況
処分の場所の住所

１．この報告書は、令和 ５年４月１日から令和 ６年３月３１日までに処理した産業廃棄物の量を記載して６月３０日までに提出してください。単位はｔまたは kg、㎥またはℓで必ず記入してください。
２．受託した 産業廃棄 物と自社の産 業廃棄物を 区分した上で 、処分した産業廃棄物の種類を①～③欄に記入し、それぞれ種類ごとに年間の処分量を記入してください。
３．特別管 理産 業廃 棄 物と 産 業廃 棄 物 ま た 記 入 欄 が 足 り な い 場 合 は様 式 をコ ピ ーし て 区別 して 報 告願 い ます 。

様式

処分・施設

第３号

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ）※※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

※
事業 者 名施設 の所在 地

令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

〒電話 番 号

中間処理施設 施設の種類（いずれかに チェック）□脱水 □焼却 □破砕 □その他（）の場合 ]施設の処理能力[ （）㎥／日 又は（）ｔ／日 ]最終処分場
処分場の種類（いずれかにチェック） □安定型 □管理型 □遮断型の場合 処分場の規模 [ 面積（）㎡ 容積（）㎥ 残容積（）㎥]

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ）※※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

※
事業者名
施設の所在地

令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

〒

電話番号

中間処理施設 施設の種類（いずれかに チェック）□脱水 □焼却 □破砕 □その他（）の場合 チェック）□脱水）]
施設の処理能力 □焼却[ （ □破砕 □その他（）㎥／日 又は（）ｔ／日 ]最終処分場
処分場の種類（いずれかに チェック） □安定型 □管理型 □遮断型の場合 処分場の規模 [ 面積（）㎡ 容積（）㎥ 残容積（）㎥]

様式

処分・施設

＜記入例＞

第１号

（特別管理）産業廃棄物の処分実績報告書（令和５年度分）
産業廃棄物処理施設-中間処分業・最終処分業・施設設置者滋賀県知事 様

産業廃棄物の量はマニフェストに明記されている数量ではなく、できるだけ搬入された際に計量した実際の重量（単位：t または kg）での記入をお願いいたします。

令和６年 ○ 月 ×× 日
報告者
住 所 □□市○町４－１－１
氏 名 △△××㈱ 代表取締役 琵琶 環
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号 ０７７－５２８－３４７４（代）

令和５年度の産業廃棄物の処理実績について、次のとおり報告します。
許可の種類
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類

木くず・紙くず・がれき類

許可年月日 平 成 00 年 XX 月 △ 日

委託者（排出事業者または処分業者）
自社分

住所

氏名または名称処

許可番号

処分方法

許可番号

第 025xx0x0x0x号

分

況の処 分 量状
単位

処分の場所の住所

木くず大津市京町△番

○○産業㈱

－

破 砕

□□市○町4-3

紙くず

草津市××○番㈱××印刷－焼 却□□市○町4-1-1

がれき類

草津市△町○番

△△建設㈱

－

破 砕

□□市○町4-3

同上

－

同上

同上

同上

□

同上

焼却施設や破砕施設等、それぞれの事業場住所を記入

住所は排出事業場を記入。
同じ排出事業者
例えば、建設業の場合、工から同じ廃棄物事作業場の住所を記入。
を同じ方法で処分された実績については、１行にま と め て 記※廃棄物処理法に基づく処分業許可をお持ちでなく、入す
同法第１５条に基づく許可施設のみをお持ちの方は、様式第１号については日付および報告者ることも可 欄のみ記載してください。

様式

処分・施設年間処分量は、様式第１号の集計と合うように記入第２号してください。

処分後の量は、できるだけ２次マニフェストを発行する際に実際に計 量 し た 重 量 を 記 入 して く だ さい。

最終処分の場合「処分後の状況欄」は記入不要

産業廃棄物の処理施設における処分実績報告書（令和 ５年度分）
受 託 ／産 業 廃 棄 物 処 理
自 社 の 施 設 の 種 類 (許可施設、みなし施設
区別

処分場の所在地単位で記入)

受
託した
廃棄物の処
理

① 木くず

② 紙くず

③ がれき類

滋賀県□□市○町4-1-1
焼却施設

(単位)

ｔ

(単位)

備考の状

況

類

処分後の量 処理方法

燃え殻2.5ｔ 最 終 処 分○ ○ (株)神戸市中央区△△

ばいじん

0.5ｔ 中 間 処 理○ ○ (株)神戸市中央区△△

市○町4-3

木くずﾁｯﾌﾟ100(単位)

ｔ

(単位)

(単位)

再生骨材
同上

後

自社又は委託先の名称

処分の場所の住所(単位)

滋賀県□□

自社
物の処
理

種

分

20
100ｔ

破砕施設

処

処 分 した 産業 廃棄 物の 種類と 年 間処 分量

同上

処理施設の種類ごとでなく、許可施設、みなし施設ごとで記入してください。

3000
(単位)

(単位)

(単位) ｔ

(単位)

(単位)

(単位)

がれき類
金属くず最終処分、中間処理、有価売却、自社利用の売却
別が分かる
ように記入
骨 材 と し て 売 △ △ ××㈱2495ｔ却骨材としてしてくださ500ｔ 自 社 利 用い。
自 社（ △ △ 最 終 処△ △ 市 ○ 町 1番
4ｔ 最 終 処 分 分 場 ）
資材とし100ｔ て 売 却

1ｔ 金 属 商 へ 売 却

１．この報告書は、令和 ５年４月１日から令和 ６年３月３１日までに処理した産業廃棄物の量を記載して６月３０日までに提出してください。単位はｔまたは kg、㎥またはℓで必ず記入してください。
２．受託した 産業廃棄 物と自社の産 業廃棄物を 区分した上で 、処分した産業廃棄物の種類を①～③欄に記入し、それぞれ種類ごとに年間の処分量を記入してください。
３．特別管 理産 業廃 棄 物と 産 業廃 棄 物 ま た 記 入 欄 が 足 り な い 場 合 は様 式 をコ ピ ーし て 区別 して 報 告願 い ます 。

様式

処分・施設

第３号

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ）※▲○○××※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

※
事業者名 （有）○○工業△△工場

令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

施設の 〒 ××○－△○××
所在地 滋賀県□○郡××町大字△▲
電話番号○○○○－▲▲－××××

中間処理施設の場合
最終処分場の場合

施設の種類（いずれかにチェック）☑脱水 □焼却 □破砕 □その他（）施設の処理能力[ （××）㎥／日 又は（）ｔ／日 ]処分場の種類（いずれかにチェック） □安定型 □管理型 □遮断型
処分場の規模 [ 面積（）㎡ 容積（）㎥ 残容積（）㎥]

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ） ※▲○○××※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

事業者名 （有）○○工業△△工場※ 令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

施設の 〒 ××○－△○××
所在地 滋賀県□○郡××町大字△▲
電話番号○○○○－▲▲－××××

中間処理施設の場合
最終処分場の場合

施設の種類（いずれかにチェック） □脱水 ☑焼却 □破砕 □その他（施設の処理能力[ （）㎥／日 又は（ ○○）ｔ／日 ]処分場の種類（いずれかにチェック） □安定型 □管理型 □遮断型
処分場の規模 [ 面積（）㎡ 容積（）㎥ 残容積（））㎥]

様式

処分・施設

第３号

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ） ※▲○○××※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

※
事業者名△▲（株）

令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

施設の 〒 ×○○－△□××
所在地
滋賀県××市△○町
電話番号○○○○－▲▲－××××

中間処理施設の場合
最終処分場の場合

施設の種類（いずれかにチェック ） □脱水 □焼却 □破砕 □その他（）施設の処理能力[ （）㎥／日 又は（）ｔ／日 ]処分場の種類（いずれかにチェック ）□安定型 ☑管理型 □遮断型
処分場の規模 [面積（ ○ ○ ○ ○ ）㎡ 容積（ △▲ △ ▲ △ ）㎥ 残容積（ □ □ □ ）㎥]

産業廃棄物の処理施設の処理能力等調査票
施設 許 可番 号（届 出 番号 ）※▲○○××※ みなし許可施設にあっては、「みなし施設」と記入してください。
法第１５条施設に該当しない施設にあっては「非該当」と記入して廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 写 真ください。

事業者名△▲（株）※ 令和５年４月以降に撮影したものを貼り付けてください。

施設の 〒 ×○○－△□××
所在地
滋賀県××市△○町
電話番号○○○○－▲▲－××××

中間処理施設の場合
最終処分場の場合

施設の種類（いずれかにチェック ） □脱水 □焼却 □破砕 □その他（）施設の処理能力[ （）㎥／日 又は（）ｔ／日 ]処分場の種類（いずれかにチェック ）☑安定型 □管理型 □遮断型
処分場の規模 [面積（ ○ ○ ○ ○ ）㎡ 容積（ △▲ △ ▲ △ ）㎥ 残容積（ □ □ □ ）㎥]

問合せ・提出先

滋賀県琵琶湖環境部循環社会推進課
廃棄物対策室廃棄物指導係〒520-8577

大津市京町四丁目１－１（ ℡ 077-528-3474）

滋賀県南部環境事務所（草津市・守山市栗東市・野洲市)〒525-8525

草津市草津三丁目１４－７５（ ℡ 077-567-5456）

滋賀県甲賀環境事務所（甲賀市・湖南市）〒528-8511

甲賀市水口町水口６２００（ ℡ 0748-63-6133）

滋賀県東近江環境事務所（近江八幡市・東近江市蒲生郡）〒527-8511

東近江市八日市緑町７－２３（ ℡ 0748-22-7759）

滋賀県湖東環境事務所（彦根市・犬上郡愛知郡）〒522-0071

彦根市元町４－１（ ℡ 0749-27-2255

滋賀県湖北環境事務所（長浜市・米原市）〒526-0033

長浜市平方町１１５２－２（ ℡ 0749-65-6653）

滋賀県高島環境事務所（高島市）〒520-1621

高島市今津町今津１７５８（ ℡ 0740-22-6066））