重 要 事 項 説 明 書（介護予防・日常生活支援総合事業用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問型介護予防サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１ 指定訪問型介護予防サービスを提供する事業者について
社会医療法人財団 慈泉会
事 業 者 名 称
代 表 者 氏 名

相澤 孝夫

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

長野県松本市本庄２－５－１
TEL：０２６３-３３-８６００

法人設立年月日

昭和 27 年 1 月 26 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

ヘルパーステーション「グリーン」

介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地
連絡先
相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

2070201492
長野県松本市本庄２－１０－２１（電話番号）０２６３－３４－７３９１（FAX 番号 ０２６３－３８－７１２１

松本市（松本市（四賀・安曇・波田・梓川地区を除く）(2) 事業の目的及び運営の方針
要支援状態にある方及び事業対象者の状況に応じた適切な第 1 号訪問事業（訪問介護相当サービス）を提供することにより、生活機能の維持ま事 業 の 目 的
たは向上を図り、ご利用者様が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とします。
ご利用者様の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的にサービスを提供します。
ご利用者様が要介護状態にならないで自立した日常生活を営むことが運 営 の 方 針できるよう支援します。
ご利用者様の有する能力を最大限活用できるよう、適切な働きかけを行います。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時

日

月～日曜日

間

８：００～１８：００(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月、火、水、木、金、土、日

サービス提供時間

８：００～１８：００(5) 事業所の職員体制
管理者（氏名）相馬 智恵

職

職

管理者

1
2
1

サービス
提供責任者

務内

容

人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
常 勤 １名
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
管理者と兼務

指定訪問型介護予防サービスの利用の申込みに係る調整を行います。
2 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
3 介護予防支援事業者等に対し、サービスの提供に当たり把握した利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身の状態及び生活の状況に係る必要な情報の提供を行います。
4 サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事業者等と連携を図ります。
5 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
6 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
7 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
8 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
9 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問型介護予防サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサー常 勤 ４名ビスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した訪問型介護予防サービス計画を作成します。
非常勤 0 名10 訪問型介護予防サービス計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
11 訪問型介護予防サービス計画の内容について、利用者の同意を得たときは、訪問型介護予防サービス計画書を利用者に交付します。
12 訪問型介護予防サービス計画に基づくサービスの提供に当たって、当該計画に係る利用者の状態、当該利用者に対するサービスの提供状況等について、当該サービスの提供に係る介護予防サービス計画等を作成した指定介護予防支援事業者等に少なくとも月1 回報告します。
13 訪問型介護予防サービス計画に基づくサービスの提供の開始時から、当該計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するま
でに、少なくとも１回は、当該計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。
）を行います。
14 上記のモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて訪問型介護予防サービス計画の変更を行います。
15 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。

1訪問介
護員

2

34事務職
員

訪問型介護予防サービス計画に基づき、日常生活を営むのに必要な身体介護又は生活援助のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供しま 常 勤 26 名す。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供 非常勤 6 名責任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。
常 勤 1名第１号事業支給費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
非常勤 0 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成した介護予防サービ
訪問型介護予防サービス ス計画（ケアプラン）等に基づき、利用者の意向や心身の状況計画の作成等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問型介護予防サービス計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪など入浴介助を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、特段の専門的配慮をも脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養って行う調理のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く）等）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。

○ 利 用 者 と一 緒 に手 助 けしながら行 う調 理 （安 全 確 認 の声かけ、疲 労 の確 認 を含 む。）を行 います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の見 守 り（必 要 に 応 じて行 う介 助 、転 倒 予
防 のための声 かけ、気 分 の確 認 などを含 む。）を行 います。
○ ベッドの出 入 り時 など自 立 を促 すための声 かけ（声 かけや
見 守 り中 心 で必 要 な時 だけ介 助 ）を行 います。
○ 自 ら適 切 な服 薬 ができるよう、服 薬 時 において、直 接 介 助
は行 わずに、側 で見 守 り、服 薬 を促 します。
自立生活支援のための見 ○ 利 用 者 と 一 緒 に 手 助 け や 声 か け 及 び 見 守 り し な が ら 掃除 、整 理 整 頓 を行 います。
守り的援助
○ 移 動 時 、転 倒 しないように側 について歩 き ます。 （介 護 は必 要 時 だけで、事 故 がないように常 に見 守 る。）○ 車 いす等 での移 動 介 助 を行 って店 に行 き、利 用 者 が自 ら品 物 を選 べるよう援 助 します。
○ 洗 濯 物 をいっしょに干 したりたたんだりすることにより自 立
支 援 を促 すとともに、転 倒 予 防 等 のための見 守 り・声 かけを行 います。
○ 認 知 症 高 齢 者 の方 と一 緒 に冷 蔵 庫 の中 の整 理 を行 い、
生 活 歴 の喚 起 を促 します。

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について（介護保険を適用する場合）＊以下の利用額は１割負担の金額となります。負担割合に応じて負担額は変更となります。
（1 単位を 10.21 円として計算しています）

サービス
提供区分
※すべて対象者は要支
援 1・2、事業対象者

通常の場合(月ごとの定額制)
日割りとなる場合

訪問型介護予防サービス費(Ⅰ)
週１回程度の利用が必要な場合

訪問型介護予防サービス費(Ⅱ)
週２回程度の利用が必要な場合

訪問型介護予防サービス費(Ⅲ)
週2回を超える利用が必要な場合

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

12,006 円

1,201 円

23,983 円

2,399 円 38,052 円

3,806 円

398 円／日

40 円／日786 円／日79 円／日

126 円／日

利用料

1,255 円／日

利用者負担額

※ 「週○回程度の利用が必要な場合」とあるのは、週当たりのサービス提供の頻度による区分を示すものですが、提供月により月間のサービス提供日数が異なる場合であっても、※ 利用料及び利用者負担額は変動せず定額となります。
※ 利用者の体調不良や状態の改善等により訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス提供区分よりも利用が少なかった場合、又は訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス提供区分よりも多かった場合であっても、月の途中でのサービス提供区分の変更は行いません。ただし、契約の変更を伴わない入院等(短期入院等)がある場合(訪問型介護予防サービス計画に定めたサービス提供区分よりも利用が少なかった場合に限る)若し
くは訪問型生活援助サービスと組み合わせる場合は、サービス利用回数に応じた料金となります。なお、翌月のサービス提供区分については、利用者の新たな状態に応じた区分による訪問型介護予防サービス計画を作成し、サービス提供を行うこととなります。
※ 月ごとの定額制となっていますが、以下の場合は、（ ）内の日をもって日割り計算を行います。
・ 月途中からサービス利用を開始した場合（契約日）
・ 月途中でサービス利用を終了した場合（契約解除日）
・ 月途中に要介護から要支援に変更になった場合（変更日）
・ 月途中に要支援から要介護に変更になった場合（変更日）
・ 同一市町村内で事業所を変更した場合（変更日）※ 当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に 20 人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100 となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に 50 人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の 85/100となります。また正当な理由なく事業所において、前 6 ヵ月間に提供した訪問介護サービスの提供総数のうち、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者に提供されたものの占める割合が 90%以上である場合は、上記金額の 88/100 となります。
基本単位

利用料

□ 初回加算200□ 生活機能向上連携加算（Ⅰ）

10020050３４加算□ 生活機能向上連携加算（Ⅱ）□ 口腔連携強化加算□ 認知症専門ケア加算(Ⅰ)□ 認知症専門ケア加算(Ⅱ)□ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）□ 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）□ 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）□ 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

所定単位数の245/1000
所定単位数の224/1000
所定単位数の182/1000
所定単位数の145/1000

利用者負担額
1 割負担

2 割負担 3 割負担

2,042 円

205 円

409 円

613 円

1,021 円
2,042 円
510 円
30 円
40 円

103 円
205 円
51 円
3円
4円

205 円
409 円
102 円
6円
8円

307 円
613 円
153 円
9円
12 円

左記の単位数×地域区分

左記の1割

左記の2割

左記の3割

算定回数等
初回利用のみ 1 月につき
1 月につき1 月につき1 月に 1 回
1 日につき1 日につき1 回につき◎1 単位を 10.21 円として計算しています。

※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介

護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算は、指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士等がリハビリテーションの一環として当該利用者の居宅を訪問する際に、当事業所サービス提供責任者が同行する等により、利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を理学療法士等と連携して作成し、それに基づく訪問介護を行った場合に加算します。
※ 認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 地域区分別の単価(７級地 10.21 円)を含んでいます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 第１号事業支給費として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、第１号事業支給費として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2) 第１号事業支給費の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、介護予防支援事業者

等又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サー
ビス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される
場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、介護予防サービス計画等の策定段階における利用者の同意が必要となることから、介護予防支援事業者等に連絡し、介護予防サービス計画等の変更の援助を行います。
４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は次のとおり請求いたします。
①交通費
・ｻｰﾋﾞｽ提供地域以外から片道１０ｋｍ未満 … ３５０円
・ｻｰﾋﾞｽ提供地域以外から片道１０ｋｍ以上 … ８００円
＊ 通院乗降介助時に送迎した場合の交通費は、距離に関係なく片道「５００円」請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
②キャンセル料

24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

12 時間前までにご連絡の場合キャンセル料は不要です。
１提供当たりの料金の12 時間前までにご連絡のない場合１０％を請求いたします。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費を請求いたします。
交通機関等の交通費
5 サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証等に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問型介護予防サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢個別援助提供計画｣を作成します。なお、作成した「個別援助提供計画」は、利用者又は家族にその内容を説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問型介護予防サービス計画｣に基づいて行います。なお、「個別援助提供計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
6 サービスのご利用にあたってのお願い（1） お茶やお菓子など、お心付けなどは一切ご不要です。
（2） 訪問の際はペットをゲージに入れる、リードに繋ぐなどの配慮をお願いします。
（3） 見守りカメラの設置、事業所職員の写真撮影をする場合、個人情報保護法に準じて事前に事業所職員本人の同意を受けてください。
（4） ハラスメント行為などにより健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。
（5） 訪問中の喫煙はご遠慮ください。
7 サービスのご利用にあたっての禁止事項について（1） 事業所職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為（2） パワーハラスメント、セクシャルハラスメント等の行為（3） サービス利用中に事業所職員の写真や動画撮影、録音等を無断で行ったり、ＳＮＳ等に掲載すること
8 ハラスメントの防止について事業者は、事業所職員等の安全確保と安心して働き続けられる労働環境を築けるように、次に掲げるとおりハラスメントの防止に取り組みます。
（1） 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な（2） 範囲を超える下記の行為は組織としては許容しません。
① 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為③ 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等性的ないやがらせ行為
上記は、事業所職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
（2）ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなど元に即座に対応し、再発防止会議等により、同事案が発生しない為の再発防止策を検討します。
（3）事業所職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、ハラスメント発生状況の把握に努めます。
（4）ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する措置、利用契約の解約等の措置を講じます。
9 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

(管理者)

相馬 智恵

（1） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（2） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（3） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（4） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
10 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意を② 個人情報の保護についてもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

11 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
12 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問型介護予防サービスの提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者等（地域包括支援センターより介護予防支援等の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。
）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問型介護予防サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

一般社団法人 全国訪問看護事業協会

保険名

居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者 賠償責任保険

補償の概要

対人・対物・管理財物賠償補償その他事業者が法律上の賠償責任を負った場合の補償

13 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
14 心身の状況の把握
指定訪問型介護予防サービスの提供に当たっては、介護予防支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15 介護予防支援事業者等との連携(1) 指定訪問型介護予防サービスの提供に当たり、介護予防支援事業者等及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問型介護予防サービス計画」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。

16 サービス提供の記録(1) 指定訪問型介護予防サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して、保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問型介護予防サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】（苦情受付担当者）鈴木 修（苦情解決責任者）相馬 智恵

電話番号 0263-34-7391【市町村（保険者）の窓口】
松本市役所健康福祉部 高齢福祉課

電話番号 0263-34-3213【公的団体の窓口】
長野県国民健康保険団体連合会

電話番号 0262-38-1580

19 身体拘束等の禁止及び緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合について（１）事業者で提供している訪問介護事業に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下この条において「身体拘束等」という。
）を行わないものとします。
（２）事業者は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとします。

20 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日

事業者

所

在地

法人

名

代 表 者 名事 業 所 名年月日

長野県松本市本庄２－５－１
社会医療法人財団 慈泉会
相澤 孝夫
ヘルパーステーション「グリーン」

説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名
住 所
代理人
氏 名

（続柄）