一元管理番号－

輸注開始日（西暦）
（移植日）

年

月

日

輸注終了日（西暦）年

月日

移植登録一元管理プログラム TRUMP version2.10 対応

新規移植患者登録票
Case report form for transplants
疾患情報

日本造血細胞移植データセンター（JDCHCT）

2023 年 12 月 14 日

施設名
診療科名
（フリガナ）（）

移植担当医師名＜記入の際の留意点＞…日付不明の場合は下記のようにご記入ください…

正確な「日付」が不明の場合は、「月」が不明の場合は、・上旬…5 日・中旬…15 日

・春…5/1

・夏…8/1

・下旬…25 日 ・不明…15 日

・秋…11/1

・冬…2/1

・不明…1/1

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

疾患情報
主疾患名

主疾患名ごとに記入ページが異なります。以下を参照の上、該当するページに詳細をご記入ください。

□急性骨髄性白血病(AML) →2 ページ □急性リンパ性白血病(ALL)→ 6 ページ□慢性骨髄性白血病(CML) →10 ページ □骨随異形成症候群(MDS)→ 12 ページ □その他の白血病→ 16 ページ□骨髄増殖性腫瘍(MPN) →12 ページ □リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む) →20 ページ□形質細胞性腫瘍 →24 ページ □固形腫瘍 →27 ページ □造血障害(再生不良性貧血など) →44 ページ□EBV 感染関連 →46 ページ □血球貪食症候群(HPS)およびランゲルハンス細胞組織球症(LCH) →46 ページ□自己免疫疾患 →46 ページ □先天性代謝異常 →47 ページ □原発性免疫不全症 →48 ページ□その他 →48 ページ
副疾患名

□なし

□急性骨髄性白血病(AML)□急性リンパ性白血病(ALL)□骨随異形成症候群(MDS)□その他の白血病( 詳細□骨髄増殖性腫瘍(MPN)□リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む) □形質細胞性腫瘍□固形腫瘍□造血障害(再生不良性貧血など)□EBV 感染関連□血球貪食症候群(HPS)およびランゲルハンス細胞組織球症(LCH)□自己免疫疾患□先天性代謝異常□原発性免疫不全症

主疾患の診断日病□慢性骨髄性白血病(CML)型

年□de novo)□その他( 詳細
月

日

)

診断時年齢

歳

□二次性

既往歴
【悪性疾患の既往】《1》 有無 □有

□無
疾患名

診断年

《2》 有無 □有

年

□無
疾患名

【自己免疫疾患の既往】【感染症の既往】□無《有無》 □有《有無》 □有疾患名

診断年【治療関連】□無感染症名

基礎疾患 【 D o w n 症 】 □有
【 F a n c o n i 貧 血 】 □有【神経線維腫症 1 型（NF1）】 □有【 そ の 他 】 □有

年《有無》 □有

□無

治療名

□無

□評価不能

□未検査

□無
□無
□無

□評価不能
□評価不能
□評価不能

□未検査
□未検査
□未検査

（ 詳細

）
1

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

急性骨髄性白血病（AML）
病型【WHO2017 分類（詳細）】●反復性遺伝子異常を伴う急性骨髄性白血病□AML with t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1□AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11□APL with PML-RARA□AML with t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A□AML with t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214□AML with inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM□AML (megakaryoblastic) with t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1□AML with BCR-ABL1 (provisional entity)□AML with mutated NPM1
□AML with biallelic mutations of CEBPA□AML with mutated RUNX1 (provisional entity)□AML with 11q23(MLL) abnormalities (t(9;11)を除く)●骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病□following a MDS or MDS/MPD【MDS 診断日】

年月日《MDS 診断時》
F AB 分 類□RA □RARS □RAEB □RAEBt □CMMoL □JMML

WHO 分類

□RA

□RCMD

□RARS

□RCMD-RS□RAEB-1□RAEB-2□5q-syndrome□CMMoL□JMML□MDS/MPD-U□without antecedent MDS●治療関連骨髄性腫瘍□alkylating agent-related□topoisomerase II inhibitor-related□other types●急性骨髄性白血病，非特定型□AML with minimal differentiation□Pure erythroid leukemia□AML without maturation□Acute megakaryoblastic leukemia□AML with maturation□Acute basophilic leukemia□Acute myelomonocytic leukemia□Acute panmyelosis with myelofibrosis□Acute monoblastic/monocytic leukemia□AML, not otherwise specified「病型」の選択肢は次ページへ続きます2

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF●骨髄性肉腫「病型」選択肢続き□Myeloid sarcoma●Down 症候群に関連した骨髄増殖症□Transient abnormal myelopoiesis (TAM)□Myeloid leukemia associated with Down syndrome●芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍□Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm●分化系統不明瞭な急性白血病とその他の骨髄性腫瘍□Acute undifferentiated leukemia□Mixed phenotype acute leukemia (MPAL) with t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1□Mixed phenotype acute leukemia (MPAL) with t(v;11q23.3); KMT2A rearranged□Mixed phenotype acute leukemia (MPAL), B/myeloid, NOS□Mixed phenotype acute leukemia (MPAL), T/myeloid, NOS□Other acute leukemia of ambiguous lineage or myeloid neoplasm）（ 詳細
髄外病変【有無】 □有

□無

□評価不能

□未検査

【部位】 □肝臓

□脾臓

□リンパ節

□縦隔

□CNS

□その他（ 詳細

）

移植時病期
【病期】
□初発状態（未治療）□初回寛解導入不能（PIF）□完全寛解（CR）
【回数】

□初回

□第 2

□第 3 以上【移植時骨髄検査】 □有□無【骨髄芽球割合】【末梢血芽球割合】

％

％

初回寛解日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年月日

第 3 寛解日

年月日

第 3 再発日

年月日「完全寛解（CR）」の設問は次ページへ続きます3

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF「完全寛解（CR）」続き《移植時寛解期》
Cytogenetic remission □有

□無

□評価不能

Molecular remission □有

□無

□評価不能
判定根拠
□キメラ遺伝子□WT1□その他（ 詳細
□再発
【回数】

□初回

□第 2

□第 3 以上【移植時骨髄検査】 □有

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年月日

第 3 寛解日

年月日

第 3 再発日

年

月

日

□無

【骨髄芽球割合】【末梢血芽球割合】％％

AML 初発時白血球数/µL

初回寛解化学療法コース数
MPO 陽性芽球）□＞50％

初発時 PS

□0

□1

GO 投与

□有

□無

回
□≦50％
□2

□3

移植時病期が初発状態（未治療）の時は記入不要。
初回寛解不能は 0 とご記入ください。

□不明□4

WHO2017 分類詳細が「APL with PML-RARA」の場合に回答してください。

ATO 投与□有□無ATRA 投与□有□無4

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

診断時染色体異常【有無】 □有

□無

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（複数選択可）】 □-5

□-7

□+4

□-17

□+8

□-18

□-X

□-Y

□+11 □+13 □+14 □+21 □+22□t(3;3) □t(6;9) □t(8;21) □t(9;11) □t(9;22)□t(15;17) and variants□del(5q)/5q-□t(16;16)□del(7q)/7q-□t(16;21)□del(3q)/3q-□del(9q)/9q-□del(11q)/11q-□del(16q)/16q- □del(17q)/17q- □del(20q)/20q □del(21q)/21q□inv(3)□inv(16)□(11q23)の異常

□その他
詳細

診断時遺伝子変異【有無】 □有□無□不明《変異の種類》 CEBPA □有

□無

□未検査

FLT3-D835 point mutation □有

□無

□未検査

FLT3-ITD mutation □有

□無

□未検査

I D H 1 □有

□無

□未検査

I D H 2 □有

□無

□未検査

K I T □有□無□未検査

N P M 1 □有

□無

□未検査

そ の 他 □有

□無

□未検査

詳細

5

□12p の異常（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

急性リンパ性白血病(ALL)
病型【WHO2017 分類（詳細）】□B-lymphoblastic leukemia□T-lymphoblastic leukemia□B-lymphoblastic leukemia, NOS (B-cell ALL, NOS)
□B-lymphoblastic leukemia with t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1□B-lymphoblastic leukemia with t(v;11q23.3);KMT2A rearranged□B-lymphoblastic leukemia with t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1□B-lymphoblastic leukemia with Hyperdiploidy (51-65 chromosomes)□B-lymphoblastic leukemia with Hypodiploidy (<45 chromosomes)□B-lymphoblastic leukemia with t(5;14)(q31.1;q32.3) IL3-IGH□B-lymphoblastic leukemia with t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1□B-lymphoblastic leukemia, BCR-ABL1-like (provisional entity)□B-lymphoblastic leukemia, with iAMP21 (provisional entity)□Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia (provisional entity)
詳細分類が上記以外の場合は回答不要です□Natural killer (NK)- cell lymphoblastic leukemia (provisional entity)□Natural killer (NK)- cell lymphoblastic leukemia (provisional entity)
移植時病期
【病期】

【移植時骨髄検査】 □有□初発状態(未治療)□初回寛解導入不能(PIF)□初回寛解導入不能(髄外病変のみ)□無【骨髄芽球割合】【末梢血芽球割合】％％□完全寛解（CR）
【回数】

□初回

□第 2

□第 3 以上

初回寛解日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年月日

第 3 寛解日

年月日

第 3 再発日

年月日「完全寛解（CR）」の設問は次ページへ続きます6

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF「完全寛解（CR）」続き《移植時寛解期》 Cytogenetic remission □有

□無

□評価不能

Molecular remission □有

□無

□評価不能

□再発（再発後非寛解）【再発様式】 □骨髄単独□髄外単独□骨髄髄外複合再発【部位】□中枢神経 □睾丸 □その他（ 詳細
【回数】

□初回

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年

月

日

初回寛解日

年

月

日

初回再発日

年

月

日

第 2 寛解日

年月日

第 2 再発日

年月日

第 3 寛解日

年月日

第 3 再発日

年

月

日

□第 2

□第 3 以上【移植時骨髄検査】 □有）□無【骨髄芽球割合】【末梢血芽球割合】％％

初発時白血球数/µL

初発時髄外病変 【有無】 □有□無単位にご注意ください□評価不能【部位】 □中枢神経系□縦隔腫瘤□その他（ 詳細

7

□未検査
□睾丸
□リンパ節
）

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

診断時染色体異常 【有無】 □有□無TRUMP version2.10 CRF

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（複数選択可）】□-7□t(1;19)□t(4;11) □t(5;14) □t(8;14) □t(8;22) □t(9;22)□t(2;8)

□+4

□+8

□+17

□+21

□t(10;14) □t(11;14) □t(12;21) □t(14;18) □del(6q)/6q- □del(9p)/9p□del(12p)/12p- □add(14q) □(11q23)の異常 □9p の異常 □12p の異常□Hyperdiploid(>50) □Hypodiploid(<45) □iAMP21□その他
詳細診断時遺伝子変異【有無】 □有□無《変異の種類》BCR-ABL

□不明
□有

□無

□未検査

TEL-AML/AML1

□有

□無

その他

□有

□無

□未検査

□未検査

詳細

移植前 TKI「ALL 診断時染色体異常」が「t(9;22)」に該当する場合のみご記入ください【投与】 □有□無《最終使用薬剤》 □イマチニブ□ダサチニブ□ニロチニブ）□その他（ 詳細
《 投 与 量 》

mg

移植前中枢神経病変治療【有無】 □有□無【詳細】 □髄注□HD-MTX□その他（ 詳細8）

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

移植前 標的治療【イノツズマブ オゾガマイシン】□有□無【ブリナツモマブ】□有□無【CAR-T】□有

移植前 BCR-ABL【検査】 □有□無「ALL 診断時染色体異常」が「t(9;22)」に該当する場合のみご記入ください□無【BCR-ABL 値】

copy/μgRNA

【検査日】

年

【検査会社】 □BML

□SRL

月

日

□三菱化学

□院内
）

□その他（ 詳細
【 検 査 法 】 □RT-PCR□定性 PCR□AMP-PCR）□その他（ 詳細
移植前 ABL 遺伝子変異【検査】 □未実施「ALL 診断時染色体異常」が「t(9;22)」に該当する場合のみご記入ください

□変異あり

□変異なし

【検査日と変異の種類】

BCR break point□minor□major□その他
詳細「ALL 診断時染色体異常」が「t(9;22)」に該当する場合のみご記入ください

移植時 MRD 測定【有無】 □有□無【手法】 □PCR□FCM【結果】 □陽性□陰性□その他（ 詳細9）

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

慢性骨髄性白血病(CML)診断

どちらかが陽性である必要があります。
確認できない場合は「骨髄増殖性腫瘍（MPN）」のページ（p.12）でご記入ください【

P h 】 □+□-

□不明

【BCR-ABL】 □+

□-

□不明

【診断時病期】 □慢性期

□移行期

診断時情報

《診断時検査所見》□急性転化

単位にご注意ください

白血球数

/μL

Hb

血小板

×104/μL

g/dL

末梢血中

小数 1 位まで

骨髄中

芽 球

.

% 前骨髄球

.

%

芽 球

.

%

好塩基球

.

％ 好酸球

.

%

前骨髄球

.

%

《脾腫》
触診 □有

□無

□不明

季肋下 cm

移植時情報【病期】 □完全血液学的反応(CHR)【回数】 □初回

□第 2

□慢性期

□移行期

□急性転化

□第 3 以上《Cytogenetic response》
最 大 値 □CCyR(0%)□評価不能□NR(36%以上)□不明

移植直前 □CCyR(0%)□評価不能□PCyR(1-35%)□PCyR(1-35%)□NR(36%以上)□不明《Molecular response》
最 大値 □CMR

□MMR

□NR

□不明

移植直前 □CMR

□MMR

□NR

□不明

10

小数 1 位まで

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

治療歴《IFN 治療歴》
有無

□有

□無
投与期間

【ハイドレア】 □有□無【 A r a - C 】 □有□無ヶ月

《イマチニブ》
使用 □有

□無
投与期間

ヶ月

《ダサチニブ》
使用 □有

□無
投与期間

ヶ月

《ニロチニブ》
使用 □有

□無
投与期間

【脾照射】 □有ヶ月

□無【ブスルファン（経口）】 □有□無【ブスルファン（経静脈）】□無【脾摘】 □有

□有

□無
【脾摘日】

【その他】 □有

年

月

日

□無
）

【治療名】
（ 詳細
移植前 ABL 遺伝子変異【検査】 □未実施

□変異あり

□変異なし

【検査日と変異の種類】

11

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

骨髄異形成症候群(MDS)・骨髄増殖性腫瘍(MPN)
診断時病型【WHO2017 分類】●Myeloproliferative neoplasms（MPN）□Chronic neutrophilic leukemia (CNL)□Polycythemia vera (PV)□Primary myelofibrosis (PMF)□Essential thrombocythemia (ET)□Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified (NOS)□MPN, unclassifiable●Mastocytosis□Mastocytosis●Myeloid/lymphoid neoplasms with eosinophilia and rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRA rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRB rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with FGFR1 rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PCM1-JAK2 (provisional entity)□Myeloid/lymphoid neoplasms with other gene rearrangement●Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms（MDS/MPN）□Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)□Atypical chronic myeloid leukemia (aCML), BCR-ABL1□Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)□MDS/MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis (MDS/MPN-RS-T)□MDS/MPN, unclassifiable●Myelodysplastic syndromes（MDS）□MDS with single lineage dysplasia□MDS-RS and single lineage dysplasia□MDS-RS and multilineage dysplasia□MDS with multilineage dysplasia□MDS with excess blasts-1 (MDS-EB-1)□MDS with excess blasts-2 (MDS-EB-2)□MDS with isolated del(5q)□MDS, unclassifiable□Refractory cytopenia of childhood (provisional entity)
診断時病型【WHO2017 分類】が以下の場合に回答してください。

●Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms（MDS/MPN）のうち、下記 2 分類のいずれかに該当する場合
・MDS/MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis (MDS/MPN-RS-T)
・MDS/MPN, unclassifiable●Myelodysplastic syndromes（MDS）の分類（全 9 分類）のいずれかに該当する場合【IPSS】 □Low

□Int-1【IPSS-R】 □Very Low□Int-2

□Low

□High

□不明

□Intermediate

12

□High

□Very High（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

移植時病型【WHO2017 分類】●Myeloproliferative neoplasms（MPN）□Chronic neutrophilic leukemia (CNL)□Polycythemia vera (PV)□Primary myelofibrosis (PMF)□Essential thrombocythemia (ET)□Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified (NOS)□MPN, unclassifiable●Mastocytosis□Mastocytosis●Myeloid/lymphoid neoplasms with eosinophilia and rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRA rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRB rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with FGFR1 rearrangement□Myeloid/lymphoid neoplasms with PCM1-JAK2 (provisional entity)□Myeloid/lymphoid neoplasms with other gene rearrangement●Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms（MDS/MPN）□Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)□Atypical chronic myeloid leukemia (aCML), BCR-ABL1□Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)□MDS/MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis (MDS/MPN-RS-T)□MDS/MPN, unclassifiable●Myelodysplastic syndromes（MDS）□MDS with single lineage dysplasia□MDS-RS and single lineage dysplasia□MDS-RS and multilineage dysplasia□MDS with multilineage dysplasia□MDS with excess blasts-1 (MDS-EB-1)□MDS with excess blasts-2 (MDS-EB-2)□MDS with isolated del(5q)□MDS, unclassifiable□Refractory cytopenia of childhood (provisional entity)

移植時病型が Juvenile myelomonocytic
leukemia (JMML)の場合

移植時情報

移植時病期

移植時病型が Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)以外の場合□CCR(Continued Complete Response)【病期】 □初回無治療□CR(Complete Response)□初回 refractory□PR(Partial Response)□完全寛解□改善あるが CR 達せず□MR(Minimal Response)□再発(CR の後に)□進行/悪化□SD(Stable Disease)【回数】 □初回□第 2□第 3 以上

13□PD/不明(Progressive Disease)（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

診断時染色体異常 【有無】 □有□無TRUMP version2.10 CRF

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（複数選択可）】 □-5
□+8

□-7

□-13

□-20

□-Y

□+19 □+21 □t(1;3) □t(1;7) □t(2;11)□t(3;3) □t(3;21) □t(5;7) □t(6;9) □t(8;16) □t(11;16)□t(9;22) □del(3q)/3q- □del(5q)/5q- □del(7q)/7q□del(9q)/9q- □del(11q)/11q- □del(12p)/12p□del(13q)/13q- □del(20q)/20q- □inv(3) □i17q□16q の異常 □その他
詳細

移植時染色体異常 【有無】 □有

□無

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（複数選択可）】 □-5
□+8

□-7

□-13

□-20

□-Y

□+19 □+21 □t(1;3) □t(1;7) □t(2;11)□t(3;3) □t(3;21) □t(5;7) □t(6;9) □t(8;16) □t(11;16)□t(9;22) □del(3q)/3q- □del(5q)/5q- □del(7q)/7q□del(9q)/9q- □del(11q)/11q- □del(12p)/12p□del(13q)/13q- □del(20q)/20q- □inv(3) □i17q□16q の異常 □その他
詳細

治療歴 【アザシチジン】 □有□無【アザシチジン治療効果】 □PR【寛解導入化学療法】 □有

□CR

□SD

□PD

【寛解導入化学療法治療効果】 □PR

□CR

□SD

□無

【免疫抑制療法】 □有 □無【造血刺激因子】 □有 □無【 ホ ル モ ン 】 □有 □無【少量 Ara-C】 □有 □無【 そ の 他 】 □有 □無【治療名】
治療歴について 1 項目以上

【治療効果】 □PR

□CR

□SD

月

日

「有」を選択した場合【治療開始日】

年
14

□PD

□PD

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

以降の項目は、以下のいずれかに該当する場合にのみ回答してください。
（１）診断時病型の【WHO2017 分類】で「Primary myelofibrosis (PMF)」を選択した場合（２）移植時病型の【WHO2017 分類】で「Primary myelofibrosis (PMF)」を選択した場合

移植前【JAK2 阻害剤使用】 □有□無【JAK2-V617F 変異】 □有

□無

□未検査

移植時
【触指可能な脾腫】 □無(脾摘出術実施せず)□無(脾摘出術後)□有《DIPSS》
ヘモグロビン □≧10g/dL□<10g/dL

白 血 球 数 □≦25000/μL,□>25000/μL

末梢血中芽球 □<1%□≧1%

全 身 症 状 □有□無15

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

その他の白血病
疾患名ごとに記入ページが異なります。以下を参照の上、該当するページに詳細をご記入ください。

疾患名□ATL →16～17 ページ□慢性リンパ性白血病(CLL) →18 ページ□myeloid/NK cell precursor acute leukemia

18 ページ□myeloid/NK cell acute leukemia□JMML

JMML ならびに CMMoL は□CMMoL“骨髄異形成症候群（MDS）のページ（p.12）でご記入ください。

） →19 ページ

□その他（ 詳細ATL
病 型

□acute type□lymphoma type□chronic type□smoldering type

移植時病期

回数

□CR (Complete remission)□CRu (Uncertified complete remission)□PR (Partial remission)□初回 □第 2 □第 3 以上

Cytogenetic remission

□有

□無

□評価不能

Molecular remission

□有

□無

□評価不能

□SD (Stable disease)□PD (Progressive disease)
回数□Relapse□初回 □第 2 □第 3 以上

可溶性 IL-2 レセプター【診断時】《 値 》【移植時】《 値 》《単位》 □U/mL《単位》 □U/mL□IU/mL□IU/mL）□その他（ 詳細

□その他（ 詳細）

ドナー種類が「同種」かつ「血縁」の場合のみご記入ください

ドナーHTLV-1 抗体

□陽性

□陰性

□不明
「ATL」の設問は次ページへ続きます16

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

診断時染色体異常【有無】 □有「ATL」設問続き

□無

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【検体】 □骨髄

□末梢血

□リンパ節

）

□その他（ 詳細

【核型(複数選択可)】
□-6

□-9

□-10

□-13

□+3

□+7

□+18

□1p の異常 □2p の異常 □3p の異常□4p の異常□6p の異常□-14□7p の異常□-15□-16 □-X□-Y□9p の異常□10p の異常□5q の異常□12p の異常 □17p の異常 □19p の異常□1q の異常□2q の異常□3q の異常□4q の異常□6q の異常□7q の異常□9q の異常□11q の異常 □12q の異常□13q の異常 □14q の異常 □15q の異常 □18q の異常
□その他

詳細

治療歴
《モガムリズマブ》
□有

□無
開始日

年

最終投与日
【レナリドマイド】 □有【その他】 □有

月
年

月

□無

□無
詳細

中枢神経再発予防

□有

日

□無
レジメン

17

日

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

慢性リンパ性白血病（CLL）
移植時病期

□CR

□PR

□PD

□Stable disease

回数 □初回 □第 2 □第 3 以上
診断時染色体異常【有無】 □有

□無

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（自由記載）】

詳細・myeloid/NK cell precursor acute leukemia
・myeloid/NK cell acute leukemia
移植時病期□初発状態(未治療)□完全寛解(CR)回数□初回寛解導入不能(PIF)
回数□再発□初回 □第 2 □第 3 以上

Cytogenetic remission

□有

□無

□評価不能

Molecular remission

□有

□無

□評価不能

□無

□未検査

診断時染色体異常【有無】 □有□初回 □第 2 □第 3 以上

□評価不能

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（自由記載）
】

詳細

18

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

その他
移植時病期

□初発状態(未治療)□完全寛解(CR)回数□初回寛解導入不能(PIF)
回数□再発□初回 □第 2 □第 3 以上

Cytogenetic remission

□有

□無

□評価不能

Molecular remission

□有

□無

□評価不能

□無

□未検査

診断時染色体異常【有無】 □有□初回 □第 2 □第 3 以上

□評価不能

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型（自由記載）
】

詳細

19

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む)
病型ごとに記入ページが異なります。以下を参照の上、該当するページに詳細をご記入ください。

病 型□Non-Hodgkin lymphoma →20～21 ページ□Hodgkin's lymphoma →22 ページ含む)共通回答部分」へ遷移してください。

→22 ページ□その他のリンパ腫

記入後は p.22～23 の「リンパ系悪性腫瘍(LBL を

Non-Hodgkin lymphoma
組織型分類□B 前駆細胞腫瘍□T 前駆細胞腫瘍□NK 前駆細胞腫瘍
組織型分類詳細□precursor NK cell ALL□芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍(BPDCN)
芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍(BPDCN)は□成熟 B 細胞腫瘍

“急性骨髄性白血病（AML）”のページ（p.2）でご記入ください。

組織型分類詳細（次ページ（p.21）より選択して下さい）□成熟 T 細胞・NK 細胞腫瘍
□その他
□分類不能

組織型分類詳細（本ページ（p.20）の下記より選択して下さい）

詳細

成熟 T 細胞・NK 細胞腫瘍 組織型分類詳細●白血病型□T 細胞性前リンパ球白血病(T-PLL)□T 細胞性顆粒大リンパ球白血病(T-LGLL)□慢性 NK 細胞増多症(CNKL)□アグレッシブ NK 細胞白血病(ANKL)□全身性 EBV 陽性 T 細胞リンパ腫小児型□種痘様水疱症様 T 細胞増殖症●成人 T 細胞白血病□成人 T 細胞白血病“その他の白血病”のページ（p.16）でご記入ください●節外性□節外性 NK/T 細胞リンパ腫 鼻型(ENKL)□腸管症型 T 細胞リンパ腫(欧米型)□単調上皮指向性腸管 T 細胞性リンパ腫(従来の EATL II 型)□消化管インドレント T 細胞増殖症□肝脾 T 細胞リンパ腫(HSTL)●皮膚型□皮下脂肪組織炎様 T 細胞リンパ腫(SPTL)□菌状息肉症(MF)□セザリー症候群(SS)□皮膚原発 CD30 陽性 T 細胞増殖症□リンパ腫様丘疹症□皮膚原発未分化大細胞型リンパ腫□皮膚原発γδT 細胞リンパ腫□皮膚原発 CD8 陽性アグレッシブ上皮向性
細胞傷害性 T 細胞リンパ腫□皮膚原発末端 CD8 陽性 T 細胞リンパ腫□皮膚原発 CD4 陽性小/中リンパ球 T 細胞増殖症●節性□末梢 T 細胞リンパ腫 非特異型(PTCL-NOS)□血管免疫芽球型 T 細胞リンパ腫(AITL)□濾胞 T 細胞リンパ腫□節性 TFH 型 T 細胞リンパ腫□未分化大細胞型リンパ腫(ALCL)

20

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

成熟 B 細胞腫瘍 組織型分類詳細●辺縁帯リンパ腫群［Indolent］●白血病／脾臓型□慢性リンパ白血病(CLL)□粘膜関連節外性辺縁帯リンパ腫(MALT リンパ腫)□単クローン性 B 細胞増多症(MBL)□節性辺縁帯リンパ腫(NMZL)□小児節性辺縁帯リンパ腫●濾胞性リンパ腫群□B 細胞性前リンパ球白血病(B-PLL)□脾辺縁帯リンパ腫(SMZL)□濾胞性リンパ腫(FL)□ヘアリー細胞白血病(HCL)□組織内(in situ)濾胞性リンパ腫□分類不能の脾 B 細胞リンパ腫/白血病□十二指腸型濾胞性リンパ腫□赤脾髄びまん性小細胞リンパ腫□小児型濾胞性リンパ腫□ヘアリー細胞白血病バリアント(HCL-V)□IRF4 再構成を伴う大細胞型リンパ腫□リンパ形質細胞リンパ腫(LPL)□皮膚原発濾胞性リンパ腫□マクログロブリン血症

形 質 転 換 □有 □無 □部分的にあり □不明●形質細胞性腫瘍

g r a d e □I □II □IIIa □IIIb □III(不明) □不明□重鎖病●マントル細胞リンパ腫群□形質細胞骨髄腫□マントル細胞リンパ腫(MCL)□形質細胞腫□組織内(in situ)マントル細胞リンパ腫□単クローン免疫グロブリン沈着症●その他 Indolent(アミロイドーシス)□その他 Indolent“形質細胞性腫瘍”のページ（p.24）で

詳細ご記入ください［Aggressive］ ●びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫群●バーキットリンパ腫類縁□びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫(DLBCL)
分類型□バーキットリンパ腫□GCB 型□ABC 型□染色体 11q 異常を伴うバーキット様リンパ腫□分類不能型□未検索□MYC,BCL2/BCL6 再構成を伴う高悪性度リンパ腫(ダブルヒット B 細胞リンパ腫、DHL)□T 細胞/組織球豊富型 DLBCL□高悪性度リンパ腫非特異型□中枢神経(CNS)原発 DLBCL□皮膚原発 DLBCL 下肢型●DLBCL とホジキンリンパ腫の中間型 B 細胞リンパ腫□EBV 陽性 DLBCL 非特異型

□DLBCL とホジキンリンパ腫の中間型 B 細胞リンパ腫□慢性炎症を伴う DLBCL●その他 Aggressive□リンパ腫様肉芽腫症□縦隔(胸腺)原発大細胞型 B 細胞リンパ腫(PMBL)□血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫(IVL)□ALK 陽性 DLBCL□形質細胞芽球型リンパ腫□原発性滲出液リンパ腫□HHV8 陽性 DLBCL 非特異型

21

□その他 Aggressive詳細（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

Hodgkin's lymphoma
WHO 基準による組織型分類 □結節性リンパ球著明ホジキンリンパ腫□古典的ホジキンリンパ腫
WHO 分類詳細 □結節硬化型ホジキンリンパ腫□リンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫□リンパ球減少型ホジキンリンパ腫□混合細胞型ホジキンリンパ腫
□その他
詳細

□分類不能
その他のリンパ腫
WHO 分類その他

詳細

リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む)共通回答部分
診断時【臨床病期（Ann Arbor）】 □I【亜分類】 □A

□II

□III

□IV

□B

以下 5 項目は、病型が「Non-Hodgkin lymphoma」の場合のみご記入ください【 P S 】 □0□1

□2

【LDH】 □≦1×normal□3□4□＞1×normal【節外病変数】【HTLV-Ⅰ（腫瘍内）】 □陽性

□陰性

□未検査

【EBV（腫瘍内）】 □陽性

□陰性

□未検査

「リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む)共通回答部分」の設問は次ページへ続きます22

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF「リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む)共通回答部分」設問続き

移植時情報【病期】 □初回無治療□初回寛解導入不能(初回治療にて PR 未満)□CR confirmed□CR unconfirmed(CRu)【回数】 □初回 □第 2 □第 3 以上

□第一 PR(PR1)□第二 PR(PR2)【過去に CR】 □有□無□再発【回数】 □初回□第 2□第 3 以上【Chemo-sensitivity】 □Sensitive □Resistant □Untreated □Unknown
治療歴リツキシマブ□有□無免疫チェックポイント阻害剤
ニボルマブ

□有

□無

ペムブロリズマブ

その他

□有

名称

オファツムマブ□有□無ブレンツキシマブ ベドチン

□有□無モガムリズマブ□有□無

アレムツズマブ

□有

□無

ゼヴァリン

□有

□無

ベルケイド

□有

□無

イブルチニブ□有□無

ボリノスタット

□有

□無

レブラミド

□有

□無

CAR-T

□有

□無

その他

□有

名称

□有

□無
□無

□無

移植までの化学療法レジメン数
診断時染色体異常

□有

レジメン
□無

□評価不能

□未検査

【FISH で異常検出】 □有□無【karyotyping で異常検出】 □有□無【核型(複数選択可)】□t(14;18)(q32;q21) □t(11;14)(q13;q32) □t(3;14)(q27;q32)□t(3;22)(q27;q11)□t(2;3)(p12;q27)□t(2;5)(q23;q35)□t(11;18)(q21;21)

□その他

詳細

23

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

形質細胞性腫瘍病型□多発性骨髄腫(形質細胞骨髄腫)
診断時所見【血清アルブミン値】 □≧3.5g/dL □<3.5g/dL □不明【血清β2 ミクログロブリン値】 □<3.5mg/L □≧3.5mg/L and <5.5mg/L□≧5.5mg/L □不明《臨床病期》
Durie Salmon□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ

亜 分

類

□A □B

I

S

□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □不明

S□形質細胞腫診断時臨床病期（Ann Arbor） □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ
亜 分 類

□A □B

□単クローン免疫グロブリン沈着症(アミロイドーシス)
マクログロブリン血症は“リンパ系悪性腫瘍(LBL を含む)”のページ□マクログロブリン血症（p.20）でご記入ください□形質細胞性白血病□重鎖病□POEMS 症候群
□その他

詳細

単クローン免疫グロブリン沈着症(アミロイドーシス)、重鎖病、POEMS 症候群、その他を選択した場合に回答してください

移植時の EBMT 臨床病期

□初回無治療□完全寛解(CR) □非常に良い部分寛解(VGPR) □部分寛解(PR)□やや有効(MR)□不変(NC)□進行(PD)□CR からの再発(無治療)回数 □初回□第 2□第 3 以上

多発性骨髄腫(形質細胞骨髄腫)、形質細胞腫、形質細胞性白血病を選択した場合に回答してください。

移植時の IMWG 臨床病期（移植前の治療効果）□初回無治療□CR □sCR(stringent CR) □PR □VGPR(very good PR)□SD(安定) □PD(病勢進行)□CR からの再発(無治療)回数 □初回

24□第 2□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

診断時染色体異常【有無】□有

□無

□評価不能

□未検査

【実施した検査方法と内容（複数選択可）】□FISH t(4;14)□FISH t(6;14)□FISH t(11;14)□FISH t(14;16)□FISH t(14;20)□FISH del 13q□FISH del 17p□FISH del 11q□FISH 1q の異常 □FISH 1p の異常 □FISH その他□karyotyping《FISH 法で陽性となった項目（複数選択可）》□その他《Karyotyping（G バンド）などで検出された異常（複数選択可）》

核型□t(4;14)□t(6;14)□t(11;14)□t(14;16)□t(14;20)□del 13q□del 17p□del 11q核型□1q の異常 □1p の異常
他

□+3

□+5

□+7

□+11

□+15

□+19

□t(4;14)□t(6;14) □t(11;14)□+9□t(14;16) □t(14;20)

詳細□del(13q)/13q-□del 17/17p-□Hyperdiploid(>50) □Hypodiploid(<46)□1q の異常□1p の異常詳細

異常免疫グロブリン□IgG □IgA □IgD □IgE □IgM □Bence Jones Protein□非分泌型 □不明
L鎖□κ鎖 □λ鎖 □なし □不明

25

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

以降の項目は、病型で“多発性骨髄腫(形質細胞骨髄腫)”を選択した場合に回答してください。

移植前寛解導入療法【有無】□有□無《ボルテゾミブベース治療》□有□無治療内容 □VCD/CBD□RVD/VRD
□その他
詳細

サイクル数
《レナリドマイドベース治療》□有□無治療内容 □RD □その他
詳細

サイクル数
《サリドマイドベース治療》□有□無治療内容 □TD □その他
詳細

サイクル数
CAR-T □有□無《その他治療（放射線治療なども含む）
》 □有
詳細

26

□無

□BAD
□BD/VD□VTD/BTD

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

固形腫瘍
疾患名ごとに記入ページが異なります。以下を参照の上、該当するページに詳細をご記入ください。

疾患名□乳がん(Breast cancer)→28 ページ□卵巣がん(Ovarian cancer) →29 ページ□肺がん(Lung cancer)→30 ページ→31 ページ□中枢神経腫瘍(Central nerve tumors)→33 ページ□神経芽腫(Neuroblastoma)→34 ページ□横紋筋肉腫(ラブドイド腫瘍を含む)→35 ページ□胚細胞腫瘍(Germ cell tumor)□ユーイング肉腫(Ewing's sarcoma)(PNET 含む)→37 ページ□肝芽腫(Hepatoblastoma)□腎芽腫等(Nephroblastoma)□骨肉腫(Osteosarcoma)→36 ページ→38 ページ→39 ページ→40 ページ□悪性黒色腫(Malignant melanoma)□腎腫瘍(Renal tumor)□ウィルムス腫瘍(Wilms tumor)□腎明細胞肉腫(CCSK)

42 ページ□腎癌(Renal cancer)□腎横紋筋肉腫様腫瘍(MRTK)□肺芽腫(Pulmonary blastoma)□肝腫瘍(Liver tumor)□肝癌(Liver cancer)□膵芽腫(Pancreatoblastoma)□軟骨肉腫(Chondrosarcoma)□平滑筋肉腫(Leiomyosarcoma)□滑膜肉腫(Synovial sarcoma)□線維肉腫(Fibrosarcoma)□悪性線維性組織球腫(Malignant fibrous histiocytoma)□大腸/直腸がん(Colorectal cancer) □前立腺がん(Prostate cancer)□Retinoblastoma□精巣腫瘍(Testicular)□胸腺腫(Thymoma)□他の悪性腫瘍(Other) →43 ページ

27

41 ページ（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

乳がん(Breast cancer)
診断時遠隔転移□有□無
診断時の病期 stage

側 性

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□0

□Ⅰ

□Ⅱ

□Ⅲ

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【再発】 □原発部位【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□転移性

□第 2

【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □28□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

卵巣がん(Ovarian cancer)
組織型□漿液性<嚢胞>腺癌(Serous adenocarcinoma)□類内膜腺癌(Endometrioid adenocarcinoma)□明細胞腺癌(Clear cell adenocarcinoma)□粘液性<嚢胞>腺癌(Mucinous adenocarcinoma)）□その他(Other) （ 詳細
診断時の病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □29□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

肺がん(Lung cancer)
組織型□腺癌(Adenocarcinoma)□扁平上皮癌(Squamous cell carcinoma)□大細胞癌(Large cell carcinoma)□腺扁平上皮癌(Adenosquamous carcinoma)□小細胞癌(Small cell carcinoma)□その他(Other) （ 詳細

診断時の病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

）

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)□無効(NR)【寛解導入不能例】□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □30□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

中枢神経腫瘍(Central nerve tumors)
組織型□神経膠芽腫(Glioblastoma)□FSH および LH 産生腺腫(FSH and LH producing adenoma)□脳幹部神経膠腫(Pontine glioma)□非定型奇形腫様・ラブドイド<横紋筋様>腫瘍□星細胞腫(Astrocytoma)(Atypical teratoid / rhabdoid tumor)□毛様細胞性星膠腫(Pilocytic astrocytoma)□頭蓋咽頭腫(Craniopharyngioma)□乏突起神経膠腫(Oligodendroglioma)□ラトケ嚢胞(Rathke's cleft cyst)□髄芽腫(Medulloblastoma)□類上皮腫および類皮腫(Epidermoid and dermoid)□原始神経外胚葉腫瘍(PNET)□脊索腫(Chordoma)□脂肪腫(Lipoma)□上衣細胞腫(Ependymoma)□コロイド嚢胞(Colloid cyst)□分離腫(Choristoma)□脈絡叢乳頭腫(Choroid plexus carcinoma)□視床下部神経細胞過誤腫□髄膜腫(Meningioma)(Hypothalamic neuronal hamartoma)□聴神経鞘腫(Acoustic neuroma)□血管芽腫(Hemangioblastoma)□三叉神経鞘腫(Trigeminal neurinoma)□頚静脈小体腫瘍(Glomus jugular tumor <chemodectoma>)□舌下神経鞘腫(Hypoglossal neurinoma)□転移性脳腫瘍(Metastatic brain tumors)□非機能性下垂体腺腫□頭蓋骨腫瘍(Skull tumors)□悪性ラブドイド<横紋筋様>腫瘍(Malignant rhabdoid tumor)(Non-functioning pituitary adenoma)□プロラクチン産生腺腫(Prolactinoma)□その他(Other)（ 詳細）□GH 産生腺腫(GH producing adenoma)□ACTH 産生腺腫(ACTH producing adenoma)□TSH 産生腺腫(TSH producing adenoma)
部 位

大脳

□有

□無

小脳

□有

□無

脳幹

□有

□無

下垂体

□有

□無

その他

□有

詳細

免疫染色 INI1 □陽性
診断時の病期 stage
側 性

□陰性
□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□無

□不明
□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無
「中枢神経腫瘍(Central nerve tumors)」の設問は次ページへ続きます31

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF「中枢神経腫瘍(Central nerve tumors)」続き

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □32□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

神経芽腫(Neuroblastoma)
組織型□神経芽腫 未分化型

□神経芽腫 低分化型

□神経芽腫 分化型

□神経節芽腫 混在型□神経節腫□神経節芽腫 結節型）□その他(Other) （ 詳細
部 位

□副腎髄質

□後腹膜

□縦隔

□その他（ 詳細

診断時の病期 stage

□I

□II

診断時 N-myc 増幅

□有

□無

□骨盤
□III

）
□IV

□IVs

□V

□未検査

増幅度
側 性

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術□有□無倍□その他（ 詳細）

【手術日】
【手術照射】 □有

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)【寛解導入不能例】□最少寛解(MR)□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)【Adjuvant】 □□初回無治療(upfront)

33□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

横紋筋肉腫(ラブドイド腫瘍を含む)
組織型

□胎児型
□胞巣型
）

□その他(Other) （ 詳細
免 疫 染 色 INI1

□陽性

診断 時の 病期 stage

□I

□II

□III

□IV

診断時の group（IRS）

□I

□II

□IIIa

□IIIb

側 性

□陰性

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□不明
□IVs

□V

□IVa

□IVb

□IVc

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □34□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

胚細胞腫瘍(Germ cell tumor)
組織型□胚腫(Germinoma)□良性奇形腫(Well differentiated teratoma)□胎児性癌(Embryonal carcinoma)□絨毛上皮腫(Choriocarcinoma)□卵黄嚢癌(Yolk sac tumor)□混合性胚細胞腫瘍(Mixed neuronal-glial tumors)）□その他(Other) （ 詳細
部 位

□卵巣

□精巣

□縦隔

□松果体

□神経下垂体部）□その他（ 詳細
FIGO 分類

□Ia

□Ib

□Ic

□IIa

□IIb

□IIIa

□IIIb

□IIIc

□IV

□不明

診断 時の 病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IIc

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □35□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

ユーイング肉腫(Ewing's sarcoma)(PNET 含む)
遺伝子型□EWS-FLI1□EWS-ERG□EWS-ETV1） □不明□その他（ 詳細部 位

□骨診断 時の 病期 stage
側 性

□骨外
□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □36□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

肝芽腫(Hepatoblastoma)
組織型

□胎児型

□胎芽型

□未分化小細胞型

□大索状型

□混在型

□その他(Other) （ 詳細

□I

□II

□III

□IV

□V

□不明

診断 時の 病期 stage

□I

□II

□III

□IV

□IVs

PRETEXT

診断時遠隔転移

□有

□無

側 性

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

）
□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)□無効(NR)【寛解導入不能例】□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □37□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

腎芽腫等(Nephroblastoma)
組織型□予後良好群□びまん性退形成腎芽腫□腎横紋筋肉腫様腫瘍□その他(Other) （ 詳細診断 時の 病期 stage

□I

□II

診断時遠隔転移

□有

□無

側 性

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□腎明細胞肉腫
）

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □38□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

骨肉腫(Osteosarcoma)
部 位□大腿骨遠位部□脛骨近位部□腓骨近位部□その他（ 詳細

診断 時の 病期 stage
診断時肺転移
側 性

□I

□有

□II

□III

□上腕骨近位部
）
□IV

□IVs

□V

□無

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術□有□無□その他（ 詳細）

【手術日】
【手術照射】 □有

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)【寛解導入不能例】□最少寛解(MR)□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)【Adjuvant】 □□初回無治療(upfront)

39□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

悪性黒色腫(Malignant melanoma)
部 位

□足底

□体幹

□顔面

□上肢

□手足の爪部□下腿□手掌）□その他（ 詳細
診断 時の 病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □40□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

・肺芽腫(Pulmonary blastoma)

・肝腫瘍(Liver tumor)

・肝癌(Liver cancer)・膵芽腫(Pancreatoblastoma)

・軟骨肉腫(Chondrosarcoma)

・平滑筋肉腫(Leiomyosarcoma)

・滑膜肉腫(Synovial sarcoma)

・線維肉腫(Fibrosarcoma)

・悪性線維性組織球腫(Malignant fibrous histiocytoma)
・大腸/直腸がん(Colorectal cancer) ・前立腺がん(Prostate cancer)
・Retinoblastoma

・精巣腫瘍(Testicular)・胸腺腫(Thymoma)
診断 時の 病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □41□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

・腎腫瘍(Renal tumor)
・ウィルムス腫瘍(Wilms tumor)
・腎明細胞肉腫(CCSK)
・腎癌(Renal cancer)
・腎横紋筋肉腫様腫瘍(MRTK)
診断 時の 病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □42□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

他の悪性腫瘍(Other)
疾患名詳細

診断時の病期 stage
側 性

□I

□II

□右

□左

□両側

腫瘍摘出手術

□有

□無

□III

□IV

□IVs

□V

□その他（ 詳細

【手術日】
【手術照射】 □有

）

年

月

日

□無

移植時の状態□初回寛解□第 2 寛解□第 3 以降の寛解【CR unconfirmed(CRu)】 □【寛 解 導 入 例】

□再発後の化学療法抵抗性の状態□再発後の未治療段階□自然寛解後の再発【回数】 □初回「寛解導入例」と「寛解導入不能例」はいずれか一方のみ選択可能です。

□第 2【chemo-sensitivity】 □Sensitive□Resistant□Untreated□Unknown□非常に良い部分寛解(VGPR)(初回)□部分寛解(PR)(初回)□最少寛解(MR)【寛解導入不能例】□無効(NR)□進行(PD)□不応性(NR/PD 分類不可能なもの)□初回無治療(upfront)【Adjuvant】 □43□第 3 以上

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

造血障害(再生不良性貧血など)
後天性 【疾患名】 □再生不良性貧血【病型】□特発性□肝炎後□薬剤/毒物性）□その他（ 詳細□赤芽球癆(PRCA)(後天性)□無巨核球性血小板減少症(後天性)□発作性夜間血色素尿症(PNH)）□その他後天性造血障害（ 詳細
先天性 【疾患名】 □Fanconi 貧血(造血障害のみ)□Fanconi 貧血(AML へ移行)

□Fanconi 貧血(MDS へ移行)
“骨髄異形成症候群（MDS）”の“急性骨髄性白血病（AML）”のページ（p.12）でご記入ください

ページ（p.2）でご記入ください□Dyskeratosis Congenita□Diamond-Blackfan 貧血□先天性赤血球異形成貧血(CDA)）□その他の先天性貧血（ 詳細□先天性好中球減少症【分類】 □Kostmann 症候群□Myelokathexis(WHIM syndrome)□Shwachmann-Diamond 症候群）□その他（ 詳細
□無巨核球性血小板減少症□Glanzmann thrombasthenia□その他の先天性血小板減少症（ 詳細）□ヘモグロビン異常症【分類】 □βサラセミア□鎌状赤血球症□αサラセミア□Sickle Thalassemia）□その他（ 詳細
□その他（ 詳細）

「先天性」の疾患を選択した場合に回答してください。

変異遺伝子

□有

□無

□未検査

□不明

遺伝子名（ 詳細
cDNA 変 異

□有

□無

）

□未検査

□不明

変異詳細(c.xxxA>C 形式) （ 詳細アミノ酸変異

□有

□無

□未検査

44

□不明

）

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

以降の項目は、以下のいずれかに該当する場合にのみ回答してください。
（１）後天性の疾患名で「再生不良性貧血」を選択した場合（２）先天性の疾患名で「Fanconi 貧血(造血障害のみ)」を選択した場合

診断時の血液学的所見【 Hb】

g/dL （小数 1 位まで）

【好中球】

/μL （単位にご注意ください）【血小板】/μL （単位にご注意ください）【初診時の重症度(厚生労働省基準)】□最重症 □重症 □中等症 □軽症

移植直前の血液学的所見【 Hb】

g/dL （小数 1 位まで）

【好中球】

/μL （単位にご注意ください）【血小板】/μL （単位にご注意ください）【移植直前の重症度(厚生労働省基準)】□最重症 □重症 □中等症 □軽症

移植前の治療【 プ レ ド ニ ン 】 □有□無

【 A L G / A T G 】 □有□無【 造 血 因 子 】 □有□無【サイクロスポリン】 □有□無【男性ホルモン】 □有□無【その他】 □有

□無
）

（ 治療名

45

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

EBV 感染関連
疾 患 名□CAEBV□蚊アレルギー）□その他（ 詳細
EBV 関連

□有

□無

□不明
）

□その他（ 詳細

血球貪食症候群(HPS)およびランゲルハンス細胞組織球症(LCH)
疾 患 名□primary HLH□FHL(FEL)
変異遺伝子

□有

□無

□未検査

□不明

遺伝子名（ 詳細
cDNA 変異

□有

□無

□未検査

）
□不明

変異詳細(c.xxxA>C 形式)（ 詳細）□secondary HLH
□IAHS
□XLP
□LAHS
□VAHS
VAHS EB 関連の有無□有□無□その他（ 詳細

□不明
）

□AAHS
基礎疾患名または抗体の種類
（ 詳細

）

□LCH
□Malignant histiocytosis）□その他（ 詳細

自己免疫疾患疾 患 名□JIA(JRA)

□SLE

□強皮症
）

□その他（ 詳細46

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

先天性代謝異常疾 患 名□ムコ多糖症分類 □ムコ多糖症 I 型
詳細分類 □Hurler □Hurler/Scheie □Scheie□ムコ多糖症 II 型
詳細分類 □Type A □Type B □Type C □Type D□ムコ多糖症 III 型
詳細分類 □III A □III B □III C □III D□ムコ多糖症 IV 型
詳細分類 □IV A □IV B□ムコ多糖症 VI 型
詳細分類 □新生児型 □重症型 □軽症型
□ムコ多糖症 VII 型
詳細分類 □新生児型 □重症型 □軽症型
□ムコリピドーシス
詳細分類 □ML II(I-cell 病) □ML III）□その他（ 詳細
□Niemann Pick 病□Gaucher 病
型 □I

□II

□III

□その他

□不明

□I-cell 病□その他のムコ脂質症（ 詳細□Pompe 病□Krabbe 病□異染性白質ジストロフィー□副腎白質ジストロフィー□Aspartyl glucosaminuria□Fucosidosis□Lesch-Nyhan(HGPRT deficiency)□Mannosidosis）□神経セロイドリポフスチノーシス(Batten 病)□Wolman 病□大理石病(osteopetrosis)□その他の破骨細胞異常（ 詳細）□その他（ 詳細

）

変異遺伝子

□有

□無

□未検査

□不明

遺伝子名（ 詳細c DNA 変 異

□有

□無

）

□未検査

□不明

変異詳細(c.xxxA>C 形式) （ 詳細アミノ酸変異□有酵素補充療法
【移植前】 □施行

□無

□未検査

）

□不明

疾患名で「ムコ多糖症」を選択した場合にのみ回答してください□未施行【移植時】 □施行

47

□未施行

（施設自由使用欄）
一元管理番号－

輸注開始日（移植日）：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

TRUMP version2.10 CRF

原発性免疫不全症
疾 患 名□重症複合免疫不全症(SCID)
原因遺伝子□共通γ鎖 □JAK3 □IL7Rα □CD3δ □CD3ε□RAG1 □RAG2 □Artemis □ADA □CD45） □未検査 □原因不明□その他（ 詳細RAG Omenn 症候群
B 細胞欠損の有無

□有

□+

□-

□無

□Wiskott Aldrich 症候群□伴性高 IgM 症候群(CD40L 症候群)
□先天性好中球減少症“造血障害(再生不良性貧血など)”のページ（p.44）でご記入ください□慢性肉芽腫症□Chediak-Higashi 症候群□Ataxia telangiectasia□Bare lymphocyte syndrome□Cartilage hair hypoplasia□Common variable immunodeficiency□DiGeorge 症候群□HIV 感染□Leukocyte adhesion deficiencies□Neutrophil actin deficiency□Omenn 症候群□Reticular dysgenesis）□その他（ 詳細
変異遺伝子

□有

□無

□未検査

□不明

疾患名で「慢性肉芽腫症」を選択した場合

遺伝子名

□CYBB

□CYBA

□NCF1

□NCF2

□NCF4
）

□その他（ 詳細
「慢性肉芽腫症」以外の疾患名を選択した場合

cDNA 変異

□有

遺伝子名

詳細

□無

□未検査

□不明

変異詳細(c.xxxA>C 形式) （ 詳細アミノ酸変異

□有

□無

□未検査

□不明

その他
疾 患 名

詳細

48

）