南部６市町在宅医療・介護連携推進事業

医療・介護
関 係者 の入退院時連携の手引き
糸満市・豊見城市・南城市・与那原町・南風原町・八重瀬町【令和５年 2 月改定】

目次
■ はじめに■ 入退院・退所時情報シートの活用について
与那原町■ 入退院支援の流れとポイント（医療機関側とケアマネジャーの動き）

南風原町■ 入退院時連携に係る診療・介護報酬

豊見城市
南城市

■ 入院時情報提供書（参考資料）■ 退院・退所時の情報シート（参考資料）■ 意志決定支援等に係る各種ガイドライン

八重瀬町

糸満 市

■ 病院連携窓口一覧（市町別・五十音順）■ 南部６市町の医療機能別の医療機関一覧

・厚生労働省が定める回復期リハビリテーション病棟入院基準
・医療療養病床の対象者（医療区分 2・3）
・包括医療費支払い制度（DPC）とは

一般社団法人 南部地区医師会 南部在宅医療介護支援センター〒901- 0411 八重瀬町字友寄 891- 1 TEL：851- 3650 / FAX：851-8842

～はじめに～
地域の高齢化の進展に伴い、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよ
う、地域の医療・介護関係団体が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援を行うことが求められています。
この「入退院時連携の手引き」は、入院時や退院時に医療・介護関係者が情報交換や情報共有が円滑にできるよう医療機関の連携窓口や情報ツール ( 様式）、活用の手順などを紹介しています。
医療・介護現場で入退院支援や多職種連携に取り組む際の参考としてご活用ください。

地 域包括 ケアシステム の イメージ

医療

介護

医療ケア・
サービスの提供

通所・入所

通院・入院

住まい

介護ケア・
サービスの提供

後方支援
地域包括支援センター

ケアマネジャー

南部在宅医療介護支援センター
地域の医療・介護関係者の連携を支援します。

自治会やボランティアへの参加

生活支援
介護予防

1

活動の場の提供

入退院・退所時情報シートの活用について～担当ケアマネジャー、地域包括支援センター職員の皆様へ～入院される方の生活基盤は、入院前の自宅での生活にあります。入院によって一旦地域から切り離されたとしても、医療と介護が切れ目なく繋がる事で、その人らしい地域での生活を再開することができます。また、退院時には今後の療養生活を支援するため医療や看護、ケアにについて医療・介護関係者の情報共有が必要です。
ケアマネジャーには、利用者の入退院支援にあたり医療関係者と情報を共有する様式を国が提示しています。医療・介護関係者の顔の見える関係を基盤に、ご本人の意向を尊重し在宅の生活を支えるため利用者の入退院時の連携に情報シートをご活用ください。
■ ご本人の情報は、入院直前までの最新状況の記入をお願い致します。

■ FAX の場合は、送信前に必ず担当者へ電話連絡をお願いします（連絡先→添付資料確認）

また、個人情報保護法に則り、各事業所の規定に従って情報の保護を行った上で FAX を送信してください。

活用手順【参照：病院連携窓口一覧（ページ8～11）】■ 担当ケアマネージャー等は、入院先の連携窓口へ電話連絡し入院時、入院中、退院前の情報共有について情報交換を行う。情報共有の方法についても確認（電話、FA X 、メール、I T 活用）

入院時■ ケアマネージャーが病院へ「入院時情報提供書」を持参する時または病棟を訪問する時は、あらかじめ病院担当者へ連絡する。又、FAX する際も病院担当者へ電話連絡を行った上で FAX を送信する。
（※ なお個人情報を塗りつぶしてFAXする際は、送付表に担当者名を明記する）

退院時■ 入院中の情報収集、退院時カンファレンスなど

退院後の療養生活支援における留意事項など情報共有を行う。
（看 護サマリー、リハビリテーションサマリーなどによる情報共有）※次項に掲載した「入院時情報提供書」「退院・退所の情報シート」は厚生労働省が示した標準様式です。個々の事業所で情報シートを作成する場合は、情報内容を参考にしてください。
個別ケースの支援にあたっては、カンファレンスなどでさらに詳細な情報共有をお願いします。

参考（例） ｢入院時情報提供書」の提供を省略できる場合
・検査の為の入院、白内障等の治療による短期入院（概ね 1 週間以内）で状態が変化する
可能性が低い場合・化学療法等の治療のため計画的入退院を繰り返す場合
・退院後間もなくして再入院となった場合

身寄りがなく認知症などで意思決定が不十分な高齢者の入退院支援が医療・介護現場で大きな課題となっています。平時から「もしも…」の時に備え、ご本人やご家族、医療・介護、行政、地域の関係者を交えて地域の支援体制について話し合うことが必要です。

2

入退院支援の流れとポイント
ケアマネジャーの動き
日頃から■ 利用者の病院受診に同席し、主治医等との情報

医療機関側の動き
入院前

通院時情報連携加算【新設】予定入院の場合には入院前から生活状況等の情報収集を行っています。

■ 利用者や家族へ入院したら入院先の病院へ担当

ケアマネジャーの名前、連絡先を伝えるよう依頼する。
■ ケアマネジャーの連絡先等を介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管することを利用者や家族に依頼する。
■ 医療機関の連携窓口を確認しておく。

★患者に関する情報収集■ 入院前の生活状況

主治医、担当医

入院診療計画
を立てる。
治療開始

３日以内

■ 家族状況

■ 継続している医療

～

入院直後
3日以内

■ 介護認定・介護サービス利用状況※1★ 今後の生活に対する意向 等
退院困難な要因のある患者を抽出
入退院支援加算（１）（２）（３）★ 入院時情報提供書を医療機関へ持参、又は送る※１ 担当ケアマネジャーが居ない場合、支援■ 入院前の生活状況

担当者が患者・家族の意向を確認し、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所の紹介や調整を行う。

■ 継続している医療■ 利用者・家族の思い

入院時情報連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）★利用者の状況確認の為に情報交換を行う

患者・家族への病状説明■ 医療機関より情報収集■ 必要に応じて病状説明に同席

退院支援への方向性の検討■ 退院後の生活を見据えてケアプランの変更を検討

7日以内■ 治療方針、退院時期の確認■ 要介護度区分変更の必要性を検討★退院後の療養支援について検討を行う

看護師、医療ソーシャルワーカー

治療

入院時支援加算（１）（２）【新設】

連携を図り居宅介護支援を行う。

退院支援が必要な方が予定で入院する場合には、入院前に入院時情報提供書を提供しましょう。

入院支援

入院中

■ 収集した情報を踏まえ、利用者や家族の在■ 患者・家族への意向確認■ 院内多職種のカンファレンス■ 退院支援計画書の作成■ 退院に向けた支援を開始

宅生活の意向を確認する。
■ 退院後の生活を意識した生活課題を把握する。
■ 在宅移行時のケアプランの原案を作成する。
■ 退院前カンファレンスでの確認事項を整理。

■ 関係機関と情報共有

治療終了、退院許可
患者・家族への生活指導・療養指導 等

退院・退所加算 (Ⅰ）イ・ロ（Ⅱ）イ・ロ（Ⅲ）

介護支援等連携指導料（入院中 2 回）

退院前
・
退院時

退院時共同指導料２（入院中 1 回）
退院前在宅療養指導管理料（入院中１回）
退院前訪問指導料（入院中１回）
退院時薬剤情報管理指導料（入院中１回）

サービス担当者会議の開催■ ケアプランの確定

退院時リハビリテーション指導料（入院中１回）■ 医療機関へ在宅での様子を伝える。

退院時訪問指導料＋訪問看護同行加算（退院後１回）（退院日から起算して 1 月限度に５回）■ ケアプランのモニタリング

退院前カンファレンス開催・課題確認・情報共有
特定事業所医療介護連携加算【新設】■ 日 頃から医療機関や介護保険施設等との連携に関して、退院・退所やターミナルケアマネジ
メントに積極的に取り組む。

3

診療情報提供退院後かかりつけ医入退院時連携に係る診療報酬・介護報酬
介護報酬

診療報酬

※ 下記は居宅介護支援に関連する介護報酬です。

（居宅介護支援費）
通院時情報連携加算【新設】50単位／月利用者が医療機関で診察を受ける際に同席し、医師等と情報連携を行い、当該情報を踏まえて
ケアマネジメントを行った場合に算定

入院時支援加算【新設】
在宅療養
・
入院前

入退院支援加算

入院時

入院時情報連携加算（居宅介護支援費）

患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域
で療養や生活が継続できるように施設間の連携をすすめ、入院早期より退院困難者を抽出し、退院支援計画の作成、説明など入退院支援を実施した場合に算定＋地域連携診療計画加算

入院医療機関へ、利用者の情報を提供。提供方法は問わない。

（Ⅰ）入 院後３日以内に医療機関の職員へ必要な情報を提供した場合に算定
200 単位／月（Ⅱ）入 院後４日以上７日以内に医療機関の職員へ必要な情報を提供した場合に算定 100 単位／月

入院前に支援を行った場合、その支援内容に応じて所定加算を算定

１：700 点 または 1,300 点（退院時１回）
２：190 点 または 635 点（退院時１回）
３：1,200 点＜居宅介護支援基準＞

居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供することを義務付け。

１：230 点
２：200 点

300点（退院時１回）
退院時又は転院時に他の医療機関又は介護サービス事業者等に診療情報を文書により提供した場合に算定

入院中特定事業所医療介護連携加算【新規】（居宅介護支援費）

125単位/月・前 々年度３月～前年度２月の間に退院・退所加算を算定した病院、介護保険施設などの連携が 35
回以上算定・上 記の期間にターミナルケアマネジメント加算を５回以上算定していること
・特定事業所（Ⅰ）（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していること＋総合機能評価加算

50点（退院時１回）
身体機能と退院後に必要となりうる介護サー
ビスなどについて総合的な評価を行い入院中の診療や適切な退院支援を行った場合に算定

退院前在宅療養指導管理料

120 点（１回の入院につき１回）

退院前訪問指導料

退院・退所加算（居宅介護支援費）

580 点（１回の入院につき１回）

入院医療機または介護保険施設等から情報を得て、ケアプラン作成

介護支援等連携指導料（入院・入所中１回）

400 点（入院中２回）
退院後に介護サービスを導入することが適当であると考えられる場合、患者に対しケアマネ
ジャーと連携し退院後の介護サービス等について指導情報提供 カンファレンス以外の方法 カンファレンス参加あり
連携１回 （Ⅰ）イ

450単位 （Ⅰ）ロ

600単位

連携２回 （Ⅱ）イ

600単位 （Ⅱ）ロ

750単位

（Ⅲ）ロ

900単位

連携３回

×

・カンファレンスとは、診療報酬の「退院時共同指導料２」※に該当するもので、退院・退所後に福祉用具貸与が見込まれる場合は、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供す
る作業療法士等が参加すること
・原則として、退院・退所前に必要な情報を得ることが望ましいが退院後７日以内に情報を得た場合には算定可

退院時（居宅介護支援費）

退院時リハビリテーション指導料

200単位／１月に２回を限度
病院または診療所の求めにより、医師又は看護師等とともに利用者宅でカンファレンスを行い、必要に応じ介護サービスの調整を行う

300 点（１回の入院につき１回）

退院時薬剤情報管理指導料

90 点（１回の入院につき１回）

ターミナルケアマネジメント加算（令和３年４月介護報酬改定）※ 2,000 点（入院中１回）

病院の医師等と在宅医療を担う医師等が共同して、退院後の在宅療養上必要な説明・指導を行った場合に算定※医師等の職種の３者以上と共同して指導を行う場合

緊急時等居宅カンファレンス加算（居宅介護支援費） 400単位／月
死亡日及ぶ死亡日前 14 日以内に２日以上、同意を得て利用者宅を訪問し、心身の状況等を記録し、主治医や居宅サービス事業者に提供した場合に算定

退院時共同指導料２

400 点

退院後

退院後訪問指導料

580 点（退院日から起算して１月を限度に５回）＋訪問看護同行加算 20 点（退院後１回）（令和４年４月診療報酬改定）算定にあたっては、各病院等、各事業所で最新の算定要件・施設基準を確認してください

4

5

6

7

意志決定支援等に係る各種ガイドライン
各ガイドラインの趣旨は様々ですが、いずれのガイドラインにおいても、本人への支援は、本人の意思（自己決定）の尊重に基づいて行う旨が基本的な考え方として掲げられています。
高齢者などの日常の療養生活支援、入退院支援にあたり下記のガイドラインをご参照ください。


出典：厚生労働省「R２.10 月公表 ガイドライン比較表」一部抜粋

意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について
Ａ 障害福祉サービス
等の提供に係る意思決定支援ガイドライン

対象者

趣

旨

障害者

意思決定支援の定義や意義、標準的なプロセ
スや留意点を取りまとめたガイドラインを作成し、事業者や成年後見の担い手を含めた関係者間で共有することを通じて、障害者の意思を尊重した質の高いサービスの提供に資すること

Ｂ 認知症の人の日常
生活・社会生活における意思決定支援ガイド
ライン

Ｃ 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

Ｄ 身寄りがない人の入院及び医療に係る意
思決定が困難な人への支援に関するガイドラ
イン

認知症の人
※認知症と診断された場合に限らず、認知機能の低下が疑われ、意思決定能力が不十分な人を含む。

人生の最終段階を迎えた人

医療に係る意思決定が困難な人

認知症の人を支える周 人生の最終段階を迎え 本人の判断能力が不十囲の人において行われ た本人・家族等と医師 分な場合であっても適る 意 思 決 定 支 援 の 基 をはじめとする医療・ 切な医療を受けること本的考え方（理念）や姿 介護従事者が、最善の ができるよう、Ｃガイ
勢、方法、配慮すべき 医療・ケアを作り上げ ドラインの考え方も踏事柄等を整理して示し、 るプロセスを示すもの まえ、医療機関としてこれにより、認知症のの対応を示すととも人が、自らの意思に基に、医療に係る意思決づいた日常生活・社会定の場面で、成年後見生活を送れることを人等に期待される具体
目指すもの
的な役割について整理するもの※ 本人による意思決定が困難な場合に、第三者が本人に代わって意思決定を行う（代理）代行決定などについては、
各種ガイドラインをご参照ください。
上記の各種ガイドラインは、南部在宅医療介護支援センターのホームページからダウンロードできます。

ホームページURL

https://www.nanbu-zaitaku.com/
左記をクリックし「各種ガイドライン」をダウンロードください8病院連携窓口一覧（市町別・五十音順）
一般社団法人南部地区医師会

南部在宅医療介護支援センター（令和４年 9 月～令和５年２月に調査実施）

市町

医 療
機関名

郵便番号・
所在地・代表電話

ケアマネジャーが入院時情報提供書を提供する窓口糸満晴明病院＜担当部署＞

退院調整・担当者
会議等に関する
連絡・相談窓口＜担当部署＞

介護保険主治医
意見書・指示書等の依頼・相談窓口＜担当部署＞（入院・外来）地域医療相談課TEL 997-2011（代）
FAX 997-3885

初回：地域医療相談課
更新：医事課TEL 997-2011（代）
FAX 997-3885＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

9：00 ～ 16：00

月～金
9：00 ～ 16：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

9：00 ～ 17：00

月～金
9：00 ～ 17：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

8：30 ～ 17：00

月～金
8：30 ～ 17：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

8：30 ～ 12：30

月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30＜定休日＞
土曜日の午後・日・祝祭日、ウークイ
12/31 ～ 1/3＜定休日＞
土曜日の午後・日・祝祭日、ウークイ
12/31 ～ 1/3＜定休日＞
土曜日の午後・日・祝祭日、ウークイ
12/31 ～ 1/3＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

土
8：30 ～ 12：30

月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

（入院・外来）地域医療相談課（代）
TEL 997-2011
FAX 997-3885〒 901-0334
糸満市字大度 520 ＜対応可能な時間帯＞
TEL 997-2011 月～金

土・日・祝祭日

勝連病院

医療福祉相談室TEL 997-2455（直）FAX 997-3153（直）〒 901-0331
糸満市字真栄平1026 ＜対応可能な時間帯＞
月～金
TEL 997-3104

糸満市

土・日・祝祭日

南山病院

地域医療連携室TEL 994-3660（代）
FAX 995-2311〒 901-0313＜対応可能な時間帯＞
糸満市字賀数406-1
月～金
TEL 994-3660

土・日・祝祭日

医療福祉相談室TEL 997-2455（直）FAX 997-3153（直）

土・日・祝祭日

地域医療連携室TEL 994-3660（代）
FAX 995-2311

月～金
9：00 ～ 16：00

西崎病院〒 901-0314
月～金
糸満市字座波 371-1 8：30 ～ 17：30
土
TEL 992-0055

大浜第二病院

豊見城市

医療福祉課
TEL 851-0103（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 851-0200（代）〒 901-0215＜対応可能な時間帯＞
豊見城市字渡嘉敷150
月～金
TEL 851-0103
8：30 ～ 17：30

地域連携室
TEL 880-0219
FAX 992-0052

医療福祉課
TEL 851-0103（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 851-0200（代）

医療福祉相談室TEL 997-2455（直）FAX 997-3153（直）
月～金
9：00 ～ 17：00
土・日・祝祭日＜専門外来など＞

医事課
・禁煙外来
TEL 994-3660（代） ・児童思春期外来
FAX 995-2311
月～金8：30 ～ 17：00

医事課
TEL 992-0055
FAX 992-0052
月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

医事課
TEL 851-0103（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 851-0200（代）
月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

9＜専門外来など＞

・アルコール依存専門治療（外
来治療、入院治療）を行っている。
・認知症治療病棟があり、認知症専門医による外来診療も行っている。

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日、ウークイ 土・日・祝祭日、ウークイ 土・日・祝祭日、ウークイ

地域連携室
TEL 880-0219
FAX 992-0052

多職種への要望（連携の際の留意事項）・
医療機関の診察（専門外来）
や特色など

（令和４年 9 月～令和５年２月に調査実施）
市町

医 療
機関名

郵便番号・
所在地・代表電話

沖縄医療生活協同組合とよみ生協病院〒 901-0293
豊見城市字真玉橋593-1
TEL 850-7955

ケアマネジャーが入院時情報提供書を提供する窓口退院調整・担当者
会議等に関する
連絡・相談窓口

介護保険主治医
意見書・指示書等の依頼・相談窓口＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

地域連携課
TEL 911-5011
FAX 850-5975
月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：30

地域連携課
TEL 911-5011
FAX 850-5975
月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：30

多職種への要望（連携の際の留意事項）・
医療機関の診察（専門外来）
や特色など

医事課
TEL 850-7955
FAX 850-1008
月～金8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：30

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

豊見城中央病院

豊見城市〒 901-0243
豊見城市字上田 25
TEL 851-0501

医療介護相談センター
TEL 851-0501（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 851-9437（直）

月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：00

入退院支援室TEL 851-0501（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 851-9437（直）

月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：00＜多職種への要望＞

MA課（文書受付）
・受 診や入院の相談は早い時間帯に連絡をお願いします。
TEL 851-0501（代）
から担当部署へつなぐ

月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：00

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

友愛医療センター〒 901-0224
豊見城市字与根
50-5
TEL 850-3811

入退院支援室TEL 850-3811（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 852-2152（代）
月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

入退院支援室TEL 850-3811（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 852-2152（代）
月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

医事課 文書係
TEL 850-3811（代）
から担当部署へつなぐ

月～金
8：30 ～ 17：30
土8：30 ～ 12：30

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

沖縄メディカル病院

南城市＜専門外来など＞＜担当部署＞＜担当部署＞
・生活習慣病外来地域連携室・医療相談室 地域連携室・医療相談室 医事課
TEL 947-3555（代） TEL 947-3555（代） TEL 947-3555（代） ・皮膚、排せつケア認定看護師（WOC） 配 置、 創 傷・FAX 947-3563（直） FAX 947-3563（直） FAX 943-3900（直）ストマ・瘻孔トラブル、コ〒 901-1414＜対応可能な時間帯＞ ＜対応可能な時間帯＞ ＜対応可能な時間帯＞
ンチネンス、フットケア等
南城市佐敷字津波古に対応しています。
月～金
月～金
月～金
西原 2310 番地＜多職種の皆様へ＞
9：00 ～ 17：00
9：00 ～ 17：00
9：00 ～ 17：00
TEL 947-3555
・訪問看護の指示書を希望さ
土れる方は初回のみ地域連携
9：00 ～ 12：00
室で対応します。
＜定休日＞
＜定休日＞
＜定休日＞
２ 回目以降は医事課担当と土曜日の午後・日・祝祭日
土・日・祝祭日
土・日・祝祭日なります。
＜担当部署＞

与那原中央病院

与那原町〒 901-1303
与那原町字与那原2905
TEL 945-8101＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

医療相談室
医療相談室
医事課
TEL 945-8101（代） TEL 945-8101（代） TEL 945-8101（代）
FAX 945-8105（直） FAX 945-8105（直） FAX 945-8106（代）
月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00

月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 17：00

土曜日の午後・日・祝祭日 日・祝祭日

月～土
9：00 ～ 17：00

＜定休日＞

日・祝祭日

10

（令和４年 9 月～令和５年２月に調査実施）
市町

医 療
機関名

郵便番号・
所在地・代表電話

ケアマネジャーが入院時情報提供書を提供する窓口退院調整・担当者
会議等に関する
連絡・相談窓口

嬉野が丘
サマリヤ人病院＜担当部署＞＜担当部署＞

相談室
TEL 889-1371
FAX 889-8847

相談室
TEL 889-1371
FAX 889-8847〒 901-1105
南風原町字新川460 ＜対応可能な時間帯＞
月～金
TEL 889-1328＜対応可能な時間帯＞

介護保険主治医
意見書・指示書等の依頼・相談窓口＜専門外来など＞（外来）認知症を中心とした相談室
老年期の精神疾患の診療を行っている。精神デイケア、
TEL 889-1371
デイナイトケア、重度認知症
FAX 889-8847
デイケア、精神科訪問看護も実施（入院）慢性期の統合失調症、＜対応可能な時間帯＞ 認知症、老年期の精神疾患、合併症の治療を行っている
月～金
8：30 ～ 17：30＜その他＞
・認知症疾患医療センター
専用 TEL 888-3784＜定休日＞
専門医療相談は受診の有無
土・日・祝祭日に関わらず、どなたでもご利用いただけます。

＜担当部署＞

沖縄県立精和病院
沖縄県立南部医療センター
こども医療センター

南風原町

久田病院

8：30 ～ 17：30

月～金
8：30 ～ 17：30

＜定休日＞

＜定休日＞

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

8：30 ～ 17：00

月～金
8：30 ～ 17：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞

地域医療連携室TEL 888-0123（代）
FAX 888-1212

地域医療連携室TEL 888-0123（代）
FAX 888-1212

依頼：医事課文書受付
相談：地域医療連携室
TEL 888-0123（代）〒 901-1193
南風原町字新川 118-1 ＜対応可能な時間帯＞
月～金
TEL 888-0123＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

8：30 ～ 17：00

月～金
8：30 ～ 17：00

月～金
8：30 ～ 17：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

土
9：00 ～ 12：00

月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

地域連携室
TEL 882-6692
FAX 882-6686〒 901-1105
南風原町字新川 260 ＜対応可能な時間帯＞
月～金
TEL 889-1390

土・日・祝祭日〒 901-1101
南風原町字大名275
TEL 889-3206

地域連携室
TEL 889-3264
FAX 996-3831
月～金
8：30 ～ 17：30
土・日・祝祭日

沖縄第一病院

地域連携室（相談員）
TEL 888-1151（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 889-0776（代）〒 901-1111＜対応可能な時間帯＞
南風原町字兼城642-1
月～金
TEL 888-1151
9：00 ～ 17：00

地域連携室
TEL 882-6692
FAX 882-6686

土・日・祝祭日

地域連携室
TEL 889-3264
FAX 996-3831
月～金
8：30 ～ 17：30
土・日・祝祭日

地域連携室（相談員）
TEL 888-1151（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 889-0776（代）

医事課
TEL 889-1390
FAX 889-8385
月～金
8：30 ～ 17：00
土・日・祝祭日

地域連携室
TEL 889-3264
FAX 996-3831
月～金
8：30 ～ 17：30
土・日・祝祭日

地域医療部
TEL 888-1151（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 835-6166
月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

11

多職種への要望（連携の際の留意事項）・
医療機関の診察（専門外来）
や特色など

（令和４年 9 月～令和５年２月に調査実施）
市町

医 療
機関名

郵便番号・
所在地・代表電話

博愛病院

南風原町

〒 901-1105
南風原町字新川
485-1
TEL 889-4830

ケアマネジャーが入院時情報提供書を提供する窓口退院調整・担当者
会議等に関する
連絡・相談窓口

介護保険主治医
意見書・指示書等の依頼・相談窓口

多職種への要望（連携の際の留意事項）・
医療機関の診察（専門外来）
や特色など＜専門外来など＞

八重瀬町

南部徳洲会病院＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞

地域医療連携室TEL 889-4830（代）
FAX 888-4031

地域医療連携室TEL 889-4830（代）
FAX 888-4031

医事課
TEL 889-4830（代）
FAX 888-4031＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

月～金
9：00 ～ 17：00

月～金
9：00 ～ 17：00

月～金
9：00 ～ 17：00

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日

土・日・祝祭日＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞

入退院支援室TEL 889-3231
FAX 998-7814〒 901-0493＜対応可能な時間帯＞
八重瀬町字外間171-1 月～金
8：30 ～ 17：00
TEL 998-3221

入退院支援室TEL 889-3231
FAX 998-7814

医事課
TEL 998-3221（代）
FAX 998-3223＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

土
8：30 ～ 12：30

月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：30

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜担当部署＞＜担当部署＞＜担当部署＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞＜対応可能な時間帯＞

＜定休日＞

＜定休日＞

＜定休日＞

月～金
8：30 ～ 17：00
土8：30 ～ 12：30

・大人の発達障がい専門外来
対象：高校生以上の方
初診：火曜日午前
・アルコールケア（依存症）
初診：火曜日、金曜日の午前＜専門外来など＞

・が ん治療に対し最新機器を導入した治療を行っています。
＜多職種の皆様へ＞

・入 院患者さまについての
情 報・ 連 携 に つ きましては、 入 退 院 支 援 室の直通
電話へご連絡ください。

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

ハートライフ病院

西原町〒 901-2492
中城村字伊集 208
TEL 895-3255

患者総合支援センター
医療福祉相談室TEL 895-3255（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 895-5685（直）
月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00

患者総合支援センター
医療福祉相談室TEL 895-3255（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 895-5685（直）
月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00

医事課
TEL 895-3255（代）
から担当部署へつなぐ
FAX 895-3709（直）

月～金
9：00 ～ 17：00
土
9：00 ～ 12：00＜多職種の皆様へ＞

・MSW へ用事のある方は事前に連絡してから来院して頂きたい。
・入院時情報提供としてアセ
スメントシートを 10 枚前
後いただくことがありますが A４ 用 紙 1 ～ 2 枚 程 度
で提供して欲しい。

土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日 土曜日の午後・日・祝祭日

12南部地区の医療機能別の医療機関一覧（糸満市・豊見城市・南城市・与那原町・南風原町・八重瀬町）

令和５年２月 28 日現在

医療機能の名称

高度急性期機能

医療機能の内容○急性期の患者に対 し、 状 態 の 早期安定化に向けて、 診 療 密 度 が特に高い医療を提供する機能機能に該当する病棟の例
特定機能病院○特定機能病院において、急性期の患者に対して診療密度が特に高い医療を提供する病棟。

琉球大学医学部附属病院〒 903-0215 西原町字上原 207
TEL  098-895-3331

救命救急センター○救命救急病棟、集中治療室、ハイケアユニット、新生児集中治療室、新生児治療回復室、小児
集中治療室、総合周産期集中治療室であって、急性期の患者に対して診療密度が特に高い医療を提供する病棟。

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター〒 901-1193 南風原町字新川 118 - 1
TEL  098-888-0123
南部徳洲会病院〒 901-0493 八重瀬町字外間 171-1
TEL  098-998-3221
友愛医療センター〒 901-0224 豊見城市字与根 50 - 5
TEL  098-850-3811
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（285 床）〒 901-1193 南風原町字新川 118-1
TEL  098-888-0123○急性期の患者に対 し、 状 態 の 早期安定化に向けて、 医 療 を 提 供する機能※かつての総合病院の多くが急性期病院として
機能二次救急や
臨 床 研 修 病 院、DPC 対象病院となっている。

医療機関名（病床数）
住所／電話番号（代表）

沖縄第一病院（45 床）〒 901-1111 南風原町兼城 642-1
TEL  098-888-1151
沖縄メディカル病院（30 床）〒 901-1414 南城市佐敷字津波古西原 2310
TEL  098-947-3555

急性期病院
○一般病棟

豊見城中央病院（35 床）〒 901-0243 豊見城市上田 25
TEL  098-851-0501とよみ生協病院（21 床）〒 901-0293 豊見城市字真玉橋 593 -1
TEL  098-850-7955
西崎病院（26 床）〒 901-0314 糸満市座波 371-1
TEL  098-992-0055
南部徳洲会病院（280 床）〒 901-0493 八重瀬町字外間 171-1
TEL  098-998-3221

急性期機能与那原中央病院（96 床）〒 901-1303 与那原町字与那原 2905
TEL  098-945-8101
友愛医療センター（378 床）〒 901-0224 豊見城市字与根 50-5
TEL  098-850-3811○ 患 者 の 在 宅 復 帰
支援等を行う機能13○地域包括ケア病棟
急性期治療を経過した患者及び在宅や施設入所者の急性増悪の患者を受け入れ、60 日を限度とした入院治療やリハビリテー
ションによって在宅復帰を行う病棟。対象となる患者の重症度、医療・看護必要度による評価要件がある。地域包括ケアシステ
ムを支える役割を担う。

沖縄第一病院（9 床）〒 901-1111 南風原町兼城 642-1
TEL  098-888-1151
豊見城中央病院（87 床）〒 901-0243 豊見城市上田 25
TEL  098-851-0501とよみ生協病院（16 床）※2024年2月52床へ変更予定〒 901-0293 豊見城市字真玉橋 593 番地の 1
TEL  098-850-7955
西崎病院（4 床）〒 901-0314 糸満市座波 371-1
TEL  098-992-0055

令和５年２月 28 日現在

医療機能の名称

回復期機能医療機能の内容

機能に該当する病棟の例○急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能。

○回復期リハビリ病棟
別紙資料①参照
脳血管疾患または大腿骨頚部骨折等の病気で急性期を脱しても、まだ医学的・社会的・心理的なサポートが必要な患者さんに対して多くの専門職がチームを組んで集中的なリハビリテー
ションを実施し、心身ともに回復した状態で自宅や社会へ戻っていただくことを目的とした病棟です。この病棟では、病名と病気や怪我を発症してからの入院するまでの期間が定められている。
※理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が配置されている。

○ 特 に、 急 性 期 を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等の患者に 対 し、ADL の向上や在宅復帰を目的としたリ
ハビリテーションを集中的に提供 す る 機 能（ 回
復期リハビリテーション機能）医療機関名（病床数）
住所／電話番号（代表）
沖縄メディカル病院（40 床）〒 901-1414 南城市佐敷字津波古西原 2310
TEL  098-947-3555
大浜第二病院（60 床）〒 901-0215 豊見城市渡嘉敷 150
TEL  098-851-0103
豊見城中央病院（125 床）〒 901-0243 豊見城市上田 25
TEL  098-851-0501とよみ生協病院（48 床）〒 901-0293 豊見城市字真玉橋 593 -1
TEL  098-850-7955
南部徳洲会病院（41 床）〒 901-0493 八重瀬町字外間 171-1
TEL  098-998-3221
与那原中央病院（44 床）〒 901-1303 与那原町字与那原 2905
TEL  098-945-8101
糸満市協同診療所〒 901-0364 糸満市潮崎町 2-1-10
TEL  098-992-3920
いとまん在宅診療所〒 901-0322 糸満市字与座 412-149
TEL  098-955-7248
くくるホームケアクリニック南風原〒 901-1104 南風原町字宮平 87
TEL  098-882-7250○在宅医療の主たる担い手（診療所）○在宅療養支援診療所
24 時間往診が可能な体制を確保し、また他の医療機関や訪問
看護ステーションとの連携により 24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保している診療所

南城つはこクリニック〒 901-1414 南城市佐敷字津波古 433
コート山城１F
TEL  098-947-3722



南部クリニック〒 901-0306 糸満市西崎町 5-8-10
TEL  098-840-8221
みやぎ内科〒 901-0223 豊見城市翁長 869
TEL  098-988-6100（ 在 宅医療）慢性期機能もりクリニック〒 901-0244 豊見城市宜保 293 -1
TEL  098-856-1500
ロコモクリニック南城〒 901-0618 南城市玉城字船越 949 - 4
TEL  098-949-1155○在宅医療の主たる担い手（病院）○在宅療養支援病院
24 時間往診が可能な体制を確保し、また訪問看護ステーショ
ンとの連携により 24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保している病院

沖縄第一病院〒 901-1111 南風原町兼城 642-1
TEL  098-888-1151とよみ生協病院〒 901-0293 豊見城市字真玉橋 593 -1
TEL  098-850-7955
西崎病院
901-0314 糸満市座波 371-1
TEL  098-992-0055○在宅療養後方支援病院
在宅医療を受けている患者の急変時に備え、緊急入院を受け入れるための病床を確保している
病院

14

令和５年２月 28 日現在

医療機能の名称

医療機能の内容

機能に該当する病棟の例

医療機関名（病床数）
住所／電話番号（代表）
大浜第二病院（58 床）〒 901-0215 豊見城市渡嘉敷 150
TEL  098-851-0103○療養病棟

別紙資料②参照
症状が比較的安定し、長期の入院療養が必要な患者を対象とする。療養病床が集まった病棟を療養病棟と言う。現在、療養病
床は医療保険適用のものと、介護保険適用（介護療養型医療施
設、介護医療院）のものに分かれる。

○長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能慢性期機能○長期にわたり療養が必要な重度の 障 害 者（ 重 度の意識障害者を含む）、筋ジスト
ロフィー患者又は難病患者等を入院させる機能※医療療養病床の入院対象者は、医療区分２・３

沖縄メディカル病院（129 床）〒 901-1414 南城市佐敷字津波古西原 2310
TEL  098-947-3555
沖縄第一病院（50 床）〒 901-1111 南風原町兼城 642-1
TEL  098-888-1151
与那原中央病院（30 床）〒 901-1303 与那原町字与那原 2905
TEL  098-945-8101
西崎病院（120 床）〒 901-0314 糸満市座波 371-1
TEL  098-992-0055
ウエルネス西崎病院（60 床）〒 901-0361 糸満市糸満 2041-5
TEL  098-994-2582○特殊疾患病棟
長期にわたり療養が必要な重度の肢体不自由者、脊髄損傷など
重症の障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィーまたは神経難病の患者が対象。

沖縄第一病院（50 床）〒 901-1111 南風原町兼城 642-1
TEL  098-888-1151○緩和ケア病棟

豊見城中央病院（21 床）〒 901-0243 豊見城市上田 25
TEL  098-851-0501

緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセス
メントと対処（治療・処置）を行うことによって、苦しみを予防
し、和らげることで、クオリティ・
オブ・ライフを改善するアプロー
チである。

大浜第二病院（59 床）〒 901-0215 豊見城市渡嘉敷 150
TEL  098-851-0103※ WHO（世界保健機関）緩和ケアの定義（2002年）〇精神疾患患者等
の入院治療

〇精神病棟

沖縄県立精和病院（246 床）〒 901-1105 南風原町字新川 260
TEL  098-889-1390
嬉野が丘サマリヤ人病院（60 床）〒 901-1105 南風原町新川 460
TEL  098-889-1328
糸満晴明病院（49 床）〒 901-0334 糸満市字大度 520
TEL  098-997-2011

精神科医療〇身体合併症を有する精神疾患患者等の救急医療〇精神科急性期治療病棟

久田病院（47 床）〒 901-1101 南風原町字大名 275
TEL  098-889-3206
南山病院（50 床）〒 901-0313 糸満市字賀数 406-1
TEL  098-994-3660
博愛病院（50 床）〒 901-1105 南風原町新川 485-1
TEL  098-889-4830

15

令和５年２月 28 日現在

医療機能の名称

医療機能の内容

機能に該当する病棟の例

医療機関名（病床数）
住所／電話番号（代表）
糸満晴明病院（154 床）〒 901-0334 糸満市字大度 520
TEL  098-997-2011
嬉野が丘サマリア人病院（180 床）〒 901-1105 南風原町新川 460
TEL  098-889-1328〇主として長期にわたり療養が必要な精神障害患者が入院する病棟〇精神療養病棟

勝連病院（56 床）〒 901-0331 糸満市字真栄平 1026
TEL  098-997-3104
久田病院（60 床）〒 901-1101 南風原町字大名 275
TEL  098-889-3206
南山病院（115 床）〒 901-0313 糸満市字賀数 406-1
TEL  098-994-3660
博愛病院（99 床）〒 901-1105 南風原町新川 485-1
TEL  098-889-4830

精神科医療〇特殊疾患病棟

勝連病院（108 床）〒 901-0331 糸満市字真栄平 1026
TEL  098-997-3104
嬉野が丘サマリヤ人病院（82 床）〒 901-1105 南風原町新川 460
TEL  098-889-1328
糸満晴明病院（51 床）〒 901-0334 糸満市字大度 520
TEL  098-997-2011
嬉野が丘サマリア人病院（50 床）〒 901-1105 南風原町新川 460
TEL  098-889-1328〇認知症疾患患者の治療〇認知症治療病棟

勝連病院（176 床）〒 901-0331 糸満市字真栄平 1026
TEL  098-997-3104
久田病院（48 床）〒 901-1101 南風原町字大名 275
TEL  098-889-3206
南山病院（50 床）〒 901-0313 糸満市字賀数 406-1
TEL  098-994-3660【参考】 ※医療機関一覧、病床数については各医療機関の調査表を基に作成（令和４年９月～令和５年２月に調査実施）

16回復期リハビリテーション病棟とは回復期リハビリテーション病棟は、脳血管疾患または大腿骨頚部骨折などの病気で急性期を脱しても、まだ医学的・社会的・心理的なサポートが必要な患者さんに対して多くの専門職種がチームを組んで集中的なリハビリテーションを実施し、心身ともに回復した状態で自宅や社会へ戻っていた
だくことを目的とした病棟です。
入院などについては、当該医療機関の医療ソーシャルワーカーなどにご相談ください。
（令和４年度診療報酬改定）

回復期リハビリテーションを要する状態
１

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後もしくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態

２

大腿骨、骨盤、脊椎、股関節もしくは膝関節の骨折または２肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態

３

外科手術後又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態

４

大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靭帯損傷後の状態

５

股関節又は膝関節の置換術後の状態

６

急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態

医療療養病床とは病院・診療所の病床のうち、主として長期療養を必要とする患者が入院する病床です。

17

利用者

医療区分２・３を中心とする者（下表を参照ください）
医療の必要性の高い者

医療機能

人工呼吸器や中心静脈栄養などの医療を必要とする者
24時間の看取り・ターミナルケアを必要とする者など（令和４年度診療報酬改定）

医療区分３【疾患・状態】
・スモン
・医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態（他に医療区分２又は３に該当する項目がある場合）【医療処置】
・24 時間持続点滴・中心静脈栄養（摂食機能又は嚥下機能の回復に必要な体制を有していない場合においては、療養病棟
入院基本料の医療区分３の場合の点数に代えて、医療区分２の場合に相当する点数を算定）
・人工呼吸器使用 ・ドレーン法 ・胸腹腔洗浄
・発熱を伴う場合の気管切開、気管内挿管 ・感染隔離室における管理・酸素療法（常時流量３L / 分以上を要する状態等）

医療区分２【疾患・状態】
・筋ジストロフィー ・多発性硬化症 ・筋委縮性側索硬化症 ・パーキンソン病関連疾患
・その他の難病（スモンを除く）
・脊髄損傷（頸髄損傷） ・慢性閉塞性肺疾患（COPD）
・疼痛コントロールが必要な悪性腫瘍 ・肺炎 ・尿路感染症
・リハビリテーションが必要な疾患が発症してから 30 日以内（経過措置注 11 の病棟に入院する患者については、FIMの測定を行っていない場合は、医療区分１の場合に相当する点数を算定）・脱水かつ発熱を伴う状態
・体内出血 ・頻回の嘔吐かつ発熱を伴う状態 ・褥瘡 ・末梢循環障害による下肢末端開放創・せん妄 ・うつ状態 ・暴行が毎日みられる状態（原因・治療方針を医師を含め検討）
・医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態（他に医療区分２又は３に該当する項目がない場合）【医療処置】
・透析 ・発熱又は嘔吐を伴う場合の経腸栄養 ・喀痰吸引（１日８回数以上）
・気管切開 ・気管内挿管のケア ・頻回の血糖検査
・創傷（皮膚潰瘍・手術創・創傷措置）
・酸素療法（医療区分３に該当するもの以外のもの）

医療区分１

医療区分２・3 に該当しない者

包括医療費支払い制度（DPC）とは
入院医療費 ＝ 包括評価部分 ＋ 出来高部分～包括評価部分～●入院基本料●検査●注射●画像診断など＋～出来高部分～●手術、麻酔●内視鏡検査●カテーテル検査●リハビリなど

DPCとは従来の診療行為ごとの点数をもとに計算する「出来高払い方式」とは異なり、入院中に治療した病気の中で最も医療資源を投与した一疾患のみに厚生労働省が定めた１日当たりの定額の点数からなる包括評価部分（入院基本料、検査、投薬、注射、画像診断など）と、従来どおりの出来高部分（手術、胃カメラ、リハビリなど）を組み合わせて計算する方式です。
１日当たりの定額の点数は、「診断群分類」と呼ばれる区分ごとに、入院期間に応じて定められています。
DPCは、「１回の入院に対して一つの病気を治療する」という考えに基づいて定められた制度なので、入院中はその病気の治療に専念します。複数の病気で当該医療機関を受診されている方につきましては、緊急性を除き、退院後に受診いただくことになります。

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