様式第１号（第５条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等

記入例

教育･保育給付認定申請書 兼 施設利用申込書
永平寺町長まだお産まれでないお子様は苗字のみ記入
あて

入園年の４月１日の年齢

年月日
次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。
ふ り が な
齢別 いずれかに○
生年月日
性別
新 入
平成・令和５年５月５日
氏名
0 1
申請に係る進 級
個人番号
えいへいじ たろう
2 3
男 ・ 女
小学校就学前
1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1
4 5 転 園永平寺町に転入予定の場合、転入予定

子ども

永平寺

申請年1月1日時点 父 現住所に同じ・
太郎 日と現住所をご記入ください。
住民票

住所（住 所） 〒永平寺町

転居・転入予定日

永平寺

申請保護者氏名 （氏 名）

保育の希望の有無有

えいへいじごろう永平寺

五郎

えいへいじ

ももこ

永平寺

桃子

えいへいじ

じろう

永平寺
えいへいじ

永平寺

電話番号

五郎年

〒
（自宅）
（父携帯）
（母携帯）

0776－61－7250
000-0000-0000
000-0000-0000

永平寺

一郎

えいへいじ

はなこ

永平寺

花子

生年月日
個人番号

性別

職 業 (会社名）
学校名等

市町村民税
課税の有無

男・女

会社員
（○○会社）

有・無

男・女

会社員
（○○会社）

有・無

松岡小学校

有・無

松岡東幼児園

有・無

農業

有・無

し、チェックを入れてください。
昭・平・令 ３３年９月９日
男・女
無職

有・無昭・平

父

２年

２月２日

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3
昭・平

母

３年

３月３日

2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4昭・平・令 ２６年６月６日

祖父
祖母

昭・平・令 ２８年８月８日

男・女* * * * ** * * * * * * 全ての項目について、該当する区分を選択* * * ** * * * * * * *年度ごとに更新が必要です。

４月 １日から
施設名

第１希望

松岡東幼児園第２希望

なかよし幼児園

第３希望
必ず第３希望までご記入ください。

みどり葉こども園

平日（月～金曜日）
希望利用時間
希望保育必要量

備考☑ 適用なし ・ □ 申請中（月日） ・ □ 適用あり
☑ 適用なし ・ □ 申請中（月日） ・ □ 適用あり
☑ 適用なし ・ □ 申請中（月日） ・ □ 適用あり
☑ 無・□ 有〔子どもとの続柄：□父・□母・□他（）〕※2☑ 無・□ 有〔子どもとの続柄：□父・□母・□他（）〕※2②利用を希望する期間、施設名、利用時間
希望利用期間
令和 ７年
希望順位利用を希望する
施設名・理由※3

無 ・ 有 ※2

現在のお子様の状況を記入
子どもとの続柄* * * *いちろう日

保護者の労働又は疾病等の理由により、幼児園等において保育の利用を希望する場合（新入園児のみ）
男・女
兄二郎* * * ** * * * * * * *申請児童・父・母について個人番号を記入していた
さくらこ だきますので、マイナンバーカードもしくは個人番
昭・平・令 ２年４月４日
男・女
妹号通知カードを申請時に提示してください桜子* * * * * * * *。

えいへいじ

月： (幼稚園等と併願の場合を含む）

生活保護の状況 生活保護受給
ひとり親関係 児童扶養手当受給
給付の状況 ひとり親家庭等医療費等助成
障がいのある 障害者手帳等の保有者
同居家族の状況 特別児童扶養手当対象者

※1
※2
※3

令和

無： 幼稚園等の利用を希望する場合（幼児園等と併願の場合を除く）
自宅保育 ・ 通園（園名：）
障害手帳等の有無

申請児童現状①世帯の状況 ※１
ふ り が な区分氏
名世
帯員（申請に係る子どもを除く。
）

現住所押印は不要です

市・区・町・村
市・区・町・村母 現住所に同じ・

８時００分 ～

１６時００分

□保育標準時間（最大１８時まで）

令和

８年 ３月３１日まで
希望理由□自宅職場に近い□その他（☑自宅職場に近い□その他（☑自宅職場に近い□その他（☑兄弟等入園）□兄弟等入園）□兄弟等入園）土曜日（必要な場合のみ記入）
時分 ～時分

□保育短時間（最大１６時まで）※保育必要量は、保育を必要とする理由や家庭状況等を基準に町が決定するため、希望に添えない場合があります。
土曜日利用および午後7時降園については、別途申請が必要です。
同居しているご家族についてご記入ください。（保護者が別居時も、世帯員欄及び備考欄に記入）
障害者手帳等所持の場合、写しを添付してください。
必ず第３希望までご記入ください。記入がない場合は、こちらで調整させていただきます。

受付者確認

③保育の利用を必要とする理由等
就労等の状況についてご記入ください。

※保育の利用を希望する保護者の理由について記入してください。
続柄☑就労

就労時間：

８時

就労等の状況
３０分
～ １７時

備考
１５分

保育の利用を必要とする理由として該当箇保育の利用を必要とする理由所を選んでください。
就労日数： 週
５日 ・ 定休日
土・日 曜日父
通勤時間： 時間 ２０分(車 電車 バス 自転車 その他）
□育児休業中 □疾病・障がい □看護・介護 □災害復旧□求職活動 □就学 □その他（）□就労 就労時間：時分～時分

就労日数： 週日 ・ 定休日曜日
通勤時間： 時間分(車 電車 バス 自転車 その他）
□妊娠・出産 ☑育児休業中 □疾病・障がい □看護・介護□災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（）
保護者の保育を必要とする理由によって、保育量が区分されます。
母「保育標準時間」・・・１８時降園（利用可能保育時間１１時間）④同意等署名欄
１９時まで必要な場合は別途申請必要。

１８時までの時間で降園時間を選択できます。

１ 税情報等の閲覧について・就労（月１２０時間以上） ・妊娠出産（産前６週、産後８週） ・疾病、障がい町が、同一世帯員について教育・保育給付認定及び利用者負担区分(額)の算定に必要な市町村民税の・介護、看護 ・災害復旧 ・就学、職業訓練 ・児童虐待、ＤV など情報及び世帯情報を閲覧すること、並びにその情報に基づき決定した利用者負担区分(額)について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

「保育短時間」 ・・・１６時降園（利用可能保育時間８時間） １６時までの時間で降園時間を選択できます。
それ以上は選択できません。
２ 保育を必要とする理由等の変更による申請について・就労（月４８時間以上１２０時間未満） ・介護、看護 ・求職活動（３歳以上児のみ）保育を利用する場合で、保育の利用を必要とする理由その他の状況に変更が生じたときには、教育・・疾病、障がい・就学、職業訓練 ・育児休業中 ・その他町が認める事由 など）
保育給付認定及び利用者負担額に変更が生じることを理解し、町が実情を正確に把握するために、必要書類を添えて速やかに申請します。なお、申請を怠り、又は虚偽の申請を行った場合に、認定の取消しとなったとしても異議はありません。
３ 保育園・こども園の入園について保育を理由とした入園を希望する場合は、保育園・こども園の利用希望に対して、町が家庭状況等を鑑みた利用調整を行い、入園希望以外の園にも案内があることを理解しています。
申請保護者氏名

永平寺五郎(表面記載の保護者と同じ方が署名してください。)

表面に署名した保護者の方が、記載内容をご確認＊市町村記載欄
受付年月日

令和年月 の上、署名してください。押印は不要です。
日

認定の可否（否とする理由）可 ・ 否
年 月 日認定支給（入所）の可否（否とする理由）
可 ・ 否
年 月 日認定
施設名

□施設型

認定区分等
□２号 □３号（□標 □短）支給(利用)期間
自年 月 日至年 月 日□１号

入所施設（事業者）名□地域型 □特例施設型 □特例地域型□認定こども園（□連□幼稚園
□保育所

備

認定者番号

□幼（□幼 □保） □保（□保 □幼）□地域型（□小 □家 □居 □事）□地（□幼 □保））考

★申請に必要な添付書類③で選んだ保育を必要とする理由に準じて提出ください
Ⅰ 就労をされている
・ 常勤、パート、内職 ※育休中・産休中も含む… 就労証明書・ 自営業、農業 …自営（農業）証明書、または営業許可書・開業届
Ⅱ 妊娠・出産 …母子手帳の写し（表紙および出産予定日が記載されている頁）
Ⅲ 保護者の疾病・障がい、親族の看護・介護…診断書、又は手帳の写し又は介護保険証の写し
Ⅳ 求職中 …就労予定申立書 （有効期限２ヶ月程度）
Ⅴ 就学 …在学証明書の写し
Ⅵ その他状況を証明するもの※Ⅱ妊娠・出産は、入園日が出産予定日から数えて産前６週目、産後８週目にあたる方、および妊娠中の入院や特別な理由が生じた方（診断書等添付必要）※Ⅳ求職中において、入園日までに就職（内定）が決定した場合、就労証明書を提出すること◎申請年１月１日において永平寺町に住所がない方…個人番号により課税照会（両保護者分）→個人番号の提示をいただけない場合は、課税証明書等が必要になります。