様式第３号（第６条関係）（表面）

野洲市住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（家計急変世帯分）
支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）
野洲市長

市区町村
受付印

様

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）
ふ り が な氏
名
やす たろう

性別男・女

野洲 太郎
２．申請者が属する世帯の状況
ふ り が な
氏

名

昭和
60

野洲 太郎

申請者との続柄

野洲 華
野洲 一郎

月1

野洲市小篠原2100番地1

日

電話

現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる

生年月日077（5871121）

R3.1以後家計急変があった者（○を記載）

異なる場合には令和３年１月１日時点の住所を記載# # # # # # # # # # # #本人 男

昭和60年

1月○

☑同一
□異なる

1日

# # # # # # # # # # # #妻女子男

昭和63年

やす いちろう3

1

個人番号性別やす はな
2年

申請者の現住所（住民票所在地）※申請日時点の世帯の全ての構成員について

やす たろう
1

生年月日

2月1日

□同一
☑異なる

○○県○○市○○町１丁目２番３号

□同一
□異なる

現住所と令和３年１月１日時点の住所が異なる方は、令和３年１月１日時点の住所を記載してください。

# # # # # # # # # # # #令和3年 12月 10日

4
令和３年１月以降申請日の属する月の前月までに、住民税均等割非課税相当まで家計急変があった申請者に○を記入してください。

5

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。） ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名○○
金融機関番号支

銀 行 農 協
金 庫 漁 協信 組 信漁連
信 連

店

△△

口 座

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1.普通

1 2 3 4 5 6

2.当座

店番号

野洲 太郎

通帳番号

通帳記号

ゆうちょ銀行

ふ り が な口 座 名 義やす たろう番 号（右詰めでお書きください。）

6桁目がある場合は※欄にお書きください。

（右詰めでお書きください。）※

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号を 1お書きください。

※ 金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、下記までお問い合わせください。
野洲市役所 社会福祉課 住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金窓口（ 077-586-0002)【代理確認・受給を行う場合】※成年後見登録制度に基づく登記事項証明書の写しを添付することにより成年後見人と確認できる場合は、下欄への記入は不要です。

代理人

ふ り が な代 理 人 氏 名

申請者との関係

代理人生年月日年

月

代 理 人 住 所

日
日中に連絡可能な電話番号

確認・請求
臨時特別給付金の（）署名（又は記名押印）

上記の者を代理人と認め、受給を委任します。

確認・請求及び受給←法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

（裏面も必ずご確認ください）

世帯主氏名印

（裏面）【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

☑ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支給要件に該当します。
② 給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、本市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求【支給要件】める・提供することに同意します。
次の１～５の要件をいずれも満たす世帯
１ 令和３年１月以降、新型コロナウイルス感染症の影響を受けて収入が減少した③ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
※対象外となる事例
・事業活動に季節性があるケース（農産物の出荷時期等）で、通常収入を得られる時期以外を対象月とする場合④ この申請書は、本市において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。

⑤⑥・天候不順等による減収（農作物の不作等）・定年退職や自己都合の退職による減収など、新型コロナウイルス感染症の影響と社会通念上判断できない場合本市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、本市が２ 世帯員全員のそれぞれの年収見込額が、住民税非課税相当となる収入である定める期間までに、本市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（家計急変世帯分）が支給されないこ※住民税非課税相当とは、世帯全員のそれぞれの年収見込額（令和3年1月～令和4年9月における任意の1箇月の月額とに同意します。収入×12倍）が、住民税非課税の水準以下であることを指します。
３ 世帯員全員が、住民税が課税されている他の親族等の扶養を受けていない給付金（家計急変世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

⑦ 本給付金は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けて収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期など、通常収入を得られる時期以外を対象月として給付申請した場合など、新型コロナウイルス感染症の影響等により収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。
※不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。
⑧ 住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を受給した世帯に属していた者はいません。受給していた場合には、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を返還します。

提出書類✓（下記書類を返信用封筒に同封して送付してください。）『住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（家計急変世帯分）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✓『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）等を添付してください。

✓『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）を添付してください。

『戸籍の附表の写し（コピー）』※ 令和３年１月１日以後、２回以上転居した方のみ✓『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人が確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。

✓『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（様式第４号）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入に係る経費の金額の分かる書類を添付してください。

✓『令和３年中の収入の見込額』又は「任意の１か月の収入」の状況を確認できる書類の写し（コピー）※「令和３年中の収入の見込額」・・・源泉徴収票、確定申告書等を添付してください。
※「任意の１か月の収入」・・・給与明細、事業収入額と経費額の分かる書類等を添付してください。

【代理確認・受給を行う場合】『代理人の本人確認書類の写し（コピー）』※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）等を添付してください。

『代理人と申請者との関係性が分かる書類の写し（コピー）』 （代理人と申請者が同一世帯でない場合のみ）※ 戸籍謄本、成年後見登記制度に基づく登記事項証明書の写し等を添付してください。
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和４年

３月１日

申請者氏名

野洲 太郎