インフルエンザ予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がこ記入ください。
診察前の体温住丁EL(所リ ガ ナ一

年

(保 護者 の氏名 )質

問 事 項回 答

1.今 日受ける予防接種 について説明文を読んで理解 しま したか。
2.今 日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1回 目ですか。
3.今 日、体 に具合の悪 いところがあ りますか。

ある (具 体 的 に)

4.現 在、何かの病気で医師 にかか つていますか。

はい (病 名 )月日生歳ヵ月)＜日
月

受ける人の氏名)

分

年生

男 ・女

フ度

医師記入欄欄

いいえは いいいえ (回 目)

は いな い薬をのんでいますか (い る 。いない)

いい,た5.最 近 lヵ 月以 内に熱が出た り、病気 にかか りま したか。

はい (病 名)いいえ

6. 今までに特別な病気 Ob臓 血管系・腎臓・肝臓 。
血液疾患、免疫不全症、その他の病気)に かかり医師の診察を受けていますか。

いる (病 名 )いス
ェいいる"の 場合)そ の主 治医に、今 日の予防接種を受けてよいといいり
え言われま したか。
(隋は い

7. これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患 と診断され、 はい現在、治療中ですか。

8.近 親者 に先天性免疫不全 と診断された方がいますか。
9.今 までにけいれん (ひ きつけ)を おこしたことがあ りますか。

年
月 ころ
・していない(現 在治療中 治療)

いい;えはいいいりたある回ぐらい
年
月 ころ

最後は]0.薬 や食 品 (鶏 肉 、 鶏 卵 な ど )で 皮 膚 に発 しん や尋 麻 疹 が 出 た

ない

ある (薬 または食品の名前)

な いり、体の具合が悪 くな つた ことがあ りますか。

11.こ れまでに予防接種を受けて特 に具合が悪 くなつたことがあ りま ある (予 防接種名・症状 )すか。

12 l力 月以内に近親者や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘(み ずぼうそ う)、 おたふくかぜなどにかかった方がいますか。
13.最 近 lヵ 月以内 に予防接種 を受 けま したか。

え∫いいる (病 名 )はい (予 防接種名

14.(女 性の方に)現 在妊娠 していますか。

はい15, (接 種を受けられる方がお子さんの場合 )ある (具 体的に)

いな い)

:

いい,た
いいえ

分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありま したか。

ない

16.今 日の予防接種 について質問があ りますか。

ある (具 体的に)ない

医師記入

以上 の間診及 び診察の結果 、今 日の予防接種 は ( 実施できる 。 見合わせた方 が良 い )と 判 断 します。
本人 また は保護 者 に対 して、予防接種の効果 、副反応及 び医薬 品医療機器総合機構法 に基づ く救済 について説 明 しました。
本 人 (保 護 者 )記 入 欄
医師の診察 ・説明を受 け、予防接種の効果や副反応な どについて理 解 した上で接種することに( 同意 します 。 同意 しません )。
署名
使 用 ワクチ ン名(代 筆者の場合 :続 柄
用 法 。用 量

一皮下接種□ 0.5mL
０ＮｔＯ

Ｌ(3歳 以上)□ 025mL(6ヵ 月以上3歳 未満))(蒙 鷲匿露易潟磐贅噴講g。

実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時

実施場所: 踏 基ゃすおか小児科医院
医自市名:安 岡 健 ニ
接種日時 :

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

年月日時分)

インフル エンザワクチンの接種 についてインフルエンザの予防接種を実施するに当た つて、受け られる方の健康状態をよく把握する必要があ ります。
そのため、裏面の予診票 にできるだけ詳 しくこ記入 ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者が こ記入 ください。
ワク チ ンの 効 果 と副反 応
予防接種 によ り、インフルエンザ感 染を予防 した り、症状を軽 くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
―方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、腫れる、硬 くなる、熱をもつ、痛 くなる、しびれることがあ りますが通 常は

2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐 ・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起 こることがあ りますが、通常 ￨よ 2〜 3日 で消失 します。過敏症と して、発 しん、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起 こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生 じる可能性があ りますので必ず医師に申 し出て ください。
非常にまれですが、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管 浮腫等 )、(2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、接種後数 日か ら 2週 間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等 )、 (3)脳 炎 ・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・パ レー症 候群、(5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎等 )、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚
粘膜眼症候群 (SteVens― Johnson症 候群 )、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。(1)か ら(12)の ような症 状が認め られた り、疑われた場合は、す ぐに医師に申 し出て ください。なお、健康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は近親者が、独立行政法人医薬品医療機器総 合機構法 に基づいて手続きを行 うことにな ります。

予防接種を受けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ を超える人)

2.重 篤な急性疾患 にかか つていることが明 らかな人
3.過 去 にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこ したことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起 こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。

4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当 と判断 した人

予防接種を受けるに際 し、医師とよく相談 しなければならない人
1.心 臓病 、腎臓病 、肝臓病 や血液の病気などの 人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導 を受けている人
3.カ ゼなどのひきは じめと思われる人
4.予 防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発 しん、尋麻疹などのア レルギーを疑 う異常がみ られた人
5.薬 の投与又 は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚 に発 しんが出た り、体 に異 常をきた したことのある人
6.今 までにけいれんを起 こしたことがある人
7.過 去 に本人や近親者で検査 によって免疫状態の異常を指摘 されたことのある人
8.妊 娠の可能性のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人
予防接種を受けた後の注意￨■￨￨■■

1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと 30分 間は、急な副反応が起きることがあ ります。医療機関にいるなど して、様子を観察 し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

2.イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応の出現に注意 しま しょう。
3.接 種当 日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすること￨よ やめま しょう。
4.接 種当 日は、接種部位を清潔 に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。
5.万 一 、高熱 やけいれん等の異常な症状が出た場 合は、速やかに医師の診察を受 けて ください。
あなたの接種予定 日

月日 ()当 日は受付に日寺

分 頃 おこしください

医療機 関名