ⅣlNPPvの看護

排疲介助
NPPVは上気道クリアランスが必須
ＮPPVは,鼻マスクやマウスピースを川い, 上気道を通して，'肺に空気を送り込む陽圧換気疲法です．すなわ■

ち，ＮPPVを効果的に継続するためには，鍾乳洞のよう三浦利彦に複雑な;隣造をもち，唾液や淡などの分泌物，誤職によ

国立病院機構八雲病院理学療法士

る食物残液などが貯翻しやすい上気道を，空気の通り道、

一としてつねに確保しておかなければなりません．

− 一:I亥と排疲機能⑱

また，蒋段からＮPPVを使川している患者さんでも，11常的な上気道の分泌物貯fWは，IIli炎や無気肺の原因に

咳は強力な疾の熔出機能なりかねず，誤恥などによる呼吸苫や窒息などの急性増末梢の気管支や肺胞レベルに貯ｆＷした分泌物を排川す

悪に龍っては，気杵内挿符や抜棚水I雌となる危険性を術るには，亜力や空気の流れ・振動などを利川しIll枢側へめます．

移動させます．たとえば，分泌物が貯留している気郷支や肺野の部位に合わせた姿勢を保持したり（体位排淡

排疲も非侵霊的に行ないたい
しかし，ＮPPVでは，気竹:切開とは異なり，気脅内か法),空気の流れを作り出す呼吸介助やスクイージングなどです．

らのiIL〔接吸引は困難です．また，せっかく非催襲的な人

しかし，喉元で「ゴロゴロ」「ゼコゼコ」鳴るような，工呼吸を行なっているのですから，排疾もできるだけ非中枢側の気管支や上気道での分泌物を11客川するために侵襲的な方法で行ないたいものです．

は，より大きくて強い空気の流れが必要になります．こ

そこで，まず非催襲的な排淡介助として，また，排疲介助の効果をより商める呼吸リハビリテーション(ＮＯＴＥ1）の方法として，いろいろな「咳介助」の方法

れを可能にするには，「咳」を行なうのが一番です．

咳は強力な淡の熔出機構であり，中枢気道にある分泌物の除去にきわめて重要な働きをしているのです．

をご紹介します．そのうえで，やむをえない場合の侵襲的排疾方法として，「経州iり気符内I吸引」および「11鼻腔吸引」について概説します（p139)．

スタイルや条件も考慮した分泌物熔出のための有効な手段を検討.しましょう．

【′NOTE】

ｒＬ

ＮPPVを有効に安全に継続するために,生活や活動の１陰呼吸リハビリテーションの目的と注意排痩介助の効果をより高めるためには，日ごろから微小な無気肺を予防し,肺と胸郭の伸張性(コンブライアンス）や喉咽頭機能を維持するためのり八ビリテーションを積極的に行ないますb)．
喉咽頭機能低下例では,医師の処方が必要です.すべての手技には効果と副作用がありますので,初回や急性期には医師立ち会いのもとで行なう
ようにしましょう.'慢性期でも気になる点は医師に相談したほうがよいで
しょう‐
− ③

１２４ＩＪＪＮスペシャルNo.8２

排疲介助

用していても,上気道を空気の通り道として使川できず，

咳の成り立ち咳は，①誘発→②深い吸気→③圧縮→④急速な呼気の肺の換気が不十分になってしまいます．また、蒋段は問題がなくても，風邪やインフルエンザなどで淡の並や粘4111からなっています（図１)．

稿度が増したときや，誤嚇によって気構内に異物が混入

このように，咳をするためには，●肺活量（吸う力．吸気筋が弱くなると十分なエアを吸えなくしたときなどは，270Ｌ/分以上のＣＰＦがなければ排疾が困難になりますb)．

なってしまう）

呼吸筋力が弱化し，肺活:IItの低下や咳の力が弱くなる●喉咽頭機能(肺に溜めたエアに抗して声門を閉じ，咳をしよう

代表的な神経筋疾患であるデュシェンヌ型筋ジストロとしたときに一気に開く力）●(勢いよく吐き出すための）呼気の力

フィ−（ＤＭD）や脊髄性筋萎縮症(ＳＭＡ）では，肺活城が必要になります．つまり，咳の強さは，呼吸筋と喉咽が1500ｍＬ以下くらいに低下すると，咳の強さとして有頭機能により決まるので･す．

効なＣＰＦを保てなくなりますb)．これは， 1常生活上は何ら呼吸不全の自覚症状がなくても，ＮＰＰＶが適応になる以前から，咳の力が弱くなっており，急M州悪のおそ咳の強さと排疲能力
咳の強さの評(IIIiには，咳の蚊大流：11ｔ（coughpeak

れがあることを表わしています．また，胸部や上腹部のIl()ｗ；ＣＩ)F）を測定しますb)．ＣＰＦは咳をしたときに吐手術後に,痛みや鎮静によって一時的に咳の力が弱くなる

き出される呼気のスピードのことで，健康な一般成人で場合もあります．

360〜960Ｌ/分というIilIIがあります．また，このときに吐き川される呼気の;'1tは,約23()()ｍＬと言われています．

CPF（咳の最大流量）の評価と咳介助

ＣＰＦが160Ｌ/分以下に弱くなると，１１常的に気道内評価は，ピークフローメータ（ＮＯＴＥ2）にマウスピーの分泌物をＩ￨腔内まで排出することが難しくなります

スかフルフェイスマスクを接続して行ないますb)(図2)．
まずは，自力での咳を評価します．｜ I力のＣＰＦが270(１２歳以上で川いられる指標)b)．これでは，ＮPPVを使￨図１咳の成り立ち(4相）
1）誘発

4）急速な呼気

3）圧縮

2）深い吸気

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1 痕などの貯留物を感知する）
2 息を深く吸い込む．肺活量に関係し，呼吸筋が弱くなると十分なエアを吸えなくなってしまう3） 声門をしっかり閉め，肺にエアを溜め，胸の中の圧（胸腔内圧）を高める
４）

一気に声門を開き，腹筋などの呼気筋も使って，肺から呼気を「ゴホン！」と出す

JJNスペシャルNo.８３１１国５

ⅣlNPPvの看護￨図２咳の最大流量(CPF)の計測【′NOTE】■

壬め平

2レピークフローメータ主に端息の評価に用います．その場合は息を吸ってそのまま強制的に呼出して測定します.これは気管鑑縮の状態などをモーターする値です．
﹁ずョ

ゴ

たは器械によって介助しますb)．神経筋疾患や術後など
麻陣的な患者で有効です．

一方,ＡRDSなどllIliの病的状態が重篤なとき，ＣOPD，
インターフェイスを接続したピークフローメータを装着し，できるだけ深呼吸をして，いったん声門を閉じ，腹筋(呼気筋)に力を込めて胸腔内圧を高めます．それから，「ゴホッ！」と一気に呼出するように咳をします｡；･マウスピースを使用するときは，唇を細くしたり，頬の筋肉を使って吹き矢を飛ばさないように注意してください

気管支端息など，ストレスをかけて咳介助を行なっても効果があまりないと考えられる場合は，初めから適応しません．

気胸や循環動態の不安定さ（心筋梗塞や不整脈，血圧
L/分以下の場合は，窒息や急性増悪から気管内挿符になの不安定）や，胸腹部の術後，消化管合併症（悪心・'1脳るのをIIII避するために，弱まった咳を強化するための介吐)，痛みを訴えるときなど，咳介助の副作用が心配なと助を行ないます．咳介助にはさまざまな手段があり，器きは，医師により効果が兄込まれ，患者・家族が希望す共を必要とするものや，介助群と忠粁''1身の習熟度にるときのみ使川します．

よって効果にばらつきがあり， 脳れを必要とするものも

また，疾が一気に上気道にｋがってきてしまうと，器あります．それぞれの介助を行なったときのＣＰＦを測

械による咳介助や挿符をしなければ窒息してしまうおそり，どの方法がより確実で効果的か評価してください．

れがあります．初回や急性期には，SpO2モニターや，必要に応じてＥＣＧモニターをします．医師により適切な

咳介助の適応と注意

処置（気管内挿符，器械による咳介助，吸引など）がす

咳介助では，弱まった「吸気」と「呼気」を，徒手ま一

CPF二360‑％○Ⅶ‑‑‑‑健常成人峨量2300伽L<５Ｍ）
一室１−

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１２６１ＪＪＮスペシャルNo.8３

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270L/得‑‑‑癌の量Yも粕調度が，Y号Ｉ｜トー一一一一一一一一Ｆ一一一一一二一一一一一

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ぐできる体制で行ないましょう．

増したこきや誤礁時には掲蕨困 難

CPF≦
I60L/Ｉ分 −−湧砿困難

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排疲介助

（図5)．芥柱や胸郭に変形があり、正常な呼吸運動と異§徒手的な咳介助

なる場合は，介助者の手を忠者の胸の上に瞬いてゆっ

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くり呼吸したときに胸の動くノj向を確認しましょう．
徒手による咳介助です．上気道にエアを送ったときや３）できるだけ深く深呼吸をしてもらったあと，「１，２，

胸を押したとき，嫌がって喉を閉めてしまうと上気道の３，ゴホン！」と声かけをしてタイミングよく圧迫しま

エアの出入りがなくなり，咳を強くできません．また，す．呼気とのタイミングがずれてしまうと，胸に痛み患者が体を硬くしてもｲj効に働きません．

を感じたり，咳がうまくできなかったりします．

姿勢は座位か，３０〜45度ギャッチアップしたセミファーラー位がもっともよいのですが，座位が不安定で｢呼気」の介助
咳にタイミングを合わせて胸郭下部を徒手で圧迫することで，咳を強める方法ですb)(図3)．このときのポイン

M§￨難な場合には仰臥位でもかまいません．

胸郭可動性が著明に低下していたり，樽状胸郭などのトは，次の３つです．

胸郭変形がある患者は，胸郭の圧迫介助では打効な効果●手の置き方が得られないことがあります．このような場合は上部胸、圧迫する方向

郭と腹部をlIil時に圧迫する介助方法を行ないます．

●呼気とのタイミング、｢吸気」の介助：最大強制吸気室（ＭｌＣ）
1）介助者は手を，忠帝の下部胸郭（みぞおちより上方

強い咳を行なうためには，深い吸気が必要です(図1‑2のlMj郭）に左右対称になるように縦きます（図4)．圧→p､125 126)．肺活餓が低ドし，十分に吸気を行なえない

迫時に怖みが出ないよう，指先や手関節などの局所にと，有効な篭気の流速を得られないばかりか，呼気並も力を入れず，手のひら全体に均一に力がかかるように不足し，分泌物の11客出が困難になるため，吸気を介助ししてください．

ます．

2） '1然に息を吐いたときに胸郭が動く方向に圧迫します￨図３咳に合わせた徒手による呼気介助(徒手的咳介助）

敢大強制l吸気並（maximuminsufflati()ncapacity；￨図４徒手的咳介助の手の置き方

、 〆

い

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胸郭の変形が少ない場合は，下部胸郭（みぞおちより上方の胸郭）のやや側方から，左右対称になるように手を置きます．圧迫する方向は，呼気時に胸郭が生理的に動く方向で，内側下方に向けて介助します｣ＪＮスペシャルNo.8３１１２７

ⅣluEEyの看護
ＭＩＣ→ＮＯＴＥ３）を商める呼吸リハビリテーションの方

法が咳介助における吸気の介助の方法であり，次の４つがあります．

NPPVの陽圧による吸気介助
ＮPPVの陽圧による吸気介助は，１回換気:Ｉｌｔを規定する「ボリューム設定型人工呼吸器」のみで可能です．

●救急蘇生バッグによる加圧（図6）

まず，人工呼吸器の111Ｊ換気.１１tを呼出せずに，２〜３１且１●ＮPPVによる陽圧換気

分続けて肺に溜めることで深呼吸しますb)(図７)．１回換●器械的咳介助の陽圧（MAC，ｐ､130 138）

気量が500ｍＬに設定されている場合に３回分を肺に溜●舌咽頭呼吸（カエル呼吸）

めれば，500ｍＬ×３１且I＝1500ｍＬの吸気を得られること

リスクは，気胸や冊への吸気流入（悪心・Ｉｌ脳吐，腹部になります（仮に呼吸器から送気:雌に漏れがないと仮定

膨満とそれによる胸部圧迫，不快)，I唾液の誤臓，循潔動した場合です．実際にはエアリークがありますし，ＭＩＣ態への影響（心拍出並の変化，不整脈，血圧変動など)，

により制限されます)．

圧による耳の痛みやlliの伸展痛，ストレスなどです．

ＢｉＰＡＰなどの圧設定型人工呼吸器では，ＮＰＰＶによる吸気介助はできません．排淡時に一次的に吸気圧￨図５胸郭の呼吸運動(徒手的咳介助の圧迫方向）
上部胸郭の呼吸運動

下部胸郭の呼吸運動(IPAP)を上げることもありますが，ＭＩＣレベルの深吸
気を得るまで圧設定を上げることはできません．

舌咽頭呼吸（カエル呼吸）
舌咽頭呼I吸（glossopharyngealbl･eathing；ＧＰＢ）とは，舌と咽頭・喉頭（顎の先からのど仏あたりまでの筋肉）を使って，肺に空気を送り込む方法です．1951年に
上部胸郭は吸気時に上方に膨らみ，呼気時には下方に沈みます．この動きは,体を横から見たとき,ポンプの八ンドルの動きに似ています．
下部胸郭では吸気時には外側方に膨らみ，呼気時には内側方に沈みます．これは，体を正面から見たとき，バケツの柄の動きに似ています

Dailらが，ポリオの流行で肺活:1,tがゼロになった忠考が鉄の肺（体外式陰圧人工呼吸器）を外す間に，Ifl力での換気補助として行なっていたものを観察し報告しました．

図６救急蘇生バッグ加圧による吸気介助（最大強制吸気量；ＭｌＣを得る方法）【′NOTE】
3侯最大強制吸気量(ＭＩＣ）
他動的な吸気介助により,肺活量以上に肺に空気を送り込み,数秒息Ｏ『溜め（エアスタック）ができる吸気通のこと.ＭｌＣは,肺実質の拡張性や胸郭の可動性(肺と胸郭のコンブ
ライアンス)と，声帯を閉める喉咽頭機能の総合的な指標であり，これらの影響を受けます．

肺活量が進行性に低下する疾患
１）マスクかマウスビースに救急蘇生バッグを接続して行ないます

2）マスクから空気が漏れないようにしっかりフィットさせ，しかし，圧が高くなりすぎないように，通常の息を吸うスピードと同じくらいのはやさでゆっくり押してください．；･気胸など,圧／量による肺の損偲に注意しなければなりません.一般的な成人用の救急蘇生バッグは,片手で握ると500〜600ｍL，両手で握ると1000〜1200ｍLの空気を送り込みます．これを目安に，患者の肺活量を鑑みて，過度の送気をしないようにします．（専門医療機関の医師の処方のもと，適応や方法を確認してから行なってください）

では,日常的に深呼吸の介助を行ない,肺と胸郭のコンブライアンスおよび喉咽頭機能の二次的障害を予防するために,ＭｌＣを高める呼吸リ
八ビリテーシヨンを早期から積極的に行ないますb)．
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JJNスペシャルＮｏ８２

排疲介助

図７ＮPPVの陽圧による吸気介助

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Ｆ２ＰＯＩＮＴカエル呼吸の効果は絶大！
２人のデユシエンヌ型筋ジストロフィ一患者さん，ＡぐんとＢくんがいました．２人は同じ22歳，背格好も似ています．
ともに肺活量は500ｍＬ前後で，在宅でＮＰＰＶを使用している患者さんでした．
しかし，Ａくんは，年に何度も肺炎で入退院を繰り返していましたが，Ｂくんは風邪をひいてもこじらせることはなく，ここ数年,定期検査以外の入院をすることはまったくありません．
とても似ている在宅患者さんで，受けている医療サービスにも特別な差はないのに，なぜこれだけ違うのでしょうか？
……よく検査をしてみたところ，ＢくんはＭｌＣ(最大強制吸気量)が肺活量の５倍くらいもありました．一方，Ａくんは，肺活量と同じくらいしかＭｌＣがなく，十分な咳ができなかったのです．同じ肺活量でも，これほどＭｌＣが違うことがあり，そでは，なぜＢくんのＭｌＣは高かったのでしょうか？
それは，Ｂくんは数年前から「カエル呼吸」をマスターしていたからです．

Ｂくんの自宅は，Ｂくんの部屋と台所が離れていました．肺
活量の少ないＢくんは大きな声が出せません．そのため，台所で洗い物をしているお母さんには水道の音でＢくんの声が聞こえなかったのです．Ｂくんは，何とかしてお母さんを呼びた
いとき，カエル呼吸でたくさん息を吸ってから，「お母さん！」と叫んでいたそうです．そうするとお母さんはすぐに来てくれたと言います．

このように，毎日カエル呼吸を利用することで，知らず知らずのうちに，肺と胸郭のコンブライアンスを保ち，喉咽頭機能を活用するリハビリテーションにもなっていたのです．

の影響が大きいことがわかります．

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ノJJNスペシャルNo.８３１１階Hｇ

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頬や唇，顎の先から喉仏の間を膨らませながら，口の中に少しずつ（60〜150ｍＬくらい)空気を含んで，それ§器械的な咳介助(MAC)3 7）
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を舌で肺に押し込むようにする動きを数回〜十数Ｍ，コ
クンコクンと繰り返すのですが，その様子が，カエルが徒手的な咳介助では十分に疲が出せないときは，器械

喉を膨らませてプクプクしている動きに似ていることか的な咳介助（mechanicallyassistedcoughing；ＭＡＣ）

ら「カエル呼吸」とも呼ばれています．口に空気を含むを行ないます．

動作は，「風船ガムをスッとすぼめるときに使う筋肉｣とも表現されます．

米国胸部疾患学会のコンセンサス・ステートメント(2004）によれば3)，デュシェンヌ型筋ジストロフイーの「飲み込む」「声を出す」ことができる程度の咽頭･喉頭

呼吸ケアにおいて，早期から気道クリアランス維持のテの機能があれば，横隔膜などの呼吸筋が弱くなっていてクニックを枝極的に活川することが推奨されています．

も,器械や介助者を必要とせず,自力でＧＰＢを行なうことその方法として，エビデンスはまだ不十分とされながらで,ＭＩＣレベルまでの吸気堂を得ることができますb).そのも,ＭＡＣが強く推奨され,今後のさらなる臨床研究も勧ため，自主的な深吸気や咳の強化はもちろん，肺活:{1ｔがめられています．また，このノウハウはＤＭＤ以外の神ゼロに近く，人工呼吸器を終日使用している患者にとっ経筋疾患にも応川できると述べられています．

ては，人工呼吸器のトラブル時やトランスファー時の換

ＭＡＣは，ここではメカニカル・インーエクサフレー

気補助など，Ｈ常的に使用用途が多くあります(表1)．

ション（mechanicalinsufflation‑exsufflation；MI‑E）

習得にはコツと慣れが必要ですが，肺活並が少なくなを意味します.ＭＩ−Ｅを行なう器械として,現在日本で市ると間然に覚えてしまう人もいます．すでに習得してい販されているものに，次の２つがあります．

る人やビデオを見て真似たり，肺活並が低下してきてい●カフマシーン（coughmachine）

ると，スムーズに身につくでしょう．

●力ファシスト（couqhassist）￨表１舌咽頭呼吸(GPB)の効能●下顎と咽喉の間に溜めた空気を舌で気道に送り込むことで換気を行なう●ＧＰＢを10〜20回続けて行なうことで,肺活量が低下しても,道具を使わずに十分な深吸気（ＭｌＣ）を得ることができる●肺活量が低下しても，必要時に，道具を使わずに大きな声でスピーチしたり，歌ったりするときに役立つ．これは，日常的に肺と胸郭の可動域を維持し，微小無気肺を予防する呼吸リ八ビリ

シーン

テーションになる･肺活量がゼロになっても，喉咽頭機能が保たれていれば,数分から数十分程度換気できる●洗顔･更衣･ベッド／車椅子トランスファーなどの一時的な呼吸器離脱の時間を確保できる､気管切開をしていると,この換気方法を活用できない.このため，
終日ＮＰＰＶ使用者では，人工呼吸器トラブルや回路はずれが起こっても，ＧＰＢで換気が可能で，短時間のうちに窒息に至ることを回避しうる.しかし,気管切開による人工呼吸を24時間要す
る患者では,人工呼吸器トラブルや回路はずれが起こった場合，
ＧＰＢによる換気の確保は不可能で，短時間で発見されなければ，低酸素性脳症や死亡に至る(文献ｂより引用・一部改変）

１３０１ＪＪＮスペシャルNo.8３

カフアシスト（カフマシーンのニューモデル！）

排疲介助

カフマシーン，カフアシストとは￨表２MACの効果

気道に陽圧(＋40ｃｍＨ２０)を加えたあと，急速に(0.1●神経筋疾患などの上気道感染時や,頭部や胸腹部などの術後で咳が弱くなっているとき,短時間で疲労や痛みも少なく効果的に排疲できるため,肺炎や無気肺になったり，気管内挿管になるのを秒くらいで）陰圧（‑40ｃｍＨ２０）にシフトすることにより，患者の気管支・肺に貯留した分泌物を除去するのを助けます．陽圧から陰圧へのシフトが，IIiiからの揃い呼気流速を生じ， '１然の咳を補強するか，咳の代川になるのです．肺に空気を送り込んで深呼吸(図８)させたあと，急激に吸引するように息を吐き出させることで，咳の介助をし，排淡を行ないます．

防ぐ●誤臓による気管内異物の除去のために,気管支内視鏡を使う必要が減る●フェイスマスクとＭｌ−Ｅを用いた適切な呼吸リ八ビリテーショ
ンにより，ＮＰＰＶから気管切開への移行を遅らせる
＠鼻汁貯留による鼻閉時に鼻をかむ代わりにもなり,上気道の空気の通り道を確保し，ＮＰＰＶの効果を維持できる●在宅人工呼吸において，介護者でも使え，Ｍｌ−Ｅの併用により，緊急入院の頻度が減る

咳介助の￨￨的以外に，ＭＡＣの陽圧換気で深呼吸を行ない，肺と胸郭の柔軟性を保ったり，乳幼児や小児では，肺や胸郭の正常な発達援助のための'1常的な呼吸リハビ
リテーションとしても効果があります．ＭＡＣの多様な●ＩＣＵやリカバリールームでの，気管内挿管を通しての排疲にも効果があり，抜管（ＮＰＰＶへの移行を含む）を助ける●気管切開チューブを通しての排痩にも有用で,通常の吸引と比較して，苦痛が少なく，一度に多量の痕を吸引でき，吸引の頻度も減り，肺炎になりにくい、気管内挿管の抜管前も，ＭＡＣを使用した排疲が有用なことがあ

効果は，表２のとおりです．

る

うため，ＭＡＣにより気道に流・Iltが生じにくいことがあ

ＭＡＣの適応疾患
ＭＡＣの適応疾患は，表３（p､132）のとおりです．神経ります．しかし，Ililill@が陰圧をもちこたえられる程度の筋疾旭などの慢性lllli胞低換気や，閉塞性lli障害で咳がう状態で，効果が兄込まれ，刑作川(ＭＡＣによる圧によりまくできない患者，上気道感染時や頭部や胸腹部などの肺胞にさらにダメージを.ﾉjえてしまうおそれ）がそれほ

術後で麻郷的な呼吸障将により咳が弱くなっている患粁

どなければ，医師による処方が111能です．

が適応になります．このようなＮＰＰＶ患荷の上気道確保に有効であるばかりでなく，気管内挿符／気符切開のMACの適応基準8）咳の雌大流堆（CPF）を用いて上気道クリアランス能抑制にも効果的で，ＮＰＰＶへの移行を促します．
閉塞性肺障害で･は，ルli胞が弱く呼気時に虚脱してしま

力を評価し，ＭＡＣ適応の指標とします．

図
８
カ
フ
ア
シ
ス
ト
Ｃを得る方法）
￨
図
８
カ
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トに
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る深
深呼
呼吸
吸（
(器
器械
械に
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力ファシストを陽圧から陰圧へ
急速にシフトする｣｣ＮスペシャルＮｏ．8３

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表３ＭＡＣの適応疾患●呼吸機能低下を来たす神経筋疾患

緩徐進行性の神経筋疾患：ポリオ後症候群，高位脊髄損傷，脊髄性筋萎縮症(SMA)，緩徐進行性の筋ジストロフィ−，多発性硬化症，
両側性の横隔膜麻痘

やや進行のはやい神経筋疾患：デユシエンヌ型筋ジストロフィ一（ＤＭＤ)，筋萎縮性側索硬化症（ALS）
進行のはやい神経筋疾患：ギラン・バレー症候群，重症筋無力症●閉塞性肺障害の一部
肺気腫，気管支端息，蕊胞性肺線維症などの−部
瀧いずれも医師の判断と患者家族の理解によるＣＰＦ≦ｌ６０Ｌ/分で，徒手的な咳介助を行なっても上気原則として と強調したのは，これらは絶対的禁忌で道の排疾が難しいときは，Ｉ￨常的にＭＡＣが必要になりはないためです．効果が副作用を上回ると医師により判ます．とくにＮＰＰＶＩＩ]の慰者では，上気道を空気の通り断され，患者．家族が希望すれば適応となることもあり道として確保しなければならず,飯要です．また,CPF≦

ます．その場合は，SpO2や心遮似￨をモニターしながら，

270Ｌ/分で，上気道感染や誤庶による急性端悪時には，

胸部Ｘ−ｐをすぐに撮影でき，気胸や不整脈,術環動態のＭＡＣが一時的に必要になります（図９)．

変化に医師がすぐ対･処できる環境で慎璽に行ないます．

加えて，本来は徒手的な咳介助でも十分排疲が可能で初1111は必ず医師の立会いのもとで行ないましょう．

も,排疾介助が頻回で胸が術かつたり疲労しているとき，

なかでも心不全では，当院で心筋症の咳機能低下例でまた，家族の負担が心配される在宅慰者などでは，ＭＡＣ効果があり，問題となる別作用も認められませんでした．

が適応になることがあります．

そのため，胸腔内庄の変動（心拍出並低下，血圧変動，

自律神経調節への影響）や不整脈の誘発（気符切開人工
MACの相対的禁忌

呼吸でも不整脈の誘発は副作用の１つにあげられていま

次のような場合, 原則として''ＭＡＣは行ないません．

す),不快感やストレスによるノルアドレナリン上昇や頻●気胸のもとになる肺の破れやすい部位ブラ（bulIa)の脈，酸素洲瞳州加などの影響を考慮したうえで，慎埴

存在に適用します．効果（換気の改善や不快感の消失，脚力●気胸や肺気腫の既往の咳と比べて安静度が保たれるなど）と副作用（NOTE4）●気胸や気縦隔の疑いを天秤にかけ，医師が患者・家族にその説明を十分した●人工呼吸による肺障害の患者

うえで希望される場合は使用してもよいでしょう．

●不整脈や心不全のある患者

ＭＡＣの導入【′NOTE医Ⅱ−

医療機器ですので，医師の処方により，初Ｍ導入は必４陰ＭＡＣの副作用ＭＡＣの副作用として考えられるものに，気胸，不整脈，頻脈／徐脈，不 快感，悪心･暇吐，胃への空気流入（腹部膨満)，循環動態への影響(血圧や頭蓋内圧の変動)，腹圧変動，耳への圧付
加による痛み,胸郭拡張による伸展痛,使用直後の喉の痛み,連続使用による過換気,新生児や乳児などの未発達な肺で使用した場合に肺胞虚脱によるＳｐｏ２低下などがあります．

ず病院で．，慎重に行なってください．

まず，効果と副作用をあらかじめ忠粁･家族に説明し，同意を得ます．導入後に中止希望があれば，剛而により

しかしこれまで,当院での使用や欧米からの文献報告でも，これらの副作用はほとんど報告されていません．小児神経疾患62例にＭＡＣを行なった報告でも，１例で軽度な心臓のリズム障害が認められたのみで，胃再度適応を検討します．とくに初回は，ハイリスク患者

食道逆流や頻脈／徐脈,腹部膨満などの合併症はみられなかったとされてじて心電図もモニターしながら，不意の急変にも対応でいます．

通常の生理的な咳に比べ，ＭＡＣの際の血圧や頭蓋内陰圧･胸腔内圧の変動は1/3程度で済むとも言われています．
ＰＬ

１３２ＩＪＪＮスペシャルNo.8３

以外でも副作用のおそれがあるので，SpO2や，必要に応きる医療体制のもと，次の手順で導入練習を行ないます
(
図
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．

排疲介助

図９ＭＡＣによる呼吸リ八ビリデーシヨン導入の目安8）■●●●ひ●●●●●■●｡●●●■●●●●●●●●●●Ｇｐ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●■●●●●●●●●●●●●⑧｡･●●｡｡｡●●甲●●｡●●ゆゅ■●ｑｑＱ●合自●■守口●●●●●■●●●●●●●｡●｡■①●■●｡●■●●■●■■●■●●●●■｡●●●●●●●●●●●●●●●●■●●●●●■

自力咳の最大流量（coughpeakflow＝CPF）

270L/分以上ｌｌ２７０Ｌ/分以下●■

凸凸●G凸●●凸凸■●●●■●■●a,■■■●●■●●●●●■＆a●●●●●●●●●e●●●●ｐ●●●●●g●●●●｡●●。●缶●●■■■■●●●●■■ 皇 ▲ 二 由 一 凸 一 由 凸 ■ ■ 凸 ■ ■ ■ 凸 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ｉ

色 ● ｡ ● ■ ● ｅ ● ｡ ● ■ ● ■ ■ ● ● ■ ● ● ● ● ● ● ● ■ ●、l／

日常的に上気道からの分泌物の噌出が困難となる呼吸法と徒手的咳介助の指導
痕の曙出

吸気介助：舌咽頭呼吸(カエル呼吸）
救急蘇生バッグなど
呼気介助：胸腹部圧迫介助など

疲の

、lノ

､l／

、I／

普段は痕の暗出が可能でも…

､胸郭可動性維持や無気肺の予防のための深呼吸のために●自力もしくは徒手介助による上気道感染や誤臓による排疲が可能でも，以下のよう

急性増悪の危険がある

日常的に上気道のクリアランス維
持のために，とくにＮＰＰＶ使用
者は上気道を空気の通り道として

、1／

な場合に
・疲労や胸の痛みが強い
・介助量が多い

体位排痩法や徒手的咳介助の導入，必要時にはＮＰＰＶ使用も・感染時および術後など排疲

考慮する

ＭＡＣ

可４

ｒＬ

不可能

確保するために必要になる

困難

↓
、l／

１−−不可能一

疲の唱出
一一

〆Ｌ

、

←可能

う

ノ

ＭＡＣの適応になることがあります⑪フェイスマスクとＭＡＣに慣れる（まずはマスクのみで練習する）

際に疾がからんだときや朝の起床時などに試して，効果を実感してもらいましょう．これが導入の雌終段階です．

②陽圧／陰圧の送気に'慣れる

なお，緊急時は,医師のもと,練習などは街いて使用し、器械に合わせて咳ができるます(緊急時導入使用).当院では,SpO2低下,疾づまりにここまでできたら、導入練習はひとまず終了とし，実よる呼吸困難などの緊急時に使用し,効果がありました．
｣｣ＮスペシャルNo.８３１１侶侶

免疫不全………………21,22,202
免疫抑制．．……………………２０２−下小児生体肝移植例への予備呼気垂・……………．．……4６−困難症例…………･…87,90‑時間，人ｎ呼吸筋・………２２３

IらＩ−条件………･192,197,203,2()７

ＮＩ>ＰＶの適応…･……･…2()４

ライズタイム．．……35,36,72,73,77

リチウムイオンバッテリー…･…･'０３

メンテナンス・…………･･･……108

ライターケーブル・………62,80,1()３

リフトバス……………………178

I
もＩ
モード表記，bilevel‑PAP専用器でよ

ラキソセリン…………･………1５５

I
る
）
l
り
Ｉ

流挺・……………･………･…１４７

く使われる特殊な…･…………３４

リーク……24,29,59,69,70,71,153

流並……………………･…36,37−名の表記………･……31,6(1‑,意図的………･…………２６

計……･…………………４７

1‑1,標Ｖｔ･………･……………37,58−，非意図的………………２６−−トリガー…･…………･…３８

モニターの確認………………１１３リークを雌小限に抑えるための回路支

両側性の横隔膜麻癖…………….２１

モニタリング………………68,201

持…………………..………７１

旅行……･………･………178,179‑チエックシート…………６９

リーダブル・………………．．…162

リラクセーション………･……170

リクライニング位…………･…134

臨床工学技士…………61,108.114

モルヒネ．.……………………235【
やＩ

リスク……･……………･･115,152‑,インターフェイス関連・…１１６1
れ】

夜間頻尿．.……………………228−，Ｍ路関連の……………･116

レジェンドエアヤンカーカテーテル……･……･160‑,ガス供給の。……………118……２５，２７，５８，６０，６２，９６，１００，１７３，２３８

IゆＩ
有窓カニューレ．……………….8８【
よｉ
陽圧式．…………………･…･…１１‑,経鼻岡チューブの…．．…１５２

レスパイトケア………．．…185,186−，在宅における…………116

レテイナ，レテイナボタン・…88,89‑,社会的…･………･……１１９

練習食一覧……………………150−，終日ＮPPVの。……．．…７８−，人工呼吸器関連・………117【
ろ】‑,適応拡大に伴う……･…１１９肋付骨折……･……･…………205

陽圧人工呼吸器の主な合併症とその対−，電気供給の…･…………１１８

ロラゼパム……………･…．．…6３

策……………．．……………７０−管理……………………１７０

幼児…………….…･……164,165−の経減・……･……･……･１５

川手換気補助（手動換気補助も参照）

リスクマネジメント・…･………１１５．………．．………．……．・・・…･１１３

予備吸気雌・………．．…………4６'
わ）ワイパックス…･………………6３

離脱（ウィーニング）−，人工呼吸器からの…･……8９

JJNｽぺｼｬﾙNo.８３ＮPPV（非侵襲的陽圧換気療法）のすべてこれからの人工呼吸2008年９月１日発行(年4回発行）
定価2,730円(本体2,600円十税5％）
消費税率変更の場合、上記定価は税率の差額分変更になります．

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