（６）北 海 道 医 報

平成１６年３月１日

第１０２６号

８．
プライマリ・ケアとメンタルヘルス：呼吸器・循環器領域
札幌心身医療研究所

はじめにプライマリ・ケア（PC）の特性として、近接性、包括性、協調性、継続性、責任性があげられる。つまり、PCは地域において全人的な継続的包括医療を医療職、行政福祉職が連携して展開するものであり、当事者は患者や住民の十分な納得を得る責任能力を求められる。
PCにおける患者中心の総合的医療の実践は、bio―psycho―socio―eco―ethicalの視点から全人的に患者を診る心身医学の立場と極めて近い関係にある。
本稿では、心身医学の立場からPC臨床で必要な呼吸器・循環器系心身症について述べる。

１．心身症について心身症とは「身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的な因子が密接に関与し、器質的ない久村正也

用する抗不安薬、自律神経調整薬、抗うつ薬、また各種の心理療法、環境調整など、いわゆる心身医学的療法が応用される。

２．
呼吸器系心身症!気管支喘息気管支喘息（喘息）では発作性の呼吸困難、喘鳴、咳嗽を反復するが、その病態は気道の慢性炎症と各種刺激物に対する気道過敏性の亢進である。
喘息症状の誘因、増悪因子として、抗原暴露、呼吸器感染、気象変化、内分泌・自律神経系の異常、過労などと共に心理社会的ストレスが考えられているが、喘息の心身相関（喘息と心因との関係）についてはその病態が十分に解明されているわけではない。しかし、心理社会的ストレスが明らかに発作や経過に強く関与している、いわゆる心身症としての喘息はPC現場でよく遭遇すし機能的障害が認められる病態」をいい、「神経症る。例えば、予期恐怖、欲求不満、依存、過剰適やうつ病など他の精神障害にともなう身体症状」

応、予後悲観などのストレスであるが、このようを除外したものである（日本心身医学会，
１９９１）。

な患者ではこれらの因子を適切に処理すると、発PCの臨床現場でよく出会う次のような症例で作の頻度や程度が改善し、重症度も軽減することは、可能性の一つとして心身症を疑う。

が少なくない１〜２）。

!．多愁訴で訴えがくどい、"．症状が入院で本邦では患者の心理社会的因子を把握する心理軽快し、退院で憎悪する、#．暗示や情動ストレテストが開発されている（呼吸器心身症研究会、スなどで症状が出現したり、変化する、$．同一

１９７６、表１）。２
２項目からなる質問紙法で、患者薬物による治療効果の不安定性、%．薬物依存やの９つの心理社会因子が把握できるように工夫さ歪んだ生活習慣がある、&．ストレスフルな生活れていて便利である。

環境にある、'．A型行動性格やアレキシシミア

治療法として国内外の喘息ガイドラインが公表がある、(．自我が未熟、)．既往歴に神経症やされているが、いずれのガイドラインにおいても心身症がある。

身体的治療・管理に加えて心理社会的因子に対す心身症は身体疾患であるので、その治療には当然一般身体療法がなされるが、さらに心理面に作る配慮、いわゆる心理療法が求められている。
心理療法の基本はよき患者―医師関係を基盤に

北 海 道 医 報第１０２６号

表１気管支喘息症状調査票

平成１６年３月１日（７）Comprehensive Asthma Inventory（CAI）（呼吸器心身症研究会、１９７６）
氏名

住所

才Tel

下記の質問にはい質問項

目

家をはなれると発作がおこらないことが多い。

７ （入院・旅行など） かえっ て ひ ど く な る こ と が 多▲

８９１０１１１２１３発作がおこると、いっそ死んでしまいたいと思うこと
１４ がある。
自分の喘息は、なおらないのではないかと思うことが１５ 多い。
発作がおこらなくなるとほかのからだの症状がでてく
１６ ることが多い。
何か新しいことを始めようとすると発作がおこってく
１７ るので、できなくなることが多い。
発作がおこらなくなるまでは、私は何もできないと諦
１８ めている。
どうして自分だけこんな発作に苦しまなければならな
１９ いのかと腹立たしく思うことが多い。
発作のおこり方と生活の仕方とは、関係があるように
２０ 思う。
息をはく時より、吸う時の方が苦しい。
２１
発作の苦しみをみんなにわかってほしいと思います
２２ か。
得点
百分
率答 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ？
Yes
◯ ◯ △△ ◯ △No.
？
Yes◯ ◯ ◯ △ △ △ △No.
？
Yes
△ △ ◯ ◯△No.
？
Yes◯ △No.
？
Yes◯ ◯ △No.
？
Yes◯ ◯ ◯△ ◯No.
？
Yes◯◯ △ △No.
？
Yes△ △ △◯ △ ◯No.
？
Yes△ △ △△ ◯No.
？
Yes△ △ △◯No.
？
Yes◯△△No.
？
Yes△ △◯△No.
？
Yes◯ ◯ △△No.
？
Yes◯ ◯ △ △No.
？
Yes△
◯ △No.
？
Yes△ △◯ △No.
？
Yes◯ △ △No.
？
Yes△
◯△No.
？
Yes△
◯△△△No.
？
Yes◯ △ △△No.
？
Yes△△
◯◯No.
？
Yes△ ◯ △△No.
？
Yes◯ ◯△No.
▲い。
朝、目を覚まし何かをしようとすると発作がおこってくることが多い。
から咳（タンがでない咳）が激しく、それに続いて発作がおこってくることが多い。
ある感情（怒り、悲しみ、憎しみなど）を抑えている
時発作がおこり易い。
発作は、罰があたっておこるのではないかと思うことがある。
発作がおこってくるといつも同じような経過をとることが多い。
発作の時、誰かがそばにいてくれる方がらくになる。

%？に◯をつけて下さい。

▲

１２３４５６Score

yes、 いいえ no、 どちらでもない

発作はだいたいきまった時間（それは前時）にお後こってくることが多い。
発作はある曜日（それは 曜日）になるときまっておこってくる。
喘息薬が手元にないことに気づいただけでも発作がおこってくることがある。
発作がおこってくる人をみると、自分も発作がおこってくることが多い。
かつて発作のきっかけになったもの（動物・植物など）を見ただけでも発作のおこることがある。
催し物（運動会・学芸会など）の前になるとよく発作がおこっていた。

男・女

▲

・１００

９０

８０

７０６０▲

・

５０

４０

３０２０１０▲

カルテ０

１７ ２０ １
９ ８ ２
４ １
７ １
２ ８ ５ ３

A：conditioning, B：suggestion, C：fear of expectation, D：dependency, E：frustration, F：flight into illness, G：distorted life habits, H：negative attitudes towards prognosis, I：decreased motivation towards
therapy, J：lack of understanding of mind-body relationship,［判定法］!答の欄で、 はい ならYesを、 いいえ ならNoを、 どちらでもない なら？を囲む"Yesならそこから右に実線を、？ならそこから右に点線を引く#これらの線は既に記入されている◯や△を横切るが、この時実線◯は２点、実線△は１点、点線◯は１点、点線△は０．
５点で計算する$A、B、C…など１０項目の各項目を縦に加算した数値を得点とする%その数値を既に記載されている数値で除した値が百分率である

（８）北 海 道 医 報

平成１６年３月１日

した傾聴、受容、共感、支持、保証などの実践である。心的緊張が緩和されると症状の軽快がもたらされ、この体験を通して患者は心身相関に気づ

第１０２６号３．
循環器系心身症!本態性高血圧症

くことが多い。症例によっては自律訓練法、行動

本症の病因としてWHOは遺伝、環境、心理社療法、交流分析、バイオフィードバック療法など会的因子をあげているが、心身症としての本症はを援用する。

「器質的原因を見出し得ない高血圧症で、その発"過換気症候群症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、治療器質的病変がないにもかかわらず不随意性の過上心理・行動医学的配慮が必要」６）とされるもの

換気発作によって、呼吸困難、空気飢餓感、動悸、頻脈、めまい、頭痛、四肢のしびれ、筋硬直である。
本症とストレスとの関係は十分に解明されてはいないが、男子正常血圧者４８例を１０年間追跡し、感などを呈し、若年女性に多い。
過換気状態は幾多の病因で生じうるが、心理機制で生じるものを本症候群とする。

CMI（健康調査表）で精神的項目の高得点者に高血圧発症を認めたとする報告７）、正常血圧の中年

不安、恐怖などの情動ストレスによる呼吸中枢

男性３３０例を１８〜２０年間追跡調査し、緊張の程度の反応性亢進、β受容体の機能亢進などから呼吸が強いほど高血圧発症頻度が高いとする報告８）な性アルカローシスが生じ発症する。

ど、高血圧とストレスとの関連性を示唆する研究

患者の多くに、不安、情緒不安定、神経症的、
３）ヒステリー傾向などの特性を認める 。
発作時の診断は特徴的な諸症状と動脈血ガス分は多い。近時話題の白衣高血圧はストレスに対する血管反応性を示す指標であり、本症の心身症としての側面を説明するものである。

析（Pco２低下、pH上昇）から容易であるが、非心身症としての本症患者の性格として、抑圧さ発作時では可能ならば過呼吸テスト（１分間３０回れた攻撃性９）、不適応と敏感性７）、几帳面、仕事熱

位で深呼吸を２〜３分）を実施する。

心、外向的、感情抑圧１０）などが指摘されている治療は、致死的疾患でないことを保証したうえが、タイプA性格１１）が特によく知られている。こでペーパーバッグ再呼吸法を行う。非発作時にはの性格では情動ストレスで容易に交感神経系の過心理社会的因子の把握、心理療法、環境調整、必剰興奮がおこり、血中カテコラミンの上昇から昇要に応じて抗不安薬を使用する。

圧を来す。

なお、パニック症状（発作）の一つとして過換気発作が出現することがよくある。

治療は食塩制限、規則的な運動、肥満防止、禁煙・節酒を含む生活様式の改善、薬物療法など高"かぜ症候群（感冒頻回罹患症候群）

血圧症一般の治療原則が適応されるが、併存する慢性の高いストレス状態にある人は風邪を引き心理社会的因子に対して抗不安薬の使用、傾聴、４〜５）。ストレスによる受容、支持、保証などの一般心理療法１２）、自律訓自律神経系、内分泌系の変調がカテコラミンやコ練法、バイオフィードバック療法、タイプA性格ーチゾールを介して免疫担当細胞に抑制的に働に対する認知行動療法などが有効である。

やすいことが知られている

き、免疫機能を低下させるからである。
治療は一般対症療法に加えて、ストレス対処が必要である。面接からストレス状況を把握し、心理療法、環境調整などを行う。自律神経調整薬、抗うつ薬が有効のことがある。

"虚血性心疾患（IHD）
狭心症・心筋梗塞に代表され、冠状動脈の狭窄・閉塞による心筋虚血で惹起される。
従前より、IHDは性格、行動パターンとの関連が指摘され、特にタイプA行動パターン（タイプ予防のための生活指導も必須で、手洗い、うがA）が知られている１１）。タイプAは時間切迫感やいの励行、ストレスをためない工夫、趣味や適度焦燥感を伴う敏速な行動、強い競争心、熱中的精の運動などでストレス発散を促す。

力的傾向、仕事中毒、昇進熱望、他者に対する敵意、攻撃性など複合的な概念からなるが、これら

第１０２６号

北 海 道 医 報の特性のうち、本邦では仕事中毒、欧米では敵意性、攻撃性がIHDと関連が深いとされる。
タイプAのようなメンタルストレスを抱える者
は、ストレスに対する交感神経系の反応が鋭敏であり、過剰な神経・内分泌系反応が生じて血管攣縮、心拍数増加、血圧上昇、血液凝固能の亢進など虚血性変化の来しやすい状況にある１３）。
タイプAの診断は医療面接によるが、補助的な簡便法として幾つかの質問紙法が開発されている。構造化面接（structured interview）、JenkinsActivity Survey（JAS）などであるが、簡便で信頼性の高いものとしてA型傾向判定表１４）があり、PC現場で使いやすい。
治療はIHD一般の原則的治療に加えて、タイプA修正療法が必要である。弛緩法としての自律訓練法、認知療法（患者の間違った見方、考え方を修正）、行動療法（タイプAについての学習、日常生活行動の緩徐化、仕事量を減らすなど）を駆使する。
PropranololがタイプA行動修正に有効であるとする報告１５）がある。
!心臓神経症
動悸、胸痛、胸内苦悶感、呼吸困難などを訴えるが器質的疾患の認められないもので、神経循環無力症ともいう。同じ症状を病態心理学的に診れば心臓神経症であり、交感神経易興奮性という病態生理学的視点に立てば神経循環無力症となる。
心気、不安、強迫的などの心理因子、人間関係、過労などの環境因子、自律神経不安定性などの体質因子などが病因である。近時、パニック障害、身体表現性障害などとの関連性が論じられている。
治療は抗不安薬、β遮断薬などの薬物療法、さらに、腹式呼吸訓練、自律訓練法、症状をあるがままに受け入れる森田療法などの心理療法を行う。

おわりにPC現場でよく遭遇する呼吸器・循環器系心身症について述べたが、さらに神経性咳嗽、本態性低血圧症、一部の不整脈などの疾患も少なくないことを申し添える。

平成１６年３月１日（９）文献１）江花昭一,他 : 気管支喘息の簡易な心身医療の治療成績.心身医療 2 : 82,1990
２）吾郷晋浩 : 心身医学的診断と疾病の重症度.心身医療 5 : 596,1993
３）千葉太郎 : 過換気症候群.心療内科 1 : 315,1997４）村上正人,他 : ストレスの生体防御に対する影響について.心身医 29 : 124,1989
５）Cohen S,et al : Psychological stress and susceptibility to the common cold. N Engl J Med 325 :606,1991６）菊池長徳 : 循環器系心身症としての本態性高血圧症,虚血性心疾患.日本医事新報 No.3707 : 6,1995
７）石川中,他 : Prospective studyによる高血圧の心身医学的研究.精神医 12 : 223,1972
８）Markovitz JH,et al : Psychological predictors ofhypertension in the Framingham study. Is theretension in hypertension? JAMA 270 : 2439,1993９）Weiss E : Psychosomatic aspects of hypertension.
JAMA 120 : 1081,1942
１０）菊池長徳,他 : 本態性高血圧症の臨床病態と疫学に関する研究(厚生省精神・神経疾患委託研究).
平成7年度研究成果報告書 pp21,1996
１１）Friedman M,et al : Association of specific overt
behavior pattern with blood and cardiovascularfindings. JAMA 169 : 1286,1959
１２）久村正也 : 高血圧症.心身医療 8 : 813,1996
１３）木村一博,他 : 冠状動脈疾患の危険因子としてのストレス―タイプA行動パターンを含む―.Coronary 6 : 293,1989
１４）前田聡 : 虚血性心疾患患者の行動パターン―簡易質問紙法による検討―.心身医 25,298,1985
１５）Kantz DS,et al : Comparative effects of two beta
blockers on cardiovascular reactivity and type A
behavior in hypertension . Psychosom Med 50 :615,1998