【扶養状況報告書を記入する前にお読みください】

ヤンマー健康保険組合●この「扶養状況報告書」は、被扶養者の認定にあたり、生計維持関係を判断する資料として重要な資料となりますので、必ず事実をありのままご記入ください。
●この｢扶養状況報告書」は当健保が扶養認定を行うために使用するものであり、目的以外には一切使用いたしません。
●当健康保険組合(以下、当健保)は、健康保険関連法令・通達に基づいて、公平かつ厳正な認定を行うため努力しています。 被扶養者認定業務のスムーズな運営にご協力のほどお願いいたします。
●被扶養者認定を申請する前に被扶養者になれる資格があるかどうかをご確認ください。
(1)７５才以上の方は、後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、当健保の扶養には入れません。
(2)当健保の認定の大前提①認定対象者(以下、その家族)が被保険者(以下、あなた)と一定の親族関係にあること。
②その家族は、主としてあなたの収入によって生活していること。
（その家族の生活費のほとんどを主としてあなたが負担していること)③あなたには継続的にその家族を含めた全被扶養者を養う経済的扶養能力があること。
④その家族の年収はあなたの年収の１／２未満であること。
⑤その家族の収入は厚生労働省通達の収入基準を満たしていること。
(3)被扶養者になれる家族①あなたと同一世帯(同居)でなくともよい人
配偶者(内縁関係も可)、子・孫、兄弟・姉妹、父母・祖父母など あなたの直系尊属②あなたと同一世帯(同居)が条件となる人①以外の３親等内の親族（義父母等）、あなたの内縁の配偶者の父母、連れ子、あなたの内縁の配偶者
死亡後の父母･連れ子(4)被扶養者になれる収入基準①同一世帯（同居）の場合
・その家族の年間収入が130万円未満（60歳以上、または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害がある人は180万円未満）であり、かつ、その家族の年間収入があなたの年間収入の１／２未満であること。
②同一世帯でない（別居）の場合
・その家族の年間収入が130万円未満（60歳以上、または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害がある人は180万円未満）であり、かつ、その家族の年間収入があなたからの仕送り（送金）額より少ないこと。
※同一世帯とは・・・・その家族があなたと、家計も住居も同じくしている状態のことです。単に、同居しているだけでは足りず、生計を同じくしている状態です。 例えば、二世帯住宅だが家計を別にしている場合や、同一の家屋に住んでいても、家計が共同していない場合などは被扶養者認定においては、同一世帯にはなりません。
(5)仕送り基準額
その家族が別居している場合は、認定条件としてあなたが継続的な仕送り(送金)で、その家族の生活費のほとんどを主として負担している事実が必要となります。
①仕送り額(送金)の条件
・あなたからの仕送り(送金)額が仕送りされる家族の年間収入を超える額で、かつ 生活費として標準的に必要な送金額以上であること。
②仕送り(送金)の証明
・当健保は仕送りの手渡しは認めていません。毎月の送金額が確認できる公的金融機関の証明が必要です。
・下記に該当するような一時的な別居は仕送り(送金)証明は不要とします。
a)被保険者の単身赴任(業務命令に伴う)による別居 (被保険者が資格取得した時点からの別居は対象外)
b)子供の通学による別居(在学中に限る)
c)里帰り出産、介護、長期入院、病気療養等で健康保険組合が認めたもの
d)特別扱い施設入所による別居

扶養状況報告書①
Ⅰ.被保険者について
事業所名

記号番号ﾌﾘｶﾞﾅ

右詰め↓

標報

-

既に扶養している 家族 (※被保険者の取得と同時の申請時は記入不要)

生年月日
昭・平氏名

〒

現住所

年日 【

月

妻 ・ 夫 ・ 子 ・ 父 ・ 母 ・ その他(千人数) 】【人】

Ⅱ.被保険者が扶養しなければならない具体的な理由及び経緯

Ⅲ.被扶養者申請する対象者に対し、被保険者以外 に扶養義務のある方について （※配偶者・子を申請する時は原則不要）
申請する対象者からみた続柄で[有･無]の選択と、その右欄に回答
年齢収入内容配 有 氏名
同居・別居偶□ 死別：遺族年金【 有（５．の５へ） ・ 無 】
者 無 □ 未婚
続柄
氏名
他
被保険者以外に親 無有 続柄
氏名扶養できる親族はいない
族

Ⅳ.被扶養者申請する対象者について配偶者の 収入証明書円】

□ 離婚：
年齢

月 慰謝料等の支援【年同居・別居年齢同居・別居円/年 ・ 無 】

年収円

状況により追加書類要

年収円（ 1 ～の番号をいずれか○印で選択し、その右欄【】へ回答）
生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

年収【

年齢

続柄

現住所

〒-昭･平・令

氏名

年

現在の健
康
保
険

1 任意継続保険に加入

被保険者との生計維
持状
況

1 住居も家計も共にしている

喪失予定【

月年日

月

※直近1年以内に退職している場合日】

2 国民健康保険
3

続柄
氏名在職時加入していた健康保険【】の被扶養者である

4 無保険【年月【同上の資格喪失日】【
同居同

業務命令に伴う被保険者の単身赴任により、 別 一
2居 世
被保険者留守宅に別居
3 通学による別居 【大学・専門・予備校・(別居・家計別
4 理由【
同居者【 なし ・ あり（前年度収入額【令和現在加入の健康保険被保険者証（写）】又は日～】5 その他【必要提出書類)】】）】の 帯
特例
非別 同
一
居 世
帯

年月

被保険者が日常的に生計費の半分以上を負担【 している ・ していない被保険者からの送金支援額【円/月】
同居者から受ける生計費【 なし ・円/月】

年中円】※所得ではなく総収入額 を記入

収⇒下段☆を確認の上、裏面の誓約書へ
入 1 上記の前年度も現在も収入が全くない状
況 2 上記の前年度中に収入があったが現在は収入がない

3 現在、収入がある 又は 直近１年以内に収入があった

健康保険資格喪失証明書日】

世帯全員分の住民台帳の写し】(学生) ＋ 在学証明書＋送金証明書直近６ヶ月分

収入証明書
59歳以上は年金定期便(写)等
下段☆を確認の上、(裏面)扶養状況報告書②の１.～６.回答と誓約書へ☆申請対象者の収入について下記①～③の条件（扶養基準）を全て満たしていることをﾁｪｯｸでご確認の上、申請してください。
収入：非課税収入等を含む給与・年金・その他全てが対象
雇用保険給付金、傷病手当金、退職日前後に出産される方の出産手当金は収入であり、原則受給終了をもって審査を行う□① 被保険者に主として生計を維持されている (主として被保険者の収入によって生活している)□② 対象者の年間収入が１３０万円未満（６０歳以上や障害厚生年金受給要件に該当する程度の方は、１８０万円未満）である＜同一世帯の場合＞□③ 対象者の年間収入が被保険者の年間収入の２分の１未満である＜非同一世帯の場合＞□③ 対象者の年間収入が被保険者からの援助(送金)に依る収入額より少ない◆上記①②③により、被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くと認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとする

扶養状況報告書②
必要提出書類

１．給与収入 （現在～直近の就業について、収入証明書に金額があがっているもの全て記入）
勤務先名・勤務期間・状況℡【】【年月日 ～勤務先名・勤務期間・状況

年

月日

退職

・就業中

】

退職時の源泉徴収票（写）※今年度中のもの全て℡

【】

【

年月日 ～

1 現在、給与収入がある

年

月日

退職

勤務先の健保に加入出来ない理由

【

・就業中

直近月平均【】】円】

給与賞与支払証明書･報告書＋ 給与賞与明細書（写） 等

退職を証明できる書類

2 現在、給与収入は全くない
２．雇用保険給付金 （公務員の場合：「退職者失業手当」）
日額 【1 受給終了 または 受給中円】
年

期間 【月受給日数 【日～年日】
月日】理 【 出産 ・ 育児 ・ 傷病 ・ その他 】
由 【出産予定日 ／ 】 【その他理由

2 受給延長中 ・ 延長申請中

雇用保険受給資格者証
表裏（写）

】

3 受給資格はあるが、受給を放棄する

離職票１・２(写）※受給要件期間内全て4 受給要件の加入期間を満たさない為、受給できない
5 受給資格なし

離職票１・２（写） ＋
受給期間延長通知書（写）理由【】

雇用保険未加入証明書

6 上記１～５に該当しない
３．健康保険給付金
1 出産･傷病手当金の受給対象外、申請予定はない
2 出産手当金

出産(予定)日【】 日額 【

3 傷病手当金円】

年

期間 【

月標準報酬月額 【日～年千円】

月日】

支給決定通知書（写）４．今後のパート・アルバイト予定
1 ある (表面Ⅳの扶養基準☆内の収入)
2 ない
５．年金受給の有無
1

国民基礎年金受給額【円/年 】

2

老齢厚生年金受給額【円/年 】企業年金（厚生年金基金 等）受給額【

障害年金（厚生・共済・基礎）受給額【円/年 】 年金裁定(改定)通知書(写)＋円/年 】
直近の振込通知書(写)5

遺族年金（厚生・共済・基礎）受給額【円/年 】

6

その他 【名称受給額【円/年 】

3478有無】

加入期間不足※59歳以上は右欄の書類添付

年金受給年齢に達していない

６．その他収入
1 不動産収入・・・・ 家 賃 ・ 地代 ・ その他(事業収入 ・・・・・自営業 ・ 農業 ・ その他(2
事業内容(自営業の場合) 【
廃業した場合→廃業日 【年月3 その他収入 【具体的に4 上記1～3に該当する、その他収入はない

年金定期便 等
加入期間・受給予定額が記載された書類

収支内訳計算書を含む
直近３年分の確定申告書（写）))】 収入額【日 】】

円/年 】
2廃業：廃業証明書
3：収入を証明する書類誓約書
ヤンマー健康保険組合 理事長殿被扶養者認定基準について確認し、扶養するに至った現況について報告いたします。記載内容に虚偽の申告があった場合には扶養認定を取消されても異議申立ていたしません。事情により添付出来なかった証明書類は、後日速やかに提出いたします。
なお、申請内容・認定期間等で問題が発生し貴組合に損害を及ぼした場合には、弁済請求に対し速やかにお支払いいたします。
以上、誓約いたします。

令和年月日

備考

被保険者署名被保険者の自署