2022 年 2 月 14 日放送｢第 120 回日本皮膚科学会総会 ⑫ 教育講演４０－３
誤診しやすい小児の頭部白癬の診療のコツ」
金沢医科大学 皮膚科准教授 竹田 公信
tinea capitis とは本日は誤診しやすい小児の tinea capitis の診断のコツというテーマでお話しさせていただきたいと思います。
まず本国の tinea capitis ついてですが、まず tineacapitis というのは、頭部白癬と celsus 禿瘡のことを言います。この tinea capitis ですが、白癬患者における割合は、本国では非常に少ないと言われております。年齢分布は、若年層と高齢層の二峰性を呈していて、10 歳代と 60歳代～70 歳代にピークを認めると言われております。原
因菌種に関しては、歴史的に変遷はありますが、代表的なのが Microsporum canis、Trichophyton tonsurans、その他に Trichophyton violaceum、Trichophyton rubrum が主要な 4 菌種となります。特に小児に関しては、本国では小児への保険適用が明示された内服抗真菌薬がないため、処方は診察した医師の判断に委ねられ、診療にあたっては慎重な対応が現在も求められております。しかし、現状としては誤診されることも多く、その後の診断や治療など対応に苦慮することも少なくないのが現状です。原因菌種によっては、永久脱毛のリスクもありますので、早急に感染経路の特定が必要な場合があります。
本日の内容としては、まず、当科における小児の tinea capitis の疫学的調査、小児のtinea capitis の現在の問題点、最後に遺伝子学的手法による感染経路の特定という形でお話しさせていただきたいと思います。

金沢医科大学での疫学調査
まず、当科における疫学調査についてお話しします。過去 20 年間、金沢医科大学皮膚科外来を受診した小児の tinea capitis の臨床像と疫学的動向を調べてみました。対象です
が、1998 年～2019 年までの 21 年間に、金沢医科大学皮膚科外来で tinea capitis と診断された 15 歳以下の患者 21 名が対象となります。結果ですが、年間の平均人数は 1 人、年齢は 1～14 歳でした。平均年齢は 7.1 歳でした。男女比は、男児が 4.25 倍という比率でした。続いて診断法ですが、KOH 直接鏡検法を行って、その後に真菌培養法、場合によっては分子生物学的同定法と遺伝子検査を行って、wood 灯検査は適宜行っています。

原因菌種
その結果ですが、まず原因菌種は、Trichophyton
tonsurans が 8 例と、M.canis（Microsporum canis）が 8例で同じ数でありました。T. violaceum（Trichophytonviolaceum）が 4 例、T. rubrum が 1 例でした。性別は、男児が 17 例、女児が 4 例と男児で最も多く、先ほど比率を言いましたが、性別と原因菌種の関係は、男児の 17 例の中には、先ほどお話しました 4 菌種が全て入っておりました。女児は、M.canis と T.
violaceum のみでした。
好発年齢で見てみますと、0～5 歳が 8 例と最も多く、6～10 歳が 7 例、11 歳～15 歳が 6 例と、小児の中でも段々年齢が行くに従って減っています。その年齢と原因菌種の関係ですが、0～5 歳で一番多いのは M.canis でした。6～10 歳は
M.canis と T. tonsurans、T. violaceum は同じような比率でした。11～15 歳はほとんどが T. tonsurans でそれプラス 1
例が T. violaceum でありました。小児の中でも低年齢ではM.canis が多く、小児の中でも高年齢に行けば行くほど T.
Tonsurans が多いという傾向を示しております。

感染経路
続きまして、感染経路です。家族内感染が 8 例と最も多くありました。次に 5 例がペット、残りは格闘競技であり 4 例が柔道、3 例がレスリング、1 例が相撲でした。それらの原因菌種は、家族内感染は 4 菌種全て存在していました。ペットに関しては、M.canis のみでした。格闘技競技関係は、柔道、レスリング、相撲は全て T. tonsurans でした。これら菌種の年次的な推移としましては、最初 1998 年～2002 年は T.
violaceum と M.canis でしたが、それ以降 2003 年～2008 年
は、T. violaceum が最後でそれ以降は出ておりません。2009 年～2014 年には M.canis が最も多くなっており、2015 年～2019 年では M.canis と T. Tonsurans が最も多くなっていました。最近はこの 2 菌種となっており、菌種も限られてきている傾向を認めていました。

臨床症状続きまして臨床症状です。脱毛が最も多く 9 例、brackdot ringworm と言いますが BDR が 6 例、痂皮が 6 例でした。脱毛が最も多く認められて、この脱毛を主症状として初診で受診される方が最も多かったです。その脱毛の菌種の内訳は、M.canis が 9 例中 5 例、9 例中 4 例が T.
tonsurans でした。
その中の、脱毛の臨床像をご紹介しますが、頭頂部に境界明瞭な脱毛斑を認めており、中には圧迫で膿が出る状
態、このような所見は celsus 禿瘡の症例であります。続きまして、brack dot ringworm BDR ですが、ドットですね、結構誤診しやすいですが、毛が抜けた状態でドット状に見えるのが BDR の所見の特徴です。

続きまして、真菌培養です。ちょっとしたコツとしては、セロハンテープを使ったものですが、直接ペタッと貼っても結構ですが、少し切り分けて何箇所かに入れると更にコロニーの発育が良くなります。前医で抗真菌剤が使われていることも多いので、比較的長く見るようにしております。
鑑別疾患は円形脱毛症が最も 1 番に挙がる疾患であります。 続いて脂漏性皮膚炎です。
これらは今回の疫学調査では 4 例に誤診されてステロイド外用剤が使用されておりました。また、中には外用抗真菌薬の治療例が 6 例あったり、また内服治療の経験がない先生から 2 例内服治療の依頼を受けた例もありました。

他の部位の白癬の合併は、この上肢とか首の周りに多く認めており、体部白癬を合併しているということですけども、この辺の部位を考えると、はやり格闘技で接しやすい部位や、ペットを抱く際に接触しやすい部位に多かった印象を受けました。

治療続きまして治療です。治療全体としては菌種によって大きく投与期間等にも特徴はなくて、同じような期間で治療を終了されております。ただ T. tonsurans だけに関しては、ステロイド内服も併用されていました。外用薬についてはケトコナゾールローションが最も多く 9 例に使われておりました。次に亜鉛華単軟膏が 3 例、そのあとはルリコナゾール液などがあります。1 例だけ悪化した症例がありましたが、ほとんど悪化はありませんでした。21 例中 16 例に外用薬が使用されていました。

原因菌種の対策は、原因菌種 T. tonsurans は、新学期以降に格闘技競技者を介して集団感染を起こすことがありますので、グループ全体の検診が考慮されます。M.canis に関しては、幼児期にペットから感染するため住環境の整備や獣医との連携が必要と考えられます。T. violaceum は、家族内感染で発症しますので、家族全員について頭部白癬の有無の確認が必要と考えられます。T. rubrum に関しては、これも同様に家族内感染で発症しますので、家族の足や爪を検討する必要があるということになります。

小児の tinea capitis の問題点
次に、現在の小児の tinea capitis の問題点です。最初に話しました通り、本国は内服薬の保険適用がありませんので、処方医の責任のもと家族の同意をいただいて出すということになります。そのため海外の文献などを使いながら、本邦の投与期間の推奨されている投与量もあります。ただ、先ほども言いましたように処方医がこの量を決めて、治療薬の選択、投与量、投与期間も判断する必要があって、また剤形、併用薬、合併症、年齢、体重、起因菌の重症度とか臨床効果の総合的な判断で決定し、家族への十分な説明のもとに投与されることが推奨されています。これはガイドラインに載っております。
外用薬については、今までも有用性について色々と意見が分かれていました。これは医真菌専門医の間でも分かれています。
現在でも分かれています。半分くらいがあまり変わらない、逆に悪くなるのではないかというのが過去の意見でありまして、それ以降、使っても問題ないのではないかという意見もありますが、今までの流れから行くと外用薬は悪くなるのではないかという方が意見が少し強かったような気がします。そこで、海外の報告、ガイドラインに目を向けますと、外用抗真菌薬は他者への感染リスクを減少させる、また内服抗真菌薬の投与期間を短縮させるために必要であるという正反対のガイドラインとなっています。今回の 2019 年に皮膚真菌症診療ガイドラインが出ましたが、このガイドラインには外用薬治療についての記載はありません。
そこで、私の私見となりますが、内服抗真菌薬との併用では治療の短縮に期待ができるため、少なくとも外用薬併用の悪化はないと考えます。また、KOH 直接鏡検法で毛の中への菌の寄生形態が毛外性であることが確認できれば、直接外用が作用し効果が期待できるのではないかと考えています。

ステロイド併用の症例続きましてステロイドの併用については、好意的な意見が多く、使った方が良いという論文が多いです。
実際にステロイドを使った症例をご紹介します。10 歳の男児で相撲クラブに所属していました。主訴が前頭部の痂皮を付す脱毛斑。１年程前から症状があり、なかなか治らないということで受診されています。KOH 直接鏡検法検査でも毛の中に菌を認めておりました。遺伝子検査の結果は、ITS-RFLP 法では T.
tonsurans で間違いありませんでした。
治療経過ですが、テルビナフィンを使い、途中増量しましたが、途中経過でプレドニンの併用を行い経過は順調に治っていきました。プレドニゾロンは 7 日間で投与終了、1 日10mg 使用しております。

遺伝子学的感染経路の特定
最後に、遺伝子学的手法による感染経路の特定ということで、T. tonsurans はタイプによってどういう感染ルートということが遺伝子を使って推測ができます。柔道は NTS-Ⅰというタイプが多いですが、レスリングは元々NTS-Ⅱが多かったのですが、最近 NTS-Ⅰが増えています。これは恐らく柔道部員がレスリングに途中で競技を変えたことが推察されるわけです。
M.canis も同様ですが、これは別の手法で、マイクロサテライトという手法を使って行うわけですが、結果、例えばケース 1 から 6 までありますが、1 では遺伝子のタイプが Aで、簡単に言うと移ったヒトと猫とはタイプが一緒だったいう証明ができるわけで、こういう使い方もできるわけです。

Take Home Message
脱毛を主訴とした患児を診察した際には、円形脱毛症以外に tinea capitis を念頭に診断する必要があります。今回の疫学調査により、患児の年齢、臨床症状の傾向、感染経路の特定などtinea capitis の診断の一助になり得ると考えられました。tinea capitis の感染拡大を予防するには、積極的な真菌培養による原因菌種の同定と早急な対応が重要であると考えられました。