こどもの腹痛について‐親の視点と医療者の視点‐
神戸大学医学部 小児科学分野 こども急性疾患学部門
特命助教 中西 啓太

本日の講演の内容•腹痛のよくあるstory（親の視点から）•腹痛に対する考え方（医師の視点から）•病歴の聞き方、伝わり方•具体的な腹痛を呈する疾患についてよくあるstory• 4歳の男の子• 夜寝る前までは元気だった。
• 夜の0時頃突然起きた。
• お腹が痛いと言って泣いている。
• トイレを促したら、排便があった。
• その後もしばらくお腹が痛いと言っている。

親の視点• お腹が痛そう。
• 何か悪い病気ではないだろうか。
• それとも単なる食べ過ぎとか便秘とかではないだろうか。
• このまま朝まで放っておいてもいいのだろうか。
• いろいろ検査してもらったら原因がわかるのだろうか。
• 何か薬をもらったら治るのだろうか。

不安不安にお答えすることが我々の仕事です。

•ほうっておかないでください。
•不安が解消されない場合は、当院への受診を考えて下さい。
•電話相談もできます。
(神⼾こども初期急病センター相談窓⼝ 078-891-3499)

腹痛のRed Flag sign (見逃せない)• 激しい痛みが3～4時間以上持続する。
• お腹が張っている、胆汁性嘔吐や糞便様嘔吐が続く。
• 歩いたり、ジャンプしたりするとひびく。⇒痛くて歩けない。
• お腹が固い。
• 打撲痕• 下腹部の異常（鼠径ヘルニア、精巣・卵巣捻転、子宮外妊娠）

緊急笠井正志, 児玉和彦著: HAPPY！こどものみかた医師の視点• 一番目に考えること

現時点で緊急を要する疾患の可能性が高いかどうか。
• 二番目に考えること
今後徐々に緊急を要する疾患の可能性が高くなるかどうか。
• その他考えること
少しでも症状を軽くする方法はないか。
こどもはどうしてほしいと思っているか。
親はどうしてほしいと思っているか。

続き• 慌てて救急病院を探したら、HAT神戸の近くにある神戸こども初期急病センターが診てくれるらしいことが分かった。
• 急いで用意して出かけることにした。

持って行った方がいいものはありますか?

医療機関受診時の持ち物• 母子手帳• お薬手帳• 最近血液検査を行ったことがあればその結果• 吐物、便などで気になる特徴(出血など)があれば、現物を持ってくるか写真に撮っておく。

神戸こども初期急病センター到着• センターについたら他にも何人か診察を待っている人がいた。
• 少しして呼ばれたので行ってみると、看護師さんが体温を測ったりこれまでの経過についていろいろ聞かれたりした。

医師に診てもらう前に看護師さんに病気のことを説明する意味って何ですか?

当センターでまず看護師が診察する理由‐ トリアージって知っていますか ‐• トリアージ
まず最初にこどもの緊急度を決定します。
緊急度が高い場合は優先して早く診察します。

緊急度を適切に判断し、重症のこどもにできるだ
け早く治療が行えるように心がけています。

医師の問診• 再度しばらく待ってから、ようやく診察室から名前を呼ばれた。
• 医師の問診が始まったが、先ほど看護師に説明したことと同じことを医師からも聞かれた。

病気のことで同じことを何度も説明することって本当に必要ですか?

改めてお話を聞く理由(医師の思い)• 伝聞ではわかりづらいことを直接聞きたい。
• キーワードを聞き逃していないだろうか。
• 実際にこどもを見て、聞いてみたいことが出てくる。

病歴の聞き方
お父さん、お母さん、教えて下さい。

病歴を聞くときに気をつけていること•はじめに思いのたけを打ち明けて下さい。
急に夜起き始めて…
そういえば昨日の夜から食欲がなくて…
こういうことはこれまでも時々あって…
でもちょっといつもと様子が違うような気がして…

その一言で医師の表情が変わります•キーワード
だんだんお腹を痛がっている場所が移動してきた
時間をおいて激しく泣くのを繰り返す
いつもと痛がる様子が全然違う
だんだんお腹が張ってきた
3，4日便が出てなかったような気が…
だんだんお腹が痛いのはよくなってきているような気も…

病歴の整理• 病歴の整理の方法
腹痛症状を時系列に並べます。
随伴する症状についても時系列に並べます。
これまで大きな病気にかかったことがあるかどうか。
アレルギー、内服薬、予防接種、まわりの病気の流行…

病歴を一つの物語のようにしたいと考えています。

病歴物語①
4歳の男の子
これまで大きな病気はしたことがない。
3，4日前から便が出ていない。
夜0時からお腹を痛がった。
便は少し出たが、その後もお腹が痛いと言っている。

便秘?

病歴物語②
6か月の男の子
これまで大きな病気はしたことがない。
夜0時に突然泣き始めた。
しばらくするとにこにこしたが、またすぐに激しく泣き始めた。
泣くのを繰り返しているうちにだんだん元気がなくなってきた。

腸重積?

腸重積
• 小腸が大腸の中に入り込む病気。
• 原因不明のことが多い。
• 2歳以下で起こることが多い。
• 1～4人/1000人の頻度で起こる。
大腸小腸肛門腸重積の症状の経過と特徴• 突然起こる不機嫌。
• 不機嫌とご機嫌を数分毎に繰り返す。
• だんだん元気がなくなってくる。
• 嘔吐を繰り返すことがある、最終的には緑色吐物となる。
• イチゴゼリー様の血便が出ることがある。

診断と治療診断

治療• 腹部超音波検査• 注腸検査• 注腸整復• 手術

肛門

病歴物語③
10歳の女の子
これまで大きな病気はしたことがない。
昨日の昼間からおへそのあたりが痛いと言って、食欲がなかった。
夜0時、お腹が痛いと言って起きてきた。
よく聞くとお腹の右下のところが痛いと言っている。

盲腸?

盲腸について：疾患の説明• 虫垂部分が炎症を起こす。
• 一生涯で7～14%の人が発症する。
• 原因：不明

盲腸を疑う所見症状

スコア

右下腹部に移動する痛み

1

食欲不振

1

嘔気・嘔吐

1

右下腹部圧痛2

咳や、直接叩いて右下腹部痛誘発

2

体温上昇

1

白血球増多

1

好中球増多

1

6点以上で盲腸の可能性が高い。
(Pediatric Appendicitis Score)

診断と治療診断

治療• 腹部超音波検査• 腹部CT検査• 抗菌薬治療• 手術

Storyの続きに戻ります。
診察、その後。家に帰ってからの注意点。

医師の診察• 病歴の説明が終わった段階で、医師が診察を始めた。
• お腹が痛いと言っているのに、お腹以外についてもいろいろ診察している様子だった。

お腹以外のところも診察するのはなぜですか?

腹痛の原因疾患について• 脱水のチェック
口の中はかさかさしていないか、手足は冷たくないか…

• 皮膚所見から診断できることもある。
IgA関連血管炎、打撲…

全身診察から診断につながることがあります。

診察後• 診察が終わった後、医師から以下のような説明があった。
• 腹痛については、現時点では様子観察とされた。
• 腹痛の原因については現時点では不明だが、検査については現時点ではあまり必要と考えていないと言われた。
• 家に帰ってから本人の様子を見て、症状が増悪すれば、再度相談するように言われた。

検査って本当に必要がないのでしょうか?
原因がわからないって大丈夫なのでしょうか？
帰ってから気をつけることってありますか?

検査について• 検査して診断できるような疾患は限られています。
• 検査する前に疑わしいと考えた検査を行うことが基本です。
• 経過や全身状態をみて、必要な検査のみを行います。
(緊急性が低いと判断すれば検査を行わないこともあります。)

救急外来では、診断することではなく緊急を要する状態かどうかを判断することが第一目標です。

帰宅後の注意点• 今が大丈夫であっても、今後症状が悪化する可能性はあります。
• 救急外来受診時には見られなかった新たな症状が帰宅後見られることもあります。
• 症状が持続していれば、昼間にかかりつけ医を受診してください。

帰宅してからも症状を慎重に見守って下さい。

本日の講演のまとめ• 腹痛のよくあるstory（親の視点から）⇒不安が解消されなければ、ご相談下さい。
• 腹痛に対する考え方（医師の視点から）⇒救急診療では、緊急を要する状態かどうかを判断しています。
• 病歴の聞き方、伝わり方⇒病歴は物語のように時系列に並べて理解していきます。
• 具体的な腹痛を呈する疾患について⇒腸重積や盲腸が疑われれば受診してください。

最後にこども達の腹痛がよくなって、みんなが笑顔になれますように