【木造・鉄骨造】（第１面）

既存住宅況調査
調査報告書

調査日

建物名称

テストユーザー様邸

調査依頼主

会社名・担当者

テストユーザー様＠担当者様

調査実施者

会社名・担当者

株式会社 黒木建設 ・ テストユーザー

調査立会者

会社名・担当者

テスト担当者

2019/8/12

【木造・鉄骨造】

建物状況調査の結果の概要（調査報告書用）

（第２面）
作成日

建物名称

2019/8/12

テストユーザー様邸□ 住居表示所在地□ 地名地番建（共同住宅の場合）

マンション等の名称

構造種別

■木造階数

地上 2 階・地下 階

本調査の実施日

2019-04-16

調査の区分■一戸建ての住宅□共同住宅等

劣化事象等の有無

建物状況調査基準に基づく劣化事象等の有無（下の『各部位の劣化事象等の有無』欄も記入すること）

物

□鉄骨造

部屋番号号室□その他（混構造等）

延床面積（□住戸型□住棟型㎡）＜雨水の浸入を防止する部分に係る調査部位＞＜構造耐力上主要な部分に係る調査部位＞

建物

劣化事象等状有無調査できなかった

有無調査できなかった

基礎

■

□□

外壁

□

■

□

土台及び床組

□■

□

軒裏

□

■

□

床

□

■

□バルコニー

□

■

□柱及び梁

□

■

□

内壁

□

■

□

外壁及び軒裏

■

□

□

天井

■

□

□

バルコニー

□

■

□

小屋組

□■

□

内壁

□■

□屋根

□

■

□天井

□

■

□小屋組

□■

□

□

■

□

（配筋調査）□□■（コンクリート圧縮強度）

□

□

■

況調
査

各部位の劣化事象等の有無※調査対象がない部位は二重線で隠すこと劣化事象等

その他
（蟻害）
（腐朽・腐食）調査実施者の氏名

建物状
況調
査
実施者

テストユーザー

調査実施者への講習の実施講習機関名及び修了証明書番号
建築士資格種別□一級□二級□木造□ 大臣登録

建築士登録番号第 号□ 知事登録所属事務所名株式会社 黒木建設

建築士事務所登録番号

耐震性に関する書類の確認

知事登録

□適合

□不適合

■不明

確認した書類の名称

第 号

【木造・鉄骨造】

もくじ

面

調査結果報告書

調査方法基準部位

５【１】

基礎（構造）

６【２】

土台・床組（構造）

６

【３】

床（構造）

７

【４】

柱及び梁（構造）８【５】

外壁及び軒裏（構造）【６】

バルコニー（及び共用廊下）（構造）【７】内壁（構造）

１０【８】

天井（構造）

１０【９】

小屋組（下屋部分を含む）（構造）

１１

【１０】

蟻害・腐朽等（構造）

１２

【１１】

鉄筋探査（構造）１２【１２】

コンクリート圧縮強度（構造）

１３

【１３】

外壁（雨水）

１３【１４】

軒裏（雨水）

１３【１５】

バルコニー（及び共用廊下）（雨水）【１６】内壁（雨水）

１４【１７】

天井（雨水）１４【１８】

小屋組（雨水）１４【１９】

屋根（雨水）【２０】

耐震性に関する書類の確認

１６

【２１】

オプション設備配管【給水・給湯管】【排水管】【換気ダクト】

１６

【２２】

オプション給排水設備・電気設備・ガス設備

９９

１３

１５第5条
第7条
関連第6条
第8条
関連第11条関連（第４面）

【木造・鉄骨造】【1】基礎（構造）調査の結果

劣化事象等（■有り □無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部・内部【1】基礎（構造）調査項目

仕上げの種類の確認（1）幅0.5㎜以上のひび割れ確認内容□ ア

コンクリート直仕上げ

写真あり

■ イ

モルタル仕上げその他の塗り仕上げ□ ウ

その他の仕上げ

□ ア無し

■ イ

有り（下表に記入）

写真あり

ａ．ひび割れが確認された場所■東面 □西面 □南面 ■北面
ｂ．最大のひび割れ幅（1.7）mm（2）深さ20㎜以上の欠損■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．欠損が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面
ｂ．最大欠損の深さ（（3）コンクリートの著しい劣化）■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面
ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
□ア

ない

□イ

ある

c． 広範囲に及ぶ欠損の有無□ア（4）さび汁を伴うひび割れ又は欠損（白華を含む）ない■ ア無し□ イ有り（下表に記入）□イある

ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面（5）鉄筋の露出■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

東面と北面のの基礎巾木にｸﾗｯｸが見られました。

備考第5面

【木造・鉄骨造】

調査の結果【2】土台・床組（構造）劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【3】床（構造）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

内部【2】土台・床組（構造）調査項目（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅
（）mm

内部

【3】床（構造）調査項目（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅（（2）著しい沈み■ ア無し□ イ有り（下表に記入））mm

ａ．著しい沈みがある場所（（3）6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる床の表面における2点（３ｍ程度離れているものに限る）の間を結ぶ直線の水平面に対する角度をいう。）■ ア無し□ イ有り（下表に記入））

ａ．最も傾きがある場所（）

ｂ．当該部分の傾斜（備考）/1,000第6面

【木造・鉄骨造】【4】柱及び梁（構造）調査の結果劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部・内部【4】柱及び梁（構造）調査項目（1）柱の著しいひび割れ、劣化又は欠損※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（2）柱における6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる壁の表面と、その面と垂直な鉛直面との交差する線（２ｍ程度以上の長さのものに限る。）の鉛直線に対する角度をいう。）■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．柱の最も傾きがある場所（※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む）

ｂ．当該部分の傾斜（（3）梁の著しいひび割れ、劣化又は欠損）mm■ ア無し□ イ有り（下表に記入））/1,000

ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（4）梁の著しいたわみ■ ア無し□ イ有り（下表に記入））mm

ａ．著しいたわみが確認された場所
（備考）

第7面

【木造・鉄骨造】【5】外壁及び軒裏（構造）

調査の結果

第8面

劣化事象等（■有り □無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部【5】外壁及び軒裏（構造）調査項目

仕上げの種類の確認（1）外壁等下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落【各仕上げ共通】

確認内容□ ア

乾式仕上げ（サイディングボードその他）（Ⅰに記入）□ イ

タイル仕上げ（湿式工法）（Ⅱに記入）■ ウ

塗壁仕上げ等（Ⅲに記入）□ エその他の仕上げ（Ⅰ～Ⅲに記入）□ ア無し■ イ有り（下表に記入）

写真あり

写真あり

ａ．ひび割れ等が確認された場所□東面 □西面 □南面 ■北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（4）mm

Ⅰ．乾式仕上げの場合（2）複数の仕上げ材にまたがる
ひび割れ又は欠損■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（3）金属の著しい錆び又は化学的侵食□ ア無し■ イ有り（下表に記入）

）mm
写真あり

ａ．著しい劣化が確認された場所□東面 □西面 □南面 ■北面
Ⅱ．タイル仕上げ（湿式工法）の場合（2）複数の仕上げ材にまたがるひび割れ又は欠損■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（3）仕上げ材の著しい浮き■ ア無し□ イ有り（下表に記入））

ａ．著しい劣化が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面
Ⅲ．塗壁仕上げ等の場合（2）仕上げ材の著しい浮き■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

北面の外壁に大きなｸﾗｯｸがありました。

備考【木造・鉄骨造】

調査の結果【6】バルコニー（構造）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【7】内壁（構造）劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部・内部【6】バルコニー（及び共用廊下）（構造）調査項目（1）支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

内部【7】内壁（構造）調査項目（1）内壁下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（（2）壁における6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる壁の表面と、その面と垂直な鉛直面との交差する線（２ｍ程度以上の長さのものに限る。）の鉛直線に対する角度をいう。）■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．壁の最も傾きがある場所（考）ｂ．当該部分の傾斜（備）mm）/1,000第9面

【木造・鉄骨造】

調査の結果【8】天井（構造）劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【9】小屋組（下屋部分を含む）（構造）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

内部【8】天井（構造）調査項目（1）天井下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（内部）【9】小屋組（下屋部分を含む）（構造）調査項目（1）小屋組（下屋部分を含む）の著しいひび割れ、劣化又は欠損※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（）

ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（備考）mm

第10面

【木造・鉄骨造】【10】蟻害・腐朽等
（構造）

調査の結果

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部・内部【10】蟻害・腐朽等（構造）調査項目

床下天井点検口等の有無（1）著しい蟻害※鉄骨造の場合、調査不要

確認内容
□ ア無し

写真あり

■ イ有り

■ ア無し

□ イ有り（下の（）内を記入）
ａ．蟻害が確認された場所（（2）著しい腐朽・腐食等■ ア無し□ イ有り（下の（）内を記入））

ａ．腐朽・腐食等が確認された場所（備考第11面）

【木造・鉄骨造】

調査の結果【11】鉄筋探査（構造）

劣化事象等（□有り □無し ■調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【12】コンクリート
圧縮強度
（構造）

劣化事象等（□有り □無し ■調査できなかった） □対象部位なし

外部・内部【11】鉄筋探査（構造）調査項目

鉄筋探査の有無
鉄筋探査機による調査（鉄筋の本数及び間隔）（1）基礎における鉄筋の本数及び間隔（立上り）（調査位置）

確認内容■ ア無し□ イ有り（※小規模住宅で、基礎に係る劣化事象等があった場合）□ ア

立ち上がり補強筋間隔が＠300以内、または設計図書以内□ イ

補強筋間隔が＠300を超える、または設計図書を超える。
（下表に記入）ａ．補強筋間隔＠（）mm

ａ．補強筋間隔が適切ではない場所（（2）基礎における鉄筋の本数及び間隔（底盤）□ ア）

主筋間隔が＠300以内、または設計図書以内□ イ 主筋間隔が＠300を超える、または設計図書を超える。
（下表に記入）ａ．主筋間隔＠（）mm

ａ．主筋間隔が適切ではない場所（外部・内部）【12】コンクリート圧縮強度（構造）調査項目

コンクリート圧縮強度調査の有無（1）コンクリートの圧縮強度（調査位置）

確認内容■ ア無し□ イ有り（※鉄骨造・大規模住宅の場合）■ ア

コンクリートの圧縮強度が確認できない□ イ

コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（（2）コンクリートの圧縮強度（調査位置））■ ア

コンクリートの圧縮強度が確認できない□ イ

コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値
（備考）

第12面

【木造・鉄骨造】

調査の結果【13】外壁（雨水）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【14】軒裏（雨水）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【15】バルコニー（雨水）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【16】内壁（雨水）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

外部

第13面

【13】外壁（雨水）調査項目（1）外壁のシーリング材の破断又は欠損確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．シーリング材の破断又は欠損が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面（2）建具の周囲の隙間又は建具の著しい開閉不良■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．建具の周囲の隙間又は建具の著しい開閉不良が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

外部【14】軒裏（雨水）調査項目（1）軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損確認内容■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面（2）軒裏天井の雨漏りの跡■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．軒裏天井の雨漏りの跡が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

外部・内部【15】バルコニー（及び共用廊下）（雨水）調査項目（1）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

内部【16】内壁（雨水）調査項目（1）内壁の雨漏りの跡

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）

写真あり

ａ．内壁の雨漏りの跡が確認された場所（備考）【木造・鉄骨造】

調査の結果【17】天井（雨水）劣化事象等（■有り □無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【18】小屋組（雨水）劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

調査の結果【19】屋根（雨水）

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし

内部【17】天井（雨水）調査項目

天井点検口等の有無（1）天井の雨漏りの跡

確認内容
□ ア無し

■ イ有り

□ ア無し

■ イ有り（下表に記入）

写真あり

ａ．天井の雨漏りの跡が確認された場所（一階廊下洗面前）

内部【18】小屋組（雨水）調査項目（1）小屋組の雨漏りの跡

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．小屋組の雨漏りの跡が確認された場所（）

外部【19】屋根（雨水）調査項目（1）屋根葺材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮き又ははがれ（屋根葺材による仕上げの場合）

確認内容
■ ア無し

□ イ有り（下表に記入）
ａ．屋根葺材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮きが確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面（2）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合（（1）以外の仕上げの場合）■ ア無し□ イ有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所□東面 □西面 □南面 □北面

１階廊下の天井に雨漏り痕がありました。

備考

第14面

【木造・鉄骨造】【20】耐震性に関する書類の確認

調査の結果

劣化事象等（□有り □無し ■調査できなかった） □対象部位なし【20】耐震性に関する書類の確認
調査項目
確認方法

確認内容
□ ア

昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（→Ⅰに記入）□ イ

地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（→Ⅱに記入）
Ⅰ．昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（1）確認した書類の名称（2）発行者の確認（3）確認済証の交付時期

□ ア

確認済証

□ イ

検査済証

□ ウ

確認台帳記載事項照明□ エ

新築時の建設住宅性能評価書□ オ（新築）住宅瑕疵担保責任保険の付保証明書

□ ア

特定行政庁

□ イ

建築主事等

□ ウ

指定確認検査機関□ エ

登録住宅性能評価機関□ オ

住宅瑕疵担保責任保険法人□ ア

昭和56年（1981年）6月1日以降□ イ

昭和56年（1981年）5月31日以前□ ウ 不明Ⅱ．地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（1）確認した書類の名称（2）発行者の確認（3）地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準

備考

□ ア

既存住宅に係る建設住宅性能評価書（耐震等級1以上のもの）□ イ

既存住宅売買瑕疵保険の付保証明書□ ウ

耐震基準適合証明書□ エ

住宅耐震改修証明書□ オ

耐震診断の結果報告書□ カ

固定資産税減額証明書

□ キ

構造計算書

□ ケ

構造確認書

□ ア

指定確認検査機関□ イ

登録住宅性能評価機関□ ウ

住宅瑕疵担保責任保険法人□ エ

建築士（記名・押印）

□ ア

適合する

□ イ

適合しない

□ ウ

不明

第15面

【木造・鉄骨造】【21】オプション設
備配管【給水・給湯管】【排水管】【換気【22】オプション給排水設備・電気設備・ガス設備調査の結果
調査の結果

劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし
劣化事象等（□有り ■無し □調査できなかった） □対象部位なし【21】オプション設備配管【給水・給湯管】【排水管】【換気ダクト】
調査項目（1）【設備配管】
給水管、給湯管の発錆による赤水

確認内容
■ ア無し

□ イ

有り（下表に記入）
ａ．発錆による赤水が確認された場所（（2）【設備配管】
給水管、給湯管からの漏水■ ア無し□ イ有り（下表に記入））

ａ．漏水が確認された場所（（1）【設備配管】
排水の滞留

■ ア無し

□ イ有り（下表に記入））

ａ．排水の滞留が確認された場所（（2）【設備配管】
排水管の漏水■ ア無し□ イ有り（下表に記入））

ａ．漏水が確認された場所（（1）【設備配管】
換気ダクトの脱落■ ア無し□ イ有り（下表に記入））

ａ．換気ダクトの脱落が確認された場所（）【22】オプション給排水設備・電気設備・ガス設備
調査項目（1）キッチンコンロ、換気扇やパッケージエアコン等の設備機器の作動不良等（調査内容）

確認内容■ ア

作動不良が確認されない□ イ

作動不良が確認される（下表に記入）
ａ．作動不良が確認された場所（）

ｂ．作動不良の状況（（2）給排水設備、電気設備、ガス設備）■ ア

作動不良が確認されない□ イ

作動不良が確認される（下表に記入）
ａ．作動不良が確認された場所（）

ｂ．作動不良の状況
（備考）

第16面

添付写真
【5面】基礎（構造） / 仕上げの種類の確認【5面】基礎（構造） / （1）幅0.5㎜以上のひび割れ【8面】外壁及び軒裏（構造） / 仕上げの種類の確認【8面】外壁及び軒裏（構造） / （1）外壁等下地材まで到達するひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落【各仕上げ共通】【8面】外壁及び軒裏（構造） / （3）金属の著しい錆び又は化学的侵食【11面】蟻害・腐朽等（構造） / 床下天井点検口等の有無【13面】内壁（雨水） / （1）内壁の雨漏りの跡【14面】天井（雨水） / （1）天井の雨漏りの跡