20190401 版
小（農）－１
公益財団法人自然農法国際研究開発センター

御中申

請書

別添の申請書類の通り、有機農産物の小分け業者の認証を申請します。
(フリガナ)

（）

申請者名
所在地

代表者

印

書類等の受領方法〒□郵送（事務連絡先） 〒

□郵送

電話番号
ホームページ
アドレス

ＦＡＸ番号
Ｅメール

http://

認証申請日
（作成日）
認証以外の情報（イベント情報など）の受領を希望する

農水省ホームページへの掲載を希望する

□FAX
□Ｅﾒｰﾙ

（携帯電話不可）

年月日

一体的認証
□ は い□ 有□□ 無いいえ(個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法に基づき認証に関する利用と左記の目的以外には利用しません)

□は い□

いいえ

※所在地に有機 JAS 担当者が常駐していない場合は、事務連絡先の欄に連絡がとれる場所を書いて下さい。
※「書類等の受領方法」は本センターからの書類を受け取る方法を選択して□にチェックを入れて下さい（複数選択可）。
※一体的認証は記入見本を参考に記入して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－２
小分けの実施及び格付表示の体制
年月

小分けと格付表示を担当する者の氏名と人数
小分け責任者・担当者及び格付表示担当者の氏名を記入して下さい。
小分け
責任者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者※上表に記載のある責任者・担当者は、全員略歴書を提出して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター日作成

20190401 版
小（農）－３略（フリガナ）

氏

名住所

歴（）

書
生年月日

昭和 ・ 平成年月日

〒電話番号

年月日

学歴・職歴・配属部署

備考略
歴
資格・賞罰等
年

月

講習会受講日※（講習会開催機関名） （年月

以上の通り相違ありません

年

月年

月年

月年

氏月年月日）

日名※講習会未受講者は、受講予定日を記入して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター印

20190401 版
小（農）－４ 小分けに係る施設の所在図年月日 作成小分け業務を行う各施設の所在地（点在している場合も全て）を記入して下さい。
※目印になる近隣の駅や公共施設を記入し、検査員が各施設の位置関係が分かるように記入して下さい。
※施設が離れている場合は、複数枚に分けて記入して下さい。
※右上の円内に方位を記入して下さい。
※市販の住宅地図等をコピーし、それに施設等の位置関係を記入したものでも構いません。

最寄り駅

駅から約km（車で約分）

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－５

小分けに係る施設一覧年月日

作成

有機農産物の小分けに係る事業所・工場・作業所名とその所在地及び使用目的等を記入して下さい。
施設番号

施設名：
（所在地）〒

使 用 目 的輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理

施設番号

施設名：
（所在地）〒

使 用 目 的輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理

施設番号

施設名：

使 用 目 的輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理（所在地）〒

施設番号

施設名：（所在地）〒

使 用 目 的輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理

施設番号

施設名：
（所在地）〒

使 用 目 的施設内での衛生管理

輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）※ 有機農産物の小分けに係る施設は、保管だけの施設も含め全て記載して下さい。
※ 委託施設がある場合は、「施設名」に法人名も含めて記載して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－６ 小分けに係る施設等の見取り図

年月日 作成小（農）－５に記入した各施設の見取り図を記入して下さい。
施設番号※施設内にある保管場所や小分けに係る作業台、機械類等も実際の配置位置に準じて記入して下さい。建物の寸法（縦・横）についても記入して下さい。

施設名※保管施設など区分管理が求められる箇所は、その状況が分かるように記入して下さい。
※施設内で有機 JAS 規格に定められた農薬や薬剤を使用している場合は、その使用又は設置場所も記入して下さい。
※記入する内容が多く、見取り図に分かりやすく記入することが困難な箇所は、作業区画番号（任意の番号）を付加し、書式「 小（農）－７」に詳細を記入して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－７ 小分けに係る施設等の詳細

年

月日 作成

小（農）－６で詳細が書ききれない場合のみ作成して提出して下さい。
施設番号

施設名

作業区画番号

施設番号

施設名

作業区画番号

施設番号

施設名

作業区画番号

施設番号

施設名

作業区画番号※ 作業区画番号は任意で書式「小（農）-６」の見取り図において付した番号を記入して下さい。
※ この用紙が足りない場合はコピーして使用して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－８ 小分けに係る使用器具・備品等一覧

年

月日 作成

有機農産物の小分け業務に使用する器具・備品とその管理について記入して下さい。
No.

備 品 名

使用目的

規模
容量数量

設置又は保管場所

有機と非有機との利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

備考（洗浄方法など）

１専・兼（）

２専・兼（）３専・兼（）

４専・兼（）

５専・兼（）

６専・兼（）

７専・兼（）

８専・兼（）

９専・兼（）

10専・兼（）※ 有機専用か有機と非有機と兼用か利用区分を明記して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－９ 小分けに係る使用機械等一覧

年月日 作成有機農産物の小分け業務に使用する機械やその管理について記入して下さい。
No.

機 械 名（形式・メーカー名）

使用目的数
量

設置又は保管場所

有機と非有機との利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

備考（洗浄方法など）

１専・兼（）

２専・兼（）

３専・兼（）

４専・兼（）

５専・兼（）

６専・兼（）

７専・兼（）

８専・兼（）

９専・兼（）

10専・兼（）※ 有機専用か有機と非有機と兼用か利用区分を明記して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
変 更 届
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター 御中年月日 作成

既に届けております有機ＪＡＳ認証申請に係わる申請書類の内容について、以下のように変更いたしましたのでお届け致します。
No.

届け済み内容変 更 箇 所変 更 理 由添 付 書 類小分け業者名（認証事業者名）

代表者名（責任者名）

記入者名

１２

３

４

５

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター