登録番号
本社

北海道知事（13）石第03056号
北海道札幌市中央区南1条西6丁目 札幌北辰ビル

エイシン産業株式会社

お申込日

令和年

オートローン仮審査申込書

御中月※運転免許証(表面・裏面)も同時にＦＡＸお願いします。
※審査結果のご連絡の後、別途正式な手続きが必要になります。

日

申込者及び連帯保証人予定者は、本申込に基づく個人情報の提供、登録利用に関して、右記の個人情報取扱同意書に同意します。
性フリガナ

お別名

男

昭和 ・ 平成年

女 日〒

当社は、当社の個人情報保護方針に従い、お客さまの個人情報について下記のとおり取り扱います。

既婚 ・ 独身

年

㊞ ・月

前

申ご生

お客さまの個人情報のお取扱いについては、下記の事項にご同意ください。
※ ご同意いただけない場合は、エイシン産業株式会社（以下、「当社」といいます。）とお取引いただくことができないことがあることをあらかじめご了承ください。

月日歳）

年齢 (子供人

他同居人

アパート・マンション・寮の場合は、名称・号室もご記入ください。

住所
自宅電話

・自己所有

お電

・家族所有

ご ・分譲マンション

居昭和 ・ 平成 ・ 令和

・賃貸マンション/アパート 住
住・借家
開
居 ・公営住宅 ・社宅 / 寮
・その他() 始

携帯電話

込話

所属部署

名

年

入

昭和 ・ 平成 ・ 令和

社
年

お称
勤

月 から

年

月 から

月

所〒
在者

め地
代表電話
先

電

・契約社員
務 ・派遣社員
年
形 ・アルバイト/パート 収・その他
態 ()

派遣先/出向先電話

話

クラポを知ったきっかけ

・販売店

・紹介

ご希望の連絡先 1.ご自宅ご融資希望金額万円

購入予定(税込)

勤 ・正社員

お・Yahoo!広告・Google広告

・チラシ/リーフレット

2.携帯電話

3.勤務先

他の借入金
件

(1万円単位)
・販売店名
・販売店住所

・ホームページ

・雑誌

連絡希望日時・ラジオＣＭ

月・ブログ

・店舗看板

万・野外看板・その他(日)午前・午後時頃

購入予定の車(メーカー・車種がお決まりでしたらご記入ください)万円

・販売店連絡先・担当者名

1. 信用情報機関への登録・使用(1) 当社が加盟する信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および当該機関と提携する信用情報機関に照会し、申込人、契約者とその配偶者の個人情報が登録されている場合には、申込人、契約者の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを使用します。
(2) 申込人とその配偶者に係る本申込に基づく個人情報および申込内容に関する情報、契約者とその配偶者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社が加盟する信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する信用情報機関および当該機関と提携する信用情報機関の加盟会員により、申込人、契約者とその配偶者の支払能力・返済能力の調査のために使用されます。
①本契約に係る申込をした事実
当該照会日から6ヵ月以内②本契約に係る客観的な取引事実 契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内）③債務の支払を延滞した事実契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内）(3) 当社が加盟する信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。
株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野1丁目10番14号 住友不動産上野ビル5号館
お問い合わせ先 ：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※当社が加盟する信用情報機関の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記のホームページをご覧ください。
(4) 当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関は、下記のとおりです。
株式会社シー・アイ・シー（貸金業法および割賦販売法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15階
お問い合わせ先 ：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp
全国銀行個人信用情報センター〒100-0005 東京都千代田区丸の内2-5-1
お問い合わせ先 ：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/(5) 上記（3）に記載されている当社が加盟する信用情報機関に登録する情報は、下記のとおりです。
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）および契約者とその配偶者との婚姻関係に係る情報、申込内容に関する情報（申込日、申込商品種別等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約貸付金額、保証額、商品名およびその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）。
(6) 開示等の手続きについて申込人および契約者は、当社が加盟する信用情報機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、当社が加盟する信用情報機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
2. 個人情報の利用目的
当社は、お客さまの個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
(1)法令に基づく本人確認および当社の与信判断のため(2)当社の与信ならびに与信後の権利の保存､管理､変更および権利行使のため※本籍地に関する情報については、債務者確認および所在確認のため(3)当社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため(4)お客さまからのお問い合わせへの対応のため(5)当社とお客さまとの取引および交渉経過等の事実に関する記録保存のため(6)当社の与信業務に係る金融商品およびサービスの販売、勧誘、媒介、取次、代理(以下「販売等」という。)、広告および宣伝物の送付、送信(電子メールを含む。)等のため
3. 個人情報の第三者への提供(1)当社は、以下の範囲でお客さまの個人データを第三者に提供することがあります。
当社は、お客さまの本人確認、所在確認等のため、お客さまの住民票、戸籍の附票、登記事項証明書等を申請するに際し、上記(1)記載の個人情報を市区町村長または登記官に提供します。
【個人データの開示・訂正・削除等について】1. お客さまは、当社所定の手続きにより、「個人情報の保護に関する法律」第2条第5項に基づく自己に関する当社の保有個人データの利用目的の通知、開示、訂正、追加または削除、利用停止または消去および第三者への提供の停止（以下「開示等」という。）を当社に求めることができます。
2. お客さまの開示等に関するお問い合わせは、以下の会社へご連絡下さい。
エイシン産業 株式会社
電話番号：０１１－２１５－１５１２

店
舗

https://curapo.com/

FAX送信先

札幌本店
札幌東店
旭川店
苫小牧店

FAX番号 011-200-9979
FAX番号 011-299-7554
FAX番号 0166-73-8827
FAX番号 0144-32-4052※ 番号をお間違えにならないようにご注意して下さい。
※ 運転免許証(表面・裏面)も同時にＦＡＸお願いします。

ご商談メモ

毎月のご返済表(例)
ご融資金額100万未満の場合は、契約利率(実質年率)18.0％
ご融資金額100万以上の場合は、契約利率(実質年率)15.0％
ご返済回数12回払い24回払い

36回払い

48回払い

60回払い

ご返済金額

ご返済金額

ご返済金額

ご返済金額

ご返済金額

300,000円

27,600円

15,000円

10,900円

350,000円

32,100円

17,500円

12,700円

400,000円

36,700円

20,000円

14,500円

450,000円

41,300円

22,500円

16,300円

500,000円

45,900円

25,000円

18,100円

14,700円

550,000円

50,500円

27,500円

19,900円

16,200円

600,000円

55,100円

30,000円

21,700円

17,700円

650,000円

59,600円

32,500円

23,500円

19,100円

700,000円

35,000円

25,400円

20,600円

17,800円

800,000円

40,000円

29,000円

23,500円

20,400円

900,000円

45,000円

32,600円

26,500円

22,900円

1,000,000円

48,500円

34,700円

27,900円

23,800円

1,100,000円

53,400円

38,200円

30,700円

26,200円

1,200,000円

41,600円

33,400円

28,600円

1,300,000円

45,100円

36,200円

31,000円

1,400,000円

48,600円

39,000円

33,400円

1,500,000円

52,000円

41,800円

35,700円

2,000,000円

69,400円

55,700円

47,600円

ご契約金額※ 最終回のお支払金額は毎月のご返済金額以内のお支払金額となります。
※ ご契約日、毎月のお支払日及びご返済方法によって、ご返済金額は上記の金額より変動する場合があります。
※ 上記に掲載の無い金額や回数も試算致しますのでお気軽にお問い合わせください。