『本質学研究』第 10 号

初診の「一瞥知覚」の意味

行岡 哲男
徒然草第五三段に、宴席でふざけて鼎（三脚の壺）を頭にかぶり、それが抜けなくなった仁和寺の法師の話しがあります。興味深いのは医師を受診する時の下りです。
三足なる角の上に、帷子（かたびら：裏をつけない衣服の総称。）をうちかけて、手をひき杖をつかせて、京なる醫
師の許、率て行きけるに、道すがら人の怪しみ見る事限りなし。とありますが、医師に診察はしてもらえたようです。
醫師（くすし）の許にさし入りて、むかひ居たりけむ有樣、さこそ異樣なりけめ。
医師は鼎をかぶる異様な姿を見た瞬間に、「これは私の仕事ではないな」と「直観」したはずです。
物をいふも、くゞもり聲に響きて聞えず。
「かゝる事は書にも見えず、傳へたる教へもなし」とあり、鼎の内の声は聞き取れず、「こんな事態は教科書にも記載なく、教わったことも無い」と、医師は逃げの「決め台詞」だけです。結局、ヨタヨタと仁和寺に戻り、法師達が力任せに鼎を引抜き、騒ぎは一件落着します。現代なら救急救助を業務としている最寄りの消防署に相談すれば、「餅は餅屋」、もう少しスマートな対処が選べたはずです。

医師は、初診の瞬間、即ち、法師の異様な姿を見た直後に「これは私の仕事ではないな」と、正に「一瞥知覚」したでしょう。
では、医師（くすし）は「一瞥」で、いったい何を「知覚」したのでしょうか。本稿では、診察（初診）の医師のこの「直観」体験を考えてみたいと思います。

この医師の「直観」は、「専門的・主観的・予見」（訳者補遺：ケネス・マットクスら著『トップナイフ』行岡哲男訳、二〇〇六
年、医学書院、東京、二四四頁）だと以前に紹介したことあります。
「専門的」とは医師ならではの専門的内容のことで、最新の医学的知見や概念と整合的です。
「主観的」とは、あくまでも自分の内に現れる体験で、今後起こることがアリアリと時系列に並べたスナップショットの様に与えられ、時を先取る様な体験でもあり、「予見」と表現しました。
これを主観‐客観図式に当てはめれば、主観が客観本体を、思惟を介さず直接垣間見る瞬間になります。でも、それが客観の本体か否かの疑問は残ります。または、何故に紛うことなく本体が視えるのか、神秘的な怪しさが漂います。では、全てが意識に現象すると「還元」した後ならどうでしょうか。結論を先にすれば、104 ――

理念的な「我」の「超越論的主観性」が志向の先に現象するもの（＝ノエマ）を、露わにする瞬間ではないでしょうか。
「超越論的主観性」と難しそうな言葉がでてきましたが、この言葉はフッサール晩年の主著とされる『ヨーロッパ諸学の危機と超越論的現象学』の標題にある「超越論的現象学」と双子関係にあります。主観＝意識に焦点を絞れば「超越論的主観性」となり、学問的特色に焦点を絞れば「超越論的現象学」と表現できます。
先に進む前に、フッサールと言う哲学者の基本的スタンスを見てみましょう。人には、客観存在の本体は認識出来ないという事実が、彼のスタートラインです。直ぐに、「いや CTや MRI
では、親指大の無症状の癌腫（例えば、肺癌）を描出できる（ 本=体を把握できる）」と言う反論がでそうです。確かに画像診断は、以前には不可能だった病変の画像化に成功してます。ノイズの様な透過放射線量のゆらぎを、一定の考え（ 理=論で）まとめ画像化すること、要は、多くの素材を集め、それを一定の志向性で整理し画像にまとめあげること（ノエシス：素材 デ=ータをある志向性で画像化することに相当 ノエマ：素材をまとめ上げ結像した画像そのもの）に成功しています。簡略化すれば、既に存在する客観を捉えた、と言ってしまいそうですが、その内実は、素材＝データをある志向性で纏め画像（ノエマに相当）化しているので、原理的に一定の理論（＝ある観点）に従っており、客観存在そのものを捉えたとは必ずしも言えません。
フッサールはエポケーで客観存在そのものを、正しさのゴールド・スタンダードにすることを禁じ手にします。客観存在をエポケーしても、人は「正しさの確信」（信憑とも表現できる）を持つことができます。最新の画像診断機器による画像が、ノエマの典『本質学研究』第 10 号型であることが参考になります。
ノエシスは、私の意識で起こり、ノエマも私の意識に現れ、主観‐客観図式が成立するような錯覚を覚えます。この文脈で、意識を見ればこれが「超越論的主観性」となるし、現象学の特徴は「超越論的現象学」と表現可能です。

医師は患者さんを診察します。徒然草第五三段の医師も、鼎が抜けない法師を診ます。現代なら、ここで「応需義務」は果たしています。
医師は直観を踏まえ「やはり、これは力任せしか抜けないな」と判断（診断？）したことでしょう。救助業務を専門とする者も居ない当時、力仕事なら法師達の仕事でしょう。
医師の逃げの「決め台詞」は、効いています。

例えば、重症外傷患者が救急搬入され、 ERで診察をはじめたとします。マットクス教授は、トップナイフに以下の様に書きます。

経験を積んだ外傷外科医は、開腹直後に、時にはもっと早い段階で、執刀開始前に既にダメージコントロール手術を決断している。（同上、『トップナイフ』一六頁）

検査・画像データも限られた、緊急手術の「執刀開始前」の手術方法の決断は、「直観」的にならざるを得ません。
「この方法で行ける。
」と言う確信の源泉は「私」の「超越論的主観性」にあるとして、その作用自体は兎も角、「超越論的主観性が今働いている」、

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「超越論的主観性が肝損傷を志向しつつある」と言った、その過程（＝ノエシス）は感知し得ません。「超越論的主観性」はその意味で理念的なのですが、志向のその先を垣間見る機会（ 「=直観」）があれば、その先に進むことが可能です。
「その先」の展開としては可能なものが「２つ」あります。
「直感補強型」と「直観検証型」の２つです。
「直感補強型」では、基本的に直観されたものは「正しい」と言う発想が土台にあります。直感を補強すべく普遍的共通了解＝医学的知見も、自分の都合のよいようにデータを摘み食い的に利用します。例えば、受傷直後の血液検査で貧血無いことを、大出血否定の根拠とする様なことです。
（大出血あっても、細胞外液が血管内にシフトして血液が希釈されるまで貧血は血液検査では捉えられません。
）「直観」を超越的な存在からの「お告げ」のような神秘性を持たせ、それに感応し察知する人のカリスマ性とも親和性が高く、医療の場にそぐわないことは理解されると思います。
「直観検証型」では、「直観」内容を検証し、確信へと向かうプロセスが展開可能です。
「直観」内容の検証は、医学知識がこれを担います。外傷例の初療時点で、「肝損傷」を「直観」する機会（＝「超越論的主観性」が志向する方向を垣間見る機会）があれば、検査部に血液検査の肝逸脱酵素（＝肝損傷で上昇）の検査を、特に急いでもらうことが動機付けられます。また、術前の待機時間に検査を予定するなら、それを造影検査とすることも、やはりCT動機付けられます。
（肝損傷は造影検査で、より詳細に捉えることが可能です。
）「動機付けられる」と表現しましたが、この表現には心理学的な『本質学研究』第 10 号深い意味はありません。
「直観」は主観的であり、理論的または医学的根拠には据えにくいでしょう。
「直観」は主観的で、先々を見るような体験であるからこそ、それは「直観」検証の〝やる気〟（情動）と親和性が高いはずです。「動機付けられる」は「情動が背中を押す」とも表現できます。

なぜ、こんな手の込んだことにするのでしょうか？主観‐客観図式に重大な欠陥、即ち、「主－客の一致が確かめられない」と言う欠陥があるからですが、これの詳述は本稿の守備範囲を超えるので、別の機会に譲ります。

以上まとめると、「直観」は「私」が「私」の「超越論的主観性」の志向とその先に在る事態（例えば、ノエマとしての肝損傷）を垣間見るような瞬間であり、その内実は「専門的・主観的・予見」
です。
「一瞥」するのは「志向のその先に在る事態」（＝ノエマ）であり、医師は「これだ！」とそれに向かい進み始めるように「動機付けられ」ます。

さて、医学生も高学年になり全国共通の共用試験に合格すると、スチューデント・ドクターとして臨床実習に参加します。彼／彼
女らは当然ながら出血性ショックでは「低血圧、頻脈、尿量減少、血液の酸性化」等が起こる理念的知識はあります。
ところが、これらの症状が出揃った典型的な出血性ショック患者さんを、ＥＲで見ても、キョトンとしています。知識が統合されず、活きていないと説明すればそれまでですが、学生のこの非当事者性は何でしょう。
「低血圧」、「頻脈」、「尿量減少」、「血液の106 ――

西行（一二世紀の人）は、徒然草の吉田兼好の一〇〇年程前の人ですが、以下は彼の詩です。
心なき身にも哀れは知られけり鴫（シギ）立つ沢の秋の夕暮れ「心なき身」の解釈はいろいろあるようですが、ここでは「煩悩を去った無心の身」と解しました。『世を遁れ（のがれ）、無心の身と心得ていたが、秋の夕暮れに沢から鴫が飛び立つ風情の一瞥で、〝哀れ〟という情動に心が揺さぶられる自分が居た』「直観」は、ノエマの予期的一瞥の体験であり、確信成立への路はここに始まり、その当事者性は情動の惹起と言う形をとります。
この「直観」の感性を高め、豊かにするには経験の積み重ねが必要です。しかし、唯時間を積み重ねるだけでなく、「直観」の感性を高め、豊かにするに適した環境も必要です。
医療の分野では、「学び」に関しては反省すべきことは多々ありますが、古くからこのような環境整備には意識的であったと思います。

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酸性化」が「低血圧、頻脈、尿量減少、血液の酸性化」と一方向を志向し、その先に「出血性ショック」を垣間見る時、すなわち、「出血性ショック」が「直観」される時、学生の表情は「あっ」と変わります。救急診療の意味と当事者性が立ち現れます。予見される事態に応じ、「手元にある細胞外液の急速輸液、血液型判定と輸血オーダー、出血源の確認と止血法の検討・・・」と、必要な措置の列挙が可能になります。出血性ショックの様な重篤例の初診では、この意味性と当事者性が必要ですが、それは理念的知識がもたらしてはくれません。
「直観」による「超越論的主観性」の「一瞥」のような体験による情動の惹起が必要です。

『本質学研究』第 10 号