微生物DNA同定検査依頼書

年月日

フリガナ
営業担当

会社名
部署名

ご担当者名

様

〒

住所

TEL

FAX

E-mailE-mailでの結果速報希望

要不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。

・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
・ご依頼に際しての注意事項：3枚目※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。

※ 太枠内のみご記入ください。 ※ □にチェックを入れてください。

試料名

No.

（こちらにご記入いただく名称が報告書に記載されます）

種類選択
細菌
真菌培地写真添付欄※ 寒天培地を送付される場合は、下記に写真を添付いただき、同定したいコロニーに○を付けてください。

1

2

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ご依頼の目的

表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発
・ 調査 ・その他（）

英文報告

宛 名（英表記）
試料名（英表記）(備考)※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 試験の結果、種によっては推定菌種を列記する場合や属・種の特定ができない場合がございます。
※ 本試験はＤＮＡによる簡易同定法に該当するため、本来の同定結果と異なる場合があります。
※ 報告書の宛名に貴社以外の名前の記載を希望される場合はその旨を備考欄に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却はできかねますので、あらかじめご了承ください。
※ 輸送途中で対象以外の菌が繁殖しないように必ず冷蔵便にて送付ください。複数種の混在は検査不能になるリスクの1つです。
〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
異物検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
受付月日
受付番号

No.
特記事項（E)

常温・冷蔵・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.

微生物DNA同定検査依頼書
フリガナ

年

記入例

月日

ビジョンショクヒンカブシキガイシャ

営業担当

ビジョン食品株式会社

会社名

品質管理部

部署名
〒 839-0864

住所E-mail

要0123-45-6790

FAX

いずれかにチェックをお願いします。

abcd@efghigk.com

E-mailでの結果速報希望様

福岡県久留米市○○○123-456
0123-45-6789

TEL

見本 太一郎

ご担当者名不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。

・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
・ご依頼に際しての注意事項：3枚目※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。

※ 太枠内のみご記入ください。 ※ □にチェックを入れてください。

試料名No.

（こちらにご記入いただく名称が報告書に記載されます）

培地写真添付欄※ 寒天培地を送付される場合は、下記に写真を添付いただき、同定したいコロニーに○を付けてください。

サンプル①

1

2

種類選択
細菌
真菌いずれかにチェックをお願いします。
ご記入のとおり報告書に記載します。
記入例：検体の状態（コロニー、カビ） 等

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ご依頼の目的

表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発
・ 調査 ・その他（）

英文報告

宛 名（英表記）
試料名（英表記）(備考)※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 試験の結果、種によっては推定菌種を列記する場合や属・種の特定ができない場合がございます。
※ 本試験はＤＮＡによる簡易同定法に該当するため、本来の同定結果と異なる場合があります。
※ 報告書の宛名に貴社以外の名前の記載を希望される場合はその旨を備考欄に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却はできかねますので、あらかじめご了承ください。
※ 輸送途中で対象以外の菌が繁殖しないように必ず冷蔵便にて送付ください。複数種の混在は検査不能になるリスクの1つです。
〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
異物検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

報告期限試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
受付月日
受付番号

No.
特記事項（E)

常温・冷蔵・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.

ご依頼に際しての注意事項
１．分析試験の試料・試料とご依頼書双方の到着をもって正式なお受付といたします。なお、試料の送料はお客様ご負担でお願いいたします。
・試料の返却をご希望の場合は、該当欄にチェックをお願いいたします。なお、返却は着払での発送となります。
・微小な試料(異物関連 等)はセロハンテープ等で張り付けないようお願いいたします。（検体破損につながり、検査が困難になることがございます）

２．検査上のご留意点①DNAを対象にした検査全般（対象検査：米 / 小麦 / 大麦 / 大豆品種判別、肉種DNA判別、魚介類DNA判別、動物 / 植物 / 虫類DNA同定、 原材料純度確認、微生物DNA同定、 微生物叢、遺伝子組換え、食物アレルギー（PCR法）、 アニマルフリー食品、血痕（性別 / ABO式血液型））

・複数種の混在、ユニバーサルプライマーの不適合、PCR阻害物質の影響、加圧、加熱、発酵によるDNAの劣化等に起因して検査不能または検知不能となる場合がございます。
②検査不能 / 検知不能時の検査料金
・いずれの検査におきましても、試料の状態等により検査結果が得られない場合がございます。
この場合でも、所定の検査料金が発生いたしますので、事前にご確認いただくようお願いいたします。

３．検査結果報告書
・報告書発行後の修正・変更は、宛名のみ可能です。その他記載内容の変更(試料名など）はいたしかねます。
・途中経過等の報告・書類作成は行っておりません。
・判明した結果から、毒性・安全性の評価は行っておりません。
・1検査に対して、当社が発行する検査結果書面は原則として1部のみといたしておりますが、お客様の事情等によっては、製本発行日より1年以内に限り、再発行・追加発行の受付が可能です。
その場合、内容により1,000円～5,000円（税別）の手数料が発生いたします。

４．英文報告書発行
・発行手数料として別途5,000円（税別）費用が発生いたします。

５．検査終了後の試料について・お送りいただいた試料は受付時に返却のご希望がない限り、報告書発行日より2週間で破棄させていただきます。

６．検査料金のお支払・原則、請求書発行日より14日以内にご入金をお願いしております。
・銀行振込等に係わる手数料はご依頼者様のご負担とさせていただきます。
※検査結果及び検査結果書面等に起因する紛議または経済的負担に関して当社は一切の責任を負いません。