今回の文献は原因不明のアナフィラキシーの総説です。アナフィラキシーの原因を探す
のに、問診は欠かせませんが、それでも不明の場合があります。その場合抗原検査を闇雲に行っても、ほとんど無意味です。しかしその前に何かを食べていれば検査をする価値はあります。それでも解らないことがあります。そのような場合に、とりあえずすべき又はした方がベターな検査について記載されています。この中で最近来られた患者さんで、α-GAL 抗体陽性の患者さんがおられました。このα－GAL によるアレルギーは獣肉、カレイの卵にアレルギーがあり、肉に関しては摂取後５-６時間後に症状が出てきます。この原因はマダニです。その大部分の方は犬を飼育されています。犬がマダニを外から連れて帰ってきたためだと想像されています。別の原因として食品の中にダニが繁殖して、それを食べてアナフィラキシーを起こす方がおられます。日本ではお好み焼きの素を開封して、残りをそのまま放置して、数ヶ月後に使用してアナフィラキシーを起こします。当院では数例経験があります。実際その残りのお好み焼きの素を顕微鏡で見ると無数のダニが動き回っていました。外国ではパンケーキ症候群として知られています。その他マスト細胞症 mastocytosis についても記載があり、大変役立つ論文です。

Idiopathic Anaphylaxis
Paul A. Greenberger
J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:243-50

Idiopathic anaphylaxis is a perplexing problem that accounts for approximately 30% to
60% of cases of anaphylaxis in ambulatory adults and perhaps 10% of cases in children.
特発性アナフィラキシーは、成人の救急においてアナフィラキシー症例の約 30% ～ 60%を占め、おそらく小児のアナフィラキシー症例の 10% を占める厄介な問題です。
Advances in our knowledge of idiopathic anaphylaxis have occurred over the past decadewith the elucidation of mast cell activating disorders and the discovery of episodes ofanaphylaxis caused by galactose-alpha-1,3-galactose.
マスト細胞活性化障害の解明と、ガラクトース-アルファ-1,3-ガラクトースによって引き起こされるアナフィラキシーエピソードの発見により、特発性アナフィラキシーに関する知識は過去 10 年間に進歩しました。
Most patients do well because fatalities can usually be prevented with proper therapy,
and many individuals, for reasons not understood, undergo spontaneous remission.

通常、死亡は適切な治療によって防ぐことができるため、ほとんどの患者は良好であり、多くの人で理由は不明ですが自然寛解します。

The first report of patients with multiple episodes of anaphylaxis without discernible
cause was published in 1978.1 The investigation originated at the Northwestern
University Medical School, Division of Allergy-Immunology, under the direction of thelate Roy Patterson, MD.
原因不明のアナフィラキシーが複数回発生した患者に関する最初の報告は 1978 年に発表されました。1 この調査は、故ロイ・パターソン医学博士の指導の下、ノースウェスタン大学医学部アレルギー免疫学部門で始まった。
Many of the subsequent reports that deal with this disorder have come from the same
institution.

Since the original article, there have been a total of 102 published articles

that deal directly with this condition or that indirectly clarify its diagnosis, natural
history, and treatment.2-92
この疾患を扱ったその後の報告の多くは同じ機関からのものです。
最初の論文以来、この状態を直接扱ったり、診断、自然史、治療を間接的に明らかにしたりする記事が合計 102 件発表されています。2-92
The diagnosis of idiopathic anaphylaxis is one of exclusion. Patients with idiopathic
anaphylaxis also may have experienced anaphylaxis from recognizable causes such as
foods (5%)17 or exercise (11%).17
特発性アナフィラキシーの診断は除外診断の 1 つです。特発性アナフィラキシーの患者は、
食品 (5%)17 や運動 (11%) などの認識可能な原因によってアナフィラキシーを経験した
ことがある可能性もあります。
Preexisting urticaria and/or angioedema had occurred in 23% of the Northwestern seriesof 335 patients with idiopathic anaphylaxis, and, during episodes, all the patients had
either urticaria, angioedema, or both.17
既存の蕁麻疹および/または血管浮腫は、ノースウェスタンの特発性アナフィラキシー患者
335 人のシリーズの 23% で発生しており、エピソード中にすべての患者が蕁麻疹、血管浮腫、またはその両方を患っていました。17The typical attack began suddenly and reached a peak over minutes to a few hours. Buta few patients reported urticaria for 3 days before anaphylaxis occurred.7
Furthermore, from the series of 335 patients, 15 patients (4.5%) had known reactivity tononselective nonsteroidal anti-inflammatory agents, and 65 (19%) reported penicillin
allergy.17

典型的な症状は突然始まり、数分から数時間かけてピークに達します。
しかし、少数の患者はアナフィラキシーが起こる前に 3 日間蕁麻疹が出現していました。
7

さらに、一連の 335 人の患者のうち、15 人の患者 (4.5%) が非選択的非ステロイド性

抗炎症薬に対する既知の反応性を有し、65 人 (19%) でペニシリン アレルギーが報告されていました。
But, episodes of idiopathic anaphylaxis were distinct and not explained by such
exposures or alternative diagnoses.7 These findings imply that the physician may needto reassess the working diagnosis of idiopathic anaphylaxis.
しかし、特発性アナフィラキシーのエピソードは明確であり、そのような曝露や代替診断では説明できません。7 これらの所見は、医師が有効な診断を再評価する必要がある可能性があることを示唆しています。
It was noted early on that the manifestations of idiopathic anaphylaxis are identical tothose that occur during episodes with known cause.4-6 As more patients were reported,
other key features were discovered. Many patients had severe life-threatening
events,9,10 and fatalities occurred.18
特発性アナフィラキシーの症状は、原因がわかっているエピソード中に発生する症状と同一であることが早くから注目されていました。4-6

より多くの患者が報告されるにつれて、他の重要な特徴が発見されました。多くの患者は生命を脅かす重篤な事象を起こし 9,10、死亡者も出た 18。
Patients with idiopathic anaphylaxis were found to have a high incidence of atopy, as
high as 58% in 1 series,32 and there was a significantly higher incidence in women, thanin men,26,32 after puberty and until menarche at which time the incidence became equal.
特発性アナフィラキシーの患者は、アトピーの発生率が高く、1 シリーズでは 58% という高さであることが判明し 32、思春期以降からは男性よりも女性の方が有意に発生率が高かった 26,32。初潮までは同数であった。
For many years, reports of idiopathic anaphylaxis were limited to the United States.
However, beginning in the 1990s, reports began to appear from other countries, including
Spain,29 France,31,32 Ireland,33 Germany,34 and Brazil.35
長年にわたり、特発性アナフィラキシーの報告は米国に限定されていました。 しかし、1990年代に入ると、スペイン 29、フランス 31、32 アイルランド、33 ドイツ 34、ブラジル 35など、他の国からも報告が出され始めました。
INCIDENCE
頻度
The exact incidence of idiopathic anaphylaxis is unknown. In 1995, Patterson et al16

estimated the incidence in the United States (population 263,000,000) to be between
20,592 and 47,024 cases based on a survey of allergists and extrapolation to 4,000
allergists in the United States.
特発性アナフィラキシーの正確な発生率は不明です。 1995 年に、Patterson ら 16 は、アレルギー専門医の調査と米国内のアレルギー専門医 4,000 名の推測に基づいて、米国(人口 2 億 6,300 万人) での発生率を 20,592 ～ 47,024 件と推定しました。
At that time, the current total number of identified cases of idiopathic anaphylaxis byallergists in the United States was 1020. Thus, it was assumed that the majority of cases
went unreported.
当時、その時点での米国でアレルギー専門医によって特定された特発性アナフィラキシー
の症例総数は 1,020 件でした。したがって、症例の大部分は報告されないと考えられていました。
An insight into the incidence can be obtained by ascertaining the percentage of cases ofpatients who presented with anaphylaxis to an allergist-immunologist and remain
idiopathic after an extensive evaluation to determine the cause. In a population skewed
to adults, approximately one-third11 to two-thirds26 of episodes have no known cause.
発生率についての洞察は、アレルギー専門医と免疫専門医にアナフィラキシーを訴え、原因を特定するための広範な検査の後も特発性が残る患者の割合を確認することで得られます。
成人に偏った集団では、エピソードの約 3 分の 1

11 から 3 分の 2

26 は原因が不明です。
It should be noted that in the study that shows a two-thirds incidence, episodes due toallergen immunotherapy and insect stings were excluded.26 This exclusion would tend
to produce a higher incidence than if these causes were included in the series. In children,the incidence of idiopathic anaphylaxis is much lower, but episodes in children
have been reported.21,22,45
3 分の 2 の発生率を示した研究では、アレルゲン免疫療法と昆虫刺されによるエピソードが除外されていることに注意する必要があります 26。この除外により、これらの原因がシリーズに含まれる場合よりも発生率が高くなる傾向があります。 小児では、特発性アナフィラキシーの発生率ははるかに低いですが、小児でのエピソードが報告されています。21、22、45
Regardless of the overall incidence, in any given patient, idiopathic anaphylaxis can havea profound effect on quality of life because there is no known way for a patient to avoid
a potential trigger.
全体的な発生率に関係なく、患者が潜在的な引き金を回避する方法が知られていないため、
特発性アナフィラキシーはどの患者においても生活の質に重大な影響を与える可能性があります。

表Ⅰ 特発性アナフィラキシーのエピソードを説明するために提案された理論
隠れたアレルゲン
マスト細胞脱顆粒の閾値を低下させる異常なサイトカインプロファイル
肥満細胞および/または好塩基球に対する女性ホルモンの影響
T 細胞集団の変化
標的臓器部位でのヒスタミンに対する感受性の増加
血清ヒスタミン放出因子の存在
IgE 自己抗体の存在

THEORIES OF PATHOGENESIS
病院と理論
Serum tryptase is elevated acutely but is usually normal, <11.4 ng/mL, at baseline.
Similarly, urine histamine or its metabolite can be elevated acutely. Several attempts
have been made to discern the underlying cause ofmast cell activation.
血清トリプターゼは急激に上昇しますが、通常は正常で、ベースラインでは <11.4 ng/mLです。 同様に、尿中のヒスタミンまたはその代謝産物が急激に上昇することがあります。
マスト細胞活性化の根本的な原因を特定するために、いくつかの試みがなされてきました。
Theories that resulted from these attempts are summarized in Table I. Perhaps theearliest hypothesis as to the origin of idiopathic anaphylaxis was the postulation that
episodes were really antigen and/or allergen related, with failure to detect the culprit.
これらの試みから得られた理論を表 I にまとめます。おそらく、特発性アナフィラキシー

の起源に関する最も初期の仮説は、エピソードが実際には抗原および/またはアレルゲンに関連しており、原因を検出できなかったという仮定でした。
Such a “hidden allergen” might exist as a food additive because there was no test to
detect the presence of specific IgE to such ingredients. Investigators pursued thishypothesis by performing oral challenge tests with food additives in a blinded manner.
このような「隠れたアレルゲン」は、そのような成分に対する特異的 IgE の存在を検出す
る検査がなかったため、食品添加物として存在する可能性があります。 研究者らは、盲検法で食品添加物を用いた経口負荷試験を実施することにより、この仮説を追求した。
They found that food additives, for example, potassium metabisulfite, failed to trigger
episodes with patients in whom they were suspected to be responsible.56 In addition,
studies carried out to identify reproducible reactions to monosodium glutamate87 andaspartame88 could not confirm reactions even if people were emphatic about theconnection.
研究者らは、食品添加物、例えばメタ重亜硫酸カリウムは、その原因が疑われる患者のエピソードを引き起こすことができないことを発見した 56。さらに、グルタミン酸ナトリウム87 とアスパルテーム 88 に対する再現可能な反応を特定するために行われた研究では、研究者は関連を強調していましたが、再現可能な反応を確認できなかった。
Alternatively, 2 health care workers were referred with a provisional diagnosis of
idiopathic anaphylaxis and were found to have latex allergy such that avoidance of latex
was associated with no additional episodes of anaphylaxis.93
あるいは、2 人の医療従事者が特発性アナフィラキシーの暫定診断を受けて紹介されたと
ころ、ラテックスアレルギーがあることが判明し、ラテックスを回避していたので、アナフィラキシーのさらなるエピソードはなかった 93。
Extensive food testing has been shown to uncover the culprit in some cases ofanaphylaxis previously diagnosed as or suspected to be idiopathic.37 In a study of 102
patients initially diagnosed as having experienced episodes of idiopathic anaphylaxis, abattery of 79 food-antigen skin prick tests were selected to include foods reported orsuspected of provoking episodes.
特発性であると以前に診断されていた、または特発性であると疑われたアナフィラキシー
の一部の症例では、広範な食品検査が原因を明らかにすることが示されています[37]。 特
発性アナフィラキシーのエピソードを経験したと最初に診断された患者 102 名を対象とした研究では、疑われる食品を含めて選択された 79 個の食物抗原の皮膚プリック試験を行い、 その検査で、アナフィラキシーを誘発することが報告された。
Previously, a detailed history, results of a physical examination, and results of
conventional laboratory tests had ruled out all known causes of anaphylaxis. Thirty-two
patients (31%) had positive tests to one or more food antigens. With 5 of these patients,

subsequently eating a food that elicited a positive test provoked an anaphylactic event.
これまでは、詳細な病歴、身体検査の結果、従来の臨床検査の結果によって、アナフィラキ
シーの既知の原因はすべて除外されていました。 32 人の患者 (31%) が 1 つ以上の食物抗原に対する検査で陽性反応を示しました。 これらの患者のうち 5 人では、その後、検査で陽性反応を示した食品を食べたことがアナフィラキシー現象を引き起こしました。
Two patients who eliminated the foods completely stopped having reactions. The
researchers concluded that a battery of selective food-antigen skin prick tests can provide
a useful method for identifying an offending allergen. In their series, this occurred in 7%
of individuals evaluated.37
食物を除去した 2 人の患者は反応が完全になくなった。 研究者らは、一連の選択的食物抗原皮膚プリックテストが原因となるアレルゲンを特定する有用な方法を提供できると結論付けた。 彼らのシリーズでは、これは評価された個人の 7% で発生しました。37
The possibility that enhanced mast cell “releasability” due to the extracellular cytokine
milieu bathing these cells might be present has also been investigated. The fact that alarge number of patients with idiopathic anaphylaxis are atopic suggested that perhaps
an increase in Th2 cytokines could lower the threshold dose for mast cell degranulation
to exogenous stimulus.
これらの細胞を浸す細胞外サイトカイン環境によるマスト細胞の「放出性」の強化が存在する可能性も研究されています。 特発性アナフィラキシー患者の多くがアトピー性であるという事実は、おそらく Th2 サイトカインの増加により、外因性刺激に対するマスト細胞の脱顆粒の閾値線量が低下する可能性があることを示唆しています。
Reed et al55 did find that patients with idiopathic anaphylaxis exhibited higher levelsof Th2 cytokines (IL-4, IL-5, and IL-13) produced by lymphocyte stimulation whencompared with nonatopic individuals and individuals with allergic rhinitis. In fact, evenpatients who were nonatopic but who had episodes of idiopathic anaphylaxis were foundto have higher levels of interleukins associated with a Th2 response.
Reed ら 55 は、特発性アナフィラキシー患者は、非アトピー性患者やアレルギー性鼻炎患者と比較して、リンパ球刺激によって産生される Th2 サイトカイン (IL-4、IL-5、およびIL-13) のレベルが高いことを発見しました。 実際、アトピー性ではないが特発性

アナフィラキシーのエピソードがあった患者でも、Th2 反応に関連するインターロイキンのレベルが高いことが判明しました。
Because episodes are more common in females patients, investigators looked at whether
female hormones could lower mast cell and basophil degranulation thresholds. Results

of these studies have been inconclusive.57 Two of 4 women were reported to havedeveloped remission of anaphylaxis when treated with a luteinizing hormone-releasing
hormone agonist, and the responders had experienced anaphylaxis within 30 to 60
minutes of infusion during provocation testing.59
エピソードは女性患者でより一般的であるため、研究者らは女性ホルモンが肥満細胞と好塩基球の脱顆粒閾値を低下させることができるかどうかを調べた。 これらの研究の結果は決定的ではありません。57 女性 4 人中 2 人は、黄体形成ホルモン放出ホルモン作動薬で治療した場合にアナフィラキシーの寛解を示したと報告されており、反応者は誘発試験中に点滴後 30 ～ 60 分以内にアナフィラキシーを経験しました。59
These patients should not be labeled as having idiopathic anaphylaxis because anotherexplanation was identified. Grammer et al61 found that patients with idiopathic
anaphylaxis exhibited the presence of activated T cells.
別の説明が特定されたため、これらの患者は特発性アナフィラキシーであると分類される
べきではありません。 Grammer ら 61 は、特発性アナフィラキシーの患者には活性化された T 細胞が存在することを発見しました。
They found that, when comparing patients with acute idiopathic anaphylaxis with thosein remission, those experiencing episodes had a higher percentage of CD3þHLADRþ
cells.
彼らは、急性特発性アナフィラキシーの患者と寛解期の患者を比較すると、エピソードを経験している患者の方が CD3+HLA- DR+ 細胞の割合が高いことを発見しました。
They also noted that patients who experienced episodes while on prednisone as well as
patients who were in remission had a significantly higher percentage of activated B cells(CD19+CD23+) than did normal volunteers, but it was unclear as to whether thesefindings were a result of events or were part of the underlying pathology.61
彼らはまた、プレドニン投与中にエピソードを経験した患者および寛解中の患者は、正常なボランティアよりも活性化 B 細胞(CD19+CD23+)の割合が有意に高かったが、これらの所
見がイベントまたは基礎的な病理の一部であった結果であるかどうかは不明であると指摘した。 61。
Investigators tested whether idiopathic anaphylaxis might be from increased target
organ sensitivity and reported that some patients with idiopathic anaphylaxis had
increased sensitivity to the injection of histamine.62 In contrast, there was no evidence
for cutaneous hypersensitivity (threshold reactive concentration for a reproducible 5-mm
wheal and/or erythema from histamine, leukotriene D4, and platelet activating factor)
in idiopathic anaphylaxis compared with patients with chronic idiopathic urticaria89
and actually less reactivity than for patients with allergic rhinitis or asthma.90 These
data are consistent with receptor downregulation from mediator release.

研究者らは、特発性アナフィラキシーが標的臓器の感受性の上昇によるものである可能性があるかどうかをテストし、特発性アナフィラキシーの一部の患者がヒスタミン注射に対する感受性を高めていたと報告した 62。対照的に、皮膚過敏症（再現性のある 5mm の閾
値反応濃度）については証拠はなかった。 特発性アナフィラキシーでは、慢性特発性蕁麻疹の患者と比較して、特発性アナフィラキシーにおける膨疹および/または紅斑（ヒスタミ
ン、ロイコトリエン D4、および血小板活性化因子による膨疹および/または紅斑）が見られ
89、アレルギー性鼻炎や喘息の患者よりも実際に反応性が低い 90。これらのデータは、メディエーター放出による受容体のダウンレギュレーションと一致しています。 。
In addition, it remains to be established whether patients with idiopathic anaphylaxis
have impaired inactivation of platelet activating factor by platelet activating factor
acetyl hydrolase as has been described in severe or fatal anaphylaxis from peanuts94
and in survivors of anaphylaxis, including 5 patients with idiopathic anaphylaxis.95
さらに、特発性アナフィラキシー患者が、ピーナッツによる重度または致死的アナフィラキ
シー94、および特発性アナフィラキシー患者 5 人を含むアナフィラキシー生存者で報告されているように、血小板活性化因子アセチルヒドロラーゼによる血小板活性化因子の不活化が損なわれているかどうかは、まだ確立されていない。 95
Histamine releasing factors have been found in patients with idiopathic anaphylaxis.63
Finally, autoantibodies to the IgE receptor also have been noted.28 But it is unclear as
to whether these antibodies are active in producing the degranulation of mast cells.
ヒスタミン放出因子は、特発性アナフィラキシーの患者で発見されています 63。最後に、IgE 受容体に対する自己抗体も注目されています 28。しかし、これらの抗体がマスト細胞の脱顆粒を引き起こす活性があるかどうかは不明です。
The number of mast cells/mm2 in biopsy specimens of skin has been reported as follows:
normal, 38 cells/mm2; idiopathic anaphylaxis or unexplained flushing, 72 cells/mm2;
urticaria pigmentosa or indolent systemic mastocytosis, nonlesional skin, 168 cells/mm2;
urticaria pigmentosa, lesional skin, 597 cells/mm2; and indolent systemic mastocytosis,
lesional skin, 721 cells/mm2.91 So, although the number of mast cells in nonlesional
skin is higher than found in normal skin, it is approximately 10% of that found in lesional
skin from patients with indolent systemic mastocytosis.9
皮膚の生検標本中のマスト細胞/mm2 の数は次のように報告されています。正常、38 細胞/mm2。 特発性アナフィラキシーまたは原因不明の紅潮、72 細胞/mm2。 色素性蕁麻疹または無痛性全身性肥満細胞症、非病変皮膚、168 細胞/mm2; 色素性蕁麻疹、皮膚病変、597
細胞/mm2; 無痛性全身性肥満細胞症、皮膚病変、721 細胞/mm2. 91 したがって、非病変
皮膚の肥満細胞の数は正常な皮膚で見られるものよりも多いものの、無痛性全身性肥満細胞症患者の病変皮膚で見られるマスト細胞の約 10% です。 .9
Thus, an increased mast cell burden does not appear to play a role, at least in themajority of patients. When considering theories of pathogenesis, it is important to notethat empiric treatment with prednisone has proved effective in reducing the number andseverity of episodes of idiopathic anaphylaxis, consistent with a steroid-responsive
condition. 8,17,68,72,75
したがって、少なくとも大多数の患者においては、肥満細胞の増加が何らかの役割を果たしているとは考えられない。 病因の理論を検討する場合、プレドニゾンによる経験的治療が、ステロイド反応性症状と一致して、特発性アナフィラキシーのエピソードの数と重症度を軽減するのに効果的であることが証明されていることに留意することが重要です。
8,17,68,72,75
The positive findings were of patients classified as having frequent episodes, whichmeans 6 or more per year or 2 episodes in 2 months.72 The decision to administer
prednisone was made because empiric treatment with H1- with or without H2antagonists or acute only treatment with oral steroids and H1 receptor antagonists could
not be counted on to avert future episodes of anaphylaxis.68,72
陽性所見は、頻繁なエピソードがあると分類された患者であった。これは、年間 6 回以上、
または 2 か月に 2 回のエピソードを意味する 72。 プレドニン投与の決定は、H2 拮抗薬の有無にかかわらず、H1-による経験的治療、または急性のみの治療のため行われた。 経口ステロイドと H1 受容体拮抗薬では、将来のアナフィラキシーの発症を回避できるとは期待できません。68,72
However, Khan and Yocum,81 in a retrospective review of 37 patients with a diagnosis
of idiopathic anaphylaxis, found that patients treated with only antihistamines andadrenergics underwent remission or improvement as frequently as those treated withchronic glucocorticoids.
しかし、Khan と Yocum は 81、特発性アナフィラキシーと診断された 37 人の患者を遡及的に検討し、抗ヒスタミン薬とアドレナリン作動薬のみで治療した患者は、慢性グルコ
コルチコイドで治療した患者と同程度の頻度で寛解または改善を経験したことを発見した。
Thus, the expectation of pharmacologically induced or spontaneous remissions of
idiopathic anaphylaxis contributes to the challenges in elucidating pathogenesis. Noneof the aforementioned studies have produced a conclusive link of cause and effectbetween their findings and anaphylactic events.
したがって、特発性アナフィラキシーの薬理学的誘発または自然寛解への期待は、病因の解明における課題に貢献しています。 前述の研究ではいずれも、研究結果とアナフィラキシ
ー事象との間の因果関係を決定的に示したものはありません。
In spite of these studies, there has been no satisfactory mechanism that could accountfor idiopathic anaphylactic episodes, their onset, frequency, and remission.
これらの研究にもかかわらず、特発性アナフィラキシーのエピソード、その発症、頻度、および寛解を説明できる満足のいくメカニズムはまだ存在していません。

表Ⅱ

アナフィラキシー事象の病因を立証または反駁するのに役立ついくつかの検査および手順
必要に応じて食品または薬物に対する皮膚検査を行う
ａ． 標準的な市販の抽出物を使用した皮膚テスト
b. 生鮮食品を使った皮膚検査
必要に応じて食品および薬剤に対する血清特異的 IgE
プレドニゾンによる診断・治療試験を検討する
経口負荷試験
血清抗α-gal IgE
ベースラインおよびアナフィラキシー中の血清トリプターゼ
ベースラインおよびアナフィラキシー中の 24 時間尿中ヒスタミン代謝物
プロスタグランジン D2 (尿または血漿または尿代謝産物 9α、11βプロスタグランジン
F2)
末梢血コドン D816V の c-KIT 変異
骨髄検査

訳注：stem cell factor 受容体のことを KIT とよぶ。マスト細胞症 mastocytosis では昨日獲得型突然変異が認められる。
PHYSICAL EXAMINATION
身体検査
At the time of acute episodes of idiopathic anaphylaxis, urticaria, angioedema, or bothwere present in all 335 patients in the Northwestern University series, whereas objective
evidence of upper airway obstruction was noted in 63% of patients.17
特発性アナフィラキシーの急性エピソードの時点では、ノースウェスタン大学の患者 335
人全員に蕁麻疹、血管浮腫、またはその両方が存在していましたが、患者の 63% で上気道閉塞の客観的証拠が認められました。17This obstruction could consist of clearly observed tongue enlargement, voice change withproven laryngeal edema, oropharyngeal edema, or stridor. Wheezing dyspnea waspresent in 39% of patients and hypotension or syncope in 23%. Some patients present
with anaphylactic shock and cyanosis with or without cardiac arrhythmia.9,18,43,68
この閉塞は、明らかに観察される舌の肥大、喉頭浮腫を伴う声の変化、中咽頭浮腫、喘鳴などからなる可能性があります。 患者の 39% に喘鳴性呼吸困難、23% に低血圧または失神が見られました。 一部の患者は、不整脈の有無にかかわらず、アナフィラキシーショック
やチアノーゼを呈します。9、18、43、68。
When the episode resolved, these findings cleared. A careful search for urticaria
pigmentosa lesions should be made because the presence of these lesions suggests thepresence of mastocytosis instead of idiopathic anaphylaxis.
エピソードが解決すると、これらの所見は解消されました。 色素変性じんましん病変の存
在は、特発性アナフィラキシーではなく肥満細胞症の存在を示唆するため、色素変性蕁麻
疹病変を注意深く検索する必要があります。

DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC ANAPHYLAXIS IN THE CONTEXT OF ITSDIFFERENTIAL DIAGNOSIS
鑑別診断との関連での特発性アナフィラキシーの診断
Before making a diagnosis of idiopathic anaphylaxis, one must clearly establish that theepisode(s) in question was truly anaphylactic. This step can necessitate reviewing
medical records for evidence of laryngeal or posterior pharyngeal edema (bylaryngoscopic examination or radiographic examination), tongue enlargement,hypotension, angioedema, and urticaria.
特発性アナフィラキシーの診断を下す前に、問題のエピソードが本当にアナフィラキシー
であったことを明確に証明する必要があります。 このステップでは、喉頭または咽頭後部の浮腫（喉頭鏡検査または X 線検査による）、舌の肥大、低血圧、血管浮腫、および蕁麻疹
の証拠について医療記録を再検討することが必要になる場合があります。
One mimic of idiopathic anaphylaxis is the somatoform event first described by Choy etal39 and Patterson et al,41,46,66 and later reported by others.32 In the somatoform
reaction, patients have episodes that mimic anaphylaxis, but the symptoms are grossly
out of proportion to observed findings.39
特発性アナフィラキシー類似疾患の 1 つは、Choy ら 39 および Patterson ら 41、46、
66 によって最初に記載され、その後他の人によって報告された身体表現性反応です。 身体表現反応では、患者はアナフィラキシーと似たエピソードを経験しますが、その症状は観察された所見とは著しく不釣り合いです。39
For example, a patient may develop acute localized or generalized urticaria or flushing,or both but report simultaneous acute severe, wheezing dyspnea, or loss of
consciousness.39
たとえば、患者は急性の局所的または全身性蕁麻疹や紅潮、あるいはその両方を発症するが、同時に急性の重篤な喘鳴を伴う呼吸困難、または意識喪失することがあります 39。
Although the acute episode is very real to the patient, an objective assessment of patients
who do not have true anaphylaxis can identify vocal cord dysfunction, panic attack,hyperventilation without airways obstruction, normal blood pressure and pulse rate
despite syncope or light-headedness, frightening stridulous sounds from contraction ofneck muscles,92 transient reduction of pulse oximetry averted by distraction and deeper
respirations, and scratch-induced shortlived, linear erythematous lesions without
wheals that clear in 10 minutes (perhaps labeled “erythema fugax”).
急性エピソードは患者にとって非常に現実的ですが、真のアナフィラキシーではない場合の症状を呈する患者の客観的な評価は重要です。声帯の機能不全、パニック発作、気道閉塞のない過換気、失神やふらつきにもかかわらず正常な血圧と脈拍数、首の筋肉の収縮による恐ろしい轟音、注意力散漫によって回避されたパルスオキシメトリーの一時的な低下 92、呼吸が深くなり、ひっかき傷によって誘発された、膨疹を伴わない短命の線状の紅斑性病変（おそらく「真性紅斑」と名付けられる）があり、膨疹は 10 分以内に消失するなどで識別することができます。
In patients with undifferentiated somatoform idiopathic anaphylaxis, empiric treatment
with prednisone can increase the number of episodes as opposed to the expected decreasein idiopathic anaphylaxis.27,45
鑑別できない身体表現性特発性アナフィラキシーの患者では、プレドニゾンによる経験的

治療により、予期される特発性アナフィラキシーの減少とは対照的に、エピソードの数が増加する可能性があります。27,45
Because the episode meets criteria for a somatoform event, the patient is convinced thatthe episode is genuine.39 There is another form of anaphylaxis that can appear initially
as idiopathic, in which the episodes are self-induced40 and are a variation of
Munchausen syndrome.
このエピソードは身体表現性事象の基準を満たしているため、患者はそのエピソードが本物であると確信します 39。 アナフィラキシーの別の形式があり、最初は特発性として現れることがあり、この場合、エピソードは自己誘発性であり 40 、ミュンヒハウゼン症候群の一種です。
Munchausen anaphylaxis is true anaphylaxis, whereas undifferentiated somatoform
idiopathic anaphylaxis is not.39 In Munchausen anaphylaxis, the patient “consciously
lies” about the self-induction of events, which are produced by the surreptitious ingestionof a known allergen (drug or food).
ミュンヒハウゼン アナフィラキシーは真のアナフィラキシーですが、鑑別できない体性特発性アナフィラキシーはそうではありません。 39 ミュンヒハウゼン アナフィラキシーでは、患者は既知のアレルゲン (薬物または食品) を密かに摂取することによって引き起こされる事象の自己誘発について「意識的に嘘をつきます」。
（訳注：虐待でもこのような事例はあり得ます。
）
In any case of idiopathic anaphylaxis, the physician or health care professional who cares
for the patient should always keep these types of reactions in mind if a patient is not
responding to treatment.
特発性アナフィラキシーのいずれの場合でも、患者をケアする医師または医療専門家は、患者が治療に反応しない場合に常にこの種の反応を念頭に置いておく必要があります。
Also, one should consider in the differential diagnosis some other organic conditions thatcan mimic idiopathic anaphylactic events or the ingestion of a hidden allergen. These
include histamine poisoning attributable to Scombroidosis, which is due to the ingestionof “spoiled” fish.
また、鑑別診断では、特発性アナフィラキシー現象や隠れたアレルゲンの摂取を模倣する
可能性のある他の器質的状態を考慮する必要があります。 これらには、「腐敗した」魚の摂取によるスコムロイド症に起因するヒスタミン中毒が含まれます。
These episodes can be related to eating fish of the scombroid variety (tuna, mackerel) as
well as non-Scombroid fish (mahi-mahi, bluefish, salmon, sardines, herrings,
amberjack).96 Histidine is converted to histamine by histidine decarboxylase derived
from bacteria in the tainted fish.
これらのエピソードは、スコンブロイド種の魚（マグロ、サバ）だけでなく、スコンブロイ

ド以外の魚（マヒマヒ、ブルーフィッシュ、サーモン、イワシ、ニシン、カンパチ）を食べることに関連している可能性があります 96。 ヒスチジンは、ヒスチジン脱炭酸酵素によってヒスタミンに変換されます。 汚染された魚の細菌によるものです。
Alternatively, an example of the ingestion of a hidden allergen occurs when eating mitecontaminated foods when there is no evidence for antiwheat IgE antibodies.97 Other
conditions, such as the carcinoid syndrome,98 vasointestinal polypeptide secreting
tumors,99 and paradoxical pheochromocytomas, should be considered.100 However,urticaria and angioedema are not characteristic of the acute episodes of these conditions.
あるいは、抗小麦 IgE 抗体がないときにダニに汚染された食品を食べるときに、隠れたア
レルゲン（ダニ）が摂取される例が 97 あります。 カルチノイド症候群 98 、血管腸ポリペプチド分泌腫瘍 99 、逆説性褐色細胞腫などの他の症状も、同様に考慮すべきです。 100
ただし、蕁麻疹と血管浮腫は、これらの症状の急性エピソードの特徴ではありません。

表Ⅲ 世界保健機関 (WHO) の全身性肥満細胞症の基準*、†
主な基準骨髄またはその他の皮外臓器におけるトリプターゼまたはその他の特殊な染色で検出される、15 個を超えるマスト細胞の多焦点の高密度凝集体の存在
マイナー基準1. 肥満細胞の > 25% に異常な形態または紡錘形がある
骨髄切片、骨髄穿刺液、またはその他の皮外組織
2. 骨髄、血液、または皮外臓器におけるコドン 816 の変異 (Asp816Val など) を示す KITの変異解析
3. 表面マーカー CD2、CD25、またはその両方を発現する骨髄またはその他の皮外肥満細胞
4. ベースライン血清トリプターゼレベル > 20 ng/mL*全身性肥満細胞症の WHO の最終診断には、1 つの主要基準と 1 つの副基準、または 3つの副基準の存在が必要です。
†データは参考文献 82 から。

表Ⅳ 肥満細胞活性化症候群*の推奨診断基準
1. 肥満細胞の脱顆粒によって引き起こされる症状に典型的な症状
2. マスト細胞メディエーター（血清トリプターゼ）の一時的な大幅な増加
アナフィラキシー事象の 4 時間以内に 20% プラス 2 ng/mL の増加)
3. これらのメディエーターの活動の産生を弱める、または標的器官に対するそれらの効果を減少させる薬剤に対する反応*参考資料 80 および 105 からのデータ

表５ 患者をより重篤な症状に陥らせるリスクや治療を複雑にする薬剤
潜在的なエージェントには以下が含まれます：
1. β-アドレナリン遮断薬
2. アンジオテンシン変換酵素阻害剤
3. アンジオテンシン遮断薬
4. モノアミンオキシダーゼ阻害剤
5. 特定の三環系抗うつ薬（例、アミトリプチリン）

APPROACH TO DIAGNOSTIC TESTS
診断テストへのアプローチ
Once it was learned that patients with frequent episodes of anaphylaxis of unknown
cause would experience a reduced incidence and severity of episodes when treatedempirically with prednisone, hydroxyzine, and, if tolerated, oral albuterol, thiscombination of drugs has been used as a diagnostic and therapeutic regimen.7,27,72
原因不明のアナフィラキシーが頻繁に起こる患者は、プレドニゾン、ヒドロキシジン、そして忍容性がある場合には経口アルブテロール（訳注：日本ではベネトリン、サルブタモールとして知られている）で経験的に治療すると、エピソードの発生率と重症度が軽減されることが判明すると、この薬剤の組み合わせは診断薬や治療薬として使用されてきました。
7,27,72
In particular, if the episodes of anaphylaxis continued despite the first 2 weeks of aminimum dose of prednisone 40 mg daily, in nearly all cases, idiopathic anaphylaxis canbe excluded.46 Some tests to establish or exclude a cause of anaphylaxis can be
performed (Table II).
特に、プレドニゾンを毎日 40 mg の最小用量で投与した最初の 2 週間にもかかわらず、アナフィラキシーのエピソードが続いた場合、ほぼすべてのケースで、特発性アナフィラキ
シーを除外されます。46 アナフィラキシーの原因を確立または除外するためのいくつかの検査を実行できます (表 II)。
These may include skin and in vitro tests for serum-specific IgE to foods and drugs,
serum IgE to alpha-gal, baseline and acute phase serum tryptase, 24-hour urinary
histamine metabolites, urinary prostaglandin D2, oral challenges, peripheral blood forthe mutation of the gene D816V, and, in some cases, a bone marrow examination.
これらには、食品および薬物に対する血清特異的 IgE、α-gal に対する血清 IgE、ベース
ラインおよび急性期の血清トリプターゼ、24 時間尿中ヒスタミン代謝産物、尿中プロスタ
グランジン D2、経口チャレンジ、遺伝子 D816V の変異、および末梢血に対する皮膚および in vitro 検査、場合によっては骨髄検査が含まれる場合があります。
On occasion, fresh food “prick-to-prick” testing is more sensitive than testing withcommercial extracts and has been used to identify a food culprit undetected via testingwith commercial extracts.84
場合によっては、生鮮食品の「プリック・ツー・プリック」検査は、市販の抽出物を用いた検査よりも感度が高く、市販の抽出物を用いた検査では検出されなかった原因食品を特定するために使用されてきました 84。
Additional discoveries have altered our approach to the use of the laboratory to establish
a causative agent. These are the discovery of the role of the carbohydrate determinant,alpha-gal,54,65 and the recognition of the importance of mastocytosis and mast cell
activating disorders as causes of anaphylactic events.80,82,85,86
さらなる発見により、原因物質を特定するための実験室の使用に対する私たちのアプロー
チが変わりました。 これらは、炭水化物決定基であるα-gal の役割の発見 54,65、およびアナフィラキシー事象の原因としての肥満細胞症および肥満細胞活性化障害の重要性の認識である 80,82,85,86。
In an elegant series of experiments Platts-Mills and Commins identified a novel IgE
antibody to a mammalian oligosaccharide, alpha-gal that has been associated with 2
distinct forms of anaphylaxis, an immediate onset of an event to cetuximab, and adelayed onset of anaphylaxis, which usually occurs 3 to 6 hours after the ingestion of
mammalian food products (eg, beef, pork, lamb).54,65
Platts-Mills と Commins は、一連のエレガントな実験で、2 つの異なる形態のアナフィ
ラキシー、セツキシマブに対する即時発現型および遅発型アナフィラキシーに関連する哺
乳類のオリゴ糖、α-gal に対する新規 IgE 抗体を同定しました。 これは通常、哺乳類の食品（牛肉、豚肉、子羊肉など）を摂取してから 3 ～ 6 時間後に起こります。54,65
This oligosaccharide, alpha-gal, is a major blood group substance of nonprimate
mammals and is a target of IgG antibodies that are present in the sera of all individuals

who are immune competent. Sensitization occurs via the bite of ticks.
このオリゴ糖、α-gal は、霊長類以外の哺乳類の主要な血液型物質であり、免疫能のある
すべての個体の血清中に存在する IgG 抗体の標的です。 感作はマダニに刺されることによって起こります。
The predominant cause in the United States is the bite of the Lone Star tick,
Amblyomma americanum, but cases have been reported from other countries due toother species.
米国における主な原因は、ローンスターダニである Amblyomma americanum による咬傷
ですが、他の国でも他の種による症例が報告されています。
It is interesting that this IgE antibody to alpha-gal cross reacts with cat and dog
allergens but does not appear to pose a risk for asthma. Of importance is that IgEantiealpha-gal is usually not detectable by skin testing with commercially available
extracts but can be detected in some instances by performing prick-to-prick or
intradermal testing by using fresh mammalian meat.
興味深いのは、α-gal に対するこの IgE 抗体が猫や犬のアレルゲンと交差反応するものの、喘息のリスクを引き起こさないように見えることです。 重要なことは、IgE 抗α-gal は通常、市販の抽出物を用いた皮膚検査では検出できないが、場合によっては、新鮮な哺乳動物の肉を使用してプリック・プリック検査または皮内検査を行うことで検出できることです。
There also is a commercially available test to detect serum-specific IgE antie alpha gal.
In some areas, a significant number of originally considered idiopathic anaphylactic
events are due to this mechanism.54
血清特異的 IgE 抗アルファ gal を検出するための市販の検査もあります。 一部の地域では、当初考えられていた特発性アナフィラキシー事象のかなりの数がこのメカニズムによるものです 54。
A diagnostic clue is that the tick bite results in up to 2 to 3 weeks of itching, erythema,or swelling.54 Alpha-gal is suspected as a culprit in any case without known cause,
especially in events that occur 3 to 6 hours after eating, particularly those events thatbegin in the early morning hours because, for unknown reasons, episodes are delayed in
onset and occur hours after ingestion.
診断の手がかりは、マダニに刺されると、最大 2 ～ 3 週間のかゆみ、紅斑、または腫れが生じることです 54。原因が不明の場合、特に 3 ～ 6 時間後に発生した場合には、α-gal
が犯人として疑われます。 理由は不明ですが、エピソードの発症が遅れ、摂取から数時間後に発生するため、特に早朝に始まるイベントの場合は食事が重要です。
The discovery that IgE antie alpha-gal can produce episodes in previously diagnosed
idiopathic anaphylaxis makes the consideration of ordering IgE antiealpha-gal
important in any instance in which the cause of the event(s) is unclear and there isdelayed (3-6 hours) onset postprandial anaphylaxis.
以前に診断された特発性アナフィラキシーにおいて IgE 抗α-gal がエピソードを引き起こす可能性があるという発見により、事象の原因が不明で遅延（3 ～ 6 時間）がある場合には、IgE 抗α-gal をオーダーすることを考慮することが重要になります。 ）食後アナフィラキシーを発症。
The realization that indolent systemic mastocytosis and mast cell activating disorders
can be responsible for episodes erroneously thought of as idiopathic also has altered ourapproach to patients.
無痛性全身性肥満細胞症および肥満細胞活性化障害が、特発性と誤って考えられるエピソードの原因である可能性があるという認識も、患者に対する私たちのアプローチを変えました。
The seminal article that established a relationship between mastocytosis and mast cell
activating disorders and idiopathic anaphylaxis was published in Blood in 2007.64 In
this article, Akin et al64 studied patients who had been referred to the National Instituteof Allergy and Infectious Diseases with confirmed idiopathic anaphylaxis or probablemastocytosis.
肥満細胞症および肥満細胞活性化障害と特発性アナフィラキシーとの関係を確立した独創的な論文は、2007 年に Blood 誌に掲載されました 64。この論文で、Akin ら 64 は、特発性アナフィラキシーまたは肥満細胞症の可能性を確認された症状で国立アレルギー感染症研究所に紹介された患者を研究しました。
After bone marrow examination, it was demonstrated that there was a clonal disorder ofmast cells. From a cohort of 72 consecutive patients, they reported 12 patients withrecurrent anaphylaxis who did not have characteristic bone marrow biopsy findings
characteristic of mastocytosis.
骨髄検査の後、肥満細胞のクローン疾患があることが証明されました。 彼らは、72 人の患者のコホートから、肥満細胞症に特徴的な骨髄生検所見を示さなかった再発性アナフィラ
キシーの患者 12 人を報告した。
That is, the biopsy specimens did not meet the criteria established by the World HealthOrganization cited as necessary to establish a diagnosis of this disorder (Table III). But
some of the patients did demonstrate one or more minor criteria for mastocytosis, forexample, being positive for the 816D>V (D816V) c-KIT mast cell activating mutation. 64
つまり、生検標本は、この疾患の診断を確立するために必要であるとして世界保健機関によって確立された基準を満たしていませんでした（表 III）
。 しかし、一部の患者は、例えば、
816D>V (D816V) c-KIT マスト細胞活性化変異が陽性であるなど、肥満細胞症の 1 つ以上のマイナー基準を示しました。 64
Two of the 12 patients had baseline serum tryptase concentrations higher than 20

ng/mL.64 Since that publication, a number of other studies that confirmed thisobservation have been published.
12 人の患者のうち 2 人は、ベースラインの血清トリプターゼ濃度が 20 ng/mL を超えていました。64 その出版以来、この観察を裏付ける他の多くの研究が発表されました。
These investigations have prompted a proposed change in the nosology and classificationof anaphylactic events.80 The new proposed nosology was derived at an international
conference convened to establish a consensus-based, evidence-supported diagnostic
criteria for mast cell activating syndromes.
これらの研究は、アナフィラキシー事象の分類学および分類における提案された変更を促
した 80。新しい提案された分類学は、マスト細胞活性化症候群のコンセンサスに基づいた
証拠に裏付けられた診断基準を確立するために招集された国際会議で導き出された。
This proposed nosology suggests that mast cell activating conditions be classified into 3
distinct categories:
1. Mastocytosis and mast cell activating disorders.
2. IgE-mediated anaphylactic events.
3. Idiopathic anaphylactic episodes.
この提案された疾病分類学は、マスト細胞の活性化状態が 3 つの異なるカテゴリーに分類されることを示唆しています。
1. 肥満細胞症および肥満細胞活性化障害。
2. IgE 媒介アナフィラキシー事象。
3. 特発性アナフィラキシーエピソード。
Mast cell activating disorders resemble mastocytosis and can cause anaphylaxis but lacksufficient bone marrow findings to make a diagnosis of mastocytosis according to thecriteria established by the World Health Organization (Table III).82
肥満細胞活性化障害は肥満細胞症に似ており、アナフィラキシーを引き起こす可能性がありますが、世界保健機関によって確立された基準に従って肥満細胞症の診断を下すのに十分な骨髄所見がありません（表 III）
。82
Such patients have some of the bone marrow findings seen in mastocytosis and also canhave a gain in function mutations in c-KIT. The diagnostic criteria for a diagnosis of amast cell activating disorder80 are seen in Table IV.
このような患者は、肥満細胞症で見られる骨髄所見の一部を有しており、c-KIT の機能変異が増加している可能性もあります。 マスト細胞活性化障害 80 の診断基準を表 IV に示します。
The importance of the establishment that mastocytosis and mast cell activating
disorders can be the cause of idiopathic anaphylaxis lies in the fact that mast cell
activating disorders, on occasion, can be controlled with tyrosine-kinase inhibitors.85,86

肥満細胞症および肥満細胞活性化障害が特発性アナフィラキシーの原因となり得るという確立の重要性は、肥満細胞活性化障害が場合によってはチロシンキナーゼ阻害剤で制御できるという事実にあります。85,86
Baseline, asymptomatic elevations in serum tryptase, plasma histamine, 24-hoururinary histamine metabolites, or prostaglandin D2 levels suggest the presence of these
conditions.
血清トリプターゼ、血漿ヒスタミン、24 時間尿中ヒスタミン代謝産物、またはプロスタグ
ランジン D2 レベルのベースラインでの無症候性の上昇は、これらの疾患の存在を示唆しています。
The traditional cutoff value of 20 ng/mL, used to establish an elevated level of serum
tryptase, may be too high. Mastocytosis and mast cell activating disorders can be present
in patients with lower concentrations of serum tryptase.
血清トリプターゼレベルの上昇を確立するために使用される従来のカットオフ値 20
ng/mL は高すぎる可能性があります。 肥満細胞症および肥満細胞活性化障害は、血清トリプターゼ濃度が低い患者に存在する可能性があります。
An at-risk population for indolent systemic mastocytosis includes patients who have had
Hymenoptera anaphylaxis and are found to have baseline serum tryptase concentrations>11.7 ng/mL.83
無痛性全身性肥満細胞症のリスクのある集団には、蜂（ハチ）アナフィラキシーの経験があり、血清トリプターゼ濃度がベースラインであることが判明した患者が含まれます>11.7 ng/mL.83
Because the most reliable way to make a diagnosis of mastocytosis or a mast cell
activating disorder is to perform a bone marrow biopsy, one is faced with the decision as
to whether or not to do a biopsy of patients in whom no cause for anaphylaxis has been
determined.
肥満細胞症または肥満細胞活性化障害の診断を行う最も信頼できる方法は骨髄生検を実行することであるため、アナフィラキシーの原因がない患者に生検を行うかどうかの決定に直面することになります。
When to do so remains a cause of debate. Repeatedly elevated serum tryptase
concentrations (baseline and during episodes) should raise the issue.
いつそうするかについては依然として議論の余地がある。 血清トリプターゼ濃度が繰り返し上昇する場合（ベースラインおよびエピソード中）、問題が発生するはずです。

表Ⅵ

特発性アナフィラキシーの発症を予防または軽減するために経験的に使用される薬

剤
薬の名前

成人の投与量小児における投与量

H1 受容体拮抗薬
セチリジン (例として)

1 日あたり 10 mg

6 か月から 5 歳まで、1 日 5mg
年齢 6～11 歳、毎日 5～10mg

交感神経興奮薬
許容される場合は経口アルブテロール

2～4mg を 1 日 2 回

6～12 歳、2mg を 1 日 2 回

ケトチフェン (経口)*2mg を 1 日 3 回

3 歳以上、1mg を 1 日 2 回

プレドニン

1～2 週間毎日毎朝 40～60mg を服用し、1～2 週間毎日毎朝 1～2 mg/kg を摂取

その後 1 か月間隔朝で服用し、患者がし、その後は隔朝に変更します（成人のアナフィラキシーを経験していない場合

場合と同様）

は毎月 5～10mg ずつ漸減します。 プレ
ドニゾンの減量と中止を試みる（本文を参照）

オマリズマブ

最適な投与量は不明

最適な投与量は不明*ケトチフェンは、米国では経口製品として入手できず、米国食品医薬品局によって承認されていません。
（訳注：日本では使用できますが、副作用として眠気がありますので、現在ではレボセチリジンが主として用いられます）

MANAGEMENT
管理
All patients with idiopathic anaphylaxis should be advised to avoid taking drugs thatmight complicate treatment or worsen an event (Table V). Risk-benefit analysis andconsultation with the physician who originally prescribed the drug are involved in theprocess of deciding whether or not it is in the patient’s best interest to discontinue theparticular drug in question.
特発性アナフィラキシーの患者はすべて、治療を複雑にしたり事象を悪化させたりする可能性のある薬剤の摂取を避けるようアドバイスされるべきです（表 V）。 問題の特定の薬剤を中止することが患者にとって最善の利益であるかどうかを決定するプロセスには、リスクベネフィット分析とその薬剤を最初に処方した医師との相談が含まれます。
The drugs to be considered in this regard are β -adrenergic blockers, angiotensinconverting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, monoamine oxidase
inhibitors, and certain tricyclic antidepressants.
この点で考慮すべき薬剤は、β-アドレナリン遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体遮断薬、モノアミンオキシダーゼ阻害薬、および特定の三環系抗うつ薬です。
β-Adrenergic blocking agents antagonize the β stimulatory effects of endogenously
secreted and exogenously administered epinephrine. Even if the β-adrenergic blocker
is a selective cardiovascular blocker, it would still be relatively contraindicated because
a cardiovascular response (as well as a pulmonary response) to epinephrine is essential
in the treatment of anaphylaxis (as opposed to the treatment of asthma).
β-アドレナリン遮断薬は、内因的に分泌されたエピネフリンおよび外因的に投与されたエピネフリンのβ刺激効果に拮抗します。 たとえβ-アドレナリン遮断薬が選択的心血管遮断薬であるとしても、（喘息の治療とは対照的に）アナフィラキシーの治療にはエピネフリン
に対する心血管反応（および肺反応）が不可欠であるため、やはり比較的禁忌となります。
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers block thecompensatory response to hypotension that is induced by the activity of angiotensin-2.
Angiotensin converting enzyme inhibitors also have a second and perhaps more
important effect.
アンジオテンシン変換酵素阻害剤とアンジオテンシン受容体拮抗薬は、アンジオテンシン2 の活性によって誘発される低血圧に対する代償反応をブロックします。 アンジオテンシ
ン変換酵素阻害剤には、2 番目の、おそらくより重要な効果もあります。
They prevent the catabolism of kinins, which are synthesized during an anaphylactic
event. Monoamine oxidase inhibitors and certain tricyclic tranquilizers complicate theuse of epinephrine because they can prevent its catabolism.
これらは、アナフィラキシー事象中に合成されるキニンの異化を防ぎます。 モノアミンオ
キシダーゼ阻害剤と特定の三環系精神安定剤は、エピネフリンの異化を防ぐ可能性がある
ため、エピネフリンの使用を複雑にします。
Monoamine oxidase inhibitors do so by inhibiting its degradation by monoamine oxidase
and some tricyclic antidepressants by preventing reuptake of norepinephrine at nerve
endings. (By analogy, a patient who uses cocaine and who presents for what appears tobe anaphylaxis and receives epinephrine could experience a hypertensive crisis.)
モノアミンオキシダーゼ阻害剤は、モノアミンオキシダーゼや一部の三環系抗うつ薬による神経終末でのノルエピネフリンの再取り込みを防止することで分解を阻害することでこれを実現します。 (類推すると、コカインを使用し、アナフィラキシーと思われる症状が現れてエピネフリンを投与された患者は、高血圧クリーゼを経験する可能性があります。)
All patients with idiopathic anaphylaxis should also carry identification jewelry (eg,Medic Alert Foundation; Turlock, Calif) or information on them about their diagnosis.
Drugs used to prevent or lessen the severity of episodes are seen in Table VI.
特 発 性 ア ナ フ ィ ラ キ シ ー の す べ て の 患 者 は 、 識 別 用 ジ ュ エ リ ー ( 例 : MedicAlert
Foundation、カリフォルニア州ターロック) またはその診断に関する情報も携行する必要があります。 エピソードの重症度を予防または軽減するために使用される薬剤を表 VI に示します。
In planning for treatment, it is useful to determine if the patient has had a single or an
infrequent episode of idiopathic anaphylaxis or frequent episodes (2 in the past 2 months
or 6 in the past 12 months).3,7,17,72
治療計画を立てる際には、患者に特発性アナフィラキシーのエピソードが 1 回またはまれに発生しているか、または頻繁に発生しているか (過去 2 か月で 2 回、または過去 12 か
月で 6 回) を判断することが役立ちます。3,7,17,72
If the patient seemingly has a new diagnosis of idiopathic anaphylaxis, then prednisone(typically 60 mg each morning for an adult for a week), H1, and, optionally, H2 blockers
should be the initial therapy.3,72
患者が特発性アナフィラキシーと新たに診断されたと思われる場合は、プレドニゾン（通常、成人に対して毎朝 60 mg を 1 週間）、H1 ブロッカー、および必要に応じて H2 ブロッカーを初期治療とすべきです。3,72
If the evidence of mast cell activation resolves, which means that urticaria has also
cleared in a week, then prednisone can be discontinued. However, if a patient already is
known to experience frequent attacks of idiopathic anaphylaxis, then, in the second week
and thereafter, treatment consists of prednisone administered as alternate day therapy
at 60 mg for adults.3,72
マスト細胞の活性化の証拠が解消された場合、つまり蕁麻疹も 1 週間で治まった場合は、プレドニンの投与を中止できます。 ただし、患者が特発性アナフィラキシーの発作を頻繁に経験することがすでにわかっている場合は、2 週間目以降の治療では、プレドニゾンを成人の場合 60 mg で隔日療法として投与します。3,72
If the patient is asymptomatic, then prednisone can be tapered every 2 to 4 weeks until
it is determined that the patient has had no more episodes of anaphylaxis and prednisone
is not required or more episodes occur.

患者に無症候性の場合は、患者にアナフィラキシーのエピソードがなくなり、プレドニゾンが必要でなくなるか、アナフィラキシーのエピソードがさらに発生すると判断されるまで、
プレドニゾンを 2 ～ 4 週間ごとに漸減します。
This empiric approach along with H1 antagonist and albuterol (if tolerated) has provenvery effective in reducing the frequency and severity of future reactions.7,8,15,17,68,72
Some patients enter remission despite having experienced life-threatening anaphylaxis.
H1 アンタゴニストとアルブテロール (忍容性がある場合) を併用したこの経験的アプロ
ーチは、将来の反応の頻度と重症度を軽減するのに非常に効果的であることが証明されています。7、8、15、17、68、72 一部の患者は、生命を脅かすアナフィラキシーを経験したにもかかわらず寛解状態に入ります。
For the patients who are prednisone dependent, ketotifen, which also is a mast cellstabilizer, has been shown to be a particularly effective agent in this regard.71
Sympathomimetic drugs have also been used (these include oral albuterol as well as
previously ephedrine).72
プレドニゾン依存症の患者にとって、マスト細胞安定剤でもあるケトチフェンは、この点で特に効果的な薬剤であることが示されている 71。交感神経刺激薬も使用されている（経口アルブテロールや以前のエフェドリンが含まれる）。 72
One can speculate on the role of the usefulness of other agents to prevent and treat
anaphylactic episodes. One such presently available class of drugs is the leukotriene
antagonist.
アナフィラキシーエピソードを予防および治療するための他の薬剤の有用性の役割について推測することができます。 現在利用可能なそのようなクラスの薬剤の１つは、ロイコト
リエン拮抗薬である。
There are very sparse data in the literature regarding the role of this class of drugs in
the management of anaphylaxis, and the results are mixed.101,102 At this time,
although theoretically these drugs may be of benefit, there is no strong evidence tosupport their use.
アナフィラキシーの管理におけるこのクラスの薬剤の役割に関する文献データは非常に少なく、結果はまちまちです 101,102。現時点では、理論的にはこれらの薬剤は有益である可能性がありますが、その使用効果を裏付ける強力な証拠はありません。
The decision to start prednisone therapy and a discussion of its efficacy is contained in a2012 review article3 and initial reports.7,17,68,72 For patients with infrequent episodesof idiopathic anaphylaxis, the regimen of (1) acute management with epinephrine,
systemic corticosteroids, and H1 receptor antagonists, and then (2) hydroxyzine usuallyat 25 mg three times daily for 6 months was not associated with a reduction in thefrequency of future episodes or emergency department visits.72

プレドニゾン療法を開始する決定とその有効性についての議論は、2012 年の総説論文 3と最初の報告にあります。7、17、68、72 特発性アナフィラキシーの頻度が低い患者の場
合、(1) エピネフリンによる急性管理、 全身性コルチコステロイド、および H1 受容体拮抗薬、その後の(2)ヒドロキシジン通常 25mg を 1 日 3 回、6 か月間投与しても、将来のエピ
ソードや救急外来受診の頻度が減少しなかった 72。
In other words, patients who experienced 2 episodes per 6 months were found to have no
reduction in episodes or emergency department visits over the next 6 months with
empiric hydroxyzine treatment.72 Finally, in preliminary reports, omalizumab76-78 has
proven to be a very helpful agent in the prevention of attacks.
言い換えれば、6 か月に 2 回のエピソードを経験した患者は、経験的ヒドロキシジン治療によって次の 6 か月にわたってエピソードや救急外来受診の減少が見られなかった 72。
最後に、初期の報告では、オマリズマブ 76-78 が発作の予防に非常に役立つ薬剤であることが証明されています。
We repeat here that it is essential that patients be educated about the necessity ofcarrying self-injectable epinephrine at all times. Epinephrine is the drug of choice for theacute event, and it has been shown that strong educational efforts are helpful inencouraging adherence to the instructions to keep an autoinjector available.26
ここで繰り返しますが、自己注射可能なエピネフリンを常に携帯する必要性について患者に教育することが不可欠です。 エピネフリンは急性の場合に選択される薬剤であり、自己注射器を常に使用できるようにするための指示の順守を促すには、強力な教育的取り組み
が役立つことが示されています 26。
For reasons that are not clear, the vast majority of patients with idiopathic anaphylaxis
gradually improve, including patients who have frequent episodes and requireprednisone and H1 (and/or H2 antagonists or albuterol) for months or even 2 to 3 years.
理由は明らかではありませんが、特発性アナフィラキシーの患者の大多数は徐々に改善します。これには、頻繁にエピソードがあり、プレドニゾンと H1 (および/または H2 アンタ
ゴニストまたはアルブテロール) を何か月間、場合によっては 2 ～ 3 年間必要とする患者も含まれます。
Episodes decline in frequency and remissions occur in many instances but notnecessarily in the absence of empiric treatment.79,81 This information may help provide
some partial degree of reassurance to patients who live with fear of the next episode of
idiopathic anaphylaxis.
エピソードの頻度は減少し、寛解は多くの場合に起こりますが、必ずしも経験的治療がなければ寛解するとは限りません。79,81 この情報は、次の特発性アナフィラキシーのエピソー
ドを恐れながら生活している患者に、ある程度の安心感を与えるのに役立つかもしれません。

Methylene blue is a novel potential treatment for refractory anaphylaxis based on theindex case of a 43-year-old patient with idiopathic anaphylaxis who developed acuteurticaria and very severe, epinephrine resistant, wheezing dyspnea with a bloodpressure reading of 170/90.103,104
メチレンブルーは、急性蕁麻疹と、血圧測定値 170/90 の非常に重度のエピネフリン抵抗性喘鳴性呼吸困難を発症した 43 歳の特発性アナフィラキシー患者の初発例に基づいた、難治性アナフィラキシーの新規治療法となる可能性がある。103,104
Methylene blue 1% (typical adult dose 1-2 mg/kg in 100 mL of 5% dextrose administeredover 20 minutes) is a competitive inhibitor of guanylate cyclase, which may block
vasodilation caused by nitric oxide.103
メチレンブルー 1% (成人の典型的な用量は 100 mL の 5% ブドウ糖中 1 ～ 2 mg/kg
を 20 分間かけて投与) は、グアニル酸シクラーゼの競合阻害剤であり、一酸化窒素によって引き起こされる血管拡張をブロックする可能性があります。103
Methylene blue is a monoamine oxidase inhibitor and can produce arrhythmias,
pulmonary hypertension, and hemolytic anemia.
メチレンブルーはモノアミンオキシダーゼ阻害剤であり、不整脈、肺高血圧、溶血性貧血を引き起こす可能性があります。