2022 年 2 月 7 日放送｢第 120 回日本皮膚科学会総会 ⑪
教育講演３５－４ 手湿疹を実践診療する」
兵庫県立加古川医療センター
皮膚科部長 足立 厚子
手湿疹の診療手湿疹の治療は、バリアの回復のための保湿剤、抗炎症効果のためのステロイド剤の外用、そして掻破予防のための抗アレルギー剤内服が一般的です。しかし難治例が多いです。
難治化の原因を知るためには問診が重要です。いつ、どんな物を触ったり、どんな作業をしたりした後に手湿疹が増悪するか、接触蕁麻疹、花粉症、アトピー性皮膚炎、食物アレルギーの有無についても問診します。
診察では、どの部位がひどいか、左右差があるか、指先、母指球、小指球、手掌、指側縁のいずれかをみます。また小水疱、水疱、膿疱、乾燥、亀裂のどれがメインなのかで臨床型がわかれ、原因も異なることが多いです。
主婦や料理人など、素手で生の食品に接触する症例では、甲殻類、魚、野菜、小麦粉などを触ると痒いと言うことが多いです。調理人の手の慢性再発性湿疹の中には、原因抗原として古典的接触皮膚炎のような低分子のハプテンではなく、蛋白抗原が考えられる症例があるとして、1975 年に protein contact dermatitis という概念が提唱されました。臨床的に原因蛋白との接触の数分後に接触蕁麻疹もしくは水疱形成がみられることと、殆ど職業性暴露により発症することが特徴です。検査所見では 48 時間貼布のパッチテストは陰性のことが多く、プリックテストやスクラッチテストなどの即時型反応が陽性で、一部の症例では血清中に特異的 IgE が検出されると報告されました。protein contact dermatitisの発症機序として typeⅠと type Ⅳのアレルギーが関与していることが想定されています。
生の食物で即時型アレルギー即ち経皮感作が証明されても、その食物を加熱すれば摂取しうる症例もあります。ただし、当初は経口摂取可能でも、その後に食品摂取でも口腔アレルギー症候群や、蕁麻疹、ショックを起こす症例もあります。
ラテックスアレルギーでも、半数以上は即時型反応のみならず、手湿疹も有するとされています。元々手湿疹を有する患者では経皮感作を起こしやすく、ラテックスに即時型アレルギーを起こしやすいです。さらに交叉反応として栗、アボガド、バナナで食物アレルギーを起こしやすいので、注意すべきです。
先行する手湿疹はステロイド外用や保湿による治療に努めること、アレルギーが疑われる食品についてはプリックテストやパッチテストをして、原因を究明し、その除去や防御に努めることが最も重要です。

アレルギー性接触皮膚炎による手湿疹
次にアレルギー性接触皮膚炎による手湿疹についてお話しします。
西岡はアレルギー性手湿疹 59 例にパッチテストを施行したところ、ゴム製や塩化ビニル製の防護用手袋 14 例、金属 13 例、ヘアダイ関連物質 11 例、植物 10 例、外用剤 9 例、洗剤 8 例、そのほかラノリンアルコール、香料ミックスが陽性であったと報告しています。
水仕事や洗剤を扱う主婦などの刺激性皮膚炎に対し、保護手袋の着用が勧められます。しかし、手湿疹難治化の原因はゴム手袋が多く、原因アレルゲンはジチ
オカーバメート系加硫促進剤、アミン類が主で、チウラム系化合物はこれらの化学物質との交叉反応が報告されています。
ゴム手袋による接触皮膚炎患者には、通常合成ゴムや塩化ビニル製の手袋が勧められます。しかし、ニトリル製合成ゴム手袋もチウラム系加硫促進剤を含むので要注意です。最近、加硫促進剤を含まない手袋も市販されており、患者指導上有用です。

また塩化ビニル手袋による接触皮膚炎も増加し、原因アレルゲンはアジピン酸ポリエステルなどでした。原因抗原を同定することにより、患者に対しより正確な指導が可能となるとともに、メーカーに対して、よりリスクの少ない製品を作るように働きかけることが可能となります。
次に多い原因はパラフェニ
レンジアミンをはじめとする染毛剤です。美容師などでの職業性の発症が多いですが、職業性以外でもあります。
植物による手湿疹では、ウルシオール、キク、なすの葉、ギンナン、トマトの葉、プリミンなどが原因のことが多いです。通常植物 as is によるパッチテストを行いますが、桜草など感作が強いものについては、推奨されている希釈濃度のアレルゲンを用いるべきです。
外用薬によるものではポピドンヨード、フラジオマイシン、NSAIDS 外用薬、塩化ベンゼルコニウムなどが原因となっていることが多いです。外用剤は as is で、イソジン液など消毒剤は 10 倍に希釈してパッチテストを行います。
全身性接触皮膚炎と全身型金属アレルギー
次に金属です。本邦の standard allergen シリーズパッチテスト陽性率上位 10 位中にはニッケル、金、コバルト、水銀、クロムと 5 種の金属が占めます。現在のニッケルやコバ
ルトのパッチテスト陽性率の上昇はピアスなどアクセサリー着用頻度の増加を反映しているとされ、特に女性で著しいです。手湿疹の原因となる金属の含有物としては、コイン、アクセサリー、時計、皮革製品、はさみ、金属製おもちゃ、メッキ製品、携帯電話、塗料、留め金、ドアノブ、金具など多くのものがあります。
接触感作が成立した患者にそのアレルゲンが全身的に吸収された場合、汗疱、パッチテストの再燃、播種状紅斑、多型紅斑、血管炎、baboon 症候群などの症状を起こすことがあり、全身性接触皮膚炎と呼ばれます。

原因アレルゲンは、パラベン、チメロサールなどの防腐剤、ペルーバルサム、シナモンなどの香料、アンタビュースなどの医薬品がありますが、最も多いのがニッケル、コバル
ト、クロムなどの金属による異汗性湿疹です。
食品中や歯科金属などに含まれる微量金属が口腔粘膜や消化管などから全身的に吸収されて皮疹が惹起される場合、時に金属パッチテストが陰性であるにもかかわらず、金属の内服テストが陽性の症例の報告もあり、正確な意味での全身性接触皮膚炎ではありません。
そこで我々は全身的に摂取された金属により皮疹が惹起される症例を接触感作の有無にかかわらず、全身型金属アレルギーと呼ぶことを提唱してきました。
食品、歯科金属、大気中に含まれる金属は経皮、経粘膜、経消化管あるいは経気道経路で吸収され、汗、乳汁、涙、尿そして糞便中に排泄されます。
金属に全身型アレルギーを有する患者では、その金属が生体内に吸収されることにより、様々な発疹を発症もしくは増悪し、その摂取制限により軽快します。
掌蹠は人体中で汗器管が最も密に分布し、しかも汗に含まれる金属の濃度が最も高い部位とされています。このことは全身型金属アレルギーの皮疹好発部位として掌蹠が重要であることと関連があると考えられます。
全身型金属アレルギーでは一部にパッチテスト陰性を示す症例があること、逆にパッチテスト陽性を示す症例のうち、全身型金属アレルギーを示す症例は一部のみであることから、パッチテストは全身型金属アレルギーの検査方法として最善の診断法とはいえません。しかし安全かつ簡便なスクリーニング方法として、パッチテストが第一選択です。全
身型金属アレルギーの確定診断には金属内服テストが必要ですが、施行できない場合もあります。
汗疱状湿疹の患者に、金属塩を負荷する代わりにチョコレート・豆・貝など金属を多く含む食品を多量に摂取することにより汗疱状湿疹が増悪するか、逆に一定期間摂取を制限することにより軽快するかを繰り返してみることにより、全身型金属アレルギーの診断をすることが多いです。
以上、難治性手湿疹の原因と治療についてお話ししました。