ＪＡＨＤ事務局専用欄

特定非営利活動法人

日本動物遺伝病ネットワーク
www.jahd.org

評価・登録申請書＜もれなく記入し、レントゲン写真と血統書のコピーと共に提出してください＞
評価・登録する犬に関する情報
犬の名前（血統登録名）

愛称

性別
オス ・メス ・オス（去勢済）・メス（避妊済）

生年月日年月犬種日

毛色JAHD登録番号（取得済みの場合）

血統書登録番号
個体識別番号□TATOO□Microchip

他検査機関登録番号 □OFA □GDC □BVA/KC □PennHIP □その他＿＿＿＿＿＿□DNA※他検査機関の結果を同時に登録される場合は、検査結果のコピーを添付してください
父犬の血統書登録番号

母犬の血統書登録番号

父の父犬の血統書登録番号

母の父犬の血統書登録番号

父の母犬の血統書登録番号

母の母犬の血統書登録番号頭

同腹犬の頭数（判れば記入して下さい）

同腹犬の雄雌の頭数 雄：

飼主に関する情報
飼主の名前

（姓）

住所

〒頭、雌：頭

□前回の検査以降に住所等の変更を行なわれた方はこちらに×印をしてください

−

（名）
電話番号

FAX番号

e-mail犬の体重

犬のBody Condition Score

評価・登録に関する情報㎏□レントゲン評価
２０・・

動物病院のカルテ番号（必要であれば）

３・

□股関節
□肘関節
臨床症状 (股関節） □あり
月日 臨床症状 (肘関節） □あり

年

臨床症状
薬品・商品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ の場合あり

２（

レントゲン撮影日保定に用いた薬剤

１・なし

あり

特記事項

（獣医師が記入してください）
４・５□股関節＋肘関節 ）□なし□評価していない□なし□評価していない

股関節；症状の程度（□軽度□中程度□重度）, 症状の期間ヵ月

肘関節；症状の程度（□軽度□中程度□重度）, 症状の期間

ヵ月

レントゲンフィルムのデジタル複写（別途500円）□希望する□希望しない□膝蓋骨脱臼登録
触診検査日

２０評価

右年月
□脱臼なし

日
□脱臼あり

内方・外方

グレード

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

左

□脱臼なし

□脱臼あり

内方・外方

グレード

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

臨床症状
臨床症状
場合

□あり(右、左、両側）□なし□評価していない□軽度□中程度□重度あり の 症状の程度
症状の期間
ヵ月

特記事項
動物病院名

獣医師名

JAHD会員番号（持っている方のみ記入）

住所

電話番号

FAX番号

〒−e-mail

・私は、ＪＡＨＤの検査手順に従って検査を行なったことをここに証明します。

獣医師の署名（実筆）・私は、提出するレントゲン写真、評価内容が上記の犬のものであることをここに証明します。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

・私は提出するレントゲン写真が上記の犬のものであることを保証します。
・私はこの情報がカルテに記載され、ＪＡＨＤのデータベースに登録され、この結果が遺伝性疾患に関する科学的研究に用いられることを理解しています。
・私はこの評価の結果がＪＡＨＤの定めた遺伝性疾患の評価基準によってつけられたものであり、その結果が 合格 や解しております。
申請年月日

不合格などの価値を言及するものでないことを理・私はこの情報と結果が、私が認めるまでは機密が保たれるということを承知しております。

20＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
飼主の署名（実筆）・私はこの評価の結果を□公開いたします□公開いたしません
Application Form (HD,ED,PL)-------------------------------------------------------------------

JAHD network 9.2003

送付先
日本動物遺伝病ネットワーク事務局〒222-0033 横浜市港北区新横浜2-5-14 WISE NEXT 新横浜３階
TEL: 045（285）9367 E-mail：jahd̲info@yahoo.co.jp

１頭のみ

一般飼育犬
2 頭以上（同飼主、同時）診断・登録

3000 円

２頭目以降
1 頭につき 2000 円

他検査機関の結果
登録のみ※11500 円

２頭目以降
1 頭につき 1000 円

診断・登録2500 円

２頭目以降
1 頭につき 1500 円

他検査機関の結果
登録のみ※11500 円

２頭目以降
1 頭につき 1000 円

登録（他検査機関の結果登録のみの場合も同料金※1）

1500 円

２頭目以降
1 頭につき 1000 円

股関節

肘関節膝蓋骨脱臼

同腹仔、同時3 頭まで 5000 円
4 頭目以降1 頭につき 2000 円
3 頭まで 2000 円
4 頭目以降1 頭につき 1000 円
3 頭まで 4000 円
4 頭目以降1 頭につき 1500 円
3 頭まで 2000 円
4 頭目以降1 頭につき 1000 円

身体障害者
補助犬

無料（※2）

3 頭まで 2000 円
4 頭目以降1 頭につき 1000 円

3 頭まで 7000 円
4 頭目以降1 頭につき 3000 円
3 頭まで 3000 円
他検査機関の結果
２頭目以降2000 円
4 頭目以降登録のみ※1
1 頭につき 1500 円
1 頭につき 1500 円提出されたレントゲン写真のデジタル複写（CD-ROM）を希望される場合は、レントゲン写真 1 枚につき別途５００円の料金が必要です（肘関節などレントゲン写真 1 枚の中に複数箇所あわせて撮影されている場合は、撮影箇所が複数でもレントゲン写真は 1 枚分とします）。ご希望の際は、申込用紙の「希望する」に印を付け料金をあわせてお振込み下さい。また、股関節のレントゲン写真のみをご希望される場合など特定のレントゲン写真の複写をご希望の場合は、希望されるレントゲン写真を欄外に明記し、そのレントゲン写真の枚数分の料金をお振込み下さい。（尚、お渡しできるまでに多少のお時間がかかります。そのため、評価結果の報告書を先にお送りする場合がございますのでご了承下さい。）※1：JAHD Networkで評価を行なっている場合には、他検査機関の結果登録を同時に行う場合、他検査機関の結果登録をあとで行う場合ともに登録料は無料で行ないます。一度JAHD Networkで評価・登録が行なわれた犬にはJAHD登録番号が付けられます。あとで他検査機関の評価結果をご登録の際は、このJAHD登録番号を申込用紙に明記してお申し込みください。
※2：身体障害者補助犬として JAHD に登録することを希望される方は、JAHD Network 事務局まで御一報下さい。
＜＜消費税等は必要ありませんので、ここに記載された料金のみを振り込んでください。＞＞
股関節＋肘関節股関節＋膝蓋骨
肘関節＋膝蓋骨
股関節＋肘関節＋膝蓋骨

診断・登録4000 円

２頭目以降
1 頭につき 3000 円

ご入金先口座
郵便口座
郵便振替
記号 ：１０２５０
番号 ：９９９０１９３１
口座名義 ：特定非営利活動法人日本動物遺伝病ネットワーク（トクテイヒエイリカツドウホウジンニホンドウブツイデンビョウネットワーク）
銀行口座
東京三菱銀行
店番：１２３ 横浜中山支店
番号：（普通）０４６４６２２口座名義 ：特定非営利活動法人 日本動物遺伝病ネットワーク（トクテイヒエイリカツドウホウジンニホンドウブツイデンビヨウネツトワーク）

診断・登録方法の詳細は JAHD Network ホームページを御覧下さい。

http://www.jahd.org
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