【指定金融機関の申請をされる方向け】

指定金融機関 様式記載例
平成３１年度省エネルギー設備投資に係る利子補給金

２０１９年６月

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金

応募書類一覧は以下の表のとおり。
NO

応募書類

ファイル名

備考・日付、署名欄にゴム印を使用しないこと。
※電子メールで提出する場合、PDFファイルを送付すること。

1 様式1（押印頁）【様式】指定金融機関の申請_様式1

2 様式1～7（全頁）・ファイル名の末尾に「_（半角アンダーバー）金【様式】指定金融機関の申請_金融機関コード 融機関コード（半角数字4桁）」を記載すること。
（半角数字4ケタ）※郵送の場合でも指定様式（Excel）を電子メールで送付すること。

添付資料1
基本情報 公表資料

・様式2（1.基本情報）の公表資料として、直近の事業年度（1年間分）の決済状況が確認できる資料（ディスクロージャー誌や決算報告書又は、有価証券報告書等）を提出すること。
・有価証券報告書での提出の場合は表紙、貸借対照表及び損益計算書の写しを提出すること。
・単体情報にて様式記載と資料添付をすること。
・複数ファイルを添付する場合は、ファイル名の末尾に枝番を記載すること。

345【添付資料1】基本情報_公表資料

添付資料2【添付資料2】事業実施体制_説明資料
事業実施体制 説明資料

・様式3（2.事業実施体制（1）～（7））の説明資料として本事業の実施体制に含まれる部署を含む金融機関の組織図（体制図やフロー図等を用いて説明）を提出すること。
・複数ファイルを添付する場合は、ファイル名の末尾に枝番を記載すること。

添付資料3
支援体制等 説明資料

・様式4（3.民間事業者の省エネ取組に対する支援体制・方法、他の支援制度との連携方法）の説明資料として省エネルギー効果を検証する機関の概要が分かる資料を提出すること（省エネルギー効果の確認について外部委託する場合のみ）。
・複数ファイルを添付する場合は、ファイル名の末尾に枝番を記載すること。

【添付資料3】支援体制等_説明資料＜提出書類の留意点＞
・ＮＯ．１～４の提出は必須とし、ＮＯ．５は必要に応じて提出すること。
・様式は、指定様式を使用すること
・日付は全て西暦で記載すること。
・応募書類は郵送又は電子メールにて提出すること。（提出先は公募要領に記載）
・郵送の場合は、「Ａ４サイズ・片面印刷」で出力・提出すること。
・郵送の場合は、提出する書類は原本を提出し、必ず写しを控えておくこと。
・電子メールの場合は、メール件名は指定された件名で送付すること。 （件名は公募要領に記載）
・電子メールの場合は、添付ファイルは指定されたファイル名で送付すること。

‐1‐

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金

公募期間内の日付を記載すること。
（様式１）

2019

年

○○

月

○○日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事
赤池 学 殿

金融機関

・署名欄にゴム印は使用しないこと。
・住所は必ず都道府県名を記載すること。
・代表者等名は必ず役職名を記載すること。
・代表者等名の役職名と氏名は入力セルを分けて記載すること（上段に役職名、下段に氏名）

住所○○県○○市○○町○丁目○番○号

名称株式会社○○銀行代表者等名

代表取締役
○○ ○○

平成３１年度省エネルギー設備投資に係る利子補給金
指定金融機関の申請について

平成３１年度省エネルギー設備投資に係る利子補給金に係る指定金融機関の公募要領に基づき、下記のとおり申請します。

‐2‐印

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金（様式２）記
１．基本情報
ふりがな

かぶしきがいしゃ○○○○ぎんこう

金融機関名

株式会社○○銀行（住所） 都道府県

○○県

市区町村

○○市

本社所在地
丁目・番地

○○町○丁目○番○号

法人番号(13桁)○○○○○○○○○○○○○

半角数字13桁

金融機関コード○○○○

半角数字4桁拠点数（国内の法人取引をおこなっているもの）

○○○○
20○○

年

○○

○,○○○

資本金又は出資金等の額（百万円）

資出金残高（百万円）、取引先数

件

20○○

月
百万円

年

○○月

（貸出金残高）

○,○○○

百万円

（取引先数）

○○○○

先

20○○
自己資本比率

年

○○

○○.○○
（部署名）

本事業についての （住所） 郵便番号
担当窓口
（通知書送付先や都道府県メール案内宛先としても利用しま
丁目・番地
す）

月

○○ 日時点○○○○課○○ ○○,○○ ○○○○○-○○○○
○○県

市区町村

○○市

○○町○丁目○番○号（電話番号）（メールアドレス）○○ 日時点％○○○○部（担当者名）○○ 日時点○○-○○○○-○○○○○○○○○○@○○○○,○○○○○○@○○○○（注意点）※本事業についての担当窓口を除く各項目の記載された公表資料を、該当箇所に付箋を貼るなどして明示の上、添付すること。

‐3‐

・・
担複
当数者の名場は合
フはル「ネ半ー角ムカでン
記マ載」
すでる区
こ切とり。を記載
すること。

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金（様式３）２．事業実施体制※下記（１）～（７）について、体制図やフロー図（様式自由）を用いて説明すること。
また、具体的な部署名や担当者数を記載すること。
（１） 本事業全体の管理（２） 利子補給対象事業の申請受付（３） 与信調査及び対象要件に係る該当性の確認（４） 交付申請書の作成・提出（５） 資金使途確認（６） 実績報告書の作成・利子補給金請求（７） 執行団体又は国等からの調査への対応

説明資料として本事業の実施体制に含まれる部署を含む金融機関の組織図（体制図やフロー図等を用いて説明）を提出すること。
※添付資料にて説明する場合はその内容を様式に記載すること。
（例：別紙「添付資料2」に記載）（様式４）

３．民間事業者の省エネルギー取組に対する支援体制・方法、他の省エネルギー支援制度との連携

例えば以下の支援体制等を記載すること。
（1）民間事業者に対する相談体制（支援制度の紹介、省エネルギー設備投資に関する適切なアドバイス等）の構築。
（2）省エネルギー支援制度のＰＲやセミナー等の開催による、中小企業等の省エネルギー設備投資の掘り起こし。
（3）省エネルギー設備投資に関する支援を行う窓口の公開や、他の省エネルギー支援制度との連携。
※適宜、説明に必要な資料を添付すること。
※添付資料にて説明する場合はその内容を様式に記載すること。
（例：別紙「添付資料3」に記載）‐4‐

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金（様式５）・複数名の場合は「半角カンマ」で区切りを記載すること。
・担当者名はフルネームで記載すること。

４．公開する本事業に関する窓口の掲載情報

ふりがな

かぶしきがいしゃ○○○○ぎんこう

金融機関名

株式会社○○銀行

担当部署

○○○○部

○○○○課

ふりがな

○○○○ ○○○,○○○ ○○○○○

担当者○○ ○○,○○ ○○連絡先○○-○○○○-○○○○
受付時間：○○:○○～○○:○○（土曜、日曜、祝日を除く）

備考

融資のご相談は、最寄りの支店にて承ります。

・連絡先は電話番号以外にも受付時間等の掲載が必要となる場合は記載すること。
・備考は案内文の掲載が必要となる場合は記載すること。（備考は空白可）※昨年度のＨＰ掲載情報：https://sii.or.jp/rishihokyu30/financial-list.html（注意点）※ここで記載された情報はＳＩＩのＨＰ等での公開を行う。

‐5‐

平成３１年度 省エネルギー設備投資に係る利子補給金（様式６）

５．過去の省エネルギーに資する設備導入に対する融資実績（平成２８年度～平成３０年度）

所在地○○県○○市

業種
○○業

事業規模
（大企業or中小企業等）
中小企業

導入設備の内容○○設備○台、○○設備○台の導入

融資額
（百万円）
○,○○○

融資時期
20○○年○月（注意点）※太陽光発電設備等の再生可能エネルギー発電設備の導入は記載しないこと。
※省エネルギーに資する設備導入に対する融資実績がない場合、その理由（例「設備導入に対する融資は行っているが、省エネルギーに資するかの確認を行っていないため。」）を、記載した上で、設備投資に係る融資実績を記載すること。

（様式７）

６．本事業に該当する省エネ設備導入に対する融資計画

所在地○○県○○市

業種
○○業

事業規模
（大企業or中小企業等）
中小企業

導入予定設備の内容○○設備○台、○○設備○台の導入

融資予定額
（百万円）
○,○○○

融資予定時期
20○○年○月（注意点）※太陽光発電設備等の再生可能エネルギー発電設備の導入は記載しないこと。
※具体的な融資見込みがない場合、融資見込み案件を発掘するための対応策（計画）を記載すること。
※指定金融機関の審査のために参考に記載いただくものであり、ここに記載いただくことが利子補給対象事業とするための要件ではありません。

‐6‐

公募に関するお問い合わせ、申請方法等の相談・連絡窓口
一般社団法人環境共創イニシアチブ 事業第１部 利子補給担当

TEL：０３－５５６５－４４６０
http://sii.or.jp/＜受付時間：10:00～12:00、13:00～17:00（土曜、日曜、祝日を除く）＞
通話料がかかりますのでご注意ください。