東浦町不妊治療費補助金交付要綱（目的）第１条 この要綱は､不妊治療を受けている夫婦に対し､その治療に要する費用を補助することにより､当該夫婦の経済的な負担の軽減を図り､もって少子化対策の推進に寄与することを目的とする。
（用語の定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
（１）夫婦 婚姻の届出をしている夫婦又は婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者をいう。
（２）不妊検査 超音波検査、ホルモン検査、子宮卵管造影検査、精液検査その他不妊治療に必要な検査をいう。
（３）一般不妊治療 医療機関において不妊症と診断された夫婦に対して行う治療のうち、タイミング法、人工授精その他の不妊治療及びこれらに付随する不妊検査をいう。ただし、次号に規定するものを除く。
（４）生殖補助医療 医療機関において不妊症と診断された夫婦に対して行う治療のうち、体外受精及び顕微授精並びにこれらに付随する不妊検査をいう。
（５）男性不妊治療 生殖補助医療の一環として行う男性の不妊治療のうち、精巣内精子採取術その他の不妊治療及びこれに付随する不妊検査をいう。
（６）医療保険各法 次に掲げる法律をいう。
ア 健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）
イ 船員保険法（昭和 14 年法律第 73 号）
ウ 国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号）
エ 国家公務員共済組合法（昭和 33 年法律第 128 号。他の法律において準用する場合も含む。
）
オ 地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）
カ 私立学校教職員共済法（昭和 28 年法律第 245 号）（補助の対象とする不妊治療）
第３条 この要綱により補助の対象とする不妊治療は、不妊検査、一般不妊治療並びに生殖補助医療及び男性不妊治療（以下「生殖補助医療等」という。
）（以下「不妊治療等」という。
）とする。ただし、次の各号のいずれかに該当する不妊治療は、補助の対象としない。
（１）夫婦以外の第三者からの卵子又は胚の提供を受けて行う不妊治療（２）夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法により注入して行う不妊治療（３）夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法により注入して行う不妊治療（４）医療保険各法の規定に基づく保険給付が適用されない不妊治療
２ 一般不妊治療の補助の対象となる期間は、東浦町に住所を有する夫又は妻が一般

不妊治療を開始した日（夫又は妻が東浦町に住所を有することとなった日において、既に当該夫又は妻が一般不妊治療に相当する不妊治療を行っている場合は、当該東浦町に住所を有することとなった日）の属する月から起算して 24 か月間（医師の判断に基づき、やむを得ず一般不妊治療を中断した場合には、当該中断した期間を考慮して町長が定める期間）とする。
３ 前項の規定にかかわらず、一般不妊治療を受け、出産（流産、死産等により出産に至らなかった場合を含む。
）に至った夫婦が再び一般不妊治療を受ける場合においては、当該出産の前に受けた一般不妊治療は受けなかったものとみなして、この要綱の規定を適用する。
（対象者)
第４条 この要綱の規定により不妊治療等に要する費用（以下「不妊治療費」という。
）の補助を受けることができる者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
（１）夫婦の一方又は双方が東浦町内に住所を有していること。
（２）次のいずれかのみに該当していること。
ア 婚姻の届出をし、引き続き婚姻関係にあること。
イ 事実婚関係にあること。
（３）産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜する医療機関によって不妊症と診断され、その治療を受けたものであること。
（４）医療保険各法に規定する被保険者、組合員、加入者又は被扶養者であること。
（５）生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）による保護を受けていないこと。
（補助金の額）第５条 補助金の額は､予算で定める範囲内で､医療保険各法その他の法令の規定によって給付の対象となる額のうち不妊治療費の補助を受ける者が負担すべき額（法令等の規定により、この要綱と同等の不妊治療費の補助を受けることとなった場合又は家族療養附加給付金がある場合にあっては､その額から当該補助又は給付を受けた額を控除した額）とする。ただし､生殖補助医療等に係る補助金の額は、１年度につき 10 万円を限度とする。
（補助金の交付申請）
第６条 補助金の交付を受けようとする夫又は妻のうち､いずれか一方のものは､東浦町不妊治療費補助金交付申請書（様式第１。以下｢申請書｣という。
）に次に掲げる書類を添えて､不妊治療等を受けた日の属する月の翌月末日から起算して１年以内に町長に提出しなければならない。
ただし、町長が特別の理由があると認めるときは、この限りでない。
（１）東浦町不妊治療費に係る受診等証明書（様式第２）又はこれに準ずる書類（２）婚姻の届出をしている夫婦にあっては、戸籍謄本その他の婚姻の届出をしている夫婦であることを証する書類（３）事実婚関係にある夫婦にあっては、戸籍謄本その他の当該夫婦以外に夫婦関係（事実婚関係を除く。
）がないことを証する書類及び事実婚関係に関する申立書

（様式第３）（４）夫及び妻の住民票の写し（５）不妊治療費の支払いに係る領収書（６）前各号に掲げる書類のほか､町長が特に必要と認める書類
２ 前項の規定にかかわらず、妊娠その他の理由により補助対象医療が終了したときは、終了後速やかに申請を行うものとする。
３ 前２項の申請において、町長が特に必要がないと認めた書類については､添付を要しない。
４ 第１項第５号に規定する不妊治療費の支払いに係る領収書の提出があった場合は､実績報告があったものとみなす。
（補助金の交付決定）
第７条 町長は､前条第１項及び第２項の規定による申請があったときはその内容を審査し､適当と認めるときは補助金の交付を決定し､東浦町不妊治療費補助金交付決定通知書（様式第４）を前条第１項及び第２項の規定により申請書を町長に提出した者（以下「申請者」という。
）に通知するものとする。
（補助金の支払）第８条 申請者は、前項の規定により補助金の支払いを受けようとするときは、東浦町不妊治療費補助金請求書（様式第５）を町長に提出しなければならない。
２ 町長は、前項の規定による補助金の請求があったときは、30 日以内に支払うものとする。
（交付決定の取消し及び補助金の返還）
第９条 町長は､次の各号のいずれかに該当するときは､補助金の交付決定の全部若し
くは一部を取り消し､又は交付した補助金の全部若しくは一部を返還させることができる。
（１）この要綱に違反したとき。
（２）提出書類に虚偽の事項を記載し､又は不正の行為があったとき。
（委任）
第 10 条 この要綱に定めるもののほか､必要な事項は町長が別に定める。
附 則
１ この要綱は､平成 18 年４月１日から施行する。
２ この要綱の規定は､この要綱の施行の日（以下｢施行日｣という。
）以後に受けた不妊治療について適用する。
３ この要綱の施行の際現に不妊検査又は一般不妊治療に係る不妊治療を受けている者は､施行日に不妊治療を開始したものとみなす。
附 則
１ この要綱は､平成 19 年４月１日から施行する。
２ この要綱の規定は、現に受けた不妊検査又は一般不妊治療と､この要綱の施行の日以後に受けた人工授精について適用する。

附 則
１ この要綱は、平成 20 年４月１日から施行する。
２ 改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱（以下「改正後の要綱」という。
）の規定は、平成 20 年４月１日以後に受けた治療に係る不妊治療費について適用し、同日前に受けた不妊治療に要する費用治療については、なお従前の例による。
３ 平成 20 年４月１日前に開始した一般不妊治療に相当する治療等は改正後の一般不妊治療費補助金交付要綱の規定による補助の対象としない。
附 則
１ この要綱は、平成 24 年４月１日から施行する。
２ 改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱の規定は、平成 24 年３月１日以降に受けた不妊治療に係る費用について適用し、同日前に受けた不妊治療に要する費用については、なお従前の例による。
３ この要綱の施行の日以前に不妊治療を開始し、かつ、平成 24 年９月 30 日までに不妊治療の補助対象期間が終了する者の提出する申請書の提出期限及び添付書類については、なお従前の例による。
附 則
１ この要綱は、平成 24 年７月９日から施行する。
２ 出入国管理及び難民認定法及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法の一部改正する等の法律（平成 21 年法律第 79号。以下「入管法等改正法」という。
）附則第 15 条第１項の規定により在留カードとみなされている外国人登録証明書又は入管法等改正法附則第 28 条第１項の規定により特別永住者証明書とみなされている外国人登録証明書は、それぞれ在留カード及び特別永住者証とみなして、第１条の規定による改正後の東浦町本人確認事務取扱要領第４条の規定を適用する。
３ この要綱の施行の際現に第２条、第３条、第７条及び第８条の規定による改正前の各要綱の規定に基づいて作成されている東浦町一般公募型普通財産購入希望申込書兼受付書その他の用紙は、これらの規定による改正後の各要綱の規定にかかわらず、当分の間、使用することができる。
附 則
１ この要綱は、平成 28 年４月１日から施行する。
２ この要綱による改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱第３条第２項の規定は、平成 28 年４月１日以後に初めて補助金の交付の申請をした一般不妊治療等の対象者に係る補助の対象となる期間について適用し、同日前に補助金の交付の申請した一般不妊治療等の対象者に係る補助の対象となる期間については、なお従前の例による。
附 則
この要綱は、平成 31 年５月１日から施行する。
附 則

この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
附 則
１ この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
２ この要綱による改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱の規定は、令和３年１月１日以後に治療を終了した不妊治療の費用に係る申請について適用し、同日以前に治療を終了した不妊治療の費用に係る申請については、なお従前の例による。
附 則
１ この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
２ この要綱による改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱の規定は、令和４年４月１日以後に受けた不妊治療に係る費用について適用し、同日前に受けた不妊治療に係る費用については、なお従前の例による。
附 則
１ この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
２ この要綱による改正後の東浦町不妊治療費補助金交付要綱の規定は、この要綱の施行の日以後に受けた不妊治療について適用し、同日前に受けた不妊治療については、なお従前の例による。

様式第１(第６条関係)

東浦町不妊治療費補助金交付申請書(実績報告書)
年月日（あて先） 東浦町長
申

請 者
住所
氏名

（口座名義人と同一）

電話番号
関係書類を添えて下記のとおり不妊治療費補助金の交付を申請します。
記（ふりがな）

氏
夫

対妻

象

申請者の住所者

生年月日名（）（）

〒年月日生（歳）年月日生（歳）－
電話（）

配偶者の住所 〒－（※１）
電話（
加入医療保険 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他（【区分】本人･被扶養者（夫）加入医療保険 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他（【区分】本人･被扶養者（妻）

今回の治療期間年月日 ～）））

年月日

□医療機関での支払いの際に、限度額適用認定証は使用しましたか？（ はい ・ いいえ ）□本申請に係る不妊治療費について、高額療養費・附加給付金の支給を受けましたか。
（ 受けた ・ 受けていない ）保険適用の本人負担額

高額療養費

附加給付費

一般不妊治療円円

円

生殖補助医療男性不妊治療円円円

計円

補助金申請額円□１年度上限額 10 万円金円

私たちは、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲内において、戸籍及び住民票を閲覧し、医療機関に治療内容等を照会し、並びに他の自治体又は保険者に補助金、高額療養費等の受給状況を確認することに同意します。
夫 氏名
妻 氏名
□不妊治療を受けた月の翌月末日から起算して１年以内の申請ですか？
（ はい ・ いいえ ）※複数回の治療をまとめて申請することはできますが、申請期限は治療を受けた月の翌月末日から１年以内となりますので、ご注意ください。
（※１）単身赴任等で夫婦の住所が異なる場合に配偶者の住所を記入してください。

様式第２（第６条関係）

東浦町不妊治療費に係る受診等証明書
下記の者については、不妊症と診断し、次のとおり不妊治療等を実施し、これに係る医療費〔本人負担額〕（保険適用分）を徴収したことを証明します。
年月日

医療機関の名称及び所在地（又は薬局）主治医氏名（又は薬剤師）
医療機関記入欄（主治医がご記入ください。薬局の場合は太枠のみご記入ください。）（（ふりがな）
受 診 者 氏 名）

夫

受診者生年月日）

妻年月日（歳）貴医療機関における治療開始年月日

今回の治療期間（年
年月月日（歳）日（一般不妊）

年月日 ～

年月日

（生殖補助）

年月日 ～年月日（男性不妊）

年

月日 ～年月日○当該患者が、今回行った不妊治療について該当箇所に記入して下さい。
□ 不妊症スクリーニング検査□ 精液検査□ 排卵誘発法□ 手術療法（手術方法：□□ タイミング法□ 人工授精□ 採卵□ 体外受精□ 顕微授精□ 受精卵・胚培養
□ 胚凍結
□ 胚移植
□ 男性不妊治療（□ その他（）））

・院外処方の有無（ □ 有・□ 無 ）本人負担額（保険診療分）の内訳

一般不妊治療（不妊検査・タイミング法・人工授精）
医療機関徴収分
薬局徴収分
本人負担額①
本人負担額②円円

生殖補助医療（不妊検査・体外受精・顕微授精・男性不妊）医療機関徴収分
薬局徴収分
本人負担額③
本人負担額④円
円

区分

年月分

年月分円円

円

円

年月分円

円

円

円

年月分円

円

円

円

年月分円

円

円

円

年月分円

円

円

円

年月分円円

円

円

年月分円

円

円

円

年月分

円

円

円

円

年月分

円

円

円

円

年月分

円

円

円

円

年月分円

円

円

円

円

円

円

円

合 計

〔今回の治療にかかった金額合計①～②〕
領収金額〔今回の治療にかかった金額合計③～④〕円

領収金額※注意事項は裏面に記載しています。裏面をご確認のうえ、記載をお願いします。

円

注１ 当該患者に関して行った保険診療の不妊治療（不妊検査・一般不妊治療・体外受精・顕微授精・男性不妊）に係るもののみご記載ください。
２ □ は該当項目をチェックしてください。
３ 院外処方が「有」の場合、「本人負担額の内訳」欄の「薬局徴収分」へ薬局の領収書から本人負担額を転記してください、
４ 文書料、食事療養費標準負担額、個室料等の直接的な治療費ではない費用は含めないでください。

様式第３（第６条関係）
事実婚関係に関する申立書
東浦町長
年月日

１ 下記２名については、事実婚関係にあり、また、下記２名の他に事実婚関係はありません。
また、治療の結果、出生した子について認知します。
（１）東浦町不妊治療費補助金申請者の住所、氏名
住所
氏名（２）東浦町不妊治療費補助金申請者の住所、氏名
住所
氏名

２ 別世帯になっている理由（１の（１）と（２）が別世帯となっている場合のみ記入）

注意 事実婚関係にある夫婦にあっては、戸籍謄本その他の当該夫婦以外に夫婦関係（事実婚関係を除く。
）がないことを証する書類を添付してください。

様式第４（第７条関係）
第年月号
日様
東浦町長

印

東浦町不妊治療費補助金交付決定通知書
年月日付けで交付申請のあった不妊治療費補助金については、東浦町不妊治療費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり交付決定したので通知します。
記
交付決定額
支払年月日
振込先

様式第５（第８条関係）

東 浦 町 不 妊 治 療 費 補 助 金 請 求書
年
(あて先)

月

東浦町長
請求者
住所

氏

名

（口座名義人と同一）

電話番号
このことについて､下記のとおり請求します。
なお､補助金については指定口座に振り込んでください。
記
請求金

額円
銀行
金庫
農協

金 融 機 関 名

振込

預金

種別先 口座番号

フリガ

ナ

口 座 名 義 人
（申請書と同一）□普通本店支店□当座日