別記様式第３０号（第２６条関係）

記載例
小平市長

介護保険負担限度額認定申請書
マイナンバーを記入してください。
※未記入でも申請できます。

殿

令和〇年〇月〇日

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
ﾌﾘｶﾞﾅ

コダイラ

マルマル

被保険者番号

被保険者氏名

小 平

〇 〇

個人番号

生 年 月 日昭和 △年

×月

特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院に入所（院）していな
電話番号 042-346-□□□□
い場合は、記入不要です。

小平市 ××町 □ － ▷▷▷▷所

短期入所生活介護（ショートステイ）をご利用の場合は、記入不要です。

〒１８７－□□□□
介護保険施設の所在地及び名称（※）

小平市 〇〇町 ×― □□特別養護老人ホーム △△入所（院）年月日（※）

令和 〇年 〇月 〇日

配 偶 者 の 有 無
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅコダイラ

有・バツバツ小 平× ×昭和 △年×月氏
配偶者に関する事
項名

生 年 月 日個 人 番 号

８８８８８８９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９□日〒１８７－××××
住

１３０ ０ ９ ８ ７ ６ ５ ４※介護保険施設に入所（院）していない場合は、記入不要です。
配偶者の有無に○をしてください。
無※申請日時点において、既に配偶者が死別、離婚等している場合は「無」に○をしてください。
。
左記において「無」の場合は、以下の「配偶〇日者に関する事項」については、記入不要です。

８８８８８８☑被保険者と同じ（下記の住所欄は記入不要です。）
配偶者の氏名等をご記入下さい。
住所

〒
電話番号

本年１月１日現在〒の住所
１月１日現在で、今のご住所と違う場（現住所と異なる合は、ご記入下さい。
場合）
課 税 状 況 市町村民税課税・非課税

配偶者の該当する課税状況に○をつけてください。

申請者に関する事項
被保険者との関係□本人□配偶者☑その他（子）

左記において「本人」又は「配偶者」の場
左記において「本人」又は「配偶者」の場合
合は、以下の「住所」「氏名」については、は、以下の「住所」「氏名」については、記記入不要です。
入不要です。

〒１８７－△△△△
申請者住所

小平市 □□町 〇―△△△
電話番号

申請者氏名

042-346-△△△△

小平 □□

注意事項
(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定により、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
【必ず裏面も記入してください】

該当する項目に✔をつけて下さい。
受給している年金に○をして下さい。

収入及び預貯金額等の申告

１ 被保険者の収入等に関する申告※①～③の１つでも満たさない場合は対象外となり、申請することはできません。
①生活保護受給者または市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者です。
②老齢福祉年金受給者については預貯金、有価証券等の金額の合計が１，０００万円（夫婦は２，０００万円）以下です。
①市町村民税世帯非課税者です。
②課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。
（ 受 給 し て い る 年 金に ○ し て 下さ い ）預貯金等の合計金額が基準を上回っている場合は申請する③預貯金、有価証券等の金額の合計が６５０万円（夫婦は１６５０万円）以下 ※ です。
※第二号被保険者 の方は、１,０００万円（夫婦は２０００万円）以下 です。
ことができません。

☑

①市町村民税世帯非課税者です。
②課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が申請する前に必ずご確認ください。
年額８０万円を超え１２０万円以下です。 （ 受 給 し て い る 年 金に ○ し て 下さ い ）③預貯金、有価証券等の金額の合計が５５０万円（夫婦は１,５５０万円）以下 ※ です。
※第二号被保険者の方は、 １,０００万円（夫婦は２,０００万円）以下です。

①市町村民税世帯非課税者です。
②課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額１２０万円を超えます。
（ 受 給 し て い る 年金 に ○ し て下 さ い ）③預貯金、有価証券等の金額の合計が５００万円（夫婦は１,５００万円）以下 ※ です。
※第 二号被保険者の 方は、１ ,０００万円（夫 婦は２ ,０００万円）以下 です。

２

被保険者及び配偶者の預貯金等に関する申告
金

預貯金（普通及び定期）

投資信託、有価証券（株式、国債、地方債、社債等）
金、銀等（積立購入を含む）、購入先の口座によって時価評価額が把握できる貴金属

額

被保険者
１,５００,０００ 円
配偶者
１,８００,５００ 円
被保険者

０ 円

配偶者
２００,０００ 円
被保険者
配偶者

添 付 書 類
直近２か月の間に預貯金等の基準額を下回る通帳の写しような引き出しがあった場合等は、別途確認（口座名義人や口座番号が記載されているページ及び直近２か月の出入金が確認できるページ ）させていただく場合があります。

場合によっては、領収証等の提出を求める場銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（直近２か月の出入金が確認できるページ）合もありますのでご了承ください。

０ 円
購入先の銀行等の口座残高の写し０ 円

被保険者
５５,０００ 円

自己申告（添付書類は不要です。）

現金（タンス預金）
配偶者６６,０００ 円
被保険者
負債（借入金、住宅ローン等）

０ 円
配偶者借用証書等の写し（直近２か月以上の出入金が確認できるページ）

０ 円
合計

３,６２１,５００ 円

被保険者と配偶者の合計金額を記入してください。

※本人名義の負債がある場合は、預貯金額などから差し引きます。

・直近２か月間の出入金がない場合は、２か月以前の写しでも構いません。
・口座残高等の提出は、ウェブサイトの画面コピーでも可能です。
・不備なく申請された月から、負担限度額認定の対象 となります。

記載例

同 意 書
小平市長

殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

○年○月○日本人 や配 偶者 の方 が記
入で きな い場 合は 、 申
請者 によ る 代 筆も 可能です。

＜ 本 人 ＞
住 所

小平市 ××町 □ － ▷▷▷▷氏 名

小 平

〇 〇

被保険者 の住所・氏名のご記入 をお願いします。

＜ 配 偶 者 ＞
住 所

小平市 ××町 □ － ▷▷▷▷氏 名

小 平× ×

配偶者の住所・氏名のご記入をお願いします。

【預貯金添付書類】

２種類の添付書類が必要です。
① 預貯金通帳の名義人や口座番号の写し【見本】ゆうちょ銀行 ※通帳の１、２ページ
目●配偶者がいる場合は、２名分必要です。
●通帳の見開きの写しを添付してください。

② 直近２か月以上の出入金及び定期預金の記載ページの写し【通帳最終残高】※画像はイメージです

直近２か月の間に預貯金等の基準額を下回るような引き出しがあった場合などは、別途確認させていただく場合があります。
※場合によっては、領収証等の提出を求める場合もありますのでご了承ください。

●直近２か月以上の出入金が確認できるよう記帳してください※定期預金がある場合は合わせて添付してください。
●最終記帳日が直近２か月以前の場合は、余白に「令和○年○月○日通帳記入」等のご記入をお願いします。