福祉用具貸与に係る重要事項説明書
１

サービス提供に係る事業者について
事業者名称
代表者（役職・氏名）
本社所在地（連絡先・電話番号等）
法人設立年月日

２

株式会社
○○

○○○

○○

000-0000 ○○県○○市○○町○○番地○○
電話：○○－○○－○○○○△△ビル

メール：xxxx@abcd.co.jp

昭和○○年○○月○○日

利用者に対してサービスを提供する指定事業所について（１）事業所の所在地等
事業所名称
介護保険指定事業所番号
事業所所在地
連絡先
通常の事業の実施地域

レンタル事業所
0000000000〒751-0820

山口県下関市彦島向井町

1-17-21
TEL：1234-01-0000

FAX：2234-01-0000○○県全域（２）事業の目的及び運営の方針

事業の目的

適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定福祉用具貸与（指定介護予防福祉用具貸与）の円滑な運営管理を図るとともに、要介護状態（介護予防にあっては、要支援状態）の利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立って適切な指定福祉用具貸与（指定介護予防福祉用具貸与）を提供することを目的とます。

運営の方針

利用者が可能な限り居宅で自立した生活を送ることができるよう、利用者の心身の状況・希望等をふまえ、適切な福祉用具の選定を目的とする援助・調整・取付を行い、本人及び介助者の負担低減を図ります。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日

月～金曜日（土日祝は休み）

営業時間

9：00～18：00

1

（４）事業所の職員体制

管理者

○○

○○

常勤（人数）

管理者
福祉用具専門相談員

非常勤（人数）

専従

兼任

専従

兼任

名

名

名名名

名

名

名

（５）福祉用具の取扱い種目
☑

車いす

※1

☑

手すり

☑

車いす付属品

※1

☑

スロープ

※3

☑

特殊寝台

※1

☑

歩行器

※3

☑

特殊寝台付属品※1☑

歩行補助つえ※3☑

床ずれ防止用具※1☑

認知症老人徘徊感知機器

※1

☑

体位変換器

※1

☑

移動用リフト※1☑

自動排泄処理装置※2※１･･･要支援１～２及び要介護１の方については、原則として給付が認められません。
※２･･･要介護４以上の方が給付の対象です。
対象外の方であっても一定の条件に当てはまる場合は、例外的に給付が認められる場合があります。
※３･･･固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉づえを除く）及び多点杖に関しては、福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できる対象種目です。
選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具専門相談員が、福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて、利用者等に対し、メリット及びデメリットを含め十分説明を行うこととするとともに、利用者の選択に当たって必要な情報を提供すること及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ、提案を行うものとします。

2

３

提供するサービスの内容及び費用等について（１）福祉用具貸与計画の作成
利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、モニタリング時期等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。
福祉用具貸与計画の作成に当たっては、その内容を利用者に説明し、同意を得たうえで、交付します。

（２）基本料金
サービスを利用した際にお支払いいただく「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、当事業所のレンタル料金表によるものとし、原則サービスに要した費用の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額となります。
サービスの利用開始月及び終了月毎における利用料の取扱いは、次のとおりです。
利用開始又は終了の時期利用料）

利用開始日が開始月の15日以前の場合

月額レンタル料全額

利用開始日が開始月の16日以降の場合

月額レンタル料の１／２相当額

利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の15日以前の場合

月額レンタル料の１／２相当額

利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の16日以降の場合

月額レンタル料全額

利用開始日と終了日が同月の場合月額レンタル料全額※

個々の貸与品名の利用料については、弊社カタログや利用目録等を御覧ください。

※

介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額（10割）をご負担いただきます。

（３）その他費用
以下の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。
交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域内であっても、事業所から片道３０キロメートルを超えた地点から、１キロメートルあたり １００円を徴収します。

搬出入費用

福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合（階段やエレベーターによることが困難でクレーンを使用するなど）は、運営規程の定めに基づき、その措置に要する費用を請求します。なお、通常の搬出入の場合は、費用は請求しません。

3

（４）支払い方法
上記（１）及び（２）の利用者（利用者負担分の金額）は１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。

４

支払い方法

支払い要件等

口座引き落としサービスを利用した月の翌月○日（祝休日の場合は直前の平日）に、指定いただいた口座より引き落とします。

銀行振り込みサービスを利用した月の翌月○日（祝休日の場合は直前の平日）までに、当事業所が指定する下記の口座にお振り込みください。
○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○

現金払いサービスを利用した月の翌月○日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

衛生管理等について（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。
（自社において福祉用具の消毒・保管を行う場合）
・回収した福祉用具を、その種類、材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区分して保管します。

（福祉用具の消毒・保管を行う他の事業者に行わせる場合）
・福祉用具の保管又は消毒に係る業務については、他の事業者へ委託する場合があります。また、当該委託先事業者の業務の実施状況について、定期的（概ね１年ごと）に確認し、その結果等を記録します。

５

身分証携行義務（１）サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

4

６

事故発生時の対応について（１）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。

７

苦情等の相談窓口について（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号○○-○○-○○

面接場所

当事業所内相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関８○○県国保中央会

電話番号○○-○○-○○

世田谷区

秘密の保持、個人情報の取扱いについて（１）当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。
（２）あらかじめ文章により利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる
場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。
なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。
（４）利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

5

９

虐待の防止のための取組について（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
虐待防止に関する責任者○○○○（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委
員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。
（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。

１０

身体的拘束等について事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
(1)切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
(2)非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
(3)一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。

１１

サービスの提供内容に係る記録・保管（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者に対して提供します。
（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし、複写に際しては、利用者に対し、実費相当額を請求できるものとします。

6令和6年6月

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り重要事項を説明しました。

＜事業者＞〒751-0820
山口県下関市彦島向井町1-17-21

事業者（法人）名
株式会社○○○

代表者職・氏名○○○○

説明者職・氏名
担当者００００２

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また８（２）に記載している個人情報の使用についても、同意します。

＜利用者＞〒751-0820
山口県下関市テスト1234568

氏

名

テスト

マンション222太郎

署名代行者（又は法定代理人）
本人との続柄

氏名

721日