厚生労働科学研究費補助金（地球規模保健課題推進研究事業）
総括研究報告書

健康の社会的決定要因に関する研究研究代表者

尾島 俊之（浜松医科大学医学部健康社会医学講座 教授）

研究要旨
健康の社会的決定要因（SDH）は、重要性が認識され対応が本格化し始めている。そこで、国内外の情報を集約するとともに、新たな知見、実践例などを収集・創出・試行・
発信することにより、国内外におけるSDHへの対応を促進し、人々の健康を向上させる
ことが本研究の目的である。具体的には、 (1) 国内外の情報収集：国際的レポート、
学術研究、実践例等の収集、(2) 個人・地域データの調査・分析：対象市町村の住民への新規調査、人口動態統計・国民生活基礎調査等の既存データを用いた分析、(3) 新たな対応方策の創出：種々の専門分野の研究者・行政担当者・ＮＰＯ等を含めて、多様な立場間のディスカッション等を行い、日本の制度や文化と調和した対応方策を創出、(4)対策の試行：高齢者の就労等有償活動コーディネート窓口事業に関するアクション・
リサーチ、(5) 情報の国内外への発信：ホームページ、シンポジウム、学会発表・論文等による情報の発信の5本柱で研究を実施した。

研究分担者

Determinants of Health: CSDH)による最終近藤克則（日本福祉大学社会福祉学部教授）

報告書（Marmot, 2008）で重要性が強調され、橋本英樹（東京大学大学院医学系研究科教授）

2011 年に SDH 国際会 議が開催され対応が本

高尾総司（岡山大学大学院医歯薬学総合研究

格化している。日本においても健康日本２１科講師）（第 2 次）に記載されるなど、注目されつつ稲葉陽二（日本大学法学部教授）ある。社会全体へ SDH の認知を広げ、状況近藤尚己（東京大学大学院医学系研究科准教をモニターし、具体的な対応方策を明らかに授）し、また日本から国際社会への情報発信を強藤原佳典（東京都健康長寿医療センター研究化する必要がある。

所社会参加と地域保健研究チーム研究部長）

そこで、国内外の情報を集約するとともに、新たな知見を創出し、それを試行・発信することにより、国内外における SDH への対応

A. 研究目的

を総合的に促進し、人々の健康を向上させる
健 康 の 社 会 的 決 定 要 因 （ SDH） は 、 所 得 、ことが本研究の目的である。

教育、就業、生活環境、社会環境等が含まれ研究全体の流れを図１に示す。

る。WHO に設置され た健康の社会的決定要
因 に 関 す る 委 員 会 (Commission on Social1図１

研究全体の流れ図

研究の目的
健康の社会的決定要因への対応を促進し、人々の健康を向上させること

↓

方

法

(1) 国 内 外 の 情 報 収 集 （ 国 際 的 レ ポ ー ト 、 学 術 研 究 、 実 践 例 等 ）(2) 個 人 ・ 地 域 デ ー タ の 調 査 ・ 分 析 （ 新 規 調 査 、 既 存 デ ー タ を 含 む ）(3) 新 た な 対 応 方 策 の 創 出 （ 多 様 な 立 場 間 の デ ィ ス カ ッ シ ョ ン 等 ）(4) 対 策 の 試 行 （ ア ク シ ョ ン ・ リ サ ー チ ）(5) 情 報 の 国 内 外 へ の 発 信 （ ホ ー ム ペ ー ジ 、 シ ン ポ ジ ウ ム 、 学 会 発 表 ・ 論 文 等 ）↓期待される効果・重要性及び対応方策に関する国内外の知見の行政、研究者、国民等への普及
・最長寿国である日本からの知見を世界に発信し、国際社会への貢献・プレゼンスの向上→ 日本及び世界の人類の健康の向上に寄与ある University College London の Marmot

B. 研究方法

教授を通じて、1979 年から 80 年代の英国の(1) 国 内外 の情報 収集

経済政策の健康影響について、また 2009 年○健康の社会的決定要因の主要文献に関すのリーマンショック後の欧州諸国における動る 研究

向に関する既存研究等について情報収集を行SDH に関する WHO の決議や報告書、そのった。社会的排除に関する重要な国内事例と他の国際的なレポートなどの主要文書についして、2012 年 2 月に報道された、さいたまて翻訳を行った。WHO からの文書について

市における 60 代夫婦と 30 代の息子の親子 3

は、WHO 神戸センタ ーの監修を受けて実施

人の孤立死事件について、その背景と市のそした。

の後の対応について、さいたま市からの情報収集を行い、WHO の CSDH の最終レポート○社会的排除に対する政策的取り組みの国に示された「健康の社会的決定要因に対する際 事例研 究政策的取り組み」のフレームを用いて分析を海 外 事 例 の 収 集 とし て CSDH の 元 議 長 で行った。さらに、この事例では経済的困窮か2

らガス・電気などのライフラインが供給停止

無作為に 1,500 名を抽 出して、2012 年 9 月されている。そこで、冬場の低温時期につい初旬～10 月初旬に、郵送法により『暮らしのて、ライフラインの供給停止を明確に禁じる

安心・信頼・社会参加に関するアンケート調条例を有していたウィスコンシン州の公共サ査』を実施した。調査項目は、信頼、規範、ービス委員会の Silver Karsh 弁護士から、同ネットワークなどのソーシャル・キャピタル条例の成立経緯とその内容について情報収集に関して、また健康状態に関してなどである。

を行い、国内の米国法専門家として東京大学調査の個票データについて調査項目間の相関

大学院法学研究科の樋口範雄教授の協力を得分析を行った。また、2010 年に同内容の質問て検討を行った。

票により全国を対象に実施したアンケート調
査 （ N=1,599） との 比較 、 お よ び今 回 の調 査

○ソーシャル・キャピタルなどに着目したでの東京の下町、都心、山の手 3 地区の比較

SDH へ の介 入実践 例の収 集を行った。

国内の各地域におけるソーシャル・キャピ
タルの醸成及びその他 SDH 改善の介入事例○ 健康・医療 資源の 公平 性に関 する モニタ リについて、全国の都道府県の保健福祉担当部

ン グ・ツ ール の開発

局及び地域振興担当部局の 2 部局の計 94 カ

日 本 老 年 学 的 評 価 研 究 （ Japan

所、全国から無作為に抽出した 1,200 市区町

Gerontological Evaluation Study: JAGES）

村の保健福祉担当部署（合計 1,294 カ所）をの 2010-2011 年度調査のデータを用いた。こ対 象 に 、 2012 年 9 月 に open-structuredの調査は 12 都県 31 市町村の 65 歳以上の自questionnaire の 質問紙 を 郵 送 し て 調 査 を 行

立生活を営む高齢者を対象とした郵送法によった。返信方法は、市区町村に関しては、①る疫学調査である。分析では、まず貧困世帯

Fax、②電子メール添付、③web 上返信用フ

割合、学歴、最長職、持ち家なし、主観的なォーマットのいずれか、都道府県に関しては

治安悪化、失業者の増加、地域経済の沈滞、それに返信用封筒を加えた 4 種類の方法のい

貧困者の増加の合計 8 項目を用いた。因子分

ずれかを任意に選択してもらった。収集され析により 3 変数を抽出した後、主成分分析にた事例について研究者等で検討し、SDH へのより、小学校区を地域単位として「困窮度指介入に際して有用と考えられる要因を事例か数」を算出した。次に、自治体内の小学校区

らリストアップして大項目及び小項目に整理

別の困窮度指数の高低による健康指標の格差した。また、他の地域が参考にできるようなに 関 す る 格 差 勾 配 指 数 （ Slope Index of

事例の抽出を行った。

Inequality: SII）を算 出し、自治体間の健康格差の比較を行った。

(2) 個人・地域データ の調査・分析

もうひとつの研究として、全国の全市区町○格差の是正及びソーシャル・キャピタルと村について、社会経済状況と健康指標の関係

健康の関連の視覚化を行った。社会経済状況としては、

東京都の下町 3 区（足 立、葛飾、江戸川）、

公益財団法人統計情報研究開発センターによ都心 3 区（千代田、中央、港）、山の手３区

る「社会・人口統計体系」から平成 17 年完（目黒、世田谷、杉並）の計 9 区の 20～79

全失業率を用いた。また、健康指標としては、

歳の住民を母集団として、住民基本台帳から

政 府 統 計 の 総 合 窓 口 （ e-stat） か ら 、 人 口 動

3態統計に基づく平成 15～19 年の市区町村別

Statistics 20 を用いた。正確二項検定により、標準化死亡比（ベイズ推定値）を用いた。な2 つのカテゴリに分類されたデータの比率を

お、市町村合併に対応して、合併後の自治体比較した。

に合わせる形でデータの統合等を行った。また、分析、視覚化は、 WHO を始めとして国(5) 情 報の 国内外 への発 信

際的に多くの公的機関で使用されているウェ研究班ホームページを開設し、その他の方

ブ地図ソフトウェアである Instant Atlas を法も含めて、順次、SDH 対策に関する情報及用いた。

び研究成果の発信を行った。また、国際シンポジウムを共同企画により開催し、本研究班(3) 新 たな 対応方 策の創 出の紹介を行うとともに、米国ハーバード大学の Kawachi 教授に基 調講演を行っていただ

研究者及び自治体やその他の現場の関係者（健康増進、介護保険、建設、消防、学校保いた。

健、NPO 関係者等）の 参画を得て 、浜松、神C. 研究結果と考察

戸、東京においてワールドカフェ方式、その他のワークショップを開催した。また、「健康の社会的決定要因に対処する南米での試み(1) 国 内外 の情報 収集-ボリビアとブラジルの経験から-」と題して、○健康の社会的決定要因の主要文献に関す

順天堂大学医学部湯浅資之准教授による講演

る 研究会を行い、意見交換を行った。さらに、前述

WHO による重要文書 として、 Closing theの「ソーシャル・キャピタルなどに着目した

gap in a generation: health equity throughSDH への介入実践例の収集」に加えて、保健action on the social determinants of health:

師会議、研修会等において、自治体におけるfinal report of the Commission on Social

取り組み事例の収集を行った。そして、全国Determinants of Health 2008 executiveの各地域における事例や全国で実施されていsummary (WHO, 2008), Reducing healthる施策等の情報について研究者間での意見交

inequities through action on the social換を行い SDH への対応方策の検討を行った。

determinants of health, WHA62.14, 2009
(WHO,2009),

AdelaideStatementon(4) 対 策の 試行

Health in All Policies (WHO, 2010), World○高齢者の就労支援事業に関するアクショ

Congress on social determinants of health,

ン ・リサ ーチ

All for Equity, Summary Report (WHO,地 域 に お い て 短 中 期 的 に 実 行 可 能 な SDH2012), Outcome of the World Conference on

対応策のアクション・リサーチを行った。具

Social Determinants of Health, WHA65.8

体的には、高齢者の就労支援事業として、東(WHO, 2012)等につい て翻訳を行った。また、

京都 A 区に開設されたアクティブシニア就業

その他の国際的に重要なレポートとして、支援センターについて、平成 24 年中の 5 かFair Society, Healthy Lives. The Marmot

月間の観察を実施した。観察内容は利用者のReview, 2010. Executive Summary (The

人数、性別、年齢、就職率、就職決定時の職

Marmot Review, 2010)の翻訳を行った。

種、求人内容とした。統計解析には IBM SPSS

4

○社会的排除に対する政策的取り組みの国された。

際 事例研 究海外事例の検討結果では、景気動向の変化○ソーシャル・キャピタルなどに着目した
SDH へ の介 入実践 例の収 集に伴い一部の国を除いて失業率と自殺率に緊密な関係が認められるが、北欧など勤労世代

全国の自治体への調査に関しては、都道府に対する福祉・社会保障政策に重点を置いて

県保健福祉担当部局から 13 事例、都道府県いる国ではそうした関連が認められていなか

地域振興担当部局から 4 事例、市区町村からった。経済成長回復を目指し市場活性化を促

41 事例の合計 58 事例 が収集できた。都道府

す経済政策・社会保障費削減などによる財政

県地域振興担当部局からの提供事例は少なか緊縮の実施は、マクロな経済効果が見られるった。SDH 介入に有用 と考えられる要因の事

一方で、社会的排除の対象となりやすい困窮

例からの抽出に関しては、まず大項目として層を中心に健康状態に負の効果が見られ、健①リソースの把握、②リソース交換の円滑

康の社会格差の拡大につながる副作用を伴っ化・広域化のための工夫、③リソース交換のていた。従って、経済政策の展開と並行し、管理・停止しないための介入、④リーダーシ

健康の公平化に向けた社会保障・福祉対策のップに分け、またそれぞれの大項目の中にも強化がなされる必要があることが示唆された。

必要に応じて小項目を想定して、要因を抽出

ライフラインの差し止めについて、冬期などした。また、これらの項目を用いて試行的に、条件付でこれを禁じる条例をもつ米国ウィス収集した事例に対して、該当するかどうかをコンシン州においては、ライフライン差し止

適用してみたところ、該当する要因の多い事めにより死亡した事例の発生を受けて、規制例と少ない事例があることがわかった。回収対象であるライフライン事業の公共的性質をできた 58 事例について、有用と考えられる

鑑み、人命優先を掲げてエネルギー関係・税・要因の視点を参考に検討を行い、参考になる

福祉担当部局が連携し、こうした条例成立にと期待される事例が抽出できた。これらのうつながり、引き続き発生する問題を受けて改ち、掲載の許可の得られた 6 事例、すなわち、正を繰り返しているとのことであった。さい諫早清掃愛護クラブ（長崎県諫早市の団体）、たま市における孤立死予防の取り組みは、従

子育てと女性に係る相談窓口の一元化（北海来の行政の網にかからない社会的に排除され道旭川市）、ふれあい収集事業（三重県伊勢市）、た住民を、福祉行政部門だけでなく関連部局

三条市子ども・若者総合サポートシステム（新の横断的連絡と、民間事業者を含めた官民連

潟県三条市）、ピンクリボンほっと語らい温泉

携を構築する形でリーチアウトしようとして街づくり事業（新潟県）、地域の環境・つながいる点で、新たな「健康の社会的決定要因にりの強化（秋田県小坂町社会福祉協議会）に対する政策的取り組み」の基本的モデルを提ついて、具体的な内容を分担研究報告書に掲示していた。以上から、経済的変動期にあた載した。

っては、経済政策の及ぼす正と負の効果を予見し、限られた財政資源のもと、健康セクタ(2) 個 人・ 地域デ ータの 調査・ 分析ーの壁を越えて行政・民間・住民が共同し、○ 格差の 是正 及びソ ーシ ャル・キャ ピタル と健康の公平性を中核的価値と定めた、新たな健 康の関 連政策的取り組みの展開が不可欠であると結論

東京のソーシャル・キャピタルは、その構

5

成要素の殆どで、全国の水準を下回っていた。

そ の た め の 指 標 に つ い て は Mackenbach と近所づきあいの程度（「協力」＋「立ち話」のKunst が包括的に議論しており、特に格差勾比率）が、全国の 60.4％ に対し、東京は 44.9％

配 指 数 (SII) と 格 差 相 対 指 数 (Relative Indexであるなど、近所の人々への信頼やつきあい

of Inequality: RII)が有用であるとしている。

は希薄である。しかし、社会全般への一般的

その他、集団寄与危険、集中度指数

信頼、職場の同僚への信頼やつきあい、友人(concentration index)などの他の指標も検討

知人への信頼やつきあいなどはほぼ全国と同した。その結果、日本における健康格差モニ水準にあり、東京では居住する近隣よりも、

タリング指標として、妥当性と実用性が高く、むしろ職場や友人知人との関係が中心である

広く普及している格差勾配指数を用いることことが分かる。地縁的活動への参加率も全国が妥当であると考えられた。

を大幅に下回っており、地域密着型ではない

各自治体における小学校区間地域格差の指といえる。しかし、ソーシャル・キャピタル

標として、困窮度指数と「抑うつ疑いの割合」と健康関連の回答結果との間には、東京都調「歯がほとんどない人の割合」「やせ（体格指査でも、全国調査と同様、統計的に有意な相数 BMI＜18.5）の割合」について、格差勾配

関がみられた。特に心の健康はソーシャル・

指数とその 95％信頼区間を算定した。抑うつキャピタルと密接に関連していることが確認

疑いの割合においては、ほぼすべての自治体された。一般的信頼と抑うつ度との偏相関係

で正の値を示した（困窮度が高い自治体のほ数（性別、最終学歴、年間収入を制御）は、

うが抑うつ疑い者が多い）。最も格差が大きか

全国 0.27、東京 0.29 といずれも統計学的にっ た 自治 体に お ける 格差 勾 配指 数は 8.0％ で有意であった。このほか、サンプル数が少なあった。つまり、学歴・所得・最長職で評価く母集団推計はできないが、東京都のなかでした困窮度指数が最も高かった小学校区では、も、下町、都心、山の手の間では、ソーシャ

最も低かった小学校区に比べて抑うつ疑い者

ル・キャピタルの構成要素に大きな違いがみの割合が 8％多いという結果であった。同様られることが確認された。

に、「歯がほとんどない」人の割合に関する格差勾配指数も正の値を示し、最大で 31.2％で○ 健康・医療 資源の 公平 性に関 する モニタ リ

あった。BMI<18.5 のやせの割合については、ン グ・ツ ール の開発

社会経済的な地域格差は少なかった。

健康格差モニタリング指標としての条件に

全国の全市区町村について、社会経済状況

ついて、先行する研究や取り組みについて文（完全失業率）と健康指標（標準化死亡比）

献調査を行った結果、以下の条件が重要であの関係について、ウェブ地図ソフトウェアでることが確認された。すなわち、① 時系列比

ある Instant Atlas を用いて視覚化を行った。

較、地域間比較に必要な標準化が施されてい地図化することで、視覚的に健康状態、社会

ること、② 数値が意味 することが直感的で解

経済状況の分布が確認できる。一方で、地域釈しやすいこと、③ （ 各自治体担当者が利用の困窮度指数や格差勾配指数を算出することできるように）計算が簡便であること、④ 国

は各自治体の行政担当者には難しく、また、

際的に認知され汎用されていることである。

使用する数値の標準化が困難であるなどの課

健康格差のモニタリングについては、欧州連題が明らかとなった。困窮度指数・格差勾配

合や英国の取り組みが大きく先行している。

指数についての今後の対応として、① 研究者

6

が定期的に算定して公表する、② 公的機関がを地域に開放してカフェとなっている例、空定期的に算定して公表する、③ 総合的な指数

洞化した飲食店の交流の場としての活用、中化をせずに、課税対象所得や失業率といった学生が高齢者宅を訪問して１日過ごす事業、個別指標を用いた複数の格差勾配指数を用い保健推進員の交流会、高齢者による絵本の読るなどが考えられる。

み聞かせ、プレイパークでのプレイリーダーの取り組み、ラジオ体操や学校のプール開放(3) 新 たな 対応方 策の創 出による地域の身体活動の促進、食や保育に関

健康の社会的決定要因への対応方策には、する教育などの例や、親子一緒の健診、給食すぐに実施できるものとして「既存の資源の費無料化、健康格差の見える化を行って住民活用」、そして根本的な解決に向けては「 さらによる検討を行う提案などがなされた。

なる資源の投入」、さらにそのための「 資源を検討で収集された素材等を検討しながら、確保する方策」の３つの方策が必要であると健康の社会的決定要因について市町村に期待考えられた。

される取り組みについて表３のようにまとめ

具体的な対応方策の検討にあたっては、まられた。この内容は、日本公衆衛生協会及びず WHO の CSDH 最終 報告書に記載された重地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究

点項目を確認し、日本における内容例を検討

センターによる全国の市町村保健活動調査にした結果、表１のようにまとめることができ

調査項目案として提供され、全国の市町村にた。この内容を自治体の保健師等に示して、おける取り組み状況の調査が行われている。

その他の取り組み事例の収集を試みたところ、以上の検討とは別に、2012 年 7 月に厚生余り収集することができなかった。日本の保労働省から発表された健康日本２１（第２次）

健担当部局にとっては、CSDH の国際的な枠では、健康格差の縮小、社会環境の整備が大組みでの重点項目をそのまま示されても、日きな柱として掲げられるなど、健康の社会的本の保健現場との乖離が大きく、イメージし決定要因への対応が重要視されている。そこにくいと考えられた。

で、それを受けての各都道府県・市町村等にそこで次に、CSDH 最終報告書の重点項目

おける健康増進計画策定の参考となるよう、のうち、日本の保健担当部局が当面重点的に

参考資料１に示す「都道府県・市町村等にお取り組むべき項目を抽出して、日本では既にける社会環境・健康格差の把握等に関する指当然のように実施されている取り組みや、ま針（案）」の策定を行った。

た短期的に市町村での取り組みが可能であると考えられる具体例をまとめて、表２を作成(4) 対 策の 試行した。ワークショップや保健師研修会等にお○高齢者の就労支援事業に関するアクショ

いて示したところ、健康の社会的決定要因へ

ン ・リサ ーチの取り組みについて、一定の理解が得られる

アクティブシニア就業支援センターの５かことが確認された。

月間の利用者の性別及び年齢、就職率、就職

ワークショップにおいて、実施されている

先、求人情報を集計した。利用者の性別は、取り組みや、今後実施可能なアイディアにつ男 性 は 416 名 （ 65.3 ％ ）、 女 性 は 231 名

いて意見交換をしたところ、多数の取り組み（35.7％） であり 、男 性の利用率 は有意 に高についての素材が収集できた。例えば、自宅かった（p<.01）。利用者のうち、就職活動の7

ための登録を行い，実際に就職できた者は男策の創出、(4) 対策の試行、(5) 情報の国内性 49 名（11.8％）、女性 38 名（16.5％）で外への発信の５本柱で実施した。

あった。就職者数に関しては男女間で有意な

今後は さらなる情報収集及び 分析 などを進

違いはみられなかった。求人情報源（しごとめるとともに、WHOのUrban HEART (Health財団からの情報と自所開拓求人）ごとに就職

Equity Assessment and Response Tool)の枠組者数をみたところ、男性は自所開拓求人によみを活用した 検討、日本における 健 康の社会る就職数が有意に高かった（p<.05）。女性で的決定要因の 状況やグッドプラクテ ィス等 をはこの有意差はみられなかった。年齢区分ご含めた研究成 果についての 国際的な 情報発信とに、男女の就職率を比較したところ、70～などを進めていく予定である。

74 歳 を 除 く 全 て の 年 齢 で 女 性 の 方 が 男 性 よE. 研究発表

りも就職率が高かった。また、利用者の最高
齢は 86 歳であったが、男女とも 75 歳以上の利用者の就職はみられなかった。就職先の内

1．論文発表訳として、清掃は男女とも最も多く、加工、

１）稲葉陽二．『暮らしの安心・信頼・社会

運転では男性が多かった。自所開拓求人の内参加に関するアンケート調査』 2012年東京

容ごとの求人数をみたところ、清掃が最も多

都9区調査の概要．政経研究 2013; 50(1).（印く、次いで警備は求人数が 70 件と多かった

刷中）
２）近藤尚己，近藤克則. 「健康格差の是正」

ものの、実際の就職者数は少なかった。

にどう取り組むか. 保健師ジャーナル

高齢者への就労支援事業は、女性と比して社会参加が劣る傾向にある男性に社会参加の2012; 68(6), 468-473.

機会を提供する手段となる可能性が示される

３）尾島俊之．「地区診断」において「健康とともに、利用している男性が実際の就職に格差の縮小」を考える．保健師ジャーナル

は繋がり難いという課題が示された。

2013; 69(2): 104-109.

(5) 情 報の 国内外 への発 信

2．学会発表研究班の研究成果について、特に WHO に

１）鈴木宏幸, 倉岡正高, 深谷太郎, 小林江里よる主要文書の日本語訳、健康の社会的決定

香, 野中久美子, 村山陽, 藤原佳典. 高齢者

要因に関する取り組み事例、今後、取り組みの社会参加促進策としての就労支援事業のが有用と考えられること、市町村健康増進計

可能性：アクティブシニア就業支援センタ

画等における社会環境・健康格差の把握等にーの観察に基づく予備的検討. 第7回日本

関する指針などについて、継続的に情報発信

応用老年学会大会, 神奈川, 2012年11月9日．
２）近藤尚己，近藤克則，市田行信，狩野恵を行っている。

美，尾島俊之．介護予防における健康格差

D. 結論

評価尺度とその視覚化ツールの開発．第71回日本公衆衛生学会学術総会，山口， 2012
年10月26日．

健康の 社会的決定要因に関す る総合的な研究として、(1) 国内外の情報収集、(2) 個人・

３）尾島俊之，近藤尚己，相田潤，中村美詠

地域データの調査・分析、(3) 新たな対応方子，中出美代，大塚理加，村田千代栄，鈴8

木佳代，近藤克則．所得による食やBMIのF. 知的財産権の出願・登録状況（予定を含

格差の地域間の差異．第23回日本疫学会学術総会，大阪，2013年1月25日．

む）４）Toshiyuki Ojima. Healthy Life

1.特許取得
該当なし

Expectancies in Japan. Joint Action
European Health and Life Expectancy

2.実用新案登録

Information System. The 1st Enlarged

該当なし

Steering Committee Meeting. Paris, April
19, 2012.
５）橋本英樹，他．社会格差と健康；孤立死と社会的排除にどう立ち向かうか？

3.その他

伊藤

該当なし

国際学術研究センターシンポジウム ，東京，2013年3月14日．

9

表１ ＷＨＯ健康の社会的決定要因に関する委員会最終報告書の重点項目と日本での内容例

１．日常生活の向上 Improve Daily Living Conditions
・子どもの健康と教育 Equity from the start
子どもの健康のための取組、自治体と民間企業等との連携による療育・幼児学童教育など
・都市と農村の環境 Healthy Places Healthy People
自治体の中心部と周辺部の格差を縮小するための取組、住民相互のつながりを強くするための取組など
・雇用と労働環境 Fair Employment and Decent Work
高齢者や若者などの雇用確保のための取組、地域職域連携や自営業者や中小企業等で働く人の健康確保のための取組など
・生涯の社会保障 Social Protection Across the Lifecourse
低所得家庭への支援など
・全ての人への保健医療 Universal Health Care
低所得世帯への保健医療支援、医療過疎地等に対する取組など

２．力、お金、資源の格差改善 Tackle the Inequitable Distribution of Power, Money, and Resources
・全ての政策での健康の平等 Health Equity in All Policies, Systems, and Programmes
自治体の総合計画・健康都市条例・宣言・健康増進計画等に健康格差の縮小の理念を盛り込むなど
・適正な財政・家計 Fair Financing
ふるさと納税推進の取組、健康づくりのための基金の創設など
・市場の責任 Market Responsibility
健康づくりのための民間事業者との協働、健康影響評価の実施、住民の健康確保のための規制など
・男女の平等 Gender Equity
男女共同参画のための取組など
・政治参加 Political Empowerment --- Inclusion and Voice
自治体の意思決定への住民参加の取組、熟慮型世論調査など
・良い国際政治 Good Global Governance

３．状況把握と評価 Measure and Understand the Problem and Assess the Impact of Action
・状況把握・研究・人材育成 The Social Determinants of Health: Monitoring, Research, and Training
健康格差や社会環境等に関する調査分析、社会環境整備等のための人材育成の取組など

注．各項目は、"Closing the gap in a generation" Commission on Social Determinants of Health FINALREPORT, WHO 2008 より、日本語は意訳、内容例は研究班の検討による

10

表２ 日本の保健担当部局の重点項目

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表３ 健康の社会的決定要因について市町村に期待される取り組み＜地域間格差への取り組み＞①市町村内の地区別に特定健診受診率を比較②受診率の低い地区において受診勧奨対策を強化③市町村内の地区別に特定健診結果や国保レセプト等の健康データの比較④小中学校間の健康データの比較⑤健康課題の大きい地区において上乗せの保健対策⑥中心地から遠い地区で健康相談等を人口割よりも多めに開設⑦子どもが少ない地区で親子が集う場づくり⑧食料品等の買い物が不便な地区での移動販売車・店舗の誘致・調整⑨交通不便な地区への行政によるコミュニティバス等の運行⑩交通不便な地区でのＮＰＯやボランティアによる移送・送迎＜所得格差への取り組み＞①妊娠届出時にその家庭の経済状況を把握②母子の要フォローの判断でその家庭の経済状況を考慮③母親の就職活動時に保育サービスが利用できる制度④低所得の母子への栄養に関する現物給付⑤低所得家庭の児童への学用品・給食費等の給付⑥低所得家庭の児童への学習塾代わりの補習⑦健診自己負担額に所得による減免制度⑧公共施設の利用料金で所得による減免制度⑨低所得者を対象とした相談窓口⑩高齢者や低所得世帯のインターネット利用の支援＊⑪所得等による健康格差の把握＊⑫電気・ガス・水道・国保税等の滞納者への支援＜ソーシャルキャピタルへの取り組み＞①健康づくり推進員、食生活改善推進員、その他の保健に関する住民組織②保健・福祉・介護等に関するボランティアの育成③各種ボランティア組織間の交流会や共同事業④育児サークルの育成⑤保健指導や健康づくり教室の後の自主活動の育成⑥グループで取り組む健康づくりや生活習慣改善の事業⑦住民同士による体操等の会の普及

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⑧高齢者のサロン事業や地域のカフェ事業など地域の人々が集まる事業⑨住民同士が交流するイベント⑩住民同士の趣味の会・運動サークルや講師等の情報の収集と紹介⑪高齢者と子どもの世代間交流事業⑫高齢者による小学生の通学見守り⑬子ども 110 番の家⑭公園や遊び場での見守りやプレイリーダー事業など⑮中学生等の思春期の生徒と乳幼児が触れ合う事業⑯地域の伝統食を普及する事業⑰学校や地域でのあいさつ運動＜組織間のソーシャルキャピタル＞①住民の健康に関する市町村内の部署横断的な取り組み②市町村の都市計画への保健部署職員の参加③保健部署職員による小中学校での保健教育④産科医療機関と行政の母子保健との情報の連携⑤乳幼児期の母子保健情報の保育園・幼稚園や学校との共有⑥地域のスポーツチーム等による学校の体育館やグラウンド等の利用⑦地域のボランティア等の学校教育への関与⑧市町村の保健部署の会議への保健所・都道府県担当者の参加⑨民間企業や商工会等との連携⑩農業と保健との連携⑪大学・研究機関との連携＜その他の社会環境整備への取り組み＞①栄養成分表示やヘルシーメニューの提供等を行う健康づくり協力店事業②飲食店等における禁煙や分煙の推進③歩きタバコ禁止条例④保健事業への参加や健康づくりの実行によりポイントや特典がもらえる事業⑤学校におけるフッ素洗口⑥健康づくりに関する宣言や条例の策定＊⑦健康格差に取り組む市町村長の政策方針＊日本公衆衛生協会による調査以降の追加項目

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参考資料１

都道府県・市町村等における社会環境・健康格差の把握等に関する指針（案）【趣旨】
平成 24 年 7 月に厚生労働省から発表された健康日本２１（第２次）では、社会環境の質の向上、健康格差の縮小の重要性が強調されている。市町村健康増進計画の策定に当たって、住民へのアンケート調査が行われることが多い。その調査によって、社会環境や健康格差の把握が行えることが好ましい。
そこで、厚生労働科学研究「健康の社会的決定要因に関する研究」班において検討を行い、市町村によって効果的に調査を行うための指針をまとめた。
【調査項目】
都道府県・市町村等における健康増進計画策定のための調査を行う際には、社会環境・健康格差等の把握のために、国の健康日本２１（第２次）の現状値のデータソースの調査票等を参考にした調査項目を入れることが有用である。研究班ホームページには、成人・高齢者用に作成した調査票例も示しているので参考にしていただきたい。その他に、子どもへの調査（乳幼児の保護者、児童・生徒など）、高齢者に特化した調査などを行うことも有用であると考えられる。
調査項目として、＜健康を支え、守るための社会環境の整備＞の把握のために、「地域のつながり」、「健康や医療サービスに関係したボランティア活動」に関する質問は重要である。また、＜高齢者の健康＞に関しての、高齢者の社会参加に関する質問も重要である。
一方で、＜基本属性、健康の社会的決定要因＞の把握として、国民生活基礎調査所得票の生活意識（主観的な経済的状況）や学歴の質問を入れておくことで、健康状態や生活習慣等の健康格差について把握することができる。これまでの研究で、学歴により明確な健康格差が見られる場合も多い。可能であれば、国民健康・栄養調査と同様に年間の収入を調査項目に入れることで、またさらに細かい収入区分や世帯員数を調査項目に入れることができると、より客観的な所得水準による格差を把握することができる。
市町村内の地区の質問項目を入れておくことで、地区間の健康格差の把握も可能である。一方で、細かい地区別の結果を検討しようとすると、調査対象者数をかなり多くする必要がある
ため、注意が必要である。
健康日本２１（第２次）において、目標指標に健康寿命が使用されている。市町村において、精度の高い健康寿命を算定しようとする場合には、かなり対象者数の多い調査を行う必要がある。一方で、日常生活の制限や、主観的健康観などの質問は、住民の総合的な健康状態の指標としても重要であることから、単純に集計して現在の状況や今後の変動をモニターする意義があると考えられる。
【健康格差把握のための分析方法】
経済的な状況、学歴、地区などと、健康状態や生活習慣等の項目のクロス集計を行い、経済的な状況等の別による健康状態の良い割合等を比較するのが基本である。
また、格差勾配指数（Slope Index of Inequality: SII）など、やや複雑な統計手法を用いて、14

より鋭敏に、経済的な状況の高低による健康状態の傾きを見ることもできる。これらの統計解
析については、状況により、当研究班として個別に市町村の支援をすることもできる。健康格
差の大きさを指標として計算すると、それを地域間や年次間で比較することになる。
【年齢調整】
地域間や年時間で比較する場合に、高齢化の状況など人口構成が大きく異なる場合には、それを考慮して比較を行う必要がある。最も簡便な方法は、年齢階層別に分けて比較してみるという「層化」である。対象者数が十分に多い場合には、５歳階級別に分けることもできるが、若年層（40 歳未満）、壮年層（40～64 歳）、高齢層（65 歳以上）に分けたり、また高齢層を前期高齢者（65～74 歳）と後期高齢者（75 歳以上）に分けてみたりすることもできる。ただし、この場合に、年齢階層別に比較を行うため、全体として一言で言うとどうなのかを表現したい。
そのような場合には、直接法や間接法で年齢調整するのが良い。市町村単位で死亡データについて比較する場合には、標準化死亡比（ＳＭＲ）を用いるのが一般的であるため、市町村単位
や、市町村内の小地域単位の特徴を見たい場合には、それと同様の方法で年齢調整を行うのがよい。ただし、対象者数がかなり少ない地域もある場合には、95％信頼区間の推定や、検定などの統計的手法を用いた結果も参考にしながら結果を読む必要が出てくる場合もある。標準化
死亡比やその 95％信頼区間について、エクセルで計算できるシートを、保健統計のページ（http://toukei.umin.jp/hokentoukei/）に掲載しているので利用していただくことができる。
所得による健康格差の大きさについて、年齢調整を行って地区間や年次間で比較したい場合には、複雑な統計処理が必要となり、専門家の助けを借りる必要も出てくる。
【必要対象者数】
調査の各項目について、ある生活習慣を持つ割合が何％であるか、またその統計学的誤差を
どの程度の範囲内に抑えたいかによって、必要対象者数を計算することができる。
例えば、ある生活習慣を持つ人が 25％程度であり、誤差の幅（95％信頼区間の幅）を 10％（すなわち、20～30％）としたい場合には 289 人以上の回答を得る必要がある。また、ある生活習慣を持つ人が 10％程度であり、誤差の幅を 2％（すなわち、9～11％）としたい場合には、3458 人以上の回答を得る必要がある。
この計算方法の詳細については、前述の保健統計のページの、「標本サイズの計算」→「母集団の割合の 95％信頼区間推定の場合の標本サイズ」等を参照いただきたい。
また、予想される回収率を加味して、上記の数の回答が得られるように、調査票を送付する必要がある。さらに、性・年齢階級別や、地区別に、上記の誤差の幅で現状値を把握したいと考えた場合には、性・年齢階級別や地区別に、それぞれこの数の回答を得る必要があることになる。
現実的には、予算的に可能な人数で調査が行われることが多く、そのような考え方でやむを得ないと考えられる。その場合、ある質問については、誤差が十分に小さいが、別の質問については誤差が非常に大きいなどのことになる。調査後に、それぞれの結果の誤差の幅（95％信頼区間）を算定することも推奨される。
【回収率】
特に郵送法で調査を行う場合には、回収率が余り高くならないことも多い。その場合、健康

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への関心の高い住民からの回答が中心になって、真の状況よりも生活習慣が良いような見かけ上の結果がでるなど、選択バイアス（選択の偏り）の影響がでることになる。
そこで、調査の実施に当たっては、あらかじめ再依頼の計画もたてておくことが重要である。
再依頼の葉書を対象者全員に送付する方法もあるが、可能であれば、未回答者を把握して、調査票を再度送付することができると、再依頼の効果が大きい。
その他に、健康づくり推進員や自治会・町内会等の協力を得て、留め置き法で調査を行うことができると、一般的に郵送法よりも回収率が高くなる。
【社会環境の質の向上、健康格差の縮小のための施策】
社会環境や健康格差の状況が把握できたら、それに対する効果的な施策を展開していく必要がある。当研究班では、それらの取組事例を収集しており、順次、研究班ホームページ等で公表を行う予定である。
社会環境の質の向上のためには、一般的に、健康部局以外も含めた多様な部局間、また外部の関係機関、住民組織・ＮＰＯ、民間企業等との連携が重要である。これまでにも行われてきた取組としては、健康づくり推進員や、食生活改善推進員・ヘルスボランティアの活動を支援
して活性化することなども重要である。また、高齢者サロンなど、人々が集まる場が多数設けられ、多くの住民がボランティアなどとして主体的に活動するようにできると良い。
健康格差の縮小のためには、経済的に苦しい世帯や、不利のある地区等に対して、より手厚い施策を行うことが重要である。また、学校、乳幼児健診、自治会・町内会、同報無線など、該当する住民のほとんどが参加する場や制度などによる施策も重要である。
【既存統計の活用】
国の健康日本２１（第２次）にも記載されているように、地域の状況の把握においては、地方自治体が活用可能な既存統計等を活用することも重要である。具体的には、人口動態統計、
特定健康診査、がん検診、国民健康保険レセプト、介護保険データ、乳幼児健診、学校保健のデータなどが有用である。
これらのデータを用いて、市町村内の地区別に分析が可能なものも多い。また、保険料の所
得割賦課区分等とのクロス集計が可能な場合には、既存統計の範囲内で健康格差の状況を把握することも可能である。
【都道府県による支援】
健康増進計画等のための社会環境や健康格差に関する調査や分析については、一定の専門性が必要となるため、市町村内だけで行うのではなく、都道府県の衛生研究所や健康科学センタ
ー、また保健所等の職員による支援が必要となる場合が多いと考えられる。都道府県が、都道
府県内の全市町村について、同じ方法で情報を把握し分析を行って、市町村間の比較、地域診断を行っている都道府県もある。また、大学等の専門家が、都道府県を支援し、都道府県が市町村を支援するなどの形も、ひとつの理想型であると考えられる。

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