見積書（見積会場直接提出用）記載例－１
見積書

見積書の記入において、鉛筆等の容易に消却可能な筆記具を使用した場合は、無効となります。
・工事、物品購入などの場合については適宜表現を修正してください。
・「業務名」、「業務場所」についても適宜表現を修正してください。

下記業務について、次の金額で請け負いたいので申し込みます。
拾億千見積金額

百拾万千

百拾円

\●

●

●

●

●

●

※ただし、見積金額は契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額とする。
※金額の文字については、頭に￥を付すること。

０

くじの数

４３

※見積会場直接提出とは、指定の日時・時間に見積会場にて見積者立会いのもと見積合せを行い、その場で落札者が決定する場合の提出方法です。見積依頼書に見積合せ場所が「二本松市役所 入札室（市役所２階）」と記載されている場合がこちらに該当します。

・入札金額の頭には、「￥」を記入してください。
・次に該当する場合は、入札無効となります。
①入札金額の頭に「￥」の記載がない②入札金額を訂正した入札書③入札金額が判読できない入札書
・任意の４桁の数値を記載してください。
・くじの数が判読できない場合は、入札執行者の判断で見積金額をくじの数とみなします。

０※「くじの数」は、客観的判断での落札候補者が複数ある場合の落札者を決定する場合に使用する。
※「くじの数」は、任意の数値４桁を記入すること。

・見積依頼に工事番号の表記がない工事、業務委託等の場合は、記入不要です。

※「１」のような１桁の数字を希望する場合でも、[０００１]と必ず４桁となるように記入すること。
※空欄又は数字以外の文字が記入されている場合は、上記入札金額の上位４桁分を「くじの数」とみなす。

記
工 事 番 号

・業務名及び業務場所は、指名通知どおり正しく記入してください。

○○△第○○○号

１

業務名○○○○○○業務委託

２

業 務 場 所

二本松市○○地内外

３

入札保証金免除

・納付する保証金の額を記載してください。
・次のいずれかに該当する場合は、「免除」と記入してください。
①見積依頼において、あらかじめ入札保証金が「免除」とされている入札②二本松市からあらかじめ入札保証金免除の承認を受けている場合・見積書合せをする日を記入してください。

△△○○ 年○○ 月○○ 日・見積者の記載事項は、契約書に記載する事項の基となりますので、住所、商号又は名称及び代表者の役職名及び氏名を正確に記入してください。
・㊞部分は、二本松市に届けている入札者（代表者）使用印鑑を鮮明に押印してください。
・代理人入札の場合は、見積者（代表者）印を押印しなくても差し支えありません。
住見積者所

商号又は名称○○○○株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役代○○○○長○○県○○市○○丁目○○理人○○○○○○○○者代㊞
印
表人
㊞代
印理

・代理人が見積書を提出をする場合は、次の事項に留意してください。
①見積合わせ会場で委任状を提出し、代理人の確認を受けてください②代理人は、委任の確認を受けた代理人の氏名を記入してください③委任状で使用した印を代理人印として、見積書に鮮明に押印してください

様・見積書提出先には、見積依頼者の職名を記入してください。

見積書（見積会場直接提出用）記載例－２
見積依頼に記載された事項を見積書に転記する場合の例を以下に記載します。

(見 積 依 頼 例)

見積書△△○○年○○月△△日
各見 積 書 提 出 依 頼 者

下記業務について、次の金額で請け負いたいので申し込みます。
二本

松市

長拾印

業務委託の見積書提出について（依頼）

億千

見積金額

百拾万千

百拾円

\●●

●

●

●

●

※ただし、見積金額は契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額とする。

次の業務委託について、見積合せを行うので見積書を提出されるようお願いいたします。

※金額の文字については、頭に￥を付すること。

０くじの数記

４０３※「くじの数」は、客観的判断での落札候補者が複数ある場合の落札者を決定する場合に使用する。

１

工事番号

○○△第○○○号

２

業務名○○○○○○業務委託

３

業務場所

二本松市○○地内外

４

委託期間△△○○年××月△△日から△△○○年××月××日まで

５

設計図書

６

質問及び回答７

見積合せ日△△○○年○○月○○日

８

見積合せ場所

二本松市役所入札室

９

入札保証金免除とする。

10

見積合せ回数3 回を限度とする。

11

提出書類

・ 見 積 書 （指定の様式で提出すること。）
・ 宣 誓 書 （指定の様式で提出すること。）
・見積内訳書・ 委 任 状 （代理人を立てる場合のみ提出。）

12
13
14・・・・（以下、省略）※「くじの数」は、任意の数値４桁を記入すること。
※「１」のような１桁の数字を希望する場合でも、[０００１]と必ず４桁となるように記入すること。
※空欄又は数字以外の文字が記入されている場合は、上記入札金額の上位４桁分を「くじの数」とみなす。

記

工事、物品調達の場合などの場合
は、「工事名」、「件名」などと指名通知の記載に合わせて修正してく

工 事 番 号
務○○△第○○○号

１業

２業 務 場 所

二本松市○○地内外

３

入札保証金免除△△○○ 年名○○○○○○業務委託

○○ 月

○○ 日

住入札

者

所

商号又は名称○○○○株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役代ニ本

松市

長様○○県○○市○○丁目○○

理人

○○
○○

○○
○○

者代
㊞
印
表人
㊞代
印理

見積書（財政課窓口提出用）記載例
見積書

見積書の記入において、鉛筆等の容易に消却可能な筆記具を使用した場合は、無効となります。
・工事、物品購入などの場合については適宜表現を修正してください。
・「業務名」、「業務場所」についても適宜表現を修正してください。

下記業務について、次の金額で請け負いたいので申し込みます。
拾億千見積金額

百拾万千百拾円\●●●●●●※ただし、見積金額は契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額とする。
※金額の文字については、頭に￥を付すること。

０

くじの数

４３

※財政課窓口提出とは、指定の日時・時間までに財政課に見積書を提出し、落札者については決定後連絡となる場合の提出方法です。見積依頼書に見積合せ場所が「二本松市役所総務部財政課（市役所４階）」と記載されている場合がこちらに該当します。

・入札金額の頭には、「￥」を記入してください。
・次に該当する場合は、入札無効となります。
①入札金額の頭に「￥」の記載がない②入札金額を訂正した入札書③入札金額が判読できない入札書
・任意の４桁の数値を記載してください。
・くじの数が判読できない場合は、入札執行者の判断で見積金額をくじの数とみなします。

０※「くじの数」は、客観的判断での落札候補者が複数ある場合の落札者を決定する場合に使用する。
※「くじの数」は、任意の数値４桁を記入すること。

・見積依頼に工事番号の表記がない工事、業務委託等の場合は、記入不要です。

※「１」のような１桁の数字を希望する場合でも、[０００１]と必ず４桁となるように記入すること。
※空欄又は数字以外の文字が記入されている場合は、上記入札金額の上位４桁分を「くじの数」とみなす。

記
工 事 番 号

・業務名及び業務場所は、指名通知どおり正しく記入してください。

○○△第○○○号

１

業務名○○○○○○業務委託

２

業 務 場 所

二本松市○○地内外

３

入札保証金

免除

・納付する保証金の額を記載してください。
・次のいずれかに該当する場合は、「免除」と記入してください。
①見積依頼において、あらかじめ入札保証金が「免除」とされている入札②二本松市からあらかじめ入札保証金免除の承認を受けている場合・見積書を担当課へ提出する日を記入してください。

△△○○ 年○○ 月○○ 日

住
見○

○

○

○

積長者

様

所

・見積者の記載事項は、契約書に記載する事項の基となりますので、住所、商号又は名称及び代表者の役職名及び氏名を正確に記入してください。
・㊞部分は、二本松市に届けている入札者（代表者）使用印鑑を鮮明に押印してください。

○○県○○市○○丁目○○

商号又は名称○○○○株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役

○○

○○者代㊞
印
表

・見積書提出先には、見積依頼者の職名を記入してください。

見積書（賃貸借：３者契約）に係る入札書記載例
見積書

見積書の記入において、鉛筆等の容易に消却可能な筆記具を使用した場合は、無効となります。

下記物件の賃貸借について、次の金額で申し込みます。
拾億千

見積金額

百拾万千百拾円

\●●

●

●

●

●

※ただし、見積金額は契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額とする。

・入札金額の頭には、「￥」を記入してください。
・次に該当する場合は、入札無効となります。
①入札金額の頭に「￥」の記載がない②入札金額を訂正した入札書③入札金額が判読できない入札書※金額の文字については、頭に￥を付すること。

０

くじの数

４３・任意の４桁の数値を記載してください。
・くじの数が判読できない場合は、入札執行者の判断で見積金額をくじの数とみなします。

０※「くじの数」は、客観的判断での落札候補者が複数ある場合の落札者を決定する場合に使用する。
※「くじの数」は、任意の数値４桁を記入すること。
※「１」のような１桁の数字を希望する場合でも、[０００１]と必ず４桁となるように記入すること。
※空欄又は数字以外の文字が記入されている場合は、上記入札金額の上位４桁分を「くじの数」とみなす。

・賃貸借物件及び物件設置場所は、見積依頼書どおり正しく記入してください。
・次に該当する場合は、入札無効となります①賃貸借物件又は物件設置場所のいずれかが記載間違い②賃貸借物件又は物件設置場所のいずれかが未記入

記

１物件名

２

物件設置場所

二本松市役所外

３

入札保証金免除

４

契 約 締 結 者 （賃貸人）※当該賃貸借契約の当事者と見積者が異なる場合のみ記載すること。

住△△○○ 年・納付する保証金の額を記載してください。
・次のいずれかに該当する場合は、「免除」と記入してください。
①見積依頼において、あらかじめ入札保証金が「免除」とされている入札②二本松市からあらかじめ入札保証金免除の承認を受けている場合○○○○○○賃貸借所○○○県○○市○○丁目○○番地

商号又は名称

株式会社○○○

代表者役職氏名

東北支店長○○ 月・見積書合せをする日を記入してください。

積者所○○○○株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役

○○○

長

様

理人

・見積者の記載事項は、契約書に記載する事項の基となりますので、住所、商号又は名称及び代表者の役職名及び氏名を正確に記入してください。
・㊞部分は、二本松市に届けている入札者（代表者）使用印鑑を鮮明に押印してください。
・代理人入札の場合は、見積者（代表者）印を押印しなくても差し支えありません。

○○県○○市○○丁目○○

商号又は名称

代

○

○○

○○ 日

住見

○○

東北支店

・他のリース業者を介して賃貸借契約を希望する場合は、市の賃貸借契約の相手方となる業者名等を記載してください。
・見積依頼書又は入札説明書等で、あらかじめリース業者になり得る者の条件を定める場合がありますので、入札前によく確認してください。
・見積依頼書又は入札説明書等で規定した事項に違反する者をリース業者としたことが、落札後明らかとなった場合は、落札決定を取り消すととともに落札取消に伴う損害金を請求する場合があります。

○○
○○

○○
○○

者代㊞
印
表人㊞代
印理

・見積会場提出で代理人が見積書を提出をする場合は、次の事項に留意してください。
①見積合わせ会場で委任状を提出し、代理人の確認を受けてください②代理人は、委任の確認を受けた代理人の氏名を記入してください③委任状で使用した印を代理人印として、見積書に鮮明に押印してください
・見積書提出先には、見積依頼者の職名を記入してください。