高齢者へのアドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）の積極的な導入に対する救急医療への効果検証

一般財団法人
平成 30 年度

救急振興財団

救急救命の高度化の推進に関する調査研究事業報告書

1京都府立医科大学

救急医療・災害システム学■研究者（研究代表者）松山匡（京都府立医科大学（共同研究者）太田凡（京都府立医科大学

嵩晶（宇治徳洲会病院

城

救急医療・災害システム学）
救急医療・災害システム学）
救急総合診療科）■研究機関
・宇治徳洲会病院(宇治久世地域)2

【背景】① 研究の学術的背景
超高齢社会である日本において、人生の最終段階における医療は公衆衛生学上の重要な問題である。

‒

日本は過去に類を見ないスピードで高齢化が進んでおり、高齢化率（65 歳
以上人口割合）は 2010 年の 23.0%が、2025 年には 30.3%に至ると推定される（内閣府：高齢化の状況）。厚生労働省により人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインが作成されているが、浸透度は低く、終末期を自宅で過ごしたいと希望する割合に比して、実際の死亡場所は病院であることが経年的に増加し、現在約 80%に到達し、意思調査と乖離しており（厚生労働省：患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療体制について）、人生の最終段階における医療及びその決定プロセスへの対策
は公衆衛生学上の重要問題である。

ACP は患者の意思を尊重した人生の最終段階におけるより質の高いケア実現が可能となる期待があるが、日本において十分に普及しておらず、またその導入効果も不明である。

‒

ACP は患者、家族の終末期医療の満足度を上げるだけでなく、Do not
hospitalize や Do not Resuscitation により、在宅死・施設死増加、侵襲的治療の減少など医療費抑制につながる（Arianne BS, et al. Palliative
Medicine. 2014; 28(8): 1000-1025）‒

ACP の効果には文化・社会背景・宗教・民族性など地域差が示唆されているが（Bullock K, et al. J Soc Work End life Palliat Care. 2011; 7: 83
and Kwak J, et al. Gerontologist; 45:634）、本邦において人生の最終段
階における医療内容について家族と詳細に話したり、事前指示書を作成している者は 3％程度と普及率はきわめて低く（厚生労働省：患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療体制について）、効果検証は不十分なままである。

さらなる高齢化の進行に備え、日本における ACP の普及及びその効果の検証が3

求められている。

‒

本邦において、自治体や病院ごとに ACP 推進を含めた人生の最終段階における医療内容の質向上の取り組みは行われているが、その疫学的な効果検証は不十分であり、日本の文化や社会背景に合った普及方法や効果的な方法は未だ不明のままである。

＜目的＞
本研究では、京都府の宇治久世地域の行政機関・医師会・病院・介護施設など多職種が一体となり、人生の最終段階における医療内容の質向上を目的とするプロジェクトの一部である、病院ベースでの ACP 推進・導入による救急医療（救急要請・救急診療内容）の変化を評価することを目的とする。

4

【方法】
■研究内容
今回行った研究内容は、以下の 2 点である。
① 全国救急活動記録（ウツタイン蘇生統計）を用いて、基礎情報として高齢者の院外心停止の実態を把握する② 宇治徳洲会関連施設に所属する 65 歳以上の高齢者を対象とした ACP（終末期医療）の実態と行った効果
①
１−１
＜方法＞
【研究デザイン】前向きコホート【セッティング】全国ウツタインプロジェクト【期間】2005 年 1 月〜2015 年 12 月
【対象】65 歳以上の救急隊により蘇生された院外心停止（救急隊目撃、初期波
形不明、神経学的予後不明を除く）【主たるアウトカム】１ヶ月後神経学的予後良好生存、１ヶ月後生存、病院前心拍再開【統計手法】
・各種トレンドをCochrane-Armitage trend test、ポアソン回帰モデルを用
いて検討
１−２
＜方法＞
【研究デザイン】前向きコホート【セッティング】全国ウツタインプロジェクト【期間】2013 年 1 月〜2015 年 12 月
【対象】65 歳以上の救急隊により蘇生された発生場所の同定できる（自宅、公共の場、施設）医原性院外心停止（救急隊目撃、初期波形不明、神経学的予後不明）【主たるアウトカム】１ヶ月後神経学的予後良好生存5【統計手法】
・場所、年齢ごとに転記を調査（ロジスティック回帰分析、及びMargin plot
法）
②
＜方法＞
【研究デザイン】病院ベースコホート研究【セッティング】宇治徳洲会病院【対象】宇治徳洲会病院に受診した 65 歳以上の高齢者、宇治徳洲会関連施設に所属する 65 歳以上の高齢者【主たるアウトカム】事前指示書記載内容（患者の意思）、死亡場所、侵襲的治療の有無【測定項目】①事前指示書内容＋②医療機関での治療経過記録＋③行政データ① ：侵襲的治療の希望、看取り場所、意思決定者

等② ：既往歴、侵襲的治療（気管挿管、気管切開、胃瘻、透析など）、入院期間、

転帰③ ：介護度、生活歴、死亡場所

等【統計手法】
・ 回収した事前指示書の回答内容の分布を明らかにする（記述疫学）
・ ACPを受けた群と受けていない群において、救急受診やその後の侵襲的治療の割合、また看取り場所の差について検討する。また、ロジスティック
回帰モデルを用いてその要因分析を検討する。

＊宇治徳洲会病院におけるACPについて
 終末期（人生の最終段階)＝ 不可逆な慢性疾患、治療効果乏しい かつADL不良や認知症
 主に訪問/施設看護師、ケアマネージャーが説明。価値観の共有を主目的とする。
 事前指示書の記載をもって完了。強要しないよう留意。

6

＜宇治久世医療圏＞

宇治久世医師会（http://www.ujikuse.kyoto.med.or.jp/azaKENSAKU_TOP.htm）より引用

7

【結果】
＜結果 1-1＞
対象期間中、合計 1,299,784 人の院外心停止患者が登録された。そのうち
964,180 人が蘇生行為を受けた。救急隊員によって目撃された患者（75,137人）は除外され、さらに、初期波形不明患者（11,980 人）および転帰データのない患者（54 人）は除外された。合計で 877,009 人の患者が解析に含まれた。
65〜74 歳患者は 207,050 人、75〜84 歳患者は 347,500 人、および 85 歳以上
患者は 322,459 人であった。

8

＜結果1-1-1＞
2005年から2015年に生じた院外心停止症例数を患者の年齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては各年齢の人口を考慮してポアソン回帰モデルを用い
た。







Each P for trend <0.001

・2005 年において、65-74 歳群では 18,201 例、75-84 歳群では 26,912 例、85 歳
以上群では 20,855 例であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 19,440 例、75-84 歳群では 32,538 例、85 歳
以上群では 35,361 例であった。
・いずれの年齢層においても増加傾向を示した（いずれも P for trend<0.001）

9

＜結果1-1-2＞
2005年から2015年に人口10万人あたりに生じた院外心停止症例率を患者の年
齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては各年齢の人口を考慮してポアソン回帰モデルを用いた。

. 10


65-74

1000.075-84



900.0

85


800.0

Each P for trend <0.001

600.0
500.0





700.0

10

400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015



＜結果＞
・2005 年において、人口 10 万人あたり高齢者全体で 256.1 例、65-74 歳群では128.9 例、75-84 歳群では 309.2 例、85 歳以上群では 710.6 例であった。
・2012 年において、人口 10 万人あたり高齢者全体で 287.4 例、65-74 歳群では123.3 例、75-84 歳群では 316.6 例、85 歳以上群では 807.4 例であった。
・2005 年において、人口 10 万人あたり高齢者全体で 257.9 例、65-74 歳群では110.8 例、75-84 歳群では 285.9 例、85 歳以上群では 715.4 例であった。
・いずれの年齢層においても解析上は増加傾向を示した（いずれも P for
trend<0.001）

10

＜結果1-1-3＞
2005年から2015年にバイスタンダーによる心肺蘇生割合を患者の年齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関してはCochrane Armitage trend testを用いた。

.



(%)

65-74

<0.00175-84<0.00185 <0.001







P for trend・2005 年において、65-74 歳群では 31.1%、75-84 歳群では 35.3%、85 歳以上群では 38.6%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 46.7%、75-84 歳群では 49.6%、85 歳以上群では 58.1%であった。
・いずれの年齢層においても増加傾向を示した（いずれも P for trend<0.001）

11

＜結果1-1-4＞
2005年から2015年にバイスタンダーによる病院前心拍再開割合を患者の年齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

.





(%)

65-74

<0.00175-84<0.00185 <0.001P for trend・2005 年において、65-74 歳群では 4.7%、75-84 歳群では 3.5%、85 歳以上群では 2.4%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 9.8%、75-84 歳群では 7.5%、85 歳以上群では 5.8%であった。
・いずれの年齢層においても増加傾向を示した（いずれも P for trend<0.001）

12

＜結果1-1-5＞
2005年から2015年における1ヶ月後生存割合を患者の年齢ごと（65-74歳、7584歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

.





(%)

65-74

<0.001

75-84

0.014

85 

0.001

1 



P for trend・2005 年において、65-74 歳群では 3.7%、75-84 歳群では 2.7%、85 歳以上群では 1.8%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 5.7%、75-84 歳群では 3.2%、85 歳以上群では 1.7%であった。
・いずれの年齢層においても 増加傾向を示した（P for trend; 65-74 歳
群:<0.001, 75-84 歳群:0.014, 85 歳以上群:0.001）

13

＜結果1-1-6＞
2005年から2015年における1ヶ月後予後良好生存割合を患者の年齢ごと（65-7
4歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

. 











(%)

P for trend
65-74<0.00175-84<0.00185 <0.001

・2005 年において、65-74 歳群では 1.2%、75-84 歳群では 0.6%、85 歳以上群では 0.2%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 2.8%、75-84 歳群では 1.1%、85 歳以上群では 0.5%であった。
・いずれの年齢層においても増加傾向を示した（いずれも P for trend<0.001）

14

＜結果1-1-7＞
2005年から2015年に初期波形VF/VT患者の1ヶ月後予後良好生存割合を患者の年齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

. 



VF/VT

(%)
P for trend<0.00175-84<0.001

85 

0.034





65-74

・2005 年において、65-74 歳群では 7.8%、75-84 歳群では 4.6%、85 歳以上群では 1.5%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 19.2%、75-84 歳群では 10.3%、85 歳以上群では 4.1%であった。
・いずれの年齢層においても 増加傾向を示した（P for trend; 65-74 歳
群:<0.001, 75-84 歳群: <0.001, 85 歳以上群:0.034）15

＜結果 1-1-8＞
2005年から2015年に初期波形PEA患者の1ヶ月後予後良好生存割合を患者の年
齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

. 



PEA

(%)

65-74

<0.00175-84<0.00185 <0.001P for trend・2005 年において、65-74 歳群では 1.4%、75-84 歳群では 0.9%、85 歳以上群では 0.4%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 2.8%、75-84 歳群では 2.1%、85 歳以上群では 1.2%であった。
・いずれの年齢層においても増加傾向を示した（いずれも P for trend<0.001）

16

＜結果1-1-9＞
2005年から2015年に初期波形心静止患者の1ヶ月後予後良好生存割合を患者の年齢ごと（65-74歳、75-84歳、85歳以上）に下記に示す。
期間中の傾向に関しては Cochrane Armitage trend test を用いた。

. 





(%)

65-74

0.114

75-84

0.568

85

0.774





P for trend

0.2

0.2

0.2

0.3

0.2

0.3

0.3

0.2

0.3

0.3

0.3

0.2

0.1

0.1

0.1

0.2

0.2

0.1

0.2

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

・2005 年において、65-74 歳群では 0.2%、75-84 歳群では 0.2%、85 歳以上群では 0.1%であった。
・2015 年において、65-74 歳群では 0.3%、75-84 歳群では 0.1%、85 歳以上群では 0.1%であった。
・いずれの年齢層においても有意な変化は示さなかった（P for trend; 65-74
歳群:0.114, 75-84 歳群: 0.568, 85 歳以上群:0.774）

17

＜結果 1-2＞
対象期間中、合計 373,359 の院外心停止症例が登録され、293,615 の高齢患者が記録された。蘇生されなかった患者 7,638 人、非医原性心停止の 25,325 人、救急隊によって目撃された、もしくは目撃状態不明の 22,197 人、他の除外基準を満たしていた 4,944 人を除いた合計 233,511 人の患者が最終分析に含まれた。包含基準を満たす心停止のうち、29,911 人（12.8％）が公共の場、157,087 人（67.3％）が居住地、46,513 人（19.9％）が施設で発生。全体として、年齢の中央値は 83.0 歳（四分位範囲 76.0-88.0）であり、男性の割合は 53.1％（124,108 / 233,511）であった。

18

＜結果 1-2-1＞
場所・年齢ごとの Margin plot を用いた神経学的予後良好率の推定値を示す

若い世代では公共の場で発生した心停止では神経学的予後を発生する確率が他の場所で発生した心停止と比較して高いが、年齢が上がるといずれの場所の予後の差も小さくなる。

19

＜結果 1-2-2＞
発生場所、年齢区分ごとの神経学的予後良好割合を提示する。
オッズ比・調整オッズ比はロジスティック回帰分析を用いて検討した。
調整因子は、性別、目撃の有無、バイスタンダーCPR 有無、市民による除細動の有無、初期波形、覚知から患者接触までの時間である。

H. *P$1"BD'?,


,G%

(%)

9

(95%O"M)

49,21887,57396,720

1688
1036
483

(3.4)
(1.2)
(0.5)

Reference
0.34
0.14

(0.31-0.37)(0.13-0.16)

157,087
29,911
46,513
CPR):

1555
1351
301
AED

(1.0)
Reference
(4.5)
4.73
(0.6)
0.65
NC!6;+IA(4.39-5.10)(0.58-0.74)
/E2J

*P"
65-74875-848858
-7>=$1F( $
 5K
L4#&Q. @3<0

L4

9

(95%O"M)

Reference
0.54
0.31

(0.49-0.59)(0.27-0.34)

Reference
1.36
0.62

(1.25-1.48)(0.54-0.72)（年齢群の比較）・65-74 歳群では 3.4%(1688/49,219)、75-84 歳群では 1.2%(1036/87,573)、85
歳以上群では 0.5%(483/96,720)であった。
・調整オッズ比は 65-74 歳群と比較して、75-84 歳群では 0.54(95%信頼区間
0.49-0.59)、85 歳以上群では 0.31(95%信頼区間 0.27-0.34)であった。
（場所ごとの比較）
・自宅発生においては 1.0% (1555/157,087)、公共の場発生においては 4.5%(1351/29,911)、施設発症においては 0.6%(301/46,513)であった。
・調整オッズ比は自宅群と比較して、公共の場では 4.73(95%信頼区間 4.395.10)、施設群では 0.62(95%信頼区間 0.54-0.72)であった。

20

＜結果 2-1＞
要介護者は 490 名、事前指示書は 248 名分回収（49.4%）。
内訳は下記の通り。
また対象期間中に死亡した患者は 60 名であった。

.

9
8

.
.

1
3
1
3
5
0

.
6

).
23

.

4

).

5

"(248) 8.5%( 46

* 43

  04IVH 7.7%
,

3

1).'

$ 7.1%

%/-&+ 15
3

2 #!

0%

20%

40%

60%

80%

100%

9

21

・最期に病院で過ごしたいと希望した患者は 43％、自宅で過ごしたいと希望した患者は 46％
・食事が食べられないとなった時に、胃瘻や IVH を希望する患者は 7.7％。
・終末期における蘇生処置の希望について、人工呼吸器導入や観血的手術など、最大限の治療を希望されたのは 7％、内視鏡・血管内治療を受けたい患者
は 15%であった。

22

＜結果 2-2-1＞
・対象期間中に死亡した 60 例の患者特性に関して ACP 実施の有無に応じて下記に示す。
・１度でも終末期に関して議論したことがあれば「完了」とし、回数は問わない。
・各群の比較はカイ二乗検定を用いて比較した。

3
8
5

ACP
(n=23)
13(56.5)9(39.1)3(13.0)
16(69.6)7(30.4)5(21.7)11(47.8)20(87.0)3(13.0)

ACP
(n=29)
10(34.5)12(41.4)3(10.3)
18(62.1)14(48.3)4(13.8)
11(37.9)15(51.7)14(48.3)

ACP
(n=8)
4 (50.0)5(62.5)1(12.5)6(75.0)2(25.0)2(25.0)4(50.0)6(75.0)2(25.0)

P value
0.271
0.495
0.953
0.736
0.637
0.023

・死亡した 60 例のうち、ACP 完了群では「自宅」が多く、逆に未実施群ではやや「施設」が多かった。
・有意差はないが、未実施群で 85 歳以上は 34.5％とやや少ない。
・その他の認知症の有無・独居かどうか・要介護≥などは基本的に完了群と未実施群で差はなかった。

23

＜結果 2-2-2＞
・対象期間中に死亡した 60 例に関して ACP 実施の有無に応じた転帰を下記に示す。
・各群の比較はカイ二乗検定を用いて比較した。
・侵襲の程度は下記のように定義
中等度：内視鏡,気管支鏡,血管内カテーテル治療など
高度：気管挿管,気管切開,IPPV,低体温療法,観血的手術,透析導入,胃瘻,胸腔
ドレーン












0
<21
≧21

ACP
(n=23)

ACP
(n=29)ACP(n=8)

10 (43.5)20(69.0)6(75.0)

4 (17.4)15 (65.2)6 (26.1)2(8.7)16 (72.7)4 (18.2)2 (9.1)

6 (20.7)13 (44.8)7(24.1)
9 (31.0)
13 (48.1)5 (18.5)9(33.3)2(25.0)5(62.5)2(25.0)
1(12.5)2(25.0)4(50.0)2(25.0)

・病院死に関しては、ACP 完了群で 43.5%、未実施群では 69.0%、中断群では 75.0%であった。ACP 完了群でやや少ないが、有意差は認めず。
・死亡前救急要請に関しては、明らかな差は認めず。
・死亡前の侵襲度の高い治療の有無は完了群で 8.7%、未実施群で 31.0%であった。逆に侵襲的な治療なしに関しては完了群で 65.2%、未実施群では 44.8%であった。
・入院日数に関しては「入院なし」に関しては完了群で 72.7%、未実施群で 48.1%であった。逆に死亡前に 21 日以上入院したのは完了群で 9.1%、未実施群で 33.3%
であった。

24

＜結果 2-2-3＞
・病院死に関連する因子を下記に示す
・ロジスティック回帰分析（強制投入法）を用いて、病院死に関連する因子を検
索した。

'()


"+*#odds (95%)1.13 (0.18-7.12)

"+*#
,&%


,$
 "+*!-.# "+*!-.#

3.20 (0.33-30.70)
0.05 (0.00-0.59)
3.40 (0.52-22.10)
6.33 (0.37-107.00)
0.09 (0.01-0.56)
0.38 (0.05-2.63)
2.06 (0.23-18.40)

/+*#59.50 (2.96-1200.00)

・病院死亡に関して、ACP 完了群と比較して、未実施群は調整オッズ比 1.13(95%信頼区間 0.18-7.12)であった。
・年齢≥85 歳群は、年齢＜85 歳群と比較して、調整オッズ比 0.05(95%信頼区間
0.00-0.59)と有意に病院死が少ない。
・要介護≥3 は、要介護≤2 と比較して、調整オッズ比 0.09(95%信頼区間 0.010.56)と有意に病院死が少ない。
・施設入所者は、自宅生活者と比較して調整オッズ比 59.5(95%信頼区間 2.961200.0)と有意に病院死が多い。
・有意差はないものの、独居患者は病院死が多い傾向にあった。

25

＜結果 2-2-4＞
・対象期間中に死亡した 60 例に関して死亡前の救急要請の有無ごとの各因子を下記に示す。
・各群の比較はカイ二乗検定を用いて比較した。

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・ACP 実施群の 82.6%、未実施群の 79.3%が救急要請を行っている。中断群も含めて各群で明らかな有意差はない。
・その他どの因子においても、多くの症例で死亡前（死亡時）には救急要請を認める。

26

＜結果 2-2-5＞
・対象期間中に死亡した 60 例に関して侵襲的治療の内容と各種特徴を下記に示す。
・各群の比較はカイ二乗検定を用いて比較した。
・侵襲の程度は下記のように定義
中等度：内視鏡,気管支鏡,血管内カテーテル治療など
高度：気管挿管,気管切開,IPPV,低体温療法,観血的手術,透析導入,胃瘻,胸腔
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・ACP 完了群では高度な診療群は 0.9%である一方、未実施軍は 31.0%に侵襲的治療が行われた。
・認知症のある患者、施設患者は各々30%強で中等度もしくは高度な治療が行われた。

27

＜結果 2-2-6＞
・対象期間中に死亡した 60 例に関して入院日数ごとの各特徴を下記に示す。
・各群の比較はカイ二乗検定を用いて比較した。

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・ACP 完了群は 21 日を超える長期入院群は 9.1%であったが、未実施群は 33.3%であった。
・施設生活者が長期入院の割合が 41.2%と高かった。

28

＜参考資料＞

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29

【考察】
研究１−１について、院外心停止高齢患者の数は研究期間中に増加したが、10 万人あたりの発生率の傾向は直線的ではなかった。 院外心停止高齢患者の長期的傾向に関するいくつかの研究がある。メルボルンとスウェーデンで行われた以前の研究でも同様に、院外心停止高齢患者の発生数は研究期間中に増加した。患者数の増加の主因は高齢化の進行であるだろう。また発生率がここ数年低下傾向である正確な理由は不明であったが、もっともらしいメカニズムの 1 つは、最近の国家ベースのアドバンスケアプランニングの普及が救急隊治療の院外心停止発生率の減少と関連しているかもしれない。さらに、今後高齢者の割合は2000 年の 17.4％から 2025 年には 30.3％に増加すると推定されており、院外心停止高齢患者の持続的な観察、議論、および改善のためのさらなる努力を国家レベルで施行すべきである。
研究期間中、良好な神経学的転帰の割合は改善した。これは、院外心停止高齢患者の長期的傾向を評価した以前の研究とも一致していた。この結果のメカ
ニズムは、おそらくバイスタンダーCPR の普及、AED の利用の増加など、救命の連鎖の改善を含む多因子の改善によると考える。しかしながら、改善の程度
は年齢区分によって異なり、75 歳以上の高齢者集団は良好な神経学的転帰を達成する可能性は低かった。一般に、慢性疾患の数は 75 歳以降で大幅に増加
し、介護サービス利用者の割合は 65 歳から 74 歳の個人よりも 75 歳以上の個人の方が有意に多い。今後この年齢層は急激に増加するため、超高齢時代において、75 歳以上の高齢者層における院外心停止に特別な注意を払う必要がある。
この研究では、ショック適応初期波形患者は、神経学的予後良好割合が高く、年齢区分に関係なく転帰の改善傾向が観察された。ショック適応初期波形と神経学的予後良好転帰との関連は一般によく知られている。対照的に、初期
波形心静止の高齢患者の間で好ましい神経学的転帰予後良好の割合は有意に低く、年齢区分に関係なく研究期間中一定でした。最近の様々な蘇生医療の進歩にもかかわらず、最初に報告されたショック適応波形を持つ人々に効果がある
いくつかの介入の効果は、ノンショックリズムを持つ患者においてcontroversial である。重要なことに、初期波形として心静止が最も多く、この研究におけるすべての症例のおよそ 70％を占めています。心肺蘇生のガイドラ

30

インには心肺蘇生の開始や侵襲的な蘇生後集中治療開始の上限年齢は含まれていないが、院外心停止の難治性高齢患者、特に 75 歳以上の高齢者の数は増え続けている。日本においては病院前における蘇生の終了（TOR）規則は実施されていない。限られた医療資源を使用して院外心停止患者の転帰をさらに改善するためには、病院前における院外心停止患者に対する TOR 規則の実施を西欧諸国と同様に日本で検討する必要がある。そして ACP がより重要である。高齢者との終末期医療に関する事前の注意深い継続的な議論は、不必要で不本意な蘇生を減らすだけでなく、患者とその家族の満足度を高めると報告されている。実際、ACP を国家規模で推進しようとしており、近年の統計でも居住地で亡くなった個人の割合が増加傾向にある。さらなる ACP の普及の努力は重要である。
研究１−２について、院外心停止が最も頻繁に発生したのは住宅地（67.3％）
で、その後に介護施設（19.9％）が続いた。院外心停止発生の大部分は居住地で発生する傾向があり、これは最近の世界的な報告の 65〜83％の範囲と一致している。重要なことに、介護施設における院外心停止発生割合は過去の日本の報告よりも高い。介護施設における院外心停止の発生割合の増加は、デンマークの研究でも報告されているが、これは先進国の人口構成の変化に起因する可能性がある。日本では、介護施設入居者の固定数は 2011 年から増加しており、本結果につながった可能性がある。今後も施設関連の心停止の観察および改善は重要である。
高齢者の間では、院外心停止後の神経学的転帰および生存率は公共の場で最も良好であり、これは以前の研究の知見と一致する。公共の場での AED へのアクセスの向上などが原因と考える。観察された転帰の差は若年高齢患者で顕著であったが、年齢とともに減少したことも実証された。この場所による年齢依存性の違いを初めて報告した。それは各場所でより年配の若い患者を救うことにより重点を置くことの重要性を示唆する。さらに、公共の場所での成果をさらに改善するためには、救急隊へのアクセスしやすさ、AED へのアクセスしやすさ、日本の都市部の相対密度などの構造的要因の影響を評価することが重要であり、そのような情報は、より効果的なシステムの開発に役立つだろう。
本研究では、院外心停止数は住宅地で最も頻繁に発生しているにもかかわらず、住宅地での OHCA の結果は公共の場所でのものより悪いことを示し、観測結果は以前の研究と同じ傾向を示している。 AED のアクセシビリティ、居住31

地は患者がより孤立し、目撃される可能性が低いため独特の状況があり、患者とその同居人との密接な関係が彼らをパニックにさせる可能性すらある。ウェ
アラブル機器や他のインターネット技術を用いたシステムなど、孤立を避けた
り、心停止時に遠隔からサポートするなど様々な努力が重要であるだろう。
施設での心停止は居住地と比較してバイスタンダーCPR を受けている患者数の増加と AED のより頻繁な使用にもかかわらず、転帰は最も悪かった。この傾向は、デンマークでの以前の研究の結果と一致していた。観察された結果は、
高齢者、併存疾患の増加などの複数の要因によって説明される。重要なことに2014 年の日本の調査によると、高齢者の 10％未満しか延命治療を希望していない。したがって、我々の結果は、施設での心停止において患者の意思に反する蘇生を受けたことを潜在的に示している。各患者の希望と現在の蘇生状況との間のこの不一致を克服するために、やはり施設居住者への ACP の普及は重要性である。
研究２に関して、施設入所者の事前指示書を回収できる割合は 248 名中 46 名（19％）であり、やや少なかった。
「人生の最終段階」において、半数が最後まで自宅で過ごしたいと考えていた。これは過去の厚生労働省の調査と同様の傾向である。そして、本研究においても ACP 完了例の病院死亡割合もほぼ同等の43.5%であった。一方で際限のない蘇生処置や栄養維持を求める要介護者は少なかった。
今回の主たる結果であるが、病院死、死亡前救急要請、侵襲的治療、入院日数は有意差はないものの、低い傾向にあった。病名や重症度が異なるため、容易に結論付けることは不可能であるが、やはり「人生の最終段階」における自身の方向性を一度でも検討することは、事前指示書に提示されているような内容の診療を受けることが可能となる可能性を示唆している。
「人生の最終段階」の希望の医療内容は様々であり、一概に様々な医療が抑制されるわけではなく、また抑制自体を目指すために ACP を行うわけではないが、本研究で示した事前指示書で希望した内容と近い内容の診療を実際に受けることができるシステムは重要である。
死亡前救急要請に関して、ACP 以外の項目では、要介護度が高い群で救急要請しやすかった。その他有意差は示していないが、施設入所中の方の救急搬送は多かった。その他死亡前入院日数、侵襲的治療も施設入所者で高い傾向であった。

32

本結果を踏まえて、ACP の終末期医療に対する影響は示唆されたが、研究対象
者数、デザイン、期間を考慮すると引き続きそのインパクトは検討する必要がある。また本研究で積極的に ACP を促すように取り組んでも実際に施行する困難さも示唆される。患者背景（例えば居住地が自宅か施設なのか、認知症の有無、併存疾患など）によってもその程度は異なるだろう。今後はいかに ACP を普及させるかも同時に研究・対策を行っていくことが重要である。

33

【別添資料】
資料１；事前指示書
資料２：事前指示書記入の手引き
資料 3：事前指示書 Q&A

34

誰もがいつか迎える「その時」のために【かかりつけ病院・診療所】（主治医）【かかりつけ薬局】（担当薬剤師）【居宅介護支援事業所】（担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ）【その他事業所】

（担当）

①
☎
②
☎

～最期まで私らしくあるために～

☎

ふりがな

氏

名：

住

所：
☎

生年月日：
①
※ このシートの使い方は、「記入の手引き」をご参照ください。

☎②

宇治久世医師会☎

誰もがいつか迎える『その時』のために・・・

今後受ける医療やケアについて、ご自身の代わりに意思決定してくれる人がいる場合、ご記入ください。

あらかじめ意思を示しておくことで、自分が望む生き方を、家族や周囲の人に知ってもらうことができます。また、自分の意思に反した、不必要な治療を受けなくてもよくなります。
最期の瞬間まで「私らしく」あるために、ご自身の想いを記しておきましょう。

医
療
代
理
人

● このシートには、法的拘束力はありません。
いつでも何度でも書き直すことができます。

その他希望やお考えをご自由にお書きください。

● ご自身のお考えが変わった場合は、① 修正し、日付や理由も合わせて記入する② 新しい用紙に記入する
いずれかの方法で残しておきましょう。
● このシートのことを、あなたの身近な人、大切な人に伝えておきましょう。
● かかりつけ医やかかりつけ病院、
ケアマネジャーや看護師にも見せておくとよいでしょう。

氏
名
連
絡
先

続
柄

☎

【わたしの想い】シート

ご自分の口から食事がとれなくなったときもし、あなたが病気の進行や認知症・老衰等により、余命が半年以内と告げられ「治療をしても回復が見込めない状態」 になった時、どのような治療を望まれますか？

● 胃ろうを作ったり、食道や血管に栄養を入れるチューブを入れたりして、継続的な栄養補給をしてほしい。

※ ご自身で記入できない場合は、ご家族や支援者が代筆されてもかまいません。
※ ご自身のお考えに近いものに1つだけ ☑ をつけてください。

● 上記までは希望しないが、点滴などで水分補給はしてほしい。
● 特別な処置はせず、自然にまかせたい。

延命処置について● 人工呼吸器、胸骨圧迫（心臓マッサージ）、
手術など、生命を維持するために最大限の治療をしてほしい。

容態が急変したとき● 医療チーム（かかりつけ医・訪問看護師等）に連絡してほしい。
（救急車は呼ばないでほしい）● 人工呼吸器や手術までは希望しないが、緊急内視鏡、緊急カテーテル治療などはしてほしい。

● 救急車を呼んでほしい● 負担になる処置はせず、一時的な点滴や、飲み薬までの治療にとどめたい。

● その他

（

）

● 特別な処置はせず、自然に最期を迎えたい。

最期の時を過ごしたい場所●自宅

ご本人・医療代理人署名●施設【ご本人署名】

●病院
【署名日】

年

月

日

● ホスピス・緩和ケア病棟※ 代筆された場合は、例のように付記してください。

● その他

（

）

例）ご本人が麻痺のため自筆できないので、〇〇（●●事業所ケアマネ）が代筆した。

➡ 上記の場所で過ごすためにどうすればよいか
誰かと相談されていますか？
はい

（ 誰と？

）
【医療代理人署名】

いいえ
【署名日】

年

月

日

【その他の情報】● 要介護認定（ある場合、ご記入ください）
認定日（

年

月

日）

要支援（ １ ・ ２ ）要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）● 身体障害者手帳ありなし※ このシートは、宇治久世医師会の医療・福祉・介護の総合情報サイト『宇治市・城陽市・久御山町ココカラ
まるごとねっと』( http://ujk-kokokara.net ) から
ダウンロードできます。
書き方についてのQ＆Aも掲載しています。
（上記サイトへは「ここからまるごと」で検索、
もしくは、右の Q R コ ードからアクセスしてください。）

●
家族やその他の人の協力が必要ですが、どんな方でも最期まで過ごせます。
地域の訪問診療や一時入院、介護保険サービス（訪問看護・訪問介護等）の支援も受けることができます。

●
介護保険で利用できる入所施設としては、特別養護老人ホームや介護老人保険施設があります。「日常生活を送る場所」のため、人工呼吸器や経鼻
胃管栄養、持続的な酸素の吸入、点滴など、医療処置が必要な方は基本的に入所できません。また待ち人数が多く、ご本人の身体状態や生活環境によっては年単位の待機期間を要する場合もあります。

●

事前指示書って何でしょうか…？
大きく分けて、急性期の治療を担う病院と、慢性期の療養を主とする病院があります。どちらも入院できる期間の制限があり（急性期の入院期間は
長くても1ヶ月程度です）退院・転院が求められます。
● ホスピス・緩和ケア病棟…終末期の苦痛症状の緩和を担う病棟で、現行の利用対象はがんまたはエイズの患者さんです。

● ご自身で医療上の判断ができない場合に、今後の治療方針等を代わりに判断する人を医療代理人といいます。
もしご自身で意思を伝えられなくなった時、ご自身に代わって意思を伝えてほしいと考える方、治療方針について判断をゆだねたい方があれば、シートを書くときに相談し、名前と連絡先を書いておきましょう。

事前指示書とは、ご自分で意思を伝えたり判断したりすることが難しくなった時に備えて、お元気なうちから医療やケアについての意思や希望を示したものです。
たとえば、次のような状況を想定してみてください。
「 がんなど病気が進行して、医師から余命が半年くらいだと告げられた」「 認知症になり、これまでの意思や判断を正確に伝えられなくなった」
このような状況で治療をしても回復が見込めない状態となった時、
あなたはどのような医療やケアを希望しますか？
どこで最期の時間を過ごしたいと考えますか？
「無理せず穏やかな最期を迎えたい」、「住み慣れた家で過ごしたい」など、想いや希望は様々です。
いつか迎える「その時」に備えて、あなたの意思を示しておきませんか。

● シートには署名欄があります。記入した内容について、ご自身の医療代理人
として同意が得られたら、署名をしてもらってください。

● お元気なうちにご自身の意思を記入しておくことで、いざという時の選択● もしものときのために、保険証とセットで持っておく（シートは４つ折りにして保管できます。）、もしくはわかりやすい場所に保管しておきましょう。

● 大切な想いを綴ったシートになります。保管場所は誰かに伝えておくとよいでしょう。
ください。担当のケアマネジャーや看護師にも見せておくとよいでしょう。
『わたしの想い』記入の手引きとシートは、宇治久世医師会の医療・福祉・介護の総合情報サイト
宇治市・城陽市・久御山町ココカラまるごとねっと ( http://ujk-kokokara.net ) でダウンロード
できます。ご自由にお使いください。
（お問い合わせ）宇治久世医師会医療介護連携推進事務局● シートの中には処置や対応について選択肢があります。選択の仕方は自由です。ご自身の今の考えに最も近いものを選び、記入してみてください。
※ ご本人が自筆できない場合は、ご家族や支援されている方がご本人の意思を● 受診時や訪問診療時等、かかりつけ医（またはかかりつけ病院）にお見せ※の手助けになります。 医師は記入された内容を参考に医学的判断のもと、ご本人の意思（事前指示）を尊重した治療を行います。

☎ 0774-24-1711

聴いて代筆して下さい。

● このシートには法的な意味合いや拘束力はありません。いつでも何度でも書き直しや撤回ができます。
2017年1月 第1版発行 一般社団法人宇治久世医師会

各項目の医療用語の説明●
細いチューブを鼻から胃まで通し、水分や栄養剤を補給します。通したチューブのズレを防ぐため、鼻と頬に管をテープで固定します。管が常に喉にあることで違和感や不快感を感じることがあります。

●
心臓が止まったとき、心臓の動きを再開させるための処置です。
外から胸部の圧迫を繰り返し、血液を体中に押し出します。電気ショック（AEDなどの除細動器）や、心臓の働きを促す薬（強心剤・昇圧剤など）も使用して行います。

●
呼吸が止まった時、自力で呼吸ができなくなった時に使用する機器です。
肺に酸素を送るため、気管にチューブを入れる処置が必要です。（チューブを口から、または喉に穴を開けて肺の手前まで通します）●
事前に手術でお腹の表面から胃へと通じる穴を開けます。その入り口に専用のチューブをつな
いで、水分や栄養剤を補給します。

いったん装着すると、「このまま回復しないなら外してほしい」という要望があっても、法律上、取り外すことが完全には認められていません。そのため、回復の見込みがなくても装着するかどうかが問われています。

（胃ろうの「ろう」は瘻孔＝トンネルという意味です）

チューブを使わない時は外し、入り口には蓋をします。経鼻胃管栄養と比べて違和感は少なく
長期間にわたって使用できます。

口から食べていなくても、誤嚥性肺炎（唾液や胃から逆流したものが気管に入って起こる肺炎）を発症することがあります。また栄養剤注入のためには介護も必要になります。胃ろうを作っても注入量を調整して、強制的な栄養補給は行わない選択肢もあります。

●
心臓近くの大きな血管（鎖骨下の静脈など）に太いチューブを入れたままにしてカロリーの高い点滴で栄養補給します。大きな血管に直接チューブが入ることでばい菌が侵入すると感染症をひき起こしやすいリスクがあります。

救急車を呼ぶということは、です。
119番で呼ばれれば、救急隊は全力で心肺蘇生を行い、病院へ搬送することが法律で義務付けられています。
いざという時にご本人やご家族の意向が不明の場合、搬送先の病院ではご本人の希望にかかわらず、心肺蘇生をはじめとした延命処置を行わざるを得ない場合があります。
その結果、「ゆっくりお別れできなかった」とご家族が後悔されることもあります。医療機関によっては搬送によりベッドがふさがることで新たな救急要請に対応しがたい状況も生じてきています。

●
内視鏡は胃や大腸などの消化器官に管を通し、治療や検査（胃カメラや大腸カメラなど）をする機器です。
カテーテル治療は血管の中に細い管を通し、心筋梗塞
や脳梗塞などで障害された部分の処置をします。

一般的に外科的な手術に比べて身体への負担は少ないですが、高齢者や、身体状況の良くない方にとっては負担が大きくなる
場合があります。

口から食べられなくなり回復が見込めない状態になると、栄養や水分が供給されても体内に取り込むことができなくなってきます。そのため、無理して入れると胸やお腹に水がたまって息苦しくなったり、痰が多くなったりするなど、体への負担が大きくなってしまうことがあります。
また、ご自分でチューブを抜いてしまわれる方の場合、注入中は手をベッド柵などに固定することもあります。自然にまかせる方法も含めて、おだやかに過ごせる方法を
話し合うことが必要です。

苦痛を軽減する方法が他にない場合、医療用麻薬（モルヒネなど）や鎮静剤を使います。
医療用麻薬はがんの痛みにとても有効な薬です。適正に使用している
中では、麻薬中毒になることはありません。お一人おひとりの痛みや副作用に応じて薬を使用できます。また鎮静剤等で眠っていて苦しくない状態を作ることが必要な場合もあります。
苦しさや痛みをやわらげるために、医療用麻薬や鎮静剤を使っても、そのために寿命が縮まることはありません。

宇治久世医師会版事前指示書『わたしの想い』

Ｑ＆Ａ
入手場所についてQ．『わたしの想い』シートとリーフレットはどこに置いていますか？
A．現在の主な配布場所は下記のとおりです。
（行政/地域包括支援センター）
宇治市健康生きがい課・介護保険課、城陽市高齢介護課、久御山町住民福祉課
宇治市･城陽市･久御山町の各地域包括支援センター（地域医療支援病院）
宇治徳洲会病院、京都岡本記念病院

記入についてQ．事前指示書はいつ作成すればよいですか？
A．事前指示書を手にとったとき、お元気なうちから作成してください。
75 歳以上の方、要介護認定を受けておられる方は、救急受診率が高いです。
いざという時に備えて、ご家族、知人、かかりつけ医やケアマネジャー等と、しっかり話し合い、事前指示書を作成しておきましょう。
※以下のときなら、考えやすく作成もしやすいと言われています。
・状態が比較的安定しているとき
・様々な判断が差し迫っていないとき
・ご自身やご家族が、手術や入院等大きな疾患の変化を乗り越えたとき等
Q．事前指示書を書いていることを、どういう人に知っておいてもらったらよいですか？
A．例えば、次のような方々が挙げられます。
・ご家族や、身近なご親戚
・かかりつけ医を始め、医療保険/介護保険サービス上で関わり合いのある専門職
・ご自身が気にかけている人や、ご自身のことに普段から関わり、気にしてくれている人
事前指示書の記入にあたっては、ご自身の人生の最終段階について知っておいてほしい人と、まず「話し合う」ことが最も大切です。『私の想い』シートの記入段階から相談し、いざという時にどうしてほしいかを伝えておきましょう。

Q．全項目書いておかないといけませんか？

わからないことは誰に相談すればよいですか？
A．書ける部分からご記入ください。ご家族や知人をはじめ、かかりつけ医やケアマネジャー等、医療/介護/福祉に携わる専門職と相談しながら、段階的に記入
していきましょう。
チェックが難しい項目については、欄外や自由記載欄に現時点のご自身の希望
や大体のイメージ、相談した内容等を記載しておくとよいでしょう。
空欄の状態で「その時」を迎えてしまうと、その項目についてはご自身ではなく、ご家族や医療者の価値観によって方針が選択され、回復の見込みが薄くても蘇生処置や、延命治療が選択される場合もあります。
Q．今は自宅以外にいますが、住所はどう書いたらよいですか？
住民票の住所ですか？
A．住民票の所在地にかかわらず、今現在お住まいの住所をご記入ください。
Q．記入にあたっては、かかりつけ医の了承は必要ですか？
A．必須ではありませんが、あらかじめ、かかりつけ医にご自身の意思や希望を知っておいてもらうことで、希望する医療の提供につながります。記入中や記入後、かかりつけ医に見てもらうとよいでしょう。
（かかりつけ医が患者さんの書かれた「わたしの想い」シートのコピーをとってカルテに保存し、患者さんと共有されているケースもあります）
Q．すでに事前指示書やリビングウィル（※）等、生前に意思を示しておく書類を用意していますが、『わたしの想い』に沿って書き直す必要がありますか？
A．事前指示書に決められた様式はありません。『わたしの想い』シートを見ていただいて、書き加えたい内容がなければ、書き直す必要はありません。
※リビングウィル…回復の見込めない病気や突然の事故で、ご自身の意思が伝えられなくなった時に備えて、延命治療についてどのようにしてほしいか、
お元気なうちから要望書として記したものです。
Q．かかりつけの先生がいない場合はどうすればよいですか？
A．例えば、風邪をひいた時や、気になる症状がある時などに受診し、病気のことだけでなく健康上の心配事を気軽に相談しやすいかどうか、確認してみるのも一つの方法です。できれば自分の生活圏内で行きやすいところが良いでしょう。
「この先生ならお話しやすい」と思えれば、かかりつけ医になってほしい旨を相談してみましょう。
定期的に受診していなくても、これまでに診てもらった先生が何人かいたりす
る場合は、その中でいちばんご自身の状況を知ってくれている先生にまず相談してみましょう。

記入後についてQ．書いた後、実際どうしたらよいですか？
A．ご家族や知人、かかりつけ医、医療/介護/福祉に携わる専門職に書いたこと、
事前指示書を持っていることを伝え、コピーをとってもらう等して共有しておきましょう。
シートは４つ折りにすると健康保険証やおくすり手帳に挟むことができます。
携帯しておき、いざという時にはすぐに取り出せるようにしておくとよいでしょう。
Q．事前指示書をいったん作成しましたが、自身の体調や生活環境の変化により記載内容を変えたいと思っています。どうしたらよいでしょうか？
A．何度でも事前指示書は書き換えられます。ご家族、知人、かかりつけ医やケアマネジャー等と相談しながら、ご自身の状態に応じて書き換えてください。
その際は、いったん作成したものに変更した日付とその理由を書き添えるか、または新しい用紙にご記入ください。
Q．後々、わたしが意思疎通できなくなったとき、書いたとおりになるのですか？
A．今後の医療に対する話し合いが必要になったとき、明確に書かれたご本人の意思や希望は、最大限に尊重されるべきものです。
ただし、病状によっては、その意思に反してでも治療を行った方が、明らかにご本人にとって有益な場合もあり、その時は医療者からご家族に治療を提案されたり、救急搬送先等で治療が行われたりする可能性があります。
逆に治療を希望されていても、それがご本人の状態によっては負担となる場合もあります。
具体的な治療方法ごとに是非を表す前に、その根本にある想いや今後どのように生きたいか等をご家族や医療者等に話しておき、自由記載欄に書いておくとよいでしょう。選択が必要となった際、書かれた意思や希望が今後の治療方針
やケアの決定に役立ちます。

医療処置についてQ．医療用語が難しいです。胃ろう・中心静脈栄養など、専門的な医療用語だけでは実際のイメージがつきません。誰に質問したらよいですか？
A．かかりつけ医の他、介護保険サービスを利用されている場合、ケアマネジャー
を始め、関わり合いのある職員に聞いてみましょう。また、お住まいの地域を担当する地域包括支援センターには医療と介護の専門職がいます。直接お問い合わせ頂ければ具体的な説明を受けられます。
また、地域のサロン等の出張講座では、実物の胃ろうや、人工呼吸器につなぐチューブ等を使って、説明しています。お気軽に宇治久世医師会事務局まで
お問合せください。
Q．指示書で「延命処置を望まない」と記入すると、治療は一切されなくなってしまうのですか？
A．延命処置を望まない意思を示したことにより治療内容が検討されない、十分な医療がなされないということはありません。
医療者がその治療や処置を行うことによって、ご本人の身体状態が改善し、自宅や社会復帰の可能性が高くなると判断すれば、治療が提案されます。
Q．救急車を呼ぶ／呼ばないは、どう判断したらよいのですか？
A．まずは、かかりつけ医や訪問看護師に連絡して指示をもらってください。
「最期の時が近い」と言われている場合や、持病に伴う症状が度々あったり、また徐々に体調が悪くなってきていたりする場合などは、病状が突然変化する可能性が高いです。あらかじめ、緊急時や夜間休日にどう対応すればよいか、かかりつけ医と相談しておくことが必要です。
もし救急車でかかりつけでない医療施設に搬送されたとしても、事前指示書は大事な情報になりますので、持参するようにしてください。

家族の想いについてQ．本人と家族で想いや意見が違う場合、どうすればよいですか？
家族の意見も優先してほしいのですが…。
「わたしの想い」シートは、ご本人の想いを書くシートになります。まずは、A．
ご本人の率直な想いを知った上で、今後協力が必要となるご家族等のご事情を含めて、話し合っていく必要があります。ご本人またはご家族に関わる専門職（ケアマネジャー等）がいる場合は、専門職にも相談してみましょう。

医療代理人について
Q．医療代理人になってくれる人や身内がいません。どうすればよいですか？
A．医療代理人がいない場合は、代理人の欄に『いない』と記載し、そのことをかかりつけ医やケアマネジャー等に伝えておきましょう。
ただ、医療代理人がいることで、ご自身で意思を表せなくなった時でも、できるだけ適切な医療やケアにつながりやすくなります。
そのため、現在お近くにいない場合や疎遠という場合でも、いざという時にご自身の決断を委ねる可能性がある人が思い当たるなら、その人と事前にお話しておきましょう。

Q．普段から相談している人と医療代理人は違う人でもよいですか？
A．違う人でもよいですが、医療代理人の方は、いざという時にご自身に代わって意思を伝えたり、治療方針を判断したりします。また、病状によっては『わたしの想い』シートに書かれた内容が当てはまらないケースもあります。その時は医療者と医療代理人の方が相談の上、ご自身にとって最善の治療方針を判断することになります。
そのため、普段から相談している人と同様に、医療代理人の方には、ご自身のことを理解しておいてもらう必要があります。
Q．家族の１人が医療代理人として署名していますが、他の家族の意見はどうなるのでしょうか？
A．ご本人の想いをご家族の方々全員で共有し、いざという時はどのように対応するのか、役割分担も含めて話し合っておきましょう。
Q．法的な拘束はないとありますが、なぜ署名が必要なのですか？
A．事前指示書には定められた様式はありませんが、その内容に「ご自身の意思表示」と「医療代理人」、両方の項目が含まれたものとされています。
医療代理人の方を指定し、その方に署名をしておいてもらうことで、第三者が見てもシートの内容が共有できていることがわかります。
事前指示書についてはそれを規定する法律がないので、法的な意味合いや拘束力はなく、何度でも書き直しや撤回ができるものとなっています。

最期の時を過ごしたい場所について
Q．誰かと相談しないといけないですか？
A．希望に沿った終末期を過ごし最期を迎えるためには、ご自身と周囲の方々とで意思を共有し、「その時」を迎えた際に手助けを得られることが必要です。
ご自身の希望があったとしても、それを実現するための介護力、病状への理解が不足していること等により、希望通りにならない場合も多くあります。
どうすれば希望の過ごし方ができるのか、まずはかかりつけの医療者やご家族、関わり合いのある専門職等に相談し、その実現に向けて共に準備していくことが重要です。

その他 （専門職向け）
Q．差し迫った状況の有無で説明の仕方が異なると思います。どうすればよいですか？
A．すでに差し迫った状況では、ご本人がゆっくりと意思決定できない状態にあることが多いため、周囲の方々がご本人に関する最も重要な判断をする必要に迫られます。そうなる前に事前指示書の作成を支援しておくのが望ましいです。
具体的な方針を決定しておくことは難しいかもしれませんが、例えば「もし、このような状況になったら、どうしてほしい？」などという例え話を通して、「ご本人の考え方・価値観」を聞き、事前に共有しておくことが重要です。

Q．施設で看取りをしていません。事前指示書を書いてもらっても、ご本人の希望に沿えない場合はどうすればよいですか？
A．まずは、ご本人とご家族などのサービス利用者に、施設の運営上、すべて事前
指示書どおりに対応するのは難しい旨を伝えてください。その上で、ご本人が望む生き方や終末期を迎えた時の対応について伺い、どうすれば希望により近い状態で過ごして頂けるかを考え、準備しておくことが重要です。あらかじめ搬送先の病院と連携しておき、看取りを依頼する等の方法でもよいでしょう。
自施設で看取りが困難だとしても、入所時等の段階で事前指示書を活用し、ご本人・ご家族と施設側とで終末期の過ごし方について意識合わせを行った上で、対応を事前に協議しておきましょう。