プロフィール記入用紙

教育相談日：令和５年月日（）（高）※この用紙は、事前にお書きいただき教育相談日当日にご持参ください。
記入された内容は、入試に関わりません。生徒本人と保護者で相談してご記入ください。
プロフィールの内容については、教育相談の中で生徒本人や保護者に質問させていただきます。
該当する項目に○印をつける、もしくは、箇条書きでお答えください。
ふりがな

ふりがな

生徒氏名

保護者氏名
（続柄）

（男・女）

所属学校
関係者氏名

足のサイズ

庭で級種）
ｃｍ

療育手帳

住 所）

所属校名

身体障害者（ 有・無 ）区分（手帳

家（聴覚以外の障害（ 有 ・ 無 ） 区分（ Ａ ・Ｂ ）

聴 力

右

通学方法
交通手段：最寄 自宅→りの駅・停留所

dB、 左
補聴器 ・ 人工内耳

dB

→聴覚支援学校

家でよくしていることや趣味について教えてください。
【 行動 】
行 動 や 範 囲 に つ １．地図を見ながら、一人で行動することができる。
いて教えてくださ ２．何度か練習すれば、一人で行動することができる。
い。
３．付添者がいれば、一緒に行動できる。
４．その他（）の様子について【 範囲 】
１．歩いていける範囲
２．自家用車で行ける範囲
３．公共交通機関を利用することができる。
４．公共交通機関を調べて、行く方法を探ることができる。
５．その他（
１．家で過ごすことが多い。
休日や長期休業期 ２．家族と出かけることが多い。
間の過ごし方につ ３．支援機関やレスパイト等、サービスを利用することが多い。
いて教えてくださ ４．ヘルパーさんと出かけることが多い。
い。
５．一人で出かけることが多い。
６．その他（））

家でよくする手伝
いについて教えてください。
【 どのような関係の人か教えてください。例：いとこのＨさん、同じ中学部の同級生Ｓさん、 など 】
仲のよい人につい【 現在通っている学校で仲のよい人についてお書きください。 】て教えてください。
【 親しくなる時の特徴があればお書きください。 】

健康面で気をつけていることを教えてください。
家庭での勉強につ【 家庭での様子を教えてください。例：試験１週間前、ワークで勉強、毎日１時間一人で勉強 など 】
いて教えてください。
自 己 Ｐ Ｒ を お願 い 【 生徒本人の長所、短所、アピールポイントをお願いします。 】
します。

【 好きな食べ物 】
食事について教えてください。
【 嫌いな食べ物 】
生【 アレルギーについて】（ 有 ・ 無 ） 症状（活について給食での配慮 （ 必要 ・ 不必要 ） 対応（
その他 、 生活面 に
つ い て 、 伝 えた いことがあればお書きください。
（食事・人とのかかわり・発声・着替え・排泄・入浴等）

）
）

学

学習面について教 【 好きな教科 】
えてください。

校【 苦手な教科 】

での【 高等部で楽しみな教科 】

様子
集団行動について 【 集団行動での特徴 】
教えてください。
リーダーシップがとれる

指示の通りに行動することができる

ひとりになることが好き（）【 中学部での部活 や 生徒会役員 】
高等部で挑戦した
い部活や生徒会役員は何ですか。
【 高等部で挑戦したい部活 や 生徒会役員 】

主なコミュニケーション手段に 【 学 校 】手話ついて教えてください。
【 家 庭 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

指文字 口話筆談

その他（）【 その他 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

志望学科について教えてくださ 【 第１希望 】
い。
（）科

理由（）

【 第２希望 】（）科

理由（）

寄宿舎の希望について教えてく
ださい。

希望あり

通学について教えてください。

ひとりで通学卒業後の進路希望について教えてください。

就職（希望職種：入試を検討している学校について教えてください。

宮城県立聴覚支援学校

本校入学で期待 す ることについて教えてください。

授業について希望なし

検討中保護者が送迎

入学後にひとりで通学練習を開始する予定） 進学（希望校：私立高校【 本人の考え 】【 保護者の考え 】

学習面以外で期待 【 本人の考え 】
すること【 保護者の考え 】【 項目にない事柄で、質問等があればお書きください。】
その他

） 専攻科

寄宿舎希望

福祉サービス利用

公立高校 他県の聴覚支援学校 その他（）

プロフィール記入用紙

教育相談日：令和５年月日（）（専）※この用紙は、事前にお書きいただき教育相談日当日にご持参ください。
記入された内容は、入試に関わりません。生徒本人と保護者で相談してご記入ください。
プロフィールの内容については、教育相談の中で生徒本人や保護者に質問させていただきます。
該当する項目に○印をつける、もしくは、箇条書きでお答えください。
ふりがな

ふりがな

生徒氏名

保護者氏名
（続柄）

（男・女）

所属学校
関係者氏名
級

足のサイズｃｍ

庭で種）

療育手帳

住 所）

所属校名

身体障害者
（ 有・無 ）区分（手帳家（聴覚以外の障害（ 有 ・ 無 ） 区分（ Ａ ・Ｂ ）

聴 力

右

通学方法
交通手段：最寄 自宅→りの駅・停留所

dB、 左
補聴器 ・ 人工内耳

dB

→聴覚支援学校

家でよくしていることや趣味について教えてください。
【 行動 】
行 動 や 範 囲 に つ １．地図を見ながら、一人で行動することができる。
いて教えてくださ ２．何度か練習すれば、一人で行動することができる。
い。
３．付添者がいれば、一緒に行動できる。
４．その他（）の【 範囲 】
１．歩いていける範囲
２．自家用車で行ける範囲
３．公共交通機関を利用することができる。
４．公共交通機関を調べて、行く方法を探ることができる。
５．その他（様子について休日や長期休業期 １．家で過ごすことが多い。
間の過ごし方につ ２．家族と出かけることが多い。
いて教えてくださ ３．一人で出かけることが多い。
い。
４．その他（））

家でよくする手伝
いについて教えてください。
【 どのような関係の人か教えてください。例：いとこのＨさん、同じ中学部の同級生Ｓさん、 など 】
仲のよい人につい【 現在通っている学校で仲のよい人についてお書きください。 】て教えてください。
【 親しくなる時の特徴があればお書きください。 】

健康面で気をつけていることを教えてください。
家庭での勉強につ【 家庭での様子を教えてください。例：試験１週間前、ワークで勉強、毎日１時間一人で勉強 など 】
いて教えてください。
自 己 Ｐ Ｒ を お願 い 【 生徒本人の長所、短所、アピールポイントをお願いします。 】します。

【 好きな食べ物 】
食事について教えてください。
【 嫌いな食べ物 】
生【 アレルギーについて】（ 有 ・ 無 ） 症状（活について給食での配慮 （ 必要 ・ 不必要 ） 対応（その他 、 生活面 に
つ い て 、 伝 えた いことがあればお書きください。
（食事・人とのかかわり・発声・着替え・排泄・入浴等）））

学習面について教 【 好きな教科 】
えてください。
【 苦手な教科 】
学校【 専攻科で楽しみな教科 】

での様

集団行動について 【 集団行動での特徴 】
教えてください。

子

リーダーシップがとれる

指示の通りに行動することができる

ひとりになることが好き（）【 高等部・高等学校での部活 や 生徒会役員 】
高等部で挑戦したい部活や生徒会役員は何ですか。
【 専攻科で挑戦したい部活 や 生徒会役員 】

主なコミュニケーション手段に 【 学 校 】手話ついて教えてください。
【 家 庭 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

指文字 口話筆談

その他（）【 その他 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

志望学科について教えてくださ 【 第１希望 】
い。
（）科

理由（）

【 第２希望 】（）科

理由（）

寄宿舎の希望について教えてください。

希望あり

通学について教えてください。

ひとりで通学卒業後の進路希望について教えてください。

就職（希望職種：本校以外で入試を検討している学校について教えてください。

学校名（本校入学で期待 す ることについて教えてください。

授業について希望なし

検討中

保護者が送迎入学後にひとりで通学練習を開始する予定【 本人の考え 】【 保護者の考え 】

学習面以外で期待 【 本人の考え 】
すること【 保護者の考え 】【 項目にない事柄で、質問等があればお書きください。】
その他） ・ 進学（希望校：寄宿舎希望） ・ 福祉サービス利用）

プロフィール記入用紙

教育相談日：令和５年月日（）（重）※この用紙は、事前にお書きいただき教育相談日当日にご持参ください。
記入された内容は、入試に関わりません。生徒本人と保護者で相談してご記入ください。
プロフィールの内容については、教育相談の中で生徒本人や保護者に質問させていただきます。
該当する項目に○印をつける、もしくは、箇条書きでお答えください。
ふりがなふりがな

生徒氏名

保護者氏名
（続柄）

（男・女）

所属学校
関係者氏名

足のサイズ

庭級種）
ｃｍ

療育手帳

住 所）

所属校名

身体障害者
（ 有・無 ）区分（手帳家（聴覚以外の障害（ 有 ・ 無 ） 区分（ Ａ ・Ｂ ）聴 力

右dB、 左補聴器 ・ 人工内耳

通学方法
交通手段：最寄 自宅→りの駅・停留所→聴覚支援学校

家でよくしていることや趣味について教えてください。
【 行動 】
行 動 に つ い て 教 １．歩行についてえてください。
①ひとりで歩行できる範囲を教えてください。

で初めてのところでも可能

慣れているところであれば可能

付添がいれば可能の状況と場所によっては可能

その他（）

様
②ひとりで歩行するとするならば、どのぐらいの時間が可能ですか。 （分 ）子
２．自宅での行動について①ご自宅では、主な移動手段は何ですか。時間的に大きく占めるものを教えてください。につ自力い②自発的な行動（何かをとる、排泄等）での移動はどのようにしていますか。て誰かと一緒に行動するその他（）

自力 誰かと一緒に行動する 支援を依頼する その他（
１．家で過ごすことが多い。
休日や長期休業期 ２．家族と出かけることが多い。
間の過ごし方につ ３．支援機関やレスパイト等、サービスを利用することが多い。
いて教えてくださ ４．ヘルパーさんと出かけることが多い。
い。
５．一人で出かけることが多い。
６．その他（））

家でよくする手伝
いについて教えてください。
【 どのような関係の人か教えてください。例：同じ中学部の同級生Ｓさん、いとこのＨさん など 】
仲のよい人につい 【 現在通っている学校で仲のよい人についてお書きください。 】て教えてください。
【 親しくなる時の特徴があればお書きください。 】

健康面で気をつけていることを教えてください。
家庭での勉強につ 【 家庭での様子を教えてください。例：ワークで勉強。毎日、１時間一人で勉強 など 】
いて教えてください。
【 生徒本人の長所、短所、アピールポイントをお願いします。 】
自 己 Ｐ Ｒ を お願 いします。
生活【 好きな食べ物 】
食事について教えてください。
【 嫌いな食べ物 】につdB【 食事の準備や後片付けで行っていることを教えてください。】

いて排泄について教えてください。

ひとりで可能

一部援助が必要時に援助が必要

自宅外を利用するときには配慮が必要

着替えについて教えてください。

ひとりで可能

一部援助が必要時に援助が必要組み合わせ等配慮が必要

生

入浴について教えてください。

ひとりで可能

一部援助が必要時に援助が必要

自宅外を利用するときには配慮が必要

活につい

その他、伝えたいことがあればお書きください。て学

学習面について教 【 好きな教科 】えてください。

校【 苦手な教科 】

での【 高等部で楽しみな教科 】

様子【 集団行動での特徴 】
集団行動について教えてください。

リーダーシップがとれる

指示の通りに行動することができる

ひとりになることが好き【 中学部での部活 や 生徒会役員 】
高等部で挑戦した
い部活や生徒会役 【 高等部で挑戦したい部活 や 生徒会役員 】
員は何ですか。
コミュニケーション手段につい 【 学 校 】手話て教えてください。
【 家 庭 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

指文字 口話筆談

その他（）【 その他 】手話

指文字 口話筆談

その他（）

寄宿舎の希望について教えてく
ださい。

希望あり

通学方法について教えてください。

保護者が送迎卒業後の進路希望について教えてください。

就職（希望職種：入試を検討している学校について教えてください。

本校入学で期待 す ることについて教えてください。

授業について希望なし

検討中

支援機関

宮城県立聴覚支援学校

その他（） 進学（希望校：私立高校

その他（【 本人の考え 】【 保護者の考え 】

学習面以外で期待 【 本人の考え 】
すること【 保護者の考え 】【 項目にない事柄で、質問等があればお書きください。】
その他）

県内特別支援学校））

福祉サービス利用

他県の聴覚支援学校