2022 年 1 月 31 日放送｢第 120 回日本皮膚科学会総会 ⑩
教育講演２７－２ 私の爪疾患診療」
東皮フ科医院院長 東 禹彦
爪変形の分類爪の異常の原因は先天性の疾患と後天的なものに分けられます。先天性疾患に伴う爪変形は先天性疾患の診断にも役立つものですが、省略します。生下時から生じる変形の中で、末節骨の異常に基づくものは先天性示指形成異常症、拇指に生じるラケット爪と第 4 趾前方彎曲症があります。いずれもレントゲン撮影を行えば、末節骨に異常を認めます．
後天性の爪の異常は、全身性疾患に伴うもの、皮膚疾患に伴うもの、爪の感染症、爪に対する機械的刺激によるもの、爪部の腫瘍と爪に限局する炎症性疾患：すなわち爪母炎があります。

爪変形の原因診察に当たっては、まず先天性か後天性かを尋ねます。ついで、手指の爪の異常を訴える患者でも必ず足の爪も診ます。手足に同じ変化を認めると、全身的な影響を考えます。足の爪の異常を訴える患者でも、必ず手指の爪も診ることにしています。手指爪か足趾爪に限局する異常では外的因子、すなわち生物、物理、化学的因子のいずれかが原因です。皮膚疾患の有無を診ます。皮膚疾患があれば、皮膚疾患との関連性を考えます。爪甲に混濁を認める場合には、真菌の有無を検査します。

後天性の爪変形－全身性疾患に伴うもの
後天性の爪の異常について述べます。全身性疾患や全身に投与される薬物、異物に伴う爪の異常は、爪の形が変形するものとして、１）バチ状指があります。バチ状指かどうかの判定は両側の拇指爪を密着すれば判ります。正常では爪甲の根元に隙間が出来ますが、バチ状指では爪甲の根元は密着し、爪甲の先端に隙間が出来ます。原因としては原発性肺癌や慢性の心肺疾患があります。最近ではアスベストによる中皮腫やアスベスト肺があります。２）扁平ないしはスプーン状の爪は鉄欠乏性貧血や甲状腺機能異常で出現します。ただし、爪甲の側縁が短く切られている例が多いようです。爪甲側縁を短く切らないように患者に教えています。３）黄色爪は爪甲の伸びが遅くなり、爪甲が分厚くなり黄色調を示します。関節リウマチにブシラミンを投与して起きることがあります。中止すれば治癒します。リンパ浮腫や胸水の貯留を伴う黄色爪症候群は気管支拡張症や副鼻腔炎に伴って生じます。
爪の色が変化するものでは、爪甲の蒼白化は鉄欠乏性貧血で起きます。腎疾患や透析中の患者でも爪が白っぽくなります。褐色や黒色の変色は抗腫瘍薬の投与やミノサイクリンの投与で起きます。
多くの爪郭部が少し紅く腫脹するのは皮膚筋炎の場合があります。他の膠原病でも爪郭に変化を生じます。
後天性の爪変形－皮膚疾患に伴うもの
皮膚疾患に伴う爪の変化について述べます。通常、皮膚のどこかに皮膚疾患を認めるのですが、認められないこともあります。
爪に尋常性乾癬に伴う変化を認めることがありますが。他の部位に乾癬病変を認めないこともあります。
ただし、爪の変化は特徴的で、爪甲表面に鱗屑を伴う点状の凹みを生じることと、爪甲剥離を認めます。他にも色々な変化を伴うことがありますが、先ほどの二つを認めれば、爪乾癬と考えてよいと考えています。治療は外用剤では無理で、エトレチナートを一日 20mg 内服するか、シクロスポリン 150mg ぐらいを内服する必要があります。軽快してくれば減量します。掌蹠膿疱症でも爪に変化を生じますが、通常掌蹠に病変を認めますし、原病の治療を行えば、爪病変も軽快します。
アトピー性皮膚炎や手指の皮膚炎でも爪に変形を生じますが、原病の治療を行えば、爪の変化も軽快します。
手指の爪全てに爪甲下角質増殖を生じた症例や手指爪だけの爪甲鉤彎症が受診したことがあります。手指の爪だけの変化ですから、外的な刺激が原因と考えられますので、ステロイド軟膏の外用を行いました。２、３ヶ月後には軽快し始めて、その後治癒しています。

後天性の爪変形－爪部の感染症
爪の部位の感染症について述べます。細菌感染でブドウ球菌や連鎖球菌感染では疼痛、発赤、腫脹があり、起因菌の同定と、排膿、抗菌剤の投与を行います。緑膿菌感染では、爪甲に緑色の着色を生じるので診断は容易です。治療は患部の乾燥化を計ることが大事です。最近、ジェルネイルを装着している女性で、緑色爪の罹患がありますが、ジェルネイルを除去すれば治癒します。
爪の真菌感染のうち爪白癬は表在性白色爪真菌症を除くと、臨床的には爪甲に混濁はありますが、爪甲表面には光沢があり、肥厚を伴いますが、変形もないというのが特徴です。多発している場合は個々の爪の症状は様々です。診断は混濁部の角質を採取して、真菌要素を確認すれば確定します。治療はテルビナフィンかイトラコナゾール、ホスラブコナゾールの内服を基本とします。私は爪白癬用の爪外用液は例外的に使用すべき薬剤と考えています。
爪カンジダ症はカンジダ性慢性爪郭炎、カンジダ性爪甲剥離症と爪甲カンジダ症があります。いずれも手指爪に生じることがほとんどです。直接鏡検で菌要素を確認して、イトラコナゾール 1 日 100mg を連日投与します。カンジダ性爪甲剥離症では緑膿菌感染を伴うこともあります。剥離部爪甲を切り取って治療します。なお、手指の爪白癬と爪甲カンジダ症は臨床的には区別が困難です。テルビナフィンを投与して治癒しない手指の爪真菌症ではカンジダによるものもあることを考慮する必要があります。
後天性の爪変形－外部からの機械的刺激
外部からの機械的刺激による爪の変形について、述べます。
爪甲表面に横溝を次々生じたり、縦溝を生じるのは後爪郭部遊離縁を後退させることにより起こります。そのことを患者に告げて、ステロイド軟膏を後爪郭部に近位から遠位方向に塗布させます。爪甲に縦に裂け目を生じるのも、同じ治療法で治癒します。軽快しない場合は爪甲下に腫瘍がある場合があります。
陥入爪は深爪が原因です。爪甲の側爪郭に発赤、腫脹、疼痛を生じ、時に肉芽を生じたりします。爪母側縁を除去する鬼塚法やフェノール腐食法は爪甲側縁と側爪郭皮膚の結合をなくすために、術後に爪甲の変形を生じます。行ってはならない治療法です。私はアクリル人工爪を装着する方法が最良の治療法と考えています。爪甲側縁が短い場合でもアクリル人工爪を装着すれば、必ず治癒します。材料は歯科で使われている、常温重合アクリル樹脂なので、誰でも実行出来る方法です。
巻き爪は先端の狭小な履物が原因で起きる場合と、高齢者では歩行しないために起きる場合があります。治療法としては爪甲の先端に穴を開けて、そこに超弾性ワイヤーを通す方法、爪甲の両側にフックを掛けて中央にワイヤーで引っ張る方法、最近発売された巻き爪マイスターなどがあります。私はアクリル人工爪で治療しています。かなり硬い爪でも彎曲を矯正することが可能です。
爪甲が分厚くなり、表面が牡蠣殻状になる爪甲鉤彎症は足の親指に生じることが多く、外観が悪く、履物を履くと疼痛を生じるなど、QOL を低下させる爪の変形です。
原因は爪甲の脱落や外力の作用によることが多いようです。爪の変形の原因は足の親指の先端が隆起し、爪甲が伸びるのを妨害することです。治療は分厚くなった爪を薄く削るような保存的な方法もあります。私は若い人の場合には爪甲除去術を行って、その後足の親指の先端を非伸縮性の、布製の絆創膏で下に引っ張るようにテープ固定を行っています。７割ぐらいはこの方法で治癒します。治癒の困難な症例では末節骨の先端の隆起部を削ると治癒します。
毛髪に限局した円形脱毛症があるように、爪だけに限局した爪疾患があります。爪異栄養症と言います。組織学的には爪母炎です。ほとんど同時に全ての爪に同じ変化を生じてきます。色々なタイプがありますが、よく認められるのは、爪甲の表面に縦の細かい溝のような線を多発し、鱗屑を伴っているタイプです。治療はシクロスポリンの内服を行っています。投与量は 1 日 150mg ぐらいから開始し、症状が改善すれば投与量を漸減していきます。治療期間は２年間ぐらいは必要です。
以上、簡単ですが爪疾患の診療についての私の考え方を述べました。