第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

第３節

在宅医療の推進（ア）施策の現状・課題
ａ．在宅医療の対象者の状況
国勢調査及び国立社会保障・人口問題研究所の推計（平成２５年３月推計）によると、本県の高齢者人口は、平成２７年度（２０１５年度）から平成３７年度（２０２５年度）までの間に、６５歳以上人口の増加率は全国第５位、７５歳以上人口の増加率は全国第１位となることが見込まれ、特に７５歳以上の人口は平成３７年度時点で１００万人を超えると推計されています。
また、本県における要介護等認定者数は、平成２７年度の２４万人が平成３７年度には３６万人に急増すると見込まれており、このうち、要介護４及び５のいわゆる重度者は、平成２７年度の５万４千人から平成３７年度には７万７千人を超える見込みとなっています。
図表 2-1-3-1

要介護等認定者数の推計（人）
400,000

360,076

350,000

32,25677,016300,000

44,760243,223

250,000

23,25730,403200,000

53,660（要介護４と５）

150,000

283,060

100,000

189,563

50,0000平成27年度

平成37年度

要介護３〜要支援１

要介護４

要介護５

資料：千葉県高齢者保健福祉計画＊

訪問診療 の需要を年齢別にみると、高齢になるにつれて急増しています。
また、在宅人工呼吸指導管理料を算定している患者数は、年々増加しており、特に、医療技術の進歩等を背景として、退院後も人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアを受けながら日常生活を営む小児や若年層の患者が増加しています。
図表 2-1-3-2

全国の年齢別訪問診療回数（回数）

742,270

800,000
600,000
400,000
200,000

243,699
16,292

33,79559,78260〜64歳65〜69歳

70〜74歳

114,7320

資料：平成２７年

75〜79歳

80〜84歳

85歳以上社会医療診療行為別統計（厚生労働省・平成２７年６月審査分）- 222 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

疾病構造の変化や高齢化の進展、医療技術の進歩、ＱＯＬ向上を重視した医療への期待の高まりなどにより、在宅医療のニーズは増加し、多様化しています。
また、地域医療構想においては、現状の療養病床の患者の一部を、将来的には在宅医療や介護老人保健施設＊、特別養護老人ホーム等が担っていくこととされています。
病床機能の分化・連携が進んだ先には、在宅医療等の利用見込者数は平成３７年には７．８万人になると見込まれており、そのうち訪問診療のニーズは、平成２５年度の１．８倍以上になると推計されています。
図表 2-1-3-3

地域医療構想策定における在宅医療等の新たなサービス必要量のイメージ

在宅医療等＝居宅、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、介護老人保健施設、その他医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって、現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療資料：H29.3.8 第 10 回医療計画の見直し等に関する検討会資料（一部改変）
現
在の在宅
医療患者
（Ⓐ）に加えて、病院の入院患者のうち比較的病状が安定している療養病床の入院患者と一般病床の入院患者（Ⓑ）について、在宅医療等又は外来診療で対応することとなる。
※図はイメージであり在宅医療等の需要増には高齢化に伴う需要増が含まれることになる。

- 223 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

ｂ．県民の希望と意識
県がインターネット上で実施した「医療に関する県民意識調査（平成２９年度）」によれば、病気で長期に渡る治療（療養）が必要になった場合に、「入院治療」を希望すると回答した方は、３４．２％、「在宅医療」を希望すると回答した方は３４．４％、「わからない」と回答した方が３１．４％でした。
自分が最期を迎えたい場所としては、「医療機関への入院」を希望すると回答した
方は、１４．１％でした。
「居住の場（自宅や老人ホームなど）」を希望すると回答した方は２７．４％、「居住の場や施設等で療養して、病状が悪化したら医療機関への入院」を希望すると回答した方は、１９．７％で、これらを併せると４７．１％の方が、出来るだけ居住の場での療養を望んでいます。
また、県が実施した「終末期医療に関する県民意識調査（平成２４年）」において、「医療機関に入院して最期を迎えたい」の理由には、「家族に迷惑をかけたくない」「医療機関以外で最期を迎えるイメージができないため」が相当程度あり、在宅での医療・介護の条件が整うならば、自宅での療養を希望する県民が多数いることがうかがえます。
図表 2-1-3-4

最期を迎える場所に関する県民の意識と実態○ 最期を迎えたい場所（希望）○ 最期を迎える場所（現実）
その他
2%
老人ホーム
5%

医療機関に入院
14%
わからない
34%

その他
1%

自宅等で療養し、症状が悪化したら入院
20%
自宅で療養
27%

介護施設4%

自宅
15%

介護老人保
健施設
2%
診療所
2%

出来るだけ在宅での療養を希望する県民47％

資料：平成２８年度人口動態調査（厚生労働省）

資料：平成２９年度医療に関する県民意識調査○ 自宅で最期を迎えたい理由

病院
74%○ 医療機関で最期を迎えたい理由

気を遣わず自由でいられるため

67.8%

常に医師や看護師が対応してくれ

常に家族がそばにいる安心感が

62.8%

る安心感があるためあるため点滴や酸素吸入や尿管など管だらけになるのは辛いため

21.8%

家族に迷惑をかけたくないため〜〜
医療機関以外で最期を迎えるイメ

62.8%
52.6%
〜〜〜〜
13.6%

ージができないため
資料：平成２４年終末期医療に関する県民意識調査（複数回答可）- 224 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

ｃ．退院支援入院中の患者が、安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるようにしていくためには、入院初期から退院後の生活を見据えた退院支援が重要であり、診療報酬においても、介護支援専門員＊（ケアマネジャー＊）との連携など退院支援を積極的に行う医療機関の取組が評価されています。
病床機能報告＊では、地域医療連携室等の退院調整部門を設置している病院は、平成２８年度時点で報告のあった２４５病院中１６３病院でした。
また、退院困難な患者に対して退院支援計画書や退院目標を設定して、退院までの調整を行っている有床診療所・病院は１２５箇所（平成２７年）であり、全ての医療機関で退院支援が十分に行われているとは言えない状況です。
入院患者の退院支援を進めるためには、病院と受け入れ側の医療・介護事業者間において、多職種が連携しながら、患者の状況に応じて、必要な在宅医療や介護サービスの内容や提供方針の検討、共有ができる体制の構築が求められています。
ｄ．日常の療養支援〔訪問診療等の医療資源〕
県内で訪問診療を行う病院は１０１箇所（平成２６年９月）であり、訪問診療の実施件数（１ヶ月間）は平成２６年には５，２４０件で、平成２３年の３，７３３件に比べて大きく増加しています。
訪問診療を行う診療所は４９１箇所（平成２６年９月）であり、訪問診療の実施件数（１ヶ月間）は平成２６年には３７，６５２件と、平成２３年の２１，６３３件から大きく増加しています。これらの内訳は、在宅療養支援診療所 ＊ ２４５箇所、３４，４０８件、一般の診療所２４６箇所、３，２４４件となっています。
図表 2-1-3-5

訪問診療実施医療機関

平成２３年
訪問診療実施診療所数
訪問診療実施病院数

訪問診療実施件数

平成２６年
４４９４９１

一般診療所総数：３，６７８

一般診療所総数：３，７１０

９９

１０１

病院総数：２７９

病院総数：２８４

合計：２５，３６６

合計：４２，８９２

一般診療所：２１，６３３
病院：

３，７３３

一般診療所：

３７，６５２

病院：

５，２４０

資料：医療施設調査＊

訪問歯科診療 を行う歯科診療所は、居宅への訪問の場合は、実施診療所は３４２箇所（平成２６年）、実施件数（１ヶ月間）は５，１７１件であり、施設への訪問の場 合 は 、 実 施 診 療 所 は ２ ８ ６ 箇 所 （ 平 成 ２ ６ 年 ）、 実 施 件 数 （ １ ヶ 月 間 ） は１６，８００件でした。平成２３年の居宅３４１箇所・３，４０２件、施設２２７箇所・８，４５９件から、実施件数は大きく増加しています。
- 225 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

図表 2-1-3-6 歯科診療所訪問診療実施機関
平成２３年

平成２６年

訪問診療実施診療所（居宅）

３４１

３４２

訪問診療実施診療所（施設）２２７２８６

訪問診療実施件数（居宅）

３，４０２

５，１７１

訪問診療実施件数（施設）８，４５９

１６，８００

資料：医療施設調査（厚生労働省）

在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局＊数は、１，７４９箇所（平成２９年７月）でした。平成２４年９月の１，３４８箇所から増加しています。
図表 2-1-3-7

在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局

在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局

平成２４年

平成２９年

１，３４８箇所

１，７４９箇所

資料：関東信越厚生局届出

訪問看護ステーション＊の設置数については、平成２８年１０月時点で３０８箇所であり、訪問看護ステーションの利用者数は９，４７０人（平成２２年９月）から１８，３７０人（平成２８年９月）と増加しています。
在宅医療を支える訪問看護は、このほか、病院や診療所からも実施されています。
退院後も継続的な医療的ケアを受けながら日常生活を営むことが出来るよう、病院や診療所からの訪問看護と地域の訪問看護ステーションとの連携が重要です。
図表 2-1-3-8

訪問看護ステーション数

訪問看護ステーション数

平成２４年

平成２８年

２１９箇所

３０８箇所

資料：介護サービス施設・事業所調査（厚生労働省）

訪問リハビリテーションの介護給付費請求事業所数は、平成２５年４月審査分の１０８箇所から平成２９年４月審査分は、１３３箇所と１．２倍に増加しています。
リハビリテーションは、患者の症状に応じて必要な時期に提供されることが重要であり、医療的ケアを要する人へのリハビリテーションや摂食嚥下障害＊のリハビリテーションなども含め、通院、通所が困難になった場合に居宅で実施する訪問リハビリテーションの重要性が増すと考えられます。
図表 2-1-3-9

訪問リハビリテーション請求事業所数
平成２５年４月審査分

平成２９年４月審査分

１０８箇所

１３３箇所

訪問リハビリテーション請求事業所数

資料：介護給付費等実態調査（厚生労働省）- 226 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

平成２４年９月と平成２９年７月時点を比較すると、在宅医療の中心的な役割を担う在宅療養支援診療所は、３０２箇所から３４３箇所、在宅療養支援病院＊は２３箇所から３３箇所、在宅療養支援歯科診療所＊は１１３箇所から３２９箇所、在宅患者
訪問薬剤管理指導料届出薬局は１，３４８箇所から１，７４９箇所と概ね増加しています。また、機能強化型訪問看護ステーション＊は平成２９年６月時点で１６箇所となっています。
図表 2-1-3-10

在宅療養支援診療所・病院等の数（千葉県）
平成２４年

平成２９年

在宅療養支援診療所

３０２箇所

３４３箇所

在宅療養支援病院

２３箇所

３３箇所

１１３箇所

３２９箇所

１，３４８箇所

１，７４９箇所

１４箇所（２７年）

１６箇所

在宅療養支援歯科診療所
在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局
機能強化型訪問看護ステーション※平成２６年創設

資料：関東信越厚生局届出

しかしながら、県内の在宅医療資源は増えているものの、全国的に見ると、人口１０万人あたりの在宅療養支援診療所数・病院数が６．１箇所（平成２９年８月時点：全国平均１１．８）、訪問看護ステーション数は５箇所（平成２８年１０月時点：全国平均７．６）と相対的に少なく、在宅療養支援診療所が 1 箇所もない市町村もあるなど資源の偏りも見られます。また、人工呼吸や気管切開などの医療的ケアが必要となる医療的ケア児＊等の訪問診療などに対応できる医療機関が少ないことも課題です。
これらのことから、在宅療養を希望する患者を日常的に支える医療体制の整備が重要となります。
図表 2-1-3-11

医療的ケア児への対応可能施設数
調査対象

対応可能機関数

在宅療養支援診療所

３２６３９

在宅療養支援病院

２９０

訪問看護事業所

２４２８１

資料：平成２６年度小児等在宅医療連携拠点事業における調査（千葉県）〔在宅医療・介護の多職種連携〕
在宅医療を必要とする方は、訪問診療を受ける患者だけではなく、病院・診療所の外来において通院による診療を受けながら必要に応じて訪問看護などのサービスを受ける患者も含まれます。外来での診療を通じて患者の生活を支援し、通院が困難に- 227 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進なっても適切に往診＊・訪問診療につなぐことが重要です。
患者の生活機能や家庭環境等に応じて、また、患者を身近で支える家族の負担軽減を図るためにも訪問診療、訪問歯科診療、訪問薬剤指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護など、在宅医療を担う多職種の協働を推進することが必要です。
その際には、高齢者の孤立化を防ぐ観点からも、在宅生活を支える介護・福祉分野の職種との連携も重要です。
ｅ．急変時の対応
自宅での療養を希望していてもそれが実現できない理由として、急変時の対応に関する患者の不安や家族の負担への懸念が挙げられています。（内閣府調査）
在宅療養患者の急変時等に往診を実施している医療機関数は、１，１５２箇所（平成２７年度）、在宅療養後方支援病院＊として届出されている病院は、１２箇所（平成２９年４月）となっています。２４時間対応可能な訪問看護ステーションは、２９６箇所（平成２９年６月時点）となっています。
複数の医師や訪問看護師の連携などにより、２４時間対応の連携体制の構築や入院医療機関における円滑な受入れといった後方支援体制の構築が必要です。
図表 2-1-3-12

往診実施医療機関数

平成２３年
往診実施診療所数

平成２６年
６１０６１４

一般診療所総数：３，６７８一般診療所総数：３，７１０

４９５２

病院総数：２７９

病院総数：２８４

合計：５，６４９

合計：６，２５６

一般診療所：４，７０７

一般診療所：５，６２３

往診実施病院数

往診実施件数

病院：９４２

病院：

６３３

資料：医療施設調査（厚生労働省）
図表 2-1-3-13(か所)200

図表 2-1-3-13

往診実施医療機関数

往診実施医療機関数（２次保健医療圏別）
往診病院

往診診療所

150
100
141
50012787
8
千葉

65
10
東葛南部

7東葛北部

6印旛

49
5
香取海匝

66
6
山武長生夷隅

304
安房

32
4
君津

172市原

資料：平成２６年医療施設調査（厚生労働省）- 228 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

ｆ．在宅での看取りなど
本県の在宅死亡率は、２０．１％で、全国平均の１９．１％よりも高くなっていますが、医療機関で亡くなる方が７割を超えており、出来るだけ居住の場での療養を望む県民の希望とはかい離がみられます。
平成２９年に千葉県が行った「医療に関する県民意識調査」によれば、人生の最終段階における医療について、４１％の方が「考えていない」という状況でした。
そのため、在宅看取りのための医療提供体制の整備と併せて、県民ひとりひとりが、在宅医療の理解を深めるとともに、自身の医療について考え、家族や医療従事者等と話し合い、県民自身が望む場所で看取りができる環境づくりも重要な課題です。
図表 2-1-3-14 医療に関する県民意識調査の主な結果（再掲）問

あなたは、人生の最終段階における医療（治る見込みがない病気にかかった場合に、生活の質が下がったとしても、延命を目的とする治療を受けたいかどうかなど）について、ご家族や医師・看護師などの医療従事者と話し合ったり、書面で意思表示したりしています
か。あてはまるものすべてをお選びください。（いくつでも）0%

20%

家族と話し合ったことがある

40%

60%

80%

100%

22.1

医療従事者（医師や看護師など）と話し合ったことがある

1.6

家族・医療従事者以外と話し合ったことがある

2.4

自分ひとりで考えてはいるが、誰とも話し合ったことはない

18.5

意思表示を書面で用意し、家族と共有している

2.8

意思表示を書面で用意し、医療従事者と共有している

0.6

意思表示を書面で用意し、家族・医療従事者以外と共有している

0.4

意思表示を書面で用意しているが、誰とも共有していない

1.6

自分ひとりで考えてはいるが、書面化していない

25.2

考えていない41.0

資料：医療に関する県民意識調査（平成２９年度・千葉県）

ｇ．市町村等との連携
今後は、在宅医療を担う医療機関の拡充と連携を促進するとともに、地域包括ケアの推進の観点も踏まえ、在宅での療養生活に欠かせない介護・福祉サービスを担う市町村や介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携を強化していくために、市町村圏域を基本としながら、地域の医療・介護資源や連携の状況などを踏まえて、在宅医療の提供体制の整備を進めていく必要があります。

- 229 -第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進（イ）施策の具体的展開
ａ．退院支援〔医療・介護の多職種連携の促進〕○ 患者、利用者の生活の視点に立って、入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り等の場面に応じて切れ目ない医療・介護を提供するための多職種連携を促進します。
○ 多職種連携を促進するために、入退院支援の仕組みつくりやＩＣＴ＊等の活用の検討など、効果的・効率的な連携の支援に取り組みます。
○県医師会、県歯科医師会、県薬剤師会、県看護協会、県介護支援専門員協議会などの医療・介護関係団体や行政を構成員とする千葉県在宅医療推進連絡協議会などを活用し、医療・介護の連携促進に取り組みます。
ｂ．日常の療養支援〔在宅医療を担う医師・歯科医師・薬剤師・訪問看護師等の増加、質の向上〕○ 在宅医療を支える診療所や訪問看護ステーションやそれに関わる人材等の医療資源の増加に取り組みます。
○ 訪問診療の普及のためには訪問看護の充実が不可欠であることから訪問看護ステーションの増加等対策をすすめるとともに、訪問看護師の人材確保と定着促進のため、訪問看護師の育成や相談、普及啓発等の事業を県看護協会と協働して取り組みます。
○ 病院や診療所が実施する訪問看護と地域の訪問看護ステーションとの連携を推進します。
○ 在宅医療機関等が、がん患者や医療的ケア児等にも対応できるよう、医師、看護師等医療関係者の一層のスキルアップに取り組みます。
○ 患者が住み慣れた自宅や地域で安心して療養生活を送れるようにするために、かかりつけ医＊を中心とした在宅医療提供体制整備を関係団体と連携を図りながら促進します。
○「千葉県地域医療総合支援センター」において、県医師会が行う在宅医療に関する県民への普及啓発などについて支援します。
○ 在宅歯科診療を担う医療従事者の研修や訪問歯科診療に必要な設備を整備するとともに、「在宅歯科医療連携室」において、在宅歯科診療に関する県民への情報提供や相談などについて県歯科医師会と協働して取り組みます。
○ 在宅医療における薬剤師・薬局の役割や機能を確立するために、県薬剤師会が行う市町村など関係機関との多職種連携強化について支援します。
〔市町村の在宅医療・介護連携の取組への支援〕○ 医療と介護の広域的な連携を図るための場を地域の実情に応じて提供するほか、市町村職員等を対象とした勉強会の開催や医療と介護の連携に関する相談に関する研修等を実施するなど、在宅医療・介護連携に取り組む市町村を支援します。
- 230 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進

ｃ．急変時の対応〔在宅医療に対する医師等の負担の軽減〕○ 在宅医療の推進に当たり、医師が最も負担に感じる２４時間体制の確保や急性増悪時等への対応などの医師の負担の軽減に向けた支援に取り組みます。
ｄ．看取り〔患者が望む場所で看取りができる環境づくり〕○ 県民に、人生の最終段階の時期における生き方や本人が望む場所での看取りについて考えてもらえるよう、日常の療養支援体制の整備促進に取り組むとともに、医療・介護の関係団体と連携を図りながら啓発活動を行います。

図表 2-1-3-15

在宅医療の提供体制のイメージ- 231 -

第２編 第１章 第３節 在宅医療の推進（ウ）施策の評価指標〔基盤（ストラクチャー）〕
指標名

退院支援を実施している診療所数・病院数※１
在宅患者訪問診療実施診療所数・病院数
在宅患者訪問診療（居宅）実施歯科診療所数
在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局数
訪問看護ステーション数
往診を実施している診療所・病院
在宅療養後方支援病院数
機能強化型訪問看護ステーション数
在宅看取り（ターミナルケア）実施診療所・病院数※２

現状
１２５箇所
（平成２７年）
７６７箇所（平成２７年）
３４２箇所（平成２６年１０月）
１，７４９箇所（平成２９年）
３０８箇所（平成２８年１０月）
１，１５２箇所（平成２７年）
１２箇所（平成２９年４月）
１６箇所（平成２９年６月）
３３５箇所（平成２７年）目標
増 加（平成３２年）
９７６箇所（平成３２年）
４２１箇所（平成３２年）
１，８７５箇所（平成３２年）
３９５箇所（平成３２年）
１，２６３箇所（平成３２年）
２３箇所（平成３２年）
２８箇所（平成３２年）
５１１箇所（平成３２年）※１「退院支援加算」は平成 28 年度の診療報酬改定により変更された「退院支援加算１、２」を算定した診療所・病院数としているため、現状の値は参考数値として「退院調整加算(退院時 1 回)」を算定した医療機関数を記載。
※２「在宅ターミナルケア加算」「看取り加算」を算定した医療機関の箇所数。

〔過程（プロセス）〕
指標

名

現状

目標

訪問診療を受けた患者数

２６，３６６人／日（平成２５年）

３９，５９５人／日（平成３２年）

訪問看護ステーションの利用者数

１８，３７０人／月（平成２８年９月）

２６，３７７人／月（平成３２年）

５，５２８件(平成２７年)

増 加（平成３２年）

在宅での看取り数※３※３

看取り加算、死亡診断加算の算定件数〔成果（アウトカム）〕指標

名

介護が必要になっても自宅や地域で暮らし続けられると感じられる県民の割合- 232 -

現状目標４０．５％（平成２７年）

５０．０％（平成３２年）