東浦町家庭介護用品支給事業要綱（目的）第１条 この要綱は、在宅の要介護者を介護している家族等（事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下「介護者」という。
）に対し、介護用品の支給を行うことにより、介護者の経済的負担の軽減及び当該要介護者の在宅生活の継続及び向上を図ることを目的とする。
（対象者）
第２条 事業の対象者は、町内に住所を有し、次の各号のいずれにも該当する要介護者の介護者とする。
ただし、複数の介護者が１人の要介護者を介護している場合は、主として当該要介護者を介護している者１名を介護者とする。
（１）介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。
）第 27 条第７項に規定する要介護認定の要介護４又は５の認定を受けている要介護者（２）要介護者本人を含む世帯の構成員全員が住民税非課税世帯である要介護者（支給品目）
第３条 支給する介護用品は、紙おむつ、清拭剤、清拭布、尿取りパッド、ドライシ
ャンプー及び使い捨て手袋とする。
（支給方法等）
第４条 町長は介護用品の支給方法に関し、東浦町家庭介護用品引換券（様式第１。
以下「引換券」という。
）を支給することとする。支給対象月は、申請日の属する月から要介護者の要介護認定有効期間（介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省第 36号）第 38 条に規定する有効期間をいう。
）の満了日の属する月までとし、当該支給対象月における引換券は会計年度（毎年４月１日から翌年３月 31 日までをいう。
）単位で支給する。
２ 引換券は１枚当たり 3,000 円とし、１か月当たり２枚支給する。ただし、会計年度における初回の支給日の属する月に係るものについては、１か月当たり３枚支給する。
３ 前２項の規定にかかわらず、要介護者が次の各号のいずれかに該当する場合は、引換券を支給しない。
（１）社会福祉法（昭和 26 年法律第 45 号）第２条第２項（第２号及び第７号を除く。
）に規定する施設に入所している場合（２）老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 条）第 29 条に規定する有料老人ホームに入居している場合（３）法第８条第 20 項に規定する共同生活を営むべき住居に居住している場合、同条
第 25 項に規定する介護保険施設に入所若しくは入院している場合又は健康保険法等の一部を改正する法律（平成 18 年法律第 83 号）附則第 130 条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第 26 条の規定による改正前の介護保険法第８条第 26 項に規定する介護療養型医療施設に入所している場合（申請）

第５条 引換券の支給を申請しようとする者は、東浦町家庭介護用品支給事業介護用品引換券支給申請書（様式第２）を町長に提出しなければならない。
２ 支給の申請は、前条第１項の要介護認定有効期間の満了ごとに行うものとする。
３ １人の介護者が複数の要介護者を介護している場合は、要介護者ごとに支給の申請をするものとする。
（審査及び認定）
第６条 町長は、申請内容が適当と認めたときは家庭介護用品支給事業介護用品引換券支給決定通知書（様式第３）により、適当でないと認めたときは、家庭介護用品支給事業申請却下通知書（様式第４）により、申請者に通知するものとする。
（引換券の利用）
第７条 引換券は、町長と契約した事業者において、介護用品と引き換えることができる。
２ １回に引換えをする介護用品の金額の合計額が、使用しようとする引換券の合計額に満たない場合において、当該差額については、これを現金とは引き換えない。
３ 引換券の支給を受けた者が、引換券を使用しようとするときは、その都度引換券に要介護者及び利用者の氏名、使用年月日その他必要事項を記入しなければならない。
４ 引換券の有効期限は、当該年度の末日とし、これを繰り越さない。
５ 町長は、引換券を紛失又は破損したときは、いかなる場合であっても再発行をしないものとする。
（引換券の返却）第８条 引換券の支給を受けていた者が、第２条の対象者でなくなった場合は使用を中止し、未使用の引換券については速やかに返却しなければならない。
２ 町長は、第２条に規定する対象者とならなくなった者が引換券を使用した場合は、その一部又は全部の額の返却を命ずることができる。
（不正利得の返却）
第９条 町長は、偽りその他不正な手段により、引換券の支給を受け、又は引換券を利用した者があるときは、支給された引換券のすべての返還を求め、又は使用した引換券の額面の総額又はその一部を返還させることができる。
（料金の請求）第 10 条 引換券により介護用品の引換えをした事業者は、受領した引換券を取りまとめ、家庭介護用品引換券清算請求書（様式第５）に添えて、次項により算定した請求額を町長に請求するものとする。
２ 請求額は、引換券の合計枚数に 3,000 円を乗じて得た額とする。
３ 町長は、第１項の規定により請求があったときは、速やかにその内容を審査し、請求額を事業者に支払うものとする。
（その他）
第 11 条 この要綱に定めるものの他必要な事項は、町長が別に定める。

附 則
この要綱は、平成 12 年７月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 17 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 22 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 24 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 28 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 28 年 12 月 13 日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 31 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。

様式第１（第２条関係）表ＮＯ
東浦町家庭介護用品引換券
本券は、東浦町家庭介護用品支給事業要綱に基づく介護用品引換券である。
年月日

東浦町長
＜有 効 期 限 ＞ 交付を受けた日から＜使用年月日＞年月日まで＜申請者（介護者）氏名＞＜要介護者氏名＞＜引き換えした介護用品に○を記入してください。＞
紙おむつ清拭剤清拭布

尿取りパッド ドライシャンプー 使い捨て手袋

裏＜家庭介護用品引換券のご利用について＞
・本券１枚で指定の家庭介護用品 3,000 円分と引き換えできます。
・利用額の合計が 3,000 円に満たない場合でもお釣りは出ません。
・この補助券は他人に譲渡できません。
・この補助券を偽りその他不正な手段により、この券の支給を受け、又は利用した
ときは、支給された券の返還又は、利用した券の総額を負担していただきます。
・本券は再発行いたしません。
※ 次の用件に該当された場合は速やかにこの券を返却してください。
（１）特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、グループホーム、有料老人ホーム、軽費老人ホーム等、町が定めた施設等に入所又は入院した
場合（２）介護保険の更新申請の結果、要介護４又は５でなくなった場合（３）要介護者の属する世帯が住民税課税世帯となった場合（４）介護手当の更新申請をしない場合（５）要介護者又は申請者（介護者）が町外へ転出した場合（６）申請者（介護者）が介護できなくなった場合＜問合せ先＞
課
電話（内線）

様式第２（第５条関係）
東浦町家庭介護用品支給事業介護用品引換券支給申請書年月日

東 浦 町 長＜申請者（介護者）＞
氏名

要介護者との続柄
住

東浦町大字所

電話番号
東浦町家庭介護用品支給事業要綱第５条の規定に基づき、介護用品引換券の支給を申請します。なお、申請に当たっては、申請者（介護者）が介護する要介護者の介護保険における要介護状況及び世帯全員の住民税の課税状況を調査することに同意するとともに、支給決定を受けた場合は、遵守事項を厳守します。
＜申請者（介護者）と要介護者が同一世帯でない場合＞
上記申請に伴う要件確認として、対象年度の世帯全員の住民税の課税状況を調査することに同意いたします。
＜住所＞東浦町大字＜要介護者氏名＞
台帳番号

要 介 護 者 住 所
東浦町大字※申請者と異なる場合のみ記入
要 介 護 者 氏 名

男・女
年

要介護認定有効期間
要介護者の生活状況

月

生年月日
要介護度日から年月日まで

在宅・入院中（入院先：氏名）
続 柄

住民税課税状況
非課税 ・ 課税

要介護者

非課税 ・ 課税

世帯の状況

非課税 ・ 課税
非課税 ・ 課税
非課税 ・ 課税＜添付書類＞ 非課税証明書（＊課税資料が東浦町にない方のみ。）※以下、東浦町記入
総支給
枚数

今回
支給枚数

引換券番号

様式第３（第６条関係）
東浦町家庭介護用品支給事業
介護用品引換券支給決定通知書

年第号

月日

様
東浦町長
年

月

日付けで申請のありました家庭介護用品支給について、下記のとおり支給する こ と に 決 定し ま し た の で 通 知 しま す 。
なお、利用にあたっては注意事項に十分留意してください。
要 介 護 者 氏 名
要 介 護 者 住 所支給月及び支給枚数

年年月 分枚

要介護認定有効期
間月分 か ら

年で月日から年

月日ま様式第４（第６条関係）
家庭介護用品支給事業申請却下通知書

年第号

月日

様
東浦町長
年
月
日付けで申請のありました家庭介護用品支給について、下記の理由により却下します。
＜却下理由＞

様式第５（第 10 条関係）
家 庭 介 護 用 品 支 給 事 業
家庭介護用品引換券清算請求書
年月

東 浦 町 長（事業者）

下記のとおり請求しますので、指定口座に振り込んでください。

＜請求金額＞
ただし、＜請求内訳＞
介護用品引換券

年

金
月から円
年

月分として枚 × ３，０００円 ＝円

＜振込先＞
金融機関名

コード番号

フリガナ

口座名義

支店名

コード番号

種類

普通
当座
総合

口座番号

日