道医師国保の頁

インフルエンザワクチン接種及び人間ドック等健康診査に対する助成を実施
北海道医師国保組合加入の方が対象

今年も、インフルエンザワクチン接種の時期となりました。
本組合では、保健事業の一環としてインフルエンザワクチン接種に対する助成事業を実施しており、助成金交付請求書の記入要領などが記載されている「健康診査ガイドブック」は、すでに９月中旬に組合員の方々へお送りしておりますので、ご参照願います。
また、人間ドック等健康診査に対しましても助成事業を実施しておりますので、是非、ご活用いただきたく、お知らせいたします。
なお、ご不明な点がございましたら、連絡先までお問い合わせください。
〈連絡先〉北海道医師国民健康保険組合 総務係〒060-0042 札幌市中央区大通西６丁目６ 北海道医師会館６階
TEL 011-271-7471
１．インフルエンザワクチン接種の助成について助成につきましては、インフルエンザワクチンの接種後に助成金の交付請求書によりご請求いただくこととなります。

利用対象者の範囲

本組合に加入の組合員および被保険者(家族・准組合員(従業員))（注）社会保険(協会けんぽ等)・市町村国保に加入の方→対象外

助予防接種を受けた組合員および被保険者に対し、同一年度内１人 1,000円(注)お子様で２回予防接種を受けた場合でも、助成額は1,000円

成額

助 成 金 の 請 求『インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書』を直接本組合に郵送(FAX不可)(注)組合員(請求者)が、家族・准組合員(従業員)分を含めて請求のこと

請 求 書 の 用 紙「健康診査ガイドブック」の様式
本組合のインターネットホームページに掲載の様式＊組合ホームページアドレス
http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/
本誌の「様式」頁のコピーも使用可能

助成金の請求期間と支払い方法

請求期間は、年度末(平成29年３月31日)まで
支払い方法は、請求書に基づき、組合員(請求者)の口座へ一括お振り込み

平成28年10月1日 北 海 道 医 報第1177号

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２．人間ドック等健康診査の助成について
健康診査は、「入院人間ドック」「簡易人間ドック」のほか40歳から74歳までの方を対象とした「特定健康診査」があります。
特定健康診査対象の方が健康診査を受診される際には、必ず『特定健康診査基本項目』の受診をお願いいたします。
なお、人間ドック等、検査項目の中に特定健康診査基本項目がすべて含まれている場合は、改めて特定健康診査を受診される必要はございません。

利用対象者の範囲

本組合に加入の組合員および被保険者(家族・准組合員(従業員))（注）社会保険(協会けんぽ等)・市町村国保に加入の方→対象外

健 康 診 査 の 種 類（１）入院人間ドック( １泊２日以上)（２）簡易人間ドック( １日または半日を含む)（３）特定健康診査

利用する医療機関（１）入院人間ドック 入院人間ドックを常設している医療機関（２）簡易人間ドック 簡易人間ドックを実施している医療機関（３）特定健康診査
特定健康診査を実施している医療機関＊（２)・（３)は自家健診が可能（１）入院人間ドック

助成額(助 成 限 度 額)

組合員８万円家族・准組合員(従業員) ３万円（２）簡易人間ドック
組合員
５万円
家族・准組合員(従業員) ３万円（３）特定健康診査①基本健康診査 7,680円②詳細健康診査(任意項目)
貧血検査
900円
心電図検査
1,620円眼底検査
1,210円＊特定健康診査の費用は、（１)・（２)に定める限度額に含む＊心電図検査の助成限度額は1,620円となっているが、平成28年度の契約単価の最高額は1,600円

助数

同一組合員および被保険者に対し、同一年度内に原則１回
ただし、別の医療機関で別の検査項目を実施した場合は、助成金限度額の範囲内であれば、この限りではない

助 成 金 の 請 求（１）組合員および被保険者が健康診査を受診し、組合員が助成金を請求する
とき｢健康診査助成金交付請求書」(様式第１号)（２）健康診査実施医療機関が、組合員の同意を得て助成金を請求するとき「組合員の同意による健康診査助成金交付請求書」(様式第３号)（３）自家健診で特定健康診査のみ実施した場合
特定健康診査用入力票、質問票、特定健康診査(自家健診)振込
口座届出書＊（１)・（２)の添付書類については「健康診査ガイドブック」を参照

請 求 書 の 用 紙「健康診査ガイドブック」の様式
本組合のインターネットホームページに掲載の様式＊組合ホームページアドレス
http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/

助成金の請求期間と支払い方法

請求期間は、年度末(平成29年３月31日)まで
支払い方法は、請求書に基づき、組合員(請求者)の口座へお振り込み

成の回

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平成28年10月1日 北 海 道 医 報第1177号

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インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書
被保険者証又は組合員証番号

道 医

接 種 を 受 け ら れ た 方

組合員・被保険者種別

氏

名ー号
請 求 金 額接 種 月 日（該当する箇所を○で囲んで下さい）

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年

月日

組合員 ・ 家族 ・ 准組合員 平成年月日

申 請 金 額 合 計

一金円

上記のとおりインフルエンザ予防接種を受けたので助成金を請求します。
平成年月日
住 所組 合 員
氏 名

北海道医師国民健康保険組合理事長 様（組合員の口座）
送金
先銀行
信用金庫店

フリガナ

預金種別

口座名義

口座番号

〔備考〕

普通 ・当座 ・ 貯蓄

※ 対象者は、北海道医師国保組合に加入の組合員及び被保険者です。
（社会保険、市町村国保等に加入の方は対象になりません。）※ 助成額は同一年度内１人1,000円です。
※ 請求につきましては、接種された年度末(３月３１日）までにお願いいたします。

平成28年10月1日 北 海 道 医 報第1177号

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