（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

児童手当・特例給付
遠軽町長

認定請求書

提出年月日

令和

宛

①（ふりがな）

請

㊞

氏名

〒

（求

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は今年）（上欄と異なる場合に記入してください）

）

当座

続柄

同居・別居の別

生年月日

・ ・

支店名

有・無

本店 支店 出張所

支店

本所 支所

コード

口座名義
（カタカナ）⑫個人番号）

海外留学をしている
場合の出国年月

住所

監護の有無

生計
関係

⑬・ ・児

平成 ・ 令和
・ ・童

令和

年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母同・別令和

年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母同・別令和

年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母同・別令和年

月

有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母同・別

令和年

月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母⑮ 譲 渡 所 得 の 有 無有無

平成 ・ 令和・ ・平成 ・ 令和
・ ・ア．厚生年金保険※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に〇を記入してください。
）私立学校教職員共済⑭加入している公的年金制度の （（ ）国家公務員共済種
別 （ ）地方公務員等共済（ ）日本郵政共済
イ．国民年金ウ．その他（）分額※児童との関係で、該当する場合に○印

同・別

平成 ・ 令和査⑤配偶者の有無

・

⑦個人
番号

口座番号

平成 ・ 令和年合 計

町内 ・ 町外・１月１日時点の住所 （左欄と異なる場合に記入してください。）（１～５月分は前年、６～１２月分は今年）⑪住所（⑥と異なる場合）

和得 の町内 ・ 町外ア．被用者
イ．公務員（勤務先：
ウ．被用者等でない者

児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市区町村が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

氏名※ 令審 所

昨年１月１日の住所

農協 労働金庫普通④職業 イ．公務員・

今年１月１日の住所

⑧支払希望
金融機関

⑩職業

氏名

・銀行 信用金庫

種別

令和

ウ．被用者等でない者

名称⑨（ふりがな）
配
偶者
等

昭和 ・ 平成

遠軽町

⑥住所

者

電話-・

ア．被用者

③生年
月日

男・女

②性別・

※受付確認年月日⑯扶養親族等及び児童の数

・認定・
却下

人

うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

平成

人

認定・却下
年月日

損控円

◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。

除額

医円

療費

控

支給開始年月

区分・・令和・・児童手当控 除 後 の 所 得 額

所 得 制 限 限

度 額・特例給付年分所得額⑰所得の状況円

除小額

規掛円

模金

企 業控

手当月額
３歳未満分

令和円

控雑※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印※3歳未満の児童○印

円

円
３歳以上小学校修了前分円
中学生分円
計円

除共除済等

障障額
円

害人者・控
特除
障額
人寡学円

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。

婦・生

寡夫
控・ 勤除

労 児 童 手 当 法 施 行 令額 第３条第１項による控除円

80,000円

（裏面）注意
１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ ⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ②、③、④、⑤、⑭、⑮及び⑰の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ ⑨、⑩、⑪及び⑫の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
６ ⑬の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、⑬の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ ⑬の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ ⑭の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 ⑯の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 ⑰の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
コ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類