20190401 版

加－１
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター 御中

捺印をお忘れ無く申 請 書

別添の申請書類の通り、有機加工食品の生産行程管理者の認証を申請します。
（ ふりがな ）（かぶしきかいしゃ じのうしょくひん

所在地〒（事務連絡先）〒http://自農 太郎印○○県 △△市 △△町 ４－６－７○○○－○○○○

電話番号
ホームページ
アドレス
認証申請日
（作成日）

代表者

株式会社 自農食品申請者名）☑ 郵送
チェックをお忘れなく○○○－○○○－○○○○

ＦＡＸ番号

www.infrc.or.jp
２０○○ 年○○ 月○○ 日

書類等の受領方法□ 郵送○○○－○○○－○○○○

☑ FAX

Ｅメール
（携帯電話不可）ninshou@ml.infrc.or.jp☑ E ﾒｰﾙ

外注先☑ 有

認証以外の情報（イベント情報等）の受領を希望する ☑ はい□ 無□ いいえ個人情報の取扱については、個人情報保護法に基づき認証に関する利用と左記の目的以外には利用しません

農水省ホームページへの掲載を希望する ☑ はい□いいえ※所在地に有機 JAS 担当者が常駐していない場合は、事務連絡先の欄に連絡がとれる場所を書いて下さい。
※「書類の受領方法」は本センターからの書類を受け取る方法を選択して□にチェックを入れて下さい（複数選択可）。
有機加工食品の生産行程の管理（原材料・製品保管、製造・現在、農水省では有機ＪＡＳ認証事業者をホームページにて掲載※外注先は記入見本を参考に記入して下さい。
加工、包装等）の一部を外部の事業者に委託している場合しています。認証後に、農水省のホームページへの掲載を希望
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター は、「有」にチェックして下さい。
する場合は、「はい」にチェックして下さい。

20190401 版
日付をお忘れなく加－１Ａ 製造加工する有機加工食品の品目一覧○○○○年 ○○月 ○○日作成№

製造加工する品目 注１）

備 考 注２）№

製造加工する品目備 考１

有機米みそ小袋詰

９

有機ハーブティー

別紙参照 注３）

２

有機煎茶

小袋詰、ティーバッグ

10

有機たけこの水煮

レトルトパック

３

有機玄米茶

小袋詰、ティーバッグ

11

有機トマトジュース

ビン詰、缶詰４

有機抹茶入り玄米茶

小袋詰、ティーバッグ

12

有機切干し大根

小袋詰

５

有機ほうじ茶小袋詰

13６

有機粉末緑茶小袋詰、スティック

14７

有機抹茶

小袋詰(缶入り)15８

有機緑茶(煎茶)飲料

ペットボトル

16

申請書 加－12 有機加工食品の製造加工原材料使用割合の｢製造加工する品目｣と整合性のあるように記載して下さい。
一般的名称に｢有機○○○｣と記載して下さい。

注１）加－１２ 有機加工食品の製造加工原材料使用割合の「製造加工する品目」を整理して記入して下さい。
注２）備考欄に製造加工する品目の製品形態(小袋詰、ティーバッグ等)が決まっていましたら記入して下さい。
必要に応じて別紙参考書式にて提出いただく場合もあります。
（注３）※ この用紙が足りない場合は各自にてコピーして下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

加－２
生産行程管理または格付の体制

日付をお忘れなく○○○○年 ○○月 ○○日作成

生産行程管理と格付を担当する者の氏名と人数
生産行程管理責任者・担当者及び格付責任者・担当者の氏名を記入して下さい。
生産行程管理責任者

自農 太郎

格付責任者

日本 花子

生産行程管理担当者

日本 次郎

格付担当者

畑 花子

生産行程管理担当者

畑 耕作

格付担当者

桜 桃子

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者

生産行程管理担当者

格付担当者※上表に記載のある責任者・担当者は、全員略歴書を提出して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

加－３（（ふりがな）氏名

住所

略歴

じのう たろう）

書
昭和
生年月日

自農 太郎
〒 １２３-４５６７
電話番号

年

平成○○年 ○○月 ○○日○○県 ○○市 △△町 １－２－３

０５５７－８８－８８８８

月日

学歴・職歴・配属部署

昭和５０年 ３月２０日

私立○○高等学校卒業

同年 ４月○○食品株式会社入社
製品開発研究部配属

備考

最終学歴を明記して下さい。
また大学等で飲食料略品の製造若しくは加

昭和５５年 ３月２０日○○食品退社工に関する授業科目の単位を取得して卒

同年 ４月㈱ 自農食品入社 製造部配属

業した人はその旨を記載して下さい。

製造加工に従事し、現在に至る。
製造加工の業務に従事したことが分かるような内容の記載をお願いします。

歴すべての生産行程管理担当者及び格付担当者（いずれも責任者を含む）は略歴書を作成し提出して下さい。
※略歴は、生産行程管理者の認証の技術的基準の三.「生産行程管理又は把握を担当する者の資格及び人数」に示された資格（最終学歴と実務経験年数）が判るように記入して下さい。

資格・賞罰等

講習会受講日２０１３年 ００月 ００日（講習会開催機関名）（（公財）自然農法国際研究開発センター）

以上の通り相違ありません
２０１３年 ００月 ００日

氏名

自 農 太 郎日付及び署名（本人記入）と捺印をお忘れなく
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター印

20190401 版

日付をお忘れなく

加－４

有機加工食品の製造加工に係る施設の所在図○○○○年○○月○○日作成

説明１

目印になる有機加工食品の製造加工に係る各施設の所在地図(点在している場合もすべて)を記入して下さい。

近隣の駅や公共施設を記入し、検査員が各施設の位置が確認でき、訪問できるように記入して下さい。
説明 ２ 施設 が 離 れている場合は２枚になっても構いません。
また、右上の円内に方位を記入して下さい。
説明３

市販の住宅地図等のコピーを貼付け、施設番号を付けていただいても構いません。

最寄り駅

JR△△

駅より約15km（ 車で公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

約25分 ）

日付をお忘れなく加－５

有機加工食品の製造加工に係る施設一覧

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工に係る事業所・工場・作業所名とその所在地及び使用目的等を記入して下さい。
自農食品 本社工場
施設番号 施設名：（所在地）〒 １２３－４５６７

１

使 用 目 的
施設内での衛生管理
原料保管・洗浄・製造・加工・包装、粘着シート
格付・製品保管・事務全般
その他（） ○○消毒に衛生管理委託○○県 ○○市 □□町 ５-６-７

使 用 目 的
施設内での衛生管理
原料保管・洗浄・製造・加工・包装、格付・製品保管・事務全般
粘着シート
その他（ コンテナ等備品保管）

自農食品 第一倉庫
施設番号 施設名：（所在地）〒 １２３－４５６７

２○○県 ○○市 □□町 ５-６-８

凸凹冷蔵倉庫（委託倉庫）
施設番号 施設名：（所在地）〒 １２３－４５６７３○○県 ○○市 □□町 ５-６-９ ㈱凸凹冷蔵運輸

施設番号 施設名：（所在地）〒

施設番号 施設名：（所在地）〒

使 用 目 的
施設内での衛生管理
原料保管・洗浄・製造・加工・包装、格付・製品保管・事務全般
な しその他（）
使 用 目 的

原料保管・洗浄・製造・加工・包装、格付・製品保管・事務全般
有機加工食品の製造加工に係る施設全てを書いて下さい。
その他（）
外注事業者（委託先）のある場合は、外注施設も記載して下さい（委託先であることが判るように括弧書き等で記載下さい）。 使 用 目 的
原料保管・洗浄・製造・加工・包装、格付・製品保管・事務全般
その他（）※ 有機加工食品の製造加工に係る施設は、保管だけの施設も含め全てお書き下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

施設内での衛生管理

施設内での衛生管理20190401 版
日付をお忘れなく

加－６

有機加工食品の製造加工に係る施設の見取り図○○○○年 ○○月 ○○日作成

加－５に記入した各施設の見取り図を記入して下さい。
施設番号

１

施設名

自農食品本社工場
説明１ 施設内にある製造加工に係る機械や作業台等も実際の配置に準じて記入して下さい。
ここでは、施設番号１
また、保管施設等区分管理「自農食品本社工場」のが求められる箇所は、その注 意

ま入す
状 況みをが 分記載
か るしてよういに記＊ 見取り図の中で、複数の作業工程が、加－５に掲載したして下さい。

が重なり記入項目の多い箇所や、紙当な記号（数字やアルファベット：全ての施設について、それ施設内で有機ぞれ見取り図を説明２
JAS作成して下さい。
規格の認可薬剤や 粘着

以後 「作業区画番号」という）をシートを使用している場付して、加－７に詳細な図を記入し合は、その設置場所も記入て下さい。

して下さい。

面の都合上記入が困難な箇所は、適＊ 虫・獣害防止措置として、何らかの対策をされている場合は、その設※見取り図で複数の作業が置場所等も併せて記載して下さい。

重なり記入が困難になる箇（粘着シート、捕虫器、薬剤の設置等）

所は、適当な数字や記号（以＊ 図のみで第三者が理解しにくい後「作業区画番号」という）場合は、簡単な説明を加えて下さい。

を 付 し て 、 加 -７ に 詳 し く記入して下さい。

必要に応じて
書式 加－７へ

縦・横寸法の公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

記入をお忘れなく20190401 版
日付をお忘れなく加－６ で記載した「作業区画番号（記号）」加－７

有機加工食品の製造加工に係る施設等の詳細○○○○年 ○○月 ○○日作成

加－６に記載した各施設内（作業場や倉庫の保管状況等）の詳細を図示して下さい。
施設番号

１

施設名

本社工場

作業区画番号

①

施設番号

１

施設名

本社工場

作業区画番号②

施設番号

１

施設名

本社工場

作業区画番号

③

施設番号

１

施設名

本社工場

作業区画番号④●状況により、色や模様を使い、区分をわかりやすく記載して下さい。
●加－６の見取り図内に書ききれない場合は、この用紙に詳細を記入して下さい。
●有機加工食品の日本農林規格等で求められている区分（有機／転換期間中／非有機等）が分かるように可能な限り明確に記載して下さい。
●虫・獣害防止措置として、何らかの対策をされている場合は、その設置場所等も併せて記載して下さい。
（粘着シート、フェロモントラップ、捕虫器、薬剤の設置等）●図のみでは第三者が理解しにくい場合は、簡単な説明を加えて下さい。

※この用紙が足りない場合は各自にてコピーして下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

日付をお忘れなく

加－８

有機加工食品の製造加工工程に係る使用施設ごとの管理

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

加－６、加－７の続きです。製造加工に係る各施設について、同一施設内での複数の作業をされている場合は実施している施設番号と作業工程名を記入いただき、更にそれらの作業を実施している区域について、当該項目を記入して下さい。
施設番号

作業工程名

作業区
画番号

１

原材料保管

①専・兼(有機専用の区画を設置)②専・兼(非有機と並行作業しない)

終了後洗浄

ほうき掃き－

ほうき掃き

１

洗米 侵漬 蒸煮
冷却

有機加工食品と非有機加工食品の利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

区域内での病
害虫・獣対策
粘着シート
設置

１製麹

③専・兼(非有機との並行製麹を行わない)

１

熟成⑤(タンクに｢有機｣看板を掲示)

粘着シート

専・兼

④専・兼(非有機と並行作業しない)

粘着シート

粘着シート

１

調整・味噌漉し
包装・格付

２

原料・製品保管－専・兼(有機専用区画を設定)

３

製品保管

－専・兼(有機専用区画を設定)

専・兼()

専・兼()

設置

設置

設置－

説明１ 作業区画番号とは、加－６又は加－７に記載されている区画番号です。
（同書類に記載のない場合は「－」を入れて下さい。
）
説明２ 「専・兼」は有機食品専用か非有機食品との兼用か、作業施設の利用区分が分かるようにどちらかに○をつけて下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

備考（洗浄方法等）

ほうき掃き

ほうき掃き

掃除機他

ほうき掃き

20190401 版

日付をお忘れなく

加－９

有機加工食品の製造加工に係る使用器具・備品等一覧○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工に使用する主な器具・備品とその管理について記入して下さい。
No.

備 品 名

使用目的

規模
容量数
量

設置又は有機加工食品と非有機加工食品の器具の区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

備考（洗浄方法等）

１水槽（小）

大豆侵漬

150L

21-②専・兼( 使用後洗浄、使用前確認)

水洗浄

２水槽（大）

同上

200L

2

1-②専・兼( 使用後洗浄、使用前確認)水洗浄

３熟成タンク(小)

熟成

500L

101-⑤専・兼(使用後洗浄、使用前確認)水洗浄

４熟成タンク(大)

同上

1000L

121-⑤専・兼(使用後洗浄、使用前確認)

水洗浄

５

計量器

計量300kg

21-②専・兼( 使用後清掃、使用前確認)

水拭き
定期点検実施

６

上皿はかり

計量2kg

21-④専・兼( 使用後清掃、使用前確認)

水拭き

７

コンテナ

保管

20L

100

1、2、3専・兼( 色で区分（有機用は青色）)

水洗浄

８

パレット

材料受入れ時の140×140cm

1、2、3専・兼( 色で区分（有機用は青色）)

空気洗浄

仮保管

50

保管場所

有機看板掲示有機看板掲示●器具・備品を非有機食品の製造・加工と兼用されている方は、区分方法を必ず記入下さい。
●洗浄方法は、有機専用であっても、非有機との兼用であっても必ず記入下さい。
●設置場所は施設名でも、施設番号でも、施設番号＋区画番号での記入でも構いません。
専・兼 ()
説明１ 「専・兼」は有機食品専用か非有機食品との兼用か、利用区分が分かるようにどちらかに○をつけて下さい。
説明２ 各機械等の説明書は必ず保管しておいて下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

ほうき掃き20190401 版

日付をお忘れなく

加－１０

有機加工食品の製造加工に係る使用機械等一覧○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工に使用する機械やその管理について記入して下さい。
No.
１
２３４５６７機
械名（形式・メーカー名）
精米機(○○社・T-3000)

洗米機(○△社・ｱﾗｸﾏくん )固定式蒸し煮釜(特 注)味噌漉し機(△□精工・特注)充填機(△□精工・形式無 )ボイラー((ﾐｳﾗ・EW-60

使用目的数量

設置又は保管場所

精米

１1-②

専・兼(原材料の洗浄

１1-②専・兼(使用前後の洗浄・清掃)

水洗い・エアー洗浄・使用前確認

蒸煮

２1-②専・兼(使用後の洗浄)

使用前の確認製品加工

２1-④専・兼(使用後の洗浄・有機の掲示)

水洗い・拭き取り、使用前確認

1-④専・兼(使用後の洗浄・有機の掲示)

水洗い・拭き取り、使用前確認

1-②専・兼(有機作業時は清缶剤を使わない)

ボイラーマニュアル参照

袋詰め給湯)(洗浄等に利用)

有機加工食品と非有機加工食品の機械利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）―(専・兼●有機加工食品の製造加工に使用する機械のすべてを記入下さい。
)
各機械を非有機食品との製造・加工に兼用する場合は、区分方法を必ず記入して下さい。
●有機食品専用の機械であっても、洗浄方法は必ず記入して下さい。
●設置場所は施設名でも、施設番号でも、施設番号＋区画番号での記入でも構いません。

()

())

清掃方法は機械清掃マニュアル参照
機械清掃マニュアル参照

清掃方法は清掃マニュアル参照
清掃方法は清掃マニュアル参照
清缶剤使用(○○○)

ボイラーの錆止め等の目的で使用している場合は、必ず記載して下さい。

)

専・兼（)

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

空気洗浄)

専・兼（

説明１ 「専・兼」は有機食品専用か非有機食品との兼用か、利用区分が分かるようにどちらかに○をつけて下さい。

備考（洗浄方法等）

20190401 版

日付をお忘れなく

加－１１

給水施設について○○○○年 ○○月 ○○日作成

使用している給水施設を記入して下さい。
給水設備の名称とその設置場所

□□工場

供給源

給水設備の目的

添加剤の使用の有無

上水道

機械・器具の洗浄有 無) ((井戸水) (原材料の侵漬、蒸煮

○○工場

左記の場合
保守点検・有機加工食
清掃方法
品への影響無)

使用手順書

() ()

(年回有 無

有 無

年

回

有 無

有 無年回

有 無有 無年回

有 無有 無

年

回

有 無

2あり

有 無
井戸水を飲用適にする目的で使用している) () (場合は、記載して下さい。

有 無

水質検査有 無) ( 次亜塩素酸ソーダ

年間水質検査実施回数と結果書類添付の有無)

有 無●食品製造加工に井戸水を使用する場合は、年一回以上の水質検査が義務となっています。
)() () (
（水質検査書の保持を確認させていただくことがありますので、保管をお願いします）

有 無() () ()説明１ 設置場所とは、給水施設のある場所です。施設名または場所を記入して下さい。
説明２ 給水源とは、上水道、簡易水道、井戸、〈その他は（ ）内に記入して下さい〉です。
説明３ 給水設備の目的は、加工用、保温、冷却、浄水、貯水、手洗い〈その他（ ）内に記入して下さい〉です。
説明４ 添加剤の有無とは、例えば井戸水の飲用適にする目的に使用の次亜塩素酸ソーダのようなことをいいます。
説明５ 井戸水の場合は、１年以内の水質検査結果のコピーを提出して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

日付をお忘れなく

加－１２

有機加工食品の製造加工原材料使用割合○○○○年 ○○月 ○○日作成

製造加工する有機加工食品の各原材料の使用量、使用割合等を記入して下さい。 ※加‐1A 製造加工する有機加工食品の品目になります。

有機米みそ

製造加工する品目名
原材料名

使用量（ｋｇ）

使用割合（％）

有機米

２，４００５０有機大豆

２，４００５０

製品重量（目安）

備考（加工助剤等）

種麹 ２，４００ g(生物の機能を利用した加工法で用いる、カビ・酵母等はこの欄に記入

食塩

９６０―して下さい)

原材料と して使用す る
有機食品は、「有機○○」等と記載して下さい。

原材料の表示に係わらない
菌類や窒素等のように僅かな量を用いるものや加工助剤として製品に残らないものについて、この欄に記載して下さい。
製品重量（目安）を記入して下さい。

合計

４，８００

１００

４，３２０kg

説明１ 加工食品１品目につき１枚記入して下さい。
（季節等により、原材料の使用割合が変動するものは幅を持たせて記入して下さい。
）
説明２ 使用原材料の有機加工食品において、非有機食品及び食品添加物の使用がある場合は、その内容が分かるように記載して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

日付をお忘れなく

加－１３

有機加工食品の製造加工工程図○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工工程を作業順に、矢印でつなぎ明確に分かるように記入して下さい。
（既存の製造加工工程図等がありましたら、そのコピーを提出していただいても構いません。
）

製造加工工程のフローチャート(流れ図)

製造加工する品目名※ 製造加工する品目ごとに作成して提出して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

有機米みそ日付をお忘れなく

加－１２

有機加工食品の製造加工原材料使用割合

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

製造加工する有機加工食品の各原材料の使用量、使用割合等を記入して下さい。 ※加‐1A 製造加工する有機加工食品の品目になります。

有機抹茶入玄米茶製造加工する品目名
原材料名

使用量（ｋｇ）

使用割合（％）

有機煎茶

５２５２．０有機玄米茶の素４６４６．０製品重量（目安）

備考（加工助剤等）

品質保持のため、包装作業時に窒素ガスを使用（炭酸ガス等食品添加物を発生する

有機抹茶

２２．０

有機系脱酸素剤を使用する場合も記載して下さい）

原材 料として 使用す る
有機食品は、「有機○○」等と記載して下さい。

原材料の表示に係わらない菌類や窒素等のように僅かな量を用いるものや加工助剤として製品に残らないものについて、この欄に記載して下さい。

製品重量（目安）を記入して下さい。

合計

１００１００１００kg

説明１ 加工食品１品目につき１枚記入して下さい。
（季節等により、原材料の使用割合が変動するものは幅を持たせて記入して下さい。
）
説明２ 使用原材料の有機加工食品において、非有機食品及び食品添加物の使用がある場合は、その内容が分かるように記載して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

日付をお忘れなく

加－１３

有機加工食品の製造加工工程図○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工工程を作業順に、矢印でつなぎ明確に分かるように記入して下さい。
（既存の製造加工工程図等がありましたら、そのコピーを提出していただいても構いません。
）

製造加工工程のフローチャート(流れ図)

製造加工する品目名※ 製造加工する品目ごとに作成して提出して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

有機抹茶入玄米茶日付をお忘れなく

加－１２

有機加工食品の製造加工原材料使用割合

20190401 版○○○○年 ○○月 ○○日作成

製造加工する有機加工食品の各原材料の使用量、使用割合等を記入して下さい。 ※加‐1A 製造加工する有機加工食品の品目になります。

有機○○○○

製造加工する品目名
原材料名

使用量（ｋｇ）

使用割合（％）

有機○○○

４６４６.０％△△△(有機加工食品)

５２.５

５２.５％（２.６）（２.６％）

上記△△△に含まれる非有機食品□□□（※１）と食品添加物○○○（※２）の合計

製品重量（目安）

非有機食品 + 食品添加物 = 4.1%○○ (食品添加物)（※３）

１.５

１.５％

食塩

１０

―

非有機食品（※１）と食品添加物（※２及び※３）の合計が５％以内であることが使用原材料の有機加工食品に非有機食品・食品添加物が含まれる場合の記入例２
この有機加工食品の入手先より原材料使用割合の内容が入手できない場合、一律５％含まれているものとして換算して上記のようにカッコ内に記入する。

合計

備考（加工助剤等）

１１０

分かるように記入する。

製品重量（目安）を記入して下さい。

１００９６kg

説明１ 加工食品１品目につき１枚記入して下さい。
（季節等により、原材料の使用割合が変動するものは幅を持たせて記入して下さい。
）
説明２ 使用原材料の有機加工食品において、非有機食品及び食品添加物の使用がある場合は、その内容が分かるように記載して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

原材料の表示に係わらない菌類や窒素等のように僅かな量を用いるものや加工助剤として製品に残らないものについて、この欄に記載して下さい。

日付をお忘れなく

加－１３

有機加工食品の製造加工工程図○○○○年 ○○月 ○○日作成

有機加工食品の製造加工工程を作業順に、矢印でつなぎ明確に分かるように記入して下さい。
（既存の製造加工工程図等がありましたら、そのコピーを提出していただいても構いません。
）

製造加工工程のフローチャート(流れ図)

製造加工する品目名※ 製造加工する品目ごとに作成して提出して下さい。
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版

有機○○○○