ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫThe Republic of Kazakhstan
VISA APPLICATION FORMВИЗАЛЫҚ САУАЛНАМАЕскертпе!

Сауалнама баспалық əріптермен толық жəне ұқыпты түрде толтырылуы тиіс.
Дұрыс толтырылмаған сауалнама кіру визасын беруден бас тартуға себеп болуы мүмкін.

Attention!

фотоcуреті

Application form should be filled in fully and accurately, in block letters.
Wrong filling of application form can become a cause of refuse in issue of entry visa.

photo

1. Тегі/Surname(s):_____________________________________________________________________
2. Аты/First names: ____________________________________________________________________
3. Өзге де тегі мен аты/Other names and surnames: _________________________________________
4. Жынысы/Sex:

Ер/МaleƏйел/Female

5. Туған күні/Date of birth:күні/dayайы/monthжылы/year

6. Туған жері (қала жəне ел)/Place of birth (city and country): _______________________________________________________
7. Азаматтығы/Nationality: ___________________________________________________________________________________
Туған кезіндегі азаматтығы/Nationality by birth: _________________________________________________________________
8. Отбасы жағдайы/Marital status:бойдақ/singleүйленген (күйеуде)/marriedажырасқан/divorcedтұл ер (жесір)/widow(er)9. Егер үйленген (күйеуде) болсаңыз жұбайыңыздың (зайыбыңыздың) аты-жөнін жəне азаматтығын көрсетіңіз/If you
are married, please, inform your spouse’s full name and nationality: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Тұрақты тұратын мекен-жайы/Your permanent home address: __________________________________________________________________________________________________________тел/tel. ____________________________________________
11. Мамандығы жəне лауазымы/Occupation (educational background and position): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Жұмыс орны/Place of work:________________________________________________________________________________
мекен-жайы/address:______________________________________________________тел/tel.____________________________
13. Паспорт түрі/Type of passport:дипломаттық/diplomaticқызметтік/serviceұлттық/ordinaryбасқа құжат түрі/other type of documentНөмірі/Number: ___________________________берілген күні/date of issue: __________________берілген жері/issued by:___________________________________________________қолданыс мерзімі/valid till:________________________________
14. Туған елінен тыс тұратын адамдар үшін: тұратын мемлекетіне қайтуға рұқсаты бар ма?/For person who lives outsideof the country of origin: have you got a permission to return to the country of living?:

Жоқ/NoБар/YesРұқсаты болған жағдайда, құжат нөмірін жəне қолданыс мерзімін көрсетіңіз/If yes, please indicate the number of thisdocument and its validity:______________________________________________________________________________________
15. Бұрын Қазақстанда болғансыз ба?/Have you visited the Republic of Kazakhstan before?:
Жоқ/NoИə/YesБолған жағдайда, бұрынғы сапарларыңыздың күндерін жəне мақсатын көрсетіңіз/If yes, indicate the date and purposeof the visit(s): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Сіздің Қазақстан Республикасына келуіңізге бұрын рұқсат берілмеген жағдай болды ма?/Have you ever been refusedentry to the Republic of Kazakhstan?:

Жоқ/NoИə/Yes. Бас тартылған жағдайда, себептерін жазыңыз (қашанжəне кім рұқсатты берген жоқ)/If yes, please give details below (when and by whom):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________17. Сапардың мақсаты/Purpose of travel: _______________________________________________________________________
18. Қабылдайтын тарап (мекен-жайы, тел.)/Inviting organization (address, tel.):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________немесе жауапты тұлға туралы мəлімет (толық аты-жөні, мекен-жайы, тел.)/or person, arranging your visit to Kazakhstan (fullname, address, tel.):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Қазақстан Республикасында болатын пункттері/Places of destination in the Republic of Kazakhstan:____________________________________________________________________________________________________________________________
20. Қазақстан Республикасындағы келетін бастапқы пункті/The first place of entry into the Republic of Kazakhstan:___________________________________________________________________________________________________________________
21. Қазақстандағы уақытша тұратын мекен-жайы/Temporary address in Kazakhstan:____________________________________________________________________________________________________________________________________________22. Сіздің сапарыңызды жəне Қазақстанда болу мерзімінде тұру шығыстарыңызды кім қаржыландырады?/Who ispaying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay in Kazakhstan?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Қазақстанда болу мерзіміне сақтандыруыңыз бар ма?/Have you got an insurance for the period of your stay inKazakhstan?:

Жоқ/Noкомпаниясыныңатауын

Бар/Yes. Сақтандыру болған жағдайда, оның қолданыс мерзімін жəне сақтандырукөрсетіңіз/Ifyes,

pleaseindicate

itsvalidityandthenameofinsurancecompany:__________________________________________________________________________________________________
24. Қазақстан арқылы транзитпен өткен жағдайда, негізгі баратын мемлекеттің визасы немесе тұруға ықтиярхаты бар
ма?/In case of transit through Kazakhstan, have you got an entry visa or residence permit for your destination?:
Жоқ/NoБар/Yes. Болған жағдайда, баратын мемлекетті/if
yes, indicate the country ofdestination:______________________________________кіру жоспарланған шекара пунктін/border point through which entry isplanned:_________________________________________________________________транзиттің бағытын көрсетіңіз/route oftransit:_____________________________________________________________________________________________________
25. Сұрау салынатын визаның мерзімі/Period of requested visa: from________________ бастап
to _____________ дейін
26. Сұрау салынатын визаның мəртелігі/Number of entries requested:123көп мəртелік/multiple
27. Балалары (сізбен бірге жүрген балалар паспортыңызға енгізілген жағдайда ғана толтырылады)/Children (pleaseindicate whether they are traveling with you and are entered in your passport):Тегі, аты/Surname, First names№Туған жері мен күні/Date and plase of birthАзаматтығы/NationalityМен жоғарыда көрсетілген мəліметтердің толық жəне дұрыс екенін растаймын. Жалған мəліметтер беріліп қойған
визаны жоюға немесе оны беруден бас тартуға себеп болуы мүмкін екендігі маған мəлім. Маған берілген визаның іске асу мерзімі
аяқталуына дейін Қазақстан Республикасының аумағынан шығып кетуге міндеттімін.
Мен 2001 жылғы 12 маусымдағы Қазақстан Республикасының «Салық жəне бюджетке төленетін басқа да міндеттітөлемдер туралы» № 209-II Кодексінің (Салық Кодексі) 514-бабына сəйкес төленген консулдық алымдар сомасының
қайтарылмайтыны; берілген виза Қазақстанға кіруге толық кепілдік бермейтіні жəне Қазақстан Республикасының құзыреттіоргандары менің Қазақстан аумағына кіруіме келісім беруден бас тартқан жағдайда өтемақыға құқық бермейтіні туралыхабардармын.
I undertake that the above mentioned personal data are full and correct. I am aware, that wrong data can cause refuse and canceling of
already issued visa. I am obliged to leave the territory of the Republic of Kazakhstan before visa expiration.
I am told, that in accordance with the article 514 of the Tax Code of the Republic of Kazakhstan № 209-II of the 12 of June 2001 the sum ofmoney paid as consular fee is not subject for return; the issued visa does not fully guarantee entry into Kazakhstan and will not serve as basis forcompensation in case the authorized bodies of the Republic of Kazakhstan refuse entry for the owner of visa into territory of Kazakhstan.

Күні жəне жері/Place and date: _______________________________________

Қолы/Signature: ______________________________________

Қызметтік жазбалар үшінFor official use only