インフル エンザ 予防接種 予診票

任 意 接 種 用

*接 種希望 の方 へ :太 ワク内にご記入下さい。
*お 子さんの場合 には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
住TEL(所男 ︒女(フ診察前 の体温リガ ナ)

受 ける人 の氏名
(保 護者 の氏名 )

質事

いいえ

2.今 日受けるインフル エンザ予防接種 は今シーズン1回日ですか。

いいえ (明治生年 月 日ぬ藉
平成答(

6.今 まで に特別 な病 気 (心 臓 血管 系・腎臓・肝臓・血液 疾

い る(病 名 )患 、免 疫 不全症 、そ の他 の病 気 )に かかり医師 の診 察を受 けていますか。

7.近 親者 に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

。

レはいい いえいいえいない

いいえは い8.今 までにけいれん (ひ きつ け)を お こしたことがあります

はな い

薬 をのんでいます か (い る 。いないは い (病 名 )

ヶ月 )

医師記入欄

回 日)

5.最 近 lヶ 月以内に病気 にかかりましたか。

歳

欄は い (病 名 )現在 、何かの病気で医師にかかつていますか。

分―あ る(具 体 的 に)

3.今 日、体 に具合 のわるい ところがありますか。

か

生年回

項

1.今 日受ける予防接種 について説 明文 (裏 面)を 読 んで理解しましたか。

4。

)

月 日
問

度

ある回ぐらい最後は年月ごろない

あ る(薬 または食 品 の名 前 )9.薬 や食 品 (鶏 肉、鶏卵など)で 皮膚 に発 しんや 蒙麻疹がでたり、体 の具合が悪くなつたことがありますか。

な い呼疾
患吸器系d諺 凝男「禦1籠 薦葬靭ドのはい

月 ごろ

年

(現 在 治療 中・ 治療 していない)

11.こ れまでに予防接種を受けて特 に具合が悪くなつたこと あ る(予 防接種名・症 状

いいえな いがありますか。

)

12.1ケ 月以内に家族や周囲で麻しん、風防 、水痘、おた

あ る(病 名 )な いふくかぜなどにかかつた方がいますか。
3.1ケ 月以内に何かの予防接種を受けましたか。

は い (予 防接種名 1

14.(ご 婦人 の方に)現 在妊娠していますか。

は い)いいえい いえ15.(接 種を受けられる方がお子さんの場合 )あ る(具 体 的 に)
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

な い

16.そ の他 、健 康 状態 のことで医師 に伝 えておきたいことがあれ ば、具体 的 に書いて下さい。
見 合 わせ る)医
医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の 結 果 、今 日の 予 防接 種 は (可 能 。のにしは保護者
予防接種副反応及び医薬品医療機器総合機構法
本人 (も く)に 対して、効果、基づく救済について、説明した。

医師の診察 。
説 明を受け、予防接種 の効果や副反応 などについて

師の署 名

1保 護者 の署名 (も しくは本人の署名)

理 解 した上で 、接種 を希望 します か。

します 。接種を希望しません )

ク信ツ
日 分mL

佳接 種 日時
カル テ No.l

年

医 師 名児実施 場 所

カノ 月時

皮 下接種品 林

Lot.No.

ワ﹂

インフルエンザHAワ クチン

実 施 場 所 。医 師 名・ 接 種 同 時

用法 ・ 用 量

使 用 ワ クチ ン 名翔執(インフル エ ンザ ワクチンの接種 につ いて (裏 面 )インフルエンザの予防接種を実施するに当たつて、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳 しくご記入 ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
[ワ ク チ ンの 効 果 と副 反 応 ]予防接種により、イ ンフルエ ンザ感染を予防 した り、症状を軽 くすることができま九 また、イ ンフルエ ンザによる合併症や死亡を予防す ることが期待 されます。
一方、副反応は一般的 に軽微 です。 注射部位 が赤 くなる、腫れ る、硬 くなる、熱をもつ、痛 くなる、 しびれることがあ りますが通常は 2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、俗怠感、一過性 の意識消失、めまい、 リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛 な ども起
こることがあ りますが通常は、2〜 3日 で消失 します。過敏症 として、発 しん、蒙麻疹、湿疹、紅斑、かゆみなどもまれに起 こります。強い卵 ア レルギーのある方は強い副反応 を生 じる可能性 があ ります ので必ず医師に申し出て下さい。非常 にまれですが、次 のよ うな副反応 が起 こることがあ ります。(Dシ ョック、アナフィラキシー様症状 (蒙 麻疹、呼吸困難など ② 急性散在 螂 脊髄炎 (接 種後数 日か ら 2週 間以 内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害なじ 、③ ギラン・バ レー症候群 (両 手足の しびれ 、歩行障害など ④ けいれん (熱性けいれんを含むO肝機能障害、黄疸、③ 喘息発作、⑦ 血小板減少性紫班病、血小板減少、③ 血管炎 (ア レル
ギー性紫llI病 、ア レルギー性 肉芽腫性 血管炎、自血球破砕性 血管炎等 O間 質性肺炎、(10脳炎・脳症、脊髄炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群(Stevens‐ 」山鵬 on症候紛 、このよ うな症状が認められた り、疑われた場合は、す ぐに医師に申 し出てくだ さい。 なお、健康被害 (入 院が必要な程度 の疾患や障害など)が 生 じた場合については健康被害 を受けた人又は家族が独 立行政法人
医薬品医療機器総合機構法 に基づいて救済手続きを行 うことにな ります。
)、)、)、)、[予 防接 種 を受 け る こ とが で きな い人 ]1,明 ら力ヽこ発熱 のある人 (37.5℃ を超 えるノ02,重 篤 な急性疾患にかかつてい ることが明らかな人
3,過 去にイ ンフルエ ンザワクチ ンの接種を受けて、アナフィラキシー を起こしたことがある人
なおt他 の医薬品投与を受けてアナ フィラキシー を起 こした人は、接種を受ける前 に医師にその 旨を伝 えて判断を仰 いで下 さい。
4,そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人[予 防接 種 を受 け るに際 し、 医師 とよ く相 談 しな けれ ば な らな い 人 ]1,心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2,発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3,カ ゼ などのひきは じめと思われ る人
4,予 防接種を受けた ときに、2日 以内に発熱、発 しん、蒙麻疹などのア レルギーを疑 う異常がみ られた人

5,薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉な じ で皮膚に発 しんが出た り、体 に異常をきた したことのある人

6,今 までにけいれんを起 こしたことがある人
7,過 去に本人や近親者で検査によつて免疫状態の異常を指摘 されたことのある人
8,妊 娠 の可能性 のある人
9,気 管支喘息のある人[ワ クチ ン接種 後 の 注 意 ]レエ ンザ ワクチンを受けたあと 30分 間は、急な副反応 が起きることがあ ります。
1,イ ンフア
医療機関にい るなどして、様子 を観察 し、医師 とす ぐに連絡をとれるように しておきましょ う。
2,接 種当日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすることはやめま しょ う。
3,接 種当日は、接種部位を清潔 に保 ち、いつ も通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の鬱認雪は避けま しょう。
4,万 一、高熱やけいれん等の異常な症状 が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下 さい。

体 温 測 定 に つ い て の お願 い

来院する直前 に 自宅で体温測定 し、予診票 に記入 してください