クリーム色（令和２年１２月改定）

受付場所

入所申込書調査書の記入
方法（表）
受付日

第１号様式（第３条関係）（表）

・ご本人、またはご本人に代わってご家族等の方が記入してください。
・裏面の二重枠内は記入担当者（しおりＰ２の「５ 申込書の記入方法」を参照）が記入してください。
（二重枠以外の項目を記入後、記入担当者に記入を依頼してください。）

足立区特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書
特別養護老人ホーム施設長あて申込日（変更申請日）※記入又は該当する項目に☑してください。
フリガナ
氏

名

２入所
希生年月日
所

性

足立 太郎

年金等
月額 約 ８
収 入 ３☑ 男 □ 女

□□更新）
月日

区民歴（直近）４※区役所職員が記入万円

有 ☑ 無年

電話 ３８８０-□□□□

足立区中央本町１―〇―〇

介護保険証
５0 1 2 3 4 5 6 7 8 9号

要介護度

別Ｓ４ 年 １１ 月 １１ 日生（ ９３ 歳）生活保護

望 番者

年

アダチ タロウ

〒１２０-８５１０住（□新規 □変更

１１２３４５

保険者

足立区

要介護認定
有効期間

R５年 ３月 ３１日

１ 申込日（変更申請日）…施設（第一希望施設）に申込書を提出する日
２ 住所…住民票がある住所
３ 年金等収入…ご本人の１ヵ月あたりのおおよその収入金額
４ 区民歴（直近）…職員が記入。空欄で結構です。
５介護保険証番号、保険者、要介護認定有効期間…介護保険被保険者証を参照※住所が足立区外の方、住所が足立区でも足立区以外の介護保険証の方は、３が確認できる「介護保険被保険者証」等のコピーを必ず添付してください。

※要介護１，２の方は在宅生活が困難な理由を必ず記入してください。

□認知症または知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来すような症状等が頻繁に見られる。
在宅生活が□独身世帯等家族等の支援が期待できず、地域での介護サービス等の供給が不十分である。
困難な理由□深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である。

連《入所希望者（ご本人）》

フリガナ

アダチ イチロウ

続柄氏

名足立 一郎

電話

住所

子

７年 齢

《連絡先》
６ 氏名、住所

５７ 歳

３８８０－△△△△

７ 電話…区から入所優先度（結果通知）のお知らせ等を郵送します。また、入所の声かけ等の連絡先になります。必ず連絡がとれ、郵便物が受け取れるご家族等（ご家族の対応が難しい場合は成年後見人、ケアマネジャー等も可）を記入…日中連絡がつきやすい電話番号を記入

絡先

入所
希望
施
設

６ □本人と同じ（違う場合は下に記入 ※通知送付に使用するので必須）

施設番号〒１２０-００３４

足立区千住△―△△

施設名

８

左記の施設以外も入所の声掛けを希望する場
合は下記へ☑してください。

※第一希望は必ず記入してください。

第一０希望１足立新生苑☑９１

希望施設以外の多床室

第二２
希望３

ル・ソラリオン綾瀬（多）□９２

希望施設以外のユニット型個室★入所の打診があれば、断らずにすぐ入所するか。
□連絡先と同じ

氏

主《入所希望施設》

名

生年月日

９

□連絡先以外の人（下記を記入）☑はい □いいえ □どちらともいえない□介護者はいない（介護者は介護サービス事業者のみ）

足立 花子☑本人と同じ住□連絡先と同じ所

Ｓ１２年 １０月 １０日生（ ８５ 歳）□ 入所希望者はひとり暮らし。

な☑ 介護者に、病気や障がい等があり、日常的な介護ができない。
10 □ 介護者は、入所希望者以外にも障がい等がある方を介護している。
護☑ 介護者は、７５歳以上である。
介護の悩みを □ 介護者は、６５歳以上７４歳以下である。
者 共有できる親族□ 介護者は、１８歳以下である。
□ あり□ 介護者は、小学生以下の子どもを育児中である。
□ なし□ 介護者は、週合計（）時間勤務をしている。
□ 介護のために仕事を続けられなくなった。
（歳で退職）

介状

８ 施設番号、施設名…１ヵ所は必ず記入。足立区特別養護老人ホーム一覧（しおりＰ４～５）を参照※希望施設以外からの入所の声掛けを希望される場合は該当に☑してください。
※医療的ケアが必要な方、認知症の症状がある方は、「足立区内特別養護老人ホーム医療的ケア等の取扱い（しおりＰ8～12）」を参照し、受け入れが可能な施設かどうかを必ず確認してください。
※「入所の打診があれば、断らずにすぐ入所するか。」はお声掛けの参考にいたします。必ず該当に☑
してください。

況認知症の周辺症状☑ない□ある※ある場合は、該当する項目すべてに☑
□徘徊□暴力行為（暴力・暴言）□不潔行為（弄便）□異食□帰宅願望□昼夜逆転（不眠・睡眠障害） □介護への抵抗□妄想□火の不始末 □せん妄（錯乱・混乱状態）□うつ・抑うつ□失禁□大声や奇声□幻覚・幻聴□食べない《主な介護者、介護者の状況》※ご本人が病院、施設等に入院・入所中の場合は、在宅に戻られた際の状況を記入してください。
９ 氏名、住所等…主に介護されている方を記入
10 介護者の状況…「同居者がいない」場合以外は、該当する項目すべてチェック
注１：｢ひとり暮らし｣とならない場合・二世帯住宅に住んでいる・同じ敷地内に家が２軒あり、別々の家に住んでいる・家が隣接している
・同じ集合住宅だが、別の階に住んでいる
注２：「病気」とは長期に入院中、または進行性･慢性疾患等のため定期的な通院を余儀なくされており、介護ができない状態をいう。
注３：「障がい等」とは要支援１以上、身体障害者手帳、愛の手帳、精神障害者保健福祉手帳、特定疾病等の医療証の交付を受けている場合をいう。

《住まいの状況、ご本人の居場所》

入所申込書調査書の記入方法（裏）第１号様式（第３条関係）（裏）□住居から立ち退きを迫られている（立ち退き期限：年月日）。
□入院中・入所中であるが、住居を引き払った又は処分したことにより戻る家がない。
□介護付き施設等に入所中であるが、経済的理由で退所予定（年月日）。

住まいの状況

□部屋または家が２階以上にあるが、エレベーター等の昇降手段がない。
□介護上の問題から住宅改修が必要だが、家主の承諾が得られない又は敷地が狭小等の理由で改修できない。
つに☑
11☑介護上の問題から住宅改修が必要だが、経済的な理由で改修できない。
□住宅に介護上の問題はない。
□その他（具体的に）☑自宅□ケアハウス□サービス付き高齢者向け住宅□グループホーム□病院□有料老人ホーム（住宅型）□介護療養型医療施設 □介護老人保健施設□有料老人ホーム（介護型）
入所希望者の□その他（）
12 □養護老人ホーム
居場所
病院・施設名（所在区・市※該当する項目１地）
介護付き施設等で生活している期間※在宅サービスを利用している場合必ず記入（過去３カ月平均）☑通所介護（デイサービス）☑短期入所介護（ショートステイ）□小規模多機能□看護小規模多機能※利用しているものに☑

病 歴

14診断名

△△病 院

16 H7 高血圧
17

☑訪問介護
□訪問看護
□通所リハビリテーション□その他（高血圧

医療機関名

医療等の必要性※該当する項目
すべてに☑

□３～６ヵ月支給限度額に対する在宅サービス利用率

ケアプラン
について

治療中の主な疾病□３ヵ月未満H21.6 脳梗塞発症

15 服薬の種類
□血圧
□糖尿病
□整腸

□６ヵ月～１年

□１年以上

８０13％

□訪問入浴介護☑福祉用具貸与□訪問リハビリテーション）□高脂血症□認 知 症□その他（□心臓□向精神）H27.11 肺炎※チェックがある方は、入所希望先が受け入れできるかを確認してください。
（しおり参照）□胃 ろ う□在宅酸素□人工透析□経 管 鼻 腔□Ｍ Ｒ Ｓ Ａ□たんの吸引□人工肛門□肝炎□そ の 他（□バルーンカテーテル□インシュリン（注射・経口薬））

在宅生活が困難な理由を詳しくお書きください。

戸建てに高齢の妻と二人暮らし。妻も高齢で心疾患があり通院中。子は一人いるが自身の妻の18 母を在宅介護しており、援助できない。
脳梗塞後遺症による左半身マヒあり。以前は杖､介助つきにて移動していたが、現在は筋力低
特記事項など下のため車椅子使用。食事は自立。排泄は尿・便意あるが、紙オムツ使用。衣服着脱、入浴は・申込理由
全介助。今後身体機能の向上は望めず、車椅子生活となり、住宅、介護者の状況から在宅生活・食事状況は困難である。早期入所を希望している。
・身体状況☑ケアマネ □相談員 □家族 □包括 □ケースワーカー □その他（）（自立度等）
記入者

氏名、事業所・病院名等（および担当者名）△△ 事業所

○○

○○

住所
所在地

足立区中央本町○-○-○

電話

３８８０-××××

11 住まいの状況…立ち退き期限の日付が未定の場合は、おおよその時期を記入
注：施設の退所期限が迫っている等は、「立ち退きを迫られている」には該当しません。
注：経済的理由で退所予定の場合は、予定日を必ず記載してください。
12 ご本人の居場所…住民票の有無にかかわらず、申込日現在の居場所をチェック。
自宅以外は、施設名や所在地を記入し、生活している期間をチェック。
※介護付き施設等を転々としている場合、「施設名」は現在入院･入所している施設名を記入。
「生活している期間」は通算の期間であてはまる項目にチェックし、転々としている旨を「特記事項など」欄に記入してください。
※近いうちに介護施設等への入所が決まっている場合は、「特記事項など」欄にその旨を記入。
例） 介護老人保健施設Ａ →病院 B→
介護老人保健施設 C（Ｒ３年４～５月）（Ｒ３年６～８月） （Ｒ３年９月～現在）
２ヵ月
３ヵ月
３ヵ月
→
通算８ヵ月
⇒「病院・施設名」には、「介護老人保健施設 C（通算３ヵ所目）」と記入。
⇒「介護付き施設等で生活している期間」は「６ヵ月～１年」にチェック。
⇒通算できる施設は、介護老人保健施設、病院、介護療養型施設（介護医療院含む）、グループホーム※短期入所介護施設等を転々としている場合、「その他」にチェックし、施設の種別を記入。
「施設名」は現在入所している施設名を記入し、「生活している期間」は通算の期間であてはまる項目にチェック。転々としている旨を「特記事項など」欄に記入してください。
13～18 の《記入担当者》については、しおりＰ２の「５ 申込書の記入方法」をご覧ください。
《ケアプランについて》
13 在宅サービス利用率…過去３ヵ月間の平均を記入。病院や施設等に入院・入所している場合は在宅の際に利用していたサービスにチェック（在宅サービス利用率もわかる場合は記入してください。）《治療中の主な疾病、病歴、医療等の必要性》
14 治療中の主な疾病…記入した他に生活上影響が大きいものがある場合は、「特記事項」欄に記入
15 服薬の種類…服薬中のあてはまるものすべてにチェック
16 病歴…過去にかかった病気で、現在の生活にも影響しているものを記入
17 医療等の必要性 …感染症、または記載されていないもので医療的なケアの必要がある方は、「その他」にチェックし、（ ）に疾病名、ケアの内容等を記入《特記事項など》
18 特記事項

19 記入者…在宅生活が困難な理由・状況、ご本人の身体状況（わかる場合は、「日常生活自立度」と「認知症高齢者の日常生活自立度」）、食事状況等を詳しく記入し、記入者欄をチェック。
…特記事項欄を記入した方の氏名、連絡先を記入。家族以外が記入の場合は記入者の事業所（病院、施設含む）名、担当者氏名、所在地、連絡先を記入。

《同意書》
同意

私は、入所に関する方法や手続き、利用料について説明を受けました。この申込書にある個人情報等の内容を入所検討委員会・地域包括支援センター・指定する介護支援専門員へ提供すること、及び施設入所に際して、新たに健康診断書等の提出について協力することに同意します。
年月日

書
本人氏名

（代筆者氏名）※この申請書は、提出した日の翌年度末まで有効です。期限が切れる前に区から更新のお知らせを送ります。

20 本人氏名…ご本人の署名が可能な場合は、ご本人が記入。代筆の場合は、本人氏名を記入のうえ代筆者氏名も記入。

ご署名の記入漏れが多いため、ご注意ください