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メディカル・ニュース
Vol．104

トピックス【3 月 5 日平成 26 年度診療報酬改定に関する告示を交付】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

厚労省

厚労省は 3 月 5 日に、診療報酬改定答申を受けて、新たな医科点数表の告示を公布した。注目される部分について見てみよう。
◆7 対 1 一般病棟
7 対 1 一般病棟入院基本料については、「特定除外制度の廃止」「重症度、医療・看護必要度の項目見直し」等、大幅な施設基準の厳格化が行われた。その中でも「在宅復帰率 75％以上」を盛込んだ点に注目したい。まず「在宅」には、「自宅に退院する」患者だけではなく、次のケースも含まれる－●地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料、回復期リハ病棟入院料、療養病棟入院基本料 1（在宅復帰機能強化加算を算定するものに限る)に転院した患者●在宅機能強化型の介護老人保健施設に入所した患者－復帰率の計算は、次の考え方にしたがって「（1）÷（2）」で行う－（1）直近 6 ヵ月間において、当該病棟から退院した患者数のうち、上記の「自宅等に退院する者」の数（入院期間が通算される再入院患者、同一保険医療機関の他病 棟への転棟、死亡退院を除く）（2）直近 6 ヵ月間に退院した患者数（入院期間が通算される再入院患者、同一保険医療機関の他病棟への転棟、死亡退院を除く）◆ADL 維持向上等体制加算
7 対 1・10 対 1 一般病棟で新設された【ADL 維持向上等体制加算】は、－●入院患者に対し定期的 ADL 評価を行う●ADL の維持、向上等を目的とした指導を行っている●必要最小限の抑制とした上で、転倒転落防止対策を行っている●入院患者の ADL の維持、向上等に係るカンファレンスが定期的に開催され、医師、 看護師その他の職種が参加している－等の算定要件が示された。また、疾患別リハビリ、がん患者リハビリ、摂食機能療法等を開始した日から本加算を算定することはできなくなる。
◆短期滞在手術等基本料 3短期滞在手術等基本料 3 は大幅な見直しが行われた。大雑把にいえば、「特定の手術、検査を行う入院の場合は、完全包括評価となり、平均在院日数の計算対象としない」ことが柱である。この完全包括評価について、厚労省当局は「退院時の投薬に係る費用を除き、医科点数表に掲げるすべての項目を算定できない」と明快な説明を行っている。また持参薬については、「入院の契機となる傷病の治療に係るものとして、あらかじめ処方された医薬品を持参させ使用することは原則として認められない」ことも明確にされた。
◆地域包括ケア病棟入院料(地域包括ケア入院医療管理料を含む)新設された地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料を含む、以下同）については、かなり高額な報酬設定がなされたが、多くの診療報酬項目が包括評価されている。包括から除外され、別途出来高算定が可能な項目は次のとおりとなる。－●看護職員配置加算、看護補助者配置加算、救急・在宅等支援病床初期加算●臨床研修病院入院診療加算●在宅患者緊急入院診療加算●医師事務作業補助体制加算（一般病棟に限る）●地域加算●離島加算●医療安全対策加算●感染防止対策加算●患者サポート体制充実加算●
救急搬送患者地域連携受入加算（一般病棟に限る）●データ提出加算●地域連携診療計画退院時指導料（I）●在宅医療●摂食機能療法●人工腎臓●別に厚生労働大臣の定める除外薬剤と注射薬の費用－また、地域包括ケア病棟では、入院から 7 日以内（転院・直接入院問わず）に「医師、看護師、在宅復帰支援担当者などが共同して新たに診療計画（退院に向けた指導・計画等を含む）を作成し、文書により病状、症状、治療計画、検査内容および日程、手術内容および日程、推定される入院期間等について、患者に対して説明・交付し、写しを診療録に添付」しなければならないことが明らかにされた。
◆地域包括診療料
中小病院・診療所の主治医機能を評価するために新設された【地域包括診療料】については、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち 2 つ以上を有する患者を対象とし、次の指導・管理等を行うことを包括評価するものであるとされた。－（1）指導、服薬管理等（2）
健康相談や健診等の受診勧奨（3）介護保険に係る相談、要介護認定に係る主治医意見書の作成（4）在宅医療の提供や 24 時間対応
◆リハビリ
脳血管疾患等リハの「廃用症候群の場合」については、大幅な点数の引き下げとともに、「心大血管疾患リハ料、運動器リハ料、呼吸器リハ料、障害児（者）リハ料、がん患者リハ料の対象となる患者は、『廃用症候群の場合』の対象から除外されることが明示されている。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

みんながわかる査定例・算定例≪ 「トリガーポイント注射」の査定 ≫2 ヵ所に痛みがあり、2 回算定したのですが 1 回とされました。
右上肢と左下肢に痛みがあり、それぞれに局所麻酔剤を注射しています。
「皮下・筋肉内の注射は、1 回ごとに算定する」と先輩から聞いていますが、間違いでしょうか?

診療報酬算定に関わる方は、「点数表のルールを確認する」努力をしましょう。
皮下・筋肉内注射は、1 回ごとに算定できます(入院中は不可)。エックス線診断や手術など、部位ごとに算定できる診療手技もたくさんあります。かといって、類推は良くありません。診療報酬点数は、画像診断や手術などの区分ごとにルールがあり、更に、それぞれの診療行為ごとにルールが定められているものもあります。
トリガーポイント注射は、圧痛点に局所麻酔剤あるいは局所麻酔剤を主剤とする薬剤を注射する手技ですが、注射区分ではなく麻酔の神経ブロック料に入っています。よって、注射区分に入っている皮下・筋肉内注射のルールは、適用されません。神経ブロック料のトリガーポイント注射の項目に、「施行した回数及び部位にかかわらず１日に付き１回算定できる」となっているため、2 回の算定は、異議の唱えようのない査定となります。
4 月から診療報酬点数改定が行われ新規項目が増えてきます。こういう時にこそ算定出来るかどうかの確認が必要です。以前から請求している項目でも、新点数になり算定ルールが変更されている場合もありますので、再確認するように心がけてください。
新しい点数表に一度は目を通して、4 月からの診療報酬算定に間違いを起こさないように、備えていただきた
いと思います。

医事課のお仕事～診療報酬点数改定について～
最近、先輩方が忙しそうに作業に追われていますが、何かあったのでしょうか?
4 月から診療報酬点数が改定される影響で、その準備に追われているんだよ。
診療報酬点数改定とは何でしょうか?
医療は、年々進歩し変化しているよね。診療報酬点数は、それに対応することと、その時々の医療行政の方針を、診療報酬に反映させる必要があることから、2 年ごとに診療報酬点数の改定を実施していてね、この結果で、医療機関の請求が様変わりするのだよ。厚生省は、健康保険制度や診療報酬点数の改定などについて審議する厚労大臣の諮問機関である「中央社会保険医療協議会（中医協）」に諮り、その答申に基づき、改定内容を決定しているんだ。
具体的には何が変わるのでしょうか?
大まかなところでは、入院医療は重症者向けの急性期病床の削減を目的としていて、病床再編や在宅復帰支援を、外来医療は、地域包括診療料といった主治医制度の新設、病状急変時に対応する後方支援病院の評価など、向精神薬を過剰に投与したら減額という規定もできる。
細かいところでは、診療項目ごとの点数が変更され、算定ルールも変更されるものが出る。これに対して、医事課は、病院経営の方向性を定め、医師や看護師に説明会を開催し、協力を求めなくてはならないし、点数やルール変更に対応する必要があるのだよ。
それで準備に追われている訳ですね。私も先輩に声をかけて手伝ってきます。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～豆知 識【五節句（ゴセック）】
五節句の「節」というのは、唐時代の中国の暦法で定められた季節の変わり目のことです。暦の中で奇数の重なる日を取り出して、季節の旬の植物から生命力をもらい 邪気を 祓うと いう 目的から 始まり ました 。

噛み合わせた時に、上下の歯が接する部分のこと。
を我慢しすぎないのが、膀胱炎を予防するコツです。

五<節句と行事・由来 >咬合調整【こうごうちょうせい】
5 人に 1 人は膀胱炎の経験者だと言われています。女性の場

・人日・・・・・・正月七日（七草の節句）

排尿時に痛みが出るのが主な症状です。患者には女性が多く、七草 粥を食 べ邪気 を祓 う風習が ある。

噛み合わせのこと。
でも膀胱炎になる事があります。何度もトイレに行ったり、・上巳の節句・・・三月三日（桃の節句）、元は三月の最初の「巳の日」。古くは河で禊ぎを膀胱炎は膀胱の粘膜が炎症を起こすことを言います。

し汚れを 祓い、 また身 代わ りに人形 に咬合【こうごう】
最も多い原因は細菌の感染ですが、薬やアレルギー等の用語＞

こ＜
なぜ女性は膀胱炎に罹りやすいの？

汚れを移 して河 や海に 流し た。
・端午の節句・・・五月五日（菖蒲の節句）
元は五月の最初の「午の日」。古くはこの日薬草摘みを行 い、摘 んだ蓬 や菖 蒲を門口 に飾っ た。
菖蒲の語 が「尚 武」に 通じ るとして 、武士 の台頭に従い 、庶民 にも浸 透し 立身出世 を願い 兜飾りを行う ように なった 。
・七夕の節句・・・七月七日（笹の節句）
中国 から伝 わった 牽牛 星と織 姫星の 星祭伝 説が 元。
・重陽の節句・・・九月九日（菊の節句）
易で陽数の極である「九」が重なることから目出度い日と された 。この 日は 菊の花を 飾り、 丘などに登っ て邪気 をはら い長 寿を祈る 風習が 中国にあり 、これ が日本 に伝 わったも の。宮 中では「観 菊の宴 」が開 かれ るが民間には 定着し ていな い。

歯科用語集
からだのしくみ合、男性より尿道が短いため細菌が入り込みやすく、細菌が繁噛み合わせのバランスが悪く、一部の歯に必要以上の負担殖し炎症を起こしやすいのです。また、女性の尿道口が男性とがかかっている時に、歯を少し削る事によって、噛み合わせ比べて肛門に近いのも、細菌の侵入を許す原因となっていまを調整すること。略して『咬調』とも言う。
す。つまり、女性が膀胱炎に罹りやすいのは、体の構造上の違いによるところが大きいのです。尿道口を清潔に保ち、トイレ

咬合面【こうごうめん】

病名辞典

ふ

【不全骨折（フゼンコッセツ）】

骨が完全に離断した状態を完全骨折と呼び、骨が部分的につながっている場合、つまり、骨にひびが入っている状態の亀裂骨折や、外形的には変化がなく、骨の内部が離断している骨膜下骨折

等を、不全骨折と呼びます。

原<因 >

原因はさまざまですが、打撲や転倒などでひびが入ったり、限度を超えた運動などを繰り返し行うことで、疲労骨折を起こしたりします。また、小児では骨がたいへん柔らかいため、完全に折れてしまわず曲がってしまうこともあります。

検<査と診断 >Ｘ線写真、ＣＴ、ＭＲＴ等の検査を行って、診断します。小児の場合には、Ｘ線に写らない部分があり、個人差が大きいので、写らない部分の骨折が疑われる場合は、怪我をしていない方のＸ線写真も撮って比較することがあります。

治<療方法 >

基本的には、安静療法で回復する傾向にありますが、折れた部位や折れ方によって、骨のつきやすさに差があります。場合によっては、固定した方が良いですし、運動も避けるべきです。安静にしていれば、人間の回復力でくっつく傾向にあります。ただし、完治までには１ヵ月以上かかる可能性があるので、それまでは、負担がかからないようにしましょう。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

学校では なかなか 教えてくれない医療事務 story

平成 26 年度診療報酬改定の行方
その３※医療提供体制の改革と改定対応について医療提供体制改革を大まかに説明しますと、次のようになります。
・7 対 1 入院基本料を算定する病棟は、急性期対応を行うための病棟であり、現状は多すぎる・「7 対 1 病床を削減し、10 対 1→13 対 1→15 対 1 へ誘導する」ことで、急性期病床を減らし、回復期・慢性期病床を増やす
・併せて、「入院患者を在宅療養や介護保険施設へ誘導する」ために、「急性期病床⇔回復期・慢性期病院」「病院⇔在宅療養を提供する医療機関」「医療機関⇔介護保険施設」等の連携体制を構築する「その１」で「7 対 1 入院基本料が減らされていく」ことを、「その２」で「病床機能報告制度と地域医療ビジョン策定が医療提供体制改革を進めるために創設される」ことをお話ししましたが、今回はその他の事例で、「医療提供体制改革に添った改定」が、どのように行われているかの代表例を説明します。

＊特定機能病院・地域医療支援病院の見直し(医療法)
紹介率、逆紹介率の要件を強化、特に地域医療支援病院は、現行「紹介率 40%以上かつ逆紹介率 60%以上」を医療法改正後「紹介率 50%以上かつ逆紹介率 70%以上」のように、相当に敷居が高くなる。この改正で地域医療支援病院の何割かは、基準を満たせなくなると言われている。

＊紹介率の低い大病院の初再診料を減額(点数改定、以下同じ)
改定後の初診料は 282 点だが、「許可病床数が 500 床以上の病院(一般病床 200 床未満の病院を除く)であって紹介率 40%未満かつ逆紹介率 30%未満の病院については、他院からの紹介のない初診患者(緊急時を除く)については 209 点とする」となった。再診料も同様の減額があり、更に、「当該病院が１処方につき投与期間 30 日以上の投薬を行った場合には、所定点数の100 分の 60 に相当する点数により算定する」という、長期投薬制限規定もできた。

＊一般病棟 7 対 1 入院基本料の施設基準に「在宅復帰率 75%以上」が追加された「在宅復帰」は、退院後に自院や連携先医療機関に通院する場合だけではなく、「地域包括ケア病棟、回復期リハ病棟、療養病棟(在宅復帰機能強化加算届出済みに限る)、居住系介護施設又は介護老人保健施設(在宅機能強化型)」へ転院・転所させた場合も在宅復帰とすることが認められている。

＊「他医療機関との連携」が前提の新点数
地域包括診療加算、地域包括診療料→「他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握し、処方されている医薬品をすべて管理する」ことが前提
在宅療養後方支援病院の新設→在宅医療を提供する医療機関と連携し、「患者を予め当該病院に入院させる旨文書で約束している」、「共同で往診等を行う」などの条件で、在宅患者緊急入院診療加算や在宅患者共同診療料を算定する～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～