福祉用具貸与サービス利用契約書（契約の目的）第１条

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

（契約期間と更新）
第２条
２

契約期間は、サービスの利用開始日から起算して1年間とします。

この契約は、契約満了の１か月前までに利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合は、事業者が利用者に対し更新の意向を確認し、同意を得たうえで、更新するものとします。

（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条

事業者は、利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容、モニタリング時期等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。
福祉用具貸与計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明し、同意を得たうえで交付します。
福祉用具貸与計画に記載した時期（少なくとも6か月以内1回）にモニタリングを行い、居宅サービスの提供状況等について、居宅介護支援事業者に報告を行います。

（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条

事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用料は、「重要事項説明書」のとおりです。
２

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、サービスの内容を変更します。

３

事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望する場合は、介護支援専門員に連絡するなど必要な対応を行います。

４

事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。

1

（故障時等の取扱い）
第５条
２

万一故障等が起きた場合は、速やかに修理・交換等の手配を致します。

ただし、利用者等による故意又は誤った使用方法による故障の場合には、別途修理費もしくは弁償費相当額をご負担いただく場合があります。

（身分証の提示及びサービスの提供内容に係る記録・保管）
第６条

サービス従業員は、常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
２

事業者は、サービスを提供した際、サービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、その情報を利用者に対して提供します。

３

事業者は、サービス提供に係る記録を、この契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。
ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

（居宅介護支援事業者等との連携）
第７条

事業者は、サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との緊密な連携に努めます。
２

事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）への連絡調整等の援助を行います。

（秘密保持）第８条

事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

（個人情報の取扱い）
第９条

利用者の個人情報の取り扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。
なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。
２

利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

2

（賠償責任）第１０条

事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、事業者に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。

（利用者負担金及びその変更）
第１１条

利用者は、サービスの対価として「重要事項説明書」の記載に従い、利用者負担金を支払います。
２

利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。
その際には、事業者は利用者に説明します。

３

事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合は、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。

４

事業者が事前に定めているレンタル料金の増額を行う場合には、利用者に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し、利用者の同意を得ます。

（利用者負担金の滞納）
第１２条

利用者が正当な理由なく利用者負担金を２か月分以上滞納した場合には、事業者は文書により１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。
２

前項の催告をしたときは、事業者は居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）を作成した居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。

３

事業者は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。

４

事業者は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。

3（契約の終了）
第１３条

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）認定されたとき（２）利用者が死亡したとき（３）利用者の所在が、２週間以上不明になったとき（利用者の解約権）
第１４条

利用者は事業者に対して、契約終了希望日の７日前までに通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は利用者に対し、文書による確認を求めることができます。ただし、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。

２

次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１）事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき（２）事業者が、利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき（事業者の解約権）
第１５条

事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難となったときは、文書により２週間以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。

（契約終了時の援助）
第１６条

契約を解約又は終了する場合には、事業者はあらかじめ、必要に応じて主治の医師及び居宅介護支援事業者もしくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか、その他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、利用者に対して必要な援助を行います。

（苦情処理）
第１７条

事業者は、利用者からの福祉用具貸与サービスに対する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。
２

事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

4（利用者代理人）
第１８条

利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。

（裁判管轄）
第１９条

この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

（契約外事項）
第２０条

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

（協議事項）
第２１条

この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

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福祉用具貸与サービスを利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、上記のとおり契約を締結します。
上記の契約を証するため､ 本書２通を作成し､ 利用者､ 事業者が署名のうえ､１通ずつ保有するものとします｡

令和

＜利用者＞
〒751-0820
山口県下関市テスト1234568

氏

名

テスト

マンション222太郎※利用者代理人を選任した場合

代理人氏名

＜事業者＞
〒751-0820
山口県下関市彦島向井町1-17-21

事業者名

レンタル事業所

代表者名

○○

○○

66年

6月

21日