入会申込書
住所

ふりがな氏

男名

生年月日

平成 ・ 令和

血液型

Ａ年

ＢＡＢ

電話番号

月日

Ｏ

（女（満ＲＨ才）＋－）

携帯メールアドレス
学校名・学年

小学校

年「個人情報保護法」に基づき、ご提供いただきました個人情報を以下の利用目的により適切に取り扱います。
① 会員名簿作成、選手登録、スポーツ保険加入、コーチ・保護者間及び緊急時の連絡、活動案内等の送付や連絡② 桜川サッカークラブオフィシャルホームページ、ブログ、ＳＮＳにて撮影した画像及び動画の公開③ 当クラブが取材（撮影）されたＴＶ・雑誌・他、文字媒体への掲載（画像）及び放映（動画）※ 尚、上記以外の利用目的で使用する場合は、別途通知いたします。

桜川サッカークラブ会長 殿
別紙 各項を了解の上、入会いたします
令和年月日

㊞

保護者氏名

❖ 入会金 ２,０００円、帽子代 ２,１００円、ユニフォームレンタル費 1,000円、スポーツ保険料１，０００円の合計6,100円を添え提出して下さい。

❖ 管理の都合上、月次会費は銀行振り込みでお願いします。現金での受付は致しませんので、ご注意下さい。
領収書発行者

遠征移動承諾

自転車利用承諾帽子

帽子名前

ユニフォーム番号

クラブ
管理用

領収書
令和年月日

様

金円

入会金、帽子代 、ユニフォームレンタル費、スポーツ保険料として、上記金額を領収いたしました。

桜川サッカークラブ

別紙 ～ 桜川サッカークラブの入会に関して ～１．入会・休会・退会(1)入会しようとする時は、入会申込書に入会金を添えて会長に提出する。
(2)退会しようとする会員は、クラブに退会届を提出しなければならない。
但し、小学校を卒業する場合の退会はこの限りではない。
(3)会員は、届出により休会することができる。この場合、休会期間の会費は免除される。
(4)各届出用紙は、会長・副会長まで申し出ること。（ホームページからもダウンロード可）
２．会員資格喪失(1)クラブの秩序を乱す行為があった時。
(2)理由なくクラブ活動を長期にわたって欠席した時。
（３）3ヶ月以上会費未納の時。
３．入会金・会費
入会金
２，０００円
月会費
振込口座

２，０００円 （締切りは毎月１０日 まとめ払いもOK）
東京信用金庫 上板橋支店 普通 2116975
桜川サッカークラブ 中村由香 （ﾅｶﾑﾗﾕｶ）※月会費は振り込みでのお支払いをお願いいたします

４．保険
入会と同時に、団体スポーツ安全保険に加入します。（年間1,000円）※当クラブ活動時（団体の管理下）は、この保険の対象となります。
５．ユニフォーム・帽子（赤のクラブ帽）(1)ユニフォームはクラブから会員への貸与としますので責任を持って管理して下さい。
(2)貸与料金は、年間1,000円(3)サイズは160ｃｍ（高学年）・140ｃｍ（低学年）の２サイズ(4)ユニフォームは毎年３月末に一度回収し、４月に再配布します（回収時は番号が見えるようにたたみ、元の袋に入れて提出下さい）(5)貸与期間は、貸与日より翌年3月・退会日までとする。 万が一、期間内に紛失・破損された場合は、実費弁済して頂くことがあります。
(6)帽子はクラブを通して注文。 入会時に帽子と引換えに代金を支払って頂きます。
＜帽子＞
フリーサイズ (ﾏｰｸ入り) 価格 2,100円 消費税込み
入会金（2,000円)、保険料(1,000円)、ユニフォームレンタル料（1,000円）、帽子代金(2,100円)、合計6,100円を入会申込書に添えお申込み下さい。
６．各自準備するもの① ボール(4号球 ※ゴムボールは不可）② 黒のサッカーパンツ③ サッカーストッキング（赤と白）④ すね当て⑤ トレーニングシューズ(ひも靴 ※ベルクロは不可) ※スパイクは3年生から⑥ バッグ(家にあるもので可、但しボールや持ち物が入り、両手が空くものを！)

７．背番号
クラブで番号を決定いたします。（希望は受け付けません）
８．練習時の服装・持ち物① 自由なシャツ(ユニフォームは試合の時のみ)② サッカーパンツ③ サッカーストッキング④ トレーニングシューズ(ひも靴 ※ベルクロ不可) ※桜川小学校はスパイク不可⑤ 帽子(赤のクラブ帽)⑥ すね当て⑦ ボール (必ずバッグに入れて両手を空ける)⑧ バッグ⑨ タオル⑩ 水筒 (夏期は多めに入れて下さい)
９．遠征時の服装・持ち物① ユニフォーム
② 黒のサッカーパンツ③ サッカーシューズ (ひも靴、スパイクは3年生から) ※スパイク使用は要事前確認④ サッカーストッキング（赤と白） ※相手チームによって替えることがあります⑤ 帽子(赤のクラブ帽)⑥ すね当て⑦ ボール (必ずバッグに入れて両手を空ける)
⑧ バッグ
⑨ タオル
⑩ 水筒(夏期は多めに入れて下さい)⑪ 弁当（おにぎりのみとする）⑫ 着替え(上下着・靴下・肌着)⑬ 替え靴⑭ ビニール袋(汚れ物を入れる)
善意の保護者の車に乗せてもらうので必ず着替え＆靴を用意してください
10.お願い(1) すべての持ち物に名前又は背番号を記入して下さい。（ユニフォーム以外）(2) 遠征時の集合及び解散は＜子供の広場＞（桜川中隣接の城北公園内）とし、集合時間は厳守して下さい(3) 引率の人の言う事をよく聞き、自分勝手な行動をとらないこと。
(4) 保護者の方は、当番の時には必ず出席し、出席簿・お知らせの配布等・クラブ運営上必要な仕事への対応をお願いします。
(5) 自転車で練習参加できるのは、３年生以上です。２年生以下は保護者同伴とします。 ※自転車での練習参加は承諾書の提出が必要です(6) 練習及び試合を欠席する場合は、必ず学代又は担当コーチまで連絡すること。
(7) 当クラブでは、年に数回の親子サッカー大会を実施しています。
また、遠征時の車での送り迎えも保護者の方にお願いしていますので、クラブ員同様、団体 スポーツ安全保険への加入をお願い致します。
(自己負担 年間1,850円) 手続きは役員の保険担当が行います。
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上記品物は丸正スポーツにて販売しています。
川越街道・五本けやき前 TEL: 03-3931-4321

高田監督より☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

桜川サッカークラブ保護者各位
桜川サッカークラブ会長

自転車利用承諾書について保護者の皆様におかれまし てはますますご健勝のこととお慶び申し上げます。
また、 日頃は当クラブに対しましてご支援とご協力を賜り誠にありがとうございます。
さて、当クラブではクラブ員の練習および遠征参加時の自転車利用については保護者の承諾書を提出していただいております。
つきましては、次の事項を承諾される保護者の方は下記承諾書に署名捺印の上、ご提出くださいますようお願い申し上げます。
尚、ご質問等がございましたら、会長または役員までご連絡願います。
1. 3年生以上のクラブ員に対しては、保護者付き添いなしでの自転車利用を承諾いたします
2. ２年生以下のクラブ員に対しては、必ず保護者付き添いのもとで自転車利用を承諾いたします
尚、自転車の利用は交通規則を厳守するとともに、お子様への交通安全ご指導を、重ねてお願い申し上げます。

自転車利用承諾書
桜川サッカークラブ会長 殿

桜川サッカークラブ練習および遠征参加時の自転車利用について、上記の事項を承諾します。
令和年（学年月日年）

クラブ員氏名
保護者氏名㊞

桜川サッカークラブ保護者各位
桜川サッカークラブ会長

遠征移動時のご確認について保護者の皆様におかれまし てはますますご健勝のこととお慶び申し上げます。
また、 日頃は当クラブに対しましてご支援とご協力を賜り誠にありがとうございます。
さて、現行クラブ員の各種大会、練習遠征時の交通手段として、保護者の方々のご援助により車での移動を行っております。 クラブ員のお子様をお預かりし搭乗していただ
くにあたって、各自充分安全運転に留意いただいております。
クラブ員は、全員スポーツ団体保険に加入しており、桜川小・中学校での練習参加時及び遠征移動時の万一の事故によるケガ等についても保険が適用されますが、事故に遭われた際の補償につきましては、スポーツ団体保険とともに、搭乗する車の任意保険の補償範囲内にさせて頂きます。
援助にて車を運転して頂く保護者の意をご理解頂き、保険対象以外の請求及び補償につきましては、当クラブ及び当該車両運転者は一切応じることはできませんので、ご理解賜りたくご連絡申し上げます。
つきましては、下記承諾書にご捺印の上提出して頂きますようお願い申し上げます。
尚、ご質問等がございましたら、会長または役員までご連絡願います。

承諾書
桜川サッカークラブ会長 殿

各種大会、練習遠征時の際、保護者の運転する車に搭乗させて頂きますが、万一事故に遭った時の損害賠償請求は、当該車両の保険条件の範囲内とし、桜川サッカークラブ及び当該車両運転者に保険条件以外の請求をしないことを承諾します。
令和年月日

クラブ員氏名
保護者氏名㊞

桜川サッカークラブ保護者各位
桜川サッカークラブ会長

団体スポーツ安全保険への加入のご案内
日頃より、桜川サッカークラブにご支援とご協力を賜り誠にありがとうございます。
さて、当クラブでは保護者の皆様に団体スポーツ安全保険への加入をお勧め致しております。
当クラブでは、年に数回の親子サッカー大会を実施しています。また、遠征時の車での送迎も保護者の方にお願いしていますので、個人的に傷害保険へ加入されていない保護者の方は、万一の怪我や事故に備えてクラブ員同様、団体スポーツ安全保険への加入が不可欠と考えられます。
保険代は年間 1,850円の自己負担となりますが、どうかご理解の上、ご検討いただけますようお願い致します。
※クラブ員は入会時に加入しています。

桜川サッカークラブ会長 殿
団体スポーツ安全保険に、保険代金の 1,850円を添えて申し込みます。
令和年月日

加入者氏名
加入者生年月日

昭和
平成年月日 （満才）

領収書
令和年月日

様金1,850円

保険代金として、上記金額を領収いたしました。

桜川サッカークラブ