ACQ-OP スコアフォーム(１/４頁）
氏名：.

OTAP ID番号：.

作業療法士：

.

評価日：.

性別：男性

女性

観察番号：

生年月日：

.

1

2

AMPS課題コード：

3

4

.

このADL課題の自身の遂行の質に関しての、その人の自己評定（PSR）（ACQ-OP Termination questionに基づく）

その人が自己報告したADL課題遂行中の問題と、この課題中に作業療法士によって観察された問題との間の、全体的な相違のレベル（LoD）＿ 問題なし＿ 軽度の問題＿ 中程度の問題＿ 重度の問題＿ 問題なし＿ 疑問あり＿ 軽度＿ 中等度/明らかな＿ 著しい

全体的なベースラインの記述: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.
.
.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
その人のアウェアネス/洞察レベル（LoA）の作業療法士評定（利用できるすべての情報に基づく）＿ 良い認識＿ 疑問の残る制限＿ 軽度の制限＿ 中等度の制限＿ 著しい制限＿ 認識なし項目素点
Q-1. 全体の質：[ADL課題]の時のことを考えてみてください、どうだったと思いますか？；どうでしたか？
QoP評定のみを考慮する（AMPS全体的ベースライン） 努力
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations

効率性
安全性
Person’s self-report

自立.
相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.

重度

.

1.

ACQ-OP スコアフォーム(２/４頁）
Q-2 具体的な例： [ADL課題]について、行うのが大変だった/難しかったことを、何でもいいので教えてください。
この課題のAMPS項目のまとまりの記述（具体的なベースライン）に要約された、その人の全体的な質のみを考慮する。
AMPS項目のまとまり： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Occupational thrapist’s rating

ADL skill limitations

Person’s self-report

相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.

重度

.

1.

Q-3．手を使うこと： ［ADL課題］の時、手を使うのはどうでしたか？何か難しかったことがあれば教えてくださいますか？
考慮すべき技能はGrips, Manipulates, Coordinates
上げることと関連していれば、Movesも含む。 Moves,
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations, Calibrates, Flowsである；また、洋服を引き

Person’s self-report

相違.

なし

.

4.

.

軽度

.

3.

.

中等度/明らか

.

2.

.

重度

.

1.

Q-4．体を動かすこと： [ADL課題]の時、自分自身を位置付けたり、自分の体や課題で使用する物を違う場所に動かしたりするのはどうでしたか？何か難しかったことがあれば教えてくださいますか？
考慮すべき技能はAligns, Walk, Transports
である；また、立位、そして/または歩行時の不安定性と関連していればStabilizes、ぎこちない腕と体の位置付けと関連していればPositions、立ち座りの際のこわばりと関連していればBends、歩行器または車椅子を動かす努力と関連していればMoves, そしてその環境を動き回る際に体、歩行器、車椅子、または手に持った物をぶつけることと関連していればNavigatesも含む。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report
相違.

なし

.

4.

.

軽度

.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.
重度
.
1.
Q-5．物に手を伸ばすこと： [ADL課題]の時、手を伸ばして物を取るのはどうでしたか？何か難しいところはありましたか？
考慮すべき技能はReaches, Lifts
である；また、手を伸ばす際の不安定性と関連していればStabilizes、手を伸ばす際に物から遠すぎる所に立つことと関連していればPositions、手を伸ばす時のこわばりと関連していればBends、ドアと引き出しの開閉の努力と/または物を押したり引いたり滑らせる努力と関連していればMoves、そして、手を伸ばす
際に物にぶつかることと関連していればNavigatesも含む
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report
相違.

なし

.

4.

.

軽度

.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.

重度

.

1.

ACQ-OP スコアフォーム(３/４頁）
Q-6．進め続けること： [ADL課題]の時、自分でぺースをとったり、進め続けるのはどうでしたか？
考慮すべき技能はEndures, Pacesである。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report

相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.
重度.
1
Q-7．同意した課題をすること： [ADL課題]を考えてみると、私たちが始める前に決めた課題を行いましたか？

.

考慮すべき技能はHeeds,Chooses, Restores；また、同意した課題または本質的ゴールについて質問をする
ことに関連していればInquiresを含む
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report
相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.
重度.
1.
Q-8．スムーズに進めること： [ADL課題]の時、最初から最後まで、ためらったり、休むことなく、スムーズに進められましたか？
考慮すべき技能はAttends, Initiates, Continues，Sequences, Terminate；また、同意した課題または本質的なゴールに関係しないことについて質問をすることに関連していればInquiresを含む。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report
相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中度/明らか.

2.

1.

.
重度
.
Q-9．見つけることと集めること： [ADL課題]の時、必要な物を見つけ、集めるのはどうでしたか？
考慮すべき技能はSearches/Locates, Gathersである。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report

相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.

重度

.

1.

ACQ-OP スコアフォーム(４/４頁）
Q-10. 整えることと使用すること： [ADL課題]の時、必要な物を整え、使うことはどうでしたか？
考慮すべき技能はUses, Handles, Organizesである。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report

相違.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.
重度.
1
Q-11. 最大の問題： [ADL課題]について考えてみると、何が一番大きな問題/困難だったと言えそうですか？

.

考慮すべき技能はNotices/Responds, Adjusts, Accommodates, そしてBenefitsである。これらの技能は、Q-2を採点するときに考慮された、この課題におけるAMPS項目のまとまりの記述（具体的なベースライン）として定義されたあらゆる問題に関連していて、そして、防がれなかった、またQ-11を答える時に述べられなかった問題である。
Occupational thrapist’s rating
ADL skill limitations
Person’s self-report
相違追加のコメント：

.

なし

.

4.

.

軽度.

3.

.

中等度/明らか.

2.

.

重度.

1.