医 療 に お け る 認 知 症 の 方の 支 援- 回復期病院から認知症の方の支援を考える -山梨県作業療法士会 認知症対策推進委員会
作業療法士

吉田瑞穂

経過
状態の変化に合わせ、様々なサービスが介入する。
地域
初期集中

家
で
困
る

医保
病院

転
倒
し
骨
折

介保
デイ

退
院
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在
宅
生
活

介保
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イ
拒
否
出
現

地域
カフェ

他
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わ
り

介保
デイ

医療制度における認知症の今

3身体疾患で入院中の認知症患者の状態①

現状• 一般病棟において、「認知症あり」の患者は2割程度入院している。
• 療養病棟においては6割以上入院している。

出典:平成26年度入院医療等の調査(患者票)4身体疾患で入院中の認知症患者の状態②

現状• 入院患者における「認知症高齢者の日常生活自立度」II以上の割合は、一般病棟でも2割程度。

出典:平成26年度入院医療等の調査(患者票)5身体疾患で入院中の認知症患者の状態③

現状• 脳梗塞、肺炎、骨折・外傷、心不全など
様々な疾患で一般病棟に入院している。

出典:平成26年度入院医療等の調査(患者票)6認知症患者の入院日数と在宅復帰率

現状• 「認知症あり」の患者の方が、「認知症なし」の患者よりも入院日数が長く、在宅復帰率が低い傾向にある。

出典:平成26年度入院医療等の調査(患者票)7医療制度における認知症の今• 身体疾患で入院している患者の２割が認知症の方（療養病棟では６割を占める）• 身体疾患で入院している認知症の方の入院の要因は、脳梗塞、肺炎、骨折・外傷、心不全など多岐に渡る• 「認知症あり」の患者の方がなしの方と比較し、入院日数が長く、在宅復帰率が低い傾向にある

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２. 医療保険領域– 回復期病院での支援 -経過
在宅生活から入院生活へ。
・1年ほど前から、認知症による症状が見られ、夫より地域包括支援センターに相談・認知症初期集中支援チームにて支援を開始
・アルツハイマー型認知症の診断を受け、内服を開始
・家族の関わりも徐々に上手くなりかけていたところで、転倒し骨折
転倒し、急性期病院に入院、回復期病院へ転院となる。

基本情報 - リ ハ ビ リ 処 方 箋 よ り • 氏名：Aさん

年齢：80代性別：女性• 疾患名：右大腿骨頸部骨折• 障がい名：歩行障害、認知症• 既往歴：高血圧、アルツハイマー型認知症• 現病歴：夜間、自宅で転倒し骨折
急性期病院でプレート固定を施行
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入院時の評価
作業療法評価認知症疾患

・アルツハイマー病

・右大腿骨頸部骨折：プレート固定、荷重制限なし
身体疾患・機能 ・ 右 股 関 節 可 動 域 制 限 、 右 下 肢 筋 力 低 下・疼痛：加重時/運動時

中核症状・見当識障害 ：今いる場所（病院）が分からない・記憶障害：その場での会話は成り立つが、同じ内容を繰り返し話す・遂行機能障害：簡単な手作業などはできる

行動心理症状（BPSD）

・意欲の低下：ベッドで横になっていることが多い。
・易怒性：自分の意にそぐわないことに対して、口調が強くなることがある
・帰宅欲求 ：「仕事に行く」、「家に帰る」と話し、帰宅欲求が見られる
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入院時の評価
作業療法評価・移動や病棟内生活は車いす
・トイレは介助
生活障害(病棟での様子) ・ 入 浴 は ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 （ 拒 否 も 見 ら れ る ）・その他の生活全般に声かけや促しが必要

社会的状況

・家族構成
夫は協力的で洗濯物を取りに来る際に来院(今後の在宅生活に対し、不安あり)
長男夫婦は仕事が休みの週末に面会に来る程度
・住 環 境持ち家、主な生活空間は１階

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初回評価のまとめ• 80代、女性。夫、長男夫婦、孫との５人暮らし。家は持ち家。
• JRに勤務していたが母の介護のため退職、その後は専業主婦。
調理が得意であり、また面倒見の良い性格である。
• 数年前より意欲低下あり、セルフケアも一人では困難となる。
認知症初期集中支援チームにて支援。しかし転倒により
右大腿骨頸部骨折を受傷し、現在、回復期病院に入院中。
• 骨折により右股関節の可動域制限、筋力低下、痛みあり。
記憶障害などの中核症状に入院による環境の変化が加わり、離床の拒否、帰宅欲求など行動・心理症状が見られている。
• ADLでは移動が車いす。トイレは介助を要し、入浴はストレッチャー浴。リハビリ時間以外は横になっている時間が多く、活動量の低下がうかがえる。
• 夫は今後の在宅生活に向けて、不安もある様子。
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ヨシコさんとのリハビリ• ある日のリハビリの様子「Aさん、リハビリに行きましょう」

リハビリが出来ない！
「家に帰るから、いかんよ！」「足が痛いから。休ませてくれ！」
セラピスト

リハビリや離床拒否

ヨシコさん

この時のヨシコさんのBPSDについて
・中核症状に入院(病院)という環境変化に加わったことで、リハビリや離床拒否などのBPSDが見られている。
また骨折による身体機能の低下が加わり、セラピストが離床を促すも拒否のため、リハビリが出来ない。
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病棟でのヨシコさん• 病棟での出来事「仕事に行くから、帰るよ！」

仕事が気になって、ヨシコさん

落ち着けない！

仕事を

不穏

連想させる

帰宅欲求

この時のヨシコさんのBPSDについて
・JRで勤務していた経験より病棟にあるエレベーターを
電車のドアと思い込み、仕事に行こうとしてしまう。
一人でエレベーターに乗ろうとしてしまうこともあり、
常に落ち着かず、スタッフの目が離せない。

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ヨシコさんの支援を考える「家に帰るから、いかんよ！」「足が痛いから。休ませてくれ！」「仕事に行くから、帰るよ！」
ヨシコさん

さらなる

活動量の低下・離床拒否によりリハビリができない。

能力の低下

・落ち着かないため、日中もスタッフの目が離せないことが多い。

病棟スタッフ• ヨシコさんの離床の拒否や帰宅欲求などのBPSDを軽減させ、ヨシコさんができることを見つけ、安心して過ごすためにチームでできることは？
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行動・心理症状(BPSD)へのアプローチ
BPSDへのアプローチ ＝

その人を理解すること・チームアセスメント、アプローチ- 各専門職によるアセスメント、情報収集- 行動観察、行動記録などのチーム間で検討できるアセスメントの活用- チームカンファレンスで関わり方の統一 など

・作業療法の視点を活かそう- BPSDの原因を考える- 環境を整えるアプローチ- 作業の力を活かす- 集団活動への参加 など

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起きる「きっかけ」を見つける• ヨシコさんに合わせた関わり「新聞を取りに行きましょう」「出かける前に身支度をしましょう」
その他にも・朝一からの訓練時間に変更
セラピスト
・起きた時にスタッフが声をかけるなど関わりの工夫を「新聞を取りに起きなきゃね」「朝の準備をしなくちゃね」など起きることが増えてきた！
ヨシコさん
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安心して過ごせる環境の工夫• 安心して過ごせる場所、雰囲気づくり

病棟での
関わり
・席を替える・病棟での訓練・慣れ親しんだ
ものを置く・昔の話など関わる機会を増やす家族の協力
・面会の機会を増やしてもらう

・写真やメッセージを用意してもらう20

ヨシコさんの変化とこれからの支援
BPSDを整理し、チームでヨシコさんに合わせた対応を①関わり方や声かけの工夫②食事席やベッド周囲の環境設定③訓練場所や時間の調整④家族の協力を仰ぐ
ヨシコさんの変化
・拒否や帰宅欲求が減り、起きる時間が増え、落ち着いて過ごせる様子が見られるようになる。
・身体機能の改善からセルフケアの自立度も向上。

これからの生活に向けた課題
・病棟では一人で過ごすことが多く、他者との交流も少ない。
- 活動、社会参加につながる支援を考える必要あり

・夫が「今までのように過ごせるのか？」という不安がある。
- 安心して在宅復帰ができる準備が必要である
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集団活動への参加• 活動、社会参加を広げる支援
セラピストと一緒に

ケアワーカーと一緒に病棟スタッフと一緒に毎朝のラジオ体操

集団活動(作品づくり)

病棟イベント

他患と一緒に過ごすことができるようになった！
• 集団活動に参加できるようになったことでの変化- メリハリのある生活リズムの獲得。
- 顔なじみの仲間と一緒にお風呂に誘うことで、拒否なく入浴ができるようになった。
- 他の方を気にかける言葉も見られるように！

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作業の力を活かす• できることを広げる支援「昔はよく調理を振る舞ったんだよ」「調理は得意なんだから」久しぶりの調理訓練を提案。一緒に煮物を作る！
「お父さんに手料理を作ってみませんか？」「どんな料理が得意でしたか？」• できることに目を向けた支援を通じて- 自発的な活動を行うことで達成感を得る。
- 夫のために手料理を振る舞うことで、夫やスタッフから賞賛を得て、自信をつける機会を得る。
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在宅生活への準備「また寝たきりや転ばないか心配で・・・」「皆さんと一緒にこれからの生活を考えて、準備をしていきましょう」
在宅復帰に向けて作業療法士ができること・転ばないための環境設定：自宅訪問、福祉用具の設定- 自宅での動作確認、杖での移動、夜間ポータブルトイレの提案など
・日中の過ごし方について：デイサービスを提案- 事業所への申し送り(入浴日の固定：火・金 14時〜、訓練の見学など)
・ご家族へのフォロー体制づくり- 介護指導などヨシコさんの能力の把握- ヨシコさんができること、喜びとなるきっかけや関わり方を提案- 外泊などを通じて、在宅生活を具体化していく
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症例経過

- 退院 そして在宅生活の再開 -３ヶ月の入院期間を経て、在宅生活が再開となる。

入院期間の中でヨシコさんにできることを見つけることができた。また、これからの在宅生活に向けて、自宅訪問での環
境設定、福祉用具の選定、デイサービスの利用、ご家族のフォロー など退院に向けた準備を整え、自宅退院となった。
支援主体は、再び介護保険領域へ・・・