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７月
2011
メディカル・ニュース
Vol．72

トピ ック ス
【患者の同意あれば、医療機関の確認とらず保険者がレセ開示可】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

厚労省

厚生労働省はこのほど、「診療報酬明細書等の被保険者等への開示について」の一部改正に関する通知を発出した。保険者によるレセプトの開示については、平成 17 年に厚労省保険局長から「開示請求者とレセプトに記載されている者の同一性を確認すること」「主治医に判断を求めること」などの要件を課したうえで、開示を認める通知が出されている。一方、中医協等の議論を踏まえ、レセプト並みの領収書・明細書を原則無料発行する義務が医療機関に課されている。そこで、今般、保険者のレセプト開示に関する取扱いを、医療機関と同様にする通知改正が行われた。具体的には、レセプトのうち（1）傷病名（2）摘要（3）症状詳記（4）医学管理―などの欄を伏して開示することに被保険者等が同意した場合には、保険医療機関にレセプトの開示を事前確認する手続きを経なくてよいとしている。

【改革案決定、消費税は 2010 年代半ばまでに 10％まで引上げ】

社会保障改革検討本部

政府が 6 月 30 日に開催した、政府・与党社会保障改革検討本部において、「社会保障・税一体改革」の成案が決定した。焦点の消費税については、「2010 年代半ばまでに段階的に消費税率を 10％まで引き上げ、当面の社会保障改革にかかる安定財源を確保する」と幅を持たせた表記にとどめている。ただし、消費税の引き上げによって、当面の社会保障改革にかかる安定財源を確保する姿勢は明らかにした格好だ。改革の基本的考え方としては、地域で尊厳を持って生きられるよう支える医療・介護が実現した社会を目指すとしている。その上で、「国民皆保険・皆年金を堅持した上で、給付と負担のバランスを前提として、それぞれ OECD 先進諸国の水準を踏まえた制度設計を行い、中規模・高機能な社会保障体制を目指す」ことを新たに盛り込んでいる。医療・介護等について詳しく見てみると、（1）診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のための一括的な法整備を行う（2）保険者機能の強化を通じて、医療・介護保険制度のセーフティネット機能の強化・給付の重点化などを図る―ことに変更はない。（1）では、「病院・病床機能の分化・強化と連携」「地域間・診療科間の偏在の是正」「在宅医療の充実等」「地域包括ケアシステムの構築等」「平均在院日数の減少」「外来受診の適正化」「介護予防・重度化予防」などを行う。（2）では、高額療養費の見直しによる負担軽減と、その規模に応じた受診時定額負担等を併せて検討する方針。病院・診療所の役割分担を踏まえた外来受診の適正化も検討する考えだ。ただし、受診時定額負担については低所得者に配慮することを追加している。高齢者医療制度の見直しについては、負担水準には触れず「自己負担割合の見直し」との表記にとどめている。またこの日は、「社会保障・税番号大綱（案）」についても議論を深めた。「番号」については、民間有識者から、「マイナンバー」や「i コード」「ID 番号」「国民サービス番号」「日本国民番号」「マイコード」といった名称案があがっている。

【特例法による医療保険特例、ホットスポットからの避難者も対象】

厚労省

厚生労働省はこのほど、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律等における医療保険関係の特例措置について」の一部改正に関する通知を発出した。震災の被災者に対しては、特例法に基づき医療保険制度上の特例措置が設けられている。今回の通知では、その特例措置の対象者に、「原子力災害対策本部長により、事故発生後 1 年間の積算放射線量が20mSv を超えると推定されるとして特定した住居（特定避難勧奨地点）」に居住しているため、避難している被保険者が含まれることを規定している。特定避難勧奨地点は、いわゆるホットスポットと呼ばれる地点だ。

トピックスの解説

改革案決定、消費税は１０％まで引き上げ

国政選挙の前までは、「行政改革なき消費税増税はあり得ない」と候補者の皆さんはおっしゃっていましたが、いつの間にか社会保障改革とセットになっています。改革案は今後国会の審議を通りますが、審議の焦点は消費税率や引き上げのタイミングになり、改革内容についてはそのまま通ることが予想されます。「診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備」、「医療・介護保険制度のセーフティネット機能の強化・給付の重点化」の内容は、医療に携わる者の将来に直接影響を及ぼすことになるでしょう。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

転院時の退院処方が全査定されました。
当院はＤＰＣ対 象病院ですが、近頃、転院時の退院処方が全て査定されています。転院の場合は算定できないのでしょうか。

転院の場合は、退院処方として算定は出来ません。
一般的な出来高請求においては特に規定がないため、転院時の退院処方について７日間程度を認めている地域があるようですが、ＤＰＣレセ
プトの場合は退院処方の取り扱いが少々変わってきます。
ＤＰＣでは入院期間中に処方された投薬については包括ですが、退院処方については出来高で算定できます。この事例についても転院とはいえ退院処 方として処方されているので、包括とはせず に出来高で算 定されています。しかし、ＤＰＣ制度の退院処方の考え方は、「算定方法等の留意事項」に、「退院処方とは退院後に在宅において使用するための薬剤を退院時に処方することをいう」と記載されています。文中に「～在宅において」とあるため、転院では退院処方として認められないのです。
また、「ＤＰＣ点数の事務連絡Ｑ＆Ａ」においても、「転院先で使用するために薬剤を処方する場合も退院処方として出来高算定できるか」という問いに対して、「算定できない」と回答されています。
一般の出来高請求においても特に規定はないのですが、「診療情報提供書に処方薬を記載して転院先へ渡しているため、記載を見て転院先の医療機関から処方されるべきもの」と考えられています。地域によっては前述の７日間は認められるところもあれば、全査定されてしまうところもあると思います。
ＤＰＣレセプトでの転院時の退院処方は規定にある通り算定できませんので、今 後は医 師への情 報 提 供を行い処方 されないよう に発信し、査定を防止して下さい。

仕事～交通外傷の健康保険使用は第三者行為届の申請が必要です～

医事課のおみんながわかる査定例 ・ 算定例≪ 退院処方の査定 ≫ＣＨＥＣＫ！

交通外傷で受診の患者さんが事故のお相手と一緒にお見えになり、「健康保険証を使用したい」と言われています。この場合には健康保険は使えないと先輩に伺っていますが・・・？

受診された患者さんが事故の被害者であれば、健康保険証を使用する前に、まず自動車保険である「自賠責保険(自動車損害賠償責任保険)」が優先されるわけだから、自由診療の対象となるね。

ではどの様な場合に、健康保険証を使用できるのでしょうか？

「自損事故である場合」は問題なく使用できる。また、「相手が自賠責に未加入である場合」「相手が不明である場合」などは、患者さんが加入している医療保険の保険者に「第三者行為届」を行うことで利用可能になるのだよ。

「第三者行為届」は、どうして必要になるのでしょうか？

いい質問だね。交通事故や喧嘩などで傷害を受けた場合に、健康保険証を利用することで、一旦は健康保険証の自己負担割合を窓口負担とすることが出来るわけなんだけど、後日、医療機関から請求された診療報酬明細書を基に、医療保険者から加害者に対して過失割合相当の請求を施行するために届け出が必要になるのだよ。

わかりました。お聞きしたことを踏まえて患者さんに説明し、その上で保険証を利用したいと申し出を受けましたら、「第三者行為届」をしていただくようお願いしてみます。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

病名辞典 よらんそうのうしゅ「卵巣嚢腫」)

卵巣 と は卵 子 や女 性ホ ルモン を作っ て いる場所のことで、この卵巣に液体成分がたまって腫れ

知 識［夏ばて！］
人の体は高温多湿な状態におかれると、体温を一定のため、かなりの負担が身体にかかります。特に負担がに保とうとして必要以上のエネルギーを消費します。そ

卵巣嚢腫にはいろいろなタイプがあり、大きさ強い場合や、長引いたりすると体に溜まった熱が外に出ている状態の腫瘍の事を卵巣嚢腫といいます。

も様々です。小さく症状がないものもありますが、にくくなり、この無理が続くことで身体が限界にくるの

夏ばての改善と予防には、水分補給・栄養補給（ビタ大きくなって出血する・破裂する・捻れるというほとんどの場合は良性ですが、まれに悪性の卵巣

ミンや蛋白質の摂取）・十分な休養が大切となります。

です。このような状態の事を《夏ばて》と言います。

癌となることもありますので、定期的な検査（内また外気と室温の差を少なくすることが望ましく、出来自律神経を介して汗腺に指令を出す

周囲の温度が高くなったり、運動をして体の中で熱がどんどんつく

場合には下腹部痛が生じることもあります。また、診や超音波検査）で早めに発見し、診断をつける

ない場合は着る物で調整することが予防に繋がります。

夏本番です！楽しい夏を過ごすなどで胃腸が冷え、消化不良を引き起こします。

低下し、食 欲不振を引き起こしたり、冷 たい飲み物③胃腸の働きの悪化→ 暑 さ に よ り 消 化 酵 素 の 効 力 がむくみなどを引き起こします。

こ れ を 補 う だ け の 水 分 補 給 を おこ な わ な い と頭 痛 ・②水分不足→暑い夏は汗として水分が失われます。

こします。

が働きにくくなり、めまいや食 欲不振などを引き起体 温 を 調 節 し ま す 。冷 房 の 効 い た 部 屋 で は そ の 機 能に よ り 身 体 は 汗 を か い た り 、 血 管 を 広 げ るこ と で、

①自律神経のバランスの乱れ→自 律神経の はたらき

『夏ばての主な原因』

ことが大切です。とくに、太ったわけでなく下腹部が膨らんでいる・下腹部痛・腰痛などがある場
合には、早めに婦人科を受診しましょう。

【主な卵巣嚢腫の種類】
機能性嚢腫・・一時的に排卵日頃に腫大し、自然に消えてなくなるタイプのものです。
単純性嚢腫・・若い女性に多くみられ、嚢腫の中には水しか入っていません。５～６㎝までの小さなものは経過観察となることがほとんどです。
子宮内膜症性嚢腫・・卵巣に内膜症ができ、生理のたびに卵巣からも出血し、中にドロドロの血液がたまってしまう状態の事をいいます。別名チョコレート嚢腫ともよばれています。
皮様嚢腫・・卵巣の中に、毛髪・歯・骨・脂などが夏ばてを吹き飛ばしましょう！

大脳視床下部のある体温調整中枢が大切な体温調整～

豆できる腫瘍です。小さいと症状はありませんが、大 ために、体調管理に気を付けきくなると下腹部に不快感や痛みを覚えます。

結合組織内への血液の液体成分の異常な蓄積をいう。原因は心脳の第 8 神経である顔面神経が一側性に、かつ脳を出てから（末浮腫 【ふしゅ】

ベル麻痺【―まひ】

癌性腹膜炎などでみられる。

圧縮空気の力で噴霧する。

浸出液、漏出液が腹腔に貯留したものをいう。肝硬変、心不全、陽圧を加えることなく薬剤を呼吸器内に噴霧する器械。酸素または腹水【ふくすい】～内科系看護～看護医学辞典フ

汗の蒸発、毛孔や血管からも熱を放散して体温の上昇を防ぐン腺という汗腺で作られる水分です。

指令を受けた汗腺が汗を分泌。同時に血流も増えるめに出るのが汗です。これによって、体温はいつも一定に保たれプロペラネブライザーの用語》《～汗をかいて熱を放散するしくみ

体温が上昇する汗が出るしくみからだのらり出されると、体温が上昇します。そのとき、体外に熱を逃がすたています。汗は、真皮内に存在する、表皮が変化してできたエクリ

臓病、腎障害、肝障害および内分泌疾患がある。腹水や胸水も梢性）障害を受けることにより片側の顔面神経麻痺がみられる。最みられることがある。

近では、顔面神経のウイルス感染が原因と考えられている。

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《 支払基金の審査 ： 岐阜県内の病院 》【投薬】消炎鎮痛剤の査定◇査定事例
腰痛症を併発している入院患者のレセにてセレコックス錠 100mg 4 錠 を請求→《審査結果》セレコックス錠 100mg 4 錠 → 2 錠（査定事由＝“過剰“）◇査定の理由および審査傾向
はじめにセレコックス錠の「添付文書」の記載事項を確認します。

〔効能〕下記の疾患の消炎・鎮痛
関節リウマチ、変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、頚肩腕症候群、腱炎・腱鞘炎〔用法〕関節リウマチ：1 回 100～200mg を 1 日 2 回、朝・夕食後投与
変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、頚肩腕症候群、腱炎・腱鞘炎：1 回 100mg を 1 日 2 回、朝・夕食後投与

査定事例は、腰痛症の患者に対してセレコックス錠を 1 日 400mg 投与しました。「腰痛症」は効能にあるように本薬剤の適応疾患に該当します。しかし用法では、本薬剤の 1 日 400mg 投与の適応疾患は「関節リウマチ」のみとなっています。その為、腰痛症での 1 日 4 錠（400mg）の投与は過剰と判断され、適応量である 2 錠（200mg）へ査定されました。

【注射】ビタミン剤の査定◇査定事例
重症妊娠悪阻で入院した産科患者のレセにてビタメジン静注用 2 瓶を請求→

《審査結果》ビタメジン静注用 2 瓶 → 1 瓶（査定事由＝“過剰“）◇査定の理由および審査傾向
はじめにビタメジン静注用の「添付文書」の記載事項を確認します。

〔効能〕①本剤に含まれるビタミン類（B6、B12）の需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患、妊産婦、授乳婦など）②本剤含有のビタミン類欠乏・代謝障害の関与が推定される場合：神経痛、筋肉痛、関節痛、末梢神経炎、末梢神経麻痺〔用法〕1 日 1 バイアル（瓶）をブドウ糖（もしくは生食、注射用水）20ml に溶解、静脈内あるいは点滴静注。年齢、症状で適宜増減。

査定事例は、重症妊娠悪阻で経口摂取が不安定な妊婦に対して、ビタメジン注を投与しました。本ケースは、悪阻（つわり）により食事からの摂取が不十分な際の補給であり、効能の①に該当しビタミン剤の投与については問題ありません。ところが用法では、本薬剤の投与の基本は「1 日 1 バイアル」となっており、「年齢、症状で適宜増減」とはなっていますが、本症例での 1 日 2 瓶の請求は過剰との審査判断を受けました。
査定事例のようにやむを得ず「1 日 2 瓶」を使用した場合には、医師に「2 瓶使用の必要性について」症状詳記を依頼します。その詳記を貼付して請求し、あとは審査判断を仰ぐしかありません。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～