86（ 4 ）

日生医誌

総説

前立腺がん
PSA検診と待機療法
黒

田

昌

男

福 井 辰 成金 宮 健 翁

花

房

隆

範

Prostate cancer：
Prostate-specific antigen (PSA) based screening and active surveillance
Masao Kuroda, M.D., Ph.D., Tatsunari Fukui, M.D., Ph.D.,
Takanori Hanafusa, M.D. and Taketoshi Kanemiya, M.D.
Prostate cancer is one of the most common cancers among men. PSA-based screening has
been recommended as a means of detecting prostate cancer in the early stages, which is suitable
for local interventions with curative intent, to decrease disease specific mortality. However the
benefits and harms of the prostate cancer screening have become the topic of controversy.
Population based recommendations for cancer screening should be based on high quality evidence
derived from systematic reviews of randomized controlled trials that document a positive impactof screening on outcomes. A systematic review that six randomized controlled trials with a totalof ３8７,２8６ participants were meta-analyzed concluded that the existing evidence from randomized
controlled trials does not support the routine use of screening for prostate cancer with prostate
PSA with or without digital rectal examination (DRE).
Widespread PSA-based screening and aggressive treatment of prostate cancer remain
controversial in large part because of high rates of overdiagnosis and overtreatment of otherwise
indolent tumors. Active surveillance is composed of close monitoring of PSA levels combined withperiodic DRE and repeat biopsies, and is gaining acceptance as an alternative initial management
strategy for men with low-risk prostate cancer. Active surveillance may minimize the harms ofovertreating low-risk prostate cancer. Recent reports have suggested active surveillance can bea cost-effective approach and preserve quality of life, but these questions must be assessed moredefinitively in prospective cohorts.
Key words：prostate cancer, PSA-based screening, active surveillance
は

じ

め

に

立腺がんは前立腺内に限局した病期で診断される

１９8０年代中頃以降，前立腺特異抗原（PSA：

ようになった。また，地域住民を対象としてPSA

Prostate Specific Antigen）が前立腺がんの診療検診が行われるようになり，早期前立腺がんがさに応用されるようになり，早期前立腺がんの症例らに多く発見されるようになってきている。

数が増加した。それまでは過半数は骨転移をきた

２０００年代前半までは前立腺がんと診断されれしてから診断されていたが，PSAにより多くの前ば，前立腺に限局したがんで余命１０年以上であれ

日生病院泌尿器科

Department of Urology, Nissay Hospital, Osaka, Japan

第39巻・第 2 号（2011）

87（ 5 ）

ば，根治療法（根治手術または放射線治療），そ

策型検診として実施することは勧められません。

れ以外のがんは内分泌療法（抗男性ホルモン療

任意型検診として実施する場合には，死亡率減少法）と治療法の選択は単純であった。しかしなが効果が未だ確定していないこと，利益の可能性

ら，前立腺がん患者の死因は，前立腺がん以外のと，過剰診断を含む不利益について適切に説明すことが多く，米国では ５ 人に １ 人以下（２００７年でる必要があります。適切な説明に基づく受診につ

前立腺がん診断数２２３,３０７人，前立腺がん死亡数

いては個人の判断に委ねます。」と記載されてい２９,０９３人：米国疾病予防管理センター） ，欧州・る。対策型検診としても任意型検診としてもPSA

本邦では ２ ～ ３ 人に １ 人程度が前立腺がんのため検診を推奨していない。これに対し，日本泌尿器

に死亡する。特に早期前立腺がんでは，欧米でも科学会は前立腺がん検診ガイドライン２０１０年版

本邦でも前立腺がんが死因となることはまれであで，「がん検診の最も重要な利益である死亡率低る。このような寿命と関係しない早期前立腺がん

下効果が確実なPSA検診を強く推奨する」と主張

に対して根治療法を行い，QOLを損ねることが問している ５ ， ６ ）。

１）

題視されてきている。悪性度の低いがんに対して

厚労省研究班がPSAを検診で推奨できないとしは根治療法を行わず，PSAを定期的に測定し寿命た理由は，検診での早期発見による死亡率の減少に関係しそうであれば，それが判明した時点で根が，多くの臨床試験から検証されなかったこと，治療法を行う待機療法が定着してきた。

また検診で前立腺がんと診断した患者の多くは治療の必要のない患者であったことなどをあげていP S A 検 診る。これに対して泌尿器科学会は，現にPSA検診

本邦では前立腺がんの死亡率を減少させることの普及率の高い米国では実際に前立腺がんの死亡を目的として，市町村単位で前立腺がん検診が行率が減少していること，PSA検診の普及により進われている。そのほとんどは，血液検査（血清

行がんが減少していることなどをあげ反論していP S A値測定）のみである。この血液検査のみのる。

PSA検診が，２００６年で全国７１%の市町村に広まっている。

厚労省研究班は対策型検診としてのPSA検診の有用性を考えているが，米国で行われているPSA

前立腺がんの早期発見に有効であることには異検診は任意型検診である。対策型検診とは，集団論のないPSA検査であるが，検診に用いるには ２

全体の死亡率減少を目的として行われるものを指つの相反するガイドラインがある。

し，公共的な予防対策として政策的に行われるも厚労省研究班のガイドライン（２００8年，２０１１
年）のである。このため，有効性が検証されたがん検では，「前立腺特異抗原（PSA）検査は，診のみを選択し，利益が不利益を上回ることが条

前立腺がんの早期診断をする上で有用な検査で件となる。本邦では，対策型検診として市町村がす。しかし，死亡率減少効果の有無を判断する証行う住民検診が主なものである。表 １ に対策型検拠が現状では不十分であるため，現在のところ対診と任意型検診との比較を示す。対策型検診とし

２-４）

表1
検診方法

対策型検診と任意型検診

対 策 型 検 診

任 意 型 検 診

目

的対象集団全体の死亡率を下げる

個人の死亡リスクを下げる

概要当該がん死亡率を下げるために公共政策として行われる検診

対策型がん検診以外のもの

検診対象者

集団構成員の全員（一定の年齢範囲の住民など）

定義されない（無症状であること）

検診費用

主として公的資金を使用

全額自己負担限られた資源の中で、利益と不利益のバランスを考慮し，集団にとっての利益を最大化

個人のレベルで，利益と不利益のバランスを判断

利益と不利益88（ 6 ）日生医誌てのPSA検診は，検診実施主体が認定した個別のは相反するものであった。
欧州で行われたRCT（European Randomized

医療機関で実施することが多い。

Study of Screening for Prostate Cancer：ERSPC）8 ）海外でのPSA検診

は，オランダ・ベルギー・スウェーデン・フィン

米国で１９９０年代から広まった任意型検診として

ランド・イタリア・スペイン・スイスの ７ か国ののPSA検診は，５０歳以上の無症状の男性に，かか共同研究で，５５～６９歳の男性１６２,２４３人を対象に，りつけの医療機関で行われてきた。６５歳以上の男

無作為に割り付けした検診群（７２,8９０人）と対照

性では，検査費用はMedicareの補助を受けるこ群（8９,３５３人）を中央値で ９ 年間追跡した。前立とができるため広く行われてきた。米国では，こ腺がんの罹患率は，検診群8.２%，対照群４.8%で，の任意型のPSA検診により，１９９０年代に前立腺が前立腺がん死は，検診群２６１人（死亡率 ０.３５/１,０００

ん患者が急増し，前立腺がん死亡率はやや低下し人年），対照群３６３人（死亡率 ０.４１/１,０００人年）で７）た （図 １ ）。

あった。対照群に比べて検診群は，前立腺がん亡対策型検診としてのPSA検診が前立腺がん死亡が２０％減少した（Rate Ratio＝０.8，９５％信頼区間：率を減少させ，利益が不利益を上回るか否かの ２

０.６５－０.９8）。しかし，前立腺がん死を １ 人減らす

つの大規模無作為化比較対照試験（Randomized

ためには，１,４１０人に検診を行い，４8人に治療を行Controlled Trial：RCT）が，２００９年に報告されわねばならない。このRCTは参加している国によた。欧州と米国でのRCTであるが，ともに中間報りプロトコールが異なり，対象年齢（５０～７４歳），

告である。両者のRCTは多少の問題点はあるもの

受診間隔（ ２ ～ ７ 年），インフォームドコンセンの同程度の信頼性のある報告であるが，その結果

トの方法，PSAのカットオフ値（ ３ ～ ４ ng/ml）
が同一ではない。検診陽性時の前立腺生検施行率

250

も，イタリアの６５.４%からフィンランドの９０.３%まで一定ではない。スウェーデンのデータを除くと，検診群と対照群の前立腺がん死亡率に統計学的有200

意差がなくなるという欠点もある。これらの点でIncidence

このRCTの質は少し差し引かれるが，PSA検診のRate per 100,000

第一級のエビデンスであることは疑いがない。
さらに，この相対危険率０.8０はi n t e n t i o n t oscreen分析によるものである。検診群に割り付け150られたにもかかわらず検診を受けていない人（nonattendance）や，対照群に割り付けられているのにPSA検査を受けた人（contamination）は無視して計算されている。これらを考慮に入れる

100と，nonattendanceを補正した場合に相対危険率は０.７３となり，contaminationを追加して補正すると相対危険率は０.６９～０.７１になる ９ ）。

Mortality

50

このERSPCのスウェーデンからのデータにさらに検診対象者を追加した報告１０）では，中央値で１４年追跡し，前立腺がんの罹患率は，検診群１２.７%，0

図1

対照群8.２%で，前立腺がん死亡率は，検診群
1975

1980

1985

1990

Year

1995

2000

2005

米国における前立腺がん罹病率と死亡率,
1975－2006（Wolfら 7 ）から引用 ）０.５０%，対照群０.９０%であった（Rate Ratio＝０.５６，
９５％信頼区間：０.３９－０.8２）。長期の追跡がなされた価値ある報告ではあるが，ERSPCと多くの症例が重複しており，別個のRCTとはいえない。

第39巻・第 2 号（2011）89（ 7 ）

米国で行われたRCT（Prostate, Lung, Colorectal,

PSA検査を受けることを勧めている。ただし，PSA

and Ovarian Cancer Screening Trial：PLCO）１１）

検査を受けるか否かは個人の判断に基づくことと，

は国内１０か所の施設において同一プロトコールで利益だけではなく不利益に関する情報を提供する

PSA検診が行われた。５５～７４歳の男性７６,６９３人をことが明記されており，対策型検診ではなく任意対象に，無作為に割り付けした検診群（３8,３４３人）

型検診を勧めている。米国がん学会（Americanと対照群（３8,３５０人）を中央値で１１.５年間追跡しCancer Society：ACS）は２０１０年にPSA検診の勧た。 ７ 年後に，前立腺がんの罹患率は１０,０００人年

告を更新し，５０歳以上で余命１０年の人を対象とし，当たり検診群で１１６，対象群で９５であった（rate

前立腺がん検診の利益と不利益に関する情報提供

ratio １.２２）。前立腺がん死は１０,０００人年当たり検診をした上で，受診を決定する機会を持つことを推群で２.０（５０人），対照群で１.７（４４人）と両群間に奨するとしている１３）。一方，欧州泌尿器科学会ガ

有意差を認めなかった（rate Ratio １.１３，９５％信頼イドライン１４）では，対策型検診として実施するに

区間：０.７５－１.７０）。１０年での解析でも６７%しか追は，エビデンスが不十分であるとしている。米国

跡が完了していないが同様の結果であった。検診

政府機関である予防医学作業部会（United States

群の8５％はPSA検査を予定通りに受けていたが，Preventive Services Task Force：USPSTF）の対照群でも，１ 年で４０%がPSA検査を受けており，

PSA検診に関する勧告は，２００8年１５）には７５歳未満

６ 年目には５２％がPSA検査を受けていた。対照群に対しては利益と不利益のエビデンスが不十分

におけるPSA検査の受診割合が高いが，米国ではで，７５歳以上では不利益があるので推奨しないとPSA検査の普及が進んでおり，５０歳以上の男性のしていたが，２０１１年 １６）にはすべての年齢で利益７５%は １ 回以上PSA検査を受けている現状を考慮（前立腺がん早期発見し，根治療法により治癒すしたプロトコールが策定され，contaminationはる可能性を高める最善の方法）はほとんどなく不想定内の現象であり，RCTの信頼性を損なうもの

利益（過剰診断，前立腺生検および根治治療の合ではない。

併症，偽陰性のリスクなど）が大きいので検診す

これらのRCTの結果を踏まえて，米国泌尿器科

べきでないと改訂された。

学会では，米国RCTの信頼性は低いとし，欧州でPSA検診のメタアナリシスを行った報告 １７）で行われたRCTの結果のみに基づき，PSA検診を推は，前述のERSPC，PLCOのRCT以外のRCTを奨するガイドラインを公表している１２）。対象は４０

含めて分析し，PSA検診で前立腺がん死亡率は減歳以上かつ余命が１０年以上期待できる人で，毎年少していないとしている（表 ２ ，表 ３ ）。

表2

PSA検診の無作為化比較試験の質

RCT

検診群数

対照群数

年齢

コンタミネーション

ITS 分析

追跡期間の中央値（年）QuebecNorrköping 21，22）
ERSPC 8）French ERSPC 23）
PLCO 11）Göthenburg 10）

33,133
1,494
72,89042,59038,343
9,952

15,353
7,532
89,35342,19138,350
9,952

45－80
50－69
55－69
55－69
55－74
50－64

記載なし
記載なし
20%
不明
40－52%
低

データのみ

11

あり
不明
あり
あり

9
4
11.5
14

18－20）

あり

15

コンタミネーション：対照群でPSA検診を受けた率
ITS分析：Intent to screen analysis

表3
転帰
全死亡
前立腺がん死亡
前立腺がん診断

前立腺がん検診RCTメタアナリシス

対照群
1,000人当たり

検診群
1,000人当たり

相対危険率（95%信頼区間）

参加者数

エビデンス
の質

200
8
44

198
7
64

0.99（0.97－1.01）
0.88（0.71－1.09）
1.46（1.21－1.77）

256,019
302,500
340,800

中中

低90（ 8 ）日生医誌

PSA検診の問題点

PSA検診を行えば，検診を行わない場合より，前立腺がんは，進行の緩やかなものが多く，治前立腺がんを多数診断できることは，前述した二療しなくても寿命に影響しないがんが多い。骨転つの大規模RCTからも明らかである。PSA検診の移による腰痛などの臨床症状を有する前立腺がん

理想は，前立腺がん死亡率を減少させ不利益を最は無治療では寿命に大きな影響を受けるが，臨床小にすることである。このためには，放置すれば症状のない小さいがんのほとんどは寿命に影響を

寿命を短縮させる悪性度の高いがんを発見し，早受けない。これらの小さいがんは，PSA検診を行期に治療して前立腺がん死亡率を減らし，寿命にわなければ他の原因で死亡後に剖検されてはじめ関係しない悪性度の低いがんには何の処置もしなて発見されるがん（ラテントがん）である。

いことである。前立腺生検でがんが診断されても前立腺がんは見つけようとすればするほど多く

直ちに治療を行わず経過観察し，寿命を短くする発見されるがんである。PSAが正常範囲内でも，可能性が高まればその時点で根治的治療を行う待前立腺生検を行えば多数のがんが発見される。米機療法（PSA監視療法）が重要となってくる。し国で行われた前立腺がん予防のRCT２４）において，

かしながら，いったん前立腺がんと診断される偽薬群でPSAの感度と特異度について報告されてと，無症状の多くの男性がQOLの悪くなる根治療いる。このRCTでは全症例がPSA値にかかわらず法を選択する。そのため最近では，悪性度が低い

複数回の前立腺生検を受けている。この報告によ

がんと予測される場合には前立腺生検も行わない

れば，PSAが高いとがんの陽性率が高くなるが，傾向もでてきている。

PSAが １ ng/ml以下でも１１%にがんが発見されて表5いる。PSAには前立腺がん検診に至適なカットオ

PSA（前立腺特異抗原 ng/ml）の感度と特異度

フ値はなく，すべての値において前立腺がんのリ

PSA cutoff

感度

特異度

スクがある。カットオフ値を ４ ng/mlとすると，PSA（ 1.1）

0.893

0.893

前立腺がんの２０%しか発見できない。カットオフ

PSA（ 2.1）

0.845

0.845

PSA（ 3.1）

0.82

0.82

PSA（ 4.1）

0.808

0.808

PSA（ 6.1）

0.786

0.786

PSA（ 8.1）

0.783

0.783

PSA（10.1）

0.782

0.782

値を １ ng/mlにすると8０%以上のがんが発見できるが，前立腺生検での陰性率が高くなる（表 ４ ，
表 ５ ）。ERSPCのRCT 8 ）では多くの国でカットオ
フ値を ３ ng/mlにしているが，PLCOのRCTは ４ ng/mlである。

PSA（ 1.1）
PSA（ 2.1）
PSA（ 3.1）
PSA（ 4.1）
PSA（ 6.1）
PSA（ 8.1）
PSA（10.1）

でGleason Grade ≧ 7（n=250）vs Gleason Grade < 7 or No Cancer

表4
PSA cutoff

１１）

PSA（前立腺特異抗原 ng/ml）の感度と特異度

判定

がんあり

がんなし

陽性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性

1,022
203
644
581
395
830
251
974
56
1,169
21
1,204
11
1,214

2,665
1,697
1,198
3,164
579
3,783
270
4,092
64
4,298
25
4,337
15
4,347

前立腺がん（n=1,225）vs がんなし（n=4,362）

感度

特異度

陰性適中率

0.834

0.389

0.893

0.526

0.725

0.845

0.322

0.867

0.82

0.205

0.938

0.808

0.046

0.985

0.786

0.017

0.994

0.783

0.009

0.997

0.782

第39巻・第 2 号（2011）

がん検診の現況

91（ 9 ）

本邦では2000年代前半までは，前立腺がんと診

本邦では，厚労省の指針として胃がん，肺が断されれば，75歳未満の限局がん（T2以下）のん，大腸がん，乳がん，子宮がん（子宮頸がん）

ほとんどに根治療法（根治手術または放射線治の対策型検診が行われている。国際的にも大腸が療）が行われた。しかしながら，欧米で寿命に関ん，乳がん，子宮頸がんの検診は，死亡率が低下

係しない前立腺がんに過剰治療が問題視され，するエビデンスが明らかで広く行われている。

PSAなどで経過観察し，進行するがんのみ根治療

これに対して前立腺がん検診（PSA検診）は国
内７０%以上の市町村で実施されているが，厚労省法を行う待機療法が広く行われるようになり，本邦でも徐々に広まってきている。

は死亡率が減少するとのエビデンスがないため推待奨していない。米国政府機関であるUSPSTFでは，前述したようにPSA検診は不利益が大きく行うべきではないとしている。

機

療

法

前立腺がんの待機療法は，将来的な根治療法を見据えたPSA監視療法（狭義の待機療法）と二次日本泌尿器科学会は，ERSPCの結果のみを重治療として内分泌療法を想定した待機遅延内分泌視して対策型検診を推奨している。米国泌尿器科療法がある。前立腺癌取扱い規約25）では，1限局学会，米国がん学会（ACS）は，利益，不利益を性前立腺がんに対するPSA監視療法，2限局性前受検者に十分説明した上で任意型検診を推奨して立腺がんに対する待機遅延内分泌療法，3進行性いる。この ３ 団体以外で，PSA検診を推奨してい前立腺がんに対する待機遅延内分泌療法に分類さる団体はない。

れている。

任意型検診では，PSAカットオフ値の変更（２.５～
３.０ng/ml）とPSA値のみならず年較差PSA（PSA

PSAを契機として診断された前立腺がんの治療

velocity），PSA密度（PSA density），PSA F/T

PSA検診などPSAが診断の動機となった前立腺比などを併せて検討すべきとされてきている。

がんの多くは寿命と関係しないが，前述した20%余りのGleasonスコア 7 以上のがんは，治療しな

PSA検診では寿命に関係しないがんを多く見つけている可能性が高い
PSA検診で診断されるがんは無症状の前立腺がいと寿命が短くなる可能性が高い。
限局性前立腺がんでは，最適な治療法選択のために，個々の前立腺がん患者に対してリスク分類んである。検診で見つからなければ，他の疾患で死

表6

亡した後に剖検で見つかる寿命と関係しないがんD’
Amicoリスク分類（ラテントがん）が多く含まれていると考えられる。

低リスク群

PSA < 10 and GS ≤ 6 and T1－T2a

前述した米国で行われた前立腺がん予防のRCT

中リスク群

PSA 10.1－20.0 and/or GS 7 and/or T2b

における偽薬群の前立腺生検で，寿命と関係する

高リスク群

PSA > 20 or GS ≥ 8 or T2c

臨床上問題となるGleasonスコア ７ 以上のがんは，

PSA：prostate specific antigen（ng/ml）
GS：Gleason score
T：clinical tumor stage

全前立腺がん診断数の２０%にすぎず，8０%はラテ
ントがんの可能性がある。しかもPSAカットオフ
値が ４ では，Gleasonスコア ７ 以上のがんの４０%
しか診断できない。
PSA検診で診断された前立腺がんの治療

表7

NCCNリスク分類

超低リスク

T1c, GS ≤ 6, PSA < 10, 生検陽性コア
2 本以下, PSAD < 0.15

低リスク

T1－T2a, GS 2-6, PSA < 10

中リスク

T2b－T2c or GS 7 or PSA 10－20

PSA検診で診断された前立腺がんは，対策型検

高リスク

T3a or GS 8－10 or PSA > 20

診であろうと任意型検診であろうとラテントがん

局所浸潤性
超高リスク

T3b－T4が多いと予測される。従って寿命と関係するか否かを的確に診断して治療法を選択することが重要となってくる。

PSA：prostate specific antigen（ng/ml）
GS：Gleason score
T：clinical tumor stage
PSAD：prostate specific antigen density（ng/ml/ml）

92（10）

日生医誌

PSA監視療法のプロトコールが行われる。多くのリスク分類があるが，よく用いられるのは，PSA，Gleasonスコア，臨床病期

PSA監視療法のプロトコールは，この数年来い（T分類）を組み合わせたD'Amicoリスク分類

26）

くつか発表されている２8－４１）。６００症例を超える報とNCCN（National Comprehensive Cancer

告もあり，PSA監視療法の施設基準に合う２,8００

Network）分類

である（表 6 ，表 7 ）。両者と症例以上が追跡されている（表 8 ，表 ９ ）。観察

もに大きな差はなく，待機療法に最適な低リスク

期間の中央値は２２～8２ヶ月で，ほとんどは ５ 年未はPSA10未満かつGleasonスコア 6 以下かつT1～満である。根治的治療が適応となる前立腺がん患

T2aと一致している。

者は，一次治療が行われなくても１０年以内に前立

27）

表8

PSA監視療法の各施設基準（Cooperbergら42）から改変引用）
施設基準
年 齢
に合致
（中央値）
（人）

最新の報告

AS患者数
（人）

Royal Marsden

2007 28，29）

326

326

67

GS ≤ 3 + 4；PSA ≤ 15；cT ≤ 2a；≤ 50% of cores
positive

University ofMiami

2010 30，31）

230

230

64

GS ≤ 6；PSA ≤ 10，cT ≤ 2；≤ two cores positive；≤ 20% of any core positive

Johns Hopkins

2011 32，33）

769

633

66

GS ≤ 3 + 3；PSAD ≤ 0.15；T 1；≤ two cores
positive；≤ 50% of any core positive

University ofCalifornia San
Francisco2011 34，35）

640

376

62

GS ≤ 3 + 3；PSA ≤ 10；cT ≤ 2；≤ 33% of cores
positive；≤ 50% of any core positive

University ofToronto2010 36，37）

453

453

70

GS ≤ 6；PSA ≤ 10（2000年 1 月まで，年齢 > 70，
GS ≤ 3 + 4；PSA ≤ 15）

ERSPC

2009 38，39）

988

616

66

GS ≤ 3 + 3；PSA ≤ 10；PSAD ≤ 0.2；cT 1c－2；≤ two cores positive

Memorial-Sloan
Kettering

2011 40，41）

238

238

64

GS ≤ 3 + 3；PSA ≤ 10 ng/ml；cT stage ≤ 2a；≤ three cores positive；≤ 50% of any core positive

3,644

2,872

67

施

設

Total

ASの施設基準

AS：PSA監視療法（active surveillance） PSA：prostate specific antigen（ng/ml）
GS：Gleason score
cT: clinical tumor stage
PSAD：prostate specific antigen density（ng/ml/ml）
ERSPC：European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

表9
施設

PSA監視療法の転帰（Cooperbergら42）から改変引用）

観察期間の中 悪性度，腫瘍 PSA/PSA動態 進行なしで治 OS
央値（月） 体積が進行（%） が進行（%）
療（%）
（%）

CSS
（%）

PFS
（%）

Royal Marsden

22

13

18

2

98

100

73

University of Miami

32

10

NR

NR

100

100

86

＊1

Johns Hopkins

32

14

NR

9

98

100

54

University of California
San Francisco

47

35

5/11＊2

8

97

100

54

University of Toronto

82

9＊3

14＊3

3

68

97

70

ERSPC

52

NR

13

18

91

99

68

Memorial-Sloan Kettering

22

13

14

11

NA

NA

NA

＊4

PSA：prostate specific antigen
ERSPC：European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
OS：overall survival
CSS：prostate cancer specific survival
PFS：progression free survival
NR：not reported
NA：not applicable＊1 ジョンズホプキンス大学では、PSAに基づく進行の定義を採用していない＊2 PSA倍加時間に基づく 24ヶ月未満/36ヶ月未満＊3 トロント大学の数値は進行したが治療していない患者を含まない＊4 ERSPCでは再生検の情報は23%のサブセット群しか報告されていない

第39巻・第 2 号（2011）

93（11）

腺がんのために死亡することは少なく， ５ 年以内

施設も多い。Memorial Sloan-Kettering Cancerに前立腺がんのために死亡することはきわめてまCenterでは，PSA監視療法前に全例再生検を行っれである。したがって，１０年未満の観察期間は結ており，再生検の５8%で悪性所見がなかったと報論を導くためにはあまりにも短期間である。PSA

告している４０）。

監視療法から治療（根治手術，放射線治療，内分泌療法）に移行した患者は１４～４１%と範囲が広い

PSA監視療法の適応が，これは観察期間の長短のみならずプロトコー

米国では，７５歳以上の低リスク前立腺がん患者

ルの差違も関係していると思われる。ややリスクの４０%以上が根治的治療を受けている ４７）。７５歳未が高い患者が含まれるプロトコールやPSAの測定

満では低リスク前立腺がんの５０%以上が根治的治間隔，再生検の時期，積極的治療開始基準などの療を受けている。本邦でも同様の傾向で，７５歳以影響を受けているのは明らかである。

上の多くの低リスク前立腺がんが根治的治療を受

P S A監視療法で進行したために，診断時からけている。７５歳以上の低リスク前立腺がんは，治一定期間経過後に根治的治療を受けた患者の再発

療しなくても前立腺がんが死因となることはまれ

率は，診断後直ちに治療を受けた同程度のリスク

で，待機遅延内分泌療法が適応となる。PSA監視

分類の患者の再発率と変わらないと報告されてい療法は年齢とは関係はないが，進行後には根治的る

３２，３４）

治療を行うことから，７５歳未満の低リスク前立腺

トロント大学のコホート３６）では， ５ 例が前立腺がんがもっともよい適応である。特にラテントががんで死亡しているが，いずれも早期にPSAが急んを多く含んでいるPSA検診で診断された低リス増して治療を受けている。このうち １ 例のみが治

ク前立腺がんは，多くがPSA監視療法の対象とな療後 ７ 年で死亡しているが，診断後ただちに根治る。

。

的治療を行えば治癒した可能性が高いと考えられ

高齢前立腺がん患者は，待機療法の基準を緩めた。カリフォルニア大学のコホート３４）およびマイるべきであろう。待機療法を考える場合には，余アミ大学のコホート３０）では，PSA監視療法後に根命が重要となるので，暦年齢だけでなく，合併症治手術を行った患者の ３ 年無再発生存率は１００%やがんの悪性度も考慮しなければならない。

で前立腺全摘除術標本の病理学的検討から，寿命

は ２ 年で９６%，ERSPC３8）では ３ 年で９１%であった。

に関係しない低リスク前立腺がんを予測するノモ

現在，欧米でPSA監視療法と診断後すぐの根治グラムが発表されている４8－５０）。これらは，全摘標であり，ジョンズホプキンス大学のコホート的治療とのRCT

３２）

がいくつか進行中であり，そ本のGleasonスコア，被膜外浸潤，腫瘍体積などの結果が待たれている。ただ，PSA監視療法と根から，術前データのみから悪性度の低い小さいが治的治療の効果と安全性の比較のためには，１０年んを予測するノモグラムで有用と考えられるが，以上の観察期間が必要である。

PSA監視療法で経過をみた前立腺がん患者で前向４３，４４）

きに検証されることが必要である。
PSA監視療法基準に合致する患者のupstaging
Contiらの報告４５）によれば，根治的前立腺全摘除

PSA監視療法中のがんの進行の判定術を行った１,０９７症例を病理学的に検討し，PSA監

前述したPSA監視療法プロトコールでは，すべ視療法のさまざまな基準に合致する前立腺がん患てのプロトコールで経過観察中，定期的にPSA，者の前立腺生検と前立腺全摘除術の組織で直腸指診（digital rectal examination, DRE），前

upgradingが２３～３５%に認められたとしている。

立腺生検を受けている。多くは １ ～ ２ 年ごとに検

被膜外浸潤でのupstagingが ７ ～１９%，精嚢浸潤

査されている。がんの進行は，PSA（絶対値と動が ２ ～ ９ %であった。

態），生検組織（Gleasonスコア，陽性コア本数な

このupstagingを減らすためには前立腺生検の質ど），病期（DRE，画像診断），治療（根治的治が重要となる。前立腺前面を含めた１２か所生検が療，内分泌療法）により定義されている。しかし推奨されているながら，進行と診断するP S A値や年較差P S A

４６）が，確認のために再生検を行う

94（12）

日生医誌（PSA velocity）に検証された値はないし，PSA

cancer/prostate/statistics/があまり変化しなくても再生検で進行しているこ

２ ）Hamashima C, Nakayama T, Sagawa M,とがしばしば認められると報告されている５１）。多Saito H, Sobue T： The Japanese guideline

くのがんの進行は再生検によるもので，これは真for prostate cancer screening. Jpn J Clinのがんの進行というよりも １ 回目の生検が不十分

Oncol, ３９：３３９-３５１, ２００９.
３ ）平成１９年度厚生労働省がん研究助成金「がんであった可能性もある。
病期の進行はあまり多くはないとされている。

検診の適切な方法とその評価法の確立に関す治療は，患者の不安や前立腺肥大症による下部尿る研究」班：有効性評価に基づく前立腺がん路症状の悪化により行われ，がんの進行がない場

検診ガイドライン. ２００8年 ３ 月３１日. http：//合が多い。逆に，いったんPSA監視療法を選択すcanscreen.ncc.go.jp/pdf/guideline/

ると，がんの進行の基準を満たし，根治的治療を

zenritsusenguide/zenritsusenguide.pdf

勧められても監視療法の継続を希望する患者も多４ ）平成２２年度がん研究開発費「がん検診の評価とあり方に関する研究」班：有効性評価に基い。
これらのがんの進行と治療は，各コホートでさづく前立腺がん検診ガイドライン・ERSPC・

まざまである（表 ９ ）。無進行生存率は５４-8６%とPLCOに関する更新ステートメント. ２０１１年

過半数は進行していないが，これは観察期間に大３ 月３１日. http：//canscreen.ncc.go.jp/pdf/

きく影響される。

guideline/zenritsusenguide/erspc_plco.pdf
５ ）日本泌尿器科学会編：前立腺がん検診ガイド

ま

と

め

ライン２０１０年増補版. 金原出版, 東京, ２００９.

PSA検診により前立腺がんが多数診断されるこ６ ）Naito S, Kakehi Y, Okuyama A, Imamura T,とは明らかであるが，PSA検診は対策型検診としYasunaga H, Akaza H, et al：Updatedて行うことのエビデンスは乏しく，他のがん検診

Japanese Urological Association Guidelines（大腸がん，乳がん，子宮頸がん），パピローマウ

on prostate-specific antigen-based screening

イルスワクチン，インフルエンザワクチンなど生for prostate cancer in ２０１０. Int J Urol, １７：

存率が改善されるエビデンスのある手段に対して，限りある医療資源を投入すべきであろう。

8３０-8３8. ２０１０.
７ ）Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, Thompson

寿命と関係しないと予測される前立腺がんは，IM, D'Amico AV, Volk RJ, et al：American

QOLの面からみて待機療法（PSA監視療法）が主

Cancer Society guideline for the early

流になってくると思われるが，多数例の前向き研

detection of prostate cancer：update ２０１０.

究が必要である。

CA Cancer J Clin, ６０：７０-９8, ２０１０.

前立腺がんと診断されれば，患者心理として，

8 ）Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ,

侵襲が大きくQOLが多少損なわれても根治的治療

Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al：を選択する傾向にあるので，過剰治療を避けるた

Screening and prostate-cancer mortality in

めには，前立腺生検で寿命と関係しないと前立腺a randomized European study. N Engl J

がんが診断される可能性が高ければ，患者への十Med, ３６０：１３２０-３２8, ２００９.

分な説明の下に前立腺生検を行わないという選択肢も必要となってくると思われる。

９ ）Roobol MJ, Kerkhof M, Schröder FH, Cuzick
J, Sasieni P, Hakama M, et al：Prostatecancer mortality reduction by prostate-

文

献specific antigen-based screening adjusted

１ ）National Program of Cancer Registries

for nonattendance and contamination in the（NPCR）： United States Cancer Statistics

European Randomised Study of Screening（USCS）. １９９９-２００７ Cancer Incidence andfor Prostate Cancer（ERSPC）. Eur Urol,

Mortality Data. http：//www.cdc.gov/

５６：５8４-５９１, ２００９.

第39巻・第 2 号（2011）

95（13）

１０）Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S,

１１-year follow-up of the １９88 Quebec

Khatami A, Lodding P, et al：Mortality

prospective randomized controlled trial.

results from the Göteborg randomised
population-based prostate-cancer screening

Prostate, ５９：３１１-３１8, ２００４.
１９）Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L,

trial. Lancet Oncol, １１：７２５-７３２, ２０１０.

Gomez JL, Suburu RE, et al： Screening

１１）Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL ３ rd,decreases prostate cancer death： first

Buys SS, Chia D, Church TR, et al：

analysis of the １９88 Quebec prospective

Mortality res u lts fr o m a r a n d o m iz e drandomized controlled trial. Prostate, ３8：

prostate-cancer screening trial. N Engl J

8３-９１, １９９９.

Med, ３６０：１３１０-１３１９, ２００９.

２０）Labrie F, Cusan L, Gomez J, Levesque J,１２）Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ,

Candas B：Screening and treatment ofCarter HB, Gann PH, Han M, et al：Prostate

localized prostate cancer decreases

specific antigen best practice statement：m o r t a l i t y：f i r s t a n a l y s i s o f t h e f i r s t

２００９ update. J Urol, １8２：２２３２-２２４１, ２００９.

prospective and randomized study on１３）Brooks DD, Wolf A, Smith RA, Dash C,

prostate cancer screening. Aging Male, ２：

Guessous I：Prostate cancer screening

３３-４３, １９９９.

２０１０：updated recommendations from the２１）Sandblom G, Varenhorst E, Löfman O,

American Cancer Society. J Natl Med

Rosell J, Carlsson P：Clinical consequences

Assoc, １０２：４２３-４２９, ２０１０.

of screening for prostate cancer：１５ years１４）Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau
S , M a s o n M , M a t v e e v V , e t a l：E A U

follow-up of a randomised controlled trial in
Sweden. Eur Urol, ４６：７１７-７２４, ２００４.

guidelines on prostate cancer. Part １ ：２２）Varenhorst E, Carlsson P, Capik E, Löfman

screening, diagnosis, and treatment ofO, Pedersen KV： Repeated screening forclinically localised disease. Eur Urol, ５９：

carcinoma of the prostate by digital rectal

６１-７１, ２０１１.

examination in a randomly selected１５）U.S. Preventive Services Task Force.：

population. Acta Oncol, ３１：8１５-8２１, １９９２.

Screening for prostate cancer：U.S. Preventive２３）Jegu J, Tretarre B, Grosclaude P, Rebillard

Services Task Force recommendation

X, Bataille V, Malavaud B, et al：Results

statement. Ann Intern Med, １４９：１8５-１９１,

and participation factors to the European

２００8.

Randomized study of Screening for Prostate

１６）Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C,

Cancer（ERSPC）with Prostate SpecificBlazina I, Fu R, et al：Screening for Prostate

Antigen： French departments of Tarn andCancer：A Review of the Evidence for the

Hérault. Prog Urol, １９：４8７-４９8, ２００９.

U.S. Preventive Services Task Force. Ann

２４）Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia

Intern Med. ２０１１ Oct ７.

M S , G o o d m a n P J , C r o w l e y J J , e t a l：１７）Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM,

Operating characteristics of prostate-

Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al：

specific antigen in men with an initial PSA

Screening for prostate cancer：systematiclevel of ３.０ ng/ml or lower. JAMA, ２９４：

review and meta-analysis of randomised

６６-７０, ２００５.

controlled trials. BMJ, 341：c4543, 2010.
１8）Labrie F, Candas B, Cusan L, Gomez JL,
Belanger A, Brousseau G, et al： Screening
decreases prostate cancer mortality：２５）日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編：前立腺癌取扱い規約. 第 ４ 版,
５６頁, 金原出版, 東京, ２０１０.
２６）D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB,

96（14）

日生医誌

Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al：

AC, Zaid HB, Porten SP, et al： Outcomes ofBiochemical outcome after radical

active surveillance for men withprostatectomy, external beam radiationintermediate-risk prostate cancer. J Clintherapy, or interstitial radiation therapy for

Oncol, ２９：２２8-２３４, ２０１１.

clinically localized prostate cancer. JAMA,
２8０：９６９-９７４, １９９8.

３５）D a l l ' E r a M A , K o n e t y B R , C o w a n J E ,Shinohara K, Stauf F, Cooperberg MR, et２７）NCCN Clinical Practice Guidelines in

al： Active surveillance for the management

Oncology. Prostate Cancer. Version ４, ２０１１.

of prostate cancer in a contemporary

http：//www.nccn.org/professionals/

cohort. Cancer, １１２：２６６４-２６７０, ２００8.

physician_gls/pdf/prostate.pdf３６）Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R, Mamedov２8）van As NJ, Norman AR, Thomas K, Khoo

A, Loblaw A： Clinical results of long-term

VS, Thompson A, Huddart RA, et al：follow-up of a large, active surveillance

Predicting the probability of deferredcohort with localized prostate cancer. J Clinradical treatment for localised prostatecancer managed by active surveillance. Eur
Urol, ５４：１２９７-１３０５, ２００8.

Oncol, ２8：１２６-１３１, ２０１０.
３７）Klotz L： Active surveillance with selective
delayed intervention for favorable risk

２９）van As NJ, Parker CC：Active surveillance

prostate cancer. Urol Oncol, ２４：４６-５０, ２００６.

with selective radical treatment for localized３8）van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol MJ,

prostate cancer. Cancer J, １３：２8９-２９４,

Aus G, Hugosson J, Rannikko AS, et al：

２００７.

Outcomes of men with screen-detected３０）Soloway MS, Soloway CT, Eldefrawy A,

prostate cancer eligible for active surveillance

Acosta K, Kava B, Manoharan M： Careful

who were managed expectantly. Eur Urol,

selection and close monitoring of low-risk

５５：１-8, ２００９.

prostate cancer patients on active３９）Roemeling S, Roobol MJ, de Vries SH,

surveillance minimizes the need for

Wolters T, Gosselaar C, van Leenders GJ, ettreatment. Eur Urol, ５8：8３１-8３５, ２０１０.

al： Active surveillance for prostate cancers

３１）Soloway MS, Soloway CT, Williams S,

detected in three subsequent rounds of a

Ayyathurai R, Kava B, Manoharan M：s c r e e n i n g t r i a l：c h a r a c t e r i s t i c s , P S A

A c t i v e s u r v e i l l a n c e；a r e a s o n a b l e

doubling times, and outcome. Eur Urol, ５１：

management alternative for patients withprostate cancer： the Miami experience.
BJU Int, １０１：１６５-１６９, ２００8.

１２４４-１２５０, ２００７.
４０）Adamy A, Yee DS, Matsushita K, Maschino
A, Cronin A, Vickers A, et al： Role of３２）Tosoian JJ, Trock BJ, Landis P, Feng Z,

prostate specific antigen and immediate

Epstein JI, Partin AW, et al： Active

confirmatory biopsy in predicting

surveillance program for prostate cancer：

progression during active surveillance foran update of the Johns Hopkins experience.

low risk prostate cancer. J Urol, １8５：４７７-

J Clin Oncol, ２９：２１8５-２１９０, ２０１１.

４8２, ２０１１.

３３）Warlick C, Trock BJ, Landis P, Epstein JI,４１）Patel MI, DeConcini DT, Lopez-Corona E,

Carter HB：Delayed versus immediate

Ohori M, Wheeler T, Scardino PT： An

surgical intervention and prostate cancer

analysis of men with clinically localized

outcome. J Natl Cancer Inst, ９8：３５５-３５７,

prostate cancer who deferred definitive

２００６.

therapy. J Urol, １７１：１５２０-１５２４, ２００４.

３４）Cooperberg MR, Cowan JE, Hilton JF, Reese

４２）Cooperberg MR, Carroll PR, Klotz L：

第39巻・第 2 号（2011）

97（15）

Active surveillance for prostate cancer：

prostate cancer in the United States. J Natlprogress and promise. J Clin Oncol, ２９：Cancer Inst, ９8：１１３４-１１４１, ２００６.

３６６９-３６７６, ２０１１.

４8）Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM,４３）Wilt TJ：SPCG-４： a needed START to

Maru N, Scardino PT, Erbersdobler A, et

PIVOTal data to promote and protect

al：Counseling men with prostate cancer：

evidence-based prostate cancer care. J Natla nomogram for predicting the presence ofCancer Inst, １００：１１２３-１１２５, ２００8.

small, moderately differentiated, confined４４）Lane JA, Hamdy FC, Martin RM, Turnertumors. J Urol, １７０：１７９２-１７９７, ２００３.

EL, Neal DE, Donovan JL：Latest results４９）Nakanishi H, Wang X, Ochiai A, Trpkov K,

from the UK trials evaluating prostate

Yilmaz A, Donnelly JB, et al：A nomogram

cancer screening and treatment： the CAP

for predicting low-volume/low-gradeand ProtecT studies. Eur J Cancer, ４６：

prostate cancer： a tool in selecting patients

３０９５-３１０１, ２０１０.

for active surveillance. Cancer, １１０：２４４１-

４５）Conti SL, Dall'era M, Fradet V, Cowan JE,

２４４７, ２００７.

Simko J, Carroll PR： Pathological outcomes５０）Bangma CH, Roobol MJ, Steyerberg EW：of candidates for active surveillance ofPredictive models in diagnosing indolent

prostate cancer. J Urol, １8１：１６２8-１６３３,

cancer. Cancer, １１５：３１００-３１０６, ２００９.

２００９.

５１）Ross AE, Loeb S, Landis P, Partin AW,

４６）M e n g M V , F r a n k s J H , P r e s t i J C J r ,Epstein JI, Kettermann A, et al：Prostate-

Shinohara K： The utility of apical anterior

specific antigen kinetics during follow-up

horn biopsies in prostate cancer detection.

are an unreliable trigger for intervention in

Urol Oncol, ２１：３６１-３６５, ２００３.

a prostate cancer surveillance program. J４７）Miller DC, Gruber SB, Hollenbeck BK,Montie JE, Wei JT： Incidence of initial local
therapy among men with lower-risk

Clin Oncol, ２8：２8１０-２8１６, ２０１０.
（平成23年10月31日受付）