日本赤十字社職員履歴書・身上書（記載例）※施設名※職員番号（全面のり付け）
写真

石巻赤十字病院
ふりがなにっせき はなこ

氏

日赤 花子

名印

生年月日
平成13年1月1日
(和暦)
ふりがな

（無帽、上半身3ヵ月以内に撮影のもの）
４×５㎝（満 21 才）みやぎけんいしのまきしへびたあざにしみちした71ばんち

宮城県石巻蛇田字西道下71番地
現住所〒986-8522
緊急時の連 絡 先TEL×××-××××-××××〒986-8522

住 所

同上

TEL ×××-××××-××××

氏 名 日赤 二郎

本人との関係父（注） 緊急時の連絡先は、現住所に連絡がつかない場合の連絡先を記入のこと。

修 業 期 間学 校 ・ 学 部 ・ 学 科 名（和暦）
平成28年4月 ～ 平成31年3月 日赤学園高等学校 普通科
学 平成31年4月 ～

令和4年3月 日赤学園専門学校 看護学科

～歴～～～
職 務 期 間（和暦）
～

職
歴～～～～

（職歴には、いわゆるアルバイトは含まない。）

職 務 先 名 等

賞
罰等

取 得 年 月 日
（和暦）
令和3年3月免許・検定・資格等

免 許 ・ 検 定 ・ 資格の内容
普通自動車第一種運転免許 取得

令和4年3月看護師免許 取得見込

得意学科・科目、特殊技能※自由に記入して下さい※
趣味※自由に記入して下さい※
クラブ活動・スポーツ・文化活動等※自由に記入して下さい※
健康状況、既往症※自由に記入して下さい※
自覚している性格※自由に記入して下さい※
志願の動機※自由に記入して下さい※

氏家

族

名続柄 性別 年令

日赤 二郎

父男

52

日赤 道子

母女52

日赤 太郎

弟男

18（注） 左欄の上から下へ順に記入すること。

氏名

続柄 性別 年令

別紙様式第 2 号(規則第 5 条)

誓書

令和４年４月１日付を以て、日本赤十字社職員に採用されるに当たり、私は、ここに職員として石巻赤十字病院職員就業規則に定められた服務に関する諸事項を尊重することを誓います。

令和４年

３月

氏名

石巻赤十字病院長

１日

日赤様花子

印
○

（別紙様式第２号）

誓書

令和４年４月１日付を以て、（嘱託・臨時・パートタイマー）として、日本赤十字社に採用されるに当たり、私は、ここに石巻赤十字病院嘱託・臨時職員およびパートタイマー就業規則に定められた服務に関する諸事項を遵守することを誓います。

令和４年

３月１日

氏

名

日赤

石巻赤十字病院長花子

印○様（注）（ ）内については該当する区分を○で囲んでください。

別紙様式第３号(規則第５条)

身 元 保

氏 名

証 書

日赤 花子

㊞

上記の者が日本赤十字社職員に採用されましたことにつきましては、身元保証人として貴社の諸規則を遵守して忠実に勤務することを保証いたします。

令和４年

３月１日

現住所 宮城県石巻市蛇田字西道下 71 番地
本人との続柄 父
氏 名

日赤 二郎

㊞

現住所 宮城県石巻市蛇田字北道下 60 番地
本人との続柄 祖父
氏 名

石巻赤十字病院長

殿

日赤 三郎㊞身 元 保

氏

名

証 書

日赤花子

㊞

上記の者日本赤十字社（嘱託・臨時・パートタイマー）職員に採用されまし
たことにつきましては、身元保証人として貴社の諸規則を遵守して忠実に勤務することを保証いたします。

令和４年

３月１日

現住所

宮城県石巻市蛇田字西道下 71 番地

本人との続柄
氏名

現住所

日赤

石巻赤十字病院

名殿二郎㊞

宮城県石巻市蛇田北道下 60 番地

本人との続柄
氏

父祖父

日赤三郎㊞

事務長

様式第２所属長

事務副部長

係長職員番号係

様2022

通

勤

年

4月

1

日 提出

届

所属・職は「採用前に提出いただく書類等について」の「※職・所日本赤十字社職員給与要綱第27の規定に基づき通勤の状況を届け出ます。
属の記載方法」を確認して、記入して下さい。

所属看護部

職

看護師

氏名 日赤花子

印〒986-1111

住所 宮城県石巻市□□町××3丁目-1
住民票
住所〒△△アパート

101号室（※現住所と異なる場合のみ記入。）

届出理由☑ 新規採用・異動等□ 通勤経路の変更

上記届出事項の事実発生年月日※直前の届出の区間と同一の経路がある場合は該当する経路の□にレ印を付すること。
4月1日から通勤する住所を記入して下さい。
定期券・回数券等の距離
所要時間
通勤方法
経路 （交通機関名等）
区間（概算） （概算）種類
金額（１□自動車ｋｍ経由）
～

住居

３□

5.5

石巻赤十字病院（経由）
・通勤方法を記入して下さい（徒歩、自動車、JRなど）。
２□ ・定期券・回数券等を使用する場合は裏面の記入上～の注意を読んで記入をして下さい。
（経由）□ 住所の変更□ 通勤方法の変更□ 運賃等の負担額の変更

時間:分

運賃等相当額
回数券等 定期券円30円

円

片道の距離と時間の概算を記入して下さい。
箇月箇月

（経由）

４□

～

箇月

総通勤距離（概算）

11.0

年

月

4

担当者使用欄
１箇月当りの支給月
運賃等相当額 (支給月に○印を付す)

箇月～2022円 1728394105116121728394105116121728394105116121728394105116121日

備考ｋｍ※交通機関等以外の経路については通勤経路の略図を添付してください。
時間:分 往復の距離と時間を記入して下さい。
※通勤手当については通勤経路にかかわらず最短経路にて計算し支給いたします。
60

総所要時間（概算）
所属長認定欄
上記のとおり通勤の状況を認定する。
備考

職・氏名

【現況】 住居手当有・【転居後】住居手当

該当（住居届提出） ・石巻赤十字病院院長

石橋悟印

認定年月日
開始月

年年月月給与無非該当（住居手当停止）【確認事項】 □住所変更□通勤手当□最終確認日記入上の注意
１
２
３
４
５
６

届出者は太線内のみ記入すること。
「届出理由」欄の該当する届出理由の□にレ印を付すこと。
「通勤方法」欄には徒歩、自動車、ＪＲ、○○線等の通勤手段を記入すること。
「定期券・回数券等の種類」欄には6ヶ月定期券、10枚綴回数券等の種類を記入すること。
「定期券・回数券等の金額」欄には「定期券・回数券等の種類」欄に応ずる額を記入すること。
新幹線等利用者については、「定期券・回数券等の種類・金額」欄の上段に特急料金等の額を記入するとともに別紙も記入すること。
＊自動車等にかかる通勤手当の額の算出の基準について
日本赤十字社職員給与要綱では、自動車等にかかる通勤手当の額の算出はその使用距離（片道）に応じて算出することとされており、その基準は「普通交通機関等（新幹線鉄道等以外の交通機関等をいう）にかかる通勤手当の額は、運賃、時間、距離等の事情に照らし最も経済的かつ合理的と認められる通常の通勤の経路及び方法により算出するものとする」とされています。使用距離の認定は、地図情報サービスを利用して行なっており、届出された通勤の経路による使用距離と必ずしも一致しない可能性があります（届出された通勤経路による使用距離より短く認定される、もしくはその逆で認定をされる場合があります）。

様式第３-１2022

所属長年月

41

日 提出

様

住居届【賃貸】
日本赤十字社職員給与要綱第27の2の規定に基づき住居の状況を届け出ます。
届出理由「採用前に提出いただく書類等について」の「※職・所属 所属の記載方法」を確認して、記入して下さい。

☑ 新規（採用・転入等）□ 住居の変更（転居等）□ 契約の期間更新等□ 家賃額の改定□ その他：「採用前に提出いただく書類等について」の「※職・職 所属の記載方法」を確認して、記入して下さい。

日赤氏名
居住者花子

印

☑ 職員本人□ 単身赴任手当を受給する職員の配偶者等

上記届出事項の事実発生年月日
2022

住宅の所在地石巻市〇〇町××3丁目-1△△アパート

住宅の種類☑ 借家 □ 借間 □

まかない付き下宿住宅の所有者

石巻

住宅の貸主

日赤不動産

年

4月

1日

31日

101号室

続柄
契
約の内
容

二郎

（）

住所 石巻市□□町1丁目2続柄（）

住所 石巻市○○町3丁目4☑ 本人□ 本人以外 → 氏名：
住宅の名義上の借主

借主は職員本人の扶養親族で

□ ある
□ ない

家賃等

55,000 円☑ 月額 □ 年額 □ その他：
上記家賃額等には□ 電気・ガス・水道等の料金が含まれている□ 食費等が含まれている

契約期間2020 年

3入居日
添付書類

月15日～ 2022 年

2020 年

3月

203月日☑ 賃貸等契約書（写） □ 領収証（写）□ その他：

・賃貸等契約書のコピー(家賃、契約期間、借主名、署名が確認できる部分)をあわせて提出して下さい。
所属長認定欄・賃貸等契約書を確認し、「所在地」「種類」「所有者」「貸主」「借主」を選択・記入して下さい。
上記のとおり住居（賃貸）の状況を認定する。
・「家賃等」に記載する金額は、駐車場代や共益費は除いた金額を記載して下さい。
・賃貸等契約書に記載されている契約期間を記載して下さい。
日本赤十字社職員給与要綱第27の2に規定する家賃に相当する額は職・氏名
備考

印

月額円であると認定する。

認定年月日

年月開始月

年月給与日

記入上の注意１

届出者は太線内のみ記入すること。

２「居住者」欄は当該住宅に居住する「職員本人」又は「単身赴任手当を受給する職員の配偶者等」のいずれかの□にレ印を付すこと。
また、両方を同時に届け出る場合にはそれぞれ本様式を作成すること。

３「届出理由」欄の該当する届出理由の□にレ印を付すこと。

４「住宅の種類」欄のいずれか該当する□にレ印を付すこと。

５「家賃等」欄には権利金、敷金、礼金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費、店舗付住宅の店舗部分の家賃他これに類するもの、または転貸している場合の転貸部分にかかる家賃等を含まないものを記入する。
ただし、電気代、ガス代、水道代、食費等の額が家賃等の額に含まれている場合で家賃に相当する額の算出が困難なときはそれらを含めた額を記入したうえで、該当する□にレ印を記入すること。

６

住居手当の支給要件に該当することを証明する書類を添付し「添付書類」欄の証明書類の□にレ印を付すこと。

給 与 ・ 賞 与 払 込 依 頼 書
令和

４年区 分
石巻赤十字病院長石橋 悟

４月１日

12

新規申出

変更申出

殿

職 員 番 号
住所石巻市○○町××3丁目-1

フ リ ガ ナ

ニッセキ ハナコ

氏

日赤 花子

名

私が支給される給与・賞与は令和記銀行口座へお振込ください。

印

４年４月支給分以降全額を私名義の下銀 行 名
振込指定銀行

口 座 番 号

銀 行
七十七 金 庫組 合
普 通 預 金銀行
コード

本 支 店 名0125

蛇田

本支店
コード

本店

411

支× × × × × × ×

注意
1. 振込口座は本人名義の預金口座に限ります。
2. ゆうちょ銀行も可能です。（但し、7桁の口座番号を記入して下さい）
3. 上記の項目に変更があった場合は速やかに変更申出をして下さい。
4. 総務人事課まで提出して下さい。
受付キャッシュカードや通帳を確認して、必要事項の記入をお願い致します。
年月日
銀行コード、本支店コードは、インターネットで検索可能です。

給与支払明細書等の電子配布承諾の確認について
令和 3 年 4 月 1 日

新規採用者各位
石巻赤十字病院 会 計 課

当院では、給与支払明細書等の発行は電子交付としております。交付にあたり貴方の承諾がいただけるかご回答願います。電子交付の方法・内容等は下記のとおりです。
記①電子交付する書類の名称（１）給与支払明細書 （２）賞与支払明細書 （３）給与所得の源泉徴収票②電磁的方法の種類やその具体的方法（１） インターネット接続されたパソコン、スマートフォンより明細書システム
にて閲覧（２）登録したメールアドレスでの受取り、PDF ファイルでのダウンロード③受信者ファイルへの記録方法（１）HTML 形式 （２）テキスト形式 （３）PDF 形式④交付年月日（１）給与支払明細書：給与支給日に交付（２）賞与支払明細書：賞与支給日に交付（３）給与所得の源泉徴収票：毎年 12 月賞与支給日に交付⑤操作方法等・添付資料参照
・入職後、院内ホームページにてマニュアル閲覧可能⑥退職後の給与支払明細書の閲覧期間
退職後、2 ヶ月は閲覧可能ですが、それ以降は閲覧ができなくなりますのでご注意ください。
以上

上記事項ご確認のうえ、下記のいずれかに○を付け、日付を記入の上、ご記名下さい。
尚、承諾いただけない場合は、書面にて発行いたしますが、都度給与支給日以降に本棟 2階事務室内、会計課まで取りに来ていただくこととなります。

承諾する

令和４年

４月

・

承諾しない

１日
生年月日(西暦) 2001 年 1 月 1 日

職員番号氏 名
日赤 花子

別添 2
新規加入時（正規職員）※旧加算部分中断の休職者の復職含む

日本赤十字社企業年金基金理事長 殿
申出日：令和４年 ４月 １日

所属事業所名：石巻赤十字病院（ﾌﾘｶﾞﾅ）ニッセキ ハナコ
氏名：日赤 花子㊞

生年月日：平成 13 年 1 月 1 日「加入者掛金拠出申出書」
日本赤十字社企業年金基金における標準掛金のうち、基金規約に定める加入者の掛金を※該当に○①拠出します

・② 拠出しません※「拠出します」を選択すると毎月の給与から掛金が控除されることになります。
＜掛金の拠出にかかる注意事項＞※必ずお読みください
本件は、掛金拠出の有無によって年金等の給付が大きく減額となるなど、加入者の老後生活に大きな影響を及ぼす手続きとなりますので、申し出は慎重を期してくださいますようお願いいたします。
（根拠法令：確定給付企業年金法施行令第 35 条）
１．加入者の掛金の拠出については、加入時に掛金の拠出を申し出しなかった加入者は、その後の加入期間において、掛金の拠出を申し出ることはできません。
２．加入者期間の途中で拠出していた掛金の拠出を中止した加入者は、その後、再度の掛金の拠出を申し出ることはできません。

＜上記申出以降、選択を変更する場合に使用する欄＞【掛金の拠出の中止を申し出る場合】基金規約に定める加入者掛金の拠出を中止します。
年月日（自署）氏名㊞

1・ 新規の時
提総務人事係→駐車許可担当
出
当院では通勤距離が片道2ｋｍ以上の方に職員駐車場の使用許可し駐車許可証
2・車両変更・ 許可証再発行
先（片道２ｋｍ未満の方には発行しておりません）→総務係 駐車許可担当
1 を発行しております。

車 両 届 (新規)

（1）但し、片道２ｋｍ未満の準夜・深夜交替勤務。緊急呼び出し勤務者は『準夜・提出日 令和
深夜勤務・緊急呼び出し』勤務時のみ使用とし駐車許可証を発行します。
（交替勤務開始時に申請下さい。）

☑新規登録
□車両変更
車種名

色

ナンバー

記号番 号

記入例

マークX、gio

白宮城330

あ12-34

新登録

ワゴンR

青

宮城330

あ12-34

職員番号(６ケタ）：

総務人事課記入
通勤距離片道２ｋｍ有交替勤務

準夜勤・深夜勤・緊急

採用日

１日

下記太枠を記入下さい

2 職員の一般駐車場は使用許可しておりませんご注意下さい。
登録種別

４年 ４月

・ 無

４月

ｋｍ
有 ・ 無
１日

所属氏

名

：「採用前に提出いただく書類等について」の「※職・所属の記載方法」を確認して、記入して下さい。

：日赤 花子