入居契約書（高齢者生活支援サービス提供契約）

特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会（以下「甲」という。）と入居者（以下「乙」という。）とは、「ケアビレッジくるま花水木」（以下「本物件」という。）における高齢者生活支援サービス（状況把握及び生活相談サービス並びに介護保険給付の対象となるサービスを除く。以下「サービス」という。）の提供について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結し、信義に従い、誠実にこれを履行する。
（契約の目的）第１条 甲は、乙に対しサービスを提供することを約し、乙は、サービスの提供の対価として料金を甲に支払うことを約す。
（契約の期間）第２条 本契約の期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までとする。
ただし、期間満了の日の１ヶ月前までに甲乙双方から何らの申し出がないときは、本契約は更に 1 年間自動的に更新されるものとし、その後も同様とする。
（サービスの内容及び料金）
第３条 甲が乙に提供するサービスの内容及び料金の詳細は、別添の「登録事項等についての説明書（重要事項説明書）」に記載のとおりとする。
２ 乙の入退去や入院等により生じた１ヶ月に満たない期間の月額定額部分の料金は、１ヶ月を 30 日として日割計算した額とする。
（食事の提供）第３条の２ 甲が乙に提供する食事の料金は、次のとおりとする。
朝食＝３６０円、昼食＝６２０円、夕食＝６２０円
２ 食事の提供場所は、食堂とし、提供時間帯は次のとおりとする。
朝食＝８時～８時３０分、昼食＝１２時～１２時３０分、夕食＝１７時３０分～１８時
３ 食事をキャンセルする場合は、２日前までに住宅のスタッフに申し出るものとする。
（料金の変更）第４条 甲は、消費者物価指数、雇用情勢、その他の経済事情の変動により料金が不相当になった場合には、甲乙協議の上でその額を変更することができる。
２ 甲は、料金を変更しようとするときは、あらかじめ運営懇談会を開催し、入居者の意見を聴くものとする。
３ 甲は、料金を変更したときは、乙に対し、「登録事項等についての説明書（重要事項説明書）」その他その変更内容を記載した書面を交付して説明する。

（料金の支払）第５条 料金は、毎月末日締めの翌月 15 日払とし、甲は、サービスの提供実績に関する明細を付して毎月 12 日までに乙に請求する。
２ 乙は、料金を本物件の入居契約書（建物賃貸借契約）に記載の賃料と同様の方法により甲に支払うものとする。
３ 甲は、乙から料金の支払を受けたときは、乙に領収書を交付する。
（サービス提供の記録）
第６条 甲は、入居者へのサービスの提供内容を記録した帳簿を作成し、各事業年度終了後２年間保存する。
２ 乙並びにその家族及び身元引受人等は、甲に対し、いつでも前項に規定する帳簿の閲覧を求めることができる。
（秘密保持）
第７条 甲及び甲の従業員は、サービスを提供する上で知り得た乙並びにその家族及び身元引受人等（以下「乙等」という。）に関する秘密について、本契約中及び本契約終了後において第三者に漏らさないこととする。
２ 甲は、甲の従業員が退職後、在職中に知り得た前項の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じる。
３ 甲は、乙等の個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）及び個人情報の保護に関する条例（平成８年兵庫県条例第 24 号）を遵守してその保護に努める。
４ 甲は、乙等の個人情報を第三者に提供する必要があるときは、あらかじめ本人の同意を得ることとする。
（身体的拘束等の原則禁止）
第８条 甲は、乙へのサービスの提供に当たっては、乙又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他乙の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行わないこととする。
２ 甲は、乙に対し、緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の乙の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
（緊急時の対応）第９条 甲は、乙に緊急な事態が生じた場合又は必要があると判断した場合は、緊急時対応マニュアルに応じて対応し、必要な措置を講じる。
（賠償責任）
第 10 条 甲は、サービスの提供に伴って、甲の責めに帰すべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。
２ 前項の場合において、乙の側に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することがある。

（相談・苦情対応）
第 11 条 甲は、窓口を設置し、入居者の相談、サービスに係る要望、苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応する。
（契約の解除）第 12 条 甲は、乙が法令違反、公序良俗に反する行為その他著しく常識を逸脱する行為をなし、その被害が深刻であり、かつ、通常の生活支援方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、本契約を解除することができる。
２ 甲は、前項の規定による契約の解除に当たり、次の手続を行う。
(1) 一定の観察期間をおくこと。
(2) １ヶ月以上の予告期間をおいて契約の解除を通告すること。
(3) 前号の通告に先立ち、乙の意思を確認するとともに、家族、身元引受人、主治医等の意見を聴くこと。
３ 甲は、乙が正当な理由なく甲に支払うべき料金を３ヶ月以上滞納した場合において、乙に対し、１ヶ月以上の期間を定めて催告したにも関わらず、なおその期間内に滞納額の全額が支払われないときは、本契約を解除することができる。
（乙からの解約）
第 13 条 乙は、甲に対して、１ヶ月の予告期間をおいて文書で通知することにより、本契約を解約することができる。
（契約の終了）
第 14 条 本契約は、次の各号のいずれかに該当する場合に終了する。
(1) 本物件に係る甲乙間の建物賃貸借が終了したとき。
(2) 乙が死亡したとき。
(3) 甲が第 12 条第２項第２号に基づき、乙に本契約の解除を通告し、同号に規定する予告期間が満了したとき。
(4) 甲が第 12 条第３項に基づき、乙に本契約の解除を通告したとき。
(5) 乙が前条に基づき、甲に本契約の解約を通知し、同条に規定する予告期間が満了したとき。
（連帯保証人）第 15 条 連帯保証人（以下「丙」という。）は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとし、本契約が更新された場合も同様とする。
２ 前項の丙の負担は、記名押印欄に記載する極度額を限度とする。
３ 丙の請求があったときは、甲は、丙に対し、遅滞なく、料金の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、乙の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。
（管轄裁判所）
第 16 条 本契約に係る訴訟の提起については、本物件の所在地を管轄する裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。

（協議）第 17 条 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。
本契約締結の証として本書３通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各自その１通を保有する。
年
事

入業 者
（甲）

月日

住 所 〒656-2311 兵庫県淡路市久留麻２２１番地３
商号、名称又は氏名
特定非営利活動法人 淡路島シャロームの会
理事長
岡田光正
電話番号
0799-74-0087

印

居 者
（乙）

住 所 〒
氏 名
電話番号

印

連帯保証人
（丙）

住 所 〒
氏 名
電話番号

印

別表１
介護サービス一覧表
サービス内容

無料

有料

日中―

―

―

―

配膳・下膳

―

必要に応じ

食事介助

―

800 円/1 回（30 分）

排泄介助

―

180 円/1 回（5 分)

おむつ交換

―

180 円/1 回（5 分)

おむつ代

―

○（実費）

入浴介助（週 3 回）―

800 円/1 回（30 分）

特浴介助

―

1,500 円/1 回（60 分）

サ清拭―

800 円/1 回（30 分）

｜

体位変換

―

100 円/1 回（5 分）

居室からの移動―100 円/1 回（5 分）

衣類の着脱―

350 円/1 回（15 分）

身だしなみ介助―350 円/1 回（15 分）

―

―

注1

―

3,000 円/60 分

緊急時対応・ナースコール○―

巡回

７時～20 時

夜間 20 時～食事介助

排泄介護

ビ

入浴等

身辺介助

ス

７時

機能訓練
通院介助

＊１

医療機関

＊2

上記の金額には、別途消費税等が課税されています。
消費税率等の改定が行われた場合には、改定された消費税率等が適用されます。
夜間帯(19 時～7 時)は 10 割増

注1

3 時間まで 3,000 円

3 時間を超えると 4,000 円

19 時以降 5 割増

別表２
生活サービス一覧表
サービス内容無料

生800 円/1 回（30 分）
清掃

活
サ

注1―

家事

1,500 円/1 回（30 分）
洗濯

注1―｜
ビ

800 円/1 回（30 分）
1,500 円/1 回（30 分）リネン交換

注1―

ス

そ

有料

800 円/1 回（30 分）
1,500 円/1 回（30 分）

理美容サービス

―

○

買い物代行

―

１,000 円/1 回

各種手続き代行―

１,000 円/1 回

イベント諸費用―○（一部無料）―

1,000 円/1 回（30 分）―

1,000 円/月の他

個人的な外出付き添い（お出かけサービス）
お小遣い等現金の出納管理＊１

上記の金額には、別途消費税等が課税されています。
消費税率等の改定が行われた場合には、改定された消費税率等がかかり ます。

注１

要支援要介護の方
自立の方

上段の料金
下段の料金

別表３
健康管理サービス一覧表
サービス内容無料

有料

健定期健康診断―○（年１回）

康

健康相談

―

―

管

生活相談

○

―

理

栄養指導

―

―

サ

服薬支援

―

100 円/1 回｜

生活リズムの記録

―

―

医師の往診

―

○(診療費)ビス

医療費
入退院時
サ｜
ビス

―

○(診療費)○（実費）

移送サービス（タクシー、公共交通機関）

救急搬送(救急車同乗)

入退院の代行＊１―

協力医療機関10,000 円/1 回

それ以外の医療機関

20,000 円/1 回

夜間帯（19 時～9 時）

上記の金額の 5 割増―

10,000 円/1 回

上記の金額には、別途消費税等が課税されています。
消費税率等の改定が行われた場合には、改定された消費税率等が適用されます。