東浦町後期高齢者福祉医療費給付要綱（目的）
第１条 この要綱は、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）による医療の一部負担金の支払が困難な高齢者の健康の保持増進を図るため、医療費の一部を支給し、もって福祉の向上に寄与することを目的とする。
（受給資格者）
第２条 この要綱により、後期高齢者福祉医療費の支給を受けることができる者（以下「受給資格者」という。
）は、本町の区域内に住所を有する高齢者の医療の確保に関する法律による医療を受けることができる者であって、次のいずれかに該当するものとする。
（１）東浦町障害者医療費支給条例（昭和 48 年東浦町条例第 35 号）に規定する受給資格者（同条例第４条第１号に該当するため同条の規定により同条例に規定する受給資格者とならない者を含む。
）（２）東浦町母子家庭等医療費支給条例（昭和 53 年東浦町条例第 32 号）に規定する受給資格者（同条例第２条第２項第２号に該当するため同項の規定により同条例に規定する受給資格者とならない者を含む。
）（３）戦傷病者特別援護法（昭和 38 年法律第 168 号）第２条第１項に規定する戦傷病者のうち、前年の所得が特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和 39 年法律第 134 号）第 20 条の規定による政令で定める額以下であって、配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。
）及び民法（明治 29 年法律第 89 号）第 877 条第１項に定める扶養義務者で主として戦傷病者の生計を維持するものの前年の所得がその者の扶養親族等の有無及び数に応じて特別児童扶養手当等の支給に関する法律第 21 条の規定による政令で定める額未満であるもの（所得の範囲及び計算方法については、特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令（昭和 50 年政令第 207 号）第４条、第５条及び第８条第３項の規定を準用する。この場合において、この規定中「（同法に規定する同一生計配偶者又は扶養親族である障害者に係るものに限る。
）」とあるのは「（後期高齢者福祉医療費受給資格者の戦傷病者を除く。
）」と読み替えるものとする。
）（４）精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）第 29 条の規定による措置入院患者（５）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第114 号）第 19 条の規定による入院勧告・措置により入院した結核患者、第 20 条の規定による入院勧告・措置により入院した結核患者及び入院期間を延長された結核患者並びにこれと同等の要件を有すると愛知県知事、名古屋市長又は地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 252 条の 22 第１項に規定する中核市の長が認めた者（６）独り暮らしの者であって、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に関する給付が行われた日（以下「医療給付日」という。
）の属する年度分（当該医療給付日の属する月が４月から７月までの間にあっては、前年度分とする。次号において同じ。
）の地方税法（昭和 25 年法律第 226 号）の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第 328 条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。
）が課されない者若しくは市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税が免除される者（当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。次号において同じ。
）又は生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第６条第２項に規定する要保護者である者（施設に入所しているものを除く。
）（７）常時臥床若しくはこれに準ずる状態又は重度若しくは中度の認知症の状態であって、生活介護を受けていることが３月以上継続している者が属する世帯の生計を主として維持する者のうち、医療給付日の属する年度分の市町村民税が課されないもの若しくは市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税が免除されるもの又は生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第６条第２項に規定する要保護者であるもの（８）
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 45 条に規定する精神障害者保健福祉手帳（以下「手帳」という。
）の交付を受けている者（手帳に精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令（昭和 25 年政令第 155 号）第６条第３項に規定する３級の障害等級の記載がある者は、その者が国民健康保険法（昭和 13 年法律第60 号）第 116 条の２第 1 項各号に規定する病院、診療所、施設又は住居（以下「病院等」という。
）に、入院、入所又は入居（以下「入院等」という。
）して行われる精神障害に係る医療を受けるときに限る。
）（９）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号。以下「障害者総合支援法」という。
）第 52 条第１項に規定する支給認定を受けている者であって、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令（平成 18 年政令第 10 号）第１条の２第３号に規定する精神通院医療（以下「精神通院医療」という。
）を受ける者（居住地特例）第３条 病院等に入院等したことにより、本町の区域外に住所を変更したと認められる第２条各号に該当する者については、第２条の規定にかかわらず、受給資格者とする。
２ 病院等に入院等したことにより、本町の区域内に住所を変更したと認められる第２条各号に該当する者については、第２条の規定にかかわらず、受給資格者としない。
（適用除外）
第４条 前２条の規定にかかわらず、次のいずれかに該当する者は、支給対象者としない。
（１）生活保護法第６条第１項に規定する被保護者（２）法令の規定により、この要綱と同等な給付を受けることができる者

（受給者証の交付）
第５条 この要綱による後期高齢者福祉医療費（以下「医療費」という。
）の支給を受けようとする受給資格者は、あらかじめ、後期高齢者福祉医療費受給者証交付申請書（様式第１号）に受給資格者であることを証する書類を添えて町長に申請し、この要綱による医療費の支給を受ける資格を証する後期高齢者福祉医療費受給者証（様式第２号。以下「受給者証」という。
）の交付を受けなければならない。
２ 町長は、前項に規定する申請があった場合において、その者が受給資格者であることを確認したときは、受給者証を交付するものとする。
３ 受給者証の有効期間は、前項に規定する確認があった日の属する月の初日（受給資格者が同日において受給資格者でない場合にあっては、受給資格者となった日。
以下「開始日」という。
）から開始日以後最初に到来する７月 31 日（受給資格者が同日までに受給資格者でなくなる場合にあっては、受給資格者でなくなる日。次項第２号を除き、以下「有効期限」という。
）までとする。
４ 前項の規定にかかわらず、次に掲げる者に係る受給者証の有効期限は、それぞれ次に定める日（その者がその日までに受給資格者でなくなる場合にあっては、受給資格者でなくなる日）とする。
（１）第２条第１号に該当する者 町長が定める年の７月 31 日
（２）第２条第２号に該当する者 東浦町母子家庭等医療費支給条例第３条第１項に規定する母子家庭等医療費受給者証の有効期間の満了日（３）第２条第８号に該当する者 手帳の有効期限の日（４）第２条第９号に該当する者 精神通院医療に係る障害者総合支援法第 54 条第３項に規定する自立支援医療受給者証の有効期間の満了日
５ 受給者証の交付を受けた受給資格者（以下「受給者」という。
）は、第８条第３項の規定により医療費の支給を受けようとする場合は、病院、診療所若しくは薬局又はその他の者（以下「医療機関等」という。
）について診療、薬剤の支給又は手当を受ける際、当該医療機関等に受給者証を提示しなければならない。
（受給者証の更新申請等）
第６条 受給者が、有効期限の後も引き続き受給者証の交付を受けようとするときは、あらかじめ、後期高齢者福祉医療費受給者証更新申請書（様式第３号）に有効期限の後も引き続き受給資格者であることを証明することができる書類を添えて町長に提出しなければならない。
２ 前条第２項から第４項までの規定は、前項に規定に基づく受給者証の更新の申請について準用する。この場合において、同条第３項中「前項に規定する確認があった日の属する月の初日（受給資格者が同日において受給資格者でない場合にあっては、受給資格者となった日。
」とあるのは「更新前の受給者証の有効期間の満了日の翌日（」と、同項中「開始日」とあるのは「更新日」と、同条第４項中「前項」とあるのは「次条第２項において読み替えて準用する前項」と読み替えるものとする。
３ 受給者は、受給者証の有効期間が満了したときは、当該受給者証を、速やかに、町長に返還しなければならない。
（受給者証の再交付申請）
第７条 受給者は、受給者証を紛失し、破損し、又は汚損したときは、後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書（様式第４号）を町長に提出し、受給者証の再交付を受けることができる。
２ 受給者証を破損し、又は汚損した場合の前項に規定する申請には、その受給者証を添えるものとする。
３ 受給者は、受給者証の再交付を受けた後、紛失した受給者証を発見したときは、速やかに、これを町長に返還しなければならない。
（医療費の支給）第８条 町長は、受給者の疾病又は負傷について高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に関する給付が行われた場合において、当該医療に関する給付の額と当該疾病又は負傷について、国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われた場合における給付の額との合計額が当該医療に要する費用の額に満たないときは、その満たない額に相当する額（以下「医療保険自己負担額」という。
）を医療費として支給する。
２ 前項の医療に要する費用の額は、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）の療養に要する費用額の算定方法の例により算定した額（当該法令の規定に基づきこれと異なる算定方法によることとされている場合においては、その算定方法によって算定した額）とする。ただし、現に要した費用の額を超えることはできない。
３ 町長は、受給者が医療機関等で医療を受けた場合には、第１項の規定により、受給者に支給すべき額の限度において、受給者が当該医療機関等に支払うべき費用を、その者に代わり、当該医療機関等に支払うことができる。
４ 前項の規定により支払いがあったときは、受給者に対し、医療費の支給があったものとみなす。
（医療費支給申請）
第９条 前条第１項に規定する医療費の支給を受けようとする者は、後期高齢者福祉医療費支給申請書（様式第５号）を町長に提出しなければならない。
２ 前項の申請書には、当該医療費について前条第１項に規定する医療に関する給付が行われたことを証する書類、医療に要した費用に関する証拠書類その他町長が必要と認めた書類を添えなければならない。
（医療費の請求）第 10 条 第８条第３項の規定により町長から支払いを受ける医療機関等は、後期高齢者福祉医療費請求書を町長（町長が支払に関する事務を国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。
）に委託した場合にあっては、連合会）に提出するものとする。
２ 前項本文に規定する請求があったときは、前条に規定する申請があったものとみなす。
（支給額の返還）

第 11 条 町長は、受給者が医療費の支給に係る疾病又は負傷に関し損害賠償の支払いを受けたときは、その額の限度において医療費の全額若しくは一部を支給せず、又は既に支給した医療費の額に相当する金額を返還させることができる。
２ 町長は、偽りその他不正の手段により医療費の支給を受けた者があるときは、その者からその支給を受けた額に相当する金額の全部又は一部を返還させることができる。
（受給権の保護）第 12 条 この要綱により医療費の支給を受ける権利は、譲渡し、又は担保に供することができない。
（届出義務）
第 13 条 受給者は、次に掲げる事項に変更があったときは、その旨を当該変更のあった日から起算して 14 日以内に後期高齢者福祉医療費受給資格等変更届（様式第６号）に、当該変更のあったことを証する書類を添えて町長に届け出なければならない。
（１）氏名
（２）住所
（３）当該受給者が受給者と認定されたときに該当するものとされた第２条の各号に掲げる要件
２ 受給者証の交付を受けた者が、受給資格者でなくなったときは、速やかに、後期高齢者福祉医療費受給資格喪失届（様式第７号）により、町長に届け出るとともに受給者証を返還しなければならない。
３ 受給者は、医療費の支給事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、その旨を速やかに、第三者の行為による被害届（様式第８号）により、町長に届け出なければならない。
（報告）
第 14 条 町長は、医療費の支給に関し、必要と認めるときは、受給者証の交付を受け、若しくは受けようとする者、又は医療費の支給を受け、若しくは受けようとする者に対し、必要な事項の報告を求めることができる。
（医療費に関する処分の通知）
第 15 条 町長は、医療費の支給に関する処分をしたときは、文書をもって、その内容を申請者に通知しなければならない。
（雑則）
第 16 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が定める。
附 則
この要綱は、昭和 58 年４月１日から施行し、昭和 58 年２月１日から適用する。
附 則
１ この要綱は、昭和 58 年４月１日から施行する。
２ 第３条の各号に掲げる者のほか、次の各号に掲げる疾患にり患していると愛知県知事が認めた者（国民健康保険法による被保険者又は社会保険各法による被扶養者に限る。
）については、昭和 58 年７月 31 日までの間当該疾患に関する医療に係る一部負担金等を福祉給付金として支給する。
各号 略
附 則
この要綱は、平成３年８月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成４年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成６年 10 月１日から施行する。
附 則
１ この要綱は、平成９年９月１日から施行する。
２ この要綱の施行の際、現に改正前の東浦町福祉給付金支給要綱による福祉給付金支払証明書（様式第２号）については、当分の間使用できるものとする。
附 則
１ この要綱は、平成 12 年４月１日から施行する。
２ この要綱の施行の際、現に食事療養費支給対象者が、平成 12 年３月 31 日までに健康保険法第 43 条第２項、船員保険法第 28 条第２項、国民健康保険法第 36 条第２項、国家公務員共済組合法第 54 条第２項、地方公務員等共済組合法第 56 条第２項
及び老人保健法第 17 条第２項の食事療法を受けている場合については、なお従前の例による。
附 則
この要綱は、平成 14 年 10 月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 15 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 18 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 18 年８月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 19 年 10 月１日から施行する。
附 則（施行期日）
１ この要綱は、平成 20 年４月１日から施行する。
（経過措置）
２ この要綱の施行の日の前日において、改正前の東浦町福祉給付金支給要綱（以下「旧要綱」という。
）第３条に規定する支給対象者に該当する者（第３第１項第６号のうち、施設入所者を除く。
）のうち、改正後の東浦町後期高齢者福祉医療費給付要綱（以下｢新要綱｣という。
）
第２条に規定する受給資格者に該当しない者については、

新要綱第２条に規定する受給資格者に該当するまでの間は、同条に規定する受給資格者とみなす。
３ この要綱の施行の日の前日において、旧要綱第３条第１項第６号に規定する支給対象者のうち、施設入所者については、平成 20 年７月 31 日までの間は、新要綱第２条第６号に規定する受給資格者とみなす。
４ この要綱の施行の日より前に行われた診療等に係る医療費の支給については、旧要綱の規定の例による。
附 則（施行期日）
１ この要綱は、平成 25 年４月１日から施行する。
（適用区分）
２ この要綱による改正後の第２条第１項第８号（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第６条第３項に規定する３級の障害等級の記載がある者に限る。
）
及び第９号の規定は、この要綱の施行の日以後の入院等して行われる精神障害に係る医療及び精神通院医療に係る後期高齢者福祉医療費の支給について適用する。
附 則
１ この要綱は、平成 29 年４月１日から施行する。
２ この要綱の施行の際現に受給者証の交付（更新による交付を含む。
）を受けている者に係る受給者証の有効期間は、この要綱による改正後の東浦町後期高齢者福祉医療費給付要綱の規定を適用する。
附 則
１ この要綱は、平成 31 年１月１日から施行する。
２ この要綱による改正後の東浦町後期高齢者福祉医療費給付要綱第２条第１項第３号の規定は、平成 31 年８月以後の月の受給資格について適用し、同年７月以前の受給資格については、なお従前の例による。
附 則
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。

様式第１号（第５条関係）
後期高齢者福祉医療費受給者証交付申請書
年月日

東浦町長
住所
氏名
電話
次のとおり後期高齢者福祉医療費受給者証の交付を申請します。
なお、受給資格認定のため、私及び私の世帯員に係る課税台帳を閲覧することに同意します。
また、私が受けた後期高齢者医療に対し、後期高齢者医療広域連合から支給される高額療養費の受領を東浦町に委任します。

受 給 者 番 号
受給資
格者

住所ふ り が な

男生

年

氏

女

月日

名

年

後期高齢者医療被保険者証番号
区分

１

身体・知的障害等

２

母子・父子家庭３

戦傷病者手帳所持

４

精神措置入院

５

結核勧告入院

６

独り暮らし

７

寝たきり・認知証

８

精神障害（１級２級・３級）

９

自立支援医療

備
考

手帳番号等

月日

様式第２号（第５条関係）
（表面）

（裏面）

愛知県内のみ有効

福 後期高齢者福祉医療費受給者証

注 意 事 項１ この証は、本人以外は使用できません。

公費負担者番号

２ 保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者

公費負担医療の受 給 者 番 号証（又は組合員証）に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
３ 受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を住受所

町長に返してください。
４ 氏名、居住地に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、町長にその旨を届け出てください。

給氏名５ 加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に、町長にその旨を届け出てください。

者
生年月日

年月日

６ この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、男・女再交付を受けてください。
有効期

び

月日から７ 有効期限を経過したときは、この証を使用することはで年月日まできませんから、速やかに、町長に返してください。

間

発 行 機 関 名
及年印

８ 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として愛知県知多郡懲役の処分を受けます。

東 浦 町 長（問い合わせ先）
東浦町役場

交 付 年 月 日

年月日

この証は、後期高齢者医療被保険者証（又は組合員証）に添えて医療機関の窓口へ提出してください。

TEL課係
内線

様式第３号（第６条関係）
後期高齢者福祉医療費受給者証更新申請書
年月日

東浦町長
住所
氏名
電話
次のとおり後期高齢者福祉医療費受給者証の更新を申請します。
なお、受給資格認定のため、私及び私の世帯員に係る課税台帳を閲覧することに同意します。
また、私が受けた後期高齢者医療に対し、後期高齢者医療広域連合から支給される高額療養費の受領を東浦町に委任します。

受 給 者 番 号
受給資格者

住所

ふ り が な男

生

年

氏

女

月日

名

年

後期高齢者医療被保険者証番号
区分

１

身体・知的障害等

２

母子・父子家庭３

戦傷病者手帳所持

４

精神措置入院

５

結核勧告入院

６

独り暮らし

７

寝たきり・認知証

８

精神障害（１級２級・３級）

９

自立支援医療

備考

手帳番号等

月日

様式第４号（第７条関係）

後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書
年
東浦町長
住所
氏名
電話
次のとおり受給者証の再交付を申請します。

受 給 者 番 号

受住所

氏

名

給者

生

申請年

月理日

由年
1破損2汚損

3紛

失

月日

事情

再交付年月日年月日

月日

様式第５号（第９条関係）

後期高齢者福祉医療費医療費支給申請書
年

月日

東浦町長
住所
氏名
電話
下記のとおり医療費の支給を申請します。
なお、支給決定額については、下記の金融機関に口座振込をしてください。
(下記の口座名義人に受領を委任します。)
記円
ただし、保険診療一部負担金
受給者証番号

受給

フ

リ

ガ

氏

氏

ナ
名者
生

年月日

年月日

加入医
療
保険

名

記 号 番 号

保 険 者 名

申
請
事
由
金融機関名

支
払
方
法

店名
銀行・農協・信用金庫

口座番号

普通・当座店・出張所
口座名義(フリガナ)()様式第６号（第13条関係）

後期高齢者福祉医療費受給資格等変更届
年

月

東浦町長
住所
氏名
電話
次のとおり受給資格等に変更がありました。

新変更事由発生年月日

旧年月日日

様式第７号
後期高齢者福祉医療費受給資格喪失届
年月日

東浦町長

住所

氏名

届出者
電

話

次のとおり受給資格を喪失しました。
受給者証番号
受給男・女者

氏名
1

死亡(年2

転出(転出先(喪失理※資格喪失年月日

年

月その他

年月日日)
)

由
3

(注)

月

生年

月

１

受給者証を添えてください。

２※印の欄は、記入しないでください。

日日)

年月日

様式第８号
第三者の行為による被害届
年

月日

東浦町長

届出者

住所

氏名
電印
話

下記のとおり第三者の行為による被害がありました。
受 給 者 証
号

住所

氏名

(番
被給 害 住者者
氏受所)の続柄(電話)(第届出者と名)

業
加 職
三 害者
者
損害賠償保険名

所在地番事 故 の 状 況（日時・場所等）

称号(電話)