【Ver6】
保護者の皆様へ「アレルギー除去食に関する診断書」提出のお願い
福岡市内の保育所(園)・幼稚園でアレルギー除去食を行う場合には、「アレルギー除去食に関する診断書」の提出をお願いいたします。
食物アレルギーは乳幼児に多い疾患で、卵、牛乳、小麦、魚卵がアレルギーの原因（アレルゲン）になっていることが多いのですが、ナッツ類、甲殻類、ソバ、キウイなど他の食品がアレルゲンになっている場合もあります。
食物アレルギーを持っている乳幼児がアレルギー症状を起こさないためにはアレルゲンとなる食品を除去する必要があります。しかし、これらの食品の中には乳幼児期に必要な栄養価の高いものが多く含まれていることがあるため、不必要な除去はできるだけ避けなければなりません。そこで、除去食を実施する際には正確な診断を行う必要があります。
具体的には、以下のような要領で確認します。
(１)アトピー性皮膚炎の症状があり血液検査や皮膚テストでアレルギー反応が陽性にでた食品
必ずしもその食品がアレルゲンとは限りません。
①すでに食べている食品：今までの食事と皮膚症状との関係をお聞きして判断します。また、２週間程度除去を行い症状が改善したこと、再び摂取して症状が悪化したことが確認できれば除去を行います。
変化が確認できなければ除去せずに軟膏による治療を行います。
②まだ食べていない食品：検査結果を参考に、必要があれば低アレルゲン食品から食べてもらい、症状の変化を確認後に除去食が必要か否かを判断します。
(２)食べて２時間以内にアレルギー症状（じんましん、せき込み、嘔吐、ぐったりなど)を起こした食品、あるいは食べた経験はないがアレルギー症状をおこす恐れのある食品
血液検査でその食品に対するアレルギーの強さを確認し、必要であれば除去食を行います。
(３)２歳の誕生日を過ぎたら、血液検査のみで除去食を継続することは避けます。
１歳の誕生日を過ぎるころから、血液検査が陽性であっても食べて症状が出ないことが増えてきます。病院でアレルゲン食品を食べて症状が出るか否かを確認する「食物経口負荷試験」を受けるようにしてください。
(４)アレルギー除去食品が多種に及ぶ場合、強いアレルギー症状が出現する可能性がある場合主治医からアレルギー専門医療機関を紹介されることがあります。
以上のことをご理解いただき、主治医の先生が記載した「アレルギー除去食に関する診断書」を保育所(園)・幼稚園へ提出してください。なお、食物アレルギーは年齢とともに軽くなってくることが多いため、診断書は定期的（およそ１歳未満は６か月、１歳以上は 12 か月毎）に見直す必要があります。
保育所（園）
・幼稚園ではこの指導表をもとに給食を作りますが細部に亘り完全に対応できないこともあります。
詳しくは主治医の先生にご相談ください。
福岡市医師会 保育園・幼稚園保健部

アレルギー除去食に関する診断書

提出日

月日

嘱託医

情報提供先
患者氏名

男・女

殿

年

月

日生(患者住所歳か月)

組

電話番号

傷病名

その他傷病名
日常生活に必要な医療的ケアの状況(使 用 中 の 医 療 機 器等の状況を含む)

病状、既往歴、治療状況等
緊急連絡先

年

★ 保護者

★ 連絡医療機関

電話：

医療機関名：

電話：

本児は診察・検査の結果、保育園・幼稚園におい て、（A) 食物の除去は不要（B) 以下の食物については食事からの除去が必要※ 保育所（園）・幼稚園においては、生卵を食べる事はないので、生卵のみの除去の場合は(A)に○印をつける。
給食・離乳食について管理が必要な場合は「病型・治療」のＣ欄、「保育所での生活上の留意点」のＥ欄、アレルゲン食品リストと摂取指導票を参照。

病型・治療
食物アレルギー（ あり ・ なし ） ・ アナフィラキシー（ あり ・ なし ）Ａ .食 物 ア レ ル ギ ー 病 型
Ｂ .ア ナ フ ィ ラ キ シ ー 病 型
１ .食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
２ .即時型
３ .その他（ 新生児乳児消化管症状・ 口腔アレルギー症候群その他：

１ .食物（原因：２ .その他（ 医薬品・ラテックスアレルギーその他：）））

Ｃ .原 因 食 物除去根拠症 状【 除 去 根 拠 】 該 当 す る も の全 て を 《 》 内 に 番 号 を 記 載
１ .鶏 卵《》《》①明らかな症状の既往②食物負荷試験陽性
２ .牛 乳 ・ 乳 製 品 《》《》３ .小 麦
《》《》③ IgE 抗 体 等 検 査 結 果 陽 性
４ .ソ バ《》《》（ CAP-RAST）
５ .ピ ー ナ ッ ツ《》《》６ .大 豆《》《》【症状】該当するもの全てを《》内に番号を記載
７ .ゴ マ《》《》
即時型反応 ：①ショック②咳き込み
８ .ナ ッ ツ 類
《》《》
③呼吸困難
④嘔吐・腹痛９ .甲 殻 類
《》《》
⑤顔面紅潮
⑥蕁麻疹
10.軟 体 類 ・ 貝 類 《》《》⑦掻痒感
11.魚 卵《》《》12.魚 類《》《》
非即時型反応：⑧湿疹⑨掻痒感⑩下痢
13.肉 類《》《》
その他：⑪未摂取のため不明14.果 物 類《》《》
15.そ の 他 （）Ｄ .緊 急 時 に 備 え た 処 方 薬
１ .内服薬等：抗ヒスタミン薬（） 、ステロイド薬（）
アドレナリン自己注射薬「エピペン○Ｒ0.15mg」、その他（）
２ .保管方法：室温・冷蔵庫・遮光・その他（）
３ .剤型：粉 ・ 液（シロップ）・ 塗り薬 ・ 点眼薬 ・その他（）
４ .使用するタイミング※具体的に記載 例）かゆい時、咳がとまらない時など（）
５ .その他注意事項（）
保育所での生活上の留意点
給 食 ･離 乳 食 の 管 理 （ 必 要 ･ 不 要 ）Ａ .ア レ ル ギ ー 用 調 整 粉 乳
Ｂ .食 物 ・ 食 材 を 扱 う 活 動
１ .不 要２ .必 要※ 下部該当ミルクに◯、又は（ ）内に記入
ﾐﾙﾌｨｰ HP ・ ﾆｭｰ MA-1 ・ MA-mi ・ﾍﾟﾌﾟﾃﾞｨｴｯﾄ ・ｴﾚﾒﾝﾀﾙﾌｫｰﾐｭﾗ
その他()

１ .管理不要２ .原因食材を教材とする活動の制限（３ .調理活動時の制限（４ .その他（）））

Ｃ .特 記 事 項 等 （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

本診断書の内容については、およそ（ ６ ,年月日
医院名１２）か月後に再評価が必要です。

電話番号
医師名印
※自筆の場合押印不要

年

飯倉幼稚園
のぼる給食

月日

殿

アレルギー除去食依頼書
組

園児名：

は、この度食物アレルギーの診断を受けましたので、今後、給食等の提供に際して、別紙の食物について除去していただくよう依頼します。
なお、アレルギー除去食での給食の実地にあたり、その対応については、貴施設の規定の説明を受け同意致します。

添 付 書 類：アレルギー除去食に関する診断書
アレルゲン食品リストと摂取指導表
緊急時処方箋：（ ある ・ なし

保護者名：）

印

年

飯倉幼稚園
のぼる給食

月日

殿

アレルギー除去食解除申請書
組
園児名：

本児は、「アレルギー除去食に関する診断書」により除去食の対応をしていましたが、医師の指導のもと、これまでに複数回食べて症状が誘発されていないので、幼稚園における「除去食」の完全解除をお願いします。
なにとぞ、お取り計らいの程、よろしくお願い申し上げます。

保護者名：

印

食物アレルギーを持つ児童（生徒）のアンケート調査表
保護者

記載

欄

アンケート調査実施日：

氏

男名

女

年

年

〒児

童

月

月日

日生

-現住所

生 徒 等
「緊急連絡先届出書」以外のアレルギー緊急対応連絡先
連絡先（名称：）（電話番号：）（名称：）（電話番号：）

学年

クラス

アレ

１．アレルゲンを含む食品を口に入れた時、口から出して、口をすすぐ。
飲み込んでしまった場合に吐かせるル

必要が⇒

あるない

ゲン

２．保護者に連絡を取る。

（緊急連絡先届出書を参照）

それ以外の連絡先（）を含

３．保護者の指示のもと、緊急常備薬を投与する。

む

連絡が取れない時、無指示にて緊急常備薬を投与する

必要が食

⇒

あるない品

①内服薬（）

を②外用薬（）摂※

これらの緊急常備薬は、様式２号にて医療機関証明が必要となります。

取し４．症状を観察しながら、保護者のお迎えを待つた
際

５．お迎えまでの間に、症状が拡大傾向にある時、保護者の指示のもと、医療機関に救急搬送する。の連絡が取れない時、無指示にて医療機関に救急搬送する

必要が緊
急

⇒

ある

ない

搬送先医療機関（名称：）（住所：）（電話番号：）

対応事
前６．その他の特記事項

確認書（（ 注 ）１
２

このアンケート調査表は、学校（園）での児童生徒等の万が一の際の緊急対応を事前に確認するためものです。
このアンケート調査表は、状況が変わった場合には、学校（園）へ再提出してください。

）