【記入例】
不特定多数が出席する国際学会に出席するためにフランスにフィンランド経由で渡航する場合
本届出様式はＰＤＦ形式に変換せずにＷｏｒｄ形式で医学研究監理室
滋賀医科大学長
殿（risk@belle.shiga-med.ac.jp）に提出してください。

Ver4.0(2023.12.1)
様式１－１

提出先［医学研究監理室］

海 外 渡 航 等 届

１）診療行為のみの渡航の場合は「なし」にチェックをしてください。ただし、生物多様性条約、不正競争防止法及び国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条に基づ
手術器具等診療のために持ち出す物品
き、本様式を提出します。
がある場合は、「あり」にチェックし、届
出日：２ ０ ２４ 年 １月 １ ０日
詳細をカッコ内に記載してださい。
所 属 長 確 認 日：２ ０ ２４ 年 １月 ９日
２）不特定多数が出席する学会発表で使用
所属長：滋 賀 花 子
するデータのみを持ち出す場合は、「な届 出 者 所 属 ・ 職 名：〇 〇 講座 ・ 助教
し」にチェックをしてください。
届出者
氏
名：大 津 次 郎
内 線 番 号 （ Ｐ Ｈ３）
Ｓ 「あり」の場合は、カッコ内にその内）： ▼▼ ▼ ▼渡 航 中 の 連 絡 先：***@****.**.** or 090-****-****
容を記載してください。
※ 所属長に内容確認を行う場合があります。。
４）打合せ等で使用しない自分のみが使用する技術データ等をパソコン等に保存
渡航の区分☒ 外国出張 ☐ 海外研修旅行 ☐ 休職渡航
☐ 兼業
☐ その他
して携行する場合は、「なし」にチェッ
相手先の名称（学会名、相手先の所属〇〇学会クをしてください。
する研究機関名等）

用務内容（学会発表内容、打合せ内容等）

相手先所在国名

費用 の 出途〇〇学会でポスター発表を行い、最新の〇〇に関する研究について、情報収集及び意見交換を行う。
携行するパソコンやＵＳＢにはフランス共和国（フィンランド共和国） 必ずパスワードを設定してくだ

さい。

☒ 学内経費☐ 先方負担［国内公的機関・団体、国内企業（外国企業の国内事業所等を含む）］☐ 先方負担［外国政府・外国企業等より直接受領］
学会負担等を含みます☐ 私費＊兼業が含まれる場合は、別途人事課職員係にて手続きをしてください。

日程

２０２４年１月２４日(1)物品等の持ち出し又は提供する技術情報等(2)物品等の持ち込み又は入手する技術情報等～

２０２４年１月２９日☒ なし☐ あり（）☒ なし☐ あり（）→「(1)」及び「(2)」が「なし」の場合は以下の確認は必要ありません。
→「(1)」のみが「あり」の場合：「２．安全保障貿易管理に関わる事項」へ。
→「(2)」のみが「あり」の場合：「１．生物多様性条約に関わる確認事項」へ。

1.

「はい」の場合は、必ず事前に医学研究監理室に連絡してください。

生物多様性条約に関わる確認事項

渡航先への生物サンプルや遺伝資源等の持ち出し、又は渡航先から生物サンプルや遺伝資源等の持ち込みを行う予定はありますか？

☐ はい
☐ いいえ

「はい」⇒別途手続きが必要です。速やかに医学研究監理室に連絡してください。

※「物品等の持ち出し又は提供する技術情報等」が「なし」の場合は、以下の確認は必要ありません。

2.

安 全 保 障 貿 易 管 理 に 関 わ る 確 認 事特定の国の大学関係者等が出席する学会や展示会等は含みません。
項【１】技術の提供や物品の持ち出しは、不特定多数を対象 （国際学会・会議、展示会、研修等） とするものですか？

【２】提供する技術や持ち出す物品は、全て公知のもの （学会発表論文、教科書、特許出願、カ☐ はい☐ いいえ☐ はい

タログ、WEB 等で既に公開又は販売されているもの）ですか？

☐ いいえ【３】提供する技術や持ち出す物品は、基礎科学分野に属するもの（企業等営利団体との共同研究、技術開発等は除かれます）ですか？

☐ はい☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒【２】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

「いいえ」⇒【３】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

「いいえ」⇒【４】へ。

自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動であって、理論的又は実験的手法により行うものであり、特定の製品の設計または製造を目的としないものです。
医学関連で該当する研究はほとんどありません。

Ver4.0(2023.12.1)
様式１－１
く 該 【４】提供する技術が「外為令別表」第１項～第１５項（＊１）のいずれかに該当しますか？
だ当持ち出す物品が「輸出令別表第１」第１項～さ・い非第１５項（＊１）のいずれかに該当します︒該か？
当を 【５】提供する技術が「外為令別表」第１６項
確（＊２）のいずれかに該当しますか？持ち出認す物品が「輸出令別表第１」第１６項（＊し２）のいずれかに該当しますか？て地域等を確
認してくだ
さい︒

☐ はい☐ いいえ☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）「いいえ」⇒【５】へ。
「はい」⇒【６】へ。

☐ いいえ「いいえ」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

【６】訪問国は、「輸出令別表第３」の地域（＊３）ですか？

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒【７】へ。

【７】訪問先に、外国ユーザーリスト（＊３）に掲載されている組織が含まれますか？

☐ はい

用途を確認してください。
【８】提供する技術又は持ち出す物品が大量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令別表に掲げる行為（＊４）（＊５）に用いられますか？あるいは訪問先は「輸出令別表第３の２」の地域（＊３）であって、通常兵器の開発、製造又は使用のために用いられますか？
【９】訪問国に、「輸出令別表第４」の地域（＊３）が含まれますか？
3.

☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

☐ いいえ

「いいえ」⇒【８】へ。

☐ はい
☐ いいえ

「いいえ」⇒【９】へ。

☐ はい☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

不正競争防止法に関わる確認事項☐ いいえ【１ 】 提供 す る技 術 情報 は、 第 三者 か ら提 供 され たも の です か ？
【２ 】 提供 す る技 術 情報 等は 、 第三 者 に提 供 され る予 定 はあ り ます か ？

☐ はい☐ はい☐ いいえ【３ 】 提供 す る技 術 情報 等に つ いて 、 ＮＤ Ａ （秘 密保 持 契約 ） を締 結 する 必要 が ありま す か？

☐ はい

☐ いいえ

☐ はい

☐ いいえ

【４ 】 提供 す る技 術 等に つい て 、特 許 出願 等 を行 う予 定 はあ り ます か ？
※ 公 知 で な い技 術 情報 の 取扱 い に 十 分に 留 意し て くだ さ い 。

ＮＤＡ（秘密保持契約）担当部署：※ 確認事項に変更が生じた場合は、医学研究監理室に連絡してください。
研究推進課産学連携係＊１ 「外為令別表」第１項～第１５項、「輸出令別表第１」第１項～第１５項について(hqsangaku@belle.shigahttp://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html
med.ac.jp 内線：2082）＊２ 「外為令別表」第１６項、「輸出令別表第１」第１６項について １６．補完品目
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/shyourei-matrix/ekimu-matrix/ekimu-matrixfile16.htm
知的財産関係（特許等）担当部署：＊３ 地域分類及び外国ユーザーリスト まるっと滋賀医大研究タブ＞その他（研究情報）１ 海外渡航に関わる手続き＞３
研究戦略推進室産学連携推進部門
１：海外渡航（外国出張等）＞６）安全保障貿易管理に関する参考資料集＞12 輸出令別表における地域分類及び外国ユー(chizai@belle.shiga-med.ac.jp
ザーリスト該当国一覧表.pdf
https://sumsdoc.shiga-med.ac.jp/ASTRUX2/ID_guest.aspx?did=77036&fn=輸出令別表における地域分類及び外国ユーザ
内線：2936）
ーリスト該当国一覧表.pdf＊４ 大量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令 別表に掲げる行為
経済産業省安全保障貿易管理 安全保障貿易の概要＞キャッチオール規制 中段の手順、フローなどについて（※４）開発等：開発、製造、使用または貯蔵（※５）おそれ省令 別表に掲げる行為
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/anpo03.html＊５ 経済産業省 補完的輸出規制（キャッチオール規制等）輸出許可申請に係る手続きフロー図
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/catch-all/frouzu.pdf

医学研究監理室にメールにて提出してください。医学研究監理室（2896）：risk@belle.shiga-med.ac.jp）[医 学 研 究 監 理 室 使 用 欄 ]医 学 研 究 監 理 室 室 長 確 認 日： 日 付 を 選 択
医 学 研 究 監 理 室 室 長 補 佐 確 認 日： 日 付 を 選 択
医 学 研 究 監 理 室 係 員 確 認 日： 日 付 を 選 択

本様式のみ提出してください。

【記入例】
大学との共同研究に関する打合せのためドイツ経由でスイスに渡航する場合
本届出様式はＰＤＦ形式に変換せずにＷｏｒｄ形式で医学研究監理室
滋賀医科大学長
殿（risk@belle.shiga-med.ac.jp）に提出してください。

Ver4.0(2023.12.1)
様式１－１

提出先［医学研究監理室］

海 外 渡 航 等 届

１）診療行為のみの渡航の場合は「なし」にチェックをしてください。ただし、生物多様性条約、不正競争防止法及び国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条に基づ
手術器具等診療のために持ち出す物品
き、本様式を提出します。
がある場合は、「あり」にチェックし、届
出日：２ ０ ２３ 年 １２ 月 １５ 日
詳細をカッコ内に記載してださい。
所 属 長 確 認 日：２ ０ ２３ 年 １２ 月 １４ 日
２）不特定多数が出席する学会発表で使用
所属長：滋 賀 花 子
するデータのみを持ち出す場合は、「な届 出 者 所 属 ・ 職 名：〇 〇 講座 ・ 助教
し」にチェックをしてください。
３）「あり」の場合は、カッコ内にその内
届出者氏
名：大 津 次 郎
内線番号（ＰＨＳ ）：▼ ▼ ▼▼容を記載してください。
渡 航 中 の 連 絡 先：***@****.**.** or 090-****
４）打合せ等で使用しない自分のみが使用※ 所属長に内容確認を行う場合があります。
する技術データ等をパソコン等に保存
渡航の区分☒ 外国出張 ☐ 海外研修旅行 ☐ 休職渡航
☐ 兼業
☐ その他
して携行する場合は、「なし」にチェッ
相手先の名称（学会名、相手先の所属〇〇大学医学部●●研究室クをしてください。
する研究機関名等）

用務内容〇〇大学医学部の●●研究室で共同研究に関する打合せを行う。

相手先所在国名

スイス連邦（ドイツ連邦共和国）（学会発表内容、打合せ内容等）

費用 の 出途

携行するパソコンやＵＳＢには必ずパスワードを設定してください。

☒ 学内経費☐ 先方負担［国内公的機関・団体、国内企業（外国企業の国内事業所等を含む）］☐ 先方負担［外国政府・外国企業等より直接受領］
学会負担等を含みます☐ 私費＊兼業が含まれる場合は、別途人事課職員係にて手続きをしてください。

日程

２０２４年１月９日(1)物品等の持ち出し又は提供する技術情報等(2)物品等の持ち込み又は入手する技術情報等～

２０２４年１月１２日☐ なし☒ あり（〇〇に関する場××の効果の検討研究に関するデータ）☒ なし☐ あり（）→「(1)」及び「(2)」が「なし」の場合は以下の確認は必要ありません。
→「(1)」のみが「あり」の場合：「２．安全保障貿易管理に関わる事項」へ。
→「(2)」のみが「あり」の場合：「１．生物多様性条約に関わる確認事項」へ。

1.

「はい」の場合は、必ず事前に医学研究監理室に連絡してください。

生物多様性条約に関わる確認事項

渡航先への生物サンプルや遺伝資源等の持ち出し、又は渡航先から生物サンプルや遺伝資源等の持ち込みを行う予定はありますか？

☐ はい
☐ いいえ

「はい」⇒別途手続きが必要です。速やかに医学研究監理室に連絡してください。

※「物品等の持ち出し又は提供する技術情報等」が「なし」の場合は、以下の確認は必要ありません。

2.

安 全 保 障 貿 易 管 理 に 関 わ る 確 認 事特定の国の大学関係者等が出席する学会や展示会等は含みません。
項【１】技術の提供や物品の持ち出しは、不特定多数を対象 （国際学会・会議、展示会、研修等） とするものですか？

【２】提供する技術や持ち出す物品は、全て公知のもの （学会発表論文、教科書、特許出願、カタログ、WEB 等で既に公開又は販売されているもの）ですか？

【３】提供する技術や持ち出す物品は、基礎科学分野に属するもの（企業等営利団体との共同研究、技術開発等は除かれます）ですか？

☐ はい

☒ いいえ

☐ はい☒ いいえ
☐ はい☒ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒【２】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

「いいえ」⇒【３】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

「いいえ」⇒【４】へ。

自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動であって、理論的又は実験的手法により行うものであり、特定の製品の設計または製造を目的としないものです。
医学関連で該当する研究はほとんどありません。

Ver4.0(2023.12.1)
様式１－１
く 該 【４】提供する技術が「外為令別表」第１項～第１５項（＊１）のいずれかに該当しますか？
だ当持ち出す物品が「輸出令別表第１」第１項～さ・い非第１５項（＊１）のいずれかに該当します︒該か？
当を 【５】提供する技術が「外為令別表」第１６項
確（＊２）のいずれかに該当しますか？持ち出認す物品が「輸出令別表第１」第１６項（＊し２）のいずれかに該当しますか？て地域等を確認してください︒☐ はい☒ いいえ☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）「いいえ」⇒【５】へ。
「はい」⇒【６】へ。

☒ いいえ「いいえ」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

【６】訪問国は、「輸出令別表第３」の地域（＊３）ですか？

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒【７】へ。

【７】訪問先に、外国ユーザーリスト（＊３）に掲載されている組織が含まれますか？

☐ はい

用途を確認してください。
【８】提供する技術又は持ち出す物品が大量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令別表に掲げる行為（＊４）（＊５）に用いられますか？あるいは訪問先は「輸出令別表第３の２」の地域（＊３）であって、通常兵器の開発、製造又は使用のために用いられますか？
【９】訪問国に、「輸出令別表第４」の地域（＊３）が含まれますか？
3.

☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

☐ いいえ

「いいえ」⇒【８】へ。

☐ はい
☐ いいえ

「いいえ」⇒【９】へ。

☐ はい
☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。
）

不正競争防止法に関わる確認事項【１ 】 提供 す る技 術 情報 は、 第 三者 か ら提 供 され たも の です か ？
【２ 】 提供 す る技 術 情報 等は 、 第三 者 に提 供 され る予 定 はあ り ます か ？
【３ 】 提供 す る技 術 情報 等に つ いて 、 ＮＤ Ａ （秘 密保 持 契約 ） を締 結 する 必要 が ありま す か？
【４ 】 提供 す る技 術 等に つい て 、特 許 出願 等 を行 う予 定 はあ り ます か ？
※ 公 知 で な い技 術 情報 の 取扱 い に 十 分に 留 意し て くだ さ い 。

☐ はい

☒ いいえ

☐ はい

☒ いいえ

☒ はい

☐ いいえ

☐ はい

☒ いいえ

ＮＤＡ（秘密保持契約）担当部署：※ 確認事項に変更が生じた場合は、医学研究監理室に連絡してください。
研究推進課産学連携係＊１ 「外為令別表」第１項～第１５項、「輸出令別表第１」第１項～第１５項について(hqsangaku@belle.shigahttp://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html
med.ac.jp 内線：2082）＊２ 「外為令別表」第１６項、「輸出令別表第１」第１６項について １６．補完品目
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/shyourei-matrix/ekimu-matrix/ekimu-matrixfile16.htm
知的財産関係（特許等）担当部署：＊３ 地域分類及び外国ユーザーリスト まるっと滋賀医大研究タブ＞その他（研究情報）１ 海外渡航に関わる手続き＞３
研究戦略推進室産学連携推進部門
１：海外渡航（外国出張等）＞６）安全保障貿易管理に関する参考資料集＞12 輸出令別表における地域分類及び外国ユー(chizai@belle.shiga-med.ac.jp
ザーリスト該当国一覧表.pdf
https://sumsdoc.shiga-med.ac.jp/ASTRUX2/ID_guest.aspx?did=77036&fn=輸出令別表における地域分類及び外国ユーザ内線：2936）
ーリスト該当国一覧表.pdf＊４ 大量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令 別表に掲げる行為
経済産業省安全保障貿易管理 安全保障貿易の概要＞キャッチオール規制 中段の手順、フローなどについて（※４）開発等：開発、製造、使用または貯蔵（※５）おそれ省令 別表に掲げる行為
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/anpo03.html＊５ 経済産業省 補完的輸出規制（キャッチオール規制等）輸出許可申請に係る手続きフロー図
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/catch-all/frouzu.pdf

医学研究監理室にメールにて提出してください。医学研究監理室（2896）：risk@belle.shiga-med.ac.jp）[医 学 研 究 監 理 室 使 用 欄 ]医 学 研 究 監 理 室 室 長 確 認 日： 日 付 を 選 択
医 学 研 究 監 理 室 室 長 補 佐 確 認 日： 日 付 を 選 択
医 学 研 究 監 理 室 係 員 確 認 日： 日 付 を 選 択

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