【報告期限】事業年度経過後１月以内

様式第11号（第１面）（日本工業規格Ａ列４）・法人は、会社名及び代表者の氏名を記名押印
月日
・個人は代表者の氏名を記名押印

労働者派遣事業報告書（年度報告）
年
厚生

労働大臣殿
提出者

株式会社

厚生労働省

代表取締役

厚生労働太郎

平成２２ 年４月

平成２３ 年

３月３１日まで

代表印
者印

事業主による申請になるので、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律第23条第１項の規定により 代表者印を押印
下記のとおり事業報告を提出します。
してください。
報告の対象となる事業年度の期間を必ず記入してください。

報告対象期間① 許可番号又は届出受理番号

般
特

かぶしきがいしゃ③ 氏名又は名称

株式会社（ふりがな）
代表者の氏名④（法人の場合）（ふりがな）

こうせいろうどう

１日平均の通常の常時雇用される労働者換算。
計算式は＜Ａ＞
参照。

１たろう

労働者派遣の許可申請又は届出を行っている事業所の名称及び所在地を記入してください。

太郎
こうせいろうどうしょう

厚生労働省〒（ ○○○－×××× ）⑥ 事業所の所在地

○○日

厚生労働省

かぶしきがいしゃ

株式会社

平成○○年 ○○月

こうせいろうどうしょう

厚生労働⑤ 事業所の名称

報告対象期間末日現在の全ての労働者数で、派遣労働者以外の者も含みます。

0 0 - 0 0 0 0 0 0 ②許可年月日又は届出受理年月日（ふりがな）

１日からかすみがせきしてん

霞ヶ関支店）

ビル名まで記入してください。

東京都千代田区霞が関1丁目2番2号第5合庁ビル14階 （ △△ ）○○○○－××××

派遣労働者雇用等実績

労働者の総数(派遣労働者① 以外の者を含む。)(報告対
象期間末日)(人)「常時雇用される労働者」とは・期間の定めなく雇用されている者
・期間を定めて雇用されている者であって、その雇用期間が反復継続されて事実上期間の定めなく雇用されている者と同等のもの。

常時雇用される労働者以外の労働者

常時雇用される労働者

日雇派遣労働者(通常の常時雇用される労働者換算)

派遣労働者の数及び登録者② の数(１日平均)(人)「常時雇用される労働者以外の労働者」とは左記以外常時雇用される労働者の定義に該当しない労働

日雇派遣労働者以外の労働者
常時雇用される労働者(通常の常時雇用される労働者換算)

常時雇用される労働者以外の労働者(通常の常時雇用される労働者換算)

報告対象期間において一般労働者派遣事業に係る登録者であった者の１日当たりの平均数を記入してください。
日雇派遣労働者以外の労働者
注）過去１年を超常時雇用される労働者以外の労働者 える期間にわたり常時雇用される労働者(実数)(実数)
一度も雇用されていない者を除きます。

過去１年以内に労働者派遣されたことのある登録者(雇用されている者を含む。)の数
計算式は＜Ｂ＞
参照。

2労働者派遣等実績

日雇派遣労働者（実数）
報告対象期間中、実際に派遣されていた派遣先事業所の実数です。
注）事業主単位ではなく派遣先の事業所単位で記入してください。

① 派遣労働者の数（１日平均）(人)② 派遣先の実数（件）「日雇派遣労働者」とは日々又は30日以内の期間を定めて派遣元事業主に雇用される者。
※30日以内の期間を定めた雇用契約を更新して通算30日を超えるような場合も日雇派遣労働者となります。

※

計算式

＜Ａ＞

＜Ａ＞＜Ｂ＞とも小数点以下四捨五入

１－②派遣労働者の数（１日平均）（通常の常時雇用される労働者換算）（報告対象期間内に派遣労働者が従事した総労働時間数）
÷（報告対象期間内の通常の常時雇用される労働者の１人当たりの総労働時間数）＜Ｂ＞

２－①派遣労働者の数（１日平均）（報告対象期間内に実際に派遣をした派遣労働者の延べ人数）÷（報告対象期間内の対象日数）【事業報告提出時の注意点】
・許可申請又は届出を行っている事業所ごとに作成が必要です。
・事業報告所は、全ての事業所分を原則派遣元事業主（本社）がとりまとめ、本社を管轄する労働局に提出して下さい。
・提出部数は３部です。

様式第11号（第２面）

報告対象期間中、派遣先から得た1人1日当たり平均の料金。
ただし、1日8時間業務に従事した場合の料金を算定して記入します。
計算式は＜Ｃ＞参照。
（間違いやすい例）
× 1ヶ月当たりの料金を記入。
× 1時間当たりの料金を記入。
（日本工業規格Ａ列４）③ 労働者派遣の料金
政令で定める「26業務」に派遣した場合は、それぞれの業務ごとの1人1日あたりの平均金額を記入してください。

１日(８時間当たり)の額(円)

日雇派遣労働者が従事した業務に係る労働者 １日(８時間当たり)の額
派遣の料金(円)種類

１日(８時間当たり)の額(円)④ 派遣期間中の派遣労働者の１日(８時間当たり)の額
賃金(円)

日雇派遣労働者の賃金 １日(８時間当たり)の額(円)

１日(８時間当たり)の額
(円)

種類

種類

１日(８時間当たり)の額(円)

派遣労働者へ支払った、1人1日当たり平均の賃金。
（賃金には、給料、手当、賞与等を含みます。）
ただし、1日8時間業務に従事した場合の賃金を算定して記入します。
計算式は＜Ｄ＞参照。
（間違いやすい例）
× 月給を記入。
× 時給を記入。

１日(８時間当たり)の額(円)種類

１日(８時間当たり)の額(円)

労働者派遣法施行令第４条各号に掲げる２６
種類の業務に係る派遣労働者の賃金⑤

報告対象期間中の労働者派遣事業分のみの売上高を記入してください。（他の事業の分は除いてください。）

労働者派遣事業に係る売上高（円）⑥ 海外派遣紹介予定派遣をした派遣労働者の実数を記入してください。
紹介予定派遣は、 ⑦ 紹介予定派遣
職業紹介事業の許可が必要です。

報告対象期間中に締結した労働者派遣契約（個別契約）における派遣の期間について、期間別件数を該当欄に記入してください。

種類

労働者派遣法施行令第４条各号に掲げる２６
種類の業務に係る労働者派遣の料金

種類

海外派遣をした派遣労働者の実数を記入してください。
海外派遣の届出が事前に必要です。

１日(８時間当たり)の額(円)⑧

労働者派遣契約の期間別件
数（件）

実績の有無

有

無

実績の有無

有

無

教育訓練の種類

紹介予定派遣により労働者派遣された労働者
数(人)

紹介予定派遣において職業紹介を実施した労働者数(人)

紹介予定派遣で職業紹介を経て直接雇用に結びついた労働者数(人)

１日以下のもの

１日を超え
７日以下のもの

７日を超え
１月以下のもの

１月を超え
２月以下のもの

２月を超え
３月以下のもの

３月を超え
６月以下のもの

６月を超え
12月以下のもの

１年を超え
３年以下のもの

その他

合計対象者③実施人員

④方法
OJT

⑤ 実施主体Off-JT

派遣元事業主(人)（賃金支給の状況）
具体的に記入してください。
例）
・新規登録者
・△△検定2級の者
注）対象者が日雇派遣労働者のみを対象とする場合は、その旨を必ず記載してください。

※政令で定める「26業務」に係る知識、技術等の開発、向上等を図ることを目的とする教育訓練の場合は、備考欄に号番号を記入してください。

４

海外派遣労働者数(人)

紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込人数（人）

３ 派遣労働者等教育訓練実績
派遣労働者等教育訓練実績①②
具体的に記入して下さい。
例）・新規採用者への訓練
・派遣前訓練・維持・向上訓練

教育訓練を受講した場合の賃金支払い状況の該当する方に○を記入してください。
注）ＯＪＴは有給です。

民営職業紹介事業との兼業の有無※注）労働者派遣事業以外の事業を兼業する事業主にあっては、貸借対照表及び損益計算書並びに収支決算書の売上とは異なります。

有給

無給

有給

無給

有給

無給

有無

⑥

他の教実施
育訓練
その他 期間機関への委託(日)⑦
派遣労働者の費用負担の有
無

複数の方法、実施主体により教育訓練を行ったと 有きは、該当する欄全てに○を記入してください。
OJTかOFF-JTの該当する方に○を記入してください。
・OJTとは業務の遂行過程内で行う教育訓練。
・OFF-JTとはOJT以外の教育訓練。

教育訓練を実施した日数を記入してください。

備考

無有無有

無

【注意点】
様式改正に伴い、ご報告いただく
労働者派遣契約の期間区分が一部変わっておりますので、ご注意ください。

1日を8時間として換算し、小数点第1位まで記入してください。

政令で定める「26業務」の教育訓練の場合は、備考欄に号番号を記入してください。
（複数にわたる場合は該当する複数の番号）

職業紹介の許可を受けているかどうかについて○印をして下さい。

計算式＜Ｃ＞ ２－③労働者派遣の料金（報告対象期間中の労働者派遣料金の総額）÷

（報告対象期間中に派遣労働者が従事した総時間数） ×

８時間（報告対象期間中に派遣労働者が従事した総時間数） ×

８時間＜Ｄ＞ ２－④派遣期間中の派遣労働者の賃金（報告対象期間中の派遣労働者の総賃金） ÷