平成28年度第3回	  にいがた在宅ケアねっと	  研修会	

在宅でのﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの取り組み方	
医療法人社団らぽーる新潟	  ゆきよしクリニック	  ゆきよし訪問看護ステーション	  三村 健	  	  理学療法士・認定訪問療法士	  日本訪問リハビリテーション協会理事 	  ※開示すべき利益相反はございません。	  
※写真の使用に関しては，ご本人様，ご家族のご了解をいただいています。	

職歴	• 北海道勤医協札幌丘珠病院（入院・外来）	
•同
苫小牧病院（入院・外来）	
• 新潟勤医協下越病院（入院・外来）	
•同
舟江病院（入院・外来）	
• 介護老人保健施設関川愛広苑（入所・通所）	
•同
新井愛広苑（入所・通所）	
•同
みそのぴあ（入所・通所）	
• ゆきよしクリニック・ゆきよし訪問看護ステーション（訪問リハ専従）	

リハビリテーションのキーワード	
• リハビリテーション	  • ＩＣＦ	  • 活動と参加	  • 医療モデルと生活モデル	  • ＡＤＬとＩＡＤＬ	  • 維持期と生活期	

“リハビリ”という言葉が	  
様々な意味で使われていて，混乱しています．	
・（主に“改善“を意図した）機能訓練	  ・ＡＤＬ，ＱＯＬ	  ・物理療法	  ・マッサージ	

Rehabilita-on	  =re+habilis（ラテン語）	  	  “再び“、”適した状態にする⇒”失ったものを取りもどす“	  ⇒全人間的復権	  	  右ＩＣＦ	  Interna-onal	  Classiﬁca-on	  of	  Func-on,	  Disability	  and	  Health	  国際生活機能分類	

背景因子（例）	
退院前	

退院後	

物的環境	

病院	

自宅，地域	

人的環境	

病院スタッフ ＞ 家族	

家族＞在宅ケアスタッフ	

社会制度的環境	

診療報酬により画一的	

介護報酬によりオーダーメ
イドのケアプラン	

人的環境因子が歩行に与える影響		  	  CVA，70歳，右片麻痺，介助歩行レベル	
妻：患者＋夫：介助者	

夫：患者＋妻：介助者	

↓	  夫の介助で	  日常的に歩く	↓	  訪問・通所リハの際にしか歩かない	↓	  歩行の改善の可能性↑	↓	  歩行の改善の可能性↓	“医療モデル“と”生活モデル“	
毎日のお仕事の中で、利用者さん、患者さんを	  どちらの視点でご覧になっていますか？	

医療	  モデル	

活ル	生	  モデＩＣＦ	  Interna-onal	  Classiﬁca-on	  of	  Func-on,	  Disability	  and	  Health	  国際生活機能分類	“活動と参加”	
■活動	  
生活行為（身の回り行為，家事・仕事上の動作等）	  	  	  ■参加	  家庭内役割，仕事，地域社会内役割等	

訪問リハと通所リハでのプログラムの実施内容	
○ 訪問も通所リハビリテーションともに心身機能に関するプログラムが多く、参加に向けたプログラムがほとんどない。	
対象：要支援1・2 ～要介護5 （訪問リハ 500事業所、通所リハ 500事業所、通所介護500事業所を無作為抽出し、調査。	
（回答）訪問リハ250事業所(回収率50.0%)(1438事例)、通所リハ234事業所(回収率46.8%)(2260事例)	

訪問リハビリテーション	 n=1438例	0	  20	  40	  60	  80	  50.1	  バランス練習10.8	  体操摂食・嚥下訓練

3.2	  言語訓練

4.2	  計算ドリル

1.6	  回想法

0.9	  4.5	  19.8	  移乗動作訓練

12.7	  その他ＡＤＬ訓練
IADL練習4.2	  趣味活動

2.4	  その他

39.9	  マッサージ37.5	  9.1	  47.5	  体操
言語訓練

活動		

10.5	  3.9	  20.1	  計算ドリル
5.4	  32.3	  75.3	  トイレ動作訓練

6.7	  入浴動作訓練

8.1	  移乗動作訓練

10.8	  その他ＡＤＬ訓練

12.3	  IADL練習

3.4	  24.2	  趣味活動
その他%	  52.9	  バランス練習

摂食・嚥下訓練100	  78.7	  歩行訓練

69.3	  9.3	  80	  66.1	  起居・移乗動作訓練

62	  歩行訓練

60	  筋緊張緩和

回想法

起居・立位動作訓練

40	  筋力増強訓練

心身機能31.6	  マッサージ20	  関節可動域訓練

64.7	  筋緊張緩和

入浴動作訓練0	  %	  78.4	  筋力増強訓練

トイレ動作訓練100	  83.2	  関節可動域訓練

通所リハビリテーション	
n=2260例	

11.2	  

出典：平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（11）生活期リハビリテーションに関する実態調査報告書	

11	

平成27年年度度介護報酬改定に関する審議報告(平成27年年1⽉月9⽇日) 　概要○ 高齢者ができる限り住み慣れた地域で尊厳を持って自分らしい生活を送ることができるよう、「地域包括ケアシステム」の構築に向けた取組を進める。	
１．中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化		

(1)中重度の要介護者等を支援するための重点的な対応	
• 24時間365日の在宅生活を支援する定期巡回・随時対応型サービスを始めとした「短時間・一日複数回訪問」や「通い・訪問・泊まり」といったサービスの組み合わせを一体的に提供する包括報酬サービスの機能強化と、普及に向けた基準緩和	

• リハビリテーション専門職の配置等を踏まえた介護老人保健施設における在宅復帰支援機能の更なる強化		(2)活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進	• リハビリテーションの理念を踏まえた「心身機能」、「活動」、「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なサービス提供を推進するための理念の明確化と「活動」、「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系の導入		

(3)看取り期における対応の充実	
• 本人及び家族の意向に基づくその人らしさを尊重したケアの実現を推進するため、本人・家族とサービス提供者の十分な意思疎通を促進する取組を評価		

(4)口腔・栄養管理に係る取組の充実	
• 施設等入所者が認知機能や摂食・嚥下機能の低下等により食事の経口摂取が困難となっても、自分の口から食べる楽しみを得られるよう、多職種協働による支援を充実	

“ＡＤＬ と ＩＡＤＬ”	
ADL	  =	  Ac-vi-es	  of	  Daily	  Living	  	  日常生活動作	  
日常生活を営む上で、一般的に誰もが、毎日の生活の中で繰り返し、行っている行為、行動。具体的には、食事や排泄、整容、移動、入浴等	  	  	  IADL	  =	  Instrumental	  Ac-vity	  of	  Daily	  Living	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  手段的日常生活動作	  
日常生活を送る上で必要な動作のうち、ADLより複雑で高次な動作をさす。例えば、買い物や洗濯、掃除等の家事全般や、金銭管理や服薬管理、電話の応対、外出して乗り物に乗ること、趣味等	

“活動と参加”	
■活動	  
生活行為（身の回り行為，家事・仕事上の動作等）	  	  	  ■参加	  ↑	  ＡＤＬ	↑	  IＡＤＬ	

家庭内役割，仕事，地域社会内役割等	
↑	  IＡＤＬ		  在宅リハビリテーションの対象	

・脳血管障害・呼吸器疾患・ＡＬＳ，パーキンソン等の神経難病	  ・整形疾患・認知症	  ・終末期訪問リハ	  ・小児・Etc.		  

それぞれ，	  目的は？プログラムは？評価項目は？	  
頻度は？期間は？	

従来の，脳卒中等のリハビリテーションの流れ	

在宅 （ 通所・訪問 ）	
入院	施設 （ 老健等 ）	

発症	

退院	

回復期	
急性期	

維持期	

“維持期”か？ “生活期”か？	

維持期	

「もう，これ以上の回復・改善は期待できないだろう」

生活期	

「毎日の生活の中で，まだまだ改善する部分があるんじゃないだろうか？」“生活期”を，毎日の生活の状態から区分すると…	ＡＤＬ（活動）の確認	
生活期	
生活安定期	

回復期	

生活不安定期	

急性期	

在宅生活開始期		  自宅着地期	  生活不安定期 ・・・（ 生活混乱期 ）	

生活拡大期	

介護期
終末期	

参加	

維持してゆくべきＡＤＬのパターンが未確立．	  
発症前の生活と全く異なる毎日に本人，家族はひどく	  混乱する時期．	

生活安定期	

・・・ 「これなら取りあえず，当面は暮らしていける」と本人，	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  家族，周囲が思えるようになる時期．	

生活拡大期

・・・

（ 生活展開期 ）		

退院の時点では「これからは，もうできない」と思っていた	  ことができるようになる．	

介護保険・医療保険における	  リハビリテーションサービス	• 訪問リハ	  • 通所リハビリテーション	  • 短時間通所リハビリテーション	  • （リハスタッフの在籍する）通所介護	  • 外来リハ	  • 役割分担が明確になされていない現状	

事例検討	
１．退院直後（生活不安定期）の事例の課題（アプ 	  ローチすべきこと、気になること）を、順不同で、	  列挙してください。	  	  ２．それらの課題には、（リハ職種のみではなく） 	  どの職種（サービス）が、どのような役割を担う	  べきだと思いますか？	  	  ※提示した事例について，不明な点があれば， 	  質問してください。	  
※グループワーク40分，発表20分