Report

本研究は、第二次ベビーブーマーが高齢者となる

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レポート #2040年の北海道を前提に、救急医療体制の確保と生活支援施設の整備に着目して、地域の課題を明らかにし、（一財）北海道開発協会令和 2 年度研究助成サマリー課題解決のための政策提言を行うことを目的としています。最終的な提言を行うにはもう少し時間が必要ですが、現時点での考え方をまとめておきたいと思います。

地域共生社会における生活保障基盤の要因研究

1 問題関心−2040年人口400万人時代を見据えた救急医療体制・生活支援施設等に関する施策について−

人と人、人と資源が世代や分野を超えてつながること

厚生労働省によれば、地域共生社会とは「制度・分野ごとの『縦割り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が参画し、で、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会」をいいます。
このように住民個人の暮らしと生きがいにあわせて、そこに暮らす地域住民が手を携えて地域をともに創る以上、その地域社会は継続して存続することを前提としています。そうであるならば、万が一、傷病の急性期には住み慣れた地域を離れたとしても、回復期・安定期に移行したときには、住み慣れた地域に戻ることができなければ、その地域の継続性は確保できないことになります。こうして、本研究が救急医療体制と生活支援施設に注目したのは、傷病が安定期に移行したとき、住み慣れたマチに戻ることは可能か、という視点から、地域共生社会の基本的要因の一端を明らかにしようとするものです。
この点について結論を先取りしていえば、急性期診療に関するアクセスは確保されているものの、慢性期以降、介護領域におけるサービスが手薄なため、過疎地域においては、住み慣れたマチに 戻りたくても戻れない 状況が生まれています。
2 北海道の特性
北海道は日本の縮図といわれます。北海道における総人口減少・少子高齢化の進行は、規模は小さいとは加藤智章（かとういえ全国の状況に先行しているからです。進学や就職ともゆき）

北海道大学名誉教授
1985年北海道大学大学院法学研究科博士課程単位取得退学。山形大学、新潟大学を経て2009年より北海道大学大学院法学研究科。21年3 月北大定年退職。
主な編著書に「世界の病院・介護施設」（法律文化社 2020年）、「社会保障法 第 7 版」
（有斐閣アルマ 2019年）、「社会保険核論」（旬報社 2016年）、「医療保険と年金保険 −フランス社会保障制度における自律と平等」（北海道大学図書刊行会 1995年）。

4421.11

■ 地域共生社会における生活保障基盤の要因研究 ■のために札幌市に人口が集中し、それに対応して地方論を急げば、北海道は年少人口だけでなく生産年齢人の人口が減少するという構図も、日本の縮図といわれ口も減少することによって、相対的に高齢者人口が増る理由のひとつでしょう。

加する多老化が進行します。しかし注目されるのは、人口問題における北海道の特性は、多老化と孤老化

2030年をピークに75歳以上人口は減少に転じることでです。北海道の人口は1997年に569.9万人に達して以す。

降、減少に転じています。将来推計人口では、北海道ⅱ） 孤老化の総人口は2015年538.2万人ですが、2040年には428万高齢者の生活状況を検討する手がかりとして世帯人、2060年には319.8万人になると推計されています。

に関する統計を見ると、総人口減少に対応して、世このように2015年から2040年にかけて110万人、2015帯数も全国的に減少します。具体的には2015年から年から2060年の間には218万人の減少が見込まれます。

2040年にかけて、全国では5,333.2万世帯から5,075.7

しかも、人口流出以上に就業者数の減少が大きいと推万世帯、4.8%の減少ですが、北海道の場合は243.8万計されています。

世帯から208.6万世帯に減少し、減少率は14.4%と推ⅰ） 多老化計されています。

総人口が減少するとともに、年少人口も減少するの

平均世帯人員については、下図に示すように2015年に対して、高齢者人口は今後しばらく増加します。結時点では、東京都だけが1.99と 2 を割り込んでいます。

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Report #01

しかし、北海道はその後急速に減少傾向に拍車がかかては、全国よりも居宅サービス受給者が少ない分、地り、2030年にいちはやく 2 を割り込み、2040年には1.93

域密着型サービス受給者が多くなっています。第 4 は、となります。2040年の時点で平均世帯人員が 2 を割り介護給付費で見ると、北海道は居宅サービス費・施設込むのは、北海道以外には、東京1.88と高知県1.94だ

サービス費ともに低く、特に居宅サービス費は全国最けです。

低ランクということです。一人あたり介護給付費で見ⅲ） 医療・介護資源に関する広域特性ても第 3 の特徴とも関連して、地域密着型サービスだ

面積の小さな22の都府県を集めた広さ、人口の少ない 7 つの県をあわせた規模に相当する北海道には、けが全国の数字を上回っています（17万0,900円対16万5,300円：2018年12月審査分）。

179の市町村があり、これがそのまま179の 1 次医療圏になります。これに21の 2 次医療圏と、北海道以外で3 課題と課題解決のための政策提言

は都府県を単位として設定される 3 次医療圏が 6 つ設

ここでは本研究の分析から、救急医療体制・生活の定されています。なお、 2 次医療圏は、高齢者保健福場の確保に関わる課題を 4 点取り上げます。①冬期間

祉計画における高齢者保健福祉圏域、地域福祉支援計のドクターヘリの有効活用、②高速道路・高規格道路

画における 2 次地域福祉圏と同じ区域に設定されてい網の整備、③在宅療養支援診療所以外の診療所に対すます。

る支援、④地域密着型サービスの広域行政化です。

医療と介護に関するインフラとも密接に関連する北①と②は救急医療体制に関わる課題です。③は救急医療体制と生活の場の確保を結びつける論点です。ド海道の特徴は、以下の 4 点に集約できます。
第 1 に、北海道は一人あたりの国民医療費は高いがクターヘリや救急車による搬送が医療機関に向かう際介護給付費は低い状況です。第 2 に、医療資源と介護の医療アクセスの問題とすれば、在宅医療の提供は自資源という側面から急性期医療密度と介護充足度を見宅に戻った際の医療アクセスと位置づけられます。こると、過疎地域型二次医療圏は医療密度・介護充足度の意味で、医療アクセスと生活の場の確保双方に関連ともに低い圏域（日高、根室）と、医療密度は低いけする課題です。④は生活の場を確保するための課題でれど介護充足度は高い圏域（南空知、富良野、後志、す。

南檜山）に大別されます。第 3 に介護サービスについ୍ே䛒䛯䜚ᅜẸ་⒪㈝㼢㼟௓ㆤ⤥௜㈝䠄༢఩䠖༓෇䠅௓ㆤ䝃䞊䝡䝇୍ே䛒䛯䜚㈝⏝㢠䠄㻞㻜㻞㻜ᖺ㻡᭶ᑂᰝศ䠅ᖹᡂ㻟㻜ᖺᗘᅜẸ་⒪㈝䞉ᖹᡂ㻟㻝ᖺ㻠᭶ᑂᰝศ௓ㆤ⤥௜㈝215.0௓ㆤ⤥௜㈝➼ᐇែ⤫ィ䠄༢఩༓෇䠅
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■ 地域共生社会における生活保障基盤の要因研究 ■① 冬期間のドクターヘリの有効活用
ドクターヘリは、救命効果を上げるためにできるだ

海道縦貫自動車道や北海道横断自動車道などの完全開通が急がれます。

け救急現場から近い場所で救急車と合流し、一刻も早

これもデータが示すように、日高圏域に存在する病く医師の治療を開始する必要があることから、各地に院は、公立・私立を問わず、救急医療体制の確保にとっ設けられているランデブーポイント（場外離着陸場）て非常に重要な役割を果たしています。に着陸します。しかし、冬期の積雪により、離着陸が可能なポイントが大幅に減少します。全道レベルでは③ 在宅療養支援診療所以外の診療所に対する支援

夏期2,387カ所に対し冬期654カ所で、冬期に使用可能

訪問診療に関する二次医療圏別データが示しているなポイントは夏期の27.4%に過ぎません。道央ドク

ように、訪問診療は在宅療養支援病院・在宅療養支援

ターヘリでも夏期1,158カ所に対し冬期は262カ所で、診療所（以下、在支診と略します）だけが担当してい夏期の22.5%しか使用できません。

るわけではありません。むしろ人口の少ない医療圏でこの点については、道路空間の利用が提案されていは、札幌などと比較すると訪問診療の件数こそ少ないます。特に高速道路あるいは高規格道路におけるインものの、在支診以外の診療所が大きな役割を担っていターチェンジやサービスエリアを利用したランデブーます。また、北海道医療計画によれば、在支診は2016ポイントの確保が求められます。事業区間や計画区間

年までは増加傾向であったけれど2017年には大幅に減として、今後の整備が予定されている区間については、少しているとされています。
在支診の行う訪問診療は、通院の難しい者に対し、ランデブーポイントの設置もあらかじめ組み込んだ延長工事が望まれます。

定期的かつ計画的に行う診療ですが、これに付随して、また、除雪ステーションの場合、その施設の性格か突発的不定期に24時間体制で往診が可能であることなら冬期間も常時除雪されていることから、ランデブーどが求められます。医療資源に恵まれている地域とはポイントとして使用するために、特別に排雪する必要異なり、少人数の医師が通常の診療に加え、24時間がありません。したがって、ヘリコプターの離着陸に365日体制で在支診を維持することは基本的に無理が可能な広さが確保できれば、ランデブーポイントとしあります。また、在宅医療に関わる医師からは、複雑ても活用できます。事実、先述した冬期利用可能なポかつ難解な診療報酬の加算システムを疑問視する声がイント654カ所のうち、北海道開発局の道路施設が58あるほか、カルテに記載することが多くなる、書類がカ所含まれています。

多い、患者以外に医療職・介護職との様々な連携が求②で述べる道路整備とともにランデブーポイントの通年確保が緊要な施策と考えます。

められる、などが訪問診療の阻害要因として指摘されています。
訪問診療は在支診でなくても訪問診療や往診に対応② 高速道路・高規格道路網の整備できます。他方、在支診でなければ報酬の加算を受け救急救命医療における鍵は「時間」であるといわれることができないため、在支診であるか否かによってます。救急搬送のデータからすれば、特に日高東部消患者の負担額も異なります。こうして患者の負担増を防組合管内については、搬送時間を短縮するためにも、避けるため、あえて在支診の届出をしないまま訪問診

日高自動車道の延伸と帯広に通じる道路網（帯広広尾療を行うケースも存在します。事実、留萌の訪問診療自動車道、国道236号、国道336号）の整備が必要です。

438件はすべて在支診以外の診療所が担当しています。

このことは、日高圏域に限定されるものではなく、北このほかにも、件数は少ないものの、南檜山、北渡島

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Report #01■ 地域共生社会における生活保障基盤の要因研究 ■檜山、北空知、富良野、遠紋、根室の訪問診療もすべ

この独自報酬制度は保険料の引き上げやサービス受給て在支診以外の診療所が実施しています（2017年 9 月者の負担増に結びつくため全国的にも活用されていまでの実績値）。

せん。2019年 4 月 1 日現在、この制度を活用している

このような状況を踏まえれば、過疎地域型の医療圏における訪問診療を確保するためにも、在支診以外ののは全国で21の市区町村にしか過ぎず、道内では利用されていません。

診療所を対象に、前年度実績に応じた報奨金制度の創住み慣れた地域に継続して生活することを確保する設を提案します。診療報酬体系に影響を与えることなために地域密着型サービスが導入された趣旨を生かす

く、北海道として在宅医療を推進することができるかため、独自報酬の仕組みを複数の市町村が参加する広らです。財源は、医療介護総合確保基金の「居宅等に域連合方式にも認めることによって、サービス提供事おける医療の提供に関する事業」を想定しています。

業所の増加を図るべきと考えます。広域連合方式化はサービス供給量の増加を図るとともに、独自報酬が導入されれば人件費の引き上げも可能となります。人材④ 地域密着型サービスの広域行政化
紙幅の関係で可視化したデータを示すことはできま確保の観点からも意義があると考えます。

せんが、地域密着型サービスの状況は以下のようです。
北海道に存在する21の二次医療圏のうち、夜間対応型

最後に、本研究の機会を提供していただいた一般財

訪問介護については16、看護小規模多機能については団法人北海道開発協会ならびにコロナ禍の困難かつ緊13の医療圏で事業所が全く存在しません。また、地域張を強いられる状況のもとで、貴重な資料を提供くだ

密着型特定施設については 9 、定期巡回・随時対応型

さりヒアリングの機会を与えていただいた北海道防災については 8 医療圏で事業所が存在しません。二次医

航空室、医療法人渓仁会手稲渓人病院、日高西部・中療圏は複数の市町村を集約していますから、これを市部・東部各消防組合、富川グロリアホームはじめ多く町村単位に引きなおすと事業所の存在しない市町村のの組織の皆さま方に心からの感謝の意を表して、ここ数はもう少し大きな数字になります。にお礼申しあげます。

特に、昼夜を問わず、日常生活上の世話を必要とする要介護者にとって、夜間対応型訪問介護、定期巡回・随時対応型サービスを受けることができないことは、 【参考文献】
自宅での生活を困難とする大きな要因となります。
このことは、住み慣れた地域で生活を継続できるようにするために設けられた地域密着型サービスも、北海道の多くの市町村では十分に展開されていないこと

・日医総研ワーキングペーパーNo.443『都道府県別・二次医療圏別データ集（2020年 4 月 第 8 版）』
https://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr̲697.html
・在宅医療・地域別データ集（在宅医療の推進について＝厚労省HP）を意味します。これは、事業展開を可能とするための人口の集積が少ないことの裏返しとはいえ、このまま見過ごすわけにはいかない問題です。
このような政策課題に対する解決策として、介護保険法では地域密着型サービスに限り、保険者たる市町村が厚労大臣の定める枠組みの中で独自に介護報酬を引き上げることができる仕組みがあります。しかし、

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