公益社団法人京都府介護支援専門員会
教育・研究委員会

令和 6 年 4 月 17 日開催の企画研修『個別事例を通じた事例検討会 in 金魚鉢方式』で行いました
Ｗｅｂアンケートにてご質問をいただきましたので回答いたします。
＊質問部分については一部抜粋して掲載しております。

Ｑ1.
事例発表者自身のストレスについて教えていただけたらと思います。
今般、所属する事業所で CM 経験 3 年目の職員が事例検討会の発表者となります。この役割に重圧と同時に新たな学びへの意欲も感じます。できるだけ学びの多い時間となるよう、支援出来ればと考えています。今回のように、質問が繰り返されることによって自身の気づきや思いを表出できる時間を創造するよう考えていきたいとおもいますが、これが発表者自身へのストレスにならないか、危惧する部分もあります。
司会や SV 側には発表者のどのような想いをまず共有しておくのが良いのか、もし先生から何かメッセージあればお願いしたいと思います。

Ａ1.（講師回答）
事例検討会で自身の実践を発表することは、おっしゃるようにストレスになります。自分の実践を同業者に説明するわけですから、「評価される」「至らない点を指摘される」という不安はありますね。
そこについては、事前に 3 年目の職員さんに「事例検討会は、検討を通じて利用者に最善の支援を提供することが目的なので、利用者さんのためと考えて頑張りましょう」とか、「緊張するよね。私も初めて事例検討会で事例提出したときはとても緊張したよ」「でも、そこで質問されたことで、自分がそれまで考えていなかったことに目を向けることができて、ためになったよ」とか、「緊張するけど、それがあなた自身のケアマネジャーとしての成長にもつながっていくからね」などと、緊張することは肯定しつつ、事例検討会に事例を提出する意義を説明しておかれるとよ
いと思います。
問題は、事例提出者が感じるストレスの強度なのですが、これには①事例検討会のルールの周知度合い、②参加メンバーの姿勢、③本人のストレス耐性という 3 つの要素が影響するように思います。
①事例検討会のルールの周知事例検討会では、進め方としては「前半は事例の共有を目的とした質疑」「中盤以降は事例提出者の考えたいこと・論点についての意見交換」というルールを説明し、参加者全員で共有して進めることが大切です。
また、メンバーには「事例提出者をサポートする姿勢で臨んでほしい」「事例提出者の頭の整理を助けようという構えで臨んでほしい」「事例提出者に『こんなことに気づいてほしい』『ここに目を向けてほしい』ということを質問を通じて考えてもらえるように意識してほしい」「批判は NGです」「参加メンバー各自も、事例提出者の実践から何かを学ぼうという姿勢で参加してほしい」というようなことを説明してから始めることも大切だと思います。
それから、司会者から「最初に質問するときには『○○さん、事例提出ありがとうございます』の一言を添えてください」とお願いしておくことも大切ですね。
（A）

②メンバーの姿勢
上記の下線部（A）で述べたようなことを、参加メンバーが意識して事例検討に望んでもらえるようにすることが大切です。
③本人のストレス耐性事例提出者のストレス耐性がどれくらいかも、留意しておく必要があります。非常にストレスに弱い方であったり、一般的な職務上の指示やアドバイスについて、過剰に「批判された」と受け止めて自身をなくしたり、あるいは防衛的になって言い訳を並べ立てるような方である場合には、事例検討会に事例を提出するより前に、そうした個人的要因について個別のスーパービジョンで自己覚知を促進することが必要かも知れません。
この 3 年目の職員さんがどのようなストレス耐性の持ち主かは、私には分かりません。しかし、質問者には一緒に仕事をしておられる中でこの職員さんのストレス耐性の程度が把握できていると思いますので、その耐性の強さに応じて、励ましたり、自身の実践に向き合うように促したりと、適切な対応をして頂ければと思います。
十分な説明になっているかどうかわかりませんが、参考になれば幸いです。

Ｑ2.
事例提供者への質疑応答の際、提供者が一つの質問に対して長時間かけて返答される場面があり、かなりの情報量なので、メンバーが情報を整理するのも大変だと感じました。
その時の司会者の立ち回りとしては、
1 話が広がりすぎないよう、途中で声を掛けて止める方がいいのか？
2 提供者を守る、想いを引き出す為に止めない方がいいのか？
どちらがよろしいのでしょうか。

Ａ2.（講師回答）
そういう場合もありますよね。
基本的には、事例提出者は質問に答えようとして、一生懸命答えているわけですから、それは喋らせて差し上げたらよいと思います。そして、話が一段落したときに、司会者の方で、「詳しく説明して頂いてありがとうございます。今のお話しは①・・・・・・・・、②・・・・・・・・、③・・・・・・ということですね。こういう理解でよろしいでしょうか？」と、長い返答を要約するとよいと思います。
この要約は、事例提出者に対しての確認という意味合いと、他のメンバーに対する共通理解の促進という意味合いの両方を含みます。
ただし、この「長時間かけて返答」がどういう意味を持つのかは考える必要があると思います。
①非常に複雑なケースなので、説明に多くの言葉が必要、②質問に対して自己防衛的になっている、③事例提出者自身が頭の整理ができていない、などが考えられると思います。
①の場合は問題ないと思いますが、②防衛的になっている場合は、要注意です。事例提出者が質問を自身に対する批判や非難と受け取っていると、その批判や非難をかわそうとして、いろいろなことを並べ立てたりします。そのやり取りからは有意義なことは生まれてきません。このような場合、司会者あるいはスーパーバイザーは、事例提出者が自分の何を批判されたと感じているのかを考えてみて、そのうえでそこには触らないようにしながら（事例検討会であってスーパービジョンではないので。反対に、グループスーパービジョンとしての契約あるいは了解がで来ている場合には、そこに切り込む必要があると考えれば、触れることもあり得ます）、事例提出者が「困っていること」を整理していくために必要なポイントを探して、そこの部分の理解を深めるための質疑に方向転換していったり、解決のための方法について意見交換するというように進めていくとよいと思います。
③の場合は、例えばですが、司会者あるいはスーパーバイザーから「お話を聞いていると、なかなか難しいケース／難しい状況ですね。○○さん（事例提出者）もまだどのように理解したらよいか、困っているように感じるのですが、いかがでしょうか？」と、事例提出者自身が頭の整理ができていないことについて、どのように自己理解しているかを尋ねて、確認してみます。そして、事例提出者から「そうですね」というような同意の返答が返ってきたとしたら、「どのあたりがもやもやっとした感じなのでしょうか？」と事例／利用者の理解が難しいと感じているところを言語化してもらうようにします。そして、「今おっしゃったところが整理できれば、このケースの支援は何とかなりそう、という感じでしょうか？」と事例提出者に確認し、「そうですね」と返答が返ってくれば、メンバーに対して「○○さん（事例提出者）は～～～～～～というところの整理を、この事例検討会の中でしたいとお考えですので、そのあたりを意識して検討を進めていきましょう」と、事例検討全体の方向付けを軌道修正する、という方法が採れると思います。

Ｑ3.
関連する質問を重ねていく技術、視点が知りたいです。

Ａ3.（講師回答）
これは、事例提出者の語る言葉をよく聞く、ということに尽きると思います。
その上でですが、事例提出者が「何かに引っかかっている」「モヤモヤ感を感じている」と思われるところに注意しながら話を聴く姿勢を持つことは、結構有効です。
「モヤモヤ」が解消できれば、事例提出者はそれなりにしっかりとケースの支援へと向き合っていけると思います。
また、抽象的、表面的な言葉が使われているが、その背後に何らかの考えや感情が隠れていそうで、まだそれが語られていないところに注目することも有効です。研修会で少し紹介した例ですが、事例提出者「クリニックに行けるときに、先生に『この痛み止めをください』と言って、自分で調整するんです。先生のことはあまり信頼していないのかな、と思います。
」
この下線部のところについて、事例提出者の言葉を聞く側としては、①「あまり信頼していないって、どういうことなんだろう？事例提出者は具体的にどのような事実から『あまり信頼していない』と判断したのだろうか？」と、事例提出者の判断の根拠となる事実を聞きたいと考えるかもしれません。根拠となる事実を聞かせてもらうことができれば、その【事実】⇒【判断】の妥当性を考えることもできます。ただし、「それは違うよ」というと事例提出者の批判になるので、それは避けます。しかし、「～～～ということがあって、先生のことをあまり信頼していないとお感

じになれらたということですが、その～～～は△△△△というようにも見えるのですが、いかがでしょうか？」と、事例提出者の解釈とは異なる解釈があり得るのではないかということを事例提出者に示して、事例提出者に吟味してもらうこともできるかも知れません。
また、②「先生のことをあまり信頼していないとなると、なにかマズいことが起こりそうだ。
事例提出者もそんなふうに考えて、心配しているのではないだろうか？」と、まだ語られていない事例提出者の心配ごとについて語りを促す必要性が見えてくるかも知れません。その場合「先生のことはあまり信頼していない、ということなのですが、そのことで○○さん（事例提出者）が心配しておられることがあれば教えていただけませんか？」というように、まだ語られていないことを語ってもらえように促すことができると思います。
質問の力は、問われた側が問いに応えるために、もう一度考え直すことを促す、というところにあります。このように考えれば、事例提出者が語った言葉の中に、まだ語られていないような何かが、その背景にあるのではないか？というところに注目しながら、事例提出者の言葉に耳を傾けることが大切なのだろうと思います。

Ｑ4.
事例検討ではどうしてもサービスの話になり、サービスの前アセスメントがあるといわれましたが、事例検討では気づきをもたらす質問は客観的思考が必要と思いますが、客観的に考えるようになるためのヒントはありますか。

Ａ4.（講師回答）
どうしてもサービス談義になりがちですよね。
アセスメントは「事実」を収集し、その「事実」どうしの関連性を考えることを通して、今起こっていることが、何故そのように起こってくるのかを考える作業です。ですので、もし事例提出者の話の中に、事例提出者の《考え／解釈／判断》は語られているけれども、事例提出者がその《考え／解釈／判断》の根拠とした事実がまだ語られていないとすれば、「そのように考えたのは、どういったことがあったからか、教えて頂けますか？」と質問することで、根拠となる事実を語ってもらうことができます。
客観的に見るということのヒントとしては、「いつ（When）、どこで（Where）、だれが（Who）、だれに(Whom)、なにを（What）、どうしたのか（How）、それはなぜか（Why）」（6W1H）と、「その結果どうなったのか？」が話の中に出てきているか、ということを気に掛けることだと思います。もし、事例提出者の話の中で、6W1H が欠けているところがあるなら、それを教えてもらわないと、話を聞かせてもらう私たちの側は何が起こったのかを理解することができません。
それと「その結果どうなったのか？」は 6W1H とともに重要です。
「モニタリングの際に（When）、利用者宅で（Where）、ケアマネジャーが（Who）、利用者に（Whom）、サービス利用を（What）、『介護者の奥様もずいぶんお疲れのようですから、ご主人にショートステイを利用していただいて、休息をとられてはいかがでしょうか？』と提案した（How）、それは介護者が身体の不調を訴えたので、休息が必要と考えた（Why）」というのは 6W1H ですが、ここまで説明があれば、何が起こったのか、事実経過を理解することができます。

しかし、前述の 6W1H はケアマネジャー側からの働きかけ（判断含む）を説明するところまでにとどまっています。私たちの仕事は利用者・介護者の生活の自立度を高め、QOL を高めるためにさまざまな社会資源の調整をすることですから、ケアマネジャーがアセスメントし、そこから導き出した支援（この場合はショートステイ利用）を行おうとした、その結果がどうなったか、結果までの一連の事実が把握できてはじめて、支援の成否は判断できるのだと思います。このように考えると、どんな事柄から、（どう考えて＝多くの場合、これが省略されて話されることが多いです）どうした、その結果どうなった、というところまでを常に視野に入れて、事例提出者の話しに耳を傾けることが大切だと思います。
そうすると、結果の部分が①「奧さんは、『そうね、私も少し休もうかしら』とショートステイ利用を決心されました」なのか、②「奧さんの表情が険しくなって、『主人をそんなところに預けるつもりはありません』ときつい口調で返事されました」となるかによって、ケアマネジャーのアセスメント・支援が有効に機能したか否かが判断できます。
私たちが問題にしたいのは②の、ケアマネジャーのアセスメント・支援について同意が得られなかった（だから、ケアマネジャーである事例提出者は手詰まりになって困っている）ということですから、この場合は、介護者である妻がなぜショートステイの利用に難色を示したのかを掘り下げて考えていくことになります。
また、同意が得られた①の場合であっても、なぜ介護者である妻はケアマネジャーの提案に同意したのかを考えることも大切です。この場合には、事例検討というよりは、事例研究的な考察となります。前述した例は単純なものですが、支援困難事例で、それでもうまく支援できたという例では、その支援がうまくできた理由を考察し、まとめて発表することは、ケアマネジャーとしての実践知を他のケアマネジャーと共有することにつながっていきます。