ThinkPark Tower Gastroenterology Clinic
大腸内視鏡検査の予約票、説明書及び同意書
ID

検査日

氏名年月様日（）

午前・午後時朝来院されたら自動再来機で受付を済ませ、消化器クリニックにお越しください。
こちらで腸洗浄の状態を随時確認させて頂きますが、その状態により追加の洗浄を行ったり、検査開始時間を調整させて頂きます。
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大腸内視鏡検査についての説明書•
大腸内視鏡検査は、内視鏡（カメラ）を肛門から挿入して大腸を観察する検査です。ポリープや癌の早期発見にはもっとも有効な検査といえます。病気（炎症、腫瘍、ポリープ、癌等）を診断して適切な治療方針を立てることが目的です。
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大腸内視鏡というと、苦痛を伴うという印象が強いですが最近は内視鏡装置の改良や検査技術の向上により苦痛はかなり少なくなっています。検査中にポリープが発見され切除された場合は病理組織的検査により良性か悪性かを診断します。
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検査時間は約 20 分前後です。
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検査に伴って、稀に出血や穿孔などの偶発症を起こすことがあります。頻度は全国集計（1993～97 年の 5 年間）で検査を受けた方の約 0.04％でした。万が一このような偶発症を生じたときには入院をしていただき、最善の処置・治療を行います。
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消化管の動きを抑える目的で、検査前に鎮痙剤を注射（筋肉注射か静脈注射）します。一時的ですが、薬の反応で動悸や口渇が出現したり、眼のピントが合わなくなってまぶしく感じたり、尿が出づらくなることがあります。また、ごくまれに（10 万件に 1 件未満）ショックを起こすことがありますので、薬のアレルギーや体調に異常のある方はお申し出ください。医師の判断により別の薬を投与したり、薬を投与しないで検査を行うこともあります。

＜前日＞•
大腸内視鏡検査を行うには大腸の中を空にする必要があります。 前日朝から（うどん・お粥・パン）等柔らかく消化の良い低繊維・低脂肪の食事を摂って下さい。もしくは、販売されている特別食（ボンコロン食、 エネマクリン食など）を召し上がりください。
•＜食べていけないもの＞ 食物繊維の多い食べ物（ごぼう、さつまいも等の根菜類、ねぎ、山菜、ごま、ピーナッツ等の豆類、たけのこ、こんにゃく等）、きのこ類、海藻類、皮や種のある食べ物（トマト、イチゴ等）、ラーメンなど•
前日の食事は午後６時までに済ませてそれ以降は水分だけにして下さい。（水分・緑茶・ウーロン茶等、砂糖の入っていないもの）•
就寝前の下剤（フォルセニド、ラキソベロン、マグコロール P など）がある場合は、コップ一杯以上の水と一緒に内服して下さい。
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特に、日頃便秘をしがちな方は、検査の 2～3 日前から食事の調整を計ること、下剤を服用することをお勧めいたします。

＜当日＞•
心臓・血圧のくすりは当日朝から服用しておいて下さい。
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指輪やイヤリング・ネックレス等の貴金属、服飾品は着用されないようにお願いします。
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約 2 リットルの整腸剤を飲んでいただき、腸の中がきれいになったことを確認後検査を受けていただきます。気分のよくない方や、排便の少なかった方は早めにお知らせ下さい。
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検査前に検査着に着替えていただきます。検査時間は個人差がありますが、約 20 分前後です。
•腸洗浄の具合や順番により終了時刻が夕方になることもありますので御了承ください。
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n 鎮静剤の使用について患者様がより楽に検査を受けられるよう、検査の際に鎮痛剤を注射することができます。この薬により検査後、意識がもうろうとしたり、眠気を引き起こしたりすることがありますので、自動車・バイク・自転車等の運転は、検査の翌日まで禁止です。
＜検査後＞
１時間位は少量の水分、食物を摂るようにして下さい。それ以降は通常通りのお食事で構いません。

＜ポリープ切除について＞検査中にポリープが発見され、その切除の必要性を医師が認めた場合には、切除いたします。また必要な場合には、病変部より組織の一部を採取（生検）します。
※ 抗凝固剤（脳梗塞・心臓のくすり、バイアスピリン・パラルジン・ワーファリン・バファリン 81など）を服用されている方は、検査前にかかりつけ医師にご相談の上、手術の 3 日〜7 日前より薬を中止して下さい。そのような薬を服用している場合は、出血が止まりにくくなる為、ポリープを切除する事ができない場合があります。
•内視鏡的ポリープ切除術は、開腹せずに、比較的安全に内視鏡でポリープを切除する方法ですが、偶発症として全国的な統計上、１．ポリープ切除後の出血 0.7％、２．穿孔 0.051％（約2000 人に 1 名）等があげられます。万が一、これらの偶発症が生じた場合には、外科的手術を含めた最善の処置を行いますが、初回の検査ではポリープがあってもそのままとし、後日あらためて説明の上、切除することを決定することもあります。
＜生検（病理組織検査）後＞•組織を採取された方は 2 時間以上経ってから消化の良いものを食べて下さい。当日は刺激物、アルコールを避けてください。
•検査で色素を使った場合、尿・便・唾液に色が残ることがありますが心配ありません。

＜ポリープ切除後＞•
当日は入浴を避け、シャワー程度にして下さい。
•検査で色素を使った場合、尿・便・唾液に色が残ることがありますが心配ありません。
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2～3 日は消化の良いものを摂取して下さい。
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1 週間はアルコール摂取、運動、力仕事、重労働、旅行は避けて下さい。
•腹痛に注意！（大量出血や、腹痛が生じましたら、直ちに絶食してクリニックにご連絡、御来院ください。）※ 出血のおそれがありますので、必ずお守り下さい。

医師

ホーヴ

Think Park Tower

消化器クリニック電話

２雅恵

03-5745-3088

内視鏡検査・治療
ID

問診および同意書

氏名

性別＜最近（2～3 年）のお体の具合について＞
１) 心臓が悪いと言われたことがありますか？
２) 眼科で緑内障といわれた事がありますか？
３) 麻酔薬で気分が悪くなった事がありますか？
４) アレルギー体質ですか？
（はい）とお答えの方何に対して
５) 卵・大豆アレルギーはありますか。

（年齢才（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ））（はい・いいえ）＜今までにかかった病気について＞
１) 肝臓の病気になったことがありますか？
（はい・いいえ）（はい）とお答えの方（A 型肝炎・B 型肝炎・C 型肝炎・他（））
２) 腹部の手術を受けた事がありますか？
年頃
病名（はい・いいえ）３) 現在飲んでいるお薬はありますか？

（はい・いいえ）（はい）とお答えの方
抗凝固剤（バイアスピリン・パラルジン・ワーファリン・バファリン 81 など）は当日まで服用されていますか。それとも 7 日前より中止されていますか。
（日前より中止している・服用している）
その他のお薬の種類（）＜男性＞前立腺肥大と言われた事がありますか？
＜女性＞現在妊娠されていますか？
（はい）とお答えの方（はい・いいえ）（はい・いいえ）ヵ月

検査時、鎮静剤の使用を希望しますか？
（希望する・しない）
本日切除可能なポリープがみつかりましたら、内視鏡的切除術を希望されますか。
（希望する・しない）
その他、ご不明な点、困った事等ありましたら下記へ記入下さい。
『』

不測の事態、合併症が起きた場合、施行医及び専門医が最善と思われる処置を行います。
Think Park 消化器クリニック

医師名：ホーヴ雅恵――――――――――――――――
内視鏡検査同意書
この度別紙のとおり内視鏡検査の必要性と偶発性の可能性について説明を受けましたので、検査・処置・治療を受けることに同意します。
平成年

患者

氏名月日
印

ご本人が署名できない場合は、ご家族または代理人、保証人がご署名下さい。
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