特別対談

精神科領域における漢方治療の可能性
金沢大学附属病院 漢方医学科臨床教授

久留米大学医療センター 副院長／
先進漢方治療センター 教授

小川 恵子 先生

惠紙 英昭 先生

うつ病、不安障害、統合失調症やパニック障害などの精神疾患で心療内科や精神科を受診する患者数は経年的に増加が続いている。ストレスの多い現代社会において、“こころの病”に罹患することは珍しいことではなくなってきた。近年では、うつ病治療薬においてSSRIやSNRI、NaSSAなど新たな薬剤が登場し、治療選択肢は確実に広がっている。一方では、多剤大量処方による薬漬けなどの問題も散見されており、精神科疾患の治療における課題は少なくない。
今回は、「精神科領域における漢方治療の可能性」をテーマに、精神科専門医として、さらに漢方専門医としてご活躍の久留米大学医療センター 副院長、先進漢方治療センター 教授の惠紙英昭先生をお招きし、金沢大学附属病院 漢方医学科 臨床教授の小川恵子先生とご対談いただいた。
惠紙Ⅰ
小川

不安・抑うつに用いられる漢方薬

軽症から中等症の患者さんであれば漢方の単独治療を行うことも多くあります。漢方単独治療と向精神薬との併用治療との割合は半々くらいです。向精神薬との併用

今回は、久留米大学医療センターの惠紙英昭先生

治療では、SSRI、NaSSAなどを半量にして漢方薬を併用と、精神科領域における漢方治療の可能性について考えたするような場合、また漢方単独治療で改善しない場合のいと思います。先生は、漢方精神科の診療をされています

SSRI、NaSSAなどの少量追加などです。

が、比較的患者数の多い不安や抑うつの患者さんに対して、どのような漢方処方をお使いですか。
惠紙

半夏厚朴湯などの気剤を使うことが多いですが、さⅡらに倦怠感などの症状があれば補中益気湯などの人参湯類、瘀血があれば駆瘀血剤を併用するなど、患者さんの状うつ病と診断された患者さんの中に存在する“フクロウ型”
体質
見逃されている“フクロウ型”

態に応じた漢方薬を選択しています（表1：次頁参照）。
一般に精神科医はあまり身体を診ない傾向がありますが、小川

気鬱や気虚なども診断する必要があるので、私は脈診や腹中に“フクロウ型”体質の患者さんの存在を指摘されてい診も行いながら漢方処方を選択しています。

ます。フクロウ型とはどのようなタイプなのですか。

小川惠紙

漢方だけで治療されることもありますか。

先生は、うつ病やうつ状態と診断される患者さんの山本巌先生は人間の体質を“ヒバリ型”と“フクロウ3

特別対談

精神科領域における漢方治療の可能性
精神科領域における漢方治療の可能性

フクロウ型をご存じない先生はうつ病と診断されると思います。このタイプは比較的思春期の中高生に多く、不登校が問題になりますが、産後にも見られることがあります。
症例は28歳の女性です。産後うつ病の診断で向精神薬による治療が行われたのですが、副作用がきついということで漢方治療を希望して当科を受診されました（表3）。
お話をお聞きすると典型的なフクロウ型でしたので、苓桂
朮甘湯を処方したところ約2週間で症状はかなり改善し、さらに補中益気湯の併用で寛解しました。
小川

漢方をご存じない先生であれば希死念慮もあるのでうつ病と診断されて、抗うつ薬などによる治療を開始されると思います。
惠紙

ICD-10やDSM-5による操作的診断に当てはまるので、うつ病と診断されます。ただ、かつてわれわれが勉強惠紙 英昭 先生した『うつ状態の臨床分類』（表4）では、性格や状況因、抗1987年

うつ薬に対する反応性などで分類しており、私はフクロウ

久留米大学医学部 卒業、同学 神経精神医学講座 入局

1992年

大牟田市立病院 精神科 部長

1996年

医学博士号取得

2000年

久留米大学医学部 神経精神医学講座 講師

2009年

同 先進漢方医学講座（寄附講座）准教授、久留米大学医療センター 先進漢方治療外来 科長

2013年
2014年

同 先進漢方医学講座（寄附講座）教授
久留米大学医療センター 副院長
先進漢方治療センター 教授（神経精神医学講座兼務）

型はⅥ型に相当すると考えています。
小川

フクロウ型で苓桂朮甘湯が効果不十分の場合はどのようにされていますか。
惠紙

先程の症例のように、補中益気湯を追加しています。最近では、最初から苓桂朮甘湯と補中益気湯の併用から開始していますが、とくに中学生・高校生には奏効します。私の外来には、近隣の進学校の生徒も受診しますが、型”に大別され、フクロウ型は苓桂朮甘湯が有効と報告さその子たちは朝に起きられない、夜遅くまで勉強して翌朝れました。私もフクロウ型ですが、具体的には、朝寝坊の早くから登校するという日常の中でとても疲れています宵っ張りで、倦怠感や頭痛、消化器症状に加え、水滞を示から、補中益気湯を併用した方が良いです。また、受験前

唆する訴えがあります（表2）。不定愁訴だらけなのですが、の不安が強いときには苓桂朮甘湯の服用量を増やす、さらうつ病の操作的診断ではうつ病に当てはまりますから、に不安が強い場合には半夏厚朴湯を加えています。

表1

目標と薬剤・不安と抑うつ目標

4

薬剤

柴胡剤類

❶ 柴胡剤は、ストレスなどで緊張が持続、焦燥感、眼瞼痙攣、チック症状など❷ 消化器が弱い場合❸ 抑うつ、不安、呼吸器症状など❶ 柴胡加竜骨牡蛎湯、四逆散、抑肝散❷ 抑肝散加陳皮半夏、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯、など❸ 柴朴湯気剤❶ 抑うつ❷ 抑うつ、不安、呼吸器症状など❸ 胃腸虚弱（吐気などあり）で抑うつ❶ 半夏厚朴湯❷ 柴朴湯❸ 茯苓飲合半夏厚朴湯、香蘇散

人参湯類❶ 不安、抑うつ、消化器能低下❷ 不安、抑うつ、消化器能低下、全身倦怠感❸ 不安、抑うつ、消化器能低下、全身倦怠、不眠❶ 六君子湯❷ 補中益気湯❸ 帰脾湯、加味帰脾湯

駆瘀血剤

瘀血の存在、抵抗性の症状、便秘（桃核承気湯、通導散）❶ 桃核承気湯❹ 加味逍遙散その他❶ 高血圧傾向、のぼせ気味、いらいら❷ 高血圧、不安、抑うつ、頭痛❸ 気うつ、抑うつ、不安、呼吸器症状など❹ いわゆるヒステリー状態（解離性障害）❺ 虚弱で、イライラ、不安、動悸など❻ フクロウ型❶ 黄連解毒湯❷ 釣藤散❸ 柴朴湯❹ 甘麦大棗湯❺ 桂枝加竜骨牡蛎湯❻ 苓桂朮甘湯❷ 桂枝茯苓丸

❸ 通導散表2フクロウ型

体がしんどい、疲れやすい、体力がない、頭が痛む、肩がこる、胃が痞える、重ぐるしい、吐き気がある、胃が痛む、めまいがする、手足が冷える。
● 体力がなく、粘りがきかず、力仕事に向かない。
●「朝寝の宵っ張り」
で寝ていたい。休日は昼頃まで寝ている。
● 朝は頭がボーッとしているが、夕方から夜にかけて最も元気。
● 朝食は欲しくない。夕食が美味しいし、よく食べられる。
●表3

症例
主28歳

女性

訴

意欲がわかない、ゆううつ、だるい、朝起きられなくなった。
現病歴
子どもの頃からわりと活発で、大学時代は運動部に入っていた。
● 卒業後は医療従事者として就職。とくに問題なく3交代勤務をしていた。
● 恋愛結婚し無事に妊娠し出産。ところが産後から、だるい、朝起きられなくなった、冷えるようになった、意欲がわかない、抑うつ気分があり、つらくて仕方ない、子どもの養育がとてもきつい。精神的に不安定になると蕁麻疹も出現する。好きな運動もできなくなった。
● 近医精神科を受診。産後うつ病と診断され休職。SSRI、眠剤を処方されたが副作用でかえってきつくて仕方ない。
● 休職1ヵ月後に漢方治療を希望し当科を受診。
●小川 恵子 先生
1997年
2004年

名古屋大学医学部 卒業
名古屋大学大学院 医学研究科 修了（医学博士）
名古屋第二赤十字病院 小児外科

2005年

あいち小児保健医療総合センター 医長

2006年

あきば伝統医学クリニック

2007年

千葉大学医学部附属病院 和漢診療科 医員

2011年より現職（2015年 名称変更）

その他の症状
めまい、立ちくらみ、下肢のむくみ、胃のつかえ、少し動いただけでハァハァいう、だるい、冷える、朝ご飯が入らない、午前中はボーッとなり仕事でミスをしていた、夕方から元気になる…。
● 湿度が高くなるときつい。蕁麻疹もでる。
●「私はこんな体力ではなかった。別人になった。子どもを産んだのが悪かったのか…。死んだ方が楽な気がする」と流涙し自責的になり希死念慮を語る。
● 精 神 科 ク リ ニ ッ ク で 産 後 う つ 病 と 診 断 さ れ 、処 方 さ れ た
SSRI、眠剤は眠気、だるさ、かえって気分が落ち込み具合が悪くなるなど副作用が出現しやめた。
●“フクロウ型”に亜型が存在？
惠紙

疼痛治療がご専門の平田道彦先生（平田ペインクリニック；福岡県）からご指摘いただいたのですが、不登校のお子さんで頸椎や肩、頭痛などの痛みを訴える方の中に“フクロウ型”が存在するということです。それをお聞きし

表4

うつ状態の臨床分類 ： 笠原－木村分類
型・仮称

性格Ⅰ型
メランリー
性格型

メランコリー(他者のための存在、過度な良心)・執着型

状況変化(転勤、昇進、身体疾患への罹患、負担の急良
激な増減、物や財産喪失など)

良好、3〜6ヵ月で改善

中年・初老期 良Ⅱ型
循環型循環性格明白でない、季節・月経・やや悪い
出産など生物学的要因

良好だが反復初発は若年に 良だが、メランコリー 躁うつ病
多し型ほどではない
内因性うつ病

未熟、配慮性少なし

負担・性格的弱点に触れる ほぼ無効
慢性化
困難、対人葛藤、成熟危機 本格的精神療法

IV型
偽循環病性分裂病(境界例)

分裂質(スキゾイド)

個別化危機

無効、精神療法も無効

分裂病症状へ 青年期後期

少年期規範的、自己同一化困難前駆

神経症性うつ病
無気力反応
Student apathy
境界型、分裂質V型
悲哀反応

特徴なし

悲哀体験

無効

一過性

特徴なし

特徴なし

反応性うつ病
心因性うつ病体質
対人関係など苓桂朮甘湯に反応良好

フクロウ型体質

Ⅲ型
葛藤反応型

Ⅵ型
この分類の原理でとらえられない状況

抗うつ薬への反応

経過

年齢

病前適応

10〜20代と神経症傾向
40〜50代従来診断
内因性うつ病
反応性うつ病
神経症性うつ病

抑うつ神経症、
反応性うつ病、退行期うつ病

医薬原性うつ病
老年うつ病
脳動脈硬化性うつ病
若年うつ病

笠原 嘉 ほか: うつ状態の臨床的分類に関する研究. 精神経誌 77: 715-735, 1975、笠原 嘉: うつ状態の臨床的分類試案（笠原・木村案）再論. 精神経誌 81: 786-790, 1979 より改変

5

精神科領域における漢方治療の可能性
精神科領域における漢方治療の可能性

特別対談て以来、頸椎のX線撮影を施行しているのですが、ストレートネックだったり逆に後弯していたりしています。さらに図

治打撲一方の圧痛点

詳細にお話を伺うと、「小さい時に頭から落ちた」というよ
うな受傷の既往がある方が多いことに加えて、“治打撲一方の圧痛点”（図）を確認することが多くあります。このよ
うな患者さんには苓桂朮甘湯をベースに治打撲一方と葛根加朮附湯を加えます。そうすると、症状は改善して学校1～2横指放散する圧痛にも行けるようになり、勉強にも集中できるようになります。
小川非常に興味深いですね。最近、頸の痛みを訴える方が多いのですが、私はてっきりスマートフォンが原因だと思っていました。やはり受傷機転も関係があるのですね。
惠紙

高木嘉子: 日東医誌 45： 541-545, 1995

症例をご紹介します。原因不明の意識消失があるという10歳の女児です。体操教室で逆立ちをした際に頭から落ちてしまい、それ以降に頸の痛みなどを訴えるように

表5

フラッシュバックと神田橋処方なりました。しかも起立性調節障害があるのですが、脳波フラッシュバックなどには何ら異常はありません。ところが、この症例にも●「アイタッ！」と叫ぶくらいの治打撲一方の圧痛点がありました。そこで、苓桂朮甘湯に治打撲一方、葛根加朮附湯を体重を考慮して微調整しながら使用したところ、症状は改善しました。しかも、不思議なことに圧痛点が軽くなってきたのです。
同じような訴えがある方にお話をお聞きすると、何かしらの受傷機転があります。私は、このようなタイプをフクロウ型の亜型と考えて調べているところですが、フクロウ型の中にこのような方がいらっしゃることも注意して診

LSDや覚醒剤を長期使用し、幻覚などの異常体験を経験したものが、薬物使用を中止した時期にも、自然にあるいは何らかの非特異的な刺激によって類似の異常体験を再体験する現象。
● PTSDでは、心的外傷の原因に関連のある出来事や場所に遭遇したときに悲惨な体験の記憶が鮮明に再体験される場合もフラッシュバックと呼び、特別な刺激がなくても出現する。
悪夢なども。
神田橋処方(フラッシュバックなど)変法
桂枝加芍薬湯+四物湯
桂枝加芍薬湯+十全大補湯● 小建中湯+四物湯● 小建中湯+十全大補湯● 桂枝加芍薬大黄湯+四物湯● 桂枝加芍薬大黄湯+十全大補湯など●●ていただくと良いと思います。
小川

精神科の先生方には、是非、フクロウ型に注目していただきたいですね。うつ病と診断して抗うつ薬など向精る”というような訴えのある患者さんに用いると、程度が神薬による治療をする前に漢方薬が処方されれば、患者さ軽くなって嫌な感じが蘇る回数が減少します。

んにとっても精神科の先生にとっても非常に良いと思います。

小川

その入門として苓桂朮甘湯を処方するということですね。

が広いがゆえに漢方薬が奏効するところがありますが、そ特に精神科領域は、患者さん個々のバリエーションれだけに“この処方”というように絞ることが難しいと思Ⅲ
小川

広義のフラッシュバックに神田橋処方（桂枝加芍薬湯合四物湯）

フクロウ型には苓桂朮甘湯が第一選択ということいます。私も、パニック障害に対して神田橋処方で十分な効果が得られなかった患者さんをご紹介いただくことがありますが、おっしゃるように“嫌な感じがする”というような患者さんに有効例が多いように思います。

でしたが、この他に漢方を第一選択にするとよいケースはありますか。
惠紙

不安障害やパニック障害でも、軽症〜中等症であれⅣば漢方治療から開始しても十分対応できます。また、

6

精神科領域における補剤の応用－発達障害と人参養栄湯－

PTSDのフラッシュバックに対する処方として有名な神田小川

橋処方は（表5）、狭義のフラッシュバックというよりも、湯を併用されていますが、精神科領域において補剤はどのもう少し幅を広げて“あの嫌な感覚が蘇ってくることがあような患者さんに有効ですか。

先生はフクロウ型に対して苓桂朮甘湯に補中益気惠紙

人参養栄湯の新たな可能性が示唆される症例を経与ということもありますか。

験しました。中学生時に発達障害と診断され、その後も学惠紙

校や職場で問題を起こしていた方です。本人の希望で、服ます。用量反応性があるので相応の量は必要です。

用していた抑肝散を人参養栄湯に切り替えたところ、それ小川

具体的に、どのように減量されているのですか。

までの問題行為がなくなり、職場でも問題を起こさずに就惠紙

まず、不安になったときにエチゾラムやアルプラゾ労しています。人参養栄湯は、アスペルガー症候群など発ラムを服用するのではなく、「漢方薬2包を一度に飲んで達障害の患者さんに良いように思います。

ね」というように漢方薬の頓用から開始して、良さそうな小川ら切り替えを開始します。BZD系薬剤を1日3回服用され人参養栄湯は十全大補湯よりも精神症状に良いと柴胡加竜骨牡蛎湯なら、最大15gを使うこともあり言われます。ている場合、週に1回、比較的調子が良い時間帯に服用す惠紙る量を半分にしていただきます。そして、翌日は元に戻す

遠志の影響もあると思いますが、比較的穏やかになるように思います。ということをしばらく続け、次に同じことを週2回に増や小川します。それでも大丈夫なら次は隔日、そして毎日という五味子も収斂作用があるので、気を下す感じがあります。
惠紙ように“ゆっくり”と抜いていきます。そうしないと、患者
神田橋処方で有名な神田橋條治先生も「発達障害系さんも不安ですし、離脱症状が起こってしまいます。の患者さんには人参養栄湯が良い」とおっしゃっていま

また、血中濃度半減期が短い薬剤を使用している場合、す。先日まで神田橋先生の陪席についていた後輩の堀川直まずは長いものに置き換え、さらに減量するときは、先ほ希先生が、「神田橋先生は最近、発達障害の患者さんに人どと同様に“ゆっくり”と抜いていきます。

参養栄湯を使われていますが、みんな過敏さが軽減し角が小川取れて丸くなっていくんです」というのです。

精神科専門の先生にお任せして、漢方治療で症状の改善を小川目指すことで、結果として減薬を期待するということが良

私は精神科領域の症例での使用経験はさほどありわれわれが漢方治療を行う場合、向精神薬の減薬はませんが、術後や白血病で寛解したお子さんなどは、やはいですね。

り普通のお子さんに比べて体力がなくて自信が持てずに

惠紙

自己肯定感が低くなってしまうのですが、そのような子に胡加竜骨牡蛎湯にボレイ末を足すこともあります。その他

は人参養栄湯が非常に良いです。元気が出てくるし、遠志にも患者さんのタイプを考慮して、薬性を考えて漢方薬をが配合されているためか睡眠が良くなります。さらに、み選択しています。

不安と動悸が強い場合、アルプラゾラムではなく柴んなについて行けるようになると自己肯定感が増すので、さらに積極的に学業も頑張ろうというお子さんが多くいます。
惠紙

Ⅵ

良いヒントをいただきました。フクロウ型の不登校

精神疾患を診療する際の注意点

で、消化器系が弱くて線が細いような子は、補中益気湯よ小川り人参養栄湯が良いかもしれません。

向精神薬だけで治療するよりも、漢方を組み入れることでいままでの先生のお話を伺っていますと、最初から向精神薬の量が少なくて済むように思います。
惠紙

Ⅴ
小川

漢方による向精神薬の減量方法

精神科医は、向精神薬を積み重ねるような“積極的な治療”をしがちですが、それが認知機能やQOLの低下を招くこともあります。しかも、症状の改善を図ろうとする

当科には向精神薬が多剤併用されている患者さんために、患者さんの生活なども含めた全体像を診ないままをご紹介いただくことが多くあります。精神科で処方されに薬剤を処方することで、薬漬けになってしまうこともある薬剤の多くは減量や廃薬が難しいですが、先生はどのよります。精神科の先生方も漢方をもっと知っていただき、うに漢方薬に切り替えておられますか。

そして使っていただきながら向精神薬を調整すれば患者

惠紙さんにとっても幸せな結果につながるのではないかと思

多剤併用の場合、服用期間が長いほど減量と切り替えは慎重に行う必要があります。しかも、減量した分を補います。

うために用いる漢方薬には相応の用量が必要になります。

小川

小川

いますので、いわば漢方と西洋薬の“いいとこどり”も大切

量が関係するのですね。たとえば、柴胡剤の倍量投

ただ、漢方単独で治療できる方ばかりではないと思7

精神科領域における漢方治療の可能性
精神科領域における漢方治療の可能性

特別対談ですね。うつ病や不安障害などの患者さんを精神科以外のい外来で、患者さんのお話を十分に聞かないままに、診断プライマリの先生が診療されることもあると思いますが、基準に照らしてうつ病と診断し、SSRIやSNRIを継続投与どのような点に注意したらよいですか。

され、突然に自殺されるというケースが実際にあります。

惠紙

やはり、診察時間をゆっくり取ることは非常に大切です。

患者さんの状態がどの程度かを時間をかけてきちんと聴取する必要があります。たとえば希死念慮がある場

小川合でも、「死にたいと思う、この場から逃げたい。しかし、ておられますか。

具体的には考えられない」という程度であれば、漢方治療

惠紙でも比較的スムーズに対応できると思います。しかし、具ます。そこで、「もう話すことはない？」と問いかけ、何も出体的に考えが及ぶような切迫した状況では漢方治療といなくなるまで吐き出してもらい、何が問題なのかを患者さうわけにはいきません。

んにも意識してもらいます。しっかり傾聴し共感できてい先生は一人の患者さんにどれくらいの時間をかけ私は“初診が勝負”と思って、最低1時間は必ず取り久留米市では、『久留米方式』という、プライマリの先生ると、次回以降の診察が非常に楽になります。漢方で身体方と精神科医のお互いの“顔が見える”連携による自殺予も楽になりますから、「 先 生 、と て も 楽 に な り ま し た 。

防対策を実施しています。その成果として自殺数は減少し

ちょっとこれを飲んでみたいと思います」と短時間で終わていますし、精神科への紹介率も高く、久留米市内の精神ることもあります。ところが初診が中途半端だと医師が患科へ100件/月ほどの紹介を受けています。プライマリの者さんのコアな部分に気づいていないということで、患者先生方にはSSRIやBZD系薬剤を2ヵ月程度使ってみて、上さんは医師が分かってくれるまで言い続けられます。です

手くいかなければ精神科に紹介していただきます。そこかから私は、患者さんが立ち上がって帰ろうとするときに、らの薬の調整は比較的やりやすいですが、投与期間が長期「まだ何か言い忘れはないですか」と歩を止めていただき、間にわたると調整は難しくなります。

「もう大丈夫です」と言って笑顔でお帰りいただくようにしています。私は診察室を「癒しの空間」と意識しながら笑顔でお帰りいただくように診察を組み立てています。漢方薬についⅦ小川

精神科における漢方診療ても、「 このような作用のお薬が入っているから、効くと思います」というように薬能についてもきちんとお伝えします。

精神科で漢方処方を少しでも使えるようになると、小川先生は学生や研修医の教育もされています。

患者さんはもちろんのこと、処方される先生にとってもメ惠紙

最近の若手の精神科医は、熱心に漢方を勉強して診リットは大きいと思います。

療に漢方を取り入れている方が多いですし、周囲もそれに惠紙

おっしゃるとおりです。ただ、現在の精神科医は患対して肯定的に見てくださいます。このような医師が一人者さんの身体に触れることに慣れていませんし患者さんでも増えてくることは、患者さんにとっても良いことだとも抵抗があると思います。私も外来に腹診・脈診を行うこ思っています。だからこそ、地道な教育の必要性を感じてとの告知の貼り紙をして、さらに「漢方なので、脈などをいます（表6）。

診ますが良いですか」といって診察をしています。それが小川当たり前になってくると、患者さんはご自身の身体の状態しました。本日は大変貴重なお話をお聞かせいただき、あだけでなく、薬に対する反応をお話してくださるようになりがとうございました。

精神科領域における漢方の可能性の大きさを実感ります。
精神科医はもともと患者さんの全体像をみる診療科ですから、詳細なバックグラウンドや人間関係、性格や考える癖などを考慮した認知療法的なアプローチもしながら、さらに身体も診て総合的に判断していく、そして治療の選択肢に漢方もあれば患者さんも喜ばれると思います。
また、内科など身体科の先生方が抗うつ薬や抗不安薬を処方されることがあると思いますが、服薬を引っ張りすぎないでいただきたいと思います。なぜなら、日々のお忙し8

表6

山本厳医学の大綱（医療センターの方針）

1 まず西洋医学的病名(病態)診断を行う。
2 次に漢方的病態把握を行う。
3 エキス剤を病態に適合するように合方する。
4 そのためにはエキス剤の適応病態を理解しておく必要がある。
5 エキス剤の病態を理解するには、エキス剤を構成している個々の生薬の薬能を知り、その配合の意味を理解する必要がある。