学校法人西沢学園

メディカルエステ専門学校日本語学科

学校法人 西沢学園
Incorporated Educational Institution NISHIZAWA Gakuen

写真メディカルエステ専門学校日本語学科 入学願書

Photograph
４ｃｍ×３ｃｍNISHIZAWA Japanese Language School Application for Admission※楷書の日本語か活字体の英語で記入すること
Fill out this form in block letter either in Japanese or in English

裏面に氏名と生年月日を記入
Write your name & date of birthon the back side of the picture.

※入学願書は出願者本人が記入すること。 代筆不可This application must be filled by the applicant only. No amanuensis

Alphabet 拼音

性別
Sex

氏名（フリガナ）（）
Family name

Full name（ ）男Male( )女Female

Given name

国籍

生年月日年月日Date of birthｙeaｒmonthday

Nationality

出生地

婚姻区分 （ ）未婚 （ ）既婚

Place of birth

Marital Status

single

電話番号
Telephone.
携帯電話
Cell phone

申請者現住所
Present address

旅券 （ ）有（ ）無Passport have don't

有の場合（If yes,）
旅券番号：Passport No.
有効期限：Valid until

滞在予定期間

査証申請予定地
Place of apply for
visa

Intended lengthof stay

来日歴

□有Yes

Previous Stay(s)in Japan□無No

過去の申請歴Previous Applicationfor visa

有の場合（If yes,）
回time(s)

□有Yes
□無No

目的 Purpose of stay

期間 When to when
最新順 Latest to old, top to down

①～

②～

③～

有の場合、※に進む
If yes, ⇒ go to ※在留資格 Visa status

犯罪歴□ 有 Yes

Criminal Record（in Japan and therest of the world)□ 無 No※ 留学（就学）ビザを申請したことがある場合、申請時期と学校名を記入してください。
If you have applied for a "student visa" in the past, write when & which school you have applied.

申請時期

married

年:yr.

月:mnth. /学校名:name of the school1

学校法人西沢学園

メディカルエステ専門学校日本語学科

所在地
Location

入学年月 ～ 卒業年月

１．学歴 Academic background
学歴
学校名
Academic Background Name of the school

When to when

年数years

小学校
Elementary school
中学校
Junior High school
高等学校
High school
大学・短大
Univ./Collegeその他
Others※ 最終学歴校名、及び住所 Name and Address of your last Institution of education
Telephone：
２．職歴 Occupational career
職歴:Occupational career（ ）有:Yes
勤務先
Place of work）無:No

所在地／電話番号
Address of business／Phone

３．兵役 Military Obligation （期 間
period oｆservice

（年
Year

在職期間
Job tenure）有 Yes ／ （）無 No

月Month～年
Year

職種
Job description

月
Month

４．日本語学習歴（ ）有 Yes （ ）無 No
Your learning history of Japanese language
日本語教育機関
Name of the Institution

所在地／電話 Address & phone

2

学習期間

総学習時間数

Period of time

Total hour学校法人西沢学園

メディカルエステ専門学校日本語学科

５．日本語能力: Japanese language ability1.) 日本語能力試験：Japanese Language Proficiency Test (JLPT)（ ）受験済：Taken () 受験予定：Planning() 未受験：Untaken① 受験(予定)年月:yr., mnth.
年: year （（月:month（② 級: Level）N1, （ ）N2,）N3, （ ）N4）N5③ 結果:Result2.) 実用日本語検定：J ‐Test（ ）受験済：Taken () 受験予定：Planning） 合格：Pass） 不合格：Fail() 未受験：Untaken③ 結果:Result

年: year
月:month3.) NAT-TEST（ ）受験済：Taken（（② 級: Level① 受験(予定)年月:yr., mnth.

(① 受験(予定)年月:yr., mnth.
年: year
月:month) 受験予定：Planning④ 点数:Score（（） 合格：Pass） 不合格：Fail() 未受験：Untaken② 級: Level級④ 点数:Score③ 結果:Result（（④ 点数:Score） 合格：Pass） 不合格：Fail６．） 家族 Family
続柄

氏名

生年月日

職業

住所

Relationship

Name in Full

Date of birthOccupation

address７．） 経費支弁者 Financial supporter
氏 名

続柄

Name in full

Relationship

自宅住所

電話番号
Telephoneresidence address

職業（勤務先）携帯電話:
Cell phone

Occupation

勤め先電話
Telephone
at work

勤務先住所
Business address

3学校法人西沢学園

メディカルエステ専門学校日本語学科

８．） 在日緊急連絡人（３親等以内の親族、又は身元保証人）
Contact person is required to be in consanguinity in the third degree of kinship with the applicant, or guarantor just in case.

続柄:Relationship 氏名 Name in full

住所 Present address

電話/携帯 Tel./Cell phone

性別 Sex 年齢 Age（ ）男 M（ ）女 F（ ）男 M（ ）女 F（ ）男 M（ ）女 F９．） 在日家族、及び親族： Family and Relatives in Japan （If any)
続柄:Relationship

氏名：Name in full

住所：Present address

電話/携帯： Tel./Cell phone

性別：Sex

年齢 Age（ ）男 M（ ）女 F（ ）男 M（ ）女 F（ ）男 M（ ）女 F

10．） 卒業後の予定：Plans after graduation（） 帰国 Return to home country（） 日本での進学 Enter school of higher education in Japan□ 専門学校：Vocational or Professional school□ 短期大学：2 year college□ 四年制大学：4 year university
志望校：first choice
志望学科：desired major□ 大学院：graduate school( ) 修士課程（博士課程前期） M.A.
（ ）博士課程（博士課程後期） Ph.D.

（（） 日本での就職 Land a job in Japan） その他 Others

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that is given above is true and correct.

日付：Date年月日

YearMonthDay

申請者：Applicant
署名 ：Signature4学校法人西沢学園

5

メディカルエステ専門学校日本語学科