【アレルギー病歴】

記入日(記入者(年月日))） 患者との関係()

患者氏名(年

患者生年月日(月患者現年齢(歳)日))

性別(今までかかった事のある病気(その時期も)を教えてください。
（風邪、胃腸炎など軽い病気は省略いただいて結構です。）

1．母乳 2．母乳と人工乳 3．人工乳

４）現在ミルクは

1．ミルクのみ 2．離乳食(

５）現在の食事内容は回/日)

3．幼児食 4．普通食
C．環境因子1．いる 2．いない

１）住居にじゅうたん（ｶｰﾍﾟｯﾄ) を敷いて1．いる 2．いない

２）敷いている場合、寝室にも敷いて３）寝室にも敷いている場合、

1．じゅうたん（ｶｰﾍﾟｯﾄ) の上に布団を敷いて寝ている
現在治療中の病気、現在飲んでいる薬があれば教えてください。

2．ベッドで寝ている
４）住居は建てて ()年目
1．する 2．しない

５）住居ににおいが６）日当たりが1．良い 2．悪い

７）風通し・換気が女性の方におうかがいします。
現在妊娠されていますか

1．はい 2．いいえ

現在授乳されていますか

1．はい 2．いいえ

下記の各問いに対して、該当する事項の数字を○で囲み、(

1．良い 2．悪い1．ソバガラ 2．パンヤ 3．スポンジ８）枕は

4．ウレタン 5．パイプ 6．その他(

3．電気ストーブ 4．クリーンヒーター 5．エアコン

1．ある 2．ない

今までに薬物アレルギーが出たことが)あれば、その症状(

6．床暖房 7．なし 8．その他(

1．犬 2．猫 3．ハムスター

11）いる場合、その動物はA．家族歴

4．鳥 5．うさぎ 6．その他(

ご家族構成、ご家族のアレルギー歴を教えてください。

12）その動物を飼っている場所は下記の表の当てはまる箇所を○で囲ってください。

13）その動物を飼い始めたのは続柄

同居の有無

アレルギー歴※父ありなし

１２ ３４ ５

母ありなし

１２ ３４ ５

兄姉 弟妹ありなし

１２ ３４ ５

兄姉 弟

妹あり

なし

１２ ３４ ５

兄姉 弟

妹あり

なし

１２ ３４ ５

兄姉 弟

妹あり

なし

１２ ３４ ５

祖父

祖母あり

なし

１

２ ３４ ５

祖父

祖母あり

なし

１

２ ３４ ５

祖父

祖母あり

なし

１２ ３４ ５

祖父

祖母

あり

なし

１２ ３４ ５※アレルギー歴について、以下に記載された症状があれば、上記の表の当てはまる数字を○で囲ってください。
１．気管支喘息
２．じんましん、ほろせ、みみずばれ ができたことがある
３．湿疹・アトピー、皮膚がカサカサしている

５．アレルギー性結膜炎、よく 目のかゆみがある
B．栄養
生後()日 ()週 ()カ月 まで与えた

２）完全に母乳のみ与えていた時期は)日 ()週 ()カ月

３）離乳食(半固形)開始時期は生後()カ月生後(

1．生前～生後 3 カ月以内まで)

1．屋内 2．屋外
2．3～12 カ月 3．1 歳以後

14）自宅以外で、よく行くところの室内に毛のある動物が1．いる 2．いない
15）いる場合、その動物は

1．犬 2．猫 3．ハムスター

4．鳥 5．うさぎ 6．その他(16）いる場合、それは)

1．母親の実家 2．父親の実家

3．友人の家 4．その他()

17）いる場合、そこへ行く頻度は)回 月に(週に()回

年に()回

1．ある

2．ない

18）毛のある動物を室内で飼っている人が、よく自宅に来ることが19）ある場合、その動物は

1．犬 2．猫 3．ハムスター

4．鳥 5．うさぎ 6．その他(20）ある場合、それは)

1．母親の実家 2．父親の実家

3．友人の家 4．その他()

21）ある場合、自宅へ来る頻度は)回 月に(週に(４．鼻炎、よく 鼻閉、くしゃみ、鼻水がある

１）母乳は)1．いる 2．いない

10）自宅に毛のある動物を飼って)分かれば、その薬品名(

1．石油ストーブ 2．ガスストーブ

９）室内の暖房)の部分にはそれぞれ必要な事項を記入して下さい。

)

22）家屋内でタバコを吸う本数は23）その人は)回

年に()回)本くらい日に(

1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母
5．その他の人()

24）集団生活(保育園・こども園・幼稚園など) はいつから
1．()歳 ()カ月から2．まだ行っていない
裏に続きますＤ．皮膚

６）ゼーゼー・ヒューヒューは

１）赤ちゃんの時から現在までに、湿疹が出たことが1．ある (２）現在も湿疹が)歳 ()カ月頃から2．ない

７）この一年間のうち、ゼーゼー・ヒューヒューは

1．ある 2．ない(３）湿疹がひどくなったのは)歳 () 週に (() カ月に ((６）湿疹の憎悪と食事とに関係があると感じたことが1．卵 2．牛乳 3．大豆

4．小麦粉 5．その他()

昨年

１２３４５６７８９1011 12 月

今年

１２３４５６７８９1011 12 月

10）一日のうちで、ゼーゼー・ヒューヒューのよく起こる時期は1．ある 2．ない3．夕方 4．就寝時 5．夜中

6．夜明け 7．その他(
2．していない3．大豆 4．小麦粉 5．その他()

11）今までに一番ひどいゼーゼー・ヒューヒューは

1．卵 2．牛乳

10）している場合、その食べ物は) 回 くらいあった

1．起床時 2．昼間

８）じんましん、ほろせ、みみずばれ ができたことが1．している) 回 くらいあった

９）この一年間のうち、発作がとくに起こった月は

1．ある 2．ない

９）現在、食事制限を) 回 くらいあった

８）この一年間のうち、夜ほとんど寝られない程の発作が1．ある 2．ない

５）困る場合、夜も寝られない程で

７）ある場合、その食べ物は()カ月

1．困る 2．困らない

４）現在湿疹がかゆくて

1．ある 2．ない

大小にかかわらず、年中

1．咳がでるだけ)

2．ゼーゼーというが夜は寝られる

3．夜すこし寝にくい
4．夜はほとんど寝られず起きあがってしまう

E．眼
1．ある 2．ない

１）眼が赤くなることが、よく
２）眼がかゆくなることが、よく(

３）上記【１）２）
】の症状は

２

３

４

５６

6．その他()

1．ある 2．ないⅡ．発作促進因子)歳 (１）遊びや運動をしているときについて)カ月頃から1．全く普通にできる

４）上記【１）２）】の症状がしばしば起こる時期は
１

5．唇が紫色になる

７８10９11 12 月

1．ある 2．ない５）花粉症で、眼がかゆくなることが2．少し咳が出る程度

3．ゼーゼーというが普通にできる
4．呼吸困難が出現し、途中で止めることがある
5．呼吸困難のため、全くできない

F．鼻1．ある 2．ない１）くしゃみをすることが、よく

２）下記の因子とゼーゼー・ヒューヒューとは

２）鼻汁がでることが、よく1．ある 2．ない関係があると感じますか

３）鼻閉 鼻づまりが、よく1．ある 2．ない

1．不明 2．疲労 3．過食 4．入浴 5．冷たい物の摂取
6．旅行先 7．タバコの煙 8．引っ越し作業

４）鼻閉 鼻づまりがよくある場合、1．ある 2．ない

それは鼻で息ができない程度で1．ある 2．ない

５）鼻血がでることが、よく

７）上記【１）～６）】の症状は ()歳 ()カ月頃から

８）上記【１）～６）】の症状がしばしば起こる時期は
２

３ ４

５６７８９11関係があると感じますか
1．ある (それはどんな時)

2．ない

2．ない

４）下記の心因性とゼーゼー・ヒューヒューとは12 月

1．ある９）花粉症で、鼻の症状がでることが)３）天気、気温とゼーゼー・ヒューヒューとは1．ある 2．ない６）鼻をかゆがることが、よく

１9．花火の煙 10．夕方 11．その他(関係があると感じますか
1．不明 2．休日の前後 3．叱られた時 4．怒った時

G．気管・気管支5 不満な時 6．大笑いした時 7．大泣きした時

Ⅰ．現在までの経過

8．嫌なことの前(習い事など) 9．嬉しいことの前(遠足など)

１）生後はじめてゼーゼーとなりだしたのは

10．緊張することの前(テストなど)()歳 ()カ月頃から11．その他(

２）生後はじめて息が苦しくなりだしたのは()歳 ()

５）解熱鎮痛薬を服用、または注射直後に)カ月頃から喘息発作が激しくなったことが

1．ある

2．ない

３）喘息発作(ゼーゼーまたは 30 分以上続く咳または呼吸困難)が (回/年)くらいある

1．友人・知人からの紹介

４）特に、しばしば起こる時期は
１

２３４５６７８９10

11 12 月５）まったく、ゼーゼー・ヒューヒューのない時期は
１２３４５６

当院を知ったきっかけを教えてください。

７８９1011 12 月

2．家が近所 ３．ホームページ

3．他の病院からの紹介 4．保健師さんからの紹介
5．その他()