「新しい東北」先導モデル事業 公募要項
（継続事業）
平成 26 年 2 月 18 日
復興庁
１．事業の趣旨
復興庁では、被災地を単に従前の状態に復旧するのではなく、震災復興を契機として、震災前から地域が抱えてきた課題（人口減少、高齢化、産業の空洞化等）を克服し、我が国や世界のモデルとなる「新しい東北」を創造すべく、取組を進めています。
本事業は、「新しい東北」の実現に向け、被災地で既に芽生えている先導的な取組を幅広く公募し、復興推進委員等の有識者からの意見を踏まえた上で支援対象事業を選定するとともに、プロジェクトの立ち上げ段階におけるソフト面の取組を包括的に支援するものです。

※ 本公募要項は、平成 26 年度の予算の成立が前提となります。
２．応募資格平成 25 年度「新しい東北」先導モデル事業に選定され、実施した取組内容をさらに発展させる取組を行う法人・団体であれば、応募することができます。
３．募集する提案
本事業は、広く企画の提出を求める「企画競争」として提案を募集するものです。
所要の選定手続を経て、支援対象事業を選定した後、当該事業の提案団体（提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、提案団体の代表団体）と契約を締結し、国による調査として実施することとしています。
以下の事項に留意の上、提案を行ってください。
（１）募集する提案の取組内容
平成 25 年度「新しい東北」先導モデル事業において実施した取組内容をさらに発展させる取組を募集します。
（２）支援対象事業の選定基準
支援対象事業の選定は、平成 25 年度「新しい東北」先導モデル事業の実施状況や提案内容を踏まえ、以下の基準を満たしているかという観点から実施します。
ａ．先導性・モデル性…

先進的な発想や手法を活用した取組であること
他の地域にとって参考となり得る取組であること

1ｂ．持続性…

ｃ．相乗効果・波及効果

…

ｄ．主体性

…

ｅ．計画性・実現可能性

…

ｆ．効率性

…

取組内容が、将来にわたり、地域で持続的に実施することが可能なものであること
取組の発展に向けて、多様な連携先の確保や効果的な情報発信が想定されていること
地域の関係者が主体となった実施体制の構築や人材の育成が実施されていること
取組内容が明確かつ具体的であること
無理のない取組スケジュールを設定していること
取組の目的・規模等に照らして、その見積内容が適切であること（３）本事業の支援対象となる経費の範囲
本事業の支援対象となる経費は、プロジェクトの立ち上げ段階におけるソフト面の取組に係る経費です。
（地域の合意形成、プロジェクトの検討、専門家の招聘、試行的な取組に係る効果検証等）。
※ なお、提案に関する予算額の上限と下限は設けません。
【支援対象とならない経費の例】
例えば、以下に掲げる経費は支援対象とはなりません。
・施設・車両・設備の購入や整備、用地の取得等に係る経費（いわゆるハード事業）（ただし、消耗品の購入やリースは可）・一過性、単発のイベント等の実施に係る経費・策定だけで終わってしまう地域ビジョンの取りまとめに係る経費
・提案のあったプロジェクトの実施に直接必要とならない経費（提案団体において従前から実施している活動の運営経費等）
・契約の期間内（平成 26 年度内）に実施されない活動に係る経費・国等により別途、補助金、委託費等が支給されている経費（他事業と重複補助にならぬよう、負担区分が明確になるようご注意ください） 等（４）実施期間
本事業の実施期間は、契約の締結日から平成 27 年３月 31 日までとします。（契約の締結時期は概ね４月下旬頃を予定しています。）（５）実施体制
提案に基づく取組は、原則として提案団体が自ら行うこととします。
ただし、提案団体が複数の団体・法人・個人から構成される任意団体である場合には、契約の締結主体となる構成員と、その他の構成員の役割分担を明示することにより、その役割の範囲内で構成員がその事業を行うことができます。

2

なお、構成員以外の第三者への一部再委託については、あらかじめ申請書を提出し、復興庁から承認を得た上で行うことができます（印刷等の軽微な業務委託を除く）。
４．応募に際しての必要書類
応募に際しては、以下の事項に留意の上、別添の様式記載例に従い、簡潔・明瞭に記入し、提出して下さい。
なお、様式については、復興庁ホームページ（http://www.reconstruction.go.jp/）からファイルをダウンロードしてください。
①表紙（Excel 形式）：
提案名、申請額、該当テーマ、対象地域、事業の提案団体名、提案団体（提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、提案団体の代表団体）の代表者役職・氏名、問い合せ先について記載し、押印の上、提出して下さい（最大１ページ以内とします。）。
②様式１－１（Excel 形式）：事業内容
事業の目的・概要、事業の先導性、事業内容（平成 26 年度の取組について、平成27 年度以降の取組について）、事業に必要な経費について記載して下さい。事業内容は、
様式１－２との整合性に留意しつつ、事業の具体的な内容を箇条書きで記載して下さい（最大６ページ以内とします。）。
③様式１－２（Excel 形式）：事業スケジュール
平成 26 年４月以降に実施しようとする取組の実施スケジュールについて、様式１－１に記載した取組）ごとに分けて記載して下さい（最大２ページ以内とします。）。
④様式２（PowerPoint 形式）：提案の概要図
様式１-１及び１-２に記載された提案の内容（事業の目的・概要、先導性、事業内容、平成27年度以降の展開）について記載して下さい（最大１ページ以内とします。）。
⑤様式３（Excel 形式）：提案団体の概要
本事業の提案団体、提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、提案団体の代表団体、提案団体（提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、提案団体の代表団体）の代表者役職・氏名、提案団体の構成団体名、被災地における関係団体、実施体制について記載して下さい。実施体制図は、構成団体の役割分担がわかるよう記載して下さい（最大２ページ以内とします。）。
⑥様式４（Word 形式）：誓約書
暴力団等に該当しない旨の誓約書（提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、提案団体の代表団体の誓約書のみ）を、署名・押印の上、提出して下さい。

3

⑦

このほか、提案団体の概要やこれまでの活動実績が簡潔にわかる資料を添付して下さい。

５．公募期間・提案書類提出方法（１）公募期間○ 公募期間平成 26 年２月 18 日（火）～平成 26 年３月 20 日（木）○ 公募締切平成 26 年３月 20 日（木）12:00（２）提案書類提出方法以下の提出物について、下記送付先に持参又は郵送（宅急便も可）で提出して下さい。
ファイルには綴じず、提出物をそのまま封筒に入れて提出して下さい。
※ 郵送は書留郵便に限ります。
郵送の場合、封筒の表に「先導モデル事業提案書在中」と記載し、１提案ごとに送付して下さい。
３月 20 日（木）12:00 必着（３）提出物○ 紙媒体７部（原紙１セット、コピー６セット）
原紙１セットの内訳：
・ ４．①表紙～４．⑤様式３をダブルクリップ止め、・ ４．⑥様式４・ ４. ⑦添付資料
コピー１セットの内訳：
・ ４．①表紙～４．⑤様式３をダブルクリップ止め○

電子媒体１部（光ディスク（CD-R 又は DVD-R ディスク））内訳：
・ ４．①表紙～４．⑤様式３（各々の様式について、４．に記載のデータ形式にて提出）
各ファイルのタイトルは、提案名にして下さい。
・ ４．①表紙～４．⑤様式３（各々の様式について、pdf 形式にて提出）
各ファイルのタイトルは、以下の例にならって下さい。
（例） 表紙_提案名
様式 1-1_提案名

4

・

４．⑥様式４（押印したものをスキャンし、pdf 形式にて提出）
・ ４．⑦添付資料（pdf 形式にて提出）（４）提出先〒100-0004
東京都千代田区大手町二丁目２番１号 新大手町ビル３階
株式会社 日本経済研究所（復興庁 「新しい東北」先導モデル事業事務局）宛※「新しい東北」先導モデル事業の事務局機能を、株式会社日本経済研究所に業務委託しています。復興庁宛に提出されないようご注意ください。

電子媒体の使用可能なソフトは、「Microsoft Word2010」「Microsoft Excel2010」「Microsoft PowerPoint2010」「Just System 一太郎 2010」「Adobe Reader9.0」以前の形式に限ります。
６．応募後の手続とスケジュール（１）選定：公募期間終了後～４月下旬
応募のあった提案について、「３．（２）＜支援対象事業の選定基準＞」に則り、復興推進委員等の有識者からの意見を踏まえた上で支援対象事業を選定します。選定結果は、復興庁のホームページで公表するとともに、すべての提案団体に通知いたします。
なお、選定期間中に、提案内容の実現可能性や実効性等を確認するため、必要に応じてヒアリングを行うことがあります。また、場合によっては、応募書類の内容について、記載内容の修正等をお願いすることがあります。
（２）取組実施：平成 26 年４月下旬～年度末
復興庁と支援対象事業の提案団体は、選定結果の通知後、別添の仕様書（案）をもとに、速やかに事業内容の精査を行い、仕様書を確定した上で、請負契約を締結します。
なお、選定結果の通知後も、会計法令に基づく契約手続が完了するまでの間は、何ら復興庁と契約関係が生ずるものではありません。
（３）成果の確認
支援対象事業の成果を把握するため、年度末に、成果物の検査を行うとともに、今後の展開について聴取します。

5この他、取組の実施期間のいずれかの時点で、取組の進捗状況について報告を求めることを予定しています。
７．問い合わせ先
事業内容や応募様式の記入方法に関する不明点については、以下の連絡先にお問い合わせください。
【連絡先】〒100-0004東京都千代田区大手町二丁目２番１号 新大手町ビル３階
株式会社日本経済研究所 調査本部 政策調査部（担当）川島・河野瀬・中村
E-Mail newtohoku@jeri.co.jp
TEL03-6214-4614
FAX03-6214-4602
お問い合わせは E-mail または FAX（様式自由、ただし規格は A4 版）でお願いします。なお、お問い合わせの際は、件名（題名）を必ず『「新しい東北」先導モデル事業』として、回答送付先の組織名、担当窓口の部署名、担当者の氏名、連絡先（E-mail または FAX）を明記して下さい。
【問い合わせの受付期間】
平成 26 年２月 18 日（火）12:00～平成 26 年３月 20 日（木）12:00
８．その他
・ 手続において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に限ります。
・ 応募に必要な資格のない者の提出した書類、また、提出した書類に虚偽の記載を行った場合は、当該書類を無効とします。
・ 必要書類の作成、提出に係る費用は、提出者の負担とします。
・ 提出された書類は、原則返却しないこととします。
・ 提出された書類は、当該申込者に無断で二次的な使用は行いません。
・ 採用された書類は、「行政機関の保有する情報の公開に関する法律」（平成 11 年
法律第 42 号）において、行政機関が取得した文書について、開示請求者からの開示請求があった場合は、当該企業等の権利や競争上の地位等を害するおそれがないものについては、開示対象となる場合があります。
・ 本業務に関連して受注者が知り得た情報については、守秘義務が生じます。ただし、提出される成果物に含まれる情報についてはこの限りではありません。
以上

6

別添

仕 様 書（案）１ 件名「新しい東北」先導モデル事業
２ 事業の目的・背景
復興庁では、被災地を単に従前の状態に復旧するのではなく、震災復興を契機として、震災前から地域が抱えてきた課題（人口減少、高齢化、産業の空洞化等）を克服し、我が国や世界のモデルとなる「新しい東北」を創造すべく、取組を進めている。
本事業は、「新しい東北」の実現に向け、被災地で既に芽生えている先導的な取組や、「新しい東北」の取組・事業の実施に向けた横断的な課題を解決する取組を幅広く公募し、復興推進委員等の有識者からの意見を踏まえた上で支援対象事業を選定するとともに、プロジェクトの立ち上げ段階におけるソフト面の取組を包括的に支援する（詳細は下記の業務内容参照）。
３ 業務内容 ※具体的な業務内容は、個別の事業による以下のテーマ（分野）について、「新しい東北」に資する先導的な取組を行う。
・元気で健やかな子どもの成長を見守る安心な社会・「高齢者標準」による活力ある超高齢社会
・持続可能なエネルギー社会（自律・分散型エネルギー社会）・頑健で高い回復力を持った社会基盤（システム）の導入で先進する社会・高い発信力を持った地域資源を活用する社会・その他（「新しい東北」の創造に向けた新たな取組・事業を実施するに当たり、リーダーとなる人材の育成・確保や、起業・新事業の創出に向けた支援等、各種取組・事業の実施に向けた横断的な課題に解決に向けた支援を行う取組）
４ 履行期限平成 27 年３月 31 日を履行期限とする。
５ 成果物（１）事業報告書（紙媒体 5 部及び CD-R（又は DVD-R）１部）（例）事業化や実証事業に係る分析・検証結果 等（２）事業検討過程の資料 一式（例）事業化や実証事業の検討段階、調整段階における資料、個票 等

7

別添表紙

平成２６年度「新しい東北」先導モデル事業

提案書
平成復興庁統括官

26年

XX月

XX日

殿
（提案団体の代表団体名および代表者氏名を記入）

印

平成26年度「新しい東北」先導モデル事業について、以下のとおり提案いたします。
【提案名】
30文字以内で記入してください。

（提案名を記入）【申請額】
税込金額を記入してください。

0 円（税込）【該当テーマ】
以下の分野のうち、該当する主な分野１つを選択してください。

※１つ選択してください。
□子どもの成長□高齢社会□地域資源（一次産業）□地域資源（ものづくり・ＩＴ）□横断的課題支援事業□エネルギー□地域資源（観光）□地域資源（環境）□社会基盤【対象地域】
都道府県、市町村の順に記入してください。（複数の地域にまたがっても構いません。）（対象地域を記入）【提案団体名】本事業の実施主体となる団体の名称を記入して下さい。

（提案団体名を記入）【提案団体の代表団体名】
提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、代表団体の名前を記入してください（１団体で応募の場合は記入不要です）。

（提案団体の代表団体名を記入）【提案団体の代表者役職・氏名】
提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合は、代表団体の代表者を記入してください（１団体で応募の場合は、その代表者を記入してください。）。

（提案団体の代表者役職・氏名を記入）【問合せ先（本提案書に関する窓口）】
問合せ先のご担当者様の氏名、所属団体名、役職、住所、電話番号、メールアドレスを記入してください。

ご担当者様の氏名（ご担当者様の氏名を記入）

ご担当者様の所属団体名（ご担当者様の所属団体名を記入）

ご担当者様の役職（ご担当者様の役を記入）

住所

〒

電話番号

（電話番号を記入）

メールアドレス（メールアドレスを記入）（郵便番号と住所を記入）8様式１－１

平成２６年度「新しい東北」先導モデル事業

提案書（様式１－１）【１．提案名（再掲）】（提案名を記入）【２．申請額（再掲）】

0 円（税込）【３．該当テーマ（再掲）】※１つ選択してください。
【４．対象地域（再掲）】（対象地域を記入）【５．提案団体名（再掲）】（提案団体名を記入）【６．事業の目的・概要】
事業の目的と概要について、５行以内で記入してください（文字サイズは変更不可）。

【７．事業の先導性】
事業の先導性について、３行以内で記入してください（文字サイズは変更不可）。

【８．平成25年度事業との関係性】
継続事業の場合に記入してください（横断的課題支援事業、プロジェクト事業は記入不要です。）。
継続事業の場合には、本年度の取組内容が、平成25年事業での取組内容とどういった違いがあるのか、どういった関係にあるのか、どういったステップアップがみられるのか、、簡潔に記載してください。

（例）○平成25年度、～の実施に向けた体制を整備。平成26年度は、本格的な～の実証を行う。
○平成25年度、～の商品を試作。平成26年度は、商品の本格的なマーケティングを行う。

9様式１－１【９．取組内容と積算内訳】※《取組内容》は、（例）にならって具体的に記入してください。
その際、日程や人数など、想定される範囲で出来る限り数値を用いて記載して下さい。また、各取組の成果（分かること、できるもの）についても可能な限り記載して下さい。

※《積算内訳》の記入は、以下の点に留意してください。
○《取組内容》に記載の期間、回数、人数等と、《積算内容》との整合性を確認すること。整合していない場合は、《取組内容》もしくは《積算内訳》いずれかを修正すること。
・《取組内容》に記載されていて、《積算内訳》に記載されていない場合は、実施主体の自己負担かどうかについて整理しておくこと。
・例えば「２回以上開催」と《取組内容》に記載のところ、《積算内訳》上は「３回」で計上している場合は、誤りではないものの、どちらかの回数で統一すること。
○公共交通機関の交通費や郵送代等、もともと税込の金額となっている経費については、単価を税込の金額とし、消費税率の欄を「１」とすること。
○旅費については移動区間を備考欄に記載すること。
○パンフレット作成費や印刷代について、「１式」として計上されている経費については、備考欄に部数等を記載すること。
○パソコン機器など汎用性のある備品の購入については事業完了後の取扱が問題となるため、リース代として計上すること。
○《積算内訳》様式にも記載のとおり、「業務委託費」として計上分については、追って委託先からの見積書などを確認することがあるため、整理しておくこと（本応募での提出は不要。）。

●今回の支援対象とする経費
取組①《タイトル》（例）プログラムの検証《取組内容》（例）○事例収集や、住民・専門家を交えた検討会等を行うことで、～に関するプログラムをモデル化する。
○具体的には、以下の内容を行う。
・事例の視察（東北地方、１回を想定）、事例収集
・～に関する課題抽出
・モデル化に向けた検討会の実施（参加人数～、月１回程度を想定）、プログラム（案）の作成
・プログラムの有用性を検証するため、専門家を派遣し、自治体や住民と～の実施計画作成に向けたワーク
ショップを実施（参加人数～、開催場所～、回数～、開催日程～、を想定）、プログラム（案）の修正《積算内訳》

0 円（税込）※行が足りない場合は、適宜追加してください。
（１）人件費↓名称↓単価（税抜）円↓数量（人）↓数量（日）↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×

0 人

×0 日

×

1.08 =円

円×0 人

×0 日

×

1.08 =円

円×0 人

×0 日

×

1.08 =円円（２）人件費以外の経費（必要な機器のリース代、専門家招聘のための謝金、旅費など）↓名称↓単価（税抜）

↓数量①

↓数量②

↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×

0 個

×0 回

×

1.08 =円

円×

0 個

×0 回

×

1.08 =円

円×0 個

×0 回×

1.08 =円円（３）業務委託費（取組のうち、業務委託を行う範囲）↓委託内容↓備考（使用目的・根拠等）

10

1式=円

1式=円

1式=円

様式１－１
取組②《タイトル》《内容》《積算内訳》

0 円（税込）※行が足りない場合は、適宜追加してください。
（１）人件費↓名称↓単価（税抜）円↓数量（日）↓数量（人）↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×0 人

×0 日

×

1.08 =円

円×0 人

×0 日

×

1.08 =円

円×0 人

×0 日

×

1.08 =円円（２）人件費以外の経費（必要な機器のリース代、専門家招聘のための謝金、旅費など）↓名称↓単価（税抜）

↓数量①

↓数量②

↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×

0 個

×0 回

×1.08 =円

円×

0 個

×0 回

×

1.08 =円

円×0 個

×0 回

×

1.08 =円円（３）業務委託費（取組のうち、業務委託を行う範囲）↓委託内容↓備考（使用目的・根拠等）

11

1式

=円

1式

=円

1式=円

様式１－１
取組③《タイトル》《内容》《積算内訳》

0 円（税込）※行が足りない場合は、適宜追加してください。
（１）人件費↓名称↓単価（税抜）円↓数量（人）↓数量（日）↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×

0 人

×0 日

×

1.08 =円

円×

0 人

×

0 日

×

1.08 =円

円×

0 人

×0 日

×

1.08 =円円（２）人件費以外の経費（必要な機器のリース代、専門家招聘のための謝金、旅費など）↓名称↓単価（税抜）

↓数量①

↓数量②

↓消費税率考慮↓備考（使用目的・根拠等）

円×0 個

×0 回

×

1.08 =円

円×0 個

×0 回

×

1.08 =円

円×0 個

×0 回

×

1.08 =円円（３）業務委託費（取組のうち、業務委託を行う範囲）↓委託内容↓備考（使用目的・根拠等）

1式

=円

1式

=円

1式

=円

●今回の支援対象としない経費
自助努力や既存資源を活用して対応する、他の手法により資金調達を行う、等の金額があれば、記入してください。

0 円（税込）※行が足りない場合は、適宜追加してください。
↓経費名称↓単価（税抜）

↓数量①

↓数量②

↓消費税率考慮↓支援対象としない理由

取組○、名称円×0 個

×

0 回

×

1.08 =円

取組○、名称円×0 個

×

0 回

×

1.08 =円

取組○、名称円×0 個×0 回

×1.08 =円【１０．平成２７年度以降の展開】

12様式１－２

平成２６年度「新しい東北」先導モデル事業

取組①

提案書（様式１－２）

取組のスケジュール
取組②

取組③

課題整理

４月

関係機関調整

５月

具体的検討

６月

実施

７月

具体的検討

【実施地域】●●●【実施期間】●●●【実施内容】●●●

民間有識者の招聘（○ヵ月）

８月

具体的検討

９月

10月

11月

12月

実施

実施

【実施地域】●●●【実施期間】●●●【実施内容】●●●【実施地域】●●●【実施期間】●●●【実施内容】
●●●

１月

２月

３月

○評価
○今後の課題整理

13

○○プロジェクト（○○県○○市）～NPO法人○○、一般社団法人○○、○○協会～

平成26年度「新しい東北」先導モデル事業
提案書（様式２）

取組の目的・概要・先導性

取組全体の目的・概要： （５行以内で記載）
取組の先導性：（３行以内で記載）様式1-1.6【事業の目的・概要をコピー】

取組内容
平成２６年度 「新しい東北」先導モデル事業【取組①「事業名■■■■」、実施主体■■■■】（例）第１回 （いつ、どの場所で、結果概要）
第２回 （いつ、どの場所で、結果概要

様式1-1.9【取組内容を要約】（必要に応じ）
図・写真等も使用【取組②「事業名■■■■」、実施主体■■■■】（例）第１回 （いつ、どの場所で、結果概要）
第２回 （いつ、どの場所で、結果概要【取組③「事業名■■■■」、実施主体■■■■】（例）アンケート調査をいつ、どこで、誰を対象として実施、結果概要（必要に応じ）
図・写真等も使用（必要に応じ）
図・写真等も使用

平成２７年度以降の展開○（様式１－１から抜粋）・・・・・○・・・・・・・・・・・・・・・・

様式1-1.10【平成27年度以降の展開を要約】
14

様式３

平成２６年度「新しい東北」先導モデル事業

提案書（様式３）【提案団体の概要】※行が足りない場合には、適宜追加して下さい。

記入欄
提案団体名（再掲）（提案団体名を記入）

提案団体の代表団体名（再掲）（提案団体の代表団体名を記入）

提案団体の代表者役職・氏名（再掲） （提案団体の代表者役職・氏名を記入）
構成団体名①
構成団体名②
構成団体名③【問合せ先（本提案書に関する窓口）（再掲）】
ご担当者様の氏名（ご担当者様の氏名を記入）

ご担当者様の所属団体名（ご担当者様の所属団体名を記入）

ご担当者様役職（ご担当者様の役を記入）

住所

〒

電話番号

（電話番号を記入）

メールアドレス（メールアドレスを記入）（郵便番号と住所を記入）【実施体制図】
以下の記載例にならい、構成団体の役割分担が分かるように記載して下さい。
※提案団体の中に複数の構成団体が含まれる場合には代表団体と構成団体がわかるように記載して下さい。
（印刷等の軽微な業務委託をを実施体制図に含める必要はありません。）【提案団体】＜代表団体＞
Ａ・事務局（自治体との調整や企画の実施管理）

Ｂ・システム開発（○○システムの開発）

Ｃ・企画立案、実施Ｄ
・事業広報

15

様式４

誓約書

□ 私
□ 当団体
は、下記事項を誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 次のいずれにも該当しません。また、契約満了まで該当することはありません。
(1) 契約の相手方として不適当な者
ア 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
イ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
ウ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している
とき
エ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき(2) 契約の相手方として不適当な行為をする者
ア 暴力的な要求行為を行う者
イ 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者
ウ 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者
エ 偽計又は威力を用いて甲又はその職員の業務を妨害する行為を行う者
オ その他前各号に準ずる行為を行う者
２

暴力団関係業者を下請負又は再委託の相手方としません。

３

下請負人等（下請負人（一次下請以降の全ての下請負人を含む。）及び再受託者（再委託以降の全ての受託者を含む。）並びに自己、下請負人又は再受託者が当該契約に関して個別に締結する場合の当該契約の相手方をいう。）が暴力団関係業者であることが判明したときは、当該契約を解除するため必要な措置を講じます。

４ 暴力団員等による不当介入を受けた場合、又は下請負人等が暴力団員等による不当介入を受けたことを知った場合は、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うとともに、発注元の契約担当官等へ報告を行います。
復興庁会計担当参事官

殿
平成年月日
住所（又は所在地）
団体名及び代表者名
代表者の生年月日※

個人の場合は生年月日を記載すること。

16印