保育実施認定調査書※ 該当する項目にチェック（☑）または記入をしてください。
フリガナ□ 家庭で保育□ 認可外保育施設、託児所等（保育者：） （施設名：）
育 ま □ 幼稚園、保育所（園） □ 一時預かり
童状で（施設名：） （施設名：）
況 の □ 産休・育休中□ その他
日生の（)に 発 □ 特に気になることはない歳児
状 な 達 □ ことば （）る 等 □ 行動（）況 こ で □ 入院歴 （）と 気 □ その他 （）

児保今

児童氏名
生年月日

平成・令和年

クラス年齢

令和7年4月2日
時点の年齢

月

自宅

電話番号

携帯（父）
（母）

↓きょうだい同時申込の場合、以下については年齢が下のお子さまの調査書にご記入ください。↓
氏名・年齢 ※別居の場合もご記入ください

家庭の父方

母方

祖父

歳

祖母歳

祖父

歳

祖母歳

等

□父□母

□祖父

ひとり親世帯等□ 離婚・死別※該当する場合□ 未婚

住所

同居 ・ 別居 （いずれかに○）

住所

同居 ・ 別居 （いずれかに○）

住所

同居 ・ 別居 （いずれかに○）

住所

同居 ・ 別居 （）有・無 良・否有・無 良・否有・無 良・否有・無 良・否□祖母□その他（）※該当するすべての方にチェック
市区
市区
令和６年
父 ： ＿＿＿＿＿＿＿町村
母 ： ＿＿＿＿＿＿＿町村
況 1月1日時点
足利市以外にお住まいだった方は、保育料等の算定に必要な税情報の確認のため、の住所個人番号（マイナンバー）記入用紙および確認書類の提出をお願いします。

状

送迎する方

就労状況 健康状況

住所 ※別居の場合のみ住所を記入
いずれかに○

現在、妊娠していますか？

□はい（令和□ 別居（離婚調停中の場合）
年月日 出産予定）□ 拘禁□ その他（）□いいえ※最低でも月６４時間以上の就労時間（休憩時間は含みません）を常態とすることが必要となります。

父保就育労を
必母

実際の勤務先住所

実際の勤務先住所

通勤手段□車 □自転車 □徒歩 □電車 □バス□通勤なし（テレワーク等） □その他（通勤手段□車 □自転車 □徒歩 □電車 □バス□通勤なし（テレワーク等） □その他（通勤時間（往復） ：時間分）

通勤時間（往復） ：時間）分□ 通院（通院日数：週日） □ 自宅療養
疾病 □ 入院障害 病名、病状等、お子さまを家庭で保育できない具体的な理由 ※別途、医師の診断書や入院計画書等の提出が必要です。
要□父□母と誰を（続柄） □居宅内介護
病名や要介護認定、介護・看護の内容（月６４時間以上）※別途、通院、介護、リハビリのスケジュール等の提出が必要です。
□入院付添□その他（）
学校名※別途、カリキュラムや合格通知、学生証の提出が必要です。 就学時間（月６５時間以上） 卒業・修了予定年月
就学る□父
週 日：～：
令和年月
□母介護
す 看護

誰が□父
□母事

求職 活動内容（該当する項目すべてにチェック）
活動 ※求職活動での認定期間は最大３か月間です。原則延長はありません。また、保育短時間認定となります。
由□父□チラシやインターネット□起業準備□その他（）□母 □ハローワーク※内容について、お電話等で確認させていただくことがあります。
※上記内容が事実と異なることが判明した場合は、保育施設の内定が取消（退所、退園）となることがあります。

保育利用に関する確認票および同意書
保育認定を受け、保育所（園）や認定こども園に申込みおよび利用するには、さまざまな規則を守っていただく必要があります。以下の確認事項を必ず全てお読みいただいたうえで、本書下部署名欄へご署名をお願いします。一部でもご同意いただけない場合は、申込みを受付することはできません。

確 認 事 項No.

1 虚偽の届出をした場合は、退所（内定取消し）となります。後ほど判明した場合でも、退所となります。
2345

入所申込後や入所後に保育を必要とする事由に変更が生じた場合、必ず届出を行ってください（就労先の変更、就労時間の変更、求職活動、妊娠、婚姻、離婚等）。すみやかに届出を行わず、後ほど判明した場合、退所となることがあります。
就労証明書は、必ず就労先事業所の担当者が記載したものをご提出ください（保護者自身が事業主の場合を除く）。修正液や修正テープでの訂正がある場合、または保護者自身による作成や加筆、修正がある場合は証明書は無効となります。
就労証明書の内容について、就労先事業所に電話で勤務実態の確認をする場合や、源泉徴収票や雇用保険被保険者証の写し等、追加書類の提出を求める場合があります。また、税法上の収入がないような労働（手伝い等）は就労として認定できません。
「育児休業から復職予定で入所申込みをしていたが、仕事を辞めてしまった」、「採用内定で申込みをしていたが、実際は就労しなかった」、「申込み時点と入所の時点で就労先が変わっている」等、申込み時点と保育の開始時とで事実が異なることが判明した場合には、入所審査の公平性の観点から、退所（内定取消し）となることがあります。

すでに保育を利用しているお子さまがおり、新たにお子さまが生まれて育児休業をとる場合、生まれたお子さまが原則１歳の誕生日を迎える前に、同じ就労先に復職する場合のみ保育利用を継続することが6できます。それ以上の期間、育児休業を取得する場合は、妊娠・出産要件での認定期間終了後（産後約2か月）で退所となります。
7

入所後、3か月以上の無断欠席をした場合は、保育の必要性がないと判断し、退所となります。やむを得ない理由から長期欠席になる場合は、必ず施設にご相談ください。

8 在留者（外国籍）の方で、在留期間が切れてしまった場合は、原則退所となります。
ひとり親で申請をしても、「離婚はしているが、同住所に元配偶者が存在している」または「別居はしているが離婚は成立していない」場合（離婚調停中の場合を除く）や、「婚姻関係はないが、パートナーと9同居している、または同居はしていないが保育施設の送迎等、育児に参加している」場合はひとり親としては認定ができません。
10

令和７年度（次年度）の申込みをしながら、令和６年度（本年度）内の随時申込みを行い入所決定した場合には、令和７年度（次年度）の申込みについては原則キャンセルとなります（二重申込みの禁止）。

11 一斉申込みの際は事務が集中するため、結果を通知するまで1か月以上かかることがあります。
公立保育所に申込みをする場合、「足利市保育所等整備後期計画」の内容について説明を受け、公立
12 保育所再編に伴い、閉所へ向けた入所（申込み）制限や、民営化、施設の移転があることを十分に理解したうえで申込みをしてください。また、公立保育所については、１次募集のみ申込みが可能です。
入所（園）後の申請（変更含む）や届出については、いずれかの保護者のみの記入、署名でも変更手続
13 き等が可能です。ただし、申請や届出の内容については、すべて保護者全員の同意があったものとして受理いたしますので、必ずご家庭内での意思の確認、合意を経てからお手続きください。
利用者負担（保育料）についての誓約事項
施設入所後、利用者負担金（保育料）を毎月定められた期日までに納付することを誓約します。また、保育料の滞納があった場合は、児童手当を現金支給とし、保育料の納付相談に応じることに同意します。※正当な理由がなく利用者負担を滞納すると、児童福祉法第56条5項から7項の規定により滞納処分（勤務先への電話連絡、給与等の差し押さえ等）を行う場合があります。保育料を滞納し､支払いに協力的な姿勢がみられない場合、施設利用継続の契約を行わないことがあります。
足利市長 あて保育施設の利用にあたり、以上の事項について理解し、同意したうえで申込みを行います。
年 月 日
（署名欄）
住所
保護者氏名（父）保護者氏名（母）