日本における安全管理制度（SMS）の機能状況	

航空連政策委員会	  ２０１６年２月	

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安全管理制度への問題提起	
• 決められた規程・マニュアル通りに行われているか	  • 現在、この制度が有効に機能しているか	  
→多くの命が失われた結果設けられた法律上の制度です	  • 「安全と労働環境」は切り離せない要件。	  

↓	  • 労働組合（関係者）として「監査」をしてみよう	  • この制度を使って、労働環境を改善しよう	2	

安全管理制度（SMS）	  の手法で分析をする意味	• 2006年に国の制度として進められる事になった、法律に基づく制度	  • 契機は、航空で連続した重大インシデント、鉄道事故（福知山線）、バスによる重大事故など	  • 再発防止から予防への発想転換＝ICAOで進められてきた時期に合致	  • 航空事業者（会社）、国、現場労働者ともに責任を負うシステム	  ★労働組合は「ステークホルダー」として責任	3	

SMS？？どんな手法？？	
• 安全管理制度（SafetyManagementSystem）は	  	  ⑴危険な出来事を生み出すような状況を見つけ出して（Ex,企業規模の急激な拡大、縮小）＝ハザード	  ⑵その要因（人員不足や安全投資削減）を明らかにし	  ⑶要因ごとのリスク（危なさの程度）を分析し	  ⑷危険なことが起こらない程度に、対策を取る	  	  ⑹その対策は現場報告などから見直しつつ繰り返す・・・・という制度	  	  それを、国、企業、労働者が責任を負って進める制度で、	  法律の裏付けを持つ	

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SMSにおけるハザートとは−１	• 「ハザード」の定義	  損失を発生させる可能性のある潜在的状況。（状態・物・活動）	  • 「リスク」の定義	  損失を発生させる潜在的状況が現実と	  なる可能性（その程度）	  5	

SMSにおけるハザートとは−２	

• 航空におけるハザードの例 	  ◎	  	  自然的ハザード ⇒雷雨、着氷、強風、地形、噴火、野生動物、など 	  	◎	  	  技術的ハザード ⇒機材及び部品、施設類の変更、新技術など 	  	◎	  	  経済的ハザード ⇒好況または不況、材料や設備のコスト削減など	  	  ◎ 「人間の活動」というハザード？？？？	  	   	   	   	  ⇒完璧な人間はいない！	  	  	  	  	  労働条件の変更・疲労などが関係 	

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ハザードを特定する際に考慮すべき要素 	◎ 設計要素 (設備、業務設計など)	  ◎ 業務手順・手法 (チェックリスト、プロセジャー等が実際の作業に即しているか)	  	◎ 意思疎通	  ◎ 人的要素 	  ◎ 組織的要素	  ◎ 作業環境	  ◎ 規制監督	  	  ◎ 防護壁 (手段、用語、言語等)	  (人員採用、訓練、報酬、リソースの割り当て)	  (生産目標と安全目標の整合、業務的圧力、安全文化等)	  (騒音、振動、気温、照明、防護服等)	  (規制の適用と強制力、監督の妥当性等)	  (検知・警告システム、エラーや故障に関する防御設備)	  	  	◎	  ヒューマンパーフォーマンス (健康状態、身体的制約)	  	7	

ハザード	  （人間関係）	

ハザード	  （疲労）	

ハザード	  （コスト削減）	

エラー	

事故		

活動

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「ハザード」分析の要件		  	  	  	ETC.・・・・・	
分析すべきハザード	

健康状態、身体的制約	

組織的要因	
コミュニケー
ション	
作業環境	

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大切な事！！	
• 安全管理の手法は	  ＊ハザードを見つけ出して	  ＊その要因を分析し	  ＊リスクが高い場合には、	  →防護壁を強化	  Ex→リソース（人/物/金）の見直し等で	  	  • エラーが発生しにくい、もし発生しても実害に結び付きにくいシステムにしていくこと	10	

会社が取り上げない「ハザード」（そのー１）	
• 労働条件悪化というハザード（人間の活動分野）	  ＊２０１０年以降の高稼働、勤務条件の悪化	  ＊ANAでは、勤務協定の「緩和」	  ＊JALでは、破綻に伴う労働条件切り下げ	  等が大きく影響。	  
• ヒューマンエラー	  ＊JAL/ANAともに増加傾向？	  	  ＊広範な現場で発生するエラー	  	  	  	  	  ＊グランドハンドリング、CA、パイロット	  整備士などなどの職場で	
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会社が取り上げない「ハザード」（そのー２）	

• 組織的要因というハザード	  ＊JAL２０１０年破綻後の環境悪化	  ＊ANAでも、その影響	  ＊「経営破綻への危機意識」蔓延の影響	  • 上記ハザードとコミュニケーション障害ハザード	  ＊経営方針への批判を許さない＝現場判断との対立	  ＊「不評」「不利益」を恐れ、	  報告されない	  	  Ex.怪我をしても無理して操縦。	  
燃料の不適切搭載などなど	

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ハザード分析・・・・その１	• 人間の活動にかかる（過労）ハザード	  ＊乗員不足	  ＊CA不足	  ＊有資格整備士不足	  	  →共通する深夜交代制勤務の抱える問題	  →徹夜勤務ではマイクロスリープの危険性	  →人間は「エラー」をするので。	  
必要な事はその原因探求とその「リスク分析（危うさの程度を計り）」をして、防御策をとること	  	  ★さて、JAL/ANA報告書では・・・	13	パイロットによる規定値超過	  (2014年度JAL	  GRP安全報告より)	  	個人のエラーに限った分析し対策は周知と注意喚起	
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PLTの急激な操作、整備の誤作業	  (2014年度ANA	  GRP安全報告より＝一部)	
•【制限・規定値を超えた運航】	  運航乗務員の監視不足や確認不足により、燃料、フラップ(高揚力装置)、客室内圧力等に関する規定値を一時的に超過した事例や管制から指示された高度を一時的に逸脱した事例が発生し ました。 	
• 【急激な操作・緊急措置】	  TCAS	  RA(航空機衝突防止装置の回避指示)により回避した事例が 76	  件、GPWS	  (対地接近警 報装置)の警報により回避した事例が 8	  件発生しました。いずれのケースも予め設定されたシステ ム上の基準に従って装備機器から警報が発せられ、航空機はその指示に従うことで適切な回避ができており、深刻な事態につながるものはありませんでした。(*1)	  	• また、鳥衝突を避けるため、あるいは管制指示等による離陸中止が 9	  件発生しました。 	
• 【その他】	  機体整備作業中に発見された一次構造部材の損傷(経年劣化等)が 36	  件、酸素マスクや航空機用救命無線機等、非常用装置の不具合が 5	  件、製造または整備作業において誤った部品を取 り付けた事例が 8	  件確認されました。 	
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どのような分析と対策か？	
「発生したすべての「安全上のトラブル」に対して、担当部署において原因を分析の上、必要な改善・再発防止策を進めています。」	  	  とのみ記載されているだけ。	  
• 詳細net情報ページを 見ると	16	

＜トラブルの事例＞	  ＊着陸時のテールコンタクト	  ＊リバース（逆噴射装置）の不作動	  ＊規程速度の超過	  	  などが報告されている。・・・・が、分析は？	
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発生したすべての「安全上のトラブル」に対して、担当部署において原因を分析の上、必要な改善・ 再発防止策を進めています。 		
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整備士エラーについて	

「SMM 6章 リスク管理」では、「事象発生において、何らかの役割りを果たす組織的要因及びヒューマンファクターを含む全ての要因を調査する必要がある」と指摘	

やはり、分析不足では？	

19	2005年のJALアドバイザリグループ	  報告Ⅰからこの状況を見ると	

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JAL/ANA安全報告書で	  欠落している事	
• 「不安全事象」への分析手法不十分	  	  →「SMM 6章 リスク管理」では、「事象発生において、何らかの役割りを果たす組織的要因及びヒューマンファクターを含む全ての要因を調査する必要がある」と指摘	  21	

特にJALにおいては	• 組織内の大きな変化があった「企業再建」のハザードとリスクを（予想し）分析していない。	  
• 従って、関連する危険要因の除去の方針が立てられていない。	  	  →企業再建の過程で安全能力の低下を予測し対処する戦略が必要だった。	  
→人材の削減が及ぼす、「労働者の疲労」「疲労が影響するエラー発生」の可能性増大。リスクをどの程度と分析したのか？	  
→整理解雇が職場に与えた、不信感＝意思疎通への障害は？どのように回復させるか？	
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ハザード分析・・・・その２	
• 組織的ハザード	  ＊JALにおける「稲盛イズム」は何をもたらしてきたのか？	  
＊航空の専門性と危険性への無知＝安全管理制度導入に当たって経営トップに求められた責任の意味を理解しないで経営を進めてきた。	  	  ★管財人発言「安全は大きな儲けを上げてから言え」稲盛発言「航空の専門家ではないから・・」航空会社トップの発言としては安全管理規程から逸脱。経営者が「決まり事」を守らないとき、組織全体のリスクが高まる。	
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ANAがネットで紹介しているリスク管理の実践-­‐⑴	

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ANAがネットで紹介しているリスク管理の実践−⑵	

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ANAの報告制度の例	

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３種類の組織文化	
Source: Ron Westrum

病的

官僚的

生産的情報

隠れる	

無視される

捜し出される	

発信者

黙らされる

黙認される

訓練されている	

責任回避する	

仕切られる	

共有される

報告

阻止される

許可される	

報いられる

失敗

隠蔽される

許される

精査される

新たな発想

つぶされる

問題視される	

歓迎される組織はどうなるか	

内部矛盾	

形式主義	

信頼される
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現場から指摘されているハザードは？	
• 人間の活動の中に潜む「疲労」というハザード	  この要因は	  ①人員不足による高稼働	  ②深夜勤務の増加	  ③労働条件の切り下げ	  ④経営判断	  ⑤改善への経営からのメッセージが無い事	  ⑥解雇問題が継続する精神（心理）負担	  	  • このハザードへのリスク評価は？	  	

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リスク評価をしてみよう	• 疲労というハザードのリスク評価	  →適切に対処しなければ過労→疾病・労災へ	  →過労が「高頻度で発生し」「職種の違いを超	  え職場の広範囲に起きている」	  →「もたらす危険性は？」	  	  ★ヒューマンエラー	  	  ★アサーションへの積極性低下	  	  ★その重大性は無視出来る範囲にあるか？	
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「稲盛イズム（JALフィロソフィ）」	  については？	
• 「稲盛イズム」というハザードのリスク評価	  	  →安全システムを、分断する費用管理	  	  →個々の組織の経費削減が安全全体に及ぼす影響が検討されにくい	  	  →航空業務という共同作業へ持ち込まれた「分断」	  →各職域（PLT,CA,Mech,ETC.）における個々の判断尊重が失われ労働意欲をそがれる	  	  →これが広範囲に渡って強制される	  30	

経営トップの責任(CAB２００６年ガイドラインより）	

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JALにおけるヒューマンエラー	

32	人員不足の問題（JALのケース）	  会社発表の運航関係人数	

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人員不足の問題（ANAのケース）	  会社発表の運航関係人数	

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安全文化は育っているか退化しているか	

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ハザードの特定とリスク管理の行程（グランドハンドリングの例）	
業務の	  種類	ハザード	ハザードの構成要旨	

危険発生現象	危険発生可能性を減ずる方法	

更にリス
クを減ずる方法	

責任者、責任部署	

グランドハンドリ
ング	*グランドハ 人員不足
ンドリング
による現会社での人 職の過剰員不足。	  
な労働。	  採用困難。	 	  	  技術の継	  承が出来	  なくなる。	  	  	  	  	  	  	  *深夜早朝 生理的にの作業	  
作業車の活動力が低下	

過労により作業にヒューマンエラー発生。→航空機材損傷。労働災害の発生。搭載ミス。	  	  エラー発生	

人員採用が円滑に出来る労働条件の整備。	  	  	  	  	  	  	  仮眠が取れる人員配置（昼間より手厚く）	

仮眠施設 人事部	  の整備。	   	  重要な作 勤労部	  業につい 	  ては複数 ETC.	
人員体制。	

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労働組合の責任	• 外国ではSMSに組合が組み込まれコミュニケーションを円滑にする役割りを担っている国もある	  • 日本では制度の枠外に置かれているが、制度の考え方としては「重要な関係者（組織）」	  • 制度上、組合からの情報や指摘を取り入れなければならない（組合は発信する責任もある）	  • 企業の圧力から保護された情報はどこから得られるのか？	  
• 現在のSMSは皆さんの企業の中で機能しているか点検してみよう。会社との交渉でも取り上げる必要性がある。	  
• 労働組合が役割りを発揮すれば、事故の予防に結びつくのでは	  以上が問題提起です。	  
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ご清聴ありがとうございました。	

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