Form A (English)
Formulaire A (Français)1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
Ce formulaire est utilisé dans le but de bénéficier de l'assurance sociale

様式 Ａ (Japanese・日本)

Form B (English)
Formulaire B (Français)様式 B (Japanese・日本)

この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
Ce formulaire doit être rempli et signé par le médecin traitant

Itemized Receipt
Facture détaillée
領収明細書

この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.
Un formulaire chaque mois, à chaque hospitalisation ou consultation externe/à domicile
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician's Statement
Déclaration du médecin traitant
診療内容明細書
1. Name of patient (Last, First)
1. Nom du patient (Nom de famille, prénom)Age (Date of Birth)Âge (Date de naissance)

Sex (Male / Female)
Sexe (Homme/Femme)

患者名

年齢（生年月日）性別（ 男 ・ 女 ）2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance.

2. Nom de la maladie ou de la blessure, avec de préférence le numéro de Classification internationale des maladies
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号
和訳（Japanese translation)→ 2
3. Date of First Diagnosis :,20
3. Date du premier diagnostic :20
被保険者記入欄
初診日

4. Days of Diagnosis and Treatment :4. Nombre de jours de traitement :

days.
jours

診療日数

5. Type of Treatment
5. Type de traitement
治療の分類□ Hospitalization :□ Hospitalisation :FromDu
自入院□ Out patient or Home visit :□ Consultation ext./domicile :, 2020toau
至,2020（(days)(jours)日間）,2020,2020

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
6. Nature et condition de la maladie ou de la blessure (en bref)

20
和訳（Japanese translation)
6→和訳（Japanese translation)
7
→

症状の概要

7. Prescription, operation and any other treatments (in brief)
7. Prescription, opération et autres traitements (en bref)
処方、手術その他の処置の概要

被保険者記入欄Yes □Oui □治療は事故の傷害によるものですか？

はい□No □Non □いいえ□

9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician : Form B
9. Montant détaillé des frais payés à l'hôpital et/ou au médecin traitant : Formulaire B
治療実費

初診料

$( )

.

再診料

$( )

.

往診料

$( )

.

入院管理料

$( )

.

入院費

$( )

.

診察費

$( )

.

手術費

$( )

.

職業看護婦費 $( )

.

X線検査費

$( )

.

諸検査費

$( )

.

医療費

$( )

.

包帯費

$( )

.

麻酔費

$( )

.

手術室費用

$( )

.

その他
（特記せよ）

$( )

.

$( )

.

$( )

.

,20

入院外

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
8. Le traitement vise-t-il à traiter une blessure d'origine accidentelle ?

(1) Fee for Initial Office VisitPremière consultation(2) Fee for Follow-up Office Visit
Consultation de suivi(3) Fee for Home Visit
Consultation à domicile(4) Fee for Hospital Visit
Consultation sur place(5) Hospitalization
Hospitalisation(6) Consultation
Consultation(7) Operation
Opération(8) Professional Nursing
Soins infirmiers(9) X-Ray Examinations
Radiographies(10) Laboratory Tests
Tests de laboratoire(11) Medicines
Médicaments(12) Surgical Dressing
Pansements(13) Anesthetics
Anesthésiques(14) Operating Room Charge
Frais pour chambre d'opération(15) The Others (Specify)
Autres frais (à spécifier)(16) Total
Total

合計

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
Attention : veuillez exclure tout montant sans rapport direct avec le traitement (ex. : chambre de luxe)
注意 ： 高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください。
Name and Address of attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic
Nom et adresse du médecin traitant/du directeur de l'hôpital ou de la clinique
担当医又は病院事務長の名前及び住所
NameNom
名前

LastNom de famille
姓FirstPrénom
名

TitleTitre
役職AddressAdresse
住所

HomeDomicile自宅Phone
Téléphone
電話

様式B

10. Name and Address of Attending Physician
10. Nom et adresse du médecin traitant
担当医の名前及び住所

Name 名前 :Nom:

Last/Nom de famille/姓

First/Prénom/名Address 住所 : Home/Domicile/自宅

Phone/Téléphone/電話

OfficePhone

AdressePhone/Téléphone/電話

BureauTéléphone

病院又は診療所

電話:

Office/Bureau/病院又は診療所
Date
Date
日付

Signature
Signature
署名
Attending Physician/'Médecin traitant/担当医
Reference Number of your Medical Record (If possible)
Numéro de référence de votre fichier médical (si applicable)
診療録の番号

Date
Date
日付Signature
Signature
署名