重要事項説明書（指定認知症対応型共同生活介護サービス）
利用者に対する認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始にあたり、平成１８年３月１４日厚生労働省令第３４号第８８条（準用）第９条に基づいて、当事業者が利用者様に説明すべき
重要事項は次のとおりです。

１. 事業者の概要
事

業

者

名

称

社会福祉法人 幸世会

主たる事務所の所在地

栃木県塩谷郡高根沢町石末

法

社会福祉法人人

種別代表者役職・氏名

理事長 齋藤 幸成

電０２８－６６６－７６０７

話

番

号

６７３－１

２. 利用事業所
利用事業所の名称

認知症グループホーム 大地

指 定 事 業 所 番 号

０９９２６０００４９

所

地

栃木県塩谷郡高根沢町宝積寺

号

０２８－６６６－５６６６

x０２８－６６６－５６９５

電

在
話

F

番
a

サービス提供時間

２４時間体制

日

中

時

間

帯

７時～２０時３０分

夜

間

の

体

制

１名以上

員

１ユニット

利

用

定

主 な 設 備 概 要２４２４番地１８９名

居室

９室（６．７畳）

共同和室

１室（７．５畳）

居間・食堂

１室（２３．７畳）

トイレ

３か所

脱衣室

１室（７．６畳）

浴室

１室（一般浴 １室）

台所

1 か所（５畳）

消防設備

非常灯、誘導灯、消火器、自動火災報知機
スプリンクラー全室設備 自動火災通報装置-1-

３. 事業の目的と運営の方針
認知症グループホーム 大地 （以下「事業所」という）が行う事業は、認知症の状態にあるものについて、共同生活住居において、家庭的な環境の事業の目的

下で入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じた自立生活を営む事ができる
ように支援することを目的とします。
１．スタッフが仕事を楽しむ。２．利用者様を楽しませる。３．利用者様と基本理念向き合う。４．態度を選ぶ。
1. 事業所は、利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう、利用者の心身の状況を踏まえ、適切に行います。
2. 事業所は、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮します。
3. 事業所は、認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）に基づき、漫然かつ画一的なものにならないよう配慮します。

運営の方針

4. 共同生活住居における従事者は、指定認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその代理人に対し、サービスの提供方法について理解しやすいよ
うに説明を行います。
5. 事業所自ら、その提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図ります。

４. 従業者の職種、員数及び勤務の体制
職種

職
1.

務

内

容

従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。

管理者

2.

人員数

従業者に、法令等において規定されている指定認知症対応型共同
生活介護の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項に

常

勤 １名

介護職と兼務おいて指揮命令を行います。
計画作成

1.

適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。

担当者

2.

他介護保険施設、医療機関等との連絡・調整を行います。

介護職員
介護
従業者

看護職員

1.

非常勤 2 名看護職、介護職と兼務

利用者に対し必要な介護および世話、支援、身体状 常況の情報収集、把握を行います。

勤 ４名

非常勤 3 名1.

利用者に対する日常的な健康管理を行います。

2.

介護職員に対し利用者の健康状態を踏まえた医療 非常勤 １名
面からの適切な指導、援助を行います。

-2-

５. 提供するサービスの内容について
サ

サービス区分と種類

1.

ー

ビ

ス

の

内

容

サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、地域における活動への参加の機会の確保等、介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサ認知症対応型
共同生活介護
計画の作成

ービス内容を記載した認知症対応型共同生活介護計画を作成します。
2.

利用者に応じて作成した介護計画の内容について、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得ます。

3.

介護計画を作成した、または同計画を変更した場合には、当該認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付します。

4.

計画作成後においても、認知症対応型共同生活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。

1.

食事の提供及び、食事の介助を行います。
朝食2.

8：00 昼食 12：00 おやつ 15：00 夕食

17：45

身体状況・嗜好・栄養バランスに配慮して作成した献立表に基づいて提
供します。

食

事

3.

食事の自立に必要な支援を行い、生活習慣を尊重した適切な時間に必要な時間を確保し、可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。

4.

利用者と職員が出来る限りの範囲で食事の準備・後片付けを行い、役割や生きがい、充実感を持って生活していくことができるよう支援してい
きます。

食事の

1.

食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。

提供2.

嚥下困難者のためのきざみ食の提供を行います。
（ミキサー食の提供は致

及び介助
入浴の

しかねます）
1.

提供

１週間に 2 回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

日常

及び介助

2.

寝たきり等で座位のとれない方は、機械浴での入浴を提供します。

生活

排せつ

1.

介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導やおむつ

上

介助

の

離床

1.

寝たきり防止のため、できる限り離床していただくように配慮します。

世話

着替え

2.

生活リズムを考え、毎朝夕の着替えのほか、必要時に着替えを行います。

整容等

3.

個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行われるように援助します。

移動･移乗

1.

介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行い交換を行います。

介助
服薬介助

ます。
1.

介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の介助、服薬の確認を行います。

-3-

機能訓練

1.

日常生活動作を通じた訓練

2.

日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。
レクリエーションを通じた訓練
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。

健康管理

生活相談
行政手続き代行

1.

介護職員による全身状態の観察（バイタルチェック）2.
3.

生活についての個別記録
看護師による健康状態、受診の把握

1.

利用者及び代理人からの相談について、誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うように努めます。

1.

介護保険関係において行政機関への手続きが必要な場合は、利用者や代理人の状況によっては代行します。

1.

金銭・貴重品の管理

原則、金銭・貴重品の管理は行っておりません。
お持込はご遠慮願います。紛失した場合の責任は負えません。やむを得ず持ち込まれる場合は、利用者による管理をお願いいたします。

1.

記録の保存

サービス提供に関する記録を作成することとし、これを契約終了後５年間保管いたします。

1.
2.

3.

その他

4.

利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
良好な人間関係と家庭的な生活環境の中で、日常生活が過ごせるよう、利用者と介護事業者等が、食事や掃除、洗濯、買い物、レクリエーショ
ン、外食、行事等を共同で行うよう努めます。
常に利用者の心身の状況や置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者、家族に対し、その相談に応じるとともに、必要な支援を行います。
常に家族と連携を図り、利用者・家族との交流等の機会を確保します。
ただし、感染対策を優先させる必要がある場合は交流に制限がかかる場
合があります。

６. サービス利用料金
介護保険サービス利用料金は利用日数に応じた料金となっています。
介護保険に定められた要介護度別に応じて定められた金額（省令により変更あり）から介護保険
給付費額を除いたご利用者負担額をお支払いください。介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせてご利用者の負担額を変更します。

（１）認知症対応型共同生活介護

介護保険給付サービス利用料金（令和６年４月）
ご利用者負担額（１日あたり）

基本単位

利用料金

（１日あたり）

1単位＝10円

１割負担

２割負担

３割負担

要介護１

765単位

7,650円

765円

1,530円

2,295円

要介護２

801単位

8,010円

801円

1,602円

2,403円

要介護３

824単位

8,240円

824円

1,648円

2,472円

要介護４

841単位

8,410円

841円

1,682円

2,523円

要介護５

859単位

8,590円

859円

1,718円

2,577円

要介護度区分-4-

（２）その他加算要件を満たす場合、上記のサービス基本部分に以下の料金が加算されます。
利用料金は【基本単位×10円】です。ご利用者負担額は【利用料金×負担割合】となります。
基本単位

加算

算定要件等

（10 円/単位）利用を開始した日から 30 日間に係る１日当たりの加算です。30 日を初期加算

30 単位/日

夜間支援体 (Ⅰ)

50 単位/日

当該加算の体制・人材要件、見守り機器等導入を満たす場合に算定す

制加算

25 単位/日

る１日当たりの加算です。

(Ⅱ)

利用者の入院期間
中の体制加算看取り介護加算246 単位/日
72～1280
単位/日

医療連携

イ

57 単位/日

体制加算

ロ

47 単位/日(Ⅰ)

ハ37 単位/日医療連携体制加算(Ⅱ)

5 単位/日越える入院をされた後に再び利用を開始した場合も算定します。

入院後 3 か月以内に退院が明らかに見込まれる場合、退院後の再入居の受入れ体制がある場合は 1 月に 6 日を限度とした算定を行います。
看護師の配置と 24 時間連携体制の確保等を行い、本人又は家族の同意を得ながら看取り介護を行った場合に算定する１日当たりの加算です。※退所した日の翌日から死亡日までの間は算定しません。
事業所の職員として、又は病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携により看護師を１名以上確保し、日常的な健康管理
や、医療ニーズが必要となった場合に適切な対応が取れる等の体制を整備している場合に算定する加算料金です。
医療連携体制加算（１）を算定し、かつ規定の医療的処置を行っている入居者がいる場合に算定します。
利用期間が１月を超える利用者が退居する際に、退居後の居宅サービ

退去時
相談援助加算400 単位/回

ス又は地域密着型サービス、その他の保健医療サービス等に相談援助を行い、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センター等に対して情報提供をした場合に算定する加算です。

退去時
情報提供加算250 単位/回

医療機関へ対処する入居者について、医療機関へ心身状況、生活支援上の留意点などの情報提供をした場合に算定する加算です。

認知症専門 (Ⅰ)

3 単位/日

当該加算の体制・人材要件を満たす場合に算定する 1 日当たりの加算

ケア加算

(Ⅱ)

4 単位/日

です。

認知症
(Ⅰ)
チームケア
(Ⅱ)
推進加算

150 単位/月

認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を 1 名以上配置し、認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく、120 単位/月

認知症の行動・心理症状に対応するチームケアを実施していること。
ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身科学的介護推進体制加算40 単位/月の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省のデータベースに情報提供時に算定する加算です。

(Ⅰ)

100 単位/月

介護現場における生産性向上に資する方策を検討、実施、かつ見守り

推進体制加算 (Ⅱ)

10 単位/月

機器等のテクノロジーを導入している場合に算定する加算です。

高齢者施設等 (Ⅰ)

10 単位/月

診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から生産性向上

感染対策向上3 年に 1 回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御などに係(Ⅱ)

5 単位/月る実地指導を受けている場合に算定する加算です。

協力医療機 (Ⅰ)

100 単位/月

協力医療機関と連携し、入居者の現病歴等の情報を共有する会議を定

関連携加算 (Ⅱ)

40 単位/月

期的に開催している場合に算定する加算です。

加算

-5-

新興感染症等
施設療養費

厚生労働大臣が定める感染症に感染した入居者に対し、適切な感染対

240 単位/日策を行った上で介護サービスを行った場合に 5 日を限度として算定する加算です。

サービス(Ⅰ)

22 単位/日

提供体制(Ⅱ)

18 単位/日

強化加算(Ⅲ)

6 単位/日口腔・栄養スクー

20 単位

リング加算

/6 か月

認知症対応型共同生活介護の体制・介護福祉士の割合などの人材要件を満たす場合の１月当たりの加算です。
介護職員が、利用開始時及び利用中 6 月ごとに利用者の口腔の健康状
態及び栄養状態について確認を行い、当該情報を利用者を担当する介護支援専門員に提供している場合に算定する加算です。
管理栄養士が日常的な栄養ケアに係る介護職員への技術的助言や指導

栄養管理体制加算

30 単位/月

介護職員等

所定単位数の当該加算の算定要件を満たす場合の 1 月当たりの加算料金です。

処遇改善加算18.6％～12.5％※当該加算は、区分支給限度額の算定対象から除かれます。

を行う場合に算定する加算です。

(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅳ)（３）その他の費用
以下の費用は介護保険の給付対象外サービスとなり、利用料の全額が利用者の負担となります。
（社会動向により変更する場合があります。）
100,000 円
入居一時金

入居時にお支払いください。

退去時に居室の壁紙の交換、エアコンクリーニング料、ルームクリーニング料・修繕費、滞納金を清算後お返しいたします。

家賃
水道光熱費

40,000 円/月（月初入居、月末退去時でない場合、日額 1,700 円）

22,000 円/月（月初入居、月末退去時でない場合、日額 800 円）（居室エアコンの保守管理料 込み。ただし、取扱説明書の規定以外の警告となる方法で使用した場合の故障、破損時は修理、交換費用を頂きます）

電気料

持ち込み電化製品１台につき 1,000 円/月（日額 40 円）
朝

食事の提供に
要する費用

キャンセル

食 390 円/回

昼

食 560 円/回

夕

食 490 円/回

受付時間
※右記時間を過ぎた
場合には左記の食事

おやつ 170 円/回
大人用紙おむつ代
おむつ管理、廃棄代

娯楽費

料金を頂きます。

朝 食 前日 16：00
昼 食 当日 8：00
夕 食 当日 12：00
おやつ 当日 12：00

実費
おむつを持ち込まれる場合、1 か月の利用枚数に応じてかかります。
1～49 枚無料

50～99 枚 500 円/月

100 枚以上 750 円/月

3,000 円/月
2,500 円/時間

受診介助料

やむを得ず、ご家族などが受診介助できず、近隣の病院に宝夢職員の介助で受診する場合。薬局へ調剤薬を引き取り時は 500 円/回となります。

洗濯代

介護利用料に含まれております。
ただし、洗濯機、乾燥機での洗濯が難しい素材のものは対応いたしかねます。

-6-クリーニング代は含まれておりません。
また個別要望の洗剤などを希望される場合は別途料金を頂きます。
1,500 円/月
リネンレンタル代専門業者がクリーニングしたシーツ、防水シーツ、布団カバーを使用する場合に頂きます。

部活動費

部活動、各種講座に参加した場合の実費

理美容代

実費
日常生活においてご利用者個人に必要となるものに係る費用
ご利用者の希望により購入に係る費用

その他利用者にあった介護を提供するために必要な介護用品購入に係る費用
汚染物処理などにおいて個別にかかる費用
施設備品を取扱説明書の規定以外の方法で使用した場合の故障、破損時の修理、交換費用（４）高根沢町認知症高齢者グループホーム家賃等助成事業制度
令和6年8月利用分から、一定の基準を満たす場合に高根沢町から家賃・食材料費の一部が助成されます。助成を希望する場合には、認知症対応型共同生活介護利用の契約後、高根沢町へ家賃など助成認定の申請を行って下さい。高根沢町から承認を受けた「認知症高齢者グループホーム
家賃等助成確認証」を当事業所へ提示頂いた場合には、高根沢町からの助成金額を差し引いた金額で利用料を請求致します。
（５）請求支払い方法
原則的に1カ月分の利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の利用料金を月ごとに計算して請求する月精算です。請求書は翌月１０日前後に郵送させていただきます。
請求月の20日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア) 栃木銀行口座からの自動振替(イ) 事業者指定の栃木銀行口座への振り込み （振込手数料はご負担下さい）(ウ) 現金支払い

７. 入所対象者
利用者が次の各号に適合する場合、事業所の利用ができます。
① 要介護１～５の認定者であり、かつ認知症の状態であると医師からの診断があること。
② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
③ 自傷他害のおそれがないこと。
④ 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
⑤ 「重症化した場合における対応に関する指針」の内容に準じる状況であること。
⑥ 重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同した上で、認知症対応型共同生活介護契約条項を承認できること。
-7-

８. 入居に当たっての留意事項（1）利用対象者は、要介護であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、次のいずれかに該当する者は対象から除かれます。
①認知症の症状に伴う著しい精神症状を伴う者②認知症の症状に伴う著しい行動異常がある者③認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者（2）入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行います。

９. 入所の手続き（必要な書類）① 介護保険被保険者証② 介護保険負担割合証③ 健康保険被保険者証もしくは後期高齢者医療費被保険者証④ 身体障害者手帳（障害のある方）⑤ 認知症高齢者グループホーム家賃等助成確認証（対象の方 令和 6 年 8 月以降）
＜注意＞更新毎に必ず施設までお届けください

１０.

退所の手続き（１）利用者、利用者代理人からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
退所を希望する日の３０日前までに申し出てください。
ただし以下の場合には即時に契約を解約・解除し、事業所を退所する事ができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。
② 利用者が入院された場合。
③ 事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく契約に定めるサービスを実施しない場合。
④ 事業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。
⑤ 事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他サービスを継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑥ 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合
において、事業所が適切な対応をとらない場合。
（２）事業所からの申し出により退所していただく場合
以下の場合には、事業所からの申し出で退所していただくことがあります。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
② 利用者によるサービス利用料金の支払が３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれを支払われない場合。
③ 利用者が、故意又は重大な過失により事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行う事等によって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④ 利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者-8-に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき⑤ 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき⑥ 入居申込みについて虚偽の申請、その他不正な方法により入居したとき⑦ 利用者又は利用者代理人が、暴力団・暴走族・反社会的組織等の構成員又はその関係者であるとき（出入りさせた場合を含む）⑧ 利用者が、通知なく契約開始日より 30 日以上本物件に入居しないとき⑨ 極端な視力の低下、及び恒常的な医療行為を必要とする等、事業所での介護対応が困難となったとき⑩ 利用者が病院に入院し、２ヶ月以上経過した場合、又は明らかに２ヶ月以内に退院できる見込みがない場合。
⑪ 利用者が介護施設に入所、もしくは他介護保険サービス施設に入居、もしくは在宅介護保険サービスを利用した場合。
（３）自動終了
以下の場合には、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
① 介護認定によりご利用者の心身の状況が、自立又は要介護以外と判定された場合※要支援２となった場合は予防認知症対応型共同生活介護の契約となります。
② 事業所が解散・破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合③ 事業所の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

１１.

施設利用にあたっての留意点
面会時間 午前９：００～午後５：３０
面会

それ以外についてはご相談下さい。
感染症流行時には面会時間・方法にご配慮頂く場合があります。
差し入れについては職員にご相談下さい。
必ず、行き先と、帰所時間、食事の有無などを必要なことを前日１６：００までに外出・外泊

職員にご連絡ください。玄関施錠の２０：００までにお戻りください。
感染症流行時の外出・外泊はご遠慮ください。

喫煙ご相談ください。

飲酒

ご相談ください。

所持品の持ちこみ
宗教・政治活動

家具・衣類の持ち込みは、居室内に収まりきる範囲内でお持ち下さい。
施設で指定する月内に、季節毎の衣類の入れ替えを代理人等にてお願い致します。
身体状況に応じて持ち込み品をご考慮頂くことがあります。
施設内での宗教活動・政治活動はご遠慮下さい。

ペット

ペットの持ち込みは原則お断りします。

食べ物の衛生管理上、１回で食べきれる量でお願いします。

持ち込み

差し入れ品の管理はできかねます。
-9-

1.通院・入退院時の送迎
通院緊急時を除き、通院・入退院時の送迎は、代理人の対応をお願いします。
2.入院時の対応
入院中の対応は、代理人でお願いします。

以下に示す行為は利用者、家族等に禁止行為としてご留意頂くようお願いします。
①職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）②職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）③職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な いやがらせ行為）

１２.

苦情申立窓口事業所は、提供されたサービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。サービスについての苦情や相談がある場合は、以下までご連絡ください。
利用者相談窓口認知症グループホーム 大地

ご利用時間

平日

ご利用方法

電話： 028-666-5666

担当者

午前 9：00～午後 6：00

苦情相談受付担当者または管理者

高根沢町健康福祉課

電話028-675-8105

栃木国民健康保険団体連合会

電話028-622-7242

相談を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者または申し立て者に文書で報告します。
事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取り扱いもいたしません。

１３.

退所時の援助契約の終了により利用者が退所する際には、利用者及びその代理人の希望、利用者が退所後に生活されることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
（１）利用者が入院治療を要する者であること等、利用者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じます。
（2）利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉サービス提供者と密接な連携に努めます。

１４.

介護事故発生の防止① 事業所は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。
② 事業所は、事故が発生した時またはそれに至る危険性がある事態が生じた時に当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
③ 事業所は、事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。
- 10 -

１５.

事故発生時の対応方法について① 利用者に対する事業所サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
② 事故の状況及び事故に際し採った処置・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組
みを行います。
③ 利用者に対する事業所サービスの提供又は送迎により賠償すべき事故が発生した場合、事業所が加入している損害賠償保険及び自動車保険により損害賠償手続きを行います。

１６.

緊急時の対応方法

利用者に病状の急変が生じた場合、事前の打ち合わせにより、その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。
医療機関名
主 治 医 主治医氏名
連

絡

先

氏

名

家 族 等

続

柄

①
連

絡

先
②

家族への連絡方法については（別紙）緊急時の連絡先に基づきます。

１７.

協力医療機関阿久津歯科医院

宇都宮市中岡本町 4094

℡ ０２８－６７３－１１８４

高根沢中央病院

高根沢町光陽台 3-16-1℡ ０２８－６７５－１１３３

１８.

重度化した場合における対応および見取りに関する指針（１）急性期における医師や医療機関との連携体制① 利用者に体調の急変などが発生した場合には、協力医療機関または 24 時間オンコール体
制の事業所看護師の対応により、速やかに適切な処置を行います。また介護従事者との連携により看護師が日常的な身体状況の変化の把握をきめ細やかに行う事により、利用者の身体状況を常に把握し、体調管理を行います。
② 利用者が体調の急変などにより、入院を伴う医療処置が必要とされる状況になった場合には、速やかに事前打ち合わせのご家族などに連絡を行います。
③ 受診した医療機関の医師により、経口より栄養摂取ができ、認知症グループホーム大地での対応が可能であると判断された場合には当事業所にて対応いたします。ただし、医師により事業所に居住した状態での看護、介護が困難と判断された場合、または利用者、利用者代理人が医療機関への入院を希望する場合には医療機関への入院を調整しま- 11 -す。
④ 医療連携体制の整備に関する介護報酬の加算を利用料金、加算にある通り行います。
（２）入院期間中における認知症グループホームの居住費および食費などの取り扱い
入院期間中の家賃、食費については下記のとおりとします。
家賃 定額請求 （40,000 円/月）
水道光熱費 利用日数の日額請求 （800 円/日）
電気料 利用日数の日額請求（40 円/日）

食費 提供分の請求
利用者の入院期間中の体制加算（246 単位/日）（月 6 日まで）
（３）看取りに関する指針
認知症グループホーム大地における看取りに関する考え方① 看取り介護とは、終末期の状態にある方に対して、死に至るまでの期間、可能な範囲において利用者に納得して安心して生活を継続することができることを目的として支援することであり、本人の尊厳に十分配慮しながら終末期の介護を行う事です。
② 利用者が医療機関の医師により、終末期の状態であると診断され、常時もしくは認知症
グループホーム大地での対応が困難な医療的措置が必要とされるまでは、終末期の介護を行います。
③ 上記医療的措置が必要、または経口による栄養摂取が出来なくなった場合は速やかに医療機関への入院を調整します。
④ また、病気により耐えられない苦痛を伴う場合や利用者本人もしくはご家族が利用者の症状を見て病院の搬送を希望された場合には速やかに搬送します。

１９.

利用者及びその家族に関する秘密の保持① 事業所は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業所及び事業所の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業所は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

２０.

個人情報の保護① 事業所は、自らが作成または取得し、保存している利用者等の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、事業所の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。
② 事業所は、法令規則により公的機関への報告が義務付けられているもの、及び緊急の場合の医- 12 -

療機関等への利用者の心身等に関する情報提供、その他、利用者が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、利用者または代理人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。
③ 事業所で作成し、保存している利用者の個人情報、記録については、利用者及び代理人はいつでも閲覧できます。また、実費にて複写することもできます。

２１.

非常災害対策事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、次に掲げる非常災害対策に関する取り組みを行います。
① 防災対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。
② 防災設備 ：消火設備等の必要設備を設けます。
③ 防災訓練 ：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、職員及び利用者が参加する消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。併設施設における非常災害対策を一体化に行います。

２２.

感染症対策

① 事業所は、感染症または食中毒の予防及び蔓延の防止のための指針を整備します。
② 事業所は、感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を３月に一回程度、定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底をはかります。また従業者に対し、感染症または食中毒の予防及び蔓延の防止のための研修を定期的に実施します。
③ 以上のほか、別に厚生労働大臣が定める感染症または食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
④ 感染リスクが高い場合には防護服着用し、対応します。

２３.

身体拘束廃止に向けての取り組み① サービス提供に当たり、利用者または他の利用者の生命または身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。
② 緊急やむを得ず身体拘束を実施する場合は、その事由を利用者及び代理人等に、【緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書】をもって説明し、同意を得ます。
③ 事業所は、緊急やむを得ず行う身体拘束について、実施状況の記録を整備し、その廃止に向けて対策を検討する委員会を随時開催するなど、身体拘束廃止の取り組みをします。

２４.

虐待防止

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
② 虐待防止のための指針の整備をしています。
③ 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
④ サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見- 13 -

した場合は、これを高根沢町に通報、相談します。

２５.

業務継続計画の策定等について① 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早朝の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
② 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

２６.

情報公開について事業所において実施する事業、サービス内容については下記の方法において公開しています。
① インターネット上に開設する事業所のホームページ② 事業所が発行する広報誌など③ 栃木県介護サービス情報公表システム

２７.

地域との連携について① 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
② 認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、認知症対応型共同生活
介護について知見を有する者等により構成される「運営推進会議」を設置し、おおむね２月に１回以上運営推進会議を開催します。
③ 運営推進会議に対し、通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等
を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。

- 14 -

指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し，本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
【事 業 所】
認知症グループホーム大地

栃木県塩谷郡高根沢町宝積寺（ 指定番号

２４２４番地１８

第０９９２６０００４９号

説明者職名

栃木県 ）

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に同意しました。
年月【利 用 者】
住所

氏

名

私は、利用者の契約意思を確認し署名代行いたしました｡【利用者代理人】
住

所

氏

名

利用者との関係 ：※原則として扶養者とします。

署名代行事由：- 15 -

日