上部消化管内視鏡検査を受けられる方への説明･同意書
年月日

殿または代理人に対して、下記検査・鎮静剤の必要性・危険性及び私は、合併症などについて、以下のとおり説明をいたしました。
ちゃばたクリニック院長

茶畑明美① 消化器内視鏡検査（カメラ）とは細心の注意を払いながらあなたの消化管（食道・胃・十二指腸・大腸など）の中に直接カメラを挿入して、各部の炎症・潰瘍・ポリープ・腫瘍などを詳しく観察し、病気の診断や治療方針の決定を行う検査です。
検査中に何か異常が見られたり、疑われた場合には、必要に応じて次のような事が行われます。
(1) 粘膜組織の一部を鉗子でつまみ（生検）、組織（細胞）の検査を行います。
(2) 病変部位に色素を散布し、病変を明瞭にして診断の助けとします。
(3) 生検により出血などが見られた場合には、止血処置（内視鏡的止血術）を行うことがあります。

② 鎮静剤の使用について個人差はありますが、痛みや不快感を伴う場合が多く、症状を軽減する為に鎮静効果のある薬剤を静脈内注射し検査をします。
(鎮静剤の使用により、ごく稀に血圧低下、呼吸抑制、血管炎等を起こす可能性がありますが、その際には適切な処置をさせていただきます)
鎮静剤を使用した場合、検査後１～２時間程度、院内で休憩していただきます。
目の焦点が合いにくかったり、眠気を催すことがありますので、自動車・バイク・自転車を運転しての帰宅は避けてください。
また、検査後の結果説明は、鎮静剤の効果により十分に伝わらない可能性がありますので、当日は行っておりません。正式な結果は、原則、後日説明させていただいておりますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。

③ 内視鏡検査による偶発症（危険性）について偶発症として次のようなことが報告されています。
(1) 内視鏡による鼻出血､粘膜障害（粘膜亀裂）、裂傷、穿孔（胃や腸に穴があくこと）。
(2) 生検などによる出血。
(3) 前処置に使用する薬剤によるアレルギーなど。
(4)検査以前にあった疾患の悪化など。
（ただし、以上の合併症が起きない様に注意を払い内視鏡検査は施行されます。）
これら万一の事態に備えて当院では適切に対処できるよう、万全の準備態勢を整えております。

④ 生検組織の取り扱いについて何の病気であるかを正確に診断する為に、病変部の組織の一部（数mm）をつまみ取って、顕微鏡で詳しく調べることがあります。この内視鏡検査で得られた生検組織は、学会発表・論文報告などの為、個人が特定できないことを条件として利用させていただくことがあります。
（同意できない方は番号に×をつけてください。）(1) 生検で得られた組織の一部を保存し、医学教育または医学的研究に用いてもよい。
(2) 生検で得られた組織の一部を保存し、遺伝子の研究に用いてもよい。
(3) 以上の研究結果を医学会や医学雑誌に発表してもよい。

⑤ 抗凝固剤服用の有無の確認について抗凝固剤（血液を固まりにくくする薬、血液の流れを良くする薬と説明を受けている）を服用されている場合は、原則として検査が受けられませんので確認が必要です。
＊抗凝固剤の服用あり・なし（あり、なしの何れかを○で囲んでください。）服用の場合、原則として検査の１週間前から抗凝固剤の服用を中止していただきますが、疾患により中止期間が短くなることがあります。

ちゃばたクリニック院長 茶畑 明美殿

私は内視鏡検査の目的と方法、危険性について上記のとおり十分に説明を受け、理解いたしましたので内視鏡検査を受けることに同意します。

年
患者氏名
代理人氏名

（続柄：）

月日

★ 上部消化管内視鏡検査をお受けになられる方へ ★
患者ID

氏名

様

別紙の予約カードをご確認の上、予約時間に来院してください。
鼻から・

口から・

意識下麻酔で口から＜ はじめに ＞
この検査は、内視鏡を口（または鼻）から挿入して、食道・胃・十二指腸の粘膜を観察し、病気やポリープなどを見つけるために行う検査です。胃の中がきれいになっていないと検査に時間がかかったり、正確な診断ができないばかりでなく、検査を受けられない場合があります。
スムーズな検査を受けていただくために以下の準備をお願いします。

＜ 検査を安全に受けていただく為の注意事項 ＞(1) 体や言葉の不自由な方・お年寄りの方は、なるべく付添いの方と一緒に来院してください。
(2) マニキュア・口紅などは、検査前までに落としましょう。
(3) 義歯やブリッジなどはずせる歯やコルセットは、検査前までにはずしましょう。
(4) 下記の疾患・症状のある方は、医師・看護師にお申し出ください。
緑内障、前立腺肥大、心臓疾患、薬剤に過敏症、妊娠中または可能性がある、授乳中、ワーファリン・バファリン・バイアスピリン・パナルジン・プレタールなど抗凝固剤を服用中＜ 検査前の食事について ＞
検査時間が午前の方は、前日の21時までに食事（おかゆなど消化に良いもの）を済ませ、当日の朝食は食べずに来院してください。
検査時間が午後の方は、当日の朝食・昼食は食べずに来院してください。
※牛乳・ヨーグルト・うどん・味噌汁（豆腐・わかめ）は摂取しないでください。

＜ 検査当日の流れ ＞(1) 心臓病・喘息・高血圧の薬を飲んでいる方は、当日の朝７時までに必ず飲んでおきましょう。
(2) 検査当日は、タバコなどを飲まないようにしましょう。
(3) お水・お茶・スポーツドリンクは摂取して頂いて結構です。
(4) 予約時間に来院し、内視鏡検査問診票・同意書を受付へお渡しください。
(5) 鎮静剤使用の方は点滴をします。
(6) 検査前に、胃の泡を消し、観察しやすくする水薬を飲んでいただきます。
(7) 鼻や喉の麻酔をします。
(8) 検査をスムーズに行う為に、鎮静剤と胃の動きを弱める注射をします。
(9) 検査中は医師や看護師の指示に従っていただきますようご協力をお願いいたします。
(10) 細かい変化を観察する為に、色素液を散布することがあります。その場合、後で尿や便に色がついたりすることがあります。
(11) 検査が終了したら、処置室に移動して1～２時間休んでいただきます。
(12) 点滴終了後、しっかり目が覚めたら帰宅していただきます。
何か不明な点がありましたら、当院までご連絡をお願いいたします。
年月日
発行日 ：ち ゃ ば た ク リ ニ ッ ク
TEL：0797-21-6070

内視鏡検査問診票〔 患者ID：氏名：様（） 〕

内視鏡検査を安全に受けていただくために、以下の質問にお答えください。
① 血圧が高いと言われたことがありますか？

はい ・ いいえ② 心臓の病気がありますか？

はい ・ いいえ「はい」と答えた方にお聞きします。具体的に病名がわかれば下記を○で囲んでください。
不整脈 ・ 狭心症 ・ 心筋梗塞 ・ ペースメーカー ・ その他 （）③ 脳梗塞と言われたことがありますか？

はい ・ いいえ④ 血液を固まりにくくする薬を飲んでいますか？

はい ・ いいえ「はい」とお答えの方にお聞きします。
(1) お薬の名前がおわかりであれば下記を○で囲んでください。
ワーファリン ・ バファリン ・ パナルジン ・ その他（）(2) そのお薬はいつまで飲みましたか？
月日まで飲みました。

⑤ 緑内障（眼圧が高い）と言われたことがありますか？

はい ・ いいえ⑥ 糖尿病または血糖値を下げる薬を飲んでいますか？

はい ・ いいえ「はい」とお答えの方に血糖値を下げる薬についてお尋ねします。下記を何れかを○で囲んでください。
普段使用し今朝も使った ・ 普段使用しているが今朝は使用していない ・ 普段から使用していない⑦ 歯の抜歯・前回の内視鏡検査時などに薬（キシロカイン）で具合が悪くなった

はい ・ いいえ

ことがありますか？
⑧ ミント・飲み薬・注射にアレルギーがありますか？

はい ・ いいえ⑨ ヨード剤（イソジンのうがい薬）、造影剤にアレルギーがありますか？

はい ・ いいえ⑩ 喘息と言われたことがありますか？

はい ・ いいえ⑪ 手術を受けたことがありますか？

はい ・ いいえ「はい」と答えた方にお聞きします。何の手術か下記にお書きください。

⑫ 今回の検査は初めてですか？

はい ・ いいえ⑬ 肝臓が悪いと言われたことがありますか？

はい ・ いいえ⑭ 本日のどが痛いですか？

はい ・ いいえ⑮ 男性の方にお尋ねします。

はい ・ いいえ

前立腺肥大（尿が出にくい）と言われたことがありますか？
⑯ 女性の方にお尋ねします。

はい ・ いいえ

妊娠、または授乳中ですか？
⑰ 取り外しできる入れ歯を使用していますか？

はい ・ いいえ⑱ 検査について質問、心配なことがありましたらご記入ください。

ご記入ありがとうございました。記入に間違いがなければ、署名をし、検査当日持参して下さい。
ご記入日 ：年月日
氏名

ちゃばたクリニック