第六十五号様式（第十条の二十一関係）（Ａ４）
認定取消申請書（第一面）

建築基準法第86条の５第２項の規定による認定の取消しを申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
特定行政庁様
令和年月日

申請者氏名

────────────────────────────────────────
【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】────────────────────────────────────────
【2.既認定番号等】【イ.認定番号】【ロ.認定年月日】
────────────────────────────────────────
【3.建築物の数】

※手数料欄

※受付欄
令和
第係員印

年

※決裁欄月

※認定取消番号欄

日

令和号

第係員印

年月日号

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項────────────────────────────────────────
【1.敷地の番号】────────────────────────────────────────
【2.地名地番】
────────────────────────────────────────
【3.住居表示】────────────────────────────────────────
【4.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別】□都市計画区域内□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外────────────────────────────────────────
【5.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし
────────────────────────────────────────
【6.その他の区域、地域、地区又は街区】
────────────────────────────────────────
【7.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】────────────────────────────────────────
【8.敷地面積】【イ.敷地面積】(1)()()()()(2)()()()()
【ロ.用途地域等】()()()()【ハ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()()【ニ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()()【ホ.敷地面積の合計】(1)(2)
【へ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】
────────────────────────────────────────
【9.主要用途】 (区分)────────────────────────────────────────
【10.建築面積】【イ.建築面積】【ロ. 建蔽率】────────────────────────────────────────
【11.延べ面積】【イ.建築物全体】【ロ.地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】【ハ.エレベーターの昇降路の部分】【ニ.共同住宅の共用の廊下等の部分】【ホ.自動車車庫等の部分】【ヘ.備蓄倉庫の部分】【ト.蓄電池の設置部分】【チ.自家発電設備の設置部分】【リ.貯水槽の設置部分】【ヌ.住宅の部分】【ル．老人ホーム福祉ホームその他これらに類するものの部分】【ヲ.延べ面積】【ワ.容積率】────────────────────────────────────────
【12.建築物の数】

【13.附属自動車車庫の床面積等】【イ.建築物に附属する自動車車庫の床面積の合計】【ロ.建築物に附属する自動車車庫の用途に供する工作物の築造面積】
────────────────────────────────────────
【14.備考】────────────────────────────────────────（第三面）
建築物別概要────────────────────────────────────────
【1.建築物の番号】
────────────────────────────────────────
【2.敷地の番号】────────────────────────────────────────
【3.構造】
造
一部造
────────────────────────────────────────
【4.耐火建築物等】□耐火建築物 □準耐火建築物（イ―１） □準耐火建築物（イ―２）□準耐火建築物（ロ―１） □準耐火建築物（ロ―２）□耐火構造建築物□特定避難時間倒壊等防止建築物 □その他
────────────────────────────────────────
【5.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】────────────────────────────────────────
【6.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】【ハ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】 □有□無【ニ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用────────────────────────────────────────
【7.備考】
────────────────────────────────────────

（注意）１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係① 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
③ ２欄は、取消対象区域において、直前に受けた建築基準法第86条第１項若しくは第２項又は同法第86条の２第１項の規定による認定に係る認定番号及び認定年月日を記入してください。
④ ３欄は、取消対象区域内に現に存する建築物の数を記入してください。
⑤ ※印のある欄は記入しないでください。
３.第二面関係① この書類は、取消対象区域内の敷地ごとに作成してください。
② １欄は、敷地ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 住居表示が定まつているときは、３欄に記入してください。
④ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
⑤ ５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
⑥ ６欄は、建築物の敷地が存する４欄及び５欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
⑦ ７欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
⑧ ８欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域若しくは高層住居誘導地区、建築基準法第52条第１項第１号から第６号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第53条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地
区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若し
くは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入してください。「イ」(2)は、同法第52条第12項の規定を適用する場合において、同条第13項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。
⑨ ８欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。
⑩ ８欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
⑪ 建築物の敷地が、建築基準法第52条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第12項の規定が適用される場合においては、８欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第12項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
⑫ 申請区域内の敷地について、建築基準法第57条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、８欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。
⑬ 建築物の敷地が建築基準法第53条第２項若しくは同法第57条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第53条第３項、第５項若しくは第６項に該当する場合においては、８欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第５項又は第６項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。
⑭ ９欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に書いてください。
⑮ 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第68条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅の共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ヘ」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、

「ト」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「チ」に自家発電設備を設ける部分、「リ」に貯水槽を設ける部分、「ヌ」に住宅の用途に供する部分、「ル」に老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。
⑯ 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、11欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅の共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
⑰ 11欄の「ヲ」の延べ面積及び「ワ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅の共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅の共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」及び「ニ」に記入した床面積並びに「ホ」から「リ」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(5)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(5)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(5)までに定める割合を乗じて得た面積）を除いた面積とします。また、建築基準法第52条第12項の規定を適用する場合においては、「ワ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、８欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１ｍ、ｍ(2) 備蓄倉庫の部分 50分の１(3) 蓄電池の設置部分 50分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100分の１(5) 貯水槽の設置部分 100分の１⑱ ８欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、10欄の「ロ」並びに11欄の「ワ」は、百分率を用いてください。
４.第三面関係① この書類は、取消対象区域内の建築物ごとに作成してください。
② １欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ２欄は、第二面の１欄に対応する番号を記入してください。
④ ４欄は、「耐火建築物」、「準耐火建築物（イ－１）」（建築基準法第２条第９号の３イに規定する準耐火建築物で、同法施行令第129条の２の３第１項第１号ロに掲げる技術的基準に適合するものをいう。）、「準耐火建築物（イ－２）」（同法第２条第９号の３イに規定する準耐火建築物（準耐火建築物（イ－１）に該当するものを除く。）をいう。）「準耐火建築物（ロ－１）」（同法施行令第109条の３第１号に掲げる技術的基準に適合する準耐火建築物をいう。）、「準耐火建築物（ロ－２）」（同条第２号に掲げる技術的基準に適合する準耐火建築物をいう。）、「耐火構造建築物」（同法第27条第１項の規定に適合する特殊建築物（特定避難時間倒壊等防止建築物を除く。）をいう。）、「特定避難時間倒壊等防止建築物」又は「その他」のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。
⑤ ６欄の「ハ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ６欄の「ニ」は、建築基準法第56条第７項第１号に掲げる規定が適用されない建築物については「道路高さ制限不適用」、同項第２号に掲げる規定が適用されない建築物については「隣地高さ制限不適用」、同項第３号に掲げる規定が適用されない建築物については「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。