料金一覧 （自費負担）◆厚生労働大臣が定める掲示◆文書料◆産科に係る費用

◆検査

◆その他

健康診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料（単児）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき
190,000円【SRL委託】院外処方せん再発行手数料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき

740円

普通診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料（単児） 時間外・休日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき209,000円

羊水染色体検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき87,000円

ＣＤ－Ｒ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

620円

特定疾患用診断書（新規）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料（単児） 深夜・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき228,000円

羊水染色体検査（Ｇ－Ｂａｎｄ法＋Ｆｉｓｈ法）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき111,000円

診察券再発行代・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

160円

特定疾患用診断書（更新）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円

分娩料（双児以上）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき270,000円

流死産絨毛染色体検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき41,000円

在宅自動車利用料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1㎞につき

10円

障害事件用等警察提出用診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料（双子以上） 時間外・休日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき297,000円【ＬＳＩ委託】オンライン診療システム利用料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき

770円

公安委員会用診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料（双子以上） 深夜・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき324,000円

羊水染色体検査（単児）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき69,000円

死後処置基本料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,500円

障害者手帳用診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

分娩料帝王切開（単児）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき170,000円

羊水染色体検査（双児）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき125,000円

死後処置用クーリングアイス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

400円

障害者手帳用診断書（精神）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

分娩料帝王切開（双児以上）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき260,000円

染色体検査（出生前）（1プローブ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき27,000円

死体検案料（昼間）（夜間）（深夜）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき16,500円～

その他診断書（簡易なもの）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円産科医療補償加算料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1児につき12,000円

染色体検査（出生前）（性染色体）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき27,000円

エンジェルボックス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき通院公費負担意見書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円

胎盤処理料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき2,000円染色体検査（出生前）（2プローブ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき37,000円

アンギオショーツ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

140円

補装具診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円

妊婦健診料（初回）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１人につき6,360円染色体検査（出生前）（1プローブ+性染色体）（3プローブ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき43,000円

弾性ストッキング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき1,500円その他診断書（複雑なもの）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

妊婦健診料（２回目以降）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１人につき5,760円染色体検査（出生前）（3プローブ+性染色体）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき53,000円

ホリスター新生児用パウチ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

330円

産科医療保障制度補償請求用専用診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

妊婦一般検診 超音波（妊健券あり）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１人につき4,780円

無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき79,860円

ホリスター未熟児パウチ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

280円

特別児童扶養手当認定診断書（新規）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき6,600円

産後１か月検診・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１人につき5,000円【ＦＬＳＣ委託】

バリケアワンピースドレインパウチ小児用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

450円

特別児童扶養手当認定診断書（更新）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

産後２週間健診・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１人につき3,500円羊水染色体検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき75,000円

アクティブライフドレインパウチ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

270円

障害児福祉手当認定診断書（新規）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき6,600円

宿泊型産後ケア・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1日につき30,000円

絨毛（CVS）染色体検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき75,000円

アダプト皮膚保護シール９８ｍｍ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

570円

障害児福祉手当認定診断書（更新）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

宿泊型産後ケア（多胎１名につき）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1日につき10,000円

FISH法検査（羊水染色体検査の追加検査）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき25,000円

ＣＶ包交キットＡ１・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

560円

障害年金診断書（新規）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき6,600円

乳房管理料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1日につき6,000円培養細胞（羊水染色体検査の追加検査）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき19,000円

ＣＶ包交キットＡ２・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

500円

障害年金診断書（更新）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

乳房管理搾乳キット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1セットにつき2,000円

DNA抽出（羊水染色体検査の追加検査）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき19,000円

ＣＶ包交キットＢ１・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

380円

生命・損害保険用診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

お産セット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1セットにつき
4,680円微細欠失症候群FISH法検査（羊水染色体検査の追加検査）・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき37,000円

ＣＶ包交キットＢ２・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

320円

自賠責保険診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

お産パット（ロイヤル大５個入り）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1セットにつき730円

SNPマイクロアレイ検査（HDアレイ）（羊水染色体検査の追加検査）・・・・・・・・・・・・
１回につき103,000円

ベンザルコニューム １本入・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

40円

自賠責保険明細書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円

お産パット（ロイヤル中５個入り）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1セットにつき510円

SNPマイクロアレイ検査（Optimaアレイ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき63,000円

ヘキザックＡＬ１％綿棒・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

110円

死亡診断書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

母乳キャップ付スピッツ（５本１袋）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1セットにつき120円

流死産絨毛染色体検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき38,000円

ネーザルパッキング（１パック）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

960円

死体検案書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき5,500円

手動式搾乳機・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき7,510円【その他】

ささえ キット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき1,340円証明書（入院・通院・分娩・出産・その他複雑なもの）・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円母乳外来（相談）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき3,000円トキソプラズマＩｇＧ抗体アビディティ検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき7,300円

ささえ ベルトセット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき1,920円証明書（その他簡易なもの）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき1,100円

入院児母乳相談料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき1,500円ノンストレステスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１連につき

530円

ボアテックス（マスクなし）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき1,860円

福祉医療証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき

110円

臍帯箱（桐）ハート（乾燥材・綿入り）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき
270円

尿テステープ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

890円

小児用マスク（てんテン）２歳未満/（かえルン）２歳以上・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき1,260円発達障害専門外来報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円産褥家族計画等指導料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,500円ＢＴＢ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

300円

歯ブラシ 0.5～3歳児用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

170円

紹介状（自費：診療情報提供書に該当しないもの）・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,750円産科パンフレット（ファミリークラステキスト）・・・・・・・・・・・・・・・・・
1冊につき

500円

骨髄移植ＨＬＡ検査 ＨＬＡ検体採取料相当額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

160円

スワブスティック ポビドンヨードＭ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

40円

成人移行外来文書料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき2,200円

産前保健指導料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき3,000円ルビーレーザー小児/乳幼児・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき24,200円

滅菌ガーゼ６折 １０枚入・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

130円

予防接種証明書（和文・英文）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき3,300円卵管結紮術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき47,000円

ＨＴＬＶ－Ⅰ抗体価測定（私費）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

970円

滅菌綿棒 ＥＢ（１パック５本入り）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

30円

出生前診断相談外来（いちご外来）初回受診料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,500円ＨＩＶ－１抗体価（私費）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき1,300円トラキオストミーネックホルダー（Ｓ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

460円

◆予防接種

〃

2,420円

再診料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき2,250円超音波検査（断層）（胸腹部）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき5,400円ソフトホルダー フルー（小）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

490円

五種混合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき12,100円

遺伝相談料 （産科）（１時間まで）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,940円

A検査自費（ABO型血液型検査のみ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき7,670円

ＴＴＨ ソフトフォルダーホワイト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１個につき

490円

四種混合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき11,460円

産科）自己血糖測定セット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき
90円

Ｂ検査自費（ABO型血液型 併検査有り）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

590円

三種混合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき5,500円ペッサリー 穴あり・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき10,890円

クアトロテスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき11,500円

二種混合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき6,220円風疹・麻疹混合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき10,480円◆個室利用料（入室日・退室日はそれぞれ1日として計算します）

胎心音観察（ドプラ法）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき

210円

出生前診断相談超音波断層検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき4,780円◆郵送料

風疹・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき7,190円産科（301・308・309号室）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき5,000円

麻疹・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき6,570円産科（310・311・312・313・314・315号室）・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき7,000円

診断書等郵送代 定型25ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
84円

水痘・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき8,400円小児科（114・501・513・514・515・516号室）・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき1,500円

診断書等郵送代 定型50ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
94円

Ｂ型肝炎・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき6,300円小児科（412･413･414号室）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき2,000円

診断書等郵送代 定型外50ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
120円

ヒブ（インフﾙエンザ菌ｂ型）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき9,570円ファミリー室（使用基準により5000）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき10,000円

診断書等郵送代 定型外100ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
140円

肺炎球菌・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき12,100円

診断書等郵送代 定型外150ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
210円

日本脳炎・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき7,100円
不活化ポリオ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき10,140円

診断書等郵送代 定型外250ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
250円◆新生児に係る費用◆リネン・おむつ等

診断書等郵送代 定型外500ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
390円

BCG・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき9,700円

先天性代謝異常検査採血管理料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき2,800円フェイスタオル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

40円

診断書等郵送代 定型外(規格外)50ｇ以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
200円

ロタウイルスワクチン（ロタテック）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき10,300円

新生児難聴スクリーニング検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき6,700円

ハンドタオル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

30円

診断書等郵送代 速達250ｇまで・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
260円

子宮頸がん・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき26,620円

オプショナル新生児スクリーニング検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき6,000円

バスタオル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

60円

診断書等郵送代 特定記録郵便・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
160円

インフルエンザ（1回目）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき4,920円

新生児予防処置料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,000円病衣（新生児用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

50円

診断書等郵送代 簡易書留郵便・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
320円

インフルエンザ（2回目）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき2,660円新生児管理保育料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1日につき8,000円病衣（小児用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

310円

おたふく・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき7,260円

乳児検診・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1回につき5,990円病衣（大人用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

380円

23価肺炎球菌・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき8,600円

ピーレスケア（ショ糖）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1本につき

60円

小児用おむつ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

70円

ツベルクリン反応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき
920円

新生児保温用ベビーキャップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1個につき

160円

成人用おむつ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

120円

破傷風（１回目）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき4,940円Baby Cup ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1個につき

550円

平おむつ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

80円

コピー代・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

10円

尿取りパッド・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

30円

ＣＤ－Ｒ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１枚につき

620円

破傷風（２回目）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき2,230円
予診のみの場合（全予防接種共通）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき1,920円予防接種スケジュール表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１通につき
510円

◆相談・指導等

おしりふき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１ﾊﾟｯｸにつき130円

私物ネット洗濯・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき1,190円◆カルテ開示（診療録等の複写）◆初診にかかる特別料金【海外渡航用】

こども病院相談料（学校関係者）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき3,300円

付添寝具料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき

240円

他医療機関からの紹介状がない場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
7,700円

A型肝炎（大人）（輸入ワクチン）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき16,700円

心理相談料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき4,320円

付添ベット代・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１日につき

120円

（救急・公費・その他正当な理由の場合は除く）

A型肝炎（子供）（輸入ワクチン）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき15,250円

遺伝カウンセリング料（初診）（遺伝科）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき8,800円腸チフス（輸入ワクチン）（海外渡航用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき12,710円

遺伝カウンセリング料（再診）（遺伝科）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき4,400円3種混合（輸入ワクチン）（海外渡航用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき13,550円

セカンドオピニオン外来・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき22,000円髄膜炎菌（国内ワクチン）（海外渡航用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき26,400円

ペアレントトレーニング料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき1,690円

狂犬病（国内ワクチン）（海外渡航用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき17,840円

ＢＬＳ指導料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき3,000円

患者家族面談料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１回につき3,200円

◆再診にかかる特別料金※入院中の方は「入院セットレンタルサービス」をご利用ください。
詳しくは別案内をご覧ください

他医療機関へ文書による紹介をしたにもかかわらず、当院を受診した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
3,300円

令和６年４月
長野県立こども病院