※本申込書は、お申込人であるご本人様（法人の方は代表者様）がご記入ください。なお、別の方がご記入された場合は申込みをお断りすることがあります。

申 込 書（本紙記入面をファックス、又は郵送してください）

プライ 御中借入申込人および法人代表者または個人事業主（以下「借入申込人等」という。
）は、本申込に関して別紙の「プライ個人情報取扱規約」について、以下を確認のうえ、申込みいたします。尚、申込後、貴社の審査により契約が成立しなくても何ら異議ありません。
●借入申込人等は、別紙「プライ個人情報取扱規約」第 1 条（取引情報の利用目的について）、第 2 条（取引情報の収集・利用について）、第 3 条（取引情報の信用情報機関への提供・登録・使用について）について、同意します。
●借入申込人等は、別紙「プライ個人情報取扱規約」第 4 条（取引情報の第三者への提供について）について□同意します□同意しません（第 4 条のご希望確認につきまして、「同意します。
」あるいは「同意しません。
」のいずれかに をご記入願います。
）●借入申込人等は、別紙「プライ個人情報取扱規約」第 5 条（金融商品等およびサービスのご案内について）における金融商品等およびサービスのご案内を□希望します□希望しません（第 5 条のご希望確認につきまして、「希望します。
」あるいは「希望しません。
」のいずれかに をご記入願います。
）※上記「プライ個人情報取扱規約」第 4 条、第 5 条の選択内容を理由として、申込をお断りすることはありません。

1. お申込について※枠内を全てご記入ください。

申込日

平成月

希望商品

□ 1. カードローン

年日

□個人万円

希望限度額

□ 2. ビジネスローン（元利均等・元金一括）〈

2. 借入申込人について事業形態

希望金額万円

借入希望日

月

資金使途日

□一時資金
□運転資金ヶ月〉 □ 3. 不動産担保ローン※枠内を全てご記入ください。

□法人□個人事業主（自営業）

フリガナ
〒屋号

住所借入
申込 フリガナ人
氏名

都 道
府 県

電話番号

会社 （自宅 （携帯 （FAX （）））
）

－－－
－

年商
または年収

E メール
●法人で本店住所と違う場合、および個人事業主の自宅住所と違う場合にご記入ください。
フリガナ
主たる
事業所の
住所

名称
または屋号

〒
都 道
府 県

電話番号

電話 （FAX （））

－－

年

月

●お申込が個人事業主の場合のみご記入ください。
借入申込人の生年月日

S ・ H

年日

フリガナ歳）

配偶者
氏名

月（3. 法人代表者について配偶者の生年月日

〒

電話番号
都 道
府 県

法
人
代 フリガナ
表者
氏名（日歳）※枠内を全てご記入ください。( 法人の場合 )

フリガナ
住所

S ・ H

借入申込人の生年月日

S ・ H

年

月

（自宅 （）

－

携帯 （）

－

FAX （）－日歳）E メール

4. 借入の状況について法人の借入状況

それ以外
件

お取引やご返済に関する連絡先について、優先的に連絡をご希望される項目に順位をご記入ください。
明細書
送付確認欄

※枠内を全てご記入ください。

銀行等
万円

件
連絡先の優先順位万円※法人の方、個人事業主の方ともにご記入ください。
代表者個人の借入状況

銀行等

それ以外件

※優先順に 1 から番号をご記入ください

万円

件万円

通話可能時間帯電話□ 自 宅 ・ □ 携 帯 ・ □ 会社（事業所）（午前 ・ 午後）：～:

□ 取引都度、利用明細書の送付を希望しないので、一定期間の取引を纏めて記載した「一括明細書」の送付を希望します。
□ 取引都度、利用明細書の送付を希望します。
送付先指定欄□ 自宅 ・ □ 本店 ・ □ 主たる事業所

個 人 情 報 取 扱 同 意 書（ 申 込 書 用 ）No.
登 録 番 号

香川県知事(2)第00653号

協会員番 号

日本貸金業協会員第005885号

住

香川県高松市瓦町二丁目12番地8

所

平成号

月日

「当社（店）の個人情報保護宣言」は、当社（店）のホームページ又は当社（店）営業所（事務所）におけるLEEZENビル6階
商年

掲示若しくは備え置きにより公表しています。

㈱プライ・カードはプライ
電話番号087-835-5544㈹http://www.purai.com

私は、貴社（店）への借入申込（借入申込書番号）に関し、貴社（店）が取得する私の個人情報が下記の各条項のとおり取り扱われることについて、十分説明を受け、その内容を理解しました。

借入保証人

申込者

保証人
予定者

印

予定者

印

予定者

保証人

(B)

(A)

印

(C)

印

プライ個人情報取扱規約
第1条

個人情報の信用情報機関への提供、登録、利用について本申込に係る個人情報の提供、登録、利用に関する同意内容は以下のとおりです。
1.個人情報の利用
当社（店）は、当社（店）が加盟する信用機関情報（以下、「 加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「 提携先機関」という。）に申込者及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
2.申込情報の信用情報機関への提供
当社（店）は、申込者及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。以下「申込情報」という。）を加盟先機関に提供します。
3.申込情報の登録
加盟先機関は、当該申込情報を申込日から6ヶ月以内登録します。
4.申込情報の他会員への提供
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
5.開示等の手続き申込者及び保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
6.当社（店）が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関
当社（店）が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
（当社（店）が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構

TEL 0570-055-955

http://www.jicc.co.jp/（当社（店）が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）

第2条

全国銀行個人信用情報センター

TEL 03-3214-5020

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

株式会社シー・アイ・シー

TEL 0120-810-414

http://www.cic.co.jp/

個人情報の利用目的について

当社（店）は、申込者及び保証人予定者の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
1.返済能力の調査のため
2.当社（店）と申込者及び保証人予定者との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
3.当社（店）の与信に係る商品及びサービスのご案内のため
4.当社（店）内部における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービスの研究及び開発のため

第3条

個人情報の第三者への提供について

当社（店）は、以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。
1.提供する第三者の範囲
当社（店）の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提供先（注2）2.第三者に提供される情報の内容
申込者及び保証人予定者の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込者及び保証人予定者の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報及び交渉経過等の客観的事実情報）及び本人確認書類に記載された本人確認情報（本籍地情報を含みます。）
3.利用する者の利用目的
上記2条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「当社（店）」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）

第4条

金融商品等及びサービスのご案内について

当社（店）は、申込者及び保証人予定者の個人情報について、下記目的でも適正に利用いたします。ただし、申込者及び保証人予定者が当社（店）からの下記金融商品等及びサービスのご案内を希望されない場合は、次の場合を除き、当社（店）からのご案内をいたしません。
ア

第2条第3号のご案内を行うとき

イ

申込者及び保証人予定者が当社（店）にアクセスをされた機会に金融商品等及びサービスのご案内を行うとき（目的）当社（店）並びに当社（店）の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提携会社（注2）が現在又は将来取り扱う預金、ローン、投資信託、保険・共済、株式・債券等販売、デリバティブ取引、商品ファンド、オプション取引、クレジットカード等の金融商品（以下総称して「金融商品等」といいます。）及びサービスを申込者及び保証人予定者にご案内するため●私は、上記第1条（個人情報の信用情報機関への提供、登録、利用について）、第2条（個人情報の利用目的について）及び第3条（個人情報の第三者への提供について）につき同意します。
●私は、上記第4条（金融商品等及びサービスのご案内について）における金融商品等及びサービスのご案内を申込者
保証人予定者（A）
保証人予定者（B）保証人予定者（C）□希望します。
□希望します。
□希望します。
□希望します。

□希望しません。
□希望しません。
□希望しません。
□希望しません。

（第4条のご希望確認につきましては、「 希望します。」または「希望しません。」のいずれかにレをご記入願います。）（本件案内をご希望にならないことを理由として、申込みをお断りすることはありませんので、率直なご希望の有無をお聞かせください）（注2）「当社（店）の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提供先」、「提携会社」並びに「金融商品」等は、当社（店）のホームページで公表いたしております。

申込書のご記入に際して①別紙「個人情報取扱規約」についてお読みのうえ、申込書上段の同意項目のチェックをお願いします。
②申込書枠内（1〜4）を全てご記入ください。
◇法 人の方は「、2. 借入申込 人欄」は 法 人名でご 記 入いた だき、住 所は登 記 本 店 住 所「、3. 法 人代 表 者について「」4. 借入の 状 況」をご 記 入ください。
◇個人事業主の方は、「借入申込人欄」は代表者個人名でご記入いただき、「4. 借入の状況」をご記入ください。

③明細書送付とは、主債務者が ATMや振込みにてお取引をしたときに、当該取引の内容に関し、貸金業法所定の明細書を直ちに交付できない
場合において、明細書の即時発行に代えて、主債務者に対して、これを主債務者が指定した送付先に取引都度郵送して交付することです。なお、取引都度交付することに代えて、一定期間の取引内容をまとめて記載した「一括明細書」の交付も可能です。
※なお、申込書「明細書送付確認欄」は必ず確認してを記入してください。

明細書送付確認欄にチェックがない場合は、「一括明細書」をご希望いただいたとみなします。また、送付先にチェックがない場合は、法人の方は「本店」に、個人事業主の方は「ご自宅」に送付いたします。
その他、ご記入に際しご不明な点などございましたらフリーコール 0120-848-226 までお気軽にお問い合わせください。
（平日 9；00〜18：00）

お申込先（FAX 番号）《FAX 番号》087-863-0444

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結果
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必要書類を弊社宛にご郵送またはFAXいただきます※お申し込みが混み合って、日数を要することもあります。余裕を持ってお申込みください。
※各種ローンは慎重な審査をいたします。

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本審査の結果、ご希望に沿えない場合があります。

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