様式第11号（第１面）（日本工業規格Ａ列４）

労働者派遣事業報告書（年度報告）
年
厚生労働大臣

月日

殿提出者

印

労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律第23条第１項の規定により下記のとおり事業報告を提出します。
報告対象期間① 許可番号又は届出受理番号

般
特-

年

月日から

年月日まで

年

② 許可年月日又は届出受理年月日

月日（ふりがな）③

氏名又は名称（ふりがな）④ 代表者の氏名（法人の場合）（ふりがな）⑤

事業所の名称〒（）⑥ 事業所の所在地（１－

派遣労働者雇用等実績

労働者の総数(派遣労働者① 以外の者を含む。)(報告対 常時雇用される労働者
象期間末日)(人)

日雇派遣労働者（通常の常時雇用される労働者換算）②）

常時雇用される労働者
以外の労働者
日雇派遣労働者以外の労働者
常時雇用される労働者

常時雇用される労働者以外の労働者(通常の常時雇用される労働者換算) (通常の常時雇用される労働者換算)

派遣労働者の数及び登録者の数(１日平均)（人）

過去１年以内に労働者派遣されたことのある登録者(雇用されている者を含む。)の数

２

労働者派遣等実績
日雇派遣労働者以外の労働者①

派遣労働者の数（1日平均）② 派遣先の実数（人）（件）

日雇派遣労働者（実数）
常時雇用される労働者（実数）

常時雇用される労働者以外の労働者（実数）

様式第11号（第２面）③ 労働者派遣の料金（日本工業規格Ａ列４）
１日（８時間当たり）の額（円）

日雇派遣労働者が従事した業
１日（８時間当たり）の額
務に係る労働者派遣の料金（円）

１日（８時間当たり）

１日（８時間当たり）

種類 の額（円）種類 の額（円）④ 派遣期間中の派遣労働者の賃金

１日（８時間当たり）の額（円）

日雇派遣労働者の賃金

１日（８時間当たり）の額（円）

１日（８時間当たり）

種類 の額（円）

労働者派遣法施行令第４条各号に掲げる２６種類の業務に係る労働者派遣の料金

１日（８時間当たり）

種類 の額（円）

１日（８時間当たり）

１日（８時間当たり）

種類 の額（円）種類 の額（円）

労働者派遣法施行令第４条各号に掲げる２６種類の業務に係る派遣労働者の賃金⑤ 労働者派遣事業に係る売上高（円）⑥ 海外派遣⑦ 紹介予定派遣

実績の有無

有

無

実績の有無

有

無

紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込人数（人）

紹介予定派遣により労働者派遣された労働者数（人）

紹介予定派遣において職業紹介を実施した労働者数（人）

紹介予定派遣で職業紹介を経て直接雇用に結びついた労働者数（人）

１日以下もの⑧３①

労働者派遣契約の期間別件数
（件）

１日を超え
７日以下のもの

７日を超え
１月以下のもの

１月を超え
２月以下のもの

２月を超え
３月以下のもの

その他

合計

３月を超え
６月を超え
１年を超え
６月以下のもの １２月以下のもの ３年以下のもの

派遣労働者等教育訓練実績②
教育訓練の種類
対象者

③
実施人員

④ 方法
OJT

⑤ 実施主体Off－JT 派遣元（人）（賃金支給の状況）

４

海外派遣労働者数（人）

民営職業紹介事業との兼業の有無

有給

無給

有給

無給

有給

無給

有

無事業主

他の教育訓練機関への委託

⑥
その他

⑦

実施 派遣労働者
期間 の費用負担（日） の有無
有無有

無有

無

備考

様式第11号（第３面）（日本工業規格Ａ列４）

記載要領
１

報告対象期間は、事業年度の開始の日（事業を事業年度の途中で開始した場合にあつては当該事業の開始の日）及び当該事業年度の終了の日を記載すること。
２ 第１面上方の提出者欄には、氏名（法人にあつてはその名称及び代表者の氏名）を記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
３ 許可番号又は届出受理番号を記載する際、一般派遣元事業主は「般」を、特定派遣元事業
主は「特」を○で囲むこと。
４ １の①欄の「労働者の総数」欄には、報告対象期間の末日において雇用しているすべての労働者に係る実数を常時雇用される労働者と常時雇用される労働者以外の労働者の別に記載すること。
(注) 本記載要領４及び５における「常時雇用される労働者」とは、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律（以下「労働者派遣法」という。）第２条第５号に規定する常時雇用される労働者のことをいうものであること。
５ １の②欄の「日雇派遣労働者」欄には、報告対象期間において、労働者派遣法第５条第１項の許可を受け、又は第16条第１項の届出を提出して行つている労働者派遣事業として、日雇派遣労働者が労働者派遣により業務に従事した労働時間数の１日当たりの合計を、通常の常時雇用される労働者（例えば、派遣労働者の雇用管理や派遣先との連絡調整等の業務を行う者がこれに該当する。以下同じ。）の１人１日当たりの労働時間数で除した数を記載すること。
１の②欄の「日雇派遣労働者以外の労働者」欄の「常時雇用される労働者」欄には、報告対象期間において、労働者派遣法第５条第１項の許可を受け、又は第16条第１項の届出を提出して行つている労働者派遣事業として、日雇派遣労働者以外の労働者のうち、常時雇用される労働者が労働者派遣により業務に従事した労働時間数の１日当たりの合計を、通常の常時雇用される労働者の１人１日当たりの労働時間数で除した数を記載すること。
また、「日雇派遣労働者以外の労働者」欄の「常時雇用される労働者以外の労働者」欄には、報告対象期間において、労働者派遣法第５条第１項の許可を受けて行つている労働者派遣事業として、日雇派遣労働者以外の労働者のうち、常時雇用される労働者以外の労働者が労働者派遣により業務に従事した労働時間数の１日当たりの合計を、通常の常時雇用される労働者の１人１日当たりの労働時間数で除した数を記載すること。
(注) 本記載要領５、10及び11における「日雇派遣労働者」とは、派遣元事業主が雇用する派遣労働者のうち、日々又は三十日以内の期間を定めて雇用する者のことをいうものであること。
６ １の②欄の「過去１年以内に労働者派遣されたことのある登録者の数」欄には、報告対象期間において一般労働者派遣事業に係る登録者であつた者の１日当たりの平均数を記載すること。
(注) 本記載要領６及び16における「登録者」とは、労働者派遣をするに際し登録されている者の中から労働者を期間を定めて雇用し労働者派遣をする制度を採用している場合における当該登録されている者（雇用されている者を含み、６にあつては過去１年を超える期間にわたり一度も雇用されたことのない者を除く。）のことをいうものであること。
７ ２の①欄には、報告対象期間において労働者派遣された労働者の１日当たりの平均数を記載すること。
８ ２の②欄には、報告対象期間における派遣先（労働者派遣の役務の提供を受けた者（企業の場合は事業所単位））の実数を記載すること。

９２の③及び④の「種類」欄には、派遣労働者が従事していた業務が労働者派遣法第40条の２第１項第１号に規定する業務に該当する場合に限り、当該業務を記載すること。
この場合において、該当する労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律施行令（以下「労働者派遣法施行令」という。）第４条各号に掲げる業務の号番号を記載すること。
10 ２の③欄には、当該事業年度における平均的な１人１日（８時間として算定する。）当たりの額を、日雇派遣労働者が従事した業務がある場合は当該業務に係る額を及び派遣労働者が従事していた業務が労働者派遣法第40条の２第１項第１号に規定する業務に該当する場合は当該業務の種類別に区分したものを記載すること。
この場合において、業務処理能力の水準に応じてそれぞれ一定の額を定めたときは、併せて当該水準の区分に応じた当該それぞれの額を別紙に記載して添付すること。
11 ２の④欄には、当該事業年度における平均的な１人１日（８時間として算定する。）当たりの額を、日雇派遣労働者が従事した業務がある場合は当該業務に係る額を、及び派遣労働者が従事していた業務が労働者派遣法第40条の２第１項第１号に規定する業務に該当する場
合は当該業務の種類別に区分したものを記載すること。
この場合において業務処理能力の水準に応じてそれぞれ一定の額を定めたときは、併せて当該水準の区分に応じた当該それぞれの額を別紙に記載して添付すること。
12 ２の⑥欄の「実績の有無」欄は、該当する文字を○で囲むこと。また、「海外派遣労働者数」欄には、報告対象期間において海外派遣された派遣労働者の実数を記載すること。
13 ２の⑦欄の「実績の有無」欄は、該当する文字を○で囲むこと。また、「紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込人数」欄には、報告対象期間中に、新たに、労働者派遣の役務の提供を受けようとする者から紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込みのあつた派遣労働者の人数を記載すること。「紹介予定派遣により労働者派遣された労働者数」欄には、報告対象期間において労働者派遣された派遣労働者数の実数を記載すること。「紹介予定派遣で職業紹介を経て直接雇用に結びついた労働者数」欄には、報告対象期間において派遣先で雇用された派遣労働者の実数を記載すること。
14 ２の⑧欄の「労働者派遣契約の期間別件数」欄には、報告対象期間に締結した労働者派遣契約における労働者派遣の期間について期間別に区分した件数を記載すること。
15 ３の①欄には、｢新規採用者への訓練｣、｢派遣前訓練｣、「維持・向上訓練」等具体的に記載し、労働者派遣法第40条の２第１項第１号に規定される業務に係る知識、技術等（接遇等業務に従事するに当たり一般的に必要となるものを除く。）の開発、向上等を図ることを目的とする教育訓練の場合は、備考欄に当該業務に係る労働者派遣法施行令第４条各号に掲げる業務の号番号（複数にわたる場合は該当する複数の号番号）を記載すること。
16 ３の②欄には、｢新規に採用した者｣、｢新規に登録した者｣、「ワープロの操作業務を○年以上経験した、△△検定２級の者」等具体的に記載し、対象者が登録者である場合はその旨を記載すること。
17 ３の④欄において、「OJT」とは業務の遂行の過程内において行う教育訓練を、｢Off-JT」とはそれ以外の教育訓練のことをいうものであり、該当する欄に○印を記載すること。複数の方法により教育訓練を行つたときは、該当する欄すべてに○印を記載すること。また、参加した者に対しての賃金の支給に関して、該当する文字を○で囲むこと。
18 ３の⑤欄には、該当する欄に○印を記載すること。複数の実施主体により教育訓練を行つたときは、該当する欄すべてに○印を記載すること。
19 ３の⑥欄には、教育訓練の種類ごとに、当該教育訓練の実施に要する日数（１日８時間として算定する。）を、小数点第１位まで記載すること。
20 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載して添付すること。