2-1

大和市民活動センター利用登録（新規・更新・内容変更）申請書

登録 No.
申請日

西暦年月日

申請者受付者（） 登録承認日（TEL

団体名☐新規☐更新）☐内容変更

ふりがな（☐個人登録） ☐定款
代表者名☐事業報告書☐収支決算書略称：
TEL（非公開）

ふりがな

FAX（非公開）☐公開を承諾する ☐承諾しない（公開可
能な箇
所のみ記入）（事務所／自宅（（非公開）

公開連絡先（事務所／自宅）

セン
ターからの連
絡
先

名前

TEL

ふりがな

FAX
担当者：
住所

〒-

Email
ホームページ

名前

ふりがな

TEL

☐同上

FAX

☐同上

☐同上
住所

〒-

携帯番号
☐同上

Email団 体 区 分☐同上☐ＮＰＯ法人 ☐任意団体 ☐自治会 ☐連合体・実行委員会 ☐民間企業 ☐その他（設 立 年 月

年

主な活動地域 □ ☐大和市内全域

月会
数日員）

名

☐大和市内の一部地域 ：□ ☐その他 ：活動場所・日時・会費等

活動場所 ：☐週 ☐月 ☐年
入会金 ☐無 ☐有回（曜日：）円☐午前 ☐午後 ☐夜間
会費 ☐無 ☐有

☐年 ☐月

（活動の目的（理念・使命）活動の内容*この申請書に記載された個人情報はセンターの登録目的以外には使用しません

大和市民活動センター) 円

2-2
目的とする活動

1☐市民活動 （自主的に行う活動で、社会に貢献する活動をいう）
2☐生涯学習活動 （自己啓発と生活向上をめざし生涯にわたり自発的に行う学習活動をいう）☐学びの成果を社会に還元しています。（ボランティア内容を具体的に下記に記入してください。）☐営利、宗教、政治、選挙に関する活動を主たる目的とするものではありません
活動分野
主たる分野（）

その他

（）

()()

小分類

01 保健・医療・福祉 02 社会教育 03 まちづくり 04 観光の振興 05
農山漁業村又は中山間地域の振興
06 学術・文化・芸術・スポーツ 07 環境の保全 08 災害救援 09 地域安全活動 10 人権の擁護・平和の推進
11 国際協力 12 男女共同参画社会の形成 13 子どもの健全育成 14 情報化社会の発展 15 科学技術の振興 16 経済活動の活性化 17 職業能力の開発・雇用機会の拡充 18 消費者の保護 19 団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助 20 前各号に準ずる活動として都道府県又は指定都市の条例で定める活動【06 学術・文化・芸術・スポーツ】を選択した場合☐学術 ☐伝統芸能 ☐文学 ☐歴史 ☐語学 ☐音楽 ☐美術 ☐写真 ☐映像☐演劇 ☐舞踊 ☐演芸 ☐健康 ☐趣味・実用 ☐スポーツ

ボランティアの受入れ☐している （ ☐随時 ☐応相談）

ボランティア活動※地域の団体等でボランティア依頼があった場合、活動できますか。
☐活動できる☐場合によって活動できる☐活動できない☐していない

表ページの連絡先以外で、ニュースレター等メールでのお知らせをご希望の方は記入してください
名前Ｅ-mail名前Ｅ-mail名前Ｅ-mail過去 1 年間の活動状況について具体的に記入してください（西暦年月～年月）

月月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

この申請書に記載された内容（過去 1 年間の活動状況は除く）は、原則としてセンターで配布する冊子、ホームページ、大和市生涯学習センター発行の「団体・サークル情報」などに掲載されます。
その他特記事項があれば記入してください：*この申請書に記載された個人情報はセンターの登録目的以外には使用しません

大和市民活動センター

大和市民活動センター利用登録 （新規・更新・内容変更）申請書

記入上の注意*新規・更新については下記の注意事項に従い全ての項目に記入してください*登録内容変更については、変更箇所のみ記入してください
１． 申請日、申請者、ＴＥＬ記入してください。

２． 新規・更新・内容変更該当する箇所にチェックを入れてください。

３． 団体名団体名（ふりがな）と団体略称を記入してください。 個人登録の方は、□にチェックを入れてください。
（団体略称はホームページの会議室等予約状況、領収書宛先等で使用します。）
登録団体の下部組織等を含め、一括して登録する場合は、利用する組織全ての名称と連絡先を明記してください。その際、別紙添付してください。
４． 代表者名
代表者氏名（ふりがな）と代表者の TEL/FAX を記入してください。
代表者名の公開 ・非公開についてチェックを入れてください。 代表者 TEL/FAX は非公開になります。
５． 公開連絡先（名前・住所・TEL・FAX・Ｅ-mail）
連絡先の公開を希望する団体は、連絡先（事務所または連絡担当者のいずれか）を記入してください。
E-mail だけ公開したいなど、公開できる部分のみの記入でも構いません。
６． ＨＰ
団体のホームページアドレスを、センターのホームページとリンク可能な場合のみ記入してください。
７． センターからの連絡先（名前・住所・TEL・FAX・E-mail）
センターからのご連絡先、郵送物のお届け先を記入してください。
事務所がある団体は、事務所でも結構です。その際は、連絡担当者のお名前も記入してください。
公開連絡先と内容が同じ場合は、「同上」にチェックを入れていただいても構いません。
この項目は全て非公開となります。
８． 団体区分チェックを入れてください。

９． 設立年月

団体設立の年月を記入してください。

１０．会員数団体の会員数を記入してください。
単位が人数でなく、○○世帯、○○団体などの場合、わかるように記入してください。
１１．主な活動地域
あてはまるものにチェックを入れてください。
「大和市内の一部地域」「その他」の場合、具体的に記入してください。
（例： 大和市中央地区、全国、神奈川県全域、横浜市 ）１２．活動場所・日時・会費等活動の場所を記入してください。
（例：大和市民活動センター、○○センター、〇〇会館、引地川、なかよし公園）
曜日・時間帯・入会金・会費について、あてはまるところにチェックを入れ金額等を記入してください。
大和市民活動センター

１３．活動の目的（理念・使命）
団体が行う活動の目的について記入してください。
１４．活動の内容
団体の活動の内容について記入してください。「別紙参照」等は認められません。
（記入のポイント：冊子やホームページに掲載されます。多くの方に PR できるよう、わかりやすくまとめてください。）
１５．目的とする活動団体が目的とする活動について、１（市民活動）２（生涯学習活動）のどちらかにチェックを入れてください。
生涯学習活動の場合、ボランティア活動を行っている場合は「学びの成果を社会に還元している」にチェックを入れ、具体的内容をご記入ください。
「営利、宗教、政治、選挙に関する活動を主たる目的とするものではありません」
団体の活動について、上記の場合チェックを入れてください。
参考（「大和市新しい公共を創造する市民活動推進条例」第２条（２）市民活動 市民、市民団体及び事業者が行う自主的な活動で、次のいずれにも該当するものをいう。ただし、宗教及び政治に関する活動を主たる目的とするもの並びに選挙に関する活動を目的とするものを除く。
イ 新しい公共に参加する意思のある活動
ロ 多様な価値観を認めあう活動
ハ 営利を目的としない活動

１６．活動分野
団体の活動分野について、主な分野を１つ記入してください。
その他の分野があれば３つまで記入してください。
（20 の分類は特定非営利活動法人法に規定された活動区分に準拠しています）
１７．小分類「06 学術・文化・芸術・スポーツ」を選択した場合はチェックを入れてください。
１８．ボランティアの受入れ
ボランティアを受け入れている場合はチェックを入れてください。
１９．ボランティア活動
地域の団体等でボランティア依頼があった場合、活動できるかチェックを入れてください。
２０．センターがメールで配信するニュースレター等のお知らせを、団体の連絡先以外で希望する方はお名前とＥメールアドレスを記入してください。
２１．過去１年間の活動状況
過去１年間の活動の状況について具体的に記入してください。【必須】
1 年に満たない場合はその月数で構いません。
２２．申請書に記載された内容については非公開部分を除き、原則としてセンター等で配布または設置する冊子、ホームページ、大和市生涯学習センター発行の「団体・サークル情報」などに掲載されます。
２３．その他、特記事項があれば記入してください。
２４．団体のリーフレットやイベントのチラシ等がありましたら、申請書と一緒に提出してください。
※法人の場合は定款、事業報告書、決算書を添付してください。【必須】
1 年に満たない場合は事業計画書、予算書で構いません。
*個人情報はセンターの登録目的以外には使用しません 。
ありがとうございました。

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