（現物のお取引で既に特定口座を開設されているお客様が必要となる書類です）（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座異動届出書（信用取引）
むさし証券株式会社 御中
令和

口座番号

生年月日

郵便番号

〒ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－年

月日

年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

個人番号（マイナンバー）

別紙に記載

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さいい。
■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を下記のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の４第１項及び第２項の規定により、この旨届出ます。

特定口座を開設する営業所

所在地
部店名

特定口座に係る勘定の設定

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３
インターネット事業部

部店コード６５０■ 特定信用取引勘定の設定必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/05/26

（現物のお取引で既に特定口座を開設されているお客様が必要となる書類です）（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座異動届出書（信用取引）（別紙）
むさし証券株式会社 御中
令和年

月日

月日

【個人番号（マイナンバー）、口座番号、生年月日、ご住所、電話番号、お名前をご記入ください。
】
個人番号（マイナンバー）

口座番号

生年月日

郵便番号

〒

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

大正・昭和・平成・令和・西暦

年

－

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さいい。

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/05/26

（現物のお取引で既に特定口座を開設されているお客様が必要となる書類です）

記入見本（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座異動届出書（信用取引）
むさし証券株式会社 御中
令和

9

口座番号

郵便番号

99999

〒 ３３０ － ０８５４9

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

個人番号（マイナンバー）年月日

１９６３年 ７月 １８日

別紙に記載

お届印

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ

ご住所
（自書）

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

ムサシ

タロウ

むさし太郎

※鮮明に捺印して下さいい。

■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を下記のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の４第１項及び第２項の規定により、この旨届出ます。

特定口座を開設する営業所

所在地
部店名

特定口座に係る勘定の設定

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３
インターネット事業部

部店コード６５０■ 特定信用取引勘定の設定

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

1～4 から選んだ組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」をご返送ください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/05/26

（現物のお取引で既に特定口座を開設されているお客様が必要となる書類です）

記入見本（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座異動届出書（信用取引）（別紙）
むさし証券株式会社 御中
令和

１年 ７月

１８ 日

個人番号（マイナンバー）、ご記入ください。
【個人番号（マイナンバー）、口座番号、生年月日、ご住所、電話番号、お名前をご記入ください。
】＊

個人番号（マイナンバー）

口座番号

郵便番号
ご住所

999＊

9＊9＊9＊

9＊

＊

生年月日

＊

＊

＊

＊

大正・昭和・平成・令和・西暦

１９６３ 年 ７ 月 １８ 日

〒 ３３０ － ０８５４
トレジャーネットの口座番号をご記入ください。

お届印

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ（自書）

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

＊

ムサシタロウ

むさし太郎※鮮明に捺印して下さいい。

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

1～4 から選んだ組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」をご返送ください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/05/26