扶養状況報告書①
Ⅰ.被保険者について
事業所名
ヤンマーパワーテクノロジー㈱

記号

ｹﾝﾎﾟ

○ ○ ○ ○

現住所

〒 ○○○ -

住民票住所地ではなく、現住所をご記入ください
標報
千大阪府○○市○○区○○町○○-○○

既に扶養している 家族 (※被保険者の取得と同時の申請時は記入不要)

生年月日
昭・平ﾀﾛｳ

健保 太郎

氏名

右詰め↓

1

小形事業部

ﾌﾘｶﾞﾅ

番号63 年 ○月 ○ 日 【 妻 ・ 夫 ・ 子 ・ 父 ・ 母 ・ その他(人数) 】【0 人】

Ⅱ.被保険者が扶養しなければならない具体的な理由及び経緯
R2.12.1に結婚、R3.3月末退職後の失業保険の受給が終了し、現在パートで収入が少ないため
Ⅲ.被扶養者申請する対象者に対し、被保険者以外 に扶養義務のある方について （※配偶者・子を申請する時は原則不要）
申請する対象者からみた続柄で[有･無]の選択と、その右欄に回答
年齢収入内容配 有 氏名
同居・別居
偶□ 死別：遺族年金【 有（５．の５へ） ・ 無 】
者 無 □ 未婚
続柄
氏名
他
被保険者以外に親 無有 続柄
氏名扶養できる親族はいない
族

Ⅳ.被扶養者申請する対象者について
ｹﾝﾎﾟ

ﾌﾘｶﾞﾅ

健保

氏名

ﾊﾅｺ

昭･平 ・令2年 ○ 月 ○ 日

現在の健康
保
険

1 任意継続保険に加入

被保
険
者との生
計
維
持状
況

1 住居も家計も共にしている

□ 離婚：
年齢

3喪失予定【月 慰謝料等の支援【

同居・別居年月

年齢

続柄

32

妻円

月円

現住所

〒 ○○○ - ○○○○

大阪府○○市○○区○○町○○-○○【 全国健康保険協会○○支部 】【 R３同居同)】年

4月1日 】 健康保険資格喪失証明書

被保険者が日常的に生計費の半分以上を負担【 している ・ していない

業務命令に伴う被保険者の単身赴任により、 別 一
2居 世
被保険者留守宅に別居の 帯
特例

非 被保険者からの送金支援額
別 同
【円/月】
一】
同居者から受ける生計費）】 居 世 【 なし ・円/月】
取得した最新の公的収入証明書の内容をご記入ください帯

別居・家計別4 理由【
同居者【 なし ・ あり（【令和２ 年中収
入 1 上記の前年度も現在も収入が全くない

現在加入の健康保険
被保険者証（写）同上の資格喪失日】

3 通学による別居 【大学・専門・予備校・(必要提出書類又は日～】

5 その他【前年度収入額状況により追加書類要

年収※直近1年以内に退職している場合日】】の被扶養者である
年円/年 ・ 無 】

年収

在職時加入していた健康保険【4 無保険【年同居・別居

年齢2 国民健康保険
続柄
氏名配偶者の 収入証明書円】（ 1 ～の番号をいずれか○印で選択し、その右欄【】へ回答）
生年月日

花子

年収【3,600,000円】※所得ではなく総収入額 を記入⇒下段☆を確認の上、裏面の誓約書へ状
況 2 上記の前年度中に収入があったが現在は収入がない

3 現在、収入がある 又は 直近１年以内に収入があった

世帯全員分の住民台帳の写し】(学生) ＋ 在学証明書＋送金証明書直近６ヶ月分

収入証明書
59歳以上は年金定期便(写)等
下段☆を確認の上、(裏面)扶養状況報告書②の１.～６.回答と誓約書へ☆申請対象者の収入について下記①～③の条件（扶養基準）を全て満たしていることをﾁｪｯｸでご確認の上、申請してください。
収入：非課税収入等を含む給与・年金・その他全てが対象
雇用保険給付金、傷病手当金、退職日前後に出産される方の出産手当金は収入であり、原則受給終了をもって審査を行う□① 被保険者に主として生計を維持されている (主として被保険者の収入によって生活している)□② 対象者の年間収入が１３０万円未満（６０歳以上や障害厚生年金受給要件に該当する程度の方は、１８０万円未満）である＜同一世帯の場合＞□③ 対象者の年間収入が被保険者の年間収入の２分の１未満である＜非同一世帯の場合＞□③ 対象者の年間収入が被保険者からの援助(送金)に依る収入額より少ない◆上記①②③により、被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くと認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとする

扶養状況報告書②
必要提出書類

１．給与収入 （現在～直近の就業について、収入証明書に金額があがっているもの全て記入）
勤務先名・勤務期間・状況℡【 ㈱○○○○【 Ｒ２ 年 ４ 月

06-〇〇〇〇‐○○〇〇】

R3

１日 ～

勤務先名・勤務期間・状況

℡

３月

年３１日

退職・】

就業中

退職時の源泉徴収票（写）※今年度中のもの全て

06-〇〇〇〇‐○○〇〇【 〇〇商事【 Ｒ３年】

１１ 月

１０ 日 ～

1 現在、給与収入がある

年月日

退職

勤務先の健保に加入出来ない理由

・直近月平均【【1日4時間、月70時間以内勤務の為 】】

就業中58,000円】

給与賞与支払証明書･報告書＋ 給与賞与明細書（写） 等

退職を証明できる書類

2 現在、給与収入は全くない
２．雇用保険給付金 （公務員の場合：「退職者失業手当」）
日額 【1 受給終了 または 受給中4,800円】

受給日数 【90期間 【 Ｒ3 年 ７ 月１０ 日～ Ｒ3 年１０ 月７日】

雇用保険受給資格者証
表裏（写）

日】

理 【 出産 ・ 育児 ・ 傷病 ・ その他 】
由 【出産予定日 ／ 】 【その他理由

2 受給延長中 ・ 延長申請中】

3 受給資格はあるが、受給を放棄する

離職票１・２(写）※受給要件期間内全て4 受給要件の加入期間を満たさない為、受給できない
5 受給資格なし

離職票１・２（写） ＋受給期間延長通知書（写）理由【】

雇用保険未加入証明書

6 上記１～５に該当しない
３．健康保険給付金
1 出産･傷病手当金の受給対象外、申請予定はない
2 出産手当金

出産(予定)日【】 日額 【

3 傷病手当金円】

年期間 【

月

標準報酬月額 【日～年千円】

月日】

支給決定通知書（写）４．今後のパート・アルバイト予定
1 ある (表面Ⅳの扶養基準☆内の収入)
2 ない
５．年金受給の有無
1

国民基礎年金受給額【円/年 】

2

老齢厚生年金受給額【円/年 】

企業年金（厚生年金基金 等）受給額【

障害年金（厚生・共済・基礎）受給額【円/年 】 年金裁定(改定)通知書(写)＋円/年 】
直近の振込通知書(写)5

遺族年金（厚生・共済・基礎）受給額【円/年 】

6

その他 【名称受給額【円/年 】

3478有無】加入期間不足※59歳以上は右欄の書類添付

年金受給年齢に達していない

６．その他収入
1 不動産収入・・・・ 家 賃 ・ 地代 ・ その他(事業収入 ・・・・・自営業 ・ 農業 ・ その他(2
事業内容(自営業の場合) 【
廃業した場合→廃業日 【年月3 その他収入 【具体的に4 上記1～3に該当する、その他収入はない

年金定期便 等
加入期間・受給予定額が記載された書類

収支内訳計算書を含む
直近３年分の確定申告書（写）))】 収入額【日 】】

円/年 】
2廃業：廃業証明書
3：収入を証明する書類

誓約書
ヤンマー健康保険組合 理事長殿被扶養者認定基準について確認し、扶養するに至った現況について報告いたします。記載内容に虚偽の申告があった場合には扶養認定を取消されても異議申立ていたしません。事情により添付出来なかった証明書類は、後日速やかに提出いたします。
なお、申請内容・認定期間等で問題が発生し貴組合に損害を及ぼした場合には、弁済請求に対し速やかにお支払いいたします。
以上、誓約いたします。
備考

令和 ４ 年 1 月 12 日

被保険者署名

健保 太郎
被保険者の自署