インフル エ ンザ予防接種 予診票

任意接種用※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。
回答欄にはどちらかに○印をつけていださい。
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入ください。
診察前の体温住丁EL(所リ ガナ

生年質問事

項歳

両月日(保 護者の氏名)

月

受 ける人の 氏名

いいえ

2.今 日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1回 目ですか3.今 日、体に具合の悪いところがありますか
4.現 在、何かの病気で医師にかかつていますか

いいえ (医師記入欄
はい回 目)Iまある (具 体的に)￨ま日生ヵ月)回 答 欄

1.今 日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか分)
年

男 ・女

フ

度ないい (病 名)

薬をのんでいますか (い る ・いない)5.最 近 1カ 月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか
はい (病 名6.今 までに特別な病気 (心 臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全 いる (病 名いいいえいいえ))いないその他の病気)に かかり医師の診察を受けていますか症、いる"の 場合)そ の主治医に、今日の予防接種を受けてよいとしヽ
いえ言われましたか(￨まフ.こ れまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、 はい年月ころ
・
現在、治療中ですか
在治療していない(現中 治療いいいえ)8.近 親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか
9.今 までにけいれん (ひ きつけ)を 起こしたことがありますか

いいえ

はい

ある回ぐらい

最後 は年

ない月ころ

10.薬 や食品 (鶏 肉、鶏卵など)で 皮膚に発しんや専麻疹が出たり、体の ある (薬 または食品の名前)
具合が悪くなつたことがありますか
11.こ れまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなつたことがありま ある (予 防接種名 ・症状)
すか12.lヵ 月以 内に近親者や周 囲で麻 しん (は しか )、 風 しん 、水 痘 いる (病 名)(み ずぼうそう)、 おたふくかぜなどにかかった方がいますか
13.最 近 1カ 月以内に予防接種を受けましたか
はい (予 防接種名
14.(女 性の方に)現 在妊娠していますか
15.(接 種を受けられる方がお子さんの場合)
分娩時、出生時、乳幼児検診などで異常がありましたか
出生体重 ()g
16.今 日の予防接種について質問がありますか

ないない

いlIい
いいえ
いいえ

はいある (具 体的に)ないある (具 体的に)ない

※これら以外に、接種にあたって確認させていただく場合があります。
医師記入欄

以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 実施できる 。 見合わせた方が良い )と 判断します。
本人または保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。

本人 (保 護者)記 入欄

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理 解 した上で接種すること( 同意 します 。 同意 しません )署名(代 筆者の場合 :続 柄)￨使 用 ワクチ ン名インフル エンザ HAワ クチン「生研」

Lot No.:カルテ No(販 売 :武 田薬品工業株式会社)(3歳 以上)巨 025mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

ヽ
署名し、被接種者との続柄を記載してください。
ブ

実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時

用 法・ 用 量

皮 下接 種□ 0.5mL/な お被接種者が自署できない場合は代筆者がヽ

実施場所
医 師 名
接種 日時

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

:::年月日日寺分

インフル エンザワクチンの接種 を受 けられる方 ヘ
この 予 診 票 は、任 意 で 接 種 を希 望 され る方 用 で す 。定 期 接 種 として接 種 を受 ける場 合 、あ る い は 、公 的補 助 等 を受 けて 接種 を受 ける場 合 は、お住 まい の 自治 体 (市 区町村 )か らの通 知 をご覧 ください 。
インフル エン ザの 予 防接 種 を実施 するにあ たつて 、受 けられ る方 の 健 康 状 態 をよく把 握 す る必 要 があ ります 。そ のた め 、裏 面 の予 診 票 にで きるだ け詳 しくこ記 入 ください 。お子 さん の 場 合 には、健 康状 態 をよく把 握 して いる保護 者 が こ記入 ください 。
な お 、イ ン フル エ ン ザ につ い て は 、武 田 薬 品 の ホ ー ム ペ ー ジ (https://www.takedaico.ip/
patientS/vaCcine̲portal/influenza/)で も紹 介 して・い ます 。

ワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応 は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ 、痛くなる、しびれることがありますが通常は2〜 3口 で消失します。発熱、
一悪寒、めまい、頭痛、倦怠感、 過性の意識消失、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることもありますが、通常は2〜 3日 で消失 します。過敏症として、湿疹、発 しん、尋麻疹 、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)シ ∃ック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、けいれん、接種後数日から2週 間以内に発熱、頭痛、運動障害、意識障害等 )、 (3)脳 炎・・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン バレー 症候群 、(5)け いれん (熱 性けいれんを含む )、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作 、(8)血 小板減少性紫斑病 、血小板減 少 、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性 肉芽腫症 、自血球破砕性血管炎等 )、(10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens― Johnson症 候群 )、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
(1)か ら(12)の ような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は近親者が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

予防接種を受けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (通 常は37.5℃ 以上の人 )2.重 篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人
3.過 去に、インフル エンザワクチンの接種を受けてアナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください
4そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談 しなければならない人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人

2発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3.カ ゼなどのひき￨よ じめと思われる人

4予 防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発しん、尋麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
6.今 までにけいれんを起こしたことがある人
7.過 去 に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊 娠の可能性のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと30分 間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

2イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応の出現に注意しましょう

3接 種当 日の入浴は差 し支えありませんが、注射 した部位をこすることはやめましょう
4.接 種当 日は接種部位を清潔に保ち、いつもどおりの生 活をしましょう。激 しい運動や大量の飲 酒 は避けましょう
5.万 一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください

あなたの接種予定日

月日()

当日は受付に日寺

分 ヒ、ぉこしくださぃ
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医療機関名