社会福祉法人蒼生福祉会

南郷デイサービス門真
地域密着型通所介護重要事項説明書

重 要 事 項 説 明 書 （地域密着型通所介護）
あなたが利用しようと考えている指定地域密着型通所介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「くすのき広域連合指定地域密着型サービス事業者の指定並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年くすのき広域連合条例第３号）」の規定に基づき、指定地域密着型通所介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
1. 指定地域密着型通所介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人 蒼生福祉会

代 表 者 氏 名

理事長 宮中久美

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府大東市氷野二丁目１番 13 号
電話 072-873-0031 FAX072-873-0032

法人設立年月日

平成 15 年 12 月 16 日

2. 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

南郷デイサービス門真

介護保険指定事 業 所 番 号

2792600252

事業所所在地

門真市島頭四丁目１番 1 号あおいビル 2 階連絡先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

電話 072-842-2101
管理者 北岸 健伯

利

10 名

用定員

門真市

(2) 事業の目的及び運営の方針
社会福祉法人蒼生福祉会が設置する南郷デイサービス門真において実施する指定地域密着型通所介護事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所の生活相談員及び看護職
事 業 の 目 的員、介護職員、機能訓練指導員が、要介護状態の利用者に対し、適切な指定地域密着型通所介護を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針指定地域密着型通所介護においては、要介護状態の利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に追うじて自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとする。
1

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業
業

時

日

月曜日から金曜日 ただし、12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く

間

9 時～17 時(4) サービス提供時間
サービス提供日

月曜日から金曜日 ただし、12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く。

サービス提供時間

１単位目 9 時～12 時 30 分
２単位目 13 時 30 分～17 時(5) 事業所の職員体制
管理者（氏 名）北岸 健伯

職
1
2
3
管理者

4
5
1
生活相談員

看護師・准看護師（看護職員）
介護職員

21
2
3
1
1

機能訓練指導員

職 務 内 容人員数
従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するため
常 勤 １人の具体的なサービスの内容等を記載した地域密着型通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ地域密着型通所介護計画を交付します。
指定地域密着型通所介護の実施状況の把握及び地域密着型通所介護計画の変更を行います。
利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
１人以上それぞれの利用者について、地域密着型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
利用者の静養のための必要な措置を行います。
人以上利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指示を受けて、必要な看護を行います。
地域密着型通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の１人以上世話及び介護を行います。
地域密着型通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。

2１人以上

3. 提供するサービスの内容及び費用について(6) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
1 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた地域密着型通所介護計画を作成します。
2 地域密着型通所介護計画の作成にあたっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の地域密着型通所介護計画の同意を得ます。
作成
3 地域密着型通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、地域密着型通所介護計画書を利用者に交付します
4 それぞれの利用者について、地域密着型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。ただし、道路が狭いなどの事情によ利用者居宅への送迎
り、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行排せつ介助います。
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行更衣介助います。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の移動･移乗介助
日常生活介助を行います。
上の世話介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の服薬介助
お手伝い、服薬の確認を行います。
日常生活動作を 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日通じた訓練
常生活動作を通じた訓練を行います。
レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌ンを通じた訓練 唱、体操などを通じた訓練を行います。
器具等を使用し 利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づた訓練
き、器械・器具等を使用した訓練を行います。
機能訓練
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場創作活動などを提供します。
その他(7) 地域密着型通所介護従業者の禁止行為
地域密着型通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
3

⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(8) 介護保険サービスで提供するサービスの単位数について

2024 年４月

負担割合 1 割の方負担割合 2 割の方負担割合 3 割の方（4 月から）（4 月から）（4 月から）

要介護 1

416 単位

５７０円

１１４０円

１７１０円

要介護 2478 単位

６４３円

１２８６円

１９２９円

要介護 3540 単位

７１３円

１４２６円

２１３９円

要介護 4600 単位

７８３円

１５６６円

２３４９円

８５７円
１７１４円
663 単位※上記料金には、個別機能訓練加算Ⅰ1・サービス提供体制加算Ⅰ・処遇改善加算Ⅰ

要介護 5２５７１円

特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算・地域区分別単位を含みます。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び地域密着型通所介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における計画時間数を短縮する場合は、その日に係る地域密着型通所介護計画を変更し、変更後のサービス提供時間数に応じた利用料となります。なお引き続き、計画時間数とサービス提供時間数が異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに地域密着型通所介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の希望又は心身の状況等によりサービスを中止した場合で、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる（１～２時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。
※ 月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合又は地域密着型通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、７０／１００となります。
※ 利用者に対し、その居宅と当事業所との間の送迎を行わない場合（ご家族が送迎される場合等）は、片道につき４７単位減算されます。
※ 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が生じ、当該月の利用者数の実績が当該月の前年度における月平均の利用者数よりも５％以上減少している場合は、利用者数が減少した月の翌々月から３月以内に限り、１回につき所定単位数の３％に相当する単位数が加算されます。

4(9) 加算単位

2024 年４月現在※算定しない加算は表から削除してください。
基本単位加算

算定回数等

個別機能訓練加算（Ⅰ）イ５６

個別機能訓練を実施した日数

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２

ご利用日数

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位の５９／１０００１月につき介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位の１２／１０００１月につき※ 個別機能訓練加算は、理学療法士等が多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合に算定します。
※ サービス提供体制強化加算・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
算定要件は当該事業所の介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が 70％以上であること。
もしくは勤続 10 年以上の介護福祉士の占める割合が 25％以上であること。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 介護職員等特定処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 尚、上記の処遇改善加算・特定処遇改善加算については、６月より新加算Ⅰとなります。
※ 単位数に地域区分別の単価(３級地 １０．６８円)をかけることで利用額を算出できます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

4. その他の費用について①
紙パンツ代 200 円/枚
日常生活費（実尿パッド代 50 円/枚費）
レクリエーション費 300/日

55. 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法
について
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他① 利用料、利用者負担額の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計（介護保険を適用する金額により請求いたします。
場合）、その他の費用
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日の請求方法等までに利用者あてにお届け（郵送）します。

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控
えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額(ア)事業者指定口座への振り込み（介護保険を適用する(イ)現金支払い場合）、その他の費用
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、の支払い方法等領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）
ア※ ②ア（ア）事業者指定口座への振り込み先サービスを利用した月の翌月の末日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
株式会社 ゆうちょ銀行 四〇八 普通口座 2560094福）蒼生福祉会※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
6. サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢地域密着型通所介護計画｣を作成します。な
お、作成した「地域密着型通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「地域密着型通所介護計画｣に基づいて行います。なお、「地域密着型通6

所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 地域密着型通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
（6） 利用者は地域密着型通所介護の提供を受ける際には、医師の診断や日常生活上の留意事
項、利用当日の健康状態等を地域密着型通所介護従業者に連絡し、心身の状況に応じたサービスの提供を受けるようにしてください。
7. 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護や虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じています。
① 虐待の防止に関する責任者を選定しています。
虐待の防止に関する責任者

管理者 北岸 健伯② 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設置し、定期的に開催しています。また、結果を従業者へ周知しています。
③

虐待の防止のための指針を整備しています。

④

苦情解決体制を整備しています。

⑤ 従業者に対する虐待の防止を啓発･普及するための研修を定期的（年１回）実施しています。
⑥ 成年後見制度の利用を支援します。
⑦ その他虐待の防止のための必要な措置を講じます。
⑧ サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村及びくすのき広域連合に通報します。

78. 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又は① 利用者及びその家族に関すその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしませる秘密の保持についてん。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）
については、善良な管理者の注意をもって管理し、また② 個人情報の保護について処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

89.

緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【協力医療機関】（協力医療機関一覧）

医療機関名 社会医療法人 蒼生会 蒼生病院
所 在 地 大阪府門真市大字横地 596 番地
電話番号 ０７２－８８５－１７１１
受付時間 月～金 8:00～11:30/13:00～16:30
土8:00～11:30（午後休診）
診 療 科 内科・消化器科・循環器科・呼吸器科・神経内科外科・肛門科・整形外科・リウマチ科・形成外科・皮膚科・泌尿器科・婦人科・眼科・放射線科・リハビリテーション科

医療機関名
氏
名
電話番号
氏
名
住所
【家族等緊急連絡先】
電話番号
携帯電話
10. 事故発生時の対応方法について
【主治医】

続柄

利用者に対する指定地域密着型通所介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定地域密着型通所介護の提供又は送迎により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

門真市保健福祉部高齢福祉課

所 在 地 門真市中町１番１号
電話番号 ０６－６９０２－６３０１ (直通)
受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み)【居宅支援事業所の窓口】

事業所名
所 在 地
電話番号
担当介護支援専門員

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
損害賠償責任保険

保険会社名

三井住友海上保 険 名

社会福祉施設・事業者総合補償制度

補償の概要

福祉事業者総合賠償責任

11. 心身の状況の把握
指定地域密着型通所介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス
9

又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
12. 居宅介護支援事業者等との連携① 指定地域密着型通所介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「地域密着型通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
13. サービス提供の記録① 指定地域密着型通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
14. 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行っています。
災害対策に関する担当者（防火管理者）大峠 克仁② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知しています。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っています。
避難訓練実施時期：（毎年１回 ）
④ 事業所は、訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。
15. 衛生管理等(1) 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、必要に応じて保健所の助言、指導を求めます。
(2) 事業所おいて、感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げるとおり必要な措置を講じています。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設置
し、おおむね六月に一回以上開催しています。また、結果を従業者に周知しています。
② 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。

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16. 地域との連携について① 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めています。
② 指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、地域密着型通所介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。
）を設置し、おおむね６月に１回以上運営推進会議を開催しています。
③ 運営推進会議に活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表しています。
17. 指定地域密着型通所介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 提供予定の指定地域密着型通所介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス内容曜 提 供 個別
日 時間帯 機能介護保険適用の有無

利用料

利用者負担額:～:円

円

１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額円

円

送迎

訓練

(2) その他の費用② 日常生活費重要事項説明書４－①記載のとおりです。

(3) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 か月以内とします。
18. サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定地域密着型通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

11

(1) 苦情の受け付け
苦情は面接、電話及び書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。
(2) 苦情受付の報告・確認
苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者に報告いたします。
(3) 苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申し出人と誠意を持って話し合い、解決に努めます。
・話し合いの結果や改善事項等の確認(４) 法人全体で、苦情対策委員会を編成し、月一回の話し合いを行っています。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
南郷デイサービス門真

所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

門真市保健福祉部高齢福祉課

所 在 地 門真市中町１番１号
電話番号 ０６－６９０２－６３０１(直通)受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み)【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所 在 地 大阪市中央区常盤町 1 丁目３番８号
中央大通ＦＮビル内
電話番号 ０６－６９４９－５４１８
受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

12

門真市島頭四丁目１番１号
０７２－８４２－２１０１
０７２－８４２－２１０２
8：30～17：30(土日は休み)

19. 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「くすのき広域連合指定地域密着型サービス事業者の指定並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年くすのき広域連合条例第３号）」に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所

在地

法人

名

代 表 者 名事 業 所 名大阪府大東市氷野二丁目１番 13 号
社会福祉法人 蒼生福祉会
理事長 宮中久美
南郷デイサービス門真

説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名

続柄：13