新型インフルエンザ等発生時における業務継続計画（特別養護老人ホーム桃源の家）

法人名

社会福祉法人石見さくら会

種別

高齢者福祉施設

代表者

漆谷 光夫

施設長

松島 千恵里所在地

邑智郡邑南町中野574－3

電話番号 0855-95-0001

1

新型インフルエンザ等発生時における業務継続計画
社会福祉法人石見さくら会
特別養護老人ホーム桃源の家

第Ⅰ章 総論１ 目的
本計画は、日本国内で新型インフルエンザ等の大流行が懸念される場合に備え、当施設の実施すべき事前対策、感染防止対応ならびに業務の継続・縮小・休止に関する行動基準・実施事項等を定める。

２ 基本方針当施設の社会的責任を全うするため、本計画に関する基本方針を以下のとおりとする。
① 利用者の安全確保② サービスの継続③ 職員の安全確保

利用者は一般人に比べ相対的に体力が弱いことに留意して感染防止に努める。
利用者の健康・身体・生命を守る機能をできる限り維持する。
業務の特性上、職員は一般企業と比べ感染リスクが高いことに留意して感染防止に努める。

３ 用語の定義
本計画において使用する用語の定義は以下のとおりとする。
用語
定義① 新型イン 感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）第6 条第7 項に規フルエン 定する新型インフルエンザ等感染症、及び同条第９項に規定する新感染症（全国的かつ急ザ等
速に蔓延するおそれがあるものに限る）をいう
国における「新型インフルエンザ等対策政府行動計画」で規定されている新型インフルエ② 発生段階ンザ等の流行レベルをいう。
（表１）
事態の進展に合わせた段階的な対応を実現するために、本計画では上記「発生段階」をもとに、以下ステージを設定し、ステージ区分ごとに行動方針等を定める。
（表１）③ 対応ステ ・ステージ０：発生段階における「未発生期」
ージ
・ステージ１：同「海外発生期」～「国内発生早期・地域未発生期」
・ステージ２：同「国内発生早期・地域発生早期～国内感染期・地域発生早期」
・ステージ３：同「国内感染期・地域感染期～小康期」④ 感染予防 新型インフルエンザ等の発生時に感染予防・感染拡大防止・感染者対応等の観点から必要対応となる対応事項⑤ 業務継続 新型インフルエンザ等の発生時における業務の継続・縮小・休止等の観点から必要となる
対応
対応事項

2

新型インフルエンザ等対策特別措置法第28 条に基づき、「医療の提供並びに国民生活及び国民経済の安定の確保」に必要不可欠な事業に従事する者に対して臨時に実施される予防接種のこと。
ここでは、新型インフルエンザ等対策特別措置法第46 条に基づき実施される予防接種のこ⑦ 住民接種とをいう（参考：予防接種法に基づくものもある）。市町村が主体となり、集団的接種を原則として実施されるが、基本的に前記「特定接種」が先に開始される。
⑧ 濃厚接触 新型インフルエンザ等の患者と長時間居合わせた等により、新型インフルエンザ等への感者染が疑われるもの。
⑥ 特定接種（表１）発生段階と対応ステージ
発生段階
段階

状態

未発生期

新型インフルエンザ等が発生していない状態

海外発生期

海外で新型インフルエンザ等が発生した状態

ステージ
ステージ０
（→第Ⅱ章）

ステージ１（地域未発生期）
県内及び邑智郡（→第Ⅲ章）
国内のいずれかの都道府県 各都道府県のいずれかで新隣接地域での発で新型インフルエンザ等の 型インフルエンザ等の患者
生なし
国内発生早
患者が発生しているが、全て が発生している状態
期の患者の接触歴を疫学調査 （地域発生早期）
ステージ２－１
で追える状態各都道府県で新型インフル 県東部で発生
ステージ２
エンザ等の患者が発生して ステージ２－２（→第Ⅳ章）
いるが、全ての患者の接触 邑智郡隣接地域
歴を疫学調査で追える状態 で発生
国内のいずれかの都道府県
ステージ２－３（地域感染期）で、新型インフルエンザ等の
国内感染期
各都道府県で新型インフル 邑智郡内で発生患者の接触歴が疫学調査でエンザ等の患者の接触歴が ステージ２－４
追えなくなった状態
疫学調査で追えなくなった 施設内感染発生
状態
小康状態
感染拡大期を経過し、新たな発
ステージ３
新型インフルエンザ等の患者の発生が減少し、低い水準で 症例が減少して（→第Ⅴ章）
とどまっている状態
いる状況（ステージ１と同様い
小康期
ずれかの都道府
県での発症例はみられるものの、その都道府
県数が増加傾向にない状況）
注：地域感染期に至らない段階で、自施設で感染者が発生した場合は、ステージ３に準じた対応を実施する。
ステージに応じた対応策を講じることとするが、感染状況等（例えば、県東部で発生しても一定期間に新たな発症が見られない等）により、ステージの変更を行う。

3

４ 業務分類
本計画では、当施設の業務を重要度に応じて4 段階（Ａ－Ｄ）に分類し、事態の進展に合わせて優先度の低い業務から順番に縮小・休止することで、利用者の健康・身体・生命を守る機能のできる限り維持する。
（表２）（表２）業務分類
業務
内容
A
通常時と同様に継続すべき業務
BC
D

当施設における業務
食事、排泄、与薬、医療的ケア、保清（清拭等） 等
利用者家族等への各種情報提供、空間的分離のための部
感染予防・感染拡大防止の観点から新た
屋割り変更、施設内の消毒/感染物の処理、来所者の体温に発生する業務
測定、特定接種/集団接種対応 等
規模・頻度を減らすことが可能な業務
入浴、リハビリ 等
休止・延期できる業務
上記以外の業務

５ 主管部門本計画の主管は、施設長とする。

６ 対応全体像本計画で定める対応全体像は【様式１】のとおり。
以下（第Ⅱ章～Ⅴ章）、ステージごとに対応を整理する。

７ 被害想定本計画が前提とする被害想定は【様式２】のとおり

4

第Ⅱ章 ステージ０（未発生期）の対応
本ステージにおいては、新型インフルエンザ等がまだ発生していない状況。
したがって、対応は、計画のメンテナンス・周知と、ステージ１以降の緊急時対応を見据えた事前準備が中心となる。

１ 対応主体（誰が）本ステージにおける対応は、施設長統括のもと、施設の関係部門が一丸となって対応する。

２ 対応事項（何をするか）
本ステージにおける対応事項は以下のとおり。
項目

対応事項
毎年以下の観点からメンテナンスを実施
計画のメ□業務分類の妥当性の検証
ンテナン□新型インフルエンザ等に関する最新情報（法改正・被害想定改定等）の反映
ス□組織変更・人事異動・連絡先変更等の反映□訓練等で洗い出された課題の反映
等
定期的に以下の研修・訓練等を実施
計画の周□新型インフルエンザ等感染症の基礎知識に関する研修
知徹底□本計画の内容に関する研修□本計画の内容に沿った実動・机上訓練
等
以下に関する検討・見直しを実施□緊急時の以下役割分担・代行者の検討
・全体統括
体
・情報収集
制
・利用者家族等への情報提供
構・感染予防対応に関する業務（業務B）の統括
築・業務継続対応に関する業務（業務A、C、D）の統括 等□ステージ３（地域感染期）における体制の在り方
・施設内にて対策会議実施
緊急以下に関する検討・見直しを実施
時対□利用者家族等との連絡方法の整理
応の□職員に対して、マスク・手洗い・手指消毒等個人レベルで実施する対策に関す
事前
る事前教育
準備 感
備蓄品管理
染
□来所者向け検温ルールの整備
予□職員・利用者向け検温・体調チェックルールの整備
防□ハイリスク職員※（妊婦、慢性疾患、COPD、免疫抑制剤服用者等）の把握
対※インフルエンザに罹患すると重篤化する恐れがある者
応□特定接種の登録手続※※上記に付随して以下を整理＊接種対象の特定（例：業務A・B 従事者等）＊集団接種体制の確保

5

関係様式

様式３

様式４

様式３,
５,６

様式６
様式４
様式７
様式８
様式９

業
務
継
続
対
応

（接種対象が100 名未満なら登録の事業者団体と体制構築につき協議が必要）□保健所・病院等と特定接種等に関して事前協議□自治体と住民接種の接種体制（施設集団接種）等に関して事前協議□特定接種・住民接種の同意取り付けが困難な者をリストアップ□病院と感染者受入等に関して事前協議
以下に関する検討・見直しを実施□人員と対応能力の評価・分析＊業務A・B を遂行するために最低限必要な人員数の把握＊業務A・B を遂行するために必要なスキルの把握＊職員の家族構成・住所・通勤手段等の把握 等□出勤情報の集約管理・欠勤可能性検証の方法□委託業者のサービス継続対応につき事前協議□備蓄品管理□クロストレーニングの実施□近隣施設等と応援要員派遣に関して事前協議
等

6

第Ⅲ章 ステージ１（海外発生期～地域未発生期）の対応
本ステージにおいては、新型インフルエンザ等は発生しているものの、施設の周辺地域では感染者が発生しておらず、感染予防に関する本格対応の必要性が顕在化していない状況。
したがって、ここでの対応は、感染状況を中心とした情報収集と、ステージ２（地域発生早期）以降に実施する「感染予防対応」の準備、ならびに、同対応・「業務継続対応」の実施に関する利用者家族等への事前アナウンスが中心となる。

１ 対応主体（誰が）本ステージにおける対応は、施設長の統括のもと、以下の役割を担う者が各担当業務を遂行する。
役割
担当者
代行者
全体統括
施設長
副施設長
情報収集
森脇麻里介護課長
高垣桂子課長
利用者家族等への情報提供
高垣桂子課長森脇麻里課長感染予防対応に関する統括（主に準備）
中井副施設長日野原看護係長

２ 対応事項（何をするか）
本ステージにおける対応事項は以下のとおり。
項目
対応事項
主に以下に関する情報を収集□新型インフルエンザ等の感染拡大状況
情報収集□国・自治体・保健所等の対応状況□委託業者・近隣病院・近隣他施設の対応状況
等
利用者家族等との連絡体制を構築
利用者家族等に、ステージ２（地域発生早期）以降実施する以下対応に関して情報を事前伝達。
利用者家□施設来所時のルール（詳細は第Ⅳ章）
族等への□ワクチンの住民接種時の同意について（同上）
情報提供□利用者感染（疑）時の対応（同上）□提供業務の縮小・休止（詳細は第Ⅳ章、第Ⅴ章） 等
発生段階「国内発生早期」以降は、適宜以下情報を提供□利用者の現状 等
個 職員/職員の家族/利用者※/利用者家族/委託業者等に、各々が以下を実施するよう
人 依頼□日常的にマスクの着用（手作りマスクの利用可）
対
感染 応□日常的に手洗い・うがい・咳エチケット、手指消毒（原則アルコール消毒）の
予防 の
励行
対応 依
□極力人ごみを避ける（３密の回避 ） 等の実 頼
施組 施設入口とトイレに以下備蓄品を配備し使用を励行
織 □アルコール等と上記のほか以下に関することを実施
し

7

関係様式
様式３
様式６
様式６
様式６

様式６

様式７

て
対
応

【利用者及び家族等】□ 入居者、ご家族（中国５県の方及び新規感染者の発生が散発的で一定程度に収まっている都道府県［注 1］の方に限る、但し中国５県の各県に於いて、
注 1 の判断基準を超えた場合、また感染発症多発地域［注 2］の方は面会不可）とも面会者「健康チェックシート」による体調確認後、別紙「入居施設の面会について」のとおり感染予防策を講じて面会可。ただし、居室での面会は不可。
注1…1 週間の平均発症例が50 を超えていない都道府県のこと
注2…1 週間の平均発症例が100 を超えている都道府県及び、それに隣接する
都道府県のこと□ 毎日１回検温□ 感染防止策を講じて通常の施設内外サービス実施＊感染予防策は原則３密状態の回避、マスク着用、手洗い・手指消毒（原則アルコール消毒）の励行＊施設外サービスとは、利用者が外出して受けるサービス＊施設外サービスは外部者との接触不可【職員】□ 毎日１回検温
３７.５℃以上の発熱がある場合には、出勤を見合わせるとともに、感染症状が見られる場合は、事業所長及び指定機関への連絡。
□ 日常的にマスク着用 (手作りマスクの利用可)□ 日常的に手洗い・手指消毒(原則アルコール消毒)、うがいの励行□ 施設内行動及び私的外出（勤務日以外含む。）に際しては３密状態を避ける。
□ 出張（外部研修含む）、宴会など会合への参加禁止□ 中国５県及び新規感染者の発生が散発的で一定程度に収まっている都道府県［注 1］に限り外出を可（※１）とする。但し、中国５県の各県に於いて、
注 1 の判断基準を超えた場合、また感染発症多発地域［注 2］と判断した場
合は、不要不急の外出を禁止するが必要な往来は認める。必要な往来とは、慶弔、医師の治療が必要な通院、介護等々のやむを得ない事情の場合。この場合、往復時は公共交通機関の利用を避け、長い滞在と目的以外の活動は自粛すること。また、三大都市圏等の感染発症多発地域にやむを得ない事情で外出する場合は、事前に所属長へ報告するとともに、帰宅日を含めて１週間の出勤を見合わせ。但し、帰宅後無症状で PCR 検査を受検し、その結果が陰性の場合は出勤を可とする。この場合、受検費用の半額を法人が負担する。
※１…感染予防策を徹底し、出来るだけ不要不急の外出を控えること。夜の飲食や長時間に及ぶ飲食、多数集まる施設の利用を控えること。
□ 行動記録記載（県外への行動のみ、町内行動の記載は第３段階より）□ 家族等の帰省（帰郷、里帰り）の報告。感染発症多発地域から家族等が帰省する場合は、所属長へ報告すること。この場合、帰省者と家庭内で濃厚接触者とならないよう「家庭内感染予防」を励行すること。
□ 職員及び同居家族（上記の帰省者がいる場合はその者を含む。）の健康チェ
ックシートの記載及び提出（提出は施設長の指示による）【取引先】□ 原則利用者との接触禁止（入所禁止）
ただし、特別な事情（事業サービスの必要性）がある場合には、体調確認を8

行い、マスク着用のうえ接触可。
□ ボランティア及び実習生等定期反復的に対利用者サービスのために施設に入所する場合は、職員の対応策を実施のうえ接触可（入所可）。
【その他】□ 部外者が触る可能性のあるドアノブなどについて毎日、午前と午後次亜塩素
酸水又はアルコール消毒を実施。
□ 利用者が触れるドアノブや手すり、テーブル、スイッチ等について毎日時間を決めて１回は、次亜塩素酸水又はアルコール消毒を実施。
□ 換気を最低毎日午前と午後１回ずつ５分から１０分間実施。
□ 外出等に車両を使用した場合、ハンドルやギア等、手が触れた所は次亜塩素
酸水又はアルコール消毒を実施。
□ 原則利用者との接触禁止（入所禁止）
ただし、特別な事情（事業サービスの必要性）がある場合には、体調確認を行い、マスク着用のうえ接触可。
□ ボランティア及び実習生等定期反復的に対利用者サービスのために施設に入所する場合は、職員の対応策を実施のうえ接触可（入所可）。
以下対応を実施
様式７□備蓄品のチェック（不足があれば調達）
様式６
職員/利用者/委託業者等に対して、ステージ２（地域発生早期）以降実施する
以下対応に関して情報を事前伝達する。
感染予防□施設来所ルール（詳細は第Ⅳ章）
対策の準□体温・体調のデイリーチェック（同上）全職員・利用者のみ
備□ワクチンの特定接種・住民接種の同意（同上）全職員・利用者のみ□業務D の縮小・休止（同上）短期入所担当職員・利用者のみ□感染（疑）者発生時の対応（同上）等以下対応を開始する□出勤情報の集約管理・欠勤可能性検証□同一法人内での情報共有（ステージ３（地域感染期）以降の応援可能か確認）□過去勤務していたOB・OG へのアプローチ（ステージ３（地域感染期）以降の臨業務継続
時勤務が可能か確認）
対応の準□近隣施設との情報共有（ステージ３（地域感染期）以降の応援可能か確認）
備□委託業者の事前連携について情報共有 等
職員/利用者に対して、ステージ３（地域感染期）以降実施する以下対応に関して情報を事前伝達する。
□業務A・C・D の縮小・休止（詳細は第Ⅴ章） 等

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第Ⅳ章 ステージ２（地域発生早期）の対応
本ステージにおいては、新型インフルエンザ等の感染者が施設の周辺地域で発生しており、感染予防に関する本格対応の必要性が顕在化している一方で、職員や家族に感染者が発生しておらず、業務継続対応に関する本格対応の必要性
はまだ顕在化していない状況。したがって、対応は、感染予防対応の実施と、ステージ３（地域感染期）以降に実施する「業務継続対応」に関する準備が中心となる。なお、発生状況を「県東部で発生」、「邑智郡隣接地域で発生（広島県の隣接地域含む）」、「邑智郡内で発生」に区分し、区分に応じて対応する。
１ 対応主体（誰が）本ステージにおける対応は、法人の「感染防止対策本部」と連携を図りながら、施設長の統括のものと以下の役割を担う者を構成メンバーとする施設対策本部を設置し、事務所で業務を遂行する。
役割
担当者
代行者
全体統括
施設長
副施設長
情報収集
森脇麻里介護課長
高垣桂子課長
利用者家族等への情報提供
高垣桂子課長
森脇麻里介護課長
感染予防対応に関する統括
中井副施設長日野原看護係長
業務継続対応に関する統括森脇麻里介護課長
高垣桂子課長２対応事項（何をするか）
本ステージに対応事項は以下のとおり
項目

対応事項
以下に関する情報を継続して収集のうえ施設内で共有□新型インフルエンザ等の感染拡大状況□国・自治体等の対応状況
情報収集と共有□委託業者・近隣病院・近隣他施設の対応状況□職員・職員家族・利用者の感染状況□その他利用者家族・委託業者等の感染状況
等
利用者家族等への情報提 適宜以下情報を提供
供等□利用者の現状
等
職員/職員の家族/利用者※/利用者家族/委託業者等に、各々が以下を実施するよう依頼※実施可能な者に対してのみ依頼
個人対応の依□日常的にマスクの着用（手作りマスクの利用可）
頼□日常的に手洗い・うがい・咳エチケット・手指消毒(原則アルコール消毒)の励行
感染予□極力人ごみを避ける（２ｍルールの励行） 等
防対応
以下（表３）の実施とともに、ステージに応じた対応を実施の 本 格 組織として対実施
応
ステージ２－１（県東部で発生）
利 用 □面会禁止
者□所轄庁や町村と協議し、郡外からの入所制限を検討□毎日２回検温□上記以外はステージ１の対応策を継続

10

関係様式
様式３
様式６
様式６
様式５
様式６
様式５

職員

□毎日２回検温□上記以外はステージ１の対応策を励行
取 引 □県東部の納入業者の出入禁止先□上記以外はステージ１の対応策を継続
そ の □利用者が触れる可能性のあるドアノブや手すり等につい他て毎日時間を決めて２回、テーブルについては使用の都
度、次亜塩素酸水又はアルコール消毒を実施。
□換気を日中３回、５分から１０分程度実施。
□上記以外はステージ１の対応策を継続
ステージ２－２（邑智郡隣接地域で発生）広島県の隣接地域含む
利 用 □町外者の入所禁止者□上記以外はステージ２－１の対応策を継続
職員□３７℃以上となっていなくても通常より体温が上昇している或いは、のどの痛み、倦怠感等感染症状がある場合には、事業所所長と相談の上、自宅待機（１日程度）とし、身体の状況を観察する。
□行動記録記載（町内含む）□上記以外はステージ２－１の対応策を励行
取 引 □利用者との接触禁止（入所禁止）。ただし、ボランティ
先ア及び実習生等は第２段階と同様入所可□靴底等の消毒□特別な事情がない限り、町外納入業者の出入禁止
そ の □ステージ２－１の対応策を継続他
ステージ２－３（邑智郡内で発生）
利用者 □新たな入所禁止□施設内感染の緊急に備えたサービス実施（職員の勤務体制に応じてサービス縮小）□上記以外はステージ２－２の対応策を継続
職員□通勤を除き、町外への不要不急の外出を禁止。
□勤務体制は、災害時の非常勤務体制に準じた体制とする。
□上記以外はステージ２－２の対応策を励行
取引先 □ステージ２－２の対応策を継続（ボランティア、実習生等も入所不可）その他 □手が触る可能性のあるドアノブや手すり等について毎日時間を決めて３回、テーブルについては使用の都度、次亜塩素酸水又はアルコール消毒を実施。
□上記以外はステージ２－２の対応策を継続

業務継続対応の準備

以下対応を継続実施する□出勤情報の集約管理・欠勤可能性の検討□同一法人内での情報共有（ステージ３（地域感染期）以降の応11

援可能か確認）□過去勤務していたOB・OG へのアプローチ（ステージ３（地域感染期）以降の臨時勤務が可能か確認）□近隣施設との情報共有（ステージ３（地域感染期）以降の応援可能か確認）
等□施設内感染が発生した場合を想定した対応

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（表３）感染予防対応（組織として対応）の本格実施
項目
備蓄品配備
施設関係者に感染(疑)者が発生していない時 業務B①
マスク着用
から対応
来所に関する(発生後も継続対応)
ルール

対応事項
□必要な備蓄品を配備＜対職員・利用者家族・取引先等＞□施設内でのマスク着用を依頼□入口受付に依頼文を掲示□入口受付に持参しない方用にマスクを一定数配置＜対職員・利用者・利用者家族・取引先等＞□施設入口・トイレにアルコールを設置
施設入口・トイレでのアルコー□施設立ち入り前、トイレ使用後の手の消毒を依頼
ル使用□入口受付に依頼文を掲示□利用者の消毒をサポート
公共交通機関による来所禁止＜対職員・利用者家族・取引先等＞□極力、公共交通機関を使っての来所を禁止

不要不急の来所禁止＜対利用者家族・取引先等＞□不要不急の来所を制限（家族等との面会制限・禁止）、取引先等の利用者との接触禁止＜対利用者家族・取引先等＞□施設入口に非接触型体温計を設置
来所者への施設入口での検温□施設立ち入り時の体温チェックを依頼
実施□体温が３７．５度以上ある場合は立ち入りを制限□入口受付に依頼文を掲示

体調不良者の立ち入り禁止

ハイリスク職員の出勤禁止
行政措置による受け入れへの対応
業務B②
その他ルール

様式６
様式７
様式7

様式７
様式８

様式９
様式８

＜対職員＞
□ハイリスク者※の出勤停止※妊婦、慢性疾患、COPD、免疫抑制剤服用者等□対象者を一時空間的に隔離し、感染の疑いがないことを確認する＜対職員・職員家族＞□毎朝出勤前の検温と結果記録を依頼
様式９□検温結果が３７．５度以上の場合、その他体調がすぐれない場合は、上長への報告を義務化、ステージ２－２（邑智郡隣接地域で発生）以後は３７度以上での業務制限□上長は、上記報告に対して以下のとおり対応＊職員本人が３７．５度以上ある場合、その他体調がすぐれない場合は出勤停止＊職員家族が３７．５度以上ある場合、その他体調がすぐれない場合の職員の出勤可否は適宜判断、ステージ２－３（郡内で発生）の場合は出勤停止
検温・体調のデイリーチェック□職員・同居家族の行動記録表の記載（町内行動含む）＜対利用者＞□毎朝１回検温を実施し、結果を記録。ステージ２以降検温は毎日に２回実施。
様式9□検温結果が３７．５度以上の者、その他体調がすぐれない者がいる場合、上長への報告を義務化□上長は、上記報告に対して以下のとおり対応＊対象者にマスクを装着（装着が可能な場合）＊空間的隔離を実施するかは適宜判断

状況に応じてワクチン接種

業務D の
縮小・休止

＜対職員＞
□体調不良者の出勤禁止＜利用者家族・取引先等＞□体調不良者の立ち入りを制限□入口受付に依頼文を掲示

関係
様式
様式7

＜対職員・サービス提供に欠かせない委託事業者＞＿特定接種
保健所から特定接種実施の通知（総枠・対象者数等）を受けた後、以下を実施。
□接種実施医療機関等と日程を調整□対象者に接種につき説明し同意をとりつけ、接種医療機関等に接種予定者名簿を提出□ワクチン接種を実施※※職員証等身分証明を携行することが必要＜対利用者＞＿住民接種（基本的に開始は特定接種よりも後）自治体による住民接種実施の情報を入手後、以下を実施□自治体所定の手続きに沿って接種（施設集団接種※）申請※医師を含む接種体制を構築できる場合は、施設側で体制構築するが、それ以外は、市町村が派遣する接種チームと合同で体制を構築。
□対象者に接種につき説明し、同意※をとりつける※利用者の意思表示の確認が可能な場合＿本人の同意
様式6※利用者の意思表示の確認が不可能な場合＿利用者家族・後見人の同意※利用者の意思表示の確認が不可能 かつ事情があって利用者家族等の同意取り付けが困難な場合＿留意が必要（臨機応変対応）

実習生・ボランティアの受け入れ休止□実習生・ボランティアの受け入れを休止

不要不急の行事休止□不要不急の行事を休止

不要不急の外出・会議の休止□職員・利用者の不要不急の外出を休止（感染発生地域、町外への外出禁止）□外部（近隣施設・委託業者等）との不要不急の会議を休止□出張、宴会等会合への参加禁止 □職員の行動記録の記載

業務A・C・D の業務体制の縮小□最低限の人数で業務を遂行するようシフトを検討

13

施設関係者に感染(疑) 施設内で発症者が発生した場合の緊急対応

情報収集・報告□施設内で感染（疑）者を発見時の上長への報告を義務化□状況に応じて、自治体・保健所等に報告

様式９
様式６

発症者にマスクを装着させる□マスク・ゴーグル・手袋を装着した者が、感染（疑）者にマスクを装着※※対象が利用者の場合は職員が見守る中での一時的な装着にならざるをえない。

様式７

空間的隔離を実施□マスク・ゴーグル・手袋を装着した者が、状況に応じて、空間的隔離も実施

様式7

施設からの退出を依頼

病院に搬送□マスク・ゴーグル・手袋を装着した者が、状況に応じて、感染（疑）者を病院に搬送

消毒□マスク・ゴーグル・手袋を装着した者が、感染（疑）者が接触した箇所を中心に清掃を 様式7
実施
様式5,6

濃厚接触者の来所禁止（職員含む）□発症者等に感染しているか否かの診断結果を確認□可能な限り、感染者等に発症前２週間の行動（誰に会って、何をしたか）を確認□上記情報から濃厚接触者を確定※※組織実態に応じて臨機応変に判断⇒（参考）濃厚接触者とする例＊感染者と同居している者＊感染者と食事等をともにした者□該当者に２週間の来所を禁止□感染していることが確定した場合、状況に応じて、その情報を関係者に伝達□状況に応じて、施設入口に情報を掲示

様式5,6

情報開示

施設外で発症＜職員・利用者家族・取引先等が発症＞□家族・所属企業に連絡し迎えにきてもらったうえで、施設からの退出を依頼
様式5,6＜利用者が発症＞□家族に連絡を入れ状況報告（施設からの退出を依頼する訳ではなく、状況報告を行う） 様式6

情報収集

＜対職員＞
□本人・家族が感染した場合の上長への報告を義務化＜対利用者家族・委託業者等＞□感染者の来所が発症から２週間以内であった場合の報告を依頼

様式7

様式5,6

様式９

報告

□状況に応じて、自治体・保健所等に報告

感染者の来所禁止□感染者に４週間の来所を禁止

様式5,6

消毒

□可能な限り、発症前１週間の行動（施設内のどこに行って、何を触った）を確認□N95 マスク・ゴーグル・手袋を装着した者が、上記情報をもとに消毒を実施

様式７□可能な限り、感染者等に発症前２週間の行動（誰に会って、何をしたか）を確認□上記情報から濃厚接触者を確定□該当者に４週間の来所を禁止

様式5,6

濃厚接触者の来所禁止□状況に応じて、感染者発生情報を関係者に伝達□状況に応じて、施設入口に情報を掲示

様式5,6

情報開示

14

様式5,6

第Ⅴ章 ステージ３（地域感染期～小康期）の対応
本ステージにおいては、新型インフルエンザ等の感染者が施設内でも発生しており、感染拡大防止に関する本格対応
のみならず、業務継続に関する本格対応の必要性が顕在化している状況。
したがって、対応は、ステージ２（地域発生早期）から本格実施している感染予防対応の継続実施と、業務継続対応の本格実施が中心となる。
なお、小康期においては、各対応を事態の進捗に応じて段階的に縮小していく。対応の詳細はステージ「小康状態」のとおり。

１ 対応主体（誰が）本ステージにおける対応は、前ステージ同様に実施する。

２ 対応事項（何をするか）
本ステージにおける対応事項は以下のとおり。
項目

情報収集と共有

対応事項
以下に関する情報を継続して収集のうえ施設内で共有□新型インフルエンザ等の感染拡大状況□国・自治体等の対応状況□委託業者・近隣病院・近隣他施設の対応状況□職員・職員家族・利用者の感染状況□その他利用者家族・委託業者等の感染状況

利用者家族等への情 適宜以下情報を提供□利用者の現状（罹患状況・ワクチン接種状況等）
報提供

関係様式

様式３
様式６
様式６
様式５
等 様式６
様式６

職員/職員の家族/利用者※/利用者家族/委託業者等に、各々が以下を実施するよう依頼 ※実施可能な者に対してのみ依頼
個人対応の□日常的にマスクの着用（手作りマスクの利用可）
依頼□日常的に手洗い、手指消毒（原則アルコール消毒）・うがい・咳エチ
ケットの励行□極力人ごみを避ける（２ｍルールの励行） 等
第Ⅳ章（表３）の継続実施
上記のほか以下に関することを実施
感染ステージ「小康状態」
予防
対応
利用者
□ワクチン接種により利用者及び面会者とも感染 リスクの本の低減がはかられていることが確認できる場合は原則面会
格実制限を解除する
施
組織として□上記以外はステージ１の対応策を継続対応
職員□出張（外部研修含む）は、新たな発症例が2 週間以上みられない地域での実施で、感染予防策（3 密とならない対応策）が講じられていることが確認できる場合は参加可□宴会・食事会は大人数（基準１０名以上）となる場合を除いて参加可。ただし、開催時点で感染発症例が見られる地域
では不可□町内での会合、サークル活動（本会施設内での活動含む）
等は町民限定の場合は参加可

15

取引先

その他

□県外への外出時にのみ行動記録票記載□上記以外はステージ１の対応策を励行□職員がワクチン接種により抗体がある場合は、上記の対応策を原則解除する□ステージ１の対応策を継続□ワクチン接種により利用者及び取引先とも感染リスクの低減がはかられていることが確認できる場合は、原則ステー
ジ１の対応策を解除する。
□ステージ１の対応策を継続

業務継続対応の本格 以下（表４）の実施
実施

16

（表４）業務継続対応の本格実施
項目
業務D の縮小・休止

対応事項□業務D の縮小・休止を検討・実施

関係様式

上記対応後、以下の順に検討・実施□入浴・リハビリの規模・頻度の縮小を検討・実施□入浴の休止（清拭に切替）を検討・実施□リハビリの休止を検討・実施
業務D の縮小・休止後、以下を検討・実施する
様式７
業務手順□食事をレトルト食品に変更の 変 更 業務Aの業務手順の□食器を使い捨て可能なものに変更（省力化 変更□食事を外部からの配達に変更
等）□緊急避難として排泄介助にオムツを使用□外部への支払に関して期限延長を依頼 等
出勤情報の集約管□職員の現在の出勤状況と今後の欠勤可能性を検証
理・欠勤可能性の検□上記「業務の絞り込み」「業務内容の変更」の検討と合わせ、討・シフト変更
業務遂行のためのシフト変更実施
業務の絞り込み
業務C の縮小・休止

ヒトのや
りくり

同一法人内別組織への応援要請□上記シフト変更の結果、人手不足が発生することが見込まれ 様式６る段階で、同一法人内別施設等に応援を要請

OB・OG 活用

□上記シフト変更の結果、今後人手不足が発生することが見込 様式６
まれる段階で、OB・OG※に出勤を依頼 ※感染者である可能性があることに留意

地域応援要請委託業者の確保
備蓄品の確保その他□上記シフト変更の結果、今後、人手不足が発生することが見 様式６
込まれる段階で、連携する施設等※に応援を要請 ※感染者である可能性があることに留意□委託業者の稼働情報を適宜入手
様式６□上記情報を、上記「業務の絞り込み」「業務内容の変更」の判
断材料とする□業務内容変更によって使用する備品を配備

様式７前提として、以下を実施する。
□勤務時間管理をしっかりとやる□日頃の声掛けやコミュニケーションを大切にし、心の不調者
がでないように努める
過重労働・メンタル
長時間労働を余儀なくされる状況が一定期間続く場合、状況に応対応
じて、以下のように対応□週に１日は完全休日をもうけるようシフトを組む□ひと月あたりの残業が80 時間を超える者に対して、医師による面談・健康状態等へ助言を実施 等
以 上

17＜更新履歴＞
更新日
令和２年７月２０日
令和２年１２月２３日
令和３年４月１日
令和３年９月２７日
令和４年４年１日
令和５年６月２３日

更新内容
作成
改定
改定
改定
改定
改定

＜添付様式＞
NO様式
１
新型インフルエンザ等対応全体像
２
新型インフルエンザ等被害想定
３
新型インフルエンザ等に関する情報入手先
４
新型インフルエンザ等に関する研修素材
５
施設内職員連絡網
６
施設外連絡先リスト
７
備蓄品リスト８
来所者立ち入り時体温チェックリスト
９
職員・利用者体温・体調チェックリスト
10
職員属性管理リスト
11
感染者管理リスト

備考

桃源の家緊急連絡網も添付
様式６および入所者住所一覧表

含めない
含めない

18

対応実施ステージ

様式１ 新型インフルエンザ等対応全体像
対応項目

ステージ⇒

ステージ０

発生段階⇒

未発生期
・計画メンテナンス
・計画の周知・各種対応の事前準備

主な対応事項

組織
体
制

役割分担

個人対応の依頼

全体統括
情報収集
利用者家族等への情報提供
感染予防対応に関する業務（業務B）の統括
業務継続対応に関する業務（業務A、C、D）の統括
マスク・手洗い等の対策実施を依頼
備蓄品（感染予防対応用）の配備

・主管部門による統括
・緊急時体制の在り方検討
・役割分担・代行者の検討・連絡方法等の整備

・備蓄管理

入口/トイレでのアルコール使用

感
染
予
防
対
応

施設関係者に感染（疑）者
組が発生していない時から対 織と応※
して※発生後も継続して対応 対
応

公共交通機関による来所禁止
不要不急の来所禁止

来所者への施設入口での検温実施

・管理ルールの整備

体調不良者の立ち入り禁止
ハイリスク職員の出勤禁止
行政措置による受入への対応（可能な限り直行・直帰）業務B②
その他ルール・該当者の把握・健康状態確認

検温・体調のデイリーチェック

・管理ルールの整備状況に応じてワクチン接種・方針整備/事前登録等

不要不急の行事休止
不要不急の外出・会議の休止

業務A･C･D の業務
体制縮小
組
施設関係者に感染（疑）者 対 織施設内で発症が発生した場合の緊急対応 応 として最低限の人数で業務を遂行するようシフト
検討

・情報収集
・感染予防対応の本格実施
・感染予防対応の準備
・業務継続対応の準備・感染予防対応/業務継続対応の事前アナウンス・対策本部を組成した組 左記
織一丸対応
・実施
・実施
・実施
・実施

ステージ３
国内感染期
地域感染期
・感染予防対応の継続
・業務継続対応の本格実施

・実施
・配備（また、不足分を見越して調達）
・職員/利用者/利用者家族/委託業者等に事前案
内・実施・受付掲示・予備
用意
・職員/利用者/利用者家族/委託業者等に事前案
内・実施・受付掲示
・実施
・利用者家族/委託業者等
に事前案内
・実施
・利用者家族/委託業者等に事前案内・実施・受付掲示
・職員/利用者家族/委託業者等に事前案内
・実施・受付掲示
・該当職員に事前通知
・実施
・実施
・実施

実習生･ボランティアの受け入れ休止
業務D の縮小・休
止

海外発生期

ステージ２
国内発生早期
地域未発生期
地域発生早期・実施
・事前教育

来所時のマスク使用

業務B①
来所に関するルール

ステージ１

・人員と対応能力等の分析

情報収集・報告
発症者にマスクを装着させる
空間的隔離を実施

19

・職員/利用者に事前案内
・実施
・実施・職員/利用者に事前案内 ・同意とりつけ
・職員/利用者に事前案内
・実施
・職員/利用者に事前案内
・実施
・職員/利用者/委託事業者等に事前案内・実施
・職員に事前通知・同上・職員/利用者家族/委託業者等に事前案内
・職員/利用者家族/委託業者等に事前案内
・職員/利用者家族/委託・業務継続対応シュミレーション・事
前実施
・業務継続対応シュミレーション・事
前実施
・業務継続対応シュミレーション・事・接種（体制が整い次第）

・実施
・実施
・実施

小康期
・段階的縮小施設からの退出を依頼
病院に搬送

・病院との事前連携

消毒

情報開示
情報収集・報告
感染者の来所禁止
消毒
濃厚接触者の来所禁止

情報開示

業務D の縮小・休止

・業務分類の整理

業務C の縮小・休止

・業務分類の整理

業務A の業務手順変更

・業務手順変更の検討

出勤情報の集約管理・欠勤可能性の検証・シフト変更

・人員と対応能力等の分析
・クロストレーニング

業務の絞り込み

業務手順の変更（省力化等）
業
務
継続
対応

法人内での人繰りの検討
ヒトのやりくりOB・OG 活用その他

地域応援要請・近隣施設等との事前連携

委託業者の確保・委託業者との事前連携

備蓄品（業務継続用）の確保

・備蓄管理

過重労働・メンタル対応

・病院との事前連携

20

前実施
・業務継続対応シュミレーション・事
前実施
・業務継続対応シュミレーション・事
前実施

・実施
・実施

・業務継続対応シュミレーション・事・実施
前実施・職員/利用者家族/委託 ・業務継続対応シュミレーション・事・実施
業者等に事前案内
前実施
・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事族/委託業者等に事前案
・実施
前実施
内
・職員/利用者家族/委託 ・業務継続対応シュミレーション・事・実施
業者等に事前案内
前実施
・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事族/委託業者等に事前案
・実施
前実施
内
・業務継続対応シュミレーション・事
・職員に事前通知・実施
前実施・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事・族/委託業者等に事前案
・実施
前実施
内
・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事族/委託業者等に事前案
・実施
前実施
内
・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事族/委託業者等に事前案
・実施
前実施
内
・職員/利用者/利用者家
・業務継続対応シュミレーション・事族/委託業者等に事前案
・実施
前訓練
内
・関係者（職員・利用者・ ・業務継続対応シュミレーション・事
・実施家族）に事前連絡
前訓練・業務継続対応シュミレーション・事・情報集約開始
・実施
前訓練
・業務継続対応シュミレーション・事
前訓練
・業務務継続対応シュミレーション・・OB/OG へのアプローチ
・実施
事前訓練
・近隣施設等との情報共 ・務継続対応シュミレーション・事前・実施
有訓練
・業務継続対応シュミレーション・事・委託業者との情報共有
・実施
前訓練
・業務継続対応シュミレーション・事・配備
前訓練
・業務継続対応シュミレーション・事
・実施
前訓練
・職員に事前通知

濃厚接触者の来所禁止

施設外で発症業者等に事前案内
・職員/利用者家族/委託業者等に事前案内
・職員/利用者/利用者家族/委託業者等に事前案
内様式２ 新型インフルエンザ等被害想定＜死傷者数、流行期間、ピーク時欠勤率等＞
政府
想定感染（罹患）者数
医療機関受診者数
入院者数
死亡者数
流行期間
感染ピーク時欠勤率3,200 万人
2,500 万人
200 万人
64 万人
2 ヵ月
40％

（感染率…人口の25％）（感染者入院率…6.25％）（感染者死亡率…2％）（１回の流行の波に対し）政府想定の参考文献は以下の通り
・「新型インフルエンザ対策政府行動計画(平成25 年6 月)」
・「新型インフルエンザ等対策ガイドライン(平成25 年6 月)」新型インフルエンザ等及び鳥インフルエンザ等に関する関係省庁対策会議
・「新型インフルエンザ発生時の社会経済状況の想定(一つの例)」(平成21 年2 月)＜発生段階ごとの被害想定概要＞

感染速度

海外発生期
0～2 週間感染状況

某国で感染発生

社員の出勤状況（平常通り）

一部で欠勤（家族の感染など）

欠勤率40%
社内感染発生

徐々に出勤回復

電気
水道
ガス（平常通り）（平常通り）

一部で支障（人員不足で障害対応の遅延など）（平常通り）

鉄道
バス（平常通り）

運行減少
発生地域を中心に一（鉄道等で間引き運 徐々に回復
部支障
行を実施）

航空
旅客

発生国からの帰国増加。
（平常通り）
国内空港で水際
対策開始

社
会
イ
ン
フ
ラ

銀行
証券
外部
関係
先

（平常通り）

国内発生早期
国内感染期
2～4 週間
4～12 週間
国内で感染者第一号
感染者がピークが発生

小康期
12 週間後～感染者は減少し、一部地域で感染が継続（平常通り）（平常通り）

取扱業務の一部縮小
窓口業務の一部中断

徐々に回復

一部で委託業務の遅 委託業務の遅延、
延・縮小
中断

21

徐々に回復

様式3 新型インフルエンザ等に関する情報入手先＜新型インフルエンザ等に関する主な情報入手先リスト(2015 年２月現在)＞
内閣官房・新型インフルエンザ等対策
http://www.cas.go.jp/jp/influenza/index.html【内閣官房HP > 新型インフルエンザ等対策室】
外務省海外安全ホームページ
http://www.anzen.mofa.go.jp/【外務省HP > 渡航関連情報 > 海外安全ホームページ】
厚生労働省感染症情報
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/ken
kou/kekkaku-kansenshou/index.html【厚生労働省HP > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 >健康 > 感染症情報】
国立感染症研究所感染症疫学センター
http://www.nih.go.jp/niid/ja/from-idsc.html【厚生労働省戸山研究庁舎 HP > 国立感染症研究所 > 感染症疫学センター】
日本医師会インフルエンザ総合対策：
http://www.med.or.jp/jma/influenza/【日本医師会HP > 日本医師会 > インフルエンザ総合対策】□□都道府県・新型インフルエンザ等対策
http://www.
△△保健所
http://www.

様式4 新型インフルエンザ等に関する研修資料
研修教材(2015 年２月現在)(1) 新型インフルエンザの基礎知識（厚生労働省）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/090217keikaku-08.pdf【厚生労働省 HP > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 健康 > 感染症情報 > 新型インフルエンザ(A/H1N1)対策関連情報 > 「新型インフルエンザ対策ガイドライン」について > 事業者・職場における新型インフル
エンザ対策ガイドライン > 「事業者・職場における新型インフルエンザ対策ガイドライン」の第２章】(2) 新型インフルエンザ等対策について（厚生労働省）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/dl/inful-poster25c.pdf【厚生労働省HP > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 健康 > 感染症・予防接種情報 > インフルエン
ザ対策 > 啓発ツール > 新型インフルエンザ等対策について】(3) 正しい手の洗い方（厚生労働省）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/dl/poster25b.pdf【厚生労働省HP > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 健康 > 感染症・予防接種情報 > インフルエン
ザ対策 > 啓発ツール > 手洗いポスター】(4)高齢者介護施設における感染対策マニュアル（厚生労働省）
http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/tp0628-1/dl/130313-01.pdf【厚生労働省HP > 政策について > 分野別の政策一覧 > 福祉・介護 > 介護・高齢者福祉 > 「高齢者介護施設における感染対策マニュアル（平成25 年3 月）の公表について」22

様式5 施設内職員連絡網 （桃源の家連絡網も添付）＜理事長・施設長＞
役職
理事長
施設長
副施設長

氏名

自宅電話番号

携帯電話番号

電子メール

氏名
森脇 麻里
高垣桂子
中井いづみ

自宅電話番号

携帯電話番号

電子メール

氏名

自宅電話番号

携帯電話番号

電子メール

漆谷 光夫
松島 千恵里中井 いづみ＜部門課長＞
役職
介護課長
厨房課長
看護課長

＜現場職員＞
役職
係長
係長
係長
係長
係長
係長

市原 真理
寺脇伸
秋田三奈
松谷裕美
秋田壮
具路 春美

係長
係長
U リーダー
U リーダー
U リーダー
U リーダー
U リーダー

日野原 明子中村 麻衣子
渡淳也
加藤裕司
月森 拓哉
驛場立成
山根信二

23

様式6

施設外連絡先リスト

＜行政＞
名称

担当者

県高齢者福祉課

電話番号

メール

住所
松江市殿町

0852-22-5111
0854-84-9812
0855-72-3535

県央保健所
郡総合事務組合

備考

島根県大田市
邑智郡川本町川本332-15＜医療機関＞
名称

担当者

邑智病院

電話番号

メール

住所
邑南町中野3848-2

0855-95-2111
0855-25-0505
0855-95-0313

浜田医療センター
大隅医院

備考

浜田市浅井町777-12
邑南町中野＜委託業者・取引先等＞
名称
美建
島根さんれい
山陽空調

担当者

電話番号

メール

住所

0855-95-2854
0855-22-3225
080-2900-4621

上本

備考

邑南町中野
島根県浜田市
島根県大田市大田町

清掃委託
食材購入
設備関係

＜同一法人他施設・その他近隣施設＞
名称

担当者

香梅苑

電話番号

メール

住所
邑南町矢上347

95-2777
95-2940
95-2504

希望の郷
事務局

備考

邑南町矢上3899-1
邑南町矢上347＜利用者家族＞
利用者名
別紙入所者住所

家族（続柄）

電話番号

メール

一覧表参照

24

住所

備考

様式7

備蓄品（感染予防対策用品、業務継続用品）リスト

注: 最低限、3 日分をめどに備蓄すること＜感染予防対策用品リスト＞
品名
不織布マスク（1 箱50 枚）
手指消毒用アルコール（1ℓ）
液体せっけん（ハンドソープ）
漂白剤（次亜塩素酸）
N95 マスク（1 箱20 枚）
ゴム手袋（使い捨て）（S,M,L）
ゴーグル（フェイスガード）
ゴム手袋（粉付）（ 1 箱100 枚）
感染防護服
不織布ガウン（1 箱10 枚）
不織布帽子（1 袋10 枚）
シューズカード（1袋5 枚）帽子（1 箱100 枚）
ジアエンフォーム（消毒用）
体温計（6 本入り）

数量
９３箱
１６本
１６ℓ
１２０ℓ
４箱
５７０枚
５０枚
４４箱
１１０枚
１８箱
１５袋
９袋
１０箱
９本
７ケース

保管場所

令和2 年6 月末時
消費期限
備考(配布記録等）

医務室・書庫
医務倉庫
物品用倉庫
物品用倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫
ユニット・医務(注：施設・事業所の状況に応じて、リスト内の品目を追記・削除してください。)

25

＜業務継続用品リスト＞
品名

数量

保管場所

飲料水（500ｍｌ）
冷凍パン
レトルト食品インスタント食品
高カロリー食（栄養補助食）
トロミ剤（袋）（2Kg）
アルコール消毒薬（500ｍｌ）
カット綿
滅菌ガーゼ

１，００８本 備蓄倉庫

５０食
５３５個
１０袋
１１本
１１箱
７袋

厨房倉庫
厨房倉庫
厨房倉庫
医務倉庫
医務倉庫
医務倉庫

包帯（1 箱10 枚）フィルム（1 箱10ｍ）
鎮痛剤
ティッシュ
トイレットペーパー（48 ロール）

１３箱
７箱
６０個
７５箱
４箱

医務室
医務室
ユニット・医務
物品用倉庫
物品倉庫

１００個

令和2 年6 月末時
消費期限
備考(配布記録等）
R2年度末までに

厨房倉庫

１，３５０食 備蓄倉庫

(注：施設・事業所の状況に応じて、リスト内の品目を追記・削除してください。)

26

R2年度末までに

様式8

来所者立ち入り時体温チェックリスト

注: 備え付けの非接触型体温計で検温願います。体温が37.5 度を超える場合は立ち入りをご遠慮いただいておりますので予めご了承願います。

月日

立ち入り
時間

企業名
退出時間

(利用者のご家族の場合は

氏名

記載不要)

○○食品

○○ ○○

訪問先

訪問先属性

検温結果

（立ち入り者名/担当者名など）（いずれかに○）（体温を記載）○○課・○○

利用者／職員36.5 度

〇／〇

10：10

11：11

/

：

：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員/：：

利用者／職員

27

備考
←記載例

様式9 職員・利用者 体温・体調チェックリスト
職員及び同居家族等の健康チェックシート

チェック対象者の氏名【 ①

、②

、③

、④

、⑤

、⑥

、⑦

、⑧

】

月日
（例）
チェック項
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
10/10
目
１体温（37.5
○
度以上 ⇒
×）
２鼻水
○
３せき
○
４くしゃみ
×
５全体倦怠
○
感
６下痢
○
７嘔吐
×
８咽頭痛
○
９関節痛
○
10 その他４
問題ある項 (一郎
目
①)
（該当者氏
７
名）
(花子
②)
チェック者
サイン
毎月事業所長、施設長へ提出
注１）上記チェック項目ごと対象者全員が問題なければ〇印、一人でも症状があれば×印をつけ該当者を特定 注２）チェックの結果、家族に発熱など症状がみられれば出勤を見合わせること（感染拡大対応策の各段階をご確認ください） 注３）毎日記載のこと 注４）帰省等のご家族も対象とすること（帰省中及びその後通算期間２週間、帰省日数の長短に関わらず報告対象）（新たな発症例が1カ月以上確認されていない地域【都道府県単位】は報告対象から除く） 注５）職員及び家族がPCR検査等受ける場合は速やかに事業所長施設長へ報告とし、本チェックシートも添付（対象職員は出勤停止の為FAX またはメール）すること（※PCR検査受診の情報は事業所所長施設長限りとすること）

28

様式10 職員属性管理リスト
1 車で５分以内
所属
役職

氏名

家族構成
妻
子（12,15才）

2 車で５分以上～１５分未満
所属
役職

3 車で３０分以上
所属

役職

氏名

氏名

家族構成
妻
子（15才）
要介護者1名

家族構成

29

住所・出勤経路

連絡先

邑南町

住所・出勤経路
邑南町

住所・出勤経路

連絡先○○-○○○○-○○○○

連絡先

様式11

感染者管理リスト＜職員／利用者＞
属性
報告日 （いずれか
に○）

職員⇒所属
利用者⇒部
屋番号

10/10

職員 /
利用者

○○課

/

職員 /
利用者
職員 /
利用者
職員 /
利用者
職員 /
利用者
職員 /
利用者
職員 /
利用者
職員 /
利用者

/
/
/
/
/
/

氏名
○○○
○

感染者区
分
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族
本人 /
同居家族

発症日

出勤
可能日
（見込）

10/5

10/20

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

発症日から○週間前までの間の行動（感染者が会った職員
名・触った施設箇所等）

管
理
完
了

△△と夕食を食べた／○号室で嘔吐した

＜その他＞
報告日

企業・組織名

氏名

発症日

発症前
直近の
施設訪問
日

10/10

○○食品

○○

10/5

10/9

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30

発症日から○週間前までの間の行動（感染者が会った職員名・触った施設箇所等）

管
理
完
了

○○課○○と面談した

済