簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別紙〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

□ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。
（フリガナ）
氏名

左欄の者が扶養する者の数

令和4年度
住民税
課税状況

①

②人

□課税
□非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

1

2

3

4

5

収入の減少
障害者控除等のあった年の適用
月③④□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

任意の１か月の収入⑤
事業収入
給与収入
又は不動産収入
【A】
【B】
収入合計額

令和4年

収入合計額
令和4年円円円円円

円円円円

円円円円
円

円

A+B+C=【D】

円
円

円

A+B+C=【D】

円

月円

円

円

月収入合計額
令和4年

円

A+B+C=【D】

円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除円

月収入合計額
令和4年⑦

A+B+C=【D】

円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

⑥

月

収入合計額
令和4年

【C】

A+B+C=【D】

円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

非課税相当
収入限度額

月円

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

年金収入

年間収入見込額
D×12円円（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入してください。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）。
② 「住民税課税状況」欄には、各年度の該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった該当する項目にチェックをしてください。令和4年1月以降の任意の1か月の収入の減少による場合は、収入の減少のあった月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月以降の任意の１か月の収入を記入してください。
※令和4年度住民税確定後は、令和３年１月から12月の任意の1か月による申請はできません。令和4年度住民税非課税世帯のうち、本給付金の支給を受けていない世帯については、令和4年度住民税非課税世帯に対する給付として、令和4年6月1日時点で住民登録のある市町村から確認書等が送付されます。
給与収入※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入※年金収入がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください～③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（フリガナ）
氏
名

【収入】

【控除】

【所得見込】【非課税相当額】

年間収入見込額

給与所得控除額

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得見込額

非課税所得限度額⑥⑧⑨⑩⑪⑫1円円

円

円円

円

円円円円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円円

円

円円円

円

2345（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記してください。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
②Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満 → 60万円
：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑪年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別 紙

記入例〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

✔
□ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した者全てについて記入してください。

任意の１か月の収入⑤
事業収入又給与収入
は不動産収入記載例①（収入で申請）※令和4年1月以降の任意の1か月の収入で申請する場合
【A】
【B】
①
②
③
④（フリガナ）
氏
名

○○
1○○
○○

2○○

左欄の者が扶養する者の数

令和4年度
住民税
課税状況

○○

○○

人

☑課税
□非課税
□未申告

人

□課税
☑非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

人

□課税
□非課税
□未申告

1

○○

○○

0

3

4

障害者控除
等の適用

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除収入の減少のあった年
月

収入合計額

○○

○○

0人

☑課税
□非課税
□未申告

100,000
収入合計額

0円

⑥⑦円

1,200,000

1,378,000円

円円円

0円円円円円

円円円

円

1,560,000

1,378,000円

円

円

0円

A+B+C=【D】

0

令和4年1月0収入合計額
令和4年

0円

収入合計額
令和4年

A+B+C=【D】

円
円

円

A+B+C=【D】

円

月

収入合計額
令和4年0円月円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除【C】
100,000円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

非課税相当
収入限度額

令和4年1月記載例②（所得で申請）○○ ○○5A+B+C=【D】

年金収入

年間収入
見込額
D×12円

A+B+C=【D】

130,000

月円

130,000円（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。
（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「住民税課税状況」欄には、各年度の該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった該当する項目にチェックをして下さい。令和4年1月以降の任意の1か月の収入の減少による場合は、収入の減少のあった月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月以降の任意の１か月の収入を記入してく※令和4年度住民税確定後は、令和３年１月から12月の任意の1か月による申請はできません。令和4年度住民税非課税世帯のうち、本給付金の支給を受けていない世帯については、令和4年度住民税非課税世帯に対する給付として、令和4年6月1日時点で住民登録のある市町村から確認書等が送付されます。
※給与収入がある場合にご記入ください。
給与収入※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。
事業収入又は不動産収入
年金収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。
※年金収入がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください～③ 年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（フリガナ）
氏
名

【収入】

【控除】

年間収入
見込額

記載例①（収入で申請） ⑥【所得見込】【非課税相当額】

給与所得
控除額

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得
見込額

非課税所得限度額

⑧⑨⑩

⑪

⑫

1円

円

円

円

円

円

記載不要（空欄）
2円円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

760,000

828,000円

円

34

記載例②（所得で申請）
5○○

○○

○○

○○

1,560,000円

800,000円円円（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
②Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満 → 60万円
：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑪年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

記入要領の例【１】収入の減少がコロナウイルス感染症の影響である場合✔を記入して下さい。収入の減少がコロナウイルス感染症の影響ではない場合、本給付金の対象とはなりません。

【１】〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

✔ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
□②【２】申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載して下さ簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別 紙

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した者全てについて記入してください。
（フリガナ）
氏
名

【２】

令和4年度
住民税課税状況①②

任意の１か月の収入⑤
障害者控除等 収入の減少のの適用あった年月

給与収入

記載例①（収入で申請）※令和4年1月以降の任意の1か月の収入で申請する場合
○○

○○

○○

○○

○○

2○○

③

④

【A】

○○

1

【令和4年1月以降の任意の1か月の収入により申請する場合】【３】④欄には、収入の減少のあった月を、⑤欄には、その月の収入を、⑥欄には、D×12の額を記載して下さい。
【４】下表から、①欄の人数に対応する区分の非課税相当収入限度額を確認し、この額を⑦欄に記入して下さい.。
【６】非課税相当額収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが低ければ支給対象（収入で申請する場合、２枚目は左欄の者が扶養する者の数

○○

1人

☑課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除人□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

人

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

年金収入

年間収入見込額
D×12

【B】

【C】

⑥A+B+C=【D】

100,000

100,0000円

収入合計額円

0

令和4年

収入合計額

A+B+C=【D】

人

令和4年

○○

○○

収入合計額

A+B+C=【D】

○○

○○

50人円円
☑課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

令和4年円円円

円

円
130,000

月
130,000円

0円

月

記載例②（所得で申請）

円

円

月円

4円

0円

A+B+C=【D】

円

0円

3

【６】

令和4年1月収入合計額

1,200,000

0

A+B+C=【D】
0

【５】

円

令和4年1月

【３】

□課税
☑非課税
□未申告

0

収入合計額

事業収入又は不動産収入円

円

円

円

1,560,000円

円【７】（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「住民税課税状況」欄には、各年度の該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった該当する項目にチェックをして下さい。令和4年1月以降の任意の1か月の収入の減少による場合は、収入の減少のあった月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月以降の任意の１か月の収入を記入してくださ【７】記載例②の場合、非課税相当額収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが高いため、所得による申請となります。（２枚目を記入）※令和4年度住民税確定後は、令和３年１月から12月の任意の1か月による申請はできません。令和4年度住民税非課税世帯のうち、本給付金の支給を受けていない世帯については、令和4年度住民税非課税世帯に対する給付として、令和4年6月1日時点で住民登録のある市町村から確認書等が送付されます。
※給与収入がある場合にご記入ください。
給与収入※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。
事業収入又は不動産収入
年金収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。
※年金収入がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉

【４】

扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

【―】収入により申請する場合は記入不要③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（フリガナ）
氏
名【８】⑦欄の年間収入見込額を転記してください【収入】

記載例①（収入で申請）

1

【控除】

年間収入見込額⑥【所得見込】【非課税相当額】

給与所得控除額

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得見込額

非課税所得限度額

⑧⑨⑩⑪⑫

【―】

【９】各欄に該当する控除額を記入して下さい

円円円円円円

記載不要（空欄）
2【10】下表の非課税限度額早見表から、扶養人数に応じて、該当する金額を記入してください。

円円円円円円円円円円円

円

760,000828,000円円

3

4【11】年間所得見込額を計算してください
年間所得見込額＝収入額－（⑧給与所得控除額＋⑨事業収入等の経費＋⑩公的年金控除 ）⑪の額が⑫の額を下回れば支給対象となりま

記載例②（所得で申請）
○○

○○

○○

○○

1,560,0005円

800,000円【８】 【９】円円

【11】

【10】
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円