各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）各 介 護 保 険 関 係 団 体←

御 中

厚生労働省 老健局 総務課、総務課介護保険指導室、介護保険計画課、高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課

介護保険最新情報

今回の内容
押印を求める手続きの見直し等のための「介護サービ
ス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則（参考例）の送付について」等の一部改正について

計 34 枚（本紙を除く）

Vol.902
令和２年 12 月 25 日
厚 生 労 働 省 老 健 局
総務課、総務課介護保険指導室、介護保険計画課、高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課

貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
連絡先 T E L : 03-5253-1111(内線 3909、3958、2164、3971、3979、3948)
F A X : 03-3595-3670、03-3503-7894

事務連絡
令和２年 12 月 25 日
都道府県
各 指定都市
中 核 市

介護保険主管部（局）

御中

厚生労働省老健局総務課
総務課介護保険指導室介 護 保 険 計 画 課
高 齢 者 支 援 課
認知症施策・地域介護推進課
老人保健課

押印を求める手続きの見直し等のための「介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則（参考例）の送付について」等の一部改正について規制改革実施計画（令和２年７月 17 日閣議決定）において、「原則として全ての見直し対象手続について、恒久的な制度的対応として、年内に、規制改革推進会議が提示する基準に照らして順次、必要な検討を行い、法令、告示、通達等の改正やオンライン化を行う」こととされていること等を踏まえ、押印を求めている手続を見直すため、下記のとおり、関係事務連絡等について押印を不要とする改正を行いますので、御了知の上、管内市町村、関係者、関係団体等に周知をお願いいたします。
記
第１ 関係事務連絡の改正
１ 介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則（参考例）の送付について（平成 27 年３月 31 日付厚生労働省老健局総務課介護保険指導室事務連絡）の第１号様式及び第２号様式の一部改正
別紙１のとおり改正する。
２ 指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及1

び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について（平成 30 年９月
28 日付厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室ほか連名事務連絡）のう
ち以下についての一部改正
・ 別添１ 指定居宅サービス事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所向け様式例のうち、第１号様式、第２号様式、第３号の２様式から第 10 号様式まで及び参考様式６
・ 別添２ 指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所向け様式例のうち、第１号様式、第２号の２様式から第５号様式まで及び参考様式６
別紙２のとおり改正する。

第２ 全国担当課長会議等の資料でお示しした様式の改正
１ 全国担当課長会議（平成 11 年９月 17 日開催） 資料 N0.１
介護保険居宅介護（支援）サービス費等支給申請書（償還払い用）（案）、介護保険特例サービス費等支給申請書（受領委任）（案）、介護保険高額介護サービス費等支給申請書（案）及び介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書（案）の一部改正
別紙３のとおり改正する。
２ 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議資料（平成 18 年３月 13 日開催）
指定市町村事務受託法人指定申請書、介護保険法施行規令第 11 条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書、変更届出書、廃止・休止・再開届出書及び指定市町村事務受託法人指定更新申請書の一部改正
別紙４のとおり改正する。

第３ 経過措置
１ 本事務連絡による改正前の様式（以下「旧様式」という。）により使用されている書類は、本事務連絡による改正後の様式によるものとみなす。
２ 旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、例えば、手書きによる打ち消し線を引くなど、これを修正して使用することができることとする。

2別紙１第１号様式（第２条・第４条関係）
受付番号
介護保険法第 115 条の 32 第２項(整備)又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書
年
行政機関の長

月日

殿
事業者

名
称
代表者氏名

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

１２
事

業者

３

事業者（法人）番号
A
届出の内容(1)法第115条の32第２項関係（整備）(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）
フ リ ガ ナ
名称(〒）
主たる事務所
都道
郡 市の所在地
府県
区(ビルの名称等）
電話番号
ＦＡＸ番号
法 人 の 種 別代表者の職名・ 職
フリガナ
生年年 月 日
氏名・生年月日 名
月日
氏 名
(〒）
代表者の住所
都道
郡 市
府県区(ビルの名称等）
事業所名称等 事業所名称 指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード)
所 在 地
及び所在地
計
カ所
第２号 法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生年月日

４ 介護保険法施行規則第140条の40第１ 第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
項第2号から第4号に基づく届出事項
第４号 業務執行の状況の監査の方法の概要

５ 区分変更前行政機関名称、担当部(局)課
区 事業者（法人）番号
分 区分変更の理由
変 区分変更後行政機関名称、担当部(局)課
更 区 分 変 更 日

連絡先

所属
フリガナ
氏名

A年
メール
アドレス

月日
電話
番号
（日本工業規格Ａ列４番）

記入要領
１

共通事項

(1)

新規に業務管理体制を整備した事業者及び業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所等」という。）の指定や廃止等に伴い、事業展開地域の変更 によ り、 届出 先区分 の変 更が 生じ た事業 者は 、こ の様 式を用 いて 関 係
行政機関に届け出ること。
(2) 受付番号及び事業者（法人）番号には記入しないこと。
(3) 事業者の名称、主たる事務所の所在地、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
(4) 「１ 届出の内容」① 新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、(1)法第 115 条の 32 第２項関係の（整備）に○を付けること。
② 届出先区分の変更が生じた場合、(2)法第 115 条の 32 第４項関係の（区分の変更）に○を付けること。
なお、届出先区分の変更が生じた事業者は、区分変更前と区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
事業所等の展開に応じた届出先行政機関
区分

届出先① 事業所等が３以上の地方厚生局 の管轄区域に所在する事業者

厚生労働大臣② 事業所等が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、２以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者

事業者の主たる事務所が所在する都道府県知事③ 全ての事業所等が１の都道府県の区域に所在する事業者

都道府県知事④ 全ての事業所等が１の指定都市の区域に所在する事業者

指定都市の長⑤ 地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所等が 同一市町村内に所在する事業者

市町村長(5) 「連絡先」
届出先の行政機関から、記載内容等についての連絡を行う場合があるため、この届出に係る連絡先を記入すること。

２

新規に業務管理体制を整備した事業者【法第115条の32第２項(整備)関係】(1） ｢２ 事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入すること。
(2) 「３ 事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄に事業所等の合計の数を記入すること。
書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。(既存資料の写し及び両面印刷可)(3)｢４ 介護保険法施行規則第 140 条の 40 第１項第２号から第４号に基づく届
出事項」①事業所等数に応じ整備する業務管理体制について、該当する全ての番号に○を付けること。
②第２号については、その氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日を記入すること。
③第３号及び第４号を届け出る場合は、別添資料の添付により行うこと。
（既存資料の写し及び両面印刷可）
第２号
法令遵守責任者の氏名及び生年月日
第３号
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
第４号
業務執行の状況の監査の方法の概要
事業所等数に応じて整備する業務管理体制
事 業 所 等 数
20未満
20以上100未満
100以上
第２号
○○
○
第３号
×○
○
第４号
××
○
(4)

３

｢５ 区分変更」は、区分変更のあった場合に記入するため、新規に業務管理体制を整備した事業者は、記入する必要はないこと。

業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等に伴い、事業展開地域の変更により、届出先区分の変更が生じた事業者【法第115条の32第4項(区分の変更)関係】(1） 事業所等の指定や廃止等により、届出先区分に変更があった事業者は、区分変更前及び区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
(2） 区分変更前行政機関への届出「１ 届出の内容」の「(2)法第 115 条の 32 第 4 項関係」の他「５ 区分変更」に記入すること。
(3）区分変更後行政機関への届出「１ 届出の内容」「２ 事業者」「３ 事業所名称等及び所在地」「４ 介
護保険法施行規則第 140 条の 40 第１項第２項から第４号に基づく届出事項」「５ 区分変更」について、上記記入要領に基づいて記入すること。
なお、届出先区分の変更に併せて、整備する業務管理体制の内容が変更された場合も、この様式を用いて届け出ること。
(4) 「５ 区分変更」欄① 「事業者（法人）番号」には、区分変更前行政機関が付番した番号を記入すること。
② 「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入すること。
書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。(既存資料の写し及び両面印刷可)③ 「区分変更日」は、事業所等の新規指定・廃止等により区分が変更された日を記入すること。

第２号様式（第３条関係）
受付番号
介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）
年
行政機関の長

月日

殿
事業者

名
称
代表者氏名

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号
変
１２
３
４
５
６
７８

更があA
った事

項

法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)
主たる事務所の所在地､電話番号、ＦＡＸ番号
代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日
代表者の住所､職名
事業所名称等及び所在地
法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
業務執行の状況の監査の方法の概要

変

更の内容(変更前)

(変更後)

連絡先

所属
フリガナ
氏名

メールアドレス

電話番号（日本工業規格Ａ列４番）

記入要領
１２

受付番号には記入しないこと。
事業者の名称、主たる事務所の所在地、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
３ 「変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入すること。
なお、書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。(既存資料の写し及び両面印刷可)
４ 「５ 事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等の指定や廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出ること。
この場合、変更前欄と変更後欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事
業所番号（医療機関等コード）、所在地を記入すること。
書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。
(既存資料の写し及び両面印刷可)
５ 「７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８ 業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合（組織の変更、規程の追加等）に届け出ること。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届出を要しないこと。
なお、事業所等の数の変更により、「７」または「８」を追加等する場合は、該当項目番号に○を付け、追加の場合には、別添資料の添付により届け出ること。
(既存資料の写し及び両面印刷可)
６ 届出先の行政機関から、記載内容等について連絡を行う場合があるため、この届出に係る連絡先を記入すること。

別紙２第１号様式
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
介護保険施設指定（許可）申請書
年
知事月日

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の申 所在地
請

連絡先

者 代表者の職名・氏名・生年月日（郵便番号－県電話番号
EmailＦＡＸ番号
フリガナ
氏 名

職名（郵便番号

代表者の住所－県同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
指
訪問入浴介護定
訪問看護指（ 定 訪問リハビリテーション
許居宅療養管理指導
可 居宅 通所介護） サ
通所リハビリテーションを受 ー 短期入所生活介護
け ビ 短期入所療養介護よ ス 特定施設入居者生活介護う
福祉用具貸与と特定福祉用具販売
する 施 介護老人福祉施設
事 設 介護老人保健施設
業
介護医療院
所
介護予防訪問入浴介護
・ 指 介護予防訪問看護
施 定
設 介 介護予防訪問リハビリテーションの 護 介護予防居宅療養管理指導
種 予 介護予防通所リハビリテーション
類 防 介護予防短期入所生活介護
サ 介護予防短期入所療養介護ー
介護予防特定施設入居者生活介護
ビ
ス 介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護保険事業所番号
医療機関コード等＊）
郡市

裏面に記載に関しての備考があります。

生年月日）
郡市
指定（許可）申請
対象事業等（該当事業に○）既に指定（許可）を指定（許可）申請をする事受けている事業等
業等の開始予定年月日（該当事業に○）様 式
付表１付表２付表３付表４付表５付表６付表７付表８付表９付表１０付表１１付表１２付表１３付表１４付表１５付表２付表３付表４付表５付表７付表８付表９付表１０
付表１１付表１２（既に指定又は許可を受けている場合）（保険医療機関として指定を受けている場合）

第２号様式指定を不要とする旨の届出書

年
知事 殿
申請者

住所
（所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。
名称
開設者

施設種別
所在地
氏名

管理者

住所

訪問看護
介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
申出に係る居宅サービスの種類

居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
短期入所療養介護

介護予防短期入所療養介護備考 申し出を行う居宅サービスについて○印を付してください。

月日

第３号の２様式

再開届出書

年
知事 殿

月日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称

再開した事業所

所在地

サービスの種類

再開した年月日

年

月日

備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。

第４号様式
廃止・休止届出書
年
知事 殿

月日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所

所在地

サービスの種類

廃止・休止の別

廃止

廃止・休止する年月日

・休止

年

月～年日

廃止・休止する理由

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置

休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。

休止日

月日

第５号様式
指定辞退届出書
年
知事 殿月

住所開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定を辞退する施設

指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日

指定を辞退する理由

現に施設に入所している者に対する措置

備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。

所在地

年
年

月月日
日

日

第６号様式
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書
年
知事 殿

月

所在地
開設者 名称
代表者氏名

次のとおり開設許可事項の変更の許可を申請します。
介護保険事業所番号
名称申請に係る施設

所在地

年
年

開設許可年月日
変更年月日
変更事項（該当に○）
敷地面積

変更の内容
（変更前）

建物建造
施設の共用の場面の利用計画
運営規則（職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関する部分に限る。）
協力病院の変更
備考

変更内容が分かる書類を添付してください。

月月

（変更後）

日日

日

第７号様式
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
年
知事 殿所在地
開設者 名称
代表者氏名

次のとおり管理者の承認を申請します。
介護保険事業所番号
名称申請に係る施設所在地

氏名
管理者になろうとする者の氏名、住所及び資格

住所

資格
新規開設のため
申請理由（該当に○）管理者の変更のため備考

管理者になろうとする者の経歴等を添付してください。

月日

第８号様式
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書
年
知事 殿

所在地
開設者 名称
代表者氏名

次のとおり広告の許可を申請します。
介護保険事業所番号

許可を受けようとする広告事項

広告の内容

広告の方法

月日

第９号様式
指定介護療養型医療施設指定変更申請書
年
知事 殿

月日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定の変更を申請します。
介護保険事業所番号
名称申請に係る施設所在地

療養病床を有する病院
当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型（該当に○）

療養病床を有する診療所
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院

入院患者の推定数（申請にかかる事業を行う部分に限る。）

人
（変更前）

入院患者の定員（申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）

（変更後）
人

備考 １ 「当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型」については、当該項目番号に○を付してください。
２ 以下の書類を添付（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）してください。
（１） 施設の使用許可書の写し（２） 建物の構造概要及び平面図ならびに設備の概要（３） 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態人第10号様式
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
介護保険施設指定（許可）更新申請書
年

知事

月

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の申 所在地
請

連絡先者 代表者の職名・氏名・生年月日（郵便番号－県）
郡市

電話番号
Email

ＦＡＸ番号

（郵便番号－県代表者の住所

生年月日

フリガナ
氏 名職名）
郡市

事業等の種類

介護保険事業所番号

指定有効期間満了日
フリガナ
名称（郵便番号事－県所在地）
郡市

業所

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名称
主たる事務所の所在地（郵便番号－県）
郡市

フリガナ
管 氏名
理者
住所

別添

生年月日
（郵便番号－県

1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7）

）
郡市

日

（参考様式６）

誓 約 書
年○○都道府県知事

殿

申請者

（名称）

（代表者の職名・氏名）

申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

別紙①： 居宅サービス事業所向け
別紙②： 介護老人福祉施設向け
別紙③： 介護老人保健施設向け
別紙④： 介護医療院向け
別紙⑤： 介護予防サービス事業所向け（該当に○）

月日

第１号様式指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定申請書
年
市（町・村）長殿

月日

（名称）
申請者
（代表者の職名・氏名）

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名

申
請者

称

主たる事務所の所在地（郵便番号－県）
郡市

電話番号

連絡先

ＦＡＸ番号

Email

代表者の職名・氏
名・生年月日

フリガナ
氏 名

職名
（郵便番号

代表者の住所－県

生年月日）
郡市

既に指定を受 指定申請をする事けている事業 業の開始予定年月（該当事業に○） （該当事業に○）
日
指定申請
対象事業

同一所在地において行う事業等の種類
指定
夜間対応型訪問介護を認知症対応型通所介護
受地
け域
小規模多機能型居宅介護
よ密認知症対応型共同生活介護
う着と型
地域密着型特定施設入居者生活介護
すサ
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ーる
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事ビ業
ス
複合型サービス所
地域密着型通所介護の種 居宅介護支援事業
類
地 介護予防認知症対応型通所介護
サ介ー護域
密
ビ予
着
ス防型

付表１
付表２
付表３
付表４
付表５
付表６
付表７
付表８
付表９
付表１０
付表２

介護予防小規模多機能型居宅介護

付表３

介護予防認知症対応型共同生活介護

付表４

介護保険事業所番号（既に指定又は許可を受けている場合）

医療機関コード等（保険医療機関として指定を受けている場合）＊

様 式

裏面に記載に関しての備考があります。

第２号の２様式

再開届出書

年
市（町・村）長殿

月日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称

再開した事業所

所在地

サービスの種類

再開した年月日

年

月日

備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。第３号様式
廃止・休止届出書
年
市（町・村）長殿

月日

住所
開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所

所在地

サービスの種類

廃止・休止の別廃止

廃止・休止する年月日

・

休止

年

月～年日

廃止・休止する理由

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置

休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。

休止日

月日

第４号様式
指定辞退届出書年
市（町・村）長殿月

住所開設者 （所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定を辞退する施設

指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日

指定を辞退する理由

現に施設に入所している者に対する措置

備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。

所在地

年
年

月月日
日日

第5号様式指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定更新申請書
年
市（町・村）長

月日

(名称）

殿
申請者

（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の申 所在地
請

連絡先

者 代表者の職名・氏名・生年月日（郵便番号－県）
郡市

電話番号
Email

ＦＡＸ番号

（郵便番号－
県

代表者の住所

生年月日

フリガナ
氏 名職名）
郡市

事業等の種類

介護保険事業所番号

指定有効期間満了日
フリガナ
名称（郵便番号事－県所在地）
郡市

業所

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名称
主たる事務所の所在地（郵便番号－県）
郡市

フリガナ
管 氏名
理者
住所

別添

生年月日
（郵便番号－
県

1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7））
郡市（参考様式６）

誓 約 書
年
市（町・村）長殿

申請者

（名称）

（代表者の職名・氏名）

申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

別紙①： 地域密着型サービス事業所向け
別紙②： 居宅介護支援事業所向け
別紙③： 地域密着型介護予防サービス事業所向け（該当に○）

月日別紙３

別紙４