新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19（宛先）長野市長

YearMonthDate年月日

To : Mayor of Nagano City
窓口に来た方
郵送した方・①申請者

Sender orVisitor

フリガナ

氏名

Name

連絡先電話番号

証明を必要とする人②請求者□ 上記（①申請者）と同じ
フリガナ

ー

Same as ①

氏 名Name①あなたと②請求者の関係

Applicant's
relationship with ①
Applicant(who wish toget thecertificate)ーPhone number

連絡先電話番号□夫・妻
Husband/Wife□祖父母・孫 □その他（Grandparent
Other/Grandchild□父母・子Parent/Child③送付先（ー□ ①と同じ Same as ①

□ ②と同じPhone number）

ー）Same as ②

住 所Address①、②と異なる理由

Mailingaddress

Reason of Different
Sending Address

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場
申請する接種証明書の種類 合は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明Type of certificat書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying
for a certificate for "international travel & domesticuse " is kindly requested to present travel document
such as passport.
日本国内用
Domestic use in Japan④その他①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発□はい Yes
行を受けたことがありますか？
□いいえ No
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

新規Newapplication

申請の種類
Type of thisapplication
Otherinformation②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パス□はい Yes
ポートの更新など）(In case your answer to the question ① □いいえ No

再交付
Re-issueis "Yes") Is there any change in yourpersonal details?

───以下記入不要 Entry is unnecessary for under columns ───────────────□ 旅券の写し□ 接種済証／接種記録書の写し□ 本人確認書類の写し（接種済証（接種記録書）に記載の氏名と旅券に記載の氏名が異なる場合）□ 返信用封筒（宛名記載／切手貼付）①と②が異なる場合□ 委任状□ 代理人の本人確認書類の写し

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a type ofcertificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Person information

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others

接種証明書(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目
Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用
Domestic use in Japan& International travel

左記に同じ
as shown on the left

海外用International travel

ICAO VDS-NC※電子署名あり digitally signed※電子署名あり digitally signed

発行者 Issuer

発行者 Issuer

証明書発行国 Issuing country

氏名（漢字） Name (in Japanese)

氏名（漢字及びローマ字）

氏名（ローマ字） Name (in English)

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority

接種実施者 Vaccination authority

ワクチンの種類 Vaccine

製造番号 Lot number

製造番号 Lot number

ワクチンの製品名 Vaccine brand

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier

ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).