指定訪問介護重要事項説明書兼契約書別紙〔令和〔令和〔令和〔令和１

事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称
代表者役職・氏名
本社所在地・電話番号
法 人 設 立 年 月 日

３年４年５年６年４月１０月８月４月１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕

株式会社MC
代表取締役 嶋 淳
埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
平成26年4月1日

TEL048-948-6653

２ サービスを提供する事業所の概要（１）事業所の名称等
名
称 MC訪問介護センター
事 業 所 番 号 訪問介護（指定事業所番号 1171201385 ）所
在地 〒341-0005 埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
電話番号 048-948-6653
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 048-948-6654
通常の事業の実施地域 三郷市、吉川市、草加市、八潮市（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
営 業 日 年中無休
営業時間
午前8時30分から午後5時30分まで(３)事業の目的及び運営の方針
株式会社MCが開設するMC訪問介護センター（以下「事業所」という。）が行う指定訪問介護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関す事業の目的る事項を定め、事業所の訪問介護員等が、要介護状態にある利用者に対し、適正な指定訪問介護を提供することを目的とする。

運営の方針事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業所者、地域包括支援センター及び他の居宅サービス事業者並びにその他の保険医療サービス及び福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（４）事業所の勤務体制
職 種
業務内容
勤務形態・人数管理者・従業者と業務の管理を行います。
常 勤 １人・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
サービス・訪問介護計画を作成し、利用者へ説明し、同 常 勤 ２人提供責任者意を得ます。
非常勤人
・サービス担当者会議への出席等により居宅介護事業者と連携を図ります。
・利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
・訪問介護員の業務の実施状況を把握します。
・訪問介護員に対する研修技術指導を行います。
訪問介護員
訪問介護計画に基づき、訪問介護のサービスを 常 勤 30人提供します。
非常勤 14人
３

サービス内容身体介護生活援助

利用者の身体に直接接触して介助するサービス、利用者の日常生活動作能力や意欲の向上のための利用者とともに行う自立支援のためのサービスを行います。
（排泄介助、食事介助、清拭、入浴介助、体位変換、服薬介助、通院・外出介助）
家事を行うことが困難な場合に、利用者に対して、家事の援助を行います。
（調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣類の整理）

４ 利用料、その他の費用の額（１）訪問介護の利用料
ア 基本利用料利用した場合の基本利用料は以下のとおりです。利用者負担額は、原則として基本利用料の１割の額です。負担割合が2割の方は負担額も倍となります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）

身体介
護

区分
１回当たりの所要時間
２０分以上３０分未満

基本利用料
２，５４２円

利用者負担額
1割
2割
3割
255円
509円
763円

３０分以上１時間未満

４，０３２円

404円

807円

1,210円

１時間以上１時間３０分未満

５，９０８円

591円

1,182円

1,773円

１時間３０分以上（３０分増すごとに加算）
２０分以上４５分未満

８５４円を加算
１，８６５円

86円を加算187円

171円を加算
373円

227円を
加算
560円

２，２９２円

230円

459円

688円

６７７円を加算

68円を加算

136円を加算

204円を加算生活
援 ４５分以上
助
身体介護に引き続き生活援助を算定する場合（２５分増すごとに加算）※

利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て、２人の訪問介護員によるサービス提供を行った場合、基本利用料の２倍の料金となります。
※ １回当たりの所要時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、訪問介護計画に明示された標準の所要時間によるものとします。
イ

加算
要件を満たす場合に、基本利用料に以下の料金が加算されます。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）①サービスの実施による加算等
加算の種類
要件
夜間・早朝
加算

深夜加算

緊急時訪問夜間（１８時～２２時）、早朝（６時～８時）にサービスを提供した場
合
深夜（２２時～翌朝６時）にサービスを提供した場合
利用者や家族等か利用料利用者負担額
1割
2割
3割

１回につき基本利用料の２５％１回につき基本利用料の５０％
１回につき105円

209円

313円

介護加算

らの要請を受け、緊急に身体介護サービスを行った場
合
初回加算
新規に訪問介護計画を作成した利用者に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行うか他の訪問介護員に同行した場合
生活機能向 訪問リハビリテー
上連携加算 ションの理学療法士等とサービス提供責任者が共同して訪問介護計画を作成した場合（初回の訪問介護から３か月間を限度）
事業所と同一敷地内建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う
場合

１，０４２円

１月につき２，０８４円

209円

417円

626円

１月につき１，０４２円

105円

209円

313円

90/100へ減算②加算の基準に適合していると県に届け出ている加算
加算の種類
要件
利用料
利用者負担額
介護職員処遇
介護職員の賃金の改善等を実施
１月につき改善加算Ⅰ
し、加算のキャリアパス要件と全ての利用者負担額の13．7％
定量的要件を満たす場合
加算の種類要件
利用料
利用者負担額介護職員等特介護職員の賃金の改善等を実施
１月につき定処遇改善加し、加算のキャリアパス要件と全ての利用者負担額の6．3％算Ⅰ
定量的要件を満たす場合
加算の種類
要件
利用料
利用者負担額ベースアップ
処遇改善加算ⅠからⅢのいずれ１月につき等支援加算かを取得している場合
全ての利用者負担額の2．4％
加算の種類
要件
利用料
利用者負担額特定事業所加当該加算の体制要件、人材要件
１月につき算（Ⅰ）
及び重度要 介護者等対応要件を全ての利用者負担額の20％満たす場合

（３）交通費
通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、訪問介護員が訪問するための交通費の実費をご負担していただきます。
なお、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、１㎞70円を請求します。
（４）キャンセル料
利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、キャンセル料をいただきます。
ただし、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、御連絡ください。
利用日の前日17時までの連絡があった場合
無料
利用日の前日17時から24時の連絡があった場合 当該基本料金の５０％の額
利用日の当日に連絡があった場合
当該基本料金の５０％の額
連絡がなかった場合
当該基本料金の１００％の額（５）その他① 利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担となります。
② 通院、外出介助での訪問介護員の公共交通機関等の交通費は、実費相当を請求します。
５ 利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法（１）請求方法① 利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
② 請求書は、利用月の翌月１０日頃に利用者宛てに発送します。

（２）支払い方法等① 請求月の２０日までに、下記のいずれかの方法でお支払いください。
・現金払い
・事業者が指定する口座への振り込み・利用者が指定する口座からの自動振替② お支払いを確認しましたら、領収証をお渡ししますので、必ず保管してください（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）。
６ 秘密の保持（１）従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を、従業者

との雇用契約の内容とします。
（２）利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
（３）利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めます。
７

緊急時の対応方法
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。

８

主治の医師

医療機関の名称

MCクリニック
松本 栄直
埼玉県三郷市早稲田1丁目18-19048-959-2233

緊急連絡先
（家族等）

氏
所
電氏
電

在話 番
話 番名
地号
名号

1F

事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事
業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 あいおいニッセイ同和損保
保険名
介護保険・社会福祉事業者総合保険

９

職場におけるハラスメントの防止事業所は適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

１０ 虐待防止に関する事項(1)虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡(2)虐待の防止のための指針を整備します｡(3)従業者に対し､虐待の防止のための研修を定期的に実施します｡(4)前3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます｡

虐待防止責任者：管理者 小菅 恵美(5)事業所は､サービス提供中に､当該事業所従業者又は養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は､速やかに､これを市町村に通報します｡
１１ 業務継続計画に関する事項
事業者は感染症や災害の発生においてサービスを継続的に提供するための計画(業務継続計画)を策定し､必要な措置を講ずるものとします｡(1)事業者は従業者に対し､業務継続計画について説明､周知するとともに､必要な研修及び訓練を定期的に実施します｡(2)事業所は､定期的に業務継続計画の見直しを行い､必要に応じて業務継続計画の変更を行います｡
１２ 感染症対策に関する事項(1)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会(感染防止委員会)をおおむね6月に1回以上開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡(2)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します｡(3)事業所において､従業者に対し､感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します｡
１３ サービス提供に関する相談､苦情(1)苦情処理の体制及び手順
ア サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します｡
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりです｡
・苦情又は相談があった場合は､利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し､状況の聞き取りや事情の確認を行う｡
・特に事業者に関する苦情である場合には､利用者の立場を考慮しながら､事業者側の責任者に事実関係の特定を慎重に行う｡
・相談担当者は､把握した状況について(※スタッフとともに)検討を行い､時下の対応を決定する｡
・対応内容に基づき､必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに､利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う｡(時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する｡)(2)苦情相談窓口
担 当
電話番号
受付時間
受 付 日

管理者 小菅 恵美
048-948-6653
午前8時30分から午後5時30分まで
年中無休

市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます｡
三郷市 市役所 福祉部長寿いきがい課
048-953-1111
吉川市 市役所いきいき推進課 介護給付係
048-982-5119
草加市 市役所 長寿・介護福祉課
048-922-0151
八潮市 市役所ふれあい福祉部 長寿介護課
048-996-2829
介護給付係
埼玉県国民健康保険団体連合会
048-824-2568
介護保険課 苦情対応係(苦情相談専用)

１４ サービスの利用に当たっての留意事項
サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは､以下のとおりです｡(1)訪問介護員はサービス提供の際､次の業務を行うことができません｡① 医療行為② 利用者又は家族の金銭､預貯金通帳､証書の預かりなど､金銭に関する取扱い③ 利用者以外の家族のためのサービス提供④ 訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障がないもの(草むしり､花木の水やり､犬の散歩等)⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供(家具・電気器具等の移動等､大掃除等)(2)金品や飲食物の提供などはお断りいたします｡(3)体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは､できる限り早めに担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)又は当事業所の担当者へご連絡く
ださい｡

令和年月日

指定訪問介護､指定介護予防訪問介護の提供開始に当たり､利用者に対して､重要な事項を説明しました｡
事業者
所 在 地 埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
法 人 名 株式会社MC
代表者名 嶋 淳

説明者
事業所名
氏 名

MC訪問介護センター
小菅 恵美
印

私は､事業者から重要な事項の説明を受け､サービスの提供開始について同意しました｡
この文書が契約書の別紙(一部)となることについても､署名をもって同意とします｡
利用者氏名(代理人)氏名