別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿

写 真

Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別男・SexMale/ Female

女

5 出生地

6 配偶者の有無

有・無Marital status

Married /SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

年月日

YearMonthDay

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Artist"□ Ｍ 「投資・経営」"Intra-company Transferee""Specialist in Humanities / International Services""Trainee""Researcher (Transferee)""Researcher""Engineer"□ Ｏ 「興行」■ Ｐ 「留学」"Skilled Labor""Designated Activities ( a/b ) ""Entertainer""Student"□ Ｒ 「家族滞在」

Date of entry□ Ｒ「特定活動(ハ)」"Dependent"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Dependent of EPA"

□ Ｕ 「その他」"Long Term Resident"

年月日

13 上陸予定港YearMonthDay

Port of entry

14 滞在予定期間□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities ( c )"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｎ 「技術」□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」"Technical Intern Training ( i )"12 入国予定年月日"Journalist"□ Ｎ 「研究」□ Ｎ 「技能」□ Y 「技能実習（１号）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Investor / Business Manager"□ Ｎ 「人文知識・国際業務」□ Ｑ 「研修」"Cultural Activities"

関西空港

15 同伴者の有無

Intended length of stay

Others有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴年

月日 から年月日

time(s)The latest entry fromYearMonthDay

YearMonthDay

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

toCriminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)

19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/No年月日YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

Nationality/Region

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

21 通学先 Place of study(1)名 称
メディカルエステ専門学校 日本語学科
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号

大阪市北区山崎町４ー６

０６－６３６７－８５１１

Telephone No.

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In school□ 大学院 （修士）

Temporary absence□ 大学Doctor

MasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他 （Senior high school

Junior high school(2)学校名Withdrawal□ 短期大学□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月日

年月日

Date of graduation or expected graduation

YearMonthDay

Name of the school

24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language).)□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名Organization

期間：年月から年

月 まで

Period fromYearMonthtoYearMonth□ その他Others

25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school.)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：年

月から年

月 まで

Period fromYear

MonthtoYear

Month26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円□ 在外経費支弁者負担
SelfYen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他円OthersYen円□ 奨学金円Yen

ScholarshipYen(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad） □ その他
Others(3)経費支弁者 Supporter①氏 名
Name②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen円
Yen円
Yen円
Yen

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan.)□夫□妻

Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父

Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （27） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□帰 国）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名Name(3)住 所Address

メディカルエステ専門学校 日本語学科

Relationship with the applicant

日本語教育機関〒５３０－００２４ 大阪市北区山崎町４－６

電話番号
Telephone No.

０６－６３６７－８５１１以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注(2)本人との関係

携帯電話番号
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form年月日YearMonthDay

意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号Telephone No.