(別紙 2)。診断書(精神の障害用) [様式第 120号の 4] 新旧対照表(傍線部分は改正部分)
正改改後(表面)(表面)①①⑨(略)⑬障害の状態(平成ア年月日現症)

正前⑨(略)⑩障害の状態(平成年月日現症)

現在の病状又は状態像(該当のローマ数字、英数字を Oで囲んでください。)

ア 現在の病状又は状態像(該当のローマ数字、英数字を Oで囲んでください。)

前回の診断書の記載時との比較(前回の診断書を作成している場合は記入

前回の診断書の記載時との比較(前回の診断書を作成している場合は記入してください。)
1~4

1してください。)

1~4 (略)(略)1(略)E そう状態E そう状態
1 行為心迫2 多弁・多動4 鍾金室逸

5 易怒性・被刺激性充進

3 気分(感情)の異常な高揚・刺激性

1 行為心迫2 多弁・多動6 重さ蓋翠4 星霊室逸

5 易怒性・被刺激性允進

III.IV(略)

2 盛宣笠呈藍i
己

1 自閉

3 意欲の減退

2 盛宣鍾座4 その{也(4 その他(VI(略)V 統合失調症等残遺状態

V 統合失調症等残遺状態
1 自閉

3 盛宜亘盤・刺激性

7 その他(

7 その他(III.IV

(略)

VI

(略)

.1.

(略)

3 意欲の減退

6 登
さ:丘V
H 知能障害等V
H 知能障害等
1 知的障害ア軽度イ中等度ウ重度エ最重度

l 知的障害

2 認知症

乙 主 星 土 旦 笠 昼 L豆 屋 王 呈 重 星

2 認知症

3 高次脳機能障害

ア軽度イ中等度ウ重度エ最重度

3 その他症状等

乙去宜土去蓋之'de
墜墜宣王一主意墜宣オ滋行機能障害カ社会的行動障害
4 主萱堕宣

4 主宣笠置壁ア読みイ書きウ計算エその他(5 その他(5 霊堂行機能障害

ア読みイ書きウ計算エその他(ム」主童堕宣

7 その他(四 .IXX

(略)

VIII• IX
X

乱用、依存等(薬物等名・1 乱用

2 依存斗皇陛L(略)

乱用、依存等:.(薬物等名:l 乱用

(略)

刃(略)

イ(略)

イ(略)

XI‑2)

2 依存

̲Lj整監

(裏面)

(裏面)

ウ

ワ 日常生活状況

日常生活状況

1 ・2

1 ・2

(略)

3 日常生活能力の程度(該当するもの一つを Oで囲んでください。)

3 日常生活能力の程度(該当するもの一つを Oで囲んでください。)

※(略)

※(略)

(精神障害)(1) 精神障害(病的体験・残遺症状・翠担墜宣・性格変化等)を認、めるが、社会生活は普通にできる。
(2)~(5)(略)(精神障害)(1) 精神障害(病的体験・残遺症状・翠担韮・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。

(知的障害)(知的障害)エ・オカ(略)(2)~(5).

(略)

エ・オ

(略)

臨床検査(心理テスト二盗盆塗室』知能障害の塁全盛、知能指数、精神年齢￨カ

(略)

(略)

(略)

ι

臨床検査(心理テスト i知能障害の量全 益、知能指数、精神年齢Lを含む。)を含む。)

キ(略)

キ(略)

⑪⑪⑬(略)

上記のとおり、診断します。

上記のとおり、診断します。
平 成 年 月 日⑬(略)( 削 除 )

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所 在 地

医師氏名

平 成 年 月 日

(精神保健指定医

病院又は診療所の名称

診療担当科名印 ￨ 所 在 地‑3‑

医師氏名号)

Fn記入上の注意

記入上の注意11(略)(略)2 この診断書は、国民年金茎且厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、

2 この診断書は、国民年金主ー厚生年金保険型主盤皇盈隆の障害給付を受けよう

その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日から 1年とする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、国民年金日から 1年 6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、法施行令別表又は厚生年金保険法施行令別表(以下「施行令別表」という。)に

国民年金法施行令別表ι 厚生年金保険法施行令別表文は船員保険法施行令別表該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から 1年 6月を経過(以下「施行令別表」という。)に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、した日において、施行令別表に該当する程度の障害の状態でなかった者が、 65

又は、初診日から 1年 6月を経過した日において、施行令別表に該当する程度歳に到達する日の前日までの聞において、施行令別表に該当する程度の障害のの障害の状態でなかった者が、 65歳に到達する日の前日までの聞において、施状態に至ったかどうかを証明するものです。

行令別表に該当する程度の障害の状態に至つたかどうかを証明するものですo〔〔 ま た 一 一 盟 一 生 伊 一 年
一 … … 轄一一の峨哨叩一状糊糊態蜘カに該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

する程度にあるかどうかを証明するものです。
3~5付伽の鋪叫
帥
一一枇
一…
一こ羽
均
均
一のゆ噺
一診
訓踊
一断陪
臨書
猷
は 一 一 生 一 一 一 の年
一一鳩糊額駒悶…の吋対(略)3~5

6 高次脳機能障害による失語障害があるときは、「言語機能の障害用￨の診断書が必霊ζ主立主主♀

‑4‑(略)

(参考 2)(改正後)
国 民 年 金厚生年金保険

⑮

三九断ロ/

書
昭和{フ，.ナ》

生年月日氏 名年続}

日生{月性別男・女

月

百平成
住所地の郵便番母

主{様式第 120号の 4(精神の障害用)

IIー IIIII所①
陣害の原因となった傷病名}

ICD‑I0コ ド (面倒病が拾った(症状が固定した状館を含む圃)かどうか司

平成

⑦都市
巨

都府県
道

②慎病の尭生年月日

昭平
和成@由のため初めて医師の診療を受けた日

昭平
和成

日 確後定
認

月年

年

月日

年

月日

症状のよくなる見込・田・陳述者の氏名

診
本
療人
録ので
巾
確
立
認て

本
時
人のの職
発
業病{年月日)
診
本
療人
録ので
申
確
立認て〈年月日)@既存障害有・無・不明請求人との続柄

@既往症
年

聴取年月日

発及病
び
か治療ら
現の経
在
過まで、の内病
容歴
就そ学の他・就参労考状況等事、期項間、となる

L
さ〈Iてだ

@
'‑一一一器折書作る成初医診療時機所関におけ
見
初惨年月日
金手月

@

ア発育・養育歴

イ教育歴

ウ職歴

乳児期

a

小不学
就
校
今(普I!
通
通
批
学
学
学
級
級
務
予
特別支支t
援マq
:級
義t 特別支文留銀守ヤ長技 }中学校(特別・特別)高
その校他(普通学級・特別支援学恒)育でこ(出E
れき生及まる
かびだでらのけこ発
れ発
詳育育
ましのでく状
養の記
況職入
育や歴
歴
し
教て等を

(お願い)臨床所見等は︑診棟録に基づいてわかる範囲で記入してください︒

ください 0)エ

治療歴{書ききれない場合は⑬「備考」欄に記入してください。)
医療機関名

⑩
ア

入院・外来

治 療 期 間障

年

月年年月年

月年

月

年

月入院外来

年

月

年

月入院外来

年月年

月

害

現在の病状又は状態像{該当のロ{※同一医症槽聞の入院外来は分けて記入してください。)

病名

主な療法

転帰(経快感化不蛮)

月入院外来の入院・外来

入院・外来状(平成態

マ数字、英数字を口で阻んでください0)

イ

年月日

現症)

左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載してくださいB

前聞の島断書の記眠時との比較(前回の診断書を作成している場合は記入して〈ださい 0)
2 改善している 3 悪化している
l 変化なし4 不明
1 抑うつ状臨
3
憂うつ気分2 刺激死位念慮、興奮
46
1 思
そ自殺考の企他・運図(動制止5 希}ロ そう状行悠為也、
1迫

2
5 多易怒弁怯多・動包帥激位
3在進気分{感6情)aeの大異安常
包な高鍋 .
i
fil
J
滋佳

47 観
そ念の奔他i
(Z田〉

幻覚妄幻
忽覚し状
い館
奇 等2~;ml:
1
O:
Il:
5 苔
異な行為妄想3 させられ体験
自その他(

4 思考形式のF証書)

W 柑神運動興奮状雌及び昏
6骨迷
迷
自の，.
状態31 興奮2
拒絶・拒食ー無反応4 誠裂思考
5 衝動の行他為{
7 無動
8 そ {
V 統合失自調問症等残遺状態

1 ['1M
4 その他〔2 感情の平仮化

3 車紋の減退VI意
腕時
窓て害
眠ん
混か・て濁ん発んかん

3 もう他ろう(12 6(夜間不}機せ嫌ん症
妄
7 その5
作
‑てんかん発作の状態様尭作白書イプは"入上の注意書問
l てんかん発作のタイプ(A ・ B • C • D)
2 てんかん発作の頗度〔年間回、月平均園、週平均4 鎗乱回程度)

V司 知
1能話
路知
脊的等
障宮

ア経度
イ中等度
ウ重度
エz 最最盛重度
2 認知症
ア経度イ中等度
ウ重度
3 ，留次"機能障害
ア失行イ失認ウ記随時宮エ注底陣宮オ遂行機能障害カ社会的行動障害
4 学習陣害 7 読み イ 書 きウ計算 z その他())
5 その他(市発達陣害関連症状
l 相互的な社会関係の質的障害
2 言語コミュエケーションの障害
3 限定した常問的で反檀的な関心と行動
4 その他(民人41佑変欠そ陥の化他状態症状等(2 無関心x ι
1問、乱依用存等(薬2物等依名存沼その他

3 無為}
)

〔
木 人 由 障 害 由 程 度 及 び 状 態 に 無 関 保 な 欄 に は 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 〈 無 関 慌 な 欄i
ま.斜鵠により掠，自してください。)

も、

ウ日常生活状況
家庭及び社会生活についての具体的な状況(ア) 現 在 の 生 活 環 境 ( 該 当 す る も の 一 つ を Oで 囲 ん で く だ さ い . )入院入所
在宅・その他((施設名)
同居者の有無(有・ 無 )3 日常生活能力回程度(鼓当するもの

つ を Oで 囲 ん で 〈 だ さ い 。 )※日常生活能力の程度をIil蝕する際には、状態をもっとも適切に記載できる{精神障害)又は(知的障害)のどちらかを使用して〈ださい.

1)[精神障害)(1) 精 枠 隊 容 。 丙 的 体 験 残 遺 症 状 ・ 詔 知 障 害 性 絡 変 化 等 ) を 認 め
るが、社会生活は普通にできる巴(イ) 全 般 的 状 況 ( 家 族 及 び 家 族 以 外 の 者 と の 対 人 関 部 に つ い て も(2) 精 神 障 容 を 認 め 、 家 賠 内 で の 日 常 生 活 は 普 通 に で き る が 社

具体的に記入してください. )2

会生活には、控助が必要である園{た kえば 日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手J艇が変化した
りする左図艇を生じることがある.位会符動や自発的な行動が適切と出来ないこともある.金銭管由主おおむねできる組合など.)

日常生活能力の判定(該当するものにチェックして〈ださい。)(判断にあたっては、単身で生活するとしたら可能かどうかで判断して〈ださい. )(3) 精 神 障 害 を 認 め 、 家 庭 内 で の 単 純 な 日 常 生 活 は で き る が 、 時(l) 適切な食事ー必勝などの場備も含吟て適当 a
止をバランスよ〈探ることがほぼできるな rに応じて撞助が必要である.
(たとえば習慣化した外出はできる治 家*をこなすために助言や指導を必要とする.位会的な対人交花l
主乏し〈、自宛的な行動に図鑓がある
金銭管理が困難な栂合など圃)

自発的にできるが時自発的かつ適Eに行うこ助言や抱導をしても口には助曾や指導を必口とはできないが助言や箔口できない若し〈は行要Jをする
導があればできるわない

口できる(4) 精 神 障 害 を 認 め . 日 常 生 活 に お け る 身 の ま わ り の こ と も 、 多 く(2)身盟の清潔保持‑"菌、静必人裕等の身体の衛生保持や者鍛え等ができる また自室の前続や片付吋ができるなど自努的にできるが時自発的かっ"正に行うこ
助言や指謙を Lても口には泊言や指導を必口とはできないが助言や指口できない若し〈は行要とする
導があればできる
わないの 撞 助 が 必 要 で あ るB
(た企えば著し〈適亙を欠〈行動が見掛ずられる.自発的唯発出2少な
い、あっても発言内容が不適切であったり不明僚であったりする 金銭管理ができない場合な r固)(3)金銭管理と買い物ー金銭を独力で適切に管理しやり〈りがほぼTきる.またー人で(5) 精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、口できるも行常時の援助が必要である。
(たとえば穿必内生活においても、食事や身のまわりのことを自発的にすることができない固また、在宅の場合に油田等の外出には 付き級品、が必要な場合など.)てはし︿をし

噂省

担いゃない
一盲きな

口

がてはとし︿こをし導着

C3β[知的障害)(1) 知 的 陣 容 を 認 め る が 、 社 会 生 活 は 普 通 に で き る 。

ab符︑に言きな

島町明品い

40

虐助でわ会

榊で

匙口︑ふ町A
官導薬抱
腹やや言る
院助き

病ぽ︑れν︑
f行s

日出口
1fF

別る時必
聞きがを
Jqで る 導トき指劃でやおはと
要おに要服

ね言るR
ヨ円む助す

(業口とる};
4:

蹴周

口できる

おおむねできるが時助曾や指導があれまで口には助雪や指容を必口きる
受<する助でわ

買 b叶匂が可館であり、計画的な H'、物がほぼできるなど.

(2) 知 的 隙 害 を 認 め 、 家 庭 内 で の 日 常 生 活 は 嘗 過 に で き る が 、社会生活には援助が必要である。
〈たとえば簡単な滋字は読み曾きができ、会話も意思の疎通が可飽であるが、抽象的なことは簸しい.身辺生活も一人でできる軽度)(5)他人との窓思伝達及び対人関係ー他人の筒を閲〈、自分のg恩を相手に伝える、 .
I
Ill
も行

口てはし︿をし導着時酔い口できる口(6)身 辺 の 安 全 保 持 及 び 危 樋 対 応

助でわ

口できる

重きな~n動が行えるなど目おおむねできる治略
口には助言や指導を必口百や指導貼ればで要とする(3) 知 的 障 害 を 認 め 、 家 怠 内 で の 単 純 な 日 常 生 活 は で き る が 、 時に応じて揖助が必要である。
(たとえば、ご〈簡取な読み嘗きや計算はでき、助言などがあれば作幾は可能である.具体的指示であれば理解ができ、身辺生活についてもおおむね人でできる程度)

事故智の危険から身を守る能力がある、通常 k拠なる事態左なった時に他人に侵助を求吟るなどを含めて、適歪に対応することができるなど.

(4) 知的陣害を臣、め、臼常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。
(たとえば簡単な文字や歎字は理解でき 保護的慣慌であれば単純作業l
ま可能である.習慣化していることであれば言集での指示を理解し身辺釦吉につ、ても郎分的にできる極度)

t
E
B
2
3
詩2
2口授や指導があればで ロ
号Ezrztt
EA"とするわない<'.

も行常時の援助が必要である。
(たとえば文字や放の理解カがほとんど無〈、簡単な手伝いもできない.
言集による怠患の''''がほとんど不可胞であり 身辺生活の処理も一人ではできない程度}てはし︿をし﹄。ひと月の給与((5) 知 的 障 害 を 認 め 、 身 の ま わ り の こ と も ほ と ん ど で き な い た め 、オ身体所見仔市経学的な所見を宮む. )‑就労支援施設

・その他{

般雇Js

自営

m体 系 ・ 陣 容 者 雇 刷
年

︑

口居

口動脱字数(ロエ現在蒔石賀吾正直一0勤務先
・一般企業

助でわ

口できる

おおむねできるが時助言や街揚があればで口には助言や指導を必口 きる
要とする

導若
3
︑
SL?
tA FjL
言きな(7)社会信トー銀行での金銭の出し入れや公共範院号撃の利用が一人で可能.また、社会生活に必要な字鋭含が行えるなど.

・その他(。仕事の頻度(週に月に(ヶ月)五寸詣F
伝説丞叫理テスト・認知検査、知曜陣古の揖合は、知能指数、有再事面吾吾ーむ園)

)日)

円程度)

口仕事の内容口仕事認をでの援助の状況や意思疎通の状況
キ福祉サービスの利用状況(陣宮者自立主担法に規定する自立訓輔
共同生活撞助、共同生活介護、在宅介謹、その他障害福祉サーピス等)，@
現症時四日常生活活動能力及び労働能力(必ずE入して〈ださい.)l@予 撞(必ず毘入して〈ださい.)⑬
備 考

上記のとおり、診断します。

平成年月日

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所

医師氏名

在地印

(診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」は切り離さないでください。)

記入上の注意1 この静断書 l玄、信掃の性質上、原則、精神保瞳指定臣又は精神科を標ぼうする医師に記入していただくことになっています.ただし、てんかん、知的揮害、措逮障害、認知症、高次脳機能樟害など酷療科が多岐に分かれている疾且について、小児科、脳神経外科、神経内科、ロハピロテーション軒、老年科などを専門とする医師が主治医となっている場合、これらの科の医師であっても、精神神経障害の診断又は治療に従事している医師であれば記入可能です.
2 この静断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害結付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初静日から 1年 6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、国民年金法施行令別表又は厚生年金時険法施行令別表(以下「蝿行令別表 j という. )に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、瓦は、初静日から 1年 6月を経過した日において、施行令別表に該当する程度目障害白状態でなかった者が、 65歳に到達する日の前日までの聞において、施行令別表に該当する程度の陣害白状態に至ったかどうかを証明するものです。

〔該当42ZEfb閉 ま 諸 説 野 手 金 給 付 の 加 蜘 対 象 者 と な ろ う と す る 人 等 一 て も 障 害 叩

3 ③の欄は、こ由器断書を作成するための静断日ではなく、本人が陣害の原因とな φ た傷病について初めて医師の診瞭を畳けた日を記入してください。前に悼の医師が器察している場合は、本人の申立てによって記入して〈ださい。
4r障害の状態」の摘は、次のことに留意して記入してください。
(1) 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。(揮関係な欄は、斜線により抹消してください。)

なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください.
(2) 現在の病状又は状態憧の「前田町器断書の記戟時との比較』については、前回の診断書を作成している場合は記入してください。
(3) 知能障害の場合は、知能指数(又は精神年齢)と検査日を⑮の柵の f
カ 臨床検査」欄に必ず記入してください.
(4) てんかんの発作回数は、過安2年聞の状掻あるいは、おおむね今桂 2年間に予想される状怒を記入してください。
また、てんか人の括作の欄は、下記の発作のタイプを参考にして A ‑ DをO で囲んでくださいe

A 意融障害を呈し、状況にそぐわな U寸す為を示す発作
B 意識障害の有無を問わず、転倒する括作
C 。意識を失い、行為が途絶するが、倒れない尭作
D 意識障害はないが、随意運動が失われる発作
5 r①障害の原因となった構晴名』欄に神経症圏 (ICD‑I0コードが rF4J )の慣病名を記入した場合で、 『統合失調症、統合失調症型障害及び妄趨性障害j または「気分(感情)陣害」の病態を示しているときは、 「⑮惜考」欄にその旨と、示している病態のICD‑]Qコードを記入してください。
6 高次脳機能障害による失語障害があるときは、「言語槽抱の障害用」の器断書が必要になります.