熟練支援者から学ぶひきこもり状態にある本人および家族への訪問支援
自分なりの社会参加のあり方を見出すことを支援する目次
はじめに�������������������������������� 1
熟練支援者が行う訪問支援のプロセス ������������������� 2
ゴールまでの見通しを立てる����������������������� 3
本人に働きかけるための環境を整える������������������� 4
会いたいというサインを送る����������������������� 5
本人との接点を継続的なものにする�������������������� 6
生活上の困りごとや希望に対応する�������������������� 7
活動範囲・関係性を拡大させる���������������������� 8
社会とのつながりが維持されるよう見守る����������������� 9
ひきこもる人が訪問支援を受けてから自分らしい働き方を見出すまでの心理的変化����������������������� 10,11
おわりに�������������������������������� 12

はじめに
ひきこもりとは、一般的には社会参加をしてしかしながら、ひきこもり状態にある本人にいない人のことをいいます。厚生労働科学研究

会えずに、家族支援のみが漫然と長期化してし班が作成した「ひきこもりの評価・支援に関すまうことも少なくありません。相談支援に訪れ

1)るガイドライン」 は、ひきこもりを「さまざるのを待つのではなく、ひきこもり状態にあるまな要因の結果として社会参加（義務教育を含人の家庭や活動の場に足を運ぶ訪問支援の有効

む就学、非常勤職を含む就労、家庭外での交遊性が指摘されていますが、マンパワーや支援者など）を回避し、原則的には６ヵ月以上にわたっのスキルの問題等から普及が進んでいないのがて概ね家庭にとどまり続けている状態（他者と現状です。

交わらない形での外出をしていてもよい）を指

この冊子は、ひきこもり状態にある本人および家族への訪問支援について、熟練支援者のノす現象概念である」と定義しています。
ひきこもりの背景は、雇用の流動化や不況とウハウを紹介しています。訪問支援の実践知をいった日本経済の変化、ひとり親家庭や過保護・明らかにするために、18 名の熟練支援者たち過干渉などの家庭環境、本人の精神的健康上のが効果的な訪問支援についてのインタビュー調問題、世間体による孤立を生じやすい伝統的な査に協力してくれました。熟練支援者たちの背価値規範、少子高齢化や単身世帯の増加による景は、ひきこもり地域支援センターの相談員、コミュニティ機能の低下など多様で複合的で保健センターの保健師、若者支援をしている民

す。ひきこもり状態にある人のいる家庭は全国間団体の理事、精神科診療所の心理士、精神科

2)に 26 万世帯にのぼると推定されており 、ひ病院のソーシャルワーカー、訪問看護ステー

きこもりの長期化、家族と本人の高齢化が問題

ションの看護師、社会福祉協議会の職員、親のとなっています。

会の方、と非常に多様でした。

現在では、ひきこもりは社会問題として広く認知され、地域で支援の中核をになう「ひきこなお、研究の詳細は下記学術論文をご参照くもり地域支援センター」が全国の都道府県及びださい。

政令指定都市に設置されています。ひきこもり

Funakoshi, A., Saito, M., Yong, R., & Suzuki,

支援は、ひきこもり状態にある本人が当初からM. (2021). Home visiting support for people

相談に訪れることはまれであるため、多くは家with hikikomori (social withdrawal) provided

族支援から開始されます。家族を支援していく

by experienced and effective workers. The

中で、ひきこもり状態にある本人への相談が開International journal of social psychiatry,始され、居場所等の中間的・過渡的な社会参加

207640211009266. Advance online publication.の場への通所を経て、就労支援へと進んでいき

https://doi.org/10.1177/00207640211009266

ます。
1) 齊藤万比古：ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン . 厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治療・援助システムの構築に関する研究（主任研究者 齊藤万比古）」, 2010. http://www.ncgmkohnodai.go.jp/pdf/jidouseishin/22ncgm_hikikomori.pdf（平成 27 年 2 月 5 日）2) Koyama A, Miyake Y, Kawakami N, et al.: Lifetime Prevalence, Psychiatric Comorbidity and DemographicCorrelates of “Hikikomori” in a Community Population in Japan. Psychiatry Research 176: 69-74, 2010.

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はじめに

熟練支援者が行う訪問支援のプロセス
熟練支援者が行う訪問支援のプロセスを図１に示しています。熟練支援者は、「ひきこもり本人の社会参加への動機づけ」と「社会とのつながり」の二つの側面に注目して働きかけることで、自分なりの社会参加のあり方を見出すことを支援していました。
支援機関につながるまで、ひきこもり状態にある本人は、「何もできず、生きる価値がないという絶望」を抱き、社会の中で完全に「孤立」していました。家族等から相談を受けた支援者は、ひきこもりの背景にある課題の見立てや家族の力量を評価し、ゴールまでの見通しを立てた上で、危機介入や家族支援などを行い、本人に働きかけるための環境を整えていました。危機介入や家族支援によって、ひきこもり本人は「家族」との関係性を再構築することができるようになっていきます。こうした間接的な支援は、ひきこもっている自分に対して「このままではいけないという葛藤」を喚起させるというねらいもありました。
支援者は、訪問支援の開始を家族から提案してもらったり、会えなくても定期的に訪問したりするなど、会いたいというサインを送ることで、本人との直接の関わりを持とうとしていました。そして、本人との接点を継続的なものにする中で、本人とつながる「特定の支援者」として、生きづらさを受け止め安心できる場を訪問の中で作っていき、本人が「自分にもできることがあるかもしれないという希望」をもてるようになり、自分の希望や困りごとを支援者に表現できるように働きかけていました。
支援者は、「支援チーム」やひきこもりを経験した「仲間」を巻き込みながら、本人の日々の生活上の困りごとや希望に対応することで、少しずつ活動範囲・関係性を拡大させていました。また、社会とのつながりを拡大していく際には、「人の役に立つ喜び」を感じることができるように工夫していました。社会の中で役割をもち、自分なりの「社会参加」のあり方を見出すことができた時は、訪問支援は終了し、社会とのつながりが維持されるように見守っていました。
次章からは、このプロセスに沿って、具体的な支援をご紹介します。

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図１

熟練支援者が行う訪問支援のプロセス

熟練支援者が行う訪問支援のプロセスゴールまでの見通しを立てる
支援者が家族からの相談を受けた時、ひきこもり状態にある本人は、何もできず、生きる価値がないという絶望を抱き、社会の中で完全に孤立していることが多いです。支援者は、家族から得た情報に基づいて、ひきこもりの背景にある課題を見立てたり、家族の力量や危機の切迫性を評価したりして、支援全体の方向性を見出した上で、訪問支援の位置づけを明確にし、支援目標を達成するまでの見通しをつけていました。

ひきこもりの背景にある課題を見立てる
対象者は、家族から聞いたり、住環境等を観察するために訪問したりすることによって、ひきこもりの背景にある課題を見立てるために必要な情報を得ていました。主な情報
は、成育歴、ひきこもりの程度、精神状態、家族関係、家族の状態、ひきこもりへの偏見、相談歴などです。アセスメントシートの使用や事例検討会の実施など、適切な見立てが得られるように工夫しているところもありました。

危機が切迫しているときは危機介入を判断する
本人に自傷他害があったり、家族や本人の健康状態の急激な悪化があったりした場合は、危機が切迫していると考え、危機介入が判断されました。

本気で本人と向き合う力が家族にあるか見極める
支援者は、家族が本気で本人と向き合う力が家族にあるかを見極めていました。家族が、支援者と支援関係を構築し、本気で本人と向き合う力がない場合は、訪問を続けても本人とつながることは難しいと考えていたのです。

支援全体における訪問支援の位置づけを明確にする
ひきこもり支援は、複数の機関や専門職が連携して行います。ケースに関わる機関・スタッフ（支援チーム）で、訪問支援の役割や目標の明確化を行っていました。また、訪問支援の対象を定めている支援機関は、当該機関の支援対象にならなかった事例を、適切な支援が受けられるように照会していました。

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本人に働きかけるための環境を整える
熟練支援者は、危機介入や家族支援によって、ひきこもり本人と家族との関係性を再構築することで、本人に対してひきこもっている自分に対してこのままではいけないという葛藤を喚起させていました。

本人または家族の危機に介入する
熟練支援者は、事前に危機介入時の対応を家族に伝えておき、危機が生じた際は警察・保健所・病院等がひきこもり本人の生活空間にスムーズに入ることができるように協力していました。そして、危機介入後に、本人が適切な支援機関につながるように調整したり、本人と支援関係を構築出来るように働きかけたりしていました。具体的な危機として、暴力、家族の健康状態の悪化、自殺未遂などがあげられます。

本人と家族の関係性を再構築するために家族を支援する
家族支援は、通所で行われることが一般的でしたが、家族の状況や組織の体制によって訪問で行われることもありました。ひきこもり状態にある人の日常生活の自立と家族とのコミュニケーションの回復のために、本人との関わり方の助言や家族自身の困りごと・不安や不満の傾聴など家族を対象とした支援を行っていました。

関係機関と情報を共有し、訪問支援のバックアップ体制を構築する
熟練支援者は、ケースそれぞれの事情に合わせて連携する機関と情報を共有し、訪問支援のバックアップ体制を作っていました。例えば、未受診の精神疾患患者の可能性が高い場合は保健所や医療機関、自傷他害の恐れがある場合は警察、知的障害が疑われる場合には障害者相談支援センターなどに働きかけていました。

ひきこもっている自分に対する葛藤を喚起させる
ひきこもり状態にある我が子との関係の再構築や態度の変容に親が取り組むことを支援することは、ひきこもり状態にある人にとっては、ひきこもっている自分に対する葛藤を喚起させることにつながっていました。支援者は、家族が安全を感じられる家庭を作る努力をし、尻拭いをしないで本人に対処させることなどを通して、ひきこもっている本人が「このままではいけない。何かしなくては。」と自分に向き合い葛藤を感じ、行動を変化させるのを待っていました。そして、家族の情報から、本人に生じた変化を把握し、本人へ直接働きかけるタイミングを見計らっていました。

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会いたいというサインを送る
支援者は、訪問支援の開始を家族から提案してもらった
り、会えなくても定期的に訪問したりするなど会いたいというサインを送ることで、本人との直接の関わりを持とうと試みていました。

本人とつながるための訪問方法を考える
本人の日常生活が自立していく中で本人の困りごとや悩みが表面化した時、また、家族が本人に訪問支援の打診ができるような関係になった時、訪問時間や訪問間隔など訪問によって本人と直接接触するための訪問方法を具体的に考えていました。ひきこ
もりの経験者を同伴することもありました。

本人の興味があることを事前に調べて話題を作っておく
訪問では、本人の価値観や興味に合わせることが重要です。家族の情報をもとに、本人の生活状況や興味・関心を調べ、本人と会えた時の話題をいくつか準備していました。

訪問支援の開始を家族から提案してもらう多くのケースが、家族から本人に訪問開始の提案をしてもらっていました。支援者は、本人が訪問の提案を受け入れやすいように、本人との関係が最も良好な家族員に対して、どのように訪問開始を提案するか具体的に説明していました。また、自己紹介と訪問の提案を記した支援者からの手紙を、家族を通して本人に渡してもらう場合もありました。

会えなくても定期的に訪問する本人が支援を拒否しており、家族の協力も得られない場合は、会えなくても訪問を続けることで本人との関係を作りながら本人の気持ちの変化や危機などのきっかけで支援を始められるチャンスを待つことになります。支援者は、情報を届ける、偶然近くまで来た等という名目で本人に忘れられない程度の間隔で定期的に訪問し、情報誌や手紙・メモなどの形跡を残してすぐに帰るようにしていました。手紙・メモの内容は、支援者の近況報告、支援者が本人のためにできることのお知らせ、本人に手伝ってほしいことの依頼などです。会えるまで数年かかる場合であっても、見捨てられたという気持ちにさせないために根気強く続けていました。

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本人との接点を継続的なものにする
熟練支援者は、本人が生きづらさを受け入れられ、安心できる場を訪問の中で作っていきました。特定の支援者との継続的なコミュニケーションは、自分にもできることがあるかもしれないという希望を本人にもたらします。家族支援も並行しながら、本人のニーズに合わせた支援を考えていました。

次の訪問の同意を本人から得る

初回訪問時に次の訪問の具体的な日時やおおよその訪問間隔、訪問時間を本人と一緒に決めることになります。支援者は、ひきこもり支援が目的であることを本人に伝え、本人から明確な訪問拒否の意思表示がなければ、次の訪問への同意が得られたものと考えていました。初回訪問時から、家族に退席を促すなど、支援者は本人と二人になれる時間を意図的に作っていました。訪問の対象はあくまで本人であって、家族ではないことを本人に理解してもらうのがねらいです。

安心できる場をつくる

訪問時には、就労や就学などひきこもりに関することを支援者から話題にすることはなく、本人が興味をもつこと、趣味の話、世間話などたわいもない話をしていました。
支援者自身も、本人との会話を楽しみ、支援者自身の趣味や最近の出来事を話すようにしていました。本人と共通の話題があったり年齢が近かったりなど本人にとって安心できる場を作ることができる支援者が訪問を担当するように工夫しているところもありました。

本人の生きづらさを受け止める

訪問開始から間もなくして、幼少期のトラウマ、ひきこもりのきっかけとなる過去のつらい経験、現在の悩みを打ち明けられることは少なくありません。支援者は、このようなネガティブな思いを掘り下げて聞いたり、解決を図ったりするのではなく、むしろ、本人の思いを受け止めつつも、深く聞き過ぎないように気を付けていました。

本人のニーズに合わせて支援の方向性を再設定する

訪問支援をすることで得られた、本人の生活状況や趣味、精神疾患罹患の可能性等についての新しい情報をもとに、支援者は、本人のニーズに基づいて支援の方向性を再設定していました。家族と本人のニーズが異なる場合も珍しくないため、支援対象をあくまで本人とし、本人のニーズを大切にする必要があります。支援チームでニーズと支援の方向性を検討しているところもありました。

キーパーソンとしての家族を支える

家族相談は、通常、訪問ではなく来所で行われます。家族がキーパーソンとしての役割を担えるよう、訪問時の様子を伝えたり、家族の不安を傾聴したりしていました。

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生活上の困りごとや希望に対応する熟練支援者は、本人が自分の現在の生活上の希望や困り事を、支援者に表現できるように働きかけていました。
そして、支援チームやひきこもりを経験したことのある当事者を巻き込みながら、それらに対応していました。

現在の希望や困りごとを見つける
本人に困り感がないと支援は拒否されることが多いため、支援者は今後の目標ではな
く今の生活の中での本人の希望や困りごとを見つけようとしていました。困っていること、したいこと、心身の不調などを本人に尋ねたり、本人が困っているであろうことを指摘したりしていました。

希望を叶え、困りごとを解決する
本人の希望や困りごとは、心身の不調、家族との関わり方、趣味の道具、経済的な不安等です。医療機関の受診、福祉サービスの受給手続き、買い物への付き添い、家族と本人の間を取りもつ、などの支援が行われました。支援者は、希望を叶え、困りごとを解決していくプロセスを通して、本人が社会との接点を自然に回復していくことを意識していました。

支援のメリットを感じてもらう
本人の困りごとや希望に対する支援者の関わりに、本人がメリットを感じられるように支援を展開していました。メリットとして、経済的な補助や内服治療による生活の質の向上などがあります。

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活動範囲・関係性を拡大させる
生活上の困りごとや希望に対処することを通して、ひきこもり状態にある本人は少しずつ活動範囲・関係性を拡大させていきます。熟練支援者は、社会とのつながりを拡大していく際には、人の役に立つ喜びを感じることができるように工夫していました。

自宅外で体験を共有する
数回訪問をした後に、自宅外で一緒に過ごすように誘うことはよくあります。外食、散歩、キャッチボール、居場所など本人の興味関心に沿うような活動を提案していました。

関わる人を増やす
熟練支援者は、本人が訪問に慣れた頃、複数のスタッフで訪問したり、ひきこもりを経験した仲間であるピアサポーターに同伴したりするなど年齢・性別・趣味などから本人と合う支援者を訪問に同伴させることで、関係性の拡大を図っていました。

自分なりの社会とのつながり方の自己決定に伴走する活動範囲や関係性が拡大していく中で生じる不安や悩みを聞きながら、本人の変化をしっかりと観察していきます。そして、本人の成長をフィードバックする、モデルになる、アドバイスをするなど、本人が自分のペースで自己決定できるように支援していました。

社会と再会するための道具的サポートを提供する
支援者は、本人の自己決定した社会参加の形が実現するように、本人が苦手な部分を支援していました。仕事を提供する、車で送迎する、同行する、などの道具的サポートが主に行われていました。

活動する楽しみや人の役に立つ喜びを感じてもらう
自宅外で体験を共有したり、人との関わりが増えたりすることを通して、本人が活動する楽しみや人の役に立つ喜びを感じられるように工夫していました。訪問支援の対象者が日中の交流の場（居場所）に行くことを定着させるためにも、役割や充実感を感じてもらうことは非常に重要です。

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社会とのつながりが維持されるよう見守る
自分なりの社会参加のあり方を見出すことができ、社会の中で居場所や役割をもてるようになった時、訪問支援は終了し、社会とのつながりが維持されるのを見守るようにしていました。

その人なりの社会とのつながりができたら訪問支援は終了する
通所支援に切り替る、就労する、他の支援機関につながる、などその人なりの社会とのつながりができた時には、訪問支援は終了です。

後方支援をしながら見守る支援ネットワークの中で、本人の様子について情報を得ながら後方支援を担い、困った時に本人から連絡ができる体制をとった状態で、本人の社会生活を見守っていました。

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ひきこもる人が訪問支援を受けてから自分らしい働き方を見出すまでの心理的変化

この章では、支援を受ける側の視点に立って訪問支援の意義を考えてみます。過去に訪問支援を受け、現在は就労中のひきこもり経験者 3 名にインタビュー調査を行い、長期にひきこもる人が、訪問支援を受けることによって自分らしい働き方を見出すまでの心理的変化の様相を分析しました（図 2）。

図2

訪問支援によって影響されるひきこもる人の心理的変化のプロセス

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ひきこもる人が訪問支援を受けてから自分らしい働き方を見出すまでの心理的変化

自力での変化は望めないと諦めていたひきこもる人は、恐怖感がありながらも、家族が以前から相談に通う支援機関からの訪問支援であることが後押しして、不安の中で訪問を受諾していました。そして、訪問支援の開始後も、恐怖心から行動に移せない日々が続きましたが、伴走してくれる訪問支援者の支えを通して、人に頼ってはいけないなどの自らのこだわりを捨てることで変化への道を歩むことを決断していました。困難なことに遭遇しても、元には戻りたくないという強い気持ちがあり、家から外での生活へと活動範囲の拡大や支援機関で知り合う仲間との交流によって、社会的存在としての自分感覚を得ることができ、さらに等身大の働き方を見出すなど現状の自分を受け入れるようになっていきました。このプロセスには、自立度に沿って伴走してくれる支援者たちの存在がありました。
ひきこもる人にとって、信頼できる家族がつながっている支援機関からの情報は、支援を受け入れることに対する恐怖感を踏み越える手助けになっていました。また、ひきこもり状態にある人の多くは、自力で変化することを諦めており、信頼関係が構築された支援者が伴走し、時機をみて背中を押すことが必要であると考えられます。
また、ひきこもりを経験した仲間同士の交流も本人が自分を受け入れられることの助けとなることが分かりました。

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ひきこもる人が訪問支援を受けてから自分らしい働き方を見出すまでの心理的変化

おわりにひきこもり状態にある本人および家族への訪問支援について、熟練支援者の実践知と支援を受けた人の変化を紹介してきました。ひきこもり状態にある人とその家族を対象とした訪問支援を行う際の一助として、ひきこもり支援における訪問支援の普及および質の向上に寄与できることを願っております。

お知らせ
本書の内容は、「子どものこころのケアと看護」と題したホームページから閲覧・ダウンロードすることができます。
https://capsychnurs.jp/

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おわりに

謝辞
この冊子は、2017（平成 29）年度～ 2020（令和 2）年度 文部科学省科学研究費助成事業（学術研究助成基金助成金）基盤研究（Ｃ）児童・思春期精神科病棟における地域包括ケアの視点を取り入れた教育プログラムの開発（17K12474）の助成を受けて作成しました。調査にご協力くださいました全ての皆さまに深く感謝申し上げます。

作成「ひきこもり状態にある本人および家族を対象に熟練支援者が行う訪問支援のプロセス」
研究班
船越明子

神戸市看護大学看護学部

斎藤教授

まさ子

長岡崇徳大学看護学部教授

Yong Kim Fong Roseline
秋田大学大学院医学系研究科

鈴木助教

美登里

特定非営利活動法人オレンジの会理事

名古屋市仕事・暮らし自立サポートセンター大曾根

自立支援相談員

お問い合せ
研究代表者：船越
神戸市看護大学明子

精神看護学

住所：〒 651-2103 神戸市西区学園西町 3 丁目 4 番地