厚生労働科学研究費補助金
難治性疾患政策研究事業

血液凝固異常症等に関する研究

平成 29 年度
総括・分担研究報告書

研究代表者

村田

満

慶應義塾大学医学部

平成 30 年 3 月

目次
血液凝固異常症等に関する研究
Ⅰ. 総括研究報告書

村田 満 慶應義塾大学 ----- 1

Ⅱ. 分担研究報告書
ITP (特発性血小板減少性紫斑病) 研究グループ
グループリーダー ： 冨山佳昭

大阪大学医学部附属病院

班員 ： 桑名正隆
羽藤高明
研究協力者 ： 藤村欣吾
倉田義之

日本医科大学
愛媛大学医学部附属病院
安田女子大学

高蓋寿朗
柏木浩和
宮川義隆
特別協力者(疫学班) ： 杉田 稔
島田直樹

千里金蘭大学
国立病院機構呉医療センター
大阪大学大学院医学系研究科
埼玉医科大学
東邦大学医学部衛生学
国際医療福祉大学

ITP グループ研究総括：冨山佳昭 -----------------------------------8
分担研究報告冨山佳昭： 成人ITP治療ガイド改訂に向けての検討
桑名正隆： ITP診断に有用な臨床検査法の実用化に向けた試み
羽藤高明： 臨床調査個人票集計による特発性血小板減少性紫斑病の全国疫学調査

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）研究グループ
グループリーダー ： 松本雅則
班員：小亀浩市
宮川義隆
研究協力者 ： 藤村吉博
和田英夫
森木隆典
日笠 聡
上田恭典
宮田敏行
八木秀男

奈良県立医科大学
国立循環器病研究センター
埼玉医科大学
日本赤十字社近畿ブロック血液センター

三重大学
慶應義塾大学兵庫医科大学
倉敷中央病院
国立循環器病研究センター
奈良県総合医療センター

TTP グループ研究総括：松本雅則 ----------------------------------28
分担研究報告松本雅則：ADAMTS13 による von Willebrand 因子切断生成物の定量的 ELISA の確立
宮川義隆：TTPに対する血漿交換と抗体医薬リツキサンの薬事対応
小亀浩市：先天性 TTP 患者の ADAMTS13 遺伝子解析

aHUS （非典型溶血性尿毒症症候群）研究グループ
グループリーダー ： 南学正臣
班員 ： 香美祥二
研究協力者 ： 丸山彰一
伊藤秀一
芦田 明
加藤秀樹

東京大学
徳島大学
名古屋大学
横浜市立大学大阪医科大学
東京大学

aHUS グループ研究総括：南学正臣 ----------------------------------54
分担研究報告南学正臣：本邦における非典型溶血性尿毒症症候群患者の疫学的・遺伝的背景の解析
香美祥二：本邦における非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS)診療の現状
及び診療ガイドライン策定への動き

特発性血栓症 研究グループ
グループリーダー ： 森下英理子
班員 ： 津田博子
小嶋哲人
宮田敏行
小林隆夫
大賀正一
研究協力者 ： 宮田敏行
坂田洋一
横山健次
中村真潮
榛沢和彦
尾島俊之
杉浦和子
根木玲子
辻 明宏

金沢大学
中村学園大学名古屋大学
国立循環器病研究センター
浜松医療センター
九州大学
国立循環器病研究センター
自治医科大学
東海大学
村瀬病院
新潟大学
浜松医科大学
浜松医科大学
国立循環器病研究センター
国立循環器病研究センター

特発性血栓症グループ研究総括：森下英理子 -----------------------75
分担研究報告森下英理子：アンチトロンビン抵抗性を示す無症候性の
先天性プロトロンビン異常症の解析

津田博子：伝性血栓性素因の人種差および血中プロテイン S 濃度の予測因子の解明
小嶋哲人：アンチトロンビン抵抗性検出検査法の自動凝固検査機器への適用
小林隆夫：先天性血栓性素因保有者の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に関する診療ガイドラインの策定

大賀正一：新生児・乳児に発症するプロテイン C 欠乏症の早期診断と治療管理法の確立

Ⅲ. 研究成果の刊行に関する一覧表 ------------------------------117

総括研究報告書－1－厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）
平成 29 年度総括研究報告書 「血液凝固異常症等に関する研究」
研究代表者：村田 満 慶應義塾大学医学部臨床検査医学 教授
研究要旨
本研究班は難治性疾患政策研究事業として、エビデンスに基づいた全国共通の診断基準・重症度分類の作成や改正、診療ガイドライン等の確立や改正及び普及などを目的としている。血液凝固異常と関連する4疾患、すなわち特発性血小板減少性紫斑病（ITP）、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）、非典型溶血性尿毒症症
候群（aHUS）、特発性血栓症（遺伝性血栓性素因によるものに限る。
）、を対象としている。ITP、TTP、aHUSは平成27年1月より、特発性血栓症（遺伝性血栓性素因による。
）は平成29年より指定難病医療費助成制度の対象疾患として位置づけられた。4疾患について、それぞれのサブグループに分かれて課題に取り組むとともに、グループ間の相互議論を活発に行うことによって、(1)分子病態に基づいた診断基準、治療指針の確立/普及およびその効果の検証、改正、(2)大規模な疫学的解析による我が国での発症頻度、予後の把握と治療の標準化などを目標とした。平成29年度は3年計画の1年目として、診断基準の改定、診療ガイドの改訂、指定難病検討資料の作成、臨床情報に基づく病態解明に注力した。また臨床的有用性の高いデータベース化システムの構築、そして新しい体外診断薬の開発や検証、新規治療の検証と保険適応へ向けての検討を班全員の参加のもとに行った。結果は執筆活動や市民公開講座を行うことにより、その啓発に努めた。
疫学研究については特定疾患治療研究事業の対象疾患にともなって毎年行われ
るITP臨床個人調査表を基に、平成17年度から26年度の10年間におけるITPの実態を調査把握した。血栓性血小板減少性紫斑病については、レジストリーの継続、ADAMTS13遺伝子解析の継続、ADAMTS13検査(活性とインヒビター)の保険適用の取得、リツキシマブの後天性TTPへの保険適用拡大、後天性TTPに対する血漿交換の回数制限の撤廃、TTP診療ガイドラインの改定、を計画として設定した。aHUSについては日本国内のaHUS症例の疫学的・蛋白質学的・遺伝学的解析を通して、
本研究班独自のaHUS診療ガイドラインを作成することを目的とした。特発性血栓症（遺伝性血栓性素因によるものに限る。）は平成29年4月より厚労省の指定難病として認定されたばかりであることから、全国の症例数や実態は十分に把握することが取り組むべき課題である。先天性血栓性素因患者の診療ガイドラインの策定、先天性血栓性素因患者の周術期診療ガイドラインの策定、妊娠合併先
天性血栓性素因患者の診療ガイドラインの策定、を目指した。
当研究班の活動はホームページに公開されている。
http://ketsuekigyoko.org/index.html－2－

ITP (特発性血小板減少性紫斑病)

ITP 診療の参照ガイドの作成に関して、研究グループ

研究班では、司法においても用いられ

本研究班では ITP に関して、1)疫学る可能性のある拘束性の強いメッセー

調査、2)診断および治療の参照ガイド

ジではなく、拘束性を若干弱めた形での作成および改訂、3)病態解析およびの治療の参照ガイドを作成し「臨床血新規治療法の評価、を中核としてグル液」誌（53 巻 4 号：433-442, 2012;

ープ研究および個別研究を継続的に行

2012 年 4 月）に掲載し公開した。またっている。

班会議の枠を超え、産科、小児科、麻平成 29 年度においては、特定疾患治酔科の専門家も参画し専門家のコンセ

療研究事業の対象疾患であることから、 ンサスの形で診療の参照ガイドを作成
ITP の臨床疫学的研究を経年的に行いし、「臨床血液」誌に掲載した（妊娠合最近の ITP の臨床実態を明らかにした。 併特発性血小板減少性紫斑病診療の参治療に関しては治療プロトコールを履

照 ガ イ ド . 臨 床 血 液 55:934-947,

行するに当たり保険医療上の制約を克2014）。これらの成果はすべてオープン

服すると共に、本疾患の治療の標準化

アクセス化している。そのダウンローをめざし「成人 ITP 治療の参照ガイド」、 ド数は当該雑誌における年度の１位と「妊娠合併 ITP 治療の参照ガイド」の2 位を占めた。
個別研究に関しては、1）抗作成および公開を行ってきた。本年度
は、「成人 ITP 治療の参照ガイド 2012

GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定法、年版」の改訂に向けて論点の整理など、

2）TPO 測定キットの開発、などが実改訂作業に取り組んだ。

施された。

疫学研究に関しては特定疾患治療研究事業の対象疾患にともなって毎年行規発症症例数、更新症例数、発症年

TTP(血栓性血小板減少性紫斑病)研究
グループ
日本国内の TMA(血栓性微小血管症)

齢、性、分布、さらには罹病期間、治症例の集積と病態解析を行い、TTP（血療内容、合併症、現在の QOL、等を解栓性血小板減少性紫斑病）の実態を明析した。さらに ITP 臨床個人調査表のらかにし、予後の改善を図ることを目

改訂作業を計画した。新規登録患者数

的としている。我々は、昨年度までには 21,811 人であり、更新登録患者数

TTP 診療ガイド 2017 を作成し、本年度はのべ 126,009 人であった。各年度別に和文と英文で発表した。

われる ITP 臨床個人調査表を基に、新平成 29 年度は、1）TMA レジストリ

登録患者数は平成 19 年度を除くとほーの継続、2）ADAMTS13 遺伝子解析の継

ぼ一定の範囲の登録数であった。
ITP 治療の参照ガイドと妊娠合併

続、3）ADAMTS13 検査の保険適用の取得、－3－4）リツキシマブの後天性 TTP への保険ている。また後天性 TTP に対する血漿適用拡大、5）後天性 TTP に対する血漿交換の回数制限の変更について活動し、交換の回数制限の変更、6）TTP 診療ガ成果を得た。

イドラインの改定、を行った。
TTP グループの本年度の主要な目標

aHUS(非典型溶血性尿毒症症候群)研究

は、日本国内の TMA 症例の集積と病態グループ

解析を行い、独自の TTP と aHUS の診

非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）

療ガイドラインを作成することにあっは血栓性微小血管症（TMA）に含まれる

た。TTP 症例の集積は順調に継続して疾患であり、補体関連因子の遺伝的・おり、現在までの解析症例数は 607 例

後天的異常により発症する。約 60％のとなった。

症例で補体や補体制御因子（H 因子、I

奈良県立医科大学輸血部では、1998

因子、C3、MCP）の遺伝子異常、H 因子

年以降 ADAMTS13 の検査を通じて、日本に対する自己抗体の存在が報告されて全国の医療機関から TMA 症例の集積をいるが、近年では凝固系因子の異常も行なってきた。その症例数は 2017 年 12原因となりうることが分かってきた。

月末で 1474 例となった。遺伝子解析に

当研究班平成 29 年度は、aHUS コホー

ついて、先天性 TTP は本年度 3 例新たト研究、蛋白質学的解析、遺伝学的解に同定し、全部で 64 例となった。

析、genotype-phenotype の関連性解析、

ADAMTS13 遺伝子解析を本年度 2 例で行が行われた。研究班では aHUS 診断のたい、1 例は複合ヘテロ接合体異常、1 例

めの体系的な検査体制を構築しており、がホモ接合体異常であった。これまで

本邦最大の aHUS 患者コホートを有すに、61 例について ADAMTS13 遺伝子解る唯一の組織である。集積患者数は日析を行い、57 例(93.4%)で責任遺伝子

本国内における推定 aHUS 患者の約 8 割

変異を同定した。10 例がホモ接合体異を占めることから、当研究班の解析デ

常、47 例が複合ヘテロ接合体異常であータは、本邦における aHUS の疾患背景った。一方、ADAMTS13 活性とインヒビを反映すると言っても過言ではない。

ターの保険適用について日本血液学会

したがって、本研究班における aHUS サ

を通じて提案し、平成 30 年度 4 月から

ブグループの目的は、当研究班の解析

保険適用となった。また難治性、再発システムを用いて aHUS の疫学的、蛋白性 TTP に対するリツキシマブの保険適

質学的、遺伝学的なデータの集積を継応拡大については、リツキシマブの続し、得られた知見をもとに本邦独自

TTP への保険適用拡大のため 2014 年にの aHUS 診療ガイドラインを作成する

医師主導治験を実施し、その結果をことにある。東京大学医学部附属病院

2015 年に論文報告した。この結果をもは平成 26 年 9 月に奈良県立医科大学輸とに PMDA に保険適用の拡大を申請し血部から aHUS 患者コホートならびに－4－

診断システムを引き継ぎ、2017 年 12 月

がって、全国の症例数や実態は十分に末までに 180 例の臨床的 aHUS 患者を同把握しきれていない。本研究班は研究定した（うち 77 例は、奈良医大診断例）。 課題として「先天性血栓性素因患者の200 例近い aHUS 症例のコホートを樹立

診療ガイドライン」の策定、「先天性したことにより、本邦における aHUS 患

血栓性素因患者の周術期診療ガイド

者の実情をより正確に把握できることライン」の策定、「妊娠合併先天性血が可能となったと言える。

栓性素因患者の診療ガイドライン」のそしてaHUS解析活動を通して本邦にお策定、を目指した。

けるaHUS患者の独自の疾患背景が明ら

個別研究として、新生児・乳児に発かにされつつある。これらの成果を通症するPC欠乏症の早期診断と治療管理して、本邦独自の診療ガイドライン策法の確立、先天性血栓性素因保有者の定を目指す。今後も引き続き、各々の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に原因因子ごとの解析を推し進め、どう関する診療ガイドラインの策定、遺伝

いった症例にどのような治療が必要

性血栓性素因の人種差および血中PS濃か、という点を明らかにしていく必要度の予測因子の解明、AT抵抗性(ATR)検がある。

出検査法の自動凝固検査機器への適用、ATRを示す無症候性の先天性プロトロ

特発性血栓症（遺伝性血栓性素因によ

ンビン異常症の解析が行われた。

るものに限る。）グループ
特発性血栓症は、先天性プロテイン

実態調査の計画や、蓄積された症例のC(PC)、プロテインS(PS)、アンチトロ

データや欧米の論文報告や指針などをンビン(AT)欠乏症により新生児・乳児

参考にして、ガイドライン策定に向け期から成人期に亘って重篤な血栓症ての準備を行う。また、新生児・小児を発症する疾病である。若年性発症で、血栓症を早期に診断し、適切な急性期再発を繰り返し、重篤な機能障害を合治療と長期治療管理の方針を確立する併する。本サブグループ研究は、近年ために、全国の解析ネットワークを拡

我が国でも増加している静脈血栓塞

充、血栓傾向を正確に評価するための栓症(VTE)のエビデンス収集とともに、凝固機能測定法の確立、また有効な抗その発症要因である先天性血栓性素

凝固療法、補充療法の検討、更には肝因の診療ガイドの作成を通して、VTE細胞移植療法などを含めた新規根治療の予知・予防の対策確立を目的として法の開発に向けて取り組む。

今年度の研究成果を元に今後は全国いる。本疾患は平成29年4月より、厚労省の指定難病に「特発性血栓症（遺伝性血栓性素因によるものに限る。）」
として認定されたばかりである。した－5－

グループ研究報告書－6－

ITP（特発性血小板減少性紫斑病）サブグループ研究報告
グループリーダー ： 冨山佳昭
班員 ： 桑名正隆

大阪大学医学部附属病院
日本医科大学

准教授
教授

羽藤高明

愛媛大学医学部附属病院

村田慶應義塾大学医学部教授

研究協力者 ： 藤村欣吾

安田女子大学教授

倉田義之

千里金蘭大学高蓋寿朗

国立病院機構呉医療センター

科長

柏木浩和

大阪大学大学院医学系研究科

講師

国際医療福祉大学

教授

満特別協力者（疫学班） ： 島田直樹

－7－

准教授

グループ総括
分担研究者：冨山佳昭
研究要旨
ITP に関して、1) 疫学調査、2) 治療の標準化（特に ITP 治療の参照ガイドの作成
および改訂）、3) ITP 診断法の標準化と病態解析を基盤とした新規診断法の検討、を中核としてグループ研究および個別研究を行った。平成 17 年度から 26 年度（10 年間）の ITP 臨床調査個人票のデータを用いて消化管出血と脳出血の実態と脾臓摘出術（脾摘）の実施状況について調査した。治療の標準化に関しては、本研究班にて作成した「成人 ITP 治療の参照ガイド 2012 年版」の改訂に向けて論点を整理し、治療アルゴリズム改定案の作成および主要な評価項目に関する検討を班員間で行った。さらに執筆活動や市民公開講座により、その啓発に努めた。個別研究では、診断に関して構
成仕様を確立した抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定キットの感度を高める改良を行った。また、TPO を測定するサンドイッチ ELISA 系を構成する固相抗体、二次抗体、較
正用基準物質の作成をほぼ終了した。

A．研究目的険医療上の制約を克服すると共に、本疾患

ITP は平成 26 年度までは特定疾患治療の治療の標準化をめざし「成人 ITP 治療の研究事業の対象疾患であり、平成 27 年 1

参照ガイド」、「妊娠合併 ITP 治療の参照ガ

月よりは指定難病医療費助成制度の対象疾イド」の作成および公開を行ってきた。本患として、難病に位置づけられる疾患であ

年度は、「成人 ITP 治療の参照ガイド 2012

る。本研究班では本疾患を克服すべくその年版」の改訂に向けて論点の整理など、改疫学を初めとして、治療ならびに診断を向訂作業に取り組んだ、ITP に関する新たな上させることを課題として継続して検討を診断法として、ELISPOT 法の改良、血中 TPO重ねている。この目的のために、本研究班

測定キット開発に向けての検討を行った。

では ITP に関して、1)疫学調査、2)治療の標準化とその啓発（治療の参照ガイドの作

B．研究方法成および改訂）、3)ITP 診断法の標準化と1．
疫学研究に関しては特定疾患治療研究事

病態解析を基盤とした新規診断法の検討

業の対象疾患にともなって毎年行われる（特に病態に則した新たな診断基準の作

ITP 臨床個人調査表を基に、新規発症症例

成）を大きな柱として検討してきた。

数、更新症例数、発症年齢、性、分布、さ平成 29 年度においては、
特定疾患治療研

らには罹病期間、治療内容、合併症、現在

究事業の対象疾患であることから、ITP のの QOL、等を解析した。さらに ITP 臨床個人

臨床疫学的研究を経年的に行い最近の ITP

調査表の改訂作業を計画した。

の臨床実態を明らかにした。治療に関しては治療プロトコールを履行するに当たり保

－8－

2．治療の標準化に関しては、「成人 ITP 治

2．消化管出血（下血）療の参照ガイド 2012 年版」、の公開と啓発

重篤な出血合併症である消化管出血のに努めたが、
今年度より 2012 年版の改訂準発生状況とリスク因子について検討した。

備に取り組んだ。方法としては、班員間で消化管出血発生時に近いデータを得るためのメール審議を通して、参照ガイド改訂にには出血発生時に登録がなされる新規登録

向けての論点の整理、今後の改訂の進め方

患者のデータベースを用いることとした。

に関する討議を行った。

平成 17～26 年度の 10 年間における新規登録 ITP 患者 21,811 人中 1,291 人 (5.9%)に

3．ITP 診断法の標準化と病態解析を基盤と消化管出血がみられた。消化管出血は男性

した新規診断法の検討、（個別研究）

比率 52.3%とやや男性に多く、平均年齢は

ITP の補助診断法として抗血小板抗体検67.5 歳と高齢者に多かった。血小板数は平出法である ELISPOT 法のキット化の推進、

均 0.76 万/μl であり、血小板数 5000/μl

新たに企業とともに血中トロンボポエチン

以下の患者が 59％と多数を占めていた。消（TPO）濃度測定キットの開発を開始した。

化管出血非合併例と比較するため、カイ 2
乗検定による単変量解析を行うと、男性、(倫理面への配慮)

60 歳以上、血小板数 1 万/μl 以下である

臨床研究に関しては、当該施設の臨床研ことが消化管出血発症の有意なリスク因子

究倫理審査委員会での承認を得たのち、イであった。また、検査値では網状血小板比

ンフォームドコンセントを得て施行した。

率上昇が有意に相関していたが、これは消また、一部研究では、残余検体を用いた。

化管出血の結果として引き起こされた変化の可能性もある。さらに、皮下出血や粘膜C．研究結果出血などの出血症状との相関を解析すると、

1．ITP の疫学研究（羽藤、倉田、島田）

単変量解析では紫斑、歯肉出血、鼻出血、

1．臨床調査個人票登録数

血尿、月経過多、脳出血の存在が消化管出

平成 17 年度から 26 年度の 10 年間にお血の発生と相関していた。月経過多は閉経ける新規登録患者数は 21,811 人であり、更後の女性には当然見られないため、年齢バ

新登録患者数はのべ 126,009 人であった。

イアスが大きく関与していると推察された。

各年度別登録患者数は平成 19 年度を除く

月経過多を除いて単変量解析で有意差が見とほぼ一定の範囲の登録数であったが、平られた項目について多変量ロジスティック

成 19 年度は ITP 医療受給者証保持者の約回帰解析を行うと、男性、60 歳以上、血小12%の臨床調査個人票しか回収できておら

板数 1 万/μl 以下、歯肉出血、鼻出血、血ず、極端に少なかった。これは都道府県か尿が独立リスク因子として同定された。

ら厚労省への臨床調査個人票データの入力率が低下したため、厚労省データベースの3．脳出血

データ量が減少したことによるものと推察された。

重篤な出血合併症である脳出血の発生
状況とリスク因子について検討した。平成
17～26 年の 10 年間における新規登録 ITP
患者 21,811 人中 233 人(1.1%)に脳出血が－9－みられた。脳出血例の男性比率 45.9%であであった。これらのことから、高度な血小り、平均年齢は 71.2 歳であった。血小板数

板減少例で脾摘以外の治療法が無効な症例

は平均 1.03 万/μl であり、血小板数 5000/

では診断から 1 年以内の早期に脾摘治療がμl 以下の患者が 49％を占めていた。脳出選択されている可能性が示唆された。

血非合併例と比較するため、カイ 2 乗検定
による単変量解析を行うと、男性、60 歳以

2．ITP 治療の参照ガイドの改訂の準備（柏上、血小板数 1 万/μl 以下であることが脳

木、高蓋、羽藤、桑名、村田、藤村、倉田）

出血発症の有意なリスク因子であった。ま

研究班では、司法においても用いられる

た、検査値では網状血小板比率上昇が有意可能性のある拘束性の強いメッセージではに相関していた。さらに、皮下出血や粘膜なく、拘束性を若干弱めた形での治療の参出血などの出血症状との相関を解析すると、 照ガイドを作成し「臨床血液」誌（53 巻 4
単変量解析では歯肉出血、鼻出血、血尿、

号：433-442, 2012; 2012 年 4 月）に掲載

消化管出血の存在が脳出血の発生と相関しし公開した。これらの成果はすべてオープていた。これら単変量解析で有意差が見ら

ンアクセス化している。

れた項目について多変量ロジスティック回

https://www.jstage.jst.go.jp/article/r

帰解析を行うと、60 歳以上、血小板数 1 万

inketsu/53/4/53_433/_article/-char/ja//μl 以下、血尿が独立リスク因子として同本研究班では、「参照ガイド」との名称を定された。

意識して使用しているが、その理由としては、エビデンスレベルが高くなく専門家の4．脾臓摘出術（脾摘）コンセンサスにて作成していること、ITP

平成 17～26 年度の 10 年間における更新に用いられている薬剤に関して保険適用が患者データベースから、脾摘実施日を基に無い薬剤が多いこと、があげられ、あくま脾摘を実施した患者を抽出した。
この 10 年で標準的な目安を提示している。個別の症間に脾摘が行われた患者は 715 名であり、例に対しては、個々に存在する状況を鑑み、要治療 ITP 患者の約 0.7%が脾摘治療を受け総合的に診療を行うべきである。本年度にていた。
年度別の脾摘率は平成 17 年度から

おいても研究班が作成した上記参照ガイド

20 年度の間は 0.92-1.08%であったが、そのの普及、啓発に学会シンポジウムや総説原後、徐々に減少し、平成 21 年度から 26 年

稿にて活発に行った。実際「臨床血液」誌

度の間は 0.61-0.77%に微減していた。脾摘

のダウンロード数において、一位が成人特患者の平均年齢は 49.4±19.3 歳（6-88 歳、発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド

中央値 53 歳）、女性が 65%とやや多く、発2012 年版であり、二位は妊娠合併特発性血症から脾摘までの期間は 5.0±6.7 年（0-小板減少性紫斑病診療の参照ガイドであり、52 年、中央値 2 年）であった。発症から 5

この 2 編が圧倒的なダウンロード数（約年以内に脾摘された患者のうち、患者の1,500/月）であり、その使命を果たしてい41%は発症から 1 年以内に脾摘されていた。

ることが裏付けられた。
さらに本年度では、脾摘を実施した年度における血小板最低値

新たに市民公開講座を開催し、ITP を初めは 0.9±0.9（0-7、中央値 0.6）万/μl でとして当班会議が担当する血液難病に関しあり、70%の症例が血小板数 1 万/μl 以下ての教育と啓発に努め、参加者から高評価

－10－

を得た。

を加えた。
キメラ型抗 GPIIb/IIIa 抗体産生「参照ガイド」の改訂案としては、ステ

株 OPG2 を用いてキットと in-house 法を比ロイド不応例に対して、脾摘、TPO 受容体

較したところ、キットに比べて従来の in-

作動薬およびリツキシマブを 2nd Line とhouse 法が検出感度が優れていることが確して併記すること、各々の治療の有効性と認された。そこで、プレート、基質液、標安全性に関し文献的検索を行い、それぞれ識二次抗体、Tween 20 洗浄の有無の条件をの治療の長所・短所を提示する必要がある

組み合わせて、
最適な測定条件を検討した。

ことで合意した。また 1st Line 治療としその検討結果を踏まえ、キット仕様を変更ての副腎皮質ステロイドの投与法、および

し、感度を高める改良を行った。キット改

ステロイド、脾摘、TPO 受容体作動薬、リツ

良版を用いて ITP 患者 3 名と健常人 6 名でキシマブ以外の 3rd Line 治療に関する

抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定法を測2012 年以降の文献的検討を追加すること定したところ、全例でスポットが検出されで合意した。

た。ただし、スポット数は健常人では 2.0

治療の各論においては、i) 基本的には、前回の参照ガイドをベースに、最初に各治±0.4 に対して ITP 患者で 12.8±4.2 と明らかに多かった。

療について概論（有効性、安全性）を記載
する、ii) 次に、一般的な投与法を具体的

2) TPO 測定キットの開発（桑名、冨山、柏に記載する、
iii) 次に Question に関して、木）

Answer（および可能であれば推奨度）を記

ITP の診断の基本は除外診断であるが、載し、その後に解説を加える（文献の選択

本研究班では、ITP の診断における網状血は筆者に一任するが、RCT は原則すべて検

小板比率（RP%あるいは IPF%）と血中血中討する。それを基に推奨度を Grade に準拠

トロンボポエチン(TPO)濃度の有用性を明し決定する。
）ことを確認した。

らかにしてきた。本年度は、その実用化に向けて血中 TPO 測定キットの開発に着手し

3) 病態解析に基づいた ITP 診断法の標準た。

化

サンドイッチ ELISA の構成内容として以1) 抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定法

下の作成に成功した。

（桑名、冨山、柏木）・固相抗体 - TN1 を安定産生する CHO 細胞

本年度は、プロトタイプではあるがキッ株を作成した。培養上清中には固相化したト化に成功している抗 GPIIb/IIIa 抗体産

rTPO、抗マウス IgG 抗体に結合活性を有す

生 B 細胞（ITP-ELISPOT、MBL 社）を体外診るマウス抗ヒト TPO モノクローナル抗体の断薬として精度を高めることを目的とした。 産生を確認した。
まずキット化した ITP-ELISPOT 法を用いて、 ・rTPO – TN1 が認識するエピトープは高次大阪大学にて IRB 審査後に、ITP 患者検体

構造依存的であることから、糖鎖修飾を含を用いたパイロットスタディを施行したが、 めた native な構造を持つ rTPO を取得する
残念ながら良好な結果が得られなかった。

必要がある。そこで、組換え rTPO を安定産

その原因は検出感度の低下であった。その生する CHO 細胞株を限界希釈法で複数樹立

ため、検出感度の改善を目的に以下の改良した。その中で安定して増殖し、rTPO を発－11－

現する細胞株 TPO-50-1-9 を選択した。
培養

2013;121:4782-4790）。
以上のような点から、上清を抗 His タグ抗体によるアフィニティ

2nd Line 治療として、TPO 受容体作動薬、ーで精製することで、90%以上の純度の高い

リツキシマブ、脾摘の選択は個々の症例毎

rTPO を得ることができた。免疫ブロットでに考慮することが望ましいということで合は抗 His タグ抗体、抗 TPO 抗体と反応する

意を得た。
今後、
それぞれの治療の有効性、

約 80kDa の蛋白（rTPO）が確認された。

安全性を含めた特徴を文献的に考察し提示・二次抗体 – TPO-50-1-9 細胞株上清からしていく予定である。また、1st Line 治療

精製した rTPO をウサギに免疫し、脾臓からおよび 3rd Line 治療に関しても、最新の抗体ファージライブラリを構築した。rTPO

情報を整理して提示し、臨床家が使用しやを抗原としたパンニングにより、結合親和すい参照ガイドの改訂を目指したい。

性の高いクローンを複数取得した。現在、さらに ITP の診断はいまだ除外診断であ

そのうち 4 クローンの IgG 組換え抗体を作る現状を打開し、より良い診療を確立する成中である。

ために、本研究班では、ITP 診断基準案を2004 年に提唱しているが、その検査法の保D．考案

険収載にむけて、一歩一歩前進していると

ITP の診療は、近年大きく変化している。

ころである。今後、これらの検査法に関し新たに ITP に対するリツキシマブの医師主て他施設共同で評価していく予定である。

導型治験の成績も本班員が中心となり遂行

以上のように今後も、研究班として確実しその成果を発表している。リツキシマブに成果をあげ正しい情報を発信していく予は 2017 年 3 月に ITP に対して保険収載さ

定である。

れたこと、
さらに 2012 年に参照ガイドを公開してから 5 年が経過していることより、

E．結論

改訂の至適時期であると考えている。

ITP の現状を把握し、問題点を早期把握

ステロイド不応性の ITP 患者におけるすると共に、新たな薬剤に関してその適正

2nd Line 治療としての TPO 受容体作動薬の使用を含め「ITP 治療の参照ガイド」を改安全性に関しては、メタアナリシスの結果

訂し、継続して情報発信に努めていく予定

から（Wang, et al. Sci Rep. 2016 Decである。

19;6:39003）、
その有効性と安全性が確立されてきている。またリツキシマブに関して

F．健康危険情報

は、欧米の報告では短期的には 60％程度、なし

長期的には 20-30％程度の有効率であり、本邦における臨床治験においても 30%程度

G．研究発表の有効率が報告されている(Miyakawa Y,

1．論文発表et al. Int J Hematol 2015, 102: 654-

1) Tomiyama Y. Autoantigens in ITP.

661)。脾摘に関しては、現時点においても“Autoimmune

最も有効率が高い治療法ではあるが、敗血(Ishida Y, Tomiyama Y ed.) Springer症や血栓症の頻度の増加が報告されてきてnature, Singapore, p53-62, 2017

い る （ Boyle

S

et

al.

Blood

－12－

2) Tomiyama

thrombocytopenia”

Y,

Thrombopoietinreceptor

agonists.

thrombocytopenia”“Autoimmune
Y,9) Morikawa Y, Kato H, Kashiwagi H,

Tomiyama Y ed.) Springer nature,

Nishiura N, Akuta K, Honda S,

Singapore, p171-181, 2017

Kanakura Y, Tomiyama Y. Protease-3) Tomiyama(Ishida2018;107(3):320-326.

Y,

Differential

activateddiagnosis:

Hypoplastic

variant

thrombocytopenia.

“Autoimmune

reactivity

thrombocytopenia”(Ishidaactivating peptide through alteredY,

receptor-4
influences

Ca2+

Singapore, p107-114, 2017

phosphorylation

4) Kashiwagi H, Tomiyama Y. ITP in
adults.

“Autoimmune

thrombocytopenia”(Ishidaon

inducedTomiyama Y ed.) Springer nature,plateletbymobilization

Japanese(PAR4)
PAR4-

and
in

subjects.

ERK
healthy

Thromb

Res.

162:44-52, 2018

Y,10) Casey N, Fujiwara H, Azuma T,

Tomiyama Y ed.) Springer nature,

Murakami Y, Yoshimitsu M, Masamoto

Singapore, p75-84, 2017

I, Nawa Y, Yamanouchi J, Narumi H,

5) Kashiwagi H, Tomiyama Y. Diagnosis
in

General.

Yakushijin Y, Hato T, Yasukawa M:“Autoimmune

An unusual, CD4 and CD8 dual-(IshidaY,

positive, CD25 negative, tumor cell

Tomiyama Y ed.) Springer nature,phenotype in a patient with adult

Singapore, p87-95, 2017

T-cellthrombocytopenia”

6) Hato T, Kurata Y: Epidemiology.
Autoimmune

Thrombocytopenia.

“Autoimmune

thrombocytopenia”

leukemia/lymphoma.

Leuk

Lymphoma 2018 in press11) Mori S, Yamanouchi J, Okamoto K,
Hato

T,

Yasukawa

M:

A

novel

(Ishida Y, Tomiyama Y ed.) Springer

frameshift

mutation

leading

nature, Singapore, p41-49, 2017

inherited

type

antithrombin

7) Hato T: Transfusion. Autoimmune
Thrombocytopenia.

(Ishidadeficiency. Blood Coagul Fibrin

Y,

Tomiyama Y ed.) Springer nature,Ito28:189-192, 201712)冨山佳昭. 特発性血小板減少性紫斑病.

Singapore, pp191-197, 2017

臨床検査 61: 124-130, 20178) Sakuragi M, Hayashi S, Maruyama M,13)冨山佳昭. 特発性血小板減少性紫斑病.

Kiyokawa T, Nagamaine K., Fujita J,

内科学第 11 版（矢崎義雄総編集）、朝

Maeda T, Kato H, Kashiwagi H,

倉書店、東京、 2017, p2023-2025

Kanakura Y, Tomiyama Y. Immature14) 冨山佳昭. ワンポイントアドバイス.

plateletfraction

(IPF)

as

a

出血傾向のない見かけ上の血小板減少

predictive

value

for

症. Medical Practice34:1211, 2017

thrombopoietic

recoveryafter15) 冨山佳昭. ITP-最新の話題-. 臨床血allogeneic

stem

cell

transplantation. Int J Hematol,

液 58:537-541, 201716) 冨山佳昭. 参照ガイドに基づいた成人－13－

特発性血小板減少性紫斑病の治療戦略.

Morikawa

Y,

Kato

H,

Honda

S,

臨床血液 58:843-848, 2017

Kanakura Y, Tomiyama Y. Acquired17) 酒井道生、天野景裕、小川孔幸、高見Glanzmann thrombasthenia due to

昭良、徳川多津子、野上恵嗣、羽藤高

marked reduction of surface aIIbb3

明、藤井輝久、松本功、松本剛史 後expression

天性血友病Ａ診療ガイドライン 2017

blocking anti-aIIbb3 antibodies.

年改訂版

日本血栓止血学会誌

28:715-747, 2017

with

non

function3) International

Societyon

Thrombosis

Hemostasis

2017

and

18) 羽藤高明、横山健次、國島伸治 2016

Congress (2017.7.8-13, City Cube

Hot Topics 血小板分野 日本血栓止Berlin and Messe Berlin, Berlin,

血学会誌 28:79-82, 2017

Germany) (Poster) Morikawa Y, Kato

19) 羽藤高明 輸血・血液型検査 今日の

H, Akuta K, Kashiwagi H, Honda S,

臨床検査 2017-2018 pp129-136, 2017

Kanakura

南江堂 東京association of PAR4 polymorphism

20) 羽藤高明 HLA 検査 今日の臨床検査
2015-2016

pp137-142, 2017 南江堂

東京
2．学会発表Y,

Tomiyama

Y.

The

with human platelet reactivity inJapanese.
4) International

Societyon

Thrombosis

Hemostasis

2017

and

Congress (2017.7.8-13, City Cube

1) International

Societyon

Berlin and Messe Berlin, Berlin,

Thrombosis

Hemostasis

2017

Germany) Yamanouchi J, Hato T,

Congress (2017.7.8-13, City Cube

Ikeda Y, Takeda H, Yasukawa M: A

Berlin and Messe Berlin, Berlin,

heterozygous

Germany) (Poster)

Kato H, Ito Y,

protein-coupled receptor 25 in a

Kashiwagi H, Morikawa Y, Akuta K,

family with thrombocytopenia andNishiura N, Honda S, Kokame K,

thrombosis.

andMiyata T, Kanakura Y, Tomiyama Y.

Societyactivation

Hemostasis

kinetic

assay

of

G-

5) The 32nd Annual Congress of KoreanComplete failure of integrin aIIbb3
inmutationon

Thrombosis(2017.9.8,

and
Seoul

associates with severe bleeding

National University, Seoul, Korea).

tendency in a patient with Kindlin-

Tomiyama Y. Pathophysiology and3 deficiency.

managementof

primaryimmune2) International

Societyon

Thrombosis

Hemostasis

20176) 第 39 回日本血栓止血学会学術集会

Congress (2017.7.8-13, City Cube（2017.6.8-10．名古屋国際会議場）

Berlin and Messe Berlin, Berlin,（口演）加藤恒、伊藤康彦、柏木浩和、Germany)K,

森川陽一郎、芥田敬吾、西浦伸子、金Kashiwagi H, Yujiri T, Nishiura N,

倉譲、冨山佳昭．Kindlin-3 欠損に起因

and(Poster)

Akuta

－14－

thrombocytopenia.

した血小板無力症/白血球接着不全症

12) 第 24 回日本輸血・細胞治療学会秋季シ（LAD-III）の解析

ンポジウム（2017.10.13, ホルトホー

7) 第 39 回日本血栓止血学会学術集会

ル大分，大分，佐分利能生）（シンポジ（2017.6.8-10．名古屋国際会議場）ウム）冨山佳昭．血小板の質的・量的（口演）芥田敬吾、柏木浩和、湯尻俊

異常症と血小板輸血

昭、西浦伸子、森川陽一郎、加藤恒、

13) 第 24 回日本輸血・細胞治療学会秋季シ

本田繁則、金倉譲、冨山佳昭．

ンポジウム（2017.10.13, ホルトホー

GPIIb/IIIa の著明な発現低下を認め

ル大分，大分，佐分利能生）羽藤高明

た後天性血小板無力症．

急性白血病における血小板輸血

8) 第 39 回日本血栓止血学会学術集会

第24 回日本輸血・細胞治療学会秋季シン（2017.6.8-10．名古屋国際会議場）山

ポジウム 2017.10.13 大分之内純、池田祐一、羽藤高明．ゲノム14) 羽藤高明 血小板減少と出血傾向 第定量 PCR 法と X 染色体不活化偏位解析

11 回日本血栓止血学会学術標準化委が有用であった女性血友病 B 患者の遺員会シンポジウム 2017.1.21 東京

伝子解析9) 第 79 回 日 本 血 液 学 会 学 術 集 会【市民公開講座】（2017.10.20-22，東京フォーラム、東

1) 市民公開講座 血液の難病に挑む-出京、木崎昌弘）（口演）加藤恒、伊藤康

血と血栓に関連する血液難病につい彦、柏木浩和、森川陽一郎、芥田敬吾、て- （2018.2.3.大手町サンケイプラ

西浦伸子、本田繁則、小亀浩市、金倉ザ、東京、村田満）冨山佳昭：特発性譲、冨山佳昭．αIIbβ3 activation

血小板減少性紫斑病（ITP）

kinetics reveals distinctive rolesof critical molecules in inside-out

H．知的財産権の出願・登録状況（予定をsignaling.

含む）

10) 第 79 回 日 本 血 液 学 会 学 術 集 会

1．特許取得（2017.10.20-22，東京フォーラム、東なし

京、木崎昌弘）口演）芥田敬吾、柏木

2．実用新案登録

浩和、湯尻俊昭、西浦伸子、森川陽一

なし郎、加藤恒、本田繁則、金倉譲、冨山

3．その他

佳昭．非機能阻害抗体により血小板表なし

面の著明なインテグリンαIIbβ3 発現低下を来した後天性血小板無力症
11) 第 79 回 日 本 血 液 学 会 学 術 集 会（2017.10.20-22，東京フォーラム、東京、木崎昌弘）山之内純、羽藤高明、
池田祐一、竹田浩之、安川正貴 先天性血小板減少症と血栓症を有する家系
における GPR25 遺伝子変異－15－

成人 ITP 治療ガイド改訂に向けての検討
研究分担者：冨山佳昭 大阪大学医学部附属病院 輸血部
研究協力者：柏木浩和 大阪大学大学院医学系研究科

血液・腫瘍内科学

研究要旨
当研究班から 2012 年に発表された「成人 ITP 治療の参照ガイド 2012 年版」は、実臨床において広く利用されてきている。しかし、参照ガイド作成後、既に 5 年が経過し、当時保険収載された直後であったトロンボポエチン受容体作動薬の長期的な有効性や安全性に関するデータが蓄積されてきた。また 2017 年には新たにリツキシマブが保険適用となったこともあり、参照ガイドの改訂が必要な時期となってきている。本年度は、ガイド改訂に向けて論点を整理し、治療アルゴリズム改定案の作成および主要な評価項
目に関する検討を班員間で行った。

A．研究目的いるが、以上のような状況から 2nd Line

当研究班から「成人 ITP 治療の参照ガイ

治療に関し、臨床現場ではその選択に悩む

ド 2012 年版」が発表されてから、既に 5症例が増えてきている。そこで、本改訂の年以上が経過しようとしている。この 5 年

第 1 の目的は、ステロイド不応例の 2nd間において成人 ITP 治療の治療適応、治療Line 治療として脾摘、TPO 受容体作動薬お目標、治療の流れにおいて大きな変化はな

よびリツキシマブをどのように位置づけ

く、大筋において本参照ガイドは現時点でるか、各々の治療の有効性と安全性に関し、も有用なものであると考える。ただ、2012

文献的検索を行い、その指針を提示したい。

年は承認発売された直後であったトロン

また、新規発症 ITP におけるステロイド療

ボポエチン(TPO)受容体作動薬も、その長法においても、主に海外からデキサメタゾ

期的な有効性と安全性が明らかにされ、使ン大量療法の有効性が報告されてきてい用例が増えてきている。また、欧米のガイる。また 3rd Line 治療に関しても新たなド ラ イ ン で は ス テ ロ イ ド 不 応 例 の 2nd

知見が蓄積されつつある。これらの情報をLine に位置づけられていたリツキシマブ

整理し、参照ガイドに提示していきたい。

が、2017 年、本邦において保険適用となった。一方で、従来、不動の 2nd Line 治療

B．研究方法に位置付けられていた脾摘は、TPO 受容体

班員間でのメール審議を通して、参照

作動薬の普及および感染症や血栓症の増ガイド改訂に向けての論点の整理、今後加などの問題点が指摘されてきたこともの改訂の進め方に関する討議を行った。

あり、実施例は減少傾向にある。2012 年版
ガイドでは 2nd Line として脾摘を推奨し、 C．研究結果
TPO 受容体作動薬およびリツキシマブは脾

ステロイド不応例に対して、脾摘、TPO

摘不応の場合の 3rd Line として推奨して受容体作動薬およびリツキシマブを2nd－16－

Lineとして併記すること、各々の治療のうな点から、2nd Line治療として、TPO受有効性と安全性に関し文献的検索を行い、 容体作動薬、リツキシマブ、脾摘の選択はそれぞれの治療の長所・短所を提示する

個々の症例毎に考慮することが望ましい

必要があることで合意した（下図）。またということで合意を得た。今後、それぞれ

1st Line治療としての副腎皮質ステロイの治療の有効性、安全性を含めた特徴をドの投与法、およびステロイド、脾摘、

文献的に考察し提示していく予定である。

TPO受容体作動薬、リツキシマブ以外のまた、1st Line治療および3rd Line治療

3rd Line治療に関する2012年以降の文献に関しても、最新の情報を整理して提示的検討を追加することで合意した。

し、臨床家が使用しやすい参照ガイドの治療の各論においては、i) 基本的には、 改訂を目指したい。
前回の参照ガイドをベースに、最初に各治療について概論（有効性、安全性）を記

E．結論

載する、ii) 次に、一般的な投与法を具ITP治療参照ガイド改訂に向けて、そ体的に記載する、iii) 次にQuestionに関の大枠に関する検討を終了した。今後、して、Answer（および可能であれば推奨度） 個々の治療に関するガイドの作成を進めを記載し、その後に解説を加える（文献のていく。

選択は筆者に一任するが、RCTは原則すべて検討する。それを基に推奨度をGradeにF．研究発表準拠し決定する。）ことを確認した。

1．論文発表1) Tomiyama Y. Autoantigens in ITP.

D．考察
ステロイド不応性のITP患者における“Autoimmune

thrombocytopenia”(IshidaTomiyama

Y,

Y

ed.)

2nd Line治療としてのTPO受容体作動薬

Springer nature, Singapore, p53-62,の安全性に関しては、メタアナリシスの2017

結果から（Wang, et al. Sci Rep. 20162) Tomiyama

Dec 19;6:39003）、その有効性と安全性

receptorが確立されてきている。また本邦においthrombocytopenia”て保険適用となったリツキシマブに関しTomiyama Y ed.) Springer nature,ては、欧米の報告では短期的には60％程

Singapore, p171-181, 2017

度、長期的には20-30％程度の有効率であ

3) Tomiyama

Y,

Thrombopoietin

agonists.

“Autoimmune

Y,(IshidaY,

Differential

り、本邦における臨床治験においても30%

diagnosis:

Hypoplastic

程度の有効率が報告されている

thrombocytopenia.

“Autoimmune(Miyakawa Y, et al. Int J Hematol 2015,

thrombocytopenia”(Ishida102: 654-661)。脾摘に関しては、現時点

Tomiyama Y ed.) Springer nature,においても最も有効率が高い治療法ではSingapore, p107-114, 2017

あるが、敗血症や血栓症の頻度の増加がY,

4) Kashiwagi H, Tomiyama Y. ITP in報告されてきている（Boyle S et al.

adults.

“Autoimmune

Blood 2013;121:4782-4790）。以上のよthrombocytopenia”(Ishida－17－

Y,Tomiyama Y ed.) Springer nature,

Kashiwagi H, Morikawa Y, Akuta K,

Singapore, p75-84, 2017

Nishiura N, Honda S, Kokame K,

5) Kashiwagi H, Tomiyama Y. Diagnosis
in

General.

Miyata T, Kanakura Y, Tomiyama Y.

“Autoimmune

Complete(IshidaY,

aIIbb3 activation in kinetic assay

Tomiyama Y ed.) Springer nature,associates with severe bleeding

Singapore, p87-95, 2017

tendency

thrombocytopenia”

6) Sakuragi M, Hayashi S, Maruyama M,

failureinofaintegrinpatient

with

Kindlin-3 deficiency.

Kiyokawa T, Nagamaine K., Fujita J,

2) International

Societyon

Maeda T, Kato H, Kashiwagi H,

Thrombosis

Hemostasis

2017

Kanakura Y, Tomiyama Y. Immature

Congress (2017.7.8-13, City Cube

plateletBerlin and Messe Berlin, Berlin,

fraction

(IPF)

as

a

and

predictive

value

for

thrombopoietic

recoveryafter

Kashiwagi H, Yujiri T, Nishiura N,

allogeneic

stem

cell

Morikawa

Germany)(Poster)
Y,

Kato

Akuta
H,

K,

Honda

S,

transplantation. Int J Hematol,

Kanakura Y, Tomiyama Y. Acquired

2018;107(3):320-326.

Glanzmann thrombasthenia due to7) 冨山佳昭. 特発性血小板減少性紫斑

marked reduction of surface aIIbb3病. 臨床検査 61: 124-130, 2017expression8) 冨山佳昭. 特発性血小板減少性紫斑

with

non

functionblocking anti-aIIbb3 antibodies.

病. 内科学第 11 版
（矢崎義雄総編集）,

3) International

Societyon

朝倉書店, 東京, 2017, p2023-2025

Thrombosis

Hemostasis

2017

and

9) 冨山佳昭. ワンポイントアドバイス.

Congress (2017.7.8-13, City Cube

出血傾向のない見かけ上の血小板減Berlin and Messe Berlin, Berlin,少症.

Germany) (Poster) Morikawa Y, Kato

MedicalPractice34:1211,

H, Akuta K, Kashiwagi H, Honda S,

201710) 冨山佳昭. ITP-最新の話題-. 臨床血Kanakura

液 58:537-541, 2017

Y,

TomiyamaY.

The

association of PAR4 polymorphism

11) 冨山佳昭. 参照ガイドに基づいた成with human platelet reactivity in

人特発性血小板減少性紫斑病の治療

Japanese.
4) The 32nd Annual Congress of Korean

戦略. 臨床血液 58:843-848, 2017

Society2．学会発表Hemostasison

Thrombosis

and(2017.9.8,

Seoul1) International

Societyon

National

University,

Seoul,

Thrombosis

Hemostasis

2017

Korea).

TomiyamaY.

andCongress (2017.7.8-13, City Cube

Pathophysiology and management of

Berlin and Messe Berlin, Berlin,

primary immune thrombocytopenia.

Germany) (Poster)

Kato H, Ito Y,5) 第 39 回日本血栓止血学会学術集会－18－

（2017.6.8-10．名古屋国際会議場）郎、加藤恒、本田繁則、金倉譲、冨山（口演）加藤恒、伊藤康彦、柏木浩和、

佳昭．非機能阻害抗体により血小板表森川陽一郎、芥田敬吾、西浦伸子、金面の著明なインテグリン aIIbb3 発現

倉譲、冨山佳昭．Kindlin-3 欠損に起低下を来した後天性血小板無力症

因した血小板無力症/白血球接着不全

9) 第 24 回日本輸血・細胞治療学会秋季
シンポジウム（2017.10.13, ホルトホ症（LAD-III）の解析
6) 第 39 回日本血栓止血学会学術集会

ール大分，大分，佐分利能生）（シンポ（2017.6.8-10．名古屋国際会議場）

ジウム）冨山佳昭. 血小板の質的・量（口演）芥田敬吾、柏木浩和、湯尻俊的異常症と血小板輸血

昭、西浦伸子、森川陽一郎、加藤恒、
本田繁則、金倉譲、冨山佳昭．

【市民公開講座】

GPIIb/IIIa の著明な発現低下を認め

1) 市民公開講座

た後天性血小板無力症．

血液の難病に挑む-出

血と血栓に関連する血液難病につい

7) 第 79 回 日 本 血 液 学 会 学 術 集 会て- （2018.2.3.大手町サンケイプラ（2017.10.20-22，東京フォーラム、東ザ、東京、村田満）冨山佳昭：特発京、木崎昌弘）（口演）加藤恒、伊藤康

性血小板減少性紫斑病（ITP）

彦、柏木浩和、森川陽一郎、芥田敬吾、
西浦伸子、本田繁則、小亀浩市、金倉G．知的財産権の出願・登録状況 (予定も譲 、 冨 山 佳 昭 ． aIIbb3 activation含む)

kinetics reveals distinctive roles

1．特許取得
該当なし

of critical molecules in inside-

2．実用新案登録

out signaling.

該当なし

8) 第 79 回 日 本 血 液 学 会 学 術 集 会（2017.10.20-22，東京フォーラム、東3．その他

京、木崎昌弘）口演）芥田敬吾、柏木浩和、湯尻俊昭、西浦伸子、森川陽一

－19－

該当なし

ITP診断に有用な臨床検査法の実用化に向けた試み
研究分担者：桑名正隆 日本医科大学アレルギー膠原病内科

教授

研究分担者：冨山佳昭 大阪大学医学部附属病院輸血部 部長
研究要旨
特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の診断には、いまだ血小板減少をきたす他疾患の除外に主眼を置いた基準が用いられている。平成 16 年度に本研究班が ITP に感度または特異度の高い臨床検査を組み合わせた診断基準案を提唱したが、含まれる項目の多くが保険診療上測定できない。そこで、すでにキット化に成功している抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞およびトロンボポエチン（TPO）測定法の体外診断薬としての承認申請を目指した検討を進めている。本年度は、構成仕様を確立した抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B
細胞測定キットの感度を高める改良を行った。また、TPO を測定するサンドイッチ ELISA系を構成する固相抗体、二次抗体、較正用基準物質の作成をほぼ終了した。これらキット最終仕様のカットオフ値の設定、保存性や安定性など詳細な条件設定を行うプレ臨床試験の実施に向けた準備が完了した。

抗体、網血小板比率、血漿トロンボポエチ

A．研究目的我が国では 1990 年に厚生省研究班によン（TPO）は保険診療で測定できない。抗り作成された特発性血小板減少性紫斑病

GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞、網血小板比（ITP）の診断基準が現状も用いられてい率、血漿 TPO は研究目的での受託測定がる。この基準では、出血症状と血小板減少可能になったが、検査費用が発生するこ症があり骨髄検査で巨核球の減少や他系とから一般診療で普及していない。これ

統に異型性がなく、血小板減少をきたしら問題点を解決するためには再現性・汎うる他疾患の除外が診断根拠となる。血用性の高い臨床検査キットの作成および小板減少をきたす全ての疾患を診療で除その体外診断用医薬品としての承認が不外することは現実的に不可能で、そのた可欠である。そこで、すでにキット化されめに数多くの検査を行うことは医療経済ている抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞検出

上好ましくない。そこで、平成 16 年度に試薬（ITP-ELISPOT; MBL 社）、TPO 測定試

本研究班で多施設前向き研究を実施し、薬（エスアールエル社）を診断用医薬品に

ITP に感度、特異度の高い臨床検査を組み求められる基本性能を満たし、体外診断

合わせて積極的に ITP を診断する基準案

用医薬品として申請することを目的としを作成した。本基準は侵襲性の低い血液た検討を行ってきた。GPIIb/IIIa 抗体産検査のみで迅速に結果が得られ、感度 93%、 生 B 細胞検出キットについては、昨年度
特異度 75%と良好な結果を示した。しかしまでに陽性コントロールや標準化のためながら、項目に含まれる抗 GPIIb/IIIa 抗に必須な較正用基準物質としてヒト

体産生 B 細胞、血小板関連抗 GPIIb/IIIa

GPIIb/IIIa に対するキメラ抗体産生細胞－20－

および陽性・陰性コントロールビーズのベクターを作成し、CHO 細胞に遺伝子導入作成に成功し、キット構成仕様を確立しして rTPO を安定的に産生する細胞株を樹た。また、TPO 測定は 2 種類の抗 TPO 抗体

立した。また、得られた rTPO をウサギにを組み合わせたサンドイッチ ELISA とし免疫して、抗体ファージライブラリを構て測定系が構築されているが、現状でま築し、パンニングにより rTPO に結合親和だキット化されていない。そこで、今回新性の高いクローンを得た。

たに TPO 測定系を体外診断用医薬品とし（倫理面に対する配慮）て申請するために必要なキット仕様の構築を同時に行う。

本研究では一部でヒト検体を使用することから、学内倫理委員会で承認済みである。患者本人に対して研究内容を説明

B．研究方法し、文書による同意を得た上で実施した。

1) 抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定法
キ メ ラ 型 抗 GPIIb/IIIa 抗 体 産 生 株

C．研究結果OPG2 を用いて昨年度までに構築したキッ

1) 抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定法

ト仕様の性能を評価した。一部の実験で

キ メ ラ 型 抗 GPIIb/IIIa 抗 体 産 生 株

は ITP 患者および健常人サンプルを用い

OPG2 を用いてキットと in-house 法を比て抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞を測定し較したところ、キットに比べて in-house

た。また、従来研究室で測定してきた方法

法の方でスポット数が 2.2±0.3 倍多く検

（in-house 法）とキットでの測定を同時出された。また、in-house 法ではキットに行い比較した。さらに、測定結果の差にに比べてスポットが大きく、より鮮明で関与する要因を検討するため、プレートあった。そこで、プレート、基質液、標識（96 穴プレート、8 列スプリットプレー

二次抗体、Tween 20 洗浄の有無の条件をト）、基質液（キット、in-house 法）、標組み合わせて、最適な測定条件を検討し識二次抗体（Capel 社製、MBL 社製）、Tweenた。その結果、プレートでは 8 列スプリ

20 洗浄（有、無）の複数の条件を組み合ットプレート、基質液は in-house 法、標わせた検討を行った。

識二次抗体は MBL 社製、Tween 20 洗浄有2) TPO 測定法

りの条件でスポットがより明瞭であった。

TPO 測定系はサンドイッチ ELISA であ

そこで、これら条件を組み合わせてキッることから、その構成内容として固相抗ト仕様を変更し、感度を高める改良を行体（抗ヒト TPO 抗体）、二次抗体（標識抗った。キット改良版を用いて ITP 患者 3

ヒト TPO 抗体）、較正用基準物質としてリ名と健常人 6 名で抗 GPIIb/IIIa 抗体産生

コンビナントヒト TPO（rTPO）が必要であB 細胞測定法を測定したところ、全例でスる。固相抗体はマウス抗ヒト TPO モノク

ポットが検出された。ただし、スポット数

ローナル抗体クローン TN1 の配列を入手

は健常人では 2.0±0.4 に対して ITP 患者

し、それを基に発現ベクターを構築してで 12.8±4.2 と明らかに多かった。

CHO 細胞に遺伝子導入して安定細胞株を

2) TPO 測定法樹立した。さらに、ヒト TPO をコードする遺伝子の C 末端に His タグを付加した

サンドイッチ ELISA の構成内容として以下の作成に成功した。

－21－

・固相抗体 - TN1 を安定産生する CHO 細

一方、TPO 測定系の構成する固相抗体、胞株を作成した。培養上清中には固相化二次抗体、較正用基準物質 rTPO の作成はした rTPO、抗マウス IgG 抗体に結合活性ほぼ終了した。これらを組み合わせたキを有するマウス抗ヒト TPO モノクローナ

ット構成を行い、改良版抗 GPIIb/IIIa 抗ル抗体の産生を確認した。

体産生 B 細胞測定キットとともにヒト検

・rTPO – TN1 が認識するエピトープは高体を用いた検証を行いたい。その結果に次構造依存的であることから、糖鎖修飾

基づき最終仕様を確定し、多施設での臨を含めた native な構造を持つ rTPO を取床性能試験を実施する予定である。

得する必要がある。そこで、組換え rTPO

平成 16 年度に提案した ITP 診断基準案

を安定産生する CHO 細胞株を限界希釈法に含まれる抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞、で複数樹立した。その中で安定して増殖

TPO 測定に、自動血球計測器による幼若血

し、rTPO を発現する細胞株 TPO-50-1-9 を

小板比率を加えることで、わが国の保険選択した。培養上清を抗 His タグ抗体に

診療下で実施可能な診断基準の策定を今よるアフィニティーで精製することで、後も進める予定である。

90%以上の純度の高い rTPO を得ることができた。免疫ブロットでは抗 His タグ抗E．結論体、抗 TPO 抗体と反応する約 80kDa の蛋抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞および白（rTPO）が確認された。

TPO の測定キットのキット構成仕様がほ・二次抗体－TPO-50-1-9 細胞株上清からぼ完了した。

精製した rTPO をウサギに免疫し、脾臓から抗体ファージライブラリを構築した。

F．健康危険情報

rTPO を抗原としたパンニングにより、結該当なし

合親和性の高いクローンを複数取得した。
現在、そのうち 4 クローンの IgG 組換え

G．研究発表抗体を作成中である。

論文発表
該当なし

D．考察
抗 GPIIb/IIIa 抗体産生 B 細胞測定キッ

学会発表

トを改良することで感度を上昇させるこ

該当なしとができた。パイロット検討では ITP 患者
末梢血サンプルで多数のスポットが検出できたが、健常人サンプルでも少数のスポットが観察された。そのため、診断用医薬

H．知的財産権の出願・登録状況 (予定も含む)
1.特許取得品として開発するためにはカットオフの設定が必要になる。今後は ITP に加えて骨髄異形成症候群、再生不良性貧血など疾患
対照、さらには健常人検体を用いた検討で、至適なカットオフを設定する必要がある。

該当なし
2.実用新案登録
該当なし
3.その他

－22－

該当なし

臨床調査個人票集計による特発性血小板減少性紫斑病の全国疫学調査
研究分担者：羽藤高明 愛媛大学医学部附属病院輸血・細胞治療部 特任教授
研究協力者：島田直樹 国際医療福祉大学基礎医学研究センター 教授
研究協力者：倉田義之 千里金蘭大学看護学部内科学 客員教授
研究要旨
平成 17 年度から 26 年度（10 年間）の ITP 臨床調査個人票のデータを用いて消化管出血と脳出血の実態と脾臓摘出術（脾摘）の実施状況について調査した。消化管出血および脳出血の頻度はそれぞれ 5.9%, 1.1%であり、これら重篤な出血のリスク因子として男性、60歳以上、血小板数 1 万/μl 以下、血尿が同定された。脾摘率は約 0.7%であり、発症から脾
摘までの期間中央値は 2 年であった。

A．研究目的C．研究結果および考察

特発性血小板減少性紫斑病（以下ITP）
は、

1．臨床調査個人票登録数

しばしば治療に難渋し、長期間にわたって治

平成 17 年度から 26 年度の 10 年間におけ療を必要とする難治性疾患である。厚生労働る新規登録患者数は 21,811 人であり、更新

省は ITP を特定疾患に指定し、患者への支援

登録患者数はのべ 126,009 人であった。各年を実施してきている。今後の ITP 患者への治度別登録患者数は平成 19 年度を除くとほぼ

療計画、支援計画をたてるにあたりわが国に一定の範囲の登録数であったが、平成 19 年

おける ITP 患者の実態を把握することは非度は ITP 医療受給者証保持者の約 12%の臨床常に重要であると考える。本研究では ITP 患

調査個人票しか回収できておらず、極端に少者より厚生労働省へ提出された臨床調査個なかった。これは都道府県から厚労省への臨人票をもとに ITP 患者の実態を解析した。

床調査個人票データの入力率が低下したた
め、厚労省データベースのデータ量が減少しB．研究方法たことによるものと推察された。

厚生労働省健康局疾病対策課より平成 17年度から 26 年度の間に提出された ITP 症例

2．消化管出血（下血）の臨床調査個人票をもとに入力されたデー

重篤な出血合併症である消化管出血の発タの提供を受けた。このデータを用いて重篤生状況とリスク因子について検討した。消化な出血をきたすリスク因子の同定と脾臓摘管出血発生時に近いデータを得るためには出術（脾摘）の実施状況について調査した。

出血発生時に登録がなされる新規登録患者（倫理面への配慮）のデータベースを用いることとした。
平成17

本疫学研究の施行に当たっては愛媛大学～26 年度の 10 年間における新規登録 ITP 患

医学部附属病院倫理委員会の承認を得た。

者 21,811 人中 1,291 人 (5.9%)に消化管出血がみられた。消化管出血は男性比率 52.3%－23－

とやや男性に多く、平均年齢は 67.5 歳と高網状血小板比率上昇が有意に相関していた。

齢者に多かった。血小板数は平均 0.76 万/μ

さらに、皮下出血や粘膜出血などの出血症状l であり、血小板数 5000/μl 以下の患者がとの相関を解析すると、単変量解析では歯肉59％と多数を占めていた。消化管出血非合併

出血、鼻出血、血尿、消化管出血の存在が脳例と比較するため、カイ 2 乗検定による単変出血の発生と相関していた。これら単変量解

量解析を行うと、男性、60 歳以上、血小板数

析で有意差が見られた項目について多変量

1 万/μl 以下であることが消化管出血発症

ロジスティック回帰解析を行うと、60 歳以の有意なリスク因子であった。また、検査値

上、血小板数 1 万/μl 以下、血尿が独立リでは網状血小板比率上昇が有意に相関してスク因子として同定された。

いたが、これは消化管出血の結果として引き起こされた変化の可能性もある。さらに、皮4．脾臓摘出術（脾摘）下出血や粘膜出血などの出血症状との相関

平成 17～26 年度の 10 年間における更新を解析すると、単変量解析では紫斑、歯肉出患者データベースから、脾摘実施日を基に脾血、鼻出血、血尿、月経過多、脳出血の存在摘を実施した患者を抽出した。この 10 年間が消化管出血の発生と相関していた。月経過に脾摘が行われた患者は 715 名であり、要治

多は閉経後の女性には当然見られないため、

療 ITP 患者の約 0.7%が脾摘治療を受けてい年齢バイアスが大きく関与していると推察た。年度別の脾摘率は平成 17 年度から 20 年された。月経過多を除いて単変量解析で有意度の間は 0.92-1.08%であったが、その後、差が見られた項目について多変量ロジステ

徐々に減少し、平成 21 年度から 26 年度の間

ィック回帰解析を行うと、男性、60 歳以上、は 0.61-0.77%に微減していた。脾摘患者の血小板数 1 万/μl 以下、歯肉出血、鼻出血、

平均年齢は 49.4 ± 19.3 歳（6-88 歳、中央

血尿が独立リスク因子として同定された。

値 53 歳）、女性が 65%とやや多く、発症から脾摘までの期間は 5.0 ±6.7 年（0-52 年、3．脳出血

中央値 2 年）であった。発症から 5 年以内に重篤な出血合併症である脳出血の発生状

脾摘された患者のうち、患者の 41%は発症か況とリスク因子について検討した。平成 17

ら 1 年以内に脾摘されていた。脾摘を実施し～26 年の 10 年間における新規登録 ITP 患者

た年度における血小板最低値は 0.9 ±0.9

21,811 人中 233 人 (1.1%)に脳出血がみられ（0-7、中央値 0.6）万/μl であり、70%の症た。脳出血例の男性比率 45.9%であり、平均例が血小板数 1 万/μl 以下であった。これ

年齢は 71.2 歳であった。血小板数は平均

らのことから、高度な血小板減少例で脾摘以

1.03 万/μl であり、血小板数 5000/μl 以下

外の治療法が無効な症例では診断から 1 年の患者が 49％を占めていた。脳出血非合併

以内の早期に脾摘治療が選択されている可例と比較するため、カイ 2 乗検定による単変能性が示唆された。

量解析を行うと、男性、60 歳以上、血小板数
1 万/μl 以下であることが脳出血発症の有D．結語

意なリスク因子であった。また、検査値では1．ITP で消化管出血を併発する率は 5.9%

－24－

であり、男性、60 歳以上、血小板数 1 万

28:189-192, 2017/μl 以下、歯肉出血、鼻出血、血尿が独

3) 酒井道生、天野景裕、小川孔幸、高見昭

立リスク因子として同定された。

良、徳川多津子、野上恵嗣、羽藤高明、

2．ITP で脳出血を併発する率は 1.1%であり、藤井輝久、松本功、松本剛史 後天性血60 歳以上、血小板数 1 万/μl 以下、血尿友病Ａ診療ガイドライン 2017 年改訂

が独立リスク因子として同定された。

版 日本血栓止血学会誌 28:715-747,

3．平成 17～26 年の 10 年間における脾摘実

2017

施率は約 0.7%であり、近年、徐々に低下

4) 羽藤高明、横山健次、國島伸治 2016

傾向にある。

Hot Topics 血小板分野 日本血栓止4．脾摘患者の平均年齢は 53 歳と比較的高齢

血学会誌 28:79-82, 2017

で、血小板数中央値は 0.6 万/μl と極めて低く、発症から脾摘までの中央値は 2

2．著書

年であるが 1 年以内の症例が相当数あっ

1) Hato T, Kurata Y: Epidemiology.

たことから、脾摘以外の治療に不応で高Autoimmune Thrombocytopenia pp41-49,度の血小板減少が持続している患者に脾2017 Springer

摘が実施されている可能性が示唆された。

2) HatoT:

Transfusion.

Thrombocytopenia
E．健康危険情報

20173) 羽藤高明 輸血・血液型検査 今日の臨床検査 2017-2018

F．研究発表pp129-136, 2017

南江堂 東京1．論文発表N,

pp191-197,

Springer

特になし。

1) Casey

Autoimmune4) 羽藤高明 ＨＬＡ検査 今日の臨床検
Fujiwara

H,

Azuma

T,

査 2015-2016

Murakami Y, Yoshimitsu M, Masamoto

pp137-142, 2017 南江堂

東京I, Nawa Y, Yamanouchi J, Narumi H,
Yakushijin Y, Hato T, Yasukawa M: An

2．学会発表unusual, CD4 and CD8 dual-positive,1) 羽藤高明 血小板減少と出血傾向 第CD25 negative, tumor cell phenotype

11 回日本血栓止血学会学術標準化委員

in a patient with adult T-cell

会シンポジウム 2017.1.21 東京

leukemia/lymphoma.

Leuk

Lymphoma2018 in press

輸血 第 24 回日本輸血・細胞治療学会

2) Mori S, Yamanouchi J, Okamoto K,
Hato2) 羽藤高明 急性白血病における血小板

T,

Yasukawa

frameshift

mutation

leadingto

定量 PCR 法と X 染色体不活化偏位解析

inherited

type

antithrombinが有用であった女性血友病 B 患者の遺deficiency.

Blood

I

M:

A

Coagulnovel

秋季シンポジウム 2017.10.13 大分

Fibrin－25－3) 山之内純、池田祐一、羽藤高明 ゲノム

伝子解析 第 39 回日本血栓止血学会学

術集会 2017.6.9 名古屋

clionical psychologist in a non-4) Ikeda, Y., Yamanouchi, J., Hato, T.,
Yasukawa,

M:

subpopulationAofhemophilic treatment center. The

favorable
MDS

26th

with

congress

Societyonthrombocytopenia may have high serum

Haemostasis,

thrombopoietin

Germanylevels.

2017

Highlight of ASH in Asia-Pacific,ofInternational

Thrombosis
2017.7.11

andBerlin,7) 山之内純、羽藤高明、池田祐一、竹田浩2017.3.10-12, Hong Kong, China之、安川正貴 先天性血小板減少症と血5) Yamanouchi J, Hato T, Ikeda Y,

栓症を有する家系における GPR25 遺伝

Takeda H, Yasukawa M: A heterozygous

子変異 第 79 回日本血液学会学術集会

mutation2017.10.22 東京

receptorof25

G-protein-coupledinafamilywiththrombocytopenia and thrombosis. The

G．知的財産権の出願・登録状況

26th

1．特許取得congress

Societyon

Haemostasis,ofInternational

Thrombosis
2017.7.10

andBerlin,なし
2．実用新案登録

Germanyなし

6) Nakao A, Yamanouchi J, Hato T, Ishii

3．その他

E, Yasukawa M: Participation of

なし

－26－

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）サブグループ報告書
グループリーダー： 松本雅則 奈良県立医科大学輸血部

教授

班員： 宮川義隆 埼玉医科大学総合診療内科・血栓止血センター教授

小亀浩市 国立循環器病研究センター研究所 分子病態部部長

研究協力者： 八木秀男 奈良県総合医療センター血液・腫瘍内科部長

日笠 聡 兵庫医科大学 血液内科

講師

上田恭典 倉敷中央病院 血液内科部長

森木隆典 慶應義塾大学

准教授

和田英夫 三重大学医学部 臨床検査医学准教授

宮田敏行 国立循環器病研究センター

前部長

藤村吉博 日本赤十字社近畿ブロック血液センター

－27－

所長

グループ総括
分担研究者：松本雅則
研究要旨
我々のグループは、日本国内の TMA(血栓性微小血管症)症例の集積と病態解析を行い、TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）の実態を明らかにし、予後の改善を図ることを目的としている。我々は、昨年度までに TTP 診療ガイド 2017 を作成し、本年度に和文と英文で発表された。
本年度は、1）TMA レジストリーの継続、2）ADAMTS13 遺伝子解析の継続、3）ADAMTS13
検査(活性とインヒビター)の保険適用の取得、4）リツキシマブの後天性 TTP への保険適用拡大、5）後天性 TTP に対する血漿交換の回数制限の撤廃、6）TTP 診療ガイドラインの改定、を計画として設定した。
このうち TTP 診療ガイド 2017 の中で今後解決すべき課題としている 3）−5）を本年度の重点項目とした。平成 29 年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会の資料によると、診療報酬改定において対応する優先度が高い技術として 3）と 5）が挙げられており、2018 年度の保険改定で認められることになった。4）に関しては医療上の必要性が高い未承認薬・適応外薬検討会議に要望している。1）2）に関しては、1998 年
以降継続しており、1）の TMA 症例数は本年度 54 例増加し、1474 例となった。このう
ち、ADAMTS13 活性が 10%未満の TTP は 30 例増加し、全部で 637 例となった。また、先天性 TTP は 64 例となり、このうちで ADAMTS13 遺伝子解析を実施した症例は本年度２例増えて、61 例となった。57 例(93.4%)で責任遺伝子変異を同定したが、10 例がホモ接合
体異常、47 例が複合ヘテロ接合体異常であった。6)に関しては、我々の活動によりガイドラインを改定しなければならない項目が出て来たが、今後どのような頻度で改定するのか、すぐに改定しない場合の追補事項をどのように公表するのか、などを検討する必要がある。

A．研究の目的

2）ADAMTS13 遺伝子解析の継続

目的

3）ADAMTS13 検査の保険適用の取得

日本国内の TMA(血栓性微小血管症)症例の4） リツキシマブの後天性 TTP への保険適

集積と病態解析を行い、TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）の実態を明らかにし、予後用拡大
5） 後天性 TTP に対する血漿交換の回数制の改善を図る。

限の変更
6）TTP 診療ガイドラインの改定

B．研究方法平成 29 年度の計画（倫理面ヘの配慮）

1）TMA レジストリーの継続検体採取に際しては、主治医より十分な説－28－

明を行い、同意を得た。また、TMA コホート

3）ADAMTS13 検査の保険適用の取得

研究は奈良医大と倫理委員会、遺伝子解析

平成 30 年 1 月 15 日に公表された平成 29は奈良医大、国立循環器病研究センターの年度第 2 回診療報酬調査専門組織・医療技

ヒトゲノム倫理委員会の承認を得ている。

術評価分科会の医療の技術の評価（案）によると、診療報酬改定において対応する優C．研究成果先度が高い技術に、ADAMTS13 活性測定と同

1）TMA レジストリーの継続

インヒビター力価測定が含まれている。こ

奈良県立医科大学輸血部では、1998 年以

れは、我々が日本血液学会を通じて提案し降 ADAMTS13 の検査を通じて、日本全国の医たもので、平成 30 年度 4 月から保険適用

療機関から TMA 症例の集積を行なってきた。 となる予定である。
その症例数は 2017 年 12 月末で 1474 例となった。その基礎疾患別の内訳を表１に示

4）
リツキシマブの後天性 TTP への保険適用す。この１年間の症例数の増加は 54 例で、拡大

そのうち ADAMTS13 活性が 10%未満の TTP 症

後天性 TTP に対するリツキサンの保険適例の増加は 30 例であった。TTP 全体の症例

用は、2014 年に医師主導治験を実施したが、のまとめを表 2、3 に示す。最も症例数が多2017 年 8 月に日本血液学会を通じて、医療

いのは、基礎疾患の明らかでない原発性で、上の必要性が高い未承認薬・適応外薬検討

TTP 全 体 の 60.3% で あ っ た 。 先 天 性

会議に、保険適用の拡大を要望した。特発TTP(Upshaw-Schulman 症候群：USS)は 64 例

性血小板減少性紫斑病に対するリツキシマ

同定しているが、我々が ADAMTS13 活性を確

ブの保険適用拡大も同様の要望により、認しているのが 63 例(9.9%)であった。
それ2017 年 4 月から適用拡大となったので、
１、以外の後天性二次性 TMA の中で、最も症例2 年後に適用拡大となることを期待してい数が多いのが全身性エリテマトーデス

る。

(SLE)などの膠原病 103 例であり、TTP の中で 16.2% を占めた。それに続いて、チクロ

5）
後天性 TTP に対する血漿交換の回数制限

ピジンなどの薬剤 27 例（4.2%）であった。

の変更
日本国内で後天性 TTP の治療として保険

2）ADAMTS13 遺伝子解析の継続でカバーされる血漿交換の回数は、１週間

先天性 TTP は本年度３例新たに同定し、に 3 回までで 3 ヶ月を限度とされている。

全部で 64 例となった。そのうち ADAMTS13

英国のガイドラインでは、血小板数が 15 万遺伝子解析を本年度 2 例で行い、1 例は複／uL を超えて 2 日目まで連日実施すること

合ヘテロ接合体異常、1 例がホモ接合体異とされており、日本では治療開始直後の血常であった。これまでに、61 例について

漿交換の回数は少ない。そのため、海外の

ADAMTS13 遺伝子解析を行い、57 例(93.4%)

ガイドラインと同様の血漿交換の回数にすで責任遺伝子変異を同定した。10 例がホモるため、日本血液学会を通じて要望し、接合体異常、47 例が複合ヘテロ接合体異常

ADAMTS13 検査と同様に診療報酬改定におであった。

いて対応する優先度が高いものとして認定され、平成 30 年 4 月から海外のガイドラ－29－インと同様の血漿交換の回数が保険で認めが病因である可能性があるが、今後も病態られる予定となった。

解析を継続し行きたい。
また、ADAMTS13 検査の保険収載や血漿交換の回数制限の変更など日常診療にも大き6）TTP 診療ガイドラインの改定
TTP 診療ガイド 2017 を 2017 年 4 月に日く貢献することができた。ただ、このこと

本血液学会雑誌「臨床血液」公表し、そのにより TTP 診療ガイド 2017 において改定

英 語 版 を 同 年 7 月 に International

すべき項目が出てきた。すぐに改定すべき

Journal of Hematology にも発表した。英であるが、頻回のガイドラインの改定は現

語のガイドラインの作成の目的は、日本で場の混乱を招くとの意見も聞かれ、慎重にの TTP 診療における血漿交換などによる治対応したい。追補版などにより部分的に追療法の制限について広く海外に知らしめる

加することも可能であるが、タイムリーなためであった。その後の我々の活動により情報を効果的にどのような方法で現場に届

ADAMTS13 検査の保険収載、後天性 TTP におけるのか、今後検討する予定である。

ける血漿交換の回数制限の撤廃などが予定されており、診療ガイドの改定が必要とな

E．結論ってきた。ただ、頻回のガイドラインの改

本年度は診療ガイドラインの発表、保険定は混乱を招くとの意見もあり、慎重に改診療改定への関与など非常に成果の多い 1定の時期を判断したい。

年となった。これによって、TTP の日常診
療のレベルが上がり、患者予後の改善につながることを期待している。

D．考察
本年度は TTP の診療ガイドラインの発表に続いて、ADAMTS13 検査の保険収載や後天F．健康危険情報

性 TTP に対する血漿交換の回数制限の変更なしなど我々のグループの活動により大きな成果を上げることができた。とりわけ、診断

G．研究発表と治療に関するガイドラインの作成は、日

論文発表

本国内での最初のものであり、意義深い。

1. Matsumoto M, Fujimura Y, Wada H,

TTP 診断基準としての ADAMTS13 活性 10%未Kokame K, Miyakawa Y, Ueda Y,

満は、海外のガイドラインとの整合性を重Higasa S, Moriki T, Yagi H, Miyata

視したが、TTP の古典的５徴候を持つにもT, Murata M; For TTP group of Blood

かかわらず、ADAMTS13 活性が著減しない症

Coagulation Abnormalities Research

例の取り扱いが問題となる。このような症

Team,

例は TTP 類縁疾患として、TTP と同様の治

Intractable Disease supported by

療ができるように配慮した。このような症

Health,例も血漿交換などの TTP と同様の治療が奏Sciences

Research

Grants.

功することがあり、何らかの自己免疫疾患

Diagnostic

andtreatmentである可能性が高い。現在までに報告のあguidelines for thrombotic thrombo

る CD36 などに対する自己抗体の存在など-cytopenic purpura (TTP) 2017 in－30－

Researchon

Labour,

and

Rare

and

WelfareJapan. Int J Hematol 106:3-15, 2017

Syndrome

2. Scully M, Cataland S, Coppo P, de

After

AorticValve

Replacement. Intren Med 56:2431-

la Rubia J, Friedman KD, Kremer

2433, 2017

Hovinga J, Lämmle B, Matsumoto M,

6. Yoshida Y, Matsumoto M, Yagi H,

Pavenski K, Sadler E, Sarode R, Wu

Isonishi A, Sakai K, Hayakawa M,

H, on behalf of the international

Hori

working

YFujimura Y. Severe reduction of

group

for

thrombocytopenic

Thrombotic

purpura

Y,

Sado

T,

Kobayashi

H,(TTP).

free-form ADAMTS13, unbound to vonConsensus on the standardization ofWillebrand factor, in plasma of

terminology

patients with HELLP syndrome. Bloodinthrombotic

thrombocytopenic

purpurarelatedmicroangiopathies.

J

andAdvances 1:1628-1631, 2017

thrombotic

7. Takaya H, Yoshiji H, Kawaratani H,

Thromb

Sakai K, Matsumoto M, Fujimura Y,

Haemost 15:312-322, 2017
3. Matsui

T,

Hori

A,

Fukui H. Decreased activity of

HamakoJ,

plasma ADAMTS13 are related to

Matsushita F, Ozeki Y, Sakurai Y,

enhanced

Hayakawa M, Mastumoto M, Fujimura

endotoxemia in patients with acute

Y. Mutant botrocetin-2 inhibits vonliver failure. Biomed Rep 7:277-285,

Willebrand factor-induced platelet

2017

agglutination. J Thromb Haemost 15:

cytokinemia

and

8. Yagi H, Yamaguchi N, Shida Y,

538-548, 2017

Sugimoto M, Tubaki K, Fujimura Y,

4. Yoshii Y, Fujimura Y, Bennett CL,

Matsumoto M. Highly elevated plasma

Isonishi A, Kurumatani N, Matsumotolevel of von Willebrand factor

M. Implementation of a rapid assay

acceleratesof ADAMTS13 activity was associatedplatelet thrombus under high shearwith improved 30-day survival ratestress in plasma with deficientin patients with acquired primary

ADAMTS13

thrombotic

159:91-95, 2017

purpurathrombocytopenic

whoreceivedtransfusions.

theformation

activity.

ThrombofResplatelet

9. Yamashita M, Matsumoto M, Hayakawa

Transfusion.

M, Sakai K, Fujimura Y, Ogata N.

57:2045-2053, 2017
5. Akutagawa T, Shindo T, Yamanouchi

Intravitreal

injection

aflibercept,

anof

anti-VEGF

K, Hayakawa M, Ureshino H, Tsuruoka

antagonist, down-regulates plasma

N, Sakata Y, Shimoda R, Noguchi R,

von Willebrand factor in patients

Furukawa K, Morita S, Iwakiri R,

withKimura S, Matsumoto M, Fujimoto K.

degeneration. Sci Rep 24:1491, 2018

Persistent

GastroAngiodysplasia

inage-related

macular-intestinal

10. Kawano N, Yokota-Ikeda N, Kawano S,

Heyde’s

Kuriyama T, Yamashita K, Ono N,－31－

Ueda N, Ochiai H, Ishikawa F,

Differences

Kikuchi I, Shimoda K, Matsumoto M.

between disseminated intravascular

Clinical effect of rituximab ascoagulation

early

for

microangiopathy. Thromb J. In press

refractory thrombotic thrombo -15. 松本雅則、藤村吉博、和田英夫、小亀

cytopenic purpura associated with

浩市、宮川義隆、上田恭典、日笠聡、

connective tissue diseases. Modern

森木隆典、八木秀男、宮田敏行、村田Rheumatology Case Reports 2:59-67,

満：血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）

2018

診療ガイド 2017．臨床血液 58:271-

administration

11. Takaya H, Kawaratani H, Kubo T,

andsimilarities

andthrombotic

281, 2017

Seki K, Sawada Y, Kaji K, Okura Y,

16. 舩越康智、岡田雅彦、松本雅則、小亀Takeda K, Kitade M, Moriya K,

浩市、森内浩幸：先天性血栓性血小板

Namisaki T, Mitoro A, Matsumoto M,

減 少 性紫 斑病 の 兄弟 例． 臨 床 血液Fukui

58 :933-937, 2017

H,

YoshijiH.

Platelet

hyperaggregability is associated

17. Takuma Maeda, Katsura Nakagawa,with decreased ADAMTS13 activity

Kuniko Murata, Yoshiaki Kanaumi,

and

Shu

enhanced

endotoxemia

inSeguchi,ShioriKawamura,patients with acute cholangitis.

Mayumi Kodama, Takeshi Kawai, Isami

Hepatology Res 48:E52-E60, 2018

Kakutani,

YoshihikoOhnishi,

Koichi Kokame, Hitoshi Okazaki, and

12. Matsunaga Y, Ishimura M, Nagata H,
Uike K, Kinjo T, Ochiai M, Yamamura

ShigekiK, Takada H, Tanoue Y, Hayakawa M,

patients at high risk of heparin-

Matsumotoinducedthrombocytopenia-

Thrombotic microangiopathy in a

associatedthrombosis

a

very

mitralplatelet activation assay using

valvuloplasty. Pediatr Neonatol.

flow cytometry. Thromb. Haemost.

In press

117 (1), 127-138 (2017)

M,

young

Hara
infant

T,

Ohga

with

S.

13. Fujisawa M, Kato H, Yoshida Y, Usui

18. Nirav

Miyata:Identifying

with

Dhanesha,

PrakashT, Takata M, Fujimoto M, Wada H,

Doddapattar, Mehul R Chorawala,

Uchida Y, Kokame K, Matsumoto M,

Manasa K. Nayak, Koichi Kokame,

Fujimura

Janice M. Staber, Steven R. Lentz,

M.ClinicalY,

MiyataT,

Nangakucharacteristics

and

and

Anil

K.

Chauhan:ADAMTS13

genetic backgrounds of Japaneseretards progression of diabetic

patients with atypical hemolytic

nephropathybyuremic syndrome. Clin Exp Nephrol.

intrarenal

thrombosis

In press

Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.

14. Wada H, Matsumoto T, Suzuki K, Imai
H, Katayama N, Iba T, Matsumoto M.

inhibiting
in

mice.

37 (7), 1332-1338 (2017)19. Natalia Torrealba, Mario Navarro-－32－Marquez, Valeria Garrido, Zully

学会発表

Pedrozo, Diego Romero, Yuka Eura,

1. 矢田憲孝、松本雅則、酒井和哉、早川Elisa Villalobos, Juan Carlos Roa,

正樹、藤村貴則、藤本隆、小野史郎、Mario Chiong, Koichi Kokame, and吉本清巳、西尾健治．膠原病の血管炎

SergioHerpud1

予測における von Willebrand factor

negatively regulates pathologicalpropeptide の有用性．第 39 回日本血cardiac hypertrophy by inducing IP3

栓止血学会学術集会、名古屋国際会議

receptor degradation. Sci. Rep. 7

場、2017 年 6 月 10 日

Lavandero:

2. 久保政之、酒井和哉、早川正樹、松本(1), 13402 (2017)20. Mario

Navarro-Marquez,

Natalia

雅則、八木秀男．本態性血小板症におTorrealba, Rodrigo Troncoso, Cesar

けるフォンウィルブランド因子マルチ

Vasquez-Trincado,

Marcelo

マー解析の重要性について．第 39 回日

Rodriguez, Pablo E Morales, Elisa

本血栓止血学会学術集会、名古屋国際

Villalobos,

会議場、2017 年 6 月 10 日

Yuka

Eura,

LorenaGarcia, Mario Chiong, Amira Klip,

3. Hisanori

Horiuchi,Masanori

Enrique Jaimovich, Koichi Kokame,Matsumoto,andHerpud1

proposal of VWF large multimer

impacts insulin-dependent glucose

index for standardization of theuptake in skeletal muscle cells by

quantitative description of VWF

SergioLavandero:2+

KoichiKokame.

Acontrolling the Ca -calcineurin -multimers among laboratories. The

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63rd

In press.

Standardization Committee Meeting,

21. Abe T, Sasaki A, Ueda T, Miyakawa
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AnnualScientificandBerlin, July 8th, 2017.
4. J.T.Tiao, D.Oh, P.Angchaisuksiri,

microangiopathy

J.Sathar,sepsis-induced

K.Dai, R.Yang, M.Smith, E.Merriman,

intravascular

S.McRae,

R.Wong,A.Enjeti,

coagulation successfully treated

J.Curnow,

J.Joseph,

A.Davies,with eculizumb: A case report.

G.Chan,C.McLintock,

L.Young,

Medicine 96, e6056 (2017)

P.Maijer, N.Binder, M.Matsumoto,secondarydisseminatedto

22. Yamada Y, Abe R, Okano Y, Miyakawa

T.S.Leng,

M.Yap,

C.Ruan,S.C.Nair,

Z.Yu,

M.-C.Shen,

Y. Long-term eculizumab treatment

R.Bird, T.Brighton, G.V.D'Aulerio,

contri -butes to recovery from end-

G.Gilmore,

stage

R.I.Baker.

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Successful

atypical hemolytic uremic syndrome.

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the ADAMTS13 Assays-Results from
the

APMAT

Microangiopathic

－33－

(Asia

Pacific

Thrombo-cytopenia)
Congress

Network.
and

63rd

XXVI

ISTH

Ischemia-Reperfusion Injury with

AnnualSSC

Pringle'sthMeeting. Berlin. July 10 , 2018.
5. N.Yada,

M.Matsumoto,

M.Hayakawa,
Fujimoto,

S.Ono,Y.Urizono,

Willebrand Factor Multimers after
Hepatectomy.

T.

59th

ASH

AnnualMeeting and Exposition. Atlanta.

K.Yoshimoto,

K.Nishino.

Induces

Increasing of Unusually Large Von

K.Sakai,T.Fujimura,

ManeuverDecember 11th, 2017

Von

Willebrand Factor Propeptide May

11. 小亀浩市：先天性 TTP の遺伝子解析を

Identify the Patient Susceptible

通して分かること．第 39 回日本血栓止for Renal Dysfunction in Collagen

血学会学術集会、名古屋、2017 年 6 月

Disease. XXVI ISTH Congress and

8 日-10 日

63rd Annual SSC Meeting. Berlin.

12. Hisashi

July 10th, 2018.

Kato,

Kashiwagi,

Y

Ito,

Yoichiro

Hirokazu
Morikawa,

6. 松本雅則．HELLP 症候群の病態解析.

Keigo Akuta, N Nishiura, Shigenori

第 38 回日本妊娠高血圧学会(シンポジ

Honda, Koichi Kokame, Toshiyuki

ウム)、熊本、2017 年 9 月 23 日

Miyata,YuzuruKanakura,

and7. 松本雅則．血小板減少症における輸血

Yoshiaki

療法．第 69 回日本輸血・細胞治療学会

failure東海支部例会(特別講演)、
2017 年 10 月

activation

14 日

associates with severe bleedingof

Tomiyama:

Complete

integrin

α IIb β 3inkineticassay

8. 吉井由美、酒井和哉、松浦佳代子、三problems in a patient with kindlin-

浦侑子、早川正樹、松本雅則．Risk

3 deficiency. The 26th Congress offactorsof

ADAMTS13

inhibitor

theboosting

inprimaryacquiredThrombosis and Haemostasis, Berlin,

thrombotic

thrombocytopenic

purpura. 第 79 回日本血液学会、東京、International

Societyon

Germany, July 8-13, 2017.
13. 大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひ2017 年 10 月 21 日

とみ、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、

9. 酒井和哉、藤村義弘、石西綾美、早川髙橋淳、柳本広二：活性化プロテイン

正 樹 、 八 木 秀 男 、 松 本 雅 則 ． The

C（APC）の臨床的用量が実験的脳梗塞

retrospectiveの進展を抑制する．第 40 回日本神経科

prognostic

analysisfactorsofofJapanese

学大会、千葉、2017 年 7 月 20-23 日

patients with congenital TTP. 第 79

14. 菅原有佳、加藤秀樹、藤澤まどか、吉回日本血液学会、東京、2017 年 10 月

田瑶子、内田裕美子、小亀浩市、宮田

21 日

敏行、秋岡祐子、三浦健一郎、服部元

10. Takahiro Yoshikawa, Takeo Nomi,
KazuyaSakai,

Masaki

史、南学正臣：全ゲノム解析によりHayakawa,

CFHR 領域の新規融合遺伝子を認めた

Daisuke Hokuto, Satoshi Yasuda,

C3 腎症例．第 54 回日本補体学会学術

Masayuki Sho, Masanori Matsumoto.

集会、福島、2017 年 9 月 1-2 日－34－

15. Koichi

Kokame:aggregation

balanced

WillebrandfactorADAMTS13.

ACCDiS

Platelet

ズム：マウスを用いた検討．第 60 回日

by

von

本脳循環代謝学会学術集会、大阪，2017

(VWF)

and

年 11 月 3-4 日

Workshop,

19. 根木玲子、伊田和史、光黒真菜、岡本Santiago, Chile, September 25, 2017.

章、小亀浩市、宮田敏行：稀な部位で16. Koichi

Kokame

Yuka

Eura:

静脈血栓症を発症した発端者を契機に

biochemical,

and

遺伝子解析を行った先天性アンチトロ

approachto

ンビン欠乏症タイプ I 家系の検討．日

understanding the function of Herp

本人類遺伝学会 第 62 回大会、神戸、

and Derlin family proteins in ER-

2017 年 11 月 15-18 日

Genetic,

andphysiologicalassociated degradation machinery.

20. 伊田和史、根木玲子、光黒真菜、岡本

XL Annual Meeting of Chilean BMB章、辻明宏、小亀浩市、宮田敏行：静Society,

脈血栓症の再発を認めたプロテイン S

PuertoVaras,

Chile

September 26-29, 2017.

欠乏症患者における PROS1 遺伝子解

17. Keiko Yamato, Yukako Nakajo, Hitomi
Yamamoto-Imoto,

KoichiKokame,Toshiyuki Miyata, Hiroharu Kataoka,
Jun

C.

Takahashi,

神戸、2017 年 11 月 15-18 日
21. 大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひHiroji

とみ、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、Yanamoto: A clinically relevant

髙橋淳、柳本広二：エダラボンとの比

dose of activated protein C (APC)較における活性化プロテイン C(APC)

suppressesofの脳保護効果の検討．第 43 回日本脳卒

experimental cerebral infarction.

中学会学術集会、福岡、2018 年 3 月 15-

Neuroscience 2017, Washington, DC,

18 日

the

and

析．日本人類遺伝学会 第 62 回大会、

development

USA, November 11-15, 2017.
18. 大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひH．知的財産権の出願・登録状況

とみ、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、髙橋淳、柳本広二：活性化プロテイン
C(APC)の脳梗塞縮小効果とそのメカニ

－35－

なし

－36－

ADAMTS13 による von Willebrand 因子切断生成物の定量的 ELISA の確立
研究分担者： 松本雅則 奈良県立医科大学

輸血部

研究協力者： 藤村吉博 日本赤十字社 近畿ブロック血液センター
早川正樹 奈良県立医科大学

輸血部

教授
所長
助教

研究要旨
ADAMTS13 は、von Willebrand 因子（VWF） A2 ドメインにある 1605 番目のアミノ酸チロシン（Y1605）と 1606 番目のメチオニン（M1606）間を特異的に切断する酵素である。我々は、Y1605 を特異的に認識するモノクローナル抗体(N10)を作成し、
ADAMTS13 活性測定用 ELISA を確立した。今回この N10 を用いて、ADAMTS13 による VWF
切断生成物（VWF-DP）を定量する ELISA を確立した。N10 をウエルに固相化し、被験血漿を反応させ、VWF の N 末端領域を認識するモノクローナル抗体で検出するサンド
イッチ ELISA である。
VWF は ABO 血液型糖鎖を持つ数少ない血漿タンパク質で、O 型の血漿 VWF 抗原量（VWF：Ag）は他の血液型に比べて約 25％程度低いことが知られている。今回我々は、血液型別の VWF 抗原量の違いを明らかにするため、ABO 血液型別に健常人の VWF-DP
を検討した。A 型 87 名、AB 型 45 名、B 型 52 名、O 型 75 名の計 259 名の健常人で検討したところ、O 型の VWF:Ag は中央値 70.9%と他の血液型に比べて有意に低値であった。O 型の VWF-DP は、AB 型や B 型に比べて有意に低値であったが、VWF-DP と VWF:Agが正の相関を示すため、VWF-DP/VWF:Ag 比を検討した。この比は、O 型では A 型や AB型に対して有意に高く、同様に B 型でも A 型や AB 型に対して有意に高かった。最終
的に O=B>AB=A の順に高値であった。このことから、A 型血液型糖鎖は ADAMTS13 による VWF 切断に阻害的に働くのではないかと考えられた。
今後 VWF-DP を TTP など血栓性微小血管症（TMA）においても検討する予定である。
具体的には、ADAMTS13 活性が著減している TTP において VWF-DP の違いによって重症度が異なるのか、ADAMTS13 が著減しない TMA において VWF-DP を測定することで新たな病態解析を行うことなどを計画している。

A．研究の目的

Y1605 を特異的に認識するモノクローナ

血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)は、

ル抗体 N10 を作成し、ADAMTS13 活性測定

von Willebrand 因子(VWF)特異的切断酵

ELISA を開発した。この N10 は、ADAMTS13

素である ADAMTS13 活性が著減することでによる切断が行われないと反応しないが、発症する。ADAMTS13 は VWF の A2 ドメイン

切断後に反応する抗体である。本研究で内の 1605 番目のアミノ酸チロシン(Y)とは N10 を用いて、ADAMTS13 による VWF 切

1606 番目のメチオニン(M)の間を切断す

断 生 成 物 （ VWF-degradation product:

るメタロプロテアーゼである。我々は、

VWF-DP）を定量する ELISA を確立した。こ－37－

の VWF-DP を測定することで、VWF の切断

また、AB 型は A 型に比べて有意に高かっ状況を明らかにし、TTP を含む微小血管症

た。この結果は、現在までに報告されてい(TMA)の病態解析、重症度解析に利用するるものと同様の結果であった。

ことを考えている。

血漿中の VWF—DP に関して、Fig 2A に

一方 VWF は、血漿蛋白には非常に珍し示すように O 型（53.2%）が AB 型（81.2%）

いことであるが、ABO 血液型糖鎖を持つこやB型（83.1%）に比べて有意に低かった。

とが報告されている。また、O 型の健常人

また、A 型（63.8%）は B 型に比べて有意は他の血液型の人に比べて VWF の抗原量に低いことが示された。

が 25％程度低いことが明らかになってい

一方、VWF 抗原と VWF-DP との関連は、る。この ABO 血液型別の VWF の抗原量の全 259 例 に お け て 有 意 な 正 の 相 関

違いに、ADAMTS13 による VWF の切断効率（r=0.737, p<0.01）を認めるため、VWF-が関与している可能性がある。そこで今DP の結果は VWF 抗原量によって大きな影

回 ABO 血液型別に VWF-DP を検討した。

響を受ける可能性がある。そのため我々
は、VWF 抗原量に対する VWF-DP 比(VWF-

B．研究方法DP/VWF:Ag)を計算した。その結果を Fig

対象は259名の健常人で、年齢は18歳か

2B に示すが、O 型（0.72）が A 型（0.62）

ら40歳で、男性168名、女性91名であったや AB 型に(0.59)比べて有意に高いことが（Table 1）。

明らかになった。また、B 型（0.75）も A

血漿VWF-DPの測定は、モノクローナル型や AB 型に比べて有意に高いことが示さ

抗体N10をELISAプレートに固相化し、それた。VWF-DP/VWF:Ag 比は O=B>AB=A といれに血漿を反応させ、VWFのADAMTS13切断

う順となり、O 型が ADAMTS13 により切断部位よりN末端に反応するモノクローナ

されやすことで VWF 抗原量が低くなるこル抗体にて検出するサンドイッチELISAとが予想された。

法を用いた。VWF抗原量(VWF:Ag)は、VWFに

この結果より、A 型、B 型の両者の抗原対するポリクローナル抗体２種類を用いを持たない O 型 VWF では、ADAMTS13 によたサンドイッチELISAで測定した。結果は、 る切断を受けやすいこと、さらに B 型よ中央値（範囲）で示した。

り A 型糖鎖を持つことにより ADAMTS13 による切断を受けにくくなることが予想さ（倫理面ヘの配慮）れた。

本研究は、奈良医大の倫理委員会の許可を受けて実施した。また、検体採取に際

D．考察

しては、主治医より被験者に十分な説明を行い、文書による同意を得た。

ABO 血液型の前駆物質は H 抗原で非還元末端の糖はフコースであり、O 型では何も付加されるものは無いので、このまC．研究成果まである。A 型では、H 抗原に N-アセチ

Fig 1 に示すように O 型の血漿中のルガラクトサミン (GalNAc)が、B 型では

VWF:Ag(中央値 70.9%)は、他の３つの血液ガラクトース (Gal)がそれぞれ付加され型に比べて有意に低いことが認められた。 る。このように ABO 血液型は、糖鎖の違－38－

いによって決定される。O 型血液型の VWF

るが、僧帽弁閉鎖不全症や閉塞性肥大型

抗原量は他の血液型と比較すると 25−

心筋症などの疾患に伴うことも報告され30％程度低いことが知られている。血液ている。さらに、経皮的心肺補助(PCPS)や中の VWF 抗原の違いは、VWF の生成、分泌、補助人工心臓によっても AVWS が発生する

クリアランスによることが予想されるが、 ことが明らかになっており、ますます対
ABO 血液型は VWF の生成、分泌には影響し象となる症例が増える可能性が高く、ないことが報告されている。

VWF-DP 測定の必要性は増すものと思われ

VWF の血液中からのクリアランスにおる。

ける ABO 血液型の関与に関して、血液型

TMA においては、ADAMTS13 活性が著減

糖鎖によって肝細胞やマクロファージをしている TTP においても、VWF-DP の違い介するクリアランスの違いが報告されてによって重症度が異なるのか検討予定でいる。しかし、現状では結合するレセプタある。また、ADAMTS13 が著減しない TMAーなどは明らかになっておらず、詳細はにおいて、VWF-DP を測定することで VWF

不明である。他の経路として ADAMTS13 に切断が起こりにくい新たな機序を発見し、よる VWF 切断も ABO 血液型によるクリア

さらなる病態解析を継続していく予定でランスの違いを説明できる可能性がある。 ある。
ABO 血液型によって、ADAMTS13 の VWF 切断に対する感受性が異なり、クリアラン

E．結論

スが変化することが予想される。実際、

ADAMTS13 により VWF が切断された産物

VWF が ADAMTS13 によって切断される A2 ド

（VWF-DP）を測定できる ELISA 法を確立

メイン内には２つの N 結合糖鎖が存在し、した。この方法を用いて、ABO 血液型によABO 血液型糖鎖が存在している可能性がる VWF 抗原量の違いを明らかにするため、あり、それによってクリアランスに影響

VWF-DP を測定した。その結果、A 抗原がを与えている可能性がある。

存在することによって VWF-DP の産生が抑血漿中の VWF-DP 自体の測定値は、VWF

制されることを明らかにした。

抗原量が少なくなると DP も比例して低くなることから、我々は VWF-DP/VWF:Ag 比F．健康危険情報

を血液型別に比較した。その結果、O 型でなし

この比が高く、A 型、AB 型で低かった。このことより、VWF に A 型の血液型糖鎖が存

G．研究発表在することで、ADAMTS13 による切断を阻

論文発表害する可能性が示唆された。

1. Matsumoto M, Fujimura Y, Wada H,
Kokame K, Miyakawa Y, Ueda Y,
Higasa S, Moriki T, Yagi H, Miyata
T, Murata M; For TTP group of
Blood Coagulation Abnormalities
Research Team, Research on Rareand Intractable Disease supported

今後、この VWF-DP は、過度のずり応力が発生する病態で、
ADAMTS13 によって VWF
が 過 剰 に 切 断 さ れ る 後 天 性 vonWillebrand 症候群(AVWS)などの診断に利用できると考えている。AVWS は、大動脈弁狭窄症による Heyde 症候群が有名であ－39－

by Health, Labour, and Welfare
Sciences
Research
Grants.
Diagnostic
andtreatment
guidelinesforthrombotic
thrombo- cytopenic purpura (TTP)
2017 in Japan. Int J Hematol
106:3-15, 2017

Tsuruoka N, Sakata Y, Shimoda R,
Noguchi R, Furukawa K, Morita S,
Iwakiri R, Kimura S, Matsumoto M,

Hovinga J, Lämmle B, Matsumoto M,
Pavenski K, Sadler E, Sarode R,

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Angiodysplasia
in
Heyde’s Syndrome After Aortic
Valve Replacement. Intren Med
56:2431-2433, 2017
6. Yoshida Y, Matsumoto M, Yagi H,
Isonishi A, Sakai K, Hayakawa M,
Hori Y, Sado T, Kobayashi H,

Wu
H,
on
behalfoftheinternational working group for
Thrombotic
thrombocytopenic
purpura (TTP). Consensus on thestandardization of terminology inthrombotic
thrombocytopenic
purpura and related thrombotic
micro- angiopathies. J Thromb
Haemost 15:312-322, 2017
3. Matsui T, Hori A, Hamako J,
Matsushita F, Ozeki Y, Sakurai Y,
Hayakawa M, Mastumoto M, Fujimura
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von Willebrand factor-induced
platelet agglutination. J Thromb
Haemost 15: 538-548, 2017
4. Yoshii Y, Fujimura Y, Bennett CL,
IsonishiA,
Kurumatani
N,
Matsumoto M. Implementation of a
rapid assay of ADAMTS13 activity
was associated with improved 30day survival rate in patients with

YFujimura Y. Severe reduction of
free-form ADAMTS13, unbound to
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Sakai K, Matsumoto M, Fujimura Y,
Fukui H. Decreased activity ofplasma ADAMTS13 are related toenhancedcytokinemia
andendotoxemia in patients withacute liver failure. Biomed Rep
7:277-285, 2017
8. Yagi H, Yamaguchi N, Shida Y,
Sugimoto M, Tubaki K, Fujimura Y,
Matsumoto M. Highly elevatedplasma level of von Willebrandfactor accelerates the formationof platelet thrombus under highshear stress in plasma with
deficient
ADAMTS13
activity.
Thromb Res 159:91-95, 2017acquiredprimary
thrombotic
thrombocytopenic
purpurawho
received platelet transfusions.
Transfusion. 57:2045-2053, 2017
5. Akutagawa T, Shindo T, Yamanouchi
K, Hayakawa M, Ureshino H,

9. Yamashita
M,MatsumotoM,
Hayakawa M, Sakai K, Fujimura Y,
Ogata N. Intravitreal injectionof aflibercept, an anti-VEGF
antagonist, down-regulates plasma
von Willebrand factor in patients

2. Scully M, Cataland S, Coppo P, dela Rubia J, Friedman KD, Kremer

－40－

with
age-related
maculardegeneration. Sci Rep 24:1491,
2018
10. Kawano N, Yokota-Ikeda N, Kawano
S, Kuriyama T, Yamashita K, Ono N,
Ueda N, Ochiai H, Ishikawa F,
Kikuchi I, Shimoda K, Matsumoto M.
Clinical effect of rituximab as
earlyadministrationforrefractory
thrombotic
thrombocytopenic
purpuraassociated with connective tissue
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14. Wada H, Matsumoto T, Suzuki K,
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Thromb J. In press
15. 松本雅則、藤村吉博、和田英夫、小亀浩市、宮川義隆、上田恭典、日笠聡、
森木隆典、八木秀男、宮田敏行、村田
満：血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
診療ガイド 2017．臨床血液 58:271281, 201716. 舩越康智、岡田雅彦、松本雅則、小亀浩市、森内浩幸：先天性血栓性血小板減少性紫斑病の兄弟例 ．臨床血液58: 933-937, 2017

Case Reports 2:59-67, 2018
11. Takaya H, Kawaratani H, Kubo T,
Seki K, Sawada Y, Kaji K, Okura Y,
Takeda K, Kitade M, Moriya K,
Namisaki T, Mitoro A, Matsumoto M,
Fukui H, Yoshiji H. Platelet
hyperaggregability
isassociatedwithdecreased
ADAMTS13 activity and enhanced
endotoxemia in patients withacute cholangitis. Hepatology Res
48:E52-E60, 201812. Matsunaga Y, Ishimura M, Nagata H,
Uike K, Kinjo T, Ochiai M,
Yamamura K, Takada H, Tanoue Y,
Hayakawa M, Matsumoto M, Hara T,
Ohga
S.
Thrombotic
microangiopathy in a very young
infant with mitral valvuloplasty.
Pediatr Neonatol. In press

学会発表
1. 矢田憲孝、松本雅則、酒井和哉、早川
正樹、藤村貴則、藤 隆、小野史郎、
吉本清巳、西尾健治．膠原病の血管炎予測における von Willebrand factor
propeptide の有用性．第 39 回日本血栓止血学会学術集会、名古屋国際会
議場、2017 年 6 月 10 日
2. 久保政之、酒井和哉、早川正樹、松本
雅則、八木秀男．本態性血小板症におけるフォンウィルブランド因子マル
チマー解析の重要性について．第 39

13. Fujisawa M, Kato H, Yoshida Y,
Usui T, Takata M, Fujimoto M, Wada
H, Uchida Y, Kokame K, Matsumoto
M, Fujimura Y, Miyata T, Nangaku
M.Clinical characteristics andgenetic backgrounds of Japanese回日本血栓止血学会学術集会、名古屋国際会議場、2017 年 6 月 10 日
3. Hisanori
Horiuchi,Masanori
Matsumoto, Koichi Kokame: A
proposal of VWF large multimer
index for standardization of the－41－

quantitative description of VWF
multimers among laboratories. The
63rd
AnnualScientificandStandardization Committee Meeting,
Berlin, July 8th, 2017.
4. J.T.Tiao, D.Oh, P.Angchaisuksiri,
J.Sathar, M.Yap, C.Ruan, Z.Yu,
K.Dai,
R.Yang,M.Smith,E.Merriman,
S.McRae,
R.Wong,A.Enjeti, J.Curnow, J.Joseph,
A.Davies, G.Chan, C.McLintock,

第 38 回日本妊娠高血圧学会(シンポジウム)、熊本、2017 年 9 月 23 日
7. 松本雅則．血小板減少症における輸血療法．第 69 回日本輸血・細胞治療学会東海支部例会(特別講演)、2017
年 10 月 14 日
8. 吉井由美、酒井和哉、松浦佳代子、三浦侑子、早川正樹、松本雅則．Risk
factors of ADAMTS13 inhibitor
boosting in primary acquired
thrombotic
thrombocytopenic

L.Young,
P.Maijer,
N.Binder,M.Matsumoto, T.S.Leng, S.C.Nair,purpura. 第 79 回日本血液学会、東京、2017 年 10 月 21 日

M.-C.Shen, R.Bird, T.Brighton,
G.V.D'Aulerio, G.Gilmore, J.Tay,
Q.Hughes, R.I.Baker. Successful
International Standarddisation of
the ADAMTS13 Assays-Results from
the
APMAT
(Asia
Pacific
Microangiopathic
Thrombocytopenia) Network. XXVI ISTH
Congress and 63rd Annual SSC
Meeting. Berlin. July 10th, 2018.
5. N.Yada, M.Matsumoto, K.Sakai,
M.Hayakawa,T.Fujimura,T.
Fujimoto, S.Ono, K.Yoshimoto,
Y.Urizono,
K.Nishino.
Von
Willebrand Factor Propeptide May
Identify the Patient Susceptible
for Renal Dysfunction in Collagen
Disease. XXVI ISTH Congress and63rd Annual SSC Meeting. Berlin.
July 10th, 2018.

9. 酒井和哉、藤村吉博、石西綾美、早川正 樹 、 八 木 秀 男 、 松 本 雅 則 ． The
retrospective
analysisofprognostic factors of Japanesepatients with congenital TTP. 第79 回日本血液学会、東京、2017 年 10月 21 日
10. Takahiro Yoshikawa, Takeo Nomi,
Kazuya Sakai, Masaki Hayakawa,
Daisuke Hokuto, Satoshi Yasuda,
Masayuki Sho, Masanori Matsumoto.
Ischemia-Reperfusion Injury with
Pringle'sManeuverInduces
Increasing of Unusually Large Von
Willebrand Factor Multimers after
Hepatectomy. 59th ASH Annual
Meeting and Exposition. Atlanta.
December 11th, 2017
H．知的財産権の出願・登録状況

6. 松本雅則．HELLP 症候群の病態解析.

－42－

なし

Table 1 患者背景
Blood group

A

AB

B

O

number

87

45

52

75

age (median)

23

23

23

23

age (range)

18-33

20-40

18-33

19-35

male/female

56/31

30/15

34/18

48/27

**
**

**

**

116.9
(51.3-219.8)

70.9(34.6-145.2)

VWF :Ag (%)

111.0
131.0
(49.0-305.8) (64.2-253.0)

A

AB

B

O

Blood group
Figure 1 ABO 血液型別の VWF 抗原量VWF 抗原量は O 型が他の血液駅型に比べて有意に低かった。
また AB 型が A 型に比べて有意に高かった。
＊＊
p<0.01

－43－

*
**

*

A
83.1
(30.9-447.2)

53.2(17.2-199.2)

VWF-DP (%)

63.8
81.2
(15.4-529.4) (17.3-333.0)

A

AB
B
Blood group

O

*

B

**

*

0.59
(0.21-1.75)

0.75(0.36-2.41)

0.72(0.33-1.89)

VWF-DP/VWF:Ag ratio

0.62(0.18-2.25)

**

A

AB
B
Blood groupO

Figure 2 ABO 血液型別の VWF-DP と VWF 抗原との比A,VWF 切断生成物(VWF-DP)および B,VWF 抗原量との比を示す。
＊
p<0.05、＊＊ p<0.01－44－TTP に対する血漿交換と抗体医薬リツキサンの薬事対応
研究分担者：宮川義隆 埼玉医科大学病院

総合診療内科 教授

研究要旨
難治性の TTP 患者の救命のため、血漿交換の回数撤廃について薬事対応をした。内保連を通じて、診療報酬調査専門組織医療技術評価分科会に諮り、平成 30 年 4 月より
回数制限の撤廃に至った。再発・難治例に有効性が高い抗体医薬リツキサンの TTP に対する適応拡大については、国内で実施した医師主導治験の研究成果をもとに、医療上の必要性が高い未承認薬・適応外薬検討会議に要望書を提出した。

A．研究目的る。なお、リツキサンの適応拡大につい

血液難病 TTP の死亡率は 2 割と高い。

ては、医療上の必要性が高い未承認薬・従来、国内の血漿交換の回数は、週 3 回、 適応拡大検討会議にて、医療上の必要に
最高 3 ヶ月間と健康保険で規定されていついて審議中である。今後、1～2 年かけた。また、難治例に有効な抗体医薬リツて公知性が審議され、適応拡大に至るこ

キサンは、TTP に未承認である。難治例とが期待される。

の救命のため、欧米の医療環境を参考に、血漿交換の回数撤廃とリツキサンの適応

D．考察

拡大を目的とする。

平成 30 年度より血漿交換の回数が撤廃
されることが公示された。これにより、B．研究方法

難病患者の救命率が向上することが期待

血漿交換の回数撤廃については、日本
血液学会

される。

診療委員会より、内保連を通じて診療報酬調査専門組織医療技術評価

E．結論

分科会に要望書を提出する。リツキサン

TTP に対する血漿交換の回数制限が撤の適応拡大は、本研究班が支援を行い、廃された。抗体医薬リツキサンの適応拡国内で行われた第 II 相医師主導治験の研大については、厚生労働省の専門会議で究成果をもとに、医療上の必要性が高い

継続審議中である。

未承認薬・適応拡大検討会議に要望する。
F．健康危険情報（倫理面への配慮）
なし。

該当なし

C．研究結果G．研究発表平成 30 年 4 月より、血漿交換の回数が１．論文発表撤廃された。これにより、欧米並みに救1. Abe T, Sasaki A, Ueda T, Miyakawa

命率の向上と入院期間の短縮が期待され

Y, Ochiai H. Complement-mediated－45－thrombotic
secondarydisseminatedtomicroangiopathy

syndrome. Intern Med 56, 1085-

sepsis-induced

1088 (2017)

intravascular

coagulation successfully treated

H．知的財産権の出願・登録状況

with eculizumb: A case report.

1．特許取得なし

Medicine 96, e6056 (2017)
2. Yamada Y, Abe R, Okano Y, Miyakawa

2．実用新案登録

Y. Long-term eculizumab treatment

なし

contributes to recovery from end-

3．その他

stage renal disease caused byなし

atypicalhemolytic

uremic－46－

先天性 TTP 患者の ADAMTS13 遺伝子解析
研究分担者：小亀浩市 国立循環器病研究センター分子病態部 部長
研究要旨
血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura; TTP）は、vonWillebrand 因子切断酵素 ADAMTS13 の活性著減で発症する指定難病である。ADAMTS13 活性を著減させる原因の一つとして ADAMTS13 遺伝子異常があり、これは先天性 TTP（Upshaw-Schulman 症候群）を引き起こす。本研究では、日本における先天性 TTP 患者の ADAMTS13 遺伝子解析を行い、発症メカニズムの解明とともに、TTP を含む疾患群である血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy; TMA）の診療ガイド作成･改訂に寄与することをめざしている。今年度は、先天性 TTP 疑い患者 2 名（2 家系）を対象として ADAMTS13 遺伝子解析を行った。ダイレクト・シーケンシング法による塩基配列解析の結果、1 名は p.S397F と p.Q892*の複合へテロ接合体であり、もう 1 名は p.C908Yのホモ接合体であった。p.S397F と p.Q892*は海外も含めて未報告の変異であり、
p.C908Y はこれまでに日本の先天性 TTP 患者 9 家系に同定されていた原因変異であった。

者の遺伝子解析を継続的に行い、遺伝子

A．研究目的
血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病

異常の特徴や発症メカニズムに関する知（thrombotic thrombocytopenic purpura;

見を蓄積することともに、TTP を含む疾TTP）の発症は、フォンビルブランド因患 群 で あ る 血 栓 性 微 小 血 管 症

子（von Willebrand factor; VWF）を特（thrombotic microangiopathy; TMA）の異的に切断する血漿プロテアーゼ

診療ガイド作成･改訂に寄与することを

ADAMTS13 の活性著減で起こる。ADAMTS13

めざしている。

活性の損失は、先天的な ADAMTS13 遺伝子

ADAMTS13 の酵素活性が 10％未満でイン異常あるいは後天的に生じる抗 ADAMTS13

ヒビターが陰性であれば、先天性 TTP の自己抗体（インヒビター）によって起こ可能性を考え、遺伝子解析を行う。我々る。特に ADAMTS13 遺伝子異常によって劣はこれまで、先天性 TTP 疑い患者および性遺伝形式で発症する TTP を先天性 TTP

家族を対象に ADAMTS13 遺伝子の塩基配列

あ る い は Upshaw-Schulman 症 候 群を調べ、先天性 TTP 発症の原因となる遺（Upshaw-Schulman syndrome; USS）と呼伝子異常を特定してきた。一般に、遺伝ぶ。我々は、先天性 TTP 患者の ADAMTS13性疾患が疑われる患者の遺伝子の塩基配遺伝子解析、日本人一般住民の ADAMTS13

列は、標的遺伝子の各エクソンを PCR で活性と遺伝子多型の分析、ADAMTS13 結合

増幅して塩基配列を解読する方法、すな

タンパク質の探索、ADAMTS13 分子の立体

わちダイレクト・シーケンシング法に構造解析などに重点をおいて研究を進め

よって決定される。我々もまず、てきた。本研究事業では、先天性 TTP 患

ADAMTS13 遺伝子の各エクソンの外側に結－47－

合するよう設計した PCR プライマーを用

エクソン 7 以外は一般的な PCR 条件で容いて、検体 DNA から各エクソンを選択的易に増幅させることができた。エクソンに増幅させ、その塩基配列を決定する。

8 および 26-27 の増幅では反応液に DMSO

これまでに我々が行った先天性 TTP 患者

1μL を添加した。エクソン 7 は GC 塩基解析の場合、約９割の症例はこの方法での割合が非常に高いため、GC-RICH PCR

複合へテロ接合性あるいはホモ接合性のSystem（ロッシュ）を使用した。PCR 終

原因変異が同定された。ダイレクト・

了後、1μL を用いてアガロース電気泳動

シーケンシング法で原因変異が一つしか、 でバンドを確認した。次に、PCR 反応液
あるいは一つも見つからない場合、ダイに残った過剰プライマーの除去と未反応

レクト・シーケンシング法を効率よく補dNTP の不活化を目的として、ExoSAP-IT完する方法として開発したゲノム定量（アフィメトリクス）1μL を加え、37℃

PCR 法を行っている。この方法で、これ/30 分間、80℃/15 分間反応させた。このまでに３患者の ADAMTS13 遺伝子にそれぞうち 1μL を鋳型にして、M13F およびれ異なる欠失異常を見出した。

M13R プライマーでシーケンス反応を行っ

本研究では、新たに見出された先天性た 。 BigDye

Terminator

v3.1

Cycle

TTP 疑い患者２名（２家系）の原因変異

Sequencing Kit（アプライド・バイオシを明らかにするために、患者および家族ステムズ）試薬の４倍希釈液を用いて 5の ADAMTS13 遺伝子解析を実施した。

μ L/ 反 応 で 行 っ た 。 反 応 終 了 後 、
CleanSEQ ダイターミネータ精製試薬キッ

B．研究方法ト（ベックマン・コールター）で精製し、患者および家族から得られた血球画分

Genetic Analyzer 3730xl（アプライド・を凍結した状態で受け取り、解析を始めバイオシステムズ）に供して波形データ

る ま で 冷 凍 保 管 し た 。 DNA 調 製 に はを得た。

illustra blood genomicPrep Mini Spin

解析ソフトウェア Sequencher（ジーン

Kit（GE ヘルスケア）を使用した。血液コード）を用いて波形データを観察し、からの調製を前提とした試薬キットなの対象領域（各エクソンとその前後約 20 塩

で、凍結血球（約 200μL）を解凍しなが基）のレファレンス配列と比較した。エ

ら約 100μL の生理食塩水で懸濁して約クソンに変異が見つかった場合、cDNA 配

300μL の血液と見なし、マニュアルに列（GenBank: AB069698.2）と照合して従って調製した。

アミノ酸配列への影響などを調べた。イ

全 29 個のエクソンを PCR で増幅するたントロンに変異が見つかった場合、スプめに、24 ペアのプライマーを用いた。セライシングに対する影響等を検討した。

ンス方向プライマーの 5'側に M13F 配列

なお、エクソンの異常でもスプライシン（TGTAAAACGACGGCCAGT）を、アンチセングに影響をおよぼす可能性もあるので、

ス方向プライマーの 5'側に M13R 配列

注意深く検討した。変異が先天性 TTP の（CAGGAAACAGCTATGACC）を、それぞれ付原因として既知であれば、それを原因変加しておいた。これは、あとのシーケン異として確定した。未報告の変異であれシング反応を効率的に行うためである。

ば、アミノ酸レベルでの変異の特徴から－48－

機能への影響を類推した。日本人のUSS-3B 家系の患者は男性で、心窩部

ADAMTS13 遺伝子に存在する６個のミスセ

痛・嘔吐・軟便・食思不振、無尿状態でンス多型、p.T339R、p.Q448E、p.P475S、 入院し、HUS の臨床診断で腎代替療法に
p.P618A、p.S903L、p.G1181R は原因変異より改善し退院した。約 6 年後、嘔吐・から除外した。

下痢で近医受診し、血小板減少と腎障害（倫理面への配慮）が見られたため総合病院に入院した。当本研究は国立循環器病研究センターお初 HUS 再燃と考えられたが、絶食補液によび奈良県立医科大学の倫理委員会で研よる対症療法で改善し退院した。後日、究計画の承認を受けた上で実施した。研入 院 時 採 血 の 血 漿 ADAMTS13 活 性 著 減究参加者からは書面でのインフォームド（2.3％）・インヒビター陰性が判明した。

コンセントを得た。

その後複数回の測定で、ADAMTS13 活性
1.3〜2.0％・インヒビター陰性が確認さC．研究結果れた。患者の父母弟の ADAMTS13 活性は、USS-2A 家系の患者は女性で、19 歳時にそれぞれ 34％、17.7％、22.4％で、いず両上肢の点状出血を呈し、近医受診でのれもインヒビター陰性であった。先天性

血液検査で血小板減少と高ビリルビン血

TTP の可能性が強く推定されたため、ダ症が認められた。当初は特発性血小板減イレクト・シーケンシング法による解析

少性紫斑病（ITP）と診断されたが、治を 行 っ た 結 果 、 患 者 に c.2723G>A

療効果等から TTP の可能性が疑われた。

（p.C908Y）変異がホモ接合性で同定さ奈良医大輸血部で血漿検体を解析したとれた。父母とも同変異がヘテロ接合性でころ、ADAMTS13 活性は 0.5%未満、インヒ同定されたため、患者は本変異のホモ接

ビター力価は 0.3 BU/ｍL であった。両親合体であると確認された。弟にも同変異

および妹の ADAMTS13 活性は、父 32%、母がヘテロ接合性で同定され、保因者であ53%、妹 46%と低下しており、いずれもイることが判明した。このミスセンス変異

ンヒビターは陰性（力価 0.5 BU/mL 未満） は、日本の先天性 TTP 患者 9 家系に同定であったため、患者は先天性 TTP である

されていた原因変異である。

と診断された。ダイレクト・シーケンシ
ン グ 法 に よ る 解 析 の 結 果 、 c.1190C>T

D．考察（p.S397F）および c.2674C>T（p.Q892*）

遺伝性希少疾患の診断を確定する際、のへテロ接合体であった。いずれも国外

原因変異を特定することはきわめて重要含めて未報告の変異である。父にである。次世代シーケンサーの普及に伴

c.2674C>T （ p.Q892* ） が 、 母 にい、遺伝子解析の方法は変化していくとc.1190C>T（p.S397F）が同定されたため、 予想されるが、希少疾患で、かつ、先天患者はこれらの複合へテロ接合体と考え

性 TTP のように責任遺伝子が限定されてら れ た 。 妹 に は 母 由 来 の c.1190C>T

いる場合、依然としてダイレクト・シー（ p.S397F ） が 同 定 さ れ た 。 遺 伝 型 とケンシング法がコスト面等で優れている。

ADAMTS13 活性との関連から、いずれの変本研究では、種々の工夫により効率化し異も機能欠失型の原因変異と推定された。 たダイレクト・シーケンシング法を行い、－49－

先天性 TTP 疑い患者 2 名（2 家系）に、Satoshi

Higasa,Takanori

発症原因と考えられる ADAMTS13 遺伝子異Hideo Yagi, Toshiyuki Miyata, and常を同定した。今回同定されたのは、２Mitsuru

種のミスセンス変異と１種のナンセンス

Treatment Guidelines for Thrombotic

変異であった。いずれも、ADAMTS13 の本

Thrombocytopenic Purpura (TTP) 2017

来の機能、すなわち VWF 切断活性を発揮

in Japan. Int. J. Hematol. 106 (1),

できなくなる変異であると考えられる。

3-15 (2017)

Murata:Moriki,Diagnostic

and

これまでの知見から考えると、いずれもタンパク質が細胞外に分泌されなくなる

Nirav Dhanesha, Prakash Doddapattar,

変異である可能性が高い。

Mehul R Chorawala, Manasa K. Nayak,
KoichiE．結論

Kokame,JaniceM.

Staber,Steven R. Lentz, and Anil K. Chauhan:

先天性 TTP 疑い患者 2 名（2 家系）のADAMTS13

retards

progressionof

ADAMTS13 遺伝子をダイレクト・シーケン

diabetic nephropathy by inhibiting

シング法で解析した結果、両名に両アレ

intrarenal

ル性の異常が同定された。

Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 37

thrombosis

in

mice.

(7), 1332-1338 (2017)
F．健康危険情報なし

Natalia

Torrealba,

Mario

Navarro-Marquez,

Valeria

Garrido,Zully

G．研究発表Pedrozo, Diego Romero, Yuka Eura,

1．論文発表Elisa Villalobos, Juan Carlos Roa,

TakumaMaeda,

KatsuraNakagawa,

Mario

Chiong,KoichiKokame,andKuniko Murata, Yoshiaki Kanaumi, Shu

Sergio Lavandero: Herpud1 negatively

Seguchi,regulates

ShioriKawamura,

MayumipathologicalcardiacKodama, Takeshi Kawai, Isami Kakutani,

hypertrophy by inducing IP3 receptor

Yoshihikodegradation. Sci. Rep. 7 (1), 13402

Ohnishi,

KoichiKokame,Hitoshi Okazaki, and Shigeki Miyata:(2017)

Identifying patients at high risk ofheparin-induced

thrombocytopenia-

Mario

Navarro-Marquez,

Natalia

associated thrombosis with a platelet

Torrealba, Rodrigo Troncoso, Cesar

activation assay using flow cytometry.

Vasquez-Trincado, Marcelo Rodriguez,

Thromb. Haemost. 117 (1), 127-138

Pablo E Morales, Elisa Villalobos,(2017)

Yuka

Eura,

LorenaGarcia,Mario

Chiong, Amira Klip, Enrique Jaimovich,
Masanori

Matsumoto,

Yoshihiro

Koichi Kokame, and Sergio Lavandero:

Fujimura, Hideo Wada, Koichi Kokame,

Herpud1

Yoshitaka Miyakawa, Yasunori Ueda,

glucose uptake in skeletal muscle－50－

impacts

insulin-dependent

cellsbycontrolling

calcineurin-Akt

the

axis.

Ca2+-

Biochim.

Biophys. Acta, In press.

description of VWF multimers amonglaboratories.
Scientific

The
and

63rd

AnnualStandardization

Committee Meeting, Berlin, Germany,
Madoka Fujisawa, Hideki Kato, Yoko

July 8-13, 2017.

Yoshida, Tomoko Usui, Munenori Takata,
Mika Fujimoto, Hideo Wada, YumikoHisashi

Uchida,Masanori

Kashiwagi, Yoichiro Morikawa, Keigo

Fujimura,

Akuta, N Nishiura, Shigenori Honda,

KoichiMatsumoto,Kokame,Yoshihiro

Toshiyuki

Miyata,

and

Kato,

Y

MasaomiKoichiKokame,Nangaku: Clinical characteristics andYuzuruKanakura,

genetic

backgrounds

patients

with

Ito,

Hirokazu

Toshiyuki
andMiyata,YoshiakiofJapaneseTomiyama:

Completefailureofatypicalhemolytic

integrin

α IIb β 3activationinuremic syndrome. Clin. Exp. Nephrol.,kinetic assay associates with severe

In press.

bleeding problems in a patient withkindlin-3

deficiency.

The

26th

松本雅則、藤村吉博、和田英夫、小亀浩Congress of the International Society

市、宮川義隆、上田恭典、日笠聡、森木on Thrombosis and Haemostasis, Berlin,

隆典、八木秀男、宮田敏行、村田満：血Germany, July 8-13, 2017.

栓性血小板減少性紫斑病（TTP）診療ガ
イド 2017．臨床血液 58 (4)，271-281

大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひと(2017)み、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、髙
橋淳、柳本広二：活性化プロテイン C舩越康智、岡田雅彦、松本雅則、小亀浩（APC）の臨床的用量が実験的脳梗塞の市、森内浩幸：先天性血栓性血小板減少進展を抑制する．第 40 回日本神経科学大性紫斑病の兄弟例．臨床血液 58 (8)，会、千葉、2017 年 7 月 20-23 日

933-937 (2017)
菅原有佳、加藤秀樹、藤澤まどか、吉田2．学会発表瑶子、内田裕美子、小亀浩市、宮田敏行、

小亀浩市：先天性 TTP の遺伝子解析を通秋岡祐子、三浦健一郎、服部元史、南学して分かること．第 39 回日本血栓止血学

正臣：全ゲノム解析により CFHR 領域の新会学術集会、名古屋、2017 年 6 月 8 日-

規融合遺伝子を認めた C3 腎症例．第 54

10 日

回日本補体学会学術集会、福島、2017 年
9 月 1-2 日

Hisanori Horiuchi, Masanori Matsumoto,and Koichi Kokame: A proposal of VWF

Koichi Kokame: Platelet aggregation

large

for

balanced by von Willebrand factor

standardization of the quantitative(VWF) and ADAMTS13. ACCDiS Workshop,

multimer

index

－51－

Santiago, Chile, September 25, 2017.

根木玲子、伊田和史、光黒真菜、岡本章、
小亀浩市、宮田敏行：稀な部位で静脈血

Koichi Kokame and Yuka Eura: Genetic,栓症を発症した発端者を契機に遺伝子解

biochemical,and析を行った先天性アンチトロンビン欠乏

approach

understandingtophysiologicalthe症タイプ I 家系の検討．日本人類遺伝学

function of Herp and Derlin family

会 第 62 回大会、神戸、2017 年 11 月 15-

proteins in ER-associated degradation

18 日

machinery.

XL

AnnualMeetingofChilean BMB Society, Puerto Varas,

伊田和史、根木玲子、光黒真菜、岡本章、Chile September 26-29, 2017.

辻明宏、小亀浩市、宮田敏行：静脈血栓症の再発を認めたプロテイン S 欠乏症患

Keiko Yamato, Yukako Nakajo, Hitomi

者における PROS1 遺伝子解析．日本人類

Yamamoto-Imoto,

遺伝学会 第 62 回大会、神戸、2017 年 11

KoichiKokame,Toshiyuki Miyata, Hiroharu Kataoka,
Jun

C.

Takahashi,

and月 15-18 日

Hiroji

Yanamoto: A clinically relevant dose

大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひと

of

(APC)

み、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、髙

of

橋淳、柳本広二：エダラボンとの比較に

infarction.

おける活性化プロテインＣ(APC)の脳保

Neuroscience 2017, Washington, DC,

護効果の検討．第 43 回日本脳卒中学会学

USA, November 11-15, 2017.

術集会、福岡、2018 年 3 月 15-18 日

大和恵子、中城有香子、井本(山本)ひとH．知的財産権の出願・登録状況

み、小亀浩市、宮田敏行、片岡大治、髙

1．特許取得橋淳、柳本広二：活性化プロテイン

なし

C(APC)の脳梗塞縮小効果とそのメカニズ

2．実用新案登録

ム：マウスを用いた検討．第 60 回日本脳なし

循環代謝学会学術集会、大阪、2017 年 11

3．その他

activated

proteinsuppresses

theexperimental

cerebralC

development

月 3-4 日なし

－52－

aHUS（非典型溶血性尿毒症症候群）サブグループ研究報告
グループリーダー ： 南学正臣 東京大学

教授

研究分担者 ： 香美祥二 徳島大学教授

研究協力者 ： 丸山彰一 名古屋大学

教授

伊藤秀一 横浜市立大学

教授

芦田 明 大阪医科大学

講師

－53－

aHUS グループ統括
研究分担者：南学正臣
研究要旨
非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）は補体関連因子の遺伝的・後天的異常により発症する疾患である。平成 29 年度より aHUS は本研究班のサブグループに加わり、日本
国内の aHUS 症例の疫学的・蛋白質学的・遺伝学的解析を通して、本研究班独自の aHUS
診療ガイドラインを作成することを目的として研究活動を開始した。
東京大学医学部附属病院は平成 26 年 9 月に奈良県立医科大学輸血部から aHUS 患者
コホートならびに診断システムを引き継ぎ、2017 年 12 月末までに 180 例の臨床的
aHUS 患者を同定した（うち 77 例は、奈良医大診断例）。急性期に検体が得られた aHUS
47 例の溶血試験の結果、溶血度の中央値は 39.8％であり正常人や 2 次性 TMA のそれに比べ有意に高い値を示したが、遺伝的・後天的異常を持たない aHUS 症例と 2 次性
TMA との溶血度による鑑別は困難であった。50％以上の溶血度を認めた 16 例中、14例が H 因子関連異常を有しており、残りの 2 例は C3 の K1105Q 変異を有していた。今回、145 例にものぼる多数例の遺伝子解析を実施し、これまでの結果と同様に本邦では C3 変異の頻度が欧米諸国や米国に比べて高く、中でも C3 1157T 変異の頻度が高い（C3 変異例の約 6 割）という傾向を得た。これより、本邦と諸外国では遺伝的背景に差を認めることが強く示唆された。さらに I1157 変異同定例は、その他の C3 変異
例に比べ腎予後が良好であるという重要な知見が得られた。
多数例の解析により、本邦における aHUS 患者の独自の疾患背景が明らかにされつつある。今後も引き続き病態解明・疫学調査に努め、本邦の疾患背景を考慮した独自の診療ガイドライン策定に向け研究を継続する。

aHUS 患者コホートを有する唯一の組織でA．研究目的
非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）は血ある。集積患者数は日本国内における推栓性微小血管症（TMA）に含まれる疾患で

定 aHUS 患者の約 8 割を占めることから、あり、補体関連因子の遺伝的・後天的異常

当研究班の解析データは、本邦におけるにより発症する。約 60％の症例で補体やaHUS の疾患背景を反映すると言っても過補体制御因子（H 因子、I 因子、C3、MCP）

言ではない。したがって、本研究班におけの遺伝子異常、H 因子に対する自己抗体のる aHUS サブグループの目的は、当研究班存在が報告されているが、近年では凝固の解析システムを用いて aHUS の疫学的、系因子の異常も原因となりうることが分

蛋白質学的、遺伝学的なデータの集積をかってきた。

継続し、得られた知見をもとに本邦独自

当研究班は aHUS 診断のための体系的な検査体制を構築しており、本邦最大のの aHUS 診療ガイドラインを作成すること
である。

－54－

B．研究方法解析した。なお、2 歳以下で aHUS を発症

疫学調査した例については、凝固因子である DGKE

東大病院、腎臓・内分泌内科においても解析対象に含めた。

臨床所見、検査所見、薬剤使用状況などを記載する質問票と家系図を作成、これ（倫理面への配慮）

らの書式を各解析依頼施設の主治医に送付し、データの集積を行った。

本研究は、東京大学及び名古屋大学における臨床研究、疫学研究倫理委員会、ヒトゲノム・遺伝子解析研究の承認を得て

蛋白質学的解析おり、大学病院医療情報ネットワーク研

1．羊赤血球溶血試験究センターにおける UMIN-CTR にも登録済

奈良県立医科大学輸血部で樹立した手みである。

法を用い（Yoshida Y, et al. PLos One

各医療機関で aHUS 疑い患者が発生した

10, e0124655, 2015）、羊赤血球と患者

場合、患者、家族の同意が得られた症例にの血漿を混合、37℃で 30 分間反応させついては東大病院の専門外来を受診してた後に羊赤血球の溶血度を算出した。な

いただき、詳細な問診、家族歴の聴取、検お、本試験では H 因子に対する機能阻害査に関する説明を行ったうえで、同意がモノクローナル抗体（clone: O72）を陽得られた症例について採血を行った。し性コントロールとして用い、この O72 抗かしながら実際は、重症であることや遠体を正常人血漿に添加した際に見られる方であること等の理由により東大病院へ

羊赤血球の溶血度を 100%と定義し、患者の受診が困難であった症例が多かったたの溶血度を定量的に算出した。

め、各医療機関において、東大病院で解析を施行することについての倫理委員会承2．抗 H 因子抗体解析

認・患者の同意を得たうえで採血検体をAbnova 社の CFH Ab ELISA kit（cat

送付してもらい、解析を実施した。

no. KA1477）を用いて測定した。抗体陽性の判定は kit のプロトコルを参考に、

C．研究結果正常人検体における平均値＋3SD より高aHUS コホート患者背景

い値を陽性と判断とした。強陽性、弱陽2017 年 12 月末までに集積した臨床的性を示したものについては、ウェスタン

aHUS 例は 180 例であった（うち、77 例はブロット法を併用して抗体の有無を判断

1998 年から 2014 年 8 月末の間に奈良県した。

立医科大学輸血部で診断された症例）。
180 例のうち、100 例（57％）が小児期発

遺伝子解析症（＜18 歳）であった（なお、180 例中 4

共同研究先である国立循環器病研究セ

例は正確な発症年齢が不明であった）。コ

ンター研究所（研究責任者：宮田敏行）

ホート全体における男性の割合は約 60％において、aHUS 発症に関連する 6 因子であったが、成人例に特化すると男女比（CFH, CFI, MCP, C3, CFB, THBD）のエ率は同じであった。

クソン領域をサンガーシークエンス法で－55－

妊娠は aHUS 発症の 1 つのトリガーであることが報告されているが、当研究班の異常と同等の溶血亢進を示した。

コホートで妊娠を契機に TMA を発症した

抗 H 因子抗体は 16 例に同定され、急性症例は 6 例存在していた。そのうち 3 例

期に検体が得られた症例における抗体価

で aHUS の原因と考えられる遺伝子変異がの中央値は 2882 AU/mL（正常人：約 8～同定された。なお、3 例の症例はいずれも

15 AU/mL）であった。抗体陽性例の 20％

出産後に aHUS を発症しており、妊娠関連は成人期に aHUS を発症していたが、小児

aHUS は産褥期に多いとする諸外国からの例に比べ溶血や血小板減少の程度が軽度報告と一致していた。

であるという特徴を示した。

蛋白質学的解析結果

遺伝学的解析結果

集積した 180 例のうち、急性期の採血145 例の患者について解析を実施した検体が得られた症例は 47 例であった。47

結果、遺伝子異常の内訳は次に示す通り

例の溶血試験の結果を解析すると、溶血であった： C3（29％）、CFH（9％)、MCP

度の中央値は 39.8％（7.2-98.5％, 25-75（5％）
、DGKE（1％）THBD（0.7％）、combined

パーセンタイル値）であり、正常人（5.2％

mutation(5％）
、遺伝子変異未同定（40%）
。

（3.8-5.9％）, n=20）や 2 次性 TMA 症例

以前より、本邦では欧米諸国や米国に比（11.9％（1.6-19.2％）, n=19）に比べ、べ CFH 変異の割合が低く、C3 変異の割合有意に高い値を示した。ROC 曲線による解が高い（諸外国における CFH 変異の割合：

析の結果、aHUS と 2 次性 TMA を区別する

20-30％、C3 変異の割合：〜10％）ことが溶血度のカットオフ値は 42.7％であった

報告されていたが（Fan X, et al. Mol

が、aHUS 症例に関して、この 42.7％を上回る溶血度を示した症例は 1 例を除いてImmunol 54, 238-246, 2013, Yoshida Y,
et al. PLos One 10, e0124655, 2015）、

全例で何らかの遺伝子変異や抗 H 因子抗

いずれも少数例での報告であった。今回、体を有していた。よって、遺伝的・後天的

100 例を上回る症例の遺伝的背景を明ら異常を有する症例では、溶血試験の溶血かにしたことで、信憑性が高いデータを

度で aHUS と 2 次性 TMA を鑑別しうる可能得ることができたと言える。また本邦好性があるが、異常を有さない症例につい発変異として知られる C3 p.I1157T は、ては溶血度での鑑別は困難であることがC3 変異を有していた 43 例中 27 例の患者示唆された。

に認められた。従来、本変異は三重を中心

異常因子別に見ると、CFH 遺伝子変異、とする関西地域にのみ確認されていたが、抗 H 因子抗体陽性例で高い溶血度（＞50％） 27 例中 4 例の患者は関西地方以外の出身を示した。CFH 変異について、7 例中 6 例であった。

で溶血亢進を認めたが、溶血を認めた変異はいずれも C 末領域に存在したのに対

genotype-phenotype の関連性し、溶血を示さなかった 1 例の変異は N

小児例と成人例に分けて解析をすると、末領域に存在していた。また、C3 変異のCFH 変異を有していた 14 例中 12 例は成多くは溶血試験で溶血亢進を認めなかっ

人期に aHUS を発症していることが特徴的

たが、p. K1105Q という変異のみ CFH 関連であった。60 代や 70 代で発症する例も散－56－

見され、遺伝的素因がある場合においてのコホートにおける成人例 aHUS の臨床的も必ずしも小児期に aHUS を発症するわけ

特徴や解析結果を詳細に分析することで、ではない状況が伺える。

aHUS と 2 次性 TMA との鑑別に有用な情報

2016 年 9 月末の時点で集積した 104 例

を得られることが期待される。

について解析を行った症例について腎予後を解析したところ、CFH 変異あるいは変E．結論

異未同定例は C3 や MCP 変異、抗 H 因子抗本研究班での aHUS 解析活動を通して、体陽性例と比べて腎死の割合が有意に高本邦における aHUS 患者の独自の疾患背景

いことが明らかとなった。また興味深いが明らかにされつつある。今後も引き続ことに、C3 の I1157T 変異を有する症例でき、各々の原因因子ごとの解析を推し進は、I1157T 以外の変異を有する症例に比め、どういった症例にどのような治療がべて有意に高い再発率を示したものの、必要か、という点を明らかにしていく必

多くは支持療法や血漿療法のみで寛解に要がある。これらの成果を通して、本邦独至っており、予後が良好であった。なお、

自の診療ガイドライン策定を目指す。

本結果を含めた本邦 aHUS 患者の疫学的・遺伝学的解析の結果については論文化し、 F．健康危険情報
本邦で初めて 100 例を超える aHUS 患者のなし

実態を報告し得た。
G．研究発表D．考察

1．論文発表200 例近い aHUS 症例のコホートを樹立（英文）したことにより、本邦における aHUS 患者

1. Fujisawa M, Kato H, Yoshida Y,の実情をより正確に把握できることが可

Usui1 T, Takata M, Uchida Y,

能となった。本国の特徴的な所見として

Miyata T, Matsumoto M, Fujimura Y,

は C3 変異の割合が多いこと、その中でもNangaku

最も頻度の高い I1157T 変異は比較的腎予characteristics

後が良いことが挙げられた。これらのデbackground of atypical HUS inータは、新たな診療ガイド作成に向けてJapanesepatients.

非常に重要な知見となると考えられる。

Nephrol

2018.

検査の面に関しては、溶血試験の有用性

10.1007/s10157-018-1549-3 （ inが明らかになりつつあることから、よりpress）

正確な診断につながることが期待される。

ClinicalM.
andgenetic
Clin

Exp
doi:

2. Ashida A, Matsumura H, Sawai T,

aHUS 解析システムが東京大学医学部附Fujimaru R, Fujii Y, Shirasu A,

属病院へ移行した 2014 年以降、
当 aHUS コ

Nakakura H, Iijima K. Clinical

ホートに占める成人例の割合が飛躍的にfeatures増加した。成人例 aHUS は小児に比べて疾Japanese pediatric patients with

患背景が複雑であり、2 次性 TMA との鑑別

thrombotic microangiopaty, Clin

が困難である場合が多い。今後、当研究班

Exp

－57－

in

a

Nephrol.

series

2018,

of

258

doi:

10.1007/s10157-018-1531-0.(in

児臨床検査ガイド第 2 版

press)

346-351, 2017.

3. Kato H, Nangaku M, Okada H, Kagami
S.

Controversiesof

7. 芦田明、玉井浩．溶血性尿毒症症候群．

the

小児科診療

terminology of aHUS. Clin Exp
2017.

10.1007/s10157-017-1524-4.

80, supple 338-342,

2017.

classification of TMA and theNephrol

文光堂

8. 芦田明、玉井浩：非典型溶血性尿毒症

doi:症候群(aHUS)診療ガイド 2015 の概要．

（ in日本小児腎不全学会雑誌 37, 20-23,

press）

2017.

4. Yamaguchi M, Hori M, Hiroshi N,
Maruyama S. Postpartum atypical（書籍）

hemolytic uremic syndrome with

1. 芦田明．腸管出血性大腸菌感染症．小complement

factorcomplicatedbycerebrovascularsyndromeHmutation

児臨床検査ガイド第 2 版．水口雅、岡reversible

明、尾内一信 編．文光堂, 346-351,

constriction

successfully

2017.

treated2. 芦田明．溶血性尿毒症症候群．小児腎with eculizumab. Thromb Res 151,

臓学 改訂第 2 版．日本小児腎臓病学

79-81, 2017

会編．診断と治療社, 304-9, 2017

（和文）2．学会発表

1. 吉田瑶子、加藤秀樹、非典型溶血性尿1. 芦田明．集中治療領域における非典型

毒症症候群．腎と透析 83 巻 4 号 p.

溶血性尿毒症症候群(aHUS)．第 45 回

593-598, 2017.

日本集中治療医学会．2018 年 2 月、

2. 菅原有佳、加藤秀樹．非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS)．腎臓内科・泌尿器
科 6 巻 4 号, p. 278-285, 2017

幕張メッセ ホテルニューオータニ
幕張、千葉
2. Akira Ashida, Hideki Matsumura,

3. 加藤秀樹、菅原有佳、南学正臣．次世

Toshihiro Sawai, Rika Fujimaru,

代シークエンサーを用いた非典型溶

Yuko

血性尿毒症症候群の遺伝子診断．日Hyogo Nakakura, Kazumoto Iijima.

本血栓止血学会誌 28 巻 1 号, p. 33-

Clinical presentation and outcome

40, 2017.

inFujii,aAkihikoseriesof

Shirasu,

258Japanesepatientswith

4. 菅原有佳、加藤秀樹．補体制御異常のpediatric

検査．腎と透析 82 巻増刊, p. 320-

thrombotic

325, 2017.

nationwide survey during 2012-

5. 長谷川頌、加藤秀樹．血栓性微小血管

2015.

51th

microangiopathy:
AnnualMeetingaof症(解説/特集)．薬事 59 巻 10 号, p.

American Society of Nephrology.

2149-2155, 2017.

2017.

6. 芦田明．腸管出血性大腸菌感染症 小

－58－

11,

ErnestN.

MorialConvention Center, New Orleans3. 加藤秀樹、南学正臣.aHUS と C3 腎症

腎臓病学会、2017 年 6 月、京王プラの検査と診断．第 47 回日本腎臓学会

ザホテル、東京

東部学術大会、シンポジウム、2017 年

8. 加藤秀樹、南学正臣．補体系腎疾患に

10 月、パシフィコ横浜、横浜

おける診断プロセスと最終診断．第4. 加藤秀樹、吉田瑶子、藤澤まどか、菅

60 回日本腎臓学会学術総会、シンポ

原有佳、南学正臣．非典型溶血性尿毒

ジウム、2017 年 5 月 28 日、仙台国際症症候群（aHUS）診療ガイド 2015．

センター、仙台

第 47 回日本腎臓学会西部学術大会、

9. 加藤秀樹、藤澤まどか、吉田瑶子、宮教育講演、2017 年 10 月、岡山コンベ

田敏行、香美祥二、南学正臣．非典型

ンションセンター、岡山

溶血性尿毒症症候群（aHUS）の診断・

5. 芦田明、
玉井浩．溶血性尿毒症症候群．

全国調査研究．第 60 回日本腎臓学会

第 38 回 日本アフェレシス学会．2017

学術総会 公的研究報告-5. 2017 年

年 10 月、東京ディズニーシー・ホテ

5 月 26 日、仙台国際センター、仙台

ルミラコスタ、千葉

10. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明

6. 菅原有佳、加藤秀樹、藤澤まどか、吉彦、藤丸季可、澤井俊宏、山崎哲司、

田瑶子、内田裕美子、小亀浩市、宮田

藤井裕子、飯島一誠．日本人小児にお敏行、秋岡祐子、三浦健一郎、服部元

ける血栓性微小血管障害症に関する史、南学正臣．全ゲノム解析により全国調査．
第 60 回日本腎臓学会、2017

CFHR 領域の新規融合遺伝子を認めた

年 5 月．仙台国際センター、仙台C3 腎症例．第 54 回 日本補体学会学術集会、2017 年 9 月、コラッセふく

3．その他

しま、福島

特になし

7. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明
彦、澤井俊宏、藤丸季可、山崎哲司、

H．知的財産権の出願・登録状況

藤井裕子、飯島一誠．我が国における（予定を含む）小児期発症血栓性微小血管障害症に特になし。

関する全国調査．第 52 回 日本小児－59－

本邦における非典型溶血性尿毒症症候群患者の疫学的・遺伝的背景の解析
研究分担者： 南学正臣

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 教授

研究協力者： 藤村吉博

日本赤十字社近畿ブロック血液センター

所長

宮田敏行

国立循環器病研究センター

シニア研究員伊藤秀一

横浜市立大学 小児科

教授

丸山彰一

名古屋大学

腎臓内科

教授

芦田

大阪医科大学 小児科

講師

明

加藤秀樹

脳血管外科

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 講師

藤澤まどか 東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 病院診療医
吉田瑶子

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 研究員
研究要旨

非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）の多くは補体関連因子の遺伝子変異や H 因子に対する自己抗体によって発症する。aHUS は原因因子によって臨床症状や腎予後が異なることが報告されているが、本邦での実態は明らかでない。そこで本研究は、当研究班で集積した aHUS コホートについて疫学的・遺伝子学的解析を行い、原因因子ごとに臨床症状や予後、治療実態を明らかにすることを目的とした。
1998 年から 2016 年 9 月末までに集積した臨床的 aHUS 患者は 118 例であり、うち104 例の遺伝子解析の結果、本邦では諸外国に比べ C3 変異の割合が高い（31％）ことが分かった。さらに 32 例の C3 変異保有例のうち、16 家系 24 例の患者が I1157T という同一の変異を有していた。遺伝子背景と臨床症状との相関を解析したところ、最も再発率が高い変異は C3（77％）であったが、腎死の割合に関しては CFH や原因未同定
例で有意に高かった。治療の面では、再発例も含め計 41 例でエクリズマブが使用されており、13 例で中断され、27 例で維持療法として継続使用されていた。なお、観察期間において中止例のうち再発を認めた症例は 1 例であった。また、本邦好発の C3
p.I1157T 変異はそれ以外の C3 変異に比べて有意に高い再発率を示したが、予後が良好であるという特徴的所見が得られた。
本研究により、本邦においても aHUS の原因遺伝子別に予後が大きく異なることが示唆された。将来的には全ての症例に一様にエクリズマブ治療を行うのではなく、個々の症例に応じた治療法の確立が重要となることが推測される。今後も原因因子別の自然史を明らかにし、本邦独自の診療ガイドライン策定に向けたデータ集積に努める。

A．研究目的発症する疾患である。約 60％の症例で補体

非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）は何関連因子（H 因子、I 因子、MCP、C3, B 因

らかの遺伝的・後天的要因により、補体活子）の遺伝子変異や主要な補体制御因子で性化経路の制御機構に異常が生じることである H 因子に対する自己抗体の存在が報告－60－

されているほか、最近では凝固関連因子で問票と家系図を各主治医に送付し、これをある THBD や DGKE の遺伝子変異も発症に関用いてデータの集積を行った。

与することが明らかになってきた。
aHUS は原因因子によって臨床症状が異蛋白質学的解析：抗 H 因子抗体解析なるため、遺伝的背景と臨床的特徴の関連

Abnova 社の CFH Ab ELISA kit（cat no.

性を明らかにすることは、治療や予後を考KA1477）を用いて測定した。kit のプロト

えるうえで非常に重要である。しかしながコルに沿って正常人検体における平均値＋

ら、これらの関連性を調べた研究報告の多3SD より高い値を陽性としたが、最終的に

くは白人集団を対象としたものであり、本はウェスタンブロット法を併用して抗体陽邦における現状は未だ明らかでない。また性の有無を判断した。

近年、aHUS の治療には抗 C5 モノクローナ
ル抗体（エクリズマブ）が使用されるが、遺伝子解析

本邦での治療実態は未だ不明な部分が多い。

国立循環器病研究センター研究所（研究そこで本研究は、当研究班で集積した本

責任者：宮田敏行）において、CFH, CFI, MCP,

邦最大の aHUS コホートについて疫学的・遺C3, CFB, THBD のエクソン領域を解析した。

伝子学的解析を行い、原因因子ごとに臨床

なお、2 歳以下で aHUS を発症した例につい症状や予後、治療実態を明らかにすることては DGKE も解析対象に含めた。

を目的として行った。

同定された遺伝子の判定は健常者のゲノム配列を解析したデータベースである

B．研究方法dbSNP や HGVD、1000 ゲノムプロジェクトを対象患者

参考に、MAF（minor allele frequency）ス

1998 年から 2016 年 9 月の間に、奈良県

コアが 0.005 未満のものを aHUS の原因と立医科大学（1998 年～2014 年 8 月）と東京

考 え ら れ る 遺 伝 子 変 異 （ predisposing

大学医学部附属病院（2014 年 9 月～2016 年

variant）と判断した。

9 月）で臨床的に aHUS と診断した症例について解析を実施した。aHUS の診断は、当研（倫理面への配慮）

究班の活動を通して作成された aHUS 診療

本研究は、東京大学のヒトゲノム・遺伝

ガイド 2015（Kato H, et al. Clin Exp

子解析研究の承認を得ており、大学病院医

Nephrol 20, 536-543, 2016）に沿って行っ

療情報ネットワーク研究センターにおけるた。

UMIN-CTR にも登録済みである。
各医療機関で aHUS 疑い患者が発生した
場合、患者・家族の同意が得られた症例に

疫学調査
奈良県立医科大学で集積した症例につついては東大病院の専門外来を受診していいては、検査依頼時に各主治医に記載してただき、詳細な問診、家族歴の聴取、検査

頂いた検査依頼用紙の臨床情報をもとにデに関する説明を行ったうえで、同意が得らータの集積を行った。東京大学医学部附属れた症例について採血を行った。実際は東病院で集積した症例については、
臨床所見、大病院への受診が困難な症例が多かったた

検査所見、薬剤使用状況などを記載する質め、各医療機関において東大病院で解析を－61－

施行することについての倫理委員会承認な

Fibrinogen の軽度低下(100-150 mg/dl)はらびに患者の同意を得たうえで採血検体を8％、著明な低下(＜100 mg/dl)は 2％のみ送付してもらい、解析を実施した。

であった。

統計学的解析

遺伝子背景®

統計解析は全て JMP pro 11.2 を用いて104 例の遺伝子解析の結果、本邦では欧行った。結果は特に記載のない限り連続変米諸国や米国に比べ C3 変異の割合は高く

数は中央値(範囲)、カテゴリー変数はパー（31％）
、CFH 変異の割合は低い（10％）こ

センテージで表記した。2 群間の統計学的とが分かった（表 1）。本邦では C3 変異がな有意差はχ二乗検定または Fisher 検定多いという傾向は以前より報告されていたを用いて解析した。累積腎生存率は死亡者

が（Fan X, et al. Mol Immunol 54, 238-

を除外した上で Kaplan-Meier 分析を用い

246, 2013, Yoshida Y, et al. PLos Oneて算出し、2 群間の比較には log-rank 検定

10, e0124655, 2015）、いずれも少数例でのを用いた。P＜0.05 を統計学的に有意と考結果であった。今回のように 100 例を超ええた。

るコホートでもなお、C3 変異が多いという傾向が得られたことから、本邦と欧米諸国

C．研究結果や米国とでは遺伝的背景が異なることが強患者背景及び臨床的特徴

く示唆された。また C3 変異を有していた1998 年から 2016 年 9 月末で集積した臨32 例のうち、
16 家系 24 例の患者で 1157 番

床的 aHUS 患者は 118 例であり(表 1)、うち目のイソロイシン（Ile, I）がスレオニン

65％は小児期（＜18 歳）発症であった。118（Thr, T）に置換する I1157T 変異を認め例について初診時に得られた臨床データをた。なお今回の研究では、CFI や CFB に変解析した結果、75％の症例が何らかのトリ異を有する症例は同定されなかった。

ガーを契機に aHUS を発症しており、感染性胃腸炎（21％）や上気道感染（20％）の頻遺伝子背景と臨床症状との関連性度が高かった。なお、TMA の 3 徴を全て満C3 や MCP 変異を有する症例の多くは小児

たさない症例は 25％存在したが、急性腎障

期に aHUS を発症していたが、一方で CFH 変

害は全例で認められ（ただし 1 例は aHUS 発

異の多くは成人期発症であった。抗 H 因子症前から末期腎不全を呈していた）、48％の抗体陽性例の発症年齢は二相性を示し、症例で腎代替療法による治療を必要とした。 80％の症例が小児期に、残りの 20％は成人
従来、aHUS の尿所見は着目されていなかっ期に発症していた。臨床検査値に関して、たが、当研究班のコホートでは多くの症例

CFH 変異の約 40％は重症の貧血（Hb＜6が高度蛋白尿（中央値：11.7 g/gCre）を呈

g/dL）を呈することが特徴的所見であった。

しており、85％の症例で血尿がみられた。
また凝固線溶系データを DIC の診断基準を

遺伝子背景と治療及び予後との関連性

参考に評価を行ったところ、FDP の増加(＞

転帰の判明した 104 例の症例において、10 mg/dl)は72％の症例で認めたが、PT-INR

急性期の死亡率は 3.3％、腎死率は 12.8％

延 長 ( ＞ 1.25) を 示 し た 症 例 は 13 ％ 、であり、中央値 2.5 年の追跡では全死亡率－62－

は 5.4％、腎死率は 15％であった。腎死の能性を示唆している。

割合に関しては CFH や原因未同定例で有意臨床的特徴として、
本邦 aHUS 患者は諸外

に高かった
（図1）
。
再発はC3変異例の77％、国と比べて腎予後が良い傾向を示したが、MCP 変異例の 50％、CFH 変異例の 38％でみこれは本邦好発の C3 p.I1157T の腎予後がられ、それ以外では認めなかった。

良好であることに起因すると考えられた。

治療に関する詳細な情報は 101 例で得ら

また C3 p.I1157T 変異保有例の多くは血漿れ、74 例の患者は初回発作時に血漿療法を療法や保存的治療によって寛解を得ていた

施行され、うち 33 例でエクリズマブが併用ことから、aHUS の治療法の選択や治療期間されていた。再発後に使用開始された例もは、今後の検討課題であると考える。

含め、エクリズマブ使用例全例のうち維持療法として継続使用されていた 27 例中 1

E．結論

例（DGKE 変異例）で投与期間中に再発を認

本邦独自の遺伝子背景が、
本邦 aHUS 患者

めたが、投与期間の短縮により寛解を得ての臨床的特徴や予後に影響を与えうることいる。エクリズマブ中止例は 13 例存在し、が分かってきた。今後も引き続き、原因別

うち 1 例（C3 変異例）で再発を認めた。

のコホートや自然史を解析し、本邦独自の診療ガイドライン改訂に向け研究活動を進C3 p.I1157T 変異とそれ以外の C3 変異を有めていく。

する症例との臨床的特徴の比較
C3 変異に焦点を当ててその臨床的特徴

F．健康危険情報なしを解析した（表 2）。興味深いことに I1157T
以外の C3 変異を有する症例は全例で C3 の低下を認めたのに対し、I1157T 変異を有す

G．研究発表る症例で C3 低下を認めた症例は 1 例も存

1．論文発表在しなかった。
さらに I1157T 変異を有する（英文）

症例では、そうでない症例に比べて有意に

1. Fujisawa M, Kato H, Yoshida Y,

高い再発率を示したものの、多くは支持療

Usui1 T, Takata M, Uchida Y, Miyata

法や血漿療法のみで寛解に至っており、予T, Matsumoto M, Fujimura Y, Nangaku

後が良好であった。

M. Clinical characteristics andgenetic background of atypical HUS
in Japanese patients. Clin Exp

D．考察
100 例を超える aHUS 症例の解析を通して、本邦では諸外国とは異なる遺伝的背景

Nephrol 2018. doi: 10.1007/s10157018-1549-3（in press）を有することが示唆された。また本邦好発

2. Ashida A, Matsumura H, Sawai T,の C3 p.I1157T 変異は頻回な発作を認める

Fujimaru R, Fujii Y, Shirasu A,

ものの、他の C3 変異に比べ予後が良好であNakakura H, Iijima K. Clinical

ることを明らかにした。本結果は、aHUS のfeatures

予後は原因因子によるだけでなく、変異のJapanese pediatric patients with

種類もまた症状や予後に影響を与えうる可thrombotic

－63－

in

a

seriesofmicroangiopaty,

258
Clin

Exp

Nephrol.

2018,

doi:

小児科診療

10.1007/s10157-018-1531-0.(in2017.

press)

7. 芦田明、玉井浩：非典型溶血性尿毒症

3. Kato H, Nangaku M, Okada H, Kagami
S.

80, supple 338-342,

Controversies

of

the

日本小児腎不全学会雑誌 37, 20-23,
2017.

classification

of

TMA

and

the

terminology

aHUS.

Clin

Exp

of

症候群(aHUS)診療ガイド 2015 の概要．

Nephrol 2017. doi: 10.1007/s10157-（書籍）

017-1524-4. （in press）

1. 芦田明．腸管出血性大腸菌感染症．小4. Yamaguchi M, Hori M, Hiroshi N,

児臨床検査ガイド第 2 版．水口雅、岡Maruyama S. Postpartum atypical

明、尾内一信 編．文光堂，346-351,

hemolytic

2017.

uremiccomplement

factorcomplicatedbycerebrovascularsyndromeHwithmutation

2. 芦田明. 溶血性尿毒症症候群. 小児腎reversible

臓学 改訂第 2 版．日本小児腎臓病学会

constriction

編．診断と治療社，304-9, 2017syndrome successfully treated witheculizumab. Thromb Res 151, 79-81,

2．学会発表2017

1. 芦田明．集中治療領域における非典型
溶血性尿毒症症候群(aHUS)．第 45 回

（和文）

日本集中治療医学会. 2018 年 2 月, 幕

1. 吉田瑶子、加藤秀樹．非典型溶血性尿張メッセ ホテルニューオータニ幕張,

毒症症候群. 腎と透析 83 巻 4 号 p.
593-598, 2017.

千葉
2. Akira Ashida, Hideki Matsumura,

2. 菅原有佳、加藤秀樹．非典型溶血性尿Toshihiro Sawai, Rika Fujimaru,

毒症症候群(aHUS)．腎臓内科・泌尿器Yuko Fujii, Akihiko Shirasu, Hyogo

科 6 巻 4 号, p. 278-285, 2017

Nakakura,

3. 加藤秀樹、菅原有佳、南学正臣．次世

Kazumoto

Iijima.

Clinical presentation and outcome

代シークエンサーを用いた非典型溶血in性尿毒症症候群の遺伝子診断．日本血pediatric patients with thrombotic

栓止血学会誌 28 巻 1 号, p.33-40,

microangiopathy:

2017.

surveyaseriesduringof258aJapanesenationwide

2012-2015.

51th

4. 菅原有佳、加藤秀樹．補体制御異常のAnnual Meeting of American Society

検査．腎と透析 82 巻増刊, p.320-325,

of Nephrology. 2017. 11, Ernest N.

2017.

Morial5. 長谷川頌、加藤秀樹．血栓性微小血管症(解説/特集)．薬事 59 巻 10 号, p.
2149-2155, 2017.

Convention

Center,New

Orleans
3. 加藤秀樹、南学正臣.aHUS と C3 腎症の検査と診断．第 47 回日本腎臓学会東部

6. 芦田明、玉井浩．溶血性尿毒症症候群．

－64－

学術大会、
シンポジウム、
2017 年 10 月、

パシフィコ横浜、横浜

ル、東京

4. 加藤秀樹、吉田瑶子、藤澤まどか、菅

8. 加藤秀樹、南学正臣．補体系腎疾患に

原有佳、南学正臣．非典型溶血性尿毒

おける診断プロセスと最終診断．第 60症症候群（aHUS）診療ガイド 2015．第回日本腎臓学会学術総会、シンポジウ

47 回日本腎臓学会西部学術大会、教育

ム、2017 年 5 月 28 日、仙台国際セン

講演、2017 年 10 月、岡山コンベンシ

ター、仙台ョンセンター、岡山

9. 加藤秀樹、藤澤まどか、吉田瑶子、宮5. 芦田明、玉井浩．溶血性尿毒症症候群．

田敏行、香美祥二、南学正臣．非典型

第 38 回 日本アフェレシス学会．2017

溶血性尿毒症症候群（aHUS）の診断・

年 10 月、東京ディズニーシー・ホテル

全国調査研究．第 60 回日本腎臓学会学

ミラコスタ、千葉術総会 公的研究報告-5．2017 年 5 月

6. 菅原有佳、加藤秀樹、藤澤まどか、吉26 日、仙台国際センター、仙台

田瑶子、内田裕美子、小亀浩市、宮田

10. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明

敏行、秋岡祐子、三浦健一郎、服部元彦、藤丸季可、澤井俊宏、山崎哲司、史、南学正臣．全ゲノム解析により

藤井裕子、飯島一誠．日本人小児におCFHR 領域の新規融合遺伝子を認めた

ける血栓性微小血管障害症に関する全C3 腎症例．第 54 回 日本補体学会学術

国調査．第 60 回日本腎臓学会、2017 年

集会、2017 年 9 月、
コラッセふくしま、

5 月．仙台国際センター、仙台

福島
7. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明

3．その他

彦、澤井俊宏、藤丸季可、山崎哲司、

特になし

藤井裕子、飯島一誠．我が国における小児期発症血栓性微小血管障害症に関H．知的財産権の出願・登録状況

する全国調査．第 52 回 日本小児腎臓（予定を含む）病学会、2017 年 6 月、京王プラザホテ

特になし。

－65－

－66－

CFH変異非同定例

追跡期間 (年)

C3変異

MCP変異
抗H因子
抗体

腎生存率（%）

C3 p.I1157T－67－

C3 他の変異P = 0.0003

追跡期間 (年)図1. 本邦aHUS患者の異常因子別の腎予後（文献1参照）

腎生存率（%）

本邦における非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS)診療の現状
及び診療ガイドライン策定への動き
研究分担者 ： 香美祥二

徳島大学

小児科

教授

研究協力者 ： 芦田 明

大阪医科大学

小児科

講師

加藤秀樹

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 講師

池田洋一郎 東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 助教
吉田瑶子

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 研究員
研究要旨

aHUS は 100 万人に 2−3 人発症する予後不良の希少疾病である。近年、aHUS が補体第二経路に関わる補体関連因子の異常により発症する TMA であることが判明し、抗 C5 抗体療法が保健収載され優れた治療成果も報告されている。2016 年、本邦における aHUS 診療の向上のために、aHUS 診療ガイド 2015（日本腎臓学会/日本小児科学会合同委員会編）を発表した。
本研究では最新知見を基にした新規 aHUS 診療ガイドライン策定に向け調査を行なった。方法として、奈良県立医科大学輸血部及び東京大学、腎臓・内分泌内科にて臨床的
aHUS と診断された症例のデータベースに加え、本邦における小児 TMA 患者の臨床調査(2017)、aHUS に関する KDIGO controversies conference(2017)等の報告内容を参考にして aHUS 臨床の現状とガイドライン策定に向けて CQ となりうる課題を探索した。

A．研究目的た全国調査の成績や患者登録のデータを元

非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）は、に疾病の自然史を理解し、重要臨床課題を補体活性化経路の 1 つである第二経路の制抽出することの必要性が提言されている

御異常によって生じる疾患である。我々は（EBM 普及推進事業、Minds）。

日本腎臓学会と日本小児科学会の合同委員

そこで今回我々は aHUS における CQ の設会を立ち上げ、2013 年に「非典型溶血性尿定に焦点をあて、奈良医大及び東大病院で毒症症候群（aHUS）診断基準」を、さらに蓄積した aHUS 症例のコホート解析、研究協2016 年には「非典型溶血性尿毒症症候群

力者である芦田らが報告した本邦における（aHUS）診療ガイド 2015」を発表した。

小児 TMA 患者の臨床調査、そして KDIGO

現在、
我々は新たな aHUS 診療ガイドライ

controversies conference(2017)の文献等

ン策定に向けて活動しているが、策定に際のデータから、aHUS 臨床の現状と最近のトしての現状の課題として、1）aHUS の定義

ピックスを探索した。

の見直し、2）エクリズマブの適応症例の明確化、3) クリニカルクエスチョン（CQ）のB．研究方法設定が挙げられる。
特に希少疾患の CQ 設定

下記の 3 文献をもとに、（1）本邦におけにあたっては、希少疾患に対して実施される疫学の現状と国際的報告との差異、
（2）

－68－

エクリズマブの開始、中断の判断について

この C3 p.I1157T 変異例はそれ以外の C3（3）
エクズマブ治療の髄膜炎菌感染症の予変異例に比べて有意に高い再発率を示した

防、3 点に焦点をあて、治験のデータの収ものの、多くは支持療法や血漿療法のみで集を行った。

寛解に至っており、予後が良好であった（再発率 77％、ESRD・死亡率が 6％）。KDIGO の1. 1998 年から 2016 年 9 月の間に、奈良

集計では C3 変異例では再発率は 50％、中県立医科大学（1998 年～2014 年 8 月）と長期（3～5 年での）ESRD・死亡率が 75％と東京大学医学部附属病院（2014 年 9 月～

されていることから、前述の変異は本邦に2016 年 9 月）で臨床的に aHUS と診断した

特徴的な変異の可能性が高いと考えられる。

118 例の疫学的・遺伝学的解析の結果に関

抗 H 因子抗体陽性例では KDIGO の集計にする論文報告： Fujisawa M, et al.

て再発率 40～60％、中長期 ESRD・死亡率がClinical characteristics and genetic

35～60％とされているが、本邦では再発例

background of atypical HUS in Japaneseを認めず、ESRD・死亡率が 11％と低かった。

patients. Clin Exp Nephrol（in press）

抗 CFH 抗体陽性例も諸外国と比較して予後が違うことが示唆された。

2. 本邦における小児 TMA 患者の臨床調

H 因子の変異・異常例では KDIGO の集計

査： Ashida A, et al. Clinical

では再発率が 50％、中長期 ESRD・死亡率がfeatures in a series of 258 Japanese

75％とされているが、本邦では再発率 33％、

pediatric patients with thrombotic

ESRD・死亡率が 40％であり、前者はエクリ

microangiopathy. Clin Exp Nephrol (inズマブ非使用群、後者は 7 割がエクリズマ

press)

ブを使用していたため、同薬剤の影響でも説明は可能である。

3. KDIGO controversies conference：

また芦田らも、小児において TMA を来す

Goodship TH, et al. Atypical hemolytic

原疾患が欧米と比べて違うこと報告した。

uremic syndrome and C3 glomerulopathy:

欧米の報告では小児では TMA の約９割がconclusions from a "Kidney Disease:

STEC-HUS によるものであるが、本邦での解Improving Global Outcomes" (KDIGO)

析では 258 例の TMA のうち、STEC-HUS がControversies Conference. Kidney Int

166 例（64％）
、aHUS が 40 例（16％）
、TTP

91, 539-551, 2017が 15 例（5.8％）、
二次性 TMA が 27 例
（10％）
、と諸外国と比べて TMA の原疾患の割合が異C．研究結果なることを報告した。

1．
本邦における疫学の現状と国際的報告との差異

これらのことから、本邦における TMA の原疾患、さらに aHUS の原因因子も、諸外国

奈良医大と東大病院で集積した aHUS 患者についての疫学的・遺伝学的解析の報告と異なり、本邦独自の特徴を有しており、さらなる解析が必要と考えられる。

をみると、本邦では諸外国に比して C3 変異の 割 合 が 高 く （ 約 30 ％ ）、 中 で も C3

2．エクリズマブの開始、中断の判断についp.I1157T 変異の頻度が最も高かった。また、 て－69－

補体関連の aHUS、すなわち膠原病や薬剤、 るデータ蓄積・解析によりエクリズマブ投妊娠などの基礎疾患に伴わない補体制御因

与の必要性および中断のタイミングが発症

子や凝固関連因子の異常による aHUS の診

原因ごとに明らかにされていくと思われる。

断がついた時点で基本的には全例エクリズ
マブ投与の対象となるが、感染症の有無（特3．
エクズマブ治療の髄膜炎菌感染症の予防に髄膜炎菌、インフルエンザ桿菌、肺炎球について患者背景及び臨床的特徴
エクリズマブの投与は莢膜を有する細菌などの莢膜を有する細菌の感染症）など

菌、その中でも特に髄膜炎菌感染のリスク

事前のスクリーニングが必要となる。
奈良医大-東大病院の aHUS コホートにおを増大させることが知られており、同薬剤

いて、101 例の患者で治療に関する詳細なの使用に際しては髄膜炎菌ワクチンの投与情報が得られた。このうち、74 例の患者はが必須となっている。しかしながら、本邦

初回発作時に血漿療法を施行され、33 例でで使用が認められている 4 価髄膜炎菌ワク

エクリズマブが併用されていた。なお、血チンは、国内で分離されている主な血清型

漿交換が開始されてからエクリズマブ投与

B に起因する侵襲性髄膜炎菌感染症を予防までの期間の中央値は 10 日であった。
再発することができないと予想されるが、エク後に使用開始された例も含めると計 41 例

リズマブ使用例においては補体活性がなくでエクリズマブ治療がなされ、投与中止例

なるためにワクチンの効果が減弱するといは 13 例存在した。13 例の内訳は C3 変異：う意見もある(Clinical and Experimental

4 例、抗 H 因子抗体陽性：6 例、異常因子未Immunology 114.3 (1998): 327–329.)。

同定：3 例であった。このうち、C3 p.I1157T

最近、本邦のエクリズマブ投与患者 3 例を保有していた 1 例の患者で再発を認めた。 において重篤な髄膜炎菌感染症が報告されその一方で、欧米では再発のリスクが高いた。このうち 2 例は発作性夜間血色素尿症とされる抗 H 因子抗体陽性例では再発を認（PNH）患者であり、1 例は aHUS 例であっめた症例は 1 例も存在しなかった（なお、た。国内でエクリズマブを使用されている

観察期間の中央値は 1 年（0.5 年から 3 年）

総患者数は数百名と推測されるが、このう

であった）
。

ち 3 例で髄膜炎菌感染を認めたことから、

KDIGO の集計報告ではエクリズマブ投与のその発症リスクは決して低いとは言えない。

目標として CH50 正常値の 10%未満および2016 年 10 月までの集計によると全世界でAH50 正常値の 10%未満、そしてエクリズマ

約 29000 人にエクリズマブが投与され 82

ブ血中濃度トラフ 100μg/mL 未満を指標

例、92 件の髄膜炎菌感染症の報告があり、にエクリズマブの投与量減量または投与間100 人年あたり 0.29 の発症率となる。この隔の延長を検討することが提案されている。 感染症の臨床的特徴は髄膜炎よりも敗血症
またエクリズマブ投与の中断判断基準につとなることが多く、臨床症状として高度のいてはコンセンサスがないが、これについ発熱のみを呈することがあり診断に苦慮すては発症原因によって再発率に違いが生じることが多いこと、また非常に急性の経過てくると考えられ、発症原因別の再発率にをたどることである（発症後 24 時間以内に応じて中止すべきか継続すべきか議論され死亡することもある）。
このような致死性のるべきであると考えられる。今後のさらな重篤な感染症の発症リスクがあるが、抗生－70－

剤の予防的投与、スタンバイ投与（患者にNakakura H, Iijima K. Clinical

抗生剤を持たせておき発熱時にすみやかにfeatures

内服してもらう方法）の是非については未Japanese pediatric patients with

だにコンセンサスは得られていない。

thrombotic
Exp

in

a

seriesmicroangiopaty,

Nephrol.

2018,

10.1007/s10157-018D．考察

of

258
Clin
doi:

1531-0.(inpress)

本研究において本邦の報告では、海外と

3. Kato H, Nangaku M, Okada H, Kagami

は疫学の状況が異なることが考えられた。

S.

また aHUS の定義自体が異なることが明らclassificationofかとなった。本邦独自のさらなる疫学的調

terminology

査が必要であるとともにそれらに基づいた

Nephrol 2017. doi: 10.1007/s10157-

エビデンスの構築、ガイドライン策定、

017-1524-4. （in press）

aHUS のさらなる定義の検討が必要である

Controversies
of

of

the

TMA

and

the

aHUS.

Clin

Exp

4. Yamaguchi M, Hori M, Hiroshi N,と考えられる。

Maruyama S. Postpartum atypicalhemolytic

E．結論
蓄積されたデータ、エビデンスの解析や

uremiccomplement

factorcomplicatedbysyndromeHwithmutationreversible

文献調査を行い、診療ガイドラインが取り

cerebrovascular

上げるべきトピックスやクリニカルクエス

syndrome successfully treated with

チョン(CQ)を決定したい。

eculizumab. Thromb Res 151, 79-81,

constriction

2017
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児臨床検査ガイド第 2 版. 水口雅、岡明、尾内一信 編. 文光堂, 346-351,

ョンセンター、岡山
5. 芦田明、玉井浩．溶血性尿毒症症候群．
第 38 回 日本アフェレシス学会．20172017.
2. 芦田明．溶血性尿毒症症候群．小児腎
臓学 改訂第 2 版. 日本小児腎臓病学

年 10 月、東京ディズニーシー・ホテル
ミラコスタ、千葉会編. 診断と治療社, 304-9, 2017

6. 菅原有佳、加藤秀樹、藤澤まどか、吉3. 香美祥二．溶血性尿毒症症候群と非典

田瑶子、内田裕美子、小亀浩市、宮田

型溶血性尿毒症症候群

内科学第 11版 p1449-1451, 2017 朝倉書店

敏行、秋岡祐子、三浦健一郎、服部元史、南学正臣．全ゲノム解析により
CFHR 領域の新規融合遺伝子を認めた

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集会、
2017 年 9 月、
コラッセふくしま、

溶血性尿毒症症候群(aHUS)．第 45 回

福島

日本集中治療医学会．2018 年 2 月、幕

7. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明

張メッセ ホテルニューオータニ幕張、彦、澤井俊宏、藤丸季可、山崎哲司、

千葉

藤井裕子、飯島一誠．我が国における

2. Akira Ashida, Hideki Matsumura,

小児期発症血栓性微小血管障害症に関Toshihiro Sawai, Rika Fujimaru,

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Yuko Fujii, Akihiko Shirasu, Hyogo

病学会、2017 年 6 月、京王プラザホテ

Nakakura,

ル、東京

Kazumoto

Iijima.

Clinical presentation and outcomeinaseriesof258

Japanese－72－

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回日本腎臓学会学術総会、シンポジウ

藤井裕子、飯島一誠．日本人小児におム、2017 年 5 月 28 日、仙台国際セン

ける血栓性微小血管障害症に関する全

ター、仙台

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田敏行、香美祥二、南学正臣．非典型
溶血性尿毒症症候群（aHUS）の診断・

3．その他

全国調査研究．第 60 回日本腎臓学会学

特になし

術総会 公的研究報告-5．2017 年 5 月
H．知的財産権の出願・登録状況

26 日、仙台国際センター、仙台
10. 芦田明、松村英樹、中倉兵庫、白数明（予定を含む）彦、藤丸季可、澤井俊宏、山崎哲司、

－73－

特になし。

特発性血栓症／先天性血栓性素因サブグループ研究
グループリーダー： 森下英理子 金沢大学
研究分担者： 小嶋哲人

名古屋大学

津田博子 中村学園大学

九州大学

小林隆夫 浜松医療センター

自治医科大学

宮田敏行 国立循環器病研究センター

横山健次

東海大学

中村真潮 なかむら内科

榛沢和彦

新潟大学

辻 明宏 国立循環器病研究センター

杉浦和子

浜松医科大学

根木玲子 国立循環器病研究センター

尾島俊之

浜松医科大学

和田英夫 三重大学

大賀正一
研究協力者： 坂田洋一

－74－

特発性血栓症／先天性血栓性素因サブグループ研究
研究分担者：森下英理子
研究要旨
特発性血栓症サブグループは、静脈血栓塞栓症を対象とし、エビデンス収集とともに、その発症要因である先天性血栓性素因の診療ガイドラインの作成を通して、特発性血栓症の予知・予防の対策確立を目的としている。個別研究としては、診療ガイドライン策定に向けて、新生児・乳児に発症する PC 欠乏症の早期診断と治療管理法の確立の検討（大賀ら）、「女性ホルモン剤と血栓症に関する全国調査研究」の追加解析（小林ら）、遺伝性血栓性素因の人種差および血中 PS 濃度の予測因子の解明（津田ら）、AT 抵抗性(ATR)検出検査
法の自動凝固検査機器への適用の検討（小嶋ら）、ATR を示す無症候性の先天性プロトロン
ビン異常症の解析（森下ら）を行った。また、「先天性血栓性素因保有者の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に関する診療ガイドライン」の策定については、実態調査に基づいて診療指針（私案）を提案した。
（小林ら）。

A．研究目的

本研究班の最終的な研究課題として、（a）

特発性血栓症サブグループ研究は、近年「先天性血栓性素因患者の診療ガイドラ

我が国でも増加している静脈血栓塞栓症

イン」の策定、（b）「先天性血栓性素因(VTE)のエビデンス収集とともに、その発症患者の周術期診療ガイドライン」の策定、要因である先天性血栓性素因の診療ガイド（c）「妊娠合併先天性血栓性素因患者のの作成を通して、VTE の予知・予防の対策

診療ガイドライン」の策定、を目指してい確立を目的としている。

る。

特発性血栓症は、血液凝固制御因子のプ
ロテインC（PC）、プロテインS（PS）およびB．研究方法アンチトロンビン（AT）の先天的な欠乏な個別研究として、以下の研究を行った。

どにより、若年性に重篤な血栓症を発症す

1. 新生児・乳児に発症する PC 欠乏症の早る疾患群である。新生児・乳児期には脳出期診断と治療管理法の確立（大賀ら）

血・梗塞や電撃性紫斑病などを引き起こす

2. 先天性血栓性素因保有者の妊娠管理おが、小児期・思春期・成人では時に致死性よび女性ホルモン剤使用に関する診療となるVTEの若年発症や繰り返す再発の原ガイドラインの策定（小林ら）

因となる。平成29年4月より、厚労省の指定

3. 遺伝性血栓性素因の人種差および血中難病に「特発性血栓症（遺伝性血栓性素因

PS 濃度の予測因子の解明（津田ら）

によるものに限る。）」として認定された

4. AT 抵抗性(ATR)検出検査法の自動凝固ばかりである。したがって、全国の症例数や実態は十分に把握しきれていない。

検査機器への適用（小嶋ら）
5. ATR を示す無症候性の先天性プロトロ－75－

ンビン異常症の解析（森下ら）

脳梗塞 200 件、心筋梗塞 38 件、その他の動脈血栓症 26 件であった。なお、The Japan

（倫理面への配慮）

VTE Treatment Registry Study（急性 VTE

本研究は、「人を対象とする医学系研究にの他施設共同観察研究 2009-2010 年）およ

関する倫理指針」および「ヒトゲノム・遺び日本麻酔科学会周術期肺塞栓症調査

伝子解析研究に関する倫理指針」を遵守し（2002 年-2015 年）の結果からみると、全て、各施設の倫理委員会の承認を得た後にVTE 患者に占める血栓性素因保有者の割合実施した。研究対象者には人権を配慮し、は 4%前後、周術期 PE では 2%弱であった。

研究への参加は自由意思で書面にてインフ

また、現時点での血栓性素因保有妊婦のォームドコンセントを得て施行した。

おおまかな診療指針（私案）は以下の通り提案した。すなわち、妊娠中は通常の臨床

C．研究結果1．新生児・乳児に発症するPC欠乏症の早期的観察に加え、分娩後まで低用量未分画ヘ

診断と治療管理法の確立（大賀ら）

される。AT 欠乏症妊婦では、基本的なヘパ

パリンの予防的皮下注射を行うことが推奨

本年度遺伝子解析を行った 21 歳未満のリン投与に加え、妊娠中に VTE を発症してPC 欠乏症 24 名を加えて、総数 74 名を対象いる場合は AT 活性が 70%以上になるようとして検討したところ、29 名（39%）に遺伝に、AT 製剤 1500 単位/日を適宜投与する。

子変異を認めた。うちヘテロ変異が 17 名

しかし、VTE を発症していない場合の併用（59%）
、
両アレル変異異常者が 12 名
（49％）

投与に関する見解は一致していないので、であり、ヘテロ接合体症例の方が若干多か

臨床症状で判断することになる。PS 欠乏症

った。さらに、妊娠・産褥期の母体血栓症

およびプロテイン C 欠乏症妊婦も AT 欠乏

から遺伝性 PC 欠乏症の診断に至った 3 家症妊婦と同様、
ヘパリン投与が基本である。

系を経験した。3 名の母はいずれも妊娠をVTE を合併した場合は活性化プロテイン C

契機に血栓症を発症し、1 名の児が日齢 1

濃縮製剤も使用可能であるが、半減期が短に頭蓋内出血をおこした。

く高価なため、臨床的にはヘパリン投与が2．先天性血栓性素因保有者の妊娠管理お推奨される。

よび女性ホルモン剤使用に関する診療ガ

3．遺伝性血栓性素因の人種差および血中

イドラインの策定（小林ら）

PS 濃度の予測因子の解明（津田ら）

2009 年から 2013 年の 5 年間における日 本 に 多 い PS 遺 伝 子 多 型 （ PS

「女性ホルモン剤と血栓症に関する全国調

p.Lys196Glu）と中国に多い PC 遺伝子多型

査研究」の一次調査と二次調査を行ったが、（PC p.Arg189Trp および PC p.Lys193del）

今年度の追加解析により次のような新たなについて、多民族国家シンガポールの VTE知見を得た。二次調査における血栓塞栓症

患者と健常人について、その発現頻度を検症例の内訳は、VTE では肺塞栓症(PE)232 件、 討した。その結果、中華系（Hun Chinese）
深部静脈血栓症(DVT)369 件、その他の静脈の遺伝性血栓性素因として PC p.Arg189Trp
血栓症 76 件であった。
動脈血栓塞栓症ではと PC p.Lys193del が重要であること、PC－76－p.Arg189Trp はマレー系（Malay）やその他である PT Salakta（E509A 変異）および PTの民族にも同定されたが、PS p.Lys196Glu

Greenville（R560Q 変異）について遺伝子はいずれの民族にも同定されないことが明

組み換え変異 PT 蛋白を作成し、フィブリノ

らかとなった。

ゲン活性化能ならびに ATR について検討を次に、PS p.Lys196Glu 変異アレル保持者行った。PT 活性（凝固一段法）値は、両変を除外した日本人女性を対象に、血中 PS 濃

異 PT 共に著明に低下していた。一方、変異度に関連する心血管病の危険因子（脂質・トロンビンと AT との結合能（トロンビン―

糖質代謝、炎症、肥満関連因子）を検討しAT 複合体：TAT）は、両変異トロンビン共にた。心血管病を発症していない中年肥満女

有意に低下していた。また、AT による変異

性では、血中総 PS 濃度の正の予測因子としトロンビン不活化能は、両変異トロンビンて PC、apoC-Ⅱ、fibrinogen が選択されは AT 存在下においても活性の低下が見ら2（R =0.519）、遊離型 PS 濃度では apoC-Ⅱの2みが選択された（R =0.123）。若年非肥満女れなかった。以上の結果から、両変異トロ
ンビンは高い ATR を示すことが確認された。

性でも総 PS 濃度の予測因子として apoC-IIが選択されたが、遊離型 PS 濃度では選択さD．考察れなかった。

大賀らの小児血栓症患者を対象として研4．AT 抵抗性(ATR)検出検査法の自動凝固検究により、小児期血栓症においても、PROC

査機器への適用（小嶋ら）

ヘテロ変異が重要であることが示された。

ATR 検出検査法としてトロンビン不活化

さらに、血栓症を発症した母に対して行っ動態解析法の多数検体処理や一般病院でのた母子同時解析から、周産期における母子

スクリーニング検査に用いることを目的に、 の遺伝子解析の有用性が示された。逆に、血液凝固自動分析装置に対して本法適用を新生児発症例から母親の遺伝性血栓性素因検討した。検体希釈液における至適 pH はが明らかになった例もあるため、今後これ

8.1、NaCl 至適濃度は 0.2 mol/L で、希釈らの家系解析も進めて、周産期の母子に対倍率は 200 倍が適当であった。リン脂質・する血栓性素因スクリーニングのあり方を

Ca・FVa 混液 20 μL 中のリン脂質は 25%PTT

検討することが必要になると思われた。

試薬 RD、CaCl2 は 15 mmol/L、ウシ FVa 濃度

小林らの全国アンケート調査の追加解は 1 μg/mL、FXa 液 20 μL 中のウシ FXa は析から、日本人の女性ホルモン剤使用中の0.05 μg/mL が至適であった。プロトロン

静脈及び動脈血栓塞栓症は、年々増加してビン活性化時間は 2 分、AT 液 20 μL 中のいる傾向が示された。従来の結果と併せてAT 濃度は 75 μg/mL を至適とし、不活化時

言えることは、死亡率は極めて低いが、月間は 0、10、20、30 分の経時的観察が適し

経困難症患者に女性ホルモン剤を処方するていた。

際には、そのリスクとベネフィットを充分

5．ATR を示す無症候性の先天性プロトロンに説明し、リスクである血栓塞栓症も常にビン異常症の解析（森下ら）

念頭に置いて、安全な処方と血栓塞栓症の

無症候性のプロトロンビン(PT)異常症

早期発見・早期診断を心がけることが肝要－77－である。また、「血栓性素因保有者の妊娠管

E．結論

理および女性ホルモン剤使用に関する診療「先天性血栓性素因」は厚労省の指定難ガイドライン」についての私案を提唱した病に平成 29 年度に認定されたばかりであが、今後、蓄積されたデータの解析や文献る。今年度の研究成果を元に、今後は全国を参考にし、産婦人科・小児科・血液内科

実態調査の計画や、蓄積された症例のデー医などから幅広い意見を取り入れ、2 年以

タや欧米の論文報告や指針などを参考にし

内に適切な予知方法を盛り込んだ Q & A 方て、ガイドライン策定に向けての準備を開式の診療ガイドラインの策定を行う予定で始したい。また、新生児・小児血栓症を早ある。

期に診断し、適切な急性期治療と長期治療

津田らの検討により、遺伝性血栓性素因管理の方針を確立するために、全国の解析には人種差が存在することが確認され、まネットワークを拡充、血栓傾向を正確に評た 血 中 PS 濃 度 の 予 測 因 子 と し て は価するための凝固機能測定法の確立、また

triglyceridesを多く含むリポタンパク質

有効な抗凝固療法、補充療法の検討、更にに存在するapoC-Ⅱが重要であることが明は肝細胞移植療法などを含めた新規根治療

らかになった。

法の開発に向けた取り組みを行いたい。

ATRは、変異プロトロンビンから生じた異常トロンビンがATによる不活化に抵抗性

F．健康危険情報をもつため血栓リスクとなるが、従前の臨特になし。

床検査法ではこのATRを検出できない。
小嶋らが提案した血液凝固自動分析装置を用いG．研究発表たATR検出法は、
多数検体処理や一般病院で1．論文発表のスクリーニング検査法としても使用可能

1) Sekiya A, Hayashi T, Kadohira Y,
Shibayama M, Tsuda T, Jin X, Nomoto

であることが示された。
森下らの検討により、先天性 PT 異常症

H, Asakura H, Wada T, Ohtake S,

PT Salakta （ E509A 変 異 ） お よ び PT

Morishita E: Thrombosis prediction

Greenville（R560Q 変異）が、臨床的に無症

based

候となる原因の可能性が明らかとなった。

coagulation-related

両異常トロンビンは、AT に対する不活化障

different stages of pregnancy. Clin

害により過剰に血中に残存するが、この異Appl Thromb Hemost. 23(7):844-850,

常トロンビンはフィブリノゲン結合能が著

2017.

on

reference

rangesofmarkersin減しているため過剰なフィブリン産生をき

2) Kadohira Y, Matsuura E, Hayashi T,

たさない。一方、わずかに産生されたフィ

Morishita E, Nakao S, Asakura H: A

ブリンにより止血異常もきたさない。両者

case of aortic aneurysm-associatedが同時におこっているために、血栓症も異DIC that responded well to a switch

常出血もきたさず、無症候である可能性がfrom warfarin to rivaroxaban.

推測された。

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－78－

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猿田享男、北村惣一郎監修、私の治療

and haemophilia A, but not by

2017-2018 年度版．日本医事新報社、

mutations

MCFD2,

in

and

of
a

either

LMAN1

Japaneseor

東京、pp1541-1543, 2017.

family.

26) 小林隆夫：産科 DIC．日本産婦人科・新Haemophilia. 24(1): e13-e16, 2018.

生児血液学会編集（小林隆夫、瀧正志、－80－

板倉敦夫編集委員）、産婦人科・新生児

during 2011. Circ J. 82(2): 555-

領域の血液疾患診療の手引き．メディ

560, 2018.

カルビュー社、東京、pp97-108, 2017.

36) Otsuka Y, Ueda M, Nakazono E, Tsuda

27) 小林隆夫：血栓塞栓症合併妊娠．日本

T,

Jin X,

Noguchi K,

Sata S,

産婦人科・新生児血液学会編集（小林Miyazaki H, Abe S, Imai K, Iwamoto

隆夫、瀧正志、板倉敦夫編集委員）、産

M, Masuda, T, Moriguchi R, Nakano,

婦人科・新生児領域の血液疾患診療のS, Tsuda H: Relationship between

手引き．メディカルビュー社 東京、

plasmapp41-52, 2017.

apolipoprotein C-II in Japanese

28) 小林隆夫、杉浦和子：わが国における

proteinS

levelsandmiddle-aged obese women and young

女性ホルモン剤使用に関連する血栓

nonobese

塞栓症の現況．日本生殖内分泌学会雑Fibrinolysis. 20(1):39-47, 2018.

誌 22: 9-15, 2017.

women.

Blood

Coagul37) Yasutake K, Moriguchi R, Kajiyama

29) 小林隆夫：診療ガイドに基づいた静脈

T, Miyazaki H, Abe S, Masuda T,

血栓塞栓症の予防と治療. 臨床血液Imai K, Iwamoto M, Tsuda H, Obe M,

58(7): 875-882, 2017.

Kawate H, Ueno H, Ono M, Goromaru30) 小林隆夫：（2）静脈血栓塞栓症の危険

R, Ohe K, Enjoji M, Tsuchihashi T,

因子 ７）妊娠.動脈・静脈の疾患（上）.

Nakano S: Interannual Study of Spot

日本臨床 75 巻増刊号: 120-123, 2017.

Urine-evaluated31) 小林隆夫：遺伝子組換え活性型血液凝Potassium

SodiumExcretion

in

and
Young

固第Ⅶ因子製剤．産科と婦人科Japanese Women. J Clin Hypertens.

84(5): 547-552, 201719:653-660, 2017.

32) 小林隆夫：女性と静脈血栓塞栓症．日38)

本医師会雑誌 146(1): 42, 2017.

津田博子：特発性血栓症．臨床血液、
58 (10): 279-287, 2017.

33) 小林隆夫: 肺血栓塞栓症の予防と治

39)

津田博子：特発性血栓症（遺伝性血栓療指針．岡元和文編著, 救急・集中治性素因による）の診療ガイドライン策

療最新ガイドライン 2018-’19、総合

定に向けて．第11回日本血栓止血学会

医学社、東京、pp327-331, 2018.

学術標準化委員会シンポジウム報告.

34) 小林隆夫：産科領域における血栓塞栓

日本血栓止血学会誌、28 (4): 566-症 に対する 薬物療 法．周 産期医学
48(1): 92-94, 2018

567, 2017.
40) 津田博子：静脈血栓症の遺伝要因,in

35) Ota S, Matsuda A, Ogihara Y, Yamada「動脈・静脈の疾患（上）－最新の診N, Nakamura M, Mori T, Hamada M,

断・治療の動向-」．日本臨床、75 (増Kobayashi T, Ito M: Incidence,

刊号4): 129-134, 2017

characteristics and management of41) Inoue H, Terachi S, Uchiumi T, Satovenous thromboembolism in Japan

T, Urata M, Ishimura M, Koga Y,－81－Hotta T, Hara T, Kang D, Ohga S:

2．学会発表Theand1) Abe N, Oku K, Amengual O, Fujieda

genotype of protein C deficiency

Y, Kato M, Bohgaki T, Yasuda S,

withMori R, Morishita E, Suzuki-Inoue

clinicaldoublepresentation
mutations.

Pediatr

Blood Cancer. 64(7): 2017.

K, Atsumi T. Possible therapeutics42) Inoue H, Ochiai M, Yasuoka K,

forrelatedMatsushita Y, Suga S, Nonaka K,

systemic review and meta-analysis.

Taguchi T, Kato K, Ohga S, on

Thebehalf of the Neonatal Research

Rheumatology/Association

Network of Japan (NRNJ): Early

Rheumatology Health Professionals

Mortality and Morbidity of the2017 annual meeting. San Diego

Infants with Birth Weight of 500

Convention

grams or less in Japan. J Pediatr.

November 3-8, 2017.

thrombocytopenia:
AmericanCenterCollege

(San

A
of
of

Diego),

2) 森下英理子：知っておきたい静脈血栓43) 市山正子、井上普介、井上裕文、落合

塞栓症の傾向と対策、血栓塞栓症を考

正行、石村匡崇、楠田剛、山下博徳、える会、仙台、2017 年 4 月 6 日.

佐藤和夫、堀田多恵子、内海健、康東3) 門平靖子、林朋恵、森下英理子、朝倉天、大賀正一: 新生児のプロテインC

英策、中尾眞二：当院で経験した第 V

活性基準値と遺伝性プロテインC欠乏

因子インヒビター4 例の特徴．第 39 回症の診断. 日本産婦人科新生児血液日本血栓止血学会学術集会、名古屋国学会雑誌. 26:17-22,2017.

際会議場（名古屋）、2017 年 6 月 8 日

Kirino M, Ochiai M, Ichiyama M,～10 日．

Inoue

H,

Kusuda

T,

Kinjo

T,

4) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・Ishimura M, Ohga S: Transient hemi-

診断・治療～悪性腫瘍および先天性血

lower limb ischemia in the newborn;

栓性素因を中心に～、iMET in KOBE，

arterial thrombosis or persistent

神戸、2017 年 6 月 22 日.

sciatic artery? Am J Perinatol
45)

antibody

Tanaka K, Kurata H, Fujiyoshi J,

190: 112-117.e3, 2017.

44)

antiphospholipid5) 森下英理子：APTT 延長を認めたらどん

Reports. 7:e13-16, 2017.

な病態を考えますか？45nd SEKISUI

Matsunaga Y, Ishimura M, Nagata H,

Coagulation Seminar in Ariake、東Uike K, Kinjo T, Ochiai M, Yamamura

京、2017 年 7 月 1 日.

K, Takada H, Ohga S, Tanoue Y,6) 關谷暁子、森下英理子、朝倉英策：先Matumoto M, Hara T: Thrombotic

天性血栓性素因の病態と解釈～臨床

microantiopathy in a very young

検査技師の視点から～、第 18 回日本検

infant with mitral valvuloplasty.

査血液学会学術集会ワークショップ、

Pediatr Neonatol 2017 (in press).

札幌、2017 年 7 月 22 日.

－82－7) 本木由香里、吉田美香、關谷暁子、原濱聖佳、古荘浩司、朝倉英策、和田隆

和冴、家子正裕、森下英理子、野島順

志：直接経口抗凝固薬が血中アンチト

三：EliA による自動分析装置を用いた

ロンビン、プロテイン C、プロテイン S

抗リン脂質抗体価測定の有用性、第 18

活性測定値に与える影響、第 79 回日本回日本検査血液学会学術集会、札幌コ

血液学会学術集会、東京国際フォーラ

ンベンションセンター（札幌）、2017 年ム（東京）、2017 年 10 月 20 日～22 日.

7 月 22 日～23 日.

14) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・

8) 森下英理子：血栓・止血のピットフォ

診断・治療～悪性腫瘍および先天性血ール、トロンボモジュリンフォーラム

栓性素因を中心に～、東葛 HEART 研究

in Fukushima、郡山、2017 年 8 月 25

会、千葉、2017 年 11 月 14 日.

日.

15) 森下英理子：悪性腫瘍に関連する血栓9) 村上森花、中野明華、上島沙耶香、關

症、第 17 回群馬血栓止血研究会、高崎、

谷暁子、森下英理子：当研究室で解析2017 年 11 月 16 日.

した先天性アンチトロンビン(AT)・プ

16) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・

ロテインＣ(PC)・プロテインＳ(PS)欠診断・治療～悪性腫瘍および先天性血損症の遺伝子解析ならびに所見、第 42

栓性素因を中心に～、VTE BOARD FORUM

回北陸臨床病理集談会、北陸大学（金2017、東京、2017 年 12 月 4 日.

沢）、2017 年 9 月 2 日.

17) 森下英理子：播種性血管内凝固症候群

10) 上島沙耶香、宮崎香織、關谷暁子、村（DIC）と輸血、愛知県臨床検査技師輸

上森花、中野明華、森下英理子：先天血研究班講演会、名古屋、2017 年 12 月

性プロテインＣ欠損症の遺伝子解析お9 日.

よび異常プロテインＣ蛋白(K437E)の18) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と機能解析、第 42 回北陸臨床病理集談会、治療、緩和ケアカンファレンス、神戸、

北陸大学（金沢）、2017 年 9 月 2 日.

2018 年 1 月 25 日.

11) 河内佑紀、佐藤祐樹、片桐孝和、森下19) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と英理子：ヒト iPS 細胞由来造血幹細治療、骨髄腫治療のトータルマネジメ

胞を用いた 6pLOH マウスモデルの作

ント～VTE と SRE への対応～、大阪、製、第 42 回北陸臨床病理集談会、北陸2018 年 2 月 1 日.

大学（金沢）、2017 年 9 月 2 日.

20) 森下英理子：特発性血栓症/先天性血栓12) 佐藤祐樹、片桐孝和、小川恵子、森下

性素因、市民公開講座 血液の難病に

英理子：十全大補湯による NK 細胞機能

挑む，大手町サンケイプラザ（東京）、

増強効果の検討、第 42 回北陸臨床病理2018 年 2 月 3 日.

集談会、北陸大学（金沢）、2017 年 9 月

21) 森下英理子：部会活動の紹介ならびに2 日.

指定難病「特発性血栓症」の診断に際

13) 寺上貴子、森下英理子、關谷暁子、森しての問題点、第 12 回日本血栓止血

三佳、林研至、末武司、鈴木健史、小学会学術標準化委員会（SSC）シンポジ－83－

ウム、東京、2018 年 2 月 10 日.

29) 森下英理子：先天性血友病の診断と治

22) 長屋聡美、朝倉英策、森下英理子：先療、中外製薬研修会、金沢、2018 年 3

天性第Ｘ因子欠乏症 5 症例の月 14 日.

phenotype および genotype、第 12 回

30) Takagi Y, Kawamura N, Makiyama A,

日本血栓止血学会学術標準化委員会

Hashimoto E, Tamura S, Takagi A,（SSC）シンポジウム、東京、2018 年 2

Kojima月 10 日.

mutations at 596Arg reduced theT:

Prothrombin

missense

23) 森下英理子：遺伝性血栓性素因と検査．

affinity of mutant thrombin to

石川県医師会臨床検査制度管理調査合thrombomodulin controlled by Na+

同報告会、石川県医師会館(金沢)、2018

concentration. XXIX International

年 2 月 11 日

Symposium on Technical Innovations24) 森下英理子：基礎から学ぶ播種性血管in Laboratory Hematology (ISLH),

内凝固症候群（DIC）、血液・凝固セミ

Milano, Italy、May 12-14, 2017.

ナー、日本医科大学医学部教育棟講堂

31) 垣原美紗樹、田村彰吾、服部有那、坂（東京）、2018 年 2 月 20 日.

根寛人、橋本恵梨華、藤岡亮也、槇山

25) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と愛弓、河村奈美、鈴木幸子、高木夕希、

治療、第五回抗凝固療法セミナー、福高木明、小川実加、松下正、小嶋哲人：山、2018 年 2 月 26 日.

Inv22 の逆位型および健常型ゲノム構26) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と造が同時に検出された重症血友病 A

治療－悪性腫瘍を中心に－、Cancer

症例、第 39 回日本血栓止血学会学術集

VTE Seminar in Yokohama、横浜、2018

会、名古屋、2017 年 6 月 8-10 日.

年 3 月 1 日.

32) 坂根寛人、田村彰吾、橋本恵梨華、藤27) 山田真也、門平靖子、荒幡昌久、林朋

岡亮也、槇山愛弓、河村奈美、鈴木幸恵、森下英理子、朝倉英策、中尾眞二：

子、高木夕希、高木明、兼松毅、岸本

ヘパリンから DOAC への変更に伴い治

磨由子、小川実加、鈴木伸明、松下正、

療効果が著変下血管腫に伴う慢性 DIC

矢田弘史、嶋緑倫、小嶋哲人：血友病の一例、第 18 回 TTM フォーラム、大手B における血液凝固第 IX 因子遺伝

町サンケイプラザ(東京)、2018 年 3 月

子変異とインヒビターの関 連 性 の 検

3 日.

討、第 39 回日本血栓止血学会学術集会、

28) 佐藤祐樹、片桐孝和、森広太朗、小川

名古屋、2017 年 6 月 8-10 日.

恵子、森下英理子：十全大補湯による

33) 高木夕希、鈴木幸子、河村奈美、槇山

ＮＫ細胞機能増強効果の検討．第 57 回

愛弓、坂根寛人、橋本恵梨華、藤岡亮

日本臨床検査医学会東海・北陸支部総也、田村彰吾、高木明、小嶋哲人：ア会、第 336 回日本臨床化学会東海・北ンチトロンビン抵抗性はトロンビン

陸支部例会、金沢勤労者プラザ(金沢)、

生成試験(TGA)により検出可能か、第2018 年 3 月 11 日．

39 回日本血栓止血学会学術集会、名古－84－

屋、2017 年 6 月 8-10 日.

39) 長江千愛、山下敦己、梅沢陽太郎、森34) 藤岡亮也、中田悠紀子、坂根寛人、橋美佳、足利朋子、秋田美恵子、鈴木典

本恵梨華、河村奈美、槇山愛弓、鈴木子、山崎哲、小嶋哲人、瀧正志：当院

幸子、高木夕希、田村彰吾、高木明、で経験した血友病 B Leyden 変異の兄

小嶋哲人：アンチトロンビン抵抗性凝弟例、第 39 回日本血栓止血学会学術集

固第 Xa 因子検出法の開発、第 39 回

会、名古屋、2017 年 6 月 8-10 日.

日本血栓止血学会学術集会、名古屋、

40) 鈴木幸子、兼松毅、岸本磨由子、高木2017 年 6 月 8-10 日.

夕希、河村奈美、槇山愛弓、橋本恵梨

35) 兼松毅、鈴木伸明、小川実加、岸本磨

華、坂根寛人、藤岡亮也、田村彰吾、

由子、村田萌、三田直美、鈴木敦夫、

高木明、小川実加、津田弘之、小谷友小嶋哲人、清井仁、松下正：インヒビ

美、鈴木伸明、小嶋哲人、松下正：活ター保有 von Willebrand 病 type3性化プロテイン C 抵抗性(Activatedの止血治療の検討、第 39 回日本血栓止Protein C Resistance: APCR)と産科血学会学術集会、名古屋、2017 年 6 月

関連静脈血栓症、第 39 回日本血栓止血

8-10 日.

学会学術集会、名古屋、2017 年 6 月 8-36) 橋本恵梨華、高木夕希、鈴木幸子、河

10 日.

村奈美、槇山愛弓、坂根寛人、藤岡亮

41) 服部有那、垣原美紗樹、高木夕希、鈴也、田村彰吾、高木明、上原貴博、國木幸子、槇山愛弓、河村奈美、橋本恵

島伸治、小嶋哲人：新規変異 ITGA2B

梨華、坂根寛人、藤岡亮也、田村彰吾、

p.Cys198Ser を含む複合ヘテロ変異を高木明、岸本磨由子、鈴木伸明、松下

もつ血小板無力症の一例、第 39 回日本正、小嶋哲人：フィブリノゲン低下症

血栓止血学会学術集会、名古屋、2017

3 症例における遺伝子解析, 第 39 回

年 6 月 8-10 日.

日本血栓止血学会学術集会、名古屋、

37) 小川実加、鈴木伸明、竹下享典、内藤2017 年 6 月 8-10 日.

真理子、平川晃弘、笹木優賢、兼松毅、

42) 槇山愛弓、田村彰吾、村田萌、橋本恵

小嶋哲人、若井建志、清井仁、松下正：

梨華、高木夕希、河村奈美、鈴木幸子、

血友病患者における加齢性変化と動脈

坂根寛人、藤岡亮也、高木明、小嶋哲

硬化の検討、第 39 回日本血栓止血学会

人：F9 全欠失を伴う X 染色体の複雑

学術集会、名古屋、2017 年 6 月 8-10な遺伝子再構成を認めた血友病 B の日.

一症例、第 39 回日本血栓止血学会学術38) 小川実加、鈴木伸明、鈴木敦夫、垣原

集会、名古屋、2017 年 6 月 8-10 日.

美紗樹、村田萌、田村彰吾、兼松毅、

43) 鈴木幸子、高木夕希、河村奈美、槇山

岸本磨由子、小嶋哲人、清井仁、松下

愛弓、橋本恵梨華、坂根寛人、藤岡亮

正：血友病患者の出血頻度と相関する也、垣原美紗樹、服部有那、田村彰吾、

因子の検討、第 39 回日本血栓止血学会

高木明、小川実加、兼松毅、岸本磨由

学術集会、名古屋、2017 年 6 月 8-10 日.

子、鈴木伸明、松下正、小嶋哲人：血－85－

友病 A 患者における血液凝固第 VIII

Berlin, Germany, July 8-13, 2017.

因子の遺伝子解析、第 39 回日本血栓止47) Tamura S, Kakihara M, HattoriY,

血学会学術集会、名古屋、2017 年 6 月

Hashimoto E, Sakane H, Takagi Y,

8-10 日.

Ogawa M, Kanematsu T, Suzuki N,44) Sakane H, Tamura S, Hashimoto E,

Takagi A, Matsushita T, Kojima T:

Fujioka A, Makiyama A, Kawamura N,

UnusualSuzuki S, Takagi Y, Kanematsu T,

combined with Inv22 and wild-type

Kishimoto M, Ogawa M, Suzuki N,

X-chromosome in severe hemophilia

Matsushita T, Yada H, Shima M,

AKojima T: Assessment of F9 mutation

International

associatedThrombosis and Haemostasis, Berlin,withinhibitor

development in Japanese hemophiliaBpatients.

XXVI

patients.

Rearrangement

XXVI

Congress

SocietyofonGermany, July 8-13, 2017.

of48) 橋本恵梨華、高木夕希、鈴木幸子、坂on

根寛人、田村彰吾、高木明、金子誠、

Thrombosis and Haemostasis, Berlin,

勝見章、松下正、小嶋哲人：新規大欠

Germany, July 8-13, 2017.

失症例を含む先天性アンチトロンビン

International

Congress

Genomic

Society45) Takagi Y, Suzuki S, Kawamura N,

欠乏症の SERPINC1 解析.第 18 回日本

Makiyama A, Sakane H, Hashimoto E,

検査血液検査血液学会学術集会、札幌、

Fujioka A, Tamura S, Takagi A,

2017 年 7 月 22-23 日.

Djordjevic V, Kojima T: Thrombin49) Hattori Y, Kakihara M, Sakane H,

generation assay CANNOT identify

Fujioka A, Hashimoto E, Makiyama A,

antithrombin

resistanceduringSuzuki S, Takagi Y, Tamura S,

anticoagulant

therapy.

XXVI

Takagi A, Kanemetsu T, Suzuki N,

Congress of International Society

Matsushita T, Kojima T: Recenton

Haemostasis,

decade data of PROS1 abnormality

Berlin, Germany, July 8-13, 2017.

analysis in Nagoya University、第 7946) Hashimoto E, Kunishima S, Takagi Y,回日本血液学会学術集会、東京、2017

Thrombosis

andSuzuki S, Makiyama A, Sakane H,
Fujioka A, Uehara T, Tamura S,
TakagiA,

Kojima50) Murata

M,

Katsumi

A,

Kato

K,

CompoundMatsuda A, Nishioka T, Amano M,

heterozygosity for mutations in

Matsushita T, Kiyoi H, Naoe T,

ITGA2Bnovel

Maruyama M, Kojima T, Kaibuchi K:

Glanzmann

Arachidonate 12-lipoxygenase binds

includingp.Cys198Ser

in

Thrombasthenia

(PB

T:

年 10 月 20-22 日.

a

XXVI

to GTP-RhoA through Daam1、第 79 回

Congress of International Society

日本血液学会学術集会、東京、2017 年

on

10 月 20-22 日.

Thrombosis

and

755)

Haemostasis,－86－51) Sugiura K, Kobayashi T, Ojima T.
The

numberthromboembolism56) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ

patients among of female hormone

スク評価と予防対策～. 第 32 回 VTE

users estimated from a national

医療安全セミナー in 茨城. 筑波、

epidemiological survey in Japan.

2018 年 2 月 15 日.

The

of

2018 年 3 月 3 日.

21stInternational57) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ

Epidemiological Association (IEA)

スク評価と予防対策～. VTE 医療安全

World

セミナー in 名古屋. 名古屋、2018 年

Congressof

Epidemiology(WCE2017), Saitama, August 21, 2017.
52) Sugiura K, Kobayashi T, Ojima T,
Urano

T.

The

prognosis

incidenceof

2 月 10 日.
58) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リandスク評価と予防対策～. VTE 医療安全

venousセミナー in 徳島.徳島、徳島、2018 年

thromboembolism (VTE) and arterial

1 月 27 日.

thromboembolism (ATE) associated59) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リwith oral contraceptives by age

スク評価と予防対策～. 平成 29 年度

groups in Japan. XXVIth Congress of

長崎県臨床工学技士会主催 第 3 回 医the

療機器関連学術セミナー. 長崎、2018

International

Societyon

Thrombosis and Haemostasis (ISTH),

年 1 月 20 日.

Berlin, Germany, July 8-13, 2017.

60) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ53) Kobayashi T, Sugiura K, Ojima T.

スク評価と予防対策～. 第 28 回 VTE

Risks
associatedofthromboembolism
with

医療安全セミナー in 山口. 山口、

hormonal

2017 年 12 月 16 日.

contraceptives in Japanese women61) 小林隆夫：月経困難症治療におけるルcompared to Western women. Women’s

ナベル配合錠 ULD の安全処方とは？～Health Issues in Thrombosis and

血栓症リスクを回避するコツ～. ルナ

Haemostasis, 63rd Annual Meeting of

ベル Web カンファ.浜松、2017 年 11 月

the Scientific and Standardization

9 日.

Committee of the ISTH. Berlin,62) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リGermany, July 8-13, 2017.

スク評価と予防対策～. VTE 医療安全

54) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リセミナー in 熊本、熊本、2017 年 10 月

スク評価と予防対策～. 湘南藤沢徳洲会病院 VTE 医療安全セミナー、藤沢、

14 日.
63) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ2018 年 3 月 13 日.

スク評価と予防対策～. 順天堂大学静55) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ岡病院医療安全セミナー. 長岡, 2017

スク評価と予防対策～. 第 33 回 VTE
医療安全セミナー in 福岡. 福岡,

年 9 月 25 日.
64) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ－87－

スク評価と予防対策～. VTE 医療安全

よる）の診断と治療」、第 39 回日本血セミナー in 仙台. 仙台, 2017 年 9 月

栓止血学会学術集会、名古屋（名古屋2 日.

国際会議場）、2017 年 6 月 9 日.

65) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ73) 津田博子：血栓症と栄養学の関わり.

スク評価と予防対策～. 第 23 回 VTE

第 71 回日本栄養・食糧学会大会「教育医療安全セミナー in 大分. 大分、講演」、沖縄（沖縄コンベンションセン2017 年 7 月 22 日.

ター）、2017 年 5 月 20 日.

66) 小林隆夫：わが国における OC/LEP 使用

74) Otsuka Y., Ueda M, Nakazono E.,

時の血栓塞栓症の現状と課題. 中部地

Tsuda T., Jin, X., Noguchi K.,

区産婦人科医会研修会. 東広島、2017

Miyazaki H., Nakano S., Tsuda H.:

年 6 月 28 日.

Positivecorrelationofplasma67) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リprotein S levels to apolipoprotein

スク評価と予防対策～. 第 22 回 VTE

C-II in middle-aged obese women and

医療安全セミナー in 東京、東京、2017

young non-obese women. XXⅥ Congr.

年 5 月 27 日.

Int. Soc. Thromb. Haemost., Berlin68) 小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リ(CityCube Berlin), Germany, July 11,

スク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミナー in 福岡. 福岡、2017 年 4 月

2017.
75) 宮真南、能口健太、宮崎瞳、中野修治、

2 日.

津田博子：女子大学生におけるβ3 ア69) 小林隆夫：エコノミークラス症候群っ

ドレナリン受容体遺伝子多型てどんな病気？なぜなるの？第 94 回

Trp64Arg の検討. 第 64 回日本栄養改日本生理学会大会記念市民公開講座.

善学会学術総会、徳島（アスティとく

浜松、2017 年 3 月 27 日.

しま）、2017 年 9 月 15 日.

70) Tsuda

H:

Racialdifferences.

76) 能口健太、宮真南、佐田志穂子、津田“Plasma coagulation inhibitors”,

博子：韓国とハンガリーの健常者におrd

63 Annual SSC Meeting of Int. Soc.

けるプロテイン S、プロテイン C 遺伝

Thromb. Haemost., Berlin (CityCube

子多型の検討. 第 39 回日本血栓止血

Berlin), Germany, July 8, 2017.

学会学術集会、名古屋（名古屋国際会

71) 津田博子：特発性血栓症. 第 79 回日本議場）、2017 年 6 月 9 日.

血液学会学術集会「教育講演」、東京（東77) 宮真南、能口健太、宮崎瞳、中野修治、

京国際フォーラム）、2017 年 10 月 22

津田博子：若年成人女性におけるβ3日.

アドレナリン受容体遺伝子多型72) 津田博子：特発性血栓症（遺伝性血栓

Trp64Arg の検討─身体指標および血性素因による）の指定難病認定、第 6

液検査データとの関連─、第 71 回日本回プロテイン S 研究会シンポジウム

栄養・食糧学会大会、沖縄（沖縄コン「特発性血栓症（遺伝性血栓性素因に

ベンションセンター）、2017 年 5 月 20

－88－

日.

グ. 第 62 回日本新生児成育医学会学78) Ichiyama M, Ohga S, Ochiai M,

術集会,さいたま、2017 年 10 月 12-14

Tanaka K, Matsunaga Y, Kusuda T,

日.

Inoue H, Ishimura M, Takimoto T,81) 落合正行、倉田浩昭、安岡和昭、井上Koga Y, Hotta T, Kang D, Hara T:

普介、藤吉順子、松下悠紀、石村匡崇、

Age-specificdistribution
anticoagulant
pediatric

of

onset

and

大賀正一：極低出生体重児における高thenaturalフェリチン血症. 第 27 回日本産婦人deficiency

inthromboembolism.

th

科・新生児血液学会、福島、2017 年 628

月 2 日.

Fukuoka International Symposium on82) 松隈知恵、川原紘子、木村献、高橋一

Pediatric/ Maternal-Child Health雅、楠田剛、大賀正一、長谷川俊史：

Research, Fukuoka, Aug 27, 2017.

胎児母体間輸血症候群 5 例の臨床的特79) 市山正子、石村匡崇、落合正行、井上徴. 第 27 回日本産婦人科・新生児血裕文、井上普介、楠田剛、金城唯宗、液学会、福島、2017 年 6 月 2 日.

高畑靖、内海健、堀田多恵子、康東天、
大賀正一：日本人における遺伝性血栓H．知的財産権の出願・登録状況

症～新生児・小児と成人の比較～. 第（予定を含む。
）

9 回福岡県医学会総会、福岡、2017 年

1．特許取得なし。

2 月 5 日.
80) 市山正子、井上普介、藤吉順子、山下

2．実用新案登録なし。

博徳、佐藤和夫、落合正行：新生児のプロテイン C 活性値と遺伝性プロテイ

3．その他

ン C 異常症患者の効果的スクリーニン

－89－

なし。

アンチトロンビン抵抗性を示す無症候性の先天性プロトロンビン異常症の解析
研究分担者：森下英理子 金沢大学大学院医薬保健学総合研究科病態検査学 教授
研究要旨
今回、無症候性のプロトロンビン(PT)異常症である PT Salakta（E509A 変異）および PT
Greenville（R560Q 変異）について遺伝子組み換え変異 PT 蛋白を作成し、フィブリノゲン
活性化能ならびにアンチトロンビン抵抗性（ATR）について検討を行った。PT 活性（凝固一段法）値は、両変異 PT 共に著明に低下していた。一方、変異トロンビンとアンチトロン
ビン(AT)との結合能（トロンビン―AT 複合体：TAT）は、両変異トロンビン共に有意に低下していた。また、AT による変異トロンビン不活化能は、両変異トロンビンは AT 存在下においても活性の低下が見られなかった。以上の結果から、両変異トロンビンは高い ATRを示すことが確認された。今回作成した 2 種類の変異 PT E509A 変異および R560Q 変異か
ら生じた異常トロンビンは、AT による不活化に抵抗性を示したが、一方でこれらの異常ト
ロンビンはフィブリノゲンをフィブリンに活性化させる凝固能が低下していた。今回解析を行った 2 つの変異が無症候性であった理由として、トロンビンの凝固活性化障害と AT によるトロンビン不活化障害が同時に起きているために、過剰なトロンビンが残存するも過剰なフィブリン形成には至らず、出血症状も血栓症状もきたさなかったと推測される。

A．研究目的る PT Salakta（E509A 変異）および PT

近年、プロトロンビン（PT）異常症においGreenville（R560Q 変異）について変異 PTて血栓傾向を示すアンチトロンビン抵抗性蛋白を作成し、同様に機能解析を行った。

（ATR）という概念が提唱され、新たな先天性血栓性素因として注目されている。ATR

B．研究方法とは、AT によるトロンビン不活化が障害さ1．遺伝子組換え変異PTの作成れることによって引き起こされる血栓性疾野生型および変異型 PT ベクターを、リポ患である。これまでに PT Yukuhashi（R596L

フェクション法にて、CHO 細胞へ導入し、変異）を代表とする ATR 表現型を有するい

安定発現株を選別した。野生型および変異

くつかの変異が報告されているが、すべて型発現細胞をビタミン K 含有 FBS free

発端者は静脈血栓症を発症している。われHam's F-12 培地で培養した後、培養上清を

われは以前、無症候性の PT 異常症（PT Himi） 回収し濃縮後、使用時まで-80℃で保存した。
を経験し、M380T および R431H の 2 種類の2．リコンビナント PT の抗原量、活性値の変異を同定した。さらに、それぞれの変異測定

蛋白を発現させ機能解析を行ったところ、リコンビナント PT の抗原量は、Matched-

両変異 PT 蛋白は共にフィブリノゲン活性

pair antibody set for ELISA of human化能の低下と ATR を示した。そこで、今回Prothrombin antigen （ FII ）（ Affinity

PT Himi と同様に無症候性の PT 異常症であ

Biologicals）を用いて測定した。検量線は－90－

標準ヒト血漿を用いて作成し、標準曲線か（倫理面への配慮）
本研究は、ヒトゲノム・遺伝子解析研究

ら PT 抗原量を求めた。
リコンビナント PT 蛋白の凝固活性は、フに関する倫理指針（平成２５年文部科学ィブリン析出までの時間を測定する凝固時

省・厚生労働省・経済産業省告示第１号）

間法（凝固一段法）にて測定した。

を遵守するとともに、遺伝子組換え実験は

3．トロンビン・AT 複合体（TAT）形成能解

金沢大学大学院医学系研究科倫理審査

析

委員会の承認(金大6台1774号)のうえ、

リコンビナント PT を希釈バッファー

行った。

（100 mmol/L NaCl を含む 50 mmol/L TrisHCl （pH7.4））で 1 µg/mL に希釈したもの

C．研究結果をサンプルとした。活性測定時と同様の方

凝固時間法によるリコンビナント変異法で PT を十分に活性化した後、10 µg/mL

PT 蛋白の活性値は、野生型の活性値を

AT を加えて 37℃インキュベートし、トロン100％としたとき E509A 変異型では 26.4±

ビ ン の 不 活 化 反 応 を 行 っ た 。 100 ｍ M

4.7％、R560Q 変異型では 16.0±5.8％であPhenylmethane- sulfonyl fluoride を加えり、ともに活性値が有意に著減していた。

て反応を停止し、全自動分析装置 HISCL-

変異トロンビンはフィブリノゲンをフィブ

800 による化学発光免疫測定法にて TAT 濃リンに変換する機能が低下していることが度を測定した。

示された。
野生型、E509A 変異型、R560Q 変異型のリ4．ATR 解析リコンビナントPTと第II因子欠乏血漿

コンビナント PT において、TAT 量は時間経とを混和し、希釈バッファー（200 mmol/L

過とともに増加した。AT 添加後 120 分経過

NaClを含む50 mmol/L Tris-HCl（pH8.22））

時の TAT 濃度は、野生型では 450.6±36.0で濃度を標準ヒト血漿の1/100（およそ1ng/mL であったのに対し、E509A 変異型はµg/mL）となるように調整しサンプルとした。 60.6±28.8 ng/mL、R560Q 変異型は 70.7±
PT活性化剤として、ウシFVa、ウシFXa、リ

23.1 ng/mL であり、野生型の 13～15％とン脂質、5 mmol/L CaCl2溶液を加え37℃で有意に減少していた。

2分インキュベートしPTを十分に活性化し野生型では AT による不活化 30 分後の残た後、ATを加えて、0分、10分、20分、30分

存トロンビン活性（30’RRTA）は 6％にまでの4つの時間で37℃インキュベーションし低下していた。一方、E509A 変異型の 30’

不活化反応を行った。0.5 mM S-2238を加RRTA は 85.1％、R560Q 変異型の 30’RRTA

え、直ちに反応液を吸光度405 nmで測定しは 81.6％ほどであり、トロンビンが AT にた。残存トロンビン活性（RRTA）を以下のよって十分に不活化されず、高度な ATR を計算式にて算出した。

有することが示された。

RRTA（%）=（各時点における残存トロンビン活性）/（0分におけるトロンビン活性）

D．考察

×100

今回作成した2種類の変異PTから生じた異常トロンビンは、ATによる不活化に抵抗性(ATR)を示したが、一方でこれらの異常ト－91－

ロンビンはフィブリノゲンをフィブリンにMorishita E: Thrombosis prediction

活性化させる凝固能が低下していた。した

based

がって、
今回解析を行った2つのPT異常症がcoagulation-related

無症候性であった理由として、トロンビン

different stages of pregnancy. Clinの凝固活性化障害とATによるトロンビン不Appl Thromb Hemost. 23(7):844-850,

活化障害(ATR)が同時に起きているために、

2017.

on

reference

rangesofmarkersin

過剰なトロンビンが残存するも過剰なフィ

2) Kadohira Y, Matsuura E, Hayashi T,

ブリン形成には至らず、出血症状も血栓症

Morishita E, Nakao S, Asakura H: A

状もきたさなかったと推測される。
ATRを示

case of aortic aneurysm-associated

す異常トロンビンのフィブリノゲン活性化

DIC that responded well to a switch

能がどの程度低下すると、その過剰な残存from warfarin to rivaroxaban. Int

トロンビンによる血栓傾向をきたすのかは

Med. 56(21), 2913-2917, 2017.

不明であり、今後の研究課題である。

3) Sugiura-Ogasawara

M,

Omae

Y,

また、異常トロンビンのトロンボモジュ

Kawashima M, Toyo-Oka L, Khor SS,

リンとの結合能や、FVIIIやFV、 FXIII活性Sawai

化能などについても今後検討する必要があMurashima A, Fujita D, Fujita T,る。

Morimoto S, Morishita E, Katsuragi

H,

HoritaT,

AtsumiT,

S, Kitaori T, Katano K, Ozaki Y,
E．結論

Tokunaga K: The first genome-wide

先天性 PT 異常症において、臨床的に無症

association study identifying new

候である理由として、AT に対する不活化障

susceptibility loci for obstetric

害により異常トロンビンが過剰に血中に残antiphospholipid syndrome. J Hum

存するが、この異常トロンビンはフィブリ

Genet. 62(9):831-838, 2017.

ノゲン結合能が著減しているため過剰なフ

4) Ando J, Masuda A, Iizuka K, Ochiai

ィブリン産生をきたさない。一方、わずか

T, Shingai N, Yasuda H, Homma Y,に産生されたフィブリンにより止血異常も

Kobayashi E, Morishita E, Komatsu

きたさない。両者が同時におこなっている

N: Factor XI deficiency as a result

ために、血栓症も異常出血もきたさず、無of a novel Tyr347Stop nonsense症候である可能性が推測された。

mutation in an elderly Japanese
woman.

F．健康危険情報

GeriatrGerontolInt.

17(6):1029-1031, 2017.

特になし。

5) Kadohira Y, Yamada S, Matsuura E,
Hayashi T, Morishita E, Nakao S,

G．研究発表Asakura1．論文発表associated1) Sekiya A, Hayashi T, Kadohira Y,

intravascular

H:

Aorticaneurysmdisseminatedcoagulation

that

Shibayama M, Tsuda T, Jin X, Nomoto

responded well to a switch from

H, Asakura H, Wada T, Ohtake S,

warfarin to rivaroxaban. Intern Med.

－92－

56(21):2913-2917, 2017.

systemic review and meta-analysis.

6) Kamijima S, Sekiya A, Takata M,

The

AmericanCollegeof

Nakano H, Murakami M, Nakazato T,

Rheumatology/Association

AsakuraGene

Rheumatology Health Professionals

analysis of inherited antithrombin

2017 annual meeting. San Diego

deficiency and functional analysis

Conventionof abnormal antithrombin protein

November 3-8, 2017.

H,

MorishitaE:(N87D). Int J Hematol. 107(4):490494, 2018.

Center(San

of

Diego),

2) 森下英理子：知っておきたい静脈血栓塞栓症の傾向と対策、血栓塞栓症を考

7) 森下英理子：深部静脈血栓症・肺塞栓える会、仙台、2017 年 4 月 6 日.

症の発症機序と危険因子. 日本医師会

3) 門平靖子、林朋恵、森下英理子、朝倉

雑誌 146(1)：22-26, 2017.

英策、中尾眞二：当院で経験した第 V

8) 森下英理子：遺伝性血栓性素因の診断

因子インヒビター4 例の特徴．第 39 回と治療. 臨床血液58（7）: 866-874，

日本血栓止血学会学術集会、名古屋国

2017.

際会議場（名古屋）、2017 年 6 月 8 日

9) 森下英理子：動脈・静脈の疾患（上）～10 日．

－最近の診断・治療動向－静脈疾患の

4) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・検査、日本臨床 75(増刊号4)：196-200,

診断・治療～悪性腫瘍および先天性血2017.

栓性素因を中心に～、iMET in KOBE、

10) 森下英理子：周術期に留意すべき凝固異常

第1回

神戸、2017 年 6 月 22 日.

先天性血栓性素因～先5) 森下英理子：APTT 延長を認めたらどん

天性プロテインＣ・プロテインＳ欠損

な病態を考えますか？45nd SEKISUI症 . Thrombosis Medicine

Coagulation Seminar in Ariake、東12 月 ,

2017.

京、2017 年 7 月 1 日.

11) 森下英理子：Diagnosis and treatment6) 關谷暁子、森下英理子、朝倉英策：先of inherited thrombophilia. 臨床血

天性血栓性素因の病態と解釈～臨床検液58(7):866-874, 2017.

査技師の視点から～、第 18 回日本検査12) 門平靖子、森下英理子：DOAC療法が先
天性血栓性素因に及ぼす影響. 血栓止血誌 29(1):20-27, 2018.

血液学会学術集会ワークショップ,
札幌、2017 年 7 月 22 日.
7) 本木由香里、吉田美香、關谷暁子、原和冴、家子正裕、森下英理子、野島順

2．学会発表三：EliA による自動分析装置を用いた

1) Abe N, Oku K, Amengual O, Fujieda

抗リン脂質抗体価測定の有用性、第 18

Y, Kato M, Bohgaki T, Yasuda S,

回日本検査血液学会学術集会、札幌コ

Mori R, Morishita E, Suzuki-Inoue

ンベンションセンター（札幌）、2017 年K, Atsumi T. Possible therapeutics

7 月 22 日～23 日.

forantiphospholipid

relatedantibody

thrombocytopenia:

A

－93－

8) 森下英理子：血栓・止血のピットフォ
ール、トロンボモジュリンフォーラム

in Fukushima、郡山、2017 年 8 月 25症、第 17 回群馬血栓止血研究会、高崎、

日.

2017 年 11 月 16 日.

9) 村上森花、中野明華、上島沙耶香、關

16) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・

谷暁子、森下英理子：当研究室で解析

診断・治療～悪性腫瘍および先天性血した先天性アンチトロンビン(AT)・プ

栓性素因を中心に～、VTE BOARD FORUM

ロテインＣ(PC)・プロテインＳ(PS)欠2017、東京、2017 年 12 月 4 日.

損症の遺伝子解析ならびに所見、第 4217) 森下英理子：播種性血管内凝固症候群

回北陸臨床病理集談会、北陸大学（金（DIC）と輸血、愛知県臨床検査技師輸沢）、2017 年 9 月 2 日.

血研究班講演会、名古屋、2017 年 12 月

10) 上島沙耶香、宮崎香織、關谷暁子、村9 日.

上森花、中野明華、森下英理子：先天18) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と性プロテインＣ欠損症の遺伝子解析お治療、緩和ケアカンファレンス、神戸、

よび異常プロテインＣ蛋白(K437E)の2018 年 1 月 25 日.

機能解析、第 42 回北陸臨床病理集談19) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と会、北陸大学（金沢）、2017 年 9 月 2 日.

治療、骨髄腫治療のトータルマネジメ

11) 河内佑紀、佐藤祐樹、片桐孝和、森下

ント～VTE と SRE への対応～、大阪、

英理子：ヒト iPS 細胞由来造血幹細2018 年 2 月 1 日.

胞を用いた 6pLOH マウスモデルの作

20) 森下英理子：特発性血栓症/先天性血栓

製、第 42 回北陸臨床病理集談会、北陸

性素因、市民公開講座 血液の難病に

大学（金沢）、2017 年 9 月 2 日.

挑む、大手町サンケイプラザ（東京）、12) 佐藤祐樹、片桐孝和、小川恵子、森下2018 年 2 月 3 日.

英理子：十全大補湯による NK 細胞機能21) 森下英理子：部会活動の紹介ならびに増強効果の検討、第 42 回北陸臨床病理指定難病「特発性血栓症」の診断に際

集談会、北陸大学（金沢）、2017 年 9 月

しての問題点、第 12 回日本血栓止血学

2 日.

会学術標準化委員会（SSC）シンポジウ

13) 寺上貴子、森下英理子、關谷暁子、森ム、東京、2018 年 2 月 10 日.

三佳、林研至、末武司、鈴木健史、小22) 長屋聡美、朝倉英策、森下英理子：先濱聖佳、古荘浩司、朝倉英策、和田隆

天性第Ｘ因子欠乏症 5 症例の

志：直接経口抗凝固薬が血中アンチト

phenotype および genotype、第 12 回日

ロンビン、プロテイン C、プロテイン S

本血栓止血学会学術標準化委員会（SSC）

活性測定値に与える影響、第 79 回日本

シンポジウム、東京、2018 年 2 月 10

血液学会学術集会、東京国際フォーラ

日.

ム（東京）
、2017 年 10 月 20 日～22 日.

23) 森下英理子：遺伝性血栓性素因と検査．

14 森下英理子：静脈血栓塞栓症の病態・

石川県医師会臨床検査制度管理調査合診断・治療～悪性腫瘍および先天性血同報告会、石川県医師会館(金沢)、2018

栓性素因を中心に～、東葛 HEART 研究

年 2 月 11 日

会、千葉、2017 年 11 月 14 日.

24) 森下英理子：基礎から学ぶ播種性血管15) 森下英理子：悪性腫瘍に関連する血栓－94－

内凝固症候群（DIC）、血液・凝固セミ

ナー、日本医科大学医学部教育棟講堂

ＮＫ細胞機能増強効果の検討．第 57 回

（東京）
、2018 年 2 月 20 日.

日本臨床検査医学会東海・北陸支部総25) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と会、第 336 回日本臨床化学会東海・北治療、第五回抗凝固療法セミナー、福陸支部例会、金沢勤労者プラザ(金沢)、山、2018 年 2 月 26 日.

2018 年 3 月 11 日．

26) 森下英理子：静脈血栓塞栓症の成因と

29) 森下英理子：先天性血友病の診断と治治療―悪性腫瘍を中心に－、Cancer

療、中外製薬研修会、金沢、2018 年 3

VTE Seminar in Yokohama、横浜、2018月 14 日.

年 3 月 1 日.
27) 山田真也、門平靖子、荒幡昌久、林朋

H．知的財産権の出願・登録状況

恵、森下英理子、朝倉英策、中尾眞二：（予定を含む。
）

ヘパリンから DOAC への変更に伴い治1．特許取得療効果が著変下血管腫に伴う慢性 DICなし。

の一例、第 18 回 TTM フォーラム、大手

2．実用新案登録なし。

町サンケイプラザ(東京)、2018 年 3 月

3．その他

3 日.
28) 佐藤祐樹、片桐孝和、森広太朗、小川
恵子、森下英理子：十全大補湯による

－95－

なし。

遺伝性血栓性素因の人種差および血中プロテイン S 濃度の予測因子の解明
研究分担者：津田 博子 中村学園大学大学院栄養科学研究科 教授
研究要旨
静脈血栓塞栓症（VTE）は、遺伝性血栓性素因と環境要因の相互作用により発症する。遺伝子多型としての遺伝性血栓性素因は、単独での VTE 発症の相対リスクは低いが、遺伝子変異の重複や環境要因が加わるとリスクが増大する。日本人ではプロテイン S（PS）遺伝子
多型（PS Tokushima, PS p.Lys196Glu）、中国人ではプロテイン C（PC）遺伝子多型（PCp.Arg189Trp および PC p.Lys193del）が報告されている。そこで、多民族国家シンガポー
ルの VTE 患者と健常人について検討したところ、中華系（Hun Chinese）の遺伝性素因として PC p.Arg189Trp、PC p.Lys193del が重要であり、PC p.Arg189Trp はマレー系（Malay）
やその他の民族にも同定されたが、PS Tokushima はいずれの民族にも同定されなかった。
次に、PS Tokushima 変異アレル保持者を除外した日本人女性を対象に、血中 PS 濃度に関連する心血管病の危険因子（脂質・糖質代謝、炎症、肥満関連因子）を検討した。心血管病を発症していない中年肥満女性では、血中総 PS 濃度の正の予測因子として PC、apoC-Ⅱ、
fibrinogen が選択され（R2=0.519）、遊離型 PS 濃度では apoC-Ⅱのみが選択された（R2=0.123）。若年非肥満女性でも総 PS 濃度の予測因子として apoC-Ⅱが選択されたが、遊離型 PS 濃度では選択されなかった。したがって、遺伝性血栓性素因には人種差が存在し、血中 PS 濃度の予測因子としては triglycerides を多く含むリポタンパク質に存在する
apoC-Ⅱが重要であることが明らかになった。

A．研究目的では 2 種の PC 遺伝子多型（PC p.Arg189Trp

静脈血栓塞栓症（VTE）は、遺伝性血栓性および PC p.Lys193del）が一般集団にそれ素因と環境要因の相互作用により発症する。 ぞれ 0.9％、2.4％存在する。これらの遺伝
遺伝性血栓性素因としては、アンチトロン

子多型は単独での VTE 発症の相対リスクは

ビン、プロテインC (PC)、
プロテインS (PS)

低いが、遺伝子変異の重複や環境要因が加などの血液凝固制御因子の稀な遺伝子変異

わるとリスクが増大する。

があり、若年期より VTE のリスクが著しく

今回は、1）遺伝性血栓性素因の人種差の増大する。一方、遺伝子多型としての遺伝解明、2）血中 PS 濃度の予測因子の解明、性血栓性素因としては、血液凝固第Ⅴ因子の 2 つの課題について研究した。研究の目

遺伝子多型 （FV Leiden）と第Ⅱ因子遺伝

的は、1）多民族国家のシンガポールにおい子多型（FⅡ G20210A）
が白人に存在するが、て、日本人や中国人に報告されている PS、

日本人などの東アジア人やアフリカ黒人にPC 遺伝子多型が他の民族においても同定は同定されない。東アジア人では、PS 遺伝

されるかを明らかにする、2）血中 PS 濃度

子多型（PS Tokushima, PS p.Lys196Glu）は高エストロゲン状態で低下するだけでなが日本人一般集団の 2％に存在し、中国人

く、心血管病の危険因子（脂質・糖質代謝、－96－

炎症、肥満関連因子）との関連が報告されすべての対象者に紙面にて説明し同意書をていることから、日本人女性を対象として得た。

血中 PS 濃度の予測因子を明らかにする、である。

C．研究結果1）遺伝性血栓性素因の人種差の解明

B．研究方法シンガポールの VTE 患者の病態は、DVT

1）遺伝性血栓性素因の人種差の解明

50 名（60.2％）、PE 30 名（36.1％）、そのSingapore General Hospital の A/Prof.

他 3 名（3.6％）であった。遺伝子解析の結Lai Heng Lee から送付された VTE 患者 83

果、PS Tokushima は VTE 患者、健常人とも名（58.4±13.8 歳：男性 46 名、
女性 37 名）、に同定しなかった。PC p.Lys193del は VTE

健常人 74 名（42.7±16.2 歳：男性 26 名、患者にヘテロ接合体 6 名(7.2%)を同定した女性48名）の血液検体からgDNAを抽出し、が、すべて中華系であり、病態としては DVT

PS

p.Arg189Trp 、 PC

4 名、PE 2 名であった。PC p.Arg189Trp は

p.Lys193del について real time PCR 法に

VTE 患者 83 名中にホモ接合体 1 名（中華より検討した。シンガポールは多民族国家系）、ヘテロ接合体 16 名（中華系 10 名、マであり、中華系（Hun Chinese）74％、マレ

レー系 5 名、その他 1 名）を同定し、変異ー系（Malay）13％、インド系（Indian）9％

アレル保持者の割合は 20.5％だった。ホモで全体の 96%を占めるが、今回の VTE 患者、接合体 1 名は DVT、ヘテロ接合体 10 名は健常人においても同様の分布であった。

DVT、6 名は PE を発症しており、このうち

2）血中 PS 濃度の予測因子の解明

DVT

Tokushima 、 PC

1 名 は PC

p.Lys193del と PC

中村学園大学健康増進センターの疫学

p.Arg189Trp の複合ヘテロ接合体であった。

研究の対象者で心血管病を発症していない

一方、健常人 74 名では、PC p.Arg189Trp の日本人中年肥満女性 62 名（48.5±7.8 歳、ヘテロ接合体 2 名（中華系 1 名、その他 1

BMI: 28.9 (26.6, 30.8)）および若年非肥名）を同定し、変異アレル保持者の割合は満女性 160 名（20.0±0.3 歳、BMI: 20.0

2.7％であった。

(18.9, 21.6)）について、身体計測、体脂

2）血中 PS 濃度の予測因子の解明

肪測定、血液検査を実施し、血中総 PS 濃度

中年肥満女性 62 名、若年非肥満女性 160(Tsuda T. et al. Blood Coagul Fibrino-

名の血中 estradiol 濃度はそれぞれ 17

lysis.2012）と遊離型 PS 濃度（Tsuda T.

（10,84） pg/ml、69（37,154）pg/ml で若et al. Clin. Chem. Lab.2002）を測定し

年非肥満女性が有意に高値であり、中年肥た。なお、事前に遺伝子解析を実施し、PS

満女性の約半数は閉経後で脂質異常症に罹

Tokushima 変異アレル保持者は対象から除患していた。中年肥満女性、若年非肥満女外した。

性の血中総 PS 濃度はそれぞれ 25.4±3.2（倫理面への配慮）

mg/ml、23.7±、血中総遊離型 PS

1）Singapore General Hospital が所属す

濃度は 10.3±、
8.7±

る Singapore Health Services の CIRB おで、
若年非肥満女性が有意に低値であった。

よび中村学園大学倫理審査委員会で承認、

中 年 肥満 女性 の 血 中総 PS 濃 度は 、2）
中村学園大学倫理審査委員会で承認の後、 estradiol と負に、triglycerides、total－97－

cholesterol、LDL cholesterol、apoA-Ⅱ、
apoB、apoC-Ⅱ、apoC-Ⅲ、apo E、lipoprotein

D．考察
1）遺伝性血栓性素因の人種差の解明(a)、遊離脂肪酸、空腹時血糖、HbA1c、

PS Tokushima はシンガポールの VTE 患

fibrinogen、PC と正に関連していたが、HDL者、健常人のいずれにも同定しなかった。

cholesterol、apoA-Ⅰ、BMI、ウエスト周囲

一方、 PC PC p.Arg189Trp と p.Lys193del

長、
体脂肪率、
内臓脂肪面積、
血圧、
insulin、は中華系シンガポール人の遺伝性血栓性素

HOMA-IR、HMW adiponectin、total PAI-1、因であり、VTE 患者 1 名は複合ヘテロ接合

FⅦ活性とは関連しなかった。遊離型 PS 濃体であった。PC p.Arg189Trp はマレー系や度もほぼ同様の傾向を示した。重回帰分析

その他の民族でも遺伝性血栓性素因であるの結果、総 PS 濃度の予測因子として PC、ことが示唆された。

apoC-Ⅱ、
fibrinogen が選択され（R2=0.519）、 2）血中 PS 濃度の予測因子の解明
日本人女性を対象にして、血中 PS 濃度
遊離型 PS 濃度では apoC-Ⅱのみが選択されと心血管病の危険因子（脂質・糖質代謝、た（R2=0.123）。
次に、若年非肥満女性 160 名を対象に、炎症、肥満関連因子）との関連を検討した

同様の分析を実施した。
重回帰分析の結果、結果、血中プロテイン S 濃度が血中 apoC-

総 PS 濃度の正の予測因子として apoC-ⅡのⅡ濃度と強く正に関連することを見出した。

ほかに fibrinogen、PC、HbA1c、ウエスト周

ApoC-Ⅱは、triglycerides を多く含むリポ

囲長が選択され（R2=0.346）、遊離型 PS 濃タンパク質（VLDL、キロミクロン、それら度では HbA1c、BMI が選択された（R2=0.102）。 のレムナント）に存在するアポリポタンパ
ク質であり、lipoprotein lipase の補酵素
以上の結果から、中年肥満女性、若年非肥満女性のいずれにおいても、
血中 PS 濃度として triglycerides 異化を促進することと apoC-Ⅱとの間に強い関連があることがから、血液凝固制御系と脂質代謝系との関分かった。中年肥満女性では、約半数が高連が示唆された。

apoC-Ⅱ血症（≧3.9 mg/dL）であり、総 PS
濃度と apoC-Ⅱの単回帰式の決定係数は、E．結論
多民族国家シンガポールにおいて最も中年肥満女性は 0.278、若年非肥満女性では 0.083 であった（図 1）。

多くの割合をしめる中華系の遺伝性血栓性素 因 と し て 、 PC

p.Arg189Trp 、 PC

p.Lys193del が重要であることがわかった。
PC p.Arg189Trp はマレー系やその他の民族にも同定されたが、PS Tokushima はいずれの民族にも同定されなかった。
血中 PS 濃度は、triglycerides を多く含むリポタンパク質に存在する apoC-Ⅱと強く正に関連し、その傾向は若年非肥満女性に比べて、高 apoC-Ⅱ血症をきたしてい図 1. 血中プロテイン S 濃度とアポリポ
プロテイン C-Ⅱ濃度の関連る中年肥満女性でより強かった。

●:中年肥満女性、 〇:若年非肥満女性－98－

F．健康危険情報2．学会発表特になし。

1) Tsuda

H.:

Racialdifferences.

“Plasma coagulation inhibitors”,
G．研究発表63rd Annual SSC Meeting of Int. Soc.

1．論文発表Thromb. Haemost., Berlin (CityCube

1) Otsuka, Y., Ueda, M., Nakazono, E.,

Berlin), Germany, July 8, 2017.

Tsuda, T., Jin, X., Noguchi. K.,

2) 津田博子：特発性血栓症. 第 79 回日本

Sata, S., Miyazaki, H., Abe, S.,

血液学会学術集会「教育講演」、東京（東Imai, K., Iwamoto, M., Masuda, T.,

京国際フォーラム）、10 月 22 日 2017 年

Moriguchi,R.,

Nakano, S.,

Tsuda,

H.

Relationshipplasmaproteinand3) 津田博子：特発性血栓症（遺伝性血栓性between

素因による）の指定難病認定、第 6 回プ

andロテイン S 研究会シンポジウム「特発Japanese性血栓症（遺伝性血栓性素因による）のmiddle-aged obese women and young

診断と治療」、第 39 回日本血栓止血学

nonobese

会学術集会、名古屋（名古屋国際会議場）

apolipoprotein

SlevelsC-II

women.

in
Blood

Coagul、6 月 9 日 2017 年

Fibrinolysis. 20(1):39-47, 2018.
R.,4) 津田博子：血栓症と栄養学の関わり.

Kajiyama, T., Miyazaki H., Abe S.,

第 71 回日本栄養・食糧学会大会「教育Masuda T., Imai K., Iwamoto M.,

講演」、沖縄（沖縄コンベンションセン

Tsuda H., Obe, M., Kawate, H., Ueno

ター）
、5 月 20 日 2017 年

2) Yasutake

K.,

Moriguchi

H., Ono M., Goromaru, R., Ohe, K.,

5) Otsuka Y., Ueda M, Nakazono E.,

Enjoji, M., Tsuchihashi, T., Nakano

Tsuda T., Jin, X., Noguchi K.,

S. Interannual Study of Spot Urine-

Miyazaki H., Nakano S., Tsuda H.:

evaluated

Positive

SodiumandPotassiumcorrelationofplasmaExcretion in Young Japanese Women.

protein S levels to apolipoprotein

J Clin Hypertens. 19:653-660, 2017.

C-II in middle-aged obese women and3) 津田博子：特発性血栓症.臨床血液、58

young non-obese women. XXⅥ Congr.

(10): 279-287, 2017.

Int. Soc. Thromb. Haemost., Berlin4) 津田博子：特発性血栓症（遺伝性血栓性(CityCube Berlin), Germany, July

素因による）の診療ガイドライン策定

11, 2017.

に向けて. 第11回日本血栓止血学会学

6) 宮真南、能口健太、宮崎瞳、中野修治、

術標準化委員会シンポジウム報告. 日

津田博子：女子大学生におけるβ3 アド

本血栓止血学会誌,28 (4): 566-567,

レナリン受容体遺伝子多型 Trp64Arg の2017.

検討. 第 64 回日本栄養改善学会学術総5) 津田博子：静脈血栓症の遺伝要因、in会、徳島（アスティとくしま）、9 月 15「動脈・静脈の疾患（上）-最新の診断
・治療の動向-」. 日本臨床,75 (増刊日 2017 年
7) 能口健太、宮真南、佐田志穂子、津田博

号4): 129-134, 2017.

子：韓国とハンガリーの健常者におけ－99－

るプロテイン S、プロテイン C 遺伝子多H．知的財産権の出願・登録状況

型の検討. 第 39 回日本血栓止血学会学（予定を含む。
）

術集会、名古屋（名古屋国際会議場）、

1．特許取得なし

6 月 9 日 2017 年
8) 宮真南、能口健太、宮崎瞳、中野修治、

2．実用新案登録

津田博子：若年成人女性におけるβ3 ア

なし

ドレナリン受容体遺伝子多型 Trp64Arg

3．その他の検討─身体指標および血液検査デー

なし

タとの関連─. 第 71 回日本栄養・食糧学会大会、沖縄（沖縄コンベンションセ
ンター）、5 月 20 日 2017 年－100－血栓性素因の調査研究：
アンチトロンビン抵抗性検出検査法の自動凝固検査機器への適用
研究分担者：小嶋 哲人 名古屋大学大学院医学系研究科 教授
研究協力者：田村彰吾、高木明（名古屋大学大学院医学系研究科）
研究要旨
アンチトロンビン抵抗性（ATR）は、変異プロトロンビンから生じた異常トロンビン
がアンチトロンビン（AT）による不活化に抵抗性をもつため血栓リスクとなるが、従前の臨床検査法ではこのATRを検出できない。我々は、ATR検出検査法としてトロンビン不活化動態解析法を開発・改良を報告してきた。今回、多数検体処理や一般病院でのスクリーニング検査に用いることを目的に、血液凝固自動分析装置に対して本法適用を検討した。その結果、変異型プロトロンビン由来トロンビンのATによる不活化不良を検出できる条件を設定でき、これはプロトロンビンが低値となるワルファリン服用時検体においてもトロンビン残存率の算出によるATR検出が可能であった。ATR検出検査法を血液凝固自動分析装置に適用した本研究成果は、少量検体や多数検体の解析処理も可能とし、一般病院でのスクリーニング検査法として使用可能であることを示した。

A．研究目的の原因となる。また、トロンビンと結合して静脈血栓塞栓症は様々な先天的／後天的

その凝固活性を阻害する生理的凝固制御因

リスクにより発症する多因性疾患で、従来欧子・トロンボモジュリン (TM) による凝固抑米人に多く日本人には少ないとされてきた。

制作用に対しても、変異型トロンビンは抵抗

しかし、診断技術の向上や食生活の欧米化な性（TMR）を示すことも明らかになっている。

どにより日本人にも決して少なくないこと

本研究班で昨年我々は、F2 での Arg596 コが明らかにされている。遺伝性血栓症の原因

ドン (CGG) の一塩基置換により生ずるとして様々な凝固関連因子の遺伝子異常が596Leu (CTG) 以外のミスセンス変異体

同定されているが、いまだに原因不明な遺伝（596Gln (CAG)、596Trp (TGG)、596Gly (GGG)、性血栓症がある。

596Pro (CCG)）が AT ならびに TM による抗凝我々は長らく原因不明であった遺伝性静固作用に及ぼす影響を評価し、すべての脈血栓症家系において、通常は出血症状を示

Arg596 ミスセンス変異型プロトロンビン

すプロトロンビン異常症で逆に血栓症の原（596Gln、596Trp、
596Gly）
は、
AT 抵抗性（ATR）

因となる遺伝子変異を発見した。これはプロならびに TM 抵抗性（TMR）を示し、生体内でトロンビン遺伝子（F2）のミスセンス変異

は各変異型プロトロンビンの凝固能に依存（c.1787G>T, p.Arg596Leu）
・プロトロンビ

して血栓症の引き起こしやすさにつながる

ン Yukuhashi 変異で、変異型トロンビンがアことを報告した。

ンチトロンビン（AT）抵抗性（ATR）で、その今年度は、ATR 検出検査法としてトロンビ活性が異常に長時間持続するために血栓症

ン不活化動態解析法を開発・改良し、多数検－101－

体処理や一般病院でのスクリーニング検査

化時間は0、10、20、30分の経時的観察が適しに用いることを目的に、血液凝固自動分析装

ていた。（図１）

置に対して本法適用を検討した。

以上の設定条件において、変異型プロトロ
ンビン由来トロンビンのATによる不活化不B．研究方法良を検出できた。プロトロンビンが低値とな

血液凝固自動分析機器として、今回は ACL

るワルファリン服用時においても、トロンビ

TOP500 CTS（IL）を使用した。希釈検体反応

ン残存率の算出によりATRの検出が可能であ

液量は用手法の約 5 分の 1（100 μL）としった。（図2）た。
検体希釈液は 50 mmol/L Tris-HCl とし、
NaCl でイオン強度を調整した。希釈検体 100

D. 考察

μLにリン脂質・CaCl2・ウシFVa混液20 μL、

ATRは、変異プロトロンビンから生じた異ウシ FXa 液 20 μL を加えプロトロンビンを常トロンビンがATによる不活化に抵抗性を一定時間活性化した。AT 液 20 μL を添加しもつため血栓リスクとなるが、従前の臨床検

不活化反応後、発色性合成基質 S-2238 液 40

査法ではこのATRを検出できない。我々は、μL を添加し、経時的に残存トロンビン活性

ATR検出検査法としてトロンビン不活化動態を測定した。
HEK293 細胞を用いて作製した野解析法を開発・改良を報告してきた。今回、生型および変異型リコンビナント・プロトロ

多数検体処理や一般病院でのスクリーニン

ンビンをプロトロンビン欠乏血漿に添加しグ検査に用いることを目的に、血液凝固自動

再構成血漿としてそれぞれ検討に用いた。さ

分析装置に対して本法適用を検討した結果、らに、ワルファリン服用時血漿検体の検討も変異型プロトロンビン由来トロンビンのAT行った。

による不活化不良を検出できる条件を設定（倫理面への配慮）

し、これはワルファリン服用時検体において本研究は、名古屋大学大学院医学系研究科

もトロンビン残存率の算出によるATR検出で倫理審査委員会の承認のもう、被験者から書き、かつ少量検体や多数検体の解析処理も可面によるインフォームドコンセントを得て能な一般病院でのスクリーニング検査法と行った。

しても使用でき、極めて有用な検査法であると考えられる。

C．研究結果各反応系成分等における検討を行ったと

E. 結論

ころ、検体希釈液における至適pHは8.1、NaCl

ATR 検出検査法を血液凝固自動分析装置に至適濃度は0.2 mol/Lで、希釈倍率は200倍が適用し、少量検体や多数検体の解析処理が可適当であった。リン脂質・Ca・FVa混液20 μL能となり、一般病院でもスクリーニング検査中のリン脂質は25%PTT試薬RD、CaCl2 は15として使用可能であることが示された。

mmol/L、
ウシFVa濃度は1 μg/mL、FXa液20 μL
中のウシFXaは0.05 μg/mLが至適であった。

F．健康危険情報

プロトロンビン活性化時間は2分、AT液20

特になし。

μL中のAT濃度は75 μg/mLを至適とし、不活－102－

G．研究発表

Y, Suzuki S, Katsumi A, Takagi A,

1．論文発表Kojima T: In vitro exploration of

1) Moriyasu F, Furuichi Y, Tanaka A,

latent prothrombin mutants conveying

Takikawa H, Yoshida H, Sakaida I,

antithrombin resistance. Thromb Res.

Obara K, Hashizume M, Kage M, Ohfuji

2017 Nov;159:33-38.

S, Kitano S, Kawasaki S, Kokubu S,8) Suzuki S, Nakamura Y, Suzuki N,

Matsutani S, Eguchi S, Shiomi S,

Yamazaki T, Takagi Y, Tamura S, Takagi

Kojima T, Maehara Y, Kuniyoshi Y:

A, Kanematsu T, Matsushita T, Kojima

Diagnosis and treatment guidelines

T: Combined deficiency of factors

for aberrant portal hemodynamics.

V and VIII by chance coinheritance

Hepatol Res. 2017 Apr;47(5): 373-386.

of parahaemophilia and haemophilia2) Miljic P, Gvozdenov M, Takagi Y,A, but not by mutations of either

Takagi A, Pruner I, Dragojevic M,

LMAN1 or MCFD2, in a Japanese

Tomic B, Bodrozic J, Kojima T,

family. Haemophilia. 2018 Jan;24(1):Radojkovic D, Djordjevic V: Clinicale13-e16.

and biochemical characterization of9) Tamura S, Suga Y, Tanamura M, Murata-

the Prothrombin Belgrade mutation in

Kawakami M, Takagi Y, Hattori Y,aKakihara M, Suzuki S, Takagi A,

large

Serbianpedigree:insights

intoresistancemechanism.

new

Kojimaantithrombin
J

T:

Optimisationofantithrombin resistance assay as a

Thromb

Haemost. 2017 Apr;15(4):670-677.

practical clinical laboratory test:3) 田村彰吾、井上克枝、小嶋哲人：巨核球

development of prothrombin activator

造血の微小環境 特集・巨核球造血と血using factors Xa/Va and automation

小板産生の新知見 血液フロンティア

of assay. Int J Lab Hematol. 2018

Vol. 27(6), 811-820, 2017

Feb 13. in press.

4) 高木夕希、小嶋哲人：アンチトロンビン
レジス タンス

Coagulation

Inflamation

27-31,

3(1),10) Sanda

N,

SuzukiN,

SuzukiA,&

Kanematsu T, Kishimoto M, Hasuwa H,

2017.

Takagi A, Kojima T, Matsushita T,

June.20.

Nakamura S. Vwf K1362A resulted in5) 小嶋哲人：血栓止血学のトピックス
Cardio-Coagulation

4(2),failure of protein synthesis in mice

53-58,．Int J Hematol. 2018 Feb 1.in press.

2017. July.31.
6) Yamashita

A,

Nagae

C,

Mori

M,

2．学会発表Ashikaga T, Kojima T, Taki M.: First

1) Takagi Y, Kawamura N, Makiyama A,

case report of hemophilia B Leyden

Hashimoto E, Tamura S, Takagi A,inKojimaJapan.

Int

J

Hematol.

2017

Jul;106(1):135-137.

T:

Prothrombin

missensemutations at 596Arg reduced the7) Tamura S, Murata-Kawakami M, Takagi－103－

affinityofmutantthrombintoNa+

辰徳、入山智沙子、小嶋哲人、清井仁、International

松下正：原発性マクログロブリン血症

Symposium on Technical Innovationsに合併した後天性 von Willebrand 症

in Laboratory Hematology (ISLH),

候群の 1 例（O-034、P−076）

thrombomodulin

controlled

concentration.

XXIX

by

Milano, Italy、平成 28 年 5 月 12-14 日

7) 兼松毅、鈴木伸明、小川実加、岸本磨由

2) 垣原美紗樹、田村彰吾、服部有那、坂根子、村田萌、三田直美、鈴木敦夫、小嶋寛人、橋本恵梨華、藤岡亮也、槇山愛弓、哲人、清井仁、松下正：インヒビター保

河村奈美、鈴木幸子、高木夕希、高木明、

有 von Willebrand 病 type3 の止血治

小川実加、松下正、小嶋哲人：Inv22 の療の検討（O-035、P−077）第 39 回日本

逆位型および健常型ゲノム構造が同時

血栓止血学会学術集会、名古屋、平成 29に検出された重症血友病 A 症例（O-005、

年 6 月 8-10 日

P−047）第 39 回日本血栓止血学会学術集8) 橋本恵梨華、高木夕希、鈴木幸子、河村会、名古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

奈美、槇山愛弓、坂根寛人、藤岡亮也、

3) 坂根寛人、田村彰吾、橋本恵梨華、藤岡田村彰吾、高木明、上原貴博、國島伸治、

ITGA2B亮也、槇山愛弓、河村奈美、鈴木幸子、

小嶋哲人 ：新規変異

高木夕希、高木明、兼松毅、岸本磨由子、

p.Cys198Ser を含む複合ヘテロ変異を

小川実加、鈴木伸明、松下正、矢田弘史、

もつ血小板無力症の一例（O-047、P−064）

嶋緑倫、小嶋哲人：血友病 B における第 39 回日本血栓止血学会学術集会、名血液凝固第 IX 因子遺伝子変異とイン

古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

ヒビターの関連性の検討（O-007、
P−037）

9) 小川実加、鈴木伸明、竹下享典、内藤真

第 39 回日本血栓止血学会学術集会、名理子、平川晃弘、笹木優賢、兼松毅、小古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

嶋哲人、若井建志、清井仁、松下正：血4) 高木夕希、鈴木幸子、河村奈美、槇山愛

友病患者における加齢性変化と動脈硬弓、坂根寛人、橋本恵梨華、藤岡亮也、

化関連疾患の検討（O-076）第 39 回日本田村彰吾、高木明、小嶋哲人：アンチト

血栓止血学会学術集会、名古屋、平成 29

ロンビン抵抗性はトロンビン生成試験

年 6 月 8-10 日(TGA)により検出可能か（O-015、P−025）

10) 小川実加、鈴木伸明、鈴木敦夫、垣原美

第 39 回日本血栓止血学会学術集会、名紗樹、村田萌、田村彰吾、兼松毅、岸本

古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

磨由子、小嶋哲人、清井仁、松下正：血5) 藤岡亮也、中田悠紀子、坂根寛人、橋本

友病患者の出血頻度と相関する因子の恵梨華、河村奈美、槇山愛弓、鈴木幸子、検討（O-077、P−038）第 39 回日本血栓高木夕希、田村彰吾、高木明、小嶋哲人：止血学会学術集会、名古屋、平成 29 年 6

アンチトロンビン抵抗性凝固第 Xa 因

月 8-10 日子検出法の開発（O-016、P−026）第 39 回

11) 長江千愛、山下敦己、梅沢陽太郎、森美日本血栓止血学会学術集会、名古屋、平佳、足利朋子、秋田美恵子、鈴木典子、

成 29 年 6 月 8-10 日

山崎哲、小嶋哲人、瀧正志：当院で経験

6) 兼松毅、鈴木伸明、小川実加、岸本磨由

した血友病 B Leyden 変異の兄弟例（O-子、村田萌、三田直美、鈴木敦夫、後藤

082、P−036）第 39 回日本血栓止血学会－104－

学術集会、名古屋、平成 29 年 6 月 8-10

Suzuki,日

Kanematsu, Mayuko Kishimoto, Mika

12) 鈴木幸子、兼松毅、岸本磨由子、高木夕Yuki

Ogawa,

Takagi,NobuakiTsuyoshiSuzuki,

Tadashi

希、河村奈美、槇山愛弓、橋本恵梨華、Matsushita, Hiroshi Yada, Midori

坂根寛人、藤岡亮也、田村彰吾、高木明、

Shima, Tetsuhito Kojima: Assessment

小川実加、津田弘之、小谷友美、鈴木伸

of明、小嶋哲人、松下正：活性化プロテイ

inhibitor development in Japanese

ン C 抵抗性(Activated Protein C

hemophilia B patients (PB 1988) XXVI

Resistance: APCR)と産科関連静脈血栓Congress of International Society on症（P−021）第 39 回日本血栓止血学会学

Thrombosis and Haemostasis, Berlin,

術集会、名古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

Germany 平成 29 年 7 月 8-13 日

F9mutationassociatedwith13) 服部有那、垣原美紗樹、高木夕希、鈴木17) Yuki Takagi, Sachiko Suzuki, Nami

幸子、槇山愛弓、河村奈美、橋本恵梨華、Kawamura, Ayumi Makiyama, Hiroto

坂根寛人、藤岡亮也、田村彰吾、高木明、

Sakane,岸本磨由子、鈴木伸明、松下正、小嶋哲

Fujioka, Shogo Tamura, Akira Takagi,

人：フィブリノゲン低下症 3 症例におValentina

ける遺伝子解析（P−027）第 39 回日本血Kojima: Thrombin generation assay

栓止血学会学術集会、名古屋、平成 29 年

CANNOT

6 月 8-10 日

resistanceErika

Hashimoto,Djordjevic,

Akiya

Tetsuhito

identify

antithrombin

duringanticoagulant14) 槇山愛弓、田村彰吾、村田萌、橋本恵梨

therapy (PB 2123) XXVI Congress of華、高木夕希、河村奈美、鈴木幸子、坂International Society on Thrombosis

根寛人、藤岡亮也、高木明、小嶋哲人：and Haemostasis, Berlin, Germany 平

F9 全欠失を伴う X 染色体の複雑な遺成 29 年 7 月 8-13 日

伝子再構成を認めた血友病 B の一症例

18) Erika Hashimoto, Shinji Kunishima,（P−043）第 39 回日本血栓止血学会学術

Yuki Takagi, Sachiko Suzuki, Ayumi

集会、名古屋、平成 29 年 6 月 8-10 日

Makiyama,

HirotoSakane,Akiya15) 鈴木幸子、高木夕希、河村奈美、槇山愛

Fujioka,Takahiro

Uehara,Shogo

弓、橋本恵梨華、坂根寛人、藤岡亮也、

Tamura,Akira

垣原美紗樹、服部有那、田村彰吾、高木Kojima: Compound heterozygosity for

明、小川実加、兼松毅、岸本磨由子、鈴mutations in ITGA2B including a

木伸明、松下正、小嶋哲人：血友病 A 患

novel

者における血液凝固第 VIII 因子の遺Thrombasthenia

伝子解析（P−044）第 39 回日本血栓止血Congress of International Society on

学会学術集会、名古屋、平成 29 年 6 月

Thrombosis and Haemostasis, Berlin,

8-10 日Germany 平成 29 年 7 月 8-13 日

16) Hiroto Sakane, Shogo Tamura, Erika
Hashimoto,

Akiya

Fujioka,

Takagi,p.Cys198Ser(PB

in

Tetsuhito

Glanzmann
755)

XXVI

19) Shogo Tamura, Misaki Kakihara, Yuna

Ayumi

Hattori, Erika Hashimoto, Hiroto

Makiyama, Nami Kawamura, Sachiko

Sakane, Yuki Takagi, Mika Ogawa,－105－

Takeshi Kanematsu, Nobuaki Suzuki,of PROS1 abnormality analysis in

Akira Takagi, Tadashi Matsushita,

Nagoya University (PS-2-34-4) 第 79

Tetsuhito Kojima: Unusual Genomic

回日本血液学会学術集会、東京、平成 29

Rearrangement combined with Inv22

年 10 月 20-22 日

and wild-type X-chromosome in severe22) Moe Murata, Akira Katsumi, Katsuhiro

hemophilia A patients (PB 10765)

Kato, Asami Matsuda, Tomoki Nishioka,

XXVI

Mutsuki Amano, Tadashi Matsushita,

Congress

SocietyonofInternational

Thrombosis

andHitoshi Kiyoi, Tomoki Naoe, Mitsuo

Haemostasis, Berlin, Germany 平成 29

Maruyama, Tetsuhito Kojima, Kozo

年 7 月 8-13 日

Kaibuchi:Arachidonate

lipoxygenasebinds20) 橋本恵梨華、高木夕希、鈴木幸子、坂根

to12GTP-RhoA

寛人、田村彰吾、高木明、金子誠、勝見

through Daam1 (PS-1-33-2) 第 79 回日章、松下正、小嶋哲人：新規大欠失症例

本血液学会学術集会、東京、平成 29 年を含む先天性アンチトロンビン欠乏症

10 月 20-22 日の SERPINC1 解析. 第 18 回日本検査血液検査血液学会学術集会、札幌、平成 29

H．知的財産権の出願・登録状況

年 7 月 22-23 日（予定を含む。
）

21) Yuna

Hattori,MisakiKakihara,

1．特許取得Hiroto Sakane, Akiya Fujioka, Erikaなし。

Hashimoto, Ayumi Makiyama, Sachiko

2．実用新案登録

Suzuki, Takagi Yuki, Shogo Tamura,

なし。

Akira Takagi, Tsuyoshi Kanemetsu,

3．その他

Nobuaki Suzuki, Tadashi Matsushita,

なし。

Tetsuhito Kojima: Recent decade data

－106－

図1

図2

－107－

先天性血栓性素因保有者の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に関する診療ガイドラインの策定
研究分担者：小林隆夫 浜松医療センター 院長
研究協力者：尾島俊之 浜松医科大学健康社会医学講座 教授
杉浦和子 名古屋市立大学大学院看護学研究科 講師
研究要旨【目的】本研究では、先天性血栓性素因保有者の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に関する診療ガイドラインの策定を目的とする。
【方法】研究方法としては、まずは下記の厚生
労働科学研究費補助金難治疾患克服研究事業のデータベースなどから血栓性素因保有者を抽出し、その背景を探るとともに、欧米の論文報告や指針などを参考に診療ガイドラインを策定する。1．産婦人科領域の静脈血栓塞栓症（VTE）の調査、2．肺塞栓症（PE）と深部静脈血栓症（DVT）の頻度、臨床的特徴に関する研究、3．入院患者における静脈血栓塞栓症発症予知に関する研究、4．院外発症静脈血栓塞栓症の危険因子、5．肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症発症数の全国調査研究、6．不育症を対象とした先天性血栓性素因に関する研究、7．女性ホルモン剤と血栓症に関する全国調査研究、8．The Japan VTE Treatment
Registry Study (急性 VTE の他施設共同観察研究 2009-2010）、9．日本麻酔科学会周術期
肺塞栓症調査（2002 年-2015 年）などである。
【結果】今年度は「女性ホルモン剤と血栓症に関する全国調査研究」に関して、全国アンケート調査から新たな知見が得られたので、追加報告する。また、全 VTE 患者に占める血栓性素因保有者の割合は 4%前後で、周術期 PE
では 2%弱であった。
【考察及び結論】現時点でわれわれが考えている血栓性素因保有妊婦の診療指針（私案）は、基本的には妊娠中は通常の臨床的観察に加え、分娩後まで低用量
未分画ヘパリンの予防的皮下注射を行うことが推奨される。アンチトロンビン（AT）欠乏症妊婦での AT 濃縮製剤の投与等付加的治療に関しては今後検討を重ねなければならない
が、蓄積されたデータの解析や文献を参考にしながら、適切な予知方法を盛り込んだ診療ガイドラインの策定を行いたい。

A．研究目的び女性ホルモン剤使用に関する診療ガイド

日本人には血栓性素因としてのプロテラインの策定を目的とする。

イン S（PS）欠乏症（PS 徳島変異は日本人
55 人に 1 人と推定）が多く、妊娠中や女性

B．研究方法ホルモン剤使用中に血栓症を発症すること

研究方法としては、まずは下記の厚生労がある。しかし、妊娠前や女性ホルモン剤働科学研究費補助金難治疾患克服研究事業

使用前に本症と診断されていることはほとのデータベースなどから血栓性素因保有者

んどなく、対応に苦慮することが多い。本を抽出し、その背景を探るとともに、欧米研究では血栓性素因保有者の妊娠管理およの論文報告や指針などを参考に診療ガイド－108－

ラインを策定する。

C 感受性比（APC-sr）や PS 比活性（PS 活性

1. 産婦人科領域の静脈血栓塞栓症（VTE）/PS 抗原量）等を盛り込んだ診療ガイドラの調査（平成 17-19 年度同事業）インを策定したい。

2. 肺塞栓症（PE）と深部静脈血栓症（DVT）（倫理面への配慮）の頻度、臨床的特徴に関する研究（同上）

本研究は、厚生労働省の臨床研究の倫理

3. 入院患者における静脈血栓塞栓症発症

指針および疫学研究の倫理指針に則り、研予知に関する研究（平成 20-24 年度同事

究実施施設の倫理委員会の承認を得た後に業）

すでに実施しているため、有害事象が起こ

4. 院外発症静脈血栓塞栓症の危険因子（平
成 20-22 年度同事業）る可能性はない。また、既存資料等のみを用いるため、個々の患者からインフォーム

5. 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症発症数のドコンセントを得ることはしない。さらに

全国調査研究（平成 23-25 年度同事業）

患者情報については、連結不可能匿名化さ

6. 不育症を対象とした先天性血栓性素因

れた情報のみを収集し、個人情報は収集しに関する研究（平成 23-25 年度同事業）ないため倫理的に問題ないと考える。
なお、

7. 女性ホルモン剤と血栓症に関する全国

上記の研究の実施については、研究実施時

調査研究（平成 25 年度同事業）にホームページで公開している。

8. The Japan VTE Treatment Registry
Study (急性 VTE の他施設共同観察研究

C．研究結果2009-2010）

今年度は「女性ホルモン剤と血栓症に関

9. 日本麻酔科学会周術期肺塞栓症調査する全国調査研究」に関して、全国アンケ（2002 年-2015 年）

ート調査から新たな知見が得られたので、血栓性素因保有者の妊娠管理に関して追加報告する。2009 年から 2013 年の 5 年

は、血栓症の発症時期や発症リスクを明ら間における一次調査と二次調査を行ったが、かにし、妊娠中の PS 測定において血栓性素二次調査における血栓塞栓症症例の内訳は因を有しているのか、
単に妊娠中に PS 活性

静脈血栓塞栓症では PE232 件、DVT369 件、が低下しただけなのかの判別可能なシステ

その他の静脈血栓症 76 件であった。
動脈血ムを確立したい。経口避妊薬（OC）に関連栓塞栓症では脳梗塞200件、心筋梗塞38件、した血栓塞栓症の報告は海外では多いもの

その他の動脈血栓症 26 件であった。
血栓性の日本人における実態は不明である。この素因患者の頻度に関しては次回報告する。

実態調査としてわれわれは 2 つの研究を行なお、The Japan VTE Treatment Registryってきた。一つは「女性ホルモン剤と血栓Study および日本麻酔科学会周術期肺塞栓症に関する全国調査研究」、もう一つは「独症調査の結果からみると、全 VTE 患者に占立行政法人医薬品医療機器総合機構のデー

める血栓性素因保有者の割合は 4%前後、周タベースを用いた日本における OC の副作

術期 PE では 2%弱である。

用としての血栓塞栓症」である。これらの現時点での血栓性素因保有妊婦のおお調査結果から血栓性素因保有者における安

まかな診療指針（私案）は以下の通りであ

全な処方方法を提言し、服用前および服用る。すなわち、妊娠中は通常の臨床的観察中の最適な検査法として活性化プロテインに加え、分娩後まで低用量未分画ヘパリン－109－

の予防的皮下注射を行うことが推奨される。

おける静脈血栓塞栓症発症予知に関する研

アンチトロンビン（AT）欠乏症妊婦では、究」で得られた血栓症の有用な予知マーカ

基本的なヘパリン投与に加え、妊娠中にーである APC-sr、PS 活性および PS 比活性VTE を発症している場合は AT 活性が 70%以の測定が、妊婦や女性ホルモン剤使用中患上になるように、AT 製剤 1500 単位/日を適者の血栓症予知に資する可能性がある。
。

宜投与する。しかし、VTE を発症していな

現時点でわれわれが考えている血栓性素い場合の併用投与に関する見解は一致して因保有妊婦の診療指針としては、基本的にいないので、臨床症状で判断することにな

は妊娠中は通常の臨床的観察に加え、分娩る。PS 欠乏症およびプロテイン C 欠乏症

後まで低用量未分画ヘパリンの予防的皮下

妊婦も AT 欠乏症妊婦と同様、
ヘパリン投与注射を行うことが推奨される。現在考えてが基本である。VTE を合併した場合は活性いる Q & A 方式の診療ガイドラインの項目

化プロテイン C 濃縮製剤も使用可能であるとしては、が、半減期が短く高価なため、臨床的には

1) AT 欠乏症とは（タイプ別の特徴など）

ヘパリン投与が推奨される。今後、蓄積さ

2) PS 欠乏症とはれたデータの解析や文献を参考にし、産婦

3) PC 欠乏症とは

人科・小児科・血液内科医などから幅広い

4) 妊娠前もしくは経口避妊薬（以下 OC）使提案をいただき、2 年以内に適切な予知方法を盛り込んだ Q & A 方式の診療ガイドラ

用前スクリーニングの必要性
5) 妊娠中もしくは OC 使用中に VTE が発症インの策定を行いたい。

したら
6) 血栓性素因保有妊婦の妊娠中の管理は

D．考察

7) 血栓性素因保有妊婦の分娩時の管理は

今年度は「女性ホルモン剤と血栓症に関

8) 血栓性素因保有妊婦の分娩後の管理はする全国調査研究」に関して、全国アンケ9) 血栓性素因保有妊婦から出生した新生ート調査から日本人の女性ホルモン剤使用
中の静脈及び動脈血栓塞栓症は、年々増加

児の管理は
10) 血栓性素因保有女性に対する OC 使用のしている傾向がみられた。従来の結果と併せて言えることは、死亡率は極めて低いが、可否は
11) 血栓性素因保有女性に対する不妊治療

月経困難症患者に女性ホルモン剤を処方すの注意点はるに際には、そのリスクとベネフィットをなどである。

充分に説明し、リスクである血栓塞栓症も常に念頭に置いて、安全な処方と血栓塞栓E．結論症の早期発見・早期診断を心がけることが肝要である。

血栓性素因保有者の妊娠管理および女性ホルモン剤使用に関する診療ガイドライ

また、全 VTE 患者に占める血栓性素因保ンの策定に関しては、引き続き十分に検討有者の割合は 4%前後で、周術期 PE では 2%を重ねなければならないが、蓄積されたデ弱であった。今回の検討では血栓性素因保ータの解析や文献を参考にしながら、適切有者に特化した結果は得られていないもの

な予知方法を盛り込んだ診療ガイドラインの、従来報告してきたように、「入院患者にの策定を行いたい。

－110－

F．健康危険情報

域の血液疾患診療の手引き. メディカ

なし

ルビュー社、東京、pp97-108, 2017
・小林隆夫：血栓塞栓症合併妊娠. 日本産

G．研究発表婦人科・新生児血液学会編集（小林隆夫、

1. 論文発表

瀧正志、板倉敦夫編集委員）、産婦人科・・Ota S, Matsuda A, Ogihara Y, Yamada

新生児領域の血液疾患診療の手引き.

N, Nakamura M, Mori T, Hamada M,

メディカルビュー社、東京、pp41-52,

Kobayashi

2017

T,

Ito

M.

Incidence,characteristics and management ofvenousthromboembolismin・小林隆夫：産科領域における血栓塞栓症

Japanに対する薬物療法. 周産期医学 48(1):during 2011. Circ J 82(2): 555-560,
2018 doi: 10.1253/circj.CJ-17-0579.

92-94, 2018
・小林隆夫、杉浦和子：わが国における女Epub 2017 Oct 25.

性ホルモン剤使用に関連する血栓塞栓・Kobayashi T, Kajiki M, Nihashi K,症の現況. 日本生殖内分泌学会雑誌

Honda G. Surveillance of the safety

22: 9-15, 2017

and efficacy of recombinant human・小林隆夫：診療ガイドに基づいた静脈血

soluble thrombomodulin in patients

栓塞栓症の予防と治療. 臨床血液with58(7): 875-882, 2017

obstetricalintravascular
Res

159:

disseminatedcoagulation.

109–115,

2017.

Thromb・小林隆夫：（２）静脈血栓塞栓症の危険因

doi:

子 ７）妊娠.動脈・静脈の疾患（上）. 日

10.1016/j.thromres.2017. 08.017.

本臨床 75 巻増刊号: 120-123, 2017

・小林隆夫: 肺血栓塞栓症の予防と治療指・小林隆夫：遺伝子組換え活性型血液凝固針. 岡元和文編著、救急・集中治療最新

第Ⅶ因子製剤. 産科と婦人科 84(5):

ガイドライン 2018-’19、総合医学社、東547-552, 2017

京、pp327-331, 2018

・小林隆夫：女性と静脈血栓塞栓症. 日本・朝倉英策、高橋芳右、内山俊正、江口豊、

医師会雑誌 146(1): 42, 2017岡本好司、川杉和夫、小林隆夫、瀧正志、
辻仲利政、松下正、松野一彦、窓岩清治、

2. 学会発表

矢冨裕、和田英夫：日本血栓止血学会 DIC

・Sugiura K, Kobayashi T, Ojima T. The

診断基準 2017 年版. 日本血栓止血学会

number of thromboembolism patients

誌 28(3): 369-391, 2017

among・小林隆夫：産褥期の静脈血栓塞栓症. 猿

offemalehormoneestimated

from

a

users

national

田享男、北村惣一郎監修、私の治療 2017-

epidemiological survey in Japan. The

2018 年度版. 日本医事新報社、東京、

21st International Epidemiologicalpp1541-1543, 2017

Association (IEA) World Congress of・小林隆夫：産科 DIC. 日本産婦人科・新Epidemiology

生児血液学会編集（小林隆夫、瀧正志、

2017.8.21

板倉敦夫編集委員）、産婦人科・新生児領(WCE2017).

Saitama,・Sugiura K, Kobayashi T, Ojima T, Urano－111－

T. The incidence and prognosis ofvenousthromboembolism

and・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス(ATE)

ク評価と予防対策～. 第 28 回 VTE 医療安

associated with oral contraceptives

全セミナー in 山口. 山口、2017.12.16

by age groups in Japan. XXVIth・小林隆夫：月経困難症治療におけるルナ

arterial(VTE)

関連学術セミナー. 長崎、2018.1.20

thromboembolism

CongressofSocietyon

Haemostasis

theInternational

Thrombosis(ISTH),

ベル配合錠 ULD の安全処方とは？～血栓and症リスクを回避するコツ～. ルナベル

Berlin,2017.7.11

Web カンファ. 浜松、2017.11.9
・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス・Kobayashi T, Sugiura K, Ojima T. Risks

ク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミof thromboembolism associated withナー in 熊本. 熊本、2017.10.14

hormonal contraceptives in Japanese・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスwomen compared to Western women.

ク評価と予防対策～. 順天堂大学静岡

Women’s Health Issues in Thrombosis

病院医療安全セミナー. 伊豆長岡、

and Haemostasis, 63rd Annual Meeting2017.9.25

oftheStandardization

ScientificCommittee

ofand・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスthe

ク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミ

ISTH. Berlin, 2017.7.8

ナー in 仙台. 仙台、2017.9.2

・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスク評価と予防対策～. 湘南藤沢徳洲会

ク評価と予防対策～. 第 23 回 VTE 医療

病院 VTE 医療安全セミナー. 藤沢、

安全セミナー in 大分. 大分、2017.7.22

2018.3.13

・小林隆夫：わが国における OC/LEP 使用時

・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスの血栓塞栓症の現状と課題. 中部地区

ク評価と予防対策～. 第 33 回 VTE 医療

産婦人科医会研修会. 東広島、

安全セミナー in 福岡. 福岡、2018.3.3

2017.6.28

・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスク評価と予防対策～. 第 32 回 VTE 医療

ク評価と予防対策～. 第 22 回 VTE 医療

安全セミナー in 茨城. つくば、

安全セミナー2018.2.15

2017.5.27

in 東 京 . 東 京 、・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミ

ク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミ

ナー in 名古屋. 名古屋、2018.2.10

ナー in 福岡. 福岡、2017.4.2

・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リス・小林隆夫：エコノミークラス症候群ってク評価と予防対策～. VTE 医療安全セミ

どんな病気？なぜなるの？第 94 回日本

ナー in 徳島. 徳島、2018.1.27

生理学会大会記念市民公開講座. 浜松、・小林隆夫：静脈血栓塞栓症の予防～リスク評価と予防対策～. 平成 29 年度 長崎
県臨床工学技士会主催 第 3 回 医療機器

－112－

2017.3.27

H．知的所有権の出願・取得状況
1．特許取得なし
2．実用新案登録
なし
3．その他
なし

－113－

新生児・乳児に発症するプロテイン C 欠乏症の早期診断と治療管理法の確立
研究分担者： 大賀正一

九州大学大学院成長発達医学

研究協力者： 落合正行

九州大学病院・総合周産期母子医療センター

石村匡崇

九州大学大学院成長発達医学

市山正子

九州大学病院・総合周産期母子医療センター

堀田多恵子 九州大学病院・検査部
康 東天

九州大学大学院医学研究院・臨床検査医学

内海 健

九州大学病院・検査部
研究要旨

私たちは、20 歳までに発症する血栓症は①新生児期と Adolescents and Young Adults (AYA)世代の発症が多いこと、②新生児にプロテイン C （PC）欠乏症、AYA 世代にプロテイン
S（PS）とアンチトロンビン（AT）欠乏症が増えてくること、③新生児は頭蓋内病変や電撃性紫斑病など成人と異なる発症様式を呈することを報告してきた。本年度は 2016－2017
年に遺伝子解析を行った 21 歳未満 PC 欠乏症 24 名を加えて解析した。総数 74 名を集積し29 名（39%）に遺伝子変異を認めた。うちヘテロ変異は 17 名（59%）に増加し、両アレル
変異異常者 12 名を越えた。さらに妊娠・産褥期の母体血栓症から遺伝性 PC 欠乏症の診断に至った 3 家系を経験した。3 名の母はいずれも妊娠を契機に血栓発症し、1 名の児が日
齢 1 に頭蓋内出血をおこした。周産期領域で母子の血栓性素因を早期に診断し、適切な急性期治療と長期管理を行う全国規模の解析ネットワーク拡充が必要である。

A．研究目的

囲は広く、これらの遺伝子のヘテロ異常が新生児・小児期発症の血栓症は稀である発症に関与する遺伝子効果も明らかではな

が、集中治療や外科手術の進歩を背景に増かった。私たちは、2011 年より前向きに新加している。本邦の新生児集中治療室にお生児血栓症患者の PC 欠乏例を集積し、ける発症頻度はこの 10 年で約 2 倍に増加

PC/PS 活性比が診断に有用であることを示した。私たちはこれまで小児血栓症についしてきた。今年度さらに症例を集積して解て、①新生児期と Adolescents and Young

析を行った。

Adults (AYA) 世代に発症が多く、②新生児・乳児期発症例にはプロテイン C （PC）欠乏

B．研究方法症が、AYA 世代発症例にはプロテイン S（PS）

2016 年 1 月から 2017 年 11 月までに血栓とアンチトロンビン（AT）欠乏症が増加し症を発症、あるいは PC、PS および AT 欠乏てくること、③胎児水頭症、頭蓋内出血、症の家族歴のために遺伝子検査を施行され電撃性紫斑病など成人とは異なる発症様式

た 21 歳未満の小児 36 名のうち、PC 遺伝子を呈することを報告してきた。しかしなが（PROC）解析を施行された 24 名を加え、ら、新生児期は PC や PS の活性値の基準範

総数74 名の小児PC 欠乏症患者を集積した。

－114－

C．研究結果

表 2 遺伝性 PC 欠乏症の母児例

1）PC 欠乏症の遺伝子型
期間内に遺伝子検査を施行された 21 歳

母 症状

症例1

症例2

症例3

第1子妊娠中DVT

第1子出産後
DVT

妊娠中
心内血栓

未満の小児例は 36 名で、その内訳は PC 24

PC活性値

52%

10－40%

51%

名、PS 11 名と AT 1 名であった。うち遺伝

PROC変異ヘテロ変異

複合ヘテロ変異

ヘテロ変異

児 年齢

8歳

11か月

日齢1

症状

未発症

未発症

脳室内出血
（在胎25週出生）

子変異を PC 24 名中 9 名（37.5％）、PS 11
名中 4 名（36.3％）と AT 1 名中 1 名（100％）

PC活性値に認めた。遺伝子変異の検出率はこれまで

PROC変異の報告と同様であった。

12% （新生児期）
31% （6か月）
ヘテロ変異

ヘテロ変異

ヘテロ変異

DVT： Deep Vein Thrombosis

PC 変異 9 名のうち 4 名は新生児期発症例で、内訳はホモ変異 1 名、複合ヘテロ変

D．考察

異 3 名とヘテロ変異 5 名であった。さらに2011 年以降、小児 PC 欠乏症におけるヘ本研究班開始 2011 年までの症例を文献よ

テロ変異が年々増加傾向にあった。今回のり集積し、両親の活性から遺伝子変異を推結果から、小児期血栓症においても、定した。2011 年以前のヘテロ変異は 35%でPROC ヘテロ変異が重要であることが示さあったが、2011 年移行の 74 名のうち 29 名れた。さらに、血栓症を発症した母に対し（39%）に遺伝子変異を認め、59％がヘテて行った母子同時解析から、周産期におけロ変異であった（図１）。

る母子の遺伝子解析の有用性が示された。
逆に、新生児発症例から母親の遺伝性血栓

表 1 小児血栓症患者における PC ヘテロ性素因が明らかになった例もあるため、今変異検出患者率の増加

後これらの家系解析も進めて、周産期の母子に対する血栓性素因スクリーニングのあ

患者数

2011以前27名

2011以降74名

ホモ変異
複合へテロ変異
ヘテロ変異

2
11
7

3
9
17

変異なし
その他不明

2
5

35%

45
0

26%

り方を検討することが必要になると思われ
る。

59%

E．結論
新生児血栓症患者が増加しており、

61%

2017年11月15日現在

PROC ヘテロ変異の意義を明らかにした。
周産期の母子における遺伝性血栓性素因をa) 2011年以前は両親の活性からの推定b) 2011年以降は全例遺伝子解析による確定

適切に見出し、予防と先制医療を行う体制
2）母体血栓症における遺伝子解析の有用の確立ことが今後の課題である。

性
妊娠あるいは産褥期に血栓症を発症した

F．研究発表母 3 名の家系解析を実施した（表 2）。症例

1．論文発表1 と 2 の児は、いずれも未発症であった。

1) Inoue H, Terachi S, Uchiumi T, Sato T, Urata

症例 3 は母児ともに妊娠中と出生後に発症

M, Ishimura M, Koga Y, Hotta T, Hara T,

した PROC ヘテロ変異例であった。

Kang D, Ohga S. The clinical presentationand genotype of protein C deficiency with－115－

double mutations. Pediatr Blood Cancer 2017

pediatric thromboembolism. 28th Fukuoka

Jul;64(7).

International

2) Inoue H, Ochiai M, Yasuoka K, Tanaka K,

Symposiumon

Pediatric/Maternal-Child Health Research

Kurata H, Fujiyoshi J, Matsushita Y, Suga S,

Aug 27, 2017 Fukuoka, Japan

Nonaka K, Taguchi T, Kato K, Ohga S, on

6) 市山正子、石村匡崇、落合正行、井上裕

behalf of the Neonatal Research Network of

文、井上普介、楠田剛、金城唯宗、高畑Japan (NRNJ). Early Mortality and Morbidity

靖、内海健、堀田多恵子、康東天、大賀of the Infants with Birth Weight of 500 grams

正一

or less in Japan. J Pediatr 2017 Nov;190: 112-

新生児・小児と成人の比較～. 第 9 回福117.e3.

岡県医学会総会 2017 年 2 月 5 日 福岡3) 市山正子、井上普介、井上裕文、落合正

日本人における遺伝性血栓症～

市行、石村匡崇、楠田剛、山下博徳、佐藤

7) 市山正子、井上普介、藤吉順子、山下博

和夫、堀田多恵子、内海健、康東天、大徳、佐藤和夫、落合正行 新生児のプロ

賀正一. 新生児のプロテイン C 活性基準

テイン C 活性値と遺伝性プロテイン C 異値と遺伝性プロテイン C 欠乏症の診断.

常症患者の効果的スクリーニング. 第 62

日本産婦人科新生児血液学会雑回日本新生児成育医学会学術集会

誌.2017.Vol.26,17-22.

2017 年 10 月 12-14 日 さいたま市

4) Kirino M, Ochiai M, Ichiyama M, Inoue H,8）落合正行、倉田浩昭、安岡和昭、井上普Kusuda T, Kinjo T, Ishimura M, Ohga S.

介、藤吉順子、松下悠紀、石村匡崇、大Transient hemi-lower limb ischemia in the

賀正一

newborn; arterial thrombosis or persistentェリチン血症. 第 27 回日本産婦人科・新sciatic artery? Am J Perinatol Reports 2017;

生児血液学会 2017 年 6 月 2 日 福島市

極低出生体重児における高フ

9) 松隈知恵、川原紘子、木村献、高橋一雅、

7:e13-16.
5) Matsunaga Y, Ishimura M, Nagata H, Uike K,

楠田剛、大賀正一、長谷川俊史 胎児母体

Kinjo T, Ochiai M, Yamamura K, Takada H,

間輸血症候群 5 例の臨床的特徴. 第 27 回

Ohga S, Tanoue Y, Matumoto M, Hara T.

日本産婦人科・新生児血液学会 2017 年

Thrombotic microantiopathy in a very young

6 月 2 日 福島市

infant with mitral valvuloplasty. Pediatr
G. 知的財産権の出現・登録状況

Neonatol 2017 (in press).

1．特許取得なし

2．学会発表1) Ichiyama M, Ohga S, Ochiai M, Tanaka K,

2．実用新案登録

Matsunaga Y, Kusuda T, Inoue H, Ishimuraなし

M, Takimoto T, Koga Y, Hotta T, Kang D,

3．その他

Hara T. Age-specific onset and distribution ofなし

the natural anticoagulant deficiency in－116－

研究成果の刊行に関する一覧表

－117－

＜書籍＞
著者氏名

論文
タイトル名

Satoh T and
Kuwana M

書籍全体
の編集者名

書籍名

出版社名

出版地

出版年

ページ

T cellabnormalities

Ishida Y
Autoimmune
SpringerandThrombocytope
Tomoyama Y nia

London,
UK

2017

63-74

Satoh T and
Kuwana M

Differential
diagnosis:
secondary ITP

Ishida Y
Autoimmune
SpringerandThrombocytope
Tomoyama Y nia

London,UK

2017

97-106

Hato T,
Kurata Y:

Epidemiology.

Ishida Y, Autoimmune
Springer
Tomiyama Y Thrombocytope
niaSingapor
e

2017

41-49

Hato T

Transfusion

Ishida Y, Autoimmune
Springer
Tomiyama Y Thrombocytope
niaSingapore

2017191197羽藤高明

輸血・血液型検査櫻林郁之介 今日の臨床検
査 2017-2018

南江堂

東京

2017

129136

羽藤高明

HLA検査

櫻林郁之介 今日の臨床検
査 2017-2018

南江堂

東京

2017

137142

Fujimura Y,
Kokame K,
Matsumoto M

UpshawSchulman
syndrome

Nima
Rezaei

Genetic
Syndromes: A
Comprehensive
Reference
Guide

Springer

In press

In
press

In
press

香美祥二

溶血性尿毒症症 矢﨑義雄
候群と非典型溶血性尿毒症症候群

内科学第11版

朝倉書店

東京

2017

14491451

小林隆夫

肺血栓塞栓症の 岡元和文
予防と治療指針

救急・集中治療最新ガイドライン
2018-’19

総合医学
社

東京

2018

327331小林隆夫

産褥期の静脈血 猿田享男, 私の治療2017栓塞栓症
北村惣一郎 2018年度版

日本医事
新報社

東京

2017

15411543

小林隆夫

産科DIC

日本産婦人 産婦人科・新科・新生児 生児領域の血血液学会
液疾患診療の
手引き

メディカ
ルビュー
社

東京

2017

97-108小林隆夫

血栓塞栓症合併 日本産婦人 産婦人科・新妊娠科・新生児 生児領域の血血液学会
液疾患診療の
手引き

メディカ
ルビュー
社

東京

2017

41-52

－118－

＜雑誌＞
発表者氏名

論文タイトル名

発表誌名

巻号

ページ

出版年

Ebara Y, Morozumi M,
Sato M, Moritoki N,
Toyofuku M, Takata M,
Murata M, Ubukata K,
Iwata S

Enhancement ofbactericidal activity
against group B
streptococci with
reduced penicillin
susceptibility by
uptake of gentamicin
into cells resulting
from combination with
β-lactam antibiotics.

J Infect
Chemother.

23(5)312-318.

2017

Azuma K, Osawa Y,
Tabata S, Katsukawa F,
Ishida H, Oguma Y,
Kawai T, Itoh H,
Okuda H, Oguchi S,
Ohta A, Kikuchi H,
Murata M, Matsumoto H

Decrease in regional
body fat after longterm high-intensity
interval training.

The Journalof PhysicalFitness andSportsMedicine.

Vol. 6103-1102017

Fujio Y, Kojima K,
Hashiguchi M, Wakui M,
Murata M, Amagai M,
Yamagami J

Validation ofchemiluminescent enzyme
immunoassay indetection of
autoantibodies inpemphigus andpemphigoid.

J Dermatol
Sci

85/ 3

208-2152017

Toyofuku M, Morozumi M,
Hida M, Satoh Y,
Sakata H, Shiro H,
Ubukata K, Murata M,
Iwata, S.

Effects of Intrapartum
Antibiotic Prophylaxis
on Neonatal Acquisitionof Group B
Streptococci.

The JournalofPediatrics.

190

169-1732017

大平賢太郎、藤森祐多、
片桐尚子、清水長子、
三ツ橋雄之、涌井昌俊、
村田満

Xa阻害薬のPT, APTTと抗Xa活性測定法によるモニタリングの有用性検討

日本検査血
液学会雑誌

第58巻
第4号

271-2812017

村田満《特集》血栓止血の臨床
化学

臨床化学

Vol.46
No.2

94

2017

Rubic-Schneider T,
Kuwana M, Christen B,
Assenmacher M, Hainzl O,
Zimmermann F, Fischer R,
Koppenburg V,
Chibout SD, Wright TM,
Seidl A, and Kammüller M

T cell assays confirm
immunogenicity oftungsten-induced
erythropoietin
aggregates associatedwith pure red cellaplasia

Blood Adv1(6)367-379

2017

－119－

Nishimoto T, Okazaki Y,
Numajiri M,
and Kuwana M

Mouse immune
thrombocytopenia isassociated with Th1
bias and expression ofInt. J.
Hematol

105(5)

598-6052017

receptors.
Salem D, Subang R,
Kuwana M, Levine JS,
and Rauch J

T cells from induced
and spontaneous models
of SLE recognize acommon T cell epitopeon 2-glycoprotein I

Cell. Mol.
Immunol

Casey N, Fujiwara H,
Azuma T, Murakami Y,
Yoshimitsu M,
Masamoto I, Nawa Y,
Yamanouchi J, Narumi H,
Yakushijin Y, Hato T,
Yasukawa M

An unusual, CD4 and CD8
dual-positive, CD25
negative, tumor cell
phenotype in a patientwith adult T-cellleukemia/lymphoma.

Leuk
LymphomainpressMori S, Yamanouchi J,
Okamoto K, Hato T,
Yasukawa M

A novel frameshift
mutation leading toinherited type I
antithrombin
deficiency.

Blood
CoagulFibrin28

189-1922017

酒井道生、天野景裕、
小川孔幸、高見昭良、
徳川多津子、野上恵嗣、
羽藤高明、藤井輝久、
松本功、松本剛史

後天性血友病Ａ診療ガイ
ドライン 2017年改訂版

日本血栓止
血学会誌

28

715-7472017

羽藤高明、横山健次、
國島伸治

2016 Hot Topics
分野

日本血栓止
血学会誌

28

79-82

2017

Matsumoto M,
Fujimura Y, Wada H,
Kokame K, Miyakawa Y,
Ueda Y, Higasa S,
Moriki T, Yagi H,
Miyata T, Murata M; For
TTP group of Blood
Coagulation
Abnormalities Research
Team, Research on Rareand Intractable Disease
supported by Health,Labour, and Welfare
Sciences Research
Grants.

Diagnostic andtreatment guidelines
for thrombotic
thrombocytopenic
purpura (TTP) 2017 inJapan.

Int J
Hematol

106

3-15

2017

血小板

－120－

In press2018松本雅則、藤村吉博、
和田英夫、小亀浩市、
宮川義隆、上田恭典、
日笠聡、森木隆典、八木秀男、宮田敏行、
村田満

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）診療ガイド
2017.

臨床血液

58

271-2812017

Yoshii Y, Fujimura Y,
Bennett CL, Isonishi A,
Kurumatani N,
Matsumoto M.

Implementation of a
rapid assay of ADAMTS13
activity was associatedwith improved 30-day
survival rate inpatients with acquired
primary thrombotic
thrombocytopenic
purpura who received
platelet transfusions.

Transfusion

57

20452053

2017

Yoshida Y, Matsumoto M,
Yagi H, Isonishi A,
Sakai K, Hayakawa M,
Hori Y, Sado T,
Kobayashi H, Y
Fujimura Y.

Severe reduction of
free-form ADAMTS13,
unbound to vonWillebrand factor, inplasma of patients withHELLP syndrome.

Blood
Advances116281631

2017

Yagi H, Yamaguchi N,
Shida Y, Sugimoto M,
Tubaki K, Fujimura Y,
Matsumoto M.

Highly elevated plasma
level of von Willebrandfactor accelerates theformation of platelet
thrombus under highshear stress in plasma
with deficient ADAMTS13
activity.

Thromb Res

159

91-95

2017

Yamashita M,
Matsumoto M,
Hayakawa M, Sakai K,
Fujimura Y, Ogata N.

Intravitreal injectionof aflibercept, ananti-VEGF antagonist,
down-regulates plasma
von Willebrand factor
in patients with agerelated maculardegeneration.

Sci Rep

24

1491

2018

Maeda T, Nakagawa K,
Murata K, Kanaumi Y,
Seguchi S, Kawamura S,
Kodama M, Kawai T,
Kakutani I, Ohnishi Y,
Kokame K, Okazaki H,
Miyata S

Identifying patients athigh risk of heparininduced
thrombocytopeniaassociated thrombosis
with a plateletactivation assay using
flow cytometry

Thromb
Haemost117(1)

127-138

2017

－121－

Matsumoto M,
Fujimura Y, Wada H,
Kokame K, Miyakawa Y,
Ueda Y, Higasa S,
Moriki T, Yagi H,
Miyata T, Murata M

Diagnostic andtreatment guidelines
for thrombotic
thrombocytopenic
purpura (TTP) 2017 in
Japan

Int J
Hematol

106
(1)

3-15

2017

Dhanesha N,
Doddapattar P,
Chorawala MR, Nayak MK,
Kokame K, Staber JM,
Lentz SR, Chauhan AK

ADAMTS13 retards
progression of diabetic
nephropathy byinhibiting intrarenal
thrombosis in mice

Arterioscler Thromb
Vasc Biol

37 (7)

13321338

2017

Torrealba N,
Navarro-Marquez M,
Garrido V, Pedrozo Z,
Romero D, Eura Y,
Villalobos E, Roa JC,
Chiong M, Kokame K,
Lavandero S

Herpud1 negatively
regulates pathologicalcardiac hypertrophy by
inducing IP3 receptor
degradation

Sci Rep

7 (1)

13402

2017

Navarro-Marquez M,
Torrealba N,
Troncoso R,
Vasquez-Trincado C,
Rodriguez M,
Morales PE,
Villalobos E, Eura Y,
Garcia L, Chiong M,
Klip A, Jaimovich E,
Kokame K, Lavandero S

Herpud1 impacts
insulin-dependent
glucose uptake inskeletal muscle cellsby controlling the Ca2+calcineurin-Akt axis

Biochim
Biophys
Acta

In
press

In press

In press

Fujisawa M, Kato H,
Yoshida Y, Usui T,
Takata M, Fujimoto M,
Wada H, Uchida Y,
Kokame K, Matsumoto M,
Fujimura Y, Miyata T,
Nangaku M

Clinicalcharacteristics andgenetic backgrounds ofJapanese patients withatypical hemolytic
uremic syndrome

Clin Exp
NephrolIn
press

In press

In press舩越康智、岡田雅彦、
松本雅則、小亀浩市、
森内浩幸

先天性血栓性血小板減少性紫斑病の兄弟例

臨床血液58 (8)

933-9372017

Fujisawa M, Kato H,
Yoshida Y, Usui1 T,
Takata M, Uchida Y,
Miyata T, Matsumoto M,
Fujimura Y, Nangaku M.

Clinical characteristics Clin Exp
and genetic background
Nephrol.
of atypical HUS in
Japanese patients.

in
press

in press

2018

Kato H, Nangaku M,
Okada H, Kagami S.

Controversies of theclassification of TMA
and the terminology of
aHUS.

in
press

in press

2017

－122－

Clin Exp
Nephrol加藤秀樹、菅原有佳、
南学正臣

次世代シークエンサーを用 日本血栓止いた非典型溶血性尿毒症症 血学会誌
候群の遺伝子診断

28
（1）

33-40

2017

香美祥二

溶血性尿毒症症候群（HUS）とベロ毒素

腎臓内科・
泌尿器科

第6巻
第4号

273-277

2017

Otsuka, Y., Ueda, M.,
Nakazono, E., Tsuda, T.,
Jin, X., Noguchi. K.,
Sata, S., Miyazaki, H.,
Abe, S., Imai, K.,
Iwamoto, M., Masuda, T.,
Moriguchi, R., Nakano,S., and Tsuda, H.

Relationship between
plasma protein S levels
and apolipoprotein C-IIin Japanese middle-aged
obese women and young
nonobese women.

Blood
CoagulFibrinolysi
s

20(1)

39-47

2018

Yasutake K.,
Moriguchi R.,
Kajiyama, T.,
Miyazaki H., Abe S.,
Masuda T., Imai K.,
Iwamoto M., Tsuda H.,
Obe, M., Kawate, H.,
Ueno H., Ono M.,
Goromaru, R., Ohe, K.,
Enjoji, M.,
Tsuchihashi, T.,
Nakano S.

Interannual Study ofSpot Urine-evaluatedSodium and Potassium
Excretion in YoungJapanese Women.

J ClinHypertens.

19653-660

2017

津田博子

特発性血栓症

臨床血液

58
(10)

279-287

2017

津田博子

特発性血栓症（遺伝性血栓性素因による）の診療ガイドライン策定に向けて. 第11回日本血栓止血学会学術標準化委員会シンポジウム報告

日本血栓止
血学会誌

28 (4)

566-567

2017

津田博子

静脈血栓症の遺伝要因

in「動脈・
静脈の疾患（上）-最新の診断・治療の動向-」. 日本臨
床

75 (増
刊号4)

129-134

2017

－123－

Moriyasu F, Furuichi Y,
Tanaka A, Takikawa H,
Yoshida H, Sakaida I,
Obara K, Hashizume M,
Kage M, Ohfuji S,
Kitano S, Kawasaki S,
Kokubu S, Matsutani S,
Eguchi S, Shiomi S,
Kojima T, Maehara Y,
Kuniyoshi Y.

Diagnosis and treatment
guidelines for aberrant
portal hemodynamics.

Hepatol
Res.

47(5)

373-3862017

Miljic P, Gvozdenov M,
Takagi Y, Takagi A,
Pruner I, Dragojevic M,
Tomic B, Bodrozic J,
Kojima T, Radojkovic D,
Djordjevic V.

Clinical and biochemical J Thromb
characterization of the Haemost.
Prothrombin Belgrade
mutation in a large
Serbian pedigree: new
insights into
antithrombin resistancemechanism.

15(4)670-677

2017

Yamashita A, Nagae C,
Mori M, Ashikaga T,
Kojima T, Taki M.

First case report ofhemophilia B Leyden in
Japan.

106(1)

135-137

2017

Tamura S, MurataKawakami M, Takagi Y,
Suzuki S, Katsumi A,
Takagi A, Kojima T.

In vitro exploration of Thromb Res.
latent prothrombin
mutants conveying
antithrombin resistance.

159

33-38

2017

Suzuki S, Nakamura Y,
Suzuki N, Yamazaki T,
Takagi Y, Tamura S,
Takagi A, Kanematsu T,
Matsushita T, Kojima T.

Combined deficiency offactors V and VIII bychance coinheritance ofparahaemophilia andhaemophilia A, but notby mutations of either
LMAN1 or MCFD2, in a
Japanese family.

Haemophilia.

24(1)e13-e162018

Sanda N, Suzuki N,
Suzuki A, Kanematsu T,
Kishimoto M, Hasuwa H,
Takagi A, Kojima T,
Matsushita T,
Nakamura S.

Vwf K1362A resulted in
failure of protein
synthesis in mice．

Int J
Hematol.

in
press

2018

Tamura S, Suga Y,
Tanamura M, MurataKawakami M, Takagi Y,
Hattori Y, Kakihara M,
Suzuki S, Takagi A,
Kojima T.

Optimisation of
antithrombin resistanceassay as a practicalclinical laboratory
test: development ofprothrombin activatorusing factors Xa/Va andautomation of assay.

Int J Lab
Hematol.

in
press

2018

－124－

Int J
Hematol.

Ota S, Matsuda A,
Ogihara Y, Yamada N,
Nakamura M, Mori T,
Hamada M, Kobayashi T,
Ito M.

Incidence,
Circ J
characteristics andmanagement of venous
thromboembolism in Japan
during 2011.

82(2)555-560

2018

Kobayashi T, Kajiki M,
Nihashi K, Honda G.

Surveillance of theThromb Res
safety and efficacy ofrecombinant humansoluble thrombomodulinin patients withobstetrical disseminatedintravascular
coagulation.

159

109–115

2017

Kobayashi T, Sugiura K,Ojima T

Risks of thromboembolism J Obstet
associated with hormone Gynaecol
contraceptives in
ResJapanese compared with
Western women

43(5)789-7972017

朝倉英策、高橋芳右、
内山俊正、江口豊、
岡本好司、川杉和夫、
小林隆夫、瀧正志、
辻仲利政、松下正、
松野一彦、窓岩清治、
矢冨裕、和田英夫

日本血栓止血学会DIC診断
基準2017年版

日本血栓止
血学会誌

28(3)

369-391

2017

小林隆夫

産科領域における血栓塞栓 周産期医学症に対する薬物療法
泌学会雑誌

48(1)

92-94

2018

小林隆夫、杉浦和子

わが国における女性ホルモ 日本生殖内ン剤使用に関連する血栓塞 分泌学会雑
栓症の現況
誌

22

9-15

2017

小林隆夫

診療ガイドに基づいた静脈 臨床血液血栓塞栓症の予防と治療

58(7)875-882

2017

小林隆夫

（２）静脈血栓塞栓症の危 日本臨床険因子 ７）妊娠.動脈・静脈の疾患（上）75巻増刊号

120-123

2017

小林隆夫

遺伝子組換え活性型血液凝 産科と婦人固第Ⅶ因子製剤科

84(5)547-552

2017

小林隆夫

女性と静脈血栓塞栓症

日本医師会
雑誌

146(1)

42

2017

Inoue H, Terachi S,
Uchiumi T, Sato T,
Urata M, Ishimura M,
Koga Y, Hotta T, Hara T,
Kang D, Ohga S.

The clinicalpresentation andgenotype of protein C
deficiency with double
mutations.

Pediatr
Blood
Cancer

Jul;
64(7)

doi:
10.1002/
pbc.2640
4

2017

－125－

Kirino M, Ochiai M,
Ichiyama M, Inoue H,
Kusuda T, Kinjo T,
Ishimura M, Ohga S.

Transient hemi-lower
Am J
limb ischemia in the
Perinatol
newborn; arterial
Reports
thrombosis or persistentsciatic artery?

7e13-162017

市山正子、井上普介、
井上裕文、落合正行、
石村匡崇、楠田剛、
山下博徳、佐藤和夫、
堀田多恵子、内海健、
康東天、大賀正一

新生児のプロテインC活性 日本産婦人基準値と遺伝性プロテイン 科新生児血C欠乏症の診断.
液学会雑誌

Vol.26

17-22

2017

－126－