様式第１号
様式第19－1号

教育・保育給付認定(１号[幼稚園教育部分])申請書兼利用施設届出書
施設等利用給付認定(２・３号[預かり保育部分を含む])申請書

新制度
令和６年度

（あて先）福岡市長(誓約) 私(申請者)は、以下の①～④の項目に同意した上で、教育・保育給付及び施設等利用給付認定申請について関係書類を添えて申し込みます。
① 市内居住確認、施設等利用給付認定要件判断及び副食費免除判断に必要な場合、地方税法等に係る諸帳簿、台帳を確認されること。
またその情報に基づき決定した内容を施設に対し提示すること。
② 施設等利用給付認定に係る給付は、施設が申請者に代わって福岡市に請求し、受領する場合があること。
③ 令和６年４月１日利用開始の認定通知書の発行は、申込日にかかわらず最長で利用開始の前日まで延期することがあること。
④ 利用を希望する施設から重要事項の説明を受け、その内容を確認していること。
なお、虚偽の届出をした場合や必要書類を提出しない場合は、本申請書を無効とされ、給付認定の対象外となっても異議は申し立てません。

【保護者記入欄

申込日 令和】太枠内をご記入ください
利用開始日
月日

年(フリガナ)

申請内容

申請者

□

チェックを入れてください

(保護者)

年日
月
変更 □施設等利用給付 □認定期間延長
認定2･3号の追加 □その他
□

令和
新規

①利用児童の情報
生年月日

フリガナ

・園児氏名

・申請者からみた続柄

性別(歳)

保育施設との併願

利用施設名<併願の施設名を記入>□男□女②利用児童の保護者の情報
電話番号①

生年月日

フリガナ

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（保護者氏名
保護者
住所

全・郵便番号）

電話番号②

・

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（）

住所

福岡市

郵便番号
下記時点で福岡市外居住の場合の保護者住所
令和５(2023)年1月1日

員

福岡市転入日住所

令和６(2024)年1月1日

記 ③世帯構成・・・・（①の児童以外を記入）● 父母及び申請子どもの同居者で生計を同一としている人全員について記入してください。また、18歳未満の別居の子どもがいる場合も記入してください。
● 年齢、学年等は令和6(2024)年４月１日現在で記入してください。

入１号
及び
２・３号
認定申請者記入児童から見た続柄

フリガナ

氏名

生年月日・・・・・・・・・・

年齢□□※ ひとり親世帯の確認
ひとり親世帯に該当する場合は右欄をご記入ください。

職業･学年

離別・死別・未婚別居（年※生活保護世帯の確認
該当の場合は生活保護受給証明書を添付してください。副食費の免除対象となります。

（保護者別居の場合）単身赴任先、別居先等の住所（同居きょうだい児が幼稚園、認可保育所等を利用）利用施設名(離別・死別の場合年月から)月から）→（□調停中／□調停なし）

生活保護法の適用□ 有 (担当者)

次に該当する児童は、副食費（給食のおかず部分の費用）の免除対象です。確認のため書類をお願いする場合があります。
・

年収３６０万円未満相当の世帯のすべての児童

・国または市の第３子優遇事業の対象者④預かり保育について＜施設等利用給付認定(２・３号)に関する確認＞● 預かり保育を希望し、無償化の対象となる施設等利用費の給付を申請する場合は、保育の必要性の認定が必要です。

（預かり保育を希望するが、施設等利用費の給付を受けない場合は、保育の必要性の認定は不要で、裏面の記入及び証明書類も不要です。）

預かり保育を利用し、預かり保育部分の施設等利用費の無償化給付を受ける

裏面の保育の要件を記入し、「必要書類」を添付してください□申請する

預かり保育を利用する２・３号認定申請者のみ 裏面記入
令和５年度に教育・保育給付認定に関する現況届を提出又は令和６年度の保育所等利用申請を行い、利用開始日時点で有効な「教育・保育給付の支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)をお持ちであれば、裏面の項目の記入は不要です。支給認定証のコピーを添付し、右欄にチェックを入れてください。
内容を確認できた場合は、施設等利用給付認定(２・３号)があるものとみなします。

【施設記入欄□□□□□】

１号申請（教育・保育給付）
２･３号申請□多子世帯給付申請
保育②号あり(～年月日)
進級児新入園児 (入園年月日)【福岡市記入欄

児童コード

教育・保育支給認定証の添付□有有効期限

令和年月日】
副食費 保育②号 ３号
該当確認
税確認

□
新規変更

□□

□

□

施設等利用給付認定(２・３号)に必要な保育要件の確認
利用施設名

園児氏名

※ 預かり保育を利用しない場合または預かり保育を利用するが施設等利用費の給付が不要の場合は記入の必要はありません。
※ 有効期間が令和６(2024)年４月１日以降に開始し、表面の利用開始日時点で有効な、「教育・保育給付の支給認定証（２号）」（保育所利用申込に基づき発行）がある場合、保育の必要性はすでに認定されていますので、記入する必要はありません。表面の「支給認定証の添付」欄にチェックをいれてください。証明書類を添付する必要もありません。
※ 該当する区分にチェックをし、必要事項を記入してください。
※ 保育要件の認定については、父母の状況の証明となる書類(例：就労証明書等）の添付が必要です。
※ 通勤・通学・通院時間については、自宅から職場・学校・病院までの時間を記載してください。

区分
就労父の状況
→証明書類※出産予定の方は「出産」区分の記入も必要です□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定

就労状況

母の状況

【雇用されている方、雇用予定・復職予定の方】就労証明書【自営業・農漁業の方】就労証明書、事業内容がわかる書類【内職をしている】就労証明書【求職中の方】誓約書兼就職活動報告書

年月※予定者は利用開始後、改めて就労証明書又は復職証明書提出が必要□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定日)

年月日)

勤務先住所
通勤方法･時間

就学

片道→時間

片道分

時間分

在学証明書又は学生証（写し）
在学時間がわかる書類（カリキュラム等）

証明書類

学校名
就学日数
就学時間

１か月あたり（）日

午前・午後（１か月あたり午前・午後）時（就学期間年）分～（月日～）時（出産）分

年

通学方法･時間

月

片道→（午前・午後時間）分～

月日～

年（）時（年）分
月

片道分

日

時間分

母子手帳の写し又は出産(予定)証明書（母子手帳の写しは「表紙」及び「出産予定日が記載されたページ」が必要）

証明書類

年

月日

□ 就労予定なし□ 求職活動予定□ 産休のみ：年□ 育児休業取得（予定）：年

出 産 後 の 予 定→）日）時（日出 産 （予 定） 日

障がい

（午前・午後証明書類

月月日復職
日復職

障害者手帳の写し

障がい名□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ手帳の交付

病気等

→

証明書類

□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ

診断書（家庭保育ができない理由や期間の記載が必要）

病名等
病院名□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□その他（）

状況（期間：介護･看護
介護・看護の対象者
介護・看護の状況
介護・看護の日数
介護・看護の時間

年

→

月日～

年

□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□その他（）

月日）（期間：証明書類

氏名

続柄（）日（）時（）分

年月日）□ 入院または通院している親族に付き添い□ 居宅内介護看護

午前・午後

～日～

続柄１か月あたり午前・午後

月氏名□ 入院または通院している親族に付き添い□ 居宅内介護看護１か月あたり年①診断書、障がい者手帳(写し)、介護保険証(写し)など②介護・看護の状況についての申立書（（）日）時（）分

午前・午後）時（）分（午前・午後～（）時（）分

1・2・3・4・5）

病名･障がい名
病院・施設名介護保険の利用□ 有□ 無（ 要介護・要支援年期間

月

通院方法・時間その他

1・2・3・4・5日～年

片道→

福岡市記入欄

認定対象
父
母

就労

月
時間

（ 要介護・要支援日

年

月日～年

片道

分

月時間

証明書類

□災害復旧 □その他（【□ 有□ 無）□災害復旧 □その他（）】
(求職)

就学

出産

保育要件
障がい

病気

介護看護他）

日分

様式第１号
様式第19－1号

教育・保育給付認定(１号[幼稚園教育部分])申請書兼利用施設届出書
施設等利用給付認定(２・３号[預かり保育部分を含む])申請書

新制度

記入例

（あて先）福岡市長

令和６年度(誓約) 私(申請者)は、以下の①～④の項目に同意した上で、教育・保育給付及び施設等利用給付認定申請について関係書類を添えて申し込みます。
① 市内居住確認、施設等利用給付認定要件判断及び副食費免除判断に必要な場合、地方税法等に係る諸帳簿、台帳を確認されること。
またその情報に基づき決定した内容を施設に対し提示すること。
利用開始日は、認定の希望日を記入してください。
② 施設等利用給付認定に係る給付は、施設が申請者に代わって福岡市に請求し、受領する場合があること。
③ 令和６年４月１日利用開始の認定通知書の発行は、申込日にかかわらず最長で利用開始の前日まで延期することがあること。
※認定開始日は、原則、市が申請書を受理した日より遡ることはできません。
④ 利用を希望する施設から重要事項の説明を受け、その内容を確認していること。
なお、虚偽の届出をした場合や必要書類を提出しない場合は、本申請書を無効とされ、給付認定の対象外となっても異議は申し立てません。

【保護者記入欄】

６年

申込日 令和太枠内をご記入ください
２ 月
１ 日 利用開始日(フリガナ)

フクオカ イチロウ

申請者

福岡 一郎

(保護者)

申請内容

令和
新規６年 ４１月日☑

変更 □1号→2･3号切替 □認定期間延長□ □2･3号→1号切替 □その他

申請者からみた続柄

利用施設名チェックを入れてください※申請者名は自署してください。

①利用児童の情報
フリガナ

フクオカ モモコ

園児氏名

福岡 桃子

生年月日

R１ ･５ ･18

性別□男(４ 歳) ☑ 女

子 とあーる幼稚園②利用児童の保護者の情報
フリガナ

保護者氏名
保護者
住所

電話番号②S〇〇・〇・〇）

０８０－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（）

住所810-XXXX 福岡市○○区 ○○○ △丁目 △番 △号 （マンション名 △△△号室）

全郵便番号
下記時点で福岡市外居住の場合の保護者住所
802-XXXX令和５(2023)年1月1日

員

令和６(2024)年1月1日

記 ③世帯構成０８０－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（福岡 一郎
郵便番号

電話番号①

生年月日

フクオカ イチロウ

住所

福岡市転入日福岡県北九州市○○区○○△丁目△番△号

R５ ・３ ・23・・（①の児童以外を記入）● 父母及び申請子どもの同居者で生計を同一としている人全員について記入してください。また、18歳未満の別居の子どもがいる場合も記入してください。
● 年齢、学年等は令和6(2024)年４月１日現在で記入してください。

入１号
及び
２・３号
認定
申
請者

記
入

児童から見た続柄

父
母

フリガナ

氏名

生年月日

年齢

Ｓ〇〇 ・ 〇 ・〇〇Ｓ〇〇 ・ 〇 ・〇〇Ｓ〇〇 ・ 〇 ・〇〇R 〇 ・ 〇 ・〇〇

フクオカ イチロウ福岡 一郎
フクオカ ハナコ

福岡 花子
ハカタ ウメコ

祖母 博多 梅子
弟

フクオカ タロウ

福岡 太郎

・

職業･学年

（保護者別居の場合）単身赴任先、別居先等の住所（同居きょうだい児が幼稚園、認可保育所等を利用）利用施設名

・※ ひとり親世帯の確認
ひとり親世帯に該当する場合は右欄をご記入ください。

□□

離別・死別・未婚別居（年※生活保護世帯の確認
該当の場合は生活保護受給証明書を添付してください。副食費の免除対象となります。

(離別・死別の場合
年月から)月から）→（□調停中／□調停なし）

生活保護法の適用□ 有 (担当者)

次に該当する児童は、副食費（給食のおかず部分の費用）の免除対象です。確認のため書類をお願いする場合があります。
・

年収３６０万円未満相当の世帯のすべての児童
・ 国または市の第３子優遇事業の対象者
預かり保育の無償化を利用しない場合はここで記入完了です。

④預かり保育について＜施設等利用給付認定(２・３号)に関する確認＞● 預かり保育を希望し、無償化の対象となる施設等利用費の給付を申請する場合は、保育の必要性の認定が必要です。

（預かり保育を希望するが、施設等利用費の給付を受けない場合は、保育の必要性の認定は不要で、裏面の記入及び証明書類も不要です。）

預かり保育を利用し、預かり保育部分の施設等利用費の無償化給付を受ける

裏面の保育の要件を記入し、「必要書類」を添付してください□申請する

預かり保育を利用する２・３号認定申請者のみ 裏面記入
預かり保育の施設等利用給付を受ける場合は、「保育の必要性」の認定を受ける必要があります。
令和５年度に教育・保育給付認定に関する現況届を提出又は令和６年度の保育所等利用申請を行い、利用

教育・保育支給認定証の添付開始日時点で有効な「教育・保育給付の支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)をお持ちであれば、裏面の項目の記入は不要です。支給認定証のコピーを添付し、右欄にチェックを入れてください。
内容を確認できた場合は、施設等利用給付認定(２・３号)があるものとみなします。
「保育の必要性」は、保育所等を利用する場合と同じ基準で判断し、認定いたします。

「申請する」にチェックを入れ、裏面の様式をご記入の上、必要な書類を添えてご提出ください。

【施設記入欄】【

福岡市記入欄

児童コード
令和６年度の保育園を申し込みをしている児童が幼稚園に入園する場合、□ １号申請（教育・保育給付）
利用開始日時点で有効な
２･３号申請□多子世帯給付申請□「教育・保育給付の支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)の写しを提出することで(～年月日)□ 保育②号あり預かり保育の給付申請は完了です。チェックを入れ、有効期限をご記入ください。
新規変更□ 進級児年月日)□ 新入園児 (入園□
□

□有

有効期限

令和年月日

】
副食費 保育②号 ３号
該当確認税確認□□□施設等利用給付認定(２・３号)に必要な保育要件の確認
園児氏名

福岡 桃子

記入例とあーる幼稚園

利用施設名※ 預かり保育を利用しない場合または預かり保育を利用するが施設等利用費の給付が不要の場合は記入の必要はありません。
※ 有効期間が令和６(2024)年４月１日以降に開始し、表面の利用開始日時点で有効な、「教育・保育給付の支給認定証（２号）」（保育所利用申込に基づき発行）がある場合、保育の必要性はすでに認定されていますので、記入する必要はありません。表面の「支給認定証の添付」欄にチェックをいれてください。証明書類を添付する必要もありません。
※ 該当する区分にチェックをし、必要事項を記入してください。
※ 保育要件の認定については、父母の状況の証明となる書類(例：就労証明書等）の添付が必要です。
※ 通勤・通学・通院時間については、自宅から職場・学校・病院までの時間を記載してください。

区分
就労

父の状況
→証明書類

※出産予定の方は「出産」区分の記入も必要です□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定

就労状況

母の状況

【雇用されている方、雇用予定・復職予定の方)就労及び復職(予定)証明書【自営業・農漁業の方】就労証明書、事業内容がわかる書類【内職をしている】就労証明書【求職中の方】誓約書兼就職活動報告書

年月※予定者は利用開始後、改めて就労証明書又は復職証明書提出が必要□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定日)

年月日)

就労証明書の証明者は支店長や直属の上司など、会社の代表者でなくても構いません。
勤務先住所
地下鉄からバス

通勤方法･時間

就学→

徒歩時間30 分

片道 1

時間15 分

片道

在学証明書又は学生証（写し）
在学時間がわかる書類（カリキュラム等）

証明書類

学校名
就学日数
就学時間

１か月あたり（）日

午前・午後（１か月あたり午前・午後）時（就学期間年）分～（月日～出産）時（年

通学方法･時間片道→）分
月（午前・午後時間）分～

月日～

年（）時（年）分
月片道分

日時間分

母子手帳の写し又は出産(予定)証明書（母子手帳の写しは「表紙」及び「出産予定日が記載されたページ」が必要）

証明書類

年月日

□ 就労予定なし□ 求職活動予定□ 産休のみ：年□ 育児休業取得（予定）：年

出 産 後 の 予 定→）日）時（日出 産 （予 定） 日

障がい

（午前・午後

証明書類

月月日復職
日復職

障害者手帳の写し

障がい名□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ

手帳の交付

病気等

→

証明書類

□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ

診断書（家庭保育ができない理由や期間の記載が必要）

病名等
病院名□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□その他（）

状況（期間：年月日～年月□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□その他（）日）（期間：年月日～年月日）①診断書、障がい者手帳(写し)、介護保険証(写し)など②介護・看護の状況についての申立書

介護･看護

→
証明書類
幼児教育無償化に関してご注意いただきたいこと

続柄
氏名
続柄
介護・看護の 氏名
対象者□ 入院または通院している親族に付き添い□ 入院または通院している親族に付き添い
介護・看護の○幼児教育無償化の対象となる保育料には、給食費等は含まれません。
状況□ 居宅内介護看護□ 居宅内介護看護
介護・看護の １か月あたり （）日
１か月あたり （）日
幼児教育・保育の無償化は「教育・保育に係る利用料を無償化する」もので、その対象は日数介護・看護の「保育料部分」に限られます。保育料以外に保護者が負担している給食費や、通園バス料金等
午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後
時間
（）時（）分 ～ （）時（）分（）時（）分 ～ （）時（）分の実費については、無償化の対象外です。

病名･障がい名○預かり保育の給付額は、月単位で判断いたします。
病院・施設名□ 有□ 有（ 要介護・要支援 1・2・3・4・5 ）（ 要介護・要支援 1・2・3・4・5 ）
介護保険の利用 幼稚園の預かり保育事業の給付額は各月単位で算定し、決定します。
□ 無□
無、、同じ考え方で算無償化の月額上限額を超過した月があった場合でも長期休業期間中などで年月日～年月日
年月日～
年月日
定しますので、他の月で発生した、無償化の月額上限額と実際の支給額の差額をもって補填する
通院方法・時間
片道時間分
片道時間
ことはできません。

期間その他

→

証明書類

□災害復旧 □その他（【福岡市記入欄

認定対象
父
母

就労

□災害復旧 □その他（）

】
(求職)

就学

出産

保育要件
障がい病気介護看護他）

分