東京福祉大学 留学生日本語別科（日本語学習コース）

受付年月日

※

Tokyo University of Social Welfare
Japanese Language Program

受験番号※

入 学 願 書学籍番号※

APPLICATION FOR ADMISSION※は記入しないこと
Do not fill in spaces marked with ※必ず出願者本人が書くこと。
The following information must be supplied by the Applicant.

出 願 期 間Application period（いずれかにチェックすること）
Put a check mark in one of the boxes below.
□名古屋キャンパス Nagoya Campus□王子（東京）キャンパス Oji (Tokyo) Campus

通学希望地
Desired Campusof Attending

姓 （Family Name)

4月入学 ・ 10月入学
April intake October intake
名 （Given Name）

漢字名(In Chinese Characters)
氏 名
Full Name

写真Photo taken
within the last
3 months
最近3ヵ月以内に撮影したもの
3cm × 4cm

ローマ字(In Alphabet)
姓（Family Name）

パスポート表記で記入すること
As on your Passport

名（Given Name）
ミドルネーム（Middle Name）
出 生 地

国
籍
Nationality

生 年 月 日Date of Birth

中国は省または自治区

Place of Birth

年
Year
EメールアドレスE-mail Address
旅 券
Passport

月Mth.

日生
Day歳
Age

性Sex

別婚姻の有無Marital Status

男 ・ 女Male Female

既婚 ・ 未婚
Married Single

スカイプID
Skype ID@
旅券番号 Passport No.

年 齢
Age

有効期限 Valid Until

発行機関 Issuing Authority

年月日～年月日Year Mth. Day
Year Mth. DayNo.

査証申請予定地
Site for Visa Application

上陸予定港
Port of Entry

家 族 （子どもがいる場合には必ず記入すること）
Family （List all family members）
氏名 Full name

続柄Relationship

年齢Age

職業Occupation

父 Father
母 Mother本国

夫／妻
Husband/WifeOwn Country

在日In Japan

上記のとおり相違なく、入学を申し込みます。
（I hereby declare the above statement is true and correct and apply for admission.）

年月日

YearMonthDate

志願者名

署名
Signature of Applicant

住所 AddressＰＥＲＳＯＮＡＬ ＲＥＣＯＲＤＳ（履 歴 書）
1. 国 籍：氏 名

NationalityName□ 男 ・ □ 女Male

2. 生年月日：

年

月日

Date of BirthYearMonthDay□有

配偶者名 ：Married

Name of Spouse

3.

配偶者の有無：□無Marital Status
4.

・SingleFemale

現 住 所：

Present address
電話番号 ：
Telephone number
5. 学 歴：初等教育(小学校)から順次最終学歴まで
Education Record（from the elementary to the final education）
学校名

所在地

入学年月日

卒業年月日

Name of School

Address

From Yr/ Mth/ Date

ToYr/ Mth/ Date・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

6. 日本語学習歴：
Japanese Language Course work
学校名

所在地

入学年月日

卒業年月日

Name of School

Address

From Yr/ Mth/ Date

To Yr/ Mth/ Date・・・・・・・・

７. 職歴（Employment history）
勤務先名

所在地入職年月日

退職年月日

Name of Company

Address

From Yr/ Mth/ Date

To Yr/ Mth/ Date・・・・・・・・

８. 出入国歴Previous Stay in Japan
入国年月日
Entry Yr/ Mth/ Date・・

出国年月日

在 留 資 格入 国 目 的Departure Yr/ Mth/ Date

Visa Status

Purpose of Entry・・

９. 家 族(Family)
続柄

氏名

生年月日

年齢

職業

住所

Relation

Name in Full

Date of Birth

AgeOccupation

Address

父Father
母Ｍother

10.修学理由
Purpose of Study

11. 修了後の予定 （Specific Plans after Graduation of Japanese Course）
進学希望、就職希望、事業経営希望、その他。
（Further Study, Employment, Self – Employed, Others）（1）

進学希望先学校名
Name of school you wish to enter for further study：

希望科目
Course of study you wish to Take（2）：

就職予定先名称
Name of expected place of employment：

職務内容
Job Details（3）：

事業経営･自営（self – Employed）
事業先住所
Business Address：

事業内容
Details of business：

資金調達計画･方法
Plans/Ways of raising fund：

その他（Others）

以上のことは全て真実であり、私：I,が直筆したものです。
hereby declare the above statement as true and correct.
Yr/Mth./Date

本人署名
Signature of Applicant:

作成年月日（Date）:

東京福祉大学
Tokyo University of Social Welfare

健 康 診 断 書（医師が記入のこと）
CERTIFICATE OF HEALTH （to be filled out by physician）□男 Male□女 Female

氏名Name:
現住所
Address:１．

身長(Height)
視力(Eyesight)
裸眼(Without glasses)
左(Left)右(Right)
血液型(Blood type)
，

２．

cm,

生年月日
Date of birth:

体重(Weight)

kg,聴力(Hearing)

血圧(Blood pressure)/mmHg

矯正(With glasses)/
左(Left)/右(Right)
ツベルクリン反応(Tuberculin reaction)
陰性(Negative)……□ＲＨ

国籍
Nationality:陽性(Positive)……□

不明・未受診……□既往症について、ある場合はチェックし、その罹患時の年齢を記入してください。
History of past illness(if any, indicate it with your age of contraction)

結核□

歳(Age)

Tuberculosis

てんかん

□

歳(Age)歳(Age)

腎疾患□歳(Age)アレルギー□

歳(Age)

５．

６．

□

歳(Age)

心臓疾患□歳(Age)Cardiac diseases□歳(Age)Allergy

その他の伝染病疾患

現在、病気があればチェックしてください。
扁桃腺、鼻又は咽喉……□

心臓又は血管 ……………□Tonsils, Nose or Throat

Heart or Blood Vessels 胃又は消化器官 ………□

泌尿生殖器官 ……………□

Stomach or Digestive System

Genito-Urinary System

脳又は神経組織 ………□
は呼吸器官 ………□

血液又は内分泌器官 ……□Bllod or Endocrine System 肺又骨、関節又は運動器官……□

Lungs or Respiratory System

Bones, Joints or Locomotor System

その他内臓器官 ………□皮膚 ………………………□Other Abdominal Organs

Skin

診断年月日
Date:歳(Age)

４．エックス線検査 Chest X-ray examination
健 康…□Normal
要観察…□to berechecked
要医療…□
Requiremedical treatment
撮影年月日
Date of examination

所見（Describe the condition of applicant's lungs）

診断の結果、本人の健康状況は次の通りである。
I diagnose that the applicant's health and physical condition is:
良……□
可……□
不可……□
優……□
Excellent
Good
Fair
Poor
本人の健康状況は日本留学に支障がないかどうか。
７． その他特記事項
Do you think the applicant's condition is good enough for him/ her toAny other remarks
study in Japan?
可…□
不可…□
Yes
No

診断の結果、上記の通り相違ないことを証明する。
I hereby certify the above diagnosis.

□Other communicable diseases

Present condition(if any, indicate it )Brain or Nervous System

リューマチ
Rheumatic fever

Kidney diseases

Diabetes

３．

□Malaria

Epilepsy

糖尿病

マラリア

署名
Signature:
氏 名･資 格Name & Title:
検査施設名
Institution:
所 在 地
Address:

身

元

保証

書

Letter of Guarantee
学長 殿
To: President of Tokyo University of Social Welfare
志願 者 国 籍

Applicant’s Nationality
志

願 者 氏 名Applicant’s Name in Full
上記の者が、貴学に在学中、その身元および留学経費一切については、私が責任を持ち、貴大学にご迷惑をかけないよう保証いたします。
I hereby declare to take full responsibility to above mentioned applicant, and guarantee
his/her all expenses during his/her studies at Tokyo University of Social Welfare.
フリガ

Signatureナ

保 証 人 氏 名
Guarantor’s Name in Full㊞

本籍Guarantor’s Permanent Address
現住所
Guarantor’s Present Address(TEL－－)(TEL－－)

勤務先および役職
Working place and Title

勤 務 先 住 所
Address of Working place

本 人 と の 関 係
Relationship to Applicant
署 名 年 月 日
Date of Signing （西暦）

年Yr.

月Mth.

日Day经日本国法务大臣
国籍

姓名费 支 付书殿

月年

日生（男・女）在留中
本人愿意成为上记姓名者在日本国的经费担保人。经费支付及承担经纬如下说明。
已入国的情况下
并愿意承诺誓约以下所记事项。

记1．经费支付理由及承担经纬之说明（对申请人经费支付方式及与申请人之关系、请具体填写说明）

2．经费支付内容
本人付之承诺。

愿意遵守对上记姓名者在日本国逗留期间内、如下记所述经费支

除此之外、如上记者申请在留期间变更等手续时、汇款证明书、或本人名义的银行存折（记载汇款事实・经费支付事实之文件）的复印件。提出能证明生活费支付方式的资料或文件。

记1 学 费

一 年日元

2 生活费

月 额日元

3 支付方法（汇款或其他的支付方法请具体填写说明）

年

经费支付者：
邮编
姓名（签名）

地址

TEL
盖章

关系

月日

留 学 誓 約 書
L et t er of St udent O a t h
東京福祉大学学長

殿To : P r e s i d e n t o f To k y o U n i v e r s i t y o f S o c i a l W e l f a r e(出願者氏名)今般、わたくしの入学申請に関し、提出した申請書類の中に学歴や住所など万一虚偽の記載が見つかった場合、貴校の規定に従い、いかなる処分を受けても異議を申しません。
(Name of Applicant)In executing this application offor Tokyo University of Social
Welfare, if any false information about my academic background, address etc. is found in thesubmitted documents, I accept any penalty imposed by the school.

私は本国で問題なく生活ができており、迫害や政治的・安全上の問題による困難は一切ありません。私は日本語や文化、技術、人文知識を学ぶために日本へ留学します。学業を修めるまで、他の目的（難民など）では日本に在留しません。もし、学業が継続できない場合や勉学意思がなくなった場合は、ただちに帰国します。
I have no difficulties in living (e.g. undergoing persecution, having problems by politicalreason or security situation etc.) in my mother country. I am applying for study in Japan in the
purpose of learning Japanese language, culture, technology, arts and sciences. Till I complete mystudies, I will not claim for other Visa status (like “Refugee”) while I stay in Japan. When I cannot
continue to study or lose desire to study, I’ll come back to my own country promptly.

日本国が定める法律に従い、日本滞在中は在留資格以外の活動を行わないことを誓約いたします。
I swear that I am in a position to abide by all Japanese laws, rules and regulations made by
Japanese government and not in a position to engage in any other activities than those authorized by
the Immigration Regulations while I am in Japan.

注意：万一申請書類の中に虚偽の記載があった場合は、ただちに選考から除外し、10,000 円の入学選考料は一切返却いたしません。
(Note) In case false statement is found in the application documents, the applicant is to be excluded
from the selection immediately, and the application fee ¥10,000 is not to be returned.

年Year

出願者署名：
Signature of Applicant月Month日
Day印

申請者氏名：
経費支弁者氏名：

経費支弁者の家族一覧表

経費支弁者の家族（配偶者及び子、同居別居の有無問わず全員）及び経費支弁者と同居する者について記載してください。

月日日

同居 ・ 別居

同居 ・ 別居

同居 ・ 別居

同居・別居の有無

年
月日

同居 ・ 別居

居住地

1
年

月日

同居 ・ 別居

職業

2
年

月日

同居 ・ 別居

年齢

3

年

月日

同居 ・ 別居

生年月日

4

年

月日

性別

5年

月

氏名

6

年

同居 ・ 別居

国籍

7日

日

月月

年

年

8作成日：

経費支弁者署名：