事前審査申込書兼保証引受照会書 兼 個人情報の取扱いに関する同意書（保証会社用）

１枚目

金融機関コード【同意条項署名・捺印欄】２枚目裏面の金融機関における個人情報の取扱いについて同意される場合は、２枚目にもご捺印ください。（捺印省略可）

年月（捺印省略可）印

日

借入申込者（保証委託申込者）

連帯保証人予定者（捺印省略可）物上保証人予定者（捺印省略可）

印

1 ．新築

一戸建購入
1．

2 ．中古

5．
マンション購入

2．
土地購入および建設

フ リ ガ ナ （姓）

3．
土地購入

6．
リフォーム･増改築

7．
借換

（名）

4．
建物建設
8．
住み替え

印

担保

1．
有担保

旧

2．
親または子の居住用

3．
店舗･事務所･賃貸併用

申 込 日 西暦 20印

姓

1．自己居住用

居住区分

2．
無担保

フリガナ

お名前

西暦

生年月日

（捺印省略可）

年

月

年

日

月

日

満
（

）
歳
性別

ご住所

返済協力者

〒

1 ．男

お

2 ．女

年

対象物件からの月
通 勤 時 間

額

業

種

職

資 金 調 達 先

千円

件

借

借入（予定）金額

入

雇用形態

資 本 金

従業員数

借入（予定）期間

利率（予定）

年間返済額

年

．

千円

ヵ月

リフォーム・増改築

千円

借

換

千円

解 体 工 事千円

太陽光発電等千円「 出 来 上 が り 担 保 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 借入予定日（西暦） 20

諸千円「 つ な ぎ 融 資 保 証 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 金 利 選 択 1. 変動 2. 固定（

千円
給与振込

「 親 子 リ レ ー ロ ー ン 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 保証料支払方式 1. 一括 2. 分割計
取引金融機関

用

先

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

その他
（

）

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

自

己

合

資

金

千円 うち贈与額

計千円

所要資金につぎの使途を含んでいる種

類（普通・定期・定積等）

普通 ・ 定期 ・ その他（

千円
千円

店舗・事務所・賃貸併用

）

金

額

千円

有 ・ 無
千円
普通 ・ 定期 ・ その他（）
資 金 使 途
契約日（借入日）
当初借入（極度額）
年
月
千円
カード・住宅・車・その他（））

カード・住宅・車・その他（

）

・

太陽光発電

年

種類（有価証券・不動産等）

月

金

日
年固定）
額

千円

年間返済額
千円

千円
現在残高
本件借入時
千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

うち
歩合給

勤 務 先
電話番号

種

職

種

雇用形態

資 本 金

自宅電話

〒

従業員数

携帯電話

メールアドレス

ご住所

現在のお住まいフ リ ガ ナ（姓）

（名）

フリガナ

旧

お名前

お申込人との関係（捺印省略可）姓

ご勤務先

性 別 1 ．男 2 ．女 （ご 職 業）
生年月日

年

西暦

月

日

）内をご記入ください。

種

雇 用 形 態本

金

1. 管理職

2. 事務

3. 営業・販売

4. 介護・看護5. 作業員・工員

10.その他（お申込人

6. 専門・技術

7. 運転

8. 接客

9. 医師・弁護士・会計士・税理士）（予定者・協力者

1. 正社員（一般） 2. 正社員（親族会社） 3. 法人役員
9. その他（お申込人
1. 1千万円未満
上場

4. 自営業5. 専従者）

6. 年金受給者

7. 契約･嘱託･派遣社員）（予定者・協力者
3. 3千万円以上
4. 5千万円以上

2. 1千万円以上

8.パート･アルバイト

5. 1億円以上）
6. 5億円以上

7. 公務員・団体職員
8.自営業（雇用形態 4. 自営業 を選択した場合はこちらです）
2. 30人未満
3. 50人未満
4. 100人未満
5. 500人未満
6. 1000人未満
7. 1000人以上（上場会社のみ）従 業 員 数 1. 10人未満

対象物件

2

都 道

物 件 所 在 地

府 県％

1. 道路法による道路（42条１項１号） 2. 開発道路（２号） 3. 位置指定道路（５号） 4. ２項道路 5. その他の道路（

権 利 形 態

1. 所有権一 戸 建 て

構造

積

マンション

１F

評

価

.

2. 木造枠組㎡

２F

3. 鉄骨系
.

.

土地

㎡

分筆予定

1. 無

4. 鉄筋コンクリート

㎡ ３F

㎡ 合計

.

.

部屋番号

）

私道持分

1. 無

2. 有

同一敷地内の建物

1. 無

2. 有

.

㎡

2. 有

うち非住居部分㎡ （※事業併用の場合）

面積 （ 公簿・壁芯 ）

.

㎡

年

月

千円/㎡ 参考指標 1.公示価格 2.標準価格 3.相続税路線価 4.固定資産税評価額（路線価） 5.売買事例 6.その他（）

土地の権利形態

土 地 の 評 価 額
保面積（有効部分）

2. 普通借地権

名称

通 間取り

共

担

容積率

接 面 道 路1. 木造軸組

3. 非線引区域％

1. 市街化区域面

2. 市街化調整区域

4. 区域外 建ぺい率

都 市 計 画

1.敷地権

2.借地権

3.所有権
（共有持分）

Ｓ・Ｌ・Ｄ・Ｋ

築年月（完成予定年月） 1. 西暦 2. 令和 3. 平成 4.（

千円 ＋ 建物（建売・マンション含む）

千円 ＋ その他（リフォーム・住宅設備等）

）

千円 ＝

千円

〔お申込時のご注意事項〕①申込内容等確認のため、ご記入の連絡先（勤務先含む。
）にお問合せをさせていただくことがあります。
②記入、申告、表明・確約事項が事実とは異なる場合、提出書類（収入関係書類、売買契約書、請負契約書等）に虚偽等事実とは異なる記載がある場合、申込書の各項目をご記入いただけない場合、団体信用生命保険にご加入できない場合などには、お申込みをお断りすることがあります。
③事前審査と本審査とで審査結果が異なることがあります。
④申込書および提出書類の記載事項、申告事項等に変更があった場合には、審査結果が変更になることがあります。
⑤審査の結果、ご要望に沿えない場合があります。なお、審査の結果にかかわらず、保証会社は審査基準・審査内容の開示、提出書類の返却をしませんので、あらかじめご了承ください。

ご紹介会社名（不動産会社）

担当者）

カード・住宅・車・その他（

暦

カード・住宅・車・その他（

西

お借入状況

利

有 ・ 無

）

前年度年収
（申告所得）

職

物

千円

合

順位

その他
（

その他

預貯金

マンション購入

画

金

千円

計

資

建 物 建 設

金

要

千円

用

担保順位

千円

％

土 地 購 入

資

所

本

種

月

ご通勤先 〒
住
所

2

建

金

右記の「業種」「職種」「雇用形態」「資本金」「従業員数」を参照し番号をご記入ください。

年

業

地

千円

千円

うち
歩合給

同居する
対象物件に 1 ．
運転免許証番号) お申込人と 2 ．同居しない

1. 建設・建築・土木
2. 製造業
3. 情報通信業
4. 運輸業
5. 卸売・小売
6. 電気・ガス・水道・エネルギー
7. 不動産業
9. 金融・保険業
10. 公務員
11. 医療・介護・福祉
12. 農林鉱漁業
13. 無職（年金受給者）
種 8. 飲食・宿泊業
14. その他サービス業（お申込人）（予定者・協力者）

土運転免許証番号

資 金 使 途一 戸 建 購 入

ご分

勤務先電話番号

前年度年収（申 告 所 得）

費

人

1

法令

年

健康
ヵ月
保険

共済

〒

人）〕
国保

居住
千円 ⁄ 月） 年数

入社
年月

ご 勤 務 先（ 屋 号 ）（

その他〔続柄：西暦人

2 ．親族所有（共有） 3 ．社宅 ・ 寮 4 ．借家
現 在 の 1 ．本人持家
5 ．賃貸マンション ・ アパート
（家賃
お 住 ま い （住宅ローン 有 ・ 無 ）人）

2 ．親 3 ．子
5 ．その他(

下記の「業種」「職種」「雇用形態」「資本金」「従業員数」
を参照し番号をご記入ください。 業

資

世帯合計

2. 無 ） 子（

社保込

メールアドレス

ご 通 勤 先住所

配偶者
（ 1. 有同居予定

配 偶 者
お申込人 1 ．
との関係 4 ．
兄弟姉妹

入社
年月

「その他」に該当する場合は、（ミ※シン目に沿って切り取っていただき︑左面と併せて 枚にてFＡＸ送信してください︒

申

携 帯 電 話自 宅 電 話メールアドレス
健康保険

1 ．男
2 ．女

現 在 の 1．本人持家 2 ．親族所有（共有） 3．社宅・寮
お 住 ま い 4．借家 5 ．賃貸マンション・アパート印

資 金 使 途西暦 20

連帯保証人予定者

物上保証人予定者＜金融機関担当者さまへ＞
本同意条項を利用される場
合には、４枚目（お客さま控）裏面に必要事項をご記入く
ださいますようお願いいたします。

連帯債務者予定者

携帯電話

ご勤務先
（屋 号）

連帯保証人予定者

私
（共）
は、
の
裏面記載の
［個人情報の取扱いに関する同意条項］
内容を確認し、同意のうえ、
借入および保証委託の申込みをします。

自宅電話

日
）歳

千円

回答送付先FAX

月
満（千円

問合せ先TEL年

西暦（捺印省略可）

西暦

）

姓

〒

ご 住 所

共済

（不在時

者

3

国保

当

）

2

社保

同上 ／ その他（

問合せ先担

0 1 3 1

1

返済協力者︵事 業 性 該 当 時 の み ︶店

する
連帯保証人予定 者

支

株式会社筑波銀行

旧

性別

金融機関

フリガナ

お名前

しない

連帯債務者予定 者

私（共）は、下記事項、この申込書（以下「申込書」という。）の右面記載〔お申込時のご注意事項〕、
裏面記載［反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項］を確認・了承（表明・確約）の上、全国保証株式会社（以下「保証会社」という。）の連帯保証を条件として、金融機関に住宅ローンの借入れ、保証会社に保証委託を申込みます。なお、借入金額（保証債務額）その他の条件については、金銭消費貸借契約証書（保証委託契約書）等を確認・了承し、その条項に従います。
✓【保証契約の成立時期】申込書により連帯保証人予定者による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、金銭消費貸借契約（保証委託契約）により成立すること。
✓【対象物件の利用】記入した居住区分の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用しないこと。
✓【借入金の利用】記入した資金使途、金銭消費貸借契約・保証委託契約の成立までに金融機関・保証会社に申告した用途にのみに利用し、それら以外の目的では利用しないこと。
✓【申込書記載事項または申告事項が変更となる場合】金融機関に保証会社への照会に係る事務を委任すること。
✓【ご紹介会社がある場合】申込みに関する事務をご紹介会社に委任すること、金融機関および保証会社が審査判断をご紹介会社に対して通知すること。

（名）

収入合算 フ リ ガ ナ（姓）印

御中（保証会社）※FAX番号は住宅ローン事務取扱要領に記載のとおりです。

太枠内は必ずご本人さまが︑ご記入・ご捺印ください︵ご捺印は省略できます︶︒※

御中（金融機関）※翌営業日回答制度の該当判断は保証会社でいたします。

株式会社筑波銀行
全 国 保 証 株 式 会 社

生年月日

見やすいユニバーサルデザインフォントを採用しています。

提携
区分

1 提携

［ローンコード］

2 非提携
1
ZSS30408（2405）／3

＜保証会社用＞［反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意条項］【反社会的勢力の排除】
１ 私（共）
は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、
暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動
等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、
その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③ 自己、
自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 私（共）
は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為。
② 法的な責任を超えた不当な要求行為。
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為。
④ 風説を流布し、偽計または威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為。
⑤ その他前各号に準ずる行為。
以上【個人情報の取扱いに関する保証会社への同意】申込人（当事者欄記載の全ての者をいう。以下同じ。）
は、保証会社への保証委託申込み及び保証会社との保証委託契約（以下両者をあわせて「本契
約」
という。）
において、
個人情報の取扱いに関する本同意書の各条項を確認の上、同意します。
＜同意条項＞
第１条（当社が取得する個人情報）
保証会社は、次の各号に定める申込人の個人情報（次の各号に基づく審査判断・契約状況を含め、
以下「個人情報」という。）
を取得・保有・利用します。
① 申込人が記入する申込書、契約書、本人確認書類（運転免許証、個人番号カード等）等の書類記載の属性情報（氏名（旧姓を含む。）、年
齢、生年月日、性別、住所、電話番号（使用履歴を含む。以下同じ。）、
メー
ルアドレス、
勤務先情報（職種・勤続年数等、勤務先の名称・住所・電話番
号等）
、
職歴、
資産、
負債、
収入、
支出、
家族情報、
住居情報、
金融機関取
引状況等の情報）② 本契約後に届出又は申告をした申込人の属性情報③ 本契約に関する申込日、資金使途、融資対象物件の情報（勤務先から当該融資対象物件への通勤時間を含む。）
、
資金計画、
契約日、
商品名、
契約額、
支払回数等、
本契約の内容に関する情報④ 保証会社が取得したクレジット利用履歴（利用残高を含む。）及び過去の債務の返済状況（個人信用情報機関から取得した情報等）⑤ 与信判断又は与信後の管理において、保証会社が取得した住民票、
公的所得証明書、源泉徴収票、納税証明書、確定申告書、決算関係書
類、年金証書、
戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等の書類及び情報⑥ 保証会社が公的機関又はそれに準ずる機関より取得した書類及び情報（官報情報等）
第２条（個人情報の利用目的）
保証会社は、次の各号に定める目的の範囲内で個人情報を利用します。
① 本人確認のため② 与信判断又は与信後の管理のため③ 団体信用生命保険の加入（Webでの加入手続の利用に必要な申込人ID発行、登録等を含む）、加入後の管理、保険金請求その他当該保険に関連・付随する業務のため

左④ 本契約や法令等に基づく権利の行使又は義務の履行のため⑤ 本契約に必要となる事項を通知するため⑥ 申込人からの問合せに対応するため⑦ 本契約に関連する事務処理のため⑧ 信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業務その他のこれらに付帯する業務に関する宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため⑨ 信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業
務その他のこれらに付帯する業務に関する市場調査・商品開発のため⑩ サービスの改善及び新規サービスの開発に必要となる解析及び分析のため⑪ キャンペーンや懸賞を実施するため⑫ 保証会社、保証会社のグループ会社、提携会社等の商品やサービスの提案のため（申込人の興味・関心等に合わせた広告等の配信等を含む。）⑬ 申込人からの委託を受けない保証の引受け、その検討、引受後の管理、権利行使・義務履行、必要事項の通知及びこれらに関連する
事務処理のため⑭ 前各号に定める目的に必要な範囲内での個人情報の第三者提供のため
第３条（金融機関との相互提供・利用）
保証会社は、本契約で取得した個人情報（個人信用情報機関から取得した情報は除く。以下本条から第６条において同じ。）
を、第２条①から⑬に定める目的に必要な範囲内において、
目的達成に必要な時期に金融機関と相互に書面で郵送又はデータ送信にて提供し、利用します。
第４条（保険会社への第三者提供）
保証会社は、第２条③の目的のために、目的の達成に必要な時期に個人情報を富国生命保険相互会社又は明治安田生命保険相互会社に書面で郵送又はデータ送信にて提供することがあります。
第５条（不動産会社等への第三者提供）
保証会社は、次の各号に定める場合に、目的の達成に必要な時期に個
人情報を書面で郵送又はデータ送信にて第三者提供することがあります。
また、第２条⑭の目的のために、
目的の達成に必要な時期に個人情報を第三者に郵送又はデータ送信にて提供することがあります。
① 第２条①から⑫に定める目的 融資対象物件の建築又は売買若しくはその代理・媒介をする不動産会社に提供する場合② 第２条①から⑫に定める目的 申込み又は本契約に関して申込人が利用する事業会社に提供する場合③ 第２条①から⑫に定める目的 本人（申込人の一人）以外の申込人に提供する場合第６条（共同利用）
保証会社は、
個人情報を、次のとおり共同利用する場合があります。
共同利用する個人情報の項目

個人情報

共同利用者の範囲

保証会社のグループ会社（当社のホーム
ページを参照 https://www.zenkoku.co.jp）

共同利用者の利用目的

第２条記載の利用目的

共同利用する個人情報の管理責任者【事業者に関する情報】参照

第７条（個人信用情報機関への登録・利用）
1 保証会社は、申込人（物上保証人予定者及び返済協力予定者を除く。
以下本条において同じ。）の与信取引上の判断（支払能力・返済能力の調査をいう。以下同じ。）のために、保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の取得及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機
関に照会し、
申込人の個人情報（当該加盟機関の加盟会員によって登録される情報を含む。）
が登録されている場合にはその登録されている情報を利用します。
2 申込人の本契約に関する個人情報、客観的な取引事実は、次項のとおり、
保証会社の加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により申込人の与信取引上の判断のために利用されます。

3

保証会社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問合せ電話番号は次のとおりです。
《保証会社の加盟する個人信用情報機関① 株式会社シー・アイ
・シー
（CIC）
：割賦販売法・貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒160-8375 東京都新宿区西新宿1−23−7 新宿ファーストウエスト15階
0120-810-414（0570-666-414（携帯電話）） https://www.cic.co.jp/※ ㈱シー・アイ
・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本契約の申込みをした事実照会日から 6 か月間

本契約についての客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内

債務の支払いを延滞した事実（保証履行をした事実も含む。）

契約期間中及び契約終了後 5 年間※

CICに登録する情報は、本人を特定するための情報（氏名・生年月日・第10条（本同意条項に不同意の場合）
保証会社は、申込人が本契約に必要な記載事項（申込書類、契約書類等で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第11条（条項の変更）
本同意書の条項は、法令に定める手続により、必要な範囲内で変更できるものとします。
【問合せ窓口】
個人情報の開示等、個人情報に関するお問合せ・ご意見に関しましては、
下記の窓口にご連絡ください。
窓
全国保証株式会社審査部

口0120-998-952（土日祝日除く9:00〜17:00）〒100-0004 東京都千代田区大手町二丁目1番1号大手町野村ビル24階

住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・契約額・貸付額・商品名・支払回数等）、支払い状況に関する情報（利用残高・支払日・【事業者に関する情報】
事業者名

完済日・延滞等）等となります。
《保証会社の加盟する個人信用情報機関②

株式会社日本信用情報機構（JICC）：貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒110-0014 東京都台東区北上野１−10−14 住友不動産上野ビル５号館
0570-055-955※

全国保証株式会社

https://www.jicc.co.jp/

社のホームページをご覧ください。
登録期間

本人を特定するための情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号
番号等）

契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報等が登録されている期間

契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付
金額、保証額等）及び返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高
金額、完済日、延滞、延滞解消等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立て、債権譲渡等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内（債権譲渡の事実に係る情報、当該事実の発生日から 1 年以内）申込みに基づく個人情報（本人を特定する情報、申込日、申込商品種別の情報）

照会日から 6 か月以内

業務統括部担当取締役《保証会社の加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター》〒100-8216 東京都千代田区丸の内1−3−1

青木 裕一

個人情報保護管理者㈱日本信用情報機構の加盟資格、
加盟企業名等の詳細は、
上記の同
登録情報

代表取締役

03-3270-2300（代表）〒100-0004 東京都千代田区大手町二丁目1番1号大手町野村ビル24階

03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
４ 本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場
合は、別途、書面により申込人に通知の上、同意を得るものとします。
第8条（業務委託）
保証会社は、保証会社と同等かそれ以上の個人情報保護レベルを有す
ると認められる組織に個人情報の取扱業務を委託することがあります。
第9条（個人情報の開示等）
個人情報の保護に関する法律に定める保有個人データの利用目的の
通知、
開示、
訂正、
追加又は削除、利用の停止、
消去又は第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示等（以下「開示等」という。）の手続については、後記【問合せ窓口】にご連絡ください。
なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示等の手続については、各機関にご連絡ください。

右事前審査申込書兼保証引受照会書 兼 個人情報の取扱いに関する同意書（金融機関用）
全 国 保 証 株 式 会 社

御中（保証会社）※FAX番号は住宅ローン事務取扱要領に記載のとおりです。

する【同意条項署名・捺印欄】

年月（捺印省略可）日
連帯保証人予定者（捺印省略可）物上保証人予定者

5．
マンション購入

2．
土地購入および建設

3．
土地購入

6．
リフォーム･増改築

7．
借換

（名）

4．
建物建設
8．
住み替え

印

担保

1．
有担保

お名前

旧

2．
親または子の居住用

3．
店舗･事務所･賃貸併用

申 込 日 西暦 20印

姓

1．自己居住用

居住区分

2．
無担保

フリガナ

西暦

生年月日

（捺印省略可）

年

月

年

日

月

）
歳
性別

1 ．男
2 ．女

お
申

携 帯 電 話借入（予定）期間

利率（予定）

年間返済額

年

．

千円

ヵ月

％

千円

「 出 来 上 が り 担 保 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 借入予定日（西暦） 20

諸千円「 つ な ぎ 融 資 保 証 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 金 利 選 択 1. 変動 2. 固定（

千円
給与振込

「 親 子 リ レ ー ロ ー ン 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 保証料支払方式 1. 一括 2. 分割

先

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

その他
（

）

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

資

金

千円 うち贈与額

計千円

所要資金につぎの使途を含んでいる類（普通・定期・定積等）

普通 ・ 定期 ・ その他（

本金

店舗・事務所・賃貸併用

）

金

額

千円

・

2. 事務

3. 営業・販売

4. 介護・看護5. 作業員・工員

6. 専門・技術

7. 運転

8. 接客

年

種類（有価証券・不動産等）

月

金

日
年固定）
額

千円

千円
現在残高
本件借入時
千円 借換・完済・継続

9. その他（お申込人
1. 1千万円未満
上場

4. 自営業5. 専従者）

6. 年金受給者

7. 契約･嘱託･派遣社員）（予定者・協力者
3. 3千万円以上
4. 5千万円以上

2. 1千万円以上

カード・住宅・車・その他（

）

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

8.パート･アルバイト

5. 1億円以上）
6. 5億円以上

7. 公務員・団体職員
8.自営業（雇用形態 4. 自営業 を選択した場合はこちらです）
2. 30人未満
3. 50人未満
4. 100人未満
5. 500人未満
6. 1000人未満
7. 1000人以上（上場会社のみ）

都 道
府 県

積

マンション

１F

担

保

4. 区域外 建ぺい率

価

面積（有効部分）

2. 普通借地権

1. 木造軸組.

2. 木造枠組㎡

２F

3. 非線引区域

3. 鉄骨系
.

.

容積率

％

分筆予定

㎡ ３F

㎡ 合計

.

1. 無

.

部屋番号

％
）

私道持分

1. 無

2. 有

同一敷地内の建物

1. 無

2. 有

.

㎡

2. 有

うち非住居部分㎡ （※事業併用の場合）

面積 （ 公簿・壁芯 ）

.

㎡

年

月

千円/㎡ 参考指標 1.公示価格 2.標準価格 3.相続税路線価 4.固定資産税評価額（路線価） 5.売買事例 6.その他（）

土地の権利形態

土地㎡

4. 鉄筋コンクリート

名称

通 間取り

評

2. 市街化調整区域

1.敷地権

2.借地権

3.所有権
（共有持分）

Ｓ・Ｌ・Ｄ・Ｋ

築年月（完成予定年月） 1. 西暦 2. 令和 3. 平成 4.（

千円 ＋ 建物（建売・マンション含む）

千円 ＋ その他（リフォーム・住宅設備等）

）

千円 ＝

千円

〔お申込時のご注意事項〕①申込内容等確認のため、ご記入の連絡先（勤務先含む。
）にお問合せをさせていただくことがあります。
②記入、申告、表明・確約事項が事実とは異なる場合、提出書類（収入関係書類、売買契約書、請負契約書等）に虚偽等事実とは異なる記載がある場合、申込書の各項目をご記入いただけない場合、団体信用生命保険にご加入できない場合などには、お申込みをお断りすることがあります。
③事前審査と本審査とで審査結果が異なることがあります。
④申込書および提出書類の記載事項、申告事項等に変更があった場合には、審査結果が変更になることがあります。
⑤審査の結果、ご要望に沿えない場合があります。なお、審査の結果にかかわらず、保証会社は審査基準・審査内容の開示、提出書類の返却をしませんので、あらかじめご了承ください。

ご紹介会社名（不動産会社）

担当者

）

暦

）

カード・住宅・車・その他（

日9. 医師・弁護士・会計士・税理士）（予定者・協力者

1. 正社員（一般） 2. 正社員（親族会社） 3. 法人役員

土 地 の 評 価 額

太陽光発電

年間返済額
千円

カード・住宅・車・その他（

面

共
千円

月

対象物件

千円

普通 ・ 定期 ・ その他（
）
有 ・ 無
千円
資 金 使 途
契約日（借入日）
当初借入（極度額）
千円
カード・住宅・車・その他（
）
年
月
西

お借入状況

用

年

西暦

）内をご記入ください。

10.その他（お申込人

従 業 員 数 1. 10人未満

物

太陽光発電等利資

1. 管理職

順位

）

その他

預貯金

千円

画

金

解 体 工 事

計

資

千円

金

要

換

ご

担保順位

千円

借

有 ・ 無

雇 用 形 態

建

入

従業員数

その他
（

種

生年月日

種

地

借

借入（予定）金額

資 本 金

千円

計
取引金融機関姓

ご勤務先

性 別 1 ．男 2 ．女 （ご 職 業）

構造

雇用形態

リフォーム・増改築

合

旧

お名前

お申込人との関係（捺印省略可）一 戸 建 て

種

千円

用

（名）

フリガナ

業

マンション購入費

現在のお住まいフ リ ガ ナ（姓）1. 所有権千円

合

メールアドレス

ご住所

権 利 形 態

職

従業員数

携帯電話

右記の「業種」「職種」「雇用形態」「資本金」「従業員数」を参照し番号をご記入ください。

建 物 建 設

己

資 本 金

職

運転免許証番号

千円

自

雇用形態

業

土

件

種

1. 道路法による道路（42条１項１号） 2. 開発道路（２号） 3. 位置指定道路（５号） 4. ２項道路 5. その他の道路
（

種

うち
歩合給

1. 建設・建築・土木
2. 製造業
3. 情報通信業
4. 運輸業
5. 卸売・小売
6. 電気・ガス・水道・エネルギー
7. 不動産業
9. 金融・保険業
10. 公務員
11. 医療・介護・福祉
12. 農林鉱漁業
13. 無職（年金受給者）
種 8. 飲食・宿泊業
14. その他サービス業（お申込人）（予定者・協力者）

勤務先電話番号

土 地 購 入

資

所

本

職

接 面 道 路資 金 調 達 先

千円

分

種
自宅電話

〒

物 件 所 在 地

対象物件からの月
通 勤 時 間

前年度年収
（申告所得）

勤 務 先
電話番号「その他」に該当する場合は、
（

法令

額

人

共済

金

年

健康
ヵ月
保険

国保

資 金 使 途一 戸 建 購 入人）〕

月

1. 市街化区域

千円

千円

うち
歩合給

（
年

年

都 市 計 画〒

前年度年収
（申 告 所 得）

西暦

人

入社
年月

ご 勤 務 先（ 屋 号 ）人）

その他〔続柄：居住
千円 ⁄ 月） 年数

世帯合計

2. 無 ） 子（

社保込

2 ．親族所有（共有） 3 ．社宅 ・ 寮 4 ．借家
現 在 の 1 ．本人持家
5 ．賃貸マンション ・ アパート
（家賃
お 住 ま い （住宅ローン 有 ・ 無 ）ご 通 勤 先住所

配偶者
（ 1. 有同居予定

メールアドレス

入社年月

ご通勤先 〒
住
所

2

日

満
（

〒

自 宅 電 話

同居する
対象物件に 1 ．
運転免許証番号) お申込人と 2 ．同居しない

印

1．
一戸建購入

2 ．中古

1

（捺印省略可）印

1 ．新築

2 ．親 3 ．子
5 ．その他(

下記の「業種」「職種」「雇用形態」「資本金」「従業員数」
を参照し番号をご記入ください。 業

返済協力者

印

借入申込者（保証委託申込者）

フ リ ガ ナ （姓）ご住所

連帯保証人予定者

物上保証人予定者

資 金 使 途西暦 20

連帯債務者予定者

連帯保証人予定者＜金融機関担当者さまへ＞
本同意条項を利用される場
合には、４枚目（お客さま控）裏面に必要事項をご記入く
ださいますようお願いいた
します。

配 偶 者
お申込人 1 ．
との関係 4 ．
兄弟姉妹

1 ．男
2 ．女

現 在 の 1．本人持家 2 ．親族所有（共有） 3．社宅・寮
お 住 ま い 4．借家 5 ．賃貸マンション・アパート

メールアドレス
健康保険

日
）歳

千円

回答送付先FAX

私
（共）
は、
の
裏面記載の
［個人情報の取扱いに関する同意条項］
内容を確認し、同意のうえ、
借入および保証委託の申込みをします。

携帯電話

ご勤務先
（屋 号）

問合せ先TEL

月
満（

千円

）

年

西暦

（捺印省略可）

西暦

（不在時

者

自宅電話

共済

当

姓

〒

ご 住 所

国保

担

）

旧

社保

同上 ／ その他（

問合せ先3返済協力者︵事 業 性 該 当 時 の み ︶0 1 3 1

金融機関コード

2

連帯保証人予定 者

店

連帯債務者予定 者

支

1

フリガナ

お名前

しない

金融機関 株 式 会 社 筑 波 銀 行

（名）

性別

御中（金融機関）※翌営業日回答制度の該当判断は保証会社でいたします。

印

収入合算 フ リ ガ ナ（姓）株式会社筑波銀行

私（共）は、下記事項、この申込書（以下「申込書」という。）の右面記載〔お申込時のご注意事項〕、
裏面記載［反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項］を確認・了承（表明・確約）の上、全国保証株式会社（以下「保証会社」という。）の連帯保証を条件として、金融機関に住宅ローンの借入れ、保証会社に保証委託を申込みます。なお、借入金額（保証債務額）その他の条件については、金銭消費貸借契約証書（保証委託契約書）等を確認・了承し、その条項に従います。
✓【保証契約の成立時期】申込書により連帯保証人予定者による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、金銭消費貸借契約（保証委託契約）により成立すること。
✓【対象物件の利用】記入した居住区分の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用しないこと。
✓【借入金の利用】記入した資金使途、金銭消費貸借契約・保証委託契約の成立までに金融機関・保証会社に申告した用途にのみに利用し、それら以外の目的では利用しないこと。
✓【申込書記載事項または申告事項が変更となる場合】金融機関に保証会社への照会に係る事務を委任すること。
✓【ご紹介会社がある場合】申込みに関する事務をご紹介会社に委任すること、金融機関および保証会社が審査判断をご紹介会社に対して通知すること。

２枚目
生年月日

見やすいユニバーサルデザインフォントを採用しています。

提携
区分

1 提携

［ローンコード］

2 非提携
2ZSS30408（2405）／
3

＜金融機関用＞［反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意条項］【反社会的勢力の排除】
１ 私（共）
は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、
暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動
等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、
その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③ 自己、
自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 私（共）
は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為。
② 法的な責任を超えた不当な要求行為。
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為。
④ 風説を流布し、偽計または威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為。
⑤ その他前各号に準ずる行為。
以上【個人情報の取扱いに関する金融機関への同意】申込人（当事者欄記載の全ての者をいう。以下同じ。）
は、金融機関への住宅ローン借入申込み（以下「申込み」という。）及び金融機関との金銭消費貸借契約（以下両者をあわせて「本契約」という。）
において、個人情報の取扱いに関する本同意書の各条項を確認の上、同意します。
＜同意条項＞
第１条（個人情報の取得・保有・利用及び提供に関する同意）
１ 金融機関は、本契約を含む金融機関との取引の与信判断及び与信後の管理のため、下記の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）
を保護措置を講じた上で、取得・保有・利用及び提供（銀行法施行規則第13条の６の７等、信用金庫法施行規則第111条等、協同組合による金融事業に関する法律施行規則第48条等、農業協同組合及び農業協同組
合連合会の信用事業に関する命令第14条の５等、漁業協同組合等の信用事業に関する命令第12条の４等、貸金業法施行規則第10条の4等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療又は犯罪履歴についての情報
その他の特別の非公開情報（業務上知り得た公表されていない情報）
は、
適切な業務運営の確保その他必要と認められる場合に限る。）
します。
① 申込人が記入する申込書・契約書、
本人確認書類（運転免許証、
個人
番号カード等）等の書類記載の属性情報（氏名（旧姓を含む。）
、
年齢、
生
年月日、
性別、
住所、
電話番号、
メールアドレス、勤務先情報（職種・勤続年
数等、
勤務先の名称・住所・電話番号等）
、
職歴、
資産、
負債、
収入、
支出、
家族情報、
住居情報、
金融機関取引状況等の情報）② 本契約後に届出又は申告した申込人の属性情報③ 本契約に関する申込日、資金使途、融資対象物件の情報（勤務先から当該融資対象物件への通勤時間を含む。）
、
資金計画、
契約日、
商品名、
契約額、
支払回数等、
本契約の内容に関する情報④ 個人信用情報機関から取得した情報等（クレジット利用履歴（利用残高を含む。）及び過去の債務の返済状況）⑤ 与信判断又は与信後の管理において、金融機関が取得した住民票、
公的所得証明書、源泉徴収票、納税証明書、確定申告書、決算関係書
類、年金証書、
戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等の書類及び情報⑥ 金融機関が公的機関又はそれに準ずる機関より取得した書類及び情報（官報情報等）
２ 金融機関は、金融機関が本契約に関する与信業務及び与信後の管理業務の一部又は全部を金融機関の提携先企業に委託する場合に、金融機関が個人情報の保護措置を講じた上で、前項により取得した個人情報（個人信用情報機関から取得した情報を除く。）
を当該提携先企業に預託します。

３ 金融機関は、本契約にかかる情報を含む申込人に関する下記情報を、保証会社における申込みの受付、資格確認、保証（委託を受けない保証を含む。以下同じ。）の審査、保証の決定、保証に関する取引の継続的管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円滑に履行されるように、保証会社に提供します。
※ 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書・契約書及び付属書面等本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報※ 金融機関における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報※ 金融機関における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況
等、申込人の金融機関における取引情報（過去のものを含む）※ 延滞情報を含む本契約の弁済に関する情報※ 金融機関が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報［保証会社以外へ情報提供する場合］
申込人の住所・氏名・勤務先等の申込書・契約書等の記載事項及び債務残高・返済・担保の状況等の情報は下記の第三者に提供され、与信判断及び与信管理等の適切な業務の遂行に必要な範囲で利用されます。
① 他の申込人② 提携会社等（職域提携ローン含む。）③ その他利害関係人等第２条（金融機関と保証会社の情報交換の合意）
金融機関は、本契約で取得した個人情報を、本契約遂行のために前条に定める目的に必要な範囲内において、目的の達成に必要な時期に保証会社と相互に書面で郵送又はデータ送信にて提供し、利用します。
第３条（個人情報の利用目的）
１ 金融機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき、本契約に関する個人情報を下記業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用します。
また、与信事業においては、
第三者に対し情報提供します。
① 預金業務、
為替業務、
両替業務、
融資業務、
外国為替業務及びこれらに付随する業務② 投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により金融機関が営むことができる業務及びこれらに付随する業務③ その他金融機関が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む。）
２ 金融機関及び有価証券報告書等に記載されている金融機関の連結子会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記の利用目的に利用
します
（注）。
なお、
特定の個人情報の利用目的が法令等により限定されている場合には、
当該利用目的以外で利用しません。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付けのため② 犯罪収益移転防止法に基づく本人確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため③ 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的な取引管理のため④ 融資の申込みや継続的な利用等に際しての判断のため⑤ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供に関する妥当性の判断のため⑥ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部又は一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧ 申込人との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため⑨ 市場調査、データ分析、
アンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため⑩ ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種提案のため⑪ 提携会社等の商品やサービスの各種提案のため⑫ 各種取引の解約や取引解約後の事後管理のため⑬ その他、申込人との取引を適切かつ円滑に履行するため（注）利用目的を変更する場合は、店頭及び上記金融機関ホームページ等にて公表いたします。

第４条（個人信用情報機関の利用等）
１ 金融機関は、金融機関が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人の個人情報が登録されている場合には、申込人の支払能力・返済能力の調査（返済能力に関する情報については、銀行法施行規則第13条の６の６等、信用金庫法施行規則第110条等、協同組合による金融事業に関する法律施行規則第47条等、農業協同組
合及び農業 協同組合連合会の信用事 業に関する命令第14 条の４等、漁業協同組合等の信用事業に関する命令第12条の３等、貸金業法施行規則第10条の3等により返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために、それを利用します。
２ 金融機関が加盟する個人信用情報機関及び金融機関と提携する個人
信用情報機関の加盟会員は、金融機関が加盟する個人信用情報機関に登録された申込人にかかる本契約に基づく個人情報・客観的な取引事
実を、申込人の支払能力・返済能力に関する調査のために利用します（登録期間は第4項をご覧ください）。
３ 金融機関が加盟する個人信用情報機関は、下表のとおりです（金融機関が加盟する個人信用情報機関の該当欄：金融機関が〇印を付ける）。
該当欄

個人信用情報機関の名称○○○

全国銀行個人信用情報センター㈱シー・アイ・シー㈱日本信用情報機構

４ 各個人信用情報機関の名称、所在地、問合せ電話番号は次のとおりです。
《全国銀行個人信用情報センター》〒100-8216 東京都千代田区丸の内1−3−1 03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
登録情報

登録期間

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

借入金額、借入日、最終返済日等の契約の内容およ 契約期間中及び契約終了日
びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、 （完済していない場合は完済
解約、完済等の事実を含む。）
日）
から 5 年を超えない期間
金融機関が加盟する個人信用情報機関を利用した 当該利用日から１年を超えな
日及び契約又はその申込みの内容等
い期間
官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から７年を超えない期間

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

本人確認資料の紛失・盗難・貸付自粛等の本人
申告情報本人から申告のあった日から５年を超えない期間《株式会社シー・アイ・シー（CIC）：割賦販売法・貸金業法に基づく指定
信用情報機関》〒160-8375 東京都新宿区西新宿1−23−7 新宿ファーストウエスト15階
0120-810-414（0570-666-414（携帯電話））
https://www.cic.co.jp/※ ㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本契約の申込みをした事実照会日から 6 か月間

本契約についての客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

債務の支払いを延滞した事実（保証履行をした事実も含む。）

契約期間中及び契約終了後
5 年間※

CICに登録する情報は、本人を特定するための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・契約額・貸付額・商品名・支払回数等）、支払い状況に関する情報（利用残高・支払日・完済日・延滞等）等となります。

《株式会社日本信用情報機構（JICC）：貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒110-0014 東京都台東区北上野１−10−14 住友不動産上野ビル５号館
0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/※ ㈱日本信用情報機構の加盟資格、
加盟企業名等の詳細は、
上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本人を特定するための情報（氏名、生年月日、住所、 契 約 内 容、返 済 状 況 又は
電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証 取引事実に関する情報等が等の記号番号等）
登録されている期間
契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）及び返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証
履行、強制解約、破産申立て、債権譲渡等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内（債権譲渡の事実に係る情報、当該事実の発生日から 1 年以内）申込みに基づく個人情報（本人を特定する情報、申照会日から 6 か月以内
込日、申込商品種別の情報）

４ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーならびに㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
５ 本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場
合は、別途、書面により申込人に通知の上、同意を得るものとします。
第５条（個人情報の開示等）
１ 申込人は、個人信用情報機関及び金融機関に対して、個人情報の保護に関する法律の定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
※ 個人信用情報機関に登録されている情報についての利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去又は第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示等（以下「開示等」
という。）
の手続につ
いては前条に記載の各個人信用情報機関で受け付けます。金融機関では開示等ができません。
※ 個人信用情報機関に登録されている情報以外で金融機関が保有する情報について開示等を求める場合には、本同意条項末尾に記載の窓口にご連絡ください。
２ 開示等を行った結果、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合の訂正・削除の申立てについては、個人信用情報機関及び金融機関が定める手続及び方法によって行います。
第６条（本同意条項に不同意の場合）
金融機関は、申込人が本契約に必要な記載事項（申込書類、契約書類等で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
ただし、申込人が第３条第２項⑩又は⑪に同意しない旨の書面による意思表示をした場合には、
これを理由に金融機関が本契約をお断りすることはありません。
第７条（利用中止の申出）第３条により同意を得た範囲内で金融機関が個人情報を利用している場合であっても、
第３条第２項⑩又は⑪の利用に対する中止の申出があったときは、それ以降の金融機関での利用を中止する措置をとります。
第８条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第１条及び第４条第２項に基づき、当該契約の不成立の理由のいかんを問わず一定期間利用されます。
第９条（条項の変更）
本同意書の条項は、法令に定める手続により必要な範囲内で変更できるものとします。
【問合せ窓口】 ※金融機関にて記入
金融機関が保有する個人情報の開示等、個人情報に関するお問合
せ・ご意見に関しましては、
下記の窓口にご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせは銀行の本支店にお願いいたします。

事前審査申込書兼保証引受照会書 兼 個人情報の取扱いに関する同意書（お客さま控）
収入合算 フ リ ガ ナ（姓）御中（金融機関）※翌営業日回答制度の該当判断は保証会社でいたします。

全 国 保 証 株 式 会 社

御中（保証会社）※FAX番号は住宅ローン事務取扱要領に記載のとおりです。
金融機関

年

月

1．
一戸建購入

2 ．中古

5．
マンション購入

連帯保証人予定者

2．
土地購入および建設

フ リ ガ ナ （姓）

3．
土地購入

6．
リフォーム･増改築

7．
借換

（名）

担保

1．
有担保

1

旧

物上保証人予定者

1．自己居住用

居住区分

2．
無担保

西暦

生年月日

姓

年

月

年

月

日
）
歳

性別

申

1 ．男
2 ．女

人）〕

居住
千円 ⁄ 月） 年数

年

健康
ヵ月
保険

年

月

対象物件からの通 勤 時 間

勤 務 先
電話番号

種

職

種

雇用形態

資 本 金

自宅電話

〒

従業員数

携帯電話

メールアドレス

ご住所

現在のお住まいフ リ ガ ナ（姓）（名）

お申込人との関係
ご勤務先

フリガナ

旧

お名前

性 別 1 ．男 2 ．女 （ご 職 業）

姓

生年月日

西暦

年

月

日

1. 建設・建築・土木
2. 製造業
3. 情報通信業
4. 運輸業
5. 卸売・小売
6. 電気・ガス・水道・エネルギー
7. 不動産業
9. 金融・保険業
10. 公務員
11. 医療・介護・福祉
12. 農林鉱漁業
13. 無職（年金受給者）
種 8. 飲食・宿泊業
14. その他サービス業（お申込人）（予定者・協力者
）

職

種

人

雇 用 形 態資本

金1. 管理職

2. 事務

3. 営業・販売

4. 介護・看護5. 作業員・工員

10.その他（お申込人
1. 正社員（一般） 2. 正社員（親族会社） 3. 法人役員
9. その他（お申込人
1. 1千万円未満
上場（上場会社のみ）従 業 員 数 1. 10人未満

6. 専門・技術

7. 運転

8. 接客

9. 医師・弁護士・会計士・税理士）（予定者・協力者

2. 1千万円以上

4. 自営業5. 専従者

6. 年金受給者）
7. 契約･嘱託･派遣社員）（予定者・協力者
3. 3千万円以上
4. 5千万円以上

8.パート･アルバイト

5. 1億円以上）
6. 5億円以上

7. 公務員・団体職員
8.自営業（雇用形態 4. 自営業 を選択した場合はこちらです）
2. 30人未満
3. 50人未満
4. 100人未満
5. 500人未満
6. 1000人未満
7. 1000人以上

分

千円

千円

金

右記の「業種」「職種」「雇用形態」「資本金」「従業員数」をご参照ください。

額

資 金 調 達 先

うち
歩合給

業

千円

借

種

雇用形態

資 本 金

従業員数

借入（予定）期間

利率（予定）

年間返済額

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

借入（予定）金額

入

千円

リフォーム・増改築

千円

借

換

千円

解 体 工 事千円

太陽光発電等千円「 出 来 上 が り 担 保 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 借入予定日（西暦） 20

諸千円「 つ な ぎ 融 資 保 証 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 金 利 選 択 1. 変動 2. 固定（

千円
給与振込

「 親 子 リ レ ー ロ ー ン 」の利用を予定している 1. はい 2. いいえ 保証料支払方式 1. 一括 2. 分割

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

）

千円

年

ヵ月

．

％

千円

順位

己

合

資

金

千円 うち贈与額

計千円

所要資金につぎの使途を含んでいる種

類（普通・定期・定積等）

普通 ・ 定期 ・ その他（

千円
千円

店舗・事務所・賃貸併用

）

金

額

千円

その他

先

）

その他
（
自

・

太陽光発電

年

種類（有価証券・不動産等）

月

金

日
年固定）
額

千円

普通 ・ 定期 ・ その他（
）
有 ・ 無
千円
資 金 使 途
契約日（借入日）
当初借入（極度額）
千円
カード・住宅・車・その他（
）
年
月

年間返済額
千円

千円
現在残高
本件借入時
千円 借換・完済・継続）

カード・住宅・車・その他（

）

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続

年

月

千円

千円

千円 借換・完済・継続〔お申込時のご注意事項〕①申込内容等確認のため、ご記入の連絡先（勤務先含む。
）にお問合せをさせていただくことがあります。
②記入、申告、表明・確約事項が事実とは異なる場合、提出書類（収入関係書類、売買契約書、請負契約書等）に虚偽等事実とは異なる記載がある場合、申込書の各項目をご記入いただけない場合、団体信用生命保険にご加入できない場合などには、お申込みをお断りすることがあります。
③事前審査と本審査とで審査結果が異なることがあります。
④申込書および提出書類の記載事項、申告事項等に変更があった場合には、審査結果が変更になることがあります。
⑤審査の結果、ご要望に沿えない場合があります。なお、審査の結果にかかわらず、保証会社は審査基準・審査内容の開示、提出書類の返却をしませんので、あらかじめご了承ください。

ご紹介会社名（不動産会社）

担当者）

カード・住宅・車・その他（

暦

カード・住宅・車・その他（

本書はお客さま控につき、大切に保管してください。
また、別紙（本書４枚目）も大切に保管してください。

担保順位

その他
（

西

お借入状況

用

有 ・ 無

画

計
取引金融機関

計

預貯金

合

金

金

用

千円

資

千円

マンション購入

資

建 物 建 設

要

件

職

所

本

種

土 地 購 入利うち歩合給

運転免許証番号

資 金 使 途一 戸 建 購 入

ご

前年度年収
（申告所得）

勤務先電話番号

前年度年収（申 告 所 得）

費

月

共済

〒

（

国保

入社
年月

ご 勤 務 先（ 屋 号 ）人）

その他〔続柄：西暦人

2 ．親族所有（共有） 3 ．社宅 ・ 寮 4 ．借家
現 在 の 1 ．本人持家
5 ．賃貸マンション ・ アパート
（家賃
お 住 ま い （住宅ローン 有 ・ 無 ）世帯合計

2. 無 ） 子（

社保込

メールアドレス

ご 通 勤 先住所

配偶者
（ 1. 有

同居予定

年

業

日

満
（

お
携 帯 電 話入社
年月2．
親または子の居住用〒

自 宅 電 話

同居する
対象物件に 1 ．
運転免許証番号) お申込人と 2 ．同居しない

ご通勤先 〒
住所

23．
店舗･事務所･賃貸併用

申 込 日 西暦 20

フリガナ

お名前
ご住所

4．
建物建設
8．
住み替え

2 ．親 3 ．子
5 ．その他(

下記の
「業種」
「職種」
「雇用形態」「資本金」「従業員数」
をご参照ください。業

返済協力者

日

借入申込者（保証委託申込者）

1 ．新築

連帯保証人予定者

物上保証人予定者

資 金 使 途西暦 20

連帯債務者予定者

連帯保証人予定者

本同意条項を利用される場
合には、別 紙４枚 目裏 面に必要事項をご記入ください
ますようお願いいたします。

配 偶 者
お申込人 1 ．
との関係 4 ．
兄弟姉妹

1 ．男
2 ．女

現 在 の 1．本人持家 2 ．親族所有（共有） 3．社宅・寮
お 住 ま い 4．借家 5 ．賃貸マンション・アパート

メールアドレス
健康保険

日
）歳

千円

回答送付先FAX【同意条項署名・捺印欄】＜金融機関担当者さまへ＞

携帯電話

ご勤務先
（屋 号）

問合せ先TEL

私
（共）
は、
の
別紙記載の
［個人情報の取扱いに関する同意条項］
内容を確認し、同意のうえ、
借入および保証委託の申込みをします。

自宅電話

千円

）

月
満（

西暦

（不在時

者

年

西暦

姓

〒

共済

当

ご 住 所

国保

担

）

旧

社保

同上 ／ その他（

問合せ先3返済協力者︵事 業 性 該 当 時 の み ︶01 3 1

金融機関コード

2

連帯保証人予定 者

店

連帯債務者予定 者

支

する
1

フリガナ

お名前

しない

株式会社筑波銀行（名）

性別

株式会社筑波銀行

私（共）は、下記事項、この申込書（以下「申込書」という。）の右面記載〔お申込時のご注意事項〕、別紙記載［反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項］を確認・了承（表明・確約）の上、全国保証株式会社（以下「保証会社」という。）の連帯保証を条件として、金融機関に住宅ローンの借入れ、保証会社に保証委託を申込みます。なお、借入金額（保証債務額）その他の条件については、金銭消費貸借契約証書（保証委託契約書）等を確認・了承し、その条項に従います。
✓【保証契約の成立時期】申込書により連帯保証人予定者による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、金銭消費貸借契約（保証委託契約）により成立すること。
✓【対象物件の利用】記入した居住区分の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用しないこと。
✓【借入金の利用】記入した資金使途、金銭消費貸借契約・保証委託契約の成立までに金融機関・保証会社に申告した用途にのみに利用し、それら以外の目的では利用しないこと。
✓【申込書記載事項または申告事項が変更となる場合】金融機関に保証会社への照会に係る事務を委任すること。
✓【ご紹介会社がある場合】申込みに関する事務をご紹介会社に委任すること、金融機関および保証会社が審査判断をご紹介会社に対して通知すること。

３枚目
生年月日

見やすいユニバーサルデザインフォントを採用しています。

提携
区分

1 提携

［ローンコード］

2 非提携
3ZSS30408（2405）／
3

４枚目

＜保証会社用＞［反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意条項］【反社会的勢力の排除】
１ 私（共）
は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、
暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動
等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、
その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③ 自己、
自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 私（共）
は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為。
② 法的な責任を超えた不当な要求行為。
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為。
④ 風説を流布し、偽計または威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為。
⑤ その他前各号に準ずる行為。
以上【個人情報の取扱いに関する保証会社への同意】申込人（当事者欄記載の全ての者をいう。以下同じ。）
は、保証会社への保証委託申込み及び保証会社との保証委託契約（以下両者をあわせて「本契
約」
という。）
において、
個人情報の取扱いに関する本同意書の各条項を確認の上、同意します。
＜同意条項＞
第１条（当社が取得する個人情報）
保証会社は、次の各号に定める申込人の個人情報（次の各号に基づく審査判断・契約状況を含め、
以下「個人情報」という。）
を取得・保有・利用します。
① 申込人が記入する申込書、契約書、本人確認書類（運転免許証、個人番号カード等）等の書類記載の属性情報（氏名（旧姓を含む。）、年
齢、生年月日、性別、住所、電話番号（使用履歴を含む。以下同じ。）、
メー
ルアドレス、
勤務先情報（職種・勤続年数等、勤務先の名称・住所・電話番
号等）
、
職歴、
資産、
負債、
収入、
支出、
家族情報、
住居情報、
金融機関取
引状況等の情報）② 本契約後に届出又は申告をした申込人の属性情報③ 本契約に関する申込日、資金使途、融資対象物件の情報（勤務先から当該融資対象物件への通勤時間を含む。）
、
資金計画、
契約日、
商品名、
契約額、
支払回数等、
本契約の内容に関する情報④ 保証会社が取得したクレジット利用履歴（利用残高を含む。）及び過去の債務の返済状況（個人信用情報機関から取得した情報等）⑤ 与信判断又は与信後の管理において、保証会社が取得した住民票、
公的所得証明書、源泉徴収票、納税証明書、確定申告書、決算関係書
類、年金証書、
戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等の書類及び情報⑥ 保証会社が公的機関又はそれに準ずる機関より取得した書類及び情報（官報情報等）
第２条（個人情報の利用目的）
保証会社は、次の各号に定める目的の範囲内で個人情報を利用します。
① 本人確認のため② 与信判断又は与信後の管理のため③ 団体信用生命保険の加入（Webでの加入手続の利用に必要な申込人ID発行、登録等を含む）、加入後の管理、保険金請求その他当該保険に関連・付随する業務のため④ 本契約や法令等に基づく権利の行使又は義務の履行のため⑤ 本契約に必要となる事項を通知するため⑥ 申込人からの問合せに対応するため⑦ 本契約に関連する事務処理のため⑧

信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業務その他のこれらに付帯する業務に関する宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため⑨ 信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業
務その他のこれらに付帯する業務に関する市場調査・商品開発のため⑩ サービスの改善及び新規サービスの開発に必要となる解析及び分析のため⑪ キャンペーンや懸賞を実施するため⑫ 保証会社、保証会社のグループ会社、提携会社等の商品やサービスの提案のため（申込人の興味・関心等に合わせた広告等の配信等を含む。）⑬ 申込人からの委託を受けない保証の引受け、その検討、引受後の管理、権利行使・義務履行、必要事項の通知及びこれらに関連する
事務処理のため⑭ 前各号に定める目的に必要な範囲内での個人情報の第三者提供のため
第３条（金融機関との相互提供・利用）
保証会社は、本契約で取得した個人情報（個人信用情報機関から取得した情報は除く。以下本条から第６条において同じ。）
を、第２条①から⑬に定める目的に必要な範囲内において、
目的達成に必要な時期に金融機関と相互に書面で郵送又はデータ送信にて提供し、利用します。
第４条（保険会社への第三者提供）
保証会社は、第２条③の目的のために、目的の達成に必要な時期に個人情報を富国生命保険相互会社又は明治安田生命保険相互会社に書面で郵送又はデータ送信にて提供することがあります。
第５条（不動産会社等への第三者提供）
保証会社は、次の各号に定める場合に、目的の達成に必要な時期に個
人情報を書面で郵送又はデータ送信にて第三者提供することがあります。
また、第２条⑭の目的のために、
目的の達成に必要な時期に個人情報を第三者に郵送又はデータ送信にて提供することがあります。
① 第２条①から⑫に定める目的 融資対象物件の建築又は売買若しくはその代理・媒介をする不動産会社に提供する場合② 第２条①から⑫に定める目的 申込み又は本契約に関して申込人が利用する事業会社に提供する場合③ 第２条①から⑫に定める目的 本人（申込人の一人）以外の申込人に提供する場合第６条（共同利用）
保証会社は、
個人情報を、次のとおり共同利用する場合があります。
共同利用する個人情報の項目
共同利用者の範囲

個人情報
保証会社のグループ会社（当社のホーム

ページを参照 https://www.zenkoku.co.jp）

共同利用者の利用目的

第２条記載の利用目的

共同利用する個人情報の管理責任者【事業者に関する情報】参照

第７条（個人信用情報機関への登録・利用）
1 保証会社は、申込人（物上保証人予定者及び返済協力予定者を除く。
以下本条において同じ。）の与信取引上の判断（支払能力・返済能力の調査をいう。以下同じ。）のために、保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の取得及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機
関に照会し、
申込人の個人情報（当該加盟機関の加盟会員によって登録される情報を含む。）
が登録されている場合にはその登録されている情報を利用します。
2 申込人の本契約に関する個人情報、客観的な取引事実は、次項のとおり、
保証会社の加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により申込人の与信取引上の判断のために利用されます。
3 保証会社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問合せ電話番号は次のとおりです。
《保証会社の加盟する個人信用情報機関① 株式会社シー・アイ
・シー
（CIC）
：割賦販売法・貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒160-8375 東京都新宿区西新宿1−23−7 新宿ファーストウエスト15階
0120-810-414（0570-666-414（携帯電話）） https://www.cic.co.jp/※ ㈱シー・アイ
・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

登録情報

登録期間

本契約の申込みをした事実照会日から 6 か月間

本契約についての客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内

債務の支払いを延滞した事実（保証履行をした事実も含む。）

契約期間中及び契約終了後 5 年間※

CICに登録する情報は、本人を特定するための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号【問合せ窓口】
個人情報の開示等、個人情報に関するお問合せ・ご意見に関しましては、
下記の窓口にご連絡ください。
窓
全国保証株式会社審査部【事業者に関する情報】
事業者名

商品名・支払回数等）、支払い状況に関する情報（利用残高・支払日・完済日・延滞等）等となります。
株式会社日本信用情報機構（JICC）：貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒110-0014 東京都台東区北上野１−10−14 住友不動産上野ビル５号館
0570-055-955※

https://www.jicc.co.jp/㈱日本信用情報機構の加盟資格、
加盟企業名等の詳細は、
上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本人を特定するための情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号
番号等）

契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報等が登録されている期間

契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付
金額、保証額等）及び返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高
金額、完済日、延滞、延滞解消等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立て、債権譲渡等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内（債権譲渡の事実に係る情報、当該事実の発生日から 1 年以内）申込みに基づく個人情報（本人を特定する情報、申込日、申込商品種別の情報）

照会日から 6 か月以内

《保証会社の加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター》〒100-8216 東京都千代田区丸の内1−3−1

03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
４ 本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場
合は、別途、書面により申込人に通知の上、同意を得るものとします。
第8条（業務委託）
保証会社は、保証会社と同等かそれ以上の個人情報保護レベルを有す
ると認められる組織に個人情報の取扱業務を委託することがあります。
第9条（個人情報の開示等）
個人情報の保護に関する法律に定める保有個人データの利用目的の
通知、
開示、
訂正、
追加又は削除、利用の停止、
消去又は第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示等（以下「開示等」という。）の手続については、後記【問合せ窓口】にご連絡ください。
なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示等の手続については、各機関にご連絡ください。
第10条（本同意条項に不同意の場合）
保証会社は、申込人が本契約に必要な記載事項（申込書類、契約書類等で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第11条（条項の変更）
本同意書の条項は、法令に定める手続により、必要な範囲内で変更できるものとします。

0120-998-952（土日祝日除く9:00〜17:00）〒100-0004 東京都千代田区大手町二丁目1番1号大手町野村ビル24階

等）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・契約額・貸付額・《保証会社の加盟する個人信用情報機関②

口

全国保証株式会社

代表取締役

青木 裕一

03-3270-2300（代表）〒100-0004 東京都千代田区大手町二丁目1番1号大手町野村ビル24階
個人情報保護管理者
業務統括部担当取締役

＜金融機関用＞［反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意条項］【反社会的勢力の排除】
１ 私（共）
は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、
暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動
等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、
その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
③ 自己、
自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 私（共）
は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為。
② 法的な責任を超えた不当な要求行為。
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為。
④ 風説を流布し、偽計または威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為。
⑤ その他前各号に準ずる行為。
以上【個人情報の取扱いに関する金融機関への同意】申込人（当事者欄記載の全ての者をいう。以下同じ。）
は、金融機関への住宅ローン借入申込み（以下「申込み」という。）及び金融機関との金銭消費貸借契約（以下両者をあわせて「本契約」という。）
において、個人情報の取扱いに関する本同意書の各条項を確認の上、同意します。
＜同意条項＞
第１条（個人情報の取得・保有・利用及び提供に関する同意）
１ 金融機関は、本契約を含む金融機関との取引の与信判断及び与信後の管理のため、下記の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）
を保護措置を講じた上で、取得・保有・利用及び提供（銀行法施行規則第13条の６の７等、信用金庫法施行規則第111条等、協同組合による金融事業に関する法律施行規則第48条等、農業協同組合及び農業協同組
合連合会の信用事業に関する命令第14条の５等、漁業協同組合等の信用事業に関する命令第12条の４等、貸金業法施行規則第10条の4等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療又は犯罪履歴についての情報
その他の特別の非公開情報（業務上知り得た公表されていない情報）
は、
適切な業務運営の確保その他必要と認められる場合に限る。）
します。
① 申込人が記入する申込書・契約書、
本人確認書類（運転免許証、
個人
番号カード等）等の書類記載の属性情報（氏名（旧姓を含む。）
、
年齢、
生
年月日、
性別、
住所、
電話番号、
メールアドレス、勤務先情報（職種・勤続年
数等、
勤務先の名称・住所・電話番号等）
、
職歴、
資産、
負債、
収入、
支出、
家族情報、
住居情報、
金融機関取引状況等の情報）② 本契約後に届出又は申告した申込人の属性情報③ 本契約に関する申込日、資金使途、融資対象物件の情報（勤務先から当該融資対象物件への通勤時間を含む。）
、
資金計画、
契約日、
商品名、
契約額、
支払回数等、
本契約の内容に関する情報④ 個人信用情報機関から取得した情報等（クレジット利用履歴（利用残高を含む。）及び過去の債務の返済状況）⑤ 与信判断又は与信後の管理において、金融機関が取得した住民票、
公的所得証明書、源泉徴収票、納税証明書、確定申告書、決算関係書
類、年金証書、
戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等の書類及び情報⑥ 金融機関が公的機関又はそれに準ずる機関より取得した書類及び情報（官報情報等）
２ 金融機関は、金融機関が本契約に関する与信業務及び与信後の管理業務の一部又は全部を金融機関の提携先企業に委託する場合に、金融機関が個人情報の保護措置を講じた上で、前項により取得した個人情報（個人信用情報機関から取得した情報を除く。）
を当該提携先企業に預託します。

３ 金融機関は、本契約にかかる情報を含む申込人に関する下記情報を、保証会社における申込みの受付、資格確認、保証（委託を受けない保証を含む。以下同じ。）の審査、保証の決定、保証に関する取引の継続的管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円滑に履行されるように、保証会社に提供します。
※ 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書・契約書及び付属書面等本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報※ 金融機関における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報※ 金融機関における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況
等、申込人の金融機関における取引情報（過去のものを含む）※ 延滞情報を含む本契約の弁済に関する情報※ 金融機関が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報［保証会社以外へ情報提供する場合］
申込人の住所・氏名・勤務先等の申込書・契約書等の記載事項及び債務残高・返済・担保の状況等の情報は下記の第三者に提供され、与信判断及び与信管理等の適切な業務の遂行に必要な範囲で利用されます。
① 他の申込人② 提携会社等（職域提携ローン含む。）③ その他利害関係人等第２条（金融機関と保証会社の情報交換の合意）
金融機関は、本契約で取得した個人情報を、本契約遂行のために前条に定める目的に必要な範囲内において、目的の達成に必要な時期に保証会社と相互に書面で郵送又はデータ送信にて提供し、利用します。
第３条（個人情報の利用目的）
１ 金融機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき、本契約に関する個人情報を下記業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用します。
また、与信事業においては、
第三者に対し情報提供します。
① 預金業務、
為替業務、
両替業務、
融資業務、
外国為替業務及びこれらに付随する業務② 投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により金融機関が営むことができる業務及びこれらに付随する業務③ その他金融機関が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む。）
２ 金融機関及び有価証券報告書等に記載されている金融機関の連結子会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記の利用目的に利用
します
（注）。
なお、
特定の個人情報の利用目的が法令等により限定されている場合には、
当該利用目的以外で利用しません。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付けのため② 犯罪収益移転防止法に基づく本人確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため③ 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的な取引管理のため④ 融資の申込みや継続的な利用等に際しての判断のため⑤ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供に関する妥当性の判断のため⑥ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部又は一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧ 申込人との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため⑨ 市場調査、データ分析、
アンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため⑩ ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種提案のため⑪ 提携会社等の商品やサービスの各種提案のため⑫ 各種取引の解約や取引解約後の事後管理のため⑬ その他、申込人との取引を適切かつ円滑に履行するため（注）利用目的を変更する場合は、店頭及び上記金融機関ホームページ等にて公表いたします。

第４条（個人信用情報機関の利用等）
１ 金融機関は、金融機関が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人の個人情報が登録されている場合には、申込人の支払能力・返済能力の調査（返済能力に関する情報については、銀行法施行規則第13条の６の６等、信用金庫法施行規則第110条等、協同組合による金融事業に関する法律施行規則第47条等、農業協同組
合及び農業 協同組合連合会の信用事 業に関する命令第14 条の４等、漁業協同組合等の信用事業に関する命令第12条の３等、貸金業法施行規則第10条の3等により返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために、それを利用します。
２ 金融機関が加盟する個人信用情報機関及び金融機関と提携する個人
信用情報機関の加盟会員は、金融機関が加盟する個人信用情報機関に登録された申込人にかかる本契約に基づく個人情報・客観的な取引事
実を、申込人の支払能力・返済能力に関する調査のために利用します（登録期間は第4項をご覧ください）。
３ 金融機関が加盟する個人信用情報機関は、下表のとおりです（金融機関が加盟する個人信用情報機関の該当欄：金融機関が〇印を付ける）。
該当欄

個人信用情報機関の名称○○○

全国銀行個人信用情報センター㈱シー・アイ・シー㈱日本信用情報機構

４ 各個人信用情報機関の名称、所在地、問合せ電話番号は次のとおりです。
《全国銀行個人信用情報センター》〒100-8216 東京都千代田区丸の内1−3−1 03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
登録情報

登録期間

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

借入金額、借入日、最終返済日等の契約の内容およ 契約期間中及び契約終了日
びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、 （完済していない場合は完済
解約、完済等の事実を含む。）
日）
から 5 年を超えない期間
金融機関が加盟する個人信用情報機関を利用した 当該利用日から１年を超えな
日及び契約又はその申込みの内容等
い期間
官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から７年を超えない期間

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

本人確認資料の紛失・盗難・貸付自粛等の本人
申告情報本人から申告のあった日から５年を超えない期間《株式会社シー・アイ・シー（CIC）：割賦販売法・貸金業法に基づく指定
信用情報機関》〒160-8375 東京都新宿区西新宿1−23−7 新宿ファーストウエスト15階
0120-810-414（0570-666-414（携帯電話））
https://www.cic.co.jp/※ ㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本契約の申込みをした事実照会日から 6 か月間

本契約についての客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

債務の支払いを延滞した事実（保証履行をした事実も含む。）

契約期間中及び契約終了後
5 年間※

CICに登録する情報は、本人を特定するための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・契約額・貸付額・商品名・支払回数等）、支払い状況に関する情報（利用残高・支払日・完済日・延滞等）等となります。

《株式会社日本信用情報機構（JICC）：貸金業法に基づく指定信用情報機関》〒110-0014 東京都台東区北上野１−10−14 住友不動産上野ビル５号館
0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/※ ㈱日本信用情報機構の加盟資格、
加盟企業名等の詳細は、
上記の同社のホームページをご覧ください。
登録情報

登録期間

本人を特定するための情報（氏名、生年月日、住所、 契 約 内 容、返 済 状 況 又は
電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証 取引事実に関する情報等が等の記号番号等）
登録されている期間
契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）及び返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内

取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証
履行、強制解約、破産申立て、債権譲渡等）

契約期間中及び契約終了後
5 年以内（債権譲渡の事実に係る情報、当該事実の発生日から 1 年以内）申込みに基づく個人情報（本人を特定する情報、申照会日から 6 か月以内
込日、申込商品種別の情報）

４ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーならびに㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
５ 本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場
合は、別途、書面により申込人に通知の上、同意を得るものとします。
第５条（個人情報の開示等）
１ 申込人は、個人信用情報機関及び金融機関に対して、個人情報の保護に関する法律の定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
※ 個人信用情報機関に登録されている情報についての利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去又は第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示等（以下「開示等」
という。）
の手続につ
いては前条に記載の各個人信用情報機関で受け付けます。金融機関では開示等ができません。
※ 個人信用情報機関に登録されている情報以外で金融機関が保有する情報について開示等を求める場合には、本同意条項末尾に記載の窓口にご連絡ください。
２ 開示等を行った結果、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合の訂正・削除の申立てについては、個人信用情報機関及び金融機関が定める手続及び方法によって行います。
第６条（本同意条項に不同意の場合）
金融機関は、申込人が本契約に必要な記載事項（申込書類、契約書類等で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
ただし、申込人が第３条第２項⑩又は⑪に同意しない旨の書面による意思表示をした場合には、
これを理由に金融機関が本契約をお断りすることはありません。
第７条（利用中止の申出）第３条により同意を得た範囲内で金融機関が個人情報を利用している場合であっても、
第３条第２項⑩又は⑪の利用に対する中止の申出があったときは、それ以降の金融機関での利用を中止する措置をとります。
第８条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第１条及び第４条第２項に基づき、当該契約の不成立の理由のいかんを問わず一定期間利用されます。
第９条（条項の変更）
本同意書の条項は、法令に定める手続により必要な範囲内で変更できるものとします。
【問合せ窓口】 ※金融機関にて記入
金融機関が保有する個人情報の開示等、個人情報に関するお問合
せ・ご意見に関しましては、
下記の窓口にご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせは銀行の本支店にお願いいたします。