様式第１３（防衛型侵害対策支援事業の申請用）
202X年
独立行政法人〇月〇日

日本貿易振興機構

郵便番号、都道府県名も申請者 住所 〒107-6006 東京都港区赤坂〇-〇-〇

ご記入ください。

氏名

貴社名、代表者様の役職名もご記入ください。

〇〇株式会社 代表取締役 特許

令和６年度防衛型侵害対策支援事業間接補助金交付申請書

一郎

貴社印のご押下は不要です。

中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金実施要領（中小企業等海外侵害対策支援事業）４．
（２）申請要件の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、適正化法、適正化法施行令、中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金交付要綱（中小企業等海外侵害対策支援事業）（２０１９０３１４特第２号）及び中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。
記
１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等
２．申請者の概要(1)資本金いずれかにチェックを入れてください。
（主たる業種/近い業種で OK です）

提出時点での情報をご記入ください。

(2)従業員数

100 万円(3)法人番号

250 人 XXXXXXXXXXXX(4)業種
事業内容（該当に☒）☒ 製造業 ☐ 建設業 ☐ 卸売業☐ 小売業 ☐ サービス業☐ その他（）※個人事業主の場合、法人番号欄への記入は不要
必ず「みなし大企業」の定義をご確認頂いた(5)【確認事項】（□にチェック及び記入してください）

上で、チェックを入れてください。

☒大企業が申請者の経営に実質的に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
※みなし大企業の定義は実施要領３－１．（２）エ）を参照

株主名簿を提出される場合は、出資者と出資比率の記入は不要です。

出資者と出資比率（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称

出資比率

株式会社 XXXX50％

YYYY 株式会社30％

特許花子（個人）

20％

必ずご確認の上、チェックを入れてください。

％％☒確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円-1-マイナスの場合は 0”ゼロ”としてください。

を超えていないことに相違ない。

過去３年分の課税所得額
直近１年
課税所得額

直近２年前

13.2 億円

直近３年前

12.7 億円

10.5 億円※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがございます。
※虚偽の記載をされた場合は、本申請は無効となります。また、間接補助金交付決定後に虚偽の記載が明らかになった場合は決定を取り消すこと、交付後に虚偽の記載が明らかになった場合には、交付済み間接補助金の返還を請求することがございます。
※ご記入頂きましたお客様の情報は、模倣品対策支援事業の目的以外のためには利用いたしません。お客様の個人情報保護管理者：知的資産部知的財産課長(Tel:03-3582-5198)
３．申請企業の担当者及び連絡先(1)担当者（職名及び氏名）(2)電話番号０３－１２３４－５６７８

４．係争費用の調整（いずれかに○）（１）公的機関からの補助金の支出の有無（２）公的保険への加入の有無①全国中小企業団体中央会②全国商工団体連合会③全国中小企業団体中央会④その他（⑤どこにも所属していない
５． 係争に関わる製品等の説明

総務部 総務課 特許 太郎(3)メールアドレス

（（有有）

••

taro-tokkyo@marumaru.co.jp

無無））①損保ジャパン日本興亜(株)②三井住友海上火災保険(株)③東京海上日動火災保険(株)④どこにも所属していない

公的保険に加入されている場合は、所属している団体（左欄）と、加入先の保険会社（右欄）に○を入れてください。

20XX 年 XX 月～：日本国内において、商標〇〇〇〇を付した製品の販売を開始
20XX 年 XX 月～：中国含む海外３か国において、商標〇〇〇〇を付した製品の販売開始
20XX 年 XX 月現在：日本国内取引先は XX 件、海外取引先は XX 件

６．警告・ 提訴等された内
容中国(1)係争対象国(2)係争相手社名

係争有限公司(3)係争相手住所〇〇省〇〇市〇〇地区〇〇通(4)係争発生日

20XX 年(5)係争内容（該当に☒）*複数回答可☒ メール・警告状などで警告を受けた☐ 行政処置（執行）を受けた☐ 差し止めを受けた☐ 提訴された☐ 損害賠償を請求された☐ その他（（該当に☒）☐ 特許権 ☐ 実用新案権 ☐ 意匠権 ☒ 商標権(6)産業財産権の案件種別

XX 月

７．係争対象国で保持または出願中である産業財産権(1)産業財産権 （該当に☒）の種別☐ 特許権 ☐ 実用新案権 ☐ 意匠権(2)出願者名
特許 一郎（権利者）
20XX 年 ○○ 月○○ 日(3)出願日

XX 日）
☐ 不明

☒ 商標権

(4)出願番号XXXXXXX(5)登録番号XXXXXXX(6)技術評価書の有無(7)発明の名称、登録している文字、図形など（中国の実用新案、意匠など無審査で取得した自社権利について該当に☒）☐ 有☐ 現在請求中 ☐ 請求検討中 ☐ 無〇〇〇〇（文字）

取得権利が実用新案権/意匠権の場合には、必ずいずれかにチェックを入れてください。
（上記以外の場合はチェック不要です）

商標に図形が含まれる場合には、図形の画像を貼り付けてください。

８．係争状況（時系列で係争の発生又は対応状況を記述）
年 月 日
係争の発生及び対応状況
20XX 年
日本で〇〇〇〇を商標登録出願し、登録された。
XX 月 XX 日
20XX 年XX 月 XX 日

中国での事業展開はすでに進んでおり、中国でも〇〇〇〇の商標権を取得すべく、出願したところ〇〇〇〇の類似として拒絶査定を受けた。

20XX 年XX 月 XX 日

係争有限公司から、商標権を侵害しているとの警告状が届いた。
当該商標は、当社が 20XX 年より、国内外で展開している製品において使用しているものであり、商標を構成している〇〇〇〇は、造語であり偶然の一致とは考えにくく冒認商標であると思料する。
選任代理人と相談し、警告状に応答する共に、対抗策として商標〇〇〇〇に対して無効審判請求を検討している。

選任代理人が国内代理人の場合の記入例です。選任代理人として直接契約している場合には、現地代理人の氏名等をご記入ください。

９．選任代理人（弁護士など、決まっている場合のみ記入）(1)代理人氏名
代理 太郎

(2)住所〒107-6006
東京都港区赤坂〇-〇-〇 XX 国際特許事務所〒(3)連絡先（電話） ０３－１２３４－９９９９
必ず全ての項目をご確認頂いた上で、チェックを入れてください。

１０．確認事項（全てに☒）☒ 模倣品対策支援完了後、３年間の係争に関わる進展に対する報告に協力することを確認した。
☒ 本係争に関する他の公的機関の助成を受けないことを確認した。
☒ ジェトロと常に連絡を取れる担当者が置けることを確認した。
☒ 必ずジェトロと面談等の機会を設けられることを確認した。
☒ 中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金実施要領（中小企業等海外侵害対策支援事業）
４．（８）に定める事項（様式第１６による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる補助事業は認められない点）について確認した。
☒ 添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は、申請時点における最新情報であることを確認した。
(注１)本申請書は可能な限りマイクロソフトオフィス・ワード形式もお送りください。
(注２)係争費用のうち弁護士・弁理士等の費用については、防衛型侵害対策支援実施期間内に完了する業務の費用のみをタイムチャージ制等で精算できるものとする。
１１．添付資料について申請の際は、本申請書とともに別添で示された書類及び関連する産業財産権の保有者又は警告状の宛先が申請者の海外現地法人である場合にはその関係が分かる書類を添付してご提出ください。

別添
（申請時）

提出書類

１．登記簿謄本等の写し（現在事項全部証明書等）
２．会社の事業概要（注１）
３．直近の決算書（貸借対照表及び損益計算書）の写し等（必要に応じて、直近以外の法人期のものを提出して頂く場合があります。）
４．係争国での産業財産権の権利証の写し。出願中の場合は出願書類、公報等（注２）５．係争が始まったことを証明する書類等
６．別紙の暴力団排除に関する誓約事項及び役員名簿
７．その他補助事業者が定める事項
８．支払予定先の見積書
９．支払予定金額に関する資金計画（自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）(1)(2) １．住民票（マイナンバーの記載がないもの）の写し
２．事業者の概要（注１）個人
３．直近の確定申告書の控え等（必要に応じて、直近以外の期のものを提出して頂く事業場合があります。）
者
４．係争国での産業財産権の権利証の写し等。出願中の場合は出願書類、公報等（注２）５．係争が始まったことを証明する書類等
６．別紙の暴力団排除に関する誓約事項及び役員名簿
７．その他補助事業者が定める事項
８．支払予定先の見積書
９．支払予定金額に関する資金計画（自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）(3) １．定款
２．組合員名簿事業
３．係争国での産業財産権の権利証の写し。出願中の場合は出願書類、公報等（注２）協同４． 直近の確定申告書の控え等（必要に応じて、直近以外の期のものを提出して頂く組合場合があります。）
等
５． 係争が始まったことを証明する書類等
６．別紙の暴力団排除に関する誓約事項及び役員名簿
７．その他補助事業者が定める事項
８．支払予定先の見積書
９．支払予定金額に関する資金計画（自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）（注１）法人における「会社の事業概要」及び個人事業者における「事業者の概要」については、それぞれ事業概要が明記されているパンフレットによる代用が可能。
（注２）係争国において産業財産権を取得していない場合には、日本において取得した産業財産権の権利証の写し等。

（様式第１３の別紙）

暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、間接補助金の交付の申請をするに当たって、また、防衛型侵害対策支援事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１)法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表 者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき登記簿と同じ表記（全角）でご記入し、苗字と名前の間に全角スペースを空けてください。

役員名簿
氏名カナ
ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ
ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ
ｶﾝｻｲ ｼﾞﾛｳ

氏名漢字
訓練
東北関西

実施
一郎次郎

半角 でご記入ください。
苗字 と名前の間に半角スペース空け をてください。

外国 人の場生
合年はア月ル
日ファ ベッ トでご記

和暦 年 月S
30 03
S40 01
S
45 12

日
0401
24

性別

M
M
M

入くだ会さ。
社い名

株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練役職名
代表取締役社長
常務取締役
取締役営業本部長

登記簿に登記されている役員の方々についてご記入ください。
登記簿と同じ役職名をご記入ください（社内役職名「社長」、「常務」などはご記入不要です）。
会計監査人が監査法人の場合はご記入不要です。
会計監査人が個人の場合には差し支えない範囲でご記入ください。

（注１）
役員等名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、令和は R、数字は２桁半角）、性別（半角で男性は M、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。 また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

（注２）「役員等名簿」については、法人である場合は役員、個人事業者である場合はその者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者について記載する。（監査役も記載）