別紙様式第三号（第二十九条関係）

関東年

役 員 又 は 主 要 株 主 の 売 買 報 告 書

財務（支）局長 殿（日本工業規格Ａ４）
月日 提出［特定有価証券等の種類（※該当するものを○で囲むこと。また、その他の欄に該当する特定有価証券等の種類若しくは取引の種類を記載すること。)：１.株券等種 別

２.新株予約権付社債券等

1

年

名

銘柄コード063

月

都道

取引者の住所又は所在地

金融商品取引業者等又は取引所取引許可業者名

むさし証券株式会社

区
市
郡

府県

１．株式会社 ２．有限会社 ３．その他（区）

町村（※取引者が個人でない場合、いずれかを○で囲むこと。フリガナ欄には、「ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ」等を記入しないこと。）

取引者の旧名称等

フリガナ（ｶﾀｶﾅで）取引者の氏名
又は名称

23333333333柄

フリガナ（カタカナで）データ 取引者と会社と 個人･法人等区分区 分の関係

データ
区 分

銘印

取引者の氏名又は名称）］

金融商品取引業者等 コ ー ド

約 定 年 月 （西暦）

ＰＢ１
データ
区 分

３．その他（約定日

執行市場 売買区分 区分数量単価

売買代金

売 買 手 数 料円

円

別紙様式

関東

年役 員 又 は 主 要 株 主 の 売 買 報 告 書

記入見本

財務（支）局長 殿［特定有価証券等の種類（※該当するものを○で囲むこと。また、その他の欄に該当する特定有価証券等の種類若しくは取引の種類を記載すること。)：１.株券等種 別

２.新株予約権付社債券等

３．その他（役員証券会社等
主要株主
コード

1
約 定 年 月 （西暦）
2３4

１

9 10

2020年

ＰＢ１

フリガナ
7 サ（カタカナで） 33 59
取引者の住所又は所在地

データ
区 分
11

データ 取引者と会 個人･法人区 分 社との関係 等区分
15月

２３12イ

タ

埼玉 府 県 さいたま区
市
郡

1２3マ

銘柄コード16ケン

サ都道

マ

シ

サ

提出

取 引 者 の氏名又は名称

むさし 太郎証券会社及びむさし証券株式会社

登録金融機関名

24

日

印

9983
クラ

ギ

チ

ヨ（区）

桜木

5 １．株式会社 ２．有限会社 ３．その他
タ ロ ウ
フリガナ 6 ム サ シ（ｶﾀｶﾅで）29

ウ

4-3334-333-13

町村（※取引者が個人でない場合、いずれかを○で囲むこと。フリガナ欄には、「ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ」等を記入しないこと。）

取引者の旧名称等

4

2

取引者の氏名又は名称

執行市場 売買
データ
約定日
区分 区分
区 分3333333333

タ

1

名

ファーストリテイリング

063

イ

法人
柄個人

1
銘212）］

月３４５ 612日

1217日

11数

むさし 太郎量

7単価

15 161,0001,000

売

買

代金

23 2460790608001 売り、 2 買い
1 東京、 2 大阪、 3 名古屋、 13 その他

売 買 手 数 料
36 37

60,790,000
60,800,000円

463,8723,872円

（記載上の注意）
１

取引者の氏名又は名称
取引者が個人の場合には、氏名を記入し押印すること。法人の場合には、法人の名称並びに代表者の役職名及び氏名を記入し、代表者印を押印すること。なお、代理人が報告書を提出する場合（取引者の氏名又は名称が当該代理人の氏名又は名称である場合に限る。）には、当該提出を委任した者が、当該代理人に、報告書の提出に関する一切の行為につき、当該委任した者を代理する権限を付与したことを証する書面を添付すること。

２ 特定有価証券等の種類次の区分に応じて該当する番号を○で囲むこと（国内発行及び海外発行を問わない。）。
普通株式、優先株式及び新株予約権証券・・・・１
普通社債券及び新株予約権付社債券・・・・２
その他・・・・３（注）その他の欄には、該当する特定有価証券等（１及び２に該当するものを除く。）の種類を記載すること（例：預託証券）。
３ 約定年月売買等が成立した日の属する年月を西暦で記載すること。
４

金融商品取引業者等コード
取引者が買付け等又は売付け等の委託等をした金融商品取引業者又は登録金融機関のコードを記載すること。

５ 銘柄名
特定有価証券等又は特定有価証券等に係るデリバティブ取引の具体的な銘柄名等を記載すること。なお、普通社債券及び新株予約権付社債券については、回記号及び発行年月日を併せて記載すること。
６ 銘柄コード
特定有価証券等又は特定有価証券等に係るデリバティブ取引について、証券コード協議会又は金融商品取引所が定めるコードがある場合には当該コードを記載し、定めがない場合には空白とすること。
７ 取引者の住所又は所在地個人の場合は現住所を、法人の場合は本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
８ 取引者と会社との関係発行会社の役員である場合は「１」を、主要株主である場合は「２」を記載すること。
９ 個人・法人等区分
個人でない場合は「１」を、個人の場合は「２」を記載すること。
10 取引者の氏名又は名称
取引者が個人でない場合は、株式会社、有限会社等該当する番号を○で囲み、名称を記載すること。
11

取引者の旧名称等直前に提出した役員又は主要株主の売買報告書の提出日以降に氏名又は名称を変更した場合には、変更前の氏名又は名称を記載すること。

12 約定日売買等が成立した日を記載すること。また、一口注文の場合で、約定の異なる場合は約定ごとに記載すること。

13 執行市場区分
売買等が執行された市場等（取引所等）について、次の市場区分コード（１～13）の中で該当するものの番号を記載すること。
（注）市場区分コード・・・東

京：１

大阪：２ 名古屋：３

福岡：６

札 幌：８

上場会社の発行した有価証券を取引所以外で売買執行：９ＴＯＫＹＯ

ＡＩＭ：12

その他（取扱有価証券の売買等を含む。）

：13
14

売買区分
売付け等の場合は「１」を、買付け等の場合は「２」を記載すること。

15 数量売付け等又は買付け等をした数量を記載すること。
（注）記載単位・・・株式：１株

普通社債券・新株予約権付社債券：１万円

新株予約権証券：１証券
上記以外の特定有価証券等については、その種類及び内容に適した単位を付すること。
16 単価
売付け等若しくは買付け等の価格又は約定数値を記載すること。記載単位は、株式は円、株式以外は銭とする。
（注）特定有価証券等が外貨建てである場合は、（単価×為替相場）により邦貨換算（小数点第３位を四捨五入し、第２位まで）した金額とする。邦貨換算に用いる為替相場は顧客に交付される書類に記入されている相場を用いることとし、外貨建て売買のため記入のないときは、約定日における対顧客直物電信売相場と対顧客電信直物買相場の中値を用いることとする。
17売買代金売付け等又は買付け等の代金（特定有価証券等が外貨建てである場合には、邦貨換算した金額）を記載すること。記載単位は円とする。

18 売買手数料
金融商品取引業者、登録金融機関又は取引所取引許可業者に支払う手数料等（消費税及び地方消費税を含む。）を記載すること。記載単位は円とする。
（注）複数の約定を一口注文として委託手数料を算定している場合でも、各約定の売買代金で按分した手数料額を約定ごとに記載すること。また、特定有価証券等が外貨建てである場合については、邦貨換算した金額とする。ただし、商品の特性により、委託手数料が既に単価に含まれており、分離が不可能な商品については「ゼロ」とする。