特別養護老人ホーム南郷の里入所重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（大阪府指定 指令高施 第 1490 号）
当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．運営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４．施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
５．居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
６．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
７．職員の職務内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
８・施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・４～８
９．サービス提供におけるサービス提供者の義務・・・・・・・・・・・・・・・・９10．施設利用の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９～１０
11．緊急時等の対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
12．損害賠償について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０～１１
13．施設を退去していただく場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１～１２
14．虐待防止について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
15．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

１．事業者（１）

事業者

社会福祉法人 蒼生福祉会
特別養護老人ホーム 南郷の里

（２）

所在地

大阪府大東市氷野２丁目１番１３号

２．運営法人（１）

法人名

社会福祉法人 蒼生福祉会

（２）

法人所在地

大阪府大東市氷野２丁目１番１３号

（３）

代表者氏名

理事長 宮中 久美

（４）

設立年月

平成１５年１２月１７日

３．ご利用施設（１） 施設の種類

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）（２） 施設の目的

介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、居宅に近い居住環境及び居宅における生活に近い日常生活の下、可能な限り自立した生活を営むことがきる.ように支援する。

（３） 施設の名称

特別養護老人ホーム南郷の里（４） 施設の所在地

大阪府大東市氷野２丁目１番１３号（５） 電話番号０７２－８７３－００３１（６） 管理者氏名

宮中 久美（７） 運営方針
入居者 1 人 1 人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援する。
地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努める。
（８） 開設年月

平成１６年１０月１日（９） 入所定員

８０名

（内訳）
２－１９名

２階

３階
２－３

11 名

３－４９名

３－５

10 名

３－６11 名

1４階

４－７９名

４－８10 名４－９11 名４．施設の概要（１） 建物の構造

鉄筋コンクリート造（２） 建物の延べ床面積

５，３３５．６１㎡（３） 併設事業

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

介護保険指定事業所
短期入所生活介護（大阪府指定 指令高介第 1067―530 号）

平成 16 年 10 月１日開設 定員１０名

介護保険指定事業所
通所介護事業所（大阪府指定 指令高介第 1067―575 号）

平成 16 年 10 月１日開設 定員２８名

５. 居室の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室･設備をご用意しています。
居室・設備の種類
居室

室

数

全室個室（一人部屋）

共同生活室

９室

機能訓練室

１室

浴室

８室

室

１室

医務

備考

1 ユニット 9～11 室×9 ユニット合計 90 室

〔主な設置機器〕平行棒
一般浴槽・座位浴槽・特殊浴槽＊ 上記は、大阪府条例が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別 にご負担いただく費用はありません。（喫茶における飲食代等は実費）

６．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています
職員

実配置人員

指定基準

１．施設長（管理者）

１名

１名

２．介護職員
３．生活相談員
４．看護職員５．機能訓練指導員
６．介護支援専門員
７．医師
８．栄養士

４５名
１名
5名
１名
１名
１名
１名

２７名
1名
３名
１名
１名
必要数
１名

※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延長時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算は１名（８時間×５名÷40 時間＝1名）となります。
2７．職員の職務内容
職員の職務内容は次のとおりとする。
(1) 施設長( 管理者)
施設の業務を統括する。
(2) 事務職員
施設の庶務及び会計事務に従事する。
(3) 生活相談員
契約者の入退所、生活相談及び援助の企画立案、実施に関すること又、家族等との関係調整、他の関係機関等との連絡調整に従事する。
(4) 介護職員
契約者の日常生活の介護、相談及び援助業務に従事する。
(5) 看護職員
医師の診療補助及び医師の指示を受けて契約者の看護、施設の保健衛生業務に従事する。
(6) 機能訓練指導員
契約者の機能回復、機能維持及び予防に必要な訓練及び指導に従事する。
(7) 介護支援専門員
契約者の介護支援に関する業務に従事する。
(8) 医師
契約者の診療及び施設の保健衛生の管理指導に従事する。
(9) 栄養士
給食管理、契約者の栄養指導に従事する。
２

職員等の事務分掌及び日常業務の分担については、施設長が別に定める。

＜主な職種の勤務体制＞
職 種勤 務 体 制

１．医師

２．介護職員火・水・土

標準的な時間帯における配置人員
早出：
7：00 ～
16：00
９名日勤：
9：00 ～18：00
９名
遅出：
12：00 ～21：00
9名
夜勤：
21：00 ～ 翌 7：00
６名

３．看護職員日勤：
４．機能訓練指導員

14：00～16：00

日勤：☆上記人数は常勤換算数です。

3

標準的な時間帯における配置人員
8：30 ～
18：00
9：00 ～18：00

３名
１名

8．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方法については、入所後、作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（7 割～9 割）が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞①食事・当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の生活習慣に合わせた食事提供を可能とする為、下記の時間帯を食事提供可能な時間帯として設定しています。
（食事提供可能時間）
朝食
昼食

７：３０～

１２：００～ １４：００

おやつ
夕食

９：３０

１５：００～ １７：００
１７：３０～ １９：３０

・ご契約者の意思を尊重し、身体状況に配慮した上で、できるだけ離床していただき、共同生活室にて食事をとっていただくよう支援します。
②入浴・できるかぎり入居者の意向に応じた入浴を支援すると共に、原則として週２回以上の入浴を行います。
③排泄・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
・⑤その他自立への支援
・より家庭に近い環境の下、できる限り、これまでの生活習慣を尊重した介護を提供します。
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
4

＜サービス利用料金＞（１）サービス利用料金について下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担金）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。
）
サービス利用料金表（１日あたり）

ご契約者の要介護度(特例入所)
要介護度１ 要介護度２①介護保険給付額②看護体制加算Ⅰ③看護体制加算Ⅱ④栄養マネジメント強化加算⑤個別機能訓練加算Ⅰ⑥日常生活継続加算⑦精神科医療養指導加算⑧夜勤職員配置加算Ⅳ

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,156 円
43 円
85 円
117 円
128 円
491 円
53 円
224 円

7,903 円
43 円
85 円
117 円
128 円
491 円
53 円
224 円

8,704 円
43 円
85 円
117 円
128 円
491 円
53 円
224 円

9,462 円
43 円
85 円117 円
128 円
491 円
53 円
224 円

10,199 円
43 円
85 円
117 円
128 円
491 円
53 円
224 円

1,162 円

1,266 円

1,378 円

1,484 円

1,588 円①＋②＋③＋④+⑤+⑥＋⑦＋⑧＋⑨
介護保険給付合計

9,454 円

10,310 円

11,223 円

12,087 円

12,928 円

サービス利用に係る自己負担額（１割負担）

945 円

1,031 円

1,122 円

1,209 円

1,293 円

サービス利用に係る自己負担額（２割負担）

1,890 円

2,062 円

2,244 円

2,418 円

2,586 円

サービス利用に係る自己負担額（3 割負担）

2,835 円

3,093 円

3,366 円

3,627 円3,879 円

⑨介護職員処遇改善加算
Ⅰ(①～⑧×14.0％)☆上記以外に、以下の加算があります。
【入所時算定】・安全対策体制加算

21 円（1 割） 42 円（2 割） 63 円（3 割）・初期加算（30 日間） 320 円（1 割）640 円（2 割）960 円（3 割）/日
【月 1 回算定】・生活機能向上連携加算

107 円(1 割) 214 円(2 割) 321 円（3 割）

・個別機能訓練加算Ⅱ

21 円（1 割） 42 円（2 割） 63 円（3 割）

・個別機能訓練加算Ⅲ

21 円（1 割） 42 円（2 割） 63 円（3 割）・自立支援促進加算

320 円（1 割）640 円（2 割） 960 円（3 割）・科学的介護推進体制加算

53 円（1 割）106 円（2 割） 159 円(3 割)・ADL 維持等加算

64 円（1 割） 128 円（2 割） 192 円(3 割)
5

・協力医療機関連携加算 107 円（1 割） 214 円（2 割） 320 円(3 割)・高齢者施設等
感染対策向上加算Ⅰ

11 円（1 割）

21 円（2 割） 32 円(3 割)・高齢者施設等
感染対策向上加算Ⅱ

5 円（1 割） 11 円（2 割） 16 円(3 割)

・生産性向上推進体制加算Ⅱ 11 円（1 割） 21 円（2 割） 32 円(3 割)☆その他、該当する方については下記の加算を算定いたします。(※処遇改善加算含まない)

1 割負担

加算内容
認知症専門ケア加算（1 日あたり）

2 割負担

3 割負担

3円

6円

10 円

認知症チームケア推進加算Ⅰ（1 ヶ月当たり）

160 円

320 円

481 円

褥そうマネジメント加算Ⅰ（1 ヶ月あたり）

3円

6円

10 円

褥そうマネジメント加算Ⅱ（1 ヶ月あたり）

14 円

28 円

42 円

口腔衛生管理加算Ⅰ（1 ヶ月あたり）

96 円

192 円

288 円

口腔衛生管理加算Ⅱ（1 ヶ月あたり）

117 円

235 円

352 円

経口維持加算Ⅰ（1 ヶ月あたり）

427 円

854 円

1,282 円

経口維持加算Ⅱ（1 ヶ月あたり）

107 円

214 円

320 円

経口移行加算（1 日あたり）

30 円

60 円

90 円

排せつ支援加算Ⅰ （1 ヶ月あたり）

11 円

21 円

32 円

再入所時栄養連携加算（1 回限り）

427 円

854 円

1,282 円退所時栄養情報連携加算（1 回限り）

748 円

1,496 円

2,244 円

(早朝・夜間)

694 円

1,388 円

2,083 円(深夜)

1,388 円

2,777 円4,165 円

看取り介護加算 死亡日 45 日前～31 日前

77 円

154 円

231 円

死亡日 30 日前～4 日前

154 円

308 円

461 円

死亡日前々日 前日

726 円

1,452 円2,179 円

1,367 円

2,734 円

4,101 円配置医師緊急時対応加算（1 日あたり）

死亡日

6

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 居住費

２,５６０円／日

介護保険法施行規則により介護保険負担限度額認定証の交付を 受けられた方に関しては、当該認定証に記載されている負担限度額とします。
ただし、入院又は外泊中も居住費をいただけるものとし、負担限度額認定証の交付を受けた者も入院又は外泊の次の日から６日間以内は負担限度額の軽減された金額でいた
だきますが、７日目以降は全額いただきます。
② 食事の提供
ご契約者に提供する食事に係る費用です。
食費 1 日 1,445 円 （胃ろうの方は 1 日 1,351 円）
朝食 285 円 昼食 533 円 おやつ 94 円 夕食 533 円
厚生労働大臣の定める基準に基づき入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用につきましては実費をいただきます。
（別途消費税要）③理美容

月に２回、理美容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃、パーマ、洗髪）をご利用いただけます。奇数月 第 2 土曜・第 4 金曜
利用料金：カット 1,980 円

偶数月 第 2 火曜・第 4 金曜

顔そり 550 円 シャンプー550 円

パーマのみ／カラーのみ 4,400 円 （税込）
④レクリエーション、クラブ活動等
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただけるよう、様々な行事の機会を設けています。

利用料金：実費

主なレクリエーション行事予定
全体行事
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月

ユニット単位行事
花見
節句
七夕

夏祭り
敬老式典

クリスマス

お月見

忘年会・迎春準備
新年会
節分
ひな祭り

※ 誕生会…ユニット内で該当者がある月は実施ⅱ）クラブ活動 レクリエーション（遠足、買い物、外食等）
利用料金：実費⑤電気代 １ヶにつき ３０円（税込） ※上限 5 ヶまで
7

⑥複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録を閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
（月～金曜日 （祝日を除く） 9：00～17：30）
1 枚につき10 円（税込）⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活用品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者にご負担いただくことが適当であるもの（個人の嗜好に基づくもの）にかかる費用をご負担いただきます。

※おむつ代は介護保険の給付対象のため、ご負担の必要はありません。

⑧契約書第２３条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金・サービス利用料金（介護保険給付費相当額含む）の全額
・ご契約者が、要介護認定で自立または要支援と判定された場合（別紙参照）※経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う
2 か月前までにご説明します。
⑨ 事務代行手続き以外の証明書発行についてご契約者、ご家族様の依頼で証明書を発行する場合は、一部 1,000 円をご負担いただきます。
（但し、医師による証明書については、3,000 円いただきます。）（税込）（２） 利用料金のお支払方法（契約書第６条参照）
前期（1）、（2）の料金・費用は、1 か月毎に計算し、ご請求しますので、翌月 25 日までにお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）

ア、窓口での現金払いイ、下記指定窓口への振り込み
三井住友銀行 門真支店
普通預金

口座名

南郷の里

口座番号

３３８２１９８

ウ、自動振替による支払（３）入所中の医療の提供について管理医師等が専門の先生の受診や往診の必要があると判断した場合、サービス提供者はそれに従い必要な措置を講じるものとします。その場合御家族への連絡は往診後の場合もございますが御了承下さい。
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療・入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。
また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）
8①協力医療機関
医療機関の名称

社会医療法人 蒼生会 蒼生病院 ０７２－８８５－１７１１

所在地

大阪府門真市大字横地 596 番地

診療科

内科・消化器科・循環器科・呼吸器科・神経内科外科・肛門科・整形外科・リウマチ科・形成外科・皮膚科・泌尿器科・婦人科・眼科・放射線科・リハビリテーション科②歯科
医療機関の名称
所在地

社会医療法人 蒼生会 蒼生病院 ０７２－８８５－１７１１
大阪府門真市大字横地 596 番地

9．サービス提供におけるサービス提供者の義務（契約書第９条、第１０条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります①ご契約者の生命、身体、生活環境等の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態等の必要な事項について、医師、看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
④ご契約者が受けている要介護認定有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定更新の申請のために必要な援助を行います。
⑤ご契約者に提供したサービスについて記録を作成しサービスを開始した日から 5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑥ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。但し、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑦サービス提供者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
（守秘義務）但し、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。 また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、必要な機関等にご契約者の心身等の情報を提供致します。

１０．施設利用の留意事項・その他
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込み及びその制限
日常生活上必要とされるもののうち介護上必要なもの意外は、原則持ち込みをお願いします。ただし、日常生活上必要とされるもので、持ち込むことが妥当と考えられるもの以外の持ち込みを制限します。詳細については、職員にお尋ねください。
9

（２）面会及び宿泊① 面会時間

９：００～２１：００

来訪者は、必ずその都度職員に届け出て下さい。
＊なお、来訪される場合、ペット等の動物、危険物等の持ち込みはご遠慮下さい。
＊場合によっては面会をお断りすることがあります。
＊施設駐車場の利用は防犯上 18 時迄とさせていただいております＊宿泊をご希望の際は、前日までにお申し出下さい。
（３）

外出・外泊（契約書第２６条参照）

外出･外泊をされる場合は、前日までにお申し出下さい。
なお、外出・外泊の次の日から７日目以降につきましては介護負担限度額認定証を受けておられる方も実費２，５６０円いただきます。
（４）食事
食事が不要な場合は、1 週間前までにお申し出下さい。申し出があった場合には、その分のお食事代はいただきません。それ以降は停止はできますが費用は発生します。
（５）施設･設備の使用上の注意（契約書第１１条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
○ご契約者の心身の状態などにより、ご家族との相談の上、居室の変更をする場合があります。
１１．緊急時等の対応について（１）緊急時の対応について（契約書第１２条参照）
当施設において、サービスの提供を行っているときにご契約者に病状の急変が生じた場
合その他必要な場合には、速やかに主治の医師又はあらかじめ施設が定めた協力医療機
関、その他医療機関等への連絡を行うとともに必要な処置対応をさせていただきます。
（２）事故発生時の対応について（契約書第１３条参照）
当施設において、サービスの提供によりご契約者に事故が発生した場合は速やかにご契約者のご家族、市町村に連絡を行うとともに、必要な処置対応をさせていただきます。
10

１２．損害賠償について（契約書第１４条、第１５条参照）
当施設において、サービス提供者の責任によりご契約者に生じた損害については、サービス提供者はその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、ご契約者にも故意又は重大な過失が認められる場合には、サービス提供者の損害賠償責任を減じる場合があります。
＜損害賠償がなされない場合＞
以下の場合には、サービス提供者の責めに帰すべき事由が認められない限り、ご契約者に生じた損害を賠償いたしません。
①ご契約者が、契約締結時に、ご自身の心身の状況や病歴等について、故意に告げず、又は虚偽に告げたことがもっぱらの原因として発生した損害②ご契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項（その日の体調や健康状態等）をサービス提供者が確認する際に、故意に告げず、虚偽に告げたことがもっぱらの原因として発生した損害③ご契約者の急な体調の変化等、サービス提供者の実施したサービスを原因としない事由をもっぱらの原因として発生した損害④ご契約者が、サービス提供者もしくはサービス従事者の指示･依頼に反して行った行為をもっぱらの原因として発生した損害

１３．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
（契約書第１７条参照）①要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立または要支援と判定された場合②事業所が解散した場合、破産した場合またはやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑥サービス提供者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（中途解約･契約解除）（契約書第１８条、第１９条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出下さい。
但し、以下の場合には、即時に契約を解約･解除し、施設を退所することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②施設の運営規程の変更に同意できない場合③ご契約者が入院された場合④サービス提供者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
11

⑤サービス提供者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥サービス提供者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体･財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体･財物･信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、サービス提供者が適切な対応をとらない場合（２）サービス提供者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第２０条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者によるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、さらに３か月の催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失によりサービス提供者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命･身体･財物･信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ご契約者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院する場合もしくは入院した場合⑤ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１９条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、サービス提供者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援サービス提供者の紹介○その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
１４．虐待防止について
施設は、入所者の人権の擁護・虐待の防止等のため次の措置を講じるものとする。
（１）従業者に対する虐待を防止するための研修の実施（２）入所者及びその家族からの虐待等に関する苦情処理体制の整備
１５．苦情の受付について（契約書第２７条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付責任者〔氏名〕 宮中 久美○苦情受付窓口担当 〔氏名〕 権田 修一郎〔氏名〕 迎清英〔役職〕 施設長〔役職〕 生活相談員〔役職〕 介護支援専門員

電話番号 ０７２－８７３－００３１
12

○受付時間

毎週月曜日～金曜日 ９：００～１７：００○苦情解決の方法＜苦情の受付＞ 苦情は、面接、電話及び書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員会に直接苦情を申し出ることができます。
＜苦情受付の報告・確認＞
苦情受付担当者が受けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員会に報告します。
第三者委員会は、苦情申し出人に対して報告を受けた旨を通知いたします。
＜苦情解決のための話し合い＞
苦情解決責任者は、苦情申し出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。
その際、苦情申し出人は第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
なお、第三者委員の立会いによる話し合いは、次により行います。
第三者委員による苦情内容の確認
第三者委員による解決案の調整・助言
話し合いの結果や改善事項等の確認
生活相談員、ケアマネジャー、看護職、介護職で苦情対策委員会を編成し、月１回の話し合いを行います。
(２)行政機関その他苦情受付機関

大東市保健医療部高齢介護室

国民健康保険団体連合会

大阪府高齢介護室 介護事業者課

所在地
大東市谷川１丁目１番１号
電話番号 ０７２－８７０－０４７５
所在地 大阪市中央区常盤町１丁目
３－８
電話番号０６－６９４９－５４１８
所在地 大阪市中央区大手前 2-1-22
電話番号 ０６‐６９４４‐７２０３

13

令和

年月日

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

特別養護老人ホーム南郷の里

説明者

氏名

私は、本書面に基づいてサービス提供者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

契約者

住所氏

名

※この重要事項説明書は、大阪府条例の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

14