2021 年 8 月 30 日放送｢第 71 回日本皮膚科学会中部支部学術大会 ③シンポジウム１‐３ 酒皶・赤ら顔 」
東北大学大学院 皮膚科准教授 山﨑 研志
本日は、2020 年 10 月に開催されました第 71 回日本皮膚科学会中部支部学術大会シンポジウムで「酒皶・赤ら顔」と題しまして講演した内容を紹介させて頂きます。

患者さんの様々なエピソード「その酒皶疑い患者は、本当に酒皶でしょうか？」と疑わなくてはならないケースがしばしばあります。難治性の赤ら顔の患者さんを酒皶疑いとして紹介を頂くことがあります
が、患者さんの赤ら顔エピソードを聞いていると、様々な場面で赤ら顔が起こることが聴取出来ます。
「顔が痒く赤くなるんです。治りません。若いときはありませんでした。初めてです。
」とか、「タオルで顔を拭いた時だけで、赤くなりました。もうどうしたら良いか判りません。
」とか、訴える方が酒皶と言われて紹介されてきたことがありました。これらの方は、空気曝露性接触皮膚炎 air-born contact dermatitis・いわゆる花粉皮膚炎による赤ら顔の症状でした。
「レーザー治療を受けたら、赤くなりました。その後から、症状がひどくなりました。
」という方は、レーザー治療後の炎症反応・ダウンタイムの説明を十分に理解されておらず、ネットなどで「酒皶がレーザーで悪くなった」という情報を仕入れて、紹介されておりました。
「以前はワイン一本飲んでも顔が赤くなることはなかったのに、今はグラス一杯で赤くなります。
」という方は、そもそも皮膚炎として治療すべき症状があるかどうかも判りませんでした。「何処に行っても診断が判らないと言われました。最後に行ったところで、酒皶と言われました。
」とか、「漢方を試しましたが、効きませんでした。いろいろ試して、酒皶と言われました。」とか、前医で見放されたように感じながらエピソードを語られる方々もおります。一言で「赤ら顔」と言っても、その背景は様々であり、治療エピソードを踏まえながら常に診断を見直す姿勢を肝に銘じるようにしております。

赤ら顔を来す皮膚疾患の鑑別
酒皶は赤ら顔を特徴とする慢性炎症性疾患であり、一般で思われている以上に日本人でも比較的多く見られる疾患です。酒皶を診断するためには、酒皶以外の赤ら顔を来す皮膚疾患の鑑別が常に求められます。赤ら顔を来す皮膚疾患には、アレルギー性接触皮膚炎、一次刺激性接触皮膚炎、空気曝露性接触皮膚炎 air-born contact dermatitis・いわゆる花粉皮膚炎、脂漏性皮膚炎、アトピー性皮膚炎、膠原病などがあります。これらの疾患は酒皶の除外疾患・鑑別疾患ともされますが、実際には日本という特有な環境下においてこれらの赤ら顔を来す疾患は結構な頻度で酒皶に合併・共存している疾患であります。すなわち、これらの疾患は酒皶と排他的な関係にあるものではないことに留意しなくてはなりません。アレルギー性接触皮膚炎や脂漏性皮膚炎に合併している酒皶に気づかないでいるとステロイド外用薬治療で酒皶を顕在化させて「ステロイド酒皶、酒皶様皮膚炎」と診断されてしまったりします。逆に酒皶に合併しているアレルギー性接触皮膚炎や空気曝露性接触皮膚炎に気づかないで酒皶の治療だけをしていると、いつまでたっても赤ら顔が治りません。

酒皶・赤ら顔を考えたときにすべき検証事項
酒皶・赤ら顔を考えたときにすべき検証事項は多岐にわたります。酒皶を想起させる赤ら顔患者に遭遇した場合には、純粋な酒皶患者であるのか、合併症を伴う酒皶患者なのかを総合的に判断することが、まずは重要になります。特にアレルギー性疾患の診断に準じた増悪因子の検証が必須です（表１）。まずは詳細な問診を行い、家庭環境や症状の増悪因子を検証します。純粋な酒皶患者であれば、冬季や夏季の季節的変化に併せて、外気温の変化や運動などの皮膚温の変化を伴う日常行為によって赤ら顔の増悪を訴えます。冷水・温水による洗顔行為によっても赤ら顔の増悪は起こります。洗顔行為による増悪では洗顔剤によるアレルギー性接触皮膚炎や一次刺激性接触皮膚炎の合併も考慮に入れる必要があります。潜在的な花粉皮膚炎・空気曝露性接触皮膚炎の合併の検索には、総 IgE、

VIEW39 やMAST33／36 のアレルギー検査を行います（表２）。潜在的なアレルギー性接触皮膚炎や一次刺激性接触皮膚炎のスクリーニングとして、スタンダードパッチテストを行っておくと、増悪因子の理解に役立ちます。膠原病の要素を除外するために爪上皮の観察もしておくと、よりよいでしょう。

酒皶皮疹のダーモスコピー所見
ダーモスコピーは、酒皶の皮疹確認に有効です（表３）。酒皶の赤ら顔をダーモスコピーで観察すると、毛細血管拡張と脂腺周囲を取り囲むような紅斑性変化が明瞭に確認されます(1)。このような変化は湿疹性病変であるアレルギー性接触皮膚炎や空気曝露性接触皮膚炎、そしてアトピー性皮膚炎では一義的には見られない変化です。ステロイド外用薬の長期使用により毛細血管拡張が認められる場合もありますが、病歴検証と併せて、医原性の毛細血管拡張と酒皶による毛細血管拡張の鑑別を行います。ダーモスコピーで毛細血管拡張を全く確認できない場合には、酒皶以外の疾患による赤ら顔を優先的に考えると良いでしょう。

症候別の治療法
赤ら顔・酒皶の治療は症候別に考えます（表４）。酒皶の症状は、毛細血管拡張、脂腺周囲を中心とした紅斑、丘疹や膿疱の炎症性皮疹、鼻瘤に代表される線維化を伴う瘤腫性変化があります。酒皶そのものに対する治療はなかなかに手強いのが現状です。環境変化に伴う愁訴の多い紅斑・毛細血管型酒皶では、薬物治療のみによる急速な改善は困難です。スキンケアや日常生活指導を併用しつつ数年の単位をかけて患者に寄り添った酒皶症

状の改善を図る必要があります。固定した毛細血管拡張には、パルスダイレーザーなどが考慮されますが、照射後の一過性の紅斑増強に対する十分な説明が必要です。丘疹・膿疱型酒皶では、メトロニダゾール外用薬やビブラマイシン内服が改善への近道となります。このような酒皶症状の改善には、合併症状を含めた患者背景を検証し、治療計画を立てることが寛解への近道となります。

おわりに酒皶を診たとき・疑うときには、「たかが赤ら顔」と軽く考えずに全身性疾患としての背景を俯瞰して対応する必要があります。
純粋に酒皶症状だけを赤ら顔の原因とする患者は比較的少なく、複合的な要素で赤ら顔が形成されていることに留意が必要です。Snap diagnosis のみに頼らず、複数回の診察を介して全人的なアプローチを行うことが、酒皶・赤ら顔の治療のためには重要です。赤ら顔の再発・増悪時は、悪化因子の検索・確認に大きなヒントを与えてくれるのでチャンスであると患者には説明します。経過中にも折に触れて、酒皶に合併しうるアレルギー性疾患の検索と対策も再考し、詳細に生活歴を確認することで、将来の増悪を予防する糧とします。また、新たな接触源などの背景因子が増えることもありますので、患者自身の気づきを促す指導を行うことも重要です。
以上で「酒皶・赤ら顔」と題しまして、私が酒皶を疑われる患者に接する際に留意していることの紹介を終わらせて頂きます。

参考文献
1.

Lallas A, Argenziano G, Longo C, Moscarella E, Apalla Z, Koteli C, et al.

Polygonal vessels of rosacea are highlighted by dermoscopy. Int J Dermatol.
2014;53(5):e325-7.