住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の変更
包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書 兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動
届出書 兼 未成年口座異動届出書 兼 先物取引の差金等決済をする者の告知に係る変更申請書

変更届出書 兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年口座異動届出書

告むさし証券株式会社 御中
令和年月日

私は、貴社に届けております下記の項目を変更いたします。
変更する項目の□に「✓」印を記入して下さい。
□ お名前の変更 □ ご住所の変更 □ 届出印の変更 □ 電話番号・携帯電話番号の変更 □ 個人番号（マイナンバー）の変更（異動）

口座番号

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

年月日【変更後（異動後）】（新）【変更後（異動後）】（新）は全ての欄への記入とお届印の押印をお願いします。
郵便番号

〒ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－

個人番号（マイナンバー）

別紙に記載

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さいい。

【変更前（異動前）
】
（旧）
郵便番号

〒ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－

個人番号（マイナンバー）

別紙に記載

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さいい。
■上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配について所得税法施行令第 336 条第 3 項、同令第 339 条第 4 項及び第 5 項の規定、国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当について租税特別措置法施行令第 2 条の 2 第 12 項、同令第 4 条第 9 項、同令第 4 条の 5 第 9 項及び同令第 4 条の 6 の 2 第24 項の規定、株式等の譲渡の対価の受領者として所得税法施行令第 342 条第 3 項の規定により上記の変更事項を告知します。■上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配について所得税法施行規則第 81 条の 7 第 3 項、同規則第 81 条の 11 第 3 項、国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当について租税特別措置法施行令第 2 条の 2 第 12 項、同令第 4 条第 9 項、同令第 4 条の 5 第 9 項及び同令第 4 条の 6 の 2 第 24 項の規定、株式等の譲渡の対価の受領者として所得税法施行規則第 81 条の 21 第 2 項の規定により申請書を変更します。■上記変更について、所得税法施行令第 350 条の 3 第 3 項の規定により届出ます。

□ 特定口座に係る勘定の設定又は廃止（該当する□をチェックして下さい）□ 特定保管勘定の設定□源泉徴収を選択する□ 特定保管勘定の廃止□ 特定信用取引勘定の設定□源泉徴収を選択しない□ 特定信用取引勘定の廃止

特定口座を開設する営業所

所在地：埼玉県さいたま市

説
明

特定保管勘定…現物取引の特定口座
特定信用取引勘定…信用取引の特定口座

部店名（部店コード）：インターネット事業部（６５０）■租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 4 第 1 項及び第 2 項の規定により、告知事項の変更を届出します。■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 2 第５項の規定により、この旨届け出ます。■租税特別措置法施行令第 25 条の 13 の２第１項の規定により、告知事項の変更を届出します。■租税特別措置法施行令第 25 条の 13 の 8 第 20 項の規定により読み替えて適用する第 25 条の 13 の 2 第 1 項の規定により、この旨届出ます。

確認書類の名称（氏名又は住所変更の場合）

免許証・住民票・番号カード・在留カード
その他（）

非課
税
口座

有

入力日

入力者印

受理日

責任者印

確認者印

・無2022/05/26

住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の変更
包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書 兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動
届出書 兼 未成年口座異動届出書 兼 先物取引の差金等決済をする者の告知に係る変更申請書

変更届出書 兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年口座異動届出書（別紙） 告
むさし証券株式会社 御中
令和年月日月日【ご住所、お名前等に変更がある場合、個人番号（マイナンバー）、口座番号、生年月日、ご住所、お名前等をご記入ください。
】
個人番号（マイナンバー）

口座番号

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦年【変更後（異動後）】（新）【変更後（異動後）】（新）は全ての欄への記入とお届印の押印をお願いします。
郵便番号

〒

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前ﾌﾘｶﾞﾅ（自書）※鮮明に捺印して下さいい。

【個人番号（マイナンバー）が変更になった場合ご記入ください。
】
変更事項

新・異動後（変更後）

旧・異動前（変更前）

個人番号（マイナンバー）

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

確認書類の名称（氏名又は住所変更の場合）

免許証・住民票・番号カード・在留カード
その他（）

非課
税
口
座有

入力日

入力者印

受理日

責任者印

確認者印

・無2022/05/26

□

お名前の変更 戸籍謄本か戸籍抄本［６ヶ月以内］＋ 個人番号カード（個人番号通知カード＋運転免許証）。

住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の変更※外国人の方の場合は在留カード（表面と裏面のコピー）＋ 個人番号カード（個人番号通知カード）。
包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書
兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書
兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動□ ご住所の変更 住民票［６ヶ月以内］か運転免許証（表面と裏面のコピー）＋個人番号カード（個人番号通知カード＋運転免許証）
届出書 ※外国人の方の場合は在留カード（表面と裏面のコピー）＋兼 未成年口座異動届出書 兼 先物取引の差金等決済をする者の告知に係る変更申請書
個人番号カード（個人番号通知カード）。

□変更届出書
個人番号（マイナンバー）の変更（異動）個人番号カード（個人番号記載の住民票＋運転免許証）
兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年口座異動届出書 告□ 電話番号・携帯電話番号の変更
むさし証券株式会社 御中□ 届出印の変更 （紛失の場合は「変更前」に印鑑証明印を「変更後」に新印鑑を捺印し「印鑑証明」［発行後６ヶ月以内］を添付。）
平成年月※個人番号カード、個人番号通知カード、運転免許証（表面・裏面）、在留カード（表面・裏面）はコピーを送付してください。
私は、貴社に届けております下記の項目変更いたします。

日変更する項目の□に「✓」印を記入して下さい。
□ お名前の変更 □ ご住所の変更 □ 個人番号（マイナンバー）の変更（異動）□ 届出印の変更 □ 電話番号・携帯電話番号の変更

口座番号999999記入見本
大正・昭和・平成・令和・西暦

9

生年月日

１９６３ 年 ７ 月 １８ 日

【変更後（異動後）】（新）【変更後（異動後）】（新）は全ての欄への記入とお届印の押印をお願いします。
郵便番号ご住所〒 ３３０ － ０８５４

個人番号（マイナンバー）

お届印

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ（自書）

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）

お名前

別紙に記載

ﾌﾘｶﾞﾅ

むさしタロウ

むさし太郎※鮮明に捺印して下さい

（自書）

い。

【変更前（異動前）
】
（旧）
郵便番号

〒

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－

個人番号（マイナンバー）

お届印

ご住所や電話番号を変更する場合は変更前の（自書）
電話番号（ご住所や電話番号を記入して下さい。
）－（）－（）

携帯番号

（）－（）

お名前

別紙に記載

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

ムサシ）－（タロウ

お名前を変更する場合は変更前のお名前を記入して下さい。

むさし太郎※鮮明に捺印して下さいい。

■上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配について所得税法施行令第 336 条第 3 項、同令第 339 条第 4 項及び第 5 項の規定、国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当について租税特別措置法施行令第 2 条の 2 第 12 項、同令第 4 条第 9 項、同令第 4 条の 5 第 9 項及び同令第 4 条の 6 の 2 第ご印鑑を変更する場合は24 項の規定、株式等の譲渡の対価の受領者として所得税法施行令第 342 条第 3 項の規定により上記の変更事項を告知します。■上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配について所得税法施行規則第 81 条の 7 第 3 項、同規則第 81 条の 11 第 3 項、国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配変更前のご印鑑で押印して当について租税特別措置法施行令第 2 条の 2 第 12 項、同令第 4 条第 9 項、同令第 4 条の 5 第 9 項及び同令第 4 条の 6 の 2 第 24 項の規定、株式等の譲渡の対価の受領ください。
現物取引の特定口座を“設定”する場合者として所得税法施行規則第 81 条の 21 第 2 項の規定により申請書を変更します。
現物取引の特定口座を“廃止”する場合□ 特定口座に係る勘定の設定又は廃止（該当する□をチェックして下さい）□ 特定保管勘定の設定□源泉徴収を選択する□ 特定保管勘定の廃止□ 特定信用取引勘定の設定□源泉徴収を選択しない□ 特定信用取引勘定の廃止

特定口座を開設する営業所

所在地：埼玉県さいたま市

説
明

特定保管勘定…現物取引の特定口座
特定信用取引勘定…信用取引の特定口座

部店名（部店コード）：インターネット事業部（６５０）■租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 4 第 1 項及び第 2 項の規定により、告知事項の変更を届出します。■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規信用取引の特定口座を“廃止”する場合定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 2 第５項の規定により、この旨届け出ます。■租税特別措置法施行令第25 条の 13 の２第１項の規定
信用取引の特定口座を“設定”する場合により、告知事項の変更を届出します。■租税特別措置法施行令第 25 条の 13 の 8 第 20 項の規定により読み替えて適用する第 25 条の 13 の 2 第 1 項の規定により、この旨届出ます。

確認書類の名称（氏名又は住所変更の場合）

入力日

免許証・住民票・番号カード・在留カード
その他（）

入力者印

非有課 特定口座を選択した場合、源泉徴収を・税
口 選択するか否か選んで下さい。
座
無受理日

責任者印

確認者印

2022/05/26

住所等の変更届出書 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の変更
包括告知書 兼 株式等の譲渡の対価の変更事項の告知 兼 上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の告知に係る変更申請書 兼 株式等の譲渡の対価の受領者の告知に係る変更申請書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動
届出書 兼 未成年口座異動届出書 兼 先物取引の差金等決済をする者の告知に係る変更申請書

変更届出書 兼 変更包括告知書 兼 特定口座異動届出書 兼 非課税口座異動届出書 兼 未成年口座異動届出書（別紙） 告記入見本

むさし証券株式会社 御中

令和

1 年 ７月１８ 日

個人番号（マイナンバー）、ご記入ください。
【ご住所、お名前等に変更がある場合、口座番号、個人番号（マイナンバー）、ご住所、お名前等をご記入ください。
】＊

個人番号（マイナンバー）

口座番号

999＊

9＊

9＊

9＊

9＊

＊

生年月日

＊

＊

＊

＊

＊

大正・昭和・平成・令和・西暦

１９６３ 年 ７ 月 １８ 日

【変更後（異動後）】（新）【変更後（異動後）】（新）は全ての欄への記入とお届印の押印をお願いします。
郵便番号
ご住所

トレジャーネットの口座番号をご記入ください。

〒 ３３０ － ０８５４

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ（自書）

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）

お名前

お届印

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

ムサシタロウ

むさし太郎※鮮明に捺印して下さいい。

【個人番号（マイナンバー）が変更になった場合ご記入ください。
】
変更事項

新・異動後（変更後）

旧・異動前（変更前）

個人番号（マイナンバー）

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。
確認書類の名称（氏名又は住所変更の場合）

免許証・住民票・番号カード・在留カード
その他（）

非課
税
口座有

入力日

入力者印

受理日

責任者印

確認者印

・無
2022/05/26