●初診の方は初診問診票の記入もお願いします。
●体温は院内で測定します。

予防接種予診票※太枠内にご記入下さい。
※15 歳以下の接種では保護者の同伴か署名が必要です。

氏 名

ID

生年月日

住 所

任意接種用

(インフルエンザ・新型コロナワクチン等)

診察前の体温西暦年月

本日初診問診票を記入された方は住所は記載不要です。

〒℃

日歳

男・女

電話

質問事項

医師記入

回答欄

本日希望するワクチン( インフルエンザ ・ 新型コロナ(コミナティ) ・ その他())※同時接種できます。

今日受ける予防接種についての説明書を読み、効果や副作用について理解しましたか。

いいえ

はい

(インフルエンザを受ける方) 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1 回目ですか。

いいえ

はいいいえ

はいはいいいえ)はいいいえ)

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

いいえ

はい

(新型コロナを受ける方) 新型コロナワクチンを受けたことがありますか。 ※分かる範囲で結構です
接種回数(回)

前回の接種日(年月日)

前回接種を受けた新型コロナワクチンの種類()

今日、体に具合の悪いところはありますか。症状()

最近 1 ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。病名(
現在何かの病気にかかって、治療(投薬など)を受けていますか。
(
ひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか。

（歳頃)

薬や食品で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど)を起こしたことがありますか。 薬・食品名()

最近 1 ヶ月以内に予防接種を受けましたか。予防接種名（）

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。
予防接種名()

症状()(女性の方)現在妊娠している可能性はありますか。または授乳中ですか。

※接種可能です

今日の予防接種について質問がありますか。
()

医師記入欄 以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能 ・ 見合わせる ）医師のサイン

予診の結果を聞いて今日の予防接種を受けますか （はい・見合わせる)

本人(もしくは保護者)のサイン[ワクチン名]インフルエンザ[ワクチン名]コミナティ[ワクチン名][Lot No][Lot No][Lot No][接種量]

皮下・筋注ml【実施場所】 とよす内科クリニック[接種量]皮下・筋注ml【接種年月日】[接種量]皮下・筋注年ml月日新型コロナワクチン（コミナティ）を接種される方へ任意接種用

新型コロナワクチンの接種にあたって、接種される方の健康状態を把握する必要があるため、予診票へのご記入をお願いいたします。接種する方がお子さんの場合は、保護者の方が記入してください。
なお、新型コロナウイルス感染症や感染予防、治療について詳しく知りたい方は、ウェブサイト「 新型コロナを学ぶ（https://www.pﬁzer-covid19.jp/）」をご覧ください。
新 型コロナワクチンの 効 果と副 反 応
今回接種するワクチンは、メッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンという種類のワクチンです。ウイルスのタンパク質を作る基になる情報の一部を注射します。人の体の中で、この情報を基に、ウイルスのタンパク質の一部が作られ、それに対する抗体などができることで、ウイルスに対する免疫ができます。私たちが持つ体内の異物を攻撃する免疫の仕組みを利用して、新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。
一方で、新型コロナワクチンには、下記のような副反応が知られています。
●注射した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等が現れることがあります。また、重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーが現れることもあります。なお、本ワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状があった場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談してください。
●ワクチン接種後に心筋炎や心膜炎を疑う事例が報告されています。接種後数日以内に胸の痛みや動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。
●ワクチン接種後にギラン・バレー症候群が報告されています。接種後、手足の力が入りにくい、しびれ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。

新 型コロナワクチンの 接 種（予 防 接 種 ）を受けることが できない 人
下記に該当する方は本ワクチンを接種できません。該当すると思われる場合、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●明らかに発熱している人＊1●重い急性疾患にかかっている人●本ワクチンの成分に対し重度の過敏症＊2 の既往歴のある人●上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人＊1：明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温に鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
＊２：アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。前回までの接種でこれらの症状があった人は、同―成分を含むワクチンでの追加接種はできません。

予 防 接 種を受けるにあたり注 意 が 必 要 な人
下記にあてはまる方は本ワクチンの接種について、注意が必要です。該当すると思われる場合は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●抗凝固療法を受けている人、血小板減少症または凝固障害のある人●過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の方がいる人●心臓、腎臓、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人●過去に予防接種を受けて、接種後2日以内に発熱や全身性の発疹などのアレルギーが疑われる症状がでた人●過去にけいれんを起こしたことがある人●本ワクチンの成分に対して、アレルギーが起こるおそれがある人
妊娠中または妊娠している可能性がある人、授乳している人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。なお、かかりつけの産婦人科医に確認していない場合
でも、予診医によりワクチン接種が可能と判断された場合は、接種が可能です。過去に、薬剤で過敏症やアレルギーを起こしたことのある人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。

予 防 接 種を受けた後 の 注 意 点●予防接種を受けた後、15分以上（過去にアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状を起こしたことがある方や、気分が悪くなったり、失神等を起こしたことがある方は30分以上）、接種を受けた施設でお待ちいただき、体調に異常を感じた場合には、速やかに医師へ連絡してください（急に起こる副反応に対応できます）。
●注射した部分は清潔に保つようにし、接種当日の入浴は問題ありませんが、注射した部分はこすらないようにしてください。また、接種後に体調が悪い時は無理をせず、入浴は控える等、様子を見るようにしてください。
●通常の生活は問題ありませんが、当日の激しい運動や過度の飲酒等は控えてください。
医 薬品副作用被害救 済 制度
予防接種法の定期接種によらない任意の接種によって健康被害（医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害）が生じた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度等に応じて、薬事審議会（副作用・感染等被害判定部会）での審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金などが支給されます。
問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構

健康被害救済部

接 種 予 定（ 予 約 ）日 時

CMT57N018C

月日 （時分ごろ ご来院ください

救済制度相談窓口

電話：0120-149-931(フリーダイヤル)

URL：https://www.pmda.go.jp医療機関名）
2024年5月作成