ＥＰＭＡ依頼書

年月／日枚目

フリガナ
営業担当

会社名
部署名

ご担当者名

様

〒住所

TEL

FAX

E-mailE-mailでの結果速報希望

要不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。

・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
・ご依頼に際しての注意事項：3枚目※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。

※ 太枠内のみご記入ください。 ※ □にチェックを入れてください。

試料名

No.

（こちらにご記入いただく名称が報告書に記載されます）

ＥＰＭＡ（電子線マイクロアナライザー）

検査終了後の試料の取扱い（下注参照）

混入製品

製品加熱履歴加熱済

残れば返却希望

返却

破棄※ 検査を最優先する場合

製品原材料・添加物/産地・入手先などの関連情報

非加熱

レトルト処理済
発見状況
製造時

検品時

その他（販売先比較品名（比較検査を行う場合。金属類、樹脂類に限る）

製造日年月日） 発見日

年月日

混入を疑っているもの

その他
特記事項

混入を否定したいものご依頼の目的

表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発 英文報告 宛 名（英表記）・ 調査 ・その他（）
試料名（英表記）(備考)※ 本書のコピーにご記入後、試料と共に宅配便等で弊社へ送付してください。(送料は貴社にてご負担願います）※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却をご希望の場合は上記該当欄にチェックを入れてください。返却試料は破壊検査終了後の残渣となる場合があること、ご返却は原則として着払いでの対応となることを予めご了承願います。
〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
異物検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
受付月日
受付番号

No.
特記事項（E)

常温・冷蔵・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.

ＥＰＭＡ依頼書

年

フリガナ

品質管理部

様

福岡県久留米市○○○123-456
0123-45-6789

TELE-mail見本 太一郎

ご担当者名〒 839-0864

枚目

営業担当

ビジョン食品株式会社
部署名

住所日

ビジョンショクヒンカブシキガイシャ

会社名／記入例

月0123-45-6790
いずれかにチェックをお願いします。
FAX

abcd@efghigk.com

E-mailでの結果速報希望

要不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。
・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
ご記入のとおり報告書に記載します。 ・ご依頼に際しての注意事項：3枚目※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。
いずれかにチェックをお願いします。
記入例：商品名、発見場所 等※ 太枠内のみご記入ください。 ※ □にチェックを入れてください。

ＥＰＭＡ（電子線マイクロアナライザー）

試料名

No.

（こちらにご記入いただく名称が報告書に記載されます）

検査終了後の試料の取扱い（下注参照）

サンプル①

1

混入製品

製品加熱履歴
加熱済

ABC弁当

検品時

非加熱

原材料：○○、○○、○○

レトルト処理済その他（混入を疑っているもの

販売先

比較品名（比較検査を行う場合。金属類、樹脂類に限る）

製造日

20XX年Y月Z 日） 発見日

20XX

年Y月

Z 日

金たわし

自社内の金たわしその他
特記事項

混入を否定したいものご依頼の目的※ 検査を最優先する場合

製品原材料・添加物/入手先などの関連情報

発見状況
製造時

残れば返却希望返却

破棄宛 名（英表記）
お持ちの情報がありましたら、表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発 英文報告
出来るだけご記入をお願いします。
・ 調査 ・その他（）
試料名（英表記）(備考)※ 本書のコピーにご記入後、試料と共に宅配便等で弊社へ送付してください。(送料は貴社にてご負担願います）※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却をご希望の場合は上記該当欄にチェックを入れてください。返却試料は破壊検査終了後の残渣となる場合があること、ご返却は原則として着払いでの対応となることを予めご了承願います。
〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
異物検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
受付月日
受付番号

No.
特記事項（E)

常温

・

冷蔵

・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.

ご依頼に際しての注意事項
１．分析試験の試料・試料とご依頼書双方の到着をもって正式なお受付といたします。なお、試料の送料はお客様ご負担でお願いいたします。
・試料の返却をご希望の場合は、該当欄にチェックをお願いいたします。なお、返却は着払での発送となります。
・微小な試料(異物関連 等)はセロハンテープ等で張り付けないようお願いいたします。（検体破損につながり、検査が困難になることがございます）

２．検査上のご留意点①DNAを対象にした検査全般（対象検査：米 / 小麦 / 大麦 / 大豆品種判別、肉種DNA判別、魚介類DNA判別、動物 / 植物 / 虫類DNA同定、 原材料純度確認、微生物DNA同定、 微生物叢、遺伝子組換え、食物アレルギー（PCR法）、 アニマルフリー食品、血痕（性別 / ABO式血液型））

・複数種の混在、ユニバーサルプライマーの不適合、PCR阻害物質の影響、加圧、加熱、発酵によるDNAの劣化等に起因して検査不能または検知不能となる場合がございます。
②検査不能 / 検知不能時の検査料金
・いずれの検査におきましても、試料の状態等により検査結果が得られない場合がございます。
この場合でも、所定の検査料金が発生いたしますので、事前にご確認いただくようお願いいたします。

３．検査結果報告書
・報告書発行後の修正・変更は、宛名のみ可能です。その他記載内容の変更(試料名など）はいたしかねます。
・途中経過等の報告・書類作成は行っておりません。
・判明した結果から、毒性・安全性の評価は行っておりません。
・1検査に対して、当社が発行する検査結果書面は原則として1部のみといたしておりますが、お客様の事情等によっては、製本発行日より1年以内に限り、再発行・追加発行の受付が可能です。
その場合、内容により1,000円～5,000円（税別）の手数料が発生いたします。

４．英文報告書発行・発行手数料として別途5,000円（税別）費用が発生いたします。

５．検査終了後の試料について・お送りいただいた試料は受付時に返却のご希望がない限り、報告書発行日より2週間で破棄させていただきます。

６．検査料金のお支払・原則、請求書発行日より14日以内にご入金をお願いしております。
・銀行振込等に係わる手数料はご依頼者様のご負担とさせていただきます。
※検査結果及び検査結果書面等に起因する紛議または経済的負担に関して当社は一切の責任を負いません。