【記入例】
オンラインで開催される国際学会に参加する場合

Ver4.3(2024.5.1)

様式１－２
提出先［医学研究監理室］

滋賀医科大学長 殿

本届出様式はＰＤＦ形式に変換せずにＷｏｒｄ形式で医学研究監理室（risk@belle.shiga-med.ac.jp）に提出してください。

海 外 渡 航 等 届 （ Web 開 催 等 参 加 用 ）〔 国 際 会 議 の Ｗ ｅ ｂ 開 催 /国 内 開 催 ・ オ ン ラ イ ン で の 打 合 せ ・ メ ー ル 等 に よ る 技 術 情 報 の 提 供 〕

生物多様性条約、国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条及び不正競争防止法に基づ技術情報を提供する際には、個人情報国際会議参加の場合は、き、本様式を提出します。の取扱いに十分に留意してください。
学会ホスト国名を記入し（研究者のメーリングリスト等によりてください。
届出日：２ ０ ２４ 年 ６月 ３ 日
情報交換等を行う場合等は、EU 一般
届 出 者 所 属 ・ 職 名：△◎●▲センター・特任講師
データ保護規則（GDPR）（※1）に抵
氏名・内線番号（ＰＨＳ）：彦 根 は な ・＊ ＊ ＊＊触する場合があります。
）
相手先の名称（学会名、相手先の所属〇〇〇〇〇〇学会（※１）EU 一般データ保護規則（GDPR）についてする研究機関名等）
個人情報保護委員会：
用務内容〇〇学会で発表を行い、https:/www.ppc.go.jp/enforcem（学会発表内容、打合せ内容等）
情報交換、意見交換を行う。
ent/infoprovision/laws/GDPR/
相手先所在国名

フランス共和国☐ 学内経費☐ 先方負担［国内公的機関・団体、国内企業（外国企業の国内事業所等を含む）］☐ 先方負担［外国政府・外国企業等より直接受領］
費用の拠出なし（無料）の場合
参加予定日が未定の場合は、学会会期を）は、その他の欄に「なし」、届出 ☒ その他（なし記入してください。
者ご自身が支払われた場合は「私 ＊ 兼 業 が 含 ま れ る 場 合 は 、 別 途 人 事 課 職 員 係 に て 手 続 き を し て く だ さ い 。

費用 の 出途 （ 学 会 登 録 料 等 ）日程費」と記入してください。

２０ ２ ４年 ６ 月１ ２ 日

提供する技術情報等☒ なし

入手する技術情報等

☒ なし

☐ あり（
☐ あり（不特定多数が参加する学会発表等で使用するデータのみを使用する場合は、「な ）し」にチェックをしてください。
）→「提供する技術情報等」及び「入手する技術情報等」が「なし」の場合は以下の確認は必要ありません。
→「提供する技術情報等」のみが「あり」の場合：「２．安全保障貿易管理に関わる事項」へ。
→「入手する技術情報等」のみが「あり」の場合：「１．生物多様性条約に関わる確認事項」へ。
※ 複数 の 参加 者 があ る 場合 は、 代 表者 が 記載 し 、提 出す る こと が でき ま す。 その 場 合は 、 参加 者 リス ト
（様 式 １－ ２ 別紙 ） を本 様式 と とも に 提出 し てく ださ い 。
生物 多 様性 条 約に 関 わる 確認 事 項

1.

提供国固有の生物遺伝資源の遺伝情報等を受け取る予定はありますか？

☐ はい
☐ いいえ

「はい」⇒別途手続きが必要です。速やかに医学研究監理室に連絡してください。

※ 「提供する技術情報等」が「なし」の場合は、以下の確認は必要ありません。特定の大学関係者等が参加する
2.

学会は含みません。

安全 保 障貿 易 管理 に 関わ る確 認 事 項【１】技術の提供は、不特定多数を対象（国際学会・会議、展示会、研修等）とするものですか？

く該だ当さ【２】提供する技術は、全て公知のもの（学会発表論・い 非 文、教科書、特許出願、カタログ、WEB 等で既に公︒ 該 開又は販売されているもの）ですか？
当を【３】提供する技術は、基礎科学分野に属するもの（企確 業等営利団体との共同研究、技術開発等は除く）で認 すか？
して【４】提供する技術が「外為令別表」第１項～第１５項（＊１）のいずれかに該当しますか？

☐ はい「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【２】へ。

☐ はい「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【３】へ。

☐ はい「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【４】へ。

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。 （経済☐ いいえ

☐ いいえ
☐ いいえ

☐ いいえ

産業省への取引許可申請を要する場合があります。）
自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動であって、理論的又は「いいえ」⇒【５】へ。
実験的手法により行うものであり、特定の製品の設計または製造を目的としないものです。
医学関連で該当する研究はほとんどありません。
（裏面へ）

く該
だ当
さ ・【５】提供する技術が「外為令別表」第１６項（＊２）のい非いずれかに該当しますか？
︒該当を確【６】技術の提供先には、「輸出令別表第３」の地域（＊認３）以外に居住する研究者等が含まれますか？
してVer4.3(2024.5.1)
様式１－２

☐ はい
☐ いいえ
☐ はい
☐ いいえ

【７】技術の提供先に、外国ユーザーリスト（＊３）に掲地載されている組織が含まれますか？
☐ はい域
☐ いいえ
等を用途を確認してください。
確認し 【８】提供する技術が大量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令別表に掲げる行為（＊４）（＊５）に用いてくられますか？又は技術の提供先が「輸出令別表第３☐ はいだの２」の地域（＊３）に居住する研究者等であっ☐ いいえ
さて、通常兵器の開発、製造又は使用のために用いらいれますか？
︒【９】技術の提供先に、「輸出令別表第４」の地域（＊３）に居住する研究者等が含まれますか？

3.

☐ はい☐ いいえ「はい」⇒【６】へ。
「いいえ」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「はい」⇒【７】へ。
「いいえ」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【８】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【９】へ。
回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）

不正競争防止法に関わる確認事項【１】提供する技術情報は、第三者から提供されたものですか？
【２】提供する技術情報等は、第三者に提供される予定はありますか？
【３】提供する技術情報等について、ＮＤＡ（秘密保持契約）を締結する必要がありますか？
【４】提供する技術等について、特許出願等を行う予定はありますか？

※ 公知でない技術情報の取扱いに十分に留意してください。

☐ はい ☐ いいえ☐ はい☐ いいえ

☐ はい☐ いいえ

☐ はい☐ いいえ

ＮＤＡ（秘密保持契約）担当部署：
研究推進課産学連携係(hqsangaku@belle.shiga＊１ 「外為令別表」第１項～第１５項について
med.ac.jp 内線：2082）
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html
知的財産関係（特許等）担当部署：＊２ 「外為令別表」第１６項について １６．補完品目
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/shyourei-matrix/ekimu-matrix/ekimu-matrixfile16.htm
研究戦略推進室産学連携推進部門＊３ 地域分類及び外国ユーザーリスト まるっと滋賀医大研究タブ＞その他（研究情報）１
海外渡航に関わる手続き＞３(chizai@belle.shiga-med.ac.jp
１：海外渡航（外国出張等）＞６）安全保障貿易管理に関する参考資料集＞12 輸出令別表における地域分類及び外国ユー内線：2936）
ザーリスト該当国一覧表.pdf※ 上記確認事項に変更がある場合は、医学研究監理室に連絡してください。

https://sumsdoc.shiga-med.ac.jp/ASTRUX2/ID_guest.aspx?did=77036&fn=輸出令別表における地域分類及び外国ユーザ
ーリスト該当国一覧表.pdf＊４ 大量破壊兵器等の開発等もしくはおそれ省令 別表に掲げる行為
経済産業省安全保障貿易管理 安全保障貿易の概要＞キャッチオール規制 中段の手順、フローなどについて（※４）開発等：開発、製造、使用又は貯蔵（※５）おそれ省令 別表に掲げる行為
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/anpo03.html＊５ 経済産業省 補完的輸出規制（キャッチオール規制等）輸出許可申請に係る手続きフロー図
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/catch-all/frouzu.pdf

医学研究監理室にメールにて提出してください。医学研究監理室（3007）：risk@belle.shiga-med.ac.jp）[医 学 研 究 監 理 室 使 用 欄 ]医 学 研 究 監 理 室 室 長 確 認 日： 日 付 を 選 択

医 学 研 究 監 理 室 係 員 確 認 日： 日 付 を 選 択【記入例】
国際学会における発表内容等についてオンラインで打合せを行う場合

Ver4.3(2024.5.1)

様式１－２
提出先［医学研究監理室］

滋賀医科大学長 殿

海 外 渡 航 等 届 （ Web 開 催 等 参 加 用 ）〔 国 際 会 議 の Ｗ ｅ ｂ 開 催 /国 内 開 催 ・ オ ン ラ イ ン で の 打 合 せ ・ メ ー ル 等 に よ る 技 術 情 報 の 提 供 〕

生物多様性条約、国立大学法人滋賀医科大学安全保障貿易管理規程第９条及び不正競争防止法に基づ技術情報を提供する際には、個き、本様式を提出します。
人情報の取扱いに十分に留意してください。（研究者のメーリン届出日：２ ０ ２４ 年 ６月 ７ 日
グリスト等により情報交換等を届 出 者 所 属 ・ 職 名：○○▲▲講座（□■■□部門）・特任講師行う場合等は、EU 一般データ保
氏名・内線番号（ＰＨＳ）：草 津 一 郎 ・＊ ＊ ＊護規則（GDPR）（※1）に抵触する場合があります。）
相手先の名称（学会名、相手先の所属***** University School of（※１）EU 一般データ保護規則する研究機関名等）
Medicine（GDPR）について
用務内容***** 大学●●教授と◎◎◎個人情報保護委員会：（学会発表内容、打合せ内容等）
学会発表に関する打合せ。
https:/www.ppc.go.jp/enfor
相手先所在国名
アメリカ合衆国
cement/infoprovision/laws/
GDPR/
☐
学内経費
費用 の 出途 （ 学 会 登 録 料 等 ）費用の拠出なし（無料）の場合
は、その他の欄に「なし」、届出者ご自身が支払われた場合は「私費」と記入してください。

日程☐ 先方負担［国内公的機関・団体、国内企業（外国企業の国内事業所等を含む）］☐ 先方負担［外国政府・外国企業等より直接受領］☒ その他（なし）
不特定多数が参加する学会発表等で使用するデ＊ 兼 業 が 含 ま れ る 場 合 は 、ータのみを使用する場合は、別途人事課職員係にて手続きをしてください。
「なし」にチェッ２０ ２ ４年 ６ 月２ １ 日

提供する技術情報等入手する技術情報等

☐ なし

☒ なし

クをしてください。

☒ あり（◎◎ □ □に つ いて ［ 詳細 は 別紙 にて 送 付］ ）☐ あり（）→「提供する技術情報等」及び「入手する技術情報等」が「なし」の場合は以下の確認は必要ありません。
→「提供する技術情報等」のみが「あり」の場合：「２．安全保障貿易管理に関わる事項」へ。
→「入手する技術情報等」のみが「あり」の場合：「１．生物多様性条約に関わる確認事項」へ。
※ 複数 の 参加 者 があ る 場合 は、 代 表者 が 記載 し 、提 出す る こと が でき ま す。 その 場 合は 、 参加 者 リス ト
（様 式 １－ ２ 別紙 ） を本 様式 と とも に 提出 し てく ださ い 。
生物 多 様性 条 約に 関 わる 確認 事 項

4.

提供国固有の生物遺伝資源の遺伝情報等を受け取る予定はありますか？

☐ はい
☐ いいえ

「はい」⇒別途手続きが必要です。速やかに医学研究監理室に連絡してください。

※ 「提供する技術情報等」が「なし」の場合は、以下の確認は必要ありません。
5.

安全 保 障貿 易 管理 に 関わ る確 認 事 項

く 該 【１】技術の提供は、不特定多数を対象（国際学会・会議、展示会、研修等）とするものですか？
だ当
さ・い非︒ 該 【２】提供する技術は、全て公知のもの（学会発表論文、教科書、特許出願、カタログ、WEB 等で既に公当開又は販売されているもの）ですか？
を
確
認 【３】提供する技術は、基礎科学分野に属するもの（企業等営利団体との共同研究、技術開発等は除く）でしすか？て【４】提供する技術が「外為令別表」第１項～第１５項
のいずれかに該当しますか？

特定の大学関係者等が参加する学会は含みません。

☐ はい「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【２】へ。

☐ はい「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【３】へ。

☒ いいえ

☒ いいえ
☐ はい☒ いいえ「はい」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「いいえ」⇒【４】へ。

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監
理室に連絡してください。 （経済☒ いいえ

産業省への取引許可申請を要する場合があります。）

自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動であって、理論的又は「いいえ」⇒【５】へ。
実験的手法により行うものであり、特定の製品の設計または製造を目的としないものです。
医学関連で該当する研究はほとんどありません。

（裏面へ）Ver4.3(2024.5.1)
く該だ 当【５】提供する技術が「外為令別表」第１６項（＊２）のさ・いずれかに該当しますか？
い非︒該当【６】技術の提供先には、「輸出令別表第３」の地域（＊を３）以外に居住する研究者等が含まれますか？
確認
して【７】技術の提供先に、外国ユーザーリスト（＊３）に掲載されている組織が含まれますか？

地域
用途を確認してください。
等を確 【８】提供する技術が大量破壊兵器等の開発等若しくはお認
それ省令別表に掲げる行為（＊４）（＊５）に用いしられますか？又は技術の提供先が「輸出令別表第３ての２」の地域（＊３）に居住する研究者等であっくだて、通常兵器の開発、製造又は使用のために用いらされますか？
い︒ 【９】技術の提供先に、「輸出令別表第４」の地域（＊３）に居住する研究者等が含まれますか？

6.

様式１－２

☐ はい
☒ いいえ
☐ はい☐ いいえ

☐ はい☐ いいえ

「はい」⇒【６】へ。
「いいえ」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「はい」⇒【７】へ。
「いいえ」⇒「3. 不正競争防止法に関わる確認事項」へ。
「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【８】へ。

☐ はい☐ いいえ

☐ はい☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【９】へ。
回答はここまでです。医学研究監理室に連絡してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）

不正競争防止法に関わる確認事項【１】提供する技術情報は、第三者から提供されたものですか？

☐ はい ☒ いいえ【２】提供する技術情報等は、第三者に提供される予定はありますか？

☒ はい ☐ いいえ【３】提供する技術情報等について、ＮＤＡ（秘密保持契約）を締結する必要がありますか？
【４】提供する技術等について、特許出願等を行う予定はありますか？
※ 公知でない技術情報の取扱いに十分に留意してください。

☒ はい ☐ いいえ☐ はい ☒ いいえ

ＮＤＡ（秘密保持契約）担当部署：
研究推進課産学連携係(hqsangaku@belle.shiga＊６ 「外為令別表」第１項～第１５項について
med.ac.jp 内線：2082）
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html
知的財産関係（特許等）担当部署：＊７ 「外為令別表」第１６項について １６．補完品目
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/shyourei-matrix/ekimu-matrix/ekimu-matrixfile16.htm
研究戦略推進室産学連携推進部門＊８ 地域分類及び外国ユーザーリスト まるっと滋賀医大研究タブ＞その他（研究情報）１
海外渡航に関わる手続き＞３(chizai@belle.shiga-med.ac.jp
１：海外渡航（外国出張等）＞６）安全保障貿易管理に関する参考資料集＞12 輸出令別表における地域分類及び外国ユー
内線：2936）
ザーリスト該当国一覧表.pdf※ 上記確認事項に変更がある場合は、医学研究監理室に連絡してください。

https://sumsdoc.shiga-med.ac.jp/ASTRUX2/ID_guest.aspx?did=77036&fn=輸出令別表における地域分類及び外国ユーザ
ーリスト該当国一覧表.pdf＊９ 大量破壊兵器等の開発等もしくはおそれ省令 別表に掲げる行為
経済産業省安全保障貿易管理 安全保障貿易の概要＞キャッチオール規制 中段の手順、フローなどについて（※４）開発等：開発、製造、使用又は貯蔵（※５）おそれ省令 別表に掲げる行為
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/anpo03.html＊１０ 経済産業省 補完的輸出規制（キャッチオール規制等）輸出許可申請に係る手続きフロー図
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/catch-all/frouzu.pdf

医学研究監理室にメールにて提出してください。医学研究監理室（2896）：risk@belle.shiga-med.ac.jp）[医 学 研 究 監 理 室 使 用 欄 ]医 学 研 究 監 理 室 室 長 確 認 日： 日 付 を 選 択

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