記入例 01（対象者）

収入明細書
調書の対象者氏名 日赤太郎 （続柄 子１）

被保険者記号 1000 番号 99999
被保険者氏名 日赤花子

現時点及び今後１年間に見込まれる収入のすべてが給与収入であり、かつ、すべての勤務先から、今後１年間の収入を見込んだ額についての証明書（被保険者の勤務先は省略可能）が発行されている場合は、「直近の年間収入額」
を「年間収入額」と読み替えて下表に記入し、当該証明書を添付してください。

忘れずにご記入ください。

２「１」に当てはまらない場合は、下表に記入の上、該当する確認書類を添付してください。

対象者の状況（該当する番号に〇）① 給与収入がある場合

確認書類
勤務先から発行された収入証明書

直近の年間収入額

Ａ
△△△△円
Ｂ円
Ｃ円
Ｄ円
Ｅ円
源泉徴収票などを添付ください。
Ｆ円
Ｇ円
Ｈ円
Ｉ円
Ｊ円
② 退職した者の場合
雇用保険被保険者離職票の写し③ 雇用保険の失業給付受
雇用保険受給資格者（失業給付受給中の方のみご記入ください）
給中又は受給終了者の場
証の写し
基本手当日額円×360日＝Ｋ合Ｋ円④ 公的年金等を受給中の現在の年金受給額がＬ円場合確認できる年金証
Ｍ円
書、改定通知書又はＮ円振込通知書等の写し
Ｏ円
Ｐ円⑤ 自営業による収入、不直近の確定申告書のあ 所得金額円
動産収入等がある場合
写し
い 租税公課円（収支内訳書及び青う 広告宣伝費円
色申告決算書を必ずえ 接待交際費円添付すること）
お 消耗品費円⑥⑦

上記①～⑤に加えて他に収入がある場合①～⑤の確認書類及び課税(非課税)証明書

か減価償却費円

き福利厚生費円

く

利子割引費円け

貸倒引当金円こ

青色申告特別控除円

Ｑ あ～この合計額
ＲＳＴＵ

上記①～⑥に該当しな課税(非課税)証明書
い場合
合計（Ａ～Ｕの合計）
Ｖ
Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等 Ｗ
から今後１年間の収入を見込んだ額（ＶとＷが異なる場合のみ）Ｗの額の計算根拠
Ｘ（注）「Ｗ」及び「あ」の額は、被扶養者届・現況書の各該当欄と一致すること。
※裏面の注意事項にもご注意ください。

円円円
円
円
△△△△円
△△△△円

＜注意事項＞（１）退職した者で、雇用保険被保険者離職票など公的証明書が発行されない者については、退職証明書を添付ください。
（２）自営業を廃業した者については、廃業届出書の写本を添付ください。
（３）健康保険法に基づく傷病手当金及び出産手当金又は労働者災害補償保険法に基づく休業補償給付及び休業給付等の休業補償を現時点で受けている者については、以下のとおり添付及び記載をお願いします。
ア 添付書類支給決定通知書（支給期間の記載されているもの）の写本を添付ください。
イ Ｗ欄（Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだ額）
今後１年間に受領する休業補償の額を勘案した額を記載してください。
ウ Ｘ欄
今後１年間に受領する休業補償の額を計算した根拠の計算式等を記載してください。

記入例 03

収入明細書調書の対象者氏名 日赤太郎

１（続柄 夫）

被保険者記号 1000 番号 99999
被保険者氏名 日赤花子

現時点及び今後１年間に見込まれる収入のすべてが給与収入であり、かつ、すべての勤務先から、今後１年間の収入を見込んだ額についての証明書（被保険者の勤務先は省略可能）が発行されている場合は、「直近の年間収入額」を「年間収入額」と読み替えて下表に記入し、当該証明書を添付してください。

忘れずにご記入ください。

２「１」に当てはまらない場合は、下表に記入の上、該当する確認書類を添付してください。

対象者の状況（該当する番号に〇）① 給与収入がある場合

確認書類
勤務先から発行された収入証明書②

雇用保険被保険者離職票の写し
雇用保険受給資格者証の写し

退職した者の場合③

雇用保険の失業給付受給中又は受給終了者の場
合④ 公的年金等を受給中の場合

⑤

⑥

⑦

自営業による収入、不動産収入等がある場合

上記①～⑤に加えて他に収入がある場合

現在の年金受給額が確認できる年金証書、改定通知書又は振込通知書等の写し
直近の確定申告書の写し（収支内訳書及び青色申告決算書を必ず添付すること）①～⑤の確認書類及び課税(非課税)証明書

直近の年間収入額
Ａ
Ｂ
Ｃ
ＤＥ
Ｆ
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

（失業給付受給中の方のみご記入ください）
基本手当日額円×360日＝ＫＫ円
Ｌ円
Ｍ円
Ｎ円
Ｏ円
Ｐ円
あ 所得金額円
い 租税公課円
う 広告宣伝費
円
え

接待交際費

円

お消耗品費

円

か減価償却費円

き福利厚生費

円

く

利子割引費

円

け

貸倒引当金

円

こ

青色申告特別控除円

Ｑ あ～この合計額
ＲＳ
ＴＵ

上記①～⑥に該当しな課税(非課税)証明書
い場合合計（Ａ～Ｕの合計）
Ｖ
Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等 Ｗ
から今後１年間の収入を見込んだ額（ＶとＷが異なる場合のみ）Ｗの額の計算根拠
Ｘ（注）「Ｗ」及び「あ」の額は、被扶養者届・現況書の各該当欄と一致すること。
※裏面の注意事項にもご注意ください。

円円
円
円
円
０円
０円

＜注意事項＞（１）退職した者で、雇用保険被保険者離職票など公的証明書が発行されない者については、退職証明書を添付ください。
（２）自営業を廃業した者については、廃業届出書の写本を添付ください。
（３）健康保険法に基づく傷病手当金及び出産手当金又は労働者災害補償保険法に基づく休業補償給付及び休業給付等の休業補償を現時点で受けている者については、以下のとおり添付及び記載をお願いします。
ア 添付書類支給決定通知書（支給期間の記載されているもの）の写本を添付ください。
イ Ｗ欄（Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだ額）
今後１年間に受領する休業補償の額を勘案した額を記載してください。
ウ Ｘ欄
今後１年間に受領する休業補償の額を計算した根拠の計算式等を記載してください。

記入例 04

収入明細書調書の対象者氏名 日赤太郎

１（続柄 夫）

被保険者記号 1000 番号 99999
被保険者氏名 日赤花子

現時点及び今後１年間に見込まれる収入のすべてが給与収入であり、かつ、すべての勤務先から、今後１年間の収入を見込んだ額についての証明書（被保険者の勤務先は省略可能）が発行されている場合は、「直近の年間収入額」を「年間収入額」と読み替えて下表に記入し、当該証明書を添付してください。

２

忘れずにご記入ください。

「１」に当てはまらない場合は、下表に記入の上、該当する確認書類を添付してください。

対象者の状況（該当する番号に〇）① 給与収入がある場合

確認書類
勤務先から発行された収入証明書②

雇用保険被保険者離職票の写し
雇用保険受給資格者証の写し

退職した者の場合③

雇用保険の失業給付受給中又は受給終了者の場
合④ 公的年金等を受給中の場合

現在の年金受給額が確認できる年金証書、改定通知書又は雇用保険受給資格者証の写しは、振込通知書等の写し
第一面、第二面だけではなく、第三面、第四面（失業給付受給終了⑤ 自営業による収入、不直近の確定申告書の日がわかる部分）の写本も必ず添
動産収入等がある場合
写し付してください。
（収支内訳書及び青色申告決算書を必ず添付すること）⑥⑦

上記①～⑤に加えて他に収入がある場合①～⑤の確認書類及び課税(非課税)証明書

直近の年間収入額
ＡＢ
Ｃ
ＤＥＦ
ＧＨ
Ｉ
Ｊ円
円
円
円
円
円
円
円円
円

（失業給付受給中の方のみご記入ください）
基本手当日額円×360日＝ＫＫ円
Ｌ円
Ｍ円
Ｎ円
Ｏ円
Ｐ円
あ 所得金額円
い 租税公課円
う 広告宣伝費円
え

接待交際費円

お消耗品費円

か減価償却費円

き福利厚生費円

く利子割引費円

け貸倒引当金円

こ青色申告特別控除円

Ｑ あ～この合計額
ＲＳＴＵ

上記①～⑥に該当しな課税(非課税)証明書い場合合計（Ａ～Ｕの合計）
Ｖ
Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等 Ｗから今後１年間の収入を見込んだ額（ＶとＷが異なる場合のみ）Ｗの額の計算根拠
Ｘ（注）「Ｗ」及び「あ」の額は、被扶養者届・現況書の各該当欄と一致すること。
※裏面の注意事項にもご注意ください。

円
円
円
円
円
０円０円

＜注意事項＞（１）退職した者で、雇用保険被保険者離職票など公的証明書が発行されない者については、退職証明書を添付ください。
（２）自営業を廃業した者については、廃業届出書の写本を添付ください。
（３）健康保険法に基づく傷病手当金及び出産手当金又は労働者災害補償保険法に基づく休業補償給付及び休業給付等の休業補償を現時点で受けている者については、以下のとおり添付及び記載をお願いします。
ア 添付書類支給決定通知書（支給期間の記載されているもの）の写本を添付ください。
イ Ｗ欄（Ｖを含む過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだ額）
今後１年間に受領する休業補償の額を勘案した額を記載してください。
ウ Ｘ欄
今後１年間に受領する休業補償の額を計算した根拠の計算式等を記載してください。