2021 年 10 月 11 日放送｢第 84 回日本皮膚科学会東京支部学術大会④

シンポジウム４－１ 全身性強皮症の診断と検査」
金沢大学 皮膚科准教授 濱口 儒人
はじめに全身性強皮症は皮膚や肺などさまざまな臓器に線維化を生じる疾患です。
皮膚硬化は進行すると関節の動きが悪くなり、特に手指機能が障害されると日常生活に大きな支障をきたします。
また、間質性肺炎は生命予後に関係する合併症として知られており、このような機能障害や重篤な合併症の進行を抑制するためには早期に診断して治療することが重要です。1980 年に作成された従来の全身性強皮症分類基準は大項目と小項目から構成され、大項目である MP 関節から近位に皮膚硬化がある場合はそれだけで全身性強皮症に分類されます。大項目を満たさなかった場合は、小項目である手指の皮膚硬化、指尖陥凹性瘢痕あるいは指腹の萎縮、両側性の間質性肺炎のうち 2 つ以上を満たす場合に全身性強皮症に分類されます。しかし、早期あるいは軽症例ではこの分類基準を満たさないことがあり、分類基準の改訂が求められていました。そこで、早期あるいは軽症例を診断するため、2013 年にアメリカリウマチ学会とヨーロッパリウマチ学会が合同で全身性強皮症新分類基準を作成しました。本日は、この新分類基準を中心に、全身性強皮症の診断と検査について解説します。

全身性強皮症の新分類基準（2013 ACR/EULAR）
新分類基準はスコアによる加点方式を採用しています。それぞれの項目ごとにスコアを設定し、合計スコアが 9 点以上で全身性強皮症に分類します。項目は、MCP 関節より近位の皮膚硬化、手指の皮膚所見、指尖部の病変、毛細血管異常、毛細血管拡張、肺病変、レイノー現象、全身性強皮症関連自己抗体から構成されます。このうち、MCP 関節より近位の皮膚硬化は 9 点で、手背から近位に皮膚硬化があればそれだけで全身性強皮症に分類されます。早期あるいは軽症例では皮膚硬化が明らかでないことがあり、このような症例は従来の分類基準では全身性強皮症に分類されないことがありましたが、新分類基準では手指の皮膚硬化がなくても他の項目で 9 点以上あれば全身性強皮症と分類できます。例えば、手指の腫張とレイノー現象、爪上皮出血点があり、強皮症関連自己抗体が陽性だった場合、スコアは 10点になります。このような症例は軽症例だけではなく、近い将来に急速に進行する重症型の早期例である可能性があり、このような症例を拾い上げて注意深い経過観察を行うことや早期に治療介入することは、その後の病勢の進行を抑制することにつながる可能性があります。

手指の皮膚所見
最初に手指の皮膚所見について説明します。手指の皮膚所見では、手指の腫張が 2点、MCP 関節より遠位に限局した皮膚硬化、つまり手指に限局した皮膚硬化は 4点、先程述べたように MCP 関節より近位の皮膚硬化は 9 点になります。手指の腫張は全身性強皮症の初期症状として重要で、患者はしばしば指が腫れぼったくなった、指輪が抜けにくくなったと訴えることがあります。また、初期には手指の腫張と皮膚硬化が共存する浮腫性硬化がみられることがあり、進行すると浮腫がとれて皮膚硬化が主体になります。軽症例では皮膚硬化を生じずに手指の腫張のままでとどまることがあります。

指尖部の病変指尖部の病変として指尖の潰瘍と指尖の陥凹性瘢痕があり、それぞれ 2 点と 3 点のスコアです。指尖の潰瘍は再発を繰り返すこと、壊疽に陥ることがあり、痛みが強く日常生活に大きな影響を与えます。末梢循環障害を改善する薬剤の投与や保温に努めるなどの予防が重要です。手指の壊疽に対して外科的デブリードマンを行うとかえって潰瘍が増悪することがあり、手指の潰瘍・壊疽は保存的に治療することが推奨されています。

毛細血管異常（キャピラリー異常）
全身性強皮症では特徴的な毛細血管の異常がみられ、診断に有用な所見でありスコアは2 点です。肉眼的には爪上皮の部分に線状あるいは点状の出血点がみられ、後爪郭に拡張した毛細血管ループを伴うことがあります。爪上皮出血点は複数の指にみられることが一般的です。視診で爪上皮出血点が確認できない場合でも毛細血管顕微鏡で毛細血管の拡張や減少、配列の乱れが確認でき、進行すると毛細血管が消失する無血管エリアが観察されます。毛細血管顕微鏡のかわりにダーモスコピーを用いても毛細血管を観察することが出来ます。

毛細血管拡張
毛細血管拡張のスコアは 2点です。全身性強皮症でみられる毛細血管拡張には、斑状型、くも状血管腫型、CREST型の 3 種類があり、斑状型とくも状血管腫型はびまん型皮膚硬化と関連し、急増する場
合は内臓病変の悪化に注意する必要があります。一方、CREST 型は手掌、指腹、口唇、舌にみられ、肺高血圧症と関連します。抗セントロメア抗体陽性例でレイノー現象が出現してから 20〜30 年と長期間経過した症例にみられることがあり、増数する場合は肺高血圧症のリスクが高くなっている可能性があるため、注意深いフォローが重要になります。

肺病変
肺病変には肺高血圧症と間質性肺炎の 2 つが含まれ、スコアは 2 点です。肺高血圧症は自覚症状が出現する前に診断して治療を開始することが必要であり、息切れなどの症状の有無に関わらず年に 1 回は心エコーによるスクリーニングが推奨されています。収縮期推定右室圧が高い場合は右心カテーテル検査をして診断を確定します。間質性肺炎の初期病変を胸部レントゲンで確認することは困難ですので、間質性肺炎のスクリーニングは胸部 CT で行います。

レイノー現象レイノー現象は寒冷刺激により手指の色調が白色に変化するもので、全身性強皮症患者の 95％以上にみられます。スコアは 2 点です。白色から紫色になり赤色になる
3 相性のことが多いですが、2 相性のこともあります。冷たいものを触ったときに発作的、瞬間的に白くなることが特徴で、患者はレイノー現象をはっきりと自覚しています。まれにお湯で誘発されることがあり、温熱レイノーと呼ばれています。

全身性強皮症関連自己抗体
全身性強皮症では 90％以上に抗核抗体が検出され、これまでに13 種類の強皮症関連自己抗体が報告されています。
新分類基準では抗セントロメア抗体、抗トポイソメ
ラーゼ I 抗体、抗RNA ポリメラーゼ抗体の 3 つが検出された場合にスコアが 3 点になります。それぞれの全身性強皮症関連自己抗体は特定の臓器病変と関連しているため、全身性強皮症の診療において自己抗体を同定することは有意義です。しかし、簡便に測定できる自己抗体は抗セントロメア抗体、抗トポイソメラーゼ I 抗体、抗 RNA ポリメラーゼ抗体、抗 U1RNP 抗体の 4 つしかなく、これら 4 つ以外の自己抗体を簡便に測定できる検査法の開発が望まれます。

全身性強皮症新分類基準の有用性
ここまで新分類基準の項目について解説してきましたが、この新分類基準が実臨床で有用なのかについて検討しました。金沢大学皮膚科を受診し、従来の分類基準では全身性強皮症に分類されず、われわれが臨床的に全身性強皮症と診断した 104 例を対象としました。これらの 104 例はいわゆる早期あるいは軽症例に該当する症例です。従来の分類基準を満たさなかった104 例中 94 例が新分類基準を満たし、満たさなかったのは 10 例でした。つまり、新分類基準とわれわれの臨床診断との一致率は 90％でした。一方、原発性レイノー病と診断した 16 例はいずれも新分類基準を満たさず、新分類基準は全身性強皮症の分類に有用であることが確認されました。また、われわれが全身性強皮症と診断したにも関わらず新分類基準を満たさなかった 10 例についてスコアを検討したところ、スコアは 5 点から 8 点であり、新分類基準で 5 点以上の場合は全身性強皮症の可能性があると考えられました。
以上、全身性強皮症の診断と検査について、全身性強皮症の新分類基準の項目について解説するとともに、新分類基準の有用性についてお話しさせていただきました。