ジップ・山王リハビリ重要事項説明書

１、事業の目的及び運営の方針
ジップ・山王リハビリ（機能訓練対応 通所介護施設）は、要介護状態または要支援状態にある方々と、大田区の総合事業対象者の方々に、日常生活の自立、機能回復、維持を目的に個別性を重視した機能訓練を提供致します。
訓練プログラムは、リハビリテーション科専門医、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が作成し、介護スタッフが皆様の機能訓練をサポート致します。
※ 当施設は医療施設ではなく、介護施設となりますので医師は常勤しておりません。
２、ご利用いただける方
原則として、介護保険の要介護認定・要支援認定を受けている方、大田区にお住まいの総合事業対象者の方々が対象となります。
当施設の機能訓練サービスを受けるにあたり、ご本人またはご家族から、主治医への機能訓練参加の可否のご確認をお願い致しております。より適正かつ効果的なサービス提供につながりますよう、ご理解ご協力の程よろしくお願い申し上げます。
３、提供するサービス内容
＊＊＊
＊
＊
＊

主に生活全般の維持・改善につながる機能訓練
日常生活をより楽しく過ごすための活動や体操
健康状態の観察
日常生活を円滑に行うための指導・助言
介護者への介護方法指導
福祉用具(車椅子・杖など)や住環境整備ついての相談・助言□サービスを提供する担当者
サービスを提供する担当者は、事業者が決定し、必要に応じて変更します。担当者を変更する場
合は、事前にお知らせします。担当者に関して利用者からご希望があった場合でも、そのご希望に沿えないことがあります。
□ 他の事業者等の関係者との連携体制
他の事業者または保険者等の関係者との間でサービスの提供に必要な情報を共有し、互いに密接に連携しながら、サービスを提供します。
４、営業日、営業時間
月曜日～土曜日（祝日含む）（但し１２／２９～１／４は除く）
９：１５～１７：１５（営業時間）
９：４５～１６：１５（サービス提供時間）
５、職員の職務体制
職

種

管 理 者
生活相談員

役

割

員

施設に携わる従業者の管理、指導を行います。

１名

利用者の日常生活上の介護や相談、助言、通所介護計画の作成等を行います。

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数

1

１名以上

機能訓練
指 導 員

利用者の日常生活を営むのに必要な機能の維持・向上するための訓練指導、助言を行います。

１名以上

看 護 師
介護職員

利用者の心身の状況等を的確に把握し、必要な日常生活上の介護や健康管理、その他必要な業務の提供を行います。

１名以上
２名以上

６、通常の実施地域
大田区 西馬込、北馬込、南馬込、中馬込、山王、池上１・３・４丁目、仲池上、
中央１・４・５・６丁目、久が原、上池台、南久が原、東雪谷、南雪谷、北嶺町、東嶺町、西嶺町、北千束２～３丁目、南千束、石川町、田園調布本町

７、お休みの連絡について
あなたの都合により当施設をお休みする場合は、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。

（連絡先電話番号） ０３－３７４８－６２５１（留守番電話あり）
当施設の通所介護サービス、または大田区地域支援事業をお休みした場合は、原則として、以下のキャンセル料金を頂きますのでご了承ください（ご利用日の前日１７：１５までに、ご連絡していただければ、キャンセル料は一切かかりません）。
また、ご利用日の振替が可能ですので、お気軽にご相談ください。
キ ャ ンセ ル 料 金（要介護、大田区要支援者・事業対象者の方）

サービス前営業日１７：３０までの連絡
サービス前営業日１７：３０以降、当日の連絡

無 料
７５０円をご負担頂きます

８、お客様相談窓口
１）当事業所のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 管理者 中居 友美
受付時間 月～土曜日の９：１５～１７：１５
電話 ０３－３７４８－６２５１

２）当法人のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 山王リハビリ・クリニック 事務局 寺田 理恵
受付時間 月～金曜日の１０：００～１２：００、１３：００～１６：００
電話 ０３－３７７６－８２２５３）当法人以外に、お住まいの区市町村及び東京都国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口に苦情を伝えることも出来ますあ）大田区福祉部介護保険課
０３－５７４４－１６５５い）目黒区健康福祉部介護保険課介護保険管理係
０３－５７２２－９５７４う）世田谷区世田谷総合支所保健福祉課地域支援担当
０３－５４３２－２８５０
北沢総合支所保健福祉課地域支援担当
０３－３３２３－９９０７
玉川総合支所保健福祉課地域支援担当
０３－３７０２－１８９４
砧総合支所保健福祉課地域支援担当
０３－３４８２－８１９３
烏山総合支所保健福祉課地域支援担当
０３－３３２６－６１３６え）東京都国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口０３－６２３８－０１７７
受付時間 ９時～１７時（土・日・祝祭日を除く）

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９、苦情対応（サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合の対応）
サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合は、当該担当者は、速やかに、苦情窓口担当者に報告します。同報告後、苦情担当者において苦情の対応を行います。
１０、サービス提供中における、緊急時の対応看護師等による応急処置を行い、看護師等から医師へ連絡する↓
医師による指示、看護師による処置を行う（救急車を手配することもあります）↓
利用者家族・介護支援専門員・行政へ報告する（詳細を記録、保管します）
１１、事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに、利用者の家族、担当の介護支援専門員（または地域包括支援センター）及び区市町村へ連絡を行なうともに、必要な措置を講じます。
また、事故の状況および事故に際して採った処置について記録をします。
１２、損害賠償について事業者の責に帰すべき事由より利用者に生じた損害については、速やかにその損害を賠償します。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任が減免される場合があります。
１３－１、通所介護費（１回あたりのご利用料金）
あなたがサービスを利用した場合お支払いいただく利用者負担金は、原則として以下のご利用料金の１割または２割または３割料金になっております（自己負担料金として表示）。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスをする場合は、支給限度額を超えたご利用料金を御負担いただきます。
ご

利用 料

金

（通常規模型通所介護費

６時間以上７時間未満）

ご利用料金

１割負担

２割負担

３割負担

６，３６５円

６３７円

１，２７３円

１，９１０円

要介護２（１日ごと）

７，５１０円

７５１円

１，５０２円２，２５３円

要介護３（１日ごと）

８，６７６円

８６８円

１，７３６円２，６０３円

要介護４（１日ごと）

９，８２０円

９８２円

１，９６４円２，９４６円

要介護５（１日ごと）

１０，９８７円

１，０９９円

２，１９８円３，２９７円

ご利用料金

１割負担

２割負担

３割負担

加

要介護１（１日ごと）

算

料 金

入浴介助加算（Ⅰ）（１日ごと）

４３６円

４４円

８８円

１３１円

入浴介助加算（Ⅱ）（１日ごと）

５９９円

６０円

１２０円１８０円

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中重度ケア体制加算（１日ごと）

４９０円

４９円

９８円

１４７円

２，１８０円

２１８円

４３６円

６５４円

１，０９０円

１０９円

２１８円

３２７円

６１０円

６１円

１２２円

１８３円

８２８円

８３円

１６６円

２４９円

２１８円

２２円

４４円

６６円

２１８円

２２円

４４円

６６円

５４円

６円

１１円

１７円

１，６３５円

１６４円

３２７円

４９１円

１，７４４円

１７５円

３４９円

５２４円

４３６円

４４円

８８円

１３１円

—５１２円

—５２円

—１０３円

－１５４円

２３９円

２４円

４８円

７２円

生活機能向上連携加算（Ⅱ）１※個別機訓練加算を算定していない場合（１月ごと）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）２※個別機訓練加算を算定している場合（１月ごと）
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ（１日ごと）
個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ（１日ごと）
個別機能訓練加算（Ⅱ）（１月ごと）
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月ごと）
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月ごと）
口腔機能向上加算（Ⅰ）（上限１月２回）
口腔機能向上加算（Ⅱ）（上限１月２回）
科学的介護推進体制加算（１月ごと）
送迎減算（片道）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（１日ごと）＊

実

処遇改善加算（Ⅰ）（１月ごと）※総単位数の９．２％が加算となります
週１回のご利用で、概ね２６７円～４３７円（１割負担の場合）費

料 金

昼食代（普通食、きざみ食）（ムース食）
おやつ代（１回ごとに）＊（１回ごとに）（１回ごとに）６５０円（税込）
７５０円（税込）
２００円（税込）

１回あたりの料金は通所介護費＋生活機能（Ⅱ）１＋科学的介護＋サービス提供＋処遇＋昼食おやつ代で、要介護１の方は概ね１，６４３円、要介護２の方は概ね１，７６８円、要介護３の方は概ね１，８９６円、要介護４の方は概ね２，０２１円、要介護５の方は概ね２，１４８円となります。
（１割負担の場合）

１３－２、大田区総合事業（１回あたりのご利用料金）
あなたがサービスを利用した場合、お支払いいただく利用者負担金は、原則として以下のご利用料金の１割または２割または３割料金になっております（自己負担料金として表示）。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスをする場合は、支給限度額を超えたご利用料金を御負担いただきます。
ご利用 料

金（５時間以上）（月単位の定額料金）

ご利用料金

１割負担

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２割負担
4３割負担

いきいき生活機能アップサポート（事業対象者・要支援１・要支援２）

４，８６１円

４８７円

９７３円

１，４５９円／回（※原則週２回まで、月９回まで、１年間のご利用となります。）
ご利用 料金（２時間以上５時間未満）（月単位の定額料金）

ご利用料金

１割負担

２割負担

３割負担

はつらつ体力アップサポート（事業対象者・要支援１・要支援２）

４，２５１円

４２６円

８５１円

１，２７６円／回（※原則週２回まで、月９回まで、１年間のご利用となります。）
加算

料 金
ご利用料金

口腔機能向上加算（１月ごと）

実費

１，６３５円

１割負担

２割負担

１６４円

３２７円

３割負担
４９１円

料 金

昼食代（普通食、きざみ食） （１回ごとに）６５０円（税込）（ムース食）（１回ごとに）７５０円（税込）
おやつ代（１回ごとに）２００円（税込）＊ １回あたりの料金はいきいき生活機能アップサポート＋口腔機能向上で概ね５０５円～５１９円、はつらつ体力アップサポート＋口腔機能向上で概ね４４４円～４５８円となります（１割負担の場合）。
※ 別途、昼食おやつ代が必要＊

サービス利用月の翌月２５日までにサービス利用月のサービスの提供回数、利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、サービス利用前月の領収書と一緒に送付させていただきます。

＊

またご利用料金は、原則としてサービス利用月の翌月２７日に口座自動引き落としにさせていただきます。
１４、その他の注意事項、お願い
Ａ 機能訓練時には、医療スタッフ並びに各スタッフの指示に従ってください。
Ｂ 体調不良などの場合は、事前にご連絡ください。
Ｃ 台風・雪などの悪天候や担当スタッフの研修会参加・体調不良など、やむを得ない事情でお休みさせていただくことがあります。
Ｄ 天候や交通事情などにより、送迎のお約束時間が多少前後することがあります。
Ｅ 業務の必要上、立ち入ったことをお聞きする場合がありますが、ご利用者又はご家族の私的情報はかたく保持されますので、ご安心下さい。またご利用者の個人情報を用いる場合はご利用者と、ご家族の同意を得ない限り、それらの個人情報を用いません。
Ｆ リハビリテーション会議等、複数人による会合は、テレビ電話装置等の方法で開催することがありますので、ご了承ください。
Ｇ 非常災害の対策は、事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害にジップ・山王リハビリ重要事項説明書

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関する計画を定めております。また、定期的に避難訓練等を行なっております。非常災害時には、各スタッフの指示に従って下さい。
Ｈ ご希望があれば、より適切な機能訓練を行うことを目的として、ご利用者の皆様の身体状況を把握する為に 半年～１年に１回の頻度で、山王リハビリ・クリニックでの受診をおすすめ致します。
Ｉ サービスのご利用に当たっては、職員の心身に危害を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為（暴力または、暴言その他の迷惑行為、不快感を与える性的な言動）は行わないで下さい。
１５、「高齢者虐待」の防止について
当事業所は「高齢者虐待の防止、高齢者の義護者に対する支援等に関する法律」に基づき、利用者に対する従業者の高齢者虐待を防止するため、従業者に対する研修及び指導を行っています。
１６、「ハラスメント」の防止について（１）当法人の基本方針
当法人は、「ハラスメントはしない、させない、見逃さない」誰であっても、誰からも「ハラスメント」を受けることがない、「ハラスメント」の無い職場環境(介護サービスの提供・利用環境)の実現を日指しています。
（２）「ハラスメント」の意味
介護サービスの提供・利用の場面で、①暴力、暴言又は著しく不当な要求その他相手方に著しく迷惑をかける言動、又は②相手方に不快感を与える性的な言動(セクシャルハラスメント)を意味します。
（３）従業員に対する教育及び指導
当法人は、従業員に対して、利用者又はその家族に対して「ハラスメント」を行うことがないよう研修及び指導を行っています。
（４）苦情又は相談
従業員から「ハラスメント」を受けた場合は、苦情相談窓口にご相談又は苦惰をお申し出ください。苦情担当者が速やかに対応します。
（５）利用者又はその家族による「ハラスメント」の禁止
介護サービスの提供を困難にしますから、従業員に対する「ハラスメント」は行わないでくださ
い。
１７、ジップ・山王リハビリに係る契約が終了する際の措置
ジップ・山王リハビリに係る契約が終了する際には、事業者は、利用者に係る居宅介護支援事業者に連絡を取り、必要な措置を速やかに講じます。
ただし、利用者又はその家族による従業員に対する暴力もしくは暴言その他の著しい迷惑行為又は不快感を与える性的な言動が原因で、同契約が終了する際には、利用者に係る居宅介護支援事業者に連絡を取り、後任の介護事業者の紹介その他の必要な措置を講じます。

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１８、ご利用日の確認
月曜日
１火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

日

＊送迎サービスのご利用について 本人等の意向を踏まえて調整した結果
送迎サービス（曜日行き：帰り：）なし
送迎サービス（曜日行き：帰り：）なし

医療法人社団涓泉会

〒１４５－００６５

ジップ・山王リハビリ

東京都大田区東雪谷一丁目１３番１号

ＴＥＬ：０３－３７４８－６２５１
担当

ＦＡＸ：０３－３７４８－６２５２

中居（なかい）、八木（やぎ）

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
本人家族への説明
本人サイン
家族サイン
説明者サイン
年月日
令和 ６年 ６月改訂版
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