令和 6 年 8 月
事業主・ご担当者 各位
伊藤忠連合健康保険組合

令和 6 年度

インフルエンザ予防接種にかかわる費用補助の取扱いについて拝啓 時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は当組合の事業運営に格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
さて 今年度もインフルエンザ予防接種を受けた被保険者及び被扶養者を対象に、一人当たり二千円を上限として費用補助を行います。下記実施要領の通り申請くださいますよう、被保険者の皆様へのご周知をお願い致します。
敬具記【実施要項】
1. 補助対象接種期間： 令和 6 年 10 月 1 日から令和 6 年 12 月 31 日まで
2. 補助額： 一人 2,000 円上限（年 1 回）

3. 補助対象者： 当組合の被保険者及び被扶養者で、接種日に資格を有する者

4. 提出書類： 「予防 11 インフルエンザ予防接種補助金請求書」及び、「領収書のコピー」※
・事業主が取り纏めて申請する場合は、「予防 12インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所担当者用）」

及び「領収書のコピー、又は請求書及び支払済みであることを証する書類のコピー」
5. 提出先住所： 〒103-8427 東京都中央区日本橋小伝馬町 15-14

6. 支払方法： 受任者払い（当組合届済み受任者口座へ振込）

7. 補助金申請期限 ： 令和 7 年 3 月 31 日まで
尚、令和 7 年 3 月 31 日までに補助金のお支払いを希望される場合は、
令和 7 年 1 月 31 日までにご提出をお願いします。
<注意事項>※ 「領収書のコピー」について（裏面参照）
1. 領収書の記載内容を確認ください。
① 領収書の宛名は個人名で、フルネームで記載されているか② 接種日、インフルエンザ予防接種代であることの記載があるか・領収書に記載がない場合は領収明細や接種済証の写しをあわせて提出のこと
・複数名分の合計額で記載された領収書は、接種者全ての氏名、及び個別接種費用の内訳の記載が必要（手書き可）③ 領収書作成者の氏名・名称の記載があるか2. 領収書をＡ4 サイズの用紙にコピーし、「予防 11 インフルエンザ予防接種補助金請求書」、「領収書のコピー」の順に重ね、左上一箇所を糊付けして提出ください。領収書のコピーは何枚になっても構いませんので、コピーを取る際に領収書を折り曲げたり、重ならないようコピーをお願いします。（領収書原本の提出は不要です）※ 補助金請求は年間に 1 回です。小学生以下のお子様で 2 回接種をした場合は 2 回分をまとめて請求ください。
（1 回分の接種代が 2000 円を超えている場合は、1 回分のみでの請求も可能です）※「委任状」欄に受任者（健保登録受任者の氏名）ならびに委任者（被保険者）の記名をお願いします。
※ 各自治体のインフルエンザに関する補助制度を利用される場合は、インフルエンザ予防接種費用から各自治体の補助額を差し引いた自己負担額が、当組合の補助対象となります。
自己負担額が確認できる領収書等のコピーを添付のうえ請求ください。

以上1. 領収書の記載内容の確認 ① ② ③

①

患者 No

領収書
○○

氏名
初・再診療

専門療法

０点

０点

０点

処置料０円

０点

手術料

０点

麻酔料

０点

０点
①診療負担金0円

０点

保険外負担

自費その他

０円０円

※今回請求額0円

投薬

診療総点数

０点

③前回未収金

画像
０点０点

その他

文書料

検査

０点

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

０点

令和 6 年×月×日

様

在宅医療

０点

注射料

放射線治療

保険
外

○○

医学管理０点
保険

②

予防接種

②自費合計

3,500 円

領収額合計

0円

3,500 円

但し、インフルエンザ予防接種代(１回目)として3,500 円

3,500 円

消費税※①＋②＋③

上記の通り領収いたしました。

②○○市○○町××－×△△△クリニック

領収印㊞☎XXX-XXX-XXXX③
2.

Ａ4 サイズの用紙に領収書をコピーし、「補助金請求書」、「領収書のコピー」の順に重ね、左上一箇所を糊付けして提出してください。
この後ろに貼り付け（予防11）

インフルエンザ予防接種補助金請求書
令和①被保険者証の記号・番号②被保険者氏名年月日

のりしろＡ4 サイズ③事業所名称記号
番号

予防接種を受けた方の氏 名

予防接種を受けた被保険者との続柄

接種日（和暦）
医療機関名

接種費用
(税込）

2回目接種なし

補助額

¥0
¥0
¥0
¥0
¥0

領収書

¥0¥0
予防接種にかかった費用の合計¥0以下の注意事項をよく読み申請ください。
【注意事項】●   インフルエンザ予防接種を10月～12月までの3カ月間に受けた被保険者・被扶養者を対象とします。
●   被保険者・被扶養者毎に、接種費用のうち2,000円（年1回）を上限として補助します。

¥0※記載内容の確認事項①②③が確認できるようにコピー●   インフルエンザ以外の予防接種は、補助対象外です。
● 「接種を受けた方の氏名」欄は、健保に登録されている氏名をご記入ください。（旧姓不可）● 「被保険者との続柄」欄には、以下のいずれかをプルダウンより選択してください。
本人、夫、妻、長男、次男、三男、四男、長女、次女、三女、四女、父、母、その他●   1回分の接種料が2,000円未満の場合で、2回目の接種がある場合は2回分をまとめて申請ください。
2回目の接種がない場合は、2回目接種なしの欄に「○」をお付けください。
●   必要な添付書類：「領収書」の記載事項を確認のうえ、Ａ4サイズの用紙にコピーし、本紙、領収書のコピーの順に重ね、左上一箇所を糊付けして提出ください。（領収書原本の提出は不要です）【領収書 記載事項】①    領収書の宛名は個人名で、フルネームで記載されているか。
②    接種日、接種費用、インフルエンザ予防接種代であることの記載があるか。

領収書③ 領収書作成者の氏名・名称の記載があるか。
●   申請ルート：被保険者が勤務する事業所の健保担当者に提出ください。（被保険者→事業所健保担当→当組合）
補助金の支払いは、事業所（受任者）経由にてお支払いします。
（任意継続被保険者は、直接当組合宛に提出ください）●   申請期限： 各年度の年度末（3月末日）まで
尚、3月末日までに補助金のお支払いを希望される場合は、1月末日までにご提出をお願いします。

※記載内容の確認事項①②③が確認できるようにコピー【請求に関する問い合わせ先】〒103-8427

東京都中央区日本橋小伝馬町15-14

伊藤忠連合健康保険組合 保健事業課 TEL:03(3662)9953「委任状」欄の受任者及び被保険者（委任者）欄に記名をお願いします。

受 付 印

委 任 状
インフルエンザ予防接種補助金の受領を受任者 ：被保険者（委任者）氏名：に委任いたします。

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ご参考【セルフメディケーション税制】（国税庁ホームページより引用）
健康の保持増進及び疾病の予防への取組として、一定の取組を行っており、平成 29 年１月１日から令和 8 年 12 月 31 日までの間に、あな
たや生計を一にする配偶者その他の親族のために支払った特定一般用医薬品等購入費があるときは、次の算式によって計算した金額が医療費控除として所得金額から差し引かれます。
〔その年中に支払った特定一般用薬品等購入費〕－〔保険金などで補てんされる金額〕－〔12,000 円〕＝〔セルフメディケーション税制に係る医療費控除額（最高８万８千円）〕※セルフメディケーション税制の適用と現行の医療費控除の適用の両方を受けることはできません。