Chapter1

傷病者の評価と基本対応

Q6

AED はどのようなタイミングで使用すればよいですか
AED は、自動体外式除細動器で、一次救命処置の 1 つとして捉えられています。
2014 年末までに累計で約 63 万 6 千台が販売され、同年末時点での一般施設での設置台数は約 47 万台と推察されています（厚生労働省研究班調査）。AED は、心室細動（Ventricular fibrillation：VF）や無脈性の心室頻拍（Ventricular tachycardia：VT）に対する治療の基本です。

何をするのか1 ● AED を持ってくるように依頼する• 意識のない傷病者を発見したら、救急要請と同時に心肺停止の可能性を考え、AED を持ってきてもらうように依頼します。
2 ● 呼吸および循環の確認を行う• 心肺停止と判断したら、ただちに胸骨圧迫から心肺蘇生を開始します。
3 ● AED が到着したら、AED の電源を入れる• 蓋を開けると自動で電源が入るタイプもあります。
4 ● 電極パッドを貼る• 1 枚を右の鎖骨の下、胸骨の横に、もう 1 枚を左腋の下の 5 ～ 8cm 下に貼ります（図 1）。
• 下記のような場合は、電極パッドを貼る際に注意してください。
① 傷病者の胸が濡れている場合• 電気が体表の水を伝わって流れてしまい、AED の効果が不十分になるため、乾いた布やタオルで前胸部の水を拭き取ってください。
② 胸毛が多い場合• 電極パッドが密着しないため、解析が正しく行われません。あらかじめ AEDのケースにカミソリが用意されていれば、胸毛を剃ります。あるいは、電極パッドの予備があれば、最初の電極パッドを強く密着させてから勢いよく剥がし、胸毛を除去して、予備のパッドを貼り直します。
③ 貼付剤がある場合• ニトログリセリンや鎮痛剤などの貼付剤や湿布などが貼ってある場合は、除細動のエネルギー伝導を妨げ、熱傷をきたすことがあるため、貼付剤を剥がし、貼付部位を軽く拭き取ってから電極パッドを貼ります。
18② 反応がない場合の基本対応

Chapter1

図1

電極パッドを貼る位置④ ペースメーカーや除細動器が埋め込まれている場合• 埋め込まれている場所から離して、電極パッドを貼ります。
5 ● 電極パッドから伸びているケーブルを AED 本体の差し込み口に挿入する• 心電図を解析するため、AED から「傷病者から離れてください」と音声メッセー
ジが流れます。
• 波形が VF および Pulseless VT であれば、「ショックが必要です」と音声メッセー
ジが流れ、充電を開始します。
6 ● 安全確認後、ショックを開始する• 充電が完了したら、ショックボタンが点滅します。点滅しているボタンを押す
前に再度、誰も傷病者に触れていないことを確認し、安全確認をしてからボタンを押します。
7 ● ショック終了後はただちに胸骨圧迫から心肺蘇生を再開する• 除細動の適応のない心電図波形であれば、「ショックは不要」の音声メッセージが流れるため、胸骨圧迫と人工呼吸の心肺蘇生を継続します。
• 以後、2 分ごとに AED は心電図の解析を繰り返すので、電源を切らずに心肺蘇生を継続します。

注意したいこと
AED にはいくつか種類がありますが、いずれも電源さえ入れば、音声メッセージですべきことを指示してくれます。電源を入れること、電源が入っていることをまず確認しましょう。
■■ 胸骨圧迫の中断は 10 秒以下が目標です。電極パッドを貼る間も可能な限り胸骨■■

19

Chapter2

症状別対応

Q13

ショック時の症状にはどのようなものがありますか
ショックとは、重要臓器組織の機能を維持するのに十分な血流が得られなくなった状態をいいます。ショック状態を放置することによって、脳や腎臓などの重要臓器が不可逆性の臓器障害に陥り、死に至ることがあります。
循環は、血液（量）、心臓のポンプ機能、末梢血管抵抗の 3 つの要素から成り立っています。このいずれかが障害された時にショックが起こります。ショックは、病因による分類（出血性、心原性、感染性、神経原性、アナフィラキシー）と病態の分類（循環血液量減少性、血液分布異常性、心原性、閉塞性）があります（表 1）。
ショックとなる要因は、循環血液量減少性ショックでは、出血や体液喪失により発生します。血液分布異常性ショックとは、末梢血管の緊張低下により、血流が重要臓器から末梢組織へシフトした状態で、全体としては血管内容量の増加から循環血液量が相対的に減少してしまいます。心原性ショックは心臓のポンプ機能の低下から発生します。閉塞性ショックは、血管や心臓の内腔閉塞や外部からの圧迫により発生します。
循環血液量減少性ショック

出血、脱水、腹膜炎、熱射病、熱傷

血液分布異常性ショック

アナフィラキシー、脊髄損傷、敗血症

心原性ショック

心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、急性心筋炎

閉塞性ショック

肺血栓塞栓症、心タンポナーデ、緊張性気胸
表 1 ショック（病態）の分類と原因ショックの症状• 特徴的な症状として「ショックの 5 徴候（5P）」（表 2）があります。
• そのほかには、血圧低下、頻呼吸、乏尿などの症状があります。しかし、血液分布異常性ショックでは末梢が温かいことや、神経原性ショックでは徐脈の場合もあります。
• 収縮期血圧 90mmHg 以下を指標とすることが多いですが、血圧だけでは判断で蒼白（Pallor）

末梢血管が収縮し、四肢や顔色が蒼白となる虚脱（Prostration）

脳血流量の減少により、うつろな表情、不穏、意識消失が出現する

冷汗（Perspiration）

交感神経の過緊張から、全身が冷たく湿る

脈拍触知不能（Pulselessness）

組織への血流維持のため心拍数が増加するが、心拍出量が少ないため脈拍触知が困難となる呼吸不全（Pulmonary deficiency） 組織の低酸素、代謝性アシドーシスなどから起きる
表 2 ショックの 5 徴候（5P）38

① 呼吸・循環器に異常がある

きません。もともと低血圧な人では、収縮期血圧が 80mmHg でもショックを呈さない場合がある一方、高血圧や血流障害がある人では、100mmHg でもショック状態に陥ることがあります。血圧だけで判断するのではなく、全身状態を含めて判断することが必要です。

何をするのか2 ● 安楽な体位を保持する• 下肢の受動的挙上は、心拍数、平均動脈圧、心係数、1 回拍出量を改善する可能性はありますが、７分未満の効果だけであり、臨床的意義ははっきりしていません。しかし、受動的下肢挙上による副作用を報告した研究がないため、一時的な手段として適切な場合があります。
• ただし、頭部の疾患、下肢や骨盤の骨折がある場合は、仰臥位での下肢挙上はしません。また、受動的下肢挙上はあくまでも応急処置であり、ショック状態を根本的に回避するものではありません。ショック状態を根本的に回避するには、ショック状態の原因を取り除く対応が必要となります。
3 ● A・B・C を評価する• A（Airway：気道）、B（Breathing：呼吸）、C（Circulation：循環）の評価（表 3）を行います。発語があれば気道は開通しており、切迫する意識障害はありません。
気道の評価

口唇浮腫、舌浮腫、喘鳴、意識障害による舌根沈下など

呼吸の評価

呼吸数、努力呼吸、陥没呼吸、Wheeze の有無など

循環の評価動脈触知、皮膚症状、意識レベルなど
表3

A B C 評価のポイント

注意したいこと
病態変化が、急速かつ不可逆的状態に陥る可能性があるため、病態を早急に判断し、原因に対応することが求められます。
■ 循環不全に陥ると低体温に陥りやすいため、保温にも努める必要があります。
■

A13

ショックは、蒼白、虚脱、脈拍触知不能、冷汗、呼吸不全（ショックの 5 徴候）が特徴的な症状です。そのほか、血圧低下、頻呼吸、乏尿などの症状もあります。

39

Chapter2

1 ● ショックの 5 徴候を確認する• 5 つの徴候のうち 1 つでもあれば、ショックの可能性があります。

Chapter4

こんな場面に遭遇したら

Q51

自動車とオートバイが接触し、人が倒れています。どうすればよいですか
外傷は、事故現場のみならず、犯罪現場など多岐にわたる場で発生し、中には救助者が危険な状況に巻き込まれる可能性もあります。現場では、まず自分、そして共に救助する人の安全をしっかり確保したうえで、活動しましょう。救助者が傷病者になってしまっては、助けを必要とする傷病者を助けることはできません。

何をするのか1 ● 受傷機転を把握する• 受傷機転の把握は、傷病者の重症度判断のみならず、二次災害の発生を未然に防ぐ意味でも重要です。
①高リスク受傷機転は原則として、ロード＆ゴー（生命維持に関係のない処置を現場で省略し、生命維持に必要な処置だけを行い、一刻も早く医療機関に搬送するという概念）の適応となることを念頭におく。
②事故車両と傷病者の位置関係の確認③車両の破損状況の確認④事故に関連する周囲の状況の確認⑤傷病者の人数の確認⑥アルコール・薬物の乱用の確認⑦家庭内暴力、乳幼児虐待、高齢者虐待の確認＊内因性疾患が原因で事故が起こる場合もあるので、総合的な判断が必要です。
2 ● 感染を防止する• 外傷の現場は、傷病者の体液接触および飛沫による汚染に救助者がさらされる場面が多々あります。外傷はもちろんのこと、急病傷病者の場合でも感染防止対策を行います。
3 ● 現場の安全確認を行う• 外傷現場が安全でない場合には、現場から危険を排除するか、自分自身の安全を確認しつつ、現場から傷病者を移動して、安全を確保してから救急活動を始めます。
4 ● 現場状況を把握する144

5 ● 傷病者数を確認する• 安全が確認できたら、傷病者数の把握を行います。1 人で対応しきれない傷病者数の場合は、応援の要請が必要です。
• 交通事故であれば、他の傷病者を見落とさないよう注意し、現場を一周して、下敷きになっている傷病者がいないかなどの確認を行います。
6 ● 受傷機転を特定する• 安全に傷病者へ接近することができれば、受傷機転の特定を始めます。受傷機転を正しく特定、評価することにより、損傷部位を探すにあたって疑わしい部位を予測することができます。
7 ● 傷病者を観察する• 安全確認、状況把握ができたら、傷病者を観察します。観察は、大きく 2 つに分けて、初期評価（生理学的評価）と簡易全身観察（解剖学的評価）を行います。
いずれも表面にみえる損傷ではなく、体内でどのような損傷が存在するのか、緊急度・重傷度が高いのかを評価します。

A51

現場での活動は傷病者を生理学的に評価し、生命を脅かす状況の有無を見極めることが大切です。評価によって、その後の処置方法や搬送開始の時期が決まるため、迅速かつ中断のないように行います。気道閉塞や心肺停止の場合は、評価を中断して必要な処置を行います。ここでの意識の確認は、JCS の何桁と大まかで構いません。傷病者が話ができる場合は、その場で A（気道）は開通と判断し、B（呼吸）、C（循環）のチェックへと続きます。ほかにも全身をみて、活動性出血があれば、圧迫止血を行います。

145

Chapter4

8 ● 救急隊・医療機関へ引き継ぐ① 発見時の状況• どこで、どのようにしていたか、傷病者の数、受傷の状況などを報告します。
② 救急隊到着までの変化• 呼びかけに対する反応の変化や顔色、バイタルサインが測定できれば、それらの経過を報告します。
③ 実施した応急処置の内容• 止血法や心肺蘇生法、AED によるショックの回数など、実施した一次救命処置（ファーストエイド）について報告します。