2021 年 5 月 10 日放送｢第 35 回日本乾癬学会 ④ シンポジウム６－２
どこまでいけるか 開業医における乾癬治療路線選択」
つばさ皮膚科院長 橋本 秀樹
はじめにわたくしのテーマは「どこまで行けるか？開業医における乾癬治療路線選択」です。治
療路線という言葉を使用しますが、患者会で講演するときには、様々ある乾癬の治療法を、鉄道の路線図に例えて説明しております。鉄道路線図と言ってもピンと来ないでしょうが、首都圏の JR 車内に掲示してあるものをイメージしていただければと思います。
乾癬の治療法も年々進化しており、東京近郊の鉄道路線図ほど複雑でないにしても、治療路線は拡大しております。たくさんある治療路線の中から、どれを選ぶかという上で不可欠なのは「目的地」であります。さて皆様、「大人の休日倶楽部」のキャッチコピー、ご存じでしょうか？それは「大人になったら、したいこと」です。これを「乾癬であっても、したいこと」に置き換えたいと思います。切符の原則は乗車駅から下車駅までです。始発駅はわたしたち開業医。下車駅は乾癬ゴール、つまり先ほどお話しました「乾癬であっても、したいこと」です。具
体的には、1) 皮疹をキレイにして、温泉やプールに行きたい！ 2) 孫と一緒にお風呂に入りたい！ 3) 礼服を着るので、頭部からの落屑を減らしたい！ 4) かゆみを楽にしたい！ 5) 関節の痛みを取りたい！ などです。

今やネット時代。始発駅と目的地さえ入力すれば、最適の路線を容易に選択できます。
そのときには、「有料特急の利用」「のぞみなどの優先列車」「座席の種類」といった条件を入力するようになっています。乾癬治療ではどんな条件を入力したら良いのでしょうか？

進化を続ける乾癬治療路線のダイヤ改正
進化を続ける乾癬治療路線ですが、鉄道的に「ダイヤ改正」と結び付けてご紹介したいと思います。演者が皮膚科医になった 1985 年当時、ステロイド外用剤と PUVA だけの乾癬治療路線に、チガソンの内服が加わりました。1992 年にはシクロスポリンが、1993年にはビタミン D3 外用剤が発売され、2000 年にはネオーラ
ルが、2002 年にはナローバン
ド UVB が登場しております。
2010 年代のエポックは、何と言っても生物学的製剤です。他にステロイド＋ビタミン D3 の配合外用剤が 2014 年、2016 年に、25 年ぶりとなる新規の内服薬オテズラが 2017 年から使えるようになりました。その後もコムクロシャンプーや配合剤ゲルの製剤も登場しております。
実はこの「ダイヤ改正」の歴史、JR 東日本の新幹線開業史とリンクしているのです。
チガソンが発売された 1985 年には東北新幹線の上野-大宮間が開業しております。1992年には山形新幹線が開業しております。2000 年には新幹線ではありませんが、当院が開院しました。2002 年には東北新幹線が八戸まで開業し、生物学的製剤が登場した 2010 年には、新青森まで開業しております。

「目的地」を聞き出すポイントはコミュニケーション
このように進化している乾癬の治療路線ですが、生物学的製剤以外は開業医発の切符で乗れます。その切符を持っていざ乗車したとして、電車に誰ひとり乗客がいなかったとしたら、本当にその治療路線で「目的地」に着けるのか、不安になります。不安のあまり、違う電車に乗ってしまう危険性があります。根拠に乏しい民間療法も存在します。なので十分な説明を行わないと、不安になって治療を中断したり民間療法に走ってしまうことになります。当院では、特に初診の方では乾癬治療の基本は塗り薬ですが、次のステップとして飲み薬や光線治療といった「乗り換え」路線があることを、パンフレットを用いてご説明するようにしています。
当院の待合室では感染症対策として、三密にならないように、クッションを間引いていますが、。このクッション、実際の山形新幹線「つばさ」に使用されているシートカバーをリサイクルしたものです。お忙しい先生方のクリニック
では十分な時間を取って、患者から「目的地」を聞き出すことは難しいかと思います。そんなときには、コミュニケーションツールが有用です。製薬会社で提供しているものもあります。

新乾癬治療への乗り換えで QOL の向上を
乾癬の治療路線を決める上で、医師・患者間のコミュニケーションは欠かせません。患者の「目的地」を確認し、目的地へのより良い治療路線を考えるヒントにします。その際には、もちろん乾癬の病型、皮膚症状の程度や範囲や部位のみならず、治療に伴うストレスや精神的ストレスにも配慮する必要があります。同じ患者を長く診ているわれわれ開業医こそ、その方のライフスタイルや性格を熟知しており、きめ細かな路線選びが可能であるという強みがあります。お忙しい中にも、相談を密にした、言ってみれば「談密」な診察が望まれます。
この「談密」な診察による好循環が成立するためには、患者側も乾癬をしっかり理解した上で、医師へ自らの「目的地」を伝えることが不可欠です。特に治療に疲弊していると、乾癬の「ゴール」を思い浮かべることすらできなくなってしまいます。なので、症状の改善はもちろん、QOL の向上を目指す必要があります。有名な Finley 先生の”Rule ofTens”でも、BSA、PASI、DLQI のいずれかが 10 を超える場合には外用療法だけでなく、さらに積極的な治療を選択すべきであると述べられております。

2007 年に山形市や周辺の開業医に通院している乾癬患者を対象にした調査結果をご紹介します。対象となった 104 名の乾癬患者のうち、一般的に QOL が障害されていると言われる PDI ス
コアが 10 を超えるものが27 例、25.9％もありました。
また治療に要する時間が長くなると、ストレスに感じる患者が増えるという報告もあり、塗ることが大きなストレスになっていることが示唆されます。これは、薬をしっかり塗らないことにより、症状が悪化し、QOL が低下することでうつ状態に陥り、アドヒアランスがさらに低下してしまうことを意味しております。この悪循環をブロックして、「負のスパイラル」からいかに脱却させるかがカギとなります。そうすればアドヒアランスが向上し、乾癬の良いコントロールが得られるようになり、QOL が向上し、晴れやかな気分になる、良いサイクルが回るようになります。

患者会活動の内容とメリット
QOL が低下している場合に、新乾癬治療への「乗り換え」がポイントになることは明白ですが、でもなかなか思うように乗り換えは進みません。ではどうしたら良いでしょうか？その一助となるのが患者会だと考えております。患者会に参加するメリットはとても多いです。では患者会はどんな活動をしているのでしょうか？活動の柱である学習会では、専門医による医療講演を聞くことで、最新の正しい医療情報が得られます。患者会では医師と患者の距離がとても近く、良好な医師・患者関係が構築されます。二つ目の柱、患者体験談では自分以外の乾癬患者の成功体談を聞くことができます。Q&A コーナーや座談会や懇親会を通して自分以外の乾癬患者と交流できるのも大きなメリットです。気兼ねなく悩みを共有したり、相談に乗ってもらえる場です。患者会とは、同じ治療路線を行く“団体旅行”であると言えます。患者会仲間という、心強い“旅の友”が乗車しており、また相談医という頼もしい添乗員もおり、孤独な旅ではなくなります。またわれわれ皮膚科医にとっても、この団体旅行を通じて、診察室では聞くことができない、患者の「生の声」に接することができ、大きなプラスになります。
その生の声を、東京乾癬の会（P-PAT）が 2013 年に実施したアンケートから拾ってみたいと思います。会員 300 名を対象に実施され、うち 172 名から回答がありました。立派な冊子にまとめられております。
患者背景については、男女比はほぼ同数、年齢では 50 代以上が 80％以上でした。病院で嫌な思いをしたことの有無では、半数近い、45.3％の方が「はい」と回答しており、この冊子の中で 3ページにわたり、切々と綴られております。受けている治療内容では、外用剤が主体です。チガソン、メトトレキセート、ネオーラルと抗アレルギー剤を含めた内服薬は36.6％、当時 3 剤だった生物学的製剤による治療を受けている方は 17.5％でした。主治医の説明は十分と思いますか？との問いには、「十分」と答えた方は 24.4%と、約 1/4 のみでした。
治療への満足度です。治療に満足していないと回答した方は 18％でした。満足していない理由の第一位、87.1％に上がったのは、「思ったように回復しない」でした。このことから、より積極的に「新乾癬」治療への乗り換えを進め、満足度を上げることが重要であると考えられます。

東北地方では、患者会マップに示すように、6県すべてに患者会があります。山形乾癬友の会が発足するきっかけとなったのは、2004 年に山形市で開催された乾癬学会です。学会時に開催された「全国乾癬患者懇談会in 山形」で演者が講演をしたのですが、その質疑応答のとき、山形にも患者会を立ち上げようと手を挙げた方がおられ、とんとん拍子に進み、翌2005 年 3 月に誕生しました。当時東北地方初、全国でもまだ 9 番目の患者会でした。
その後 2008 年には福島、2009 年には宮城、2013 年には岩手、2016 年には青森と設立が続きました。秋田に設立されたのは、2019 年。山形から 14 年、東北 6 県すべてに揃いました。秋田の設立では東京乾癬の会（P-PAT）に多大なる御支援を賜りました。

まとめ
本日のテーマは「どこまで行けるか」でした。実はこれ、JR 東日本の CM キャッチコピーなのであります。その CM ソングには『諦めないで、どんなときも♪』というフレーズがあります。路線拡大のお蔭で、開業医発の切符でも多くの乾癬患者がゴールに近付けるようになりました。その方の性格やライフスタイルをよく知るという強みを持つ開業医こそ、きめ細かな治療路線を提供できる立場にあります。乾癬患者は孤立しがちで不安が大きいのも事実です。それを解消するためには十分な説明が不可欠ですが、お忙しい外来でカバーすることは困難です。患者を孤立から救い、正しい情報や治療につながる存在が患者会です。お近くの患者会の情報は、日本乾癬患者連合会をクリックして下さい。