医療法人社団豊済会 菊地 勘 先生に学ぶ

日本におけるオンラインHDFの現状と展望
医療法人社団豊済会
医療法人社団豊済会は︑透析治療を受ける患者さんが人生を楽しみながら長生きしていけるように︑専門性の高い透析医療を提供している︒さらに︑地域全体の視点で腎疾患全般の外来診療を充実させることで︑保存期腎不全の治療や透析導入の予防にも注力している︒
下落合クリニック︑境南クリニック︑ときわクリニックで形成される豊済会のスローガンは〝HeartfulLinkage〟︒豊済会のひとりひとりがハートであり︑ハートが連結して和となり︑心優しい行為で全地球を包み込むという想いが込められている︒

菊地 勘
日本透析医学会 統計調査委員会 統計解析小委員会 委員

医療法人社団豊済会 下落合クリニック理事長・院長
日本透析医学会 学術委員会
学術専門部小委員会 委員
日本透析医学会 学術委員会
血液浄化療法の機能・効率に関する小委員会 委員
日本透析医会 医療安全対策委員会
感染防止対策部会 委員
日本腎臓学会
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018改訂
ワーキンググループ 委員他日本におけるオンラインＨＤＦの特徴から︑海 外のエビデンスを日 本に適 用するのです︒海 外と日 本におけるこの違いが普及した背景にはこのような事情があは︑そのほとんどが前 希 釈で行われているのは 困 難です ︒そこで ︑日 本の 患 者 さきます ︒日 本で前 希 釈 オンラインＨＤＦの診 療にも力を入れており︑当 院のホーるということです︒海外では後希釈によために︑日本透析医学会の学術委員としんに合った標準的な治療条件を確立するなり︑増加傾向が継続しています︒

透析医療は︑黎明期の先生方のご尽力ムページをご覧になった地 域の患 者さん
る オンラインＨＤＦが 主 流であり ︑これ６千 人 ︑２０１５年 末では４万５千 人 と年の 間で ︑医 療 技 術が多く来院されています︒専 門 性の高いについてはいくつかのＲＣＴ︵無作為化比また︑当院では糖尿病や保存期腎不全だと考えています︒

により ︑この透析医療を提供するだけではなく︑地域透析医療に求められていることや 合 併 症 対 策 が 目 覚 まし く 進 歩 しまし全 体 で 可 能 な 限 り 透 析 導 入 を 防 ぐこ と〜

命は大きな伸びを示しています︒これかた︒その恩恵によって︑透析患者さんの寿て ︑本 邦の前 希 釈 オンラインＨＤＦにお較 対 照 試 験 ︶が 行われています が ︑サブける生命予後の調査・解析を行いました︒

あれば生命予後が改善する﹂との報告があります︒しかし︑後希釈ＨＤＦにおける２０１２〜２０１３年の２年 間で連 結した１年の生命予後調査・解析内容

解析を見ると﹁総置換液量が Ｌ以上でが出来るような診療を展開しています︒

日本におけるオンラインＨＤＦと生命予後らの透析医療に求められるのは︑患者さん が 透 析 治 療 を 行い な が ら 長い 人 生 を過ごしていくにあたり︑健 腎 者と変わらず に 楽 し く 生 活 を 送 るこ と がで き るこ
血液濃縮を考慮すると︑これほど多くの医師や栄養士からしっかりとした管理をせん︒しかしそれをデメリットではなく︑感じられている患者さんも少なくありま析 医 学 会の統 計 調 査では︑２０１２年 末

酬改定を境に患者数は大幅に増加し︑透てきた 治 療ですが︑２０１２年の診 療 報オンラインＨＤＦは以前から注目されが限界です︒一方︑前希釈ＨＤＦでは血液め︑後希釈では置換液量はが２0０〜２5０ｍＬ／min程度のたれます︒日 本では後 希 釈ＨＤＦの血 流 量な条件で治療することは難しいと考えら討・見直し︑テーラーメイド的な透析医療

下落合クリニックにおける透析治療の大きな特 徴は︑他 院では長 期や合 併症 の 患 者 さ ん に 施 行 す る ＨＤＦ 治 療
年年後を見据を ︑導 入 期 か ら 行 うことです ︒その目的 は ︑患 者 さ んのえ︑合併症の予防と生命予後の改善を図ることです︒その他にも感染対策とフットケアに力を入れています︒
感染対策で最も重要となるのは︑患者 さんへの啓 発です ︒発 熱 している 場合はまず病院へ一報をいれていただき︑通 院・治 療 時に他の患 者さんと 接 触しない対策を施します︒感染に対する患者 教 育も実 施しているため︑患 者さんフットケアは︑透 析 患 者さん全 員 をの意識も高くなっています︒
対 象に行っています ︒足 を 診 られることに抵 抗のある 患 者さんもいらっしゃいますが︑当院では透析 治療を始める
際にまずパンフレットを配り︑フットケアの 重 要 性 を ご 理 解 い た だ い て い ます︒下肢の状態が悪くなると患者さんが自 力で通 院できなくなり︑ご家 族にとっても大きな負担となります︒フットケアを行うことで下肢病変を未然に防ぎ ︑ＱＯＬやＡＤＬを 保ちなが ら 長 生

・ＨＤ群・前希釈オンラインＨＤＦ高置換群︵総置換液量 Ｌ以上︶
・前希釈オンラインＨＤＦ低置換群︵総置換液量 Ｌ未満︶

比較治療

対象

してもらえる ︑スタッフとの交 流 を 図 るのオンラインＨＤＦ患者数は約１万４千
濃縮の懸念がないため︑高血流量が確保置換液量を確保するためには３００ｍＬことができるなどといったメリットとし人で︑２０１１年 末と比べると約２．
９倍できなくても置換液量を増やすことがで患 者 さんのＡＤＬ︑ＱＯＬの維 持のたて 捉 えていた だけるよ う ︑しっかりとサとなりました ︒２０１４年 末では約３万ＯＬを保ちながら長生きしていただける

ポ ー トしていくことが ︑われわれの使 命常に効果的であると考えています︒一方︑︻下落合クリニック︼／ m i n 以 上の 高い 血 流 量 が 必 要 と な

以 前の研 究では︑ＨＤＦは合 併 症を発
これらのエビデンスやガイドラインはあめに重 要 なものとして ︑オンラインＨＤ症 している 長 期 透 析 患 者 さん が 中 心でくまでもひとつの指標であって︑それに深患者さんの将来を見据え幅広いケアを展開

こと だ と 考 えています ︒さらに︑透 析 治あったため︑ＨＤと 比 較 す ると 選 択バイく依存してしまっては良い医療は提供でり︑海 外の患 者さんでなければこのようアスがかかり予後が悪い結果となっていきないと考えています︒患者さんは︑年齢Ｆがあります︒

ました︒オンラインＨＤＦの患者さんは︑や 生 活 内 容 がさまざまで ︑それによって歳でも運動される方とされない方とでこのような前 希 釈 オンラインＨＤＦにの提 供を心がけています︒このような医Ｌ程度

２０１２年の診療報酬改定で疾患の制約
求 め ら れ る 医 療 が 異 な り ま す ︒た と え

タなどの様々な条件をＨＤ患者とマッチは必 要とされる筋 肉 量も違います︒エビ関してのエビデンスは世界で初めての報告

療が広く展開されるようになることで︑16きしていただけるような取り組みを展開しています︒

40〜が排除されある程度バイアスがかからなば︑導入年齢が歳の方とでい集 団となりましたが︑まだバイアスがは明らかに生命予後が違いますし︑同じさせ︑さらにバイアスを取り除くことでデンス や ガ イ ド ラ イン を 参 考 に し な がら ︑患 者 さんひとりひ とり と 向 き 合い ︑その患者さんに何が必要かを考え︑最適な医療を提供することが︑今後さらに必要になると思います︒私自身︑ヘモダイアフィルタの選 択も慎 重に行い︑患 者さんとなりました︒この研究とは別に︑生命予当院の患者さんだけではなく︑日 本の透の状 態 を 見 なが ら 治 療 条 件 等 を 常に検後以外にも︑透析低血圧の改善効果やＱＯを送ってほしい︑そう願ってやみません︒

析 患 者 さん 全 員 が 楽 し く 充 実 し た 人 生

ＨＤ群より前 希 釈オンラインＨＤＦ群の方 が１年 生 存 率 が高く︑高 置 換 群での生命予後改善効果が顕著であった調査・解析結果ＲＣＴに近いかたちで解析しました︒

歳の方と残ります ︒そのため︑透 析 歴や検 査 デー

療は週３回の通院が必要であり︑負担とと︑合 併 症を起こすことなくＡＤＬやＱ20122090

Ｌの改善効果などが報告されています︒

エビデンスをひとつの道しるべとし︑個々の患者さんに最適な医療の提供を今 回のスタディにおいては︑高 置 換 群での生存率が高い結果となりましたが︑低置換群についても一定の効果があることは事実です︒たとえば高齢の透析患者さんにとっては︑低置換液量のオンライン
ＨＤＦはバイタルを安定させるために非104040

所在地／新宿区下落合2-1-6
透析ベッド数／49床
透析装置台数／[DCS-100NX]28台[DBB-100NX]2台 [DCS-28]11台[DCG-03]4台 [DBB-27]2台[DBG-03]2台
透析クール構成／月・水・金 2クール
火・木・土 2クール
患者数／[HD]50名 [HDF]91名
スタッフ構成／医師1名 臨床工学技士11名
看護師14名管理栄養士、看護助手、事務13名（2017年2月現在）

70

1230

２０１２年時点で慢性透析患者として登 録されているＨＤと前 希 釈オンライ
ンＨＤＦの施行患者

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