自動車臨時運行許可申請書※注 ：車名
Maker of the vehicle

形状
Type of Body

APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出して下さい。

トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ、スバル、ダイハツ、スズキ、三菱、その他（）

１ 箱形（Box-shaped）

２ ステーションワゴン（Station Wagon）

３ バン（Van）

４ キャブオーバー（Cab-over）

５ オートバイ （ motorcycle ） ６ その他()

車台番号
Serial No.

自動車損害賠償責任保険 Car Insurance
１ 車検のための回送( Inspection )運行の目的
Purpose３ 封印取付け( Seal )のための回送
４ その他 （Ｏｔｈｅｒ）

運行の経路
Route

運行の期間
Service period

２ 登録のための回送( Registration )（）出発地（From）
経由地（Via）※発着主要経路の地点名を記入してください。

自(From)
至(To)

年
年

月
月日
日

保険会社名
Name of Co.

到着地（To）～（※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。

1 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
2 全国共済農業協同組合連合会
3 損害保険ジャパン株式会社
4 東京海上日動火災保険株式会社
5 三井住友海上火災保険株式会社
6 AIG損害保険株式会社
7 その他（証明書番号
Voucher No.
保険期間
自(From)日間） Insurannce 至(To)Period（通常、整備のための回送は１ 日間、車検・登録のための回送は、１～２日間です。)

年
年

年

月

栗東市長様

請

番号標番号

氏名または名称
Name※法人の場合は代表者名も記入してください

許可番号 第業種
Type of industry
番号標受領者氏名・住所
Recipient nameApplicant's Address人

電話( Tel )（）１ 販売業(Sales)
２ 整備業( Maintenance Services)
３ 個人(Personal)※申請人と異なる場合のみ記入

―

１・２号

許可年月日

年月日

有効期間

年月日～返納月日

年月日

備考

返納期限日
※職員記入欄枚数

住所
Applicant's Address

（代表者）

日日

備 考

裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。
申月月）

年月日

□免【】 受付□個 □保 その他（）□車検証等 □自賠責等年月日まで

◎ 注意事項
1 不正に許可を受けた場合は、 １年以下の懲役もしくは５０万円以下の罰金、 またはこれが併科されます。
（道路運送車両法第１０７条）
２ 許可証、番号標の有効期限が満了したときは、その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証、番号標を返納しないときは、 ６か月以下の懲役または３０万円以下の罰金が科せられます。
（道路運送車両法第１０８条）
３ 許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ、運行してはなりません。
４ 上記１ ～３に該当すると思われる場合は、 本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。
◎ 臨時運行許可を申請する方は、 下記の書類を必ず提示してください。
１ 自動車検査証、登録識別情報等通知書、自動車検査証返納証明書、登録事項等証明書など。
２ 自動車損害賠償責任保険証明書 （自動車損害賠償責任共済証明書を含む） 。
３ 申請人又は来庁者の住所が確認できるもの。
自動車運転免許証、マイナンバーカード、在留カードなど。
◎ 申請書記載方法
１ 車名は、 該当するメーカー名に〇印をつけて下さい。その他のメーカーの場合は（ ）内に記入して下さい。
２ 形状は、該当番号に○印をつけて下さい。 「６ その他」の場合は、 （ ）内に自動車検査証上の車体の形状を記入して下さい。
３ 車台番号は、 車台に打刻されている記号番号を記入してください。
４ 運行の目的は、該当番号に一つだけ○印をつけて下さい。 「４ その他」の場合は、 （ ）内に具体的に記入して下さい。
５ 運行の経路は、運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入して下さい。
（例 千代田区霞ヶ関～◯◯市～◯◯高速～◯◯市◯◯区）
したがって、 都道府県内一円、 市、町内等ばく然とした地域を記入したもの、 車検切れの車を販売する等の目的で各地を巡回する場合等は許可できません。
６ 許可を受ける方は、 申請人欄に必ず記入（申請人と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も記入）して下さい。

自動車臨時運行許可申請書※注 ：車名
Maker of the vehicle

形状
Type of Body

APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出して下さい。

トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ、スバル、ダイハツ、スズキ、三菱、その他（）

１ 箱形（Box-shaped）

２ ステーションワゴン（Station Wagon）

３ バン（Van）

４ キャブオーバー（Cab-over）

５ オートバイ （ motorcycle ） ６ その他(車台番号
Serial No.

自動車損害賠償責任保険 Car Insurance

運行の期間
Service period

２ 登録のための回送( Registration )３ 封印取付け( Seal )のための回送
４ その他 （Ｏｔｈｅｒ）

運行の経路Route)

ABC-12345
１ 車検のための回送( Inspection )運行の目的
Purpose【記載例・個人】（）

出発地（From）
経由地（Via）※発着主要経路の地点名を記入してください。

栗東市～自(From) 令和３年
至(To) 令和３年

４月
４月

保険会社名
Name of Co.

到着地（To）

1 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
2 全国共済農業協同組合連合会
3 損害保険ジャパン株式会社
4 東京海上日動火災保険株式会社
5 三井住友海上火災保険株式会社
6 AIG損害保険株式会社
7 その他（証明書番号
Voucher No. 第 DEF6789 号
保険期間
自(From) 令和３年 ３月 １日
５ 日間） Insurannce 至(To) 令和３年 ５月 １日
Period

守山市（滋賀運輸支局）
１日
５日～
（

※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。

（通常、整備のための回送は１ 日間、車検・登録のための回送は、１～２日間です。)

備 考

裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。

令和３年

４月 １日

栗東市長様
申請

住所
Applicant's Address
氏名または名称Name※法人の場合は代表者名も記入してください
業
種Type of industry
番号標受領者氏名・住所
Recipient nameApplicant's Address人

栗東市安養寺一丁目１３番３３号
りっとう たろう※職員記入欄
枚数

番号標番号

―

１・２

許可番号 第栗東 太郎（代表者）
電話( Tel )）（ ０７７ ）５５３－１２３４

１ 販売業(Sales)
２ 整備業( Maintenance Services)
３ 個人(Personal)※申請人と異なる場合のみ記入号許可年月日

年月日

有効期間

年

月日～返納月日

年月日

備考返納期限年月日□免【】 受付□個 □保 その他（）□車検証等 □自賠責等年月日まで

自動車臨時運行許可申請書※注 ：車名Maker of the vehicle

形状
Type of Body

APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出して下さい。

トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ、スバル、ダイハツ、スズキ、三菱、その他（）

１ 箱形（Box-shaped）

２ ステーションワゴン（Station Wagon）

３ バン（Van）

４ キャブオーバー（Cab-over）

５ オートバイ （ motorcycle ） ６ その他(
車台番号
Serial No.

自動車損害賠償責任保険 Car Insurance

運行の期間
Service period

２ 登録のための回送( Registration )３ 封印取付け( Seal )のための回送
４ その他 （Ｏｔｈｅｒ）

運行の経路Route)

ABC-12345
１ 車検のための回送( Inspection )運行の目的
Purpose【記載例・法人】（）

出発地（From）
経由地（Via）※発着主要経路の地点名を記入してください。

栗東市～

自(From) 令和３年
至(To) 令和３年

４月
４月

保険会社名
Name of Co.

到着地（To）

1 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
2 全国共済農業協同組合連合会
3 損害保険ジャパン株式会社
4 東京海上日動火災保険株式会社
5 三井住友海上火災保険株式会社
6 AIG損害保険株式会社
7 その他（証明書番号
Voucher No. 第 DEF6789 号
保険期間
自(From) 令和３年 ３月 １日
５ 日間） Insurannce 至(To) 令和３年 ５月 １日
Period

守山市（滋賀運輸支局）
１日
５日

～
（

※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。

（通常、整備のための回送は１ 日間、車検・登録のための回送は、１～２日間です。)

備 考

裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。

令和３年

４月 １日

栗東市長様
申請

住所
Applicant's Address
氏名または名称Name※法人の場合は代表者名も記入してください
業
種Type of industry人

栗東市安養寺１９０番地
りっとう

栗東なごやかオート株式会社（代表者）
電話( Tel )）栗東 花子（ ０７７ ）５５３－１２３４

１ 販売業(Sales)
２ 整備業( Maintenance Services)
３ 個人(Personal)※申請人と異なる場合のみ記入

番号標受領者氏名・住所
Recipient name栗東 太郎
Applicant's Address
栗東市安養寺一丁目１３番３３号※職員記入欄
枚数

番号標番号

―

１・２

許可番号 第号

許可年月日

年月日

有効期間

年

月日～返納月日

年月日備考返納期限年月日□免【】 受付□個 □保 その他（）□車検証等 □自賠責等年月日まで