介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バイ ス ・ レ ポ ー ト
平 成 ２ ８ 年８ 月 １ ０ 日
平 成 ２ ８ 年 ４月 ２ ８ 日 付け で 第 三 者 評 価 の 実施 を お 申 込 み い た だい た 訪 問
看 護 ス テ ー シ ョ ン こ も れ び につ き ま し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基づ き 、 下 記の と お り ア ド バ イ ス を い たし ま す の で 、今 後 の事 業 所 の 運 営 及 び サー ビ ス の 提供に役立ててください。
記（通 番7） 管理者 等による状 況把握
法人 内 の関連部門 を含め、職員 間の緊急時の 連絡体制が定 められ て います。ホワイトボ ードを活用し、職員全員で事 業所の訪 問 予定等の実 施状況を把 握するよう努 めておられ、非常時や緊急時には管理者より具体的な指示が出せる体制となって い ます。

特に良かった点とそ の 理由 (※ )（通 番9） 継続的な研修 ・ＯＪＴの実 施
職員 ご とに目標設 定を行い、年間研修計画を定め、スキ ルア
ップ の ための研修 参加を推奨 されているほ か、勤務保障 や参加費の保障等もされ、スキルアップを目指せる職場環境です。
（通 番18）利用者 ・家族の希 望尊重
看護 計 画書（個別援助 計画）等は、利用 者・家族を尊重し た
内容 に なっており 、計画書は詳細 な説明を行 った上で同意 を得ら れ ています。また、サー ビス担当者会 議は利用者本 人が参加 の もと実施さ れています 。

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※ )（通 番5） 法令遵守の取 り組み
自主 点 検の実施や 各種会議に おいて、法令に 関する情報収 集や意 見 交換はされ ていますが、遵守すべき法 令を周知する ための 職 員全員に対 する研修会 の機会が確保 されていませ ん
でし た 。
（通 番15）事業所 情報等の提 供
法人 の ホームペー ジ等で事業 所情報を提供 されています が、事業 所 の概要がわ かるパンフ レットはあり ませんでした 。
（通 番38）質の向 上に対する 検討体制
サー ビ スの質の向 上を検討す る体制や、管理 者を含む職員 が参加 す る検討委員 会が設置さ れていません でした。

介護サービス第三者評価事業

・日 々 サ ービス を提供する 職員には、毎年、繰り返 し『法令遵守』に ついて 学んでいただ くことが必要です。業務体制 を整備・強 化する 立場である法 令遵守担当者と共に、その機 会を持っ て 頂くようお 願いします 。また、毎年実 施されている 自主点 検 表について 、例えば 、事業所 内の会議にお いて、職 員全員 で 短時間でも 読みあわせ をしながら実 際の業務に照 らし合 わ せ点検する ことで、理解 が深まるので ないかと思い ます。

具体的なアドバイス

・法 人 のホームペ ージで事業 所の情報提供 をされています が、事業 所 の概要（訪問時間 、料金等々 ）がわか るオリジナル のパン フ レット等を 作成されて はいかがでし ょうか。「い つも元気 で 笑顔を届け ます」の モットーを掲示され、質の高 い看護の 提 供を実践さ れている内 容をＰＲし、地 域に根差した 事
業所 と なって頂き たいと思い ます。
・今 回 の第三者評価 の受診を機に 、管理者 を含む職員でプロジ
ェク ト を組まれ、議論や検討の結 果をサービ ス改善のため の具体 的 な取り組み として実施 し、サービスの 質の向上へと 繋げて 頂 きたいと願 います。

※それぞれ内 容を ３ 点 程度 に 絞 っ て 掲載し ています。評価 項目毎のコメ ントを「評価 結 果対比シート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号2660490083
訪問看護ステーション こもれび

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）訪問看護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防訪問看護訪問調査実施日

平成28年5月26日
一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

理念・運営方針が事業所内に掲示されており、職員全員で理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践されています。理事会・管理委員会・役責者会議・看護部会・職員会議等を通じて職員の意見が反映される仕組みがあり、透明性の高い組織体制であると評価致します。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

BB

B

A

満足度調査の実施等により課題を把握する仕組みがありませんでした。職員全員で年度目標の共有と目標の実現に向けた実践をされていますが、中・長期の計画が策定されていませんでした。今後は、自己評価等の実施により、多角的な観点から課題の把握や目標達成度を評価し、組織全体のサービスの質の向上に向けた計画を策定されてはいかがでしょうか。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

緊急時の連絡体制が定められており、職員に対して管理者よりいつでも具体的な指示が出せる体制が整備されています。職員が法令等をすぐに調べられる体制を整備することが今後の課題と思われます。また、指定基準や介護保険事業を運営するための必要な関係法令を現場責任者レベルで整備され、職員全体に周知し共有できるよう、法令遵守の取り組みの強化を図られてはいかがでしょうか。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

キャリアアップ（資格取得支援）時のサポート体制があり、職員ごとの年間研修計画を定め、外部研修は職員の希望も聞き入れ、参加を促しています。スキルアップを目指せる職場環境が整っています。また、実習受け入れに関する体制が整備されています。3名の実習指導者を有し、積極的な実習の受け入れを行っています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働BB環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12B
B
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
子育てと家庭の両立ができるよう労働環境の配慮がされています。職場の休憩スペー
スも広く、リラックスできる環境です。ただ、ハラスメントに関する規定の明記がな（評価機関コメント）
いため、就業規則等に盛り込まれ、苦情や相談に対応できる環境・体制を整備されてはいかがでしょうか。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AA

B

A

法人全体のホームページがあり、その中で事業所情報が発信されています。法人の健康祭りへの協力、地域祭りや平和祭り、子供のお祭りの救護班などに参加し、地域に貢献されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

BB

法人のホームページ等で事業所の情報を掲載し、問い合わせなど個別の状況に応じた対応はされていますが、事業所の概要等が記載されたオリジナルのパンフレットがありませんでした。今後はパンフレットを作成され、利用者が選択しやすい事業所の情報提供の一環とされてはいかがでしょうか。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

BA

サービスの費用負担について、重要事項説明書や契約書に記載し、詳細な説明を行った後同意を得られています。また、判断能力に支障のある方への対応の仕組みも整備されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

AA

AA

A

A

B

B

主治医や関係機関との連携を図って、利用者のアセスメントを行い、看護計画書（個別援助計画）等は利用者や家族の希望を尊重して作成されています。計画書が自立支援に向けた内容となっている点を評価致します。計画書交付時は、詳細な説明を行った後同意を得られており、また専門家への意見照会・交換等も密にされています。計
画の変更は随時行われていますが、今後は変更時の基準を定めた上で、計画変更を行われてはいかがでしょうか。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

毎月の報告書で利用者の状態が医師に伝えられ、他の関係者へは、電話やＦＡＸで適宜情報交換が行われています。利用者の入退院時は、カンファレンスが多職種協働により開催され、支援体制が確保されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BB

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

B

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AAAA

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

業務マニュアルを整備し活用されていますが、業務マニュアルに沿って標準的な看護を提供できているか等を確認するための方法や見直しの基準、苦情や事故報告書を再発防止策に反映させる仕組みがないため、今後はそうした仕組みを整備され、自立支援の強化を図られてはいかがでしょうか。記録の管理については、実施した勉強会や研修の記録を残されてはいかがでしょうか。利用者の状況等に関する情報は朝の朝礼時に申し送られるとともに、情報や記録を確認した際には捺印し共有されています。
利用者や家族との情報交換は、訪問時や連絡ノートで行うほか、月1回の看護計画書の説明時にも情報交換をされています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていBBる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生
27B
A
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症対策、予防マニュアルが整備されています。職員への意識付けは話し合いにより実施されているとのことですが、実施した勉強会や研修の記録を残し、取り組み内（評価機関コメント） 容の振り返りや見直しに活かされてはいかがでしょうか。事業所内は整理整頓され、衛生面でも良い環境であり、外部委託業者や職員による清掃も確認表を使用して確実に実行されています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１B
B回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
B
Aのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30B
B
以上、必要な研修又は訓練が行われている。
事故や緊急時の対応はマニュアルで明確化され、職員には話し合いで周知されていますが、その記録がありませんでした。今後は記録を残され、対応の強化を図って頂け（評価機関コメント） ればと思います。災害時ガイドラインは地域との連携を意識した内容で、すぐに対応可能なものとなっています。危機管理の勉強会や研修の記録を残され、それを振り返りや見直しの際の資料とされてはいかがでしょうか。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

B

B

B

B

A

A

プライバシーや羞恥心に配慮し、高齢者の尊厳を意識した利用者本位のサービス提供が行われています。身体拘束や高齢者虐待防止法などについて職員間で話し合いをされていますが、その実施記録が残されていないため、今後は記録を残し、利用者保護の強化を図って頂きたいと思います。利用者の決定方法は公平で公正な受け入れを遵守されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

BB

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

B

B（評価機関コメント）

訪問時に聞き取った意見や要望、苦情等はクレーム要望用紙に記載し、検討・改善されています。今後は、個人情報保護に配慮しながら何らかの方法で公開され、より開かれた事業所となって頂きたいと思います。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

C

C

C

C

C

C

今回の第三者評価の受診をきっかけとして、今後は、評価委員会等を立ち上げ、更なる質の向上を目指した取り組みを強化されていくとのことです。職員全員が参加できる評価委員会の設置を期待致します。