様式第 1 号（第 2 条の 2 関係）

土壌汚染又は災害防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有する者の認定申請書年月日（宛先）北茨城市長
申請者
事務所の所在地
名称及び代表者の氏名印

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第2条の2第1項第9号の規定による認定を受けたいので、次のとおり申請します。

１

申請者の資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額(1) 出資総額千円（年月日現在）

出資(2) 地方公共団体別出資金額
地方

公共団

体

名金額千円
千円
千円
千円

合計

２

土地の埋立て等に係る事業の実績

３

添付書類(1) 定款又は寄附行為(2) 法人の登記事項証明書(3) 直近の事業年度の事業報告書、財産目録、損益計算書及び貸借対照表千円

様式第 2 号（第 3 条関係）
土地の埋立て等許可申請書
年月日（宛先）北茨城市長
申請者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号
北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第４条第１項の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。

土地の埋立て等の目的
埋 立 て 等 区 域 の 位置
位 置 及 び 面 積
土 地 の 埋 立 て 等 を行う
期間

面積（実測）
m2
年月日から

年月日まで

土地の埋立て等に用いる土 砂 等 を 発 生 さ せ る
者 及 び 発 生 の 場 所
土 地 の 埋 立 て 等 に用 い る土砂等の数量

m3（この欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、計画書を添付すること。）
土 地 の 埋 立 て 等 の施 工 に 関 す る 計 画
埋立て等区域の周辺の地域 （この欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、計画書を添付すること。）の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

土 地 の 埋 立 て 等 の請負人 氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

施 工 管 理 者 の 氏 名

氏
名
電話番号

申請者（個人である場合)
ふりがな

氏

名

性
別

生年月日

本
住

籍
所

（法人である場合)
ふ り が な

事務所の所在地

名称・代表者氏名

ふりがな

生年月日

役員氏名

役職名・呼称

性
別

本住

籍
所

法定代理人（申請者が条例第 5 条第 6 号サに規定する未成年者である場合）（個人である場合）
ふりがな

氏

名

性
別

生年月日

本
住

籍所

（法人である場合)
ふ り が な

事務所の所在地

名称・代表者氏名

ふりがな

生年月日

役員氏名

役職名・呼称

本住

性
別

籍所

発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の 5 以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。）
発行済株式の総数

株

ふりがな

性
別

氏名又は名称

生年月日

出資の額
保有する株式の数又は出資の金額

割合円
本籍

住所

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第 4 条の 2 第 7 項に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合)
ふ り が な

生年月日

氏

役職名・呼称

名

性
別

本
住

籍所

添付書類
１ 埋立て等区域の位置を示す図面及びその付近の見取図
２ 申請者の住民票の写し（申請者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書）及び印鑑登録証明書
３ 申請者が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律（平成 11 年法律第 152 号）第 10 条第 1 項に規定する登記事項証明書並びに申請者が民法の一部を改正する法律（
平成 11 年法律第 149 号）
附則第 3 条第 1 項の規定により成年被後見人とみなされる者及び同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者並びに破産者で復権を得ないもの（以下「破産者で復権を得ないもの等」という。）に該当しない旨の市町村（特別区を含む。以下同じ。）の長の証
明書
４ 申請者が条例第 5 条第 6 号アからセまでに該当しない者であることを誓約する書類
５ 申請者が条例第 5 条第 6 号サに規定する未成年者である場合にあっては、その法定代理人の住民票の写し、その法定代理人が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10 条第 1 項に規定する登記事項証明書並びにその法定代理人が破産者で復権を得ないもの
等に該当しない旨の市町村の長の証明書（法定代理人が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書並びに役員の住民票の写し、役員が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の同項に規定する登記事項証明書並びに役員が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書）
６ 申請者が法人である場合にあっては、役員の住民票の写し、役員が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10 条第 1 項に規定する登記事項証明書並びに役員が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書
７ 申請者が法人である場合において、発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資額の 100 分の 5 以上の額に相当する出資をしている者があるときは、それらの者の住民票の写し、それらの者が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10
条第 1 項に規定する登記事項証明書並びにそれらの者が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書（これらの者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書）
８ 申請者に規則第 4 条の 2 第 7 項に規定する使用人がある場合にあっては、その者の住民票の写し、その者が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10 条第 1項に規定する登記事項証明書並びにその者が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書
９ 土地所有者一覧表
10 埋立て等区域の土地の登記事項証明書及び不動産登記法（平成 16 年法律第 123 号）第 14 条第1 項に規定する地図又は同条第４項に規定する地図に準ずる図面の写し
11 申請者が埋立て等区域内の土地の所有権を有しない場合にあっては、土地を使用する権原を証する書類

12 申請者が土地の埋立て等を他の者に請け負わせる場合にあっては、請負契約書の写し
13 施工管理者であることを証する書類
14 土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画（様式第 3 号）
15 土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書（様式第 4 号）
16 土砂等の発生から処分までのフローシート
17 土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入経路図
18 埋立て等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書
19 埋立て等区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水計画図
20 土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所に係る位置を示す図面、現況平面図、計画平面図、現況断面図、計画断面図、面積計算書及び土量計算書
21 土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所においてボーリング試験を実施した場合にあっては、土質柱状図
22 土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
23 土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所において土壌の調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採取報告書（様式第 5 号）
及び地質分析結果証明書（様式第 6 号。計量法(平成 4 年法律第 51 号)第 122 条第 1 項の規定により登録された計量士のうち濃度に係る計量士が発行したものに限る。以下同じ。）（当該土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所が採石法第 33 条又は砂利採取法第 16 条の規定による認可を受けた採取計画に係る場所である場合にあっては、これらの書類に代えて、当該採取計画に係る認可を受けた者が当該土砂等の発生場所が当該採取計画に係る場所であることを証する書類）
24 埋立て等区域に係る表土の土壌の調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採取報告書及び地質分析結果証明書
25 擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
26 法令等に基づく許認可等を要するものである場合にあっては、土地の埋立て等が当該法令等に基づく許認可等を受けたことを証する書類
27 埋立て等区域の地耐力について行った平板載荷試験等の結果に関する書類
28 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
備考
１ 各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書類に記載して、その書類を添付すること。
２ 「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

様式第 3 号（第 3 条関係）
土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
搬発生元事業者名

合計

予定 容 量

備考

予 定 量
m3

搬入済量 最 大 日 量
m3m3

入計

搬 入 期 間搬 入 時 間～～～～～～～～～～～～～～～～～～

画
搬入土砂等の区分

発

生場

所

m3

１ 搬入土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成 3 年建設省令第 19 号）別表第 1 の区分を記載すること。
２ 変更許可申請時においては、既に許可を受けている発生元事業者名を全て記載し、搬入済量欄には変更許可申請時の搬入済量を記載すること。また、搬入が完了した発生元については搬入済量の数値の右側に「完了」と記載すること。ただし、搬入済量が予定量を超えている場合には、理由書を提出すること。
３

搬入継続中の発生元の予定量と搬入が完了した発生元の搬入済量の合計は、予定容量を超えてはならないこと。

様式第 4 号（第 3 条関係）

土 砂 等 発 生 元 証 明 書
年月日（宛先）北茨城市長
土砂等の発生者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名

印

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 4 条第 1 項の規定による許可を受けようとする土地の埋立て等に用いる土砂等は、次の工事施工場所から発生するものであること及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第 137 号）第 2 条第 1 項に規定する廃棄物ではないことを証明します。
工事

名

工 事 施 工 場 所
工

事

発注者

工 事 施 工 期 間工事に係る土砂等の発生量
今回の証明に係る土砂等の発生量

年月日から年m3（うち処分契約量

月日までm3）m3

発生土砂等の区分住所（法人の場合は、事務所の所在地）

発生土砂等の運搬契約者

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

発生土砂等の最終処分事業者
備考

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成 3 年建設省令第 19 号）別表第 1 の区分を記載すること。

様式第 5 号（第 3 条、第 12 条の 3 関係）

土壌調査試料採取報告書年月日（宛先）北茨城市長
報告者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名

印

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則（第 3 条第 3 項第 23 号・第 3 条第 3 項第 24 号・第 12 条の 3 第 1 項）に規定する土壌調査の試料を次のとおり採取したので報告します。
検 体 番 号採取者

採 取 年 月 日

年月日

採 取 場 所

採取日の天候採 取 深 度備考

検体番号の欄には、この報告書に係る地質分析結果証明書に記載された検体番号を記載すること。

様式第 6 号（第 3 条、第 12 条の 3 関係）
地質分析結果証明書
年月日

様
分析機関名
代 表 者
所 在 地
電話番号
環境計量士

印

印

年
月日に依頼のあった検体について、土壌の汚染に係る環境基準（平成 3 年環境庁告示第 46号）付表に定める方法により検液を作成し、計量した結果を次のとおり証明します。
（検体番号）
物質単位
㎎/l
㎎/l

有機燐

㎎/l

鉛㎎/l

基準値
測定
方法
0.01以下 日本工業規格 K0102 55
不検出 日本工業規格 K0102 38（38.1.1の方法を除く。）
昭和49環告第64号付表1､日本工業規格K0102 31.1のガスクロマトグラフ法以外のも不検出の（メチルジメトンにあっては、昭和49環告第64号付表２）
0.01以下 日本工業規格 K0102 54

六価クロム

㎎/l

0.05以下

㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l

0.01以下 日本工業規格 K0102 610.0005以 昭和46環告第59号付表1
不下
検出 昭和46環告第59号付表2、昭和49環告第64号付表3
不検出 昭和46環告第59号付表3
0.02以下 日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.20.002以下 日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.4.1、5.5㎎/l

0.002以下 平成9年環告第10号付表トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
1,3-ジクロロプロペン
チウラム
シマジン
チオベンカルブ
ベンゼン
セレン

㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l
㎎/l

0.004以下
0.1以下
0.04以下1以下
0.006以下
0.03以下0.01以下0.002以下
0.006以下
0.003以下
0.02以下0.01以下0.01以下

ふっ素

㎎/l

ほう素
1,4-ジオキサン

㎎/l
㎎/l

カドミウム
全シアン
りん

ひ砒素
総水銀
アルキル水銀
PCB
ジクロロメタン
四塩化炭素
クロロエチレン（別名塩化ビニル又は塩化ビニルモノマー）
1,2-ジクロロエタン
1,1-ジクロロエチレン
シス-1,2-ジクロロエチレン
1,1,1-トリクロロエタン
1,1,2,-トリクロロエタン

測定値

日本工業規格 K0102 65.2（65.2.6に定める方法により塩分濃度の高い試料を測定する
場合にあっては、日本工業規格K0170-7の7のa）又はb）に定める操作を行う。）

日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.3.2
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.2
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.2
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.4.1、5.5
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.4.1、5.5
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.4.1、5.5
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1、5.4.1、5.5
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.1

昭和46年環告第59号付表4
昭和46年環告第59号付表5第1、第2
昭和46年環告第59号付表5第1、第2
日本工業規格 K0125 5.1、5.2、5.3.2
日本工業規格 K0102 67.2、67.3、67.4、5.3.2
K0102 34.1、34.4、34.1c）（注（６）第3文を除く。）及び昭和46年環0.8以下 日本工業規格
告第59号付表6
1以下 日本工業規格 K0102 47.1、47.3、47.4
0.05以下 昭和46年環告第59号付表7
ひ15 以下

農用地土壌汚染対策地域の指定要件に係る砒素の量の検定の方法を定める省令（昭和50年総理府令第31号）
第1条第3項及び第2条

125 以下

農用地土壌汚染対策地域の指定要件に係る銅の量の検定の方法を定める省令（昭和47年総理府令第66号）第1条第3項及び第2条

ひ

砒素㎎／㎏

農 用 地含（田に限る。）
銅㎎／㎏

水素イオン濃度指数

－

検体の性状

形状

4 以上
9 未満
色有試

験

地盤工学会基準 JGS0211-200＊「土懸濁液の pH 試験方法」
におい

備 考
備考 １

「昭和 46 年環告第 59 号」とは、水質汚濁に係る環境基準（昭和 46 年環境庁告示第 59 号）をいう。

２「昭和 49 年環告第 64 号」とは、環境大臣が定める排水基準に係る検定方法（昭和 49 年環境庁告示第 64 号）をいう。

３「平成 9 年環告第 10 号」とは、地下水の水質汚濁に係る環境基準（平成 9 年環境庁告示第 10 号）をいう。

様式第 8 号（第 5 条関係）

土地の埋立て等変更許可申請書
年月日（宛先）北茨城市長
申請者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 6 条第 1 項の規定による変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許可を受けた年 月 日 及 び
許 可 の 番 号

年変

更月
前日

指令第変号
更後

変 更 の 内 容変 更 の 理 由

備考 北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第 3 条第 3 項各号に掲げる書類のうち、変更に係る事項に関するものを添付すること。

様式第 9 号（第 5 条関係）

土 地 の 埋 立 て 等 変 更 届
年月日（宛先）北茨城市長
届出者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号
北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 4 条第 1 項の規定による許可を受けた事項を変更したので、同条例第 6 条第 3 項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日及び 許 可 の 番 号

年変

変

更の内

容変

更年

月日

月
更日

指令第前年号
変

月

更後日

備考
１ 申請者の氏名又は住所の変更の場合には、住民票の写しを添付すること。
２ 法人の名称、代表者の氏名又は所在地の変更の場合には、法人の登記事項証明書を添付すること。
３ 施工管理者の変更の場合には、施工管理者であることを証する書類を添付すること。
４ 法定代理人、法人の代表者、役員、発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主若しくは出資の額の 100 分の 5 以上の額に相当する出資をしている者又は北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第 4 条の 2 第 7 項に規定する使用人の変更の場合にあっては、当該変更後の者の住民票の写し、当該変更後の者が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10 条第1 項に規定する登記事項証明書並びに当該変更後の者が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書（当該変更後の法定代理人が法人である場合にあっては法人の登記事項証明書並びに当該変更後の役員の住民票の写し、当該変更後の役員が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の同項に規定する登記事項証明書並びに当該変更後の役員が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書、当該変更後の株主又は出資をしている者が法人である場合にあっては法人の登記事項証明書）を添付すること。

様式第 11 号（第 7 条関係）

土地の埋立て等地位承継届年月日（宛先）北茨城市長
届出者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名

印

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 4 条第 1 項による許可を受けた者の地位を承継したので、同条例第 7 条第 2 項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

年月日

指令第号

住所（法人の場合は、事務所の所在地）

承継前の許可を受けた者

承継の理

由

承継

年月日

添付書

類

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

年月日

1 承継の事実を証する書類
2 北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する
条例施行規則第 3 条第 3 項第 2 号から第 8 号までに掲げる書類（この場合において、同項第 2 号から第 8 号までの規定中「申請者」とあるのは、「許可を受けた者の地位を承継した者」とする。）

届出者（個人である場合)
ふりがな

氏

名

性
別

生年月日

本住

籍
所

（法人である場合)
ふ り が な

事務所の所在地

名称・代表者氏名

ふりがな

生年月日

役員氏名

役職名・呼称

性
別

本住

籍
所

法定代理人（届出者が条例第 5 条第 6 号サに規定する未成年者である場合）（個人である場合）
ふりがな

氏

名

性
別

生年月日

本住

籍所

（法人である場合)
ふ り が な

事務所の所在地

名称・代表者氏名

ふりがな

生年月日

役員氏名

役職名・呼称

本住

性
別

籍
所

発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の 5 以上の額に相当する出資をしている者（届出者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。）
発行済株式の総数

株

ふりがな

性
別

氏名又は名称

生年月日

出資の額
保有する株式の数
又は出資の金額

割

合円
本

籍

住所

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第 4 条の 2 第 7 項に規定する使用人（届出者に当該使用人がある場合)
ふ り が な

生年月日

氏

役職名・呼称

名

性
別

本
住

籍
所

備考
１ 各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書類に記載して、その書類を添付すること。
２ 「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

様式第 13 号（第 10 条関係）

土地の埋立て等着手（完了）届

年月日（宛先）北茨城市長
届出者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）

氏

名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 4 条第 1 項の規定による許可を受けた土地の埋立て等について、着手（完了）したので、同条例第 10 条第 1 項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

年月日

計間

年月日から着手（完了）年月日

年月日

画期

指令第年号
月日まで

備考 完了届の場合は、完了した埋立て等区域の構造に関する図面を添付すること。

様式第 14 号（第 11 条関係）

土地の埋立て等休止（廃止、再開）届
年月日（宛先）北茨城市長
届出者
住氏

所（法人の場合は、事務所の所在地）
名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第４条第１項の規定による許可を受けた土地の埋立て等について、休止（廃止、再開）したので、同条例第１１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

年月日

計年月日から年月日まで

年月日から年月日まで

年月日

年月日

画期

間休止期間
休 止 期 間 、
廃 止 年 月 日 廃止年月日
又 は 再 開 年 月 日
再開年月日

指令第号

備考
１

土地の埋立て等を休止した場合には、埋立て等区域以外の地域への土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するための必要な措置に関する図面を添付すること。

２

土地の埋立て等を廃止した場合には、廃止後の埋立て等区域の構造に関する図面を添付すること。

様式第 15 号（第 12 条関係）

土地の埋立て等に関する標識
許可を受けた年月日
及び許可の番号年月日

指令第号

土 地 の 埋 立 て 等の目
的
埋立て等区域の位置位 置 及 び 面 積

面積（実測）㎡

住所（法人の場合は、事務所の所在地）
土地の埋立て等を行 う 者 の 住 所 氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
及び氏
名
電話番号
土地の埋立て等を
行う
期間

年

月日から年

月

土 地 の 埋 立 て 等 に 発生場所
用いる土砂等の発生の場所及び予定数量 予定数量

住所（法人の場合は、事務所の所在地）
土地の埋立て等の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
請
負人
電話番号

施工管理者の氏名
規格 縦 60 センチメートル以上、横 90 センチメートル以上とすること。

日まで

ｍ3

様式第 16 号（第 12 条の 2 関係）

土地の埋立て等施工管理台帳
年月日(

土地の埋立て等の許可を受けた者の氏名又は名称記録者氏名

印

埋立て等区域の位置

土砂等発生元ごとの申請量

m3

搬入時刻

搬入車両登録番号

搬入業者の名称

運転者氏名

数量(m3))

土砂等の積込み場所

123456789101112131415
搬 入 済量小計

施工作業の内容
その他埋立て等の施工に必要な事項
備考 この台帳は、原則として許可申請のあった土砂等発生元証明書の箇所ごとに作成すること

m3

累計

m3

様式第 17 号（第 12 条の 2 関係）
土地の埋立て等状況報告書
年月日（宛先）北茨城市長
報告者
住所（法人の場合は、事務所の所在地）
名
印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 12 条の 2 第 2 項の規定により、次のとおり報告します。
許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

年月日

指令 第号

埋立て等区域の位置
埋立て等区域の面積㎡ （うち累計搬入済面積（うち今回搬入済面積㎡）㎡）

土 地 の 埋 立 て 等 に用いる土砂等の数量ｍ3 （うち搬入済量（うち今回搬入済量ｍ3）ｍ3）

今回の報告に係る期 間
土 砂 等 の 発 生 の 場 所

年月日から

年

申請量
前回累計量 今回報告量ｍ3ｍ3ｍ3

月日まで

累計量ｍ3

備考

12345678910合計
備考

土砂等の発生の場所を記載しきれないときは、この様式の例により作成した書類に記載して、その書類を添付すること。

様式第 18 号（第 12 条の 3 関係）

土壌調査結果報告書年月日（宛先）北茨城市長
報告者
住氏

所（法人の場合は、事務所の所在地）
名印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

北茨城市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 12 条の 3 の規定により、次のとおり土壌の調査の結果を報告します。

許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

年月日

指令 第号

埋立て等の区域の位
置
報告に係る試料数
備考

土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採取報告書（様式第 5 号）及び地質分析結果証明書（様式第 6 号）を添付すること。

様式第 20 号（第 13 条関係）

土地の埋立て等施工状況等報告書年月日（宛先）北茨城市長

報告者
住氏

所
（法人の場合は、事務所の所在地）
名
印（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号

年

月日付けで報告を求められた事項については、次のとおり報告します。

許可を受けた年月日
及 び 許 可 の 番 号

報告事

項

年月日

指令第号