“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

第63回総会学術大会シンポジウム1383

会期：2007年 4 月14日
会場：パシフィコ横浜会議センター

救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題
坂下惠治

座長集約

大阪府立泉州救命救急センター

1．外傷初期診療ガイドラインJATECTMとは

横田順一朗
市立堺病院

山本浩之

2．救命救急におけるマルチスライスCTの有用性と今後の課題

倉敷中央病院放射線センター

山本浩司

3．外傷診療におけるMRI撮影について

大阪府三島救命救急センター

北川敬康

4．外傷診療における超音波診断の現状と課題

他

藤枝市立総合病院超音波科

米田

5．外傷診療における血管造影および血管内手術について

靖

横浜市立大学附属市民総合医療センター救急放射線室

座長集約
坂下惠治
大阪府立泉州救命救急センター

本邦における救急医療は，2002年にはじまった外MPR画像の作成により診断精度は向上すると報告さ

傷初期診療のガイドライン（JATEC）
による外傷診療れている1）．加えて，多相の造影撮影は各臓器の循環の普及が最も大きな牽引力となり進歩を遂げている．

障害を描出可能であるとしている2）．

今回のシンポジウムでは，「救命救急における画像

救 急医 療，とりわけ外 傷 診 療におけるMRI撮 影診断および治療技術の現状と課題」と題し，JATEC

は，現 状では脊 椎・脊髄 損 傷の検 索に用いられる作成の責任者である横田順一朗先生をはじめ，各モが，その他の領域には十分に浸透していない．そのダリティの専門家の方々にタイトルに沿った講演をし理由は，短時間での撮影が困難なことと，救急患者ていただいた．その詳細は各発表者の稿を見ていたを強磁場の中に搬入するには危険を回避するためにだくとして，本シンポジウムでは内因性疾患から外多くの制約があるためであった3）．しかしながら頭部傷，中毒，熱傷，窒息ほか広い範囲の患者を扱う救外傷に伴うびまん性軸索損傷など，CT撮影では検出

急診療のなかで，外傷診療に的を絞り報告していた

しにくい損傷病変部の描出に優位性を持つことから，

だいた．

損傷程度の把握に有用であるとされている4）．

外傷患者の診療は，突発の受傷であり，多数部位

外傷診療における超音波診断は，FAST（focusedを受傷する場合が多く，病歴も不明であり，早期に

assessment with sonography for trauma）と呼ばれる外適切な処置を必要とする点で，いわば救急診療のモ

傷診療に特化した手技が定着している．この手技はデルケースと捉えることができる．今日の救急診療に

比較的簡易であり，訓練期間も短くすることが可能でおいて，「最新の画像診断技術と画像診断機器をいあるといわれている5）．重症患者の診療では，本法のかに用いるべきか」という指標の一つとして確認して結果は胸腔内・腹腔内出血の有無に関する情報であいただきたい．

るから慎重に行わなければならない．

JATECによると，CT撮影はSecondary survey＊の範

血管造影検査およびIVRは，放射線診療から血管疇に入れられるが，MDCTの登場とその基本性能の内治療へと一貫して流れる比較的低侵襲な治療手法

進化は，多くの情報を救急診療の現場に提供していとなる．近年の血管内治療は進歩を遂げ，画像診断

る．従来では横断 面像が 診断の主 体であったが，と相まって救急患者の予後改善に益している．

＊

Secondary survey：患者搬入早期の検査，処置を終え，全身の循環状態が安定した後に実施する，精密検査および根本的治療をいう．

2008 年 11 月

1384

日本放射線技術学会雑誌

救急診療における放射線診療領域の画像診断およ論を待たない．加えて，救急診療は全国に4,000を超び血管内治療の貢献と同様に，救急診療における放える救急告示病院で昼夜を分かたず行われている．

射線技術では，新しい診断機器の救急診療への正し高度化した放射線診療を偏りなく実施するため，救い適応と，新規技術の開発が待たれている．救急医

急診療と救急診療に特化した技術を十分に理解した療を実際に行う救急医が，今何を望んでいるか，何技師の組織的な育成が待たれる．

を先に欲しいのかを理解する能力が必要なことは議

参考文献
1）Geijer M, El-Khoury GY. MDCT in the evaluation of skel-

etal trauma: principles, protocols, and clinical applica（1）: 7-18.
tions. Emerg Radiol 2006; 132）Mizobata Y, Yokota J, Fujimura I, et al. Successful evaluation of pseudoaneurysm formation after blunt renal
injury with dual-phase contrast-enhanced helical CT.
（1）: 136-138.
AJR Am J Roentgenol 2001; 1773）山城 尊 靖，善 積 透，小 倉明夫，他．救 急時におけるMRI 検 査 体 制 に つ い て．日 放 技 学 誌 2006；62（7）：1018-1024．
4）Ezaki Y, Tsutsumi K, Morikawa M, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in diffuse axonal（7）: 733-740.
injury. Acta Radiol 2006; 47
5）Gracias VH, Frankel HL, Gupta R, et al. Defining thelearning curve for the Focused Abdominal Sonogram forTrauma（FAST）examination: implications for credential（4）: 364-368.
ing. Am Surg 2001; 67

第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

1385

1．外傷初期診療ガイドラインJATECTMとは
横田順一朗
市立堺病院

要

副院長（日本救急医学会JATECコース企画運営委員長）

旨

Table 1

外傷診療の戒律

外傷患者に接すると目立った局所損傷や意識障害●最初に，生命を脅かす最も危険な状態を治療する．

からくる頭部外傷に関心を奪われやすい．四肢の変●生理学的徴候の異常から危険な状態を把握する．

形があればX線を，頭を打っていると頭部CTを直ち

具体的な方法としてABCDEアプローチで行う．

に撮ってしまいがちである．しかし，撮影中に急変することは皆無ではない．適切な処置が遅れると死亡する．このようなピットフォールに陥らないよう，救●その際，確定診断はさほど重要ではない．
●時間を重視する．
●二次損傷を加えてはならない．

急現場では複数診療科にわたる総合的な知識と技能が要求される．これを標準化したプログラムとして
JATEC TM（Japan Advanced Trauma Evaluation andCare）があり，出版物として外傷初期診療ガイドライ
ンJATEC TMや模擬診療研修としてJATEC TMコースがある6）．本ガイドラインは外傷患者の初期治療にとどまらず，疾病にも共通する救急診療の基本が含まれているので紹介する．
１．JATEC TMが教える診療の理論
1-1

二段階のステップ

命を守ることを最優先するために外傷診療で守るべき戒律がある（Table 1）．すなわち，確定診断より生命危機の状態を早く認知することを重視する．実践しやすいように診療手順を二つのステップで構成

Fig. 1

生命維持の仕組みと生理学的徴候の観察

し，そ れ ぞ れ を 外 傷 診 療 のprimary surveyおよびsecondary surveyと呼ぶ．前者は蘇生の必要性を判断する目的で生理学的な徴候を把握することであり，
後 者は治療を必要とする損傷を検 索することであ

便かつ確実なのは，呼吸器系に対してであり，次にる．い か な る 状 況 で も 第 一 の ス テ ップ；primary

循環器 系である．残念ながら中枢神経系の支持療

surveyを省略してはいけない．

法は発達していない．確実で迅速な方法という点で

1-2（Breathing），循環管理（Circulation）とするのが合理

も，蘇生の順 番が 気道の開放（Airway），呼吸 管理Primary survey；ABCDEアプローチ

Primary surveyを以下に述べる英語の頭文字を組み的である．当然，呼吸・循環の安定が，頭蓋外因子

合わせABCDEアプローチで行う．これは生命維持のによる中枢神経系の二次損傷を回避することにつな仕組みと蘇生の観点から考案された線型のアルゴリ

がるため，A・B・Cを確保することが中枢神経系にズムであり，その誕生の背景は次の通りである．

対する支持療法そのものとなる．すなわち，有効な蘇生命は大気中の酸素を体内に取り込み，全身に酸生法はないものの，A・B・C（呼吸・循環）の安定に素を供給する一連の作業によって維持されている．

引き続き，頭蓋内占拠性病変による脳ヘルニアの徴ことに中枢神経への酸素供給がかなうことで，呼吸候（Dysfunction of central nervous system）
を優先して

の命令
（自発呼吸）が発せられ，呼吸，循環を介する把握すれば，頭部に対する可及的早期の根本治療が生命の輪が形成されている（Fig. 1）
．この輪が障害さ可能となる．着衣を身に着けたままでは，以上のA・れたとき，直ちにこの連鎖を立て直さなければなら

B・C・Dの観察ならびに蘇生は困難であり，不十分ず，支持療法する順番は酸素の流れに従うのが理論なものとなる．したが って 着 衣をとり全 身を露 出的である．したがって空気を吸い込む気道が最初で（Exposure）する必要がある．しかし，脱衣により患者あり，次に呼吸器系，循環器系，中枢神経系といっは外気温にさらされ，体温が低下しやすい．外傷患た順となる．現時点での医療レベルで支持療法が簡者は，脱衣などによる熱放射に加え，ショック時の熱2008 年 11 月

日本放射線技術学会雑誌

1386

Table 2

外傷蘇生と画像診断

●蘇生
救急処置室

利用できるモダリティ

手術室に限界がある放射線室（IVR）●診断的画像検査

蘇生に不向きである

放射線室

Table 3

医療機関の受け入れ準備●搬入前情報の連続した入手●処置室（蘇生室）の確保●外傷診療チームの外来待機（医師，看護師，診療放射線技師など）●標準感染予防対策（ガウン，マスク，ゴーグル，手袋など）●気道確保道具の準備とチェック●加温輸液の準備●モニター類の準備●超音波検査とポータブルX線装置の準備●検査室，放射線室，手術室の使用状況の確認

外傷初期診療アルゴリズム

Fig. 2

産生の低下，大量輸液や輸血などが原因として加わ2．外傷初期診療と画像診断

り，容易に低体温に陥る．低体温に陥ると生理的な2-1蘇生と利用できるモダリティ

代償機構が破綻して蘇生に対する反応が低下し，生救急外来で利用できる画像診断装置には制約があ

命予後が著しく悪くなる．したがって診療の初期よりり，検査室での撮影に比較して診断情報の質，量と低体温の回避が不可欠であり，生理学的徴候としてもに劣る．その反 面，放 射 線 室での検 査はモダリの体温の評価と保温（Environmental control）
も重要と

ティに応じた豊富な情報が得られるが，人工呼吸管

なる．

理，輸液や止血などの蘇生を行うには不向きである

結果，A・B・Cに，外傷患者特有の脳ヘルニアの（Table 2）．生命危機からの回避を最優先することを評価（D）と全身の露出と保温の重要性
（E）
を加えて，

遵守すれば，救急処置室での画像提供努力が放射線

外傷初期診療におけるABCDEアプローチが定式化さ部門の貢献度を図るバロメータとなる．

れている．
2-2
1-3

Secondary survey；系統的な損傷検索

救急車到着までの準備

外傷患者の搬入に関しては事前にTable 3 に示す準外傷初期診療の第二のステップは見落としのない備が求められる．このなかで診療放射線技師は外来

全身の損傷検索と根本治療の必要性を判断すること

でのポータブル撮影とCT検査や血管造影撮影検査がである．このステップをsecondary surveyと言い，生行える準備をする．超音波撮影装置も電源を入れ，命危機の状態を脱していることが絶対条件となる．

いつでも検査できるよう準備しておく．

Primary surveyが蘇生を必要とする病態を検索するため に 生 理 学 的 評 価 を 用 い るの に 対 し，secondary

2-3

Primary surveyと画像診断

surveyは損傷を検索するために解剖学的評価に主眼

Primary surveyで［B］
呼吸の異常に対し，ポータブを置く．具体的には，受傷機転などの情報の聴取とル撮影による胸部X線撮影が必要であることは言うま系統だった身体診察を中心に各種画像診断や諸検査でもない．外傷蘇生で重要なのが［C］
循環の異常，すを含める．

なわちショックの鑑別である．外出血や身体所見から以上の診療手順をFig. 2にまとめる．

判断できる四肢外傷以外に，出血源として胸腔，腹第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

Fig. 31387

ショックの原因検索と画像診断
循環の評価では，出血性ショックの原因となる大量血胸，腹腔内出血，骨盤骨折に伴う後腹膜出血と閉塞性ショックの原因となる心タンポナーデ，緊張性気胸の5 病態を検索する．この方法として頸胸部の身体所見，胸部と骨盤のX線撮影およびFASTの施行の組み合わせが推奨される．

腔，後腹膜腔の 3 部位への出血の有無を精力的に調

2-5

Secondary surveyと画像診断

べる．このために胸部X線，骨盤X線および超音波検

Secondary surveyでは呼吸，循環が落ち着いている

査
（US）
を使用する
（Fig. 3）
．USは，腹腔内出血のみことが前提である．通常この段階で，放射線室へのならず心タンポナーデ，血胸まで診断できる優れた移動が許される．このため，損傷の部位や程度を調検査であり，外傷診療ではFAST（focused assessment

べるために部位や解剖学的特性に応じ，モダリティ

with sonography for trauma）と呼ばれ，初期診療でのを選択する．単純X線撮影，CT検査，MRIなどであ必須の手技となっている．FASTは心囊，胸腔およびる．

腹 腔の液 体（血液）の貯留を検 索し，連 続してモニ

ただし，JATECでは「切迫するD」と呼ばれる意識ターする方法であり，一般的な画像診断とは異なる（4

レベルの低下や脳ヘルニア徴 候を認める場合は，の北川論文参照）．

secondary survey の最初にCT検査を行うことを推奨
している．

2-4

蘇生としてのIVR

また，IVRとしてはTAEやステント挿入がある．循

ABCの安定が得られないかぎり，救急処置室を離環が安定していてもCT上の所見から肝・脾臓損傷やれないことを原則とするが，例外がある．一つは蘇生

骨盤骨折による後腹膜出血では血管造影撮影とこれ的な処置として手術をする場合，もう一つは止血目的に引き続きTAEを行う（5 の米田論文参照）．

で経カテーテル動 脈 塞 栓 術（TAE）を行う場 合である．手術室で手術中にTAEを要求することもある．

参考文献
6）日本外傷学会，日本救急医学会 監，日本外傷学会外傷研修コース開発委員会 編．改訂第 3 版
JATEC．東京：へるす出版，2008．
2008 年 11 月

外傷初期診療ガイドライン

日本放射線技術学会雑誌1388

2．救命救急におけるマルチスライスCTの有用性と
今後の課題

山本浩之

倉敷中央病院放射線センター

はじめに
救命救急における画像診断の果たす役割が重要であることは言うまでもない．CT検査はその簡便さか
ら古くから頭蓋内出血などの鑑別診断に広く利用されてきた．近年，マルチスライスCTの登場と3Dワー
クステーションの進歩によって高速・高分解能・広範囲撮影が可能となり，ボリュームレンダリング（volumerendering：VR）
や任意断面像（multi planar reformation：MPR）などの 3 次元画像による形態把握が容易となった．これにより一層救命救急におけるCT検査の果たす役割は大きくなっている．特に，外傷診療では迅速な鑑別診断による治療方針決定が要求されFig. 1

るため，CT検査はsecondary survey（根本治療を必要とする損傷の検索）のファーストチョイスと位置付けられる．
1．外傷診療におけるマルチスライスCTの特徴
1-1

急性硬膜外血腫
外傷直後の単純CTで少量の頭蓋内血腫を認める．約 3 時間
後に血腫増大による意識レベ
ル低下を認めたため，緊急手術となった．
（a）（b）（c）外傷直後単純CT（d）（e）（ f ）3 時間後単純CT

a

b

c

d

e

f

a

b

c

d

e

f

頭部外傷

意 識 レ ベ ル の 指 標 で あ るGlasgow Coma Scale（GCS）の合計点 8 以下，レベルが急速に悪化（GCS合
計点 2 以上の低下）
した場合，脳圧亢進や脳ヘルニアの徴候が認められる場合には，バイタル安定後直
ちにCT検査を行う．局所性脳損傷として急性硬膜外血腫，急性硬膜下血腫，脳挫傷などがある．急性硬膜外血腫では硬膜動脈破綻による血腫増大が認められることがあるので経過観察が必要である（Fig. 1）．
一般的に，頭部単純CTはノンヘリカルスキャンであるが，最 新の64列マルチスライスCTではヘリカル
アーチファクトも低減しており，ヘリカルスキャンによる 3 次元画像が容易に得られる点で有用である．
1-2

Fig. 2

頸部外傷

頸椎損傷におけるCT検査の目的は骨折の形態や椎体変位の程度を検索することである．特に，上位頸頸椎損傷
上位頸椎損傷での形態把握には 3 次元画像が有用である．
（a）単純CT（b）（c）MPR（d）（e）（ f ）VR

椎および第 6〜7 頸椎の骨折は，頸椎X線撮影では診断が困難な場合が多いため，マルチスライスCTによるVRやMPRなどの 3 次元画像が有用である（Fig. 2）．

イルチェストと呼ばれる連続する 3 本以上の肋骨が 2カ所以上で折れたときに呼吸障害を伴う胸部外傷で

1-3

胸部外傷

胸部外傷により生じる病態として，大動脈損傷，は，3 次元画像による肋骨骨折の評価が有用である（Fig. 3）．

気管・気管支損傷，肺挫傷，心タンポナーデ，横隔膜損傷，気胸・血胸などがある．これらは胸部CT検

1-4

腹部外傷

査により，身体所見や胸部X線のみでは指摘し得ない

腹部外傷では臓器損傷，腹腔内出血，遊離ガスの損傷を詳細に診断することが可能である．また，フレ有無が重要であり，造影CTが必須である．特に，骨第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

Fig. 3

多発外傷による肋骨骨折
左肺S6に肺挫傷，多発肋骨骨折が
認められる
（矢印）
．
（a）
（b）平衡相（c）MIP

Fig. 4高エネルギー外傷による骨盤
外傷
骨盤骨折に伴うextravasation
に 対して
（矢 印）
，緊 急TAEが施行された．
（a）〜（f） 平衡相（g）（h）血管造影

1389

a

d

b

e

c

f

g

h

盤外傷は出血性ショックとなる可能性の高い損傷の病変の鑑別診断に大きく貢献するものと考える．それ一つである．骨盤骨折による血管外漏（extravasation）に伴い，われわれ診 療放射 線 技師も更なるスキルを認める場合には，緊急IVRによる経カテーテル動脈

アップに努めなければならない．そのためにも救急医

塞栓術
（TAE）
が適応となることがある（Fig. 4）．

療における技師の教育と専門技師の必要性を感じている．

2．救急医療における今後の課題
救命救急における業務は昼夜を問わず行われるた

3．おわりにめ，24時間体制で一定レベルの検査を維持する必要

今後も救急医療において，CT検査はますます重要がある．そのためにはインジェクター等の取り扱いやな役割を担うものと考えられる．そのなかで診療放射故障対応など，装置管理や患者急変時や造影剤副作

線 技師に必要とされるのは，撮影 技 術や造影テク用，感染などのリスク対策を整備しておかなければニックといった技術面ばかりではなく，造影アドバイならない．マルチスライスCTを救命救急で使用すれス等の診断支援としての読影力も必要になるであろば，外傷診療以外にも脳卒中をはじめとした血管性

う．

参考文献
7）坂下惠治 編．腹部・骨盤救急撮影法. 放射線医療技術学叢書（20）
救急撮影法. 日本放射線技術学会出版委員会，
京都，2001：100．
2008 年 11 月

8）VERSUS研究会 監，平野 透，井田義宏，石風呂実，他
編．II-11 救急．超実践マニュアル CT．医療科学社，東京，2006：357．

日本放射線技術学会雑誌

1390

3．外傷診療におけるMRI撮影について
山本浩司
大阪府三島救命救急センター

はじめにうる．臨床症状としては高度の意識障害にもかかわら

MRIが現在の種々の臨床分野における画像診断にずCTで有意な異常所見が認められない（軸索損傷やおいて欠くことができないことは言うまでもなく，そ小出血はCTで検出できない）
ことでDAIが疑われる．

れは救急医療における画像診断においても同様であDAIの急性期では損傷軸索の神経毒性細胞性浮腫

る．

によって起こる拡散異常をdiffusion，ADCで描出でそこで救急疾患におけるMRI検査について，特にきる（Fig. 1，2）
．慢性期には損傷軸索を中心として血頭部外傷における頭蓋内損傷を例として，その有用

管性脳浮腫に移行するためFLAIR（T2WI）で異常信性を述べる．

号が明瞭になるが長期的には浮腫は消失する．出血は急性期（deoxy-Hb）から慢性期，さらに長期間にわ

1．外傷診療とMRIたり（haemosiderinの 局 所 沈 着 に より）GREに よ るTM）に従って初期診

T2*WIで磁化率効果により信号低下を認める．また出療を行い，全身の観察，X線画像診断等が行われる

血部位周囲は，急性期には浮腫をきたしていることが外傷診療ガイドライン（JATEC

ため，MRIの身体的（体内金属など）
チェックが可能FLAIRで確認できるが，慢性期には浮腫が消失し異で あ る．さら に 再 度， 確 認 の 意 味 でMRI検 査 用

常信号は確認できない．これらのことから撮像時期もチェックシートに医師が記入する．

考 慮しdiffusion・ADC・FLAIR・T2*を組 み 合 わ せDAI（浮 腫，出 血）の 診 断をすることが 必 要となる

2．頭部外傷とMRI（Fig. 3，4）
．また，まれな損傷ではあるが外傷性脳血

頭部外傷でMRIが特に有用であるのは，びまん性

管損傷と，それに伴う脳虚血の検出においてもMRI

軸索損傷（diffuse axonal injury：以下DAI）の診断では有用である．MRAで損 傷血 管を描出するとともある．DAIは頭部の回転性運動による剪断力（shear-に，脳 虚 血 性 変 化を内因 性 脳 虚 血と同 様 にdiffu-

ing force）
が加わることで起こり，実際には軸索損傷

sion・ADC・FLAIRで 描 出 す ること が で きる
（Fig.

だけではなく小血管の損傷による小出血なども起こり

5）．今後は1H-MR spectroscopy，拡散テンソル画像

Fig. 1DAI急 性 期におけるCTとMRI
の比較
（a）CT
（b）FLAIR（c）T2＊WI（d）Isotropic diffusion WI（e）ADCabdcFig. 2

DAI急 性 期におけるCTとMRI
の比較
（a）CT
（b）FLAIR（c）T2＊WI（d）CT（e）FLAIR（f）T2＊WI

a

b

c

d

e

f

第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

Fig. 3Fig. 5

DAIの経時的なMRI信号変化
受傷日（a）FLAIR（b）Isotropic diffusion WI（c）ADC
1 カ月後（d）FLAIR（e）Isotropic diffusion WI（f）ADC

外傷性脳血管損傷と脳虚血（a）CT（b）FLAIR（c）MRA（d）Isotropic diffusion WI（e）ADC

a

b

c

d

e

f

Fig. 4

Fig. 6c

DAIの経時的なMRI信号変化
受傷日（a）FLAIR（b）T2＊WI（c）T2＊WI
1 カ月後（d）FLAIR（e）T2＊WI（f）T2＊WIDAIにおける拡散テンソル画像（a）拡散テンソル画像（b）ADC（c）Isotropic diffusion WI
東京大学，増谷佳孝先生作成に よ るTensor画 像 ソ フ ト
Volume oneを使用．

1391

a

b

c

d

e

f

a

b

c

（Fig. 6），磁化率画像などを脳損傷診断に応用するこことが多い．しかし脳虚血に代表されるように救急とが期待できる．

MRIの要望は今後高まることが予想される．Evidenceに基づき適応症例の選別などを踏まえて，システムをおわりに救急症例におけるMRIは，種々の原因で行えない

2008 年 11 月

構築していかなければならないと考える．

日本放射線技術学会雑誌

1392

4．外傷診療における超音波診断の現状と課題
北川敬康・秋山敏一・溝口賢哉・山田浩之・林健太郎・中村元哉・河井淑裕・熊谷暢子
藤枝市立総合病院超音波科

高山真一
同

救急治療部

はじめに
超音波検査は非侵襲的に種々の疾患を指摘でき今日の医療においてなくてはならない存在となっている．今回テーマの「外傷」
は超音波検査にとって得意とする領域であり，そのなかで近年脚光を浴びているのが「primary survey」
におけるfocused assessmentwith sonography for trauma（以下FAST）
である．今回は，FAST啓蒙のために作成したマニュアルを紹介し，当院の現状と問題点を報告する．誌面の関係上
シンポジウムで紹介した症例呈示は割愛する．なおFig. 1

腹腔と骨盤腔の関係作成にあたっては，JATEC外科初期診療ガイドライン9）に則り，行うものとする．
1．FASTとは
通常の超音波検査は臨床診断に基づき，その原因を詳細に検索することを目的としているが，外傷初期
診療「primary survey」の循環評価における超音波検
査はショックの原因検索に主眼を置き，出血性ショックの原因となる大量の血胸，腹腔内出血，後腹膜出
血や，非出血性ショックである心タンポナーデの診断を行う．
上記に示した疾患の検索を目的としたエコーフリー
スペースの有無のみの超音波検査を迅速簡易超音波検査法FASTという．
2．FASTのチェックポイント
検査に用いる探触子は，深部まで観察するため周Fig. 2

探触子の走査波数は3.5MHz程度で，少ない接触面で広い視野が得られる腹部超音波検査用コンベックス型探触子，または心臓超音波検査用セクタ型探触子がよい．
検査はほぼ仰臥位で行われるものと思われる．Fig. 1

心窩部走査のチェックポイントをFig. 3に示す．探に腹腔と骨盤腔の関係を示す．腹膜腔は腹腔と骨盤

触子は胸骨剣状突起直下にあて，肝左葉を描出しや腔に分けられ，横隔膜下陥凹と骨盤腔とが腹腔のうや頭側を見上げる走査を行うと，拍動を伴う心臓がちで最も低い位置にあたる．すなわちエコーフリース

描出される．図に示す心臓周囲および肝左葉周囲のペースの溜まりやすい部位となる．これらのことを踏

エコーフリースペースをチェックする．

まえFig. 2に示す探触子の走査を行う．目的とする部② 右肋間走査

位を明瞭に描出し，エコーフリースペースの有無をチェックする．
FASTによるチェックポイントを番号順に示す．番

右肋間走査のチェックポイントをFig. 4に示す．探触子は肋間に沿うようにあて肝右葉と右腎が描出される部位で観察する．右胸腔を観察する場合は背側

号は探触子の走査番号と同一である．

へ回りこむように走査するとよい．図に示す右胸腔内① 心窩部走査およびモリソン窩のエコーフリースペースをチェック
第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

Fig. 3心窩部走査のチェックポイント

Fig. 4

右肋間走査のチェックポイント

Fig. 5

左肋間走査のチェックポイント

Fig. 6

下腹部走査のチェックポイント（男性）

Fig. 7

下腹部走査のチェックポイント
（女性）

1393

する．また，右腎周囲後腹膜腔内のエコーフリース
ペースにも注目する．
③ 左肋間走査左肋間走査のチェックポイントをFig. 5に示す．探触子は第 9〜10肋間に沿うようにあて，やや背側へ回りこむように走査し脾臓全体が明瞭に描出される部位で観察する．図に示す左胸腔内および脾周囲のエ
コーフリースペースをチェックする．
④ 下腹部走査下腹部走査のチェックポイント（男性）をFig. 6に示す．探触子は正中恥骨上縁あて膀胱と前立腺が明瞭に描出される部位で観察する．図に示す膀胱の頭側，直腸膀胱窩
（rectovesical pouch）のエコーフリース
ペースをチェックする10）．
下腹部走査のチェックポイント（女性）をFig. 7に示

3．考察

す．男性と同様，探触子は正中恥骨上縁にあて膀胱「primary survey」
においては循環異常の原因としてと子宮が明瞭に描出される部位で観察する．図に示

腹腔内出血に焦点を当てた画像診断が行われる．こす子宮の背側，直腸子宮窩（douglas pouch）のエコーの場合，蘇生を行いながらの検査となるため，そのフリースペースをチェックする10）．男女問わず消化管

手技はポイントを絞った迅速さが要求される．そこでガスにより描出困難な場合は，探触子による圧迫走

迅速簡易超音波検査法（FAST）が行われる．検査時査を行い描出に努める．

には腹腔内エコーフリースペースのみならず心臓周2008 年 11 月

日本放射線技術学会雑誌

1394

囲，胸腔内のエコーフリースペースのチェックも行わ

実際のモデル写真を使用し，またチェックポイントになければならない．

おいては実際の症例写真を用いることで，より分かり

外傷初期診療時に行うFASTでいうエコーフリース

やすく簡便にまとめたマニュアルを作成し，緊急時にペースは，心囊内・胸腔内・腹腔内の出血を意味す対応できるようにした．現在，超音波科では当直体

る．循環に異常のある患者に対しては必須の検査で制で24時間救急医療に対応しており，外傷初期診療

あるが，ショックに陥る可能性のある損傷を除外するにも迅速に対応でき，救急体制における理想的な体意味でルーチンに行い，エコーフリースペースを認め系と思われるが，一人体制のため他の検査中または

11）

ない場合においても経時的なfollowが重要 といわれ病棟での検査中にFASTコールがかかる場合も予想さている．非侵襲的かつ簡便で繰り返し検査可能な超れる．このような場合，今回作成したマニュアルを活

音波検査の最も得意とする領域と考えられる．
「初療

用していただき診断に寄与できればと考える．

時に超音波検査で腹腔内出血の有無を評価できる」と作成したマニュアルは，各ポータブル装置の画像いう概念は，最初にわが国のKimuraらが発表し，そ記録方法とセットで分かりやすい場所に表示すること

12）の後米国で急速に普及した ．FASTによる腹腔内出とした．

血 の 診 断 に関しては，感 度73〜88％，特 異 度98〜
100％，精度96〜98％とされている11）．しかし，超音まとめ

波検査は誰が行っても同じ結果が得られるとはいえ救急初期診療におけるFASTのマニュアルを作成

ない．術者の経験や技量に大きく左右されるという欠し，啓蒙および緊急時に対応できるようにした．当直点が存在するのも事実である．FASTを超音波に精通

体 制 で 超 音 波 検 査 に 精 通した 技 師または医 師 がした技師・医師が施行できるかという問題点も含まれFASTを含む超音波検査を行うのが理想である．今後ている．そこで，われわれはFASTのチェックポイン

は施設間での格差をなくすための技師・医師に対すトを，探触子の走査法においてはシェーマ図ではなくるFASTの啓蒙・トレーニング等が必要と考えられる．

参考文献
9）横田順一朗．改訂 外傷初期診療ガイドラインJATEC．
へるす出版，東京，2004：53．
10）杉山 髙，秋山敏一．腹部エコーの実学．医療科学社，東京，2005：405．
11）横田順一朗．改訂 外傷初期診療ガイドラインJATEC．

へるす出版，東京，2004：95-114．
12）Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography

in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study.
（1）: 20-23.
J Trauma 1991; 31

第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

5．外傷診療における血管造影および血管内手術
について

1395

米田

靖

横浜市立大学附属市民総合医療センター救急放射線室

はじめに外傷における実質臓器損傷や骨盤骨折などの急性期動脈出血あるいは遅延性動脈出血に対する血管造影検査や血管内手術は，止血・治療の第一選択として欠くことのできない救命救急手技である．
救急医療に従事する診療放射線技師は血管外傷の患者の容態が刻々と変化することを常に念頭に置き，患者の臨床的な切迫状況，検査目的，血管撮影室の準備，適切な放射線検査技術の提供などに心掛ける必要がある．
本報告では，骨盤外傷における血管造影検査

Fig. 1

救急放射線検査フローと技術的要素

Fig. 2

技術的要素を認識する鍵と血管内手術を中心に診療放射線技師の役割と責任，および今後の展望と課題について述べる．
1．救急外傷診療に必要な放射線技術的要素
救 急 外 傷 診 療では，① Time（臨 床的切迫 状
況），② Object（検 査目的），③ Place（検 査 室準
備），④Skill（放射線技術提供）の四つの要素を即座に認識して，技術提供する必要がある（Fig. 1）．
また，検査目的を達成するうえでは，技術上のKey Data（臨 床 情 報），Key Point（技 術 要 点），
Key Image（主病変像），Key Technique（重要検査技術）の認識も必要となる（Fig. 2）．
1）Time：診断・治療上の時間的切迫状況を認識できる能力の必要性
外傷に伴うショックでは“出血性ショック”が約90％以上を占め，治療上の緊急度・重症度ともに高い．骨盤骨折は胸部外傷，腹部外傷と並んで“出血性ショック”となる可能性が高い損傷の一つである13）．

骨盤X線画像は，迅速簡易超音波検査法（FAST：

ERコールから外傷の種類，患者の緊急度などの情

focused assessment with sonography for trauma）
で検報〔Key Data〕
を得て，臨床的切迫状況を認識し，施出しにくい骨盤骨折に伴う後腹膜出血を診断するた

行されると考えられる検査への準備態勢を整えるこめの画像であり，その後の治療方針を決定するうえとが重要である．

で重要である〔Key Data〕．骨盤骨折の90％は，前後2）Object：患者の臨床症状と検査目的を医師と共有できる能力の必要性
初療室でのポータブル撮影は，気管内挿管や多数のルート（点滴，圧ライン，ドレーン）などに注意を払いながら，バックボードの下にカセッテを挿入しての撮影となるため，迅速・慎重・確実な対応が必要と方向のX線単純写真で診断可能といわれている．骨盤周辺に触れることなく，腸骨稜から坐骨までを画像として描出するポジショニングが 必 要である
〔Key
Technique〕．
3）Place：安全・適確・短時間に検査を遂行するための検査環境の準備能力の必要性

なる〔Key Point〕．また，受傷機転や患者の身体的所

ERコールから検査内容と検査室を予測し，感染予見を確認する機会でもあり，それらの所見も検査の防処置，カセッテの準備，装置・周辺機器の電源のための重要な患者情報となる〔Key Data〕．

投入，移動通路の確保，寝台への患者移動の準備な2008 年 11 月

1396

日本放射線技術学会雑誌

Fig. 3

ど，即座に検査・治療に対応できるような事前準備が必要である．
4）Skill：読影能力を持ち，迅速な検査遂行への協力が行えるチーム技術力の必要性

骨盤X線画像から損傷血管を推測するための解剖知識内腸骨動脈は後枝と前枝に分かれ，後枝は腸腰動脈⇒外側仙骨動脈⇒上殿動脈，
前枝は閉鎖動脈⇒上・下膀胱動脈⇒内陰部動脈⇒下殿動脈へと分枝する．側面像をイメージできると，骨折部と損傷血管との関係を認識しやすい．
1：腸腰動脈（iliolumber artery）
2：外側仙骨動脈（lateral sacral artery）
3：上殿動脈（superior gluteal artery）
4：閉鎖動脈（obturator artery）
5：内陰部動脈（internal pudendal artery）
6：下殿動脈（inferior gluteal artery）
7：下膀胱動脈（inferior vesical artery）

推測する必要がある．
読影では骨傷・骨折の有無，形状の左右差，高さの左右差，連続性などをチェックする．骨盤前方部に損傷のない骨盤骨折は極めて稀であり，前方部に内腸骨動脈分枝は骨盤骨と近接した走行をとるた

骨折を見つけた場合，骨盤骨が輪状構造を呈するこめ，骨盤骨折に伴って損傷を受けやすい．骨折自体とを考慮に入れ，後方にも骨折があると考えて読影が出血をもたらすばかりでなく，転位した骨片が骨盤にあたる〔Key Image〕．

周囲の血管を損傷し，後腹膜に大量の出血をもたらす．

そして，骨折部位から損傷血管を推測し，次に行
われる検査・治療を推測する〔Key Data〕．

骨盤輪前方構造の骨折（恥・坐骨骨折）
では，内陰部動脈（骨盤骨折に伴う損傷の割合27％，以下同じ）
と閉鎖動脈
（16％）
の損傷が疑われ，後方構造の骨折（仙骨骨折，仙腸関節離開）では，上殿動脈（25％）と14）
外側仙骨動脈（23％）の損傷が疑われる（Fig. 3）．

また，出血の血管造影像として造影剤の血管外漏
出像，血管の断裂，仮性動脈瘤，偏位，痙縮などが3． 骨盤骨折の血管造影および血管内手術
（TAE）
について
骨盤骨折の早期治療の目的は出血死の防止である．バイタルサインが不安定で，生命を脅かす出血源を同定した場合には直ちに止血を優先し，循環の安定をはかる必要がある．

あり，腸管のガス像，体動によるアーチファクト，睾

骨盤骨折に伴う動脈出血の止血法の一つとして，

丸濃染，子宮濃染などは出血像との鑑別に注意を要

経カテーテル動脈塞栓術（TAE：transcatheter arterial

する．

embolization）
がある．TAEは血管造影で出血部位を骨折部位から想定される損傷血管の走行を含んだ

確認し，損傷動脈まで進めた血管カテーテルを介しフレーミング，I.I.サイズ，絞り，フィルタリングなどて塞栓物質を注入して，出血部位を塞栓止血する方の適確な選択，そして透視時間のコントロールなどは法である．塞栓物資としては，ゼラチンスポンジやコ

血管造影・血管内手術のための〔Key Technique〕とな

イルが用いられる．1〜2mm角のゼラチンスポンジをる．

用いて一時的に血流を遮断する．また，ゼラチンスポ

患者容態では，心拍数・血圧・心電図・呼吸・体ンジ細片では止血が不十分と思われる場合や仮性動・体温・血中酸素飽和濃度などの変化に対応できる

瘤，あるいは太い血管の塞栓はコイルが用いられる．

ように検査中，あるいは治療中も注意を払い，変化に気づいたときには術者に知らせることも大切である．

4．救急医療に携わる放射線技師の役割と責任

2．骨盤骨折画像の読影力の重要性の時間的切迫状況を認識できる能力《Time》，患者の救急医療に携わる放射線技師には，診断や治療上迅速な検査・治療を遂行するために，放射線技師

臨 床 症 状 や 診 療目的 を 医 師 と 共 有 できる 能 力

も骨盤X線画像を読影し，次に行うべき検査・治療を《Object》，安全・適確・短時間に検査を遂行するた第 64 卷

第 11 号

“救命救急における画像診断および治療技術の現状と課題”（坂下・他）

1397

めの検査環境の準備能力《Place》，そして読影能力を

といった
「移動」
による傷病者への負担を軽減すること

持ち，迅速に検査遂行できるチームの一員としてのを積極的に考える必要がある．IVR-CT/Angio装置の技術力《Skill》という四つの技術的要素が必要不可欠

ような複合型装置を利用することにより検査ごとの患である．

者移動を最小限にする考えや，あるいは，初療台のまた，救急医療のチームの一員として，一人の患ままでCTや血管造影などあらゆる検査・治療が行え者の時間的切迫性，患者病態といった情報を医師，るような装置システムを開発することも必要と考え看護師，放射線 技師間で共通認識し，連携して検る．

査・治療を進めることが重要である．
そのためには，鍵となる臨床情報（Key Data），検査 技 術上の要点（Key Point），主 病 変 の 読 影（Keyまた，初療室に隣接して放射線検査室を設けるよ
うな，診療や検査の優先順位を考慮した検査室の配置を考えることも重要である．

Image），そして撮影技術（Key Technique）
を適確に認

医師・看護師・放射線技師だけでなく，患者の情識できる能力を培う必要がある．救急医療における報を医療スタッフに提供する役割を担う事務職員や四つの技術的要素であるTime，Object，Place，Skill

装置トラブルに24時間迅速に対応する装置メーカーを即座に認識し，実践できる放射線技師が救急医療なども含めたチーム医療の遂行が，これからの救命に求められるTOPS（一流）の技師といえる．

救急センターでは必要である．

5．今後の課題と展望
初療室から検査室へ，または初療台から検査台へ

参考文献
13）日本外傷学会，日本救急医学会 監，日本外傷学会外傷研修コース開発委員会 編．改訂 外傷初期診療ガイドライ
ンJATEC 第 2 版，へるす出版，東京，2006：115-125．
2008 年 11 月

14）山本啓雅，吉原秀明，吉岡敏治，他．骨盤外傷からみた治療戦略．救急医学 2006；30（5）：585-591．