提出日

特別養護老人ホームやまゆり
入所

申込

令和○年○月○日

書（記入例）

施設に入所したいので，次のとおり申し込みます。

同意欄

（）

申 連
請 絡
者 先

施設入所の円滑化に資するため，入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り，当該施設が広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等に対し，入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し，また広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等が，当該施設に対して，入所判定に必要な個人情報を提供することに同意します。
令和○年○月○日
氏名 介護 太郎㊞
○ ○ ○ ー × × × ×

氏

名

介護〇 〇 県 △ △ 市 ◎ ◎ 区

電話〇〇〇（△△△）□□□□□ □ 町 ◇ 丁 目 × × 番 地

携

帯〇〇〇（△△△△）□□□□〒次郎

入所申込者との関係

子別 保険者□□町
被 保 険 者 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
氏名
介護 太郎
㊞ 男・女
要介護状態区分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）
生年月日
明・大 昭
〇年 〇月 〇 日
入〒〇〇〇ー××××
要 介 護 認 定 令和 〇年 ○○月 ○○日から現 住 所〇〇県△△郡□□町◇丁目××番地 有 効 期 間 令和 〇年 ○○月 ○○日まで所□自宅で一人で暮らしている ☑自宅で家族と暮らしている□老健などの施設や病院に入っている（入所、入院中の方は下記項目にご記入ください）状況 ※施設名または病院名：
申※所在地：※入所又は入院時期： 平成年月頃から□車いすを使用しているが，住居の廊下等の構造が適していないため，介護が困難込
住環境 ☑住居の便所，浴室，階段等の形態や構造が適していないため，介護が困難□その他（）者〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕
カイゴ

ﾌﾘｶﾞﾅのタロウ性※施設以外での生活が著しく困難な理由を記載（認知症・知的障害・精神障害等，単身世帯・同居家族が高齢等により，施設以外では生活が困難な状態であることがわかるように）特例入所 認知症により、食事を勝手に出して食べたり、勝手に外に出てしまうなど、常時見守りが必要な状態であの理由 り、日常生活に支障をきたしている。

状入所希望時期

況医療の状況

☑今すぐ入所したい□平成年月頃（まで・以降）に入所したい□経管栄養 □胃ろう □中心静脈栄養（ＩＶＨ） □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（）□当該施設のみの申請☑他の施設にも申請している（申請している施設名：特別養護老人ホーム××園）
カイゴ ハナコ
性 別 入所申込者との関係
妻ﾌﾘｶﾞﾅ
特養申請状況

主介 氏
男・女 生 年 月 日 明・大・昭・平介護 花子名護者 同 居 有 無 ☑同居 □別居（□同一市内 □県内市外 □県外） □その他（氏名
その 氏名
他の 氏名
介
護 氏名
者
氏名

介護次郎

年齢
年齢
年齢年齢
年齢

〇〇

□同居
☑別居（☑同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）

〇年

入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係〇月〇日）
子

【自由記述】〔※本人の在宅生活が困難な理由（本人の状況や，家族等による介護が困難な状況等を具体的に記載）〕

入所の必
要性

夫婦のみの世帯であり、入所申込者は認知症により、常時見守りがないと、勝手に冷蔵庫を開けて食材を食べたり、いつの間にか外に出て行ってしまうなど、在宅生活が困難な状況である。
また、妻も病弱であり、体の調子が優れないことが頻繁にあるため、介護することが難しい。

備 担当ケア ☑いる ※事業所名（ ○○居宅介護支援事業所考 マネジャー □いない）

担当者（〇〇○○【施設記入欄】【受付印】

お願い
入所申込者の要介護度や転居による住所変更など，本入所申込書に記載した事項等に変更があった場合，死亡された場合，あるいは他の特別養護老人ホーム等に入所された場合は，必ず当施設に連絡してください。
連絡がいただけない場合は，入所決定を行えないことがあります。

）

提出日

特別養護老人ホームやまゆり
入所

申込

書

施設に入所したいので，次のとおり申し込みます。

同意欄

施設入所の円滑化に資するため，入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り，当該施設が広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等に対し，入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し，また広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等が，当該施設に対して，入所判定に必要な個人情報を提供することに同意します。
平成年月日
氏名
㊞

（〒申 連
請 絡者 先氏

名電話）

携帯

入所申込者との関係

性 別 保険者
被 保 険 者 番 号
氏名印 男・女
要介護状態区分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）年月日
入 生 年 月 日 明・大・昭
年
月日から〒
要 介 護 認 定 平成
現 住 所
有 効 期 間 平成年月日まで所□自宅で一人で暮らしている □自宅で家族と暮らしている□老健などの施設や病院に入っている（入所、入院中の方は下記項目にご記入ください）状況 ※施設名または病院名：
申※所在地：※入所又は入院時期： 平成年月頃から□車いすを使用しているが，住居の廊下等の構造が適していないため，介護が困難込
住環境 □住居の便所，浴室，階段等の形態や構造が適していないため，介護が困難□その他（）者〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕
ﾌﾘｶﾞﾅの特例入所の理由

状
入所希望時期

況医療の状況
特養申請状況

※施設以外での生活が著しく困難な理由を記載（認知症・知的障害・精神障害等，単身世帯・同居家族が高齢等により，施設以外では生活が困難な状態であることがわかるように）□今すぐ入所したい□平成年月頃（まで・以降）に入所したい□経管栄養 □胃ろう □中心静脈栄養（ＩＶＨ） □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（）□当該施設のみの申請□他の施設にも申請している（申請している施設名：）

主 ﾌﾘｶﾞﾅ

性 別介 氏名
護者 同 居 有 無 □同居

男・女 生 年 月 日 明・大・昭・平

氏名
その 氏名
他の 氏名
介
護 氏名
者氏名

入所申込者との関係□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
年齢
年齢
年齢
年齢
年齢年

□その他（□同居□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）

月日）

入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係

【自由記述】〔※本人の在宅生活が困難な理由（本人の状況や，家族等による介護が困難な状況等を具体的に記載）〕

入所の必
要性

備考

担当ケア □いる ※事業所名（
マネジャー □いない）担当者（【施設記入欄】【受付印】

お願い
入所申込者の要介護度や転居による住所変更など，本入所申込書に記載した事項等に変更があった場合，死亡された場合，あるいは他の特別養護老人ホーム等に入所された場合は，必ず当施設に連絡してください。
連絡がいただけない場合は，入所決定を行えないことがあります。

）