情報誌

染方史郎の細菌楽教室 シーズン2
第４回 赤の大関〜カルバペネム耐性
腸内細菌科細菌（CRE）

診療領域別の感染対策④
透析室における手指衛生遵守率向上への取り組み

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み ⑱

外来抗感染症薬認定薬剤師を地域で育成する試み−秋田県大館市における取り組み−

No.

6

2022

目 次

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Contents

染方史郎の細菌楽教室
シーズン2

1
第４回 赤の大関〜カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）
染方史郎

診療領域別の感染対策④6
透析室における手指衛生遵守率向上への取り組み
社会医療法人 畿内会岡波総合病院 副看護部長
感染管理認定看護師
濱野飛鳥

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み ⑱
外来抗感染症薬認定薬剤師を地域で育成する試み−秋田県大館市における取り組み−
大館市立総合病院 薬剤科 薬剤部長
中居

肇

10

染方史郎（そめかた・しろう）
本名：金子幸弘。大阪公立大学大学院医学研究科細菌学教授。1997年長崎大学医学部卒。国立感染症研究所などを経て、2014年から現職。薬が効かない「薬剤耐性菌」の研究をしています。また、オリジナルキャラクター「バイキンズ ®」で、細菌をわかりやすく伝える活動もしています。著書「染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる細菌学 抗菌薬」
（じほう）。オリジナルLINEスタンプも発売中。

今回は、赤の大関であるカルバペネム耐性腸内細菌,

CRE）をご紹介します。カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌（carbapenemase-producing）と肺炎桿菌（）です。また、以前、腸内細菌科細菌に分類されていた一部の細菌（霊菌など）が、他の科に再分類された関係で、科, CPE）も併せて説明します。以前、腸内細菌の一つ上の分類である目（もく）で表現することも増科やCRE/CPEを取り上げたことがあるので、一部重

えてきました（→「ちょっと横道」でもう少し説明し複がありますが、ご容赦ください。

ます）。そのため、近年では、CRE/CPEも、カルバペ

腸内細菌科細菌とはネム耐性腸内細菌目細菌/カルバペネマーゼ産生腸内細菌目細菌の略称とされることが多くなっています。

しばしば混同されるので整理しておきますが、腸内

ただ、大腸菌や肺炎桿菌など、CRE/CPEが問題に

細菌と腸内細菌科細菌は同義ではありません。腸内細なっている細菌の多くは腸内細菌科のままなので、ど菌は学術的な分類ではなく、腸内にいる細菌の総称、ちらの略であってもさほど大きな影響はありません。

つまり、腸内常在菌という意味です。前回出てきた腸球菌やバクテロイデスなどの嫌気性菌も腸内細菌に含まれます。一方、腸内細菌科細菌は学術的な分類で、。
一定の特徴を持った細菌の仲間を指します（図１）

大腸菌と肺炎桿菌
大腸菌の名称は大腸から発見されたことに由来します。英語の属名は細菌学者に由来しますが、種名のcoliは大腸（厳密には結腸）という意味です。したがって、腸内細菌でもあります。腸内常在菌ですから、
元々大人しい細菌です。腸管出血性大腸菌といった特殊な大腸菌を除けば、健康なヒトの腸の中で害を及ぼすことは稀です。ただし、大腸の中にとどまらずに、尿路に迷い込んだり、血液に入り込んだりすると感染症を起こす原因となります。実際、大腸菌で最もありふれた感染症は尿路感染症ですし、菌血症の原因菌としても最多です（図２）。
肺炎桿菌は、肺炎を起こす桿菌であることを意味し

図1. 腸内細菌目、腸内細菌科と腸内細菌
腸内細菌目と腸内細菌科は学術的な分類の科の名称で、目が科の上位にあたります。一方、腸内細菌は腸内にいる常在菌の総称です。一部は重複しています。腸内細菌科の代表が大腸菌、肺炎桿菌です。腸内細菌科以外の腸内細菌目として霊菌などが、腸内細菌目以外の腸内細菌として腸球菌やバクテロイデスなどがあります。

ます。グラム陽性球菌の肺炎球菌（）と名前はよく似ていますが、全く違いますので注意が必要です（図３）。発見当時は、名前に付けられるくらい肺炎の原因としてもよく知られていたのかもしれませんが、近年は肺炎の原因菌として
2022 No.6 1

細菌楽教室

科細菌（carbapenem-resistant

腸内細菌科細菌の代表的な細菌が、大腸菌（

意味もなくビアードパパにメロメロだ「なんのこっちゃ」と言われそうですが、抗MRSA
薬に引き続き、カルバペネム系薬の覚え方です。抗
MRSA薬のようにおいしそうなにおいがします。こちらは、教え子の一人が考えてくれた覚え方です。この場を借りて感謝申し上げます。
現在、注射用のカルバペネム系薬として日本で利用できるのはたったの５つしかないので覚えてしまおうという作戦です。意味もなく（イミペネム）、ビアード
パパに（ビアペネム、ドリペネム、パニペネム）、メ

図2. 大腸菌は尿路感染症と菌血症の原因菌
名前の通り、多くは大腸に住んでいます。普通の大腸菌は大腸
ではほとんど病気を起こしません。尿路や血液に迷い込むことで感染症を起こします。尿路感染症（UTI）、菌血症の原因菌としては、堂々の第一位です。

ロメロだ（メロペネム）（図４）。どうですか。ちなみに、内服のカルバペネム系薬として、テビペネム-ピボキシルがあります。また、海外ではエルタペネムも使えます。ファロペネムは、ペネム系薬で、カルバペ

それほど頻度の高い細菌ではありません。むしろ、大ネム系薬ではありませんが、スペクトルはカルバペネ

腸菌同様、尿路感染症や菌血症などでしばしば分離さム系薬に近く、内服可能な広域抗菌薬です。尚、β-れます。最近のトピックスとして、高病原性の過粘稠ラクタム系薬は、語尾または語頭を見れば、ほぼ系統

性肺炎桿菌による侵襲性感染症が知られています。まが分かります。−シリンがつけばペニシリン、セフ−

た、肺炎桿菌以外のもしくは−セフがつけばセフェム系薬、−ペネムがつ属として、

けばほとんどがカルバペネム系薬です。

が臨床的にはよく検出されます。近年、から再編された、も比較的多い菌種です。

細菌楽教室
図4. カルバペネム系薬のおいしい覚え方
抗菌薬をすべて覚えるのは大変ですが、5つしかない注射用カ
ルバペネム系薬ですので、語呂で「おいしく」身につけましょう。

図3. 肺炎桿菌という名前の割には・・・
名前の通り肺炎を起こす細菌ですが、肺炎の原因菌としてはそれほど上位にはありません。大腸菌と同様、尿路感染症や菌血症の原因菌として多く分離されます。尚、肺炎桿菌と肺炎球菌
は、名前がよく似ていますが、全くの別物です。特に、和名では見間違いやすいので注意しましょう。

ちょっと横道：学術的分類における腸内細菌科の位置づけと近年話題の新種
前回の腸球菌と同様、2021年10月に大きな改訂があり、多くのグラム陰性菌が属する門は、門に変更になりました。例（シュードモ
えば、大腸菌の場合、（ガンマプロテオバナス門）>（ 腸内細菌目）>
クテリア綱）>（腸内細菌科）>（エ（大腸菌）となっていシェリヒア属）>
ます。
属の新種
近年の話題として、（2003）があります。また、と同定上（2004）や鑑別が困難な新種として、（2014）が報告されています。

2 丸石感染対策 NEWS

菌滅のカルバ
カルバペネム系薬の各抗菌薬を覚えたところで、
CRE/CPEの理解をさらに深めるために、もう少しβラクタム系薬のおさらいをしておきたいと思います。
β-ラクタム系薬の要は、その名前の由来ともなっているβ-ラクタム環という窒素を含む４員環です。カルボキシ基とアミノ基が脱水縮合した形の環状構造を持つ化合物をラクタムと呼び、３員環のものをα-ラ
クタム、４員環のものをβ-ラクタムと呼びます。その後、炭素数が増えるごとに、γ、δ…と続きます（図５）。モノバクタム系薬を除くβ-ラクタム系薬
は、β-ラクタム環と隣り合う環状構造物がついた複素環構造をしています（図６）。
β-ラクタム系薬の元祖と言えばペニシリンです。
ペニシリン系薬では、β-ラクタム環と隣り合う環状構造が５員環で、S（硫黄）を含み、全て単結合となっています。この構造をpenamと呼びます（図6上段）。
penamのpen-は産生する真菌であるの最初の３文字をとったもので、語尾の-amは単結合を意

味します。中高生のころ、化学で、アルカン（単結増のピペラシリンの開発など、徐々に緑膿菌をも欺合）、アルケン（二重結合）、アルキン（三重結合）とけるようになりました。そして、究極のβ-ラクタ

いう構造を習ったと思いますが、同じ発想です。語尾

ム系 薬 と し て 誕 生 し た の が カ ル バ ペ ネ ム 系 薬 ですが-emに代わると、二重結合という意味になり、penem（図７）。非常に雑な表現ですが、抗菌薬は、ある意となります。さらに、Sの部分が、C（炭素、carbon）

味、緑膿菌というモンスターを倒すために進化してに置き換わると、カルバペネム（carbapenem）とな

いったと言えます。特に、カルバペネム系薬は、最もります（図６中段）。

スペクトルが広く、緑膿菌を最も確実に滅殺する、まなお、cephemのceph-は、産生する真菌であるさに「菌滅のカルバ」です。

の最初の４文字をとったもので、５員環の代わりに６員環の複素環となっています。語尾が-emであることから二重結合であることも理解できます（図６下段）。

図7. モンスター系をも欺く究極の広域β-ラクタム系抗菌薬の誕生

カルボキシ基とアミノ基が脱水縮合した形の環状構造を持つ化合物をラクタムと呼び、3員環はα-ラクタム、4員環はβ-ラクタム、5員環はγ-ラクタム、・・・と続きます。

菌滅のカルバが腸民を鬼化したモンスター系をも滅殺できる菌滅のカルバが開発された結果、どうなったと思いますか。そう、カルバペ
ネム耐性菌が誕生しました。モンスター系によく効く
抗菌薬というのは、腸内の先住民ともいえる大腸菌や肺炎桿菌などの「腸民」にもよく効きます。つまり、モンスター系の感染症を治療しようとした結果、腸民が犠牲になってしまいます。もちろん、腸民もやられっ
ぱなしではありません。反乱を起こし、鬼と化しました。これが、CREやCPEと呼ばれるようになりまし（表１）。
た。CRE感染症は5類全数の対象となっています
表1. カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症の報告基準*

図6. ペニシリン、セフェム、カルバペネムの関係
モノバクタム系薬を除くβ-ラクタム系薬は、β-ラクタム環と隣り合う環状構造物がついた複素環構造をしています。β-ラクタム環と隣り合う環状構造が5員環で、硫黄（S）を含み、全て単結合となっている構造を、penamと呼びます。ペニシリン系薬はpenamに含まれます。語尾の-amは、単結合を意味します。語尾が-em、つまり、penemに代わると二重結合という意味になります。さらに、S（硫黄）の部分がC（炭素）に置き換わると、carbapenemとなります。5員環の代わりに二重結合の6員環になるとcephemです。

腸内細菌科による感染症で、感受性が以下のいずれかを満たす場合
MEPM*≧ 2μg/ml（ディスク≦22mm）
IPM*≧ 2μg/ml（ディスク≦22mm）＋
CMZ ≧64μg/ml（ディスク≦12mm）*基準の一部を抜粋し、簡略化して表示しています。

CREの判断は、上記の基準に沿えばよいため、比較的簡単です。難しいのは、CPEの方です。ここで、CREとCPEの相違について、簡単に説明しておきま発見された順番的には、ペニシリン系薬、セフェム

す。CREとCPEは完全に重複していません。図８に示系薬、カルバペネム系薬で、概ねこの順にスペクトル

すように、一部重複していますが、耐性の有無とカルも広くなります。元々抗菌薬が効きにくい細菌とバペネマーゼの有無で分けると４つに分類できます。

して、緑膿菌が代表的です。金子の分類では「モンス

カルバペネム系薬とCRE/CPEの概要が分かったとター系」です。モンスター系は、とても慎重なので、ころで、次にカルバペネマーゼの解説に進みたいと思

抗菌薬という毒をなかなか飲みませんが、旨み成分倍います。
2022 No.6 3

細菌楽教室

図5. β-ラクタムは4員環のラクタム

モンスター系を欺くために旨み成分倍増のPIPCなどが開発されました。その後もさらなる広域化が進んだ末に誕生した究極の広域β-ラクタム系抗菌薬がカルバペネム系薬です。
ABPC：アンピシリン、PIPC：ピペラシリン、TAZ/PIPC：タゾ
バクタム/ピペラシリン、IPM/CS：イミペネム/シラスタチン、
PAPM/BP：パニペネム/ベタミプロン、MEPM：メロペネム、
BIPM：ビアペネム、DRPM：ドリペネム、TBPM-PI：テビペ
ネム-ピボキシル

系薬は結ばれたまま添い遂げますが、β-ラクタマー
ゼの場合には、セリンに惹きつけられ、骨抜きにされた後、放り出されます。つまり、振られてしまうわけですね。悪女です。
腸内細菌科が産生する他のセリン型カルバペネマー
ゼとしては、Class AのKPC型とGES型がよく知られています。KPCは
図8. CREとCPEはややこしい
カルバペネマーゼを持たず、カルバペネムに感受性の場合、ただの感受性菌です。カルバペネマーゼを持っている耐性菌は、CPE
かつCREです。この2つだけなら話は簡単ですが、アイテムを持たない耐性菌、アイテムを持つ感受性菌がいます。ただし、アイテムを持つ感受性菌は、検査上の感受性なので注意が必要です。

carbapen-emaseの略で、名前の通り、肺炎桿菌から検出され、欧米に多いカルバペネマーゼです。日本ではほとんど報告がありません。GES型はGuiana extendedspectrumの略で、特に、GES-5産生株が比較的多く検出されます。

カルバペネムを分解する「BAD」な輩
カルバペネマーゼは、β-ラクタマーゼの一種です
が、種類が多く、分類上はやや複雑です。β-ラクタ
マーゼのAmbler分類は避けては通れませんので、細菌楽教室シーズン１ 第４回 薬剤耐性菌（AMR）を知ろう（感染対策NEWS 2022 No.1）を是非ご覧ください。
カルバペネム系薬を分解するβ-ラクタマーゼは、Class B、A、Dで、「BAD」です。これらのβ-ラクタ
マーゼは、腸内細菌科細菌だけではなく、緑膿菌を代表とするブドウ糖非発酵菌やバクテロイデスを代表とする嫌気性菌など、他のグラム陰性桿菌も保有してい細菌楽教室ます。本稿では、特に、腸内細菌科でよく知られているカルバペネマーゼとして、OXA-48とIMPを中心にいくつかご紹介します。

図9. セリン型カルバペネマーゼの代表

OXA-48活性中心にあるセリンの側鎖（-CH 2 -OH）がβ-ラクタム環と反応し、β-ラクタム系薬を骨抜きにします。セリンという魅力に取りつかれたβ-ラクタム系薬は、骨抜きにされた上、振られてしまいます。

OXA-48のセンターは悪女のセリン
アイドルグループのような名称ですが、OXA（オキサ）型と呼ばれるβ-ラクタマーゼの一種で、カルバ
ペネム系薬を分解する能力を備えています。OXA型
は、オキサシリン（oxacillin）を効率よく分解することに由来します。Ambler分類ではClass Dに属します。アイドルグループばりに、不動のセンターが存在します。その名は「セリン」。魅了されそうな名前ですが、ご存知の通りアミノ酸残基です。センター（活性中心）がセリンであるタイプをセリン型β-ラクタ
マーゼと呼びます。
OXA型は200以上のバリアント（亜型）が知られていますが、全てがカルバペネマーゼ活性を持つわけではなく、23、48、58が代表的なカルバペネマーゼです。48に類似した181などもカルバペネマーゼ活性を持ちます。

図10. ペニシリン結合蛋白（PBP）もセリン型β-ラクタ
マーゼと同じ構造
PBPも活性中心にセリンを持ち、β-ラクタム系薬と結合することでPBPの本来の機能である細胞壁の合成が阻害されます。
ただし、β-ラクタマーゼと異なり、PBPのセリンとβ-ラクタム
系薬は結ばれたまま、最期まで添い遂げます。

IMPはヘビメタの小悪魔

IMPは、イミペネム（imipenem）の略に由来します

セリン型β-ラクタマーゼは、真核生物で見られるが、奥が深い裏の意味も隠されています。imp（インセリン型プロテアーゼの親戚のような酵素で、活性中プ）という西洋で知られる体調10cmほどの小さな悪心のセリンは、側鎖がヒドロキシメチル基（‒CH2OH）

魔です。カルバペネマーゼのIMPもある意味「悪魔」という構造をしており、末端のOHの部分がβ-ラクタですからね。Ambler分類ではClass Bに属します。

ム環と反応します（図9）。

Class Bは、活性中心に亜鉛イオンなどの金属イオン

実は、β-ラクタム系薬の標的である、ペニシリンを持ち、メタロ型β-ラクタマーゼとも呼ばれます。

結合蛋白（PBP）も同様にセリンが活性中心にあり、セリン型β-ラクタマーゼと同様、メタロ型β-ラク

β-ラクタム系薬が結合することでPBPの本来の機能

タマーゼは真核生物で見られるメタロ型プロテアーゼである細胞壁の合成を阻害し、細菌を死に至らしめまの仲間です。セリン型のセリンの代わりに、金属イオ

す（図10）。PBPの場合には、セリンとβ-ラクタム。
ンがβ-ラクタム環と反応し、加水分解します（図10）4 丸石感染対策 NEWS

一般に、セリン型よりも基質が広く、強力です。そのため、ペニシリン系薬からカルバペネム系薬まで、効率よく分解することができます。まるで人を魅了するかのように、ほとんど全てのβ-ラクタム系薬を惹きつけ、。
骨抜きにします。まさに、ヘビメタの小悪魔です（図11）

図12. 隠れ鬼にご用心
ステルス型とは、CPEなのにCREではない、カルバペネマーゼというアイテムを持つ感受性菌です（図 8 参照）。検査上、感受性を示しますが、臨床的にはカルバペネムが効かない「隠れ鬼」的存在です。

す。臨床的にも耐性でなければ問題ありませんが、治療上は耐性を示すことが問題です。しかも、密かに広図11. IMP-6のセンター、亜鉛イオンはセリンより強力
セリン型のセリンと同様、活性中心の亜鉛イオンがβ-ラクタム系薬を骨抜きにしますが、その力は一般にセリン型よりも強力です。ほとんどのβ-ラクタム系薬を魅了する小悪魔です。ちな
みに、imp（インプ）には小さな悪魔という意味があります。

がっている可能性があります。このように、CREの基準を満たさないCPEのことを「ステルス型CPE」と呼んでいます。日本独自の呼び方です。
ステルス型CPEは検査上での課題でもあります。特に、近年増加している基質特異性拡張型β-ラクタマー

腸内細菌科が産生する他のメタロ型カルバペネマー

ゼ（ESBL）産生菌との鑑別です。ESBL産生菌はペニゼとしては、NDM型とVIM型がよく知られていま

シリン系薬とセフェム系薬に耐性を示しますが、カル

す。NDMはNew Dehli metalobetalacatamaseの略

バペネム系薬に感受性を示します。ただ、ステルス型
CPEと異なり、ESBL産生菌は治療上もカルバペネムの名称にちなんでいます。従来、メタロ型と言えば、系薬に感受性を示します。ESBLは、セフェム系薬のうほとんどが環境菌である緑膿菌などのブドウ糖非発酵

ちセファロスポリン系薬を分解しますが、セファマイ菌が保有しているというイメージでしたが、NDM-1

シン系薬は分解できません。つまり、ESBL産生菌はは常在菌である腸内細菌科細菌が保有しているという原則としてセファマイシン系薬に感受性を示します。

ことで、世界的に大きな衝撃となりました。VIM型

一方、ステルス型CPEは、検査上カルバペネム系薬には、verona imipenemaseの略で、こちらも最初に分感受性を示しますが、ほとんどの場合セファマイシン

離された都市（イタリアのベローナ）の名称にちなん系薬に耐性を示します。したがって、ESBL産生菌とスでいます。

テルス型CPEのセファマイシン系薬に対する感受性のNDM型やVIM型は、欧米ではKPCに次いで多くみられますが、日本では比較的稀です。日本のCPEが持
つカルバペネマーゼはほとんどが IMP-6ですが、グ
ローバル化によって、勢力図は変わるかもしれません。IMP-6は、日本に多いというだけではなく、後述のように「隠れ鬼」としての特徴を持っています。

普通の腸民のふりをしている隠れ鬼〜ステルス型CPE。
相違が、ステルス型CPEを疑う契機となります（表２）
表2. ステルス型CPEの感受性パターン
ESBL産生菌 ステルス型CPE

CRE

ペニシリン系薬

R

R

R

セファロスポリン系薬

R

R

R

セファマイシン系薬

S

R

R

カルバペネム系薬

S

S

R
R：耐性、S：感受性

CREは、カルバペネムに耐性を示す腸内細菌科細菌

腸内細菌科の耐性菌は、ESBLやCRE/CPEだけでです。カルバペネムに耐性を示すということは、「β-はなく、多様化、複雑化して増加しています。今後のラクタム系薬が全て使えない」ということとほぼ同義

動向にも引き続き注意が必要な耐性菌の一つです。

です。したがって、CREは菌滅のカルバさえも返り討
ちにする最強の鬼と化した腸民と言えるでしょう。しかし、もっと怖いのは、普通の腸民のふりをして、知らないうちに近づく「隠れ鬼」の存在です（図12）。
OXA型同様に、KPC、GES、IMP、NDM、VIM
も、アミノ酸の一部が変異したバリアントがいくつも見つかっています。IMPの場合、特にIMP-1とIMP-6がよく分離されます。IMP-6産生株は、検査上、カルバペネムに耐性と判定されないことがしばしばありま

参考文献
1）金子幸弘. 染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる細菌学×
抗菌薬（じほう）
2）カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症.
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou
11/01-05-140912-1.html
3）公開情報 2020年1月〜12月 年報（全集計対象医療機関）院内感染対策サーベイランス 検査部門【入院検体】.
https://janis.mhlw.go.jp/report/open̲report/2020/3/1/ken̲Open̲Report̲202000.pdf

2022 No.6 5

細菌楽教室

で、最初に分離された都市（インドのニューデリー）

診療領域別の感染対策 ④
透析室における手指衛生遵守率
向上への取り組み
社会医療法人 畿内会岡波総合病院 副看護部長 感染管理認定看護師

はじめに

濱野

飛鳥

践されているケースが見受けられました。そこで、部

岡波総合病院（写真１）は、三重県の北西部にある署長が手指衛生教育のリーダーシップを発揮できるよ伊賀市に立地します。伊賀市は、伊賀流忍者や俳聖松

うに、さまざまな取り組みを実践したので紹介します。

尾芭蕉のふるさとであり、古い町並みが広がる城下町です。診療科20科、病床数335床の地域医療支援病

取り組みのきっかけ院（平成26年８月認定）であり、訪問看護や介護老人部署長のコンサルテーションの内容は、人工透析の診 療 領 域 別の感 染 対 策

保健施設（350床）を併設しています。透析室は23床

スタッフは血管へアクセスする手技が必須であり、患であり、スタッフは、医師１名、看護師５名、臨床工者およびスタッフ双方の感染リスクは高いと認識して学技士７名、看護助手１名です。主に維持透析を実施いる。しかし、アルコール手指消毒剤の設置場所やスしており、令和３年度の実績は、のべ患者数6,355名、タッフの携帯状況などから、適切なタイミングで手指

１日平均患者数は20.3名でした。

衛生が実施できていないことを不安に感じているとの

手指衛生に関する教育は、院内全体で行われる年２ことでした。早速、手指衛生に関する環境や職場風

回の感染対策研修を実施しています。しかし、今回、土、スタッフへの教育体制など、更に具体的な内容の異動２か月目の看護主任（透析室の看護管理者：以下

話を聞きました。そして、部署長とともに手指衛生に部署長）から、透析室スタッフの手指衛生は、従来のおける知識・技術向上に向けた計画を立案し、それ部署と比べてできていないと感じるというコンサルを、『透析室手指衛生向上プログラム』と命名しました。

テーションをきっかけに、透析室に特化した実践レベ
ルでの指導が不足していることに気づきました。現場

透析室手指衛生向上プログラム始動

で調査を行ったところ、人工透析は血管へアクセスす１. 目標：透析室スタッフが適切な手指衛生のタイミ

る手技が必須であり、患者および職員双方の感染リス

ングを理解し、主体的に手指衛生向上に取り組む。

クが高いにも関わらず、昔からの慣習で感染対策が実

２. 透析室手指衛生向上プログラムの内容（表１）写真1. 2023年1月新築移転（完成予想）

6 丸石感染対策 NEWS表1. 透析室手指衛生向上プログラム
項目

内容

・現状把握
遵守率調査
WHO手指衛生自己評価
フレームワーク（図1）・手指衛生指数（後ろ向き調査）の算出（図2）・作業動線および手指衛生環境：シンク：2か所、アルコール手指消毒剤設置場所：6か所
・アルコール手指消毒剤の携帯は一部のスタッフ
・手指衛生に関する教育は院内全体の研修会に参加
・手指衛生の評価が行われていない

・手指衛生向上に関する職場
環境及び風土の醸成

・部署長を中心に部署内で建設的な取り組みができるようチームとして活動する
・これまでの対策や慣習を否定しない

・手指衛生物品の選定

・アルコール携帯用品やアルコール手指消毒剤の選定

・部署内教育対象：スタッフ全員
講師：感染管理認定看護師
2 回同一内容で実施

テーマ：透析室スタッフに必要な手指衛生の知識とスキルとは
1）透析室の特徴
基礎疾患を持っていることや、血液曝露機会が多いこと、患者周囲に多くの機器が配置されることなどを認識し、どのタイミングで手指衛生が大切なのか具体的にイメージ
2）標準予防策3）手指衛生の効果や環境の汚染について（写真やデータを表示）
4）透析室手指衛生に関するデータをフィードバック5）ミーティング：これまでの手指衛生に関する考え方

・継続教育
手洗いスキルの向上

・蛍光塗料を用いて、手指衛生の自己スキルを視覚的に確認（写真2）
某社手洗い評価キットによる評価
手洗いの結果をAI分析し点数化

・直接観察法における評価とフィードバック・ココだけポイントの遵守率の算出

診 療 領 域 別の感 染 対 策

・マニュアル修正・手指衛生のタイミングをマニュアルに追加（セミナー終了後部署で実施） ・外すことのできないタイミングを、「ココだけポイント」として提示
・ココだけポイントは穿刺前と回路を接続するタイミング（WHO5つのタイミング②清潔無菌操作前）

図1. WHO手指衛生自己評価フレームワーク

2022 No.6 7

図2. 手指衛生指数（2020.12-2021.11）

診 療 領 域 別の感 染 対 策

写真2. 某社手洗い評価キットで自分の手洗いスキルを数値で確認

写真3. 透析室スタッフと一緒に（著者：上段左から2番目）

感染管理認定看護師がプログラムを進めるうえで大切にしたこと

長は感染対策の他にも複数課題を抱えていることも少（1）部署長と現場の状況を確認しながら、進め方とは、部署長自身の仕事の進捗状況や管理状況なども確

スピードを調整部署が違うと、慣習的に行われている感染対策を目なくありません。そのため、部署長との打ち合わせ認しつつ、時にコーヒーを飲みながらリラックスして話ができる雰囲気つくりを大切にしました。

の当たりにして、戸惑う場面も少なくありません。
「何かがおかしい」と感じながら、部署の特性であると見過ごすのではなく、感染対策の基本へと立ち返（2）スタッフが主体的にプログラムに参加できる
雰囲気つくりり、あるべき姿を考え改善するチャンスと考えること

手指衛生物品の選択について、部署長に「どのようは重要です。しかし、現状や今までのプロセスを考慮なことを意識しながら関連物品を選定したらいいです

せず、積極的に進めすぎると逆に反発や反感を生じるか？」と質問されました。私は「スタッフのテンショこととなり、物事がうまく進まないと考えました。こンが上がり、使ってみなくなるものを選択してほし

れまでの手順や感染対策を決して否定せず、まずはスい。」と回答しました。使い心地や製品の性能・効果

タッフとのコミュニケーションを大切にするため、感はもちろん大切です。しかし、色やビジュアル、香り

染管理認定看護師が現場に足を運ぶ機会を増やしましや好みなど、選定の入口はなるべく広くしました。ス

た。

タッフは、肩が凝るからとウエストポーチを選択した

そして、部署長とスタッフの意識や現場の空気を共り、腕が後ろまで回りにくいからと小さめのポシェッ有しながら、プログラムの進め方を検討したり、他職

トを選択したり、ホルダーがかわいいからついついこ

種を巻き込む作戦を考えたりしました。しかし、部署れを使ってしまうなどの意見を聞くことができました。

8 丸石感染対策 NEWS（3）ポイントを絞り、達成目標を明確化
複数課題を提示しても、すべてをクリアすることは難しいです。しかし、スタッフとともに決めた、ここだけポイントに的を絞ったことで、クリアすべき課題
が明確になり実践と評価がしやすくなりました。また、達成感を感じながら、お互いを賞賛しつつ前に進む仕組みと雰囲気を大切にしたいと考えています。

結果および今後の課題
透析室スタッフは、積極的に研修会に参加し「これまでは、どんな時も流水の手洗いが一番よいと思っていたけど、必要なタイミングを考えるとアルコールが写真4. 移転後の透析室必要ですね。」とアルコールを携帯するようになり、
１人当たりのアルコール手指消毒剤使用量は2.7mlから4.7mlと増加しました。また、医師も含め多職種
が、手指衛生向上プログラムに積極的に参加しています。今後も、この雰囲気を大切にしながら、手指衛生に関する意識・知識・技術ともに向上していきたいです。

おわりに今回、異動した職員が部署長であったため、透析室であったことに気づき、リーダーシップが取りやすく

診 療 領 域 別の感 染 対 策に特化した実践レベルの手指衛生環境と教育が不十分
写真5. 引き出し式パーティション

更に大きなチャンスとなりました。感染管理認定看護師はこういったチャンスをつかみ、エビデンスに基づき現場の特殊性に応じた具体的な感染対策の実践へとつなげる支援をする必要性を痛感しました。
今後も引き続き、部署長がスタッフとともに手指衛生に関する知識・スキルの向上と維持ができる環境つくりを支援していきたいと考えます。

引用文献1）大久保憲：医療現場における手指衛生のためのCDCガ
イドライン. メディカ出版. 2003
2）大曲貴夫：感染管理・感染症看護テキスト. 照林社. 2015
3）国公立大学附属病院感染対策協議会：病院感染対策ガ

本院は2023年１月に新築移転する予定ですが、本稿執筆時点で透析室はほぼ完成しております。新しくイドライン2020年版. 20204）日本透析医会：透析施設における標準的な透析操作となる透析室（写真４）では、感染対策を考慮し、プラ

感染予防に関するガイドライン（五訂版）.

イバシーへの配慮はカーテンではなく引き出し式のhttp://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07̲manual/

パーティションを設置（写真５）しました。新病院移

doc/20200430̲infection%20control̲guideline.pdf

転後に向けて、感染対策における知識・技術の向上に

5）大串正樹：ナレッジマネジメント創造的な看護管理のため気合が入ります。

の12章. 医学書院. 2007

2022 No.6 9

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み 18
外来抗感染症薬認定薬剤師を地域で育成する試み−秋田県大館市における取り組み−
大館市立総合病院 薬剤科 薬剤部長

中居肇

病院概要（2022年10月現在）
大館市立総合病院は、大館市の地域中核病院として二次医療を中心に業務を遂行している病院である。患者中心の医療を進めることはもとより、地域医療を担う人材の育成にも力を入れ、臨床研修指定病院や各種学会認定研修施設、臨床実習病院として、教育・研修体制の充実を図っている。
病床数：443床（一般病床375床、精神病床60床、結核病床６床、感染症病床２床）
各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

診療科名：循環器・呼吸器内科、消化器・血液・腫瘍内科、神経内科、内分泌・代謝内科、神経科、精神科、小児科、外科、整形外科、呼吸器外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、麻酔科、歯科、歯科口腔外科、矯正歯科、リハビリテーション科
施設認定等：第二種感染症指定医療機関、救急告示病院、災害拠点病院、エイズ治療拠点病院、精神科救急地域拠点病院、
臨床研修病院、地域周産期母子医療センター、地域がん診療連携拠点病院、DPC対象病院、臨床研修評価認定病院 等
薬剤科：薬剤師18名、薬剤助手６名〔認定薬剤師〕

日本医療薬学会指導薬剤師・認定薬剤師１名
日本病院薬剤師会感染制御専門薬剤師１名
日本病院薬剤師会がん薬物療法認定薬剤師３名
日本化学療法学会抗菌化学療法認定薬剤師２名
日本糖尿病療養指導士２名
栄養サポートチーム専門療法士２名〔施設認定〕

日本医療薬学会医療薬学専門薬剤師研修施設
日本医療薬学会がん専門薬剤師研修施設
日本医療薬学会薬物療法専門薬剤師研修施設
日本臨床腫瘍薬学会がん診療病院連携研修病院

写真1. 病院正面

薬剤師を取り巻く環境
高齢化が進展することにより、７種類以上の多剤を服用する人が増えることで副作用発現への懸念が高まり１）、一方で、抗がん剤などの副作用に注意が必要な疾病を有する患者が外来治療へシフトしている2）。薬剤師はこのような状況の変化に対応しながら地域包括ケアシステムを担う一員として、医療機関等の関係機関と連携しつつ、その専門性を発揮し、患者に安全かつ有効な薬物療法を切れ目なく提供する役割を果たすことが求められている3）。
また、2021年８月から「地域連携薬局」と「専門医療機関連携薬局」の認定制度が始まり、保険調剤薬局（以下、調剤薬局）ごとの役割や特徴を明らかにすることで、利用者が自分に合った調剤薬局を選択できるような仕組みが構築されている 4 ）。特に、専門医療機関連携薬局については、他の医療提供施設と連携を図り、専門性の認定を受けた薬剤師を配置し、より高度な薬学管理や特殊な調剤に対応できることが認定の条件となる（表１）。

10 丸石感染対策 NEWS表1. 専門医療機関連携薬局の認定基準 4）（一部抜粋）
関係医療機関との情報共有体制

・専門的な医療の提供等を行う医療機関との会議への定期的な参加
・専門的な医療の提供等を行う医療機関に勤務する薬剤師その他の医療関係者に対し、傷病の区分に該当する利用者の薬剤等の使用情報について随時報告・連絡できる体制の整備と実績

専門性の認定を受けた薬剤師

・専門性の認定を受けた薬剤師の配置（厚生労働大臣に届け出た団体から認定を受けた薬剤師）
この「団体」については、学術団体として法人格を有している、会員数が1,000人以上である、専門性の認定に係る活動実績を５年以上有し、かつ当該認定の要件を公表している法人である等の基準がある

専門的な調剤や指導を地域の他の医療提供施設と連携して適切に実施できる体制

・開店時間外の相談応需体制の整備
・休日及び夜間の調剤応需体制の整備
・地域の他の薬局への傷病の区分に係る医薬品提供体制の整備

プライバシーに配慮した相談
しやすい構造設備

・利用者が座って服薬指導等を受ける個室等の設備の設置
・高齢者、障害者等の円滑な利用に適した構造

専門性の認定を受けた薬剤師の育成について、がん領域では日本臨床腫瘍薬学会が在宅でのがん化学療法における専門性の高い調剤薬局薬剤師を増やすため、「外来がん治療専門薬剤師」認定制度を2021年４月から開始させている 。
５）

また、2022年４月からは日本化学療法学会が「外来抗感染症薬認定薬剤師」認定制度を発足させ 、外来診療に係る感６）染症や抗感染症薬について専門知識を有した認定薬剤師を増やす取り組みを開始させている。近い将来、薬剤師過剰の時代が来るとみられており、各々の分野で専門性の高い薬剤師の育成が重要となる。

め、感染症関連の認定を取得している医療従事者（感染症専門医、抗菌化学療法認定薬剤師、感染管理認定看護師）等を講師とした講演会を開催し、医療機関での感染対策への取り組みや抗菌薬適正使用、新興・再興感染症の最新の話題
等についての情報共有する機会を積極的に開催している（表２）。講演会を増やすことにより、感染対策の重要性や抗菌薬適正使用の意義について、調剤薬局薬剤師との認識を統一することが可能となり、普段顔の見えづらい調剤薬局薬剤
師と病院との関係性を築くことにつながる。2021年以降は外来抗感染症薬認定薬剤師育成を推進するため、調剤薬局
薬剤師を対象とした講演会を年2回開催している。
表2. 調剤薬局薬剤師を対象とした感染症関連講演会
開催年

講演会名

2018年

秋田県北感染症セミナー

医師・新興再興感染症
薬剤師（病院、調剤） ・インフルエンザ治療

2019年

大館市感染症研究会

医師・
薬剤師（病院、調剤）

2020年

おおだて感染症講演会

医師・COVID-19
薬剤師（病院、調剤） ・インフルエンザ関連

秋田県薬剤師会大館北秋田支部学術講演会①

薬剤師（病院、調剤）

・抗菌薬等情報解析
・地域感染対策秋田県薬剤師会大館北秋田支部学術講演会②

薬剤師（病院、調剤）・消毒薬適正使用
・COVID-19関連

秋田県薬剤師会大館北秋田支部学術講演会③

・環境消毒方法
薬剤師（病院、調剤） ・抗菌薬適正使用
・外来抗感染症薬認定薬剤師制度と経口抗菌薬

秋田県薬剤師会大館北秋田支部学術講演会④

薬剤師（病院、調剤）

2021年

2022年

対象

内容

infection関連

・市中耐性菌について
・薬剤耐性菌（AMR）対策について

2022 No.6 11

各施設の取り組み

秋田県大館市を中心とする秋田県薬剤師会大館北秋田支部の地域では、関係医療機関との情報共有体制を構築するた

AMR対策アクションプラン

関係医療機関との情報共有体制

疑義照会による抗菌薬適正使用へのアプローチ
経口抗菌薬について腎機能に応じた投与量や投与間隔を推奨し、副作用発現を未然に防ぐことを目的とした腎機能別
投与方法一覧表（表３）を作成し、大館市内の調剤薬局全店に配布をおこなった。表３はCKD診療ガイド2012

および

7）

腎機能別抗菌薬投与量 を参考に、当院の採用品目についてクレアチニンクリアランス（Ccr）による各薬剤の推奨投与8）量をまとめたものである。配布した目的として、調剤薬局において経口抗菌薬投与量についての認識を統一させ、適正な抗菌薬投与方法を推奨するため、不適切な処方についての疑義照会を後押しすることにある。経口抗菌薬の使用量は販
売量ベースで全体の約９割を占めることが報告されており 、外来診療に係る経口抗菌薬の適正使用は今後重要となっ9）てくる。
表3. 腎機能別投与方法一覧表（一部抜粋）

一般名

腎機能別投与量＞50（mL/min）

1回 250〜500mg
1日3 回

セファレキシン
（CEX）

1回 250 mg
1日3 回

1回 250 mg
1日2 回

1回 375 mg
1日1回
HD日はHD後投与

1回250〜 500mg
1日4 回

1回 250 mg
1日4 回

HD日はHD後 1 回 250 mg を1日2〜3 回

セフカペン（CFPN−PI）

1回100〜 150mg
1日3 回

1回 100 mg
1日2 回

1回 100 mg
1日1 回〜2 回

セフジトレン（CDTR−PI）

1回100〜 200mg
1日3 回

1回 100 mg
1日2 〜3 回

1回 100 mg
1日1 回〜2 回

セフジニル（CFDN）

1回100mg
1日3 回

1回 100 mg
1日2 〜3 回

1回 100 mg
1日1 回〜2 回

1回 100 〜200 mg
1日1 回〜2 回
HD日はHD後投与

セフポドキシム（CPDX−PR）

1回100〜 200mg
1日2 回

1回 100 mg
1日1 回

1回 100 mg
1日1 回
HD日はHD後投与

ガレノキサシン
（GRNX）

1回400mg
1日1 回

低体重（40 kg）未満かつ Ccr 30未満の場合は 1回200 mg 1日1回

腎機能正常者と同じ

シタフロキサシン（STFX）

1回50〜100 mg
1日2回または
1回100 mg
1日1回

1回 50 mg
24〜48h 毎

1回 50 mg
48h 毎

シプロフロキサシン（CPFX）

Ccr＞ 30 1回100〜200 mg
Ccr≦30 1回100〜200 mg

トスフロキサシン（TFLX）

1回150mg
1日3 回

1回 150 mg
1回 150 mg
1日1 回または1日2 回 1日1 回

モキシフロキサシン（MFLX）

1回400mg
1日1 回

腎機能正常者と同じ

レボフロキサシン（LVFX)

1回 500mg
1日1回

Ccr 20〜50 初日 1回 500 mg 1日1回
2 日目以降 1回 250 mg 1日1回
Ccr＜20
初日 1回 500 mg 1日1回
3 日目以降 1回 250 mg 48hr 毎に1日 1 回

××

1日 2 〜 3 回
1日1回

×
×
×
△

12 丸石感染対策 NEWS×

投与量につきましては、最新の添付文書情報をご確認下さい。

1回 100 mg
1日1 回
HD日はHD後投与○

ニューキノロン系薬

1回 375 mg
1日1回
HD日はHD後投与○

セフェム系薬

1 回 375 mg
1日1回○

セファクロル（CCL）

1回250 mg
1日1回
HD日はHD後投与○

1 回 375mg
1日2〜3回

1回 250 mg
1日1回○

スルタミシリン
（SBTPC）

1回250 mg
1日2〜3回＜10（mL/min）○

1回250mg
1日3〜4回

10〜50（mL/min）

HD
（透析）

○

ペニシリン系薬

各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

アモキシシリン（AMPC）

Ccr

透析性

系統

薬剤名

○：ある程度ある △：透析膜による ×：ほとんどなし

地域で育成する認定薬剤師
医療の高度化や在宅医療の増加に伴い、地域における薬物療法の継続が求められるようになり、地域包括ケアシステ
ムを担う一員として薬剤師の専門性が期待されている。
外来抗感染症薬認定薬剤師取得のために、公益社団法人日本化学療法学会に入会し、同学術総会や学会認定の研修会等への参加および指定プログラムを受講する必要があるが、各々の地域においても情報共有体制を構築し薬剤師を育成（図１）していくことが重要である。
地域連携を強化しながら専門性の高い知識を身につけることは、国が示す薬剤耐性菌（AMR）対策を推進し、国民の安全に寄与する薬剤師の役割を確立することにつながる。
〔感染症治療に従事する医療従事者〕
・感染症専門医・抗菌化学療法認定薬剤師
・感染管理認定看護師
・ICD

講演会開催
専門家指導
抗菌薬適正使用情報〔抗感染症薬適正使用に従事する薬剤師〕
・外来抗感染症薬認定薬剤師

連携強化
情報共有

意見・情報フィードバック
疑義照会・情報提供書

図1. 地域における情報共有体制と認定薬剤師の育成

薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書. 2022年10月13日アクセス.
https://www.mhlw.go.jp/ﬁle/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000184199.pdf
2）厚生労働省.平成29年度患者調査の概況. 2022年10月13日アクセス.
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/dl/kanja.pdf
3）厚生労働省. 患者のための薬局ビジョン−「門前」から「かかりつけ」、そして「地域」へ―. 2022年10月13日アクセス.
https://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-11120000-Iyakushokuhinkyoku/honbun̲3.pdf
4）厚生労働省令第5号. 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律.
2022年10月13日アクセス．
https://www.mhlw.go.jp/content/000793521.pdf
5）日本臨床腫瘍薬学会. 外来がん治療専門薬剤師制度. 2022年10月13日アクセス.
https://jaspo-oncology.org/senmon/about/6）日本化学療法学会. 外来抗感染症薬認定薬剤師制度. 2022年10月13日アクセス.
https://www.chemotherapy.or.jp/modules/qualiﬁcation/index.php?content̲id=217）日本腎臓学会. CKD診療ガイド2012. 日本腎臓学会. 東京：東京医学社. pp101-128.
8）日本腎臓病薬物療法学会. 腎機能別抗菌薬投与量. 東京：じほう. pp426-459.
9）AMR臨床リファレンスセンター. 全国抗菌薬販売量推移2013-2021. 2022年10月13日アクセス.
https://amrcrc.ncgm.go.jp/surveillance/020/ﬁle/Sales̲2013-2021̲2.pdf

2022 No.6 13

各施設の取り組み

1）厚生労働省中央社会保険医療協議会. 医薬品の適正使用のための残薬、重複・多剤投薬の実態調査並びにかかりつけ

AMR対策アクションプラン

参考文献─────────────────────────────────────────────────

丸石製薬ホームページ

https://www.maruishi-pharm.co.jp/【お問い合わせ先】
丸石製薬株式会社 学術情報部〒 538-0042 大阪市鶴見区今津中 2-4-2 TEL. 0120-014-561