令和６年分
所轄税務署長

新宿

給与の支払 者の名 称 （ 氏 名 ）給与の支払 者の
法 人 番 号

給与所得者の保険料控除申告書

株式会社ブレイブ※この申告書の提出を受けた給与の支払者（個人を除きます。）が記載してください。

5011101061025
険
金等
取 人 の 氏区分

新・旧般の新・旧

生
命

新・旧

保料

(a)のうち旧保 険 料等の金額の合計額

生Ｂ円
円

Bの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額(a)震険(a)料円（最高50,000円）②

控（最高40,000円）

円

計（①+②） ③円②と③のいずれ㋑
か 大 き い 金 額

保険療料

険

Ⓑ

Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額Ⓒ除円Ⓑの地震保険料
控 除 額円（最高50,000円）円

金額＋Ⓒの金額（Ⓒの金額が10,000円を超える場合は、Ⓒ × 1/2+5,000 円 ） ※ては円

裏面の説
明をお読
みくだ
さい

（最高15,000円）
円

円

社

(a)

料

(a)の金額の合計額

Ｃ

Cの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円

新・旧個

支払開始日

・

新・旧支払開始日

・

新・旧
支払開始日

険料

(a)のうち新保 険料等の金額の合計額(a)のうち旧保 険料等の金額の合計額

ＤＥ円

Dの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額
Eの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円
計算式Ⅰ（ 新保 険料 等用 ）※A、C又はDの金額
控除額の計算式

・小(a)規

計 （ ④ + ⑤ ） ⑥

20,000円以下

A、C又はDの全額20,001円から40,000円まで（A、C又はD）×1/2＋10,000円 25,001円から50,000円まで

40,001円から80,000円まで（A、C又はD）×1/4＋20,000円 50,001円から100,000円まで （B又はE）×1/4＋25,000円

80,001円以上

一律に40,000円

100,001円以上円⑤と⑥のいずれか 大 き い 金 額 ㋩円
計算式Ⅱ（旧保険料等用）※
Ｂ又はＥの金額
控除額の計算式

25,000円以下

模（最高40,000円）

円（最高50,000円）

B又はEの全額円
生命保険料控除額計（㋑＋㋺＋㋩）（最高120,000円）（B又はE）×1/2＋12,500円
一律に50,000円

控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。

保 険 料 を 負 担 す る こ と に あなたが本年中に支な っ て い る 人 の 氏 名 払った保険料の金額
円

料
除・

④

保険料支払先の名称

険控(a)（最高40,000円）

⑤円
円

(a)

・金
保㋺

社会保険の 種 類

保（最高40,000円）

・人年会

種類

企

独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金

共確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金等確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金金

心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金除合 計 （控除額）

業
済
掛控円

合 計 （控除額）

◎
この申
告書の記
載に当た円

（最高50,000円）

(a)

保※

円

＝

医

控

地震保険料 あなたが本年中に支払ったⒶのうち地震保険料の金額の合計額

介
護の地 震・
旧長期

保(a)

等

地 震・旧長期地（最高40,000円）

①認円

(a)

(a)

命

除A

Aの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

確(a)

険険料等のうち、左欄の区分 給 与 の保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 契 約 者 の 氏 名 又は旧長期 保に係る金額（分配を受けた剰険 等 の 対 象 と な っ た 家 屋 損 害 保 険 料 余 金 等 の 控 除 後 の 金 額 ） 支払者のの名
称 種類（目的） 期 間 保
確認等に居住又は家財を利用 区分し て い る 者 等 の 氏 名Ⓐの 新 ・ 旧 保険料 等の 金額 （分 配を 受け 給 与 のの た剰余金等の控除後 の金 額） 支払者の名一(a)のうち新保 険 料等の金額の合計額

保あなたが本年中に支払った保険期間

保険 等の又険 等 の保は 保
金支払 契 約 者 の 氏 名 受
種
類年期
間新・旧

険

保あなたの住所
又 は 居 所

給与の支払 者の 東京都新宿区西新宿1-25-1
税務署長 所 在 地 （住 所） 新宿センタービル30F

保 険 会 社 等の名称記載のしかたはこちら（ フ リ ガ ナ ）あなたの氏名円
あなたが本年中に支払った掛金の金額円円

○ 控除の対象となる保険料の範囲等と添付書類について

生命会
保険料料

震

小規模企業共済等掛金

地
保険料
等

日損害保険会社等が発行した地震保険料控除の対象となる地震保険料とは、あなた又はあなたと生計を一にする親族の家屋で常時その居住の用に供しているものや、これ 証明書類
らの人の生活に通常必要な家財を保険又は共済の目的とし、かつ、地震
なお、保険料の金額の多少に若しくは噴火又はこれらによる津波を直接又は間接の原因とする火災、 かかわらず全てのものについ損壊、埋没又は流失による損害（以下「地震等損害」といいます｡）によ て必要です。
りこれらの資産について生じた損失の額を塡補する保険金又は共済金がまた、団体特約により損害保支払われる損害保険契約等に基づき、あなたが本年中に支払った保険料 険料を払い込んだ場合の取扱や掛金のうち地震等損害部分の保険料や掛金（以下「地震保険料」とい いは、生命保険料と同様です。
います｡）をいいます。
また、 平成 18 年 12 月 31 日までに締結した長期損害保険契約等（注１）に基づいてあなたが本年中に支払った保険料や掛金（以下「旧長期損害保険料」といいます｡）については、地震保険料控除の対象とすることができます。
ただし、一つの損害保険契約等が、地震等損害により保険金や共済金が支払われる損害保険契約等と長期損害保険契約等のいずれの契約区分にも該当する場合には、選択によりいずれか一方の契約区分にのみ該当するものとして、地震保険料控除の控除額を計算します。
なお、控除対象となる地震保険料の金額又は旧長期損害保険料の金額については、損害保険会社等が発行した証明書類などによって確認してください。

控除の対象となる保険料の範囲等

社

険月31

保証 明 書 類 の 交 付 が 遅 延 し た こ と な ど の た め に 添 付 が で き な い と き は︑令 和７ 年までに提出することを条件として控除を受けることができます︒
１

添 付 書 類（※）

生命保険会社等が発行した証明書類
なお、一般の生命保険料のうち旧生命保険料にあっては一契約の保険料（分配を受けた剰余金、割戻金を差し引いた残額）が 9,000 円を超えるものについて、また、旧生命保険料以外の保険料にあっては金額の多少にかかわらず全てのものについて必要です。
契約締結日
また、勤務先を対象とする団
平成 23 年 12 月 31 日 平成 24 年 1 月 1 日
体特約により払い込んだ生命以前（旧保険料等） 以後（新保険料等）
保険料については、この申告書
一般の生命保険料
旧生命保険料
新生命保険料に記載した「あなたが本年中に介護医療保険料−介護医療保険料支払った保険料等の金額」「保､個人年金保険料
旧個人年金保険料
新個人年金保険料
険金等の受取人」などに誤りがないことについて、勤務先の代（注） １ 生命保険料控除額は、「一般の生命保険料」と「介護医療保険 表者又はその代理人の確認を料」、「個人年金保険料」を区分し、それぞれ表面の計算式に基 受けたときは、証明書類を添付づき算出した各控除額を合計した金額（最高 120,000 円）とな する必要はありません。
ります。
２ 「一般の生命保険料」と「個人年金保険料」について、「新・旧の区分」欄の記載に当たっては、新保険料等か旧保険料等かに応じて、いずれか一方を○で囲んでください。
３ 「一般の生命保険料」又は「介護医療保険料」の対象となる保険契約等は、その契約等に基づく保険金等の受取人の全てをあなた又はあなたの配偶者その他の親族とするものに限ります。
また、「個人年金保険料」の対象となる保険契約等は、その契約に基づく年金の受取人をあなた又はあなたの配偶者が生存している場合には、そのいずれかとするものに限ります。

地 震 保 険 料 等

証 明 書 類 の添 付 箇 所

控除の対象となる保険料の範囲等
生命保険料控除の対象となる生命保険料とは、一定の生命保険契約等（年金を給付する定めのあるものを含みます｡）、あるいは疾病若しくは身体の傷害により入院して医療費を支払ったことなどに基因して保険金が支払われる一定の保険契約に基づき、あなたが本年中に支払った保険料や掛金をいいます。
なお、控除の対象となる保険料や掛金は、保険契約等の内容や契約締結日などによって次のように区分されますから、生命保険会社等が発行した証明書類などによって、控除の対象となるものかどうかと各保険料の区分を確認し、保険料の区分ごとに所定の欄に記入してください。

添 付 書 類（※）（注）１ 平成18 年度の税制改正前の所得税法第 77 条第 1 項に規定する損害保険契約等のうち、保険期間又は共済期間の満了後に満期返戻金を支払う旨の特約のある契約等でこれらの期間が 10年以上のものであり、かつ、平成 19 年 1 月 1 日以後に契約の変更をしていないものに限るものとし、その契約等の保険期間又は共済期間の始期が平成 19 年 1 月 1 日以後であるものを除きます。
２ 「地震保険料又は旧長期損害保険料の区分」欄の記載に当たっては、地震保険料か旧長期損害保険料かに応じて、いずれか一方を○で囲んでください。
左記⑤の保険料又は掛金にあなた又はあなたと生計を一にする親族が負担することになっている
次のような保険料で、あなたが本年中に支払ったものが控除の対象とな ついては、 厚生労働省又は各国民年金基金が発行した証明書ります。
類① 国民健康保険の保険料や国民健康保険税⑤以外については、証明書類② 健康保険、厚生年金保険や船員保険の保険料（任意継続被保険者のを添付する必要はありません。
負担すべき分を含みます｡）③ 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による保険料（後期高齢者医療制度の保険料）④ 介護保険法の規定による介護保険の保険料⑤ 国民年金の保険料や国民年金基金の加入員として負担する掛金⑥ 農業者年金の保険料や雇用保険の労働保険料など（注）
１ 給与から差し引かれた社会保険料は、改めてこの申告書によって申告するまでもなく控除の対象とされますから、記載する必要はありません。
２ 記載に当たっては、未払のものや 1 年超の前納（法令の規定に基づく一定の前納を除きます｡）のものを含めていないかご確認ください。
独立行政法人中小企業基盤
あなたが本年中に支払った次に掲げる掛金が控除の対象となります。
① 独立行政法人中小企業基盤整備機構と締結した共済契約（旧第 2 種 整備機構や国民年金基金連合会、地方公共団体が発行した証共済契約を除きます｡）に基づく掛金
明書類② 確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金③ 確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金
なお、掛金の金額の多少にか④ 地方公共団体が条例の規定により精神又は身体に障害がある者に関 かわらず全てのものについてして実施する心身障害者扶養共済制度で一定の要件に該当する契約に 必要です。
基づく掛金（注） 給与から差し引かれた小規模企業共済等掛金は、改めてこの申告書によって申告するまでもなく控除の対象とされますから、記載する必要はありません。

※ 保険料控除申告書に記載すべき事項を電磁的方法により給与の支払者に提供する場合には、この保険料控除申告書に添付すべき証明書類の提出又は提示に代えて、その証明書類に記載されるべき事項を電磁的方法により給与の支払者に提供することができます。