給付（新制度）[ 給付様式 2-1 ]通学形態変更届（自宅外→自宅）

奨学生→学校→異動・補導係

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，誓約・同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，確認書並びに誓約書及び日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。
奨

5 2060

学生番号

提出日

西暦

生年月日

西暦

20年月日

年月日 (満学籍番号(注)
大学歳)

フリガナ
学部学科（科）
年次

短期大学
学校課程

研究科

氏 名
（自署）

（注）・給付奨学金と併せて第一種奨学金の貸与を受けている場合は必ず記入してください。（貸与月額が０円の場合を含む。）
通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・在籍報告で通学形態の変更を届出（入力）している場合は，本届の提出は不要です。
ただし、振込超過が発生し返戻が必要な場合は、本届でに振込金受取書コピーを添付して提出してください。
年
機構使用欄（変更始期）

2

月0■ 通学形態変更（自宅外通学→自宅通学）

変

更内□自宅外通学→自宅通学へ

容

自宅外要件を満たさなくなった日

西暦年月【変更始期】自宅外要件を満たさなくなった日（※）の属する月の翌月（月の初日の場合はその月）日(※)自宅へ転居した、別居していた生計維持者と同居を開始した、別居していた生計維持者が近隣に転居してきた、家賃の負担がなくなった等（注1）第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）します。
選択可能な範囲で月額変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願出てください。
（注2）通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は，後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります（学校を通じてお渡しします）。
（注3）通学形態変更の届出が遅延し，遡って減額処理となった場合は反映月以降の振込金額で精算します。
支援区分変更や休学・退学などの異動等により振込超過金の精算ができない場合は返金が必要です。
（注4）給付奨学金と併せて第一種奨学金の貸与を受けている者が,給付奨学金の支援対象外となった期間に自宅通学となった場合は「第一種奨学金貸与月額変更願(届)（減額）」（貸与様式２－２）で願出てください。

●学校記入欄(必須)上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明）

学校

20

年月日

返還誓約書（第一種奨学金）
機構提出（を記入）

提出済

名
電話番号（担当者名）-関係課長（※）※証明者は課長相当職以上の方としてください。

学校番号区分-()

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

異動・補導係

郵送必要

入力不可(24.4)

給付奨学金 併給第一種奨学金 給付・貸与月額■給付奨学金の給付月額
奨学生本人および生計維持者の収入状況および資産状況に基づく支援区分に応じて，学校の設置者（国公立・私立）及び通学形態（自宅通学・自宅外通学）により定まる下表の金額（月額）が，原則として毎月振り込まれます。
※生活保護（扶助の種類は問いません）を受けている生計維持者と同居している人，及び社会的養護を必要とする人で児童養護施設等から通学し「自宅通学」扱いの人は，( )内の金額となります。

（単位：円）
高等専門学校（第４学年以上）
国公立
私立※第Ⅳ区分（理工農系）は、支給月額が０円となります。

大学・短期大学・専修学校（専門課程）
国公立
私立
自宅通学

第Ⅰ区分
第Ⅱ区分
第Ⅲ区分
第Ⅳ区分
（多子世帯に限る）

29,200（33,300）
19,500（22,200）
9,800（11,100）
7,300（8,400）

自宅外通学

66,70044,50022,30016,700

自宅通学

自宅外通学

38,300（42,500）
25,600（28,400）
12,800（14,200）
9,600（10,700）

75,80050,60025,30019,000

自宅通学

自宅外通学

17,500（25,800）
11,700（17,200）
5,900（8,600）4,400（6,500）34,20022,80011,4008,600

自宅通学

26,700（35,000）
17,800（23,400）
8,900（11,700）
6,700（8,800）

自宅外通学

43,30028,90014,50010,900■給付奨学金又は授業料等減免の支援と併せて第一種奨学金を受ける場合の貸与月額給付奨学金又は授業料等減免の支援を受ける場合，併給調整として第一種奨学金の貸与月額が調整されます（併給調整）。併給調整後の貸与月額は，下表のとおりです。
※高等専門学校本科1～3年生，及び大学院については，給付奨学金対象外のため，貸与月額の調整はありません。
※生活保護（扶助の種類は問いません）を受けている生計維持者と同居している人，及び社会的養護を必要とする人で児童養護施設等から通学し「自宅通学」扱いの人は，( )内の金額となります。
※調整後の貸与月額表において，20,000円の設定は2018年度以降入学者が選択できる月額であり，2017年度以前入学者は20,000円を選ぶことはできません。
※通信教育課程や夜間部に在籍している人の貸与月額は、本機構ホームページを確認してください。
https://www.jasso.go.jp/shogakukin/about/taiyo/taiyo_1shu/kingaku/2019ikou.html※給付奨学金を本人都合による停止とした場合，併給調整は解除にはなりません。下表のとおりの月額となります。
※「第一種奨学金貸与月額変更願（届）」（様式2-1・2-2）を提出する際，「従前の貸与月額」「希望する貸与月額」欄にはそれぞれ併給調整後の貸与月額を記入してください。

（単位：円）

大学
第Ⅰ区分
第Ⅱ区分
第Ⅲ区分
多子世帯
第Ⅳ区分
理工農系

国公立

私立

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

0 （0）
0 （0）
20,300（25,000）

00

0 （0）
0 （0）
21,700（20,000、30,300）

00

13,80026,500（20,000、31,400）

23,100

併給調整されません（給付奨学金及び授業料等減免の支援対象外のため）

19,20029,800（20,000、38,700）

20,000、30,400

20,000、34,500（20,000、30,000、44,500）

20,000、30,000、44,500（単位：円）

短期大学

国公立

私立

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

第Ⅰ区分
第Ⅱ区分

0 （0）
3,800（7,100）

00

0 （0）
0 （0）

00

第Ⅲ区分

24,300（29,000）

17,80022,900（28,500）

17,40029,500（20,000、34,400）

26,10020,000、30,400（20,000、36,300）

28,00020,000、30,000、40,000（20,000、30,000、47,000）

20,000、30,000、47,000

多子世帯
第Ⅳ区分
理工農系

併給調整されません（給付奨学金及び授業料等減免の支援対象外のため）（単位：円）
高等専門学校（第４学年以上）
第Ⅰ区分
第Ⅱ区分
第Ⅲ区分
多子世帯
第Ⅳ区分
理工農系

国公立

私立

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

7,900（5,600）
20,200（20,700）
20,000、32,500（20,000、35,800）

015,100

0 （0）
0 （0）

00

20,000、33,000

24,600（28,800）

26,00020,000、37,500

20,000、31,700（20,000、36,600）

20,000、34,500

20,000、33,500、（20,000、30,000、40,500）

20,000、30,000、
40,50020,000、35,700（20,000、39,600）

併給調整されません（給付奨学金及び授業料等減免の支援対象外のため）（単位：円）
専修学校（専門課程）
第Ⅰ区分
第Ⅱ区分
第Ⅲ区分
多子世帯
第Ⅳ区分
理工農系

国公立

私立

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

1,900（3,800）
16,200（19,500）
20,000、30,500（20,000、35,200）

00

0 （0）
0 （0）

00

24,00023,800（29,400）

18,30020,000、30,800

20,000、31,100（20,000、37,000）

28,70020,000、30,000、40,700（20,000、30,000、47,700）

20,000、30,000、
47,70020,000、34,200（20,000、39,100）

併給調整されません（給付奨学金及び授業料等減免の支援対象外のため）