量子科学技術研究開発機構量子医科学研究所共同利用研究員申請書
Application Form for a Collaborative Researcher
量子医科学研究所長 殿Director General, Quantum Life and Medical Science Directorate
共同利用研究員として採用願いたく、下記の通り申請します。

年Date(yy/mm/dd)

月日.

性別 Sex（ふりがな）
氏名

生年月日
Date of BirthName(Last/First/M)

国籍
Nationality

電話 Phone
所属機関名
部署名

FAX

Affiliation &Departmente-mail

職名 Job Title〒

所在地
Address

転送先
Mailing
Address（上記所在地と違っている場合 If different from the above address.）〒

年/Year 月/Month年

月

年

月

年

月

年

月

主な学歴及び職歴 Recent Academic and Professional Experience

共同利用研究課題名
Title of Research Projectat QST-HIMAC

申請期間Duration*1

FY2024* QST plans to change administrative procedures of HIMAC collaborative research fromFY2025

例：2023 年～2025 年度までの 3 年間の場合、3 と記入。

承諾書
量子医科学研究所長(Agreement by a Senior Official from theHome Institution of the Applicant)殿

Director General, Quantum Life and Medical Science Directorate
上記の者が量子医科学研究所の共同利用研究員となることを承諾いたします。
I grant permission for this applicant to be involved in research at Quantum Life and Medical Science Directorate.
機関名Institution
職印
所属機関長 職名
Title of Senior Official
氏名
Name
Signature備考：日本の機関の場合は、所属機関長の職印を使用してください。その場合、Signature は不要です。
（所属機関長は、大学では学部長など、それ以外では同等の管理責任者とします。

211011

（別紙２）受⼊研究員等⽤

国⽴研究開発法⼈量⼦科学技術研究開発機構
理事⻑

⼩安 重夫 殿（To QST President）

誓 約 書
Pledge私 (自署)
は、貴機構において共同利用研究員として研究を遂行する際には、貴機構の研究員等受入規程及び諸規程を遵守するとともに、以下の事項について誓約します。
I(fill in assignee’s full name by signature)
herebypledge that: I will pledge my full compliance with all the applicable rules andregulations of your institute, including the Code for Acceptance of Researchers, etc.
I will comply with this pledge.
０． 国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構の使命及び業務の公共性を自覚し、機構における研究開発等（研究への指導助言、実習等を含む。）を行います。

I will keep in mind the mission and public nature of QST and carry out myduties.
１． 法令及び機構の研究員等受入規程を含む規程類並びに機構の受入担当者等の指示に忠実に従います。

I will faithfully follow applicable laws and regulations, QST regulations,
including Employment Regulations, and the work orders of superiors.
２． 「研究活動の不正行為の防止及び対応に関する規程」、「研究活動の不正行為及び公的研究費の不正使用を防ぐための誓約書に関する細則」、研究費配分機関の規則類及び法令を遵守します。
以下に掲げる行為を行わず、加担せず、またそれらの行為を発見した場合には遅滞なく報告し、誠実に行動します。
I will follow “Regulations on the Prevention and Handling of Wrongful Acts in ResearchActivities”, “Detailed Regulations on the Pledge to prevent Misconduct Related toResearch Activities and Misuse of Public Research Expenses at QST”, and also follow
laws and regulations stipulated by research funding organizations. I will never commit or
be involved in the following acts, and if I discover any of those acts, I will report themwithout delay and act faithfully.
a. ねつ造、改ざん、盗用等の研究の不正行為

a) Research misconducts such as fabrication, falsification, plagiarism, etc.
b. 預け金、プール金、着服等の研究に係る経費の不正使用

b) Abuse of research funds such as fund deposit, pooled money,embezzlement, etc.
万が一これに違反し、又は相違があった場合には、規程類に基づく委嘱、受入れの取消しその他のいかなる処分又は研究費配分機関からの処分がなされても何ら意義を申し立てないことはもち

ろん、処分に係わる法的な責任を負担するとともに、これにより機構に損害を被らしめた際には、その損害賠償の責めを負います。

Should I have done anything against this pledge, I will not challenge thetermination of employment/acceptance/commission and any other actions that
may be taken in accordance with QST’s rules and regulations as well as actions
taken by funding organizations; and I will accept legal liability related to theactions, and will be liable for the compensation for damage caused to QST as aconsequence.
３. 無断で機構の所有物の提供及び機構外への持出しを行いません。また、研究開発によって得られた成果及び取得した技術情報を、受入期間中及び受入期間終了後を問わず、悪用又は兵器転用する行為は行いません。

I will neither provide nor carry out a possession of QST to outside withoutpermission. I will neither abuse, nor divert to arms and weapon, results obtained
by R&D or acquired technology information in QST, whether during or after theacceptance period at QST.
4. 研究上の技術情報を受入期間中に外国において提供し、若しくは非居住者若しくは非居住者の影響を強く受けている居住者（「特定類型」に該当する者という。）に対して提供しようとする場合、又はこれを受入期間終了後に行うことが受入期間中に明らかとなった場合には、監督者（受入担当者）に相談するとともに、必要な場合には日本国政府が定める外国為替及び外国貿易法及びこれに基づく関係法令に従い、所定の手続を行います。

I will consult my supervisor (i.e., the host researcher accepting me as atrainee, a visiting researcher or a visiting collaborative researcher, etc.), and, if
deemed necessary, shall implement the procedures prescribed by the Foreign
Exchange and Foreign Trade Act and applicable acts and ordinances establishedby the Government of Japan, in the case where I wish to provide
research-related technology information in a foreign country or to a
non-resident or a resident under the significant influence of a non-resident (i.e.,a person falling under the “Specific Categories”.) during the acceptance period
at QST or it becomes obvious during this period that I may conduct suchinformation provision after this period.
5. 研究上の使用機器若しくは使用材料若しくは研究の結果得られた有体物を受入期間中に外国に輸出（海外へ送付又は持出し等）しようとする場合、又はこれらを受入期間終了後に輸出することが受入期間中に明らかになった場合には、監督者（受入担当者）に相談するとともに、必要な場合には日本国政府が定める外国為替及び外国貿易法及びこれに基づく関係法令に従い、所定の手続を行います。

I will consult my supervisor (i.e., the QST staff accepting me as a trainee, avisiting researcher or a visiting collaborative researcher, etc.), and, if deemednecessary, shall implement the procedures prescribed by the Foreign Exchange
and Foreign Trade Act and applicable acts and ordinances established by theGovernment of Japan in the case where I wish to export (sending to foreigncountries or bringing out, etc.) devices or materials used in my research or
tangible objects gained from the research to foreign countries during theacceptance period at QST or it becomes obvious during this period that I may
export the aforesaid items after this period.

６．補償についての同意
当機構において研究活動中の事故等に適用できる医療保険及び損害保険はございません。

当該補償する保険に加入している 又は 上記について同意する どちらかにチェック□ 当該に関する保険に加入している □ 補償がないことについて同意する