通年用：令和6（2024）年度版
基本健康調査書（選手記入）

基本健康調査⽤紙

選⼿の皆様にお願いします。
皆様の健康を守るための調査⽤紙なので、できる限り正確に記載して下さい。
医師の診察を受ける前に、Q1〜Q12までの質問にお答え下さい。

選⼿⽒名：

性

別：男・⼥
⽣年⽉⽇：⻄暦

年⽉⽇

年齢：歳
所属：学

年：年⽣

住

所：〒

電

話：−

（（）

Fax：）

E-mail：(PC)
(携帯)
競技名：

競歴：

技年

メイン種⽬：

競技クラス・階級・ポイント：
障がい名：《該当する障がい名に○をつけて下さい。また具体的な⼿帳の障がい内容がわかれば（）内に記載して下さい》①肢体不⾃由（）②視覚障がい（）③聴覚障がい

（）本調査⽤紙・診断書は、公益財団法⼈⽇本スポーツ協会作成の国体参加選⼿のメディカルチェック⽤診断⽤紙の⼀部をパラアスリート⽤に改変して使⽤しております。提出された情報は、JPC での選⼿強化に関する⽬的に使⽤いたします。
1通年用：令和6（2024）年度版
基本健康調査書（選手記入）④知的障がい

（）⑤内部障がい（⼼臓, じん臓, 呼吸器, ぼうこう･直腸, ⼩腸, 肝臓,免疫機能障がい, ペースメーカー使⽤）※以下については必ずご記⼊ください。
障がいの原因となった傷病名：
障がいの原因となった傷病の発病（受傷）⽇：

年⽉⽇
障がいの原因となった傷病の発病（受傷）時年齢：歳

障がいの原因となった傷病に関する⼿術歴：（有、無）有の場合→

歳：［⼿術名…

］
歳：［⼿術名…

］
歳：［⼿術名…

］

今後、⼤会派遣時までの⼿術または⼊院の予定（有、無）有の場合詳細を記載：

Q1．障がいの原因となった傷病以外のこれまでの主な病気･ケガについての質問
Q1-1：これまでに以下の病気をしたことがありますか。
“ない”場合には( )内に×印、“ある”場合には( )内に○印を付け、そのケガをした時の年齢を部に記⼊、⾝体図にケガの場所に○を付けて下さい。
1) 貧⾎

2) 喘息

（）

3) ⾼⾎圧4) ⼼臓病6) 腎9) てんかん
10) その他炎8)）歳）

歳

胃⼗⼆指腸潰瘍歳）歳）歳）

歳

（歳

（）
（歳

（）

7) 肝炎歳（）5) 川崎病

（（（（）

歳

［病名

本調査⽤紙・診断書は、公益財団法⼈⽇本スポーツ協会作成の国体参加選⼿のメディカルチェック⽤診断⽤紙の⼀部をパラアスリート⽤に改変して使⽤しております。提出された情報は、JPC での選⼿強化に関する⽬的に使⽤いたします。
2

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基本健康調査書（選手記入）

］
（）

歳

［病名］

11) ⼿術

（）

歳

［病名］

（）

歳

［病名］

（）

歳

［病名］

（）

歳

［病名］

12) 輸⾎（）歳［病名］

13) 薬物アレルギー

［薬物名］
［薬物名］

14) ⾷物アレルギー

［⾷品名］
［⾷品名

15） その他のアレルギー］［アレルギー名］

Q1-2：これまでに 2 週間以上競技や練習の⽀障となる “ケガ”をしたことがありますか。
ない・ある（歳）“ある”場合には、右の⾝体図にケガの場所に○を付けて下さい。

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Q1-3：これまでに練習中や試合中に意識を失ったことがありますか。
ない・ある（歳）Q2．現在の病気やケガについての質問
Q2-1：現在、治療していたり、検査を受けている病気やケガ、障がいがありますか。
ない・ある［病名・障がい名］［病名・障がい名］［病名・障がい名］

Q2-2：普段使⽤している薬がありますか。
ないある：＜①常⽤（毎⽇使⽤）、②頓⽤（時々使⽤）、③常⽤＋頓⽤＞※ “ある”場合は『使⽤薬物についての調査書』に記載して下さい

Q2-3：普段使⽤している健康⾷品、栄養剤、ビタミン剤、滋養強壮剤（ドリンク剤）などがありますか。
ないある（“ある”の場合は、下記に記⼊して下さい）
品名

メーカー名

使⽤頻度

使⽤量／⽇
（毎⽇・時々）（毎⽇・時々）（毎⽇・時々）

Q2-4：現在、競技や練習の⽀障となる"ケガ"をしていますか。
ない・ある※（“ある”の場合は、右の⾝体図にケガの場所がわかるように○で印を付けて下さい。また具体的なケガの内容がわかれば病名の記載もお願いします）
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Q3：⾃覚症状についての質問( )内に"ない"場合には×印、"ある"場合には○印、わからない場合には？印を付けて下さい。

1．全般記憶が低下してきた(１）2) 練習についていけない()
3) 練習がこなせない)
4) 楽にできた練習がきつくなっ()5) 練習意欲がわかない(た)6) 疲れやすい(()7) 疲労がたまっている)
8) 体がだるい(()
9) ⼒が⼊らない)
10) たちくらみがひどい(()11) ⾵邪をひきやすい)12) 体重の変動が⼤きい(()13) 体重が減少している)
14) 体重が増加している(()
15) 寝付きがわるい)
16) 熟睡できない(()17) 早く⽬が覚める)
18) 朝起きるのがつらい()()

2．⽪膚（右の⾝体図に問題のある場所に○印を付けて下さい）
1) 褥瘡（治癒したものを含む）（）

2) アトピー性⽪膚炎（）3) みずむし（）4) じんましん（）

5) その他（）

褥瘡がある場合、以下を記⼊してください。
状態：（現在褥瘡がある）（）

年⽉ごろ治癒本調査⽤紙・診断書は、公益財団法⼈⽇本スポーツ協会作成の国体参加選⼿のメディカルチェック⽤診断⽤紙の⼀部をパラアスリート⽤に改変して使⽤しております。提出された情報は、JPC での選⼿強化に関する⽬的に使⽤いたします。
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3．頭部1) 外傷（）2) 頭痛（）3) その他（）

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4．眼
1) 視⼒低下

()

2)

視野異常

()

3)

眼鏡が合わない()4) ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞが合わない()

5)

痛み

()

6)

かゆみ()

7) めやに()

8)

異物感()

9)

かわき()

10) その他

内容：

5．⽿
1)

痛み

() 2) ⽿だれ() 3) ⽿鳴り4)

めまい() 5) 聴⼒低下()

6)

その他

() 内容：

6．⿐1) ⿐⽔() 2) ⿐づまり() 3) ⿐⾎

4)() 内容：

その他

()

()

7．のど
1)

へんとう腺炎()2) のどの痛み

4)

その他()

内容：

8．⼝腔
1) ⾍⻭()

2) ⻭痛

4)

()

内容：

その他

()

3) しわがれ声()()

3) ⻭ぐきの出⾎()()

3) その他()

9．頸部
1)

リンパ節炎

()

2)

4)

その他

()

内容：

甲状腺の腫れ10．呼吸器1)せき()2) たん()

3) ぜんそく()

4)

呼吸困難

()

5) 息切れ()6) 喀⾎()

7)

過換気症候群

()

8)

その他

内容：

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11．循環器1) どうき()

2) 胸痛

()

3) むくみ()

4)

⼼雑⾳()

5) 不整脈()6) ⾼⾎圧()

7)

その他

内容：

2) 静脈炎()3) ⾎⾏障がい()12．⾎管系
1)

静脈瘤()

4)

その他

内容：

13．消化器系
1)

吐き気()

2)

嘔吐

()

3) 胸やけ()

4)

消化不良

()

5)

⾷欲不振

()

6) 下痢()

7)

便秘()

8)

腹痛()

9) ⻩だん()10) 痔()

11) その他（内容）：11) その他

内容：

14．泌尿器1)頻尿()2) 排尿痛()3) ⾎尿()

4)

尿が濁りやすい()5) 結⽯()

6) 蛋⽩尿()7)

糖尿()8)

その他

内容：2) 出⾎傾向()

15．⾎液
1)

貧⾎()

3)

その他

内容：

16．神経系
1)

けいれん()

2) てんかん()3) めまい()4)

知覚障がい()

5) 失神()

6) 意識障がい()

7)

運動障がい()

8) 記憶障がい()

9)

その他

内容：

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17．運動器（右の⾝体図に問題のある場所に○印を付け、対応する問題と線で結んで下さい）

1)

痙性()

2)

不随運動()

3)

拘縮・変形()

4)

切断()

5)

筋⾁痛()6)

関節痛()

7)

⾻折

()

8)

脱⾅()

9)

捻挫

()

10)

⾁離れ()

11)

その他

()

Q4．現在のコンディションについての質問
以下、いずれかに○印を付けて下さい。
練習意欲

：1＝旺盛

2＝普通

3＝なし

睡眠：1＝良好

2＝普通

3＝不良

⾷欲：1＝旺盛

2＝普通

3＝低下

便通

：1＝良い

2＝便秘（1 回／全般的体調：1＝極めて良い

2＝良い

4＝全くなし⽇）
3＝普通

3＝下痢（
4＝悪い回／1 ⽇）

5＝最悪

選⼿のメモ：コンディションが悪い場合には、最近のトレーニング量が⾮常に多い、⾵邪をひいているなど思い当たる理由を記して下さい

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Q5．家族の病気に関する質問
Q5-1：両親兄弟・姉妹に、以下のような病気がありますか、⼀つ⼀つチェックして下さい。
□内に“ない”場合には×印、“ある”場合には○印と〔い。

〕内に誰であるかを記⼊して下さ

1)〕 3) 脳卒中

⾼⾎圧〔〕 2) ⼼臓病

□4)

□

糖尿病

〔〕 5) 痛□7)

肝〔〔〕

〔〕

□⾵〔〕 6) 結□
炎〔核□〕

□8)

その他

病名：

□

Q5-2：両親兄弟・姉妹が以下のような病気で死亡していますか、⼀つ⼀つチェックして下さい。
□内に“ない”場合には×印、“ある”場合には○印と〔亡されたのかを記⼊して下さい。
1)

突然死□

3)

⼼臓病□

〔歳〕
〔、2)

⾼⾎圧□

、4)

脳卒中□

歳〕
5)

糖尿病□

〔結核□〔、6)

痛その他□

〔、、⾵□

〔、歳〕
、

8)

肝歳〕
9)

〔歳〕
〔歳〕歳〕
7)

〕内に誰が何歳の時に死炎□〔、歳〕、内容：歳〕
備考：突然死とは、原因不明に急に（たとえば 24 時間以内）死亡すること。
痛⾵とは、⾎液中の尿酸値が⾼く、⾜の親指などの全⾝の関節が痛くなる病気です。

Q6. 体重減量についての質問
Q6-1：競技に際して体重減量はありますか：
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基本健康調査書（選手記入）

1＝なし

2＝あり

減量前体重kg、⽬標体重kg
Q6-2：上の質問で“あり”の場合スムーズに減量できますか：1＝はい

2＝いいえ

選⼿のメモ： サウナ、⾷事量を極端に減らすなど、その具体的減量⽅法を記⼊して下さいQ7. ⼥性の選⼿におたずねします
以下の設問に対し、記載または当てはまる番号に〇をつけてください。
パラリンピック出場回数：回

既婚の有無

１：既婚

２：未婚

⼦どもの有無１：あり

２：なし

Q7-1：初経は何歳できましたか：
1＝まだ⽉経は⼀度もない
2＝あり

歳

ヶ⽉、あるいは⼩学校

年⽣

⽉ごろ

中学校

年⽣

⽉ごろ

⾼年⽣

⽉ごろ

校

Q7-2：最終⽉経（直近の⽉経が始まった⽇）はいつですか：
１．

年

２．閉経（⽉⽇〜歳頃）

Q7-3：未閉経の⽅は、以下のいずれかに○印をして下さい
⽉経周期は：1＝規則的⽉経の量は：1＝多い

2＝不規則

2＝普通

3＝3 か⽉以上⽌まっている

3＝少ない

⽉経痛は：1＝全くない
2＝痛みはあるが、薬は服⽤していない
3＝競技に⽀障があり、薬を服⽤している（薬剤名（例 鎮痛剤、低⽤量ピル等）：）
4＝痛みで練習を休むことがある

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基本健康調査書（選手記入）

Q7-4：未閉経の⽅は、練習や競技に差し⽀えるような下記の症状はありますか？
また、その症状が出る時期はいつですか？（複数回答可）
1=いらいら（精神不安定）⇒□⽉経中□⽉経終了後□排卵期□⽉経前

2=気分の落ち込み⇒□⽉経中□⽉経終了後

□排卵期

□⽉経前

3=むくみ

⇒□⽉経中

□⽉経終了後□排卵期□⽉経前

4=体重増加⇒□⽉経中□⽉経終了後□排卵期□⽉経前

5=腰痛・下腹部痛⇒□⽉経中□⽉経終了後□排卵期□⽉経前

Q7-5：⾃覚するコンディションが最も良い時期・悪い時期は、⽉経周期のどの時期ですか？それぞれ（良い時期/悪い時期）当てはまる□に、✔印を 1 つずつ⼊れてください【良い時期】□⽉経中 □⽉経終了直後〜数⽇後 □排卵期 □⽉経前 □関係なし □わからない【悪い時期】□⽉経中 □⽉経終了直後〜数⽇後 □排卵期 □⽉経前 □関係なし □わからない

Q7-6：閉経の⽅は、練習や競技に差し⽀えるような更年期症状はありますか：
1＝ある（症状：）2＝ない
Q7-7：コンディシニング⽬的で、⽉経対策を⾏っていますか？
１〜３のいずれかに〇をつけてください。
１：⾏っている
下記、当てはまる□に✔印を⼊れてください（複数回答可）□ 試合と⽉経が重なる時だけ、⽉経をずらしている□ 年間を通して、試合に⽉経が重ならないように⽉経調節を⾏っている□ ⽉経痛に対し、治療を⾏っている□ ⽉経前の体調不良に対し治療を⾏っている□ ⽉経不順や無⽉経に対し治療を⾏っている□ その他（）
２：⾏っていない
３：以前、⾏ったことがあるが現在は⾏っていない
Q7-8：現在、⽉経対策のために継続的に服⽤している薬があれば名前を記載してください。
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基本健康調査書（選手記入）（）
Q7-9：これまでに婦⼈科を受診したことはありますか
１＝ ある？

２＝ ない

Q7-10：⽉経等⼥性特有の問題について、オンラインで産婦⼈科医等の専⾨家へ相談したいことはありますか？
□ 既に産婦⼈科通院中なのでなし□ 可能であれば相談したい□ 是⾮相談したい
Dr.メモ：その他、気になることがあれば、具体的に記⼊してください

Q8．⼼理⾯について（競技活動では、こころとからだが連動して実⼒を発揮します）
Q8-1：競技の場⾯で⼼理的問題（課題）を感じたことがありますか。
1：ない

2：ある

Q8-2：“ある”場合に○をつけた⽅は、下記の事項にお答え下さい。
１．「その時に専⾨家が⾝近にいましたか？」 →「いた」「いない」
２．「その時に専⾨家に相談しましたか？」 →「した」「しない」
Q8-3：“ある”場合はどのような内容であるかを具体的に答えて下さい。また、その時にどのように解決したのかも書いて下さい。
※例えば、競技場⾯であがってしまい本来の実⼒がだせなかったなど

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基本健康調査書（選手記入）

Q8-4：最近（この半年間）の⽣活で、「そうだな」と思い当たる項⽬の番号に○印をして下さい。
１．落ち着かない
２．集中できない
３．ゆううつだ４．イライラする
５．やる気がでない
６．何に対しても興味がもてない
Q8-5：最近（この半年間）の⽣活で、「そうだな」と思い当たる項⽬の番号に○印をして下さい。
１．眠れない２．⾷欲がない３．頭が痛い４．肩がこる５．疲れがとれない
６．からだがだるい
７．めまいがする
８．おなかが張る
Q8-6：これまで競技を継続していた中で、専⾨家による⼼理サポートや相談が必要と感じたことがありますか。
1：ない

2：ある

Q8-7：“ある”場合はどのようなサポートが必要であったかを具体的にお答え下さい。
※例えば、①競技⼒向上につながるメンタルトレーニングの指導②競技と仕事や学業の両⽴の事で問題を感じ、他の⼈にアドバイスをして欲しかった事など

Q9．練習頻度について
過去６ヶ⽉間の平均練習頻度についてお答え下さい。
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1：週 3 回以上

2：週 1〜2 回程度

3：⽉ 1〜2 回程度

4：⽉ 1 回未満Q10．移動能⼒について現在の移動能⼒についてお答え下さい。
1：屋外歩⾏⾃⽴
1a：歩⾏補助具（杖、装具、義⾜など）の使⽤なし
1b：歩⾏補助具（杖、装具、義⾜など）を使⽤
2：屋内歩⾏⾃⽴
2a：歩⾏補助具（杖、装具、義⾜など）の使⽤なし
2b：歩⾏補助具（杖、装具、義⾜など）を使⽤
3：介助歩⾏
3a：屋外介助歩⾏
3b：屋内介助歩⾏
4：⾞いす使⽤
4a：普通型⾞いす駆動⾃⽴
4b：⾞いす移動介助
4c：電動⾞いす5：その他（）Q11．排尿⽅法について現在の排尿⽅法についてお答え下さい。
1：⾃排尿可能1a：排尿障がいなく、正常排尿
1b：⾃排尿可能であるが、⼀部症状あり薬物使⽤中
2：排尿障がいあり、何らかの補助的排尿⽅法を⽤いている
2a：収尿器使⽤
2b：カテーテル使⽤
2b-1：留置カテーテル（膀胱瘻も含め）
2b-2：⾃⼰導尿
2c：集尿器、⾃⼰導尿の組み合わせ
2d：その他（内容：）

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Q12．排便⽅法について現在の排便⽅法についてお答え下さい。
1：⾃⼰排便可能
1a：障がいなし。
1b：⾃⼰排便可能であるが、内服薬物使⽤
1c：⾃⼰排便可能であるが、座薬使⽤
1d：特殊な器具などが必要（必要なもの：）
1d：特殊な設備や便器などが必要（必要なもの：）2：排便障がいがあり、何らかの介助が必要
2a：介助者は誰でも良い。
2b：規定の介助者が必要
2c：医療関係者の介助が必要
2d：その他（）

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