子の監護に関する陳述書の記載例

氏名
１

令和○年○月○日○ ○ ○ ○ 印

あなたの生活状況
生活歴（学歴、職歴、婚姻及び離婚その他生活歴上の主要な出来事）
平成○○年３月○○高校卒業
平成○○年４月○○株式会社に入社
平成○○年○月○○株式会社を退社
同年○月○日被告と婚姻。○○県○○市の被告の実家で、被告及び被告の父母と生活
平成○○年○月○○商事に入社
平成○○年○月○○商事を退社
同年○月○日子○○出生
令和○○年○月○日
被告及び子と共に、東京都○○区のマンションに転居
令和○○年○月○日
被告と別居。子と共に、○○区の賃貸アパートに転居
同年○月
株式会社○○ ○○支社に入社
現在の職業の状況（勤務先、業務内容、職務内容、勤務時間、休日、残業の頻度）
勤務先
株式会社○○ ○○支社（東京都○○区所在）
業務内容 ○○の製造及び販売業
職務内容 営業職。得意先回りが多い。
勤務時間、休日、残業の頻度
毎週月曜日から金曜日まで出勤する。勤務時間は、午前９時から午後５時までである。休日出勤はほとんどないが、月末は多忙であり、年に二、三回休日出勤する。残業は、週に２回程度あり、１回の残業は１時間ほどである。通勤時間は片道約４５分である。
経済状況（主な収入と支出）収入
給与収入
月収○○○，○○○円
被告からの婚姻費用
月額○○○，○○○円
合計
月額○○○，○○○円
賞与
年間○○○，○○○円支出（月額）
家賃
水道光熱費
食費
保育園費用
ピアノ月謝・・・・・
合計○○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○○，○○○円-1-健康状態（現在の心身の状況、既往症）
高血圧により、毎月１回○○医院（内科）に通院し、１日２回降圧剤を服用している。
不眠により、平成○○年○月から毎月１回○○病院（心療内科）に通院し、同年○月まで、睡眠薬及び安定剤を服用していた。症状が軽快したため、平成○○年○月から通院していない。それ以降、特に自覚症状はない。
同居者とその状況（氏名、年齢、続柄、職業、健康状態）
子△△一郎(4) 平成○○年○月○日生
保育園児
住居の状況（間取り、利用状況、近隣の環境）
間取りは、甲第○号証（間取り図）のとおり。間取り図の洋室１を子ども部屋として使い、洋室２を原告と子の寝室として使っている。
子の保育園は自転車で５分の距離にある。
２

お子さんの状況
生活歴（同居家族、居住地、保育園・幼稚園・学校名）
平成○○年○月○日
子○○出生。○○県○○市の被告の実家で、原告、被告及び被告の父母と生活。
令和○○年○月○日
東京都○○区の原告及び被告の共有名義のマンションに転居。原告及び被告と生活。
令和○○年○月○日
私立○○幼稚園に入園
令和○○年○月○日
原告と共に、○○区の賃貸アパートに転居。○○区立○○保育園に入園した。原告と生活。
これまでの監護状況（日常の衣食住やしつけについて誰がどのように世話をしてきたか）ア 出生～別居
原告が、授乳、オムツ換え、寝かしつけ、検診や病院の受診などを主に行っていた。被告は、仕事から帰宅後、子を風呂に入れたり、週に二、三回オムツを替えたりしていた。幼稚園への送迎や行事参加も原告が行った。運動会と父親参観には被告も参加した。
イ 別居～現在近所に住む原告の母及び原告の妹の補助を受けて、原告が子の世話をしている。原告は、保育園の送迎を行い、保育園行事にも参加している。
一日の生活スケジュール（平日及び休日）
【平日】
6:45
子が起床する。
7:00
原告と一緒に朝食をとる（メニューはトーストと玉子、牛乳など）。
8:10
原告と保育園に向かう。
17:50
原告が保育園に迎えに来る。
18:00
原告と帰宅。テレビを見たり、遊んだりする。
19:00
原告と一緒に夕食をとる。夕食後、原告と遊ぶ。
20:00
原告と一緒に入浴する。
21:00就寝する。

-2-【休日】
8:00
8:15
9:00

子が起床する。
原告と一緒に朝食をとる。
原告が洗濯や掃除などをする間、お絵描きしたり、絵本を読むなどして遊んでいる。
12:00
原告と一緒に昼食をとる（外食することもある。）。
13:30
原告と一緒に近くの公園に遊びに行ったり、買物に行ったりする。
16:00
帰宅する。
18:30
原告と一緒に夕食をとる。
19:30
原告と一緒に入浴する。
21:00
就寝する。
心身の発育状況、健康状態及び性格（出生から現在までの状況、既往症がある場合は治療状況）
ア 病歴
出生後数日して黄だんが出たが、治療を要せずすぐ治まった。
３歳ころから、アトピーの症状が出て、皮膚科を受診したところアトピー性皮膚炎の診断を受けた。以後、定期的に通院しており、現在は月２回通院し、内服薬と塗り薬を処方されている。腕や脚の関節部分に症状が見られるが、それ以外は目立つ症状はない。アレルギー検査の結果は甲第○号証を参照。
アトピー性皮膚炎のほかは、たまに風邪をひくくらいで目立った病歴はない。
予防接種は、これまでのところすべて接種済みである。（甲第○号証参照）
イ 発育、発達、性格
生後３～４か月で首がすわり、１歳で歩行ができた。おむつは、３歳のころにほぼ外れ、４歳では完全に外れた。トイレに自分で行って用を足すことができ、おねしょもたまにする程度でほとんどない。言葉は１歳半ころから「パパ」、「ママ」などの発語が見られ、３歳ころから急激に語彙が増え、現在はかなりやりとりができる。服の着脱も自分で行える。これまで発育は順調で、これといった問題はない。
明るく、人見知りもしない。
現在の通園・通学先における状況（園・学校名、所在地、出席状況）
保育園名○○区立○○保育園
所在地○○区○○１－１－１
電話
０３－○○○○－○○○○
出席状況
月曜日から金曜日まで通園している。今年度は、発熱等により、３日欠席した。発熱により、早退したことが１回ある。
父母の紛争に対する認識、あなたからお子さんへの説明
別居の時に「パパとママはけんかして、一緒に住めないので別々に暮らす。」と説明した。その後、子から被告のことを聞かれたことはないが、原告と被告がうまくいっていないことは何となく分かっているようだ。調停や裁判のことについては、まだ説明していない。「パパと話合いをしている。」とは話したが、どんな話合いをしているかは理解できていないようである。
別居後の、同居していない親とお子さんとの交流の状況（面会・手紙等の交流の-3-

状況）
子は、令和○○年○月から毎月１回、日曜日に被告と面会している。これまでに２０回くらい面会した。面会時には、原告は立ち会わない。面会の前後で子に変わった様子はない。
３

監護補助者
監護補助者について（現在、監護を補助している方又は今後の補助を予定している方。氏名、年齢、住所、続柄、職業、健康状態）
・母 ○○花子(60) 昭和○○年○月○日生 パート
住所 ○○区○○１－１－１心臓病により、平成○○年○月から１か月間入院した。現在も月１回通院、服薬している。
・妹 ○○美幸(25) 平成○○年○月○日生 アルバイト
住所 ○○区○○２－２－２
健康状態に問題はない。
具体的な監護補助の状況
母は、原告宅から徒歩５分の場所に住んでおり原告が仕事の都合で保育園の迎えに行けないときは、原告の代わりに迎えに行き、夕食の用意をする。母が保育園の迎えに行くことは、月に三、四回ある。
妹は、原告宅から自転車で１０分の場所に住んでおり、週末に、原告と一緒に子を連れて遊びに出掛けたり、子の遊び相手をする。

４

監護計画
親権者となった場合の具体的な監護計画【※同居している親の場合の例】
引き続き現在の住居に住み、原告の母及び原告の妹の補助を受けながら、監護を続ける予定である。現在の監護態勢から変わる予定はない。
【※同居していない親の場合の例】
現住居に子を引取り、監護していく。保育園は、近くの△△区立△△保育園に転園させる予定である。親権者となった場合は、被告が保育園に送り、近所に住む被告の母が迎えに行く。平日の夕食は被告の母が作り、朝食や休日の食事は被告が行う。
親権者となった場合、親権者でない親とお子さんとの交流についての考え
これまでどおり、毎月１回、被告と子が交流することは構わない。

５

その他【※お子さんの監護に関して、参考となる事項があればお書きください。】-4-