調査に関わる同意書（日・英・中・韓・タイ）調査に関わる同意書
Agreement of Authorization调查同意书조사동의서หนังสื อแสดงความยินยอมทีเ่ กีย่ วข้ องกับการสํ ารวจ・治療開始日

年月日

・Starting date of medication

Year・治疗开始日期

月年・치료개시일년・วันเริ่มรับการรักษา วันที่월

MonthDay日일เดือน

ปี

・被保険者（患者）（被保険者名）（住所）（生年月日）

年

月日・Insured（Patient）（Name of the insured）（Address）（Date of birth）

Year

Month・被保险者（患者）Insured（Patient）（被保险者姓名

Name of the insured）（住址DayAddress）（出生日期

Date of birth）

年月日・피보험자(환자):(피보험자)(주소)(출생년월일)・ผู้เอาประกันภัย (ผู้ป่วย)(ชื่อผู้เอาประกันภัย)(ทีอ่ ยู่)(วันเดือนปี เกิด) วันที่년월เดือน일ปี沼津市 御中
私（療養を受けた者）、と、私の世帯主、＿＿＿＿＿＿＿＿＿は、貴市の職員あるいは、貴市が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを貴市（区町村）に提示することも併せて同意します。

To: Numazu City (Municipality) Office
I (patient who has received treatment),
and my head of house hold,authorize the City (Municipality) Office or its staff, and its subcontractors to refer andobtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed
or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process writtenabove.
致：沼津市（区、街道、村）政府相关部门
本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿及本人的户主＿＿＿＿＿＿＿＿，同意贵市（区、街道、村）职员或贵
市（区、街道、村）的委托方为确认本人海外疗养费申请资料中所述事实（疗养时间、场所、疗养内容），根据申请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应信息。
另，如以上确认行为须提供本人的护照复印件，本人也同意向贵市（区、街道、村）提供。

누다수시구읍면 귀중:
본인 (요양을 받은자)_______와 저의 세대주 _______는 시구읍면 직원 혹은 그와관련된업무위탁업체인주식회사손해보험리서치,북경 fusang 관리자문유현책임공사,주식회사국제세무센터
및 gowell 주식회사가 해외요양비신청서류에 기재된 사실(요양일,장소,요양내용)을 확인하기위해해당요양기관에 조회를 하거나 해당요양기관으로부터 정보를 제공받는데 동의합니다.
또한 위 확인에 여권사본이 필요한 경우 시구읍면에 여권을 제시하는데 동의합니다.

เรียน ที่ทําการเมือง (อําเภอ/ตําบล/หมู่บ้าน) Numazu city officeข้ าพเจ้ า (ผู้ได้ รับการรักษาพยาบาล) ＿＿＿＿＿＿＿ และ หัวหน้ าครอบครัวของข้ าพเจ้ า＿＿＿＿＿＿＿
ขอยินยอมให้ พนักงานของที่ทาํ การเมือง (อําเภอ/ตําบล/หมู่บ้าน)ของท่ าน หรือ Songaihoken Research Co., Ltd., Beijing
Fusang Administration and Consultation Co., Ltd. , International Documentation Center Co., Ltd. , และGOWELL Co., Ltd. ซึ่งได้ รับมอบหมายจากที่ทําการเมือง (อําเภอ/ตําบล/หมู่บ้าน)โดยดําเนินการสอบถามผู้ที่ให้ การรักษาและยินยอมที่จะให้ ข้อมูลเมื่อมีการสอบถามจากผู้ที่เกีย่ วข้ องจากข้ อมูลเอกสารคําร้ องที่ยนื่ มาเพือ่ ตรวจสอบข้ อมูลรายละเอียดข้ อเท็จจริงของหนังสื อคําร้ องขอค่ ารักษาพยาบาลในต่ างประเทศ เช่ น วันเวลาที่เข้ ารับการรักษาพยาบาลสถานที่และรายละเอียดของการรักษาพยาบาลและในกรณีที่จําเป็ นต้ องใช้ สําเนาหนังสื อเดินทางเพือ่ ยืนยันข้ อมูลดังกล่ าวข้ างต้ นก็จะยินยอมส่ งมอบหนังสื อเดินทางให้ แก่ เมือง(อําเภอ/ตําบล/หมู่บ้าน)
署名・押印欄
Signature签名・盖章栏서명.날인

การลงนาม・ประทับตรา
署名・押印は、治療を受けた被保険者本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case,guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insuredperson is dead) shall sign one’s signature.
须由接受治疗的被保险人本人签字・盖章。以下（）情况，请监护人（本人未成年）、成年监护人（本人为接受监护的成年人）、法定继承人（本人已死亡）签字・盖章。
치료를받은피보험자본인이
서명.날인을
하여야합니다.피보험자본인이
피성년자후견인인 경우에는 친권자 또는 성년후견인의 서명.날인이 필요합니다.

미성년자또는ให้ ผ้เู อาประกันภัยทีไ่ ด้ รับการรักษาเป็ นผู้ลงนามและประทับตราอย่างไรก็ตามในกรณีดงั ต่ อไปนี้
ผู้ปกครอง
(กรณีที่ผ้เู อาประกันภัยเป็ นผู้เยาว์ ) , ผู้ปกครองผู้ใหญ่ (กรณีที่ผ้ เู อาประกันภัยเป็ นผู้ใหญ่ ทตี่ ้ องได้ รับการปกครอง) , ทายาทโดยธรรม(กรณีที่ผ้เู อาประกันภัยเสี ยชีวิต) จะเป็ นผู้ลงนามและประทับตรา

（氏名）
（住所）
（日付）

印
年月日

（患者との関係）：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month(Relation to the insured)：Self〕

Day・Guardian ･Heir・ Other※ This agreement of authorization expires six month after the signed date.

（姓名）
盖章（住址）（日期）
年月日（与患者关系）：患者本人 ・ 监护人 ・ 法定继承人 ・ 其他〔※ 本同意书从签名起 6 个月内有效。

(성명):인(주소):(날짜):년월일환자와의관계: 본인. 친권자. 법정상속자. 기타(*본 동의서는 서명일부터 6 개월까지 유효합니다)〕(ลายมือชื่อ)(ทีอ่ ยู่)(วันที)่ วันที่เดือน
ปี(ความสั มพันธ์ กบั ผู้ป่วย) ：ตัวผู้ป่วยเอง ・ผู้ปกครอง ・ทายาทโดยธรรม ・อืน่ ๆ※ หนังสื อแสดงความยินยอมนีม้ อี ายุ 6 เดือนนับจากวันทีล่ งนามなお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medicalinstitutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.
另外，如果国家、地区、医疗机构要求填写特定的同意书或委任状，可能需要您配合填写。
그 외에 만약 국가,지역,의료기관에서 특정 동의서 또는 위임장을 작성 할 것을 요청 할 경우, 작성하셔야 할 수도 있습니다.

อนึ่ง ในกรณีที่หน่วยงานของรัฐ องค์กรท้องถิ่น หรื อ สถาบันทางการแพทย์ ขอเอกสาร เช่น หนังสื อยินยอม หรื อ หนังสื อมอบอํานาจเราอาจจะขอให้กรอกหัวข้อที่จาํ เป็ นในเอกสารที่กาํ หนด