運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

1 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無
を記載する

（その他）

2 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。
［］ 事例なし2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

3 利用者及びその家族の希望、利用者の健康状態及び家族の状況を把握している。

3 利用者の状
態に応じた
訪問介護計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

4 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

2 利用申込者の判断能力に障害 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合には、成年後見人等を介しが見られる場合において、利用 て契約等を行っていることの有無を問う項目である。
者に代わってその家族、代理 その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行っ
人、成年後見人等と交わした契 たことを証する文書（契約書等）の有無を記載する。
約書又は第三者である立会人 後見人等の立会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無をを求めたことがわかる文書があ 記載する。
る。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。
（その他）

3 利用者及びその家族の希望、 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族の個別ニーズ、利用者の健康
利用者の健康状態及び家族の 状態、利用者の療養生活を支える家族の状況を把握していることの有無
状況の記録がある。
を確認する項目である。
そのことが確認できるものとして、把握した情報を記録した文書の有無を記
載する。
（その他）

4 利用者及びその家族の希望が 利用者及び家族の状態、希望を踏まえ、サービス計画を作成していること記入されたリハビリテーション実 の有無を問う項目である。
施計画書（又はこれに準ずるも そのことが確認できるものとして、状態や希望を記載した計画（リハビリテーの）又は当該サービスに係る計 ション実施計画等）または、計画策定に当たって、状態や希望を踏まえ検画の検討会議の記録がある。 討した会議等の記録の有無を記載する。
※検討内容及び検討結果の記載があること。
（その他）

5 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

5 当該サービスに係る計画につい サービス計画を作成するに当たって、計画の内容について利用者又は家ての同意を得るための文書の同 族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
意欄に、利用者又はその家族 その同意を得たことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文の署名等がある。
書の有無を記載する。
（その他）

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている措置

4 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

6 利用者に対して、利用明細を交付している。

6 サービス提供内容（介護保険給 料金請求の透明性を確保するため、サービスの内容とその費用につい付以外の費用がある場合にはこ て、利用者又は家族に対し説明し、料金請求時には、合計金額だけでなれを含む。）が記載されている く、明細を記載した請求書を交付し、その控えを適切に保管していることの請求明細書（写）がある。
有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を記載する。
※サービス提供内容、訪問日、単価等が記載されていること。
（その他）

5 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

7 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

7 従業者に対する認知症及び認 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めされ知症ケアに関する研修の実施 るための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できる研修の実施記録の有無を記載する。

（その他）

8 認知症の利用者への対応
及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

8 認知症の利用者への対応及び 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの認知症ケアに関するマニュアル 質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
等がある。
その仕組みが確認できるものとして、認知症の方に対する日常的な配慮や接し方等を記載した従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

6 利用者のプ
ライバシーの
保護のため
の取組の状
況

9 従業者に対して、利用者のプライバシーの保護の取組に関する周知を図っている。

9 利用者のプライバシーの保護の 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概取組に関するマニュアル等があ 念と取組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
10 利用者のプライバシーの保護の ○プライバシーの保護に関して記載のあるサービス実施マニュアル等の取組に関する研修の実施記録 有無がある。
○従業者に対して、プライバシー保護に関して実施した研修の実施記録
の有無
（その他）

1 / 7 ページ

運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

7 利用者の心 10 当該サービスに係る計画 11 当該サービスに係る計画に、リ 利用者の心身の状況等に応じて、適切なリハビリテーションを実施するた身の機能等において、リハビリテーショ
ハビリテーションの目標及び達 め、サービス計画に目標及びその達成時期を記載していることの有無を問に関する初ンの目標及び達成時期を成時期の記載がある。
う項目である。
回の評価及記載している。
そのことが確認できるものとして、サービス計画書に、利用者ごとにリハビリ
び当該サーテーションの目標及び達成時期を記載していることの有無を記載する。
ビスに係る計
（その他）
画の作成の
取組の状況
11 理学療法士、作業療法士
又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を定期的に行っている。

12 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を定期的に行った記録がある。
（その他）

利用者の心身の機能を適切に評価した上でサービスを提供するため、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が定期的に評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を、一定期間ごとに実施ていることを記録した文書の有無を記載する。

12 利用者の日常生活活動及 13 利用者の日常生活活動及び生 リハビリテーションの適切な実施と評価のため、利用者の日常生活活動及び生活環境を把握してい活環境の記録がある。
び生活環境を把握していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、把握した内容の記録の有無を記載する。
（その他）

13 利用者が利用している他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握している。

14 利用者が利用している他の保 利用者が利用している他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携
健医療サービス又は福祉サー を図るため、その利用状況を把握していることの有無を問う項目である。
ビスの利用状況の記録がある。 そのことが確認できるものとして、利用状況を記録した文書の有無を記載
する。
（その他）

8 計画的な理
学療法、作
業療法、言
語聴覚訓練
の取組の状
況

14 理学療法士、作業療法士 15 理学療法士、作業療法士又は 計画的かつ安全にリハビリテーションを実施するため、利用者の病状、バ又は言語聴覚士が、利用
言語聴覚士が、利用者のバイタ イタルサイン問うの全身状態を、訪問の度に把握した上で、サービスを提者の全身状態（バイタルサ
ルサイン、病状等の全身状態 供していることの有無を問う項目である。
イン、病状等）を、毎回訪を、毎回訪問する度に把握して そのことが確認できるものとして、訪問の度に、理学療法士、作業療法士
問する度に把握している。
いる記録がある。
又は言語聴覚士が、利用者のバイタルサイン、病状等の全身状態を、把握した記録の有無を記載する。
（その他）

15 生活機能改善を目的とした理学療法、作業療法、
言語聴覚訓練等その他リハビリテーションの観点から必要な支援を行っている。

16 生活機能改善を目的とした理学 利用者ごとに、生活機能改善の目的を明確に設定し、理学療法、作業療
療法、作業療法、言語聴覚訓 法、言語聴覚訓練等その他リハビリテーションの観点から必要な支援を練等その他リハビリテーションの 行っていることの有無を問う項目である。
観点から必要な支援を行った記 そのことが確認できる実施の記録の有無を記載する。
録がある。
※生活機能とは、生きていくための機能全体を現し、心身機能、日常生活における活動、社会参加の３つの要素から構成されるものをいう。
（その他）

16 予定していた理学療法
17 予定していた理学療法士、作業 計画に則したサービスを提供するため、予定していた理学療法士、作業士、作業療法士、言語聴療法士、言語聴覚士等が訪問 療法士、言語聴覚士等が訪問できなくなった場合の対応手順について、覚士等が訪問できなくなっ
できなくなった場合の対応手順 定めていることの有無を問う項目である。
た場合の対応手順を定めについての記載がある文書があ そのことが確認できるものとして、予定していた従業者が訪問できなくなっている。
る。
た場合の対応方法の記載のある文書（業務マニュアルやサービス提供手順書等）の有無について記載する。
（その他）

9 住宅の改修の支援の実
施の状況

17 当該サービスに係る計画に基づいて、住宅改修の必要性について検討している。

18 当該サービスに係る計画に基づいて、住宅改修の必要性について検討した記録がある。

利用者の状態や生活環境の状況に応じた支援を行うため、住宅改修の必要性について検討していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、検討した内容を記録した文書の有無を記
載する。

（その他）

18 介護支援専門員（介護予防支援事業所等）を通じて、住宅改修事業者と連携を図っている。

19 介護支援専門員（介護予防支 住宅改修の必要性の検討の結果、必要と判断した利用者に対し、具体的
援事業所等）を通じて、住宅改 な支援を行うため、介護支援専門員を通じて、住宅改修事業者と連携を修事業者と連携を図った記録が 図っていることの有無を問う項目である。
ある。
そのことが確認できるものとして、連携をとったことを記録した文書の有無を記載する。
（その他）

10 福祉用具の
利用の支援
の実施の状
況

19 当該サービスに係る計画に基づいて、福祉用具の必要性について検討している。

20 当該サービスに係る計画に基づいて、福祉用具の必要性について検討した記録がある。

（その他）

2 / 7 ページ

利用者の状態や生活環境の状況に応じた支援を行うため、福祉用具の必要性について検討していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、検討した内容を記録した文書の有無を記載する。

10 福祉用具の利用の支援
運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）
の実施の状
況

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

20 介護支援専門員（介護予防支援事業所等）を通じて、福祉用具貸与事業者
等と連携を図っている。

21 介護支援専門員（介護予防支
援事業所等）を通じて、福祉用具貸与事業者等と連携を図った記録がある。

福祉用具の必要性の検討の結果、必要と判断した利用者に対し、具体的な支援を行うため、介護支援専門員を通じて、福祉用具貸与事業者等と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、連携をとったことを記録した文書の有無を記載する。

（その他）

11 利用者の家
族の心身の
状況の把握
及び介護方
法等に関す
る助言等の
実施の状況

21 利用者の介護者の心身の 22 ケア実施項目に、利用者の介状況を把握している。
護者の心身の状況の記録があ
る。
（その他）

利用者の生活を適切に支援するため、利用者の介護者である家族等の心身の状況を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービスの提供記録やサービス計画書
等に、介護者の心身の状況を記録していることの有無を記載する。

22 利用者又はその家族が行 23 利用者又はその家族が行う生 リハビリテーションの効果を保持・促進するため、利用者又は家族が、日常う生活機能の維持・向上の活機能の維持・向上の方法、内 生活においても生活機能維持・向上のための訓練を実施できるよう、利用方法、内容等について、利容等について、利用者又はそ 者又はその家族が行う生活機能の維持・向上の方法、内容等について、
用者又はその家族に対しの家族に対して説明した記録が 利用者又は家族に対して説明していることの有無を問う項目である。
て説明している。
ある。
そのことが確認できるものとして、説明した内容について記録した文書の有無を記載する。
（その他）

23 利用者又はその家族の精
神的な悩み、不安等に対する支援を行っている。

24 当該サービスに係る計画又は サービス計画に基づいて、利用者及びその家族の悩み、不安等に対する実施記録に、利用者又はその 支援を行っていることの有無を問う項目である。
家族の精神的な悩み、不安等 そのことが確認できる支援の実施の記録が、サービス計画書又は実施記に対する支援を行った記録があ 録等にあることの有無を記載する。
る。
（その他）

12 予防的視点
からのリハビリテーションの取組の状
況

24 予防的な視点からリハビリ 25 寝たきり、廃用症候群、転倒、 利用者の健康維持、状態の悪化防止、リハビリテーションの効果促進等のテーションを計画し、か骨折、誤嚥、閉じこもり、認知機 ため、予防的な視点からリハビリテーションを計画し、かつ、実施しているこ
つ、実施しており、寝たき能の低下等の予防的な視点か との有無を問う項目である。
り、廃用症候群、転倒、骨らの計画及び実施の記録があ そのことが 確認できるものとして、寝たきり、廃用症候群、転倒、骨折、誤折、誤嚥、閉じこもり、認知る。
嚥、閉じこもり、認知機能の低下等のいずれかについて、予防的視点から機能の低下等の予防的な策定したサービスの実施計画書、及び、その計画に基づき実施した記録対応を行っている。
の有無を記載する。
（その他）

13 病状の急変
に対応する
ための取組
の状況

25 利用者に、病状が急に変化した時の連絡方法を示している。

26 利用者の病状が急に変化した
時の連絡方法についての記載がある利用者向けの説明文書がある。

利用者の病状が急に変化した時の連絡をスムーズに行うため、連絡方法を明確にするとともに、利用者に対してその方法を説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者の病状が急に変化した時の連絡方法について、利用者に対して説明するための文書の有無を記載する。

（その他）

14 他のサービ
スへの移行
支援の取組
の状況

26 利用者の目標の達成度に 27 通所系サービス、訪問系サービ 利用者の目標の達成度に応じて、通所系サービス、訪問系サービス等他
応じて、通所系サービス、ス等他サービスへの移行につ サービスに移行する場合、その以降がスムーズ行われ、サービスが効果的
訪問系サービス等他サー
いて、利用者又はその家族に かつ継続的に提供されるよう、適切な支援を行っていることの有無を問う
ビスの利用への移行を支説明した記録がある。
項目である。
援している。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○他サービスへの移行について、利用者又はその家族に説明した記録の28 通所系サービス、訪問系サービ 有無
ス等他サービスへ引き継ぐため ○他サービスへ引き継ぐためのマニュアル等又は連絡表（手続きや留意のマニュアル等又は連絡表があ 点等について記載があること）の有無
る。
（その他）

3 相談、苦情
15 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

27 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

29 重要事項を記した文書等利用 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組み（相談しやすい者に交付する文書に、相談、苦 環境の整備や、相談内容が、受け付けた者から務事業所全体又は管理情等対応窓口及び担当者が明 者に伝わる仕組み）の有無を問う項目である。
記されている。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者に交付する重要事項を記した文書（重要事項説明書等）に、相談・苦情等対応窓口の電話番号、担当者の氏名役職を明記していること
30 相談、苦情等対応に関するマ の有無
ニュアル等がある。
○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書（マニュアルや手順書等）の有無（その他）

3 / 7 ページ

ために講じて
いる措置

ための取組
の状況

運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

28 相談、苦情等対応の経過を記録している。

31 相談、苦情等対応に関する記録がある。

相談・苦情等への適切な対応と情報を共有するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果を記載した文書（相談・苦情等対応記録等）の有無を記載する。

（その他）

29 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

32 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

（その他）

4 介護サービ 16 介護サービ
スの内容の
スの提供状
評価、改善
況の把握の
等のために
ための取組
講じている措の状況
置相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、個別に対応結果を説明、報告したことを記載した文書（相談・苦情対応記録等）の有無を記載する。

利用者へのサービス提供状況を確認し、把握するため、理学療法士、作30 理学療法士、作業療法士 33 訪問日及び提供したリハビリ
又は言語聴覚士は、訪問
テーションの内容等を記載した 業療法士又は言語聴覚士が、訪問日及び提供したリハビリテーションの内日及び提供したリハビリ記録がある。
容等を記録していることの有無を問う項目である。
テーションの内容等を記録
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの提供内容等の記録（リハビリしている。
テーション報告書等）の有無を記載する。
（その他）

31 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

34 当該サービスに係る計画の評価を行った記録がある。
（その他）

17 介護サービ 32 当該サービスに係る計画
スに係る計の見直しを行っている。
画等の見直
しの実施の
状況

サービス計画に定めた目標の達成状況等を把握するため、定期的に計画の評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画の評価の内容について記録した文書の有無について記載する。

35 当該サービスに係る計画の見 計画の評価に基づき、計画の見直しを定期的に行っていることの有無を直しの結果、変更が必要な場合 問う項目である。
には、当該サービスに係る計画 そのことが確認できるものとして、見直しの結果、変更が必要な場合には、
書に、見直した内容及び日付を 見直した内容及び日付を記載した計画書の有無を記載する。
記載し、変更が不要な場合に また、変更が不要な場合については、見直しを行った日付を記載した計は、当該サービスに係る計画書 画書の有無を記載する。
に更新日を記載している。
（その他）

サービス計画の見直し等の検討の結果、居宅サービス計画の変更が必要
33 当該サービスに係る計画 36 居宅サービス計画(介護予防の見直しの結果、居宅サービス計画)の変更についだと判断した場合に、介護支援専門員に対して提案していることの有無をサービス計画(介護予防て、介護支援専門員(介護予防 問う項目である。
サービス計画)の変更が必支援事業所等)に提案した記録 そのことが確認できるものとして、提案をした記録のある文書の有無を記載
要と判断した場合、介護支がある。
する。
援専門員(介護予防支援
事業所等)に提案してい居宅サービス計画の変更が必要だと判断した事例がない場合には、「変る。
更が必要と判断した事例なし」にチェックする。
［］ 変更が必要と判断（その他）した事例なし5 介護サービ 18 介護支援専
スの質の確
門員等との
保、透明性
連携の状況
の確保等の
ために実施
している外部の者等との19 主治の医師
連携
等との連携
の状況

34 サービス担当者会議に出席している。

37 サービス担当者会議に出席した サービス担当者会議への出席により、居宅介護支援事業所や他のサービ記録がある。
ス事業所と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス担当者会議に出席した記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

35 利用者の主治医から、当該サービスに関する指示を受けている。

38 利用者の主治医からの診断情報又は当該サービスに関する指示等を受けた記録がある。

利用者の主治医又はかかりつけ医等から、サービスに関する指示を受ることにより、連携を図りながらサービスを提供していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者の主治医から受けた診断情報又はサービスに関する指示等を受けた記録の有無を記載する。

（その他）

36 利用者の主治医との間
39 主治医との間で、リハビリテー リハビリテーションの方針について確認するため、主治医との間で相談やで、リハビリテーションの方
ションの方針について相談又は 連絡を行っていることの有無を問う項目である。
針について確認している。
連絡を行った記録がある。
そのことが確認できるものとして、リハビリテーションの方針について相談又は連絡を行ったことを記録した文書の有無を記載する。
※相談した日付、内容、相手方を記載していること。
※初回のアセスメント時だけでなく、サービス内容の変更時や利用者の状態の変化による方針変更などを含め、サービス提供の全体について、必要に応じ適宜、相談・連絡を行っていること。
（その他）

20 地域包括支 37 地域包括支援センターと援センターと連携し、困難な事例や苦の連携の状情につながる事例の場合
況等の利用者への支援を行っている。

40 困難な事例や苦情につながる 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困事例の場合等を、地域包括支 難事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っているこ援センターにつなげた記録があ との有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）の有無を記載する。
（その他）

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運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

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中項目

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確認事項

確認のための材料

2 介護サービ
6 適切な事業 21 従業者等に 38 従業者が守るべき倫理を 41 倫理規程がある。
スを提供する
運営の確保
対する従業
明文化している。
事業所又は
のために講
者等が守る
施設の運営
じている措置べき倫理、法
（その他）
状況に関す
令等の周知
る事項
等の実施の
状況
39 従業者を対象とした、倫理 42 従業者を対象とした、倫理及び及び法令遵守に関する研
法令遵守に関する研修の実施
修を実施している。
記録がある。

記入上の留意点
適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するために、研修を実施していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。

（その他）

22 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

40 事業計画を毎年度作成している。

43 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。

目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画等の有無を記載する。

（その他）

23 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

41 事業計画及び財務内容に 44 事業計画及び財務内容を閲覧 事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書
関する資料を閲覧可能なに供することを明記した文書が を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目であ状態にしている。
ある。又は、閲覧できることが確 る。
認できる。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示することを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば、「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。
（その他）

7 事業運営を
行う事業所
の運営管
理、業務分
担、情報の
共有等のた
めに講じて
いる措置

24 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

42 事業所の改善課題につい 45 現場の従業者と幹部従業者が 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善すて、現場の従業者と幹部参加する業務改善会議等の記 べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
従業者とが合同で検討す録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録のる仕組みがある。
有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

25 事業所にお
ける役割分
担等の明確
化のための
取組の状況

43 事業所の組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制を定めている。

46 組織体制、従業者の権限、業務 組織として適切にサービスを提供するため、組織体制、従業者の権限・業分担及び協力体制に関する規 務分担、協力体制等を明確に定めているしていることの有無を問う項目で程等がある。
ある。
そのことが確認できる規定等（運営規定、組織規程、職務権限規定等）の有無を記載する。
（その他）

26 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

44 事業所内で、利用者に関する情報を共有するための仕組みがある。

27 従業者から
の相談に対
する対応及
び従業者に
対する指導
の実施の状
況

45 新任の従業者に対して、同行訪問による実地指導を行っている。

47 利用者に関する情報を共有す 適切なサービス提供、目標実現に向けて組織的に取り組むため、必要なるための打合せ、回覧又は申し 情報を関係する従業者が共有する仕組みの有無を問う項目である。
送りの記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、情報共有のための打合せ、必要な情報の回覧や申し送りの内容を記述した記録の有無を記載する。
（その他）

［

］ 新任者なし

46 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

48 新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施記録がある。

（その他）

サービスの質の確保のため、新任の従業者に対して、経験豊富な従業者が同行して実地指導行っていることの有無を問う項目である。
その実施が確認できる文書（新任従業者育成記録、指導記録、サービス提供記録等）の有無を記載する。
報告対象期間内に新任者の採用がなかった場合は、「新任者なし」にチェックする。

49 教育計画、指導要綱等従業者 従業者が業務に関して相談できる仕組みの有無を問う項目である。
からの相談に応じる相談担当者 その仕組みが確認できるものとして、相談体制及び相談担当者の役職やについての記載がある規程等 氏名の記載がある規程等（教育計画、指導要領、組織図等）の有無を記
がある。
載する。
（その他）

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運営情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

8 安全管理及 28 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講
のための取
じている措置組の状況

確認事項
47 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

確認のための材料

記入上の留意点

50 事故の発生予防又はその再発 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等のの防止に関するマニュアル等が 周知や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
ある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止について記載のある文書（事故防止・対応マニュアル等）の有無○ヒヤリ・ハット事例等を活用した事故防止等の検討をした記録（事例検討
51 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検 会議事録等）の有無○事故発生予防等の研修の実施記録（研修記録等）の有無
討記録がある。
※事故とは、サービス提供中において利用者の身体及び財物に損害が生じることをいう。
52 事故の発生予防又はその再発 ※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事の防止に関する研修の実施記 例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる
録がある。

（その他）

48 事故の発生等緊急時に対 53 事故の発生等緊急時の対応に応するための仕組みがあ関するマニュアル等及び緊急る。
時の連絡体制を記載した文書がある。

急病や事故発生等の緊急時に、的確かつ迅速に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故・緊急時対応に関するマニュアルや手順書、および、緊急時の連
絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等）の有無54 事故の発生等緊急時の対応に○事故発生等緊急時の対応に関する研修の実施内容を記載した研修の関する研修の実施記録がある。
実施記録の有無（その他）

49 非常災害時に対応するための仕組みがある。

55 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ
ニュアル等がある。

（その他）

50 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

火災、自然災害など非常事態が発生した場合の対応について具体的な方法を定めるなど、災害発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、サービス提供時の非常災害発生に対応するためのマニュアル等の有無を記載する。
※対応手順、役割分担等を記載していること。

56 利用者ごとの主治医及び家族、 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡
その他の緊急連絡先の一覧表 先を把握していることの有無を問う項目である。
等がある。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先を記載した一覧
表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先を記載していること。
（その他）

51 感染症の発生の予防及び 57 感染症の発生事例、ヒヤリ・ハッ 感染症の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みの有無を問う項
まん延を防止するためのト事例等の検討記録がある。
目である。
仕組みがある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症の発生の予防及びまん延の防止に関して、具体的に記載したマ
58 感染症の発生の予防及びまん ニュアル等の有無
延の防止に関するマニュアル等 ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討内容を記がある。
録した文書（事例検討会議録等）の有無
59 感染症の発生の予防及びまん ○感染症の発生の予防及びまん延の防止に関する研修の実施内容を記
延の防止に関する研修実施記 録した文書（研修記録等）の有無
録がある。

※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

52 体調の悪い理学療法士、作業療法士、言語聴覚士
等の交代基準を定めている。

60 体調の悪い理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等の交代基準の記載があるマニュアル、
就業規則等がある。

体調の悪い従業者は、風邪やインフルエンザに罹患している可能性もあり、従事させた場合に、他の従業者や利用者に感染させてしまう危険性があることから、それを避けるため、また、体調の悪い従業者本人の健康管理のため、交代を適切に実施する仕組みの有無を記載する。
その仕組みが確認できるものとして、交代基準を定めた文書（健康管理マ
ニュアル、就業規則等）の有無を記載する。

（その他）

9 情報の管
29 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

53 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

61 利用者及びその家族の個人情 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供すること
報の利用目的を明記した文書 になる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するについて、事業所内に掲示する ため、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることともに、利用者又はその家族 との有無を問う項目である。
に対して配布するための文書が そのことが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関して明文化しある。
た文書を事業所内に掲示していること、及び、利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

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9 情報の管29 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
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ために講じて
組の状況
いる措置

大項目

中項目

小項目

確認事項
54 個人情報の保護に関する方針を公表している。

確認のための材料

記入上の留意点

62 個人情報の保護に関する方針 個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事
を事業所内に掲示している。
業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
63 個人情報の保護に関する方針 そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
について、ホームページ、パン ○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無○個人情報保護に関する方針等を記載したホームページやパンフレット
フレット等への掲載がある。
等の有無
（その他）

30 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

55 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

64 利用者の求めに応じて、サービ 利用者本人の求めがあった場合には、サービスの提供記録を開示する仕ス提供記録を開示することを明 組みの有無を記載する。
記した文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることを記載した文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービ 31 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況

56 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

［］ 新任者なし

57 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

65 常勤及び非常勤の全ての新任 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等の従業者を対象とする当該サー の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施してビスに関する研修計画がある。 いることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録
66 常勤及び非常勤の全ての新任等）の有無の従業者を対象とする当該サー※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ビスに関する研修の実施記録がある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。
（その他）

67 常勤及び非常勤の全ての現任 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従の従業者を対象とする当該サー 業者を対象とする研修を計画的に実施していることの有無を問う項目であビスに関する研修計画がある。 る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録
68 常勤及び非常勤の全ての現任等）の有無の従業者を対象とする当該サー※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ビスに関する研修の実施記録
がある。
（その他）

32 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

58 利用者の意向、意向調査 69 経営改善のための会議におい 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善
結果、満足度調査結果等て、利用者の意向、満足度等に に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
を、経営改善プロセスに反ついて検討された記録がある。 その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度に映する仕組みがある。
ついて検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

59 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

70 自ら提供する当該サービスの質 サービス提供の質を向上させるため、定期的その内容について、事業所についての事業所の自己評価 の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
の実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果を記載した文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所と（その他）
してサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般をさす。

60 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

71 事業所全体のサービス内容を 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有検討する会議の設置規程等又 無を問う項目である。
は会議録がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討す
る会議の設置規定、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

33 介護サービ 61 マニュアル等は、いつでもスの提供の利用可能な状態にしていためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
状況

72 マニュアル等について、従業者 マニュアル等（業務マニュアルやサービス提供手順書等）が、従業者が常が自由に閲覧できる場所に設 に確認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
置してある。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。

62 マニュアル等の見直しについて検討している。

73 マニュアル等の見直しについて マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること検討された記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。
（その他）

（その他）

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