様式（家畜伝染病予防法施行規則第21条の６関係）

定 期 報 告 書
西暦
都道府県知事

年月日

殿
農場名

:

住 所

:

電子メール :

( 電話番号 :－－)( FAX－－):

家畜伝染病予防法第12条の４第１項の規定により、以下のとおり報告します。
□ 別紙「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します。
１．基本情報家畜の所有者の氏名
郵便番号－

家畜の所有者の住所

電子Mail：

携帯電話番号 ：家畜の所有者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

飼養衛生管理者の氏名
郵便番号－

飼養衛生管理者の住所

電子Mail：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号
飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

－

成牛

育成牛

子牛

乳用雌牛
頭
成牛
肥育牛
(肥育後期の牛)（乳用種の雄牛
及び交雑種の牛を除く。）
頭
成牛
肥育牛(肥育後期の牛)（乳用種の雄牛及び交雑種の牛に限る。）
頭

頭肥育前期の牛

育成牛

頭

肥育前期の牛

成牛（雌）

子牛

頭

頭

育成牛

頭

成牛（雄）
家畜の種類
及び頭羽数

頭

子牛

頭

頭

育成牛

子牛

肉用繁殖牛
頭

頭

頭

繁殖豚
豚

雄豚

母豚
頭
採卵鶏

鶏

成鶏

（頭

頭

羽その他

馬

子豚

頭

肉用鶏

育成鶏
羽

肥育豚
(子豚を除く。)

育成豚
頭

頭

羽その他） （その他その他） （） （）

馬その他
頭
畜舎

頭(羽)

頭(羽)

頭(羽)

頭(羽)

ふ卵舎

畜舎等の数
舎
注意

舎

１ 本報告書は、農場ごとに、家畜の所有者（当該所有者以外に家畜伝染病予防法第３条の管理者がある場合にあっては、当該管理者。以下この１において同じ。）が作成し、提出すること。なお、作成に当たって、所有者以外の者が家畜伝染病予防法第12条の３の２の飼養衛生管理者である場合にあっては、当該飼養衛生管理者に作成させることができる。
２ 家畜の所有者は、「家畜の所有者の氏名」欄、「家畜の所有者の住所」欄及び「家畜の所有者の連絡先」欄を記載すること。ただし、家畜の所有者以外に家畜伝染病予防法第３条の管理者がある場合、もしくは法人の場合にあっては、家畜の所有者に代わり管理者もしくは法人の情報を記載すること。
３ 家畜の所有者が自ら飼養衛生管理者となる場合については、「飼養衛生管理者の氏名」欄に「同上」と記載すること。この場合、「飼養衛生管理者の住所」欄、「飼養衛生管理者の連絡先」欄、「飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所」欄の記載は要さない。
４ 衛生管理区域ごとに「飼養衛生管理者の氏名」欄、「飼養衛生管理者の住所」欄、「飼養衛生管理者の連絡先」欄、「飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所」欄をそれぞれ記載すること。
その際、飼養衛生管理者が複数の場合は、本様式の１．基本情報の該当欄に飼養衛生管理者を代表する者の情報を記載し、その他の飼養衛生管理者の情報については、１－２．その他の飼養衛生管理者の欄に記載すること。なお、飼養衛生管理者が１人の場合は１－２の提出は必要ない。
５ 報告の期日等について（１）報告事項は、その年の２月１日時点のものとすること。
（２）報告書の提出期限は、
イ 牛・水牛・鹿・めん羊・山羊・豚・いのしし・馬の場合は、毎年４月15日
ロ 鶏・あひる・うずら・きじ・だちょう・ほろほろ鳥・七面鳥の場合は、毎年６月15日
６ 家畜の飼養頭羽数については、その年の２月１日時点において、同日前に家畜の出荷又は移動を行ったことにより、当該家畜の飼養頭羽数が通常よりも相当程度少ない場合にあっては、当該出荷又は移動を行った日の前日時点のものとすること。

７ 「家畜の種類及び頭羽数」の欄における用語の意義は、次のとおりとする。
（１）「乳用雌牛」において、「成牛」とは月齢が満24月以上のものをいい、「育成牛」とは月齢が満４月以上満24月未満のものをいい、「子牛」とは日齢が満10日以上で月齢が満４月未満のものをいう。
（２）「肥育牛（乳用種の雄牛及び交雑種の牛を除く。）」において、「成牛（肥育後期の牛）」とは月齢が満24月以上のものをいい、「肥育前期の牛」とは月齢が満９月以上満24月未満のものをいい、「育成牛」とは月齢が満４月以上満９月未満のものをいい、「子牛」とは月齢が満４月未満のものをいう。
（３）「肥育牛（乳用種の雄牛及び交雑種の牛に限る。）」において、「成牛（肥育後期の牛）」とは月齢が満17月以上のものをいい、「肥育前期の牛」とは月齢が満７月以上満17月未満のものをいい、「育成牛」とは月齢が満４月以上満７月未満のものをいい、「子牛」とは月齢が満４月未満のものをいう。
（４）「肉用繁殖牛」において、「成牛」とは月齢が満24月以上のものをいい、「育成牛」とは月齢が満４月以上満24月未満のものをいい、「子牛」とは月齢が満４月未満のものをいう。
（５）「子豚」とは、離乳した豚であって月齢が満３月未満のものをいう。
（６）「繁殖豚」において、「雄豚」及び「雌豚」とは月齢が満12月以上のものをいい、「育成豚」とは月齢が満３月以上満12月未満のものをいう。
（７）「採卵鶏」において、「成鶏」とは日齢が満150日以上のものをいい、「育成鶏」とは日齢が満150日未満のものをいう。
８ 「家畜の種類及び頭羽数」の「その他（）」の欄には、水牛、鹿、めん羊、山羊、いのしし、あひる、うずら、きじ、だちょう、ほろほろ鳥及び七面鳥のうち、その種類ごとに該当するものを括弧内に記入の上、その頭数（羽数）を記入すること。
９ 「２．飼養衛生管理基準の遵守状況及び遵守するための措置の実施状況」については、飼養する家畜の種類に対応する様式（１）から（４）までの間から選択し、記載すること。また、「飼養衛生管理基準遵守状況の添付資料一覧」に掲げた資料を添付すること。ただし、家畜伝染病予防法施行規則第21条の６において、報告事項が同条第１号、第２号及び第５号に掲げる事項に限定されている者（※）は、「１．基本情報のうち、畜舎等の数」及び「２．飼養衛生管理基準の遵守状況及び遵守するための措置の実施状況」の報告並びに「添付書類」の提出は不要である。
10 報告いただいた家畜の所有者の氏名又は名称及び連絡先並びに飼養衛生管理者の氏名及び連絡先については、家畜衛生に関する情報の迅速な共有等を目的として、農林水産省に共有します。
また、法令に基づき農林水産省から家畜の所有者に関する情報についての報告を求められた場合には、報告いただいた内容の全部又は一部を同省に提供することがあります。
11 報告いただいた内容のうち、家畜伝染病予防法施行規則第21の６で定める事項については、家畜伝染病予防法第12条の４の２の規定に基づき、都道府県から当該家畜の所在地を管轄する市町村へ通知いたします。
※ 家畜伝染病予防法施行規則第２１条の６において、報告事項が同条第１号、第２号及び第５号に掲げる事項に限定されている者とは、次の各号に掲げる家畜の所有者について、それぞれ当該各号に定める頭羽数の家畜の所有者をいう。
（１）牛・水牛・馬の場合 １頭（２）鹿・めん羊・山羊・豚・いのししの場合 ６頭未満
（３）鶏・あひる・うずら・きじ・ほろほろ鳥・七面鳥の場合（４）だちょうの場合 10羽未満

100羽未満１－２．その他の飼養衛生管理者
飼養衛生管理者の氏名
郵便番号－

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

－

郵便番号

－

飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

－

郵便番号

－

飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号
飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所－

飼養衛生管理者の氏名
郵便番号－

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

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郵便番号

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飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

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携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

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郵便番号

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飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号
飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所－

飼養衛生管理者の氏名
郵便番号－

飼養衛生管理者の住所

電子メール

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携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

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郵便番号

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飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号

－

郵便番号

－

飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

飼養衛生管理者の氏名

飼養衛生管理者の住所

電子メール

：

携帯電話番号 ：飼養衛生管理者の連絡先( 電話番号：)( FAX：)

郵便番号
飼養衛生管理者が管理する衛生管理区域の住所

－

（別紙）

個人情報の取扱い
以下の個人情報の取扱いについてよくお読みになり、その内容について同意する
場合は「定期報告書」のチェックボックスにチェックを入れてください。

家畜伝染病予防法第12条の４第１項の規定に基づく定期報告に係る個人情報の取扱いについて
都道府県は、家畜伝染病予防法（昭和26年法律第166号。以下「家伝法」という。）第12条の４第１項の規定に基づき報告された定期報告書等に記載された個人情報を、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「個人情報保護法」という。）及び関係法令に基づき適正に管理し、定期の報告に係る業務のために利用します。
また、都道府県は、家伝法第12条の４第１項の規定に基づき報告された個人情報を、個人情報保護法及び関係法令に基づき適正に管理し、また、農林水産省へ第三者提供した上で、同省が運用する飼養衛生管理支援システムを利用して定期の報告に係る業務を行うとともに、必要最低限度の範囲内において家畜の伝染性疾病の発生予防及びまん延防止に係る業務（家きん及び豚等における飼養衛生管理基準の自己点検に関する業務、病性鑑定（発生速報、月報等を含む。）に関する業務、豚熱予防的ワクチンの接種状況の報告に関する業務等をいう。以下同じ。）に利用します。
農林水産省は、提供を受けた個人情報を個人情報保護法及び関係法令に基づき適正に管理し、家畜の伝染性疾病の発生予防及びまん延防止に係る業務のために利用します。