執筆協⼒者

⼿指衛⽣「5つの瞬間」
サポートブック
第1版

2024年
TTTーJapan

7⽉

鈴⽊由美
伊藤直⾹
岡本耕
⼩澤賀⼦
太⽥延枝
川上和美
倉⾻美恵⼦
⿊⽊利恵
斎藤浩輝
斎藤陽⼦
坂本健⼀
杉崎ゆかり
⾼橋之
⼟⽥陽⼦
豊留有⾹
中村明世
新⽥由美⼦
濵⽥亜弥
松本千秋
宮下千夏
森野誠⼦

⽬次

はじめに
【特別企画】Prof. D. Pittetにインタビュー
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5

WHOの 「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」 ってなに︖
⼿による病原微⽣物の伝播と感染成⽴の輪
医療従事者の⼿が触れるものの分類
⼿による微⽣物の伝播パターン と その結果起きること4つ
WHOガイドラインの⼿指衛⽣の「合意された推奨事項」を「5つの瞬間」に落とし込む
1-6 ⼿指衛⽣の「5つの瞬間」を構成するもの
1-7 患者周囲環境と「⼿指衛⽣の瞬間」
1-8 ⽬の前にいる患者を中⼼に考えて、これから⾏うケアに必要な⼿指衛⽣とその意義は︖
1-9 いつからいつの間に⼿指衛⽣をすればいいのか︖
1-10 「⼿袋の適正使⽤」と⼿指衛⽣の基本の確認
2-1 「1の瞬間」
2-2 「2の瞬間」
2-3 「3の瞬間」
2-4 「4の瞬間」
2-5 「5の瞬間」
2-6 複数の「瞬間」の同時発⽣

4-1 「5つの瞬間」の直接観察で何を観るのか︖
4-2 現場での直接観察と記録
4-3 「5つの瞬間」の観察のポイントを押さえる
4-4 ⼀連のケアの流れで「5つの瞬間」を観察、記録
4-5 迷うポイント
おまけ NICUにおける「5つの瞬間」について考える
Colum3 WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略における「Point of Care」
Colum4 ⼿指衛⽣の⼿順 interlock︖
5-1 「5つの瞬間」直接観察の遵守率の解釈とピットフォール
5-2 現場スタッフとICTメンバーの「5つの瞬間」の共通認識
5-3 直接観察の結果の活かし⽅
5-4 遵守率を上げるには、「多⾓的」かつ「戦略的」に
5-5 「5つの瞬間」「直接観察」の⽬的を⾒失わない
Colum5 ⼿荒れ対策 保湿剤のあれこれ

直接観察法 FAQ

3-1 直接観察の⽬的
3-2 実際
3-3 集計
3-4 フィードバック⽅法
Colum1 ⼿指衛⽣活動でよく使⽤する数値〜病棟別⼿指消毒剤使⽤量、病棟別⼿指衛⽣遵守率評価〜
Colum2 ⼿指衛⽣の⼿技の違い
⼿の⼤きさと⼿指消毒剤の使⽤量

1

はじめに

この⼿指衛⽣「5つの瞬間」サポートブックは、世界保健機関(World HealthOrganization, WHO)による⼿指衛⽣多⾓的改善戦略のなかでも、特に患者ケアにおいて重要な、“My 5 Moments for Hand Hygiene” = 『⼿指衛⽣の5つの瞬間』を、より具体的に、系統的に、かつ、分かりやすく学習してもらうことを⽬的に作られました。関連するWHO⽂書としては、2009年発表のガイドライン“WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care”やマニュアル“Hand Hygiene Technical Reference Manual”がありますが、それらも参考に、より図表を多く、また⽇本の医療従事者が疑問に感じやすい点などにも留意して作成されています。
作成に関わったのは、WHO協⼒施設であるジュネーブ⼤学病院感染管理部⾨のメンバーによって世界10カ国以上で実施され、2020年以降⽇本でも開催されている⼿指衛⽣セミナー“Train-the-Trainers (TTT) in Hand Hygiene”に参加してWHO⼿指衛⽣多⾓的改善戦略を学び、かつ、それをその後指導者“Trainers”として実践してきた有志グループTTT Japanのメンバー達です。⼿指衛⽣は、感染管理の基本的⾏為と⾔われながら、学び始めると実は奥が深い領域で、『5つの瞬間』に関する部分もその⼀つです。TTT Japanのメンバーもセミナーを開催したり、このような⽂書・資料を作るたびに様々な議論を交わし、その都
度ガイドラインやマニュアルに⽴ち返ったり、WHOやジュネーブ⼤学病院メンバーに聞いたりして学びを深めています。
本サポートブックは、名前の通り、⼿指衛⽣の直接観察にも活⽤できるような構成となっていますが、感染管理部⾨にいる感染管理認定看護師のような経験のある医療従事者のみならず、患者ケアに関わる全ての医療者や、医療・福祉分野の学⽣にとっても参考になる内容かと思います。ぜひ、本サポートブックを活⽤し、それを実践することで、⼿指衛⽣、感染管理の輪が⽇本でも広がっていけばと思います。
TTT Japan世話⼈ 斎藤 浩輝

2

【特別企画】＜質問２＞
Prof. D. Pittetにインタビュー

患者に手指衛生の重要性を共有し協力して貰うことも重要かと思いま
すが、患者や患者家族への教育はどのようにしたら良いでしょうか？

＜質問１＞
⼿指衛⽣の患者参加はとても重要ですし、患者教育も実践できるでしょう。しかし、その戦略

これまでの手指衛生活動の中で一番嬉しかった経験と、一番苦労したことを教えてください 。

をうまく機能させたいのであれば、まずは「⼿指衛⽣多⾓的戦略」が確実に実践されていることを確認しておく必要があります。

⼀番嬉しかった経験を選ぶのは難しいですが、私にとって最も重要な経験のひとつは、アフリカで現地のサトウキビを利⽤したアルコール性の⼿指消毒薬を作った事です。⽇本企業の協⼒も得てもし⾃分が医師として、あるいは看護師として患者のところに⾏き、患者から「先⽣、⼿をきれい

ウガンダで⾼品質のアルコール性⼿指消毒剤を作ることができました。アルコール⾃体はそう⾼価でにしてください︕」と⾔われたとしても、アルコールがその場に無かったり、5つの瞬間を知らなかったはないですが、ヨーロッパやアジアの国々で作られたアルコール⼿指消毒薬をアフリカに輸⼊するとりしたら、動揺してしまうでしょうし、それを患者はどう感じるでしょうか。ですから、まずは全ての医⾮常に⾼価になってしまいます。現地でアルコール⼿指消毒剤を製造できると、お⾦を節約できる

療従事者が「５つの瞬間」の知識や⼿指衛⽣の⼿技を獲得できているか、システムが変更されだけでなく、それを作る⼈々に仕事を与えることもできます。お⾦を⽣み出すようなプロジェクトではているかなど、「⼿指衛⽣多⾓的戦略」が確実に実践されていることを確認することが必要です。

ありませんが、仕事を⽣み、かつ命を救うことができるのです。これが、私にとって⼀番嬉しかった経

その上で、安全⽂化の⼀貫として患者や患者家族に⼿指衛⽣の取り組みを推進していくのが良験のひとつです。

いと思います。

困難な時を、これまでも何回も経験してきました。なぜなら、⼈々に⾏動変容を促そうとすると、そして重要なことは、⼿指衛⽣の患者参加は、⾮常に効果的でうまくいく患者グループもありま

様々なレベルで変化への抵抗に直⾯しなければならないからです。

すが、ICUのように患者が昏睡状態であるなど、うまくいかない患者グループもあるということです。

例えば、新しいWHOの⼿指衛⽣ガイドラインを作成した際、マニュキュアをしないようにという推

例えば、⾎液透析患者や腎臓病、免疫抑制の患者グループでは、⼿指衛⽣の効果は得られ奨に看護師達から反対されたことがありました。アルコールでマニキュアが剥げるとも⾔われましたし、やすいでしょう。そのようなグループを選べば、患者への⼿指衛⽣教育という時間投資に対するリ

⽖を短くすることにも反対されたため、私たちはその考えが間違っている事を証明しなければなりま

ターンがより⾼いものになるはずです。

せんでした。⾏動変容を促すというのは、本当に難しいですね。
また、患者には「５つの瞬間」全てを教育することはできません。ひとつか、ふたつの⼿指衛⽣の瞬間を教える程度で⼗分でしょう。

3＜質問3＞
日本で今後WHO手指衛生多角的戦略を推進していく日本の感染対策実践者に臨むこと、そしてメッセージをいただけますか

皆さんには常に改善し続けること、そして、改善のサイクルを回して上昇し続けることを期待しています。いくつかの病院だけではなく、最終的はすべての病院でWHO⼿指衛⽣多⾓的戦略に取り組み、⼿指衛⽣の改善をし続けるようになることを期待しています。⼿指衛⽣の全国的なキャンペーンに取り組み、成功している国はそう多くありませんが、きっと⽇本はそのような国のひとつになれるはずです。

Good luck︕

4

Clean hands
are safer hands.
Are yours clean?

1章 「5つの瞬間」の成り⽴ちと⼿袋の使⽤について、基本事項を学ぼう︕「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」

いつする︖ なぜ必要︖

この章では、現場の職員のみなさんが「5つの瞬間」で⼿指衛⽣を正しく実践するため、また直接観察による⼿指衛⽣遵守率の計測を⾏う⽅が適切に直接観察をするための「⼟台」となる考え⽅を解説します。（難易度＊＊＊）1-1 WHOの 「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」 ってなに︖
1-2 ⼿による病原微⽣物の伝播と感染成⽴の輪
reasonable precautions have been taken
1-3Allby the医療従事者の⼿が触れるものの分類
World Health Organization to verify
the information contained in this document.
the published material is being
1-4However,
⼿による微⽣物の伝播パターンと その結果起きること４つ
distributed without warranty of any kind, either
or implied. The responsibility for the
1-5expressed
WHOガイドラインの⼿指衛⽣の「合意された推奨事項」を「5つの瞬間」に落とし込むinterpretation and use of the material lies withreader.
In no event shall the World Health
1-6the⼿指衛⽣の「5つの瞬間」を構成するもの
Organization be liable for damages arising from
1-7its use.患者周囲環境と「⼿指衛⽣の瞬間」
1-8 ⽬の前にいる患者を中⼼に考えて、これから⾏うケアに必要な⼿指衛⽣とその意義は︖
1-9 いつからいつの間に⼿指衛⽣をすればいいのか︖
1-10 「⼿袋の適正使⽤」と⼿指衛⽣の基本の確認

患者ゾーン

医療エリア

When?

E
OR ASEPTIC
EF EAN/
EDUR
L
E
C ROC

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前になぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後になぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため
5

2

P

B

YOUR 5 MOMENTS FOR HAND
HYGIENE
1-1 WHOの 「わたしの⼿指衛⽣の5つの瞬間」
ってなに︖

4
Y
E

3

AFTER
TOUCHING
A PATIENT

DAF
T E R BO USFLUORIS I D E X P
KR1BEFORETOUCHING
A PATIENT

5AFTER
TOUCHING PATIENT
SURROUNDINGS

そうなんだよね…いつ、なぜ
瞬間」
の
つ
5
の
、
⼿
⽣
指
衛
衛
指
⽣
⼿
を
ど
「
するaの
るけWHEN? Clean your hands before touchingかい、
BEFORE知TOUCHINGてpatient
when
approachingっくは
A PATIENT
イチ him/her. 「5つの瞬間」それぞれに
なんとな
マ
イ
、
は
で
つ
⼀patient
ろま
WHY? To protect theagainst harmful germs carried
度、整理して確認し いてon your
細かいとこ ってことない︖ hands.
よ
う。
ない、
⾃信が
BEFORE CLEAN/

1

2
3

ASEPTIC PROCEDURE

AFTER BODY FLUIDEXPOSURE RISK

WHEN? Clean your hands immediately before performing aclean/aseptic procedure.
WHY? To protect the patient against harmful germs, including thepatient's own, from entering his/her body.

WHEN? Clean your hands immediately after an exposure risk to body
fluids (and after glove removal).
WHY? To protect yourself and the health-care environment fromharmful patient germs.

1-2 ⼿による病原微⽣物の伝播と感染成⽴の輪⼿指衛⽣ はどのように 医療関連感染を減らすのか
病因

そもそも、この「5つの瞬間」って、どう決めたんだろう︖
⼿による病原微⽣物の伝播、感染の成⽴の条件、あたりとはどういう関係があるんだろう︖

清潔操作直前↓⼿の微⽣物の量を⼀層減らす︕
デバイス関連感染
SSI等防⽌に直結

感受性宿主

病原巣

侵⼊⾨⼾

排出⾨⼾

「2の瞬間」

感染経路

⼤量の微⽣物を含む体液に触れた(可能性の)後↓⼿の微⽣物の量を⼀気に減らす「3の瞬間」 環境の汚染防⽌にもつながる「1・4・5の瞬間」

職員の感染防⽌にもなる患者から/患者へ「3の瞬間」︓病原微⽣物が多数含まれる、排出⾨⼾の体液等に触れた後→医微⽣物を伝播させない療従事者や周囲環境への感染や定着を防ぐことができる「1/4/5の瞬間」︓患者に触れる前、患者に触れた後、患者環境に触れた後→患者(環境)から患者への感染や定着を防ぐことができる「2の瞬間」︓傷や医療関連デバイス等、病原微⽣物の侵⼊⾨⼾に触れる前→
病原微⽣物の体内への侵⼊を防ぐことで、⼿術部位感染やデバイス関連感染を防ぐことができる
何かに⼿を触れる度に、毎回⼿指衛⽣ができれば⼀番安全だけど…
図1 ⼈の⼿による微⽣物の伝播
1.1 表⾯A,表⾯Bそれぞれに固有の微⽣物が⽣息している
1.2 医療従事者の⼿がA→Bと触れることで、Aに⽣息する微⽣物をBに伝播させる
1.3 同様のことが繰り返され、微⽣物が伝播、拡散され続ける
1.4 表⾯Aに触れてから表⾯Bに触れるまでの間に⼿指衛⽣を⾏うことで、この伝播は阻⽌される。

実際にはそれは⾮現実的だし「そこで⼿指衛⽣をしてもあまり意義がない」場⾯も多いよね…
「⼿指衛⽣をする意義のあるところ」と「5つの瞬間」について、もう少し詳しく考えてみようか。

病院の中でも病原微⽣物が最も多く存在している場所は、患者の⾝体である。
患者のもつ病原微⽣物が、どのように病院内で感染を成⽴させることができるのかを⽰しているのが「感染成⽴の輪」である。この輪のどこで⼿指衛⽣を⾏うこと
で、どのような形で感染の成⽴を防ぐことができるのだろうか︖

6

1-3 医療従事者の⼿が触れるものの分類

ICU

1-3-1 病院の空間を分類する ︓ 医療エリアと患者ゾーン
病院の中の空間を 医療エリア と 患者ゾーン の２つ に分類
それぞれの空間の微⽣物 の 種類 や 密度 の ちがい
いろいろな
⼈由来の
微⽣物が
少数⽣息

医療エリア

TRM p10II.1.1,2

患者周囲環境には
患者周囲環境には
患者⾃⾝由来の患者⾃信由来の多数の微⽣物が⽣息
多数の微⽣物が⽣息

患者ゾーン･患者とともにゾーンも移動
・退院時清掃でリセットされ次の患者由来の微⽣物に置き換わると考えられる

患者ゾーン

医療エリア

患者ゾーン

病室

患者さん
の
そ
、
は
ん
患者さ
に
それぞれの
在菌など)
常
膚
⽪
(
物
固有の微⽣ 。これらの微⽣物はるよド覆われてい つも過ごしているベッ
いん
患者さんが 体の表⾯にも、たくさ
全
回りの空間
るんだ。
⽣息してい

そうか。患者
さん毎に全く違う微
⽣物が⽣息しているのか。
そう
いった「患者さん固有の微⽣に覆われてい物る範囲」が「5つの瞬間」のイラストの点線の中の「患者ゾーン」なんだね。

7

1-3-3 医療従事者の⼿が触れるものの分類︓5つA から E のどれにも該当しないものもある
患者ゾーン内で医療従事者の⼿が触れるものは4つ
患者ゾーン内での接触部位
４つ に分類TRM p10 II.1.3

AA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品
BB)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者にとって感染リスクが懸念される侵襲的医療器具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)

BCC)医療従事者にとって感染リスクが懸念される体液との潜在的(例:尿バッグ)または実際の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝露のリスクがある部位との接触を含む)

A

C

D

他の患者さん由来の微⽣物が付着していなくて「清潔/無菌「清潔に管理されている」前提の共有物品 操作」で使う予定もない物品については、使⽤前はどれ・⾎圧計、聴診器
にも該
当
し
な
い
ん
だ。患者ゾーン内で・ガーグルベースン、清潔物品を⼊れるトレイ
使
⽤
し
た
後は
など清拭消毒された共有物品
かCとして扱うよ。 D
これらについては管理⽅法の確認が必要(感染リスクとなる微⽣物が除去されているか︖)「清潔で未使⽤の」ディスポーザブル製品

DD)患者の周囲にある物品

・未使⽤の清潔な⼿袋
・未使⽤のエプロン

上記に医療従事者の⼿が触れる「医療エリア」を⾜して病原微⽣物伝播の阻⽌の意義があるのは何から何に⼿が移るときなのか︖
医療従事者の⼿が触れるものは、下記の５つに分類︕

B

E

患者

B

清潔部位/物品

C

A

C

A

D

D

E

体液曝露リスク
部位/物品
患者周囲環境医療エリア

www.ajicjournal.org
Vol. 37 No. 10

Sax et al.

A から E の分類で考えてみる

829

同じ分類の中のもののみ
連続して触れている間は
基本的に⼿指衛⽣不要

A

次に分類が異なるものに触れるぞ︕という際に「ここでの⼿指衛⽣を⾏う意義は︖」と考える→

D では意義は少な

A → B なら意義はありいけどそ う だ。

TRM p10
Fig 1. Hand transmission of microorganisms. 1.1, Two surfaces, A and B, contaminated with a distinct flora. 1.2,
Contaminated hand after hand-to-surface exposure and in transition between the 2 surfaces. 1.3, The hand has
contaminated surface B with flora of surface A. At the same time, the hand became contaminated with flora of surface B
and continues transitions to other surfaces. 1.4, If surface B is to be protected against flora of surface A, then applying
hand hygiene during the transition can avoid contamination of surface B; in this case, surfaces A and B delimit anopportunity for hand hygiene with the indication of not contaminating surface B with flora of surface A.
visual examples of the ‘‘five moments’’ for both HCWs
and observers. It was developed to train and test observers, who are asked to complete an observation form
while watching the film. The subsequent discussion
is usually very valuable for learning purposes. If atime grid of opportunities can be established in a scenario, then kappa statistics can be calculated to quantify the level of concordance between 2 observers.

THE OBSERVATION FORM

the column header. Alternatively, in situations involving many HCWs but low density of care, each column
can be used for more than one HCW of the same professional category; this eliminates the ability to
calculate the density of hand hygiene opportunities
per HCW and to provide individual feedback after thesession, however. During the observation session, theobserver notes for each opportunity in the corresponding column block all of the applicable indications andwhether hand hygiene was performed by hand rubbing

8

1-3-2 患者ゾーンの中のものを分類する
患者ゾーン内での接触部位
４つ に分類TRM p10 II.1.3

ICUAA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品
BB)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者にとって感染リスクが懸念される侵襲的医療器具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)

全⾝熱傷等で⽪膚のバリア機能が破綻している患者の場合は、患者もとして扱う必要がある。

B

A
B

B

B

A

C

A

C
C)医療従事者にとって感染リスクが懸念される体液との潜在的(例:尿バッグ)または実際の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝露のリスクがある部位との接触を含む)

DDDD)患者の周囲にある物品

C※不特定多数の⼈由来の微⽣物が付着していると考えられるのものは
物理的に「患者周囲」にあっても「医療エリア E 」として扱う

病室
患者と繋がっているモニター類は患者の処置(吸引等)をしながら触れることも多いため、「患者」として「触れる前に⼿指衛⽣(1の瞬間)」をする取り決めにする場合もある。

ベッド周囲カーテンは、現在多くの施設では、退院時清掃で毎回は交換され
ていない。

E
D
B

A

A

C

D

このためWHOガイドライン
では、「他の⼈由来微⽣物」も付着していると思われる
ベッド周囲カーテンについて
は「医療エリア」として扱うことを推奨している。

電⼦カルテカートは⼀般病棟では⼀般的に「医療エリア」として扱われる。
しかしICUのように、1患者あたり1台配置され、患者の⼊退院とともに全体が清拭消毒されるのであれば「患者ゾーン(患者または患者周囲環境)」として扱うことも可能。

る、体液曝露リスクのあ
ら
か
る
い
て
し
息
⽣
が
物
体液には⼤量の微⽣に付着する微⽣物の
⼿
り
よ
時
た
れ
触
に
⽪膚
くても、体液曝露
ケアをすれば、正常な
な
れ
触
接
直
に
ん
さ
ね。患者
もあるし…たしかにと量は遙かに多くなるよ
こ
る
れ
触
に
ツ
ム
オ
⽤済み
リスクのある尿器や使るのは⼤事だね。
す
識
意
か
う
ど
か
た
れ
に触

C

そうだね。同じ患者さんの微⽣物が付着しているとはいっても菌量の多さ、感染伝播や感染症成⽴のリスクを考慮しないといけないね。患者さん本⼈由来でも「侵⼊⾨⼾」に付着す
る微⽣物は、可能な限り少なくしたいから、そういったところはとして認識して、触れる前に⼿指衛⽣しないとね︕

B

9

A から E について、連続して触れる組み合わせのパターンは5×5=25通り

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前に前後で同じになるの5通りを除いた残りの10通り(表1の⽩いマスのところ)について考える。

なぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後になぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため※異なる(別)患者や患者周囲環境は、異なる微⽣物によって覆われる→ 「医療エリア E 」と同様に扱う

表1 ⼿が連続して触れるものの組み合わせパターン「後」に⼿が触れるものの分類
A
患者

「前」
に
⼿
が
触
れ
る
も
の
の
分
類

B
清潔
部位/物品

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

E
医療エリア

A
患者
B
清潔
部位/物品
C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境

⼿指衛⽣を⾏う意義、について考えようと思って、もう⼀度「5つの瞬間」の「なぜ」をよくみてみたけど4の瞬間と5の瞬間は全く同じだったよ︕

E
医療エリア

⼿指衛⽣の「5つの瞬間」だけど、意義(=なぜ)は4つ、なんだね。

グレーのところは前後で同じ分類の中のものに触れるので、この間で⼿指衛⽣をする意味はない。患者さん本⼈と患者周囲環境に触れる間についても、どちらにもほぼ同じ程
度患者さん由来の微⽣物が⽣息していると考えられるから、これらのみに触れる場合、間に⼿指衛⽣を⾏う意義は少ないんじゃないかな︖

何に触れた後何に触れる前に⼿指衛⽣をすると何を防ぐことができるのか…
これも⼀度、ちゃんと整理して理解した⽅がよさそうだなあ… わかってるようで、わかってないかも…

101-4 ⼿による微⽣物の伝播パターンとその結果起きること4つb

A から E の組み合わせに
患者中⼼にみた時に、医療従事者の⼿により微⽣物が伝播するパターンは主に4つ
a. 医療エリアに触れた⼿が、患者に触れた
b. 患者や患者環境に触れた⼿が、医療エリアに触れた
c. 医療エリアや患者の他の部位に触れた⼿が、患者の感染リスクの⾼い部位に触れた
d. 患者の⾎液や体液に触れた⼿が、医療従事者や医療エリア、患者ゾーン内の他の場所に触れた

ａ から ｄ の結果を

d

d

B
a
B)粘膜、正常ではない⽪膚、および患者
とって感染リスクが懸念される侵襲的医療具(例:⾎管内留置カテーテル,そのルート)
⼿指衛⽣の意義ａ 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌
CAる体液との潜在的(例:尿バッグ)または実の接触(粘膜や正常ではない⽪膚:体液曝医療従事者(環境)への定着および感染阻⽌
露のリスクがある部位との接触を含む)

ｃ 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴を阻⽌伝播した結果起きる感染リスク

ａ 医療エリア→患者ゾーンへ

医療エリア微⽣物の患者への定着b

患者ゾーン→医療エリアへ

患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着c

他→患者の感染リスクの⾼い部位例)粘膜、正常でない⽪膚、侵襲的な医療器具

微⽣物の⾝体への侵⼊や感染の成⽴(外因性だけでなく内因性の微⽣物も含む)
医療従事者への定着と感染 (＋環境へ)

ａ〜ｄの「伝播の結果起きる感染リスク」を阻⽌することが「⼿指衛⽣の意義」となる※なお上記「医療エリア」には「異なる(別)患者」も含めて考える類「⼿が触れるもの」5種（表の前後の組み合わせに）で、1の⽩いマスのところ
衛⽣
上の4種類の「⼿指とこの意義」が当てはまるを整
ろは、どこだろう︖これね。
理したのが、右の表2だbC)医療従事者にとって感染リスクが懸念さｂ 患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着阻⽌

C

ｄ 患者の⾎液や体液→他へA

TRM p10 II.1.3

その結果起きることは︖
⼿による微⽣物の伝播パターンcA)患者の正常⽪膚および⾝の回り品a

患者ゾーン内での接触部位当てはめると…
４つ に分類B

c

A・B
実際に⼿が触れるものは
分類
とかA・B・Cとか、複数のね。
に当てはまることが多いよ該
その中で⼀つでもaからdにば、当する組み合わせがあれ「⼿指衛⽣の意義がある」ということになるね。

ｄ

D

E

D
D)患者の周囲にある物品

表2 ⼿が触れるものの組み合わせと、その間の⼿指衛⽣の意義
前

後

A
患者

B
清潔
部位/物品

A
患者
B
清潔
部位/物品
C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

c
意義少

d

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

E
医療エリア

意義少

意義少

b 患者由来微⽣物の他者への伝播阻⽌

意義少

意義少

意義少

d 体液由来⼤量の微⽣物
拡散を阻⽌

d

c
d

意義少

c 微⽣物の⾝体への侵⼊→
感染を阻⽌

意義少a 他者由来
の微⽣物の
定着を阻⽌

c

意義少

b
⽐較的
意義少

11

1-5 WHOガイドラインの⼿指衛⽣の「合意された推奨事項」を「5つの瞬間」に落とし込む

⼿指衛⽣の意義Bａ 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌
ｂ 患者由来微⽣物の医療エリアへの拡散と定着阻⽌

AC
E

ｃ 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴を阻⽌
Dｄ 医療従事者(環境)への定着および感染阻⽌に「合意された推奨
元
を
ン
オ
ニ
ピ
オ
ト
ー
エビデンスやエキスパ
えやすいよう「いつ・
覚
が
員
職
の
場
ガイドラインには多くの現臨床るんだ。これを実際のいてれさコンセプトなんだね。
⽰
」の
」が
間
項
瞬
事
の
つ
「5
が
るのかをまとめたのなぜ」⼿指衛⽣をす
左のページのD.a)~f)では「意義=なぜ」もわからないし、覚えにくいもんね。

表3 接触部位 ＆ 適応(⽬的) ＆ 合意された推奨事項
5つの瞬間

A
B

C

ガイドライン
Consensus Recommendations

TRM p11 表

いつ︖

患者に近づきながら、患者に触れる前になぜ︖

あなたの⼿に付着している病原微⽣物から患者を守るためいつ︖

清潔無菌操作に⼊る直前になぜ︖

患者本⼈由来のものも含め、病原微⽣物が患者の⾝体に侵⼊することを防ぐため

いつ︖

体液曝露リスクの直後に⼿袋を外した直後にa❶患者に触れる前D.a)患者に触れる前、触れた後(IB)c❷清潔/無菌操作の前D.b)これから患者に使⽤する侵襲的な機器を扱う前(IB)D.d)同患者の感染(汚染)部位に触れた後、他部位に触れる前(IB)

なぜ︖❸体液曝露リスクの後D.c)体液、分泌物、粘膜、正常ではない⽪膚、傷を覆う被覆材に触れた後(IA)D.d)同患者の感染(汚染)部位に触れた後、他部位に触れる前(IB)
D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者と患者周囲環境に触れた後に、患者の元を離れながら❹患者に触れた後D.a)患者に触れる前、触れた後(IB)D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)なぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

いつ︖

患者に直接触れていなくても、患者周囲環境に触れた後、その場を離れながらなぜ︖

患者由来の病原微⽣物から、あなた⾃⾝と医療エリア(と他の患者)を守るため

d

A b
D b

❺患者周囲環境に触れた後D.e)患者直近の環境表⾯や物品(医療器具を含む)に触れた後(IB)
D.f)滅菌(II)または未滅菌⼿袋を外した後(IB)12「5つの瞬間」における ⼿が触れるものの分類と⼿指衛⽣の意義(このページは覚える必要なし）
後
先

A
患者

B
清潔
部位/物品

A
患者
B
清潔
部位/物品

C
体液リスク
部位/物品
意義少

意義少

意義少

C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

D
患者
周囲環境
意義少

意義少

E
医療エリア
b 患者由来微⽣物の他者伝播阻⽌

c 微⽣物の⾝体への侵
⼊感染阻⽌

a 他者由来
の微⽣物の
定着を阻⽌

❶

a

❶患者に触れる前A❷清潔/無菌操作
の前

B

先

A
患者

❶患者に触れる前EA→a❷清潔/無菌操作の前

A
患者
B
清潔
部位/物品

意義少

⽐較的
意義少

C

A
D

C
体液リスク
部位/物品

D
患者
周囲環境

意義少

意義少

b 患者由来微⽣物の他 ❹
者伝播阻⽌

意義少

意義少

意義少

C
体液リスク
部位/物品
D
患者
周囲環境
E
医療エリア

d 体液由来
⼤量の微⽣
物拡散防⽌
意義少
a 他者由来の微⽣物の定着を阻⽌

c 微⽣物の
⾝体への侵
⼊感染阻⽌

意義少

E
医療エリア

❸

E

→
c

⽐較的
意義少

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

5つの瞬間

d

C

❸体液曝露リスクの後b

A❹患者に触れた後b

D❺患者周囲環境に触れた後→
b❸体液曝露リスクの後は、この前に触れたものは「C」意義はｄとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「A」「B」「D」「E」❹患者に触れた後は、この前に触れたものは「A」意義はｂとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「E」❺患者周囲環境に触れた後は、前に触れたものは「D」意義はｂとなる
この意義を考えると、この直後に触れるものは「E」→
b

E

c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

B 清潔
部位/物品
A

B

D

E

４患者に触れた
後

A 患者

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療
エリア

A

B

D

E

⼿指衛

・医療者

・⼿指衛
微⽣

それぞれ
合わせ
と、かな

「5つの瞬間」の⾔葉をただそのまま覚えるのではなく、⼿が何に触れてから、次に何に触れるまでの間に⼿指衛⽣をする意義があるのかを理解することで、いつ⼿指衛⽣すればよいかが、おのずと判断できるね︕

⽬の前にいる患者さんを中⼼に考えてざっくりわけると、２種類 の ⼿指衛⽣の意義
TRM p11b

E❺患者環境に触れた後
D

D

A 患者

d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含❹患者に触れた後ACa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

C 体液曝露リスク部位/
物品❸体液曝露リスクの後→d

A

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

B

「後」

C

❺

意義少

先に
触れたもの

３体液曝露リスクの
後

❷

B
清潔
部位/物品

⼿指衛⽣の瞬間(適応)

２清潔/無菌操作の前❶患者に触れる前は、この後触れるものは「A」意義はａとなる
この意義を考えると、この直前に触れているものは「E」❷清潔/無菌操作の前は、この後触れるものは「B」意義はｃとなる
この意義を考えると、この直前に触れているものは「A」「C」「D」「E」
後

これまでの表と「5つの瞬間」をまとめると下表になる。

意義少

意義少

意義少

5つの瞬間

c

d 体液由来
⼤量の微⽣
物拡散防⽌
意義少

「前」

1-6 ⼿指衛⽣の「5つの瞬間」を構成するもの

c

E
a

d

a

c

「○○の前」b)d)b d 患者さん由来微⽣物の拡散を防ぐbca) c) 患者さんを感染から守るd（他の患者、環境、職員を守る）「○○の後」a

順番「前後関係」を⽰しているだけではない!

13

1-7 患者周囲環境と「⼿指衛⽣の瞬間」「患者周囲環境に触れた後」の瞬間があるのに「患者周囲環境に触れる前」がないのは、なんでなんだろう︖※2「患者環境に触れる前」は「⼿指衛⽣の瞬間」ではない
E

"
D

A

!

少量の医療エリア微⽣物が付着→既に多数⽣息する
少数の医療エリア微⽣物が持ち込まれてもすでに多数
患者由来微⽣物によって短期間で淘汰(置き換わる)
⽣息している患者由来微⽣物を凌駕することはない※1

患者環境と患者のみに触れる間は⼿指衛⽣は不要※2"

病院の中の空間を 医療エリア と 患者ゾーン の２つ に分類
それぞれの空間の微⽣物 の 種類 や 密度 の ちがい
いろいろな
⼈由来の
微⽣物が
少数⽣息

TRM p10II.1.1,2!
5の瞬間でも１の瞬間でもない!

患者周囲環境には
患者⾃信由来の多数の微⽣物が⽣息!

4の瞬間ではない

!

医療エリア

※1

#

患者ゾーン

･患者とともにゾーンも移動
・退院時清掃でリセットされ次の患者由来の微⽣物に置き換わると考えられる「患者環境に触れた」だけでも、その後⼿指衛⽣は必要
E

!
A

D

!
患者が⽣活している空間には患者由来の多数の微⽣物が⽣息している

その患者「本⼈由来の微⽣物」のみの付着は許容されるため「患者」と「患者環境」に反復して触れる際の⼿指衛⽣は不要⼿の触れた順番は、医療エリア→患者環境→患者、となり、「1の瞬間」としての⼿指衛⽣は、患者に触れる前に実施すれば問題ない
１⃣ 医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者環境→患者に触れる
場合、患者環境に触れた後は、5の瞬間・1の瞬間にはならない
２⃣ 医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者→患者環境に触れる
場合、患者の後に患者環境に触れても4の瞬間にはならない
医療エリアに⼿が触れた後、⼿指消毒して、患者環境には触れずに患者に触れる場合は、この⼿指消毒が「1の瞬間」となる

14

1-8 ⽬の前にいる患者を中⼼に考えて
これから⾏うケアに必要な⼿指衛⽣とその意義は︖

5moments 「5つの瞬間」 の⾔葉を丸暗記ではなく、各「⼿指衛⽣の瞬間」の意義を理解する

不特定多数の⼈由来の微⽣物がついていると考えられる、「医療エリア」カートに触れているから…

先に⼿が触れていたものから後に⼿が触れるものを考えて⼿指衛⽣をしよう
１患者に触れる前
医療エリアの微⽣物を患者に付けない︕^_`0abnod
ghpqrst[3o_`uv
wx0ab$Nyt^_`0ab$cd
e
ab$f
ghi5
^j3kldm

下の図のようなイメージをして、⼿指衛⽣の必要性を判断する
医療エリア

患者ゾーン

医療エリア

不特定多数由来
不特定多数由来
患者由来
微⽣物
微⽣物
医療エリア 患者ゾーン 微⽣物
間で 微⽣物を伝播させない

先に⼿が触れていたものから後に⼿が触れるものを考えて⼿指衛⽣をしよう

15

【空間的な移動も「起点」や「終点」とみなす】

1-9 いつからいつの間に⼿指衛⽣をすればいいのか︖

医療従事者の⼿が「直接何かに触れる」こと以外にも・医療エリアから患者ゾーンに⼊る
・患者ゾーンから医療エリアに出るといった「医療従事者の空間的な移動」︓下の図の「点線超え」も「起点」や「終点」としてみなす「医療エリア」カートに触れているから「1の瞬間」の⼿指衛⽣をしてから、患者に触れます︕

医療エリア 患者ゾーン 間で 微⽣物を伝播させない

起点↓
⼿指衛⽣の瞬間
(適応)

先に
触れたもの

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

２清潔/無菌操作の
前

A

C

D

E

この間で⼿指衛⽣

終点↓

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるものa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A 患者

c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

B 清潔
部位/物品

３体液曝露リスクの後

C 体液曝露リスク部位/
物品d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含

A

B

D

E

４患者に触れた
後

A 患者

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

は、医療エリア
⼿
の
⼈
る
い
に
ア
リ
医療 エ
れる、とみなす
触
は
く
し
も
、
た
れ
物品 に 触ことだね。
ことができるという

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は

基・医療者の⼿が触れるもの
準・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
点

患者に触れ
る職種の医
療従事者は
、⽇頃の業
務の中でこ
のような移動
をする際に
、⼿指衛⽣
を
する習慣を
つけることが重要だね︕

微⽣物伝播のリスク【空間的には「患者ゾーン」内の「医療エリア」物品もある】

それぞれの分類を理解し、組みまた、空間的には「患者周囲環境=患者ゾーン内」にあっても合わせによる定義が整理できる・患者の⼊退院で交換しないベッド周囲カーテン やと、かなりスッキリします︕
・患者専⽤ではなく、職員が押して移動する電⼦カルテカート は

E 医療
エリア

基準点 「●の瞬間」発⽣の基準となる接触「医療エリア物品」として扱うこととされています。

このためこれらに触れてから患者に触れる際には「1の瞬間」が発⽣します。
→カーテンや電⼦カルテカートなどの「医療エリア物品」に最後に触れたところが「起点」
最初に患者に触れるところが「終点」になり、この間に⼿指衛⽣を⾏う必要があります。

16

1-10 「⼿袋の適正使⽤」と⼿指衛⽣の基本の確認「医療⽤⼿袋」は医療⾏為や医療的ケアで使⽤される単回使⽤(ディスポーザブル)のものを⽰し、下記が該当する
1）検査や診察⽤⼿袋 未滅菌または滅菌
2) ⼿術での使⽤に適した厚み、弾性、強度のある滅菌⼿袋
3) 化学療法⽤の⼿袋 これについてはこの⽂書の中では⾔及しない

⼿袋装着の⽬的は2つ① 医療従事者の⼿に体液が付着することを防ぐ② 病原微⽣物の環境への伝播、医療従事者と患者の間や患者間の伝播のリスクを少しでも低減させる
以上より、⼿袋は⾎液やその他の体液曝露（粘膜や正常ではない⽪膚との接触も含む) が予測される場合や、接触予防策やアウトブレ
イクの状況下などの患者のケア時に使⽤することが推奨される。
⼿袋の使⽤は医療従事者の⼿の汚染を減らし、医療現場における
病原微⽣物の伝播を減らすことが確認されている。しかし、⼿袋を装着しても⼿を全ての汚染から完全に守ることはできない。ピン
ホールや⼿袋を外す操作により⼿は必ず汚染される。このため、⼿袋を外した後に⼿指消毒、または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏うことが必要である。
⼿袋の使⽤による⼿指衛⽣遵守への影響については明らかになっていない。しかし、例えば、接触予防策が必要な患者の⼀連のケアの間に⼿袋を連続して装着し続け、⼿指衛⽣が必要な時、つまり「⼿指衛⽣の瞬間」が発⽣した時に、⼿袋を外して⼿指衛⽣を⾏わない場合は、病原微⽣物の伝播に繋がる。
⼿袋の不適正な使⽤・必要のない時に⼿袋を使⽤すのは資源の無駄使いであり、感染伝播防⽌にも効
果はない
・⼿指衛⽣をし損ねることにも繋がる・不適切な保管により汚染された⼿袋や、不適切なタイミングや⼿技での⼿袋の着脱も、病原体伝播の原因となる医療従事者は⾃分たちの業務の中で、どういう時に⼿袋の装着や交換が必要か…そしてどういう場⾯では⼿袋が必要ないのか…さらには⼿袋の着脱と⼿指衛⽣を厳密にいつ⾏うのかについて、明確に知る必要がある ってことだね。

WHO⼿指衛⽣
ガイドライン2009
⼿袋適正使⽤「ピラミッド」

滅菌⼿袋【無菌的な操作が必要な場合】
⼿術、分娩、透視下で⾏う侵襲的操作、
中⼼静脈ルートの挿⼊や取り扱い、中⼼静脈栄養の調製、化学療法製剤の調製【患者と直接的な接触】
⾎液、粘膜、正常ではない⽪膚との接触、⾼リスク病原微⽣物の存在が⽰唆される状況、感染症パンデミック時、緊急対応、末梢ルート確
保と抜去、採⾎、末梢ルートの接続を外す、陰部の診察、開放性の気管内吸引

未滅菌⼿袋
⼀定程度以上の
体液曝露リスクあり【患者と間接的な接触】
膿盆を空にする、使⽤後器材の取り扱いや洗浄、汚物の取り扱い、床の体液汚染の拭き取り

(接触予防策以外で)

⼿袋は
使⽤しない

体液曝露リスクは低い/ない【患者と直接的な接触】
⾎圧測定、脈拍測定、検温、⽪下注射、筋⾁
注射、⼊浴や更⾐の介助、患者の搬送、浸出液がない⽿や⽬のケア、⾎液の逆流や流出が起こらない静脈ルート関連の操作【患者と間接的な接触】
電話、電⼦カルテ記⼊、服薬介助、⾷事の配膳や下膳、リネン交換、酸素カニュラや⾮侵襲的な換気補助器材の設置、病室の家具の移動

⼿袋ピラミッド-いつ⼿袋を使うべきか(使わないべきか)判断するための基準
⼿袋は標準予防策と接触予防策の原則に準じて使⽤する。ここでは実際の臨床現場において⼿袋を使⽤しない場⾯、および未滅菌または滅菌⼿袋を使⽤する場⾯の具体的な例を挙げている。⼿袋の使⽤/不使⽤に関わらず、⼿指衛⽣は⾏う必要がある。

17

「〜の前の瞬間」で⼿袋を装着する場合、⼿袋装着の直前に⼿指衛⽣を⾏う

⼿袋をつける/外す時
適応
⼿袋を
つける

1) 清潔無菌操作の前
2) ⾎液やその他の体液への曝露や、正常ではない⽪膚や粘膜との接触があると予測される場合(清潔操作の有無と関係なく)
3) 接触予防策が適応されている患者やその患者周囲環境に触
れる前

⼿袋を
外す

1) ⼿袋が破れた直後（または破損が疑わしい）
2) ⾎液やその他の体液への曝露や、正常ではない⽪膚や粘膜との接触が完了した時
3)⼀⼈の患者およびその患者の周囲環境との接触、もしくは患者の汚染部位との接触が完了した時
4)⼿指衛⽣の機会が発⽣した時「〜の後の瞬間」で⼿袋を装着していた場合、直ちに⼿袋を外して⼿指衛⽣を⾏う

⼿指衛⽣の「5つの瞬間」と⼿袋使⽤の3つの原則
 ⼿袋を着⽤して何かに触れる前に⼿指衛⽣の瞬間が発⽣する場合、⼿袋着⽤前に⼿指衛⽣を実施する（1の瞬間,2の瞬間)）
 ⼿袋を着⽤して何かに触れた後に⼿指衛⽣の瞬間が発⽣する場合、⼿袋を外した直後に⼿指衛⽣を実施する (3の瞬間,4の瞬間,5の瞬間)
 ⼿袋を着⽤した状況で⼿指衛⽣の機会が発⽣した場合は、⼿袋を外して直ぐに⼿指衛⽣を実施する (1~5の5つの瞬間全て)
況
着⽤した状
を
袋
⼿
、
てある
場合…って
た
最後に書い
し
⽣
発
の機会が
で⼿指衛⽣ ういうことだろう︖
どいうのは、「⼿指衛⽣の機会」には起点 と 終点 があったよね。
あ、ここは⼿指衛⽣の機会の起点 だな︕という時に⼿袋をつけていたらそれを外し、その直後にすぐ⼿指衛⽣をするということだね。

〜の後＋〜の前の「同時発⽣」の場合は⼿袋を交換し素⼿の時に必ず⼿指衛⽣を⾏う「⼿袋つけっぱなし」は「⼿指衛⽣をしていない」危険な⼿︕
18

使⽤する⼿袋の種類
アルコール⼿指消毒剤との反応を防ぐため、パウダーフリーの製品の使⽤が、⼀般的に推奨される。
⼿袋の再使⽤/再処理
・医療⽤⼿袋は単回使⽤が前提の製品であるため、(供給が不⼗分な状況で⾏われがちな)⼿袋の上からの消毒や再処理は⾮推奨
であり、⾏われるべきではない。
・現状では、標準化され質が保証された、安価で安全な⼿袋の再処理⽅法は存在しない。
医療施設における⼿袋の再使⽤が⾏われないようにするために、
不適切な⼿袋の使⽤を削減するための教育活動や、質の⾼い⼿袋が安定して補充できるように購⼊を計画するなど、あらゆる策を講じるべきである。

⼿袋の使⽤に関する推奨事項5つA ⼿袋の装着・脱着はいかなる状況においても「5つの瞬間」に影響を与えることはなく、⼿指衛⽣⾏動の代⽤にはなり得ない。
B 体液曝露防⽌のために⼿袋を使⽤する場合、それが起こるであろうと予測することが妥当な場合にのみ使⽤する。
C ⼀⼈の患者のケアや治療が終わった時点で必ず⼿袋を外す。
同じ⼿袋で複数の患者のケアや治療にあたらない。
D ⼀⼈の患者のケアの中でも、感染/汚染部位から、別の部位に移る場合、粘膜や医療デバイスに触れる場合は、⼿袋を交換する、または外す。
E ⼿袋の再使⽤や消毒しての使⽤は推奨されない。
GLOVE USE INFORMATION LEAFLET

医療現場における⼿袋使⽤に関するキーメッセージのまとめ・⼿袋の使⽤は下記を満たす場合に限り、感染対策として有効である- 適正に使⽤されている- ⼿指衛⽣が必要な時には、⼿指消毒もしくは⼿洗いが⾏われている
・安全な⼿袋の使⽤には、下記が含まれる- 着⽤時に⼿袋を汚染させない、正しい付け⽅- 着⽤していた医療従事者の⼿を汚染させない、正しい外し⽅

Technique for donning and removing

non-sterile examination gloves
未滅菌⼿袋のつけ⽅・外し⽅「⼿袋をして患者に触れる」際に「⼿指衛⽣の瞬間」が発⽣する場合は、⼿袋装着前に⼿指消毒または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏う
⼿袋のつけ⽅箱から⼿袋を出す。

触れる範囲を⼿⾸周辺に限定する。

⼿袋をつける。

対側の前腕に触れない
よう、⼿袋をした⼿で外側表⾯をひっかけるようにして、⼿袋をつける。

⼿袋をつけた後は、⼿袋をつけた⽬的と関係ない物に触れてはいけない。

外した⼿袋を⼿袋をした⼿で持ち、⼿袋と⼿⾸の間に素⼿を⼊れ、外した⼿袋を外から包むように外していく。

外した⼿袋を捨てる。

・不必要、不適切な⼿袋の使⽤は、資源を無駄にするだけでなく、病原微⽣物の伝播リスクの増加に繋がる・医療従事者は⼿袋の使⽤や交換頻度を最⼩限にできるよう業務の流れの計画や実践ができるよう、⼗分なトレーニングを受ける必要がある
・⼿袋が破損した際には、速やかに交換と⼿指衛⽣を⾏う
・HBV,HCV,HIVの⾼慢延国における⻑時間の⼿術、⼤量の⾎液や⾎性の体液との接触が予測される⼿術、⼀部のハイリスクの整形外科的⼿術に限り、⼆重⼿袋の使⽤は妥当とみなされる・⽯油から精製された保湿剤(ワセリン)はラテックス⼿袋の強度低下、⼀部の⼿指消毒剤は⼿袋のパウダーとの反応に繋がる可能性がある

⼿袋を出す。触れる範囲を⼿⾸周辺に限定する。

⼿袋の外し⽅対側の前腕に触れないよう注意しながら、⼿⾸の近くをつまみ、ウラ返しになるように⼿袋を外す。

この後、⼿指消毒または⼿洗いによる⼿指衛⽣を⾏う
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19

2章 「5つの瞬間」で正しく⼿指衛⽣を実践しよう︕
この章では、医療現場で患者に触れる全ての職員が「5つの瞬間」で正しく⼿指衛⽣を実践するために必要な基礎事項について解説します。
動画の解説も含まれます。（難易度＊＊）

それぞれの患者の「患者ゾーン」はどこからどこまで︖

2-1 「1の瞬間」
2-2 「2の瞬間」
2-3 「3の瞬間」
2-4 「4の瞬間」
2-5 「5の瞬間」
2-6 複数の「瞬間」の同時発⽣

具体的に「この業
務の時は、ここで
⼿指衛⽣が必要︕」とシンプルに覚えてしまってしまうのも良いと思うけど…
迷った時は「各⼿指衛⽣の瞬間」の⽬的や、「患者ゾーンの範囲」「⼿で触れる物の分類」に⽴ち返れるといいね︕、実際に業務
さあ、これからする「あなたのをしながら発⽣
つの瞬間」につ⼿指衛⽣の5う︕
いて考えてみよ
で、どの⼿指
ア
ケ
る
⼊
ら
か
これ
、いつ発⽣す衛⽣の瞬間がな︖
るか、わかるか

1の瞬間、4の瞬間、5の瞬間
・これから関わる患者の「患者ゾーン」はどこからどこまで︖
患者ゾーン

医療エリア ・次の患者の「患者ゾーン」はどこか

らどこまでで︖

・患者ゾーンの中の「医療エリア」に該当するものは、どれ︖
2の瞬間
・より清潔な⼿で触れなくてはいけないところはどこ︖
3の瞬間
・体液汚染リスクの⾼いところはどこ︖

C

E

B

各患者の「患者ゾーン」の中に含まれるものの分類は︖
特に集中治療部⾨などでは、どの分類として扱うことが適切なのか悩
ましく、業務の流れや感染リスク評価などを含めて、総合的に検討が必要なケースもあるよね…
このような場合は、現場職員と感染管理部⾨職員の両⽅を含めて検討して、双⽅の合意による分類を決定することが⼤切だね。

E 医療
エリア
D 患者
周囲環境
B 清潔
部位/物品
A 患者
C 体液曝露リスク部位/
物品20

2-1 「1の瞬間」
る前」、⽬の前「1の瞬間」は「患者に触れ⽣物を、患者さの患者さん以外由来の微るため、の⼿指衛んに直接つけないようにす
患者さんと患者⽣だったね。そう考えると、だけなら、患者に周囲環境を交互に触れるをする意義はな触れる前に毎回⼿指衛⽣
いよね。

⼿指衛⽣の瞬間
(適応)

先に
触れたもの

１患者に触れる
前

E 医療
エリア
A

うん、その通り︕
囲環境」のよ ただ「患者周うに⾒えても、実
はあらゆる他
の⼈由来の
微
⽣物が付着
しているもの︓
ベッド周囲カーテンや電⼦カル
テカートに触れたなら、再び患者さんに触れる前に、「1の瞬間」の⼿指衛⽣が必要だよ。

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるものa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A 患者

C

B 清潔
２清潔/無菌操作のc 微⽣物の⾝体への医療エリア（⽬の前の患者以外由来の微⽣物で覆われているも部位/物品
前
侵⼊や感染成⽴防⽌DEの）に最後に触れた後、最初に患者に触れるまでの間に⾏う。
C 体液曝露d 体液由来の⼤量のA
B
３体液曝露リスクのリスク部位/
微⽣物の拡散防⽌
1の瞬間は「患者環境に触れる前」でも「後」でもいい
後
D
E
物品
職員の感染防⽌も含E

４患者に触れた後" A 患者#
D

５患者環境に触れた D 患者!
!
後
※2 周囲環境（患者と接触なし）

医療エリアから患者ゾーンに⼊る時に実施することが基本︕

b 患者由来微⽣物の!
他者への伝播防⽌

E 医療エリア

b 患者由来微⽣物のA
他者への伝播防⽌

E 医療
エリア

※1

!

※1
患者に触れる⼿に「医療エリアの微⽣物」の付着は許容されない
⼀⽅で、その患者「本⼈由来の微⽣物」のみの付着は許容される※1・※2 については、右のページの表の「終点」を参照

ただしその後に医療エリア
物品(例:勤務室から病室に持ち込む電⼦カルテカー
トなど)に触れる場合は、最後にこれに触れた後から最初に患者に触れる前の間に⾏う必要がある。
起点
⼿指衛⽣の ⼿指衛⽣の機会の⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は瞬間(適応)

起点

・医療者の⼿が触れるもの

１患者に
患者ゾーン外のもの(医触れる前療エリア)との接触
・⼿指衛⽣で防ぐことのできる

微⽣物伝播のリスク
基準点

患者周囲環境との接触
は問わない

患者との
それぞれの分類を理解し、組み直接接触
患者ゾーン内に⼊ること合わせによる定義が整理できるも起点とみなすと、かなりスッキリします︕

終点
⼿指の動きと病原微⽣物の伝播のリスク

⼿指衛⽣の
機会の終点

主に対象となる感染リスク医療エリアの微⽣物を患者へ伝播させる

患者の正常⽪膚※1 や患者ゾーン内の環境表⾯※2 との接触

院内に⽣息する病原微⽣物を患者が保菌する

患者周囲環
境との接触は問わない

基準点「1の瞬間」は「患者に触れる」ことがつまり、患者さんに触れなければ発⽣しないのか…。
患者ゾーンに⼊るだけでは「1の瞬間」ではないし、患者環境に触れるだけなら「1の瞬間」も発⽣しない。
でも、患者ゾーンに⼊ったら、とっさに患者さんに触れることもあるだろうし、できれば患者環境にも他の⼈由来の微⽣物はつけない⽅がいいよね…
やっぱり「患者ゾーンに⼊ったら、患者に近づきながら、⼿指衛⽣をする」ことを習慣にしてしまうのがいいね。

21

いつ

例

医療ケアで患者に何らかの⽅法
で触れる場⾯

患者の移動介助、医療処置、患者の⾝体へ装着されている医療器具への接触（モニター電極の装着など）

⽇常⽣活援助⼊浴、更⾐、整容（頭髪のブラッシング、髭剃り）
個⼈⽤補助具の着⽤（例︓眼鏡、補聴器など）

⾮侵襲的な観察・診察

脈拍、⾎圧、酸素飽和度、体温、胸部聴診、腹部触診、⼼電図電極の貼付

⾮侵襲的な治療・処置

シナリオ1-1
起点【場⾯の解説】• 看護師が患者の症状の観察のため、訪室する。
• カーテンに触れ（起点）、カー
テンを開けてアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒を実施（1の瞬間/患者に触れる前）する。

酸素マスクまたは⿐カニュラの装着、失禁ケア器具の装着（コンドームドレナージを含む）• その後、オーバーテーブルを動かし、掛け物をめくり患者の⼿に触れる（終点・基準点）。
• 患者の⼿を掛け物から出して、⼿の動きの状態を観察する。

1の瞬間のキーメッセージ• 患者ゾーンに⼊る時に⼿指衛⽣を⾏えば、患者ゾーンの中で患者周囲環境に触れた後に患者に触れても良い。
理由︓患者周囲環境との接触で⼿指に付着するのは、患者が保有する微⽣物のみと考えられるため。

終点

基準点

• 患者ゾーンに⼊ってから患者と接触するまでの間に、物品等の患者周囲環境への接触が起こることがある。患者周囲環境に触れる
前の⼿指衛⽣の瞬間は発⽣しない。
理由︓WHO⼿指衛⽣5つの瞬間は、病原微⽣物伝播のリスクに基づき優先順位をつけている。患者周囲環境はすでに患者が保有する微⽣物に汚染されていると考えられ、医療エリアに触れた⼿が患者周囲環境に触れても、患者の微⽣物に置き換わるとされているため。

22

シナリオ1-2
起点

シナリオ1-3【場⾯の解説】【場⾯の解説】• 看護師がカーテンに触れ（起点）、カーテンを開けて患者ゾーンに⼊り、患者に対⾯する。

• 看護師は病室前で、アルコール
⼿指消毒剤で⼿指消毒（⼿指衛⽣の機会であるか不明）
を⾏い、⼊室する。

• オーバーテーブルを動かし、アルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（1の瞬間/患者に触れる前） 。
• その後、掛け物をめくり、患者の⼿に触れ（終点・基準点）て患者の⼿を掛け物の中から出し、⼿の動きの状態を観察
する。
終点

基準点

• カーテンに触れ（起点）カーテ
ンを開けて患者に声をかける。
• その後、⼿指衛⽣をせずに掛け物をめくり、患者の⼿に触れ（終点・基準点）て患者の⼿を掛け物の中から出し、⼿の動きの状態を観察する。

起点

終点

基準点

23

2-2 「2の瞬間」
操作の前」「2の瞬間」は「清潔/無菌
あって、⼿袋だから、体液曝露リスクがいよね…
を使うことも多い場⾯が多
ちょっと⾃信ないなあ…。

そうなんだ。
⼿袋をしてし
まうと、
その後は⼿
指衛⽣はで
きないよ
ね︖だから、
清潔操作の
開
傷や粘膜に
触れる、本当 始や、に直前に⼿袋をすること、そ
してさらに
その直前に
⼿指衛⽣を
する
が、⼀番⼤
事なんだよ。 こと

⼿指衛⽣の瞬間
(適応)

先に
触れたもの

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

１患者に触れる
⼿指衛⽣の瞬間
前
(適応)

E 医療
先に
エリア
触れたもの

a 他者由来微⽣物のこの間で起こる微⽣物伝播
後にA 患者患者への定着を阻⽌
リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

１患者に触れる
２清潔/無菌操作の
前
前

EA 医療
C
エリア
D
E

a 他者由来微⽣物のc 微⽣物の⾝体への患者への定着を阻⽌
侵⼊や感染成⽴防⽌

BA清潔
患者
部位/物品

起点

終点

⼿指衛⽣の
瞬間(適応)

機会の起点

⼿指の動きと病原
微⽣物の伝播のリ
スク

機会の終点

主たる感
染リスク

２清潔/無
菌操作の前

すべてのもの
との接触

基準点

患者ゾーン
内に⼊ることも起点とみなす

患者の⽪膚も含む
すべての表⾯に⽣
息する微⽣物を、侵⼊や感染のきっかけとなる部位に伝播させる患者に感染をおこす微⽣
物の侵⼊⾨⼾となりうる部位との接触

患者の内
因性または
外因性微
⽣物により
感染症を
発症する

清潔操作が
必要な部位
との接触
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は・医療者の⼿が触れるものいつ
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は損傷した⽪膚・粘膜に接触する観察、治療、ケア・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
・医療者の⼿が触れるもの
微⽣物伝播のリスク

患者の⽪膚または侵襲的医療器具への針の挿⼊
A C
・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
B 清潔
２清潔/無菌操作のc
微⽣物の⾝体へのC 体液曝露d 体液由来の⼤量のそれぞれの分類を理解し、組みA
B
その前に触れていたものに関わらず、粘膜、傷、挿⼊された部位/物品
３体液曝露リスクの前
微⽣物伝播のリスク
侵⼊や感染成⽴防⽌
DE
リスク部位/
微⽣物の拡散防⽌
合わせによる定義が整理できる
侵襲的医療器具の挿⼊・管理
後
チューブ類に触れる、もしくは侵襲的な処置に⼊る直前に⾏D
E
物品
職員の感染防⽌も含う。

３体液曝露リスクの４患者に触れた
後
後４患者に触れた
５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）
５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

C 体液曝露リスク部位/
A 患者
物品
患者
DA患者
周囲環境
D 患者
周囲環境

d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌b 患者由来微⽣物の
職員の感染防⽌も含
他者への伝播防⽌

A
B
E 医療
D
エリア E

患者ゾーン内の物品
b 患者由来微⽣物のE 医療に触れていたとしても、b
患者由来微⽣物のE 医療
他者への伝播防⽌
エリア
清潔/無菌操作に⼊他者への伝播防⽌エリアる直前に「2の瞬間」
b 患者由来微⽣物のE 医療の⼿指衛⽣を⾏う。
他者への伝播防⽌
エリアと、かなりスッキリします︕
それぞれの分類を理解し、組み侵襲的医療器具から投与される薬物の調製およ
合わせによる定義が整理できる
び投与、無菌野の準備と、かなりスッキリします︕

⼀連の清潔操作開始直前の「未滅菌⼿袋の装着」も含める例
⼝腔ケア、⼝腔・⿐腔・⽿の診察、直腸診察、創傷処置、褥瘡処置
静脈穿刺・採⾎、⾎糖測定、動脈⾎ガス、
⽪下・筋⾁内注射、静脈注射
気管チューブ、膀胱留置カテーテル、⾎管内留置カテーテル、胃管、ドレーン
静脈注射薬・経管栄養の準備・投与、滅菌物の準備・取り扱い

粘膜に直接接触する薬剤投与

点眼、坐剤挿⼊、軟膏塗布

内服薬の投与内服薬、噴霧薬、吸⼊薬

⾷事の準備・⾷事介助

⾷事の調理、調乳、⾷事介助、授乳

2の瞬間のキーメッセージ★２の瞬間のキーメッセージ• 処置・ケアの直前に⾏う⼿指衛⽣である。
• ⼿指衛⽣を実施したら、処置・ケアの開始前に患者周囲環境や物品へ触れないようにする。
• ⼿袋を装着して清潔/無菌操作を⾏う場合は、⼿袋着⽤直前に⼿指衛⽣を⾏う必要がある。
• 患者と直接接触しない部⾨（中央滅菌材料室、薬剤部、栄養部）の職員についても、滅菌物準備、調剤、調理において2の瞬間
での⼿指衛⽣が必要である。

24

シナリオ2-1【場⾯の解説】【場⾯の解説】

終点
起点• 看護師がカートを押して⼊室する。

• ⼿指衛⽣をせずにオー
バーテーブルを動かす(3の瞬間の終点、2の瞬間の起点)。

• 患者には触れずに、バー
コードリーダーで患者のリス
トバンドの認証を⾏う。

• 静脈注射で使⽤する物品が⼊ったトレイをオーバーテーブルにおく(1の瞬間と2の瞬間の起点)。

起点

終点

基準点

• カートに設置されたアルコー
ル⼿指消毒剤で⼿指消毒（2の瞬間/清潔無菌操
作の前）を⾏う。

• 静脈注射をする（２の瞬間の終点/基準点)。

• カートに設置されたアルコー
ル⼿指消毒剤で⼿指消毒（1の瞬間/患者に触れる
前 かつ 2の瞬間/清潔無菌操作の前）を⾏う。
終点
起点

基準点

• 患者の⼿に触れて点滴刺⼊部の確認をする(1の瞬
間と2の瞬間の終点・3の瞬間の起点・1の瞬間、2の瞬間、3の瞬の間基準点)。

25

まあまあ、う起点
さぎさん、おちついて。
「体液曝露
リスクの後」というのは「体⼿指衛⽣の瞬間(適⼿指衛⽣た」ことと同じ
2-3 「3の瞬間」
液が付着しではないよ。
応)の機会のこ⽤することが多いから、直 ういう時には⼿袋を使起点
接⼿に体液稀だよね。体
露
曝
液
「体
」は
が
間
瞬
つくことは
液曝露リス
「3の
クのあるケア
３体液曝露リスクの後
医療従事
を
つ
け
液
体
る
⼿指衛⽣の瞬間
先にこの間で起こる微⽣物伝播
後に
ど…
→
け
だ
」だ
ケア終了後
から⼿袋
リスクの後
者が体液
に
⼿袋を外し触れるものというのがリスク→⼿指衛⽣の意義
(適応)
触れたもの
「⼿洗い」
て⼿指消毒
、⼀番多い
曝露の後は
に曝露しう
パターンじゃ、
基準点
ないのかな︖ ⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は︖体液曝露するな E 医療
だっけ１患者に触れるる部位とのa 他者由来微⽣物の
し
こ
や
A
患者
や
︖
体液曝露リスクのある部
接触
ら⼿袋してる前エリア
患者への定着を阻⽌
・医療者の⼿が触れるもの
位や物品との接触
いなあ…
A
２清潔/無菌操作の
⼿指衛⽣の瞬間
先に
前
D

C

(適応)

E
触れたもの

１患者に触れる
３体液曝露リスクの
前
後

CE
体液曝露
医療
リスク部位/
エリア
物品

B 清潔
c 微⽣物の⾝体へのこの間で起こる微⽣物伝播
後に部位/物品
侵⼊や感染成⽴防⽌
リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
微⽣物伝播のリスク
いつ

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は2の瞬間（清潔/無菌操作の前）のそれぞれの分類を理解し、組み「終点」に該当するものの⼀部である
合わせによる定義が整理できる・医療者の⼿が触れるもの「患者の粘膜や正常ではない⽪膚、挿⼊されたデバイス」に触れた後と、かなりスッキリします︕
A C
・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
B 清潔
２清潔/無菌操作のcb 微⽣物の⾝体への何らかの体液曝露リスクがあった後患者由来微⽣物のE 医療
４患者に触れた
その次に触れるものに関わらず、粘膜、傷、体液もしくはそれが
A
患者
部位/物品
前
微⽣物伝播のリスク
侵⼊や感染成⽴防⽌
DE
他者への伝播防⽌
エリア
後
体液由来の⼤量のad他者由来微⽣物の微⽣物の拡散防⽌患者への定着を阻⽌
職員の感染防⽌も含

A
B
A 患者
D
E

付着した可能性が⾼いものとの最後の接触の後に⾏う。
C 体液曝露５患者環境に触れた
３体液曝露リスクの D 患者
リスク部位/
後
後
周囲環境（患者と接触なし） 物品

４患者に触れた
後
５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

A 患者

D 患者
周囲環境

d 体液由来の⼤量のb 患者由来微⽣物の微⽣物の拡散防⽌
他者への伝播防⽌
職員の感染防⽌も含

A
B
E 医療
エリア E
D

体液曝露リスクが終了した直後、次に触b 患者由来微⽣物のE 医療
他者への伝播防⽌エリア
れるものが患者ゾーン内のものであっても、そb 患者由来微⽣物のE 医療れに触れる前に(⼿袋
他者への伝播防⽌
エリアを着⽤していた場合は外して)「3の瞬間」の⼿指衛⽣を⾏う。

それぞれの分類を理解し、組み合わせによる定義が整理できると、かなりスッキリします︕

終点
⼿指の動きと病
原微⽣物の伝播のリスク

⼿指衛⽣の機会の終点

主に対象となる感染リスク

あらゆる病原体を含む可能性のある患者の体液に⼿指が曝露され、ここから他の全てのものに伝播させるすべてのものの表⾯との接触

職員が患者由来の微⽣物に感染症する（＋周囲に⼤量に微⽣物を拡散させる）(最後の接触の後⼿指衛⽣せずに)その場を離れることも終点とみなす例

2の瞬間参照採⾎後
使⽤済み尿器/ベッドパンとの接触容器または組織を介して直接または間接的な検体との接触
使⽤済みの検体容器/病理学的検体との接触
⼝腔ケア、義⻭の洗浄
患者周辺環境を汚染した⾎液・体液の清掃
ドレーンの外側への接触

3の瞬間のキーメッセージ• 処置または体液曝露リスク直後に⾏う⼿指衛⽣である。
• 医療従事者が⼿袋を着⽤しているときに体液曝露を受けた
場合は、その後すみやかに⼿袋を外し、⼿指衛⽣を⾏う。
2の瞬間と3の瞬間は対になることが多く、それぞれ⼿袋の装着
前と後に実践することが多いけど、尿の⼊った尿器の回収のように、3の瞬間のみ発⽣する業務もあるよ。「⼿袋を外した後」≒「⼤量の微⽣物への曝露リスク後」として、⼿袋を外す→廃棄→⼿指衛⽣、までを⼀連の流れとして習慣にしよう︕とにかく「直後」 が ポイント︕
検体を持ち出したり、オムツを汚物室に捨てに⾏ったり、「3の瞬間」は患者ゾーンの外で発⽣することも多いから気をつけよう︕

26

「〜の後の瞬間」で⼿袋を装着していた場合、直ちに⼿袋を外して⼿指衛⽣を⾏う。

シナリオ3-2
基準点

復習しよう︕【場⾯の解説】• 看護師は⼿袋を装着し、患者の採⾎を⾏い（基準点）、3の瞬間/体液曝露のリスクが発⽣している。

• ⽌⾎のため患者に穿刺部を押さえるように伝え、検体ケースをワゴンに戻す（体液曝露のリスクが続いている）。
起点• 駆⾎帯と処置⽤シーツを⽚付け、⼿袋を外し、捨てる（起点）。

• 携帯しているアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（3の瞬間:体液曝露リスクの後）を⾏う。

終点• 患者のオーバーテーブルを元の位置に戻す(終点)。

採⾎をしているから、この後に「3の瞬間」の⼿指衛⽣が発⽣することはわかるよね。⼿袋のこととか、使った物品を⽚付けることまで考えると「3の瞬間」はいつすればいいんだろう︖
採⾎が終わっても、検体を⼿に持っている間や⼿袋をつけている間は、
⼿指衛⽣はできないから、これらが⼿から離れたあとだよね。もし、採⾎に使った⼿袋をすぐに外したら、どうなんだろう︖その後処置⽤シーツとかを⽚付ける場合は、その間も体液曝露リスクは続いているけど…
そうだね。あまりに⼤量の⾎液がついてしまったら、先に⼿袋を外すこともあるよね。でもそこで⼿指衛⽣を⼀度したとしても、その後に採⾎に使⽤した物品を⽚付け終わった時点で、「3の瞬間」の⼿指衛⽣が必要だよ。
「⼿袋を外した後」＝「3の瞬間」になることは多いけど、⼿袋を使うケアや処置で毎回それでいいとは限らないんだよ。それぞれの「⼿指衛⽣の瞬間」の意義があるところで⼿指衛⽣をしよう︕というのは、⼿袋を使っても使わなくても、かわらないよ︕
⼤事なのは「⼿袋をしていると⼿指衛⽣ができない」ということ︕
あ︕ここで「⼿指衛⽣の瞬間」が発⽣するぞ︕っていう時に⼿袋を使う場合は、いつ装着して、いつ外すか、よく考えようね︕よくある業務なら、⼀連の流れの中でいつ⼿袋をつけて/外して、いつ⼿指衛⽣をするのか、ルール化してしまうのがよさそうだね。

27

⼿指衛⽣の瞬間(適応)

2-4 「4の瞬間」

先に
触れたもの

１患者に触れる
E 医療
エリア
前
れた
「4の瞬間」は「患者に触し後」…患者さんから⼿を離 A Cの２清潔/無菌操作のたら毎回すぐ︖それとも、次前
らなものに触らない限りは、や D E
くてもいい︖
３体液曝露リスクの⼿指衛⽣の瞬間後(適応)

うーん、それ⼿指衛⽣の ⼿指衛⽣の
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」ははどっちも違うa「⽬他者由来微⽣物の瞬間(適応) 機会の起点
気がするよ。
の前の患者
A
患者
さ
ん由来の微
他患者への定着を阻⽌に拡
⽣・医療者の⼿が触れるもの

物をげないため」という「意義返って、もう
４患者に触 患者の正常」に⽴ち⼀度よく考えてれた後
⽪膚や患者・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
み
よ
B 清潔
う。
c 微⽣物の⾝体への部位/物品

微⽣物伝播のリスク ゾーン内のC 体液曝露d 体液由来の⼤量のA
B
リスク部位/
微⽣物の拡散防⽌
先に
この間で起こる微⽣物伝播 後にD
E
物品
職員の感染防⽌も含触れたもの リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

それぞれの分類を理解し、組み
患者との
直接接触
合わせによる定義が整理できると、かなりスッキリします︕
いつ
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は

１患者に触れる
４患者に触れた
前
後

E 医療
A 患者
エリア

侵⼊や感染成⽴防⽌

患者由来微⽣物のab他者由来微⽣物の他者への伝播防⽌
患者への定着を阻⽌

E 医療
A 患者
エリア

基準点

ものとの接
触

医療ケアで患者に何らかの⽅法
で触れる場⾯
・医療者の⼿が触れるもの

５患者環境に触れた患者との接触があり、患者由来の微⽣物のみに覆われたも・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
B E清潔
２清潔/無菌操作の DA患者C
⽇常⽣活援助cb微⽣物の⾝体への患者由来微⽣物の
医療
後
部位/物品
前
微⽣物伝播のリスク
侵⼊や感染成⽴防⽌
周囲環境
のに最後に触れてから、患者以外由来の微⽣物で覆われてD
E
他者への伝播防⽌エリア（患者と接触なし）
⾮侵襲的な観察・診察いるものに最初に触れるまでの間に⾏う。
３体液曝露リスクの後

C 体液曝露リスク部位/
物品

４患者に触れた
後

A 患者

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

d 体液由来の⼤量のそれぞれの分類を理解し、組みA
B
微⽣物の拡散防⽌
⾮侵襲的な治療・処置
合わせによる定義が整理できる
患者との直接接触があDE
職員の感染防⽌も含

⼿指の動きと病
原微⽣物の伝播のリスク

⼿指衛⽣の機会の終点

主に対象となる感染リスク

患者が保菌する
微⽣物を医療エリア(や他の患者)へと伝播させる

患者ゾーン外(医療エリアや他患者ゾーン)のものの表⾯との接触患者が保菌する微⽣物を医療エリア(や他の患者)へと伝播させる・医療従事者が感染する

患者ゾーン外に出ることも終点とみなす
例

患者の移動介助、医療処置、患者の⾝体へ装着されている医療器具への接触（モニター電極の装着など）
⼊浴、更⾐、整容（頭髪のブラッシング、髭剃り）
個⼈⽤補助具の着⽤（例︓眼鏡、補聴器など）
脈拍、⾎圧、酸素飽和度、温度、胸部聴診、腹部触診、⼼電図電極の貼付
酸素マスクまたは⿐カニューレの装着、失禁ケア器具の装着（コンドームドレナージを含む）

り、最後にその患者由 と、かなりスッキリします︕
b 患者由来微⽣物のE 医療
来微⽣物に覆われた
4の瞬間のキーメッセージ
他者への伝播防⽌エリア
範囲に触れた直後に、• 患者に触れた後に⾏う⼿指衛⽣である。
それ以外のものに触れb 患者由来微⽣物のE 医療• 1の瞬間が発⽣した場合は、必ず4の瞬間が発⽣する。
る前、もしくは患者ゾー
他者への伝播防⽌エリア
ンを出ながら、⼿指衛• 医療従事者が患者に直接触れた後、患者ゾーン内の患者周囲⽣を⾏う。
環境に触れたとしても、実施する⼿指衛⽣は4の瞬間となり、5の瞬間とはならない。

「4の瞬間」としての意義があるのは、いつ︖(2パターン)
ずに
に触れ る
環境
患者 リアに触れ
エ
医療

患者に
触れた

終点

起点

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

!

医療
エリア

４の瞬
間では
ない
患者環境に
触れた

⼀連のケアや診療の流れの中で患者に⼀度でも直接触れたら、最後が患者環境でも「4の瞬間」!
TRM p14「4の瞬間」は「患者に触れた」ら必ず発⽣するけど、そのための⼿指衛⽣は「その患者さん由来の微⽣物を、他につけない、患者ゾーンから持ち出さない」時でないと意義がない…ということは、「患者ゾーンを出ていく時に⼿指衛⽣」を習慣にするのが、現実的だね。次に直ぐに何かに触れなくても、「患者ゾ-ンを出る」時点で、次に触れるものは「医療エリア」(もしくは他の患者)になるだろうと、予測がつくもんね。
あとは、患者さんに触れた後、患者ゾーンの中に位置する医療エリア物品(電⼦カルテやベッド周囲カーテン)に触れる時にも「4の瞬間」が発⽣することになるから、ここはうっかりしないよう、要注意だね︕
28

シナリオ4-1
終点【場⾯の解説】• 個室に患者が臥床しており、に看護師がベッドサイドにいる状
態から動画が始まる。
基準点

起点• 看護師がオーバーテーブルに置いてある体温計を取り、体温を
患者の体温測定(基準点)する。

【場⾯の解説】• 電⼦カルテのパソコンに⼊⼒をする（終点）。

• パソコンへの⼊⼒が終わり、看護師はカートを押しながら病室のドアを開けて出て⾏くところである。

• 体温計をオーバーテーブルに戻し、患者の病⾐を整える（患者･患者周囲環境との最後の接触︓起点） 。体温計とオーバーテーブルは患者ゾーンのため、これらと患者に触れる
間の⼿指衛⽣は必要ではない。
• 患者のベッドサイドから離れ、
電⼦カルテのパソコンが乗っているカートのところに向かう。

• ⼿指消毒（4の瞬間/患者に触れた後）を⾏う。

29

１患者に触れる前
２清潔/無菌操作の2-5 「5の瞬間」
前

E 医療
エリア

a 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A

C

D

E

そうだね。「⽬・⼿指衛⽣で防ぐことのできるの前の患者B 清潔
c 微⽣物の⾝体への
⼿指衛⽣の瞬間
⼿指衛⽣の
さ
ん由来の
微⽣物を他
微⽣物伝播のリスク
(適応)
機会の起点
侵⼊や感染成⽴防⽌に拡げないた部位/物品
め」だから、4の瞬間との違いれているかい は、患者さんに直接触ないか、の違 A B
５患者周囲環境に患者に直接d 体液由来の⼤量のいだけだね。 それぞれの分類を理解し、組み触れた後（⼀連の触れずに患者
微⽣物の拡散防⽌環境「5の瞬間」は「患者周囲 C 体液曝露
３体液曝露リスクの 瞬に触れた後」…意義は「4のリスク部位/
後
物品間」と同じだったよね︖
４患者に触れた
⼿指衛⽣の瞬間後(適応)

５患者環境に触れた
１患者に触れる
後
前（患者と接触なし）

A 患者
先に
触れたもの
医療
DE患者
エリア
周囲環境
A

職員の感染防⽌も含

A 患者

D

E

b 患者由来微⽣物のE 医療
この間で起こる微⽣物伝播
後に他者への伝播防⽌エリア
リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの
ab他者由来微⽣物の患者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌
他者への伝播防⽌

医療
AE患者
エリア

・医療者の⼿が触れるもの起点

合わせによる定義が整理できる
ケアの流れで患者とゾーン内のもと、かなりスッキリします︕の接触なし）
のとの接触
基準点

終点
⼿指の動きと病原微⽣物の伝播のリスク

⼿指衛⽣の
機会の終点

主に対象となる
感染リスク

患者が保菌する微⽣物を医療エリア(や他の患者)へと伝播させる患者ゾーン外のものの表⾯との接触患者が保菌する
微⽣物を医療エリア(や他の患者)へと伝播させる・医療従事者
が保菌する

患者周囲環境との

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は
接触・医療者の⼿が触れるもの
いつ

C

B 清潔
２清潔/無菌操作のc 微⽣物の⾝体への患者に直接触れることなく、患者由来の微⽣物のみに覆わ部位/物品
前
侵⼊や感染成⽴防⽌
D
E

患者ゾーン外に出ることも終点とみなす

例

・⼿指衛⽣で防ぐことのできる患者に触れずに患者（患者には直接触れずに）オーバーテーブルを環境クロスで清拭清
微⽣物伝播のリスク
周囲環境に触れた後掃を⾏い、次の患者ゾーンに移る前れたものに最後に触れてから、患者以外由来の微⽣物で覆★患者の周囲環境には以下が含まれる
C 体液曝露d 体液由来の⼤量のそれぞれの分類を理解し、組みAB
われているものに最初に触れるまでの間に⾏う。
ベッド、ベッドレール、リネン、机、ベッドサイド表、ベッドサイドロッカー、
３体液曝露リスクの後

リスク部位/
物品

４患者に触れた
後

A 患者

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含合わせによる定義が整理できる
ナースコール/リモコン、照明スイッチ、個⼈所持品、椅⼦、⾜台、⼿患者周囲環境のみ と、かなりスッキリします︕ すりDE

触れ、最後にその患b 患者由来微⽣物のE 医療
他者への伝播防⽌エリア
者由来微⽣物に覆われた範囲に触れた直b 患者由来微⽣物のE 医療
後に、それ以外のもの
他者への伝播防⽌エリアに触れる前、もしくは患者ゾーンを出ながら、⼿指衛⽣を⾏う。

「患者環境に触れた」だけでも、その後⼿指衛⽣は必要
E

!
A

D

!
患者が⽣活している空間には患者由来の多数の微⽣物が⽣息している

医療
エリア
他の
患者

5の瞬間のキーメッセージ• 患者に触れずに患者周囲環境に触れた後に⾏う⼿指衛⽣である。
• 患者には触れずに、患者周囲環境のみに触れた医療従事者は、患者ゾーンを離れる時に⼿指衛⽣を⾏う必要がある。
• 「4.患者に触れた後」と「5.患者周囲環境に触れた後」では、4の瞬間では患者に触れた後に⽣じ、5の瞬間では患者との接触はない状況で⽣じるため、4と5は決して同時に発⽣しない。
患者ゾーンに⼊ってから出てくるまでの⼀連の流れの中で・何にも触れなかった→⼿指衛⽣の瞬間の発⽣なし
・⼀度でも患者に触れた→1の瞬間と4の瞬間が発⽣・患者には触れず環境にだけ触れた→5の瞬間が発⽣ということだよ。「同時に発⽣する⼿指衛⽣の瞬間」については、この後で説明しよう。

30

シナリオ5-1
基準点【場⾯の解説】• 多床室の環境清掃をするために、看護補助者が⼿袋を着⽤した状態でカートを押し⼊室する。
• オーバーテーブルを環境クロスで
清拭清掃している（基準点）と、患者からペットボトルを捨てるよう頼まれる。
• 看護補助者はペットボトルと使⽤後の環境クロスをカートのビニール袋に廃棄する。

起点• ⼿袋を外し、ビニール袋に廃棄する（起点）。

⼿袋の使⽤に関する推奨事項5つ

復習しよう︕

A ⼿袋の装着・脱着はいかなる状況においても「5つの瞬間」に影響を与えることはなく、⼿指衛⽣⾏動の代⽤にはなり得ない。
B 体液曝露防⽌のために⼿袋を使⽤する場合、それが起こるであろうと予測することが妥当な場合にのみ使⽤する。
C ⼀⼈の患者のケアや治療が終わった時点で必ず⼿袋を外す。
同じ⼿袋で複数の患者のケアや治療にあたらない。
D ⼀⼈の患者のケアの中でも、感染/汚染部位から、別の部位に移る場合、粘膜や医療デバイスに触れる場合は、⼿袋を交換する、または外す。
E ⼿袋の再使⽤や消毒しての使⽤は推奨されない。
環境整備とかで、直接患者さんに触れない時、同じ⼿袋をしたま次々と流れ作業的に、いろいろな患者さんの環境に触れていく⼈がいて、気になるんだよね…。患者さんに触れなくても、⼿袋をしていても、「5の瞬間」の⼿指衛⽣は発⽣しているよね。
とりあえず⼿袋の交換だけしてる⼈もいて、これはこれで多少まし︖なのかもだけど…やっぱりダメだよね。

終点• 携帯しているアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（5の瞬間/
患者周囲環境に触れた後）を⾏い、カート（医療エリア）を押し(終点)、隣のベッドへ向かう。

そうだね。 ⼿袋の使⽤に関する推奨事項5つの筆頭の項⽬
・⼿袋を使っても、「5つの瞬間」が発⽣したら⼿袋を外して、⼿指衛⽣は、しなくてはいけない
・⼿袋のつけ外しは⼿指衛⽣⾏動の代⽤にはならないことは、とてもとても⼤事なポイントなんだ︕
誤解している⼈達には、繰り返し伝えてあげようね︕

31

2-6 複数の「瞬間」の同時発⽣患者さんにうさぎさん、2⼈の時は、⼀⼈連続して触れると⼆⼈⽬の⽬の「4の瞬間」
ことで、「1の瞬間」というてる︖
2回⼿指衛⽣しえええ︖間に何にも触れないなら、1回でいいんじゃないの︖2回⽬は無
駄だよ…
あ〜、なるほど︕
こういうのが「複数の⼿指衛
⽣の瞬間の同時発⽣」なのか︕

シナリオ7-2
起点

基準点【場⾯の解説】•

医師は、多床室の患者（1⼈⽬）の⼿の診察が終了（起点・基準点）したところ、隣のベッドの患者（2⼈⽬）が⾃らカーテンを開けて、医師に声をかけてくる。

•

医師は、携帯しているアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（４の瞬間/患者に触れた後と１の瞬間/患者に触れる前）を⾏いな
がら移動して、2⼈⽬の患
者の⼿の診察を始める(終点・基準点)。

•

2⼈⽬の患者はカーテンを⾃ら開けており、診察をしている医師は1⼈⽬の患者
診察後にカーテン（医療エリア）には触れていない。

•

⼆つの⼿指衛⽣の瞬間が同時発⽣している（４の瞬間/患者に触れた後と１の瞬間/患者に触れる
前）。

1回の⼿指衛⽣⾏動に、複数の意義＝「⼿指衛⽣の瞬間」が該当する場合は、複数の⼿指衛⽣瞬間の「同時発⽣」とみなす。これは⼤きくわけて、2種類
・「〜の後」と「〜の前」の同時発⽣︓2⼈の患者(4と1、5と1、など)または1⼈の患者(3と2、など)
・「〜の前/後」の連続の同時発⽣︓1⼈の患者(1と2、3と4、など）
⼿指衛⽣の瞬間
先にこの間で起こる微⽣物伝播 後に
(適応)

触れたもの

リスク→⼿指衛⽣の意義触れるものに分類される。このようなケースでは「⼿指衛⽣の瞬間」としては複数あったとして
１患者に触れるE 医療
a 他者由来微⽣物のも、理論的に⼿指衛⽣⾏動は1回のみでよい。4と5の瞬間以外は、ありとあら
A 患者
エリア
前
患者への定着を阻⽌
ゆる組み合わせの「⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣」が起こりうる。

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は

A C
２清潔/無菌操作のc 微⽣物の⾝体への「〜の後」と「〜の前」の同時発⽣
前侵⼊や感染成⽴防⽌DE

・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
微⽣物伝播のリスク

３体液曝露リスクの⼿指衛⽣の瞬間
後
(適応)

B 清潔
部位/物品

C 体液曝露d 体液由来の⼤量のA
B
リスク部位/
微⽣物の拡散防⽌
先に
この間で起こる微⽣物伝播 後にD
E
物品
職員の感染防⽌も含触れたもの リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

１患者に触れる
４患者に触れた
⼿指衛⽣の瞬間
前
後
(適応)

E 医療
先に
A 患者
エリア
触れたもの

１患者に触れる
５患者環境に触れた
２清潔/無菌操作の前後
前（患者と接触なし）

EA医療
C
D 患者
エリア
周囲環境
D
E

a 他者由来微⽣物の
cb微⽣物の⾝体への患者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌
侵⼊や感染成⽴防⽌
他者への伝播防⽌

BAE清潔
患者
医療
部位/物品
エリア

A C
２清潔/無菌操作の C 体液曝露
３体液曝露リスクの前D
E
リスク部位/
後物品

cd 微⽣物の⾝体への体液由来の⼤量の侵⼊や感染成⽴防⽌
微⽣物の拡散防⽌

B 清潔
A
B
部位/物品

職員の感染防⽌も含D

３体液曝露リスクの４患者に触れた
後
後

C 体液曝露リスク部位/A 患者
物品

d 体液由来の⼤量のb 患者由来微⽣物の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含
他者への伝播防⽌

A
B
E 医療
D
エリアE

４患者に触れた
５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

患者
DA患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物のb 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌
他者への伝播防⽌

E 医療
E 医療
エリア
エリア

患者A

患者由来微⽣物のE 医療ab他者由来微⽣物のこの間で起こる微⽣物伝播後にA 患者
他者への伝播防⽌
エリア
患者への定着を阻⽌
リスク→⼿指衛⽣の意義
触れるもの

患者B

E

・医療者の⼿が触れるもの

それぞれの分類を理解し、組み合わせによる定義が整理できると、かなりスッキリします︕
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は・医療者の⼿が触れるもの
⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
・医療者の⼿が触れるもの
微⽣物伝播のリスク
終点 基準点・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
それぞれの分類を理解し、組み微⽣物伝播のリスク
合わせによる定義が整理できると、かなりスッキリします︕
それぞれの分類を理解し、組み合わせによる定義が整理できると、かなりスッキリします︕

32

「〜の前」と「〜の前」の同時発⽣
⼿指衛⽣の瞬間
(適応)

先に
触れたもの

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

２清潔/無菌操作の前
３体液曝露リスクの後４患者に触れた
後
５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

A

C

D

E

①の起点

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるものa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A 患者

D 患者
周囲環境

⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は・医療者の⼿が触れるもの②の起点

c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

B 清潔
部位/物品

C 体液曝露d 体液由来の⼤量のA
リスク部位/
微⽣物の拡散防⽌D
物品
職員の感染防⽌も含
①の起点
②の起点
②の終点
A 患者

静脈注射で使⽤する物品がのったトレイをオーバーテーブルにおく。

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

時間経過
b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
微⽣物伝播のリスク

それぞれの分類を理解し、組み合わせによる定義が整理できるE①の終点と、かなりスッキリします︕
B

E 医療
エリア
E 医療
エリア

起点や終点は⼀致しないけどここで⼿指衛⽣をすることで、2つの瞬間を兼ねても問題ない(意義がある)ってことだね。

②の終点

②の基準点

トレイの点滴ボトルをバーコードリー
ダーで認証する(1の瞬間の起点)。
※トレイの中の点滴ボトルは微⽣物に覆われていない物品
オーバーテーブルを動かし(2の瞬間の起点)、カートに設置されたアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（2の瞬間︓清潔/無菌操作の前と1の瞬間:患者に触れる前）を⾏う。
※ここでの1回の⼿指衛⽣は、2の瞬間と1の瞬間を兼ねることができる。
それぞれの「⼿指衛⽣の瞬間」としての起点と終点は異なるが、このような流れの場合は、「1の瞬間と2の瞬間の同時発⽣」の1回の「⼿指衛⽣の機会」とみなすことができる。

シナリオ2-1【場⾯の解説】

点滴ボトルの交換を⾏う。(2の瞬間/清潔無菌操作前の終点・基準点)

看護師がカートを押して⼊室する。

バーコードリーダーで患者のリス
トバンドの認証を⾏う。
※バーコードリーダーは医療エ
リア物品

①の終点

①の基準点

点滴ボトルの交換後、患者の⼿に触れて刺⼊部を確認する。（1の瞬間/患者に触れる前の終点・基準点）

33

3章 直接観察の基本的な流れについて学ぼう︕

4 ． 観察フォームの記録
１）観察結果記⼊欄

この章では、直接観察の実践と記録に関する基本事項について解説します。
（難易度＊＊）

3-1
3-2
3-3
3-4

直接観察の⽬的
実際
集計
フィードバック⽅法

3-1 直接観察の⽬的
1. 医療従事者の⼿指衛⽣遵守状況評価のための最も有効な指標であり、同時に、⼿指衛⽣⼿技の質的な評価（正確性）を⾏う。
2. 遵守率のデータをもとに、⼿指衛⽣改善戦略を計画⽴案する。
3. 医療従事者の⼿指衛⽣の理解を向上し、促進する。 （パフォーマンスフィードバッ
ク）
4. 遵守率と、⼿指衛⽣改善戦略のアウトカム指標である医療関連感染発⽣との相関を⾒ることができる。

3-2 実際

２．観察者の準備
１．開始前の準備
１）観察対象の医療従事者と患者に
１）観察の期間と範囲を決定する。
⾃⼰紹介および直接観察の説明をす
・理由（なぜ）
る。
・実施場所
２）ポイントオブケアに近い位置に⽴つ。
・対象（誰）（患者と直接接触する医療従事者に
２）観察フォームを準備し、記載⽅法を決める。
よるケアの場⾯を観察する）
３）遵守率の算出⽅法を決める。
３）観察フォームの上部（ヘッダー）部分
４）フィードバック⽅法を決める。
の記載を済ませておく。
５）観察対象の部⾨責任者へ通知する。 ４）観察時間は20分（±10分）とする。

５）同時に複数者を観察する場合は、
３．観察のルール
最⼤3⼈までとする。
１）データは匿名で収集することを推奨
２）観察結果を⽤いて職員の管理的評価にする
べきではない３）観察結果は個⼈への教育⽬的として⽤いることができる４）⼿指衛⽣の理解と推進のためには可能な限り観察
結果を観察対象者に直接提⽰する（パフォーマンスフィードバック）
パフォーマンスフィードバックは、 組織⽂化や観察対象者との信頼関係構築につながるような態度で意⾒交換を⾏いましょう。

【機会】• ⼿指衛⽣が必要な機会:医療場⾯において、⼿指衛⽣5つの瞬間で定義される
⼿指衛⽣が必要な機会。1つの機会につき、1つのボックスに記録する。
【⼿指衛⽣の5つの瞬間】• ⼿指衛⽣が必要な機会が発⽣した時、その機会は「5つの瞬間」のうちどれに該当するかを記録する。
【実施状況】• ⼿指衛⽣が必要な機会に ⼿指消毒または⼿洗いが実施されたか、実施され機会適応（意義/状況）⾏動
なかったかについて、医療従事者がとった⾏動を記録する。
２）観察結果のチェック⽅法• 四⾓マーク□︓複数のチェックができる。複数の⼿指衛⽣の瞬間が⼀つの機会に⽣じる場合は、すべてにチェックをつける。
• 丸印〇（未実施）︓⼿指衛⽣⾏動（⼿指消毒または⼿洗い）が実施されなかった場合にチェックする。⼿指衛⽣が実施されず、かつその時に⼿袋が装着されていた場合は「この時⼿袋装着」にチェックをつける。
【留意点】⼿指衛⽣が必要な機会ではないのに実施された⼿指衛⽣は、記録しない。
３）観察結果のチェック例
⼀つのボックス（⼿指衛⽣が必要な機会）に、実施された⼿指衛⽣の瞬間す
べてと⼿指衛⽣動作を記録する。最⼤4種類の「⼿指衛⽣の瞬間」が同時に1
つの機会に発⽣する場合がある。

4の瞬間（患者に触れた後）と5の瞬間（患者周囲環境に触れた後）は、同⼀の機会に⽣じないため、このような記録は⾏わない。

⼿指衛⽣が必要な機会に⼿指衛⽣が実施されず、⼿袋を着⽤したままの場
合は、「この時⼿袋装着」にチェックを⾏う（「未実施」にチェックは不要）。

34

３．同時発⽣の場合の遵守率算出
1つの機会に複数の⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣があったとしても、実施された⼿指衛⽣⾏動は1となる。

3-3 集計１．⼿指衛⽣遵守率の算出

⼿指衛⽣遵守率は、「⼿指衛⽣が必要な機会」の数が分⺟、「実施された⼿指衛⽣⾏動」が分⼦となり、100をかけて%で算出する。⼿指衛⽣が必要な機会が不明な場合は、分⺟や分⼦に含めない。
この場合は、「⼿指衛⽣が必要な機会」が3、「実施された⼿指衛⽣⾏動」は3、「遵守率」は100％となる。
この場合は、「⼿指衛⽣が必要な機会」が1（3の瞬間と4の瞬間の同時発⽣）、「実施された⼿指衛⽣⾏動」は1、「遵守率」は100％となる。
４．5つの瞬間別の遵守率算出
２．職種別の遵守率算出

どの瞬間の⼿指衛⽣が遵守できていないのかがわかり、介⼊のポイントが明確になる。

職種間での⽐較やターゲットとする職種へのフィードバック、介⼊ができる。

この場合は、医師の「⼿指衛⽣が必要な機会」が3、「実施された⼿指衛⽣⾏動」
は1、「遵守率」は33％となる。看護師の「⼿指衛⽣が必要な機会」が３、「実施された⼿指衛⽣⾏動」は2、「遵守率」は66％となる。

＊5つの瞬間別のチェック数

この場合は、2の瞬間の「⼿指衛⽣が必要な機会」が2（医師1、看護師1）、「実施された⼿指衛⽣⾏動」は1（医師0、看護師1）、「遵守率」は50％となる。

35

５．遵守率計算フォーム
観察フォームのデータをチェックし、5つの瞬間に関連性のない⼿指衛⽣⾏動を除外する。観察データを計算フォームの同じ⾏に記載する。

※ 複数の職種、複数の瞬間の同時発⽣の集計

１）職種別の計算フォーム
職種ごとに「機会」および関連する「⼿指衛⽣⾏動数（⼿洗いと⼿指消毒）」を合計し、遵守率を計算する。

医師

看護師

✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓

２）5つの瞬間別の計算フォーム
5つの瞬間ごとに「瞬間」の数および関連する「⼿指衛⽣⾏動数（⼿洗いと⼿指消毒）」を合計し、遵守率を計算する。

✓

✓

✓

✓
✓
✓

✓

✓

✓

✓
✓

✓

✓

必要な
機会数

⼿指衛⽣
⾏動数

計算式

遵守率

医師

4

2

2/4×100

50％

看護師

4

3

3/4×100

75％

全体

8

5

5/8×100

63％

必要な
機会数＊

⼿指衛⽣
⾏動数

計算式

遵守率

1の瞬間

4

3

3/4×100

75％

2の瞬間

２

2

2/２×100

10０％

3の瞬間

2

1

1/2×100

50％

4の瞬間

3

2

2/3×100

66％

5の瞬間

1

0

0/1×100

0％36

3-4 フィードバック⽅法※紙ベースで記録する場合

⼿指衛⽣遵守のモニタリングは、WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略の５つの要素の⼀つ「測定評価」に位置づけられている。測定評価100点満点中、フィードバックは20点と⾼配点であり、直接観察と併せて実施
することが望まれる。
「⼿指衛⽣の5つの瞬間」
病棟

直接観察報告書
年

⽉

⽇

am/pm

即時フィードバック⽤にここまで印刷してある紙を持参する←観察した部署、⽇時を記⼊する

本⽇の直接観察の結果、以下の「⼿指衛⽣の瞬間」について、改善が必要と思われました。
今後、部署全体で改善に取り組んでいただけますよう、よろしくお願いいたします。

←イラストの周りに、気になった「瞬間」の⽮印の近くにコメントを書き⼊れる

WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略(2009)「⼿指衛⽣の5つの瞬間」より←全体的なフリーコメントを記載する
即時フィードバック︓1回の直接観察セッション終了直後に、観察者がその現場スタッフに直接、気づいた点を伝える。
組織的フィードバック︓直接観察による遵守率調査等の定量評価について、数値の推移などを定期的にリンクナース会や院内感染対策委員会、幹部会議等でフィードバックする。
詳細については、

即時フィードバック 「直接観察」を終了した直後にその場で、観察者が現場職員にフィードバックをする。

※電⼦機器を⽤いる場合
⾃動集計結果 →ご不明な点については、お気軽にもご参照ください。
までお問合せください。

←参考になるマニュアルのページや連絡先なども記載する

即時フィードバック⽤紙例※多⾓的なフィードバック⽅法の例

だけでなくフリーコメント ↓ も記載する

37

Colum 1
⼿指衛⽣活動でよく使⽤する数値〜病棟別⼿指消毒剤使⽤量、病棟別⼿指衛⽣遵守率評価〜

Colum 2
⼿指衛⽣の⼿技の違い
⼿の⼤きさと⼿指消毒剤の使⽤量

⼿指衛⽣は、患者環境・施設背景・部署などの医療⾏為・ケアなどの接触頻度によって場⾯、機会、瞬間が異なります。そのため⼿指消毒剤の使⽤量が⼿

⼿指衛⽣の⼿技には、特に医療現場で⽤いられる2つの主要な⽅法があります。

指衛⽣の実施率と⽐例しているとは⾔えません。また、1患者あたりの回／⽇⼿

⼀つは従来から⽇本で広く、基本的な⼿洗い⼿技として知られている「⼿⾸を含指衛⽣の使⽤量が多い部署が⼿指衛⽣の実施率が⾼いとも⾔い難いです。そむ6ステップ⼿技」、もう⼀つは「WHOの6ステップ⼿技」です。この2つの⼿技は、のため、⼿指衛⽣の使⽤量や実施率のメリット・デメリットや特徴を理解したうえ

⼿指の消毒範囲に違いがあり、⼿の⼤きさによってもその効果が変わります。従で経時的に評価していくことが⼿指衛⽣活動の中で⼤切です。

来から⽇本で広く、基本的な⼿洗い⼿技として知られている⼿⾸までの６ステッ

我が国ではJ-SIPHE R という仕組みがあり、病棟別⼿指消毒剤使⽤量、病プ⼿技では、親指を除いた4本指の背の部分及び両⼿全体の⼿背のカバーが

棟別⼿指衛⽣遵守率評価について施設・病棟間（基本・任意）⽐較ができ有意に低いこと、1.1ml⼿指消毒剤【ワンプッシュ】による両⼿の平は、おおむねる仕組みがあります。

90％以上であるのに対し、⼿の甲はどちらの⼿技においても⼿の平よりもカバー
率は低く、⼿の⼤きさの違いにより有意差が認められていたことが報告されていま引⽤・参考⽂献

す。また、⼿の⼤きさによって⼿指消毒剤の適切な使⽤量が異なること、ケアや・インフェクションコントロール別冊、感染対策のためのサーベイランスサポートブック改訂版、すぐに使えるデータや
フォーマットがダウンロードできる、藤⽥烈 メディカ出版2023、03、01
・J-SIPHE、J-SIPHE 感染対策連携共通プラットフォーム (ncgm.go.jp)

処置の場⾯では臨床的な意義として指の背の部分を消毒する必要性があることが⽰唆されています。
⼿の⼤きさは⼈それぞれ異なり、⼿指の消毒にはその⼿の表⾯積に応じた⼗分な量の消毒剤を使⽤することが重要です。⼿の表⾯積を認識し、それに⾒合った適切な量の消毒剤を使うことで、⼿全体をしっかりとカバーすることができる
ことを意識して⼿指衛⽣を⾏いましょう。
引⽤・参考⽂献
１. 厚⽣労働省 ＨＰ 000501120.pdf (mhlw.go.jp)
２. Y.Suzuki、M. Morino、I. Morita、S.Ohiro（2022)Comparison of two alcohol hand rubbing
techniques regarding hand surface coverage among hospital workers: a quasi-randomized
controlled trial、Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Nov 3、11(1)、132. doi︓
10.1186/s13756-022-01172-1

38

それぞれの「⼿指衛⽣の瞬間」の 起点 / 終点 / 意義 まとめ
Endogenous/exogenous infection

4章 観察者として「5つの瞬間」を理解し、観察しよう︕

Education Session forTrainers, Observers and
Health Workers

この章では、直接観察を⾏う際に必要な、「5つの瞬間」に関する詳細な内容について解説します。
動画の解説も含まれます。（難易度＊＊＊＊）

HAIs can be caused either by microorganisms contained in the patient flora (endogenous HAIs) or by
microorganisms foreign to the patient (exogenous HAIs).

Table 2. The ‘‘My five moments for hand hygiene’’ concept and transmission risks

HAND HYGIENE
WHO Infection Prevention and Control Hub & Task Force
WHO Collaborating Centre on Patient Safety, Geneva,
Switzerland

Indication termfor hand hygiene

Departure handto-surface exposure(1) Before touchinga patient

Surface outside
the patient zone

(2) Before aseptic/
clean procedure

Any surface(3) After body fluid
exposure risk

Critical site for body
fluid exposure in
HCWs(4) After touchinga patient

Patient’s intact skin andother surfaces inside
the patient zone

5 May 2018https://www.who.int/teams/integrated-health-services/infection-prevention-control

4-1 「5つの瞬間」の直接観察で何を観るのか︖
4-2 現場での直接観察と記録
4-3 「5つの瞬間」の観察のポイントを押さえる
4-4 ⼀連のケアの流れで「5つの瞬間」を観察、記録
4-5 迷うポイント
おまけ NICUにおける「5つの瞬間」について考える

Summary of My 5 Moments(5) After touching patient Surface inside thesurroundings
patient zone if the(without touching the patient was notpatient during thetouchedsame care sequence)

4-1 「５つの瞬間」の直接観察で何を観るのか︖

Sax H. et al. Am J Infect Control 2009;37:827-34

4-1-1 ⼿指衛⽣の「機会」の「起点」と「終点」て衛⽣してる︕」っ
指
⼿
「
、
て
い
て
、
直接観察をし間︖」って思う時
瞬
の
何
は
れ
こ
思っても、「ん︖
たらいいの︖
ない︖どう記録しああ〜「直接観察者と⽬が合ったから」とかは記録しないよね。あくまでも「5つの瞬間」の起点と終点の間で、⼿指衛⽣が実施されたか、されな
かったかを記録す
るんだ。

先に
触れたもの

１患者に触れる
前

E 医療
エリア

２清潔/無菌操作の
前

A

C

D

E

この間で起こる微⽣物伝播 後にリスク→⼿指衛⽣の意義
触れるものa 他者由来微⽣物の患者への定着を阻⽌

A 患者

１

患者ゾーン以外のものとの最後の接触(患者環境との接触は起点ではない)
患者ゾーンに⼊ってくる

B 清潔
部位/物品

３体液曝露リスクの後

C 体液曝露リスク部位/
物品d 体液由来の⼤量の微⽣物の拡散防⽌
職員の感染防⽌も含

A

B

D

E

４患者に触れた
後

A 患者

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

５患者環境に触れた
後（患者と接触なし）

D 患者
周囲環境

b 患者由来微⽣物の他者への伝播防⽌

E 医療エリア

この間で⼿指衛⽣

↓
終点

↓
起点

体液曝露リスクがある部位/物品との最後の接触(体液との直接接触ではなくても該当する)患者との直接接触後、患者または患者環
4⼿指衛⽣の「５つの瞬間」は境との最後の接触

・医療者の⼿が触れるもの
患者環境との最後の接触(患者との接触
5c 微⽣物の⾝体への侵⼊や感染成⽴防⽌

終点以外のもの全てとの最後の接触がないことが条件)
・⼿指衛⽣で防ぐことのできる
微⽣物伝播のリスク

ExamplesSax H. et al. Am J Infect Control 2009;37:827-34 hygiene), because it directly influences the results.

起点

２

Major targeted
negative infectious
outcomeArrival hand-tosurface exposure

Hand transmission
Patient’s intact skin
Colonization of the
Touching the door handleof microorganisms
and other surfaces
patient by hospitaland then shaking handsfrom the health careinside the patient zone pathogens
with the patient
environment to
the patient
Hand transmission
Critical site for infection Endogenous orPreparing the materialof microorganisms
in the patient
exogenous infection
and then giving anfrom any surfaceof the patient
injection(including the patientskin) to a site thatwould facilitate
invasion and infection
Hand exposure to
Any surface
Infection of the HCW
Drawing blood and thenpatient’s body fluids
by patient bloodborne adjusting the infusion
potentially containing
pathogensdrop countblood-borne or otherpathogens
Hand transmission ofSurface outside
Dissemination of patient Shaking hands withmicroorganisms fromthe patient zone
flora to the rest of
the patient, arranging
the patient flora to
the health care
the bedside table,
other surfaces in theenvironment andand then touchinghealth care setting
infection of HCWs
the door handle
Hand transmission ofSurface outside
Dissemination of patient Touching the bed
microorganisms fromthe patient zone
flora to the rest ofrail (without touching
the patient flora to
the health carethe patient) andother surfaces in theenvironment andthen touching thehealth care settingcolonization of HCWs door handle

interobserver variability, the observer or team of observers should remain the same across the different
periods studied.
The best unit for estimating the number of observations is the denominator (ie, opportunities for hand瞬間

3
⼿指衛⽣の瞬間(適応)104

Hand transition
and microorganism
transmission risk

If the scope of observation involves the comparisonof results, then sample size estimation should be performed. Figure 3 shows exemplary results of sample
size estimates according to anticipated baseline and終点

患者との最初の接触(患者環境との接触は終点ではない)清潔操作が必要な部位/物品との最初の接触(⼀連の操作開始直前、⼿袋装着前も含む)
起点以外のもの全てとの最初の接触
⼿指衛⽣が最初に可能な場所(状況)から明確に移動
患者ゾーン以外のものとの最初の接触
⼿指衛⽣可能な状況で患者ゾーンから明確に移動
患者ゾーン以外のものとの最初の接触

それぞれの分類を理解し、組み⼿指衛⽣をした→どの瞬間かな︖で記録するのは、ダメそうだね。
合わせによる定義が整理できる5つの瞬間のどれかの「起点」があった→「終点」までに⼿指衛⽣すと、かなりスッキリします︕
るかな︖っていう感じで観察しないといけないのか…

なかなかするどいね、ウサギさん︕そのとおり︕「5つの瞬間」のいずれの「意義」がない⼿指衛⽣動作は、観察できたとしても、記録はしないんだよ。
患者ゾーンの境をまたぐ「移動」も、「起点」や「終点」としてみなすことができるのも、ポイントだよ︕

39

町 **：
職種
4-1-2 ⼿指衛⽣機会の基準となるもの
コード

コード

番号

例︓「1の瞬間」 の 場合

起点

機会
1

番号
適応

□ 患前
✓

□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

機会
2

病室のドアを開けて⼊室した

手指衛生行動□ 手指消毒
✓

機会
1

□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

□ 周囲後
手指衛生行動

機会

適応

□ 患前

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

2

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

1の瞬間
□ 清／無菌前
□ 体液後
基準点

終点

患者に最初に触れた２

適応

手指衛生行動

機会

適応

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

3

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

機会

適応

手指衛生行動機会

4□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

4

適応

手指衛生行動

機会

適応

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

適応

手指衛生行動機会

3

空間的移動と時間経過の両⽅の意味合い

⻩⾊の線が 「⼿指衛⽣の機会」1つ = 記録⽤紙のbox1つ⼿指衛⽣動作は1つの機会に1回必要
A）基準点の発⽣が確認できた機会B）起点から終点まで連続して⽬視できた 5

機会

起点から終点の間に⼿指衛⽣⾏動がみられた場合「実施」
起点から終点の間に⼿指衛⽣⾏動がみられなかった場合「未実施」
6□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動機会

7□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

7

その他で実施された⼿指衛⽣⾏動は直接観察の記録の対象にはならない
起点から終点まで連続して観察できなかった⼿指衛⽣⾏動は、発⽣していても記録をしない
起点から終点の間は何にも触れていないことが基本
機会
適応
8
□ 患前
（例外の例︓1の瞬間 患者周囲環境に触れる場合もある）□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

6

患者ゾーンに⼊っ
手指衛生行動機会てくる□ 手指消毒
2

職種

□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

終点以外のもの全てとの最後の手指衛生行動
機会
接触

□ 周囲後

基準点

備考

□ 周囲後

適応

手指衛生行動□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

体液曝
露リスク
部位/物
品との接
手指衛生行動触体液汚染リスクがある部位/物品との最後の接触(体液直接接機会
適応
触は問わず)□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

瞬間

基準点

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

起点
4

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

患者との直接接患者との触後、患者また
適応 ４
手指衛生行動機会適応
直接接は患者環境との□ 患前□ 手指消毒6□ 患前
触□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前
最後の接触
○ 未実施
○ 手袋

□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

患者環境との最手指衛生行動機会適応
患者環後の接触(患者と□ 患前□ 手指消毒
7
□ 患前
５
境との直
□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前の接触がないこと
接接触
□ 体液後
○ 未実施
体液後
が条件)□
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
適応

□ 周囲後

機会

適応

手指衛生行動終点□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動

□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

○ 未実施
○ 手袋

粘膜、傷、挿⼊□ 患前清潔操作が必要な□ 手指消毒2□ 患前□ 手指消毒終点直□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前□ 手洗い
されている各種
部位/物品との最
前の⼿
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
デバイス類との直□ 患後初の接触(⼀連の
○ 手袋
□ 患後
○
手袋
指衛⽣
接接触
□ 周囲後
□ 周囲後
操作開始直前、⼿⾏動の適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動
袋装着前も含む)
み記録□ 患前□ 手指消毒3 清潔/無菌操作□ 患前□ 手指消毒

3

□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

機会

適応

手指衛生行動機会□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

8

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

8

適応

備考

起点以外のもの全て
4□ 患前□ 手指消毒
起点も終点も
□
清／無菌前
□ 手洗い
との最初の接触患者ゾーン外⼿指衛⽣が最初に可能な場所(状況)から
手指衛生行動機会
適応□ 手指消毒
5
□ 患前
明確に移動
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

(汚物室など)→追いかけて手指衛生行動観察する。

□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

患者ゾーン以外のものとの最初の接触□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

6

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

7

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動⼿指衛⽣可能な状況で患者ゾーンから明確に移動

患者ゾーン以外のものとの最初の接触□ 周囲後

手指衛生行動

基準点は起点か終点のどちらかと⼀致することが基本（例外の例︓1の瞬間 実際に粘膜に触れる前に、⼿袋や清潔物品に触れる* データマネージャーが記入の完了をする。
4の瞬間 患者に最後に触れた後に、患者周囲環境に触れる場合がある)

終点

職種□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

３

→ A） B）両⽅を満たした時点で 直接観察者が記録できる「⼿指衛⽣の瞬間」(適応)が発⽣した、と判断

起点

コード
コード
患者ゾーン以外
起点から
番号
番号
患者との最初の接のものとの最後適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動終点までの接触(患者環□ 患前□ 手指消毒1□ 患前触□ 手指消毒
1 患者との直接接□ 患前□ 手指消毒１
⽬視でき□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前□ 手洗い
触 □ 清／無菌前 □ 手洗い(患者環境との接触
境との接触は起
た場合の
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
は終点ではない)
点ではない)
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
○
手袋
み記録

適応

□ 患後
□ 周囲後

機会

瞬間

職種

終点直前の⼿指衛⽣⾏動のみ記録する

た患前□ 手指消毒 そう8
患前□ 手指消毒なんだ□が確認でき□
。
⽣
確
発
の
認
点
た
き
準
で
□
清／無菌前
□
手洗い
□
清／無菌前
□ 手洗い
きた⼿
⾏動の中
A ）基
⽬視で
して
指衛⽣
続
連
で
ま
で
点
□
体液後
○
未実施
□
体液後
も、実際 ○ 未実施
終
」
会
は
に
B）起点から機
その何割□ 患後
記録
⽣患後
○ 手袋
○ 手袋
するの
か周囲後
った＝「⼿指衛 □
、
揃
か
が
⽅
も
両
□
周囲後
□
し
の
︕
れ
こ
ね
な
だ
ん
いね。
率を⾒る
について、遵守** 任意。該当する場合、その地域のニーズおよび規制に従って使用する。

40

患者安全

命を救おう

より安全な医療のための国際協働

あなたの手を清潔に観察者が「⼿指衛⽣の瞬間」実施を記録するのはいつ?
病棟：

付録 観察および計算フォーム
1の瞬間「患者に触れる前」

4-2 現場での直接観察と記録

観察フォーム起点:
医療エリアとの最後の接触

4-2-1 起点から終点までを観察して記録する
施設：

開始／終了時刻：（時：分）

診療科：

E 医療
エリア

A 患者
②患者に触れる前に⼿指消毒を実施した

職種③⼿指消毒実施後に患者に触れた

あなたはいつ✓しますか︖ 職種

コード
機会

適応

手指衛生行動1□ 患前✓□ 手指消毒✓□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

A 患者
②ʼ⼿指消毒をせずに患者に触れた

□ 手洗い
○ 未実施
✓
○ 手袋

機会

1の瞬間
「患者に触れる前」

E 医療エリア②患者に触れる前に⼿指消毒を実施した①カーテンをあけて患者ゾーンに⼊った

A 患者

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

A 患者
機会
適応
手指衛生行動③⼿指消毒実施後に
3□ 患前□ 手指消毒患者に触れた□ 清／無菌前
□ 手洗い
□ 体液後
○ 未実施
□ 患後
○ 手袋
E 医療
□ 周囲後
エリア

2

3

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 患前
□ 手指消毒4□ 清／無菌前□ 手洗い③ʻ⼿指消毒実施後
□ 体液後
○ 未実施
患者に触れずに退出した
□ 患後
○ 手袋
□ 周囲後
手指衛生行動機会

機会「1の瞬間」だよね。「最後にカーテン(医療エリア)に触れた後に患5□ 患前□ 手指消毒5者さんに触れる前」の正しいところで⼿指衛⽣しているのが確認で□ 清／無菌前
□ 手洗い
□ 体液後
○ 未実施
きた②で「1の瞬間︓実施」と記録してたけど…あれ︖これは間違□
患後い︖②⇒③ʼになった場合「1の瞬間」じゃないよね︖ ○ 手袋
□ 周囲後

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後
適応

4

適応

病棟：
手指衛生行動

機会

適応

機会

番号
手指衛生行動機会

適応□ 手指消毒
✓

1

□ 患前
□ 清／
□ 体液
□ 患後
□ 周囲

□ 手洗い
○ 未実施
✓
○ 手袋

患者安

より安全な医療の手指衛生行動機会

適応

観察フォーム機会②ʻ⼿指消毒をせずに患者に触れた手指衛生行動適応

起点-終点間の⼿指衛⽣⾏動を 職種記録していく コード2□ 患前□ 手指消毒2□ 患前②は、「1の瞬間」としては正しい時に⼿指衛⽣ができているよ。で
職種
□ 職種
清／無菌前
□ 手洗い
□ 清／
も、この⼿指衛⽣動作の時点では「終点」が確認できていない…
コード
コード
□ コード
体液後
○ 未実施
□ 体液
つまり、本当にその後に患者に触れたかわからないよね。医療エリ
番号
番号
番号
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
周囲後 適応アに触れた後、患者に近づきながら⼿指衛⽣をしても、その後また機会
適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動 □ 機会
手指衛生行動 □ 周囲
1
□ 患前
□ 手指消毒1□ 患前□ 手指消毒1□ 患前□ 手指消毒
すぐに医療エリアに触れた③ʼの場合は「他由来の微⽣物を、患
機会
適応
手指衛生行動機会
適応□ 清／無菌前□施設：
手洗い□ 清／無菌前□ 手洗い□期間番号
清／無菌前*： □ 手洗い者さんにつけるのを防ぐ」という「1の瞬間」としての意義はないから、
3□ 患前□ 手指消毒
3
□ 患前
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
□
清／無菌前
□
手洗い
□ 清／
記録の対象にはならないんだ。だから、②⇒③まで確認した時点
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
○ 手袋
□日付：
患後 （日／月／年）
○ 手袋
サービス：
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液
□ 周囲後 ではじめて「1の瞬間︓実施」の記録ができるんだよ。
□ 周囲後
□ 周囲後

機会
適応
手指衛生行動機会
適応
観察者が「⼿指衛⽣の瞬間」実施を記録するのはいつ?
2

機会
適応
観察者：（イニシャル）
1□ 患前✓□ 清／無菌前
ページ番号：
□ 体液後
□ 患後
国 **：
□ 周囲後

②ʻ⼿指消毒をせずに患者に触れたセッション時間：（分）番号①カーテンをあけて患者ゾーンに⼊った患者に触れたコード
セッション番号
*：
番号

終点:
/
/
患者との
: 最初の接触/:日付：（日／月／年）

起点と終点が揃った場合のみ「⼿指衛⽣の瞬間」

職種③⼿指消毒実施後に②患者に触れる前に⼿指消毒を実施した①カーテンをあけて患者ゾーンに⼊った観察者が「⼿指衛⽣の瞬間」実施を記録するのはいつ?
病棟：
町 **：

終点:
患者との
町 **：
最初の接触

期間番号 *：

サービス：

1の瞬間
「患者に触れる前」

診療科：

起点と終点
の間に
⼿指衛⽣⾏動適応□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□診療科：
手洗い
○ 未実施
町
○ **：
手袋

機会

適応

2

□ 患前
□ 手指消毒機会
起点と終点□ 清／無菌前□ 手洗い
4□ 体液後 の間に
○ 未実施
□ 患後
○ 手袋
⼿指衛⽣⾏動□ 周囲後

起点:
医療エリアとの職種
手指衛生行動最後の接触機会□コード
手指消毒3!"#$%&'#()*
□番号
手洗い
○ 未実施
機会
適応
○ 手袋

1

□ 患後
○ 手袋
□ 患後
開始／終了時刻：
（時：分）
□
周囲後
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動 □ 周囲+,-./01

適応

2
適応

□ 患前
□ 手指消毒手指衛生行動機会（分）□セッション時間：
清／無菌前
□ 手洗い
□ 患前
□ 手指消毒
4
□ 体液後
○ 未実施
□ 清／無菌前
□ 手洗い
□ 患後
○ 手袋
□ 体液後 終点:
○ 未実施
□ 周囲後○ 手袋
□ 患後

患者との
最初の接触

周囲後 適応職種□ 機会
手指衛生行動+,;<=>801?@AB*

適応

□ 患前
□ 清／
□ 体液
□ 患後
職
手指衛生行動 □ 周囲

□ 患前
□ 手指消毒
3 23#45()*6!785(9:□ 患前□ 手指消毒
機会コード
適応
手指衛生行動機会
適応 コ□ 清／無菌前
□ 手洗い
□
清／無菌前
□
手洗い
5 番号□ 患前
□ 手指消毒
5
□ 患前
番
□ 体液後
○ 未実施
□
体液後
○
未実施
□ 手洗い手指衛生行動 □ 清／
手指衛生行動機会□ 清／無菌前適応
機□ 患後○ 手袋 ・上記「起点」と「終点」が揃っている○ 手袋□ 体液後 □ 患後
○ 未実施
□ 体液
→
「１の瞬間︓患前」
として記録✓□ 手指消毒1 □ 患後□ 患前
1□ 周囲後□ 周囲後○ 手袋□ 手指消毒 □ 患後

✓ 患前□
□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前
□ 手洗い
□ 周囲後
□ 周囲
・終点まで観察ができなかった場合は、
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動
✓
□ 体液後
○ 未実施
□
体液後
○
未実施
記録しない
□ 手指消毒4□ 患前□ 手指消毒4□ 患前□ 手指消毒機会
適応
手指衛生行動
機会
適応
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
○ 手袋
□ 手洗い
□ 清／無菌前
□ 手洗い
□
清／無菌前
□
手洗い
6
□ 患前
□ 手指消毒6□ 患前※時間がかかりそうなら「諦める」もアリ□ 周囲後 □ 体液後
□ 周囲後
○ 未実施
○ 未実施
□ 体液後
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

□ 清／無菌前
□ 手洗い
□ 清／
□ 患後
○ 手袋
□
患後
○
手袋
○ 未実施
手指衛生行動機会□ 体液後適応
手指衛生行動 □ 体液
機
□ 周囲後
□
周囲後
瞬
□
患後
○
手袋
□ 患後
の
4
「

たから
□ 患前 ⼿指衛⽣□し
手指消毒
2 □ 周囲後□ 手指消毒 □ 周囲
2
ア 機会□ 患前
に
リ
後
エ
う
た
療
ん
れ
医
う
適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動適応
手指衛生行動
触
、
ん
に
、ちょっと
いて
□ 清／無菌前□ 清／無菌前□ 手洗い
こ□に手洗い患者さん、ずっ□とそ
も
指
悔
て
⼿
機会
適応
手指衛生行動適応っ□ 患前□ 手指消毒
5
患前
□
手指消毒
5
□
患前
□
手指消毒
の
し
思
そ
と
い
、
︖ □ 体液後 って時○と未実施
□ 体液後
○ 未実施
けど機会
かは
ね。
間」か□な手洗い…
あ、□ 清／無菌前
□
清／無菌前
□
手洗い
□
清／無菌前
□
手洗い
7
□
患前
□
手指消毒
7
□ 患前
な
く︕のも
□い
患後
○⾏
手袋
□ 患後
○ 手袋
触れな
も
に
に
ぎ
つ
品
、
物
て
□ 体液後
○ 未実施
○ 未実施
□ 体液後
□ 清／無菌前□ 手洗い ○ 未実施□ 清／
録は諦め □ 体液後□ 周囲後
⽣⾏動の記□ 周囲後
□ 患後
□ 周囲後

2

□ 体液後 □ 患後
○ 未実施
□ 体液
○ 手袋
○ 手袋
○ 手袋
衛
だね。 □ 患後
肢
択
選
な
□
患後
○
手袋
□ 患後
□ 周囲後
□ 周囲後
41
現実的
機会
適応
手指衛生行動機会適応
手指衛生行動
機
□ 周囲後

□ 周囲

4-2-2 憶測で記録しない
例︓「1の瞬間」 の 場合
起点
病室のドアを開けて⼊室した

4-2-3 ⼿袋が関連する場⾯
1の瞬間
基準点

終点
患者に最初に触れた

起点

終点
そのままつけっぱなし

観察フォーム❶❷施設：A) 医療従事者は患者に近づいたが患者には⼀度も触れずに退室した。
→「終点」が発⽣しないため「1の瞬間」ではない。

そうか…きっとこの⼈は「1の瞬間」として実施しているだろうなあ〜と想像がついても、⼿指衛⽣を実施している時点で記録を確定してはいけないんだね。
紙で記録するなら鉛筆を使ったり、iPadなどの電⼦機器を使う場合も「終点」を確認してから、確定するのが良さそうだね。

期間番号 *：

日付：
（日／月

素⼿

❸病棟：

開始／終了時診療科：

セッション時素⼿❹C) すでに医療従事者がベッドの近くにいる時点から観察を開始し、⼿指衛⽣
後に患者に触れたが、それ以前の⾏動がわからず、「起点」が確認できない。
→観察開始前に発⽣した「起点」に溯った観察は不可能なため「終点」まで観察したとしても「1の瞬間」として記録はしない。
（観察開始前に患者に既に触れていれば「1の瞬間」ではない。）

素⼿

サービス：

町 **：

B) 医療従事者は患者に触れたが、観察者はそこまで観察の継続ができず、⽬視で確認できなかった。
→「終点」まで⽬視できていないため、この観察者はこの⼿指衛⽣⾏動について「1の瞬間」と記録しない。

よ「⼿袋」と記録をするのは、⼿袋を継続的に装着していたことによって⼿指衛⽣を実職種
職種
施する機会を逸してしまった❶のケースのみが該当する。起点と終点の間で⼀度でもコードコード素⼿であったなら、それは未実施「⼿袋」ではなく「未実施」と記録する。
番号
機会
1

番号

適応

□ 患前
✓

□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

手指衛生行動機会適応

手□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

1

❷□
❸患前
❹

□
□
○

□ 清／無菌前
□ 体液後
❶□ 患後
□ 周囲後

✓
✓

機会
適応
手指衛生行動機会適応
手
直接観察において、⼿袋装着の適切性は評価の対象にならない。使⽤が適切であ2□ 患前□ 手指消毒2□ 患前□
ろうと、不適切であろうと、⼿指衛⽣の機会の起点から終点まで⼿袋が装着され続けていて、⼿指衛⽣が未実施だった場合にのみ、「⼿袋」と記録する。
□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前
□
□ 体液後
○ 未実施
□ 体液後
⼿袋を使⽤してもしなくても「5つの瞬間」は同じように発⽣するよ。
□ 患後
○ 手袋
□ 患後
ただ「起点」の時点でつけていた⼿袋を外さないと…また「終点」の
□ 周囲後
□ 周囲後

時点で⼿袋を装着していたいなら、それをつける前に⼿指衛⽣を⾏
わないといけない、ということだね。
機会
適応
手指衛生行動
機会
適応
3

□ 患前

□ 手指消毒

□ 体液後

○ 未実施

3

□ 患前

「⼿袋」と記録するのは「つけっぱなし」の時だけなのは、要注意︕□ 清／無菌前□ 手洗い□ 清／無菌前「起点」「終点」の間で⼀度でも素⼿であったなら「未実施」だよ。
□ 体液後

○

手

□
□
42○

シナリオ1-1

4-3 「5つの瞬間」の観察のポイントを押さえる

起点【場⾯の解説】• 看護師が患者の症状の観察のため、訪室する。

4-3-1 「1の瞬間」を観察する
瞬間

起点

終点

基準点

備考

１

患者ゾーン以外のものとの最後の接触(患者環境との接触は起点にはならない)

患者との最初の接触(患者
環境との接触は終点にはな
らない)

患者と
の直接
接触

起点から終
点まで⽬視
できた場合
のみ記録

患者ゾーンに⼊ってくる

起点

起点から終点までの間に、患者周囲環境との接触があっても、これは終点にも起点にもならない。

• カーテンに触れ（起点）、カー
テンを開けてアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（⼿指消毒）を実施する。
• その後、オーバーテーブルを動かし、掛け物をめくり患者の⼿に触れる（終点・基準点) 。

基
準点• 患者の⼿を掛け物から出して、⼿の動きの状態を観察する。

終点【直接観察のポイント】
・医療エリアから患者(A)ゾーンに⼊る・患者(B)ゾーンから患者(A)ゾーンに⼊る
・医療エリア物品との最後の接触・患者(B)との最後の接触
・他の患者周囲物品との最後の接触患者(A)との最初の接触• 「患者に触れる前」の⼿指衛⽣
は、患者ゾーン外の有害な病
原体から患者を守るために必要である。

この時点で⼿指衛⽣⾏動が未実施で、起点から連続して⼿袋を装着していた場合、「⼿袋」と記録する。
終点

接観察は、
「1の瞬間」の直ン内への移動 や・他から患者ゾの最後の接触
と
品
物
ア
リ
エ
療
医
・患者ゾーン内の、ポイントだね︕
をチェックするのがができないから、
認
確
を
点
起
、
と
ない
が
これらを⽬視できをしていても、それ
⽣
衛
指
⼿
に
前
患者に触れる
わからないよ。
は
か
」
間
瞬
の
1
「
本当に

なるほどね
え
⼿指衛⽣ …
せ袋をして患 ずに⼿れた時に 者に触
「⼿袋」の
記録をつ
ける
ないかも、 かつけいをつけたの つ⼿袋か察が必要 の観だね…。

基準点• 医療エリアであるカーテンに触れた瞬間が起点となる。
• その後に⼿指消毒を実施し、オーバーテーブルを動かす（患者周囲環境のため触れても良い）。
• そして、患者の⼿に触れ、この瞬間が終点となる。
• 「1.患者に触れる前」と「⼿指消毒」にチェックする。

43

シナリオ1-2
起点

シナリオ1-3【場⾯の解説】【場⾯の解説】• 看護師がカーテンに触れ（起点）、カーテンを開けて患者ゾーンに⼊り、患者に対⾯する。

• 看護師は病室前で、アルコール
⼿指消毒剤で⼿指消毒（⼿指衛⽣の機会であるか不明）を⾏い、⼊室する。

• オーバーテーブルを動かし、アルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（1の瞬間）を⾏う。
• その後、掛け物をめくり、患者の⼿に触れ（終点・基準点）て患者の⼿を掛け物の中から出し、⼿の動きの状態を観察する。

• カーテンに触れ（起点）カーテ
ンを開けて患者に声をかける。

起点• その後、掛け物をめくり、患者の⼿に触れ（終点・基準点）て患者の⼿を掛け物の中から出し、⼿の動きの状態を観察する。

【直接観察のポイント】
終点 基準点• 患者ゾーン内の環境表⾯や物体との接触の前については、厳密には⼿指衛⽣を必要としない。しかし患者との接触前は必要となる。
• 医療エリアであるカーテンに触れた瞬間が起点となる。
• オーバーテーブルを動かし（患者周囲環境で触れても良い）、
⼿指消毒を⾏う。
• その後、患者の⼿に触れる。この瞬間が終点となる。
• 「1.患者に触れる前」と「⼿指消毒」にチェックする。

終点 基準点【直接観察のポイント】• 看護師はカーテンに触れる前に⼿指消毒をしているが、その前の⾏動は不明なため、⼿指衛⽣の機会にはならない。
• カーテンは医療エリアであるため、カーテンに触れて（起点）から患者に触れる（終点）前に⼿指衛⽣が必要である。
• ⼿指衛⽣が必要な機会に、⼿指衛⽣を実施していないため、「1の瞬間/患者に触れる前」の⼿指衛⽣は「未実施」にチェックする。

44

シナリオ2-1

4-3-2 「2の瞬間」を観察する
瞬間

起点
患者ゾーンに⼊ってくる

２

終点以外のもの全てとの最後の
接触

起点

終点

基準点

清潔操作が必要な部位/物品との最初の接触(⼀連の操作開始直前、⼿袋装着前も含む)

粘膜、傷、挿⼊されている各種デバイス類との直接接触清潔操作で⼿袋を使⽤する場合、操作に⼊る直前に⼿袋を装着し、その前に⼿指衛⽣を⾏う

清潔/無菌操作

終点直
前の⼿
指衛⽣
⾏動の
み記録
基
準
点

終点

終点以外のもの全てとの最後の接触

⼀連の清潔/無菌操作関連の清潔物品との最初の接触・患者A本⼈や患者A周囲環境も含む)
・医療エリアから患者Aゾーンに⼊る・患者Bゾーンから患者Aゾーンに⼊る

清潔操作直前に⼿指衛⽣
後に⼿袋を装着し、その後清潔物品にのみ触れて清潔/
無菌操作が⾏われればOK。

「2の瞬間」の観察では、その前に何に触れていたとしても、「清潔物品に触れる」「侵襲的な操作」直前に⼿指衛⽣をしたか︖を⾒逃さないことだね︕

備考

起点の時点で装着していた⼿袋を外さないまま、⼿指衛
⽣せずに終点に達して未実施と判断された場合「⼿袋」と記録する。
⼿袋の交換のみ⾏い⼿指衛⽣をせずに終点に達した場合は、「未実施」として記録する。
(「⼿袋」ではない)

終点
起点

清潔/無菌操作として、criticalsiteへの接触
⽪膚の穿刺
粘膜の診察
⾎管ルートを解放する操作
⼿袋をつけるのが早すぎると、2の瞬間の「起点」の時
点から⼿袋をしていることになるので、「⼿袋」の記録することになるね。

終点
起点

基準点

次のページに続く45

シナリオ2-1
終点
起点

終点

基準点

46

シナリオ3-2

4-3-3 「3の瞬間」を観察する
瞬間

基準点
体液曝
露リスク
部位/
物品と
の接触

３

基
準
点

起点

起点

終点

体液汚染リスクがある部位/物品との最後の接触(体液直接接触は問わず)

起点以外のもの全てとの最初の接触
⼿指衛⽣が最初に可能な場所(状況)から明確に移動

備考

基準点• 看護師は⼿袋を装着し、患者の採⾎を⾏い（基準点）、3の瞬間/体液曝露のリスクが発⽣している。

起点も終点も患者ゾーン外(汚物室など)→追いかけて観察する。

• ⽌⾎のため患者に穿刺部を押さえるように伝え、検体ケースをワゴンに戻す（体液曝露のリスクが続いている）。

体液曝露リスクケアや処置で⼿袋をつけていた場合、外したところが「起点」となり、直後に⼿指衛⽣を⾏う

起点

起点の発⽣が汚物室など、患者ゾーン外の場合もあり、追跡して観察する【場⾯の解説】

終点
起点• 駆⾎帯と処置⽤シーツを⽚付け、⼿袋を外し、捨てる（起点）。
• ⼿指消毒(3の瞬間)を⾏う。

・体液曝露リスクのある患
者Aの部位または物品との最後の接触後にそこから医療者の⼿が離れた

起点以外の全てのものとの接触

患者ゾ-ンでも医療エリアでも「3の瞬間」の起点は発⽣する・患者A本⼈に触れても「1の瞬間」の同時発
⽣の終点にはならないが、次の患者Bに触れたら「1の瞬間」の同時発⽣の終点にもなる「3の瞬間」の観察では、その後に何に触れるにしても、最後に「体液曝露リスク部
位/物品に触れた」直後に⼿指衛⽣をしたか︖を⾒逃さないことだね︕

・「起点」で装着されていた⼿袋を外さずに「終点」まで到達して⼿指衛⽣が未実施だった場合は「⼿袋」と記録する。

なんとなく「2の瞬間」の「ウラ」みたいなイ
メージ︖だね。

• 患者のオーバーテーブルを元の位置に戻す(終点)。

・患者A本⼈や患者A周囲環境も含む
・新たに触れる個⼈防護具も含む

終点

そうだね。2の瞬間は「患者さんを深刻な医療関連感染から守るため」に、3の瞬間は「患者さん由来の微⽣物から(医療者⾃⾝や環境も含めた)他の全ての物や⼈を守るため」 他のどの「瞬間」より意義は⼤きいよね。

【直接観察のポイント】• 採⾎は、⾎液による⽬に⾒えない汚染の可能性があるため、 ⼿袋を外した直後に「3の瞬間/体液曝露
リスクの後」が発⽣する。
• ⼿袋を外した直後に⼿指消毒を実施しているため、「3の瞬間/体液曝露リスクの後」の「⼿指消毒」にチェックする。
• 「医療エリア」への接触はなく、患者ゾーンから出ていないため「4の瞬間/患者に触れた後」は同時に発⽣していない。

どちらの瞬間も、しっかり観察したいね。

47

4-3-4 「4の瞬間」を観察する

瞬間

基準点

患者と
の直接
接触

４

起点

患者と直接接触後、患者また
は患者環境との
最後の接触

基
準
点

終点
患者ゾーン以外のものとの最初の接触
⼿指衛⽣可能な状況で患者ゾーンから
明確に移動

患者から⼿を離した後、患者環境に触らない場合は、そこが「起点」になるが、連続して患者環境に触れた場合は、最後に患者環境から⼿を離したところが「起点」となる。

起点

起点

患者に
最後に
直接⼿を
触れた

その後、患者A
周囲環境にも触れた場合、その環境表⾯との最終接触

ここでは、なんでわざわざ起点が２つ書いてあるの︖シンプルに「患者に触れた」ところが起点、ではだめなの︖

シナリオ4-1「4の瞬間」の意義は「患者さん由来の微⽣物を他に持ち出さないため」だった
よね。最後に患者さんに触れた後に患者環境に触れてから退室した場合は、患者環境に最後に触れたところが起点になるんだよ。

【場⾯の解説】

備考

終点直前の⼿指衛⽣⾏動のみ記録する

終点

・患者Aゾーンから医療エリアへ
移動する
・患者Aゾーンから患者Bゾーン
へ移動する
・医療エリア物品に触れる・患者Bに触れる︓「1の瞬間」
同時発⽣の⼿指衛⽣の機会になる
・患者B周囲環境に接触
・患者ゾーンを⽴ち去った時点
で未実施であれば「未実施」と判定して記録してしまってよい
・起点の時点で装着されていた⼿袋が終点の時点で外されていなければ「⼿袋」と記録• 個室に患者が臥床しており、に看護師がベッドサイドにいる状
態から動画が始まる。
基準点

起点• 看護師がオーバーテーブルに置いてある体温計を取り、患者の体温測定(基準点)する。
• 体温計をオーバーテーブルに戻し、患者の病⾐を整える（患者･患者周囲環境との最後の接触︓起点） 。体温計とオーバーテーブルは患者ゾーン
物品である。
• 患者のベッドサイドから離れ、
電⼦カルテのパソコンが乗っているカートのところに向かう。
• ⼿指消毒（4の瞬間/患者に触れた後）を⾏う。
• 電⼦カルテパソコンに⼊⼒し（終点）看護師はカートを押しながら病室のドアを開けて出
て⾏く。

48

終点

たいに、
ねえねえ、この下の図み、4の瞬間とし「患者さんの触れた後
その後(医療エて⼿指衛⽣しました。
境に触れて、そリアに触れず)患者環
衛⽣をしましの後5の瞬間として⼿指るんだけど…
た。」っていう職員がい。
何か、違うと思うんだよ【直接観察のポイント】

そうだね。患者さんに触れた
後に患者周囲環境に触れる前に⼿指衛⽣を⾏っても「4の瞬間」としての意義はないよね。患者環境には患者さん由来微⽣物がすでに⼤量に⽣息しているからね。

• 看護師が個室内で⽴っているところから動画が始まる。その直前の⾏動が不明（⼿指衛⽣の状況や医療エリアに触れたのか不明）である
ため、1の瞬間の患者に触れる前の⼿指衛⽣は観察できていない。
• 看護師が体温測定のために患者に触れる瞬間が起点となる。
• 看護師が患者接触後、体温計をオーバーテーブルに戻しているが、患者ゾーンのため⼿指衛⽣は不要。
• 電⼦カルテのパソコンは医療エリアのため、パソコンに触れる前（終点）に⼿指衛⽣が必要である。医療エリアとの最初の接触の直前に⾏われる、ここでの⼿指衛⽣は「4の瞬間の患者に触れた後」の⼿指衛⽣となる。
• 「5の瞬間の患者周囲に触れた後」の⼿指衛⽣は、患者への接触がないことが前提となるためカウントはしない。
• パソコンに触れた後、カートに触れ、さらに病室のドアに触れるが、どれも医療エリアのため⼿指衛⽣のカウントはしない。
• 「4の瞬間/患者に触れた後」と「5の瞬間/患者周囲に触れた後」の同時発⽣はしない。
医療エリアに触れるとこ患者さんに触れた後、、患者ゾーンを出る時ろまで観察できなくてもければ「未実施」と記
な
し
施
実
を
⽣
衛
指
⼿
に
…︖
録しちゃっていいんだね

うん。まあ、すぐその直後に実施しているのが確認できれば「実施」と記録してもいいけど、「できる状況なのにやらなかった」⼈をどこまでも追いかけることはせず、!"#$%&' そこは「未実施」と記録してし()*+,-.)+/) まっていいんだよ。

0123)45678

Point of care については62p参照

この⼀連のケアの流れでは、患者さんと直接の接触があるから、必ず「4の瞬間」が発⽣するけど、この意義があるのは「患者由来微⽣物に⼤量に覆われているものに最後に触れた後」で「最初に医療エリア物品に触れる前(もしくは、患者ゾーンから出る時)」に⼿指衛⽣が⾏われた時、だよね。
だから、「患者に触れた後」で「患者周囲環境に触れる前」は⼿指衛⽣の瞬間ではないので、ここで⼿指衛⽣が実施されていてもこれはカウントしないし、実施していなくても「未実施」と記録する必要もない。患者との接触がある⼀連のケアが終了して、最後に退室する
とき、または電⼦カルテなど医療エリア物品に触れる前の⼿指衛⽣
が「4の瞬間」の⼿指衛⽣として、観察・記録対象となるよ。

患者に触れた後⼿指衛⽣をして、その後患者に触れずに患者周囲環境に触れた後を「5の瞬間」としてカウント
はしないんだね。「⼀連のケアの流れ」を観察する、というのと、「1の瞬間が発⽣したら必ず、4の瞬間がその後に対になって発⽣する」っていうあたりが、ポイントだね。

49

シナリオ5-1
4-3-5 「5の瞬間」を観察する
瞬間

５

基準点

患者環
境との
直接接
触

基
準
点

起点

起点

終点

患者環境との最後の接触(患者との接触がない
ことが条件)

⼿指衛⽣可能な状況で患者ゾーンから明確に移動
患者ゾーン以外のものとの最初の接触

最後に患者環境から⼿を離したところが「起点」となる。

患者Aに直接触れることなく
患者周囲周囲環境にも触れた場合、その環境との最
終接触「患者周囲環境に触れた後」に⼿指衛⽣をしたことが確認できても、それは4の瞬間のことも、5の瞬間のこともあるってことだね。
⼀度でも患者さんに触れていたら4の瞬間、絶対に患者さんに触れていなければ5の瞬間、に
なるのか。

基準点

備考

終点直前の⼿指衛⽣⾏動の
み記録する

起点

終点

・医療エリア物品に接触
・患者Bまたは患者B周囲環境に接触
・患者Aゾーンから医療エリアへ移動する
・患者Aゾーンから患者Bゾーンへ移動する
・患者ゾーンを⽴ち去った時点で未実施であれば「未実施」と判定して記録してしまってよい・起点の時点で装着されていた⼿袋が終点の時点で外されていなければ「⼿袋」と記録する。
⼀連のケアの流れの中で・⼀度でも患者に触れた→1の瞬間と4の瞬間
・患者には触れず環境にだけ触れた→5の瞬間が発⽣する。これはしっかり覚えよう。

【場⾯の解説】• 多床室の環境清掃をするために、看護補助者が⼿袋を着⽤した状
態でカートを押し⼊室する。
• ⼊室前の⼿指衛⽣は確認できない、「1の瞬間」は発⽣しない。
• オーバーテーブルを環境クロスで清拭清掃し始めた（基準点）ため、患者周囲環境に触れた。
• 患者からペットボトルを捨てるよう頼
まれる。
• 看護補助者はペットボトルと使⽤後の環境クロスをカートのビニール袋に廃棄する。
• 患者周囲環境であるオーバーテー
ブルに最後に触れた後、⼿袋を外し、ビニール袋に廃棄する（起点）。
• 携帯しているアルコール⼿指消毒剤で⼿指消毒（5の瞬間/患者
周囲環境に触れた後）を⾏い、
カート（医療エリア）を押し(終点)、隣のベッドへ向かう。
【直接観察のポイント】

終点• 患者との接触はなくても、患者周囲環境にある物品や環境表⾯に触れた後は⼿指衛⽣を⾏う。
• 患者に接触がなければ、患者周囲環境に触れる前の⼿指衛⽣の瞬間はないため、実施していなくてもカウントしない。

50

町 **：

4-3-6 同時発⽣する複数の瞬間を観察する
職種

職種

職種

コード

コード

コード

番号

番号

番号

機会
1

患者A
4の瞬間
基準点

起点

適応

✓

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

✓
患者Aに
最後に触れた機会適応

手指衛生行動機会□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

1

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

1

✓

患者B
1の瞬間
機会
適応
手指衛生行動機会
2□ 患前□ 手指消毒2
基準点□ 清／無菌前□ 手洗い
患者Bに ○ 未実施
□ 体液後
終点
□ 患後
○ 手袋
最初に触れた

コード
番号

適応 起点

手指衛生行動基準点

機会

適応

手指衛生行動□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

1

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

適応

手指衛生行動

機会

適応

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

2

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

【場⾯の解説】

医師は、多床室の患者（1⼈⽬）の⼿の診察が終了（起手指衛生行動点・基準点）したところ、隣のベッ□ 手指消毒□ 手洗い
ドの患者（2⼈⽬）が⾃らカーテ○ 未実施○ 手袋ンを開けて、医師に声をかけてくる。
•

適応

手指衛生行動2□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動3□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

3

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

3

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

3

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動4□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

4

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

4

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

4

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動

機会

適応

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

5

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

機会

適応

手指衛生行動

機会

適応

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

6

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

6

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

6

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

機会

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動7□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

7

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

7

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

7

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

機会

適応

手指衛生行動機会適応

手指衛生行動機会

機会

適応

手指衛生行動8□ 患前□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

8

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

8

8

□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

❶-①

□ 周囲後

患者B 患者ゾーン

終点
起点

患者A 患者ゾーン
患者ゾーン手指衛生行動
機会
適応 医療エリア
手指衛生行動 患者B
機会
適応
6

❷-①

職種

機会

患者A 患者ゾーン❶-②

手指衛生行動

シナリオ7-2

終点

❷-②

起点

❶ ︓2つの患者ゾーンが隣接し、A→Bと連続して触れる場合は4の瞬間と1の瞬間の同時発⽣として1回の⼿指衛⽣を⾏えばよい。このため❶-①では2回の⼿指* データマネージャーが記入の完了をする。
衛⽣⾏動があったが本来必要なのは1回のみのため、2回⽬は記録しない。❶-②** 任意。該当する場合、その地域のニーズおよび規制に従って使用する。
が本来⾏われるべき⼿指衛⽣である。

適応 終点
□ 患前
□ 清／無菌前
□ 体液後
□ 患後
□ 周囲後

基準点
手指衛生行動□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

•

医師は、⼿指消毒（４の瞬間と１の瞬間）を⾏いながら移動して、2⼈⽬の患者の⼿の診察を始める(終点・基準点)。

2⼈⽬の患者はカーテンを⾃ら開けており、診察をしている医師は1
⼈⽬の患者診察後にカーテン
手指衛生行動（医療エリア）には触れていない。
□ 手指消毒
•

□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

⼆つの⼿指衛⽣の瞬間が同時
発⽣している（４の瞬間と１の手指衛生行動瞬間）。
•□ 手指消毒
□ 手洗い
○ 未実施
○ 手袋

【直接観察のポイント】• 4の瞬間と1の瞬間の「同時発⽣」の時点で、１回の⼿指衛⽣を⾏う
必要がある。
• 1つのboxの中で、「４の瞬間」と「１の瞬間」、「⼿指消毒」にチェックする。

本文書に記載されている情報を検証するため、世界保健機関はあらゆる合理的な予防措置を講じている。ただし、公表されている資料は、明示的か黙示的かを問わず、いかなる種類の保証もな❷︓ 2つの患者ゾーンが離れていて、間に医療エリアを挟む場合、医療エリアを歩く
1つのボックスに1つの⼿指衛⽣の機会を記録するから、「同時発⽣」
く配布されている。資料の解釈および使用に関する責任はこの資料の読者にある。いかなる場合も、世界保健機関はその使用から生じる損害に責任を負わないものとする。
WHO は、ジュネーブ大学病院（HôpitauxUniversitaires deGenève）、特に感染対策プログラムのメンバーに対し、本資料の作成への積極的な参与に謝意を表いている。
時間や距離により必要な⼿指衛⽣回数は異なる。例えば患者ゾーンを出ながら⼿の機会があった場合には、複数の瞬間にチェックを⼊れるんだよ。1つ指衛⽣を開始し、短時間医療エリアを歩いた後、何にも触れずに次の患者ゾーンにのボックスを「1つのケアの流れの⼿指衛⽣チェックリスト」と勘違いして、⼊り患者に触れる場合は❷-①のように1回でよい。⼀⽅、⾃動ドアで病棟を出⼊り「患者に触れる前に⼿指衛⽣やった、患者に触れた後⼿指衛⽣やっしながら異なる病棟の2名の患者に触れる場合は❷-②のように2回必要と考える。
た」とチェックをつけていくわけではないよ。注意してね︕

51

シナリオ2-2

②の終点

基準点

①の終点

基準点

【場⾯の解説】

点滴ボトルの交換を⾏う。(2の瞬間の終点・基準点)

看護師がカートを押して⼊室する。
患者には触れずに、バーコードリーダーで患者のリストバンドの認証を⾏う。

①の起点静脈注射で使⽤する物品がのったトレイをオーバーテーブルにおく。
トレイの点滴ボトルをバーコー
ドリーダーで認証（1の瞬間の起点）する。

②の起点【直接観察のポイント】•

看護師はオーバーテーブルを動かした後、⼿指消毒を⾏い、点
滴ボトルの交換を⾏っている。ボトルの交換は「2の瞬間/清潔
無菌操作の前」の終点、基準点となる。

•

点滴ボトル交換後に患者の⼿に触れる。ここで「1の瞬間/患者に触れる前」の終点・基準点が発⽣するため、先程⾏われた
⼿指衛⽣は「2の瞬間」と「1の瞬間」の同時発⽣（起点と終点は時間差あり)である、と判断できる。

•

２つの「⼿指衛⽣の瞬間」が同時に発⽣する場合は、１回⼿指衛⽣を⾏えばよい。

オーバーテーブルを動かす(2の瞬間の起点)
カートに設置されたアルコール
⼿指消毒剤で⼿指消毒を⾏う。
バーコードリーダー(最後に触れた医療エリア物品)と、患者に直接触れるまでの間では、患者周囲環境か、清潔に管理された物品にしか触れていないよね。
だからこの間に実施された⼿指衛⽣は「2の瞬間」に加えて「1の瞬間」としてもカウントすることができるんだよ。

点滴ボトルの交換後、患者の⼿に触れて刺⼊部を確認する。
（1の瞬間の終点・基準
点）

✓
✓

✓

「同時発⽣」する⼿指衛⽣の瞬間︓対象の患者さんの⼈数は…
必ず1⼈の患者が対象 1と2、3と4，3と5
必ず2⼈の患者が対象 3と1、4と1、4と2、5と1、5と21⼈または2⼈が対象
3と2同時発⽣しない
4と552

4-4 ⼀連のケアの流れで「５つの瞬間」を観察、記録
⼿指衛⽣直接観察の例その1（1つの機会で複数の瞬間に該当する場合）
先

実
施
状
況

後

基
準
点

カーテンを開けて中に⼊る

E

患者に近づき⼿指消毒をする

A
B

機
会
１

記
録

接触
A

⼿指衛⽣直接観察の例その2（その1と同じ医療⾏為の実施でも⼿指衛⽣の機会数が異なる場合）

患者

B

清潔部位/部品C

体液リスク部位/部品D

患者周囲環境E

医療エリア

先
カーテンを開けて中に⼊る

後

基
準
点

E

患者に近づき⼿指消毒

A

C

記
録

A

患者

B

清潔部位/部品C

体液リスク部位/部品D

患者周囲環境

E

医療エリア

機
会
１

A
A

患者に触れずに三⽅活栓に側管ルートを接続後、⼿指衛⽣せずにバイタル測定をす
る

実
施
状
況

接触

機
会
2

患者のバイタル測定後、⼿指衛⽣を⾏わずに、
三⽅活栓に側管ルート
を接続

B

機
会
２

A

機
会
3

C

A

寝⾐を整えて退室する

退
室

機
会
3

その後⼿指衛⽣せずに寝⾐を整え、⼿指衛⽣せずに退室

A
退
室

機
会
4

53

⼿指衛⽣直接観察の例その4（患者が複数の場合観察）

⼿指衛⽣直接観察の例その3（⼀連のケアの場⾯）
病室ドアを開けて中に⼊る

先

実
施
状
況

後

基
準
点

E

患者に近づき⼿指消毒をする

記
録

接触
A

患者

B

清潔部位/部品C

体液リスク部位/部品D

患者周囲環境E

医療エリア

患者Aさんの吸引を⾏う

A

患者のバイタル測定を開始する

基
準
点

A

患者

B

清潔部位/部品C

体液リスク部位/部品CD

患者周囲環境

A

E

医療エリア

先

後

記
録

患者A

吸引後、個⼈防護具を外して⼿指衛⽣をする
カーテン・ドアあり

機
会
１

実
施
状
況

接触

移動︓カーテンに触れてBさんのベッドサイドへ⾏く

E
E

機
会
１

患者B

A
B

機
会
２

C
A

個⼈防護具をつけて吸引する

患者Bさんの注射薬投与後に、体位変換を実施する

B

病室内シンクで⼿洗いを実施
後退室する

A

B

機
会
４

患者B

A

C

A

吸引終了後、⼿袋を外して寝具を整える

機
会
2

機
会
3

機
会
３

⼿袋をして患者Bさんの採⾎
を⾏う

４

C

A

A

退
室

機
会
４

患者B
⼿袋を外して、電⼦カルテに記録を開始する

E

５

機
会
５

54

⼿指衛⽣直接観察の例その5（患者が複数の場合の観察︓患者間の同時発⽣・⼿袋）
先

実
施
状
況

後

基
準
点

接触
記
録

A

患者

B

清潔部位/部品

患者A

C

体液リスク部位/部品CD

患者周囲環境

A

E

医療エリア

患者Aさんの吸引を⾏う

吸引後、個⼈防護具を外して⼿指衛⽣
しながら移動する
患者B

ICU︓カーテン・ドアなし

A
B

機
会
１

C

患者Bさんの注射薬投与後に、体位変換を実施する

瞬静脈注射の後も「3のそこは間」になるの︖今まで。
カウントしてなかったよ

A

機
会
２

D

機
会
３

うん、確かに、側管から静注はそ
なに体液曝露するイメージで んはない
けど…逆⾎の確認とか輸⾎をする
場合は、それなりに⾎液の曝
露リス
クはあるよね。
だから「体液の流出の可能性のあるル
は⼀律、「体液 ートへのアクセス」
曝露リスク」として扱う、というのがWHOの考え⽅だね。
ただその流れで
ついで、じゃあ
⼿袋、
じゃあ⼿洗い、ってけではないんだ ⾃動的になるわ。ここでの「体液曝露の可能性」
については、別途、現場と感染対策担当者とでリスク評
価が必要なところだね。

C

⼿袋をして患者Bさんのオムツを交換し、ベッド周囲環境を整える

A

最後の患者ゾーンとの接触は患者周囲環境だが、⼀連のケアの流れの中で患者に触れているため、機会4は4の瞬間となる。
→ 2-4、4-3-4 も参照
患者B

⼿袋を外して、電⼦カルテに記録を開始する

E

機
会
4

55

4-5 迷うポイント
施設によっては⻑期⼊院のケースが多いことも想定される。その場合には条件が異なるものの、カーテンの交換頻度よりも患者の⼊れ替わりの⽅が多い場合にカーテンがどのように微⽣物で汚染されていくのか、イラストで表すと下記のようになる。

4-5-1 カーテン問題
テクニカルリファレンスマニュアルでは、ベッド周囲のカーテンは医療エリアとされている。しかし、ベッドに近い位置にあり患者ゾーンとして扱う⽅がよいのではないかと、専⾨家の中でも議論が⽣じている。（ Bogdanovic et al. Exploring healthcare
providersʻ mental models of the infection prevention “patient zone”- a concept mapping study Antimicrobial Resistance and Infection
Control (2019) 8:138 ）カーテンをどのような扱いにすると、患者によりきれいな⼿で医療を提供できるのかを考える必要がある。

③④②

カーテンを患者ゾーンとすると、時間の経過とともにカーテンは汚染されていく。

①⑤
退院後清掃で微⽣物がリセットできる範囲…というのが本来「患者周囲環境＝患者ゾーン」であるべきだよね。
いつ⼿指衛⽣をすればよいのか︖ （上記の表の説明）

1の瞬間①カーテン触れる前②カーテンに触れてからか患者ゾーンの環境に触れる前③カーテンに触れてから患者に触れる前

4の瞬間④患者に触れてから患者ゾーンの環境に触れて、最後にカーテンを触った後⑤患者に触った後、カーテンに触れた後

これは、患者周囲カーテンをどのように扱うのか︖扱いたいのか︖という話しだね。

⾃分が⼊院患者さんだったら、上のCさんのような状況のカーテンに囲まれて寝ていたくないなあ。
うちの病院だとカーテン交換は半年に1回だから、たまたま交換した直後のタイミングだったらいいけど…交換直前だったら、何⼈分の患者さんの微⽣物が蓄積しているカーテンの中にいることになるんだろう…
カーテン交換より⻑い期間、同じ患者さんがずっとそこに⼊院しているのなら、問題はないかもね。でも、そういう患者さんが多い病棟であっても、具合悪くなると⼤部屋から個室に移動したりとかもあるし…やっぱり不安はあるなあ…

患者さん由来微⽣物に覆われたものとして扱うのか︖
微⽣物の付着をなるべく少なく管理したいのか︖「患者周囲環境」として扱う、ということは、そこに患者由来微⽣物が⼤量に⽣息することを許容する、ということだね。

56

③

④

②
①

③

④

②
⑤

①

⑤

時間の経過とともにカーテンは汚染しているカーテンを患者ゾーンとすると…
カーテン＝患者ゾーンの場合︓⼿のイメージ
1の瞬間①多数の患者由来の微⽣物が⼿に付着している状態で患者に触れる②多数の患者由来の微⽣物が付いたカーテンを触れた後に⼿指衛⽣できている③多数の患者由来の微⽣物が付いたカーテンを触れた後に⼿指衛⽣できている

4の瞬間④⑤カーテンに患者由来の微⽣物による汚染をつけた後に、カーテンに触れた後に⼿指衛⽣をするため、医療従事者の⼿はきれいになる

WHOの⼿指衛⽣5つの瞬間の考え⽅は、『患者を中⼼に考えたときに、いつ⼿指衛⽣を⾏うことでよりきれいな⼿で医療を提供できるのか』という概念である。
患者ゾーンを患者ゾーンと捉えたとき、①のパターンで1の瞬間の⼿指衛⽣を実施してしまうと、⼿には多数の患者由来の微⽣物が付着する。
また、医療アリアと患者ゾーンの微⽣物の密度の観点からも、④⑤のように、患者に触れた⼿でカーテンを触って外に出るため、カーテンは様々な患者の微⽣物が⾼い密度で存在することになってしまう。

患者周囲カーテンをどのように扱うのか︖によって何に触った後に⼿指衛⽣を⾏うか、も変わってくる︕というところが、ここのポイントだね。
患者ゾーンとして扱う、ということはどういうことなのか︖
医療エリアとして扱う、とはどういうことなのか︖
それぞれについて、⼿が何をどのように運び、いつ⼿指衛⽣が⾏われるのか︖
⽣息する微⽣物の由来や密度はどうなるのか
総合的に考えないといけないね。

カーテンが医療エリアであれば上のイラストのようになり、『患者を中⼼に考えたときに』①②③ともに、きれいな⼿で患者に触れられる。また、④⑤においても、患者ごとにリセットされないカーテンを、⾼度に汚染させることを防ぐことができるという考え⽅になる。

ン＝患者ゾーン」とし正直なところ、「カーテ務をする職員も、直て扱う⽅が、実際に業」だと思うんだよね。
接観察する職員も「楽らカーテンを開けて患廊下で⼿袋をつけてかま患者さんに触れると者ゾ-ンに⼊ってそのまさんに触れた後にそのか、⼿袋をつけて患者ーテンを開けるとか…
まま⼿袋を外さずにカーテン＝患者ゾーン」
よくあるじゃない︖「カけど、「カーテン＝医であればどちらもOKだ
Gだよね。
療エリア」だと、どちらもN
例えば[4の瞬間]だ
観察する⽴場だって、てから⼿指衛⽣してと、カーテンから出てきから、廊下からも観察
いるかだけ⾒ればいい
しやすいし…

そうなんだよね。よくわかるよ。
でもさ、「⼿指衛⽣の5つの瞬間」って、そもそも「患者さんを医療関連
感染から守る」ためのものだ
から…
現場職員の業
務のやりやすさ、直接観察のしやすさ、のために、患者さんの安全が犠牲になってしまっては、やっぱりよくないと思うんだよ。
⻑いこと「カーテン＝患者ゾーン」として扱っていた施設で、これを医療エリアに変更する︕となるといろいろ
抵抗もあるかもしれないから、「患者さんを守るため」という認識や、理論的な背景について、現場のみん
なとしっかり共有することが⼤切だね。

57

4-5-2 接触予防策の⼿袋
4-5-3 「不⼗分」な⼿指衛⽣動作を観察したとき③②①
接触予防策で⼿袋を装着する⽬的は︖→患者由来微⽣物が医療従事者の⼿に付着することを可能な限り減らすため。
接触予防策⽬的の⼿袋をいつ装着したらよいのか︖→上記⽬的を考えると、患者および患者周囲環境に触れる前、が最適と考えられる。
このため、上記の図③のパターンのように、患者周囲環境に触れてから⼿指衛⽣を⾏い⼿袋を装着をした場合、「接触予防策としての⼿袋」の意味はなさなくなってしまう。
接触予防策として⼿袋を使⽤する場合は、かならず「最後に医療エリアに触れた後」で、「最初に患者もしくは患者周囲環境に触れる前」に⼿袋をする必要がある。上記の図で考えると①または②のパターンで⼿指衛⽣をした後に、⼿袋を装着する⽅が適切と思われる。
その後に患者に触れるのであれば、必ず「1の瞬間」の⼿指衛⽣をしてから、⼿袋を装着する必要がある。患者のケアが終わった後は、患者ゾーンを出る際や医療エリアに触れる前に⼿袋を外し、「4の瞬間」の⼿指衛⽣を⾏う必要がある。
患者に絶対に触れないのであれば、⼿袋をつける前の⼿指衛⽣は必ずしも必要ではない。
患者ゾーンのみに触れたのであれば、患者ゾーンを出る際や医療エリアに触れる前に⼿袋を外して「5の瞬間」の⼿指衛⽣を⾏う必要がある。
実際には、患者に触れないつもりで患者ゾーンに⼊っても、とっさに患者に触れることもある。
患者ゾーンに⼊る際、または最後に医療エリアに触れた後には、⼿指衛⽣を⾏ってから⼿袋を装着することが望ましいと思われる。

現在国内で活⽤できる直接観察記録のためのアプリなどでは「実施」「未実施」以外に「不⼗分」も記録できるものが存在する。しかし、WHOガイドラインによる直接観察記録⽤紙には「不⼗分」を記録するところは無い。
「⼗分」と「不⼗分」を分ける基準はどうしても観察者の主観的な評価になってしまうため、世界共通の基準を設定することは困難である。このため、WHOの直接観察においては、何らかの形で「⼿指衛⽣動作」を⾏っていれば、それは「実施」として記録を⾏う。
実際に直接観察をしていると・⼿に取った⼿指消毒剤の量が少なすぎる
・⼿をこする時間が少なすぎる
・そもそも⼿に⼿指消毒剤をとっておらず「エアー」⼿指衛⽣になっている
・⼿のひらをこすっているだけで、他の⼿の表⾯全体が全くカバーできていないなど、観察者としては様々な気になるポイントが出てくることがある。
これらは「遵守率」としての数値には反映されないものの、効果的な⼿指衛⽣の実践のためには重要な情報である。「コメント」として、現場への(即時)フィードバック時に伝えるようにすると良い。

また、患者ゾーンに持ち込む物品は最⼩限にして、患者や患者周囲環境での使⽤後は清拭消毒してから持ち出す必要がある。電⼦カルテを患者ゾーンに持ちこんだ場合は、「医療エリア物品」として扱ったとしても、持ち込んだ状態が⻑時間になった場合や汚染が考えられる場合
は、患者ゾーンから出す際に全体を清拭消毒をすることも検討する必要がある。

58

おまけ︓ NICUにおける「5つの瞬間」について考える● NICUの患者ゾーンと医療エリアについて

E 医療
エリア
D 患者
周囲環境
療
間は、「医
瞬
の
つ
５
⼿指衛⽣ 患者さんを守るため
ら
か
関連感染
。
れているね ⾚ちゃんた
ら
え
考
、
に
院している
、
NICUに⼊ さんではあるけれどもって、患者
ちも、同じ 胎週数や⽇齢によし
在出⽣時の るので、リスクを評価
な
いく
リスクが異
間を考えて
瞬
の
つ
５
たうえで
りそうだよ。
必要があ

A 患者

A B C D
B 清潔
部位/物品

A 患者

C 体液曝露リスク部位/
物品

NICUでどのように

D 患者
周囲環境

を分類するのかは、
・患者⾃⾝の細菌叢の確⽴
・患者の⽪膚のバリア機能などにより、⼀般病棟の患者とは同列に考えることが困難である。

新⽣児の免疫能は未熟であることから、在胎週数や⽇齢などによって患児の感染リスクは変化する。このため、⾃施設のNICUに⼊院する患児とユニットの持つ感染リスクを理解したうえで、患者ゾー
ン・医療エリアを検討していく必要がある。現場で実際に勤務する医療従事者の動線なども考慮したうえで、施設ごとのリスクアセスメントに基づくルールの設定が必要である。

59

WHO⼿指衛⽣の概念に則した患者ゾーン

保育器・コットの中のみを患者ゾーンとする

輸液ルート（側管アクセスポート）

D
D

D

新⽣児

患者専⽤
の物品

A

D

D
保育器内

E

B

挿管チューブ（⼈⼯呼吸器回路）

B
B

E

特
徴
留
意
点

•
•
•
•

B

保育器内

C

微⽣物の伝播リスクに基づく空間概念で考える患者ゾーンと医療エリア
患者ゾーンは、患者とつながる医療機器や周囲環境
電⼦カルテは患者に近い位置にあるが、 患者につながっていない
ため、医療エリアの扱い
どこがケアをしている⼿で触ってもいいのかを理解して対応する必要がある
ルールの周知が徹底されていないと、汚染を招く恐れがある

A

D

D
E

おむつ

E

新⽣児

患者専⽤
の物品

E

•

E

輸液ルート
（側管アクセスポート）

挿管チューブ（⼈⼯呼吸器回路）

B
B
C
おむつ

E

特
徴

留
意
点

•
•
•

保育器の中と外で線引きされるため明確患者に触れる時には、必ず⼿指衛⽣を⾏うことがルールとなる
ベッドサイドの外からアラームを⽌める際に、⼿指衛⽣せずに医療機器の操作が許容される•

ケア途中に、アラーム消⾳や呼吸器設定を触る際にも、⼿指衛⽣が必要（患者に触れた後・患者に触れる前）モニターなどの周囲環境は外部からの汚染を受けるため、ルールが遵守されない
場合に周囲環境を介した交差感染が⽣じやすい•※超未熟児が多い場合は、⽪膚のバリア機能が未発達であることを考慮し、出⽣後⽪膚が成熟してくるまでの期間は、患者全体を感染のリスクのある部位として、『B』として取り扱うこともリスク評価に含めて検討する。

60

患者の専有区画の内側（ベッドサイドの電⼦カルテも含む）を患者ゾーンとする

新⽣児につながっているもの
は全て⾝の回りの品とする

A
輸液ルート（側管アクセスポート）

A
保育器全体を含む新⽣児

新⽣児のケアに使⽤する物品も新⽣児と同等とする

A
A

B
D

挿管チューブ（⼈⼯呼吸器回路）

A
B
C
おむつ

患者の専有区画内の物品を
患者周囲環境とするか、電⼦カルテ端末は医療エリアとするか、は、施設のルールに
合わせる

特
徴
留
意
点

•
•
•

患者区画の内側にあるものは患者ゾーンとして扱い、⼿指衛⽣を⾏うというルールになるため、視覚的にはわかりやすい
患者周囲環境への汚染・患者間の交差感染のリスクが低くなる
新⽣児の場合、⾃分⾃⾝が周囲環境に触れることはないため、患者周囲環境には患者由来の微⽣物が存在する可能性はあるが、正常細菌叢を未獲得な新⽣児においては、患者周囲環境の扱いを慎重に考える必要があり、患者に直接つながるものも含めて『A』と考える※超未熟児が多い場合は、⽪膚のバリア機能が未発達であることを考慮し、出⽣後⽪膚が成熟してくるまでの期間は、患者全体を感染のリスクのある部位として、『B』として取り扱うこともリスク評価に含めて検討する。

61

Colum 3
WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略における「Point of Care」
Point of Care とは、1）患者、2）医療従事者、3）医療従事者が直接患者に⼿を触れるケア、の3つが揃うところ、を指します。⼀般的に「患者がいるその場で⾏うこと」を⽰す概念で、⼿指衛⽣以外の医療の領域でも使われる⽤語です。Point ofCare Testing (POCT):ポータブル簡易検査機器を使って診療現場でリアルタイムに検査をする、Point of Care Ultra Sound (POCUS)ポータブル超⾳波をベッド
サイドで積極的に活⽤して診療を⾏う、などは近年注⽬されているところです。
空間的な範囲としては、患者に直接触れるケアを⾏いながら、医療従事者が⼿を伸ばせば⼿が届く範囲、が該当し、WHOの⼿指衛⽣の「5つの瞬間」は、Point ofCareで⾏うことが基本とされています。これに該当する空間としては、概ね「患者ゾーン」が⼀致します。患者が病室から移動すれば、その患者の「患者ゾーン」も「Point ofCare 」も患者と共に移動します。診療やケアの場⾯で考えると、概ね患者と医療従事者がお互いのことが⾒えている範囲となります。 特殊な例を除きPoint of Care以外で「５つの瞬間」が発⽣することは殆どないため、直接観察中にこのような、患者が⾒えていない状況で「実施」または「未実施」と記録する場合には「今はいずれかの⼿
指衛⽣の瞬間に該当する⼿指衛⽣機会だった︖その起点と終点は︖」と振り返った
上で判断する必要がありります。

Point of Care に⼿指消毒剤を配置するためには2つの⽅法があります。1つは患者周囲の空間に設置する、もう1つは医療従事者がベッドサイドに持ち運ぶことです。「ベッドサイドの空間に設置」する際には、病院の構造や、患者の誤飲やディスペンサーに⾜を取られて転倒のリスクなど医療安全的な⾯で問題になることがあります。しかしベッドサイドに⼿指消毒剤が設置してあることで「ここで⼿指衛⽣をしてください」というリマインダー効果が期待できます。⼀⽅「医療従事者が持ち運ぶ」⽅法の場合、医療従事者に常に携帯してもらうための「⾏動変容を促す」必要性があります。またベッドサイドに他の何らかのリマインダーがないと、ただ携帯しているだけで、いざ必要な時に実施を忘れてしまいがちになることも多くなります。
どのようにPoint of Care に⼿指消毒剤を配置するのか、全ての施設、全ての部署にとって共通の最適な解決策、というものはありません。同じ部署であっても、職員の⼊れ替わりによって最適な⽅法も変わり、⼊院している患者によっても異なる場合もあります。「患者が誤飲するかもしれないから」「医師に持たせたってどうせやらないから」など、「やらない理由」はいくらでも挙げることはできます
が、⼿指衛⽣を根本から改善させるためにPoint of Careへの⼿指消毒剤の配置は避けて、通ることはできません。HHSAFの配点からも「最重要項⽬」として取り扱い、改善の余地がないか︖毎年定期的に評価して取り組んでいきましょう。

⼿指衛⽣の遵守を向上するために、このPoint of Care︓「患者のベッドサイドにいる医療従事者が⼿を伸ばせば届く範囲」に⼿指消毒剤があることがWHO⼿指衛⽣
多⾓的戦略では⾮常に重要視されています。⼿指衛⽣⾃⼰評価フレームワーク
HHSAFには⼿指衛⽣改善のための多数の要素が含まれていますが、この中でも「Point of Careに⼿指消毒剤がある」に該当する項⽬が筆頭(項⽬番号1.1)、
かつ最も⾼い配点（50点）となっています。

62

Colum 4
⼿指衛⽣の⼿技

interlock︖

⼿指衛⽣の効果を⾼めるには、適切な⼿技で、適切な⼿指衛⽣の瞬間で実施できることが重要です。
皆さんの職場でも誰もが適切な⼿技で実施できるように、洗⾯所には「⽯鹸と流⽔による⼿洗い⼿順」、病室⼊り⼝などには「⼿指消毒剤による⼿指消毒⼿順」のポスターなどが掲⽰されているのではないでしょうか。
WHO⼿指衛⽣テクニカルリファレンスマニュアルに掲載されている⼿指消毒剤⼿順ポスターには、interlock（途中で⼿を組み合わせ指の甲側と反対側の掌をこす
り合わせる）と呼ばれるstepが組み込まれています。現在国内で広く使⽤されている⼿指消毒剤⼿順ポスターには、このinterlockのstepはなく、最後に⼿⾸をすりこむstepがあります。
海外の⼿指衛⽣⼿順ポスターをみると、⼿⾸に⼿指消毒剤をすりこむstepが含まれているもの、interlockが含まれているものと様々な⼿技があります。
いずれにおいても、まんべんなく⼿指に⼿指消毒剤がすりこまれるということが重要です。
⼿の表⾯全体に消毒剤が塗布される量をとること、また、塗り残しがないように⼿の表⾯をくまなくカバーすることが⼿指衛⽣には⼤切です。
Interlockのstepで、指の背の部分(第⼀関節〜第⼆関節)の⼿指消毒剤の塗り残し（未消毒）を防ぎましょう。

63

5章 「5つの瞬間」の⼿指衛⽣遵守率を上げるために
この章では、施設の感染管理担当者を始め、直接観察を⾏う全ての⼈に向けて、直接観察による遵守率を上げるにあたって注意すべきことについて解説
しています。
5-1 「5つの瞬間」直接観察の遵守率の解釈とピットフォール
5-2 現場スタッフとICTメンバーの「5つの瞬間」の共通認識
5-3 直接観察の結果の活かし⽅
5-4 遵守率を上げるには、「多⾓的」かつ「戦略的」に
5-5 「5つの瞬間」「直接観察」の⽬的を⾒失わない

5-1 「5つの瞬間」直接観察の遵守率の解釈とピットフォール
直接観察による遵守率は観察されている状況における遵守率である。
このため、
1）実際に発⽣する⼿指衛⽣機会の、わずか数％しか観察できない
2）「即時」にフィードバックを挟みながら観察すると、平時より遵守率が上がる
3）観察されていることを認識したことで、平時より遵守率が上がる
4）観察者の理解の程度や⽴場により、データの質にばらつきが発⽣することを理解した上で、直接観察の遵守率のデータを解釈する必要がある。
1）に対しては、他の⽅法による⼿指衛⽣遵守のモニタリングを併⽤する。
WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略では「消費量調査」の併⽤を推奨している。
この2つの⽅法は「広く浅く」と「狭く深く」調査を⾏う組み合わせであり、感染症サーベイランスの基本的な考え⽅に合致する。
2）に対して、特にベースラインを把握するための直接観察を⾏う場合、「即時フィードバック」は1回の観察セッションが終了してから⾏う必要がある。
3）は、「ホーソン効果」として世界的に広くみられる傾向であり、10~30%の影響が あるといわれている。対応策としては・可能な限り⽬⽴たない形で観察する
・観察時間をむやみに延⻑せず、20±10分を⽬安に切り上げる
・短時間で多くの⼿指衛⽣機会を観察できる時間帯に観察を⾏う
・当初みれらていた課題が、ホーソン効果の増強にともなって、データとして反映されない状況になりつつあること気づいた場合、その時点で観察を切り上げる などがある。

4）については、特に「現場リンクナースに⾃部署の直接観察をしてもらう」際に下記のようなポイントが問題になることが多い。それぞれへの対応としては①観察者が「5つの瞬間」の「起点、終点、基準点」を理解していない。
→病院として公式に集めるデータは、⼗分なトレーニングを受け、正しい観察ができることが認定された観察者による観察データに限定する②⾃部署のリンクナースが観察を⾏うということで現場スタッフが「協⼒」する形で、平時より⼤きく遵守率が上がる。
→可能であれば、「これから観察します」と⼤きく宣⾔はせずに、静かに観察を開始することを推奨する③リンクナースとして「⾃部署の⼿指衛⽣を改善させた」データを提出しなければ…というプレッシャーから「⾼い数値」が出るようなバイアスがかかった形で観察を⾏う。例）遵守率の⾼いスタッフを集中的に観察する→リンクナースに直接観察を依頼する場合は「遵守率の数値」の向上を求めるのではなく、⾃部署「伸び代」の質的な分析を求めるなどがある。

直接観察による遵守率の数値が、部署や個⼈の評価やインセ
ンティブにつながる仕組がある場合は特に、こういった「ピットフォール」による影響が⼤きくなることに⼗分に留意する。このよ
うな状況下での「⾒かけ上の⾼い遵守率の数値」は、本質的な⼿指衛⽣の向上に対して、逆効果となり得る。
後くらいに、
この前、観察を始めた3分
Tがみてるよ〜」
誰かが「みんな〜︕IC
たもんだから、もうなんて⼤きな声で⾔っ%︕みたいな
その後は、遵守率100
んだかな〜って感じになっちゃってさ。な
できていない病
思ったよ…普段は全然かねえ…
棟なのに…どうしたもん

うんうん。あ
るあるだね
。いつやら
なきゃいけ
ないのか、
正しい知識
は持ってる
、っていうこ
いことだけ
と⾃体はい
どね。
こういう病
棟の観察
の⽅法につ
いては、現
場の感染
対策
者とも相談
が必要だね 担当。

64

5-2 現場スタッフとICTメンバーの「5つの瞬間」の共通認識

特に気を付けたほうがよい共通認識
患者ゾーンと医療エリアの概念と「5つの瞬間」について研修を⾏う読者は、「5つの瞬間」のイラストのような、病室内にいる⼊院中の患者をイメージしながら説明することが多いかもしれない。第4章に記載があるように、NICUのような特殊な環境の「5つの瞬間」を理解してもらうためには、とくに注意が必要である。
新⽣児の免疫能は未熟であることから、在胎週数や⽇齢などによって患児の感染リ
スクは変化するものである。⾃施設のNICUに⼊院する患児とユニットの持つ感染リス
クを理解したうえで、患者ゾーン・医療エリアを検討していく必要がある。その際、ICTメ
ンバーが⼀⽅的に患者ゾーンと医療エリアを決めてしまうと、現場スタッフがイメージする「5つの瞬間」と、ICTメンバーがイメージする「5つの瞬間」に乖離が⽣じやすい。

ここまでこのサポートブックを読み進めてきた読者は、「5つの瞬間」と聞けば、患者ゾーンと医療エリア、患者にとって感染の危険がある部位、体液曝露リスクがある部位などが容易に頭に浮かんでくることだろう。
既に現場教育として指導を⾏っている読者も多いと思われる。しかし、「5つの瞬間」に対し、現場スタッフ
が読者と異なるイメージを持っていた場合には、双⽅の間に齟齬が⽣じる可能性がある。
とくに、⾃施設における「患者ゾーン」や「医療エリア」の設定や定義についての理解に相違がある場合には、お互いに「なぜできないのか︖」「なぜ⼿指衛⽣をしているのにできていないと⾔われないといけないのか︖」と、せっかくのフィードバックが、コミュニ
ケーションエラーにつながってしまう恐れがある。

、
直接観察をしているとた
とりあえずなんでも触るる
びに⼿指衛⽣をしてい職員がいるよね…

直接観察
で観察され
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守る
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識を持つこ ためには、ICTと
とが⼤事だ
ね。

「5つの瞬間」イメージに乖離が⽣じた状態でICTが直接観察のフィードバックをしても、現場スタッフがイメージしている「5つの瞬間」が異なっているため、改善にはつなげられない恐れがある。現場スタッフもICTメンバーも、⽬指すゴールは「感染させないこと︕」であることに変わりはない。⾃施設の患児を守るための⼿指衛⽣には、どこを患者ゾーン・医療エリアとして設定し、患者に触れる前・患者に触れた後・患者周囲環境に触れた後とはいつを⽰しているのか、それが実践できなかった場合にはどのような
微⽣物伝播リスクがあるのかということを、⼀緒に検討することが患児を感染から守るために必要なプロセスであると考えられる。
また、感染症を予防する観点では、清潔無菌操作前や体液曝露リスク後の⼿指衛⽣の理解も⼀緒に確認していく必要がある。在胎週数によっては、⽪膚が未成熟の状態で出⽣するため、全⾝の⽪膚は粘膜と同じ扱いを必要とする患児もいる。
現場スタッフとICTメンバーが⾏うべきことは、遵守率という数字の改善ではなく、患児に対してどのような⼿指衛⽣が実践できると感染を減らすことができるか、という患者を中⼼に考えた感染対策の実践である。
NICUに限らず特殊部⾨においては患者ゾーンと医療エリアが曖昧となる場合があるため、共通認識を持つためのポジティブなコミュニケーションが⼿指衛⽣の改善のポイントとなることを念頭に置いて活動することが必要である。

65

5-3 直接観察の結果の活かし⽅

・⼿指衛⽣キャンペーン

平成30年

5/1~5/31

下志津病院

手指衛生強化月間

直接観察で得られた情報については、3章で紹介されたフィードバック⽅法以
外にも、下記のような各種広報物や、掲⽰物で取り扱うことも効果的である。

My

５moments

・ICTが発⾏するニュースレター

1５月

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２

清潔操作
の前

患者さんに
触れる前

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5

患者さん
周囲の環境に
触れた後

３

体液曝露
リスク後

↑「1の瞬間」の遵守率が低かった翌年「業務の流れ」の中に含まれる⼿指衛⽣の瞬間が抜けがちだった翌年→

感染防止対策室

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009) より改変
http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/

(

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・各種ポスターやリマインダー

ICT info

ICT info)(

手指衛生 ここがぬけがちです！

年 月
	
 

日（ ）
(ICT)

新人さんに業務を教えるとき、手指衛生は？

) 1
A

手際の良い先輩は、自分はささっと15秒間、A

手指衛生をしながら入室して、ケアを始めました。

A





2

Q
32

3

2

32

3

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↑直接観察のフィードバックで⼿袋を装着することで「1の瞬間」が抜ける傾向を伝えたとこ
ろ、その病棟のリンクナースが作成したリマインダー

ところが、新人さんは、ケアの手順の確認だけでいっぱいいっぱい！で、病室に入るときの、先輩の) 1

手指衛生のタイミングを見逃してしまいました！

AP

一方、別の場面で手指衛生がぬけてしまっていた新人さんに「ここ手指衛生する場面だったの、知ってた？」と声をかけると「あ、やっぱりそうですよね！」「知ってたの？」「そうかなぁ？とは思ったんですけど、先輩がしていなかったので、やらなくていいのかな？とA
Q
A思って…」というやりとりもありました。

Q

A


)

A



新人さんたちも、だいぶ日頃の業務に慣れてきたころかと思います‥が、手指衛生はどうでしょうか？習慣になっていますか？そろそろ一度、日頃の業務の流れの中で、必要な手指衛生がぬけてしまっていないか、新人さん先輩職員とで確認してみてはいかがでしょうか？

   A

また、電子カルテの中の「教育動画」を活用して、リンクナースさんが新人さんの手指衛生の指導をしている部署もあるようです。部署によっては、各部署の職員が主演で作成した、独自の手指衛生教育動画があります。是非これらも活用してみてください。

E
Q
A

Q

QP

A
((

この件に関するお問い合わせは←直接観察結果のフィードバッ
クと、それをふまえた「現場としての決意表明」を組み合わせ
たポスターやリマインダー

このような形で、新人さんは手指衛生をせずに、そのまま入室してしまう場面が多くみられました。

     

Q
ICT 医師：鈴木(由) 753 看護師：森野 602

まで

この件に関するお問い合わせは 

ICT看護師：森野 602 ICT医師：鈴木(由) 753

まで

66

デ⛔

❷ 鯻鯮鰵鯮鰷鯮鰤❹ 㔬鯮鰟鰄鯷鯮

❸ 㔬鯮鰟鰣鰺鯮

おまけ「WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略」とは 「5つの瞬間」プラス「5つの要素」「5つのステップ」です！
5-4 遵守率を上げるには、「多⾓的」かつ「戦略的」にデ⛔

㔬稊簉篅╅鱃㔬鰜鰙鰼!'% デ⛔

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錦㔬鰟鰣鰺鰜鰕鰂鰼*!'%)  ❹❷❸
WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略㔬鯮鰟鰣鰺鯮
㔬鰟鰣鰺鰜鰊鰻錜鰱㔬鯮鰟鰄鯷鯮
㔬鰟䠓鰙稊鰟桴鰜詅鰃鰼❺ 鰷鯮鰤鰟鯳鯵鰑鯮デ⛔

❻ 鯻鰜鯿鰻鰜鯿鰔鰗デ⛔

鯾鰽鯵鰛㔬鯾鰽鯵鰛㔬

1 物品設備 

5つの要素
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*!'%)  鰷鯮鰤鰟鯳鯵鰑鯮
2稊鰟桴鰜詅鰃鰼
❺ 研修教育+& デ⛔
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稊鰟耮鰳鰄鰊鰼デ⛔

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3 測定評価"#   !'%
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5 組織⽂化+& *!'%)
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5つのステップ
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バックするだけでは不⼗分である。「⼿指衛⽣の遵守」は「⼈の⾏動」であるため、
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この改善のためには「⾏動変容」への働きかけが必要で、このためには多⾓的に
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"# "#  

⼿指衛⽣の遵守率を上げるためには、ただ遵守率を計測してそれをフィードバックするだけでは不⼗分である。「⼿指衛⽣の遵守」は「⼈の⾏動」であるた
め、この改善のためには「⾏動変容」への働きかけが必要で、このためには多⾓的に戦略的にアプローチする必要がある。

❹ 取り組んだ成果を定量的に再評価する❺ 評価を元に次の取り組みの計画を⽴てる

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❷ ⾃分たちの⽴ち位置を定量的に評価する❸ 具体的に改善にとりくむ ❶ 準備決意 ❷ 事前評価 ❸ 実施結果 ❹事後評価 ❺ 計画⽴案

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感染対策マネジャーさんにチェックしてもらいましょう！
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お疲れさまでした。
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「5つのステップ」❶「⼿指衛⽣をやるぞ」と決意表明をする*!'%)  
 ⅟鰀鰯鰘鰄鰊鰔鰗鯻鰈鰯鯵4）必要な時に思い出すきっかけが現場にある
5）「⼿指衛⽣をやる雰囲気」が職場にある  $ 
"#  +&
!'%2）いつどのようにしたら良いか理解している
3）できている程度が定量的に評価されている㔬鰟䠓鰙稊鰟桴鰜詅鰃鰼㔬鰟鰣鰺鰜鰊鰻錜鰱!'% ($ $ 

「5つの要素」
1）必要なものがすぐ⼿に届くところにある 鯻鯮鰵鯮鰷鯮鰤
岋稊鱃◦鰰鰞鰉鰔鰗鰄鰊鰼「5つの要素」
"#  

多⾓的に「5つの要素」についてバランス良く取り組むためには、⼿指衛⽣⾃⼰1）必要なものがすぐ⼿に届くところにある
Hygiene Self-Assessment Framework
"#評価フレームワーク(Hand  (2）いつどのようにしたら良いか理解している
HHSAF)を⽤いて評価し、この配点や要素によるスコアの偏り状況を参考に、優先順位をつけて取り組むことが有⽤である。

1のステップ5の要素+&

3）できている程度が定量的に評価されている
戦略的に「5つのステップ」を実践するためには、病院としての毎年の年間計画
4）必要な時に思い出すきっかけが現場にある

"# 

2･4のステップ
3の要素に各「ステップ」をある程度、埋め込んでおくのも効果的である。特に「1︓準備5）「⼿指衛⽣をやる雰囲気」が職場にある決意」「4︓事後評価」「5︓計画⽴案」を意識して毎年必ず取り組むことが、持続的な成⻑のためのポイントとなる。

 

3のステップ5の要素(個⼈へのアプローチ)「5つのステップ」

病院のICTチームが病院全体についてこの視点をもって取り組むことがまずは ❶「⼿指衛⽣をやるぞ」と決意表明をする
⼤切であるが、各現場の部署レベルでも同様に、「5つの要素」や「5つのステップ」の視点で、伸び代がどこにあるのか分析しながら戦略的に取り組むことで、具❷ ⾃分たちの⽴ち位置を定量的に評価する
体的で建設的な解決策がみつかると考えられる。
(❸ 具体的に改善にとりくむ❹ 取り組んだ成果を定量的に再評価する

現場スタッフによる、⼿指衛⽣改善のための多⾓的・戦略的な様々な取り組み67

5-5 「5つの瞬間」「直接観察」の⽬的を⾒失わない
直接観察を⾏うのは「⼿指衛⽣遵守の改善のため」だが、「直接観察による遵守率の数値を上げる」ことそのものにとらわれすぎてはいけない。 「測定なくして改善なし」というように、改善のためには定量評価を⾏うことは重要である。しかし、「数値の測定・定量評価」はあくまでも最終的な⽬標を達成するための⼿段の⼀つである。最終的な⽬標と関係ないところで数値を上げて、満⾜してしまっては本
末転倒になってしまう。またその数値そのものが、⾼い評価や報酬等(例えば感染管理担当者の業績評価など)に直結するような仕組について留意する必要がある。
例）
1）直接観察を⾏う時に「観察している」ことを強調することで、遵守率が上がる→ 観察されていることによる「ホーソン効果」を⾒ているだけで、観察されていない
時間帯の遵守率は向上していない可能性が⾼い。
2）「遵守率の数値」が感染管理担当者の業績に影響がある場合や、何らかの取り組みについて発表するために「成果」が求められている場合に、もともと遵守率の⾼い職員ばかり追いかけて観察をしたり、「ホーソン効果」により時間をかければ遵守率が⾼くなることを利⽤してむやみに⻑時間観察を継続する→ 本来直接観察によってみつけることができていた「伸び代」が⾒えない形での遵守率の数値がフィードバックされることになり、その部署の改善につながらない可能性が⾼い。
そもそも「⼿指衛⽣遵守の改善」は「医療関連感染から患者を守る」ためである。
「5つの瞬間」の概念も、「直接観察」も、医療現場における⼿指衛⽣の遵守を向上させることで「医療関連感染」を防ぐことを⽬的に作られたものである。⼀時的に遵守率や消費量の数値が低下したとしても、これにより本来の「伸び代」や課題が明らかになる⽅が、具体的な解決策の本質的な改善には近道となる。観察のバ
イアスだけでも数値は上がる(上げる)ことができることを理解した上で、これに惑わされないように気をつけながら、他の要素（物品設備、研修教育、現場掲⽰、組織⽂化）も含めて多⾓的に取り組むことが、本質的な⼿指衛⽣の向上に必要で
ある。
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うだよね…でもさン的に、「直け」というのは、確かにそ接す」をアピー 観察してまレイクとか、特殊なキャンペーンとかアウトブ
ルすること⾃体出るような形で敢
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観察をして 。
えて直接観察を⾏うっ…
いる
ときの遵守んだろうか…
率を「その部の平時の遵守率」と 署
扱てしまのは、問題だけ っどね。

68Colum 5
⼿荒れ対策 保湿剤のあれこれ
⼿指衛⽣の回数が多くなると、⼿荒れに悩む⽅も多くなると思います。また⼿指衛⽣の回数が多くなればなるほど⼿荒れが⽣じやすくなります。⼿荒れすると⻩⾊
ブドウ球菌などの通過菌が定着しやすくなり1,2) 、また、⼿指消毒剤使⽤時の⽪膚刺激により⼿指衛⽣遵守率の低下につながるなど医療関連感染対策上も問題となる可能性があります3) 。⼿指消毒剤による⼿荒れが⽣じるなどの理由から
⼿指衛⽣遵守率が低下することに繋がります。⼿荒れは個⼈の問題にとどまらず、
医療関連感染においても悪影響を及ぼす可能性があり⼿指衛⽣と同様に取り組むべく重要な対策の⼀つといえます。
⼿指消毒剤の保湿成分は、製品により異なっているが、表⽪⽔分蒸発量（Transepidermal Water Loss︓TEWL）には有意差はなかったことや⾼濃度のグリセリンと70%（v/v）エタノールを含むゲルが好ましいという報告があり

２）⼿指衛⽣に伴う⽪膚刺激を最⼩限に抑える⽅法①洗剤ベースの⽯鹸ではなく、エモリエント成分⼊りのアルコー
ルベースのハンドラブを使⽤する。
②刺激の可能性が最も低い製品を選択する。
③不必要な⻑時間の⼿袋使⽤を避ける。
④⼿の洗浄時、過度に熱いお湯は避ける。
⑤⼿指衛⽣後、⼿を完全に乾燥したのちに⼿袋着⽤する。
⑥ペーパータオルはこするのではなく、おさえるようにして⽔分をふき取り⼗分に⼿を乾燥させる。
⑦アルコールを塗布した後は、⼿を洗わない。
⼿荒れを最⼩限にするための適切なスキンケア製品を使⽤しハンドケアを⾏なうことも必要です。保湿剤には保湿機能を補う製品やバリア機能を⾼める製品等を適切に使⽤しましょう。
３）⽇常的なハンドケア
症状に応じて⾃分の合った保湿剤が配合された製剤を使⽤しま
しょう。
保湿剤のそれぞれの特徴
・ローション︓塗りやすいが、刺激性がある。
・軟 膏 ︓保湿⼒が⾼く持続性がある。

消毒剤は、⽯鹸と流⽔による⼿洗いより⽪膚のダメージが少ないことが報告されて成分
ワセリン
エモリエント尿素など

います5) 。

ヘパリン類似物質ます4)。⼿指消毒剤との相性は個⼈差がありますが、保湿剤が含まれている⼿指

⼿荒れの予防対策
１）⽇頃から⼿荒れ予防に取り組むことが重要①保湿剤が配合されたアルコール⼿指消毒剤を使⽤する。
②刺激となる⼿指衛⽣慣習を減らすこと。
③ハンドケアを使⽤すること。
⼿指消毒や⼿洗いによる刺激性接触⽪膚炎の発症を最低限に抑えるた
め、ハンドローションやクリームを医療従事者に提供する6) ことが推奨されて
います。

セラミド
ヒアルロン酸
グリチルリン酸２Kトコフェノール効果
⽪膚の表⾯に膜をはり⽔分蒸発を防ぎ、肌の潤いを保つ
⽪膚の表⾯に膜をはり⽔分蒸発を防ぎ、肌の潤いを保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保ち、⾓質を柔らかくする
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
⾎流改善や⾓質の⽔分を保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
肌荒れ防⽌
炎症を抑える

引⽤・参考⽂献
1) Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of healthcare personnel. Am J Infect Control 1998 ; 26（5）: 513-521.
2) Rocha LA et al. Changes in hand microbiota associated with skin damage because of handhygiene procedures on the health care workers. Am J Infect Control 2009 ; 37（2）: 155-159.
3)Boyce JM.et al. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
4）Evi Houben, Kristien De Paepe, Vera Rogiers；Skin condition associated with intensive useof alcoholic gels for hand disinfection: a combination of biophysical and sensorial data5）Boyce JM.et al. skin irritation and dryness associated with two hand-hygiene regimens:soapand-water hand washing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel6）CDC. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.

69

直接観察法 FAQ

70

直接観察法 FAQ

Q1「同時に発⽣」とはどういう意味になりますか。
点滴実施の場合、1の瞬間→患者の⾐服の袖をまくる→2の瞬
間→⼿袋を着⽤する→点滴接続・・ということを⾔っているのでしょうか︖
この時も、実施状況(⼿指衛⽣動作)はどれかひとつしかチェックされない、という理解でよいでしょうか︖
あるいは、⼀連の動作でも、できている瞬間とできていない瞬間があれば、⼊⼒フォームの枠を下にずらして⼊れていくということでしょうか︖

A（２－６参照）
複数の⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣は、1回の⼿指衛⽣（⼿指消毒または⼿洗い）が、複数の⼿指衛⽣の瞬間での⼿指衛⽣実施になっているということです。
「患者に触れた後に⼿指衛⽣を実施→次の患者に触れる」、
この時に実施した⼿指衛⽣は1回ですが、4の瞬間の⼿指衛⽣と、1の瞬間の⼿指衛⽣になっています。
これを⼿指衛⽣の瞬間の同時発⽣といいます。
したがって、実施状況は⼿指消毒または⼿洗い（または未実施）の1つしかチェックしませんが、同じ枠（機会）に⼿指衛⽣の瞬間1と4をチェックします。
「1の瞬間→患者の⾐服の袖をまくる→2の瞬間→⼿袋を着⽤する→点滴接続・・」は⼿指衛⽣が必要な機会は２回となります。
枠（機会）は２つとなります。

直接観察法 FAQ

Q2

⼿指衛⽣機会の考え⽅について、「同時に2重、3重、4重の⼿指衛⽣の組み合わせが観察されることがある」という⽂章があります。具体的な場⾯を複数出してもらうことは可能でしょうか。
2名の患者さんを診ている場⾯で1の瞬間と4の瞬間が⼀緒になることだけは理解ができますが、３の瞬間と4の瞬間が基
本的に⼀緒の場⾯になることは少ないような気がします。

A（４－３－３参照）
具体的な場⾯の例は、実際の臨床現場では少ないく、また、医療環境にもよりますが、次のような状況が挙げられます。「患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋を着⽤（２の瞬間）」→「患者の尿道留置カテーテルの蓄尿バッグから尿を廃棄、⼿袋を外して⼿指衛⽣を実施→すぐに次の患者へ触れる」といった状況では、3の瞬間、4の瞬間、1の瞬間の同時発⽣となります。
上記でさらに「⼿袋を着⽤し患者の尿道留置カテーテルの畜尿バッグから尿を廃棄、⼿袋を外して⼿指衛⽣を実施→すぐに次の患者に清潔/無菌操作を⾏う」であれば、3の瞬間、4の瞬間、1の瞬間、2の瞬間の同時発⽣になります。
3の瞬間、4の瞬間の同時発⽣について、看護師のケアでは少ないですが、医師の処置場⾯では良く⾒られると思われます。例として外科の回診場⾯では、「患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋を着⽤（1の瞬間と2の瞬間の同時発⽣）」→「患者の創傷処置を⾏い、⼿袋を外し⼿指衛⽣を実施
し退室（3の瞬間と4の瞬間の同時発⽣）」が挙げられます。その間に、患者の寝⾐をまくったり、整えることは看護師が⾏うことが多いので、3の瞬間と4の瞬間の同時発⽣が⾒られます。

71直接観察法 FAQ

Q3

直接観察法 FAQ

Q4
「清潔・無菌操作前の⼿指衛⽣」
この場⾯だけは、ケアなどを実施する直前となるため１と２の瞬間が同時になることはないと思っていましたが⼀緒になることがあるのでしょうか。

A（４－３－２参照）

輸液ポンプの考え⽅
患者さんに直接つながっている物は患者さんに触れる前の⼿指衛⽣が必要という概念はわかりましたが、輸液ポンプ前の⼿指衛⽣の優先順位はどのくらいあるのでしょうか。

A

処置・ケアの状況によって1の瞬間と2の瞬間が同時発⽣することがあります。

ポイントオブケア（ケアの場⾯）において、⼿指衛⽣が必要な5つの瞬間で

上記の回答とも重複しますが、看護師のケアでは1の瞬間と2の瞬間の同時

適切に⼿指衛⽣をおこなう必要があります。それぞれの瞬間の中で優先順

発⽣は少ないと思われます。しかし、医師の医療的処置の場合は、看護師

位をつけることはできません。

が患者の準備をした後に、医師が患者ゾーンに⼊り⼿指衛⽣を実施、⼿袋輸液ポンプは患者ゾーンにある患者周囲環境表⾯、物品という位置付け

を着⽤し創傷処置をする、といった状況はあると思います。このような場⾯でになります。WHO5つの瞬間には、「患者周囲環境に触れる前」の⼿指衛

は、医師の⼿指衛⽣は1の瞬間と2の瞬間の同時発⽣、ということになりま

⽣の瞬間はありませんので、輸液ポンプに触れる前の⼿指衛⽣は、WHO⼿す。

指衛⽣ガイドライン2009では推奨事項となっていません。理由として、患者ゾーンもすでに微⽣物で汚染されていることと、5つの瞬間では、環境表⾯から患者や患者の感染の危険がある部位への微⽣物伝播を遮断することを重視しているからです。
具体的な⼿指衛⽣⾏動で考えると、患者に触れずに輸液ポンプに触れた後（操作を⾏った後など）に退室、という場⾯では、5の瞬間（患者周囲環境に触れた後）に⼿指衛⽣を⾏います。
患者に触れた後に輸液ポンプを操作して退室、という場合は4の瞬間（患者に触れた後）での⼿指衛⽣を⾏います。
※なお、NICU部⾨等では、各種リスク評価の結果、輸液ポンプを「患者」もしくは「医療エリア」と扱う場合もあります。(p59-61参照)

72

直接観察法 FAQ

Q5

直接観察法 FAQ

Q6
４と５の瞬間が同時に発⽣しない、という点がわかりませんでした。
患者に触れた後に⼿指衛⽣をして退室しようとしたが、布団がずれていたのでかけなおした、みたいなことがあれば同時発⽣するのではないでしょうか。
これは単にこのサーベイランスでは⽣じない、と考えるだけの話
しではないかと思いますがどうでしょうか。

A （２－４，４－３－４参照）

5つの瞬間は複数チェック可能ですが、実施状況はどれかひとつにしかチェックされない、という意味でよいでしょうか。

A（３－４参照）

⼿指衛⽣直接観察法において、⼿指衛⽣の瞬間の「4.患者に触れた後」とその通りです。1つの⼿指衛⽣が必要な機会で、⼿指衛⽣の5つの瞬間が同「5.患者周囲環境に触れた後」では、4では患者に触れた後に⽣じ、5では時発⽣することがあるので、1〜5は複数チェックをすることができます。その時患者との接触はない状況で⽣じるため、4と5は決して同じ機会に発⽣するこ

⾏われる⼿指衛⽣（⼿指消毒・⼿洗い）は、1回になるため、実施状況はとはありません。ご質問の場⾯で考えてみますと、 ⼿指衛⽣が必要な機会︓

どれか⼀つ（⼿指消毒・⼿洗い・未実施）のいずれか1つにチェックをつけま患者に触れた後に⼿指衛⽣をし退室しようとしたが布団をなおした⇒この⼿す。

指衛⽣は不要な⼿指衛⽣（ノーカウント）になります。
⼿指衛⽣が必要な機会︓その後に布団がずれていたのでかけなおして⼿指衛⽣を⾏ったのであれば⇒「4.患者に触れた後」での⼿指衛⽣になります。

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Q7

直接観察法 FAQ

Q8
ポケットから物をだし使⽤する場⾯が多かったがその前後での⼿指衛⽣が不要な理由を教えて欲しいです。当院では、PHSやボールペン、メモ⽤紙などを取り出すことがあり、清拭消毒できるものばかりではないため、患者に触れる前、患者に触れた後の⼿指衛⽣実施が必要ではないでしょうか。

A

直接観察法の観察時間は20分（±10分）とあり、質疑応答の中で、⻑すぎても短すぎても望ましくないというような解説があったかと思います。「20」という数字に関して、WHOの規定であるということなのかとは推察致しますが、更にその根拠となるような情報はありますか。

A WHO⼿指衛⽣テクニカルリファレンスマニュアル１）によると、観察される活動
臨床現場ではポケットの中は不潔と考えることが多いのでポケットの中にあるに応じて、観察時間は20分（+10分）であることが推奨され、できるだけものに触れた後に⼿指衛⽣を実施し、⾃⾝のユニホームを汚染させないよう

医療処置・ケアの⼀連の流れを最初から最後まで観察することが望ましいとさにポケット内の物に触れる前に⼿指衛⽣を実施されていると思われます。

れています。必要に応じて観察時間を延⻑することができます。しかしながら、WHOの推奨する⼿指衛⽣5つの瞬間では、「ポケットの中の物に触れる前

直接観察は観察対象者である医療従事者のケアや⼿指衛⽣⾏動を現場後」の「⼿指衛⽣が必要な機会」は発⽣しません。ポケット内の物に触れたで観察するため、観察バイアス（情報バイアス）が⽣じやすくなります。

後に患者に触れるのであれば、それは患者に触れる前の1の瞬間の⼿指衛観察バイアスとは系統誤差の⼀つであり、本来の姿で⾒られる真の⼿指衛⽣が必要であり、患者に触れた後にポケット内にあるものに触れるのであれば、⽣遵守率の結果が、様々な要因によってある⼀定の⽅向へと偏ることです。

4の瞬間の患者に触れた後の⼿指衛⽣が必要と考えます。

つまり、直接観察によってホーソン効果２）が⽣じ、真の遵守率よりも⾼い遵

PHSやボールペンは患者専⽤としているわけではないので、医療エリアに属守率が測定される可能性があり、観察時間が⻑くなるほど観察バイアスが⽣する物品となり、すでに汚染されているという前提で考えます。これらを患者じやすくなります。この観察バイアスが最⼩限になるよう制御し真の遵守率にゾーンで使⽤するとき、重要なのは、1の瞬間、2の瞬間の⼿指衛⽣によって、近い値を測定できるために、観察時間20分（+10分）が望ましいとされてPHS、ペンなどの物品に付着している微⽣物を患者や患者の感染の危険がいます。観察時間を⼀定にすることも、この観察バイアスを最⼩限にすることある部位へ伝播させないことです。

につながります。
1) Hand hygiene technical reference manualhttps://apps.who.int/iris/handle/10665/44196
2) Eckmanns T, Bessert J, Behnke M, Gastmeier P, Ruden H.
Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units: theHawthorne effect. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(9):931934. doi:10.1086/507294

74直接観察法 FAQ

Q9

直接観察法 FAQ

Q10
観察フォームの職種欄の「医師、看護師、介護⼠…」は看
護師Ａ、看護師Ｂ、のように改変して使⽤しても良いでしょうか︖
または、看護師を中⼼にみるとしたら、全部の欄を看護師にし、看護師個⼈を区別せずに⼊⼒し続けてよいでしょうか︖

WHOの⼿指衛⽣5つの瞬間の教育動画はどこから⼊⼿できますか?

AA
職種欄を看護師個⼈別で記載していただいて問題ありません。看護師A、

WHO のウェブサイトに⼿指衛⽣のTraining toolsが公開されています。動

看護師B・・・と改変してお使いいただくことができます。看護師中⼼に観察す

画はYouTube上で公開されていますので、ご参照ください。

る場合は、すべての欄を看護師にしても問題ありません。しかし、この時に何を評価指標として、どのように⼿指衛⽣遵守率を算出するのか、を考慮する

https://www.who.int/teams/integrated-health-

必要があります。例えば、看護師個⼈の遵守率を算出しフィードバックしたい

services/infection-prevention-control/hand-hygiene/training-

場合は、看護師個⼈で識別できるようなチェックが必要です。看護師個⼈をtools

問わず、病棟全体の⼿指衛⽣遵守率のみを算出したい場合は、個⼈の区別は不要となります。ご施設の⼿指衛⽣遵守率算出の⽬的に応じて、チェッ
ク⽅法をご検討ください。

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直接観察法 FAQ

直接観察法 FAQ

Q12

Q11
⼿指衛⽣の正しい⼿技について、指の背をこするのは⽇本では⼀般的ではないと考えますが、WHO式の⼿技と⽇本独⾃の⼿技ではどのくらい医療関連感染の発⽣率の違いがありま
すか︖ また、参考になるものがあれば教えてください。

最新論⽂の件で質問ですが、スプレー式と液体式どちらも擦るという⾏為が重要になってくるような結果かと思うのですが、ゆっくりでも擦り込むことに意味があるのか、⼀⽅で擦る際の摩擦熱が⼤切とも聞いたことがあるのですが、どのように解釈すればよろしいでしょうか︖

A
結論から⾔うと、各⼿技による医療関連感染の発⽣率の差の正確なデータは⾒当たりません。今後もこのデータが出てくる可能性も低いと思います。
最⼤の原因は、臨床試験のデザインが容易でないことにあります。これを導き出すには病棟を⼆つの群に分け、WHO式と⽇本式の⼿技にランダムに割付けて、⼀定期間に発⽣する医療関連感染の数を調べる必要があります。これだけでも相当⼤変ですが、両群間の遵守率や各⼿技が正確に⾏われていなければ、⽐較にならないので両者間で差がない状態にする必要があります。しかし⼿技の複雑さや所要時間は遵守率に影響しますので容易ではありません。また医療関連感染の発⽣率
は、各現場（例えば病棟）の医療事情に強い影響を受けますので、WHO式と⽇本式それぞれの発⽣率を求めて⽐較することも困難です。WHO式とSutterらの3step法でHAIの⽐較をするのにならばともかく、WHO式と⽇本式の⽐較にこのよA
なぜ擦り込まないと、効果が弱いのかは、わかりません。原著論⽂（J.B.X.
Tan et al. Journal of hospital infection 104(2020) 430-434)でも、「適切な⼿指衛⽣のために擦り込むという⼿順の重要性を⽰した」と書かれているだけで、何故かということについてはdiscussionでもはっきりと述べていません。擦り込みの際に発する熱が影響しているという話は聞いたことがありませんが、スプレー式で影になる部分に⼗分にアルコール⼿指消毒剤が⾏き
渡っていないなど、理由はいくらでも考えることはできます。実際のところは現段
階では全くわからないとしか⾔えないと思います 。

うなエネルギーを⽤いる研究者が出てくるとも思えません。なぜならいま求められているのはWHO式の６step法と効果の変わらない、より遵守しやすい⼿指衛⽣⼿順だからです。
では、⼀体現場ではどうしたらいいのでしょうか︖もしあなたの施設がまだ直接観察をしていない、あるいは遵守率が⼗分に⾼くないならば、この問題で引っかからずに、直接観察や遵守率の改善に注⼒すべきです。なぜならどの⼿技でも、⼿指衛⽣をしないことに⽐べれば、はるかに効果が期待できるからです。WHOの⼿技がほとんど守られていなくても、⼿指衛⽣遵守率が⾼くなると医療関連感染は減少しています。
推奨する⼿技は病院毎に決めることができますが、迷うならば現在のスタンダードであるWHO式を推奨します。もしあなたの施設がすでに直接観察をして、⼗分な遵守率に達しているのであれば、あなたの施設はこの疑問に答えを出すことができる数少ない病院かもしれません。

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直接観察法 FAQ

Q13
⼿指衛⽣をした後に、⾃分の髪の⽑や顔に触ってしまった場
合、⼿指衛⽣をやり直さなければいけませんか。

A
⼿指衛⽣を⾏った後に、⾃分⾃⾝の髪の⽑などに触れてしまうことはあるかと思います。
触れてしまったのが、とっさの場合（髪の⽑が⽬に⼊りそうになったなど）は仕⽅がないので未実施はつけないとなっています。
しかし、その⼈がいつも⼿指衛⽣を実施した後に髪の⽑を触れる癖がある場
合は直す必要があります。この場合は未実施となります。

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