2024 年度春学期 Η ヴィレッジ奨学金申請フォーム項目
Contents of Application form for Η Village Scholarship Spring, 2024
奨学金申請用のオンラインフォームには、下記の項目を登録する必要があります。予め回答をご準備のうえ、登録してください。
When you apply for this scholarship by online, you need to fill out the all following
contents. Please make sure to prepare the answer and the document you need toregister beforehand.
項目 ／ Contents
1

慶應義塾個人情報保護基本方針の同意
Agreement of Keio University Basic Policy Concerning Protection of Personal2Η ヴィレッジ奨学金について／Regarding the H Village Scholarship2-1

募集要項に掲載されている申請条件を満たしていますか。
Do you fulfill the eligibility criteria on its announcement and application guide?

2-2

Η ヴィレッジの入寮申請はしましたか？
Have you already applied for H Village?

3

本人情報 ／

3-1

学部・研究科Personal Information

The faculty/ graduate school you belong to.
3-2

学年／Grade

3-3

氏名 ／ Full name3-4

学籍番号（入学前の場合は受験番号）
Student ID No. (If it's before enrollment, Examination number)

3-5

電話番号 ／

Phone number

3-6

現住所 ／ Current Address

3-7

国籍 ／ Nationality

3-8

奨学金応募理由 ： Η ヴィレッジ応募理由も含めて記述してください。

3-9

成績関連書類を 1 つの PDF ファイルにしてアップロードしてください。

Reason of application： Please include the reason you wish to live in H Village.
Upload your latest transcript in ONE PDF file.

4

保証人情報 ／ Information of your guarantor

4-1

保証人氏名 ／ Name of your guarantor

4-2

続柄 ／

4-3

保証人電話番号 ／ Phone number of your guarantor

4-4

保証人住所 ／ Address of your guarantor

4-5

保証人は、Ηヴィレッジ申込時に登録した賃借人と同じですか？

Relation ship

Is the guarantor the same as the tenant (guarantor) you registered at H Village
application?

4-6

父の職業・勤務先
Occupation and name of employment of your father

4-7

父の給与収入（税込）※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。
（ない場合は「０」を入力）

Salary income of your father (incl. tax)
*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter "0".)4-8

父の事業収入（税込）※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。
（ない場合は「０」を入力）

Business income of your father (incl. tax)
*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter "0".)4-9

父の事業所得（税込）※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。
（ない場合は「０」を入力）

Net business profit of your father (incl. tax)
*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter "0".)4-10

母の職業・勤務先
Occupation and name of employment of your mother4-11

母の給与収入（税込）
Salary income of your mother (incl. tax)
※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。（ない場合は「０」を入力）*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter"0".)4-12

母の事業収入（税込）※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。
（ない場合は「０」を入力）

Business income of your mother (incl. tax)
*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter "0".)4-13

母の事業所得（税込）※金額は１万円未満切り捨て、単位：円。
（ない場合は「０」を入力）

Net business profit of your mother (incl. tax)
*Rounded down to the nearest 10,000 yen unit. (If the amount is 0 yen, please enter "0".)4-14

父母両方の「令和 5 年度（令和 4 年分）所得証明書」を 1 つの PDF ファイルにしてアップロードしてください。
※ファイル名は必ず「【所得証明書】学籍番号 氏名」に統一してください。
（例）【所得証明書】12345678 慶應太郎
Upload your both parents' official income certificate for 2024, issued at local
government offices. The title of the file should be "[Income] student number,name".
Ex.: [Income] 12345678, Keio Taro.

4-15【該当者のみ】収入に関する証明書（2022 年 1 月 2 日以降に就職・転職・減給・再雇用・退職・廃業等の理由により 年収が著しく変わった場合にその理由と現在の年収が分かる書類）を１つの PDF ファイルにしてアップロードしてください。
※ファイル名は必ず「【収入変化】学籍番号 氏名」に統一してください。
（例）【収入変化】12345678 慶應太郎
[If applicable]
Upload the documents to show that your financial supporter's income haschanged significantly after January 2, 2022 due to employment, changing job,salary reduction, re-employment, retirement, termination of business, etc.
*The title of the file should be "[Income changes] student number, name".
Ex. : [Income changes] 12345678, Keio Taro.

5

同一生計の家族状況 ／ Information of your family member (sharing the same
household income and expenses)

5-1

家族人数 ／ Number of your family member

5-2

母子・父子世帯の場合は事由を選択してください。
If you have single-parent, choose the situation.
□該当なし（母子・父子世帯ではない）
Not applicable. I have both of my parents.
□母子世帯（父死別）
Single-mother (Father passed away)□母子世帯（父離婚）
Single-mother (Divorced)□母子世帯（父長期別居）
Single-mother (Long-term separation)□父子世帯（母死別）
Single-father (Mother passed away)□父子世帯（母離婚）
Single-father (Divorced)□父子世帯（母長期別居）
Single-father (Long-term separation)

5-3【該当者のみ】母子・父子世帯の場合は事由が起きた年月を入力してください。
例：2017 年 10 月
[If applicable]
For single-parent household, please fill in the year and month in which the event
occurred.

Ex.: October, 20175-4

家族状況の選択 ／ Select your each family member's situation□給与収入あり Salaried employees□事業収入・その他収入（年金受給）あり Self -employment□無収入 No income□就学者（大学・私立） University student (Private)□就学者（大学・国公立）University student (Public)□就学者（高等学校・私立）High school student (private)□就学者（高等学校・国公立）High school student (public)□就学者（中学校）Junior high school student□就学者（小学校）Elementary school student□就学前（小学校入学前）Before enrolling in elementary school□なし None5-5【該当者のみ】現在自宅外通学をしている家族がいれば選択してください。
[If applicable]
Select a family member who are currently not living at home (living separately withyour family.)