記入例※「申請者商号」を記入してください。
申請者
商 号

登録番号

長野契約株式会社

記入不要
受付【新規申請】（令和６年度）
競争入札参加資格審査申請（物品・製造等）提出書類一覧表
１

受付期間 令和６年１月23日（火）～令和６年１月26日（金）時間は各日、9:00～11:30 ／ 13:30～16:00
提出方法 郵送又は受付会場（第一庁舎５階 会議室151）に持参
郵送先：〒380-8512 長野市財政部契約課 物品担当 行２※ 申請書類と添付書類は、提出書類一覧表に記載の順番に重ね、折らずに角形２号封筒に入れ、封筒表面の左下に「競争入札参加資格審査申請書類在中」と明記してください。
※提出書類：◎印は必須の書類です。○印は該当する場合に提出する書類です。
※証明書は、交付日から３か月以内のものに限ります。
事業者の区分提出書類

申請書類説明小額取引◎◎◎✔

本用紙のことです。「角形２号封筒」に貼付してください。

申請書（１／２）◎◎◎✔

申請書（２／２）◎◎◎✔

申請者名は、本社又は本店の代表者名を記入してください。
◆ 小額取引のみを希望する場合は、営業概要の記入は不要です。申請書(1/2)の申請者欄、(2/2)の1営業の種類(「小額取引のみ希望」欄に○印をする)と2営業種目を記入してください。

3 委任状

○○―

✔

4 使用印鑑届

◎

◎◎

○○―

✔
✔

入札・見積り・契約及び請求等の際に使用する印鑑を押印してください。

5 印刷業者業務調書
資本関係及び役員兼任に6関する調書（物品）○○―✔

会社法第２条第３号及び第４号に規定する子会社及び親会社に該当する場合、又は役員が他社の役員を兼任している場合に提出してください。

債権者登録申請書兼口座振替依頼書◎◎◎✔

長野市から代金などを振り込む際の、振込先口座を記入してください。
◆ 委任がある場合は、受任者名で記入してください。

履歴事項全部証明書(写し可)

◎―

◎

✔

法務局が交付したもの（＝旧 登記簿謄本）

身分証明書 (写し不可)―◎

9 印鑑証明書 (写し不可)

◎◎

◎

✔

法人は法務局が交付したもの、個人は住民登録地の市区町村が交付したもの◆ 長野市では、市民窓口課及び各支所で交付しています。

◎――✔

直前の事業年度の決算報告書

―

◎

―

個人事業主

―

○

○

法人

○―

○

✔

法人代表者

○―

○

✔

国税の納税証明書(写し可)

◎◎

―

✔

直前の事業年度の申告書・収支決算書・貸借対照表、及びその他申請内容を確認できる書類◆ 青色申告に準じた様式でお願いします。
長野市からの課税（固定資産税・軽自動車税等、法人市民税課税：有・無 以外も含む）が有る場合は有、無い場合は無に○印を付け、課税が有る場合は提出してください。無い場合は提出不要で課税：有・無 す。
◆納税証明書の請求書は「長野市入札参加資格審査申請用」
課税：有・無 の用紙を使用してください。
◆ 長野市では、収納課及び各支所で交付しています。
未納の税額がないことの証明◆ 個人：「その３の２」（申告所得税と消費税及び地方消費税）◆ 法人：「その３の３」（法人税と消費税及び地方消費税）

13 証明書等 (写し可)○○○✔

許認可を必要とする業種を営む者は、許認可証の写しメーカーから代理店又は特約店に指定されている者は、それを証明するもの

14 誓約書◎◎◎✔

長野市暴力団排除条例の施行により、添付が必須となります

1 提出書類一覧表

278

添付書
類

申請者
確認欄

法人 個人

財務諸表
10 財務状況の確認書類

(写し可)

11

市税の納 税証明書(写し不可)

12(法人)

長野市との入札・契約等に関わる権限を、支店長・営業所長等に委任する場合に添付してください。
◆ 様式は、長野市の指定様式によります。

印刷物の取引を希望する場合に提出してください。

本籍地の市区町村が交付したもの◆ 長野市では、市民窓口課及び各支所で交付しています。

◎(個人)

15 角形２号封筒◎✔

「提出書類一覧表」（本用紙）を貼付して提出書類とともに同封（折りたたんでいただいて結構です）してください

16 受付票・返信用封筒○✔

新規申請の受付票の交付を希望する場合は、「受付票（新規申請）」に必要事項を、「返信用封筒（長形３号）」に送付先の住所等を記載し、84円切手を貼付して提出してください。

その他

長野市役所

財政部契約課

物品担当〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地

電話：026-224-7035（直通）

この用紙を角形２号封筒（Ａ４判サイズ対応）の表面に全面糊付けの上、送付（提出）用封筒に提出書類とともに同封し（折りたたんでいただいて結構です）、郵送または持参してください。
（※マチ付封筒及び角形１号封筒は不可）

記入例

№

競争入札参加資格審査申請書（物品・製造等）(1/2)
申請書を作成した日で記入してください

長野市長宛

申請者

① 申請区分：

１新規

年月日

記入不要

② 登録番号：

０１③ 法人区分コード：令和

１ ２ ※ 法人区分の種類が商号の前に付く場合に④ 配置コード：には｢１｣に、後ろに付く場合には｢２｣に〇印をしてください。

ナガノケイヤクカブシキガイシャ⑤ （フリガナ）
商号又は名称：

長野契約株式会社⑥ 代表者役職名：

代表取締役社長⑦ 代表者氏名：

長野之取代
締
印役表

市外及び住所コード表に該当する住所の記載が無い場合は記入不要

太郎㊞

本社登録印（実印）⑧ 住所コード：０ ３ ０ ９ ※ 長野市外は記入不要

３８０－０８１３⑨ 郵便番号：

ナガノケンナガノシオオアザツルガミドリチョウ⑩ （フリガナ）
住所(所在地)：長野県長野市大字鶴賀緑町1613番地
026-226-XXXX⑪ 電話番号：⑫ ＦＡＸ番号：

026-226-XXXX⑬ メールアドレス： taro-nagano@naganokeiyaku.co.jp

長野市が発注する物品の購入等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
支店・営業所等への委任の有無
支店・営業所（有・）※ 委任をする場合は「有」に〇印をして委任先を以下に記入し、委任状もあわせて提出してください。

受任者役職

長野南営業所

等の名称：

無

及び氏名：

郵便番号：

３８８－８００６

住所及び長野県長野市篠ノ井御幣川281番地1○×ビル101

方書：
電話番号：

メールアドレス：

026-292-XXXX

所長

住所コード：

ＦＡＸ番号：

篠ノ井次郎

３００３
市外及び住所コード表に該当する住所の記載が無い場合は記入不要

026-292-XXXX

jiro-nagano@naganokeiyaku.co.jp※ 記入にあたってのお願い・「② 登録番号」は、記入不要です。
・「③ 及び ⑧」は、ホームページ掲載の「各種コード表」から、該当する番号を記入してください。

商号・部署等

総務部営業課

申請書記載者
氏

名

松代花子

電話番号 026-226-XXXX※ 申請書の内容を説明できる担当者を記入してください。

№記入例

競争入札参加資格審査申請書（物品・製造等）(2/2)
１ 営業の種類（複数選択可。但し、小額取引を除く。）
1

物品の販売

2

製造の請負（印刷等）

小額取引のみ希望

3

その他（業務委託等）

要件：

１２３

（希望する場合は、○印をしてください。）

小額取引とは、物品の販売の金額が１件につき20万円未満となる販売のことです。
長野市内に住所（所在地）を有する事業者が対象です。
小額取引のみでの登録を希望する方は、上欄に○印を記入してください。
なお、その場合は製造請負及びその他の契約はできませんのでご留意ください。

２ 営業種目
優先順位

大分類

中分類

記号

種別

番号01190202

事務用品・家具
サービス業
印刷・図書
印刷・図書02030406

１２３

営業品目

事務機器・ＯＡ機器
物品賃貸借フォーム印刷
シール・ラベル印刷※ 営業品目コード表で大分類 21「その他」
中分類 04「区分表以外の業務」を選ばれた場合は、別紙に取扱品目を具体的に記載の上、添付してください。
（様式は任意）・「２ 営業種目」は、ホームページ掲載の「各種コード表」を参照し、長野市との 取引を希望する優先順位の高いものから記入 してください。なお、この欄に記載 がない物品等の取引ができないということではありません。

200,000,000

３ 資本金額

営業千円※ 申請時直前の払込資本金額（個人の場合は元入金額）を記入してください。

直前事業年度４ 年間実績高

概要

前々事業年度
直前２年間の年間平均実績高

令和 ２年

6月 1日 自 令和 元年 6月 1日
至 令和 ３年 5月 31日 至 令和 ２年 5月 31日
自500,000,000

300,000,000

千円

機械名

５ 機械設備類

機種名

菊半切２色機ナノガ裁断機6,140

流動資産額６ 経営比率

300,000
７ 従業員数
８ 営業年数

９ 営業上の許認可等

10036

年

1,439千円※ 印刷等物品の製造の請負登録を希望する
場合は必ず記入してください。

千円※申請時直前の決算における流動比率（小数点以下第二位を四捨五B

100,000千円

流動比率（A/B×100） 入して、第一位まで記載）を記入％ してください。
300.0※申請時に事業に従事している者を対象とし、従業員数の中には代表者10人） 及び役員も含めてください。但し、非常勤役員は除いてください。

人（うち技術創業

現在価格

4,701
流動負債額

千円

１台１台減価償却累計額
千円

A千円

台数

スプリット25
ＫＢ48

取得原価

機械設備の額

400,000,000千円※ 申請時直前２か年（年２回決算の場合は２期分を合計して１年分とする。）の決算における売上高を記入してください。

現組織への
日 変更

明治・大正・昭和・平成・令和

60 年 7 月 1

許認可等名称

明治・大正・昭和・平成・令和

年

許認可番号

一般労働者派遣事業許可証

般 0-0000

月日※営業年数は、創業年月日として記入した日を起算日としてください。

許認可年月日※法令等に基づいて許認

平成・令和 25年 6月 1日 可を得たものを記入してください。
「３加入義務なし」の場合は年月日「加入義務がないことの届出書」
年月日の提出をお願いします

平成・令和
平成・令和

◆ 社会保険等の加入状況

雇用保険

１

加入している・２

加入していない

・

３加入義務なし（加入を証する書類の健康保険

１加入している・２

加入していない

・

３加入義務なし

厚生年金保険 １

加入している・２

加入していない

・３加入義務なし

提出は不要です）

・ 添付書類等は、提出書類一覧表で確認し、漏れのないように添付してください。

委記入例

任状

（物品・製造等）
私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する権限を委任します。

委１２３４５６

任事

項

入札･見積に関すること。
契約の締結及び施工に関すること。
契約金･保証金及び前払金の請求受領に関すること。
業務完成保証に関すること。
物品の収受に関すること。
復代理人選任に関すること。
委任期間

令和

６ 年 ６ 月 １ 日～
令和６年度競争入札参加資格認定期間中
令和

長野市長

年

月日

申請書を作成した日で記入してください

宛
委任者

住所
商号又は名称
代表者職名
代表者氏名

長野県長野市大字鶴賀緑町1613番地
長野契約株式会社代表取締役社長
長野

太郎

之取代
締
印役表

㊞

本社登録印（実印）

受任者

住所
商号又は名称長野県長野市篠ノ井御幣川281番地1○×ビル101
長野南営業所

代表者職名

所長

代表者氏名

篠ノ井次郎

長営之業
印所

㊞

受任者の使用印

登

記入例

録番号

記入不要

使使用用印印

鑑届

本社登録印（実印）

長営之業
印所之取代
締
印役表

使用印は、入札・見積り・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。
使用印と本社登録印（実印）が同じ場合は、本社登録印（実印）を、上の２つの枠にそれぞれ押印してください。
【注意事項】
印影が判別できるよう、鮮明に押印してください。
本社登録印（実印）を届出・変更する場合は、印鑑証明書の原本を添付してください。

上記の使用印を入札又は見積への参加、契約の締結のために使用したいので、届出します。

令和年月日

申請書を作成した日で記入してください

住所
商号又は名称
代表者職名
代表者氏名

長野県長野市大字鶴賀緑町1613番地
長野契約株式会社代表取締役社長
長野太郎

之取代
締
印役表

㊞

本社登録印（実印）記入例※ この調書は該当する場合のみ添付してください。

記入不要

登録番号

商号又は名称

長野契約株式会社

印 刷 業 者 業 務 調 書
１

印刷種目の状況※ 記号 … 受注できるものに「◯」、受注できないものに「×」、外注・下請するものに「外」を記入してください。

記号種×オフセット（頁物）

×

地図印刷

○

オフセット（パンフレット、チラシ）×タイプオフセット印刷

×オフセット（その他）×

小型（軽）オフセット印刷

×

活版印刷（頁物）○

グラビア印刷○

活版印刷（端物）

外ラベル・シール印刷

外フォーム印刷（ＯＣＲ）

○

カード印刷

○

フォーム印刷（連続帳票、その他）

×

企画・デザイン

２目

種

記号

目

外注・下請の状況
外注・下請作業内容

外注・下請先住所（所在地）

フォーム印刷（ＯＣＲ）

契約フォーム株式会社

長野市松代町松代1360

ラベル・シール印刷

有限会社契約ラベル

長野市吉田3-22-41

記入例※ この調書は該当する場合のみ添付してください。
登録番号

商号又は名称記入不要

長野契約株式会社

資本関係及び役員兼任に関する調書（物品）長野市が発注する物品の買入れ・製造の請負その他の競争入札の際、入札の公平性を確保することを目的として、競争入札参加事業者の審査・選定の参考とするため、対象となる事業者の資本関係及び人的関係について、次のとおり記入してください。
◆ 申請者の親会社に関する事項（商号名称、本店住所等）◆ 申請者の子会社に関する事項（商号名称、登録番号）◆ 申請者の役員の兼任に関する事項（役職、氏名、兼任先の商号名称等）

×

イメージ図

Ａ社

資本関係のつながりあり③取締役兼任

×

Ｄ社

×

×

①親子関係

Ｃ社

②親会社が同じ子会社同士

１

同一入札への参加が制限される関係

基準

×

Ｂ社

役員等の兼任あり① 親会社と子会社の二者② 親会社を同じくする子会社同士③ 役員の兼任等※ 入札執行前に一者を除いて辞退すれば、残る一者は応札可能

資本関係に関する事項(1) 子会社（会社法第２条第３号の規定による子会社）
商号又は名称

登録番号

小長野契約株式会社

商号又は名称登録番号9200000000(2) 親会社（会社法第２条第４号の規定による親会社）
親会社１
商号又は名称

大長野契約株式会社

本 店 住 所

長野市大字南長野新田町1485番地1

登 録 番 号

9200000000

本店電話番号

親会社２026-224-XXXX
該当

更正会社・更正手続中の会社（該当ならば「」）該当（該当ならば「」）※ ２社以上ある場合は２社まで記入、持株会社等も記入してください。

２

役員の兼任に関する事項
役職名
代表取締役社長

氏名

長野太郎

商号又は名称

小長野契約株式会社

兼任先での役職

登録番号

社外取締役9200000000※ 役職名は、｢代表取締役｣、｢取締役｣、｢管財人｣、｢執行役｣又は｢代表執行役｣のいずれかを記入してください。

記入例
債権者登録申請書兼口座振替依頼書（新規・変更・廃止）
令和
長 野 市 長年月日

依頼書を作成した日で記入してください

宛

下記のとおり 新規登録 変更登録 廃止 を申請します。

所 長野県長野市篠ノ井御幣川281番地1

住受任者の氏名で申 請 者申請してください

商号又は名称 長野契約株式会社 長野南営業所
代

表者 篠ノ井次郎＊委任している場合には受任者名で申請してください。

新規登録の場合は太線の中を漏れなく記入し、変更登録の場合には変更箇所のみ記入してください。
また、委任している場合には受任者の内容を記入してください。

記入不要

債権者番号

担当課・所属コード受任者を記入してください

061000法 フ リ ガ ナ ナガノケイヤクカブシキガイシャ号
人 商
長野契約株式会社
又は名称 変更前の名称：
・ 名代店
名 長野南営業所
表 支者 代 表 者 の名 職 名 ・ 氏 名 所長 篠ノ井 次郎
住 郵 便 番所
・ 住
電話 方番号 電 話 番号

388-8006

住所コード ３ ０ ０ ３

所 長野県長野市篠ノ井御幣川281番地1
書 ○×ビル101号 （026）292－XXXX

ＦＡＸ番号（026）292－XXXX

振込先口座を記入してください。（預金種類、番号等）

口座振替済通知書（はがき）の発送
必要 不要
通知区分 会計課発 ・ その他
振金融機関コード銀行・信組
支店
信濃
長野南
込 金融機関名
信金・農協
支所
先
支店番号 １ ２ ３ 口座番号 ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０
口 預 金 の 種 類 1 普通 2 当座
座 フ リ ガ ナ ナガノケイヤクカブシキガイシャ ナガノミナミエイギョウショ
口 座 名 義 人 長野契約株式会社 長野南営業所
次の欄は前金払専用口座がある場合のみ記入してください。
銀行・信組
前金 金融機関名
信金・農協
払 預金の種類
1 普通 2 当座
支店番号専
フリガナ
用
口 口座名義人
座支店支所

口座番号

金融機関コード

記入例

登録番号

記入不要

誓

約書

（物品・製造等）
誓約書を作成した日で記入してください

長野市長

令和

年

月日

宛
住所
商号又は名称
代表者職名
代表者氏名

長野県長野市大字鶴賀緑町1613番地
長野契約株式会社代表取締役社長
長野太郎

之取代
締印役表㊞本社登録印（実印）

令和６年度に長野市が発注する物品購入及び製造、並びに業務委託等に係る入札参加資格の審査申請にあたり、下記の内容について誓約します。
記
１

現在及び今後、上記資格有効期間終了時まで長野市暴力団排除条例（平成26年長野市条例第40号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条例第６条第１項に規定する暴力団関係者でないこと。

２

現在及び今後、上記資格有効期間終了時まで長野市物品等入札参加者指名停止等措置
基準（平成18年４月１日施行）別表第３に掲げる措置要件に該当しないこと。

３

この誓約について虚偽であったことが判明した場合又はこの誓約に反した場合は、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないこと。

４

貴職から求めがあれば、当方の役員等名簿（生年月日を含む）を提出し、これらの書類から確認できる個人情報を貴職が長野中央警察署又は長野南警察署に提供することに同意すること。

使用印鑑届の記載における注意事項
１

本社・本店等で取引する場合
代表者等の印に法人名が入っている
印鑑を使用する場合

代表者等の印に法人名が入っていない印鑑を使用する場合は、法人等の印鑑(角印)も併用する
代表者私印之取代
締
印役表会約 長社株 野印式 契＋太長郎野社印だけでは認められません
代表者の印とセットで登録してください

２

営業所等で取引する場合
営業所長等の印に法人名・営業所名が入っている印鑑を使用する場合

営業所長等の印に法人名が入っていない印鑑を使用する場合は、法人等の印鑑（角印）も併用する
営業所長等私印

長営之業
印所

業長株長
所野式野之南会契印営社約＋篠次ノ郎
井営業所印だけでは認められません
所長等の印とセットで登録してください３

個人で取引する場合

個人私印

花松子代