チェック項目

A.（できる・ある）

B.（だいたいできるだいたいある）

C.（あまりできない・あまりない）

D.（できない・ない）

Ⅰ・基礎的日常生活

日常生活のリズム

規則正しい生活がだいたいで 規則正しい生活があまりでき起床、食事、睡眠など、規則きる。家族等の支援でできない。家族等の支援でもあま 規則正しい生活ができない。
正しい生活が自分でできる。
る。
りできない。

1
起床、食事、睡眠などの生活リズムは規則正しい。

規則正しい生活リズムが整っているか確認する。
睡眠時間や食事については、確認のうえ特記事項に記入する。
右記の行動がたまにあるが、大声を出す、泣く、暴れる、反右記の行動が時々見られる
自分で安定させることができ抗的になる、沈み込むなどのが、周囲の助言で安定する。
る。
行動が頻繁にある。

感情の安定性

自己コントロールを含め、感情は安定している。

感情のコントロールができ、安定している。

Ｄの内容以外にも不安定な状況があれば記入し、その対応方法などがあれば記入を行う。

身だしなみ場に応じた身だしなみはいつ 身だしなみはだいたいきちん 身だしなみをあまり気にしなもきちんとしている。としている。
い。指摘されれば改める。

2

常に指摘や支援が必要である。

3
場に合った服装をしている。
整容ができ，清潔を保ってい 清潔を保てていない場合は、入浴・着替えの頻度や洗濯状況について記入する。
る。

電話等の利用状況に応じた電話等の利用できる。

電話等で簡単な内容であれば連絡、応対ができる。

電話等での連絡、応対は要領を得ない。

電話等を使って連絡、応対はできない。

4
用件を伝えるのに電話、メー電話を利用した経験がない場合は、そのような場面（欠席の連絡等）を想定して実施し、評価する。
ル、FAXを利用できる。

金銭管理

お金を計画的に使うことがだ お金を計画的に使うことがあ
小遣い、給与等お金を計画的お金をすぐに使ってしまう。おいたいできる。時々赤字を出 まりできない。赤字を出すことに使うことができる。
金を大事にしない。
す。
が多い。

5
小遣い、給与等を計画的に使う、必要な物を買う、保管する 本人の金銭管理能力について聞き取りを行い、必要な支援の頻度や内容について記入を行う。など金銭管理ができる。

単独の移動範囲

一人で知らない所へ行くこと慣れた場所であれば一人でができ，帰ってくることができ移動することはできる。
る。

単独の移動範囲は自宅周辺
単独の移動範囲は自宅・職であるが、迷ってしまうことも場（施設）内である。
ある。

6
単独で迷うことなく、目的地へ余暇の過ごし方などにより確認する。
行き、帰ってくることができる。

交通機関の利用

通勤、通学時に交通機関を 交通機関を２～３回の練習で 迷いやすく、当分の間は付き交通機関を一人では利用で一人で利用できる。不測の事 利用できる。想定される不測 添いが必要である。不測の事きない。
態に対処できる。の事態に対処できる。
態に対処できない。

7
通学（通所、通勤）に交通機関を一人で利用できる。

出席・出勤状況8

通学等の経験がない場合は、これまでに公共交通機関を利用した経験を聞き取り、記入する。
交通機関の利用が全くない場合は、「利用経験がない」ことを記入する。
遅刻・早退・欠席・欠勤がない。作業中の不調はない。

遅刻・早退・欠席・欠勤が月１遅刻・早退・欠席・欠勤が月３ 遅刻・早退・欠席・欠勤が月５～２回ある、または作業中に～４回ある、または作業中に 回以上ある。作業中に不調を不調を訴えることがたまにあ不調を時々訴える。
訴えることが多い。
る。

正当な理由（通院、病気、電車の遅れ等）のない遅刻・早暫定支給期間については、利用日／利用予定日で記入を行う。
退・欠席・欠勤がなく、安定した作業ができる。
ルールの理解・遵守

所属する社会の規則やルールを理解し、守ることができる。

規則や、決められた事を守る。

事業所内のルールに従って利用できているか確認を行う。
ルールが守れていない場合は、特記事項に記入する。
事業所外のルール（交通マナー等）が守れていない場合にも、特記事項に記入を行う。

ルールを理解しているが、た ルールをあまり守らないが、まに守らないことがある。
指摘されれば修正できる。

ルールを理解できず、守ることができない。指摘されても修正が難しい。

9

家族からの援助

積極的な援助はあまり期待で家族からの積極的な援助・理 家族からの援助・理解をだい
家族からの援助は期待でききない（手続き・身元引受程解は得ている。
たい得ている。
ない。
度の援助はある）。

就労に向けた家族からの援助はある。

サポート体制の確認を行う。
家族が将来的に希望しているイメージがあれば聞き取りを行い、特記事項に記入する。

10

Ⅱ・対人関係

挨拶・返事・お礼・言葉遣い

相手や場に応じた挨拶・返相手から挨拶されれば応じる 挨拶・返事・お礼・言葉遣いがきまった挨拶・返事はできる。
事・お礼・言葉遣いができる。
ことはできる。
できない。

1
相手や場に応じた挨拶・返面談時だけでなく、事業所内・外での様子についても記入する。
事・お礼・言葉遣いができる。

謝罪

自分のミスに気づき、謝罪す 促されるとミスに気づき、謝罪 促されてミスに気づくが、謝罪 自分のミスに気づかず、謝罪ることができる。
することができる。
することができない。
することができない。

2
自分のミスに気づき、相手に対してきちんと謝罪すること 事業所内の作業でミスをした時の状況により確認する。
ができる。

コミュニケーション

その場に応じた会話ができる。

会話に入るが、話がかみ合わないことがたまにある。

話しかけられれば答えるが、 会話ができない。会話に入ろ自分からは話しかけない。
うとしない。

3
会話に参加したり，意思疎通ができる。話について行くこと 環境・時間・人数によってコミュニケーション能力に差が生じる場合は、特記事項に記入する。
ができる。

意思表示

質問や意見、体調悪化、トイ相手や内容によっては意思レなど、意思表示が適切にで 意思表示がだいたいできる。
表示ができない。
きる。

意思表示ができない。

4
自分の意思（質問や意見、体調悪化、トイレなど）を相手に 言語による方法はできなくても、なんらかの方法で出来る場合には、特記事項に記入する。
伝えることができる。

協調性

協調性はある。

協調性は普通である。

協調性はない。他人とのトラ協調性はあまりない。共同やブルが多く、個別の対応が必分担がスムーズにできない。
要である。

5
お互いの個性を認めあい、他人と力を合わせて助け合うこ 集団での行動や援助の要請にスムーズに対応できるか確認する。とができる。

共有スペースの利用

多少こだわりはあるが、トラブ周囲に配慮ができ、適切に利援助があれば、利用すること 混乱が見られ、共有スペースルになることもなく利用するこ用することができる。
ができる。の利用はできない。とができる。

共有スペースの利用はできる。

休憩時間や昼食時の状況により確認する。

援助の依頼

困ったことがあると、知らない 慣れた環境下であれば、援助 特定の人であれば、援助の人でも援助の依頼ができる。 の依頼ができる。
依頼ができる。

困ったことがあると、援助の依頼ができる。

作業場面で確認ができない場合は、必要な場面設定を行い確認する。

迷惑になる言動迷惑になる言動はない。

迷惑になる言動はない。

周囲に迷惑を及ぼすような言動がある場合には、具体的な状況と考えられる要因などについて、記入する。

6

自発的な援助の依頼はできない。

7

周囲に影響を及ぼすような言 周囲に影響を及ぼすような言 周囲に影響を及ぼすような言動が月に１～２回ある。
動が週に１～３回以上ある。 動がほとんど毎日ある。

8

Ⅲ・作業力体を使う作業を続けて６時間
体を使う作業はほとんどでき
体を使う作業は半日（３～４時程度できるが、時々疲れた様ない（３～４時間以下であ間）できる。
子を見せる。
る）。

体力

体を使う作業を続けて７～８時間できる。

１日（７～８時間）を通して作業ができる体力がある。

事業所での訓練時間に応じて評価を行う。
体力面の訓練がない場合は、運動プログラム等を参考に特記事項に記入する。

指示内容の理解・遵守

口頭指示を理解し、守ることができる。理解したことは忘れない。

指示通りに作業する。

作業内容を示し本人がスムーズに取り組めるように行なった支援内容を、特記事項に記入する。

正確性・確実性

正確な手順で、ミスなく確実な作業ができる。規格を維持で 正確度80%程度である
きる。

1

口頭指示を理解し、だいたい モデリングで手順を示せば理 手添えで繰り返し指示をして守る。手順書やメモがあれば 解できるが、時々確認が必要 もなかなか理解できず、すぐ指示を忘れることはない。
である。に忘れる。

2

正確度70%程度である

正確度70%以下である

3
正確な手順で、確実な作業を ミスをした時の反応（ミスを改善できる・ミスに気づくが報告ができない・ごまかす等）について、特記事項に記する。
入する。

判別力

部品や不良品の判別能力が 部品や不良品の判別は平均 部品や不良品の判別があま 部品や不良品の判別ができ高い。
的である。
りできない。
ない。

不良品等を判別する。

事業所内の作業の状況により確認する。

修正力

時々気づかないことがある
自分で間違いに気づき、修正具体的な指示があれば、自が、指摘を受けると自分で間できる。
分で間違いを修正できる。
違いを修正できる。

4

自分で間違いを修正できない。

5
不具合に気づき、修正する。 事業所内の作業の状況により確認する。

巧緻性・器用さ

細かい作業ができ、作業のあまり器用ではなく、質を目作業の質，量は概ね高く、支質、量とも高く、支援者と同等指すと量が少なくなる。支援援者の８０％程度である。
程度である。
者の６０％程度である。

器用に作業する。

巧緻性を確認するプログラムがない場合は、紙の三つ折り作業やシール貼り、靴ひも結びなどを参考に特記事項に記入する。

器具・道具の使用機器・道具を正しく使える。

作業機器や道具類を教えられた通りに正しく使える。

使用した機器について、記入する。
正しく使用できていない場合は、理由や考えられる要因を記入する。

パソコンの利用

ワード、エクセルなど、パソコ 資格は有していないが、簡単パソコンを立ち上げ、打ち込ン技能に関する資格を取得し なワード，エクセル操作がでみはできる。ている。
きる。

パソコンの操作ができる。

必要に応じて、実際にＰＣ操作の場面設定を行う。

作業遂行の自立指示内容を理解し、作業を遂
だいたい指示通りに作業を遂 単純、反復作業は遂行できる 援助がなければ作業を遂行行することはできる。能率が行することはできる。
が、確認を要す。
できない。
向上するよう、工夫できる。

器用とはいえず、質にバラつきがある。

6

機器・道具をだいたい正しく機器・道具をあまり正しく使え使える。手順書やメモがあれ機器・道具を正しく使えない。
ず、見守り、助言を要す。
ば使える。

7

パソコンは使用できない、経験がない。

8

9
作業を一人でやり遂げること
事業所内の作業の状況により確認する。
ができる。

作業速度

支援者の８０％程度である。

支援者の６０％程度である。

支援者の４０％程度である。

支援者の２０％程度である。

10必要とされる作業速度（支援事業所内で標準となるタイムを設定し、それに基づき評価する。
者の作業速度）がこなせる。

作業能率

慣れるにつれ、作業能率は著 慣れるにつれ、作業能率は向 作業能率はあまり向上しなしく向上する。
上する。
い。

作業能率は上がらず、低下することもある。

作業能率が向上する。

利用開始時から前期・中期・後期で、評価を行うこと。
本人の精神状態などにより作業能率が変動する場合は、その理由や要因について記入する。

習熟

どの作業も習熟できる。

作業に習熟する。

複数の作業を設定し、本人の能力を判断する。

適応性

急な作業、環境の変更に対応できる。

11

どの作業もだいたい習熟でき 特定の作業であれば、時間る。
はかかるが習熟できる。

習熟はなかなかしない。

12

予告すれば作業、環境の変更に対応できる。

作業、環境の変更に抵抗感があり、なかなか対応できない。

作業、環境の変更が理解できず、作業ができなくなる。

13
作業の環境、内容、手順等の複数の作業を設定し、本人の能力を判断する。
変化に対応できる。

危険への対処危険を認識し、身を処せる。
危なくないように作業ができる。

危険な状況を理解しているが、時々守れないことがある。

危険な状況が判断できない。
危険な状況をあまり理解でき禁止事項を理解できない。禁ず、安全な行動ができない。
止事項が守れない。

14
危険と教えられたことをせず、自身の安全を考えて行動す 危険な場所に立ち入らない、動いている機械に手を入れない等、危険に対処できるか記入する。
る。

文字

文章を読み、理解することは 短い文章を読むことはできできる。文章を書くことができ る。伝票、申込書、届などのる。
記入はできる。

ひらがなでを読むことはでき文字は読めない。文字は書ける。手本があれば、書き写すない。
ことができる。

15
文字を正しく読み、書くことは判断するために必要なツールを活用し確認する。
できる。

数量・計算
16

暗算もしくは電卓を使用して、簡単な計算はできる。重さを正確に四則計算ができる。時
数字の読み書き、数をそろえ 数の概念がない。簡単な計算計ったり、数をそろえることは計やカレンダーを理解していることはあまりできない。
はできない。
できる。
る。

数字を理解している。計算が判断するために必要なツールを活用し確認する。
できる。

荷物の運搬

３０kg程度の荷物を、安全に運搬することができる。

２０ｋｇ程度の荷物を、安全に １０ｋｇ程度の荷物を、安全に １０ｋｇ程度の荷物を運搬する運搬することができる。
運搬することができる。
ことはできない。

17
安全に荷物を運搬することが 荷物を持って、安全に５ｍ程度の距離を往復することができるか確認する。
できる。
重量については、性別等によって考慮する。

Ⅳ・作業態度

質問・報告・連絡・相談

質問・報告・連絡・相談が適切なタイミングにできる。

質問・報告・連絡・相談は概ねできるが、たまに忘れることがある。

忘れることが多く、促しを要す。必要以上にすることがあ 自分からはできない。
る。

1
必要な時に適切な質問・報告
作業場面で確認ができない場合は、必要な場面設定を行い確認する。
（作業の終了、失敗等）・連絡・相談ができる。

時間の遵守

作業時間、納期など時間を意 時間を守れないのは月１～２ 時間を守れないのは月３～４ 時間を守ることを意識できな識した作業ができる。
回程度である。
回程度である。
い。時間を守れない。

2時間（作業開始時間、締め切決められた時間を守れていない場合には、守れていない理由などを記入する。
り等）を守る。

準備・片付け・整理整頓

物を大切にし、準備・片付け・ だいたいできるが、時に不十言われないとできない。
整理が、自発的にできる。
分なことがある。

できない。常に支援が必要である。

作業場の準備、整理整頓ができる。

作業場面以外（プログラムや食事、ロッカーの使用状況など）でも様子観察を行い、記入する。

作業意欲・積極性

好きな作業は積極的に取り組どんな作業にも、自ら積極的あきらめが早い。その都度動 作業意欲は低く、最後までやむ。嫌いな作業も取り組むがに取り組む。
機付けを要す。
り遂げようとはしない。
積極的ではない。

3

4
作業に自分から積極的に取り複数の作業設定を行い、作業種目によって変化がないか確認する。
組む。

持続性・集中力

だいたい持続性・集中力は継１日、周囲の状況に左右され持続性・集中力は弱く、一日続するが、１日の作業の中たびたび飽きて手休め、おず、集中し、安定した作業がの作業の中で、２回以上右記で、１回程度右記の行動があしゃべり、離席などがある。
できる。の行動がある。
る。

作業への持続性・集中力はある。

事業所の活動時間を明記したうえで、集中できるもの・できないものを記入する。

責任感与えられた作業や当番などを 声かけがあれば作業や当番 作業や当番などいい加減にし 作業や当番など最後までやら最後までやり遂げる。など最後までできる。
たり、ムラがある。
ず、注意しても改めない。

56与えられた作業や当番などを作業場面で確認ができない場合は、必要な場面設定を行い確認する。
最後までやり遂げる。
共同作業はだいたいできる 特定の人、特定の作業であが、たまに相手の動きに合わ ればできるが、落ち着かない 共同作業はできない。
せることができない。
態度や和を乱すことが多い。

共同作業

役割を理解し、人と共同して作業ができる。

人と共同して作業ができる。

作業場面で確認ができない場合は、必要な場面設定を行い確認する。

7

Ⅴ・健康管理健康状態

健康状態は良い。

健康状態はだいたい良い。家 健康状態はあまり良くない。
族等の支援により、概ね健康 家族等の支援でもあまり良く 健康状態は悪い。
状態を保っている。
ない。

1
健康に気をつけ、良好な体調受診・服薬がある場合は、特記事項に記入する。
を保っている。

服薬管理

適切な医療機関の受診、定 セットされてあれば、一人で決声掛け、見守りがあれば服薬時薬、臨時薬の服薬、管理が められたとおりに服用するこ
服薬管理はできない。
できる。
一人でできる。とができる。

決められたとおりに、適切な内服ができる。

本人からの聞取りで確認できない場合は、家族に確認する。

体調不良時の対処うがいなど、病気の予防をすだいたい体調不良時に対処ることができる。応急処置やできる。
受診などの対応ができる。

病気の予防や、医療機関への受診ができる。

暫定期間に確認ができない場合は、家族や学校に確認を行う。

2

周囲に相談することはできる。

3

体調不良に気づかない。周囲に伝えることはできない。

感染予防

マスク、検温など感染予防にだいたい対応できる。
必要な対応ができる。

周囲に促されると、対応できる。

感染症への予防や、対策ができる。

本人からの聞取りで確認できない場合は、家族に確認する。

4

Ⅵ・その他

○Ⅰ～Ⅴの項目以外で、気になる点等がありましたら、記入してください。

【担当者所見】自分で対応できず、周囲に促されても対応できない。