下記チェック表にレを記入し、添付書類等の確認をお願いします。
写真（２枚）
会員・非会員別
CPDS受講証明の要、不要

西暦

卒業証書の写し又は卒業証明書（受講資格②③④⑤の方）別紙に添付願います。
修了証又は登録証の写し（受講資格①⑦⑫の方）別紙に添付願います。
実務経験証明印（受講資格②～⑫の方）●の欄は記入しないこと。

年月日

建設業労働災害防止協会福島県支部長

受講月日
会
場

殿

年

月日～日

●受講番号

建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講申請書
フリガナ

氏

名

生年
月日

併記を希望する場合は旧姓又は通称を記入（〒-昭和）

年

月

事業所名

属

所 在 地歳）

写真貼付欄
写真ｻｲｽﾞ
3.0cm×2.4ｃｍ
申請前6カ月以内撮影
上三分身正面脱帽のもの（裏面に氏名を記入）※住民登録している住所を記入してください。

TEL：
FAX：
（〒-）
(注)修了証明書作成の際に使用します。
全科目受講金額(該当欄に〇を記入願います。)

受講料納入

日（TEL(携帯も可)：現 住 所
所

CPDS受講証明欄
要不要

平成会 員
非会員

受講料振込者

39,600円 科目
44,264円 免除

会 員
非会員

個人

(該当欄に〇を記入願います。)

37,400円 科目免除者は石綿作業主任者技能講習修了者となりま42,064円 す。

事業所

建災防福島県支部
会員・非会員別(該当に〇)会員にはﾃｷｽﾄ代4,664円を補 会員(1号）助します。
会員(2号)下記に所属団体を記入※受講料は、振込案内書が送付されますので、そこに記載されている期限までに振込をお願いします。
※受講取消は申込締切日までに連絡をお願いします。

非会員※下記の受講記号①から⑫のうち該当する記号に〇印を付けて下さい。
受講添付書類等
受講資格
記号① 労働安全衛生法別表第18第23号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者
修了証の写し学校教育法による大学（短期大学を除く。）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する②課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（修了年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年の前期課程を含む。）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間において授業を行③うものを除く。）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の前期課程にあっては、修了した後。 卒業証書写し又は卒業証明書＋実務経験証明④において同じ。）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。）又は高等専門学校におい 欄Ａ④ て、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務の経験を有する者（③に該当する者を除く。）
学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する⑤課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者⑥ 建築に関して11年以上の実務の経験を有する者
実務経験証明欄Ｂ
労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別 左記技能講習修了証写⑦ 表第18第22号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材調査 し+実務経験証明欄Ｃに関して５年以上の実務を有する者⑧ 建築行政に関して2年以上の実務の経験を有する者
実務経験証明欄Ｄ⑨ 環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。）に関して２年以上の実務の経験を有する者
労働安全衛生法第93条第1項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若実務経験証明欄Ｅ⑩
しくは労働衛生専門官であった者⑪ 労働基準監督官として2年以上その職務に従事した経験を有する者
実務経験証明欄Ｄ
第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５年以 左記登録証写し+実務経⑫
験証明欄Ｃ
上の実務経験を有する者
記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

申込者氏名【受講申請書記入にあたっての注意事項】
1.この受講申請書に記載する氏名、生年月日等の項目は、誤りのないよう正確に記入してください。
2.本受講申請書にご記入いただいた個人情報は、講習を実施するために使用するものであり、受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。
3.旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、併記する旧姓又は通称を記入して下さい。

●修了証明書交付年月日

西暦年月日●修了証明書番号●修了証明書再交付・書替年月日

西暦年月日●合 否 の 別

第号
合・否

切り取り線

氏名のみ記入してください。

建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講票
●受講番号
氏

第●コース

全科目受講一部免除

受付開始8：30～
受付開始9：30～

名

写真貼付欄
写真は上と同じ物

●
西暦号

年

講習開始日
月

●日

から会場

□の中にレ点を記入してください。

□福島県建設センター ・ □郡山建設会館□福島県青少年会館 ・ □いわき建設会館を使用(裏面に氏名を記入)○本受講申込書及び受講票に記入し写真2枚を貼付のうえ、建災防福島県支部へ郵送して下さい。
○受講者は当日この受講票を持参して下さい。なお、受付時に本人確認を致しますので、確認のできる書面（運転免許証等）を持参して下さい。

※代表取締役本人が受講する場合は、第３者（同業者、下請会社等）から証明を受けて下さい。

（受講資格②③④⑤証明欄）
学歴（卒業証書の写し又は、卒業証明書を添付）
実
務
経
験
証
明欄
Ａ科卒業
建築に関する実務経験年月
年

月 ～

年

月

年

（月 ）

上記実務経験年月に相違ないことを証明します。
所
事

在業

地
所名

㊞

代表者役職・氏名（受講資格⑥証明欄）
実
務
経
験
証
明欄
Ｂ

建築に関して11年以上の実務経験
年

月 ～年

月

年

（月 ）

上記実務経験年月に相違ないことを証明します。
所
事

在業

地
所名㊞

代表者役職・氏名（受講資格⑦⑫証明欄）
建築物石綿含有建材調査に関して5年以上の実務経験
実
務
経験証明欄
Ｃ

年
年月 ～年月（月 ）※労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、又は作業環境測定士登録証の写しを必ず添付すること。
上記実務経験年月に相違ないことを証明します。
所
事

在業

地所

名㊞

代表者役職・氏名（受講資格⑧⑨⑪証明欄）
実
務
経
験
証
明欄
Ｄ

建築行政又は、環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。）又は、労働基準監督官のいずれかにおいて2年以上の実務経験年月
年月 ～年月（年月 ）上記実務経験年月に相違ないことを証明します。
所
事

在業

地所

名

㊞

代表者役職・氏名（受講資格⑩証明欄）
実
務
経
験
証
明欄
Ｅ

受講資格において定められた、労働安全衛生法第93条第1項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。
所
事

在業

地
所

名

㊞

代表者役職・氏名

実施管理者※受講資格、証明欄、貼付書類の有無確認

受付者

別紙
添付書類※下記書類を貼付してください〇受講記号①の添付書類
受講資格及び受講科目が一部免除できる資格を証明する書類【石綿作業主任者技能講習修了証】〇受講記号②～⑤の添付書類
受講資格に必要な学歴を証明する書類【卒業証書の写し又は卒業証明書】〇受講記号⑦⑫の添付書類
受講資格に必要な資格を証明する書類【（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し】【第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士登録証の写し】