仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

反応性関節炎症例
エルシニア腸炎後反応性関節炎の 1 例
八坂寛久 1）、高橋広喜 2）、中川孝 2）1）丸森町国民健康保険丸森病院内科

2）国立病院機構仙台医療センター

総合診療科

抄録
症例は 58 歳男性。当院受診の 3 週間前に感染性腸炎と診断され他院に入院となった。便培養からはYersinia enterocolitica が陽性となった。セフトリアキソン点滴にて腸炎は速やかに改善し退院となったが、入院中より手、肘、膝関節に疼痛が出現した。多関節炎の精査目的に当科へ紹介となった。診察では両手、両肘、両膝関節に圧痛を認めた。血液検査にて炎症反応ならびに肝胆道系酵素の上昇を認めたが、各種自己抗体は陰性だった。手関節 MRI では手関節周囲の滑膜、腱鞘、靭帯の肥厚・造影効果を認め、Ga シンチでは両側手関節に集積亢進を認めた。HLA-B27 は陰性だった。病歴よりエルシニア腸炎後の反応性関節炎を疑い、非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）による疼痛コントロールを開始した。手関節の疼痛は軽快したが、両膝、両足関節の疼痛が悪化し、歩行困難となった。サラゾスルファピリジン（SASP）やトラマドール（TRM）の追加にても症状緩和を得られず、プレドニゾロン（PSL）内服を開始した。PSL 開始直後より関節痛は著明に改善した。その後、症状の再燃を来すことなく PSL は漸減中止できた。反応性関節炎は血清反応陰性脊椎関節炎に分類され、Yersinia enterocolitica 等の特定の細菌による感染症に続発する急性関節炎であり、HLA-B27 陽性者に多いとされている。NSAIDs による鎮痛のみで軽快することも多いが、難治性の関節炎を呈する症例ではステロイドが有効である可能性がある。今回エルシニア腸炎後反応性関節炎の 1 例を経験したので報告する。
キーワード：反応性関節炎、エルシニア腸炎（2022 年 3 月 25 日受稿、2022 年 4 月 18 日受理、連絡先：八坂寛久・〒 981-2152 宮城県伊具郡丸森町鳥屋 27丸森町国民健康保険丸森病院内科）
2．症例

1．はじめに反応性関節炎は、細菌感染に続発する急性関節症

例：58 歳炎であり、HLA-B27 陽性者に多いことが知られて主訴：多関節痛いる。欧米と比較して日本人は HLA-B27 陽性率が既往歴：55 歳

低く、その報告は少ない。今回、エルシニア腸炎後

生活歴：喫 煙 20 本 / 日 40 年 間、 飲 酒 ビ ー ルに難治性の多関節炎を来たし、ステロイド内服によ1,000mL/日り改善を得られた反応性関節炎の一例を経験したの

家族歴：特になしで報告する。

現病歴：当院受診の 3 週間前、他院で感染性腸炎

男性
大腸ポリープと 診 断 さ れ 入 院 加 療 が 行 わ れ た。 便 培 養 か ら は

Yersinia enterocolitica が陽性となった。抗菌薬点52仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

反応性関節炎滴により腸炎は速やかに改善したが、入院後より手関節、肘関節、膝関節に疼痛が出現した。多関節痛の精査加療目的に当科へ紹介となった。
初診時現症：身長 179cm、体重 67kg、BMI21、体a

温 36.7℃、血圧 112/60mmHg、心拍数 72 回 / 分、b

Figure 1：腹部 CT（a: 前医入院時 / b: 当院入院時）
a: 回盲部壁肥厚・周囲脂肪織濃度上昇を認めた（矢頭）b: 回盲部炎症所見は改善していた

SpO2 98%（room air）。表在リンパ節腫脹なし。
呼吸音清、心音整、雑音なし。腹部平坦・軟、圧痛なし。四肢浮腫なし。右手関節発赤・腫脹・熱感・圧痛あり。左手関節、両肘関節、両膝関節に圧痛あり。皮疹なし。
血液検査所見：WBC 14,700/μL、CRP 4.5 mg/dLと 炎 症 反 応 上 昇、 肝 胆 道 系 酵 素（AST 46 IU/L、ALT 51 IU/L、ALP 403 IU/L、
γ-GTP 112 IU/L）の軽度上昇を認めた。リウマトイド因子、抗核抗体、抗 CCP 抗体の上昇は認めなかった。HLA-B27は陰性だった（Table 1）。

WBC14700/μL

TP

6.9g/dL

CRP

4.5mg/dL

Lymph

16.6%

AST

46IU/L

Ferritin

358ng/mL

Neu

78.1％

Alb

3.7g/dL

ESR

23mm/h

Mono

4.6%

ALT

51IU/LRHF

5未満IU/ｍL

Eosino0.4%

LDH

187IU/L

C3142mg/dL

γGTP

112IU/L

CH5084IU/mL

Baso
RBC

0.3%
474×104 /μL

ALP

142IU/L

C428mg/dL

Hb

14.6g/dL

BUN

12mg/dL

MMP-3

38.9ng/mL

MCV90fL

Cre

0.58mg/dL

抗核抗体

＜40倍

MCH

30.8Pg

Na141mEq/L

抗CCP抗体＜0.6MCHC34.1

Cl105mEq/L

28.7×10 /μL

K

4.4mEq/L

HLA-B27

陰性

1.02

UA

4.0mg/dL

Plt
PT-INRAPTT

Dﾀﾞｲﾏｰ

427.5秒

Figure 2：手関節 MRI
腱鞘・靭帯・滑膜の肥厚、造影効果を認めた（矢頭）3020PSL(mg/day)
180
100

1.5μg/mL

CRP(mg/dL)

Table 1 入院時血液検査成績

76543210

入院時画像所見：前医での CT 検査では回盲部付近

1512.5

107.552.5

1

Loxoprofen(mg/day)Tramadol(mg/day)

1000 Salazosulfapyridine(mg/day)

7 14 2135（日）Figure 3：入院後経過の炎症所見を認めたが、当院入院時の造影 CT 検査
では軽減していた（Figure 1）。下部消化管内視鏡内服を追加するも十分な疼痛コントロールを得られ検査では回盲部に非特異的な小びらんを認めた。

なかった。PSL（30mg/ 日）内服を開始したところ、Ga シンチでは両側手関節に集積亢進を認めた。手直後より関節痛の著明な改善を認め、経過良好で退関節 MRI では手関節周囲の腱鞘、靭帯、滑膜の肥院となった。外来で PSL の漸減を行い、症状の再厚・造影効果を認めた（Figure 2）。

燃なく約 7 ヶ月で内服終了した（Figure 3）。

入院後経過：手関節の症状・炎症所見は入院後自然3．考察に軽快した。一方で、両足関節痛、両膝関節の疼痛が悪化し歩行に困難を来すようになった。病歴より反応性関節炎は、消化管や泌尿生殖器の細菌感

エルシニア腸炎後の反応性関節炎を疑い、NSAIDs

染に続発する急性関節炎であり 1）、脊椎関節炎に分による鎮痛を開始した。その後、SASP や TRM の類される 2）。脊椎関節炎は体軸関節を主体とするも53仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

反応性関節炎のと末梢関節を主体とするものに分類され、反応性時まで感染が持続している例は多くなく、先行感染関節炎は後者に属する。国際脊椎関節炎評価学会よの証明にはまず注意深い問診が必要である。自験例

り脊椎関節炎の分類基準が示されている（Table 2）。

は、前医にて便培養で Yersinia enterocolitica 感染

反応性関節炎に特異的な所見はなく、診断は経過、が既に確定しており、エルシニア腸炎に続発する下症状、検査所見などから総合的に行う。診断基準と肢優位の関節炎という典型的な病歴から反応性関節して確立したものはないが、1999 年の第 4 回国際炎と診断した。自験例の関節症状は、上肢から下肢反応性関節炎ワークショップで提唱された基準が用へと罹患関節が移動する遊走性の経過を示した。まいられることが多い。この基準に従うと、特徴的なた、 膝 関 節 で は 腱 付 着 部 の 疼 痛 を 認 め、 手 関 節関節症状に加えて、反応性関節炎との関連が知られ

MRI 検査では滑膜炎に加えて腱鞘・靭帯の炎症所る細菌による先行感染を証明することで反応性関節見を呈した。これらは脊椎関節炎に見られる特徴で炎と診断できる（Table 3） 。ただし、関節炎発症あり、滑膜の炎症を主とする関節リウマチとの鑑別3）のポイントとなった。
エルシニア感染症は人獣共通感染症で、家畜や関節炎または付着部炎または指趾炎+以下の脊椎関節炎の特徴の１つ以上・ぶどう膜炎・乾癬・クローン病/潰瘍性大腸炎
・先行感染・HLA-B27陽性・仙腸関節の画像所見

ペットなど多くの動物に感染する。ヒトへの主な感染経路は飲食物を介した経口的な感染であり、特に以下の脊椎関節炎の特徴の２つ以上または豚肉による感染が多い。主な症状は発熱、下痢、嘔・関節炎・付着部炎・指趾炎・（過去の）炎症性背部痛・家族歴吐、腹痛である。腹痛は右下腹部に生じることが多く、しばしば虫垂炎との鑑別を要する 4）。自験例では腸炎発症時に回盲部に著明な炎症所見を認めたが、当院受診時には消化器症状は消失し、回盲部のTable 2 末梢性脊椎関節炎の分類基準（Rudwaleit M,etal. 2011 より作成）炎症所見も軽快していた。
反応性関節炎の患者では、HLA-B27 の陽性率が高いことが知られているが自験例は陰性だった。

大基準
１．典型的な末梢性関節炎（3項目のうち2項目）
非対称性単関節炎または少関節炎
下肢Shigella 、Yersinia 、Chlamydia 属が誘因の場合のHLA-B27 陽性率は 60 〜 85%、他の病原微生物の２．前駆感染症状（2項目のうち1項目）
大腸炎（1日以上続く下痢、関節炎発症の3日～6週間前）
尿道炎（1日以上続く無尿/膿尿、関節炎発症の3日～6週間前）

場 合 は 約 50% か そ れ 以 下 と 言 わ れ て い る 5）。

小基準（2項目のうち1項目）
１．誘因となった感染の証明
尿、尿道/頸管スワブ、便からの培養陽性

HLA-B27 は民族による差が大きく、欧米人で頻度２．持続的な滑膜感染の証明
免疫染色またはPCR陽性が高い一方、アジア人では比較的少ない 6）。そのため、本邦における反応性関節炎の報告は多くない。

確定診断：大基準1と2、および小基準を満たす
疑い診断：大基準1と2を満たし小基準を満たさない/大基準の1と小基準の1項目以上を満たす

医学中央雑誌で検索を行ったところ、エルシニア感

Table 3 反応性関節炎の診断基準（Selmi C,et al. 2014 より作成）

染症に関節炎を合併した症例の報告は 5 件のみだった（Table 4）7）8）9）10）11）。ここには前述の反応性著者

罹患関節エルシニアの同定

HLA-B27

治療

関節炎の診断基準を満たさないものも含まれるが、男

両肩/両膝/両足関節/
右足趾/左アキレス腱

血清抗体価上昇陽性

NSAIDs/SASP

エルシニア感染が多様な関節症状と臨床経過をとり

回盲部類上皮肉芽種
両膝/両肘/両足関節より推定

陰性

扁桃摘出

報告年 年齢 性別7）

関ら

1999258）

永井ら

2001

26女杉江ら9）

2012

20代

男

両膝

便培養陰性/血清抗体価上昇

N/A

抗菌薬

Hondaら10）

2017

24

男

左膝/左足関節

便培養陽性

陽性

抗菌薬/NSAIDs/SASP/PSL/MTX

高村ら11）

2018

19

男

腰椎/全身

血液培養陽性N/A

抗菌薬/PMX（HLA）、腸内細菌が関係しているとされる 12）。起自験例

2022

58

男

両手関節/両肘/両膝/両足関節

便培養陽性

陰性

NSAIDs/SASP/TRM/PSL

因菌として知られるものの多くは、粘膜から侵入

NSAIDs：非ステロイド性抗炎症剤、SASP：サラゾスルファピリジン、PSL：プレドニゾロン
MTX：メトトレキサート、PMX：エンドトキシン吸着療法、TRM：トラマドール

し、細胞内で増殖できるという特徴を持つ。反応性Table 4 関節炎を伴うエルシニア感染症の本邦報告例

関節炎患者の関節液から起因菌の抗原、DNA、リ得ることが示唆される。
反応性関節炎の発症メカニズムは未解明の部分が 多 い が、 起 因 菌、 サ イ ト カ イ ン、 遺 伝 的 素 因7）〜11）54

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

反応性関節炎2002;46:319-27

ポ多糖が検出されたという報告があり、初期感染巣から移動した抗原が関節で T 細胞を活性化して炎2 ） Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R,

症性サイトカインが分泌され、関節炎が起こるといet al. The Assessment of SpondyloArthritis。HLA-B27 は起因菌のInternational Society classification criteria

細胞内での増殖に促進的に作用したり、感染期間をfor peripheral spondyloarthritis and for延長する作用があるとされ、反応性関節炎の重症化、

spondyloarthritis in general. Ann Rheum

う機序が想定されている

13）

慢性化に関与すると言われている

Dis. 2011;70:25-3114）。反応性関節3 ） Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and炎患者における腸内細菌共生バランスの乱れを指摘する報告があり

classification of reactive arthritis.

15）、同じく脊椎関節炎に分類されAutoimmun Rev. 2014;13:546-549

る炎症性腸疾患・乾癬に伴う関節炎とともに、腸内4 ） Rosner BM, Stark K, Weber D. Epidemiology

細菌叢と関節炎発症との関連にも関心が高まっていof reported Yersinia enterocolitica infections

る。
反応性関節炎に対する治療は、主に NSAIDs、in Germany, 2001-2008. BMC Public Health.
2020;10:337

ステロイド、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）

5 ） 川合眞一：反応性関節炎 . 日本内科学会雑誌であり、近年では生物学的製剤が有効であったとする報告も増えている

2010;99:2447-2452

12）。一方、起因菌に対する抗16）。

6 ） Hayes KM, Hayes RJP, Turk MA, et al.

自験例は NSAIDs、TRM、SASP の併用で疼痛をEvolving patterns of reactive arthritis. Clin

コントロールできず、ステロイドの内服を開始した

Rheumatol. 2019;38:2083-8

菌薬治療は関節炎には有効でないとされている

ところ、直後より関節痛の著明な改善を得られた。

7 ） 関江里子，小林茂人，安部雅男，他：Yersinia

その後、症状の再燃を来すことなくステロイドを減enterocolitica 感染後に発症した反応性関節炎量中止することができた。の 1 例．内科 1999;83:787-788
8 ） 永井立夫，田中良一，磯部秀之，他：扁桃摘出にて軽快した腸炎合併反応性関節炎の 1 例．

4．結語

関東リウマチ 2001;35:79-89

エルシニア腸炎後の反応性関節炎の 1 例を経験した。腸炎に続発する関節炎の症例では、反応性関9 ） 杉江岳彦，高橋裕司，宮崎恒起，他：関節炎症節炎を鑑別にあげる必要がある。難治性の関節炎に状が先行したエルシニア腸炎の 1 例．岐阜赤はステロイドの内服により改善を得られる可能性が十字病院医学雑誌 2012;24:11-14
10）Honda K, Iwanaga N, Izumi Y, et al. Reactiveある。

arthritis caused by Yersinia enterocolitica
本症例の要旨は第 24 回日本病院総合診療医学会

enteritis.Inte Trn Med. 2017;56:1239-1242

学術総会（2022 年 2 月、東京、Web）にて報告した。

11）高 村 さ を り， 前 田 友 子， 千 葉 明 日 香， 他：
Yersinia enterocolitica の感染後に反応性関節

本論文の発表に関して開示すべき COI はありま炎 が 疑 わ れ た 一 症 例． 越 谷 市 立 病 院 年 報2018;42:109-111

せん。

12）Ibtissam B, Abdelgahni KB, Rostom S, et al.
5．文献

Reactive arthritis: update. Curr Clin

1 ） Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, et al.

Microbiol Rep. 2020;26:1-9

Diagnosing reactive arthritis: role of clinical13）Singh A.K., Misra R. Aggarwal A. Th-17

setting in the value of serologic andassociated cytokines in patients with reactive

microbiologic assays. Arthritis Rheum.

arthritis/undifferentiated55

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

反応性関節炎spondyloarthropathy. Clin. Rheumatol.

microbiota perturbations in reactive arthritis

2011;30: 771-776

and post- infectious spondyloarthritis.
Arthritis Rheumatol Hoboken NJ.

14）Antoniou AN, Lenart I, Kriston-Vizi J, et al.

2018;70:242-54

Salmonella exploits HLA-B27 and host
unfolded protein responses to promote16）B a r b e r C E , K i m J , I n m a n R D , e t a l .

intracellular replication. Ann Rheum Dis.

Antibiotics for reactive arthritis :a

2019;78:74-82

systematic review and meta-analysis. J
Rheumatol. 2013;40:916-928

15）Manasson J, Shen N, Ferrer HRG, et al. Gut56