メタアナライシス
2021年3月6日 第６回 ACCESS
あいち小児保健医療総合センター 麻酔科フェロー 原 貴子

研究の種類先⾏研究の知⾒まとめ

レビュー論⽂とはTIVAと吸⼊⿇酔薬でPONVの発症に差はあるのだろうか？

レビュー＝総説論⽂

数ある論⽂…
論⽂A
論⽂B

論⽂D
論⽂C
論⽂F

論⽂E

選
定

評
価

特定の問題に関して、類似した知⾒を⾒付け出し、選択、評価、まとめた論⽂

レビュー論⽂とはTIVAと吸⼊⿇酔薬でPONVの発症に差はあるのだろうか？

数ある論⽂…
論⽂A
論⽂B

論⽂D
論⽂C
論⽂F

論⽂E

レビュー＝総説論⽂

選定
評価

特定の問題に関して、類似した知⾒を⾒付け出し、選択、評価、まとめた論⽂

レビュー論⽂の種類

TIVAと吸⼊⿇酔薬でPONVの発症に差はあるのだろうか？

論⽂の選定⽅法
レビュー

再現性なし●という雑誌に▲ ▲という論⽂があるよ。
だから、TIVAの⽅がPONVは少ないよ！

再現性ありNarrative Review

論⽂の選定に再現性がなく、主観が⼊りやすいレビュー論⽂の種類
TIVAと吸⼊⿇酔薬でPONVの発症に差はあるのだろうか？

レビュー

網羅的で再現性のある論⽂選定

統計学的評価定性的：Systematic Review ⽂章によるまとめ
定量的：Meta-Analysis
統計⼿法を⽤いた評価を⾏う(結果を統計学的に統合、統合値とその信頼区間を計算）➡研究を統合することで、研究全体としての標本サイズが増える＝エビデンスが⾼い研究結果となり得る

Systematic Review / Meta-Analysisの流れ
Systematic Review
数ある論⽂…
論⽂A
論⽂B

論⽂D
論⽂C
論⽂F

論⽂E

Meta-Analysis

データベースを⽤いた
論⽂の収集

選定

・論⽂の形式・PICO・MEDLINE ・CINAHL・EMBASE ・ISI Web of Science
・CENTRAL/Cochrane Library・Google scholarなど

評価

統計学的統合結果の数値を統合

解析による効果量の推定

結果の統合複数の独⽴した研究結果(効果量)を研究ごとに重み付けをし、統計学的に統合する

個々の試験の成績
統合結果

結果の統合複数の独⽴した研究結果(効果量)を研究ごとに重み付けをし、統計学的に統合する

個々の試験の成績
統合結果

結果の統合Forest plot 統計学的に統合された結果のグラフィカル表現

個々の試験の成績
統合結果

ひげ：各研究の95％信頼区間▪サイズ：標本サイズ◆頂点 ：重み付けされた効果量◆幅：統合結果の95%信頼区間

結果の統合Forest plot 統計学的に統合された結果のグラフィカル表現

信頼区間が1をまたいでいる

TIVAが有意に良い
吸⼊⿇酔薬が有意に良い

有意差なし

P:18歳以下の斜視⼿術を全⾝麻酔下で受ける患者
I:プロポフォールを⽤いた完全静脈麻酔(急速導⼊)
C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与

O: Primary
術後24時間の嘔吐
Secondary 術後24時間の嘔気、嘔吐
早期、遅発性の嘔吐
術後制吐薬の投与
経⼝摂取開始時間
PACU(or⼊院)滞在時間
そのほかの有害事象

本論⽂における効果量の推定

Primary outcome

本論⽂における効果量の推定

Primary outcome

術後嘔吐のリスク⽐
ひげ：各研究の95％信頼区間▪サイズ：標本サイズ◆頂点 ：重み付けされた効果量◆幅：統合結果の95%信頼区間
・いずれの研究でも、リスク⽐は１をまたいでいる→TIVAと吸⼊⿇酔薬で有意差なし

・統合した結果においても、リスク⽐は１をまたいでいる→TIVAと吸⼊⿇酔薬で有意差なし

本論⽂の結論
術後嘔吐のリスク⽐

結論
TIVAと吸⼊麻酔薬+予防的制吐薬1剤では術後24時間 嘔吐の発症に差はない

本論⽂の結論
術後嘔吐のリスク⽐

結論
TIVAと吸⼊麻酔薬+予防的制吐薬1剤では術後24時間 嘔吐の発症に差はない「POVに差はないから
TIVAでも吸⼊⿇酔でもどっちでもいいや」と判断して良いのでしょうか？

Meta-Analysisの批判的吟味の⽅法
Meta-Analysisを正しく評価するには？
代表的なSystematic-Reviewの評価ツール
1.AMSTAR2(Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews)
2.GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )Systematic Review/Meta-Analysisの評価のためのツール
1.AMSTAR2(Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews)
レビューの⽅法の信頼性

2.GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )解析によって推定された効果量の信頼性

Systematic Review

数ある論⽂…
論⽂
A
論⽂
B

論⽂
論⽂ D
C
論⽂
E
論⽂
F

Meta-Analysis

データベースを⽤いた
論⽂の収集
選定

・論⽂の形式・PICO・MEDLINE ・CINAHL・EMBASE ・ISI Web of Science
・CENTRAL/Cochrane Library・Google scholrなど

評価

統計学的統合結果の数値を統合

解析による効果量の推定Systematic Review/Meta-Analysisの評価のためのツール
1.AMSTAR2(Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews)
レビューの⽅法の信頼性

2.GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )解析によって推定された効果量の信頼性

Systematic Review

数ある論⽂…
論⽂
A
論⽂
B

論⽂
論⽂ D
C
論⽂
E
論⽂
F

Meta-Analysis

データベースを⽤いた
論⽂の収集
選定

・論⽂の形式・PICO・MEDLINE ・CINAHL・EMBASE ・ISI Web of Science
・CENTRAL/Cochrane Library・Google scholrなど

評価

統計学的統合結果の数値を統合

解析による効果量の推定Systematic Review/Meta-Analysisの評価のためのツール
1.AMSTAR2(Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews)
レビューの⽅法の信頼性

2.GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )解析によって推定された効果量の信頼性

Systematic Review

数ある論⽂…
論⽂
A
論⽂
B

論⽂
論⽂ D
C
論⽂
E
論⽂
F

Meta-Analysis

データベースを⽤いた論⽂の収集
選定
・MEDLINE ・CINAHL・EMBASE ・ISI Web of Science
・CENTRAL/Cochrane Library・Google scholrなど

評価

統計学的統合結果の数値を統合

解析による効果量の推定

・論⽂の形式・PICO

GRADEによる推定された効果量の信頼性

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

エビデンスの質を下げうる原因
Cochrane Risk of Bias Tool
Selection Bias

ランダムに割り付けられているか

Performance Bias

研究過程が盲検化されているか

Detection Bias

結果が盲検化されているか

Attrition Bias

データが完成されているか

Reporting Bias

出版バイアスがないか

1)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

Risk of bias summary①バイアス

エビデンスの質を下げうる原因①バイアス

本論⽂におけるRisk of bias summary

Cochrane Risk of Bias Toolを⽤い
各論⽂のBiasを評価

各論⽂に対するBiasの総合評価

エビデンスの質を下げうる原因
本論⽂におけるRisk of bias summary①バイアス

選定された論⽂のバイアスは
いずれもModerate〜Highと⾼いCochrane Risk of Bias Toolを⽤い
各論⽂のBiasを評価

各論⽂に対するBiasの総合評価

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性(Heterogeneity)： 各研究結果の偏り
異質性が小さい異質性が大きい
答えは
⭕
答えは
✖
答えは
✖

論⽂A
論⽂B

答えは
⭕

論⽂D
論⽂C
論⽂F

答えは
⭕

答えは
✖
答えは
⭕

論⽂B

論⽂E
答えは
⭕

論⽂A

答えは
⭕

論⽂D
論⽂C
論⽂F

答えは
⭕
答えは
⭕

論⽂E
答えは
⭕

統合結果が同じでも、異質性が小さいほうがより信頼性が⾼まるエビデンスの質を下げうる原因
異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤②結果の非⼀貫性エビデンスの質を下げうる原因
異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤②結果の非⼀貫性エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤

Forest plot 統計学的に統合された結果のグラフィカル表現

個々の試験の
成績

統合結果

効果量

効果量

エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤

Forest plot 統計学的に統合された結果のグラフィカル表現
試験ごとの結果のバラツキが⼤きい

個々の試験の
成績

統合結果

効果量

効果量

エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤

Forest plot 統計学的に統合された結果のグラフィカル表現
試験ごとの結果のバラツキが⼤きい

試験ごとの結果のバラツキが小さい

個々の試験の
成績

統合結果

効果量

効果量

エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤
異質性が大きい異質性が小さい試験ごとの結果のバラツキが⼤きい

試験ごとの結果のバラツキが小さい

個々の試験の
成績

統合結果

効果量

効果量

エビデンスの質を下げうる原因
異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤②結果の非⼀貫性エビデンスの質を下げうる原因
異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤②結果の非⼀貫性エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤
異質性を評価する統計学的⽅法① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある② I2：25% low heterogeneity
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある：25% low heterogeneity② I2
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

バラツキなし異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある：25% low heterogeneity② I2
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある：25% low heterogeneity② I2
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある：25% low heterogeneity② I2
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity
50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity ；異質性 小50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）エビデンスの質を下げうる原因②結果の非⼀貫性

本論⽂における異質性の評価 異質性は小さい
術後嘔吐のリスク⽐

異質性の評価⽅法①Forest plotを視覚的に省察する；異質性 小②統計学的⽅法の利⽤① Cochranʼs Q statistics
P<0.05：heterogeneityがある；異質性なし② I2：25% low heterogeneity ；異質性 小50% moderate
75% strong③ Modiﬁed H2: 研究間の分散／研究内の分散④ Tau-squared: 真のheterogeneityの量を示す（数値が⼤きいほど、heterogeneityが強い）

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

エビデンスの質を下げうる原因③結果の不精確さ

Forest PlotTIVAが良いIA＋制吐薬が良い

RR

信頼区間が1をまたいでいる研究を統合した結果

TIVAとIA+制吐薬では有意差がなかった
TIVAとIA+制吐薬で術後のPOVに差はない①実際、どちらの麻酔管理でも差はない②サンプルサイズが少ない(結果が不精確である)
サンプルサイズが小さい時、信頼区間は⼤きくなるエビデンスの質を下げうる原因③結果の不精確さ

信頼区間が1をまたいでいる
TIVAが良いIA＋制吐薬が良い

精確性＝信頼区間が⼗分短いか①真に有意差がない②バイアスがあって有意差が出なかった③サンプルサイズが少ない

サンプルサイズが小さい時、信頼区間は⼤きくなるエビデンスの質を下げうる原因

TIVAが良いIA＋制吐薬が良い

信頼区間が1をまたいでいる③結果の不精確さ①真に有意差がない
検証済み②バイアスがあって有意差が出なかった③サンプルサイズが少ない総必要サンプルサイズ

不精確性（Optimal information size）

コントロール群のイベント発生率(=TIVAでPOVが生じる発生率）

総必要サンプルサイズ

OIS計算例

0.33

コントロール群のイベント発生率(=TIVAでPOVが生じる発生率）

OIS計算例
総必要サンプルサイズ“吸⼊⿇酔薬＋制吐薬でPOVの発症を25％減らせるかどうか“を示すためには、
約1000例のサンプルが必要なことがわかる

0.33

コントロール群のイベント発生率(=TIVAでPOVが生じる発生率）

２つのProportionの差のサンプルサイズ計算（OIS)

コントロール群のイベント率=0.33
RRR＝0.25（RR=0.75）
介⼊群のイベント率＝0.33＊0.75＝0.25
各群504人 =全体1008人

https://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/b2.html

エビデンスの質を下げうる原因③結果の不精確さ

サンプルサイズが⾜りていない＝結果は不精確である（サンプルサイズが増えれば、有意差が出る可能性がある）

エビデンスの質を下げうる原因③結果の不精確さ

誤った結果を導く原因 ①系統誤差（バイアス）②ランダム誤差
ランダム誤差が⼤きい研究結果
・信頼区間が⻑い・信頼区間がRR１をまたぐ＝結果の精確性が低い

術後嘔吐のリスク⽐

いずれの論⽂もRRが1をまたいでいるエビデンスの質を下げうる原因③結果の不精確さ

誤った結果を導く原因 ①系統誤差（バイアス）②ランダム誤差
ランダム誤差が⼤きい研究結果
・信頼区間が⻑い・信頼区間がRR１をまたぐ＝結果の精確性が低い

術後嘔吐のリスク⽐

いずれの論⽂もRRが1をまたいでいる

統合結果もRRが1をまたいでいるエビデンスの質を下げうる原因
誤った結果を導く原因 ①系統誤差（バイアス）②ランダム誤差
ランダム誤差が⼤きい研究結果
・信頼区間が⻑い・信頼区間がRR１をまたぐ＝結果の精確性が低い③結果の不精確さ
結果の精確性は⾼くない

術後嘔吐のリスク⽐

いずれの論⽂もRRが1をまたいでいる
統合結果もRRが1をまたいでいる

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

エビデンスの質を下げうる原因④非直接性

⾃分の知りたいこと、とその論⽂のPICOが合致しているか？

Clinical Question

P:Patient
I:Intervention
C:Comparison
O:Outcomeエビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

TIVAと吸⼊⿇酔薬でPONVの発症に差はあるのだろうか？

P:18歳以下の斜視⼿術を全⾝麻酔下で受ける患者
I:プロポフォールを⽤いた完全静脈麻酔(急速導⼊)
C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与
O:術後24時間の嘔吐エビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

P:18歳以下の斜視⼿術を全⾝麻酔下で受ける患者

O:術後24時間の嘔吐
・18歳以下、斜視⼿術
・日本での斜視⼿術と
populationに⼤きな違いなし

小児の斜視⼿術におけるPOVに関してはCQに答えてくれそうエビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

I:プロポフォールを⽤いた完全静脈麻酔(急速導⼊)・propofol±alfentanil±N2O・急速導⼊を⾏なっており、吸⼊麻酔薬は⼀切使っていない
当院のプロトコルとは異なっている（緩徐導⼊→propofol+remifentanil）

エビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与

エビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与

エビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与

・ハロタンやイソフルランは
現在日本ではあまり使⽤されていない
・ドロペリドール、オンダンセトロン は周術期に小児に対して使⽤されることは日本では少ないエビデンスの質を下げうる原因④非直接性

この論⽂は我々のClinical Questionに答えてくれているでしょうか？

P:18歳以下の斜視⼿術を全⾝麻酔下で受ける患者
I:プロポフォールを⽤いた完全静脈麻酔(急速導⼊)
C:吸⼊麻酔薬での全⾝麻酔加え、予防的制吐薬を１種類投与
O:術後24時間の嘔吐

患者の対象、アウトカムはCQに合っているが、維持⿇酔薬、制吐薬は現在日本で使⽤されているものとは異なるため
この結果を全面的に自分の患者に適応させるには注意が必要

GRADEによる推定された効果量の信頼性
エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)
・ 結果の非⼀貫性
・ 結果の不精確さ
・ エビデンスの非直接性
・ 出版バイアス

評価上昇させる原因・⼤きな効果・⽤量反応勾配・交絡因子今後の研究により効果推定値の確信性が変わる可能性は低い
今後の研究により効果推定値の確信性に重⼤な影響が及ぶ可能性が⾼い。
推定値が変わる可能性がある
推定値が変わる可能性が⼤きい
あらゆる効果推定値が不確実である

エビデンスの質を下げうる原因⑤出版バイアス

出版バイアスの検討:もれなく研究を集められているか出版のされ⽅に関するバイアス (Egger and Smith, 1998)①出版バイアス(Publication bias)②英語バイアス (English language bias)：結果が良くないと⾃国語で出版する傾向がある③データベースバイアス (Database bias)：検索語に⽤いるデータベースの偏り（Medlineでは発展途上国のデータが２％のみ）④引⽤バイアス (Citation bias)：良くない結果の場合、引⽤数が少なくなりメタアナリシスで選択されにくい⑤多重投稿バイアス (Multiple publication bias)：同じ論⽂が複数回含まれる⑥データ提供に関するバイアス (Bias in provision of data)：良い結果の研究はその情報が詳細に報告され、良くない結果は論⽂になりにくく情報が広まらない
浜田ら

医薬研究におけるメタアナリシスと公表バイアス

Jpn J Biomed 2006

エビデンスの質を下げうる原因⑤出版バイアス

Funnel plotによる視覚的な出版バイアスの評価
Funnel plot ※出版バイアスを評価するためには10件以上の研究が必要

非対称なFunnel plotは公表バイアスがあると判断される

エビデンスの質を下げうる原因⑤出版バイアス

Funnel plotによる視覚的な出版バイアスの評価統合された結果は真の効果より⾼い評価となりやすい※出版バイアスを評価するためには10件以上の研究が必要

エビデンスの質を下げうる原因⑤出版バイアス

本論⽂における出版バイアスの検討→研究数が10件に満たないため、
出版バイアスの評価は困難⇒強い出版バイアスの疑い（Negative dataのため出版数が少ない？）

GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる要因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

精確性は⾼くない・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

精確性は⾼くない・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

精確性は⾼くない・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

不精確

・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

不精確

・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性

まとめ

結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

不精確

・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有GRADEによる推定された効果量の信頼性
結論 PONV予防薬を使⽤した場合、TIVAと吸⼊麻酔薬では術後嘔吐の発症に差はない

まとめ

・論⽂そのもののエビデンスの質に疑問あり
・臨床に適応させるには注意が必要

エビデンスの質を低下させる原因・ ⽅法論的限界(バイアス)

いずれの論⽂においてもバイアス有・ 結果の非⼀貫性

結果の異質性は小さい

・ 結果の不精確さ

不精確

・ エビデンスの非直接性

日本での適応には注意が必要

・ 出版バイアス

⼤きな出版バイアスの可能性有斜視⼿術の麻酔、PONV対策はどうしてますか？