5章 「5つの瞬間」の⼿指衛⽣遵守率を上げるために
この章では、施設の感染管理担当者を始め、直接観察を⾏う全ての⼈に向けて、直接観察による遵守率を上げるにあたって注意すべきことについて解説しています。
5-1 「5つの瞬間」直接観察の遵守率の解釈とピットフォール
5-2 現場スタッフとICTメンバーの「5つの瞬間」の共通認識
5-3 直接観察の結果の活かし⽅
5-4 遵守率を上げるには、「多⾓的」かつ「戦略的」に5-5 「5つの瞬間」「直接観察」の⽬的を⾒失わない

5-1 「5つの瞬間」直接観察の遵守率の解釈とピットフォール
直接観察による遵守率は観察されている状況における遵守率である。
このため、
1）実際に発⽣する⼿指衛⽣機会の、わずか数％しか観察できない
2）「即時」にフィードバックを挟みながら観察すると、平時より遵守率が上がる
3）観察されていることを認識したことで、平時より遵守率が上がる
4）観察者の理解の程度や⽴場により、データの質にばらつきが発⽣することを理解した上で、直接観察の遵守率のデータを解釈する必要がある。
1）に対しては、他の⽅法による⼿指衛⽣遵守のモニタリングを併⽤する。
WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略では「消費量調査」の併⽤を推奨している。
この2つの⽅法は「広く浅く」と「狭く深く」調査を⾏う組み合わせであり、感染症サーベイランスの基本的な考え⽅に合致する。
2）に対して、特にベースラインを把握するための直接観察を⾏う場合、「即時フィードバック」は1回の観察セッションが終了してから⾏う必要がある。
3）は、「ホーソン効果」として世界的に広くみられる傾向であり、10~30%の影響が あるといわれている。対応策としては・可能な限り⽬⽴たない形で観察する
・観察時間をむやみに延⻑せず、20±10分を⽬安に切り上げる
・短時間で多くの⼿指衛⽣機会を観察できる時間帯に観察を⾏う
・当初みれらていた課題が、ホーソン効果の増強にともなって、データとして反映されない状況になりつつあること気づいた場合、その時点で観察を切り上げる などがある。

4）については、特に「現場リンクナースに⾃部署の直接観察をしてもらう」際に下記のようなポイントが問題になることが多い。それぞれへの対応としては①観察者が「5つの瞬間」の「起点、終点、基準点」を理解していない。
→病院として公式に集めるデータは、⼗分なトレーニングを受け、正しい観察ができることが認定された観察者による観察データに限定する②⾃部署のリンクナースが観察を⾏うということで現場スタッフが「協⼒」する形で、平時より⼤きく遵守率が上がる。
→可能であれば、「これから観察します」と⼤きく宣⾔はせずに、静かに観察を開始することを推奨する③リンクナースとして「⾃部署の⼿指衛⽣を改善させた」データを提出しなければ…というプレッシャーから「⾼い数値」が出るようなバイアスがかかった形で観察を⾏う。例）遵守率の⾼いスタッフを集中的に観察する→リンクナースに直接観察を依頼する場合は「遵守率の数値」の向上を求めるのではなく、⾃部署「伸び代」の質的な分析を求めるなどがある。

直接観察による遵守率の数値が、部署や個⼈の評価やインセンティブにつながる仕組がある場合は特に、こういった「ピットフォール」による影響が⼤きくなることに⼗分に留意する。このよ
うな状況下での「⾒かけ上の⾼い遵守率の数値」は、本質的な⼿指衛⽣の向上に対して、逆効果となり得る。
後くらいに、この前、観察を始めた3分Tがみてるよ〜」
誰かが「みんな〜︕ICたもんだから、もうなんて⼤きな声で⾔っ%︕みたいなその後は、遵守率100んだかな〜って感じになっちゃってさ。な
できていない病
思ったよ…普段は全然かねえ…
棟なのに…どうしたもん

うんうん。あるあるだね。いつやらなきゃいけないのか、正しい知識は持ってる、っていうこいことだけと⾃体はいどね。
こういう病棟の観察の⽅法については、現場の感染対策者とも相談が必要だね 担当。

64

5-2 現場スタッフとICTメンバーの「5つの瞬間」の共通認識

特に気を付けたほうがよい共通認識
患者ゾーンと医療エリアの概念と「5つの瞬間」について研修を⾏う読者は、「5つの瞬間」のイラストのような、病室内にいる⼊院中の患者をイメージしながら説明することが多いかもしれない。第4章に記載があるように、NICUのような特殊な環境の「5つの瞬間」を理解してもらうためには、とくに注意が必要である。
新⽣児の免疫能は未熟であることから、在胎週数や⽇齢などによって患児の感染リスクは変化するものである。⾃施設のNICUに⼊院する患児とユニットの持つ感染リスクを理解したうえで、患者ゾーン・医療エリアを検討していく必要がある。その際、ICTメンバーが⼀⽅的に患者ゾーンと医療エリアを決めてしまうと、現場スタッフがイメージする「5つの瞬間」と、ICTメンバーがイメージする「5つの瞬間」に乖離が⽣じやすい。

ここまでこのサポートブックを読み進めてきた読者は、「5つの瞬間」と聞けば、患者ゾーンと医療エリア、患者にとって感染の危険がある部位、体液曝露リスクがある部位などが容易に頭に浮かんでくることだろう。
既に現場教育として指導を⾏っている読者も多いと思われる。しかし、「5つの瞬間」に対し、現場スタッフが読者と異なるイメージを持っていた場合には、双⽅の間に齟齬が⽣じる可能性がある。
とくに、⾃施設における「患者ゾーン」や「医療エリア」の設定や定義についての理解に相違がある場合には、お互いに「なぜできないのか︖」「なぜ⼿指衛⽣をしているのにできていないと⾔われないといけないのか︖」と、せっかくのフィードバックが、コミュニケーションエラーにつながってしまう恐れがある。

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直接観察をしているとた
とりあえずなんでも触るるびに⼿指衛⽣をしてい職員がいるよね…

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「5つの瞬間」イメージに乖離が⽣じた状態でICTが直接観察のフィードバックをしても、現場スタッフがイメージしている「5つの瞬間」が異なっているため、改善にはつなげられない恐れがある。現場スタッフもICTメンバーも、⽬指すゴールは「感染させないこと︕」であることに変わりはない。⾃施設の患児を守るための⼿指衛⽣には、どこを患者ゾーン・医療エリアとして設定し、患者に触れる前・患者に触れた後・患者周囲環境に触れた後とはいつを⽰しているのか、それが実践できなかった場合にはどのような微⽣物伝播リスクがあるのかということを、⼀緒に検討することが患児を感染から守るために必要なプロセスであると考えられる。
また、感染症を予防する観点では、清潔無菌操作前や体液曝露リスク後の⼿指衛⽣の理解も⼀緒に確認していく必要がある。在胎週数によっては、⽪膚が未成熟の状態で出⽣するため、全⾝の⽪膚は粘膜と同じ扱いを必要とする患児もいる。
現場スタッフとICTメンバーが⾏うべきことは、遵守率という数字の改善ではなく、患児に対してどのような⼿指衛⽣が実践できると感染を減らすことができるか、という患者を中⼼に考えた感染対策の実践である。
NICUに限らず特殊部⾨においては患者ゾーンと医療エリアが曖昧となる場合があるため、共通認識を持つためのポジティブなコミュニケーションが⼿指衛⽣の改善のポイントとなることを念頭に置いて活動することが必要である。

65

5-3 直接観察の結果の活かし⽅

・⼿指衛⽣キャンペーン

平成30年

5/1~5/31

下志津病院

手指衛生強化月間

直接観察で得られた情報については、3章で紹介されたフィードバック⽅法以
外にも、下記のような各種広報物や、掲⽰物で取り扱うことも効果的である。

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５moments

・ICTが発⾏するニュースレター

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２

清潔操作の前患者さんに触れる前

4

5

患者さん
周囲の環境に触れた後

３

体液曝露
リスク後

↑「1の瞬間」の遵守率が低かった翌年「業務の流れ」の中に含まれる⼿指衛⽣の瞬間が抜けがちだった翌年→

感染防止対策室

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009) より改変
http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/(1 /0aaIPIi

患者さんに触れた後aICC1 /0IP)

d57P

32~
I :4Td・各種ポスターやリマインダー

ICT info

ICT info)(

手指衛生 ここがぬけがちです！

年 月	 日（ ）(ICT)

新人さんに業務を教えるとき、手指衛生は？

) 1A

手際の良い先輩は、自分はささっと15秒間、A手指衛生をしながら入室して、ケアを始めました。
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2

Q
32

3

232

3E

↑直接観察のフィードバックで⼿袋を装着することで「1の瞬間」が抜ける傾向を伝えたとこ
ろ、その病棟のリンクナースが作成したリマインダー

ところが、新人さんは、ケアの手順の確認だけでいっぱいいっぱい！で、病室に入るときの、先輩の) 1

手指衛生のタイミングを見逃してしまいました！

AP

一方、別の場面で手指衛生がぬけてしまっていた新人さんに「ここ手指衛生する場面だったの、知ってた？」と声をかけると「あ、やっぱりそうですよね！」「知ってたの？」「そうかなぁ？とは思ったんですけど、先輩がしていなかったので、やらなくていいのかな？とAQ
A思って…」というやりとりもありました。

QA)

A

新人さんたちも、だいぶ日頃の業務に慣れてきたころかと思います‥が、手指衛生はどうでしょうか？習慣になっていますか？そろそろ一度、日頃の業務の流れの中で、必要な手指衛生がぬけてしまっていないか、新人さん先輩職員とで確認してみてはいかがでしょうか？

   A

また、電子カルテの中の「教育動画」を活用して、リンクナースさんが新人さんの手指衛生の指導をしている部署もあるようです。部署によっては、各部署の職員が主演で作成した、独自の手指衛生教育動画があります。是非これらも活用してみてください。

EQAQQPA((この件に関するお問い合わせは←直接観察結果のフィードバッ
クと、それをふまえた「現場としての決意表明」を組み合わせたポスターやリマインダー

このような形で、新人さんは手指衛生をせずに、そのまま入室してしまう場面が多くみられました。

     Q
ICT 医師：鈴木(由) 753 看護師：森野 602

まで

この件に関するお問い合わせは 

ICT看護師：森野 602 ICT医師：鈴木(由) 753

まで

66

デ⛔

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おまけ「WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略」とは 「5つの瞬間」プラス「5つの要素」「5つのステップ」です！
5-4 遵守率を上げるには、「多⾓的」かつ「戦略的」にデ⛔

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WHO⼿指衛⽣多⾓的戦略㔬鯮鰟鰣鰺鯮㔬鰟鰣鰺鰜鰊鰻錜鰱㔬鯮鰟鰄鯷鯮㔬鰟䠓鰙稊鰟桴鰜詅鰃鰼❺ 鰷鯮鰤鰟鯳鯵鰑鯮デ⛔

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1 物品設備 

5つの要素デ⛔

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+3 測定評価
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5 組織⽂化+& *!'%)
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5つのステップ
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⼿指衛⽣の遵守率を上げるためには、ただ遵守率を計測してそれをフィードバックするだけでは不⼗分である。「⼿指衛⽣の遵守」は「⼈の⾏動」であるた
め、この改善のためには「⾏動変容」への働きかけが必要で、このためには多⾓的に戦略的にアプローチする必要がある。

❹ 取り組んだ成果を定量的に再評価する❺ 評価を元に次の取り組みの計画を⽴てる 

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❷ ⾃分たちの⽴ち位置を定量的に評価する❸ 具体的に改善にとりくむ ❶ 準備決意 ❷ 事前評価 ❸ 実施結果 ❹事後評価 ❺ 計画⽴案

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感染対策マネジャーさんにチェックしてもらいましょう！
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お疲れさまでした。
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「5つのステップ」❶「⼿指衛⽣をやるぞ」と決意表明をする*!'%)   ⅟鰀鰯鰘鰄鰊鰔鰗鯻鰈鰯鯵4）必要な時に思い出すきっかけが現場にある
5）「⼿指衛⽣をやる雰囲気」が職場にある  $ 
"#  +&!'%
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「5つの要素」
1）必要なものがすぐ⼿に届くところにある 鯻鯮鰵鯮鰷鯮鰤岋稊鱃◦鰰鰞鰉鰔鰗鰄鰊鰼「5つの要素」
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多⾓的に「5つの要素」についてバランス良く取り組むためには、⼿指衛⽣⾃⼰1）必要なものがすぐ⼿に届くところにある
Hygiene Self-Assessment Framework
"#評価フレームワーク(Hand  (2）いつどのようにしたら良いか理解している
HHSAF)を⽤いて評価し、この配点や要素によるスコアの偏り状況を参考に、優先順位をつけて取り組むことが有⽤である。

1のステップ5の要素+&3）できている程度が定量的に評価されている
戦略的に「5つのステップ」を実践するためには、病院としての毎年の年間計画
4）必要な時に思い出すきっかけが現場にある

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2･4のステップ
3の要素に各「ステップ」をある程度、埋め込んでおくのも効果的である。特に「1︓準備5）「⼿指衛⽣をやる雰囲気」が職場にある決意」「4︓事後評価」「5︓計画⽴案」を意識して毎年必ず取り組むことが、持続的な成⻑のためのポイントとなる。

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3のステップ5の要素(個⼈へのアプローチ)「5つのステップ」

病院のICTチームが病院全体についてこの視点をもって取り組むことがまずは ❶「⼿指衛⽣をやるぞ」と決意表明をする
⼤切であるが、各現場の部署レベルでも同様に、「5つの要素」や「5つのステップ」の視点で、伸び代がどこにあるのか分析しながら戦略的に取り組むことで、具❷ ⾃分たちの⽴ち位置を定量的に評価する体的で建設的な解決策がみつかると考えられる。
(❸ 具体的に改善にとりくむ❹ 取り組んだ成果を定量的に再評価する

現場スタッフによる、⼿指衛⽣改善のための多⾓的・戦略的な様々な取り組み67

5-5 「5つの瞬間」「直接観察」の⽬的を⾒失わない
直接観察を⾏うのは「⼿指衛⽣遵守の改善のため」だが、「直接観察による遵守率の数値を上げる」ことそのものにとらわれすぎてはいけない。 「測定なくして改善なし」というように、改善のためには定量評価を⾏うことは重要である。しかし、「数値の測定・定量評価」はあくまでも最終的な⽬標を達成するための⼿段の⼀つである。最終的な⽬標と関係ないところで数値を上げて、満⾜してしまっては本末転倒になってしまう。またその数値そのものが、⾼い評価や報酬等(例えば感染管理担当者の業績評価など)に直結するような仕組について留意する必要がある。
例）
1）直接観察を⾏う時に「観察している」ことを強調することで、遵守率が上がる→ 観察されていることによる「ホーソン効果」を⾒ているだけで、観察されていない時間帯の遵守率は向上していない可能性が⾼い。
2）「遵守率の数値」が感染管理担当者の業績に影響がある場合や、何らかの取り組みについて発表するために「成果」が求められている場合に、もともと遵守率の⾼い職員ばかり追いかけて観察をしたり、「ホーソン効果」により時間をかければ遵守率が⾼くなることを利⽤してむやみに⻑時間観察を継続する→ 本来直接観察によってみつけることができていた「伸び代」が⾒えない形での遵守率の数値がフィードバックされることになり、その部署の改善につながらない可能性が⾼い。
そもそも「⼿指衛⽣遵守の改善」は「医療関連感染から患者を守る」ためである。
「5つの瞬間」の概念も、「直接観察」も、医療現場における⼿指衛⽣の遵守を向上させることで「医療関連感染」を防ぐことを⽬的に作られたものである。⼀時的に遵守率や消費量の数値が低下したとしても、これにより本来の「伸び代」や課題が明らかになる⽅が、具体的な解決策の本質的な改善には近道となる。観察のバイアスだけでも数値は上がる(上げる)ことができることを理解した上で、これに惑わされないように気をつけながら、他の要素（物品設備、研修教育、現場掲⽰、組織⽂化）も含めて多⾓的に取り組むことが、本質的な⼿指衛⽣の向上に必要である。
ホーソン効果を理解だ
けかは「みした上向の上率守で遵に、果戦略的にホーソン効、キャンペーうだよね…でもさン的に、「直け」というのは、確かにそ接す」をアピー 観察してまレイクとか、特殊なキャンペーンとかアウトブルすること⾃体出るような形で敢がが果
悪効ン
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ホわ、でけではない
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ていうのそのような観察をして 。
えて直接観察を⾏うっ…
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ときの遵守んだろうか…
率を「その部の平時の遵守率」と 署
扱てしまのは、問題だけ っどね。

68Colum 5
⼿荒れ対策 保湿剤のあれこれ
⼿指衛⽣の回数が多くなると、⼿荒れに悩む⽅も多くなると思います。また⼿指衛⽣の回数が多くなればなるほど⼿荒れが⽣じやすくなります。⼿荒れすると⻩⾊
ブドウ球菌などの通過菌が定着しやすくなり1,2) 、また、⼿指消毒剤使⽤時の⽪膚刺激により⼿指衛⽣遵守率の低下につながるなど医療関連感染対策上も問題となる可能性があります3) 。⼿指消毒剤による⼿荒れが⽣じるなどの理由から⼿指衛⽣遵守率が低下することに繋がります。⼿荒れは個⼈の問題にとどまらず、医療関連感染においても悪影響を及ぼす可能性があり⼿指衛⽣と同様に取り組むべく重要な対策の⼀つといえます。
⼿指消毒剤の保湿成分は、製品により異なっているが、表⽪⽔分蒸発量（Transepidermal Water Loss︓TEWL）には有意差はなかったことや⾼濃度のグリセリンと70%（v/v）エタノールを含むゲルが好ましいという報告があり

２）⼿指衛⽣に伴う⽪膚刺激を最⼩限に抑える⽅法①洗剤ベースの⽯鹸ではなく、エモリエント成分⼊りのアルコールベースのハンドラブを使⽤する。
②刺激の可能性が最も低い製品を選択する。
③不必要な⻑時間の⼿袋使⽤を避ける。
④⼿の洗浄時、過度に熱いお湯は避ける。
⑤⼿指衛⽣後、⼿を完全に乾燥したのちに⼿袋着⽤する。
⑥ペーパータオルはこするのではなく、おさえるようにして⽔分をふき取り⼗分に⼿を乾燥させる。
⑦アルコールを塗布した後は、⼿を洗わない。
⼿荒れを最⼩限にするための適切なスキンケア製品を使⽤しハンドケアを⾏なうことも必要です。保湿剤には保湿機能を補う製品やバリア機能を⾼める製品等を適切に使⽤しましょう。
３）⽇常的なハンドケア
症状に応じて⾃分の合った保湿剤が配合された製剤を使⽤しましょう。
保湿剤のそれぞれの特徴
・ローション︓塗りやすいが、刺激性がある。
・軟 膏 ︓保湿⼒が⾼く持続性がある。

消毒剤は、⽯鹸と流⽔による⼿洗いより⽪膚のダメージが少ないことが報告されて成分
ワセリン
エモリエント尿素など

います5) 。

ヘパリン類似物質ます4)。⼿指消毒剤との相性は個⼈差がありますが、保湿剤が含まれている⼿指

⼿荒れの予防対策
１）⽇頃から⼿荒れ予防に取り組むことが重要①保湿剤が配合されたアルコール⼿指消毒剤を使⽤する。
②刺激となる⼿指衛⽣慣習を減らすこと。
③ハンドケアを使⽤すること。
⼿指消毒や⼿洗いによる刺激性接触⽪膚炎の発症を最低限に抑えるた
め、ハンドローションやクリームを医療従事者に提供する6) ことが推奨されています。

セラミド
ヒアルロン酸
グリチルリン酸２Kトコフェノール効果
⽪膚の表⾯に膜をはり⽔分蒸発を防ぎ、肌の潤いを保つ
⽪膚の表⾯に膜をはり⽔分蒸発を防ぎ、肌の潤いを保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保ち、⾓質を柔らかくする
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
⾎流改善や⾓質の⽔分を保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
⽔分を引き付けて肌の潤いを保つ
肌荒れ防⽌
炎症を抑える

引⽤・参考⽂献
1) Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of healthcare personnel. Am J Infect Control 1998 ; 26（5）: 513-521.
2) Rocha LA et al. Changes in hand microbiota associated with skin damage because of handhygiene procedures on the health care workers. Am J Infect Control 2009 ; 37（2）: 155-159.
3)Boyce JM.et al. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of theHealthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
4）Evi Houben, Kristien De Paepe, Vera Rogiers；Skin condition associated with intensive useof alcoholic gels for hand disinfection: a combination of biophysical and sensorial data5）Boyce JM.et al. skin irritation and dryness associated with two hand-hygiene regimens:soapand-water hand washing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel6）CDC. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.

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