第３３回全日本ベンチプレス選手権大会（２０２１年世界ベンチプレス選手権大会２０２２年アジアパシフィック選手権大会 選考競技会）
日

時：令和３年７月３日（土）～４日（日）、開会式無しの予定※ 競技スケジュール詳細はエントリー締め切り後に発表します。
会
場：パワーフラッシュアリーナ
兵庫県明石市魚住町錦が丘 4-12-11
主催：公益社団法人 日本パワーリフティング協会（ＪＰＡ）
主
管：兵庫県パワーリフティング協会
協
力：近畿ブロック各パワーリフティング協会 、関西学生連盟
後
援：文部科学省、スポーツ庁、（公財）日本スポーツ協会、（公財）日本オリンピック委員会 兵庫県教育委員会、（公財）兵庫県体育協会、神戸新聞社
階級：男子９階級(kg) ５３、５９、６６、７４、８３、９３、１０５、１２０、１２０超級
女子９階級(kg) ４３、４７、５２、５７、６３、６９、７６、８４、８４超級（但し、男子５３kg、女子４３kg 級はジュニア、サブジュニアのみ）申込階級と当日の検量が相違する場合は失格とする。従来のオープン参加は認めない。
参加区分：①サブジュニア
大会当日～カレンダーイヤー１８歳②ジュニア
カレンダーイヤー１９～２３歳
③一般の部
年齢問わず
④マスターズⅠ
カレンダーイヤー４０～４９歳⑤マスターズⅡ
カレンダーイヤー５０～５９歳⑥マスターズⅢ
カレンダーイヤー６０～６９歳⑦マスターズⅣ
カレンダーイヤー７０～７９歳⑧マスターズⅤ
カレンダーイター８０歳以上（但し国際大会選考はマスターズⅣ扱い※カレンダーイヤーとは、開催年の令和３年１月１日から令和３年１２月３１日の間に誕生日となった時の年齢（大会開催年の１２月３１日時点の年齢）
競技方法：ＪＰＡルールのフルギア競技によるラウンド制。１面実施
使用器具：ベンチ台 ER シャフト エレイコ
参加資格：①２０２１年度のＪＰＡ選手登録済みで、大会当日に、日本国籍を有する男女及び、過去１年以上、適法な在留資格に基づき日本に滞在している外国籍の男女であって、標準記録を突破した選手。
②ブロック推薦枠・標準記録に満たない選手であっても、Ｂ標準記録を突破した上で、都道府県大会優勝者又は各ブロック大会上位入賞者で、当該ブロック長の推薦に基づき技術委員会が認めた一般（オープン）出場選手。
（ブロック毎に男女合計３名まで）③学連推薦枠・Ｂ標準記録を突破した上で、全日本学生選手権大会優勝者であり、全日本学生連盟理事長の推薦に基づき技術委員長が認めた一般（オープン）出場選手。
（男女合計 3 名まで）
④ 主管協会に所属する選手であって、一般はＢ標準記録を突破した上で、主管協会理事長の推薦に基づき技術委員会が認めた選手。
（全カテゴリー男女合計３名まで）
1

⑤ 本大会でのアンチ・ドーピング講習会は、COVID-19 防止によるソーシャルディスタンス対応として中止とさせて頂きます。
それに伴い、過去に講習会を受講したことのない選手及び、講習会有効期切れの選手がエントリーした場合も、今大会に限り記録は有効とさせて頂きます。
⑥ セコンド（コーチ）については、以下の資格条件を満たしていること
1） ＪＡＤＡの「日本アンチ・ドーピング規程」違反を理由として、資格停止の対象となっていないこと
2）ドーピングに関連して、刑事上有罪となっていないこと
3）ドーピングに関連して、ＪＰＡの「ドーピング防止規程」に基づく処分を受けていないこと
4）ドーピングに関連して、所属する団体、事業所等で職務上の処分を受けていないこと⇒詳細は、ＪＰＡホームページでエントリー掲載時に掲載する。
⑦ 参加申込書とともに自筆署名した「摂取医薬品・サプリメント申告書」を提出すること。参加申込書の誓約書部分に署名捺印が無い場合、又、「摂取医薬品・サプリメント申告書」の同時提出がない場合、本大会への参加は認められない。申込書等を不受理として返却する。
⇒平成２７年度、平成３０年度において、ドーピング規程違反者を出したことを踏まえ、アンチ・ドーピング活動を更に徹底推進することになり、選手一人一人のアンチ・ドーピングに関する意識付け強化のために、義務付けられたもの。
⑧ 日本アンチ・ドーピング機構（ＪＡＤＡ）のアンチ・ドーピング規程により１８歳未満の選手が大会参加する場合は、「１８歳未満競技者親権者同意書」を大会中は携帯する。
⑨ 参加選手は、所属の地方協会にて必ず選手登録を完了しておくこと。
ＪＰＡホームページ https://www.jpa-powerlifting.or.jp/より、「団体・選手・審判・登録」にアクセスして登録すること。
⑩ 標準記録を突破していること。２０２１年度標準記録は JPA ホームページ参照⑪ 実績と異なる階級への出場について、新設の女子 69kg76kg 出場以外の選手は、標準記録以上の成績を納めた際の階級と異なる階級へは出場はできないものとする。
但し、体重より更に重い階級の標準記録を突破している場合のみ、その重い階級への出場は認められる。
（例：74kg 級で出場した際に、83kg 級の標準記録まで突破している選手は、66kg 級には出場できないが、83kg 級には出場できる）⑫ 地方協会が未組織又は活動休止状態の場合は、次のブロック長の所属する都道府県協会に連絡をとり、その協会に所属する選手として登録をすること。
ブロック名

所属県

北海道 ・東北

太田 勇吉

青森県

017-718-1775

ootay@lemon.plala.or.jp

関 東

寺門 浩之

茨木県

029-298-2407

fumi.23@d6.dion.ne.jp (酒井)

北信越

北澤 国彦

長野県

090-2831-8509

info@nagano-power.org東 海

伊藤 教雄

愛知県

0533-67-4123

powerfit@mx2.tees.ne.jp（川辺）

近 畿

門 眞一郎

和歌山県

090-9111-3040

kado.sinitirou@violet.plala.or.jp

中 国

濱本 清司

広島県

090-2095-5721

supportlife@support-l.jp

四 国

高井 隆義

徳島県

088-663-4705

takap1091@yahoo.co.jp

濱里

沖縄県

098-995-8459

hajime_strongest@yahoo.co.jp

九 州・沖縄氏

一電2

話

E-ｍail服装：ＪＰＡルールに基づく服装（つりパン着用、スパッツは禁止）
コ ー チ：競技中に対応するコーチ（セコンド）は、選手１名につき最大１名まで付けることができる。
表
彰：①個人戦は、各階級１～３位に賞状とメダル、４～６位に賞状※個人戦表彰は各セッション終了後に行う。
②最優秀選手賞(文部科学大臣杯)は１人優秀選手賞は男女各１人（フォーミュラを参考に）③クラブ対抗団体戦は、男女混合 １～３位に盾※令和元年度ＪＰＡ登録団体で 1 団体３人以上出場の場合④都道府県別団体戦は、男女混合１～３位に盾 ※都道府県で３人以上出場の場合＜団体戦の得点配分＞
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10 位以下全カテゴリー
１２
９８７６５４３２１※選手が一般と一般以外のダブルエントリーの場合は順位が上（得点が高い方）を対象とする。
参加費：①一般及びマスターズ１０，０００円
ジュニア及びサブジュニア８、０００円
ダブルエントリー １８，０００ 円※ダブルエントリーの場合、先に行うカテゴリーで試技を行い、この成績がもうひとつのカテゴリーの成績に反映される。
※団体戦参加費は無料。
※ 団体戦の点数計算対象は得点上位５名まで。マスターズは年齢区分無く、一括りとする。
申込方法
WEB エントリーフォーム、または郵送にて申し込みをおこなう。郵送の場合は事前に参加費を銀行振り込みで入金の上、必要書類を同封し送付先へ郵送すること。
※事務局の負担軽減のため、WEB エントリー推奨。
◆WEB エントリーの場合（推奨）全日本ベンチ専用 WEB エントリーフォームより申込み。
「WEB エントリー専用フォーム」
リンク先
https://eventpay.jp/event_info/?shop_code=6088043684139848&EventCode=3892753331
摂取医薬品・サプリメント申告書を郵送してください。
WEB エントリー及び振り込みに係る手数料等は自己負担をお願いします。
◆郵送エントリーの場合
必要書類を揃え、参加費を振込みの上、下記送付先まで郵送すること。
［必要書類］
1）摂取医薬品・サプリメント申告書
2）振込書控のコピー（通信欄に選手名を必ず記載すること）
3）参加申込書兼記録カード★送付先〒６７９－２４１４ 兵庫県神崎郡神河町粟賀町４２２番地
パワーハウスかみかわ 兵庫県パワーリフティング協会 松岡慶祐 行き
TEL： ０７９０―３１－３８８１★参加費の振り込み先は次のとおり。なお、振り込み手数料は各自負担願います。
ゆうちょ銀行 店名：四三八（漢字）店番：４３８
普通預金口座番号：８２９５４５２ 名義人：兵庫県パワーリフティング協会※郵送エントリーの場合、事務手数料として別途 1000 円の入金が必要となります。
※締切日を過ぎてからの出場取りやめ、及び参加資格がないことが発覚した場合、参加費は返却されない。
申込締め切り：令和３年５月２３日（日曜日）必着
3

国際大会選考：ＪＰＡ国際大会選手選考基準に基づく。
ドーピング検査：① 本大会は、ＪＡＤＡの日本アンチ・ドーピング規程に基づくドーピング・コントロール対象大会であり、数名をランダムに選んで検査を実施する。
② 本大会参加者は、本大会にエントリーした時点で日本アンチ・ドーピング規程に従いドーピング・コントロール手続きの対象となることに同意したものとみなす。
③ １８歳未満の選手は、「１８歳未満競技者親権者同意書」を大会中は携帯し、ドーピング検査を含むドーピング・コントロール手続きの際は、その「１８歳未満競技者親権者同意書」を提出しなければならない。同意書の提出がない場合、後日提出は可能である。
④ 本大会は、ＴＵＥ事前申請対象競技会ではありませんが、治療目的で禁止物質を使用している選手は、ＪＡＤＡにＴＵＥ申請を行うことが望ましい。
（大会開催 30 日前までにＪＡＤＡに必着）

体 重 計：大会会場に、以下の通り設置。
7 月 2 日（金）19:00～20:00（予定）
7 日 3 日（土）は、競技時間中（検量時間を除く）の設置。
物品販売等：販売目的のビデオ撮影を希望される場合には、ＪＰＡ財務委員会へ届け出をすること。
連絡先は次のとおり。
尚、会場内で物品販売は不可（新型コロナウィルス感染防止対策による）。
〒678-0239 兵庫県赤穂市加里屋 98-16
財務委員会 委員長 三浦 重則
ＴＥＬ：０７９１－４３－２０００
E-mail：powerlifting@japan-sports.or.jp◇そ の 他：①電話・ＦＡＸでの申込み、締切日を過ぎての申込みは受理しない。
②会場内では安全上の注意事項を厳守のこと。
③競技エリアには選手と大会関係者以外の立ち入りを禁止。
★本大会の申込みにあたって取得した個人情報は、本大会の運営及び国際大会選手選考のためにのみ利用します。申込み時点で本人の同意が得られたものとします。
★本大会に参加される選手、関係役員及びスタッフを含めた会場風景や競技中の写真を、ＪＰＡが作成する各種のＰＲ用ポスター、ＪＰＡが主催する大会案内用ポスター、ＪＰＡのホームページ、ＪＰＡ時報への掲載等、ＪＰＡの事業活動のために利用することがあります。あらかじめご了承下さい。

★本大会の申込にあたって取得した個人情報は、大会関連業務（国際大会選手選考を含む）遂行に関してのみ利用します。申込時点で、本人の同意が得られたこととします。
★本大会に参加される選手、関係役員及びスタッフを含めた会場風景や競技中の写真を、ＪＰＡが作成する各種ＰＲ用のポスター、ＪＰＡが主催する大会案内用ポスター、ＪＰＡのホームページへの掲載等、ＪＰＡの事業活動のために利用することがあります。あらかじめご了承下さい。

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大会会場案内図
会住交

場：パワーフラッシュアリーナ（別紙案内図参照）
所：兵庫県明石市魚住町錦が丘４－１２－１１ はくほう会医療専門学校明石校 講堂
通：ＪＲ神戸線魚住駅下車、西へ徒歩 5 分 第二神明道路大久保インター南へ、４ｋｍ

5第33回 全日本ベンチプレス選手権大会
参加申込書 兼 記録表
・予め太枠内及び誓約書欄に記入し、捺印の上、申込んで下さい。
No.

申込階級

氏 名（ふりがな)（ＩＤナンバー性 別）□ 男子□ 女子kg級
参 加 区 分（○をつける） □一般□マスターズⅠ

大参 加 費（○をつける） □８，０００円
検 量

セッション

□マⅡ

□マⅢ

□１０，０００円

コートkg

Ａ

生年月日（西暦）
年月日

□マⅣ

□ジュニア

□１６，０００円

所属都道府県カレンダーイヤー
歳□サブジュニア□所属クラブ・団体・ＩＤナンバー

Ｂ

本大会への意気込み、キャッチフレーズ等

日本記録挑戦の予定□あり
ラックの高さセーフティバー高さcm

cm（第１試技kg

変 更※ 会場で検量時、第１試技の重量を年

□必要

月kg

□不要
ベスト

□不要

フォーミュラkg

kg
kg

記録：

大会名：

□必要kg

第３試技変更 １

日

センター補助第３試技

第３試技変更 ２

申請する事
標準記録達成：個目）

第２試技kg

ベンチプレス

足 台

□なし

順 位kg

位
自己ベスト記録kg選手権大会
国際大会参加希望（カテゴリーは記入。該当するものに○をつける）

世 界 大 会：カテゴリー＜
アジア大会：カテゴリー＜
連絡方法□ 郵送＞ □参加希望＞ □参加希望
□ ＦＡＸ

□ メール

□不参加
□不参加

□検討中
□検討中

※国際大会参加希望欄に「○」をつけなかった場合、参加希望がないものとします。

誓 約 書（公社）日本パワーリフティング協会 御中
兵庫県パワーリフティング協会 御中年月日

・本大会の参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、参加者本人が自らの責任において解決するものとし、大会主催者及び主管協会に一切のご迷惑をおかけ致しません。又、将来にわたって一切の請求をしないことを誓約します。
・本大会の参加者本人を含む会場風景や競技中の写真を、ＪＰＡが作成する各種のＰＲ用ポスター、ＪＰＡが主催する大会案内用
ポスター、ＪＰＡのホームページへの掲載等、ＪＰＡの事業活動のために利用されることについて、了承します。
・日本アンチ・ドーピング機構が定めるアンチ・ドーピング規程及び関係規則類並びにＪＰＡのドーピング防止規程を遵守します。

住 所 〒ＴＥＬＦＡＸ

氏 名㊞

E－ｍａｉｌ：※セコンド担当（1 名。付けなくても構わないし、大会当日でも良いが、事前届け出に協力願います）
氏名①6

第33回全日本ベンチプレス選手権大会
クラブ対抗団体戦参加申込書（2021／5／23 締切）兼集計表
兵庫県パワーリフティング協会 御中
下記の通り、クラブ対抗団体戦（３名以上）に参加申し込みします。
団体名

ＩＤナンバー責任者
電 話

Ｅ－mail固定：

携帯：

住 所
男 子（名）階 級 Kg

選手氏名カテゴリー順 位※太線内は漏れなく記入して下さい。
※各階級内のカテゴリー毎の順位で計算する。
※１団体上位５名まで、同一階級は２名までが得点の対象となる。

女 子（階 級 Kg名）
選手氏名

点 数

得点合計総合順位

カテゴリー順 位※太線内は漏れなく記入して下さい。
※各階級内のカテゴリー毎の順位で計算する。
※１団体上位５名まで、同一階級は２名までが得点の対象となる。

点 数

得点合計
総合順位

クラブ対抗・都道府県対抗一般団体戦得点
順位
点数

１位
１２２位
９３位
８４位
７５位
６６位
５７位
４８位
３

※参加選手の数が多くて書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用のこと。

7９位
２１０位以下１

健 康 対 策 に つ い て
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
アンチ・ドーピング委員会
参加申込みに際しては、下記の健康チェックリストにより、各自で事前に健康チェックをして下さい。
当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、自己の責任において必要な対応を行って下さい。
大会に参加する場合、健康管理には万全を期して、自己責任で参加申込みをしていただきますようお願いします。

２０２１年全日本ベンチプレス協会選手権大会
参加申込み時 事前健康チェック
Ａ 下記の項目（１～４）のうち、１つでも当てはまる項目があれば、大会参加の可否について、かかりつけ医によく相談して下さい。
場合によっては、かかりつけ医のもとで、健康診断や心臓検診を受けて下さい。
□１．心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、又は、治療 中である。 □２．突然、気を失ったこと（失神発作）がある。 □３．血縁者に、いわゆる“心臓マヒ”で突然亡くなった方がある。
（突然死） □
４．最近１年以上、健康診断を受けていない。
Ｂ 下記の項目（５～８）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。あてはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、大会参加前までに状態を安定させて下さい。
□５．血圧が高い（高血圧）。
□６．血糖値が高い（糖尿病）。
□７．コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）。
□８．たばこを吸っている（喫煙）。
※かかりつけ医とは、皆さんの健康や体調を管理して下さっている身近なドクターです。
※かかりつけ医をきちんと決めて、各種の検査の要否や大会参加の可否について相談しましょう。
以上

8

安全に関する注意事項
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
パワーリフティング競技は極限の重量を扱うため、大怪我をする等の不測の事態が発生する危険があります。選手、役員、スタッフ等の大会関係者全員は、このことを十分に理解した上で安全確保に努めるとともに、競技会場及びウォーミングアップ場においては、下記に例示する注意事項を遵守して大会に臨むようお願いします。

≪選手の注意事項≫①カラー未装着が原因で落下したプレートによる怪我⇒ウォームアップの場合も、必ずカラーを取付けて実施すること。
②スーツ類の破れによる怪我⇒スーツ類の劣化や縫い目等について、自己チェックを徹底すること。
③スクワット及びベンチプレスのバーベル落下による怪我⇒選手は慎重にスタートポジションを取ること、シャフトをしっかり握ること。
特に、スクワット時のバーベル落下は、選手ばかりか補助員も巻き込んだ大きな怪我につながるおそれがあるので、選手は試技途中で立ち上がれない場合でも、絶対に後ろへ投げ出さないこと。必ず肩に担いだままで、補助員の手助けを借りて立ち上がること。
④デッドリフトのフィニッシュ後半での怪我⇒ダウンの合図後に足先へプレートを落下させないよう、スタンスに注意すること。
⑤当日、体調不良による怪我⇒安全を優先して、棄権する勇気も必要です。

≪補助員の注意事項≫①スクワット及びベンチプレスの挙上失敗に伴う怪我⇒外したプレート等は、つまずいたりしないように、足元近辺には絶対に置かないこと。又、常にバーベルの落下を想定して、選手の動きを見ながらしっかりと補助の構えを取ること。
特に、ベンチプレスで万一の場合の補助動作では、プレート内側直近部分のシャフトを絶対に持たないこと。必ず、シャフトの中央部分やプレート外側部分又はプレート自体を持つこと。
②ベンチプレスのバーベル受け渡しの不手際による怪我⇒センター補助は、選手にバーベルを確実に受け渡しができるように、手を離す際には慎重に行うこと。

≪その他の注意事項≫①会場設営時や撤収時⇒プレート、ラック等の重量物運搬中に、手指、足、腰等に怪我をするおそれがあります。十分に注意して作業を行うこと。大会終了後は、疲れているので、慌てずに慎重に行うこと。
②見学、応援時⇒ウォーミングアップ場では、器具周辺から離れて見学し、足元に注意すること。
③会場内全体⇒大会会場に掲示されている施設利用上の注意事項、指示事項、禁止事項等に従うこと★大会期間中は傷害保険に加入しています。万一、会場内で怪我をした場合は、速やかに大会事務局又は大会実行委員長に申し出て下さい。大会終了後又は通院治療後でも構いません。
★怪我とは別に、気分が悪くなったり、体調を崩したりした場合は、休日診療先を案内しますので、遠慮なく大会事務局に申し出て下さい。

9ドーピング防止に関する大切なお知らせと注意点
令和３年２月（公社）日本パワーリフティング協会
アンチ・ドーピング委員会委員長 鈴木 光
平成２７年度に続き、平成３０年度において又しても男子選手のドーピング陽性事例が発生し、誠に残念なことに、大会の成績抹消、４年間の資格停止等の厳しい処分が決定しました。
現在、ＪＯＣ、（公財）日本スポーツ協会、ＪＡＤＡ等の関係諸団体は、２０２０東京オリンピックに向け、「ＰＬＡＹ ＴＲＵＥ」のスローガンの下で、アンチ・ドーピング活動を鋭意推進している中での事案発生であったため、ＪＰＡは大変に厳しい状況に置かれております。
ＪＰＡは、発足以来、アンチ・ドーピングの啓発・推進に努めてきましたが、新たに、アンチ・ドーピング規則違反者を出したことは極めて重大事と認識し、改めて、再発防止に真剣に取り組んで参ります。
アンチ・ドーピング規則違反は、選手本人のみならず、周囲の選手やＪＰＡの名誉を大きく傷つけ、社会的な信頼を失うことになります。今後、選手一人一人においても、ドーピングは犯罪であるとの認識を持ち、確信的ドーピングの廃絶はもちろんのこと、「市販薬、医療用医薬品にドーピング禁止物質が含まれていることは稀ではない」と心得て、不注意によるうっかりドーピングも絶無にする心構えが必要です。
ついては、アンチ・ドーピング規則違反の根絶に向けて、以下の４点を徹底していただくようお願い致します。
１．サプリメントの注意点
サプリメントには表示されていない禁止物質が混入されている可能性があります。禁止物質が混入されていないことを自主的に検査されているメーカーのサプリメントへの変更を推奨します。
２．医療用医薬品(処方薬)の注意点
医師の処方薬であっても禁止物質があります。受診時に「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の最新版を提示し、医師とよく話し合いの上、処方薬を決定してもらって下さい。合理的な医学的根拠がある場合、ＴＵＥを申請し、承認されることにより禁止物質であっても使用可能となります。ＴＵ
Ｅが認められるのは、医師からの処方薬（漢方薬は除きます）のみですので、該当する方は医師と相談して、ＴＵＥの申請を検討して下さい。
３．薬局、ドラッグストアでの市販薬購入時の注意点
薬局には薬剤師、スポーツファーマシストが在籍しているので、相談をしながら購入をして下さい。ドラッグストア、薬店には薬剤師が不在の場合がありますので、「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイ
ドブック」を持参し、使用可能な医薬品や商品名を間違えないように、番線の注意を払って購入して下さい。下記の成分は市販薬に含まれる禁止物質で引っかかり易い一例ですが、市販薬の禁止物質はこれだけではありません。
・かぜ薬、咳止め：メチルエフェドリン、プソイドエフェドリン、麻黄（全て競技会の時には使用禁止）
・胃腸薬：ストリキニーネ、ホミカ（全て競技会の時には使用禁止）
・育毛薬：メチルテストステロン、プロピオン酸テストステロン（常時、全て使用禁止）
・生薬、漢方薬：海狗腎、麝香、鹿茸（常時、全て使用禁止）※生薬や漢方薬は、明らかな禁止物質が含まれていない場合でも、意図しない成分が混入している可能性があるため、他の治療薬を検討された方が良いでしょう。
４．使用する医薬品の検索、問い合わせについて「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の掲載場所は、日本薬剤師会のＵＲＬは、「https://www.nichiyaku.or.jp/activities/anti-doping/about.html」。
「Global DRO」(https://www.globaldro.com/JP/search)
どちらも検索する手段としては有効ですが、万能ではありません。不明な点がある場合は必ず、都道府県の薬剤師会、スポーツファーマシスト又はＪＰＡホームページの「問い合わせフォーム」にお問い合わせ下さい。

10

摂取医薬品・サプリメント申告書（公社）日本パワーリフティング協会 御中
全日本パワーリフティング大会主管協会 御中
この度、年月に開催される 2021 年全日本ベンチプレス選手権大会に出場するに際して、以下の医薬品及びサプリメントの摂取について申告致します。

年月日

署名（自署）㊞※日頃摂取している医薬品、サプリメント及び大会日より１か月以内に摂取予定の医薬品、サプリメントは次の通りです。何も無い場合は、「なし」とご記入下さい。

製品名

メーカー又は販売元

摂取（予定）時期※正直に申告して下さい。摂取医薬品・サプリメントが３製品を超える場合は、別紙１に記載して下さい。
住 所

〒

氏 名
所 属

ふりがな：
□団体（名称：）□個人

E-mail
連絡先

電話番号

固定：

携帯：

ＦＡＸ
アンチ・ドーピング
講習会の受講証明書□有（有効期限：年月） □無（下記により受講申込み）

・署名（自署）は必ず手書きして下さい。
・アンチ・ドーピング規則違反がご心配の方は、スポーツ医科学委員がご相談を受けます。お気軽にご連絡下さい。尚、E-mail、ＳＭＳ、ＦＡＸ、手紙等で回答や返事を差し上げますので、医薬品、サプリメントを含めて、連絡先を漏れなくご記入下さい。
・入手した個人情報は、ドーピング防止対応と本大会の運営に関わること以外に使用しません。

11別紙１：摂取医薬品・サプリメント申告書
製品名

年

メーカー又は販売元

月日

自 署
公益社団法人日本パワーリフティング協会 御中12

摂取予定時期

世界アンチ・ドーピング規程改定に伴う
18 歳未満競技者親権者からの同意書の取得について
1. 本競技会は、日本アンチ・ドーピング規程に基づくドーピング・コントロール対象大会です。

2. 本競技会参加者（18 歳未满の競技者を含む。以下同じ）は、競技会にエントリーした時点で日本アンチ・ドーピング規程にしたがい、ドーピング・コントロール手続の対象となることに同意したものとみなします。18 歳未満の競技者については、本競技会への参加により親権者の同意を得たものとみなします。
3. 本競技会に参加する 18 歳未満の競技者は、親権者の署名した同意書を大会に持参し携帯して下さい。親権者の同意書フォームは、日本アンチ・ドーピング機構のウェブサイト(https://www.playtruejapan.org/jada/u18.html)
からタウンロードできます。(※次ページにも掲載しています。)18 歳未満の競技者はドーピング検査の対象となった際に親権者の署名が記載された当該同意書を担当検査員に提出して下さい。なお、親権者の同意書の提出は18 歳未満時に 1 回のみで、当該同意書の提出後に再びドーピング検査の対象となった場合は、すでに提出済みであることをドーピング検査時に申し出て下さい。
ドーピング検査会場において親権者の同意書の提出ができない場
合、検査後 7 日以内に JADA 事務局へ郵送にて提出して下さい。親権者の同意書の提岀がなかった場合でも、ドーピング・コントロール手続に一切影響がないものとします。
4. 本競技会参加者は、本競技会において行われるドーピング検査(尿・血液等検体の種類を問わず)を拒否又は回避した場合、検査員の指示に従わない場合、帰路の移動等個人的諸事情によりドーピング検査手続を完了することができなかった場合等は、アンチ・ドーピング規則違反となる可能性があります。アンチ・ドーピング規則違反と判断された場合には、日本アンチ・ドーピング規程に基づき制裁等を受けることになるので留意して下さい。
5. 競技会・競技会外検査問わず、血液検査の対象となった競技者は、採血のため、競技/運動終了後 2 時間の安静が必要となるので留意して下さい。
6. 日本アンチ・ドーピング規程の詳細内容およびドーピング検査については、公益財団法人日本アンチ・ドーピング機構のウェブサイト(https://www.playtruejapan.org/)にて確認して下さい。

13

14

審判有資格者 各位
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
技術委員長 二宮 正晴

２０２１全日本パワーリフティング選手権大会
陪審員・審判員のご協力のお願いについて
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、パワーリフティング競技へのご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、ご案内のとおり、ＪＰＡが主催する標記の大会が２０２１年７月３日４日に兵庫県協会の主管により開催されます。
ついては、標記大会の陪審員・審判員を募集しますので、何かとご多忙のこととは存じますが、各位のご協力 をお願い致します。なお、主管協会の近畿ブロックにおける各協会所属の審判員の方には、積極的なご協力をいただきますようお願い致します。
尚、ご協力いただける方は、お手数ですが、ＪＰＡホームページのオンライン登録よりお申込み下さい。
ご協力いただく方には、お弁当、手当（３，０００円）が支給されますの で、準備の都合上、必ずご連絡ください。
ＷＥＢ申込みの出来ない環境の方は、以下に記入の上、下記の送付先へ郵送でお願い致します。
送付先は、今回はＪＰＡ技術委員長に致します、ご注意願います。

敬具

２０２１年全日本パワーリフティング選手権大会陪審員・審判員申込書
２０２１年〒444-0840

月日

愛知県岡崎市戸崎町字東山 38 番地 7 ベリスタ岡崎戸崎 104
技術委員会委員長 二宮正晴
e-mail ninomiyamasaharu@ozziojp

都道府県協会

ご 氏 名

IDナンバー

級 4月24日

4月25日

□国内級

□午前

□午前

□国際級

□午後

□午後

□国内級

□午前

□午前

□国際級

□午後

□午後

ご連絡先電話番号及e-mail★セコンドに付かれる場合は、該当階級から外しますので、下記に記入してください。
ｋｇ級ｋｇ級ｋｇ級

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