ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 2：51-57, 2018

総説
大誠会スタイル
病棟において認知症のある患者を身体拘束しない看護The Taiseikai Style
No restraint care for patients with dementia in hospital ward.
田中志子
Yukiko Tanaka
い て、「認 知 症 あ り」の ほ う が「認 知 症 なはじめにし」に比べ入院日数が長く、在宅復帰率が低いという結果が示されていた（表1）。一方、認知症を患う人の数は今後ますます増加し当院の実績では、地域包括ケア病床および回ていくことが示されている。そして、多くの復期リハビリ病棟のいずれも入院日数は「認認知症のある患者が近年一般病棟に入院して知症あり」の方が「認知症なし」より短く、いることも事実であり 1) 、認知症の人を看護

在宅復帰率も同等もしくは「認知症あり」のすることに難しさを感じている医療従事者は方が高くなっている（表2）。統計学的な有意少なくない2, 3)。中央社会保険医療協議会（中差はなかったが、中医協の報告では、「認知医協）総会資料4)によれば、「『認知症あり』症あり」のほうが入院日数が長かったというの患者のほうが、『認知症なし』の患者よりことを考えれば、「認知症なし」と比較し、も入院日数が長く、在宅復帰率が低い傾向に「認知症あり」の人が短かった傾向にあったあった」という分析結果が記されている。実ということは特筆すべきと考える。つまり多際 に、病棟種別 7対 1、10 対 1、13対 1、15 対

くの医療機関にとって、認知症は早期退院、1、地域包括ケア、回復期リハビリテーション在宅復帰を阻害する要素になっているのかも（リハビリ）、療養1、2のすべての病棟におしれないが、認知症の疾患特性に応じた適切

表 1 認知症の有無による病棟種別ごとの平均入院日数と在宅復帰率

表 2 内田病院における認知症有無別の入退院状況(平成28年度)

中央社会保険医療協議会総会(平成27年11月25日)資料2より抜粋（文献4）

キーワード：認知症、身体拘束、パーソン・センタード・ケア、大誠会スタイル
医療法人大誠会 内田病院
y-tanaka＠kyujinkai.com[〒378-0005 群馬県沼田市久屋原町345-1]
採択日:2018年2月2日-51-ISSN 2433-4995

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図 1 大誠会グループの概要
医療・介護・福祉の複合体として、地域の高齢者や障害者、認知症患者の治療から療養、予防、福祉まで生活全般をサポートな対応を行えば、早期退院、在宅復帰は充分に行う。に 可 能 で あ る。そ こ で 本 稿 で は、大 誠 会 グ

認知症を有する患者に対し、適切な入院期間ループの取り組みを通じて認知症ケアおよびでの退院および在宅復帰支援を実現するため在宅復帰支援についての検討を述べたい。当には、大きく分けて2つの取り組みが必要だとグループの構成を図1に示した。

考えている。
ひとつは、患者の生活を時間軸でとらえ、入1. 認知症のある患者への早期退院、在宅復帰支援を実現するための取り組み

院生活をその線上に乗せられるようにするためのマネジメントである。在宅生活と入院生活

1) 関係者間での情報をしっかりと共有するを結びつけ、環境変化にともなうストレスを低患者が入院した際には、在宅での生活状況、介護保険の認定の有無、他院受診や介護保険サービスの利用状況等を、患者や家族、および下させることが、入院時および退院時の両方において重要である。
もうひとつは、「認知症」にフォーカスを当担当ケアマネジャー（担当ケアマネ）から情報収集し、その内容を病棟スタッフおよび担当相談員に提供する。図2は、当グループにおいて入院患者の動向報告を共有するために毎朝行われている「ホワイトボード会議」と呼ばれるミーティングの様子である。この会議では、病棟全体の動きのみならず、個人の状況や課題について担当ケアマネや相談員が、情報を交換し合う。特に在宅での生活状況に関する情報は、入院にともなうリロケーションダメージの軽減において非常に有益である。また、入院時だけでなく入院中においても、認知症サポートチーム（Dementia Support Team: DST）による病棟回診に同行し必要な情報提供を行なうことで、在宅生活と入院生活でのギャップの軽減などを図る。同時に、在宅復帰を見据えたサポートプランの検討準備も入院時から速やか-52-

図 2 ホワイトボード会議の様子

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図 3 内田病院における認知症ケア「大誠会スタイル」
てるのではなく「人」を重視したケア、すなわ

タード・ケアの考えをベースとして、身体拘束

ちパーソン・センタード・ケア5)の実践である。

をせずに「脳活性化リハビリテーション5原則」

これにより、早期からの行動・心理症状

6) を実践するものである。身体拘束をしないこ（Behavioral and Psychological Symptoms ofとで患者の活動量を維持し、あわせてBPSDをDementia: BPSD）の軽減が可能となる。

軽減することで早期退院とスタッフの負担軽減を実現するものであり、このような一連のケ

2) 退院後の生活の調整を入院中に多職種で行う

アプロセスを当グループでは「大誠会スタイル」と定義している（図3）。

入院前の生活状況に関する情報をもとに、入院中の担当相談員と病棟看護師、リハビリス

この「大誠会スタイル」によるケアプロセスを可視化した事例について紹介したい。

タッフ等が協働で退院後の生活環境、利用する介護保険サービス等に関する検討を行ってい＜事例＞る。患者家族、担当ケアマネ、在宅での主治医やほかの医療機関等との連絡調整は担当相談

アルツハイマー病の70代女性で、妄想、暴力、員が主で行うものの、患者の入院前の状況を把介護抵抗等あり、適切な対応方法の家族の理解握している立場として関わった多職種（当院でが乏しくBPSD悪化のため自宅よりパトカーをは、看護師、リハビリスタッフ、歯科衛生士、ともなって当院地域包括ケア病床へ入院した。

栄養士等）が相談員をサポートすることで、入入院後は本人の発言、行動を一切否定せず、院 生 活 から 退院 後 の在宅 生 活 への リロ ケ ー

あわせて役割をもち、自己肯定感を上げることションダメージを最小限にとどめられるようでBPSDの軽減を図った。本症例のケアプロセにしている。また、主治医と相談のもとで必要スにおける各要素を数値化すると、図の通りとと思われる要介護度の区分変更申請や必要ななった（図4）。病棟スタッフおよびDSTが、本介護保険サービスの提案などを、家族や担当ケ人の状態やニーズに合わせて病室内の環境やアマネにフィードバックする。

ケア方法、コミュニケーションツール、服用する薬剤などを頻回に微調整し（図4a）、それに2. 入院中も「認知症」ではなく「人」を重視しよりBPSDは軽減、身体拘束をせず行動抑制をたケアを実践するしないことでADLは向上した（図4b）。良好な

当グループの認知症ケアは、パーソン・セン状態で退院につなげられている。さらに、病棟-53-

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図 4 「大誠会スタイル」によるアウトカム
a ケア内容等の調整回数：本人に適したリハビリやケア、薬剤を頻回に選定
b 自立度※とBPSD※※：自立度を向上させつつ認知症状を改善
c スタッフの関与時間：行動障害が改善され介入時間が短縮※ :Functional Independence Measure, ※※：Dementia Behavior Disturbance Scale

スタッフが本人に関与した時間も時間の経過

タード・ケアの考えをスタッフ間に根付かせるとともに短縮した（図4c）。入院4週後に良好なことが大切である。

状態でサービスつき高齢者向け住宅へ退院した。

第二に、認知症の方に接する際に、その人の苦手な部分をしっかりととらえ、サポートする

もし、本事例において入院時の激しいBPSDという姿勢を持つことが必要である。例えば、に 対 し 身体 抑制 も しくは 薬 剤 によ る鎮 静 を病室やリハビリ室、検査室など、入院にとも行っていたら、図4bのようなBPSDの軽減となって生じるさまざまな環境の変化に患者がADLの向上は望めなかっただろう。すなわち、対応できるように配慮することや、スタッフが身体拘束を行わないことがBPSDの軽減や早期話す言葉のスピード、分かりやすい表現かどう退院の近道となっているのである。

かなどを考え、患者が苦手だと思われる要素を先回りして補っていく。認知症の患者は、程度3. 認知症のある患者に適した入院環境を整備

によっては自分の症状を的確に表現することするができない人も少なくない。怒りや不穏などが「大誠会スタイル」を実践しアウトカムを出不調の訴えであることも多いので、「ただ騒いすには、病院として次の3つのステップ7)を踏んでいる人」「迷惑な人」ととらえるのではなく、でいることが不可欠となる。

ノンバーバルなコミュニケーションから本人第一に、スタッフが認知症に対する偏見をが何を言いたいのか、どこが苦しいのかを受け持っていない組織風土づくりである。先にも述止めようという姿勢を持つことが、スタッフにべた通り、「認知症」にフォーカスを当てるの求められる。相手に合わせたコミュニケーショ

ではなく、「人」を重視し、「『認知症』の人」ンが取れるかどうかが、患者が医療者を信頼ではなく、「認知症もある『人』」として考えし、安心し、心を許せるかどうかに密接につなること、「認知症の患者」として見るのではながり、さらにはBPSDを起こさない、悪化させなく、「認知症も患っている患者」という姿勢でいための環境づくりにもつながってくる。

対応できるかどうか。こうしたパーソン・セン-54-

第三として、「いま本人（患者）が欲していISSN 2433-4995

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表 3 身体拘束11行為を「行うことがある」と回答した病棟・施設の割合（実施施設割合）（文献8）

身体拘束ゼロの実践に伴う課題に関する調査研究資料： 平成27年度 公益社団法人全日本病院協会老人保健事業推進費等補助金 (老人保健健康増進等事業分） 身体拘束ゼロの実践に伴う課題に関する研究事業 編ることを止めさせない」「本人がやりたくないション（リハビリ）、療養1、2、さらには緩和ことを強要しない」という意識をもって患者にケア病棟にいたるまで、調査対象外であった精関わることである。もし、どうしても行わなけ神病棟以外のどの種別であってもなんらかのればならないことがあれば、時間をずらすこと身体拘束を行っていると回答した割合は、90％

もひとつのテクニックとなるだろう。本人に合を超えていた。多くの病棟で、身体拘束が日常わせて、治療やケアのタイミングをほんの30分的に行われていることが示された（表3）8)。

程度変更することで、BPSDを起こさずにスムーズに午前の点滴を終えられたり、午後のお当グループには、平成28年度の1年間でおよむつ交換ができたりする。相手の立場に立ってそ300人が視察に訪れた。この内には韓国から「自分だったらどうしてほしいか」を考え、「自の視察団も含まれている。視察の目的は、「大分がされたら嫌だと思うことは絶対にしない」

誠会グループではなぜ身体拘束をしないで認という意識を徹底させることで、認知症の人が知症ケアができるのかを知ること」であった。

安心して入院できる病院の雰囲気が醸成され先に述べた療養環境の整備と、「認知症もあるるのである。これらのステップを踏んでケアを『人』」という発想に基づいたわずかなケアの実践することで、初めて先に示したようなアウ

工夫9)があれば、身体拘束ゼロでの認知症ケア

トカムが導かれると考える。

は充分に可能であるが、まだまだ、実践できている組織は少ないようだ。当グループにおける

4. 廃用防止、身体拘束ゼロのためのさまざまなケアの工夫と、いくつかの視点について紹介する6, 7, 9)。

ケアの「コツ」
平成28年4月に制定された認知症ケア加算の算定要件として「身体的拘束を実施した日は、1) リロケーションダメージを抑えるために所定点数の100分の60に相当する点数により算家庭に近い環境づくりとして、自宅にある馴定する」という減額条件が付与された。つまり、染みの物を病室に持ってきてもらったり、自宅「身体拘束をできる限り減らす看護」が求めらの呼び名を院内でも使わせてもらったりするれている。しかし、平成27年度の全日本病院協などの方法がある。また、介護施設ではあたり会の調査によれば、病棟種別7対1、10対1、13対前に行われていることであるが、院内に自宅の1、15対1、地域包括ケア、回復期リハビリテーような趣のスペースを設置することも有効で-55-

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図 5 地域包括ケア病床に設置したリビングルーム
スタッフステーションの合い向かいのスペースにリビングを設置し、食事や団らん、生活動作のたのリハビリを行っているある（図5）。その患者が安心感をもち落ち着けにプログラムを組み替えると患者も積極的にる場や状況を早期から作ることがポイントでリハビリに応じやすくなる。

ある。

5. 一般病院であっても身体拘束をせず患者を診ることが出来る可能性

2) 点滴を投与するためにこれらの取り組みや、身体拘束をしない方が本人の意思と反して安静にしなければいけBPSDの軽減につながり、ケアする側の負担軽なかったり、点滴を受けなければいけなかった減にもつながり、さらに早期退院への近道になりした際に、前述した治療やリハビリ・ケアのる こ と を当 グル ー プのス タ ッ フは 経験 的 にタイミングをずらすことだけでなく、本人の意知っている。だからこそ、身体拘束はしない、向を聞いた上で実施するという方法もある。説

患者の希望に合わせて活動量を積極的に増や得したり誤魔化したりするのではなく、本人のすなどの前提に基づいたケアやリハビリが実意向を聞く姿勢や、本人が苦痛にならない位置践できていると考えられる。に針を刺して点滴を留置する、動きやすくするように点滴のラインを長くとる、などのテク

また、具体的なケアの手法については、内田らの著書を参考にしていただきたい10,11)。

ニックが有効である。
まとめ3) リハビリテーション
認知症のある患者へリハビリを実施する際病棟においての認知症のある人の看護は今に留意すべきは、リハビリをする側の事情に合後増加していくと予測されるが、困難ばかりでわせるのではなく、患者本人の「気分」に応じはない。まずは人として接するという基本姿勢たスケジューリングをすることである。

をしっかりと身につけることが基本だ。ケアやそのときどきの気分や天候などに合わせ、外出リハビリのノウハウだけでなく、このようなリハビリにするのか、院内でのリハビリにする「身体拘束ゼロでの認知症ケアはやればできか、あるいは理学療法士が担当するか作業療法る」という理念を基本的に持ってほしいと考え士が実施するかなどを臨機応変に選択し、柔軟る。実際にはこうしたケアのほうが、本人の-56-

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QOLを高め、BPSDを予防・低減し、本人がで

2) 江口恭子、前田祐子、久保田正和、他: 身体合きることを増やし、そのことでスタッフの手間併症で入院した認知症高齢者への一般病院が減ったり、スタッフのやりがいやモチベーにおけるケアのプロセス、京都大学大学院医ションアップにもつながることを、実践を通し学研究科人間健康科学系専攻紀要 (18802867) 7: 23-28, 2011.
3) 小山尚美、流石ゆり子、渡邊裕子、他: 中規模て知ってほしい。
本総説は、国立研究開発法人日本医療研究開

病院の一般病棟で認知症高齢者のケアを行発機構（AMED）の平成29年度認知症研究開発

う看護師の困難、老年看護学 17(2): 65-73,

事業「BPSDの解決につなげる各種評価法と、BPSDの包括的予防・治療指針の開発―笑顔で穏やかな生活を支えるポジティブケア」（代表：山口晴保：課題番号17dk0207033h0001）の研究開発分担者として執筆しました。

2013.
4) 厚生労働省ホームページ.

h t t p : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f /shingi2/0000104997.html
5) 水野裕: 実践パーソン・センタード・ケア―認知症をもつ人たちの支援のために. ワールド
プランニング, pp33-46, 2008.

COI

6) 山口晴保、佐土根朗、松沼記代他: 認知症の正企業等との利益相反はないが、筆者は大誠会

しい理解と包括的医療・ケアのポイント．3

理事長として、公共の利益のために、身体拘束版、（山口晴保編）. 協同医書出版, pp175-205,

ゼロの看護や、高齢者や慢性疾患のエンド・オ

2016.
7) 田中志子: 認知症患者の入院時ケア. 内科

ブ・ライフ・ケアを幸せに過ごしてもらうようなケアや環境を整える大誠会グループの(121巻4号掲載予定).

「HAPPY END OF LIFE CARE®」を含む「大8) 公益社団法人 全日本病院協会 平成27 年度

誠会スタイル」を広く周知し、日本の高齢者や身体拘束ゼロの実践に伴う課題に関する調認知症のある人のケアの向上に役立てたいと考えている。

査研究事業報告書, pp1-47, 2016.
9) 大誠会認知症サポートチーム: 楽になる認知症ケアのコツ. (山口晴保、田中志子編）. 技術評論社, pp18-39, 2015.

文献10) 内田陽子: 一般病棟の認知症のある患者「こ1) 厚生労働省ホームページ. http://w w w. m h l w. g o . j p / f i l e / 0 5 - S h i n g i k a i 1 2 4 0 4 0 0 0 - H o k e n k y o k u Iryouka/0000105049.pdf

んなときどうする」（ 内田陽子編）. 照林社,
pp44-51, 2017.
11) 内田陽子: できる！認知症ケア加算マニュアル（内田陽子編）. 照林社, pp9-11 & 122124, 2016.

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