様式第2号（第1条の4関係）

Formulário de Solicitação do Jidō Teate (Subsídio Infantil)
児童手当

ポルトガル語版
Data da Solicitação 提出年月日

認定請求書

Reiwa

Ao Ex.mo Prefeito do Município de Kameyama, Província de Mie 三重県亀山市長 様② Sexo 性別者
Solicitante
求請

氏名（法人名等）

職業

Telefone 電話（）等者

Nasc. 生年月日
⑬ Local deTrabalho

Nome

職業

ô配C

〒

Shōwa ・Heisei・令和※支給開始年月

令和（令和・年年月月分）

Preencher apenas se for diferente do atual（左欄と異なる場合に記入してください）

Renda do Ano Fiscal Reiwa ______

・

年分所得額

Solicitante（請求者）Situaçãoda renda Cônjuge（配偶者）

⑨円
円

所得の状況

Tem renda própria
tributável⑭ O cônjuge do solicitantepossui renda própria tributá
vel ou é dependente dosolicitante

控除対象配偶者・
Dependente do
solicitante

請求者の控除対象配偶者または同一生計配偶者の場合に○印)

令和）⑮
NúmeroPessoal
個人番号

同一生計配偶者

Preencher apenas se for diferente do atual（左欄と異なる場合に記入してください）(Ano anterior: de jan a maio;
Ano atual: de junho a dezembro)
１月１日時点の住所 （１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

Parentesco

Nome 氏名Data de Nascimento
生続柄年Heisei

Heisei

日・・平成

Parentesco

月・平成

Nome 氏名・Data de Nascimento
生

続柄年

月日

Tem acustódia

Responsável
pelo sustento

Grupo
Familiar

監護相当の有無

生計費負担の有無

同居・別居の別

Sim ・ NãoSim ・ Não有・無有・無

平成

・・

令和
平成
Reiwa

・・

令和

有・無有・無Tem acustódia

Relação deSustento

監護の有無

生計関係

同居・別居の別

Mesmo 同一

Mesmo 同・
Separado 別Sim ・ Não有・無Sim ・ Não有・無Heisei

平成
Reiwa

・・

令和

Sim ・ Não有・無Heisei

平成
Reiwa

・・

令和

Tipo de conta

Nome do Banco 名称

預金種別

Banco 銀行Cofre 金庫
Cooperativa 信組
Coop. Agrícola 農協
Coop. de pesca漁協

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

Código daAgência 支店コード

Mesmo 同・
Separado 別Sim ・ NãoHeisei

Crianças 児 童

Mesmo 同・
Separado 別Sim ・ NãoHeiseiReiwa◎

・Endereço em 1º de janeiro

児童の兄姉等（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

支払希望 金融機関

Tem 有 ・Não tem 無配偶者

昭和・平成

-

(aplicável até o próximo 31 demarço após os filhos maioresde 18 anos completarem 22anos)

desejada para o recebimento※認定・却下年月日・１月１日時点の住所 （１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

住所 （⑥と異なる場合）⑱ Instituição financeira・・令和・(Ano anterior: de jan a maio;
Ano atual: de junho a dezembro)

ア．Funcionário de empresa
被用者
イ．Funcionário Público
公務員 (Contato:ウ．Não possui seguro
被用者等でない者

偶etc.

⑫ Data de⑩ Furigana （ふりがな）

氏名⑰⑤ Cônjuge

ア. K ō sei Nenkin (Seguro de Pensão Social) 厚生年金保険
イ. Kokumin Nenkin (Pensão Nacional) 国民年金 ウ. Outro その他（⑧ Sistema de aposentadoria em ※ Assinale abaixo caso seja filiado a algum dos sindicatos abaixo
que o solicitante está inscrito 以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
請求者の加入している( ) Associação de ajuda mútua de escola privada 私立学校教職員共済
公的年金制度の種別( ) Funcionários Públicos Nacional 国家公務員共済( ) Funcionários Públicos Local 地方公務員等共済

個人番号

njuge,

父 ・ 母 ・ 自宅

・昭和・平成生年月日

Endereço em 1º de janeiro⑦ Número Pessoal⑯ Irmãos mais velhos

Fem. 女Pai ・ Mãe ・Residencial

住所（法人の主たる事務所の所在地）⑪ Endereço

・-⑥ Endereço(caso seja diferentedo item 6)

Masc. 男

③ Data de Nasc. Shōwa ・ Heisei

ア．Funcionário de empresa
被用者
イ．Funcionário Público
公務員ウ．Não possui seguro
被用者等でない者④ Local detrabalho

Nome Completo〒・令和① Furigana （ふりがな）※受付確認年月日

Sim ・ Não有・無・Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持
Mesmo 同一

・
Separado 維持

Nome da Filial 支店名

Grupo
Familiar

Mesmo 同・
Separado 別Mesmo 同・
Separado 別Mesmo 同・
Separado 別Caso esteja estudando
no exterior, preencha adata de partida
海外留学をしている
場合の出国年月

Reiwa
令和・当座

Mês月

※算定対象の場合に〇印[注意]⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費のReiwa
令和

Ano年

Mês月

Caso esteja estudando noexterior, preencha a data departida
海外留学をしている
場合の出国年月

Reiwa
令和

Reiwa
令和

Reiwa
令和

Reiwa
令和

AnoMês年月AnoMês年月AnoMês

年

月

Ano

Mês

年

月

Número da conta (preencher apartir da esquerda) 口座番号(左づめ)Comum 普通Conta Poupança

Ano
年[Atenção]Caso marcar "Sim" em "Tem a custódia" ou em "Responsável pelo sustento" noitem 16, apresentar o Formulário de "Declaração de Custódia e Responsabilidade
pelo Sustento".
(Limitado aos casos em que os filhos listados nos itens 16 e 17 somem 3 ou maisfilhos).

負担についての確認書」をご提出ください。
（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

Endereço (caso moreem endereço diferente)※児童との関係該当する場合に○印※第3子以降の場合に〇印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）

・未成年後見人・父母指定者・同居父母円・未成年後見人・父母指定者・同居父母円・未成年後見人・父母指定者・同居父母円・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

Titular da Conta (em Katakana )口座名義(カタカナ)

受付円
入力

確認月

※合計月額

資格喪失日

R

年

Matriz 本店

所得照会

R

年

Filial支店
Filial 出張所

添付書類

保険証・通帳・在留カード( 請求者・子 )・別監申立書・確認書・マイナンバー

支給開始月

R

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

※手当月額

住所（別居の場合）

月年日日(請求者・配偶者)

月分～ 認定番号円