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看護師長のリーダーシップとアサーティブ・コミュニケーション
加藤 淳（高知工科大学 大学院工学研究科，gtkato86@yahoo.co.jp）
那須 清吾（高知工科大学 大学院工学研究科，nasu.seigo@kochi-tech.ac.jp）
Leadership and assertive communication of chief nurses
Atsushi Kato (Graduate School of Engineering, Kochi Institute of Technology)
Seigo Nasu (Graduate School of Engineering, Kochi Institute of Technology)

要約
日本医療機能評価機構（2019）の調査では、医療事故が年々増加していることが報告されている。ここで、看護師長に求められるリーダーシップとは、患者の安全であり、患者に対してより良い看護を提供することを目指すものである。
米国では、看護管理者のサーバント・リーダーシップが、ともに働く看護師の職務満足度を向上させ、成長を促すことが認められており、多くのプロフェッショナル（有資格者）が集まる医療現場では、サーバント・リーダーシップが有効なリーダー像として当てはまることが指摘される。そこで、本稿では、患者の医療安全を実現するために、看護師長のサーバント・リーダーシップに焦点を当てながら、アサーティブ・コミュニケーションに関する先行研究の論点整理に基づく展望を行った。その結果、看護師長がサーバント・リーダーシップを発揮する過程で、看護師長とチーム内の看護師がアサーティブな関係を構築することで、緊密なアサーティブ・コミュニケーションを実践できることを示唆した。
すなわち、アサーションという概念が、看護師長がサーバント・リーダーシップを発揮するための補助的な役割を担うことになる。

または予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例、②誤った医療または管理を行ったことは明らかではないが、行った医療または管理に起因して患者が死亡し、もしくは患者に心身の障害が残った事例、または予期しなかった、もしくは
1. はじめに予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事
看護師は、医療組織を構成する職員の中で最も人数が例（行った医療または管理に起因すると疑われるものを多く、患者サービスの満足度にも影響があるため、看護含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）、③
師の質が医療組織の評価を左右すると言っても過言では上記の①及び②に掲げるものの他、医療機関内におけるない。しかし、看護師のヒューマンエラーによる医療事故は少なからず発生しており、医療事故は減るどころか、 事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例について、毎年増加する傾向にある。場合によっては、障害が残っ 「医療事故情報の報告件数と医療機関数」をまとめている。
本報告によると、2018 年の報告件数は、4,565 件であり、てしまったり、死亡にまで至る重大な事象となる場合も前年の 4,095 件と比べて 470 件増加していることが分かる。
あるだろう。
ここで、看護師長に求められるリーダーシップとは何
例えば、日本医療機能評価機構（2019）では、（報告をか。樫原（2019）によれば、看護師長は、看護組織の基義務付けられた）大学病院及び国立病院機構、任意参加盤となる存在であり、組織の中間管理者として様々な葛の医療機関から、①誤った医療または管理を行ったこと藤を抱えながら、リーダー役割を遂行するため、組織内が明らかであり、その行った医療または管理に起因して患者が死亡し、もしくは患者に心身の障害が残った事例、 の円滑な関係を維持する必要があると述べている。
キーワード
看護師長，サーバント・リーダーシップ，アサーション，アサーティブ・コミュニケーション，医療安全

表 1：医療事故情報の報告件数と医療機関数
年
報告義務
報告件数

医療機関数

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

1,114

1,296

1,266

1,440

1,895

2,182

2,535

2,708

2,483

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

任意参加

151

155

179

123

169

521

347

341

316

283

280

454

497

535

合計

1,265

1,451

1,445

1,563

2,064

2,703

2,882

3,049

2,799

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

報告義務

272

273

273

272

273

272

273

274

273

275

275

276

276

274

任意参加

283

300

285

272427578

653

691

609

718743

755

773

797

合計

555

573

558

544

700

850

926

965

882

993

1,018

1,031

1,049

1,071

出展：日本医療機能評価機構（2019）。

Union Press

Policy and Practice Studies, Volume 8, Number 2, 2022

164加藤 淳・那須 清吾：看護師長のリーダーシップとアサーティブ・コミュニケーション

樫原・川村（2019）及び髙本（2014）によれば、米国では、看護管理者のサーバント・リーダーシップが、ともに働く看護師の職務満足度を向上させ、成長を促すことが認められているとしており、多くのプロフェッショナル（有資格者）が集まる医療現場では、サーバント・リーダーシップが有効なリーダー像として当てはまることが指摘される。細田他（2011）においても、看護師のリーダーシップとして、他の人たちを支援するスタイルのリーダーシップの重要性が指摘されている。
サーバント・リーダーシップとは、指示、命令し、管理、コントロールするのではなく、むしろ、組織メンバーの一人ひとりが持っている才能、能力、可能性を十二分に発揮できるように助けるものであるが、サーバント・リーダーシップについては、秋保他（2022）が指摘するように、医療安全に関する有効性についても研究の萌芽が見え始めている。
そこで、本稿では、サーバント・リーダーとしての看護師長が、患者の医療安全を実現するためのチーム内の看護師とのコミュニケーションツールに着目して、アサーについてスタッフ間の情報の共有が不可欠である。そして、必要な情報が伝達されなかったり、誤って伝達されたりすることは事故の要因となる。例えば、「患者 A さんは薬剤○○に対してアレルギーがある」という情報が医療スタッフの間で共有されていなかったために不適切な薬が投与されてしまった事故事例、医師は「薬剤○○を△△ mg」と伝えたつもりであったが、看護師は「△△ml」と理解し、薬を過剰に投与してしまったという事故事例がある。さらに、看護師が他のメンバーのエラーに気づいた時にそれを指摘する行動について、失敗者の地位が高い場合や失敗者の知識が多い場合には本人に指摘するという行動が抑制されることが分かっている（権威勾配、過度の職業的礼儀など）。
古田（2008）においては、権威勾配の特性について、人は権威を持った人に弱い、権威を持っている人（上位職）に質問や反論をすることが非常に難しいという特性が挙げられる。
また、上野他（2016）においては、新人看護師や経験の浅い看護師の場合、自分の意見が率直に伝えられなかっティブ・コミュニケーションに関する先行研究の論点整理に基づく展望を行っていきたい。それにより、患者の医療安全に関する看護実践の一助になればと考える。

たり、言いたいことを我慢したりすることも少なくないと述べる。山本他（2015）においても、新人看護師が先輩看護師に依頼や指示を正確に出せるかは困難な課題である。権威勾配により、患者の安全に関する新人看護師の発言が抑制されることは、患者がより危険に晒される結果となるため、新人看護師が権威に抑圧されることなく、安全に対する気づきの発言を促すことのできる組織づくりが重要となる。また、「あの人に任せておけば大丈夫」「言ってもダメであろう」「自分が言わなくても知っているだろう」などの気持ちがヒューマンエラーへの適切な指摘、修正のための阻害となる場合があると述べる。
以上から、様々な立場の人がいる中で、エラーの指摘を促進するには、チームの全員が「チームで事故を防ぐ」という意識を持つことが重要であり、エラーの指摘は揚げ足取りや非難ではなく、チームプレーであること、他人のエラーを指摘することもチームの一員としての自分の役割であるという意識を持つことが必要となる。一方で、指摘された人は、指摘してもらったこと、声を出してくれたことに対して、感謝の気持ちを表現することが重要である。また、自分より経験の多い人や地位の高い人にはなかなか指摘しにくいため、上の立場の人は日頃から、「間違っていたら教えてほしい」と言葉にして伝えておくことも大切である。
とくに、水野（2017）によれば、看護スタッフ間の不適切な連携や部門間のセクショナリズムなど、コミュニケーションスキルの不足がヒューマンエラーの発生要因として問題視される。すなわち、医療に従事する者が患者の安全を意識し、お互いのエラーを指摘できるような良好な関係が構築された職場環境づくりがヒューマンエ
ラーの抑止につながると考えられる（高橋・中島，2019）。
繰り返すが、アサーションとは、互いに率直に、素直に、正直に自分の気持ちや考えを伝え合い、それを互いに聞き合うという意味である。すなわち、「自他尊重の自己表

2. 看護師長のサーバント・リーダーシップとアサーティ
ブ・コミュニケーション
アサーション（assertion）とは何か。戸田（2022）によれば、お互いの主張や立場を大切にした自己表現をすることである。平木他（2002）によれば、自分の考え、欲求、気持ちなどを率直に、正直に、その場の状況にあった適切な方法で述べることである。すなわち、自分も相手も大切にした自己表現であり、お互いに大切にし合おうという相互尊重の精神と、相互理解を深めようという精神の現れである。
水野（2017）においては、チームにおけるコミュニケーションは、良好な人間関係が構築されていれば、円滑なコミュニケーションが図られ、チームワークや医療安全の向上につながる。そのため、チームという枠組みの中の人間関係という視点からコミュニケーションの問題を検討することが、医療安全の達成には必須であると述べている。
すなわち、医療現場のコミュニケーションでは、媒体・内容・相手・状況などの様々な水準があり、またそれぞれが多様である。そのため、現代の医療の形態であるチー
ム医療では、円滑で十分なコミュニケーションが必要不可欠となる。例えば、航空、医療、建設など、様々な産業現場においては、必要な情報が正しく伝わらないことが事故の発生に繋がることが知られており、コミュニケーションエラーと呼ばれている。
三浦・原田（2007）によれば、医療現場では、個別の条件を持つ患者に対して、多職種の多数の医療スタッフが役割を分担して業務を遂行しているため、適切な医療を行うには、その患者の状態やそれまでの治療経過など

実践政策学

第8巻2号

2022 年

A. Kato and S. Nasu: Leadership and assertive communication of chief nurses

現」であり、自分を大切にして「話す」こと、相手も大切に「聴く」ことの相互交流・相互作用が含まれている。
そして、このようなアサーションに基づく「アサーティ
ブな自己表現」によって、自分の自己表現の権利を活用して、自ら自分を表現すると同時に、相手の自己表現の権利と自由も尊重される。
例えば、Reason（1997）においては、安全文化を構成する 4 つの要素として、報告する文化、正義の文化、柔軟な文化、学習する文化を挙げている。報告する文化とは、自らのエラーやニアミスを報告しようとする組織の雰囲気を指すものであるが、加藤（2017）では、看護師長がサーバント・リーダーシップを発揮することによって、現場の安全意識が高くなり、コミュニケーションと職場規範に強い影響を与えることが示されている。
とくに、サーバント・リーダーシップは、組織メンバーの一人ひとりが持っている才能、能力、可能性を十二分に発揮できるように助けるリーダーであるため、看護師長がサーバント・リーダーシップを発揮する過程で、看護師長とチーム内の看護師がアサーティブな関係を構築することで、緊密なアサーティブ・コミュニケーションを実践することができるだろう。
すなわち、サーバント・リーダーとしての看護師長がチーム内の看護師一人ひとりの特徴（違い）を理解することにより、各自がその人らしさを発揮する時と場を得ることができ、且つ各々の特徴を活用することができる。
とりわけ、チームによる医療の質と安全性の向上は現在の医療に必須であるが、医療安全の実現には、個人の技術向上のみでは限界があるため、チームワークを重視したヒューマンエラー対策が重要となる（横野他，2015）。
3. アサーション・トレーニング
アサーションの歴史は、1950 年代、米国の行動療法（心理療法）の研究に始まるが、当初はカウンセリング技法として、自己主張が苦手な人を対象としていた（古家・矢本，2020）。
平木（2021）によれば、わが国では、1982 年にアサーショ
ン・トレーニングが初めて紹介されて以降、女性や看護職、国際的な仕事をする企業の人々に関心が持たれていると述べる。
ここで、アサーション・トレーニングについては、「看護領域の現場から」の声として、つぎのように紹介される（平木，2021）。
看護職はチームで仕事をしており、多職種間の調整役を担うことが多いのですが、忙しい医療現場では十分なコミュニケーションが図りづらく、不全感や後悔、不満が抑圧されたり、攻撃的な言動につながったりすることがあります。アサーション・トレーニングを受講したことで、職場での人間関係上のストレスに対処しやすくなり、アサーティブなコミュニケーションが質の高い医療につながることを実感しました。（中略）
看護は命に関わる仕事であり、職場では高い緊張感の165中、素早い迅速な判断と対応が求められます。自分にも仲間にも厳しくなりがちで、ていねいに対話する時間的心理的ゆとりがない状態があります。また「患者中心」「チームの調和」の重視が、自己表現を抑えることにつながっている場合も少なくありません。だからこそ自分も相手も尊重するコミュニケーション・アサーションを学び、身につけることが役に立ちます。
以上のように、チームで従事する看護師が、アサーティブ・コミュニケーションの方法を習得する意義が示されている。
また、平木他（2002）によれば、アサーション・トレーニングによって、①自分の自己表現の傾向についての理解が深まる、②アサーションについての理解が深まる、③自分に対して肯定的な見方ができるようになる、④他者理解が深まる、⑤実際の行動上の変化、などの効果がもたらされることを挙げている。すなわち、看護師が自分自身の考え、気持ち、欲求を確かめ、尊重し、かつ患者や医師の置かれている状況を理解し、彼らの考え、気持ち、欲求を尊重するコミュニケーション、すなわち、アサーティブ・コミュニケーションが出来れば、患者にとって、より満足のいくケアをすることが出来るだろう。
しかし、用松・坂中（2004）においては、アサーション・トレーニングをめぐっては、トレーニングが実施されている割には、効果研究や事例研究が少なく、わが国におけるアサーション研究はまだ発展途上の段階にあると指摘される。
水野（2017）においても、看護場面においては、チームで看護を提供する方式を採用している病院組織が多い
ものの、チームワークに関する研究は発展途上の段階にあり、これまでの研究においてはコミュニケーションを支える職場の人間関係と相互作用プロセスの視点が看過されてきたと述べている。
4. おわりに
本稿では、患者の医療安全を実現するため、看護師長のサーバント・リーダーシップに焦点を当てながら、アサーティブ・コミュニケーションに関する先行研究の論点整理に基づく展望を行っている。
上記のように、チームにおけるコミュニケーションでは、良好な人間関係が構築されていれば、円滑なコミュニケーションを図ることができ、チームワークや医療安全の向上へつながる。逆に言うならば、良好な人間関係に基づく効果的な伝達システムが形成されていなければ、目的の共有、医療安全に関する共通理解が各個人に内在化されることは極めて困難であろう。
水野（2017）においては、医療現場では、一人の患者に対して、医師、看護師、薬剤師、検査技師等の専門職で構成される集団が、集団内・集団間で連携を保ちながら医療行為に従事しているため、チームで業務を遂行する作業システムの中の医療従事者間のコミュニケーションが極めて重要な役割を果たすと述べる。田尾（1990）

Policy and Practice Studies, Volume 8, Number 2, 2022

166加藤 淳・那須 清吾：看護師長のリーダーシップとアサーティブ・コミュニケーションにおいても、医療・保健サービスに従事する人々においては、彼らの態度や行動を説明したり、予測するために、人間関係が重要であり、欠かせない要因であると述べている。
以上から、サーバント・リーダーとしての看護師長が、チーム内の看護師とアサーティブな関係を構築することで、アサーティブ・コミュニケーションを円滑に実践することが期待される。
例えば、Reason（1997; 2003）においては、報告体制への参加を妨げる要因として、第一に、自分の間違いを白状したくないというごく自然な感情がある、第二に、そのような報告が記録に残り、将来の自分の評価に使われるのではないかという疑念があること等を挙げている。
また、上記のように、上位者に対する権威勾配、過度の職業的礼儀等があることも挙げられる。野末・野末（2001）
においても、看護の仕事はチームで行うものであるため、葛藤を顕在化させるよりは、表面的な調和を保ちたいという心理が働くことを挙げる。
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最後に、本稿では、看護師長のサーバント・リーダーシッ
プに焦点を当てながら、アサーティブ・コミュニケーションに関する論点整理を行った。
上記の指摘にも見られるように、わが国におけるアサーション研究は発展途上の段階にあり、同分野に関する文献・資料は必ずしも多くない。
しかし、野末・野末（2013）において、アサーションは、看護師の自己表現の改善、自尊心や自己効力感の向上、ストレスの軽減やバーンアウトの予防に関連していることが示唆されている。大郷他（2010）においても、アサー
ティブ・コミュニケーションを学習する機会を持ち、自己のコミュニケーションに対する意識づけや自己理解を深めることが個々の自信につながり、個人のアサーションを高めることで、職場全体のストレスが軽減されることが期待できると述べている。
最後に、本稿における先行研究の論点整理に基づく展望から、看護実践に資するアサーティブ・コミュニケーションの構築に繋げることを今後の課題にしたい。

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Abstract
A survey by the Japan Council for Quality Health Care (2019)
reports that medical adverse events are increasing year by year.
The leadership required of chief nurses is patient safety andaiming to provide better nursing care to patients. In the UnitedStates, it is recognized that the servant leadership of nursing
administrators improves the job satisfaction of nurses who work
together and this promotes their growth. It is pointed out thatleadership applies as an effective leader image. Therefore, in thispaper, in order to realize the medical safety of patients, while
focusing on the servant leadership of the chief nurse, a prospect
is made based on the discussion points of previous research on
assertive communication. As a result, it is suggested that close
communication could be practiced by building an assertive relationship between the chief nurse and nurses in the team in theprocess of demonstrating servant leadership. In other words, theconcept of assertion plays a supporting role for chief nurses todemonstrate servant leadership.
（受稿：2022 年 5 月 25 日

受理：2022 年 12 月 19 日）

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