情報誌

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み⑪

広域抗菌薬適正使用推進プロトコルの運用

わたしの病院の感染対策「We can do it」〜実践可能で意欲のもてる活動を目指して〜

TOPICS

インフルエンザとノロウイルス

No.

6

2019

目 次

−−−−−−−−−−−−−−−

Contents

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み⑪1

広域抗菌薬適正使用推進プロトコルの運用
大館市立総合病院 薬剤科
薬剤部長
中居

肇

わたしの病院の感染対策

5「We can do it」〜実践可能で意欲のもてる活動を目指して〜
名古屋市立大学病院
感染制御室 副室長
小川綾花

TOPICS

9
インフルエンザとノロウイルス
丸石製薬株式会社 学術情報部

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み 11
広域抗菌薬適正使用推進プロトコルの運用
中居

大館市立総合病院 薬剤科
薬剤部長

肇

はじめに

施設概要
にある地域中核病院として二次医療を中心に業務を遂増加していることは国際社会でも大きな課題となって行している病院である。患者中心の医療を進めることいる。本邦においては、2016年５月にAMR対策アクはもとより、地域医療を担う人材の育成にも力を入

ションプランが公表され、2020年までに実施すべきれ、臨床研修指定病院や各種学会認定研修施設、臨床

戦略や取り組みが示された。また、成果指標として、実習病院として、教育・研修体制の充実を図っていヒトの抗微生物剤の使用量および医療分野と畜産分野る。

の主な微生物の薬剤耐性率について数値目標が設定さ

病 床 数：443床（一般病床 375床、精神病床60
床、結核病床6床、感染症病床 2床）
医 師 数：70.8名（非常勤、研修医含む）
薬剤師数：18名（薬剤助手５名）
診療科目：循環器・呼吸器内科、消化器・血液・腫瘍内科、神経内科、内分泌・代謝内科、精神科、小児科、外科、呼吸器外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、麻酔科、歯科口腔外科、リハビリテーション科
施設認定：地域がん診療連携拠点病院、臨床研修
病院、臨床研修評価認定病院、災害拠点病院、精神科救急地域拠点病院、病院機能評価認定病院（3rd：G ver.1.1）、
AIDS治療拠点病院、第二種感染症指定
医療機関などれている（表１, 表２）。
表１. ヒトの抗微生物剤の目標削減率（人口千人あたりの一日抗菌薬使用量）
指標

2020年（対2013年比）

全体

33%減

経口セファロスポリン系薬、
経口フルオロキノロン系薬、
経口マクロライド系薬

50%減

静注抗菌薬

20%減

厚生労働省：薬物耐性（AMR）対策アクションプラン（概要）（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.htm）

抗菌薬の開発が停滞している状況において1）、抗菌薬を長期間有効に利用するためには、抗菌薬の適正使用を確実に実施していく戦略が必要になる。

表２. 各種微生物の薬剤耐性率（医療分野）
指標

2014年

2020年（目標値）

肺炎球菌のペニシリン耐性率

48%

15％以下

黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率

51%

20%以下

大腸菌のフルオロキノロン耐性率

45%

25%以下

緑膿菌のカルバペネム耐性率

17%

10%以下

0.1−0.2%

同水準

大腸菌・肺炎桿菌のカルバペネム耐性率

厚生労働省：薬物耐性（AMR）対策アクションプラン（概要）（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.htm）

2019 No.6 1

各施設の取り組み

抗菌薬の不適切な使用による薬剤耐性菌が世界的にAMR対策アクションプラン

大館市立総合病院（以下、当院）は、秋田県大館市

AST；Antimicrobial Stewardship Teamドや AST ミーティングを通じて積極的な活動をおこ

抗菌薬適正使用を進めていくにあたり、ASP；なっている（写真２）。ASTミーティングでは週１回のAntimicrobial Stewardship Programの概念が重要でディスカッションを通じて血液培養陽性患者、抗菌薬

ある 。ASPとは抗菌薬の不適切な使用を制限するの長期投与患者、監視抗菌薬（抗MRSA薬、広域抗菌

みでなく、臨床効果を最大限に引き出すため、抗菌薬薬）使用患者等について適正な治療がされているかどの選択、投与量、投与方法、治療期間などを最適化す

うか、細菌学的部分やPK−PD（Pharmacokinetics-

る方法論や課程のことである。そこで、ASPを実Pharmacodynamics）理論を応用した抗菌薬の効果的践するチームを抗菌薬適正使用支援チーム（AST；

な投与方法の評価をおこなっている。ASTミーティン

Antimicrobial Stewardship Team）と呼ぶ 。

グは１回あたり１〜1.5時間の時間をかけ、経時的に評2）

2）

当院の ASTは2017年４月に発足し、医師、薬剤師を中心に感染症を発症した宿主の治療や抗菌薬適正使

価された内容については必要に応じて主治医にフィードバックをおこなっている。

用を目的に活動をおこなっている（写真１）。また、平成 30年度診療報酬改定では抗菌薬適正使用支援加算が算定可能となり3）、薬剤耐性対策の推進、特に抗菌薬の適正使用推進の観点から抗菌薬の適正使用を支援する体制が求められ、当院も算定を開始している。

写真２. ASTミーティング（医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師）

各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

広域抗菌薬適正使用推進プロトコル2014年に発出された医政局通知では、医師と事前に作成・合意されたプロトコルに基づき、専門的知

写真１. ASTメンバー（前左：筆者, 前中央：感染症専門医, 前右：ICD）

見の活用を通じて医師と協働して実施することとある4）。当院では、2018年７月に院内感染対策委員会

一方、感染管理認定看護師を中心に宿主が感染すると医局会の承認を得て、医師と協働で作成した「広域のを防ぐことを目的に ICT；Infection Control Team

抗 菌 薬 適 正 使 用 推 進 プ ロ ト コ ル（ 以 下 、 プ ロ ト コ

が活動をおこなっている。ICTと AST は同じメンバー

ル）」の運用を開始している（ 図１）。プロトコルでで構成され、各々の専門的な立場から ICT 院内ラウン

は、医師と薬剤師が確認する必須項目が示され、薬剤注射オーダー（MEPM, TAZ/PIPC等）
広域抗菌薬適正使用推進プロトコル
患者基本情報抗菌薬使用手順

薬剤師

・患者基本情報入力

医師

・感染症の確認
・抗菌薬の投与量・投与間隔確認

薬剤師・必須情報10項目を確認
・投与設計の実施
・%T>MIC値を算出し、AST担当医師へ報告
・%T>MIC値の低値症例はバイタルや検査値から薬剤師がトリアージ可能

医師
薬剤師

・ASTミーティングで情報の共有
・必要に応じて主治医と協議%T>MIC値の算出
用法用量や代替品検討
主治医へ情報のフィードバック

治療継続または治療中止

図１. 広域抗菌薬適正使用推進プロトコル

2 丸石感染対策 NEWS

師が確認する必須項目として、患者氏名、患者ID

体重、糸球体濾過量（eGFR）、細菌培養検体種別、検番号、年齢、性別、体重、血清クレアチニン値、各出菌、各抗菌薬に対するMIC値、%T＞MIC 値、投与

種細菌に対する抗菌薬の最少発育阻止濃度（MIC；

日数について電子カルテよりデータを抽出し調査をおminimum inhibitory concentration）値、白血球数、Cこなった。投与日数については、２日以上継続して抗反応性蛋白（CRP；c−reactive protein）値、体温の菌薬が投与されている症例を対象とした。また、日本

10項目とし、PK−PD理論を応用した抗菌薬の効果的

腎臓学会のCKD診療ガイドライン 6）において、eGFR

な投与方法として、%T>MIC（Time above MIC）値を

区分が高度低下（G4：eGFR15〜29mL/min/1.73

算出している。%T>MIC値は定常状態の 24時間で血m 2 ）、末期腎不全（G5：eGFR＜15mL/min/1.73

中薬物濃度が MICを超えている時間の割合を表し、ペm2）の症例は除外した。%T＞MIC 値は母集団の薬物

ニシリン系薬では 30%以上が増殖抑制効果、50%以動態（PK）パラメーターと薬力学（PD）パラメーター

上が最大殺菌作用、セフェム系薬では 40 %以上が増の分布からモンテカルロシミュレーション法を用いた殖抑制効果、60 %以上が最大殺菌作用、カルバペネ

解析をおこない、MICが測定されている症例のみを対ム系薬では 20%以上が増殖抑制効果、40%以上が最象とした。
TAZ/PIPCとMEPMが投与された患者背景について

大殺菌作用となっている 。
5）

プロトコルでは、β−ラクタム系薬（ペニシリン系

表３に示す。TAZ/PIPC投与症例は145名、MEPMはれぞれ45名、17名であった。細菌培養検体種別でい、AST担当医師へ報告することとなっている。まは、両群とも喀痰が最も多く（TAZ/PIPC群：62.2%、

た、%T>MIC 値が低い症例については、バイタルや

MEPM群：47.2％）、次いで血液であった（TAZ/PIPC

検査値から薬剤師の判断でトリアージをおこない、群：24.4%、MEPM 群：17.6 ％）。また、検出菌にAST 担当医師には必要な症例のみ報告をおこなってついては、両群とも大腸菌が最も多く（TAZ/PIPC

いる。これは、医師と事前に作成・合意されたプロト

群：33.3%、MEPM 群：40.0％）、次いで肺炎桿菌

コルで明記されていることであり、院内感染対策委員の順であった（TAZ/PIPC群：24.4%、MEPM 群：会と医局会で承認されている取り組みである。

25.0％）。
%T＞MIC 値と投与日数の関係について図２に示%T>MIC値と投与日数の関係

す。TAZ/PIPC と MEPM ともに%T＞MIC 値が上昇す

2018年７月から2019年１月までに入院患者に投ると投与期間が短くなる負の相関性が認められた

与されたTAZ/PIPC；Tazobactam/Piperacillinと（TAZ/PIPC は r =−0.3577、p = 0.1107、MEPM は

MEPM；Meropenemを抽出し、年齢、性別、身長、

r=−0.2586、p=0.1582）。

表３. TAZ/PIPCとMEPM投与患者背景
TAZ/PIPC

MEPM

投与人数

45（28/ 17）

17（15/ 2）

細菌培養検体種別

喀痰 28（62.2％）

喀痰 8（47.2％）

血液 11（24.4％）

血液 3（17.6％）

尿 3（6.7％）

腹水穿刺液 3（17.6％）

その他 3（6.7%）

その他 3（17.6%）

15（33.3％）

検出菌6（40.0％）11（24.4％）

5（25.0％）4（9.0%）

2（15.0%）その他 15（33.3％）

その他 4（20.0％）

年齢（歳）75.9±12.574.0±10.9

BMI

19.8±3.3

20.1±2.3

WBC（×1000/μg)

9.5±5.1

12.0±13.3

CRP（mg/dL）

10.5±8.5

16.6±13.5

体温（度）37.4±1.0

37.3±0.7

eGFR（mL/min/1.73 m ）46.9±12.7

46.7±13.8%T＞MIC（％）

54.4±16.1

47.0±16.1

投与期間（日）7.4±3.6

5.5±2.4

2

2019 No.6 3

各施設の取り組み

119名であり、そのうちMICが測定されていたのはそ

AMR対策アクションプラン

薬、セフェム系薬、カルバペネム系薬）の%T>MIC値について、検査値が更新されるごとに算出をおこなTAZ/PIPC

MEPM

20
18
16
投与日数︵日︶

14
12
10
8
6
4
2
0
0

20

40

60

80

100

120

%T>MIC図２. TAZ/PIPCとMEPMの%T>MIC値と投与日数の関係（畑中祐磨. 日本病院薬剤師会東北ブロック第9回学術大会で発表）

今後の課題

２） Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN,

各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

1）

抗菌薬の開発が停滞し、耐性菌が増加している中 、Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases

これまで以上にPK−PD理論を考慮した投与設計が重Society of America and the Society for Healthcare

要である。当院で運用しているプロトコルは薬剤師かEpidemiology of America guidelines for developing

ら医師へ確実に情報伝達をおこなうことが可能であ

an institutional program to enhance antimicrobial

り、薬学的な見地から効果的な投与方法を推進する取

stewardship. Clin Infect Dis 2007；15(2)：159-77

り組みである。また、MRSA感染症治療プロトコルを

３） 厚生労働省保険局医療課. 平成30年度診療報酬改定の概要

運用することで、確実な投与設計および血中濃度モニ

医科Ⅰ厚生労働省2017：2019年8月13日アクセス.

タリングのための採血ポイントを設定し、治療効果をhttps://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-

上げた報告がある 。今後、本プロトコルにおいても12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf

AMR対策アクションプランに示されている抗菌薬使４） 厚生労働省医政局. 医療スタッフの協働・連携によるチー

用量と各種微生物の薬剤耐性率減少にむけて継続した

ム医療の推進について. 厚生労働省2010；0430第1号：

データを集積し、定期的なアウトカム評価を実施して2019年8月13日アクセス.

いく必要がある。

http://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/dl/tp021

8）

AST において薬剤師は、PK−PD 理論等の専門的能

5-01-09d.pdf

力を医師や他の専門職種と協働しながら最大限活用

５） Drusano GL. Prevention of resistance：a goal for

し、抗菌薬適正使用に貢献していくことが求められdose selection for antimicrobial agents. Clin Infectる。

Dis 36[Suppl 1]：S42-50,2003.
６） 日本腎臓学会. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライ

引用文献────────────────────ン2018. 日本腎臓学会. 東京：東京医学社. pp2-5.

１） U.S. Department of health and human services.

７） Centers for Disease Control and Prevention. Antibi-

Antibiotic Resistance Threats in the United Statesotic resistance threats in the United States, 2013年.

2013. Centers of Disease Control and Prevention.

８） 中居肇, 松田俊之, 工藤香澄, 吉田泰憲, 佐藤幸緒, 中村一

U.S.A 2013.42-3. 2019年8月13日アクセス.

成. MRSA感染症治療プロトコルに基づく薬物治療管理のwww.idsociety.org/AntibioticResistanceFactSh

検討. 日本病院薬剤師会雑誌2015；51(3)：325-329.

eet-April2013.pdf

4 丸石感染対策 NEWS

「We can do it」〜実践可能で意欲のもてる活動を目指して〜
名古屋市立大学病院
感染制御室 副室長

小川綾花

1. 施設紹介名古屋市立大学病院（以下、当院）は1931年に開設された、名古屋都市圏の中核医療を担う800床の病院（写真１）です。特定機能病院、地域がん診療連
携拠点病院、肝疾患診療連携拠点病院などの指定を受け、高度先進医療を推進しています。
「笑顔と感動のあふれる病院を目指します」が当院のモットーです。
写真２. 山崎川の桜並木
わたしの病院の感染対策

写真１. 病院外観
2025年には、救急・災害医療センターの開設が予定され、南海トラフ巨大地震の発生時に災害拠点病院

写真３. リニューアルされた病院玄関として最前線の機能を発揮できるよう準備が始まりま2. 感染対策組織の紹介した。感染制御室は、新型インフルエンザ等対策を含

当院の感染制御室は、院内感染を制御する中央部門

む感染症診療の病室配置や動線、感染対策のための設として2009年に医療安全組織から独立した部門とな備の提案を行っています。設計の段階から感染制御のりました。現在は、医師３名（専従１名、兼任２名）、視点で関わり、工事中はICRA（infection control risk

看護師２名（専従２名）、薬剤師２名（専従１名、専任

assessment）で必要な感染対策が実施されているこ

１名）、臨床検査技師２名（専任２名）、事務２名（専とを確認していくことが、重要な役割だと考えていま

従１名、兼任１名）の計11名（写真４）で構成されてす。

おり、感染対策の実働部隊である感染対策チーム（以当院は、桜の名所であったことに由来する桜山（さ下、ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（以下、AST）

くらやま）町にあり、近くの山崎川は全国的にも有名の中核を担っています。ICTとASTは感染制御の両輪

な桜の名所（写真２）です。８月にリニューアルした病として機能していくことが必要ですが、年に２回行う

院玄関には桜の木の集成材を使用した「桜」のモチー

交流会は互いの仲を深めるよい機会となっており、フが飾られ当院のシンボルとなっています（写真３）。

チームワークの強化につながっています。また、各部門の感染対策実践リーダーである感染対策マネージャー（以下、ICM）やリンクナース、病棟担当薬剤師と日常より連携し、院内すべてに重要事項の周知と対策が実践されるように組織しています。
2019 No.6 5

したことで職員から納得が得られ遵守率が向上した部
署や、手指消毒薬へのアクセスを改善した部署もあります。ICMがリーダーシップを発揮するきっかけとなり、また、直接観察によるフィードバックが遵守率向上と声をかけ合える職場環境づくりにつながってい
くよう、部門別の支援や働きかけを工夫していきたいと思います。
２）部門との連携活動〜NICU感染対策カンファレンスの紹介〜
当院の新生児集中治療の歴史は古く、超低出生体重

写真４. 感染制御室員

児や手術症例が多いのが特徴で、各種デバイスの使用

3. 感染対策活動

や多くの医療者からケアを受けることによる病原体の

１）手指衛生の取り組み〜手指衛生キャンペーンの紹介〜

約３年おきにMRSA保菌者の多発事例がみられてお手指衛生遵守率向上のためには、様々な対策を組みり、昨年度は稼働制限、受け持ち担当者の専任化など

合わせて行うこと、部門の特色に合った方法で介入す水平伝播の対策強化、蒸気化過酸化水素による環境消ることが重要であると考えます。当院は、リンクナー

毒を行いました。また、現場のスタッフと話し合いをスによる直接観察や ICTによる手指衛生ラウンド、手重ね、清潔・不潔エリアの認識の差や環境清掃の不荒れのある職員への対応として複数の手指消毒薬の採足、手指衛生の適切なタイミングに対して一緒に対策

侵入・伝播のリスクは高い状況にあります。これまで

わたしの病院の感染対策用などを行っています。国公立大学感染対策協議会のを決定しました。そして、MRSAの保菌率30％を超サーベイランス「１患者１日当たりの擦式アルコールえない管理、「MRSA検出状況に応じた段階的感染対

手指衛生消毒薬使用回数」では、新生児治療部門にお策」（表１）の基準を作成し、医療スタッフが危機感をいて５位以内に位置しており、ICN による直接観察にもってMRSAの水平伝播を起こさないよう、段階別のおいても高い遵守率を維持しています。しかし、病棟注意喚起と対策の強化を実施しています。
2019年度はMRSAの保菌率15％以下を継続して部門の同サーベイランスにおいては決して高い使用回

いますが、毎月のカンファレンスでは、菌の検出状数ではなく、部門間で差があるのが現状です。
手指衛生キャンペーンは、過去の流行性角結膜炎の況、ベストプラクティスの自己評価やICNの直接観察

院内伝播事例を教訓に、2006年から毎年夏に実施しによる感染対策遵守状況の確認を継続しています。職ていますが、ポスターコンクールなどの意識向上を目員の異動が多い時期や病床稼働率が高く多忙な時期に的とした活動では成果がみられないのが現状でした。

は、手指衛生ができていない場面に出くわすと、緊張

昨年度からは、病院職員が一丸となって取り組むためが走ることもあります。しかし、現場の雰囲気は明るにはどうしたらよいかを検討し、全部門参加型で「手く声をかけ合っている様子がうかがえ、手指衛生遵守

指衛生を見える形で実践しよう」をテーマに、直接観率の高さは、カンファレンスのメンバーでもある部門

察と改善策の実施に取り組んでいます。この期間に、長の医師、看護師長、リンクナースの指導と現場のICMが手袋着脱時の手指衛生について、その根拠を示

チームワークにあると思います。

表１. MRSA検出状況に応じた段階的感染対策
MRSA検出状況
レベル1
（注意）

レベル2
（緊急）

感染対策

解除基準

3週間連続しての新規検出

原則、MRSAと非MRSAの交差受け持ちの禁止

3週連続新規検出なし

2週間で3名以上の新規検出

職員のサージカルマスクの装着
緊急ICTラウンド

保菌患者が6名となった時（保菌率20％を超えた時）

MRSA監視培養を2回/週へ増加

4週連続新規検出なし

1週間で3名以上の新規検出

入室者全員への接触感染対策の実施

保菌率20％以下

2週間で4名以上の新規検出

ICT-NICU緊急カンファレンス（原因検索・4週間以上連続しての新規検出

清掃やベストプラクティス内容の見直し）

保菌患者が9名となった時（保菌率30％を超えた時）

職員保菌調査と除菌

４週連続新規検出なし

環境調査

保菌率30％以下

レベル3
1週間で4名以上の新規検出（超緊急）
2週間で5名以上の新規検出

新規入院患者受け入れ中止・稼働制限
NICU・GCU病床数 27床

6 丸石感染対策 NEWS３）新型インフルエンザ等対策における体制作り

性例の検討を連日行うために新たに ASTを発足させ、当院は、新型インフルエンザ等に罹患した妊産婦、選任された ICD有資格者たちが日替わりで薬剤師、検非常に重篤な患者の入院対応を行う役割があります。

査技師、看護師とともに４職種でカンファレンスをしかし、集中治療部門に前室付の陰圧室はなく、ま行っています。また届出薬開始時の介入を病棟薬剤師

た、診療にあたる人員について整備されていませんでが担当するなど、病院全体で抗菌薬適正使用に取り組した。ワーキンググループで半年間かけ、大学病院とめる体制となるよう工夫しました（図１）。

しての機能を維持しつつも、どのようにしたら受け入れができるかを協議し、一部手術制限による麻酔科医の確保と通常診療の縮小、看護師の応援体制について決定しました。施設の問題に関しては、受け入れ時に感染隔離ユニット（写真５）を設置することで ICUフ
ロアへの空気の制御と封鎖環境を作ることを可能としました。多くの関連部署のメンバーと知恵を出し合い、限られた設備・人員の中でこのような体制作りに理解と協力をえることができたため、今後は職員への周知に努めるとともに、PPE 着脱訓練（写真６）などのトレーニングを継続していきたいと思います。

図１. 特定抗菌薬モニタリング方法
菌血症の症例は、治療終了まで全例フォローし、カンジダ菌血症のバンドル実施の確認など再発事例がな
いよう継続的な支援をしています。また、血液培養複数セット採取や再検査の必要性などについて粘り強くト率（成人）が平均77.4％であったのに対し、現在は90％を超えるようになりました。
月１回のチーム会では難症例の事例検討や ASTとしての見解の統一、例えば ESBLの治療における抗菌薬
選択や狭域化などについて協議をし、チームとしての質の均一化と向上を図っています。一方で各診療科の写真５. 感染隔離ユニット組み立て訓練

専門的知識を共有することができることは強みとなっています。
感染症診療支援として、ICU、総合内科・総合診療科、血液・腫瘍内科と毎週カンファレンス（写真７）を実施し、重症感染症や免疫不全患者に対する抗菌薬治療の介入を行っています。

写真６. PPE着脱訓練

4. 抗菌薬適正使用支援に関する活動
当院には感染症科がないため、2010年より抗菌薬

写真７. 感染症診療支援カンファレンス（ICU）の様子

使用開始時および長期モニタリング、感染症事例相談などの抗菌薬適正使用活動を ICTが行ってきました。
2018年からは治療早期のモニタリングや血液培養陽2019 No.6 7

わたしの病院の感染対策提案をした結果、2018年度の入院患者血培複数セッ

5. 地域連携活動〜NCU Infection Seminarの紹介〜
NCU Infection Seminarは、当院の会場より愛知県内の10 施設へインターネット中継をして、感染症の最新治療や感染制御の幅広い話題を系統的に学ぶ場を作っています。このセミナーは地域連携活動として2010年より年６回の開催を継続し、これまでに57回の開催を数えました。当初は当院まで出向くことが難しい遠隔地の３施設を中心に始まり、現在の運営にいたりますが、参加者が200名を超える回もあり、質

写真８. 2018年 職業訓練チーム

疑応答も活発に行われ好評です。連携病院のスタッフばかりでなく外部講師も招聘し、多職種が現場の臨床に生かせるトピックスを提供しています。当院と連携している感染防止対策加算１・２の施設の ICTも積極的に参加しています。

6. 国際支援〜ネパールでの活動の紹介〜
2015年より国際ロータリー財団の委嘱を受けて、当院の感染制御室メンバーが核となって職業研修チー
わたしの病院の感染対策

ム（写真８）を組織し、マレーシア、インドネシア、
ネパールにおいて感染管理の質の向上に向けた組織的活動や地域連携の取り組みを指導してきました。私は2018年のネパールでの活動に参加（写真９）し、医療資源が不足し劣悪な環境の施設を訪問しました。医療

写真９. ネパールの施設のラウンド

7. おわりに器具の管理等の問題に対して、医療環境・資源を加味

ネパールでの活動を経験して、限られた条件の中でした実践可能な方法をチームで熟考し提案しました。

ガイドラインに沿った最良の感染対策を見出していく

彼らは貧しい背景の中でも自施設の課題解決への熱意

ことは、国を超えても同じであると改めて実感しましと実行力があり、来日研修で紹介した手指衛生キャン

た。自施設においても一つ一つの課題やコンサルテー

ペーンやSSI サーベイランスなどもすぐに着手していションに対して丁寧に対応しながら、多くの職員と感ました。また、他施設の感染対策担当者は20歳代の染対策を遂行する方法を検討し、「実践可能で意欲の若さで、均てん化に向けた地域連携活動も始めていま

もてる活動」をしていきたいと思います。また、ネした。地域・国を背負って積極的に感染対策をけん引

パールの感染対策担当者が力強く話してくれた「Weする姿勢に刺激を受け、もっと自身が意欲と自信を

can do it」という前向きなメッセージと熱意を見習持って活動していかなくてはいけないと気づかされま

い、楽しく工夫しながら感染対策を継続していきたいした。

と思います。

8 丸石感染対策 NEWSTOPICS
インフルエンザとノロウイルス
丸石製薬株式会社 学術情報部

インフルエンザと感染性胃腸炎（主にノロウイルス）のシーズンとなってきましたので、これらの感染対策について、まとめておきたいと思います。

インフルエンザ【流行状況】
今シーズンのインフルエンザの流行状況ですが、2019年10月29日発表の「 IDWR速報データ 2019年第42週１）」により※ますと、第35週以降、2009年のいわゆる新型インフルエンザ（A/H1N1）の流行を除き、例年と比べ高い数値で推移しています（図1）。今年は特に「夏でも流行するインフルエンザ」などと報道されたこともあり、気になるところです。
60

2009年

50

2010年
2012年
2013年

30

2014年
2015年

20

2016年
2017年

10
0

ト ピ ッ ク ス

定点当たり報告数

2011年

40

2018年
2019年
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

週
図１. インフルエンザ

定点当たり報告数 ( 第 42 週まで )「疾病毎定点当たり報告数 〜過去10 年間との比較〜」（国立感染症研究所）（https://www.niid.go.jp/niid/ja/data.html）を加工して作成【病原体】
病原体であるインフルエンザウイルスは、オルソミクソウイルス科に属するRNAウイルスで、エンベロープ（脂質の膜）を持つ直径100nm、中間サイズのウイルスです2）。
【感染経路】
主なものは、患者のくしゃみ、咳によって周囲に飛散する小粒子（飛沫）を吸入することによる飛沫感染と考えられます。
比較的大きい粒子は患者からおよそ１〜1.5ｍの距離であれば、直接に周囲の人の呼吸器に侵入します。気道分泌物はさらに罹患者の手指や周囲の環境の高頻度接触面（ドアノブや照明のスイッチなど）を媒介として他の人に接触伝播する危険性もあります。また、閉鎖空間では、空気感染（飛沫核感染）も生じるとされています。
【消毒剤感受性】
消毒用エタノールやイソプロパノールのようなアルコール類 ３）、次亜塩素酸ナトリウム４）、ヨードホールなどのヨウ素系５）など、中水準以上の消毒剤が有効です。
2019 No.6 9

低水準消毒剤ではベンザルコニウム塩化物は有効とされていますが、クロルヘキシジングルコン酸塩、両性界面活性剤は十分な効果が期待出来ません５）。
【感染防止対策】
一般的な予防の基本は、流行前のワクチン接種、咳エチケット（有症時のマスク着用など）、適切な手指衛生、十分な休養とバランスのとれた栄養摂取などがあげられます。ワクチン接種には、発症をある程度抑える効果や、重症化を予防する効果があり、特に高齢者や基礎疾患のある方など、罹患すると重症化する可能性が高い方には効果が高いと考えられています。
一般に、インフルエンザ発症前日から発症後３〜７日間は鼻やのどからウイルスを排出するといわれています。そのためにウイルスを排出している間は、外出を控える必要があります。咳やくしゃみ等の症状が続いている場合には、マスクを着用する等、周囲にうつさないよう配慮が必要です。
施設内に感染が発生した場合の感染対策のポイントを表１に示します。米国疾病管理予防センター（CDC）は季節性インフ
ルエンザについては飛沫予防策を勧めています。また、高病原性鳥インフルエンザや今後懸念される高病原性の新型インフルエンザの感染防止対策としては、更に接触予防策や空気予防策が求められるようになる可能性もあります。

表１. インフルエンザ施設内感染防止対策のポイント

手指

手や指先を介した感染もあり、手洗いは重要です。
手に有機物など目に見える汚染の無い場合はアルコール手指消毒剤を使用し、目に見える汚染のある場合は流水での手洗いを行うことが勧められます。

マスク

医療従事者は、患者の約１ｍ以内で働くときはマスクを着用します。

患者病室

可能な限り個室での医療提供が望ましく、不可能であれば集団隔離します。
隔離が不可能な場合は、ベッドの間隔を少なくとも１ｍ以上離し、カーテンで仕切り、閉めておきます。
また、狭い気密な部屋などでは、比較的長くウイルスが浮遊することもあるので、時々換気をします。
空気が乾燥すると咽頭粘膜のウイルス粒子に対する物理的な防御機能が低下し、インフ
ルエンザに罹患しやすくなるため、室内では加湿器などを使い適度な湿度（50〜 60％）を保つことも効果的です。

環境管理

床などは通常の清掃で十分ですが、目に見える呼吸器分泌物（喀痰や唾液など）による汚染がある場合には、消毒が必要です。消毒用エタノール、70% イソプロパノールなどのアルコール類、次亜塩素酸ナトリウム（0.02 〜 0.05%）などが勧められます。

感染拡大経路の遮断

施設内で集団感染が発生した場合には、レクリエーションルームなど多くの人が集まる場所での活動の一時停止を検討することも重要です。

ト ピ ッ ク ス

呼吸器衛生／
咳エチケットインフルエンザの主な感染経路は咳やくしゃみなどで発生する飛沫を吸入することによる飛沫感染であり、その対策が重要です。
「隔離予防策のガイドライン：医療現場での感染性病原体の伝播の防止（2007）6）」では下記の「呼吸器衛生／咳エチケット」が勧められています。
また、特に感染者がマスクをすることが有効です。
●咳やくしゃみをする時には口と鼻を覆い、ティッシュを使用して廃棄する。
●飛沫が付着した後は手指衛生を実施する。
●ノンタッチ式ゴミ箱（フットペダル式、開放式）を用意する。
●その指示をする告知を掲示する。
●待合室等の使用しやすい場所に擦式消毒剤や手洗い用品を配置する。
●地域流行時、咳のある患者にマスクをしてもらい、他の人から 1m 以上離れるよう勧める。

※現在では、季節性インフルエンザとして取り扱うことになり、名称を「インフルエンザ（H1N1）2009」とすることになっています（厚生労働省報道発表資料（2011 年 3 月 31 日 ) https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r985200000179p0.html）。

10 丸石感染対策 NEWSノロウイルス【流行状況】
今シーズンのノロウイルス（感染性胃腸炎）の流行状況ですが、2019年10月29日発表の「IDWR速報データ2019年第42
週 」によりますと、今シーズンは、第42週まではほぼ例年並みの流行で推移しています（図２）
。
１）

25

2009年

定点当たり報告数

20

2010年
2011年
2012年

15

2013年
2014年

10

2015年
2016年
2017年

5

2018年
0

2019年
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

週
定点当たり報告数 ( 第 42 週まで )【病原体】
ノロウイルスはウイルス性胃腸炎の原因として代表的な小型球形ウイルス（SRSV）に属するノーウォーク様ウイルスが2002年に国際ウイルス学会で新しく命名されたものです。ノロウイルスは、カリシウイルス科、ノロウイルス属に分類されている直径約30nmのエンベロープを持たないRNAウイルスです。
ノロウイルスの伝播力・感染力は非常に強く、わずかな摂取（10〜100個程度）で感染します。
【感染経路】
基本的には経口による感染が主ですが、食中毒事例のうち、約７割は原因食品が特定できていないようです。感染力が強く、乾燥に強いため、接触や飛沫、空気感染による二次感染も容易に起こるといわれています。
症状が消失した患者がその後1週間程度、長い場合は1ヵ月にわたって便中にウイルスが排泄されることが知られており、二次感染に注意が必要です。
【消毒剤感受性】
加熱（消毒対象物が85℃で1分以上になる条件）が有効とされています。
消毒剤では次亜塩素酸ナトリウムが有効であり、エタノールや逆性石鹸はあまり効果がないとされています。しかし、エタノール製剤については添加物の違いにより効果に様々な報告があります。次亜塩素酸ナトリウムについても有機物（血液、体液、食物残渣）の存在により速やかに濃度や効果が低下するなど、注意が必要になります。
ノロウイルスの消毒効果については、ヒトノロウイルスの消毒効果は技術的に確立していないため、代替ウイルスによる不活化効果をもとに判定されています。

2019 No.6 11

ト ピ ッ ク ス

図２. 感染性胃腸炎「疾病毎定点当たり報告数 〜過去10 年間との比較〜」（国立感染症研究所）（https://www.niid.go.jp/niid/ja/data.html）を加工して作成

7）

表２. 各種消毒剤のネコカリシウイルス不活化効果（接触時間 1 分）
消毒剤

濃度

対数減少値（log10 reduction）

グルタラール

0.5%

5

0.5%

5

0.1%

2.5 〜 50.05%

1.5 〜 2.75

0.025%

0.75 〜 2.75

0.01%

1.75

75 v/v%1.25

次亜塩素酸ナトリウムエタノール

注：対数減少値（log10 reduction）は、log（消毒前ウイルス感染価数 / 消毒後ウイルス感染価数）を表し、log10 reduction1.0 は 1/10 に減少すること
log10 reduction2.0 は 1/100 に減少すること
log10 reduction3.0 は 1/1000 に減少すること
ト ピ ッ ク ス

log10 reduction4.0 は 1/10000 に減少することを示す。

【感染防止対策】
ノロウイルスの感染経路は、汚染食品を介した経路と感染者からの二次感染に大別されます。
食品を介した感染を防ぐには、ウイルスで汚染された食品の調理は加熱を十分に行うことが効果的です。また、調理器具の熱湯消毒・塩素消毒、手洗いや手袋の使用などが重要です。
人から人への感染予防としては、手洗いやうがいなどが重要とされています。標準予防策の徹底が最も重要で、その他接触予防策や飛沫予防策を実施し、状況に応じて適切な感染予防を行ってください。表３にノロウイルスの感染防止対策について紹介します。

表３. ノロウイルスの感染防止対策例

手指

石けんを用いた十分な手洗いが対策の中心になります。
エタノールのみではあまり効果がないとされていますが、手洗い後、アルコール手指消毒剤を使用することにより追加効果が期待できます。
ＣＤＣガイドラインでは、ネコカリシウイルスかマウスノロウイルスのどちらか一方の代替ウイルスだけに効果的な消毒剤よりも、両代替ウイルスに対して効果的な消毒剤の方が、ヒトノロウイルスに対して効果的である可能性を示しています。
また、手袋を使用することは感染対策として有効ですが、他の患者や周囲の環境を汚染しないよう、適切に交換することが必要です。

食物

貝類、野菜など食品中のノロウイルスの失活温度と時間については、現時点においてこのウイルスを培養細胞で増やす手法が確立していないため、正確な数値はありませんが、同じようなウイルスから推定すると、食品の中心温度 85℃〜90℃で 90秒以上の加熱を行えば、感染性はなくなるとされています。

調理台・調理器具

調理器具等は十分に洗浄した後、次亜塩素酸ナトリウム0.02％で消毒してください。また、
まな板、包丁、へら、食器、ふきん、タオル等は熱湯（消毒対象物が85℃1分以上になる条件）
での加熱が有効です。

12 丸石感染対策 NEWS

嘔吐物・糞便

患者の吐物や糞便を処理するときには、使い捨てのマスクと手袋を着用し、汚物中のウイルスが飛び散らないように、静かに拭き取ってください。
床に付着した糞便や吐物は次亜塩素酸ナトリウム0.1％で拭き取ってください。
また、ノロウイルスは乾燥すると容易に空中に漂い、これが口に入って感染することがあるので、吐物や糞便は乾燥させないことが感染防止に重要です。

リネン類

ベッドマット、毛布、およびシーツなどのリネン類の消毒は、85℃1 分間以上の熱水洗濯が適しています。ただし、熱水洗濯が行える洗濯機がない場合には、水洗後、次亜塩
素酸ナトリウム 0.02％の消毒が有効です。

環境

ドアノブなどの環境を介した感染も考えられ、トイレ・風呂などを衛生的に保つことも求められます。消毒が必要な場合は消毒用エタノールによる二度拭きあるいは次亜塩素
酸ナトリウム 0.02％などをご使用ください。ただし、次亜塩素酸ナトリウムは金属腐食性があり、その後水拭きして除去するなどの配慮が必要です。

※次亜塩素酸ナトリウムの濃度につきましては、塩素濃度約 200 〜 1000ppm が有効とされています。
なお、次亜塩素酸ナトリウムは、酸性の洗浄・漂白剤、シアヌール酸系の製品と混合すると塩素ガスが発生して危険ですので、注意してご使用ください。

下記弊社ホームページでは、吐物処理の動画など様々な感染対策に役立つツール類をご用意しておりますので、是非一度ご覧ください。
医療従事者向け情報：http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/
その他ご施設向け情報（感染対策コンシェルジュ）：https://www.m-ipc.jp/

ト ピ ッ ク ス

参考文献
１) 国立感染症研究所：IDWR 速報データ 2019 年第 42 週
（https://www.niid.go.jp/niid/ja/data.html）（2019/11/01 確認）
２) 吉田眞一 他編：戸田新細菌学 , 改訂 34 版 . 南山堂 , 2013, 643−653.
３) 野田伸司 他：感染症学雑誌 1981；55（５）：355−365.
４) Bellamy K：J Hosp Infect 1995；30：389−396.
５) 川名林治 他：臨床とウイルス 1998；26（５）：371−86.
６) CDC：Guideline for Isolation Precautions：Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
７) Doultree JC, Druce JD, Birch CJ, Bowden DS, Marshall JA：J Hosp Infect 1999；41：51−57.

2019 No.6 13

丸石製薬ホームページ

http://www.maruishi-pharm.co.jp/【お問い合わせ先】
丸石製薬株式会社 学術情報部〒 538-0042 大阪市鶴見区今津中 2-4-2 TEL. 0120-014-561