第7章

健康診査事業の管理と評価

健診事業は母子保健法に基づいた市町村の事業であり、事業を適切に管理し、評価する必要がある。
広域的な立場にある都道府県や県型保健所と連携しつつ、事業の評価を実施することによって、その実効性が高まり、県内・圏域内のサービス較差を是正することにつながる。
本章では、第4章に示した標準的な健康状況の把握や判定方法などに基づいて、乳幼児健診事業の管理と評価にあたって、必要な項目を具体的に示す。

7.1 健診実施後のフォローアップ
健診事業によって受診者を判定して振り分けるだけでは、住民の健康状況の改善には結びつかない。
疾病のスクリーニング後の精密検査結果や要観察ケースの状況把握、保健指導や支援を行った後の状況把握が事業実施には欠かせない。フォローアップ対象者の状況を、適切な時期に、もれなく把握するためには、フォローアップ管理者をおき、フォローアップの方法、間隔を明確にする必要がある。
１）担当者と管理者の役割分担
個別のケースの情報は、地区担当者などの担当者が把握し、フォローアップの管理者に報告するなど役割分担を明確にする。フォローアップ管理者は、フォローアップ管理台帳（表 12）などを用いて、担当者のフォローアップ状況に関する進捗管理を行うとともに、担当者とともに支援の方法についても見直しを行う。必要があれば、ケース検討会議の開催や他の事業での会議（要保護児童対策地域協議会等）を活用して支援方針の確認や関係機関との連携に努める。

表12. フォローアップ管理台帳の例示
カルテ No連絡先

氏名フォローアップ状況

フォローア
ップの目的

予定日

実施日・
内容

予定日

実施日・
内容

予定日

実施日・
内容

２）フォローアップの方法
乳幼児健診を実施後、支援が必要か否かのカンファレンスを行い、支援が必要なケースについてはフォローアップの対象とする。
担当者によるフォローアップの手段としては、①電話連絡で確認、②母子保健事業での経過観察、③他機関に紹介しその後経過を確認、④来所面接、⑤家庭訪問、⑥児童相談所などの他機関と連携した情報把握などが考えられる。
支援が必要な多くのケースを漏れなく、かつ効率的にフォローアップするため、ケースの問題に応じた優先順位や重みづけを行うことも必要である（図 6）。
−43−図6. 乳幼児健診後のフォローアップの手段の選択に関するフローチャート（例）３）フォローアップの間隔
フォローアップの間隔は、子どもの問題の重症度や支援の必要度などケースの状況によって異なる。
支援方針を決定する際にフォローアップ間隔を決め、管理者と共有する。
４）医療機関委託健診の場合
医療機関からの判定結果やそれまでに市町村が把握できている情報に基づいて、フォローアップの方針（担当者や間隔を含む）や支援の必要性の方針を立てた上で、実施する。
５）福祉、教育機関と連携したフォローアップ体制の構築
例えば、地域の特別支援教育の支援体制では、乳幼児期から学齢期、そして就労へと地域の関係機関が一貫してかかわる体制の整備が求められており、中でも乳幼児健診には、早期の発見と支援が強く求められている。また、乳幼児健診未受診例と児童虐待との関連、3 歳児の肥満が学童期の肥満や成人期の肥満に関連するなど、乳幼児健診のフォローアップは、次なる機関でのフォローアップにつながってこそ住民の健康課題の改善に役立つものである。
現在、要保護児童対策地域協議会や就学指導委員会などへの情報提供など、情報共有としてはつながっているが、今後、多機関が連携したフォローアップ体制の構築が求められている。

−44−

7.2 疾病のスクリーニングに関する精度管理
乳幼児健診における精度管理は、判定の精度を標準化し、保健サービスとしての質を保つために実施するものである。
これまで、乳幼児健診の精度管理に関する方法論は確立されてきていない。精度管理は、健診事業評価において重要な要素であり、健診項目の標準化、判定基準の統一、判定結果の妥当性、スクリーニングの効率性などを含む。
都道府県や県型保健所が所管地域の市町村の健診精度を管理する体制を作り、重層的な関係での実施が求められる。
本項では「第4章健康診査の実施」で例示した判定項目と区分に基づいて、都道府県が市町村と連携して精度管理を標準化する際の考え方を示す。
１）判定の標準化
精度管理には、すべての健診従事者が共通する項目を用い、一律の基準に沿って判定することが必要である。
（項目と判定区分の例示は p.26）２）判定結果の精度管理の例示
健診の精度管理には、通常、感度と特異度が用いられるが、乳幼児健診の判定結果の精度管理には、陽性的中率と陰性的中率を用いるのが現実的である。疾病の有病率が地域によって大きな違いがない場
合には、陽性的中率と陰性的中率は、感度や特異度とほぼ同じ意味を持つと考えられる。
陽性的中率は、健診によって疾病が疑われたケースのうち真の疾病であった割合である。本書で示した「要紹介」と判定したケースは、医療機関受診後の結果について情報を把握すること、「要観察」と判定したケースは、一定期間後のフォローアップによる情報を把握することで陽性的中率を測定することができる。
精度管理に用いる判定項目を特定することで、効率性と実効性を図ることができる。例えば 3 〜 4 か月児健診の股関節開排制限や定頸、3 歳児健診の視覚検査、聴覚検査、検尿の項目などがその対象として適切である。
陽性的中率は数値が高いほど、スクリーニング精度が高いと評価できる。
年度の区切りで精度管理を実施するのであれば、次の年度の終りに実施するのが現実的であろう。
＊陽性的中率 = ( A + B + (A) + (B) ) ÷ ( A + B + C + D + (A) + (B) + (C) + (D) + E + F ) ×100 (%)

表 13. 陽性的中率を求めるための整理表（例）

精密検査結果等のフォローアップによる把握

判定項目
（）

診断あり

医療機関
経過観察

異常なし

精密検査
未受診等

要紹介A

B

C

D

要観察

(A)

(B)

(C)

(D)

既医療異常なし※ (A), (B), (C), (D) は、要観察者のフォローアップ中に要紹介となった場合に計上する−45−

保健機関観察終結E

中断不明
F

「要紹介率」や「要観察率」を次の式から求めることができる。
都道府県や県型保健所との連携により他市町村と数値を比較し、極端に異なる場合には、スクリーニングの方法や判定の仕方について、見直しの必要がある。

＊「要紹介率」= 「要紹介」対象数＊「要観察率」= 「要観察」対象数

÷÷

健診受診者数
健診受診者数３）陰性的中率を参考とした精度管理の例示
陰性的中率とは、健診の結果で「異常なし」と判定したケースのうち、真に異常がなかったものの割合を示すものである。
見逃し例を把握するためには、対象児全体の状況が把握できる機会が必要である。例えば 3 〜 4 か月児健診受診例については 1 歳 6 か月児健診受診時に、1 歳 6 か月児健診受診例は 3 歳児健診受診時での把握が可能である。
効率性を図るうえで、陽性的中率と同様に、精度管理に用いる項目を特定することが必要である。
年度の区切りで精度管理を実施するのであれば、2 年後の年度末に実施するのが現実的である。
見逃し例を健診で把握することはかなり困難であり、個別のケースとして医療機関から報告されることが多い。先天性股関節脱臼や弱視、難聴、先天性腎尿路奇形など乳幼児健診でこそ発見されうる疾病について注目する必要がある。
見逃し例のフィードバックがあった場合には、たとえ１例であっても健診時点の情報を振り返り、どこに問題があるのかについてのケース検討が必要である。

7.2 発育・発達及び疾病のスクリーニングに関する精度管理 ＜参考文献＞
・山崎嘉久他：乳幼児健診後のフォローアップとその評価に関する研究 . 厚生労働科学研究費補助
金乳幼児健康診査の実施と評価ならびに多職種連携による母子保健指導のあり方に関する研究」
平成 25 年度分担研究報告書 p.141 − p.156, 平成 26 年 3 月−46−

7.3 「子育て支援の必要性」の精度管理「子育て支援の必要性」に関する判定についても、適切であったのかどうか振り返りを行う必要がある。「第4章健康診査の実施」で例示した「子育て支援の必要性」の判定区分（p.26参照）に基づいて、支援の必要性の判定を精度管理する考え方を示す。
例えば、1歳6か月児健診の判定（現在の健診の判定）から3〜4か月児健診の判定（過去の健診の判定）を振り返るために、「親・家庭の要因」など要因ごとに両者の判定結果の個別データをクロス集計する（表14）。ここで領域Aはどちらの健診でも支援が必要ないと判断されたグループ、領域Bは過去の健診の判定よりも支援の必要性が高まったと判断されたグループ、領域Cは過去の判定よりも支援の必要性が低くなったと判断されたグループ、そして領域Dは、過去も現在も支援の必要性が変わらない（軽減していない）グループとみなすことができる。

表14.「子育て支援の必要性」のクロス集計
現在の健診時の判定
支援の必

助言・情

保健機関

関係機関

要性なし

報提供

継続支援

連携支援

支援の必要性なし

A

B

B

B

助言・情報提供

C

D

B

B

保健機関継続支援

C

C

D

B

関係機関連携支援CCC

D

過去の健診時の判定

過去の健診の判定の妥当性を求めるために、領域B、Cのグループについては、過去の判定について現在の状況と比較して検討する。具体的には、支援の必要性が変化した理由について、a.

支援が十分でなかった（Bの場合）／支援が十分であった（Cの場合）、b. 子どもや親・家庭の状況、親子の関係性が変わった、c. 過去の判定が適切でなかった、などに分類し、「c. 過去の判定が適切でなかった」のケースの割合を求める。
支援が必要と判断したケースの場合、実際のケース支援は他機関が担当することもある。その場合には、他機関から十分な情報を得てフォローアップを継続することが必要となる。フォローアップの管理者
は、保健機関の担当者が個々に把握した状況や他機関から得られた情報などから、個別ケースへの状況を把握し、その結果から健診の判定の妥当性を求める。

−47−

7.4 健診事業の評価
健診事業の評価は、実施状況の把握や市町村がそれぞれの実施する、都道府県や県型保健所が関わることによって、広域的な比較がなされるなど、有用性が高まる。
本研究班で実施した全国市町村調査やモデル地域での検討により、乳幼児健診事業の評価を、次のように考えることができる。
１）母子保健計画において乳幼児健診に関する目標値や指標を定めた評価
母子保健計画や次世代育成市町村行動計画などに対しては、目標値や指標を定めた評価が実施される。事業企画時に目標値を定め、その達成状況を評価する。乳幼児健診事業を、母子保健計画の中に体系的に位置づけ、評価することが望まれる。市区町村や都道府県の母子保健計画の指標が、健康増進計画や次世代育成計画の一部である場合でも、母子保健計画として評価を実施すべきである。
受診率、未受診者に対する把握率（現認率）（p.30 参照）、事後教室の参加者数など、地域の状況に応じて項目を選定する。乳幼児健診事業を行政サービスとして捉え、健診受診者や住民へのアンケート調査を用いてその満足度や利便性などを評価することもその一例である。
さらに、母子保健計画で定めた目標値や指標を、乳幼児健診の問診票などの情報を用いて、評価に利活用することも可能である（第 8 章参照）。
２）精度管理を用いた評価「7.2 発育・発達及び疾病のスクリーニングに関する精度管理」や「7.3「子育て支援の必要性」の精度管理」で例示したような指標を用いて、乳幼児健診の判定結果を、精度管理する。
３）フォローアップ状況に対する評価
疾病のスクリーニングにおいて「要観察」「要紹介」などに判定されたケースや、「子育て支援の必要性」において継続的な支援が必要であると判定されたケースのうち、どの程度がフォローアップされているか、その割合を求める（フォローアップ率）。
また、支援が必要と判定された対象者について、フォローアップ管理者が各担当の進捗状況を一覧表に整理し、フォローアップの管理状況を把握することが必要である。
特に、保育所・幼稚園、小学校、療育センター、医療機関など地域の関係機関と情報共有により対象者の状況を把握して、フォローアップ状況を評価することが重要である。
４）健診担当医師・歯科医師へのフィードバック
精検機関からの報告や精度管理の結果、フォローアップの状況などを健診医に集計値としてフィードバックするとともに、個別ケースの状況をそのケースを担当した健診担当医にフィードバックすることで、健診の質の向上が期待される。
５）健診事業の実施に対する評価(1) 地域の健康度の経年変化等を用いた保健指導の効果に対する評価
例えば、1 歳 6 か月児健診で実施した歯科保健指導や生活習慣、栄養などに関する指導の効果を、3 歳児健診の問診項目等を用いて、把握することが可能である。

−48−

(2) 支援の評価
健診後に実施された支援状況を総合的に評価する方法を例示する。

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図7. 「子育て支援の必要性」の判定と他機関との情報共有による支援の評価の考え方「子育て支援の必要性」の判定は、親の意欲・関心、支援者との関係、来所可能性、家庭訪問の同意、他の母子保健事業や他機関活用状況、家族や近隣との関係など支援の実現性を含めて判断される。判定に基づいた「支援の実施」は、保健機関だけではなく他機関と連携して実施されることも少なくない。支援の担当者は、個々のケースの支援状況について把握する。フォローアップ管理者は、支援の担当者からの「個々の状況」や「他機関からの情報」を、一定期間後に取りまとめ、フォローアップ対象者全体の支援とその結果について「支援の評価」を実施する（図 7）。
「子育て支援の必要性」の判定の客観性や精度を高めるため、評価結果を踏まえて、支援の実現性の判断の基となる、支援の必要性の判定基準や判定方法を見直すべきである。
支援を評価する方法として、例えば「子育て支援の必要性」のクロス集計表を用いて、状況の改善度、状況の悪化度、および対象者の課題別健康度を求めることができる。

−49−

【指標の定義】
状況の改善度 = ( C の計 ) ÷ ( 対象者数 ) × 100 (%)
状況の悪化度 = ( B の計 ) ÷ ( 対象者数 ) × 100 (%)
課題別健康度 = A ÷ ( 対象者数 ) × 100 (%)

表15. 「子育て支援の必要性」のクロス集計を用いた支援の評価表
現在の健診時の判定
支援の必助言・情

保健機関

関係機関

要性なし

報提供

継続支援連携支援

支援の必要性なし

AB

B

B

助言・情報提供

C

D

B

B

保健機関継続支援CCD

B

関係機関連携支援CCC

D

過去の健診時の判定

7.4 健診事業の評価 ＜参考文献＞
・山崎嘉久他：乳幼児健康診査の実施と母子保健指導等に関する研究 第４報 乳幼児健康診査の評価の実態に関する検討. 厚生労働科学研究費補助金 乳幼児健康診査の実施と評価ならびに多職種連携による母子保健指導のあり方に関する研究」平成25年度分担研究報告書p.52−p.59, 平
成26年3月−50−

第8章

地域の健康状況の把握と評価（健診情報の利活用）

8.1 地域診断と事業評価
地域診断はPDCAサイクルにおけるPlan策定の際の地域把握と課題抽出を実施することであり、事業評価はPlanによって定められた目標値の達成状況を評価するCheckに相当する。この過程において、情報の利活用が不可欠であることは言うまでもない。
情報の利活用とは、情報を経年的、横断的（地域別）に収集し、比較して、母子保健活動に役立てることである。
「健やか親子21」計画ではホームページ上に2つのデータベース、すなわち、母子保健医療情報デー
タベースと取り組みのデータベースを搭載しており、それを活用した事業立案、事業評価の考え方を示した（図8）。これは、地域診断と事業評価のための情報利活用の基本的な考え方である。基本情報として地域の乳幼児健康診査等の情報があり、そこに、疫学データや事業のデータ等を加えて、専門家と評価するという考え方である。地域の乳幼児健康診査等の情報は個別データを縦断的なデータセットにして、健康状態の要因分析や個別介入の効果評価などができる。

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図8.

事業立案、事業評価における母子保健情報の利活用の基本的な考え方−51−

8.2 母子保健における情報利活用
母子保健の情報は多岐にわたる。例えば、「健やか親子２１」では表16に示した情報等を利用している。地域での母子保健に関する情報はこれに加えて、乳幼児健康診査の情報がある。地域では国が必要とする母子保健情報と違って、むしろ、乳幼児健康診査の情報の方が地域の現状をよく反映しており、地域の母子保健の基盤となる情報であり、重要度が高い。

表16. 「健やか親子２１」で使用した母子保健情報1

人口動態統計12

衛生行政報告例

2

母体保護統計13

乳幼児身体発育調査

3

厚生労働科学研究(子ども家庭総合研究等)

14

日本病院会調べ

4

薬物に対する意識等調査

15

警察庁調べ

5

健康日本 21 参照

16

社会福祉行政業務報告

6

乳幼児栄養調査17

日本小児科医会調べ

7

文部科学省調べ18

21 世紀出生児縦断調査

8

幼児健康度調査

19

感染症発生動向調査

9

保健所運営報告（現：地域保健・健康増進事業報告）20

学校保健統計調査をもとに算出

10

厚生労働省（母子保健課等）調べ

21

3 歳児歯科健康診査

11

医師・歯科医師・薬剤師調査

22

日本児童青年精神医学会調べ

8.3 乳幼児健診情報の活用−個益と公益−乳幼児健診の情報は個々の児の健康増進のために収集され、活用されるものである。すなわち、「個益」が第一義的にある。一方で、地域診断等のために集団としての特性を示す情報としても活用が必要である。すなわち、「公益」としての乳幼児健診情報の活用である。個人情報を保護しながら、個々のデータを縦断的に突合することにより、様々な因果関係の解析をすることが可能である。また、身体測定値の軌跡（トラジェクトリー）を描くことなど、経年的な変化を「見える化」することができる。
なぜ、個々のデータを突合して解析する必要があるのか。例えば、妊娠中に喫煙をしていた妊婦から生まれた児の出生体重について検討するには、妊婦の喫煙情報とその児の出生体重のデータを個別に突合して、喫煙をしていた妊婦の児の出生体重と喫煙をしていなかった妊婦の児の出生体重の平均値をt検定で分析し、低出生体重の発生の相対危険度を出すなどによって明らかになる。

−52−

8.4 個別情報の突合によるデータセットの構築
母子保健情報の現状と目指す仕組みを図9に示した。現在、集団としての情報（例えば低出生体重児の割合など）を集計表にして都道府県に情報提供している。しかし、これでは上記のように分析に制限がある。よって、目指すシステムは個別情報を市町村で縦断的に突合して、都道府県に提供し、都道府県において様々な分析をすることである。個人情報を用いる個別情報の突合は市町村で行うために、個人情報は市町村から出ない。
また、国では10年に一度の乳幼児健康度調査によって、乳幼児の身体発育等の情報を把握して、母子健康手帳等に反映させているが、この仕組みにより、リアルタイムでの現状把握が可能であり、効率の良い情報収集が可能である。
通常、補助金などによる事業の場合はその報告書という形で情報が補助金を出した側に提供される。
特定健康診査・特定保健指導や介護保険事業などに比べて、母子保健はそのような情報の収集方法がない。情報を提供する側が補助金というインセンティブに代わる有益性（例えば、母子保健活動の改善に有用な分析結果の還元など）を実感できるような情報の利活用の仕組みを構築する必要がある。

図9.1 母子保健情報の現状−53−

図9.2

母子保健情報の現状と目指すシステム

8.5 乳幼児健診情報活用の課題
上記に示した母子保健情報の目指すシステムを実現するためにはいくつかの課題がある。すなわち、①乳幼児健診の実施項目や判定方法、問診票の標準化（統一）、②個人の情報を縦断的に突合したデー
タセットの構築と個人情報の保護、③入力と解析を誰がするのか、という点である。
健診の測定方法と問診票の標準化（統一）は市町村比較に必須である。現在、乳幼児健診の問診票が全県で統一されているのは、沖縄県と愛知県（県集計項目）である。「健やか親子２１」（第２次）において地域間の健康格差が課題となっているが、地域間の状況、地域間の健康格差を評価するためにも、乳幼児健診の実施項目や判定方法と問診票を統一する必要がある。一方で、地域特性を生かすために、統一した問診票に加えて、市町村独自の項目を入れることは積極的に勧められる。
妊娠中からの個人の情報を縦断的に突合するには、母親とリンクした児のユニーク番号が必要である。また、個人情報保護に関しては各市町村の条例を遵守する必要があるが、保健医療福祉領域の活用として、各種母子保健情報を個人単位で突合して母子保健活動に活用することの可能性については各自治体で検討する必要がある。

−54−

第 8 章 地域の健康状況の把握と評価（健診情報の利活用）＜参考文献＞
・横山徹爾, 加藤則子, 滝本秀美, 多田裕, 横谷進, 田中敏章, 板橋家頭夫, 田中政信, 山縣然太朗乳幼児
身体発育評価マニュアル 平成２３年度 厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「乳幼児身体発育調査の統計学的解析とその手法及び利活用に関する研究」代表研究者 横山徹爾, 2012.
http://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/hatsuiku/
・Haga C1, Kondo N, Suzuki K, Sato M, Ando D, Yokomichi H, Tanaka T, Yamagata Z：
Developmental trajectories of body massindex among Japanese children and impact ofmaternal factors during pregnancy. PLoS One. 2012 ;7(12):e51896. doi: 10.1371
・Mizutani T, Suzuki K, Kondo N, Yamagata Z. Association of maternal lifestyles including
smoking during pregnancy with childhood obesity. Obesity. 2007 ;15(12):3133-9.
・Suzuki K, Kondo N, Sato M, Tanaka T, Ando D, Yamagata Z. Maternal smoking during
pregnancy and childhood growth trajectory a random effects regression analysis.
J Epidemiol. 2012 ;22(2):175-8.
・Suzuki K, Sato M, Ando D, Kondo N, Yamagata Z：Differences in the effect of maternalsmoking during pregnancy for childhood overweight before and after 5 years of age. J Obstet
Gynaecol Res. 2013 ;39(5):914-21.

−55−