愛知県の療育関連施設情報に関するアンケート用紙

送付元

送付先

０５６２－４３－０５０４
あいち小児保健医療総合センター

要件□ 療育関連施設一覧への掲載希望□ 一覧表に掲載されている情報の更新□ その他

送付先ＦＡＸ番号：０５６２－４３－０５０４

保健センター保健室（アンケート本体）

貴施設では、小児のリハビリテーション（療育を含む）を行っていますか？

□ 下記のいずれかに該当する①

入院、外来、入所、通所、訪問等を問わず、小児のリハビリテーション（ここでは療育的な支援も含みます）を行っている②

入院中（入所中）の場合のみ、小児のリハビリテーションを行っている③

通所（通院）のみ、及び又は、訪問のみ、小児リハビリテーションを行っている④

今後 1 年以内に、小児リハビリテーションを開始することが決まっている⑤

小児リハを実施したことはないが、紹介元のアドバイス等を得ながら関わることができるなら、これから始めていきたい⇒

早速、アンケートにお答えください！

ぜひ、アンケートにご協力ください！！

よろしくお願いします

よろしければ、記入者の立場（名前）を教えてください（）

すべての施設に確認しています（共通質問項目）
１．施設名（）

２．施設責任者の肩書きと名前（）[※名前等を掲載して３．施設の住所（〒可・]

不可‐）

（[※）
施設の住所を掲載して可・不可]

４．施設の連絡先・問い合わせ先を教えてください
電話番号（）Fax 番号（掲載可否）[ 可・否 ]E-mail アドレス（）[ 可・否 ]

施設のホームページアドレス（）[ 可・否 ]５．最寄りの駅やバス停等をお書きください（交通手段））[ 可・否 ]（６．施設の形態をお書きください□

総合病院

□

一般病院

□

小児病院

□

訪問看護ステーション□

その他（具体的に教えてください）

□通園施設

□

長期入所施設７．リハビリテーション（療育）の依頼文書を送る際の宛名を教えてください（例：○○病院長、○○科担当医、リハビリテーション科○田△男先生、等）（）

８．リハビリテーション（療育）に関わっているスタッフの構成を教えてください⇒

概ね週 30 時間以上（1 日 6 時間以上を週 5 日以上）勤務するものを 1 名として記入してください

例：常勤介護士 1 名と週 1 日勤務する非常勤介護士 2 名の場合･･･介護士 1.4 名

注：病院等では、小児に関わっているスタッフ数のみ記入してください
例：小児リハに専従する作業療法士 1 名と、週 1 日のみ小児の外来リハを担当する作業療法士 1 名がいる場合･･･作業療法士 1.2 名
（記入欄）
理学療法士
栄養士
社会福祉士

名、作業療法士
名、 保健師名、言語聴覚士名、看護師名、ケースワーカー名、保育士名、指導員名、臨床心理士名、名、介護福祉士名、その他（自由記載）

９．リハビリテーション（療育）の対応可能な障害等（疾患）を教えてください□

肢体不自由（脳性麻痺、二分脊椎、その他の原因による半永続的な運動機能障害）□

知的障害（てんかんを含む精神発達遅滞、急性脳症後遺症等によるもの）□発達障害（広汎性発達障害、注意欠陥多動性障害、学習障害等）□

その他の障害（自由記載）

名、

１０．初回受診の方法を教えてください□

予約は［必要・不要

電話・］□予約の方法［□

医療機関等からの紹介状は［その他（必要）］・不要］

ここからは、診療部門を持っている施設のみご回答ください（ない場合は、２１．へ）
１１．対応可能な障がい児年齢を教えてください
□

0～2 歳

□

3～5 歳

□

6 歳以上（小学生）□

12 歳以上（中高生）（補足説明）

１２．通院或いは訪問の頻度を教えてください（だいたいで結構です）□

症例によっては週 2 回以上も可能□

月に 1 回程度□

頻度についてコメントをお書きください□□

概ね週 1 回程度□

2～3 週に 1 回程度

2～4 ヶ月に 1 回程度

１３．もし実施期間を決めているのでしたら、その期間を教えてください□

開始から 3 ヶ月未満

□

卒園まで

□

成人するまで□□同 3～6 ヶ月

小学校卒業まで□□□

同 6～12 ヶ月

中学校卒業まで利用者が希望する限りずっと□□□

同 2 年以内

18 歳の誕生日まで

その他

１４．紹介状等の取り扱い（ルール）を教えてください□

主治医の指示書が必要（指示書がなければ貴施設でのリハビリ等は開始できない）□

紹介側医師又は責任者からの紹介状が必要（診療情報提供が必要である）□

紹介側の療育担当者からの連絡書が望ましい（療育等の開始にあたってこれまでの経緯がわかればありがたい、という立場）□

利用者自身が直接連絡すればよい（紹介状等は必要ない）□その他（自由記載）

１５．貴施設での特色を教えてください（複数選択可）□

障がい児の状態に適した生活支援用具の作製ができる（作製可能なものを選択：車いす、バギー、座位保持イス、座位補助イス、起立台、補装具、義肢、自助具、その他（自由記載））□障がい児の摂食機能訓練を行っている□

障がい児の呼吸リハを行っている□発達障がい児の感覚統合を実施している□

認知運動療法を実施している□

ボバース法等の効果的な治療手技を取り入れている（よろしければ、その手技をお書きください：□）その他（自由記載）

１６．小児リハを実施する上での、貴施設の立場を教えてください（該当するものに☑）□小児のリハビリテーションを希望する児がいれば、紹介してほしい□

小児リハを実施するにあたっては、小児専門施設で働く療法士からの定期的な指導を受けながら実施したい□

小児リハビリテーションを実施している施設の担当者（療法士等）にアドバイスしたり、スーパーヴァイズすることができる□

望まれれば、施設等を訪問して直接スタッフを指導することができる□

技術研修（不定期のもの）を受け入れることが出来る□

他の病院等で小児のリハビリを実施していても、患者家族が希望すれば貴施設でのリハビリを受けることができる□

その他（自由記載）

１７．身体障害者手帳申請のための診断書を書くことができる医師がいれば、教えてください（医師の名前は不要です）□ 肢体不自由□ その他（□ 呼吸器□ 循環器□消化器）

ここからは、通園事業等を実施している施設のみご回答ください（ない場合は３１．へ）
２１．事業受け入れの対象となる年齢を教えてください
□

0～2 歳

□

3～5 歳

□

6 歳以上（小学生）□12 歳以上（中高生）（補足説明）

２２．対象地域（貴施設を利用できる利用者の住まいの制限）を教えてください（記載欄）

２３．通常の入園等をした場合の通園頻度を教えてください

日週

２４．通常の入園等ができなかった場合の支援があれば教えてください（自由記載）

２５．特異集団を対象とした療育プログラム等があれば教えてください
例：ADHD 児のリトミック教室、ダウン症児のグループ摂食相談会、等々（自由記載）

２６．医療的処置を行っている児の受け入れが可能か教えてください（可能なものに☑）□

経鼻栄養□胃瘻（ろう）栄養管理

□

気管切開

□

経鼻経口吸引□□経鼻による酸素療法中その他

２７．情報提供や療育指導について教えてください（複数選択可）□

病院等のリハビリ担当者（PT,OT 等）の訪問による療育指導をお願いしたい□

病院等で行っているリハビリの目標に沿って、園での療育目標を立てたいので連絡書がほしい□

病院等で行っているリハビリの様子を見学するために訪問することができる□症例の連絡会があれば、参加して情報提供等をすることができる□園で行うケースカンファレンスに、担当療法士を招聘することがある３１．その他利用者へのメッセージなど何でもお書きください（アンケートの項目に関するご意見、大歓迎です！）

最後に、情報掲載について確認いたします
お答えいただいた情報は、ホームページ上で閲覧可能とします。

情報掲載に同意しません⇒

貴施設の情報は、当センターリハビリテーション科及び保健情報センターにて適切に取り扱いします（ホームページには掲載しません）

同意します

⇒

ホームページに掲載いたします

アンケートへのご協力ありがとうございました
返信は FAX 又は郵送でお願いします

アンケート作成責任者：竹内知陽＠あいち小児リハ科 PT