様式第３号（第６条関係）

令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金申請書記載要領

高校生・公務員等

令和３年９月30日時点の住民票所在市区町村
市区町村
所属庁から令和３年
受付印
９月分の児童手当の【支給要件】該当箇所にチェックを入れてください
１．下記チェック欄（□）に『✔』を記入してください
支給を受けた公務員の方は記入してくださ☑ 申請者は、令和３年９月30日時点で、萩市に住民登録を有しているい。
☑ 児童手当対象児童や高校生等（平成15年４月２日～平成18年４月１日生まれ）の児童を養育している

萩市長殿☑ 申請者は公務員である(所属庁： 〇〇市役所)☑ 令和３年９月分児童手当を所属庁から受給した ⇒ 児童手当支給の担当部署：
２．申請者（請求者）※下記の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。

（ フ リ ガ ナ ）性別氏名
ハギノ タロウ

個人番号（マイナンバー）

配偶者の有無（ フ リ ガ ナ ）名

令和４年〇月〇日

申請者の現住所（住民票所在地）●●市××丁目△△番地〇 年 〇月〇日

電話 １１１（１１１）１１１１
申請者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地） 申請者の住所 （令和３年９月30日時点の住民票所在地）【注意】申請者となる方について※現住所と同じ場合は記入不要※現住所と同じ場合は記入不要〇公務員で児童手当の支給を受けている場合□□市▲▲丁目□□番地

1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # #

氏

生年月日

男・女

電話： 0838-25-****
記入日

昭和 ・ 平成

萩野 太郎

３．配偶者

人事課

有・

⇒令和３年９月分の児童手当の支給を受けた方
無 〇高校生等のみの世帯の場合※下記の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。
令和４年〇月〇日⇒令和３年９月３０日時点で、父母等の保護者のうち令和２年中配偶者の現住所（住民票所在地）
性別
生年月日※申請者と同じ場合は記入不要の所得が高い方

ハギノ フミ昭和 ・ 平成男・女

萩野 文
個人番号（マイナンバー）〇 年 〇月〇日

電話（）

配偶者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地） 配偶者の住所 （令和３年９月30日時点の住民票所在地）※現住所と同じ場合は記入不要※現住所と同じ場合は記入不要

1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # #支給対象となる児童（高校生等の児童や児４．対象児童※給付金を申請する児童について下表に記入してください。
童手当の対象となる児（ フ リ ガ ナ ）童）について記入してく
続 柄 性 別生 年 月 日№氏名ださい。
ハギノ イチロウ1

萩野 一郎
ハギノ ハナ2

萩野345花平成15年４月２日～平成18年４月１日生まれの児童（高校生）に〇をつけてください

平成 ・ 令和子

男・女子

男・女

〇 年 〇 月〇 日◯

平成 ・ 令和〇 年 〇 月〇 日
平成 ・ 令和

男・女年月日

平成15年４月２日～平成18年４月１日生まれの児童の場合は、○を記入してください。
結婚してい同居・別居 る場合○をの別つけてくだ
さい
同居
・別居

年月日

□□市▲▲丁目□□番地

同居
・別居
同居
・別居

令和３年９月以降令和４年３月３１日までに生まれた
平成 ・ 令和同居
男・女・年月日
児童は、「様式第4号申請書（新生児）」に記載のうえ、別居
平成 ・ 令和
同居申請してください。
男・女

住所（別居の場合のみ記入）

・別居

令和３年９月３０日時点で児童の住民票が萩市外にあり、現在も引き続き萩市外の場合は、当該自治体の「住民票」を添付してください。

※同居・別居の別については令和３年９月30日時点の状況を記入してください。
※児童の住民登録が萩市以外にあり、申請者と児童が別居している場合は、当該市外自治体の住民票の原本を提出してください。

【誓約・同意事項】（１）申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
（２）子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、萩市が必要な税情報等の公簿等の確認を行う
ことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
（３）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（４）この申請書は、萩市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
（５）萩市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和４年３月３１日までに申請（請求者）に連絡・確認できない場合には、萩市は当該申請が取り下げられたものとみなします。
（６）給付金の支給後、令和２年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付金を返還します。

（裏面も確認してください。）（日本産業規格Ａ列４番）

５．受取口座
給付金は下記指定の金融機関口座（原則、２．の申請者（請求者）の口座となっています。）へ振込みます。
公務員の方や高校生等の保護者の方は下記に記載の上、届け出をお願いします。又振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名
※長期間入出金のない口座を記入しないでください○○
金融機関番号○ ○ ○ ○

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

ゆうちょ銀行

支店

名

分類

○○

本・支店
本・支所
出張所

1普通

店番号

○ ○ ○

通記

帳

口 座 名 義「２．申請者」名義に限る。カナ（又はアルファベット）※通帳の表記に合わせてください。

* * * * * * *2当座

通 帳 番 号号

（右詰めでお書きください。）

6桁目がある場合は、※欄にご記入ください

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）

ハギノ タロウ※－

申請者名義の口座を記入してください。

※なお、口座開設が出来ない等、振込口座を指定していない方は下記チェック欄に〇の記入をお願いします。
●児童手当振込口座を持っていないため、窓口での現金による支給を希望します。
チェック欄

添付書類貼付欄

本人確認書類のコピー（申請者ご本人のみ）※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、パスポート、年金手帳、介護保険証等の写し及び振込先金融機関口座確認書類のコピー※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し提出前に必ず☑を入れてください
提出書類 （下記書類については、該当するもののみご提出ください。）
【共 通】
必須

☑ 『令和３年度子育て世帯への臨時特別給付金申請書（高校生・公務員等用）』（本書） ※必要事項をご記入ください。

必須☑ 『本人確認書類のコピー（申請者ご本人のみ）』 ※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、パスポート、年金手帳、介護保険証等の写し

必須☑ 『振込先金融機関口座確認書類のコピー』 ※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し

該当者
のみ □

『給付金対象児童の住民票（原本）』※ 申請者(請求者)と児童が別居(萩市以外)の場合は、住民票（原本）をご用意ください。

【高校生等の保護者の方】
該当者
のみ □

『申請者（請求者）及び配偶者等の令和３年度(令和２年中)所得課税証明書等（原本）』※ 令和３年１月２日以降に萩市に転入した場合は必要です。令和３年１月１日に住民票があった市区町村から発行されます。

【公務員の方】
必須□ 『令和３年９月分児童手当（本則給付）を受給していることが分かる書類の写し』※ ９月分児童手当の支払通知書または振込通帳の写しなど（いずれも９月分が支給されたことがわかるものに限る）※ 上記書類を紛失等によりお持ちでない場合、または、所属庁において該当する書類の発行を行っていない場合は、下記受給証明欄をご使用ください。
なお、所属庁によっては、９月分児童手当受給者である旨の一括証明を発行する場合がありますので、所属庁に必ずご確認ください。

（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請者（請求者）は記入しないでください。
証明欄 附番

公務員児童手当受給証明欄
上記の申請者（請求者）は、上記（４．対象児童）のうち人の対象児童に係る令和３年９月分の児童手当（本則給付）を受給していることを証明します。
令和年月日

本証明書の作成部署

証明者

担当課(室)・担当係
電話番号