自己点検シート（単独型・併設型 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
事

業

所名

点検者職・氏名年

点 検 年 月 日

月日

○各項目を確認書類等により点検し、確認事項の内容を満たしているものには「適」、そうでないものは「不適」にチェックをしてください。
○該当しない項目については未記入のままにしてください。
○「Ⅰ基本方針からⅤ変更の届出」までは，別に定める場合を除き、地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス共通とします。その際、地域密着型介護予防サービスにおいては認知症対応型通所介護を介護予防認知症対応型通所介護に、要介護を要支援に、居宅サービス計画を介護予防サービス計画に、居宅介護支援事業者を介護予防支援事業者に、それぞれ読み替えてください。
○根拠条文について、「指定地域密着型サービス等の事業の人員、設備及び運営介護基準」を「基準」、「指定地域密着型介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」を「予防基準」と記載する。

確認事項
点検項目

Ⅰ確認書類等

点検結果
適不適□□□□□□□□□□【機能訓練指導員】
機能訓練指導員を1名以上配置していますか。

□□

機能訓練指導員は，必要な訓練を行う能力を有している者（※）が配置されていますか。

□□

基本方針
基準第60条

基本方針

要介護状態となった場合でも，利用者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより，利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとなっていますか。

予防基準第4条

介護予防

利用者が可能な限りその居宅において，自立した日常生活を営むことができるよう，必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより，利用者の心身機能の維持回復を図り，利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとなっていますか。

1Ⅱ

根拠条文

･運営規程

人員基準
【生活相談員】

基準第61条
予防基準第5
提供日ごとに，サービスを提供している時間帯に生活条相談員が勤務している時間数の合計数をサービス提供
基準施行規時間帯の時間数で除して得た数が1以上となっています
則第21条
か。
※生活相談員は，社会福祉士・精神保健福祉士・介護支援専門員・介護福祉士・社会福祉主事任用資格を有する者又はこれらと同等以上の能力を有する者であること。
【看護職員又は介護職員】
単位毎に，専ら当該サービスの提供に当たる看護職員（看護師又は准看護師）又は介護職員を1名以上配置していますか。
また，看護職員又は介護職員が勤務している時間数の2 従業者の員数 合計数をサービス提供時間数で除した数が1以上となっていますか。

※理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護師，准看護師，柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師

1･勤務表･サービス記録･雇用契約書･資格の確認書類･就業規則･賃金台帳等･利用者数及び利用者の所要時間が分かる書類

確認事項
点検項目

根拠条文

確認書類等

利用定員は，12人以下ですか。
生活相談員，看護職員又は介護職員のうち1名以上は常勤となっていますか。
管理者は常勤専従職員を配置していますか。
管理者が他の職務等を兼務している場合，業務に支障はないですか。
→ 下記の事項について記載してください。
・兼務の有無（有・無基準第62条
予防基準第6条

点検結果
適不適□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□）

・当該事業所内で他職務と兼務している場合はその職務名（3 管理者）

・同一敷地等の他事業所と兼務している場合は事業所名，職務名，兼務事業所における1週間あたりの勤務時間数
事業所名：（職務名 ：（勤務時間：（）））

次の研修を修了していますか。
認知症対応型サービス事業管理者研修（経過措置・みなし措置あり）→適の場合，修了した研修名を記載してください。
（）

Ⅲ

設備基準
【食堂及び機能訓練室】
基準第63条 ･平面図
合計の床面積は，3平方メートルに利用定員を乗じた面 予防基準第7 ･設備，備品台帳積以上となっていますか。
条※支障がない場合は，食堂及び機能訓練室は同一の場所とすることができる。

4

設備及び備品【相談室】
等
相談の内容が漏えいしないよう配慮したものとなっていますか。
消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を備えていますか。

Ⅳ

運営基準

サービスの提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者又はその家族に対し，重要事項に関する規程の概内容及び手続 要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービ
5 きの説明及び スの選択に資すると認められる重要事項を記した文書
同意を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ていますか。

基準第9条
予防基準第11条･重要事項説明書･利用申込書（契約書等）･同意に関する記録

正当な理由なくサービスの提供を拒んだことはありませんか。

基準第10条
予防基準第12条･要介護度の分布が分かる
資料

自ら適切なサービス提供が困難な場合，当該利用申込基準第11条
予防基準第13条

6

提供拒否の禁止

サービス提供 者に係る居宅介護支援事業者への連絡，適当な他事業
7困難時の対応 者等の紹介など必要な措置を速やかに取っていますか。
サービスの提供を求められた場合は，その者の提示す受給資格等の る被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の8有無及び要介護認定の有効期間を確かめていますか。
確認2

基準第12条
予防基準第14条･利用者に関する記録

確認事項
点検項目

根拠条文

確認書類等

要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受要介護認定の けている要介護認定の有効期間が終了する30日前には9 申請に係る援 なされるよう，必要な援助を行っていますか。
助基準第13条
予防基準第15条･利用者に関する記録

サービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況等心身の状況等 の把握に努めていますか。の把握基準第67条
予防基準第16条･サービス担当者会議の要点

サービスを提供する場合又は提供の終了に際し，居宅居宅介護支援 介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サー11 事業者等との ビスを提供する者と密接な連携に努めていますか。
連携基準第15条
予防基準第17条･情報提供に関する記録･指導，連絡等の記録

法定代理受領 利用申込者又はその家族に対して，法定代理受領サーサービスの提 ビス（地域密着型介護予防サービス費の支給）につい12 供を受けるた て説明し，必要な援助を行っていますか。
めの援助

基準第16条
予防基準第18条

居宅サービス 居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計画計画に沿った に沿ったサービスを提供していますか。
13 サービスの提供

基準第17条
予防基準第19条

利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は，居宅サービス 必要な援助を行っていますか。
14 計画等の変更の援助

基準第18条
予防基準第20条

提供した具体的なサービスの内容等を記録しています
サービスの提 か。
15
供の記録

基準第20条
予防基準第21条

法定代理受領サービスの場合，利用者から利用者負担分の支払を受けていますか。

基準第68条
予防基準第22条

10

法定代理受領サービスである場合と，そうでない場合との間に不合理な差額を設けていませんか。
下記の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，予め利用者又はその家族に対し，当該サービスの内容及び費用について説明を行い，利用者の同意を得ていますか。
・ 利用者の選定により通常の事業の実施地域以外利用料等の受16の地域に居住する利用者に対して行う送迎に要領する費用
・ 通常要する時間を超えるサービス提供で，利用者の選定に係るものの提供に伴い必要となる費用の範囲内において，通常のサービスに係る基準額を超える費用
・ 食事の提供に要する費用
・ おむつ代・ サービスのうち，日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって，利用者負担とすることが適当な費用･居宅サービス計画書･認知症対応型通所介護計
画書･サービス提供票，別表･業務日誌･認知症対応型通所介護計
画書･サービス提供票，別表･領収書控･運営規程･重要事項説明書･車両運行日誌･説明文書･同意に関する記録法定代理受領サービスではないサービスに係る利用料保険給付の請の支払いを受けた場合は，サービス提供証明書を利用17 求のための証者に交付していますか。
明書の交付

基準第22条
予防基準第23条･サービス提供証明書控

利用者の認知症の症状の進行の緩和に資するよう，目指定認知症対 標を設定し，計画的に行われていますか。
応型通所介護
18の基本取扱方 自らその提供するサービスの質の評価を行い，常にそ針の改善を図っていますか。

基準第69条
予防基準第41条･認知症対応型通所介護計
画書･居宅サービス計画書･自己評価基準等

利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう，地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ，利用者の心身の状況を踏まえ，妥当適切に行っていますか。

基準第70条
予防基準第42条

3

点検結果
適不適□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

確認事項
点検項目

根拠条文

確認書類等

適不適□□□□□□□□□□□□□□□□

認知症対応型通所介護計画書を利用者に交付していますか。

□□

提供したサービスの実施状況や目標の達成状況の記録を行っていますか。

□□□□□□□□□□□□□□

利用者一人一人の人格を尊重し，利用者がそれぞれの役割を持って日常生活を送ることができるよう配慮して行っていますか。
サービスの提供に当たっては，認知症対応型通所介護計画に基づき，漫然かつ画一的にならないように，利指定認知症対 用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことがで応型通所介護 きるよう必要な援助を行っていますか。
19の具体的取扱サービスの提供に当たっては，懇切丁寧に行うことを方針旨とし，利用者又はその家族に対し，サービスの提供方法等について，理解しやすいように説明を行っていますか。
介護技術の進歩に対応し，適切な介護技術をもってサービスを提供していますか。
常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ，相談援助等の生活指導，機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に沿って適切に提供していますか。
利用者の心身の状況，希望及びその置かれている環境を踏まえて，具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型通所介護計画を作成していますか。

基準第71条
予防基準第42条･認知症対応型通所介護計
画書･居宅サービス計画書･利用者の記録

認知症対応型通所介護計画書は居宅サービス計画書に認知症対応型 沿った内容となっていますか。また，必要に応じて変通所介護計画 更していますか。
書の作成
20

点検結果

認知症対応型通所介護計画書の内容について利用者又はその家族に説明を行い，利用者から同意を得ていますか。

従業者は，介護予防認知症対応型通所介護計画に基づくサービスの提供の開始時から，当該計画に記載した指定介護予防 サービスの提供を行う期間が終了するまでに，少なく認知症対応型 とも1回は，モニタリングを行っていますか。
21
通所介護の具 また，管理者は，モニタリングの結果を記録し，それ体的取扱方針 を介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者に報告していますか。

予防基準第42条･モニタリングの記録･報告の記録利用者が，正当な理由なしに利用に関する指示に従わ 基準第28条
ないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認 予防基準第め ら れ る と き は ， そ の旨 を市 町村 に通 知し てい ます 24条
利用者に関すか。
22 る市町村への利用者が，偽りその他不正な行為によって保険給付を通知受け，又は受けようとしたときは，その旨を市町村に通知していますか。

･市町村に送付した通知に係る記録

利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合緊急時等の対 は，速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措
23
応置を講じていますか。

基準第29条
予防基準第25条･連絡体制に関する書類

管理者は，介護従業者の管理及び利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に24 管理者の責務 行っていますか。

基準第72条
予防基準第26条･組織図，組織規程･業務分担表･業務報告書

介護従業者に必要な指揮命令を行っていますか。

4

確認事項
点検項目

根拠条文
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定めていますか。

25 運営規程

・事業の目的及び運営の方針
・従業者の職種，員数及び職務内容
・営業日及び営業時間
・利用定員・サービスの内容及び利用料その他の費用の額
・通常の事業の実施地域
・サービス利用に当たっての留意事項
・緊急時等における対応方法
・非常災害対策・その他運営に関する重要事項
利用者に対し，適切な指定認知症対応型通所介護を提供できるよう，従業者の勤務の体制を定めていますか。

26

勤務体制の確保等基準第73条
予防基準第27条

基準第74条
予防基準第28条

確認書類等

適不適

□□□□□□□□□

□□□

･運営規程

･就業規則
･運営規程
･雇用契約書事業所の従業者によってサービスを提供していますか。ただし，利用者の処遇に直接影響を及ぼさない業務は，この限りではありません。
介護従業者の資質の向上のために，その研修の機会を確保していますか。

点検結果

･研修計画
･研修に係る資料

利用定員を超えてサービスの提供を行っていません
か。ただし，災害その他やむを得ない事情がある場合は，この限りではありません。

基準第75条
予防基準第29条･利用者名簿･運営規程

非常災害に関する具体的計画を立て，関係機関との連携体制等の整備を行っていますか。また非常災害に備
28 非常災害対策 えるため，定期的に避難，救出その他必要な訓練を行っていますか。

基準第76条
予防基準第30条･消防計画･避難訓練等の実施記録

利用者の使用する施設，食器その他の設備・飲料水について，衛生的な管理に努め，又は衛生上必要な措置を講じていますか。

基準第77条
予防基準第31条･水質検査等の記録･受水槽，浴槽等の清掃記
録･衛生管理マニュアル□□･感染症対策マニュアル等□□□□□□□□□□□□□□

27 定員の遵守

29 衛生管理等

30 掲示

31 秘密保持等事業所において感染症が発生し，又はまん延しないよ
うに必要な措置を講じるよう努めていますか。
特に，インフルエンザ対策，腸管出血性大腸菌感染症対策，レジオネラ症対策等については，別途発出されている通知に基づき，適切な措置を講じていますか。
事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示していますか。

基準第34条
予防基準第32条

従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていませんか。

基準第35条
予防基準第33条

従業者であった者が，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう，必要な措置を講じていますか。
サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ていますか。
広告をする場合においては，その内容が虚偽又は誇大なものとなっていませんか。

基準第36条
予防基準第34条

居宅介護支援 居宅介護支援事業者又はその従業者に対し，利用者に事業者に対す 特定の事業者によるサービスを利用させることの対償
33
る利益供与の として，金品その他の財産上の利益を供与していませ禁止
んか。

基準第37条
予防基準第35条

32 広告

5･従業員との取り決め･利用者又は家族の同意書

確認事項
点検項目

根拠条文

確認書類等基準第38条
予防基準第36条･運営規程･苦情に関する記録･苦情対応マニュアル･苦情に対する対応結果記
録･指導等に関する改善記録･市町村への報告記録･国保連からの指導に対す
る改善記録･国保連への報告書

適不適□□□□□□

提供したサービスに関し，市町村が行う文書その他の物件の提出等に応じ，及び市町村が行う調査に協力するとともに，市町村から指導又は助言を受けた場合においては，当該指導又は助言に従って必要な改善を行っていますか。

□□

市町村からの求めがあった場合には，改善内容を市町村に報告していますか。

□□

提供したサービス係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会からの指導又は助言を受けた場合においては，当該指導又は助言に従って必要な改善を行っていますか。

□□

国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には，改善内容を国民健康保険団体連合会に報告していますか。

□□□

□

□□□

□□□

□

□□□

□

□

提供したサービスに係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じていますか。
苦情を受け付けた場合には，当該苦情の内容等を記録していますか。
苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち，苦情の内容を踏まえ，サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っていますか。

34 苦情処理事業の運営に当たっては，地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図っていますか。
35

基準第78条
予防基準第39条

地域との連携事業の運営に当たっては，提供したサービスに関する等利用者からの苦情に関して，市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めていますか。

利用者に対するサービスの提供により事故が発生した
場合は，市町村，当該利用者の家族，当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じていますか。また，事故の状況及び事故に際して採った処置について記録していますか。（過去に事故が発生していない場合，発生したときに備えて，市町村，当該利用者の家族，当該利用者に係る居宅介護支援事業者等への連絡や，必要な措置，事故の状況・処置について記録をする体制を整えていますか。）
事故発生時の →事故事例の有無： 有 ・ 無
36
対応
利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行っていますか。（賠償すべき事故が発生したことがない場合，損害賠償を速やかに行える体制を整えていますか。）→損害賠償保険への加入： 有 ・ 無基準第40条
予防基準第37条･事故対応マニュアル･事故に関する記録･事故発生報告書･損害賠償関係書類･再発防止検討記録

事故が生じた際には原因を解明し，再発生を防ぐための対策を講じていますか。（過去に事故が生じていない場合，事故に備えて対策を講じていますか。）
他の事業との会計を区分していますか。

基準第41条
予防基準第38条

37 会計の区分
従業者，設備，備品及び会計に関する諸記録を整備していますか。

38 記録の整備

点検結果

6基準第79条
予防基準第40条･会計関係書類

確認事項

基準第79条
根拠条文
予防基準第40条

点検項目

38 記録の整備

Ⅴ

利用者に対するサービスの提供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日から2年間保存していますか。
・認知症対応型通所介護計画
・提供した具体的なサービスの内容等の記録
・利用者に関する市町村への通知に係る記録・苦情の内容等の記録・事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録

確認書類等･認知症対応型通所介護計
画書･サービス提供記録･市町村への通知に係る記録･苦情の記録･事故の記録点検結果
適不適□□□□

変更の届出等事業者は，当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき，又は当該認知症対応型通所介護事業を廃止し，休止し，若しくは再開したときは，厚生労働省令で定めるところにより，10日以内に，その旨を本市に届け出ていますか。

39 変更の届出等 ・事業所の名称及び所在地
・申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名，生年月日，住所及び職名・申請者の登記事項証明書又は条例等・事業所の平面図及び設備の概要
・事業所の管理者の氏名，生年月日，住所・運営規程7

介護保険法 ･届出書類の控
第78条の5，第115条の14
介護保険法
施行規則第131条の10，第140条の24