介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２３年３月１５日
平成 ２ ２年 ６月３ ０日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た「介 護老 人保 健施設 さく ら苑 」につ きま して は、第 三者評 価結 果に基 づき、下記 のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記
Ⅱ－（２）－１１

労働環境への配慮

Ⅱ－（２）－１２

ストレス管理・組織 体制が 確立し ている うえに 職員間 の意思 疎通・情報共 有の仕組みも整い、風通しのよい職場風土が保たれていました。
・勤務は１ヵ月のローテーションで時間外勤務はほとんどなく、年 次有給 休暇・育児 休業の 取得に も積極 的 な配慮で 取組
み、安心 して働 ける労 働環境 を職員 に提供さ れ ていまし た。
・福利厚 生面に は、健康管 理・ク ラブ活 動・制 服貸与・悩み相談等の規 定が作 成され、職員の 満足度 向上の た めの施策 が講じられていました。
・職員参 加のイベ ントに はクラ ブ助成 金規定 に よる支援 制度があり、一 泊旅行・日 帰り旅 行・忘 年会・懇親 会 等、職員 が参

特に良かった点とその理由(※)

加しやすい内容が用意されていました。
・スタッ フ会議で 討議さ れた介 護機器 の導入 に よって労 働の負担軽減への取り組みがありました。
・職員 の悩み・スト レス等 の相談 は、受 ける仕 組みとし て「職員の相談 処理規 程」が設け られて おり 、専門 家 である施 設長が担当されていました。
Ⅲ－（５）－２２

業務マニュアルの作成

・各部 門ごと に独自 に作成 された 規定・マニ ュ アル等が 諸規定
集・諸 マニュ アル集 として 整備さ れ、定期的 に 見直しが 行われていま した。閲 覧は、職員 がいつ でも取 り出 せるよう、身近な場所にまとめて収納してありました。
Ⅳ－（３）－３６ 利用者満足度の向上の取組み
・毎年 利用者 満足度 調査を 定期的 に実施 されて いました 。調 査
結果はフ ロア会 議・管理 者会議等 で分析・検討 され、必要 な対策を講 じると ともに、年度の 目標設 定にも 反 映されて いました。

介護サービス第三者評価事業

特に改善がⅠ－（２）－４

業務レベルにおける課題の設定

望まれる点と・担当者レベルの課題設定が不十分と思われました。

その理由(※)

・利用者の地域の行事等への参加事例がありませんでした。

Ⅱ－（３）－１３

Ⅰ－（２）－４

地域への情報公開

業務レベルにおける課題の設定

・目標 の達成 には 、施設 長から 担当者 まで各 階 層に亘る 目標の連鎖と課題の設定が不可欠要件になります。従って業務レベルからさらに担当者個々のレベルまで目標と課題を設定し て、全員 で協働 する仕 組みを 検討さ れ ることを お勧めします。
Ⅱ－（３）－１３

地域への情報公開

・社会と の交流 はどな たでも 喜ばれ るのでは な いでしょ うか。
たとえば お祭り や盆踊 等地域 の行事 への参加 を 募る等、活き活きと笑顔あふれる生活支援、新しいサービスの創造として、地域と関わる機会を援助されては如何でしょうか。
その他
・サー ビスの 質は 、現状 におい ても高 水準に あ ると思わ れますが、なお 一層のサ ービス の質の 向上の ために 新 しいサー ビス

具体的なアドバイスの創造に 取組ん でおら れまし た。その 実現の た めには職 員個々人の成 長（他の職 員から も評価 される 意識、技能、態度 等）が必要になります。
そこで職 場で仕 事を通 じて能 力（意識、技能、態度等）を 計画的に向 上させ るため に、日常の 経験の 場を活 かした教 育 ・
指導の方法、たとえば① 課題解決のため、上司・同僚との相互刺激（討議）を行い、課題解決のための最も効果的な解決策を決定して自己の指針として行動する“マイ・コンピテンシー開発”の研究をお勧めします。
② チーム重視でＯＪＴを中止されたとのことでしたが、上司（先輩）による計画的な教育（ＯＪＴ）を再度実施されることを検討されたら如何でしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2652680022

事業所名

介護老人保健施設 さくら苑

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人保健施設
短期入所療養介護、介護予防療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビ
リテーション、居宅介護支援

訪問調査実施日

ＮＰＯ法人 京都ビジネスサポートセンター

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成 ２３ 年 ２ 月 ２２ 日評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

経営の基本理念「１．人間（個）の尊重 ２．サービスの創造（活きる支援） ３．地域・社会への貢献と協働 ４．喜びと成長の実現」は事業所あんない（パンフレット）の巻頭に、またホームページに明示、苑内各所に掲示する等、周知の工夫をこらし、さらに全職員の名札裏に明記してミーティング時の唱和でモチベーションを高める等、理念の実現への取組が行われていました。
組織体制は組織図・職務分掌表で明確に定められていました。、（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

Ｂ

事業計画の策定は、毎年各部門で「満足度調査」・「自己評価」をベースに、フロア会議・管理者会議等で業務課題を検討。単年度の目標を策定して理事会の承認という段階で行われていますが、担当者レベルでの課題設定がやや不十分と思われます。課題の達成は、前期評価を行い、必要であれば後期計画を見直して取り組んでおられました。

（評価機関コメント）（３）管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

法令の順守・周知は職員倫理規定、個人情報保護規定、権利擁護規定その他法令の研修やシルバー新報の回覧等を行って徹底化を図っておられました。管理者の役割と責任は職務分
掌表に明確に示されており、日々の状況は業務日誌、会議録、ひやりはっと・事故報告書等で把握し、また緊急時のために緊急時対応マニュアルを作成して具体的・迅速に対応できるシステムを確立しておられました。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

小項目

自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

職員の採用は有資格者にこだわらず、介護に対する考え方や姿勢、素直な人柄等人物本位で行い、資格取得は、階層別研修や外部の研修に参加させる等積極的に支援しておられました。
職員の教育は年間計画にもとづく研修の実施、「技術チェック表」による指導等で行われていました。さらに、重視している接遇マナーは、日常のミーティングにおいて徹底教育が図られていました。実習生の受け入れは実習生受入規定に沿って行われています。、大学生をはじめヘルパー実習等相当程度の人数を受け入れられ、実習生指導員の強化にも積極的に取組んでおられました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11

AA

A

A

時間外勤務はほとんどなく、年次有給休暇もとりやすく、育児休業も複数の人が取得するなど安定した職場環境でした。福利厚生面は「クラブ助成金」制度があり、一泊旅行・日帰り旅行・忘年会・懇親会等が職員の選択で行われています。悩み等の相談については「職員の相談等処理規程」等が設けられ、専門家である施設長が担当されていました。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

BB

A

A

情報は関係機関、自治会、民生委員等へパンフレット等の配布により地域に公開されていました。利用者の地域行事への参加事例は現在のところありませんでした。地域への貢献は特定高齢者予防事業、介護福祉士受験講座等への講師派遣を行っておられました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

パンフレット・ホームページで写真やイラスト等で必要な情報を提供されていました。見学には２名の相談員が応対し、通所については体験利用を無償で行っておられました。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

A

A

サービスの内容料金等について、本人・家族・成年後見人に説明し、同意を得ておられました。
ホームページに利用料の概算計算ができるように「簡単お見積り」欄を設けられていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17AAAAAAA

A

独自のアセスメント表で利用者の状況や要望・環境等を的確に把握され、３ヵ月毎にモニタリングを行われていました。利用者の担当者会議には利用者本人だけでなく家族の出席を求めるなど、事前面接から退所までの間、利用者の個別状況に応じて主治医、介護支援専門員等の意見を照会して援助計画の見直しを行っておられました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AAA

AA

A

A

A

A

A

もみじヶ丘病院、市立福知山病院、京都ルネス病院と連携されています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

各部門に法人独自のマニュアル集が備えられ、職員がいつでも必要な個所が引き出せるように工夫されていました。日々の情報は連絡ノート、フロア会議等で共有化が図られており、利用者に関する記録は文書管理・情報開示・個人情報保護等の諸規定によって厳しく管理されていました。家族との情報交換は主として面会時に行われていますが、面会できない場合はモニタリング時に連絡して情報交換を行っておられました。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA

A

A

感染予防は感染予防対策マニュアルを作成、年間計画にもとづき研修を実施されていました。
日常では感染廃棄規定の順守とともに手洗い・消毒を徹底し、また、臭気・感染の予防のためにオゾン発生器を設置しておられました。所内の整理整頓は物品管理規定・環境整備等のマニュアルに沿って行われていますが、清掃業務は外部に委託されていました。

（評価機関コメント）

事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

A

A

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AA（評価機関コメント）

消防計画書・火災予防点検表を作成。年２回の防火訓練を実施していおられました。また、ひやりはっと・事故事例の記録、収集事例等の分析・研究を行い再発防止に取組まれていました。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点（１）利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

A

A

利用者の人権を尊重は個人情報保護規定、また利用者のみなさまの権利宣言に明示にされており、サービスはフロア会議等で検証され提供されていました。身体拘束についても身体拘束廃止委員会で取組みを検討される等、万全を期しておられました。利用者の決定は入所判定委員会で受け入れ基準に沿って入所判定を行い、その結果は利用申し込み者に丁寧に説明されていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

A

A

AA

苦情、相談の窓口担当者を重要事項説明書に明記。ホームページにも公的機関の連携先窓口を掲載されていました。利用者の意見・要望・苦情は利用者アンケート、意見箱、家族との面談等で把握され、その対応は「苦情処理規程」に沿って丁寧に行われていました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

AA

BA

サービス提供状況についての評価は、毎年自主点検・自己評価・利用者満足度調査等を実施して、組織全体で課題を共有してサービスの質の改善・向上に取組んでおられました。今回の第三者評価の受診は、これまでの業務を振り返ることによって、職員のさらなる成長を図って、より新しいサービスを創造するための機会と捉え積極的に取組む姿勢がうかが゜えました。