基労保発 0328第 3号
平 成 26年 3月 28日

全国社会保険労務士会連合会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について

平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 26年3月 3 1日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

車置帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

O元号の追加負傷又は発病年月日‑受付年月日‑支給不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第 5号

0元号を追加したことにより、現レイア療養給付ウトを変更
職員記入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 3

告示様式第 5号と同様0元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養期間の初日‑療養期間の末日34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告示様式第 7号 (1)O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所榔の記入欄の拡充‑事業主証明欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260

‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示様式第 16号の 5(1) 告示様式第7号 (1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)告示様式第 7号 (2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・薬剤)

告示様式第 16号の 5(2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第 7号 (3)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号 の 5(3)

告示様式第 7号(1)と同様

34263‑療養補償給付たるサ療ー養ジの費用請求書(はりきゅう、マッ)

4)
告示様式第7号 (告示様式第 7号(1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・はり・きゅう、マッサージ)

号の 5(4)
告示様式第 16

告示様式第 7号 (1)と同様

0元号の追加‑負傷文は発病年月日‑受付年月日‑療養のため労働できなかった期間

34360

休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示様式第 B号

休業O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

二次健34360

休‑休業業特給別付支支給給金請支求給書譜(通勤災害用)/求書{通勤災害用)

告示様式第 16号の 638530‑二次健康診断等給付請求書

受付日等π号記入欄に f7Jを固定印
告示棟式第 16号の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示様式第 8号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

基労保発 0328第3号
平 成 26年 3月 28日

公益財団法人

労災保険情報センタ一理事長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について

平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 26年3月 3 1日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

誕帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑支給・不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第 5号

O元号を追加したことにより、現レイア

療養給付

ウトを変更
‑職員包入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590

‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用}

告示様式第 16号の3

告示様式第5号と同様

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養期間の初日‑療養期間の末日34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般〕

1)
告示様式第 7号 (O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑事業主証明欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260

‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示禅式第 16号 の 5(1)

告示様式第 7号(1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)2)
告示様式第 7号 (告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用諸求書(通勤災害用・薬剤)

告示様式第 16号 の 5(2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第 7号 (3)

告示様式第 7号 (1)と同様34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号 の 5(3)

告示様式第 7号(1)と同様

34263‑療養補償給付マたッるサ療ー養ジの費用講求書(はり・きゅう、)

告示様式第 7号 (4)

告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養給災付
害たる療養の費用請求書(通勤用・1まり・きゅう、マッサージ)

号 の 5(4)
告示篠式第 16

告示犠式第 7号 (1)と同様

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養のため労働できなかった期間

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示様式第 B号

休業

O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変更‑氏名・住所
tの欄位のZ記入欄の拡充
‑郵便番号
置変更等

二次健34360‑休E
業特給別付支支給給金
請
支求給書
請(通求勤災害用)/休業書(通勤災害用)

告示械式第 16号 の638530‑二次健康診断等給付請求書

受付日等目号記固入定欄印に字『で7Jを固定印
告示様式第 16号の 10の2 字していたが、はなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示様式第8号と同椋

※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

基労保発 0328第3号
平 成 26年 3月 28日

一般社団法人

全国労働保険事務組合連合会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について

平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 2 6年3月 31日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

主E
帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

0"，号の追加‑負傷文は発病年月日‑受付年月日‑支給・不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第 5号

O元号を追加したことにより、現レイア療養給付ウトを変更‑職員記入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 3

告示様式第5号と同様0元号の追加

34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告示犠式第7号 (1)‑負傷文は発病年月日‑受付年月日‑療養期間の初日‑療養期間の末日O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑事業主証明欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示犠式第 16号の 5(1) 告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用諸求書(薬剤)告示様式第7号 (2)

告示様式第 7号(1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用薬剤)

告示様式第 16号の 5(2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第7号 (3)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号の 5(3)

告示様式第 7号(1)と同様

34263‑療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう、マッサージ)

4)
告示様式第7号 (告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・はり・きゅう、マッサージ)

号の 5(4)
告示様式第 16

告示様式第 7号 (1)と同様

O元号の追加‑負傷文は発病年月日‑受付年月日‑療養のため労働できなかった期間

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示綜式第8号

休業O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変番・住号
更所の欄位の‑氏
名
官記入欄の拡充
‑郵便番号
置変更
等

二次健

34360‑休業給付支給請求書(通勤災害用)/休業特別支給金支給請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の B

36530‑二次健康診断等給付請求書

受付日等元号記入欄に r
7Jを固定印告示様式第 16号の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示様式第S号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

基労保発 0328第 3号
平 成 26年 3月 28日

公益社団法人目、本柔道整復師会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 26年3月 31日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

誕帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

0元号の追加‑負傷又 I
立発病年月日‑受付年月日‑支給・不支給決定年月日
再発年月日

34590

‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告 示 様 式 第 5号

0元号を追加したことにより、現レイア

療養給付

ウトを変更
‑職員記入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590

‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告 示 様 式 第 16号 の 3

告 示 様 式 第 5号と同様

O元号の追加‑負傷又 1;1:発病年月日
受付年月日‑療養期間の初日
療養期間の末日

34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告 示 様 式 第 7号 (1)O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変更‑氏名主・住証所明欄欄のの記拡入充
欄の拡充‑事業‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260

‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告 示 様 式 第 16号 の 5(1)

告 示 様 式 第 7号(1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)

告 示 様 式 第 7号 (2)

告 示 様 式 第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・薬剤)

告 示 様 式 第 16号 の 5(2)

告 示 様 式 第7号(1)と同線

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)

告 示 様 式 第 7号 (3)告 示 棟 式 第7号 (1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告 示 様 式 第 16号 の 5(3)

告示様式第 7号 (1)と同様34263‑療養補償給付たるサ療ー養ジの 費 用 請 求 書(はり・きゅう、マッ)4)
告 示 様 式 第 7号 (告 示 様 式 第 7号 (1)と同線

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用はり・きゅう、マッサージ)

告 示 様 式 第 16号 の 5(4)

告 示 様 式 第7号 (1)と同様

0;;;;号の追加‑負傷又 1;1:発病年月日‑受付年月日‑療養のため労働できなかった期間

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告 示 様 式 第 B号

休業

0元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

二次健

34360

‑休業給付支給請求E
給書請(E通H書
勤 災害用)/
休業特別支給金支給(通勤災害用)告 示 様 式 第 16号 の B38530‑二次健康診断等給付請求書

受付日等元号記入欄に f7Jを固定印
号 の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄
告 示 様 式 第 16とし、他様式同線記入方式とした。

告示様式第 B号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

基労保発 0328第 3号
平 成 26年 3月 28日

公益社団法人

日本銀灸師会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 26年3月 3 1日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能で、あることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

盃帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

0元号の追加立発病年月日‑負傷又 l‑受付年月日‑支給・不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第5号

0元号を追加したことにより、現レイア

療養給付

ウトを変更
‑職員記入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590

‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示犠式第 16号の 3

告示様式第5号と同様0元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月 B
‑療養期間の初日‑療養期間の末日

342
60‑療養補償給付たる療養の費用語求書(一般)

告示様式第 7号(1)O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更
氏名・住所欄の記入欄の拡充
事業主証明欄の拡充
郵便番号の位置変更
等

療養の費用34260‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示犠式第 16号の 5(1) 告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)告示様式第7号 (2)

告示様式第 7号 (1)と同犠

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・薬剤)

告示様式第 16号の 5(2)

告示様式第7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用講求書(柔整)告示様式第 7号 (3)

告示様式第7号(1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号の 5(3)

告示様式第7号 (1)と同様

34263‑療養補償給付たる療養の費用請求書(1まり・きゅう、マッサージ)

4)
告示様式第 7号 (告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・ 1;1:り・きゅう、マッサージ)

号の 5(4)
告示様式第 16

告示様式第 7号 (1)と同様

0元号の追加負傷又は発病年月日
受付年月日‑療養のため労働できなかった期間
告示様式第B号

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

34360

休‑休
業
業
特給
別付
支支給
給金請
支求給書
請(通勤災害用求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 638530‑二次健康診断等給付請求書

7Jを固定印
受付日等元号記入欄に f
告示様式第 16号の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

休業

二次健v

0元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等
告示様式第B号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

328第3号
基労保発 0平成 26年 3月 28日

公益社団法人全日本銀灸マッサージ師会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、別添のとおり改正し、平成 2 6年3月 3 1日以降の請求分から取り扱うことといたしました。

つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

誕帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

0元号の追加‑負傷又 I
立発病年月日‑受付年月日‑支給不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第 5号

0元号を追加したことにより、現レイア療養給付ウトを変更
職員記入欄を右側へスライド‑郵便番号の位置変更
等34590‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示棟式第 16号の 3

告示様式第5号と同様

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養期間の初日‑療養期間の末日
34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告示様式第 7号 (1)O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑事業主証明欄の拡充
郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260

‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示様式第 16号の 5(1) 告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)告示棟式第 7号 (2)告示繕式第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる擬養の費用譜求書(通勤災害用・薬剤)

告示様式第 16号の 5(2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第 7号 (3)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用柔整)告示様式第 16号の 5(3)

告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養補償給付たるサ療ー養ジの費用請求書(はり・きゅう、マッ)

告示様式第7号 (4)

告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書
まり・きゅう、マッサージ){通勤災害用・ 1

告示様式第 16号の 5(4)

告示様式第7号 (1)と同様

0元号の追加負傷又は発病年月日
受付年月日
療養のため労働できなかった期間
34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示棟式第 B号

休業

0元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

二次健34360‑休業給付支給請求書(通勤災害用)/休業特別支給金支給請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 638530‑二次健康診断等給付請求書

受付日等z号記入欄に f7Jを固定印
告示様式第 16号の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示様式第 B号と同様※帳票種別は、新たな番号となります o
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

基労保発 0328第3号
平 成 26年 3月 28日

公益社団法人

日本あん摩マッサージ指圧師会会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さ て 、 今 般 、 労 災 保 険 給 付 請 求 書 に つ い て 、 別 添 の と お り 改 正 し 、 平 成 2 6年

3月 3 1日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能で、あることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

まE
帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

0元号の追加‑負傷又は発病年月日
受付年月日支給・不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示椋式第5号

0元号を追加したことにより、現レイア

療養給付

ウトを変更
職員記入欄を右側へスライド
郵便番号の位置変更
等34590‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 3

告示様式第 5号と同様

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養期間の初日‑療養期間の末日

34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告示様式第 7号(1)O元号を追加したことにより、現レイアウトを変更‑氏名・住所欄の記入欄の拡充‑事業主証明欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260

‑擁養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示様式第 16号の 5(1)

告示様式第7号(1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)告示様式第 7号 (2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・薬剤)

告示様式第 16号の 5(2)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第 7号 (3)

告示様式第 7号(1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号の 5(3)告示犠式第 7号 (1)と同様

34263‑
療
養り・補
き償ゅう
給、付
マたッる
サ
療ー
養ジの費用請求書( は )

告示様式第7号 (4)

告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・はり・きゅう、マッサージ)

号の 5(4)
告示様式第 16

告示様式第 7号 (1)と同様

O元号の追加‑負傷又￨立発病年月日‑受付年月日療養のため労働できなかった期間

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示様式第 B号

休業

O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変更
氏名・住所欄の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

二次健34360‑休業給付支給請求書(通勤災害用)/
休業特別支給金支給請求書(通勤災害用)号の白
告示様式第 1638530‑二次健康診断等給付請求書

7Jを固定印
受付目等z号記入櫛に r
告示様式第 16号の 10の2 字していたが、固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示棟式第B号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と同じ番号となります。

328第 3号
基労保発 0平 成 26年 3月 28日

社会福祉法人

日本盲人会連合会長殿厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付請求書の変更について平素より労災補償行政の推進につきまして、格段の御理解と御協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、今般、労災保険給付請求書について、5j1j添のとおり改正し、平成 2 6年3月 31日以降の請求分から取り扱うことといたしました。
つきましては、厚生労働省ホームページへの掲載により関係する方々への周知広報に努めてまいりますが、貴団体におかれましでも、管下会員、関係機関等に対して御周知をいただきたくお願い申し上げます。
なお、当分の問、旧請求書による請求も可能であることを申し添えます。

告示様式一覧
業務種別

猛帳票種別

様式名

様式番号

主な変更点

O元号の追加‑負傷又は発病年月目‑受付年月日‑支給・不支給決定年月日‑再発年月日34590‑療養補償給付たる療養の給付請求書

告示様式第5号

0元号を追加したことにより、現レイア

療養給付

ウトを変更
‑職員記入欄を右側ヘスライド‑郵便番号の位置変更
等

34590

‑療養給付たる療養の給付請求書(通勤災害用)

告示様式第 16号の 3

告示様式第 5号と同様

O元号の追加

34260‑療養補償給付たる療養の費用請求書(一般)

告示様式第7号(1)‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養養期間の初日‑療期間の末日

0元号を追加したことにより、現レイア‑
氏
名
自入欄の拡充ウトを変主・住更証所明欄欄のの記‑事業主証
拡充‑郵便番号の位置変更
等

療養の費用

34260‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・一般)

告示様式第 16号の 5(1) 告示様式第7号 (1)と同様

34261‑療養補償給付たる療養の費用請求書(薬剤)2)
告示様式第7号 (告示様式第 7号 (1)と同様

34261‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・薬剤)

号の 5(2)
告示様式第 16

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)告示様式第7号 (3)

告示様式第 7号 (1)と同様

34262‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・柔整)

告示様式第 16号の5(3}

告示様式第 7号 (1)と同様

34263‑療養補償給付たるサ療ー養ジの費用請求書(はり・きゅう、マッ)

4)
告示様式第7号 (告示様式第 7号(1)と同様

34263‑療養給付たる療養の費用請求書(通勤災害用・はり・きゅう、マッサージ)

告示様式第 16号の 5(4)

告示様式第 7号 (1)と同様

O元号の追加‑負傷又は発病年月日‑受付年月日‑療養のため労働できなかった期間

34360‑休業補償給付支給請求書/休業特別支給金支給申請書

告示様式第B号

休業

O元号を追加したことにより、現レイア
ウトを変・住更所 欄‑氏名の記入欄の拡充‑郵便番号の位置変更
等

二次健

34360‑休業給付支給請求書(通勤災害用)/
休業特別支給金支給請求書(通勤災害用)号の日
告示様式第 1638530‑二次健康診断等給付請求書

受付
して目い等た元が号、記入欄に r
7Jを固定印号の 10の2 字
告示様式第 16固定印字ではなく空欄とし、他様式同様記入方式とした。

告示様式第 B号と同様※帳票種別は、新たな番号となります。
ただし、「二次健康診断等給付請求書」は OCR入力項目部分に変更がないため現行様式と閉じ番号となります。