これは、機関承認実験の記入例です。大臣確認実験は別の様式があります。
例えば、自己複製能と感染力をもつ組換えウイルスが増殖するような（例えばウイルスを動物に感染させる）実験は、たとえクラスが低くても（原核生物を宿主とするウイルス、植物ウイルス、バキュロウイルス、レトロウイルス（human retrovirus を除く）など少数の例外を除いて）大臣確認実験になります。
（様式２）
最長５年間です。承認が間に合うように余裕を持って申請してください。変更の場合は、当初の承認期間を書いてください。

整理番号
（注１）
変更の場合は、必ず記入してください。

遺伝子組換え実験（機関実験）計画書
平成課

題

平成○○年○○月から平成○○年○○月まで（承認日：平成年月日）

名 ○○

教授

○○

郵便番号（○○○－○○○○）○○市○○区○丁目○番○号

住所

電話番号

○○○－○○○－○○○○

ＦＡＸ番号

実験従事者（実験責任者を含む）
※

○○○○
○○

名（注３）
○○○○（代理）○○

実験責任者は、教員（特任の称号が付与されている研究員を含む。）です。

○○○－○○○－○○○○

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

氏日

承認日は記入不要です。

所属部局及び職名 ○○研究院

実験
責
任者

月

○○に関する研究名

実験実施予定期間
（注２）

氏

年

○○＠○○.kyushu-u.ac.jp

所属部局
○○研究院
○○研究院
○○学府

実験に従事する全ての教職員及び学生等を記入してください。
人数が多い場合は、別紙として本欄と同じ内容を記入したものを添付してください。

実験責任者代理は氏名の後に（代理）と記載すること

職名・身分
教授
准教授
○○課程○年

教育訓練受講歴の有無（注4）遺伝子組動物実験
換え実験

有有有有
有有

遺伝子組換え実験の教育訓練と動物実験の教育訓練は、別です。
各々必要な教育訓練を受講しているか確認してください。

哺乳類、鳥類、は虫類を用いる場合は、別途、動物実験に係る承認が必要です。
申請の種類(注５)■ 新規実験の区分（注６）

ゲノム編集実験はチェックしてください。

拡散防止措置（注６）■１．微生物使用実験

■Ｐ１

□ＬＳＣ

□２．大量培養実験

■Ｐ２

□ＬＳ１

３．動物使用実験

□Ｐ３

□ＬＳ２

■

(1)動物作成実験□Ｐ４■(2)動物接種実験□ 変更作成実験には、例えばノックアウトマウスを購入して使用する場合等、単に遺伝子組換え生物を使用するのみである場合も含みます。

該当するもの全てにチェックを入れてください。
その際、各々の対応関係に留意してください。

□Ｐ１Ｐ

４．植物等使用実験

■Ｐ１Ａ

□Ｐ２Ｐ

□

(1)植物作成実験

■Ｐ２Ａ

□Ｐ３Ｐ

□

(2)植物接種実験

□Ｐ３Ａ

□特定網室

□

(3)きのこ作成実験□特定飼育区画□５.ゲノム編集を利用した実験
Gene Drive □有□無○○という課題があり、・・・・・・・・・・○○のため、・・・・・・・・・・○○について明らかにすることを目的とする。
実験の目的

１．○○遺伝子のクローニング○○を用いて○○を増幅させ、・・・・・・・・・・を精製する。
２．遺伝子組換え○○の作成
１で作成した○○を○○に導入し、・・・・・・・・・・組換え○○を得る。

実験の概要
（注７）

３．遺伝子組換え○○の○○への感染実験
２で得た組換え○○を○○に接種し、・・・・・・・・・・を分析する。
４．○○○○
・・・・・
審査の円滑化のため、遺伝子組換え実験の過程が明らかになるよう、項立てする等して記載してください。
その際、次の「供与体・ベクター・宿主の組み合わせ」欄との対応関係に留意してください。
必要に応じて、図等を添付いただいて構いません。

遺伝子組換え実験の過程が明らかになるよう、前の「実験の概要」欄との対応関係に留意しながら記入してくださ

実験動物の使用、遺伝子組換え生物の購入又は譲受、増殖欠損ウ
イルスの使用、その他参考となる情報も記入してください。
実験動物（哺乳類、鳥類、は虫類）について記入する場合は、系統名（遺伝子改変内容を含む）も併記してくださ供与体・ベクター・宿主の組み合わせ（注８）
核酸供与体
（注９）
○○
用いる核酸について、内容が分かるように記入してください。
○○供与核酸（注10）

ベクター（注11）○○配列（ゲノム核酸、同定済）○○○○関連遺伝子（相補的核酸、同定済）

○○

宿主等
（注12）

マウス（C57BL/6J）
通常、核酸供与体とは異なる生物です。
同じ場合は、セルフクローニングとなります。
○○

拡散防止措置の区分
（注14）
P○A

研究開発二種省令に基づく区分を記入して下さい。前出の「拡散防止措置」欄と一致します。
P○

動物接種実験、植物接種実験において、遺伝子組換え生物等を接種・保有させる動植物等を記入してください。

○○

○○

上記組換
え○○

マウス

保有動植物等（注13）

備 考(注15)○○KOマウス（C57BL/6J-KO○○）を○○から購入して使用
○○のク
ローニン
グ、B1/EK
1

P○

組換え○
○の作成

上記○○KO P○Aマウス（C57BL/6J-KO○○）

組換え○○の○○KOマウス（
C57BL/6JKO○○）への感染実験
ゲノム編
集により○○をノックアウ
ト、ノッ
クインしたマウス○○(同定済 pX330（U6-CB マウス
P○A、合成20mer h-hCas9-pA）
DNA)、gRNA、オリゴ
ゲノム編集技術によって作成された生物等についても記入してくださDNAとCas9タ
い。カルタヘナ法で規制される遺伝ンパクを受精
子組換え生物等の範疇から外れる可
卵に導入能性があるもの（具体的には外来遺どのようなゲノム編集がされているか伝子を保有しない生物〉も含む。
記入してください各欄、安全性についても記入してください。
研究開発二種省令第 5 条各号イ以外を適用して拡散防止措置を決定しようとする場合は、そのことが分かるよう、例えば哺乳動物等に対する病原性及び伝達性等についても記入してください。
核酸供与体の特性（注16）
供与核酸の特性（注17）

遺伝子組換え生物等の特性ベクター等の特性（注18）
異種生物由来のプロモーター領域等の情報も明記してください。
宿主等の特性（注19）○○：○科○属、クラス○、・・・であり、病原性や有害物質の産生性はない。
○○：相補的核酸、同定済、・・・であり、哺乳動物等に対する病原性及び伝達性に関係しない。
○○：○○遺伝子を不活化するために挿入する大腸菌由来の○○耐性遺伝子は、○○由来のプロモーター領域のコントロール下に遺伝子発現を行う。
○○：分子イメージングの目的のためにオワンクラゲ由来の○○遺伝子を導入するが、○○由来のプロモーター領域のコントロール下に遺伝子発現を行う。
○○：○科○属、クラス○、・・・であり、病原性や有害物質の産生性はない。

○○：遺伝子改変○○に導入されている大腸菌由来の○○耐性遺伝子は、○○由来のプロモーター領域のコントロール下に遺伝子遺伝子組換え生物等の特性（発現を行うが、病原性や有害物質の産生性は獲得しない。
組換え作成実験前の宿主等と異種生物由来のプロモーター領域等の情報も明記してください。の相違を含む。）（注20）

ゲノム編集生物等の特性も明記してください。
遺伝子組換え生物等を保 ○○：○科○属、クラス○、・・・であり、○○の接種により・有している動物、植物又 ・・であるが、病原性や有害物質の産生性は獲得しない。
動物接種実験、植物接種実験の場合に記入してください。
は細胞等の特性（注21）
施設等の概要（注22）

施設設置場所：○○キャンパス ○○センター ○階
実験室名：○○室
施設整理番号：P○A－○○○

拡散防止措置

図面を添付する必要はありません。

認可年月日：○年○月○日
施設設置場所：同上
実験室名：○○室（P1）
施設整理番号：－
認可年月日：－

遺伝子組換え生物を確実に不活化するための条件を十分に検討し、その具体的な措置を記入してください。また、実験動物（哺乳類、鳥類、は虫類）の不活化については、安楽死であることを明記してください。

遺伝子組換え生物等を不 遺伝子組換え○○及びそれが付着した全ての器具等について、オートクレーブ滅菌（121℃、20分以上）処理を行う。また、遺伝活化するための措置
子改変○○については、安楽死後の屍体は・・・。
（注23）
遺伝子組換え生物等を不 ○○キャンパス ○○センター ○階 ○○室「施設等の概要」欄に記載された施設のうち、いずれかが記入活化する場所されることになります。
（注24）

動物実験の有無（注 ）25■有（□申請中）
審査番号（○○－○○） 実験責任者名（○○研究院 ○○ ○○ ○○）課題名（○○に関する研究） 実験動物を用いた遺伝子組換え実験を行う場合は、別途、動物実験規則に基づき動物実験計画についても承認を得る必要があります。関係する動物実験計画について記入して□無ください。

安全委員会が本実験計画の実記入不要です。
施を適当と認める理由
委員長の所属部局・職名・氏名（注26）