様式第 1 号
令和年月日（宛先）前橋市長
交付

申請書

兼実

績

報

告書

令和６年度前橋市移住支援金の交付要項に基づき、下記のとおり申請します。
記
１

交付申請額

２

申請者円

フリガナ

性別

氏名

生年月日
西暦

〒年

年齢月日

電話

住所番号

メール
アドレス
転入日

年月就業日日※１年月日※１ 就業（一般・専門人材）の場合は記入してください。
３

内容（該当する欄に〇を付けてください

単身・世帯

単身世帯

世帯の場合は同時に移住した家族の人数（２の申請者は含まない）人

上記家族の人数のうち１８歳未満の者の人数
移住支援金

就業

就業の種類

(一般)

(専門人材)

４

テレワーク（関係人口による申請者のみ）関係人口の詳細要件
ア．本市に居住歴がある者
イ．本市に親族が居住している者
ウ．本市に本店又は支店が存する企業等に勤務している者
エ．本市に通勤歴・通学歴がある者

関係人口人
起業

様式第 1 号

５

東京２３区での在勤履歴（５年以上の在勤履歴を記載）※東京２３区の在勤者に該当する場合のみ※東京２３区での在勤履歴は、住民票を移す３ヶ月前の時点まで続いている必要があります。
※移住直前に東京２３区以外での在勤履歴がある場合、移住支援金の交付対象となりません。
期間

６

就業先

就業地

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）

別紙１「誓約書事項」に記載された内容について
別紙２「個人情報同意書」に記載された内容について

Ａ．誓約する

Ｂ．誓約しない

Ａ．同意する

Ｂ．同意しない

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

申請日から５年以上継続して、前橋市に居住し、かつ、地域の担い手となる意思について
前橋市への移住の意思について

Ａ．自己の意思であるＢ．所属からの命令である（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．３親等以内の親族

Ｂ．３親等以内の親に該当しない族に該当する

就業・起業する意思について(一般の就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係※

各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

７（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署
勤務先部署の所在地
勤務先へ行く頻度〒

週 ・ 月 ・ 年回程度 ／ 行くことはない ／ その他（）

様式第１号（別紙１）
令和年月日（宛先）前橋市長

誓住

所氏

名

約書

１ 私は、令和６年度前橋市移住支援金に関する報告及び立入調査について前橋市から求められた場合には、それに応じます。
２ 以下の場合には、令和６年度前橋市移住支援金交付要項に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
(1) 全額の返還
ア 虚偽の内容を申請したことが判明した場合
イ 本申請日から３年未満に前橋市以外の市区町村に転出した場合
ウ 本申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般または専門人材として就業した職）を辞した場合
エ 移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合(2) 半額の返還
本申請日から３年以上５年以内に前橋市以外の市区町村に転出した場合
３ 前橋市への転入は、私の自己意思によるものであり、会社都合（転勤・出向・研修等）による転入ではありません。
４

暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

５

日本人、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格を有します。

様式第１号（別紙２）
令和年月日（宛先）前橋市長

個人

住所氏

名

情報

同意書

私は、令和６年度前橋市移住支援金事業に関する個人情報の取り扱いについて、以下の内容に同意します。
１

前橋市が、令和６年度前橋市移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用すること。

２ 前橋市が、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する移住支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があること。
３ 市税の収納状況、事業所税納付額及び納付履歴等法人（個人）情報について、前橋市産業経済部産業政策課職員が閲覧、収取することに同意すること。

様式第２号
令和年月日（宛先）前橋市長
所在地
事業者名
役職
代表者
東京２３区で勤務していた企業等の就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

勤務者名
勤務先部署の所在地
勤務期間※

年月日から

年月日まで / 現在まで

雇用保険

上記勤務期間中に雇用保険の被保険者であった（である）。

※申請日時点で就業継続している場合は、「現在まで」に〇をつけてください。

前橋市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、前橋市の求めに応じて、同前橋市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

・責任者（電話番号）－－・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

様式第３－１号
令和年月日（宛先）前橋市長
所 在 地
事業所名
役 職 名
代表者名
就 業 証 明 書【一般】
下記のとおり相違ないことを証明します。

勤務者名

勤務者住所

勤務先所在地

勤務先電話番号

就業年月日

応募受付年月日

雇用形態

週 20 時間以上の無期雇用

勤務者と代表者又は取締約などの経営を３親等以内の親族に該当しない担う者との関係

前橋市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、前橋市の求めに応じて、同市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

・責任者（電話番号）－－

・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

様式第３－２号
令和年月日（宛先）前橋市長
所 在 地
事業所名
役 職 名
代表者名
就 業 証 明 書【専門人材】
下記のとおり相違ないことを証明します。

勤務者名

勤務者住所

勤務先所在地

勤務先電話番号

就業年月日

応募受付年月日

雇用形態
転職先への定着の意思

カテゴリ

週 20 時間以上の無期雇用

特定のプロジェクト等の目的達成後に離職することが前提ではない□ プロフェッショナル人材事業□ 先導的人材マッチング事業

前橋市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、前橋市の求めに応じて、同市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
・責任者（電話番号）－－

・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

様式第３－３号
令和年月日（宛先）前橋市長
所 在 地
事業所名
役 職 名
代表者名
就 業 証 明 書【テレワーク】
下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名
勤務者住所
（移住前）
勤務者住所
（移住後）
勤務先部署の所在地
勤務状況

最上段に記載された勤務者は、証明日時点で当社に継続勤務していることに相違ありません。

移住の意思

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない

業務内容

移住後も、移住前の業務を引き続きおこなっている

交付金による勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない

資金提供
勤務先への通勤頻度※１
移住後の通勤手
当の有無※２

週 ・ 月 ・ 年回程度 ／ 行くことはない ／ その他（□有□無※１ 申請時点での目安でご記入ください。
※２ ここでの通勤手当とは、定期券などによる定額支給を指します。実費分の支給（東京に行った回数だけ支給する等）の場合は、ここでの手当には含まれません。
前橋市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、前橋市の求めに応じて、同市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
・責任者（電話番号）－－

・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

）

様式第３－４号
令和年月日（宛先）前橋市長
移住支援金の関係人口要件に係る認定申請書
下記のとおり移住支援金の関係人口要件に係る認定を申請します。
１

申請者欄

フリガナ
氏名

２

関係人口の該当要件及び添付書類（該当する欄のいずれかに○を付けてください）

チェッ
ク欄

該当要件

添付書類等

ア．本市に居住歴がある者□市内居住当時の住民票の除票、または戸籍（除籍）の附票

イ．本市に親族が居住している者□申請者及び親族の方それぞれの戸籍謄本□該当する親族の住民票（本籍表示有）の写し※１

ウ．本市に本店又は支店が存する企業等に勤務している者□就業証明書（様式第３-５号）□勤務している企業等の登記事項証明書等※２

エ．本市に通勤歴・通学歴がある者【通勤の場合】□就業証明書（様式第３-５号）など、本市への通勤が証明できる書類【通学の場合】□本市への通学が証明できる書類※１ 申請者及び親族の方それぞれの戸籍謄本と、該当する親族の住民票（本籍表示有）の写しは、申請日から１月以内の日付のものとする。
※２ 登記事項証明書は、本申請の日から１月以内の日付のものとする。
※３ その他市長が必要と認める書類の添付が必要となります。

様式第３－５号
令和年月日（宛先）前橋市長
所 在 地
事 業 者 名役 職 名
代 表 者 名就 業 証 明 書【関係人口】
下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名
勤務者住所
※要件ウの場合：現在の勤務地及び店・事業所名称

勤務先所在地※要件エの場合：前橋市での勤務地

上記勤務先の電話番号

週 20 時間以上の無期雇用

雇用形態
就業期間年月日～年月日 ／ 現在※要件ウの場合
・現在の勤務地が市外の場合、前橋市にある本店・支店、事業所の所在地・名称等を記載。
・本人の申し出により勤務地が変更となった場合は、その旨を明記。
要件ごとの※要件エの場合：記載不要

特記事項

前橋市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、前橋市の求めに応じて、同市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
・責任者（電話番号）－－・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。

様式第４号
交 付 決 定 通 知 書
前橋市指令（産）第住 所氏 名兼

交 付 確 定 通 知 書号様

令和６年度前橋市移住支援金の交付申請に対し、下記のとおり決定したので、通知します。
令和年月日
前橋市長

印

記
１
２

交付決定額兼交付確定額円

交付条件(1) 交付対象者は、移住支援金の遂行に関する報告及び実地調査に応じることを求められた場合は、これに応じなければなりません。
（2）交付対象者は以下の場合には、移住支援金の全額又は半額を返還しなければなりません。
・申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に前橋市以外の市区町村に転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額・移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内に前橋市以外の市区町村に転出した場合：半額(3) 交付対象者は、移住支援金に係る書類等を常備し、事業終了後５年間保存し、堤出を求められた場合は、これに応じなければなりません。
(4) 交付対象者は、この交付決定による交付条件のほか、前橋市補助金等交付規則（平成１０年前橋市規則第３４号）及び令和６年度前橋市移住支援金交付要項を遵守しなければなりません。
(5) 前橋市は令和６年度前橋市移住支援金交付要項の規定に基づき、前橋市移住支援金事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、２ 交付条件（２）に定める返還請求を行う場合があります。

３ フラット 35 地方移住支援型の金利引下げの適用について・交付決定通知書兼交付確定通知書（以下「この通知書」という。）は、フラット35 地方移住支援型の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は、フラット 35 地方移住支援型の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領した方に対するフラット 35 地方移住支援型の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について
・この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。
５ 確定申告について
本支援金は、所得税法上「一時所得」となるため、確定申告または市県民税の申告が必要になる場合がございます。申告の際には、金額及び振込日の記載がある書類（この通知書、振込通知等）を持参してください。

様式第５号
令和年

月日（宛先）前橋市長

移住

支

申請者

住氏

援交金

所名付

請

求書

令和６年度前橋市移住支援金について、下記のとおり請求します。
記１

交付請求額円

２

交付決定額円

３

交付確定額円

４

添付書類
移住支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し（確実に振り込み可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名）が確認できるものに限る。）

５

振込先金融機関名等
口

カナ

座
名

漢字

口

銀行・信用金庫

座

信用組合・農協

本

番

１

普通№号

２

当座№

支店

・発行責任者（電話番号）－－

・担当者（電話番号）－－※必要に応じ、市から上記連絡先に確認させていただきます。