国立研究開発法人国立国際医療研究センターの保有する
個人情報の開示等の手続に関する規程

平成２２年４月１日規程第４２号
国立研究開発法人国立国際医療研究センターの保有する個人情報の開示等の手続に関
する規程
（趣旨）
第１条 この規程は、国立研究開発法人国立国際医療研究センター（以下「センター」という。）の保有する個人情報の開示、訂正及び利用停止（以下「開示等」という。）に係る手続及び手数料を定める。
（関係法令等）第２条 センターの保有する個人情報の開示等に係る手続及び手数料に関して必要な事項は、この規程に定めるところによるほか、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）、国立研究開発法人国立国際医療研究センター法人
文書管理規程（平成３０年規程第６２号。以下「法人文書管理規程」という。）及び国立研究開発法人国立国際医療研究センターの保有する個人情報の保護に関する規程（平成２２年規程第４１号。以下「個人情報保護規程」という。）等の定めるところによる。
（定義）
第３条 この規程における用語の意義は、法第２条、第１６条及び第６０条並びに個
人情報保護規程に定めるところによる。
（決定権者）
第４条 理事長は、保有個人情報の開示等の決定及び審査請求に対する決定等を行う。
２ 前項の規定にかかわらず、センターが保有する個人情報については保護管理者が個人情報の開示等の決定等を行うものとする。
３ 前２項の規定により個人情報の開示等の決定等を行う者を決定権者とする。
４ 決定権者（理事長を除く。）は、次条の開示請求書を受領し、又は保有個人情報の開示等の決定を行ったときは、開示請求書又は開示決定通知書等の写しを総務部長に送付するものとする。
（開示請求の手続）
第５条 法第７６条の規定に基づく保有個人情報に係る開示の請求（以下「開示請求」という。）は、様式１（特定個人情報（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第８項に規定する特定個人情報をいう。以下同じ。）に係る開示請求にあっては様式２）に定める「保有個人情報開示請求書」をセンターに提出して行うものとする。

２

前項の規定にかかわらず、他の法令、規程等に基づく開示の申請書等に所要の補正を加えることにより開示請求を行うことができる。
３ 法第７７条第３項の規定に基づき、センターが、開示請求をした者（以下「開示請求者」という。）に対して書面により開示請求書の補正を求める場合は、様式３（特定個人情報に係る開示請求書の補正を求める場合にあっては様式４）に定める「保有個人情報開示請求書の補正について（依頼）」を送付して行うものとする。
（開示請求に対する措置）
第６条 法第８２条第１項の規定に基づく開示請求者に対する通知は、様式５に定める「保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
２ 法第８２条第２項の規定に基づく開示請求者に対する通知は、様式６に定める「保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
（開示決定等の期限の延長）
第７条 法第８３条第２項の規定に基づく開示請求者に対する通知は、様式７に定める「開示決定等の期限の延長について（通知）」を送付して行うものとする。
（開示決定等の期限の特例）
第８条 法第８４条の規定に基づく開示請求者に対する通知は、様式８に定める「保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）」を送付して行うものとする。
（事案の移送）第９条 法第８５条第１項の規定に基づく行政機関の長等に対する通知は、様式９（特定個人情報の開示請求に係る事案を移送する場合にあっては様式１０）に定める「保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について」を送付して行うものとする。
２ 法第８５条第１項の規定に基づく開示請求者への通知は、様式１１に定める「保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）」を送付して行うものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第１０条 法第８６条第１項の規定に基づく第三者への通知は、様式１２に定める「保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）」を送付して行うものとする。
２ 法第８６条第１項の規定に基づき第三者が提出する意見書の様式は、様式１３によるものとする。
３ 法第８６条第２項の規定に基づく第三者への通知は、様式１４に定める「保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）」を送付して行うものとする。
４ 法第８６条第２項の規定に基づき第三者が提出する意見書の様式は、様式１３によるものとする。

５

法第８６条第３項の規定に基づく第三者への通知は、様式１５に定める「反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）」を送付して行うものとする。

（保有個人情報の開示の実施方法）
第１１条 保有個人情報の開示は、当該保有個人情報が、文書又は図画に記録されているときは閲覧又は写しの交付により行うものとする。ただし、閲覧の方法による保有個人情報の開示にあっては、当該保有個人情報が記録されている法人文書の保存に支障を生ずるおそれがあると認められるときその他正当な理由があるときは、その写しにより、これを行うことができる。
２ 文書又は図画を開示する場合において、写しの交付の方法は、当該文書又は図画を複写機により日本工業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大きさの用紙に複写したものを交付することとする。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を複写機によりＡ１判若しくは日本工業規格Ａ列２番の用紙に複写したもの又は当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものを交付することとする。
３ 法第８７条本文において、行政機関等が定めることとされている電磁的記録による保有個人情報の開示の方法は、次の各号に定める方法とする。
一 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧
二 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付
４ 前３項の方法により難い場合、開示の実施の方法は行政機関の保有する情報の公開に関する法律施行令（平成１２年政令第４１号）第９条に規定する方法によるものとする。
（開示の実施方法等の申出等）
第１２条 法第８７条第３項の規定に基づき、保有個人情報の開示を受ける者がセンターに対して行う申し出は、様式１６に定める「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を提出することにより行うものとする。
（開示請求手数料）
第１３条 センターに対して開示請求をする者は、手数料として開示請求に係る保有個人情報が記録されている法人文書１件につき３００円を納めなければならない。
２ 開示請求をする者が、次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書の開示請求を一の開示請求書によって行うときは、前項の規定の適用については、当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなすものとする。
一 一の法人文書ファイル（管理規程第２条第４項の文書ファイルをいう。以下同じ。）にまとめられた複数の法人文書
二 前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書
３ 手数料は、次の各号に掲げるいずれかの方法によりセンターに納付しなければな
らない。

一

現金書留郵便による納付（郵便小為替を送付することにより納付する方法を含む。）
二 センターの窓口における現金による納付
三 センターが指定した銀行口座への振込みによる納付
４ 手数料の納付に当たり必要な振込み手数料等の経費については、開示請求者の負担とする。
（手数料の減免）
第１３条の２ センターは、特定個人情報の開示の請求を受けた場合において、当該
特定個人情報に係る本人が、経済的困難により前条第１項の手数料を納付する資力がないと認めるときは、当該手数料を免除することができる。
２ 前項の規定による手数料の免除を受けようとする者は、第５条の規定による書面の提出を行う際に、併せて様式１７に定める「開示請求に係る手数料の免除申請書」
をセンターに提出するものとする。
３ 前項の申請書には、第１項の特定個人情報に係る本人が生活保護法（昭和２５年
法律第１４４号）第１１条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする
場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付するものとする。
４ センターは、第２項の規定に基づく手数料の免除申請について、免除することとするときは、様式１８に定める「開示請求に係る手数料の免除決定通知書」を、免除理由に該当しない場合には、様式１９に定める「開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書」をもって、開示請求者に通知するものとする。
（写しの送付の求め及び費用の納付）第１４条 保有個人情報の開示の決定（以下「開示決定」という。）に基づき開示を受ける者は、次の各号の中から決定権者の指示する方法により送付に要する費用をあらかじめ納付して、保有個人情報が記録されている法人文書の写しの送付を求めることができる。
一 第１３条第３項に定める方法
二 郵便切手を郵送することによる納付
三 料金受取人払いの郵便又は宅配便等（訂正請求の手続）
第１５条 法第９０条の規定に基づく保有個人情報に係る訂正の請求（以下「訂正請求」という。）は、様式２０（特定個人情報に係る訂正請求にあっては様式２１）に定める「保有個人情報訂正請求書」をセンターに提出して行うものとする。
２ 法第９１条第３項の規定に基づき、センターが、訂正請求をした者（以下「訂正請求者」という。）に対して書面により訂正請求書の補正を求める場合は、様式２２（特定個人情報に係る訂正請求書の補正を求める場合にあっては様式２３）に定める「保有個人情報訂正請求書の補正について（依頼）」を送付して行うものとする。
（訂正請求に対する措置）
第１６条 法第９３条第１項の規定に基づく訂正請求者に対する通知は、様式２４に定める「保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
２ 法第９３条第２項の規定に基づく訂正請求者に対する通知は、様式２５に定める「保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
（訂正決定等の延長）
第１７条 法第９４条第２項の規定に基づく訂正請求者に対する通知は、様式２６に定める「保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）」を送付して行うものとする。
（訂正決定等の期限の特例）
第１８条 法第９５条の規定に基づく訂正請求者に対する通知は、様式２７に定める「保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）」を送付して行うものとする。
（事案の移送）第１９条 法第９６条第１項の規定に基づく行政機関の長等に対する通知は、様式２８（特定個人情報の訂正請求に係る事案を移送する場合にあっては様式２９）に定める「保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について」を送付して行うものとする。
２ 法第９６条第１項の規定に基づく訂正請求者への通知は、様式３０に定める「保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）」を送付して行うものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）
第２０条 法第９７条の規定に基づく保有個人情報の提供先への通知は、様式３１に定める「提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
（利用停止請求の手続）
第２１条 法第９８条の規定に基づく保有個人情報の利用の停止、消去又は提供の停止の請求（以下「利用停止請求」という。）は、様式３２（特定個人情報に係る利用停止請求にあっては様式３３）に定める「保有個人情報利用停止請求書」をセンターに提出して行うものとする。
２ 法第９９条第３項の規定に基づき、センターが、利用停止請求をした者（以下「利用停止請求者」という。）に対して書面により利用停止請求書の補正を求める場合
は、様式３４（特定個人情報に係る利用停止請求書の補正を求める場合にあっては
様式３５）に定める「保有個人情報利用停止請求書の補正について（依頼）」を送付して行うものとする。
（利用停止請求に対する措置）
第２２条 法第１０１条第１項の規定に基づく利用停止請求者に対する通知は、様式３６に定める「保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
２ 法第１０１条第２項の規定に基づく利用停止請求者に対する通知は、様式３７に定める「保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）」を送付して行うものとする。
（利用停止決定等の期限）
第２３条 法第１０２条第２項の規定に基づく利用停止請求者に対する通知は、様式３８に定める「保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）」を送付して行うものとする。
（利用停止決定等の期限の特例）
第２４条 法第１０３条の規定に基づく利用停止請求者に対する通知は、様式３９に定める「保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）」を送付して行うものとする。
（審査請求）
第２５条 法第１０５条第１項の規定に基づくセンターから情報公開・個人情報保護審
査会への諮問は、様式４０、様式４１又は様式４２に定める諮問書を提出して行う
ものとする。
（諮問をした旨の通知）
第２６条 法第１０５条第２項の規定に基づくセンターから同条に掲げる者に対する通知は、様式４３に定める「情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）」により行うものとする。
附則（施行期日）
この規程は、平成２２年４月１日から施行する。

附則（平成２４年４月１日規程第９号）（施行期日）
この規程は、平成２４年４月１日から施行する。

附則（平成２５年４月１日規程第７号）（施行期日）
この規程は、平成２５年４月１日から施行する。
附則（平成２７年３月３１日規程第１９号）（施行期日）
この規程は、平成２７年４月１日から施行する。
附則（平成３０年１２月１２日規程第８７号）（施行期日）
この規程は、平成３０年１２月１２日から施行する。
附則（令和元年７月２５日規程第３０号）（施行期日）
この規程は、令和元年７月２５日から施行する。
附則（令和４年１０月１３日規程第４６号）（施行期日）
この規程は、令和４年１０月１３日から施行し、令和４年４月１日に遡って適用する。

＜様式１＞ 開示請求書

保有個人情報開示請求書
令和

年

月

℡

（

）

日

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

１

２

記
開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞ 令和年月
写しの送付を希望する。

）

手数料
手数料
（1件300円）

４

□その他（
日

銀行振込で支払った場合は、ここに証明する書類を貼ってください。

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票等の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜様式１（裏面）＞（説明）１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。銀行振込の方法により300円分を納付した場合は、保有個人情報開示請求書の所定の位置に証明する書類を貼って提出してください。
なお、２の内容によって手数料の額が決まることになりますので、２の補正により手数料の追加納付等をお願いする場合があります。
５

本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示
又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人
番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見冬季の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、様式44委任状（ただし、開示請求前30日以内に作成されたものに限ります。）
を提出してください。ただし、①委任状の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式２＞ 特定個人情報開示請求書

保有個人情報開示請求書
令和

年

月

日

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

１

２

記
開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してく
ださい。
ア

イ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞ 令和年月
写しの送付を希望する。

）

手数料
手数料
（1件300円）

４

□その他（
日

銀行振込で支払った場合は、ここに証明する書類を貼ってください。

（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書みなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

（ア）

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □委任状 □その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）＜様式２（裏面）＞（説明）１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。銀行振込の方法により300円分を納付した場合は、保有個人情報開示請求書の所定の位置に証明する書類を貼って提出してください。
なお、２の内容によって手数料の額が決まることになりますので、２の補正により手数料の追加納付等をお願いする場合があります。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示
又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人情報カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人
番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、様式４５の委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人
番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式３＞ 保有個人情報開示請求書の補正について（依頼）文
書番
号
令和 年 月 日（開示請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター

印

保有個人情報開示請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報開示請求書（第号、写しを同封しています。）について、
下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていた
だきます。
記
１

補正の対象となる事項□手数料が納付されていないか、又は納付額が不足しています。
要納付額：円□開示請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報開示請求書の記載に、次のような不備があります。

２

補正の方法
（１）手数料が納付されていないか、又は納付額が不足している場合
円を下記３の提出先に納付してください。

（２）開示請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合
以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書、その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求をする者が本人であることを確認するに足りるものなお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
法定代理人については、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（３）記載事項に不備がある場合

同封の保有個人情報開示請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参してください。

３補正に必要な文書等の提出先

４補正に必要な文書等の提出等の期限
令和
年
月
日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研
究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式４＞ 特定個人情報に係る保有個人情報開示請求書の補正について（依頼）
文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター

印

保有個人情報開示請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報開示請求書（第号、写しを同封しています。）について、

下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていた
だきます。
記
１

補正の対象となる事項□手数料が納付されていないか、又は納付額が不足しています。
要納付額：

円

□開示請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報開示請求書の記載に、次のような不備があります。

２

補正の方法
（１）手数料が納付されていないか、又は納付額が不足している場合
円を下記３の提出先に納付してください。

（２）開示請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合
以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書、その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求をする者が本人であることを確認するに足りるものなお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票

の写し又は外国人登録原票の写し（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
法定代理人については、戸籍謄本その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（開示請求をする日前３０日以内に作成されたもので、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付するか、②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等
本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出する。）（３）記載事項に不備がある場合同封の保有個人情報開示請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参してください。

３

補正に必要な文書等の提出先

４補正に必要な文書等の提出等の期限
令和

年

月

日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研
究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式５＞ 開示決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター

印

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※ 部分開示とした決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）（1） 開示の実施の方法等（2） 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：（3） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式５（裏面）＞

（説明）

１

「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報開示
実施申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施申出書」は開示を受ける希望日の●日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施申出書」によりその旨を申し出てください。
なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

２

不開示部分に係る異議申立て及び取消訴訟
開示しないこととされた部分について、不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対し異議申立てをすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

３

開示の実施について（１）事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２）写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした送付に要する費用を通知書の４（３）「送付に要する費用」に記載されている方法で送付してください。

４

本件連絡先
開示の実施方法等、異議申立ての方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い
合わせください。

＜様式６＞ 開示をしない旨の決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター

印

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）

令和 年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等

開示をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った
日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式７＞ 開示決定等期限延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）
令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の機関日（開示決定等期限

令和 年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式８＞

開示決定等期限特例延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）

令和 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定の期限を延長したので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由

（令和

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を残りの保有個人情報につ行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示
いて開示決定等をする期決定する予定です。）
限

令和

年 月

日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式９＞ 行政機関の長又は他の独立行政法人等への開示請求事案移送書
文

書

番

号

令和 年 月 日（行政機関の長又は他の独立行政法人等） 殿

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
令和 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等

添付資料等

備考

法定代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１０＞ 行政機関の長又は他の独立行政法人等への特定個人情報開示請求事案移送書
文

書

番

号

令和 年 月 日（行政機関の長又は他の独立行政法人等） 殿
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
令和 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、そ

備考

の旨）

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１１＞ 開示請求者への開示請求事案移送通知書（行政機関の長等）

文

書

番

号

令和 年 月 日（開示請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印
保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）
令和 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項（又は第２１条第１項）の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関において行われます。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

令和

年 月 日

移送の理由

（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１２＞ 第三者意見照会書（法第86条第1項適用）
文

書

番

号

令和 年 月 日（第三者利害関係人） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個
人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

令和

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限

令和＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１３＞ 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
令和

年

月

日

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

令和 年
します。

月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

＜様式１３＞（説明）

１「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載して
ください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:（土、日曜、祝祭日を除く9:30～17:00）

＜様式１４＞ 第三者意見照会書（法第86条第2項適用）
文

書

番

号

令和 年 月 日（第三者利害関係人） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求がありました。当
該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

令和

年

月

日

法第８６条第２項第１ 適用区分 □第１号、 □第２号
号又は第２号の規定の適用区分及びその理由 （適用理由）
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）
令和

年

月

日
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１５＞ 開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（反対意見書を提出した第三者）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から令和 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

令和

年 月 日

開示を実施する日

令和

年 月 日

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１６＞ 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
令和 年 月 日
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個
種類・量 実 施 の 方 法
人情報の名称等
①全部
②一部 （

）

（２）複写したも ①全部
のの交付
②一部 （

）

（３）その他
（

）

（１）閲覧

３
４

開示の実施を希望する日
令和 年 月「写しの送付」の希望の有無①全部） ②一部 （日 午前・午後
有 ：同封する郵便切手等の額
無円＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式１７＞ 開示請求に係る手数料の免除申請書（特定個人情報に係る開示請求関係）
令和 年 月 日

開示請求に係る手数料の免除申請書

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中
氏名
住所又は居所
連絡先電話番号

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示請求に係る手数料の免除を申請します。
記１

開示を請求する保有個人情報

２

免除を求める理由①

生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第〇号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。

②

その他（注）①又は②のいずれかに〇印を付してください。
①に〇を付した場合は、生活保護法第１１条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に〇を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明す
る書面を添付してください。

＜様式１８＞ 開示請求に係る手数料の免除決定通知書（特定個人情報に係る開示請求関係）〇〇〇第〇〇〇号
令和 年 月 日

開示請求に係る手数料の免除決定通知書（開示請求者）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

令和〇年〇月〇日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）
第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、免除することとしましたので、通知します。
記対象となる保有個人情報の名称

＜様式１９＞ 開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（特定個人情報に係る開示請求関係）〇〇〇第〇〇〇号
令和 年 月 日

開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（開示請求者）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

令和〇年〇月〇日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請については行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５７号）に規定する免除理由に該当しませんので通知します。
記１

対象となる保有個人情報の名称

２

免除が認められない理由等（注）
この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）に基づき、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜様式２０＞ 訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
令和 年 月 日
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有
個人情報

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

３

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□ 任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）＜様式２０（裏面）＞（説明）１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であて、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１）

訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。

（２）

訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第２７条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等（１）

窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出

してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができな
い場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）

送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写しを提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３）

代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状（ただし、訂正請求前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は、②委任者の運転免許証、
個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式２１＞ 特定個人情報訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
令和 年 月 日
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示
を受けた日

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
個人情報
（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

３

（理由）

開示請求者
□ 本人
□ 法定代理人 □任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）＜様式２１（裏面）＞（説明）１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所
又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①②

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）
開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２）

訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場
合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、様式４５の委任状（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式２２＞ 保有個人情報訂正請求書の補正について（依頼）
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報訂正請求書（第号、写しを同封しています。）について、下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていただきます。
記
補正の対象となる事項□訂正請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報訂正請求書の記載に、次のような不備があります。

１

２

補正の方法
（１）訂正請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合
以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報訂正請求書に記載されている訂正請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該訂正請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの
なお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し（訂
正請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
法定代理人については、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他その資格を証明する書類（訂正請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（２）記載事項に不備がある場合同封の保有個人情報訂正請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参してください。
３補正に必要な文書等の提出先

４補正に必要な文書等の提出等の期限
令和
年
月
日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２３＞ 特定個人情報に係る保有個人情報訂正請求書の補正について（依頼）
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報訂正請求書（第号、写しを同封しています。）について、下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていた
だきます。

記
１

補正の対象となる事項□訂正請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報訂正請求書の記載に、次のような不備があります。

２ 補正の方法（１）訂正請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合
以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報訂正請求書に記載されている訂正請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該訂正請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの
なお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し（訂正請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時
まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
法定代理人については、戸籍謄本その他その資格を証明する書類（訂正請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（訂正請求をする日前３０日以内に作成されたもの
で、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付するか、②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出する。）

（２）記載事項に不備がある場合同封の保有個人情報訂正請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参してください。
３ 補正に必要な文書等の提出先
４ 補正に必要な文書等の提出等の期限
令和年月日＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２４＞ 訂正決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂 正 請求 に 係る 保
有 個 人情 報 の名 称
等
訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂 正 決定 を する 内
容及び理由
（訂正理由）

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２５＞ 訂正をしない旨の決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印
保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２６＞ 訂正決定等期限延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

令和 年 月日）

延長の理由＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２７＞ 訂正決定等期限特例延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長したので通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限 令和

年

月

日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２８＞ 他の行政機関の長等への訂正請求事案移送書
文

書

番

号

令和 年 月 日（他の行政機関の長等） 殿
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項（又は第３４条第１項）の規定により、下記のとおり移送します。
記

訂 正請 求に係 る保 有
個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等

添付資料等備考

法定代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

年

月

日生）

□成年被後見人・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式２９＞ 他の行政機関の長等への特定個人情報訂正請求事案移送書
文

書

番

号

令和 年 月 日（他の行政機関の長等） 殿
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂 正請 求に係 る保 有
個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等

添付資料等備考

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所□成年被後見人・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３０＞ 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（訂正請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）

令和 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項（又は第３４条第１項）の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

令和

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３１＞ 保有個人情報提供先への訂正決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（他の行政機関の長等） 殿
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記

訂 正 請求 に 係る 保
有 個 人情 報 の名 称等
訂 正 請求 者 の氏 名 （氏名、住所等）
等 保 有個 人 情報 の特 定 する た めの 情報
訂正請求の趣旨訂 正 決定 を する 内 （訂正内容）
容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３２＞ 利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
令和 年 月 日
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）

請求に係る趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

１
２

３

利用停止請求者□本人□法定代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜様式３２（別紙）＞

（説明）

１

「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による利用停止請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してくだ
さい。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１）

利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６４条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。

イ「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

（２）

利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等（１）

窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。

（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）

送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３）

法定代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。

代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式３３＞ 特定個人情報利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
令和 年 月 日
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 御中（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

令和

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）

利用停止請求に係る趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

＜様式３３（別紙）＞

（説明）

１

「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１）

利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６４条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。

イ「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

（２）

利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等（１）

窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。

（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）

送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３）

代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項
証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、様式４６の委任状（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する
か又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

＜様式３４＞ 保有個人情報利用停止請求書の補正について（依頼）
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報利用停止請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報利用停止請求書（第号、写しを同封しています。）について、下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていた
だきます。
記
１

補正の対象となる事項□利用停止請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報利用停止請求書の記載に、次のような不備があります。

２ 補正の方法（１）利用停止請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報開示請求書に記載されている利用停止請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書、その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該利用停止請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの
なお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
法定代理人については、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他その資格を証明する書類（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個
人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）記載事項に不備がある場合同封の保有個人情報利用停止請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参して
ください。

３

補正に必要な文書等の提出先

４補正に必要な文書等の提出等の期限
令和年月日＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３５＞ 特定個人情報に係る保有個人情報利用停止請求書の補正について（依頼）
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報利用停止請求書の補正について（依頼）
令和 年 月 日付けの保有個人情報利用停止請求書（第号、写しを同封しています。）について、下記のとおり要件に不備な部分がありますので、下記のとおり補正されるよう依頼します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして扱わせていただきます。
記
１ 補正の対象となる事項□利用停止請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できません。
□保有個人情報利用停止請求書の記載に、次のような不備があります。
２ 補正の方法（１）利用停止請求に係る保有個人情報の本人（の法定代理人又は任意代理人）であることが確認できない場合以下に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
保有個人情報利用停止請求書に記載されている利用停止請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カー
ド又は特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書、その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該利用停止請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの
なお、送付する場合は、上の書類のいずれかを複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個
人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
法定代理人については、戸籍謄本その他その資格を証明する書類（利用停止請求をする日
前３０日以内に作成されたものに限る。）
任意代理人については、委任状（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたもので、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付するか、②委任者の運転免許証、個人番号
カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出する。）（２）記載事項に不備がある場合同封の保有個人情報利用停止請求書の写しを訂正の上、３の提出先に送付し、又は持参してください。
３

補正に必要な文書等の提出先

４補正に必要な文書等の提出等の期限
令和年月日＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３６＞ 利用停止決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止
することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内 （利用停止の理由）
容及び理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをする
ことができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３７＞ 利用停止をしない旨の決定通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 殿
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対して異議申立てをすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には異議申立てをする
ことができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立研究開発法人国立国際医療研究センターを被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３８＞ 利用停止決定等期限延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 様

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）
令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求のあった保有個人情報の名
称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

令和 年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式３９＞ 利用停止決定等期限特例延長通知書
文

書

番

号

令和 年 月 日（利用停止請求者） 様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）

令和 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定
等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
令和
限

年 月 日

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式４０＞ 諮問書（開示決定等）

諮

問

書
文

書

番

号

令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中

国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜様式４０＞ 諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る開 （１） 開示決定等の日付、記号番号
示決定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）

７

諮問庁担当課、担当者
名、電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報⑥

その他参考資料＜様式４１＞ 諮問書（訂正決定等）

諮

問

書
文

書

番

号

令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜様式４１＞ 諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る訂 （１） 訂正決定等の日付、記号番号

正決定等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（３） 訂正決定等の概要□不訂正決定３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）

７

諮問庁担当課、担当者
名、電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料＜様式４２＞ 諮問書（利用停止決定等）

諮

問

書
文

書

番

号

令和 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会 御中
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、異議申立てがあったので、同法１０５条第１項の規定により諮問します。

＜様式４２＞ 諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

異議申立てに係る保有個人情報の名称等

２

異議申立てに係る利 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号

用停止決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

異議申立て（１） 異議申立日（２） 異議申立人（３） 異議申立ての趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者
名、電話、住所等③

異議申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料＜様式４３＞ 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）
文

書

番

号

令和 年 月 日（審査請求人等）

様
国立研究開発法人国立国際医療研究センター 印

令和

年

月

日付けの国立研究開発法人国立国際医療研究センターに対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（1）異議申立日
審査請求（2）異議申立ての趣旨
諮問日・諮問番号

令和年 月 日・令和 年（ ）諮問第号

＜本件連絡先＞
国立研究開発法人国立国際医療研究センター（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜様式４４＞ 委任状（個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る個人情報の全部または一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る期限及び開示の実施を受ける権限
令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式４５＞ 委任状（特定個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

７

開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受ける権限
令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式４６＞ 委任状（訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式４７＞ 委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る保有個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式４８＞ 委任状（利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

＜様式４９＞ 委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記１

特定個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る保有個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
令和

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注）以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。