令和6年度
京都府介護保険サービス
事業者等に対する集団指導

国保連合会への請求について

京都府国民健康保険団体連合会
介護保険課

本日の説明内容について

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返戻についてSection01

Ⅰ.返戻とはⅡ.帳票の確認方法
Ⅲ.よくあるエラー事例

過誤処理についてSectionⅠ.過誤処理とは

02

Ⅱ.過誤処理の流れ
Ⅲ.過誤の種類
Ⅳ.留意事項Section03

その他の取下げについて
Ⅰ.保留分取下げ書について

Ⅱ.却下願について
京都府国民健康保険団体連合会

Section01

返戻について

Ⅰ.返戻とは

4・事業所から国保連合会へ請求等のあった「介護給付費請求明細書」及び「給付管理票」について、チェックを行いエラーとなったものが返戻（保留）となります。

・返戻（保留）となった請求明細書等は、審査月（提出月）月末に「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」で、各事業所へお知らせします。

・ 「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」は、伝送（インターネット）で介護給付費等を請求されている事
業所は、電子請求受付システムの「照会一覧」より確認することができます。電子媒体で請求されている事業所は、国保連合会のシステムに登録された住所へ郵送します。（エラーがない事業所には送付しません。）

・返戻となった請求明細書等については、当月審査では、事業所への支払対象外となります。
支払対象とするには、エラーとなった理由を確認して、次月以降に再度、国保連合会へ請求等が必要です。

エラーとなった理由は、「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」により確認できます。
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Ⅱ.帳票の確認方法（1）請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の見方

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請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の各項目について説明します。

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Ⅱ.帳票の確認方法（1）請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の見方①保険者番号

保険者名

請求明細書等に入力（記入）された保険者番号と市町村名。

6③種別④サービス提供年月

請：請求明細書返戻（保留）となった請求明細書等のサービス提供年月。

サ：サービス計画費②被保険者番号

被保険者氏名請求明細書等に入力（記入）された被保険者番号に対する被保険者氏名。

給：給付管理票⑤サービス種類
返戻（保留）となった請求明細書等のサービス種類を2ケタのコードで表示。

※京都市の被保険者は＊＊で表示

京都府国民健康保険団体連合会

Ⅱ.帳票の確認方法（1）請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の見方

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⑥事由

⑦内容

Ａ：基本的な項目に対する入力（記入）誤り等。

返戻（保留）となった原因の項目とコメント。

Ｂ：保険者や指定権者から連携された受給者台帳や事業所台帳との不一致。
Ｃ：請求明細書と給付管理票の不一致。

⑧備考

Ｄ：給付管理票が未提出。

返戻の場合：「返戻」または、返戻となった原因をエラーコー
ド（４文字のコード）を表示。

Ｅ：介護給付費等審査委員会で返戻となったもの。

保留の場合：「保留」と表示。

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Ⅲ.よくあるエラー事例

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国保連合会に問合せを多くいただくエラー事例について、内容と対応方法を紹介します。
項番

エラー（一覧表の備考）

1

１２ＰＯ

2

１２ＰＡ

3

保留

内容の記載

証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定情報が未登録(受給者情報)
証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定変更が未決定
支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要
・給付管理票に一致する事業所番号の記載がないため、支援事業所に確認してください（サービス種類・計画単位数も併せて確認してください）4

返戻・給付管理票に一致する事業所番号とサービス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください（計画単位数も併せて確認してください）・給付管理票の計画単位数が請求明細書の計画単位数未満であるため、支援事業所に確認してください
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Ⅲ.よくあるエラー事例（1）証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定情報が未登録(受給者情報)【１２ＰＯ】

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1つの請求明細書につき「証記載保険者番号」と「被保険者番号」のエラーがセットで出力される。

内容の確認
証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定情報が未登録想定される原因①給付管理票や請求明細書の保険者番号・被保険者番号の入力（記入）誤り。
②保険者が国保連合会に登録している受給者情報の登録漏れや誤り。
事業所の対応方法①の場合：正しく修正した請求明細書・給付管理票を提出。
②の場合：保険者に照会し、保険者が情報を登録、または修正した後に事業所が同一内容の請求明細書・給付管理票を再提出。

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Ⅲ.よくあるエラー事例（2）証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定変更が未決定【１２ＰＡ】

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内容の確認
証記載保険者番号／被保険者番号：市町村の認定変更が未決定想定される原因
変更申請中に請求明細書・給付管理票を提出。
事業所の対応方法①認定決定していない場合：認定決定した翌月に請求明細書・給付管理票を再提出。
②前月に認定決定している場合：保険者が受給者台帳に登録した後、請求明細書・給付管理票を再提出。

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Ⅲ.よくあるエラー事例（3）支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要【保留】

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内容の確認
支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要

ポイント

想定される原因・保留期間は２カ月（保留期間中は請求明細書の再提出は不要）

給付管理票が提出されていない、または返戻になっている。

・保留期間に給付管理票の提出がない場合、３カ月目に請求明細事業所の対応方法書は「返戻」となる

当該利用者の居宅介護支援事業所（地域包括支援センター）に給付管理票の提出を依頼する。

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Ⅲ.よくあるエラー事例（3）支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要【保留】

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【例１】

５月審査で「保留」となり、７月審査でも給付管理票が提出されなかった場合➡保留となった翌々月に「返戻」となる。
５月
審査

６月
審査

保留

保留

７月
審査

返戻

【例２】

５月審査で「保留」となり、７月審査で給付管理票が提出された場合➡
５月
審査

保留

６月
審査

保留

給付管理票が提出された審査月に審査対象となり、エラー等がなければ、翌月の支払となる。
７月
審査

給付管理票
提出

審査
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Ⅲ.よくあるエラー事例（4）給付管理票に一致する事業所番号の記載がないため、支援事業所に確認してください（サービス種類・計画単位数も併せて確認してください） 【返戻】

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内容の確認
給付管理票に一致する事業所番号の記載がないため、支援事業所に確認してください
想定される原因
請求明細書を提出した事業所番号が給付管理票に入力（記入）されていない事業所の対応方法

ポイント

請求明細書の請求内容に誤りがなければ、居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに連絡し、請求明細書を提出した事業所の実績を給付管理票に入れてもらう必要があります。明細書は再提出してください。

このとき給付管理票は「修正」で提出します

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Ⅲ.よくあるエラー事例（5）給付管理票に一致する事業所番号とサービス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください（計画単位数も併せて確認してください） 【返戻】

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内容の確認
給付管理票に一致する事業所番号とサービス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください
想定される原因
請求明細書を提出した事業所番号とサービス種類コードの組み合わせが給付管理票に入力（記入）されていない事業所の対応方法

ポイント

請求明細書の請求内容に誤りがなければ居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに連絡し、請求明細書に記載されたサービスコードに合わせた実績を給付管理票に入れる必要があります。明細書は再提出してください。

このとき給付管理票は「修正」で提出します

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Ⅲ.よくあるエラー事例（6）給付管理票の計画単位数が請求明細書の計画単位数未満であるため、支援事業所に確認してください【返戻】

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内容の確認

給付管理票の計画単位数が請求明細書の計画単位数未満であるため、支援事業所に確認してください
想定される原因
請求明細書に記載された単位数（※）が給付管理票に記載の計画単位数を超過している。※請求明細書に記載の計画単位数または限度額管理対象単位数の小さい方の単位数
事業所の対応方法

ポイント

請求明細書の請求内容に誤りがなければ居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに連絡し、請求明細書に記載された計画単位数（限度額管理対象単位数）に合わせた実績を給付管理票に入れる必要があります。明細書は再提出してください。

このとき給付管理票は「修正」で提出します

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Section02

過誤処理についてⅠ.過誤処理とは

17・支払が確定した請求明細書の請求内容に誤りが判明した場合は、誤った明細書の過誤申立を行い、請求を取り下げる必要があります。
・過誤処理を行った月に事業所へ支払われる金額は、その月の決定額と過誤処理による過誤調整額とを相殺した額になります。（支払決定額＝決定額－過誤調整額）
・過誤処理が完了した請求明細書については、必要に応じ、内容を修正した正しい請求（再請求）を行います。

京都府国民健康保険団体連合会Ⅱ.過誤処理の流れ

18①事業所は保険者に過誤申立書を提出し、過誤依頼を行います。
②保険者は国保連合会へ過誤申立情報を連携します。
③国保連合会では保険者から過誤申立情報を受領し過誤処理を行います。
④国保連合会は過誤処理結果を「過誤処理結果通知書」により事業所へお知らせします。
⑤事業所は過誤処理結果通知書に記載された請求明細書について、必要に応じ、内容を修正した正しい請求（再請求）を行います。
過誤処理の流れについて（略図）

事業所

④過誤処理
結果通知

①過誤依頼
⑤再請求

国保連合会

保険者

③過誤処理

②過誤申立情報京都府国民健康保険団体連合会

Ⅲ.過誤の種類

19●通常過誤：過誤処理の後に再請求を行います。
過誤申立当月
事業所

過誤申立翌月①過誤依頼

過誤申立翌々月
⑤再請求

②過誤申立
情報連携

保険者
国保連合会

③過誤処理

④過誤処理結果通知
送付●同月過誤：過誤処理と同月に再請求を行います。（※同月過誤を希望する場合、事前に保険者との調整が必要です。）
過誤申立当月

過誤申立翌月

過誤申立翌々月

①過誤依頼

事業所
保険者
国保連合会

⑤再請求
②過誤申立
情報連携
③過誤処理

④過誤処理結果通知
送付

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Ⅲ.過誤の種類

20●通常過誤と同月過誤の比較
通常過誤

同月過誤

提出書類

介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書（同月再請求分）

提出先

保険者

保険者

提出期限

提出先の保険者に確認してください。

提出先の保険者に確認してください。

過誤処理月の翌月（インターネット請求：14日 それ以外：月末）

過誤処理月の翌月（インターネット請求：14日 それ以外：月末）

過誤処理月の翌々月（過誤決定通知書を確認後に再請求）

過誤処理月と同一月（過誤決定通知書を確認前に再請求）

当月の審査決定額－過誤調整額

当月の審査決定額－過誤調整額+当該過誤に係る再請求分

過誤決定通知書の送付日
再請求月
過誤処理月の支払決定額

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Ⅳ.留意事項

21●請求明細書の過誤処理と給付管理票の修正は同月にはできない●過誤処理は明細書単位
過誤処理は請求明細書単位のため、1枚の請求明細書で複数のサービスがある場合は、すべてのサービスが過誤処理の対象となる。

給付管理票が「返戻」となります。

●過誤は支払が確定した請求明細書のみ※過誤申立と給付管理票を提出するタイミングを事前に事業所と居宅介護支援事業所（地域包括支援センター）で調整すること。

過誤処理できるのは、支払決定された請求明細書のみ。
※保留や当月請求の請求明細書は過誤処理対象外。

●過誤申立金額が多大となる場合は注意！

過誤調整額が当月請求額を上回る場合、事業所から国保連合会に対して振込が必要になる。

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Section03

その他の取下げについて

Ⅰ.保留分取下げ書について

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保留分取下げ書は、 「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」に「保留」と表示されている請求明細書を取り下げる場合に提出します。

用途

保留となった請求明細書を取り下げる。

使用する
状況

保留となっている請求明細書に誤りが判明した場合等。

提出方法20日までに国保連合会へ「保留分取下げ書」を提出する。

備考

保留取下げができるのは、前月審査で保留になった請求明細書のみ。

※「保留分取下げ書」は国保連合会のホームページに掲載しています。
京都府国民健康保険団体連合会

Ⅱ.却下願について

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却下願は、 当月に国保連合会へ請求した請求明細書を取り下げる場合に提出します。

用途

当月の10日までに提出した請求明細書を取り下げる。

使用する
状況

10日までに提出した府内被保険者の請求明細書に誤りが判明した場合等。

提出方法20日までに国保連合会へ「却下願」を提出する。

備考

他県の被保険者分は京都府で却下処理が不可。

※「却下願」は国保連合会のホームページに掲載しています。
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参考

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請求明細書の過誤・却下等の取り扱いについて
区分

提出先

提出期限

結果通知

対象

備考

過誤申立書

各保険者

保険者毎

過誤決定通知書

請求明細書

保留分取下げ書

国保連合会

毎月20日必着

返戻（保留）一覧表

請求明細書

保留状態となっている明細書のみ

却下願

国保連合会

毎月20日必着

返戻（保留）一覧表

請求明細書

他県被保険者分取扱い不可

給付管理票（修正・取消）の取り扱いについて
区分

提出先

提出期限

結果通知

備考

修正（作成区分：2）

国保連合会

毎月10日必着

再審査決定通知書

給付計画単位数の変更等取消（修正区分：3）

国保連合会

毎月10日必着

過誤決定通知書

請求明細書（計画費含む）の実績取消

京都府国民健康保険団体連合会