情報誌

消毒剤の基礎知識
第４回 環境の消毒…浴室…

染方史郎の細菌楽教室
第４回 薬剤耐性菌（AMR）を知ろう

診療領域別の感染対策②
麻酔科での感染対策〜手術室でのCOVID-19感染を経験して〜

No.

1

2022

目 次

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Contents

消毒剤の基礎知識1
第４回 環境の消毒…浴室…
山口東京理科大学 薬学部
薬学科 教授
尾家

重治

染方史郎の細菌楽教室

5
第４回 薬剤耐性菌（AMR）を知ろう
染方史郎

診療領域別の感染対策②10
麻酔科での感染対策〜手術室でのCOVID-19感染を経験して〜
産業医科大学
医学部麻酔科学教室 教授堀下貴文

消毒剤の基礎知識
第４回

環境の消毒…浴室…
山口東京理科大学 薬学部 薬学科 教授

尾家 重治

2. 浴水

はじめに
浴室はトイレとともに特に衛生に対する配慮が必要

医療施設や介護施設での浴槽のお湯は、１人ずつ入です。しかし、浴槽内の浴水の衛生保持などがとかくれ替えるのが原則ですが（イラスト１）、共用するので疎かにされているのが現状です。

あれば塩素系消毒剤の投入が必要になります（イラス
ト２）。湖水、プール水および浴水などの水はO157な1. 浴槽

どの感染源になり得るからです（イラスト３）3,4）。公衆浴場と同様に、医療施設や介護施設でのお風呂の共

ただし、皮膚疾患（褥瘡、熱傷など）がある患者の使用では、前もっての浴水への消毒剤の投入が必須で用後には、洗浄を兼ねた消毒が行える両性界面活性剤

す。

の使用が望ましいです。例えば、両性界面活性剤の原

表には、病院での共用の浴槽の浴水について、消毒液（10％）をしみ込ませたスポンジなどでゴシゴシこ剤（ジクロルイソシアヌール酸）を投入した場合としすり洗いをするなどです。その後、５分間以上放置しない場合での浴水の微生物汚染について示しましたてから洗い流します。皮膚にMRSAが定着した患者が（表１）。本結果より、消毒剤の投入により浴水が清潔

入浴した浴槽の微生物汚染調査では、洗浄後であってに保たれていることが分かります。投入する消毒剤の。

量は使用人数や使用時間によって異なりますが、入浴も高頻度かつ高濃度にMRSAが検出されています

1,2）

なお、病院ではできれば浴槽を利用するよりシャ開始前で数ppmとなるように投入します。

ワー浴で済ませるほうが望ましいです（図１）。特に、術前・術後などの患者には、シャワー浴が勧められます。

イラスト1. 浴槽のお湯は、患者ごとに入れ替えるのが原則である

イラスト2. 共用の浴槽には塩素系消毒剤を投入しておく
図1. シャワー浴室
病院での入浴はシャワー浴が望ましい

2022 No.1 1

消毒剤の基礎知識

使用後の浴槽には洗浄剤を用いた洗浄を行います。

図2. 浴用イスの微生物汚染
スポンジ様材質の浴用イス（左）は高濃度微生物汚染を受けやすい

イラスト3. 湖水や浴水などは感染源になり得る消毒剤の基礎知識

表1. 使用後の浴水の菌量（個／mL）
病棟＊1

消毒剤＊2
投入なし

投入あり＊3

A

225

＜5

B

60

＜5

C

575

＜5

図3. スポンジ様材質（ポリウレタンフォーム）の電子顕微鏡写真
孔が密集した構造である（バースケール＝100㎛）＊1 それぞれの病棟で7〜16名が、約3時間にわたって入浴した。
＊2 ジクロルイソシアヌール酸ナトリウム＊3 残留塩素濃度は投入直後で5〜8.1ppm、入浴終了後で0.03〜0.96ppmであった。

3. 浴用イス、浴用ストレッチャー
図２には、スポンジ様材質（ポリウレタンフォー
ム）と通常の浴用イスの両方を用いていた病棟での微生物汚染調査の結果を示しました（図２）。この例からも分るように、スポンジ様材質でできた浴用イスはす
べりにくく、かつ冬季の使用でも冷たくないなどの利点を有しているものの、緑膿菌などの 巣 となりやすい欠点があります。スポンジ様材質は孔が密集した構造を有していて、洗浄や消毒が行いにくいからです（図３）1）。したがって、病院でのスポンジ様材質の浴用イスの使用は勧められません。
同様に、スポンジ様材質でできた浴用ストレッ
チャーの使用も勧められません。スポンジ様材質の浴用ストレッチャーを術前・術後や皮膚科系疾患の患者などに用いるのであれば、使い捨てカバーの使用が望ましいです（図４）。

2 丸石感染対策 NEWS図4. 浴用ストレッチャーへの使い捨てカバーの使用

5. レジオネラ対策

4. バスマット（足拭きマット）
浴室の脱衣所のバスマットの清潔保持には留意する

24時間風呂（連日使用型循環浴槽）は構造的にレジ必要があります。なぜなら、バスマットは微生物汚

オネラ菌汚染を受けやすく、塩素管理を怠るとレジオ

染を受けやすいからです。図５には、１か月間にわ

ネラ菌の大量増殖を招きます7,8）。したがって、24時

たるくり返し使用を行っていたバスマットの微生物

間風呂の使用では十分な残留塩素濃度（1ppm前後；

汚染例を示しました。また、バスマットはみず虫（白専用の装置がある）を保つことが必須です。また、１。した

週間に１回以上の完全換水と清掃・消毒も必要です9）。

癬菌）の温床になり得ることも分っています

5,6）

がって、バスマットは洗濯が容易に行えるタオル地の一方、使用頻度の低いシャワーヘッド・ホースもレものを用いて、すくなくとも１日１回などの頻回の洗ジオネラ菌汚染を受けやすいです9,10）。したがって、濯が必要です。できれば病院内ではバスマットの使用

使用頻度の低いシャワーヘッドやホースを使用する場を避けて、患者ごとに洗濯済みの足拭きタオルで対応

合には、前もって５分間以上のフラッシュが望ましい

する方法が望ましいです（図６）。

です。また、60℃以上の熱水を5分間以上にわたって流したり、シャワーヘッドやホースを定期的に交換するなどの方法もレジオネラ対策として有用です。な
お、貯湯タンクの水温は60℃以上に保つ必要があり
11,12）。
ます（図７）

消毒剤の基礎知識

図7. 貯湯タンクとボイラー
水温は60℃以上に保つ必要がある

図5. バスマットの微生物汚染例
１か月間にわたるくり返し使用でMRSA（黄色のコロニー）などの汚染を受けていた

引用文献
1）Oie S, Yanagi C, Matsui H, et al. Contaminationof environmental surfaces byin a dermatological ward and its preventive measures. Biol Pharm Bull. 28：120-123,
2005.
2）Prasanna M, Thomas C. A proﬁle of methicillin
resistant

infection in

the burn center of the Sultanate of Oman.
Burns. 24：631-636, 1998.
3）Keene WE, McAnulty JM, Hoesly FC, et al. A
swimming-associated outbreak of hemorrhagic
colitis caused byandO157：H7. N Engl J Med. 331：579-

584, 1994.
4）Paunio M, Pebody R, Keskimaki M, et al. Swimmingassociated outbreak of

O157：

H7. Epidemiol Infect. 122：1-5, 1999.
図6. 浴用イスと個人専用の足拭きタオル
足拭きタオルは患者ごとの交換が望ましい

5）丸山隆児, 福山国太郎, 加藤卓朗, 他. 白癬の感染予防. 真菌誌. 44：265-268, 2003.
2022 No.1 36）谷口裕子, 渡邊京子, 丸山隆児, 他. 足白癬患者からバス

10）矢野知美, 橋本好司, 田代尚崇, 他. 病院内の給水・給湯水

マットに散布された皮膚糸状菌の除菌方法の検討. 日皮における微生物汚染調査. 環境感染誌. 24：303-311,

会誌. 110：1289-1293, 2000.

2009.

7）石川章, 岡田純, 近藤啓文, 他. 家庭用24時間風呂が感染

11）國重龍太郎, 大湾知子, 富島美幸, 他. 当院における院内レ源と特定されたレジオネラ肺炎の１例. 感染症誌. 78：

ジオネラ感染対策部署間連携活動支援システム構築の検898-904, 2004.

討. 環境感染誌. 30：14-21, 2015.

8）Kuroki T, Amemura-Maekawa J, Ohya H, et al.

12）厚生労働大臣 坂口力. レジオネラ症を予防するために必Outbreak of Legionnaire s disease caused by

要な措置に関する技術上の指針. 厚生労働省告示第264

serogroups 1 and 13.
Emarg Infect Dis. 23：349-351, 2017.
9）厚生労働省大臣官房生活衛生・食品安全審議官. 公衆浴場における衛生管理要領等の改正について. 生食発第1210第1号. 令和2年12月10日．

消毒剤の基礎知識

4 丸石感染対策 NEWS号, 平成15年７月25日．

染方史郎（そめかた・しろう）
本名：金子幸弘。大阪市立大学大学院医学研究科細菌学教授。1997年長崎大学医学部卒。国立感染症研究所などを経て、2014年から現職。薬が効かない「薬剤耐性菌」の研究をしています。また、オリジナルキャラクター「バイキンズ ®」で、細菌をわかりやすく伝える活動もしています。著書「染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる細菌学 抗菌薬」
（じほう）。オリジナルLINEスタンプも発売中。

題となるAMRとしては、庶民系、モンスター系が主体となりますが、全てを説明しきれません。そのた（AMR）について考えてみたいと思います。

め、腸内細菌科細菌に焦点を絞り、その中でも、基質第１回でご紹介した金子の分類を、AMRの観点で特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生菌、カル

分類すると、図１のようになります 。第１回でも述

バペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）/カルバペネマー

べた通り、皇族系の肺炎球菌やインフルエンザ菌が院

ゼ産生腸内細菌科細菌（CPE）を中心に、AMRの考え

内感染で問題となることはまずありません。皇族系方を楽しく学んでまいりましょう。

１）は、体外での生存能力が低いためです。院内感染で問AMRのサイレントパンデミック
すでにご存知かもしれませんが、2014年に衝撃的な報告が行われました。英国の薬剤耐性に関するレビュー委員会からの報告で、適切な対策を取らない場
合、AMRによる死亡者数は、2050年には1,000万人に達すると推定されました ２ ）。2020年初頭からの
COVID-19の世界的大流行のお陰で、AMRの話題は影を潜めていますが、決してなくなっているわけではありません。水面下で拡大している可能性があり、サイ
レントパンデミックとして懸念されています。30年

図1. 金子の分類による主なAMR後の予想が的中するかは、我々の行動にかかっている

院内感染で問題となるのは、主に庶民系、モンスター系です。

わけですが、本稿では、まず、AMRの現状を理解す

PRSP=ペニシリン耐性肺炎球菌
BLNAR=β-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌
MRSA=メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
VRE=バンコマイシン耐性腸球菌
FQ=フルオロキノロン耐性菌
ESBL=基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ
CRE=カルバペネム耐性腸内細菌科細菌
CPE=カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌
CRPA=カルバペネム耐性緑膿菌、MDRP=多剤耐性緑膿菌
CRAB=カルバペネム耐性アシネトバクター・バウマニ―
MDRA=多剤耐性アシネトバクター

るための基本的な知識についてご紹介したいと思います。

抗菌薬は毒なんです
どんな薬でもそうですが、毒と薬は紙一重です。つ
まり、抗菌薬も毒なんです。ただし、抗菌薬の多くは、ヒトにはほぼ無害で、菌にとって猛毒となります。したがって、菌が生き残るためには、この猛毒に抵抗する必要があります。この抵抗の仕方を耐性機序
2022 No.1 5

細菌楽教室

第１回からご覧の皆様、誠にありがとうございます。今回は、第３回までの話を受けて、薬剤耐性菌

と呼んでいます。少し独自の表現を使って平たく説明あります。緑膿菌やアシネトバクターは、元来ポーしてみましょう。

リンの孔径が小さいために、飢餓に耐えやすい性質を耐性機序は、①無毒化、②体質の変化、③吐き出す、④そもそも飲まない、の４つに分けられます（図2a）。たとえだけではわかりにくいので、もう少し専門的な用語でも補足しておきます（図2b）。

a

持ち、抗菌薬にも抵抗性を示しやすいと考えられています。

グラム陰性菌はとても慎重です
世界初の天然抗菌薬（＝抗生物質）と言えば、皆さんご存知のペニシリンですね。
「画期的な治療薬、ペニシリンの登場により、ついに感染症を制圧しました。」と、言いたいところですが、そうは行きませんでした。グラム陽性菌や一部のグラム陰性菌にはよく効きましたが、多くのグラム陰性菌には無効でした。
グラム陰性菌はとても慎重なので、栄養素と毒を区別して、できるだけ毒を飲まないようにしています（図３上）。これは、細胞壁の外側にある選択性の高い外膜の存在に加え、排出ポンプが発達しているためです。つまり、そもそも取り込みにくく、取り込んでもb

すぐに排出してしまうということです。そこで取り込
まれやすいように改良されたのが、アミノペニシリンです。ペニシリンの側鎖にアミノ基という旨み成分をつけることで、大腸菌に飲ませることに成功しました

細菌楽教室（図３中）。しかしながら、緑膿菌などのモンスター系
は、大腸菌よりももっと慎重です。そのため、さらなる改良が行われ、旨み成分倍増のアシルアミノ基がついたピペラシリンという抗緑膿菌作用のあるペニシリンが開発され、見事、緑膿菌に飲ませることにも成功
図2. 耐性機序しました（図３下）。

a：感覚的に表現すると、①無毒化、②体質の変化、③吐き出す、④そもそも飲まないになります。
b：aの①〜④を専門的に表現すると、①薬剤の不活化、②標的の変化、③薬剤の排出、④取り込みの低下になります。

まず、①の無毒化というのは、薬剤の分解・修飾による薬剤の不活化です。β-ラクタム系薬を分解する「β-ラクタマーゼ」が最も代表的で、最も重要な耐性機序です。②の体質の変化とは、標的の変化です。抗菌薬は、細菌の表面もしくは内部にある「標的」に結合することで効力を発揮します。しかしながら、標的の変化によって、抗菌薬が標的に結合しにくくなると効力が低下します。特に、キノロン系薬の標的である
DNAジャイレースの変異が代表的です。③の吐き出
すは文字通りですが、排出ポンプという仕組みを使って、菌体外に薬剤を排出します。いくつかの種類があり、RND型のMexAB-OprMが代表的です。④のそもそも飲まないは、取り込みが低下することです。主にグラム陰性菌の耐性機序で、ポーリンと呼ばれる細菌

図3. ペニシリン系薬の改良
グラム陰性菌は慎重なので、普通のペニシリンは飲みません。
ところが、旨み成分を配合（アミノ基を付加）されると、大腸菌は騙されて取り込んでしまいます。緑膿菌は、旨み成分を倍増（アミノアシル基を付加）することで、ようやく取り込ませることに成功しました。

庶民を怒らせ、眠れるモンスターを起こしてしまったの「口」を小さくしたり、減らしたりする方法を取っ皆さんご存知の通り、今や抗菌薬はペニシリン系薬ており、OprDというポーリンの関与がよく知られてのみではありません。β-ラクタム系薬として、セフェ

います。ポーリンからはアミノ酸など栄養素も取り入

ム系薬やカルバペネム系薬が開発され、スペクトルがれるので、毒を飲まない代わりに飢餓に耐える必要が格段に広がりました。さらに、キノロン系薬、アミノ

6 丸石感染対策 NEWS

グリコシド系薬、マクロライド系薬など、β-ラクタ

す。アイテムの多くは、プラスミドと呼ばれる環状のム系薬と構造も作用機序も異なる抗菌薬が開発され、DNAで、その中に耐性遺伝子が組み込まれていま

今や、100以上の抗菌薬が手に入ります。

す。しかも、このアイテムは、コピーして仲間に渡す

その結果どうなったか。ピペラシリン、カルバペネ
ム系薬、キノロン系薬といった広域抗菌薬は、守備範囲（スペクトル）をモンスター系まで拡張した抗菌薬

ことができるのでさらに厄介です。

町民（腸民）系の耐性〜ESBL産生菌、CRE/CPEです。モンスター系を倒すために開発された、という

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）についてと少しオーバーかもしれませんが、そういうイメージ

は、すでに第２回でほぼ説明しましたので、庶民系のの抗菌薬です。しかし、第３回の緑膿菌の説明でも中でも町民（腸民）である腸内細菌科細菌の耐性をごあったように、モンスターを倒すために、庶民を犠牲紹介します。

にする抗菌薬でもあります。そのように、抗菌薬のス

腸内細菌科細菌の耐性として問題となっている菌種

ペクトルを拡大したために、庶民の怒りを買い、眠れは、主に大腸菌や肺炎桿菌です。また、耐性機序といるモンスターを起こす結果となってしまいました。もう観点で分類した場合には、基質特異性拡張型β-ラちろん、抗菌薬の開発のお陰で、様々な感染症と戦え

クタマーゼ（ESBL）産生菌と、カルバペネム耐性腸内るようになったことは確かですが、一方でAMRとい

細菌科細菌（CRE）/カルバペネマーゼ産生腸内細菌科

う負の産物が新たな問題となりました。

細菌（CPE）が重要です。
ESBL産生菌とCRE/CPEの両者に共通する問題点と耐性）があり、近年急速に増加しているのは、二次耐して、①腸内細菌科はそもそも宿主の腸管内に定着し性です。一次耐性というのは、普通のペニシリンが大やすい菌種が多く、市中や他施設からの持ち込みが起腸菌に効かないといった、元々持っている耐性です。

こりやすい、②アイテムゲット型で、かつ、アイテム

二次耐性は、元々効いていたはずの抗菌薬に対して、を他の菌種にも伝達して仲間を増やしてしまう、③複

何らかの方法で耐性になってしまった場合です。その数の耐性遺伝子を同時に獲得することがある、の３点「何らかの方法」を「耐性獲得機構」と呼び、大きく２が挙げられます。

つに分類できます。一つは、鍛えられて強くなる方法（鍛錬型）、もう一つは、耐性アイテムをゲットして強くなる方法（アイテムゲット型）です（図４）。

右肩上がりで増え続けるESBL産生菌
ESBLの説明の前に、β-ラクタム系薬の「ヒエラルキー」を説明しておきます*。基本的な考えとして、
ペニシリン系薬＜セフェム系薬＜カルバペネム系薬の順にβ-ラクタマーゼに対する安定性がよくなります。スペクトルも概ねこの順に広くなります。つまり、β-ラクタム系薬界の頂点に立つのがカルバペネ
ム系薬です（図５左）。
また、β-ラクタム系薬を分解するβ-ラクタマーゼにも「ヒエラルキー」があり、基質に対応して、ペニ
シリナーゼ、セフェマーゼ、カルバペネマーゼ、と呼ばれます*。ペニシリナーゼはペニシリン系薬のみを

図4. 二次耐性における耐性獲得機構
鍛えられて強くなる場合（鍛錬型）とアイテムをゲットして突然強くなる場合（アイテムゲット型）があります。
前者の代表例がフルオロキノロン耐性、後者の代表例がβ‐ラクタマーゼによる耐性です。

分解しますが、セフェマーゼはペニシリン系薬とセフェム系薬を、カルバペネマーゼはペニシリン系薬からカルバペネム系薬まですべて分解します。つまり、β-ラクタマーゼ界の頂点に立つのがカルバペネ
マーゼです（図５右）。

鍛錬型は、耐性機序の②と関連することが多く、抗さて、ESBLはというと、元々はペニシリナーゼで菌薬にさらされているうちに、標的をコードする遺伝あったものが、遺伝子の１〜数ヶ所の塩基置換によ子の突然変異によって起こります。代表的なのが、フり、セフェム系薬まで分解できるようになったものを

ルオロキノロン耐性で、徐々に耐性がついていきま指します。つまり、ペニシリナーゼがセフェマーゼにす。

変身した、と考えてよいでしょう。モノバクタム系薬

一方、アイテムゲット型は、外部からの耐性遺伝子や第三・第四世代セファロスポリン系薬まで分解しまの獲得で、突然強くなります。ビデオゲームなどで勇すが、セフェム系薬のうち、セファマイシン系薬の分者がアイテムをゲットすると急に強くなるイメージで解活性は劣ることが知られています。ESBLのほとん
2022 No.1 7

細菌楽教室

耐性には、一次耐性（自然耐性）と二次耐性（獲得図5. β-ラクタム系薬およびβ-ラクタマーゼの「ヒエラルキー」
ペニシリン系薬＜セフェム系薬＜カルバペネム系薬の順に、βラクタマーゼに対する安定性がよくなり、スペクトルも概ねこの順に広くなります。一方、分解する側のβ-ラクタマーゼは、ペニ
シリナーゼ＜セフェマーゼ＜カルバペネマーゼの順に、分解できる基質が広くなります。カルバペネムとカルバペネマーゼは、それぞれ、β-ラクタム系薬界とβ-ラクタマーゼ界の頂点に君臨しています。

図6. β-ラクタム系薬の分類
赤で囲んだ部分が、主要なカルバペネマーゼです。カルバペネ
マーゼは、「BAD」に属しています。

どがAmbler分類では Class Aに属します。先ほど、ペニシリナーゼがセフェマーゼに変身した、と述べましたが、実は、元のペニシリナーゼであったことが分
かっていないESBLもあります。現在主流のCTX-MもそのようなESBLです。したがって、元の基質がどうあれ、Class Aに属するセフェマーゼ（もう少し厳密にいうとセファロスポリナーゼ）がESBLであると考えてほぼ間違いありません。
厳密な意味でのESBL産生菌の実態は不明ですが、細菌楽教室

第三世代セファロスポリン耐性菌の頻度から、ESBL
産生菌の頻度を推測することができます。第三世代セファロスポリン耐性の大腸菌や肺炎桿菌は、2000年

図7. β-ラクタマーゼはβ-ラクタム系薬を「骨抜き」にする

頃から大きく変化しており、厚生労働省院内感染対策

β-ラクタマーゼは、骨格部分の弱点を切断して不活化します。
MBLは、Class Bのβ-ラクタマーゼで、カルバペネム系薬をはじめ、ほとんど全てのβ-ラクタム系薬を分解することができます。

サーベイランス事業（JANIS）のデータによると、2010年から2019年にかけて、大腸菌は7.7%から
24.3％に、肺炎桿菌は3.4％から9.2％と、10年で約３倍にまで増加していることが分かります3,4）。
*ヒエラルキーという用語は専門用語ではなく、分かりやすくするために用いている本稿独自の表現です。

鬼と化した町民（腸民）〜CRE/CPE
CREは文字通り、カルバペネムに耐性を示す腸内細菌科細菌です。カルバペネムに耐性を示すということは、「β-ラクタム系薬が全て使えない」ということ

カルバペネマーゼは「BAD」になりますから、鬼のような町民（腸民）です。感染

CPEの話に進む前に、β-ラクタマーゼのAmbler分症法上は「メロペネム（MEPM）などのカルバペネム

類を説明しておきます。この分類は代表的な分類法

系薬剤および広域β-ラクタム剤に対して耐性を示す

で、Class A〜Dの４つに分類されます（図６） 。ま腸内細菌科細菌による感染症 」と規定されており、た、活性中心の構造による分類では、Class A、C、2014年９月19日より感染症法5類全数把握対象疾患

Dはセリン型、Class Bはメタロ型（メタロβラクタに定められています。また、同法での耐性の基準は、

マーゼ、MBL）に分類されます。これらのうち、カル「MEPMのMICが2μg/ml以上（またはMEPMディスク

５）

バペネマーゼ活性があるのは、Class Bと、Class Aの阻止円の直径が22㎜以下）である」もしくは「イミおよび Class Dの一部です。偶然ですが、B、A、Dにペネム（IPM）のMICが2μg/ml以上かつセフメタゾー

属する「BAD」な輩です。特に、Class BのMBLは、ル（CMZ）のMICが64μg/ml以上（またはIPMディス

強力かつ広域のβ-ラクタマーゼで、ほとんど全てのクの阻止円の直径が22㎜以下かつCMZディスクの阻

β-ラクタム系薬を分解します。分解すると言って止円の直径が12㎜以下）である」のいずれかと規定さも、バラバラにするわけではなく、β-ラクタム系薬

れています。

の弱点である基本骨格を切断します。まさに「骨抜CREとCPEの関係はやや複雑なので、先に感受性とき」状態ですね。カルバペネマーゼの場合には、カル耐性機序を整理しておきます。カルバペネマーゼによ

バペネムを「骨抜きカルバ」にしてしまうことになりる耐性は、ほぼアイテムゲット型なので、感受性とアます（図７）。

イテムの有無で分類すると、①ただの感受性菌、②ア

8 丸石感染対策 NEWS

イテムを持たない耐性菌、③アイテムを持つ感受性が主流です。IMP-6は先述のステルス型を示す代表的菌、④アイテムを持つ耐性菌、となります（図８）。

なMBLで、隠れ鬼を生み出す原因となっています。

最後に今回取り上げませんでしたが、多剤耐性緑膿菌（MDRP）、多剤耐性アシネトバクター（MDRA）は、
日本では頻度が低いものの、欧米を中心に増加傾向にあります。また、バンコマイシン耐性腸球菌は、これまでに検出のない地域がある一方で、一部の地域でア
ウトブレイクが起こっており、増加が懸念される
AMRです。今回の企画全般を通じて、AMRはぜひお図8. 感受性とカルバペネマーゼの有無による
腸内細菌科細菌の分類③のようにカルバペネマーゼ産生であっても感受性検査ではカ
ルバペネム感受性を示す場合があります。このような菌を「ステルス型」と呼んでいます。

日本で分離されるCREは、ほとんどが②による耐性で、抗菌薬の外膜透過性の低下（ポーリン孔の欠失など）や能動的排出（エフラックス機構）の亢進と、
AmpC型β-ラクタマーゼや一部ESBLの過剰生産との伝えしたかった事項です。これだけで全てを伝えることはできませんが、AMRに興味を持つきっかけになれば幸いです。次回は、真菌を取り上げます。お楽し
みに。

参考文献
1）金子幸弘. 染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる
細菌学×抗菌薬（じほう）
2）Antimicrobial Resistance：Tackling a crisis for

ター属を初めとするカルバペネマーゼ非産生菌が多数

health and wealth of nations. UK, December

含まれます 。

2014.

3）

一方、CPEはカルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌3）佐伯 康匠, 坪内 泰志, 金子 幸弘.【何が同じで、どこがなので、カルバペネマーゼを産生します。カルバペネ

違う?現場向けESBL産生菌・CRE(CPE)対策】Impor-

マーゼを産生するので、当然カルバペネムに耐性を示

tant ESBL産生菌・CRE(CPE)対策のための3大知見す、と思いがちですが、そうでないところが事態を複両耐性菌の共通・相違の視点から 定義と分類の最新知雑にしています。日本のCPEは、③が多く、カルバペ

見 現場で必須の知識・役立つ知識. 感染対策ICTジャー

ネマーゼを持っているくせに、感受性検査ではカルバナル. 2019. 14(3): 189-94.

ペネムに耐性を示さないものが多いことが知られています。このように、感受性検査上カルバペネムに耐性

4）厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業. 全体. 検査
部門.

を示さないCPEは、ステルス型CPEと呼ばれていま

https://janis.mhlw.go.jp/report/kensa.html

す。庶民のふりをして密かに広がる鬼であることか

5）Bush K. Past and Present Perspectives on β-

ら、私は「隠れ鬼」と呼んでいます。CPEが持つカル

Lactamases. Antimicrob Agents Chemother.

バペネマーゼとして、米国ではセリン型のKPC型が2018. 62(10): e01076-18.

中心ですが、日本ではメタロ型のIMP型、特にIMP-6

2022 No.1 9

細菌楽教室

相乗効果を耐性機序とすることが多く、エンテロバク

診療領域別の感染対策 ②
麻酔科での感染対策〜手術室でのCOVID-19感染を経験して〜
産業医科大学 医学部麻酔科学教室 教授

堀下 貴文

ら、徐々に診療が再開された。病床稼働率、手術件数など、診療停止前の状態と同程度の水準に戻るまでに４ヶ月以上を要した。

2. 手術室を契機としたCOVID-19クラスター
発生の経緯
当時の国内の感染状況を図１に示す。2020年４月
診 療 領 域 別の感 染 対 策

７日に１回目の緊急事態宣言が発令され感染者数が減
少し、同年５月28日に宣言が解除されたわけである

写真1. 産業医科大学の外観が、当院が所在する北九州市では宣言解除とほぼ同時期に当院を含めた複数の病院で、感染患者を契機とし

1. はじめにたCOVID-19の院内クラスターが発生した。当院のクCOIVD-19の院内でのクラスター発生は社会的影響

ラスターは、ECTを施行した患者から発生したと考えられる。

が大きく、病院の機能停止にもつながり、患者の不利益とともに病院にとっても甚大な損失となる。我々のECTは、経皮的に頭部を通電することによって痙攣施設では、手術室にて電気痙攣療法（electroconvulsiveを誘発し、精神疾患を改善させる治療法で、うつ病や

therapy：ECT）を施行した患者を契機に、患者１名と統合失調症の薬物治療抵抗性患者の約70%に奏功す

手術室スタッフ計９名の感染が判明し、クラスター発ると言われている。希死念慮が切迫した状態など緊急生となった。その翌日から手術室を一時的に閉鎖に性の高い精神疾患が適応となる。現在は、ECTを改良し、病院全体としても約２週間の診療停止状態となっした修正型ECT（modiﬁed-ECT：m-ECT）が、麻酔管た。その後、病院全体で感染拡大防止対策を行いなが理下に行われている。当院では週に３回、合計12回

6/1
当院でクラスター発生

30

新規感染者数︵人︶

25

5/28

20

緊急事態宣言解除15

4/7
緊急事態宣言

10
5
0
3/23

3/30

4/6

4/13

4/20

4/27

5/4

5/11

5/18

5/25

6/1

6/8

6/15

北九州市HPより(https://www.city.kitakyushu.lg.jp/ho-huku/18901209.html）

図1. 当時の北九州市での感染状況

10 丸石感染対策 NEWSを１クールとして治療が行われている。麻酔管理の目

科医及び手術室看護師の約半数と精神科病棟の医師・

的は、①健忘と速やかな覚醒を提供する、②強直性―看護師）が濃厚接触者として翌日から２週間の自宅待間代性拘縮による障害の回避、③血行動態のコント機となりPCR検査を受けた。PCR検査結果が判明す

ロール、④痙攣の発生を妨げないようにする、などでるまでの１日は、約半数の麻酔科医・手術室看護師にある。m-ECTの麻酔管理の手順を図２に示す。プロポ

よって予定通りに手術は行われたが、同日の夕刻、麻フォールで患者を就眠させ、痙攣観察目的のために下酔科医２名、手術室看護師２名、精神科医師１名、精腿をターニケットで駆血した後、スキサメトニウムの神科病棟看護師４名、計９名のCOVID-19陽性が判明投与を行う。就眠後はマスク換気を行い、筋弛緩薬投し、クラスター発生となった。麻酔科医、手術室看護

与から約１分後、通電によって痙攣を誘発させる。有師、精神科医、精神科病棟看護師の全員が濃厚接触者

効な痙攣が得られたらマスク換気を行いながら患者をとなり、翌日から２週間の自宅待機を余儀なくされた覚醒させる。

（追加で濃厚接触者全員に行われたPCR検査は全て陰1. 標準モニターの装着（非観血的血圧測定、心電図、酸素飽和度）
2. 末梢静脈路確保
3. 前酸素化
痙攣が誘発されやすい
4. プロポフォール投与※
ように過換気を行う
5. マスク換気
6. ターニケットによる下腿の駆血（痙攣観察目的）
7. スキサメトニウム投与※
8. 約1分後、通電による痙攣誘発9. マスク換気を行いながら、覚醒させる※添付文書をご確認ください。

性）。翌日から予定されていた全ての手術が中止され、大学病院の診療停止という状態に追い込まれた。

3. 感染の早期発見はできなかったのか？
初発患者は転院前から感染していたと予想されるが、感染の早期発見はできなかったのであろうか？当時、当院では入院前のPCR検査を行なっていなかったが、偽陰性の可能性があることから、入院前検査のみでは発見は難しかったかもしれない。一方、入院６日目でm-ECTを施行する前に、発熱以外の症状は認

図2. m-ECTの麻酔管理
初発患者は、重度の統合失調症に対してm-ECTをが認められた際、PCR検査、胸部レントゲン撮影、施行する目的で他院から当院精神科へ転院されてき胸部CT撮影などの早急な対応がなされなかったのでた。入院当日は発熱などの症状は認められておらず、ある。社会的感染状況を踏まえると、一過性の発熱で入院６日目に37.5度の発熱を認めたが一過性であっあっても見逃さない体制が必要であったと考えられたため、原因検索はなされなかった。入院８日目で１る。翌日からのECTをキャンセルすることなどによっ

回目のm-ECTが行われ、３回目が行われた後、再度発て、院内でのクラスター発生は防げたかもしれない。

熱が認められ遷延した。血液検査にて軽度の炎症反応が認められ、胸部CT撮影も予定されたが強い不穏の4. 麻酔管理は適切だったのか？

ため施行できなかった。その後もm-ECTは継続さ

マスク換気はその他の気道管理上の手技と同様にエれ、５回目終了後に不穏が改善したため、翌日に胸部アロゾル産生手技と考えられるため1〜3 ）、当時、当院CT撮影とPCR検査が施行されたところ、間質性肺炎

でも全身麻酔の麻酔導入時は、原則としてマスク換気

象及び胸水が認められ、COVID-19の陽性が確認されを行わない迅速導入としていた。m-ECTに関しても、た（図３）。

迅速導入による気管挿管での管理も考慮したが、短時

その後、まず患者の治療に関わったスタッフ（麻酔間の処置であることと、気管挿管・抜管による感染リ

初発患者：重度の統合失調症に対するm-ECT施行目的で他院から当院精神科へ転院
ECT施行回数
入院日数

1回目

3回目

5回目

6日目 8日目

11日目

17日目 18日目

37.5℃
（一過性）

発熱遷延
血液検査：
炎症反応軽度不穏が強くCT撮影困難

不穏改善し、
胸部CT撮影施行
PCR検査施行
COVID-19陽性判明

31日目 35日目

PCRで陰性確認
統合失調症軽減5/30（土）図3. クラスター発生の経緯
2022 No.1 11

診 療 領 域 別の感 染 対 策

められなかったものの、37.5度程度の一過性の発熱

スクを考慮し、通常通りにマスク換気で管理を行って有効とし、以後は必ず術前に再検を行うこととした。

いた。さらに、感染防護具としてアイガード、サージ

その他、手術部内での患者家族への説明は行わない、

カルマスク、二重手袋の着用を行なっていたが、入院前にCOVID-19感染者又は濃厚接触者との接触がN-95マスクは使用せず、またガウンも着用していなあった場合は原則として入院を２週間延期する、など

かった。PCR検査にてCOVID-19陽性となった麻酔科の対策が実行された。さらに、妊婦では緊急帝王切開

医・手術室看護師の計４名のうち、３名が１回目のの可能性を考慮し、妊娠36週からは１週間毎にPCR

m-ECTを担当していたが、その時の状況を図に示す検査を行い、小児病棟では付き添い者も入院前にPCR（図４）。陽性となった３名は、マスク換気及び通電を検査を行うなどの対策も行われた。

施行する際に患者頭部の最も近くにいたスタッフで麻酔科・手術室における対策であるが、麻酔導入・あった。患者呼気のエアロゾルからの感染の可能性も抜管時においてはクラスター発生前から行ってきた対十分に考えられる。しかしながら感染経路の特定は難策は継続した。原則として迅速導入で行い、患者覚

しく、接触・飛沫感染及びエアロゾル感染のいずれも

醒時はビニール袋で患者頭部から肩まで覆って抜管

否定できない。

を行った。個人防護具は従来から行っていた手術用

これらの状況から、感染に対する防護が不十分でキャップ、アイガード、サージカルマスク、２重手袋あったと考えられる。エアロゾル感染を警戒し、マスに加え、全ての症例において麻酔導入・抜管時には必ク換気を行うm-ECTにおいてはN-95マスクの着用はずN-95マスクとガウンを着用することとした。ま必須であったであろう。また、m-ECTを受ける患者

た、患者にも手術室入室時と抜管後退室時にサージカの中には暴れて大声を発する人も稀ではないため、ガルマスクを着用してもらうこととした。

ウンの着用も必須であったであろう。

診 療 領 域 別の感 染 対 策

看護師

ターニケット6. エアロゾル産生手技について
麻酔器

気管挿管や抜管、マスク換気、気道内分泌物の吸引など気道に関わる手技は、エアロゾル産生手技と考え担当
麻酔科医
m-ECT機器

指導
麻酔科医

看護師

精神科医 精神科医

陽性となったスタッフ

図4. 初回のm-ECT施行時の状況

5. クラスター発生後の対応られている1〜3）。しかしながら、これらガイドライン
等のエビデンスとなっているものは、主に2003年に流行した重症急性呼吸器症候群（SARS）パンデミッ
クの際に行われた後方視的コホート研究及び症例対象研究でエアロゾル産生手技による医療従事者への感染リスクを評価したものであり、COVID-19にそのまま当てはまるかどうかは難しい判断かもしれない。予定
手術における挿管・抜管時のエアロゾル定量を行った
近年の研究では、抜管時にはエアロゾル発生が認められたが意図的咳嗽で発生する量の１/４程度であり、感染拡大防止を最優先とした対策が講じられた。濃

急速導入によるマスク換気・気管挿管時においてエア

厚接触者全員が２週間の自宅待機となったため、手術

ロゾルはほとんど発生しなかったことを報告してい室及び精神科病棟が閉鎖され、全ての手術がキャンセる４）。一方、同様に手術室における挿管・抜管時のエ

ルされ、各診療科による他病院への転院手続きが行わ

アロゾル粒子を測定した別の研究では、マスク換気、れた。手術目的以外の患者に関しては入院中の患者の気管挿管時とカフへの空気注入時に検出されたエアロみ治療が継続され、全ての新規入院は中止された。外ゾル粒子がバックグラウンドの30〜300倍であった

来診療も閉鎖され電話処方で対応された。２週間の診ことが示されており5 ）、マスク換気を含めた気道管理

療停止後、診療再開に向けて作成された手順書に沿っの手技中は、やはりエアロゾル感染のリスクを考慮して徐々に診療が再開された。PCR検査体制の充実化

N-95マスクを着用するなどの十分な対策が必要と考えが図られ、全ての入院患者に対しPCR検査でCOVID-られる。

19陰性を確認後の入院が義務付けられた。入院中の37.5度以上の発熱や呼吸器症状・臭覚味覚異常などの患者モニタリングは継続して行われ、必要に応じて積極的に原因検索を行うこととした。

7. 最後に冒頭でも述べたように、院内でのクラスター発生、
特に手術室の機能停止は社会的影響が大きい。COVID-

手術室内での感染拡大防止対策も病院全体で徹底さ

19の蔓延した状況において各医療施設が社会的貢献れた。術前の患者に関しては、専門医による胸部レンを果たすためには感染対策の継続が重要であり、感染

トゲン読影を義務付け、PCR検査結果は２週間以内を対策・治療等に関するエビデンスの蓄積が望まれる。

12 丸石感染対策 NEWSgenerating medical procedures. J Infect Prev, 10:
122-126, 2009.
2）Tran K, et al: Aerosol generating procedures
and risk of transmission of acute respiratory
infections to healthcare workers: a systematic
review. PloS One, 7: e35797, 2012.
3）Aerosol generating procedures (AGPs). HealthProtection Scotland (HPS). Version 1.6. 2021.
4）Brown J, et al: A quantitative evaluation ofaerosol generation during tracheal intubation
写真2. 当院麻酔科スタッフ

and extubation. Anaesthesia, 76: 174-181,
2021

引用文献

5）Dhillon RS, et al: Aerosolisation during tracheal

1）Davies A, et al: A review of the risks anddisease transmission associated with aerosol

intubation and extubation in an operating theatre
setting. Anaesthesia, 76: 182-188, 2021.

ご寄稿のお願い

周知のように近年、新興・再興感染症や薬剤耐性菌の登場で各医療機関はその対策を模索し続けており、確かな情報と的を射た方法論が感染防止の専門家のみならず、治療や看護に携わる全ての医療従事者に必要とされております。
このような中、弊誌は、病院感染対策につきまして幅広く情報をお届けし、医療従事者の方々により深い関
心をお持ちいただけるような媒体をめざしております。
是非、皆様の貴重な知見・経験をご寄稿頂きたく存じます。
ご執筆要項（※詳細は折り返しご連絡いたします。）
1. 掲載誌：丸石製薬株式会社頒布、全16頁、A４・カラー、約6,000部

年６回発行

上記冊子掲載後、弊社ホームページにてご紹介致しております。
2. 主な読者対象：感染対策にかかわる医療従事者
3. 主な内容：施設内の感染対策、特定の微生物への感染対策

等

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