情報誌

地域包括ケアと感染対策
医療と地域をつなぐ感染対策活動⑥
地域リハビリテーションと介護予防の視点からみる
高齢者の「自助」としての感染予防教育

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み⑥

独立行政法人国立病院機構都城医療センターでの取り組み

わたしの病院の感染対策
前向き感染管理〜見える化による動機づけ〜

TOPICS

今季（2018/19シーズン）インフルエンザとノロウイルスの動向について

No.

1

2019

目 次

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Contents

地域包括ケアと感染対策

1
医療と地域をつなぐ感染対策活動⑥
地域リハビリテーションと介護予防の視点からみる
高齢者の「自助」としての感染予防教育
八雲総合病院
小岩

リハビリテーション室長

認定作業療法士

伸之

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み⑥

6

独立行政法人国立病院機構都城医療センターでの取り組み
独立行政法人国立病院機構
都城医療センター
平峯

薬剤部

侑恵

わたしの病院の感染対策

9
前向き感染管理〜見える化による動機づけ〜
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院
クオリティ管理センター 感染管理室
室長補佐

感染管理認定看護師

山田 加代子TOPICS13
今季（2018/19シーズン）インフルエンザとノロウイルスの動向について
丸石製薬株式会社 学術情報部

地域包括ケアと感染対策
医療と地域をつなぐ感染対策活動⑥

地域リハビリテーションと介護予防の視点からみる
高齢者の「自助」としての感染予防教育
八雲総合病院

リハビリテーション室長

認定作業療法士

小岩
はじめに

伸之

「自助」と高齢者の感染予防

地域包括ケアシステムとは重度な要介護状態になっ

地域包括ケアシステムにおいて、高齢者は、介護保ても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを継続する

険サービスの利用者である前に、自らの生活を自ら支える「自助」の主体である。ここでの「自助」とは、単身機能の状態や生活環境の変化に応じて、住まい・に、自分の身の回りのことを自分でするという意味だ

医療・介護・予防・生活支援の順序を柔軟に組みあけでなく、地域の中で、その人らしい生活を継続する

わせて提供する仕組みである。また、在宅生活を可能ために、可能な限り自分のことを自分で決め、自ら健

な限り長く継続するためには、高齢者が自らの能力を康づくりに励むといったセルフケア、自己管理に対す生かして生活できること、要介護状態になることを予る義務も含んでいる 。健康維持のために高齢者が自防することも重要になる 。

ら標準予防策を実施することや、ワクチン接種等を進１）

地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成３）んで行うことは「自助」である。

人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生
安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよ
う、保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活

ICFの概念枠組みと高齢者の感染予防にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテー

ICFとは、WHOが、人間の生活機能と障害を記述す

ションの立場から協力し合って行なう活動のすべてをる「共通言語」とするため2001年に発表した、国際言う。その活動指針として積極的な介護予防活動と、生活機能分類（ICF：International Classiﬁcation of

社会参加の促進がある 。

Functioning Disability and Health）のことであり、人２）

これら二つの視点から高齢者の感染予防における当院リハビリテーション室の取り組みを紹介する。

間の「生活機能」を「心身機能・身体構造」、「活動」、「参加」に区分している。
地域包括ケアシステムで提供される介護予防は、生

八雲総合病院について

活機能の低下した高齢者に対しては、リハビリテー
ションの理念を踏まえて、「心身機能」「活動」「参加」

当院は北海道の道南に位置する八雲町（人口16,723のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重人 ）の町立病院であり、２次医療圏域（４町、人口要であり、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参35,616人）の基幹病院としての役割を持つ。急性期

加を促し、それによって一人ひとりの生きがいや自己医療から在宅医療まで担い、回復期リハ病棟と療養病実現のための取組を支援して、QOLの向上を目指す棟を持つ。理学療法士10名、作業療法士８名、言語ものである（図１） 。これらの「生活機能」は「健康聴覚士１名が在籍する。

状態」に影響され、「環境因子」と「個人因子」を含め４）た全ての項目が関連しあう。

2019 No.1 1

地域包括ケアと感染対策ための仕組みであり、日常生活圏域を単位として、心れること、②ADLのみならず趣味や役割を含む生活

健康状態

機能を維持するために実施されること、③「参加」の場である、老人クラブや高齢者サロンでの感染拡大防

心身機能・構造機能障害

活動止のため、高齢者同士で情報共有や予防策の相互啓発

参加

活動制限

がされること、④手指衛生指導等の標準予防策だけで

参加制約

生活機能
環境因子

はなく、運動や栄養を含めた免疫を高める生活の啓発とともに実施されることが大切であると考える。

個人因子

それらは環境因子（家族、温度・湿度等）や個人因

人が生きていくための機能全体を「生活機能」としてとらえ①体の働きや精神の働きである「心身機能」②ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」③家庭や社会生活で役割を果たすことである「参加」の３つの構成要素からなる

図１. 国際生活機能分類（ICF）

子（清潔観念、習慣等）を考慮しながら、フレイル予防を含めた「要介護状態とならないための予防」として、地域包括ケアに位置づけられると理解できる。
①病院内の介護予防教室で地域啓発
当院では、町民の健康づくりや介護予防知識の普及

フレイルと高齢者の感染予防のために講堂を会場に「やくも元気塾」を月２回開催
している（図３）。介護予防の講話と運動で構成される

地域包括ケアと感染対策

年をとって心身の活力（筋力、認知機能、社会との45分プログラムである。毎回10名程度が参加していつながりなど）が低下した状態を、「フレイル」と言おり、インフルエンザおよび感染性胃腸炎が流行し始う。多くの人が健康な状態からこのフレイルの段階をめる11月は感染予防をテーマに、正しいマスク装着、経て、要介護状態になると考えられている。フレイル

手指衛生方法について指導している。外来利用者だけ

予防には、「栄養（食・口腔機能）」「身体活動（運動ではなく、教室参加のためだけに来院する方もおり、など）」「社会参加（就労、余暇活動、ボランティアな。
地域に開かれた病院の一助となっている（図４）ど）」の３つが重要である（図２） 。
５）

高齢者の場合は、免疫力が低下していることが多い
ためインフルエンザや肺炎にかかりやすいといわれている。インフルエンザや肺炎をきっかけに、重症化して入院、そして寝たきりになってしまうこともあるため、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンを接種しておくのもフレイルを予防する１つの方法といえる 。
６）

健康長寿のための 3 つの柱
栄養

食・口腔機能身体活動

予備能力

運動・社会活動

健康

社会参加
就労・余暇
ボランティアプレフレイル

フレイル

要介護

前虚弱

虚弱

身体機能障害図３. 院内掲示ポスター

加齢図２. フレイルと健康長寿

リハビリテーション・介護予防と感染予防

3）社会福祉協議会との連携

前述から、リハビリテーション・介護予防の視点か
ら高齢者の感染予防を考えると、①インフルエンザワ
クチンや肺炎球菌ワクチン接種の自己選択を含め、高齢者が自らの健康管理のために「自助」として実施さ2 丸石感染対策 NEWS図４. 介護予防教室 やくも元気塾

②高齢者サロンや通いの場での地域啓発③訪問リハビリでの感染予防

2018年度は11月〜12月で、根崎町ふれあいサロ

訪問リハビリは、身体機能の改善だけではなく「活ン（八雲町熊石地区 図５）、種川元気クラブ（今金町種動する・社会参加すること」が目標となり、対象者は川地区 図６）、ゆうゆうサロン（今金町住民運営の通い

要支援および要介護１〜５に認定されている方である。

の場 図７）の３箇所で「元気に冬を乗り切ろう！感染

訪問リハビリスタッフの感染対策は言うまでもない

予防と介護予防」というテーマで当院スタッフが出前

が、利用者本人にも普段から手洗いを奨励し、インフ講座を実施した。いずれも手洗い指導やマスク着用指

ルエンザ流行時期には、ワクチン接種の奨励、手洗い

導を取り入れながらも、免疫を高める生活の仕方を含方法の再確認、寝室や居室の温度湿度管理等も助言指む、介護予防と組み合わせた講話と実技を行っている導する。脳卒中片麻痺者には麻痺側手の洗い方を指導（図８）。

するなど、身体状況に合わせた対応も必要である。
車椅子使用者には、洗面台に接近が可能となるように、洗面台下収納棚の撤去による足元空間の確保や、
フットレストが取り外しできる車椅子の選択等を助言する。写真は障害後の住宅改修時にご本人が昇降式洗面台を選択設置した例である（図９）。円背が強い方には、タオルをなるべく低い位置に掛けるなど、簡単な助言が手洗いの習慣化に繋がることもある（図10）。

図５. 根崎町ふれあいサロンでの出前講座

地域包括ケアと感染対策

図９. 車椅子使用者の方への手洗い指導
図６. 種川元気クラブでの出前講座

図７. 今金町ゆうゆうサロンでの出前講座
感染予防のための「手洗い」と「マスク」はもちろんですが、普段から免疫を高める生活を！

図１０. 円背の方への手洗い指導

禁煙・適度な飲酒・適度な運動・良眠
笑う・ストレスを溜めない・体温を下げない

楽しみ
生きがい

笑う
良く眠る
ストレス
解消

最後に当院外来リハビリ患者に対する感染予防の啓
免疫力

社会参加

楽しい
生活

④外来リハビリ患者に対する感染予防啓発活動
発活動を紹介する。当院リハビリ室はオープンスペー
スであり、交差感染リスクが高い部署の一つであるため、外来リハビリ患者に対し、特に感染症流行時期には、入室時に手指衛生の協力を呼びかけている。

図８. 講座資料（抜粋）2019 No.1 3

2014年には、外来患者に対する「感染予防の啓発活動」の効果について検証した。
外来リハビリ患者で手洗い調査に協力同意を得られた68名のうち、36名をフィードバック（FB）群（平均年齢64.5±15.7歳）、32名を非フィードバック（NFB）群とした（平均年齢66.13±11.34歳）。
調査は、１）FB群に対し①手洗い監査（７点満点）、②手洗い前後ATP拭き取り検査（清浄度：RLU値）、③感染予防知識（５点満点）、④行動変容ステージ質問の４項目を実施し、直後に口頭でそれぞれのプラス

図１３. 感染予防知識の定着

ポイントを褒め、マイナスポイントを改善するように（数値は平均値±標準偏差で示す）（Wilcoxon符号付順位検定）

被検者へフィードバックした。FB群のうち、追跡可能だった27名の開始時と２ヶ月後のデータを比較した。また、２ヶ月後時点でFB群とNFB群のデータを比較した。
結果として、FB群２ヶ月後は手洗い監査の平均点（図11）、手洗い後のRLU値の平均（図12）、感染予防
知識の平均点（図13）が向上し、行動変容（Transtheoritical model（TTM）スコアー）では手洗いを必ず実施する実行ステージが増加し、平均が向上した（図14）。FB群２ヶ月後と、その時点でのNFB群の比地域包括ケアと感染対策

較では全ての比較項目でFB群に有意な改善がみられた（表１）。

図１４. 行動変容ステージの変化（数値は平均値±標準偏差で示す）（Wilcoxon符号付順位検定）
FB 群
指導２ヶ月後(n=27)

NFB 群
同時期(n=32)

P-value

手洗い後 RLU 値 743.8±622.5 2721.7±2548.5

0.0002846 1）

手洗い監査点数

6.07±1.02

2.94±1.48

0.0000010 2）

知識確認テスト

4.37±0.82

3.16±1.35

0.0005496 2）

TTM スコア4.07±0.60

2.78±0.93

0.0000009 2）

表１. FB群とNFB群の比較（数値は平均値±標準偏差で示す）

図１１. 手洗い監査の改善（数値は平均値±標準偏差で示す）（Wilcoxon符号付順位検定）

1）t−検定,2）Mann−Whitney U検定

これらから、外来患者の手指衛生に適切な情報のフィードバックを実施することは、手洗い方法の改善と感染知識の向上、入室時の手洗い習慣化に一定以上の効果があることがわかった。また、ポスター等の注意
喚起だけではなく、時間の許す限り多くの機会に直接、手指衛生指導を実施するとともに、決して強制的でない雰囲気作りが重要であった。
環境整備や時間的・空間的な感染予防策に加え、外来患者への積極的な啓発活動は、交差感染予防に貢献すると考えられた。

図１２. 手洗い後のRLU値の改善（数値は平均値±標準偏差で示す）（t −検定）

おわりに高齢者の感染予防は、健康状態と生活機能を維持するための「自助」としての側面が大きく、高齢者が自4 丸石感染対策 NEWSらの能力を生かして、自分らしい暮らしを継続するための地域包括ケアの概念と相違ない。
地域包括ケアシステムで提供される「医療介護連携」

3）地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点，地域包括ケア研究会．2013.3.
4）厚生労働省：これからの介護予防や「介護予防」施策において、フレイル予防や高齢者

https://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-の「活動・参加」促進を見据えた感染予防対策は重要

12300000-Roukenkyoku/0000075982.pdf（2018.12.19現在）

であり、一体的に啓発してゆくことで高齢者自ら感染予防をする動機付けにもなり得ると考える。

ムページ

文 献
1）作業療法マニュアル635）より早期からの包括性フレイル予防：健康長寿ネットホー
https://www.tyojyu.or.jp/net/topics/tokushu/chok-

作業療法士ができる地域支援事業

oureishakai/chokoureishakai-frailtyyobou.html

への関わり方. 一般社団法人 日本作業療法士協会
2）地域リハビリテーション 定義・推進課題・活動指針：一般（2018.12.19現在）
6）フレイルの予防：健康長寿ネットホームページ

社団法人日本リハビリテーション病院・施設協会

https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/frailty/yobou.ht

http://www.rehakyoh.jp/teigi.html（2018.12.19現在）

ml（2018.12.19現在）

地域包括ケアと感染対策

2019 No.1 5

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み 6
独立行政法人国立病院機構都城医療センターでの取り組み
独立行政法人国立病院機構
都城医療センター 薬剤部

施設概要
都城医療センター（以下、当院）は、宮崎県都城市にある中規模病院で、診療科数は18科である。2025
年に向けて地域医療構想での各施設の役割分担が議論、調整される中、当院では2018年３月から急性期

平峯侑恵

用に対する活動は十分に行えておらず、届け出制抗菌薬の使用是正にも結び付いているとは言い難い状態であった。

AST発足、メンバー構成

各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

病棟の一部を地域包括ケア病棟へ変更し、紹介患者に

2018年度の診療報酬改定において、抗菌薬適正使

対する医療提供、医療機器等の共同利用、地域の医療用の観点から薬剤耐性（Antimicrobial Resistance：

従事者に対する研修会を実施し、地域医療の確保を

AMR）対策を進めるために、抗菌薬適正使用支援チー図っている。

ム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）の取り

病床数：307床、５病棟

組みを評価する抗菌薬適正使用支援加算が新設され、

薬剤師：14名

当院では2018年４月から抗菌薬適正使用支援加算の診療科目：18科算定を開始した。

内科、循環器内科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器
内科、外科、消化器外科、整形外科、リウマチ科、泌
尿器科、皮膚科、産婦人科、小児科、耳鼻咽喉科、放射線科、リハビリテーション科、歯科・口腔外科、麻酔科
平均在院日数：13.0日
平均病床利用率：78.0％

はじめに当院の感染制御チーム（Infection Control Team：
ICT）は2005年に発足し、2012年度から感染防止対策加算１を算定している。ICT発足時より広域抗菌薬の使用量の把握を開始し、2012年度からは抗MRSA

メンバー構成ICT…医師１名、感染管理認定看護師（CNIC）１名、臨床検査技師１名、薬剤師１名
AST…医師１名、CNIC１名、臨床検査技師１名、薬剤師１名
ASTの専従は医師か薬剤師が望ましいとされているが、当院には感染症内科がなく感染症専門の医師が不在であることと、現在の薬剤師の人数ではAST専従に薬剤師を配置することが難しいこともあり、現段階ではICT、AST共に専従はCNICである。

当院のAST活動

薬、カルバペネム系抗菌薬、βラクタマーゼ阻害剤配当院では抗MRSA薬４種（VCM、TEIC、ABK、

合広域ペニシリン系抗菌薬の使用届け出制を開始、抗LZD）、カルバペネム系薬３種（MEPM、DRPM、菌薬の適正使用に努めてきた。しかし、当院の抗菌薬

PAPM/BP）、βラクタマーゼ阻害剤配合広域ペニシ

使用申請書は電子カルテと連動していないため、医師

リン系抗菌薬１種（TAZ/PIPC）の計８種類の抗菌薬をは抗菌薬使用申請書を提出しなくても届け出制抗菌薬

届け出制抗菌薬としている。

を処方できる状況にあり、抗菌薬使用申請書の記載率

2017年４月より、週１回のICTカンファレンスにの低さが問題視されていた。また、月１回の院内感染て届け出制抗菌薬使用患者のモニタリングを開始し防止対策委員会において薬剤師が毎月の抗菌薬使用密た。開始時は、CNIC、臨床検査技師、薬剤師の３職度（Autimicrobial Use Density：AUD）を報告し、抗種でのカンファレンスであり、患者情報の共有や培養菌薬の使用状況について把握を行っていたが、適正使提出の有無、腎機能に伴う抗菌薬投与量の確認等は行

6 丸石感染対策 NEWS

えていたが、医師不在であったためDe-escalationの地域での活動としては、2013年に「都城地域感染推奨が十分ではなく、積極的な介入とは言い難い状況

管理ネットワーク」を都城市の病院３施設と保健所でであった。

立ち上げ、年に１〜２回のセミナーを開催し都城地区

2018年４月以降は、医師を含めた４職種で週１回全体の抗菌薬適正使用推進のために啓発活動を行ってのカンファレンスを開始した。2018年４月から７月いる。また、メーリングリストを作成しいつでも情報までの４か月間で届け出制抗菌薬が開始となった87

共有が可能な環境としている。

症例のうち、62症例（71.3％）に介入を行った。抗MRSA薬は90％以上、カルバペネム系抗菌薬とβラクタマーゼ阻害剤配合広域ペニシリン系抗菌薬は60％台の介入率となっている（図１）。

抗MRSA薬カルバペネム系
抗菌薬

TAZ/PIPC

カンファレンスの様子
0.0

10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

介入率（％）

AST薬剤師としての活動

図１. 届け出制抗菌薬への介入率（2018.4〜7）

筆者は、抗菌薬適正使用支援加算の算定開始と同時期に当院へ赴任した。そのため、AST活動を始めるに
あたり、まずは当院の抗菌薬使用状況についての把握

リングの実施、培養結果に基づく今後の治療方針を経を開始した。
前述のように、当院では届け出制抗菌薬使用開始時を行っており、処方提案の受け入れ率は約60％であに、電子カルテ上で抗菌薬使用申請書を提出する流れる（図２）。血液培養2セット採取率も2018年４月はとなっている。しかし、抗菌薬使用申請書を記載しな

68.3％であったが、10月には94.8％まで上昇していくても処方は可能であるため、しばしば未提出が見受る（小児科を除く）。また、届け出制抗菌薬に関するけられていた。

AUDは、AST活動開始前後で比較してみるとやや減少がみられた（図３）。

AST活動開始以前は、毎月の院内感染防止対策委員会において抗菌薬使用申請書の提出率の報告は行っていたが、常時、提出状況の把握は行えていなかったた

35

めに提出率は平均で70％程度であった。AST活動開

30
25
20

始後は、届け出制抗菌薬の新規開始患者を毎日電子カ15

ルテ上で抽出し提出の有無を確認、未提出の際は主治10医へ直接提出依頼を行う取組みを開始した。結果、活

5

４月

５月

６月

他
の
そ

VC
値 Mト
採
血 ラフ
依
頼
培
養
結
果
経 待ち
過
観 ・
察

内
替 服薬
え
・ への
終
了 切り
提
案

ca
D

検

e-

査

es

・

培
養
依

頼

la
ti
推 on
奨

0

７月

図２. ASTカンファレンスでの月別介入内容、件数（2018.4〜7）

動開始後の提出率は平均94％と上昇がみられている。
また、投与量についても投与開始時に確認し、必要時に投与量の変更を提案している。
治療薬物モニタリング（Therapeutic Drug Monitoring：TDM）も薬剤師が積極的に介入・提案すべき業

76

務であるが、AST活動開始前は、抗MRSA薬使用開始

5時に薬剤部が未介入である症例が散見され、トラフ値4の適正率も乏しかった。そのため、まずはVCMの全3

症例把握を開始。年２回の必須研修において薬剤師が2

講義を行い、薬剤部でTDM可能であることを職員に10対し周知した。現在ではVCM開始時の初期投与設計
2017.4〜10
カルバペネム系薬

2018.4〜10
抗MRSA薬TAZ/PIPC

図３. AST活動開始前後の同時期７か月での届け出制抗菌薬のAUD（DDD/100 bed days）比較

依頼が薬剤部へくるようになり、VCMのTDM実施率
は100％を維持し、トラフ値の適正率も活動開始前の50％から83％へ上昇がみられている。
2019 No.1 7

各施設の取り組み

時的に評価し、必要に応じて主治医へフィードバック

AMR対策アクションプラン

検査の実施状況や培養提出の有無の確認、初期抗菌薬の選択、用法用量の適切性、必要時は治療モニタ

いるが、その他の抗菌薬のTDMは十分な介入ができているとは言い難い状況である。患者さんへ適切な医療を提供し、副作用の出現を防ぐためにも、今後積極的な介入を行っていきたいと考える。
抗菌薬の使用状況を把握し院内採用抗菌薬の見直しを行うことは、抗菌薬適正使用の観点からも重要である。また、院内の抗菌薬適正使用ガイドラインの改訂やクリティカルパス内の抗菌薬の見直し等を定期的に行うことで、病院全体の抗菌薬適正使用に努めていき
抗菌薬適正使用をテーマとした院内職員研修の様子

今後の課題
抗菌薬適正使用支援加算の算定要件の１つに、抗菌薬適正使用量のアウトカム指標があげられている。そたい。
現在はASTの専従をCNICが行っているが、薬剤師が専従を行うことへの要望は多い。中規模病院である
当院は、現在薬剤師14名で病棟薬剤業務、薬剤管理指導業務を行っており、AST業務時間を確保することの難しさを痛感しているところである。

のため、今後は届け出制抗菌薬だけでなく全抗菌薬の人的資源が限られている中でも、薬剤師はAST活

AUDや治療日数（Days Of Therapy：DOT）を算出し動を通して医療の質の向上に貢献できると考えられ

AST介入前後での比較を行う必要がある。

る。今後は、他施設との連携をさらに深め、地域全体

また、現在VCMのTDM介入率は100％を維持して各施設の取り組み

AMR対策アクションプラン

8 丸石感染対策 NEWS

で抗菌薬の適正使用に努めていきたい。

前向き感染管理〜見える化による動機づけ〜
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院
クオリティ管理センター 感染管理室
室長補佐

山田 加代子

感染管理認定看護師

新病院では感染対策徹底のため、全てのベッドサイ

施設概要

ドに当院独自のメディカルコンソールを設置しました

ベルランド総合病院（以下、当院）は、大阪府堺市（写真２）。メディカルコンソールには、手袋、エプロ

医療圏において急性期医療の中核を担っている477

ン、ガウン、シールド付マスクなどの個人防護具や手床の病院です（写真１）。1982年に開院し、2004年

指消毒剤、吸引チューブなに地域医療支援病院、2007年に地域周産期母子医療

ど、患者ケアに必要な感染センター、2009年に大阪府がん診療拠点病院の認定対策用品を収納できるようになっています。必要な感染対策用品をその都度「取され、2018年も継続してDPC特定病院群（新名称）

りに行く・準備する」のでの指定を受けています。

はなく、「必要なものが、そこにある」というコンセ
プトのもと、交差感染防止に努めています。

医療廃棄物と産業廃棄物のゴ
ミ分別もベッドサイドで可能

写真２. メディカルコンソール

感染管理室の紹介
当院の感染管理室は、医療安全管理室、患者支援室とともに院長直轄のクオリティ管理センターに所属しています。インフェクションコントロールドクター
写真１. 病院の外観
当院の理念は、「愛の医療と福祉の実現」であり、私（以下、ICD）１名、専従の感染管理認定看護師（以下、CNIC）１名、薬剤師２名、検査技師３名、計７名のメンバーが所属し、院内感染対策チーム（以下、たち医療従事者は患者さんとご家族にベストの医療をICT）として活動しています

提供するために様々な専門性を結集させ、チームによ（写真３）。

る解決を実践しています。

毎週１回のICTミーティ

2014年９月、敷地内で全面建て替え移転し、新病

ングでは、作成された感染院では従来から取り組んできた周産期、がん、救急医

情報レポートをメンバー間療を中心に、さらなる機能強化が実現しました。

で確認し、院内での感染か

MFICU（母体胎児集中治療室）の新設やNICU（新生児どうか、同じ菌による感染

集中治療室）の拡充など周産期部門を充実させまし拡大がないかを確認していた。急病救急センター（１階）から手術室（３階）へのます。CRE（カルバペネム

直通エレベーターの設置、手術室と隣接したICU（集耐性腸内細菌）やMDRP（多剤耐性緑膿菌）、ESBL

中治療室）の整備などで動線も短縮され、重症患者搬（基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生菌）などの発送のリスクを抑えています。開業医からの検査紹介の

生傾向、血液・尿・便・喀痰など検体材料別の菌の検待ち日数短縮にも考慮しCT・MRIを増大しました。

出状況、患者の状態、感染症発生届なども確認し、院新病院へ移転以降、新規入院患者数、特に救急・重症内の感染状況の把握に努めています。

写真３. ICTメンバー

疾患患者数が増加し、患者受け入れのため在院日数の週１回の院内ラウンドでは、実践・継続できる感染短縮に取り組んだことで、診療実績も増加傾向にあり対策を意識し、現場と共に考えることを大切にしながます。

ら確認と指導を行っています。できていないことを指2019 No.1 9

わたしの病院の感染対策を受けました。2016年４月にDPCⅡ群病院（大学病院本院に準ずる機能を有する高密度診療病院）に指定

摘するだけではなく、こうすればより良くなるのでは

２）手指衛生の推進活動

ないかと具体的に改善策を提案するようにしていま

手指衛生回数とMRSA検出率は逆相関することが報す。例えば、「 手指衛生の５つのタイミングを全て告されており、当院でも手指衛生の推進活動をしてい100％にしよう」との指示ではなく、「血流感染のリます。手指衛生の指標として、手指消毒剤の使用量にスクを減らすために、まずは清潔操作前のタイミング

よる量の調査と手指衛生の直接観察法による質の調査を100％にしよう！」と具体的な目標を提案しましを行い、今年度（2018年度）は「１患者１日あたりのた。また、現場でのケア場面の確認時に、メディカル

手指衛生を10回以上実施すること」と「直接観察によコンソールに設置された手指消毒剤だけでは逆サイドる遵守率を80％以上キープできること」を目標に取からのアプローチが難しいことが判明し、携帯用手指り組んでいます。
手指消毒剤の使用量調査として、「毎月の購入量ベー

消毒剤を導入しました。
各部門からのコンサルテーションでも、現場に赴スでの使用量」と「年度ごとの実測使用量」からそれ

き、実際の物品や環境を確認しながら現場スタッフとぞれ１患者１日あたりの手指衛生回数を算出していま一緒に考えるようにしています。物品の新規導入やシす。量の調査は、数値で評価できるため誰が見てもわ

ステムの変更など現場だけでの対応が難しい場合、かりやすいのですが、必要とされるタイミングで手指ICTから感染管理委員会で議題として挙げ、ハード衛生が実施できているか質の調査はできません。その面・システム面の改善をサポートしています。

ため、手指衛生の直接観察法による評価を開始することにしました。
直接観察では、患者のケア場面等において、WHO

感染リンクナースの取り組みが推奨する５つのタイミングで手指衛生ができている

わたしの病院の感染対策

当院では、感染リンクナースが感染管理実践者としか、観察者がチェックシートを用いて評価します。そてリーダーシップをとり感染対策活動を行っていまの場で手指衛生を評価し、職員へフィードバックできす。患者さんと日々密接に関わる看護師が施設内で与る反面、観察には時間を要し、観察者のトレーニング

える影響は大きいため、感染リンクナースが中心とが必要です。

なって感染対策活動することで大きな効果が得られると考えています。
当院では、21部署の感染リンクナースが月に１回集まり、看護部感染管理委員会（以下、感染リンク
ナース会）を開き活動しています。この取り組みについて、いくつか紹介させていただきます。
１）アクションプランシートを活用した目標管理

写真４. 直接観察の様子

図２. 直接観察チェックシート（例）

当院では、約２年をかけて段階的に直接観察を導入

感染リンクナース会では、年度毎に手指衛生・環しました。まず、１年目は、感染リンクナース会のコ

境整備など項目に分けて目標設定を行います。感染

アメンバーで看護部感染プロジェクト（以下、プロリンクナースは自部署でのアクションプランシート

ジェクト）を立ち上げ、このメンバーがCNICと同じレ（図１）を作成し、年間活動を行います。９月に中間評

ベルの観察ができるようトレーニングを行い、試行期

価、１月に最終評価を行い、一年間の取り組み成果を間として直接観察を開始しました。試行期間中は、プ

年度末の成果報告会で発表します。アクションプラン

ロジェクトメンバーが観察者となり、毎週１回２病棟

シートを活用することにより、年間目標や部署の課題（１フロアごと）を１病棟30分、計１時間かけてラウが明確となり、感染リンクナースの活動推進につなンドしました。観察方法の学習会に参加した各部署のがっています。

所属長とリンクナースも一緒にラウンドに参加して直アクションプラン

平成○年 ○月 ○日

部署名 A病棟

自部署の強み自部署の弱み手指衛生遵守率80％以上であり、多くのスタッフが正しい5 携帯用手指消毒剤の使用本数に個人差があり、スタッフ間でつのタイミングを理解できている。
の意識の差がある。CV管理の患者が多く、血流感染事例も発生している。

重点課題

アクション・プラン

中間評価

最終評価

①リンクナースによる手指衛生ラウンド ①手指衛生チェック後のフィー ①遵守率は92％でフィードバッ
クも定 着した 。今 後 はリンクを実施。評価後はその場でフィードバッ ドバックできている。
クを行う。
ナース以外での 観察者を育成することが必要。
②月1回携帯用手指消毒剤の使用本数 ②使用数が少ないスタッフへの ② 手 指 衛生のチェックを追 加
を掲示し、スタッフの意識向上に努める。 声掛けを行ったが、量が増加し したことにより個人差は減少しないため、手指衛生のチェック た。使 用量も前年度より大 幅を追加する。9月末の手指消毒 に増加。
（携帯使用本数78本/
剤使用量は、前年度より増加し 月）ていた。

①手指衛生遵
守率90％以上②携帯使用本③ 手指衛生ラウンドにて出来ていない
数が合計50本 項目を把握し、勉強会を実施する。
以上/月③点滴投与時手指衛生のタイ ③点滴投与時手指衛生のタイ
ミングと手 技 方法について勉 ミングは理解できるようになっ
強会（演習）を実施。アルコー た。手技も確立しつつある。
ル手指消毒剤の擦り込み方法とブラックライトでの洗い残しも確認した。

④ 清 潔操作前のタイミングを10 0％に ④ 清 潔操作前のタイミングは ④ 後期は10 0％となり目標 達する。
90％で100％ではない。
成。
⑤面会者への指導：手指消毒剤を使用 ⑤面会 者への徹 底はまだであ ⑤ 配 付 資 料は作成したが、活してもらえるように、入院時のアナウン り、配付資料の作成もできてい 用には至っておらず次年度の課スと配布資料を作成する。
ない。後期の重点項目とする。 題となった。

図１. アクションプランシート 記入例

10 丸石感染対策 NEWS

接観察を行い、評価の訓練期間としました。また、ラ
ウンド後は、プロジェクトで各部署の現状把握・問題点・課題を明確にし、今後のラウンドや活動計画に反映しました。
２年目からは各部署の感染リンクナースが中心とな
り、各病棟での直接観察を開始しました。方法としては、感染リンクナースが１ヶ月に５回（１回の観察時
間は15〜20分）、直接観察を行っています。１年目の課題分析から、月ごとに観察場面をそろえたり、アクションプランを感染リンクナース会で発表するな
ど、各病棟の取り組みを情報共有する機会を設けました。また、自部署の直接観察だけでなく、ペアを組んだ病棟での他者評価による直接観察も実施しています。

このような取り組みにより、１患者１日あたり手指感染リンクナースのラウンド参加により、現場での改衛生10回以上の目標はまだ達成できていないもの

善事項が継続されるようになり、現場での環境改善がの、直接観察による遵守率は徐々に増加し80％前後

定着しつつあります（写真５）。

を推移しています（図３）。

改善前

改善前

改善前

点滴準備台に文房具や内服薬が混在している…

黄色（注射用）のハザードボックスに瓶が入っている…

改善後

改善後

（％）
90
85

83

81

80

80

76

75
68

65
62

60
55

64

77

77

77

83 83

79

清潔物品が床付近まで…

改善後

74

73

70

82

69

68

66

点滴準備台の上には何も置かれていません！！

清潔物品を床下から上げる
ことにより清潔に保管！！

5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11（月）
2017年
2018年

図３. 直接観察による手指衛生遵守率（全部署平均）〔 遵守率とは必要とされる5つのタイミングで手指衛生が守られているか
遵守率（％）=実際の手指衛生の回数/必要とされる手指衛生の機会×100 〕
2015年４月から開始したMRSAのPOT型解析結果

分別方法を掲示することでゴミの分別が明確に！！

写真５. 院内ラウンド後の環境改善

抗菌薬適正使用への取り組み
当院では「耐性菌をつくらない、ひろげない」ために、従来よりICTが組織横断的な活動をしています
が、平成30年４月の診療報酬改定にて「抗菌薬適正使用支援加算（入院初日100点）」が新設されたことを推進活動とあわせ、交差感染事例は減少傾向を示してきっかけに、抗菌薬適正使用支援チーム（以下、AST）

おり（図４）、日々の努力が患者への安全な医療の提供を立ち上げ活動を開始しました。ASTメンバーは、に繋がっていると確信しています。

ICD、CNIC、感染制御認定薬剤師、細菌検査室担当の
臨床検査技師で構成され、毎週１回、血液培養陽性患

4
3

33

2
1
0

者を対象に、抗菌薬・検査等についてカンファレンス

4

2
1

を実施しています（表１）。

3
22
11

2

表１. ASTでのカンファレンス検討項目

2
111

11

1

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 （月）

2016年

2017年

2018年

図４. MRSA POT型解析による交差事例件数①感染臓器はどこか?（感染のフォーカス）②原因微生物は何か？または何が予測されるか？
③抗菌薬の感受性結果から適正な抗菌薬が選択されているか？
④微生物の特性から、予測される合併症を予防・予測しているか？
（カンジダ眼内炎予防のための眼科受診など）

これらの手指衛生の取り組みは、院内全体へ波及効

カンファレンスの結果、主治医への介入が必要とな果がみられています。携帯用手指消毒剤は全病棟の看れば、ガイドラインや各種文献をもとに推奨される治護師に普及し、さらに臨床工学士や理学療法士、一部

療や薬剤の選択・必要な検査などを主治医へ伝えまの医師も消毒剤を携帯するようになりました。これかす。介入時は、押し付けにならないように気をつけ、らは、個人による意識・認識の差をいかに少なくする

主治医と一緒に考えるスタンスでアプローチしていまかが課題であり、特に５つのタイミングを学習する機す（図５）。

会のなかった世代へのアプローチとして、繰り返しのして定着させたいと思っています。
３）感染リンクナースがICT院内ラウンドに参加
週に１回、ICTメンバーで２〜３部署をラウンド

80

30
25

60

20
40

15
10

20

5
0

12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月
23 37 25 26 17 18 27 38 38 26 26 24

し、環境を中心にチェックしていますが、改善事項が血液陽性患者数

次回のラウンド時に継続できていない状況がありまし

相談依頼を受けた件数

1

介入の割合（％）

8.7 16.2 20.0 19.2 17.6 5.6 37.0 23.7 18.4 23.1 11.5 12.5

た。そこで、2017年度から、ICTメンバーとともに
感染リンクナース３名もラウンドに参加するようになりました。ラウンドに参加した感染リンクナースから

0

0

0

2

0

1

5

4

0

0

介 入 割 合︵％︶効果をアピールしつつ、手指衛生を病院全体の文化と

35

症例数

せる必要があります。今後は、院内全体へ直接観察の

100

40

学習機会とリンクナースのバックアップ体制を充実さ

00

図５. ASTによる抗菌薬サポート状況
抗菌薬使用量のデータ解析の一つとして、外来におは、「他部署を見ることができ参考になった」「自部署

ける内服抗菌薬の使用量調査を行いました（図６）。外でもぜひ活用したい」などよい反応が見られました。

来の患者さんは経過が確認できないケースが多いた2019 No.1 11

わたしの病院の感染対策

も手指衛生の有効な指標となっています。手指衛生のめ、適正使用かどうかの判断は非常に困難ですが、現はICTメンバーが交代で講師となり、計５回のセミ状調査からと考えています。

ナーを実施予定です。参加者が200名を超える回も

5000
4500

マクロライド系

4000

スルホンアミド系

3500

ニューキノロン系

3000

テトラマイシン系

2500

リンコマイシン系

2000

抗MRSA薬1500

あり、アンケートからは好評との回答を得ていますが、医師の出席割合が低い傾向にあり、来年度からは時間帯やテーマも検討していきたいと考えています。

第3世代セフェム系

1000

第1世代セフェム系

500
0

院内全体で10回のセミナーのうち、感染管理室でβラクタマーゼ阻害薬配合剤

1月

2月

3月

4月

5月

6月

ペニシリン系

図６. 当院の外来における内服抗菌薬（使用量／DDD）（DDD：Deﬁned Daily Dose それぞれの抗菌薬に規定された１日の投与量）

地域の施設との連携
当院では、感染防止対策加算１と感染防止対策地域
連携加算を算定しており、感染防止対策と抗菌薬適正使用の取り組みは、地域の施設とも協同し活動しています。

初年度の2018年度には、日本政府による11月の感染防止対策加算１−１連携ラウンドでは、毎年「薬剤耐性（AMR）対策推進月間」にあわせ、当院でチェック表を用いて相互評価を行っています。連携施

もAMR対策アクションプランの「患者・家族への働き

設からの訪問メンバーは感染のスペシャリストであるかけ」として11〜12月に患者さん・ご家族への啓発ため、より具体的で鋭い指摘を受けることができま活動を行いました。待ち時間に読んでいただけるようす。ラウンドとあわせ、マニュアルや報告書などの書

精算案内票の裏面に啓発資料を印字したり、診察室前類を監査形式で確認したり、各施設での取り組みを情に啓発ポスターを掲示して患者さん・ご家族にもご理報共有しています。改善点を明確にでき、院内での改解いただけるよう説明を行っています（写真６）。

善につながる提案をいただくなど、非常にいい機会となっています。特にワクチンプログラムでは、当院はわたしの病院の感染対策

精算案内票裏面に啓発資料を印字

診察室前に啓発ポスターを掲示、患者さん・ご家族に説明

裏面

HB・麻しん・インフルエンザのみでしたが、連携先から意見をいただいたことで見直しのきっかけとな
り、風疹・水痘・流行性耳下腺炎を追加し、より安
全・安心な医療の提供に近づくことができました。
また、年に４回実施している感染防止対策加算１−２
連携カンファレンスでは、抗菌薬の使用状況や耐性菌

写真６. 当院の患者さん・ご家族向けAMR対策啓発活動の検出状況を確認したり、アルコール手指消毒剤の使

職員への教育・研修

ションしています（写真７）。また訪問活動として、勉用状況について持ち寄ったデータを元にディスカッ
強会やラウンドも行っています。１−２連携を開始し年に２回以上の参加が必須となっている職員研修て６年が経過しましたが、お互いの施設の問題点や解は、開催するだけでなく、より多くの職員が参加・決方法なども共有し、徐々に活発な意見交換ができる

聴講する必要があると考えています。当院では、クようになってきています。

オリティ管理センター主催で、従来から実施するQI（Quality Indicator：医療の質）ポスター発表会とあわ
せ 、 今 年 度（ 2 0 1 8 年 度 ）か ら は Q I（ Q u a l i t y
Improvement：医療の質向上）ランチョンセミナーを開始しました（表２）。昼食時間帯に軽食付きで、同一内容の２部構成で実施しています。
表２. QI（医療の質向上）ランチョンセミナー（2018年度）
写真７. 地域連携カンファレンスの様子

日時

研修内容（赤字：感染管理室担当分）

参加数

①5/25
（金）

患者サポートにおける倫理的配慮と法的根拠
について

182 名

②6/22
（金）

予期せぬ死亡事例から学ぶ

216 名

③7/27
（金）

CREについて

130 名

④8/24
（金）

結核について

188 名

CNICが１人で出来ることは限られています。患者

⑤9/28
（金）

抗菌薬について183 名さんが望む生活の場へ笑顔で帰ることができるよう、⑥10/26（金） 頻発しているアクシデント事例から学ぶ

212 名⑦11/30（金） インフルエンザ・ノロウイルスについて

236 名⑧12/21（金） 転倒予防の対策について

200 名

おわりに

ICTや現場と共に感染管理を行いたいと思います。また、現場の声を大切にしながら、感染対策・手指衛生

⑨1/25
（金）

感染対策 最新のトピックス−

が、あたりまえの文化として定着するよう、様々な取

⑩2/22
（金）

法的に正しい同意書の考え方−

り組みを続けてまいります。

研修時間：1部12:00〜12:30、2部13: 00〜13: 30

12 丸石感染対策 NEWS

（軽食付き：おにぎり、パン、お茶）

TOPICS
今季（2018/19シーズン）インフルエンザとノロウイルスの動向について
丸石製薬株式会社 学術情報部

インフルエンザ「2018年第52週（12月24日〜12月30日）の定点
厚生労働省が発表した「インフルエンザに関する報道発表資料１）」では、
当たり報告数は 11.17（患者報告数54,517）となり、前週の定点当たり報告数 8.05より増加した。
都道府県別では北海道（32.07）、愛知県（30.45）、岐阜県（20.33）、熊本県（14.53）、三重県（13.68）、福岡県（13.59）、長野県（12.78）、東京都（11.53）、高知県（11.23）、神奈川県（11.21）、大阪府（11.01）、長崎県（10.47）、埼玉県（10.02）、滋賀県（9.98）の順となっている。43都道府県で前週の報告数より増加がみられたが、４県では前週の報告数より減少がみられた。
全国で警報レベルを超えている保健所地域は 38箇所（１道１府８県）、注意報レベルを超えている保健所地域は196箇所（１都１道２府34県）となった。」としています。
いよいよ感染者数の増加する時期に突入している状態ではないかと思われます。インフルエンザの流行期は、「わが国のインフルエンザの発生は、毎年11月下旬から12月上旬頃に始まり、翌年の１〜３月頃に患者数が増加し、４〜５月にかけて減
少していくパターンを示す」とされていますので、くれぐれも手指衛生と咳エチケット、お忘れなく。

25

「感染性胃
感染症発生動向調査週報 では、
２）続いている。都道府県別の上位３位は福井県（22.23）、大分県（18.44）、香川県（14.36）
である。」としています。
2018年第51週までの状況を図１に示します（ノロウイルス感染症は感染性胃腸炎として集計されています）。今のところ、例年並みの状況ですが、今後の動向には注意が必要です。

定点当たり報告数

腸炎の定点当たり報告数は第42週以降増加が

20

2008年

2009年

2010年

2011年
2014年
2017年

2012年
2015年
2018年

2013年
2016年

ト ピ ッ ク ス

ノロウイルス

15

10

5
0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

週

図１. 感染性胃腸炎過去 10 年間の動向（第 51 週）「疾病毎定点当たり報告数 〜過去10 年間との比較〜」（国立感染症研究所）（https://www.niid.go.jp/niid/ja/data.html）を加工して作成

弊社では、感染対策をサポートする資材を、ホームページ及び会員制サイト「D-mae」においてご提供しておりますので、是非ご活用ください。
丸石製薬株式会社ホームページ：http://www.maruishi-pharm.co.jp/
会員制サイト「D-mae（デマエ）」：https://d-mae.jp/
参考文献
1) 厚生労働省：インフルエンザの発生状況について（平成 31 年 1 月 9 日付 ).
）（URL：https://www.mhlw.go.jp/content/000466514.pdf (2019/1/9 現在）, 第 20 巻第 50 号 .
２) 厚生労働省／国立感染症研究所 : 感染症発生動向調査週報 2018 年第 50 週（12 月 10 日〜12 月 16 日）（URL：https://www0.nih.go.jp/niid/idsc/idwr/IDWR2018/idwr2018-50.pdf（2019/１/９現在））

2019 No.1 13

丸石製薬ホームページ

http://www.maruishi-pharm.co.jp/【お問い合わせ先】
丸石製薬株式会社 学術情報部〒 538-0042 大阪市鶴見区今津中 2-4-2 TEL. 0120-014-561