記入例

傷病手当金請求書

健康保険

１（第回）

*Ａ３サイズで印刷してください ＊太枠線内を記入してください ＊鉛筆、フリクションペンの使用は不可 です

提 出 日

1 令和

被保険者証
記号・番号

連絡先住所

傷保病

3

年００ 月 ００

◆被保険者欄記入要領◆

日3002― 0000

被保険者の氏名

東洋水産㈱〇〇事業部（具体的に）

2

事業所の名称

被００

〒000

業務内容

0000
〇〇市〇〇町００－０

工場での製造

□ 病気

□けが

□交通事故

※記入した内容を訂正した場合は、訂正印を押してください。

0000-00-0000（℡
発病又は負傷の年月日

令和00

年00月00)日(頃）

傷病又は負傷の 令和00 年 00 月 00 日からため休んだ期間 令和00 年 00 月 00 日から00 日間

記欄⑤上記④で「受けた」・「受けられる」に該当する場合、期間と金額を記入してください。

外出先から帰宅する際、駅の階段で転倒。足首に強い痛みがあり医療機関を受診したところ骨折が判明。 手術後は安静を要した。

⑥傷病手当金支給事由と同一の疾病もしくはその疾病が起因する疾病について、障害年金の状況を選択し、「有」の場合は年金番号、傷病名、年額も記入してください。

医師からの治療に関する指示内容を記入してください。

「請求中」の場合は、後日、年金番号、傷病名、年額をご連絡ください。
⑦給付金は会社を通じて支給いたしますので、必ず委任状欄に記入してください。
被保険者氏名は自署（手書き署名）にてお願いします。

安静期間後はリハビリを積極的に行うこと。変形性関節症に移行する場合があるので、無理はしないこと。
療養のため休ん「受けた」「今後受ける」

だ期間の報酬に 4 □受けた □今後受ける
つ い て
障害厚生年金又

□有

□受けない

年金番号

□無場合の報酬の額とその基礎となる期間

令和
5 令和年
年

月月日から日までの分として傷病名円◆必要添付書類◆

年額

は障害手当金の 6 □請求中有円

無老齢年金について(喪失者のみ）

年金番号□有 □無□請求中

年額1）「国民年金・厚生年金保険年金証書(写)」および「年金振込通知書(写)」円2）「障害者手帳等の氏名、障害受給病名のわかる書類(写)」退職後の期間について申請する場合は、退職後の「保険証」（写し）と「雇用保険受給延長通知」（写）を添付してください。
・表記の請求金額の受領を

3. 退職後に請求される場合
1）「雇用保険受給延長通知(写)」...ハローワークにてお手続きが必要ですに委任します。

7

1. 傷病の原因が、けがの場合「負傷原因届」
2. 障害年金を受給されている場合

年金受給中の場合は、「年金証書」（写）と「年金振込通知書」（写）を添付してください。

2）老齢年金を受給されている場合

委任状「年金証書(写)」及び ・健康保険法に基づく傷病手当金の支給決定において、東洋水産健康保険組合より関係機関に対して情報の照会を行う
照会同意②記号・番号は健康保険証に記載されているものを記入してください。

④この請求書の申請期間内（月単位）に給与の支払いがあるかを記入してください。

療養期間中の病状を詳しく記入してください。

入①事業所（会社）に提出するときにその日を記入してください。
③療養中の連絡先を記入してください。※必ず本人と連絡のつく連絡先を記入。

第三者行為、交通事故（自損事故含む）による傷病の場合は、健保組合までご連絡ください。

療 養 の た め
休 ん だ 期 間の療 養 状 況※支給期間は、支給開始した日から最長１年６ヶ月です。
〈記入要領〉…記入例の番号と照合してください。

険 けがの場合は「負傷原因届」を提出してください。

者〈注意事項〉※１枚につき１ヶ月分を記入してください。１回の支給は最大２ヶ月分までとします。
※毎月の提出期限は事業主（会社）の担当部署に、都度確認してください。

左足関節骨折負 傷 の 原 因

(〇〇才）

－名

発 病 又 は〇〇 〇〇こと、また、この東洋水産健康保険組合の照会に対し関係機関が回答することについて同意します。

令和00

年00 月 00 日
被保険者氏名〇〇〇〇 〇〇 〇〇（自署）

直近の「年金振込通知書(写)」 または 「年金額改訂通知書(写)」＊療養を担当した医師の方へのお願い：労務不能と認めた期間は、証明日以前の期間を記入してください。
傷療
養を
担
当した
医師の意
見欄
(＊記
入した内容を修正する
場
合は訂正印が必要です。
）

名ア病

発 病 又 は負 傷 の 原 因イ

左足関節骨折◆事業所担当者用確認事項及び記入要領◆

転倒により強い力がかかり、足首を骨折〈医師の意見欄〉

発病又は負傷の年月日 ウ平成・令和
労務不能と認めた期間

エ

うち入院期間療養の給付開始日

00 年 00 月00 日(頃）（初 診 日）令和00

年00

月00 日 から

令和00

年00

月00 日 まで

令和00

年00

月00 日 から

令和00

年00

月00 日 まで

00日間

00日間

平成・令和 00 年00月

左の期間中の診療実日数00 日00日間

労務不能期間中における主たる症状、経過、治療内容、療養指導等（できるだけ詳しくご記入下さい）

オ 歩行困難であったため、骨折を疑い検査を行った結果、足首の骨折と診断し、内固傷病の主症状定手術を行った。ギプスで固定し、00月00日～00日まで入院。現在は通院により経及び経過概要過を観察しながらリハビリを実施している。
０日の場合は〈事業主証明欄〉
A 被保険者記入欄の「休んだ期間」のうち、労務に服さなかった期間を記入してください。
C

上記Aの期間に対する給与支給の有無を選択してください。

2．鉛筆やフリクションペンで記入されていないか

疼痛と腫れにより身体を動かすのが困難だったため、労務不能と認めた。

記入してください復職の見込みについて

00 年 00 月頃から就労可能の見込み ・ 現時点では不明 ）（令和

上記のとおり相違ありません。

00 年 00 月

令和

医師

00 日
000 -0000〇〇県〇〇市〇〇町0-00

所 在 地

〒名称氏

名

〇〇〇〇〇〇病院〇〇 〇〇00

令和

A00

令和年
年00

月00

3(印）

00 日 から

月00 日 まで日間、欠勤[有給休暇は△][出勤は○]

0000-00-0000

℡

00
19

[公休は公]

賃 金 計 算 方 法
日間日間、[欠勤は／]

□月給

□日給月給

9

公休日

□日給 □時間給日間でご記入ください。

公 21
公 22 23 24 25 26
公 14
公 15 16 17 18 19 20
1 2 3 4 5公6公
7 8 9 10 11 12 13公 27
公 28
公0 年00 月 29 30 31

勤務状況

年主
上記期間に対する支給

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

□現在までも将来も支給しないC□全部支給または一部支給した（する）※支給有り：賃金台帳の写しを添付してください。

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和

事業主

3．修正した箇所がある場合、訂正印が押されているか
4. 添付書類が必要な場合は揃っているか事

欄

職務等を勘案の上、労務に服することができない症状であるかを確認すること。

健保組合に提出される前に、以下の事項を確認してください。
１．記入漏れはないか

症状及び経過等からみて従来の職種について労務不能と認めた医学的な所見

その理由も上記期間中の有給休暇・欠勤・休日 B 有給休暇の状況

入オ※診療実日数が労務不務に服さなかった期間

記

本人（被保険者）が記入した内容と差異はないか。

B 上記Aの期間の、日数内訳を記入してください。

*自署の場合は捺印省略可

業

ア～エ00

年00

月00

日

所在地

〇〇県〇〇市〇〇町0-00

名称

東洋水産㈱ 〇〇事業部

氏

名

〇〇 〇〇

*メンタル関連での申請：初回申請時に事業所の意見書を添付。

担当者名〇〇