〜心電図に含まれる予後推定情報〜

Ⅲ．P 波と心機能および予後の関係

秋山俊雄（ローチェスター大学内科心臓学 名誉教授）
1．はじめに
前 2 回の心電図講義（予後シリーズ I, Ⅱ）では，①「心電図正常」と診断された患者は心機能が正常であり，予後良好の確率が高いこと，②安静時心拍数は 50 〜 60 拍 / 分の場合に予後が最も良好で，それよりも速くなると予後が悪化することを述べた 1），2）．筆者は，心電図波形が心機能や心疾患の重症度および予後を推測するバロメータの役割を果たすと考えているが，P 波もその例外ではない．今回の講義では，P 波形から推測される心房の病態，心機能および予後について考察する．

2．異常 P 波が記録された 2 人の患者の心電図はじめに 2 人の患者の安静時 12 誘導心電図を提示する（図 1, 2）
．各々の心電図には，患者の病態，
心機能および予後を推測する多くの情報が含まれている．それらに重点を置いた筆者の読み方は，本講義の終盤で述べる（p.508）．

3．P 波の成り立ち
a）心房筋細胞の活動電位と P 波
第 5 回の心電図講義で述べたように，心室筋細胞の活動電位脱分極相（0 相）と再分極終末は，各々同⃝ Keywords；異常 P 波，左房負荷，右房負荷，予後，心機能，心疾患

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493

A

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

B
8/5/1997

6:10 a.m.

12:38 p.m.

8/6/1997

5:01 p.m.

図1

安静時12 誘導心電図（患者①）49 歳男性（肥満あり）．早朝に繰り返す胸骨下部痛があり，救急車で病院に搬送された．搬送途中に心室細動が発生し，直流通電による除細動が行われた．これらの心電図から心機能の変化や予後を推測す
ることは可能だろうか？（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）
Ａ：救急外来到着時に記録された心電図．胸痛と広範囲の ST 上昇は，ニトログリセリン舌下投与により 5 分以内に消失した．

Ｂ：V1 誘導心電図の経時的変化．（・）は洞性 P 波の起始部を示す．救急外来到着時の V1 波形．このときは胸痛に加えて呼吸困難があり，頚静脈圧は 11cm H2O，両側肺底部に湿性ラ音が聴取された（上段）．

約 19 時間後の心電図（中段）．翌日（約 36 時間後）の心電図（下段）．この時点では呼吸困難の訴えはなく，身体的所見は正常化している．

494

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A

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

B

Ⅱ

図2

安静時12 誘導心電図（患者②）49歳女性．下壁梗塞の既往歴あり．転移を伴う乳癌の疑いで入院した当日に，急性心筋梗塞を発症した．この 2枚の心電図から病態の推移を判断し，予後を予測することは可能であろうか？
（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）
Ａ：第 5 病日に突然呼吸困難に陥ったときの心電図．頚静脈圧は 13 cmH2O に上昇していたが，両肺底部に湿性ラ音は聴取されなかった．
Ｂ：同患者の治療 6 日後の心電図．

部位の直上で記録した単極誘導心電図の intrinsicoid deflection（QRS 波が上向きから下向きに移行する点）および T 波終末とタイミングが一致している．したがって，心電図 QT 間隔は活動電位持続時間を反映している（文献 3 の図 2）．
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011495

In situ recording of AP from a single atrial cell
0 mV
AP

-50

Epi

P

Ta

QRS

5

T

Ⅱ

1

FemoralPressure

100
mmHg
500 ms

100 ms

500 ms0

図 3 イヌ（麻酔開胸下）右房前壁の心外膜下心房筋細胞活動電位（AP），同部位の単極心表面電位（Epi），
第Ⅱ誘導心電図（Ⅱ）
および大腿動脈圧（Femoral Pressure）の同時記録
心房は洞（房）結節付近に固定した双極刺激電極により 150 拍 / 分でペーシングされている（・）．Epi 記録上の 4 本の矢印は心表面電位上の P 波の起始部と終末部，および QRS 波の起始部と終末部を示す．活動電位は Motion CompensatedMicropipette Holder（MCMH）を用いて記録した〔文献 4）
, 5）
参照〕
．

図 3 はイヌ（麻酔開胸下）の右房前壁の心外膜下心房筋細胞活動電位（AP），同部位の単極心表面電位（Epi），第Ⅱ誘導心電図（Ⅱ）および大腿動脈圧（Femoral Pressure）の同時記録である．心房筋の活動電
位 0 相は，洞（房）結節部位のペーシングから 25 msec 後に生じている（静止電位−91 mV，オーバーシュート 18 mV，活動電位振幅 109 mV，90% 再分極時の活動電位持続時間 190 msec）．単極心表面電
位 で は P 波 は， 幅 の 狭 い 上 向 き の 振 れ に 始 ま り， 下 向 き の 振 れ に 移 行 し て い る が，intrinsicoid
deflection は活動電位 0 相のタイミングとよく一致している．活動電位の再分極終末は，心表面電位（Epi）の ST 部分に及んでおり，心電図上の心房再分極波（Ta 波）が QRS を越えて ST の初期部分まで続
くことがわかる．
b）右房と左房の脱分極時間差
Arthur Keith と医学生 Martin Flack は，田原淳による刺激伝導系の発見 6）に触発されて研究を進め，哺乳動物の上大静脈と右房の境界部分に結節状の組織が存在し，それが心臓ペースメーカの役割を果た
7）
すことを発見した（1907 年発表）
．この組織は，その後洞（房）結節（sinoatrial node）と呼ばれるようになった 8）．
Thomas Lewis は洞（房）結節に始まる興奮が放射状に左右の心房に広がる心房興奮様式（unifocal
496

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011

origin of the atrial impulse）を提唱し，その後広くこの説が受け入れられてきた 9），10）．Bachmann は1916 年にイヌの心臓を用いた研究で右房の収縮開始が左房の収縮開始に平均 0.013 秒先行することを確認し，さらに洞（房）結節と左房上部を繋ぐ心房筋束の圧縮破壊により，左右心房間の収縮開始時間の差が著しく増大することを見出した．この筋束は，洞（房）結節から左心房への興奮波の伝播をになっていると考えられ，Bachmann 束（Bachmann’s bundle）と名付けられた 10）．
1953 年には，Geoffrey Reynolds が僧帽弁狭窄症患者 29 人の心房表面における単極電位を記録し，先天性心疾患患者 11 人および肺癌患者 8 人を対照として比較した．その結果，①右房の興奮は必ず左房の興奮に先行すること，②右房と左房の興奮開始時間の差は，対照患者では平均 0.03 秒であったが，僧帽弁狭窄症患者では平均 0.05 秒まで延長することが判明した 11）．このように，左房脱分極が右房脱分極に少し遅れて始まることは asynchronism と呼ばれるようになった．
Dirk Durrer らは，心疾患の既往のない脳死の患者 7 人から死亡 30 分後に心臓を摘出し，心外膜面および心室壁内に多数の電極を置いて心室内興奮伝播過程を詳しく検討し，1970 年に報告している．この研究では，ふたつの心臓で心房の興奮伝播過程も詳しく調べられた 12）．それによると，興奮開始部
位（ペースメーカ部位）
は，いずれも上大静脈と右房の接合部分に位置しており，左房興奮は右房興奮よりも約 35 msec 遅れて始まることが示された．
1980 年代には John Boineau のグループが，WPW 症候群患者 14 人の副伝導路切断手術時に心房電位マッピングを施行し，興味深い事実を報告している 13）．①右房では，洞房結節以外の部位がペースメー
カとして働くことはまれではない．②洞房結節がペースメーカとなっている心臓では，心房興奮開始から約 60 msec で右房興奮が完了するが，左房興奮完了には約 110 msec を要する．
c）心房筋の伝導速度と心房圧
心房の一部または全体で興奮伝導が遅延すると，各瞬時の脱分極波面の大きさと形状が変化するため，心電図の P 波形も変化する．心房筋の伝導速度を規定する主な要素は以下のふたつである：①心房筋細胞の活動電位振幅，②心房筋（細胞内および細胞外）の電気抵抗（文献 3 の P.171 〜 172）．
心房筋の電気特性や機械特性は，伸展刺激によりどのように変化するのであろうか？

Penefsky とHoffman はネコ，ハムスター，リス，ニワトリ，カメなどを用いた動物実験でこの問題を検討している
14）．その結果，軽度の伸展では収縮力が増大するだけで伝導速度は不変であった．強い伸展を加えると収縮力と伝導速度がともに低下したが，伸展を取り除くと元に回復した．
Solti らは，イヌの左房にバルーンカテーテルを挿入し，心房伸展の影響を検討している．左房内圧を一時的に 4 〜 6 mmHg から 12 〜 14 mmHg まで上昇させると，血行動態には大きな変化は生じなかっ
たが，心房筋有効不応期の短縮と心房伝導時間の延長が生ずるとともに心房起源の頻脈性不整脈が発生しやすくなった 15）．Verheule らは，イヌ（19 頭）の僧帽弁を機械的に破壊して僧帽弁閉鎖不全症による慢性の左房拡大を作成し，1 ヵ月後の電気生理学的，組織学的変化を検討している 16）．これらのイヌでJPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011497

は左房径は 3.25 ± 0.28 cm から 4.09 ± 0.45 cm に増大（左房容積は 205 ± 61% 増大）し，心房筋間質の線維化と慢性炎症が観察された．心房筋有効不応期が延長し（心房伝導速度は不変），持続性心房細動が誘発されやすくなった．僧帽弁閉鎖不全作成 6 ヵ月後のイヌを用いた慢性左房拡大実験では，左房径の増大（2.76 ± 0.14 cm から 3.89 ± 0.42 cm に増大，n = 8）とともに有効不応期の延長と左房後壁伝導速度の低下（1.06 ± 0.17 m/sec から 0.87 ± 0.14 m/sec に減少，p<0.01）が生ずることが報告されている 17）．
Boyden らは，2,000 頭以上のイヌから，僧帽弁の線維化による閉鎖不全と左房拡大を示す 23 頭を選び，左房の組織学的変化と電気生理学的特性の変化を検討している 18）．組織学的検討では心房筋細胞の肥大と細胞数の減少に加えて，間質結合組織の増加が認められたが，静止電位や活動電位波形には有意な変化が認められなかった 18）．一方，ヒツジの大動脈－肺動脈間に左右シャントを作成した研究では，3 〜 4 ヵ月後に有意な左房拡大（左房容積が約 50% 増加）が生じ，電気生理学的検討では活動電位のプラトー相が消失し triangular shape となった細胞や，活動電位振幅が小さく静止電位の浅い細胞の割合が増えることが示されている 19）．さらに，これらの変化が左右シャントの閉鎖により元に戻ることも確認された．

4．P 波形と心疾患・心機能の関係
a）立体角理論と P 波
立体角理論では，心電図講義 I 〜 V で説明したように，心電図波形の電位（V）を下記の式で表すことができる 3）, 20）〜 23）．
V=K ΦΩ （1）
この式は，心臓内に電気的な境界面が存在し，その面に垂直な方向に起電力（electromotive force）が発生しているとき，境界面から離れた観測点 P における電位が以下の 3 要素で表されることを意味している．
① Φ（ファイ）は起電力強度を表し，境界面で発生する電位差または電流密度に相当する．Φの極性
は，観測点 P から眺めて，境界面で発生する電流が P に向かう方向に流れるときは陽性であり，逆に遠ざかる方向に流れるときは陰性となる．
② Ω（オメガ）は立体角であり，観測点 P を中心とする半径 1 の球体の表面に投影される境界面の表面積に相当する．立体角の単位は 3 次元モデルではステラジアンであり，最大値は半径 1 の球体の表面積（4 π）となる．2 次元モデルが使用されるときの単位はラジアンであり，最大値は半径 1の円周（2 π）となる．
③ K は導体の伝導率によって決まる定数で，心筋細胞内外の抵抗や心臓周辺の組織の抵抗を含む複雑な要素である．
498

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心房脱分極を反映する心電図 P 波について，Φ，Ω，K を考えてみよう．起電力Φは心房の脱分極境
界面に流れる電流密度であり，心房筋活動電位振幅に比例する．正常な心房筋では活動電位振幅は約 110 mVであるが（図 3），虚血，低酸素，低 Na 血症，高 K 血症，低体温，薬物中毒（抗不整脈薬，ジギタリス，
向精神薬など）では減少する．心房の線維化は，細胞外抵抗の増大をもたらすことで脱分極境界面の電流密度低下をもたらす．
立体角Ωは，主として心房の大きさ，心房壁の厚さ，心房と心電図誘導点の距離によって規定されるが，心房内の伝導遅延によっても影響を受ける．P 波の中ほどでは右房と左房の脱分極が同時に進行しているが，それらの脱分極境界面で生ずる起電力Φの極性は前胸部の誘導点 V1 から眺めて正反対となることが多く，通常は相殺されて（internal cancellation）P 波電位が減少する．しかし左房が拡大して，その伝導が著しく遅延するときは，左右心房の internal cancellation が生じなくなり，P 波の後半が深い陰性波となる．
K に影響を及ぼす因子としては，肺気腫，慢性閉塞性肺疾患，肥満，気胸，心嚢液貯留，重症電解質
異常，脱水，ヘマトクリットの大幅な上昇や下降，心房線維化，アミロイドーシス，心房壁への炎症細胞や癌細胞の浸潤などがあげられる．
ここで，心房を極端に簡略化したモデルを用いて，心房拡大と心房壁肥厚が P 波形に及ぼす影響を考
えてみたい．図 4A は，洞房結節（SAN）に始まる興奮（脱分極）が右房と左房を進み，それが完了する直前の状態を，心房の下方 40 cm に置かれた P 点（aVF 誘導と考えてもよい）から眺めた模式図である（心房の半径 3.0 cm，心房壁の厚さ 2 mm，心房中隔は省略）．心房の半径を 3 cm から 6 cm にまで増大させると（心房壁厚は不変），それに比例して脱分極境界面が P 点に対して張る立体角Ωが 0.0038 ステラ
ジアンから 0.007 ステラジアンまで大きくなり（図 4B），心電図 P 波高も約 2 倍に増大することが予測される．図 4A のモデルで心房壁の厚さを 2 mm から 8 mm まで厚くすると（心房の半径は不変），立体角は 0.0038 ステラジアンから 0.0126 ステラジアンまで大きくなり（図 4C），心電図 P 波高は約 3.3 倍に増大することが予測される．
図 5 は，弁膜症や心筋梗塞などで左房に負荷が加わって伝導遅延が生じ，右房の脱分極が完了した
後，左房後壁に向かう脱分極波が残った状態を想定している．図 5A は，この左房後壁脱分極波を前胸壁の P 点（V1 誘導と考えてもよい）から眺めた模式図である．ここで左房半径を 1.5 cm から 4.5 cm まで拡大すると，脱分極境界面が P 点に対して張る立体角Ωは 0.013 ステラジアンから 0.05 ステラジアンまで大きくなり（図 5B），V1 誘導では心電図 P 波の陰性部分が約 3.8 倍に増大することが予測される．
図 5A のモデルで心房壁の厚さを 2 mm から 6 mm まで厚くすると（心房の半径は不変），立体角は 0.028
ステラジアンから 0.182 ステラジアンまで大きくなり（図 5C），
V1 誘導では心電図 P 波の陰性部分が約 6.5倍に増大することになる．
b）P 波高が QRS 波高よりも低い理由
正常なヒトの心電図第Ⅱ誘導の P 波高は約 0.15 mV で，R 波高（〜 1.0 mV）の約 1/6 である 24）, 25）．図 6
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499

A
RA

SAN
LA

2 mm

3.0 cm
2.8 cmSolid Angle（steradians）

B
0.007
0.006
0.005
0.004
0.003

C

3.0

C
Solid Angle（steradians）

CP 40 cm

Ω

P

4.0
5.0
6.0
Atrial Radius（cm）

0.012

0.010

0.008

0.006

0.004
2

図4

4
6
8
Wall Thickness（mm）

心房興奮
（脱分極）
と心電図 P 波の関係

Ａ：立体角理論による説明．心房は極端に簡略化し，テニスボールの上半分の形状（半球）のモデルで表現した（心房中隔は省略）．興奮は半球の頂点に設置した洞房結節（SAN）より左右の心房へ対称的に広がる．心房壁の厚さは 2 mm，心房半径は 3 cm（心外膜面まで）とした．電位の観測点（P）は，半球の中心から 40 cm 下方に設置した．下図のドーナツ型斑点状領域は，脱分極が左右の心房の端に到達する直前で生ずる境界面電流（起電力）が P 点に対して張る立体角（Solid Angle, Ω）を表す．
Ｂ：心房拡大に伴う立体角の変化．A の模式図で，心房半径（横軸；Atrial Radius）
を 3.0 cm
から 6.0 cm まで大きくしたときの P 点の立体角（縦軸；単位はステラジアン）．
Ｃ：A の模式図で，心房壁の厚さ（横軸；wall thickness）を 2 mm から 8 mm まで大きくしたときの P 点の立体角（縦軸；単位はステラジアン）．心内膜面までの心房半径は 2.8
cm に固定してある（筆者の計算）．

は，この波高の差を立体角理論で説明する模式図である．心房壁の厚さは 2 mm，心室壁の厚さは12 mm に設定した．心房興奮開始 30 msec 後の心房脱分極境界面（心房壁にほぼ垂直）が観測点 P に対して張る立体角（Ω A）は，薄いドーナツ型をしており，その表面積は小さい．一方，心室興奮開始
30 msec 後の心室脱分極は，プルキンエ線維の末端を出て厚い心室壁を心内膜側から心外膜側に向かって進むため，脱分極境界面が観測点 P に対して張る立体角（Ω V）
は円盤状の大きな表面積となる．立体角理論式（1）で K とΦの値が同じであると仮定すると，心房と心室の脱分極を反映する心電図波形の電500

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A

P Anterior Chest Wall

Solid Angle（steradians）

B
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
1.5
2.25
3.0
3.75
4.5
Radius of Dilated Posterior LA（cm）

Ω

4.5 cm 3.0

1.5

LA Posterior Wall

Solid Angle (steradians）

CCP
7.0 cm
C

0.20
0.15
0.10
0.05
0

図5

00

2
4
6
Wall Thickness of LA Posterior Wall (mm)

左房脱分極の遅れと左房拡大，左房壁肥厚が心電図 P 波形に及ぼす影響：立体角理論による説明

Ａ：左房に負荷が加わって伝導遅延が生じ，右房の脱分極が完了した後，左房後壁に向かう脱分極波が残った状態を想定したモデル．左房はテニスボールの下半分の形状（半球）のモデルで表現
した．前胸壁の V1 誘導の位置に観測点（P）を置いた．P 点から左房を表す半球の中心（C）までの距離は 7.0 cm とした．左房壁の厚さは 2 mm とし，左房半径（中心点 C から心外膜面までの距離）は 1.5 cm から 4.5 cm の範囲で変化させた．左房壁の斑点状部分は脱分極領域を示す．P
点を中心とする球の表面の三つの環（ドーナツ状領域）
は，左房の脱分極境界面が胸壁上の観測点（P）に対して張る立体角（Ω）を表す．
Ｂ：左房壁の厚さは 2 mm に固定し，左房半径（横軸）を 1.5 cm から 4.5 cm まで拡大したときの前
胸壁観測点（V1 誘導の位置）の立体角（Ω：縦軸）の変化．
Ｃ：左房中心点から心内膜面までの距離は 2.8 cm に固定し，左房壁の厚さ（横軸）を 2 mm から 6mm まで増大させたときの前胸壁観測点（V1 誘導の位置）の立体角（Ω：縦軸）の変化．
（B と Cのグラフは筆者の計算に基づいて作成した）位はΩ A とΩ V に比例することになり P 波高は R 波高に比べてはるかに低いことが予測できる．
c）V1 誘導 P 波の陰性部分と左房圧i）心臓弁膜疾患と P 波の関係
Oliveira と Zimmerman は，明らかな心房負荷を有する 193 人の患者
（僧帽弁疾患 41 人，先天性心疾患 100 人，慢性肺疾患 52 人）の心電図 P 波形の特徴を解析し，1957 年に報告している 26）．主な所見
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501

SAN
C
C

PF
5

1

4
2

3
ΩV
IC

ΩA

P
P

図6

P 波高が QRS 波高よりも低い理由：立体角理論による説明

左図の心房は図 4A と同様，テニスボールの上半分（半球）の形状であり（心房中隔は省略），右図の心室はテニスボールの下半分（半球）の形状である（心室中隔は省略）．心房壁の厚さは 2 mm，心室壁の厚さは 12 mm に設定した．心房モデルと心室モデルの斑点状領域は，心房興奮と心室興奮の開始から各々 30 msec 後の時点における脱分極領域であり，矢印は脱分極境界面で発生する電流（起電力）の方向を示す．観測点 P を中心とする半径 1 の球の表面の斑点状領域は，心房と心室の脱分極境界面が P 点に対して張る立体角（Ω）
を表す．
SAN：洞房結節，C：心房モデルと心室モデル（半球）の中心点，PF：プルキン
エ線維，Ω A：心房脱分極境界面が P 点に対して張る立体角，Ω V：心室脱分
極境界面が P 点に対して張る立体角，IC：方向の異なる境界面電流のため起電力が相殺される部分（internal cancellation）

を抜粋すると，①左房圧負荷（pressure overload）や容量負荷（volume overload）では，P 波の起電力ベクトルが後方に向かい，
P 波幅が延長する（平均 0.12 秒），②右房圧負荷（収縮期圧 >10 mmHg）
では，下肢誘導や胸部誘導の P 波高が増大するが（>0.2 mV）
，P 波幅は延長しない，③動脈血酸素飽和度の低下も P 波高増大をもたらす傾向がある，④肺気腫と動脈血酸素飽和度低下が加わると P 波の電気軸は右下方に向かい，波形は先端が尖った形（peaked）となる 26）．
Morris らは，Duke 大学の病院で心臓カテーテル検査を受けた 87 人の心臓（左室側）弁膜症患者と100 人の正常人の心電図波形を比較し，1964 年に報告している 27）．彼らは V1 誘導の P 波を，ノッチ
を境にして前半部分と後半部分に分けて，後半部分（terminal portion）の特徴を解析している．
Terminal portion の幅と振幅（深さ）は，正常人が平均 0.03 ± 0.02 sec，−0.02 ± 0.03 mV であったのに対して，大動脈弁や僧帽弁に異常をもつ患者（87 人）では平均 0.06 ± 0.03 sec，−0.12 ± 0.08 mV で
あ っ た．Terminal portion の 幅 と 振 幅（深 さ ）の 積（P terminal force；PTF）は 正 常 人 の −0.001 ±502

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0.001 mV・sec に対して大動脈弁や僧帽弁に異常をもつ患者では−0.008 ± 0.006 mV・sec と陰性部分が大きいことが判明した．高い左房圧（8 〜 32 mmHg）
を示す僧帽弁狭窄症の患者の大部分は，PTF が27）
陰性の異常値を示し，PTF の絶対値と左房圧の間に有意な相関関係が得られた（r = − 0.50, p<0.01）．

1969 年には，シアトルの Washington 大学で心臓カテーテル検査を受けた患者 140 人（113 人は弁膜疾患，心筋症または大動脈弁置換術後であり，23 人は正常）について，心電図 P 波形と左房容積の関係を解析した結果が報告され，第Ⅱ誘導の P 波幅と左房容積の間（r = 0.56, p<0.001），および V1 誘導の PTF と左房容積の間（r = −0.55, p<0.001）に有意な相関関係があることが示された 28）．
これらの研究成果を踏まえて，左房の肥大・拡大や左房圧上昇を反映する指標としての胸部誘導
V1 の後半部分における陰性の振れ（PTF）の有用性が広く認められるようになった．
ii）心不全，心筋梗塞と P 波の関係
1972 年には，Cincinnati 大学病院に左心不全による急性肺水腫で入院した患者 50 人の心電図変化が解析され，左房負荷を表す異常 PTF（深さ >0.1 mV，幅 >0.04 sec）と臨床症状の関係が報告されている 29）．それによると，入院時には 50 人中 38 人
（76%）で異常 PTF が観察されたが，入院 4 日目と 7
日目には異常 PTF を示す患者が各々 42 人中 16 人
（38.1%），35 人中 9 人（25.7%）
へと減少した．
1973 年には，オランダの Rotterdam 大学から Coronary Care Unit（CCU）に入院した 40 人の急性冠症候群患者について，Swan-Gantz カテーテルで測定した肺毛細管楔入圧（pulmonary capillarywedge pressure, PCW）と心電図 P 波形の関係が報告された 30）．心電図 V1 誘導の PTF（深さと幅の積）の絶対値が 0.003 mV・sec よりも小さい場合，PCW は大部分正常範囲（6 〜 8 mmHg）であったが，PTF の陰性値が大きくなるほど PCW は上昇し，両者の間に有意な相関関係が得られた（r = −0.82,
p<0.001）．
同 じ く 1973 年 に は，Rochester 大 学 の 心 筋 梗 塞 研 究 所（Myocardial Infarction Research Unit,
MIRU）に入院した 30 人の急性心筋梗塞患者の平均左房圧（LAm：肺動脈拡張期圧または PCW で評価）と心電図 P 波形の関係を解析した結果が報告された 31）．LAm と V1 誘導の PTF の間には有意な相関関係があり，LAm が高いほど PTF の陰性値が大きいことが判明した（r = −0.78, p<0.001）．30 人中27 人では，LAm と PTF が入院期間中に複数回同時測定されたが，LAm が低下すると PTF の陰性値も減少すること（concordant changes）
が大部分で，異なる方向への変化（discordant changes）
は 56 組
のデータ中 7 組のみであった．
1997 年には West Virginia 大学病院から急性心筋梗塞で入院した患者 140 人について，心電図 P 波形と左心カテーテル検査および心臓超音波検査で測定した左室拡張末期圧（LVEDP），左室駆出率（LVEF），左房径（LAD）の関係が報告された 32）．その結果，心電図 V1 誘導の PTF と LVEDP の間に有意な相関関係があること（r = 0.75, p<0.001），PTF が陰性異常値を示す群は正常値を示す群よりも
LVEDP が高く（20 ± 11 mmHg vs. 8.5 ± 5 mmHg, p<0.01），LVEF が低く
（24 ± 12% vs. 46 ± 14%,
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011503

p<0.04），LAD が大きい
（4.5 ± 3 cm vs. 2.9 ± 1 cm, p<0.02）
ことが示された．
d）V1 誘導 P 波の陰性部分と左房の大きさ・肥厚の関係
Waggoner らは，心臓超音波検査が M-mode エコーを主体に行われていた 1970 年代に，洞調律の心臓病患者（弁膜症，心筋症，冠動脈疾患など）307 人の心電図 P 波形と左房拡大の関係を検討している 33）．この研究では左房負荷を表す心電図所見として以下の基準が用いられた：①第Ⅱ誘導の P 波
幅 >0.12 sec，② V1 誘導の P 波後半陰性部分の幅と，それに続く PR 部分の比 >1.0，③ V1 誘導の PTF<
−0.003 mV・sec．心臓超音波検査の結果と心電図所見を比べると，左房径 >5 cm の 9 症例では全例（100%）に異常 P が認められた；左房径 4.6 〜 5.0 cm の 24 例，4.1 〜 4.5 cm の 39 例，4.0 cm 以下の 39 例
では，それぞれ 17 例（71%）, 22 例
（56%）
，18 例
（46%）で異常 P 波が認められた．この論文では，心電図の異常 P 波による左房拡大の診断は，特異度（specificity）は十分に高いが，感度（sensitivity）は不十分と結論されている 33）．
急性冠症候群の疑いで救急外来を受診した 339 人の患者を対象とした最近の研究では，心電図 P 波形と心臓 CT で評価した左房容積の関係が検討されている 34）．この研究では左房拡大の心電図指標として
以下の 6 所見を採用している：①第Ⅱ誘導の P 波幅 >110 msec，②第Ⅱ誘導の P/PR segment 比 >1.6，③第Ⅱ誘導の P 波面積 >4 msec・mV，④ V1 誘導の PTF < −4 msec・mV，⑤第Ⅱ誘導の二峰性 P 波，
（陰性部分 >40 msec かつ >0.1 mV）．これらのうち CT で測定した左房容積を⑥ V1 誘導の二相性 P 波
60% 以上の精度（accuracy）で推定しえたのは第Ⅱ誘導の P 波幅 >110 msec のみであり，ほかの指標の左房拡大推定能力は低いと結論された 34）．
心血管磁気共鳴イメージング（CMR）を用いた研究では，
275 人の患者（平均年齢 51 ± 14 歳）を対象に，左房拡大（LAE）
，右房拡大
（RAE）
の心電図所見と CMR による左房容積，右房容積評価の比較が行われた 35）．心電図で LAE，RAE の基準を満たした患者は各々 82%，5% であったが，CMR で LAE，RAEが確認された患者は各々 28%，11% であった．心電図でいずれかひとつの LAE 基準を満たす場合，
CMR 上の LAE を推測する感度は高い（90%）が特異度は低かった．僧帽弁性 P 波形
（P 波電気軸 <30°，
かつ V1 誘導の陰性 PTF>0.04sec・mm）は，特異度は高い（88 〜 99%）が感度が低かった．心電図による
RAE 診断は，感度は低いが特異度が高い（96 〜 100%）
ことも示された 36）．
e）下肢誘導の P 波高と右房の大きさ・肥厚の関係
前述のように，心房興奮は右房から左房に向かって進行する．このため，心電図 P 波の起始部は主に右房の脱分極を反映し，終末部は主に左房の脱分極を反映する．したがって，右房圧上昇，右房肥大，
右房拡大などによって右房興奮が多少遅れても P 波幅が広くなることはないが，右房における脱分極境界面が増大すると，下肢誘導では立体角が大きくなり P 波高が増すことが予測される．
Lamb LE の心電図教科書（1965 年発行）によると，米国空軍の軍人とその家族の心電図 P 波高
（下肢誘導）は，大部分が 0.05 〜 0.15 mV の範囲にあり，0.25 mV 以上の P 波高は男性では 0.3%，女性では 0.1%に認められた．
504

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011

心臓弁膜疾患に関連して紹介したように，右房圧負荷や肺気腫，動脈血酸素飽和度低下が P 波電気軸の右下方への移動や，P 波高の増大（>0.2 mV）をもたらすことは，すでに 1950 年代に報告されている 26）．Gelb らは，喘息発作患者 129 人の心電図 P 波形を解析し，1979 年に報告している 36）．それによると，肺性 P 波（下肢誘導の P 波高 >0.25 mV）は発作時 PaCO2 > 45 mmHg および動脈血 pH <7.37 を示した 51 人中 25 人
（49%）で認められたが，発作時 PaCO2<45 mmHg および動脈血 pH >7.37 を示した 78人のなかではわずか 2 人（2.5%）で観察された（p<0.001）にすぎない．発作時の P 波高と PaCO2 および動脈血 pH の間には有意な相関関係があることが示された（r = 0.40 と r = −0.38，p<0.001）．発作時に肺性 P 波が出現した 27 人中 25 人
（92.6%）では下肢誘導のひとつ以上で 0.3 mV を超える P 波が観察された．Gelb らは，心電図の肺性 P 波が，喘息発作時の重大な気道閉塞を診断するうえで，簡易で信頼性の高い指標となると結論している 36）．
慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease ; COPD）患者の呼吸不全と心電図肺性 P波の関係については，COPD の急性増悪（acute exacerbation）で救急外来受診患者の心電図変化を観察した研究報告がある 37）．救急外来では COPD 患者 50 人中 7 人（14%）に典型的な肺性 P 波（Ⅱ , aVF 誘導の P 波高 >0.25 mV）を認めた．急性呼吸不全の治療を行った 6 〜 24 時間後に病棟で記録した心電図をみると，50 人中 48 人
（96%）では P 波高が減少した（Ⅱ誘導で平均 0.078 mV）．病棟心電図の P 波電気軸は救急外来心電図に比べて平均 5°左方に移動した（p<0.0001）．対照の患者 20 人については救急外来受診時心電図と，病棟心電図の P 波形に差はなかった 37）．

5．P 波と予後
従来医師が心電図を判読するとき，QRS 波や ST-T に比べると，P 波に関心が向けられることは少な
かった．そのため，P 波形と予後の関係については，いまだ十分解明されているとはいえない．ここでは 5 つの研究を紹介する．
フィンランドの Helsinki 大学病院からは，急性心筋梗塞で入院した患者 158 人について 4 年間の追跡調査を行い，心電図所見，身体所見，胸部 X 線検査所見，肺機能検査所見を含む 18 項目の予後予測能力を検討した結果が 1975 年に報告されている 38）．それによると，左房負荷を反映する V1 誘導の P 波陰性部分の深さと幅の積（PTF）の予後予測能力が最も優れていた（生存者 116 人と死亡者 37 人の PTF は各々−0.0023 ± 0.0016 mV・sec と−0.0035 ± 0.0016 mV・sec，F =37.59）．
1979 年には，同大学病院から，より大規模な研究報告が発表されている 39）．急性心筋梗塞で入院した患者 1,224 人中 4 週後の生存者は 728 人であり，このうち 641 人について退院後追跡調査が行われた．
退院時心電図 V1 誘導の PTF は 69 人が異常値（陰性絶対値 >0.003 mV・sec）
を示し，558 人が正常値であった．5 年間の虚血性心疾患死は PTF 異常値を示した群は 69 人中 37 人
（53.6%）
で確認されたのに対して，
PTF 正常群では 558 人中 114 人（20.4%）であった（p<0.001）．年齢調節したオッズ比を求めると，PTF
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011505

異常群の死亡率は正常群の 4.1 倍となった 39）．
急性心筋梗塞の治療が血栓溶解療法の普及などで大きく様変わりしてから後の研究としては，
Perkiomaki らの報告
（2002 年）がある 40）．この研究では 1,034 人の急性心筋梗塞患者を対象に，梗塞発症
5 〜 7 日後に記録された心電図所見の予後予測能力が検討された．平均追跡期間は 752 ± 301 日で，この間の心臓死は 42 人
（4%）であった．すべてのリスク要因を調整した多変量解析の結果，心電図指標のなかでは側壁誘導（V5，V6 またはⅠ，aVL）の ST 下降と，P 波異常（V1 誘導の PTF：陰性部分 >0.1 mV
かつ >40 msec）
のみが独立した心臓死予測因子であることが示された（前者は HR 4.76, p<0.0001，後者
は HR 2.46, p=0.009）．
原発性肺高血圧症（PPH）患者を対象とした研究としては，Bossone らの報告
（2002 年）がある 41）．1992 〜
1998 年の間に PPH と診断された 51 人の患者
（NYHA Ⅲ , Ⅳ）に対して標準的な治療を行ったところ，
1999 年までに 16 人が死亡した．Cox 回帰分析の結果，肺血管抵抗値，心拍出量インデックスに加えて，第Ⅱ誘導の P 波高 >0.25 mV（HR 2.77），V1 誘導の qR 波形（HR 3.55）
および右室肥大所見（HR 4.26）が有意な死亡予測指標であることが示された 41）．心電図指標の予後予測能力は，肺血管抵抗による調整の後も維持された．この論文では，右室肥大と右房拡大の心電図所見が PPH 患者の予後予測と治療法選択に有用であると結論している．
2010 年には，心電図 P 波形が予後予測の重要な指標であることを示す決定的な証拠が Palo Alto 退役軍人病院（Stanford 大学の関連病院）の心電図データベースを用いた大規模疫学研究で提示された 42）．
対象は 1987 〜 2000 年に同病院で心電図検査を受けた 43,903 人から得た男性退役軍人（平均年齢 56 ± 14歳）であり，生死と死亡原因の確認にはアメリカ合衆国政府の社会保険死亡届（Social Security Death
Index）とカリフォルニア州保健衛生局のデータベースが使用された．43,903 人から得た心電図のうち
3,883 枚は心臓ペーシング，WPW 症候群，心房細動などの理由で除外され，40,020 枚に対してコンピュータによる自動診断が行われた．平均追跡期間は 6.1 ± 3.8 年で，その間の心血管死は 3,417 件，肺疾患死は 1,213 件であった．
心電図所見と心血管死および肺疾患死の関係が，Cox 回帰分析を用いて解析された．単変量解析の主な結果を以下に示す：① P 波幅 >120 msec の被験者は P 波幅≦ 120 msec の被験者に比べて心血管死のリスクが 45% 高い（p<0.0001），②下肢誘導の P 波高 >0.25 mV の被験者は P 波高≦ 0.25 mV の被験者に比 べ て 肺 疾 患 死 の リ ス ク が 3.2 倍 高 い（p<0.0001）， ③ V1 ま た は V2 誘 導 の P 波 陰 性 部 分 の 深 さ>0.1 mV の被験者は P 波陰性部分の深さ≦ 0.1 mV の被験者に比べて心血管死のリスクが 2.6 倍高く（p<0.0001），肺疾患死のリスクが 1.4 倍高い（p=0.003）．多変量解析の主な結果を以下に示す（HR :hazard ratio, CI : 95% confidence interval）：①下壁誘導の P 波高 >0.25 mV は，検証した心電図指標のなかで，肺疾患死の最も強力な予測因子であった（HR 3.0, CI 2.3 〜 3.9, p<0.001），② V1 または V2 誘導の P 波 陰 性 部 分 の 深 さ >0.1 mV は 心 血 管 死 の 最 も 強 力 な 予 測 因 子 で あ っ た（HR 1.7, CI 1.5 〜 2.0,
p<0.0001），③ QRS 幅（>120 msec），異常 Q 波，QT 間隔（QTc >450 msec），左室肥大，ST 下降，T 波異常による心血管病死予測は，V1, V2 誘導の P 波陰性部分の深さ >0.1 mV に及ばなかった（HR 1.35 〜 1.66）．
506

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011

A

B

1.0

1.0

1

1. ≤120 ms

n =35,056 1.2%

2. 121-130 ms

n =3,047

1.9%

3. 131-140 ms

n =1,440

2.4%

4. >140 ms

Survival

Survival

0.2

4

Log-rank p < 0.0001

n =4093.9%% =annual mortality

2

0.8

3

0.6

0.4

1

2

0.8

3

0.6

4

Log-rank p < 0.0001
0.4

0.2

1. ≥-50μV

n = 27,116 0.96%

2. -51 to-100μV

n = 11,303

1.8%

3. -101 to-150μV n = 1,300

4.2%

4. <-150μV

6.3%

n = 233% = annual mortality
0.0
0.0

2.0

図7

4.0
6.0
Follow-up years

8.0

10.0

0.0
0.0

2.0

4.0
6.0
Follow-up years

8.0

10.0

心電図 P 波形と心血管死の関係（米国退役軍人 40,020 人の調査結果）

Ａ：P 波幅と心血管死亡率の関係（Kaplan-Meier 生存曲線）．横軸は追跡年数（Follow-up years），縦軸は生存率（Survival）を表
す．対象集団を P 波幅により 4 群に分けて心血管死亡の推移を解析した．
Ｂ：V1 または V2 誘導の P 波陰性部分（PTF）の深さと心血管死亡率の関係（Kaplan-Meier 生存曲線）．横軸は追跡年数（Follow-up
years），縦軸は生存率（Survival）を表す．対象集団を PTF の深さにより 4 群に分けて心血管死亡の推移を解析した．
〔文献 42）
より引用〕

1.0

1
2

0.8

3

Survival

4
0.6

0.4

0.2

Log-rank p < 0.0001
1. ≤200μV

n =38,261 0.49%

2. 201-250μV

n =1,291

1.4%

3. 251-300μV

n =292

3.0%

4. >300μV

図8
心電図 P 波形と肺疾患死の関係（米国退役軍人 40,020
人の調査結果）n =106
4.4%% =annual mortality

横軸は追跡年数（Follow-up years），縦軸は生存率（Survival）を表
0.0
0.0

2.0

4.0
6.0
Follow-up years

8.0

10.0

す．対象集団を下肢誘導の P 波高により 4 群に分けて肺疾患死亡の推移を解析した（Kaplan-Meier 生存曲線）．
〔文献 42）より引用〕

図 7, 8 は，同論文より引用した心血管死と肺疾患死の Kaplan-Meier 生存曲線である．心血管死については，P 波幅が≦ 120 msec から >140 msec まで延長すると，それに対応して年間死亡率が上がること（図 7A），V1 または V2 誘導の P 波陰性部分の深さが≦ 0.05 mV から >0.15 mV まで増大すると，それに対応して年間死亡率が上がること（図 7B）が明らかとなった．肺疾患死については，下肢誘導の P 波
高が≦ 0.2 mV から >0.3 mV まで増大すると，それに対応して年間死亡率が上がることが示された（図 8）．
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011507

これらの解析結果から，一般に使用されている P 波形の臨床基準値は見直す必要があると考えられる．
例えば，V1 誘導の P 波陰性部分の深さ <0.1 mV は正常とみなされることが多いが，図 7B では 0.051 〜
0.1 mV の被験者群の生存曲線は≦ 0.05 mV の被験者群よりも低下している．下肢誘導の P 波高 <0.25
mV は正常とみなされることが多いが，図 8 では 0.201 〜 0.25 mV の被験者群の生存曲線は≦ 0.20 mVの被験者群よりも低下している．

6．異常 P 波が記録された 2 人の患者の心電図の読み方●図 1A

49 歳男性，胸痛で救急外来搬入（心室細動後）心電図の主な計測値：心拍数 86拍 /分，P波幅 0.12秒，V1 誘導の P波陰性部分の幅 0.10秒・深さ 0.10 mV，
QRS 波高正常，QRS 幅 0.11 秒，
V2 〜 V6, I, aVL 誘導で ST 上昇（V4 では 1.3 mV），Ⅲ , aVF 誘導で ST 下降；
V3 〜 V5 誘導で T 波増高，QT 間隔正常．
読み方：胸痛と広範な ST 上昇（ニトログリセリン舌下投与 5 分後に消失）から異型狭心症（Prinzmetal
angina）と診断された．高電位の ST 上昇が多くの誘導で認められることから，虚血領域は大きく，貫壁性と推測される（文献 22 の図 1 および p.321 〜 322 参照）．冠動脈は前下行枝起始部または左主幹部閉塞の可能性が高い．心拍数が速いことから予後不良と予測される（文献 2，
p.434 〜 436）
．P 波幅は広く，
V1 誘導の P 波陰性部分（PTF）が大きいことから左房圧上昇（>12 mmHg）と左室駆出率低下が推測される．前側壁の貫壁性虚血に起因する左心不全と考えられる．効果的な治療を迅速かつ長期に施行する必
要がある．
●図 1B

同患者心電図
（V1 誘導）の経時的変化上段（救急外来到着時）：左から 1, 2, 4 番目の P 波は，幅広い盆状の陰性波形で，3 番目の P 波は，底辺の幅が広い下向きの三角形である．いずれも左房負荷を反映しているが，形が異なるのは左房の脱分極経路が少し異なるためであろう．
中段（約 19 時間後）
：P 波は，依然として幅が広く，深い陰性波（上段の 3 番目の波形と同じ）であり，左房負荷が続いている．心拍数は 92 拍 / 分と速く，血行動態が改善していないことが推察される．
下段（約 36 時間後）
：P 波は，幅の広い（0.04 秒）
陰性波であるが，陰性部分は浅くなっている．心拍数は77 拍 / 分と，中段の記録よりも遅くなっており，血行動態の改善が推測される．この心拍数でも，50 〜
60 拍 / 分よりもかなり速いため，予後は油断できない 2）．
●図 2A

49 歳女性，急性心筋梗塞発症 5 日後に突然呼吸困難に陥った

心電図の主な計測値：心拍数 101 拍 / 分，QRS 軸− 60°，T 波軸 115°
，下肢誘導の P 波高 0.35 mV，V1
誘導の P 波陰性部分（PTF）は幅 0.10 秒・深さ 0.20 mV，QRS 幅 0.09 秒，V3 〜 V4 誘導とⅢ , aVF 誘導でQS 波（W 型），V5 誘導で小さな Q 波，I, aVL, V2, V6 誘導で陰性 T 波，QT 間隔 0.39 秒（QTc 0.63 秒）．
読み方：洞性頻脈，右房負荷，左房負荷，陳旧性下壁梗塞，左脚前枝ブロック，亜急性前壁梗塞（T 波が陰性化していない）が診断できる．突然の呼吸困難と心電図の洞性頻脈，著しい右房負荷・左房負荷
508

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011

から肺動脈塞栓症の発症と，それに伴う低酸素血症が起きたことが推測される．
●図 2B

同患者の治療 6 日後の心電図（QS pattern，W 型），
心電図の主な計測値：心拍数 73 拍 / 分，QRS 軸−50°，Ⅱ , Ⅲ , aVF 誘導で異常 Q 波I, aVL, V5, V6 誘導で T 波陰性または平低，QT 間隔 0.42 秒（QTc 0.46 秒）．
読み方：迅速な血栓溶解治療が効果的に行われたことを反映して，右房負荷・左房負荷の所見が消失している．心拍数が 101 拍 / 分から 73 拍 / 分に低下したことから，血行動態の改善が示唆される．

7．ま と めa）P 波のなりたち
・薄い心房壁の脱分極境界面が体表の観測点に張る立体角は，厚い心室壁の脱分極面に比べると，ずっと小さいため，心電図の P 波高は QRS 波高よりもはるかに低い．
・右房の脱分極開始と終了は，左房の脱分極開始と終了に先行する．このため，正常 P 波の起始部は右房の脱分極，中間部は右房と左房，終末部は左房の脱分極を反映する．
・心房圧の上昇は，心房筋活動電位振幅の減少と伝導速度の低下をもたらすと考えられる．一過性の心電図 P 波異常は，一過性の心房伝導遅延によって説明できる．
・心電図 P 波異常は心房壁肥厚や心房拡大でも出現するが，一過性の心房圧上昇が原因であることが多い．筆者は，異常 P 波をただちに心房肥大や心房拡大と診断することは妥当ではなく，左房負荷や右房負荷と呼ぶ方が適切であると考えている．ただし，異常 P 波が一ヵ月以上続く場合は心房肥大・拡大である可能性が強い．
b）P 波と左房負荷・左房圧の上昇や左房壁の肥厚，左房腔の拡大が起きると，P 波幅は広くなり，V1 誘導の陰性部分（PTF）が大きくなる．左房壁の肥厚や左房腔の拡大による PTF の増大は立体角理論で説明できる．
・左房圧（または肺毛細管楔入圧 Pulmonary Capillary Wedge Pressure ; PCW）が上昇すると，PTF の幅と深さが増大する．PTF は，急性心不全や急性心筋梗塞で一刻一刻と変わる左房負荷の状態を把握するためのよい指標となる．
c）P 波と右房負荷・右房圧の上昇や右房壁の肥厚，右房腔の拡大により，右房伝導が遅れると，下肢誘導の P 波が高くなる（立体角理論による説明が可能）．
・右房負荷による P 波異常が生ずる病態のうち，最も多いのは慢性閉塞性肺疾患である．
d）P 波と予後・左房負荷を反映する P 波異常（V1 誘導 PTF の幅と深さの増大，およびその他の誘導の P 波幅延長）はJPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 31 No. 5 2011509

心機能低下・左房圧上昇と密接な関連があり，心血管死のリスクを評価する指標なる．
・右房負荷を反映する P 波異常（下肢誘導での P 波高増大）
は，右房圧上昇と密接な関連があり，肺疾患
死のリスクを評価する指標となる．

8．おわりに心電図の P 波形は，QRS 波や ST-T 波と同様に，心疾患の重症度や心機能，さらには肺疾患の重症度を反映してダイナミックに変化する．P 波による予後推測の根拠は，現時点では米国人を被験者とした
データのみであり，体格や心臓の大きさが異なる日本人を被験者とする研究は行われていない．近い将来，日本人を対象とした予後研究の実現を切望する．次回の講義では，QRS 波による予後評価について考察を進める．

〔文献〕

1 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅰ．正常と診断された心電図から心機能と予後を推測する．心電図，2011；31：257 〜 2702 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅱ．安静時心拍数と予後の関係．心電図，2011；31：425 〜 4413 ）秋山俊雄：心電図講義第 5 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅴ．心筋梗塞心電図の経時的変化．心電図，2011；31：167 〜 1884 ）Akiyama T, Serrino P : Intracellular recording from beating heart in situ using a special micropipette holder. Am J
Physiol ; Heart Circ. Physiol, 1979 ; 6 : H392 〜 H394
5 ）Akiyama T : Intracellular recording of in situ ventricular cells during ventricular fibrillation. Am J Physiol ; Heart Circ.
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