仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020

フィリピン研修を終えて海外研修報告
フィリピン研修を終えて荒木沙月
国立病院機構仙台医療センター

初期研修医

2年
２．病棟

１．はじめに2019 年 11 月 10 日 か ら 11 月 23 日 の 2 週 間、研修の一日の流れとしては、入院患者のカンファフ ィ リ ピ ン 国 立 熱 帯 医 学 研 究 所（Researchレンスを聞いた後に病棟回診を行い、回診後は外来

Institute for Tropical Medicine：RITM）に研修にの見学や感染症のレクチャーを受けさせて頂いた。
病棟は約 50 床あり、ICU や鉄格子付きの隔離部行く機会を頂いた。
RITM は、感染症と熱帯病の治療と研究を目的屋を備えた重症患者が入院する西病棟、そして比較に、1981 年 に Japan International Cooperation

的軽症な患者や小児が入院する北病棟に分かれていAgency（JICA）の支援にて設立された施設であり、た。私たちが研修させて頂いた期間には、西病棟で東北大学が設立した熱帯医学の研究施設も併設されはニューモシスチス肺炎、結核、トキソプラズマ脳ている。病棟に加えて研究棟や動物研究施設、熱帯炎、サイトメガロウイルス脳炎、北病棟ではデング感染症研究トレーニングセンター棟の施設を有して熱や蜂窩織炎等の疾患の患者が入院していた。重症

おり、フィリピン国内外から複数の医療従事者や研患者のほとんどが HIV に罹患しており、罹患して究 者 が 感 染 症 の 研 究 の た め に 勉 強 に き て い た。

いる患者の CD4 は２桁以下の場合が多かった。
また、実際に患者と接するためには N95 マスク（図 1）の着用が必須であったため、初日に N95 マスクのフィットテストを行ったが、私は 1 回でフィットせず、普段の自分のマスクのつけ方およびサイズ選びが不十分であったことを痛感した。（図 2）

図１. RITM 正面玄関

今回の研修を通して、日本では経験することが
図２. N95マスクフィットテストの様子

めったにない様々な熱帯感染症を経験させて頂いたので報告する。
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３．外来

熱等他のウイルス感染症と間違えて診断されること

外来は主に、一般内科外来、HIV 外来、DOTSもある。様々な感染症が流行している地域では似たクリニック、動物交渉外来、皮膚科外来に分かれて症状を呈する感染症との鑑別や、他の感染症の合併おり、すべて合わせると 1 日に 300 名ほどが来院を考えることも大切である。
RITM には CT や MRI 等がなく血液ガス、血液していた。
一般内科外来では小部屋にテーブルが 3 つ置い検査、レントゲン検査、培養検査といった限られたてあり、問診を行っていた。
（図 3）仕切りがない検査しか行えず、問診と身体診察をメインに診療をため、隣の患者や問診待ちの患者にも内容がわかり行っており、医師や看護師の診療能力の高さに驚い個人情報保護が守られていない印象だった。また、た。

結核疑いの患者の問診を行う医師は N95 マスクを4．症例発表

着用していたが、同じ部屋にいる他の患者や医療ス研修の最終日には、お世話になった RITM の方々

タッフはサージカルマスクすら着用しておらず、感および、同じく研修中の西日本の公衆衛生学を選択染対策にいささか疑問を感じた。

している研修医 12 名ならびに、フィリピン総合病院の医師に向けて自分達が経験したデング熱の症例報告を行った。以下にその概要を示す。
症例は生来健康な 21 歳男性で、受診 3 日前から発熱があり、受診 1 日前からは腹痛と 20 回程度の嘔吐もあったため近医受診し、デング熱の診断を受
け RITM を紹介受診となった。来院時微熱程度で、身体所見として脱水を示唆する口腔内乾燥が認められ、さらには腹部全体に圧痛が認められた。検査室
検査所見としては血小板低下ならびに肝機能障害を示唆するデータがあり、さらにはデングウイルス
NS1 抗原と抗デングウイルス IgM 抗体がともに陽図３. 一般外来診察室の様子性 だ っ た た め デ ン グ 熱 の 確 定 診 断 が 下 さ れ た。
ま た、HIV 外 来 は 直 接 的 な 表 現 を せ ず ARG

RITM 入院後は解熱剤、制吐剤、抗ヒスタミン薬のclinic という表記になっていた。ARG とは、AIDS投与が開始された。入院後も血小板が徐々に低下し、Research Group の略であり、フィリピンでは HIV

4 日目の朝には 1.2 万にまで落ち鼻出血も出はじめ、に対する偏見が根強く残っているためとのことだっトラネキサム酸の投与が開始された。これにより午た。また、個人情報保護のためにも本名で呼ばず、後には血小板の低下は落ち着き、鼻出血は消失した。

コ ー ド ネ ー ム（ 例 R19-MBC4） で 呼 ん で い た。

5 日目には血小板が回復してきていることが確認さ現在、世界全体としては HIV 患者数は減少していれ、さらに腹痛、嘔吐症状も改善したため退院とるが、フィリピンは急増している国のひとつでありなった。（図 4）問題となっている。HIV スクリーニング目的に結デングウイルス感染症にはデング熱の他に積極的核や性感染症を発症した患者は政府の資金で無料でな治療介入が必要な重症型デングがある。重症化にHIV 迅速キットを受けることができたり、HIV に至る可能性が高い症状や所見として腹痛、持続的なついての正しい知識を得られるよう充実した学校教

嘔吐、粘膜出血、胸水や腹水、無気力、肝腫大、血育を行っていたりした。

小板低下を伴うヘマトクリットの上昇といった 7 つHIV 急性期では、発熱、頭痛、発疹といった症の warning signs が教科書的に知られている。
（図 5）状を示すことがあるため、インフルエンザやデング

本症例では腹痛、嘔吐、血小板低下を認めていたこ18

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図４. 当該デング熱患者の入院後臨床経過図
図５. デング熱の7つの warning signs

図７. デング熱の流行地域
図６. デング熱の一般的な臨床経過図とから warning signs のうちの 3 項目を伴うデン

ピンを含む主に世界の熱帯および亜熱帯地域で流行

グ熱として入院加療がとられていた。

している。（図 7）1970 年以前は、深刻なデング熱

デングウイルス感染症の教科書的臨床経過をあらが流行したのはわずか 9 カ国だったが、今では世わした表を示す。（図 6）大半は発熱期のみで寛解

界 100 カ国において風土病となっている。これは、するが、中には解熱後に臓器障害や血小板低下によデングウイルスを保有する蚊が、かつては生息しなる出血症状が出現することもある。この場合にはかった地域にまで広がっているためであり、これをcritical phase に入ったと判断し、重症型デングへ地球温暖化がもたらした結果と考える人々も多い。の移行に注意が必要になる。本症例でも発熱が落ち

現在、世界全人口の 40% が、デング熱にかかる可着いた後、肝機能障害や血小板減少がみられたため能性があるとされておりワクチンの開発が急務であcritical phase に入ったと判断されていた。重症型

る。

デング熱では血管内皮障害に伴い third space に血

日本にとってデング熱は輸入感染症であったが、液が漏出しショック状態に陥ったり、血液凝固障害

2014 年にはおそらく輸入感染に続くと思われた国により出血傾向を認めたりすることがあるため、治

内感染が約 70 年ぶりに確認されており、今後日本療としては基本的に補液等の対症維持療法が主体とにおいてさらに報告数が増える可能性もある。

なる。
5．最後に

デング熱は世界中で増え続けており、現在の発症者数は年間 4 億人と推定されており、主にフィリ

今回のフィリピン研修を通して、日本では経験す19仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020

フィリピン研修を終えてることができない感染症の流行地域ならではの疫学歴を確認すること、また海外渡航歴がなくても輸入や治療を学ぶことができた。また、RITM では限ら感染症の可能性もあることを視野に入れつつ診療をれた医療資源の中で、エピソードと身体所見を中心行っていきたい。に診断と治療を行っていたことが印象的だった。検このような貴重な経験をする機会をくださった仙査はあくまでも補助的なものであると捉えつつ、今台医療センターの皆様、ご同行してくださった橋本

後は問診と身体診察をより重視し精進していきたい

先生、西村先生、今村先生、そして東北大学拠点施と考える。

設の皆様、Dr.Hernandez をはじめとする RITM の皆様に心から御礼を申し上げ末尾の言葉とさせて頂地球温暖化の進行や交通機関の発展に伴い、日本く。誠にありがとうございました。

においても今後さらに様々な感染症が増加する可能性が考えられる。不明熱患者をみた際には海外渡航

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