2014年度ロータリー平和フェローシップ
申請書
ロータリー平和フェローシップとはロータリー平和フェローシップは、ロータリー財団の教育的プログラムとして、ロータリーの使命である世界理解、親善、平和を推進するために設けられました。このフェローシップは、国際関係、平和、紛争解決の分野におけるキャリアを志し、すでにこれらの分野で経験を積み、社会奉仕や人道的国際奉仕への熱意を示すとともに、平和のために尽くす意欲のある人を対象としています。候補者は、申請前に上記の目的を十分に考慮してください。フェローシップには、修士号取得プログラムと専門能力開発修了証プログラムの2種類があります。

2つのフェローシップ・プログラムの違い
フェローシップ・プログラム

修士号取得プログラム

専門能力開発修了証プログラム

目的

将来のリーダーを育成

今日のリーダーを強化

期間

15～24カ月間（提携大学により異なる）

3カ月

5

1

最高60口
（ロータリー平和センターにつき12口まで）

最高50口（1～4月コースと6～8月コース、1コース25人まで）

ロータリー平和センターの数
フェローシップの数

実践・実地体験

学校の休暇中、2～3カ月間の実践的なインターンシップ

カリキュラムの一環として2～3週間の実習

資格要件•

職業や学業における業績、個人的活動、社会奉仕活動を通じて、国際理解と平和に対する熱意と献身を明らかに示していること••

優れた指導力（リーダーシップのスキル）を備えていること
専門能力開発修了証プログラム
フルタイムで中級職や上級職に就き、関連分野において少なくとも5年の職歴を有していること
英語に堪能であること
優秀な学業成績を修めていること•

修士号取得プログラム
有給・無給を問わず、関連分野における少なくとも合計3年間のフルタイムの職歴を有していること
英語に堪能であること。第二外国語（英語圏以外）にも堪能であることが推奨される。
学士号またはそれに相当する学位を有していること

留意点•

国際親善奨学生とロータリー平和フェローシップ専門能力開発修了証プログラムの参加者が、ロータリー平和センター修士号取得プログラムに申請する場合、それぞれの奨学金／フェローシップ終了から最低3年間の期間を置かなければなりません。

•

ロータリー平和フェローとして修士課程を修了した場合、ロータリー平和フェローシップ専門能力開発修了証プログラムへの申請資格はありません。

【留意事項】ロータリー財団に提出されるロータリー平和センターの申請書は、英語のものに限ります。
www.rotary.org のウェブサイトからダウンロード可能な各言語の申請書は、日本のロータリー地区の参照用としてのみ使用されるものです。
1

ロータリー平和センター申請要件
申請者は、各大学のウェブサイトで入学要件やカリキュラムを調べる必要があります。
ロータリー
平和センター

授業で使用される言語

語学力の条件

推薦書

学位

GRE

IELTS***TOEFL***

チュラロンコーン大学

英語

英語

3 通（うち現雇用主から 1 通）学士号またはこれに相当する
職務経験

不要

不要

不要

デューク大学

英語

英語

3通

学士号

不要*

7

インターネット：83 点
筆記：550 点

ノースカロライナ大学
チャペルヒル校

英語

英語

3通

学士号

必須**

7

インターネット：79 点
筆記：550 点

国際基督教大学

英語と日本語

英語

3通

学士号

不要

6.5

インターネット：79
筆記：550ブラッドフォード大学

英語

英語

3通

学士号

不要

6.5

インターネット：94 点
筆記：580 点

クイーンズランド大学

英語

英語

3通

学士号

不要

6.5

インターネット：90 点
筆記：570 点

ウプサラ大学

英語

英語

3通

学士号

不要

6.5

インターネット：90 点筆記：575 点

デューク大学／ノースカロライナ大学（合同でセンターを設置）*

いずれのセンターに申請する場合も、英語に堪能であることが要件とされています。第二外国語の語学力証明書の提出は義務づけられていませんが、申請書の語学力のセクションに第二外国語の能力について記載することが強く奨励されています。

**

デューク大学とノースカロライナ大学チャペルヒル校のロータリー平和センターを志望する申請者は、志望大学に関わらず、GRE の得点報告書を提出した方が審査で有利となります。 ノースカロライナ大学チャペルヒル校の志望者は、各学部大学院の求める得点を調べてください。修士課程公共保健プログラム（Master in Public Health program）への申請者は、医学博士号を持っている場合、GRE を免除される可能性があります。

***

申請者は、IELTS または TOEFL のいずれかを提出してください。両方を提出する必要はありません。

2

ロータリー平和センターの希望
各ロータリー平和センターのカリキュラムとプログラムについての詳細は、ウェブサイト（www.rotary.org/rotarycenters）から調べることができます。申請者は、各センターのカリキュラムと入学資格基準が自分に適しているかどうかを判断するために、これらのセンターについて入念に調べる必要があります。第一志望センターの空欄には｢1｣を、第二志望センターには「2」を、第三志望センターには「3」をそれぞれ記入してください。志望順位を付ける際には、次の条件に留意してください。
提携大学における授業で使用される言語に堪能でなければなりません。第二外国語は義務づけられていませんが、英語以外の第二外国語に堪能であることは、異文化理解への献身を示すため望ましいとされています。修士号プログラムを志望する申請者は、母国語が話されている国のセンターに申請する場合も、第2外国語に堪能であることが望まれます。留意点：国際基督教大学（東京）では、必要に応じて日本語研修が提供されますが、授業は英語で受けることができます。また、チュラロンコーン大学のロータリー平和センターでは、すべての授業が英語で行われます。

日本国籍の人（または日本に在住しているが、日本以外の国で学業を終えた人）が国際基督教大学を志望する場合と、タイ人（またはタイ在住の人）がチュラロンコーン大学のロータリー平和センターを志望する場合を除き、母国または永住権を持つ国にあるセンターを選択することはできません。

フェローシップ年度が開始される前に既に在籍している大学を選択することはできません。フェローシップ期間の開始前に、指定された大学で研究を始めるフェローは、奨学金の受領資格を失うことになります。

フェローは、指定されたロータリー平和センターが定めるスケジュールに従って勉学を開始しなければなりません。
修士号プログラム：北半球では2014年7月、8月、9月のいずれかの月に開始され、南半球では2015年2月または3月に開始されます。
専門能力開発修了証プログラム：毎年、1月と6月にプログラムが開始されます。

ロータリー平和フェローとして選ばれた場合、授与の通知を受け取り次第、直ちにロータリー平和センター提携大学へ、直接、学位プログラムへの入学許可を申請してください。入学許可を取得できなかった場合は、ロータリー平和フェローシップは無効となります。ロータリーによる選出は、志望大学の修士課程への入学を保証するものではありません。また、フェローシップ申請者の選考が開始される前に提携大学の入学許可を取得しても、ロータリー平和フェローとして選ばれることが保証されるわけではありません。チュラロンコーン大学のロータリー平和センターに指定されたロータリー平和フェローは、入学許可を申請する必要はありません。

短期の専門能力開発修了証プログラム、または、修士号プログラムのいずれかから、希望する方を選び、以下に記入してください。両プログラムの候補者として同時に審査されることはありません。

専門能力開発修了証プログラム
チュラロンコーン大学（タイ、バンコク）（3カ月プログラム）
コース希望：
1月～4月

6月～8月

修士号プログラムデューク大学およびノースカロライナ大学チャペルヒル校（米国、ノースカロライナ州）（21カ月プログラム）
指定希望：
デューク大学
ノースカロライナ大学チャペルヒル校、志望学部／科を記入：
国際基督教大学（日本、東京都）（22カ月プログラム＋任意の2カ月間集中語学研修）
ブラッドフォード大学（英国、ウェスト・ヨークシャー州）（15カ月プログラム）
クイーンズランド大学（オーストラリア、ブリスベーン）（16カ月プログラム）
ウプサラ大学（スウェーデン、ウプサラ）（24カ月プログラム）
ロータリー財団管理委員会は、上記の6つのセンターのいずれかに申請者を指定する権利を有します。
ロータリー平和センター提携大学におけるすべての修士課程プログラムに対しフェローシップが授与されるわけではありません。特定のプログラムに対するフェローシップ受領資格に関して質問がある場合は、各ロータリー平和センターへお問い合わせください。

3

地元ロータリー・クラブを通じて申請
本申請書とすべての補足書類をロータリー・クラブに提出してください（申請者本人の本籍または現住所がある地域、あるいは通勤、通学している地域のクラブが望ましい）。締切日はクラブによって異なるため、申請書に記入する前に、最寄りのロータリー･クラブに問い合わせてください。クラブの連絡先は、ロータリーのウェブサイトにある「クラブ所在地検索」を使って探すことができます。
ロータリー財団やロータリー平和センターへ直接、申請書を提出しないでください。必ずロータリー・クラブまたは地区を通じて申請を行う必要があります。地元のロータリー・クラブが見つからない場合は、ロータリー財団までEメール（rotarypeacecenters@rotary.org）でご連絡ください。
ロータリー・クラブや地区が任意で行う個人面談の準備もしておくべきです。各ロータリー地区は、資格を満たす候補者の推薦を何通でもロータリー財団へ提出することができ、提出された推薦が世界競争制に基づいて選考審査されます。

申請の際のチェックリスト
申請書を提出する際、すべての必要書類が揃っていることを確認し、必要書類のコピーを控えとして保管してください。
申請書

下記の 4 つの質問に答える小論文（添付）

履歴書（添付）

推薦書 3 通大学の成績証明書（添付）

TOEFL または IELTS の得点報告書（添付。該当する場合）

GRE の得点報告書（添付。デューク大学、ノースカロライナ大学チャペルヒル校を志望する場合）

申請者による誓約（日付と署名入り）

英語以外の申請書（該当する場合）

申請書を記入する際の言語
申請書と補足書類は、地元の地区に日本語で提出する場合でも、世界競争制に基づく選考審査を受けるため、別途、英語で記入しなければなりません。

小論文
申請書とともに小論文を提出する必要があります。1ページ目の右上に、申請者の氏名と推薦ロータリー･クラブ名を記入してください。小論文には以下の4つの質問を記載し、それぞれに対する回答を記述してください。
1.

平和と紛争解決の分野で働きたいと思うきっかけとなったのは、あなたの人生におけるどのような出来事でしたか（仕事やボランティアでの経験など）。また、あなたのキャリア目標に関係する主な関心と活動について要約してください。

2.

学業または職業において、あなたがどのようにリーダーシップを発揮したか記述してください。あなたのリーダーシップ・スキルは、地域の活動や奉仕活動をより良くするために、どのように生かされましたか。

3.

あなたが選択した学業分野において、これまでの業績、志望理由、関心事項について記述してください。これまでのどのような学業が今回のフェローシップに役立ちますか。必要な場合は、学業面で改善や強化が必要だと思われる点についても説明してください。

4.

ロータリー平和フェローシップに関心を持った理由を述べ、目的を詳しく説明してください。この中で、第1志望と第2志望のセンターを選択した理由、これらのセンターにおいて特定の課程を履修する理由が何であるかを説明する必要があります。ロータリー平和センター提携大学を卒業することが、申請者のキャリア目標とどのように関連し、キャリア目標が世界理解と平和というロータリー財団の使命をどのように支え、また、申請者の技能と履歴をロータリー財団の使命の遂行にどのように生かすことができるのかを、詳しく説明してください。

履歴書
申請書には必ず最新の履歴書を添えてください。

推薦書
推薦書は、3通提出する必要があります。推薦書は、あなたの学業、職業、またはボランティア／奉仕における活動や業績をよく知っている人が記入するものです。チュラロンコーン大学のロータリー平和センターを志望する場合、1通はあなたの現在の雇用主に記入してもらう必要があります。
推薦書式は、本申請書式の第8～13ページにあります。推薦者には、ロータリー平和フェローシップ・プログラムの目的について説明してください。
また、推薦書には推薦者が直接署名をする必要があります。

4成績証明書および試験結果
高校卒業後に在籍したすべての単科大学、総合大学の正式な成績証明書を提出してください。第4ページに記入した志望センターが必要と定めるその他の試験（GRE＝Graduate Record Examination、TOEFL＝Test of English as a Foreign Language、IELTS＝InternationalEnglish Language Testing System など）の得点報告書も併せて提出しなければなりません。入学にどのような試験が必要とされるかは、申請者自身が個々の大学に問い合わせて確認する必要があります。特定の入学要件については、各大学のウェブサイトで確かめてください。必要とされている試験をまだ受けてはいないが登録は済ませている場合は、申請書とともに登録済みであることの証明を提出してください。試験の結果は、9月1日までにロータリー財団に必着となります。試験結果は3年以上古いものであってはなりません。必須の試験結果を添付せずにロータリー財団に送られた申請書は審査の対象となりません。
留意事項：低所得国出身の申請者は、必須試験の受験料など、申請手続に必要な費用のための助成金を受けられる場合があります。この助成金の受領資格については、ロータリーの推薦地区に確認してください。ロータリー平和フェロー最終候補者は、この助成金をロータリー財団に直接申請することができます。

52014年度ロータリー平和
フェローシップ申請書

地区番号 __________

申請は、最寄りのロータリー・クラブを通じて行ってください。申請書の締切日と手続きについては最寄りのクラブにお問い合わせください。申請書の各セクションに必要事項をすべて記入し、署名した上で、小論文、推薦書、成績証明書、試験結果を添えて提出してください。申請書に記入漏れがあったり、必要書類が添付されていない場合は、審査の対象とはなりません。ローマ字でわかりやすくはっきりとお書きください。また、略字の使用は避けてください。

氏名
姓

男性名

女性

生年月日（任意）

市民権を有す国

希望する連絡先出生国（前記と異なる場合）

自宅電話

携帯電話

自宅電話

携帯電話
（国番号、市外局番を含む）（国番号、市外局番を含む）

ファックス

Eメールアドレス（国番号、市外局番を含む）

定住所
番地

部屋番号など

市町村

都道府県

国

郵便番号

緊急連絡先の氏名
本人との続柄

電話番号

Eメールアドレス（国番号、市外局番を含む）

住所番地

部屋番号など

市町村

都道府県

国

郵便番号

ロータリー平和フェローシップ・プログラムについて、どこで知りましたか。

6

履歴書
関連分野における有給あるいは無給の職務経験の合計年数
以下の情報を含む履歴書を提出してください。



以下を含むこれまでの全職歴
o

組織名およびその所在地

o

雇用の開始日と終了日

o

雇用形態（常勤、パート、有給、無給）

o

職位・職名と任務内容の簡単な説明

以下を含む高校卒業後の全学歴
o

学校・教育機関名および所在地o在籍の開始日と終了日

o

取得学位（文学士号、理学士号、文学修士号、理学修士号、博士号など）

o

研究分野以下を含む奉仕活動の概説
o

組織名およびその所在地

o

参加の開始日と終了日

o

役割と活動内容の簡単な説明

海外での経験についてこれまで居住あるいは留学したことのある国をすべて挙げてください。希望留学年度前に、あなたが居住または勉学する予定の国も記入してください。
国

州／県

滞在開始日

滞在期間

訪問または居住の目的

語学力について
母国語
母国語以外の言語に関するあなたの能力を1から5段階（1＝基礎能力、5＝堪能）で評価してください。
母国語以外の言語話す能力

聞く能力

書く能力

7

読む能力

推薦書式（手書きの書式は受理されませんのでご注意ください）
申請者氏名

教諭あるいは勤務先の雇用主／上司または専門職務の同僚が記入すること留意事項：質問に対して回答できない場合、質問の下の空欄に「評価できない」とご記入ください。
1.

申請者をどのようにして知りましたか。

2.

国際関係、平和、紛争解決分野に対する申請者の熱意はどの程度のものですか。

3.

ロータリー平和フェローシップは、申請者の将来の職業における発展にどのように役立つでしょうか。

8

4.

次の各項目について、申請者を評価してください。評価不可能と思われる項目に関しては、空白のままにしてください。
優秀*

大変よい

普通普通以下

学業能力
リーダーシップ
奉仕への熱意率先力
成熟度
柔軟性
人前で話す力* 「優秀」であることを示す具体例を挙げてください。

5.

申請者の学業上の業績を記述し、ロータリー平和センターの提携大学で厳しい大学院研究活動に従事する能力を評価してください。

6.

本申請者についてほかに所見があれば述べてください。

氏名肩書または職位

機関

所在地

電話

ファックス

Eメール

署名

日付

9

推薦書式（手書きの書式は受理されませんのでご注意ください）
申請者氏名

教諭、勤務先の雇用主／上司、専門職の同僚が記入すること留意事項：質問に対して回答できない場合、質問の下の空欄に「評価できない」とご記入ください。
1.

申請者をどのようにして知りましたか。

2.

国際関係、平和、紛争解決分野に対する申請者の熱意はどの程度のものですか。

3.

ロータリー平和フェローシップは、申請者の将来の職業における発展にどのように役立つでしょうか。

10

4.

次の各項目について、申請者を評価してください。評価不可能と思われる項目に関しては、空白のままにしてください。
優秀*

大変よい

普通

普通以下

学業能力
リーダーシップ
奉仕への熱意率先力
成熟度
柔軟性
人前で話す力* 「優秀」であることを示す具体例を挙げてください。

5.

申請者の学業上の業績を記述し、ロータリー平和センターの提携大学で厳しい大学院研究活動に従事する能力を評価してください。

6.

本申請者についてほかに所見があれば述べてください。

氏名肩書または職位

機関

所在地

電話

ファックス

Eメール

署名

日付

11

推薦書式（手書きの書式は受理されませんのでご注意ください）
申請者氏名

教諭、勤務先の雇用主／上司、専門職務の同僚が記入すること留意事項：質問に対して回答できない場合、質問の下の空欄に「評価できない」とご記入ください。
1.

申請者をどのようにして知りましたか。

2.

国際関係、平和、紛争解決分野に対する申請者の熱意はどの程度のものですか。

3.

ロータリー平和フェローシップは、申請者の将来の職業における発展にどのように役立つでしょうか。

12

4.

次の各項目について、申請者を評価してください。評価不可能と思われる項目に関しては、空白のままにしてください。
優秀*

大変よい

普通

普通以下

学業能力
リーダーシップ
奉仕への熱意率先力
成熟度
柔軟性
人前で話す力* 「優秀」であることを示す具体例を挙げてください。

5.

申請者の学業上の業績を記述し、ロータリー平和センターの提携大学で厳しい大学院研究活動に従事する能力を評価してください。

6.

本申請者についてほかに所見があれば述べてください。

氏名肩書または職位

機関

所在地

電話

ファックス

Eメール

署名

日付

13

申請者による誓約
ロータリー平和フェローシップ申請者用
私は、ここに、ロータリー財団のロータリー平和フェローシップに申請します。（a）ロータリアンおよび名誉ロータリアン、（b）ロータリー・クラブ、地区、国際ロータリー、その他のロータリー関連組織の職員、（c）前記（a）および（b）項の配偶者、直系親族（血縁あるいは法的養子関係にある子や孫）、配偶者の直系親族、尊属（血縁の両親や祖父母）、および（d）クラブを退会してから36カ月未満の元ロータリアンおよびその親族は、申請資格がないことを認識しており、私はこのいずれにも該当せず、申請資格があることを誓います。
ロータリー平和フェローシップを受領した場合、私は以下の事項に同意します。
1. 指定されたロータリー平和センター提携大学の申請手続きを即座に開始し（該当する場合）、無条件入学の許可を取得し、入学許可が得られなかった場合は、授与されたロータリー平和フェローシップを辞退すること。
2. 国際ロータリーについて学び、ロータリー平和フェローとして次の責務を遂行すること。
• オンラインのオリエンテーション資料の予習のほか、派遣地区および受入地区が主催するオリエンテーション・プログラムに出席すること• 指定されたロータリー平和センター提携大学で全日制の学業に励み、良好な成績を維持すること• フェローシップの期間前、期間中、帰国後に、多くのロータリアンをはじめロータリー以外の聴衆を前にスピーチを行うこと• 地区、ゾーン、および国際的なロータリー行事に参加し、適切とみなされる場合には、ロータリー･プロジェクトに関して助言すること• 職業や学業関連の会議において、ロータリー財団を代表すること• ロータリー平和センターのセミナーに参加し、依頼された場合は、プレゼンテーションを行い、関連した主題についての討論会（大小問わず）に参加すること• ほかの平和フェローの相談に乗ること• 母国および留学先でのメディアのインタビューに積極的に応じ、自らそのような機会を求めること• 学業の進展状況とロータリーの活動についてロータリー財団に所定の報告をすること• 将来のキャリアを通じてロータリー財団と関わりを持ち続けること
3. 機会あるごとに国際ロータリーを推進すること。また、フェローシップの支給期間中、ロータリー財団が私の氏名、写真、報告書のすべてを使用することを許可すること。
4. 私の責任において、指定されたロータリー平和センター提携大学の入学許可を得ること、必要とされるビザを取得すること、旅行の手配をすること、出発前のすべての準備を時間通りに完了すること。
5. 低所得地区からの申請者として申請費用の補助を受ける資格がある場合を除き、申請あるいはビザの費用、所定の受験料、保険料など、出発前の準備を完了するのに必要なすべての費用を自己負担すること。
6. 指定されたロータリー平和センター提携大学のスケジュールに従い、フェローシップによる留学を開始すること。
• 修士号プログラム：北半球では2014年7月、8月、9月のいずれかに開始され、南半球では2015年2月または3月に開始されます。
• 専門能力開発修了証プログラム：毎年、1月と6月にプログラムが開始されます。
7. ロータリー財団のフェローシップの授与額の決定を受諾し、いかなる状況においてもフェローシップ期間が延期されることはないと了解すること。
8. 指定されたロータリー平和センター提携大学において、ロータリー平和センター・セミナーを含め、義務づけられているすべての学業活動と親睦活動に参加すること。
9. ロータリー平和フェローシップが修士号、あるいは専門能力開発修了証の取得プログラムにのみ資金を提供するものであること。フェローシ
ップ支給期間の終了時には、プログラムを修了し、修士号または修了証を取得すること。
10. 本フェローシップが以下を目的とした資金を提供するものであること。
• 修士号プログラム：入学費、大学が平均的単位数とみなす授業料、およびその他の必要な大学費用（留学先の学生生活に基づいた月々の宿泊費と食費、フェローシップ支給期間の始めと終わりに自宅から留学する都市までの往復旅費、書籍や学用品、予期せぬ出費等を支払うための臨時予備費）• 専門能力開発修了証プログラム：授業料、指定された宿泊先における宿泊費と食費、実地研修費、学費、医療保険、フェローシップ支給
期間の始めと終わりに自国から留学する都市までの往復旅費
11. 学位取得に関連した活動（専攻分野の実地体験、会議、論文の準備等）のための一定額の費用は、修士号候補者がその費用を申請した場合にのみ支払いが考慮されること。

14

12. フェローシップ支給期間中に配偶者、または扶養家族を伴う場合、その費用は私の個人負担となること。
13. 私のフェローシップに関してロータリー財団管理委員会が下すいかなる決定にも従うこと。
14. 私のフェローシップは、次のいずれの理由によっても取り消される可能性があること：指定されたロータリー平和センター提携大学への入学許可を確保することが出来なかった場合（該当する場合）。学業成績のレベルが低い場合。国際ロータリーを代表する一社会人としてふさわしい言動を取らなかった場合。期日通りに義務づけられた報告書を提出しなかった場合。フェローシップの義務事項を果たさなかった場合。
違法行為が明らかになった場合。フェローシップ期間の終了前に当該教育機関を退学した場合。ロータリー財団管理委員会の指示に従わなかった場合。地元のロータリアンからの講演の依頼を拒否した場合。フェローシップに関して義務が遂行できなくなるような不慮の事態が起こった場合。フェローシップの取り消しによって一切の支給が取り止めとなること、また、これまで支払われた金額を返還させられる場合もあると理解していること。
15. 国際ロータリー、ロータリー財団、個々のロータリー･クラブ、ロータリアン、および提携大学は、奨学生個人の生活の福利厚生に対する責任は一切なく、またフェローシップ期間を超えて研究を継続させる責任も一切ないこと。国際ロータリーおよびロータリー財団は、フェローシップを支給する以外に何らの責任も義務も負っていないこと。
16. ロータリー平和フェローシップを授与された場合、ロータリー財団が私の居場所を常に把握しておけるようにすること。
17. この申請書で提供された情報が、完全で正確であること。完全で正確な情報の提供を怠った場合、フェローシップが取り消される可能性があること。
18. この申請書で提供した情報が、申請書の提出日から選考日までの間に変わった場合、ロータリー財団に直ちに報告すること。これらの変更についてロータリー財団に報告することを怠った場合、フェローシップが取り消される可能性もあること。

申請者氏名

申請者の署名

日付

15

ロータリー・クラブによる推薦
ロータリー平和フェローシップ申請者用
ロータリー・クラブ名

は、クラブ名市

都道府県／州国さんをロータリー平和フェローシップに推薦し、申請者氏名指示に従い本申請書を適切な地区役員へ提出します。
当クラブはこの申請者と直接面接または電話面接を行いました／ 行ないませんでした（いずれかに印を付ける）。行わなかった場合はその理由を説明してください。行った場合は、面接の概要や候補者に関するコメントを任意で記述してください。

16

ロータリー平和フェローシップの各受領者には、派遣地区のカウンセラーが任命されます。派遣地区のカウンセラーは知識豊かなロータリアンで、フェローシップの開始前から支給期間中、また帰国後を通じて、フェローを援助し、相談役を務めます。
この申請者がフェローシップを受領した場合、当クラブ会長は、下記のロータリアンを派遣地区のカウンセラーとして地区ガバナーへ推薦します。
派遣側カウンセラー
氏名

番地

市町村

都道府県

国名

郵便番号

自宅電話

勤務先電話

Eメール

留意事項：派遣側カウンセラーが上に記入されていない場合、クラブ会長がフェローの派遣側カウンセラーとして指定されます。

クラブ会長の氏名

クラブ会長の署名

電話

日付

ファックス

Eメール

派遣クラブの会長は、地区担当役員に本申請書を転送する前に、クラブ用の控えとして本申請書の全ページのコピーをとってください。財団に提出する申請書は、英語で記入されたものでなければなりません。留意事項：クラブからの報告を補足資料として任意で提出することができます。

17

地区小委員会による面接報告書
本報告書は、世界競争制に基づく選考委員会にとって極めて重要な情報資料となります。従って、この報告書には詳細かつ正確に記入してください。ロータリー財団に提出された申請書に添えられた委員会報告書に不備があった場合は、選考委員会による正式な審査の対象とならない可能性もあります。
1.

地区で受理した申請書の数：

2.

地区ロータリー平和フェロー小委員会はこの申請者と直接面接を行いました／ 行いませんでした（いずれかに印を付ける）。小委員会が面接を行わなかった場合は、その理由を説明し、候補者を電話やほかの方法で面接したかどうかを記述してください。

3.

この候補者と面接して、優秀なロータリー平和フェローになれると地区小委員会が判断した理由は、候補者のどのような資質ですか。

4.

候補者は、1つの、または複数のロータリー平和センターのカリキュラムについてどの程度知っていますか。また、候補者が特定のセンターを選んだ理由は何ですか。

5.

候補者は、どのようにリーダーシップの資質を示し、平和と紛争解決に対する熱意を見せましたか。また、面接においてそのような資質をどの程度効果的に伝えることができましたか。

6.

候補者の学歴、職歴、リーダーシップ、およびプログラムの目的に対する熱意から判断して、候補者は、政府、企業、教育、報道関係、または本人の選ぶ職業において将来、指導的立場に就く可能性をどの程度秘めていると考えますか。候補者は、世界理解と平和にどのように貢献できると思いますか。

18

7.

この候補者は、どの程度効果的にロータリーを代表できるでしょうか。候補者は、国内外の行事や学会における積極的な参加者としてロータリーを代表する能力を備えていますか。

8.

本候補者についてのユニークな点は何ですか。ほかの候補者ではなく、この候補者を選んだ理由は何ですか。

地区ロータリー平和フェローシップ小委員会は、本申請書をロータリー財団に提出する前に、記録のため、本申請書の全ページのコピーをとってください。申請書式の第7ページの右上に、地区番号を記入してください。

19

地区による推薦書さんをロータリー平和フェローシップに推薦し、当地区は、候補者の氏名世界競争制に基づく選考審査のために、本申請書をロータリー財団へ提出します。
当地区は、この候補者に次の事項を説明したことを証明します。
1. 現段階において、申請者はあくまで候補者に過ぎず、管理委員会が、財団に提出された地区の推薦を受けた申請者の中から、ロータリー平和フェローシップ受領者を選出すること
2. ロータリー平和センターのうちの1つを最終決定し、指定する権限はロータリー財団管理委員会にあること。派遣地区である当地区は、候補者が希望するセンター、あるいはロータリー財団管理委員会が適切であると判断したセンターのいずれへの指定をも支持すること
3. ロータリー財団は、主に、ロータリー平和フェローが平和と紛争解決に関連した分野における修士号（または相当する学位）、あるいは専門的職業開発修了証を取得し、指導力と職業を通して、将来の平和への長期的かつ効果的影響をもたらせるような養成を目的としていること
4. フェローシップ期間前、支給期間中、および帰国後における派遣地区と受入地区に対するフェローの義務
5. 候補者は自分で、指定されたロータリー平和センター提携大学の入学許可を取得する責任があること（該当する場合）。フェローが指定されたプログラムへの入学許可を取得できなかった場合は、直ちにロータリー平和フェローシップを辞退すること
6. フェローは、指定されたロータリー平和センターが定めるスケジュールに沿って勉学を開始しなければならないこと。北半球のロータリー平和センターにおける修士号プログラムは、2014年7月、8月、9月のいずれかに開始され、南半球のロータリー平和センターにおける修士号プログラムは、2015年2月または3月に開始されること。専門能力開発修了証プログラムを提供するロータリー平和センターは、毎年、1月と6月にプログラムが開始されること
7. 候補者は全プログラムの修了に専心すべきであること
8. フェローシップ支給期間中に配偶者、または扶養家族を伴う場合、その費用は個人負担となること
9. フェローシップの実際の支給額は、授業料と諸費、妥当な生活費、往復旅費、書籍、文房具、およびその他限られた経費に応じて異なること
10. 当地区は、候補者に対し、ロータリー平和フェローシップに関連して具体的な支給額を約束していないこと
当地区は、ロータリー平和フェローシップに本候補者を推薦し、また、上記の条件を本人に説明したことを証明します。この推薦については地区ガバナー・エレクトに報告済みです。

地区ガバナーの氏名

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以下に、地区ロータリー財団委員会委員長もしくはロータリー平和フェローシップ小委員会委員長の署名が必要です。

地区平和フェローシップ小委員会委員長の氏名

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地区ロータリー財団委員会委員長の氏名

電話

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地区ロータリー財団委員会委員長の署名

日付

地区

または本申請書を提出する前に、クラブと地区による推薦書を添え、記入漏れのないことをご確認ください。できるだけＥメールにて、rotarypeacecenters@rotary.org までご提出ください（添付書類の容量は10MBまで）。ロータリー財団から地区へ、申請書の受理と手続きを確認するEメールが送信されます。地区の推薦を受けた2014年ロータリー平和フェローシップ申請書の財団への提出締切日は、2013年7月1日（ロータリー財団必着）です。

The Rotary Foundation of Rotary International
1560 Sherman Avenue
Evanston, IL 60201-3698 USA
ファックス: 1-847-556-2141
rotarypeacecenters@rotary.org
www.rotary.org/rotarycenters20083-JA—(113)