介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２４年４月１０日
平成２３年１１月１１日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた
京 都ひ まわり 園につき まし ては、第三 者評価 結果に 基づ き、下 記のと おり アド バイ スをい たし ますの で、今 後の事 業 所の運 営及び サー ビスの 提供 に役 立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

当事業所 は社会福 祉法人秀 孝会開設 と同時に 、 その傘下に 特別養護 老人ホームひまわ り園とし て平成5年 4月に設 立された 。 法人理念と して“照 千一隅”（一隅を 照らす） ～輝きを もち必要 とされる 人 になろう～ を掲げて いる。
施 設 方 針 で は 、 利 用 者 が 有 す る 能 力 に 応 じ 自 立し た 日 常 生 活 を 営 む 支 援 等 2項目を挙げ 、職員は 「家族と しての接 し方で利 用 者の介護を 行いたい 」との思いをもち 、日々の 介護を行 っている 。また、 昨 今では社会 問題とな っている高齢者へ の虐待・ 睡眠薬の 大量摂取 などの一 時 避難施設と しても対 応されている。
（人材の確保・育成）
職員の採用 には意欲 や人格を 重視し、 無資格者 に 対しては法 人勉強会 や模試の開催、各種講 座の情報 提供を行 っている。法 人 では研修委員 会が設置 され、職員のレベルに応じた研修が組み立てられている。面接に応じた職員たちは介護福祉士やケアマネージャー資格を習得し日々の仕事に励んでいる。
職員からは 「転職を 繰り返し たが、こ の職場に 来 て初めて尊 敬する先 輩に出会えた。相 談しやす く一人一 人のスタ ッフがや さ しいし介護 ケアの充 実を感じている。 」「私は パートで 働いてい るが、パ ー トでも職場 で意見を 素直に言える。ユ ニット会 議は出席 している 。常に利 用 者は何をし てほしい か？何が必要なの か？考え るように している 。」等の 言 葉があった 。スーパ ービジョンを行う体制が整っており、質の高い介護提供を志す職員が育っている。
（入浴回数の増加）
風呂場は特 浴・一般 浴槽共に 広いスペ ースを確 保 し清潔感が あり、脱 衣所は床暖房にな っている 。一般浴 槽湯は還 流式で毎 日 水質検査を 行ってい る。入浴日は月曜 日～土曜 日の午後 を当てて いる。連 日 入浴できる 体制を整 えたことで一日の入 浴介助者 の数が軽 減でき 、2回／ 週の 利用者には入 浴時間の ゆとりができた 。また見 守りのみ で入浴で きる利用 者 は連日入浴 を楽しま れている。職員からの提案で実施したとの事、利用者の満足度は高い。介護サービス第三者評価事業

特に改善が個別介護計画・記録
介護計画の介護援助内容に、実際行っていることが記載されていない不十分さがみられる。転倒のリスクの高い利用者には、リスク回避の計画を立案し介護する必要がある。

望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス

個別介護計画・記録
計画の援助内容には、目標達成に向けての実践内容・日常生活を支援する上での留意点等具体的に記載する。記録は一つ一つの問題に対し、介護を実践していく過程で利用者の反応や計画は有効か？不都合はないか？等を記載し、利用者の状態がどのように推移しているのかが見える記録を期待する。
利用者の中には、いろいろなリスク因子の高い方がおられるが、事故回避の計画立案も必要。
利用者の潜在能力を引き出すべく、きめ細かな介護に取り組まれていることは、職員ヒアリング・気づきノート・介護記録・介護現場の見学等で見て取れる。より一層のレベルアップを期待する。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672900046

事業所名

京都ひまわり園

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護 通所介護 訪問介護

訪問調査実施日

京都ボランティア協会

評価機関名

大項目 中項目

小項目通番

平成24年3月12日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

１ 全職員が「理念カード」を持ち、法人理念に沿ったサービスを提供できるように努めている。また、年２回理事長より理念について全職員に話されて周知徹底されている。 ２ 運営システムはきちんと明確化され、各部署からの声も反映されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

B

B

B

B

３・４ 単年度の事業計画は出来ているが、中・長期の事業計画は策定出来ていない。事業計
画にはスタッフ会議で前年度の課題や改善点を挙げて目標設定に組み入れ、課題等の達成に努めている。ただ、課題達成の状況を定期的には見直しができていない。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

BB

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
５ 施設長は、集団指導・ワムネットなどで情報収集し、勉強会で職員に周知徹底している。
６ 理事長・施設長は法人の運営方針を明確にし、職員にしっかり表明できている。 ７ 施設長は常時携帯電話等で現場と連絡がとれる体制になっており、速やかに適切な指示が出せる様になっている。

AA大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・Ｏ
9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10している。
れ８ 職員の採用時には、有資格者というより如何に業務に意欲を持っているか等人物本位で決定する事を基本方針として、採用後研修やＯＪＴで育成している。有資格者を優先的に採用していない。 ９ 府老協ネット・ワムネットなどで情報収集し、職員レベルに応じて研修に参加（評価機関コメント）させている。ユニットノート・気づきノート等を活用して施設長から指導されている。 １０ 組織として実習受け入れに関わる基本方針が確立されていない。しかし、マニュアルは策定されて、実習指導者研修には参加している。
質の高い人材の確保

8BB

AA

B

B

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
１１ 職員に対する労働環境は整えられている。有給・産休なども総務で把握し管理体制が取られている。介護補助具も整えられている。今回車いす洗浄機を法人で購入されている。 １２（評価機関コメント）
カウンセラー等の配置はないが、施設長やユニットリーダーが相談に応じている。職員の休憩室は確保されている。
労働環境への配慮

11AA

B

BAAB
B

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

13 ホームページや機関誌などを媒体として開示し、広く地域に貢献している。社会資源等の情報も掲示板を利用して公開している。地域の行事にも積極的に参加し、自施設の敷地内で地域のお祭り「太鼓祭り」を再現したりしている。 １４ 認知症や介護技術講習に職員を講師として派遣している。また、地域への貢献として「車いすの洗浄機」を法人で購入している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。
１５ 法人のホームページやパンフレット、機関誌ひまわりで情報提供している。パンフレット・機関誌ひまわりには、利用者の日々の生活状況写真が多く載せられ生活実態を見ることができる。見学希望者に対しては適宜対応し、各種案内書を希望される方へは郵送し記録に残している。

ＡＡ(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
１６ 利用契約時に契約書・重要事項説明書・料金表に基づき口頭で説明を行い、代理人と契約者の署名・捺印を受けている。必要に応じて権利擁護の説明をし利用している。

ＡＡ

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し
１７包括的自立支援ブログラムを使用して利用者のアセスメントを行い、6か月毎にサービス担当者会議で見直しを行っている。今後利用者の参加を検討中である。
18アセスメント時には個々にニーズの聞き取りケアプランにつなげている。現場では車椅子で座位保持の出来ない利用者に座布団・タオルを利用し安楽な体位の保持がされていたが、介護計画の実施には上がっていない。介護体制は3チームに分け固定チーム制とし、個別ケア（評価機関コメント）を目指している。
19サービス担当者会議に栄養士が常に出席しているのは意義深い。介護士の参加数は増加必要。
20退院時には看護サマリー・退院前面談を基に計画見直しを行っている。介護計画見直しは3か月毎が望ましい。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17ＢＢ

Ｂ
ＢＡＡＢＢ（4）関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。
利用者のかかりつけ医療機関は個人ファイルに記載されており、緊急搬送時の病院一覧表が作成されている。入院サマリーの提供を行い、退院前の医師面談は必ず職員が出席している。

ＡＡ(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換
22各業務マニュアルは作成され、挿絵により理解しやすい工夫がされている。マニュアルの見直しが不定期の為、年度事業計画と同時期に行うことを検討中である。
23日々の生活記録は詳しく記録されているが介護計画に沿っておこなった介護時の利用者の反応・計画の妥当性の記録が不十分である。記録の管理は徹底できている。
242回/日の申し送り・各種連絡ノート（ユニット・業務・気づき）・ユニット会議等で利用者の理（評価機関コメント）
解共有を行っている。介護計画は各ユニットで1つのファイルにまとめ活用しやすくなっている。
25家族面会時・年末の大掃除や一泊旅行に参加された家族に機会をとらえ状況報告を行うと共に、2回/年郵送で近況報告を行っている。緊
急時は電話で連絡を取り合っている。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

26感染症マニュアルは作成されている。法人で研修を行い感染症防止委員会が設置され、最新情報の提供等、職員の感染症に対する知識の向上を図っている。 ２７ 施設内の清掃が外部業者に委託され清潔に管理されている。臭気対策としては、オゾン消臭器を利用されていた。

(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

B

B

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

BB

２８ 事故・緊急時対応のマニュアルは策定され、避難訓練も実施されている。今後、地域の消防署等と協力し協定書をとりかわされる事を望む。 ２９ 事故報告書の作成や事故防止についての話し合いも行われて記録もされているが、ヒアリハットも含めて、事故内容・時間帯・原因などを分析し、改善方法・実施した結果までを記録される事を望みたい。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AB
A

A
B
A

３０・３１ 利用者に対する尊厳として「身体拘束廃止」「プライバシーへの配慮」を、法人全体で取り組み施設内部での勉強会・外部研修に参加してより質の高いサービスを目指している。ただ、 プライバシーの保護に関して、トイレ内にカーテンを取り付ける等工夫しておられるが一部不十分な所があったので検討して頂けば有難い。 ３２ 入所選考委員会で検討し、公平・公正に努めている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

B

B

B

B

３３・３４ ユニットケアとして、担当職員を決め家族ともに「なじみの関係」を作り、利用者・家族からの意向を聞き取れる様に努めている。その他、フロアー懇談会を開いて利用者の希望を聞き取って記録に残しサービス改善に努めようとしているが、聞き取った意向・実施した改善策等を公開する方策を検討される事を望みたい。 ３５ 家族には、入所時に重要事項説明書を用いて説明。施設内にも掲示している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

B
B
B

C
B
B

36 給食懇談会・フロアー会議・嗜好調査等実施して利用者の声を聞き取る努力はされているが、満足度の把握は実施されていない。今後の検討を期待する。 ３７ 身体拘束廃止委員会・ユニット介護等各種の委員会にそれぞれの職員が参加し検討を行っている。その結果を
法人自主勉強会で報告している。 ３８ 自主点検は実施されているが、施設独自の自己評価は行われていない。サービス向上委員会を設置されているので、今後、施設独自の評価項目を検討される事を望みたい。例えば、第三者評価のチェックシートを利用されるのも一方法ではないでしょうか。平成２１年に第三者評価を受けておられる。