第3章

活動・参加に繋げる社会資源【はじめに】
活動・参加を⽬指す訪問リハビリテーションは、利⽤者の⾝体機能や家族構成、介護⼒だけでなく、利⽤できる地域の社会資源の存在の有無が予後を左右する⼤きな要因となります。
もちろん、地理的な環境など物理的な条件も同様です。しかし、地域活動の拠点の公⺠館までの距離が遠く、徒歩や⾞椅⼦では通えない環境下にあったとしても、その地域に⾞椅⼦でも乗⾞できるボラン
ティアによる福祉⾞両での送迎という社会資源があれば、その距離の課題はクリアできます。同様に、家族の介護⼒が乏しくても、その地域に外出の付き添いボランティアが存在していれば、⼀⼈で外出が困難な⾝体機能であっても、その課題はクリアできます。
このように、利⽤者本⼈の⾝体機能や家族の介護⼒、物理的な環境は地域の社会資源の存在によりカバーできるのです。
地域には、介護保険サービス以外にも、障害者⾃⽴⽀援法による障害者サービスや⾃治体独⾃のフォーマルサービス、その地域ならではのインフォーマルサービスが存在しています。
介護保険サービスでは、⼀定の⽣活を⽀えることは可能かもしれません。しかし、活動・参加に繋げ、⽣活を広げるには、他制度によるフォーマル、インフォーマルサービスを組み合わせることが必要となってきます。
そのため、利⽤者の活動性の向上や⽣活空間、⼈との交流を広げるという⽣活の質（QOL）の向上を最終上位⽬的とする訪問リハビリテーションに携わるセラピストには、利⽤できる地域の社会資源をできるだけ多く、そして幅広く知っておいていただきたいと思います。
【障害者へのフォーマル・インフォーマルサービス】
介護保険の要介護、要⽀援者は障害者⾃⽴⽀援法によるサービスは利⽤ができないと思っているセラピストをよく⾒受けます。介護保険制度が障害者⾃⽴⽀援法よりも優先される制度であることから、「介護保険の要介護認定を持っている⼈は障害者⾃⽴⽀援法のサービスは使えない」という思い込みを⽣んでしまったものかもしれません。ケアマネジャーの中にも、同様の思い込みをしている⼈が少なくありません。
介護保険制度は障害者⾃⽴⽀援法よりも優先しますが、介護保険制度では対応できないものや対応していないサービスであれば、要介護、要⽀援者であっても利⽤は可能です。
例えば、介護保険サービスでは、移動⽀援は通院や⽣活に必要な買い物に限られており、美術館やイベント会場への移動⽀援は認められていません。しかし、⾝体、知的、精神のいずれかの障害者⼿帳の取得者でガイドヘルパーの利⽤適応条件に当てはまれば、障害者⾃⽴⽀援法のサービスが利⽤可能です。訪問リハビリテーションの利⽤者には、⾼次脳機能障害の⽅が多く存在していますが、⾼次脳機能障害により介助、⾒守りが必要な場合には精神保健⼿帳を取得できる可能性が⾼いことは、あまり知られていません。精神保健⼿帳の取得者も外出時に⾒守り、介助が必要な場合はガイドヘルパーの利⽤は可能であることから、脳⾎管疾患や脳挫傷などで⾝体的にはガイドヘルパーの利⽤ができなくても、判15断⼒の低下など⾒守りが必要な状況であればガイドヘルパーを利⽤して電⾞やバスに乗っての遠出や地域活動への参加への付き添いが可能となります。
他にも⼤東市では、重度の⾝体、知的、精神障害⼿帳取得者には年間 24 回の無料タクシー初乗り基本料⾦の助成があります。
このように、介護保険制度以外のフォーマルサービスを知っておくことは、訪問リハビリテーションの利⽤者を活動・参加に繋げる重要な情報となることから、まずは、介護保険制度をはじめ、その他のフォーマルサービスを知っておくことはこれからの訪問リハビリテーションに携わるセラピストの基本的知識だと⼼得ておいてください。
なお、ガイドヘルパーの利⽤条件などは⾃治体によって、若⼲の⾒解の差があるため、必ず利⽤者の居住地の役所に確認が必要であることを留意してください。
他にも、要介護、要⽀援者であっても、障害者⼿帳取得者であれば⾝体障害者センターや障害者地域⽣活⽀援センターなど、障害者向けの施設も利⽤可能です。参加できる社会資源として、積極的に活⽤されてはどうでしょうか。
こういった施設では、種々のアクティビティが開催されています。
例として⼤東市の障害者が利⽤できる社会資源の⼀部を紹介させていただきます。
障害者⽣活⽀援センターによる⾝体障害者向けの催し＊ オカリナ教室＊ 朗読ボランティアと視覚障害者との交流＊ 家庭料理教室（サンドウィッチづくり、⼿打ちうどんづくりなど）（写真１）＊ バリアフリーシネマ（字幕あり）＊ クラフト教室＊ みんなで外出（⾞椅⼦などで公共交通機関の利⽤を体験し⽔族館や歴史博物館などに⾏きます。
公共交通機関の利⽤が困難な場合には貸し切りバスで移動します。）
これらの催しの情報は⼤東市の場合は毎⽉、市の広報誌に掲載されています。このように⾃治体の広報誌以外にも、その地域の役所の障害者施策担当課に問い合わせると情報を得ることができます。
総合福祉センターによる教室、団体活動など＊ ⽊彫り教室 （写真２）＊ ⽔彩画教室＊ コーラス（という名称のカラオケ教室）＊ 囲碁・将棋倶楽部 （写真３）＊ ⿇雀クラブ＊ グランドゴルフ＊ ディスコン教室＊ 盲⼈卓球クラブ《写真１ 家庭料理教室》

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＊ パソコン教室＊ リハビリグループ（機能訓練の⾃主グループ）（写真４）＊ 神経筋難病患者と家族の⾃主グループ＊ ⾔語研究会（⾔語障害者とボランティアの会）＊ ⼩物づくり＊ 絵⼿紙教室＊ 俳画教室＊ さおり織（上肢だけで織れる機械）《写真２ ⽊彫り教室》《写真３ 囲碁・将棋倶楽部》《写真４ リハビリグループ（機能訓練の⾃主グループ）》以上は総合福祉センターの教室やグループ活動の⼀部ですが、総合福祉センターの館事業として職員によるもの、専⾨の講師によるもの、ボランティアによるもの、障害者当事者によるもの、さまざまな形態で⾏われています。利⽤料は無料のものがほとんどですが、教室参加費がある場合でも実費とお茶代100 円程度です。
【地域の各種団体】
このような施設での⾏事や教室以外に、地域には各種の障害者団体が存在しています。それぞれの団体では、リフト付きバスによるバス旅⾏や運動会（⼤東市では周辺６市と合同開催）、⽂化祭など各種の⾏事が開催されています。これらの団体は、当事者組織であることから、会に⼊ることでピアカウンセリング効果も得られ、活動範囲が格段と広がることが期待できます。
ピアカウンセリングの重要性は多くのセラピストが感じていると思います。これは、家族や介護職、医療職では⽀えきれない⼼の杖のような存在です。時代とともに⼊院期間や外来でのリハビリテーションが短期になってきている現在、患者会の存在が減ってきてしまっています。存在しない病院も少なくありません。し17かし、その地域に患者会がなくても、ソーシャルネットワークを使えば、当事者同⼠の情報交換は可能ですし、その使い⽅や情報をぜひ、訪問リハビリテーション利⽤者に提供して下さい。訪問リハビリテーションに携わるセラピストには、種々の当事者会の存在や情報を得るとともに、そこから、いろんな患者の思いを知っていただきたいと思います。
当事者同⼠のピアカウンセリングも⼤変重要ですが、地域の隣⼈との交流は、⽣活の広がりや活動・参加の復活に⼤きな要素となります。
地域には⽼⼈クラブなど、住⺠よる種々の⾏事や活動が開催されています。こういった地域の資源を知り、訪問リハビリテーション利⽤者に紹介することで、利⽤者のＱＯＬは格段に上がる事例が多く⾒受けられます。
平成 27 年度から、⾃治体で実施される介護予防は虚弱⾼齢者を集めた⼆次予防教室ではなく、元気⾼齢者と虚弱⾼齢者や他の世代を交えながら、住⺠が⾃主的に介護予防活動を⾏うグループを⾼齢者⼈⼝の 1 割の参加、⼈⼝ 1 万⼈に 1 か所以上を⽬標に⾃治体圏域全体に広げていく⼿法へと⼤きく軌道修正が⾏われました。⼤東市では、「⼤東元気でまっせ体操」という介護予防のためのご当地体操を普及し、⾃治会館や公⺠館で地域住⺠が主体となって体操教室を開催しています。平成２８年４⽉現在、市内 91 団体が体操を継続的に⾏っています（写真５）。

《写真５ ⼤東市ご当地体操「⼤東元気でまっせ体操」》
これらの体操教室には元気⾼齢者や虚弱⾼齢者だけなく要介護認定を受けている⾼齢者も参加しています。難病の⽅や障害者が参加している団体も存在しています。
全国的には拠点数はまだまだ少ないですが、各地の⾃治体で介護予防や健康づくりのために、地域にそれぞれのご当地体操の普及が始まっています。今後、地域包括ケアシステムの構築を進めるためにも、ご当地体操の普及の速度はより加速されると期待されています。このような活動の場には、デイサービスや通所リハビリテーションでは得がたい、ご近所同⼠のつきあいが存在しています。
病院から退院し、再び、地域で暮らす時に、家庭内だけに閉じこもることや外出先が⾃宅から離れた介護保険サービスの通所施設に留まることなく、是⾮、近隣の地域住⺠との交流を含めた⽣活を再獲得できるような訪問リハビリテーションアプローチを期待しています。

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【移動⼿段】
⼤都市ではバリアフリー公共交通機関が多く存在していますが、地⽅では少ない、もしくは全くない地域環境のところがほとんどです。平成 27 年度の介護保険制度改正とともに誕⽣した新総合事業により、まだまだ⼀部の⾃治体、地域に限定されるものの、障害者や⾼齢者の移動⼿段の確保に住⺠ボランティ
アやＮＰＯなどの団体の活⽤が始まっています。こういった⾃治体では、無料もしくはタクシーよりも安価での⾞による送迎サービスが⾏われています。⼤東市でも、障害者や介護認定を受けている者、新総合事業の対象者で公共の交通機関の利⽤が困難な⼈が利⽤できる福祉有償運送（運輸局に届け出を⾏った上で利⽤登録⾞に限りタクシーの半額程度で利⽤できる⾞による送迎サービス）があります。それ以外にも、ボランティアの地域⾏事への参加の際には介護ボランティアによる⾞の送迎も⾏われています。
外出⽀援はどの地域でも課題となっていますので、今後、多くの⾃治体でさまざまな外出⽀援が創設されることが期待されています。
【外出時の付き添い】
介護保険制度では外出時の付き添いは介護度が軽度の場合には認められていません。また、障害者制度でもガイドヘルパーは⼀定の条件に当てはまっていなければ使えません。それらのフォーマルサービスが適応とならない場合の外出時の付き添いを、社会福祉協議会や地域のボランティア、ＮＰＯがサービス提供している地域があります。今後、そういったサービスがますます求められることから、各地でこのような外出時の付き添いサービスが増えてくることが期待されています。⼤東市では、⽣活サポート事業のサービスのひとつに外出の付き添いがあります。30 分以内 250 円で病院や地域の⾏事への参加などにサポーターが付き添います。現在の利⽤は⾼齢者に限っていますが、将来的には利⽤の年齢制限を撤廃していく計画です。公的制度では介助や⾒守りが必要な場合にはガイドヘルパーの利⽤が可能とされていますが、地域の⾏事に初めて参加する時に気が引ける、⼀⼈では参加が不安な場合などでも⽣活サポート事業でその当事者の地域のサポーターが付き添うことで、地域の⾏事に参加できるようになった⼈も出てきています。全国に、このような最初の第⼀歩に寄り添うサービスが広まることを期待しています。
【地域の社会資源づくり】
⽬の前の利⽤者の地域に、また訪問リハビリテーションの提供エリアに必要な社会資源がないことで、活動・参加の障壁となる課題が存在するならば、その課題をその地域の⾏政に届けるのも訪問リハビリテーションに携わるセラピストの役割と考えています。
地域の社会資源が限られていることは、⼀⼈の利⽤者に限らず、多くの虚弱⾼齢者、障害者など訪問リハビリテーションの利⽤者の活動・参加が制限されてしまいます。これこそが、その地域の地域課題なのです。
平成 30 年度までに、全国の市区町村で地域ケア会議の開催が義務付けられています。この地域ケア会議では個別の事例検討を通じて、地域の課題を収集し、その課題解決に向けての検討を⾏い、最終的にはその地域に必要な社会資源を創設することや新たなシステム、ルールをつくることが求められています（図 9）。

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《図 9 地域ケア会議のイメージ図》
地域の社会資源が⾜りないのであれば、虚弱⾼齢者や障害者の⽣活により近い存在である訪問リハビリテーションに携わるセラピストがその当事者の代弁者となり、地域課題を地域包括⽀援センターや市区町村に伝えていってください。その⾏為こそが、新たな社会資源づくりとなるのです。
例えば、訪問リハビリテーションの利⽤者の多くに外出⼿段にお困りの⽅がおられると思いますが、この問題を明らかにすることが地域課題となり、その地域の新たなサービスの創設に繋がります。特に外出⽀援サービスが乏しい地域ほど積極的に地域包括⽀援センターや⾏政に発信してください。
平成 27 年度より市区町村では地域リハビリテーション活動⽀援事業としてセラピストが⾏政の⽴場で地域の社会資源づくりに直接関与することも可能となっています。セラピストがもともと存在する地域の社
会資源を障害者でも利⽤できる資源に変えていくことや、新たに創出することで、今まで地域活動への参加を諦めていた障害者が参加できるようになってきています。
セラピストの中には、⾏政の⽴場ではなく独⾃に障害者が参加できるバリアフリー旅⾏の企画をする会社を⽴ち上げていたり、障害者が働ける仕事を創っていたりと、新たな取り組みが始まっています。
このような取り組みはかなり⾏動⼒が必要でしょうが、訪問リハビリテーションを利⽤している当事者同⼠の会を設⽴することは、⽐較的、導⼊しやすい社会資源づくりの第⼀歩ではないでしょうか。まずは、ひとつの事業所内からでいいので、難病の⽅や失語症の⽅同⼠を繋げてみてください。⾝体障害者が参加できる⼈との交流の場が⾒つからなければ、当事者の⾃宅やファミリーレストランでもいいので、当事者同⼠

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の交流の場をつくってみませんか。
【おわりに】
地域の社会資源づくりは今の当事者の活動・参加の可能性を広げるだけでなく、未来の障害者や虚弱⾼齢者にも⼤きな影響を及ぼします。そう考えると、社会資源づくりはとても素敵な楽しい活動だと思いませんか。障害者あっても、虚弱⾼齢者であっても、いきいきと暮らせる地域に変える、地域を創る、これこそが地域リハビリテーションの醍醐味です。
訪問リハビリテーションの利⽤者の活動・参加を促すためには、まずはその⽅を担当するセラピスト⾃らが動き出すことが必要です。あまり難しく考えずに、できることから⾏動を起こしてみてください。
訪問リハビリテーションに携わるセラピストの⾏動のひとつひとつが地域の社会資源づくりになることを期待しています。
訪問リハビリテーション振興財団理事 逢坂伸⼦

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