仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

総説
集中治療領域における早期リハビリテーション
小柳穏
国立病院機構仙台医療センター

リハビリテーション科

キーワード：早期離床、早期リハビリテーション、集中治療、多職種連携（2022 年 7 月 21 日受稿、2022 年 7 月 21 日受理、連絡先：小柳穏・仙台医療センター

リハビリテーション科）
1．はじめにを紹介し、当院における実情と展望を紹介していきたい。

集中治療領域における早期離床や早期からの積極的な運動療法（早期リハビリテーション）への関心は年々高まっており、平成 30 年度の診療報酬改定

2．早期リハビリテーションとはで早期離床・リハビリテーション加算が新設された発症早期や手術後すぐにベッド上から行われる他のも記憶に新しい。早期離床・リハビリテーション

動運動、自動運動、ヘッドアップ座位、端座位や立加算は救命救急センター入室後早期から離床等に必位での重力負荷やバランス練習、起立、歩行の再教

要な治療を行った場合に入室日から起算して 14 日

育などの運動プログラムリハビリテーションに限らを限度として 500 点が所定点数に加算される。具ず、呼吸機能、摂食嚥下機能、消化吸収機能、排泄

体的には特定集中治療室や救命救急室等に入室した機能、睡眠機能、免疫機能、精神機能、認知機能な患者に対し、48 時間以内に当該計画に基づく早期どさまざまな機能を維持、改善、再獲得するための離床の取組を開始する。患者に関わる医師、看護多様な取り組みを早期から行うことが「早期リハビ師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は臨床リテーション」とされる 1、2）。

工学技士等の多職種で構成される早期離床・リハビ

不動による筋の変性や筋量の減少が、疾患の新規リテーションチームと連携して、該患者の運動機

発症、手術または急性増悪から 48 時間以内に始ま能、呼吸機能、摂食嚥下機能、消化吸収機能及び排り、2 ～ 3 週間のうちに最大となる 7）ことを考慮す

泄機能等の各種機能の維持、改善又は再獲得に向けると、発症、手術または急性増悪から 48 時間以内た具体的な支援を行っていくことが要件となる。には開始し、その後、2 ～ 3 週間は運動介入を強化

これまでわが国の集中治療領域で行われている早するべきとされている。

期リハビリテーションは、経験則的に行われている3．早期リハビリテーションの効果ことが多く、その内容や体制は施設により大きな違いがあった。近年、エビデンスの構築が進んできて早期離床や早期リハビリテーションは、救命救急おり、早期リハビリテーションを進めるスタッフやセンター退室時や退院時の身体機能や基本動作能力

施設においては現在の医療に即した標準化が必要との改善が報告されており、退院時の Barthel Indexなる。

や機能的自立度が有意に改善させることが報告され今回の総説では、集中治療領域における早期リハている 3、9）。退出時の ADL 獲得についてはまだ報ビリテーションの必要性やエビデンス、取り組み方告が少なくさらなる検証が必要である 4-7）。また、
81

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハposition）、自動体位交換ベッド（kinetic bed）を救命救急センター在室期間や在院日数に関しても、3-6）。さらに、用いた継続的な側臥位への体位変換、周術期を中心

6 週間運動療法介入後の FIM は運動療法介入群でとした早期離床で有用性が示されている 13-19）。一方、開始時から 6 カ月後、12 カ月後ともに改善し、対従来から呼吸理学療法として実施されてきた排痰法照群と比較して、12 カ月後の生存率も高かったこ

や呼吸練習では、呼吸器合併症の予防や改善効果に有意に短縮することが報告されているとが報告されている

10）

対する十分な科学的根拠は認められない 8、23、24）。

。

人工呼吸装着日数に関して、システマティックレ

ARDS を対象とした腹臥位療法についてのシステビューや RCT 等で人工呼吸装着日数の短縮や人工マティックレビュー 25-28） では、腹臥位療法によっ呼吸器非装着日数の増加が報告されている 3、5）。まて一定の酸素化改善を認め、酸素化改善についてはた、挿管下人工呼吸中の患者に対する運動療法にお臨床的に意味があるとしている。さらに、酸素化のける実現可能性や安全性が報告されている

効果は腹臥位開始 1 時間に効果が高いとしてい5、6、8）。

ICU-AW（Intensive Care Unit-acquiredる 26-27）。

weakness）とは、敗血症など重症疾患による治療

人工呼吸器からの離脱に関しては、医師の経験やで救命救急センターへ入室後、急性に左右対称性の知識に基づいて進めるよりも、自発呼吸トライアル四肢筋力低下を呈する病態である。Anekwe らによ（Spontaneous Breathing Trial:SBT） 等 の 離 脱 プ

る早期リハビリテーションの効果におけるシステマ

ロトコルを用いるほうが、人工呼吸器期間の短縮を

ティックレビューでは ICU-AW を減少させると報図ることができる 29-36）ことが知られている。

告され 11）、Zang らによるメタアナライシスでも早早期リハビリテーションが QOL に与える効果や期離床や早期からの運動が ICU-AW の発生を予防

早期からの嚥下訓練における必要性も少しずつ報告

12）。また、通常ケア群に比されてきており、早期離床・リハビリテーションのべて早期離床群及び早期離床 + 早期栄養群で ICU-導入は広がりつつあり、その効果は今後さらに多岐AW の発生率が低いといった報告もあるに渡って報告されてくると考えられる。

すると報告されている

13）

。しかし、

ICU-AW に対する効果についての報告はまだ少な
4．開始基準・中止基準

く、十分な科学的根拠とは言えないのが現状である。しかし、身体機能や ADL 改善の効果の報告は救命救急センターにおける早期離床や早期からの多く、ICU-AW の予防につながる効果の検証は今

積極的な運動に起因する有害事象の発生頻度は、人後重要となりうる。

工呼吸中や血液浄化治療中においても 0 〜 3% 以下

ICU-AD（Intensive Care Unit -Acquiredであり、新たな治療を要する合併症は稀で、他動Delirium）は ICU-AW、人工呼吸管理、鎮静とな運動による有害事象の発生頻度は 0.2% と非常にらび ICU 予後悪化因子とされ、医原性のリスクと低 か っ た と 報 告 し て い る 4、6、8、37、38）。2014 年 にして捉えられている 3）。PAD および J-PAD ガイド

Hodgson ら 39）による自動運動の安全基準に関する

ラインで早期離床はせん妄の発現抑制と期間短縮に

エキスパートコンセンサスでは、低用量の循環作動有効な非薬物療法として推奨されている

14、15）。ま薬投与で血圧が保てる場合であれば自動運動によるた、救命救急センター入室中の人工呼吸管理患者に有害事象の発生は低いとしている。また、ECMOおいて、日中の鎮静中断時の理学療法および作業療や IABP 管理中においてもベッド上の運動に関して法介入がせん妄発症率の低下および罹患期間の短のみ有害事象の発生は低いとしている。持続腎代替

縮、人工呼吸器からの早期離脱、身体機能自立度向療法（大腿静脈のカテーテルも含む）に関しては

3）

ベッド上だけでなく、ベッド外においても自動運上などの効果を報告している 。
救命救急センターにおける肺炎や無気肺などの動による有害事象の発生は低いとしている。早期リ呼吸器合併症の予防には、人工呼吸管理中の半座ハビリテーション実施の障害として患者の状態、鎮位（semi-recumbent position）や腹臥位（prone

静の状態、運動に関わるスタッフ数、潜在的危険に82仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

対して予防的に対応する ICU 文化が挙げられてい制が望ましい。さらに早期リハビリテーションを実38、40）。また離床や運動の際、突発的な動きや患者施するチームには患者とその家族の関わりも重要

自らの計画外抜管を防ぐため、RASS（Richmondで、家族の存在と支援は、患者の回復へのモチベー

Agitation Sedation Scale）や CAM-ICU（Confusionションを促進するために必要となる。また、救命Assessment Method for the Intensive Care Unit）

救急センターにおける早期リハビリテーションをを用いての鎮静、せん妄の評価が重要である。以下

進める上では、早期離床と早期からの積極的な離床

図 1、2 に、早期離床・リハビリテーションの開始の文化を根付かせることも必要となる。

る

医師（集中治療医）は、速やかに患者の状態を評基準と中止基準を紹介する。
図1:
早期離床・リハビリテーションの開価し、担当医師とも討論し、患者の全身状態の安定
始基準
4）

意識指標基準値

RASS−2≦RASS≦1
30分以内に鎮静が必要であった不穏はない化に努めつつ早期リハビリテーションの計画を立て、必要な支援を提供していく。1）早期リハビリ疼痛

自己申告可能な場合
NRS or VAS
自己申告不可能な場合
BPS or CPOT

BPS≦5 or CPOT≦2

テーションの適応の判断、2）リハビリテーション

呼吸

呼吸回数
酸素飽和度（SaO2）
吸入酸素濃度（FIO2）＜ 35 /min が一定時間持続≧ 90％が一定時間持続＜ 0.6のプランニング、3）リハビリテーション実施の支

人工呼吸器

呼気終末陽圧（PEEP）＜ 10 cmH2O

心拍数（HR）
不整脈
虚血平均血圧（MAP）
ドパミンやノルアドレナリン投与量

HR：≧50/min or ≦120/minが一定時間持続新たな重症不整脈の出現がない
新たな心筋虚血を示唆する心電図変化がない≧ 65 mmHg が一定時間持続
24 時間以内に増量がない

循環NRS≦3 or VAS≦3援、4）リハビリテーション実施中のリスク管理、
5）リハビリテーションスタッフの適切な配置、育成と指導等。

・ショックに対する治療が施され，病態が安定している・SAT ならびにSBTが行われている・出血傾向がない
・動く時に危険となるラインがない
・ 頭蓋内圧（intracranial pressure, ICP）＜20cmH2O

その他

図２：早期離床・リハビリテーションの
図 1: 早期離床・リハビリテーションの開始基準
中止基準
呼吸状態

循環動態ションを行うための環境を整備し、患者の日常生活を支援する。1）適応の判断と準備を高める援助、
2）患者教育と心理的援助、3）多職種連携の調整、呼吸数＜5/min >40/min
SpO2＜88〜90％、4％の低下
人工呼吸の場合；FiO2≧60％、PEEP≧10cmH2O、人工換気の不同調、assist controlに設定が変更、気道管理が不十分

4）安全性の配慮、5）早期リハビリテーションとHR＞予測最大HRの70％、＜40/min、>130/min、安静時の心拍数の20％低下
新しい不整脈の出現
抗不整脈薬の新規投与
新規の心筋虚血収縮期血圧＞180mmHg
起立性低血圧（収縮期/拡張期血圧の20％低下）
MAP＜65mmHg、＞110mmHg
昇圧薬の新規投与、増量

意識／自覚症状看護師は、安全かつ効果的に早期リハビリテーしての日常生活援助行動の支援等。
理学療法士は、患者のアセスメントをしながら身体機能改善に向けた運動療法や早期離床、ならびに鎮静レベル RASS≦−3
鎮静薬の増量、新規投与でRASS＞２
労作時の呼吸困難感
患者の拒否

合併症予防を進めていく。1）身体機能改善に向け

図 2: 早期離床・リハビリテーションの中止基準

た運動療法や早期離床、ならびに合併症の予防、5．多職種の役割

3）患者のアセスメント、4）運動時のモニタリング、

2）具体的な運動プログラムの立案と実施の調整、
5）効果のフィードバック等。

救命救急センターでの早期リハビリテーションを安全かつ効果的に進めるためには多職種によるチー作業療法士は、身体および精神機能（意識機能、ムアプローチが必要不可欠である。早期離床や早期認知機能、高次脳機能・精神心理機能、せん妄など）

からの積極的な運動を円滑に進めるために運動機能の評価を行い、早期からの応用動作能力の回復を促以外にも、各種臓器機能、精神機能、嚥下機能などし、ADL の再獲得を図る。1）身体および精神機能さまざまな機能に対する専門的知識と介入能力を障害の評価、2）入室患者の日常生活の介助量を軽もったスタッフが協働することでより質の高い早期減し回復を促す、3）退院後の日常生活機能を早期リハビリテーションが実施可能となる。早期リハビ

より予測等。

リテーションを実施するチームの構成スタッフは主言語聴覚士は、認知言語の評価と治療介入や早期に医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴に嚥下機能評価を行い、必要に応じて嚥下摂食リハ覚士で構成され、患者の状況に応じて各科専門医、ビリテーションを実施する。1）人工呼吸管理中の臨床工学技士、管理栄養士、薬剤師、臨床心理士、コミュニケーション手段の選択と獲得、2）摂食・ソーシャルワーカーなどの専門職が追加される体嚥下機能の評価と治療介入等の役割が求められる。
83

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

6．セラピスト専従制についてションを実施することである。具体的には、全身状態や治療内容、今後の治療や介入目標、身体機能や近年、全国的に救命救急センターに理学療法士を精神機能の評価等の検討や共有となる。

はじめとする専従セラピストを配置する病院が増加
1）

している 。専従セラピスト配置後は、リハビリテースタッフの教育・育成について、救命救急セン

ション介入患者の合併症の減少、在院日数の短縮、

タ ー における早期リハビリテーション遂行にあ退院時 ADL の向上といった効果が得られ、さらにたっては以下の知識や技術が求められる。呼吸・循

医療経済的にも在院日数の短縮や在宅復帰率の向上

環アセスメント、生体侵襲・敗血症、生体モニターといった変化がみられている等の医療機器、人工呼吸器やウィーニング ABCDE

41、43）。

早期リハビリテーションを安全かつ効果的、効率ハンドル、鎮痛・鎮静管理、フィジカルアセスメン

的に進めるためには、円滑なスタッフ間のコミュニ

ト、呼吸理学療法、体位管理、緊急時対応等である。

ケーションに基づいた情報の共有化と業務の標準化

これらは教科書的知識や統合と解釈、さらに実践的が不可欠である。それを実践する手段として、専従場面を想定した教育も必要となる。

セラピスト配置があり、専従化は他職種連携を円滑
8．当院における現状と今後の展望にする。
また、患者が救命救急センター退出時に一般病棟

当院は、32 診療科からなる 660 床の高度総合医のセラピストに申し送ることで、情報共有と伝達療施設として位置づけており、救命救急センターが円滑になり、プログラムや方針統一などを行うは、仙台圏内の三次救急医療機関として多種多様なことで業務の標準化が可能となる。

救急症例を受け入れている。

ICU に専従のセラピストが入ることによって、リハビリテーション科は理学療法士 18 名、作業ICU 入室中に鎮静剤を投与された患者の割合の減療法士 10 名、言語聴覚士 6 名の 34 名で構成（令少、せん妄減少、身体機能や運動能力の改善、ICU

和 4 年度）される。ほぼ全診療科からの処方に対、ICU 在室日数が 2 日減少、応し、介入は各診療科の担当医師からの指示によ歩いて自宅退院できた患者が 55% から 77% へ増り開始される。土日祝日におけるリハビリにおい在室日数の短縮41、44）などの報告があては、当番制で少数ではあるものの 365 日対応とり、医療経済的観点からもセラピストの専従体制はしている。リハビリ患者数や対象者は年々増加傾向有用である。にあり、令和 3 年度における処方患者数は 4,132

加42）、医療費の節約が得られた

43）

ICU の多職種協働連携の中に専従セラピストが件であった。
令和 3 年 7 月 1 日から令和 4 年 3 月 31 日の期間入ると、安全かつ確実にチーム医療として患者の早で、リハビリが行われた患者は 1,351 例と全体の図３:在室14日間における延べ患者74.6% であった。しかし、入室後 14 日以内におけハビリ実施患者数推移で当院救命救急センターに入室した患者は 1,810 例

期離床を行うことができる。個々の専門性を生かした多職種間連携の強化が可能となり、チーム医療が推進される。

（数）

7．運営について9008007006005004003002001000

早期リハビリテーションを進めるにあたっては開始基準や中止基準を明確にするとともに、カンファレンスで方針や問題点を共有し、共通の離床プロトコールを活用することで、離床の進行に関する標準化を行うことができる。45）
カンファレンスの目的は、各職種が多面的に患

123456

延べ患者数者の状態評価や情報共有、意見交換を行うことで介

78910

実施患者数

1112（月）

図 3: 在室 14 日間における延べ患者数とリハビリ実施患者数推移

入目標を明確化し、早期に質の高いリハビリテー
84リハビリテーション開始までの日数算の認識
仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

（数）

60

14.9504010.646.830202.少し3.どちらとも

図６:早期離床の取り組み内容の10.6

101.概ね

4.あまり

012345678

5.全然

17.0

9 10 11 12 13 14 (日）

図 4: リハビリテーション開始までの日数(%)

図 5: 早期離床・リハビリテーション加算の認識

るリハビリ実施割合は 35.5% と低く（図 3）、リハ
ビリを実施した患者でも 2 単位（40 分）未満の割合は 48.2% と充足率は低い状態にあった。また、

10.6

14.9

介入開始までの平均日数は 2.84 日（図 4）で 48 時

1.概ね間以降の介入となった割合は 30.8% と早期介入と2.少ししても不足していた。
救命救急センター入室患者の内訳について、平均

31.9

29.8

図７: 早期離床の実践

在室期間は 5.02 日、人工呼吸器管理があった患者
は 268 例（平均挿管期間 7.57 日）、鎮静薬を使用

12.8した患者は 358 例（平均鎮静期間 4.91 日）、死亡
退院は 131 例、在宅復帰率は 49.3% であった。

3.どちらとも
4.あまり
5.全然
(%)

図 6: 早期離床の取り組み内容の知識

救命救急センターで働くスタッフへの実態調査では、早期離床・リハビリテーション加算についての認識は 25.5% しかなく、早期離床に関する具体的

2.1

取り組み内容では半数近くが低い知識レベルであっ12.8

8.5た。さらに実際に早期離床を意識して取り組んでい1.概ねるのは 40.4% といった結果であった（図 5-7）。し31.9

かし、早期離床・リハビリテーションの必要性に関しては 97.9% が必要性を感じており、98.4% が取り組みを行っていきたいと回答していた（図 8、9）。

44.7

そこで、当院では令和 4 年度より麻酔科医師、救2.少し
3.どちらとも
4.あまり
5.全然
(%)

急科医師、救急認定看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床工学技士、管理栄養士からな

図 7: 早期離床の実践

る Early Mobilization Team（EMT）を発足し、共通プロトコール、開始基準・中止基準の制定、カンを予定しており、早期離床や早期リハビリテーショファレンス、システムの整備等進め、救命救急センンに取り組み、ADL 改善、人工呼吸器期間の短縮、ターにおける早期離床・リハビリテーションを構築

在室日数削減、在院日数削減を図るとともに、死亡するための取り組みを始めている。

率の減少、退室時 ADL の改善へ繋がるように取り

令和 4 年 8 月からは救命救急センター入室患者組みを進めていきたい。

における早期離床・リハビリテーション加算の算定85早期離床・リハビリテーションの性について
仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

11．文献
2.1

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1.大変38.32013, 17（1）:207

2.少し2 ） Cameron S, et al: Early mobilization in the

早期離床・リハビリテーション実の意識
59.6

3.どちらとも

critical care unit: A review of adult and

4.あまり

pediatric literature. J Crit Care, 2015, 30

5.全く（4）:664-672

3 ） Schweickert WD, et al: Early physical and(%)

occupational therapy in mechanically

図 8: 早期離床・リハビリテーションの必要性について

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5.全く

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図 9: 早期離床・リハビリテーション実施への意識

M e c h a n i c a l l y Ve n t i l a t e d P a t i e n t s : A

9．まとめ

94:551-561

Systematic Review. Arch Phys Ther J, 2013,

早期離床・リハビリテーション加算は、救命救急

7 ） Sommers J, et al: Physiotherapy in theセンターに入室した患者に対して多職種からなる

intensive care unit:an evidence-based, expert

チームによる総合的な離床の取り組みを行ったこと

driven, practical statement andに対する評価であり、その効果を発揮するためには

rehabilitation recommendations. Clin

関係職種が連携して取り組むことが重要となる。当Rehabil, 2015, 29:1051-1063

院においては、十分な現状とは言えなかったが、そ8 ） Stiller K: Physiotherapy in intensive care: an

れ故に実施した効果は大きなものになると考えられ

updated systematic review. Chest, 2013,

る。患者の転帰を改善させられるよう早期リハビリ

144:825-847

テーションの取り組みを実施していくとともに、9 ） Chiang LL, et al: Effects of physical training

EMT 活動を推進していくことで集中治療領域におon functional status in patients with

ける早期リハビリテーションのエビデンスの一助とprolonged mechanical ventilation. Phys Ther,なれるよう尽力していきたい。

2006, 86:1271-1281
10）Chen S, et al: Physical training is beneﬁcial
to functional status and survival in patients

10．謝辞with prolonged mechanical ventilation. J

本稿の執筆にあたり、データ抽出に協力頂いた情

Formos Med Assoc, 2011, 110:72-79

報管理室大沢昌二氏にこの場を借りて感謝申し上げ

11）Anekwe DE, et al: Early rehabilitationます。
86仙台医療センター医学雑誌 Vol. 12, 2022

集中治療における早期リハ

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