事 務 連 絡
平成 2.
1年 9月 24日

兵庫労働局労働基準部
労災補償課長殿厚生労働省労働基準局労災補償部補償課長補佐(医療福祉担当)

労災診療費の適正払いのためのヒアリンク守の実施について

平 成 21年における会計検査院による会計実地検査の結果を踏まえ、貴局を対象として別紙内容についてヒ 7 リングを実施することとしましたので、対応方よろしくお願いします。
なお、日程については、当課医事係と調整していただくようお願いします。

(別紙)1 不適正払い事案の分析について(1)不適正払いの発生段階別件数
受託者の事前点検段階

二丘(例:イ守護の貼付漏れ)

企ケ

イ 局の担当職員による審査段階

件(例:担当者の判断で付築を外した)

ワ 診療費審査委員会による審査段階(例:審査委員の判断が的確で、なかったため)(2) 不適正支払の具体的な要因

ア 平成 1
7年 3月 29日付け基労補発第 0329001号「労災診療費に係る重点審査について」の不徹底によるもの
件(上記結果を踏まえた対応)

平成 1
7年 3月 29日付け基労補発第 0329001号「労災診療費に係る重点審査について」の徹底の有無
有 ・ 無(有の場合は、徹底に向けた取組内容に ういて記載すること)
J(無の場合は、その理由について記載イること)

平成 2
1年 2月 20日付け基労補発第 0220003号「労災診療費に係る重点審査について」の徹底の有無
有 ・ 無(有の場合は、徹底に向けた取組内容について記載すること)(無の場合は、その浬白及び今後の対策(案)について記載すること)受託者における審査点検基準に示されていない項目であったため又はイ

審査点検基準が不明瞭なため件(上記結果を踏まえた対応)
審査点検基準、付築の貼付基準の見直しの有無
有 ・ 無(有の場合は、その見直し内容について記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)ウ

医療機関に対する照会内容が不十分であうたため{牛(上記結果を踏まえた対応)

医療機関に対する照会手法(内容)の見直しの有無
有 ・ 無(有の場合は、その見直し内容について記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)
エ

施設基準などの審査点検にあたって必要となる資料が整備されていな件かったため(上記結果を踏まえた対応)
審査点検にあたって必要となる資料の整備の徹底の有無
有 ， 無(有の場合は、徹底に向けた取組内容について記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)

オ

診療費審査委員会の審査委員に対し、専門科目以外のレセプト審査に当たらせるなど、診療費審査委員会の体制に問題があったため
件(上記結果を踏まえた対応)
診療費審査委員会の体制の見直しの有無
有 ・ 無(有の場合は、その見直し内容について記載すること)(無の場合は Jその理由及び今後の対策(案)について記載すること)

カ 診療報酬点数表及び労災診療費算定基準の解釈誤りのため
件(上記結果を踏まえた対応)
審査に係る職員(受託者及び局・署)に対する研修等の見直しの有無

有査E(有の場合は、その見直し内容について記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)
キその他要因等

︐件4ナi(要因ごとに件数を記載すること)(上記指摘を踏まえた対応の有無)
有 ・ 無(有の場合!立、対応の内容について記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)

2 労災診療費の重点的な審査の徹底状況等について(1)，重点的な審査の徹底

ア手術料について
平成 1
7年 3月 29日付け基労補発第 032
9001号「労災診療費に係るO重点審査について」に基づく審査の徹底状況
付筆 の貼付等l手術桝 5項居に該当する全ての¥7セプ i、について、受託者に付婆を貼付するよう指示するとともに、点検において疑義が生じたものとそれ以外のものについて、イ寸主主の種類等を区分するよう指示しているか。
また、当該指示が受託者において徹底されているか否かを、どのような手段で検証したのか記載すること。
局の検証結果において、上記指示が受託者において徹底されていないとされた場合は、徹底されていない理由及びその後の対策について、記載すること。また、対策を講じていない場合は、その理由を記載すること。

審査における留意事項の徹底
手術料 5項目通達における留意事項(①疑義付袋が貼付されたレセプトのうち、レセプト上において当該手術料を算定し得るものカ申H
折できないものについて、診療費審査委員会に諮られているか否か、②審査委員からの意見により、当該手術料の妥当性の有無が明らかとされているか否か)が徹底されているか。

イ

入院料について入院車￨の請求のあるレセプトについて、レセプトの情報のみでは算定要件を満たしている古内在認できない場合は、必要に応じ医療機関に照会の」二、診療費審査委員会の審査委員から意見を徴しているか。また、医療機関に対して、どのような手段(手法)で照会しているのか記放すること。

ウ 労災保険指定医療機関療養担当規程に基づく変更事項の届出の徹底
医療機関に対する説明会を活用するなどにより、医療機関に対して労災保険指定医療機関療養担当規程に基づく変更事項の届出を徹底するよう周知しているか否か。その取組状況を記載すること。
また、医療機関から社会保険事務局に届出された施設基準等に係る資料の提供を依頼するなど、可能な限りにおいて、地方厚生(支)局との連携を図っている方、O 届出を徹底させるための取組状況の有無
有 園 無(有の場合は、その手段を記載すること)

説明会を活用し、医療機関に周知を図った。

説明会の開催回数 (20年度)(参加医療機関数

E企)(その他の手法により周知を図った場合は、その内容』ごついて記載すること)(無の場合ほ、その理由及び今後の対策(案)を記載すること) .

O 地方厚生(支)局との連携の有無
有 ・ 無(有の場合は、連携手段及びその内容を記載すること)(無の場合は、その理由及び今後の対策(案)を記載すること)(2)労災指定医療機関等に対する指導状況

7 誤請求の多い医療機関等の把握及び実地指導状況
誤請求の多い医療機関の把握及びこれらの医療機関に対して、どのような機会にどのような方法で実地指導しているのか、記載すること。
[諜時問青献印求籾の一糊の耐叩附一t
把出巴目t
笑施さ れ
jもて なかつ f
たと局については、その浬白及び今後の対策(案)について、記載すること。

ーo I誤請求の多い医療機関」の考え方について

O 把握方法局で独自集計(独自集計方法について記載オること)

受託者作成の一覧表を利用
その他の方法で把握(把握方法.
無(把握していなし、)(把握していない場合は、その理由及び今後の対策(案)について記載すること)

O 実地指導計画の有無
有

実地指導計画の内容(指導内容、実施予定件数、実施時期等について記載すること)
盤(無の場合は、その理由及ひヲJ応策(案)に fついて記載すること)

O 指導状況(複数回答可)「個別に訪問指導
実施医療機関数件

局に呼び出し、個別指導実施医療機関数件

局に呼び出し、集団指導

牛イ

実施医療機関数
医師会主催の研修会等を利用し、集団指導実施医療機関数件

受託者主催の研修会等を利用し、集団指導実施医療機関数千平

実施医療機関数千ヰ

その他(内容労災診療費算定基準の改定に伴う医療機関に対する説明会の開催

イ

労災診療費算定基準の改定に伴う医療機関に対する説明会を開催しているのか、記載すること。
また、開催していない場合は、その f]!由及び対応策(案)について記戟すること。

O 開催回数(予定を含む)
O 参加医療機関数回
件

個別に訪問指導局に呼び出し、個別指導局に呼び出し、集団指導医師会主催の研修会等を利用し、集団指導E会等を利用し、集団指導受託宥主催の研 i
その他(内容(3)労災診療費審査点検事務補助の実施状況

ア

労災診療費審査点検事務補助を実施するに当たっての問題点及び取組状況

O 審査委員会開催場所
O 審査委員人数
O 問題点
受託者点検(内容
労働局審査(内容診療費審査委員会(内容その他(内容無名O 問 題 点 「 有J の場合対応の状況
現在の取組内容

改善の見込み時期
審査点検補助において、実施することとなっている事項に勺いて、不十分な笑施にとどまっている等の問題点とその対応状況を記載すること。

イ

局。署職員に対する研修等

O 労災診療費に関する研修、事例学習等の実施状況
実施済

その他(
3 不適正払いの再発防止策に係る局の対策及び取組状況(1)指摘内容の周知及び指導該当する全ての項目において、どのような手法で周知等行ったかを記載すること。
局・署職員に対して行ったもの)
受託者職員に対して行ったもの
労災指定医療機関に対して行ったもの
診療費審査委員会に対して行ったもの

その他(2)再発防止策民係る対策及び取組状況
分析結果を踏まえ、局において改善策を策定しているか否か(策定していない場合は、その理由について記載すること)。
また、作成している場合は、取組状況をどのような方法で管理しているのかについて、併せて記載すること。

(3)平成 2
1年 2月 20 日付け基労補発第 0220003号「労災診療費に係る重点審査について」に基づく審査の徹底状況についてr
1 重点審査の付築の貼付基準について」への対応について
r
付するようにどのような機受託者に対して、①通達に基づき漏れなく付築を目l
会にどのような指示を行っているのか、②イ司祭の貼付が徹底されているか否かをどのように検註しているのか、③検証の結果に基づきとのような指導を行っているのかを記執するこ止。

1"2 重点審査の付隻を貼付したレセプトに対する対応について」への対応について①診療内容等の事実関係を確認すべきレセプトについて、漏れなく確認されているか否かをどのように検証しているのか、②判断ができず診療費審査委員会に諮るレセアトについて、漏れなく諮らせるためにどのような手法を用いているのか、③漏れの検証の結果に基づきどのような改替を行ったのかを記載すること。

13 重点審査の付築を貼付したレセプトについて、診療費審査委員会に諮るに当たり留意する事項」への対応について①付主主の内容について、医学的判断を仰ぐポイントについて記載を徹底させるための手法とその検証方法を記載すること。②検証の結果に基つく指導状況を記載すること。

14 上記 3に掲げる事項について、・・・の提出を依頼すること。」

への対応について①診療費審査委員において、通達に基づいた判断がなされているか否かをどのように確認しているか記載すること。②確認の結果に基づく委員への調整状況を記載すること。③医療機関への照会件数を把握している場合は、直近に開催された診療費審査委員会での件数を記載すること。

15 その他 Jへの対応について必要な付主主の貼付が漏れなく行われ、診療費審査委員会に諮られていることの検証方法及びその検証結果に基づく改善内容について記載すること。