様式６号の９ポルトガル語版

Declaração de Custódia e Responsabilidade pelo Sustento
監護相当・生計費の負担についての確認書

Preencher caso tenha a custódia e seja responsável pelo sustento de filhos mais velhos nascidos entre
2 de abril de 2002 e 1o de abril de 2006
Ao Ex.mo Prefeito de Kameyama
Reiwa【Data 申立日】 令和

亀山市長 あてAnoMês

Dia年月日【Solicitante 申立人】（Solicitante/Beneficiário do Jidō Teate）
Endereço 住所
Furigana

ふりがな

Nome 氏名

Shōwa

Heisei

Data de Nascimento 生年月日 昭和 ・ 平成Telefone 電話番号 （）AnoMêsDia年月日—Declaro, por meio deste, que forneço à pessoa listada abaixo (1) cuidados diários equivalentes à custódia e outras
responsabilidades necessárias, e sou responsável por suas despesas de subsistência (2). Caso seja solicitado
comprovação, irei fornecer a documentação referente. Em caso de alteração das circunstâncias e não ser mais
responsável pela custódia ou sustento da criança, irei apresentar a qualquer momento a notificação de alteração.
(Nota 1) Aplicável até o próximo dia 31 de março após os filhos maiores de 18 anos completarem 22 anos.
(Nota 2) Aplicável àquele que sem o suporte financeiro dos responsáveis não seria capaz de arcar com a própria subsistência.
Data deNascimento

Furigana
フリガナ

Parentesco

Nome

続柄

氏名

Heisei ・ Reiwa
平成 ・ 令和

生年月日

Estudante

Local deAno
年

Dia日

Desempregado

・学生

Trabalho, etc.

Mês月・無職・・Outroその他※ Para os estudantes que fazem arubaito , etc. circular"estudante" ※学生がアルバイト等をしている場合は学生に○

職業等※ Preencher apenas em caso de estudante ※学生の場合のみ記入

EndereçoNome da Escola

住所

通学先1NúmeropessoalPrevisão para

個人番号

卒業予定時期Heisei ・ Reiwa
平成 ・ 令和

Conclusão

Sobre o status de custódia do solicitante (circular uma das opções)[Obrigatório]Mês月Dia日

Situação das despesas de subsistência de responsabilidade dosolicitante (circule todas as opções aplicáveis) [Obrigatório]申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【 必 須 】

申立人による監護相当の状況(いずれかに○） 【 必 須 】

1. Mesmo endereço, responsável pelo cotidiano e subsistência
同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

1. Despesas de Subsistência (alimentação, aluguel, etc.)
生活費(食費、家賃等)

2. Embora more separado, mantém o convívio que corresponde àcustódia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。
3. Outro その他()

2. Despesas escolares 学費
3. Outras その他(Furigana

Data deNascimento

フリガナ

Parentesco

NomeAno年

続柄

氏名)

Heisei・Reiwa
平成 ・ 令和

生年月日

Estudante

Local deAno
年学生

Trabalho, etc.

Mês月

Dia日

Desempregado

・・無職・・Outroその他※ Para os estudantes que fazem arubaito , etc. circular"estudante" ※学生がアルバイト等をしている場合は学生に○

職業等※ Preencher apenas em caso de estudante ※学生の場合のみ記入

EndereçoNome da Escola住所

通学先

2NúmeropessoalPrevisão para

個人番号

卒業予定時期Reiwa
令和

Conclusão

Sobre o status de custódia do solicitante (circular uma das opções)[Obrigatório]Ano
年

申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【 必 須 】

1. Mesmo endereço, responsável pelo cotidiano e subsistência
同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

1. Despesas de Subsistência (alimentação, aluguel, etc.)
生活費(食費、家賃等)

2. Embora more separado, mantém o convívio que corresponde àcustódia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。
3. Outro その他()

2. Despesas escolares 学費
3. Outras その他(Furigana

Data deNascimento
Parentesco

NomePrevisão
予定

Situação das despesas de subsistência de responsabilidade dosolicitante (circule todas as opções aplicáveis) [Obrigatório]申立人による監護相当の状況(いずれかに○） 【 必 須 】

フリガナ

Mês月

続柄氏名)

Heisei・Reiwa
平成 ・ 令和

生年月日

Estudante

Local deAno
年・学生

Trabalho, etc.

Mês月

Dia日

Desempregado
・

無職・・Outroその他※ Para os estudantes que fazem arubaito , etc. circular"estudante" ※学生がアルバイト等をしている場合は学生に○

職業等※ Preencher apenas em caso de estudante ※学生の場合のみ記入

EndereçoNome da Escola

住所

通学先

3NúmeropessoalPrevisão para

個人番号

卒業予定時期Reiwa
令和

Conclusão

Sobre o status de custódia do solicitante (circular uma das opções)[Obrigatório]申立人による監護相当の状況(いずれかに○） 【 必 須 】

1. Mesmo endereço, responsável pelo cotidiano e subsistência
同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている。

2. Embora more separado, mantém o convívio que corresponde àcustódia. 別居しているが、定期的な連絡・面談等をしており、監護相当である。
3. Outro その他()※裏面の注意をよく読んでから記入してください。

Ano年

Mês月

Previsão予定Situação das despesas de subsistência de responsabilidade dosolicitante (circule todas as opções aplicáveis) [Obrigatório]申立人による生計費負担の状況(該当する全てに○) 【 必 須 】

1. Despesas de Subsistência (alimentação, aluguel, etc.)
生活費(食費、家賃等)

2. Despesas escolares 学費
3. Outras その他()

ポルトガル語版

監護相当・生計費の負担についての確認書を提出される方へ
１ この確認書は、受給者（請求者）が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は維持することをいいます。）する児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。）及び経済的負担（監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護並びにその生計費の担当部分の負担を行っていることをいいます。）のある児童の兄姉等（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日を経過した後 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。）の合計人数が３人以上の場合に、当該児童の兄姉等について記入の上、提出して下さい。
２ この確認書は、18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日を経過した後 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者のうち、以下に掲げる者を除いた者について記載してください。
① 児童福祉法に規定する延長者② 児童自立生活援助を受けている者（２か月以内の期間を定めて行われる援助を除く。）③ 母子生活支援施設、障害児入所施設、指定発達支援医療機関、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援
住居施設又は女性生活支援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者のみで構成する世帯に属する者に限る。）
３ 生計費の負担をしていることとは、あなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつこれを欠くと通常の生活水準を維持することができないことをいいます。
４ 「職業等」の欄については、学生、無職以外の者（有職者を含む。）はその他に〇をつけてください。また、学生等がアルバイト等をしている場合は学生に〇をつけてください。
５ 「通学先」の欄及び「卒業予定時期」の欄については、「職業等」の欄で学生に〇をつけた場合のみ記載してください。「卒業予定時期」の欄については提出時点での予定時期を記載してください。
６ この確認書を、記載に係る子の 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日の到来前に提出する場合には、提出時点における監護相当・生計費の負担の状況の見込みを記載してください。「見込み」には、進学予定先や就職内定先のほか、進学先又は就職先が決まっていない場合の「未定」を含め記載して差し支えありません。
７ この確認書に記載された内容が、事実と異なっていた場合は、児童手当の取消し及び支給済みの手当を返還等をする必要があります。