CMV 関連 ITP の一例

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020

症例
初回治療に不応であったサイトメガロウイルス関連
免疫性血小板減少性紫斑病の 1 乳児例
中村春彦 1）、渡邊庸平 1）、石田智之 1）、橋本朋幸 1）、酒井秀行 1）、大沼良一 1）、渡邉浩司 1）、千葉洋夫 1）、高田修 2）、久間木悟 1）
1）国立病院機構仙台医療センター

小児科2）たかだこども医院抄録
サイトメガロウイルス（CMV: cytomegalovirus）感染症は血小板減少をきたすことが知られている。今回
我々は生後 3 か月で血小板減少症を呈した CMV 感染症の男児例を経験した。患児は入院 2 週間前から点状出血が出現し、血小板数が 3,000/μL と低値を示す一方、骨髄検査で巨核球数が 1,520/μL と著増し他の血球系に異常所見がなかったことから免疫性血小板減少性紫斑病（ITP: immune thrombocytopenic purpura）と診断した。治療は免疫グロブリン大量療法（IVIG: intravenous immunoglobulin）を施行したが血小板の回復はみられなかった。その後抗 CMV IgM 抗体が高値であることが判明したため、初回治療 7 日後に CMV高力価 IVIG を施行したところ、血小板数が速やかに回復した。このように CMV 関連 ITP では CMV 高力価
IVIG が有効である可能性が示唆された。また、本症例では血小板減少症発症時に血清 CMV DNA は陽性であったが、生下時の乾燥濾紙血は陰性であったため、CMV の血球系細胞への感染時期は出生後であったと推測された。
キーワード：サイトメガロウイルス（CMV）、免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）、乾燥濾紙血
2. 症例

1. はじめに症例：3 か月、男児

サイトメガロウイルス（CMV）感染症は血小板減少をきたすことが知られ、その機序として CMV

主訴：点状出血による造血系細胞への直接傷害と免疫学的機序が考周産期歴：特記事項なし。感染後 2 ～ 3 週間で発症する

既往歴：特記事項なし

一般的な免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）とは異家族歴：特記事項なし

なり、CMV による ITP では、血小板減少症を発症

現病歴：入院二週間前から顔に点状出血を認め、一した時点でも感染が持続している。このため、ITP週間前から上下肢にも広がってきた。前医での血液の一般的な治療法である免疫グロブリン大量療法

検査結果で血小板数 16,000/μl と減少を認め、精（IVIG）やステロイド療法に抵抗性であることが多査加療目的に当院に紹介となった。

えられている1）、2）。今回我々は生後 3 か月で CMV 感染による入 院 時 現 症： 体 重 8.0kg、 身 長 66.8cm、 体 温血小板減少症を発症し、初回 IVIG に不応であった

36.8℃。感冒症状はなく、全身に点状出血を認めた。

CMV 関連 ITP の 1 乳児例を経験したので報告する。

口腔粘膜には出血班や歯肉出血を認めず、表在リンい1）、3）

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CMV 関連 ITP の一例

パ節の腫脹も認めなかった。また肝脾をそれぞれ 1発症から 2 か月後に施行した血清 CMV PCR は陰横指触知した。

性となっていた。また、保護者から書面による同意

入院時検査所見：血小板数 3,000/μl と著減していを 得 て、 生 下 時 に 採 取 し た 乾 燥 濾 紙 血 を 用 い た

たが、他の血球系には異常所見を認めなかった（表CMV PCR 検査は陰性であった。

1）。骨髄では巨核球数が 1,520/μl と増加しておりITP の所見として矛盾しなかった。また CMV IgG

3. 考察

5.61（基準値 2.0 未満）、IgM 16.6（基準値 0.8 未CMV 感染に伴う血小板減少症のうち、血小板減満）と高値で、血清 CMV PCR は陽性であった（表少以外に CMV 感染症の症状を伴わない場合は一般

1）。

的 な ITP と 区 別 す る こ と は 難 し い 2）、4）。 し か し
表1. 入院時検査所見
T-Bil
0.4mg/dl
AST
49IU/IALT
37IU/IALP
993IU/ILDH
321IU/I
γ-GTP
14IU/I

18,400 /μl
WBC8.1 %Neutro
7.4%
Mono
80.4%
Lymph
4386×10 /μl
RBC
11.7g/dl
Hb
32.7
Ht%
PLT
APTTPT
Fib
FDP

TP

40.3×10 /μl
32.3sec
92.3 %
162mg/dl
3μg/ml6.3g/dlAlb
BUNCrUAFerrtin
CRP

4.8g/dl
9mg/dl0.24mg/dl
2.5mg/dl
108.2ng/ml<0.1mg/dl

CMV 感染に伴う ITP は一般的な ITP と比較してNCC
Mgk

Bone marrow
82×104 /μl
1,520/μl

CMV IgG
CMV IgM
定性血清CMVDNA
CMV抗原血症

治療抵抗性であり、抗ウイルス剤による治療が必要な例もあることが報告されている 2）、3）。その理由

5.61
16.6

として CMV 感染に伴う血小板減少症では血小板減＋少を発症した時点でも CMV 感染が持続しているこ−とがあげられる。このためステロイド療法は CMV感染を悪化させる可能性があり、初期治療としては
IVIG が 推 奨 さ れ、 ガ ン シ ク ロ ビ ル（GCV） やCMV 高力価 IVIG などの抗ウイルス療法が有効で表1. 入院時検査所見あると報告されている 1）、2）、3）。また、CMV 感染の入院後経過：入院当日（第 1 病日）に骨髄穿刺を影響は血清 CMV DNA 量で評価でき、CMV DNA行い ITP と診断した。免疫グロブリン大量静注療量の減少後、血小板数が回復することが報告されて法（IVIG）1g/kg を 施 行 し た が、 血 小 板 数 はいる 1）、5）。我々の症例も初回の IVIG は不応であっ27,000/μl までしか上昇せず、第 7 病日に 17,000たが、追加療法を CMV 高力価の IVIG 療法に切り万 /μl と低下を認めた（図 1）。この時点で CMV替えることで速やかな血小板の回復を認めた。この

IgM が 陽 性 で あ る こ と が 判 明 し た が、 臨 床 的 にことから CMV 関連 ITP では CMV 高力価 IVIG が

CMV 感染の症状は認めなかった。CMV 不顕性感有効である可能性が示唆された。

染による二次性の ITP と考え、CMV 高力価 IVIG

CMV 感染症による血小板減少症は小児の血小板2g/kg を用いて追加治療を行った。その結果、血小減少症の 2.7％を占めると報告されており、さらに板 数 は 迅 速 に 回 復 し 第 11 病 日 に は 血 小 板 数

生後 1 ～ 6 か月の乳児期早期に限ると 28.6％と高236,000/μl となり、同日退院とした（図 1）。その率である 2）、4）。また、生後 4 か月以内の患者の中後も血小板数は 200,000/μl 以上を維持しており、には先天性 CMV 感染症と考えられた児が約 1/3 含まれていたと報告されているが、これらの症例はいずれも生下時は無症状であった 4）。先天性 CMV 感

血小板数 (×104/μl)

CMV-IVIG
IVIG（1g/kg） （2g/kg）

CMV PCR

点状出血染症の症状は低出生体重、黄疸、出血斑、肝脾腫、30小頭症、脳内石灰化、肝機能異常、血小板減少、難20聴、脈絡脳膜炎、播種性血管内凝固など多彩である

100が、90％以上が不顕性感染の形態をとるため、乳児期早期に血小板減少症で発症した場合には先天性
0 2(＋)

6101530（病日）（−）と後天性の鑑別が困難であることが多い 2）、3）、4）、5）。
生後 3 週間以内に尿から CMV が分離された場合は

図1. 入院後経過図1. 入院後経過

先天性感染と診断できるが、本症例のように、3 週
13CMV 関連 ITP の一例

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020以降に CMV 感染が判明すると証明は難しい 5）。こ

cytomegalovirus-associated thrombocytopenia

れまでの報告では生下時に採取した乾燥濾紙血を用in immunocompetent children after neonatal

いた CMV PCR が陽性の場合は先天性 CMV 感染

period. Blood Res 2018;53:110-116症である可能性が高い

3.

6）、7）。しかし、臨床的に明川崎裕英、峰研治、野田幸弘、中野崇秀 : 後天らかな症候性の先天性 CMV 感染症患者でも CMV性サイトメガロウイルス感染症小児に合併したDNA が検出できない場合があることも報告されて

免 疫 学 的 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病． 日 小 血 会 誌2004;18:561-5658）

いる 。さらに生下時に採取した乾燥濾紙血を用いた CMV PCR では先天性 CMV 感染症患者のうち

4. Kang JW, Kim GN, Kim SY, et al. Clinicalわずか 30% 程度しか陽性にならず、先天性 CMV

and radiologic evaluation of cytomegalovirus-

感染症のマススクリーニングとしては感度が低く適induced thrombocytopenia in infants between

さないと報告された 。以上のことから CMV PCR

1 and 6 months of age. Korean J Hematolが陰性となった場合には先天性か後天性かの鑑別を2010;45:29-35

7）することは依然として困難である。しかし、生下時

5. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et

無症候性の先天性 CMV 感染では、経過観察中にal. Congenital cytomegalovirus infection in

10 ～ 15％が感音性聴覚障害を合併することが報告

pregnancy and the neonate: consensus

されている 。低月齢の血小板減少例では CMV を

recommendations for prevention, diagnosis,検索することにより、見逃されていた先天性 CMVand therapy. Lancet Infect Dis 2017;17:e177-

感染児を発見し、適切な治療を早期に開始することe1886）ができる可能性がある 。発語や言語習得に重要な

6. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analysis

乳児期早期に介入できるようになることは意義があof archived newborn dried blood spots（DBS）

9）

る 。我々の症例では生下時の乾燥濾紙血を用いた

identifies congenital cytomegalovirus as a

CMV PCR が陰性で CMV の血球系細胞への感染時

major cause of unexplained pediatric

期は出生後であったと推測されたが、先天性の可能

sensorineural hearing loss. Am J Otolaryngol

性を否定することはできなかったため聴力検査を行

2017;38:565-570

6）

7. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al;

いながら経過を見ていく予定である。

National Institute on Deafness and Other
Communication Disorders CMV and Hearing

4. 結語
初回 IVIG 療法に不応であった CMV 関連 ITP のMulticenter Screening（CHIMES）Study.

乳児例に対し、CMV 高力価 IVIG を行ったところ

Dried blood spot real-time polymerase chain

血小板数が速やかに回復した。本症例のように低月

reaction assays to screen newborns for

齢の ITP では適切な治療を行うために CMV 感染

congenital cytomegalovirus infection. JAMA症に伴うものかどうかを鑑別する必要がある。

2010;303:1375-1382
8. Boppana SB, Fowler KB, Pass RF, et al.

5. 文献

Congenital cytomegalovirus infection:

1. DiMaggio D, Anderson A, Bussel JB.

association between virus burden in infancy

Cytomegalovirus can make immune

and hearing loss. J Pediatr 2005;146:817-823

thrombocytopenic purpura refractory. Br J

9. MR Schleiss. Congenital cytomegalovirus
infection: update on management strategies.

Haematol 2009;146:104-112

Curr Treat Options Neurol 2008;10:186-192

2. Jin MJ, Kim Y, Choi EM, et al. Clinicalcharacteristics and treatment courses for14