情報誌

染方史郎の細菌楽教室 シーズン3
どうするんじゃフセグンジャー
第３話 CDI〜異星人の暴動

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み ⑲

抗菌薬適正使用に向けた当院の取り組み

地域包括ケアと感染対策

栃木医療センターの地域で取り組む感染対策⑯〜宇都宮医療圏（宇都宮市）で取り組む合同
カンファレンスの体制作り〜

No.

4

2023

目 次

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Contents

染方史郎の細菌楽教室
シーズン3

1
どうするんじゃフセグンジャー
第３話 CDI〜異星人の暴動
染方史郎

AMR対策アクションプラン
各施設の取り組み ⑲

9抗菌薬適正使用に向けた当院の取り組み
医療法人春秋会城山病院
感染管理特定認定看護師
貴志裕子

地域包括ケアと感染対策

13
栃木医療センターの地域で取り組む感染対策 ⑯〜宇都宮医療圏（宇都宮市）で取り組む合同カンファレンスの体制作り〜
独立行政法人国立病院機構（NHO）栃木医療センター
感染管理特定認定看護師
丸山 沙緒里染方史郎（そめかた・しろう）
本名：金子幸弘。大阪公立大学大学院医学研究科細菌学教授。1997年長崎大学医学部卒。国立感染症研究所などを経て、2014年から現職。薬が効かない「薬剤耐性菌」の研究をしています。また、オリジナルキャラクター「バイキンズ ®」で、細菌をわかりやすく伝える活動もしています。著書「染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる細菌学 抗菌薬」
（じほう）。オリジナルLINEスタンプも発売中。本連載も3シーズン目を迎える。

「イェロー先輩、見てください。イムノクロマトのICT戦隊フセグンジャーのイェローは、コロンタウ

GDHとトキシンが陽性です」とブルーが叫んだ。

ンでのベロダシとの戦いにおいて新人ブルーの前で「本部より、コンタクトプレコーション発令、コンタ

カッコ悪い姿を見せたが、続くブラッドストリートでクトプレコーション発令。対応にあたる隊員たちは、のリョクノーキンとの戦いで汚名返上することができ

各自PPEを着用せよ。繰り返す、・・・」た。と思いきや、コロンタウンでまたもや異常事態発

けたたましいサイレンとともに、コンタクトプレコー

生。ディフィシルの出現である。現場には新人ブルーションが発令された。

とイェローだけで向かうことになったのだが・・・。

「ブルー、相手の正体は確定していないが、ガホーケ

表1. 主要な登場人物

イ星人のディフィシルで間違いなさそうだ。かなり厄ICT戦隊フセグンジャー
フセグンレッド：赤井防（あかい・ふせぐ）隊長

イェローがいつになく真剣な眼差しで言葉を発した。

介な相手になる。冷静かつ覚悟して対応しよう」とフセグンブルー：青木陽成（あおき・ようせい）新人
フセグンイェロー：黄美尾佑（きみお・たすく）3年目の隊員
フセグンピンク：花井桃子（はない・ももこ）イェローの同期
フセグングリーン：臼井緑（うすい・みどり）イェローの同期
AST戦隊マモルンジャー
マモルンイェロー：黄美尾守（きみお・まもる）隊長

佑の兄

1）暴れる異星人
グリーンの指示でコロンタウンにやってきたイェローとブルー。
「うわ〜、派手にやってくれてるな」とイェローがブルーに声を掛けた。
コロンタウンはかなりのぬかるみ状態となっていた。
コロンタウンから排出される汚物は、水様、つまりブ

図1. 突然鳴動したCDチェッカー
イムノクロマト法の原理で測定したGDHとトキシンが陽性である。状況から見て、CDIで間違いなさそうだ。

リストルスケールでは7に相当していると予想された。
その時、突然、CDチェッカーが鳴動した（図1）。
2023 No.4 1

細菌楽教室【前回までのあらすじ】

解説1 標準予防策（standard precautions）と感染経路別
予防策（transmission-based precautions）
標準予防策は、すべての患者やすべての医療環境に適用される予防策である。一方、特定の感染症の患者に対する予防策として、感染経路別予防策があり、院内感染対策上主要なものは以下の3つである。
□飛沫予防策（droplet precautions）□飛沫核予防策（droplet nuclei precautions）=空気予防策（airborne precautions）□ 接触予防策（contact precautions）
今回ご紹介した
感染症において必要な予防策は、接触予防策である。MRSAも同様に、接触予防策が基本となるが、MRSAはアルコールが有効であるのに対して、CDではアルコールが無効であるということは知っておく必要がある。

リーン先輩を待つべきでは・・・」と弱気なブルーに、「手遅れになるかもしれん。あそこを見ろ。コロンタ
ウンが膨張を始めている」とイェローが指をさした先には、大きく膨らんだ場所が見える。メガコロンと呼ばれる現象である。
解説2 メガコロン（megacolon）
結腸が異常に拡大して機能障害を起こした状態。先天性の異常や炎症性腸疾患などが原因となる。CDIが進行した症例でも見られやすい重篤な合併症である。穿孔や破裂の危険があるため、早期の対応が必要となる。

「これ以上は待てん。早くバンコマイシンの充填を」とイェローが続けると、しぶしぶバンコマイシンを詰

細菌楽教室

周囲を見渡すと、いつもは善良なダイチョーキンやバめ始めた。

クテロイデスなど腸民たちでにぎわっているはずのコ「DIVはダメだぞ。オーラルで注入して直接高濃度でロンタウンは、静かだが異様な雰囲気に飲み込まれて本体に攻撃を仕掛けるんだ。そうすることで、被害はいた。おそらく、先日来のブロードスペクトルの使用最小で済むはずだ」

によって、先住民である腸民たちが避難しているのか「わかりました。１回バンコマイシン0.5g、１クールもしれない。

４回ですね。何クール必要でしょうか」と、まだ、不ダイチョーキンやバクテロイデスなどの腸民たちは、安げであるが覚悟を決めたブルーが尋ねる。

ディフィシルなどのガホーケイ星人の監視役も兼ねて「様子を見ながらだが10〜14クールといったところいた（図２）。ディフィシルはクロストリジオイデス

か」とイェローが答える。

属の異星人で酸素を嫌う。また、猛毒を放つ性質を「バンコマイシン0.5g充填完了。それでは、オーラル持っているが、ダイチョーキンたちの説得により、密で」とブルーが攻撃を始めた。

かに暮らしているはずだった。しかし、先住民たちが（ゴオオオ、ゴオオ、ゴボゴボゴボ・・・・）

いなくなった今、一気に増え始めたようだ。

少しずつぬかるみが弱まるのがわかる。このぬかるみの原因は主にトキシンBによるものである。攻撃の効果で、ディフィシルが減り、トキシンBの影響が薄れてきたようだ。
「緊急連絡、緊急連絡、汚物から本体、ディフィシル
を発見。繰り返す、・・・」と中央ラボからの情報
が、仮想空間上に映し出される（図３）。トキシンA陰性、トキシンB陽性だが、バイナリトキシン（CDT）が不明であり、まだ油断できない。

図2. 普段のコロンタウン
普段のコロンタウンでは、ディフィシルの暴動を止めてくれる腸民でにぎわい、ディフィシルは大人しくしていた。今や、この光景が見られなくなってしまった。きっと、ブロードの使用によるものだろう。

「ブルー、本体は見えないが、これだけの証拠があれば、攻撃を優先せざるを得ないな。バンコマイシンを用意してくれ」とイェローが指示を出す。
コロンタウンに来る前に、ブルーはレッドとピンクにもLINEで連絡をしておいたが、二人は本部での監視に手が離せないらしい。あとから駆けつける、と言っていたグリーンの到着もまだである。
「先輩、勝手に攻撃をし始めて大丈夫でしょうか？グ

2 丸石感染対策 NEWS図3. コロンタウンから流れ出てきたブリストルスケール7の汚物
水様、つまりブリストルスケール7の汚物から、本体であるガホーケ
イ星人ディフィシルを発見。外に出たディフィシルは酸素を嫌うので、ガホー状態で次のホストが見つかるまで息をひそめているようだ。トキシンA陰性、トキシンB陽性。バイナリトキシン（CDT）は不明だが、要注意だ。

解説3 バイナリトキシン（二成分毒素、二元性毒素）
トキシンAは遺伝子、トキシンBは遺伝子にコードされ、別々に作用する。一方、バイナリトキシン
は、、という2つの遺伝子にコードされた2種類の蛋白質が組み合わさった毒素である（図4）。なお、
このような二成分毒素は他にも知られているが、バイナ
リトキシンと言えばディフィシル菌のバイナリトキシン
を指すことがほとんどである。
バイナリトキシンを産生する強毒株として、NAP1/
RT027がよく知られている。NAP1はPFGE型別、RT027
はリボタイプによる分類で、ディフィシル菌の型別である。その他の型別方法としてMLST という方法がある。

「実は、ブラッドストリートでブロードが使われていてな。なかなか止められなかったんだが、先ほど止めることができた。コロンタウンの状態もいいようだ。
バンコマイシンは中止でもいいかもな。そして、最後の決め台詞、今日はお前に任せたぞ、イェロー」とレッドが言うやいなや、嬉しそうな顔で一言。
「罪を憎んでバイキンズを憎まん、ってね」と若干余計なアレンジを加えて締めくくるイェローであった。
2）中枢司令部の急襲「緊急指令、中枢司令部にて異常。温度調節が制御不能。謎の温度上昇を検出」
休む間もなく本部からの緊急指令である。
「桃子隊員、メニンジアルサインをチェックしてくれ」との赤井の指示に、「はい、すぐに表示します」と桃子隊員が言うと、仮想空間にメニンジアルサインが表示された（図５）。ブルジンスキー、ケルニッヒ、ジョルト・アクセンチュ
エーション全て陽性である。

a.トキシンAは遺伝子、トキシンBは遺伝子にコードされ、別々に作用する。
b. バイナリトキシンは、、という2つの遺伝子にコードされている。単量体のCDTaと7量体のCDTbが合体して作用する。

「見事なガホーだな。ああなると、100℃にもアルコー
ルにも耐えるからやっかいだ」と、イェローがつぶやいているところへ、「お待たせ〜」とグリーンがのんきに近づいてくる。
「まだ危ないぞ。そのあたりぬかるんでいるから。隊長は？」と、イェローは後ろを向いてグリーンに尋ねる。
「（体調は）万全よ」と、グリーンはイェロー張りのボケを放つ。ブルーが唖然としていると、「冗談よ。隊長は気がかりなことがあるらしく、ピンクと本部で待機中。でも大丈夫よ。コロンタウンの様子を見て、イェローに任せて大丈夫、だって。意外と信頼されているみたいね」とグリーンが隊長の言葉を伝える。
「ディフィシルのリボタイプを特定。ST17、RT018。
バイナリトキシン（CDT）は陰性です」と中央ラボか図5. 拡張空間に映し出されたメニンジアルサインら追加情報が入ってきた。ST17は日本でよくみられブルジンスキー、ケルニッヒ、ジョルト・アクセンチュエーション全て陽性で、アラートが出ている。髄膜炎の兆候だ。

るタイプである。
「先輩、もうそろそろ10クールです。状態はだいぶ良「ヤコビーラインに急行せよ」と、いつの間にか変身いようです」

しているレッドが命令を下した。

「イェロー、ブルー、聞こえるか。レッドだ」と、本

ヤコビーライン（Jacoby s line）とは左右の腸骨稜の部にいるレッドからの連絡である。

先端を結ぶ線で、L4/L5間に相当する。馬尾神経を
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細菌楽教室

図4. トキシンA、Bおよびバイナリトキシン

解説4 髄膜刺激症状（meningeal signs）（図5）
髄膜炎などを原因とする髄膜への刺激によって引き起こされる特定の身体的徴候や症状で、以下のような症状が含まれる。
□ 項部硬直（neck stiﬀness）：頸部の筋肉の硬直により、頭を前後に屈曲すること（項部の屈曲）が制限される。
□ ブルジンスキー徴候（Brudzinski's sign）：仰臥位で頭部を前屈させると、下肢が自動的に屈曲する。
□ ケルニッヒ徴候（Kernig's sign）：仰臥位で膝関節を押えながら下腿を持ち上げた場合に、膝関節が曲がったままで伸展ができない。
□ Jolt accentuation（JA）：1秒間に2〜3回の周期で頸を横に振ってもらうか、他動的に振ると頭痛が増悪する。

傷つけることなく、安全にルンバールを施行することができる。中枢司令部に異常がみられたということ
で、髄膜炎を考えたのだ。
「隊長、ヤコビーラインに到着しました」と、真っ先に到着したグリーンが大声で叫ぶ。
全員到着後、ついにルンバールが始まった。ルンバー
ルとはリコールを採取するための穿刺である。危険な作業だが、スパイナル針を垂直に立て、慎重に奥へと進める。プスッという手ごたえとともに、リコールが湧き出てきた。仮想空間上に、リコールの所見が表示された（図６）。
「圧は上限を上回っています。相当数の好中球たちも集まっています。髄膜炎、間違いありません」

図7. 1000倍ズームで映し出されたハイエンキューキン王
前回倒したはずの王がなぜ？しかも、リコールにはコーキンパ
ワーが届きにくいため、ハイエンキューキン王なのにMICは若干高めである。
PCG：ペニシリンG、ABPC：アンピシリン、AMPC：アモキシ
シリン、CTRX：セフトリアキソン、MEPM：メロペネム、VCM：
バンコマイシンて、ブルーはワクチンではなくペニシリンGを使用していたのである。ブルーは申し訳なさそうに当時の事情を説明した。
「それなら辻褄があう。MICはどうだ？」とレッドが尋
ねると、

細菌楽教室

「ペニシリンGでどか〜んといきましょう」とイェローが相変わらずお気楽な回答をする。
図6. ルンバールとリコール「何言っているの？ラングフィールドとはわけが違う

L4/L5の高さに相当するヤコビーラインで安全にルンバールを行
い、リコールを採取。リコールチェッカーの結果は、グルコースが極めて低く、髄膜炎、特にバイキンズによる仕業であることを示唆している。

ニシリンGは効かないわよ。セフトリアキソンで行け

解説5 リコールとは
リコールは髄液のことを指す。髄液は本来無色透明であり、混濁していれば異常である。主な正常所見は以下の通り。
① 髄液圧：70〜180mmH2O②細胞数：0〜5/μL③蛋白：15〜45mg/dL④ グルコース：50〜80 mg/dL（同時に測定した血糖の約
2/3）①〜③は髄膜炎で上昇、④は細菌性・真菌性で低下する。

のよ。ほら、MICを見てごらん。基準が違うから、ペそうね」とピンクが返す。
「セフトリアキソン1gを直ちに充填せよ。念のため、バンコマイシンの使用許可も得ておいてくれ」との隊長の指令で、ついに攻撃が始まった。メロペネムほどではないが、セファロスポリン３号の一つセフトリア
キソンと言えば、比較的ブロードな攻撃である。緊張感が高まる。ハーフタイムの長いセフトリアキソンは
１クール１回が基本である。
「お願いだ、効いてくれ」
５クールが終了した時点で温度がどんどん下がっていく。

「想定される原因バイキンズは？」「リコールのプレッシャーも低下しています。王も見「ハイエンキューキン王、インフルエンザキンXV世女

えなくなりました」

王、K1ダイチョーキン、あたりでしょうか。でも、14クールの攻撃ののち、中枢司令部を狙ったハイエ

ハイエンキューキン王に対するワクチンは完了していンキューキン王の狂乱はようやく収まったようだ。

るはずですし」と、ピンクがいぶかしげにつぶやく。

レッドのいつもの決め台詞「罪を憎んでバイキンズを「1000倍ズームしました。ハイエンキューキン王が憎まず」もやや疲れ気味である。

いました」とブルーが叫ぶ（図７）。

「今度こそ、あれを頼むぞ。あれ、っていうのはワク「なに？先日、予防のためのワクチンを打ってあった

チン、今回は、特にPCV13だ。ラングフィールドをはずだが。なあ、ブルー」といったイェローの言葉守るために、PPSV23も使っておこう」とレッドが指に、ブルーは令を下す。

「え、ワクチンって何ですか」と回答した。

今回は間違いが起こらないよう、ピンクとグリーンも一同唖然とする。前回出現時、「あれを」と言われワクチンの使用を確認してからその場を去った。

4 丸石感染対策 NEWS

解説6 髄膜炎（図8,9、表1）
髄膜炎は文字通り髄膜の炎症を意味する。非感染性の髄膜炎もあるが、多くはウイルス性か細菌性である。髄膜は、外側から順に硬膜、クモ膜、軟膜の3層から構成される脳と脊髄を覆う膜である。髄膜を採取することは非現実的であるため、髄膜炎の診断は、クモ膜下腔を満たす髄液の所見を基に行われる。
細菌性髄膜炎の場合、主要な原因菌は、年齢によって異なり、2カ月未満の小児では、GBSと大腸菌（特に莢膜K1型）、2か月以降はHib（
typeB）と肺炎球菌が増える。ただし、近年のワクチンの導入によって、Hibと肺炎球菌による髄膜炎は激減している。
解説7 PCV13とPPSV23
肺炎球菌ワクチンには大きく分けて、蛋白結合型のPCV13と非結合型（莢膜多糖型）のPPSV23がある。
いずれのワクチンにも肺炎球菌の莢膜多糖が用いられているが、蛋白結合型では、ジフテリアのトキソイドを担体として用い、免疫原性を高めている。血清型は現在13種類をカバーしている（13価ワクチン）。一方、非結合型は莢膜多糖型のみからなるワクチンで、血清型は広く設定してある（23価ワクチン）。
PCV13は主に小児の髄膜炎予防、PPSV23は主に高齢者の肺炎予防として用いられる。

表1. 年齢別の細菌性髄膜炎の主な原因菌

赤で囲んだ原因菌が特に多い。小児では2カ月がおおよその目安になるが、GBSや大腸菌による髄膜炎は、経産道感染のため、多くは1週間以内である。また、リステリアの頻度は少ない
が、小児だけではなく、周産期の感染が知られている。
GBS：B群溶連菌、
：大腸菌、
：肺炎球
菌、Hib：インフルエンザ菌b型、：リステリ
ア、：髄膜炎菌、：黄色ブドウ球菌、：緑膿菌、：クリプトコックス

3）うわさの女王
ミドル・イヤ・キャビティに、インフルエンザキン
XV世女王出現とのうわさが広がっていた。しかも、
BLNAR（ブルナー）王朝を築いているらしい。再びブロードの使用が必要になるのではと、ICT会議の中でもちょっとした騒ぎになっていた。女王は、王様同くしているバイキンズである。しかし、ときどき、ミドル・イヤ・キャビティやブラッドストリートに迷い込んで、大暴れすることがある。そうなると危険にさらされるのはたいてい子供たちだ。しかも、BLNAR
でアンピシリンが効かない相手となれば、ブロードでの戦いは避けられない場合がある。
エクスターナル・イヤ・ロードとミドル・イヤ・キャ

図8. 髄膜炎とは？
髄膜とは、硬膜、クモ膜、軟膜の3層からなる脳と脊髄を覆う膜
で、クモ膜下腔を満たしているのが髄液である。髄膜炎の診断に際して、髄膜を採取することはほぼ不可能であるため、髄液を用いる。

ビティは、コマク・ウォールで遮られている（図10）。
ミドル・イヤ・キャビティには「耳小骨」という情報伝達装置がある。耳小骨は、コマク・ウォールから伝わる情報を増幅し、インナー・イヤに格納してある精密機器・蝸牛へと情報を伝える役割を持つ。コマク・

図10. エクスターナル・イヤ・ロードからインナー・イヤまで
図9. 細菌性髄膜炎の主な原因菌
年齢ごとに原因菌が異なる。肺炎球菌は比較的広い年齢層で原因となる。

コマク・ウォールは、エクスターナル・イヤ・ロード*とミドル・イ
ヤ・キャビティの境界にある膜状の壁である。ミドル・イヤ・キ
ャビティにあるツチ・キヌタ・アブミの3つの耳小骨はインナー・イヤの蝸牛へと情報を伝達する。
*物語の中だけでの名称で、外耳道を表現したものです。

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細菌楽教室

様、本来ビクートリアのバイキンガム宮殿でおとなしウォールに近い方から、ツチ・キヌタ・アブミであている。

る。したがって、ミドル・イヤ・キャビティがやられ

コマク・ウォールはツチが見えないほど膨れ上がり、ると情報をうまく伝えられなくなる可能性がある。し

全体が赤く染まっている。

かし、女王がいるといううわさだけで、勝手にミド「し、心配ない。壁の一部が崩れて、排液が漏れていル・イヤ・キャビティでの戦いを始めるわけにはいかるようだ。1000倍ズーム」

ない。何らかの確固たる証拠が必要だ。

拡張空間に、ぼんやりとだが、明らかに鮮紅色のドレ「ミドル・イヤ・キャビティへのアクセスは限られてスを着たバイキンズが現れた。間違いなく、あのフォいて、そうそう近づけない。どうやって証拠を得るか

ルムはインフルエンザキンXV世女王である（図11）。

だ」と赤井がつぶやき、皆が頭を抱えていると、たす
くが「コマク・ウォールから判断するのはどうでしょうか。エクスターナル・イヤ・ロードからのアクセス
は、比較的容易ですよね。そこから、コマク・ウォー
ルの状態を評価できるはずです。異常があれば、壁が赤くなったり、膨張したりすると聞いています。時に、壁の一部が崩れ落ちて、ミドル・イヤ・キャビ
ティからの排液も見られるとのこと。うまくいけば、排液から手がかりが得られるかもしれません」と、よ
どみなく説明した。まるで、何か取りついたか『降りてきた』かのようである。
「そうだな。いいアイデアだ。たすく、成長したな」と、他のメンバーが呆然としている中、赤井はたすく

細菌楽教室と青木に、ミドル・イヤ・キャビティへ向かう指令を下した。
「万が一に備えて、ブロードの準備をしておこう。セファロスポリン３号・セフジトレンは持ったな。念の図11. エクスターナル・イヤ・ロードの突き当たり、
Komaku Wallで見たものは・・・
Komaku Wallと書かれた壁は、ツチが見えないほど膨れ上がり、真っ赤に染まっている。しかも壁の一部が崩れ、排液が出てきている。排液にフォーカスして、1000倍ズーム。現れたのは、鮮紅色のドレスを着たバイキンズだ。しかも、左手に持っている茶色のアイテムはXVと書かれたチョコレートらしい。そして、あのフォルムは・・・、そう、インフルエンザキンXV世女王である。

ため、司令部にキノロン、メロペネムあたりの使用許「BLNARかもしれん。ブルー、セフジトレンの準備

可も得ておこう。もしかしたら、またしても、ハイエを。バイオアベイラビリティはやや低いが、倍量使え

ンキューキン王が出現するかもしれないし、モラクセ

ばBLNARにも対応可能と聞いている」そういうと、

ラ・カタラーリス王子に狙われる可能性もある。こちイェローはただちに攻撃態勢に入った。

らも、準備ができ次第後に続く。それまでは二人で頼むぞ」と、赤井が続けた。
またしても、名コンビ、ブルー＆イェローである。青木は、まだ完全にはたすくを信じてはいないが、先輩として尊敬しつつある。一抹の不安を抱えながらも、二人でエクスターナル・イヤ・ロードに向かった。
エクスターナル・イヤ・ロードの入り口に到着すると、中は真っ暗なトンネルになっていた。
「先輩、殺風景なところですね。私は初めてなので、道に迷いそうです。先輩は何度目ですか」と不安そうに尋ねる。
「俺も初めてだ。でも、トンネル内は一本道と聞いている。恐れることはない」
そう言いながらも、ライトを持つイェローの手が震えて、光がゆらゆら揺れている。
「もうそろそろ行き止まりだな」とイェローが言うや
いなや、中から気味の悪い音が聞こえてきた。
（ズルズル・・・・・・）「な、な、な、なんでしょう」とブルーは相当ビビっ

6 丸石感染対策 NEWS

解説8 インフルエンザ菌の血清型およびβ-ラクタム系薬耐性
インフルエンザ菌は、莢膜多糖体の構造の違いにより、a〜fの血清型と無莢膜株（non-typeable）に型別される。莢膜保有株のうちb型は、Hibと呼ばれ、乳幼児に髄膜炎を引き起こしやすいことが知られている。そのため、ワクチン（ヒブワクチン）が開発され、定期接種化
されて以降、乳幼児のHibによる髄膜炎は激減した。一方、無莢膜型は、主に中耳炎、副鼻腔炎、肺炎などの気道感染症の原因としてよく知られている。なお、ヒブワ
クチンも、PCV13と同様に蛋白結合型のワクチンであるが、担体として破傷風のトキソイドを用いている。
インフルエンザ菌のβ-ラクタム系薬耐性には、β-ラクタマーゼによるもの（BLPAR）、ペニシリン結合蛋白質（PBP）の変異によるもの（BLNAR）、およびその双方を持つもの（BLPACR）がある。また、双方とも持たない
アンピシリン感受性の菌をBLNASと呼ぶ（表2）。インフルエンザ菌が保有するβ-ラクタマーゼは、class Aに属するROB-1型またはTEM-1型であり、主にペニシリン系
薬を効率よく分解する。β-ラクタマーゼ阻害剤が有効であり、BLPARはβ-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリ
ンであるアンピシリン/スルバクタムやアモキシシリン/
クラブラン酸には感受性を示す。
BLNARやBLPACRは、PBP3をコードするに変異があり、アンピシリン/スルバクタムが無効である。これ
らの耐性菌には、第3世代セファロスポリン系薬、カルバ

た。穴もふさがり、漏れていた排液も消失し始めた。

ペネム系薬、フルオロキノロン系薬が有効である。また、
ピペラシリンはBLNARには有効であるが、BLPACRのβ-ラクタマーゼには分解されるため、BLPACRに対してはβ-ラクタマーゼ阻害剤配合のタゾバクタム/ピペラ
シリンを用いる必要がある。

「イェロー、聞こえるか。やはり、中耳炎だったよう

表2. β-ラクタム系薬に対する耐性機構による分類

用は、コロンタウンのCDIを引き起こすかもしれな

β-ラクタマーゼ
PBP変異

なし

あり

本部で監視中のレッドから連絡が入る。
だ。よくやった。今の攻撃でうまくいっているから、キノロンはとっておきたい。ただ、ブロードの長期使い。その時に再度判断したい。こちらはコロンタウンを警戒中だ。イェローとブルー、お前たちにミドル・

なし

BLNAS

BLPAR

イヤ・キャビティは任せたぞ」

あり

BLNAR

BLPACR

そして10クールが終わったところでミッションは完遂した。
「罪を憎んでバイキンズを憎まず」「先輩、充填完了しました。１クール３回ですね」

今期２回目のイェローによる終了宣言に、思わずあこ「そうだ。だが、その前にサンプルをとっておこう。

がれを抱いたブルーであった。

排液を採取し、中央ラボに転送してくれ。カルチャーとMICのチェックを。カルチャーの際には、チョコ寒を忘れずに。X因子とV因子が香るチョコ寒は女王の大好物だからな」極めて的確な説明である。先日来イェローがなんとな
く頼もしく見える。
２クールが終わったところで、中央ラボから結果が届いた。

4）桃子と緑の回想「先日のたすく先輩はかっこよかったですね。だいぶ勉強になりました。三人は同期でもあり、幼馴染なんですよね。以前、たすく先輩はマクロライドが大好き
でマクロライダーにあこがれていたって聞きました
が、本当ですか？」と青木が桃子に話しかける。
「そんなこともあったわね」と緑が懐かしそうに思い出す。
「それにはわけがあってね」と桃子はたすくの過去を
図12. 中央ラボから届いたラボデータを拡張空間に表示すると
やはり、インフルエンザキンXV世女王である。しかも、BLNAR。
現在使用中の、セフジトレンもSではあるが、バイオアベイラビリ
ティには若干の懸念もある。
ABPC：アンピシリン、AMPC：アモキシシリン、AMPC/CVA：
アモキシシリン/クラブラン酸、PIPC：ピペラシリン、PIPC/TAZ：ピペラシリン/タゾバクタム、CDTR-PI：セフジトレン-ピボ
キシル、CTRX：セフトリアキソン、TBPM-PI：テビペネム-ピボ
キシル、TFLX：トスフロキサシン「やはりBLNARです。どうしましょう？」とブルーが尋ねると、「キノロンを使いたいところだが、セフジトレンも効いている。隊長から連絡が来るまで、セフジトレンで様子を見よう」とイェローが回答した。
その時である。膨れ上がっていたコマク・ウォールが美しいスリガラスのように変化し、ツチが見え始め話し始めた。
次回、「マクロライダーになりたかったたすく」に続く。お楽しみに。
略語一覧
GDH：glutamate dehydrogenase、グルタミン酸脱水素酵素
CDI：
infection、
ディフィシル菌感染症
PPE：personal protective equipment、個人防護具、
MRSA：methicillin-resistant
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
MIC：minimum inhibitory concentration、
最小発育阻止濃度
PCV13：13-valent pneumococcal conjugate vaccine、
13価肺炎球菌結合ワクチン
PPSV23：23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine、
23価肺炎球菌莢膜多糖ワクチン

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細菌楽教室

ブルーが拡張空間にラボデータを表示する（図12）。

解説9 中耳炎の重症度に用いる症状・所見とスコア□ 耳痛：0（なし）、1（痛みあり）、2（持続性の高度疼痛）□発熱（腋窩）：0（37.5℃未満）、1（37.5℃から38.5℃未満）、2（38.5℃以上）□ 啼泣・不機嫌：0（なし）、1（あり）□ 鼓膜発赤：0（なし）、2（ツチ骨柄あるいは鼓膜の一部の発赤）、4（鼓膜全体の発赤）□ 鼓膜の膨隆：0（なし）、4（部分的な膨隆）、8（鼓膜全体の膨隆）□ 耳漏：0（なし）、4（外耳道に膿汁あるが鼓膜観察可能）、
8（鼓膜が膿汁のため観察できない）*24か月未満は3点を加算する。

BLNAS：beta-lactamase non-producing ampicillinsusceptible、β-ラクタマーゼ非産生アンピシ
リン感受性
BLPAR：beta-lactamase producing ampicillin-resistant、
β-ラクタマーゼ産生アンピシリン耐性
BLNAR：beta-lactamase non-producing ampicillinresistant、
β-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性
BLPACR：beta-lactamase producing amoxicillin/
clavulanate-resistant、
β-ラクタマーゼ非産生アモキシシリン/クラ
ブラン酸耐性MLST：multi-locus sequence typing、
複数の遺伝子領域の塩基配列の相違による型別
PFGE：pulsed-ﬁeld gel electrophoresis、
パルスフィールドゲル電気泳動
RT：ribotype、リボソームのPCRパターンによる型別
GBS：group B、B群溶連菌、と同義。
Hib：
type b、
インフルエンザ菌b型

参考文献
1）金子幸弘. 染方史郎の楽しく覚えず好きになる 感じる
細菌学×抗菌薬（じほう）
2）CDI診療ガイドライン作成委員会.
感染症診療ガイドライン2022.
3）加藤はる、妹尾充敏. 日本の感染症の分子疫学. 日本臨床微生物学会. 31(2):10-18,
2021.
4）Uchihara T et al. Jolt accentuation of headache:
the most sensitive sign of CSF pleocytosis.
Headache. 31(3):167-71, 1991.
5）中耳炎ゲーム Otitis Media
https://www.omu.ac.jp/med/iloha/assets/otitis/
otitisweb.html
6）日本耳科学会・日本小児耳鼻咽喉科学会・日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会編. 小児急性中耳炎診療ガ
イドライン2018年版. 2018.

細菌楽教室

8 丸石感染対策 NEWSAMR対策アクションプラン
各施設の取り組み 19
抗菌薬適正使用に向けた当院の取り組み
医療法人春秋会城山病院 感染管理特定認定看護師

貴志 裕子

はじめに
2023年５月、薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2023〜2027）が発表され、新たな数値目標が設定1）された。
当院では、第三世代セファロスポリン耐性肺炎桿菌や大腸菌、またフルオロキノロン耐性大腸菌の分離率が年々増加傾
向にあり、抗菌薬適正使用に向けた取り組みは重要な課題となっている。また、抗菌薬適正使用を推進するためには微生物学的診断が重要であるが、抗菌薬投与前に細菌培養検査が実施されていない事例も多い。改善に向けて試行錯誤の段階であるが、当院の抗菌薬適正使用に向けた取り組みを紹介する。
AMR対策アクションプラン

病院の概要
当院は大阪府羽曳野市にある病床数299床、年間手術件数
3,719件、救急件数3,902件（2021年度実績）の急性期病院であり、地域の中核病院としての役割を担っている。地域に根ざした医療を理念とし、2021年より感染対策向上加算１として
地 域 の 医 療 機 関 と 連 携 し て い る 。 感 染 症 診 療 科はないが、ICT/ASTには ICD１名、「感染に係る薬剤投与関連」の特定行為研修を修了した感染管理特定認定看護師（以下 CN I C）１名、感染制御および抗菌化学療法認定薬剤師１名、臨床検査技師１名
をコアメンバーとした合計12名が活動している。いつでも相談・討議できる関係性であることがチームの強みである。

抗菌薬適正使用に向けた取り組み
1. 経口第３世代セフェム系抗菌薬の院内採用を中止
当院では2022年度から外来における経口抗菌薬使用量のサーベイランスを開始した。すると、4〜6月までの 3ヶ月間で、急性上気道炎と診断され薬剤投与された患者12名のうち半数の６名が経口第３セフェム系薬を処方されていたことが明らかとなった。また、カルテ上それらの薬剤を選択した理由も不明瞭であった。経口第３世代セフェム系薬のバ
イオアベイラビリティは低く、AMR対策の面からもその使用が疑問視されている。それなのに、なぜ処方されているのだろうか。
「とりあえず」や「患者が抗菌薬を欲しがるから」などの理由で処方されていることもあるという。ICT/ASTは「院内採用薬として処方できる」というシステム面にも一因があるのではないかと考えた。さらに、某大学病院が院内採用を中止した事例 2）も後押しし、大学病院でできるなら当院でも実施可能なはず、当院でできるなら地域の病院でもできるはず、地域で取り組めば地域全体の AMR対策につながる、そのように考え院内採用中止に取り組んだ。医師には院内採用中止の説明と代替薬一覧表を提示し協力を求めた。その結果、予測していたほど大きな混乱なく経口第３世代セフェム系抗菌薬の院内採用中止が実現できた。
図１は2022年の外来経口抗菌薬の総力価の変化である。第３世代セフェム系薬の代わりにペニシリン系薬と第１世代
セフェム系薬が増加しているのがわかる。引き続き外来経口抗菌薬使用状況の推移をみていきたい。
2023 No.4 9

500000
400000300000200000100000
0
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

第１セフェム第３セフェム

8月

9月

10月

ペニシリン系

11月

12月

キノロン系

図１. 2022年外来経口抗菌薬の総力価の変化

2. 保健所との連携・J-SIPHEの活用
管轄保健所とは新型コロナウイルス感染症の感染対策を通して、より一層連携が強化された。2021年度には、保健師を中心に管内の CNICと共に管内20病院の AMR対策に取り組みはじめた。2021年は抗菌薬適正使用に向けた勉強会
や AUD データ共通シートの作成を行い、2022年に管内20病院の広域抗菌薬 AUD データを収集することができた。感染対策向上加算の連携病院は抗菌薬使用量をデータ化しているが、加算をとっていない病院も無理なくデータ化できる
よう、入力画面は簡素化させた。まだ１年分だけのデータであるが、それぞれの病院の規模や機能等によって広域抗菌薬の使用状況に偏りや差があることが明らかとなった。
AMR対策アクションプラン

また当院は、今年から感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）に登録した。J-SIPHEは入院EF統合ファイルも
しくはレセプトからデータを抽出できるため、AUD・DOT・AUD/DOT等のデータ収集の負担が軽減でき、さらに連携する医療機関間での比較が容易となる利点がある。今後は、J-SIPHE データを保健所での取り組みとも連携させ、地域全体のAMR対策に活用していきたい。
3. アンチバイオグラムの活用
当院の2022年のアンチバイオグラム（図2）を示す。アンチバイオグラムは、検査科が毎年 JANISデータから作成し、院内イントラネットへの掲載及び連携病院間のカンファレンスで提示している。近年特に注意すべきは大腸菌のレボフ
ロキサシン（LVFX）感受性の低下であり、2022年の LVFX感受性は70％であった。近年では大腸菌などグラム陰性桿菌
アンチバイオグラム（2022）

菌名（MSSA）（MRSA）
コアグラーゼ陰性（CNS）（髄液検体）（髄液検体以外）

（＋）

ペニシリン
S
/
A
B
P
C

T
/
P
I
P

件数

P
C
G

A
B
P
C

147
133
57
95

54
0
48
11

54 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48 61 61 61 63 63 62 55 62 61
8.6 26 27 27 31 30 30 26 28 27

3
1
34
69
65
239
123
158
26
42
35
23
5
15
21
23
106
17
28
7

67

C
E
Z

C
M
Z

C
A
Z

アミノ
ニュー
グリコシド キノロン

カルバ
ペネム

セフェム
C
T
R
X

C
F
P
M

I
P
M

M
E
P
M

A
Z
T

67
0 100 100 100 100 100 100 067
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 00000 100 10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
71 74 100 83 100 100 100 100 100 100 100
047 99
0 100 000 100 100 0071 97 76 100 76 77 78 100 100 84
075 96 19 100 100 100 100 100 100 100
00 100 0090 90 100 100 100 100
0
0
88
0
0
82 69 96 100 100 75
52 68 100 57 100 59 61 53 4.3 100 75
0 100 100 0 100 100 60 100 0 100 100
0
0
87
0
0
88 87 100 100 100 88
0
88 100 90 100 88 91 89 100 100 80
00 100 00 100 87 100 100 100 100
0
0
97
0
0
97
0 98 75 84 54
00 100 00 100 0 100 100 100 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43 57 67 71 57 100 100 100 100 83 86

T
E
I
C

マクロ
ライド

G
M

A
M
K

L
V
F
X

C
P
F
X

V
C
M

76
57
54
33

77
57
64
31

86
11
51
28

84
11
50
25

100 100 100 83
100 100 100 0
100 100 100 43
100 100 100 42

L
Z
D

A
Z
M

C
A
M

その他
M
I
N
O

C
L
D
M

S
T

81 100 82 100
0
0 100
65
43 98 50 79
42 98 61 69

00 100 100 67
0 100 100 100 100
100 100100
0 100 100 100
0056 56 100 100 100 44 50 97 59 23
84000
100 100 100
42
0
0
0
84
0 100 100 100 0
0
0
55
0
0
0
0
0
0
0
97
91
98 100 70 70
0
0
0
92
47
82 100 5.9 5.9
0
0
0
85
84
95 100 93 93
00 100 094
100 100 96 96
0
0
0
93
92
100 100 97 92
0
0
0 100
94
100 100 100 100
70
0
0
0
0
90
100 100 70
0
0
0 100
0
100 100 100 100
0
0
0
93
86
80 100 100 100
0
0
0 100
91
100 100 100 100
00 100 0 100
100 100 95 96
0
0
0
0
0
88 99 77 78
00 100 0 100
100 100 94 71
96 0
00 100 0 100
00100 100 100 0
14
100 100 100 1000

図２. 当院の2022年度アンチバイオグラム

10 丸石感染対策 NEWS抗MRSA

におけるキノロン耐性株および ESBL 産生株の割合が年々増加する傾向にあり、今後はキノロン系薬の使用事例について注視していく必要がある。
しかし、耐性ばかりを強調すると、心理的に広域抗菌薬の選択につながるのではないかと考えている。当院のアンチ
バイオグラムを見ると、まだまだ感受性が十分保たれているものもある。そのため、連携病院間のカンファレンスでは、感受性がある薬剤についても伝えるようにしている。
４.「血液培養検査」の質を管理する
抗菌薬適正使用を推進するためには微生物学的診断が重要であり、抗菌薬投与前の適切な検体採取と細菌培養検査が不可欠である。特に菌血症・敗血症事例では病原微生物の同定に基づいた治療が重要であり、生命予後に大きく影響する。そのためまず血液培養検査に絞って取り組んだ。
1）オーダーシステムを変更し血液培養２セット採取率を向上
血液培養検査の精度管理指標として、複数セット採取率、1000patient-daysあたりの採取セット数、1000新入院患者数あたりの採取セット数、陽性率、汚染率等がある。当院の血液培養検査状況（表1）を示す。血液培養２セット採取率
は、調査を開始した2019年時点では94.3％であった。医師が血液培養を２セットオーダーするためには、同じ入力作
業を２回実施する必要があり、その手間が２セット採取率の低さの一因となっていた。そこで2020年からオーダーシ
ステム自体を変更し、医師が「血液培養検査」を１セットオーダーすると自動で２セット分が入力されるようにした。
その結果、システム変更以降の２セット採取率は96％を超えている（図3）。1 セットのみの採取理由は、①採血困難事
例、②担当医の判断、であった。
1000patient-days あたりの採取セット数は、2021年で15.37、2022年には13.96、1000新入院患者あたりの採3）

取セット数は2021年237.48、2022年207.59であった。大曲らの報告 によると、1000patient-daysあたりの採取表１. 当院の血液培養検査状況
項

目

2019年

2020年

2021年

2022年

血液培養総件数（総セット数）

949件

1385件

1434件

1204件

２セット採取率94.30%

97.60%

98%

96.40%

陽性率

20.30%

17.90%

コンタミネーション率

4.10%

3.80%

1000patient-daysあたりの採取セット数

15.71

15.37

13.96

1000新入院患者数あたりの採取セット数

229.38237.48207.59

1600

100

1400

98
96

1200

94

1000

92

800

90

600

88
86

400

84

200
0

82
2019

2020
合計採取セット数

2021

2022

80

２セット採取率

図３. 血液培養合計採取セット数と２セット採取率の年次推移
2023 No.4 11

AMR対策アクションプラン

セット数の2009年集計値の中央値は25.2（10.4〜64.2）である。また1000新入院患者あたりの採取セット数の換算値

の推奨範囲 587.1〜1,071.6 件であることから、当院の場合は少なくとも現状の約３倍の血液培養検査数を目標値として取り組みたい。
また CUMITECH血液培養検査ガイドラインでは、陽性率 5〜15％の範囲を適正としている。当院の陽性率は2022年
17.9％であり、検査対象患者を絞り込み過ぎていることが考えられた。今後は血液培養検査を行うべき患者の取りこぼ
しがないよう、特に入院中の患者のタイムリーな血液培養検査に力を入れていきたい。
２）良質な検体採取に向けて皮膚消毒剤を変更
せっかく採取した血液検体も、皮膚常在菌が混入していると汚染なのか起炎菌なのかの判断が難しくなる。当院の汚染率は2021年4.1％であった。汚染率の減少には血液培養採取時には採取部位の皮膚を適切に消毒することが重要である。当時、採取部位の消毒はポピドンヨードを使用していた。ポピドンヨードは消毒効果を得るために消毒後２分以上待ち、消毒液を乾燥させることが必要であったが、スタッフの血液採取場面を観察すると消毒液の乾燥を待てずに手であおいだりする場面もみられた。そこで、2022年11月に１％クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液を導入した。導入後の汚染率の推移を今後確認していく。
３）感染性心内膜炎（IE）早期発見の体制づくり
血液培養からは時に I E を起こしやすい菌が検出される。検査結果はカルテ記載の他、すぐに主治医・ICT/AST メン
バー・病棟師長に共有されるのであるが、ICT/ASTとしては、IEを見逃したくない。しかし、心エコー検査は予約枠が埋まっていることが多く、検査の実施も主治医の判断に委ねられていた。血液培養の検査結果を患者の治療につなげてこそ検査の意味があり価値がある。そこで、2022年８月、血液培養で I E につながりやすい菌が検出された場合、主治医に心エコー検査の実施を直接提案し、最優先で心エコー検査ができる体制をつくった。その後、8か月間で18件の心エコー検査を実施し、そのうち１人の患者の僧帽弁の疣贅を発見することができた。起因菌は MRSE（MethicillinAMR対策アクションプラン

Resistant）であり、AST介入のもと、抗菌薬による早期治療につなげ、血液培養の陰性化を経て治癒を確認することができた。
しかし、患者は高齢で長期入院しており、中心静脈カテーテル挿入中であったことからも医療関連 IEであった可能性がある。カテーテル関連血流感染を防ぐ取り組みも、より一層力を入れていかないといけない。

おわりに当院は加算１としての活動実績は浅い。しかし、現状を可視化しチームで討議しながら、抗菌薬適正使用に向けた一歩を踏み出せたと実感している。自施設の課題解決と共に地域への情報発信を行い、患者の病状の改善、そして未来に使用できる抗菌薬を少しでも多く残せるよう、これからもチームメンバーと共に取り組んでいきたい。

参考文献─────────────────────────────────────────────────1）国際的に脅威となる感染症対策の強化のための国際連携等関係閣僚会議,薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン
2023-2027, 令和５年４月７日.
https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokusai̲kansen/pdf/r50404̲hontai.pdf（2023年６月14日アクセス）
2）岩田健太郎, 抗菌薬の考え方、使い方ver.5, 中外医学社, 2022.
3）大曲貴夫 他, 日本の病院における血液培養採取状況および陽性率の実態調査−パイロットスタディ−, 日本臨床微生物学会雑誌, 2012;22(1)：13-19.

12 丸石感染対策 NEWS

地域包括ケアと感染対策
栃木医療センターの地域で取り組む感染対策⑯〜宇都宮医療圏（宇都宮市）で取り組む合同カンファレンスの体制作り〜
独立行政法人国立病院機構（NHO）栃木医療センター

感染管理特定認定看護師

丸山 沙緒里はじめにで約130施設ある（2023年1月4日現在）。

2022年診療報酬改定で感染対策向上加算1、2、3、ム（TRICK）という県内で感染対策を推進する団体があ

外来感染対策向上加算が新設され、点数の見直しが行

り、日常的に病院の垣根を超えて医師や看護師（特にわれた。感染対策向上加算１と２では大きな点数の差

感染管理認定看護師）、薬剤師、検査技師が集まり感があり、外来感染対策向上加算施設は、地域医師会も染に関する会議や研修会を開催しているため、県内のしくは感染対策向上加算１施設と連携することが必須

感染管理認定看護師とは面識があった。

また、栃木県には栃木地域感染制御コンソーティア

ことで感染対策の重要性、地域連携の必要性がより伝体制作りわったと考える。診療報酬改定前は、年４回連携病院と合同カンファレンスを実施することが要件だった。

2022年３月、外来感染対策向上加算施設から連携

今回の改定で、この合同カンファレンスに保健所と医依頼が来る毎日だった。栃木県から説明を受けたが、師会の連携が必須となった。

具体策の提示はなく保健所管轄ごとの話し合いが必要だと感じた。そこで、宇都宮市保健所、宇都宮市医師会、宇都宮市内の感染対策向上加算１施設の関係者で背景集まり、今後の体制について話し合った。その際、宇都宮市医師会からは外来感染対策向上加算施設を

栃木県には、感染対策向上加算１施設が17病院、うち５病院が宇都宮市にある。感染対策向上加算２施100件受けられる体制を整えて欲しいという要望が設が８病院、感染対策向上加算３施設が28病院、外あり、連携数が増えても対応できるシステム作りが必

来感染対策向上加算を取得できる施設は宇都宮市だけ要だと感じた（図1）。

★【役割】
連携状況と訓練の参加施設の把握

感染対策向上加算1

保健所
要望
情報共有

質問
連携強化加算報告書提出

感染対策向上加算2

助言
訪問
加算取得の
サポート

相互評価
感染対策向上加算1
5施設
質問
連携強化加算
報告書提出

医師会
要望

助言
訪問
加算取得の
サポート

感染対策向上加算3

情報共有

★【役割】
加算の窓口
（振り分け）
サテライト会場
出欠確認
議事録作成
カンファレンス出
席証明書の作成

連携強化加算
報告書提出

助言
訪問
加算取得の
サポート

質問

情報提供
加算取得の
サポート

外来感染対策向上加算

定期的なカンファレンス（年4回）と新興感染症の発生を想定した訓練（年1回）★夜間の連盟合同カンファレンスと新興感染症の発生を想定した訓練（年3回）★感染対策向上加算1（5施設）と保健所、医師会で同じカンファレンスと訓練の実施、連携強化加算報告書の作成

感染管理認定看護師の関わり
宇都宮市独自の取り組み★

図１. 宇都宮市における感染対策向上加算施設の関係図
2023 No.4 13

地域包括ケアと感染対策条件となった。新型コロナウイルス感染症が流行した

システム構築の目的としては、宇都宮市のどこの感染対策向上加算１施設と連携しても同じ訓練やカンファレンス、感染に関する助言が受けられることとした。連携強化
加算で報告する内容も統一する必要があった。
宇都宮市保健所、宇都宮市医師会の役割も明確にした。宇都宮市保健所には、施設間の連携状況と訓練内
容や参加施設状況を把握して頂いた。宇都宮市医師会には、加算を申請する際の窓口となり、連携先を 5
つの感染対策向上加算１施設に振り分ける役割と合同カンファレンスの出席者の取りまとめや議事録を作成して頂くことにした。
保健所や医師会には、昼間のカンファレンス（合計図２. 連携強化加算報告書20回）にすべて参加して頂いた。しかし、昼間の開催

地域包括ケアと感染対策

では診療所の医師が参加することは困難と予想され、は現実的に可能でしょうか」と質問した。それらの結

昼間のカンファレンスに参加できない外来感染対策向果を踏まえて、感染症の発生状況、薬剤耐性菌の分

上加算施設管理者のために、夜間の連盟合同カンファ

離、抗菌薬の使用状況、手指消毒剤の使用量を項目に

レンスを実施することを決めた。開始時間を19時と入れて素案を作成した。抗菌薬の使用状況についてし、司会は感染対策向上加算１施設の５施設中、2 施

は、初年度のため、一つに絞ることにした。外来で処設が持ち回りで行い、開催方法は WEB と対面のハイ方しやすいキノロン系の内服薬に限定し、すべての抗ブリット形式で医師会をサテライト会場とした。昼間

菌薬の処方数を確認することで、全体の何割使用してのカンファレンスも時間帯をずらして診療所の先生方いるのか把握することができると考えた。項目以外にが参加できるように工夫した。当院は、13〜14時のも、質問と助言をするスペースを作成した。提出するタ開催とし、診療所の先生方の昼休みの時間に参加でき

イミングは、加算の要件に合わせ年４回とした。他にるように調整した（写真1）。

も外来感染対策向上加算施設基準に「連携している感染対策向上加算１施設から抗菌薬に関する助言を受けること」という要件があるので、提出して頂いた用紙に助言を記入しフィードバックをした。具体的には、
広域抗菌薬を使用するときには培養の検査を実施する
ことや適正使用が出来ていることを伝えている。

体制作りの問題
診療報酬が改定され間もないため、診療所の先生方が外来感染対策向上加算の内容について情報がなく、
写真１. NHO栃木医療センターの合同カンファレンス

加算要件の説明をする必要があった。届出用紙の記入方法を詳しく伝える場面もあった。

連携強化加算報告書の作成

昼間の合同カンファレンスは、感染対策向上加算
２, ３の施設と同時にカンファレンスを行うため、参連携強化加算報告書（図2）を作成するため、診療報

加施設を増やすためには日付や内容を変えて実施する

酬上記載されているガイドラインを読み、当院と連携必要があった。外来感染対策向上加算施設向けの内容

する全ての施設に連絡し、「連携強化加算報告書を作では、感染対策向上加算２, ３施設にとっては既に習成するにあたり、これから説明する内容のデータ収集得している内容になってしまう可能性があった。

14 丸石感染対策 NEWS

外来感染対策向上加算への周知ない施設は時間的なゾーニングを実施している施設も大まかな体制と連盟合同カンファレンスの開催が決

問や相談をする流れとした。

あった。その後、疑問点がある場合は、連携施設に質定した頃、医師会主催で外来感染対策向上加算施設向けに説明会を実施し、新設された外来感染対策向上加算施設の基本的な要件の説明と宇都宮市としてどのよ
うな取り組みを行うかを宇都宮市医師会の副会長から説明して頂いた。58施設が参加した。

合同カンファレンス内容
合同カンファレンスの際に意見が出ないことを考慮し、事前にアンケートを作成、カンファレンス前までに集計を行った。アンケート内容は、感染対策向上加算1施設で考え、配布や集計は医師会に依頼した。
連携強化加算報告書を使用し、連携している施設の

写真3. NHO栃木医療センターの訓練

データを収集、分析し、合同カンファレンスの場で発表した。合わせてアンケートの内容も発表した。具体的には、新型コロナウイルス感染症の検査を実施する
際の検体採取場所、手指衛生の手順を洗面所に貼って地域包括ケアと感染対策

いるか、培養を院内で行っているのか等の質問をした。また、司会病院の医師に10分程度で抗菌薬に関する講義を行って頂いた。感染管理認定看護師として合同カンファレンスで一番伝えたいことは手指衛生の必要性で、ＷＨＯが推奨する手指衛生の５つのタイミ
ングの知識や実施状況を確認し、現場にどのように落とし込むのかを説明した（写真2）。

写真4. 連盟訓練

外来感染対策向上加算施設への訪問
感染対策向上加算１施設でラウンド表を作成した。
週に１回ラウンドを実施することと要件にあるため、
写真２. 連盟合同カンファレンス

各施設がラウンドしやすいよう表を準備し、訪問する際に活用している（図3）。診察室、待合室、処置室等

訓練内容

で感染対策をどの程度実施出来ているのか、実際に診療所に訪問し確認している。ハード面の問題点や工夫

個人防護具の着脱とゾーニングについての訓練内容

している点等をその場で確認し、感染対策の基本を直を考えた。当たり前である個人防護具の着脱だが、施接指導できる機会となっている。感染対策向上加算３

設によりルールが異なっていることを知る機会にもなの施設にも訪問を行った。クラスターを経験しているった。正しい個人防護具の着脱を感染管理認定看護師施設で、精神科の病院は、窓が開けられないため換気が直接指導することが出来た（写真3, 4）。

することが難しく病室に入った瞬間に空気が重いこと

ゾーニングに関しては、基本的な知識を講義内容でを実感した。病棟を跨いで感染を広げないことを目標

伝え、施設の一般患者と感染症患者の同線を記入してに感染対策を行っていた。実際に訪問しないと分からいただき、交わることがないか確認した。スペースがない事実があると感じた。別の施設は、6 人床があり2023 No.4 15

図３. 施設訪問時のラウンド表
扉を開け閉めするとカーテンに触れてしまう。新型コ
ロナウイルス感染症の手引き（第9.0版）で明記されて写真５. 連携施設訪問

今後の課題

地域包括ケアと感染対策いる室内ゾーニングを行うことはハード面で難しいこ新設された外来感染対策向上加算により、地域の診とが分かった。指導をするというより、一緒に感染対療所と連携する機会となった。感染対策向上加算１施策を考える機会、顔が見える関係性となることが重要

設だけが感染対策を実施していればよいわけではなだと考える。聞きやすい雰囲気づくりを意識して訪問い。地域に出て感染対策の必要性を伝える役割が感染している。指摘ばかりではなく、工夫していることを管理認定看護師にはあると考える。今回の改定はその確認し、どうしてこのような方法を実践しているのか

最初のきっかけとなった。院内でも手指衛生の必要性

理由を聞いている。感染対策を押し付けるのではなを伝えてもなかなか伝わらず、手指衛生の回数が延び

く、現場で状況を確認しベストな方法を一緒に考え助ないことがある。一番重要なことは、結果を可視化し（写真5）。
言を行っている（表1）ながら当院も含め地域の施設に重要性を伝えていくこ

表１. 地域連携でICNに求められる役割
1）感染対策の基本を直接指導する
2）相談しやすいツールの案内（電話、メール、訪問等）
3）相談をうけて一緒に感染対策を考える
4）相手が求めている情報を提供する（例えば、年2回の研修会資料等）
5）感染対策の取り組みや工夫の確認（訪問時）6）加算取得のサポート（ラウンドや研修会、記録等の確認）
7）合同カンファレンスや訓練内容を考え実施する
8）連携強化加算報告書の作成や修正とである。課題は沢山あるが、今後も、保健所、医師会、感染対策向上加算１施設と協力し地域全体で感染対策の向上を目指したい。

2022年度実績【相談件数】★加算に関わること
21 件（内訳 加算1 5件、加算3 3件、外来 11件、医師会 2件）★クラスターに関すること
7件★その他（菌の検出状況報告）
1件【訪問回数】★感染対策向上加算3施設★外来感染対策向上加算施設【体制作りに関する打ち合わせ】★保健所、医師会★感染対策向上加算1施設

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2
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件

回（ZOOM、対面）
回（ZOOM、対面）

写真6. NHO栃木医療センターICT【参考文献】
1）厚生労働省. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き第9.0版
https://www.mhlw.go.jp/content/000936655.pdf2）感染症教育コンソーシアム. 中小病院における 薬剤耐性菌ア
ウトブレイク対応ガイダンス
https://amr.ncgm.go.jp/pdf/201904̲outbreak.pdf
3）厚生労働省健康局結核感染症課. 抗微生物薬適正使用の手引
き第二版
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000573655.pdf
4）日本環境感染学会. 日本環境感染学会.医療機関における新型
コロナウイルス感染症への対応ガイド第5版
http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/ﬁles/jsipc/COVID-19̲taioguide5.pdf

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感染対策コンシェルジュ
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このような中、弊誌は、病院感染対策につきまして幅広く情報をお届けし、医療従事者の方々により深い関
心をお持ちいただけるような媒体をめざしております。
是非、皆様の貴重な知見・経験をご寄稿頂きたく存じます。
ご執筆要項（※詳細は折り返しご連絡いたします。）
1. 掲載誌：丸石製薬株式会社頒布、全16頁、A４・カラー、約5,000部

年６回発行

上記冊子掲載後、弊社ホームページにてご紹介致しております。
2. 主な読者対象：感染対策にかかわる医療従事者
3. 主な内容：施設内の感染対策、特定の微生物への感染対策

等

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Study

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