岐阜県総合医療センター ワクチン歴チェックシート【記載例】

記入日：令和年
職種：『風しん』は、１回しか接種証明

当センターでは、院内感染対策のため、採用前・実習前に下記のウイルス疾患の予防接種が済んでいることを確認しています。

■ 麻しん
過去に、１歳以上で２回の予防接種歴がある（証明できる）。

麻しん・風しん・水痘・流行性耳下腺炎それぞれをチェックしてください。ＳＴＥＰ２からは医療機関で抗体価検査が必要となります。

（はい・いいえ➡

どちらかに○）（実習者は学校名と学籍番号）

種をもう１回打てばいいのか、抗氏名：
体価検査したほうがいいのかな…。
ー抗体価検査の実施ー

検査方法■ 水痘、流行性耳下腺炎（病名ごとに過去に予防接種歴がなく、抗体価検査もしたことがない（又は、過去の病名（ワクチ
１歳以上で２回の予防接種記録がある検査日が採用日を遡って３年を超えている）。
ン名）
1つの方法を選択）
・はい⇒

過去２回の予防接種記録を提出すること。
（チェック終了）

麻しん・いいえ・はい⇒

少なくとも１ヶ月以上あけて、予予防接種を１回受けること。抗体らに予防接種が必要になります。
抗体価検査結果を提出す
防接種を２回受けること。抗体価↓ること。

検査結果をもとに転記

EIA法（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）

NT法

過去２回の予防接種記録を提出すること。

HI法

価検査結果と、予防接種記録を提出すること。

検査結果と、予防接種記録を提出すること。

16.0以上2.0～15.9

2.0未満

256倍以上16倍、32倍、64倍、128倍

16倍未満

８倍以上

４倍

４倍未満

32倍以上

８倍、16倍

８倍未満

8.0以上

2.0～7.9

2.0未満

4.0以上

2.0～3.9

2.0未満

４倍以上

２倍

２倍未満

４倍以上

２倍

２倍未満

4.0以上2.0～3.9

2.0未満

検査結果を提出すればOK・いいえ・はい⇒

EIA法⇒ＳＴＥＰ２へ抗体価検査をすること EIA法

過去２回の予防接種記録を提出すること。

・いいえ・はい⇒12.0（H / R年月日）（H / R３年10月１日）

予防接種が１回必要（チェック終了）

水痘

流行性耳下腺炎

検査結果（検査日）（チェック終了）

風しん判定（検査結果の該当箇所に○）→ どちらを選択してもOKです！！！
抗体価陽性
抗体価陽性
抗体価陰性
しかし、抗体価検査をした場合、その結果次第では、さPA法⇒ＳＴＥＰ２へ日ができない…。この場合、予防接下表の太枠内の該当箇所にご記入ください。

■ 風しん※医療機関に記入を依頼するのではなく、検査結果をもとにご自身でご記入ください。
過去に、１歳以上で１回の予防接種歴（証明できる）があるのみ。
手順
ＳＴＥＰ１ ー過去の接種記録の確認ー
ＳＴＥＰ２

月

IAHA法

⇒ＳＴＥＰ２へ（H / R年月日）（H / R年月日）

NT法

抗体価検査をすること過去２回の予防接種記録を提出すること。
（チェック終了）
・いいえ

EIA法

⇒ＳＴＥＰ２へ

2.0（H / R

３年11月

Ｂ型肝炎ワクチンの接種歴【注意事項】
・ＳＴＥＰ１は、過去の予防接種の記録が必要です。接種した記憶があっても、根拠書類が提出できない場合は不可と判断します。

有予防接種をしても抗体がつきにくい体質の方が一定数・予防接種記録は、氏名、接種日の記載があるものを提出してください（医療機関発行の書類でも可）。

みえます。そのため、予防接種後の抗体価の如何に関わコース数（3回接種で1コース）：
らず、予防接種を２回受けていればOKとしています。
無
そのため、規定の回数予防接種をした後で、さらに抗・母子手帳を予防接種記録として提出する場合は、表紙等氏名が分かるページも提出してください。
・ＳＴＥＰ２について、指定した方法で検査を受けてください（方法が複数あるものは、そのうちの１つで可）。
・ＳＴＥＰ２について、採用日から遡って３年以内の抗体価検査結果が残存していれば、代用可能。
・抗体価検査結果は、氏名、検査日の記載のあるものを提出してください。
・提出いただく書類は、すべてコピーで構いません。原本は不要です。
・内容をよくご確認の上、提出願います。
・明確な理由がなく、採用日・実習日までに予防接種が終了しない場合、採用の延期や実習の制限を行う場合があります。

19日）

担 当 者 確 認
（記載不要）

コース

・B型肝炎については、1コースの終了に約半年間を要するため、体価検査をする必要はないんです。
接種歴を示す書類の提出は不要です。ただし、ワクチン接種を強く推奨します。
・実習生が曝露した際の責任を当センターでは負いかねます岐阜県総合医療センター ワクチン歴チェックシート
記入日：令和派遣元会社名：当センターでは、院内感染対策のため、採用前・実習前に下記のウイルス疾患の予防接種が済んでいることを確認しています。

年月日

麻しん・風しん・水痘・流行性耳下腺炎それぞれをチェックしてください。ＳＴＥＰ２からは医療機関で抗体価検査が必要となります。

氏名：下表の太枠内の該当箇所にご記入ください。
※医療機関に記入を依頼するのではなく、検査結果をもとにご自身でご記入ください。

手順

ＳＴＥＰ１

ー過去の接種記録の確認ー（はい・いいえどちらかに○）

➡

ＳＴＥＰ２

ー抗体価検査の実施ー
判定（検査結果の該当箇所に○）検査方法
病名（ワクチ

１歳以上で２回の予防接種記録があるン名）

1つの方法を選択）

・はい⇒

過去２回の予防接種記録を提出すること。
（チェック終了）

麻しん・いいえ・はい⇒

過去２回の予防接種記録を提出すること。

・いいえ・はい⇒⇒ＳＴＥＰ２へ過去２回の予防接種記録を提出すること。
（チェック終了）

水痘・いいえ・はい⇒⇒ＳＴＥＰ２へること。

検査結果をもとに転記

EIA法（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）（H / R年月日）

PA法
NT法

HI法

（チェック終了）

風しん

流行性耳下腺炎⇒ＳＴＥＰ２へ抗体価検査結果を提出す
↓

抗体価陰性

抗体価陽性（基準を満たす） 抗体価陽性（基準を満たさない）

検査結果（検査日）（病名ごとにEIA法

EIA法
IAHA法
NT法

予防接種を１回受けること。抗体価検査結果と、予防接種記録を提出すること。

少なくとも１ヶ月以上あけて、予防接種を２回受けること。抗体価
検査結果と、予防接種記録を提出すること。

16.0以上2.0～15.9

2.0未満

256倍以上16倍、32倍、64倍、128倍

16倍未満

８倍以上

４倍

４倍未満

32倍以上

８倍、16倍

８倍未満

8.0以上

2.0～7.9

2.0未満

4.0以上

2.0～3.9

2.0未満

４倍以上

２倍

２倍未満

４倍以上

２倍２倍未満

4.0以上

2.0～3.9

2.0未満

過去２回の予防接種記録を提出すること。
（チェック終了）
・いいえ

EIA法

⇒ＳＴＥＰ２へ（H / R年月

Ｂ型肝炎ワクチンの接種歴【注意事項】
・ＳＴＥＰ１は、過去の予防接種の記録が必要です。接種した記憶があっても、根拠書類が提出できない場合は不可と判断します。

有・予防接種記録は、氏名、接種日の記載があるものを提出してください（医療機関発行の書類でも可）。

コース数（3回接種で1コース）：

・母子手帳を予防接種記録として提出する場合は、表紙等氏名が分かるページも提出してください。
・ＳＴＥＰ２について、指定した方法で検査を受けてください（方法が複数あるものは、そのうちの１つで可）。

・提出いただく書類は、すべてコピーで構いません。原本は不要です。
・内容をよくご確認の上、提出願います。
・明確な理由がなく、採用日・実習日までに予防接種が終了しない場合、採用の延期や実習の制限を行う場合があります。

コース無・ＳＴＥＰ２について、採用日から遡って３年以内の抗体価検査結果が残存していれば、代用可能。
・抗体価検査結果は、氏名、検査日の記載のあるものを提出してください。

日）

担 当 者 確 認
（記載不要）

・B型肝炎については、1コースの終了に約半年間を要するため、接種歴を示す書類の提出は不要です。ただし、ワクチン接種を強く推奨します。
・実習生が曝露した際の責任を当センターでは負いかねます