福井県医師会だより

第640号

平成26年９月25日発行

No. 60Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑳ 「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・行動期」
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

多理論統合モデル（変化ステージモデル）に基づく療養指導のヒントを続けます。
ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していない
いない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大える。
・再発を防ぐ

今回が、この表の四段目、行動期（Action）

日本語訳出語
前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期

※行動期の定義について前回準備期のところでも一度議論しましたのお話となります。
表に基づき「行動期」の定義をみると、≪望が、ましい行動（基準となる行動）を行っている、継続している、ただし、その行動を始めて６ヶ・糖尿病セルフケアにおける「望ましい行動」月以内である（ただし、内服・運動・食事・イは、半分できている、やりかけているが十分ンスリン療法など、何か１つの「行動」についでない、という過渡的状況も想定される、あて）≫

るいは、食事や運動はどの程度できていれば、ということになります。

「望ましい」といえるのか。薬物やインスリンの種類や量が増えていくと、どれだけ指示通りにできていると「望ましい」のか、について、ある意味明確でないところが有ります。そこで、「行動期」における「望ましい行動」についてはある程度おおまかに、次のように定義したらどうか、と石井先生は述べておられま― 199 ―福井県医師会だより

第640号

平成26年９月25日発行

天理よろず相談所病院で用いられた行動期基準
療養法基準

備考

食事療法

医師や栄養士から勧められた食事（望ましいカロリー量と食品バランスで食べること） 飲酒をどう扱うかは患者個々に決めている。
を摂っている。

運動療法

糖尿病治療のための運動（例えば、１日 60 学会基準に準拠した。従来は１日 30 分以上、分以上歩くことを週３回以上）をしている。 週５回以上としていた。

血糖自己測定設定した回数の血糖自己測定をしている。

経口血糖降下薬

設定した種類と回数の服用が時間通りでき 回数のみではなく、タイミングも重要な要ている。
素である。

インスリン自己注射

設定した種類と回数の注射が時間どおりま 他者から打ってもらう場合は、準備期と考た正しい方法でできている。
えている。

望ましい測定回数についての一般的基準は設けていない。

※糖尿病医療学入門 P140

より引用

いきませんよね。多少の誤差はあるはずですし。

す（上記「行動基準表」を参照）。
こうして、例えば食事療法で「望ましい」行どの程度の「バランス」「オーバー」で完全ア動がとれているかどうかを質問するには、「医ウト、準備期以前への後戻り、とすべきなので師や栄養士から勧められた食事（望ましいカロしょうか。

リー量と食品バランスで食べること）をしていとりあえず、先の「一般的基準の望ましい行ますか？」という形にし、患者さんそれぞれに動」からはずれたときが「失敗」だ、と定義し個別化された食事指示についても、こういうます。少数回の「失敗」＝逸脱（Lapse）とし、質問で一括評価できるとされています。同様

これを再発とは分けて考えます。ある程度幅をに、運動療法では、「糖尿病治療のための運動もたせて考えるのです。そして、この逸脱を常（例えば、１日60分以上歩くことを週３回以上）習的に繰り返すようになってしまったら、「失をされていますか？」とします。腎症、網膜症、敗」（後戻り）＝再発（Relapse）とします。そ心血管疾患や整形外科疾患など、運動に制限がれでも、一体何度カロリーオーバーをしたなら、ある場合にはそこまでに至らない場合もありま

HbA1c が上がってしまうのでしょう、この規すが、それは「状況が許す限り」で望ましいか定は非常に難しいですね。

どうかを判断し、理由を付記します。重篤な合以上のように、糖尿病における変化ステージ併症が不幸にして出てしまった場合、目標を下モデルの、「行動期」については曖昧さが残っげる必要も生じます。ています。ここまで述べてきた基準以上のことそれでは逆に、望ましい行動が出来なかった、という判断はどうなるでしょうか。これも上記は、個々の患者さんに応用しつつひとりひとりに定義するしかなさそうです。

同様のややこしさがありますね。禁煙においては、「一本でもまた吸ってしまった」というのが、後戻り〜再発を意味しますが、糖尿病ではどうなるでしょうか。一体何カロリーオーバーしたら「後戻り」
でしょうか。勧められた食事といったって…毎日毎日同じメニューというわけには― 200 ―福井県医師会だより第640号※なぜ６ヶ月？

平成26年９月25日発行

患者さんはどのように考えているのでしょう

さて、熟考期〜準備期の定義にも６ヶ月が登か。何も考えていなかった当初から、だんだん場しました。６ヶ月以内に始める気があるかどと考えるようになり、やってみようかな、でもうかで分けましたね。これは「ヒトが未来につな、と迷いだし、助走期間である準備期をぬいてほぼ確実に見当（予想）がつく最も長い期

け、やっとこさ「えいやっ」と走りだした時期間であるから」だそうです。

です。行動変化の利益（Pros）が、不利益（Cons）

それでは「行動期」はなぜ、（まだ）始めてを超え、変えていこうと意思し、そのための方から６ヶ月たっていない、という定義となるの法や技術をひと通り習得した時期、よしやろう、でしょう。逆に、継続してできて６ヶ月以上経と気分も高まっています。

過したらステージはつぎの「維持期」に入った

その一方、始めたはいいけれど続けていけるとされるわけです…この６ヶ月、半年、というのだろうか、という不安も高いです。そして、ことには深い意味がある、まことに素晴らしい実際に始めたからこそ見えてくる躓きの元、誘定義である、と石井先生はいわれます。

惑や危険もまたそこにはあります。食べちゃだ

まずは嗜癖（Addiction）の再発に関する研め、と思うけれど、甘味おやつはそこら辺中に究からの意味です。喫煙、麻薬、覚せい剤などあふれています。今までは特に気にもせずにについてそれぞれの治療プログラムを受けた患買ったりつまんだりしていたのに、今までは勧者を一年 Follow Up した成績（この場合一回められれば食べていたのに、今は断らなければでもまた使用したら失敗、再発とカウントするならない。逆にちょっとした風邪や胃腸炎などわけですが）の集計では、再発するケースのうで望ましいものが食べられなくなる。忙しすぎ

ち60％程度は３ヶ月以内におこり、さらに６ヶて薬もたびたび飲み忘れる。仕事のストレス、

月目までは再発率は上がっていくが、６ヶ月以家庭の事情、etc.etc……。

降（一年目まで）は再発率上昇はゆるやかにな

これらは一度学んだからといって、すいすいるのです。これは嗜癖の種類を問わず共通であとこなし続けていけるものではないでしょう

るそうなので、なにか共通なメカニズムが想定ね。予期できることもあれば、予期せぬこともされます。

あるでしょう、ひとつひとつ、一人一人が、そ次に、特に日本人の生活スタイルです。四れに対応しながら治療継続をしていくわけで季、中でも夏と冬とはそれぞれに逸脱の引き金す。そして、躓けば自信を失うのですが、上手になるような事象が多いですね。梅雨の雨、夏

く行けば、乗り切れれば、それによって血糖やの暑熱や夕立、台風。そして冬の厳寒、福井なA1c が望ましい値に近づけば、自信・自己効

どでは特に積雪、これらは運動療法の大きな障力感につながり、よしまたがんばろうという気害になりえます（そのほか夏から秋にここらで持ちも生まれるでしょう。

は熊も出ます…）。夏休みの孫守とおやつ、行楽、暑熱と甘い冷たいもの…一方冬、クリスマ

そこで、ス、年末、正月…ついつい食べ過ぎる、いつも

１、Don t：このステージでしてはいけない関と違う食生活になりやすいです（ここらではこわり方

たつにみかん、の上に水羊羹まであるし）。逆に、

１）糖尿病に関して十分な知識を得たと安心

これらを上手く乗り切れば、つぎの半年はなんしない、知識だけを与える教育をしない→十分な知識情報を与えることは必要です。

とかなる可能性も出てくるわけです。
さて、このような行動期ですが、この時期、

しかし、知識だけ、では実行に対する自信には― 201 ―福井県医師会だより第640号

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結びつきません。知識だけでは、「理屈はわか評価すべきであり、一度に全部ができるようにるができるかどうか、不安になっただけ」といなるというのは稀です。食事、運動、内服、自う反応、あるいは「そんな難しいのなら、やっ己測定、注射ほか、…さらにその下位構造としぱり自分の方法でやるわ」、などという反応にての項目がありますね。
→食事（主食・副食・計量・料理・交換・間なりがちです。

食・夜食…）

また、この段階に至れば、初期ステージとは異なり、「一般的な読むだけ、聴くだけの情報」→運動（歩数・強度・回数・種類…）だけでは行動変化に繋がりにくいものです。実

→服薬、インスリン、SMBG（回数・設定・技量…）

際に食べてみる、薬を飲んでみる、あるいは議論したり計画したり、その個別の状況に応じて→→ひとつひとつが、評価の対象、変化の対具体的に実行してみて始めて実感できるという象であり、ひとつひとつのステージを評ものです。

価すべきです。

２）「行動期に入れば大丈夫」と安心しない→この段階では実際に行動しており、続け２、Do：このステージで勧められる関わり方られるという信念も高まっています。しかし、

１）参加型、実習、生活密着型の糖尿病教育をする

Pros-Cons のバランスはつい最近、僅差で逆転→たとえば糖尿病教室で、Donʼtしたばかりで、結構まだ危なっかしいのです。

１）に述

患者の態度、行動として表には肯定的姿勢があべたように知識情報のみ与えるような方法だけるが、否定的考えもなお多く（肯定的な考えと行っていても、それはなかなか「自分もできる」

なお僅差で）残っていて、些細なことで否定的という自信にはつながりません。
→準備期のところでも申し上げましたが、例な方へひっくり返る可能性も高いわけです。
インスリンをきちんと出来ていた患者が一度えばバイキングで実際に選択してもらって評価低血糖を経験して「ああ、なんて恐い厭なことをする、脈拍を取りながら実際に歩いてみる、だろう、もうやめた」、と継続できなくなったり、練習機器を用いてインスリン注射の実習をして食事を守っていても１回の会合などでつい食べみる、など「実習型」の療養指導が効果的です。て（逸脱）、我慢が切れる（再発）などいろい

２）フィードバックで行動を強化するろです。

→始まった新しい行動に対し、結果をフィー

入院患者の場合、環境的に我慢しやすいので行動できていますが、実際の生活、実社会、仕ドバック（振り返り、評価する）することを継続することが重要です。

事、対人関係、飽食の時代のなか、対処できる

特に新しく「望ましい行動」を始めたばかりか、継続できるかは未知数です。この時期こそ、の患者さんは、どのくらい効果的か、これでど逆説的に、最も後戻りが起こりやすいとも言えのくらい血糖がよくなるか、とても気にしています。

るものです。しかし…ここで重要なのは、血糖

３）すべての療養行動がいっせいに行動期にの改善度より、「行動を変えられたこと」そのものです。

入ると思ってはいけない「あるひとつのセルフケアに失敗すること≠

血糖や A1c の改善度よりも、食事がどれく別のケアもやはりできないこと」という原則をらい守れたか、ともかくインスリンがきちんとつねに頭においておきます。

打てたか、を評価賞賛しましょう。結果はあとセルフケア行動は個別に１つずつ目標とし、からついてきます。そして、たとえばその結果― 202 ―

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として血糖改善が不十分なら、治療法の再検討、るか概略を決めておくなどのことが重要になり強化、経過観察などの見通しを話し合い、患者ます。そして…

はまずはどうすべきと思うかを聴くことです。

４）再発過程を教育し、再発予防訓練を行う

ここのところは「エンパワーメント」の項で申→この時期（行動変化６ヶ月以内）は最も後戻りしやすい時期と言えます。この時期に、再し上げました。
３）問題解決技術の訓練を行う

発についての知識情報を教育し、どうすればそ→実生活でのいろいろな障害は想定内・想定れを避けられるかについて具体的な予防策を学外に起こります。特に「思ってもみなかった」習すべきです。

状況に、突然、事前準備もなくぶつかるとなる

この「再発予防」については、このシリーズと、多くの患者さんは失敗しがちになるでしょの最後となります次回、「維持期」の話とともに、う。そこで、予め具体的に対策を立てておく、詳細を述べることと致します。
おりから、「行動期」たる田中将大選手は半という発想が非常に重要になるのです。
たとえば、学校や職場で、自己測定や自己注

年を待たずして大きな障害に直面しました。彼

射を行う場合の周囲への説明、低血糖への対処、が故障から立ち直り、恐怖に打ち勝って再び最時間どおりに食事ができない場合、訓練や競技高のパフォーマンスを見せ、そしていつか年余スポーツをする機会、シックデイなどについてにわたって好成績を「維持」できるようになる

十分に情報提供し、予め話し合ってどう対処すのかどうか…

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