日呼吸誌●症2（5），2013567

例

化学療法中の白血球減少時にサイトメガロウイルス腸炎を発症した
小細胞肺癌の 1 例
小室彰男

清水邦彦

今坂圭介

高倉裕樹

平山可菜子

濱中伸介

要旨：症例は 78 歳の男性．2007 年 11 月，小細胞肺癌（c-T3N2M1，Stage IV，ED）と診断，カルボプラチン/エトポシドの化学療法施行するも増悪し 2008 年 2 月，カルボプラチン/イリノテカンに変更．化学療法第 8 日目から下痢や好中球減少，麻痺性イレウスを認め 31 日目には大量に下血した．下血の原因は下部消化管内視鏡検査の所見と cytomegalovirus（CMV）抗原テストの陽性反応から CMV 腸炎による小腸出血と考えられた．ガンシクロビル投与にて臨床症状は改善し血中 CMV 抗原は陰性化した．化学療法中にCMV 腸炎を発症した例は比較的まれであり，貴重な症例と考え報告した．
キーワード：小細胞肺癌，イリノテカン，サイトメガロウイルス腸炎
Small-cell lung carcinoma, Irinotecan, Cytomegalovirus enteritis

緒療法を 2 コース施行した．2 コース目の化学療法の第 21

言日目から，多発する脳転移巣に対して全脳照射（計 30

サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）はGy/10 Fr）を施行し局所制御が得られたが，原発巣の初期感染後，ウイルスが終生体内に潜伏感染した状態が増 大 に よ り progressive disease（PD） 判 定 と な り，持続する．我が国の成人の約 8 割は CMV の既感染者で2008 年 2 月からセカンドラインの化学療法目的で入院あり，無症候性キャリアーである ．しかし，易感染性となった．

1）

宿主においては，CMV は重篤な感染症や合併症を引き入院時現症：身長 154 cm，体重 49 kg，体温 36.7℃，起 こ す． 今 回， 我 々は化学療法 中の白血球減 少時 に血圧 98/56 mmHg，脈拍 66/min・整，呼吸数 16/min，

CMV 腸炎を発症した小細胞肺癌の 1 例を経験したので

performance status（PS）：1，呼吸音正常，心雑音なし，報告する．

腹部に異常所見なし，下肢に浮腫を認めず．

症例

患者：78 歳，男性．
．
主訴：体重減少（−8 kg/月）

入院時検査成績（Table 1）：血液検査では異常を認めず，腫瘍マーカーは pro-GRP が 2,930 pg/ml（cut oﬀ：＜46 pg/ml）と著明に上昇していた．
画像所見：胸部単純 X 線，胸部 CT 上，気腫性変化

既往歴：高血圧．

を背景に右 S1，胸膜に接する直径 42 mm の主病巣（Fig.

家族歴：兄1）と右縦隔，右肺門リンパ節腫大が認められた．

膵臓癌．

生活歴：喫煙歴 20 本/日×60 年，2007 年 8 月から禁煙．
飲酒歴なし．

入 院 後 経 過：2 月 上 旬 か ら CBDCA（AUC＝5） をday 1 に，イリノテカン（irinotecan：CPT-11）60 mg/

現病歴：2007 年 11 月小細胞肺癌（c-T3N2M1，Stagem2 を day 1，8，15 に投与する，4 週を 1 コースとしたIV，
M1 は脳）と診断され，カルボプラチン（carboplatin：化学療法を開始した．化学療法第 8 日より下痢が出現，

CBDCA）/エトポシド（etoposide：VP-16）による化学塩酸ロペラミド（loperamide hydrochloride）を 4 mg/
日 で 投 与 す る も 改 善 な く 11 日 目 よ り CTCAE4.0 で

連絡先：小室 彰男〒230‑0012 神奈川県横浜市鶴見区下末吉 3‑6‑1
済生会横浜市東部病院呼吸器センター（E-mail: a̲komuro@tobu.saiseikai.or.jp）（Received 28 Dec 2012/Accepted 31 May 2013）

Grade 4 の 下 痢， 進 行 す る 好 中 球 減 少（Grade 2） と38℃の発熱が認められ，塩酸ロペラミドの頻回投与，抗菌薬，G-CSF 投与を行った．13 日目には Grade 4 の好中球減少と血小板減少を認め，血小板輸血を施行した．
腹部単純 X 線では腹腔内に大量の遊離ガス像を認め，

568

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBCBaso
EosinoLymph
Mono
NeutRBC
HbHt
MCV
MCH
MCHC
PLT

6,520 /μl
0.6 ％
6.4 ％
16.1 ％
8.7 ％
68.20 ％
345 ×104/μl
13 g/dl
32.1 ％
92.6 fl29.9 pg32.3 g/dl
16.7 ×104/μl

2（5），2013

Laboratory data on admission

Biochemistry
NaKCl
TPAlb
BUN
Cre
T-Bil
AST
ALT
ALP
LDH
CRP

141 mEq/L
4.3 mEq/L
104 mEq/L
8.7 g/dl
3.4 g/dl
8.6 mg/dl
0.79 mg/dl
0.5 mg/dl
13 IU/L
7 IU/L
195 IU/L
171 IU/L
0.47 mg/dl

Tumor markers
CEA
32.3 ng/ml
CYFRA
11.4 ng/ml
Pro-GRP
2,930 pg/ml
NSE
20.8 ng/ml
SCC
1.9 ng/nl

Fig. 1 （A）Chest radiograph on admission for second-line chemotherapy shows a mass shadow in the right upper lung field.（B）A chest CT scan shows a mass in the right S1.

造影 CT では全腸管の著明な拡張と浮腫を認め閉塞機転陽性であることから CMV 腸炎による消化管出血と診断もなく麻痺性イレウスの所見を呈していた（Fig. 2）．麻した．ガンシクロビル（ganciclovir）投与により下痢，痺性イレウスの出現時期と好中球減少時期が重なったた

下血などの症状は，速やかに改善し，血中 CMV 抗原もめ，腸内細菌による敗血症を疑い血液・便培養ならびに陰性化した（Fig. 4）．なお，
UGT1A1 の遺伝子多型（*28，トキシン検査を行うもすべて陰性*6，*27）は認めなかった．その後，全身状態は一時改であった．さらに抗菌薬と G-CSF の持続投与を継続し，善し退院したが，徐々に PS が低下し（PS 3）化学療法

中心静脈栄養にて保存的治療を行った．これにより第の継続が困難となり，セカンドライン開始から約 3ヶ月

21 病日に好中球減少は一時改善したが，第 22 病日に異後に型リンパ球の出現後，著明なリンパ球減少が認められた．
31 日目に血圧低下を伴う大量下血が出現し，同日，緊肺炎を併発して死亡した．

考察

急上部・下部消化管内視鏡検査を施行した．内視鏡所見

今回，我々は小細胞肺癌に対して CBDCA と CPT-11は回腸末端のびらんと十二指腸に浅い多発性潰瘍を認め投与後に CMV 腸炎を発症した 1 例を経験した．本例でるのみで主たる出血部位は同定できず，観察だけにとどは下血の原因として虚血性腸炎や出血性腸炎などの鑑別めた．腹部 CT では回腸壁が全周性に肥厚しており（Fig.のための小腸内視鏡による詳細な小腸の内腔観察や，組3，白矢印），内視鏡所見と合わせて小腸からの出血と推織学的検索として，核内封入体の存在の証明，CMV-定された．当院では小腸内視鏡検査は施行できず，病理PCR やウイルス分離も行えていないが，臨床経過と血学的には確定診断に至らなかったが，血中 CMV 抗原が中CMV抗原が陽性であることからCMV腸炎と診断した．

化学療法中に CMV 腸炎を発症した小細胞肺癌の 1 例

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Fig. 2 （A）Plain abdominal radiograph shows a distribution of gas in the dilated small intestine.（B）A abdominal CT scan shows a fluid level in the small intestine.

なお，ステロイドの長期投与も CMV 感染の誘因となることがあるが，本例では全脳照射時に脳圧低下目的でプレドニゾロン（prednisolone：PSL）20 mg/日を 1 週間内服しているが，内服終了後，1ヶ月以上経過後の発症のため免疫抑制状態への関与は少ないと考えられた．近年，主に消化管出血を主訴とした症例の内視鏡生検にて組織学的に CMV 感染を診断した報告が増加している4）．
CMV 腸炎は CMV が血管内皮細胞の巨細胞化をきたす
ことにより，血管内腔が狭小化し粘膜に虚血性変化をもFig. 3 Abdominal CT scan shows a thickening of theileum wall indicating paralytic ileus.

たらすとされ，その診断には病変部の生検による核内封入体の証明および抗 CMV 抗体を用いた免疫染色で陽性細胞を認めることが不可欠とされている5）．本例においては残念ながら小腸内視鏡検査は施行できず，組織学的またガンシクロビル投与により，治療後に血中 CMV 抗に核内封入体を検出することはできなかった．過去の報

原が陰性化し，下痢，下血などの症状が改善したことは，告で核内封入体を確認できた例の大半は，CMV の大腸診断の妥当性を支持するものと考えた．CMV は悪性腫病変であった6）〜12）．CMV の小腸病変に関しては，穿孔瘍や後天性免疫不全症候群（acquired immune deﬁcien-

例 16 例をまとめた Kram らの報告によると穿孔部位はcy syndrome：AIDS）などの免疫不全状態の患者の日回腸が 6 例と最も多く，術後の組織標本で核内封入体を和見感染症の原因として臨床的に重要であり，ウイルス確認している13）．よって本例のように保存的治療を行い，性肺炎，肝炎，腸炎，網膜炎，および髄膜炎などが知ら

小腸病変を内視鏡下に確認できない場合には CMV 腸炎

れている．そのなかで CMV の消化管感染は，肺炎や肝の診断に難渋するものと考えられる．

炎と比べ頻度は低いが，病変が全消化管にわたり，炎症，CMV は健常人にも潜在するウイルスであり，CMV出血，穿孔などで発症するため，時に重篤化する ．本

抗体の検出が必ずしも CMV 感染症の診断に至るとは限

例 に お け る CMV 腸 炎 の 発 症 状 況 を 考 え て み る と，らない．一方で，CMV アンチゲネミア法は，末梢血中CBDCA と CPT-11 による Grade 4 の好中球および血小の CMV 抗原陽性白血球を検出する方法で，活動性病変板減少と，遷延化する難治性の下痢，および麻痺性イレの存在を示唆し，CMV 感染症の臨床診断に有用である．

ウスが重なったことにより免疫抑制状態となり，CMV

本例は臨床症状や画像診断より，消化管以外の感染巣をが再活性化して回腸から大量出血を呈したと考えられた．

示唆する所見はなく CMV 腸炎と診断した．CMV 抗原2）
3）

570

日呼吸誌

Fig. 42（5），2013

Clinical course. CFPM, cefepime; MEPM, meropenem; PZFX, pazufloxacin; LVFX, levofloxacin.

血症検査は簡便であり，臨床症状とも相関し，本例においても治療効果判定に有益な情報が得られた．

化管感染症の報告はほとんどみられないが，本例にCMV が発症した理由としては骨髄抑制でリンパ球が減

これまで我が国においてCMV腸炎と報告された例は，少していることを背景に，CPT-11 による腸管粘膜の障我々の症例を含め 27 例であり，基礎疾患の大半が血液害が加わり，局所的な免疫不全状態が CMV の再賦活化疾患であって，固形癌では胃癌が 2 例，肺癌が 1 例でいを促した可能性が考えられた．今後，化学療法施行中に．検索した限り難治性の下痢，下血などの出現をみた場合は，薬剤の有ずれも術後に生じたものであった

6）7）14）〜16）

では我が国で固形癌の化学療法に関連した CMV 腸炎例

害事象のみならず CMV 腸炎の可能性を疑って，異型リは認められず，本例は 1 例目であった．欧米においてはンパ球や血中 CMV アンチゲネミアの検査を追加するこ肺癌と膵臓癌の 2 例報告があり，化学療法レジメンはそとが推奨される．特に CPT-11 使用時や下痢が骨髄抑制

れぞれシスプラチン（cisplatin）と VP-16 の併用 と，と重なる場合は，敗血症など重篤化する可能性があるのCPT-11 単剤であった18）．本例の CMV 消化管感染症ので，より慎重な対応が必要である．CMV に伴う消化器臨床経過において注目すべきは，異型リンパ球の出現と病変の治療としては多臓器感染症同様，ガンシクロビル

17）著明なリンパ球減少が認められた点にある．本例では消が使用される．Kaufman らは消化管穿孔率やそれに伴化管出血前に異型リンパ球が出現しており，この時点でう死亡率の低下にガンシクロビルが有効であるとしていCMV 感染を疑い早期に対処すべきであったと考えられ

る19）．本例でもガンシクロビルを早期に投与したことにた．リンパ球減少については，HIV 患者においては末より血中 CMV 抗原は陰転化し，下痢，下血などの臨床梢血 CD4 細胞数が 50〜100/μl 以下で CMV 感染頻度が症状の改善が速やかに得られ，全身の CMV 感染症に進増加するといわれており，本例においては，CD4 細胞展することを防げた .

＋＋数は不明だが，化学療法の骨髄抑制による著明なリンパCMV 感染症は血液腫瘍の化学療法中に起こることは球減少が CMV 腸炎に関与したものと考えられた．Mat-

よく知られているが，肺癌の化学療法中の発生はまれでthes らは小細胞肺癌の治療中，CMV 腸炎を発症した理ある．しかしながら CPT-11 など重篤な下痢をきたす可由にリンパ球減少，特に CD4＋ T cell 低下を指摘してい能性がある薬剤使用時に難治性の下痢や下血をきたした

る17）．また我が国でも，野元らは胃癌術後に穿孔をきた場合は，積極的に CMV 抗原血症検査と消化管内視鏡検した CMV 腸炎例で，著明なリンパ球減少が認められた査を行うことで，治療遂行上，有益な情報が得られるもと報告している ．肺癌の化学療法に関連する CMV 消のと考えられた．

16）

化学療法中に CMV 腸炎を発症した小細胞肺癌の 1 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

11）大野秀樹，峯引用文献

ス pp65 抗原の検出．検査と技術 2002; 30: 639‑44.
2）柴田美香，浅香正博．サイトメガロウイルス（CMV）と消化管病変．G.I.Res. 1997; 5: 431‑6.
隆，児玉節．サイトメガロウイ

ルスが 2 次的に感染した虚血性大腸炎の 1 例．日消外会誌 1992; 25: 1131‑5.
貴，藤見章仁，林修也，他．悪性リンパ腫の化学療法中に大量下血を認めたサイトメガロウイ
ルス胃腸炎の 1 例．旭川赤十字病医誌 1999; 13: 99‑103.
5）牧野哲也，菊池誠，松能久雄，他．サイトメガロ

ウイルス感染症を併発した潰瘍性大腸炎の 1 例．日
本大腸肛門病会誌 1993; 46: 904‑8.
6）長嶋雄一，飯田三雄，平川克哉，他．サイトメガロ
ウ イ ル ス 腸 炎 の 3 例．Gastroenterol Endosc 2002;
44: 684‑9.
7）金本孝樹，青柳邦彦，平川克哉，他．末期胃癌患者に合併したサイトメガロウイルス腸炎の 1 例．Gastroenterol Endosc 1998; 40: 1067‑71.
8）坂東隆文，豊島宏，八巻徹哉，藤田敏郎，他．サイトメガロ

ウイルスによる直腸潰瘍．消内視鏡 1998; 10: 1321‑

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4）久我におけるサイトメガロウイルス腸炎の 1 例．日臨免
疫会誌 1997; 20: 73‑8.

に関して特に申告なし．

3）宮本勝也，横山571

隆，他．悪性リンパ腫の化学療法中に cytomegalovirus 直腸潰瘍を合併した 1 例．臨外 1992; 47: 1365‑8.
9）大川清孝，丸岡正典，池田昌弘，他．STD による腸炎の画像診断．胃と腸 1997; 32: 941‑8.
10）青木昭子，出口治子，瀬沼昭子，他．健康成人女性

4.
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サイトメガロウイルス腸炎の 1 例．Gastroenterol
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13）Kram HB, Shoemaker WC. Intestinal perforation
due to cytomegalovirus infection in patients withAIDS. Dis Colon Rectum 1990; 33: 1037‑40.
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17）Matthes T, Kaiser L, Weber D, et al. Cytomegalovirus colitis―a severe complication after standard
chemotherapy. Acta Oncol 2002; 41: 704‑6.
18）Dumortier J, Villarejo J, Lapalus MG, et al. Severe
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19）Kaufman HS, Kahn AC, Iacobuzio-Donahue C, et al.
Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations
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572日呼吸誌2（5），2013

Abstract

A case of cytomegalovirus enteritis developed during chemotherapy for small-cell lung cancer
Akio Komuro, Kunihiko Shimizu, Keisuke Imasaka, Hiroki Takakura,
Kanako Hirayama and Nobuyuki Hamanaka
Division of Respiratory, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital

A 78 year-old man with advanced small-cell lung cancer, previously treated by carboplatin plus etoposidewith minor response, was treated by second-line chemotherapy with carboplatin plus irinotecan. On day 8, he developed worsening diarrhea, paralytic ileus, followed by massive melena. Investigation by gastroenterological endoscopy and abdominal CT scan revealed bleeding from the ileum. With the positive result of the cytomegalovirus（CMV）antigenemia, a diagnosis of CMV enteritis was made. Immediate administration of ganciclovir
improved his symptoms and prevented sepsis. We consider it important to diagnose and start treatment for
CMV enteritis when patients develop refractory and unexplainable diarrhea in the course of chemotherapy forlung cancer.