履 歴 書Applicant’s Personal Records (1/5)
SECTION A. – ABOUT YOU 身上▷入学申請コース To what program are you applying?

□2 年進学(2-year program)□1.9 年進学(1.9-year program) 1.6 年進学(1.6-year program)

必ず申請者の直筆で記入ください。Please complete in the box and space.
A1.氏名
英字氏名 in Roman as written on passport

Family Name
漢字氏名 in Chinese letters

First
性別 Gender▷
生年月日 Birth Date

19

□女 female▷□無 single

出生地 Birth Place

年year□男 maleＭiddle
婚姻 Marital Status

月month日

国籍 Nationality▷day□有 married▷e.g. 省,市（県）city, countrye.g. country

A2.住所▷Your Current Address:
e.g.国,省,州,県,市,号street, town, city, state, country, postal code

e.g.国,省,州,県,市,号

street, town, city, state, country, postal code

A3.戸籍住所▷Your Permanent Address

A4.連絡番号▷Your Contact Details
home Ｔｅｌ.

Any home Ｆａｘ

Mobile Tel@E-mail address

A5 家族構成▷list of all your family members
氏名 namee.g. 父・母・兄弟姉妹 father, mother, brother, sister / 配偶者 spouse

年齢 age＆ 関係 relationship 職業 occupation

住所 address to mail▷▷▷▷▷▷▷Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)

履 歴 書Applicant’s Personal Records (2/5)
SECTION Ｂ. – ＡＣＡＤＥＭＩＣ ＨＩＳＴＯＲＹ 学歴
B1. 学歴：Your academic history
Please list in chronological order, all schools you attended.
小学校 Primary / Elementary School
学校名 Name of school

所在地 Location▷▷□卒業 graduated. □中退 not graduated.

在学期間 Period:

年

月

-年

月

年

月

-年

月

中学校 Middle /Junior School
学校名 Name of school

所在地 Location▷▷□卒業 graduated. □中退 not graduated.

在学期間 Period:

高校 High/Senior School
学校名 Name of school▷□公立校 public school □私立校 private school □その他 others 〔□卒業 graduated. □中退 not graduated.
所在住所〕

在学期間 Period：

年

月-年

月

e.g. 国,省,州,県,市,号 street, town, city, state, country, postal code

▷
Ｔｅｌ.

Fax.

Ｈｏｍｅ Pａｇｅ http://www.

大学・短期大学・専門学校 University /College /Tech.& Vocational School
学校名 Name of school▷□私立校 private □国立校 national □州立校 state □市立校 city □その他 others 〔▷学部名 department :▷専攻分野 type of study :▷在学期間 Period of study :▷取得学位名 name of degree:.
年

月 -年

月 (year/month - year/month)□卒業 graduated □在学中 in school. □休学中 in temporary absence □中退 school dropout (not graduated).
所在住所

e.g. 国,省,州,県,市,号 street, town, city, state, country, postal code

▷Tel.

Fax.

Home Page http://www.

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)〕

履 歴 書Applicant’s Personal Records (3/5)
SECTION C. – JAPANESE LEARNING ＨＩＳＴＯＲＹ 日本語学習歴
C1. 日本語学習歴：Japanese Learning History ▷ □有 Yes□無 No.

Please list in chronological order, all schools you attended.
日本語教育機関 Language Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ
学校名 Name of school▷□私立校 private □公立校 public □その他 others 〔〕▷修学期間 Period：□修了 complete □未修了 incomplete

年月

-年月

所在住所 Must be full address of school to mail for correspondence concerning your record.

▷Tel.

Fax.

School Home Page http://www.

▷教師 teacher: □日本人 native Jａｐaｎｅｓｅ spoken teacher ・ □日本人以外の教師 not native▷週/時間:▷使用教科書名 name of textbook(s) used:▷日本語能力試験 JLPT □無 No. ・ □有 Yes （Pass Level級合格）

Have you ever been taken Japanese Language Proficiency Test?

□無 No. ・ □有 Yes （points
Have you ever been taken Examination for Japanese University?
▷日本留学試験 EJU点）

SECTION Ｄ. – WORK EXPERIENCE 職歴
D1. 職歴：Work Experience ▷□有 Yes□無 No.

If “yes”, list most recent employer.

▷会社名 Name of employer：▷職種 type of work：▷在職期間 Period ：▷職位 position：.
年 yr

月 mo. -年 yr

月 mo.

所在住所 Must be full address of Employer to mail for correspondence concerning your record▷
会社電話番号 Employer’s Tel

Employer’s Fax

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)

hours per week

履 歴 書Applicant’s Personal Records (4/5)
SECTION Ｅ. – STUDY OBJECTIVE 就学理由
E1. 就学理由:Study Objective(1) 日本語学習後の予定：Plan after studying Japanese▷□大学 university□短期大学 junior college□大学院 graduate school□専門学校 technical /vocational school□帰国 return to home country □就職 to be employed □その他 others（▷

学校名 name of school：▷

志望学科 subject of study：）（2）就学理由：Reasons for studying in Japan
日本での就学目的を日本語か英語で具体的に記述してください。他の言語で記述する場合は、必ず日本語か英語の翻訳を添付してください。
また余白が足りない場合には用紙を追加してください。
Please write an essay in Japanese or English describing your background, practical experience, special interest, reasons for studying in Japan,
and plans after completed Japanese study at SIA. Attach additional pages if necessary. If you prefer to use a language other than Japanese andEnglish, you must attach the Japanese or English translation separately.

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)

履 歴 書Applicant’s Personal Records (5/5)
SECTION F. – QUESTIONNERS 質問事項
F1. 質問事項：Questionners▷

日本の査証申請不交付の前歴Have you ever been refused any visa for Japan ?

□就学 pre-college □留学 college □家族滞在 family □その他 others（□有 Yes□無 No.

）▷

現地の日本大使館や領事館の審査で日本入国が不許可になった前歴
Have you ever been not admitted entry in the examination by Japanese Embassy and Consulate General?

□有 Yes□無 No.

▷

日本滞在の前歴 Have you visited Japan before?

□有 Yes□無 No.

日本入国 entry (from: yr/mo/day)▷Attach additional pages if necessary.

日本出国 leave(to: yr/mo/day)

在留資格 visa status

年月日 -年月日

年月日 -年月日

年月日 -年月日

年月日 -年月日

犯罪理由で処分を受けた経験 Have you ever been charged, arrested or convicted of any offense or crime?

入国目的 purpose□有 Yes□無 No.

□有 Yes□無 No.

If yes, please explain in detail below▷

兵役の経験 Previous Military Service

私（旅券にある氏名）は以上に記載した内容が自筆によるもので真実に相違ないことを宣誓し、また不実の事実記載が申請あるいは入学の取消原因になることも理解いたします。
I,（as written in passport）
certify that all the information stated above iscompleted with my own hand and true, and I understand that submission of inaccurate information can be considered cause forterminating my application or enrollment at Sun-A International Academy.

㊞seal 日付：date ２０

署名：Applicant’s signature

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)//

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ADDITIONAL PAPER 追加用紙

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙 Rev1)