2021年度

福利厚生制度のご案内
損害保険

団体傷害総合保険【団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険にご加入の皆さまへ】

20％

優良割引

20％

5つのメリット①保険料が割安！
②家族構成にジャストフィット！
③入院は1,000日まで補償！
④地震や特定感染症にも安心！
⑤ワイドな賠償事故補償で安心！
（補償アップ：最大3億円）

団体ゴルファー保険
ゴルファー保険

事故請求方法2021年１月1日以降に保険期間が開始する
ご契約について、個人賠償責任補償等の保険料・補償内容の改定（傷害総合保険）、補償内容の改定（ゴルファー保険）を行っています。
更新に際し、改定後の内容にてご案内します
ので、本パンフレットを必ずご確認ください。

団体割引

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

千葉県庁生活協同組合の組合員の皆さまへ

公務員賠償責任保険

団体割引

20％

〈幹事引受保険会社〉 損害保険ジャパン株式会社

団体長期障害所得補償保険（GLTD）
親介護一時金支払特約

団体割引

20％

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

〈幹事引受保険会社〉 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保険期間保険料払込方法

毎月の給与より引き去ります。（１０月給与より引き去り開始）
2 0 2 1年 6 月 1 8 日（ 金 ）（募集期間後に中途加入することも可能です。）

同封の加入依頼書（加入申込票）で、ご加入・変更手続きが行えます。加入依頼書（加入申込票）をご提出の方は、

加入方法

ご記入・ご捺印（ご署名）のうえ、千葉県庁生協保険・サービス事業課までご提出ください。
なお、現在ご加入の方で変更等がない場合は、昨年度同等プランにて自動継続されるため、手続きは不要です。

〒２６０-0855

千葉市中央区市場町1-1 千葉県庁南庁舎9階

保険・サービス事業課

県庁生協ホームページ http://www.chibakenseikyo.or.jp/

団体傷害総合保険・各種オプション・ゴルファー保険団体長期障害所得補償保険（GLTD）は、加入依頼書（加入申込票）のご提出でご加入・変更ができます。

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

募集締め切り2 0 2 1年 1 0 月 1日 午 後 4 時 か ら 2 0 2 2 年 1 0 月 1日 午 後 4 時 ま で 1年 間

団体傷害総合保険
ポイントはここ
Point 1
Point 2

千葉県庁生協団体傷害総合保険

保険料が36％割安！

本保険は、団体割引20％と過去の損害率による割引20％を適用しています。

家族構成にジャストフィット！

「家族型」
「夫婦型」
「個人型」
をご用意
被保険者同一の補償なのでわかりやすくて安心です。

Point 3

入院は1,000日まで補償！

Point 4

地震や特定感染症にも安心！

Point 5

入院通院ともに初日から保険金をお支払いします。

通常の傷害保険では支払い対象外の「天災危険」
をすべてのプランにセット。
「特定感染症危険」を補償するプランもご用意しました。

ワイドな賠償事故補償で安心！
（補償アップ：最大3億円）
国内・国外における日常生活での法律上の賠償責任や日本国内で他人から借りたものなどを壊した場合の法律上の損害賠償責任を補償します。
国内・国外を問わず、家庭、職場、旅行中など日常生活におけるさまざまなケガ（傷害）を補償します。

基本補償の内容
保険金種類
死亡

事故発生の日から180日以内後遺障害

事故発生の日から180日以内入院

入院1日目から補償

通院

通院1日目から補償

犯罪被害（被害事故補償）

傷害総合保険は、被保険者（保険の対象となる方）が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故によりケガ※をされた場合等に、保険金をお支払いします。

お支払いする保険金の額
死亡・後遺障害保険金額の金額
死亡・後遺障害
保険金額
入院保険金
日額
入院保険金
日額

手術

5つのメリット

通院保険金
日額

×

後遺障害の程度に応じた割合（４％〜１００％）×

入院日数1,000日限度×４０倍（重大手術）
２０倍
（入院時）
５倍
（外来時）

×

所定の計算
により算出した
損害額（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払できません。

こんな場合にもお役に立ちます

天災危険補償特約

地震、噴火またはこれらによる津波によって生じた
ケガについては、左記死亡保険金、後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金を補償します。
地震によるケガ

特定感染症危険補償特約

通院日数
９０日限度

地震による津波でケガ

特定感染症も補償します。

（特定感染症危険補償特約ありプラン対象）（事故発生日から１，０００日以内）①自賠責保険等からの給付‑ ②対人賠償責任保険等からの給付③加害者等からの賠償金

全プラン

地震によるケガも補償します。

など

特定感染症を発病し、その直接の結果として発病の日からその日を含めて180日以内に所定の後遺障害が生じた場合、入院した場合、通院した場合にそれぞれ後遺障害保険金、入院保険金、通院保険金をお支払いします。
※保険期間（責任）開始前の事故によるものは保険金をお支払いできません。

補償アップ
３億円

◆個人賠償責任補償

Ｏ−157に感染し入院

国内示談交渉サービス付き日常生活で生じた偶然な事故により、他人にケガを負わせたこと、国内で受託した財物を壊したことや線路への立入り
で電車等を運行不能にさせてしまったこと等によって、法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金をお支払いします。免責金額（自己負担額）はありません。
例えばこのような場合にお支払いの対象となります。
•買い物中に商品を壊してしまった。
•自転車で歩行者にぶつかりケガをさせてしまった。
•飼い犬が他人に噛みついてケガをさせた。
•こどもがボールで他人の家の窓を割った。
•誤って線路に立ち入ったことにより、電車を運行不能にさせてしまった。
•知人に借りたカメラが盗まれてしまった。
•レンタルしたゴルフクラブを壊してしまった。

例えばこのような場合はお支払いの対象となりません。
•職務遂行に起因•犯罪行為・闘争行為•地震、噴火またはこれらによる津波•自動車運転中
以下の受託した財物はお支払いの対象となりません。
携帯電話、スマートフォン、
ノート型パソコン、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、動物、植物、自転車、バイク、自動車、通貨、貴金属、
クレジットカード、サーフボード、
ドローン、1個もしくは1組または1対で100万円を超える物 など－1－

自転車に搭乗中、誤って、歩行者と接触

誤って路線内に入り、電車が止まった

借りたカメラを壊してしまった保険期間１年、職種級別Ａ級、団体割引２０％、優良割引２０％、天災危険補償特約、手術保険金倍率変更特約および重大手術保険金倍率変更特約セット、月払● 傷害総合保険（家族型）お子さまのケガも同居の父母も家族ぐるみの全員手厚い補償!
【家族型】基本プラン【家族型】オプションプラン

保険金額

死亡・後遺障害

250万円

500万円

800万円

入院保険金日額

2,000円

4,000円

6,000円

通院保険金日額

1,200円

2,400円

3,600円

1,000万円

被害事故補償3億円（自己負担額

個人賠償責任補償なし）

特定感染症危険補償特約あり

プラン名

SA1

保険料

2,520円SA2（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

交通事故をしっかりガードされたい方に！

＋

SA4

保険料

2,350円

プラン名

SA34,900円

保険料

7,410円SA5

SA64,550円

6,920円

お出かけされる方に！
携行品損害補償セット

250万円
2,000円
1,200円

500万円
4,000円
2,400円

800万円
6,000円
3,600円

保険金額 50万円（自己負担額）
3,000円

KA3

PA1

710円

1,420円

2,190円

320円

KA1

KA2

交通事故充実補償セットは基本プランとセットでのお引き受けとなります。
交通事故の場合、基本プランに上記保険金額を追加してお支払いします。

特定感染症危険補償特約なし

プラン名

死亡・後遺障害
入院保険金日額
通院保険金日額

交通事故充実補償セット

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

保険金額と保険料

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。
入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍● 傷害総合保険（夫婦型） ご結婚やお子さまの独立により個人型や家族型にご加入の方は、夫婦型に見直しを！
【夫婦型】オプションプラン

保険金額

300万

650万

1,000万入院保険金日額

3,000円

6,000円

9,000円

通院保険金日額

2,000円

4,000円

6,000円

1,000万円

被害事故補償3億円（自己負担額

個人賠償責任補償なし）

特定感染症危険補償特約あり

プラン名

SB1

保険料

1,970円SB2（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

交通事故をしっかりガードされたい方に！

＋SB3

3,900円

5,810円

SB4

保険料

1,840円SB5

SB63,620円

5,390円

300万
3,000円
2,000円

650万
6,000円
4,000円

1,000万9,000円
6,000円

お出かけされる方に！
携行品損害補償セット

保険金額 50万円（自己負担額）
3,000円

プラン名

KB1

KB2

KB3

PB1

保険料

650円

1,310円

1,990円

250円

交通事故充実補償セットは基本プランとセットでのお引き受けとなります。
交通事故の場合、基本プランに上記保険金額を追加してお支払いします。

特定感染症危険補償特約なし

プラン名

死亡・後遺障害
入院保険金日額
通院保険金日額

交通事故充実補償セット

事故請求方法【夫婦型】基本プラン
死亡・後遺障害

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。
入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍● 傷害総合保険（個人型）【個人型】基本プラン【個人型】オプションプラン

保険金額

死亡・後遺障害

300万

700万

1,080万入院保険金日額

3,000円

6,000円

9,000円

通院保険金日額

1,800円

3,600円

5,400円

1,000万円

被害事故補償3億円（自己負担額

個人賠償責任補償なし）

特定感染症危険補償特約あり

プラン名

SC1

保険料

1,080円SC22,100円（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

交通事故をしっかりガードされたい方に！

＋SC3

3,120円

SC4

保険料

1,000円オプションプラン
携行品損害補償SC6

2,890円

携行品損害補償セット

保険金額 50万円（自己負担額）
3,000円

プラン名

KC1

KC2

KC3

PC1

保険料

360円

750円

1,140円

180円

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。
入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍

例えばこのような場合に

例えばこのような場合はお支払いの対象となります。

お支払いの対象となりません。

•買い物中に財布が盗まれた。
•旅行先でカメラを落とし壊してしまった。
•プレー中にテニスラケットが破損した。

財布をすられた

テニスラケットが破損した•置き忘れ・紛失 •レンタル品・会社の備品の破損•地震、噴火またはこれらによる津波
以下の被保険者所有の身の回り品はお支払いの対象となりません。
携帯電話、ノート型パソコン、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、義歯、補聴器、動物、植物、
自転車、原
動機付自転車、バイク、自動車、ゴーカート、船舶、航空機、
クレジットカード、プリペイドカード、サーフボー
ド、
ドローンなど保険金のお支払方法等重要な事項は「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

!

本制度はお手続きをされない場合、昨年同等プランで満７０歳まで自動継続となります。
同封のご契約内容確認書および加入依頼書の保険ご加入内容をご確認ください。

ご注意！
！ ご継続をご希望されない方は、千葉県庁生協保険事業・サービス課までご連絡ください。
【オプションプランの販売停止について】※ホールインワン・アルバトロス費用補償は販売を停止しました。別途団体ゴルファー保険にご加入ください。
※住宅内生活用動産補償は販売を停止しました。別途火災保険にご加入ください。

－2－

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

国内・国外を問わず、住宅外での偶然な事故による身の回り品の破損、盗難などを補償します。

SC5

1,960円

1,080万9,000円
5,400円

お出かけされる方に！

交通事故充実補償セットは基本プランとセットでのお引き受けとなります。
交通事故の場合、基本プランに上記保険金額を追加してお支払いします。

特定感染症危険補償特約なし

プラン名

死亡・後遺障害
入院保険金日額
通院保険金日額

交通事故充実補償セット
300万
700万
3,000円
6,000円
1,800円
3,600円団体ゴルファー保険

団体割引

20％

ゴルフのプレー中または練習中の事故を対象とするもので、＜補償概要＞ ゴルファー保険は、他人に対する賠償責任のほか、ゴルファー自身のケガ、ゴルフ用品の盗難、ゴルフクラブの破損、ホールインワン・アルバトロス費用等を補償する保険です。

第三者に対する賠償責任の補償（注）ゴルフの練習・プレー・指導中（場所は問いません）および、それらに付随してゴルフ場敷地内
で通常行われる行為中（更衣・休憩・食事・入浴等）に発生した偶然な事故による法律上の賠償責任を補償します。

（注）示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につきましては、損保ジャパンにご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすめていただきます。

ゴルファー自身のケガの補償●死亡・後遺障害
事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に死亡されたり、後遺障害が生じた
場合にお支払いします。死亡の場合は死亡・後遺障害保険金額の全額、後遺障害の場
合はその程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％〜１００%をお支払いします。
●入院
入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内の入院日数に対し、１日につき入院保険金日額をお支払いします。
●通院
通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内の通院日数に対し、９０日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。

ゴルフ用品の損害

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品について①ゴルフ用品の盗難②ゴルフクラブの破損または曲損により生じた損害に対して、時価を基準に算出した損害の額の保険金をお支払いします。

ホールインワン・アルバトロス費用

日本国内にあるゴルフ場においてゴルフ競技中にホールインワンまたはアルバトロスを行った場合に、慣習として祝賀会等を行った際の費用を負担することによって被る損害に対し、保険金をお支払いします。

保険金額・保険料（保険期間1年、団体割引20%）
プラン名死亡（※）身体障害の保険金額をいいます。

おてがるコース
G1

おすすめコース
G2

あんしんコース
G3

110万円

240万円

290万円

傷

後遺障害

害

入院保険金日額

1,650円

3,600円

4,350円

通院保険金日額

1,100円

2,400円

2,900円

賠償責任2,000万円

4,000万円

1億円

ゴルフ用品の損害

10万円

20万円

35万円

ホールインワン・アルバトロス費用

20万円

40万円

100万円

一時払保険料

3,100円

6,030円

13,340円

上記金額の100%〜4%

保険金のお支払方法等重要な事項は「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

!

本制度はお手続きをされない場合、昨年同等プランで満７０歳まで自動継続となります。
同封のご契約内容確認書および加入依頼書の保険ご加入内容をご確認ください。

ご注意！
！ ご継続をご希望されない方は、千葉県庁生協保険事業・サービス課までご連絡ください。
－3－

①住所等の変更、②加入プランの変更、③加入プランの削除、④新規加入・加入プランの追加、⑤脱退①住所・電話番号等の変更
変更後の内容をご記入のうえ
ご署名ください。

6

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

記入例

7
7
8

8

8

⑤脱退
8
脱退欄に押印のうえ
ご署名ください。

事故請求方法②加入プランの変更
プラン変更欄にご希望のプラン名と保険料をご記入のうえ
ご署名ください。

③加入プランの削除
削除するプランをご抹消のうえ
ご署名ください。

④新規加入・加入プランの追加（1）
被保険者についてご記入ください。
（２）
加入するプランに〇をご記入のうえご署名ください。

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

LINEから簡単に新規加入いただけます
専用QRコードを読み取って損保ジャパンと友だち登録

操作画面に従って必要項目を選択・入力してください

申し込み完了「LINEからの申し込み」
に関するよくあるご質問
なぜ損保ジャパンと友だち登録をするのですか？
引受保険会社である損保ジャパン社が用意しているLINE公式アカウントを入口として申し込みをするシステムとなっております。
また、事故報告時にも利用できますのでご登録をお願いします。

個人情報の取扱いは大丈夫ですか？
損保ジャパン社が管理するセキュリティーの高いサーバー上での申し込みとなります。
LINE社に情報が流出することはありませんのでご安心ください。

「千葉」
と入力して
「千葉県庁生協」
をお選びください。

－4－

お申し込みの選択
項目や入力項目はチャット 形 式 でご案内します。

お 申し込 み 内 容
はＬ
ＩＮＥで送信します。
続けて他 の 保 険にお 申し込 み い
ただけます。

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

友だち「追加」をお願いします。

事故請求方法
団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険にご加入の皆さまへ
保険金をお支払いする場合

事故
事故（ケガ）（ケガ）に遭われたら、に遭われたら、ただちにご連絡ください
ただちにご連絡ください※事故の日から30日以内にご通知のない場合、保険金をお支払いできない場合があります。

事故請求方法
保険金お受取りまでの手順※詳しくはパンフレットの「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、ご確認ください。

1

2

お子さんが、自転車で転んでケガをしてしまいました。家での手当てでは少し心配なキズです。

5

4

保険金を受け取りました。

お母さんがお子さんを連れて病院へ。
お医者さんの診察を受けました。

3

損保ジャパンから「保険金請求手続き」の書類が届いたら、必要事項をご記入・捺印し、必要な書類を同封して返送します。

早速、保険事故通知書に必要事項を記入しＦＡＸしました。
※保険事故通知書は、損保ジャパンまたは生協までご連絡ください。あるいは次のページの事故通知書をコピーし、必要事項をご記入のうえＦＡＸしてください。

保険金ご請求の皆さまへ ご請求の際のご注意
1）
事故の日から30日以内に、事故の報告をしてください。30日以内にご連絡がない場合は、保険金をお支払いできない場合があります。
2）
支払保険金が10万円を超える大きなケガの場合の保険金は、「損保ジャパン指定の診断書」でご請求ください。
3）
家族・夫婦型プランにご加入で、本人以外がケガをされた場合、ご家族全員の記載のある住民票または、健康保険証（コピー）をご提出が必要な場合があります。
4）
原則、医学的他覚所見※のないケガについては、保険金をお支払いできません。
※医学的他覚所見とは、医療機関で行う理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

SA2の通院日額

2,400円×10日＝受取保険金24,000円

たとえば、
SA2型加入の千葉さんの場合千葉さんが朝の通勤のホームで転倒し、打撲。10日通院しました。

－5－

損害保険ジャパン株式会社 千葉火災新種保険金サービス課

月

日

行

千葉県庁生協 団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険 事故通知書
証

券

所

番
属

号

加入者番号

名

職 員 番 号

フリガナ

（自 宅）

電 話 番 号

保 険 加 入 者

（

フリガナ

被

保

険

者

連 絡 先 住 所
（書類送付先）〒事 故 の 種 類
月

日

事

故

場

所

事

故

状

況

−

）

−

1.傷害

年

月

2.賠償
年

月

県

日）

同居の有無

3.ゴルフ
日

□無

4.携行品

5.その他

AM・PM

時頃

区

町

市

□有

事故請求方法

生年月日（T・S・H・R

故

）

保険加入者
と の 関 係

（おケガをされた方）

事（（日中連絡先）団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

年〈おケガ・疾病の事故の場合〉
病

傷

名

部位

通院

月

日 〜

月

日

診断名

入院

月

日 〜

月

日

病 傷 程 度□治癒済

ギ プ ス 等

□ギプス □包帯

医療機関名

①

□治療中
□他
（

）

手術

□無
□ 有（手術名）②

上記をご記入いただき、下記番号にFAXください。後日、保険金請求書類一式を送付させていただきます。

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

損害保険ジャパン株式会社 千葉火災新種保険金サービス課

FAX

043-252-1836

お客さまの重要な個人情報が含まれますので、FAX番号はお間違えのないよう充分ご注意ください。
※FAXをご利用されない場合は、お手数ですが下記番号までご連絡ください。

【個人情報の取扱いに関する事項】
損保ジャパンは、本保険金請求に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行います。
①損保ジャパンが、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行
い、
またはこれらの者から提供を受けることがあること。
②損保ジャパンが、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
③損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）
があること。
④損保ジャパンが、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。
損保ジャパンの個人情報保護宣言等については、右記公式ウェブサイトをご覧ください。https://www.sompo-japan.co.jp/－6－

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

0120-727-110【受付時間 ２４時間 ３６５日】

契約概要・注意喚起情報
共通注意事項
ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。
また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。

この保険のあらまし（契約概要のご説明）■保険契約者■保険期間

千葉県庁生活協同組合
2021年10月1日午後4時から1年間となります。
＊保険期間の中途でご加入される場合は、毎月受付しています。その場合の保険期間は、毎月20日までの受付分は受付日の翌月1日から2022年10月1日午後4時までとなります。
7月（9月1日始期）のお申込については、団体傷害総合保険等一斉募集の関係上、受付を行っておりませんのでご注意ください。
■申込締切日2021年6月18日（金） ＊中途加入の場合は毎月20日締切■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等
引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者
千葉県庁生活協同組合の組合員●被保険者
千葉県庁生活協同組合の組合員またはご家族(配偶者、子供、両親、兄弟姉妹および同居の親族)の方を被保険者としてご加入いただ
けます。被保険者の続柄はケガ、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
【傷害総合保険】新規加入の場合、満69歳（継続加入の場合は満70歳）
までの方が対象となります。
<家族型>被保険者本人の配偶者やその他親族（被保険者本人またはその配偶者の、同居の親族・別居の未婚（これまでに婚姻歴がないことをいいます。）の子）
も保険の対象となります。
※被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、
ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
<夫婦型>被保険者本人の配偶者も保険の対象となります。
※被保険者本人との続柄は、ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
<個人型>被保険者本人のみが保険の対象となります。
●お支払方法2021年10月分給与から毎月控除となります（12回払）。
＊ゴルファー保険・公務員賠償責任保険は1回の控除となります（一時払）。
＊中途加入の場合は、加入日の翌々月の給与から毎月控除します。
＊ゴルファー保険・公務員賠償責任保険は1回の控除となります（一時払）。
下表のとおり必要書類にご記入のうえ、
ご加入窓口の千葉県庁生協保険・サービス事業課までご送付ください。
●お手続方法ご加入対象者
新規加入者の皆さま

お手続方法
添付の
「加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、
ご提出いただきます。

既 昨年と同等条件のプラン（送付した加入依頼書
書類のご提出は不要です。
加 に打ち出しのプラン）で継続加入を行う場合
入者の ご加入プランを変更するなど前年と条件を
前年と条件を変更する旨を記載した「加入依頼書」
をご提出いただきます。
皆 変更して継続加入を行う場合※さ継続加入を行わない旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。
ま 継続加入を行わない場合※「前年と条件を変更して加入を行う場合には、あらかじめ加入依頼書に打ち出された継続前の職業・職種に変更が必要な場合を含みます。加入依頼書の修正方法等は千葉県庁生協保険・サービス事業課までお問い合わせください。
（注）傷害総合保険の保険料を算出する際や保険金をお支払いする際の重要な項目である職種級別は、職種級別表をご確認ください。

ご
確
認
く
だ
さ
い

〈職種級別表〉・組合員の皆さまには一律表のA級職種にてご案内しています。B級職種に該当する皆さまは、訂正してご加入いただく必要があります。
ご加入に際しての内容や、送付した加入依頼書の修正方法など、
千葉県庁生活協同組合 保険・サービス事業課までお問い合わせください。
職種級別
Ａ
Ｂ

職業・職種

級

下記以外

級

木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。）、採鉱・採石作業者、自動車運
転者（バス・タクシー運転者、
貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、農林業作業者※１ オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。
※２ プロボクサー、プロレスラー、
力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。

この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入窓口の千葉県庁生活協同組合 保険・サービス事業課までご連絡ください。
●中途脱退●団体割引、過去の損害率による割増引は、本団体契約の前年のご加入人数や保険金のお支払状況により決定しています。
次年度以降、割増引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。ゴルファー保険の場合の団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
●満期返れい金・契約者配当金
この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

－7－

商品の仕組みこの商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
被保険者が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）
によりケガ
（※）
をされた

【基本プラン】場合等に、保険金をお支払いします。

（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、
ウイルス性食中毒は含みません。特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約をセットする場合、対象となる特定感染症を原因とする食中毒にかぎり、同特約の内容に従いお支払いの対象となります。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
「急激かつ偶然な外来の事故」について■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
■「偶然」
とは、
「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「外来」
とは、
ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険【傷害総合保険】

被保険者が、日本国内または国外において、所定の交通乗用具との衝突、接触等の交通事故または交通乗用具に搭乗中の【交通事故充実プラン】事故によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。

（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、
ウイルス性食中毒は含みません。
（注）
保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。

など（※）
正規の搭乗装置もしくはその装置のある室内(通行できないように仕切られている場所を除きます。)に搭乗している間。ただし、異常かつ危険な方法での搭乗を除きます。
など

保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

死

事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。

亡

保 険 金

後遺障害
保 険 金

入

院

保 険 金

傷
害
︵
国
内
外
補
償
︶

手術
（重大手術（※3）以外）＜入院中に受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×20（倍）＜外来で受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍）手術

重大手術（※3）
手術保険金の額＝入院保険金日額×40（倍）（注）重大手術を受けた場合は入院中・外来を問わず、入院保険金日額の40倍の額を手術保険金としてお支払いします。
（※1）以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、
デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術（※2）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
（※3）重大手術とは以下の手術をいいます。
①開頭手術（穿頭術を含みます。）②開胸手術および開腹手術（胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます。）③四肢切断術（手指・足指を除きます。）④日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵（すい）臓・腎（じん）臓（それぞれ、人工臓器を除きます。）の全体または一部の移植手術。ただし、臓器の移植に関する法律（平成9年法律第104号）に規定する移植手術にかぎります。

【基本プランの場合】⑨ピッケル等の登山用具を使用する山岳登
はん、
ロッククライミング（フリークライミ
ングを含みます。）、
登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハン
ググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑩自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故など【交通事故充実プランの場合】⑪交通乗用具による競技、競争、興行（これらに準 ずるも の および 練 習を含 みます。）の間の事故⑫船舶に搭乗することを職務（養成所の生
徒を含みます。）とする被保険者が、職務または実習のために船舶に搭乗している間の事故⑬航空運送事業者が路線を定めて運行する
航空機以外の航空機を被保険者が操縦または職務として搭乗している間の事故⑭グライダー、飛行船、ジャイロプレーン等の航空機に搭乗している間の事故⑮被保険者が職務として、交通乗用具への荷物、貨物等の積込み作業または交通乗用具の修理、点検、整備、清掃の作業に従事中のその作業に直接起因する事故など＜次のページへ続きます。
＞

－8－

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

保 険 金

保険金をお支払いできない主な場合【共通】①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状態での運死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額
転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺④脳疾患、疾病または心神喪失障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％〜100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、 ⑤妊娠、出産、早産または流産⑥外科的手術その他の医療処置
死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に（※1）
を除きます。）、核燃料物質等によるもの応じた割合（４％〜100％）⑧頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち
事故によりケガをされ、入院された場合、1,000日を限度として、１日につき入院保険金日症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※2）
額をお支払いします。
のないものなど
入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（1,000日限度）

事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下の①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。
なお、
1事故に基づくケガに対して、2以上の手術を受けたときは、それらの手術のうち、手術
保険金の額が最も高いいずれか1つの手術についてのみお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※1）②先進医療に該当する手術（※2）

事故請求方法

次のような事故によりケガをされた場合は、死亡・後遺障害保険金、入院保険金、
手術保険金、通院保険金をお支払いします。
①交通乗用具との接触、衝突等の交通事故②交通乗用具に搭乗中（※）の事故③駅の改札口を入ってから改札口を出るまでの間における事故④交通乗用具の火災

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合
事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては通院保険金をお支払いしません。

通
傷
害
︵
国
内
外
補
償
︶

通院保険金の額＝通院保険金日額×通院日数（事故の発生の日から1,000日以内の90日限度）

院 （注1）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、肋

保 険 金

骨、
胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※）
を常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、
シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。
（注2）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

保険金をお支払いできない主な場合<前ページより続きます。>※1 「テロ行為」とは、政治的・社会的もし
くは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う
暴力的行為をいいます。以下同様とします。
※2 「医学的他覚所見」とは、理学的検
査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。

【特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約】
特定感染症（※）
を発病し、その直接の結果として発病の日からその日を含めて180日以内に、所定の後遺障害が生じた場合、入院した場合、通院した場合に、後遺障害保険金、入院保険金（180日限度）、通院保険金（180日以内の90日限度）をお支払いします。
ご加入初年度の場合は、保険期間の開始日からその日を含めて10日以内に発病した特定感染症に対しては、保険金をお支払いできません。
（※）
「特定感染症」とは、「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令」により指定された新型コロナウイルス感染症および「感染症の予防
及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する一類感染症、二類感染症または三類感染症をいいます。2021年2月現在、結核、重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものにかぎります。）、腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ−１５７を含みます。）等が該当します。
被保険者が、被害事故により死亡された場合または所定の重度後遺障害（※）
が生じた場合、所定の計算により算出した損害額から、下記の給付や賠償金等の合計額を差し引き、１回の事故につき被害事故補償の保険金額を限度にお支払いします。
①自賠責保険等からの給付②対人賠償保険等からの給付③加害者等からの賠償金など（※）
「所定の重度後遺障害」については、損保ジャパンの公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。

①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの④地震、噴火またはこれらによる津波⑤頸（けい）部症候群(いわゆる「むちうち症」)、
腰痛等で医学的他覚所見のないもの⑥被害事故を発生させた方が、次のいずれかに該当する場合被保険者の配偶者、被保険者の直系血族、被保険者の親族のうち３親等内の方、被保険者の同居の親族など

日本国内または国外において、被保険者（※１）
が次の①から④までのいずれかの事由により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用(訴訟費用等)の合計金額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事故につき損害賠償金は個人賠償責任の保険金額を限度とします。
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合②被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不動産の所有、使用または管理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など）
により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合③日本国内で受託した財物（受託品）（※２）
を壊したり盗まれた場合④誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）
を運行不能にさせた場合（※１）
この特約における被保険者は次のとおりです。
ア．
本人
イ．
本人の配偶者
ウ．
本人またはその配偶者の同居の親族
エ．
本人またはその配偶者の別居の未婚の子
オ．
本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に賠関する事故にかぎります。
償
カ．イ．
からエ．
までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義責 個人賠償務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親
任族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
︵ 責
任
なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、損害の原因
国
内 （国内外補償） となった事故発生時におけるものをいいます。
外（※２）次のものは「受託品」に含まれません。
（注）
補・携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機
償器およびこれらの付属品︶
・コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器
・義歯、義肢その他これらに準ずる物
・動物、植物・自転車、
ハンググライダー、
パラグライダー、
サーフボード、
ウインドサーフィン、
ラジコン模型およびこれらの付属品
・船舶（ヨット、
モーターボート、水上バイク、
ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、
自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、原動機付自転車、雪上
オートバイ、
ゴーカートおよびこれらの付属品
・通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計書、帳簿・貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品
・クレジットカード、
ローンカード、
プリペイドカードその他これらに準ずる物
・
ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品
・山岳登はん、
ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間のその運動等のための用具・データやプログラム等の無体物・漁具・１個もしくは１組または１対で１００万円を超える物
など
（※３）
「電車等」
とは、汽車、電車、気動車、
モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具を
いいます。

①故意
②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等による損害③地震、噴火またはこれらによる津波④被保険者の職務の遂行に直接起因する損害賠償責任⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損
害賠償責任⑦心神喪失に起因する損害賠償責任⑧被保険者または被保険者の指図による暴行または殴打に起因する損害賠償責任⑨航空機、船舶および自動車・原動機付自転車等の車両（※１）、銃器の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任⑩環境汚染に起因する損害賠償責任⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担することによって被った損害⑫受託品の損壊または盗取について、次の事由により生じた損害・被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行
為・差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団
体の公権力の行使
・自然の消耗または劣化、変色、さび、かび、ひび割れ、虫食い・偶然な外来の事故に直接起因しない電気的事故または機械的事故
・置き忘れ
（※２）
または紛失
・詐欺または横領
・雨、雪、雹（ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪
水の浸み込みまたは吹き込み・受託品が委託者に引き渡された後に発見された受託品の損壊または盗取など（※１）次のア．
からウ．
までのいずれかに該当するものを除きます。
ア．
主たる原動力が人力であるもの
イ．
ゴルフ場敷地内におけるゴルフカート
ウ．
身体障がい者用車いすおよび歩行補助車で、原動機を用いるもの（※２）保険の対象を置いた状態でその事実または置いた場所を忘れることをいいます。

被
害
事
故
︵
国
内
外
補
償
︶

被害事故
補

償

（注）

－9－

【オプション補償】
保険金の種類

物
の
損
害
の
補
償

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

偶然な事故により携行品（※1）に損害が生じた場合に、被害物の再調達価額（※２）を基準に算①故意または重大な過失
出した損害額から免責金額（１回の事故につき3,000円）
を差し引いた金額をお支払いし②自殺行為、犯罪行為または闘争行為ます。ただし、保険期間を通じ、携行品損害の保険金額を限度とします。
③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻
（※１）
「携行品」
とは、被保険者の居住の用に供される住宅（物置、倉庫その他の付属建物
薬等により正常な運転ができないおそれがある状を含み、敷地は含みません。）
外において、被保険者が携行している被保険者所有の態での運転身の回り品をいいます。
（個人型の場合は加入依頼書等記載の住宅にかぎります。）④戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きま（※２）「再調達価額」とは、損害が生じた地および時において保険の対象と同一の質、用す。）、核燃料物質等によるもの
途、
規模、
型、
能力のものを再取得するのに必要な額をいいます。修理が可能な場合⑤地震、噴火またはこれらによる津波
は、保険金額を限度として、再調達価額または修繕費のいずれか低い方でお支払い⑥欠陥します。
⑦自然の消耗または性質によるさび、かび、変色、ね
携 行 品（注１）乗車券等、通貨、小切手、預貯金証書、印紙または切手については合計して５万円をずみ食い、虫食い等
損害額の限度とします。
⑧機能に支障のないすり傷、塗料のはがれ等
損
害（注２）次のものは保険の対象となりません。
⑨偶然な外来の事故に直接起因しない電気的・機械（国内外補償） ■携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務的事故
機器およびこれらの付属品
⑩置き忘れ
（※）
または紛失
（注）
■コンタクトレンズ・眼鏡・サングラス・補聴器⑪楽器の弦（ピアノ線を含みます。）の切断または打■義歯、義肢その他これらに準ずる物
楽器の打皮の破損■動物、植物⑫楽器の音色または音質の変化■自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、
ウインドサーフィン、ラジコなど
ン模型およびこれらの付属品■船舶（ヨット、
モーターボート、水上バイク、
ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、（※）保険の対象を置いた状態でその事実または置い
自動車、原動機付自転車、雪上オートバイ、
ゴーカートおよびこれらの付属品た場所を忘れることをいいます。
■手形その他の有価証券（小切手を除きます。）■クレジットカード、
ローンカード、
プリペイドカードその他これらに準ずる物■ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品など

事故請求方法（注）補償内容が同様のご契約（※１）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）
１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）【 用語のご説明 】

用語

用 語 の 定 義

交通乗用具

電車、
自動車（スノーモービルを含みます。）、原動機付自転車、自転車、身体障がい者用車いす、航空機、船舶等をいいます。ただし、三輪以上の幼児用車両、
スケートボード、
キックボード（原動機を用いるものを含みます。）、ペダルのない二輪遊具等は除きます。

先 進 医 療病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。
対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）

治療

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

通院

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を行うことをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

入院

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

者

婚姻の相手方をいい、内縁の相手方(※１)および同性パートナー(※２)を含みます。
(※１)内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、
事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。
(※２)同性パートナーとは、
戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、
婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状
態にある方をいいます。
（注）
内縁の相手方および同性パートナーは、
婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）
をもち、
同居によ
り婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。

族６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

配

親

偶

被 害 事 故第三者による加害を目的とする事故またはひき逃げ事故等をいいます。

未

これまでに婚姻歴がないことをいいます。

婚

免 責 金 額

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶－ 10 －

【ゴルファー保険】

商品の仕組みこの商品は賠償責任保険普通保険約款にゴルフ特約、身体傷害補償特約、ゴルフ用品補償特約、
ホールインワン・アルバトロス費用補償特約等をセットしたものです。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
ゴルファー保険は、ゴルフのプレー中または練習中の事故を対象とするもので、他人に対する賠償責任のほか、ゴルファー自身の傷害、ゴルフ用品の盗難、ゴルフクラブの破損、ホールインワン・アルバトロス費用等を補償する保険です。
（注１）
ゴルファー保険では、
ケイマンゴルフ、ターゲット・バードゴルフ、
パターゴルフ等ゴルフ類似のスポーツは補償の対象となりません。
（注２）保険期間の開始時より前に発生した事故による損害に対しては、保険金をお支払いできません。
保険金をお支払いする主な場合

賠償責任
（注）

ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に発生した偶然な事故により、他人（キャディを含みます。）にケガを負わせたり、他人の財物を壊したりしたこと等によって法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用（訴訟費用等）の合計金額をお支払いします。ただし、１回の事故につき損害賠償金は保険金額を限度とします。
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
（注１）法律上の損害賠償責任が生じないにもかかわらず、相手の方に支払われた賠償金等はお支払いの対象となりません。
（注２）お支払いする保険金は適用される法律の規定や相手の方の損害の額および過失の割合等によって決定されます。
（注3）記名被保険者（加入依頼書等記載の本人をいいます。）
が未成年者または責任無能力者の場合、記名被保険者に関する事故にかぎり、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって記名被保険者を監督する方（記名被保険者の親族にかぎります。）
についても被保険者となります。

①故意によって生じた賠償責任②戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装
反乱その他これらに類似の事変または暴動に起因する賠償責任③地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象に起因する賠償責任④被保険者と世帯を同じくする親族に対する賠償責任⑤被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物に対し正当な権利を有する方に対して負担する賠償責任（※）⑥自動車の所有、使用または管理に起因する賠償責任（※）⑦被保険者と他人との間に損害賠償に関する特別の約定がある場合において、その約定によって加重された賠償責任など（※）
ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。
なお、ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートの損壊による賠償責任の場合、ゴルフカートに存在する欠陥、磨滅、腐しょく、
さびその他の自然消耗または故障損害に対しては保険金をお支払いできません。

ゴルフ場敷地内において、ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随して通常ゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に急激かつ偶然な外来の事故により被保険者自身がケガをされた場合に、保険金をお支払いします。

①故意または重大な過失に起因するケガ②自殺行為、
犯罪行為または闘争行為に起因するケガ③脳疾患、疾病または心神喪失に起因するケガ④戦争、外国の武力行使、暴動、核燃料物質等によるもの⑤地震、噴火または津波に起因するケガ⑥頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛
等で医学的他覚所見（※）のないものなど（※「）医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検
査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

①死 亡
保険金

事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝保険金額の全額

事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて保険金額の4％〜100％をお支払いしま②後遺障害 す。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。
保険金
後遺障害保険金の額＝保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（4％〜100％）

身 体 傷 害保険金をお支払いできない主な場合

③入 院
保険金

④通 院
保険金

入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の入院日数に対し、１日につき保険金額の1,000分の1.5を乗じた金額をお支払いします。
入院保険金の額＝保険金額×1.5／1000×入院日数（事故の発生の日から180日以内）通院され、医師の治療を受けた場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき保険金額の1,000分の1.0を乗じた金額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。
通院保険金の額＝保険金額×1.0／1000×通院日数（事故の発生の日から180日以内の90日限度）（注1）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※）
を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、
シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。
（注2）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

－ 11 －＜次のページへ続きます。
＞

保険金をお支払いする主な場合

ゴ ルフ用 品（注）

保険金をお支払いできない主な場合

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品について次の①または②の事由により生じた損害 ①故意または重大な過失によって生じた損害②自然の消耗または性質による変質その他類似の事を基準に算出した損害の額をお支払いします。
に対して、時価（※）
由によって生じた損害
ただし、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。
①ゴルフ用品の盗難（ただし、ゴルフボールの盗難については、他のゴルフ用品と同時に ③置き忘れまたは紛失によって生じた損害④戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装生じた場合にかぎります。）
反乱その他これらに類似の事変または暴動によっ②ゴルフクラブの破損または曲損て生じた損害（※）
「時価」とは、同等なものを新たに購入するのに必要な額から使用や経過年月による消耗分を差し引いて現在の価値として算出した金額をいいます。
修理が可能な場合は、 ⑤地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象によって生じた損害
保険金額を限度として、時価額または修繕費のいずれか低い方でお支払いします。
（注）
ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損または曲損は、保険金お支払いの対象となり ⑥ゴルフボールのみの盗難によって生じた損害などません。
①ゴルフ場の経営者または使用人（臨時雇いを含みます。）がその経営または勤務するゴルフ場で行ったホールインワンまたはアルバトロス②ゴルフの競技または指導を職業としている方の行ったホールインワンまたはアルバトロス③日本国外で行ったホールインワンまたはアルバト
ロス
など

（注）
補償内容が同様のご契約（※1）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください
（※2）。
（※1）
賠償責任保険の他、傷害保険・火災保険・自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※2）1契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

事故請求方法日本国内にあるゴルフ場（※１）
においてゴルフ競技（※２）中にホールインワンまたはアルバトロスを行った場合に、被保険者が慣習として以下①から⑤までの費用を負担することによって被る損害に対して、保険金額を限度に保険金をお支払いします。また、保険金をお支払いした場合においても、保険金額は減額しません。
①贈呈用記念品購入費用（現金、商品券等を除きます。）②祝賀会費用（※３）③ゴルフ場に対する記念植樹費用④同伴キャディに対する祝儀⑤その他慣習として負担することが適当であると社会通念上認められる費用（保険金額の10％を限度とします。）
この特約における「ゴルフ場」とは、日本国内に所在するゴルフ競技を行うための施（※１）
設で、９ホール以上を有し、施設の利用について料金を徴するものをいいます。
（※２）
この特約における「ゴルフ競技」とは、ゴルフ場において、他の競技者１名以上と同伴し（ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、他の競技者の同伴の有無は問いません。）、基準打数（パー）35以上の９ホール（ハーフ）、
または基準打数（パー）35以上の９ホール（ハーフ）を含む18ホールを正規にラウンドすることを
いいます。
（※３）
「祝賀会費用」とは、
ホールインワンまたはアルバトロスを行った日から３か月以内に開催された祝賀会に要する費用をいいます。なお、祝賀会としてゴルフ競技を行う
ホールインワン
場合において、被保険者から損保ジャパンにゴルフ競技を行う時期について告げ、・て告げ、損保ジャパンがこれを認めたときは、
ホールインワンまたはアルバトロスをア ルバトロス
行った日から１年以内に開催されたゴルフ競技に必要とする費用を含めることがで
費
用
きます。
（注１）
ホールインワン・アルバトロス費用は、アマチュアの方のみお引き受けできます（ゴル（注）
フの競技または指導を職業・職務として行う方はお引受けの対象外となります。）。
（注２）
ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、それらのご契約のうち最も高い保険金額となります。
★ご注意ください！
キャディを使用しないセルフプレー中に達成したホールインワンまたはアルバトロスについては、原則として保険金のお支払いの対象となりません。ただし、以下①から④までのいずれかを満たすときにかぎりお支払いの対象となります。
①そのゴルフ場の使用人が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合②会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技に参加している間のホール
インワンまたはアルバトロスで、その公式競技の参加者または競技委員が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合③ビデオ映像（ビデオ撮影機器による映像で、日時、場所、ゴルファーの個別確認等が可
能なもので、第１打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）
が提出できる場合④同伴競技者以外の第三者（※）
が目撃しており、
署名・捺印された証明書が得られる場合（※）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイ
ベント会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、飲食料運搬業
者、工事業者をいいます。

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
（続き）

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

【 用語のご説明 】
用語

ゴ ル フ 場

ゴルフ用品
目

撃

囲いの有無を問わず、ゴルフ場として区画された場所およびこれに連続した土地をいい、駐車場および更衣室等の付属施設を含み、宿泊施設のために使用される部分を除きます。
ゴルフクラブ、ゴルフボール、その他のゴルフ用に設計された物および被服類ならびにそれらを収容するバッグ類をいいます。
ただし、時計、宝石、貴金属、財布、ハンドバッグ等の携行品は含まれません。

ホールインワンの場合は、被保険者が第１打で打ったボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。
アルバトロスの場合は、被保険者が基準打数（パー）より３つ少ない打数で打った最終打のボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。

免 責 金 額

支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。

傷
（ ケ

害
）

急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は含みません。
・急激とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
・偶然とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
・外来とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

族６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

親ガ－ 12 －

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

ゴルフ場敷地内

用 語 の 定 義
ゴルフの練習または競技を行う施設で、施設の利用について料金を徴するものをいいます。
（注）ホールインワン・アルバトロス費用補償特約における「ゴルフ場」の定義については、ホールインワン・アルバトロス費用の補償内容をご確認ください。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
ルバトロスを行った場合。）
からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、
1．
クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
２．
ご加入時における注意事項（告知義務等）●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保【共通】
ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行う
保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。また、盗難によるうえで重要な事項となります。
損害が発生した場合はただちに警察署へ届け出てください。
●ご契約者または被保険者（保険の対象となる方）には、告知事項（※）
について、 （注）個人賠償責任補償特約をセットした場合、日本国内において発生した事故につ事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
いては、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる
「示談交渉
（※）
「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書等のサービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスのご提供にあたっては、被記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。
の保険契約等に関する事項を含みます。
なお、以下の場合は示談交渉サービスをご利用いただけませんのご注意ください。
＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合★被保険者ご本人の職業または職務（傷害総合保険基本プランの場合）・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合など★他の保険契約等（※）の加入状況●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求める（※）
「他の保険契約等」とは、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通ものを提出してください。
事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険、
ゴルファー保険、個 【傷害総合保険】
人賠償責任保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部必要となる書類
必要書類の例に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
保険金請求書および保険金請 保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任①
または資料提示されただけでは、告知していただいたことには＊口頭でお話し、状、代理請求申請書、住民票など
求権者が確認できる書類なりません。
事故日時・事故原因および事 傷害状況報告書、就業不能状況報告書、事故＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記
証明書、メーカーや修理業者等からの原因調② 故状況等が確認できる書類入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことが査報告書など
傷害または疾病の程度、保険 ①被保険者の身体の傷害または疾病に関すあります。
る事故、他人の身体の障害に関する賠償事の対象の価額、損害の額、損●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。
故の場合
害の程度および損害の範囲、死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断
復旧の程度等が確認できる書
者の同意の確認手続きが必要です。
書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治類
３．
ご加入後における留意事項（通知義務等）
療費領収書、診察券（写）、運転免許証【傷害総合保険（基本プラン）】（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書●加入依頼書等記載の職業または職務を変更された場合（新たに職業に就かれ類、公的給付控除対象となる額を証明する
書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害た場合または職業をやめられた場合を含みます。）
は、ご契約者または被保険者補償規定、補償金受領書などには、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知いただく義務（通知③②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊義務）があります。
に関する賠償事故の場合■変更前と変更後の職業または職務に対して適用される保険料に差額が生じる
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害
場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等営
追加保険料のお支払いがなかった場合やご通知がなかった場合は、ご契約を解
業状況を示す帳簿（写）など③ホールインワンまたはアルバトロスを達成除することや、保険金を削減してお支払いすることがあります。
した場合■この保険では、下欄記載の職業については、お引受けの対象外としています。こホールインワン・アルバトロス証明書、アのため、上記にかかわらず、
職業または職務の変更が生じ、これらの職業に就かれテスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品
た場合は、ご契約を解除しますので、あらかじめご了承ください。
ご契約が解除に購入費用領収書、祝賀会費用領収書 などなった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、変更の事実が保険の対象であることが確認 売買契約書
（写）
、
保証書
など
④
生じた後に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません
できる書類
プロボクサー、
プロレスラー、
ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。
）、
力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業

公の機関や関係先等への調査のために必要な書類
被保険者が損害賠償責任を負⑥担することが確認できる書類
損保ジャパンが支払うべき保険⑦ 金の額を算出するための書類
⑤

同意書

など

示談書
（※）
、判決書
（写）
、調停調書
（写）
、和解

調書
（写）
、
相手の方からの領収書、承諾書 など【ゴルファー保険】
他の保険契約等の保険金支払内容を記載し●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャ
た支払内訳書など
パンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場（※）
保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
いします。
（注）
ホールインワン・アルバトロス費用を補償するご契約の場合において、
ゴル（注1）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、左記以外の書類もフの競技または指導を職業・職務として行うこととなったときは、その方が行った
しくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
ホールインワンまたはアルバトロスに対しては保険金をお支払いできませんの（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジで、ご加入内容の変更について取扱代理店または損保ジャパンまでご通知くだャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できるとが
さい。
あります。
【共通】
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含め●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代て30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認
理店または損保ジャパンまでご通知ください。
を終え、保険金をお支払いします。
●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャ
ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必
パンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる
要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
延長することがあります。
詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
い合わせください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞●ケガをされた場合等は、
この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性が被保険者は、
この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）
を解除すあります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もありることを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店またます。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
は損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすること 【ゴルファー保険】
や、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジ
了承ください。
ャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を＜重大事由による解除等＞の承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者
場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認（注）
ゴルファー保険には示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につめられた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないこと
きましては、
損保ジャパンにご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすがあります。
めていただくことになります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞ （傷害総合保険・ゴルファー保険）●ゴルフ用品の損害の場合は、修理前に損保ジャパンにご相談ください。なお、
ゴル●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払い
フ用品の盗難の場合は、警察署に届け出ていただく必要があります。
するケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金●保険金のご請求にあたっては、次の書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提をお支払いします。
出してください。
４．
責任開始期必要となる書類
必要書類の例
保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。
保険金請求書および保険金請 保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任＊中途加入の場合は、毎月20日までの受付分は受付日の翌月1日に保険責任が始①
状、代理請求申請書、住民票など
求権者が確認できる書類
まります。
事故日時・事故原因および事 事故状況報告書、事故証明書、メーカーや修５．
事故がおきた場合の取扱い②
理業者等からの原因調査報告書など
故状況等が確認できる書類【共通】●事故が発生した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日（疾病の場合、入院を開始した日あるいは手術を受けた日。ホールインワン・アルバトロス費用補償については、
ホールインワンまたはア－ 13 －

事故請求方法
公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶－ 14 －

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

ときは、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。また、
示談書
（※）
、判決書
（写）
、調停調書
（写）
、和解
分割払でご契約のときは、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払調書（写）、
相手の方からの領収書、承諾書など
われるべき被保険者の未払込分割保険料の全額を一時にお支払いいただきます。詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わ
保険の対象の価額、損害の額、 ①他人の身体の障害に関する賠償事故、被保せください。
険者の身体の傷害に関する事故の場合
損害の程度および損害の範
死亡診断書
（写）
、死体検案書（写）、診断書、 ８．
囲、復旧の程度等が確認でき複数の保険会社による共同保険契約の締結
診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費る書類
この保険契約は複数の保険会社（損害保険ジャパン株式会社・あいおいニッセイ
領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レン
同和損害保険株式会社・東京海上日動火災保険株式会社）による共同保険契約であトゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害
り、引受保険会社は各々の引受割合に応じて連帯することなく単独別個に保険契約
証明書、
源泉徴収票
など
上の責任を負います。幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の②他人の財物の損壊に関する賠償事故、ゴル
領収、保険証券の発行、保険金支払その他の業務または事務を行っております。
フ用品等に関する事故の場合 修理見積
※引受割合につきましては、取引代理店までお問い合わせください。
④
書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細９．
保険会社破綻時の取扱い
書、賃貸借契約書（写）、売上 高等営業状況
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状
を示す帳簿
（写）
など
況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の③ホールインワンまたはアルバトロスを達成
変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いした場合が一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
ホールインワン・アルバトロス証明書、ア
傷害総合保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険
テスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から購入費用領収書、祝賀会費用領収書
３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
など
ゴルファー保険については、ご契約者が個人、小規模法人（経営破綻時に常時使用
（写）
、
保証書
など
保険の対象であることが確認 売買契約書⑤
する従業員等の数が20名以下である法人をいいます。）
またはマンション管理組合
できる書類といいます。）
である場合にかぎり、損害保険契約者保護機構の補償対など （以下「個人等」
公の機関や関係先等への調査 同意書⑥
象となります。補償対象となる保険契約については、引受保険会社が経営破綻した場のために必要な書類
合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事
損保ジャパンが支払うべき保険金の 他の保険契約等の保険金支払内容を記載し⑦ 額を算出するための書類
故による保険金は全額）が補償されます。なお、ご契約者が個人等以外の保険契約でた支払内訳書などあっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされて（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払い いるもののうち、その被保険者にかかる部分については、
上記補償の対象となります。
します。
１０．
個人情報の取扱いについて（注1）事故の内容または損害の額およびケガの程度等に応じ、上記以外の書類もし ○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
くは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパン（注2）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務
パン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあり上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）にます。
提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含め被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健て30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認
医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な
い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）
については損保ジャパン
通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきまし公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代ては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があ 申込人（加入者）および被保険者は、●ケガをされた場合等は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、
ご加入く
ります。
また、
ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。 ださい。
損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
●ホールインワン・アルバトロス費用保険金の請求に際して、以下の証明書類の提出が必要となります。
1. 証明書
同伴競技者1名（※1）
、補助者としてついたゴルフ場所属のキャディ1名（※2）
およびゴルフ場責任者の署名・捺印をした損保ジャパン所定の証明書
2. 費用支払を証明する書類
3. アテスト済のスコアカード（写）その他必要書類については、
損保ジャパンよりその都度連絡させていただきます。
（※1）
ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、同伴競技者1名の署名・捺印は不要です。
（※2）
ゴルフ場所属のキャディを補助者として使用しなかった場合は、①〜③のいず
れかの方に損保ジャパン所定の証明書に署名・捺印をいただくか、もしくは2を提出いただくことが必要です。
①被保険者のホールインワンまたはアルバトロスを目撃したゴルフ場従業員（※3）②被保険者が会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技で、被保険者のホールインワンまたはアルバトロスの達成を目撃したその公式競技の参加者または競技委員③同伴競技者以外の第三者（※4）
が被保険者のホールインワンまたはアルバトロスを目撃している場合はその第三者④ビデオ映像（ビデオ撮影の日時、場所、
ゴルファーの個別確認が可能なもので、第1打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）（※3）
そのゴルフ場に直接雇用されている従業員、
パート・アルバイトまたは派遣社員のことをいいます。
（※4）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイベン
ト会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、
飲食料運搬業者、
工事業者をいいます。
６．
保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできな
い主な場合】
をご確認ください。
７．
中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。傷害総合保険については脱退（解約）に際しては、既経過期間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払いはありません。
ゴルファー保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
（注）
ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合において、一時払でご契約の被保険者が損害賠償責任を負③ 担することが確認できる書類

団体傷害総合保険、
ゴルファー保険をご契約いただく皆さまへ
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項をご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、
ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

1.保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金種類）、
セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料、
保険料支払方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

2.ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。

以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、
正しく告知されているかをご確認ください。）。
【傷害総合保険保険にご加入の方のみご確認ください】□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、「性別」
は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」
について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下【補償重複についての注意事項】
をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、
どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。
ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。

【『ホールインワン・アルバトロス費用補償特約をセットしたプランにご加入になる場合のみ』
ご確認ください】□「ホールインワン・アルバトロス費用補償特約」をセットされる場合、他のホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険にご加入の場合の以下の【注意事項】
をご確認いただきましたか。

それらのご契約のうち最も【注意事項】ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、高い保険金額となります。

【傷害総合保険（基本プラン）にご加入になる方のみご確認ください】□職種級別はご加入いただくご契約において保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。被保険者ご本人の「職種級別」
は正しいですか。
職種級別
Ａ級

職業・職種
下記以外
木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、
建設作業者（高所作業の有無を問いません。
）、
採鉱・採石作業者、Ｂ級
自動車運転者（バス・タクシー運転者、
貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、
農林業作業者※１ オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、
モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。
※２ プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。

【家族型・夫婦型にご加入になる方のみご確認ください】□被保険者の範囲についてご確認いただきましたか。

3.お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

引受保険会社【幹事保険会社】
損害保険ジャパン株式会社 千葉支店 法人支社
〒２６０-0026 千葉市中央区千葉港8-4TEL：０４３-243-3086
受付時間：平日の午前９時から午後５時まで※公務員賠償責任保険は損保ジャパン単独の引受となります。
【非幹事保険会社】
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 千葉支店
〒260-0032 千葉市中央区登戸１-２１-８
ＴＥＬ：043-245-1261
東京海上日動火災保険株式会社
千葉市中央区新千葉1-4-3
TEL：043-301-7740

千葉支店

千葉第二支社

お問い合わせ【取扱代理店】
千葉県庁生活協同組合
保険・サービス事業課〒２６０-0855
千葉市中央区市場町1-1
千葉県庁南庁舎9階
TEL：
０４３-２２７-８１００FAX：
０４３-２２３-４６２６
受付時間：平日の午前9時から午後5時まで

営業課●指定紛争解決機関 損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター 〔ナビダイヤル〕
０５７０−０２２８０８〈
通話料有料〉 受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】
０１２０−７２７−１１０（受付時間：24時間365日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）
でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損
保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。
また、3か月を経過しても加入者証が届かない場合は、
損保ジャパンまでご照会ください。

－ 15 －

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

事故請求方法
公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶－ 16 －

公務員賠償責任保険
公務員賠償責任保険・請求期間延長特約・履行請求訴訟担保特約・公務員賠償責任保険追加特約・保険責任期間に関する追加条項等

安心！

万一の場合に備え安心して公務に専念することができます！
●セクハラ・パワハラの争訟費用を補償します！
※ただし、被保険者の故意による場合は補償対象外です。
※損害賠償金はお支払いの対象外です。

●地方自治法243条の2第3項に定める首長からの賠償命令を補償します！

●会計管理者やその事務を補助する職員、物品を使用している職員等が、現金、有価証券、物品等を重大な過失により紛
失したり損傷した場合に補償します。
※ただし、被保険者の故意による場合は補償対象外です。

●住民監査請求も対象!

※住民監査請求における監査委員による賠償勧告も対象となります。

●建築主事の構造計算適合性判定等に起因する損害賠償請求も補償も対象!
※構造計算適合性判定・各種許認可・計画通知に起因する損害賠償請求も対象となります。

この保険は、公務員の職員の皆さまが公務員としての職務に起因する損害賠償請求などが住民側からなされた場合に皆さまが負担される争訟費用（弁護士報酬・裁判費用など）と法律上の損害賠償金について保険金としてお支払いするものです。
★「住民訴訟」により住民側が勝訴した場合における、地方公共団体から職員個人に請求される損害賠償（＝「二次訴訟」）について保険金として補償します。
★ 公務遂行に起因した住民訴訟以外の損害賠償請求による損害賠償についても保険金として補償します。

地方公共団体として、
職員個人に責任を追及しなくてはならない現実

住民が職員個人を直接、訴えるケースも出てきています。訴訟で地方公共団体側が敗訴した場合には、その地方公共団体が職員個人に責任を追及せざるを得なくなります。これを二次訴訟と呼びます。
（地方自治法第242条の3より）

住民が
職員個人を
名指しで直接、訴えた場合

公務執行中であったとはいえ、

結果として
敗訴＝
「職員個人から損害額を回収」

地方公共団体は 60 日以内に職員個人へ損害額の回収請求をしなければならない。

応じない場合、職員は地方公共団体から提訴されることになります !

ご加入コースと保険金額・年払保険料（保険期間1年）

被 保 険者1 名あたりの保険金額
プラン名

おすすめ

①損害賠償金②争訟費用

一連の損害賠償請求あたりのてん補限度額

保険料①＋②

初期対応費用期間中限度額

期間中限度額（保険期間1年間
1名あたり）

プランS

1.5億円

1.5億円

1.5億円

５００万円

10,000円

プランA

1億円

1億円

1億円

５００万円

8,400円

プランB

5,000万円

5,000万円

5,000万円

５００万円

7,000円

プランC

3,000万円

3,000万円

3,000万円

５００万円

5,000円

※お一人さま1プランのみ加入が可能です。標準プランやおすすめプランを2口、標準プランとおすすめプラン両方に加入などはできませんのでご注意ください。
※期間中限度額：1年間の保険期間における保険金お支払限度額のことをいいます。
※1訴訟：1事故に付随して提起される訴訟すべてをいいます。
よって、1事故に対して地方裁判所、高等裁判所等複数に渡る訴訟が発生した場合でも、保険金額が限度となります。
保険金額の復元はできません。
※自己負担額（免責金額）
はございません。
継続加入の方で変更のない方は加入依頼書の提出は不要です。
※翌年度以降の保険料は損害率に応じて変動することがあります。
※中途加入の場合は、月割保険料となります。

保険契約者・加入被保険者
千葉県庁生活協同組合が保険契約者となり、その組合員が被保険者となります。ただし、首長、消防職および医師、看護師等専門的職業に就く
職員は本保険にご加入いただくことはできません（。加入の可否が不明な場合は問い合わせ先までご連絡願います。）（注 1）被保険者とは事故の際の補償対象者であり、保険会社から保険金を受け取ることができる人のことです。
（注 2）保険料は被保険者の個人負担となります。

損害賠償請求期間延長特約について★退職後も5年間安心です！

退職日の属する保険期間末日までに保険にご加入いただくことで、その保険期間末日から 5 年間の請求期間延長担保特約が自動的に付帯されます（中途脱退された場合、特約はセットされません。）。これにより、退職日の属する保険期間終了後、5 年以内は保険金支払対象となる損
害賠償請求が提起された場合に備えることができます（。保険料の追徴はありません。）－ 17 －

民事訴訟【住民訴訟の例】①第3セクターに対する補助金について、自治体に訴訟が提起され、職員が訴訟告知を受けた。

【民事訴訟の例】①職員の窓口対応に問題があるとして職員が名誉き損で訴えられ、損害賠償責任があるとされた。

②著しい廉価で県有地を売却したことについて住民訴訟が提起され、その契約を行った職員が訴訟告知を受けた。

②職員の対応（法令違反等を除きます。）が原因で、店舗の営業許可が遅れたことにより逸失利益が生じ、損害賠償責任があるとされた。

③税金滞納者に対して時効処理を適用したところ徴収する努力が不足していたとして担当者に損害賠償請求があるとされた。

③個人情報を誤って漏えいし、プライバシー侵害として訴えられ、損害賠償責任があるとされた。

地方公共団体の職員が、その公務の遂行に起因して保険期間中に地方自治法第 242 条の 2 第 1 項第 4 号に規定される訴訟に基づく損害賠償請求がなされた場合に、職員が法律上の損害賠償責任を負担することにより被る損害に対し争訟費用（弁護士報酬・裁判費用など）および損害賠償金を保険金額の範囲内でお支払いします。

地方公共団体の職員が、その公務の遂行に起因して住民訴訟以外の手段により損害賠償請求をうけた場合に、職員が法律上の損害賠償責任を負担することにより被る損害に対し争訟費用（弁護士報酬・裁判費用など）および損害賠償金を保険金額の範囲内でお支払いします。訴訟提起がされていなくても保険金お支払いの対象となります。

【住民訴訟】●自治体が第3セクターへ債務保証の請求訴訟を和解したことに対し住民訴訟が提起。首長は補助参加し、一審は原告の請求棄却で自治体が勝訴。
控訴および上告も自治体が勝訴。
⇒ 首長が補助参加した際の弁護士費用として約120万円のお支払い。

補償対象期間

【民事訴訟】●住民から学歴詐称を疑われ、警察に告発される。不起訴となるも、さらに検察審査会に審査申し立てがなされ、不起訴妥当とされる。
その後、告発住民が訴額1,100万円で民事訴訟を提起。請求内容は、
学歴詐称調査費用など。被告は、首長とその法定代理人弁護士。
⇒ 勝訴。弁護士費用として約130万円お支払い。

事故請求方法＜事故事例＞

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

住民訴訟★初年度契約の保険期間の開始日より前に行われた公務も対象となります！

初年度契約の保険期間の開始日より前に行われた公務に起因して、保険期間中に損害賠償請求がなされた場合も補償の対象となります。
ただし、保険期間開始日前に係争中であったもの、加入者が訴訟提起される状況を知っていた場合（住民監査請求がなされた場合など知っていたと判断できる合理的な理由がある場合を含みます。）など訴訟または損害賠償請求が提起されることを予見していたものは保険金お支払いの対象とはなりません。

初年度契約の保険開始日

保険期間

訴訟原因となる行為および訴えの発生時期について補償対象（お支払いの対象期間）
過去の公務

初期対応費用について被保険者が行った公務に起因して、被保険者が損害を被る場合において、被保険者が支出した次の①から⑦までに掲げられる費用（ただし、社会通念上妥当な費用にかぎります。）を補償します。
①事故現場の保存およびその記録に要する費用②事故の原因および状況の調査に要する費用③事故現場の取り片付けに要する費用（残存物の廃棄費用を含みます。）④被保険者が身体の障害を被った者の自宅またはその者が入院している医療機関に赴くために要する交通費、宿泊費等の費用⑤通信費⑥被害者の生命または身体を害したことに対する見舞金⑦被害者の生命または身体を害したことに対する見舞金購入費用※⑥⑦の費用は 1 回の事故につき被害者 1 名につき合算で 3 万円が限度となります。

（1）住民訴訟に基づく損害賠償金と争訟費用（弁護士報酬など）※
不当利得返還金そのものは補償対象とはなりませんが、不当利得返還請求に係わる争訟費用は対象となります。
（2）民事訴訟または損害賠償請求に基づく損害賠償金と争訟費用（訴訟費用、弁護士報酬など）※
国家賠償法第 1 条、第 2 条に基づく求償請求も含みます。
セクハラ・パワハラは争訟費用のみ補償対象となります。
【被保険者の故意に起因する場
合は除きます。
】
また個人に直接訴訟を提起された場合も対象となります。
（3）
共通①身体賠償事故の場合：治療費・休業損害・慰謝料②財物賠償事故の場合：修理費など（修理費および再調達費用については、その財物の時価額を超えない範囲でお支払いします。）③確定判決により認められた逸失利益、名誉き損などの経済損失④被害者に対する応急手当、緊急処理などの費用（4）
初期対応費用（5）
地方自治法第 243 条の 2 第 3 項に基づく損害賠償金※事前に損保ジャパンの承認が必要です。
保険金のお支払方法等重要な事項は次ページ以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

－ 18 －

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

お支払いする保険金

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

記入例
２０２１ 年月

保 険 ２０２１年
期 間 ２０２２年

日

１０月

１日から

１０月

１日まで

会社提出用

申込日

千葉県庁生活協同組合
公務員賠償責任保険 加入依頼書

証券
番号

加入者および被保険者は、募集文書または損害保険ジャパン株式会社の公式ウェブサイト
（https：／／www．sompo−japan．co．jp／）に掲 載の個 人 情 報の取扱いに同意します。
携帯

0−

自宅

1（連 絡 先）
〒

−

住

フリガナ

員

番

号

所 属 コ ー ド

ご署名欄
告知義務などの内容を確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を依頼します。

フリガナ

氏

-

字

所

入

漢

加

1
1

字

名

漢

者

初年度契約の開始日
加入者番号
訂正
性別

１ 男

２ 女

生年月日
（西暦）

年

月

あり

日

ご加入内容

新規ご加入・プラン変更※ブランクの場合は未加入です。
被保険者１名あたりの保険金額

被保険者番号
保

プラン名

険①損害賠償金料①＋②

初期対応費用

一連の損害賠償請求あたりのてん舗限度額②争訟費用

期間中限度額

期間中限度額被保険者カナ

おすすめ

被保険者漢字
生年月日

プランＳ

１０，０００円

１．５億円

１．５億円

１．５億円

５００万円

プランＡ

８，４００円

１億円

１億円

１億円

５００万円

プランＢ

７，０００円

５，０００万円

５，０００万円

５，０００万円

５００万円

プランＣ

５，０００円

３，０００万円

３，０００万円

１男 ２女

性別

加入者との続柄本人

職 種 名
加入プラン名保

険

料②加入プランの変更
変更後の新プランに〇のうえ
ご署名ください。

円③脱退
脱退欄に押印のうえご署名ください。

ご希望のプランに〇をしてください印

脱退

千葉県庁公務員賠償-2-222061

公 務 員 賠 償 責 任 保 険③脱退②加入プランの変更①住所等の変更①住所・電話番号等の変更
変更後の内容をご記入のうえ
所
属名
2
ご署名ください。
職−

２０２１ 年月

保 険 ２０２１年
期 間 ２０２２年

日

１０月

１日から

１０月

１日まで

５００万円

会社提出用

申込日

千葉県庁生活協同組合
公務員賠償責任保険 加入依頼書

３，０００万円

1P目
紺
黄
スミ
牡丹

証券
番号

加入者および被保険者は、募集文書または損害保険ジャパン株式会社の公式ウェブサイト
（https：／／www．sompo−japan．co．jp／）に掲 載の個 人 情 報の取扱いに同意します。
携帯

自宅

1（連 絡 先）

−
〒

職

−

−

住

フリガナ

入

氏

フリガナ

名

漢 字

者

加

所

漢 字

員

番

号

告知義務などの内容を確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を依頼します。

所

属

名

。
初年度契約の開始日

加入者番号
訂正
性別

１ 男

２ 女

生年月日
（西暦）

年

月

あり

日

ご加入内容

新規ご加入・プラン変更※ブランクの場合は未加入です。
被保険者１名あたりの保険金額

被保険者番号
プラン名

保険①損害賠償金

料

②争訟費用

①＋②

初期対応費用

一連の損害賠償請求あたりのてん舗限度額

期間中限度額

期間中限度額被保険者カナ

おすすめ

被保険者漢字
生年月日

加入者との続柄性別プランＳ

１０，０００円

１．５億円

１．５億円

１．５億円

５００万円

プランＡ

８，４００円

１億円

１億円

１億円

５００万円

プランＢ
②職種名をご記入ください。

７，０００円

５，０００万円

５，０００万円

５，０００万円

５００万円

５，０００円

３，０００万円

３，０００万円

１男 ２女

本人

職 種 名
加入プラン名

保

険

料
プランＣ
円

ご希望のプランに〇をしてください
脱退③ご加入プランに〇をし、保険料をご記入ください。
３，０００万円

５００万円

千葉県庁公務員賠償-2-222061

新規加入

公 務 員 賠 償 責 任 保 険①住所・電話番号・住所・加入者名・性別・生年月日をご記入のうえご署名ください。

所 属 コ ー ド

ご署名欄

1P目
紺
黄
スミ
牡丹

印

LINEから簡単に新規加入いただけます
専用QRコードを読み取って損保ジャパンと友だち登録

操作画面に従って必要項目を選択・入力してください

申し込み完了

友だち「追加」をお願いします。

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に関するよくあるご質問
なぜ損保ジャパンと友だち登録をするのですか？
引受保険会社である損保ジャパン社が用意しているLINE公式アカウントを入口として申し込みをするシステムとなっております。
また、事故報告時にも利用できますのでご登録をお願いします。

個人情報の取扱いは大丈夫ですか？
損保ジャパン社が管理するセキュリティーの高いサーバー上での申し込みとなります。
LINE社に情報が流出することはありませんのでご安心ください。

－ 19 －「千葉」と入力して「千葉県庁生協」
をお選びください。

お申し込みの選択
項目や入力項目はチャット 形 式 でご案内します。

お 申し込 み 内 容
はＬ
ＩＮＥで送信します。
続けて他 の 保 険にお 申し込 み い
ただけます。

公務員賠償責任保険をご契約いただく皆さまへ

重要事項等説明書
ご加入に際してご確認いただきたい事項、ご加入に際してご契約者にとって不利益になる事項等、公務員賠償責任保険をご加入いただくにあたっての重要な事項および個人情報の取扱いについてのご説明となりますので、ご加入になる前に必ずお読みいただき、お申込みくださるようお願いします。
本書面はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。
詳細につきましては、公務員賠償責任保険普通保険約款、特約条項、追加条項等をご確認ください。
また、ご不明な点については、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
なお、ご加入者と被保険者（保険の補償を受けられる方）が異なる場合は、被保険者となる方にもこの重要事項等説明書の内容をお伝えください。
* 取扱代理店は損保ジャパンとの委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結、保険料の領収、保険料領収証の交付、契約の管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、損保ジャパンと直接契約されたものとなります。

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶－ 20 －

事故請求方法1.公務員賠償責任保険の概要■公務員賠償責任保険は、被保険者（保険の補償を受けられる方）が、公務員としての職務につき行った行為に起因して保険期間中に被保険者に対して損害賠償請求をなされたことによって被る損害に対して、保険金をお支払いする保険です。
ただし、適用される特約条項によっては、これと異なる場合があります。詳しくは、
特約条項および追加条項等をご覧ください。
■公務員賠償責任保険は、補償内容に応じた特約条項および追加条項によって構成されています。詳しくは、
特約条項および追加条項をご覧ください。
2.保険金額の設定■保険金額は、実際の損害額に基づきお支払いする保険金の限度額（支払限度額）です。損害額が保険金額を超えた場合でも、お支払いする保険金は保険期間を通じて保険証券記載の保険金額が限度となります。
また、保険金は定額で支払われるものではありません。
3.免責金額（自己負担額）の設定■保険契約によっては、
免責金額
（以下、
自己負担額といいます。）
や縮小支払割合（縮小てん補割合）が設定されることがあります。
ご契約の際には、お客さまの自己負担額や縮小支払割合について、保険加入申込書にて十分にご確認ください。
4.保険料■実際にご契約いただくお客さまの保険料につきましては、保険加入申込書にてご確認ください。
■保険料の払込方式は、ご契約と同時に全額をお支払いいただく一時払と、複数の回数に分けてお支払いいただく分割払があります。分割払で保険料をお支払
いいただく場合は、所定の条件を満たす必要があります。払込方式についての詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせく
ださい。
■保険料は、
特定の特約条項をセットした場合を除いて、ご契約と同時にお支払いください。保険期間が始まった後であっても、 取扱代理店または損保ジャパン
が保険料を領収する前に生じた事故による損害については保険金をお支払いできません。
■分割払の場合には、保険料の額、
払込方法等により、保険料が割増となる場合があります。
■分割払の場合の第２回目以降の分割保険料は、所定の払込期日までにお支払いください。 払込期日までに分割保険料のお支払いがない場合には、その払込期日後に生じた事故による損害に対しては、保険金をお支払いすることができなかったり、保険契約が解除される場合があります。
■保険料をお支払いの際は、特定の特約条項をセットした場合を除き、損保ジャパン所定の保険料領収証を発行することにしておりますので、お確かめください。
■この保険の最低保険料（※）
は保険契約申込書に記載しておりますので、ご契約の際にご確認ください。
（※）
最低保険料とは、
この保険を解約した場合、最低限お支払いいただく保険料をいいます。
5.解約と解約返れい金■ご契約を解約される場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお申し出ください。解約の条件によっては、損保ジャパンの定めるところにより保険料を返還、または未払保険料を請求させていただくことがあります。詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
6.告知義務・通知義務
1.告知義務
（ご契約締結時における注意事項）⑴保険契約者または被保険者の方には、保険契約締結の際、告知事項について、損保ジャパンに事実を正確に告げていただく義務（告知義務）があります。
＜告知事項＞※保険加入申込書にご記載いただく内容については、
正確に告知願います。
⑵保険契約締結の際、告知事項のうち危険に関する重要な事項（注）について、故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なる保険金をお支払いできないことがあります。
ことを告げた場合には、ご契約が解除されたり、(注)告知事項のうち危険に関する重要な事項とは、保険契約申込書の以下の項目をいいます。
①加入者の増減②各加入者の保険金額の変更
2.通知義務
（ご契約締結後における注意事項）⑴保険契約締結後、告知事項に変更が発生する場合、取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
ただし、そのような事実がなくなった場合は、ご通知いただ
く必要はありません。
次のような場合には、
あらかじめ
（※）
取扱代理店または損保ジャパンにご通知ください。
■保険加入申込書および付属書類の記載事項に変更が発生する場合（ただし、他の保険契約等に関する事実を除きます。）⑵以下の事項に変更があった場合にも、取扱代理店または損保ジャパンまでご連絡ください。
ご連絡いただかないと、損保ジャパンからの重要なご連絡ができないこととなります。
■ご契約者の住所などを変更される場合※保険加入申込書等に記載された事実の内容に変更を生じさせる事実が発生した場合で、その事実の発生が被保険者に原因がある場合は、
あらかじめ取扱
代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
その事実の発生が被保険者の原因でない場合は、その事実を知った後、遅滞なく取扱代理店または損保
ジャパンまでご通知が必要となります。
⑶ご通知やご通知に基づく追加保険料のお支払いがなされないまま事故が発生した場合、保険金をお支払いできないことや契約が解除されることがあります。
ただし、変更後の保険料が変更前の保険料より高くならなかったときを除きます。
⑷重大事由による解除等保険契約者または被保険者が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
7.保険期間■この保険の保険期間（保険のご契約期間）は原則として１年間です。個別の契約により異なる場合がありますので、実際にご契約いただくお客さまの保険期間につきましては、
保険加入申込書にてご確認ください。
■保険責任は保険期間の初日の午後４時
（※）
に始まり、
末日の午後４時（※）に終わります。
（※）
保険加入申込書または付帯される特約条項にこれと異なる時刻が記載されている場合にはその時刻となります。
8.保険加入申込書の記載事項・割増引等の確認■保険加入申込書の記載内容が正しいか十分にご確認ください。
■保険契約にご加入いただく際には、ご加入される方ご本人が署名または記名捺印ください。
9.保険金のお支払いができない主な場合（免責事項）（1）
被保険者の故意に起因する損害賠償請求（2）
被保険者が私的な利益または便宣の関与を違法に得たことに起因する損害賠償請求（3）
被保険者の犯罪行為（刑を科せられるべき違法な行為をいい、時効の完成等によって刑を科せられなかった行為を含みます。
ただし過失犯を除きます。）に起因する損害賠償請求（4）
法令に違反することを被保険者が認識しながら（認識していたと判断できる合理的な理由がある場合を含みます。）
行った行為に起因する損害賠償請求（5）
被保険者に給料、俸給、各種手当、報酬等の給与その他の給付が違法に支払われたことに起因する損害賠償請求（6）
被保険者が、公表されていない情報を違法に利用して、株式、公社債等の売買等を行ったことに起因する損害賠償請求（7）
他人に対する違法な利益の供与に起因する損害賠償請求（8）
被保険者が公務員としてその事務を処理するにあたり、または自己の職務上の地位を利用して行った窃盗、強盗、詐欺、横領または背任行為に起因する損
害賠償請求
（9）
公務員
（法令の規定により公務員とみなされる者を含みます。）
に対する違法な公金の支出に起因する損害賠償請求
（10）
供応接待
（懇親会、
歓迎会その他名目を問いません。）
娯楽または遊興飲食に対する違法な公金の支出に起因する損害賠償請求（11）
初年度契約の保険期間の開始日より前に記名法人に対して提起されていた訴訟およびこれらの訴訟の中で申し立てられた事実と同一または関連する事
実に起因する損害賠償請求（12）
この保険契約の保険期間の開始日より前に、被保険者に対する損害賠償請求がなされるおそれがある状況を被保険者が知っていた場合（知っていたと判
断できる合理的な理由がある場合を含みます。）に、その状況の原因となる行為に起因する一連の損害賠償請求

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

公務員賠償責任保険

（13）この保険契約の保険期間の開始日より前に被保険者に対してなされていた損害賠償請求の中で申し立てられていた行為に起因する一連の損害賠償請求（14）
汚染物質の排出、流出、いっ出、
漏出またはそれらが発生するおそれがある状態に起因する損害賠償請求（15）
汚染物質の検査、
監視、
清掃、
除去、
漏出等の防止、処理、無毒化または中和化の指示または要請に起因する損害賠償請求
（16）
地震、
噴火、
洪水、
高潮または津波に起因する損害賠償請求
（17）
記名法人、
記名法人の職員が原告の一部となってなされた一連の損害賠償請求に起因する損害賠償請求〈ただし、被保険者と利害関係のない記名法人の職員を除きます。〉
（18）
雇用行為、
雇用上の差別または不当解雇に起因して提起された損害賠償請求（19）
不当な逮捕、
投獄、
暴行または体罰に起因して提起された損害賠償請求（20）
被保険者またはその使用人、その他被保険者の業務の補助者（被保険者のためにその仕事を行う者を含みます。）
が行う次の から までの仕事に起因して提起された損害賠償請求
医療行為
（注）
あんま、
マッサージ、
指圧、
はり、
きゅう、
柔道整復等
法令により医師、歯科医師、
獣医師または薬剤師にかぎり認められている医薬品等の調剤、
調整、
鑑定、
販売、
授与またはこれらの指示
身体の美容または整形（注）
救急救命士法に基づいて救急救命士が行う傷病者を病院または診療所に搬送するまでの間に、その傷病者に対して応急処置を行う業務を除きます。
（21）
獣医師が行う専門的行為に起因して提起された損害賠償請求
（22）
航空機、
自動車
（道路運送車両法〈昭和26年法律第185号〉
によって定められる自動車および原動機付自転車をいいます。）
または施設外における船、
車両（原動力がもっぱら人力である場合を除きます。）の所有、使用または管理に起因して提起された損害賠償請求（23）
プライバシーの侵害（個人情報の漏えいを除きます。）
肖像権の侵害または不当な身体の拘束による自由の侵害等の人格権の侵害に起因して提起された損害賠償請求（24）
財物の紛失または盗難（それらに起因して提起する財物の使用不能損害を含みます。）に起因して提起された損害賠償請求（25）
セクシャルハラスメント・パワーハラスメントに起因して提起された損害賠償請求※争訟費用については、
この規定を適用しません。
（26）
公序良俗に反する行為または給付に起因して提起された損害賠償請求
（27）
特許権、
商標権等の知的財産権および著作権の侵害に起因する損害賠償請求（28）
業務の結果を保証することにより加重された損害賠償請求（29）
被保険者と他人との間に損害賠償に関する特別な約定がある場合において、その約定によって加重された損害賠償請求（30）
不正な手段による入学、
進級、
進学、
卒業、
成績評価、
就職斡旋等に起因する損害賠償請求（31）
被保険者の指導力が不足しているとしてなされた損害賠償請求（32）
被保険者によって、または被保険者のために被保険者以外の者によって行われた不正競争等の不当な広告宣伝活動、放送活動または出版活動による他人の営業権の侵害（商号の侵害または虚偽の事実の陳述もしくは流布による営業上の信用の侵害を含みます。）に起因する損害賠償請求（33）
議会が被保険者に対する損害賠償請求を放棄した事実に起因する損害賠償請求（34）
被保険者が過去任用または選任されていた国もしくは公共団体（以下「既任用団体」といいます。）
または既任用団体の職員が原告の一部となってなされた
一連の損害賠償請求などについては、
実際にその行為があったとの申し立てに基づいて被保険者に対して損害賠償請求がなされた場合にも適用され（
、1）
〜
（13）
（注）
上記
（14）
〜
（34）
についてその適用の判断は、被保険者ごとに個別に行われます。
※記名法人とは、
保険証券（加入者証）
記載の記名法人欄に記載された地方共同体をいい、次のア.からウ.に掲げる法律および条例のいずれかの規程に基づき記名法人から被保険者が派遣されている地方公共団体または公益団体を含みます。
ア.公益法人等への一般職の地方公務員の派遣に関する法律
イ.地方自治法
ウ.公益法人等への記名法人の職員の派遣に関する条例
10.訴訟提起や損害賠償請求をうけた場合の手続き
1.ご連絡
（1）
住民監査請求および住民訴訟
住民監査請求がなされた段階で、損保ジャパンへご連絡ください。
また、住民訴訟が提起された段階で、再度ご連絡ください。
（2）
民事訴訟およびその他の損害賠償請求
被害者から損害賠償請求をうけた場合、または民事訴訟が提起された段階で、損保ジャパンへご連絡ください。
［連絡事項］（1）
住民訴訟
・住民監査請求がなされた段階では、住民監査請求の状況ならびにその原因となる事実および行為について、発生日、関係者等に関する詳細な内容を書面によりご連絡ください。
・住民訴訟が提起された場合には、原告の情報と被保険者（被告）が申し立てられている行為および原因となる事実に関する情報等を書面にてご連絡ください。
（2）
民事訴訟およびその他の損害賠償請求
・損害賠償請求をうけた場合には、損害賠償請求の内容（被害者より送付された内容証明郵便等の写し）
、
被保険者
（被告）
が申し立てられている行為および原因となる事実に関する情報等を書面にてご連絡ください。
・民事訴訟が提起された場合には、原告の情報と被保険者（被告）が申し立てられている行為および原因となる事実に関する情報等を書面にてご連絡ください。
2.ご注意事項（1）
事故が起こった場合は、遅滞なく損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。遅滞なくご通知いただけなかった場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
（2）
賠償責任を補償するご契約の場合、賠償事故などにかかわる示談につきましては、
必ず損保ジャパンとご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャ
パンにご相談なく示談された場合は、保険金の一部または全額をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
（注）
この保険には示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につきましては、
損保ジャパンとご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすめていただくことになります。
（3）
保険金のご請求にあたっては、
以下の書類のうち損保ジャパンが求めるものを提出していただきます。
必要となる書類① 保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類② 事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類③

保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類④ 保険の対象であることが確認できる書類⑤ 公の機関や関係先等への調査のために必要な書類⑥ 被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

必要書類の例
保険兼請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、住民票など
事故状況証明書、罹災証明書、請負契約書（写）、メーカーや修理業者等からの原因調査報告書 など①他人の財産に損害を与えた等の賠償事故の場合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、復旧通知書、賃貸借契約書、売上高 など
営業状況を示す帳簿など②他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
診断書、入院通院申告書、治療費領収証、休業損害証明書、源泉徴収票など
登記簿謄本、売買契約書（写）、
登記事項等証明書など
同意書など
示談書、判決書
（写）
、調停調書
（写）
、和解調書
（写）
、被害者からの領収証、承諾書
など

（４）
保険金は、
原則として被保険者から相手方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（５）
損保ジャパンは、被保険者が保険金請求の手続きを完了した日から原則、30日以内に保険金をお支払いします。
ただし、以下の場合は、30日超の日数を要することがあります。
①公約期間による操作や調査結果の照会②専門機関による鑑定結果の照会③災害救助法が適用された災害の被災地域での調査④日本国外での調査⑤損害賠償請求の内容や契約が特殊である場合
上記の①から⑤の場合、さらに照会や調査が必要となった場合、被保険者との協議のうえ、
保険金支払の期間を延長することがあります。
保険契約者や被保険者が正当な理由なく、損保ジャパンの確認を妨げたり、応じなかった場合は、上記の期間内に保険金を支払われない場合がありますのでご注意ください。
［注１］
事故の内容および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
［注2］
被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。詳しい内容につきましては、
損保ジャパンまたは取扱代理店までお問い合わせください。
11.その他ご注意◎このパンフレットは概要を説明したものです。詳しい内容については千葉県庁生活協同組合または損保ジャパンまでお問い合わせください。
◎この保険は営業または事業のための保険契約であり、クーリングオフ（ご契約申込みの撤回）の対象となりません。
◎この保険契約と補償内容が重なる他の保険契約がある場合は必ずご記入ください。
◎本保険契約の保険料は所得控除の対象ではありません。

－ 21 －

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険
事故請求方法

公務員賠償責任保険にご加入いただく皆さまへ引受保険会社

お問い合わせ損害保険ジャパン株式会社 千葉支店 法人支社
〒２６０-0026 千葉市中央区千葉港8-4TEL：０４３-243-3086
受付時間：平日の午前９時から午後５時まで※公務員賠償責任保険は損保ジャパン単独の引受となります。

【取扱代理店】
千葉県庁生活協同組合
保険・サービス事業課〒２６０-0855
千葉市中央区市場町1-1
千葉県庁南庁舎9階
TEL：
０４３-２２７-８１００FAX：
０４３-２２３-４６２６
受付時間：平日の午前9時から午後5時まで●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】
０１２０−７２７−１１０（受付時間：24時間365日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）
でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損
保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。
また、3か月を経過しても加入者証が届かない場合は、
損保ジャパンまでご照会ください。

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶●指定紛争解決機関 損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター 〔ナビダイヤル〕
０５７０−０２２８０８〈
通話料有料〉 受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）－ 22 －

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険（GLTD)
最長65才まで､所得を補償する保険です。

団体割引

20％

団体長期障害所得補償保険は、ケガや病気によって長期間仕事ができなくなったときの所得を補償する保険です。ご加入いただくと、仕事ができない間最長で65才まで所得補償を継続して受けることができます。

ケガや病気で仕事ができない間、
最長65才まで補償を継続して受けることができます。

ケガや病気による長期療養時の所得を補償します。また、うつ病等の精神障害もカバーします。

特約のセットにより、親に介護が必要となった場合（要介護2以上の認定を受けた場合など）に一時金をお支払いします。

◆お申込方法・新規加入・内容変更の場合： 加入申込票に必要事項を記入、署名いただいたうえ、6月18日(金)までに千葉県
庁生活協同組合保険・サービス事業課までご提出ください。
※申込締切日以降に中途加入を希望の場合は、お問合わせください。
・継続加入の場合：
特にお申し出のない場合、前年度と同一内容にて継続扱とさせていただきますので、加入申込票の提出は不要です。
・脱退の場合：加入申込票に必要事項を記入、署名いただいたうえ、6月18日（金）までに千葉県
庁生活協同組合保険・サービス事業課までご提出ください。
◆お申込み締切日：2021年6月18日（金）◆加入申込票提出先：千葉県庁生活協同組合 保険・サービス事業課◆保険期間(ご契約期間）：2021年10月1日午後4時より2022年10月1日午後4時まで◆保険料払込方法：2021年10月より給与控除いたします。
（月払）
（注１）
ご加入内容の変更または継続しない旨のお申し出のない限り、基本補償の被保険者の継続時の年令が満64才、または親介護一時金支払特約の特約被保険者の継続時の年令が満89才まで保険契約の満了する日と同一内容で継続加入のお取扱いをいたします。この場合、継続後の保険料は、継続日時点の被保険者または特約被保険者の年令および保険料率によって計算されます。
（注２）保険金請求事故が多発した場合などについて、ご継続を中止させていただくことがあります。

加入資格

2021年10月1日において満15才以上満64才以下の健康保険等の対象となる組合員の方が加入できます。これらの対象にはならないパートタイマー、
アルバイト、季節・周期的労働者の方と、欠勤等があっても収入が減少しない方は加入できません。

詳しくは右記コードより、重要事項のご説明・お支払いする保険金のご説明・健康状態告知についてのご案内をご確認ください。
右記コードから確認できない場合
は取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。

重要事項のご説明

お支払いする保険金のご説明

健康状態告知についてのご案内

https://aioinissaydowa-wpm.jp/gid/ds̲glkyou2008.pdf

https://aioinissaydowa-wpm.jp/gid/oc̲glgaku2008.pdf

https://aioinissaydowa-wpm.jp/gid/hc̲glpod2008.pdf－ 23 －

「団体長期障害所得補償保険」に加入された被保険者（補償の対象となる方）
は、以下のサービスをご利用いただけます。

メンタル相談サポート

会社には相談しづらい こころの悩み に看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。なお、
ご希望により、臨床心理士等による電話相談もご利用いただけます（予約制：平日10時〜17時）
。

メンタル
ご相談

（注）治療に関するご相談はお受けできません。

メンタルＩＴサポート

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

就労支援トータルサービスのご案内

Ｗｅｂで提供する健康・介護チャンネルでストレスのセルフチェックやメールによるメンタル相談等が可能です。メールによるご相談は精神科医等がお応えします。

（注１）治療に関するご相談はお受けできません。
（注２）
メールでのご回答は、通常３〜４営業日程度要しますが、ご相談内容によってはそれ以上の日数を要する場合があります。

健康・医療・介護のご相談

健康や医療に関するご相談、介護に関するお悩みに、看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。

病院情報のご提供

事故請求方法セルフ健康診断サポート

健康・医療・ 最寄りの人間ドック施設などをご紹介します。電話またはＷｅｂ（健康・介護チャンネル）でご利用いただけ介護ます。
ご相談 （注）各種検診・サービスの費用は、ご利用いただく方の自己負担になります。

全国約１６万件のデータベースより、いつでもどこでもお探しの全国各地の病院等の情報をご提供します。

（注）
このサービスは情報提供のみで、紹介状の発行等は行いません。

税務・フィナンシャルサポート

医療費控除など、日常生活の税務に関するさまざまなご相談に、税理士による電話相談をご利用いただけ
ます
（予約制）
。

各種手続き
ご相談

（注）一般的なご質問については、専門スタッフがお応えする場合があります。

公的給付申請サポート

障害年金などの公的給付の申請について専門スタッフが電話でアドバイスします。

福祉情報のご提供

お住まいの地域の福祉情報を介護福祉士等の専門スタッフが電話でご案内します。
※サービスをご利用いただける方は被保険者（補償の対象となる方）となります。
※保険金請求にかかわる事故等のご相談は対象となりません。また、緊急の場合やご相談内容によってはサービスをご利用できない場合があります。
※サービス内容によりご利用日・ご利用時間が異なります。
※サービスは、保険期間終了後はご利用いただけません。
※サービスは、事前にお知らせすることなく変更・中止・終了することがあります。
※サービスは、あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社がご提供します。
※上記はサービスの概要を記載したものです。サービス内容の詳細およびご利用方法については、ご加入後に加入者証と共に交付する「団体長期障害所得補償保険サー
ビスガイド」でご確認ください。

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

事故が発生した場合はあいおいニッセイ同和損保 あんしんサポートセンターまでご連絡ください
0120-985-024（無料） ※受付時間［24時間365日］※IP電話からは0276-90-8852（有料）におかけください。 ※おかけ間違いにご注意ください。

ご加入にあたってのご注意－ 24 －

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

・このパンフレットは「団体長期障害所得補償保険」の概要を説明したものです。ご加入にあたっては必ず「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」
をご覧ください。また、詳しくはご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご用意していますので、取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。ご不明な点につきましては、取扱代理店または引受保険会社にお問合わせください。
・ご加入の際は、加入申込票の各項目（生年月日・年令・性別・他の保険契約等の有無など）について正しく記入してください。
・事故が発生した場合には、30日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡が遅れた場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引
いて保険金をお支払いすることがあります。
・この保険は千葉県庁生活協同組合を保険契約者とし、千葉県庁生活協同組合の組合員を加入者および被保険者とする団体長期障害所得補償保険の団体契約です。
・団体長期障害所得補償保険のご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者（千葉県庁生活協同組合）に交付されます。
・他の保険契約等の有無については、危険に関する重要な事項の告知事項として加入申込票に記入していただきます。正しく記入していただけなかった場合には、ご契約を解除することがありますのでご注意ください。
・健康状態告知書質問事項の回答内容や加入申込票記載事項（年令・他保険加入状況・保険金請求歴等）等により、ご契約のお引受けをお断りしたり、引受条件を制限させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
・親介護一時金をお支払いした場合は、ご継続時に必ず補償内容の見直しが必要となりますので、ご注意ください。
・この保険契約は2社による共同保険契約であり、各引受保険会社は分担割合に応じて連帯することなく単独別個に責任を負います。引受幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の受領、保険証券の発行、保険金のお支払いその他の業務を行っております。

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もし

団体長期障害
所得補償保険に加入すると・・・
こう変わります！

病気やケガで仕事ができなくなったら・・・
今の生活をつづけられますか？

病気やケガで休職する場合、有給休暇期間や傷病手当金支給期間は、ある程度の収入が補償されます。
しかし、療養が長引いて長期にわたり働けなくなったらどうなるでしょう。不幸にして退職せざるを得ず、収入が途絶えてしまうこともあります。
また、所定の重度障害に該当した場合の障害年金などの社会保障給付は、生活水準を維持するためには決して十分な金額とはいえません。

免責期間
90日

受け取れる

就業障害発生1年購入したマイホームのローンは返済できますか？

最長2年

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お子様の授業料や進学費用等の教育費は大丈夫ですか？

傷病手当金(※2)
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1年

保険金（1口あたり5万円）

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月額の2/3

最長2年

もし親の介護が必要になってしまったら・・・■介護の初期段階でかかる自己負担額

認定者数は年々増加しています。
●2000年度：約256万人●2014年度：約606万人

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基本給の
8割

受け取れる

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いざというときの貯蓄はありますか？

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＜出典：厚生労働省「平成２６年度 介護保険事業状況報告
（全国計）
」より＞

介護初期段階にかかる自己負担額は平均69万円＜出典：生命保険文化センター 平成30年度「生命保険に関する全国実態調査」より＞【初期段階で必要となる費用例】
・住宅改修費※・福祉用具の購入費※
・介護者の交通費、宿泊費（遠方の場合）など※公的介護保険制度により自己負担額は1割または2割＊上記以外に個別の事情によりその他の費用が必要となります。

（注）公的介護保険の高額介護サービス費制度が適用されるケースについては、
自己負担の上限額が適用されることがあります。

「介護」は決して他人ごとではありません。親の介護を補償する「親介護一時金支払特約」へのご加入がおすすめです。

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を超えて継続した場合に、保険金(一時金)をお支払いします！
！
※公的介護保険制度の「要介護2」以上の認定を受けた状態（公的介護保険制度の給付対象外となる場合は特約に定める基準による状態）をいいます。

■「特約被保険者」について
所得補償部分の被保険者またはその配偶者の親(実父母・義父母)のうち、加入申込票にこの特約の被保険者として指定された方をいいます。
■「健康に関する告知」について
所得補償部分の被保険者が親介護一時金支払特約の特約被保険者（親）を代理して告知を行います。所得補償部分の被保険者が特約被保険者（親）に健康状態を確認し、その内容を告知しますので別居の場合でも簡便に手続きが可能です。

－ 25 －

団体長期障害所得補償保険の特長
国内外・業務中･業務外を問わず補償

Point 1

ケガや病気の発生が、国内外を問わず、また業務中･業務外を問わず、24時間補償します。

最長65才まで補償

Point 2
例えば病気が回復し職場に復帰できるようになるまでの期間、最長で65才まで所得補償を行います。

35才/男性/3口加入の場合
月払保険料

5万円 ×

3口

2,214円＝15万円※てん補期間は、65才に達した日まで、または3年間のいずれか長い期
間です。

毎月

15万円
受取れます！

退職後、復職後も補償は継続

Point 3

精神障害も補償の対象

Point 4

躁うつ病等の精神障害により、免責期間を超えても仕事ができない状態が続いている場合に最長で24か月所得を補償します（精神障害補償特約
セット）。

受け取れる

保険金
（1口あたり5万円）

退職

保険金は非課税

Point 5

保険金は非課税ですので、所得税および住民税の対象となりません。
払込みいただいた保険料のうち、所定の金額については、生命保険料控除の対象となります。

最長65才まで●てん補期間は、65才に達した日まで（※）
。
ただし、免責期間の終了日の翌日から65才に達した日までの期間が３年に満たない被保険者については、
てん補期間を３年とします。
（※）
65才に達した日とは、65才の誕生日の前日をいいます。

月々の保険料

団体割引20％適用！

（保険期間1年）●記載の保険料は団体割引20％(被保険者数1,000名以上5,000名未満)を適用しています。

●所得補償●親介護一時金支払特約 オプション補償

加入対象者：2021年10月1日時点で満64才以下の組合員※最高5口まで加入できます。｢加入口数×5万円×12」が年収の50％以内になるように加入口数を設定してください。

月払保険料表 ＜1口＝保険金月額5万円＞
女性

15〜24才440円

336円

25〜29才466円

472円

30〜34才566円

35〜39才オプションセット名

A

B

親介護一時金額

100万円

300万円

〔免責期間(フランチャイズ期間)：30日〕

55〜59才

80円

240円

632円

10

60〜64才

180円

550円

738円

914円

1

65〜69才430円

1,300円40〜44才1,047円

1,249円70〜74才980円

2,950円45〜49才1,486円

1,757円75〜79才2,190円

6,560円

50〜54才1,970円2,221円80〜84才5,540円

16,630円

55〜59才2,344円

2,386円85〜89才（継続のみ）

11,420円

34,260円

60〜64才2,223円

2,035円※年令は、2021年10月1日時点の満年令です。
※精神障害補償特約、天災危険補償特約、妊娠に伴う身体障害補償特約（女性のみ）をセットしています。
※免責期間90日

20円

50円

50〜54才30円

100円●プランA,Bは、
親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方（被保険者ご本人の親またはその配偶者の親）の2021年10月1日時点の満年令での保険料となります。保険料表にない年令の方々の保険料につきましては、取扱代理店
または引受保険会社までお問合わせください。
●上記は、特約被保険者お一人あたりの保険料です。
●親介護一時金支払特約について、引受保険会社が保険金をお支払いした場合
は、継続時に必ず補償内容の見直しが必要となりますので、ご注意ください。
●お選びいただいたプランの保険金額が特約被保険者全員に共通して適用されます。
※「要介護3以上から要介護2以上への補償範囲拡大に関する特約(介護一時金支
払特約用)」
をセットしています。
※フランチャイズ期間30日－ 26 －

公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶

1日時点の満年令45〜49才月Ｙ

男性

月払保険料表 プランは2つからお選びください。

年

Ｎ

年令/性別

特約被保険者：2021年10月1日時点で満89才以下の所得補償部分のご本人の親またはその配偶者の親

202

基本セット名事故請求方法傷病が原因で会社を退職したとしても、お支払い
条件を満たす限り補償は継続します。
また、仕事に復帰できたとしても、障害が残っていて収入が以前と比べ20％超下がっている場合は補償は継続し、所得の減少割合に応じて保険金をお支払いします。

あなたとご家族が1か月生活するのにどれくらい収入が必要か、それに合わせて口数をご選択ください。

最高5口 月額25万円まで（加入口数を加入申込時に選択できます）

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

病気やケガによる休職が長期化し、90日を超えても職場に復帰できない場合に、ご加入の口数に応じた保険金を、
最長65才まで受け取れます。

－ 27 －

者（ 団

体

１

保

険

者（ 基

本

部

平成 Ｈ

才

男

１

女

２

分 ）

（3桁以内
の英数字）

セット名

300

口数

L18 ◆団体との関係 572

1

特

約

父 1

父 1

被

者

の

氏

名

母 2

ﾐﾎﾝ ﾀﾛｳ

険

保険金請求歴母 2

ﾐﾎﾝ ﾊﾅｺ

保合計保険金額

万円

1

回数

回

合計金額

円

331

※ 生 年 月 日

※◎年令
VP3

VPC

LW8 告知日

いいえ

はい

通

2

1

年
年

険

3

※
告

前契約加入者番号

098

者

ご

疾病コード

L45

署

名

欄

（R0の場合のみカナで記入）

562 疾病・症状名

特 定 疾 病 等 対 象 外 欄

欄

VP9

1
3

2

いいえ

VPJ

3

信

日

加入者識別コード

４

L05

加入者番号

団体コード

署

4

2

4

2

その他の項目項目№
内容（被保険者項目のみ
記入可）

令和 R

令和 Ｒ

月

日

年

平成 Ｈ

月

令和 Ｒ

初年度加入日日円

合計保険料（分割払の場合は１回分）

昭和 Ｓ

L92

R50

署

〔記入内容を訂正する場合〕
訂正箇所を二重線で抹消し、フルネームで署名
訂正署名 のうえ、正しい内容をご記入ください。
65例）令和3 年月
日見本一郎

【PDF】（31‑158）（191001）保険会社用 傷害［４］１

年

告知社内処理日
平成 Ｈ

XJY

上記「１」または「０」の２：配偶者 ３：こども
４：両親
５：兄弟姉妹 ６：同居の親族 ７：使用人

団体の
１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）
０：会員企業等の役員・従業員

自

見本 一郎

下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。

◆団体との関係

3 年 6月 5 日

VPK 告知日

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する左記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また個人情報の取扱いに同意します。「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。
（特約被保険者となる方の現時点の健康状態を確認し、必ず基本部分の被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡）※ 告 知 者 ご 署 名 欄

親の告知（代理告知）

親１：対面 ２：電話 ３：FAX・郵送 ４：電子メール等､２､３以外の通信手段

自

見本 一郎

健 康 状 態 告 知 書 質 問 事 項 回 答 欄 （注1）
確認方法（注2） （注2）確認方法を以下からご選択ください。

1

千葉県庁生活協同組合 保険・サービス事業課

０４３－２２７－８１００

099

1 日から
1 日まで

ご本人の告知

知

6 月5

2

年

1

カ ナ

令和 R

制度内容・お申込み方法など、下記までお気軽にお問合わせください。

お問合わせ先

間

10 月
10 月

期

セット名

保

※健康状態告知書質問事項回答欄（注1）

万円

万円

3
4

代理店･扱者/仲立人

センター送付

令
和
１
年
10
月
１
日
以
降
始
期
契
約
に
使
用

生年月日・年令（

年月 日時点）をご記入ください。
にご記入ください。
●保険金請求歴がある方は、「あり」に○印、指定欄にご記入ください。

６ ●他の保険契約等のご加入がある場合、「あり」に○印、指定欄

親５ ●親介護一時金支払特約に加入される親の氏名 カナ ・続柄・

＊親 名まで加入可能です。 名以上の加入の場合、加入申込票を 部ご提出いただきますので千葉県庁生活協同組合へご請求ください。

●親介護一時金支払特約（親の告知です）
基本セット部分と同様、ご本人（申込人）がご記入ください。
親
次頁の「親介護一時金専用健康状態告知書質問事項」をご確認のうえ、質問に回答、確認方法に〇をしてください。
告知日をご記入のうえ、告知者欄にご署名ください。
注 健康状態告知は本人 申込人）が親を代理して告知を行います。告知者ご署名欄には、親の健康状態を確認・告知した
本人 申込人 がフルネームで署名し、告知日を記入します。

＜新規ご加入の方、補償内容を拡大する方＞
被保険者となる方の健康状態について、次頁の「親介護一時金以外用
健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」をご参照いただき、告知欄にご記入のうえ、フルネ－ムでご署名ください。 質問 ～２ にご回答ください。

●基本セット（ご本人の告知です）＊親介護一時金支払特約は口数募集ではありませんので、口数欄に「 」をご記入ください。
＊親介護一時金額は、ご選択いただいた金額が特約被保険者（親）全員に共通して適用されます。

４ 健康状態告知欄について

親●基本セット欄に男性は「 」、女性は「 」、および口数をご記入ください。（１口の場合も「 」をご記入ください。）●親介護一時金支払特約にご加入される方はオプション欄に「 」
もしくは「 」をご記入ください。

３ 加入セット選択欄について●団体との関係欄に“構成員” の「 」をご記入ください。
●符号欄に「 」をご記入ください

２ ●被保険者の氏名、生年月日、年令、性別をご記入ください。

●加入申込日、氏名欄にフルネームでご署名ください。
●②・③の被保険者欄・セット名を二重線で抹消してください。

【脱退する場合】●加入申込日、氏名欄にフルネームでご署名ください。
●変更箇所を二重線で抹消後、訂正署名のうえ訂正してください。

※親介護一時金支払特約に加入する場合を含みます【加入内容を変更する場合】●内容をご確認のうえ、氏名欄にフルネームでご署名ください。

●加入申込日、社員番号をご記入ください。
（住所・職場名・所属コードの記載は不要です）【新たに加入する場合】※前年と同じ内容で継続される方は、 加入申込票ご提出の必要はありません。

（注1）裏面または別紙の「健康状態告知書質問事項」をお読みいただき、下記に回答と告知日をご記入のうえ、ご署名ください。

はい

VPE

令和
令和

1

※質問１
VP5

はい
いいえ

日

354 ○
7

前契約代表証券番号

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する上記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。また個人情報の取扱いに同意します。「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。（必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡）

2

質問２
L54

親介護一時金 専用

口月

加 入 者 特 記 事 項

28 年 11月 10日 満 67 才

大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ

VPB

25 年 10月 10日 満 70 才

大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ

VP2

口

5 1

N B

はい
いいえ

1

質問１

Ｒ

20 23

令和
親介護一時金額

平成 Ｈ

親介護一時金 以外用123456

年

昭和 Ｓ

親

03

994

＜ご記入にあたって＞
代表証券番号
1.◎年令は保険始期日時点の年令をご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も中途加入日
時点ではなく団体契約の保険始期
部店課支社
日時点の年令をご記入ください｡）
2.被保険者住所が申込人（加入者）の住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に○印をしてください｡

R150

000 AAA 020

上記の「加入申込票」は記入要領用のものであり、実際に配布されたものと内容が異なることがあります。

Y36（注）他の保険会社等における契約を含み、 Y34
団体契約、生命保険契約、共済契約ありを含みます｡

同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が （注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。
同一であり、所得補償保険、団体長期障害所得補償 過去３年以内に病気またはケガ保険等の身体障害による就業不能に対して保険金が で保険金（合計して５万円以上） あり
支払われる他の保険契約等）がありますか。「あり」 を請求または受領したことがあの場合、下記の「あり」に○印のうえ、必ず「合計 りますか。
保険金額」にご記入ください。（ご記入のない場合､ 会社名「なし」と回答したこととなります｡）

６※他の保険契約等

支 VPA カナ
払特約
続 柄 VPD親介 VP1 カナ
護一時
続 柄 VP4
金

５ 親

大正 Ｔ

−

017 社員番号

980 生年月日

加入セット選択欄−

基本セット（必須加入）オプション L53

XXXXXX

019 所属コード

303 ※◎年令 302 ※性別

ﾐﾎﾝ
ｲﾁﾛｳ
見本 一郎

50 年 11 月 11 日 満 45

大正 Ｔ

昭和 Ｓ

L68 漢字323 ※生年月日

氏
名 L67 漢字

J04 カナH41 カナ

申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください｡

被

ソウムブ

署

011 電話番号

名 ）

ﾐﾎﾝ
ｲﾁﾛｳ
見本 一郎

018 所属名 カナ

者入申し込みます。

399 漢字

氏 「ご加入内容確認事項」 フルネームでご署名ください。
名 について確認するとと 漢字
もに、個人情報の取扱
341
自いに同意のうえ加入を307 カナ−

3 年 6 月 5日

317 カナ

加

申込人
住所と
住 同じ
所

VBT

約

私（申込人）は、自分が所属する企業または団体に対して、当該企業または団体が引受保険会社（共同保険契約の場合は共同保険会社を含みます。以下同様とします。）と締結する団体保険契約への加入を、以下のとおり依頼します。以下加入申込票に記載のない加入条件（適用約款・特約、保険期間、保険金額など）は、当該企業または団体により定められているものであることを確認します。私および被保険者は、団体保険契約に関する情報を引受保険会社に提供することに同意します。また、
私および被保険者は引受保険会社に提供された情報が、適切な保険の引受、万一保険事故が発生した場合の円滑かつ適切な保険金の支払い、保険契約に付帯されるサービスの提供のほか、保険制度の健全な運営（再保険契約に伴う諸手続きを含みます。）、更改のご案内、商品提案、グループ会社（海外にあるものを含みます。）および提携先への商品・サービスの提案・提供等に利用されることに同意します。
（引受保険会社は、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社となります。
なお、詳細は弊社ホームページ https://www.aioinissaydowa.co.jp/をご参照ください。）

親介護一時金 「親介護一時金支払特約」付のセットにご加入される場合、下記をご記入ください。

1

390

令和 Ｒ

010

012 郵便番号

加入申込日

住 〒
所

契

千葉県庁生活協同組合

険

）

符号

必ずご記入
ください。

人

込

申

保

※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。
事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

団体長期障害所得補償保険（GLTD）加入申込票・被保険者明細書 兼 健康状態告知書■ 「※印」がついている項目は「告知事項」となります。これらの欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合にはご加入を解除することがありますので正しくご回答ください。
■ 他の保険契約等の有無については、危険に関する重要な事項の告知事項として加入申込票に記入していただきます。正しく記入していただけなかった場合には、ご契約を解除することがありますのでご注意ください。

加入希望の方は、必要事項をご記入のうえ、自署欄にフルネームで署名いただき、ご提出ください。
（控えが必要な場合は、各自でコピーをお取りください。）

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）加入申込票記入例（

団体傷害総合保険・団体ゴルフ ァ ー 保 険

事故請求方法
公
務
員
賠
償
責
任
保
険

団体長期障害所得補償保険︵ＧＬＴＤ︶－ 28 －

引受保険会社

商品名

幹事保険会社

非幹事保険会社

取扱代理店

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
千葉支店

団体傷害総合保険

損害保険ジャパン株式会社
千葉支店

団体ゴルファー保険法人支社〒２６０-0026 千葉市中央区千葉港8-4TEL：０４３-243-3086
受付時間：平日の午前９時から午後５時まで※公務員賠償責任保険は、損保ジャパン
単独の引受となります。

千葉第二支社〒260-0032 千葉市中央区登戸１-２１-８
ＴＥＬ：043-245-1261

東京海上日動火災保険株式会社
千葉支店

営業課

千葉市中央区新千葉1-4-3
TEL：043-301-7740

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社（分担割合：95％）
千葉支店 千葉第二支社

保険・サービス事業課〒260-0855
千葉市中央区市場町1-1
千葉県庁南庁舎9階
TEL 043-227-8100

公務員賠償責任保険

団体長期障害
所得補償保険（GLTD）

千葉県庁生活協同組合

日本生命保険相互会社（分担割合：5％）〒260-0032 千葉市中央区登戸１-２１-８
ＴＥＬ：043-245-1261

詳細は、各商品ごとの重要事項等説明書をご確認ください。
2021年4月承認 A21-100024
SJ20-17551 2021/03/30