昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第614号

平成24年7月25日発行

No. 48Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑦ 血糖コントロールの実態と変動
福井県糖尿病対策推進会議幹事

夏井耕之

さて、やや復習になりますが、総論的な部分

すると、網膜症の発症危険率は76% 低減されるをおさらいしていきます。この過程でさらに、こと、そして A1c が高ければ高いほど網膜症

石井先生のいわれる「糖尿病医療学」というの発症率は上昇することが、極めて明確に数値「Paradigm」のもつ意味を深めて参ります。

化されたのでした。引き続き、ヨーロッパで行われた UKPDS（United Kingdom Prospective

１，血糖コントロールの実態

Diabetes Study、1998年）で、２型糖尿病にお血糖コントロールをよくすれば、合併症発症いても同様のことが証明されました。

進展を予防し、糖尿病の予後に影響を与え、患それでは、A1c、（ほぼ〜すなわち）血糖コ者の QOL 維持に寄与する、それは糖尿病臨床ントロール状態の実態はどうかというと、石井の肝心要の命題です。しかし、これが現代的な先生は次のような数字をあげておられます。

「Evidence」として語り得るようになったのは、

１．日 本 人 患 者26,000人 あ ま り で の 平 均
HbA1c（JDS）は７%（非薬物療法群6.35%、実はそれほど大昔ではないのです。
私が医者にしてもらったのは1988年。医学

経口薬群7.03%、インスリン群7.5%、イン専門課程での勉学は、というと1984年、といスリンと経口薬併用群7.58%）、また、イう計算になりますから、内科学・糖尿病学はンスリン群に含まれる５% の１型糖尿病1980年代半ばに学んだことになります。この群 で7.6%（ 山 崎 ら、 糖 尿 病48（Suppl2）：

ころからすでに、話は「血糖をコントロールすS148）るにはどうしなければならないか。
」というこ

２．DAWN Japan 研究班2004年発表の全国実とが中心課題でした（インスリン製剤がヒトイ態調査、平均 HbA1c7.06%（JDS）（小田ンスリンに切り替わる直前、内服薬はほとんど原ほかSU のみで、メトホルミンはまだ見直されてい糖尿病患者の治療実態、第49回日本糖尿なかった時代でした）。しかし、現代風の EBM病学会年次学術集会）

DAWN Japan調査2005、２型として、「血糖〜すなわち HbA1c を低く保てば、３．石井先生のおられる天理よろづ相談所病院合併症リスクを減らすことができる」というにおける２型糖尿病患者の平均 A1c（JDS）大規模スタディの結果が世に出たのは、19937.07%（2010）年のことです。DCCT（Diabetes Control and

これらで、A1c6.5%（JDS）の達成率は35%、Complication Trial）において、１型糖尿病患特にインスリン群での達成率は悪い、とのこと

者1,400余人をランダムに２群に分けて、従来で、我が国における血糖コントロール全般は、療法（２回注射）vs. 強化療法（３回以上の注なお不十分といえるでしょう。

射もしくは CSII：インスリン持続皮下注ポンプ）

しかし…どうでしょうか、それでも JDS 平で比較したものでした。ここに強化療法を実施

均で７% 少し、というのは…実際の臨床の感― 132 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第614号

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覚よりも「出来すぎ」という印象はないでしょ

値に比べ有意に低値である（9.6→7.7%）。

うか。
上記の統計は、２以外は「糖尿病学会会員」

また、一時的にせよ前値（を100% とした時）の Dr、つまり多くは専門医の診ている範囲での10% 以上改善した割合は72.2%を占める。

ある、ということでしょうか。ならば、逆に専２．しかしながら、１年間であってもその効果門医が診ていてもなお、平均にして７%（JDS）を維持することは容易ではない。改善維持を割ることは困難である、という言い方もでき

型：改善再発型＝53.8%： 46.2%、すなわるでしょう。

ちいったん改善した患者の約半数に１年以内の悪化傾向を認める。

２，コントロールの変動

３．少数ではあるが入院治療および教育によっ次に、血糖コントロールが、どのような経時ても（なお）悪化する群がある。その原因的変化をたどるかをみてみます。（糖尿病医療としては、インスリン治療拒否、食事療法

学 P12〜15）の継続困難などがあった。

石井先生は、教育入院後の A1c 経過を、６４．少数ではあるが、改善と悪化の間を大きくつのパターンに分類されました。
〈A1c はすべ

揺れる群がある。ある時期はとても一生懸て JDS）〉

命自己管理できるが、ある時点で急に嫌に１．改善維持型：前値を100% とすると10% 以なるとか、放棄してしまうという型である。

上改善したポイント（底値：nadir）をもち、そして、持続できるか再発するかの別れめ

それをほぼ維持する型、あるいは漸減しては、６ヶ月後の状態にあり、６ヶ月めまで悪化それ以上に改善していくパターン（33.3%、がなければ１年間維持できる可能性が高いのでA1c10→７→6.9（１年後））す（後述、変化ステージ、逸脱と再発）。

4444444444444444444 44２．改善再発型：前値を100% とすると10% 以上改善したポイントがあるが、その値（底３，コントロール変動多様性の要因値）から10% 以上悪化（逆戻り）がある

こ う い っ た 変 動 に つ い て は、 先 に あ げ た（28.6%、A1c10.1→7.3→8.8（１年後））

DCCT と UKPDS とでは著しくその様相を異３．不変型：前値を100% とすると10% 以内のにしています。すなわち、２型糖尿病を対象と変動に留まる型、（ただし）前値からは良した UKPDS においては、平均 A1c は治療開好な例がほとんど（11.1%）

始一年後を底値として、その後悪化しているの

４．悪化型：前値を100% とすると１年後10%に対して、DCCT においては、治療法別に差以上に悪化する。底値（nadir）を持つが、がついた初期状態から、従来療法群も強化療法

１年後には前値より10% 以上悪化している群も並行してほとんど A1c は変化しませんで型と、徐々に漸増して悪化していく型があした。

る（6.3%）

２型において、徐々にでも A1c が悪化する

５．周期変動型：著しい周期性をもつ（7.4%）のは、治療法や介入法如何によらず、それが「進６．中断型：来院しなくなる。自己中断と転移行性の疾患」であるから、という結論がだされを含む（14.3%）ました。進行の要因としては、内因性インスリ

これらの解析から得られる所見として、次のン分泌能の低下、体重増加に基づくインスリンような重要なものがありました。

抵抗性の増大、などをあげ、結論として「Type１．入院治療および教育は一定の効果を有する。

2 Diabetes is a progressive disease.」と述べら

全症例の１年後の平均 HbA1c（JDS）は前れています。

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一方、それならば1型患者に対しては、強化り、そして水ようかんのある…わが福井では、インスリン療法を行なっておればよいのか、ともう少し早くから悪化が始まり、やはり２月が言うことになりますが、DCCT も、試験期間底、７〜８月が最善、という手応えではないで終了後には強化療法群の A1c も7.1→7.9% へとしょうか。
この季節変動は我々にもわかりやすいのです

悪化していました。
試験期間中とその後とで、それでは何が違っが、これは次のことを物語っている、と、あらていたのか。それは、「患者に対する多くの動ためて確認したいのです。すなわち、血糖コン機づけや支援」であったとされました。すなわ

トロールは、悪条件が出現すれば悪化する、そ444444444444444444444 44444444444444444444444444444444444444444444444444 4

ち、血糖コントロールは、単に（医学的・身体してそれが取り除かれればまたよい方向に向か4 4うものである、と。

44的）治療法だけで決まるものではない、ということなのです。良好なコントロールを得る、そ444444444444444444444444444444444444444＜本日のワンポイント＞

4444

１．我が国における（主に専門医療機関に於けして維持するためには、患者の動機、医療者と4444の頻回のコンタクトや適切な指導、あるいは家る）HbA1c（JDS）のコントロールの実態族の協力などが不可欠なのだ、と。

は、平均として７% あまりであり、なお不もうひとつ、石井先生がここで述べておられ十分るのは「血糖コントロールには季節変動がある」ということで、天理よろづ相談所病院（近畿で２．血糖コントロールは変動する。一旦改善しも南に位置し、めったに雪なども降らない土地ても、再発悪化するケースは50% 近くに上柄です）において、月別 A1c をみると、正月る。

明けに悪化して、２月が最悪、そして徐々に改３．一年後に再燃するかどうかは、半年目で別善して９月には最もよい、という変動があるとれる、すなわち半年間良い成績を維持出来のことです。我々福井の人間にとっては、まこれば再発率は下がる。とに当たり前（先日済生会の番度先生が研究会

４．血糖コントロールには季節変動もあり、すでほぼ同内容のご発表をされておられました）、

なわち外的要因によって悪化することもあ

特に、雪が降り、それが降り積もり、外を散歩れば、障害が取り除かれると改善する余地することもままならず、寒くてこたつに入り浸もあるといえる。

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