新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

大田原市長

宛

YearMonthDate年月日

To : Mayor（①窓口に来た人

フリガナ

あなたの氏
名
・住所

氏住（証明を必要とする人②
請求者）

Person
who wishes to
get thecertificate〒

所Address)

Personsubmitting
the form

名Name

連絡先電話番号
Phone nnmber

フリガナ
氏 名
Name

（□-

申請者と同じSame as ① 〒□Address

申請者と同じ生年月日①あなたと②請求者の関係

Applicant'srelationship with ①）

Same as ①

住所

Date of birth-

西暦年月日

Western calender□夫・妻Spouse□父母・子Parent/Child③
住送所付先□①

窓口に来た人と同じ□②

請求者と同じMailingaddress□

その他

Others□祖父母・孫Grandparent/Grandchild□その他（Other）

Same as ①

Same as ②（日本国内用）

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

Domestic use in Japan

申請する接種証明書
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合の種類
Type of certificate④
その他

は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate
for "international travel & domestic use " is kindly requested topresent travel document such as passport.

①過去に紙で二次元コード付き接種証
明書の発行を受けたことがあります□はい Yesか？
□いいえ No
Have you ever received the paper
申請の種類
Type of application
Other
information

vaccination certificate with 2D barcodethe past?

(In case your answer to the question① is "Yes") Is there any change in your市 役 所 処 理 欄課長

in②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？
（パスポートの更新など）
personal details?

係長係

新規New application□はい Yes□いいえ No

再交付
Re-issue備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Person information

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccination record

接種証明書

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance

左記に同じ
as shown on the leftAuthority

証明主体
その他事項
Issuer & others

日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
日本国内用Domestic use in Japan

二次元コード規格
Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字） Name (in Japanese)

二次元コード搭載データ項目

2D barcode
Date element

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日
Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).