日本透析医会雑誌

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Vol. 34

No. 1

2019

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

世界の眼からみた日本の透析と医療保険制度
太田圭洋
社会医療法人名古屋記念財団

key words：透析，日本，世界，医療保険制度，診療報酬改定

要

旨＞疾病負荷量の状況は，疾病の特殊性から来るものではなく，我が国の特殊性に起因する要素が大きい．な

世界の透析医療の現況は，米国，EU 諸国，日本なぜ日本は他の国と比較して特殊なのか定量的に分析いどの先進国以外の国で急速に透析患者数は増加していただきたい．また，この特殊な状況を，今後も許容・る．各国ともさまざまな社会保険制度を整備しており，是認すべきかどうか」と問題提起を行った．日本透析

その違いにより透析医療の普及に差が生じている．日

医学会や日本透析医会の歴代理事長，会長その他，我本の透析を支える医療保険制度は世界的に見れば恵まが国の腎不全医療の中心で活躍される先生方を前にしれたものであるが，近年，社会保障財源の逼迫により，て，彼はプレゼンテーションのスライドの中で「CKD

透析医療にはさまざま逆風が吹きつつある．今後，世の「身の丈」」という表現を使い，「先生方には，国民界に冠たる日本の透析を守っていくためには，いかににこの特殊な状況を国民が納得するよう説明していく

透析医療を支える制度を維持していくかが重要である．

責任があります」と発言していった．

はじめにこの認識が，彼個人の考え方なのか，厚生労働省全体の考え方なのかは未だに不明であるが，社会保障財

平成 30 年度改定では，透析医療はフォーカスを当源がひっ迫する現状において，今後も平成 30 年度改

てられ大幅な見直しが行われた．「効率性」により人定のように，透析医療に関して厳しい対応が行われる

工腎臓点数に区分が設けられ大幅に引き下げられたわ

可能性は決して低くないと言わざるを得ない．本稿でけであるが，この背景には，現在の社会保障財源の逼は，日本の透析に関する社会保障制度が，他国と比較

迫と，日本の透析医療に対する政策立案者の厳しい認してどうなのか，またどのような歴史をたどってきた識がある．

のかを概説し，現在の社会保障改革の流れの中で，今数年前ではあるが，透析の医療経済を研究するある後，透析医療においてどのような制度的な変革が行わ会の設立の際に当時の保険局医療課のナンバー 2 であれる可能性があるかに関してすこし考察してみたいとる企画官が来て，以下のような話をしていったことが思う．

ある．彼は「疾病負荷量でみると CKD は，癌や虚血性心疾患，慢性呼吸器系疾患，糖尿病と比較し国民に

1

世界の透析医療の現況

対する負荷は小さい．にもかかわらず我が国では，医世界の透析患者数や治療の状況を概略として把握す療費に占める腎不全医療費の割合は，癌よりは少ない

るのに，データとしてはアメリカの USRDS が毎年公ものの他の主要な疾患と比較して大きい．この医療費表するレポートや，フレゼニウス社が公表するレポー

Medical insurance system for hemodialysis patients in Japan from the view point of the world
Nagoya Memorial Foundation
Yoshihiro Ota

世界の眼からみた日本の透析と医療保険制度
表1

5

主要国の 2006/2007 から 2014/2015 年の年齢区分別，末期腎不全患者発生数比較
0-19 years old

20-44 years old

45-64 years old

65-74 years old＞＝75 years old

84.0
－18.7
24.1
－2.0
－31.8
－1.9
－12.6
－10.5
－26.9
0.5
－32.4
65.2
－57.3
－6.6
25.6
―
－16.3
－15.0
－24.9
―
23.3
31.8
－3.8
－49.2
－42.0
－50.2
38.0
－77.2
－30.0

48.7
32.6
58.8
11.6
－5.1
－4.9
－2.4
3.9
－6.4
15.4
－7.1
0.5
4.9
29.6
10.5
10.6
－5.5
0.8
2.5
－0.5
－12.3
－9.2
5.6
3.0
－7.7
20.9
0.4
－13.3
－7.5

107.2
58.0
65.7
9.2
－16.0
8.7
4.4
－0.1
－1.0
17.4
－14.6
－12.2
10.5
2.3
2.3
－3.8
－6.8
2.2
－2.7
－17.4
2.7
3.5
－13.3
－17.0
－26.1
－40.5
5.2
－17.4
8.9

272.2
99.9
52.0
0.9
－11.2
－13.2
－4.7
7.5
6.3
－4.3
－14.7
－21.8
－8.7
3.0
－11.2
－5.8
－12.9
－11.2
－9.9
－15.9
－8.8
－15.4
－17.1
－23.8
－16.8
16.0
－15.2
－28.7
－13.0

392.9
190.1
32.3
17.1
9.9
7.7
7.2
7.0
4.0
3.0
0.6
－1.8
－2.7
－4.6
－4.8
－5.1
－7.7
－8.4
－9.3
－10.3
－12.0
－12.7
－13.2
－17.1
－22.0
－24.0
－24.3
－33.6
－34.0

RussiaRomania
Malaysia
FranceTaiwanUnited Kingdom
GreeceArgentina
Spain
CanadaJapan
NorwaySingapore
Uruguay
IsraelBelgium, French sp.
Netherlands
United States
New Zealand
Belgium, Dutch sp.
Hong Kong
Australia
SwedenDenmark
Austria
IcelandFinland
Bosnia and Herzegovina
Scotland（Percent changes from 2006/2007 to 2014/2015 in the incidence of treated ESRD, by age group and country）USRDS annual report 2017 から
www.usrds.org/adr.aspx

https://

トが参考になる．フレゼニウス社のレポートによると， （1,185 人），マ レ ー シ ア（1,145 人），シ ン ガ ポ ー ル2016 年時点で末期腎不全患者数は，世界で 373 万人（1,100 人）な ど は，す で に 1,000 人 を 超 え，ド イ ツに達し，この数字は年 5～6％ のペースで増加してい（1,070 人）やアメリカ（1,430 人）に匹敵する水準にる．その内訳は血液透析 265 万人，腹膜透析 34 万人，達している．

腎移植 74 万人となっており，どの治療モードも年 5～
6％ のペースで増加している ．
1）

今回，USRDS のレポートで世界の透析人口等を見ていて，すこし驚いたことがある．表 1 に，末期腎不国別では，アメリカの 49.6 万人，中国 46.5 万人に全患者の発生率の年齢別の 2006/2007 年と 2014/2015

次いで日本は 33.0 万人で第 3 位である．その後にイ

年の変化を示す．主要国の末期腎不全患者（treated

ンド（13.3 万人），ブラジル（12.3 万人）と続く．最ESRD）の発生数を比較した表であるが，日本は 75

近の BRICS などの新興工業国や発展途上国の経済発

歳以上の患者の発生数は 0.6％ 増加とほぼ横ばいであ展と人口増加に伴い，ここ最近は米国，日本，EU 諸

るものの，多くの国（特に北欧）では，75 歳以上の国以外の地域での透析患者数の増加が目立っており，患者の発生数が，この約 10 年で劇的に減少している

上記 3 地区の透析患者数をその他の地域の患者数がことになっている．これらの国の高齢化が進行してい2010 年には凌駕し，2016 年には全世界の患者数の約る中でのこの現象は，いわゆる透析導入の差し控え

60％ が，その他の地区で透析が行われている．人口（非導入）が増加していることを表している可能性が100 万人あたりの透析患者数は，台湾（3,090 人），日

高く非常に興味深い．今後，我が国でも ACP（アド本（2,535 人）が 高 い こ と は 知 ら れ て い る が，韓 国

バンスド

ケアプランニング）の概念は普及していく日本透析医会雑誌

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2019

4,000
3,750

台湾

3,500
3,250

ESRD 患者数（p.m.p）

3,000

日本

2,750
2,500

アメリカ合衆国

2,250
2,000

EU 諸国
その他

1,750
1,500
1,250
1,000
750
500
250
0

0

10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000

一人あたりの国内総生産（US ドル）
図1

一人当たり GDP と人口 100 万人あたり ESRD 患者数（文献 1 より引用）と考えられ，日本の透析患者数は，想定より早く減少の場合は 355 元/回）となっている．血液透析は重大に転じるかもしれない．

疾患に区分され，職員基本医療保険の場合，就労状態

透析患者数と経済力との関係に関しては，以前からと就労者の年齢区分により自己負担率は異なるが，治人口あたりの ESRD 患者数とその国の 1 人当たり GDP

療費の 95％ から 97.5％ は医療保険でカバーされる．

に相関があることが指摘されていた．透析医療が高額

上海市以外の地域に関しても，2012 年 8 月の状態では，であることから，経済的要因が治療に制限を与えてい透析費用は平均 90％ 前後が保険でカバーされている

ることによるとされていたが，最近のデータでは，1とのことである‡1）．

人当たり GDP が 10,000 ドルを超える国々については，

台湾では，1995 年に全民健康保険がスタートした．

経済力と末期腎不全患者数との間に相関関係は見られ

これは強制的かつ政府の単一保険制度であり，台湾人

ないことになっている．ある程度，経済が発展した

口の 99.9％ が加入し 93％ の病院，診療所をカバーし国々では，その国の社会保障制度や，人々の考え方でている．加入者の職業等で全 6 種類に分類され，分類

末期腎不全患者数は大きく変わりうることを示していごとに保険対象と保険料の負担比率が決められている．

る（図 1）．

台湾の医療費は総額予算性であり，日本の診療報酬制

2

各国の透析に関わる医療保険制度

度同様に点数制を採用している．基本的には 1 点＝1台湾ドルであるが，医療費支出が予算を超えると 1 点

各国の透析に関わる医療保険制度は，1 回あたり透あたりの台湾ドル換算率を変更して支出を抑制する制析の費用や，患者の自己負担額等が，はっきりと同じ度になっている．2015 年度には 1 点＝0.82 台湾ドル

条件で比較できる資料はいろいろ探したが見つからなと な っ て い る．血 液 透 析 治 療 は 3,900 点（約 12,800

かった．ただ，現在我が国は医療のアウトバウンドや円）と規定されているが，全民健康保険法第 48 条でインバウンドを積極的に進めており，さまざまなリサ規定される重大疾患に該当し，医療費の自己負担は免ーチが行われている．それらのレポートを参考に，以責対象となっているため，患者負担は無償である‡1）．

下いくつかの国の制度を紹介する．

タイでは，三つの主要な公的医療保険（公務員医療中国（上海）では，上海市衛生局が定める血液透析

給付，社会保険，国民皆保険）があり，それらによる費用は 400 元（約 6,500 円）/回（ダイアライザ再利用

国民のカバー率は 99％ に及ぶ．2002 年 9 月から 30

世界の眼からみた日本の透析と医療保険制度

7

バーツを支払うことで 1 回の外来もしくは入院が可能

所得が 100 万ルピーを超える富裕層が 2009 年推計でな「30 バーツ医療制度」が施行されたことにより国380 万世帯（全世帯の 1.7％），年間所得が 20 万ルピ

民皆保険制度が整備され，透析医療に関しても保険給

ーから 100 万ルピーの中間層が 2,850 万世帯（全世帯付の対象となっている．しかしながら，公務員医療給の 12.8％）と，約 3,200 万 世 帯，全 世 帯 の 約 13％ 程

付を除く二つの保険については償還額の上限が設定さ度であるとのことである．いくつかの病院での透析のれており，また，国民皆保険の透析医療については

例がレポート内に示されているが，私立の病院では，2008 年より PD ファーストポリシーが適応されてい患者支払い額は 1 回の透析につき 1,300 ルピー（2,500

るため，国民皆保険の患者が腎不全になった場合には円）から 2,800 ルピー（5,000 円）くらいであるとい原則 PD しか受けることができない（PD 治療過程で

う‡3）．

問題発生した患者のみ HD での保険適応が認められ3る）．そのため国民皆保険の患者でも自費で血液透析

米国メディケアの包括支払制度（ESRD PPS）

治療をうける患者が多く存在する．血液透析の平均コ

アメリカでは 2011 年から維持透析療法に包括支払

ストは公立で 1,917.0±214.9 バーツ，私立で 1,956.3±

制度を導入された．この包括点数には透析に関連する

356.3 バーツ，日本円で（6,300 円～6,500 円程度）と

全注射薬と注射薬と同効の内服薬，多くの透析関連検のことである．

査が包括化されており，医療の質によるペナルティー‡2, ‡3）

インドには国民皆保険制度は存在せず，公務員は公制度が導入されている．導入当初の 1 回あたりの基本

立保健医療施設で無料で医療が提供されるものの，多料 金（ベ ー ス レ ー ト）は 229.63 ド ル で あ っ た が，

くの一般国民は民間保険に加入するか，無保険である

2019 年も 235.82 ドルとほとんど増加していない．こことが多い．透析治療に関しても，インドでは公務員

れに Dr フィーとして，医師の外来診療に月 4 回でと一部貧困層以外への公的医療保険制度は存在しない．

300 ドル強が請求されることとなる2）．

透析患者は公務員か自己負担が可能な患者に限られて今回，USRDS のコストデータから，米国の透析医いると言ってよいのが現状である．つまり現在のとこ

療費がどのように推移したか確認した．米国メディケ

ろ，透析治療受療可能な対象者数としては，公務員

アの透析患者数はその後も増加し続けているが，メデ（中央政府公務員，国会議員，最高裁判事，知事など）

ィケアの透析関連支出の増加は，包括化導入後あきらが 2007 年時の統計で 447 万人，全人口の 0.4％，年間

かに緩やかになってきている（図 2）．患者数 1 人あ（人）
700,000（＄）
40,000,000,000

600,000

35,000,000,000
30,000,000,000

500,000

25,000,000,000

400,000

20,000,000,000
300,000
15,000,000,000
200,000

Total Medicare（＄）
Patients

10,000,000,000

100,000

5,000,000,000

0
2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

0

図 2 米国メディケアにおける透析患者数と ESRD 支出額の推移（Total Medicare spending（$）of reported ESRD patients）USRDS annual report 2017 から作成．
https://www.usrds.org/adr.aspx

日本透析医会雑誌

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1 人当たり医療費（メディケア）（＄）
60,00050,00040,00030,00020,00010,00002003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
図 3 透析患者外来 1 人当たり医療費の推移（Total Medicare spending（$）of Outpatients hemodialysis patients）USRDS annual report 2017から作成．https://www.usrds.org/adr.aspx

たりの透析患者医療費を試算してみたところ，包括化

は 50％ 未満であった．

までは上昇傾向にあったものが，包括化後 1 人当たり

この保険適用後も，人工腎臓は透析必要者に対し約医療費増加は止まっていた．包括化により効率的に透10 人に 1 台の割合しかない順番待ちの状態であり，

析医療費の増加が抑制されているようである．（図 3）．

治療は死ぬ人待ちの状態であった．医療機関側も「人4

日本の透析関連の社会保障制度の変遷

工腎臓は少ないから，できるだけ社会に貢献する人を選ぼう」という施設も多かった．また，健康保険本人

ここまで，世界の透析医療の現況，および各国の透以外は医療費自己負担が多額となり（当時の透析医療

析関連の医療保険制度をみてきた．各国の透析医療を費負担は月 9～30 万円ほど．大企業の大卒初任給が 4

とりまく環境はまちまちであり，単純に比較すること

万 5 千円，サラリーマンの平均月収が約 10 万円の時は困難であるが，総論としては日本の透析医療を取り代），「人工透析かね次第」とか「金の切れ目が命の切巻く環境は，世界的には恵まれているということがでれ目」といわれていた所以である．実際，当時の透析

きよう．しかし冒頭でも述べたように，現在，日本の医からその頃の話を聞くと，腎不全となった患者を前透析制度も医療費抑制の流れの中で，非常に強いアゲにして，まず主治医がすることは親族会議の招集であインストの力が働きつつあり，今後，どのように変革ったとのこと．「田畑どれくらい売れるね？」と治療が行われていくか予断を許さない状況になりつつある． 費の確保策に医師が関与しなければいけない状態だっ
そこで，現在の日本の透析医療を支える諸制度がどのた．結果として，1970 年頃の患者の約 8 割が男性でように確立してきたか，詳細を把握する人も少なくなあった．

りつつある中，ここにまとめておきたい ．
3）

4-2
4-1

医療保険への適用（1967 年 10 月）

患者会の結成と活動，透析への更生・
育成医療適用（1972 年 10 月）

透析医療が医療保険の給付の対象となったのは 1967

そのような状況におかれた患者が 1971 年活動を開

年 10 月からである．当時は健保本人 10 割，家族 5 割，始した．3 月に日大医学部付属板橋病院の患者による

国保 7 割の給付であった．急性腎不全，次いで慢性腎「ニーレ友の会」が透析患者の全国組織の準備を開始

不全での人工腎臓を保険適用にという動きが外科医をし，全国の患者会も集結し，同年 6 月 6 日に全腎協結中心に起こり，人工透析は人工心肺に準じて保険適用

成大会を東京で開催した．「金の切れ目が命の切れしようと厚生省に働きかけた結果である．ただ，当時目」といわれた実情を報告し，当面の緊急目標 4 点をの患者数百数十人という少ない状況で，保険適応が認採択した（①人工透析の費用を全額国庫負担に，②透められた政治的背景は不明である．当時の一年生存率

析患者を身体障害者に，③全国各地に腎センターを，世界の眼からみた日本の透析と医療保険制度④長期療養患者の治療費保障を）．

9

費の自己負担額 3 万円となり公費負担の財源の軽減とその後，患者会として厚生大臣に面会し要望した際なった．透析医療費の出所が税金（公費負担）から医には，新聞，テレビ各社が大きく報道し，翌日には療保険（保険加入者と企業）へ大きくシフトしたこと

NHK ラジオで厚生省医務課長と患者会の対談も行わになる．

れた．当時，患者会は厚生省・大蔵省への陳情を連日行った．

実際の患者負担は変わらないものの，負担の出所が変わることにより透析患者への風当たりが強まった．

その年の予算要求に厚生省は 11 億円の腎疾患対策

健康保険組合の一組合員が透析に入ったことにより，費を計上，約半額の 5 億 6,500 万円で予算成立した「お金がかかるので退職して欲しい」と言われたり，（更生医療の予算化）．翌 72 年 6 月に身体障害者福祉

国保加入者で透析することになった患者が他市町村に法改正案が成立し，腎機能障害が身体障害者福祉法のある病院へ入院することになった際，「病院に住所を対象となり，同年 10 月の改正法の施行により，人工移したら．医療費の独り占めのようで大変だ」といわ腎臓に更生・育成医療が適応されることとなった（これたこともあったという．

の年の患者数 3,631 人）．

近年，健康保険組合の財政が厳しいのは周知の事実

更生医療の適用により，患者は高額な自己負担なくであり，高額な医療費を使用する患者を保険者として透析治療をうけることができることとなり，前述のは加入を渋るベクトルが働く．全腎協（患者会）運動「金の切れ目が命の切れ目」という状況はなくなった．

の当初のスローガンは「全額公費負担」であり「疾病その後，透析患者数は指数関数的に増加することとな

は国民個人の責任でなく，すべて国民は平等に生きる

り，まさに透析普及のブレークスルーとなった出来事

権利があるという生存権の保障として国が負担すべであった．更生医療が適応された 1972 年 10 月，初代

き」という理念を掲げていた．しかし結果として，透全腎協会長大西晴幸氏が急逝．まさに透析患者にとっ析医療費は自助・互助のシステムである保険への依存ては命がけという言葉そのものの更生医療適用への歩度が増大して現在にいたっている．

みであった．
4-4

長期高額疾病への指定（1984 年 10 月）

医療保険の高額療養費制度の新設（1973 年 10 月）

透析患者はその後も急増していった．更生医療がで更生医療適用の翌年の 1973 年 10 月に健康保険法がき た 1972 年 に は 3,631 人 だ っ た も の が 1975 年 に は改正され高額療養費制度が制定された．当時，腎不全

13,059 人，1984 年には 59,811 人となった．高額療養患者が求めた更生医療という公費負担制度適用の動き

費制度により更生医療の公費負担が大幅に減ったとはとは別に，他の疾病でも医療費の高額自己負担が問題

いえ，患者数の増加もあり更生医療給付費の中で腎機となっていた．健康保険法の家族療養費は 5 割給付で能障害がしめる割合は 1979 年には 92％ を占め，公費あり，家族の医療費が高額にかかり，頼りになるべきの負担も増大していった．

4-3

保険が有効に機能していないという批判があった．

そこで，公費負担をさらに減らし，保険中心での透1971 年 10 月には社会保障審議会から「癌，心臓病

析医療負担への動きがでてくることとなった．その流等の高額医療および長期療養のため，保険の自己負担れの中で 1984 年の健康保険法改定において「長期特額が極度に重くなるような場合の対策が必要」という定疾病にかかる特例」が導入された．

答申書が出されている．1973 年 1 月，高額療養費にこれは高額療養費の自己負担限度額を，それまでのついての要綱が社会保障審議会および社会補償制度審

3 万円から，費用が著しく高額な一定の治療を著しく議会に諮問され，検討された内容をもとに同年 10 月

長期間にわたって継続しなければならない疾病と厚生健康保険法が改正され高額療養費制度が創設された．

大臣が定めるものに関して軽減するものである（当時

当時の自己負担限度額は 3 万円とされ，同時に健保家

は 1 万円とされた．現在では収入の高いものは 2 万円

族の給付が 5 割から 7 割に引き上げられた．

となっている）．この当時，厚生大臣に指定された長これにより，透析医療費の負担は，更生医療の保険期高額疾病は，①人工腎臓を実施している慢性腎不全，

優先の原則から，更生医療の適応となるのは高額療養②血漿分画製剤を投与している血友病，の二疾患であ日本透析医会雑誌

10

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2019

り 1996 年に抗ウイルス剤を投与している後天性免疫大きな流れの中で平成 30 年度改定が行われた．平成不全症候群が追加された．

30 年度改定の概要とそれに至った経緯に関しては，この金額が当時，なぜ 1 万円になったかに関して推紙面の都合上，本誌別号に詳細を書いたのでご参照い

察するに，1984 年度の国民医療費は約 14 兆 5 千億円

ただきたい．ここでは，現在，我が国で行われつつあであり国民 1 人当たり年間 12 万円強，月約 1 万円のる社会保障改革に関して，その大きな流れに触れてお医療費が使われていたことになる．平均月 1 万円くらきたい．

いの負担は透析患者でも負担してもらおうということ

現在，我が国は大きな社会保障制度改革を，非常にであったかもしれない．また，この特例の成立は，同速いペースで行っている．その原因は，人口動態の変

年の健康保険本人の負担に 1 割負担が導入されたこと化と財政の悪化である．少子・高齢化の流れは今後ももあり，負担増大の引き換えのメニューとして成立し大きく変わることは難しく，すでに 2008 年をピークたとも言える．

に人口減少期に入り，生産年齢人口が減少する中，財政状況が他の先進国と比較しても突出して悪化してい4-5

障害者医療費助成制度

現在，すべての都道府県で実施されている障害者医療費助成制度も，透析患者への公的支援としては重要る中で，今後も増加していく高齢者をどのように支えていくかを，我が国は真剣に考えざるをえない状況となってきているからである．

な制度である．この制度により，健康保険の長期高額

この状態を改善させていくために，現在の安倍政権

疾病の特例や更生医療で残った医療費自己負担分が実では，経済財政諮問会議を改革の中枢と位置づけ，そ

質 0 円になるからである．

こで経済財政再生計画（いわゆる骨太の方針）を策定，

この制度は各自治体の単独事業であり，個々の歴史

毎年 6 月にそれを閣議決定し政府方針とすることで，的な流れを把握することは難しい．ただ，透析医療へ

さまざまな改革プランを進めていっている．各省庁は，の影響を考えた場合，美濃部都政下の東京都の先進的そこで決められた政府方針どおりに改革が行われていな事例は見落とすことはできない．更生医療の適用がるか厳しく進捗管理されている．病院病床の機能分なされる前の 1972 年，東京都は都独自に透析医療の化・連携を進める地域医療構想の推進も地域包括ケア

公費負担を予算化した．その後東京都は難病の都単独の推進も，すべていつまでに誰が（どの省庁が），な

事業の中で，全国でも唯一「人工透析を必要とする腎にをやるのか，それをどのように評価していくのか決不全」に医療費助成を実施し，自己負担額の半額を補められている．

助した．

毎年の予算編成過程において約 3 分の 1 を占める社

東京都のこの動きが国や他県に与えた影響は大きく，

会保障費は，高齢化の進展による自然増として，毎年同年に透析患者の医療費への更生医療適用が実現した．

6,000 億円強の増加が見込まれている．財政を立て直また翌年には老人医療費無料化が実施された．

すための目標として，プライマリーバランスの黒字化

この頃から各地で保険や更生医療を利用しても出てを目指し，社会保障費の自然増を毎年 5,000 億円以下

くる自己負担額を，都道府県独自の障害者医療費助成に抑制するという方針も，経済財政諮問会議で決定さ制度としてカバーする運動が各自治体で取り組まれた．

れ政府方針としてここ数年継続されてきた．

1991 年に沖縄県でも医療費助成が始まったことで，医療費に関しても，診療報酬改定は，社会保障費の全国 47 都道府県すべてでこの制度が実現したことと自然増を抑制する大きな手段に位置づけられており，なった．

財政が厳しい中，全体として非常に厳しい締め付けが5

現在の社会保障改革の流れと，今後の透析医療行われている．
この流れの中で，平成 30 年度改定においては，透このように，特に透析黎明期から初期にかけて作り析を含む腎代替療法は，診療報酬上，適正化（評価の上げられた世界に冠たる日本の透析を支える諸制度で引き下げ）を行う項目とされ，効率性の指標による区あるが，現在の強い社会保障費の抑制政策のもと，高分の新設と人口腎臓技術料の引き下げが行われた．今

額医療である透析医療に対する風当たりは強い．この後もこの流れは継続していくことが予想され，この流世界の眼からみた日本の透析と医療保険制度

11

れが透析医療に関連する諸制度にどのような影響を及を求めるよう制度改正が模索される可能性はある．患

ぼしていくか予断を許さない状況にある．

者の自己負担増加が，日本の透析医療を大きく変えて

今後，透析に関連するさまざまな制度改革が計画さしまう可能性は高く，このような改革が模索された際れる可能性があると考える．ここに代表的な 2 つの改に，我々としてどのように対応していくか事前に十分革の可能性を示す．このような施策が検討された場合検討を重ねておく必要があるだろう．

に，われわれ透析関係者はどのように対応するか，いまから検討をしておく必要があるだろう．
①

包括化が求められた場合

さいごに
透析医療のみならず，日本の医療そのものが大きな包括化に関しては，前述のようにすでにアメリカで変革を求められる中，今まで当たり前であった日本の導入された前例がある．現在の人工腎臓にも，ESA

透析医療を支えてきた諸制度が今後も変わらないとい含め多くの薬剤等が包括化されているが，これに今後う保証はどこにもない．制度が人の手で作られたもの

MBD 関連の内服・注射薬等の包括が求められる可能であるのならば，それを変えることも可能である．先性はある．2006 年の ESA 包括化では日本の透析患者人たちが作り上げてきた世界に冠たる日本の透析医療の腎性貧血管理は悪化せず，むしろガイドラインの策を今後，どのように守っていくか，透析医療にたずさ定等も行われ腎性貧血管理は改善したが，MBD 関連

わる一人ひとりが真剣に考えていく必要があろう．

の内服・注射薬の包括は，患者がすぐに効果がわからないため，粗診粗療を引き起こす可能性がある．今後，新たな腎性貧血治療薬として HIF-PH 阻害薬が上市された際に，内服薬である同剤を ESA 包括がなされている既存の人工腎臓点数での請求を認めるのかどうか検討せざるをえないが，院外処方が半数を超えた現在の透析医療で，内服薬の包括が技術的に可能となった

文

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3） 太田圭洋，山﨑親雄：医療制度・公的支援の発展と将来．
臨床透析

2009； 25（13）：1843-1851．

場合，高額な薬剤が多い MBD 関連薬の包括化に道を開く可能性もあり慎重な検討が必要である．
②

診療報酬上，透析・非透析の区別を求められた
場合

現在の診療報酬請求では，生活保護に関わる医療扶

参考 URL‡1）「訪日外客向け血液透析支援サービスプロジェクト報告書」
http://www.meti.go.jp/policy/mono_info_service/healthcare/iryou/downloadﬁles/pdf/27fy_wellness.pdf（2019/3/11）‡2）「KITASAITO パッケージ透析海外展開事業プロジェクト報助においてのみ，透析関連と非透析関連を分けて請求

告 書」http://www.meti.go.jp/policy/mono_info_ser vice/

する形になっている．この区別は主治医の判断という

healthcare/iryou/downloadﬁles/pdf/24fy_jinyukai.pdf（2019/

形になっているが，医療保険財政が厳しくなる中，生活保護患者以外も，透析関連のみを月 1 万円自己負担の高額療養費制度や自立支援医療の適応とし，それ以外の医療は，透析患者でも通常の患者と同じ自己負担

3/11）‡3）「透析技術ネットワーク開発計画ファイナルレポート」
https://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/seisaku/kanmin/chusho_h24/pdfs/n01.pdf（2019/3/11）

日本透析医会雑誌

12

Vol. 34

No. 1

2019

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

透析患者の隠れた問題―― polypharmacy と服薬 adherence ――

古久保 拓
白鷺病院薬剤科

key words：ポリファーマシー，アドヒアランス，不適切な投薬

要旨
ポリファーマシーの概念は，不必要な投薬や問題のたいと思う．
1

透析患者とポリファーマシー

ある投薬がなされていないかを定期的に評価し修正す

1-1

る行動を促し，薬物治療の質向上のために存在していポリファーマシーの概念の背景には，薬剤数の増加ると考えられる．また，服薬アドヒアランスという言による様々な悪影響（薬物有害事象の増加，薬物相互

葉自体が患者に責任転嫁する意味を含まないよう，医作用の可能性増大，服用間違いの増加，服薬アドヒア

療者は患者や治療の理解に努め，服薬が押し売りにな

ランス低下，医療コスト増大など）の存在がある．具らないサポートを継続すべきである．これらに関する体的には 5～6 種類以上でこれらの問題との関連が認問題を解決するキーワードとして「旗」と「哲学」をめられることが知られている1, 2）．ただ，われわれに提案する．

求められる行動とは，「必要以上の投薬」や「問題のはじめにポリファーマシーの意味の理解ある投薬」が行われていないか評価し，それを是正することであり，同時に必要な投薬を行うことでもある

今回，透析患者の薬物治療を考える上で，薬の多さ（表 1）．現時点で問題を発生させている投薬だけでな（ポリファーマシー）やその服用行動（アドヒアラン

く，将来的に不適切となる可能性が高い「潜在的に不ス）について考える機会をいただいた．ただし，薬が適 切 な 投 薬：potentially inappropriate medications;

多いことは問題だとか，処方数を減らせとか，アドヒ

PIMs」についても目を配る必要があり，PIMs の概念

アランス不良の患者が多いとか，服薬支援に力を注ぐ

は透析患者においても当てはまることも報告3）されてべきなど，一般的な主張を繰り広げても現在の問題を改善することは難しいと考えた．このため，ポリファ

表1

ーマシーの概念が求めているものは何なのかを理解し，透析患者においてどのような場面でそれが問題なのか

薬物治療に関する定期的チェック項目
現在の薬物治療が本当に適切か？
合理的か？
有効性はあるか？
安全性は問題ないか？
利便性に問題はないか？ （服用できているか）
服薬指導は十分に行われているか？
計画的か？ （治療のゴール設定）

クティスを見直すきっかけになったことに感謝し，隠

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

れた問題という 2 つのテーマについてその輪郭を描き

文献 4 を参考に著者作成

を考え，服薬アドヒアランスについて語るには，医療者はどのような哲学を有しておくことが大切なのかを探ることにした．この機会により，自らの日常のプラ

Hidden medication-related problems in dialysis patients; polypharmacy and adherence
Department of Pharmacy, Shirasagi Hospital
Taku Furukubo

透析患者の polypharmacy と服薬 adherence

13

いる．つまり医療者にとってポリファーマシーとは，に重要であり，これはすぐにでも取り組める課題であ

薬物治療における将来的な悪影響を含めた多職種による．日本腎臓病薬物療法学会‡1）では，「腎機能低下時

る定期的チェックを求める概念と理解することができに最も注意が必要な薬剤投与量一覧」を公開しており，る ．

透析患者における薬物適正使用の参考として活用して4）いただきたい．
1-2

透析患者とポリファーマシー

透析患者に限定したポリファーマシーの定義は現在

1-3

リン吸着薬が多いことは問題なのか？

のところ存在していない．ただし，透析患者は合併症

リン吸着薬の錠剤の数は透析患者の処方薬の中で最が多く，近年の高齢化も加わって，治療薬の増加や多も多く6, 7），数が多ければ服薬遵守率が低下し，服用様化が存在していると推測される5）．実際に日本の調しないと血清リン値がコントロール不良となる確率が査報告 では，6 種類以上を服用している患者が 7 割

有意に高まる7, 8）．単純に錠剤数が多いことが問題で以上で，錠剤数として平均 16 錠/日（リン吸着薬が平あり，それを少なくするためにリン吸着能が高い製剤

均 7 錠/日で最多）であったことからも，透析患者にが好まれる傾向にあることも理解できる．一方で，現おいては一般的なポリファーマシーの定義に該当する

在の透析療法の能力では物理的に高リン血症は生じる．

例は多いと思われる．しかし，どの程度の薬剤の種類

このためリン吸着薬は腎代替療法のひとつと考えるこや錠剤の数が透析患者にとって不適切で，具体的にどともでき，透析患者にとって「不必要」どころか「必のような問題が生じるのかについての解析は不十分で須」なのである．よって，錠剤の数が多いことを第一ある．さらには必要な治療が抜けていることも問題での問題とせずに，栄養不良を回避した食事摂取を行い，あり，現在の治療全体を俯瞰して最適な薬物治療に向十分な透析量を確保し，薬剤の特性を理解して目標リ

けたベクトルを持つことが求められている．

ン濃度の上限を目指して薬剤を使用するのが一般的な

6）

一方で，透析患者は腎不全という臓器障害を有して考えである9）．そして，薬剤数を必要最小限にするこおり，腎排泄性の薬剤を適切に減量する必要がある．

とと定期的な評価を前提に，ポリファーマシーの「錠薬剤の適切な用量設定は，副作用の回避および副作用剤の数」の概念から，リン吸着薬を外して考えること症状に対する追加投薬（処方カスケード）防止のためを個人的に提案したい（図 1）．その他の腎不全合併

透析患者の特徴
合併症が多い高齢化
錠剤の数が多い
特にリン吸着薬が多く，多いと服用をしない頻度が高まり，服用をスキップすると効果が減弱

合併症治療薬の場合必要だという「信念」がある「最適化・修正」するプランがあり，実行している
必要最小限となるよう努めている
介入の順序が正しいなど

条件付きで適正（必要な治療）

その他の治療薬の場合使用根拠が不明確
治療計画が立案されていない
治療エビデンスに乏しい
適正投与量が不明など

不合理性が存在

図 1 透析患者のポリファーマシーの特徴と対策
一般に合併症治療薬は腎代替療法に含まれるとも考えられ，定期的評価を条件に必要と判断される．その他の治療薬に関しては，不合理性がないか定期的に確認し，中止・減薬を検討すべきと思われる．不合理性については，多職種の視点で評価することも場合により必要となる．（著者作成）

日本透析医会雑誌

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Vol. 34

No. 1

2019

症（腎性貧血や二次性副甲状腺機能亢進症）の治療ももたらすきっかけになる．当然，患者の日常生活状況同様である．これらにおける経口薬から注射薬への変を理解しサポートしている方からの情報も活用すべき

更は治療の適切性の向上と同義ではない．注射薬であであろう．また，「医師はなぜ無効で危険な治療を行ってもその必要性は再評価されるべきであり，ポリフ

うのか」という論説11）において，その理由が 8 種類あァーマシーの概念を適用してしかるべきだろう．

げられている．その中に，「誰も疑問点を尋ねてこないから」というのがある．薬剤師も疑問点について自1-4

問題点はどこにあるのか？

己解釈せずに医師と相談を重ね，処方をより良いもの

リン吸着薬に代表されるように，透析医は腎不全合に改善していく努力を共に行うべきである（講演会当

併症への薬物治療が必要だという信念があり，治療を日も，遠慮せずぜひそうしてほしいとの意見を頂いた

最適化し修正するプランを実行しているため，たとえことを付け加える）．

治療薬の種類が多くてもそれは（条件付きで）適切と判定されるだろう（図 1）．一方で，現在の使用目的

2

透析患者と服薬アドヒアランスを説明できない，治療評価のプランが存在しないなど，

2-1

根拠が希薄である薬物治療を行っていることには少な

服薬アドヒアランスとは「患者が積極的に治療方針

からず不合理性が存在する．それらの不合理性は患者の決定に参加し，その決定に従って治療を受けるこに対する悪影響と関連している可能性があるため解消と」を意味し，主語は患者である（図 2）．しばしばすることが望まれる．透析患者に限らず，服用してい服薬遵守（コンプライアンス）と対比される．医療者

ないのに追加される，介入の順序を間違えている，各は，治療（薬）が患者に受け入れられ服薬行動が可能

症状それぞれへの治療対応，なども薬剤が増加する要かを考え，服薬を妨げる因子の有無やその解決策につ因であるため，服薬アドヒアランスの評価やプラクテ

いて評価提案し，患者と相談の上，行動を支援していィスを見直す必要があるだろう．

く必要がある．特に慢性疾患の治療を行う患者は，薬服薬アドヒアランスの意味

通院透析患者は透析室の管理下にあるように錯覚しに対する信頼というよりも，治療目的を提示して処方がちであるが，実際には持病や合併症および併発疾患する医師への信頼により服用を継続するのだと思う．

により他院・他科受診を行っており，透析医以外から

実際に欧州の調査12）において患者と医師との「関係性投薬を受ける機会が少なくない10）．この場合に危険な（信頼度）」が服薬アドヒアランスに関連していること

薬剤の選択，用量調節の不備，重複投薬，処方カスケが示されている．この点における処方医（あるいはメードなどの問題が生じやすく，薬物治療の情報を，透ディカルスタッフ）が意識すべき行動とは，投薬時に析医が的確に把握できない状態そのものがリスクとな意思決定プロセスに関与し，未解決な問題を残さないる．このため，かかりつけ薬局における薬剤師による（プランを立てる）ことであるとアドバイスされてい管理およびおくすり手帳を活用するなど患者のリテラシー向上に関する啓発も必要であろう．
1-5

ポリファーマシーへの対応方法

ポリファーマシーの本質は，薬物治療適正化への起点となる「旗」と認識され，われわれに要求する行動とは「再評価の促し」である．困っている場合，不安のある場合はどうか旗を立てて欲しい．プロブレムリ
ストに「ポリファーマシー」を入れることで旗を立てることもできるだろう．旗を認識することで他のメディカルスタッフからの意見が出やすくなり，隠れていた問題点が浮き彫りになり，処方カスケードから脱却できる道筋が見えてくるなど，いくつかのメリットを治療アドヒアランス
理解

同意

継続

医療情報の提供
医療以外の情報提供
生活習慣の問題点と改善
行動計画・対処と実践

遵守行動（コンプライアンス）
図 2 治療アドヒアランスの概念図
治療アドヒアランスの向上により，寿命の延長や QOL 改善をめざす．服薬を行うことのみがこの概念を構成しているのではない．そして，アドヒアランスを高めるために，様々な支援が考えられる．（著者作成）

透析患者の polypharmacy と服薬 adherence

15

る．服薬アドヒアランスの維持には，患者と医療者の度（管理を継続することの重要性に対する信念）や服関係性はきわめて重要な因子なのである．

薬を支援するサポート体制も，服用を適切に継続する上で重要であると考えられている20）．

2-2

服薬指導のポイントとしては，血清リン値が高いと透析患者と服薬アドヒアランス

一般的に，薬剤数が多くても効果的な薬物治療であいう結果に対して，変動性のあるプロセスにおける問れば，服薬アドヒアランスの不良は期待される臨床効

題点（外食が多い，加工食品の摂取が多いなど）を指13）

果の減弱につながるため，服用の継続が推奨される ．

摘し行動の改善を求めるべきであり，個人の能力に原

透析患者あるいは慢性腎臓病患者において服薬アドヒ

因を求めてはいけない．血清リン値が改善した場合もアランスとアウトカムの関係を評価した報告は少ない

同様に，特定の行為（清涼飲料水を飲まなかった，リが，腎機能低下の進行抑制 ，リン管理 ，心血管系

ン吸着薬を適切に使用した）を評価（褒める）すべき治療薬 などにおいて服薬アドヒアランスを保つことである．血清リン値は，患者本人が複数の手段を用いの意義は示されている．透析患者においても錠剤の数てコントロールしているのだと自覚し続けなければ内が多いことや処方内容が複雑化することと服薬アドヒ

発的な動機付け（服用のモチベーション）は失われて，最小限いくと考えられている．ただ，服薬アドヒアランス不の投薬数で理解しやすいシンプルな処方が良いことは良の原因は多種多様であり21, 22），その改善には多職種いうまでもないだろう．

介入が必要な領域である．

14）

7）

15）

アランスの低下は関連するとされており

16, 17）2-3リン吸着薬と服薬アドヒアランス

2-4

きちんと服用して下さい

リン吸着薬の服薬アドヒアランス不良は血清リン濃

それは改めて言われなくてもわかっている．問題は度のコントロール不良と関連しており，服薬をスキッ

どうやって服用を継続するのかである．患者指導，一プする回数が多ければ血清リン管理は悪くなりやすい

包化，カレンダー配薬，介助者の支援など，服用を継という比較的わかりやすい関係がある ．日本の透析続するためのいくつかのサポートが行われている．も患者は諸外国と比べてリン吸着薬の服薬遵守率は高い

ちろんそれらのサポートも重要であるが，医療者がアと報告 されているが，医療者が考えているよりも良ドヒアランスという言葉を使う際には，それがコンプ

好ではないという指摘19）もあり，服薬サポートは継続

ライアンスの意味になっていないか自問すべきである

して実施していく必要があるだろう．アドヒアランス（服用さえすれば治療はうまくいく，服用しないからを高めるには，薬剤の特性を理解した上で処方の複雑うまくいかないという幻想）．また，服薬習慣は，単さを回避することが処方時に可能な介入であると思わに薬に関する知識を有しているから形成されるものでれるが，患者自身のリン値コントロールに関する理解はない．その理由は実に様々に存在しているのであ

18）

7）

表2
区

分

服薬を行う・行わない様々な理由
服薬する理由服薬しない理由

信念・信頼

・健康を保つと信じている
・良い患者でいたい・医療チームを信頼している・長生きしたいと思わない
・医師に疑問を聞けない・必要性を感じない

サポート

・妻がしっかりしている・夫がいると安心してのめる・ヘルパーが優秀

・説明が足りない・薬剤師が忙しそう
・薬局が遠い習慣化・物理的・ピルケースに入れている・食卓に出している
・決まった TV の時間に服用
・アラームを利用

・忘れてしまう・食事を抜くことがある
・錠剤が大きい・錠剤を取り出しにくい・カプセルがのめない・副作用が心配

文献 22, 23 を参考に著者作成

日本透析医会雑誌

16

Vol. 342019

自律性が高い医師を信頼している家族との関係が良い
サポーターが存在している
予防接種を受けている
検診を受けている
地域の活動に参加している
精神的な充実がある
ある程度の収入があるなど

定期的に受診する処方を受ける
説明を理解する

No. 1

関連

服薬を継続する

良好な未来
図 3 服薬アドヒアランスに関連する因子
健康行動と服薬行動は関連していることが示されている．つまり良好な未来は，薬の効果だけで得られるわけではなく，行動（および心理）自体に意義がある可能性がある．このため，「薬の本当の効果」の判定は難しい．（著者作成）

る22, 23）（表 2）．服薬アドヒアランスという概念が「理また，人間の寿命における医療の貢献はそれほど大解の上，自分で服用」することを要求しているとすれきくないとする報告もある26）．遺伝的因子はやむをえば，服薬行動を自らの生活の中に取りこめるような支ないにしても，社会環境や行動様式の改善は実行する援が必要なのではないだろうか．抽象的で現状の問題ことができ，健康の維持や疾患を有する患者の寿命の点を拾い上げないまま疾患や薬物治療に関する説明や延長に少なからず影響するものと考えられる．ただ，指導を行っても，それはおそらく（効率的には）実を医療と接点が比較的薄い部分への介入は，訓練されて結ばないだろう．

いない医療者には難しいのかもしれない．
以上のように，処方薬は必ず服用されるべきか？

2-5については，経験やエビデンスなどから構成される医薬は必ずのんだ方が良いか？

医療者は患者の良好な未来を得るために効果的であ学的な観点に加えて，社会的背景とともに患者（あるるとされる薬を用い，その服用を指導する．しかし，

いは家族，そして処方医）の価値観や信念という哲学

その良好な未来は薬だけの作用によりもたらされると的側面からの評価も加えて考えるべきであろう．

は限らない．慢性心不全患者においてプラセボの服薬
アドヒアランスが高いことが死亡リスクの有意な低下

おわりにに関連していたという解析24）があるし，スタチンの治

透析患者においてもポリファーマシーや服薬アドヒ療を受けた患者やその服用を継続した患者は，それらアランスに関する問題は確かに存在する．ポリファーを行わなかった患者に比べて，インフルエンザワクチ

マシー問題には，まず「旗」を立ててほしい．アドヒ

ンや肺炎球菌ワクチンの接種やマンモグラフィー検査

アランスの改善には価値観や信念などを取り入れた哲や便潜血検査の実施など，健康と関わりのある行動を学的側面からの思考も役立つだろう．透析患者では通有意に高い割合で実施していたという ．服薬行動と， 院機会が確保されているためそれらの問題に介入しや
25）

患者の自律性の高さや健康および社会活動への関心の

すいともいえるが，いずれも 1 人では解決できず，継高さなどには関連がある．つまり，薬の効果とは別に， 続して取り組むべき終着点のない課題として認識して服薬を継続する「行動」に意味があるとも考えられるおくべきだろう．

のである．医療者は投薬開始後の良好な反応の多くを「薬の効果」として捉えがちであるが，このような関利益相反自己申告：申告すべきものなし．

係の存在は，「薬の本当の効果を評価するのは難しい」ことをわれわれに改めて教えてくれている（図
3）．

文

献

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参考 URL‡1） 日本腎臓病薬物療法学会「腎機能低下時に最も注意が必要
な薬剤投与量一覧」https://www.jsnp.org/

日本透析医会雑誌

18

Vol. 34

No. 1

2019

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

透析患者のサルコペニア・フレイル―― その現状と対策 ――

加藤明彦
浜松医科大学医学部附属病院血液浄化療法部

key words：サルコペニア，フレイル，エネルギー，たんぱく質，透析中高カロリー輸液

要

旨

1

サルコペニアの概念と診断法

透析患者では，高齢者に特徴的な病態であるサルコ

サルコペニアは加齢とともに骨格筋量が減少する現

ペニア・フレイルを 2～3 人に一人が合併しており，象であり，1988 年に Rosenberg 博士によってつくら

死亡，入院，転倒，認知機能低下などの転帰と関連すれた造語である．当初は，四肢骨格筋量の低下（若年る．従って，透析診療ではこれら病態を理解し，早期平均値の－2 標準偏差以下）をもってサルコペニアとから予防・介入することが求められる．食事・栄養で定義されていたが，その後，骨格筋量低下による筋力は，エネルギー 30～35 kcal/kg/日，たんぱく質は少低下や身体機能低下が入院，死亡などの重大転帰とむなくとも 1.0 g/kg/日以上（標準化蛋白異化率で 0.9

しろ関連することが明らかとなり，骨格筋量低下と身g/kg/日以上）が目標となる．もし経口摂取が困難な

体機能低下を組み合わせた診断基準が提唱されるよう場合は，透析中高カロリー輸液を考慮して良い．

になった．

緒

言

これまで，原発性サルコペニアには 7 つの診断基準がある．表 1 に代表的なものを示す．骨格筋量低下の

超高齢社会となり，要介護の原因であるサルコペニ

みの場合には「プレサルコペニア」，それに筋力低下

ア・フレイルをいかに早く見つけ予防するかが，日本

または身体機能低下のどちらかが加われば「サルコペ

人の健康寿命延伸のために重要なテーマとなっている． ニア」，三項目すべてが低下している場合には「重度
すでに 2017 年 12 月に「サルコペニア診療ガイドライ

サルコペニア」と定義される．

ン 2017 年版」が，2018 年 3 月に「フレイル診療ガイ

アジア人独自のサルコペニア診断として，Asian

ド 2018 年版」が刊行されており，透析患者においてworking group for sarcopenia（AWGS）の診断基準1）がも合併症の管理だけでなく，高齢者に特徴的なこれら発表されている（図 1）．本基準では骨格筋量の測定

病態を理解し，適切な予防・介入策を講ずることが求法として，二重エネルギー X 線吸収（dual energy X-

められている．

ray absorptiometry; DXA）法と生体電気インピーダ

本稿では，サルコペニアとフレイルの概念および診ン ス（bioelectrical impedance analysis; BIA）法 の 両断法を紹介するとともに，透析患者におけるこれら病者を認めているため，汎用性は高い．しかし，BIA 法態の現状と食事・栄養面からみた予防・介入策についは機種によって算出される骨格筋量に差異を生じる限て概説する．

界がある．例えば，平成 29 年国民健康栄養調査（厚生労働省）では 8 点多周波 BIA 法（MC-780A-N，タSarcopenia and frailty in dialysis patients―Current status and countermeasures
Hamamatsu University Hospital
Akihiko Kato

透析患者のサルコペニア・フレイル
表1

19

サルコペニアの診断方法（サルコペニア診療ガイドライン 2017 年版）

診断基準

EWGSOP
（欧州）

IWGS
（欧米）

AWGS
（アジア）

FNIH
（米国）

対象高齢者

65 歳以上65 歳以上60 または
65 歳以上65 歳以上骨格筋量の減少四肢骨格筋量/身長2（kg/m2，DXA 法）
四肢骨格筋/身長2（kg/m2，BIA 法）

男性≤7.23-7.26
女性≤5.50-5.67
男性≤8.87
女性≤6.42

男性≤7.23
女性≤5.67
記載なし

男性＜7.0女性＜5.4
男性＜7.0女性＜5.7四肢骨格筋量/BMI 比
男性＜0.789
女性＜0.532

記載なし

男性＜26
女性＜18
≤0.8

男性＜26
女性＜16
≤0.8

握力または通常歩行速度の低下
握力（kg）
男性＜30
女性＜20
通常歩行速度（m/ 秒）
≤0.8

≤1.0

（略語） EWGSOP：European Working Group on Sarcopenia in Older People
IWGS：International Working Group on Sarcopenia
AWGS：Asian Working Group for Sarcopenia
FNIH：the Foundation for the National Institutes of Health
DXA：Dual Energy X-Ray Absorptiometry
BIA：Bioelectrical Impedance Analysis
BMI：Body Mass Index

高齢者
歩行速度と握力の計測
身体機能正常身体機能低下歩行速度≥0.8 m/秒
かつ/もしくは
握力・男性≥26 kg
・女性≥18 kg

歩行速度＜0.8 m/秒
かつ/もしくは
握力・男性＜26 kg
・女性＜18 kg

サルコペニア

骨格筋量計測
骨格筋量減少図1

骨格筋量正常男性：＜7.0 kg/m2
女性：＜5.7 kg/m2（BIA 法）＜5.4 kg/m2（DXA 法）

男性：≥7.0 kg/m2
女性：≥5.7 kg/m2（BIA 法）≥5.4 kg/m2（DXA 法）

サルコペニア

非サルコペニア

サルコペニアの診断アルゴリズム（サルコペニア診療ガイドライン 2017 年版）

ニタ社製）の結果を表記しているが，本機種によるカ

般的なのに対し，海外ではジャマー型握力計が用いる

ットオフ値は男性＜6.8 kg/m ，女性＜5.7 kg/m であ報告が多い．スメドレー型は肘関節を伸ばして上肢をり，男性では AWGS よりも低い値である2）．本機器で体側に沿わした状態で測るのに対して，ジャマー型は

評 価 す る と，四 肢 骨 格 筋 量 が 低 下 し て い る 割 合 は

肘を 90°に屈曲させて計測する．一般に，スメドレー

65～74 歳の男性で 10.1％，女性で 1.1％，75 歳以上の型の測定値が高くなりやすいことから，握力計の種類

男性で 28.8％，女性で 14.4％ である．

によってもサルコペニア有病率が変わりうることは理「サルコペニア診療ガイドライン 2017 年版」による解しておく必要がある．

2

2と，地域在住高齢者のサルコペニア有病率は 1,000 名
以上の大規模研究に限定すると 6～12％ であることか

2

フレイルの概念と診断法

ら，合併率はおおよそ 10％ 前後と考えられている．

フレイルとは，“加齢に伴うさまざまな臓器機能の一方，筋力測定に用いる握力計はスメドレー型とジ変化や予備能力の低下により，外的ストレスに対して

ャマー型の 2 種類がある．本邦ではスメドレー型が一

脆弱性が亢進した状態” を意味する用語である．要介

日本透析医会雑誌

20

表2
項

Vol. 34

No. 1

2019

フレイルの評価方法
診断基準

目

体重減少
疲れやすい
通常歩行速度の低下
握力低下
身体活動量の低下

CHS 基準J-CHS 基準

一年間で 4.5 kg または 5％ 以上
何をするのも面倒だと週に 3～4
日以上感じる
標準値の 80％ 未満
標準値の 80％ 未満
週あたりの活動エネルギー量
男性＜383，女性＜270 kcaL

6 カ月間で 2～3 kg 以上（基本チェックリスト #11）
（ここ 2 週間）わけもなく疲れたような感じがする（基本チェックリスト #25）
＜1.0 m/秒
男性＜26 kg，女性＜18 kg①軽い運動・体操をしていますか？
②定期的な運動・スポーツをしていますか？
上記の 2 つのいずれも「していない」と回答

3 項目以上に該当した場合を「フレイル」，1～2 項目に該当した場合を「プレフレイル」と定義している．

表3
質

簡易フレイル・インデックス3）
問

6 カ月で 2～3 kg の体重減少がありましたか？
以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか？
ウォーキングなどの運動を週に 1 回以上していますか？
5 分前のことが思い出せますか？
（ここ 2 週間）訳もなく疲れたような感じがする

1点

0点

はい
はい
いいえ
いいえ
はい

いいえ
いいえ
はい
はい
いいえ

3 点以上：フレイル，1～2 点：プレフレイル

護の上位第 3 位の原因である「高齢による衰弱」は，（表 3）が使われており，それぞれで妥当性が示
クス3）

サルコペニア・フレイルと密接に関連している．フレ

されている．

イルの語源は，可逆性の意味のある frail からきている．
本邦では，2014 年から frailty の訳語として使われて3

透析患者におけるサルコペニアの現状

おり，今では広く受け入れられている．フレイルには透析患者におけるサルコペニアの頻度は，年齢，人

身体的な要因のみならず，精神・心理的な要因と社会

種，性別だけでなく，筋肉量の測定機器，診断基準，

的な要因があり，それぞれが負のスパイラルを形成し，測定のタイミングなどで変わりうる．

自立性を喪失させる．

AWGS の診断基準を用いて，アジア人の血液透析患

フレイルの診断方法として，Fried らが提唱した者におけるサルコペニアの有病率を検討した報告によcardiovascular health study（CHS）基準が最もよく使ると，男性 50.0％，女性 52.4％ の患者でサルコペニ

われており，日本人向けに改変した J-CHS 基準が公アを合併していた4）．一方，米国（Foundation for the

開されている（表 2）．J-CHS 基準の特徴は，高齢者

national institutes of health; FNIH）の基準で評価するが呈しやすい 5 つの身体面の表現型（phenotype）をと男性は 53.8％，女性は 68.3％，ヨーロッパの基準

診断項目として選んでいる点であり，3 項目以上が該（European working group on sarcopenia in older peo-

当すれば “身体的フレイル” と診断される．

ple; EWGSOP）では男性は 59.6％，女性は 55.6％ と一 方，Rockwood ら に よ っ て 提 唱 さ れ た frailty

増えため，どの診断基準を用いるかでサルコペニア有index は accumulated deﬁcit model（欠 損 累 積 モ デ

病率は変わりうる4）．さらに，肥満のある血液透析患

ル）であり，症状，徴候，ADL 障害，疾患，認知機者では，四肢骨格筋量を身長の二乗で補正する場合は能障害などの 30 項目以上を，一部の機能評価に偏ら骨格筋量減少の頻度が低くなりやすく，体表面積，体ないように組み合わせて算出する．frailty index は要格係数，体重で補正する方が生命予後の予測に優れる

介護や死亡の予測に優れるものの，日常診療では煩雑ことが報告されている5）．

であるため，あまり普及していない．

透析患者の握力は，地域在住高齢者のカットオフ値

フレイルの簡易評価法として，本邦では基本チェッ（AWGS：男性＜26 kg，女性＜18 kg）よりも低いこと

クリスト（厚生労働省） ，簡易フレイル・インデッが多いため，サルコペニア診断は主に骨格筋量で決ま‡1）

透析患者のサルコペニア・フレイル

術後
合併症

要介護状態
自立性喪失
死亡

心房細動
心不全

認知機能
低下

フレイル

骨粗鬆症
転倒・骨折

施設入所
入院

ポリファーマシー
図221

起立性低血圧起立性調節障害

透析患者におけるフレイルの転帰ってしまう可能性がある．しかし，透析患者の予後は，

5-1

骨格筋量の減少よりも筋力や歩行速度などの身体能力「サルコペニア診療ガイドライン 2017 年版」では，の低下の方がむしろ影響する6）．骨格筋量減少を伴わ

サルコペニア発症の予防・抑制として，適正な栄養，ずに筋力低下をきたす病態は「ダイナペニア（dynape-

特にたんぱく質を 1.0～1.2 g/kg 適正体重 /日の摂取nia）」と呼ばれるが，透析患者ではダイナペディアのを推奨している（エビデンスレベル：低，推奨レベ方が臨床的に重要な病態と考えられている．

ル：強）．サルコペニア治療としては，必須アミノ酸4

目標となる食事摂取量を中心とした栄養介入によって膝伸展力の改善効果が透析患者におけるフレイルの現状あることが記載されている（エビデンスレベル：非常透析患者のフレイルはこれまで複数の方法で評価さに低，推奨レベル：弱）．同様に，「フレイル診療ガイれてきたが，いずれも 2～3 人に一人が合併している

ド 2018 年版」では，フレイルに対する栄養介入としという結果である．CHS 基準の歩行速度と握力の代て，栄養教育，栄養補助食による単独介入の効果を弱わりに，SF-36 の身体機能 QOL を用いた基準でも，く推奨している（エビデンスレベル：1，推奨レベ

透析導入期のフレイル有病率は 67.7％，透析期は 34.8

ル：B）
．

®

％ であり，70 歳以上になると透析期も 64.8％ と高い ．
7）

非糖尿病の日本人血液透析患者では，蛋白異化率

診断項目別でみると，体重減少が該当する割合が 10.1

（normalized protein catabolic rate; nPCR）で 0.9 g/kg/％ のみなのに対して，全身倦怠感は 66.1％，活動量日以上から大腿中央部筋肉面積がプラトーとなる9）．

低下は 44.9％，身体活動（握力，歩行速度）の低下は

しかし，日本透析医学会の統計調査委によると，75 歳

45.7％ であり，それぞれ高い割合である．

以上の血液透析患者の約半数が nPCR＜0.8 g/kg/日でJ-CHS 基準を用いて，5 施設の血液透析患者 542 名ある．

を対象にフレイルの有病率を検討した観察研究 では，また，透析日と非透析日で比較すると，透析日には21.4％ でフレイル，52.6％ でプレフレイルと診断されエネルギーおよびたんぱく質摂取量が約 2 割少ない10）．

ており，女性，75 歳以上の高齢者，糖尿病患者，や

本 邦 で は，2002 年 か ら 外 来 透 析 患 者 の 食 事 加 算せ（BMI＜18.5 kg/m2），ポリファーマシー，簡易栄（￥630）が廃止され，透析食の提供については各施設

養 状 態 評 価 表（mini nutrition assessment short-form;に委ねられている．我々の調査では，全透析施設の

MNA-SF）で 11 点以下が危険因子である．

1/3 は透析来院時に食事を提供していない．さらに，

8）

図 2 に，透析患者のフレイルの転帰について示す．
5

食事・栄養面からみた予防・対応策
サルコペニア・フレイルに対する運動療法に関しては後述されているため本稿では食事・栄養による予防・介入策について述べる．

食事の利用率は施設間でバラつきがあり，平均で半分の患者しか利用しない．その理由の一つとして，月当たりの食事代が平均 ￥5,600 で決して安価でないことが関連していると思われる．
血清アルブミンが 4 g/dL 未満またはここ 3 カ月間
でドライウェイトが 3％ 以上低下した血液透析患者を対象として，1 日 2～3 缶の経腸栄養剤（水分 200 mL，

日本透析医会雑誌

22
表4Vol. 34

No. 1

2019

代表的な透析時高カロリー輸液のメニュー

輸液製剤

水分（mL）

エネルギー（kcal）

アミノ酸（g）

50％ ブドウ糖液
10％ 総合アミノ酸液
20％ 脂肪乳剤

200
200
100

400
80
200

0
20
0

合

500

680

20

計

上記メニューを透析開始後から終了時までかけて，ゆっくり透析回路内に持続投与する．可能であれば，透析終
了時は L-カルニチン 1 g を投与し，水溶性ビタミンや微量元素の不足が疑われる場合には，複合ビタミン製剤や高カロリー用微量元素製剤を輸液バッグ内に混注する．

エネルギー 400 kcal，たんぱく質 14 g，炭水化物 41.3

が，透析患者の生活機能の維持，ひいては健康寿命のg，脂肪 19.2 g，ナトリウム，カリウム，リン含有量

延伸にとって重要である．フレイル対策には食事・栄が少ない）とともに，透析中に軽食（エネルギー 300

養や運動以外に，感染症予防，社会参加の促進，口腔kcal，たんぱく質 14 g，炭水化物 55 g，脂肪 10 g）を機能の維持，ポリファーマシー対策など多面的アプロ

提供し，目標エネルギー量 35 kcal/kg/日を達成するーチが必要である．超高齢社会を迎えたわが国では，

ようにめざすと，6 カ月後には筋肉量が有意に増え

従来の透析合併症管理に加え，高齢者に特徴的なこれる ．同様に，分岐鎖アミノ酸を豊富に含むホエイたら病態を理解し，透析患者に適切な予防・介入策を講んぱく 27 g とロイシン 3.3 g を透析中に摂取すると，じることが求められている．

11）

6 カ月後に通常歩行速度が改善することが報告されている12）．
5-2

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

透析中の高カロリー輸液

経口からの食事摂取が困難な場合には，一時的な透析中の高カロリー輸液が栄養状態の改善に有用である．
最近の多施設ランダム化比較試験13）では，中等度の栄

文献1） Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. : Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am
Med Dir Assoc 2014; 15（2）: 95-101.

養障害を有する透析患者に対して週 3 回，16 週間の

2） Yamada Y, Nishizawa M, Uchiyama T, et al. : Developing and透析中高カロリー輸液（エネルギー 13.59±3.27 kcal/

validating an age-independent equation using multi-frequency

kg，アミノ酸 0.68±0.13 g/kg，水分 10.29 ml/kg）とL-カルニチンの投与を行うと，栄養相談単独群と比較し，16 週後に有意に血清トランスサイレチンが上昇する．高カロリー輸液を中止して 6 週後まではトラン
スサイレチン高値が持続するものの，10 週後には差が無くなったことから，栄養障害に対する高カロリー
輸液の効果は一時的と思われる．
表 4 に代表的な高カロリー輸液のメニューを示す．
脂肪乳剤に含まれる脂肪酸が，骨格筋や心筋細胞のミ
トコンドリア内で b 酸化を受けて ATP に変換されるためには，カルニチンの存在が必須であるため，脂肪bioelectrical impedance analysis for estimation of appendicularskeletal muscle mass and establishing a cutoff for sarcopenia.
Int J Environ Res Public Health 2017; 14. pii : E809.
3） Yamada M, Arai H : Predictive value of frailty scores forhealthy life expectancy in community-dwelling older Japanese
adults. J Am Med Dir Assoc 2015; 16（11）: 1002.e7-11.
4） Yoowannakul S, Tangvoraphonkchai K, Vongsanim S, et al. :Differences in the prevalence of sarcopenia in haemodialysis
patients : the effects of gender and ethnicity. J Hum Nutr Diet
2018; 31（5）: 689-696.
5） Kittiskulnam P, Carrero JJ, Chertow GM, et al. : Sarcopenia
among patients receiving hemodialysis : weighing the evidence. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8（1）: 57-68.
6） Kittiskulnam P, Chertow GM, Carrero JJ, et al. : Sarcopenia

乳剤を含む高カロリー輸液の終了時には L-カルニチ

and its individual criteria are associated, in part, with mortality

ンを投与することが望ましい．

among patients on hemodialysis. Kidney Int 2017; 92（1）:238-247.

結論
透析患者ではサルコペニア・フレイルの有病率が高いことから，これら病態を早く見つけて介入すること

7） Johansen KL, Chertow GM, Jin C, et al. : Signiﬁcance of frailty among dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007; 18（11）:2960-2967.
8） Takeuchi H, Uchida HA, Kakio Y, et al. : The prevalence of透析患者のサルコペニア・フレイル
frailty and its associated factors in Japanese hemodialysis patients. Aging Dis 2018; 9（2）: 192-207.
9） Ohkawa S, Kaizu Y, Odamaki M, et al. : Optimum dietary
protein requirement in nondiabetic maintenance hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2004; 43（3）: 454-463.

2312） Tomayko EJ, Kistler BM, Fitschen PJ, et al. : Intradialytic
protein supplementation reduces inﬂammation and improves
physical function in maintenance hemodialysis patients. J Ren
Nutr 2015; 25（3）: 276-283.
13） Marsen TA, Beer J, Mann H, et al. : Intradialytic parenteral10） Martins AM, Dias Rodrigues JC, de Oliveira Santin FG, etnutrition in maintenance hemodialysis patients suffering fromal. : Food intake assessment of elderly patients on hemodialy-

protein-energy wasting. Results of a multicenter, open, pro-sis. J Ren Nutr 2015; 25（3）: 321-326.

spective, randomized trial. Clin Nutr 2017; 36（1）: 107-117.

11） Sezer S, Bal Z, Tutal E, et al. : Long-term oral nutrition supplementation improves outcomes in malnourished patientswith chronic kidney disease on hemodialysis. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2014; 38（8）: 960-965.

参考 URL‡1） https://www.mhlw.go.jp/topics/2007

日本透析医会雑誌

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Vol. 34

No. 1

2019

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

腹膜透析治療はここまで進んだ
中山昌明
聖路加国際病院腎センター・腎臓内科

key words：腹膜透析，腹膜障害，透析液生体適合性，遠隔医療，極細内視鏡

要旨中で，国内では診療の質的向上を目的として，PD 遠
隔医療が実地臨床に導入され，腹膜障害やカテーテル

本邦の腹膜透析（PD）の普及は 90 年代半ば以降，トラブルの診断のための極細内視鏡の開発が行われて被嚢性腹膜硬化症の多発を契機に停滞状態が続いてきいる．さらに海外からは次世代型 PD の開発も報告さた．しかし今世紀になり，腹膜障害の抑制を目指した

れている．本稿では，PD 腹膜障害の病態と透析液開新しい透析液が導入され，国内の臨床検討で中性化透発を振り返り，最近の新しい PD テクノロジーを紹介

析液の有用性が確認されている．さらに，PD 診療のする．

質的向上を目指して，遠隔医療システムを搭載した自動腹膜灌流装置，腹膜やカテーテル障害診断用の特殊

2

腹膜障害対策の成果

内視鏡などが開発された．本稿では PD の最近の成果

2-1と展開について概説する．

（1） 障害因子

1

はじめに透析液の障害因子と腹膜障害の発症と進展機序

90 年代の臨床課題は腹膜透過性亢進に伴う除水不全，そして EPS だった．この背景には，PD 治療の長80 年初頭に本邦に導入された腹膜透析（peritoneal

期化に伴う腹膜の変化が関連することが認識されていdialysis; PD）は，在宅医療，末期腎不全患者の社会たが，腹膜組織の形態と機能変化の連関とその病態機復帰のための治療として国内で急速に普及していった序については不明な部分が多かった．今世紀になり，が，90 年代半ばより，被嚢性腹膜硬化症（Encapsulat-

欧州，日本での検討で PD 腹膜の基本的な構造変化がing Peritoneal Sclerosis; EPS）が多発し，その後，本明らかにされてきた1）．中皮細胞の障害，中皮下組織治療の普及は停滞した．当時 EPS の原因は全く不明の線維性拡大，post-capillary venule を中心とした微小であり，臨床現場には大きな混乱が生じたのが大きな

血管の壁肥厚が基本的な所見であり，これがさらに進原因である．しかし，EPS 発生の素地となる腹膜障害

行すると，中皮細胞の喪失，血管腔閉塞，表層のコラ機序についての研究と理解がすすみ，その結果，本邦ーゲン増生や硬化性変化を呈する．この変化・変性がでは，今世紀になり生体適合性を改良した透析液が導惹起される基本的な原因には透析液の生体非適合性が入された．現在までの検証で，90 年代の酸性透析液

関わっている．透析液に含まれる成分が腹膜障害性を時代に比較し現在の中性化透析液を使用している PD持つことが Sweden の Gambro 研究チームから報告さ患者においては，治療期間に伴う腹膜障害は確実に抑れた．彼らは加熱滅菌処理により PD 液の培養線維芽

制されているようである．PD 治療の安全性が高まる細胞に対する細胞障害性が増悪すること，さらに，こRecent progress of PD therapy and perspective
St Luke’s International Hospital
Masaaki Nakayama

腹膜透析治療はここまで進んだ

25の毒性の本態がブドウ糖の加熱処理により発生するブ

結合することにより炎症反応，血管新生などが惹起さドウ糖分解物（Glucose degradation products; GDPs）

れる．腹腔や腹膜で形成される AGE は，これらの機．これらの主要な GDPs序を介して PD 腹膜に特有の形態や溶質移送能の変化であることが明らかにした

2, 3）にはグリオキサール，メチルグリオキサール，3-De-を引き起こすと想定される5）．

3, 4）
oxyglucosone（3DG）など化学反応性に富むカルボニル物質が含まれる．一方，Nakayama らは4）PD 患（2） 腹膜の線維性肥厚の機序

者の腹膜組織の検討で，中皮細胞や血管壁に糖化蛋白

高濃度ブドウ糖，GDPs，酸化ストレス等の PD ス

Advanced Glycation End Products（終末糖化産物）がトレスは，腹膜表面の中皮細胞を刺激して様々なサイ確認される事実と，これが腹膜透過性の亢進と関連す

ト カ イ ン（Interleukin-6 : IL-6，Transforming Growth

ることを初めて確認し，AGE 形成を介して組織障害

Factor-b : TGF-b，Vascular Endothelial Growth Factor :を惹起する可能性を報告した．ブドウ糖のみならずカ

VEGF ，basic Fibroblast Growth Factor : bFGF ，Con-ルボニル物質により形成される AGE は，酵素蛋白やnective Tissue Growth Factor : CTGF，tissue Plasmino-

コラーゲンなどの架橋形成を惹起し，また，AGE 受

gen activator : tPA，Plasminogen Activator Inhibitor 1 :容体（中皮細胞，筋線維芽細胞，血管内皮細胞，大食

PAI-1，Monocyte Chemotactic Protein-1 : MCP-1 など）細胞などといった腹膜組織の構成細胞に存在する）と産生を促進し，腹膜の炎症や凝固線溶系に大きな影響

図1

腹膜劣化と被膜形成（筆者作図）

日本透析医会雑誌

26

Vol. 34

No. 1

2019

を与える6）．このため，中皮細胞刺激を軽減すること

しかしながら，これらの研究には中長期の腹膜障害をが一連の腹膜障害進行を抑制する基本と位置づけされ比較した検討は含まれていない．国内では，2000 年

るようになった．また，高濃度ブドウ糖により産生さに中性液が上市され，2004 年以降は国内すべてのメ

れる TGF-b は腹膜線維化の発症に重要な役割を担っーカーから中性液が販売され，現在の標準液となってているが7），さらに，上皮間葉細胞転換を介して線維いる．このような中で，わが国では中性液使用例にお化を促進する ．この線維化の進展過程には，血管新ける壁側の腹膜組織変化について検討が行われてきた．

生，炎症・酸化ストレス，細胞外基質（コラーゲン）

Hamada らの報告によれば17），中性液でも PD 治療期

産生，そして Renin-Angiotensin system が関与してい間とともに中皮下組織の拡大が観察され，その程度はることが示されており9），これに対して，国内では酸性液での所見と違いはないものの，post-capillary

AGE 抑制薬であるピリドキサミン ，酸化ストレス

venule の血管壁においては PD 治療期間に伴う肥厚は抑制効果を持つ分子状水素 による臨床研究も行われなく，血管内腔の閉塞も明らかでなかった．この点はている．

酸性液で経時的に血管内腔の閉塞が進行するのとは大

8）

10）

11）

きな違いである．さらに，腹腔鏡による直接的な肉眼（3） 被嚢性腹膜硬化症の病態機序（図 1）

観察所見においても，酸性液時代で観察されたような

EPS はフィブリンを主体とする被膜形成を介した高度の褐変化，玉石様変化はなく，健常な外観を保っ

腸管癒着によって発症するが，この新生被膜形成はオている例も観察される18, 19, 20）．一方，臨床的な影響とリジナルの腹膜肥厚とは別の組織である．したがって，して，国内の主な PD センターの患者を前向きに観察

EPS 病態の本質は，新生被膜形成の過程そのものにあした NEXT-PD 研究では21），中性透析液を導入時からるといえる．臓側や壁側の被膜の検討にて，被膜では使用していた患者での EPS 発症頻度は 1.0％ と酸性液

ポドプラニン陽性の脈管構造―すなわちリンパ管増生時代の 2.4％ と較べて低下していた．さらに，EPS 発が惹起されている事が報告されている12, 13）．フィブリ

症例においても全例がステロイド治療にて腸管機能のン析出とそれに反応する形でリンパ管増生が進行する

回復が得られており，直接的な死亡例もなかった．透ことが示唆される．また，EPS 被膜では，炎症を促析液による腹膜障害が軽減されたものと考えられる．

進する M1 マクロファージに対して，創傷治癒を促進
する M2 マクロファージが優位な状態である事が報告（2） 重曹乳酸混合液

されている ．それは創傷に対する治癒機転といえる

国内におけるもっとも新しい PD 液として，2014 年

ものである．癒着の有無を分けるのは，被膜あるいはに上市された重炭酸・乳酸混合中性液がある22）．本液

肥厚した腹膜で構造的に未熟な脈管系が発生した場合，は，酸性液に代わる透析液として 90 年代に開発され，フィブリンなどの血漿成分が漏出し，臨床的に腸管癒日本国内においては，2002 年に臨床治験が実施された．

着 の 問 題 を 引 き 起 こ す 機 序 が 想 定 さ れ る（図 1）．

本液は PD 患者における酸塩基平衡異常の是正と腹膜GDPs が多い酸性透析液はこの病態を惹起するリスク保全を目的としている．PD 患者では血中重炭酸濃度因子になると考えられる．

が高い例が存在し，全体としてアルカローシス傾向に14）傾いている事実が知られていたが，アルカローシスに2-2よる血管保護・血管石灰化を予防する観点から，この新しい透析液（1） GDPs を低減した中性透析液の影響

高重炭酸レベルの是正が求められていた．また，乳酸GDPs を軽減した透析液として開発されたのが，ブによる細胞障害性も危惧されていた．これに対して，

ドウ糖とその他の電解質を分離した two-compartment

本液では乳酸濃度を 40 から 10 mEq/L に減じるとと

system bag である．本液の臨床効果に関していくつか

もに，生理的濃度の 25 mEq/L の重炭酸が加えられての systematic review が行われている．結論からいえいる．治験では，高重炭酸血症傾向にある PD 患者のば，残腎機能保持には利点があるが，腹膜炎発症，治

重炭酸濃度を下げ，アルカローシス傾向が是正されて療継続率，生存率に中性透析液と従来の高 GDPs 産生

いた．乳酸は中皮細胞内に乳酸トランスポーターを介透析液との間には明確な違いは確認されていない． して取り込まれるが，生体適合性に関してヒトの培養

15, 16）

腹膜透析治療はここまで進んだ

27

中皮細胞を用いた検討では23），乳酸透析液と比較して， るために開発がすすめられ，2018 年に医師主導治験
重炭酸・乳酸透析液では中皮細胞のアポトーシスが有が実施された．本機器は portable・disposable 内視鏡

意に抑制され，後者では乳酸の細胞毒性が軽減されてであり挿入部の外径は 1.3 mm であるため，PD のテいることが示唆される．乳酸透析液からの切り替えた

ンコフカテーテルに挿入することが可能である．これ

例を対象とした 2 年間の検討で，腹膜劣化サロゲート

により同一患者に繰り返し，最低限の侵襲で腹膜表面マーカーである VEGF やフィブリン分解物の低下がの観察を実施することができる．特筆すべき点は，本観察されていた ．本液の PD ストレス軽減が示唆さ

内視鏡では腹膜表面を接写することから，血管系の形

れる．

態や状態を確認することが容易である．また，この画

24）

質からは，早期の腹膜劣化・EPS の可能性を示唆する
2-3所見とされるフィブリン析出や被膜の有無についても新しいテクノロジー（1） 遠隔医療・自動腹膜灌流用装置

十分判別が可能と思われる．さらに，今まで観察する

2018 年に国内では初めての遠隔モニタリングが可

事ができなかったカテーテル内腔を直接確認する事が能な自動腹膜灌流（APD）用装置の販売が開始された．

できることから，内腔閉塞の原因，バイオフィルムな

本機器は APD に PD 用治療計画プログラムが搭載さ

どの付着物を確認することができる．今後，本臨床現れており，クラウドシステムにより APD で得られる場で広く使用する事が可能となれば，腹膜障害とカテ

実データ（透析液の注排液量，時間，トラブルなど）

ーテルトラブル時の診断に際しての有力な検査機器とを医療者側に送付する一方，医療者側は同システムをなるものと期待される．

25, 26）

介して透析液の処方設定を変更することができる．さらに，その情報を院内外施設と共有することが可能である．PD は血液透析に比較して通院回数は圧倒的に

27, 28）（3） 持続的装着型 PD（図 4）

頻回のバッグ交換から患者を開放し，HD と同等以少ない．これは在宅医療としての PD の利点であるが， 上の尿毒症管理を達成することを目的に開発されていその裏返しとして，診療密度が低く患者の状態把握のるのが持続的装着型 PD である．本機器の基本的なシ機会は月に 1～2 回程度に限られる．本機器は，このステムは，透析液の排液を吸着システムで処理するこ

課題に対する解決手段となりえる．さらに，訪問看護とで老廃物を除去して透析液を再生し，これを再利用

ステーション，介護施設との治療連携が容易になるこするものである‡1）．公開されている機器システムでとが期待される．

は，吸着システムとして細孔活性炭を用いる．これにより重金属，酸化物，クロラミン，クレアチニン，有（2） 腹膜障害とカテーテルトラブルの非侵襲的診機物質，b2 ミクログロビン，蛋白結合性尿毒素のイ断が可能な PD 専用の極細内視鏡（図 2, 3）

ンドキシル硫酸が吸着除去される．尿素はウレアーゼ

EPS に対し日本透析医学会は，「腹膜透析ガイドラ

酵素反応にてアンモニアと炭酸ガスに分解する．有毒

イン 2009 年版」の中で，腹膜劣化の状態を定期的になアンモニウムイオンは，特異な細孔構造を有するリモニターし，EPS を回避することを推奨している．しン酸ジルコニウムによって吸着，交換除去される．同かし，間接的な機能検査である PET では，軽症・早時にカルシウムなどの陽イオンも吸着され，これと交期の EPS 腹膜変化を確実に同定することは難しい．

換で水素イオンが遊離されるが，これに対しては炭酸

これに対して，国内の一部の施設では腹腔鏡による直ジルコニウムにて吸着する．再利用する透析液は，本視下での腹膜観察が行われるようになっている．腹腔来の使用前の透析液組成と同じにする必要がある．腹鏡直視では，EPS の病態と強く関連すると想定されて腔内の停滞や吸着過程の中で喪失・負荷される電解質，いる血管系の変化（充血，血管新生など），フィブリ

重炭酸，ブドウ糖，乳酸を未使用の透析液と同じレベン析出，被膜形成を明瞭にとらえることができる．し

ルに調節した後に再度腹腔内に注入する．本システム

かしながら，腹腔鏡検査は侵襲性が高く全身麻酔下でが実臨床で使用されるレベルに到達するかは，機器全行う必要があるため，頻回・定期的に実施することは体の小型化，電源バッテリー機能の向上，回路閉塞の出来ない．非侵襲型の極細内視鏡はこの問題を解決す

予防，そして何よりも優れた吸着カートリッジの開発

日本透析医会雑誌

28

図2

Vol. 34

No. 1

2019

portable disposable 極細内視鏡の構造と外観（資料提供：東北大学 宮田敏男先生）

図 3 試験機器による腹膜・腹腔の観察所見（ブタ非臨床試験）（資料提供：東北大学・慈恵医大・順天堂大学共同研究）

腹膜透析治療はここまで進んだ

29

ガス
除去
補充液

コントローラー

貯留モジュール

フィブリン
フィルター

ポンプ
アンモニア
センサー

ポンプ

吸着
カートリッジ

圧センサー

フィルター

除水バッグ

腹腔 PD 液図4

持続装着型 PD システムの基本構造（参考 URL ‡1 を基に筆者作図）にかかっているといえよう．
33） Kjellstrand P, Martinson E, Wieslander A, et al. : Development of toxic degradation products during heat sterilization of

さいごに

glucose-containing ﬂuids for peritoneal dialysis : inﬂuence oftime and temperature. Perit Dial Int 1995; 15（1）: 26-32.

合併症対策に長い時間をかけてきた我が国の PD 療

4） Nakayama M, Kawaguchi Y, Yamada K, et al. : Immunohis-

法だが，ここにきて，臨床の現場では，平成 30 年度

tochemical detection of advanced glycosylation end-productsの診療報酬改定など PD 普及に追い風となる状況になっている．しかし，PD の利点を患者に還元し治療の普及をすすめるためには，診療，看護，介護など，患者を巡っての有機的なチーム医療構築が必要である．
これからの大きな展開を期待したい．

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文

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Impact of uremia, diabetes, and peritoneal dialysis itself on the8） Yáñez-Mó M, Lara-Pezzi E, Selgas R, et al. : Peritoneal dialy-

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30

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No. 1

2019

20） Tanno Y, Yokoyama K, Hosoya T : Laparoscopic approach

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256-264.

54.
参考 URL19） Hamada C, Nakamoto H, Suzuki Y : Morphologic characteristics of macroscopic peritoneal ﬁnding in patients with peritoneal dialysis. J Artif Organs 2018; 21（1）: 102-109.

‡1） www.awak.com

透析患者の B 型，C 型肝炎は撲滅されるか

31

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

透析患者の B 型，C 型肝炎は撲滅されるか
厚川正則

近藤千紗

日本医科大学付属病院消化器・肝臓内科

key words：B 型肝炎，C 型肝炎，肝硬変，肝細胞癌

要旨

感染透析患者に比較して有意に不良であることが報告されており1），また HBV 感染は劇症化による急性肝透析患者における B 型，C 型肝炎に対する積極的な不全死や血液浄化療法施設における院内感染によりスクリーニングおよび抗ウィルス療法による感染制御

HBV 感染症例が死亡したケースも報告されているこは，予後改善や院内感染などのリスクマネージメントとから，血液透析患者における HBV，HCV 感染のマのために重要な課題である．特に C 型肝炎については， ネージメントは患者，医療従事者の双方にとって重要
近年 DAA 製剤による治療レジメンの開発による治療な課題である．

成績の向上，有害事象の軽減により，従来治療困難で

さらに 2007 年の Kumada らの報告によれば，血清あった透析症例であっても治癒を目指せる時代となっ

ALT が正常値の範囲の症例であっても 10 年の経過でた．そこで透析症例における B 型，C 型肝炎に対す

約 10％ 程度の症例に肝発癌がみられることが報告さる治療の現況について概説する．

れている2）．一般に血液透析症例ではトランスアミナ

はじめにーゼが低値であることが知られているが，血清 AST，
ALT 正常の症例であっても B 型・C 型慢性肝炎の治

本邦では肝硬変の原因の約 70％ が B 型・C 型慢性療を検討するべきであると考えられる．また，これま

肝炎が占めており，これらの症例では長期にわたる肝でに治療による HCV 排除により C 型慢性肝炎症例の臓での慢性的な炎症の継続によって肝細胞障害と再生肝外病変が改善することが報告されており，2011 年が繰り返されることで，肝硬変，肝細胞癌を引き起この Arase らの報告によれば，HCV を排除することにすことが知られている．さらに肝細胞癌症例の約 80

より CKD への進展率が著明に低下することが示され％ が B 型・C 型肝炎のウィルス性肝炎によると考えている3）．このような観点からもトランスアミナーゼられている．

が正常の症例であっても，血液透析症例における抗ウ

血液透析患者における HCV 抗体陽性率は約 10％ と一般人口に比較して高率であり，そのうちの約 60％が HCV 持続感染者であると報告されている1）．また血液透析患者の HBs 抗原陽性率は約 1～3％ 前後と報告

ィルス療法の重要性は明らかであろう．
1

透析症例における B 型慢性肝炎
血液透析症例では，透析導入あるいは転入時，およされており，こちらも非透析症例に比較し高率である． び 6 カ月に 1 回の HBs 抗原，HBs 抗体測定を行うこ
これまでに，HCV 感染透析患者の生命予後は HCV 非
Are hepatitis B and C eradicated in patients who undergo dialysis ?
Nippon Medical School
Masanori Atsukawa
Chisa Kondoとが推奨されている4）．HBV 感染のスクリーニングは日本透析医会雑誌

32

Vol. 34

No. 1

2019

HBs 抗原定性を行うことが一般的であり陽性であれいるが，近年発売になった TDF および TAF は強力な

ば今現在の感染を示すが，最近では従来の約 10 倍高

HBV DNA 低下作用に加え，ETV に比較して HBs 抗

感度の BLEIA 法を用いた HBs 抗原定量試薬も開発さ

原低下作用が高い可能性があり期待されている．

れ，予後や治療効果判定にも有用であることが報告さ

ETV は第二相臨床試験における PK study の結果かれている．また，HBs 抗原陽性症例では HBe 抗原，

ら，透析症例に対しては 0.5 mg/day 週 1 回投与が推HBe 抗体，HBV DNA 検査を行う．HBe 抗原は HBV奨されている．一方 TDF については，海外では 300の増殖力を反映しており，一般的に陽性症例では HBV

mg/日週 1 回投与を推奨している報告もあるが6），非の増殖力 が強く，血中の HBV 量は多 い．近年では透析症例においても腎機能低下や血清 P 値，骨密度

HBV DNA 量が多い症例では発癌リスクが高いというの低下といった有害事象が報告されていることから，報告も散見されており ，このような症例では注意が現実的には透析症例では投与が困難な場合が多いと考必要である．

えられる．TAF は TDF の改良型ともいえる新規の細5）

従来，B 型慢性肝炎症例における治療目標は HBe

胞内プロドラッグであり，経口投与後の分解に耐え，抗原陰性化，あるいはトランスアミナーゼの正常化と大半が標的細胞内まで代謝されずに到達し，肝細胞にされていたが，現在の日本肝臓学会の治療ガイドライ

取り込まれた後に活性型である TVF2 リン酸 TFV-DP

ンでは HBs 抗原の陰性化が治療目標となっている ．

となるために，TDF に比較して投与量および血中のまた非透析症例における治療対象は，慢性肝炎症例でテノホビル濃度を低減できることから，TDF よりもは ALT 31 以上，HBV DNA 量 2,000 IU/mL（3.3 logIU/

腎機能低下や骨密度の低下といった有害事象が少ない．

mL）以上の症例，線維化の進展した肝硬変症例ではまた，TAF は第二相臨床試験における PK study にお

ALT 値に関係なく HBV DNA 陽性であれば治療適応

いてクレアチニンクリアランスが 15～29 mL/ 分の腎とされているが，透析症例における治療対象が明確に機能障害患者 14 例と健康成人 13 例に TAF 25 mg をされておらず，今後の検討が必要であると考えられる．

投与した結果，重度腎機能障害患者における TAF の2018 年 12 月現在，本邦で使用可能な HBV に対す

AUC は 健 康 成 人 の 1.9 倍，Cmax は 1.8 倍，TFV のる抗ウィルス療法は，①インターフェロン療法，②核AUC は健康成人の 5.7 倍，Cmax は 2.8 倍であり，臨酸アナログ製剤に大別される．前者は有害事象が多く床的に有意な差ではないため用量調整は不要とされた．

みられるものの，比較的 HBs 抗原低下効果が高いとしかしながら，クレアチニンクリアランスが 15 mL/

報告されており，一方で後者は HBV DNA の増殖抑制

分未満の腎機能障害症例における TAF の薬物動態は効果は強く有害事象も少ないが，インターフェロン製

検討されていないことから，薬剤添付文書上は，クレ剤に比較して HBs 抗原の低下率は低い．日本肝臓学

アチニンクリアランスが 15 mL/分未満に低下した場

会のガイドラインにおいてもインターフェロン製剤に合は TAF の投与中止を考慮することとされている．

よる抗ウィルス療法では HBs 抗原低下作用が期待で以上をふまえ，実臨床においては B 型慢性肝炎透析きるため，原則としてペグインターフェロン単独治療

症例に対する抗ウィルス療法は ETV の投与が中心とを第一に検討するとされている．しかしながら前述のなっており，透析症例における HBV 撲滅は現時点でとおり，ペグインターフェロン療法では有害事象が高は困難であると考えられる．しかしながら現在も多数

率に認められることから治療の忍容性が低下しやすいの抗 HBV 製剤の開発が進行しており，今後新規治療ため，実臨床においては透析症例では導入困難な症例薬の登場に期待したい．

1）が多く，核酸アナログ製剤の投与が中心となっている．
本邦では 5 種類の核酸アナログ製剤が承認されてい2

透析症例における C 型肝炎治療

るが，2018 年 12 月現在，非透析症例に対する初回治

本邦の C 型慢性肝炎症例の中央値は約 70 歳と諸外療として推奨されているのは，エンテカビル（ETV），

国に比較して高齢化が進行しており，長期にわたる炎

テノホビルジソプロキシルフマル酸塩（TDF），テノ症の継続により肝線維化が進展している症例が多い．

ホビルアラフェナミド（TAF）の 3 種である．ETV は

それはすなわち，肝癌のリスクが高い症例が多いこと

強い HBV RNA 低下作用があることが多数報告されてを意味しており，これらの症例に対する治療戦略は重透析患者の B 型，C 型肝炎は撲滅されるか

33

要な課題であるといえよう．また，高齢者では腎機能

従来透析症例に対する C 型慢性肝炎治療としてペの低下を高頻度に認めることが報告されており，70

グインターフェロン単独療法がおこなわれてきたが，

歳 以 上 79 歳 未 満 の 高 齢 者 に お け る eGFR＜60 mL/

特にゲノタイプ 1 型の症例では SVR 率は低値であっmin/1.73 m の 慢 性 腎 臓 病（chronic kidney diseases;

た9）．しかし，2014 年に直接型抗ウィルス剤（DAA）

CKD）症例の割合は男性では 27％，女性では 31％ にが登場したことにより，C 型慢性肝炎の治療は大きなのぼるとされている ．このような理由により本邦にブレイクスルーを認めることとなった．インターフェ

おいては CKD を合併した C 型慢性肝炎症例に対する

ロン製剤が体内の免疫系に作用し間接的に HCV を抑積極的な治療導入が推奨されている．実際に実臨床に制するのに比較して，DAA は HCV 増殖を直接的に阻おいても CKD 合併例に対する治療導入例は増加傾向

害することにより，強力な抗ウィルス効果を発揮する．

にあり，自験例では 2017 年度に新たに C 型慢性肝炎

この DAA 製剤を併用する治療レジメンが開発された

27）に対し治療導入された症例の約 30％ が CKD stage 3-5， ことにより，治療効果の指標である治療終了後 12 週
約 8％ が透析症例であった．

目のウィルス陰性化率（sustained virologic response

透析症例では血清 AST，ALT，AFP といったバイオマーカーの値が非透析例に比較して低値であること

rate; SVR12）は現在ではすでにほぼ 100％ 近くまで向上している．

が報告されているが，そのために治療のタイミングを

本邦の C 型慢性肝炎における HCV のゲノタイプは，逸してしまう症例があることが懸念される．しかし，

約 70％ がゲノタイプ 1b，約 20％ がゲノタイプ 2 型，

これらのバイオマーカーが低値であっても，肝細胞癌

1％ 程度がゲノタイプ 3 型とされている．

の発症率は非透析例と同等である．実際に C 型肝炎

表 1 に示したとおり，2018 年 12 月現在，日本肝臓を合併する透析症例では肝疾患関連死が多く，HCV学会によるガイドラインでは，ゲノタイプ 1 型の透析

非感染者に比較して有意に不良であることが多数報告

症例に対する初回投与の治療レジメンとしては，①エ

されており8），日本肝臓学会のガイドラインにおいて

ルバスビル・グラゾプレビル併用療法，②グレカプレ

も，積極的な C 型慢性肝炎治療および肝細胞癌のサ

ビル・ピブレンタスビル併用療法が推奨されており，

ーベイランスが推奨されている．

これらのレジメンの透析症例に対する治療のエビデン
表1

CKD ステージ

1

2

3

4

5

5D

≥90
（正常・亢進）

60～89（軽度低下）

30～59（中等度低下）15～29（高度低下）

＜15
（腎不全）

（透析例）

NS5A
変異あり†2

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

NS5A
変異なし

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

1.SOF/LDVEBR＋GZR
GLE/PIB
2.BCV/DCV/ASV†3

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

EBR＋GZR
GLE/PIB†4

SOF＋RBV
GLE/PIB
SOF/LDVSOF＋RBV
GLE/PIB
SOF/LDV

GLE/PIB
SOF/LDV†5（SOF＋RBV）

GLE/PIB

GLE/PIB

GLE/PIBeGFR（mL/分/1.73 m2）

GT1

GT2

CKD ステージ別の DAA 治療†1 肝硬変患者や高齢者では，肝によるクレアチンの合成が低下していることに加えて筋肉量が減少しているため，クレアチニン（Cr）に基づく GFR 推定
値（eGFRcreat）では真の GFR を過大評価する可能性がある．一方，腎機能評価の新たなバイオマーカーであるシスタチン C（CysC）は，筋肉量，年齢，
肝機能などの影響を受けないため，高齢者や肝硬変患者では CysC 値に基づき算出した eGFRcys のほうが真の GFR との相関はよいと報告されている．
†2 治療前の NS5A 変異測定が推奨されていない治療法においても，同変異が及ぼす治療効果への影響については，市販後十分に検討される必要がある．
†3 BCV/DCV/ASV 投与中は毎週肝機能検査を実施し，肝機能の悪化を認めた場合にはより頻回の検査を行い，投与中止を検討する．Child-Pugh 分類
grade B に対する BCV/DCV/ASV の投与は禁忌である．
†4 GLE/PIB の国内第 3 相試験ではゲノタイプ 1 型の重度腎障害を合併した慢性肝炎は 3 例のみしか対象となっておらず，肝硬変に対する投与経験はない．
したがって国内における重度腎障害を合併したゲノタイプ 1 型に対するエビデンスは乏しいため，今後，市販後の治療成績が検討される必要がある．
†5 SOF/RBV は CCr が 50 mL/ 分の症例では禁忌である．なお，CCr（mL/分）（＝尿中 Cr（mg/dL）×尿量（mL/日）/血清 Cr（mg/dL））から eGFR を推算する式として，eGFR＝0.719×CCr が使用されている．
（JSH C 型肝炎ガイドライン 第 6.2 版より引用）

日本透析医会雑誌

34

Vol. 34

スは本邦からも多数の報告がなされている10, 11）．

No. 1

2019

排泄される．またグレカプレビル，ピブレンタスビル

一方ゲノタイプ 2 型の CKD 症例に対しては，これそれぞれの腎機能障害患者における薬物動態が開発時まで使用可能なレジメンは少なかった．

のデータとして開示されているが，これによれば腎機その理由としては，ゲノタイプ 2 型の C 型慢性肝能障害患者を軽度（eGFR 60～89 mL/min/1.73 m2），炎症例に対する治療レジメンには腎代謝の薬剤である

中等度（eGFR 30～59 mL/min/1.73 m2），重度（eGFR

リバビリンが含まれるものが多く，これらのレジメン

15～29 mL/min/1.73 m2），血液透析を要する末期腎不は導入が困難であること，またゲノタイプ 2 型の症例

全（eGFR＜15mL/min/1.73 m2）の 4 群に分類し，グに使用可能な薬剤である NS5B ポリメラーゼ阻害剤でレカプレビル，ピブレンタスビルの経口単回投与後のあるソホスブビルは腎排泄型の薬剤であり，eGFR＜30

AUC，Cmax を検討したところ，HCV 非感染の腎機

mL/min/1.73 m に対する投与は禁忌であることがあ

能正常被験者と比較し，AUC は最大で 56％ の増加率，げられる．しかし，近年グレカプレビル・ピブレンタ

Cmax は最大で 25％ の増加率であり，腎機能障害患

スビル併用療法が使用可能となったため，今後透析症者においても血中濃度への影響は大きくないことが報例に対するグレカプレビル・ピブレンタスビル併用療

告されている．さらに，末期腎不全の群におけるグレ法のエビデンスが報告されるものと期待される．

カプレビル，ピブレンタスビルの暴露量に及ぼす透析2

前述のとおり，ゲノタイプ 1 型，2 型ともに透析症の影響は最大で 18％ の差を認めたのみであり，さら例に使用可能な治療レジメンであるグレカプレビル・にヒト血漿蛋白結合率はグレカプレビルでは 97.5％，

ピブレンタスビル併用療法は，2017 年 11 月より保険

ピブレンタスビルでは 99.9％ と非常に高く，血液透収載され使用可能となった新しい DAAs 併用療法で析による両剤の薬物濃度の低下は少ないことが予想さある．グレカプレビル・ピブレンタスビル併用療法はれている．治療成績および安全性についてみてみると，

NS3/4A プロテアーゼ阻害剤であるグレカプレビルと国内第三相臨床試験（CERTAIN-1 試験）においては，

NS5A 阻害剤であるピブレンタスビルによる 1 日 1 回

CKD stage 4 の 症 例 が 7 例，CKD stage 5 の 症 例 が 5投与，最短 8 週間の内服治療である．グレカプレビル

例エントリーしており，そのうち 4 例が透析症例であは肝臓において CYP3A により副次的に代謝されるが，ったが，これら 12 例全例が SVR を獲得し，重篤な有ピブレンタスビルは肝臓で代謝を受けず，グレカプレ

害事象も認められなかったとされており，良好な成績

ビルは約 92％，ピブレンタスビルは約 97％ が糞中におよび安全性が報告されている12）．海外第三相臨床試

（％）
100
90

100%

98.8%
24/24

98.8%
84/85

79/80

80
70
60
50
40
30
20
10
0

CKD stage 4
図1

CKD stage 5
CKD stage 4-5 症例の SVR12 率（文献 15 より改変）

HD透析患者の B 型，C 型肝炎は撲滅されるか

35

験（EXPEDITION-4 試験）においても，透析症例 85率に認められたものの重篤な有害事象は認めなかった．

例を含む CKD stage 4-5 の 104 例がエントリーされ，また，透析症例においてグレカプレビル・ピブレン

SVR12 率は 98％ と良好であった ．実臨床におけるタスビル併用療法を行った場合のグレカプレビル，ピ治療成績をみてみると，CKD stage 4 は 28 例，CKD

ブレンタスビルの薬物動態に関して，海外では eGFR

stage 5 は 114 例の合計 142 例（うち透析症例 107 例

15 mL/min/1.73 m2 未 満 の 症 例 に お い て も Cmax，を含む）がエントリーされた多施設共同研究の結果，

AUC は腎機能正常被験者と比較してほとんど変わら

SVR12 率が判定可能であった症例では，CKD stage 4

ないと報告されているが，本邦においては検討されての症例で 100％（24/24），CKD stage 5 の症例で 98.8

いない．そこで我々は当院においてグレカプレビル・％（84/85），透析症例で 98.8％（79/80）と高い SVR

ピブレンタスビル併用療法を施行した血液透析症例に13）率が得られた（図 1）．安全性について解析したところ， ついて，グレカプレビル，ピブレンタスビルの Tmax

arterial
concentration
venousconcentration

2500
2000

P＝0.612P＝0.237

1500
1000
500
0
pre haemodialysis

1 hour300

arterial
concentration
venousconcentration

250
P＝0.176

200

100
50
0
pre haemodialysis

2 hours

P＝0.075

150

Glecaprevir

1 hour2 hours

Pibrentasvir

図2

グレカプレビルおよびピブレンタスビルの透析性（文献 15 より改変）

P＝1.000
P＝1.000

Sustained virologic response rates

Plasma concentration（ng/mL）

3000を示す内服後 5 時間から透析を施行し，透析前，透析

Plasma concentration（ng/mL）

透析症例では非透析例に比較し皮膚掻痒感が有意に高

（％）
100

97.8％
44/45

P＝1.000
100％
2/2

100％
28/28

90
80
70
60
50
40
30
20
10

la or lla
lb or llb
Haemodiaﬁltration0
図 3 グレカプレビル・ピブレンタスビル併用療法の透析膜，透析方法による治療成績の比較（文献 15 より改変）

日本透析医会雑誌36

表2
Factors
血液透析
肝硬変
ヘモグロビン値
M2BPGi
血清アルブミン値

Categoryありあり
1.0 g/dL down
1.0 C.O.I up
1.0 g/dL downVol. 34

No. 1

2019

皮膚掻痒症の合併に寄与する因子
単変量解析

OR
4.669
1.453
1.281
1.063
3.054

95%CI

多変量解析
p value

2.880-7.570
0.945-2.234
1.142-1.437
1.000-1.129
1.975-4.722－10

4.13×100.088
2.43×10－5
0.049
5.14×10－7

OR

95%CI

p value

3.785

2.129-6.731

5.84×10－6

2.247

1.195-4.222

0.012

文献 15 より改変．

開始 1 時間，2 時間の動脈側，静脈側の血液サンプルにおけるグレカプレビル，ピブレンタスビル濃度を測おわりに定し，動脈側と静脈側の薬物濃度の比較を行うことで，透析症例における B 型慢性肝炎については，現状

グレカプレビル，ピブレンタスビルの透析性について

では治癒が得られる治療法は開発されていないものの，検討した（UMIN 000032073）．その結果，グレカプレ

核酸アナログ製剤を使用することにより，HBV DNA

ビル，ピブレンタスビルのいずれにおいても動脈側と量については制御が可能となった．一方，C 型慢性肝静脈側の薬物濃度に差を認めなかった（図 2）．さら

炎の抗ウィルス療法は近年劇的な進化をとげ，今ではに，透析膜あるいは透析方法によるグレカプレビル・

治療導入された症例では 100％ 近い治癒率が得られる

ピブレンタスビル併用療法の治療成績の違いについてようになっている．また新規治療薬の開発により有害検討したところ，透析膜，透析方法による SVR12 率

事象も軽減されており，従来治療困難であると考えらには有意な差を認めなかった（図 3）．以上の結果かれてきた線維化進展例や CKD 症例に対しても治療導ら，グレカプレビル＋ピブレンタスビル併用療法は透入が可能かつ高率に SVR 獲得が期待できる時代とな

析症例においても高い有効性が得られる治療法であり，った．透析症例についても，もはや治療困難例ではな

有害事象として掻痒感の頻度が高いことに留意すれば，いという認識のもとに，積極的な抗ウィルス療法が必安全に施行できると考えられる（表 2）．

要であることを認識すべきであろう．

透析症例における HCV 抗体陽性率は現在約 5％ 前後と考えられており近年徐々に減少傾向であるが，非COI：Abbvie, MSD.

透析症例における HCV 抗体陽性率が 1～2％ であるのに比較して高率である．そこで，透析施設におけるHCV 抗体陽性者の治療の実態を把握することを目的
として，2016 年 6 月から 2017 年 1 月までに日本医科大学の関連施設あるいは日本医科大学千葉北総病院近隣の千葉県内の血液透析施設合計 51 施設から，①血液透析患者数，②HCV 抗体陽性率，③HCV RNA 陽性率，④HCV 陽性患者の治療状況についてアンケート調
査による回答を得た．その結果，合計 3,181 例の血液透析症例のうち，HCV 抗体陽性率は 5.3％（169/3,181），
そのうち HCV RNA 陽性率は 62.7％（106/169）であったが，この 106 例のうち抗ウィルス療法を導入済あるいは導入予定の症例はわずか 45.3％（48/106）であった14）．

文献1） 日本肝臓学会肝炎診療ガイドライン作成委員会：C 型肝炎
治療ガイドライン（第 6 版）2017 年 12 月
2） Kumada T, Toyoda H, Kiriyama S, et al. : Relation between
incidence of hepatic carcinogenesis and integration value of alanine aminotransferase in patients with hepatitis C virus infection. Gut 2007; 56 : 738-739.
3） Arase Y, Suzuki F, Kawamura Y, et al. : Development rate ofchronic kidney disease in hepatitis C virus patients with advanced ﬁbrosis after interferon therapy. Hepatol Res 2011; 41 :946-954.
4） 日本透析学会：透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン（四訂版）
5） Tseng TC, Liu CJ, Yang HC, et al. : High levels of hepatitis B
surface antigen increase risk of hepatocellular carcinoma inpatients with low HBV load. Gastroenterology 2012; 142 :
1140-1149.
6） Kearney BP, Yale K, Shan J, et al. : Pharmacokinetics and透析患者の B 型，C 型肝炎は撲滅されるか
dosing recommendations of tenofovir disoproxil fumarate inhepatic or renal impairment. Clin Pharmacokinet 2006; 45 :1115-1124.
7） Japan nephrology society : Clinical practice guidebook fordiagnosis and treatment of chronic kidney disease 2012. Nihon
Jinzo Gakkai Shi 2012; 54 : 1034-1191.

37

ahead of print］.
11） 厚川正則，近藤千紗，中牟田誠，他：血液透析施行中のゲノタイプ 1 の C 型慢性肝炎・代償性肝硬変患者に対するグ
ラカプレビル・ピブレンタスビル併用療法の有効性と安全性：KTK49 Liver Study Group．肝臓

2018； 59：578-580.

12） Kumada H, Watanabe T, Suzuki F, et al. : Efﬁcacy and safety8） Fabrizi F, Takkouche B, Lunghi G, et al. : The impact of hep-of glecaprevir/pibrentasvir in HCV-infected Japanese patients

atitis C virus infection on survival in dialysis patients : meta-

with prior DAA experience, severe renal impairment, or geno-

analysis of observational studies. J viral hepatitis 2007; 14 :type 3 infection. J Gastroenterol 2018; 53 : 566-575.

697-703.
9） Kikuchi L, Akiba T, Nitta K, et al. : Multicenter study of pegylated Interferon a-2a monotherapy for hepatitis C virus-infected patients on hemodialysis : REACH study. Ther Apher
Dial 2014; 18 : 603-611.
10） Atsukawa M, Tsubota A, Toyoda H, et al. : Efﬁcacy and safe-13） Gane E, Lawitz E, Pugatch D, et al. : Glecaprevir and Pibrentasvir in Patients with HCV and Severe Renal Impairment. N
Engl J Med 2017; 377 : 1448-1455.
14） Okubo T, Atsukawa M, Tsubota A, et al. : Epidemiological
Survey of Patients With Hemodialysis Complicated by Hepatiti
C in Japan. Ther Apher Dial 2018［Epub ahead of print］.

ty of elbasvir/grazoprevir for Japanese patients with genotype15） Atsukawa M, Tsubota A, Toyoda H, et al. : The efﬁcacy and1b chronic hepatitis C complicated by chronic kidney disease,safety of glecaprevir plus pibrentasvir in 141 patients with se-

including those undergoing hemodialysis : A post hoc analysis

vere renal impairment : a prospective, multicenter study. Ali-of a multicenter study. J Gastroenterol Hepatol 2018［Epubment Pharmacol Ther. 2019 in press.

日本透析医会雑誌

38

Vol. 34

No. 1

2019

透析医療における Current Topics 2018（仙台開催）

オンライン HDF―― その光と影 ――

川西秀樹
土谷総合病院

key words：オンライン HDF，透析低血圧，生命予後，臨床研究

要ている2）．しかしその機序に関しては明確ではない．

旨オンライン HDF の臨床効果としては，①除去効率

1-1

Gibbs-Donnan 効果増加による効果，②透析低血圧防止，③生命予後改善，

一般には透析膜を介して拡散により電解質は平衡に④透析関連不定愁訴改善，が報告されている．とくに達するが，血液側に非拡散性の陰イオン（アルブミン

透析低血圧防止，生命予後改善に関してはエビデンスなど）が存在するとイオン平衡が崩れ陽イオンであるが示されているが，その発現機序に関しては未だ不明

Na＋の拡散性が減少し，透析膜間でのナトリウム Na＋確であり，その効果自体にも疑問が生ずる．今後の詳

3）分 布 に 偏 り が 生 ず る 現 象 で あ る（図 1 上）
．こ の細な研究を待ちたい．

Gibbs-Donnan 効果に注目し，HDF による透析低血圧防止効果を Na＋分布で説明が行われている．

はじめにHDF では濾過膜を介して大量の限外濾過が起こりオンライン HDF に関してはヨーロッパを中心に多血液側のアルブミン濃度が上昇し，Na＋の透析液側へくのランダム化比較試験（RCT）や観察研究が行われ，の移動が減少，その結果 HD に比して Na＋ 除去が減臨床効果としては，①除去効率増加による効果（含む，

少し血圧が維持されるとするものである．オンライン

透析液清浄化による副次効果），②透析低血圧防止，

HDF 中の Na＋バランスを示す．Gibbs-Donnan 効果が③生命予後改善，④透析関連不定愁訴改善，が報告さないと仮定した通常の HD では血漿と透析液の Na＋れている．しかし特に透析低血圧防止と生命予後改善は同じであり，Na＋ 140 mM（mEq）とするとバラン効果に関しては，その機序が未だ明確ではなく，それスは除水 2L 分のみのマイナス 280 mM となる．一方，がために効果に対しても疑問が生じている．

後希釈 HDF で濾過量 20 L とすると置換液より体内に1入る Na＋は 2,800 mM であるが，血液濃縮により血液

透析低血圧防止効果

側のアルブミン濃度が上昇し Gibbs-Donnan 効果で限HDF の臨床効果として第一にあげられるものは透外濾過液中の Na＋濃度は 135 mM に減少し，除水量 2析低血圧防止である．しかし HDF では置換液量に比L 分を加えた総 Na＋ 除去は 2,970 mM となり Na 平衡

して透析液量が多く，HF で認められる循環動態の安はマイナス 170 mM となる（図 1 下）．この結果体内定機序は適応できない．しかし HDF 初期よりこの幻への Na 負荷が HD に比して増加し血圧低下が防止で想が常に追い求められてきた．特に最近の RCT とそ

きる．それに反して前希釈 HDF では血液側のアルブのメタ解析によっても透析低血圧防止効果が証明され

ミン量は希釈により減少するため後希釈 HDF に比し

1）Online HDF-pros and cons
Tsuchiya General Hospital
Hideki Kawanishiオンライン HDF

血液

透析膜

血液

透析液

Na＋ Na＋−−

Na＋
Na＋ Na＋

39

Alb

−

Na＋

−

−

透析膜

透析液

Na＋

−

Na＋

Na＋

Na

＋

Na

Na＋

Na＋

Na＋ Na＋

Na＋＋

Gibbs―Donnan 効果とは，一般には透析膜を介して拡散により電解質は平衡に達するが，血液側に非拡散性の陰イオン（アルブミンなど）が存在するとイオン平衡が崩れ，陽イオンである Na＋の拡散性が減少し，透析膜間でのナトリウム Na＋分布に偏りが生ずる現象である．

血液透析

後希釈オンライン HDF

Na＋ 140mM

Na＋ 140mM

Na＋ 140mM

Na＋ 135mM

除水 2L x 140mM

置換液 140mM×20L
2800mM

濾過量＋除水135mM×22L
2970mM$Na＋ −280mM$Na＋ −170mM
図1

Gibbs-Donnan 効果と HDFて Gibbs-Donnan 効果は起こりにくいと考えられが，

1-3

濾過膜表面ではアルブミン濃度の上昇があり Gibbs-

オンライン HDF では透析液を置換液として使用す

小分子溶質除去低下効果

Donnan 効果が発揮されている可能性も否定できない． るため，結果として透析液量が減少し小分子溶質の除
その場合の計算では Na マイナスバランスは後希釈去が低下する．これは大量液置換前希釈 HDF で顕著

HDF より少なく Na 負荷が増加することになる．しであり，いわゆる slow low-efﬁciency dialysis（SLED）

かし Gibbs-Donnan 効果を実測することは困難でありに近似した状態となり，古典的な不均衡症候群が防止

あくまで理論的考察となる．

される．しかしこの効果は置換液量の少ない後希釈HDF では成り立たない．

1-2

このように透析低血圧防止機序を考えていくと明確

低温透析効果後希釈 HDF では置換液が回路流入中に冷却されるな答えが出なくなる．特に後希釈と前希釈 HDF でのため低温透析効果が考えられる．Donauer らは後希釈効果の違いが不明確である．最近 Smith らは 100 名オンライン HDF と低温透析（35.6℃）と通常 HD のを対象とした High ﬂux HD と後希釈オンライン HDF

クロスオーバ比較を行い，後希釈オンライン HDF と（濾過量 20 L）の盲検法によるランダムクロスオーバ

低温透析では動静脈間の温度差より算定したエネルギ研究を行い，透析後の回復時間には差が見られなかっー移行率は共に低下し，収縮期血圧の維持が得られた

たが，HDF では有意に透析低血圧が多く見られたとことを報告した ．また Kumar らは後希釈 HDF と低報告した8）．この盲検法のような厳格なクロスオーバ

温透析を比較すると，ナトリウム負荷量と bioimped-

研究で HDF の優位性が否定されたことは，これまで

ance 法で算定した細胞内液・外液量の変化には差がの見解に一石を投じるものである．

4）

なく，後希釈 HDF での透析低血圧防止機序は体液 Na
バランス変動より低温によるものが大きいとした5）．

2

生命予後改善効果

確かに低温透析で透析中の血行動態の安定が得られこれまで多くの生命予後に関する臨床観察試験が行ることは古くより知られており，最近のメタ解析 やわれたが明確な結論は得られなかった．この数年，大脳白質微細構造変化よりも示されている7）．しかしこ

規模な RCT がヨーロッパで行われ，生存への効果にの効果は前希釈 HDF では当てははまらない．

ついて Dutch CONTRAST 9）（後希釈オンライン HDF

6）

日本透析医会雑誌

40
表1
研究

年（文献）・地域

Vol. 34

No. 1

2019

オンライン HDF の臨床効果（ランダム比較試験）

デザインと比較

患者数

Italian study 2010（1）pre ol-HF/HDF vs
LFHD

150/75/75

Dutch CONTRAST 2012（9）

post ol- HDF vs LFHD

研究期間

一次結果

耐容性，透析低血圧24 カ月

透 析 低 血 圧 54％減少

356/358

全死亡，CVD 死亡

36 カ月

有意差なし

高濾過量（＞21.95
L）ol-HDF 死 亡
38％ 減少Turkish study 2013（10）, post ol-HDF vs HFHD
FMC in Turkey

391/391

全死亡，CVD 死亡

24 カ月

有意差なし

高 置 換 液 量（＞17.4 L）

ESHOL study 2013（11）, post ol- HDF vs HFHD
Catalonian/Spain

450/456

全死亡，CVD 死亡， 36 カ月
感染死亡，透析低血
圧

ol-HDF 全 死 亡 30
％・CVD 死 亡 35
％・感染症死亡 55％・透析低血圧頻度 28％・の減少

高置換液量
ol-HDF 死 亡 40％
減 少（23～25L），
45％ 減少（＞25 L）

耐用性，QOL，全死
亡，CVD 死亡

24 カ月

ol-HDF 耐用性あり，QOL・/死 亡 有 意
差なし

治療後回復時間
透析低血圧
凝血リスク

16 週

回復時間：差なし 透析低血圧：HDF
有意に多い
凝 血：HDF 有 意に多いFrench study 2017（12）post ol- HDF vs HFHD，190/191
年齢＞65 ySmith JR 2016（8）, Glasgow/UK

post ol- HDF vs HFHD
単施設，盲検，クロス
オーバ

50/50 ク ロ
スオーバ

予と Low ﬂux HD の 比 較）と Turkish study10），ESHOL
study11），French study（共に後希釈オンライン HDFと High ﬂux HD の比較） が報告された（表 1）．
12）

後

二次結果

差を認めなかった（表 1）12）．
このような大規模 RCT が公表されたため，多くのメタ解析が行われ13～15），いずれでもオンライン HDF

CONTRAST では全体の解析では差が認められなかの透析低血圧への優位性は示されたが，全死亡・心血ったが，濾過量＞21.95 L 群では 38％ 死亡リスクが減管死亡に関しては有意の傾向が示されたのみである．

少した ．Turkish study では CVD 死亡・全死亡と入しかも研究クオリティに関して疑問が提示されている．

院率，透析低血圧発症率の主要な予後には両群で差がこの 4 つの RCT の症例を集合させ再評価した結果認められなかったが，CONTRAST と同様に濾過量＞が報告された（pooled individual participant data analy-

17.4 L 群で生存が良好であり全死亡で 46％，心疾患

16～18）
sis）．これでは濾過量を体格（体表面積，体液量，死亡で 71％ のリスク低下が認められた10）．ESHOL

体重，BMI）で標準化を行い，体表面積で補正した場

study では一次解析で全死亡 30％，CVD 死亡 35％，

合が，最も濾過量の違いによる全死亡・心血管死亡へ

感染症関連死亡 55％ の低下が示され，しかも透析低効果が認められたとした．

9）

血圧発症頻度も 28％ の低下を得ていた．さらに上記

体表面積補正に関しては，後ろ向きではあるが大規二つの RCT と同様に濾過量を増加させた 23～25 L 群

模な比較観察研究（European Clinical Database）におと＞25 L 群では，それぞれ 40％，45％ の全死亡低下

いても，濾過量を体表面積あたりに換算することで，が得られていた11）．

より明確に高濾過量の生存への効果が得られることがこの 3 つの RCT は同様の結果となり，後希釈で高19）示されている（表 2）．この観察研究では，濾過量

濾過量 HDF では生存率に良い影響を与えることが示増加と生存率改善・CRP の低下が相関し，更に CRPされた．しかし後希釈オンライン HDF で高濾過量を低下と生存率向上にも相関が示されていた．

得るためには高血液流量が必須となる．つまりこの結オンライン HDF における炎症制御に関しては，

果は高血液流量を得ることができた症例で生存率が良High ﬂux HD と後希釈オンライン HDF・mid-dilution

好であったとも推論できる．しかし高齢者（65 歳以HDF のクロスオーバ試験において，後希釈オンライ上）に対するオンライン HDF と High ﬂux HD の比較

ン HDF・mid-dilution HDF では単核珠表面の CD14＋

で あ る French study で は，高 齢 者 で の オ ン ラ イ ン

CD16＋発現が低下し，内皮細胞障害を発する endothe-

HDF の耐用性は確認されたが，生命予後は両群間にlial microparticle（EMPs）放出が低下していることよオンライン HDF
表2
研究

年（文献）・地域

オンライン HDF の臨床効果（観察研究）

デザインと比較

European Clinical Database 後ろ向き観察研究（EUCLID）2015（19）
濾過量 post ol-HDF＜54.6
FMC in Czech, France, Italy, L/wk vs ＞64.8 L/wk
Portugal, Romania, Spain,
TurkeyEuro-DOPPS 2016
DOPPS 4-5（21）Sweden, France, Belgium,
Italy, UK, Spain, Germany

41

前向き観察研究ol-HDF vs HD

日本透析医学会，JRDR（22） 後ろ向き観察研究
Propensity score-matchedmodel
Pre ol-HDF vs HFHD

患者数

目標予後

研究期間

一次結果

204/204

全死亡，CRP， ＞101 カ月
b2M 除去生存率と CRP・b2MG 低下
は濾過量増加に依存する，
体表面積補正濾過量でより有意

HDF 2012/HD 6555

死亡

6年

死亡：有意差なし（ASN2016 での発表）

Pre ol- HDF＞40 L
2548 vs ≦40 L 2424
vs HD 5000

死亡

1年

pre ol-HDF＞40 L で 全 死
亡・CVD 死亡減少

ol-HDF：オンライン HDF，LFHD：low-ﬂux HD，HFHD：high-ﬂux HD，CVD：心血管疾患，RCT：ランダム比較試験，FMC：Fresenius medical care

りも示されている20）．これらの試験結果よりは後希釈

高濾過量を得ることは可能であるが，日本で指標とさ高濾過量オンライン HDF を施行することで炎症が制れている a1micoroglobulin（a1M）領域の溶質の除去

御（CRP 低下）され，生存率が向上したとの推察もは少なく，また蛋白結合毒素の除去も困難である．一

されている．

方，日本では a1M 領域をターゲットとした濾過膜を更に，最も新しい臨床観察研究結果として Euro-

用いた前希釈が主流であるが，その領域溶質の除去と

DOPPS 4-5 での HDF 生命予後に関する解析が公表さ

生命予後との関連は示されていない．現状では濾過量（表 2）．これは Euro-DOPPS1 での検討と異なれた21）増加の生命予後に与える効果は不明確と言わざるえな

り，HDF の優位性が示されず逆に濾過量が多いほどい．今後の多くの地域でのバイアスを排除した大規模生命予後は不良の傾向が示された．同じ DOPPS 研

研究での有効性の機序解明が待たれる．

究・解析スタイルにても異なった結果となっており，

現在の透析療法において，最も生命予後を改善する

未だ HDF の生命予後への効果に関しては確立してい療法としては頻回長時間透析23）であることには異論はない．

ないであろう．この頻回長時間透析で使用されている

ヨーロッパでの生命予後に関する研究は全て後希釈

透析膜は通常の HD 膜であり大分子量溶質の除去はHDF によるものであった．本邦では前希釈 HDF が限定されている．つまり大分子量溶質除去が必ずしも95％ に用いられている．そのため日本透析医学会の生命予後改善に直接結びつかないのではないかとの推

データベース（JSDT renal data registry; JRDR）を基論もできる．HDF 療法は限定された時間・回数の中に propensity scorematching 法 を 用 い で 前 希 釈 HDF

での予後改善を期待する療法であることを認識しなけと HD の 1 年予後が比較された．その結果，置換液量ればならない．

40 L 以上の大量液置換前希釈 HDF で HD や少量置換
HDF に 比 し て 全 死 亡/CVD 死 亡 の 低 下 が 得 ら れ た（表 2）22）．

3

透析関連不定愁訴への効果
HDF 療法開発当初より関節痛，イライラ感やレス

HDF の生命予後に対する有効性に関しては未だ明

トレスレッグス症候群に代表されるムズムズ感などの確ではない，特にその機序に関して論じた研究は皆無

不定愁訴への改善効果が期待された．これらの発症要である．ヨーロッパの後希釈の検討では濾過量の増加

因は不明であるが，大分子量溶質の関与も疑われていと生存率の相関が示唆されたが，濾過量の増加と溶質た．櫻井らは前希釈 HDF で a1M 除去率 35～40％ 以除去との相関性が示されていない．特にこれらの試験

上の高効率を達成することで，骨・関節痛とレストレで使用された濾過膜は FX（フレゼニウス）や poly-

スレッグス症候群への効果が得られたとした24）．このﬂux（バクスター）シリーズであり，透水性能がよくターゲットが決められたことは臨床上有意義であり，

日本透析医会雑誌42

現時点ではアルブミン漏出量を抑えながら（1 回＜5Vol. 34

No. 1

2019

めてみると以下と思われる．

g？），a1M 除去を最大限得られる治療条件を設定す・透析アミロイド症：効果あり

ることが目標となった．

・レストレスレッグス症候群：効果があるかもしれしかし a1M の物質としてのメカニズムは明確ではない

なく，これまでは分子量溶質のマーカとして捉えるこ・不定愁訴：効果があるかもしれないとが一般的であった．日本におけるオンライン HDF

・透析低血圧：効果があるかもしれない？

の創始者の一人である金成泰はこの問題に取り組み，

・生命予後：不明確

a1M 除去の意義を以下のように説明している（日本

今後のエビデンスの確立とメカニズムの解明が必要

HDF 研究会 2018 の講演より）．a1M は血中では低分となる．

子遊離型と高分子 IgA 結合型とがほぼ同率で存在しており，除去対象は約 50％ の遊離体である．そのため，一透析当たりの除去率は 60％ が限界となる．その生

利益相反事項
本論文に関する利益相反事項はない

理機能としては，細胞分化抑制作用と逆に抗酸化作用の両者が推定されるが，透析患者では血中濃度は正常の 10 倍以上に上昇しており，その大多数は劣化した
a1M でその代謝回転も抑制されていると推定される．
その劣化 a1M を除去することで，肝臓より新たな a1Mの産生が行われ，本来の抗酸化作用が改善する可能性

文献1） Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, et al. : Hemofiltration andhemodiaﬁltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. J
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2） Wang AY, Ninomiya T, Al-Kahwa A, et al. : Effect of hemodiafiltration or hemofiltration compared with hemodialysis onを指摘している．今後，このメカニズムの臨床的証明

mortality and cardiovascular disease in chronic kidney failure :が必要となる．

a systematic review and meta-analysis of randomized trials.

4

Am J Kidney Dis 2014; 63 : 968-978.

濾過量増加と生体適合性

3） Kawanishi H : Is There Enough Evidence to Prove That He-

オンライン HDF で生体適合性を規定するものとし

4） Donauer J, Schweiger C, Rumberger B, et al. : Reduction ofて，濾過量と濾過方法（前/後希釈）が挙げられる．

hypotensive side effects during online-haemodiaﬁltration and同じポリスルフォン濾過膜を用いた Ex vivo ミニモジ

low temperature haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003;

modiaﬁltration Is Superior? Blood Purif 2018; 46 : 3-6.

ュ ー ル 実 験 で は，後 希 釈 に 比 べ て 前 希 釈 で Radical
stress が少ないことが示されている25）．但し，より生体適合性の良い濾過膜種を使用するとその差はみられなくなったとしている．
ヨーロッパの RCT では濾過量増加が生命予後と相関するとされているが，後希釈で濾過量を増加させると，膜と血液間ストレスが増加し血球成分への悪影響

18 : 1616-1622.
5） Kumar S, Khosravi M, Massart A, et al. : Haemodiaﬁltration
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Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis : A Systematic
Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016 7; 11 :442-457.

が推定される ．Euro-DOPPS 4-5 では濾過量の増加

7） Eldehni MT, Odudu A, McIntyre CW : Randomized clinicalはかえって生命予後が不良になることを示しており，

trial of dialysate cooling and effects on brain white matter. J

26）

また日本での JRDR を用いた前希釈の検討でも濾過量
40 L 以上が生命予後が良好であったが，更に大量濾過を行うと逆に生命予後が低下するとの所見も示されている ．濾過量の増加の限界についても論議を行う必Am Soc Nephrol 2015; 26 : 957-965.
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要がある．

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現時点のオンライン HDF の優位性を主観的にまと

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オンライン HDF
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43
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