(4) 傷病補償年金○傷病補償年金の支給の決定等について

第１次改正
第２次改正
第３次改正
第４次改正
第５次改正
第６次改正

平成６年９月29日地基企第45号
各 支 部 長 あ て
理 事 長
平成８年３月29日地基企第23号
平成15年９月22日地基企第59号
平成17年３月25日地基企第18号
平成17年４月８日地基企第20号
平成28年３月９日地基企第14号
令和２年12月21日地基企第48号

地方公務員災害補償法施行規則（以下「規則」という。）第30条の２の規定による傷病補償年金の支給の決定等については、別に定めるもののほか、平成６年10月１日から下記のとおり取り扱うこととしたので、その実施に遺漏のないようにされたい。
記
１ 規則第30条の２第１項の取扱いについて(1) 療養の開始後１年６か月を経過した日（以下「基準日」という。）における地方公務員災害補償法（以下「法」という。）第28条の２第１項各号のいずれにも該当するか否かの決定は、地方公務員災害補償基金業務規程（以下「業務規程」という。）第24条の３第１項に規定する療養の現状等に関する報告、必要に応じて収集した関係資料等に基づき行うこと。
(2)

法第28条の２第１項各号のいずれにも該当するか否かの決定の通知については次によること。
①

該当する場合は速やかに傷病補償年金の支給決定を行い、補償の請求書等の様式に関する規程（平成６年２月10日地基規程第１号）（以下「様式規程」という。）別紙様式第30号に規定する決定通知書により通知すること。
②

該当しない場合の被災職員への通知は別紙様式第１号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。
２ 規則第30条の２第２項の取扱いについて(1)

基準日後において法第28条の２第１項各号のいずれにも該当するものとする決定は、各月における療養補償及び休業補償の請求内容、必要に応じて収集した関係資料等に基づき行うこと。
(2)

法第28条の２第１項各号のいずれにも該当するものと決定した場合は速やかに傷病補償年金の支給決定を行い、様式規程別紙様式第30号に規定する決定通知書により通知すること。
３ 規則第30条の２第３項の取扱いについて(1)

法第28条の２第４項に規定する場合に該当するものとする決定は、業務規程第25条に規定する年金たる補償の受給権者の定期報告、規則第37条第１項第２号ロに規定する届出、必要に応じて収集した関係資料等に基づき行うこと。
(2)

法第28条の２第４項に規定する場合に該当すると決定したときには、様式規程別紙様式第30号に規定する決定通知書により通知するとともに、下位の傷病等級に変更する場合には当該決定通知書の理由欄にその理由を記入すること。
４ 規則第30条の２第４項の取扱いについて(1)

法第28条の２第１項各号のいずれにも該当するか否かの決定の申請者への通知については次によること。
① 該当する場合は１の(2)の①に準じること。
②

該当しない場合は別紙様式第２号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。
(2)

法第28条の２第１項各号のいずれにも該当する旨の申請は別紙様式第３号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。
(3) (2)の申請には障害の部位及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書を添付し、必要があるときは障害の状態の立証に関するその他の資料を添付すること。
５ 規則第30条の２第５項の取扱いについて(1)

法第28条の２第４項に規定する場合に該当するものと決定した場合の申請者への通知については次によること。
① 申請された傷病等級に該当すると決定した場合
様式規程別紙様式第30号に規定する決定通知書により通知すること。
② 申請された傷病等級より下位の傷病等級に該当すると決定した場合

様式規程別紙様式第30号に規定する決定通知書により通知するとともに、当該決定通知書の理由欄にその理由を記入すること。
(2)

法第28条の２第４項に規定する場合に該当しないと決定した場合の申請者への通知は、別紙様式第４号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。
(3)

法第28条の２第４項に該当する旨の申請は別紙様式第３号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。
(4) (3)の申請には障害の部位及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書を添付し、必要があるときは障害の状態の立証に関するその他の資料を添付すること。
６ 規則第30条の２第７項の取扱いについて(1)

規則第30条の２第７項に規定する場合に該当するものとする決定は、業務規程第25条に規定する年金たる補償の受給権者の定期報告、規則第37条第１項第２号イに規定する届出、必要に応じ収集した関係資料等に基づき行うこと。
(2)

規則別表第２に定める傷病等級に該当しなくなったと決定した場合の申請者への通知は、別紙様式第５号又は当該様式に準ずる書面により行うこと。（第１次改正・一部、第２次改正・一部）
７ その他
法第28条の２第１項各号のいずれにも該当するか否かの決定、同条第４項に該当するか否かの決定及び規則第30条の２第７項の決定に関する事項は、支部長が行うものとすること。

別紙（様式第１号）（第３次改正･一部、第４次改正･一部、第５次改正･一部、第６次改正･一部）
地

基

第年号
月日

被 災 職 員 殿
地方公務員災害補償基金
支 部 長 名 印
傷病等級に関する決定について（通知）
あなたの下記の傷病については、年月日（療養の開始後１年６か月を経過した日）において傷病等級に該当しませんので、傷病補償年金の支給は行わず、引き続き療養補償（及び休業補償）を支給します。
なお、同日後傷病が悪化し傷病等級に該当することとなったと思われるときは、いつでもその旨申請することができますので、念のため申し添えます。
記
１ 傷病

名

２ 災害発生年月日年月日

３ 認 定 番 号
４ 傷病等級に該当しない理由（教 示）
１ 支部審査会への審査請求
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に地方公務員災害補償基金＿＿＿＿支部審査会（以下「支部審査会」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
なお、地方公務員災害補償基金を被告とした本件処分の取消しの訴え（下記３）は、審査請求の前置規定（地方公務員災害補償法第56条）により、審査請求に対する支部審査会の裁決を経た後でなければ提起できません。
２ 審査会への再審査請求(1) 審査請求に対する支部審査会の裁決に不服がある場合には、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して１か月以内に地方公務員災害補償基金審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると再審査請求をすることができなくなります。
(2)

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないときは、裁決を経ずに審査会に対して再審査請求をすることができます。
３ 本件処分に対する取消訴訟(1) 本件処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求（上記１）に対する支部審査会の裁決を経た後に、地方公務員災害補償基金を被告として（基金を代表する者は地方公務員災害補償基金理事長です。）、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(2) 次のいずれかに該当するときは、支部審査会の裁決を経ないで本件処分の取消しの訴えを提起することができます。
①

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
②

本件処分、本件処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③ その他支部審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(3) 審査会に対して再審査請求（上記２）をした場合には、その裁決を経る前又はその裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方公務員災害補償基金を被告として、本件処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

（様式第２号）（第３次改正･一部、第４次改正･一部、第５次改正･一部、第６次改正･一部）
地

基

第年号
月日

被 災 職 員 殿
地方公務員災害補償基金
支 部 長 名 印
傷病等級に関する決定について（通知）
あなたの下記の傷病に関する

年 月 日の申請につきましては、審査の結果傷病等級に該当しませんので、傷病補償年金の支給は行わず、引き続き療養補償（及び休業補償）を支給します。
なお、申請後傷病が悪化し傷病等級に該当することとなったと思われるときは、再度その旨申請することができますので、念のため申し添えます。
記
１ 傷病名

２ 災害発生年月日年月日

３ 認 定 番 号
４ 傷病等級に該当しない理由（教 示）
１ 支部審査会への審査請求
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に地方公務員災害補償基金

支部審査会（以下「支部審査会」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
なお、地方公務員災害補償基金を被告とした本件処分の取消しの訴え（下記３）は、審査請求の前置規定（地方公務員災害補償法第56条）により、審査請求に対する支部審査会の裁決を経た後でなければ提起できません。

２ 審査会への再審査請求(1) 審査請求に対する支部審査会の裁決に不服がある場合には、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して１か月以内に地方公務員災害補償基金審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると再審査請求をすることができなくなります。
(2)

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないときは、裁決を経ずに審査会に対して再審査請求をすることができます。
３ 本件処分に対する取消訴訟(1) 本件処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求（上記１）に対する支部審査会の裁決を経た後に、地方公務員災害補償基金を被告として（基金を代表する者は地方公務員災害補償基金理事長です。）、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(2) 次のいずれかに該当するときは、支部審査会の裁決を経ないで本件処分の取消しの訴えを提起することができます。
①

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
② 本件処分、本件処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③ その他支部審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(3) 審査会に対して再審査請求（上記２）をした場合には、その裁決を経る前又はその裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方公務員災害補償基金を被告として、本件処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

（様式第３号）（第６次改正･一部）
年月

地方公務員災害補償基金
支部長 殿
被 災 職 員 名
傷病等級該当について（申請）（変更）
私の下記の傷病については、年 月 日以降傷病等級に該当する と思われるので申請します。
(変更があった)

記
１ 傷病

名

２ 災害発生年月日

年月

６ （該当すると思われる傷病等級 第級）

３ 認 定 番 号
４ 添付資料名
５ （現在の傷病等級 第級）日

日

（様式第４号）（第３次改正･一部、第４次改正･一部、第５次改正･一部、第６次改正･一部）
地

基

第年号
月日

被 災 職 員 殿
地方公務員災害補償基金
支 部 長 名 印
傷病等級の不変更について（通知）
あなたの下記の傷病補償年金に関する

年月日の申請につきま

しては、審査の結果傷病等級に変更はありませんので、引き続き傷病等級第級の傷病補償年金を支給します。
なお、申請後傷病が悪化し、他の傷病等級に該当することとなったと思われるときは、再度その旨申請することができますので、念のため申し添えます。
記
１ 傷病補償年金にかかる傷病名
２ 災害発生年月日年月日

３ 認 定 番 号
４ 傷病等級を変更しない理由（教 示）
１ 支部審査会への審査請求
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に地方公務員災害補償基金支部審査会（以下「支部審査会」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
なお、地方公務員災害補償基金を被告とした本件処分の取消しの訴え（下記３）は、審査請求の前置規定（地方公務員災害補償法第56条）により、審査請求に対する支部審査会の裁決を経た後でなければ提起できません。

２ 審査会への再審査請求(1) 審査請求に対する支部審査会の裁決に不服がある場合には、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して１か月以内に地方公務員災害補償基金審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると再審査請求をすることができなくなります。
(2)

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないときは、裁決を経ずに審査会に対して再審査請求をすることができます。
３ 本件処分に対する取消訴訟(1) 本件処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求（上記１）に対する支部審査会の裁決を経た後に、地方公務員災害補償基金を被告として（基金を代表する者は地方公務員災害補償基金理事長です。）、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(2) 次のいずれかに該当するときは、支部審査会の裁決を経ないで本件処分の取消しの訴えを提起することができます。
① 上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
② 本件処分、本件処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③ その他支部審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(3) 審査会に対して再審査請求（上記２）をした場合には、その裁決を経る前又はその裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方公務員災害補償基金を被告として、本件処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

（様式第５号）（第３次改正･一部、第４次改正･一部、第５次改正･一部、第６次改正･一部）
地

基

第年号
月日

被 災 職 員 殿
地方公務員災害補償基金
支 部 長 名 印
傷病等級に関する決定について（通知）
あなたの下記の傷病については、

年月日以降傷病等級に該当しなくなりましたので通知します。従いまして、傷病補償年金の支給は年月分をもって終了します。

（なお、年月以降につきましては請求に基づき障害補償を年月以降につきましては請求に基づき休業補償を支給します。）（なお、支給します。）
記
１ 傷病

名

２ 災害発生年月日年月日

３ 認 定 番 号
４ 傷病等級に該当しなくなった理由（教 示）
１ 支部審査会への審査請求
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に地方公務員災害補償基金支部審査会（以下「支部審査会」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
なお、地方公務員災害補償基金を被告とした本件処分の取消しの訴え（下記３）は、審査請求の前置規定（地方公務員災害補償法第56条）により、審査請求に対する支部審査会の裁決を経た後でなければ提起できません。
２ 審査会への再審査請求(1) 審査請求に対する支部審査会の裁決に不服がある場合には、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して１か月以内に地方公務員災害補償基金審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると再審査請求をすることができなくなります。
(2)

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないときは、裁決を経ずに審査会に対して再審査請求をすることができます。
３ 本件処分に対する取消訴訟(1) 本件処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求（上記１）に対する支部審査会の裁決を経た後に、地方公務員災害補償基金を被告として（基金を代表する者は地方公務員災害補償基金理事長です。）、その裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(2) 次のいずれかに該当するときは、支部審査会の裁決を経ないで本件処分の取消しの訴えを提起することができます。
①

上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
②

本件処分、本件処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③ その他支部審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(3) 審査会に対して再審査請求（上記２）をした場合には、その裁決を経る前又はその裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方公務員災害補償基金を被告として、本件処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、その裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると本件処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。