特定健診未受診者診療情報提供事業
事務処理マニュアル【令和6年度版】

令和6年4月2日作成版

佐賀県国民健康保険団体連合会
事業振興課 保健事業係

目次
1

事業目的

・・・ P1

2

事業内容

・・・ P23

事業全体の概要

・・・ P34

受診者対応の流れ・・・ P4～5

5

情報提供書の提出先等について

・・・ P6

6

請求書（様式1）の作成について・・・ P7～8

7

情報提供書（様式2・様式3）の作成について・・・ P9～10

8

情報提供書の記入時の注意事項について

・・・ P11○

参考資料（様式等について）・・・ P12～13

初版： 令和5年3月31日作成
更新履歴： 令和6年4月 2日作成

1

事業目的

特定健診（40歳から74歳を対象とした生活習慣病に着目した健診）の受診率向上対策は、県内全ての医療保険者が様々な取組を実施しているところですが、国及び佐賀県の特定健診受診率の目標値60％には、まだまだ届かない状況です。
（佐賀県内国保 令和4年度実績：40.7％、令和3年度実績：39.4％、
令和2年度実績：38.8％）
また、健診未受診者のうち、医療機関へ受診している方で生活習慣病等
で治療中の方の割合が多い状況です。
そこで、治療中の患者で治療に必要であった血液等の検査項目が特定健診の基本項目を全て満たす場合に、検査結果を特定健診結果データとして活用する事業を平成30年度から実施しています。
なお、特定健診受診率向上の取組の一つとして、佐賀県全体（市町国保・国保組合）で統一した方法・単価で実施しています。
本事業の円滑な実施にあたっては、医療機関の御協力が必要となります。
本事業の趣旨を御理解いただき、ご配慮とご協力をお願いいたします。
また、本事業にかかる事務処理の流れや留意事項等をまとめた事務処理マニュアルを作成しましたので、ご活用ください。

1

特定健診は、治療中の方も対象です。
40歳以上の方へ年１回の特定健診の受診をお勧めしています。
特定健診未受診者の方で、定期的に医療機関に通院し診療における検査結果がある場合は、その検査結果を活用し、本人同意のもとで保険者へ提供することで、特定健診を受診したとみなすことができ、受診率に反映されます。

２

事業内容

1

事業期間

・・・ 令和6年4月から令和7年３月まで（医師の総合判断を実施した日）

2

情報提供料

・・・ 1件当たり2,500円（税込）

3

基本項目を満たすために行われる尿検査（尿中一般検査）については、検査料として情報提供料とは別に300円（税込）
を支払う。

4

佐賀県糖尿病・人工透析予防対策研究事業にかかる追加4項目（HbA1c、血清クレアチニン、血清尿酸及び尿潜血）については、
当面、検査をされている場合に記載の協力を依頼するのみとし、追加検査は求めないものとする。

5

様式は、県統一の様式（P12～13）とする。

6

対象者

・・・ 佐賀県内国保保険者の被保険者のうち、40歳～74歳の特定健診未受診者

7

実施保険者

・・・ 佐賀県内全市町及び国保組合

8契約

・・・ 佐賀県医師会会員医療機関は、佐賀県医師会との集合契約により実施。
佐賀県医師会会員以外の医療機関については、個別契約により実施。
佐賀県国保連合会は、20市町3国保組合から委任を受けて事業を実施。

9

実施医療機関 ・・・ 上記の契約締結医療機関（現在、特定健診を実施していない医療機関も対象）

2

３

事業全体の概要
国保保険者

被保険者

（市町・国保組合）（治療中健診未受診者）

情報提供書（同意書・質問票）

健診未受診者とレセプト情報を国保連合会で突合し、保険者へ提供

制度に同意された方が、かかりつけ医等を問診等のため受診【大まかな流れ（例）】①事業対象者（治療中健診未受診者）の特定②情報提供書・質問票等の送付、本制度の説明③医療機関への協力依頼⑧国保連合会へ情報提供料等の支払
健診受診の有無等の確認作業後、②④情報提供書、質問票等を持参し、医療機関を受診①～③は、各国保保険者によって、送付時期・方法は異なります。
④：被保険者が、医療機関へ8/20（N月）受診時に「情報提供書等」を持参。
⑤：医療機関から国保連合会へ9/10（N+1月）までに請求書を作成して請求。

健診を受けない方に制度の説明⑥：受付後、9/11～10月初旬に連合会において処理。
被保険者証（健康保険証）
特定健診受診券⑧⑦

協力依頼
請求関係帳票

国保連合会③
情報提供書等

情報提供書（同意書・質問票）

④

（N月）

医療機関

請求書

⑤

⑨
支払関係帳票（N+2月）⑧：国保保険者から国保連合会へ10月下旬（N+2月）に情報提供料等を支払。
⑨：国保連合会から医療機関へ10月末の前日（N+2月）に情報提供料等を支払。

（N+1月）⑥情報提供書をデータ化し、特定健診等データ
管理システムへ連携⑦国保保険者へ情報提供料等の請求⑨医療機関へ情報提供料等の支払⑦：国保保険者へ10月中旬（N+2月）に情報提供料等を請求。

⑤被保険者の同意を得た上で、情報提供書等を記入し、国保連合会へ提出（請求）請求・支払の流れ、サイクルは、
特定健診や医療費等と基本的に同様

3

４

受診者対応の流れ①被保険者が、医療機関の窓口に「特定健診の情報提供書【様式2】【様式3】」を持参

受付②窓口で、特定健診の情報提供書【様式2】の本人同意欄（表面上部）と質問票【様式3】（裏面）に記入がされているか確認※記入がない場合は、被保険者に記入を依頼※記入された「本人同意欄」の「保険者番号」「生年月日」「受診券整理番号」「被保険者証
番号」等に記入誤りがないか、特定健診受診券（受診票）及び健康保険証で確認※「質問票（裏面）」の記入に漏れがないか確認（特に、「必須項目」の記入漏れ）※国保の資格有及び特定健診の受診状況について確認（当該年度に特定健診を受診している場合は、二重受診となるため「情報提供事業対象外」となります。）③計測（身長・体重・腹囲）、BMIの記入
不足する項目（尿検査）があれば、尿検査を実施※本情報提供事業のために、「尿検査」を追加で実施された場合は、国保連合会への請求書に件数を記入してください。1件につき300円（税込）お支払いします。本人負担はありません。

④医療機関において、「特定健診の情報提供書【様式2】」の「医療機関記入欄」に診療で行われた

測定

転記

検査結果の数値等を記入 （※記入方法については、P9～11を参照）⑤基本項目の漏れがないか確認していただき、「医師の診断」、「医師の総合判断日」及び「医師名」を記入※「医師の総合判断日」は、「最初に実施された検査日から3ヶ月以内」であること。また、受診券（受診票）の有効期限内にお願いします。
・その他医療機関コード等必要事項を記入

請求⑥毎月10日（必着）までに、佐賀県国保連合会に請求書【様式1】を保険者ごとに作成の上、請求※前月以前の返戻分があれば、保険者毎の請求書の中に入れ込んでいただいて構いません。

●国保連合会へ請求後、提出書類に不備がなければ、受付月の翌月末の前日に「情報提供料」としてお支払します。
不備がある場合は、「返戻」として、原本を返却しますので、内容を御確認の上、再請求してください。

●詳細については、本マニュアル及び「特定健診未受診者診療情報提供事業Q&A」を参考にしてください。

4

４

受診者対応の流れ（1）本事業の対象者【留意事項】①情報提供料は、あくまでも治療に必要であった血液等の検査の項
目が特定健診の基本項目を満たしている場合に、所定の書式に記載していただく手間と不足する情報（身長や腹囲、質問票など）を補完していただく費用です。
「特定健診未受診者情報提供事業」にかかる自己負担はありません。

②血液等の検査実施から情報提供を行うための医師の総合判断日までの期間が3ヶ月であることから、被保険者が情報提供書を持参した日がすでに期間を過ぎている場合など、提供の要件を満たさない場合は、情報提供ができない旨を被保険者へ説明をお願いします。
なお、特定健診受診券の有効期間内で、次回以降に血液検査等の実施予定があり、全ての検査項目が揃う場合には、その情報の活用について、被保険者と調整するなど御協力をお願いします。
また、貴院からの情報提供が困難な場合は、特定健診（個別・集団）の受診勧奨に御協力をお願いします。
（例）
最初の検査実施日：令和6年8月10日
最初の検査実施日から
情報提供書持参日：令和6年12月1日
３ヶ月を超えているため、情報提供事業対象外
医師の総合判断日：令和6年12月1日

次回、2月受診予定があり血液検査等実施予定（または、直近の検査で３ヶ月以内の検査結果があれば使用可）
最初の検査実施日：令和7年２月1日
情報提供書持参日：令和6年12月1日
医師の総合判断日：令和7年２月2日③この事業は、本人の同意と医療機関の御協力によるものであり、強制するものではないことから、診療や治療の妨げにならない
範囲で御協力をお願いします。

次に掲げる要件を全て満たす者① 40歳～74歳の国保被保険者（医師の総合判断日に74歳以下であること）② 年度内に特定健診を受診していない者③ 保険診療で実施する検査項目が情報提供項目に該当する者④ 特定健診に係る診療情報の提供に同意する者（2）活用できる検査データの期間（例）【8月診療】
保険診療で血液検査等を実施【10月下旬】
保険者から対象者に情報提供書等を送付【11月】
・質問票の確認・不足項目（身長、体重、腹囲）を実施【12月10日】
佐賀県国保連合会に請求（医療機関で保険者ごとに請求書を作成）※尿検査が不足している場合は、尿検査を実施
・医師の総合判断（全ての検査結果が揃った上）

血液検査等が特定健診の基本項目を全て満たす場合に、このデータ（検査結果）を「未受診者診療情報提供事業」として活用。

特定健診実施日として取り扱う日付は、医師が総合判断を実施した日そのため、医師の総合判断日は受診券の有効期間内である必要があります。

３ヶ月以内

特定健診の基本項目は、基本的に同一日に全てを実施することが想定されますが、検査結果の項目に不足があり、基本健診項目の実施が複数日にまたがる場合は、最初に行われた検査実施日と最後に実施された医師の総合判断日までの間は3ヶ月以内

5５

情報提供書の提出先等について（1）情報提供料の請求書及び情報提供書の提出先について
提出先： 〒840-0824
佐賀市呉服元町７番28号 佐賀県国保会館
佐賀県国民健康保険団体連合会 事業振興課保健事業係あて
TEL：0952-26-4184※郵送される場合は、係名まで記載していただくようお願いします。

（２）請求書等の提出締切日について
毎月10日（必着）までに提出があった請求分は、翌月末までに実施医療機関へ費用を支払います。
※提出が10日（締切日）を過ぎた場合は、翌月受付分となります。

（３）情報提供料（費用）の振込について
振込先は、特定健診実施医療機関の場合は特定健診の振込先と同じ口座、特定健診実施医療機関以外の医療機関の場合は原則、診療報酬の振込先と同じ口座としますが、振込先の情報が確認できない場合は、別途「特定健康診査未受診者診療情報提供事業に係る振込銀行指定届」を提出していただく必要があります。

（４）提出書類について
国保連合会へ提出する書類は、次のとおりです。
①特定健診情報提供料請求書【様式1】②特定健診の情報提供書【様式2】／特定健診の情報提供書（質問票）【様式3】（５）請求書等の提出方法について
請求書等の編綴方法については、別紙「特定健診情報提供料請求書編綴方法について」（P8）を参照してください。

（６）請求書等の記載方法等について
特定健診情報提供料請求書【様式1】は、保険者毎に作成してください。
様式は、本会ホームページに掲載しています。（P7参照）
情報提供書【様式2】【様式3】の記入方法については、「情報提供書（様式2・様式3）の作成について」等（P9～P11）を参照してください。

（７）情報提供書等の返戻について
情報提供書等の内容に不備及び必要書類の添付漏れ等があった場合は、提出締切日（毎月10日）の翌月に書類等を返戻いたします。
月遅れ分として、次回の提出分と合わせて本会へ御提出ください。
なお、記入内容が本会にて判読できない場合も、返戻させていただきますので御留意ください。

66

請求書（様式1）の作成について【様式1】

特定健診情報提供料請求書＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞

請求日
保険者番号

令和

年

月

日

請求書は「保険者毎」になります
410019～413039までの国保保険者番号になります

4 1

保険者名を記載してください

医療機関コードを記載してください
佐賀県所在の場合、４１１～
福岡県所在の場合、４０１～
長崎県所在の場合、４２１～

様

市町長

佐賀県国保連合会に提出する（した）年月日を記載してください

医療機関番号

4

医療機関住所※請求書の様式は、
佐賀県国保連合会ホームページに最新の様式を掲載しております。
ダウンロードの上、印刷して、ご使用くだ

医療機関名
代表者名
電話番号

―

―

請求金額

円
A＋Bの合計金額を記載してください

請求年月

令和

年

月

【請求金額内訳】
項目

件数

単価（税込）

情報提供料（追加検査なし）

合計

2,500

円

件

300

円

件

追加検査分
尿一般検査

受付月（処理月）を記載してください（例）R6.5.10必着→5月受付（処理分）→請求年月R6.5月
提出が10日を過ぎた場合→6月受付（処理分）→請求年月R6.6月※3【情報提供書記入上の留意事項

A・・・・・・・・B
円

・・・・・・・・
円※請求前に御確認ください】※1︓基本項目は、必ず記載してください。なお、代替項目に記載がある場合はこの限りではありません。
記載する検査項目の優先順位は次のとおりです。
・LDLコレステロール → Non-HDLコレステロール（空腹時中性脂肪又は随時中性脂肪400㎎/dl以上又は食直後採血の場合）
・空腹時血糖 → HbA1c→ 随時血糖(空腹時血糖及びHbA1cのいずれもない場合)
注）空腹時とは絶食１０時間以上とする。随時とは食後3.5時間以上10時間未満とする。
・空腹時中性脂肪 → 随時中性脂肪注）空腹時とは絶食１０時間以上とする。空腹時以外を随時とする。
※２︓尿糖、尿蛋白、尿潜血、医師の診断については、該当する番号を○で囲んでください。
※３︓情報提供のため、尿一般検査（尿糖、尿蛋白）を追加で実施した場合、情報提供料（追加検査なし2,500円）とは別に追加検査料として300円請求できます。この場合、情報提供書の『追加検査実施欄』(※3)に尿検査実施日を記入してください。
※４︓尿検査測定不可能の場合は、該当する項目に〇をつけてください。
●代替項目及び任意項目は、必須項目ではありませんが、検査数値をお持ちであれば、記載に御協力をお願いします。

7

特定健診情報提供料請求書編綴方法について【別紙】

最後に左上を紐で綴じてください。
※ホチキス留めでも可。
綴じる順番【Ａ市】請求書【様式１】

１情報提供書【様式２】、質問票【様式３】≪両面印刷≫【Ｂ市】請求書【様式１】

１情報提供書【様式２】、質問票【様式３】≪両面印刷≫【Ｃ市】請求書【様式１】

１情報提供書【様式２】、質問票【様式３】≪両面印刷≫【Ｄ市】請求書【様式１】

１情報提供書【様式２】、質問票【様式３】≪両面印刷≫

一番下には厚紙をつけてください。
（紛失防止のため）

厚紙①綴じる順番
保険者番号順 例）佐賀市→唐津市→・・・→吉野ヶ里町→医師国保組合→・・・→建設国保組合②綴じ方
保険者毎に情報提供書及び質問票（両面印刷）をまとめ、その上に保険者毎に作成した請求書をつけ、最後にまとめて左上で綴じてください。

保険者番号
保険者名

保険者番号

保険者名

保険者番号

保険者名

保険者番号

保険者名

保険者番号

佐賀市

410019

鹿島市

410076

玄海町410787

みやき町

410944

唐津市410027

小城市

410084

有田町410811

吉野ヶ里町

410951

鳥栖市410035

嬉野市410092

大町町

410852

医師国保組合413013413021
413039多久市410043

神埼市410100

江北町

410860

歯科医師国保組合

伊万里市410050基山町

410639太良町

410902

建設国保組合武雄市410068

上峰町

410670

白石町

4109368

7

情報提供書（様式2・様式3）の作成について

特定健診の情報提供書【令和6年度以降版】 【様式２】※様式変更は、行わないようにしてください。

○情報提供書の記載要領について※記入は、鉛筆以外（ボールペン等）でお願いします。（記入誤りの場合は、二重線で訂正。訂正印は不要）※数字や文字は、正確に記入をお願いします。（データ入力しているため）【❶〜❿は、本人同意欄（本人記入欄）】

本人同意欄（本人記入欄）❶保険者名を記入（例）佐賀市、唐津市、・・・・・等❷保険者番号を記入（※健康保険証で確認。41で始まる6桁の番号）（1）診療における検査結果の情報を国民健康保険特定健康診査の結果データとして活用すること。
（2）保健指導や健診結果データの集約･分析等を行うこと。

❸生年月日を記入

私は、診療における検査結果の情報提供に関する上記の事項に同意のうえ、情報提供書（質問票）を❶❿市・町に提供いたします。

❷
❸
❹
➎
❻
❼

フリガナ

❽

氏名
（代筆者名）

〒

－

❾

住所

【医療機関記入欄】
令和

医師の総合判断日

項目

(

/

⓫

年

月

保険者番号 4
生年月日
性別

・

）

肝機能検査
（
/
）
血糖検査（

/

）

日

尿検査
（
/

）

BMI

拡張期血圧

⓯
⓰

cm

小数点以下1桁ｍｍHg

右詰めで記載ｍｍHg※中性脂肪検査及び血糖検査については（別日であっても）随時・空腹時の採血タイミングが同じ検査の数値を記載いただきますようお願い
します。

U/l

空腹時血糖

mg/dl

／
⓭

mg/dl

⓱
⓳

右詰めで記載%小数点以下1桁

.
.

mg/dl

右詰めで記載mg/dl

小数点以下2桁

mg/dl

小数点以下1桁１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）
１

異常なし

・ ２

治療中

医療機関
住所
医療機関名

・

３

要医療 ・

４

要検査

・

５

経過観察

⓲
⓴
＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞）は検査実施日を記載。

考にしてください。
また、「小数点以下1桁」の場合は、小数点以下1桁が「0」の場合も記入してください。
整数（右詰めで記載）の場合は、四捨五入した数値を記入してください。
・血圧を2回測定した場合は、測定値の平均値（四捨五入）を記入してください。
・中性脂肪検査及び血糖検査については（別日であっても）随時・空腹時の採血タイミングが同じ検査の数値を記載いただきますようお願いします。
⓭情報提供事業のために、追加で尿検査を行った場合に、追加で検査を実施した日を記入（通常の診療で行った尿検査の結果をお持ちであれば、左側の尿検査（／）欄に日付を記入してください。）⓮代替項目について、基本項目が不足する場合で、以下の場合は、代替項目欄に記入してください。
代替項目︓LDLコレステロール→（LDLコレステロールがなければ）→ Non-HDLコレステロール（空腹時・随時中性脂肪400㎎/dl以上又は食後に採血する場合）
代替項目︓空腹時血糖 → （空腹時血糖がなければ）HbA1c

右詰めで記載

mg/dl

.

／

なお、検査結果値については、右側の「注意事項」欄に「小数点以下1桁」「右詰めで記載」とありますので、参１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）※2※2（最後に検査を行った日以降で、最初の検査日から3ヶ月以内）⓬基本項目は、必須です。それぞれの項目について、検査値を記入。（

１（生理中）・ ２（腎疾患等の基礎疾患があるため排尿障害を有する）・ 3（その他）

血清尿酸
尿潜血

例：〇空腹時中性脂肪
空腹時血糖〇随時中性脂肪随時血糖×随時中性脂肪空腹時血糖１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）

血清クレアチニン

医 師 の 診 断

医師名

小数点以下1桁γ-GT（γ-GTP）

血中脂質検査代（/） 随時中性脂肪替項
HbA1c（NGSP値）
目 血糖検査（/） 随時血糖

医療機関
コード

kg/㎡

mg/dl

Non-HDLコレステロール

任 腎機能検査
意 （/）
項
目 尿検査（ / ）⓫医師が総合判断を実施した日を記入

小数点以下1桁mg/dl※４❿同意した年月日を記入（例）令和6年○月○日

kg

U/l

※2

❾お住いの住所を記入（佐賀県省略可。市町名からで構いません。）【⓫〜⓴は、医療機関記入欄】

ALT（GPT）

尿蛋白（※代筆の場合、上に本人の氏名、その下に（括弧書きで）代筆者の氏名を記入）

注意事項

mg/dl

※３

❽氏名及びフリガナ（カタカナ）を記入

小数点以下1桁U/l※2❼連絡可能な連絡先を記入

cm

AST（GOT）

測定不可能

⓮

―

検査結果

.
.
.
.

糖

歳

※医師の総合判断日は受診券の有効期限内にお願いします。

実施月日

体重

尿

❻記号・番号を記入（※健康保険証で確認。「枝番」の記入は不要。）※保険者番号ではありません。

日
年齢

―

連絡先(電話番号)基
本 血中脂質検査 空腹時中性脂肪
項 （ / ） HDLコレステロール
LDLコレステロール
目※１❺受診券整理番号を記入（※令和６年度の場合、「24」で始まる11桁の番号。受診券（受診票）で確認）（被保険者証番号は右詰で記載）

収縮期血圧

血圧
（
/

月

２ 女

被保険者証番号

腹囲

⓬

年

１ 男

身長

身体測定
（
/
）

❹性別のいずれかに○を記入

日

受診券整理番号

追加検査)は検査実施日を記載

月

1

昭和

※2

年

→ (空腹時血糖及びHbA1cのいずれもない場合) 随時血糖※「空腹時」とは絶食１０時間以上、「随時」とは食後3.5時間以上10時間未満。

代替項目︓空腹時中性脂肪 → 随時中性脂肪※「空腹時」とは絶食１０時間以上、空腹時以外を「随時」。
⓯任意項目について、検査結果をお持ちであれば記入してください。（なければ、空欄で構いません。）⓰医師の診断について、1〜5に○を記入⓱医療機関コードについて、411〜記入（福岡県所在地の場合、401〜、長崎県所在地の場合、421〜）⓲医療機関の住所を記入⓳総合判断を実施した医師名を記入⓴医療機関名を記入（⓱〜⓴は、ゴム印使用可）

9

【令和6年度以降版】
特定健診の情報提供書（質問票）【本人記入欄】医師等の問診による記入可
項
目

【様式3】
回答欄

質問事項

※情報提供書の裏面（質問票）に記入漏れがないか確認をお願いします。

該当する番号を○で囲んでください

0 今、体調の悪いところ（自覚症状）がありますか。

1

はい
(

）

2

いいえ

1 現在、血圧を下げる薬を服用していますか。

1

はい

2

いいえ

2 現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を服用していますか。

1

はい

2

いいえ

3 現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか。

1

はい

2

いいえ

医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたこと4がありますか。

1

はい

2

いいえ

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたこ
5とがありますか。

1

はい

2

いいえ

医師から、慢性腎不全や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けて
いますか。

1

はい

2

いいえ

1

はい

2

いいえ

1

はい

2

以前は吸っていたが最近一ヶ月は吸っていない

3

いいえ

6

7 医師から、貧血といわれたことがありますか。
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（※最近1ヶ月間吸っている且つ、生涯６ヶ月以
8
上吸っている、又は合計100本以上吸っている）
9 20歳の時の体重から10㎏以上増加していますか。

1

はい

2

いいえ

10 １回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施していますか。

1

はい

2

いいえ

11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

1

はい

2

いいえ

2

いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

13 食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。

2

歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある

3

ほとんどかめない
速い
はい

1

毎日

飲酒日の1日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安：ビール（同５度・500ml）、焼酎（同1925度・約110ml）、ワイン（同14度、約180ml）、ウイスキー（同43度・60ml）、缶チュー
ハイ（同５度・約500ml、同７度・約350ml）

20 睡眠で休養が十分とれていますか。

21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

22 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

・項目「0」について、自覚症状があれば、（括弧）内に記入してください。

はい1

お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）

どちらでもない場合は、両方に「○」ではなく、近い方に「○」をつけてください。

何でもかんで食べることができる

15 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。

18※全項目について、「1_はい」又は[2_いいえ」のいずれかに○をしてください。

1

1

17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。

（必須項目は、記入漏れがないようにお願いします。）

1

14 人と比較して食べる速度が速いですか。

16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

※項目「0」「1」「2」「3」「8」は、必須項目です。

2

ふつう

2

時々

3

ほとんど摂取しない

1

はい

1
2
3
4
5
6
7
8

毎日
週５～６日
週３～４日
週１～２日
月に１～３日
月に１日未満やめた
飲まない（飲めない）

1

１合未満

2

１～２合未満3２～３合未満4

３～５合未満

5

５合以上

1

はい

1

改善するつもりはない

3

遅い

2

いいえ

2

いいえ

2

いいえ

2

改善するつもりである（概ね６か月以内）

3

近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている。

4

既に改善に取り組んでいる（６ヶ月未満）

5

既に改善に取り組んでいる （６か月以上）

1

はい

2

いいえ

＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞

10（分かる範囲で構いません。）

8

情報提供書の記入時の注意事項について

特定健診の情報提供書

本人同意欄・表面の基本項目・裏面の質問票の項目0・1・2・3・8は必須項目となりますが、その中で特に多く返戻される事例をあげています。

本人同意欄（本人記入欄）

提出の際に今一度ご確認ください。

【様式２】【令和6年度以降版】

詳細な注意事項等は国保連合会ホームページトップページより「健診・保健指導機関の皆様へ」の「特定健康診査診療情報提供事業ついて」の返戻が多い事例「請求方法について」の「情報提供書の記入上の注意事項について」にありますので、参考にしてください。

（1）診療における検査結果の情報を国民健康保険特定健康診査の結果データとして活用すること。
（2）保健指導や健診結果データの集約･分析等を行うこと。

記入漏れ・記入誤り・・・必要事項のため記入漏れ・記入誤りの場合は返戻しています。

私は、診療における検査結果の情報提供に関する上記の事項に同意のうえ、情報提供書（質問票）を市・町に提供いたします。

年

フリガナ

保険者番号

4

生年月日

氏名

【記入誤りが多い例】

日①保険者番号→保険証でご確認ください。なお、本資料の【別紙】「編綴方法」の下部に「保険者番号」を掲載してますので参照くだ

1
昭和

年

月

１男 ・ ２女

性別 ※2（代筆者名）

月

さい。

日
年齢

歳

受診券整理番号〒－（被保険者証番号は右詰で記載）

被保険者証番号

住所

連絡先(電話番号)――③被保険者証番号 →健康保険証の「記号・番号」欄でご確認ください。保険者番号を誤って記載されているものが多数見受けられます。
医師の総合判断日の記入漏れ以外は、以下の理由で返戻しています。
（例）『医師の総合判断日が受診券の有効期限を過ぎています』【医療機関記入欄】『初回検査日から3ヶ月以上経過しています』

医師の総合判断日

令和

年

月

日

追加検査
実施月日

項目 ( / )は検査実施日を記載※医師の総合判断日は受診券の有効期限内にお願いします。

検査結果

注意事項

身長

.

cm

小数点以下1桁

体重.

kg

小数点以下1桁

BMI

.

kg/㎡

小数点以下1桁

腹囲.

cm

小数点以下1桁

身体測定
（ / ）

血圧
（ /

②受診券整理番号 →令和６年度は、「24〜」で始まる11桁の番号です。必ず受診券（受診票）でご確認ください。

『医師の総合判断日が事業開始日より前になっています』【留意事項】
・医師の総合判断日を健診実施日として取り扱います。
事業実施時期は、４月１日から３月31日までになります。

当該年度の特定健康診査受診券（受診票）をお持ちの方が対象です。
※事業実施時期及び受診券の有効期限を必ずご確認ください。
・特定健診の基本健診項目は基本的に同一日に全て実施されていることが望ましいです。

収縮期血圧

ｍｍHg

拡張期血圧

ｍｍHg

空腹時中性脂肪mg/dl

HDLコレステロール

mg/dl

LDLコレステロール

mg/dl

しかし、検査結果に不足があり、基本健診項目の実施が複数日にまたがる場合は、最初に行われた検査実施日と最後に実施された医師の総合判断日までの間は、３か月以内となります。

）
右詰めで記載

基
本
項
目

※１

血中脂質検査
（ / ）

肝機能検査
（ / ）

血糖検査（

/

）

AST（GOT）

U/l

ALT（GPT）

U/l

γ-GT（γ-GTP）

U/l

※３

返戻しています。

本事業のために尿検査を実施した場合は、※３に追加検査実施日を記入してください。
その場合は、必ず請求書の【請求金額内訳】欄の追加検査分（尿一般検査）の件数と金額の記入をお願いします。

尿蛋白 ※2※４

１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）
１（生理中）・ ２（腎疾患等の基礎疾患があるため排尿障害を有する）・ 3（その他）

Non-HDLコレステロール

mg/dl

右詰めで記載随時中性脂肪

mg/dl

右詰めで記載%小数点以下1桁

mg/dl

右詰めで記載血中脂質検査（ / ）.

HbA1c（NGSP値）

裏面は項目０．１．２．３．８番は必須項目です。

血糖検査
（ / ）
随時血糖

任
意
項
目

ただし、代替項目に記入がある場合はこの限りではありません。

１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）

／

測定不可能

代
替
項
目

例：〇空腹時中性脂肪
空腹時血糖〇随時中性脂肪随時血糖×随時中性脂肪
空腹時血糖

基本項目は、必ず記入してください。記入がない場合は『必須入力項目に誤り（記入漏れ）があります』として

mg/dl

空腹時血糖
尿 糖 ※2

尿検査（ / ）※中性脂肪検査及び血糖検査については（別日であっても）随時・空腹時の採血タイミングが同じ検査の数値を記載いただきますようお願いします。

血清クレアチニン.

mg/dl

小数点以下2桁

血清尿酸

.

mg/dl

小数点以下1桁

腎機能検査
（ / ）

尿検査（

/

）

医師の診断

記入もれで返戻したものが、記入もれのままで再提出されることが多い項目です。
また、「はい」と「いいえ」の両方に○がついている場合も返戻していますので、ご注意ください。

１（－）・ ２（±）・ 3（+）・ 4（++）・ 5（+++）

尿潜血 ※2※2

１ 異常なし ・ ２ 治療中 ・ ３ 要医療 ・ ４ 要検査 ・ ５ 経過観察

医療機関
コード

医療機関
住所

医師名

医療機関名
＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞

11

【参考資料】情報提供料に係る様式等（県内統一）【様式1】

特定健診情報提供料請求書＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞
請求日

保険者番号

4

令和

年

月

日

1

市町長

様

医療機関番号

4◆様式の取得先について①請求書【様式１】は、佐賀県国保連合会
ホームページより印刷

1

医療機関

医療機関住所

国保連合会

医療機関名
代表者名
電話番号

―

―

請求金額
請求年月

令和

年

請求

円
月

【請求金額内訳】
項目

単価（税込）

情報提供料（追加検査なし）
追加検査分
尿一般検査

※3

【情報提供書記入上の留意事項

件数

合計

2,500

円

件

円

300

円

件

円

②情報提供書【様式２・様式３】は、保険者から被保険者へ送付。

※請求前に御確認ください】※1︓基本項目は、必ず記載してください。なお、代替項目に記載がある場合はこの限りではありません。
記載する検査項目の優先順位は次のとおりです。
・LDLコレステロール → Non-HDLコレステロール

国保保険者

被保険者

（市町・国保組合）（治療中健診未受診者）（空腹時中性脂肪又は随時中性脂肪400㎎/dl以上又は食直後採血の場合）
・空腹時血糖 → HbA1c→ 随時血糖(空腹時血糖及びHbA1cのいずれもない場合)
注）空腹時とは絶食１０時間以上とする。随時とは食後3.5時間以上10時間未満とする。
・空腹時中性脂肪 → 随時中性脂肪注）空腹時とは絶食１０時間以上とする。空腹時以外を随時とする。
※２︓尿糖、尿蛋白、尿潜血、医師の診断については、該当する番号を○で囲んでください。
※３︓情報提供のため、尿一般検査（尿糖、尿蛋白）を追加で実施した場合、情報提供料（追加検査なし2,500円）とは別に追加検査料として300円請求できます。この場合、情報提供書の『追加検査実施欄』(※3)に尿検査

送付

実施日を記入してください。
※４︓尿検査測定不可能の場合は、該当する項目に〇をつけてください。
●代替項目及び任意項目は、必須項目ではありませんが、検査数値をお持ちであれば、記載に御協力をお願いします。

12

【参考資料】情報提供料に係る様式等（県内統一）
特定健診の情報提供書【令和6年度以降版】 【様式２】

本人同意欄（本人記入欄）

項目（1）診療における検査結果の情報を国民健康保険特定健康診査の結果データとして活用すること。
（2）保健指導や健診結果データの集約･分析等を行うこと。

私は、診療における検査結果の情報提供に関する上記の事項に同意のうえ、情報提供書（質問票）を市・町に提供いたします。

年

フ リ ガナ

保 険者 番 号

4

生 年月 日昭和

氏名性別（代 筆 者 名）

月

日

1
年

１ 男

※2

・

月

２ 女

日

－
被保険者証番号

住所―

連絡先(電話番号)

項目

令和
(

/

年

月

日

今、体調の悪いところ（自覚症状）がありますか。

1

はい
(

1

現在、血圧を下げる薬を服用していますか。

検 査 結果実施月日

身体 測 定
（
/
）

体重
BMI

1

はい

2

いいえ

1

はい

2

いいえ

3 現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか。

1

はい

2

いいえ

はい

2

いいえ

5

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがあり
ますか。

1

はい

2

いいえ

（ 被保険者証番号は右詰で 記載）6

医師から、慢性腎不全や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けています
か。

1

はい

2

いいえ

―

7 医師から、貧血といわれたことがありますか。

1

はい

2

いいえ

1

はい

2

以前は吸っていたが最近一ヶ月は吸っていない3

いいえ

9 20歳の時の体重から10㎏以上増加していますか。

1

はい

2

いいえ

10 １回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施していますか。

1

はい

2

いいえ

11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

1

はい

2

いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

1

はい

2

いいえ

1

何でもかんで食べることができる

血圧
（
/

）

2

歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある

基
本 血中 脂 質検 査
項 （ / ）
目

3

ほとんどかめない※１

肝機 能 検査
（
/
）

血糖検査（

/

尿検 査
（
/

）

）

任
意
項
目

kg

小 数 点 以 下 1桁cm

小 数 点 以 下 1桁
右詰めで記載拡張期血圧

ｍ ｍ Hg

空腹時中性脂肪mg/dl

HDLコレステロール

mg/dl

LDLコレステロール

mg/dl

AST（GOT）

U/l

ALT（GPT）

U/l

γ-GT（γ-GTP）

U/l

空腹時血糖

mg/dl

尿 糖

※2

尿蛋白

※2

※３

13 食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。

例 ： 〇 空 腹 時 中 性 脂肪
空腹時血糖
〇随時中性脂肪随時血糖×随時中性脂肪空腹時血糖

16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

血中 脂 質検 査（/）

右詰めで記載随時中性脂肪

mg/dl

右詰めで記載血糖 検 査（/）

HbA1c（NGSP値）%

小 数 点 以 下 1桁

mg/dl

右詰めで記載mg/dl

小 数 点 以 下 2桁

mg/dl

小 数 点 以 下 1桁

/

）

.

随時血糖

.
.

血清クレアチニン
血清尿酸
尿潜血

医 師 の 診 断

15 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。

1

はい

1

毎日

お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を18
摂取していない者）

飲酒日の1日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安：ビール（同５度・500ml）、焼酎（同25度・約19
110ml）、ワイン（同14度、約180ml）、ウイスキー（同43度・60ml）、缶チューハイ（同５度・約500ml、同７度・約350ml）

20 睡眠で休養が十分とれていますか。

１ （－ ） ・ ２（ ± ）・ 3（ +）・ 4（ ++）・ 5（ +++）

※2
※2

1

１（生理中）・ ２（腎疾患等の基礎疾患があるため排尿障害を有する）・ 3（その他）

mg/dl

尿検査（

14 人と比較して食べる速度が速いですか。

17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。

１ （－ ） ・ ２（ ± ）・ 3（ +）・ 4（ ++）・ 5（ +++）

Non-HDLコレステロール

腎機 能 検査（/）

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（※最近1ヶ月間吸っている且つ、生涯６ヶ月以上吸っている、又は合計100本以上吸っている）※ 中 性 脂 肪 検 査 及 び血糖検査については（ 別 日 で あ っ て も）
随 時 ・ 空 腹 時 の 採血
タ イ ミ ン グ が 同 じ検査 の 数 値 を 記 載 いただ き ま す よ う お 願いします。

１ （－ ） ・ ２（ ± ）・ 3（ +）・ 4（ ++）・ 5（ +++）

／
※４

8

小 数 点 以 下 1桁ｍ ｍ Hg

測定不可能

代
替
項
目

小 数 点 以 下 1桁

収縮期血圧

腹囲

１

異 常 なし・ ２

治療 中

医 療機 関コ ード

医 療 機関住所

医 師名

医 療 機 関名・３

要 医療 ・

４

要 検査

・

いいえ

1

cm

kg/㎡

2

2 現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を服用していますか。

注意事項

.
.
.
.

身長

）

医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

歳※医師の総合判断日は受診券の有効期限内にお願いします。

追加検査)は 検 査 実 施 日 を 記 載

該当する番号を○で囲んでください

0【医療機関記入欄】
医師の総合判断日

回答欄

質問事項

4

年齢

受診券整理番号〒【様式3】

特定健診の情報提供書（質問票）【令和6年度以降版】【本人記入欄】医師等の問診による記入可５

経 過 観察21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

22 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞

速い

2

ふつう

2

時々

3

ほとんど摂取しない

1

はい

1

毎日

2

週５～６日

3

週３～４日

4

週１～２日

5

月に１～３日

6

月に１日未満7

やめた8

飲まない（飲めない）

1

１合未満

2

１～２合未満3２～３合未満4

３～５合未満

5

５合以上

1

はい

1

改善するつもりはない

3

遅い

2

いいえ

2

いいえ

2

いいえ

2

改善するつもりである（概ね６か月以内）

3

近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている。

4

既に改善に取り組んでいる（６ヶ月未満）

5

既に改善に取り組んでいる （６か月以上）

1

はい

2

いいえ

＜佐賀県国民健康保険団体連合会提出用＞

13