日呼吸誌●原10（4），2021323

著

高齢者肺非結核性抗酸菌症に対する外科治療の適応と成績
山田
八木

ｂ
勝雄ａ，

光昭ｃ

蒔田
林

采佳ｂ

悠太ｃ

安田あゆ子ｂ

関

中川

小川

拓ｃ

幸雄ｂ

賢二ｃ

佐野

将宏ｃ

要旨：高齢者の肺非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial lung disease：肺 NTM症）に対する手術適応および手術成績に言及した報告は少ない．外科治療を施行した 70 歳以上の肺 NTM 症 16 症例 17 件を後方視的に検討した．区域切除 1 件，葉切除 8 件，拡大切除を 8 件に行い，1 例には 2 期的両側切除を行った．
術前に呼吸器症状を認めた 8 例は，術後全例で症状の改善を認めた．術後死亡はなく，術後合併症は 3 件（17.6％），術後再燃再発は 2 件（11.8％）であった．耐術であれば手術適応は若年者と同様であり，高齢者
肺 NTM 症に対する外科治療は安全かつ有効である．
キーワード：肺非結核性抗酸菌症（肺 NTM 症），肺 Mycobacterium avium complex 症（肺 MAC 症），
高齢者，外科治療，手術適応

Nontuberculous mycobacterial lung disease (NTM-LD),
Mycobacterium avium complex lung disease (MAC-LD),
Elderly people, Surgical treatment, Surgical indication

緒2008 年に日本結核病学会から示された「肺非結核性抗言酸菌症に対する外科治療の指針」において，手術の適応

肺非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial

年齢として「70 歳程度までが外科治療の対象と考えられ

lung disease：肺 NTM症）の治療は化学療法が基本であるが，近年の元気な高齢者の増加や，症状改善の期待なるが，薬剤の有効性に限界があり難治の症例も少なくなどを考慮すると 70 歳代での手術適応もありうる」と書かい．このような症例を対象に，1950 年代から外科治療がれている8）が，明確な根拠は示されておらず，また，70選択されるようになった1）．

歳以上の高齢者に対する手術成績に関しての報告はほと

肺 NTM 症に対する治療のなかで手術症例が占める割

んど認めない．

が，わが国

そこで今回，我々の施設で行った 70 歳以上の肺 NTM

においてはこれまで 5％未満と海外に比べ低率であっ症に対する外科治療を検討し，高齢者肺 NTM 症に対す

た4）5）．しかし，最近では 20％台の報告も認め6），肺 NTM

る外科治療の適応および安全性と有効性を検証した．

合は，海外では 20％台の報告が散見される

2）3）症治療における外科療法の果たす役割は重要になってきていると考えられる．また，わが国における 2014 年度の研究対象，方法

調査では，肺 NTM 症の罹患率は人口 10 万人対 14.7 と報2008 年 3 月から 2020 年 11 月の期間に，国立病院機構東

告されており，本症患者が急増していることが明らかに名古屋病院および国立病院機構名古屋医療センターにおなった7）．患者数の増加とともに今後外科治療対象例のいて肺 NTM 症と診断され 3 ヶ月間以上の化学療法を増加も予想される．

行った後に手術を施行した 208 例のうち，手術の時点で70 歳以上であった 16 症例 17 件を対象とし，年齢，性別，

連絡先：山田 勝雄〒 465‒8620 愛知県名古屋市名東区梅森坂 5‒101ａｂｃ

国立病院機構東名古屋病院呼吸器外科
国立病院機構名古屋医療センター呼吸器外科

国立病院機構東名古屋病院呼吸器内科（E-mail: k123yamada@gmail.com）（Received 2 Feb 2021/Accepted 17 Mar 2021）

body mass index（BMI），術前後の呼吸器症状，起因菌，
病型，術前化学療法期間，術前化学療法，手術適応，手術術式，術後死亡，術後合併症，術後再燃再発，術後経過観察期間等につき後方視的に検討した．
呼吸器症状は，患者の訴えにて術前に咳・痰・血痰のいずれかの症状があった場合に呼吸器症状ありとし，術後にその症状が改善・不変・悪化したかを検討した．

324

日呼吸誌

10（4），2021

D: destructive lesion
R: resistance to medication
a: macrolide sensitiveb: macrolide resistant
0: no
1: yes[Class]
I: No indication for surgical treatment
II: Indications for surgical treatment in the case of localized lesion
III: Indications for surgical treatment to prevent relapse/recurrence
IVa: Indications for surgical treatment
IVb: Strong indications for surgical treatment
Fig. 1 Indications for surgical treatment of nontuberculous mycobacterial lung disease(DR classiﬁcation). The combination of destructive lesions such as cavities and bronchiectasis (factor D) and resistance to medication (factor R) is used to classify the disease into
four classes, numbered I to IV. Class IV is subdivided into IVa and IVb according to thepresence or absence of sensitivity to macrolides. Class II and above are indications for
surgical treatment, and class IV requires surgical treatment.

我々の施設では，肺 NTM 症の手術適応に関し，空洞統計解析には EZR を使用した10）．2 群間における統計や気管支拡張などの気道破壊性病変の有無と，化学療法

学的有意差検定は Mann-Whitney検定を用いて行い， ＜に対する抵抗性の 2 つの因子を重要視してきた．最近で0.05 を有意水準とした．本研究はヘルシンキ宣言，およは，破壊性病変を D（destructive lesion）因子，化学療び人を対象とした医学系研究に関する倫理指針を遵守

法に対する抵抗性を R（resistance to medication）因子

し，当院での倫理委員会での承認を得た．

とし，その組み合わせで class Ⅰから class Ⅳの 4 期に分成類し，手術適応の指標としている．マクロライドに対す績

る感受性の有無により class ⅣはⅣa とⅣb に細分し，患者背景および臨床像を Table 1 に示す．年齢は 70〜

class Ⅱ以上を外科治療の適応あり，class Ⅳは外科治療

78（中央値 72）歳，男性 6 例，女性 10 例，BMI は 15.9〜が必要と判定している（DR分類，Fig. 1）．この分類にて23.8（中央値 20.5）kg/m2 であった．3 例（18.8％）に肺手術適応ありと判断した症例に対し手術術式を検討し，結核の既往を認めた．術前に呼吸器症状を認めたものは

負荷心電図や呼吸機能検査等にて心肺機能に異常がなく

8 例（50％）であった．起因菌は，耐術であると判断した症例に対して手術を施行した．

が 9 例，

が 5 例，

complex

手術術式に関しては，区域切除術と葉切除術を単純解が 2 例であり，病型は，結節・気管支拡張型が 10 例，空剖学的切除術，2 つ以上の病変を別々の肺葉から切除し，洞と気管支拡張の両病変を認める混合型が 6 例であった．

少なくとも 1 つの単純解剖学的切除を含む術式を拡大切化学療法開始から手術までの期間は 6〜184（中央値 42）ヶ除術と定義した．術後合併症は，Common Terminology

月であった．
術前化学療法（Table 2）は，起因菌がCriteria for Adverse Events version 3.0（CTCAE v 3.0）

またに従って定義した ．術後経過観察期間は，手術から最は終外来受診時もしくは死亡時までとし，再燃再発は，排（rifampicin：RFP），エタンブトール（ethambutol：EB），

菌の有無にかかわらず，術後の経過観察中に胸部 CT にクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）の 3 剤をて残存病変の悪化もしくは新たな病変の出現を認め化学併用していたものは 9 例で，このうち 4 例はシタフロキサ

療法を再開した症例，と定義した．

シン（sitaﬂoxacin：STFX） も投与されていた． 他は，9）であった 14 例中， リファンピシン

高齢者肺 NTM 症に対する外科治療

Table 1

325

Demographic and clinical characteristics
Median（range）or number（％）（n＝16）

Variable

72（70‒78）
10（62.5）
20.5（15.9‒23.8）

Age at surgery, years
FemaleBody mass index, kg/m2
Underlying pulmonary disease
Old pulmonary tuberculosis
Respiratory symptom
Cough
SputumHemosputum
None
Causative pathogen3（18.8）5（31.3）7（43.8）3（18.8）8（50.0）complex
Type of disease
Nodular-bronchiectatic
Nodular-bronchiectatic + ﬁbrocavitaryTime from initial chemotherapy to surgery, months

Table 2
Case

Causative pathogen

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

RFP
450
450
450

750
750
750
750
1,000
500
500
500

complex
300
450
450

10（62.5）
6（37.5）42（6‒184）

Preoperative medications

Preoperative medications（mg/day）
EB CAM
Otherscomplex
600
300
450
300
300
450

9（56.3）5（31.3）2（12.5）

500
500
500
500

800
800
800
800
800
800
800
800
800
800
800
800
800
800

STFX（100）
STFX（100）
FRPM（150）

STFX（200）
STFX（200）
STFX（100）
FRPM（600）,LVFX（500）

STFX（100）
STFX（100）

Aminoglycoside CAM resistance（none＝0） （no＝0, yes＝1）
KM
KM
KM
0
0
KM
KM
KM
KM
KM
KM
0
AMK
0
AMK
AMK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1

RFP: rifampicin, EB: ethambutol, CAM: clarithromycin, STFX: sitaﬂoxacin, FRPM: faropenem, LVFX: levoﬂoxacin,
KM: kanamycin, AMK: amikacin.

EB＋CAM，EB＋CAM＋STFX，RFP＋CAM，RFP＋namycin：KM）の筋肉注射を，2019 年 5 月以降に手術を

STFX，RFP＋EB＋STFX が各 1 例ずつであった．起因

行った 4 例中 3 例にはアミカシン（amikacin：AMK）の菌が点滴投与を，治療強化を目的として手術前後に行った．

complex であった 2 例の術前化学療法

は，1 例が CAM とファロペネム（faropenem：FRPM），

手術適応に関して，今回手術を施行した 17 件中 1 件は

1 例が CAM＋FRPM＋レボフロキサシン（levoﬂoxacin：

DR 分類で class Ⅲ，14 件が class Ⅳa，2 件が class Ⅳb で

LVFX）であった．肺

手術適応症例となった．

complex 症（

complex lung disease：肺 MAC 症）例のうち，2019 年 4

手術（Table 3）は，区域切除を行ったものが 1 件，葉月までに手術を行った 10 例中 9 例にはカナマイシン（ka-切除を行ったものが 8 件で，残りの 8 件は病変が複数葉に

日呼吸誌

326

Table 3

10（4），2021

Operative details

CaseType of disease

Location of lesion

Type of resection

Approach

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NB
NB
NB
NB + FC
NB
NB
NB + FC
NB
NB
NB + FC
NB + FC
NB
NB
NB
NB
NB + FC
NB + FC

R. middle lobe
R. middle and lower lobe
R. middle lobe
R. upper and middle lobe
R. middle lobe
R. upper lobe
R. upper and middle lobe
R. middle and lower lobe
R. middle lobe
R. upper and middle lobe
R. lower lobe
R. middle lobe
L. upper lobe
R. middle lobe
L. upper lobe
R. upper and lower lobe
L. upper and lower lobe

Lobectomy
Lobectomy + wedge resection
Lobectomy
Lobectomy + segmentectomy
Lobectomy
Lobectomy
Segmentectomy + wedge resection
Lobectomy + wedge resection
Lobectomy
Bilobectomy
Lobectomy
Lobectomy
Segmentectomy + sub-segmentectomy
Lobectomy
Segmentectomy
Lobectomy + segmentectomy
Lobectomy + segmentectomy

VATS
VATS
VATS
OT
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS
VATS → OT

15
16

R.: right, L.: left, VATS: video-assisted thoracoscopic surgery, OT: open thoracotomy, NB: nodular-bronchiectatic,
NB + FC: nodular-bronchiectatic + ﬁbrocavitary.

Table 4

Postoperative outcomes

VariableMedian（range）or number（％）（n＝17）

Mortality
Complications
Prolonged air leakGrade 2
Grade 3
Arrhythmia
Hepatic dysfunction
EmpyemaIndwelling time of the thoracic duct, days
Postoperative hospitalization period, days
Improvement of symptoms
Sputum culture conversion
Relapse/recurrence
Death during follow-up period
Follow-up period after surgery, months

0（0）3（17.6）3（17.6）3（17.6）0（0）1（5.9）
1（5.9）0（0）2（1‒15）8（3‒20）8（100）（n＝8）
16（94.1）
2（11.8）1（5.9）
60.5（1‒125）存在したため拡大切除を行った．癒着が広範囲と予測し件は空気漏れの遷延の他に心房細動と肝機能障害を認めた 1 件に開胸手術を選択したが，残りの 16 件は胸腔鏡下た．いずれも自然軽快し，再手術を必要としたものはなに開始した．このうち 1 件は，出血コントロールを目的かった．術後胸腔ドレーン留置期間は 1〜15（中央値 2）として開胸手術に移行した．なお，術前治療期間は，単日，術後入院期間は 3〜20（中央値 8）日であった．術前

純解剖学的切除群で 8〜126（中央値 22）ヶ月，拡大切除に呼吸器症状のあった 8 例は全例で症状の改善を認めた．

群で 28〜184（中央値 73.5）ヶ月と，統計学的には有意差

術前に比べて術後に performance status（PS）の低下をを認めなかった（ ＝0.065）が，術前治療期間が長くな認めた症例はなかった．痰における菌の陰転化は 16 件

ると拡大切除が必要となる傾向を認めた．

（94.1％）に認めた．術後経過観察期間は 1〜125（中央値

手術成績について，Table 4 に示す．術後死亡はなく，術後合併症は 3 件（17.6％）に認めた．合併症の内容は，
空気漏れの遷延が 2 件，右 S 区域 + 下葉切除を行った 1
260.5）ヶ月で，再燃再発を 2 件（11.8％）に，経過観察中の死亡（他病死）を 1 件（5.9％）に認めた．
術後の化学療法は，レジメンは術前と同じであり，期

高齢者肺 NTM 症に対する外科治療

327

間は，術中摘出組織の培養が陰性であったものは 1 年間，進行の程度を示すために TNM 臨床病期分類が使われて陽性であったものは 2 年間を予定した．今回，9 件が術中

おり26），治療方針の決定に有効とされている．肺 NTM症

培養陽性となり，現時点（2021 年 5 月）で 3 例が化学療においても，外科治療介入のタイミングを失しないよう

法継続中である．

にするためには，肺癌における TNM 分類のような明解考な基準が必要と考え，我々の施設では画像による病型と察

化学療法に対する病状を組み合わせた分類を導入し，外70 歳以上の高齢者肺 NTM 症に対する外科治療の適応

科治療の適応を明確化かつ簡略化している．

および安全性と有効性を検証した．高齢者でも，気道破

高齢者に対してもこの分類を適応し，心肺機能が耐術

壊性病変を認め化学療法に抵抗性であり，全身状態が耐であった 70 歳以上の 16 例に 17 件の手術を行った．これ術であると判断されれば，若年者と同様，外科治療の適までに報告されている肺 NTM症もしくは肺 MAC症に対応となり得た．術前に呼吸器症状を認めた症例は全例でする外科治療の主な成績は，術後死亡率 0 〜7％，合併症

症状の改善を認め，術後死亡率，合併症発症率，菌陰転発症率 5〜29％，菌陰転化率 79〜100％，再燃再発率 3〜

化率，再燃再発率において，これまでに報告された肺20％である14）17）〜23）が，今回，高齢者肺 NTM 症に対して

NTM 症に対する外科治療の成績と同等であり，高齢者も同等の結果を得た．

肺 NTM 症に対する外科治療は安全かつ有効であること

さらには，術前に呼吸器症状を認めた症例は，術後全例で症状の改善ないし消失を認めており，症状改善におを示した．
肺 NTM 症に外科治療を加える根拠としては，①空洞

いても外科治療は有効な治療法であると考えられる．

や気管支拡張病変内には多量の菌の存在が疑われるが，高齢者に対する肺切除術の成績としては，70 歳以上の抗菌薬の組織移行性が悪いため，現行の殺菌力に乏しい

肺癌患者において，術後の合併症発症率・死亡率や長期化学療法では十分な効果が得られない11）12），②これらのの生存率が若年者と同様であった，との報告がある27）28）．

気道破壊性病変は菌のリザーバーとなり悪化や再発の原

肺癌と肺 NTM 症における手術手技の違いは，リンパ節因となる13），③手術で気道破壊性病変を切除することに郭清の有無である．同じ範囲の切除を考えた場合，リンより菌量を減少させ，薬物治療の有効性を高め，病状進パ節郭清を必要としない肺 NTM 症の手術は肺癌の手術行の抑制や再発の予防による長期予後の改善が期待できに比べより低侵襲と考えられ，高齢者にとっても受容可る14）15），④自覚症状の改善が期待できる6）16），等が挙げら

能な治療法と考えられる．肺癌においては 80 歳代での手れる．

術症例も珍しくはなくなっているが，高齢化の進む現在，

これまでも国内外を含め肺 NTM 症に対する外科治療の有用性は報告されているが，いまだ外科治療

6）14）17）〜23）

肺 NTM 症においても 80 歳代で手術が選択となる症例も今後あり得ると考える．

の介入がもっと早期であればと思われる症例をしばしば

今回，17 件の手術中 15 件（88.2％）を胸腔鏡下手術で経験する．この原因として，①外科治療の適応に関する行った．高齢者肺癌に対する肺葉切除手術において，胸明確なガイドラインが存在しない，②外科治療の有効性

腔鏡下手術は開胸手術に比べ，術後合併症を減少させ，が一般に認知されていない，③症状を認めない患者に対胸腔ドレーン留置期間と入院期間を短縮させる，との報

して外科治療という侵襲を伴う治療を勧めにくい，④

告がある28）．一般に，肺の感染症に対する手術は，癒着

slow growingな疾患とされており外科治療へ介入するタが強固な場合もあり，胸腔鏡下手術にはそぐわないとのイミングが難しい，⑤肺 NTM症に対する外科治療を行っ意見もあるが，我々の施設では，肺 NTM 症に対する手ている施設が限られており，外科治療へのアプローチが術の 9 割以上を胸腔鏡下手術にて行っている14）．高齢者

難しい，等が考えられる．

肺 NTM 症にとっても，胸腔鏡下手術は，高齢者肺癌で肺 NTM 症に関し，最近では，2017 年に英国胸部疾患学会 [British Thoracic Society（BTS）］から ，さらに24）報告されたものと同様のメリットが考えられ，積極的に行うべき手技と考える．

2020 年には米国胸部学会/欧州呼吸器学会/欧州臨床微我々は最近，肺 NTM 症に対する拡大切除術の成績が生物感染症学会/米国感染症学会［American Thoracic

区域切除や葉切除などの単純解剖学的切除術に劣らない

Society（ATS）］/［European Respiratory Society（ERS）］/

ことを報告した6）が，今回，17 件中 8 件（47.1％）に拡大［European Society of Clinical Microbiology and Infec-

切除術を施行した．高齢者では術後の心肺機能維持が問

tious Diseases（ESCMID）］/［Infectious Diseases Soci-

題になると考えられるが，拡大切除術を施行した 8 件を25）

ety of America（IDSA）］からガイドラインが出され ，含めたすべての症例で，術後に PSの低下を認めた例はな

外科治療に関しての言及を認めるが，その適応に関してかった．肺切除により予想される呼吸機能の損失が許容の明確な基準は示されていない．肺癌においては，病期範囲内であると判断されれば，若年者と同様，高齢者に

328

日呼吸誌

対しても拡大切除術が可能と考える．
しかしながら，手術侵襲や術後呼吸機能の面から，拡大切除より単純解剖学的切除のほうが望ましいことはい
うまでもない．拡大切除をした症例のなかには，早期であれば単純解剖学的切除ですませられたと思われる例も認める．今回，16 例中 5 例は術前治療期間が 100 ヶ月以上であった．高齢者に対しても外科治療は有効であるが，高齢者になる前に外科治療へと介入することが重要と考える．我々は以前，肺 MAC 症例において，化学療法開始から手術までの期間が長いことが術後の再燃再発に関するリスク因子であるとの報告をした14）が，手術侵襲を少なくし術後の再燃再発を抑えるという点からも，適応のある症例には早期の外科治療介入が望まれる．
今回，肺 MAC 症の 14 例中，術前に RFP＋EB＋CAMの 3 剤標準治療が行われていたのは 9 例であったが，うち4 例は治療強化を目的として STFX が追加投与されていた．一方，14 例中 5 例は副作用により標準治療が行えておらず，化学療法継続に難渋したことがうかがわれた．
また，CAM と EB に関しては，高齢が副作用発現に関する独立したリスク因子である，との報告がある29）30）．BTSのガイドラインには，「肺 NTM症管理における肺切除術の役割は，診断時に検討し，難治性となったときに再検討すべきである」と記載されている24）．高齢者に限ったことではないが，手術適応があると判断された症例に対してはいたずらに化学療法を続けるのではなく，適切なタイミングで外科治療へと介入することが肺 NTM 症の診療において最も重要なことの一つであると考える．
本研究の limitation として，2 施設の後ろ向き研究で症例数も限られていること，患者選択においてセレクショ
ンバイアスが想定されること，再燃再発において菌での証明がされていない症例が含まれていること，コントロー
ル群がないこと，がある．
70 歳以上の肺 NTM 症に対する外科治療の適応および安全性と有効性について検討し，高齢者においても外科治療が有効な症例があることが示唆された．高齢者といえども，手術適応を判断し適切なタイミングで介入することが重要である．

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Abstract

Indications and outcomes of surgical treatment for elderly patientswith nontuberculous mycobacterial lung diseasea

Katsuo Yamada a, b, Ayaka Makita b, Ayuko Yasuda b,
Yukio Seki b, Masahiro Sano c, Mitsuaki Yagi c,
Yuta Hayashi c, Taku Nakagawa c and Kenji Ogawa c

Department of Thoracic Surgery, National Hospital Organization Higashinagoya National Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, National Hospital Organization Nagoya Medical Centerc
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Higashinagoya National Hospital
There are few reports referring to the indications and outcomes of surgery for nontuberculous mycobacterial lung disease (NTM-LD) in the elderly. We retrospectively reviewed 17 cases of NTM-LD in 16 patients aged 70
years and older who had undergone adjuvant surgical treatment. One segmentectomy, eight lobectomies, andeight extensive resections had been performed, and one patient had undergone a two-stage bilateral resection.
Eight patients who had had respiratory symptoms preoperatively showed improvement in all cases postoperatively. There were no postoperative deaths, three (17.6%) postoperative complications, and two (11.8%) postoperative recurrences. If the patient can tolerate surgery, the indications for surgery are the same as for younger patients, and surgical treatment of NTM-LD in the elderly is safe and eﬀective.