★臨床研究法（多施設共同研究かつ自施設が主管）

チェックリスト No.1
チェック項目

回答欄

解説等

YES N/A□
解説1：
解説2：▼ 他施設の研究責任医師に、様式Bの各設問に該当する企業等が □解説7：ないか確認したか▼ 様式Bを作成したか

様式Bの作成様式Cの作成▼ 様式Cを作成したか□▼ 利益相反管理基準（様式A)を示したうえで、様式Cを作成することを周知したか
自施設の研究分担医師等
他施設の研究責任医師

解説1：
解説3：
解説4：

様式のリンク先様式Cについて様式Aについて

□□

解説8：
解説7：

自施設への周知様式例
他施設への周知様式例①▼ 当初、研究責任医師あるいは研究代表医師と考えられていた医□師が、利益相反管理基準（様式A）に基づき、研究代表医師あるいは研究代表医師から外れた上で、研究分担医師として本研究に参加する場合、特記事項に記載したか。

所属機関
への提出

様式Dの入手様式Eの作成認定臨床研究審査委員会への提出

様式のリンク先様式Bについて他施設への周知様式例①□ Q&Aver.1.0 Q42:▼ 様式A及びCを提出したか

□

解説3：

様式Cについて▼ 研究分担医師等に、様式Cを所属機関に提出するよう周知したか

□

解説8：

自施設への周知様式例▼ 所属研究機関から、本研究に参加する自施設の研究分担医師等全員分の様式Dを入手したか

□

解説1：
解説5：

様式のリンク先様式Dについて▼ 様式Eを作成したか□▼ 他施設の研究責任医師から様式Eを入手したか

□

解説1：
解説6：
解説7：

様式のリンク先様式Eについて他施設への周知様式例①▼ 様式A及び自施設と他施設の様式Eを取りまとめて、提出したか

□

解説4：
解説6：

様式Aについて様式Eについて★臨床研究法（多施設共同研究かつ自施設が主管）

チェックリスト No.2
チェック項目様式Bの作成様式Eの作成認定臨床研究
審査委員会
への提出

回答欄

解説等

YES N/A▼ 様式Bを作成したか□
解説1： 様式のリンク先
解説2： 様式Bについて▼ 他施設の研究責任医師に、様式Bの各設問に該当する企業等が □解説7： 他施設への周知様式例②ないか確認したか※ 該当する企業等が出てきた場合、再度フローチャートで判定する必要がある▼ 様式Eを作成したか□▼ 他施設の研究責任医師から様式Eを入手したか□▼ 様式A及び自施設と他施設の様式Eを取りまとめて、提出したか□

解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて
解説7： 他施設への周知様式例②

解説4： 様式Aについて
解説6： 様式Eについて★臨床研究法（多施設共同研究かつ自施設が主管）

チェックリスト No.3
チェック項目様式Bの作成回答欄

解説等

YES N/A▼ 様式Bを作成したか□
解説1： 様式のリンク先
解説2： 様式Bについて▼ 他施設の研究責任医師に、様式Bの各設問に該当する企業等が □解説7： 他施設への周知様式例①ないか確認したか▼ 様式Cを作成したか□▼ 利益相反管理基準（様式A)を示したうえで、様式Cを作成することを周知したか
他施設の研究責任医師

解説1： 様式のリンク先
解説3： 様式Cについて
解説4： 様式Aについて□

解説7： 他施設への周知様式例①

所属機関
への提出

▼ 様式A及びCを提出したか□

解説3： 様式Cについて

様式Dの入手▼ 所属研究機関から様式Dを入手したか□

解説1： 様式のリンク先
解説5： 様式Dについて▼ 様式Eを作成したか□▼ 他施設の研究責任医師から様式Eを入手したか□

解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて
解説7： 他施設への周知様式例①▼ 様式A及び自施設と他施設の様式Eを取りまとめて、提出したか□

様式Cの作成様式Eの作成認定臨床研究審査委員会
への提出

解説4： 様式Aについて
解説6： 様式Eについて★臨床研究法（多施設が主管施設）

チェックリスト No.4
チェック項目様式Bの入手様式Cの作成所属機関への提出様式Dの入手

様式Eの作成回答欄

解説等▼ 研究代表医師から入手した情報以外に、様式Bの各設問に該当する企業等がある場合、当該情報を研究代表医師に伝えたか

YES N/A
□
解説1：
解説2：
解説7：
□
□ 解説2：
解説7：▼ 様式Cを作成したか□▼ 利益相反管理基準（様式A)を示したうえで、様式Cを作成することを周知したか
自施設の研究分担医師等□ 解説1：
解説3：

様式のリンク先様式Cについて□□ 解説8：

自施設への周知様式例▼ 当初、研究責任医師あるいは研究代表医師と考えられていた医師が、利益相反管理基準（様式A）に基づき、研究代表医師あるいは研究代表医師から外れた上で、研究分担医師として本研究に参加する場合、特記事項に記載したか。

□□ Q&Aver.1.0:

Q42▼ 様式A及びCを提出したか□□ 解説3：様式Cについて▼ 研究分担医師等に、様式Cを所属機関に提出するよう周知したか□□ 解説8：

自施設への周知様式例▼ 所属研究機関から、本研究に参加する自施設の研究分担医師等全員分の様式Dを入手したか□□ 解説1：
解説5：

様式のリンク先様式Dについて▼ 様式Eを作成したか□▼ 研究代表医師に様式Eを提出したか

□

解説1：
解説6：
解説7：

▼ 様式Bの各設問に該当する企業等の有無の情報を研究代表医師から入手したか様式リンク先様式Bについて他施設への周知様式例①
様式Bについて他施設への周知様式例①様式のリンク先様式Eについて他施設への周知様式例①

★臨床研究法（他施設が主管施設）

チェックリスト No.5
チェック項目様式Bの入手様式Eの作成回答欄

解説等

YES N/A▼ 様式Bの各設問に該当する企業等の有無の情報を研究代表医師 □解説1：から入手したか
解説2：
解説7：▼ 研究代表医師から入手した情報以外に、様式Bの各設問に該当□□ 解説2：
する企業等がある場合、当該情報を研究代表医師に伝えたか
解説7：※ 該当する企業等が出てきた場合、再度フローチャートで判定する必要がある▼ 様式Eを作成したか□▼ 研究代表医師に様式Eを提出したか□

様式リンク先様式Bについて他施設への周知様式例①
様式Bについて他施設への周知様式例①

解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて
解説7： 他施設への周知様式例①

★臨床研究法（他施設が主管施設）

チェックリスト No.6
チェック項目様式Bの入手

回答欄

解説等

YES N/A▼ 様式Bの各設問に該当する企業等の有無の情報を研究代表医師 □解説1：から入手したか
解説2：
解説7：
▼ 研究代表医師から入手した情報以外に、様式Bの各設問に該当□□ 解説2：
する企業等がある場合、当該情報を研究代表医師に伝えたか
解説7：

様式リンク先様式Bについて他施設への周知様式例①
様式Bについて他施設への周知様式例①

様式Cの作成▼ 様式Cを作成したか□□ 解説1： 様式のリンク先
解説3： 様式Cについて

所属機関への提出▼ 様式A及びCを提出したか□□ 解説3： 様式Cについて

様式Dの入手▼ 所属研究機関から様式Dを入手したか□□ 解説1： 様式のリンク先
解説5： 様式Dについて▼ 様式Eを作成したか□▼ 研究代表医師に様式Eを提出したか□

様式Eの作成解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて
解説7： 他施設への周知様式例①

★臨床研究法（単施設研究）

チェックリスト No.7
様式Bの作成様式Cの作成所属機関への提出

様式Dの入手様式Eの作成認定臨床研究審査委員会
への提出▼ 様式Bを作成したか

YES□▼ 様式Cを作成したか▼ 利益相反管理基準（様式A)を示したうえで、様式Cを作成することを周知したか
自施設の研究分担医師等

N/A
解説1：
解説2：様式のリンク先
様式Bについて□

解説1：
解説3：様式のリンク先
様式Cについて□解説8：

自施設への周知様式例▼ 当初、研究責任医師あるいは研究代表医師と考えられていた医師が、利益相反管理基準（様式A）に基づき、研究代表医師あるいは研究代表医師から外れた上で、研究分担医師として本研究に参加する場合、特記事項に記載したか。

□□

Q&Aver.1.0: Q42▼ 様式A及びCを提出したか

□

解説3：

様式Cについて▼ 研究分担医師等に、様式Cを所属機関に提出するよう周知したか

□

解説8：

自施設への周知様式例▼ 所属研究機関から、本研究に参加する自施設の研究分担医師等全員分の様式Dを入手したか

□

解説1：
解説5：

様式のリンク先様式Dについて▼ 様式Eを作成したか

□

解説1：
解説6：

様式のリンク先様式Eについて▼ 様式A及びEを提出したか

□

解説4：
解説6：

様式Aについて様式Eについて★臨床研究法（単施設研究）

チェックリスト No.8
様式Bの作成▼ 様式Bを作成したか

YES□

様式Eの作成▼ 様式Eを作成したか□

解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて▼ 様式A及びEを提出したか□

解説4： 様式Aについて
解説6： 様式Eについて

認定臨床研究
審査委員会
への提出

N/A
解説1： 様式のリンク先
解説2： 様式Bについて

★臨床研究法（単施設研究）

チェックリスト No.9
様式Bの作成▼ 様式Bを作成したか

YES□

様式Cの作成▼ 様式Cを作成したか□

解説1： 様式のリンク先
解説3： 様式Cについて

所属機関
への提出

▼ 様式A及びCを提出したか□

解説3： 様式Cについて

様式Dの入手▼ 所属研究機関から様式Dを入手したか□

解説1： 様式のリンク先
解説5： 様式Dについて

様式Eの作成▼ 様式Eを作成したか□

解説1： 様式のリンク先
解説6： 様式Eについて▼ 様式A及びEを提出したか□

解説4： 様式Aについて
解説6： 様式Eについて

認定臨床研究
審査委員会
への提出

N/A
解説1： 様式のリンク先
解説2： 様式Bについて