＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 20 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 『地山地匠』あわの家

グループの名称：

協同組合 徳島県木造住宅協会

平成24年度
採択グループ番号：

01－0018－0308（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

武市 英博

代表者所属先：株式会社 城工務店

代表者印

代表者構成員番号： Ⅵ-1

代表者住所：

徳島県徳島市南昭和町一丁目18番地5

電話番号：

0886227845（グループ事務局）

事務局事業者名： ワイ・エム・設計室 有限会社
事務局構成員番号： Ⅵ-11

事務局担当者名： 松永 佳史

印

事務局郵便番号： 779-1246
事務局住所：

徳島県阿南市那賀川町北中島78番地

事務局電話番号： 0884421723
事務局ＦＡＸ：0884423002

事務局担当者E-mail： info@tokushima-sugi.com※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）『地山地匠』あわの家

２．グループの名称(必須）協同組合 徳島県木造住宅協会

３．地域型住宅供給対象地域（必須）徳島県全地域

４．結成年月（必須）平成23年8月

５．グループ代表者名（必須）

武市 英博

６．グループ代表者の所属先（必須）株式会社 城工務店

７．グループ代表者の構成員番号（必須）Ⅵ-1

８．グループ代表者所在地（必須）徳島県徳島市南昭和町一丁目18番地5

９．グループ代表者電話番号（必須）0886227845

１０．グループ事務局事業者名（必須）ワイ・エム・設計室 有限会社

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）Ⅵ-11

１２．グループ事務局担当者名（必須）松永 佳史

１３．グループ事務局郵便番号（必須）779-1246

１４．グループ事務局所在地（必須）徳島県阿南市那賀川町北中島78番地

１５．グループ事務局電話番号（必須）0884421723

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0884423002

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）info@tokushima-sugi.com（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給5Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

6

Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

14

Ⅳ．プレカット

6

Ⅴ．設計

4

Ⅵ．施工

21

Ⅶ．木材を扱わない流通

5
6

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項

地域材の産地認証制度等の名称

徳島県産材

徳島県

徳島県産材認証制度

合法木材

国内

合法木材証明制度（必須）

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

200 戸

80 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

2400 ㎥

前年度は予定戸数を目標に挙げたが、長期優良住宅の勉強不足等により供給が予定より下回った。今年度は目標を定めて供給したい。

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
地域型住宅には過半以上の地域材を使用する事としていることから左記地域材使用
予定量を設定。

1600 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 ○本事業への参加を希望する工務店全社に最低1戸を配分し、その上でこれまで長期優良住宅
における補助対象戸数の配分ルール（必須）への取組みが尐ない工務店や受注が確実視されている工務店へ優先的に配分していく

D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付申請件数8 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
8

戸

3 戸

竣工予定
5 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績5

地域材（丸太）供給量（㎥）36Ⅰ - 1 三好木材センター事業協同組合

771-2302 三好市三野町加茂野宮156-1

0883774311

53,000 ㎥

36

Ⅰ

771-5516 那賀郡那賀町大戸字春森360884660016

25,000 ㎥

36

Ⅰ - 3 株式会社ゲンボク

770-0943 徳島市中昭和町1-30886530106

15,000 ㎥

36

Ⅰ - 4 美馬森林組合

779-3634 美馬市脇町字小星700-1

0883523302

15,000 ㎥

36

Ⅰ - 5 徳島中央森林組合

771-3310 名西郡神山町神領字西上角39

0886760034

4,500 ㎥

2 木頭森林組合

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

6

生産量

うち該当地域材

36

Ⅱ - 1 株式会社阿波林材

771-2306 三好市三野町太刀野山字川又3870

0883774091

8,000 ㎥

2,000 ㎥

36

Ⅱ - 2 有限会社マルナ

779-1105 阿南市羽ノ浦町古庄中相100884442202

6,194 ㎥

1,672 ㎥

36

Ⅱ - 3 野田産業有限会社

779-2305 海部郡美波町奥河内字弁才天75-1

0884771215

3,500 ㎥

3,500 ㎥

36

Ⅱ - 4 左右内製材有限会社

771-3310 名西郡神山町神領字西上角6-2

0886761555

2,000 ㎥

2,000 ㎥36

Ⅱ - 5 有限会社林商店

774-0044 阿南市上中町岡228

0884220780

600 ㎥

600 ㎥

36

Ⅱ - 6 有限会社徳島製材所

774-0008 阿南市原ケ崎町居屋敷190

0884222105

100 ㎥

100 ㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

14

木材供給量 うち該当地域材

36

Ⅲ - 1 大一木材株式会社

770-0873 徳島市東沖洲2-20

0886646333 11,841 ㎥ 10,065 ㎥

36

Ⅲ - 2 株式会社ゲンボク

770-0943 徳島市中昭和町1-30886530106 11,550 ㎥

8,630 ㎥36

Ⅲ - 3 マツシマ材工株式会社

770-8001 徳島市津田海岸町3-280886625451 11,500 ㎥

7,500 ㎥36

Ⅲ - 4 松田木材企業組合

770-8001 徳島市津田海岸町5-33

0886623410 10,145 ㎥

3,300 ㎥36

Ⅲ - 5 丸幸産業株式会社

770-0831 徳島市寺島本町西1-55

0886020511 8,885 ㎥

5,225 ㎥36

Ⅲ - 6 株式会社阿波林材

771-2306 三好市三野町太刀野山字川又3870

0883774091 7,000 ㎥

1,500 ㎥36

Ⅲ - 7 株式会社徳島中央木材市場

770-0873 徳島市東沖洲2-16-4

0886775653 4,500 ㎥

2,000 ㎥36

Ⅲ - 8 株式会社シンサン

779-1106 阿南市羽ノ浦町岩脇原平156-2

0884442043 3,600 ㎥

1,700 ㎥13

Ⅲ - 9 株式会社ケイ・アール・ケイ・カキハラ

105-0013 港区浜松町1-1-100886621022 3,500 ㎥

600 ㎥

36

Ⅲ - 10 野田産業有限会社

779-2305 海部郡美波町奥河内字弁才天75-1

0884771215 1,750 ㎥

1,750 ㎥36

Ⅲ - 11 河野木材

770-8040 徳島市上八万町上中筋530

0886680271

600 ㎥

300 ㎥

36

Ⅲ - 12 株式会社アイウッド

770-0944 徳島市南昭和町3-37-2

0886534084

600 ㎥

50 ㎥

36

Ⅲ - 13 株式会社共誠

770-8001 徳島市津田海岸町7-57

0886623871

500 ㎥

0 ㎥

36

Ⅲ - 14 有限会社徳島製材所

774-0008 阿南市原ケ崎町居屋敷190

0884222105

100 ㎥

100 ㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

6

プレカット戸数 うち長期優良住宅

36

Ⅳ - 1 マツシマ林工株式会社

770-8001 徳島市津田海岸町3-280886625451 1,320 戸

100 戸

13

Ⅳ - 2 株式会社ケイ・アール・ケイ・カキハラ

105-0013 港区浜松町1-1-100886621022

850 戸

20 戸

36

Ⅳ - 3 富士木材工業協同組合

770-8001 徳島市津田海岸町5-33

0886623410

535 戸

149 戸

36

Ⅳ - 4 関口製材株式会社

770-8001 徳島市津田海岸町3-35

0886624007

340 戸

14 戸

36

Ⅳ - 5 株式会社シンサン

779-1106 阿南市羽ノ浦町岩脇原平156-2

0884442043

300 戸

5 戸

36

Ⅳ - 6 海部林材協同組合

779-2305 海部郡美波町奥河内字弁才天75-1

0884771215

50 戸

4 戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

36

Ⅴ - 1 近藤建築設計事務所

779-0231 鳴門市大麻町板東字大林41

0886892353

38 戸

3 戸

36

Ⅴ - 2 板東建築設計事務所

773-0015 小松島市中田町字広見1-90885328436

8戸

1 戸

36

Ⅴ - 3 松﨑設計

773-0010 小松島市日開野町宮免13-70885320120

7戸

0 戸

36

Ⅴ - 4 高田建築設計室

771-2106 美馬市美馬町字天神北24-60883635576

2戸

0 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

21

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均○36

Ⅵ - 1 株式会社城工務店

770-0944 徳島市南昭和町1-18-5

0886227845

38 戸

30 戸

3 戸

4 戸

○

36

Ⅵ - 2 株式会社かみくぼ住宅

779-3214 名西郡石井町藍畑字第十155-1 0886742034

25 戸

20 戸

3 戸

4 戸

○

36

Ⅵ - 3 株式会社岡田組

770-0847 徳島市幸町1-47-3

0886225185

18 戸

12 戸

5 戸

4 戸

○

36

Ⅵ - 4 株式会社島出建築事務所

779-3125 徳島市国府町早淵27-6

0886425609

18 戸

23 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 5 株式会社松島組

776-0001 吉野川市鴨島町牛島1572-1 0883241233

14 戸

16 戸

2 戸

4 戸

○

36

Ⅵ - 6 株式会社誉建設

779-3125 徳島市国府町早淵154-4

0886422917

13 戸

12 戸

2 戸

2 戸

○

36

Ⅵ - 7 有限会社ストウ住建

770-0942 徳島市昭和町8-87-55

0886540848

11 戸

8 戸

0 戸

1 戸

○

36

Ⅵ - 8 株式会社セイコーハウジング

770-0006 徳島市北矢三町3-1-79

0886318236

10 戸

11 戸

8 戸

8 戸

○

36

Ⅵ - 9 有限会社まもる建設

774-0021 阿南市津乃峰町長浜460-13 0884272230

10 戸

7 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 10 株式会社山田工務店

773-0014 小松島市江田町字敷地前79-1 0886691226

8 戸

8 戸

8 戸

8 戸

○

36

Ⅵ - 11 ワイ・エム・設計室有限会社

779-1246 阿南市那賀川町北中島780884421723

8 戸

8 戸

4 戸

4 戸

○

36

Ⅵ - 12 株式会社樹770-0813 徳島市中常三島町1-3-3

0886359000

8 戸

6 戸

2 戸

1 戸

○

36

Ⅵ - 13 株式会社ウザワ

772-0012 鳴門市撫養町小桑島字西浜10-24 0886855184

6 戸

5 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 14 株式会社アラタ建設

770-8070 徳島市八万町寺山167-1

0886685761

4 戸

4 戸

3 戸

3 戸

○

36

Ⅵ - 15 株式会社伊川工務店

773-0007 小松島市金磯町12-52-3

0885323997

4 戸

12 戸

0 戸

2 戸

○

36

Ⅵ - 16 株式会社エムズ

770-0002 徳島市春日2-5-230886323656

2 戸

5 戸

2 戸

5 戸

○

36

Ⅵ - 17 有限会社松浦建設

774-0047 阿南市下大野町太平2-70884226307

2 戸

3 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 18 有限会社藤本建設

776-0014 吉野川市鴨島町知恵島72-4 0883241575

1 戸

2 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 19 有限会社イズゲン

776-0013 吉野川市鴨島町上下島317-12 0883220188

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 20 有限会社織原家具装飾

773-0004 小松島市堀川町4-61

0885322626

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

36

Ⅵ - 21 株式会社西渕スレート工業所

771-1701 阿波市阿波町平川原南180883363228

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

5

36

Ⅶ - 1

株式会社共誠770-8001 徳島市津田海岸町7-57

0886623871

36

Ⅶ - 2

株式会社ゲンボク

770-0943 徳島市中昭和町1-30886530106

36

Ⅶ - 3

桜田産業株式会社

770-8001 徳島市津田海岸町7-180886625561

36

Ⅶ - 4

三友物産株式会社

770-0873 徳島市東沖洲2-16-3

0886646688

36

Ⅶ - 5

堀部産業株式会社

771-0138 徳島市川内町平石流通団地54

0886653700

備考

Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

注3

所在地

電話番号

構成員数：

6

備考

Ⅷ．
36 Ⅷ - 1 木崎畳工業所

770-0044 徳島市庄町2-3-30886320636 畳の供給

36

Ⅷ - 2

佐々木たたみ店有限会社

770-0032 徳島市南佐古二番町5-140886525361 畳の供給

36

Ⅷ - 3

株式会社西渕スレート工業所

771-1701 阿波市阿波町平川原南180883363228 瓦の供給

36

Ⅷ - 4

富士スレート株式会社

770-0026 徳島市佐古六番町11-80886250247 瓦の供給

36

Ⅷ - 5

勝浦襖製作所770-0868 徳島市福島1-3-30

0886527910 木製建具の供給

36

Ⅷ - 6

富永ジョイナー有限会社

770-0868 徳島市福島1-3-420886526323 木製建具の供給

Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）『地山地匠』あわの家

徳島県全地域(グループの名称）（結成年月）

協同組合 徳島県木造住宅協会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 0 1 8 － 0

3

平成23年8月
0 8 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅『地山地匠』あわの家の取組み】
県土の76％が森林地域であり豊富な建築資材に恵まれ県外にも供給している地域であり、県の林業戦略課の指導の下、製材工場の多くはJASの認定を取得している。また地域的に四国の中において太平洋に面し、台風及び降雨対策並びに東南海・南海地震対策への対応を前提として取り組みを行う。
○台風及び降雨対策として耐風等級2を確保し、軒の出を深くする事。
○地震対策として、耐震等級3+制震機材を導入し構造体の継続的な安定を計り、1階2階の外周廻りの柱位置（直下率）を80％以上確保し大地震に対して安全性を高め、2階の居室の間仕切等は生活変化に対応する可変構造とする。
○グループで指定する地域材を主要構造部に80％以上使用する。
○地質に応じた地盤調査を実施し、地盤保証を義務付ける。
○住宅履歴情報蓄積の義務化。
【平成24年度の取組みにおける課題】
人口減尐、高齢化が進む当地域において住まい手が将来に渡って安心して暮らせる住宅づくりを目指している。しかし、消費者に対してこの意図が伝わっていない。これは消費者へのPR活動不足と構成員個々の学習能力が不足していたと考える。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
平成25年度は地域型住宅の勉強会の取組み、消費者へのマーケティング活動の強化と、施工グループを中心とした広報活動や、各グループ構成員
への新規加入の働きかけ、地域型住宅『あわの家』の市場認知度の向上に向けた取り組みを行う事とし、消費者に分かり易いパンフレットの作成を行い、広く広報活動を行う。同時にwebサイトの強化を図り、地域における住宅マーケットの動向を調査により現実的な供給体制をとる。又、平成24年度に
おいて地域型住宅の取組みが出来ていない構成員に対して手助け等を行い、供給体制をとることとする。

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

・台風降雨対策を考慮した耐風等級2の確保と、軒の出を深くする。 ・住宅性能評価証の添付、及び第三者機関の検査を
・地震対策として耐震等級3+制震機材を導入し構造材の継続的な 受けそれらが発行する証明書を添付し事務局にて確安定を図る。
認する。

・地質に応じた地盤調査を実施。
・地域材を主要構造部に80％以上使用。

・地盤調査証明書を添付すると共に第三者機関の検査を受けそれらが発行する証明書を添付し事務局にて確認する。
・地域材のリストを事務局に提出し、施工現場で確認する。

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）
a. 住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み○設備検討WGを設置しグループとして地域型住宅に使用する建材の選定を行い、主に施工グループを対象とした建材の共同購入リストを作成し事前年間の使用量の割り出しを行う。
○グループ構成員会社との住宅設備機器資材における共同購入契約の締結による設備工事コストの削減。
【平成24年度の取組みにおける課題】
設備建材の共同購入等の取り組みにおいてコストの低減には一定の効果を得たが、使用する建材の性能の担保や、設備工事の均一化維持管理の容易性における検討が不十分だった為、期待する効果まで達成していない事が判明した。平成25年度は、この点を考慮し以下の対策を行う。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
平成25年度は上記の課題の解決を図る為、平成24年度の取組みに加え以下の取組みを追記する。
○設備検討WGを発展させ、設備工事規格検討委員会の設置。
○委員会による設備工事、メンテナンス手順、資材の規格均一化による共通仕様の作成。
○建材メーカー流通グループと連携して使用する建材の性能の担保に取組む。
b. 住宅生産におけるグループの信頼向上に資する取組み○地域型住宅においてグループで定めた標準設計施工指針を順守し、第三者機関の検査を受け証明証の添付を行う。
○グループとしての標準見積書の作成、積算手法の標準化の取組み、それによる消費者への住宅コストの見える化と、適正な価格の提示。
○標準見積書を作成して消費者への説明の義務化。
【平成24年度の取組みにおける課題】
平成24年度の取組みの結果、地域型住宅の住まい手における設計の提案、性能の担保、設備工事の均一化、維持管理の容易性や設備工事に関するコストの低減を目的とした取り組みの必要性が課題としてグループ構成員からの提案があった。
【課題解決に向けて平成25年度に追加する取組み】○国交省のホームページにより、長期優良住宅の取組みが消費者間において認識度が非常に浸透してきた。作り手からの説明から、住まい手からの問い合
わせに変わり、作り手側は住まい作りに対するグループ内の勉強会の頻度を上げて取り組む。
○グループ内のインターネットを活用した住まい手への施工状況の公開を行う。
○対象となる住宅に関わる職人を始め、全構成員が施工状況の共有を行える仕組みの導入。
○標準設計施工指針に準じた施工結果の記録の義務化。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

上記の住宅生産の合理化・効率化に ・「標準見積書」を使用して消費者への提示・説明の義務化と契約書への記載。
資する取組、安定供給の長期維持体
制、グループの信頼向上に資する取組 ・住宅設備の共同購入による値引。
における共通ルール（任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
・契約書の写しの提出と重要事項説明完了の押印がある完了書の写しの提出。
・住宅設備の一般的な納入価格が分かる価格表と値引き価格が分かる契約書を添付。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）『地山地匠』あわの家

徳島県全地域(グループの名称）（結成年月）

協同組合 徳島県木造住宅協会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 0 1 8 － 0

3

平成23年8月
0 8 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）
a.地域型住宅の長寿命化に向けて履歴情報の蓄積、グループとしての点検内容・診断基準の設定を行い、住まい手の安心と信頼を確保する。
○住宅履歴情報蓄積の義務化と住宅履歴情報活用WGの設置○グループ共通の維持保全計画書の作成と活用及びメンテナンス実施時期の明文化○メンテナンス実施に関する報告書の提出（住まい手に原本、事務局に写しの提出）○住まい手による「住宅のお手入れマニュアル」の作成と消費者を対象とした相談会の実施【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
グループとして住宅履歴情報の管理方針が明確となっていなかった為、施工グループ各社での管理が中心となりグループ全体での地域型住宅に関する情報の把握に混乱を生じる場面があった。住宅履歴情報の管理、協力機関及び蓄積情報の統一を必要として検討を行う。
上記、長期維持管理に関する取組みに下記項目を加え、実施する。
○住宅履歴情報サービス機関「ＪＢＮいえもりかるて」への情報蓄積の義務化、情報の管理・活用指針を基にグループ全体としてメンテナンス体制を構築する。
○グループ内においても住宅履歴情報の管理蓄積を実施。
b. 施工事業者の廃業や実態の変化に対する対応は、施工事業者の選定、信頼の確保に対してグループとして以下の取組みを行う。
○グループ事務局内に「住まい手相談窓口」の設置と、連絡先を明記した「『地山地匠』あわの家」認定証の発行。
○瑕疵が発生した場合の対応の手引書を渡し、住宅の引き渡し時に「重要事項説明」としての説明の義務付け。
○補助金については契約時に請負金から補助金を値引した金額を提示し契約をする。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
グループ構成員に廃業等の事業者は発生しなかったが、消費者からの問い合わせにより引き渡し後の指針を、明確にしその対応を行う事とした。
上記、万が一に備えた体制構築の取組みに、下記項目を追加し対応を行う。
○地域型住宅の施工に当たりグループ内で行った事業の利益の一部を一棟当り30,000円の積立てを行い、廃業時の調査費として使用し消費者にメンテナンス引き受けに関する提案と説明を実施。

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）グループ共通の維持保全計画書を作成し、点検方法・診断基準に準じたメンテナンスの実施と報告の義務化

維持保全計画書の写しの提出とメンテナンス
実施報告書の提出

住宅履歴情報の保存方法（任意）契約時、ＪＢＮ住宅履歴サービス「いえもりかるて」に登録
し、住宅履歴情報の蓄積の義務化

ＪＢＮ住宅履歴情報サービスが発行する、住宅
履歴情報の預かり証の写しの提出

地域型住宅の生産に関する共通ルール

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 地域型住宅の供給予定戸数の達成率は100％であったが、長期優良住宅に取組んだ事のない工務店のサポートは行ったものの未経験構成員の不安払拭や提案力の向上には至らなかったと考えられる。この為施工グループ全体に対する設計施工仕様作成
見積等に関する知識技術に関する研修の体制を強化する必要がある。上記実務研修会等の開催の取組みに下記項目を追加し対応を行う。
○事務局を中心として、未経験構成員のサポートチームを作り提案から設計・施工までのアドバイスが可能な体制を作る。
○住まい手に向けて具体的に提案できるよう住まい手像を明確にした長期優良住宅プランを作成し、仕様や見積り内容を共有する。
○事務局を中心として設計グループ活用の手引きを作成し、設計チームの積極的な活用を推進する。

b. 徳島県産材のうち、徳島スギ・ヒノキは建築材料として最適であり日本全国にそのブランドが認知されている。その構造材を長期に渡って継続的に使用し、安定を図らなければならない。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
協同組合徳島県木造住宅協会は全建連に加盟しているグループであり、現在国総研の共同研究（木造住宅の耐久性向上に関わる
建物外皮の構造・仕様とその評価に関する研究）に参加をしている。その研究の一部として、高気密化された現代の住宅に対して適切に気密処理・換気通気処理・雨仕舞・防水処理が施されていない場合は、早期に構造躯体が务化している事例が多くなり、目視出来ない部分が大半であり、発見時には既に構造躯体が务化している現状である。それを早期発見につながる研究を行っている。
上記、新たな技術等の導入・開発に関する取組みに、下記項目を追加し対応を行う○温度、相対湿度、表面含水率等をセンサーによって壁体内の不可視な箇所のモニタリングを、国総研の仮設建物2棟により実験を開始している。
○全建連のＨＰによりデータは閲覧出来る。
○全建連で広く研究グループを募り、共同研究をし開発をしてゆく。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）

地域型住宅の仕様説明会、長期優良住宅・設計性
能評価研修会の実施参加の義務付け

事務局による説明会、研修会参加の管理及び修了証の発行

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）『地山地匠』あわの家

徳島県全地域(グループの名称）（結成年月）

協同組合 徳島県木造住宅協会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 0 1 8 － 0

3

平成23年8月
0 8 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 地域型住宅「『地山地匠』あわの家」では、以下の2点に留意し地域材の選定を行った。
1.主要構造材として、JAS認定工場の製品を使用する。
2.地域材の供給が安定的に行え、住宅建築のコストの高騰を避ける事。
その上で、地域材の取り扱い事業者による出荷証明と地域型住宅のルールを順守する事に賛同した事業者がグループメンバーとなっている。
【地域材の具体的な使用部位とその使用量】○仕様する地域材として主に、徳島県産材認証制度による徳島県産材を使用する。
○主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は4寸角以上の材を使用する事。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
本事業に採択された近隣のグループの多くも徳島県産材認証制度、徳島県産材認証制度による徳島県産材、徳島県産材を使用する地域材として指定している為、横架材として使用する材の調達が困難となる場合があった。結果として、材の品質・強度・納期を考えた場合、住宅の間取り・デザインに制限がかかり消費者の要望に対する対応が困難になる場面が発生した。
平成25年度は、この点を考慮し、使用する地域材及び仕様部位に対し平成24年度の取組みに以下のルールを追記する。
○使用する地域材として、材のコスト・品質・強度・納期を考慮し横架材に関して、合法木材（国内産）の一部使用を認める。

地域材利用に関する共通ルール（必須）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を 住宅の木拾い表、地域材の証明書（合法証明を含使用し、柱は4寸角以上の材を使用する。ただしモジュール1Ｋ1820 む）、流通時の納入伝票を添付するとともに第三者機の場合の内部使用柱は、3.5寸角以上を認める。
関が発行する証明書を添付。

b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】
グループ構成員のみが使用できる専用の情報共有のホームページを設置しており、この中で地域材の供給グループ（原木供給・製材・集成材・合板・流通）による、地域材の出荷状況等の情報の提出を行い全構成員が情報を共有できる体制をとっている。
構成員によっては、ITに不慣れな構成員もおり情報の共有が不十分な現況が見受けられた為、平成25年度は、事務局が中心となって勉強会や個別訪問・問い合わせ対応等で情報共有の確実化を図る。

c. 【地場産業（瓦、畳、木製建具）の積極的な活用】[平成24年度の取組みにおける課題と対策]
徳島地域の地産品である（瓦、畳、木製建具）等を使用する消費者が多くいる事が分かり、伝統的な産業を継続性を保つ為、出来るだけ使用頻度を高め地域型住宅として基本仕様に組み込む事とする。

d. 該当なし

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

該当なし

該当なし

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）【補足】 地域型住宅の地域材の供給の流れ○一部、施工グループの構成員においては、全て手刻みによる加工を行う為、地域材の供給の流れの中で、製材・集成材・合板
グループから直接購入を行う場合がある。
また、一部流通グループを介さずに、地域材の調達を行う場合がある。（一部プレカット加工を使用する場合）※合法木材の一部においては、産地・出荷者が多岐にわたり原木供給者の特定が困難な場合が多々ある。
この為、製材・集成材・合板グループに所属する出荷者による合法性の証明によって代替する。

地域材供給の流れ
徳島県産材認証制度
原
木
供
給
グ
ル
ー
プ

（
産
地
証
徳
明
島
・
ス
出
ギ
荷
・
実
績 ヒ
書 ノ
） キ

産地証明・ブランド証明（一部合法木材使用の場合も同様）
製
材
・
集
成
材
・
合
板
グ
ル
ー
プ

認証

徳
加 島
工 県
認 産
証 材
工
場 製
材

流
通
グ
ル
ー
プ

プ
レ
カ
グ ッ
ル ト
ー
プ

施
工
グ
ル
ー
プ

地域型住宅
『地山地匠』
あわの家

木
材
流 を
通 扱
グ わ
ル な
ー い
プ

グ 地
ル 場
ー 産
プ 業

2
設計グループ・徳島県産材認証制度（認証機関 徳島県木材組合連合会）

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。