日呼吸誌●症11（2），2022

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例EBUS-GS で診断を得たシェーグレン症候群に合併したアミロイドーシスの 1 例
佐藤安田亮ａ健人ｂ

小林石川智史ｂ
立ｂ

高橋由希乃ｂ
千葉弘文ｂ

要旨：ガイドシース併用気管支腔内超音波断層法（endobronchial ultrasonography with a guide-sheath：
EBUS-GS）を用いて診断したアミロイドーシスは非常に稀である．症例は 58 歳女性．10 年前にシェーグレン症候群と診断され，胸部異常陰影にて紹介，胸部 CT で右肺に結節影を認めた．右 B1aii の長径 25 mm 大の結節に EBUS-GS を用いた経気管支生検を実施し，アミロイド沈着を認めた．EBUS-GS を用いた生検は診断に有用であった．
キーワード：シェーグレン症候群，アミロイドーシス，ガイドシース併用気管支腔内超音波断層法，
経気管支生検Sjögren’s syndrome, Amyloidosis,

Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS),
Transbronchial biopsy (TBB)

緒言

職業歴：専業主婦．
現病歴：毎年検診を受けていたが，今回初めて検診でアミロイドーシスは，アミロイドと呼ばれる細線維蛋

胸部異常陰影を指摘され，前医を受診した．CT で多発

白 が 沈 着 し， 組 織 の 機 能 障 害 を 起 こ す 疾 患 で あ る．

結節影を認め，当科に紹介となった．胸部 CTで右上葉にシェーグレン症候群に続発するアミロイドーシスは稀で長径 25 mm大の結節影と右中葉に小結節を確認した．気あり，また複数臓器に多発したアミロイド腫瘤を合併す

管支鏡検査による診断目的に当科入院となった．シェーる症例は珍しい．通常アミロイドーシスの診断には外科グレン症候群は他院でフォローされており，自覚症状は的肺生検を必要とすることが多く，鉗子生検による診断

口腔・眼球乾燥，関節痛であった．口腔乾燥に対してはは大量出血のリスクがある．本症例はガイドシース併用

唾液腺マッサージ，眼球乾燥に対しては点眼で治療され気管支腔内超音波断層法（endobronchial ultrasonogra-ている．腺外病変は関節炎のみで，その他病変は認めない．

phy with a guide-sheath：EBUS-GS）を用いた経気管支

入院時現症：意識清明，身長 157.4 cm，体重 60 kg，体生検（transbronchial biopsy：TBB）にて安全に診断す

温 36.6℃，血圧 124/74 mmHg，脈拍 67 回/分・整，SpO2ることができた．若干の文献的考察を加えて報告する．

99％（室内気），結膜に貧血なし，心音清，胸部聴診で肺症例

患者：58 歳，女性．
主訴：なし（胸部異常陰影）．

雑音なし．神経学的所見なし．表在リンパ節の腫大は認めない．肝脾腫は認めず，腹部所見に特記すべき事項はなし．
検査所見（Table 1）：血算に異常なし，生化学検査は既往歴：シェーグレン症候群（48 歳）．

軽度肝機能障害を認めた．腫瘍マーカーは陰性であっ家族歴：母親（サルコイドーシス）．

た．抗 SS-A 抗体の上昇を認めた．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）：右肺尖部と右中肺野に連絡先：佐藤 亮〒 070‒8530 北海道旭川市曙 1 条 1‒1‒1ａｂ

旭川赤十字病院呼吸器内科

札幌医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科学講座（E-mail: rsato1229@gmail.com）（Received 20 Aug 2021/Accepted 11 Jan 2022）

結節影を認める．
胸部単純 CT（Fig. 1B〜D）：右 B1aiiに長径 25 mm大の境界明瞭な結節性病変を認め，一部石灰化していた（Fig.
1C）．また右中葉にも結節影を確認できた（Fig. 1D）．気腫性変化，間質性肺炎を示唆する所見は認めず，肺門・縦隔リンパ節の腫大は認めなかった．

日呼吸誌

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Table 1HematologyWBC
4,700 /μL
Neu
34.1 ％
Lym
60.10 ％
Eos
1.5 ％
Bas
0.6 ％
Mon
3.4 ％
RBC
404×104 /μL
Hb
13.1 g/dL
Ht
39.4 ％
Plt
23.7×104 /μL

11（2），2022

Laboratory ﬁndings

BiochemistryTP
7.7 g/dLAlb
4.5 g/dL
54 U/LAST
46 U/LALT
LDH
174 U/LNa
140 mmol/L
K
4.7 mmol/L
Cl
101 mmol/L
BUN
16 mg/dL
Cr
0.57 mg/dL
Tumor markers
CEA
1.8 ng/mL
CYFRA
1.5 ng/mL
CA19-919.8 U/mL
sIL-2R
253 U/mL

Serology
CRP
0.1 mg/dL
IgG
1,287 mg/dL
IgM139 mg/dL
IgA
230 mg/dL
320
ANA（nucleolar）
1,200 U/mL
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
6.7 U/mL
Anti-ds-DNA ab
Anti-RNP ab
Anti-Sm ab
Anti-Scl-70 ab＜10 U/mL
2.1 U/mL
1.5 U/mL
39.0 U/mL

Abnormal values are underlined.

AB

C

DFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest X-ray. Nodular shadow on the right lung apex and right middle
lung ﬁeld. (B) Unenhanced chest CT showing a nodular lesion on the right upper lobe. (C) Mediastinalconditions. Calciﬁcation inside the nodular shadow is observed. (D) The right middle lobe also shows
the same nodular shadow as the right upper lobe.

気管支鏡検査（Fig. 2A，B）：右上葉結節影に気管支流されず，細胞診も特記すべき事項は認めなかった．

入所見を認めたため，TBBを実施の方針とした．細径気病理所見：EBUS-GS を用いた TBB で得た検体（Fig.

管支鏡（BF-P290F，Olympus） による気管支鏡検査を3A，B）から hematoxylin-eosin（HE）染色で好酸性の無行った．右 B aii から EBUS-GS（ディスポーザブルガイ

構造物の沈着を認めた．生検検体に Congo-red 染色を追ドシースキット K-201，Olympus）を挿入した．EBUS画加したところ赤橙色に染色された．HE 染色で好酸性の像にて adjacent to を確認のうえ，生検鉗子（FB-233D）

無構造物を確認できたこと，Congo-red 染色にて赤橙色にて 5 回生検を実施した．生検後特に出血は認めなかっに染色されたこと，以上よりアミロイド沈着を確認した

た．気管支洗浄液からは有意な一般細菌，抗酸菌は検出と判断し，アミロイドーシスと診断した．

1

シェーグレン症候群に合併したアミロイドーシスの 1 例

A

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BFig. 2 Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS). (A) EBUS image through theright B1aii from within the lesion (arrow). Rt: right. (B) EBUS image: this was the ﬁnding adjacent tothe lesion.

AB

C

DFig. 3 Pathological tissue. (A) Right lung biopsy hematoxylin-eosin (HE) staining: deposition of acidophilic unstructured material is observed (scale ×200). (B) Right lung biopsy Congo-red staining: the acidophilic unstructured
material is stained red-orange (arrow) (scale ×200). (C) Duodenum biopsy HE staining: inﬁltration of lymphocytes
and plasma cells is observed in the interstitium (scale ×200). (D) Duodenum biopsy Congo-red staining: acidophilic
unstructured material is found on the mucosal muscle plate. It is stained red-orange (arrow) (scale ×200).

次に全身性アミロイドーシス検索のために上部・下部

光顕微鏡で緑色複偏光が確認できた．その他検査では異消化管内視鏡検査，12 誘導心電図，心臓超音波検査，尿常所見は認めなかった．以上より，シェーグレン症候群

中 Bence-Jones 蛋白の検索を施行した．上部消化管内視に合併した多発性アミロイド腫瘤と診断した．現状では鏡検査で十二指腸（Fig. 3C，D）を生検したところ，好酸特に自覚症状は認めず，半年に一度経過観察の方針とし性の無構造物の沈着を認め，Congo-red染色で赤橙色，偏ている．現時点では結節影の増大等なく経過している．

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日呼吸誌

考11（2），2022

だ近年は気管支鏡検査での診断例も増加している．115

察人の肺アミロイドーシス患者のなかで 25 人が経気管支肺アミロイドーシスとは，アミロイドと呼ばれる細線維生検によって診断されたとの報告 9）や，超音波気管支鏡蛋白が沈着し，組織の機能障害を起こす疾患である．ア

ガイド下針生検にて縦隔リンパ節から診断に至った限局

ミロイドーシスは全身の各種臓器にアミロイド沈着を起性 肺 ア ミ ロ イ ド ー シ ス の 報 告 も 認 め る10）． 本 症 例 はこす全身性アミロイドーシスと，特定の臓器にのみ沈着

EBUS-GS を用いた TBB を施行して多発性アミロイド腫をきたす限局性アミロイドーシスに分類される ．肺アミ瘤の診断に至った． 検索した限り EBUS-GS を用いたロイドーシスは沈着部位と形態により，肺結節型，気管TBBによる肺アミロイドーシスの診断例は本症例を含め気管支型，びまん性胞隔壁型の 3 つに分類される ．またて 3 例であり11）12），またシェーグレン症候群に合併した多ALアミロイドーシスと AAアミロイドーシスに分類され発性アミロイド腫瘤の症例は本症例のみである．

1）

2）る3）．AL アミロイドーシスは，骨髄内の形質細胞が軽鎖EBUS-GS は，病変まで GS を被せた細径のプローブを（κ あるいは λ）によって生成され，AA アミロイドーシ誘導し，EBUS で病変を描出後，生検を行うツールであスは，炎症に反応して産生される血清アミロイド A からり，末梢肺病変の診断に非常に有用と言われている．末産生される3）．本症例は肺，消化管の 2 ヶ所にアミロイド

梢肺病変に対する EBUS-GSを使用した生検では 95.6％が沈着を認めており，全身性アミロイドーシスが疑われた．

検体採取に成功し，診断率は 78.2％であったとの報告が

しかし全身性アミロイドーシスのアミロイド沈着様式はある13）．また CTガイド下肺生検と比較すると，気胸や出原則びまん性であり，本症例のように結節や腫瘤を形成血の合併症が少なく安全であった13）． また診断可能でしない3）．シェーグレン症候群は時に多発性アミロイドあった組織の 36.4％が良性病変であり13），悪性腫瘍のみ腫瘤を合併する．通常，限局性アミロイドーシスは複数ならず，本症例のような良性病変の診断にも有用である．

箇所に病変がみられたとしても，1 系統臓器内に限局す

EBUS-GS を用いた肺生検は，外科的肺生検や CT ガイドることが一般的である が，本症例のようなシェーグレ下肺生検と比較すると採取できる組織量は小さく，良性ン症候群に合併した多発性アミロイド腫瘤の場合，2 系病変であるアミロイドーシスの病理診断は困難と考えた

5）

統以上の複数臓器にアミロイド沈着を認める例がある ．

が，本症例では病変への気管支流入所見，いわゆる CT

以上より本症例はシェーグレン症候群に合併した多発性bronchus sign を認めたため，EBUS-GS を用いた TBB にアミロイド腫瘤と判断した．原発性シェーグレン症候群て診断することが可能であった．また，肺アミロイドーで肺病変の頻度は約 10％とされる ．またシェーグレン

シスでは鉗子生検時に合併症として出血のリスクが指摘症候群で肺病変を有する症例の検討では，33 例中 2 例にされている14）．本症例は出血がほとんどみられず安全にアミロイドーシスを合併していたとの報告がある ．

検査を実施できた．GSを使用したことにより，生検部位

4）

6）

7）

男女比は 1 対 9 との報告があり ，放射線学的特徴としの圧迫止血効果もみられ，出血等の合併症のリスクを減てはシェーグレン症候群に関連するアミロイドーシスの少させると期待される．低侵襲であること，出血等の合結節は比較的大きく，不規則であり，ランダム状に分布併症が少ないことから，シェーグレン症候群に合併した

3）

し，石灰化がみられることが多い ．本症例では右上葉多発性アミロイド腫瘤に対する EBUS-GS を用いた TBB結節に一部石灰化所見を認め，またランダム状に多発結は診断に有用であると考えられ，さらなる症例の蓄積が節影も確認でき，画像上矛盾はみられなかった．シェー

望ましいと考える．

3）

グレン症候群に合併するアミロイド腫瘤は免疫グロブリン軽鎖からなり，AL アミロイドーシスの一病型である．
AL 型のアミロイドの証明には免疫染色や質量分析を用いることが多いが，免疫染色の信頼性は十分ではなく，質量分析を実施できる専門施設も限られている4）．したがって本症例では AL/AA 型どちらのアミロイドであるか診断をつけることはできなかった．シェーグレン症候群患者の肺多発結節影に対する鑑別疾患は，アミロイドーシスの他に結核，真菌症，悪性リンパ腫などが考慮
され3），鑑別には外科的肺生検が必要とされる．またア
ミロイドーシスの確定診断には，組織へのアミロイド沈着の証明が必要であるが，診断には十分な組織量が必要なため，その点からも外科的肺生検が必要とされる ．た8）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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業 アミロイドーシスに関する調査研究班．アミロイ
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シェーグレン症候群に合併したアミロイドーシスの 1 例

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Abstract

A case of amyloidosis with Sjögren’s syndrome diagnosed by EBUS-GSab

Ryo Sato a, Tomofumi Kobayashi b, Yukino Takahashi b,
Kento Yasuda b, Tatsuru Ishikawa b and Hirofumi Chiba b

Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Red Cross Hospital
Department of Respiratory Medicine and Allergology, Sapporo Medical University School of Medicine

While Sjögrenʼs syndrome may be complicated by amyloidosis, biopsy using endobronchial ultrasonographywith a guide-sheath (EBUS-GS) is rarely performed to obtain a diagnosis. We describe the case of a 58-year-oldwoman who had been diagnosed with Sjögrenʼs syndrome 10 years prior to admission. A chest X-ray revealed anabnormal shadow on the chest and a chest computed tomography (CT) showed a nodule with a diameter of 25mm on the right lung. Transbronchial biopsy (TBB) using EBUS-GS was performed on the nodule on the rightB1aii, and an amyloid deposit was observed in the tissue. Biopsy using EBUS-GS can be a useful tool for diagnosing amyloidosis in conjunction with Sjögrenʼs syndrome.