（出願書類１）

名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル材料工学専攻

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名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナ
ブル材料工学専攻 International Collaborative
Program in Sustainable materials and Technology forIndustries between Nagoya University andChulalongkorn University$  8+0 $

英字氏名

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英語検定試験公式スコアシートについて

English proficiency test score

提出する英語検定試験の種類にチェックを入れ，下段に試験日及びスコアを記入すること。
Check the English proficiency test you submit and fill in its examination date and score.

□ TOEFL iBT

試験実施日：西暦
Examination Date: +  □ IELTS年Y月M□ TOEIC Listening & Reading Test

スコア：

日D点Score                     !"       

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国際連携サステイナブル材料工学専攻

名古屋大学・チュラロンコン大学
国際連携サステイナブル材料工学専攻

International Collaborative Program in Sustainable materials and Technology for Industries
between Nagoya University and Chulalongkorn University

International Collaborative Program in Sustainable materials and Technology for Industries
between Nagoya University and Chulalongkorn University

20242024年(Admission to Doctoral Program, October 2024 Entrance)    /   名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル材料工学専攻
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ナブル材料工学専攻 International Collaborative
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（原本）

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(Affixed column Original Certificate of Storage for Application Fee)

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（出願書類４）名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル材料工学専攻
International Collaborative Program in Sustainable materials and Technology for Industries between Nagoya University and Chulalongkorn

修士論文又は研究経過の概要(Summary of Master’s Thesis or Research Work)№
名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル志望専攻

材料工学専攻 International Collaborative Program in(Department) Sustainable materials and Technology for Industries
between Nagoya University and Chulalongkorn University

ふりが氏

な名(Name)（名古屋大学大学院工学研究科）(Graduate School of Engineering, Nagoya University)

本様式に英語1,000語程度で作成すること。なお，パソコン使用の場合は本様式（A4版）にならい1行40字程度で作成すること。

(Summarize your Master’s thesis or research work in about 1,000 English words. If you use a computer, set a line to be about 40
characters and attach each page of your printouts to this form.)（出願書類７）様式１

類型該当性の⾃⼰申告書

名古屋⼤学に教職員として応募する⽅、学⽣として出願する⽅には「外国為替及び外国貿易法」に基づく「みなし輸出」における管理対象であるかどうかの⾃⼰申告をお願いさせていただいております。
ご⾃⾝の⽴場について別紙フローチャートを参照いただき、該当の項⽬にチェックを⼊れて応募および出願の書類と⼀緒にご提出ください。

部局

⼯学研究科

⽒名

□類型①に該当□類型②に該当□類型③に該当□いずれにも該当しない

類型①〜③に該当する⽅は下記にその根拠を記載し、エビデンスを提出してください
該当性の根拠例：〇〇機関に雇⽤されている、〇〇から資⾦提供・奨学⾦を取得している、もしくは予定（）

エビデンス資料
例：海外機関の雇⽤証明書(雇⽤通知書・契約書)、海外機関からの資⾦提供通知書(個⼈)、奨学⾦の受給通知もしくは申請書など（）※類型該当性の判断について不明な場合は下記にお問合せください。
名古屋⼤学学術研究・産学官連携推進本部

安全保障輸出管理事務局

052-747-6443
E-mail：anzen@aip.nagoya-u.ac.jp TEL：052-747-6702

※類型①～③のいずれかに該当する場合は、「類型該当性の自己申告書」（様式１）と併せ、このフローチャートも提出してください。

様式１

別類型該当性判断のフローチャート紙

（出願書類９）名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル材料工学専攻
International Collaborative Program in Sustainable materials and Technology for Industries between Nagoya University and Chulalongkorn University〔在職者用〕〔For an applicant who is employed〕
受 験 番 号※

(Application No.)

※印欄には記入しないでください。

受 験 承 諾 書(Approval for application)

氏名(Name)

生年月日(Date of Birth)

年(Year)月(Month)日(Day)

上記の者が，２０２４年度名古屋大学大学院工学研究科博士後期課程の入学試験を受験することを承諾し，合格のうえは課程修了までの期間通学することを認めます。
This is to certify that I consent the person above sit for the admission examination and remain dedicated tostudies upon entry to the Doctral Program of the Graduate School of Engineering, Nagoya University, inOctober 2024.

（西暦）

年(Year)月(Month)日(Day)

名古屋大学大学院工学研究科長殿(To the Dean of Graduate School of Engineering, Nagoya University)

所

在地(Address of the Office)

機関名(Name of Organization)

役職(Position)

所属長又は代表者氏名印(Certifier)※所属機関の代表者又はこれに代わる上司等が証明すること。

Note: The Certifier must be a representative or an appropriate supervisor of the organization.

㊞(Signature)514円分の切手を貼付してください

―速達―
特定記録

Affix stamps
for 514 yen

514円分の切手を貼付してください

―速達―
特定記録

Affix stamps
for 514 yen（出願書類11）（出願書類10）①カラーで印刷してください。
②「宛名ラベル」を切り取り線にしたがって、ハサミ等で切り取ってください。
③住所・氏名・郵便番号を記入してください。（日本国内の住所に限る）④市販の長形 3 号の封筒（120mm × 235mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。）⑤「宛名ラベル」に必要な切手をのりで貼付してください。

① Please print this label in color.
② Along the cut line, cut it with scissors etc.
（……切り取り線……=cut line）③ Please write address in right space (Only the addressin Japan), your name on the above of < 殿 >, zip code in□□□ ‐ □□□□ .
④ Please prepare standard "3 号 " envelope (Size:120mm× 235mm), and paste each label. Paste strongly not tocome off. Please make arrangement these envelopes tobe able to receive in Japan.
⑤ Please paste necessary stamps by glue in the column
for pasting postage stamp.

ー速達ー特定記録切り離して下さい・カラーで印刷してください。
・住所・氏名・郵便番号を記入してください。( 日本国内の住所に限る）
・市販の角型 2 号の封筒（縦 332mm ×横 240mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。
）
・角型２号の封筒は、2つ折りにして、出願書類に同封してください。
・2024年 9 月頃に書類を受け取ることができる住所を記入してください。

（出願書類12）

速達

４６４ ８６０３

切 手 貼 付

簡易書留

名古屋市千種区不老町
名古屋大学大学院工学研究科

教務課入 学 試 験 係 御 中

大学院入学試験出願書類在中Application for Admission Documents Enclosed
名古屋大学・チュラロンコン大学国際連携サステイナブル材料工学専攻
International Collaborative Program in Sustainable materials and Technology for Industries
between Nagoya University and Chulalongkorn University※本用紙を角型２号の封筒に貼り付け，出願書類を封入し，郵便局窓口から送付してください。ポストには投函しないでください。

Attach this form to a Square-sized(Form2) envelope, enclose the application documents, and send it from the post office window.
Do not send it in mailbox.

住〒－所差出氏

人名