別記第３号様式調
一般財団法人

富山県建築住宅センター

査報

理事長

告書

様年月日

設計を行うにあたり、建築士法第18条第1項の規定に従って、下記の事項を調査いたしました。
○ 設計者

資格 （） 建築士 （大臣 ・ （） 知事 ） 登録 第氏名
・ 連絡先（ ※所属建築士事務所：二面【3.】欄））

□ 設計者

□ 代理者

※その他追加担当者のいる場合は、下記も記入□ 担当者 （ 氏名
※方法号）

※設計者又は代理者所属事務所等に所属

□ Tel

□ Fax

※ 連絡先の情報を記載し、希望する方法に「■」等マーク□ E-mail
１ 建築主氏名
２ 建築場所３〒イ．

□ 都市計画区域内□ 準都市計画区域内

ロ．

□ 防火地域（ □ 市街化区域 □ 市街化調整区域 □ 区域区分非設定 ）□ 都市計画区域及び準都市計画区域外□ 準防火地域□ 指定なし都□ 第１種□ 第１種中 □ 第１種□ 近隣商業 □ 商業地域 □ 準工業□ 指定なし
住居地域
地域
地域
低層住居
高層住居
市
専用地域
専用地域 □ 第２種□ 工業
ハ． 用途地域
住居地域
地域
□ 第２種
□ 第２種中計
低層住居
高層住居 □ 準住居□ 工業専用
専用地域
専用地域
地域
地域
画区 ニ． 容積率(％)

域
ホ． 建ぺい率等(％)
ヘ． 該当地区

□ 60
□ 80
□ 100

□ 200

□ 200
□ 300

□ 400
□ 500
□ 600

□ 200

□ 200
□ 400

□
□
□

□

□

□

□

□
□

40
5060

□ 高度地区□ 特別用途地区

60

80

80

60

60
70

（第種高度地区）※ 三面【5.】欄（大規模集客施設制限地区） ※ 三面【5.】欄□ 法第42条第1項第１号 （ □ 国道
□ 県道
□ 市町村道 （イ． 前 面道路 □ 法第42条第1項第２号 （ □ 開発許可 □ 土地区画整理事業□ その他 （□ 法第42条第1項第３号 （ □ 下記特定行政庁と協議済 )４
幅員ｍ □ 法第42条第1項第５号 （ □ 指定年月日番号：三面【14.】欄 )□ 法第42条第２項（ □ 下記特定行政庁と協議済 )道線 ))))□ 法第42条第1項第１号 （ □ 国道
□ 県道
□ 市町村道 （面道路 □ 法第42条第1項第２号 （ □ 開発許可 □ 土地区画整理事業□ その他 （□ 法第42条第1項第３号 （ □ 下記特定行政庁と協議済 )幅員ｍ □ 法第42条第1項第５号 （ □ 指定年月日番号：三面【14.】欄 )□ 法第42条第２項（ □ 下記特定行政庁と協議済 )線 ))))

□ 法第42条第1項第１号 （ □ 国道
□ 県道
□ 市町村道 （面道路 □ 法第42条第1項第２号 （ □ 開発許可 □ 土地区画整理事業□ その他 （□ 法第42条第1項第３号 （ □ 下記特定行政庁と協議済 )幅員ｍ □ 法第42条第1項第５号 （ □ 指定年月日番号：三面【14.】欄 )□ 法第42条第２項（ □ 下記特定行政庁と協議済 )線 ))))

路 ロ．
等

ハ．

ニ． その他□ 法第43条第2項第1号
認定及び □ 法第43条第2項第2号□ 認定書 添付
□ 許可書 添付□ 認定年月日番号：三面【14.】欄□ 許可年月日番号：三面【14.】欄

許可等□ 許可書 添付□ 許可年月日番号：三面【14.】欄□ 法定外公共物占用許可

注1） 「□」は、該当する箇所に「■」等マークして下さい。
注2） 該当する箇所に「二面【3.】欄」「三面【5.】欄」「三面【14.】欄」とあるのは、その情報を記載して下さい。
なお、記載を要する項目は、特定行政庁等の指導によるものも含みます。
※ 三面【5.】：区域、地区名称を記載※ 三面【14.】：法条項、許可等年月日とその番号を正確に記載
注3） ※ 各種許可書等の添付は、写し可とします。

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５
開発
許可等
６
排
水

７
地区
・区域
等

イ． 開発許可等□ 該当なし□ 第29条□ 第35条の2□ 第36条□ 第37条□ 第42条※都市計画法

（開発許可）□ 許可書 添付□ 許可年月日番号：三面【14.】欄（変更許可）□ 許可書 添付□ 許可年月日番号：三面【14.】欄（完了検査）□ 検済証 添付
□ 検済年月日番号：三面【14.】欄（公告前承認）□ 通知書 添付□ 通知年月日番号：三面【14.】欄（予定以外許可）□ 許可書 添付□ 許可年月日番号：三面【14.】欄※ □ 開発登録簿調書 添付
ロ． 市街化調整区域内での建築 （開発許可によるものを除く） ※都市計画法□ 第43条□ 許可書 添付□ 許可年月日番号：三面【14.】欄□ 施行規則第60条□ 適合証明書 添付□ 証明年月日番号：三面【14.】欄
下水道処理区域□外□ 内 ( 三面【5.】欄 )□ 公共下水道( □ 供用済□
年月 供用開始予定 )□ 浄化槽（合併） ( □ 集中□ 個別 ( □ 新設□ 既設 ( 設置時期年 )))地区計画□無□ 有 ( 三面【5.】欄( □ 届出済 □ 届出不要 ))建築協定□無□ 有 ( 三面【5.】欄( □ 届出済 □ 届出不要 ))災害危険区域□外□ 内 ( 三面【5.】欄( □ 許可有 □ 防護施設有 ))（県条例第３条） ※区域内の場合の種別 □ 急傾斜地崩壊危険区域 □ 地すべり防止区域□ その他 ()がけ（県条例第４条）□無□ 有 ( がけ断面図添付 )土砂災害特別警戒区域□外□ 内 ( 三面【5.】欄( □ 構造基準検討済 ))風致地区□外□ 内 ( 三面【5.】欄( □ 協議済 □ 許可済 □ 許可不要 ))
伝統的建造物群保存地区□外□ 内 ( 三面【5.】欄( □ 協議済 □ 許可済 □ 許可不要 ))景観まちづくり推進区域□外□ 内 ( 三面【5.】欄( □ 届出済 ))

８
関係
許可

都市計画法第53条許可
土地区画整理法第76条許可
屋外広告物条例の許可
建築物省エネ法適合判定

□ 不要
□ 不要
□ 不要
□ 不要

□ 要 ( □ 許可書 添付□ 要 ( □ 許可書 添付□ 要 ( □ 許可済□ 要 ( □ 通知書 添付

９その他

セットバック（ □ ２項道路 □ 道路斜線緩和）
敷地のすみ切り（県条例第５条）

□ 該当無
□ 該当無

□ 許可年月日番号：三面【14.】欄)□ 許可年月日番号：三面【14.】欄)□ 許可年月日番号：三面【14.】欄)□ 提出先等概要：二面【8.】欄)□ 該当 ( □ 内に構築物無し )□ 該当 ( □ 内に構築物無し )● 打ち合わせを行った場合は、 該当する関係機関等に「■」等マークを入れ、確認した日付、応対者等及びその内容を具体的に記載 して下さい。

※【特定行政庁】

各関係機関□ 新川土木ｾﾝﾀｰ□ 富山土木ｾﾝﾀｰ□ 高岡土木ｾﾝﾀｰ□ 砺波土木ｾﾝﾀｰ
各 建築課

打ち
合わせ内容

□ 富山市
建築指導課
□ 高岡市
建築政策課

□ 市町村
（上記以外）□ その他（機関名記載）注1） 「□」は、該当する箇所に「■」等マークして下さい。
注2） 該当する箇所に「二面【8.】欄」「三面【5.】欄」「三面【14.】欄」とあるのは、その情報を記載して下さい。
なお、記載を要する項目は、特定行政庁等の指導によるものも含みます。
※ 二面【8.】：法施行規則別記様式「確認申請書（建築物）」（注意）３．第二面関係に基づき記載※ 三面【5.】：区域、地区名称を記載※ 三面【14.】：法条項、許可等年月日とその番号を正確に記載
注3） ※ 各種許可書等の添付は、写し可とします。

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