福井県医師会だより

第662号

平成28年７月25日発行

No. 70

糖尿病と神経疾患

第１回

糖尿病と脳卒中
福井赤十字病院 神経内科

前回は、糖尿病と脳卒中、特に脳出血、心原その２髙

野誠一郎

Q12−２性脳塞栓のお話をしました。今回は非心原性脳リスク管理をどのような糖尿病患者に行えば糖梗塞についてお話しします。

尿病大血管症の抑制に有効か？

皆様もよくご存じかと思いますが、脳梗塞は［ステートメント］全ての糖尿病症例はリスク

心原性脳塞栓、アテローム血栓性脳梗塞、ラク管理の対象となりうる。ただし、高齢者や血管ナ梗塞に大きく三分類されます。後二者は合わ

合併症の進行した症例に薬物療法により厳格なせて非心原性脳梗塞とも呼ばれます。

血圧・血糖コントロールを行えばイベントリスクが逆に上昇する可能性がある。

脳卒中治療ガイドライン2015には、脳梗塞１次予防（発症予防）と、２次予防（脳梗塞再発Q12−４予防）について以下のように記載されています。

糖尿病大血管症に血糖コントロールは有効か？
［ステートメント］糖尿病発症早期からの厳格

Ⅰ脳卒中一般３な血糖コントロールは、糖尿病性大血管症の発発症予防症抑制に有効である［推奨グレード A］（合意

３−１危険因子の管理 （２）糖尿病率100%）

推奨
糖尿病患者では血糖のコントロールが勧めら

私は、以前からこのような記載を見て、不思れるが、脳卒中予防効果に関する十分な科学的議でなりません。また自分が現在行っている、根拠がない（グレード C1）。
２型糖尿病患者では血圧の厳格なコントロー脳卒中患者さんへの説明はこれでよいのかと疑問を抱いています。

ルが強く勧められる（グレード A）。
２型糖尿病患者では HMG-CoA 還元酵素阻

私は週に１回、当院の脳神経センターに入院害薬（スタチン）の投与による脂質管理が強くしている軽症の脳卒中患者さんに対して、脳卒勧められる（グレード A）。

中教室を開いています。糖尿病患者さんには、脳梗塞の再発を予防するために、糖尿病治療をⅡ脳梗塞・TIA

３

しっかりと受けること、と説明しています。

脳梗塞慢性期

この一連のガイドライン通りであると、「あ３−１脳梗塞再発予防ほか（抗血小板療法、なたは脳梗塞になりました。今までの糖尿病の無症候性脳梗塞は除く）（２）糖尿病

治療では、血糖のコントロールを厳格にするよ推奨
血糖コントロールを考慮しても良い（グレー

うに指導を受けてこられました。しかし、今回脳梗塞にかかりましたので血糖コントロールは

ド C1）。
インスリン抵抗性改善薬のピオグリタゾンによあまりしないことになります。ただし、食事療る糖尿病治療を考慮しても良い（グレード C1）。

法と運動療法はしっかり行ってください。
」と糖尿病診療ガイドラインなります。こんな説明、出来るのでしょうか。

2016には― 236 ―福井県医師会だより

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そこで、今回は糖尿病の血糖コントロールと

平成28年７月25日発行

結果：HbA1c は強化治療群6.6％、対象群7.7％

脳梗塞について、大規模臨床研究をいくつか調でした。

べてみました。

この研究は平均3.7年で強化治療群では死亡が対象群の1.2倍となりました。そのため、残ADVANCE 研究

N ENG J MED 2008；358：

りの研究期間は両群とも目標 HbA1c は7.0〜2560-2572

7.9％となっています。主要転機は、治療目標

対象：２型糖尿病患者、大血管病または小血管変更前は0.90倍と強化治療群が対象群と比較して良好、全研究期間の完了時で、0.91倍と強化病の既往、または危険因子
介入：強化治療群：グリクラジド（グリミクロ療法群が有効でしたが有意差はありませんでした。非致死性脳卒中は、治療目標変更前が0.99R）ン ）内服、対象群は他の SU 製剤
主要転機：大血管イベント（心血管死＋非致心倍（95%CI0.72〜1.38）、全研究期間の完了

筋梗塞＋非致死性脳卒中）＋小血管イベント

後で0.82倍（95%CI 0.65〜1.17）でした。ただ

平均年齢66歳、糖尿病歴８年

HbA1c7.5%

し非致死性心筋梗塞はそれぞれ0.79倍、0.82倍

アジア人種37%、既往に心筋梗塞12%、脳卒と強化治療群が有意差を持って有効でした。非中９% の患者群で行われた多施設共同無作致死性心筋梗塞は、全研究期間完了時には、強為試験です。研究期間の中央値は約５年です。

化療法群の発症率は1.2%、通常療法群は1.4％

結果：HbA1c は強化治療群6.5%、対象群7.3%でした。非致死性脳卒中はそれぞれ、0.3%、0.4%でした。

でした。
主要転機は、強化治療群の方が良好で相対危険率低下は10％です。しかし、大血管イベン

VDAT 研究 N ENG J MED

トに差はありませんでした。非致死性脳卒中に139限れば、相対危険率低下は−２%（95% 信頼区

対象：２型糖尿病の退役軍人で、経口薬の最大量間は−24〜15）でした。

2009；360： 129-またはインスリン治療に十分反応しない患者。

大血管イベントが当初予測された3.0％ / 年

介入：強化治療群

目標は HbA1c が通常治療より低い2.2％ / 年であったので、統計的な有群と比較して絶対値で1.5% 低値。経口糖尿意差がつかなかったのか、と記載されています。

病薬を最大用量で開始。通常治療群、経口糖尿病薬を最大用量の半分で開始。全員アスピACCORD 研 究

N ENG J MED

2008；358：

リンとスタチン製剤を内服。
主要転機：心血管イベントの起こるまでの時間

2545-2559 2011；364：818-828
対象：２型糖尿病患者で HbA1c7.5％以上、心平均年齢60歳、糖尿病歴11年、白人60％以上、血管障害の証拠または心血管障害の危険因子

HbA1c9.4％、心血管イベントの既往は40％のあり患者群、オープンラベル研究です。研究期間の介入：強化治療群
象群

HbA1c6.0％未満目標、対中央値は5.6年です。
結果：HbA1c は強化治療群

HbA1c7.0〜7.9％目標

主要転機：心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致6.9%、通常治療8.4％でした。

死性脳卒中

主要転機は、６年間でイベント無し率は強化

平均年齢62歳、糖尿病歴10年 HbA1c8.3％

治療群で0.70、通常治療群0.66で、強化治療群白人64%、心血管イベントの既往35％の患者が通常治療群の0.88倍と良好でしたが有意差は群で行われた研究です。

認められませんでした。心筋梗塞が無かった割― 237 ―

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合は、強化治療群0.91、通常治療群0.90、脳卒

平成28年７月25日発行（図１）

中が無かった割合は強化治療群0.96、通常治療群0.95で有意差はもちろんありませんでした。
上記の３研究で、糖尿病の血糖についての強化治療は、大血管病の発症有効性は指摘されませんでした。
しかし、特に欧米では脳梗塞の発症率は心筋梗塞に比較して遙かに低いために、私は統計的パワーの問題かとずっと考えていました。糖尿病の強化治療群で脳卒中の発症は低下しているが、脳卒中を発症した症例が少ないため有意差がつかないだけと考えていました。また、心筋梗塞は純粋にアテローム血栓性ですが、脳梗塞は、心原性脳塞栓、ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞と三型に分かれることも、有意差がつきにくい原因と私は考えていました。現に、ACCORD 研究では大血管病である非致死性心糖尿病関連イベント（J-EDIT）

筋梗塞の発症率では有意差がついています。
J-EDIT 研 究

日 本 臨 床2013年

71巻

1923-

発症率の低下が証明されないのは、統計学的パ1931

ワーのためであると私は考えていました。しかしGeriatl Gerontol Int 2012；12：Suppl 1, 18-28

高齢者で血糖の下げすぎ（＝ HbA1低値）も脳

対象：HbA1c7.9％ 以 上、 ま た は7.4〜7.9% で卒中発症率が上昇する、との結果に驚きました。

体重、血圧、脂質の１つ以上が目標に達して患者さんへの説明はこのように替えるべきでいない。日本で行われた研究です。
介入：強化治療群

HbA1c6.9％、血圧、脂質、しょうか。

BMI の目標有り「あなたは脳梗塞になりました。今までの糖通常治療群：主治医が妥当と考える治療

尿病の治療では、血糖のコントロールを厳格に転機：微小血管障害、動脈硬化性血管障害などするように指導を受けてこられました。しかし、今回脳梗塞にかかりましたので血糖コントロー

いろいろ。
結果：両群で HbA1c、BMI、血圧、脂質に差

ルの基準はあまり厳格にしないことになりまは見られなかった。そのため両群をひとまとす。それは、厳格にすると、低血糖になりやすめに検討しました。その結果、HbA1c が最いためです。また、あまりに厳格にすると、かも低い群（≦7.2％）の脳卒中の発症頻度が、えって脳卒中になりやすくなるためです。糖尿HbA1c7.3〜7.8％群、7.9〜8.7％群より高頻病の患者さんは、高血圧、脂質異常症の治療を度となり、J カーブ現象を認めました。
（図１）

しっかりすると、脳卒中の再発が予防できます
ので、この治療はきちんと受けていただきます。

この研究には驚きました。強化治療で脳卒中

食事療法と運動療法は以前同様にしっかり行っ― 238 ―

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平成28年７月25日発行

こちらについては、てください。
」
ややこしくなりますが、このような患者さんへの指導となりそうです。

UKPDS 33

Lancet 1998；352：837-853

UKPDS 34

Lancet 1998；352：：854-865

UKPDS 33，34の延長、N ENG J MED 2008；
患者さんの奥さんから、「じゃあ、もう糖尿359：1577-1589

病の治療は手遅れなのですか。きちんと食事療の Abstract をご覧いただくことにしようと思法をして、先生の治療をきちんとうけるようにいます。と、あれほど言っていたのに。うちの人はいい加減で、他人の言うことは聞かないので。…オ

今回、ガイドラインやら、大規模臨床研究をイオイ（涙）。もっと前から、きちんと治療をいくつか読んでみました。糖尿病、大血管病の受けていたら脳卒中にならなかったのですよ

臨床研究はとても多く有り、そのうちの数本をね。
」と言われたらどうしよう、と思います。

ざっと読んだだけで、このような結論を出して良いのか、人様の前で、このように書いて良い「でも、糖尿病患者さんでは早期からきちんとのか、疑問もあります。間違いがございました

厳格な治療を受けても、脳卒中のなりやすさは、らご容赦ください。またご指摘いただけると幸明らかには変わらない、と報告されていますよ。
」

いです。

こんな説明、出来るのでしょうか。

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