地域包括ケアステーション
実証開発プロジェクト（2015 年 2 月～2016 年 3 月）

実施概要・参加要領【プロジェクトのミッション】
住み慣れた地域でのその人らしい暮らしの継続を支える持続可能な地域ケア―玉ねぎモデル（下図）に基づく生涯を通じた患者中心／住民本位の統合ケア―の実現を目指します

4. フォーマルネットワーク（制度的支援に係る事業者・関係機関）

3. 地域包括ケアステーション（多職種協働ケアチーム）

2. インフォーマルネットワーク

患者（住民）（家族・隣人・友人・住民組織等）

1. セルフケア・セルフマネジメント（養生の支援）1→2→3→4 内から外へ
自立支援・QOL向上に向け本人・家族・地域・関係機関と協働

一般財団法人オレンジクロス

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【プロジェクトの実施概要】
１．期間
2015 年 2 月～2016 年 3 月（14 か月）
２．ビジョン
地域包括ケアにかかわる国内各地の参加主体におけるパイロットステーションと、ビ ュ ー ト ゾ ル フ

世界的に成功事例のひとつとされるオランダのBuurtzorgのナレッジを共有し、専門職、研究者、関係団体、行政等による継続的な対話・議論・評価を行いつつ①より質の高いケア（Better Care）②より働きがいのある仕事と働きやすい職場（Better Work）
によって ③コストを下げる（Lower Cost）ことができる
持続可能な地域ケアの中核をなすことが期待される多主体多職種協働ケアチーム（以下、「地域包括ケアステーション」）を実証的に開発します
３．「地域包括ケアステーション」パイロットステーションのイメージ
・玉ねぎモデル（表紙）に基づき・年齢や疾患・障害の別を問わず、生涯を通じて・（少なくとも）「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」機能を組み合わせ、統合的なケアをめざす
・フラットなチーム※1 法人による取組みのほか、地域の複数法人による共同事業としての取組みも考えられます
例）定期巡回随時対応型訪問看護・介護×居宅介護支援×医療（機能強化型）訪問看護×介護×医療複合型サービス×医療
介護老人保健施設、診療所、病院、地域包括支援センター、保健センター/等

４．プロジェクト終了時に想定する成果物（予定）・（３．の例示にみるような）いくつかのタイプの地域包括ケアステーションの事業モデル
・地域包括ケアステーションをサポートするバックオフィス及び ICT 機能のイメージ
・ケアの質、働きがい・働きやすさ、コスト等にかかる適切なアウトカム指標のイメージ
・パイロットステーションの取組みのなかで生じた疑問と対応等をまとめた Q&A 集
・上記を踏まえた関連する制度や報酬、各種基準等についての論点整理
５．推進体制世話人会 秋山正子（暮らしの保健室 室長/㈱ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長）
西村周三（医療経済研究機構 所長）
堀田聰子（医療介護福祉政策研究フォーラム 理事/Buurtzorg Innovator）（代表世話人）※世話人会は、事務局と相談のもと、適宜助言者や協力者を募ることができます。

事務局

一般財団法人オレンジクロス
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６．プロジェクトの進め方①参加チームごとに、パイロットステーションの「事業計画案」を作成して頂きます。
※パイロットステーションへの取組みにあたり、（既存事業の組み合わせではなく）、新たにビュートゾルフ

ビュートゾルフ事業所の開設を予定し、実証期間にBuurtzorgの名称利用を希望する場合、Buurtzorgと協議のうえ、世話人会等において審査させて頂きます。

②キックオフ・ミーティング（2015 年 2 月開催予定）において、特に・玉ねぎモデルの考え方をどのようにチーム内で共有し、実践において進化させるか
・「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」機能をどのように組み合わせ、統合をはかるか
・ケアの質、働きがい・働きやすさ、コスト等のアウトカムをどのように評価するかについて、事業計画案の考え方や内容を、参加チーム及び世話人会で共有・議論します。
必要に応じて修正のうえ、各チームの「事業計画」を確定して頂きます。
③各チームにおいて、事業計画に基づき、「地域包括ケアステーション」パイロットステーションにかかる取組みを推進、アウトカムに関するデータを蓄積して頂きます。
実証開発期間をつうじて、各チームの実践から生まれる気づき、発見や疑問及びビ ュ ー ト ゾ ル フ

オランダのBuurtzorgのナレッジを適宜共有、取組みをモニタリング・意見交換します。
・キックオフ・ミーティング後、参加チーム・世話人会及び事務局の情報共有に向けたメーリングリスト等を作成します。
・定期的に（概ね 2～3 か月に 1 回）参加チームを対象とするワークショップを開催し、事業計画の進捗状況と課題、事例検討等を通じた玉ねぎモデルの共有、チームや組織のあり方、必要なバックオフィス機能や ICT 等についての振り返り・議論を行います。
ビ ュ ー ト ゾ ル フ

実証期間中、少なくとも 2 回はBuurtzorgの看護師やオランダの家庭医が来日、ワークショップに参加し、適宜研修等を行います（日本滞在中希望により各チームの訪問にも対応します。ただし要日程調整、チーム訪問にかかる費用は別途ご負担頂きます）。

ワークショップには、参加チームに確認のうえ、専門職、研究者、関係団体、行政等のオブザーバーもしくは助言者・協力者の参加を得る場合があります。

ビデオ会議等、遠隔地からの参加に配慮する形態を検討します。
ビュートゾルフビ ュ ー ト ゾ ル フ・財団から数人の看護師をBuurtzorg現地研修（1～2 週間）に派遣し、Buurtzorgモデルとその実践・支える仕組み等について報告書をまとめ、参加チームに公開します（夏頃）。
ビュートゾルフ

・期間中、さまざまな場であげられた疑問・質問と対応・回答、Buurtzorgへの照会事項とその対応等をまとめた Q&A 集を作成します。
・財団ホームページにおいて、プロジェクトの実践について、適宜情報発信します。
・プロジェクトとミッションを同じくする研究事業等と、積極的に連携をはかります。
④成果報告会を開催し（2016 年春）、参加チームと共同で、プロジェクトで得られた「地域包括ケアステーション」にかかる知見を広く情報発信、論点提起します。

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【プロジェクトへの参加要領】

実証開発プロジェクト費用内訳と１．募集期間 2015 年 1 月～3 月

負担者のイメージ実証開発 PJ 費用

２．参加形態「地域包括ケアステーション」パイロットステーシ
ョン（2 ページ３．ご参照）に取組む希望を持つ多職種で構成されるチームとしてご参加ください。
※チームは 1 法人からなるものでも複数法人からなるものでも構いません。
※チームメンバーは、ご相談に応じます。

Buurtzorg 幹 部 （ Jos ・Stephan）来日旅費・滞在費・人件費

ワークショップ※お申込み多数の場合、やむを得ず参加をお断りする

Buurtzorg
看護師・医師等
旅費・滞在費・人件費費用負担者
Buurtzorg
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ参加ﾁｰﾑ

通訳・翻訳費等
会場費・設備費謝金、雑費場合がございます。あらかじめご了承ください。
Buurtzorg 現地研修費（研修費、旅費・滞在費・通訳費等）

３．プロジェクト参加費（実証開発研究費）
42 万円(税込み)※3 ページ 6.の参加費としてご負担頂くものです。
お支払時期・方法は、ご相談に応じます

オレンジクロス

事務局費（PJ 管理費、印刷費、通信運搬費、人件費等）

４．照会先
一般財団法人オレンジクロス「地域包括ケアステーション」実証開発プロジェクト事務局（西山事務局長＜村上・武田＞）
電話：03-6228-7216 メール：nishiyama@orangecross.jp

一般財団法人オレンジクロスについて
１．基本理念地域看護と家庭医療を中核とする医療・看護・介護・予防を融合し、有機的な連携を確立し、新たな「統合型医療」を創造し普及する。
―地域包括ケアシステムへの最大の貢献を目指す―
２．運営方針①自らが研究を行い、地域包括ケアシステムに資する新たな価値を創造します。
②医療・看護・介護の現場で活躍されている方々の活動を支援します。
③高齢者・ご家族の安心した将来の生活環境を構築するための、地域包括ケアシステムにおける新たな価値の啓発に取り組みます。
３．事業内容＜研究開発部門＞①ｿｰｼｬﾙ･ｺﾐｭﾆﾃｨ･ﾅｰｼﾝｸﾞ研究会②家庭医療・老年医療研究会＜啓発部門＞①研究支援②オレンジクロス懸賞論文③統合ケアマネジメントに向けた事例検討会④地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト45