小型船舶係留施設使用許可申請書( 新規 )20●● 年 ● 月 ● 日 ← 記入日を必ずご記入ください

個人・記入例※記入日をお書き下さい

特定非営利活動法人 兵庫県の水域の秩序ある利用を進める会 様

申 請 者〒 662-0934

法人所有の場合は商業登記簿と同住所共同所有の場合は筆頭者の住民票と同住所

住西宮市西宮浜1丁目46番地1
西宮ボートパーク内

所← 住民票に記載されている住所地をご記入ください

法人名
法人所有の場合は法人名および代表者氏名
共同所有の場合は筆頭者氏名

セ ト ウ チフ リ ガ ナ氏

タ ロ ウ

← 船の所有者でご申請ください

瀬戸内 太郎名

生年月日

19●●年●月●日

電 話①0798-37-2080【自宅・携帯・会社・その他（）】 ← 船の係留状況・近隣係留者からの連絡等をいたします②080 -**** -1234【自宅・携帯・会社・その他（）】

info ＠ npo-uwh.jp

メールアドレス

緊急時に連絡の取れる番号、携帯電話をお持ちの方は携帯番号をご記入ください← PC・携帯 どちらのアドレスでも結構です。連絡用として使用することがございます※太線枠内もご記入ください←いずれかに〇

二見 ・ 西二見 ・ 播磨 ・ 尾上 ・ 西宮 地区

使用希望場所

汽船

船 種
個人

所有形態

・帆船

・

← 電話でご案内バースをお伝えいたしますので必ず現地を下見してご確認ください←いずれかに〇・法人●●番← 共同所有の場合は「共同」に〇をし、別途共同所有者名簿（ダウンロードできます）をご提出願います

共同

ＵＷＨ号

船 名
船舶の長さ

船舶の諸元

7.55
第船舶番号
海技免状の種類及び番号

ｍ 船舶の幅260－小型船舶操縦士12.8 ｍ 船舶の深さ12345

級 第20●● 年 ●月 ● 日 から
20●● 年3月31 日 まで

使用期間

1.20 ｍ← 登録事項通知書または船検手帳に記載されているサイズをご記入ください

号← 船を主に利用される方の免許番号をご記入ください

号

1234567890

初年度はご利用開始月から年度末（3 月 31 日まで）となります← 次年度より継続申請が必要となります（ ● ヶ月）〒

送付先住所（住民票住所以外の場合のみ）

上記住所以外に送付希望の方のみ記入してください

摘 要
利用料金

●● 円

(船舶の長さにより決定)

添
誓付

書

×

● ヶ月

初年度は利用開始月～年度末までの係留料金を前納していただきます← 次年度からは年間分を全納となります＝ ●● 円①

類

書 ・・・署名、捺印済みのもの１部 ←下記『誓約書記入例』を参考に記入
船 舶 検 査 証 書 ・・・有効期限内の写し１部 ←①②③約

船 舶 検 査 手 帳 ・・・写し1部 ←②
登録事項通知書又は証明書 ・・・写し１部

見本←③（新規登録制度により日本小型船舶検査機構より交付された登録書）
住写民票 ・・・発行日から3ヵ月以内のもの1部（法人の場合は商業登記簿謄本、共同所有の場合は代表者の住民票）
真 ・・・船舶の全景１枚、船舶検査済票の番号が分かるもの１枚－計２枚※共同所有の方は共同所有者名簿もご提出ください

登録事項通知書は船舶検査証と一緒の袋に入っています小型船舶係留施設使用許可申請書( 新規 )20●● 年 ● 月 ● 日 ← 記入日を必ずご記入ください

法人・記入例※記入日をお書き下さい

特定非営利活動法人 兵庫県の水域の秩序ある利用を進める会 様

申 請 者〒 662-0934

法人所有の場合は商業登記簿と同住所共同所有の場合は筆頭者の住民票と同住所

住西宮市西宮浜1丁目46番地1
西宮ボートパーク内

所

株式会社ＵＷＨ

法人名
法人所有の場合は法人名および代表者氏名
共同所有の場合は筆頭者氏名

ふ り が な氏

← 商業登記簿と同じ住所をご記入ください代表取締役名せ と う ち

た ろ う

瀬戸内太郎

生年月日

19●●年●月●日

電 話①0798-37-2080【自宅・携帯・会社・その他（）】 ← 船の係留状況・近隣係留者からの連絡等をいたします②080 -**** -1234【自宅・携帯・会社・その他（）】

info ＠ npo-uwh.jp

メールアドレス

緊急時に連絡の取れる番号、携帯電話をお持ちの方は携帯番号をご記入ください← PC・携帯 どちらのアドレスでも結構です。連絡用として使用することがございます※太線枠内もご記入ください←いずれかに〇

二見 ・ 西二見 ・ 播磨 ・ 尾上 ・ 西宮 地区

使用希望場所

汽船

船 種
個人

所有形態

・

●●番

← 電話でご案内バースをお伝えいたしますので必ず現地を下見してご確認ください

帆船 ←いずれかに〇

・

法人

・

← 共同所有の場合は「共同」に〇をし、別途共同所有者名簿（ダウンロードできます）をご提出願います

共同ＵＷＨ号

船 名
船舶の長さ

船舶の諸元7.55
第船舶番号
海技免状の種類及び番号ｍ 船舶の幅260－小型船舶操縦士12.8 ｍ 船舶の深さ12345

級 第20●● 年 ●月 ● 日 から
20●● 年3月31 日 まで

使用期間

1.20 ｍ← 登録事項通知書または船検手帳に記載されているサイズをご記入ください

号← 船を主に利用される方の免許番号をご記入ください

号

1234567890

初年度はご利用開始月から年度末（3 月 31 日まで）となります← 次年度より継続申請が必要となります（ ● ヶ月）〒

送付先住所（住民票住所以外の場合のみ）

上記住所以外に送付希望の方のみ記入してください

摘 要
利用料金

●● 円

(船舶の長さにより決定)

添
誓付書

×

● ヶ月

初年度は利用開始月～年度末までの係留料金を前納していただきます← 次年度からは年間分を全納となります＝ ●● 円①類②③約

書 ・・・署名、捺印済みのもの１部 ←下記『誓約書記入例』を参考に記入
船 舶 検 査 証 書 ・・・有効期限内の写し１部 ←①見本

船 舶 検 査 手 帳 ・・・写し1部 ←②
登録事項通知書又は証明書 ・・・写し１部←③（新規登録制度により日本小型船舶検査機構より交付された登録書）
住写

民票 ・・・発行日から3ヵ月以内のもの1部（法人の場合は商業登記簿謄本、共同所有の場合は代表者の住民票）
真 ・・・船舶の全景１枚、船舶検査済票の番号が分かるもの１枚－計２枚※共同所有の方は共同所有者名簿もご提出ください

登録事項通知書は船舶検査証と一緒の袋に入っています記入例

2023 年 度

誓約書

ボートパーク 指定管理者
特定非営利活動法人 兵庫県の水域の秩序ある利用を進める会

様

小 型 船 舶 係 留 施 設 の 使 用 許 可 を 受 け た 際 に は 、関 係 法 令 、小 型 船 舶 係 留 施 設の使用に関する一般条件及び次の事項を遵守することを誓約します。

1. 許 可 を 受 け た 船 舶 の 係 留 に 伴 っ て 、当 該 船 舶 が 損 傷 し た と き 、も し く は 、第三者に損害を及ぼしたときは、施設管理者に何ら請求しません。
2. 小 型 船 舶 係 留 施 設 及 び 係 留 設 備 等 は 常 に 良 好 な 状 態 で 使 用 し 、自 ら の 過 失 によ り 施 設 に 損 傷 が 生 じ た 場 合 は 、直 ち に 指 定 管 理 者 に 連 絡 す る と と も に 、自らの費用で指示どおり復旧します。
3. 暴 力 団 排 除 条 例 （ 平 成 22 年 兵 庫 県 条 例 第 35 号 ） 第 ２ 条 第 1 号 に 規 定 す る
暴力団、又は第３号に規定する暴力団員に該当しません。
4. 暴 力 団 排 除 条 例 施 行 規 則 （ 平 成 23 年 兵 庫 県 公 安 委 員 会 規 則 第 2 号 ） 第 ２ 条
各号に規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。
5. 上 記 1、2、3 及 び 4 に 違 反 し た と き に は 、本 許 可 の 取 り 消 し 、そ の 他 指 定 管
理者が行う一切の措置について異議を述べません。
記入日をお書きください
令和 ● 年●月●日

住

・個人は住民票に記載の住所氏名をご記入ください
・法人は商業登記簿に記載の住所・法人名称・代表者氏名をご記入ください
・ゴム印でも構いません
・ デ ジ タ ル （ PDF に パ ソ コ ン な ど で ） で 記 入 し た 後 に 印 刷 し たものは無効
・印刷した用紙に記入してください〒所662-0934

兵 庫 県 西 宮 市 西 宮 浜 1 丁 目 46-1
西宮ボートパーク内（法人にあっては主たる事務所の所在地、共同所有にあってはその代表者の所在地）（株）UWH氏

名瀬戸内海人（法人にあっては名称及び代表者の氏名、共同所有にあってはその代表者の氏名）