日呼吸誌●症9（4），2020

271

例

PET/CT で肺癌術後再発が疑われたリポイド肺炎の 1 例
西沖俊彦

原口瑞樹

三森友靖

村木慶子

関川宗

関谷充晃

要旨：症例は 69 歳，男性．肺癌術後の経過観察目的の胸部 CT で左下葉腫瘤影を認め，肺癌再発疑いで当科紹介となった．PET/CT で 18F-fluorodeoxy glucose（FDG）集積を認めたが，経気管支肺生検で確定診断に至らなかった．流動パラフィン内服歴があり，気管支肺胞洗浄を施行したところ，気管支肺胞洗浄液は白濁調で，脂質を貪食したマクロファージを多数認め，リポイド肺炎と診断した．PET 陽性となる肺疾患をみた
場合，鑑別診断としてリポイド肺炎も考慮する必要がある．
キーワード：リポイド肺炎，Positron emission tomography（PET），流動パラフィン
Lipoid pneumonia, Liquid paraffin緒

右中葉結節影を指摘され，緩徐な増大を認めた．20XX

言−1 年 11 月 上 旬 に 右 中 葉 切 除 術 が 施 行 さ れ， 肺 腺 癌

リポイド肺炎とは脂質を貪食したマクロファージが肺

pT1aN0M0 stageⅠA と診断された．20XX 年 7 月の胸部胞腔内に貯留する肺炎であり，病理所見により確定診断

CT で左下葉に新たな腫瘤影を認め，肺癌の術後再発がとなる．画像所見からは肺炎や肺癌などと鑑別が困難な疑われ当科紹介となった．

ことがあり，しばしば診断に苦慮する．今回，我々は PET/現症： 身長 170 cm， 体重 76.3 kg， 体温 36.7℃， 血圧

CT で 18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）の高度集積を認め

163/80 mmHg，脈拍 83 回/分・整，SpO2 98％（室内気）．

たリポイド肺炎を経験した．これまでリポイド肺炎にお意識清明．貧血・黄染なし．頸部リンパ節腫脹なし．胸ける PET 所見の報告は少なく，考察を加え報告する．

部聴診で右下背側の呼吸音減弱あり，副雑音なし．心音症

異常なし．腹部は平坦・軟で腸蠕動音は正常，圧痛なし．

例

四肢の浮腫なし，ばち指なし．

患者：69 歳，男性．

血液検査所見（Table 1）：糖尿病性腎症に伴う慢性腎主訴：特になし．

臓病に対し維持透析中で腎機能障害を認めた． 血清

既往歴：33 歳 糖尿病，62 歳 直腸癌（T3N0M0 stageⅡA），65 歳

腰部蜂窩織炎，68 歳

右中葉肺癌，69 歳

糖尿病性腎症．
家族歴： 父
兄・弟

は特記すべき所見は認めなかった．
画像所見：胸部単純 X 線では，右下肺野に中葉切除後胃癌， 兄大腸癌， 弟

高血圧， 母・糖尿病．

社会生活歴：喫煙飲酒

CEA 6.6 ng/mL，CYFRA 4.4 ng/mLと高値を認めた以外の術後変化を認める以外に，左下肺野の心陰影背側に限局性浸潤影を認めた（Fig. 1a）．胸部 CTでは，術後変化20 本/日×41 年（60 歳から禁煙），焼酎 3 杯/日（63 歳から禁酒），職業

帽子の裁断．と思われる右胸水と，左 S8 に，内部に低吸収域を有する腫瘤影（Fig. 1b）と，両下葉のすりガラス陰影を認めた

アレルギー：なし．

（Fig. 1c）
．縦隔・肺門リンパ節の腫脹は認めなかった．

現病歴：20XX−7 年に直腸癌に対し低位前方切除術がPET/CT では，左 S8 の病変に一致して FDG の高度集積施行され，当院外科に通院中であった．20XX−4 年からを認め（Fig. 1d），maximum standardized uptake value（SUVmax）は早期相 9.61から後期相14.63と上昇を認めた．
肺癌術後再発を疑い，気管支鏡検査を施行した．超音連絡先：西沖 俊彦〒 332‒8558 埼玉県川口市西川口 5‒11‒5波気管支鏡（endobronchial ultrasonography：EBUS）を

埼玉県済生会川口総合病院呼吸器内科（E-mail: t-nishioki@juntendo.ac.jp）（Received 9 Jan 2020/Accepted 22 Apr 2020）

管支擦過・洗浄を施行したが，悪性所見は得られず診断用いて全周性に肺内病変を確認し（Fig. 1e），肺生検，気確定に至らなかった．

日呼吸誌

272

Table 1
Hematology
WBC
6,300 /μL
Neu
73.7 ％
Eos
7.8 ％
Bas
0.8 ％
Mon
6.0 ％
Lym
11.7 ％
RBC
392×104 /μL
Hb
12.3 g/dL
Ht
39.0 ％
Plt
281×104 /μL

9（4），2020

Laboratory ﬁndings

Biochemistry
AST
28 U/LALT
26 U/LLDH
188 U/LT-bil
0.45 mg/dL
ALP
311 U/LCK
33 U/LTP
8.1 g/dLAlb
3.5 g/dL
BUN
54.6 mg/dL
Cr
7.39 mg/dL
Na
142 mmol/L
K
4.6 mmol/L
Cl
106 mmol/L
CRP
0.50 mg/dL
HbA1c
6.6 ％

Tumor markers
CEA
NSE
CYFRA

6.6 ng/mL
13.7 ng/mL
4.4 ng/mL

BALF
Cell count
2.5×105 /mL
Neu
2.5 ％
Eos
4.0 ％
Lym
38.0 ％
Macrophage56.0 ％

BALF: bronchoalveolar lavage ﬂuid.

abdec

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (a) Chest radiograph showing consolidation in the left lower lungﬁeld. (b) Thoracic CT demonstrating a mass shadow containing focal low density area. (c)Thoracic CT showing a mass shadow with air bronchogram at S8 of the left lung andground-glass opacity around the lesion. (d) PET/CT revealing positive FDG uptake. (e) Endobronchial ultrasonography (EBUS) showing a hyper echoic lesion.

Stage ⅠA の肺癌としては，8 ヶ月と再発までの期間が浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF）は白濁調短かったこと，EBUS で全周性に病変が同定されていた（Fig. 2a）で，脂質を貪食したマクロファージを多数認めにもかかわらず悪性所見が得られなかったことから，肺た（Fig. 2b）．

癌以外の疾患の可能性も考えられた．病変が CT で低吸以上より，本例は，流動パラフィン内服に伴う慢性外収域を含み，EBUSで高輝度エコーを呈した（Fig. 1e）こ因性リポイド肺炎と診断した．診断後から流動パラフィとから脂肪成分を含む病変が考えられた．再度，服薬歴

ン内服を中止し，以後は陰影の悪化は認めていない．血を確認した結果，腹部術後の便秘に対して，1 年前より清腫瘍マーカー高値とリポイド肺炎との関連性は不明だ

6 ヶ月間のみ流動パラフィンが処方され，その後も残薬が，肺癌，大腸癌術後であり，慎重に経過観察中である．

を内服していたことが判明した．流動パラフィンによるリポイド肺炎を疑い，左 B8 より気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行した．気管支肺胞洗考察

リポイド肺炎は，脂質を貪食したマクロファージが肺PET/CT で肺癌再発が疑われたリポイド肺炎の 1 例a273bFig. 2 Bronchoalveolar lavage ﬂuid (BALF). (a) BALF demonstrating turbidand whitish. (b) Microscopic analysis of BALF revealed many lipid-laden alveolar macrophages.

胞腔内に貯留する肺炎である．原因により外因性と内因末梢の含気低下部位や気管支透亮像を含まない，最も性に分類されるが，薬剤の慢性誤嚥や，灯油や工業用油

density の低い部位の CT 値を測定する必要がある1）．本などの事故的な誤嚥・吸入による外因性が多いとされる．

例も， 腫瘤内部の最も低吸収域を示す部位の CT 値が特に本例のように，難治性便秘に対する流動パラフィン−33 HU と低値であった．加えて EBUS 所見で病変が高の不顕性誤嚥で，偶発的にリポイド肺炎がみつかる症例

輝度エコーを呈しており，脂肪成分の存在を疑う手がかも稀ではない ．また，経過により，数日〜数週間で発りとなった．これまでにリポイド肺炎における EBUS 所症し発熱・咳嗽・呼吸困難・倦怠感などを生じやすい急見についての報告はなく，本所見が典型的といえるのか，性と，無症状のことが多い慢性に分類される．流動パラ

今後さらなる症例の蓄積が必要である．

1）

フィンは，ミネラルオイル，リキッドパラフィン，ホワ

本例では FDGの高度集積が認められ，病歴から当初はイトミネラルオイルとも呼ばれる無色透明で粘度が高い肺癌再発が疑われた．リポイド肺炎における PET所見に液状物質である．高純度に精製されたものは化粧品としついては，我々が検索した範囲では本例を含め 8 例 3）〜9）て使用されるほか，腸管から吸収されず，潤滑的に働くが報告されている（Table 2）．全例が慢性外因性リポイことで，下剤としても使用される．流動パラフィンは動ド肺炎で，本例を含む 8 例中 5 例で自覚症状を認めなかっ

物性油脂と比べて刺激性が少なく，声門閉鎖や咳反射なた．5 例で SUVmax 5 以上の有意な FDG 集積が認めらどを生じないため，容易に誤嚥する．また気道の粘膜線れ，うち 3 例では SUVmax 10 以上の高度集積を認めた．

毛機能を低下させ，長期に蓄積する1）．そのため，流動

PET は，FDG の代謝産物である FDG-6 リン酸が，グパラフィンは，症状の乏しい慢性外因性リポイド肺炎のルコースの代謝物質であるグルコース 6 リン酸と異なり，原因となることが多い．本例も 1 年以上の流動パラフィ

解糖系には利用されずに，細胞内に蓄積するという特性

ンの内服歴があり，陰影が顕在化しても呼吸器症状がを利用している．癌細胞では，正常細胞に比し糖代謝がまったくみられず，慢性外因性リポイド肺炎として典型

亢進し，FDGの蓄積量が増加するため，PETで病変の局的と考えられた．

在を認識することができる10）．しかし，癌以外の良性疾

リポイド肺炎は，airspace consolidation，腫瘤影，結患でも，好中球や活性化マクロファージなどの炎症性細節影，すりガラス陰影，crazy paving patternなど多彩な胞において糖代謝が亢進し，高度の FDG集積を呈するこCT 所見を呈する2）．急性外因性リポイド肺炎では，すりとが知られている．これまで，結核，クリプトコッカス

ガラス陰影が主体であるが，慢性外因性リポイド肺炎で症，ヒストプラズマ症などの呼吸器感染症や，サルコイは，慢性炎症により線維化や肉芽形成をきたし，結節やドーシス， 塵肺， 肺リウマチ結節への FDG 集積の報腫瘤を形成し，肺癌との鑑別を要することもある．また，

告 10）11）がある．本例は感染症やサルコイドーシスなどの病変内部に脂肪の存在を示唆する低吸収域（−150〜

肺癌以外の疾患を示唆する臨床所見，画像所見も乏し−30 HU ，−114〜−17 HU ）を含むことも特徴としてかったため，当初は肺癌再発を第一に考えていた．

1）

2）

挙げられる．脂肪成分を含む疾患として，過誤腫，奇形

リポイド肺炎は，病理診断により，肺胞内や間質に脂腫，脂肪肉腫などとの鑑別が必要である．また，含気の質を貪食したマクロファージを認めることで診断される．

低下した肺実質との部分容積効果が CT 値を低下させる

本例では経気管支肺生検を施行したが，診断に足る組織とされる．そのため，脂肪成分の評価には，consolidationが採取できず診断確定に至らなかった．リポイド肺炎の日呼吸誌

274

Table 29（4），2020

Previous PET/CT reports of lipoid pneumonia

Author, year ofpublication

Age/Sex

Symptom

Cause

Talwar A, 20043）

82/M

free

mineral oil

Carr JA, 20064）

71/M

productive cough,fevermineral oil

Kanaji N, 20085）

76/M

freeliver oil

Chardin D, 20176）

54/Mfreeoily nasal spray

Osman GA, 20187）

73/F

dyspneaoily nasal spray

Gorospe L, 20188）

83/M

dyspnea,hemoptysis

vaseline coating

Mokhlesi B, 20079）

65/F

free

mineral oil

Present case

69/M

free

mineral oil

CT ﬁndings
mass shadow
with ground-glass shadow
nodular shadow
mass shadow
with ground-glass shadow
nodular shadow
mass shadow
with fatty attenuation
mass shadow
with fatty attenuation
nodular shadow
mass shadow
with fatty attenuation

SUVmaxvaluesDiagnostic
methods

4.2

BAL

7

operation

11.62

BAL

4.4

operation

5.4

BAL

17.4clinicaldiagnosis

3.2

operation

14.63

BAL

M: male, F: female, SUVmax: maximum standardized uptake value, BAL: bronchoalveolar lavage.

診断において BALは，診断率が肺生検より優るとの明確なデータはないが，侵襲が少なく，診断における有用性が確立されているとして勧められている1）．
治療は，原因薬剤の中止や対症療法が主となる．全肺洗浄12）や複数回の BAL13）などが奏効した報告もあるが，現時点では確立した治療法はない．
今回，画像所見の慎重な検討，詳細な問診により診断に至った外因性リポイド肺炎の 1 例を経験した．FDG集積を認め，肺癌を疑う場合でも，問診により原因物質の摂取が確認されれば，リポイド肺炎を考慮する必要がある．
本論文の要旨は，231 回日本呼吸器学会関東地方会（2018年 9 月，東京）で発表した．
謝辞：本例の病理診断に際し，済生会川口総合病院病理診
断科の佐藤英章先生，山﨑早苗先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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Abstract

A case of lipoid pneumonia with positive PET/CT scansimulating postoperative recurrence of lung cancer
Toshihiko Nishioki, Mizuki Haraguchi, Tomoyasu Mimori,
Keiko Muraki, Takashi Sekigawa and Mitsuaki Sekiya

Department of Respiratory Medicine, Saitama Saiseikai Kawaguchi General Hospital
A 69-year-old man who had undergone right middle lung lobectomy for lung cancer was referred to our hospital due to the inspection of a mass located at S8 of the left lower lobe on thoracic computed tomography (CT).
Although positron emission tomography (PET)/CT scan revealed the lesion with increased FDG uptake, wewere unable to diagnose lung cancer with transbronchial lung biopsy. After his medication history of taking liquid paraﬃn as a laxative was conﬁrmed, we suspected that he was aﬀected by lipoid pneumonia. We performed
bronchoalveolar lavage and diagnosed lipoid pneumonia based on the ﬁnding that many lipid-laden macrophages
were detected in bronchoalveolar lavage ﬂuid. It is necessary to consider the possibility of lipoid pneumonia as adiﬀerential diagnosis of lung disease showing positive on PET/CT scan.