病児お迎え・受診サービス利用規約
第１条（サービス名）
本サービスの名称を「病児お迎え・受診サービス」（以下、本サービスという）とし、株式会社
ジャパンベビーシッターサービス（以下、JBS という）が行う。
第２条（サービス内容）
病児の子供を保護者の代わりに保護者の指示に従って医療機関に受診し、保育をする。
２．JBS の自社研修を受講したシッターが保育にあたり、子供の身体、精神両面へのケアを施し、リラックスして安全に過ごせるように配慮する。
第３条（保育場所）
保育場所は保護者の指定した場所で行う。自宅の他に指定した施設に迎えに行くことも出来る。
第 4 条（対象）お引き受けできるお子様は次の下記の通りである。
ア．JBS に会員登録をしている保護者の子供に限る。
イ．麻疹（はしか）の予防注射接種済みで満 1 歳以上の子供に限る。
第５条（利用方法）
利用時間は JBS の「訪問保育規約」によるサービス提供時間とする。
２．利用希望者は次の書類を郵送、FAX、またはメール添付により提出して事前登録をする。
ア．登録票
イ．健康保険証のコピー
ウ．自治体発行の乳幼児医療証のコピー
エ．かかりつけ医、第２かかりつけ医の診察券のコピー
３． 利用者は JBS の営業時間内に電話、FAX、メールにより利用申込をした上で「利用票」に記入し、提出する。
４．利用者は、申込当日の申込状況やシッターの稼働状況により、希望の時間に間に合わない場合があること、及び何分以内に必ず到着出来るという保証はないことを了承する。
第６条（利用料金）
利用料金は JBS 料金表による保育基本料金に 2,100 円を加算した金額とする。
２．当日申込料金は JBS 料金表により 1,050 円が加算される。
第７条（支払方法）
通常の JBS サービスと同様に「JBS 訪問保育規約」に則り支払う。
第８条（補償・免責）
本サービスを利用するにあたり、シッターの過失による事故が発生した場合、公益社団法人全国保育サービス協会総合補償制度の適用範囲内で補償を受けることができる。但し、次に該当する場合は、JBS は一切の責任を負わないものとする。
ア．持病やアレルギー等の注意する疾患を JBS またはシッターに正確に伝達しなかった事が原因で発生した事故、病状悪化、投薬によるアナフィラキシーショック。
イ．医師または保護者の指示に従った上で発生した事故、病状悪化、投薬によるアナフィラキシショック。
ウ．その他、JBS の責に帰すことができない事由による事故、病状悪化等。
２．投薬は分量、時間、投薬方法について医師の指示に従い保護者の代わりに行うものとする。
投薬による責任は保護者に帰するものとする。
第９条（利用制限）
次の各号のいずれかに該当する場合は、登録を制限し、また利用を拒否する場合がある。
ア．ぜんそくなどの既往症があり吸引、吸入等の医療行為が必要な場合。
イ．アレルギーや入院歴のある場合。
ウ．麻疹（はしか）と診断された場合

エ．子供の病状により、シッターによる保育が不適切と医師が判断した場合。
オ．天災等によりシッターの訪問が出来ない場合。
カ．その他の理由で本サービスを行うことが困難と思われる場合。
第１０条（保護者の義務）
保護者は本サービスを登録または利用する場合、本サービスを行う為に必要な情報を JBS に提供しなくてはならない。
２．保護者は本サービスを利用する間、登録票に記載した連絡先に JBS またはシッターが常に連絡でき、緊急時でも保護者の意思確認できるよう努めなければならない。
保護者が指定した全ての連絡先と連絡が取れない場合、シッターが自己判断した上で事後報告とし、その責任は保護者に帰する。
３．登録票に記載の内容（感染症、予防接種、電話番号等）に追加、変更がある場合は利用時にその旨を JBS に伝えるものとする。
第１１条（その他）
本規約に記載の無い JBS サービスに関する事項については、第１７条、第２２条を除いた「JBS訪問保育規約（個人用）」 に準ずるものとする。
２．本規約に基づく義務の履行について、相互信頼の原則に基づき、定めの無い事項については法令その他慣習に従い、誠意をもって協議の上決定するものとする。

以上、規約の内容を理解、承認したうえで「病児お迎え・受診サービス」に事前登録をします。

平成年月日
保護者

署名欄

保護者記入（事前）
病児お迎え・受診サービス登録票「病児お迎え・受診サービス利用規約」の内容を理解、承認した上で事前登録をします。
平成年

月日

保護者署名

印

・1 人のお子様につき 1 部ご記入下さい。
・内容に変更のあった時は利用時にその旨をお伝え下さい。（感染症、予防接種等）

保護者氏名

続柄

緊急連絡先
連絡先名称

保護者

携帯電話

（）

携帯アドレス

電話）

（）

連絡先名称
携帯電話

（）

携帯アドレス

電話

保護者以外の連絡先①） 保護者以外の連絡先②

続柄（名前名前電話

電話

お子様のお名前

続柄（性別（ふりなが）

お子様について（生年月日
平成年（自宅の住所（〒－））

電話

月日生まれヶ月）

歳（）

通園・登校施設名称
電話
第１かかりつけ医
医療機関名
電話
第１かかりつけ医が休診の場合
医療機関名

（）
担当医師名（）（）
担当医師名（）電話（）
既往歴（今までにかかった病気の番号と【 】の内容を○で囲んでください）
１ 突発性発疹
１２ 喘息・喘息様気管支炎【投薬は毎日不調時のみ
２ 麻しん（はしか）３４５６７８９１０１１】

水痘（水ぼうそう）
１３ アトピー性皮膚炎
風しん（三日ばしか）
１４ 川崎病 【心臓合併症はありなし
咽頭結膜熱（プール熱）
１５ 熱性けいれん
歳ヶ月、最後歳ヶ月、これまで流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 【初回【座薬の指示はありなし 】
百日咳
ヘルパンギーナ
１６ てんかん肺炎
１７ その他 具体的にとびひB 型肝炎（キャリア－を含む）

】
回】

予防接
種その他

※食物アレルギーあり（食品名） なし※薬品アレルギーあり（薬品名） なし※環境アレルギーあり（ ダニハウスダスト動物その他） なし
予防接種（これまで受けた予防接種の番号と【 】の回数を○で囲んで下さい
１ 三種混合【Ⅰ期 1 回目 2 回目 3 回目 追加】
６ 日本脳炎【Ⅰ期 1 回目 2 回目 追加】
２ BCG
７ 水痘（水ぼうそう）
３ ポリオ 【 1 回目 2 回目 】
８ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
４ 麻しん（はしか）９ インフルエンザ【年月】
５ 風しん（三日ばしか）
１０ その他【】
入院の経験（入院経験がある場合は入院時の年齢と病名を記入して下さい）
１ ない
２ ある【歳ヶ月、病名】【歳ヶ月、病名】
常時内服している薬（常時内服している薬があれば記入して下さい）
１ ない
２ ある 【具体的に】その他（心配なこと、配慮してほしいことを記入して下さい。
特別なお迎え方法がある場合もご記入下さい。
）

保護者記入（当日）
病児お迎え・受診サービス申し込み（利用票）
１．本日の対象児の状態は下記の通りです。
２．対象児の状態が変化して保育が困難とシッターが判断したとき、または医師がシッターの保育は不適当と認めたときは、病児お迎え・受診サービスを中止することに同意します。
平成年

申し込み日時

平成

本日の連
絡
先

①

月月日

保護者署名日（印）時間

：～：

名前
電話

②

名前
電話

③

名前
電話

お子様のお名前

性別 生年月日（ふりなが）

平成年（月歳日生まれヶ月）

本日のお迎え施設名称

本日のお子様について電話
本日の受診先医療機関名（担当医師名（）電話（）
本日の状態について （○印をつけ、必要事項を記入して下さい。）
１発熱
ない・ある いつから（）現在の体温℃、平熱
２咳
出ない・出る（ コンコン ・ ゴホゴホ ・ ゼーゼー ・ ケンケン
３鼻水出ない・出る（ 鼻水 ・ 青鼻 ）４昨夜の睡眠 寝られた・寝られない（ 時々起きた ・全然寝られなかった ）５痛みない・ある（頭 ・のど ・おなか ・耳（左・右） ・その他（６吐き気ない・ある いつから（日時頃から回）最後の嘔吐は日時頃
７下痢
してない・してる いつから（日時頃から回／日） 今日
８水分
取れている・あまり飲めない
９おしっこ いつもと同じ・やや少ない・少ない
１０発疹
ない・ある（顔・足・おなか・おしり・背中・口・その他（いつから月日頃から
１１保育園で流行っている病気
ない・ある（
１２昨日から今日にかけて解熱剤（熱さまし）を使用しましたか した・しない
１３昨日の最高体温℃
１４その他、医療機関にお伝えすることや医師への質問があれば記入して下さい。

㈱ジャパンベビーシッターサービス）℃））

回

FAX 03-3423-6738 メール info@jbs-mom.co.jp））