日呼吸誌●症8（4），2019259

例

リツキシマブを含む集学的治療で救命した
clinically amyopathic dermatomyositis 合併間質性肺炎の 1 例
原哲a

島田裕之 a山内秀太 a神靖人 a

馬嶋秀考 b

今瀬玲菜 c

要旨：症例は61歳女性．ヘリオトロープ疹，ゴットロン徴候，CTで胸膜直下に斑状の浸潤影を認め，筋炎症状を認めず，抗MDA5 抗体陽性であり，clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）合併間質性肺炎と診断した．
ステロイドパルス療法，シクロスポリン，intravenous cyclophosphamide 療法を施行したが改善なく，第 5 病日，第 9 病日にpolymyxin B direct hemoperfusionを施行したが再増悪した．第14 病日よりリツキシマブを導入し病勢をコントロールできた．CADM合併間質性肺炎は予後不良であることが知られているが，集学的治療で救命した．
キーワード：間質性肺炎，Clinically amyopathic dermatomyositis (CADM)，抗 MDA5 抗体，Polymyxin B direct hemoperfusion (PMX-DHP)，リツキシマブ
Interstitial pneumonia, Anti-MDA5 antibody, Rituximab

緒

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし，アレルギー歴なし．

言

家族歴：家族に膠原病の発症なし．

皮膚筋炎に典型的な皮膚所見を認め，筋症状に乏しい

現病歴：20XX年 3 月上旬より咳嗽を認め，3 月 13 日よclinically amyopathic dermatomyositis（CADM）に合併

り眼瞼に発赤が出現した．その後，労作時呼吸困難を生する間質性肺炎は治療抵抗性であることが知られている．

じ近医を受診した．室内気で SpO2 88％であり，胸部単副腎皮質ステロイド，シクロスポリン（cyclosporin A：

純 X 線写真で両側肺野に浸潤影を認め，3 月 25 日に当院

CyA）
，シクロホスファミド（cyclophosphamide：CY）

当科紹介となった．の併用療法が試みられているが，死亡率 36〜45％

1）2）

で入院時現症：体温 37.2℃，血圧 124/107 mmHg，脈拍ある．1 ヶ月以内に急速に進行する症例では 71％ と報数 98 回/min， 呼吸数 24 回/min，SpO2 97％（5 L/min，告されており，予後不良である．

nasal canula），胸部聴診で両側肺野に ﬁne crackles を聴3）

従来の治療法に抵抗性であり，polymyxin B direct he-取した．皮膚所見では上眼瞼にヘリオトロープ疹，前胸moperfusion（PMX-DHP），リツキシマブ（rituximab）を部に V sign，手指関節伸側にゴットロン徴候，指側部に併用し救命した CADM合併間質性肺炎の 1 例を報告する．

mechanicʼs handを認めた．徒手筋力検査（manual muscle症例

testing：MMT）は正常であった．
入院時検査所見（Table 1）：AST 83 U/L，ALT 56 U/L

患者：61 歳，女性．と肝逸脱酵素の上昇，LDH 363 U/Lの高値，CRP 5.73 mg/

主訴：労作時呼吸困難．

dL と炎症反応の上昇を認めた．CK は 74 U/L と正常で既往歴：高血圧症，脂質異常症，慢性副鼻腔炎．

あった．Ferritin は 1,840 ng/mL と著明高値だが，KL-6，内服歴：オルメサルタン（olmesartan）10 mg，アトル

SP-D は正常であった．抗 MDA5 抗体は ELISA 法では陰バスタチン（atorvastatin）10 mg．
連絡先：原 哲〒 254‒8502 神奈川県平塚市追分 9‒11ａｂｃ

平塚共済病院呼吸器内科
東京医科歯科大学呼吸器内科

横浜市立みなと赤十字病院呼吸器内科（E-mail: hara-t@kkr.hiratsuka.kanagawa.jp）（Received 20 Dec 2018/Accepted 15 Apr 2019）

性だが，免疫沈降法で陽性であった．喀痰培養検査では常在菌のみであり，血液培養も 2 セット陰性であった．
胸部単純 X 線写真では両側胸膜直下優位に浸潤影を認めた（Fig. 1a）．
胸部 CT 画像では両側に斑状の浸潤影，気管支血管束周囲の浸潤影，非区域性の ground-glass opacity（GGO）を認めた．また，subpleural curvilinear shadow や牽引性気管支拡張を認めた（Fig. 1b）．

260

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
4,600 /μL
Neu
75.5 ％
Lym
16.5 ％
Eos
1.0 ％
RBC
463×104 /μL
Hb
13.7 g/dL
Ht
40.5 ％
MCV
87.5 fL
Plt
28.2×104 /μL
Biochemistry
TPAlb
BUNCreNaKCl
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
T-bil
CKGlu
HbA1cFerritin

8（4），2019

Laboratory ﬁndings on admission
Serology
5.73 mg/dL
CRP
BNP＜5.8 pg/mL
KL-6
442 U/mL
SP-D
37.1 ng/mL
ANA
＜ ×40
anti-SS-A antibody
negativeanti-SS-B antibody
negativeanti-RNP antibody
negativeanti-Scl-70 antibody
negativeanti-ss DNA IgG antibody＜10 AU/mL
anti-ds DNA IgG antibody＜10 IU/mL
PR3-ANCA＜1.0 IU/mL
MPO-ANCA＜1.0 IU/mL
negativeanti-ARS antibody＊
negativeanti-MDA5 antibody＊ (ELISA)
positiveanti-MDA5 antibody＊ (immunoprecipitation)

6.4 g/dL
3.1 g/dL
16.4 mg/dL
0.63 mg/dL
139 mmol/L
3.1 mmol/L
105 mmol/L
Arterial blood gas analysis
83 U/LpH
56 U/LPaO2
363 U/L
PaCO2208 U/L
HCO3−
40 U/L
0.6 mg/dL
74 U/L
148 mg/dL
6.8 %（NGSP）
1,840 ng/mL

7.469
76.0 Torr
32.8 Torr
23.3 mmol/L

Abnormal values are underlined. ＊Serum anti-ARS and anti-MDA5 antibodies were tested on day 5of hospitalization.

abFig. 1 Imaging ﬁndings. (a) Chest radiograph on admission shows subpleuralinﬁltration in both lungs. (b) Chest computed tomographic (CT) scans shows
patchy consolidation and subpleural curvilinear shadow.

集学的治療で救命した CADM 合併間質性肺炎の 1 例

261

Fig. 2 Clinical course. IVCY: intravenous cyclophosphamide, PMX-DHP: polymyxin B direct hemoperfusion, IVIg: intravenous immunoglobulin, RTX: rituximab, CY: cyclophosphamide, p.o.: per os, CyA: cyclosporin A, i.v.: intravenous infusion, mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone.

臨床経過（Fig. 2）：皮膚筋炎に特徴的な皮膚所見を有更した．第 5 病日には呼吸状態が悪化し high ﬂow therapy

し，筋炎症状を認めず，抗 MDA5 抗体陽性であり，CADMを必要としたため PMX-DHP を施行し，著明な改善を得

合併間質性肺炎と診断した．第 1 病日よりステロイドパた．同日より免疫グロブリン大量療法（IVIg 0.5 g/kg）をルス療法［後療法はプレドニゾロン（prednisolone：PSL）

追加し，第 8 病日より再度ステロイドパルス療法を施行

1 mg/kg］および CyA内服（trough 150〜200 ng/mL）でした．しかし，呼吸状態が悪化したため 第 9 病日より 2治療を開始した．第 3 病日までに呼吸状態および画像所

回目の PMX-DHP を施行し，一時的な改善を得たが，そ見の悪化を認め，intravenous cyclophosphamide（IVCY）の後に再増悪した．

療法を追加するとともに，CyAは早期に治療効果を安定病勢のコントロールが困難と考え， 第 14 病日よりさせるために持続療法（血中濃度 380〜500 ng/mL）へ変rituximab（375 mg/m2 weekly，4 weeks）を投与した．そ262

日呼吸誌

Fig. 38（4），2019Chest CT on day 296 shows faint ground-glass opacity (GGO).の後も緩徐に呼吸状態，画像所見の悪化を認めた．CyAた．Sasaki らの報告 9）でも再増悪しており，効果は一時は持続静注を 14 日間以上継続したため，第 20 病日に内服的であった．

へ変更した．肝障害を認めたために，2 回目の IVCY療法

Rituximab は難治性皮膚筋炎に対して有効と報告されは行わず，第 28 病日より CY 内服に切り替えた．その後ている12）．CADM合併間質性肺炎に対しては，抗 MDA5は増悪を認めず，以降はステロイドを漸減した．

抗体陽性例で有効だった 2 例 13）14）と無効だった 1 例 15）の病勢コントロール後も KL-6，SP-D は上昇したが，呼吸状態や画像所見の悪化はなく，CY は半年間で投与終了とした．以降は PSL および CyA の 2 剤で加療を行い，呼吸状態，画像所見ともに緩徐に改善した（Fig. 3）．

報告がある．本例では従来の治療に加えて rituximab の併用が有効であった．
CADM合併間質性肺炎の治療として PMX-DHPの効果は一時的であるが，速効性があり他剤の効果が出るまでFerritinは第 27 病日までに 2,290 ng/mLまで上昇し，その治療として有効であると考えられる．Rituximab に関の後低下した．KL-6，SP-Dは治療開始後 5 ヶ月目までにしては抗 MDA5 抗体陽性例に有効な可能性があるが，報それぞれ 2,380 U/mL，189 ng/mL に上昇し，その後は低告も少なく症例を蓄積し検討する必要がある．

下した．

謝辞：診断にあたり，抗 MDA5 抗体（免疫沈降法，ELISA考察法）を測定していただいた東海大学医学部内科学系リウマチ内科

佐藤慎二先生に感謝いたします．

間質性肺炎は皮膚筋炎の予後を規定する合併症の一つである．皮膚筋炎合併間質性肺炎の予後不良因子として，
60 歳以上，CRP≧1 mg/dL，SpO2 ＜95％，抗 MDA5 抗体陽性などが報告されている3）．本例はすべてに該当するが，抗 MDA5 抗体は免疫沈降法のみ陽性であった．ELISA法は免疫沈降法を基準として感度 98.2％，特異度 100％とともに良好である4）．抗 MDA5 抗体の抗体価は治療により低下することが知られている5）．本例では入院時の残血清が不足し，第 5 病日に測定したため，ELISA 法の測定感度以下になっていた可能性がある．
Ferritin も予後不良因子の一つとされており， 特に1,500 ng/mL以上の症例は 6 ヶ月生存率 28.6％と報告されている6）．重症呼吸不全を呈した本例では入院時に KL-6，SP-D は正常であったものの，ferritin は著明高値であった．また，ferritin は KL-6 よりも鋭敏に治療効果を反映すると報告 5）されており，本例でも早期に低下した．
PMX-DHP は間質性肺炎の急性増悪に対して有効であるものの予後は改善しないとされる7）．CADM 合併間質性肺炎に対しては有効であった症例が複数報告されている8）〜11）．本例でも 2 回施行し著明に改善したが再増悪し著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

A case of interstitial pneumonia associated with clinically amyopathic dermatomyositis
successfully treated with multi-target therapy including rituximaba

Tetsu Hara a, Hiroyuki Shimada a, Shuta Yamauchi a,Yasuto Jin a, Hidetaka Majima b and Reina Imase c

Department of Respiratory Medicine, Hiratsuka Kyosai Hospital
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental Universityc
Department of Respiratory Medicine, Yokohama City Minato Red Cross Hospitalb

A 61-year-old woman was admitted to our hospital with dyspnea, heliotropic rash, and Gottronʼs sign. There
was no muscle weakness. The chest computed tomographic scans showed subpleural patchy consolidation. Theanti-MDA5 antibody test was positive. We diagnosed the patient with interstitial pneumonia associated with clinically amyopathic dermatomyositis (CADM) and treated with steroid pulse therapy, cyclosporin A (CyA), and intravenous cyclophosphamide (IVCY). However, the interstitial pneumonia worsened. We conducted polymyxin B
direct hemoperfusion (PMX-DHP) on days 5 and 9. The respiratory failure improved temporarily. Rituximab(RTX) was added on day 14. After these treatments, the oxygenation of the blood and radiologic ﬁndings graduallyimproved.