FAX: +81-11-222-4560 E-mail: ryugaku@myiay.com

入学

願書 IAY 日本語短期プログラム

Application Form for Japanese Short Program
希望するコースにチェック✔をつけてください。Please check the course you take.
☐プライベートレッスン（Private Lessons）☐編入コース（Transfer Course）☐ワーキングホリデー・ビジネス日本語（Working Holiday・Business Japanese）

氏名(ローマ字)Name in Full
( in Alphabet )

Mr.

(漢字名)
/

姓 Family name

生年月日
Date of Birth日

名 Given name

月/
DD/
年

年齢/
MM

Middle国籍

Nationality//

/
YYage

現住所
Present Address

郵便番号
zip codeE-mail
電話番号・FAX
Telephone / FAX

TEL

FAX

職業 Occupation
希望のコース日程
From
Choice of Course＊/DD/MMTo
YYDDMMYY

I read and understand the IAY regulations attached here with and apply for the course.
IAY スクール規約を読み理解した上で、本コースに申し込みます。

Name of the applicant

受講者本人の氏名（署名）*1

Date of application

お申し込み日(Signature)

Signature of the parents

DD/

MM/

YY

保護者の署名 *1＊1 Applicant’s and Parents’ handwritten signatures needed for those under 18 years old.
18 歳未満の方は受講者本人と保護者の自筆署名が必要です。
1

Reservation of Accommodation 宿泊の予約
When requesting accommodation arrangements, please consider arrival and departure schedule and decide theaccommodation period accordingly.
宿泊手配を依頼する場合は、到着と出発スケジュールに余裕をもって宿泊期間を決めてください。

☐I will not ask IAY to make reservations. I will do it by my own.
IAY に依頼しません。自分で手配します。

☐I will ask IAY to make reservations.

☐I will ask IAY an airport pick-up.

IAY に依頼します。

(*There is ￥10,800 arrangement charge.
宿泊手配手数料（10,800 円）をお支払い頂きます。)

is ￥12,000 one-way pickup fee.
IAY に空港出迎えを依頼します。(*There
空港出迎え料は片道（12,000 円）をお支払い頂きます。)□ One-way 片道（From Airport 到着時のみ） □ Round-trip 往復（From Airport & To Airport）☐ Home stay ホームステイ

From (DD/MM/YY)*2,600 yen / a day 1 泊 2,600☐ Student Dorm 学生寮//
to (DD/MM/YY)/*Breakfast and dinner provided. 朝夕食付き/

From (DD/MM/YY)//
to (DD/MM/YY)//*Student Dorm provides breakfast and dinner (except Sunday, national holidays, the fifth Saturday,
each month and summer holidays). 朝夕食付き（日曜、祝日、第 5 土曜日、夏季休業を除く）☐ B type B タイプ (Bathroom and restroom are shared. バストイレ共同)*53,000 yen～/ a month 月額 53,000 円～*Utility costs included 水光熱費込み☐ C/D type C/D タイプ (Private room with a small sink and a bathroom. バストイレ付き)*84,000 yen～/ a month 月額 84,000 円～*Sign up fee 5,000 yen 申込金 5,000 円*Fire insurance 3,000 yen 火災保険料 3,000 円*Internet fee 3,780 yen 通信設備 3,780 円*Utility costs included 水光熱費込み☐ Monthly Leased, Fully Furnished Apartment 家具付きマンスリーアパート

From (DD/MM/YY)//
to (DD/MM/YY)//*70,000 yen～/ a month 月額 70,000 円～ *Breakfast and dinner are not provided. 朝夕食なし*Guests bear the cost of water, electricity, and heating used in individual rooms.水光熱費別☐ Share House シェアハウス

//to (DD/MM/YY)//From (DD/MM/YY)*Private room
31,000 yen～/ a month 個室 月額 31,000 円～*Rental bedding 2,100 yen～/ a month 布団レンタル 月額 2,100 円～*Personal Internet service / Water & Electricity charge 8,000 yen / a month (May to October)
13,000 yen / a month (November to April)
水道光熱費・通信費 月額 8,000 円（5 月～10 月）、13,000 円（11 月～4 月）*Common service charge 5,000 yen～/ a month 共益費 月額 5,000 円～*Fire insurance fee ～3,000 yen 火災保険料 ～3,000 円*A bathroom, shower booth and restrooms are shared. 風呂トイレ共同*Breakfast and dinner are not provided. 朝夕食なし*IAY will give you information of accommodations. For more detail, please check the web site or ask your coordinator.
宿泊施設の詳細については、ホームページをご確認頂くか、IAY コーディネータへ直接お問い合わせ下さい。

*IAY will try to meet your requests for accommodation, but some changes may occur.
空室状況によってはご期待に沿うことが出来ない場合もございます。予めご了承下さい。

Name of the applicant(SIgnature)

Date of application

受講者本人の氏名 *1/

お申込み日 (DD/MM/YY )Signature of parents 保護者の署名 *1＊1 Applicant’s and parents’ handwritten signatures needed for those under 18 years old.
１８歳未満の方は受講者本人と保護者の自筆署名が必要です。

2/

Check List
① Check all boxes that apply to your Japanese ability: (✔)
当てはまるものにチェック✔をつけてください。
☐ I haven’t studied Japanese much at all. 日本語を勉強したことがほとんどない。

☐ I can say easy phrases and greetings. 簡単なあいさつやフレーズが言える。
☐ I can read and write hiragana. ひらがなの読み書きができる。

☐ I can read and write katakana. カタカナの読み書きができる。

☐ I understand basic grammar (Beginner 1st half) (approximately JLPT N5 Grade).
初級前半の文法を理解している。
（日本語能力試験 N5 レベル）
(Masu-form, dictionary-form, nai-form, ta-form, te-form)☐ I understand basic grammar (Beginner 2nd half) (approximately JLPT N4 Grade).
初級の文法を理解している。
（日本語能力試験 N4 級レベル）(Volitional form, imperative form, conditional form, potential form, passive form,
causative form)☐ I’ve finished intermediate grammar and can read/write about 1,000 kanji (approximately JLPT N2 Grade).
中級の日本語の勉強を終え、1000 字程度の漢字の読み書きができる。 (日本語能力試験 N2 レベル）② Check the following that apply to your academic background: (✔)
学習歴について当てはまるものにチェック✔をつけてください。
・How long have you studied Japanese language? どのくらいの期間日本語を勉強していますか。
☐ Never なし ☐ 1-3 months 1～3 か月 ☐ 3-6 months 3～6 か月 ☐ 6-12 months 6～12 か月☐ Over a year 1 年以上 ☐ Others その他
・Have you ever used any Japanese textbooks before? 使用したことがある教科書はありますか。
) ☐ NoYes (Name of the textbooks:
・Have you ever taken the JLPT? JLPT を受けたことはありますか。
☐ No
☐ N5
☐ N4
☐ N3
☐ N2
☐ N1
Have you passed? 合格しましたか。

✔ Yes ( Year :☐Score :✔ No) ☐③ Check your reason(s) for applying: (✔)
学習動機について当てはまるものにチェック✔をつけてください。
☐ Interests in Japanese Language 日本語に興味がある☐ Interests in Japanese Culture 日本文化に興味がある☐ Having family/friends/acquaintances in Japan 日本に家族、友達、知り合いがいる☐ Improving Japanese language ability in Japan 日本で日本語のブラッシュアップがしたい☐ Preparing for entering a higher education institution 高等教育期間への入学準備☐ Wishes to work in Japan in the near future 近い将来日本で働きたい☐ Others その他

Please attach the photocopy of your passport.
パスポートのコピーを添付してください。
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