国立病院機構四国がんセンター
緩和ケアチーム作成

がん疼痛コントロールマニュアル 第9版（国立病院機構四国がんセンター 緩和ケアチーム作成）

1 . がん疼痛治療フローチャート ･････････････････････････････

P1

2 . 痛みの評価と疼痛コントロールの目標、WHOがん疼痛治療法

P2,3

3 . オピオイド （モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル等） ･･････

P4-11

4 . オピオイドスイッチング ･･･････････････････････････････････

P12,135 . オピオイド副作用対策 （便秘） ･･･････････････････････････

P14

6 . オピオイド副作用対策 （悪心・嘔吐） ･････････････････････

P15

7 . オピオイド副作用対策 （眠気）････････････････････････････

P16

8 . オピオイド副作用対策 （呼吸抑制） ･･････････････････････

P17

9 . オピオイド副作用対策 （その他） ･････････････････････････

P18

10 . 退薬症状と対策･･････････････････････････････････････････

P19

11 . その他のオピオイド ･･････････････････････････････････････

P20

12 . 非オピオイド （NSAIDs、アセトアミノフェン） ･･･････････････

P21

13 . 神経ブロック･････････････････････････････････････････････

P22（参考資料) 鎮痛補助薬 ･････････････････････････････････

P23,24

1. がん疼痛治療フローチャート（四国がんセンター 緩和ケアチーム方式）
NSAIDｓ 定期使用

胃腸障害（＋）
腎機能低下（＋）
血小板減少（＋）

カロナール

セレコキシブ

経口困難

胃腸障害（－）
腎機能低下（－）

腫瘍熱（＋）

ロキソプロフェン

ナイキサン

ボルタレン坐ロピオン注

アセリオ注
コントロール不十分 （NSAIDｓ定期使用は継続）

トラマドールコデイン
・軽度～中等度の痛み・医療用麻薬に対する抵抗感が強い時

経口モルヒネ オキシコドン徐放錠
・腎機能障害時・呼吸困難時・胃瘻、レビンから投与時

フェンタニル貼付剤

ナルサス錠

・イレウス時・腎機能障害時
・1日1回の内服が良い時 ・腎機能障害時・原則、他のオピオイドからのメサペイン （緩和ケアチームに依頼必要）
・1日量が経口ﾓﾙﾋﾈ換算60mg以上で疼痛コントロール不良

経口困難
経口困難の場合

アンペック坐剤

モルヒネ注・下痢、下血がない場合＜持続皮下・持続静注＞

オキシコドン注

ナルベイン注＜持続皮下・持続静注＞＜持続皮下・持続静注＞

・コントロール困難の場合
・急激な疼痛増強時
・コントロール困難の場合 ・腎機能障害時・呼吸困難時・コントロール困難の場合
・腎機能障害時・高用量必要な場合

アブストラル舌下錠

フェンタニル貼付剤
・イレウス時・腎機能障害時・在宅・他のオピオイドからの切替

オピオイド使用中の突出痛

フェンタニル注 （持続静注）
・持続皮下は可能だが適応外

オピオイド
比較

代謝 （肝）
活性代謝物
腎障害の影響
嘔気・嘔吐
便秘
眠気
せん妄
呼吸抑制
*掻痒

モルヒネ

オキシコドン

フェンタニル

ヒドロモルフォン

グルクロン酸抱合

主に CYP3A4±±CYP3A4グルクロン酸抱合±±+++ (+++）
+
+
+
+

±
±
±
±

M6G

+++
++
++
++
++
++
++

*パッチ貼付部位を除く

-1-

-

+
-

+
++ (+++）++++

2．痛みの評価と疼痛コントロールの目標
現実的かつ段階的な目標設定をすることは、痛みのマネジメントにおいて重要である。

● 痛み治療の目標
第一段階：痛みに妨げられない夜間の睡眠
第二段階：安静時の痛みの消失
第三段階：体動時の痛みの消失● 痛みの強さの評価ツール
痛みは患者自身の主観にそって評価することが必要である。
当院では基本的にNRSを使用する。
それが難しいときにはフェイススケールを使用する。

1）NRS
痛み

全く痛くないこれ以上耐えられないほどひどい痛み

2）フェイススケール

０

２

４

６

８

１０

痛みがない

少しだけ
痛い

もう少し
痛い

もっと痛い

かなり痛い

もっとも
痛い

-2-

WHO方式がん疼痛治療法● WHO方式がん疼痛治療法 基本原則
１）経口的に （by mouth）
２）時間を決めて規則正しく （by the clock）
３）患者ごとの個別の量で （for the individual）
４）その上で細かい配慮を （with attention to detail）● 三段階鎮痛ラダー

0

１

2

4

5

367

8

9

10

※「WHOがん性疼痛に関するガイドライン」の2018年改訂によりWHO方式三段階除痛(鎮痛)ラダーは本文から削除されましたが、現行のガイドラインにおいても「三段階除痛ラダーは疼痛マネジメントにおける一つの目安である」とされておりますので参考として掲載します。コデイン、トラマドールは患者の選考、医療者の判断、医療現場の状況で、強オピオイドが投与できないときの条件下で推奨されています。

-3-

3. オピオイド
成分

コ
デ
イ
ン

製剤

規格 薬価￥

用量比

投与法

四国がんセンター院内採用歴がある薬剤に限定 （* ； 現在の当院採用薬）
ﾚｽｷｭｰ

評価・増量

＜評価＞ 24時間～
コデイン
リン酸塩錠

* 20mg\79.5

1日4回
6～10 毎食後と寝る前(1回20mgより開始）

1回服用量＜増量＞ 1回量を20→40→60mgと増量

薬物動態

その他

Tmax：
1～2時間
T1/2：
2.2時間

・体内で約10％がモルヒネとなり鎮痛効果
・有効限界：200～300mg/日
・開始時の副作用対策（吐き気・便秘）はモルヒネと同様
・鎮咳作用
・コデインリン酸塩散（100倍散）
は麻薬指定なし＜評価＞ 24時間～
トラマドールOD錠 * 25mg
「KO」
ト ※2022年9月より後発品に
50mg
変更
ラ

5

1日4回
毎食後と寝る前(1回25mgより開始）

5

１日量の
1日1回
1/8～1/4を経(1回100mgより開始）
口投与

\12.6
\22.2

マ
ド
ー
ル

ワントラム錠* 100ｍｇ \93.6

１日量の1/8～1/4を経
口投与

Tmax：
＜増量＞ 1回25mgず
0.5時間
つ（1日100mg）
T1/2：（ﾚｽｷｭｰ使用量みなが
5～6時間
ら）

＜評価＞ 24時間～

・１日の定時投与量が300mgで鎮痛効果が不十分となった場
合、本剤の投与を中止し、モルヒ
ネ等のオピオイド鎮痛剤への変更を考慮（1日総投与最大量：400mg）
・劇薬（非麻薬扱い）
Tmax：
9～12時間 ・神経障害性疼痛に有効・慢性疼痛に適応あり
T1/2：
6～8時間

＜開始方法＞
・定時投与が基本速放製剤で開始する場合には速やかな用量調節が必要です。
肝・腎障害時などにおいては速放製剤の頓用で開始する場合もあります。
＜レスキュー量＞
・オピオイド経口・貼付剤の場合は１日量の６分の１量を頓用
例. フェンタニル8ｍｇに対するレスキューはオプソ（１０ｍｇ）４包です。
・オピオイド持続注の場合は１時間量（１日量の２４分の１量）を早送り
１日量が多くなったときレスキュー量増量の指示忘れがしばしば見受けられます。
＜増量方法＞
・経口モルヒネ換算１２０ｍｇ/日以下の場合は３０～５０％増量
・経口モルヒネ換算１２０ｍｇ/日を超える場合は３０％増量
前日のレスキュー使用総量を上乗せする方法もあります。
目標とする鎮痛効果が得られるまで増量します。

-4-

成分

製剤

規格 薬価￥

用量比

投与法

ﾚｽｷｭｰ

・速放製剤によるモルヒネ開始の場合
オプソ内服液* 5mg

1日6回、4時間毎(1回5mgより開始）
6,10,14,18,22時（22時は2回分）\114.5（0.2%2.5ml)* 10mg\211.9（0.2%,5ml)

経
口
モ
ル
ヒ
ネ

モルヒネ塩酸塩錠 *10mg\128.1*10mg\245.6*30mg\713.5*60mg\1,288.1

10mg\245.630mg\692.460mg\1250.0

MSコンチン錠MSツワイスロン
カプセル

モルヒネ硫酸塩 *10mg(2%､0.5g)
水和物徐放細粒分包「フジモト」細
*30mg
粒(6%､0.5g)

パシーフ
カプセル

1

\528.3\756.760mg\1,341.9120mg \2,566.7

モ
ル
ヒ
ネ
坐
薬

アンペック坐剤* 10mg\320.120mg\612.930mg\866.3

薬物動態● オピオイド開始 ●＜評価＞ 効果をみながら遅くとも翌日＜増量＞● ﾚｽｷｭｰ ● 使用量 吸収開始：
みながら1日量30→60
10分～→90→120mg・・・
作用持続：コントロール良好にな
3～5時間
ればモルヒネ徐放製剤 Tmax：の同量に切替え
30～60分
T1/2：
2～3時間● ﾚｽｷｭ- ●＜評価＞ 1時間
・徐放製剤（モルヒネ、フェンタニル貼＜増量＞ 効果不十分
付剤）のﾚｽｷｭｰとして使用の場合はモルヒネ1日量の1/6を目安に増量\201.0

30mg

1回服用量

評価・増量

吸収開始：
1.5時間～
Tmax：
2.7時間
T1/2：
2～3時間
1日2回、12時間毎
吸収開始：
8:00、20:00～60分
Tmax ：
1日3回、8時間毎
2時間
6:00、14：00、
T1/2：
1日量の1/6の ＜評価＞24時間～
22:00
2～3時間
オプソ又は
吸収開始：
モﾙヒネ塩酸塩 ＜増量＞ 30～50%30分～
錠 （1時間あけ （ﾚｽｷｭｰ使用量みながTmax ：
る）
ら）
2～3時間
T1/2：
7～9時間
吸収開始：
15～30分Tmax：
速放：0.9時
1日1回、24時間毎
間
徐放：9時間T1/2：
13時間

モルヒネ塩酸塩注* 50mg/5ml\1,371.0

アンペック注*200mg/5ml\5,065.0

1/3

・最も経済的なオピオイド製剤
・かまずに服用・錠剤が小さいため服用しやすい
・徐放性モルヒネ製剤のスタン
ダード
・かまずに服用・脱カプセル可（顆粒直径0.6～1mm）・経管投与は12Fr以上・経済的・かまずに服用・顆粒直径0.5mm
・経管投与は5Fr以上・経済的・かまずに服用・立ち上がりが早い（速放・徐放顆粒）・脱カプセル可（顆粒直径0.6mm）
・経管投与は8Fr以上
・肛門・直腸に病変がある場合、下痢や下血時は吸収が安定しな
い・水溶性基剤のインテバン、ナウ
ゼリン坐との同時使用によりモル
ヒネの吸収が低下。（出来れば2時間あける）
・脂溶性基剤のボルタレン坐との併用では吸収促進＜持続皮下>＆＜評価＞ 随時＜持続静注＞
Tmax：
1日量を生食で全量 1時間量を早送＜増量＞ ﾚｽｷｭｰが 0.5時間
10mlに希釈しシリン り （30分あけ
3時間分量以上ある場 T1/2：
ジポンプ（p8参照）用 る）
合は総量を1日注入量
2～3時間
い0.4ml/ｈで注入、適
に加算する
宜増減

・皮下の場合1日投与総量は24mｌ以下、27G翼状針の交換は皮膚の状態をみながら1週間毎・至適投与量が決まれば1～2日
経過観察後、ディスポ注入器（バクスターPCAポンプ）使用も可能
・配合変化については (p8） 参照
・入浴時など30分～1時間は中断可能
・皮下投与最大量：960mg/日* 10mg/1ml
モ
ル
ヒ
ネ
注

・塩酸モルヒネ水の市販製剤（室温保存可）・服用しやすい吸収開始：
20分～＜評価＞ 24時間～
作用持続：1日量の1/6の6～10時間アンペック坐＜増量＞ 30～50%
Tmax：（2時間あける） （ﾚｽｷｭｰ使用量みなが
1.5時間
ら）
T1/2：
4～6時間

1/2～ 1日3回、8時間毎
2/3
6:00、14：00、22:00\305.0

その他

-5-

成分

製剤

規格 薬価￥

用量比

投与法

ﾚｽｷｭｰ

評価・増量

薬物動態

その他

* 2.5mg \55.2
吸収開始：
15分以内
＜評価＞ 1時間・効果発現： 30分以内→85％
作用持続：＜増量＞ 効果不十分
60分以内→100％・徐放製剤（オキシコドン徐放錠、フェ
4～6時間の場合はオキシコドン
・水に溶解して服用可
ンタニル貼付剤)のﾚｽｷｭｰとして使用
Tmax：
徐放錠1日量の1/6を・食後にAUC20％↑(食事の影響
100～120分
目安に増量
受ける)
T1/2：
4～6時間

(0.5%､0.5g)* 5mg
オキノーム散\112.2(0.5%､1g)* 10mg(1%､1g)\220.7* 20mg \457.5(2%､1g)5mg
オキシコンチン
TR錠
オ
キ
シ
コ
ド
ン

\124.510mg \233.6

2/3

20mg \433.7
40mg \799.1
1日2回、12時間毎
8:00、20:00* 5mg

オキシコドン徐放錠NX「第一三共」\94.5＜評価＞ 24時間～
1日量の1/6のオキノーム散＜増量＞ 30～50%（1時間あける） （ﾚｽｷｭｰ使用量みなが
ら）

吸収開始：
1時間
Tmax ：
2.5時間
T1/2：
5.7時間

Tmax ：
3時間
T1/2：
4.3時間

* 10mg \175.1* 20mg \318.5

・かまずに服用・便中に錠剤の抜け殻（ゴーストピル）が排泄されることがあるが、臨床的には問題ない(オキシコンチン)・過量投与時の対処：ナロキソン
注の投与
・腎機能低下の影響を受けにくい・副作用出現頻度はモルヒネと同様だが、程度は軽い可能性* 40mg \575.1* 10mg/1ml
オキシコドン注射液「第一三共」\151.01/2* 50mg/5ml\704.0* 2mg\206.6* 6mg\540.012mg\990.2ナルサス錠＜持続皮下>＆＜評価＞ 随時＜持続静注＞
1日量を生食で全量 1時間量を早送＜増量＞ ﾚｽｷｭｰが T1/2：
10mlに希釈しシリン り （30分あけ
3時間分量以上ある場 3.26時間
ジポンプ（p8参照）用 る）
合は総量を1日注入量
い0.4ml/ｈで注入、適
に加算する
宜増減

1日1回、24時間毎

・皮下の場合1日投与総量は24mｌ以下、27G翼状針の交換は皮膚の状態をみながら1週間程度・至適投与量が決まれば1～2日
経過観察後、ディスポ注入器（バクスターPCAポンプ）使用も可能
・入浴時など30分～1時間は中断可能
・皮下投与最大量：240mg/日＜評価＞ 24時間～ （2mgの場合） ・かまずに服用
1日量の1/6のTmax ：
・少量から開始したいとき
ナルラピド＜増量＞ 30～50%
5時間（2mg≒経口ﾓﾙﾋﾈ10mg）（1時間あける） （ﾚｽｷｭｰ使用量みなが T1/2：
・チトクロームP450による薬物相ら）
9時間
互作用の可能性が低い

24mg \1,815.8
1/5

ヒ
ド
ロ
モ
ル
フ
ォ
ン

* 1mg \112.6
ナルラピド錠2mg \206.6
4mg \378.8

2mg/1ml\738.0ナルベイン注* 20mg/2ml\6,457.0（1mgの場合）＜評価＞ 1時間
Tmax ：
・錠剤のﾚｽｷｭｰ薬として・徐放製剤（ナルサス、フェンタニル貼 ＜増量＞ 効果不十分
0.5時間
・チトクロームP450による薬物相付剤)のﾚｽｷｭｰとして使用の場合はナルサス1日
T1/2：
互作用の可能性が低い
量の1/6を目安に増量
5.3時間＜持続皮下>＆＜評価＞ 随時＜持続静注＞
1日量を生食で全量
1時間量を早送
1/25＜増量＞ ﾚｽｷｭｰが T1/2：※p12参 10mlに希釈しシリン り
3時間分量以上ある場 5.1時間
照ジポンプ（p8参照）用 （30分あける）
合は総量を1日注入量
い0.4ml/ｈで注入、適
に加算する
宜増減

-6-

・皮下の場合1日投与総量は24mｌ以下、27G翼状針の交換は皮膚の状態をみながら1週間程度・至適投与量が決まれば1～2日
経過観察後、ディスポ注入器（バクスターPCAポンプ）使用も可能
・入浴時など30分～1時間は中断可能
・皮下投与最大量：240㎎/日

成分

製剤

デュロテップMT
パッチ

規格 薬価￥

用量比

2.1mg

・モルヒネなど他のオピオイドからの切り替えとして使用＜評価＞ 24時間以降(※貼付前にオピオイド鎮痛剤をフェン
Tmax ：
タニル 切り替え時の初回貼
30～36時間 使用していない場合、1日0.5㎎で＜増量＞ 25～50%開始可)
貼付剤 付方法およびﾚｽｷｭｰ（例外：2.1mg→4.2mg
・発熱時は吸収高まる可能性→
換算は 量については（p13）
T1/2：
への増量）
（p13） 参照
21～23時間 縮瞳・呼吸数・眠気を観察しながら慎重に投与参照（剥離後）・入浴時は注意が必要。（デュロ17時間＜経口・坐薬＞
テップMT；体温3℃上昇で切り替え前のCmax25％増加）
経口モルヒネ・モルヒネ製剤に戻す場合は鎮
1日量の1/6
痛効果の減弱や過量投与による＜評価＞ 24時間以降
呼吸抑制に注意。切り替え方法＜注射＞は （ｐ13） 参照＜増量＞ 0.5mg、Tmax ：
切り替え前の 1mg、1.5mg又は2mgず・過量投与時の対処：ナロキソン
20.6時間モルヒネ注1時 つ増量。ただし、0.5mg注の投与
間量を早送り から増量する場合は・腎機能低下の影響を受けにくいT1/2：
・便秘・吐気・眠気などの副作用
1mg、1mgから増量する
（剥離後）
1/100
（フェンタニル貼 場合は1.5mg又は少ない
27時間
1日毎に貼付
付剤増量後、 2mg、1.5mgから増量す
・在宅療法の選択肢として有用
フェン
除痛が難しけ る場合は2mg、2.5mg又・用量調整に時間を要することがタニル 切り替え時の初回貼 ればﾚｽｷｭｰ増 は3mgに増量ある
貼付剤 付方法およびﾚｽｷｭｰ 量可）
換算は 量については（p13）【1日製剤】（p13） 参照
・初回貼付後は少なくとも2日間参照
は増量を行わない
Tmax ：・ハサミ等で切って使用しないこ＜評価＞ 24時間以降
18時間と・1回貼付用量が7.2mg/日（フェ＜増量＞ 25～50%
T1/2：
ントス24mg、ワンデュロ20.1mg）（例外：0.84mg→1.7mg（剥離後） を超える場合は、他の方法を考への増量）
21.3時間 慮する\1,649.6

4.2mg\2,956.8

8.4mg\5,592.9

12.6mg \8,041.2
16.8mg \9,744.0

フ
ェ
ン
タ
ニ
ル

* 0.5mg\130.9* 1mg\253.1

フェンタニルクエン * 2mg
酸塩１日用テープ「テイコク」* 4mg\473.96mg\1,275.1

8mg\1,648.2\882.90.84mg \500.3
1.7mg \956.0
ワンデュロ
パッチ

3.4mg \1,800.7
5mg\2,366.7

投与法

ﾚｽｷｭｰ

評価・増量

薬物動態

その他

吸収開始：
数時間～

1/100

3日目毎に貼付

6.7mg \3,328.5* 100μg \549.0
アブストラル
舌下錠* 200μg \773.9―

・予測できない突出痛に対して使用（1日4回まで）
・徐放性製剤の使用量と関係なく、投与量設定が必要

400μg \1,009.5

イーフェン
バッカル錠

50μg
100μg
200μg
400μg
600μg
800μg

\491.7\683.5\937.3\1,361.5\1,547.9\1,848.3* 0.1mg/2ml
フェンタニル注「テルモ」\181.0* 0.5mg/10ml\851.0

タ
ペ
ン
タ
ド
ー
ル

タペンタ錠

25ｍｇ

\110.750ｍｇ\210.1

100ｍｇ\399.0【アブストラル】
開始量：100μg
1日あたり4回以下の投与にとどめる(2時間あける)―【イーフェン】
開始量：50 or 100μg
1日あたり4回以下の投与にとどめる(4時間あける)＜評価＞ 随時＜増量＞
1回
100,200,300,400,600,
800μgの順

Tmax：
0.5～0.7時
＜増量＞
間
1回
T1/2：
50,100,200,400,600,800
3～15時間μgの順＜評価＞ 随時―＜増量＞
50mg/日→100mg/日
を除き、25～50％
max 400mg/日＜評価＞ 随時
メ
サ
ド
ン

* 5ｍｇ

1日3回

\184.8

メサペイン錠

8時間毎―* 10ｍｇ\351.2

―

1日2回

12時間毎

-7-

・舌下で溶かす・急激な痛みに対し有効＜評価＞ 随時

確立さ ＜持続皮下>＆＜評価＞ 随時
れてい ＜持続静注＞ない→ 1日量を生食で全量 1時間量を早送＜増量＞ ﾚｽｷｭｰが（p11） 10mlに希釈しシリン り
3時間分量以上ある場
参照 ジポンプ（p8）用い（30分あける）
合は総量を1日注入量
0.4ml/ｈで注入、適
に加算する
宜増減

1日2回 12時間毎
10/3 8:00 20:00(1回25mgから開始)

Tmax：
0.5～1時
間
T1/2：
5～9時間

＜増量＞
1日あたり50%量
かつ1回あたり5mgずつ(7日間は変更しない)

作用時間：30～45分
Tmax：
0.2～0.5時
間
T1/2：
3.6時間

・上顎臼歯茎と頬の間で溶かす・急激な痛みに対し有効・過量投与時の対処：ナロキソン
注の投与
・腎機能低下の影響を受けにくい・便秘・吐気・眠気などの副作用少ない・皮下投与最大量：1.2mg/日

・副作用が軽い・チトクロームP450による薬物相互作用の可能性が低い
・定期服用を基本とし、レス
キューはオプソやオキノームなどの速放性製剤を使用
・神経障害性疼痛に有効
・他のオピオイド鎮痛剤（1日量として経口ﾓﾙﾋﾈ60mg以上）では十分な鎮痛効果が得られない場合に使用を検討・レスキューはオプソやオキノー
作用持続：
ムやナルラピドなどの速放性製
4～12時間剤を使用
T1/2：
・神経障害性疼痛に有効
20～35時・不整脈、QT延長、呼吸抑制に間
注意・薬物相互作用多いため、併用薬増減時は報告・処方可能医師・調剤責任薬剤師の登録必要（e-ﾗﾝﾆﾝｸﾞ受講）
Tmax：
5時間
T1/2：
4.7～6.1時間□モルヒネ塩酸塩注配合変化 （外観、pH、モルヒネ含量変化のデータであるが、配合は必要最小限が望ましい）輸液

高カロリー輸液

生食

14日間安定アクチット、ソリタT3、5％ブドウ糖

48時間安定アミノトリパ1・2号、ピーエヌツイン1・3号

48時間安定48時間安定ユニカリックL・N（7日間安定のデータも有り）

フルカリック1･3号 （3液混合後）24時間安定その他（生食で希釈）

アタラックスP、カルバゾクロム、ファモチジン、ネオファーゲン、ザンタック、オクトレオチド、セレネース、トリプタノール、ドルミカム、ドロレプタン、プリンペラン、
水溶性プレドニン、プロスタルモンF、ヘパリンナトリウ
ム、ロピオン

48時間安定その他（生食で希釈）

点滴用キシロカイン10%、ケタラール

30日間安定□持続皮下注モルヒネ換算表
モルヒネ
塩酸塩注
50mg/5ml
10mg/1ml（10mg/ml）

注入速度 ml/h
0.05
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0

注入速度 ml/h
0.05
0.1
0.2
アンペック注0.3
0.4200mg/5ml
0.5
0.6（40mg/ml）
0.7
0.8
0.9
1.0

1日モルヒネ量 mg
12.0
24.0
48.0
72.0
96.0
120.0
144.0
168.0
192.0
216.0
240.0

1日モルヒネ量 mg
48.0
96.0
192.0
288.0
384.0
480.0
576.0
672.0
768.0
864.0
960.0

ヒドロモルフォン換算表
注入速度 ml/h 1日ヒドロモルフォン量 mg
0.05
2.4
0.1
4.8
0.2
9.6
ナルベイン注
0.3
14.4
0.4
19.2
2mg/1ml
0.5
24.0
0.6
28.8
（2mg/ml）
0.7
33.6
0.8
38.4
0.9
43.2
1.0
48.0

注入速度 ml/h 1日ヒドロモルフォン量 mg
0.05
12.0
0.1
24.0
0.2
48.0
ナルベイン注
0.3
72.0
0.4
96.0
20mg/2ml
0.5
120.0
0.6
144.0
（10mg/ml）
0.7
168.0
0.8
192.0
0.9
216.0
1.0
240.0

□持続注入機器（院内ではSPD供給）
種類
テルフュージョンシリンジポンプ（テルモ）
テルフュージョン小型
シリンジポンプTE（テルモ）
デルテックCADD Legacy PCA（スミスメディカル）

容量10､20､30､50ml
シリンジ対応5､10mlシリンジ対応50、100、250ml（専用カセット）

流量
0.1ml/h～（0.1mlステップ）
0.05ml/h～（0.05mlステップ）
0.05ml/h～（0.05mlステップ）

シュアフューザーA PCAセット
（ニプロ）

50ml

0.5ml/h固定-8-

特徴・点滴台にセット・ME室で管理・小型、携帯用、PCA機能付・ME室で管理・小型、携帯用、PCA機能付・ME室で管理・ディスポタイプシリンジポンプ
・PCA機能付(0.5ml/h、ﾛｯｸｱｳﾄ時間15分）
・在宅に適している®

アブストラル 舌下錠 フローチャート(1)ア ブ ス ト ラ ル ®舌 下 錠＜用量調節期＞

フローチャート＜用量調節期＞

アブストラル投与 100μg
開始

1回目

30分 後 に 痛 み が 残 存 し て い る か 確 認
痛み残存

痛み軽減

患者に確認後、100μg 追加投与

経過観察
（次回100μg使用）

その後も100μgでコントロール
できていれば、「1回100μg」で用量決定

3 0 分 後 に痛みが残存しているか確認
痛み軽減

痛み残存

経過観察

主治医に報告（次回100μg使用）（次回投与量確認）

2回目以降（至適用量調節）
アブストラル 1回指示量を投与
3 0 分 後 に痛みが残存しているか確認
痛み軽減

痛み残存

経過観察

患者に確認後、指示量を追加投与(次回は指示量を使用)

その後も指示量でコントロール
できていれば、「1回指示量」で用量決定

30分 後 に痛みが残存しているか確認

痛み軽減

痛み残存

経過観察

主治医に報告（次回指示量を使用）（次回投与量確認）

追加投与が複数回続く場合、増量を検討（主治医へ報告）

維持期へ

-10-

®

アブストラル 舌下錠 フローチャート(2)ア ブ ス ト ラ ル ®舌 下 錠＜ 維＜維持期＞
持期＞

フローチャート

アブストラル

指示量を投与

30分 後 に 痛 み が 残 存 し て い る か 確 認
痛み残存

痛み軽減

患者に確認後、従来の速放性製剤（例：ｵｷﾉｰﾑ、ｵﾌﾟｿ等）を
追加投与

経過観察
（同量を使用）

1日4回まで（投与間隔：2時間以上あける）
30分 後 に痛みが残存しているか確認
痛み軽減

痛み残存

経過観察

主治医に報告（同量を使用）（薬剤調整を検討）＜以下のとき、主治医へ報告＞
・突出痛が1日4回を超える場合（→定時投与薬増量を検討）
・追加投与が複数回続く場合（→突出痛が強くなっている場合は再度用量調節を検討）-11-

4. オピオイドスイッチング
・ オピオイドスイッチングの目的
副作用軽減、 鎮痛効果の改善、 投与経路の変更、 耐性形成の回避
・ オピオイドスイッチングは症状コントロールに問題があるときに行い、コントロールが安定している
ときにあえてスイッチングをする必要はない。
・ 切り替えは少なめの用量で、レスキューを使用しながら行う。
・ 高用量のオピオイドの場合は一気に切り替えず段階的に切り替えていく。（部分的スイッチング）
・ ここに示した方法に固執するのではなく、症状、病態に配慮して細やかに調整する必要がある。
□オピオイド換算の目安 （mg）
経口トラマドール
製剤

150

300

タペンタ錠

100

200

400

ナルサス錠

6

12

24

36

48

ナルベイン注

1.2

2.4

4.8

7.2

9.6

経口オキシコドン
製剤

20

40

80

120

160

オキシコドン注

15

30

60

90

120

経口モルヒネ製剤

30

60

120

180

240

アンペック坐剤

20

30～40

60～80

90～120120～160

モルヒネ持続注射

10～15

20～30

40～60

60～90

80～120

デュロテップMT

2.1

4.2

8.4

12.6

16.8

ワンデュロ

0.84

1.7

3.4

5

6.7

フェンタニル１日用

1

2

4

6

8

※ナルサス錠、ナルベイン注の換算比は添付文書を参考とした□フェンタニル注への切り替え換算＊換算値については確立されたものがないため、効果と副作用をみなが ら少なめからの切り替えが望ましい

切り替え

換算目安

モルヒネ注→フェンタニル注

モルヒネ注の 1/100～1/50 （モルヒネ注10mg＝フェンタニル注0.1～0.2mg）

フェンタニル貼付剤→フェンタニル注

等量 （例 ； フェンタニル1日用テープ2mg＝フェンタニル注0.6mg/day）-12-

□オピオイドスイッチングの実際（フェンタニル貼付剤 ⇔ モルヒネ製剤・オキシコドン徐放錠・ナルサス）
フェンタニル
貼付剤

フェンタニル
貼付剤

初回フェンタニル貼付剤
貼付オピオイド製剤

オピオイド製剤 ⇒オピオイド製剤⇒ オピオイド製剤
フェンタニル貼付剤
剥離後の投与開始時期

オプソ定期服用と同時に貼付、モルヒネ塩酸塩錠 5時間後に1回量投与

オプソ
16時間後より定期投与
モルヒネ塩酸塩錠

モルヒネ徐放製剤
オキシコドン徐放錠 最終服用と同時に貼付（1日2回）

モルヒネ徐放製剤
オキシコドン徐放錠（1日2回）

モルヒネ徐放製剤
最終服用の12時間後にナルサス
貼付（1日1回）

モルヒネ徐放製剤ナルサス（1日1回）

アンペック坐剤

フェンタニル
貼付剤

最終投与と同時に貼付

アンペック坐剤

12時間後より定期投与

16時間後より投与開始
18時間後より注射剤開始

持続注射

6時間後まで注射剤継続

持続注射

6時間後から少量開始し18時間後に切り替え完了
高用量のときは完全切り替えではなく一定期間の
併用も考慮

-13-

5. 副作用対策 ＜便秘＞・ 便秘はほぼ全例にみられ耐性を生じない。
オピオイド開始と同時に緩下剤の予防投与が必要である。
・ オピオイド投与前の便通状態を維持するのが望ましいが、最低でも3日に1回の便通を確保する。
＜処方例＞
マグミット（330mg） 6T
センノシド（12mg） 2T

分3×7日分
頓用×7回分（vds.）

□下剤
薬剤

用量

作用発現時間センノシド錠1～2Ｔ/回

8～10時間尿の色調変化

ピコスルファート
内用液

10～15滴/回

7～12時間10滴から開始し、5滴ずつ増量

パントシン散1.5～3g/日

マグミット錠(330mg)

3～9T/日8～10時間水分多目に摂取高マグネシウム血症に注意

ラクツロースシロップ

30～60ml/日

1～3日

ソルビトール液

20ml/回

0.5～3時間

モビコール
配合内用剤

2～6包/日腸液分泌促進アミティーザCap(12μg)

1～2Cap/回、
分1～2

2時間

1日1回から開始。悪心注意【禁忌】 妊婦、腸閉塞

胆汁酸トランスポー
ター阻害剤

グーフィス錠(5mg)

2T/日、分1

5.2時間

食前服用
（胆汁酸分泌前に服用するため）

刺激性下剤

浸透圧性下剤

末梢性μオピオイド受容体拮抗薬

漢方薬

その他

保険適応外

1包あたり約60ｍLの水に溶解【禁忌】 腸閉塞、腸管穿孔、重症の炎症腸疾患（疑いの場合も含む）

オピオイドによる便秘症に使用
他の緩下剤でコントロール不良時、併用

スインプロイク錠
1T/日、分1～隔日(0.2mg)【禁忌】消化管閉塞【慎重投与】消化管壁脆弱、脳転移★オピオイド離脱症候群に注意

大建中湯7.5～15g/日

お湯に溶かして服用

テレミンソフト坐

1個/回

5～60分

新レシカルボン坐

1個/回

10～30分グリセリン浣腸

30～150ml/回

坐薬
浣腸

-14-

発泡性

6. 副作用対策 ＜悪心・嘔吐＞
・ 発生頻度高いが（経口投与では18～66％）、耐性を生じる。
（オピオイド開始1～2週間で軽減してくる。）
・ 制吐剤の予防投与を支持するデータなし。
（MASCC/ESMO制吐療法ガイドライン2016）
・ 悪心が危惧される場合、オピオイド開始と同時に制吐剤予防投与が望ましい。
投与開始2週間後には必ず再評価を行い、制吐剤の減量・中止を検討する。
・ 制吐剤の副作用はアカシジア（静座不能）など苦痛を伴うものもあるため、最小限の用量での症状コントロールが望ましい。
□制吐剤
分類

CTZに作用消化管及びCTZに作用

前庭器を介して作用

薬剤

用量

その他

ノバミン錠 （5mg）

3T 分3

漫然とした長期使用は避ける

セレネース錠 （1.5mg）

0.75mg/回、1日1～2回

セレネース注（5mg/1ml）

2.5～5mg/日

リスパダール液（0.5mg/0.5ml）
リスパダールOD錠（1mg）

1mg/日、分2

オランザピンOD錠（2.5mg）

2.5～5mg/日、眠前

メトクロプラミド錠(5mg）

3T 分3 （食前）プリンペラン注（10mg/2ml）

30～60mg/日

ドンペリドン錠（10mg）

3T 分3 （食前）ナウゼリン坐(60mg）

30～60mg/回、1日2～3回

トラベルミン配合錠

1T/回、1日2～3回

アタラックスPｶﾌﾟｾﾙ（25mg）

1Cap/回、1日1～3回

アタラックスP注（25mg/ml）

25mg/回、1日1～3回

保険適応外
保険適応外、★血糖チェック
液：お茶・コーラで希釈しない
保険適応外、★血糖チェック【禁；糖尿病】

胃内容物停滞による悪心・嘔吐【禁；緑内障】体動時の悪心・嘔吐 保険適応外□治療の実際ノバミン、メトクロプラミド、ドンペリドン錠
効果ない場合リスパダール、セレネース錠、オランザピン （ノバミンより変更）
または体動時の吐き気・めまい： トラベルミン、アタラックスP（追加投与）
1日3回以上嘔吐、服用後すぐ嘔吐する場合
制吐剤の非経口的投与

使用しているオピオイドの投与ルート変更
オピオイドスイッチング（フェンタニルなど）-15-

7. 副作用対策 ＜眠気＞
・ 投与開始初期・増量時に出現、3～5日で耐性を生じる。
・ せん妄を除外すること。（せん妄の対策は後述）□治療の実際モルヒネ投与により、痛み ↓or なし 、眠気 ↑疼痛による睡眠不足解消またはモルヒネ開始時の一過性の症状の可能性

呼吸数、意識状態チェック
眠気の原因について以下チェック（せん妄を除外）
モルヒネ（投与開始時、増量時、過量投与時）、他の薬剤（向精神薬、睡眠薬など）、
全身衰弱、脳腫瘍（癌の転移）、脳血管障害（出血傾向）、肝・腎機能低下、心不全､
Ca↑、Na↓、血糖↑など

異常なし

経過観察 （3～5日間程度）
眠気の継続

モルヒネ減量（20～30％）
減量により痛み↑

オピオイドスイッチング
腎機能低下時フェンタニル貼付剤、オキシコドン徐放錠、
ナルサスetc*眠気継続の場合、カフェイン（100mg/頓用、100～300mg/日）があるが、カフェインを含む飲料（コーヒー等）をすすめても良い。

-16-

8. 副作用対策 ＜呼吸抑制＞
・ 痛みが消失した後で、縮瞳、傾眠、呼吸数減少してきたら要注意！
・ 除痛が得られている場合は過量投与を疑い、いったん減量又は中止。
・ 気道を確保し、必要ならば酸素吸入を行う。
・ 改善認めなければ拮抗薬（ナロキソン）投与を検討する。
□過量投与時の対処
・呼吸数のチェックを頻繁に行う。
・SpO2の測定を行う。
呼吸数 10回/分 以下 呼吸機能に異常がない場合は９５％以上を維持できるように酸素を投与する。
（注意：パルスオキシメータは酸素化能 を測定しており、呼吸抑制の程度や二酸化炭素の蓄積は、判定できない。）

患者をゆりうごかしたり話しかけたりして目を覚まさせ、意識的に深呼吸を行うよう伝える
・モルヒネの減量または中止、
フェンタニル貼付剤の場合はすべて剥がす・気道狭窄により呼吸しにくい様であれば、患者の顔を横に向けたり肩枕を使用する

覚醒、または深呼吸
呼吸数 8回/分 以下
あり

経過観察

なし

＜必要に応じナロキソン0.2mg/Aの投与＞
ナロキソン0.2～0.4A ivの後、ナロキソン2A/100ml（生食orブドウ糖）を25ml/hrの速さで様子を見ながらdiv。
呼吸数が8回/分に回復するのを目安にする。
（ナロキソンの作用持続時間は30分、半減期60～100分と短いため呼吸抑制の再発に注意）-17-

9. 副作用対策＜その他＞
せん妄・ モルヒネ開始・増量時の、意識障害を伴わない軽い眠気は数日で治まることがあるが、オピオイドによるせん妄が疑われる場合は原因検索と治療を検討。
＜せん妄の主な原因＞ 電解質異常（Ca、Na、K）、脳転移、髄膜炎、肝・腎機能障害
発熱、低栄養、低酸素、脱水など

・ せん妄は身体的原因によりひきおこされる脳機能障害、意識障害。まず身体の検索・補正を行い、不十分ならセレネース
投与、さらに緩和ケアチームへの紹介を検討。
□治療薬

セレネース錠（1.5mg）※すべて保険適応外 セレネース注（5mg/1ml）

1.5～3mg 分1 屯用1.25～10mg/日

リスパダール液（0.5mg/0.5ml）
0.5～2mg/日、分1～2 ★血糖チェック
リスパダールOD錠（1mg）
オランザピンOD錠（2.5mg）

2.5～5mg/日、分1【禁；糖尿病】 ★血糖チェック

セロクエル錠（25mg）

25～50mg/日、分1【禁；糖尿病】 ★血糖チェック

排尿障害
・ 経口投与の場合の頻度は1～3％と少ないが、硬膜外投与では20～70％と高率である。
・ 排尿遅延が主である （前立腺肥大のある場合は注意）□治療薬

コリン作動薬α1ブロッカーベサコリン散 60mg 分3
ウブレチド錠 1T 分1
エブランチルｶﾌﾟｾﾙ 2cap 分2
シロドシンＯＤ錠 2錠 分2掻痒感・ モルヒネによるヒスタミン遊離作用によるもので頻度は数％（硬膜外投与では15～80％と高率）□治療薬

抗ヒスタミン薬

フェキソフェナジンOD錠、べポタスチンOD錠等

アタラックスＰｶﾌﾟｾﾙ、アタラックスP注

効果なければオピオイドスイッチング （フェンタニル、オキシコドン徐放錠）

口渇・ 外分泌腺における分泌抑制 、頻度は約50％□対処法 ： うがい、 氷片を含むなどの水分摂取 、酸味のあるキャンディ摂取

発汗
・ 頻度は約30％□対処法 ： 発熱のない発汗への対処法は吸湿性の良い下着を頻繁に替えるなど-18-

10. 退薬症状と対策
・ オピオイドの急激な減量・中止により退薬症状が現れることがあるため、減量はゆっくりと行う必要がある。
・ モルヒネ→フェンタニル貼付剤などのオピオイドスイッチングの場合には退薬症状を生じることがある。（頻度：数％～10％）□退薬症状と対処方法＜精神症状＞ 倦怠感、不安感、イライラ感、興奮、不眠＜身体症状＞ あくび、くしゃみ、頻脈、高血圧、発汗、悪心・嘔吐、下痢
6～12時間後より出現、1～3日後にピーク、身体症状は1週間くらいで軽快、精神症状は数ヶ月続くこともある。
対処方法： 速放製剤の少量投与□減量・中止の実際
2～3日毎、1日投与量の1/4～1/2を減量→ 最少投与量まで減量→ 投与間隔をあける （～24時間毎）
中止までの期間の目安（経口モルヒネ投与量として）：100mg/日以下

1週間以上 （少量でも2週間以上定期使用の場合は注意が必要）

100～300mg/日

2週間以上

300mg/日以上

3週間以上□高用量のオピオイドスイッチング（モルヒネ→フェンタニル貼付剤等）の場合
高用量オピオイドの場合は段階的に切り替える（部分的スイッチング）ことで退薬症状を防止するとともに、換算比の個体差による痛みの出現や副作用を軽減することが出来る。
（例；フェンタニル8mgを超える場合を一応の目安とする）-19-

11. その他のオピオイド
・ 下記のオピオイドはモルヒネ使用が広く認められている現在、
あえて選択する機会は少なくなっているため本マニュアルのフローチャートからは除外した。
・ 主治医が下記の使用を考えたとすれば、不適切で不完全な除痛を避け、早期に良好な疼痛コントロールを達成するためにモルヒネ等の導入を強く勧めたい。
・ 下記薬剤は「薬品名」と「剤型」を挙げるに止め、使用法は省いた。
□WHO方式で認められているオピオイド
レペタン坐剤（0.2mg）
レペタン注（0.2mg）□WHO方式で認められていないオピオイド
ソセゴン錠（25mg）
ソセゴン注（15mg）
・ また、下記薬剤はオピオイド含有であるが、がん性疼痛の適応がされていない医薬品であるため、本マニュアルのフローチャート
からは除外した。
□がん性疼痛に保険が適応されていない医薬品
トラムセット配合錠（トラマドール塩酸塩37.5mg/アセトアミノフェン325mg）-20-12. 非オピオイド製剤

常用量＊ 四国がんセンター院内採用薬に限定

作用時間

その他

カロナール細粒50%（500mg） アセトアミノフェンとして
2.4～4g 分3～4
カロナール錠4g（1回1g）を超えないこと

効果発現：30分
Ｔmax：1～2時間
半減期：2～4時間

1回10～15mg/kg
Ｔmax：1.3時間
アルピニー坐剤200 投与間隔：4～6時間以上
半減期：2.7時間
1日60mg/kgを超えないこと
1回300～1000mg
アセリオ注
点滴時間：15分
半減期：2～4時間
1000ｍｇ/ﾊﾞｯｸﾞ 投与間隔：4～6時間以上
1日4000mgを超えないこと
ロキソプロフェン錠

3～6T 分2～3

効果発現：10～60分
Ｔmax：2～4時間
腫瘍熱に有効
半減期：14時間

2～4T 分2～3

Ｔmax：約2時間
半減期：6.7時間

3～4T 分2～3

Ｔmax：2.7時間
半減期：1.2時間

100mg

プロドラッグ

COX2選択的阻害剤

セレコキシブ錠
100mg
ボルタレン錠
25mg

75mg※アルピニー坐剤の適応：小児科領域における解熱・鎮痛

効果発現：30分
Ｔmax：50分
半減期：1.3時間

ナイキサン錠ジクトルテープ※発熱時使用の注意（アルピニー坐剤以外）
1回300～500㎎、1日2回まで
1日最大量は1500mg

3T 分3
60mg

25、 50mg

抗炎症作用、抗血小板作用なし
肝機能障害に注意する

300mg

ボルタレン坐胃腸障害や腎障害を起こさない※1日4Tの適応；慢性関節リウマチ、
手術後・外傷後・抜歯後の消炎鎮痛鎮痛作用強い

効果発現：10～90分
1回25～50mg 1日2～3回 Ｔmax：1時間
鎮痛作用強い半減期：1.3時間
1日1回 1回2枚（150mg）
3枚(225mg)まで増量可

Tmax：13時間
半減期：2.86時間

がん性疼痛に使用可
2022年6月腰痛症などに適応追加
成分：ジクロフェナクナトリウム1Aを生理食塩水50ｍｌに入れ1日数回点
滴静注（フィルターは使用しない）

ロピオン注
1回50mg 1日2～4回

半減期：5.8時間

50mg/A-21-

IVHの場合 ： 脂肪乳剤（イントラリポス）に混入させたものを側管から２４時間かけて点滴投与→発汗が少なく鎮痛効果が安定

13. 神経ブロック□神経ブロックの種類
局所麻酔薬を使用しての、単回法もしくはカテーテル留置を行い持続的鎮痛法を行う持続法、および神経破壊薬、高周波熱凝固などで神経を破壊し、長時間の鎮痛を得ることを目的とする神経破壊法がある。
□神経ブロックの適応と禁忌
薬物療法で十分な鎮痛が得られない症例、副作用のため十分量の投与を行う
ことができない症例が良い適応となる。
神経ブロックの一般的な禁忌は、施行部位・針刺入経路の感染、出血・凝固機能障害である。また、患者の協力が得られない場合や一定時間の体位の保持が不可の場合は、施行することはできない。
□主な神経ブロックの種類
・内臓神経ブロック(腹腔神経叢ブロック)
上腹部内臓(胃、膵、肝など)由来の内臓痛が適応である。
腹膜や腸間膜由来の痛みは体性痛であり、内臓神経ブロックは無効である。
・上下腹神経叢ブロック
骨盤内臓、直腸、前立腺などに由来する下腹部痛に有効である。
体性痛には無効である。
・硬膜外ブロック
麻酔・ペインクリニック領域で最も広く施行されている神経ブロック。
三叉神経領域(頭頸部)以外の痛みに対して適応がある。
3か月以上の長期間施行では、硬膜外腔の組織変化(癒着)のため、神経破壊薬やくも膜下鎮痛法などへの変更が必要となる。
・くも膜下鎮痛法
オピオイドの副作用のため十分量への増量を行うことができない場合などの難治性のがん疼痛に対して有効な手段である。
モルヒネをくも膜下投与した場合、経口投与の1/300で同等の鎮痛を得ることができる。

参考）日本ペインクリニック学会「がん性痛に対するインターベンショナル治療ガイドライン」-22-

（参考資料） 鎮痛補助薬＊ 四国がんセンター院内採用薬に限定

下記の鎮痛補助薬の薬剤選択、用法・用量については、以下の資料をもとに他施設の使用状況を参考にしながら集成したものです。ほとんどの薬剤は保険適応外のため、これらの薬剤の使用を考慮される場合は緩和ケアチームにご相談くだされば幸いです。
「がん疼痛治療のレシピ」 的場元弘
WHO 「がんの痛みからの解放」第2版
日本緩和医療学会 「がん疼痛ガイドライン」（参考資料）

商品名
（一般名）

□抗うつ薬

規格

開始量

増量

国立がんセンター中央病院薬剤部 「オピオイドによるがん疼痛緩和」
淀川キリスト教病院 「緩和ケアマニュアル」改訂第5版

維持量

副作用

禁忌

その他

持続性疼痛：「しびれて痛む」「締め付けられるように痛む」「つっぱって痛む」「焼け付くように痛む」「ビリビリ痛む」

トリプタノール錠（アミトリプチリン）

10mg

アナフラニール注（イミプラミン）

25mg/2ml

10～25mgvds

10～25mg
1～7日毎

40～60mgｖｄｓ

眠気、口渇、心毒性、起立性低血圧

緑内障、心筋梗塞の回復初期、尿閉
高度な腎障害、閉塞隅角緑内障、MAO阻害剤を投与中あるいは投与中止後2週間以内の患者

サインバルタｶﾌﾟｾﾙ（デュロキセチン）

20mg

20mg

20mg

40～60mg
朝食後

悪心、眠気、口渇、頭痛

リフレックス錠（ミルタザピン）

15mg

15mg

15～45mg7日以上間隔をあけて15～30mg
就寝前

悪心、眠気、セロトニン症候群、口渇、め MAO阻害剤
まい

□抗痙攣薬

不安、焦燥、不眠の強い場合に有効（半減期28時間）
抗うつ薬においては第一選択
生食、ブドウ糖に溶解し2～3時間で点滴（半減期21時間）
CYP2D6を競合的に阻害

QT延長のおそれあり

発作性疼痛：「電気が走るように痛む」「鋭く痛む」「刺すように痛む」

プレガバリンＯＤ錠

25mg
75mg

25～75mg/日

300mg
1～7日毎

～600mg/日

タリージェ錠（ミロガバリン）5mg
15mg

10mg/日10mg
7日毎

20～30mg/日

テグレトール錠（カルバマゼピン）

200mg

100～200mg
vds

100～200mg
1～7日毎

100～600mg
分1～2

眠気、めまい、ふら 血液障害、第Ⅱ度
つき、頭痛、吐き気、 以上の房室ブロッ
骨髄抑制
ク、高度の徐脈

バルプロ酸ナトリウム錠
バルプロ酸ナトリウムシロップ
5%

200mg

200～400mg
vds

200mg
1～7日毎

～1200mg
分2～3

眠気、ふらつき重篤な肝疾患、カ
ルバペネム系薬剤 （半減期：12時間）との併用

リボトリール錠（クロナゼパム）

0.5mg

0.5mg
vds

0.5mg
1～7日毎

～3mg
vds

眠気、めまい、ふらつき

緑内障、重症筋無力症（半減期：27時間）

アレビアチン注（フェニトイン）250mg/5ml

10～15mg/Kg
30分かけて静注

25～50mg
1～7日毎～400mg/日

歯肉増殖、痙攣

洞性徐脈、高度の刺激伝導障害静注速度：1ml/分以上かけて（１A5分以上）
4倍希釈まで可→実際には生食100mlに希釈して使用可能（半減期：10時間）

アレビアチン散10％

100mg/g200～300mg

イーケプラドライシロップ（レベチラセタム）

500mg/g

1000ng/日

イーケプラ注□抗不整脈薬

腎機能低下時（CCｒ60以下）は減量(半減期：6時間)
腎機能低下時（CCｒ60以下）は減量(半減期：3時間)（反復投与時の半減期：16～24時間）

200～300mg

歯肉増殖、痙攣、吐き気(半減期：14時間)

1000mg以下
2週間以上毎（最大3000mg）

1000mg/日

めまい、傾眠、血液障害

腎機能低下時（CCｒ80以下）は減量
肝障害（Child-Pugh分類C以上）は減量

眠気、異常知覚、吐き気、振戦、めまい
吐き気、食欲不振、
上腹部不快感、振戦、めまい、複視

重篤な刺激伝導障 キシロカインテスト：2mg/kgを生食50mlに溶解し15分間か害
けiｖ （淀川キリスト病院）

持続性疼痛、発作性疼痛の両方

静注用キシロカイン2％（リドカイン）

100mg/5ml

500mg/日
持続皮下、持続静注

20～50%
1～3日毎

0.5～1mg/kg/hr

メキシチールｶﾌﾟｾﾙ（メキシレチン）50mg

150～300mg
分3100～150mg
1～3日毎

150～450mg
分3□NMDA受容体拮抗剤
ケタラール注（ケタミン塩酸塩）

重篤な刺激伝導障（半減期：10時間）
害、重篤な心不全、

持続性疼痛、発作性疼痛の両方
・適応外使用・200mg以上ではめまい・眠気多くなる
・持続皮下：皮膚刺激が強いことがある

静注用：
50～150mg/日
200mg/20ml 持続皮下、持続静注

ケタミンシロップ（ケタミン塩酸塩）

院内製剤：
１回量/10ml

12.5～50mg/回
1日4回

セロクラール錠（イフェンプロジル）

10mg

60～180mg
分3□ステロイド眠気、めまい、浮腫、腎障害

50～100mg
1～3日毎

50～200mg/日

60mg
1～7日毎

60～300mg
分3

脳血管障害、高血
眠気、ふらつき、めま 圧、脳圧亢進、心不い、悪夢、混乱全、けいれん発作 ・ケタミンシロップ処方：の既往
ケタミン（筋注または静注）を用い、１回量を単シロップ2ml
添加し１０ｍｌとする。麻薬指定のためバイアル単位の処方とする。（冷蔵庫保存、使用期限２週間）
弱いα遮断作用→
血圧低下、眠気

頭蓋内出血後止血が完成していない （半減期：1.3時間）
患者

腫瘍周囲の浮腫・炎症によって出現する疼痛に有効

リンデロン錠（ベタメタゾン）

0.5mg

リンデロン注（ベタメタゾン）

4mg/1ml倦怠感、食欲不振、呼吸困難、発汗にも有効

0.5mg
4mg

ステロイドの効力比
リンデロン1mg＝デカドロン1mg＝プレドニン5mg

デカドロン錠（デキサメタゾン）
デキサート注（デキサメタゾン）

2～4mg/日の少量から開始し、効果をみながら最小の維持量とする。

脊髄圧迫、脳圧亢進、上大静脈症候群では8～16mg/
感染症、消化性潰日より開始することもあり、効果があれば有効最小量
瘍、活動性亢進、高まで減量する
血糖、骨粗鬆症、
ムーンフェイス、脊髄圧迫による痛みの場合、さらに大量を使用する例
例えば初回100mg/日（WHOより）
1.65mg/0.5ml もみられる。
6.6mg/2ml

1週間で効果なければ中止-23-

（参考資料） 鎮痛補助薬＊ 四国がんセンター院内採用薬に限定

下記の鎮痛補助薬の薬剤選択、用法・用量については、以下の資料をもとに他施設の使用状況を参考にしながら集成したものです。ほとんどの薬剤は保険適応外のため、これらの薬剤の使用を考慮される場合は緩和ケアチームにご相談くだされば幸いです。
「がん疼痛治療のレシピ」 的場元弘
WHO 「がんの痛みからの解放」第2版
日本緩和医療学会 「がん疼痛ガイドライン」（参考資料）

商品名
（一般名）

規格

開始量

増量

国立がんセンター中央病院薬剤部 「オピオイドによるがん疼痛緩和」
淀川キリスト教病院 「緩和ケアマニュアル」改訂第5版

維持量

副作用

禁忌

その他

□その他
ゾレドロン酸点滴静注「サンド」

ランマーク皮下注（デノスマブ）4mg/5ml 1回4mg、3～4週毎\11,329 生食、ブドウ糖100mlに溶解し、15分以上かけて点滴

発熱、一過性の骨痛、腎障害、低Ca血症、顎の骨壊死＊骨転移痛に有効
腎機能低下時（CCｒ60以下）は減量必要（高Ca血症の場合は除く）

120mg/1.7ml 4週間に1回、皮下投\46,685 与

低Ca血症、顎骨壊死＊骨転移痛に有効
低Ca血症予防で、毎日Ca500mg+天然型VD400IU摂取

オクトレオチド酢酸塩皮下注「サンド」（オクトレオチド）

300μg/日を持続皮下注射
100μg/1ml （1日量を生食で全量10mlに希釈しシリンジポンプ用い
吐き気、注射部位痛\1.229 0.4ml/ｈで注入）

ブスコパン注（ブチルスコポラミン臭化物）

20mg/1ml

60～120mg/日 持続皮下注または持続静注＊消化管閉塞による嘔吐、痛みに有効
海外では静脈投与も行なわれているが、国内では適応外効果は24時間以内に認められること多い
7日を目安として投与継続を検討
モルヒネ、フェンタニル配合→24時間ＯＫ

出血性大腸炎、緑
内障、前立腺肥大
口渇、視調節障害、による排尿障害、重 ＊消化管閉塞によるせん痛
排尿障害、心悸高進
篤な心疾患、麻痺
性イレウス

-24-

本マニュアルは、四国がんセンターの院内用にまとめたものであり、掲載されていない鎮痛剤等が不適切ということではありません。

四国がんセンター 緩和ケアチーム一同

2022年12月改定