基調講演Ⅱ 平成30年度診療報酬改定について

基調講演Ⅱ

平成30年度
診療報酬改定について
石川 誠

当協会 相談役
医療法人社団 輝生会 会長

多すぎるベッド数減らす火ぶたが切られた
今から30年前、当時の日本の医療は“薬漬け”、“検査漬け”、“入院漬け”、付き添い看護主体のケア体制であり、リハ医療、在宅医療は資源も乏しく、ほとんど提供されていない状態だった。その結果、“寝たきり”老人、“寝かせきり”老人が増え、“社会的入院”が増え、病院のベッド数が増え、病院は“施設化”していった。その後、介護系施設の数が急増し140万床に達した現在、病院

図1 都道府県人口10万対病院病床数と平均在院日数の関係（2016年医療施設(動態)調査・病院報告）

は施設の肩代わりをする必要がなくなり、自院の機能を存分に発揮できる時代となった。しかし、病院のベッド数の減少はわずかである。
◇
図1は、都道府県別にみた人口10万対の病院病床数（ヨコ軸）と平均在院日数（タテ軸）の関係の散布図である。結果はきれいな回帰直線が引けて、ベッド数の多い都道府県は在院日数が長くな

国

名

日

人口
人口1000人 1000人
あたり
あたり
病床数
医師数

人口1000人
あたり
看護職員数

100床
あたり
医師数

100床
あたり
看護職員数

平均
在院日数
急性期

本

13.2

2.4

11.0

17.9

83.3

16.5

ドイツ

8.1

4.1

13.3

50.9

164.1

7.6

フランス

6.1

3.3

9.9

50.9

161.8

6.3

イギリス

2.6

2.8

7.9

106.9

302.7

6.0

アメリカ

2.8

2.6

11.3

90.9

401.9

5.5

※ 日本の病床数：欧米先進国の2～5倍
人口あたり医師数・看護職員数：遜色なし
病床あたり医師数：1/6～1/3 看護職員数：1/5～1/2
平均在院日数：2～3倍

り、グラフの右上に集まっている。ベッド数が多くて在院日数が長いのは九州・四国地域、逆にベッド数が少なくて在院日数が短いのは都心部であ

表 先進国の人口および病床あたり職員数と平均在院日数（OECD Health Statistics 2017）

る。迫井さんのお話で「かなり地域差がある」という指摘とまったく同様である。
ただし、このデータは全病床が対象で、一般病床も療養病床も精神病床もすべて一緒になっている。そこで、ここから一般病床だけを切り出してみるとどうなるか。
その前に、表をご覧いただきたい。OECDが昨回復期リハビリテーション◆ 2018.433

特集2 大きく変わる医療ニーズへの体制整備を―――平成30年 医療・介護同時改定

図2 一般病床の人口10万対病床数と平均在院日数（2016年医療施設(動態)調査・病院報告）

図3 療養病床の人口10万対病床数と平均在院日数（2016年医療施設(動態)調査・病院報告）

年出した比較的新しい国際比較のデータである。

四国等の地域が分布する。

人口1,000人あたりのベッド数では、日本はイギ

その中に、表 の国々をプロットしてみると、リスの5倍、フランスの2倍以上ある。人口1,000

図2のようにベッド数200～800床、在院日数5～人あたりの医師数では、アメリカが2.6人、日本10日のあたりにイギリス、アメリカ、フランス、が2.4人である。あまり変わらない。現場で「医ドイツの4か国が並ぶ。

師が足りない、足りない」というコールがあるが、国の狙いは、多すぎるベッド数を減らし、在院現実には欧米先進国に決して引けをとってはいな

日数を減らす、欧米と同等にはならないまでも、い。では、ナースはどうか。人口1,000人あたりこういう方向にもっていこう――その火ぶたが明の看護職員数では、日本が11.0人で、実にフランらかに今回の診療報酬改定で切られたと考える。

スの9.9人、イギリスの7.9人より多い。

図3は、療養病床の都道府県別人口10万対の病

ところが、100床あたりの医師数では、日本は院病床数と平均在院日数の関係をみたものである。

これらの国々の1/6～1/3、100床あたりの看護職

療養病床では回帰直線は引けず、ベッド数の幅は員数についても1/5～1/2と、圧倒的に数が小さく1,000床ぐらい、在院日数は300日辺りまで広がる。

なってしまう。理由は日本の病院のベッド数が、そして、やはり右上に九州・四国等の地域が集まこれらの国々に比べて2～5倍多いためである。っている。全国平均値はだいたい300床、150日ぐ

その結果、平均在院日数（※急性期のみ）も日本らいである。

は欧米先進国の2～3倍長い。

今後、療養病床をとっているところでは、地域話を再び図1に戻し、ここから一般病床だけを包括ケア病棟や回復期リハ病棟、今度新設された切り出して都道府県別に人口10万対のベッド数と「介護医療院」への移行がある程度進んでいく。

平均在院日数の関係を散布図にすると、ベッド数それにより療養病床のベッド数は減っていくと思は3,000床から1,200床ぐらいに、平均在院日数もわれる。

300日から25日ぐらいにそれぞれ値が小さくなる。

しかし、他の病床へ移行せず留まる療養病床でそして、同じように回帰直線が引けて、右上（ベは、在宅での対応がもうどうにもならないといっッド数が多く在院日数が長い）の領域に、九州・た医療依存度が高い患者さんに集約されていくと

34 回復期リハビリテーション◆ 2018.4

基調講演Ⅱ 平成30年度診療報酬改定について

図4

2018年診療報酬改定の最大特徴

図5 人口10万対あたり機能別病床数と平均在院日数の将来像考えられ、療養病床の在院日数はこの先、逆に延びていくと考えられる。
迫井さんが詳しく説明された通り、今回、入院医療の構造全体の再編・統合が行われ、入院料が3つの機能と2つの評価で新たに体系づけられた。
この点が今回の診療報酬改定の最大の特徴だと思う（図4）。
タテ軸に「医療ニーズ」、ヨコ軸に「医療資源の投入量」をとると、「急性期」（高度急性期+急性期）、「回復期」、「慢性期」（長期療養）、各機能別に望ましい入院医療の3つのゾーンに分かれる。
ヨコ軸の「投入量」で実際の一番のメインになるのは、「看護職員数」である。それを一番手厚

図6 回復期リハ病棟における実績指数の平均値（回復期リハ病棟協会調査 2017年9月）

回復期リハ病棟の診療報酬改定

い7対1から、10対1、13対1、15対1、20対1、25対

当協会の2017年度実態調査で、入院料1・2・31にまで切り分けた。こうした整理整頓が、3つにの全病棟について「実績指数」の平均値を除外前、区分された医療機能それぞれについても行われ、除外後別に算出した結果が図6である。これまでさらに細かく段階的に診療報酬上の評価が行われの27ポイントから今回、30ポイント、そして37ポたのが今回の入院医療の新しい報酬体系である。

イントという大変厳しい実績指数が提示された。

急性期・地域包括ケア・回復期リハ・慢性期のしかし、同図を見れば、入院料1の病院群では37各病棟の機能別に、人口10万あたりの病床数と平ポイントがすでに「平均値」だ。
「本当か？」と均在院日数の将来像をイメージすると、だいたい少々いぶかるほど実際には結構厳しい値である。

図5のように、それぞれの病棟・病床機能が明確うっかりすると割り込んでしまう。37ポイントをな形に分化していくと思われる。

きっちり守るのはなかなか苦労がいる。
アウトカム評価の推進に関して、実績指数が30、回復期リハビリテーション◆ 2018.435

特集2 大きく変わる医療ニーズへの体制整備を―――平成30年 医療・介護同時改定
平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価㉓ （２）急性期医療～長期療養

回復期リハビリテーション病棟入院料の再編・統合のイメージ【平成30年度改定】【現行】【実績部分】
現行のリハビリテーション充実加算の要件である、リハビリテーション実績指数を用いる（１日あたりのFIM＊得点の増加を示す指数）＊FIM（Functional IndependenceMeasure）日常生活動作の指標【入院料２相当の実績】
・ 重症割合２割以上・ 重症者の３点以上回復が３割以上
・ 自宅等退院 ７割以上

2065点
40点

充実加算

1861点

1851点
40点

充実加算

1697点
（基本部分）
看護職員
13対1
PT3名
OT2名
ST1名
SW1名

1702点
1647点

実績指数３０2,025点（基本部分）
看護職員
15対1
PT2名
OT1名

1,811点1,657点（基本部分）
看護職員
15対1
PT2名
OT1名

40点

充実加算

再編

入院料３

入院料２
入院料１
回復期リハビリテーション病棟入院料【入院料１相当の実績】
・重症割合3割以上・重症者の４点以上回復が３割以上
・自宅等退院 ７割以上

1806点

実績指数
３０

入院料２相当の実績

入院料２相当の実績

2085点
2025点

実績指数
３７

入院料１相当の実
績と体制

入院料１相当の実
績と体制【入院料１相当の体制】
・看護職員13対１
・社会福祉士１名
・PT３名、OT２名、ST１名【基本部分】
・看護職員配置 １５対１
・ＰＴ２名、ＯＴ１名

新入院料６

新入院料５

新入院料３
新入院料２
新入院料４（新）回復期リハビリテーション病棟入院料

新入院料１29

図7 回復期リハビリテーション病棟入院料の再編・統合のイメージ（厚生労働省保険局医療課「平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ」平成30年3月5日版）

回ってしまうと、6単位以上が包括される。
また、30ポイント、37ポイントの算出については病棟単位ではなく「病院全体」を単位として算出する。この取扱いに変更はない。
今回の改定で回リハ病棟入院料の区分は、旧入院料1・2・3が新入院料1・2・3・4・5・6になり、旧入院料1相当の実績と体制が新入院料1と2に、旧入院料2相当の実績と体制が新入院料3と4に移行した。そして、リハ充実加算がなくなり、実績
図8

回復期リハ病棟入院料の診療報酬改定

指数30以上（新5）、30以上（新3）、37以上（新1）のところに加算がつくことになった（図7、図8）。

37ポイント以上の場合、充実加算が入院料に包括

新入院料1の一番高いところの点数は2085点になされたが、リハ充実加算に付帯していた「27ポイった。

ント以上」の要件は改定後も生きている点にお気

新入院料1～6の内容については、入院料1と2をつけいただきたい。病院全体で27ポイントを下で社会福祉士が専任で1名以上、入院料1で管理

36 回復期リハビリテーション◆ 2018.4

基調講演Ⅱ 平成30年度診療報酬改定について
平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価㉔ （２）急性期医療～長期療養

回復期リハビリテーション病棟入院料１～６の内容
回復期リハビリテーション病棟において実施されているアウトカム評価の推進を図る観点から、当該入院料の評価体系についてリハビリテーションの実績指数を組み込むなどの見直しを行う。
入院料６

入院料５

入院料４

医師

入院料３

入院料２

入院料１

専任常勤１名以上

看護職員

１３対１以上（７割以上が看護師）

１５対１以上（４割以上が看護師）

看護補助者

３０対１以上リハビリ専門職

専従常勤のＰＴ２名以上、ＯＴ１名以上専従常勤のＰＴ３名以上、ＯＴ２名以上、ＳＴ１名以上

社会福祉士

－

専任常勤１名以上

管理栄養士－

リハビリ計画書の栄養項目記載－

専任常勤１名（努力義務）

必須

リハビリテーション実績指数
等の院内掲示等による公開
実績部分

データ提出加算の届出○○（200床以上の病院のみ）

休日リハビリテーション○－ ※休日リハビリテーション提供体制加算あり「重症者」の割合（日常生活機能評価10点以上）

重症者における退院時の日常生活機能評価
自宅等に退院する割合

○－

２割以上

３割以上

－

３割以上が３点以上改善

３割以上が４点以上改善－７割以上

リハビリテーション実績指数

－

３０以上

－

３０以上

－

３７以上

点数
（生活療養を受ける場合）

1,647点（1,632点）

1,702点（1,687点）

1,806点（1,791点）

1,861点（1,846点）

2,025点（2,011点）

2,085点（2,071点）※ 重複を整理する観点から回復期リハビリテーション病棟入院料における重症度、医療・看護必要度に係る要件は除外

30

図9 回復期リハビリテーション病棟入院料1～6の内容（厚生労働省保険局医療課「平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ」平成30年3月5日版）

栄養士が義務規定ではなく努力規定で専任1名以STによる退院前訪問指導、退院後3月以内の上配置となった。在宅復帰率は新入院料1から4

外来リハ・訪問リハの実施が可能までがすべて70％以上になったほか、以下の細・腹膜還流（CAPD）の費用：出来高算定可目が規定されている（図9）。
・専任の管理栄養士による入院食事栄養指導料が算定可能（入院料1のみ）◇
入院料1の加算を含む診療報酬体系の推移を、図10に示す。創設時の点数1,700点に、「重症者回・体制強化加算が算定可能（入院料1・2）

復加算」がつき、「休日リハ提供体制加算」がつ・休日リハ提供体制加算が算定可能（入院料3・き、「リハ充実加算」がつき、いろいろついたが4・5・6）

結局これらはすべてなくなり、今は「体制強化加・データ提出加算が算定可能（入院料1～4の算」だけが残っている。その200点を2085点に上全病院と入院料5・6の200床以上の病院）乗せすると、2,285点になる。これにリハが出来高※入院料5・6の200床以上の病院には体制整備に1年間の経過措置

で上乗せされる。
入院料1における患者さん1人1日あたり点数の・実績指数37以上または前月に外来リハもしく推移を図11に示す。仮に脳血管系と運動器系のは訪問リハを実施した場合：専従PT・OT・患者さんが50％ずつ入院し、1日9単位リハを実施
回復期リハビリテーション◆ 2018.437

特集2 大きく変わる医療ニーズへの体制整備を―――平成30年 医療・介護同時改定

図10 入院料1の加算を含む診療報酬の推移

図11 回復期リハ病棟入院料1における患者1人1日あたり点数の推移

した場合で試算すると、約4,200点。ここまで上群のようなものを、(2)ではローテーターカフのげるのはなかなか大変であるが、今回、回復期リ棘上筋腱の断裂等を想定していると思われる。

ハ病棟入院料1は4,000点ベースで設定されたのは(3)は回リハ病棟を退棟して外来のリハ等に移っ間違いない。

た場合など、3か月間に限り算定日数のカウント

面積要件大幅緩和で短時間通所リハ促す
このほか、主な変更点を述べる。

から外れているという話で、大変結構な制度だと思われる。
維持期・生活期リハへの介護保険の移行に関す「在宅復帰率」の分子に新たに「介護医療院」

る今回の見直しは要するに、13単位の外来のリハおよび「有床診療所のうち、介護サービスを提供があと1年で廃止になるので、「短時間通所リハをする施設」が含まれる。また、分母から「一般病やってください」という制度である。介護保険の院への転棟・転院例」を除くことができることに短時間通所リハには「介護と医療の合計人数×3なった。在宅復帰率については今回、かなり緩和㎡」という面積要件があるが、医療保険のほうにされた印象をもっている。

はそもそも人員の規定で平米数はなかった。それ「退院時共同指導料」は、退院時カンファレンを新たに「介護の利用者数×3㎡」でよいこととスで退院後の在宅生活に必要な支援体制を検討しした。これは基準の大幅緩和である。こうなると、情報提供するもので、迫井さんのスライドにもあどこの外来リハをやっているところでも、短時間ったがこれまでの医師、看護師に加えて、薬剤師、通所リハをやらないというのは「やらないほうが管理栄養士、PT・OT・ST、社会福祉士との共同悪い」というふうに責められるだけである。まさ指導も点数化された。に国は賢い制度をもってきたわけである。

疾患別リハにおける「算定日数上限の除外対象

PT・OT・STによる訪問看護の適正化も大きな患者」に新たに(1)軸索損傷の状態にある末梢神テーマになっている。どうもナースとPT・OT・経損傷（発症1年以内）、(2)外傷性肩関節腱板損STが連携していないということで、「もっと連携傷（受傷後180日以内）、(3)回リハ病棟退棟3月以して計画書、報告書を作りなさい。それから、必内――が追加された。(1)ではギランバレー症候

ずナースは定期的に訪問してください。ナースが38 回復期リハビリテーション◆ 2018.4

基調講演Ⅱ 平成30年度診療報酬改定について訪問しないPT・OT・STの訪問はあり得ない」と1960年代以降、日本のリハ医療は有資格者の養いうわけで、これは介護保険にも通じている。

成、リハ提供体制の基本構造の確立、リハ医療のそして、リハ計画書。いろいろな様式があり、普遍化、サービス提供量の飛躍的増大を果たした。

どれを使っても自由だが、将来的にはたぶん、そして、これからは、明らかに質の向上である。

「医療と介護の連携」を記述する「リハビリテー質の向上を図るにはどうしたらよいか。何といション計画書」（様式21の6）に一本化されてくだってもリーダーシップが取れるリハ科の医師の病ろうと推定される。これはできるだけ早めにこち棟専従配置が重要である。リハ科の医師像は「チらへ移行されたほうがよいと思う。

ームの一員としての協調性があり、リーダーとし常勤配置における「働き方改革」。これも、医ての人間的魅力があり、患者・家族からの信頼が療提供側にとってはありがたい改革である。病院

厚く、優れた医学的管理能力を有し、リハの知識勤務医の常勤要件について、週3日以上、週 24 時が豊富な医師」で、リハ科専門医が望ましい。

間以上勤務している医師を常勤換算できることとしかし、「こういう医師はとても無理だ」とおなった。週4日、1日6時間の短時間勤務の勤務医っしゃるドクターがたくさんおられる。すべてのもその対象となる。

回リハ病棟の現場ではそうした医師の登場、活躍質の向上を目指し努力する10年にを期待しているが、現実に医師自身の気構えがそうなっていないために現場の有能なスタッフたち

今回の医療・介護同時改定を要約すれば、地域が苦悩している。そういう回リハ病棟があちこち医療構想、地域包括ケア、この2つにターゲットに垣間見える。それでも、「チームでアプローチを絞ってこれを推進する診療報酬・介護報酬改定しよう」という気運は高まっている。

である。そして、施設基準や人員配置基準など、そして、教育研修体制の充実、フォローアップ

いわゆる構造指標を主体に評価を行う時代は終わ体制と在宅部門の整備が必須である。
「在宅を知り、これからは、アウトカム評価の時代に明らからずして回復期を語るなかれ」であり、在宅を知に移ったといえる。加えて「連携とチームアプロらないスタッフが回リハ病棟で働いていても成果ーチ」、「働き方改革」などが、今回改定のキーワは半減する。つまり、回リハ病棟をもっているとードと考えられる。

ころは必ず在宅のリハサービスを手がけるべきで世界にさまざまな報酬制度がある中、世界で初ある。

めて日本の回リハ病棟にアウトカム評価が導入さ超高齢社会となり、リハ医療に対する社会かられたのも、「急性期からできるだけ早く回復期リの期待はきわめて大きいものがある。リハマインハを必要とする患者さんを受け入れ、できるだけドなき実践は国民からの期待を裏切り、リハ医療早く在宅に帰す」というシンプルでわかりやすいへの信頼を失うことになりかねない。

病棟の仕組みであることがアウトカム評価の導入に適していたからである。

今後10年間、ひたすら質の向上を目指し努力する、そういう時期であると確信している。

回復期リハビリテーション◆ 2018.4

39