日呼吸誌●症3（1），2014137

例

左上葉切除術が必要であったカテーテルアブレーション後肺静脈狭窄の 1 例
桂田直子ａ,＊

大西尚ａ

吉村将ａ

木南佐織ａ

西馬照明ａ,†

要旨：症例は 60 歳，男性．血痰，左胸痛を主訴に受診した．胸部 CT で斑状の浸潤影を認め，肺炎を疑い抗菌薬を投与するも症状は持続した．発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションの既往があり，胸部 CT で左上肺静脈の狭窄を認め，アブレーション後の肺静脈狭窄による肺出血が原因と考えられた．手術では左上肺静脈入口部は高度に狭窄し，上肺静脈に血流はあったが大量の血栓が存在し，肺は硬化していたため，左上葉切除術を施行した．呼吸器症状を呈し，カテーテルアブレーションの既往があれば，まれな合併症ではあるが肺静脈狭窄も鑑別にあげる必要がある．
キーワード：カテーテルアブレーション，肺静脈狭窄，血痰，心房細動
Catheter ablation, Pulmonary vein stenosis, Hemoptysis, Atrial fibrillation

緒言ションを行った．同年 3 月に，発作性心房細動に対してアブレーションによる両側上下肺静脈隔離を行った．そ

心房細動に対するカテーテルアブレーション（以下，の後心房細動が再発し，同年10月に2回目のアブレーショアブレーション）は広く行われており，治療合併症の一ンを行った．その際左上肺静脈に電気的交通の再発を認つとして肺静脈狭窄があるが，呼吸器内科医の認識は高め，左上下肺静脈分岐部の通電も行った．2010 年 1 月

くないと考えられる．今回血痰，胸痛を主訴に受診し，末から血痰，左胸痛を自覚し，症状が続くため 10 日後左上葉切除術が必要であったアブレーション後肺静脈狭に呼吸器内科を受診し，精査加療目的に同日入院した．

窄の 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：60 歳，男性．
主訴：血痰，左胸痛．

入院時現症：身長 169 cm，体重 71 kg，体温 37.3℃，
血圧 112/60 mmHg，脈拍 92 回/min・整．呼吸音にラ音は聴取せず，心音は整で心雑音聴取せず．四肢浮腫なし．そのほかに理学的異常所見は認めなかった．
入 院 時 検 査 所 見： 血 液 検 査 所 見 で は， 白 血 球 数

既往歴：十二指腸潰瘍，大腸ポリープ．

11,140/μl，CRP 6.2 mg/dl と炎症反応の上昇を認めた．

家族歴：特記事項なし．

また，
PT-INR 1.42と軽度延長していた．動脈血液ガス（室喫煙歴：40 本/日×35 年（6 年前から禁煙）．

内気）は，PaCO2 38.6 Torr，PaO2 69.0 Torr と軽度の低服薬歴：ワルファリン（warfarin）3 mg/日，アトル酸素血症を認めた．喀痰培養検査は一般細菌，抗酸菌とバスタチン（atorvastatin）5 mg/日，ラベプラゾールも陰性で，血液培養検査も陰性であった．心電図は異常（rabeprazole）20 mg/日．

所見なく，経胸壁心臓超音波検査では，左室壁運動に異現病歴：2009年2月明石医療センター循環器内科にて，心房粗動の治療として下大静脈〜三尖弁輪間のアブレー常なく，右心負荷所見も認めなかった．
胸部画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では，左上肺野に斑状の浸潤影，右肺野に線状影を認めた．胸部 CT（図2）では，左上葉に小葉間隔壁の肥厚を伴う散在性の斑

連絡先：大西 尚〒674‑0063 兵庫県明石市大久保町八木 743‑33ａ明石医療センター呼吸器内科

＊

現

†

亀田総合病院呼吸器内科

現 加古川西市民病院呼吸器内科（E-mail: ohnishi@amc1.jp）（Received 6 Aug 2013/Accepted 2 Oct 2013）

状影を認め，右下葉に板状無気肺と考えられる線状影を認めた．
入院後経過：血痰，発熱，左上葉に限局した陰影から肺炎は否定できず，セフトリアキソン（ceftriaxone）2 g/日を投与した．血痰があるため，ワルファリンは中止した．喀痰培養検査は，一般細菌，抗酸菌とも陰性であった．抗菌薬投与を行うも症状が続くため，入院 8 日

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図 2 入院時の胸部 CT．左上葉に小葉間隔壁の肥厚を伴う散在性の斑状影を認めた．
図 1 入院時の胸部 X 線写真．左上肺野に斑状の浸潤影，右肺野に線状影を認めた．

考察

目に気管支鏡検査を行ったところ，気管内に血痰があり，心房細動に対するアブレーションは，技術の進歩とと左上葉支粘膜は発赤を伴い浮腫状で，左上区支入口部にもに適用が拡大している1）が，心穿孔，血栓塞栓症，食血液付着を認めた（図 3）．舌区より気管支肺胞洗浄，道瘻，肺静脈狭窄などの合併症がある2）．肺静脈狭窄の左 B1＋2c，左 B3b より経気管支肺生検を施行した．気頻度は技術の進歩に伴い減少しており，近年では治療を管支肺胞洗浄液の好中球の増加はなく，培養検査は陰性

要した肺静脈狭窄が 0.29％3），画像上 50％以上の狭窄がであった．経気管支肺生検では，特異的な所見を認めな0.4％4）と報告されている．治療後から症状出現までの期かった．同日より解熱，炎症反応も改善し 2 日後に抗菌間は平均約 100 日だが，1 年後の発症もある5）．拡大肺薬を中止した．アブレーション後であることから肺静脈静脈隔離法は片側上下肺静脈開口部を囲むように広範に狭窄による肺出血の可能性を考え，入院 18 日目に胸部焼灼する方法で，近年広く行われており，明石医療セン

造影 CT を施行したところ，左上肺静脈は高度に狭窄しターでもこの方法で行っている．個々の肺静脈開口部をていた（図 4）．アブレーション前には両側上下肺静脈標的とする方法より肺静脈狭窄の頻度が少ない1）．本症

ともに描出良好であり，左上肺静脈狭窄はアブレーショ例も 1 回目はこの方法で施行したが，心房細動再発時にンの合併症と考えられた．入院 25 日目に退院するも，2左上下肺静脈分岐部も通電しており，肺静脈狭窄の要因

週間後に血痰，発熱が再燃し，胸部 X 線写真で左上肺となった可能性も考えられる．

野から中肺野に広がる浸潤影を認め（図 5），再入院した．

無症状から著しい症状を呈するものまであり，咳，血肺炎の合併を考え，セフトリアキソン 2 g/日を投与する

痰，胸痛，呼吸困難，微熱などが報告され，非特異的なと症状はやや改善した．しかし短期間で症状が再燃し陰呼吸器症状が主である5）．また，胸部画像所見の異常は影も悪化したため，肺静脈形成術の適用と考え，再入院70％以上の肺静脈狭窄例で 50％にみられ，肺野のコン1 週間後に手術を施行した．手術所見では左上肺静脈左ソリデーション，胸水貯留が多い6）．本症例は当初斑状房入口部は瘢痕化し高度に狭窄していた．左上肺静脈本の浸潤影がみられたが，このような画像所見を呈した症

幹部を切開すると，肺静脈には血流はあったが大量の血例も報告されており，側副血行路が形成され血液の流出栓が存在し，うっ血などにより肺実質は実質臓器様に硬が可能な領域が部分的に存在するため，斑状にうっ血像化していたため，血栓除去，肺静脈形成術のみでは改善を呈した可能性が指摘されている7）．胸部 CT で小葉間しないと判断し，左上葉切除術を施行した．摘出肺の病隔壁の肥厚を認めたが，本症例と同様に肺葉切除された理所見（図 6）は，びまん性にうっ血，肺胞内出血を認め，症例の病理組織でも，小葉間隔壁は浮腫と線維化により部分的，地図状に壊死を伴っていたが，特異的炎症所見肥厚していたことが報告されている8）．呼吸器症状が主や腫瘍性病変は認めなかった．手術後症状は改善し，手であり，呼吸器内科を受診することもまれではないと考術 1ヶ月後に退院した．その後，肺静脈狭窄の再発はなえられるが，非特異的な症状や画像所見のため肺炎や肺く経過している．

塞栓などと診断され，治療の遅れにつながることが指摘されている6）．本症例は，血痰，胸痛，微熱を訴え，入院当初はアブレーションによる肺静脈狭窄を疑わず，肺カテーテルアブレーション後肺静脈狭窄

図 3 気管支鏡検査の左上区支入口部所見．粘膜は発赤を伴い浮腫状で，血液付着を認めた．

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図 5 再入院時の胸部 X 線写真．左上肺野から中肺野に広がる浸潤影を認めた．

B

図 4 胸部造影 CT．（A）横断像，（B）胸部造影 CT の 3D 構成画像．左上肺静脈は高度に狭窄していた．
LS：左上肺静脈，LI：左下肺静脈，RS：右上肺静脈，RI：右下肺静脈．

炎・胸膜炎として抗菌薬を投与するも，症状が続くため精査を行い診断に至った．反応は鈍いものの抗菌薬により発熱や炎症反応が改善しており，喀痰培養検査では有意な菌は認めなかったが，感染も併発していたと考える．
肺静脈狭窄の症状として感染も報告されている2）．気管支の内腔所見は，左肺静脈狭窄で左気管支に粘膜下の血管増生・怒張，粘膜の著明な発赤・腫脹を認めたと報告されている9）が，本症例でも粘膜の発赤・腫脹を認めた．
肺静脈狭窄に対する内科的治療は，バルーン拡張術やステント留置術が行われるが，再狭窄率は 33〜61％と図 6 摘出肺の病理所見．びまん性にうっ血，肺胞内出血を認め，部分的，地図状に壊死を伴っていた．

高く，繰り返し治療が必要である2）．完全閉塞の場合，内科的治療は困難であり，外科的治療となる6）．症状があれば治療適用であり，症状がない場合の治療については一定の見解が得られていないが，無症状でも肺血流の改善のため治療を行う方がよいともいわれる10）．本症例

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では抗菌薬治療により症状が改善したが，その後症状おablation of atrial ﬁbrillation: incidence and manage-

よび画像所見が悪化し，左上肺静脈は高度に狭窄しておment. Circ J 2009; 73: 221‑6.

り，手術を施行した．血流はあったものの肺静脈内には大量の血栓が存在し，肺実質は硬化していたため，肺静脈形成術での改善は困難と判断し左上葉切除術を施行した．前述の病理組織が報告された症例は，肺静脈狭窄に対する 3 回の内科的治療後も血痰が持続するため，肺葉切除された症例であるが，大小の肺動静脈の内膜過形成と中膜肥厚，毛細血管のうっ血，肺胞内マクロファージのヘモジデリン貪食像を認め，血管の不可逆的な構造変化をきたしていた8）．血管の不可逆的な構造変化をきた
すと内科的治療では対応困難と考えられる．
技術の進歩とともにアブレーション後の肺静脈狭窄の頻度は減少しているが，近年でも報告されている．循環器領域では報告数が多いが，呼吸器領域では少ない．本症例でも診断までに若干の時間を要した．血痰や胸痛など非特異的な呼吸器症状を主訴とするため，呼吸器内科医が診療する機会もあると考えられ，認識するべき病態であり報告した．

methods, eﬃcacy, and safety of catheter ablation
for human atrial ﬁbrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3; 32‑8.
4）Bertaglia E, et al. Early complications of pulmonaryvein catheter ablation for atrial ﬁbrillation: a multicenter prospective registry on procedural safety.
Heart Rhythm 2007; 4: 1265‑71.
5）Packer DL, et al. Clinical presentation, investigation, and management of pulmonary vein stenosis
complicating ablation for atrial ﬁbrillation. Circulation 2005; 111: 546‑54.
6）Saad EB, et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial ﬁbrillation: emergence of a newclinical syndrome. Ann Intern Med 2003; 138: 634‑8.
7）Steliga MA, et al. Lobectomy for pulmonary vein
occlusion secondary to radiofrequency ablation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 1055‑8.
8）Yang HM, et al. Irreversible intrapulmonary vascu-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

lar changes after pulmonary vein stenosis complicating catheter ablation for atrial ﬁbrillation. Cardiovasc Pathol 2007; 16: 51‑5.

引用文献
1）高橋

3）Cappato R, et al. Updated worldwide survey on the淳．心房細動の非薬物療法：拡大肺静脈隔離を基礎としたカテーテルアブレーション．日薬理誌
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2）Takahashi A, et al. Complications in the catheter9）渡辺尚宏，他．心房細動に対するカテーテルアブレー
ション後に生じた肺静脈狭窄症の 1 例．気管支学
2012; 34: 468‑72.
10）Barrett CD, et al. How to identify and treat patientwith pulmonary vein stenosis post atrial ﬁbrillation
ablation. Curr Opin Cardiol 2008; 24: 42‑9.

カテーテルアブレーション後肺静脈狭窄141Abstract

A case of pulmonary vein stenosis requiring lobectomy after catheter ablation for atrial fibrillation
Naoko Katsurada a,*, Hisashi Ohnishi a, Sho Yoshimura a, Saori Kinami a and Teruaki Nishiuma a, †Department of Respiratory Medicine, Akashi Medical Center
Present address: Department of Pulmonary Medicine, Kameda Medical Center†Present address: Department of Respiratory Medicine, Kakogawa West City Hospitala＊A-60-year-old man, who had undergone pulmonary vein ablation for atrial fibrillation 10 months before, presented with bloody sputum and left-chest pain. He received an administration of antimicrobial agent for pneumonia, but his symptoms persisted. The CT scan revealed severe stenosis of the ostium of the left-upper superior
pulmonary vein, with patchy ground-glass opacities and interlobular septal thickening in the left-superior pulmonary lobe. We diagnosed pulmonary-vein stenosis and pulmonary hemorrhage complicating ablation for atrial fibrillation. Because of worsening of bloody sputum and pulmonary consolidations, we tried to perform the plastyof the left-upper pulmonary vein. A left-upper lobectomy was ultimately performed because the left-upper pulmonary vein was occluded by massive thrombosis and the left-upper lobe became hard, like a solid organ. His
symptoms were completely improved. We should suspect pulmonary vein stenosis when a patient presents withrespiratory symptoms after catheter ablation for atrial fibrillation.