特 集

障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える

今年度の障害者相談支援従事者研修・サービス管理責任者等研修は、受講者総数820名を迎え、10月11日からスタートしました。来年4月から施行される「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)」を踏まえ、今年度も双方の研修にかかわる約40名の講師の方々等の事前打合せを重ね、研修を実施しています。相談支援や地域生活支援の強化がよりすすめられてきている中で、それぞれの役割や連携をどう考えるか、今回は「障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える」をテーマに、２名の講師の方々にお話しを伺いました。

障害者ケアマネジメントの現状と課題
障害児者の地域移行・地域定着のための相談支援事業
障害児者の生活を考えるにあたって、ノーマライゼーション、自立生活といった考え方が重要だと指摘されて数十年が経過しました。住み慣れた地域社会でその人らしい生活を送っていくことを基本とした考えであり、日々の日常生活だけでなく、社会の一員として社会参加した生活を含め、より質の高い生活が求められています。

関西福祉科学大学教授

津田耕一

ここ数年来、わが国において、障害児者の地域生活が単に理念にとどまらず、制度や実践において進められています。地域で生活するということは、住居、医療、就労、所得保障、介護、日中活動、社会参加、近隣関係、相談支援など様々なニーズが生じてきます。これらの様々なニーズを障害当事者の立場に立って総合的に調整し、障害児者の地域生活を支えていくソーシャルワークの一手法がケアマネジメントであり、いわば、障害当事者の地域生活に必要なさまざまな社会資源を有効に活用し障害当事者につなげていく手法です。
「障害者自立支援法（平成25年度から障害者総合支援法に改名）」において、障害児者の地域移行、地域定着を総合的に支援するべく、相談支援事業が大きく取り入れられており、入所施設、病院から円滑に地域移行でき、そして地域での生活を定着できるよう総合的な観点に立った相談支援体制が求められています。その担い手が相談支援事業所であり、相談支援専門員です。いわば、障害児者のソーシャルワーク機関でありソーシャルワーカーです。
今後、障害児者の地域移行、地域定着の促進に向け、障害児者の地域生活をサポートすべくサービス等利用計画をすべての障害児者に対して作成する方向に進みつつありますが、このようななか、障害者ケアマネジメントがますます重要視されてくると思われます。この障害者ケアマネジメントを浸透させていくために現状を整理し、いくつかの課題を提示してみます。
複雑多様化する生活問題への対応
近年の障害保健福祉施策において、身体、知的、精神の３障害一元化が掲げられており、障害者ASSISTECH vol.67

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特 集

障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える

ケアマネジメントの担い手である相談支援事業所において３障害に対応した相談支援が求められていますが、実際は障害種別ごとに障害特性、抱える生活上の問題など多様であり、求められる専門機能も異なるため、３障害に対応できていない現状があります。加えて、社会福祉施設とは異なり、各相談支援専門員が担当する利用者の問題をチームとして共有しづらく、個々の相談支援専門員が一人で抱え込み、閉塞感に陥ってしまったり、さらに地域での生活支援と言ってもどのような立ち位置でどこまで介入すべきか、曖昧な部分が多く、相談支援専門員の悩みとなっています。
障害者ケアマネジメントの担い手である相談支援専門員は、初任者研修を受講したのち５年以内に現任研修を受講することになっていますが、近年の障害者施策の変遷に対応し、なおかつ専門的な相談スキルを習得するには限界があり、複雑多様化した障害児者問題に対応できるだけの相談支援専門員の育成や支援体制をどう組み立てていくかが問われています。
「障害者自立支援法」では、基幹型相談支援センターを置き、地域における中核的な役割を担う機関として、障害児者の相談支援に関する総合的な業務を行うこととなりました。地域の相談支援事業所間の調整や支援が業務となっており、広範囲にまたがっての支援体制や相談支援専門員のサポートも求められてくると思われます。
利用者のニーズの理解
複雑多様化した生活問題に対応するには、利用者のニーズを引き出し、正確に把握する必要があり、ニーズの理解を通して支援が進められていくことになります。しかし、意思表明の困難な利用者などニーズの把握は容易ではなく、ときには支援者側の一方的な思い込みで支援が進められることもあります。本当のニーズに沿った支援計画を作成しなければ、絵に描いた餅に終わってしまい、利用者や家族との信頼関係を土台としつつ、生活上のニーズを引き出すことを基本としなければなりません。いわば利用者中心のケアマネジメントです。このことは、理屈で分かっていてもいざ目の前の利用者とかかわっていると支援者主導に陥りやすく、限られたわが国の障害福祉サービスの状況下においてサービスに利用者のニーズを合わせようとしていないか、本当に利用者の立場に立ったニーズの把握と支援をどう展開していくのかを見直す時期が来ています。
一方で、利用者のニーズは身体介護だけでなく、幅広いものがあります。総合的な観点で障害当事者の生活を理解していくという観点が不可欠であり、まずは日常生活をどう維持していくのか、そして、この日常生活を土台としつつ、社会生活をどう豊かに築いていくのかといった複眼的な視点が必要です。
ネットワークづくり
障害児者の地域生活支援には、関係する様々な専門・非専門を問わず機関や団体、人のかかわりが必要です。必要に応じてチームとしての支援も求められるため、地域自立支援協議会などを有効に－2－

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障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える

活用し、関係する機関や団体、人との連絡調整やネットワークづくりが大切です。とりわけ、インフォーマルな社会資源をいかに有効に活用できるのかが地域移行、地域定着を左右する大きな鍵となり、当事者がどれほど地域社会とつながっているのかということと障害者ケアマネジャーである相談支援専門員自身もどれほど社会資源とつながっているのかが大きく影響してきます。しかし一人ひとりのケアマネジャーの有する社会資源には限りがあり、普段から福祉、医療、教育、就労などの関係機関や団体との連携を保って行きながら、情報を共有することが重要となります。
利用者のエンパワメント
ケアマネジメントを進めるうえで相談支援専門員は、利用者のエンパワメントを念頭に置く必要があります。利用者自身の地域生活であり、利用者の主体性が何よりも重視されるべきです。利用者を主体的な存在であるという肯定的人間観に基づき、利用者の可能性や潜在性を引き出し、自ら意思表明、権利主張のできるよう支援する過程が重要となります。むろん、判断能力の十分でない利用者に対しては成年後見制度などを活用して利用者保護を行うべきであることは言うまでもなく、障害者の地域生活を考えるにあたって、利用者主体に基づく自己選択・自己決定と権利擁護事業は両輪の役割を果たしています。
制度の窮屈さ地域生活支援の浸透に向け相談支援が強化されていることは評価されるべきことであります。障害者ケアマネジメントともいえるサービス等利用計画は計画相談として規定され、自立支援給付の対象とされました。一方でこのことが障害当事者からするとやや窮屈感を思えるという声も聞かれます。単に話をしに来ただけなのに、相談内容と直接関係のないことまでアセスメントと称して根掘り葉掘り聞かれた、というものです。障害児者にとって利用しやすい仕組みを構築していくことも今後の課題といえるでしょう。
権利擁護者としての相談支援
以上、障害児者の地域生活、障害者ケアマネジメントを取り巻く状況について概観してきました。
相談支援専門員は、ケアマネジメント過程において単にサービスをパッケージとして提供するにとどまらず、相談支援業務において障害児者の生活、利益を守る権利擁護者であることをと強く自覚することが大切であり、このことを根底に置きつつ、地域生活支援を担う専門職としての自覚をさらに深めていくことが求められます。

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相談支援事業者とサービス管理責任者の連携の意義
現任者研修、専門コース別研修などの実施により、質の高い相談支援専門員を養成しているところです。また、この研修は、同時に福祉サービス事業所に配置されるサービス管理責任者の養成研修も兼ねており、障害者ケアマネジメントの手法を用いながら、サービス等利用計画やそれぞれの福祉サービス事業所における個別支援計画が本人中心で作成されることに重点を置きながらすすめられています。それは、ただ単に、サービス等利用計画や個別支援計画作成ができる人たちを養成しているわけではなく、障害のある人が主体的に地域で兵庫県障害者自立支援連絡協議会
相談支援部会

長 玉木幸則暮らしていくための支援者養成であり、その支援自体が障害のある人の権利擁護に繋がっていくはずなのです。
そもそも障害のないみなさんは、デイリープラン、ウィクリープラン、マンスリープラン等がある暮らしをしていますか。さらに、短期目標、中期目標、長期目標を立てて生活していますか。まれに、その人の性格からか、計画的に暮らされている人もいらっしゃいますが、私などは、ほとんど計画的に暮らしているという意識はありません。しかし、障害があって、福祉サービスを利用するだけで「計画的に」といわれてしまっている現状をしっかりと考えておく必要があります。
本来の我々の暮らしは、本人の希望やおもいなどを確認しながら進んでいきます。たとえ、福祉サービスを利用しながら暮らしていても、誰とどこで暮らしたいか、どんな仕事をしたいか、休日は、どのように過ごしたいかなどを自分で決めて、実現していく（セルフケアマネジメント）という形のはずです。しかし、それらのことを自分ひとり相談支援従事者初任者研修 グループワークの様子ですることが難しい場合もあります。意思決定をすることが難しい人、家族の要望が先行してしまって、自分の思いが反映していない人、事業所の思い込みや都合で生活を組み立てられている人など、これまで、「障害があるから仕方ない」とあきらめていた人やあきらめさせられてきた人たちがいるのです。その人たちの権利を復権していくためのツールがサービス等利用計画であったり、それぞれの事業所がたてる個別支援計画なのではないでしょうか。
だからこそ、今回の制度改正において確認しておきたいことは、相談支援専門員やサービス管理責任者がサービス等利用計画や個別支援計画を作成できるという認識ではなく、障害者ケアマネジメントの手法を用いながら、障害のある人の地域生活支援を進めていく人と思っていただきたいのです。
私が理解するサービス等利用計画は、誰とどこで暮らしたいか、どんな仕事をしたいか、休日は、－4－

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障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える

どのように過ごしたいかなど大きな生活のイメージを描いていくものであり、一方、その大きな生活のイメージを具体化するのが個別支援計画であると考えます。だからこそ、相談支援専門員とサービス管理責任者との連携協力が不可欠となってきます。そのためにも、サービス等利用計画を作成していく際にも本人を中心とした個別支援会議を開催し、そこに各事業所のサービス管理責任者も出席するなかで本人が希望する暮らしのイメージを共有する。
そのうえで、各事業所がどういうサービスを提供していく必要があるのかを整理して個別支援計画に反映していくという取り組みが必要となっています。また、一定期間計画内容が実施されるとモニタリングを丁寧に行い、本人が希望する暮らしのイメージが実現できているか否かの評価をしていきま グループで考えたサービス等利用計画発表す。これらを繰り返していくことによって、本当に必要な支援が見えていき、障害があっても地域で普通に暮らすことが実現していくのだと考えます。
サービス等利用計画や個別支援計画を作成することで、障害があっても地域で普通に暮らすことを実現していくための支援力が問われ始めているのです。

相談支援従事者研修・サービス管理責任者等研修の目指すもの～措置から契約へ～ 障害者施策の変遷
障害者福祉サービス利用の仕組みは、従来の措置制度から、平成15年に障害者支援費制度へ代わり、その後、平成18年10月障害者自立支援法が全面施行されました。そして、「障害者自立支援法」から「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)」とする法律が平成24年6月27日公布され、平成25年4月1日施行されます。

福祉のまちづくり研究所
開発指導員 小椋智子

平成24年法改正により、障害福祉サービスを利用するためには、従来の障害程度区分認定調査で障害程度区分が決定後、適切なサービスの利用に向けて、特定相談支援事業者（障害児指定障害児相談支援事業者）等が作成するサービス等利用計画案を市町村に提出することが必要となりました。提出されたサービス等利用計画案を勘案して障害福祉サービスの支給決定がされ、正式にサービスの利用が始まります。サービス利用開始後は、サービスの利用状況や住環境、生活環境の変化に応じて一定期間ごとにモニタリングを行い、サービス等利用計画の見直し等を行います。これらの平成24年度 相談支援従事者・サービス管理責任者合同研修(10月11日 明石市民会館)

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支援を計画相談支援といい、今後は平成27年3月末までに原則としてすべての障害福祉サービス等を利用する障害者等が対象とな

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障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考えるります。
このような、制度改正の背景には、障害のある人は「権利の主体」ではなく、「保護の客体」として従属的地位に置かれてきたという背景があります。障害者総合支援法の基本理念は、「全ての国民が、障害の有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生する社会を実現するため、全ての障害者及び障害児が可能な限りその身近な場所において必要な日常生活又は社会生活を営むための支援を受けられることにより社会参加の機会が確保されること」です。
この法律により、障害者（児）が他の者と平等に生きる権利が保障されるかどうかという議論は別として、私たちは理念の実現に向けて良質のサービス提供をしていくために何が必要なのかを真剣に考える必要があるのではないでしょうか。
障害者施策と研修体系 ～人材育成の目指すべき方向性～
障害者自立支援法において、障害福祉サービスの事業体系と、これに伴う事業ごとの人員基準、運営基準が従来の体系から大きく変わり、その中で新たに障害福祉サービスの質を確保するため、「サービス管理責任者」という職が設けられ、一部サービス種別は除き、指定を受けた障害福祉サービス事業所と障害者支援施設へサービス管理責任者を配置することが義務付けられ、運営基準上で、その職責と業務の内容などが規定されました。
相談支援事業を実施する場合は、必置の相談支援専門員となるための研修は、様々な生活ニーズを有する在宅の身体障害者（児）、知的障害者（児）及び精神障害者の生活支援に必要な相談対応やサービス調整などの支援方法の資質向上のため、障害者（児）施策の最新知見及び事例に基づくケアマネジメントに必要な相談技術の習得を目的として平成11年度より実施 し て い る「 障 害 者 ケアマネジメント従事者研修」のカリキュラム等の充実を図り平成19年度からは相談支援従事者研修と名称を変更して実施しています。
ま た、 サ ー ビ ス 管 理

厚生労働省資料

責任者研修では、個別支援計画の作成に係る一連の業務について体験し、利用者支援の視点や、計画作成上の留意事項について学ぶことを目的とし、全分野共通の講義の後分野別に別れ、障害福祉サービス・利用者の特性に応じた分野別講義・演習と、合計3日間の研修が義務付けられています。

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障害者支援サービスにおけるケアマネジメントを考える

また、サービス管理責任者になるためには、本研修の受講の他、所定の実務経験を満たし、相談支援従事者初任者研修（講義部分）の受講が求められるなど、その要件が定められています。
このようにめまぐるしく変遷する法制度の中で、研修体系の構築は再スタートとなりました。平成24年～ 27年の3年間で完全実施を目指す計画相談の仕組みを、真に障害者（児）のための相談支援体制を整備するチャンスと捉え、相談支援専門員・サービス管理責任者・児童発達管理責任者がどのように連携するべきか「本人主体の地域生活支援」を根本理念とし再構築していく必要があると感じます。研修においては、新しい法制度の理解、障害者（児）ケアマネジメントの理解・各職種の役割理解と連携の必要性の理解を前提に「全ての障害者（児）が他の者と平等に選択の機会をもって地域社会で生活する平等の権利を保障する」ための、サービス等利用計画書の作成、個別支援計画書の作成を目指します。そして、障害者（児）が「地域で自分らしく普通にくらす」ことをトータルでマネジメントし、「生活を支える」ためのプラン作り・支援ができる人材の育成を目指します。

福祉用具ミニ講座
段差解消機について
福祉用具展示ホールで段差解消機として紹介しているものは、テクノエイド協会が発行している『福祉用具選定支援書』に書かれている名称では、「車椅子用段差解消機」と「上がり框段差昇降用のリフト」になります。
「車椅子用段差解消機」は名前のとおり、車椅子ユーザーが使用するものですが、介助者が一緒に乗ることができるタイプもあります。
「上がり框段差昇降用のリフト」は、玄関などの大きな段差を昇降するのに不安のある高齢者の方や障害のある方が、電動椅子で昇降するタイプのものです。福祉のまちづくり研究所

家庭介

護・リハビリ研修センター課のホームページhttp://www.hwc.or.jp/kensyuu/をみていただくと、福祉用具展示ホールに展示してある福祉用具がすべて掲載されていますので、厚生労働省資料
試したい福祉用具がある場合は、１度ご連絡いただければと思います。
家庭介護・リハビリ研修センター課

上り框段差昇降用のリフト

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主査

車椅子用段差解消機－7－

柳谷博之（開発指導員）

平成 ２２ 年度研究成果
コミュニケーション支援機器の活用状況から重度の障害のある方のコミュニケーション支援機器●コミュニケーション支援機器の歴史的背景
コミュニケーションを確保するための研究や実践の多くは、AAC（ 拡 大・代 替 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン/Augmentative &Alternative Communication）と呼ばれています。これは1960年代後半～ 1970年代前半に提唱された、音声或いは言語コミュニケーション能力を補うという意味の拡大コミュ
ニ ケ ー シ ョ ン（Augmentative Communication）、そ し て
1970年代後半～1980年代に提唱された、音声以外の方法で福祉のまちづくり研究所
研究第一グループ

福祉のまちづくり研究所
研究第一グループ

伝え合うという意味の代替コミュニケーション（Alternative特別研究員

非常勤研究員Communication）が融合してできた「コミュニケーション

大西俊介

杉本義己

障害へのアプローチ手法」で、その障害の改善だけを目指すものではなく、リハビリテーション訓練を受けている段階でのコミュニケーション確保も考えるのがAACアプローチです。ACCという用語が定着したのは、1983年にISAAC（International Society for Augmentative & AlternativeCommunication）が設立されて以降のことだと考えられます。
身近な所では、聴覚に障害をお持ちの方が使われる手話や、視覚に障害をお持ちの方が使われる点字も古くから考案されたAACと言えます。
こうした中、1980年代後半あたりから、発展する
科学技術を使ったテクニカルエイドと呼ばれるさまざまな形態のAACが多く登場してきました。これらの多くはVOCA（Voice Output Communication Aid/携帯用会話補助装置）と呼ばれるもので現在もAACの主流を担っています。さらにPC（パーソナルコンピュー
上肢の動きが難しいので、足指で操作できるよう、車椅子の足元にトーキングエイドITと携帯電話を並べてマウントしています。直接の会話だけでなく、通話や電子メールの利用が可能になっています。

ター）とインターネットが普及した1990年代以降は、それらのIT（information technology/情報技術）を利用したPC用ソフトウェアー、特殊な入力スイッチ、そしてスイッチとコンピューターをつなぐインターフェイスの開発等により、「意思伝達装置」と呼ばれる高度な電子科学技術を使った機器が、それまで不可能だった身体に重い障害を持たれる方の支援用具として多く開発されるようになりました。
そしてさらに、それまで身体的な障害に限られていたAACによるコミュニケーション支援が、機器・用具類の発展や障害研究の進展から、知的障害や発達障害をお持ちの方へのコミュニケーション支援にも多く利用されるようになりました。
そして2000年以降、ITはICT（情報通信技術/information & Communication technology）やｅ-AT（ 電 子 情 報 支 援 技 術/Electronic and information Technology Based AssistiveTechnology）へと発展し多くの専用機器が開発される中で、携帯電話や携帯ゲーム機、そしてiPhone、iPadをはじめとするスマートフォンや携帯型タブレット端末という、すでに在る身近なテクノロジー（あるテク）を利用したAACというアプローチも広がりを見せています。
又、一方では発達障害をお持ちの方へのコミュニケーション支援として、フォーマット化された－8－

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コミュニケーション支援機器の活用状況から紙ベースのメモ帳という超ローテクを使った方法も知られるようになってきました。
●活用事例
専門職や技術者、支援団体や取扱事業者のアプローチ状況
等
兵庫県内でも、これらの機器を利用される方は徐々に増加しています。約10年前、NHKの「人間ゆうゆう」という障害者の活動を中心に編成されている番組で紹介された、当時養護学校の中等部に通っていたA君もその一人です。彼はウェルドニッヒホフマン症という筋肉が全く動かない病気で重度の障害を抱えていましたが、担任の教師と支援機器を扱うボランティアグループ、支援機器メーカーの協力によって脳波P.8のトーキングエイドITをトーキングエでコンピューターや意思伝達装置を操作出来るようになり、 イド for iPadに置き換 えた様 子。新しい養護学校高等部の時にはそれらの機器を活用して生徒会長を機能も楽しめそうです。

務めました。又、同じ養護学校に通っていたＢさんは、重度の肢体不自由で日常生活では全介助の状態でしたが、卒業後、元担任とボランティアグループ、コンピューターソフトウェアー開発メーカーの協力で一つのスイッチでコンピューターを扱えるインターフェイスを使い、インターネットでホームページを立ち上げ日々の生活や興味のある話題を公開して、毎日充実した日々を送られています。
コミュニケーションの支援技術は日々進歩を遂げています。ですが、支援技術が進化したからと言って、コミュニケーションを活発に行えるかというと決してそうではありません。コミュニケーションには「話題」が不可欠です。豊富な話題に包まれた日々の暮らしを送ることが大切になってきます。

福祉のまちづくり研究所のホームページが新しくなりました

研究部門

研修部門

展示部門

11月１日からホームページをリニューアルいたしました。今後も研究所の取り組みをわかりやく、よりタイムリーな情報を皆様にお届けできればと思います。ＵＲＬは、http://www.assistech.
hwc.or.jp/です。是非アクセスしてみて下さい。

ASSISTECH vol.67－9－コミュニケーション支援機器の活用状況から最近のコミュニケーション支援機器あれこれ

聴覚障害者用筆談用具

コミュニケーションボード

￥１,５７５

自閉症・発達障害の方にコミュニケーションメモ帳￥210〜

付属のマグネットペンを使う、軽量薄型に設計された筆談器です。ペン先は細書き用と太書き用に分かれています。書いた文字は、簡単に消すことができます。
中途難聴の看護師さんたちが考案されました。

重度障害者用意思伝達装置
兼 環境制御装置みてら￥７９８,０００
ひとつの入力スイッチで、意思伝達装置としての他、一般家電や電動カーテン等のコントロールができます。

目的別に決められたフォーマットを使って筆談でコミュニケーションするためのメモ帳です。

写真やシンボルによる意思表示ＶＯＣＡフレックス２

聴覚障害者用会話補助用具

重度障害者用意思伝達装置￥１７８,０００

もしもしフォン

￥1,911

レッツチャット

録音タイプの会話補助装置。
キーの数を4、8、16と自由に設定でき ま す 。別 売 り ス マ ー ト ガ イド（￥2,940）を利用すると、対応したメッセージが自動的にセットされます。

難聴の方の耳に当てて話し声を聞き取りやすくするために使います。
伸縮する構造になっているので、大きく伸ばすとお互いに顔を見合わせながら会話することができます。

１つ又は２つのスイッチでスキャンにより文字や登録した言葉を選び文章を作成して発声させることができます。

視覚障害者用情報伝達装置

ブレイルメモＢＭ4６￥449,０００

点字表示ができる電子手帳。時計・タイマー機能、カレンダー他、様々な機能を搭載している。
パソコンと繋いで点字ディスプレー、キーボードとして利用でき、特定のプリンターに繋いで印刷もできます。

ワンボタンスイッチ式会話補助装置￥１６８,０００

携帯型端末用会話補助装置

ステップバイステップウィズレベル

トーキングエイド ｆｏｒｉ
Ｐａｄ

メッセージを３つ録音でき、スイッチを押す度、録音した順に再生できます。
又、別売りアダプターを繋いで、弱電のおもちゃ等も操作できます。

携帯型端末（ｉＰａｄ）用アプリとして開発された会話補助装置。文字や絵文字入 力による発声やｅメール送受信ができます。
（写真は別売プロテクター付き）￥３０,７６５－10－

テキスト版 ￥６,９００

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