特集

進む大分の取り組み ❶当事者の視点、支える医療

大学病院の薬剤師と調剤薬局が連携しもの忘れ外来の患者を支援
認知症治療でしばしば問題になるのが、服薬アドヒアランスの低さだ。これを改善するため、大分大学医学部附属病院薬剤部では昨年8 月より、もの忘れ外来において薬剤師による服薬指導をスタートさせた。この取り組み
では調剤薬局とも連携している。同病院薬剤部の認知症支援に今、注目が集まっている。

［調剤薬局と連携した服薬指導を開始 ］ている大きな理由です。それでも、患者さんに服薬指導を行ったときは服薬アドヒアランスが向上します。

伊東弘樹（いとう・ひろき）

佐藤雄己（さとう・ゆうき）

大分大学医学部附属病院の総合内科・総合診療科で問題はいかにそれを維持させるかです。それには、繰は、毎週月・水・木曜日にもの忘れ外来を開いていり返し服薬指導を行うことだと考え、調剤薬局にも協る。レビー小体型認知症を含めた認知症患者全体の服力していただくことにしました」（伊東氏 ）

1996 年熊本大学薬学部卒業。1997 年大分医科大学（現大分大学）医学部附属病院薬剤部文部科学技官（薬剤師）、同部主任、同部副薬剤部長などを経て、2014 年大分大学医学部附属病院薬剤部教授・薬剤部長に就任、現在に至る。日本臨床薬理学会
特別指導薬剤師、日本医療薬学会指導薬剤師、ICD など

2000 年熊本大学薬学部卒業。同年同大学大学院研究科入学。
2002 年大分医科大学（現大分大学）医学部附属病院薬剤部入職。同部主任を経て 14 年同部副薬剤部長就任、現在に至る。
日本医療薬学会指導・認定薬剤師、日本医療薬学会がん指導・専門薬剤師

薬アドヒアランス の重要性を常々感じていた同外来担いくつかの調剤薬局に声を掛けたところ、日ごろか当医は同病院薬剤部に、もの忘れ外来患者への服薬指ら熱心に服薬指導に取り組んでいる永冨調剤薬局が協来患者の場合は、きちんと服用できているか、副作用いことを知った。佐藤氏は「そうした家族はたいてい導を相談した。それを受けて、同病院薬剤部長の伊東力してくれることになった。これにより同病院と調剤は出ていないかなどを確認する。

『親になぜ認知症の薬を飲ませないといけないんだ』

弘樹氏はもの忘れ外来が開かれる水・木曜日の午後、薬局の連携が図られることになった（図 ）。

「錠剤では飲み込みが難しいと思われる患者さんにとおっしゃいます。家族の協力があるかないかで服薬＊

同病院薬剤部副薬剤部長の佐藤雄己氏を含む 2 名の薬服薬指導を始めるにあたって、佐藤氏らは認知症患はゼリー剤や液剤などへの変更を、また、嘔吐の副作アドヒアランスに大きな差が出ます。そうした場合、剤師を同外来診察室の隣室に配置させることにした。

者との面談の練習を行った。また、永冨調剤薬局のス用が出た患者さんには貼付剤への変更を医師に提案す

家族に認知症とはどのような病気なのか、薬を飲むこ「鎮痛薬や風邪薬などであれば、服用すれば痛みがタッフも認知症サポーター養成講座を受けて、認知症ることもあります」（佐藤氏 ）とがどれほど大切なのかをじっくり説明するよう心掛治まった、熱が下がったなど症状の改善を自覚できまへの理解を深めた。こうした準備を経て、2015 年８

実際に、この服薬指導をスタートさせた昨年 8 月にすが、認知症治療薬の作用は進行を遅らせるものなの月にもの忘れ外来における薬剤師による服薬指導をスは 15 件の指導件数のうち、医師への処方提案を 2 件

もう一つ佐藤氏らが心掛けているのが、たとえ話ので、本人や家族の方が効果を自覚することが難しい。

タートさせた。

行った（表 ）。佐藤氏らは処方提案だけでなく、服用内容を理解できないとしても患者本人と必ずコミュニ

それが認知症治療薬の服薬アドヒアランスを低下させ＊服薬アドヒアランス：患者が、医療者が推奨する事項について詳しい説明を受けたあとに同意し、そのとおりに実行することをアドヒアランスという。その事項が服薬に関する場合を服薬アドヒアランスという。

時間の変更といった服薬指導内容も医師に必ず伝えてケーションをとるということ。治療の主役は家族では情報の共有を図っている。併せて、患者が持参する「おなく、あくまでも本人だからだ。

患者

病院・薬剤師

来院
カルテに記載診察前指導

カルテに記載、医師への連絡

診察後指導

医師診察
院外処方
保険薬局

お薬手帳などを用いて連絡

ファクスで指導内容を連絡

帰宅図14

薬剤師外来における服薬指導実施手順

けています」と話す。

佐藤氏らが行っている服薬指導に費やす時間は、患薬手帳」にも適宜、情報を記入している。

［必要に応じて医師へ処方提案も ］

服薬指導を始めてから佐藤氏らは、親が認知症と診者一人に対して平均 30 分〜1 時間程度だ。患者や家族断されたことを受け入れられない家族が思いのほか多からは薬についての不安や疑問が解消できるという声

佐藤氏らがもの忘れ外来で服薬指導を行うのは、服表 薬剤師外来における指導実績

薬アドヒアランスが不良であったり、他薬に変更したが多数寄せられているという。
「もっと多くの患者さんに関わりたいのですが、ほかの外来からも服薬指導をしてほしいという依頼が平成 27 年

指導件数（件）

医師への処方提案
（件）

8月

152

「初診の患者さんには、必ず日ごろの生活を聞くよ9月

212

うにしています。例えば、デイサービスに行っている

10 月

153

11 月

153

［服薬指導内容をファクスで病院へ ］

12 月

111

一方、永冨調剤薬局では、処方された認知症治療薬りして服薬指導が必要と、同外来担当医が判断した再来患者だ。医師の診察前後に服薬指導を行う。

ことがわかれば、朝食後ではなく、デイサービスの施設で昼食後に服用したほうが飲み忘れることはないと患者さんにアドバイスできます」と佐藤氏は話す。再あります。限られたマンパワーの中でどうしたら質の高い服薬指導ができるかが課題です」と伊東氏は語る。

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進む大分の取り組み ❷当事者の視点、支える医療当事者・家族と医療・ケアを提供する側の双方がDLB 当事者を支援するネットワークが大分で発足を受け取りにきた患者に対し、服用量や服用時間などの服薬指導を行っている。このときに役に立っているのが処方箋に記された情報とお薬手帳だ。同病院の処

アルツハイマー型や脳血管性とともに３大認知症の一つで方箋には検査値が記入されている。

あるレビー小体型認知症（以下、DLB）は、初期には記憶障「検査値にて腎機能が悪いことに気付いた永冨調剤害が現れない人も多く、ほかの認知症とは異なる症状があ薬局の薬剤師が、『常用量になっていますが、この量ることから診断の難しい病気として知られる。大分県ではで大丈夫でしょうか』と、処方医に疑義照会をした事

DLB に関する知識や理解を深め、県民への啓発活動により、例があります。入院患者さんに対して私たち病院の薬早期発見・早期受診につなげることを目指し、DLB 当事者・剤師は検査値のチェックを行っていますが、外来患者家族と認知症の方の医療やケアに携わる人々とが同じテーさんに対して行うことは難しい。そのため、調剤薬局がブルで情報交換を行う「レビー小体型認知症サポートネッ

チェックをしてくれるのはありがたい」（伊東氏 ）

トワーク 大分」（以下、DLBSN 大分）が発足した。

永冨調剤薬局では、病院から情報を受け取るばかりでなく、病院への情報提供も行っている。同薬局ブ2016 年 3 月に第 1 回が開催された「レビー小体型認知症サポートネットワーク 大分」の会合

ロック長の永冨将寛氏は「担当した薬剤師によって情報の提供の仕方にばらつきがあってはいけないので、当薬局独自のフォーマットを作成し、それに私たちが永冨将寛（ながとみ・まさひろ）行った服薬指導内容を書いて病院にファクスしてい2003 年第一薬科大学卒業。同年 4 月株式会社アステム入社、同年８月株式会社永冨調剤薬局入社、08 年より同局ブロック長、現在に至る［ 自由に意見交換できる場づくり ］

方されている患者には、必要に応じて一包化したり、の話をじっくり聞く、いわゆる“聞き上手 ”であるこ「レビー小体型認知症サポートネットワーク 大分」

薬のケースに服用日・時間を記したりして、飲み忘とが特にもの忘れ外来の薬剤師には求められます。まは今年 3 月、第 1 回目の会合を開き、活動を開始した。

れを防ぐ工夫をしている。「認知症の進行を抑えるた

た、当病院のように診察室の隣室で服薬指導を行う

発足の経緯としては、小阪憲司氏（横浜市立大学名誉

めには治療薬を飲んでいただくことが大事。それをと、医師とのコミュニケーションがとりやすいのでお教授 ）から大分で「レビー小体型認知症（以下、DLB）支援することが私ども調剤薬局の第一の使命です」と勧めです」と話す。の方と家族を支援する独自の会」の設立を勧められ、ます」と説明する。
永冨氏らは、認知症治療薬以外にも複数の薬が処永冨氏。

専門家と当事者がまた、調剤薬局の今後の取り組みとして、永冨氏は大分大学総合内科・総合診療科診療教授の吉岩あおい

2016 年 4 月の診療報酬改定により、一人の薬剤師が「例えば数百円の支払いにいつも 1 万円札を出すなど氏が中心となって実現したというものだ。小阪氏は一人の患者を担当する「かかりつけ薬剤師指導料 」がしている患者さんがいたら、認知症を疑って受診勧奨

DLB の発見者であり、2008 年に発足した「レビー小体新設された。今後、この制度が普及すれば、より一層していきたい」と語る。

型認知症家族を支える会」の顧問を務める。同会は 15＊

適切な服薬指導が行えると永冨氏は考えている。
＊かかりつけ薬剤師指導料：患者がかかりつけ薬剤師と指名する同意書を薬剤師と交わすと、その指名されたかかりつけ薬剤師は服薬指導のほか、必要に応じて患者宅を訪問して残薬のチェックなどを行うという制度。

今、同病院では、もの忘れ外来での服薬指導を新人

年に DLBSN と改称し、全国約 20 都道府県で組織され薬剤師の教育に取り入れてはどうかという案が出てきて DLB 当事者と家族を支えるさまざまな活動を行っているという。｢認知症患者がこれからも増え続けるている。小阪氏は現在も DLBSN の顧問を務めている。

ことを考えると、高血圧や糖尿病などと同じように、

吉岩氏は「高田中央病院ものわすれ相談室室長の後薬剤師は認知症治療薬についてもきちんと服薬指導が藤聡美さんにお声掛けをして、DLBSN 大分のキー行えなくてはいけないでしょう。そうした時代のニーパーソンとして参加していただくことになりました。

患者と医師の双方とコミュニケーションをとれる薬剤師が適任ズに応えられる薬剤師を育成する必要があると考えてと伊東氏は語る。
］ います｣
認知症治療薬は長期に服用し、かつ適切な支援が後藤さんは認知症看護認定看護師で、長年にわたり地医療施設が、同病院で行っているような取り組みを［後藤 聡美（ごとう・さとみ）
1994 年大分市医師会立看護専門学校卒業。2007 年日本看護協会認定 認知症看護認定看護師資格、日本認知症ケア学会認定 認知症ケア専門士資格を取得。13 年大分大学大学院医学系研究科で一般病院での認知症看護の研究に携わり修士課程修了、同年より医療法人新生会 高田中央病院に勤務、同病院ものわすれ相談室室長、現在に至る

域の認知症の方の支援に熱心に取り組んでこられ、認（大分オレンジドクター＊ ）が認知症の相談医として対知症ケアに関わる幅広いネットワークをおもちです。

応しており、吉岩氏とタイアップして治療を継続してあって効果が現れる。そのため、服用し続けることが新生会理事長の瀧上 茂氏の全面的なご支援もあって、いる患者も多い。また、認知症の専門外来では吉岩氏導入する際のポイントは何だろうか。調剤薬局との連大きな鍵となる。そのときに薬のプロである薬剤師のご協力していただくことが可能になったのです」と振が担当し、後藤氏ら 2 名の看護師と事務職 1 名で他科携に関して伊東氏は「薬局によって服薬指導に対する支援があることは大きな意味をもつ。しかし、これまり返る。

外来にない手厚い対応を行っている。近年、地域で激注力に温度差があります。いきなり多くの薬局と連携で薬剤師の支援はほかの職種に比べ手薄だったことを豊後高田市にある医療法人新生会 高田中央病院

増する認知症の方に対して、チーム医療で対応してきしようとするより、まずは信頼できる薬局と連携する否めない。同病院の伊東氏らのような取り組みが出て（117 床 ）は一般 87 床、療養型 30 床からなる地域医療た。同ネットワークのコアメンバーとなる吉岩 氏 とことから始めたほうがよい」とアドバイスする。実際きたことは大いに評価されるべきだろう。このような拠点病院。外来では理事長の瀧上 茂氏ほか 2 名のか後藤氏との間では、日常の DLB に関わる診療活動に服薬指導にあたっている佐藤氏は「患者さんや家族取り組みがほかへも広がることを期待したい。

かりつけ医の認知症対応力向上研修を修了した医師においても強固な連携関係が確立されてきた。

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高田中央病院のものわすれ外来に携わるスタッフ。前列左が瀧上 茂新生会理事長

3 月に開催された会合では前出の小阪氏に基調講演

DLBSN 大分が最も重視しているのは、DLB に関わる人から常に監視されるような生活を続けていると、Ａ啓発活動だ。

さんのストレスがたまり、外に出てしまうようになっ「3 月の会合での小阪先生の講演は、県内の医師やた。これまでＡさんは通所介護を利用していたが、昨行政関係者が多数参加されて盛況でした。幻視や不定年の介護保険制度改正により要支援が介護給付から愁訴、失神、全身倦怠感、レム期睡眠行動異常症など、総合事業に移管されたため、要支援 1 のＡさんはこれDLB には独特の症状が現れることが多々みられます。

までのデイサービスを利用できなくなった。デイサー

ファーストコンタクトとして患者さんは、“かかりつビスを利用できないことでさらにストレスが強まり、け医 ”の先生を受診されることが多いので、他科がご攻撃性も増し、「薬を飲むのが怖い」という妄想を抱専門のかかりつけの先生方にも DLB のことを知ってくようになった。服薬アドヒアランスが顕著に低下いただければ、より適切な診断・治療につなげやすいして、段々と攻撃性が強まるという悪循環に陥ったと思います」と吉岩氏は述べる。のだ。

をお願いし、中心メンバーとなる医療スタッフが 11

後藤氏によると、最近では、患者家族がテレビ番組

こうしたケースでは、後藤氏が早期に介入し、介護名、介護職 2 名、DLB 当事者と家族 16 名が参加。加やインターネット情報などを見て DLB のことを知り、サービスを利用していただくのが通常の対応策ではあえて、大分大学医学部老年看護学の三重野英子教授ら

DLB の疑いをもって、直接、ものわすれ相談室へのるが、要介護認定の対象外、あるいは介護サービス限

学術関係者など、多彩なメンバーが集まって活発な議問い合わせや相談をすることが増えた。例えば、子ど度額の制限により、十分なサービスを受けられない論が交わされた。後藤氏は「DLB 治療の第一人者であもから「高齢の母が『足元でネズミが動いている』などDLB の方が現実に存在するのは、悩ましい問題だ。

る小阪先生と吉岩先生に、ご本人やご家族が“フランと言うのだが、私たちには見えない。幻視があるよう特に家族からの支援を期待できない独居高齢者の場合クに聞きたいことが聞ける、語りたいことを語れるで、新聞記事で目にしたレビー小体型認知症ではないは、症状が進むと、より厳しい現実に直面することに場 ”を設定できたことが非常に意義深いと思います。

でしょうか？」との問い合わせがあり、吉岩氏への受なる。服薬アドヒアランスの改善に向けて吉岩氏は、DLBSN 大分は規約やルールに縛られた会員制の形を診を促したこともあるという。

当事者の視点、支える医療

吉岩 あおい（よしいわ・あおい）
1989 年大分医科大学卒業後、大阪大学医学部附属病院第 4 内科医員、医誠会病院内科医長、十三医誠会病院院長などを経て、2002 年大分医科大学医学部附属病院総合診療部助教、13 年
同大学医学部附属病院講師、15 年より同大学総合内科・総合診療科診療教授、現在に至る。若年性認知症の会幹事、日本老年精神医学会評議員などを歴任

次のようにアドバイスする。

る視点からは、人口減少により過疎化が進行する地方

取らず、DLB の当事者・家族と、サポートする医療・

吉岩氏は「やはり介護しているケアスタッフの方や、「DLB の患者さんに適切な薬剤をきちんと服用して都市ほど、介護資源の不足や同居家族の不在などの深介護従事者などの多職種が、同じテーブルに自由に参ご家族からヒアリングして得た情報による症状が、いただくことにより、病気の進行や BPSD（認知症の刻な問題が顕在化している。各地域で保健・医療・福加できる任意の団体です。今後、DLBSN 大分は『認DLB の診断を決定する大きな手掛かりになります。

行動・心理症状 ）が抑制されることは診療現場でも実祉・介護に携わる人々が連携して、DLB の独居高齢知症の方と家族を支える会

大分県支部』、日本認知MRI などの画像診断はあくまでも補助的なものにす感しています。具体的には患者さんから『幻視症状が者や高齢者のみの世帯を支えていく仕組みをつくるこ症ケア学会の『大分県・認知症ケア専門士会』の全面ぎず、症状によって診断する部分が大きいと思いま出なくなった』『安眠できるようになった』といった話とが喫緊の課題といえる。

的な協力のもとに、これら 2 団体と連携し、一体的にす」と症候学的な診察を強調する。2008 年までに大分を聞きますが、そのために大事なことは飲み忘れや誤現実に大分県内でも、県医師会が進める大分オレン協力し合って運営される予定です」と説明する。

大学医学部附属病院総合診療部を受診した認知症患者飲などを防止し、きちんと服薬していただける環境づジドクターなどの社会資源が協力・連携して独自のDLBSN 大分では認知症の方や家族と医療やケアをのうち DLB の占める割合は約 16.6％だったが、ほかくりをすることです。やはり地域の調剤薬局の薬剤師ネットワークを築き上げてきた。スタートしたばかり提供する側の双方の視点から、複眼的・職種横断的なの医療機関や介護事業所などからの紹介患者が急増しの先生方に、かかりつけ医の先生や介護サービスのの DLBSN 大分が活動を深化させ、そこで培った人とDLB に関わる情報交換の場づくりを目指していく。

た現在では、それが約 4 割にも達している。近年、マ方々と連携して、定期的に在宅患者訪問薬剤管理指導

人のつながりを基軸に、県内各地域で多職種連携の＊大分オレンジドクター：大分県が登録したもの忘れ・認知症相談医。大分県では、認知症の早期診断・早期支援体制の充実を図るために、認知症医療の研修を修了した医師を「大分オレンジドクター」として登録し、相談窓口とする取り組み
を 2013 年 1 月から開始している。

スメディアで症状や治療法を紹介される機会が増え、を実施していただき、皆さんで見守っていただくのが「輪」を広げ、地域ケア会議のような形に発展させて国民への啓発が進んできたことも早期受診に結び付い一番効果的だと思います」

いけば、国が進める地域包括ケアシステムのような仕［DLB の啓発活動の効果で早期発見・早期受診に］DLB は、医師が診断を行うのに時間を要するケースが多い。アルツハイマー型認知症のように初期から組みへと結実するのではないだろうか。ている。実際に本人が DLB の疑いをもち、直接、来後藤氏は 2014 年から一般病院の医療従事者に対す院されるケースもあるという。健康情報や知識の活用

る認知症対応の体系的な実務研修に携わっている立場能力の高い患者・家族であるほど、早期発見・早期治から「一般病棟に勤務する看護師さんたちにも、DLBな参加を期待している。

療につながりやすい環境が整備されつつあるようだ。

を併発している患者さんは薬剤に対する過敏性が極め「最近では大分大学医学部の研修医たちも DLB に関

大分県内各地域で多職種連携の「輪」を広げる！て強いことをよく知っていただきたいと思います。例

心をもち、勉強してくださる先生方が増えてきましえば、よく眠れない患者さんへ安易に睡眠導入剤を投た。若い医師がこの分野に興味をもち、研鑽を積んで［］

吉岩氏は今後の DLBSN 大分への若い医師の積極的与すると患者さんが不穏になるとか、市販の風邪薬を臨床現場で力を発揮できれば、DLB の早期発見や適記憶障害が顕著に現れる人は少なく、見逃されること

後藤氏が相談を受けたある DLB の方の家族の事例

飲んだのが原因でせん妄を引き起こす（興奮する、わ切な受診へとつながっていくのではないでしょうか」もある。また、高齢になってからは統合失調症やパーでは、家族のケアについての難しさが浮き彫りになっけのわからないことを言い出す、など ）といったこと

DLB について学んだ若い総合診療医が、近い将来、キンソン病などと誤診されることがあるという。そのた。夫人と二人暮らしの高齢者Ａさんは以前から幻があります。また、スタッフ間で DLB と薬の関係が共「かかりつけ医」として活躍するようになれば、地域ため、認知症の医療やケアに携わる人たちが、DLB視に悩まされ、心配した夫人が在宅で四六時中介助有されていないこともあります」と指摘する。の認知症の人や家族へのアウトリーチ推進の一翼をのことをより深く知ることが大事になる。それゆえ、し、吉岩氏に処方された薬を飲ませていた。ただ、夫18

DLB 当事者や家族の「在宅での生活」をサポートす担っていくことと期待される。

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