日呼吸誌●症9（4），2020257

例

多発肺空洞病変を呈した G-CSF 産生腎盂移行上皮癌の 1 例
髙原政利ａ

前田昭太郎ｂ

水城まさみａ
菊池喜博ａ

菅野智彦ａ

要旨：78 歳男性．2 週間前から咳嗽，発熱があり精査のため当院を紹介受診．胸部単純 X 線検査および胸部CT にて多発空洞性腫瘤陰影を認め，喀痰細胞診で低分化型悪性細胞陽性．PET/CT 所見や尿細胞診結果から，左腎盂移行上皮癌原発の転移性肺癌と診断．初診時から著明な白血球増加があり，血清 G-CSF活性高値
および PET/CT で骨全体の FDG 集積を認め G-CSF 産生腫瘍と考えた．肺内腫瘍は急速に増大，呼吸不全が悪化し受診 21 日後死亡．腎盂癌が G-CSF を産生し多発空洞性肺転移を起こした稀な症例であり報告する．
キーワード：多発肺空洞陰影，尿路移行上皮癌，G-CSF 産生腫瘍，転移性肺腫瘍，腎盂癌
Multiple lung cavity shadow, Urinary tract transitional cell carcinoma,
Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)-producing tumor,
Metastatic lung tumor, Renal pelvic cancer

緒へ紹介となり，精査目的に同日入院となった．

言

入院時現症：身長 170 cm，体重 72 kg，体温 38.5℃，脈空洞を伴う転移性肺腫瘍の頻度は稀である ．その病拍 99/分・整，血圧 160/79 mmHg，呼吸回数 18/分，SpO2

理組織型の多くは扁平上皮癌であり尿路移行上皮癌の報（室内気）98％．表在リンパ節触知せず．両側肺呼吸音

告は少ない 1）．また尿路移行上皮癌における G-CSF 産生は減弱．ECOG performance status 1．

1）

腫瘍は膀胱癌に多いとされ腎盂癌の報告は少ない ．今

入院時検査所見（表 1）：血液検査では WBC 19,000/μL

回我々は腎盂癌による G-CSF産生ならびに多発空洞性の（好中球優位），CRP 16.2 mg/dL，ALP 729 U/Lと高値で肺転移をきたし，急速な転帰をとったきわめて稀な症例あった．腫瘍マーカーは SCC のみ 3.0 ng/dL と軽度高値を経験したので文献的考察を加え報告する．

であった．尿一般検査では蛋白定性 2＋（200 mg/dL），2）症例

潜血 3＋であった．
画像所見：胸部単純 X 線検査および胸部 CT で両肺野患者：78 歳，男性．に 5 〜100 mmの大小さまざまな空洞を伴う多数の結節影

主訴：咳嗽，発熱．

を認めた（図 1A，B）．

既往歴：数年前に糖尿病を指摘されたが放置．尿路結石症にて通院中．

臨床経過：入院後直ちに喀痰抗酸菌検査を施行したが塗抹，培養，PCR とも陰性であった．高熱があり末梢血

喫煙歴：1 日 20 本×40 年間．

白血球数および CRPが高値であることから他の肺感染症

職業：元国有鉄道職員．

も疑い抗菌薬治療を行ったが，喀痰細菌検査で真菌も含現病歴：20XX 年 2 月初旬から咳嗽，発熱が出現した．

め有意菌は認めず，複数回施行した血液培養検査も陰性症状が続くため 2 月中旬に近医を受診し，胸部単純 X 線であった．その後も炎症所見は増悪し，胸部単純 X 線検検査で両肺野に空洞陰影を認めた．肺結核が疑われ当院査で陰影の増大を認めたため肺悪性腫瘍を疑い喀痰細胞診を提出したところ，低分化癌（Class Ⅴ）と診断され連絡先：髙原 政利〒 020‒0133 岩手県盛岡市青山 1‒25‒1ａｂ

国立病院機構盛岡医療センター呼吸器内科

LSI メディエンス病理部（E-mail: takahara.masatoshi.df@mail.hosp.go.jp）（Received 23 Nov 2019/Accepted 16 Apr 2020）

た．転移性肺腫瘍と考え原発巣検索のため造影 CT ならびに PET/CTを撮影したところ，左腎盂に腫瘤が認められ尿細胞診では尿路移行上皮癌（Class Ⅳ）が強く疑われる所見であった（図 2B）．PET/CT では肺空洞陰影ならびに左腎盂のみならず（図 2A，B），骨にも広範囲に強い FDG 集積を認めた（図 2C）．CT における骨条件画像

日呼吸誌

258

表1HematologyWBC
19,000 /μL
Neu
87.5 %
Lym
6.2 %
Mon
4.8 %
Eos
1.3 %
Bas
0.2 %
RBC
389×104 /μL
Hb
12.2 g/dL
Plt
16.6×104 /μL

MAC：

A

BloodchemistryNa
135 mmol/L
K
4.6 mmol/L
Cl
100 mmol/L
Ca
10.1 mg/dL
BUN
17 mg/dLCr
0.8 mg/dL
TP
6.7 g/dLAlb
3.3 g/dL
ALP
729 U/L
AST
38 U/LALT
46 U/LLDH
197 U/L

9（4），2020

入院時検査所見
Serology
CRP
Procalcitonin
C3C4CH50
抗核抗体抗体価
p-ANCA
c-ANCA
Anti-MAC antibody
sIL-2Rβ -D-glucan
QuantiFERON
SCC
CEA
CYFRA
CA19-916.2 mg/dL
0.09 ng/mL
150 mg/dL
35 mg/dL
61.2 U/mL＜40 倍＜0.5 U/mL＜0.5 U/mL（−）
1,062 U/mL
9.8 pg/mL（−）
3 U/mL
3.9 U/mL
1.7 U/mL
30.5 U/mL

Urinalysis
比重1.022
pH
5.5
蛋白2＋
潜血3＋
移行上皮 （−）

complex．

B

図 1 胸部単純 X 線検査ならびに胸部 CT 所見．（A）胸部単純 X 線検査では両肺野に空洞を伴う多発結節影を認める．（B）胸部 CT では両側肺に大小さまざまな薄壁空洞を伴う多発の結節影を認める．

で明らかな溶骨性もしくは造骨性所見は認めず骨転移は71,400/μL（好中球 97.5％）であった．また WBC の上昇否定的であった．

とともに肺野腫瘤陰影の大きさ，数ともに増大がみられ入院後より末梢血白血球数，特に好中球数は著明な増た．血清 G-CSF 値を測定したところ 219.5 pg/mL（基準加傾向を示し，初日は WBC 19,000/μL（好中球 87.5％）値：39 pg/mL）と高値であった．10 日目に胸水貯留を認であったが 7 日目で WBC 28,400/μL（好中球 89.3％），15めたため胸水細胞診を提出したところ尿路移行上皮癌日目で WBC 53,900/μL（好中球 95.9％），17 日目で WBC（Class Ⅴ）が疑われる所見であった．

多発肺空洞病変を呈した G-CSF 産生腎盂癌

A259CB

図 2 造影 CT ならびに PET/CT 所見．（A）胸部，（B）腹部，（C）椎体．CT 上の肺空洞陰影に一致して強い FDG集積（SUVmax 10.3）を認める．また CT上，左腎盂は腫大し PETでは同部位に非常に強い FDG集積（SUVmax 61.5）を認める．肺，腎とともに全椎体に強い FDG集積（SUVmax6〜11.2）を認める．CT では椎体に溶骨性もしくは造骨性所見を認めない．

AB×20DC×20×20E×20×20

図 3 肺組織（上段）および腎組織（下段）の病理所見．
（A，D）Hematoxylin-eosin 染色，（B，E）抗G-CSF 抗体染色，（C）抗 GATA-3 抗体染色．肺ならびに腎組織ともに大小不同，クロマチンの増加
した高度異型核を有する多形，紡錘形の異型細胞の増生を認め，組織学的に類似する所見である．
また両組織とも抗 G-CSF 抗体に陽性を示す．肺組織における抗 GATA-3 抗体が陽性である．

以上のような経過から原発性左腎盂癌による G-CSF産D）．免疫組織染色では CK7，CK20 ともに陰性であったが生ならびに多発肺転移が疑われ精査加療目的に A 大学病

肺結節における抗 GATA-3 抗体が陽性であった（図 3C）．

院泌尿器科へ紹介したが，血痰と陰影の増大により急速また肺，腎いずれの組織も抗 G-CSF 抗体が陽性であったな全身状態の悪化をきたし検査までに至らず当院受診 21（図 3B，E）.

日後に呼吸不全で永眠された．ご家族の同意のもと死後の肺，腎の組織生検を施行した．病理組織学的所見で考察

肺，腎の組織はいずれも壊死を伴った高度異型細胞が集肺の空洞性疾患の鑑別として，原発性肺癌，結核，非簇してみられ，低分化癌に相当する所見であった（図 3A，結核性抗酸菌症，肺化膿症，肺真菌症，多発血管炎性肉260

日呼吸誌

9（4），2020芽腫症，敗血症性肺塞栓などが挙げられるが，転移性肺ことを報告した．また，Murata ら12）は PET/CT での骨腫瘍の頻度は稀である．Dodd ら1）は転移性肺腫瘍の 4％髄の FDG集積亢進は主に好中球数と関連していることをにのみ空洞形成が認められたと報告している．その組織報告し，G-CSF が骨髄の顆粒球を刺激し，骨髄の糖代謝型の多くは腺癌や扁平上皮癌であり尿路移行上皮癌の頻が亢進しているものと推察された．本症例における PET/度は低い．我々が検索し得た限りではわが国における尿CT所見でも血清 G-CSF活性の上昇および約 70,000/μLに路移行上皮癌からの空洞形成を伴う転移性肺腫瘍の報告も及ぶ末梢血好中球増多を認めたことより，同様な機序のみであり，そのうち腎盂癌からの報告は 1で骨髄へ広範囲に FDG集積したものと考えた．我々が検例 3）であった．また尿路移行上皮癌からの転移性肺腫瘍

索し得た限り，G-CSF産生腫瘍で骨髄への FDG集積を認6）の個数に関して Goldmanら は 51 例の画像所見をまとめめた報告では，いずれの症例もびまん性に骨集積を認め，ている．その報告では多発肺結節影の割合は 46％であ

末梢血好中球数は増加していた 13）14）．骨髄への広範囲にり，空洞のない円形陰影が一般的であるとしている．

及ぶ PET集積像ならびに末梢白血球数，特に好中球数のは5例

3）〜5）転移性肺腫瘍の空洞形成の機序として，①腫瘍増大による腫瘍中心部の循環不全，壊死，②腫瘍増大による細著しい上昇を認め，感染症がない場合には G-CSF 産生腫
瘍も念頭におく必要があると考えた．

気管支のチェックバルブ機構，③嚢胞形成する性質をも病理組織学的な考察としては通常，尿路移行上皮癌のつ腫瘍が気管支と交通し嚢胞内容物と空気が置き換わ

免疫組織染色は CK7 と CK20 が 50〜62％で陽性となる

7）

る，などが考えられている ．本症例では臨床的に肺腫が，本症例は免疫組織染色で CK7，CK20 ともに陰性で瘤陰影の急速な増大を認めたことや，病理学的に高度壊あった．南口 15）は尿路移行上皮癌における代表的な上皮死を伴った異型細胞の集簇を認めたことより，①の可能性マーカーの陽性率をまとめ，尿路移行上皮癌では 10％性が最も高いと考えられた．また文献では検索し得なの症例が CK7，CK20 ともに陰性であると報告している．

かったが，後述する腫瘍組織からの G-CSF 産生による高本症例では胸水ならびに尿細胞診で尿路移行上皮癌の診度な白血球増加が腫瘍中心部の循環不全による壊死を起断がなされていること， 免疫組織染色で肺結節の抗こしやすくし，その結果空洞形成が促進された可能性もGATA-3 抗体が陽性であることより剖検時の病理組織診否定できないと考えた．さらに病理所見で細気管支レベ断結果から，稀ではあるが CK7，CK20 ともに陰性の尿路ルでの異型細胞の増殖が認められ，②のチェックバルブ移行上皮癌ならびに肺転移と診断した．
今回我々は多発肺空洞病変を呈した G-CSF産生腎盂移機構による空洞形成の関与も考えられた．
8）

一方，G-CSF産生腫瘍の最初の報告は 1977 年 Asanoら

行上皮癌の 1 例を経験した．尿路移行上皮癌からの転移が著しい白血球増加を伴った肺扁平上皮癌患者の腫瘍組性肺腫瘍で，きわめて多数の大小さまざまな空洞を伴う織をヌードマウスに移植し，その腫瘍組織から G-CSF 活陰影であったこと，G-CSF 産生腫瘍であり高度の白血球性を認めたことから始まる．G-CSF 産生腫瘍の原発部位増加を認め急激な転帰をとったことなど非常に稀な症例としては肺癌が最も多いが，胃癌，甲状腺癌，肝臓癌，を経験したので報告した．

膀胱癌，頭頸部癌などのさまざまな臓器で報告されている9）．わが国での G-CSF 産生尿路上皮腫瘍の多くは膀胱癌であり，腎盂癌の報告は少ない 2）10）．
G-CSF 産生腫瘍の診断基準は，①末梢血における成熟好中球を主体とした著しい白血球増多，②血清および尿中 G-CSF活性の上昇，③免疫組織化学染色による腫瘍組織中の G-CSF 産生の証明，④腫瘍の治療を行うことで，①②が正常化すること，である．本症例では前述のごとく肺感染症は否定的と考えられた．その後の喀痰ならびに尿細胞診検査で悪性細胞の存在を認め，かつ好中球の著しい上昇を認めたため G-CSF 産生腫瘍を強く疑った．
全身状態が急速に悪化し結果的に④を証明するには至らなかったが，①②③を満たし臨床経過も併せ G-CSF 産生腫瘍と診断した．
画像診断における G-CSFと PET/CT所見との関連性について Sugawara ら11）は，化学療法中に G-CSF を投与した群は非投与群と比較し有意に骨髄の SUV上昇を認めた

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：前田昭太郎；社員（LSI メディエンス）．本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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Abstract

A case of multiple cavitary metastasis from G-CSF-producing
transitional cell carcinoma of the renal pelvis
Masatoshi Takahara a, Masami Mizuki a, Tomohiko Kanno a,
Shotaro Maeda b and Yoshihiro Kikuchi aaDepartment of Respiratory Medicine, Morioka Medical Centerb
Department of Pathology, LSI Medience

A 78-year-old man was referred to our hospital for assessment of multiple cavitary lesions in the lung. On
the day of admission, he had cough, fever, and neutrophilia. Cytologic examination of sputum revealed poorly differentiated carcinoma. Contrast-enhanced computed tomography (CT) showed an enlargement of the left kidneywith wall thickening of its pelvis and the left ureter. On a positron emission tomography (PET)/CT scan, ﬂuorodeoxyglucose (FDG) was highly accumulated in this area, in the cavitary lesions in the lung and also in vertebrae,sternum and pelvic bones although the corresponding lesions were not detected on the CT scan. Further cytologic
examination of urine and pleural eﬀusion samples also revealed undiﬀerentiated carcinoma cells. The patient diedon the 21st day after admission, and posthumous tissue biopsy showed highly dysplastic cell clusters with necrosisin the lung and kidney tissues. Immunohistochemistry further showed granulocyte colony stimulating factor (GCSF)-positive cells in both tissues, and GATA-3-positive calls in the lung tissues. These ﬁndings led to a diagnosisof G-CSF producing urinary tract transitional call carcinoma with pulmonary metastasis and neutrophilia. The
accumulation of FDG in several bones on PET/CT may represent a reaction of bone marrow cells to high levelsof G-CSF. In the literature, cavitary pulmonary metastasis from a malignant upper urinary tract lesion, as in thepresent case, is rare.