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日呼吸誌●症3（4），2014

例

Beyond PD 治療中に腸管気腫症を発症した原発性肺癌の 1 例
山本愛ａ

菊池直ａ

磯部和順ａ

和田知博ａ

渋谷和俊ｂ

本間栄ａ

要旨：症例は 70 歳，女性，原発性肺腺癌 cT4N1M1b stage IV，上皮成長因子受容体（EGFR）遺伝子変異陽性．エルロチニブ（150 mg/日）を 8ヶ月間投与後，原発巣が増大し，エルロチニブを継続投与したままペメトレキセド（500 mg/body，3 週間隔）を追加投与したが，3 コース目 day 9 で嘔吐，下痢を認めた．
腹部 CT では上行～横行結腸の壁内の気腫像を認め腸管気腫症と診断した．Beyond PD に対しエルロチニブとペメトレキセドの併用治療中に腸管気腫症を発症した我が国 1 例目の症例を報告する．
キーワード：腸管気腫症，原発性肺癌，Beyond PD，ペメトレキセド，エルロチニブ
Pneumatosis intestinalis, Primary lung cancer, Beyond PD, Pemetrexed, Erlotinib

緒言与した．エルロチニブの有害事象は grade 1 の皮疹，下痢のみであった．同年 10 月，原発巣が増大し，Beyond

腸管気腫症（pneumatosis intestinalis：PI）は消化管PD 治療としてエルロチニブ内服継続のまま，ペメトレ壁の粘膜下ないし漿膜下の多房性または直線状の含気性キセド（500 mg/body）を追加投与した．有害事象とし嚢胞を特徴とする疾患である ．その成因は諸説あるがて grade 4 の好中球減少，grade 3 の口腔粘膜炎，grade

明らかにはされておらず，保存的に軽快する症例から死2 の斑状丘疹性皮疹，多形紅斑，鼻出血，肛門粘膜炎を亡例まで予後もさまざまである．化学療法中に PI を発認めたが臨床効果は安定であった．同年 12 月 4 日（3 コー症した症例はきわめてまれである．今回，ペメトレキセ

ス目 day 4）から嘔吐，水様性下痢，腹痛，食思不振をド（pemetrexed）＋エルロチニブ（erlotinib）の beyond認めたためレボフロキサシン（levoﬂoxacin，500 mg/日）

progressive disease（Beyond PD）治療中に PI を発症

内服，整腸剤にて経過観察したが症状改善なく 12 月 8した症例を報告する．

日（3 コース目 day 9）入院加療となった．

1）症例

既往歴：高血圧，慢性心房細動．
アレルギー：食物なし，薬剤なし．

患者：70 歳，女性．

喫煙歴：なし．

主訴：嘔吐，水様性下痢，腹痛，食思不振．

入院時身体所見：鼻粘膜に出血を認め，口腔内は全周

現病歴：2011 年 4 月，原発性肺腺癌 cT4N1M1b（骨，性にびらんが多発し一部出血を認めた．胸部，腹部には副腎），stage IV，上皮成長因子受容体（epidermal growth

特記すべき所見を認めなかった．皮膚所見では，顔面にfactor receptor：EGFR）遺伝子変異陽性（L858R）と診びまん性紅斑を認め，体幹背部に粟粒大の痂皮を伴う紅断された．同年 5 月より 1st line としてカルボプラチン色丘疹散在し，丘疹の中心にはびらんを伴っていた．

（carboplatin，AUC 5）＋weekly パクリタキセル（pacli-

入院時検査所見（Table 1）：白血球数 1,200/μl（好中taxel，70 mg/m ） を 6 コ ー ス 施 行，2012 年 2 月 よ り

球 22.3％）と grade 4 の白血球・好中球減少を認めた．

2

2nd line としてエルロチニブ（150 mg/日）を 8ヶ月投

また，CRP 7.1 mg/dl と上昇，CK 37 IU/L と正常値で腸管壊死を示唆する所見は認めなかった．便培養は陰性

連絡先：磯部 和順〒143‑8541 東京都大田区大森西 6‑11‑1であった．
腹部 X 線，CT（Fig. 1）：腹部 X 線では腸管の拡張とａ腸管壁に全周性の含気増加を認めた．腹部 CT では腹腔ｂ

臓器への新たな転移巣は認めなかった．Free air は認め

東邦大学医療センター大森病院呼吸器内科

同 病理部（E-mail: kazutoshiisobe@aol.com）（Received 20 Sep 2013/Accepted 13 Feb 2014）

ず，上行結腸の腸管壁に気腫を全周性に認めた．
臨床経過：腹部 X 線，CT 所見より PI と診断した．

Beyond PD 療法中に腸管気腫症を発症した原発性肺癌の 1 例

Table 1BiochemistryCRP
7.1 mg/dl
Na132 mM
K
3.5 mM
Cl100 mM
BUN25 mg/dl
Cr1.22 mg/dl
AST38 IU/L
ALT
74 IU/LLDH
264 IU/L
ALP
299 IU/L
γ -GTP
68 IU/LCK
37 IU/L

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Laboratory data on admission

Blood cell countTumor marker
WBC
1.2×103/μl
CEA56.7 ng/ml
Baso
0.9％
SLX
118 U/ml
Eosino0.9％
KL-6
204 U/ml
Neut
22.3％
Lympho69.0％
CMV antigenemia （−）
Mono
6.9％
Hb
10.8 g/dl Stool
Plt
32.5×104/μl
Noro virus antigen （−）
CD toxin AB（−）
Bacteria（−）

Fig. 1 （A）Abdominal radiography on admission showed intraluminal air along the entire wallof the ascending colon.（B）Computed tomography of the abdomen on admission showed gas
in the wall of the ascending colon.

自覚症状が乏しかったため，経口摂取は継続し補液とレている．

ボフロキサシン 500 mg/日点滴投与で経過観察したとこ

PI の発生部位は小腸が 50％と最も多く，次いで大腸

ろ下痢，嘔気，嘔吐，食思不振の症状は改善したため，が 30％とされるがどの消化管にも発生し，まれに腹膜，補液と抗菌薬の投与は入院第 3 病日で中止とした．しか腎臓，胆嚢などにも発生することが報告されている2）5）．

し，入院第 4 病日夜間に突然 38℃台の発熱を認め，入自覚症状は無症状であることが多く，軽度の発熱，腹痛，

院第 6 病日に腹部 CT を再検したところ，PI の増悪を下血，下痢を伴うことがある2）6）．PI の発症機序は明ら認めた（Fig. 2）．絶食，補液，抗菌薬投与を再開したとかにされていないが，消化管閉塞などにより腸管内圧がころ，徐々に解熱し，腹部 CT では PI は改善したため，亢進し腸管内ガスが粘膜の微細な損傷部や潰瘍辺縁部よ入院第 21 病日退院となった（Fig. 3）．この間エルロチ

り腸管壁内に進入して発症する内圧説や，ニブの内服は継続した．

属などのガス産生菌が腸管粘膜を通過し，腸管壁内でガ考察スを産生する細菌説が提唱されている7）8）．
化学療法中の PI 合併の報告ではシクロホスファミド

PI は，消化管の粘膜下や漿膜下に気腫を伴う嚢胞を（cyclophosphamide），メトトレキサート（methotrexate），認める疾患であり，粘膜下に比べ漿膜下に多いとされる2）．

ビンクリスチン（vincristine）などがあるが，いずれも1730 年に Du Vernoi ら3）により剖検例で初めて報告され，乳癌や消化器癌などの化学療法中である．肺癌化学療法

我が国では 1901 年に Miwa ら が初めて剖検例を報告し中の既報告例はきわめて少なく，本症例も含め 4 例のみ4）

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日呼吸誌

3（4），2014

Fig. 2 Computed tomography of the abdomen on day 6 after admission showed gas in the ascending colon wall with a linear or bubble-like pattern.（A）Coronal section,（B）horizontalsection.

Fig. 3Clinical course.

9）〜11）であった（Table 2）．年齢は 66〜82 歳，女性 3 例，も腸管壊死や門脈ガス像を認めた 1 例の予後は不良で男性 1 例．組織型は腺癌が 3 例で大細胞神経内分泌癌があった10）．

1 例であった．興味深いことに化学療法のレジメンの 4

本症例では腸管の通過障害や炎症を引き起こすような例中 3 例は EGFR チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-tyro-腸疾患は認めず，約 8ヶ月間のエルロチニブ単独内服でsine kinase inhibitor：EGFR-TKI）を含むものであった．

は重篤な粘膜障害は認められなかった．過去の報告例で細胞障害性抗癌剤と EGFR-TKI の併用レジメンは本症

は PI の自覚症状が軽度なものが多いことから，Beyond例のみであった．自覚症状ではいずれも軽度の腹痛や嘔PD 治療でエルロチニブにペメトレキセドが加わったこ気が多く，発生部位は上行結腸に多く認められた．PIとにより，双方の副作用である粘膜障害により嘔吐，下の治療は絶食，補液，抗菌薬が併用されていた．なかで痢が増強され，腸管の脆弱化が起こり PI を発症したこBeyond PD 療法中に腸管気腫症を発症した原発性肺癌の 1 例

Table 2551

Reported cases of lung cancer with PI during chemotherapy

YearAuthor

Age SexPathRegimen

Symptom

Location

2010

Shimazu

70

M

LCNEC

Fe, A2012

Lee66

F

adeno

CDDP,
CPT-11
gefitinib

N, V, A2012

Iwasaku

82

Fadenogefitinib

A

2013

This case

70

F

adeno

erlotinib,
PEM

N, V, D

stomach tocolon
ascending colon
to rectum
duodenum toascending colon
ascending colon

PVG/IN Treatment of PI

Outcome＋/＋F, AD

dead after 36 h＋/−

F, AD, ST

alive

−/−

F

alive−/−

F, AD, CL

alive

PI, pneumatosis intestinalis; M, male, F, female; Path, pathological classification; LCNEC, large cell neuroendocrine carcinoma; adeno, adenocarcinoma; CDDP, cisplatin; PT-11, irinotecan; PEM, pemetrexed; Fe, fever; A, abdominal distention; N, nausea; V, vomitting; D, diarrhea; PVG, portal venous gas; IN, intestinal necrosis; F, fasting; AD, antibacterial drug; ST, stomach tube; CL, complemental liquid.とが推察された．PI が発生した場合にエルロチニブや殺細胞性抗癌剤を中止するかどうかの明確な基準はないが，本症例では PI の重症化を懸念してペメトレキセドを中止し，エルロチニブのみ継続とした．しかし，腸管壊死や門脈ガスを伴う症例は予後不良であることが報告されており12），PI に腸管壊死の合併や門脈ガス像を認めた症例では，エルロチニブや殺細胞性抗癌剤は中止すべきであると考えられた．
Beyond PD 治療とは近年提唱された治療法で，前治療が PD となった後も投与を継続する，あるいは新たな抗癌剤を追加投与することをいう13）．Beyond PD 治療として EGFR-TKI を継続しペメトレキセドを加え，良好な無増悪生存期間（7.0ヶ月），全生存期間（中央値11.4ヶ月）が得られたという報告（27 例のまとめ）があるが，その副作用プロファイルのなかで PI は認められていない ．しかし，Beyond PD 治療における EGFR14）

TKI と細胞障害性抗癌剤併用の安全性は確立されたとはいえず，治療中に粘膜障害が強く出現した症例ではPI にも注意すべきであると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

intestinorum hominis. Zbl Chir 1901; 28: 427‑8.
5）石川仁，他．腸管気腫性嚢胞症．別冊日本臨牀領

域別症候群シリーズ消化管症候群（下巻）6．大阪：日本臨床社．1994; 405‑7.
6）越川克己，他．保存的療法にて軽快した腸管気腫症を伴う門脈ガス血症の 1 例．日消外会誌 2004; 37:527‑32.
7）Meyer MA, et al. Pneumatosis intestinalis. Gastrointest Radiol 1977; 25: 91‑105.
8）Yale CE, et al. The bacterial etiology of pneumatosis cytoides intestinalis. Arch Sung 1974; 109: 89‑94.
9）Lee JY, et al. Pneumatosis intestinalis and portal venous gas secondary to Geﬁtinib therapy for lungadenocarcinoma. BMC Cancer 2012; 2: 87.
10）島津宏樹，他．肺癌化学療法中に広範な腸管嚢胞様気腫症を合併した 1 剖検例．診断病理 2010; 27: 135‑
9.
11）Iwasaku M, et al. Pneumatosis cytoides intestinalis
after geﬁtinib therapy for pulmonary adenocartinoma. J Thorac Oncol 2012; 7: 257.
12）Wiesner W, et al. Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT ﬁndings with severity of ischemia
and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2010;

引用文献
1）安岡利恵，他．α-グルコシダーゼ阻害薬が関与した気腹症を伴う腸管気腫症の 1 例．日臨外会誌 2007;
68: 2014‑8.
2）中島洋介，他．消化管穿孔との鑑別が困難であった
腸管気腫症の 1 例．日臨外会誌 2012; 73: 471‑4.
3）Du Vernoi GJ. Aer intestinorum tam ubextima
quam intima tunica inclusus. Obsergationae Anatomicae Acad Scient Imp Petoropol 1730; 5: 213‑5.
4）Miwa Y. Uber einen Fall von Pneumatosis cytoids

177: 1319‑23.
13）Nishino M, et al. Radiographic assessment and therapeutic decisions at RECIST progression in EGFRmutant NSCLC treated with EGFR tyrosine kinase
inhibitors. Lung Cancer 2013; 79: 283‑8.
14）Yoshimura N, et al. Prospective assessment of continuation of erlotinib or geﬁtinib in patients with acquired resistance to erlotinib or geﬁtinib followedby the addition of pemetrexed. J Thorac Oncol
2013; 8: 96‑101.

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Abstract

A case of lung cancer complicating pneumatosis intestinalis
during beyond progressive disease therapy
Ai Yamamoto a, Naoshi Kikuchi a, Kazutoshi Isobe a, Tomohiro Wada a,
Kazutoshi Shibuya b and Sakae Homma aa

Department of Respiratory Medicine, Toho University Omori Medical Centerb
Surgical Pathology, Toho University Omori Medical Center

A 70-year-old female was diagnosed as adenocarcinoma of the lung with epidermal growth factor receptor
mutation（cT4N1M1b stage IV）. She was treated with erlotinib（150 mg daily）for 8 months, but the primarysite showed progressive disease（PD）. She received beyond PD therapy with continuous erlotinib added on. Nine days after the third course started, she developed nausea, vomitpemetrexed（500 mg/body, by 3 weeks）
ing, diarrhea, and stomachache. The abdominal computed tomography（CT）showed gas in the ascending andtransverse colon walls. Therefore she was diagnosed as pneumatosis intestinalis（PI）.This is the first reported
case of lung cancer complicating with PI during beyond PD therapy with pemetrexed and erlotinib.