様「指定短期入所生活介護」及び「指定介護予防短期入所生活介護」（ショートステイ）

特別養護老人ホーム一心苑
重要事項説明書

特別養護老人ホーム一心苑は介護保険の指定を受けています。
（宮城県指定 第０４７０２００８１７号）

令和6年8月1日改定

「指定短期入所生活介護」及び「指定介護予防短期入所者生活介護」（ショートステイ）
特別養護老人ホーム一心苑 重要事項説明書

◆◇目

次◇◆

1.施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・１
2.ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
3.居室等の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・３
4.職員の配置状況等・・・・・・・・・・・・・・・３
5.ホームが提供するサービスと利用料金・・・・・・４
6.サービス利用中の医療・・・・・・・・・・・・１６
7.相談・苦情等の受付・・・・・・・・・・・・・１７
8.事故の対応と損害賠償責任・・・・・・・・・・１７
9.身体拘束の廃止・・・・・・・・・・・・・・・１８
10.虐待の防止・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
11.守秘義務・個人情報保護・・・・・・・・・・・１８
12.事業者からの申し出による退所または利用停止・１８
13.サービスのご利用に関する留意点・・・・・・・１９～～特別養護老人ホーム一心苑（短期入所）基本理念～～「私たちは、心のこもった質の高い専門的サービスを提供し、利用者とご家族の、やすらぎと喜びのある暮らしを支援します。」- 0 -１．施設経営法人
きょくじゅかい

（１）法

人

名

社会福祉法人 旭壽会（２）法人所在地

宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２（３）電 話 番 号

０２２５－７３－２３２３
かんの

たかし

（４）代 表 者 名

理事長 菅野隆（５）設立年月日

平成３年１０月２５日（６）経 営 事 業
河南第１事業所（宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２）□特別養護老人ホーム一心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護
河南第２事業所（宮城県石巻市北村字庵ノ窪１番地１）□一心苑デイサービスセンター
指定通所介護指定通所介護相当サービス（石巻市、東松島市、登米市）□旭寿会訪問介護センター
指定訪問介護
指定訪問介護相当サービス（石巻市、東松島市、登米市）□旭寿会ケアサポートセンター
指定居宅介護支援□シニアホームかなん
サービス付き高齢者向け住宅
雄勝事業所（宮城県石巻市雄勝町小島字和田１２３番地）□特別養護老人ホーム雄心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護
障害福祉サービス事業（短期入所）□石巻市雄勝デイサービスセンター
指定地域密着型通所介護、指定通所介護相当サービス（石巻市）□石巻市雄勝地域包括支援センター
地域包括支援センター
指定介護予防支援、介護予防ケアマネジメント（石巻市）
牡鹿事業所（宮城県石巻市鮎川浜清崎山７番地）□特別養護老人ホームおしか清心苑
指定介護老人福祉施設
指定短期入所生活介護、指定介護予防短期入所生活介護□石巻市牡鹿地域包括支援センター
地域包括支援センター
指定介護予防支援、介護予防ケアマネジメント（石巻市）□清優館デイサービスセンター
指定地域密着型通所介護、指定通所介護相当サービス（石巻市）- 1 -２．ご利用施設（１）施設の種類

指定短期入所生活介護
指定介護予防短期入所生活介護（２）施設の目的
短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）は、介護保険法令
に従い、ご契約者（利用者）がその有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるように支援するとともに、ご契約者を居宅等にて介護しているご家族等が、一時的に介護が困難になった場合に、そのご家族等の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護（以下「短期入所サービス」という。）を提供します。
いっしんえん（３）施設の名称

特別養護老人ホーム 一心苑（４）施設所在地

宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２（５）電 話 番 号

０２２５－７３－２３２３
のむら

じゅんこ

（６）施 設 長 名

施設長 野村順子（７）運 営 方 針
一 利用者の意思と人格を常に尊重し、正しく理解することに努め、また、利用に際してご家族への配慮も忘れず、利用者そしてご家族から信頼され、「心安らぐことのできるホーム」をめざす。
二 お一人おひとりの心身の状態やご希望を合わせた個別のサービス提供し、また、可能な限り自立した日常生活ができるように、心身機能の維持回復の援助にも努め、利用者
にとって「楽しみと喜びを見いだせるホーム」をめざす。
（８）開 設 年 月 日

平成４年４月１日（９）入 所 定 員

１０人（他に指定介護老人福祉施設：定員５０人）

（10）営

年中無休

業

日

（11）受 付 時 間

午前９時～午後６時（緊急の場合は、時間以外でも受付します）（12）施設の概要＊建物構造：鉄筋コンクリート造陸屋根平家建＊延床面積：２,３１３.61㎡＊敷地面積：１０,０８１㎡＊併設事業：指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）定員５０名
宮城県０４７０２００８１７号 平成４年４月１日開設（13）宮城県指定福祉サービス第三者評価機関による第三者評価の受診状況：実績なし（14）施設の周辺環境
県立旭山自然公園のふもとに位置し、緑豊かな雑木林や田園に囲まれています。小学校や保育所に隣接し徒歩で行ける距離にあります。
救急指定病院である石巻赤十字病院・仙石病院へは車で１５分の距離にあります。

- 2 -３．居室等の概要
ホームでご用意している居室と主な設備等は、以下のとおりです（設備は指定介護老人福
祉施設も含んだ数字です）。利用される居室は、個室又は４人部屋となり、その場所や居室内での位置は、性別やご契約者の心身の状態などを総合的に勘案して決定します。
居室・設備の種類

室 数

備

個室（１人部屋）

１２室

トイレ・洗面所（給湯有）・冷暖房完備

４人部屋

１２室

トイレ・洗面所（給湯有）・冷暖房完備

（ 合

計 ）

（２４室）

食

堂

１ 室

機能訓練室

１ 室

デイルーム

３ 室

浴

室

２ 室

医 務

室

１ 室

静 養

室

１ 室

考

大ホールとしても活用しています。

特殊浴１、中間浴（リフト）１、普通浴１
体調の悪い時など入室となります

注１）上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護及び指定介護予防短期入所生活介護に必置が義務づけられている施設・設備です。
注２）入所後に決定された居室を､ご契約者の心身の状況等により変更する場合があります。
注３）ホームの個室は、その床面積が厚生労働省の定める「個室」の基準に満たないため「多床室」扱いとなります。このため個室と４人部屋は同一料金です。

４．職員の配置状況等
ホームでは、ご契約者に対して短期入所サービスを提供する職員として、指定基準を遵守した以下の職種の職員を配置しています。
（１）職員の配置状況
職

種

実人員

常勤換算後の人員

（１）

（1.0）

（1.0）

１

２．事務長

１

1.0

1.0

－

３．事務局員

（１）

（1.0）

（1.0）

－

５．介護支援専門員

１

1.0

1.0

１

６．生活相談員

２

2.0

2.0

１

７．栄養士（管理栄養士）

１

1.0

1.0

１

２０

20.0

９．介護員（パート職員）

６

4.5

25.5

２０

10．看護職員

３

3.0

11．看護職員（パート職員）

１

0.7

12．機能訓練指導員

２

2.0

13．調理員５5.0

14．調理員（パート職員）

２

1.5

15．医

２

0.2

１．施設長（管理者）

８．介護員

師（嘱託医：非常勤）
合

計

４６

- 3 -

3.7

41.9

指定基準

２

2.0

１

6.5

－

0.2

１
２６

注１）指定基準数は、指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）５０人と指定短期入所
生活介護及び介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）１０人の合計６０人の利用予定者数に対しての基準数です。
注２）常勤換算とは、職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を、ホームにおける常勤職員の所定勤務時間数（週４０時間）で除した数です。
（例）週３０時間勤務のパート介護職員が４名いる場合、常勤換算では３名となります。
式：３０時間×４名÷４０時間＝３名（２）主な職種の勤務体制
職

種

勤

務

体

制

１.介 護 員

早 番 ①
早 番 ②
日 勤 ①
日 勤 ②
日 勤 ③
遅
番
夜
勤

午前 ６：３０～午後
午前 ７：００～午後
午前 ９：００～午後
午前 ９：３０～午後
午前１０：００～午後
午後 ０：３０～午後
午後 ９：１５～午前

３：３０
４：００
６：００
６：３０
７：００
９：３０
７：１５

２.看護職員

早
番
日 勤 ①
日 勤 ②
遅
番

午前 ６：３０～午後
午前 ８：３０～午後
午前 ９：００～午後
午前１０：００～午後

３：３０
５：３０
６：００
７：００

普 通 番
遅
番

午前 ９：００～午後 ６：００
午前１０：００～午後 ７：００

３.機能訓練指導員
４.生活相談員
５.介護支援専門員
６.栄 養 士
注１）看護職員は、日中は毎日１名以上勤務していますが、夜間は不在の日があります｡
注２）夜間は、夜勤者(介護員)２名と宿直者１名の体制です。

５．ホームが提供するサービスと利用料金
ホームでは、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
その利用料金について、（１）介護保険の給付の対象となるサービスと、（２）介護保険の給付の対象とならないサービスがあります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスは、利用料金の９割から７割が介護保険から給付されます。ご利用されるサービスの利用料金から、介護保険給付の額を除いた金額（＝自己負担額）をお支払いください。サービスの利用料金は、ご契約者の要介護状態区分に応じて異なります。また、自己負担額は、「介護保険負担割合証」に基づく負担割合に応じて異なります。
■サービスの概要①食 事（食費を除く）◇ホームでは栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
◇ご契約者の自立支援のため、離床して食堂又はデイルームにて食事をとっていただくことを原則としています。

- 4 -◇食事時間朝 食
午前7:00～午前8:15

昼 食
午前11:30～午後1:00

夕 食
午後4:30～午後6:00②入 浴◇普通浴槽・中間浴槽・特殊浴槽の３種類あります。座位が可能であれば中間浴槽、座位が困難であれば特殊浴槽での入浴となります。
◇原則として、入浴は週２回となります。体調等により入浴ができない時は、週２回以上清拭を行います。
③排 泄◇ご契約者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立を促すための援助を行います。
注）おむつ代は介護保険の給付対象になっていますので､ご負担の必要はありません。
④機能訓練◇機能訓練指導員並びに看護職員・介護員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤その他自立への支援◇寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
◇清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容を支援するとともに、提供する居室の環境を整え、清掃等を行なう援助をします。
◇相談等の精神的ケアや、社会生活上の便宜の提供を行ないます。
⑥通常の送迎範囲における入退所時の送迎◇ご契約者の心身の状態、家族等の事情などからみて送迎が行なうことが必要と認められる方で希望される場合は、入退所時の送迎サービスを行ないます。
◇介護保険給付の対象となるのは、通常の送迎範囲（石巻市と東松島市の下記地域及び美里町と涌谷町）に限ります。ただし、通常の送迎範囲以外の地域であっても、特別な事情等があり、ホームが認めた場合は入退所時の送迎サービスを行ないます。
１）石巻市の一部「旧河南町の全域」「旧桃生町の全域」「旧河北町の小船越・飯野・ 相野谷・成田・二子の５地域」「旧石巻市の茜平・あけぼの、あけぼの北、あゆみ野・
向陽町・新境町・蛇田・丸井戸・恵み野・わかば・のぞみ野の１１地域」
２）東松島市の一部「旧矢本町の全域」「旧鳴瀬町の牛網・小野・高松・西福田・新田・ 根古・浜市の７地域」◇送迎に携わる職員は原則２名としますが、家族が送迎車輌に同乗できる場合や、心身の状況から支障がないと判断される場合には、職員１名による送迎となる場合があります。

- 5 -■サービス利用料金
下表の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から、介護保険給付額を差し引いた金額（自己負担額）に、滞在費と食費にかかる自己負担額の合計金額をお支払い下さい。サービスの利用料金は、ご契約者の要介護等状態区分に応じて異なります。
また、自己負担額は、「介護保険負担割合証」に基づく負担割合に応じて異なります。
指定短期入所生活介護（要介護１～５の方）
体制等状況一覧表
施設等の区分併設型・空床型（Ⅱ）多床室

夜勤勤務条件基準

基準型

職員の欠員による減算の状況

なし

ユニットケア体制

対応不可

高齢者虐待防止措置実施の有無

基準型

業務継続計画策定の有無

基準型

共生型サービスの提供なし

生活相談員配置等加算なし

生活機能向上連携加算

なし

機能訓練指導体制あり

個別機能訓練体制なし

看護体制加算なし

医療連携強化加算なし

看取り連携体制加算なし

夜勤職員配置加算（Ⅰ）

あり

若年性認知症利用者受入加算

あり

送迎体制

対応可

口腔連携強化加算

なし

療養食加算

あり

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

あり

３単位／日

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

あり

１０単位／月サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

あり

２２単位／日

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

基本料金と加算料金の月額合計の１４.０％

１２単位／日１３単位／日①基本料金（日額）※令和6年4月1日改定

要介護状態区分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

ご契約者のサービス利用料金

6,030円

6,720円7,450円

8,150円

8,840円

１割負担

603円

672円

745円

815円

884円

２割負担

1,206円

1,344円

1,490円

1,630円

1,768円

３割負担1,809円

2,016円2,235円

2,445円

2,652円

サービス利用にかかる自己負担額- 6 -②加算料金（自己負担額）□ご利用者から一律にいただく加算料金
１割負担
２割負担
３割負担
12円
24円
36円
・常勤専従の機能訓練指導員の配置と個別機能訓練計画の作成・実施による加算です。
機能訓練指導体制（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
13円
26円
39円
・夜勤時間帯における基準を上回る介護・看護職員の配置による加算です。

夜勤職員配置加算Ⅰ（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
22円
44円
66円
・介護福祉士資格のある職員、常勤職員、勤続年数の長い職員を国が定める基準以上に配置していることによる加算です。

サービス提供体制強化加算Ⅰ（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
3円
6円
9円
・認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を配置し、専門的な認知症ケアを実施していることによる加算です。

認知症専門ケア加算Ⅰ（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
10円
20円
30円
・見守り機器等のテクノロジーを導入し、ご入居者の安全並びに介護サービスの質の確
保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための取り組みを継続的に行うことによる加算です。

生産性向上推進体制加算Ⅱ（月額）

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

基本料金と加算料金の月額合計の14.0％

・介護職員の処遇改善を目的に、基本料金と加算料金の月額合計に加算率を掛けて算定します。
□個別にいただく加算料金
１割負担
184円
・入退所に送迎サービスを利用された場合。

送迎加算（片道１回につき）

２割負担
368円

３割負担
552円

１割負担
２割負担
３割負担
8円
16円
24円
・医師の発行する食事せんに基づいた糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食等を提供した場合（１日につき３回を限度）。

療養食加算（１食につき）

１割負担
２割負担
３割負担
200円
400円
600円
・認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に利用することが適当であると医師が判断した場合（利用開始した日から起算して７日を限
度）。
１割負担
２割負担
３割負担
若年性認知症利用者受入加算（１日につき）
120円
240円
360円
・若年性認知症利用者を受け入れ個別に担当者を定めた場合（認知症行動・心理症状緊急対応加算をいただく場合を除く）。
認知症行動・心理症状緊急対応加算（１日につき）

- 7 -

１割負担
２割負担
３割負担
90円
180円
270円
・居宅介護支援事業所の介護支援専門員がご利用者の状態やご家族等の事情等により緊急の必要性があると判断し、居宅サービス計画に無い短期入所生活介護を提供した場
合（受け入れの日から起算して７日（ご家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は14日）を限度として。認知症行動・心理症状緊急対応加算をいただく場合を除く）。
緊急短期入所受入加算（１日につき）

１割負担
２割負担
３割負担
425円
850円
1,275円・ご利用者が利用していた訪問看護を行う訪問看護事業所に健康上の管理等を行わせた場合。
在宅中重度者受入加算（１日につき）注１）利用日数が連続して３０日を超えた場合は、１日あたり30円（２割負担の方は60円、３割負担の方は90円）が基本料金から減額されます。
注２）利用日数が連続して６０日を超えた場合も、上記注１の基本料金が適用されます。
注３）ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、要介護認定を受けた後、サービス利用料金をお支払いいただきます。その際に非該当の認定を受けた場合は、要支援１のサービス利用料金と滞在費855円の利用日数分に、おとりいただいた食数分の食費を加えた合計額をお支払いいただきます。
注４）介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者の自己負担額が変更されます。

- 8 -指定介護予防短期入所生活介護(要支援１、２の方）
体制等状況一覧表
施設等の区分併設型･空床型 (Ⅱ)多床室

夜間勤務条件基準

基準型

職員の欠員による減算の状況

なし

ユニットケア体制

対応不可

高齢者虐待防止措置実施の有無

基準型

業務継続計画策定の有無

基準型

共生型サービスの提供なし

生活相談員配置等加算なし

生活機能向上連携加算

なし

機能訓練指導体制あり

個別機能訓練加算なし

若年性認知症利用者受入加算

あり

送迎体制

対応可

口腔連携強化加算

なし

療養食加算

あり

認知症専門ケア加算Ⅰ

あり

３単位／日

生産性向上推進体制加算Ⅱあり

１０単位／月サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

あり

２２単位／日

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

基本料金と加算料金の月額合計の１４.０％①基本料金（日額）

１２単位／日※令和6年4月1日改定

要支援状態区分

要支援１

要支援２

ご契約者のサービス利用料金

4,510円

5,610円

１割負担

451円

561円

２割負担

902円

1,122円

３割負担1,353円

1,683円

サービス利用にかかる自己負担額②加算料金（自己負担額）□ご利用者から一律にいただく加算料金
１割負担
２割負担
３割負担
12円
24円
36円
・常勤専従の機能訓練指導員の配置と個別機能訓練計画の作成・実施による加算です。

機能訓練指導体制（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
22円
44円
66円
・介護福祉士資格のある職員、常勤職員、勤続年数の長い職員を国が定める基準以上に配置していることによる加算です。

サービス提供体制強化加算Ⅰ（日額）

- 9 -

１割負担
２割負担
３割負担
3円
6円
9円
・認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を配置し、専門的な認知症ケアを実施していることによる加算です。

認知症専門ケア加算Ⅰ（日額）

１割負担
２割負担
３割負担
10円
20円
30円
・見守り機器等のテクノロジーを導入し、ご入居者の安全並びに介護サービスの質の確
保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための取り組みを継続的に行うことによる加算です。

生産性向上推進体制加算Ⅱ（月額）

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

基本料金と加算料金の月額合計の14.0％

・介護職員の処遇改善を目的に、基本料金と加算料金の月額合計に加算率を掛けて算定します。
□個別にいただく加算料金
１割負担
184円
・入退所に送迎サービスを利用された場合。

送迎加算（片道１回につき）

２割負担
368円

３割負担
552円

１割負担
２割負担
３割負担
8円
16円
24円
・医師の発行する食事せんに基づいた糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食等を提供した場合（１日につき３回を限度）。

療養食加算（１食につき）

１割負担
２割負担
３割負担
認知症行動・心理症状緊急対応加算（１日につき）
200円
400円
600円
・認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に利用することが適当であると医師が判断した場合（利用開始した日から起算して７日を限
度）。
１割負担
２割負担
３割負担
若年性認知症利用者受入加算（１日につき）
120円
240円
360円
・若年性認知症利用者を受け入れ個別に担当者を定めた場合（認知症行動・心理症状緊急対応加算をいただく場合を除く）。
注１）利用日数が連続して３０日を超えた場合、超過した分の１日あたりの基本料金は、
要支援１の方で442円、要支援２の方で548円（１割負担の場合）となります。
注２）ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、要介護認定を受けた後、サービス利用料金をお支払いいただきます。その際に非該当の認定を受けた場合は、要支援１のサービス利用料金と滞在費855円の利用日数分に、おとりいただいた食数分の食費を加えた合計額をお支払いいただきます。
注３）介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者の自己負担額が変更されます。
注４）介護保険の給付の対象となるサービス利用にかかる自己負担の割合は、前年の所得により下表の判定基準に基づき決定され、「介護保険負担割合証」に負担割合が記載されます。介護保険負担割合証は、毎年７月に更新されます。

- 10 -

＜利用者負担の判定の流れ＞※平成30年8月1日改正

本人の合計所得金額が160万円未満

65
歳
以
上
の
方

本人の
合計所得金額が160万円以上220万円未満本人の合計所得金額が220万円以上１割負担

年金収入＋その他の合計所得金額の合計金額が単身世帯で280万円未満、又は２人以上世帯で346万円未満

１割負担

年金収入＋その他の合計所得金額の合計金額が単身世帯で280万円以上、又は２人以上世帯で346万円以上２割負担

年金収入＋その他の合計所得金額の合計金額が単身世帯で280万円以上340万円未満、又は２人以上世帯で346万円以上463万円未満

２割負担

年金収入＋その他の合計所得金額の合計金額が単身世帯で340万円以上、又は２人以上世帯で463万円以上３割負担※第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）、市区町村民税非課税の方、生活保護受給者は、上記にかかわらず１割負担。

（２）介護保険の給付の対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
ただし、実費以外の利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合は事前 に変更の内容と変更す
る事由について説明いたします。
■サービスの概要と基本料金①食費
ご契約者に提供する食事に係る費用（食材料費＋調理費）です。
利用料金：１日あたり１,４４５円（朝食４００円、昼食６００円、夕食４４５円）②滞在費
ご利用いただく居室の光熱水費と室料です。
利用料金：１日あたり９１５円※上記①、②の食費と滞在費は、市町村から「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けた方は、認定証に記載された負担限度額が利用者負担額となります。

- 11 -

＜利用者負担区分別の滞在費・食費の自己負担額日額＞
対
世
帯
の
全
員
が
市
区
町
村
民
税
非
課
税

象 者

負担区分

生活保護を受給されている方・老齢福祉年金を受給されている方・預貯金等が単身で1,000万円（夫婦で2,000万円）以下の方※令和6年8月1日改正

居住費

食 費

(日額)

0円 (日額)

300円

(月額)

0円 (月額)

9,000円(日額)430円 (日額)

600円

第１段階

・預貯金等が単身で650万円（夫婦で1,650万円）以下の方・年金等収入等が年間80万円以下の方

第２段階

・預貯金等が単身で550万円（夫婦で1,550万円）以下の方
・年金収入等が年間80万円を超え
120万円以下の方

第３段階①(月額) 12,900円 (月額) 18,000円(日額)430円 (日額)1,000円(月額) 12,900円 (月額) 30,000円(日額)430円 (日額) 1,300円
・預貯金等が単身で500万円（夫婦で1,500万円）以下の方
第３段階②
・年金収入等が年間120万円を超える方(月額) 12,900円 (月額) 39,000円(日額)
上記以外の方（軽減なし）

915円 (日額)1,445円

第４段階(月額) 27,450円 (月額) 43,350円※年金収入等＝公的年金等収入金額（非課税年金を含みます。）＋その他の合計所得金額③おやつ代
食費とは別に、おやつの平均実費相当額を頂きます。
利用料金：１食あたり７０円④特別な飲食物
ご契約者から個人的に、ホームでの通常の食事メニュー以外の特別な飲食物の希望があった場合は可能な範囲で対応いたしますが、実費をご負担いただきます。
（例：刺身、出前、缶詰、牛乳、酒など）⑤外食・出前代等
ご契約者からの希望により、ホーム提供以外の食事をとった場合は、実費をご負担いただ
きます。
⑥理髪サービス
理容師・美容師の出張による理髪・調髪サービスをご利用いただけます。
利用料金は、出張を依頼する業者によって異なります。
⑦特別な通院、入退所、外出の送迎ならびに買物などの代行
１）旧河南町以外の医療機関への通院時の送迎及び自宅以外からの入所や自宅以外への退所時の送迎の代行。
２）ご契約者の希望による通常の行事活動以外での外出の付き添いや買い物などの代行。
利用料金：車両使用料 １㎞あたり８０円⑧特殊な私物の洗濯
クリーニング店でのクリーニングが必要な私物の洗濯代は自己負担となります。
注）その他の私物の洗濯は施設内で行います。利用料金のご負担はありません。

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⑨行事・クラブ・レクリエーション活動
ご契約者の希望により、行事やクラブ活動等に参加していただくことができます。その内容により、材料費や入場料等の実費をいただくことがあります。この場は事前に金額等の説明を行い、ご了解の上参加していただきます。
（例：映画館入場料、旅行宿泊代、特別な創作品材料費など）⑩複写物（コピー）の交付
ご契約者及びご家族等は、サービスの提供についての記録をいつでも閲覧できます。
複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
利用料金：１枚あたり１０円⑪通常の送迎範囲以外の地域への送迎サービス
ホームから送迎先までの往復距離が３５㎞を超えた場合は、その超えた距離分の車両使用料をご負担いただきます。
利用料金：車両使用料 １㎞あたり８０円⑫全額自己負担による１日あたりの利用料金
介護保険で利用できる支給限度額を超えた場合の料金【１割負担の方の場合】
要介護状態区分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

ご契約者の自己負担額

6,530円

7,220円

7,950円

8,650円

9,340円

要支援状態区分

要支援１

ご契約者の自己負担額

4,880円要支援２5,950円

注１）上記は基本料金と１日あたりでご利用者一律にかかる利用料金の合計です。他に、１月あたりでいただく加算料金、個別にいただく加算料金、１日あたりの滞在費915円の利用日数分、おとりいただいた食数分の食費、その他ご利用いただいたサービスの利用料金をご負担いただきます。
注２）全額自己負担によるご利用は、介護保険給付による利用者を優先した上で、空室がある場合にご利用いただけます。

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（３）要介護状態等区分･負担割合･利用者負担区分による利用料金（１日あたり）①指定短期入所生活介護（要介護１～５の方）
令和6年8月1日改定
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
要介護状態区分ご契約者のサービス利用料金
6,530円 7,220円 7,950円 8,650円 9,340円【負担割合が１割の方】
サービス利用にかかる自己負担 ※１
滞在費
食 費
第１段階
合 計
滞在費
第２段階
食 費
合 計
滞在費
第３段階①
食 費
合 計
滞在費
第３段階②
食 費
合 計
滞在費
第４段階
食 費
合 計

653円

722円

953円

1,022円

1,683円

1,752円

2,083円2,152円

2,383円

2,452円

3,013円

3,082円

1,306円

1,444円

3,666円

3,804円

1,959円2,166円

4,319円

4,526円

795円
0円
300円
1,095円
430円
600円
1,825円
430円
1,000円
2,225円
430円
1,300円
2,525円
915円
1,445円
3,155円

865円

934円

1,165円

1,234円

1,895円

1,964円

2,295円

2,364円

2,595円

2,664円

3,225円

3,294円

1,590円
915円
1,445円3,950円

1,730円

1,868円

4,090円

4,228円

2,385円
915円
1,445円
4,745円

2,595円

2,802円

4,955円5,162円【負担割合が２割の方】
サービス利用にかかる自己負担 ※１
滞在費
食 費
第４段階
合 計
【負担割合が３割の方】
サービス利用にかかる自己負担 ※１
滞在費
食 費
第４段階
合 計

※１ 「サービス利用にかかる自己負担」は、基本料金に１日あたりでご利用者一律にかかる加算料金を合計したもので、１月単位でいただく加算料金や個別にかかる加算料金は含まれていません。
※２ 介護保険給付対象となる基本料金と加算料金の月額合計には、介護職員等処遇改善加算Ⅰとして14.0％の料金がかかります。

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②指定介護予防短期入所生活介護（要支援１～２の方）
要支援状態区分
要支援１
ご契約者のサービス利用料金
4,880円

令和6年8月1日改定
要支援２
5,980円【負担割合が１割の方】
サービス利用にかかる自己負担
滞在費
食 費
第１段階
合 計
滞在費
第２段階
食 費
合 計
滞在費
第３段階①
食 費
合 計
滞在費
第３段階②
食 費
合 計
滞在費
第４段階
食 費
合 計

※１

488円

598円
0円
300円

788円

898円
430円
600円

1,518円

1,628円
430円
1,000円

1,918円

2,028円
430円
1,300円2,218円

2,328円
915円
1,445円

2,848円

2,958円

976円

1,196円【負担割合が２割の方】
サービス利用にかかる自己負担
滞在費
食 費
第４段階
合 計

※２

915円
1,445円
3,336円

3,556円

1,464円

1,794円【負担割合が３割の方】
サービス利用にかかる自己負担 ※３
滞在費
食 費
第４段階
合 計

915円
1,445円
3,824円

4,154円

※１ 「サービス利用にかかる自己負担」は、基本料金に１日あたりでご利用者一律にかかる加算料金を合計したもので、１月単位でいただく加算料金や個別にいただく加算料金は含まれていません。
※２ 介護保険給付対象となる基本料金と加算料金の月額合計には、介護職員等処遇改善加算Ⅰとして14.0％の料金がかかります。

（４）利用料金のお支払い方法
前記（１）～（３）のサービス利用料金を１ヶ月ごとに計算し、当月の合計額の請求書に明細を付して、概ね翌月１５日頃までにご契約者にお渡しします。
ご契約者は、この請求書に基づき、当月のサービス利用料金の合計額を、翌月の末日ま
でに、次のいずれかの方法で事業者にお支払い下さい。
①事業者が指定する郵便局の振替払込請求書でのお支払い（手数料は事業者負担）②ご契約者等の郵便局口座からの自動払い込み（自動引き落とし）- 15 -

注：繰り返しご利用なさる方は、この方法をお勧めします。事業者側で用意する「自動払い込み利用申し込み書」に引き落とし可能な郵便局の口座番号と、お届け印を押していただき、最寄の郵便局に提出していただく手続きが必要となりますが、残高の確認さえしていただければ、ご利用のたびに支払いに行く手間が省けます。
③事業者が指定する下記口座へのお振込み（振込手数料はご負担ください）
金融機関・支店名

いしのまき農業協同組合

預金種類・口座番号

普通預金

口座名義人

河南支店

００５６６９３

トクベ ツ ヨ ウ ゴ ロ ウ ジ ン ホ ー ム イ ッ シ ン エ ン

シセツチョウノムラ

ジュンコ

特別養護老人ホーム一心苑

施設長

野村

順子

（５）利用中止に伴うキャンセル料金
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合で、 ・当日の利用料金の自己負担相当額
ご契約者の体調不良など正当な理由がない場合
・食費 ・滞在費 ・送迎

６．サービス利用中の医療①医師の診察は、原則として嘱託医の回診日に必要と認められる場合に行ないます。
②ご利用中、嘱託医の所定の回診時以外に診療が必要になった場合は、ご契約者及びご家族の希望により下記医療機関において診療を受けることができます。ただし、下記医療機関
での優先的な診療や入院治療を保証するものではありません。また、その診療内容によっては、下記以外の診療機関の受診となる場合もあります。
■嘱託医
医師名（医療機関名）
所

在 地

電

話

診

療 科

■協力医療機関
医療機関の名称

大石 千明（中浦内科医院）
宮城県石巻市中浦一丁目２番１１１号
０２２５（２１）７５５１
内科
医療法人医徳会

真壁病院

所 在 地

東松島市矢本字鹿石前１０９－４

電

０２２５（８２）７１１１
内科・外科・循環器科・消化器科・心臓血管外科・整形外科・小児科・心療内科・放射線科

話

診 療 科 目医療機関の名称

医療法人啓仁会

石巻ロイヤル病院

所 在地

石巻市広渕焼巻２

電話

０２２５（７３）５８８８
内科、リウマチ科、消化器内科、循環器内科、神経内科、整形外科、婦人科、外科、リハビリテーション科

診 療 科 目③ご契約者が、指定する主治医（かかりつけ医）や医療機関がある場合は、その医療機関と連絡をとり必要な措置が受けられるよう配慮します。

- 16 -

④ご利用中、通院が必要となった場合や薬の受け取りが必要になった場合は、原則としてご家族等にしていただくことになります。ご家族等が出来ない場合は職員が代行しますが、その場合は別途利用料金がかかります。（５の（２）⑥参照）⑤日中以外は看護職員が不在の時間がありますので、利用中の医療行為については、
その提供する時間や内容において、ご契約者の希望に沿えない場合があります。
⑥夜間や休日等にご契約者の心身の状態に急変があった場合は救急車を要請します。この際、救急車に同乗した職員が、搬送先の病院から施設に戻るためにタクシーを使用した場合は、その実費をご負担いただきます。
⑦入院が必要になった場合は、入院手続きが円滑に進行するよう、ご家族等のご協力をお願いします。夜間や休日等に急に入院となった場合も、できるだけ早く入院先へ駆けつけてくださるようご協力をお願いします。

７．相談・苦情等の受付（１）ホームにおける相談・苦情の受付サービスに対する相談や苦情等は以下の窓口と担当者が受け付けます。
■苦情受付窓口 事務所
担 当 者

す が の またあけみ

生活相談員 ： 菅野又

明美

あ べ

たかこ

主任介護員 ： 阿部 貴子
電話番号０２２５－７３－２３２３

受付時間

毎日９：００～１８：００

注）担当者が不在の場合は、他職員が責任を持って対応いたします。
（２）その他の相談・苦情受付機関
石巻市役所本庁
保健福祉部介護福祉課

所 在 地 〒986-8501 石巻市穀町１４番１号
ＴＥＬ
0225－95－1111(代表) ＦＡＸ 0225－92－5791
受付時間 8:30～17:00

注）上記以外に、ご契約者の保険者である各市町村ならびに国民健康保険団体連合会等でも受付しています。

８．事故の対応と損害賠償責任（１）ホームにおける事故等の対応について
事業者は、ホームで提供するサービスの実施中に事故が生じた場合には、速やかにご契約者の家族・市町村・担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）等に連絡して必要な措置を講じます。
（２）損害賠償責任について事業者は、ホームで提供するサービスの実施にともなって、事業者の責に帰すべき事由
によりご契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とし、事業者は損害賠償責任を速やかに履行します。ただし、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる
場合には、損害賠償額を減じることができます。

- 17 -

９．身体拘束の廃止（１）身体拘束の原則廃止について
事業者は、サービスの提供にあたって、ご契約者又は他のご利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行う場合は、事前にご契約者及び家族等に対し、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、期間等を説明し、同意を得ます。
（２）緊急やむを得ず身体拘束を行う場合の判断等について
身体拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行う、「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかの判断、並びに身体拘束の方法及び時間等は、原則として個人では行わず、複数の関係職員による協議により決定します。
（３）緊急やむを得ず身体拘束を行う場合の記録について事業者は、緊急やむを得ず身体拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行う場合は、その方法及び時間、その際のご契約者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由等を記録します。
（４）身体拘束廃止の取り組みについて
事業者は、身体拘束廃止にかかわる委員会等を設置し、緊急やむを得ず身体拘束その他
ご契約者の行動を制限する行為を行った場合は改善計画を作成し、ホーム全体で身体拘束廃止に取り組みます。

１０．虐待の防止
ホームは、入居者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その職員に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
①虐待の防止のための対策を検討する虐待防止検討委員会を設置し、定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
②虐待の防止のための指針を整備します。
③職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に（年１回以上）実施します。
④上記の措置を適切に実施するための担当任者を配置します。

１１．守秘義務・個人情報保護（１）ホームのすべての職員は、業務上知り得たご契約者又はその家族の秘密を保持します。
また、職員でなくなった後においても同様とします。なお、この「業務上知り得たご契約者又はその家族の秘密」には、特定個人情報（個人番号を含む）を含むものとします。
（２）事業者は、「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報の利用目的」及び「特定個人情報の適正な取扱いに関する基本方針」について別に定め公表しています。事業者は、これらにもとづきご契約者の個人情報（特定個人情報を含む）を使用できるものとし、ご契約者は、「利用契約書」の締結により、その使用を了承したものとします。

１２．事業者からの申し出による退所または利用停止①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②ご契約者から、サービス利用料金の支払いが、３か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内にこれが支払われない場合。

- 18 -

③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合又は生じさせるおそれがある場合
で、事業者の契約者に対する通常の介護方法ではこれを防止できない場合。

１３．サービスのご利用に関する留意点（１）利用の要件①当サービスのご利用は、原則として要介護認定の結果、要支援又は要介護と認定された方が対象となります。非該当(自立)の方はご利用できません。
②ホームは医療機関ではありませんので入院治療が必要とされる方は利用できません。ご利用中に特別な医療行為を必要とされる方についてはご相談ください。また、ご契約者がご利用開始後に伝染病疾患を有していることが判明し、ホームの医療体制や設備では、治療や感染予防上の対応が困難な疾患の内容や状態である場合は、ご利用を中止していただく場合があります。
③著しく他のご利用者に迷惑を及ぼす問題行動等がある場合で、通常の介護方法ではそれを防ぐことができないと判断される場合は、ご利用をお断りする場合があります。
（２）ご利用の申し込み
ご利用の申し込みは、担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）
等へお申し込みください。原則としてご利用を希望する月の２ヶ月前の初日から受付しています。なお、所定の利用申込書を提出いただくことにより正式な申込となります。
（３）ご利用時の必要物品
ご利用中の必要物品は別紙のとおりです。
（４）診断書の提出①ご利用に際し原則として健康診断書の提出は不要です。ただし、ご利用前の実態調査時、または入所当日に、感染症（結核、疥癬、インフルエンザ、ノロウイルス、新型コロナウイルス等）の発症が疑われる場合には、医療機関にて、その症状についての検査を受けていただく場合があります。また、結核の既往歴のある方で、義務づけられている年
１回の結核検診を過去１年間受けていない方については、発病が疑われる症状が出ていない場合でも医療機関にて検査を受けていただきます。なお、当該検査費用は、原則としてご契約者の負担となります。
②病院等から退院後、すぐにご利用される場合は入院先の医師の紹介状や看護サマリー（要約）を提出していただきます。
（５）介護認定調査資料の提供
ご利用の可否の判断ならびにご利用中の短期入所サービス計画作成のための参考資料として、事業者は、ご契約者の介護認定調査資料（主治医意見書等）の写しを、ご契約者の居住する市町村より取り寄せることとします。
（６）他関係サービス機関からの情報収集
事業者は、ご契約者へのサービス提供にあたって特に必要と思われる場合は、ご契約者が利用されている他の居宅介護サービス事業所やかかりつけ医から、必要な情報を聴き取ることができることとします。
（７）入退所日について
入退所は、土日祭日に関係なくいつでも可能です。緊急入所も可能な限り受け入れいたします。
（８）送迎サービスについて①ご契約者の心身の状態、ご家族等の事情などからみて送迎が行なうことが必要と認められる方で希望される場合は、入退所時の送迎サービスを行ないます。
- 19 -

②送迎サービスは、日曜日を除いて対応いたしますが、業務の都合上、希望される日時に実施できない場合があります。
③台風や降雪など天候の状況により、予定していた日時に実施できない場合があります。
④送迎サービスを希望される場合は予約が必要ですので、緊急利用の場合は対応できないことがあります。
（９）持ち込みの制限
ご利用に際し、持ち込みを希望される私物の中に、大きな物や電気を使用する物、危険な物等がある場合は、必ずお申し出下さい。内容によっては持ち込みをお断りする場合があります。日常生活に使用する刃物等についても事業者側で保管させていただくことがあります。ペットの飼育は特別の事情がないかぎり原則としてお断りします。
（10）外 出外出をされる場合は、必ず事前に行き先と帰宅時間を所定の用紙にてお申し出下さい。
（11）面 会
面会時間は原則として、午前９時～午後７時です。
注１）上記時間以外でも事前にご連絡をいただければ面会は可能です。
注２）別紙「面会に来られる方へのお願い」についてもご協力下さい。
（12）食 事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合で、３食とも不要の場合は「食費にかかる自己負担額」のご負担はありません。
（13）喫 煙・飲 酒①施設内の喫煙は、所定の場所でお願いします。利用期間中は、原則としてご契約者のタバコとライターは事業者側で保管させていただきます。
②個人的な飲酒は原則として自由ですが、別途ご協力をお願いする事項があります。
（14）持参される薬ご利用時に持参される薬の分量や投与方法を事業所側で確認するのに大変な時間がかります。薬を適正に管理するために、別紙「ショートステイ利用時のお薬について」に記載していることについてご協力お願いします。
（15）事業所内での電話電話の使用支援や外線の取り次ぎは可能ですが、時間帯によっては直ぐに対応できない場合があることをご了承願います。
（16）居室内でのテレビの視聴
居室でのテレビの視聴を希望される場合は、事業所側でテレビを準備し、ご利用期間中貸与いたしますのでお申し出ください。電気代等の使用料のご負担はありません。なお、視聴される時は、他の入居者の迷惑にならぬよう音量にご配慮ください。４人部屋
では夜間はイヤホンを必ずご使用ください。
（17）施設・設備の使用上の注意①居室及び共用施設、敷地はその本来の用途に従って利用して下さい。
②故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者の自己負担により現状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
③ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
場合には、ご契約者の居室内に立ち入り必要な措置をとることができることとします。
ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。

- 20 -

（18）その他①ホームの職員や他の入所者に対し迷惑を及ぼすような、宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
②ホームは特定の宗教のもとには運営していません。ただし、盆供養と春秋の彼岸供養に住職を招いて行います。また、元旦には神職を招いて新年祈祷を行います。また、１２月にはクリスマス会を催します。ご契約者の信条の違いにより、こうした行事へ参加されないことは自由です。
③入所者間で飲食物のやりとりをする場合は、事前に職員にご相談ください。食事制限されている方や飲み込みに障害のある方の場合は、重大な事故の原因になります。
④ホームで発行している会報「一心」に、事業所内の活動を紹介するために、ご契約者の写真が掲載される場合があることがありますので、予めご了承願います。なお、ご契約者の写真を会報に掲載しないことを希望される場合は、お申し出ください。
⑤ボランティアや研修生や実習生等に、ご契約者のお世話の一部をしていただく場合があることを予めご了承願います。（その内容や範囲については別途基準を設けます。）※この重要事項説明書は、厚生労働省第３７号（平成11年3月31日）第１２５条の規定に基づき、利用申込者またはその家族へ重要事項説明のため作成したものです。

- 21 -

令和

年

月

日

□ 私は、短期入所サービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

<住 所>

宮城県石巻市北村字幕ヶ崎一１７番地２<事業者>

特別養護老人ホーム 一 心 苑<代表者>

施設長 野村 順子

説明者

職名／氏名

印
○

□ 私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所サービス提供の開始に同意しました。

ご利用者

住 所

（ご契約者）
氏 名

署名代行者

印
○

住 所

氏 名

ご契約者のご家族等

印○

住 所※署名代行者に同じ場合は同上とご記入ください
氏 名

印
○

R6.8.1改定- 22 -