『佐賀県時短要請協力金』に係る届出の手引【提出方法等】

令和３年２月１日【届出期間】
令和３年２月８日（月曜日）から同年３月５日（金曜日）まで【提出方法】
１ 届出書類の提出① 郵送の場合
届出書類を次の宛先に郵送ください。なお、郵送の際の封筒は角形２号サイズでご提出をお願いします。また、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。
＜宛先＞ 〒840‑8570 佐賀県佐賀市城内１丁目１番 59 号
佐賀県庁 時短協力金係※令和３年３月５日（金曜日）の消印有効です。
※切手を貼付の上、裏面には差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
※送料は届出者側でご負担をお願いします。

② オンライン提出の場合
令和３年２月８日（月曜日）から運用開始予定です。
（公開予定 URL）＜https://www.saga‑kyouryokukin.com/＞
なお、令和３年３月５日（金曜日）23 時 59 分までに送信を完了してください。
※持参窓口は設けておりません。
（感染拡大防止の観点からご協力をお願いします。
）
２ 届出に必要な書類の入手方法
次の方法にて、届出に必要な書類等を入手することができます。
・佐賀県ホームページからダウンロード
URL：＜https://www.pref.saga.lg.jp/kiji00378751/index.html＞
・佐賀県産業労働部産業政策課での配布
・各市町の所定の窓口での配布
・各商工団体の所定の窓口での配布※窓口での配布は平日の９時 00 分から 17 時 00 分までの対応です。
【お問い合わせ先】
ご不明な点は下記の問い合わせ先で対応いたします。
・佐賀県時短協力金相談センター
TEL：0952‑25‑7556
受付時間：９時 00 分〜17 時 00 分（土、日、祝日もお電話いただけます。）

注意：協力金の不正受給は犯罪です！！
対象要件を満たしていないにも関わらず、偽って協力金の交付を受けようとする行為は犯罪です。
不正等が判明した場合は、協力金を返還いただくとともに、届出者の屋号、氏名等を公表するな
ど、厳正に対処いたします。

-0-協力金の概要
１．趣旨
新型コロナウイルスによる感染が拡大する中、佐賀県は、「医療環境を守るための非常警戒措置」（令和３年１月 18 日公表。以下「非常警戒措置」という。
）において、飲食店の皆様に営業時間の短縮及び酒類の提供時間の短縮（以下「営業時間短縮」という。）へのご協力をお願いいたしました。
要請の期間：令和３年１月 21 日（木）から同年２月７日（日）まで
要請内容：営業時間を５時から 20 時までとすること
酒類の提供時間を 11 時から 19 時までとすること
この依頼に応じて、営業時間短縮要請の対象となる店舗（以下「対象店舗」という。）
を運営されている方で、要請期間の全ての期間で営業時間短縮を行っていただいた飲食店の皆様に対して、『佐賀県時短要請協力金』（以下「協力金」という。）を交付いたします。

２．交付額
１店舗あたり 72 万円（何店舗でも上限なし）「店舗」とは、「事業のために所有又は賃貸借している施設において、店舗名（屋号）を掲げて常設的に広く飲食の提供を行っているもの」をいいます。

対象要件
１．対象
本協力金の対象となる店舗は、次の（１）から（３）の全てを満たす施設とします。
（１）佐賀県内で食品衛生法上の飲食店又は喫茶店の営業許可を受け、飲食の提供を行っている店舗（飲食店、喫茶店、遊興施設（キャバレー、スナック、バー等））のうち、
夜 20 時から翌朝５時までの間に営業していた店舗であること。
（事業者は、法人、個
人事業主を問わず、県外に本社がある場合や大企業も対象となります。
）
なお、テイクアウトや宅配のみを行っている店舗及びキッチンカー、イートインス
ペースを有するスーパーやコンビニ等の小売店は対象外となります。
（２）営業時間短縮要請の期間（令和３年１月 21 日（木）から同年２月７日（日）まで）の全ての期間において、営業時間短縮要請に応じ営業時間短縮（休業を含む。）を行った店舗であること。
（「『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書」（以-1-

下「届出書」という。
）に、当該期間の営業時間短縮の状況を記載していただきます。）※１日でも欠けた場合は、協力金の交付対象となりません。
＜事例１＞ 通常の営業時間が朝 10 時から夜 10 時までの飲食店が全ての期間において夜８時に閉店する場合は協力金の対象。
＜事例２＞ 通常の営業時間が朝 10 時から夜 10 時までの飲食店が全ての期間において全日休業する場合は協力金の対象。
＜事例３＞ 通常の営業時間が朝 10 時から夜 10 時までの飲食店が全ての期間において、夜８時以降に飲食スペースを閉鎖したうえで、テイクアウトやデリ
バリーのみ営業する場合は協力金の対象。
＜事例４＞ 通常の営業時間が朝 10 時から夜７時までの飲食店が営業時間の短縮
又は全日休業しても協力金の対象外。
＜事例５＞ 通常の営業時間が朝 10 時から夜８時まで、酒類の提供時間が朝 10 時から夜７時 30 分の飲食店が夜８時に閉店し、酒類の提供を夜７時までとする場合は協力金の対象外。
（３）営業時間短縮要請の開始日（令和３年１月 21 日（木））以前から、対象店舗に関する必要な許認可を取得の上、営業している店舗であること。

２．対象外
自己又は自社若しくは共同事業者の役員等が次のいずれかに該当する者及び次のいずれかに該当する者がその経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人である
場合は本協力金の交付対象にはなりません。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）
ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目
的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的
若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者-2-

届出手続き等
１．届出書類
協力金の交付を受けようとする方は、次に掲げる書類を、令和３年３月５日（金）までに佐賀県時短協力金係に提出してください。
なお、必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。また、届出書類の返却はいたしません。
１．営業時間短縮の状況（変更前後の営業時間）がわかる書類の写真又は写し（例）・本手引に掲載の「営業時間短宿のお知らせ」のひな形を掲示した案内の写真
・営業時間短縮を告知した店頭貼り紙の写真
・営業時間短縮を告知した自社ホームページや店頭ポスター、チラシ、SNS の写し 等※ 営業時間短縮を行う店舗の名称や状況（営業時間短縮の期間、営業時間短縮の状況（変更前後の営業時間））がわかるよう工夫してください。
２．酒類の提供時間がわかる書類の写真又は写し（※酒類を提供する飲食店のみ）（１.と兼用可）（例）・本手引に掲載の「営業時間短宿のお知らせ」のひな形を掲示した案内の写真
・酒類の提供時間短縮を告知した店頭貼り紙の写真
・酒類の提供時間を注意書きしたメニュー表の写し 等

３．令和元年分又は令和２年分の確定申告書の写し（収受印又は電子申告の受信通知のあるものに限る。）（法人）確定申告書別表一（個人）確定申告書第一表※ 開業後間もないため申告時期を迎えていない場合は、開業届又は法人設立届の写し。

４．食品衛生法に基づく飲食店営業許可又は喫茶店営業許可の写し※ 複数店舗について届出される方は、全ての店舗に係る許可の写しを提出してください。

５．届け出る店舗ごとの外景（店舗名入り）の写真
６．本人確認書類の写し（法人）法人代表者の運転免許証、パスポート、保険証等の書類（個人）運転免許証、パスポート、保険証等の書類

７．協力金の振込先口座の通帳の写し※ 通帳のオモテ面、通帳を開いた１,２ページ目の両方（金融機関名･支店名･預金種別･口座番
号･口座名義の情報が確認できるページ）の写し。
※ インターネットバンキングの場合、上記の情報が分かるサイトページの写し。

８．『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書（別紙１）※ 複数店舗について届出される方は１回の届出にまとめていただくようお願いします。

９．誓約書（別紙２）※ 誓約書の最下部にある所在地、名称及び代表者名の欄は、必ず自署でお願いします。

10．振込先口座申出書（別紙３）※ 振込先の口座は届出者ご本人の口座に限ります。（法人の場合は、当該法人の口座に限ります。）※オンライン提出の場合は、上記書類（８．
『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書（別紙１）
及び 10．振込先口座申出書（別紙３）を除く。
）をスキャナまたは写真で取り込み、送信してください。

-3-２．届出に必要な書類の入手方法
次の方法にて、届出様式を入手することができます。
① 佐賀県ホームページからダウンロード
URL：＜https://www.pref.saga.lg.jp/kiji00378751/index.html＞② 佐賀県産業労働部産業政策課での配布
佐賀県佐賀市城内１丁目１番 59 号 新館９階南側③ 各市町の所定の窓口（別表１）での配布④ 各商工団体の所定の窓口（別表２）での配布⑤ 令和３年２月３日（水）の新聞折込みチラシ（協力金の案内と届出書類を掲載）※ 窓口での配布は平日の９時 00 分から 17 時 00 分までの対応です。

別表１ 各市町の所定の窓口
市町名・所属名

電話番号

住所

佐賀市商業振興課

0952‑40‑7100

佐賀市栄町１番１号 本庁６階

唐津市商工振興課

0955‑72‑9141

唐津市西城内１番１号 大手口別館５階

鳥栖市商工振興課

0942‑85‑3605

鳥栖市宿町 1118 番地 南別館１階

多久市商工観光課

0952‑75‑2117

多久市北多久町大字小侍７−１ １階

0955‑23‑2184

伊万里市立花町 1355 番地１

武雄市商工観光課

0954‑23‑9237

武雄市武雄町大字昭和 12 番地 10 ３階

鹿島市商工観光課

0954‑63‑3412

鹿島市大字納富分 2643 番地１ ２階

小城市商工観光課

0952‑37‑6129

小城市三日月町長神田 2312 番地２ 東館１階

嬉野市観光商工課

0954‑42‑3310

嬉野市嬉野町大字下宿乙 1185 番地 嬉野庁舎１階

神埼市商工観光課

0952‑37‑0107

神埼市神埼町鶴 3542 番地 1

吉野ヶ里町産業振興課

0952‑37‑0350

神埼郡吉野ヶ里町三津 777 番地 東脊振庁舎２階

基山町産業振興課

0942‑92‑7945

三養基郡基山町大字宮浦 666 番地

上峰町産業課0952‑52‑7415

三養基郡上峰町大字坊所 383 番地１ １階

みやき町企画調整課

0942‑89‑1655

三養基郡みやき町大字東尾 737‑５ みやき町庁舎２階

玄海町企画商工課

0955‑52‑2112

東松浦郡玄海町大字諸浦 348 番地

有田町商工観光課

0955‑46‑2500

西松浦郡有田町立部乙 2202 番地 ３階 14 番窓口

大町町企画政策課

0952‑82‑3112

杵島郡大町町大字大町 5017 番地

江北町産業課0952‑86‑5615

杵島郡江北町大字山口 1651 番地１ １階

白石町商工観光課

0952‑84‑7123

杵島郡白石町大字福田 1247 番地１ ２階

太良町企画商工課

0954‑67‑0312

藤津郡太良町大字多良 1 番地６ 本庁２階

伊万里市企業誘致・
商工振興課

本館２階

本庁 2 階※窓口での配布は平日の９時 00 分から 17 時 00 分までの対応です。

-4-

２階

３階

別表２

各商工団体の所定の窓口
団体名

電話番号

住

所

佐賀商工会議所

0952‑24‑5158

佐賀市白山二丁目１番 12 号 佐賀商工ビル６階

唐津商工会議所

0955‑72‑5141

唐津市大名小路１‑54

鳥栖商工会議所

0942‑83‑3121

鳥栖市元町 1380‑５

伊万里商工会議所

0955‑22‑3111

伊万里市新天町 663

武雄商工会議所

0954‑23‑3161

武雄市武雄町大字昭和１番地２

鹿島商工会議所

0954‑63‑3231

鹿島市大字高津原 4296‑41

小城商工会議所

0952‑73‑4111

小城市小城町 253‑21 ゆめぷらっと小城３階

有田商工会議所

0955‑42‑4111

西松浦郡有田町本町丙 954 番地９

多久市商工会0952‑74‑2144

多久市北多久町大字小侍 687‑19

佐賀市南商工会

0952‑47‑2590

佐賀市諸富町大字為重 529‑５

佐賀市北商工会

0952‑62‑0174

佐賀市大和町大字尼寺 1854‑５

小城市商工会0952‑66‑0222

小城市牛津町牛津 726‑１

神埼市商工会0952‑52‑7131

神埼市神埼町神埼 413‑３

吉野ケ里町商工会

0952‑52‑4644

神埼郡吉野ヶ里町吉田 283‑６

基山町商工会0942‑92‑2653

三養基郡基山町大字宮浦 218

みやき町商工会

0942‑94‑3328

三養基郡みやき町大字原古賀 1043‑２

上峰町商工会0952‑52‑9505

三養基郡上峰町大字坊所 383‑１

唐津東商工会0955‑62‑2901

唐津市相知町相知 2044‑10

唐津上場商工会

0955‑82‑3826

唐津市鎮西町名護屋 1801

0955‑52‑2118

東松浦郡玄海町諸浦 338‑１

武雄市商工会0954‑36‑2111

武雄市北方町大字志久 1662

武雄市商工会 山内事務所

0954‑45‑2505

武雄市山内町大字三間坂甲 13800

大町町商工会0952‑82‑5555

杵島郡大町町大字福母 419‑３

江北町商工会0952‑86‑2151

杵島郡江北町大字山口 3360‑２

白石町商工会0952‑84‑2043

杵島郡白石町大字福田 1970‑６

太良町商工会0954‑67‑0069

藤津郡太良町大字多良 1856‑２

嬉野市商工会0954‑66‑2555

嬉野市塩田町大字馬場下甲 1777‑１

佐賀県商工会連合会

0952‑26‑6101

佐賀市白山二丁目１番 12 号 佐賀商工ビル６階

佐賀県中小企業団体中央会

0952‑23‑4598

佐賀市白山二丁目１番 12 号 佐賀商工ビル６階

唐津上場商工会 経営支援センター※窓口での配布は平日の９時 00 分から 17 時 00 分までの対応です。

-5-

３．提出方法① 郵送の場合
届出書類を次の宛先に郵送することで提出することができます。なお、郵送の際の封筒は角形２号サイズでご提出お願いします。
また、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。
＜宛先＞〒840‑8570 佐賀県佐賀市城内１丁目１番 59 号
佐賀県庁 時短協力金係※令和３年３月５日（金）の消印有効です。
※切手を貼付の上、裏面には差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
※送料は届出者側でご負担をお願いします。
② オンライン提出の場合
令和３年２月８日（月）から運用開始予定です。
詳細は、後日佐賀県ホームページでご案内します。
（公開予定 URL）＜https://www.saga‑kyouryokukin.com/＞
なお、令和３年３月５日（金）23 時 59 分までに送信を完了してください。
※持参窓口は設けておりません。
（感染拡大防止の観点からご協力をお願いします。
）

４．本協力金の届出受付期間
令和３年２月８日（月）から同年３月５日（金）まで

５．追加書類の提出依頼及び届出内容の確認
届出書類に不足や記入漏れ等の不備があった場合等、必要に応じて、追加書類の提出を求めたり、届出内容の確認や説明を求めるために連絡をすることがあります。
その際、連絡が取れない場合や期日までに指定した書類の提出がない場合には、協力金の交付を受ける意思がないものと判断し、届出を却下します。

６．交付の決定
届出書類を受理した後、その内容を審査し、適正と認められるときは協力金を交付します。また、本協力金の交付は、届出書類の受理後、速やかに行います。
なお、必要に応じて、追加書類の提出を求めたり、確認のために連絡をすることがあり、交付まで時間を要する場合があります。
-6-

７．通知等届出書類の審査の結果、本協力金を交付する旨の決定をしたときは、交付に関する通知を発送いたします。

８．本協力金に関するお問い合わせ先
本協力金の届出等に関してご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。
・佐賀県時短協力金相談センター
TEL：0952‑25‑7556
受付時間：９時 00 分〜17 時 00 分（土、日、祝日もお電話いただけます。
）

その他
１．協力金の返還
本協力金の交付決定後、対象要件に該当しない事実や虚偽、不正等が発覚した場合は、佐賀県は本協力金の交付決定を取り消します。この場合、届出者は、協力金を返金するとともに、協力金の受領の日から返還の日までの日数に応じた加算金（協力金の額に年率10.95％の割合で計算した額）の支払いを求められる場合があります。

２．事業者名等の公表
虚偽や不正等が発覚した場合は、協力金の交付を受けた事業者名、店舗名等の情報を佐賀県ホームページにて公表することがあります。

３．検査・報告等
本協力金支出事務の円滑・確実な実行を図るため、必要に応じて、佐賀県は対象店舗の営業時間短縮の取組について検査を行うとともに報告等を求めることがあります。

-7-

別紙１

『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書
佐賀県知事

令和

様

所在地郵便番号

〒

３ 年

月

日

‑

所 在 地 住 所
※ここに記載の住所に交付決定の通知を送付いたします。

フ

リ

ガ

名

ナ

称

※法人の場合は法人名、個人の場合は店舗名(屋号等)フ

代表者

代表者の生年月日
和

ガ

ナ

役職名
代 表 者 氏 名

※法人のみ記載してください。

（

リ

暦

）

大正・昭和・平成年月日

担当者電話番号連 絡 担 当 者 名
担 当 者 E‑mail佐賀県からの要請に応じ、１月 21 日から２月７日までの全ての期間、以下のとおり営業時間を短縮（休業を含む）しましたので届け出ます。
（ フ リ ガ ナ ）

店舗所在地

店舗名（屋号等）

イ ザ カ ヤ サ ガ

居酒屋佐賀

佐賀市城内一丁目
●●

店舗
電話番号

酒類の提供時間短縮の内容

営業時間短縮の内容（酒類を提供する飲食店のみ）

通 常

時

分〜

時

分

要請
期間中

時

分〜

時

分

又は

休業

通 常

時

分〜

時

分

要請
期間中

時

分〜

時

分

又は

休業

通 常

時

分〜

時

分

要請
期間中

時

分〜

時

分

又は

休業

通 常
16 時 00 分〜23 時 00 分
【 記 要請載 例 】 時 分〜 時 分
0000‑00‑0000
期間中
又は 休業

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

※ 行が不足する場合には、本様式を追加するなどしてください。また、その場合は、それぞれに様式が複数枚あることを明記（「全２枚中の１枚目」、「全２枚中の２枚目」等）してください。

【添付書類】※添付書類の提出もれがないよう届出にあたっては□にの記載をお願いします。

① 営業時間短縮の状況（変更前後の営業時間）がわかる書類の写真又は写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・□② 酒類の提供時間がわかる書類の写真又は写し（※酒類を提供する飲食店のみ）（①と兼用可） ・・・・・・・・・・□③ 令和元年分又は令和２年分の確定申告書の写し（収受印又は電子申告の受信通知のあるものに限る）
・・・・・・・□④ 食品衛生法に基づく飲食店営業許可又は喫茶店営業許可の写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□⑤ 届け出る店舗ごとの外景（店舗名入り）の写真 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□⑥ 本人確認書類（運転免許証、パスポート、保険証等）の写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□⑦ 協力金の振込先口座の写し（通帳のオモテ面、通帳を開いた 1,2 ページ目の両方） ・・・・・・・・・・・・・・□⑧ 誓約書（別紙２）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□⑨ 振込先口座申出書（別紙３）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□
県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、届出の際に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部
へ照会を行います。
この届出書の提出に伴い収集した個人情報は、佐賀県時短要請協力金の交付事務及び誓約事項の確認のために使用し、それ以外の目的に使用することはありません。なお、県における個人情報の取扱については、佐賀県プライバシーポリシー及び行動プログラムで定めております。

誓

約

別紙２

書

私は、佐賀県の非常警戒措置に伴う営業時間短縮の要請に基づき、『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出を行うに当たり、下記の内容について誓約します。
記・対象要件を全て満たしています。
・『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書に記載した事項について、事実と相違ありません。
・虚偽や不正等が判明した場合は、協力金の返還に応じるとともに、加算金の支払に応じます。また、協力金の交付を受けた事業者名、対象店舗の情報を公表されることに同意します。
・佐賀県から検査・報告の求めがあった場合は、これに応じます。
・届出日時点で倒産又は廃業していません。また、届出を行った店舗について、新型コ
ロナウイルス感染症感染拡大の影響がある前から休業又は営業時間短縮を行った店舗
ではありません。
・店舗の代表者等であり、申請店舗を運営し、営業時間短縮を行う権限を有しています。
・自己又は自社若しくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
また、次に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
ア

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）

ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ

自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える
目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者

オ

暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者

カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
以上
令和 ３ 年

月日

佐賀県知事 様
所 在 地
名

称

代表者名
※ 法人の代表者又は個人事業者が自署してください。

別紙３

時短

振込先口座申出書
令和
佐賀県知事

3 年

月

日

様

佐賀県から私に支払われる『佐賀県時短要請協力金』の振込先を、以下のとおり申し出ます。

申請者（法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名）
住所

氏名

口座情報誤りの場合の問い合わせ先（※日中に連絡可能な電話番号を記載してください。

本・支店名

振込先金融機関名
銀行・信用金庫
信用組合・農協

預金種別

口座番号(右詰めで記入)

普通・当座
支店 （○をつけてください）
本店

受取口座名義人（カタカナ） 30文字以内※金融機関名･支店名･預金種別･口座番号･口座名義は預金通帳等で必ず確認してください。（通帳の写しを添付してください。）※振込先の口座は申請者ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）※口座情報に誤りがあった場合、協力金のお支払いが遅延する可能性があります。
※株式会社は カ）、有限会社は ユ）など法人種類は略称でかまいません。
※振込先金融機関がゆうちょ銀行の場合、支店名は店番（３桁数字）を記入してください。

※以下、佐賀県使用欄につき記入しないでください。
振込指定日
依頼人名

月

日

口座振替依頼書

共通連番：（）

サガケンキョウリョクキン
下記のとおりお支払いください。
令和

3 年

月

日

株式会社佐賀銀行 御中

金額（円）

口座振替先

検印

0 0 0 0

当紙振込先口座申出書のとおり

口座振替済書当紙口座振替依頼書のとおり支払いました。
令和

年

月

株式会社 佐賀銀行

日

.

記載例
佐賀県知事

令和

様

所在地郵便番号
所 在 地 住 所
※ここに記載の住所に交付決定の通知を送付いたします。

フ

リ

ガ

名

別紙１

『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書

ナ

称※法人の場合は法人名、個人の

３ 年 ２

月 ５

日

〒 ○○ ‑ ○○佐賀市○○町○○番
カブシキガイシャサガ
押印の必要はありません

株式会社佐賀場合は店舗名(屋号等)
フ

代表者

役職名

※法人のみ記載してください。

代表取締役

代表者の生年月日（

和暦

連 絡 担 当 者 名

ガ

サガ

ナ

タロウ

佐賀 太郎

代 表 者 氏 名

大正・昭和・平成）リ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
担当者電話番号○○‑○○‑○○

担 当 者 E‑mailaaaaaaa@aaaaaaa○○

佐賀県からの要請に応じ、１月 21 日から２月７日までの全ての期間、以下のとおり営業時間を短縮（休業を含む）しましたので届け出ます。
（ フ リ ガ ナ ）

店舗所在地

店舗名（屋号等）

店舗
電話番号
通 常

サ ガ テ イ佐賀亭

サ ガ テ イ カラツテン

佐賀亭唐津店

佐賀市○○町××‑××‑○○番××

唐津市○○町××‑××‑○○番

××

ガ

佐賀市○○町××‑××‑

居酒屋佐賀

○○番

××

イ ザ カ ヤ サ ガ

居酒屋佐賀

佐賀市城内一丁目●●（酒類を提供する飲食店のみ）

平日 11 00
19 00
時 分〜 時 分
土日 11 00
22 00
時

分〜

時

分

要請
期間中

又は

通 常

11 時 00 分〜22 時 00 分

休業

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

11 時 00 分〜21 時 00 分

要請 〜1/27：11 時 00 分〜20 時 00 分 〜1/27：
11 時 00 分〜19 時 00 分
期間中
1/28〜：又は 休業
1/28〜：休業
通 常

イ ザ カ ヤ サ

酒類の提供時間短縮の内容

営業時間短縮の内容

16 時 00 分〜23 時 00 分
【完全予約制】

要請
期間中

通 常
【 記 要請載
0000‑00‑0000
期間中

時

分〜

又は

休業

時

分

16 時 00 分〜23 時 00 分

例 】 時
又は

分〜
休業

時

分

16 時 00 分〜23 時 00 分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

時

分〜

時

分

※ 行が不足する場合には、本様式を追加するなどしてください。また、その場合は、それぞれに様式が複数枚あることを明記（「全２枚中の１枚目」、「全２枚中の２枚目」等）してください。

【添付書類】※添付書類の提出もれがないよう届出にあたっては□にの記載をお願いします。

① 営業時間短縮の状況（変更前後の営業時間）がわかる書類の写真又は写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・② 酒類の提供時間がわかる書類の写真又は写し（※酒類を提供する飲食店のみ）（①と兼用可） ・・・・・・・・・・③ 令和元年分又は令和２年分の確定申告書の写し（収受印又は電子申告の受信通知のあるものに限る）
・・・・・・・④ 食品衛生法に基づく飲食店営業許可又は喫茶店営業許可の写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑤ 届け出る店舗ごとの外景（店舗名入り）の写真 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑥ 本人確認書類（運転免許証、パスポート、保険証等）の写し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑦ 協力金の振込先口座の写し（通帳のオモテ面、通帳を開いた 1,2 ページ目の両方） ・・・・・・・・・・・・・・⑧ 誓約書（別紙２）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑨ 振込先口座申出書（別紙３）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、届出の際に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部
へ照会を行います。
この届出書の提出に伴い収集した個人情報は、佐賀県時短要請協力金の交付事務及び誓約事項の確認のために使用し、それ以外の目的に使用することはありません。なお、県における個人情報の取扱については、佐賀県プライバシーポリシー及び行動プログラムで定めております。

記載例
誓

約

別紙２

書

私は、佐賀県の非常警戒措置に伴う営業時間短縮の要請に基づき、『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出を行うに当たり、下記の内容について誓約します。
記・対象要件を全て満たしています。
・『佐賀県時短要請協力金』に係る営業時間短縮状況届出書に記載した事項について、事実と相違ありません。
・虚偽や不正等が判明した場合は、協力金の返還に応じるとともに、加算金の支払に応じます。また、協力金の交付を受けた事業者名、対象店舗の情報を公表されることに同意します。
・佐賀県から検査・報告の求めがあった場合は、これに応じます。
・届出日時点で倒産又は廃業していません。また、届出を行った店舗について、新型コ
ロナウイルス感染症感染拡大の影響がある前から休業又は営業時間短縮を行った店舗
ではありません。
・店舗の代表者等であり、申請店舗を運営し、営業時間短縮を行う権限を有しています。
・自己又は自社若しくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
また、次に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
ア

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）

ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ

自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える
目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者

オ

暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者

カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
以上
令和 ３ 年２月○日

佐賀県知事 様所 在 地

佐賀市○○町○○番

名

株式会社佐賀

称

代表者名

代表取締役

佐賀 太郎

※ 法人の代表者又は個人事業者が自署してください。
ゴム印等を使用せず、必ず自署してください。

なお、押印の必要はありません。

記載例

別紙３

時短

振込先口座申出書
令和
佐賀県知事

3 年

2 月 ○ 日様

佐賀県から私に支払われる『佐賀県時短要請協力金』の振込先を、以下のとおり申し出ます。

申請者（法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名）
住所

佐賀市○○町○○番
氏名

株式会社佐賀

代表取締役

口座情報誤りの場合の問い合わせ先

佐賀

太郎

（

××

××

××

担当者：●●）※日中に連絡可能な電話番号を記載してください。

振込先金融機関名

本・支店名

○○ 銀行

○○ 支店

預金種別

口座番号(右詰めで記入)

普通・当座(○をつけてください）

0

0

0

0

0

0

0

受取口座名義人（カタカナ） 30文字以内カ ） サ カ ﾞタ ﾞ イ ヒ ヨ ウ ト リ シ マ リ ヤ ク

サ カ ﾞ

タ ロ ウ

※金融機関名･支店名･預金種別･口座番号･口座名義は預金通帳等で必ず確認してください。（通帳の写しを添付してください。）※振込先の口座は申請者ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）※口座情報に誤りがあった場合、協力金のお支払いが遅延する可能性があります。
※株式会社は カ）、有限会社は ユ）など法人種類は略称でかまいません。
※振込先金融機関がゆうちょ銀行の場合、支店名は店番（３桁数字）を記入してください。

※以下、佐賀県使用欄につき記入しないでください。
振込指定日
依頼人名

月

日

口座振替依頼書

共通連番：（）

サガケンキョウリョクキン
下記のとおりお支払いください。
令和

3 年

月

日

株式会社佐賀銀行 御中

金額（円）

口座振替先

検印

0 0 0 0

当紙振込先口座申出書のとおり

口座振替済書当紙口座振替依頼書のとおり支払いました。
令和

年

月

株式会社 佐賀銀行

日

.

分 ～
店舗名：

※通常営業時間（短縮前）

時

時

分 〜

時

・実施期間 １月 21 日～２月７日
・酒類の提供時間 19 時まで
・短縮後の営業時間

酒類の提供時間及び営業時間を次のとおり短縮します。

時

分

分

佐賀県からの要請により、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、営業時間短縮のお知らせ

分 ～
店舗名：

※通常営業時間（短縮前）

時
時

分 〜

時

・実施期間 １月 21 日～２月７日
・短縮後の営業時間

営業時間を次のとおり短縮します。

時

分

分

佐賀県からの要請により、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、営業時間短縮のお知らせ店舗名：※通常営業時間（休業前）

時

分 〜

時

実施期間：１月２１日～２月７日

つぎの期間、休業します。

分

佐賀県からの要請により、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、休業のお知らせ