昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第610号

平成24年3月25日発行

No. 46

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑤ 糖尿病と共に生きることへの受容と感情Ⅲ
福井県糖尿病対策推進会議

さらに前回から続きます。今一度「ロスの受幹事

夏井耕之の運命に従っていくしか無い、と思い知らされた時。人はしみじみと悲しみの淵に沈むでしょ容モデル」の図を想起いただければ。

う。
それもまた、人として自然な感情でしょう。
生活の中の自由を奪われ、美味しいものを食べることを禁じられ、面白くもない散歩を強制され、面倒くさい服薬や注射をやらされ、それが、毎日毎日、毎食毎食なのです。
しかし、雨が降る日もあれば、また雲間から日が射してくる日もある。そうやって、悲しみの中からでも立ち上がり、また気を取り直して、最初に述べたような「健康信念」を築き直して、生きていけるならば良いのです。ところが、悲しみが嵩じて、立ち直れない状態になる、慢性７、悲しみと抑うつ的に落ち込んでしまう、あるいは懸命に頑張っさて、患者さんが、ある程度自身の糖尿病をていたのに、ある日燃え尽きてしまう、という受け入れたとき、起こってくるのが、「悲しみような状況も来かねないのが闘病生活です。この時期」です。この Negative な感情についてういった状態を一般的に抑うつ（Depression）は多岐にわたってセルフケアの障害となるのといってよいでしょう（以下文中では、病状・で、また新たな章を立てさせて頂きました。

状態のことを抑うつ、疾患単位としての用語は診断時のショックから、あるいは病気であるうつ病と表記します）。
糖尿病とうつ病との深刻な関連については多こと自体を認めなかったり、恐怖や不安に襲われてパニックになったり。そうやって「なかっくの資料があります。

たこと、見たくないこと」にしていても、いつ１、糖尿病患者におけるうつ病の発症 / 併存はしか血糖は悪化して、何度でも健康診断で指摘20％前後といわれ、一般人口のそれに比べされて、果てはだんだんと目が見えにくくなっきわめて高率と言われます（Gavard JA etてきたり、夜間尿のために寝不足になってき

al: Diabetes Care 16: 1097-1102, 1993）。て、ちょっとおいしいものをがまんしようとし

２、逆に、うつ病患者における糖尿病の合併てみても、どうして自分だけこんな目に遭うん

率をみても非常に高く（Eaton WW et al:

だ、とだんだん腹が立ってきて…。

Diabetes Care 19: 1097-1102, 1996）さら

そうして、もう逃げられない、どうしてもこ― 123 ―には、うつ病患者においては OGTT 時の昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第610号

平成24年3月25日発行

インスリン分泌亢進がみられる、すなわちも１つは、（1）抑うつ気分または（2）興味まインスリン抵抗性が示唆されます。そして、たは喜びの喪失である。

これらの異常はうつ病に対する治療によっ

注：明らかに、一般身体疾患、または気分に一て、改善が認められるとされます（これは致しない妄想または幻覚による症状は含まな日常臨床でも結構経験されるところです）。

い。

どうやら、うつ病と糖尿病とには、生理学的（1）患者自身の言明（例えば、悲しみまたは、な関連があるらしいのです。その理由としては、空虚感を感じる）か、他者の観察（例えば、・抑うつによる身体運動量の低下涙を流しているように見える）によって示さ・副腎皮質系ホルモンの亢進れる、ほとんど一日中、ほとんど毎日の抑う・中枢におけるセロトニンの代謝の異常つ気分。

・耐糖能とうつ発症との双方に関連する特定の遺伝子異常の可能性

注：小児や青年ではいらいらした気分もありうる。など、諸説がありますが、なお十分には解明されていません。

（2）ほとんど一日中、ほとんど毎日の、すべての、またはほとんどすべての活動における興味、喜びの著しい減退（患者の言明、または他者かつて精神疾患としての「うつ病」とは、原の観察によって示される）。

因がはっきりしない「内因性」となにか社会や（3）食事療法をしていないのに、著しい体重減少、環境に原因を見いだせる「外因性」とに分けてあるいは体重増加（例えば1カ月で体重の５％考えていましたが、近年我が国でもその分かり以上の変化）、またはほとんど毎日の、食欲やすさから多用される、アメリカ精神病学会編の減退または増加。

「DSM- Ⅳ（TR）」（Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders 4th）においては、

注：小児の場合、期待される体重増加がみられないことも考慮せよ

ある一定の診断基準を満たすなら、その原因に（4）ほとんど毎日の不眠または睡眠過多。

ついては多くを問わない方式になっています（5）ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制（ただし「親しい人との」死別は例外とする・

止（他者によって観察可能で、ただ単に落ち大基準 E 参照）。

着きがないとか、のろくなったという主観的

ここで、DSM- Ⅳ（TR とほとんど差異なし）感覚でないもの）

における、うつ病エピソードの診断基準を上げ（6）ほとんど毎日の易疲労感、または気力の減退。ておきます。まどろっこしいようですが、ひと（7）ほとんど毎日の無価値観、または過剰であ

つひとつの項目は、糖尿病、というよりもそのるか不適切な罪責感（妄想的であることもあ療養生活とセルフケアとに関連し、相互に実にる、単に自分をとがめたり、病気になったこ深刻な悪影響を与え合う（浸透しあう）というとに対する罪の意識ではない）。

ことが読み取れるのです。

（8）思考力や集中力の減退、または、決断困難がほとんど毎日認められる（患者自身の言明

うつ病の診断基準による、または、他者によって観察される）（9）死についての反復思考（死の恐怖だけでは□大うつ病エピソード（原訳文のまま一部抜粋）
Ａ．以下の症状のうち５つ（またはそれ以上）が同ない）、特別な計画はないが反復的な自殺念

じ２週間の間に存在し、病前の機能からの変化慮、自殺企図、または自殺するためのはっきを起こしている；これらの症状のうち少なくとりとした計画。

― 124 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第610号

平成24年3月25日発行

Ｂ．症状は混合エピソードの基準をみたさないこれは信念と自己効力感とを基礎とするセルフ

Ｃ．症状は臨床的に著しい苦痛または、社会的、職ケアの危機です。
A-（3）のように、うつと食欲とは密接に関業的、または他の重要な領域における機能の障連します。食べられなくなり、血糖が下がる場害を引き起こしている。
Ｄ．症状は、物質（例：乱用薬物、投薬）の直接的合もあれば、食べないのにインスリン抵抗性がな生理学的作用、または一般身体疾患（例：甲悪化して血糖が上がることもあり、また一方で状腺機能低下症）によるものではない。

過食になってしまうこと、却って太ってしまう

Ｅ．症状は死別反応ではうまく説明されない。すなこともあるわけです。食べているのだから、落わち、愛する者を失った後、症状が2カ月をこち込んでいるはずがない、とは言えないわけでえて続くか、または、著明な機能不全、無価値すね。

観への病的なとらわれ、自殺念慮、精神病性症

A（4）、特徴的には、朝起きられない、寝床状、精神運動制止があることで特徴づけされる。

から出られない、ぐっすり眠れないので、睡眠付記

時間そのものは長くとっても眠気がとれない、

DSM- Ⅳでは、このような「大うつ病エピソーという訴えののち、出勤できない、登校できなド」自体がひとつの「疾患単位」になるのではな

い、引きこもる、ということに繋がります。

く、「躁病」「混合性」などの各エピソードととも

A-（5）や（8）では、決断や行動が鈍り、ゆっに、診断の構成部分として用いられる。疾患単位

くりになり、不可能になり、動けなくなる、ととしては、各エピソードの出現回数や組み合わせいった感覚が生じます。これはなにも、人生のにより重大事について決断ができない、というような・大うつ病性障害、単一エピソード

大げさなものではなく、病院に行くのにどちら・大うつ病性障害、反復性の道を通って行こうか、今日の夕食になにを食・双極Ⅰ型障害、単一躁病エピソードべようか、といった簡単で日常的なことが決めなどと分類診断される。

られなくなるということです。これもまた、セルフケアにとってはある意味致命的でしょう。

強調点としては、うつ状態というものが、単こういった点があいまって、大基準 C、自他に「悲しい、落ち込んでいる、気分が暗い」とともに困っている、障害をきたす、ということいったことをこえ、独特の「閉塞状況」になっが「疾患」の定義になるわけですが、たとえ外ていること、それらが糖尿病の病態そのものは面的に社会性を維持していても、実は自身と糖もちろん、セルフケアという面での生活全般を尿病のことについてはほとんど何もできなく障害し、血糖を悪化させ、それが生理的心理的なっている、というような状況がありえます。

な意味でますます気分を落ち込ませる、意志を一方、我々としては、基準 D にも注目してお挫く、という悪循環に陥るところが重要です。

くべきで、特に高齢者において、一見行動や思考、感情が鈍化している場合に甲状腺機能低下

まず、診断基準のうち最も重要視されるのは、が隠れているケースはときに経験しますね。

「抑うつ気分」と、もうひとつ「興味関心・喜そして、恐ろしいのは、基準 A-（9）といえびの喪失」です。この A（2）項は非常に重要るでしょう、多くのうつ病患者では、実際に手で、食事記録も、運動の計画も、そして検査値を下さなくても、「死ぬ、ということについての改善や調子の改善そのものに興味が持てなく繰り返し考える」という面があるのです。よくなる、何をしても嬉しくない、となるのです。

言われるのは、最も重症の「制止・鈍麻」状態― 125 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だよりから少し回復して、現実が見え出した時、ある

平成24年3月25日発行

３、性的機能不全が悩みとして持ち上がってくる程度の行動力を取り戻した時、回復期に実際に自殺してしまうケースがある、というところで第610号

４、慢性的な痛みが主な訴えとなるしょう。特に若年者、それも新しいタイプの抗うつ薬である SSRIs、SNRIs の使用においてこ

いずれにせよ、うつ病に囚われた患者さんは、の点がここのところ注意喚起されてきてます。

まったく、ヤル気がない、覇気がない、ダメな人、

このように、うつに陥ると、生理的に血糖悪に一見見えることも多く、ついこちらも強い口化が起こると共に、行動変化・セルフケアの面調になったりしやすいのですが、不用意な批判・でも多くの障害を生じて、結果として病状を深激励はまったくの逆効果であることは医学的と刻にします。それとともに、非常に特徴的なこいうよりも世間知としての常識でしょう。とには、うつは、知覚に影響を与えて、身体的やれるところから（やれることだけでも）症状を感じやすくしてしまう、という面がある

一つ一つ立てなおしてのです。たとえば、それまで「少々いらいらすできたことを賞賛評価しる感じでしかなかった」下肢異常知覚が、耐えといった、これまでも繰り返し述べてきたこと難い痛みに感じられたりするケースがありまが、やはり基本的な構えになると考えます。しす。そこで、次のような場合にはうつを疑うべかしながら、これはより深刻なレベルだ、と判きであるといわれています。

断したなら、早く専門家の手に委ねる、という１、適切にコントロールされた状態で有るといこともまた、ひとつの医家としての考え方かもう客観的根拠があるにもかかわらず、高血しれないと考えます。

糖や低血糖の症状が持続する２、その他の症状でも、根拠のある医療上の説明ができなかったり、客観的な所見と釣り合わない― 126 ―