日本成人先天性心疾患学会雑誌

第 12 巻第2号

30〜36（2023 年）【症例報告】

doi: 10.34376/jsachd.C-2022-0002

歯内治療が原因で菌血症となった単心室症患者の一症例
大森 一弘 1, 2），杜 徳尚 2, 3），井手口 英隆 4），岡本 憲太郎 1），佐光 秀文 1），
児玉 加奈子 4），山本 直史 4），赤木 禎治 2, 3），笠原 真悟 2, 5），
伊藤 浩 2, 3），高柴 正悟 4）1）

岡山大学病院・歯科（歯周科部門）
岡山大学病院・成人先天性心疾患センター
3）
岡山大学病院・循環器内科
4）
岡山大学学術研究院医歯薬学域・歯周病態学分野
5）
岡山大学病院・心臓血管外科2）

要旨

歯科治療は，観血的処置にはみえなくても菌血症を起こすリスクが高い．今回，感染性心内膜炎（IE）高リスクに分類されるフォンタン手術後の患者が歯科治療に起因すると考えられる感染症を起こし，緊急入院に至る症例を経験した．患者は 20 歳の男性．多脾症候群，右室型単心室に対して，両側両方向性グレン手術とフォンタン手術の手術歴がある．2021 年 6 月，近医で下顎左側第二大臼歯（#37）の慢性根尖性歯周炎の診断のもと，予防的抗菌薬の投与なく歯内治療を開始した．2021 年 7 月，治療中の #37 部の自発痛，悪寒，戦慄，発熱を自覚し，当院循環器内科を緊急受診した．履歴から歯性感染が疑われたため，当院歯周科へ緊急紹介され，#37 急性根尖性歯周炎と診断した．IE 高リスク患者のため緊急入院となり，経験的抗菌療法を開始した．入院 5 日目，抗菌薬持続投与下で #37 の歯内治療を再開，入院 12 日目に歯内治療を終了，入院 13日目に退院した．今回の症例を教訓に，患者自身が歯科治療に先立ち予防的抗菌薬投与の必要性を簡便に提示できる患者カードを作成した．本カードが適切に運用され，歯科治療由来の IE 発症リスクが軽減されることを期待する．
キーワード：単心室，フォンタン手術，感染性心内膜炎，歯科治療I．緒言たので併せて報告する．

心・血管病変を有する患者にとっては重要な合併症

II．症例

感染性心内膜炎（infectious endocarditis; IE）は，の一つであり，成人先天性心疾患（adult congenital

患者は 20 歳の男性．出生時に多脾症候群，右室型

heart disease; ACHD）患者にとっても重大な合併症単心室と診断され，1 歳 9ヵ月時に両側両方向性グレの一つである．その誘因として，う蝕や歯周病といっン手術，1 歳 11ヵ月時にフォンタン手術が前医で施行た口腔疾患に対する歯科治療に起因する菌血症が原された．その後は前医に定期通院していたが，進学に1）因である場合が最も多いと報告されている ．そのた伴い岡山大学病院 ACHD センターに定期通院するこめ，日本循環器学会発刊のガイドライン上では，IEととなった．2021 年の春に ACHD センターを定期受の基礎心疾患別リスクに応じた歯科治療前の予防的抗診した際，これまでに定期的な歯科検診の受診がな菌薬投与の必要性が提言されている2）．しかし，実際かったことから，口腔内の感染巣スクリーニングおよの歯科医療の現場では，適切なリスク評価がなされびリスク評価が必要であると循環器内科主治医が判断ず，抗菌薬無投与下で歯科治療が実施されるケースがした．そのため，ACHD センター連携診療科である散見される．今回，IE 高リスク群に分類されるフォ岡山大学病院歯周科（現 歯科・歯周科部門）を 2021

ンタン手術の既往がある多脾症候群，右室型単心室の年 5 月上旬に紹介受診した．なお，歯科受診時の内服患者が，一般歯科医院での歯科治療（歯内治療）後に薬は，ビソプロロールフマル酸塩 0.625 mg，ワルファ急変し，緊急入院となった症例を経験した．本症例のリンカリウム 2.75 mg，フロセミド 20 mg，スピロノ

治療経過を報告するとともに，歯科治療に起因する菌ラクトン 25 mg であった．

血症を含めた感染症を予防するための対応策を検討し2022 年 7 月 8 日受付
2022 年 7 月 25 日受理
2022 年 9 月 13 日早期公開
連絡先：大森 一弘，岡山大学病院・歯科（歯周科部門），〒700-8558 岡山県岡山市北区鹿田町 2-5-1，E-mail: kazu@okayama-u.ac.jp30日本成人先天性心疾患学会雑誌（2023 年 5 月）

〈紹介先歯科医院での加療経過〉〈歯周科での口腔感染巣スクリーニング〉
歯周科で実施した口腔内スクリーニング検査にお2021 年 の 初 夏（緊 急 入 院 の 28 日 前）， 紹 介 先 のいて，現在歯数は 28 歯が口腔内に現存しており，明一般開業歯科医院において，#37 の慢性根尖性歯周炎らかなう蝕の存在は確認できなかった．歯周組織精の診断のもと，歯内治療を開始した．なお，本歯科治

密検査において，口腔清掃状態の指標の一つである

療介入に先立ち，抗菌薬の予防的投与はされなかっplaque control record（PCR）は 31% と口腔衛生管た． 歯 内 治 療 の 開 始 1 週 間 後（緊 急 入 院 20 日 前），理状態は概ね良好であった．一方，4 mm 以上の歯#37 の根管拡大処置の際に，根尖歯周組織から根管内周ポケットの割合は 2%，歯周組織の炎症傾向を測るへの出血を確認した．その後，打診痛が発現したた

bleeding on probing（BOP）陽性率は 20%，歯周炎め，歯科治療後に抗菌薬（セフカペンピボキシル塩症表面積（periodontal inﬂamed surface area; PISA）酸塩 300 mg，分 3×3 日）が処方されて内服した．歯2は 342 mm と歯肉縁下組織に若干の炎症が存在した

内治療の開始 2 週間後（緊急入院 14 日前）に，#37 のが，重症ではないと判断した．パノラマ X 線画像検

根管拡大と根管貼薬（水酸化カルシウム製剤，カルシ査（Figure 1）において，支持歯槽骨のレベルは正常ペックス II，日本歯科薬品）を受け，歯科処置後にレベルを維持しており，歯周病による歯槽骨の破壊は同種抗菌薬を同量・同期間で再処方されて内服した．

確認されなかった．また，上下顎に智歯 4 本が存在し歯内治療の開始 3 週間後（緊急入院 7 日前）に，#37

たが，歯軸の萌出方向に問題はなく，智歯周囲炎のリの根管拡大を再度受けた際には，根管内からの出血をスクは現時点では高くないと判断した．一方，下顎確認したが，打診痛は消失していたため，根管内に滅左側第二大臼歯（#37）と下顎右側第二小臼歯（#45）

菌綿栓を留置して歯科セメント仮封の後に，経過観察には歯内療法を実施した既往があった．#45 は根尖まとなった．この処置の 3 日後から #37 部の自発痛を自で緊密に根管充填材が填入されており，根尖周囲組覚し始め，緊急受診の前日には発熱と頭痛を自覚し始織に X 線透過性の亢進はなかった．一方，#37 には 2めた．

根管が存在したが，近心根管では根管充填材が全く〈緊急受診時の経過〉充填されておらず，遠心根も根尖まで緊密に根管充填材が充填されていなかった．そのため，根尖周囲歯内治療開始の 28 日後，治療中の #37 周囲の自発組織に X 線透過性がびまん性に亢進した像を確認し痛，発熱（38.8°C），頭痛，悪寒，戦慄を自覚したた

た（Figure 1，拡大画像）．以上の画像検査結果から，

め，岡山大学病院循環器内科／総合内科を緊急受診し#37 慢性根尖性歯周炎と診断し，#37 の歯内治療（感た．感染症内科での診察において，新型コロナウイル

染根管治療）の必要性を説明して，同時に定期的な専ス（SARS-CoV-2）感染ではなく，歯性感染由来の感門的口腔衛生管理の継続を推奨した．患者が自宅から染症が強く疑われ，IE の高リスク症例でもあるため通院しやすい近医での継続加療を希望したため，既往緊急入院となった．入院時の所見は，身長 167 cm，歴（単心室症等）の診療情報提供とともに歯科治療依

体重 52 kg，血圧 128/87 mmHg，脈拍 70 回／分と整，

頼（#37 の歯内治療の実施および専門的口腔衛生管理

SpO2 93%（室内気），体温は 39.3°C であった．NYHAの継続）を行った．なお，提供した診療情報提供書に心機能分類は II 度であり，胸部単純 X 線検査では以は IE リスク評価に基づく予防的抗菌薬投与の必要性

前の検査結果と比較しても心胸郭比に著変はなかったについては明記していなかった．

（Figure 2A）．感染源のスクリーニング目的で実施したFig. 1

Panorama X-ray for screening.
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Fig. 2

Chest X-ray (A) and echocardiography (B) on emergency admission.

computed tomography（CT）画像検査においても明natriuretic peptide; BNP）は 39.0 pg/mL と軽度に上らかな熱源は確認されなかった．

昇するのみで，感染所見はみられなかった．しかし，心臓超音波検査において，体心室の駆出率は保持さ

緊急入院当日には，WBC は 6,820/µL と軽度増加し，れており，中等度の三尖弁逆流があるのみで，観察範CRP は 6.56 mg/dL と上昇しており，さらに BNP も囲内で vegetation を示唆する所見はなかった（Figure303.5 pg/mL と上昇していた．
その後，歯性感染の精査のため，循環器内科担当医2B）．
血液検査結果を Table 1 に示す．緊急入院 10 日前のから歯周科へ緊急紹介となった．全顎的に歯肉組織の定期受診時には，WBC は 4,820/µL, CRP は検出限界

炎症所見はなく（Figure 3A），治療中の #37 の仮封材

値以下であり，脳性ナトリウム利尿ペプチド（brainを除去したところ，#37 遠心根管内から多量の出血を
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Table 1

Fig. 3

Blood test.

Oral photo (whole and #37), Dental X-ray (A, B) and CBCT images (C) of #37 on emergency admission, and tooth photo and dental X-ray image of #37 after endodontic treatment (D).
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管充填処置を行った（Figure 3D）．

確認した（Figure 3B）．そこで，緊急入院時の歯科診

入院 13 日目：全身状態の安定および #37 の症状安定断として，#37 の急性根尖性歯周炎と診断し，医科担を確認後，退院となった．

当医と連携を取りながら，入院管理下（抗菌薬の持続投与下）での歯内治療を行う治療計画とした．なお，
血液培養検査では，入院当日と入院 1 週間後のいずれ〈退院後の経過〉
今回の菌血症の原因となった #37 の症状は安定しも陰性であった．ており，これまでに炎症の再発は見られない．一方，〈緊急入院後の治療経過〉

CRP 値の軽度上昇が持続しており，退院 1 週間後の入院 1 日目：医科での検査において，血液培養検査の内科再診時にレボフロキサシン（500 mg，分 1×7 日）結果は陰性であったが，ガイドラインに従って経験を一度処方した．その後，#37 の経過に注意しなが的抗菌療法（バンコマイシン：1 g×2 回／日，タゾら，現在，専門的口腔衛生管理を継続中である．

バクタム・ピペラシリン：4.5 g×4 回／日）を入院

なお，今回の症例を踏まえて，IE のリスクが高い
ACHD 症例では，歯科治療を受ける際に患者自身か当日から開始した．
入院 2 日目：体温 の 低 下 傾 向（38.1°C），WBC の 正ら抗菌薬の予防投与の必要性を提示できた方が歯科常化（2,970/µL）を確認したため，原因歯である治療に起因する IE のリスクを下げるために有効であ#37 の画像検査を実施した．デンタル X 線画像検ると考えた．そこで，ACHD 患者自らが歯科治療前査（Figure 3B）において，#37 の根尖部に明瞭なに提示できるカード（Figure 4）を作成して，ACHDX 線透過性の亢進像が存在した．追加した cone-センターで配布するシステムを構築した．本カードのbeam computed tomography（CBCT）画像検査で作成上のポイントとして，①代表的な歯科処置によるは，#37 の根管形態が樋状根（C-shaped canal）で菌血症の発症率を記載➡簡単な歯科処置でも菌血症のあること，遠心根根尖孔の破壊像を確認した．さらリスクがあることを周知，② QR コード（日本循環に，根尖部の病変が下歯槽管付近まで波及していた器学会ガイドラインへのリンク）を付与➡ IE に関す（Figure 3C）．

る情報へ容易にアクセスできる環境の構築，③患者自入院 3 日目：体温が 36.7°C に低下し，全身状態は安身が手軽に持ち歩ける形状➡患者自身が能動的に自身の抱えるリスクを表明できる，ことを考慮して作成し定し始めた．
入院 4 日目：バンコマイシンに対するアレルギー反応

た．本カードを常時携帯して歯科治療の際に提示する（掻痒感と発疹）を発症したため，バンコマイシンことによって，歯科治療由来の IE 発症リスクが軽減の投与を中止した．

されることを期待している．

入院 5日目：体温 36.6°C, WBC 3,790/µL, CRP 1.62 mg/dL と，全身状態はさらに改善したため，感染に配III．考察

慮したラバーダム防湿下で，#37 の歯内治療を再開

近年の医療技術の革新に伴い，先天性心疾患患者した．なお，バンコマイシン内服を中止後，掻痒感の 90% 以上が成人期まで生存できるようになり，と発疹は消失した．

ACHD 患者数は年々増加の一途をたどっている 3, 4）．

入院 8 日目：抗菌薬をスルバクタム・アンピシリン

世界では毎年 150 万人が ACHD と診断され，年 5%（3 g×4 回／日，入院 12 日目まで投与）に変更した．の割合で増加してきていると報告されており4），我が入院12日目：体温 36.3°C, WBC 3,690/µL, CRP 0.65 mg/

国でも ACHD の患者数は約 9,000 人／年で増加してdL と，全身状態は安定し，#37 の根管内の感染源

おり，50 万人以上と推計されている5）．このような背が除去されて乾燥状態であることを確認した後，根景から，今後，ACHD 患者が歯科治療を受診する機Fig. 4Patient card for prophylactic antimicrobial administration prior to dental treatments.
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会はさらに増加することが予測され，歯科治療前の応できる医科歯科連携体制が全国的に構築されていく

IE リスク評価はこれまで以上に重要になると考えらことが強く望まれる．

6）

れている ．

IV．まとめ本症例はフォンタン手術の既往があり，ガイドライ

IE 高リスク患者である単心室症の既往がある患者

ン上でも歯科治療時の予防的抗菌薬投与の推奨エビデ2）

ンスレベルはクラス I に該当する ．しかし，IE 高リの歯科治療に伴う菌血症に起因する急変症例を経験しスク患者に対する日本人歯科医師における認識の実態た．

を調査した報告では，IE 予防における予防的抗菌薬利益相反投与の必要性を正しく理解している歯科医師は少ないという結果が報告されている7）．本調査報告では，

本報告に開示すべき利益相反（COI）はない．

臨床経験が 20 年以上の日本人歯科医師（403 名）を対象に，13 の主要な質問からなる IE 予防に関する調文査を行った．その中で，今回の症例と同じく，ガイド

1) Nakatani S, Mitsutake K, Ohara T, et al. Recent pictureof infective endocarditis in Japan̶Lessons from Cardiac
Disease Registration (CADRE-IE). Circ J. 2013; 77: 1558‒
64.
2) 日本循環器学会感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイ
ド ラ イ ン（2017 年 改 訂 版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2017_nakatani_h.pdf.
2018; 48‒56.
3) Brida M, Gatzoulis MA. Adult congenital heart disease:Past, present and future. Acta Paediatr. 2019; 108: 1757‒64.
4) Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary: A Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guideline. Circulation. 2019; 139: e637‒97.
5) Shiina Y, Toyoda T, Kawasoe Y, et al. Prevalence of adultpatients with congenital heart disease in Japan. Int J
Cardiol. 2011; 146: 13‒6.
6) 大渡凡人．成人先天性心疾患（ACHD）と歯科治療̶増え続ける ACHD 患者の安全な歯科治療を実現するには̶．障害者歯科．2021; 42: 7‒16.
7) Nomura R, Kokomoto K, Ohara T, et al. Current knowledge among Japanese experienced general dentists
regarding prevention of infective endocarditis. Odontology.
2018; 106: 297‒305.

ライン上，原則，予防的抗菌薬投与が必要な処置に分類される歯内治療（感染根管治療）の実施に対して，抗菌薬の予防投与が必要と認知している歯科医師は66.1% であった．さらに，成人に対する IE 予防に使用される経口アモキシシリンの正しい容量（2.0 g／処置開始 1 時間前内服）を回答できた歯科医師は 19.5%に留まっていた．このような背景からも，IE 予防に対する歯科医療従事者側の卒前卒後教育の徹底が急務であると考える．
また，今回の症例を経験して，ACHD 患者自身が歯科治療前の予防的抗菌薬投与の必要性を歯科医師に直接訴えることが難しい実情を垣間見た．そのため，ACHD 患者自身が歯科治療受診前に抗菌薬の予防投与の必要性を明示できる患者カード（Figure 4）を作成する着想に至った．今後は，本 IE 予防患者カードの効果を検証する臨床研究の実施が望まれるとともに，歯科治療に伴う IE 発症リスクが軽減されることを期待したい．また，さらに増え続ける ACHD 患者の歯科治療を始めとした口腔問題に対して，円滑に対35献日本成人先天性心疾患学会雑誌（2023 年 5 月）

A case report of bacteremia caused by dental endodontic
treatment in a patient with single ventricle
Kazuhiro Omori1, 2), Norihisa Toh2, 3), Hidetaka Ideguchi4), Kentaro Okamoto1),
Hidefumi Sako1), Kanako Kodama4), Tadashi Yamamoto4), Teiji Akagi2, 3),
Shingo Kasahara2, 5), Hiroshi Ito2, 3), Shogo Takashiba4)
Department of Periodontics and Endodontics, Division of Dentistry,
Okayama University Hospital
2)
Center for Adult Congenital Heart Disease, Okayama University Hospital
1)

Department of Cardiovascular Medicine, Okayama University Hospital
Department of Pathophysiology-Periodontal Science, Okayama University Graduate School ofMedicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences
3)

4)

5)

Department of Cardiovascular Surgery, Okayama University Hospital
Abstract

Dental treatments are associated with a high risk of bacteremia, even if the proceduredoes not appear to be invasive procedures. In the present case, we experienced a patient withpostoperative Fontan surgery classiﬁed as high risk for infective endocarditis (IE) who developed bacteremia after dental treatment, leading to emergency hospitalization. The patient
was a 20-year-old male with single venticle. He had a history of bilateral Glenn and Fontansurgeries. In June 2021, he had endodontic treatment of a mandibular left second molar (#37)
under the diagnosis of chronic periapical periodontitis without prophylactic antimicrobials
at a nearby dental clinic. In July 2021, he urgently visited the Department of Cardiology,
Okayama University Hospital, because he experienced spontaneous pain of #37, chills, shivering, and high fever. Because of the history for bacteremia due to dental infection was suspected, the patient was urgently referred to the Department of Periodontics and Endodontics,
Okayama University Hospital, and diagnosed acute periapical periodontitis of #37. On day 5of hospitalization, endodontic treatment of #37 was resumed under continuous antimicrobial
therapy, and root canal ﬁlling was performed on day 12 of hospitalization. The patient wasdischarged on the 13th day of hospitalization. Based on this case, we developed a card that canbe used by the patients who classiﬁed as high risk for IE to easily present the need for prophylactic antimicrobial administration prior to dental treatment. We hope that the appropriate
use of this card will reduce the risk of developing IE related to dental treatment.
Key words : single ventricle, Fontan surgery, infective endocarditis, dental treatment36