Ｎ年 2 月審査分…Ｎ年度第 1 回
Ｎ年 7 月審査分…Ｎ年度第 2 回

令和〇年〇月〇〇日

令和〇年度第〇回公益信託あだちまちづくりトラスト

助成給付申請書（はばたき支援コース）

1．学生コース 2．身近な活動コース
3．はばたき支援コース 4．イベント・整備活動コースのいずれかをご記入ください。

公益信託あだちまちづくりトラスト 御中

この申請書および添付した資料に記載されている事項は、助成金の支給対象選考等、当公益信託の運営に必要な範囲内で、当公益信託の委託者・運営委員・信託管理人が取得･利用すること、また、支給が決定した場合は、氏名・所属等の情報が主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ応募します。
名

称

代表者
氏名

団体

申
請者

団体
所在地

○○○まちづくり研究会
フリガナ

アダチタロウ足立太郎〒120－1111
足立区〇〇8－8－8
電話03（ 〇〇〇 ）〇〇〇〇

E-mailxxxx＠yy.ne.jp申請責任者氏名

千住

申請責任者連絡先

電話
E-mail次郎
03（ 〇〇〇 ）〇〇〇〇
wwww＠yy.ne.jp

フリガナ

氏名個人印

印

〒－住所
電話
E-mail（）

1

生年月日

年月日

申請にあたり、この概略ページにポイントとなることをご記入ください。

公益信託あだちまちづくりトラスト
申請者名

申請＜概略＞○○○まちづくり研究会

団体の場合

代表者名

個人の場合

職業・役職（住所・所在地

足立足立太郎設立年月日）年齢
区・市

申請コース

はばたき支援コース

助成回数

新規・事業名○○○の○○に関する調査・研究

助成金給付申請額〇〇年〇月〇日回目

109 万円

事業区分「トラスト運営指針」別表第 1 の助成対象事業から選択しご記入ください。
（1）のアの A （複数選択も可）

助成金申請額を万円単位で申請してください。

事業総額1,459,500 円※金額の大きい経費から 3 つ記載する。
主な助成金使途

1 マップ印刷費
2 全体会・成果発表会会場使用
3 勉強会資料印刷作成

300,000 円
225,000 円
150,000 円

この事業に対する 有（助成金名 〇〇財団市民活動助成金
他の助成の有無
1 事業の目的と概要（150 字以内））・無事業を行う理由や目的および事業の概要をご記入ください。

2

まちづくりへの効果（150 字以内）

事業を行うことにより、足立区のまちづくりにどのような貢献ができるかご記入ください。

3

トラスト助成終了後の自立性の見込み（150 字以内）
助成が終了したあとの事業継続についての見込みや方策をご記入ください。

2歳

概略よりも詳しくご記入ください。

公益信託あだちまちづくりトラスト
1

申請内容＜詳細＞

事業の概要

事業の概要をご記入ください。

2 活動のテーマ性（1）活動の目的や目標について事業を行う理由や目的をご記入ください。

（2）トラストの主旨や助成対象例との整合性

申請＜概略＞記載の「事業区分」該当の文言をご記入ください。

（3）まちづくりへの効果事業を行うことにより、足立区のまちづくりにどのような貢献ができるかご記入ください。

（4）公共性・公益性
どのような点で、実施する事業が公共性・公益性を有してしるかご記入ください。
3実行性（1）計画の具体性
事業実施地域、事業対象、行事等の会場、講師などが具体化しているかご記入ください。

3

（2）活動体制や準備事業を行う上での人員や役割分担、準備状況などをご記入ください。

4 継続性（1）トラスト助成終了後の自立性の見込み
助成が終了した後の事業継続についての見込みや方策をご記入く
ださい。

（2）トラスト助成終了後の活動計画

助成が終了した後の活動計画をご記入ください。

5 活動への熱意・姿勢（1）まちづくり活動に対する熱意や姿勢

まちづくり活動に対する思いや考えをご記入ください。

（2）まちづくり活動に対して地域との連携や還元

まちづくり活動で連携している団体や地域との関わりがあればご記入ください。

※添付書類：団体名簿(役員名を明記したもの)、団体会則、案内図、事業範囲図、活動資料等※同一事業での継続申請の場合は、現在助成を受けて活動中の事業について、中間報告書を添付してください。既に事業が終了し事業終了報告書を提出済みの場合は不要です。
※受託者は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 条）に基づき、申請者の個人情報を、公益信託業務を遂行するために必要な範囲内に限定して利用いたします。
4事業活動計画書

事 業 名○○○○の○○に関する調査・研究

Ｎ年 2 月審査分…事業期間：Ｎ年 4 月～Ｎ＋1 年 3 月
Ｎ年 7 月審査分…事業期間：Ｎ年 9 月～Ｎ＋1 年 8 月

事業期間〇〇〇〇年〇月〇月～〇〇〇〇年

参加人数

約 100 人○○年○月中旬 第 1 回全体会議（1 年間の活動方針確認）○○年○月下旬 第 1 回勉強会（講師を招いて指導を受ける）※以降偶数月に 5 回実施予定○○年○月下旬 第 1 回ワークショップ（フィールドワークと資料整理）※以降奇数月に 5 回実施予定
類似の他地域活動団体との交流も予定○○年○月中旬 第 2 回全体会議（半年間の活動成果発表）○○年○月中旬 マップ編集会議 （印刷発注前の方針確認）○○年○月中旬 成果発表を兼ねた講演会開催（成果資料の配布）○○年○月下旬 地域施設等への成果資料（マップ）の配布○○年○月上旬 第 3 回全体会議（活動の総括と決算報告）

年 10 月トラスト成果報告会にて発表

具 体 的
活動内容
活動が継続する場合は、申請書内または別紙にて長期活動計画を示してください。

「本事業は公益信託あだちまちづくりトラストの助成を受けています」との表示を行なえる成果資料、物品等をご記入ください。
備考○○○まちづくり研究会ニュース、チラシ、ポスター、成果資料（マップ）に記す。

5

事業

事 業 名
科

収支

内訳

書（計画金額）○○○の○○に関する調査・研究目

内訳

金

1．収入

トラスト申請額＝（1）トラスト申請額

助成金による充当額合計（2）その他

収入 合
科額

1,090,000○○○まちづくり研究会会費

308,500

寄付金予定額11,000

マップ頒布代(＠500×100 部)

50,0001,459,500

計目

内訳

事業支出
計画額

左記金額のうち助成金による充当額

2．支出（1）助成対象経費①謝礼金、日当等

講師謝礼金

100,000

100,000③物品購入費

消耗品費（インク、コピー用紙、消毒液）

10,00010,000

調査資料購入費

30,00030,000

勉強会資料作成(@1,500×20 名×5 回)

150,000

150,000

チラシ作成(@500×100 枚)

50,00050,000

ポスター印刷(@2,000×25 部)

50,00050,000

マップ印刷(@600×500 部)

300,000

300,000

郵送料(切手代@84×500 枚)

42,00042,000(切手代@63×500 枚)

31,50031,500

講師資料送付料金(@1,500×10 回)

15,00015,000⑦賃借・ﾚﾝﾀﾙﾘｰｽ経費 勉強会・ワークショップ会場使用料

45,00045,000225,000

225,000

運搬用器材リース費

10,00010,000○○○(場所)への交通費(電車賃@2,000×25 名)フィールドワーク指導補助委託費

50,00031,500④印刷経費⑤役務費、通信費(@5,000×9 回)
全体会・成果発表会会場使用料
交通費は助成対象経費の3％以内です。

⑨交通費（2）その他経費(@75,000×3 回)

121,000
230,000（助成対象外経費） マップ編集作業委託費

1,459,500
1,090,000※見積書を添付してください。（単価で 5 万円以上の経費については、2 社以上の見積書を添付）
また、見積書余白に支出科目の番号（①～⑨）をご記入ください。
※工事費に計上する場合、工事を行う建築物について、その建築物が適法である証明書（検査済証等）が必要です。
※終了報告時に支出経費の領収書（その他経費分は不要）等が必要となります。
※事業計画変更により事業支出計画を変更する場合は、事前に事業計画変更届の提出が必要です。

支出 合計6