日呼吸誌●症8（1），201931例

肉芽腫が混在し診断に苦慮した肺原発リンパ上皮腫様癌の 1 例冨田早川洋樹ａ美帆ａ

土方川浪寿聡ａ匡史ａ柘植西尾彩花ａ昌之ｂ

要旨：症例は 43 歳女性．胸部異常陰影を指摘され当院紹介受診となった．肺癌を疑い経気管支肺生検を施行したが，類上皮細胞肉芽腫を認めるのみであったため外科的肺生検を追加した．永久標本では，リンパ球浸潤を伴った腫瘍性病変がみられ，内部には肉芽腫が散見された．腫瘍は Epstein-Barr virus の関連が判明し，肺原発リンパ上皮腫様癌と診断した．肉芽腫を形成する原因は多岐にわたるため，個々の症例に応じた適切な精査を追加する必要がある．
キーワード：Epstein-Barr virus，リンパ上皮腫様癌，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫，サルコイド様反応
Lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC), Non-caseating epithelioid cell granuloma,
Sarcoid-like reaction

緒

常陰影を認めた．その後陰影が増大したため，肺癌を疑言われ 20XX 年 10 月当院紹介受診となった．咳嗽や喀痰な悪性腫瘍の局所リンパ節やその周囲においてしばしば非乾酪性類上皮細胞肉芽腫形成を認め，サルコイド様反どの呼吸器症状はみられなかった．
入院時現症：身長 148.3 cm，体重 56.5 kg，体温 36.4℃，1）応と表現されることもある ．また稀ではあるが，腫瘍

血圧 106/63 mmHg，脈拍数 70 回/min・整，呼吸数 16 回/

内部にも類上皮細胞肉芽腫を認めることもある2）．リンパ．
min，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気）上皮腫様癌（lymphoepithelioma-like carcinoma：LELC）

意識清明．表在リンパ節は触知せず．心音正常，呼吸音

は，高度のリンパ球浸潤を特徴とする低分化ないし未分

清・ラ音なし．皮疹なし．その他特記すべき異常を認め化な癌で，Epstein-Barr virus-encoded RNA（EBER）1なかった．

が腫瘍細胞の核内に証明されるものである ．今回，わ入院時検査所見：血算，生化学検査に異常を認めず，れわれは肺原発 LELCの原発腫瘍内部に肉芽腫が混在し，腫瘍マーカー，ACEはいずれも正常範囲だった．T-SPOT，診断に苦慮した貴重な症例を経験したので，若干の文献

抗 MAC 抗体はともに陰性であった．

3）

学的考察を加えて報告する．

症

胸部単純 X線検査所見（図 1）：当院初診時には右下肺例野に約 20 mm の結節影を認めた．
胸部 CT所見：20XX−1 年 11 月，前医で右中葉 S4 に境患者：43 歳，女性．

界やや不明瞭な 15×9 mm の結節影を認め，肺門・縦隔主訴：特になし（胸部異常陰影）．

．20XX 年 10 月，リンパ節腫大は認めなかった（図 2a，b）

既往歴：34 歳

肺炎，43 歳家族歴：祖母，叔母，姉胃炎．

乳癌．

喫煙歴：なし．
現病歴：20XX−1 年 11 月，腹痛精査中の CTで胸部異当院初診時の造影 CT では右中葉結節影は 25×15 mm に増大し，短径 14 mm の気管分岐下リンパ節腫大を認めた（図 2c，d）．
臨床経過：経過や画像所見から肺癌を疑い，経気管支肺生検を施行した．生検組織では類上皮細胞肉芽腫を認

連絡先：冨田 洋樹〒 466‒8650 愛知県名古屋市昭和区妙見町 2‒9めるのみで，悪性所見はなかった．組織の抗酸菌染色は陰性であった．悪性所見はみられなかったが肺癌の可能ａ

性を否定できず，胸腔鏡下に右肺中葉部分切除術を施行

ｂ

し，術中迅速組織診断は類上皮細胞肉芽腫のみであった

名古屋第二赤十字病院呼吸器内科

大同病院呼吸器内科（E-mail: Ajuy9446 @yahoo.co.jp）（Received 18 May 2018/Accepted 2 Nov 2018）

ため，追加切除とリンパ節郭清は行わず手術を終了した．
しかし永久標本では，hematoxylin-eosin（HE）染色で地32

日呼吸誌

8（1），2019

図状・胞巣状に浸潤性に増殖する腫瘍が存在し腫瘍内に中葉切除およびリンパ節郭清を施行した．気管分岐下・リンパ球と形質細胞が浸潤しており，また腫瘍間質に複主気管支周囲・葉気管支周囲リンパ節に腫瘍および類上数の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が散見された（図 3）．免

皮細胞肉芽腫を認め，pT1bN2M0，病理病期 stage ⅢA

疫染色では，cytokeratin AE1/AE3，p63 が陽性であり，と判断した．術後化学療法は希望されず，以後経過観察

浸潤しているリンパ球は CD20 陽性より CD3 陽性が優位となった．残存腫瘍の可能性を考慮し FDG-PET を施行であった（図 4a〜c）．腫瘍細胞の EBER1

hybrid-

したところ，気管分岐下リンパ節に点状集積を認めた．

izationは陽性であった（図 4d）．以上より，肺原発 LELC

同病変が残存腫瘍である可能性が否定できないため同部と診断した．なお，切除肺の非腫瘍部には類上皮細胞肉位に放射線照射を施行した．経過観察開始 2 ヶ月後に右芽腫は認めなかった．抗酸菌染色は陰性で，後に判明し胸膜結節が出現し，再発と判断．わが国での報告例をもた抗酸菌組織培養も陰性であった．とにカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）＋パクリタ

肺原発 LELC の診断に至り，20XX＋1 年 1 月に右残存キセル（paclitaxel：PTX）併用療法 4） を行ったが PTXによるアレルギー症状が生じたため，CBDCA＋ドセタキセル（docetaxel：DTX）に変更した．2 コース施行後胸膜結節は増大したため， シスプラチン（cisplatin：CDDP）＋ビノレルビン（vinorelbine：VNR）へ変更．胸膜結節は縮小し，計 4 コース施行した．その後再発はな
く，現在も無増悪生存中である．経過中に眼病変や皮膚病変を含めてサルコイドーシスを示唆する所見は認めなかった．

考察

今回，われわれは肺原発 LELC の原発腫瘍内部に肉芽腫が混在し，診断に苦慮した症例を経験した．LELC はかつて大細胞癌の一亜型であったが，新 WHO 分類およ
図 1 当院初診時の胸部単純 X線写真．20XX年 10 月，
右下肺野に約 20 mm の結節影を認めた．

び「肺癌取扱い規約」第 8 版 3）ではその他および分類不能癌の項目で扱われることとなった．東南アジアで多く，

acbd

図 2 胸部 CT．（a，b）20XX−1 年 11 月，前医で右中葉 S4 に境界やや不明瞭な 15×9 mm の結節影を認めた．
（c，d）20XX 年 10 月，当院初診時の造影 CT では右中葉結節影は 25×15 mm に増大し，短径 14 mm の気管分岐下リンパ節腫大を認めた．肉芽腫が混在した肺原発リンパ上皮腫様癌

acbd33図 3 切除標本の病理組織所見［hematoxylin-eosin（HE）染色］．（a）腫瘍組織内に類上皮細胞肉芽腫（矢印）を複数認めた（40 倍）．
（b）境界不明瞭な胞巣状・地図状の腫瘍でリンパ球が浸潤していた（200 倍）．（c）類上皮細胞肉芽腫（矢印）に壊死は認めなかった（200 倍）．（d）腫瘍細胞（矢印）とリンパ球（矢頭）が混在していた（400 倍）．

Epstein-Barr virus（EBV）との関連が指摘されている5）．

cytotoxic/suppressor T 細胞主体であり，これらの腫瘍

中国・台湾で肺癌全体の 0.9％ ，わが国では 0.2％ と稀に対する宿主反応が良好な予後に関与するとされている10）．

な疾患である．本症例でも EBER1hybridization

本症例でも腫瘍内に CD3 陽性のリンパ球を多数認め，Tが陽性であり，EBVが関与していた．化学療法に関して細胞が腫瘍内に浸潤しており，腫瘍内に肉芽腫が生じるは， 国 内 で は CBDCA＋PTX，CBDCA＋ エ ト ポ シ ド一因となったと考えられる．

5）6）（etoposide）が有効であったとする報告を認める7）．海外

一般的に，悪性腫瘍のほか種々の疾患において主病変ではその他，CDDP＋DTX，CDDP＋ゲムシタビン（gem-周囲や内部，所属リンパ節に，サルコイドーシスと同様citabine：GEM），GEM＋VNR などの有効性が報告されの非乾酪性類上皮細胞肉芽腫形態を伴う現象はサルコイている8）．本症例では，再発後の CDDP＋VNR で良好なド様反応と呼ばれるが 1），悪性腫瘍内部に混在し認める経過を得ており，化学療法の選択肢の一つになり得る可報告はきわめて稀である11）．サルコイド様反応が生じる能性がある．

機序は，いくつかの説が報告されており，青木ら2）は腫肉芽腫病変を形成する疾患や病態は，サルコイドーシ瘍組織内で抗原提示細胞である樹状細胞と腫瘍細胞が混ス，抗酸菌症や真菌症や寄生虫症などの感染症，腫瘍な在しその周囲に多数の T細胞を認め，樹状細胞とT細胞のど多岐にわたる9）．本症例では眼病変や皮膚病変を認め密接な関係が肉芽腫の形成をもたらしたと指摘している．

ず血清 ACE値が正常であり，サルコイドーシスを積極的本症例でも肉芽腫を複数認めており，病態をサルコイに疑う所見は乏しかった．また切除組織の抗酸菌染色・ド様反応と表現することも考慮したが，サルコイドーシ培養は陰性であり，抗酸菌感染も否定的であった．そのスに典型的な病理所見とはいえず，このような症例に対他細菌や真菌を認めず，診断に苦慮したが，最終的に手しサルコイド様反応の表現が適切かどうかは判断に苦慮

術検体から LELC の確定診断を得たため，腫瘍による肉した．わが国において過去に報告された，腫瘍内部にサ芽腫形成と判断した．LELC では，浸潤するリンパ球がルコイド様反応を伴ったとされる肺癌症例は検索し得た

34

日呼吸誌8（1），2019acbd

図 4 切除標本の病理組織所見．（a）腫瘍細胞は AE1/AE3 陽性であった（免疫染色）．（b）CD3 陽性リンパ球が（c）CD20陽性リンパ球より多く認められた（免疫染色）．
（d）腫瘍細胞は EBER1
hybridization に陽性であった．

限りでは 14 例 2）11）あったが，肉芽腫が存在するもののサ引用文献

ルコイドーシスに典型的な病理所見といえないものも含まれている可能性がある．実際，LELC の腫瘍内部に肉芽腫を伴ったとする報告は海外で 2 例認めたが，いずれもサルコイド様反応としての記載はなかった 12）13）．どのような症例にサルコイド様反応と定義づけていくかは，今後の検討課題と考えられる．
肉芽腫病変を伴う肺癌の確定診断を得るにあたり，本症例のように最終的に手術による腫瘍摘出検体の検討が必要であった報告が散見される ．原発部位から経気管11）

支肺生検などで採取した組織が肉芽腫のみでも，臨床所見と組織診断が合致せず臨床上悪性腫瘍が疑われる場合には，さらに積極的な組織学的検索が必要である．
謝辞：本症例の病理学的検討をしていただきました，大同病院病理診断科

小島伊織先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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47: 381‒92.
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肉芽腫が混在した肺原発リンパ上皮腫様癌

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like carcinoma: predominant inﬁltration of tumorassociated cytotoxic T lymphocytes might repre-13）Frank MW, et al. Lymphoepithelioma-like carcinomaof the lung. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1162‒4.

sent the enhanced tumor immunity. Intern Med

Abstract

A case of difficult-to-diagnose pulmonary lymphoepithelioma-like carcinomawith granulomatous lesions inside the tumora

Hiroki Tomita a, Hisatoshi Hijikata a, Ayaka Tsuge a,
Miho Hayakawa a, Masashi Kawanami a and Masayuki Nishio b

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Nagoya Daini Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Daido Hospital

A 43-year-old woman was admitted to our hospital because of a nodule in the right middle lobe of her lung.
Transbronchial biopsy detected only non-caseating epithelioid cell granulomas. Strongly suspecting the nodule tobe lung cancer, we subsequently performed video-assisted thoracoscopic surgery. The ﬁnal diagnosis was lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC) of the lung with granulomatous lesions inside the tumor. Because various
disorders cause granulomas, further investigation should be considered when pathological ﬁndings are inconsistent with the clinical course.