救急領域における感染対策
厚⽣労働⾏政推進調査事業補助⾦・厚⽣労働科学特別研究事業『新型コロナウイルス感染症に対する院内および施設内感染対策の確⽴に向けた研究』
研究分担者
研究協⼒者

森井⼤⼀

⼊澤太郎

森⽥正則

⼤阪⼤学医学部付属病院感染制御部

⼤阪⼤学医学部附属病院⾼度救命救急センター

堺市⽴総合医療センター救命救急センター
垣内⼤樹

慶応義塾⼤学病院救急科

作成⽇時2020 年 9 ⽉ 29 ⽇

＜謝辞＞
本章の執筆に当たっては、沖縄県⽴中部病院感染症内科の⾼⼭義浩先⽣にも貴重なご意⾒を頂きました。感謝いたします。
1.

基本的考え⽅
本章では、救急領域、特に救急初療における新型コロナウイルスを想定した感染対策について記載する。
救急領域での新型コロナウイルスの感染対策であっても、対策の基本は標準予防策の徹底である。標準予防策[1][2]は、全ての患者が病原体を保有していると想定した上で、⾎液、患者の汗を除く体液、分泌物、排泄物、健常でない⽪膚、粘膜を感染性のあるものとして扱うことである。具体的には、適切な個⼈防護具（PPE）の使⽤と、⼿指衛⽣の徹底である。これに加えて新型コロナウイルス感染症では、⾶沫感染対策と接触感染対策が必要となる。また、⼀般的な空気感染対策は必須ではないものの、処置の内容によってはエアロゾルの発⽣を想定した対策が必要となる。
個別の対策としては、感染経路の原理を押さえた上で、個別の状況に応じた合理的な⼯夫が最も重要である。

2.

新型コロナウイルス感染症の主な症状[3][4]
症状

％

発熱

89

倦怠感

38

悪寒

12

筋⾁痛・関節痛

15

頭痛

14

上気道症状

下気道症状

消化器症状

咽頭痛

14

⿐づまり

5

味覚・嗅覚障害

64

咳

68

痰

34

息切れ

19

嘔気・嘔吐

5

下痢

43.

リスク分類
PPE やゾーニング等の選択は、患者が新型コロナウイルス感染症の感染者である可能性の程度（患者のリスク分類）及び処置のリスク分類に基づいて⾏う。
＜患者のリスク分類＞
低リスク：
地域流⾏期（直近 7 ⽇間の累積確認感染者数 2.5 ⼈/10 万⼈以上）ではなく、発熱、上気道症状、下気道症状、消化器症状、その他の症状がいずれもなく、かつ確定患者との濃厚接触がない。または、症状がある場合でも明らかに他疾患によりその症状を説明できる。
例）外傷、中毒、脳出⾎、⼼臓・⾎管疾患等
中リスク：
地域流⾏期（直近 7 ⽇間の累積確認感染者数 2.5 ⼈/10 万⼈以上）⼜は、確定感染者との接触歴、⼜は前医での画像所⾒（すでにある場合）、⼜は症状（発熱、上気道症状、下気道症状、消化器症状、その他の症状）がある。
⾼リスク：
来院前にすでに PCR ⼜は抗原検査で陽性が確定している。
＜処置のリスク分類＞
エアロゾル発⽣を想定する処置：
⼼肺蘇⽣（胸部圧迫及び⼈⼯呼吸）、⽤⼿換気、⼝腔ケア、⾮侵襲的陽圧換気、ネーザ
ルハイフロー、気管挿管、⼈⼯呼吸器回路交換、⼝腔内及び気管吸引、気管切開、気管⽀鏡等の気管へのアプローチを含む処置や閉鎖回路が保証されない陽圧換気を伴う処置。
注１：可能な限り、エアロゾルが発⽣する可能性のある処置は⾏わない。
注 2：やむを得ずエアロゾルが発⽣する可能性のある処置を⾏う場合は、必要に応じて筋弛緩薬を投与する。
エアロゾル発⽣を想定しない処置：
上記以外。

4.

PPE[5]
各レベル・処置のリスクにおいて、最低限の PPE を下記に⽰す。
PPE レベル
レベル１
レベル２

レベル３

患者リスク及び防護⽤具

処置の分類
低リスク
中リスク
⾼リスク
エアロゾル発⽣を想定する処置

⼿袋

エプロン

⼿袋

ガウン

⼿袋

ガウン

サージカ
ルマスク
サージカ

ゴーグル⼜はフルマスク

ェイスシールドN95

ゴーグル⼜はフェイスシールド

注 1：⾼リスクの患者（確定感染者）を⾼次搬送で受ける救急現場ではエアロゾル発⽣を想定する処置が⾼率に必要となると考えられるため、レベル３で対応することも状況に応じて検討する。
注２：PPE の着⽤は下記のグリーンゾーンで⾏い、脱⾐はイエローゾーンで⾏う。
注３：リスク分類に関わらず、必要に応じて PPE レベルを上げることは許容される。
注４：ガウンは、基本的に⻑袖ガウンが望ましいが、医療機関毎の実情に合わせて判断すべき。

5.

ゾーニング
グリーンゾーン：清潔区域として、新型コロナウイルスが存在していないと考えられる場所。ここでは低リスクの患者の診察を⾏う。低リスク患者であっても、エアロゾルの発⽣が想定される処置を⾏う場合は、可能な限りイエローゾーンやレッドゾーンで診療することを検討する。

イエローゾーン：境界区域としてレッドゾーンとグリーンゾーンの中間の場所。中リスクの患者の診察やレッドゾーンの診療後の PPE 脱⾐を⾏う場所として設置する。中リスクの患者の診察は基本的にここで⾏うが、地域の流⾏状況や感染者である蓋然性の程度及び医療機関の実情に合わせてグリーンゾーン⼜はレッドゾーンでの診察も許容される。脱⾐した PPE を破棄するための専⽤の廃棄容器の設置が必要。

レッドゾーン：汚染区域として、新型コロナウイルスの存在が想定される場所。こ
こでは⾼リスクの患者の診察を⾏う。⾼リスクの患者以外でも、エアロゾルの発⽣を想定する処置を⾏う場合は、可能な限りレッドゾーンで⾏う。

注１：ゾーンの区別は、ビニールテープの⽬印などではなく、パーティションや扉などにより物理的に⾏う。
注２：環境消毒は、⾼頻度接触⾯を中⼼に、アルコール⼜は次亜塩素酸で清拭する。

＜救

急外来のレイ

アウ

ト

例

＞

新型コロナウイルス感染症を想定した救急外来の構築に際して、レッドゾーンは個室や陰圧室での対応が望ましいが、必ずしも個室での対応が必要なわけではな
く、リスクを勘案して適切なゾーニングを⾏うことが重要である。



グリーンゾーンで PPE を装着し、レッドゾーン⼜はイエローゾーンで PPE 脱⾐を⾏う。

6.

換気等

6.1 救急外来


患者を搬⼊し、診察するエリアは、窓開け、換気扇、空調等を⽤いて換気を⾏う。



症状の有無に関わらず、可能な限り患者及び付き添い者にマスクを着⽤させる。



待合室や経過観察ベッドでの付き添いは最⼩限とし、⼈と⼈との距離を保つようにする。

6.2 X 線撮影室等（CT、単純写真、MRI 等）
X 線撮影室は、従前から⼀般病室や救急外来と同程度の空気清浄度（清浄度クラス
IV：外気量 2 回/時及び室内循環⾵量 6 回/時程度）が求められている[6]が、換気扇や窓が設置されていないことも多い。空調を介した換気の回数を上げるか、それが困難な場合は次の患者に使⽤するまで 30 分以上間隔をあけるなどの対応が望ましい。



給気最終フィルタの効率は、従前から中性能フィルタ（JIS ⽐⾊法 90%以上）とされているが、⾼性能フィルタ（JIS ⽐⾊法 95%）への変更も考慮する。

7.

病院救急⾞による搬送


地域の流⾏状況にもよるが、明らかに除外される場合を除き、全ての搬送対象者が感染している可能性があると考えて対応する。



運転席と患者のストレッチャーが⼊る場所（キャビン）はビニールシート等で隔離する。



運転⼿は、患者に接触しない限り、特段の PPE を必要としない。特に、運転中のフェイスシールドは運転に⽀障をきたす可能性があるので、着⽤しない。



⾞内は密閉性が⾼く感染のリスクが⾼いため、可能な限り換気をする。例えば、エアコン（⼜は⼩窓等）から送気し、換気扇で脱気することで、空気の流れを⼀定⽅向に保ち、患者からの⾶沫に医療者が暴露しにくいよう対策する。



搬送中に吸引や⼈⼯呼吸等の急変対応が必要となる可能性も考慮し、挿管⽤ガード等の⾶沫を防ぐ準備をしておくことが望ましい。



添乗するスタッフの着⽤する PPE は患者のリスク分類に応じて 4 の PPE レベルに準じる。

8.

⾃⼰来院する患者が感染者である可能性を想定した対応

予め電話するように呼び掛ける。

症状がある患者に申し出るように呼び掛けるポスターを救急外来の⼊り⼝に掲⽰する。



受付で、発熱や呼吸器症状についてトリアージし、その他の患者と別の場所に待合で待機させる。

9.

⼯夫の実際例➀ビニールカーテン
ビニールカーテンの⼿前が医療者側の空間であり、U 字の切れ込みから⼿だけを出して診察及び検体採取を⾏う。

＊写真は摂津ひかり病院のご厚意。

②挿管⽤ガード１：ボックスタイプ
New England Journal of Medicine[7]に紹介されているボックス⽤いた⽅法。
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007589＜動画あり＞＊ただし、このボックスを⽤いた⽅法については、操作性の問題から却って安全性を損なうとの指摘もある[8]。次の③の⽅法とも⽐べて、術者がより使いやすい⽅をする。
③挿管⽤ガード２：ワイヤータイプ
⾶沫等のリスクを回避する為に、ビニール袋とワイヤーで作成した蔽いを、患者の頭部に被せて気管挿管を⾏う。＜動画参照＞
⽤意するもの

枠組みのワイヤー（ワイヤーのみ再使⽤する。写真は⾃遊⾃在®という製品。）

130L（なければ 90L）のビニール袋



挿管⽤ガードの使⽤後処理

処理⼿順➀
ビニール袋ごと患者の頭側から抜き取る。

処理⼿順②
抜いた直後はワイヤーが⼊ったままビニール袋の⼝を縛る。

処理⼿順③
レッドゾーン（可能な限り陰圧室⼜は換気しやすい場所）において、濃度 60%以上のアルコール消毒液を準備する。

処理⼿順④
ビニール袋の⼀カ所を破り、アルコール消毒液を⼊れる。

処理⼿順⑤
ビニール袋の上から、袋の内側やワイヤーをアルコール消毒液に浸すようにして、30秒以上放置する。

処理⼿順⑥
縛った部分を開封し、ワイヤーを取り出す。

処理⼿順⑦
ビニール袋の縛った部分を開放しエア抜きする時は、換気扇や陰圧の排気⼝に向けてエア抜きすることが望ましい。

＊写真は市⽴川⻄病院のご厚意。

④搬送時のストレッチャー
ストレッチャー搬送する全例で写真のようなアイソレーションを必要とするわけではないが、強い咳嗽などの症状があれば、アイソレーション器具が有⽤となることもある。

＊夏季は暑いので保冷剤を⼊れるなどの対処をする。

⑤搬送時のパーティション

イラスト：町⽥尚⼦
Reference:
1

CDC. Recommendations for Application of Standard Precautions for the Care of All
Patients in All Healthcare Settings.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/appendix/standardprecautions.html

2

厚⽣労働省医政局地域医療計画課. 医療機関における院内感染対策について. 2014.
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc0640&dataType=1&page3

Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.

N Engl J Med Published Online First: 2020. doi:10.1056/NEJMoa2002032
4

Spinato G, Fabbris C, Polesel J, et al. Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic
Outpatients with SARS-CoV-2 Infection. JAMA - J. Am. Med. Assoc. 2020.
doi:10.1001/jama.2020.6771

5WHO. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease(COVID-19). 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf

6

病院設備設計ガイドライン（空調設備編）病院空調設備の設計・管理指針HEAS-022013. ⼀般社団法⼈⽇本医療福祉設備協会 2013.

7Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier enclosure during endotracheal
intubation. N. Engl. J. Med. 2020;382. doi:10.1056/NEJMc2007589

8

Kovatsis PG, Matava CT, Peyton JM. More on Barrier Enclosure during Endotracheal
Intubation. N. Engl. J. Med. 2020;382:e69. doi:10.1056/NEJMc2012960