基安安発 0204 第 2 号
平 成 22 年 2 月 4 日
都道府県労働局
労働基準部長殿
厚生労働省労働基準局
安全衛生部安全課長（契印省略）

労働者死傷病報告の様式改正の周知について標記の様式改正の内容については、平成 22 年 1 月 25 日付け基発 0125 第 1 号「労働安全衛生規則の一部を改正する省令及び労働安全衛生規則第四十四条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準の一部を改正する件等の施行等について」をもって指示されているところであるが、関係事業者団体に別添のとおり周知しているので、関係事業者等に対する周知に遺漏なきを期されたい。

別添
基安安発 0204 第 1 号
平 成 22 年 2 月 4 日
別記の団体の長 殿
厚生労働省労働基準局
安全衛生部安全課長

労働者死傷病報告の様式改正について日頃から労働安全衛生行政の推進に格段の御理解・御協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、事業者は、労働者が労働災害等により死亡し、又は休業したときには、労働安全衛生規則（以下「安衛則」という。）第 97 条の規定により労働者死傷病報告の提出が義務付けられていますが、派遣労働者の場合には、派遣元及び派遣先双方の事業者に対し、その提出が義務付けられています。
今般、安衛則様式第 23 号（休業４日以上の労働者に係る労働災害等に係る労働者死傷病報告）について、派遣元の事業者が「派遣先の事業場の郵便番号」を記入する欄を新たに設ける等の改正が行われ、平成 22 年 4 月 1 日から施行されることになりました。
つきましては、本改正の趣旨及び内容は、下記のとおりでありますので、貴団体におかれましても、この趣旨を御理解いただくとともに、傘下会員事業場等に対する本改正内容の周知等につきまして御協力を賜りますようお願い申し上げます。
なお、本改正のリーフレット等につきましては、厚生労働省のホームページ（http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei29/index.html/）に掲載しております。
記１改正の趣旨
今般の改正は、派遣先の事業者からの安衛則第 97 条の規定に基づく労働者死傷病報告の提出の徹底を図り、派遣先の事業場における労働災害防止対策の推進に資するため、派遣元の事業者から提出のあった労働者死傷病報告により、派遣先の事業者からの労働者死傷病報告の提出状況を確認できるようにするため、安衛則様式第23 号（休業４日以上の労働者に係る労働災害等に係る労働者死傷病報告）について所要の改正を行ったものである。
２

改正の内容

（１）報告項目の追加
派遣元の事業者から提出のあった労働者死傷病報告（安衛則様式第 23 号）により、派遣先の事業者からの労働者死傷病報告の提出状況を確認できるようにするため、派遣元の事業者が「派遣先の事業場の郵便番号」を記入する欄を新たに設けるものとしたこと。
（２）その他（１）の改正に伴い、備考等について所要の改正を行うものとしたこと。
なお、改正後の労働者死傷病報告の様式は別添を参照すること。

別記（派遣元事業主の団体）

社団法人日本ロボット工業会会長

地方支部等があるもの

社団法人日本砕石協会会長

社団法人日本人材派遣協会会長

全国木材組合連合会会長

地方支部等のないもの

社団法人全国産業廃棄物連合会会長

社団法人日本生産技能労務協会会長

全国商工会連合会会長
全国森林組合連合会会長（派遣先となりえる業界団体等）

全国段ボール工業組合連合会会長

地方支部等があるもの

全国中小企業団体中央会会長

中央労働災害防止協会会長

全国農業協同組合連合会会長

陸上貨物運送事業労働災害防止協会会長

日本麻紡績協会会長

林業・木材製造業労働災害防止協会会長

日本商工会議所会頭

鉱業労働災害防止協会会長

日本生活協同組合連合会会長

社団法人建設荷役車両安全技術協会会長

日本洗浄技能開発協会会長

社団法人国際観光旅館連盟会長

日本チェーンストア協会会長

社団法人全国エルピーガススタンド協会会長

日本百貨店協会会長

社団法人全国火薬類保安協会会長

日本紡績協会会長

社団法人全国乗用自動車連合会会長

社団法人全国ビルメンテナンス協会会長

社団法人全国労働保険事務組合連合会会長

社団法人全国労働衛生団体連合会会長

社団法人全日本シティホテル連盟会長

社団法人日本経済団体連合会会長

社団法人全日本トラック協会会長

地方支部等がないもの

社団法人日本観光旅館連盟会長

社団法人仮設工業会会長

社団法人日本空調衛生工事業協会会長

社団法人信託協会会長

社団法人日本作業環境測定協会会長

社団法人生命保険協会会長

社団法人日本新聞販売協会会長

社団法人セメント協会会長

社団法人日本造船協力事業者団体連合会会長

社団法人全国地方銀行協会会長

社団法人日本クレーン協会会長

社団法人全国登録教習機関協会会長

社団法人日本電気協会会長

社団法人大日本水産会会長

社団法人日本ボイラ協会会長

社団法人日本鍛造協会会長

社団法人ボイラ･クレーン安全協会会長

社団法人東京ガラス外装クリーニング協会会長

社団法人日本ボイラ整備据付協会会長

社団法人日本鋳物工業会会長

社団法人日本エルピーガス連合会会長

社団法人日本化学工業協会会長

社団法人日本ベアリング工業会会長

社団法人日本ガス協会会長

社団法人日本ホテル協会会長

社団法人日本機械工業連合会会長

社団法人日本溶接協会会長

社団法人日本強靭鋳鉄協会会長

社団法人日本金属プレス工業協会会長

日本ゴム工業会会長

社団法人日本産業機械工業会会長

日本醤油協会会長

社団法人日本自動車工業会会長

日本伸銅協会会長

社団法人日本証券業協会会長

日本ソーダ工業会会長

社団法人日本新聞協会会長

日本鋳鍛鋼会会長

社団法人日本石綿協会会長

日本フェロアロイ協会会長

社団法人日本造船工業会会長日本無機薬品協会会長

社団法人日本中小型造船工業会会長

日本羊毛紡績会会長

社団法人日本鉄鋼連盟会長
社団法人日本鉄道車輌工業会会長
社団法人日本電機工業会会長
社団法人日本フードサービス協会会長
社団法人日本プラントメンテナンス協会会長
社団法人日本保安用品協会会長
社団法人日本民営鉄道協会会長
社団法人日本民間放送連盟会長
ビール酒造組合組合長
社団法人林業機械化協会会長
化成品工業協会会長
日本製紙連合会会長
政府関係法人連絡協議会専務理事
石油化学工業協会会長
石油連盟会長
全国石油商業組合連合会会長
全日本家具商組合連合会会長
損害保険経営者懇談会会長
電気事業連合会会長
電機・電子・情報通信産業経営者連盟理事長
電線工業経営者連盟理事長
都市銀行懇話会代表者
日本肥料アンモニア協会会長
日本化学繊維協会会長
日本火薬工業会会長
日本鉱業協会会長

（別添）様式第23号（第97条関係）(表面)労働者死傷病報告

労働保険番号（建設業の工事に従事する下請人の労働者が被災した場合、元請人の労働保険番号を記入すること。）

81001

都道府県

所掌

管轄

基幹番号

枝番号

事業の種類

被一括事業場番号

カ ナ

事業場の名称（建設業にあつては工事名を併記のこと。）

漢字
工 事 名
都道府県

職員記入欄
派遣先の事業の労働保険番号

所掌

管轄

基幹番号

枝番号

電話
（労 働 者 数

郵 便 番 号

提出事業者の区分
派遣元

構内下請事業の場合は親事業場の名称、 派遣労働者が被災した場合
建設業の場合は元方事業場の名称
は、派遣先の事業場の名称

派遣先事業場の所在地

派遣労働者が被災した場合は、派遣先の事業場の郵便番号

被一括事業場番号）
発 生 日 時（時間は24時間表記とすること。）
元号

７： 平成

年

月日時分

人生

カナ

被災労働者の氏名（姓と名の間は１文字空けること。）
１: 明治
３: 大正
５: 昭和
７: 平成

漢字

職

休業見込期間又は死亡日時（死亡の場合は死亡欄に○）

月

週

日

病

名年

月年日

性別
月日

(種)歳

病部位女

いずれかに○

経験
期間
傷男年

月

被 災 地 の 場 所

死亡日時いずれかに○

休業
見込

傷

元号

死
亡

災害発生状況及び原因略図（発生時の状況を図示すること。）①どのような場所で ②どのような作業をしているときに ③どのような物又は環境に ④どのような不安全な又は有害な状態があつて ⑤どのような災害が発生したかを詳細に記入すること。

職 員 記 入 欄

報告書作成者
職

氏

名

年

起因物

事故の型

店 社コード

発注者種類 事業場等区分

業種分類

業務上疾病

(1)

自由設定項目
(2)

(3)

1:該当
2:非該当

月日
事業者職氏名受

労働基準監督署長殿印

付印

様式第23号（第97条関係）(裏面)
備考
１ □□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学的文字・イメージ読取装置（ＯＣＩＲ）で直接読み取りを行うので、この用紙は汚したり、穴をあけたり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
２ 記入すべき事項のない欄、記入枠及び職員記入欄は、空欄のままとすること。
３ 記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、枠からはみ出さないように大きめの漢字、カタカナ及びアラビア数字で明りように記入すること。
なお、濁点及び半濁点は同一の記入枠に「ガ」「パ」等と記入すること。
４ 「性別」、「休業見込」及び「死亡」の欄は、該当する項目に〇印を付すこと。
５ 「事業場の名称」の欄の漢字が記入枠に書ききれない場合は、下段に続けて記入すること。
６ 派遣労働者が被災した場合、派遣先及び派遣元の事業者は、「提出事業者の区分」の欄の該当する項目に○印を付した上、それぞれ所轄労働基準監督署長に提出すること。
７ 「経験期間」の欄は、当該職種について１年以上経験がある場合にはその経験年数を記入し、１年未満の場合にはその月数を記入し、該当する項目に〇印を付すこと。
８ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができること。