444

日呼吸誌●症

9（6），2020

例

肺癌腫瘍内部に関谷定本が感染した 1 剖検例
宗之ａ

一色聡太ｂ

澁谷

琢磨ａ
和俊ｂ

佐野本間

剛ａ栄ｃ

要旨： 症例は 68 歳男性． 原発性肺癌の診断で化学療法を施行中に左気胸と Mycobacterium abscessuscomplexによる胸膜炎を認めた．クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM），アミカシン（amikacin：AMK），イミペネム/シラスタチン（imipenem/cilastatin：IPM/CS）による治療で一時的に改善を認めたが，その後同菌による肺感染の再増悪を認め死亡した．剖検所見で，腫瘍内部と胸腔内肺外結節部に肉芽腫性病変の形成と抗酸菌の存在を確認した．腫瘍内部に同菌が感染し，気胸を契機に胸腔内に穿破した症例は稀であると考え，考察を加えて報告する．
キーワード：非結核性抗酸菌症（NTM 症），Mycobacterium abscessus complex，肺癌，胸膜炎
Nontuberculous mycobacteriosis, Lung cancer, Pleuritis

緒

言症

complexは，subsp.

subsp.

subsp.

，例

患者：68 歳，男性．
主訴：発熱，労作時呼吸困難．の 3 亜種からなり，Runyon分類でⅣ群菌・現病歴：20XX−1 年 11 月に乾性咳嗽を主訴に当院を迅速発育菌群に分類される1）．主に皮膚や軟部組織病変受診した．胸部 CT で左下葉 S6 にニボー像と壁肥厚を伴の原因菌として知られているが，近年は肺感染症の報告

う空洞性腫瘤を指摘され（Fig. 1A），気管支鏡検査で原が増加している．肺感染症として成立すると菌の根絶は発性肺癌（扁平上皮癌，cT2bN2M0，stage ⅢA）と診断困難とされ，非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobac-された．外科的治療が検討されたが，間質性肺炎［usualteria：NTM）のなかでは最も難治である ．

interstitial pneumonia（UIP）pattern］の合併を認め手肺感染症は，基礎疾患として肺結核や他の NTM 症，気術のリスクが高いこと，肺癌の胸膜浸潤の可能性も否定

管支拡張などの慢性肺疾患が多いとされているが，稀なできないことから根治的な切除は困難であると判断され，ものとしては反復する嘔吐を伴う胃食道疾患やリポイド化学療法を施行する方針とされた．カルボプラチン（car-肺炎， 嚢胞性線維症などがある3）． 肺癌化学療法中にboplatin）＋アルブミン懸濁型パクリタキセル（nanopar-，悪性腫瘍にticle albumin-bound-paclitaxel）による化学療法が 20XX

2）

NTM 症が発症した報告が散見されるが4）5）

NTM 症が合併する原因としては，担癌状態による細胞年 1 月より開始され，2 コース投与後の胸部 CT では空洞性免疫の低下や抗癌剤による免疫能の低下などが考えら

壁は菲薄化し，腫瘤径も縮小した（Fig. 1B）．しかし，4れている6）．今回，肺癌化学療法中にcomplex

コース投与後 24 日目から発熱と咳嗽を認め，労作時呼吸が腫瘍内部に感染後，気胸によって胸腔内に穿破し胸膜困難を伴うようになったため，精査加療目的に 20XX 年炎を発症したと考えられる 1 例を経験したので剖検所見

5 月に入院となった．

を含め報告する．
連絡先：関谷 宗之〒 143‒8541 東京都大田区大森西 6‒11‒1ａ

東邦大学医療センター大森病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

病理診断科

東邦大学医学部びまん性肺疾患研究先端統合講座（E-mail: muneyuki.sekiya@med.toho-u.ac.jp）（Received 14 May 2020/Accepted 20 Aug 2020）

既往歴：57 歳；大腸癌手術，67 歳；両下肢閉塞性動脈硬化症．
喫煙歴：20 本/日×40 年間（27〜67 歳）．
入院時身体所見：身長167.5cm，体重55.8kg，体温 38.4℃，脈拍 100 回/分・整，呼吸数 18 回/分，血圧 150/76 mmHg，．眼瞼結膜貧血あり，眼球結膜黄染
SpO2 96％（室内気）なし．頸部リンパ節腫大なし．胸部聴診上，呼吸音は左で減弱，両側背下部で ﬁne crackles 聴取，心音は異常な肺癌腫瘍内に感染した

A

445の1例BCFig. 1 Computed tomography (CT) images of the left lung. (A) A mass with a cavity in the left lungupon diagnosis of lung cancer. (B) After two cycles of chemotherapy, thickening of the wall of thecancer had improved. (C) The left lung exhibited pneumothorax on admission; thickening of thewall of the mass had worsened.

Table 1Biochemistry
NaKCl
TPAlb
T-bil
BUN
Cr
AST
ALT
LDH
γ -GTP

131 mmol/L
3.4 mmol/L
94 mmol/L
7.6 g/dL
3.2 g/dL
0.4 mg/dL
12 mg/dL
0.61 mg/dL
43 U/L32 U/L
246 U/L
85 U/L

Laboratory ﬁndings on admission

Hematology
WBC
Lymph
Mono
Neut
RBC
Hb
Ht
Plt

6,000 /μL
18 %
7%
75 %
2.09×106 /μL
7.3 g/dL
21 %10.3×104 /μL

Serology
CRP
Procalcitonin
CEA
Arterial blood gas（room air）
SLX
pH
7.441
SCC
34.9 TorrCYFRA
PaCO263.8 Torr
KL-6
PaO2
23.4 mmol/L
SP-D
HCO3−BE−0.1 mmol/L
T-SPOT.TB
42.3 Torr
Anti-MAC antibody
A-aDO2MAC:

27.8 mg/dL
0.322 ng/mL
2.9 ng/mL
48.7 U/mL
1.0 ng/mL
2.1 ng/mL
942 U/mL
155 ng/mL（−）（−）

Pleural eﬀusion
TPAlb
LDH
Glu
WBC
Neut
Lymph
Others
Cytology
Tbc-PCR
MAC-PCR
Bacterial
Acid-fast bacilli
Smear
Culture4.4 g/dL
2.0 g/dL
2,205 U/L
46 mg/dL
1,200 /μL
95 %4%
1%class II
（−）
（−）
（−）
（−）
（ ++ ）

complex.

し．下肢浮腫なし．

DNA hybridization（DDH）法にてcomplex

入院時検査所見：血液検査では，CRP の上昇と貧血，が同定され，同菌による胸膜炎と診断し，抗菌薬クラリ

軽度のアルブミン低下，電解質異常，肝機能障害を認めス ロ マ イ シ ン（clarithromycin：CAM）， アミカシン

た．T-SPOT.TBおよび抗 MAC抗体は陰性であった．動（amikacin：AMK），イミペネム/シラスタチン（imipen-脈血液ガス分析では PaO2 の低下，A-aDO2 の開大を認め

em/cilastatin：IPM/CS）による治療を開始した．胸水た（Table 1）．胸部 CT では左気胸と左胸水を認め，左は減少傾向を示し炎症所見の改善を認めたため，胸腔ド．
下葉 S 腫瘤の空洞壁肥厚の増悪を認めた（Fig. 1C）

レーンを抜去した．3 剤による抗菌薬治療を 1 ヶ月入院6

臨床経過：入院後，左胸腔にドレーンを挿入し気胸はで行い，その後本人の希望により外来で 1 ヶ月間さらに速やかに改善した．ドレーンからの排液は混濁した血性継続していたが， 発熱と CRP の再上昇を認めたため胸水で，Lightの基準で滲出性胸水であり，好中球優位の20XX 年 8 月に再入院となった．胸部 CT で肺癌原発巣の白血球分画を認めた（Table 1）．胸水中の一般細菌培養，増大を認めたものの，新規肺炎像の出現や気胸再発など抗酸菌塗抹は陰性であったが，抗酸菌培養および DNA-の所見はなく，

complex による肺感染の増446

日呼吸誌

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Fig. 2 Pathological ﬁndings for the left lower lung. Granulomatous lesions and necrosis were detected
inside the tumor, by hematoxylin-eosin (HE) staining. Epithelioid cells lined the necrotic area andformed granulomas. Staining for acid-fast bacilli showed a few acid-fast-positive bacilli in the tumors.

悪を疑い，3 剤による抗菌薬治療を継続し経過をみた．呼には少数の抗酸菌が認められた（Fig. 3）．

吸状態は安定していたが発熱は遷延し，第 12 病日に両側考

肺野のすりガラス影，胸水貯留を認め呼吸状態の悪化を認めた．抗菌薬を変更し利尿薬による治療を行ったもの

察

本症例は肺癌治療中に気胸を発症し，さらにのさらなる呼吸不全の増悪を認め，第 20 病日に死亡し，complex による肺感染および胸膜炎を合併し，治療に難剖検を行った．

渋した 1 例であった．

剖検所見：両肺の重量は増加しており，器質化を伴うNTM による胸膜炎は頻度が低いとされており，わが気管支肺炎と肺うっ血水腫を認め，全肺葉での気腫性変国での報告では発症頻度は 3〜6％とされ，さらに NTM化および肺底部には蜂巣肺を形成する UIP pattern の間胸膜炎に気胸を合併した胸水貯留例は 0.7〜4.3％と稀で質性肺炎像を認めた．器質化を伴う肺炎像周囲には広範ある7）8）．肺 NTM 症に伴う胸膜炎は，感染部位からの胸に好中球浸潤を認め， 一部びまん性肺胞傷害（diﬀuse

腔内への直接的な浸潤や気胸による穿破，また治療によalveolar damage：DAD）の所見も認めた．左下葉に壁る肉芽腫の退縮過程に生じる胸膜下結合織の脆弱化に細側胸膜と横隔膜に直接浸潤する灰白色調の腫瘤を認め，菌感染が併発して発症することが報告されている．また，両肺実質内および左上葉腹側部にも灰白色調の結節を認

NTM 症自体ではなくブラの破裂や気管支拡張，間質性めた．組織学的に左下葉腫瘤は腫瘍細胞が角化を伴う充肺炎などの既存の肺病変を契機に発症する場合もあり，実性増殖を示す扁平上皮癌の所見であった．扁平上皮癌

その発症機序は多彩である8）9）．

は同側や対側の肺内に転移しており，肝臓や副腎，全身本症例では，肺癌を診断した際の気管支鏡検査では腫のリンパ節などへの転移も認められた．腫瘍内部の壊死

瘍周囲の気管支洗浄液の抗酸菌培養は陰性であり，胸部周囲には類上皮細胞が柵状配列する肉芽腫性病変を認CTでも NTMの感染を疑うような所見も認められなかっ

め，壊死内部からは抗酸菌染色にて少数の抗酸菌を認めたため，抗癌剤による治療開始後に肺癌の空洞内壊死部た（Fig. 2）．左上葉腹側部の結節は，弾性線維染色を併に経気道的に用した組織学的な検討で臓側胸膜弾性板の外側に位置すれた．また，剖検所見で肺癌自体が臓側胸膜に浸潤し，る肺外の病変であり，類上皮細胞が壊死を取り囲むよう肺外にも肉芽腫性病変が形成していたことから，臓側胸に肉芽腫性病変を形成していた．抗酸菌染色で壊死内部膜に浸潤していた腫瘍が抗癌剤の投与により縮小し，そcomplex が感染したと推測さ肺癌腫瘍内に感染したの1例

447

Fig. 3 Pathological ﬁndings for the nodular lesion in the left upper lung. Elastica van Gieson staining
revealed a suspected extrapulmonary lesion outside the pleural elastic lamina. HE staining revealed
granulomatous lesions around the necrotic area and a few acid-fast-positive bacilli were present inside the nodule. These ﬁndings were similar to those for the mass in the left lower lung.

れに伴い臓側胸膜が破綻したことによって気胸を発症し，性心や急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress腫瘍壊死部に感染していたsyndrome：ARDS）の発症が最終的な死因であったと推complex が胸膜の瘻孔を通して胸腔内に穿破し胸膜炎を発症したと考えられた．肺癌の腫瘍壊死部にcomplex が感察した．
肺癌治療中に肺感染症が合併した場合に染し胸腔内に穿破した症例は，我々が検索した限りではは，ともに難治性疾患であるため治療が困難であり，今認められず，貴重な症例と考えられた．

後の症例蓄積と治療法のさらなる検討が必要である．

ATS/IDSAガイドライン

は10）

感染症に対する有効な治療薬について言及しているが，薬剤感受性

本症例の要旨は第 149 回東邦医学会例会（2017 年 2 月，東京）にて発表した．に準拠し経口薬のみならず注射薬を併用しても現時点で引用文献は治癒可能な信頼できる化学療法レジメンはないとしている．わが国では経口マクロライド系薬を基本とし，アミノグリコシド系薬とカルバペネム系薬の点滴を 2〜4 ヶ月併用し，その後は経口ニューキノロン系薬や経口ペネ
ム 系 薬 の 併 用 が 行 わ れ て い る11）． 本 症 例 で も CAM，

1）Lee MR, et al.

complex infections in humans. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1638‒
46.

AMK，IPM/CS による治療を 2 ヶ月以上継続し，剖検所2）倉島篤行．稀な非結核性抗酸菌の臨床的意義．呼吸2012；31：131‒40．

見では抗酸菌が残存していたものの少数であったため，

3）Griﬃth DE, et al. Clinical features of pulmonary dis-complex の感染は制御できていたと考えられた．また，肺癌に対する抗癌剤治療は中断され，剖検
所見で肺癌の進行および全身への転移を認めていたものの癌性リンパ管症には至っておらず直接的な死因ではなかったと考えられる．肺内に広範な好中球浸潤を認め，著明な肺うっ血を認めたが，虚血性心疾患などの心原性肺水腫を疑う所見を認めず，細菌性肺炎の合併および肺ease caused by rapidly growing mycobacteria. An
analysis of 154 patients. Am Rev Respir Dis 1993;
147: 1271‒8.
4）松本亜紀，他．非小細胞肺癌化学療法中に空洞性病
変 で 発 症 し た 非 結 核 性 抗 酸 菌 症（）の1例．日呼吸会誌 2010；48：609‒13．

5）田代宏樹，他．肺癌化学療法中に発症した

448

日呼吸誌

9（6），2020

9）宮 腰

肺感染の 1 例．日呼吸会誌 2014；

3：438‒41．

純， 他．とsubsp．

6）Jacobson K, et al. Clinical and radiological featuresの重複感染治療後に生じた難治性気胸の1 例．結核 2019；94：413‒7．

of pulmonary disease caused by rapidly growing10）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:

mycobacteria in cancer patients. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1998; 17: 615‒21.

diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit CareMed 2007; 175: 367‒416.

7）市木拓，他．胸膜炎を合併した肺非結核性抗酸菌症の検討．日呼吸会誌 2011；49：885‒9．

11）日本結核病学会．非結核性抗酸菌症

診療マニュアル．2015；97．

8）佐渡紀克，他．肺非結核性抗酸菌症に合併した胸膜炎の臨床的検討．結核 2014；89：821‒4．

Abstract

An autopsy case of Mycobacterium abscessus complex infection ofnecrotic tissue inside a lung cancer tumora

Muneyuki Sekiya a, Takuma Isshiki a, Go Sano a,
Sota Sadamoto b, Kazutoshi Shibuya b and Sakae Homma c

Department of Respiratory Medicine, Toho University Omori Medical Center
Department of Diagnostic Pathology, Toho University Omori Medical Centerc
Department of Advanced and Integrated Interstitial Lung Diseases Research,
School of Medicine, Toho Universityb

A 68-year-old man with lung cancer was admitted to our hospital for treatment of left pneumothorax andpleural eﬀusion.
complex detected in pleural eﬀusion was treated with clarithromycin,
amikacin, and imipenem/cilastatin. The patient died of respiratory failure 3 months after the start of antibiotic
treatment and an autopsy was conducted. Lung specimens showed the formation of epithelioid cell granuloma. Inaddition, acid-fast bacilli were present in necrotic tissue inside the cancer and in nodules of the pleural cavity,
outside the lung. Autopsy ﬁndings indicated thatcomplex ﬁrst infected the necrotic tissue inside
the lung cancer and then spread to the pleural cavity after development of pneumothorax.