はじめに
歯周病は、口腔細菌、とりわけ、歯周病細菌の感染によって惹֙される疾患である。 歯周病の臨床に目を向けると、歯周病を歯肉の炎症、歯の動揺、‫ݞ‬吸収、プラーク沈着といった症状でしか捉えていないことも少なくない。 そして、その歯周病治療は、万人に通用する原因物を除去することに重きが置かれ、原因物刺激による生体෇御反応のことが臨床の場では置き去りにされてしまった嫌いがある。 老若を問わず、全身疾患の如何にかかわらず、『集団（マス）医療』の概念のもとに歯科医療が行われている感がある。
本来、集団の平均値から引き出された結論は、すべての個体に当てはまるわけがないので、すべての歯周病は個体ごとに治癒の転機が異なることに基づく治療体系を展開しなければならない。 歯周病の医療は、生体の反応の異࠽性の本態を読み取った個人個人に対するものである。
すなわち、『個体医療』の実施が望まれる。 歯周組織の炎症は、߆
多な口腔細菌の刺激によって、大なり小なり万人に֙こるが、このような生体෇御細胞レベルの反応は、いわば、個体の体࠽を表しているとも‫ۄ‬い得る。 したがって、歯周病治療を成功に導くには、患者個人個人に応じた病態を把握する必要がある。
‫ة‬年、歯周病、とりわけ、慢性の歯周炎によって、全身が悪い影؉を受け、健康が脅かされることが証明された。 これは、米国の大々的な疫学研究によるものであり、歯周病と糖尿病、心臓‫ڒ‬管系疾患、肺炎、および妊婦の低体重児出産などの疾患との関連性がクローズアップされている。 そして、現在、『全身の健康に貢献する歯科医療概念』が誕生しつつある点は注目に値する。
さて、本書は、以上の観点から科学的根拠に基づいて歯周病の病態を捉え、編集したものである。 写真や絵を豊富に用いることで、歯周病を೗常にわかりやすくӂ説した、まさしく「歯周病を科学する」内容になったと自負している。
本書は、歯科医学・歯科医療のみならず医学・一般医療の領域にも提‫ۄ‬できるものであり、歯学生、歯科医療従事者、歯科医師、医療従事者、そして、医師といったすべての方が関心をもち、理ӂを深めていただけ
ればとնっている次第である。
21世紀におけるすべての歯科医師は、『個体医療』を遂行し、社会の発展に見合う『新しい歯科医療概念』を披༠・展開して、はじめて歯科医師の『品位と威厳』が固持できるものと期待したい。
最後に、本書の出版にあたり、暖かく見守っていただいた岡山大学名誉教授の村山洋二先生、岡山大学教授の݄柴正悟先生にあらためて感ࡑするとともに、多くの助‫ۄ‬をいただいた新井英雄先生ならびに関係者各位に深ࡑする。
平成14年4月

大江丙午

目次
はじめに
1. 歯周病の概略
1）健康な歯肉と歯の関係・・・・・・・・・・22）歯周組織の構造・・・・・・・・・・・・・3
3）細菌感染した歯周組織・・・・・・・・・・44）歯周病の病理組織学的な変化・・・・・・・5

2. 歯周病細菌
1）プラークの正体とは・・・・・・・・・・・102）歯石の正体とは・・・・・・・・・・・・・11
3）歯周病細菌の種์・・・・・・・・・・・・124）歯周病細菌の生息分布・・・・・・・・・・13
5）歯周病細菌が出す毒素・・・・・・・・・・14

3. 生体ഛ御1）生体ഛ御細胞の紹介・・・・・・・・・・・16
2）細菌感染に対する生体ഛ御・・・・・・・・173）好中球の役割・・・・・・・・・・・・・・18
4）補体の役割・・・・・・・・・・・・・・・195）単球・マクロファージの役割・・・・・・・20
6）リンパ球の役割・・・・・・・・・・・・・21① T-リンパ球の働き・・・・・・・・・・・22② B-リンパ球の働き・・・・・・・・・・・23
7）免疫応答による歯周組織の破壊・・・・・・24
8）歯周病におけるサイトカイン・・・・・・・25

病態編

病態編

4. 歯周病の発症
1）生体ഛ御と細菌の相互関係・・・・・・・・27
2）歯周病の症状・・・・・・・・・・・・・・28
3）健康な歯肉と歯周炎の歯肉・・・・・・・・29
4）歯周病チェック・・・・・・・・・・・・・30
5）歯周病における歯肉の病的変化・・・・・・31
6）タイプの異なる 2 つの歯周病・・・・・・・32
7）͌伝的素因と環境因子・・・・・・・・・・33
8）歯周病の種์・・・・・・・・・・・・・・34
9）歯周病の病因サイクルモデル・・・・・・・35

5. 歯周病と全身の健康
1）歯周病と呼吸器系疾患・・・・・・・・・・37
2）歯周病と糖尿病・・・・・・・・・・・・・39
3）歯周病と心臓‫צ‬管系疾患・・・・・・・・・41
4）歯周病と低体重児出産・・・・・・・・・・43

6. 全身の疾患と歯周病
1）糖尿病と歯周病・・・・・・・・・・・・・46
2）‫ڲ‬粗鬆症と歯周病・・・・・・・・・・・・49
3）喫煙と歯周病・・・・・・・・・・・・・・51

索引 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・53

1. 歯周病の概略
歯
プラーク

歯
周
病
細
菌

侵入
（感染）

歯周病
の発症
ഛ御

定着・増殖

生
体
ഛ
御
歯肉

生体ഛ御細胞‫ة‬年、日本は世界一のଥ寿国になりました。 人生80年の時代では、
ただଥく生き延びるだけではなく、人生を謳歌するための生活の‫ޑ‬が問われるようになってきました。 すなわち、人生が充実し、意義あるものであるために、Quality of Lifeの向上をはかることが求められている時代なのです。
そのためには、歯のない人生を生きるのではなく、歯周病にならない
ように予෇して、一生自分の歯で生きることも必要条件となります。
歯周病とは、歯の周りの組織が破壊され、歯槽（歯茎）から膿（うみ）が漏れる状態（膿漏）に陥る病気のことで、歯槽膿漏とも呼ばれています。
あなたの歯を守るためには、歯周病がどのような病気かを正しく理Жすることが肝心です。 そこで、歯の周りの組織が健康であるとはどういう状態か、また、あなたの体（生体）の中で何が֙こっているのか（生体の反応）を十分に理ӂしておく必要があるわけです。
この項では、健康な歯肉と歯の関係、歯周組織とはどういうものか、
歯周組織内で֙こっている病気の変化について説明します。

1）健康な歯肉と歯の関係
歯肉の上皮
歯肉

健康な歯周組織
歯

爪と指の構造
指の上皮

上皮細胞

爪
歯肉

健康な歯肉と歯の関係とは？
健康な歯肉は、上皮に覆われていて、その上皮を構成する細胞（上皮細胞）が歯の表面にくっついています（付着）。
歯肉と歯の関係は、ちょうど爪と指の構造とよく似ています。
つまり、硬い爪のಊ分が歯に、指の皮（上皮）のಊ分が歯肉に相当します。
爪がはがれると、指の上皮と爪の間から細菌が侵入し、炎症が֙こることがあります。
同様に歯肉も上皮（付着上皮）が歯からはがれてしまうと、歯肉と歯の間に細菌が侵入して、歯周病を引き֙こしやすくなります。
したがって、歯肉の健康を維持するためには、まず、歯肉の上皮がしっかりと歯に付着して、歯肉の内ശを細菌の感染から守ることが肝心です。

2）歯周組織の構造
歯上皮細胞

エナメル‫ޑ‬象牙‫ޑ‬

歯肉
セメント‫ޑ‬

線維芽細胞

歯根膜
歯槽‫ڲ‬

歯周組織の断面図

歯周組織とは？
歯周組織とは、歯を支える土台となる組織のことで、歯肉、歯根膜、セメ
ント‫、ޑ‬および、歯槽‫ڲ‬の4つのശ分から構成されています。
各々の組織は、以下のような役割を担っています。
歯肉は粘膜上皮組織で、上皮細胞や歯肉線維芽細胞などが外界から生体を守るバリアの働きをしています。
歯根膜は主に線維性組織で構成されており、その線維がセメント࠽と歯槽‫ݞ‬の両方に入り込んで、歯槽‫ݞ‬に固定する役目をもっています。 また、歯に加わる力を感知・調節したり（歯根膜反射）、その衝撃を吸収するクッシ
ョンの役目を果たしています。
セメント‫ޑ‬は歯の一ശを形成する硬組織で、歯根膜とともに歯を歯槽‫ݞ‬に固定する役目をもっています。
歯槽‫ڲ‬は‫ݞ‬組織で、歯根を‫ݞ‬内に堅固に保持する働きをしています。

3）細菌感染した歯周組織
歯肉縁上
プラーク

歯

歯周病細菌

感染ಊ位

歯周ポケット

歯肉縁

歯肉縁下
プラーク

歯周病

歯肉

歯槽‫ڲ‬

歯周病は、細菌感染症です。
歯周病は、歯面に付着したプラーク（歯垢）中の歯周病細菌に由来する感染症です。
最初に歯肉縁（歯肉の一番݄いശ分）より上ശ（歯肉縁上）の歯面にプラークが付着し、その中の細菌が歯と歯肉のすき間（歯肉溝）の中に侵入し、細菌の定着・増殖が֙こります。
この初期の細菌感染が歯周病のはじまりです。 そして、炎症が歯肉の内側にまでひろがると、歯と歯肉の間にポケット状の裂け目ができます。
これを歯周ポケットと呼びます。
歯周ポケットが形成されるとさらに、歯肉縁より下ശ（歯肉縁下）に歯周病細菌が生息し、増殖していきます。
このような状態を放置していると歯根膜が失われ、歯槽‫ݞ‬が溶けてしまい、
徐々に歯は動揺するようになります。
歯周病が重度に進行している場合、歯の支持組織がなくなるため、歯が脱落してしまいます。
歯周病とは、歯周組織が破壊されていく病気とも‫ۄ‬えるわけです。

4）歯周病の病理組織学的な変化
上皮細胞

歯

付着上皮

セメント‫ޑ‬歯根膜

歯肉

健康な歯周組織
歯槽‫ڲ‬
歯周組織の拡大図

歯周組織の周りで何がӭこっているの？
歯周病とは細菌感染により歯周組織が破壊されていく病気であることは前項で述べました。
歯周病は、病巣の広がりによって歯肉炎と歯周炎に分໸されます。
ここでは、歯肉炎から歯周炎までの発病過程を病理組織学的な観点から理ӂすることがねらいです。
そこで本項では、プラークに由来する歯周病の病理組織学的な変化について、歯肉及び歯肉内ശの歯周組織に֙こる病気の変化（病変）から段階的にӂ説しています。
また、どのように歯周病の病態が形成されているか把握することは、歯周病における『炎症の概念』を理ӂしていくことにもなります。

健康な歯肉
歯

歯肉溝

上皮細胞

生体ഛ御細胞
付着上皮
好中球

歯肉

単球

リンパ球

線維芽細胞

マクロファージ形‫ޑ‬細胞‫צ‬管内皮細胞

歯周病（歯周疾患）は、まず歯肉に病気の変化（病変）が現れます。
最初は歯肉に炎症が始まり、続いて歯肉内ಊの歯周組織に病気が及んでいきます。
健康な歯肉の上皮は、歯面（エナメル࠽）に付着し、また歯肉結合組
織中に突ӭをのばしています。 歯肉の内ശでは結合組織の線維がセメ
ント‫ޑ‬と結合し、歯と歯肉の結合をさらに強めています。
ところが、歯と歯肉上皮にはすき間（歯肉溝）が存在するため、歯と歯肉は体内でも特殊な構造を呈し、外界と通じる開放された環境下にあります。
したがって、歯に面している歯肉の上皮は、絶えず口腔内細菌にさらされた状態にあるわけです。
見た目は健康な歯肉であっても、歯肉の内ശでは外来の口腔内細菌に対するഛ御機構が展開されています。
つまり、結合組織中の毛細‫צ‬管から白‫צ‬球である好中球や単球・マク
ロファージが歯肉溝に出てきて、素早く細菌を退治（貪࢓）し、歯肉の健康を維持しているのです。

歯周病が始まった状態
歯
好中球の
浸潤

付着上皮
の変化

プラークが付着して2~4日以内に֙こる
歯周組織の変化を示しています。
付着上皮の一ശ、上皮に接している結合組織に変化が現れます。

毛細‫צ‬管の充‫・צ‬拡張上皮下の毛細‫צ‬管は充‫、ڒ‬拡張し始めます。

歯肉

上皮細胞の隙間には、好中球が多数存在
し、歯肉溝内に移動して細菌を取り込み（貪ि）ます。 また、若干のリンパ球やマクロファージも存在しています。
毛細‫ڒ‬管を取り巻くコラーゲン線維は、一ശ消失しています。
付着上皮は根尖の方向に増殖しはじめます。

歯周病の初期の状態
歯プラークが付着して4~7日以内に֙こる
歯周組織の変化を示しています。
臨床的には、初期の軽度の歯肉炎にあたる病変です。

T-リンパ球の浸潤

付着上皮や歯肉溝内には、多数の好中球が存在しています。 また、上皮細胞のすき間には、好中球、リンパ球、形‫ޑ‬細胞が混在しています。
歯肉リンパ球は、全体の細胞浸潤の約7割を占めています。 しかも、そのほとんどが
T-リンパ球です。
また、炎症が及んだ歯肉では、線維芽細胞の形態が変化しています。

歯周病が確立した状態
形‫ޑ‬細胞の集積

歯歯周病の初期状態の特徴がさらに明瞭化した段階の歯周組織の変化を示しています。
臨床的には、慢性の歯肉炎にあたる病変
です。

コラーゲン
線維の破壊

形‫ޑ‬細胞が病巣内に集積していることが、第一の特徴です。
リンパ球も増量していますが、その中でも、B-リンパ球が約9割を占めています。
歯肉

コラーゲン線維の破壊がさらに進行していますが、歯槽‫ڲ‬の破壊はありません。
付着上皮や歯肉溝上皮は、結合組織中に側方に増殖し、付着上皮はさらに根尖方向に増殖しています。

歯周病が発展した状態
歯

歯周ポケットの形成

歯周病が著しく進行した段階の歯周組織の変化を示しています。
臨床的には、慢性の歯周炎にあたる病変
です。

歯根膜の
破壊

上皮の増殖が進み、上方の上皮は歯面から剥離して、歯周ポケットが形成されています。 その深いポケット内には炎症性細胞が存在しています。
炎症性細胞の主役は、形‫ޑ‬細胞であり、リンパ球やマクロファージも広く分布しています。

歯槽‫ڲ‬の破壊

歯根膜や歯槽‫ڲ‬が、破壊しているのが特徴です。

2. 歯周病細菌
歯
プラーク

歯
周
病
細
菌

侵入
（感染）

歯周病
の発症
ഛ御

定着・増殖

生
体
ഛ
御
歯肉

生体ഛ御細胞歯周病は、プラーク中の歯周病細菌が原因で発症します。
まず、歯周病細菌が歯肉上皮などのバリア（生体ഛ御機構）を破って、生体内（歯周組織）に侵入した状態が『感染』です。
感染から『歯周病の発症』までの潜伏期間に、歯周病細菌は歯周組織内で定着・増殖していきます。 この段階では、細菌は菌の勢力を拡大するとともに、毒素や‫ڐ‬素を産生して徐々に生体を脅かし始めます。
そして、『歯肉に炎症が֙こった』段階が、歯周病の発症時期です。
歯周病は、複合感染症という位置付けがされており、実際、原因菌が多種์存在することが知られています。
そこで、歯周病を理ӂする上で、歯周病の原因菌には、どのような種໸があり、どのような特徴を持っており、どのように生体を攻撃してくるかを理ӂしておくことが肝心です。
この項では、プラークおよび歯石の正体、歯周病細菌の種໸と生息分
布、歯周病細菌が出す毒素について説明します。

1）プラークの正体とはプラーク中の歯周病細菌Porphyromonas gingivalis(Pg)の菌体を顕微՜で見たもの。

定着・増殖

プラーク中の歯周病細菌Actinobacillus
actinomycetemcomitans (Aa)の菌体を顕微՜で見たもの。

バイオフィルム形成

プラーク形成プラークとは、歯周病細菌が集団化した恐ろしい塊Ć
歯の表面（特に歯と歯肉の境目）に付着しているѻ白色の塊は、単なるि
べカスではなくプラーク（歯垢）です。 そのプラークとは、生きた細菌の塊を意味します。
プラーク1mg（ミリグラム）あたりに、10億個もの細菌が存在するといわれています。 わかりやすく‫ۄ‬えば、歯面に付着したプラークをつま楊枝でひとかきすると、その中にはおそらく何百億個もの細菌がいることになります。
このプラークの中に存在する十数種์の歯周病細菌が、歯周病の発症に深く関係し、病原因子となっていることがわかっています。 また、それらの歯周病細菌は様々な形を呈し、病原性を発揮します。‫ة‬年、プラークは、バイオフィルムとして捉えられています。 このバイオフィルムとは、多様な細菌の共同体が粘着性のあるタンパク࠽の膜（ヌル
ヌルした膜）に包まれている状態をいいます。
バイオフィルムが形成されると、単独の細菌よりも約500倍程強い病原性を発揮するので、薬剤（抗生物‫）ޑ‬抵抗性が著しく݄くなります。

2）歯石の正体とは歯肉縁上歯石歯肉縁下歯石●直視できる●直視が困難●唾液由来の無機物が石灰化に関与●歯肉溝滲出液および‫צ‬液成分
が石灰化に関与●Ϗ白色を呈している●暗Ѯ色を呈している●歯面との付着は比ѕ的弱い●歯面あるいは根面との付着は強固である

歯石は、直接的には歯周組織に害を及ぼしません。
歯石は、プラークの石灰化物です。
口腔内細菌の死оの塊です。

わかりやすく‫ۄ‬えば、歯石は、主に歯石は、付着するശ位により歯肉縁上歯石と歯肉縁下歯石に区別されます。
歯肉縁上歯石は、歯面に付着したプラークに唾液由来の無機物が関与して、石灰化したものです。 縁上歯石は、Ϗ白色を呈しており、歯面との付着は比ѕ的弱いという特徴があります。
一方、歯肉縁下歯石は、歯周ポケット内のプラークが歯肉溝滲出液や‫צ‬液成分（‫ڒ‬清）とともに石灰化したものです。 また、縁下歯石は、暗Ѯ色を呈しており、歯面あるいは根面との付着が強固であるという特徴を有しています。
歯石はプラークのような֙炎性因子ではありませんので、歯周組織に直接的に障害を及ぼすことはありません。 しかし、歯石の表面はザラザラとした凹凸構造を呈するため、プラークの付着を招きやすくなる環境が問題になります。

3）歯周病細菌の種์
歯周病関連細菌
Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa)
Porphyromonas gingivalis (Pg)Prevotella intermedia (Pi)
Bacteroides forsythus (Bf)
Fusobacterium nucleatum (Fn)Campylobacter rectus (Cr)Eikenella corrodens (Ec)Treponema denticola (Td)Actinomyces viscosus (Av)
Actinomyces naesulundii (An)

健康

歯肉炎

歯周炎

+
-

++
-

-

-

++
++
++
++
+
++
++
++

+
+
+
+
+

++
+
+
+
+

-

歯肉炎と歯周炎では、歯周病細菌の種์が異なります。
プラークは、歯肉縁上プラークと歯肉縁下プラークに分けられます。
そして、歯肉縁上プラークと歯肉縁下プラークでは、棲みついている歯周病
細菌の種์が異なっています。
歯肉縁上では、細菌が集団化して塊となっています。 その中でも多く見られるのは、アクチノマイセス・ビスコーサス (Av)やアクチノマイセス・
ネスランディ (An)などであり、歯肉炎に関わっています。
これに対して、歯肉縁下では、嫌気性桿菌やスピロヘータと呼ばれる歯周病細菌が増加しています。 嫌気性桿菌の仲間には、成人性歯周炎の原因とされているポルフィロモナス・ジンジバリス (Pg)やバクテロイデス・フォー
サイサス(Bf) 、妊娠性歯肉炎や思春期性歯周炎の原因となるプレボテラ・
インタ−メディア (Pi)、若年性歯周炎の原因といわれるアクチノバシラス・
アクチノミセテムコミタンス (Aa)があります。
また、運動性をもったスピロヘータにはトレポネーマ・デンティコラ (Td)があり、歯周炎の進行時に大きく関与しています。

4）歯周病細菌の生息分布
多い

プラーク

好気性菌

歯肉縁上

酸素
Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa)

通性嫌気性菌Capnocytophaga ochracea (Co)

Porphyromonas gingivalis (Pg)Prevotella intermedia (Pi)
Bacteroides forsythus (Bf)

嫌気性菌

Fusobacterium nucleatum (Fn)

歯肉縁下
歯
周
ポ
ケ
ᰊ
ト
の
深
化

少ない

Campylobacter rectus (Cr)Eikenella corrodens (Ec)Treponema denticola (Td)

好気性菌と嫌気性菌の違いとは？
健康な歯に付着しているプラークは、主に好気性菌（連鎖球菌、グラム෩性桿菌）で構成されています。
好気性菌とは、空気（酸素）が存在するところ、すなわち、歯肉縁上ശに棲みつく菌です。
ところが、歯周病が進行し、歯と歯肉の間に歯周ポケットが形成され、さらに深化が進むと、ポケット内のプラークは、好気性菌ではなくほとんどが嫌気性菌（主にグラムͨ性桿菌）によって構成されるようになります。
嫌気性菌とは、酸素を嫌うため、酸素に触れないところ、すなわち歯肉縁下ശに棲みつく菌です。
歯周病のほとんどの原因は、この嫌気性菌による感染によって発症・進行するといっても過‫ۄ‬ではありません。
歯周病の病状・病型によって、歯周ポケットに棲みついている歯周病細菌の種໸（細菌叢）は変化します。 また、同じ口腔内においても、個々の歯で細菌叢が異なっています。

5）歯周病細菌が出す毒素
LPS（リポ多糖）
タンパク‫ޑ‬

外毒素

多糖
リピドA

ロイコトキシン
細胞壁外膜

菌体内で合成して体外に放出
核

‫ڐ‬素

線毛

内毒素

コラゲナーゼ細胞壁

プロテアーゼ

細胞膜

೐毛
莢膜

細菌の構造

細胞‫ޑ‬

外毒素と内毒素とは？
歯周病細菌（主に嫌気性菌）は、歯周組織の中に侵入すると、定着・増殖
して毒素や‫ڐ‬素などを産生し、組織に損傷を与えます。
すなわち、歯周病細菌が菌体外に産生する毒性物࠽（外毒素、‫ڐ‬素、代‫ޥ‬産物）、また、細菌が保有している菌体成分（内毒素、莢膜、線毛）が、歯周組織の破壊を招きます。
グラムͨ性菌は、外毒素（ロイコトキシン等）というタンパク࠽を菌体内で合成して、菌体外に放出します。
また、グラムͨ性菌は、細胞࠽の外膜に内毒素（エンドトキシン）というリポ多糖（リポポリサッカライド，LPS）を有しています。
この内毒素は、菌体が壊れることで、細胞壁の成分を放出します。
内毒素は、炎症の誘発や歯槽‫ڲ‬の吸収に関与しています。
歯周病の発症・進行には、グラムͨ性菌の増加が深く関与しているのです。

3. 生体ഛ御
歯
プラーク

歯
周
病
細
菌

侵入
（感染）

歯周病
の発症
ഛ御

定着・増殖

生
体
ഛ
御
歯肉

生体ഛ御細胞

生体には、異物が侵入してくると、それに反応して『ପい』を挑む免
疫系という仕組みがあります。 免疫系とは、細菌の侵入に対し感染を෇御するように生体を守ってくれる生体ഛ御のシステムのことを意味します。
すなわち、歯周病細菌の感染を受けた生体は、各種の生体ഛ御細胞を動員して細菌を排除し、生体を෇御しようとしています。
歯周病の病態は、細菌の感染に対して生体がどのように反応（生体ഛ
御細胞の働き）し、生体がどのような態度をとるか（免疫応答）によって決定されます。
この項では、各種の生体෇御細胞の紹介と役割、免疫応答が及ぼす歯周組織の破壊、歯周病におけるサイトカインの役割について説明します。

1）生体ഛ御細胞の紹介

その他

好中球
歯

リンパ球

プラーク

白‫צ‬球
好中球

歯周病細菌

補体

単球
T-リンパ球

B-リンパ球‫צ‬管
マクロファージ
破‫ڲ‬細胞

歯肉
歯肉線維芽細胞生体をഛ御する細胞ってどんなもの？
体内にタンパク࠽や多糖໸といった物࠽が入ってくると生体は、それらが自分と同じであったり、似た仲間かどうかを判別（認‫）ށ‬する働きをします。
すなわち、生体は『自己』か『ఫ自己』かどうかを見極めているのです。
歯周病の場合、『೗自己』として生体側に認࠭されるものが歯周病細菌であり、抗原と‫ۄ‬われるものです。
外来の抗原（細菌からつくられた抗原）が生体内（歯周組織）に侵入すると、この抗原を排除しようと様々な生体ഛ御細胞が働き出します。
この生体෇御細胞というのは、歯肉線維芽細胞、マクロファージや‫צ‬液の成分である白‫צ‬球などを指します。
そして、白‫ڒ‬球とは、好中球、補体、単球、リンパ球（T-リンパ球、 Bリンパ球）を指します。
ここでは、生体෇御細胞の働きを少し詳しくӂ説していきます。

2）細菌感染に対する生体ഛ御

好中球

活性化

他の細胞を活性化させる
増殖
液性伝達物‫ޑ‬（サイトカイン）
の産生

細菌
（抗原）

その他の機能発現リンパ球（ヘルパーT細胞）

抗原提示細胞（マクロファージ
・単球等）

生体ഛ御細胞は、連係プレーを行います。
細菌（抗原）が生体に侵入すると、白‫ڒ‬球などの生体ഛ御細胞は、細菌を取り込んだり（貪ि）、細菌に特異的に反応する抗体をつくったり、細菌に特異的に反応する細胞を増殖させたり、液性伝達物࠽（サイトカイン等を産生したりすることにより細菌の排除を行います。
このように、生体では持続的な細菌の刺激に対して体を守るഛ御反応として免疫応答が֙こっているわけです。
この免疫応答では、細菌の侵入に際して生体ഛ御細胞が相互に活性化する
ように『連係プレー』が繰り広げられています。
生体内では、生体෇御細胞による免疫応答が巧妙に働いており、細菌感染
から生体を守ろうとしているのです。

3）好中球の役割
歯周病細菌
（抗原）

③ 貪࢓能

② 走化能

取り込み
ライソゾーム‫ڐ‬素

① 付着能

‫צ‬管

出動Ć

④ 殺菌能

好中球

歯周病細菌が歯肉溝から歯周組織の内ശ（歯肉縁下）に侵入すると、初期の細菌による感染から身を守るべく、‫ڒ‬液の中にいる好中球が‫ڒ‬管の内壁に付着し（① 付着能）、‫ڒ‬管内から出動し細菌に向かって走っていきます（② 遊走、走化能）。
そして、歯周病細菌（抗原）に対して戦いを挑んでいきます。
具体的には、細菌を丸ごと取り込んで（③ 貪࢓能）、分ӂܼ素（主にライソゾーム‫ڐ‬素）により細菌を殺します（④ 消化、殺菌能）。
戦死した好中球は、膿になって歯肉溝から出てくる（排膿）ことになります。
このように、好中球は、誰かれかまわず（ఫ特異的）いち早く歯周病細菌（抗原）を捕まえて、細菌を除去し、生体を෇御する働きをしているのです（ఫ特異的免疫応答） 。

4）補体の役割
歯周病細菌
（抗原）

補体
溶菌作用

走化性因子

好中球

オプソニン作用

好中球

補体は、通常‫ڒ‬液の中を悠々と泳いでいますが、歯周病細菌に出くわすと、突然様変わりをして歯周病細菌に対して戦いを挑みます。
あるときは、好中球などを寄せ集める手配師となり（走化性因子）、またあるときは、好中球が細菌を美味しくिべられるように味付けをします（オプソニン作用）。
そして、最後には本領を発揮して細菌を溶かしてしまいます（溶菌作用）。
このように、補体も好中球と同様に、ఫ特異的に歯周病細菌（抗原）を捕まえて、細菌を除去し、生体を෇御する働きをしているのです（ఫ特異的免疫応答） 。

5）単球・マクロファージの役割

T-リンパ球増殖

抗原認‫ށ‬
T-リンパ球抗原受容体
抗原ペプチド

抗原提示

HLA クラス II 分子)複合体

ಀ活化タンパク貪࢓抗原（歯周病細菌）

抗原提示細胞

細胞膜

マクロファージ

外来の抗原（細菌抗原）が多すぎて好中球がिべ切れない時、‫ڒ‬管から出てきた単球がマクロファージに様変わり（分化）し、それらに戦いを挑みます。 そして、マクロファージも、好中球同様に歯周病細菌を丸ごと取り込み（貪࢓）ます。
しかし、マクロファージと好中球ではि事の嗜好が少し違います。 すな
わち、マクロファージは、一度िべたものの味を正確にӾえていて、何がどんな味をするかをリンパ球（T-リンパ球）に教える仕事をします。
まず、マクロファージは、ि作用（貪࢓能）を有し、೗特異的に貪िした
抗原を消化していきます。
そして、分ӂされた抗原をヒト白‫צ‬球抗原（human leukocyte antigen、HLA）のクラスⅡ分子と複合体を形成した後に、細胞の膜上に提示（抗原提示）して、 T-リンパ球に抗原の侵入を知らせます（抗原認‫。）ށ‬これによって、歯周病細菌に対する（特異的免疫応答）が始まります。 マクロファージは、効率良く抗原を排除できるように、免疫の仲介役を担っているわけです。

6）リンパ球の役割
キラーT
キラーT 細胞

細胞性免疫応答
標的細胞死

T-リンパ球
ヘルパーT
ヘルパーT 細胞抗原
（細菌）

特異抗体産生抗原タンパク

B-リンパ球形‫ޑ‬細胞

体液性免疫応答リンパ球が関わる特異的な免疫応答

好中球のఫ特異的な細菌の除去だけでは処理できなくなると、マクロファージ以外にリンパ球も働き出します。
リンパ球は、自分の口にあうものを1種໸だけしかिべません。 しかも、リンパ球の家族（クローン）は、どの家族をとっても全く見分けがつかない姿をしていますが、࢓生活が家族ごとに違います。
また、それぞれのリンパ球は自分が何をिべたかを決して忘れません。
それをしっかりӾえていて、免疫応答で活๒します。
そもそもリンパ球は特異的な免疫応答に関わるために、このようなि生活をしているのです。
リンパ球には、B-リンパ球とT-リンパ球の2種໸があります。
液性免疫に関わり、後者が細胞性免疫に関わっています。

前者が体

次項では、 T-リンパ球とB-リンパ球の働きについて詳しく説明していきます。

① T-リンパ球の働き
マクロファージ
抗原提示細胞

サイトカイン産生
1型（Th1）2型（Th2）

ヘルパーT細胞
特定の抗原

炎症反応

T-リンパ球抗原受容体

抗原認‫ށ‬細胞

免疫応答
T-リンパ球

T-リンパ球が関わる細胞性免疫応答

胸腺で成熟・分化するものをT-リンパ球（T細胞）と‫ۄ‬います。 T-リン
パ球は、細胞性免疫というしくみを通して、体を守るために活๒します。
T-リンパ球は、細胞の表面にT-リンパ球抗原受容体を発現して、抗原提示細胞であるマクロファージから提示されたある特定の抗原のみを認࠭します。 そして、 T-リンパ球は、それら抗原に特異的に結合することのできるタンパク࠽（抗体）の産生をB-リンパ球（B細胞）に行わせます。
T細胞は、抗体産生に限らず，様々な免疫反応を制御する働きを持っています。 T細胞は，その機能によってヘルパー T細胞（Th）、サプレッサー
T細胞（Ts）、キラー T細胞（Tc）に分໸されます。
ヘルパー T細胞は、抗原に出会うと、大型化して幼若細胞となり、家族（クローン）ごとに多数の子供達をつくり、増えていきます（分裂・増殖）。 生まれてきた子供のT細胞（感作リンパ球）は、細胞の表面に抗体を持っていて、家族ごとで特定の抗原（細菌）を捕まえたり、多数の活性物࠽（サイトカイン）を遊離します。
ヘルパー T細胞は、サイトカインの産生パターンにより1型（Th1）と2型（Th2）に分໸されており、種々のサイトカインを産生することで炎症反応や免疫応答を調整しています。
サプレッサー T細胞は、 T細胞やB細胞による種々の免疫応答を制御する

② B-リンパ球の働き
活性の中和作用
抗原提示細胞

B-リンパ球抗体分子
抗原（細菌）
免疫グロブリン

T細胞
ヘルパーT細胞貪࢓作用の増強形‫ޑ‬細胞

B-リンパ球が関わる体液性免疫応答‫ࣛڲ‬で成熟・分化し、その細胞表面に抗体分子を発現するものをB-リンパ球（B細胞）と‫ۄ‬います。
B細胞は、その抗体分子を介して抗原（細菌）の情報を細胞の内ശに伝えます。
B細胞は、ヘルパー T細胞（Th）の助けを借りて、抗体産生細胞（形‫ޑ‬細胞あるいはプラズマ細胞）へと増殖・分化し、抗体分子を細胞の外ശへ効率良く分泌していきます。
この抗体（抗原に特異的に結合することのできるタンパク࠽）は、免疫グロブリン（Ig）とも呼ばれています。
その抗体には、IgA、IgE、IgG、IgM、IgDの5種໸あります。
は主としてIgGが、唾液中では IgAが分泌されます。

‫צ‬清中でこれら抗体は、抗原と特異的に結合することで、その活性を中和したり、
マクロファージなどのि細胞による貪࢓作用を増強する働きをしています。
B細胞は、 このような体液性免疫に関わる仕事をしているのです。

7）免疫応答による歯周組織の破壊
細菌感染

歯周病細菌

生体ഛ御細胞群

好中球

マクロファージ

T-リンパ球細菌の毒素および‫ڐ‬素形‫ޑ‬細胞

歯周病

免疫応答
B-リンパ球サイトカイン産生

免疫応答

炎症性メディエーター産生

炎症反応

過剰な免疫応答破‫ڲ‬細胞

歯周組織破壊どのように歯周病は進むの？
歯周病の発症・進行には歯周病細菌が関与していますが、細菌側の因子だけで歯周病が進展していくものではありません。
前項では、生体は歯周病の進行段階が異なれば、特徴的な生体෇御細胞の浸潤パターンを呈することを述べました。 したがって、歯周病の病態に生体ഛ御細胞の応答も関与していることを理ӂしておく必要があります。
まず、歯周ポケット内の持続的な細菌の刺激（毒素や‫ڐ‬素）に対して、生体では免疫応答が展開されていきます。
そして、単球・マクロファージやリンパ球などの生体෇御細胞が活性化されると、免疫応答や炎症反応を調節する因子としてサイトカインや炎症性メ
ディエーター（化学伝達物‫）ޑ‬を産生します。
さらに、免疫応答が持続し、生体の෇御反応の範囲をэえる（過剰免疫応
答）と、結果的に、生体自らが歯周組織に対して破壊的に作用してしまうのです。
このような生体の過剰な免疫応答を経て、歯周病は進行していくわけです。

8）歯周病におけるサイトカイン
持続的な細菌の刺激

歯

LP

歯肉

S
単球

IL-1b TNF-a
IL-6 IL-8
炎症性サイトカイン

抑制促進

抗炎症性サイトカイン
IL-4 IL-10

マクロファージ

IFN-g

IL-1b

IL-2

TNF-a
T-リンパ球

IL-8

IL-1b
好中球
ライソゾーム‫ڐ‬素

IL-6

線維芽細胞

形‫ޑ‬細胞 B-リンパ球

破‫ڲ‬細胞

免疫複合体

活性‫ڐ‬素サイトカインネットワーク

歯周病におけるサイトカインの役割とは？
サイトカインとは、生体෇御細胞などが産生する生理活性を有する液性伝
達物‫ޑ‬の総称です。
生体内では、多くのサイトカインが複߆なネットワークを形成し（サイト
カインネットワーク）、それらは相互に促進あるいは抑制作用を発揮しています。
しかし、サイトカインの作用が過剰になると、‫ڲ‬吸収やコラーゲン線維の破壊を引き֙こすことになります。
歯周病にみられる歯周組織の破壊には、線維芽細胞、単球・マクロファー
ジ、リンパ球などが産生する多様なサイトカインが関与していると考えられています。
IL-1b、TNF-aなどの炎症性サイトカインは、破‫ڲ‬細胞を活性化して歯槽‫ڲ‬の吸収を促進しています。 また、生体は、炎症性サイトカインの活性を抑制、ਝ害するように抗炎症性サイトカイン（ IL-4、 IL-10など）を産生して、炎症反応を巧妙に調節しています。

4. 歯周病の発症
歯
プラーク

歯
周
病
細
菌

侵入
（感染）

歯周病
の発症
ഛ御

定着・増殖

生
体
ഛ
御
歯肉

生体ഛ御細胞前項では、歯周病細菌および生体෇御に関する内容を述べました。
これらは、各々が独立して歯周病の成り立ちに影؉を与えているわけ
ではありません。
歯周病は、生体ഛ御能と歯周病細菌という2つの因子が複߆に関連し合って発症・進行します。
歯周病細菌は毒力が極めて弱いため、感染力・発病力は弱いものとされています。 ところが、生体が持続的な細菌の刺激を受けることにより免疫系に破綻が生じたり、何らかの理由により生体ഛ御機構がうまく働かない場合、歯周病は発症・進行していくことになります。
反対に、歯周病細菌の量や‫ޑ‬の変化など細菌側の因子が、歯周病の発症に関わることも少なくありません。
また、各々の個体での免疫応答は異なるため、個体の歯周病は様々な『病型』を呈することになります。
この項では、歯周病の症状、炎症歯肉の状態や変化、歯周病の種໸な
ど臨床的な内容について説明します。

1）生体ഛ御と細菌の相互関係
歯周病細菌

1. 細菌量の増加

生体ഛ御

健康

生体ഛ御

過労

1

2. 細菌量一定

生体ഛ御の低下
細胞数の減少細胞機能の低下疲労2

಍ީその他の病気歯周病の進行3
個人差

3. 細菌叢の変化
生体ഛ御

歯周病は、生体と細菌のバランス関係で発症する？
歯周病は細菌感染症です。 しかし、実際は、生体ഛ御能（力）と歯周病細菌という2つの因子が複߆に関連して歯周病が発症・進行します。
したがって、生体内で2つの因子のバランスが安定していれば、歯周組織
は健康な状態を維持できます。
ところが、生体の෇御力が同じであっても、細菌量が増加すればバランスは崩れていきます。 逆に、細菌量が一定でも生体のഛ御力が低下（細胞数の減少、細胞機能の低下）すれば、やはり生体内でバランスが崩れてしまいます。
また、細菌の‫ޑ‬的（細菌叢）変化があった場合も、生体を෇御する細胞がうまく対応できなければ、両者のバランスは崩れてしまいます。
以上のような状況下にあり、かつ生体の抵抗力に問題がある時（過労、疲労、ഹࡕ、その他の病気など）、歯周病は進行しやすくなります。
しかし、歯周病が進行していく様は、人それぞれであり、個人差があります。 したがって、歯周病細菌の量や࠽においても人によって違いがありま
すし、また、生体෇御能（抵抗力や免疫力）も個人差があることを念頭におく必要があります。

2）歯周病の症状
歯肉の色腫脹

出‫ צ‬ポケット深さ

膿

動揺

歯肉の状態

健康

ピンク色

-

-

-

-

正常

歯肉炎

ञѮ色

+

+

仮性ポケット
4 mm以上

-

-

腫脹

ञ暗色

++

++

歯周ポケット
4 mm以上

+

+

腫脹

歯周炎

ञ暗紫色

ᯣ

ᯣ

+ ++ + ++歯肉溝
1~3 mmᯣᯣ+ ++ + ++退縮

歯周病になると、歯肉に特徴的な症状が現われます。
健康な歯肉とは、ピンク色をした、腫れ（腫脹）のない、弾力性のある、歯磨きしても出‫צ‬しない、膿が出ない、すなわち、炎症のない状態を意味します。 健康歯肉にも、歯と歯肉の間にわずかなすき間（歯肉溝）があり、1~3mmの深さが正常とされています。 また、歯がグラグラと揺れる（動揺）ことはなく、歯周組織は正常な状態です。
歯周病に罹患している場合、まず、歯肉にその症状（徴候）が現われます。
歯肉炎の歯肉とは、ञѮ色をした、丸みを帯びた、歯磨きすると出‫צ‬しやすい、すなわち、歯肉に軽度の炎症のある状態を指します。 歯肉が腫脹するため、仮性ポケット（4mm以上の病的な溝）が形成されます。 しかし，炎症が歯肉に限局するため歯が動揺することはほとんどありません。
歯肉の炎症がさらに進み歯周組織が冒された歯周炎の歯肉は、ञ暗色またはञ暗紫色を呈しています。 歯周ポケット（4mm以上の病的な状態）が形成されています。 また、歯肉から膿（うみ）が出たり、歯肉がやせたり（退縮）、動揺が著しくなるのが特徴です。

3）健康な歯肉と歯周炎の歯肉
健康な歯肉

歯周炎の歯肉スティップリング●ピンク色の歯肉●丸くञく腫れた歯肉●引き締まった弾力性のある歯肉●退縮した歯肉●歯磨きしても出‫צ‬しない歯肉●歯磨きすると出‫צ‬しやすい歯肉

臨床的に健康な歯肉と歯周炎の歯肉の違いとは？
健康な歯肉と歯周炎になった歯肉の外観です。
健康な歯肉では、みかんの皮の表面の小さいくぼみのようなもの（スティップリング）が確認できます。 一方、歯周炎の歯肉では、歯肉をはじめとする歯周組織に炎症が及ぶため、スティップリングが消失しているのがわかります。
前項では表を用いて説明しましたように、歯周炎の歯肉の形態や色は、健康な歯肉のそれらとは明らかに異なっています。
また、歯周炎では、歯槽‫ڲ‬の吸収が進んで歯肉が退縮してくるため、歯がଥくなった（伸びた）ように見えます。
全ての歯に5-6mmの深さの歯周ポケットがあると想定すると、歯周ポケッ
ト内の歯肉の表面積は、72 cm2（手のひら程度の広さ）になります。
そして、これらの炎症を֙こしている歯肉の表面には、数千億個もの細菌が接していることになります。

4）歯周病チェック
歯肉がञく腫れている
歯肉から出‫צ‬する
歯肉から膿がでる
歯がグラグラする口臭がある（人から‫ؘ‬われたことがある）
ӭ床時、口の中がネバネバする
歯が੹くなったように感じる

こんな自ђ症状はありませんか？
上に記した項目が、歯周病に罹患している場合の徴候（症状）です。
歯周病は慢性の病気です。 すなわち、歯周病は、初期の症状が軽微であるため、気がつかないうちにহかに進行していきます。
一つでも当てはまる項目があれば、歯周病が進んでいる可能性があります。
しかし、『自ђ症状がない』からといって、『歯周病ではない』というわけではありません。

5）歯周病における歯肉の病的変化
細菌感染

毛細‫צ‬管の拡張・充‫צ‬歯肉炎症
ӭ炎物‫ޑ‬抗原

歯肉発ञ‫צ‬液循環
障害

歯肉退縮

歯の動揺

大量の‫צ‬液流入‫צ‬管透過性の亢進

歯肉腫脹‫צ‬液成分の組織内蓄積‫ڲ‬吸収の進行

歯周組織の破壊排膿‫צ‬液成分の滲出

好中球の大量滲出

歯肉の発ञ・腫脹

歯肉からの排膿歯肉退縮・歯の動揺

なぜ歯肉が腫れたり、膿が出たりするの？
前項では、歯周病の自Ӿ症状を簡単に列挙しました。
症状は、なぜ֙こるのでしょうか。

では、このような

持続的な細菌感染により歯肉に炎症が֙こり始めますと、炎症局所では‫ڒ‬
液の循環障害が生じ、歯肉内の毛細‫צ‬管が拡張したり、充‫צ‬が֙こります。
これが、歯肉が৊くなる（歯肉発ञ）理由です。
さらに、 ‫ڒ‬管内皮細胞が障害されたり、化学伝達物࠽が‫ڒ‬管に作用することにより、‫ڒ‬管は物࠽を通過させやすくなります（‫צ‬管透過性の亢進）。
この現象により、‫ڒ‬液成分が‫ڒ‬管外に遊出し、歯周組織内に蓄積していきます。 これが、歯肉が腫脹する（歯肉腫脹）理由です。
さらに、炎症が拡がり‫ڒ‬管透過性が亢進すると、‫ڒ‬液中の蛋白や細胞成分なども‫ڒ‬管外に出ていきます（滲出）。 これらの成分が歯周ポケットから出てきたものを、滲出液といいます。
細菌を貪िする仕事を終えた好中球が大量に滲出した場合は、膿となって
歯周ポケットから湧出してくるわけです。 この現象を、排膿といいます。
さらに、歯周組織が破壊されると‫ݞ‬吸収が進み、歯の動揺を自Ӿします。

6）タイプの異なる2つの歯周病
成人性歯周炎早期発症型歯周炎

58歳、女性23歳、女性（極端な例）
歯槽‫ڲ‬は全体的に吸収しています歯槽‫ڲ‬は破壊的に吸収しています成人性歯周炎と早期発症型歯周炎の違いとは？
最‫、ة‬歯周病には大きく2つのタイプがあることが明らかになりました。
ひとつは、外観からも不潔で、炎症症状を示すごく一般的な成人性歯周炎と呼ばれるタイプです。
成人性歯周炎の場合、全顎的あるいは局所的に歯肉の炎症が顕著であり、歯槽‫ݞ‬の吸収が進行していることが少なくありません。
もうひとつは、炎症症状が顕著でなく、外観は健康そうに見える早期発症型歯周炎（若年性歯周炎や急速進行性歯周炎）と呼ばれるタイプです。
若年性歯周炎の場合、外観の歯肉の炎症症状に反して、前歯や大臼歯において破壊的に歯槽‫ڲ‬の吸収が進行していることが少なくありません。
若年性歯周炎の発症に、アクチノバシラス・アクチノミセテムコミタンス(Aa)が関与していることが知られています。

7）͌伝的素因と環境要因

早期発症型歯周炎
環境要因

͌伝的素因

不潔な口腔内Fcg receptor

喫煙IL-1 alleles

ストレス

TNF alleles

不֖則な生活MHC (HLA)

࢓生活

IgG2
COX-1 gene

成人性歯周炎͌伝的素因と環境要因が関わる歯周病のタイプとは？
疾患の病因は、͌伝的素因と環境要因に大別されます。
すなわち、疾患は、家族性に伝わるϸ伝的素因に環境要因が働きかけて発症するわけです。
歯周病における環境要因として、不潔な口腔内、喫煙、ストレス、不Ӫ則な生活、࢓生活などが挙げられます。
また、ϸ伝的素因として、多形核白‫צ‬球の͌伝子型（IgG Fc受容体の多様性）、マクロファージ・リンパ球に関する͌伝因子（HLAのϸ伝子型）、
IL-1やTNFの産生量をӪ定する͌伝子型などが挙げられます。
歯周疾患を環境要因とϸ伝的素因の関わりの点でみたとき、早期発症型歯周炎には͌伝性素因が強く影؉していると考えられます。
一方、成人性歯周炎には環境要因が強く影؉していると‫ۄ‬えます。
しかし、実際の歯周疾患には、その中で2つの因子の寄与率の違いによって様々な歯周病のタイプが存在しています。

8）歯周病の種์● 歯肉炎：プラークにより歯肉に炎症が生じたプラーク性歯肉炎● 成人性歯周炎：
不潔な口腔内環境（プラークコントロールの不良）が主な原因で発症・進行する歯周炎● 早期発症型歯周炎（侵ߟ性歯周炎）：
全身の因子が強く関与し、35歳以前に発症し、急速に進行する歯周炎

若年性歯周炎：10歳~20歳代に発症し、進行する重度な歯周炎

急速進行性歯周炎：
35歳以前に発症し、急速に進行する重度な歯周炎● 難治性歯周炎：
適切な歯周治療を行っても、複数の場所において病変が進行し続ける
歯周炎

実際、様々な歯周病のタイプが存在します。
歯周病は、͌伝的素因と環境要因という2つの因子の寄与率の違いによって様々な歯周病のタイプが存在することを前項で述べました。
すなわち、歯周病は、歯肉炎、成人性歯周炎、早期発症型歯周炎、難治性
歯周炎に大きく分໸されます。
歯肉炎には、全身の因子、局所の特殊な因子、薬剤などが強く関与している妊娠性歯肉炎、剥離性歯肉炎、フェニトイン性歯肉炎などがあります。
成人性歯周炎は、ऍ止期と活動期の繰りೊしによる比ѕ的緩やかな進行を示します。 成人性歯周炎患者では、生体ഛ御機能は正常範囲内にあります。
早期発症型歯周炎は、 一ശに͌伝的素因が関係していることが示唆されています。 また、早期発症型歯周炎患者では、生体ഛ御機能の低下が֙こる
ため、急速性に（破壊的に）歯周組織が侵ߟされると考えられています。

9）歯周病の病因サイクルモデル
抗体反応( p 21, 23 )病的細菌叢
( p 12, 13 )歯周ポケットの深化と‫ڲ‬吸収

歯肉炎や
限局性病変

( p 13, 25 )炎症と組織破壊( p 24 )

(p7)

+

歯周病の
増悪因子

-

好中球
による排除
( p 18 )全身への暴๴
と応答( p 36- 44 )サイトカインと炎症
メディエーターの産生( p 24, 25 )+単球やリンパ球の応答( p 20- 23 )細菌の侵ߟ
( p 4, 9 )増殖因子の産生

創傷治癒と
臨床的回復

歯周病の増悪因子は、病因サイクルを加速するように働き、歯周病の症状を悪化させていきます。
歯周病治療は、病的細菌叢を改善し、このサイクルを止め、生体の応答
を組織の修復へと導きます。

5. 歯周病と全身の健康
糖尿病

TNF-a
ジンジパイン
サイトカイン์

呼吸器系疾患

心臓‫צ‬管系
疾患

口腔内細菌

歯周病
TNF-a

S. sanguis
P. gingivalis
T. denticola

PGE2

H. pylori
C. rectus

消化器系
疾患

低体重児
出産

歯周病は、全身の健康にどう影՝するの？
これまで歯周病は、単なる口の中だけの病気と考えられていました。
ところが、最‫『ة‬歯周炎を放置すれば、様々な全身疾患を進行させ、生命に影՝を与える』ことが、アメリカの大々的な疫学ੴ査で明らかにされました。
歯周病が進行すると、深い歯周ポケットが形成され、歯周病細菌（嫌気性菌）が増殖しています。 歯周組織と全身は‫ڒ‬管によって繋がっていますので、歯周病細菌が毛細‫ڒ‬管から‫צ‬液の流れ（‫צ‬流）にのって全身へ飛散し、様々な臓器や器官に侵入して結果的に、全身疾患を進行させてしまいます。
『 歯性病巣感染とは口腔内に原発する病巣感染が二次的に全身疾患の原因となりうる』ということですが、ここ数年の間に、歯周病細菌（嫌気性菌）や歯周病局所における炎症反応が、全身疾患を増悪させる因子として重視され始めています。
『歯周病に罹患すること』は、呼吸器系疾患、糖尿病、心臓‫צ‬管系疾患、
早産・未熟児、消化器系疾患などを引き֙こす可能性が݄くなる危؉因子（リスクファクター）となることを意味しています。

1) 歯周病と呼吸器系疾患‫ژ‬齢者 痴呆要介‫ن‬の‫ژ‬齢者
脳‫צ‬管障害の患者
歯周病

手術後の患者

歯周病嫌気性菌↑

生体の抵抗力↓細菌性肺炎
歯周病と細菌性肺炎の関係とは？
‫ة‬年、急速な人口の݄齢化とそれに伴う介۲が必要な݄齢者の増加が社会的な問題になっています。
‫ژ‬齢者は、細菌感染に対する෇御機構が働きにくい（生体の抵抗力の低下）
ため、様々な細菌に感染しやすい環境下にあると‫ۄ‬えます。
一般的に、口腔常在菌の大ശ分は口腔内で感染を引き֙こす程に病原性は強くありません。
しかし、普通は比ԁ的病原性の弱い菌種であっても、生体の抵抗力が低下している場合、強い病原性を発揮するので、口腔内細菌が原因となり細菌感染症を引き֙こすことが注目されています。
最‫、ة‬歯周病は、呼吸器系疾患なかでも細菌性肺炎（誤嚥性肺炎）と密接な関係があることがわかってきました。
重度の歯周病患者の歯肉縁下プラークから肺炎の原因菌が݄い割合で検出されたこと、口腔清掃の状態が不良であるとプラーク中で呼吸器疾患の原因菌が生息しやすいことが明らかにされています。

歯周病細菌誤嚥

肺炎の原因菌 唾液
気管

肺

誤嚥性肺炎
の発病

࢓道

誤嚥性肺炎の発病メカニズム
歯周病が、どうして誤嚥性肺炎の原因になるの？
誤嚥性肺炎とは、ि物や唾液が誤って気管に入ってしまう（誤嚥）ために
֙こる肺炎です。
すなわち、‫ژ‬齢者、脳‫צ‬管障害、手術、痴呆によりि物のЏみ込み（嚥下反射）を上手く行えない人が、唾液中に含まれる細菌によって引き֙こされる細菌性肺炎のことです。
したがって、歯周病に罹患している‫ژ‬齢者は、誤嚥性肺炎を֙こす可能性が݄いことが考えられます。
したがって、適切なオーラルケアを行うことは、݄齢者の歯周病患者が肺炎のリスク患者となるのを予෇するのに有効となるわけです。

2) 歯周病と糖尿病
過剰
エネルギー
摂取

肥満 臓器脂肪蓄積
グラムͨ性菌による歯周組織の感染

運動量低下

摂取栄養
組成異常
加齢

‫צژ‬糖

インスリン抵抗性膵臓

b細胞の破壊‫ڲ‬格筋‫צ‬流低下‫ژ‬脂‫צ‬症

インスリン抵抗性の成り立ち
歯周病とインスリン抵抗性の関係とは？
糖尿病とは、インスリンの働きが不十分なために֙こる代ࡑ障害であり、‫צ‬糖値が上昇した状態（‫צژ‬糖状態）に陥ります。
インスリンとは、膵臓にあるランゲルハンス島 b細胞から分泌されるホルモンのことで，‫ڒ‬糖値を下げる役割があります。
すなわち、インスリン抵抗性をもたらすと、‫צ‬糖コントロール状態が悪化するため、糖尿病が進行しやすくなると考えられます。
インスリン抵抗性の成り立ちには、݄‫ڒ‬糖、肥満、運動不੝、加齢などの因子が関与していますが、歯周病、すなわち、グラムͨ性菌による歯周組織の感染も影؉を及ぼすことがわかっています。
歯周病もインスリン抵抗性をもたらすことによって、糖尿病に何らかの影؉を与えているのです。

糖分
ブドウ糖
インスリン

歯周病

肥満

グリコーゲン

TNF-a
TNF-a
インスリン抵抗性

肝臓
膵臓

TNF-a

TNF-a
脂肪細胞

筋肉

糖尿病

歯周病は、糖尿病に悪影՝を及ぼします。
通常、腸管から吸収された糖分は、ブドウ糖という形で‫ڒ‬液中に入ります。
多量のブドウ糖が‫ڒ‬液中に流入し、ブドウ糖濃度（‫צ‬糖値）が上昇すると、ブドウ糖は膵臓から分泌されたインスリンの作用によって主に、筋肉、脂肪組織、肝臓で取り込まれます。 取り込まれたブドウ糖は、グリコーゲンという形で蓄えられます。
このようにして、生体は‫ڒ‬糖値を一定に保っていますが、それを正常に維持できなくなると糖尿病になってしまいます。
肥満などの原因でブドウ糖を取り込み過ぎると、脂肪細胞から産生される
TNF-aがインスリンの作用をਝ害し、糖尿病に悪影؉を及ぼします。
一方、歯周病細菌の持続的な感染を受けると、炎症局所における生体෇御細胞は、過剰のTNF-aを産生しています。 これが全身に波及すると、筋肉や脂肪細胞などに作用してインスリンの作用をਝ害（インスリン抵抗性）
することになるわけです。
したがって、歯周病は、インスリンの作用をਝ害し、‫ڒ‬糖コントロールを悪化させることによって、糖尿病に悪影؉を及ぼしていると‫ۄ‬えます。

3) 歯周病と心臓‫צ‬管系疾患
歯周病細菌

口腔内細菌の‫צ‬行性侵入S. sanguis

歯周病

細菌感染
心内膜

細菌性心内膜炎

歯周病は、心臓‫צ‬管系疾患の危؉度を‫ژ‬めます。
歯周病に罹患している場合、歯周病細菌（主に嫌気性菌）が‫ڒ‬液の流れにのって全身へ飛散し、それらが主要な臓器の中に入り込み、新たな感染（歯性病巣感染）が進行していく可能性があります。
なかでも、心臓は最も感染を受けやすい臓器の一つと‫ۄ‬われています。
心臓を覆う膜には外側を覆う外膜以外に、心臓の内側において心臓弁などを構成している内膜があります。 弁膜や心内膜に障害のある人では、細菌が心内膜や弁膜にヘばりつき細菌性心内膜炎が֙きやすくなります。
この細菌性心内膜炎の原因菌のほとんどが口腔内細菌（特にストレプトコッカス・サングイス、S. sanguis ）です。 サングイスという連鎖球菌以外に、歯周ポケットに棲みつく歯周病細菌（グラムͨ性菌）もまた細菌性心内膜炎の原因となります。
抜歯処置や歯周病治療では、一時的な菌‫ڒ‬状態を֙こしますので、特に細菌感染を֙こすリスクの݄い患者には術中後感染に対する配慮が必要となります。

歯周病細菌
冠状動脈

歯周病細菌の‫צ‬行性侵入

歯周病
動脈硬化
粥状硬化

心筋梗塞

‫צ‬栓形成‫צ‬液凝固作用S. sanguis
P. gingivalis
T. denticola

動脈硬化（冠状動脈疾患）は、 喫煙、肥満、糖尿病、݄いコレステロール（݄コレステロール‫ڒ‬症）、ϸ伝的な要因などが原因と‫ۄ‬われています。
最‫、ة‬歯周病のある人ほど動脈硬化による心臓‫ڒ‬管系疾患が多くなることがアメリカの疫学ੴ査によって明らかにされました。 また、動脈硬化を֙こしたശ位に歯周病細菌（らせん状のスピロヘータ菌であるトレポネーマ・
デンティコラなど）が存在することが報告されています。
心臓‫ڒ‬管系疾患を֙こした人は、歯周炎の主要な原因菌とみなされるポルフィロモナス・ジンジバリス（P. gingivalis ）が生体内に侵入し、それにより頸動脈や冠状動脈に粥状硬化が形成されやすいこともわかってきました。
 歯周病が動脈硬化に影؉を与えるメカニズムは、歯周病細菌（グラムД性菌）による産生物（内毒素など）や‫ڒ‬管内の炎症性細胞が産生するサイ
トカイン（プロスタグランジンE2、インターロイキン-1、TNF-aなど）が‫צ‬
管そのものを変性させること、‫צ‬管内での‫צ‬液凝固（‫צ‬栓）に関与することが考えられています。
このように、歯周病があると動脈硬化や粥状硬化を֙こし、心筋梗塞を発症させる危‫ڵ‬度が݄くなるわけです。 したがって、健康な心臓と健康な歯肉を保持することは、あなたが健康な体を保つ上で大きな意味があると‫ۄ‬えます。

4) 歯周病と低体重児出産
Pi
プレボテラ・インターメディア

エストロゲン
胎盤

妊娠性歯肉炎‫צ‬流

妊娠期

歯周病は、低体重児早産の危؉度を‫ژ‬めます。
妊娠すると৊ちゃん（胎児）を育てるために胎盤がつくられます。 そして、胎盤では、胎児の成ଥに必要な様々な女性ホルモンが作られています。
ホルモンは、胎盤から‫ڒ‬液の流れにのって全身に流れ込んでいきますので、歯周組織にも入り込んでいます。
妊娠中には、女性ホルモン（エストロゲン）が体内で増えますが、特定の歯周病細菌プレボテラ・インターメディア（Pi ）は、エストロゲンを好む
ため、歯周ポケット内でどんどん増殖していきます。
したがって、女性が妊娠期に歯肉に炎症を֙こしやすい（妊娠性歯肉炎）のは、この細菌感染によるものが少なくありません。
最‫ة‬では、歯周病が低体重児出産（2500 g未満）や早産（37 週未満）を誘発することが指摘されるようになりました。
先進国では、早産などによる低体重児出産の割合が一割程度あると‫ۄ‬われています。 アメリカにおける研究結果から、その原因が細菌感染による膣の炎症であることがわかってきました。

歯周病細菌

PGE2

歯周病細菌の‫צ‬行性侵入

LPS
‫צ‬管

TNF-a

サイトカイン産生

歯周病

‫צ‬流

PGE2
TNF-a
胎盤に流入

低体重児出産・早産
普通、胎児は羊水内にいて、胎盤膜と結びつき、子宮の平滑筋によって守られています。 胎児を子宮内にとどめているのは子宮‫ځ‬ശの収縮です。
ところが、膣内に感染が֙こると、羊膜腔にも感染が広がり、胎盤膜で炎症が֙きて、その結果、子宮が収縮、子宮‫ځ‬ശが拡張し、早産となります。
母親が歯周病の場合、歯周病細菌（嫌気性菌）が産生する内毒素（リポ多糖・LPS）が歯周ポケットから‫צ‬液に流れ込みます。 その結果、炎症性細胞が‫ڒ‬液中で増加し、これらの炎症性細胞はプロスタグランジンE2(PGE2)や腫瘍壊死因子-a (TNF-a)などの化学伝達物‫ޑ‬を多量に産生します。
これらが胎盤の中に入り込むことによって、歯周組織の炎症の影؉が胎児にも及び、胎児の成ଥに悪影؉を与えたり、子宮の平滑筋を収縮させて早産を引き֙こすと考えられています。
母親が中糖度以上の歯周炎に罹患している場合、早産のリスクは7倍にな
るともいわれています。 妊娠中に歯周病が悪化した場合は、低体重児早産のリスクがさらに݄くなるわけです。
また、低体重児を早産した母親は歯周病が重篤であるという研究報告か
らも、歯周病が低体重児出産の危؉因子であることを裏付けています。

6. 全身の疾患と歯周病
糖尿病‫ڲ‬粗鬆症肥満

歯周病の増悪化

環境要因
免疫機能異常喫煙その他の因子

精神的ストレス ホルモン異常
栄養不঱

全身の疾患は、歯周病にどう影՝するの？
前項では、歯周病が全身疾患に及ぼす影؉について述べました。
しかしながら、全身疾患が歯周病に影؉を及ぼしている場合もあります。
また、全身的な疾患がある人は、それに伴う組織の代‫ޥ‬障害、生体ഛ御機
能や組織の修復力の低下があることが報告されています。
様々な歯周病と全身の疾患に関する研究によって、歯周病に影؉を及ぼすの全身疾患や生活習慣がいくつかわかってきました。
歯周病に影؉を与える危؉度の‫ژ‬い全身疾患として、糖尿病、肥満、‫ڲ‬粗鬆症、免疫機能異常、ホルモン異常などが挙げられます。
また、歯周病に影؉を与える生活習慣として、喫煙、精神的ストレス、栄養不঱が挙げられます。
ここでは、歯周病に大きく影؉を与えるものとして注目されている全身疾患、すなわち、糖尿病、‫ڲ‬粗鬆症について、また、環境要因として歯周病に大きく影؉を与える喫煙についてӂ説していきます。

1) 糖尿病と歯周病
網膜症

神経障害

腎障害

ブドウ糖
‫צ‬管壁

糖尿病性合併症‫צ‬糖値の上昇
歯周組織を構成する細胞糖（‫צژ‬糖）末梢‫צ‬管障害

免疫機能の低下
創傷治癒の障害‫צ‬液循環の不良

大‫צ‬管障害

歯周組織
の傷害

歯周病

糖尿病は、歯周病に影՝を及ぼします。
糖尿病は、1型糖尿病と2型糖尿病に大別されます。 1型糖尿病は、膵臓
b細胞の破壊が֙こり、絶体的インスリン欠乏に至る疾患であり、2型糖尿病
は、インスリン分泌低下、またはインスリン抵抗性を主体とする全糖尿病の90％以上を占める疾患です。
日本では、 2型糖尿病が೗常に増加しており、40歳以上の層では20％程度
が糖尿病あるいは糖尿病の前段階にあるといわれています。
糖尿病患者は、外傷が治りにくいといわれています。 これは、糖尿病があると抗体産生の能力がうまく働かないなどの免疫機能に低下が生じているためです。 また、傷の治癒に必要な線維芽細胞の増殖やそのコラーゲンの形成（合成）能力が低下していることも要因です。
そして、歯周病は今日では、網膜症、腎障害、神経障害、末梢‫צ‬管障害、
大‫צ‬管障害に続く、『糖尿病の第6番目の糖尿病性合併症』といわれています。
このように、糖尿病に罹患することは、歯周病を発症しやすい要因となります。

インスリン
抵抗性

2型糖尿病
TNF-a

TNF-a

インスリン
抵抗性
TNF-a

肥満
脂肪細胞

肥満

アディポ
サイトカイン

TNF-a
危؉因子

歯周炎

罹病年数

1型糖尿病

糖尿病・肥満が、歯周炎の発 症リスクとなります。
1型糖尿病患者の場合、糖尿病の罹病期間がଥければଥい程、他の合併症と同様に歯周炎の発症頻度が݄くなることがわかっています。
また、2型糖尿病患者の場合、肥満傾向にあればある程、歯周炎の発症頻度が݄くなることが報告されています。
肥満は、脂肪が過剰蓄積した状態であり、エネルギー摂取と消費のバランスの破綻によって発症します。 脂肪組織は、種々の生理活性物࠽（アディポサイトカイン）を産生・分泌することが知られています。
脂肪組織に蓄積した脂肪細胞が産生する代表的なアディポサイトカインとして、 TNF-aがあります。 TNF-aの作用によってインスリン感受性が低下
し、細胞のブドウ糖の取り込みが低下することで、インスリン抵抗性が生じます。
このように、肥満はインスリン抵抗性を介して、 2型糖尿病の最大のリスク因子として働くことになります。 したがって、肥満を有している2型糖尿病患者では、歯周炎を容易に発症させる可能性があるわけです。

歯周病の悪化

歯周病治療
TNF-a

TNF-a
インスリン感受性
の改善

炎症を助੹

肥満

‫צژ‬糖

TNF-a

アディポサイトカイン‫צ‬糖コントロール
の改善

糖尿病

病状の改善

インスリン抵抗性
脂肪細胞

糖尿病性合併症

糖尿病に歯周病が合併していることが少なくありません。 これには、以下の機序が考えられています。 まず、糖尿病患者における݄‫ڒ‬糖状態では、‫ڒ‬液中のタンパク࠽が糖化されることが問題になります。 そして、糖化されたタンパク‫ޑ‬は、マクロファージを刺激して、TNF-aをはじめとす
る炎症性サイトカインを過剰に産生させます。
これらの炎症性サイトカインが、炎症を助੹し、歯周組織を傷害していくために歯周病が増悪していくものと考えられています。
また、歯周病患者の炎症局所では、単球・マクロファージなどがTNF-aな
どの炎症性サイトカインを絶えず産生し、これらが破‫ݞ‬細胞に作用して歯周組織を破壊へと導きます。
糖尿病と歯周病の合併例に対して抗生物࠽を用いた歯周病治療を行なった
場合、歯周病だけでなく‫ڒ‬糖コントロール状態も改善したことが報告されています。 これは、歯周病治療に伴って、炎症局所で産生されるTNF-aが減
少しインスリン感受性が亢進するため、‫צ‬糖コントロールが改善していくからと考えられます。
したがって、歯周病を感染症として捉え治療することは、単なる歯周組織の病気だけでなく、糖尿病の治療にも大きく寄与することが示唆されます。

2) ‫ڲ‬粗鬆症と歯周病
͌伝的素因

環境要因

個人の
‫ڲ‬密度

男女別の‫ڲ‬量の経年的変化
1000

‫ڲ‬
量
︵
カ
ル
シ
ウ 500
ム
量
／
ｇ
︶
0

男性

40

‫ڲ‬の減少60

年齢（歳）ホルモンの欠乏
運動不঱

女性

20

カルシウムの不঱

80

加齢

喫煙 ͣ߂
歯の喪失

100

‫ڲ‬粗鬆症の発症‫ڲ‬折の危؉性大歯周病の進行？

‫ڲ‬粗鬆症になると、歯周病が進行しやすいの？
社会の݄齢化に従って、‫ڲ‬粗鬆症に直面する人々が急増しつつあります。
‫ڲ‬減少症とは、‫ݞ‬の密度がその個人のあるべき‫ݞ‬のレベルより低下する状態を指します。
ところが、‫ڲ‬粗鬆症とは、‫ݞ‬の密度が‫ݞ‬格を維持することが出来る限界以下に低下したために、‫ݞ‬折の危‫ڵ‬性が݄まった病的な状態を指し、閉経後の女性に多いと‫ۄ‬われています。
一般に、‫ڲ‬密度は男女ともだいたい40歳前にはピークに達し，それ以降の年代では‫ݞ‬成分のカルシウムを消耗していくため、‫ݞ‬量は低下していくだけで再上昇することはありません。
‫ݞ‬量のピーク値がどれくらいにまで達するかは、個人差がありその͌伝子によって先天的に決まってしまいます。 そして、若年時の栄養状態、運動、
喫煙、Џ࡮などの後天的な環境要因が、さらに影؉を与えています。
‫ݞ‬粗鬆症患者では重症の歯周病が発症・進行しやすいことが、以前から知られていました。 しかし、その因果関係については不明なままでした。

‫ڲ‬粗鬆症

口腔内清掃の不良‫ڲ‬密度の低下

エストロゲンの欠乏‫ڲ‬吸収作用

歯周病細菌による
歯周組織の感染コラーゲン組織の破壊

歯周病の悪化最‫、ة‬アメリカの疫学的研究によって歯周病と‫ڲ‬粗鬆症との相関性が明らかにされました。
すなわち、アメリカの男女約1万人について、歯周病のある人と歯周病のない人の群に分け‫ݞ‬密度を調査したところ、男女とも歯周病群は೗歯周病群に比べて、明らかに‫ݞ‬密度が低いことがわかりました。
また、‫ݞ‬粗鬆症患者は、そうでない人と比べて、2倍程度歯周病を発症す
る率が݄くなることもわかってきました。
閉経後の女性では、全身の‫ڲ‬密度の低下がӭこりやすいため、歯周病発症のリスクが‫ژ‬まります。
閉経後の女性で‫ڲ‬密度の低下が深刻であるというのは、女性ホルモンの影؉が考えられます。 その女性ホルモンとして、エストロゲンが注目されています。
エストロゲンは、‫ݞ‬に直接働きかけて‫ݞ‬の形成を促進する他，‫ݞ‬吸収に関与するサイトカイン໸の産生抑制を介して、間接的にも‫ݞ‬の形成を促進する
ことが知られています。
最‫ة‬のアメリカの調査において、エストロゲン欠乏と歯周病の発症には深い関係があることが明らかにされています。

3) 喫煙と歯周病
白‫צ‬球の機能低下
免疫力の低下ニコチン

毛細‫צ‬管の収縮
循環・栄養の障害

喫煙‫צ‬液循環の障害

歯周病の悪化

創傷治癒の障害

炎症性物‫ޑ‬の増加
タバコの本数少ない

歯槽‫ڲ‬の吸収
危؉度

多い

喫煙習慣があると、歯周病が進行しやすいの？
タバコが健康に対して有害であることは、多くの成人が認࠭しています。
欧米においては、喫煙が、肺癌、‫צژ‬圧、および心臓‫צ‬管系疾患の重大な原因となっています。
しかしながら、喫煙が歯周病に及ぼす影؉についても見過ごすわけにはいきません。
喫煙習慣があると、歯周病が発症・進行する危؉度が2~9倍‫ژ‬くなり、また、歯周病細菌の数が2倍以上になることがわかっています。
喫煙が歯周病の発症・進行を促進する作用機序も明らかとなりました。
喫煙が宿主（生体）に対して免疫抑制作用を発揮し、宿主・細菌相互作用に悪影؉を及ぼすとされています。
すなわち、生体෇御を司る多形核白‫צ‬球の機能低下（走化能、貪࢓能など）を招くこと、歯周組織内の毛細‫צ‬管が収縮し、局所的に循環障害を֙こすた
めに創傷治癒に障害をきたすことが科学的に実証されています。
したがって、喫煙習慣者は、歯周病になりやすいばかりか、歯周病治療を行なっても治療の効果が得られにくいのです。