＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 21 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 彩の国・やすらぎの家

グループの名称：

やすらぎの家協議会

平成24年度
採択グループ番号：

01－0222－0110（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

小玉 和彦

代表者所属先：株式会社 コダマホ－ム

代表者構成員番号： Ⅴ-1

代表者印

Ⅵ- 2

代表者住所：

埼玉県春日部市緑町５－７－２７

電話番号：0487311166（グループ事務局）

事務局事業者名： 星野木材 株式会社
事務局構成員番号： Ⅲ-4

事務局担当者名： 星野 晃一郎

印

事務局郵便番号： 330-0804
事務局住所：

埼玉県さいたま市大宮区堀の内町１-３５９

事務局電話番号： 0486411005
事務局ＦＡＸ：

0486446539

事務局担当者E-mail： koichiro@hoshino-mokuzai.co.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）

彩の国・やすらぎの家

２．グループの名称(必須）

やすらぎの家協議会

３．地域型住宅供給対象地域（必須）埼玉県東部周辺４．結成年月（必須）平成24年4月

５．グループ代表者名（必須）

小玉 和彦

６．グループ代表者の所属先（必須）株式会社 コダマホ－ム

７．グループ代表者の構成員番号（必須）

Ⅴ-1 Ⅵ- 2

８．グループ代表者所在地（必須）埼玉県春日部市緑町５－７－２７９．グループ代表者電話番号（必須）0487311166

１０．グループ事務局事業者名（必須）

星野木材 株式会社

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅲ-4

１２．グループ事務局担当者名（必須）星野 晃一郎１３．グループ事務局郵便番号（必須）

330-0804

１４．グループ事務局所在地（必須）

埼玉県さいたま市大宮区堀の内町１-３５９

１５．グループ事務局電話番号（必須）0486411005

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0486446539

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）koichiro@hoshino-mokuzai.co.jp（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給6Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

4Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

6

Ⅳ．プレカット

4

Ⅴ．設計

3

Ⅵ．施工

17

Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項（必須）

認証制度等の名称

栃木県産材

栃木県

合法木材証明制度

茨城県産材

茨城県

合法木材証明制度

埼玉県産材

埼玉県

合法木材証明制度

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

地域材の産地

20 戸

昨年0工務店も長期優良住宅にチャレンジし7戸⇒20戸を見込んでおります。

20 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

140 ㎥（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
一棟あたり12～13㎥に対し7㎥の地域材使用し20棟で140㎥を予定。

140 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者
長期優良住宅の実績なしの工務店を優先して配分をおこなう。
における補助対象戸数の配分ルール（必須）D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付申請件数8 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
7

戸

3 戸

竣工予定
4 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績6

地域材（丸太）供給量（㎥）9Ⅰ - 1 栃木県森林組合連合会

320-0046 宇都宮市西一の沢町8-220286371450

165,950 ㎥

8

Ⅰ - 2 茨城県森林組合連合会

319-2205 常陸大宮市宮の郷2153-23

0294703620

72,758 ㎥

11

Ⅰ - 3 株式会社吾野原木センター

357-0211 飯能市大字平戸2030429781286

15,000 ㎥

11

Ⅰ - 4 秩父広域森林組合

368-0034 秩父市日野田町1-7-100494265231

8,285 ㎥11

Ⅰ - 5 埼玉県中央部森林組合

355-0311 比企郡小川町大字高谷2466-4

0493721125

3,718 ㎥11

Ⅰ - 6 山岸木材工業株式会社

331-0823 さいたま市北区日進町2-1642

0486632728

80 ㎥

Ⅰ - 7

㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

生産量

うち該当地域材

9

Ⅱ - 1 株式会社トーセン

329-2511 矢板市山田670287438379 80,000 ㎥ 80,000 ㎥

8

Ⅱ - 2 丸川木材株式会社

309-1211 桜川市岩瀬298

0296752558

5,400 ㎥

3,600 ㎥

10

Ⅱ - 3 小井土製材株式会社

370-2626 甘楽郡下仁田町南野牧9678

0274842920

4,000 ㎥

3,600 ㎥

11

Ⅱ - 4 山岸木材工業株式会社

331-0823 さいたま市北区日進町2-1642

0486632728

120 ㎥

100 ㎥

Ⅱ - 5

㎥

㎥

Ⅱ - 6

㎥

㎥

Ⅱ - 7

㎥

㎥

Ⅱ - 8

㎥

㎥

Ⅱ - 9

㎥

㎥

Ⅱ - 10

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

6

木材供給量 うち該当地域材

14

Ⅲ - 1 ナイス株式会社

230-8571 横浜市鶴見区鶴見中央4-33-1

0455215311 1,045,021 ㎥

1,600 ㎥

9

Ⅲ - 2 エヌケーケー株式会社

327-0513 佐野市牧町315

0283841411 36,050 ㎥

542 ㎥

20

Ⅲ - 3 株式会社マルオカ

381-0043 長野市吉田5-25-7

0262431218 6,400 ㎥

120 ㎥

11

Ⅲ - 4 星野木材株式会社

330-0802 さいたま市大宮区堀ノ内町1-359

0486411005 4,000 ㎥

60 ㎥

11

Ⅲ - 5 株式会社小西商店

330-0835 さいたま市大宮区北袋町2-461-3

0486414551 1,300 ㎥

50 ㎥

11

Ⅲ - 6 有限会社和郷木材

330-0042 さいたま市浦和区木崎1-16-18

0488863365 1,200 ㎥

240 ㎥

Ⅲ - 7

㎥

㎥

Ⅲ - 8

㎥

㎥

Ⅲ - 9

㎥

㎥

Ⅲ - 10

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

プレカット戸数 うち長期優良住宅

9

Ⅳ - 1 テクノウッドワークス株式会社

322-0014 鹿沼市さつき町16-1

0289720107 16,000 戸

160 戸

14

Ⅳ - 2 ナイスプレカット株式会社

230-8571 横浜市鶴見区鶴見中央4-33-1

0457757751 2,701 戸

69 戸

20

Ⅳ - 3 株式会社マルオカ

381-0043 長野市吉田5-25-7

0262431218 1,600 戸

90 戸

13

Ⅳ - 4 株式会社東京木材相互市場

179-0081 練馬区北町6-32-36

0339344118 1,202 戸

0 戸

Ⅳ - 5

戸

戸

Ⅳ - 6

戸

戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

3

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

11

Ⅴ - 1 株式会社コダマホーム

344-0063 春日部市緑町5-7-27

0487311166

16 戸

0 戸

11

Ⅴ - 2 OZAWA設計室

338-0822 さいたま市桜区中島1-21-9-308

0488516680

11 戸

1 戸

11

Ⅴ - 3 株式会社登志工務店

349-0141 蓮田市西新宿1-110487688653

3戸

0 戸

Ⅴ - 4

戸

戸

Ⅴ - 5

戸

戸

Ⅴ - 6

戸

戸

Ⅴ - 7

戸

戸

Ⅴ - 8

戸

戸

Ⅴ - 9

戸

戸

Ⅴ - 10

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

17

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均○

331-0052 さいたま市西区三橋5-635

0486207171

36 戸

40 戸

7 戸

4 戸

○

Ⅵ - 2 株式会社コダマホーム

344-0063 春日部市緑町5-7-27

0487311166

16 戸

17 戸

0 戸

0 戸

○

11

Ⅵ - 3 株式会社ムサシノ建設

362-0032 上尾市日の出3-3-200487727123

12 戸

10 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 4 株式会社丸こ企画

337-0008 さいたま市見沼区春岡2-12-28 0486830045

10 戸

10 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 5 スリーエイチ株式会社

346-0005 久喜市本町6-13-19

0480232567

6 戸

7 戸

3 戸

5 戸

11

Ⅵ - 6 株式会社山本建設

362-0014 上尾市本町3-7-30487713062

5 戸

5 戸

2 戸

1 戸

11

Ⅵ - 7 有限会社野崎工務店

330-0072 さいたま市浦和区領家2-8-18 0488868703

5 戸

5 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 8 有限会社外處建設

330-0042 さいたま市浦和区木崎1-21-35 0487629071

4 戸

4 戸

1 戸

1 戸

11

Ⅵ - 9 有限会社佐藤工務店

362-0031 上尾市東町1-2-13

0487717804

3 戸

3 戸

3 戸

4 戸

11

Ⅵ - 10 株式会社登志工務店

349-0141 蓮田市西新宿1-110487688653

3 戸

3 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 11 有限会社矢吹工務店

331-0054 さいたま市西区島根170-1

0486234553

3 戸

3 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 12 有限会社北村工業

349-0101 蓮田市大字黒浜3163-16

0487691856

2 戸

2 戸

1 戸

1 戸

11

Ⅵ - 13 株式会社深渡建築工業

331-0821 さいたま市北区別所町64-21 0486664401

2 戸

2 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 14 石塚建築

349-0115 蓮田市蓮田4-73

0487683975

2 戸

2 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 15 株式会社山崎工務所

362-0003 上尾市菅谷1-50

0487711350

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 16 有限会社瀧川建築設計

346-0012 久喜市栗原2-1-26

0480538845

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 17 有限会社吉川工務店

330-0834 さいたま市大宮区天沼町1-154-7 0486413552

1 戸

1 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ - 18戸戸戸

戸

Ⅵ - 19戸戸戸

戸

Ⅵ - 20

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

11

Ⅵ - 1

11

無垢スタイル建築設計株式会社○

注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

○

○

○

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）※）

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

彩の国・やすらぎの家

埼玉県東部周辺(グループの名称）（結成年月）

やすらぎの家協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 2 2

2 － 0

1

平成24年4月
1 0 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）
a.【「彩の国・やすらぎの家」の取組】
a.
【「彩の国・やすらぎの家」の取組】

住宅一次取得者（共働き世代・留守がち）を対象とした防犯重視の安心な家・埼玉県の車両保有台数を勘案した電気自動車に対応す＜地域性＞住宅は一次取得者（共働き世代・留守がち）が多く、空き巣の件数が全国第4位。自動車の保有台数が全国第4位でその台るエコな家・河川割合が高いことから地盤調査を重視し、必要に応じて地盤改良を実施する安全な家
数は年々増加している。埼玉県を流れる河川割合は全国第1位。
上記地域特性を踏まえた共通ル－ル＜地域型住宅の特徴＞住宅一次取得者（共働き世代・留守がち）を対象とした防犯重視の安心な家。埼玉県の車両保有台数を勘案し●1階ｼｬｯﾀ-又は面格子の設置、録画機能付ｲﾝﾀ-ﾌｫﾝの設置・駐車場にＥＶコンセントの設置・地盤調査必須
た電気自動車に対応するエコな家。河川割合が高いため、地盤調査を重視し、必要に応じて地盤改良を実施する安全な家●断熱：省エネ等級4仕様・ｶﾞﾗｽ：ＬＯＷ-ｅ仕様とする・ﾍﾞﾀ基礎立上り巾を150mm以上とする。
＜上記地域特性を踏まえた共通ル－ル＞●住宅履歴会社を利用し、物件情報の一元化を図る。点検箇所と時期の通知書を基に定期点検（6ヶ月・１年～30年）を実施する。
定●1階ｼｬｯﾀ-又は面格子の設置、録画機能付ｲﾝﾀ-ﾌｫﾝの設置・ 駐車場にＥＶコンセントの設置・地盤調査必須期点検通知書に基づき、点検が確実に実施されているかどうか管理・確認を行う。
●断熱：省エネ等級4仕様・ｶﾞﾗｽ：ＬＯＷ-ｅ仕様とする・ﾍﾞﾀ基礎立上り巾を150mm以上とする。
●構造材の50％以上は地域材（埼玉・栃木・茨城）を使用する。合法木材証明等を受けた木材を使用する。
●地盤調査はｽｳｪ-ﾃﾞﾝ式ｻｳﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ試験とし、調査地点を5ﾎﾟｲﾝﾄ以上で実施する。将来のｾﾞﾛｴﾈﾙｷﾞ-住宅化に向けて太陽光発電を設●柱･
土台は地域材（埼玉・栃木・茨城）の桧または杉を100％使用し、梁・桁は同地域の桧 または杉を最優先に使用する。
置できる屋根形状にする。
●「埼玉県の木」であるところのケヤキ部材を内装材の一部に使用するとともに安定供給とコスト維持を図る体制を作る。
●柱･ 土台は地域材（埼玉・栃木・茨城）の桧または杉を100％使用し、構造材の50％以上は地域材（埼玉・栃木・茨城）を使用する。ま
●見積時に資金計画表（別途工事やその他諸経費を含めた総額の表示）を提示する。
た梁・桁は同地域の桧 または杉を最優先に使用する。
●地盤調査はｽｳｪ-ﾃﾞﾝ式ｻｳﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ試験とし、調査地点を5ﾎﾟｲﾝﾄ以上で実施する。将来のｾﾞﾛｴﾈﾙｷﾞ-住宅化に向けて太陽光発電を設置できる屋・根形状にする。
【平成24年度の取組みにおける課題】【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
１階の窓で一部面格子・ｼｬｯﾀ-の設置の出来ない窓（縦滑り出・横滑り出等）があった。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
面格子の設置ができない窓について平成24年度は防犯ｶﾞﾗｽ設置にて対応した。引き続き１階の窓で面格子が設置出来ない場合は防具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

・１階開口部でｼｬｯﾀ-及び面格子又は防犯ガラス設置。
・録画機能付きｲﾝﾀ-ﾎﾝ・駐車場にEVコンセント設置。

設計図書確認・防犯ｶﾞﾗｽ設置図書確認

・ 断熱：省エネ等級4仕様、ガラス：LOW-e仕様とする。
・ ﾍﾞﾀ基礎立上り150mm以上、地盤調査必須

・設計図書の確認及び第三者機関の検査・地盤調査報告書

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み】●内装材として使用するケヤキまたは和紙（小川町）の安定供給とコスト維持を図る体制を作る。
●施工会社が相談員となり、施主の住宅相談に対応する。
●事務局にて共通ﾙ-ﾙの管理と維持・研修会等開催の推進。
●ｲﾍﾞﾝﾄ・現場見学会の開催と情報発信。
●定期点検の管理と維持の徹底・第三者検査体制の検討。
●研修担当にて各種研修会の実施を分担しておこなう。
【平成24年度の取組みにおける課題】 役割分担として相談担当・研修担当・広報担当を役割分担したが、各個人任せで上手くこなせなかった。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】 相談担当・研修担当・広報担当に対して、 検討委員会の設置をおこない定期的に確認・フォロ－をおこ

b. 【住宅生産におけるｸﾞﾙ-ﾌﾟの信頼性向上に資する取組み】●見積時に資金計画表（別途工事やその他諸経費を含めた総額の表示）を提示する。
●地盤調査はｽｳｪ-ﾃﾞﾝ式ｻｳﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ試験とし、調査地点を5ﾎﾟｲﾝﾄ以上で実施する。
●地域の人とふれあうｲﾍﾞﾝﾄの定期的開催と現場見学会を実施する。
●地域団体との連携により、防災・清掃・福祉活動に参加する。
【平成24年度の取組みにおける課題】 地域の人・団体との連携やイベントを各構成員は各々実行したが、一部の構成員が対応できていなかった。ａと同様グル－プとしての一体感がなかった。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
事務局にて地域の各種イベント情報・見積資金計画表などのツ－ルをグル－プ全員にメール告知・参加を募るとともに、各構成員の活動を認知できる体制をつくるとともに、地域への告知活動をおこなうことでグル－プの活性化を図る。また検討委員会を設置し理事会・地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

上記の住宅生産の合理化・効率化に ・グル－プの活性化を目指し、全構成員への情報資する取組、安定供給の長期維持体 （資金計画表雛形・地域イベント）発信をおこなう。
制、グループの信頼向上に資する取組 ・内装材としてケヤキまたは和紙（小川町）を使用する。
・見積時に資金計画表（別途工事やその他諸経費を含めにおける共通ルール（任意）た総額の表示）を提示する。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
事務局及び事務局の指定するものがおこな
い、検討委員会がフォロ－し議事録を作成する。
・ 製材業者・納品業者の出荷証明書添付

・ 項目を統一した資金計画表

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

彩の国・やすらぎの家

埼玉県東部周辺(グループの名称）（結成年月）

やすらぎの家協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 2 2

2 － 0

1

平成24年4月
1 0 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.
a.【ｸﾞﾙ-ﾌﾟとしての維持管理、住宅履歴等の取組み】
地域型住宅の長寿命化に向けて住宅履歴情報ｻ-ﾋﾞｽ機関を利用する。また、定期点検を実施し、住まい手の安心と信頼を確保する。
●住宅履歴会社を利用し、物件情報の一元化を図るため「いえかるて」の利用を義務化する。
●ｸﾞﾙ-ﾌﾟ共通の定期点検ﾏﾆｭｱﾙを利用し点検箇所と時期の通知書を基に定期点検（6ヶ月・１年～30年）を実施する。
●定期点検通知書に基づき、点検が確実に実施されているかどうか管理・確認を行う。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】協議会発足から日が浅いため、構成員の登録住宅履歴会社の把握ができておらずまた複数あることで、グル－プとしての点検時期が明文化されておらず、事務局が管理できる体制ができていないため、住宅履歴会社の確認（プロパティオン等）とグル－プとしての定期
b. 【ｸﾞﾙ-ﾌﾟとして万が一に備えた体制の整備】b.

●住宅履歴会社利用で、物件情報の一元化を図り点検箇所と時期の通知書を基に定期点検を実施する。
●定期点検通知書に基づき、点検が確実に実施されているかどうか管理・確認を行う。
●災害（台風等）の後に訪問し、被害がないか点検確認した上で点検報告書を事務局に提出する。
●定期点検が実施されない場合、事務局の指定する構成員が代って実施する。
●災害時・緊急事態への対応として、緊急連絡網の作成と対策本部の整備体制構築を事務局を中心に取組む。
●埼玉県被災建築物応急危険判定士を育成し、資格を取得する。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
クル－プ構成員の廃業等は発生しなかったが、緊急連絡網とグル－プ構成員の廃業等に関する取決めをおこなえなかった。
災害時・緊急事態への対応として、緊急連絡網の作成と対策本部の整備・廃業構成員のフォロ－体制構築を事務局を中心に取組む。

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）・グル－プ共通の定期点検ﾏﾆｭｱﾙの利用
・定期点検時期を定める

・定期点検報告書を事務局へ提出する。

住宅履歴情報の保存方法（任意）・第三者機関の「いえかるて」の利用の義務化

登録証明書の提出義務化

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【工務店の技術力向上のための取組み】●構成員・協力業者を含めて２カ月に1回の研修会を実施する。
●木づかいｺｰﾃﾞｨﾈ-ﾀ-養成講座を受講して資格を取得する。（主催：埼玉県）●住まいの防犯ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞ-資格を取得する。（主催：埼玉県 すまいづくり協議会 後援：埼玉県・埼玉県警察本部）【平成24年度の取組み課題と平成25年度の取組み】
木づかいコ－ディネ－タ－養成講座の資格取得は必要日数がかかることや告知不足により一部の構成員の資格取得に限られた。
今年度も引き続き国内地域材の知識修得に向け「木づかいコ－ディネ－タ－」・空巣対策として「住まいの防犯アドバイザ－」・ＣＯ2削減に向けた「省エネ講習会」の資格取得の推奨・告知活動を事務局を中心におこなっていく。
また、長期優良住宅未経験構成員へのサポ－ト体制ができていなかったため実績が不十分だった。今年度はグル－プ主催の長期優良住宅説明会開催（年２回） 断熱材セミナ－（年２回）他技術向上に向けたセミナ－をグル－プ構成員の要望にあわせ実施していく。

b. 【ｸﾞﾙ-ﾌﾟでの新たな技術の導入・開発の取組み】b.

●新しい施策に対応できるよう改正省エネ・認定低炭素住宅の研修会をおこなう。（年2回）

地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

省エネ講習会を未受講の施工会社等は尐なくとも会修了証の写しの提出
社で1名は受講する。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

彩の国・やすらぎの家

２．グループの名称・結成年月（必須）埼玉県東部周辺(グループの名称）（結成年月）

やすらぎの家協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 2 2

2 － 0

1

平成24年4月
1 0 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）ａ．【地域材選定の考え方】a.
埼玉県には西川材をはじめととする桧・杉といった県産材が流通しているが供給量・強度などから埼玉県産材だけで構造材を賄うには不十分と考え、林業が盛んで供給量も安定している栃木県産材と茨城県産材を加えることとした。
上記から(【彩の国・やすらぎの家】では、構造材となる土台・柱は埼玉・栃木・茨城県産材桧または杉を100％使用し、構造材の50％以上
は地域材（埼玉・栃木・茨城）を使用し、梁・桁に関しては同地域の桧・杉を最優先に使用する。そして構造材以外の羽柄材においても地域材を主体に使用するほか、「埼玉県の木」である「ケヤキ材」を内装仕上材の一部に使用する。
【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

・土台・柱は埼玉・栃木・茨城県産材桧または杉を100％使用する。
・構造材の50％以上は地域材（埼玉・栃木・茨城）を使用する。
・合法木材証明書等を受けた木材を使用する。

住宅の木拾い表、地域材の証明書（合法木材証明を含む）、流通時の納入伝票を添付する。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材利用に関する共通ルール（必須）b.【使用する地域材情報のｸﾞﾙ-ﾌﾟ構成員による共有方法】b.

平成24年度は理事会を通じて、各理事より各構成員に個別に情報発信をおこなっていた為、構成員全員での十分な情報共有化が図れていなかった。そのため平成25年度の取組みとしては、定期的に事務局より情報発信をおこない情報の共有化を図る他、必要に応じてメ－ルやホ－ムペ－ジを利用する。

ｃ.【地域産業、地場産材の積極的な活用】
c.

内装材として使用するｹﾔｷ材と和紙（小川町）の積極的な活用とともに、地場産業である桐細工の技術を継承するため、桐材で作ったキ－ケ－スを昨年に引き続き、今年度も新築住宅引渡時に進呈する。平成24年度に供給新築住宅にワンポ
イントで使用した小川町の和紙や欅部材が大変好評であり、桐材を使ったキ－ケ－スも大変喜ばれた。また桐細工職人からも積極利用に感謝されたため平成25年度も引き続き継続していく。

ｄ.【地域の街並・景観ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ等との整合性】
d.
該当なし

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

・「埼玉県の木」である「ケヤキ」または「小川町の和紙」を内装材の一部に使用する。
・設計図書での確認
・地場産業である桐細工のキ－ケ－スを引渡時に進 ・写真で確認する呈する。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）【補足】地域型住宅の地域材の供給の流れ○基本的な流れは変更ありません○一部施工グル－プの構成員で流通グル－プを介さず、地域材の調達をおこなう場合がある。
また合法木材の一部においては、産地が多岐にわたり、原木供給者の特定が困難な場合があるため、製材・集成材・合板グル－プに所属する出荷者による合法証明によって代替する。
【平成24年度の課題と平成２５年度の取組み】
一部、施工グル－プで地域材供給の流れに対する認識が不足していて、提出書類で間違いがあったため、今年度は地域材供給の流れを全構成員に繰り返し告知していく。

地域材供給の流れ
Ⅰ.原木供給者

地域
製品認証申

Ⅱ.製材事業者
・製材 ・集成材製造
・合板製造

認証

製品認証検
工場認証申
認証

合法木材事業者認定

県産材認証推進協議会
・埼玉県産材木材認証事業
体

工場認証検

Ⅳ.プレカット加工事業者

Ⅲ.建材流通事業者

合法木材事業者認定

合法木材事業者認

Ⅴ.設計

Ⅵ.施工

エンドユ－ザ－【彩の国・やすらぎの家】

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-0452-0138

グループ名称

やすらぎの家協議会

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

所在地

Ⅰ．原木供給
Ⅰ - 1
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
355-0332 比企郡小川町増尾496-3
11 Ⅱ - 1 有限会社 島田木工所
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
Ⅴ - 1
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

電話番号

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

0493721353

うち該当地域材

1,330 ㎥

930 ㎥

㎥
㎥
㎥
㎥

㎥
㎥
㎥
㎥

木材供給量

うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

Ⅵ - 1

戸
戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。