国 民 年 金
共 済 組 合 等
厚生年金保険年 金 受 給 選 択 申 出 書

１令和※基礎年金番号(１０桁)で届出する場合は、左詰めでご記入ください。

年

月

開始

年

月

年金1/2支・2/3支・全支

年

月
支給額

２

共済組合等の年金証書の記号番号

給

平成・令和

日 提出

個人番号（または基礎年金番号）

この太枠の該
当欄に記入してくだ
さい

支

支

給停

止

平成・令和

年金コード

年

月

年

① 受けようとする年金の年金コード
または共済組合等の年金証書の記号番号（支給停止の解除を申請する年金）

※

選択換

平成・令和

年

月

年

ア．遺族基礎年金と遺族厚生(共済)年金を選択

イ．遺族給付と老齢給付の一部併給（ウの場合を除く）

４

障務合

ウ．遺族厚生(共済)年金(配偶者の死亡によるものに限る)の一部と老齢厚生(退職共済)年金の全部または一部と老齢基礎年金の併給

エ．旧遺族年金と旧障害年金等の一部併給

害

基

礎

年金の支給額に 対 す子

カ．障害給付と老齢厚生(退職共済)年金または遺族厚生(共済)年
金の併給

死亡した
方の氏名

加

④ 氏

名

⑥ 住所

⑦ 備

円

(名)

・

生 年 月 日

平・令

障害の状態

有 ・ 無

生 年 月 日

平・令

障害の状態

有 ・ 無

生 年 月 日

平・令

障害の状態

有 ・ 無無年月日

年月日

年月日

1 人 目
（フリガナ）
(名)

(氏)

(名)

3 人 目

備

続生 年 月 日 明・大・昭・平・令年月日

柄死亡年月日昭 ・ 平 ・ 令年月日

年考日

月(名)

⑨

明・大・昭・平・令〒支給額有（フリガナ）(氏)円
年金1/2支・2/3支・全支
全停

障害基礎年金の子に対する加算の有無(氏)

ク．障害給付の一部と老齢給付の一部と遺族厚生(共済)年金の併給⑤ 生 年 月 日

(氏)

支給額

算（フリガナ）

キ．障害給付と老齢厚生(退職共済)年金の全部または一部と遺族厚生(共済)年金(配偶者の死亡によるものに限る)の一部の併給（フリガナ）

短2 人 目

今回新しく決定された年金が遺族給付の方は、下欄に記入してください。
（フリガナ）

長 ・ 短
年金1/2支・2/3支・全支
全停円
る

障害給付を受けようとする65歳以上の方で老齢給付または遺族給付の受給権者の方は、次のいずれを選択するか記入してください。
オ．障害基礎年金と障害厚生(共済)年金を選択

併給円

金済

③ 遺族給付を受けようとする65歳以上の方で老齢給付の受給権者の方は、次のいずれを選択するか記入してください。

円

年金1/2支・2/3支・全支
全停事組・月
支給額

所等の記
入
欄

長

年金1/2支・2/3支・全支
全停

年共② 受けようとする年金以外の年金コード
または共済組合等の年金証書の記号番号

併給

月支給額３円
年金－

電話番号 （）－（）－（⑧ 配偶者について、以下の欄に記入してください。
ア．老齢・退職の年金を受けている

イ．障害の年金を受けている

計

維

持申立）

考

現在、公的年金制度等から老齢・退職または障害を支給事由とする年金を受けていますか。

生

ウ．いずれも受けていない

称受けているときは、その公的年金制度等の名称 名
および年金証書の基礎年金番号・年金コード、基礎年金番号
恩給証書等の記号番号

該
当者のみ
記
入してくだ
さい

加算額・加給年金額の対象者の氏名

生年月日

個人番号

受給権者との続柄障害の状態にありますか

昭・平・令年月日

ある・ない

平・令年月日ある・ない

平・令年月日ある・ない

上記の加算額、加給年金額の対象者は、加算の対象となったときから引き続き生計を維持していることを申し立てる。
障害年金については、現在生計を維持していることを申し立てる。
令和年月日

受給権者氏名・年金コード等

その支給を受けることとなった年月日

昭和・平成・令和年月日<提出先について>・後から発生する年金の請求を共済組合等で行うこととなっている場合（ただし、同一支給事由の年金の請求を年金事務所で行うときを除く。)は、共済組合等の本部(支部)・上記以外の場合は、年金事務所または街角の年金相談センター
実 施 機 関 等
受 付 年 月 日

<生計維持申立について>⑨には、新たに選択する年金の額に加算額（振替加算を除く｡）または加給年金額が加算される方は、｢生計維持申立｣欄に生計を維持していることの申立をしてください。ただし、選択する年金がすでに支給されているものであって、当該加算額または加給年金額がその加算対象者について支給されているときは、申し立てる必要はありません。
なお、選択する年金が共済組合等が支給するものであって、その年金に加給年金額、または遺族共済年金にあっては遺族基礎年金に子の加算額が加算されるときも同様に申立をしてください。

受付番号

届書コード84202

<記入上の注意>○ ①欄には、これから受けようとする年金の年金証書の年金コード（同一支給事由によって支給される基礎年金と厚生年金は、一年金とみなされていますので、その年金証書の年金コードとなります。）または共済組合の年金証書の記号番号を記入してください。ただし、遺族給付を受けようとする６５歳以上の方で老齢給付の受給権者の方または障害給付を受けようとする
６５歳以上の方で老齢給付または遺族給付の受給権者の方は、以下の説明にしたがって、①、②、③欄を記入してください。

○ ①欄および②欄に記入する年金が共済組合の年金である場合は、その年金の種類と支払先名(たとえば、「国家公務員共済組合連合会」)を記入してください。

○ ⑤欄の年号は、該当する文字を○で囲んでください。生年月日が、たとえば、昭和１３年１月６日生まれの場合は、選択または併給の組合せ(１) 同一支給事由の遺族基礎年金と遺族厚生(共済)年金を選択する方。

遺族給付（*１）の全部と老齢給付（*２）の一部（国民年金の老齢給付は全部）の併給を希望する方（（３）の場合を除く）。
(２) （老齢給付または遺族給付のうちいずれかまたはすべてが新法であるときは、６５歳以上であること。）

各欄の記入事項①欄
遺族基礎年金・遺族厚生(共済)年金の年金証書の基礎年金番号・年金コード②欄
老齢給付の年金証書の基礎年金番号・年金コード

遺族給付および老齢給付の年金証書の基礎年金番号・年金コード

遺族厚生(共済)年金と老齢基礎年金・老齢厚生(退職共済)※「全部または一部」とは、遺族厚生（共済）年金の受給の権利が平成１９年４月１日以降に発生した 年金の年金証書の基礎年金番号・年金コード
方は「全部」、それ以外の方は「一部」となります。

旧遺族年金（*３）と旧障害年金等（*４）の一部併給を希望する方。

(５) 同一支給事由の障害基礎年金と障害厚生(共済)年金を選択する方。

障害給付（＊５）の全部と老齢厚生(退職共済)年金または障害給付の全部と遺族厚生(共済)年金の併給を希望する方。

(６) （障害給付または老齢給付若しくは遺族給付のうちいずれかまたはすべてが新法であるときは、６５歳以上であること。）

障害給付（＊５）の全部と老齢厚生(退職共済)年金の全部または一部およ

障害給付と老齢厚生(退職共済)年金または障害給付と遺族厚生(共済)年金の年金証書の基礎年金番号・年金コード

障害基礎年金と老齢厚生(退職共済)年金と遺族厚生(共(７) び配偶者の死亡による遺族厚生(共済)年金の一部の併給を希望する方。
※「全部または一部」とは、遺族厚生（共済）年金の受給の権利が平成１９年４月１日以降に発生した 済)年金の年金証書の基礎年方は「全部」、それ以外の方は「一部」となります。

障害給付（＊６）の一部(旧国民年金法による障害年金は全部)と老齢給付(８) （＊７）の一部と遺族厚生(共済)年金の全部の併給を希望する方。

ウの欄をで囲む

老齢給付と旧障害年金等の年
旧遺族年金の年金証書の基礎金証書の基礎年金番号・年金年金番号・年金コード
コード

障害基礎年金・障害厚生(共済)年金の年金証書の基礎年金番号・年金コード

金番号・年金コード

障害給付と老齢給付と遺族厚生(共済)年金の年金証書の基
礎年金番号・年金コード

アの欄をで囲む明・大・昭・平

年
1

3

月
0

1日
0のように記入してください。

6○ ⑦欄には、①欄または②欄に記入すべき年金を請求中であるときは、裁定請求書の種類（その年金が旧法の年金である場合は、その制度名を含む）、提出した共済組合または年金事務所の名称、提出年月日を記入してください。

イの欄をで囲む

配偶者の死亡による遺族厚生（共済）年金の一部と老齢基礎年金の全部お(３) よび老齢厚生（退職共済）年金の全部または一部の併給を希望する方。

(４) （老齢給付が新法であるときは、６５歳以上であること。）③欄

老齢給付または遺族給付の年金証書の基礎年金番号・年金コード○ ⑧欄には、老齢給付、障害給付を受けようとする方に配偶者がある場合、配偶者について記入してください。
上欄は、該当する文字(ア・イ・ウ)のいずれかを○で囲んでください。アまたはイに該当する方は、中欄および下欄にも記入してください。
なお、「公的年金制度等」とは次の制度です。

エの欄をで囲む
オの欄をで囲む

カの欄をで囲む

キの欄をで囲む

クの欄をで囲む（＊１）旧厚生年金保険および旧船員保険ならびに旧共済組合または新国民年金および新厚生年金保険ならびに新共済組合の死亡を支給事由とする年金をいう。
（＊２）・ 国民年金法の年金では、老齢基礎年金・老齢年金（福祉年金を含む）・通算老齢年金をいう。
・ 厚生年金保険法の年金（旧船員保険法を含む）では、老齢厚生年金・老齢年金・通算老齢年金・特例老齢年金・養老年金をいう。
・ 共済組合法の年金では、退職共済年金・退職年金・減額退職年金・通算退職年金・特例退職年金をいう。
（＊３）旧厚生年金保険および旧船員保険の遺族年金をいう。
（＊４）旧厚生年金保険・旧船員保険の障害年金および（＊３）でいう旧遺族年金と同一事由でない旧遺族年金をいう。
（＊５）障害基礎年金および旧国民年金の障害年金をいう。
（＊６）障害基礎年金（障害福祉年金裁定替え分)および旧国民年金の障害年金をいう。
（＊７）旧厚生年金保険および旧船員保険の老齢年金、通算老齢年金、特例老齢年金、養老年金、旧共済組合の退職年金、通算退職年金をいう。

１．国民年金の障害年金および障害基礎年金
２．厚生年金保険
３．船員保険（旧法の年金のみ）
４．国家公務員共済組合
５．地方公務員等共済組合
６．私立学校教職員共済
７．廃止前の農林漁業団体職員共済組合
８．恩給
９．地方公務員の退職年金に関する条例
１０．日本製鐵八幡共済組合
１１．執行官１２．旧令による共済組合等
１３．戦傷病者戦没者遺族等援護法○ ⑨欄には、新たに選択する年金の額に加算額（振替加算額を除く。）または加給年金額が加算されている方は、生計維持申立欄に生計を維持していることを記入してください。
ただし、すでに支払われている年金を引き続き選ぶ場合であって、加算対象者についての加算額または加給年金額が支払われているときは、記入する必要はありません。

○ 旧厚生年金保険および旧船員保険の遺族年金を受けようとする妻であって寡婦加算が受けられる方は、自分自身の年金であって上記「公的年金制度等」のうち８から１３の制度から年金が受けられる場合は、その年金について備考欄に記入してください。

<添付書類について>
障害年金を選択する場合、所定の様式による診断書や、所得の確認が必要となる場合があります。
また、選択する年金の支給が停止している場合（一部支給されている場合を除く。）、戸籍抄本、住民票、法定相続情報一覧図等の書類が必要となる場合があります。
詳しくは共済組合またはお近くの年金事務所等へご相談ください。