DO-IT Japan 2019 スカラープログラム【特別コース】「特別聴講生」応募要領 （対象： 小学 3 年生から中学 3 年生まで）
・DO-IT Japan の趣旨
DO-IT（Diversity, Opportunities, Internetworking and Technology） Japan は、テクノロジーの活用と移行支援を通じた、多様な障害のある若者のメインストリーミングとリーダー養成を目指すプログラムです。障害のある児童生徒・学生の中から、テクノロジーの活用と移行支援を通じて、将来のリーダーとなる人材を養成することを目的としています。情報を広く届け、障害のある児童生徒・学生をエンパワメントし、障害のある児童生徒・学生の可能性を最大化します。

スカラープログラム【特別コース】 「特別聴講生」とは小学 3 年生から中学 3 年生の皆さんに向けて、スカラープログラムを「部分的」に体験できる特別コースとして、特別聴講生を募集いたします。
特別聴講生に選ばれた皆さんは、「2019 年度 特別聴講生」と呼ばれます（スカラーではありません）。
特別聴講生は、2020 年 3 月末までの登録となります。
特別聴講生になると、夏季プログラムの期間中に開催される、特別聴講生向けのプログラム（テクノロジーの活用方法を知るプログラム、先輩であるスカラーたちと交流し、意見交換するプログラム）への参加、及び、夏季プログラム後から 2020 年 3 月末まで、事務局へ直接相談をすることができます。

求める特別聴講生の像
特別聴講生には、以下のことを期待しています。
・ テクノロジーを活用した多様な学習方法を知り、学習や生活で実践を希望していること
・ 強い学習意欲のあること
・ 自分の興味や関心のある物事について探求していること
・ DO-IT Japan ウェブサイト（URL: http://doit-japan.org/ ）に掲載されている、これまでの活動報告書やムービを見て、DO-IT Japan の活動に関心を持っていること

応募資格
以下の条件に該当する、小学 3 年生から中学生 3 年生。
1. 障害あるいは病気によって、学びや生活に困難がある児童生徒※障害の種別は問いません。
※障害の認定については、医師による診断があることを基本としますが、診断がなくとも，読み、書き、コミュニケ-ションに困難がみられる等の専門家による明確な示唆（検査や教育相談を通じたもの）がある場合も応募資格があります。
2. 求める参加者像に該当する人※中学生は、「スカラー」へも応募が可能です。ただし、重複での応募はできません。

1募集人数
10 名程度

夏季プログラム開催期間と場所
・日程： 2019 年 8 月 4 日（日）から 8 日（木）まで※8 日は一般公開シンポジウムを開催
・場所： 東京大学先端科学技術研究センター内（URL： http://www.rcast.u-tokyo.ac.jp/home/access/index_ja.html ）・参加費： なし
※交通費や宿泊費、期間中にかかる費用（食費等）は、各自ご負担ください。
※交通費など、プログラム参加においてご相談がございましたら、事務局までお問い合わせください。

・選抜の流れ（応募から採用まで）
1. 応募書類の作成・郵送
参加希望者はウェブサイトから応募要領をダウンロードしてください。作成した応募書類を、DO-IT
Japan 事務局へ郵送してください。
＊応募書類受取期間： 2019 年 4 月１日（月）から 5 月 7 日（火）まで （必着）2. 選考方法および結果発表
以下の日程、方法にて選考いたします。選考結果に関する問い合わせには応じません。
【1 次選考（書類審査）】
応募書類による 1 次選考を実施します。1 次選考の結果は、5 月中旬以降、郵送します。1 次選考通過者には、郵送と共にメールにて、選考結果と面接の案内をお送りします。必ず、パソコンのメールが届
くアドレスを、応募用紙に記入ください。
【面接（ヒアリング）】
1 次選考通過者を対象に、面接を行います。面接は、以下の期間・場所・方法にて実施いたします（下記参照）。事務局で、「面接日程」・「場所」・「面接方法」を確定し、ご連絡いたします。面接ができるよ
うに、ご対応をお願いします。面接方法によって、合否に差が生じることはありません。
＊面接期間： 2019 年 5 月 27 日（月）から 6 月 19 日（水） 9 時半から 19 時まで（面接時間は 1 時間）＊面接場所・方法： 以下の 2 つのいずれかにて実施いたします。事務局が決定し、連絡をします。
東京大学先端科学技術研究センター内にて面接 （東京都目黒区駒場 4−6−1）

テレビ会議システムを用いた遠隔面接※予め、パソコンやタブレットに、指定のアプリをダウンロードいただく必要があります。
＊面接対象者： 応募者本人※面接の冒頭にて、保護者の方にプログラム参加の同意の確認をいたします。ただし、その後の面接全体に保護者に同席いただく必要はありません。

2【第 2 次選考（最終選考）】
面接内容をもとに 2 次選考を実施し、プログラム参加者を決定します（6 月下旬）
。選考結果は、郵送します。採用者には、郵送と共にメールにて、選考結果と面接の案内をお送りします。
採用者には、7 月から夏季プログラム開催までの期間に、事務局からメールにて、プログラム参加に向けての連絡事項を随時お送りします。

応募方法
以下の（1）～（3）の応募書類を 1 つにまとめ、DO-IT Japan 事務局へ郵送してください。
（1）
（2）
（3）

応募用紙・・・・・・・・・本応募要領 4 ページから 8 ページ
推薦書・・・・・・・・・・本応募要領 9 ページ （提出は任意です）
同意書・・・・・・・・・・本応募要領 10 ページ【確認事項】

手書きやパソコンでの入力など、申請書類の記述方法で、合否に差が生じることはありません（申請書類の内容を評価します）。

ワープロで作成し印刷した用紙、用紙の拡大、また、音声録音あるいは録画されたデータを収めた DVD でも提出することが可能です。

記入欄が不足する場合、欄を拡大したり、別ページを追加しても構いません。
応募用紙は、その内容は、応募者（本人）により作成されたものに限ります。保護者等による応募用紙の内容の修正や加筆は認めません。ただし、本人が内容を作成することは無関係な、代筆等の支援を行うことは問題ありません。その場合は、代筆等、保護者等が行った支援の内容を明記してください。

これまでに受けた検査の結果や専門家の所見などがあれば、差し支えない範囲で添付して下さい。

提出された書類は、返却はいたしません。不採用の場合、応募書類は責任を持って処分いたします。

・応募書類送付先〒153−8904 東京都目黒区駒場 4−6−1
東京大学先端科学技術研究センター 3 号館 311 号室
DO-IT Japan 事務局 宛※封筒には朱書きで、「特別聴講生 応募書類在中」と明記して、簡易書留等で送付してください。

・問い合わせ先
電話 / FAX： 03-5452-5443
メールアドレス ： toiawase@doit-japan.org
ウェブサイト： http://www.doit-japan.org※「特別聴講生募集問い合わせ」とお知らせください。
特別な理由がない限り、基本的には「メール」にて、お問い合わせいただけましたら幸いです。
以上3

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
おうぼ よ う し

応募用紙

おうぼしゃ

かくにん

ほ ご し ゃさくせい

（応募者と確認しながら保護者と作成してください）
せいべつふりがな性別

お う ぼ し ゃ

し め いせいねんがっぴ

ねんれい

男 ・ 女

（応募者） 氏名
西暦

生年月日・年齢

年月日（才）がくねん

学年

がっこうめい学校名年
ふつうきゅうつうきゅうりよう□ 普通級
ざ い せ き がっきゅう（通級利用

とくべつしえんがっきゅう

ふつうきゅう： □あり ・ □なし）
こうりゅう

□ 特別支援学級 （普通級への交 流 ： □あり ・ □なし）

在籍学級

とくべつしえんがっきゅうがいとう※該当するものに☑をつける

じたく□ 特別支援学級
た□ その他（〒－（））

じゅうしょ

自宅 住所

じた

く で ん わ ば ん ご う－

/ （）

－

きんきゅうれんらくさき

自宅電話番号/緊急連絡先

きんきゅうれんらくさきたいおうしゃ（緊急連絡先対応者：しょうがいびょうき）

めいしょう

障害あるいは病気の名称

お う ぼ し ゃ

パソコンのメールが受け取れるメールアドレス

応募者
きにゅう

※あれば記入ほ ご し ゃ

保護者□PAL メールマガジン□DO−IT ニューズレター□チラシ・ブローシュア□講演（しDO−IT Japan を知ったきっ
ふ く す うこうえん

か の う

かけ（複数チェック可能） □DO-IT ホームページ.
ち じ んしょうかい□学校関係者からの紹介た□知人の紹介□その他（じゅしょうれききにゅう

受賞歴（あれば記入）
年

内容

西暦年

西暦年

西暦年4）

がっこうかんけいしゃ）

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
おうぼ よ う し

応募用紙
しょうらい

ゆめ

お う ぼ し ゃ ほんにんないようかんがさくせい（応募者 本人 が内容を 考 えて作成してください）

おしじ い な い

あなたの将来の夢を、教えてください。
（500字以内）

ほうこくしょ

みかんそう

もじ ゆ うかDO-IT Japan のこれまでの報告書やムービーを見て、どのような感想を持ちましたか？自由に書いじ い な いてください。
（500字以内）おし

じ い な いDO-IT Japan プログラムでしたいことを、教えてください。
（500字以内）

5

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
がくしゅう

かん

もくひょう

しょうらいしょくぎょうかんおし

じ い な いあなたの学習に関する目標を、教えてください。
（200字以内）

もくひょう

かんが

おし

じ い な いあなたの将来の職業に関する目標や、 考 えていることを、教えてください。
（200字以内）

しょうがい

びょうき

さまざま

こんなんか かほか

せ い とであはな

あ障害や病気による様々な困難を抱えている他の生徒たちと出会い、話し合うことについて、あな
かんがえ

おし

じ す うに ん いたの考えを、教えてください。
（字数は任意）6

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
がくしゅう

せいかつ

こまおしこまほうほうつか

学習や生活で困っていることを教えてください。困っていることを、テクノロジーなどの方法を使かいけつ

きょうみ

じ す う

おしに ん いって解決することへの興味について、教えてください。
（字数は任意）

た つ た

じこと う

お しじ す うに ん い

その他伝えておきたいこと、自己アピール等を、教えてください。
（字数は任意）7

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
おうぼよ う し

おうぼしゃ

かくにん

ほ ご し ゃさくせい

応募用紙 （応募者と確認しながら保護者と作成してください）
ふりがな（保護者）氏名保護者の携帯の電話番号

（）

－

（続柄：）

（続柄）
パソコンのメールが受け取れる
メールアドレス【応募用紙の作成について】
本応募用紙を、応募者（あなた）が作成する際、他の人からの支援（口頭での回答を代筆してもらうなど）や、その他物理的に支援を必要とした場合は、その支援内容を具体的に説明してください。

応募者（あなた）が、現在学校で受けている、障害あるいは病気に対する配慮や、人的支援（介助者を含む）の内容について、説明してください。

応募者（あなた）の、コンピュータやインターネットの利用経験について、説明してください。
応募者（あなた）がコンピュータを利用する時に、特別な支援機器（ハードウェアとソフトウェア）が必要であれば、どのような支援機器が役立つか、わかる範囲で説明してください。

8

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
DO-IT Japan 御中

推薦書
作成日

西暦

年

氏名（推薦書作成者）

月日
印・サイン

応募者氏名
応募者との関係
応募者を DO-IT Japan プログラムに推薦する理由（注意）

この推薦書は，応募者のことをよく知る方（保護者以外）が作成してください。応募者のことをよく知るための参考資料として使用させていただきます。ただし、提出は任意です。

9

DO-IT Japan 2019（特別聴講生：小学 3 年生から中学 3 年生まで対象）応募用紙
DO-IT Japan 御中

同意書
私（保護者）は、応募者（本人）が「DO-IT Japan：テクノロジーの活用と移行支援を通じた、多様な障害のある若者のメインストリーミングとリーダー養成を目指すプログラム」に参加することを許可します。参加者選考のために本人の障害や病気等に関する情報を提供することを認めます。選考された場合、夏季プログラムと、その後の年間プログラムに、本人が継続的に参加することを理解しています。免責事項、応募書類の個人情報の取り扱い、プログラム期間中の記録物の取り扱いについて、以下の内容を確認し、同意しています。
※下記項目をご確認の上、同意の場合、□に「チェック☑」をいれてください。全ての項目に同意いただいた場合のみ、同意書とみなします。

□免責事項について
DO-IT Japan プログラム参加者は、プログラムの開催期間に、事務局が用意する民間の保険（旅行保険）に加入していただきます。他、プログラム期間中に生じた事故・怪我・盗難について、DO-IT Japan、東京大学をはじめ、共催・協力・後援の団体・企業は、一切の責任を負いません。

□

応募書類の個人情報の取り扱いについて
応募書類に記載された個人情報は、選考時ならびに選考された場合のプログラム運営資料として利用され、DO-IT Japan 関係者以外の第三者への提供はいたしません。また、提出された書類の返却はいたしません。

□

プログラム期間中の記録物の取り扱いについて
DO-IT Japan プログラム開催期間に、写真や動画の撮影を行います。撮影で収集した情報（氏名、障害あるいは病気の名称、写真、映像等）は、予告なく DO-IT Japan 広報活動（報告書、広報資料、ホームページ）に利用いたします。また、プログラム期間中に、報道機関やプレスの取材が入ることがあります。肖像使用に関する同意をしたものとします。
日付

西暦年月日

応募者氏名

印

保護者氏名

続柄10