日呼吸誌●症3（1），2014111

例

腫瘤性および間質性肺病変を呈し，高 Ca 血症を伴った原発性マクログロブリン血症の 1 例
山根宏美

柏原光介

田中秀幸

要旨：症例は 83 歳，男性．視力低下や羞明，呼吸困難を主訴に受診．IgM-λ型 M 蛋白血症を認め，骨髄でリンパ形質細胞の増殖を認めた．胸部 CT では肺門縦隔リンパ節腫脹，右肺中下葉にまたがる腫瘤影と右下葉の腫瘤影，両側肺野のすりガラス影が認められた．それぞれの経気管支肺生検で IgM とλ陽性のリンパ形質細胞浸潤が観察され，原発性マクログロブリン血症（原マ症）とその肺病変と診断した．過粘稠度症候群と高 Ca 血症が認められ，治療抵抗性であった．肺腫瘤影の診断においては原マ症による肺病変も鑑別となるため，蛋白分画の異常などにも注意する必要がある．
キーワード：マクログロブリン血症，経気管支肺生検，過粘稠度症候群，高 Ca 血症
Macroglobulinemia, TBLB, Hyperviscosity syndrome, Hypercalcemia

緒言

側肺門縦隔リンパ節腫脹，両側肺野のすりガラス影と右肺底部の蜂巣肺を認め，気管支鏡検査を勧めたが同意が原発性マクログロブリン血症（原マ症）は，成熟 B得られず近医で経過観察されていた．緩徐に陰影が増悪

リンパ球と形質細胞の間の分化段階にあるリンパ形質細して視力低下や羞明も出現し，呼吸不全が出現したため胞の腫瘍化により，単クローン性 IgM が過剰に産生さ2012 年 8 月に再度当科を紹介受診した．

れる低悪性度 B 細胞腫瘍である．腫瘍細胞は主に骨髄・入院時身体所見：身長 145 cm，体重 50 kg，意識清明，肝・脾・リンパ節に浸潤増殖するが，肺・消化器などに体温 35.7℃，血圧 129/79 mmHg，脈拍数 107/min・整，節外病変を示すことがある．

，眼瞼結膜に貧血
SpO2 96％（経鼻カニューラ 1 L/min）

今回我々は，胸部 CT で腫瘤影と間質性陰影を認めてあり，表在リンパ節腫脹なし，両側側胸部で ﬁne crack-

経気管支肺生検（TBLB）で原マ症の肺病変と診断し，le，右背側下部で coarse crackle を聴取，腹部平坦軟で過粘稠度症候群と高 Ca 血症が観察された 1 例を経験し肝脾腫なし，全身に掻痒感を伴う発疹あり，ばち指なし．
入院時検査所見（表 1）：WBC 6,400/μl（好酸球 12％，たので報告する．

症例

患者：83 歳，男性．

異形リンパ球 4％），RBC 329/μl，Hb 9.4 g/dl で赤血球
Alb 2.3 g/dl で，の連銭形成を認めた．血清 TP 11.7 g/dl，蛋白分画ではγ グロブリン位に M ピークを認めた．IgM

主訴：呼吸不全．

9,660 mg/dl と著明高値で，免疫電気泳動では血清 IgM-

既往歴：特記すべきことなし．

λ型 M 蛋白陽性，尿中 Bence Jones 蛋白（λ型）
陽性であっ

家族歴：不明．

た．Cr 1.55 mg/dl と腎機能障害を認め，補正 Ca 11.4

生活歴：30 本×40 年の既喫煙者．

mg/dl と上昇していた．

現病歴：2011 年 4 月に，胸部異常陰影を指摘されて画像所見：初診時と比較して，胸部 X 線写真（図 1）

国立病院機構熊本医療センター呼吸器内科を受診した．

では，右下肺野の浸潤影と葉間胸膜の肥厚，右肺門部の胸部 CT で右 S8 の胸膜下～中葉にまたがる浸潤影，両拡大，全肺野のすりガラス影が出現していた．胸部 CTでは両側肺門縦隔リンパ節が増大し，右下葉～中葉にま連絡先：柏原 光介〒860︲0008 熊本市中央区二の丸 1︲5
国立病院機構熊本医療センター呼吸器内科（E-mail: kskkswbr@kumamoto2.hosp.go.jp）（Received 6 Jun 2013/Accepted 26 Aug 2013）

たがる浸潤影は巨大腫瘤となり周囲にすりガラス影を伴っていた．右下葉にも 4 cm 大の腫瘤が出現していた．
両側肺野のすりガラス影や気管支血管束の肥厚も認めた（図 2）．
入院後経過：骨髄は有核細胞数 55,000/μl と低形成骨

112

日呼吸誌

表1
血算
WBC
Neut
Ly
Mo
Eos
RBC*Hb
Plt
生化学
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH
BUNCr
NaK
Cl
Ca
1,25（OH）
2 vitamin D3（1），2014

入院時検査所見6,400 /μl
39％
39％
4％
12％
329×104 /μl
9.4 g/dl
19.1×104 /μl

蛋白分画
Alb
α1
α2
βγ

31.2％
1.7％
6.6％
5.3％
55.2％

免疫CRP
IgG
IgA
IgMIgE

1.1 mg/dl
686 mg/dl
256 mg/dl
9,660 mg/dl
12 mg/dl

11.7 g/dl
2.3 g/dl
0.3 mg/dl
20 U/L
intact-PTH
19 pg/ml
15 U/L（10～65 pg/ml）
196 U/L
intact-PTHrP＜1.1 pmol/L
31 mg/dl（＜1.1 pmol/L）
1.55 mg/dl
136 mEq/L
5.2 mEq/L
106 mEq/L
9.7 mg/dl
30 pg/ml（20～60 pg/ml）

連銭形成あり．

＊

図 1 胸部 X 線写真．（A）初診時．右下肺野に浸潤影を認める．（B）入院時．右下肺野の浸潤影の拡大と葉間胸膜の肥厚，右肺門部の拡大，全肺野のすりガラス影を認める．

髄で，リンパ形質細胞を 13.8％，これと同系列と思われ右肺 S8 の巨大腫瘤からの TBLB では形質細胞様分化るやや大型で好塩基性胞体の細胞を 1.6％認めた．フローや Dutcher body を伴う異型リンパ球が密に結節状に浸サイトメトリーでも CD19＋，CD20＋，λ-ch＋と B 細潤し，
免疫染色では CD3（－），CD20（±），CD79a（＋），

胞の単クローン性増殖が示されたが，骨髄クロット標本

CD5（－），IgM（＋），κ（－），λ（＋）であった（図 3）．

では検体不良でリンパ形質細胞は確認できなかった．両右肺 S2 のすりガラス影からの TBLB でも間質に同様の側眼底の全面で網膜出血を認め，網膜静脈が拡張と狭窄．以上より，原マ異型リンパ球が浸潤していた（図 4）を繰り返して蛇行しており過粘稠度症候群を疑う所見で症とその肺病変と診断した．

あった．全身の骨 X 線撮影では胸腰椎の圧迫骨折を認めたが，頭蓋骨の打ち抜き像は認めなかった．

入院当初は肺悪性腫瘍と癌性リンパ管症，間質性肺炎を疑った．ベタメタゾン（betamethasone）2 mg/日投肺病変を合併した原発性マクログロブリン血症

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図 2 胸部 CT 写真．（A）初診時．右中葉～下葉にまたがる浸潤影を認める．（B）入院時．浸潤影は巨大腫瘤となり右肺下葉にも 4 cm 大の腫瘤が出現している．両側肺野のすりガラス影や気管支血管束の肥厚も認める．

図 3 右肺 S8 の巨大腫瘤からの TBLB の所見．形質細胞様分化や Dutcher body を伴う異型リンパ球が密に結節状に浸潤し，免疫染色では CD20（±），IgM（＋），λ（＋）であった．

与で IgM がやや低下して X 線像もわずかに改善した．
原マ症の診断後は血液内科でリツキシマブ（rituximab）治療が行われ，IgM は低下したが陰影の改善はみられして 95 日目に死亡した．

考察なかった（図 5）．また，入院時より補正 Ca 11.4 mg/dl

原マ症は 1944 年に Waldenström により報告された疾と上昇しており，生理食塩液やカルシトニン（calcitonin）患で，成熟 B リンパ球と形質細胞の間の分化段階にあの点滴を行ったが治療抵抗性で持続した．入院 29 日目

るリンパ形質細胞の腫瘍化により単クローン性 IgM がより血便が持続したが，検査の同意が得られず原因は特過剰に産生される低悪性度 B 細胞腫瘍である．腫瘍細定できなかった．播種性血管内凝固症候群や肺炎を併発

胞は主に骨髄・肝・脾・リンパ節に浸潤増殖するが，

114

日呼吸誌3（1），2014肺1）～5）・消化器3）などに節外病変を示すことがある．原マ膜出血）や一過性意識消失発作，下血を認めており，こ症における肺胸膜病変の合併頻度は 20％ と報告されてれらは過粘稠度症候群による症状と思われる．M 蛋白おり，浸潤陰影，腫瘤影，胸水が多く，これらの 2 つも産生腫瘍では一般に IgM 5 g/dl 以上で過粘稠度症候群

しくは 3 つが併存する場合が多いのが特徴である ．本を合併するとされるが8），本症例も IgM 9,660 mg/dl と6）7）症例では腫瘤影とすりガラス影が認められ，腫瘤影から著明に上昇していた．IgM 型 M 蛋白血症では，原マ症の TBLB では密に結節状に浸潤する腫瘍細胞が，すり以外に IgM 型骨髄腫，monoclonal gammopathy of un-ガラス影からの TBLB では間質に浸潤する腫瘍細胞がdetermined signiﬁcance（MGUS），MALT リンパ腫な観察され，組織学的検査にいずれも原マ症の肺病変であどの B 細胞腫瘍が鑑別となる．IgM 型骨髄腫は骨髄でることが確認された．肺腫瘤影，浸潤影や胸水の診断に形質細胞が腫瘍性増殖して骨破壊像がみられ表面形質がおいては原マ症の肺病変も鑑別となるため，蛋白分画のCD20－，CD38＋，CD138＋ で あ る こ と，MGUS は M異常などにも注意する必要がある．

蛋白 3 g/dl 未満で骨髄の形質細胞比率が 10％未満であ眼症状（視力低下や羞明，網膜静脈の拡張と狭窄，網り臓器障害を認めないこと，MALT リンパ腫は腫瘍細胞が胚中心細胞様の形態を呈して lymphoepithelial lesion を形成し染色体異常 t(11;18)(q21;q21) を認めることから，原マ症との鑑別が可能である．
また，本症例では高 Ca 血症がみられたが，原マ症では多発性骨髄腫と異なり高 Ca 血症はまれである9）．多発性骨髄腫では腫瘍細胞が破骨細胞活性化因子を産生して高 Ca 血症をきたすが，原マ症も同様の機序で高 Ca血症をきたすことが報告されている9）10）．本症例も 1,25，（OH）
2 ビ タ ミ ン D 30 pg/ml（ 基 準 値 20～60 pg/ml），intactintact-PTH 19 pg/ml（ 基 準 値 10～65 pg/ml）
PTHrP 1.1 pmol/L 未満といずれも正常であり，破骨細図 4 右肺 S2 のすりガラス影からの TBLB．間質に図3 と同様の異型リンパ球が浸潤していた．

図5

臨床経過．

胞活性化因子による高 Ca 血症と推測される．全身の骨X 線撮影では胸腰椎の圧迫骨折を認めたのみであり，加肺病変を合併した原発性マクログロブリン血症

齢に伴う骨粗鬆症による圧迫骨折か病的骨折かの判断は

1154）斉藤芳国，他．肺原発と考えられたマクログロブリン血症の 1 剖検例．呼吸 1988; 7: 513︲8.

困難であった．
原マ症の標準的治療は確立されておらず，rituximab，プリンアナログ，多剤併用化学療法などが用いられている11）．このなかにはステロイドを併用する治療法が存在するが，ステロイド単剤により改善した原マ症も報告されている5）．本症例もステロイド投与後に IgM 値の低下や陰影の改善を認めており，ステロイドの抗腫瘍効果により改善がみられた可能性があると考えられた．

5）杣

知行，他．肺水腫による急性呼吸不全で発症した Primary macroglobulinemia の 1 例．日呼吸会誌
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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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teolytic lesions. Cancer 1997; 39: 227︲31.

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update on diagnosis, risk stratiﬁcation, and manage-3）胃壁および肺に浸潤を認め interferon-αで軽快した

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原発性マクログロブリン血症の 1 例．日臨免疫会誌
1988; 21: 137︲44.

Abstract

A case of Waldenström macroglobulinemia with lung tumors,interstitial infiltrations, and hypercalcemia
Hiromi Yamane, Kosuke Kashiwabara and Hideyuki Tanaka

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Kumamoto Medical Center
An 83-year-old man was admitted to our hospital because of visual loss, photophobia, and dyspnea on exertion. Monoclonal gammopathy（IgM-λ type）was detected in the serum and lymphoplasmacytic cells proliferated
in the bone marrow. Chest CT scan showed tumor shadows in the right middle and lower lobes and interstitialshadows in both lung fields. These shadows were diagnosed as pulmonary involvements of Waldenström macroglobulinemia because transbronchial lung biopsy specimen showed IgM-λ︲positive lymphoplasmacytic cells infiltrated in both tumor and lung interstitium. This patient developed blood hyperviscosity and hypercalcemia refractory to therapy.