日呼吸誌●症6（4），2017249

例

肺野の多発粒状影から診断に至った原発性全身性 AL アミロイドーシスの 1 例
片桐祐司ａ

大本英次郎ｂ

要旨：症例は 81 歳，男性．3 年前に造影 CT で両肺野に多発する小粒状影を指摘されたが，自他覚症状や血液検査で明らかな異常値もなく経過観察されていた．その後，緩徐に小粒状影が増加・増大したため経気管支肺生検を施行したところ，AL アミロイドと診断された．全身精査の結果，大腸や舌の生検でも AL アミロイドの沈着を認め，原発性全身性 AL アミロイドーシスの診断に至った．全身性アミロイドーシスでは肺に多発粒状影を呈することがあり，多発粒状影から全身性アミロイドーシスの診断に至ったまれな症例であるため報告する．
キーワード：肺アミロイドーシス，原発性全身性アミロイドーシス，多発粒状影
Pulmonary amyloidosis, Primary systemic amyloidosis, Multiple nodular opacities緒言

家族歴・生活歴：特記すべきことなし．
現病歴：肺癌術後のフォローアップの造影 CT で X-3アミロイドーシスは，線維構造を示す蛋白質のアミロ

年に両肺に多発小粒状影を指摘され，X-2 年に当科を紹イドが臓器に沈着することによって機能障害を引き起こ介され受診した．自他覚症状や血液検査で明らかな異常す疾患の総称であり，全身諸臓器にアミロイドが沈着す値もなく，基礎疾患・認知症などを理由に侵襲的検査はる全身性アミロイドーシスと，ある臓器に限局した沈着希望せず経過観察としたが，X 年の造影 CT で緩徐に小を示す限局性アミロイドーシスに大別される1）．また，粒状影が増加・増大し，縦隔リンパ節も腫大してきたた

肺のアミロイドーシスは，気管気管支型，結節型，びまめ精査することとなった．

ん性肺胞隔壁型の 3 パターンに分類される2）．びまん性現症：身長 158.2 cm，体重 59.5 kg，体温 36.2℃，血圧

肺胞隔壁型は全身性アミロイドーシスに多いとされてお129/53 mmHg，脈拍 48 回/min（不整），経皮的動脈血酸

り，画像上，網状影や小葉間隔壁の肥厚を呈するとされ素飽和度（SpO2）97％（室内気）．聴診上，右胸部に ﬁneる3）．しかし今回我々は，肺野の多発小粒状影を契機とcrackles を聴取．心音は不整で雑音は聴取せず．表在リして，経気管支肺生検によるアミロイドの診断から，原ンパ節を触知せず．神経学的に異常所見なし．舌の腫大

発性全身性 AL アミロイドーシスの診断に至った症例をを認めず．
検査結果：C 反応性蛋白（CRP）2.31 mg/dl と軽度の経験したので報告する．

症例

患者：81 歳，男性．
主訴：自覚症状なし．
既往歴：肺癌に対して右下葉切除術（8 年前），心房細動，閉塞性動脈硬化症，認知症．
喫煙歴：20 本/日×約 50 年間．8 年前に禁煙した．

上昇を認めた．血清蛋白 6.3 g/dl，血清アルブミン 3.1 g/dl と軽度低値であった．白血球数 5,330/μl，血清クレア
チニン 0.89 mg/dl と正常範囲であった．
胸部 X 線写真（図 1）：X-2 年には右中肺野に軽度の透過性低下を認める程度であったが，X 年には粒状影が両肺全体に広がり，右中肺野の透過性低下が増強した．
胸部造影 CT（図 2）：X-3 年；両肺に多数の小粒状影を認めた．小粒状影は大きさが 1〜3 mm 程度で，分布は連絡先：片桐 祐司〒990‑2292 山形県山形市大字青柳 1800

小葉中心性の分布が主体だが葉間胸膜にも認めた．小粒状影は右肺上葉優位の分布で，右肺上葉背側の肺気腫がａ

高度で小粒状影が多くある部分では網状影にもみえたｂ（図 2A，B，D，E）．X 年；小粒状影は増加・増大し，右山形県立中央病院内科（呼吸器）

同 内科（血液）（E-mail: katagiri@ypch.gr.jp）（Received 25 Sep 2016/Accepted 21 Feb 2017）

上葉背側は濃厚な濃度上昇を示した．葉間胸膜に重なる病変も明瞭となり，小葉中心部と小葉辺縁部の両方に病250

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6（4），2017

図 1 胸部 X 線写真．（A）X-2 年．（B）X 年．粒状影が両肺全体に広がり，右中肺野の透過性低下が増強した．

図 2 胸部造影 CT．（A〜E）X-3 年．両肺に多数の小粒状影を認めた．小粒状影は右肺上葉優位の分布で，右肺上葉背側の肺気腫が高度で小粒状影が多くある部分では網状影にもみえた．
（F〜H）X 年．小粒状影は増加・増大し，右上葉背側は濃厚な濃度上昇を示した．葉間胸膜に重なる病変も明瞭となり，小葉中心部と小葉辺縁部の両方に病変を認めた．また，縦隔リンパ節も腫大した．

変を認めたが，気管支血管束や小葉間隔壁などの広義間岐部・左右の主気管支にかけて気管気管支粘膜は発赤・質の肥厚はほとんどみられなかった（図 2F，G）．また，腫脹し，部分的に白色の小結節を認めた（図 3）．右上葉縦隔リンパ節も腫大した（図 2C，H）．

背側の肺野病変に対して右 B2a，B2b 気管支から経気管支

経過：気管支鏡検査を行ったところ，気管から気管分生検をしたところ，病理にて hematoxylin and eosin 染色

多発粒状影で診断された全身性アミロイドーシス

251

考

察

アミロイドーシスはアミロイド蛋白が臓器に沈着することで機能障害を呈する疾患であり、沈着するアミロイ
ド蛋白により AL、AA、ATTR アミロイドーシスなどに分類される1）。肺アミロイドーシスは全身性アミロイドーシスの部分症としてのものと肺に限局したものに大別されるが、いずれも大多数が AL アミロイドーシスである2）。剖検例においては，AL アミロイドーシスの肺病
変の頻度は低くはないとする報告はあるものの4），一般
的に AL アミロイドーシスにおける臓器障害の頻度は腎臓や心臓が多く，肺の頻度は高くない5）．また，肺アミロイドーシスは，気管気管支型，結節型，びまん性肺胞隔壁型の 3 パターンに分類され，気管気管支型と結節型は限局性の AL アミロイドーシスに多く，びまん性肺胞隔壁型は全身性アミロイドーシスに多いとされている2）3）．
図 3 気管分岐部の気管支鏡所見．気管・気管支粘膜は発赤・腫脹し，部分的に白色の小結節を認めた．

本症例は画像上，多発小粒状陰影を呈していたことが特徴的な所見である．病理所見などからは，本症例はびまん性肺胞隔壁型アミロイドーシスに分類されると考えられるが，全身性アミロイドーシスに多いびまん性肺胞で好酸性無構造物を大量に認め（図 4A），Congo red 染

隔壁は，網状影や小葉間隔壁の肥厚を呈するとされてい色で赤橙色（図 4B），偏光観察で複屈折（図 4C）を認める3）．一方で，Pickford ら6）はびまん性肺胞隔壁型アミロてアミロイドの診断，免疫染色で AL アミロイド（IgGλイドーシスの 8 例のうち 6 例に 2〜25 mm 大のびまん性type）の診断となった（図 4D）．また，アミロイドは肺結節影，4 例に小葉間隔壁の肥厚，また 5 例に肺門・縦胞上皮下にも認めた（図 4E）．原疾患検索のために検査隔リンパ節腫大を認めたと報告しており，本症例のようを追加したところ，血清免疫電気泳動にて IgGλ type のな多発小粒状陰影を呈したびまん性肺胞隔壁型アミロイ

M 蛋白が陽性であり，血液検査にて IgG 1,662 mg/dl とドーシスの報告7）8）も認める．肺の多発小粒状陰影ではサ正常範囲内ではあるものの，λ型フリーライトチェーン

ルコイドーシス，粟粒結核，転移性肺癌などが鑑別疾患（FLC）92.7 mg/L（正常値：5.7〜26.3 mg/L）が高値でとして挙げられるが，本症例のようなアミロイドーシス，あった．κ型 FLC 18.6 mg/L（正常値：3.3〜19.4 mg/L）

特に全身性アミロイドーシスに伴う肺のびまん性肺胞隔は正常範囲であり，κ/λ比 0.20（正常値：0.26〜1.65）と壁型アミロイドーシスも，鑑別すべき疾患と考えられ低値であった．抗核抗体・疾患特異的抗体は高くなく，る．肺のびまん性肺胞隔壁型アミロイドーシスにおいて尿蛋白の増加は認めなかった．骨髄は過形成骨髄で，多は，結節影に石灰化を認めたとする報告8）もあるが，本症発性骨髄腫の診断基準は満たさないが大部分は CD19，例では結節影に石灰化は認めなかった．

CD56 陰性であり，IgGλを保有している異型形質細胞を本症例は 3 年の経過で小粒状影が増加・増大し，右肺2.0％程度認めた．また，生検で直腸粘膜の間質中と舌の上葉背側は濃厚な濃度上昇を示した．びまん性肺胞隔壁上皮下にアミロイドの沈着を認めた．皮膚生検，頭頸型アミロイドーシスで多発小粒状陰影を示した過去の文部・腹部 CT，腹部エコー，心エコーではアミロイド沈

献では同様の所見を認めないが，本症例では右肺上葉背着を疑う所見は認めなかった．心電図では徐脈傾向では側からの生検でアミロイドの診断となったことから，小あったが，心房細動以外の異常所見は認めなかった．

粒状影を示したアミロイドが，病状の進行とともに増以上の検査結果から，原発性全身性 AL アミロイドー加・増大，癒合して，X 線写真および造影 CT で濃厚なシス（IgGλ type）と診断し，メルファラン（melphalan）濃度上昇所見を示したものと思われる．気管支粘膜にもとデキサメサゾン（dexamethasone）による治療を開始

所見を認めたが，本症例では気管支病変の生検をしておした．治療開始後，FLC は約 3ヶ月で正常範囲内となり，らず病理学的には診断には至っていない．びまん性肺胞

画像所見はしばらく変化なく経過したが，9ヶ月後の造隔壁型アミロイドーシスで多発小粒状陰影を呈した森成

影 CT で多発小結節影は軽減し，腫大した縦隔リンパ節ら7）の報告でも肺野の結節性陰影は徐々に増強し，剖検も軽度縮小した．

では気管支壁にもアミロイドの沈着が認められたとされ

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図 4 右 B2a，B2b 気管支から生検した右上葉肺野病変の病理組織学的所見．
（A）Hematoxylinand eosin 染色．好酸性無構造物を認めた．
（B）Congo red 染色．赤橙色に染色された．
（C）偏光顕微鏡所見．黄緑色の偏光を呈した．（D）抗λ抗体の免疫染色．陽性を示した．（E）Congored 染色．肺胞上皮下にもアミロイドを認めた．

ることから，気管支粘膜の病変もアミロイドーシスの病

本症例は自覚症状もなく，画像上の肺病変を契機とし変の可能性があると思われた．なお，悪性腫瘍にアミロて全身性アミロイドーシスの診断に至った．全身性アミイドーシスが合併することが知られており，原発性肺癌

ロイドーシスにおける肺病変の診断に関して，我々が文にアミロイドーシスが合併したとの報告もある が，本献を検索した範囲では，血液疾患の診断後に肺アミロイ

症例においては，8 年前の肺癌手術検体の病理所見ではドーシスを発症・診断される10）11），あるいは息切れや神アミロイドの沈着を示唆する徴候は認めなかった．

経症状といった他臓器の障害による症状を契機に肺・全9）多発粒状影で診断された全身性アミロイドーシス

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身性アミロイドーシスと診断されるケース12）13）が多い．

4）Smith RR, et al. Type and distribution of pulmonary

しかし，本症例のように無症状で，肺病変がアミロイド

parenchymal and vascular amyloid. Correlationと診断されてから血液疾患や全身性アミロイドーシスの診断に至った報告が，非常にまれであるが存在する の7）8）で，肺アミロイドーシスと診断された際には，その原因となる全身疾患を診断・治療していくことが重要だと思われた．
以上，肺野の多発小粒状影を契機として診断された原発性全身性 AL アミロイドーシスの症例を経験した．緩徐な増加・増大傾向を示す肺野の多発小粒状影においては，全身性アミロイドーシスの肺病変を鑑別疾患に挙げて検査をする必要があると思われた．
本論文の要旨は，第 210 回日本内科学会東北地方会（2016
謝辞：本症例の診断に貴重なご示唆をいただいた，信州大学脳神経内科・リウマチ膠原病内科

吉長恒明先生，佐藤充人先生，矢崎正英先生，当院放射線科本間次男先生，病理刑部光正先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

22.
6）Pickford HA, et al. Thoracic cross-sectional imagingof amyloidosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:351‑5.
7）森成元，他．びまん性小結節影を呈した原発性肺アミロイド症の 1 例．日胸疾患会誌 1987; 25: 457‑60.
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2011; 50: 243‑6.
10）石浦嘉久，他．多発性骨髄腫（IgAλ型）に合併したびまん性肺胞隔壁型アミロイドーシスの 1 例．日胸疾患会誌 1996. 34: 317‑21.
11）山川英晃，他．多発性骨髄腫に合併したびまん性肺胞隔壁型アミロイドーシスの 1 例．日呼吸誌 2013;

引用文献1）山田正仁．アミロイドーシスとは．山田正仁編．ア
ミロイドーシス．東京：医歯薬出版．2011; 3‑8.
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5th ed. New York: McGraw-Hill. 1996; 776‑83.
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年 7 月，仙台）で発表した．

診断科

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5）Obici L, et al. Clinical aspects of systemic amyloid

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12）川畑政治，他．びまん性粒状影と両側肺門腫大を認めた原発性全身性アミロイドーシスの 1 例．日胸臨
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13）Higo H, et al. Diﬀuse parenchymal pulmonary amyloidosis showing an objective response to bortezomib-based chemotherapy. Intern Med 2014. 53:
1809‑12.

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Abstract

Primary systemic AL amyloidosis diagnosed in a case presenting
with multiple nodular opacities of the lungaYuji Katagiri a and Eijiro Omoto b

Department of Internal Medicine（Pulmonology）,Yamagata Prefectural Central Hospital
Department of Internal Medicine（Hematology）,Yamagata Prefectural Central HospitalbAn 81-year-old man was found on chest CT to have multiple nodular opacities in the lungs. For the next
three years, he was followed with no active treatment because he had no symptoms or signs, and his blood test
results revealed no abnormalities. The multiple nodular opacities were found to be slowly enlarging and increasing in number; therefore bronchoscopy and transbronchial biopsy were performed, revealing AL amyloid. Further detailed examination led to the diagnosis of primary systemic AL amyloidosis（IgGλ type）.The diffuse alveolar septal type of lung amyloidosis may sometimes manifest as multiple nodular opacities in the lung fields, andwe report this rare case in which the detection of multiple nodular opacities in the lungs led to the diagnosis ofsystemic amyloidosis.