福井県医師会だより

第636号

平成26年５月25日発行

No. 58Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑱ 「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・熟考期」
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

多理論統合モデル（変化ステージモデル）に基づく療養指導のヒントを続けます。
ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していない
いない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大える。
・再発を防ぐ

日本語訳出語
前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期

ぱい、食事の量は過ごしていないし、間食も今回は、この表の二段目、熟考期（Contemplation）していない。そろそろ「内服の２次無効」かについて解説致します。
この時期を表す言葉、それは「しなければいもしれず、インスリンにしなければいけない、けないとわかっているのだけれども、できない、ということはわかっている、でも、なかなか迷っている」、です。

踏み切れない。

・２型糖尿病、経口血糖降下薬使用中、３食はこういった状態の人が「熟考期」です。前回

むしろ少ないくらい、多忙で昼は抜くことも。の「前熟考期」の人が、考えて糖尿病と向き合っそれでも夜寝る前の間食がやめられない。空ていくエネルギーが、まだない、その気になら腹で眠れない気がしてつい、食べてしまう。

ない、認識もしていない、というところだった

コントロールはだんだん悪くなってきていのに対し、この段階の人は、（あるひとつのセて、止めなければと思いながら、夜になるたルフケアの課題について）、ハムレットのようびに食べてしまう。に深く迷っているのです。

・２型糖尿病、もう病歴も長く、薬も長いこと

To be or not to be, that is the question

服用している。だんだんと HbA1c も悪化し

To do or not to do, that is the questionてきて、8.6%、薬の量としてもいっぱいいっ「熟考期」は、≪６ヶ月以内に行動を変化さ― 189 ―福井県医師会だより

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せるつもりがある。（勧められる療養を）してこの「ハムレット」たちに、ではどのようにいないが、始めようかとは考えている。まだ迷っ関わりをもって援助していくべきでしょうか。ている≫と定義されています。
おそらくは、病の危険を認識しはじめ、現在

１、Don t：このステージでしてはいけない関
わり方の自分の状態が決してよくはないということを

１）患者のアンビバレンスに警告を発したり、認めていて、なにか（具体的には：食事療法の〇〇を、運動療法として△△を、違った服薬を、批判を加えたり、無視したりしてはいけないあるいはインスリンへの切り替えなどを）した→糖尿病に対してアンビバレントほうがいいのかな、と思い始めています。前熟（ambivalent…、ある対象に対して、同時に相考期の、「しません、できません」ではありま反する感情を持ったり、相反する態度を示すこせん。と、両価的・両面性）である、というのがこの医療機関で一般的な説明を受けたり、マスコ時期です。つまり、したくない（まだ始めたくミやネットを通じて情報を得たり、知人から話ない、止めたくない）／しなければならない（そを聞いたり勧められたり、警告されたりして、れは重要なことだ）、という全く相反するふたつ何かが必要なのだと感じ始めています。の思いが、同時に心のなかにある状態です。そしかしその一方で、現在続けていることがやこで上記のような先延ばし的発言となります。

はり楽しかったり習慣になっていたりします。

このような、「おやつをやめようと思っては今の（気楽な）生活を変えることに、強い抵抗いるが、つい」などという発言に対して、「あ感や不都合を感じていて、本当に変化が必要ななた、いつもそんなこと言ってばかり」などとのか、有効なのか、なお疑問も抱いています。

警告批判したり、「まあおやつのことはおいとこれは、いて」、などと、無視して別のことを話したり得られる利益（価値）＝行動を変える方が良すると、その点はなおざりになり、変化への芽いとする考え（Pros という）を摘むことになります。

不利益（障害）＝行動を変えないほうがよいとする考え（Cons という）

２）合併症の怖さを強調し、“ 脅し ” てはいの対立のなかで迷っているわけです。そして、けないいろいろと言い訳を考え、変化を先延ばしにし→従来、「迷っている」患者に行動変化を迫たり（Procrastination）、先送り（Delay）してるときには、「こうするほうがいいんだから、いる状態と言えるでしょう。

ちゃんとしようよ。」と、命令／強く勧告するか、・（食事療法や運動を）しようと思うが、しば「このままだと怖い合併症がおこりますよ。
」とらくは仕事が忙しくて時間がとれないよ。

いう風に脅すか、ではなかったでしょうか。皆・（食事療法を守ろうと思うが）身内の不幸や様方はどうしておられたでしょうか。
命令・勧告というのは、医療者が専門性を活会合が多くて、どうしても規則正しくできなかして（というか、専門性をタテに）、患者（といし。
・（食事療法を）したほうがいい、とは思っていうひとりの独立した人間）の療養法を管理しいるが、今回の同窓会が終わってからね。

ようという構えですね。これは先に述べた「エ・（インスリン療法が）必要かもしれないけれど、ンパワーメント」の考え方と相反しますね。エ

まずはできていない食事療法をきちんとしてンパワーメント、つまり、患者自らが中心となっからにしたい。て考え、決断する、それをこちら側は援助し支― 190 ―

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平成26年５月25日発行「最初何度か計量すれば、あとは目分量でも持する、というほうが、患者自身の療養への参いいですよ。」

加を促し、コントロール・QOL はより改善さ「そうね、でも（Yes, but）どうせだんだんれやすい、ということを我々は学びました。

緩んじゃうようで…無駄そう。」

一方「脅す」というのはどうでしょうか。この時期の患者様は前熟考期（何も考えない、考というパターンです。

える事が恐い）をやっと乗り越えてきたところ

このような、「そうですねぇ、でも…」といなのです。そこにもってきて、「こんなに恐いうパターンを「Yes, but Syndrome ／ Yes, but

合併症になるかもしれないから」というのは、Game」といいます。読者の皆様もご経験おあ患者さんを尻込みさせ、脱落させることになりりでしょう。このゲームは、結局は物別れに終かねません。

わる事が多いです。さらに強引に押そうとする

また、合併症の発症や進行は通常緩やかなのと、さらに引かれてしまいます…まるで柔道でで、その脅しが「証明」されるのは、あるいはすね。この場合には、「今日はじゃあ主食の話何十年も先です。さらには、たとえ「脅されて」は置いておいて、また次回考えましょう。
」な今はしぶしぶ指導にしたがっていても、そういどと、いったん話題を変えるほうが賢明です。

う行動変化は長続きもしない、ということもエンパワーメントのところで述べました。石井先

２、Do：このステージで勧められる関わり方

生らのリサーチによれば、網膜症を発症してい

１）迷いだしたことを評価する

るか、未だか、という点は、食事療法の開始に→前熟考期ではひたすら逃げて避けていたこは影響があったが、一年後の食事療法実行度やとに対し、それでも「どうしようか」と迷い、HbA1c とは相関に有意差が見られなかったそ考え始め、取り組もうという姿勢が見えたことうです。つまり、いったん「網膜症、大変だ！」

は、実は大きな前進です。確実に変化し、新しと脅されて始めても一年もたなかった、というい行動に取り組むことを考える、という姿勢を、ことです。

大きな進歩と評価しましょう。そして、「その命令・勧告／脅し、で関わることは、効果をことについて（Pros と Cons について）、じゃ生まない可能性が高い、むしろ、その種の会話あ一緒に考えてみましょうか、考えてみません

は患者さんとの関係において、ある種の「しこか。」と続いていきます。

り」として残るのではないか、と石井先生は言
２）価値と障害とを明確にする→決断バラン

われます。

スシートを作成する→患者さんは、迷っています。何に？／何３）“Yes, but syndrome” に巻き込まれない→熟考期の患者さんに具体的なアドバイスやを？、それは勧告を行った時に往々にして見られる反応があ得られる利益（価値）＝行動を変える方が良ります、それはいとする考え（Pros という）

「食事療法を始めようと思うが、なかなか始不利益（障害）＝行動を変えないほうがよいとする考え（Cons という）められません。」「そうですか、まず主食を計量してみてはいという対立／バランスについて迷っている
わ け で す。 こ の 決 断 バ ラ ン ス（Decisionかがですか？」「そうですね、それもよさそうだけど、毎回balance）が、より行動を変えるほうに傾くか毎回は無理だし、社員食堂じゃ難しいねえ。」（Pros>Cons）、行動を変えないほうに傾くか― 191 ―

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平成26年５月25日発行（Pros<Cons）、で当面の行動変化が決まるわけ

期的なβ細胞機能、血管内皮障害、酸化ストレですね。そこで熟考期、迷えるハムレットに対スなどの影響についても情報提供すべきでしょ

しては、この Pros ／ Cons をまず具体的に明う。ただし、繰り返しになりますが、これはらかにすることが重要です（変化を強制するよ

あくまで「一般論からみて、あなたの現状は」り前に）。それはつまり、望ましい行動によっというところで、客観的なデータ（UKPDS やて得られるもの（期待）と、嫌だと思っている

DCCT、Kumamoto

点（抵抗）とを、それぞれ明確にする、という合う、ということであり、脅したり警告したり意味です。それも一般論ではなく、その個人にするのが目的ではありません。

Study など）を示して話即した言葉・事情で書き並べ、「決断バランスシート」を作成します。すべきなのに始められ

４）家族や他の患者の影響力ない、その理由を一緒に考えていきませんか（貴→患者さん自身が変化を考え始めたとき、特方自身の事情によりますね、決して批判や警告に、家族やほかの患者のアドバイスや行動の影

なんかはしないですから、思う所を遠慮無く教響が大きいものです。他の患者さんの「注射しえてくださいな）、と。漠然とした「しなけれてみたけど、そんなに針刺すのって痛くない。
」

ばならないのに何となく気が進まない」というなどの言葉、家族の「献立はみんなで考えます。
」

抵抗感が、具体的内容として明確になれば、そ「間食しないよう家族みんなでやってみます。
」のひとつひとつについて、また具体的な対策をなどの言葉は、悩める患者さんの背中を強く押考えていけるようになります。事象一つ一つにしてくれるでしょう。

ついて対策を、シートを見つつ、利益を強調、
５）とにかく「参加」してみる不利益を消去低減していくわけです。

→迷っているところから、とりあえずじゃあそれには、・面接のたび、Pros を１つ多く語れる、あなんとかやってみようかという段階（つぎの準

るいは Cons が１つ少なくなる、その積み備期）への決め手となる非常に有効な方法です。
・SMBG のデモ、実測体験

重ねが有効

・インスリン注射の試し打ち

・その患者さんの生活や病状にとって、まず・糖尿病食バイキング、試食

は抵抗が強い順に並べてみる
・そして、解決は、変化させやすい順、医学・楽しそうに運動しているほか患者を見学的に証明し易い（例えば血糖値にダイレクなどにより、抵抗感が解消し、肯定的イメージトに結びつきやすい）、結果が出やすい順アップに至ることがあります。ただしこのよに取り組んでいく

うなアプローチは、熟考期のなかでもかなりPros が増えて Cons が減ってきた時期に行うべといった方法が有効です。

きであるのと、無理やり強制的に行う姿勢では３）個人に即した情報を提供するだめだ、ということがあります。いやいやなが→一般的情報から、さらにはその個人の状況らの参加や経験は、却って尻込み・後戻りの引に即し、このままのコントロールで推移した場

き金にもなりかねませんので。
最後に、ひとつの原則を申し上げて、この回合の将来・合併症進展の予想、それを予防するために何ができるか、について情報提供しまの結びといたします。それは、す。また、差し迫った話として、今の HbA1c

・「 前 熟 考 期 か ら 熟 考 期 へ の 移 行 時 に は、の値と合併症の関係や今の血糖と急性症状、短Pros が大きく伸びている」、つまり考え始― 192 ―

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めるためには、「そうしたらいいことがあるんだろうなあ」という発想が必要です。
そして、
・「熟考期から先へ進展していくためには、Pros の増加とともに Cons の減少を伴う」、すなわち、迷いの中からつぎの「よしやろう」に飛躍するには、「いいこと」が増えるとともに、やはり「厭なこと」が減っていく必要がある、ということです。
では、次回は「準備期」について解説致します。

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