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私の意見

小児創傷に対する湿潤療法基準案の提案
佐久間秀人
佐久間内科小児科医院

はじめに6）治癒後の色素沈着，肥厚性瘢痕を残さない創傷の治療において，従来より医療者は「消毒ことが理想である。とガーゼ」による対応を当然のこととして行って

2．湿潤療法の基本概念きた。
しかし，湿潤環境下での創傷治療については外的要因による皮膚損傷に対して，生体は，①1960 年代に Winter らが報告しており ，本邦に壊死組織の自己融解，②肉芽組織の増生，③表皮おいては，夏井が消毒とガーゼ被覆の有害性を説細胞の再生という過程を経て創傷治癒に働く（図き，「湿潤療法」を提唱している 2, 3）。筆者は，小。創内に毛孔などの表皮細胞の残存があれば
1）

児創傷（外傷・熱傷）における本療法の有用性を治癒に至る期間は短縮される。この際，創傷面か周知させるべく図ってきた 。

らの浸出液には「細胞成長因子」を含む種々のサ

1）4）

本稿では，湿潤療法の基本概念を整理し，治療イトカイン，線維芽細胞，白血球等が含まれてい基準案の作成を試みた。
小児診療の場面において，ることより，創傷治癒のためには創傷面を湿潤環本療法がより普及する一助となれば幸いである。

境に保つことが重要となる。
消毒については，消毒薬による細菌減少は一時

1．小児創傷の特徴的なものに過ぎず，皮膚表面の有益な常在菌や生1）治療を論ずる以前に，事故予防策が最重要体細胞に対して障害的に作用することより，無益であるばかりか有害と考える。

課題である。
2）挫創，擦過傷が多く，熱傷は 4 歳以下で多以上より，創傷治療においては，①創傷面の湿潤環境の維持（創傷被覆＝ドレッい 5）。
3）患児が，治療に協力的でない場合もあり得る。
4）治療の際は可能な限り苦痛を伴わず，短期間で終了することが肝要である。
5）急性期以降は，家庭でも行える治療法が理

シング）②洗浄を重視し，消毒は行わない③砂，釘等の異物・壊死組織の除去（デブリードマン）の 3 点を基本として対応し，これを湿潤療法とよ想である。

ぶ。消毒を行わないことについて，創感染を懸念する声がしばしば聞かれるが，感染については，
My Opinion : Pediatric Trauma : Standardization of WetDressing Therapy
Hideto Sakuma
著者連絡先：佐久間秀人
佐久間内科小児科医院〒 964–0917 福島県二本松市本町 1–237

外来小児科 Vol. 12細菌の存在のみが問題となるわけではない。創内の異物・壊死組織の残存が原因となるため，デブリードマンを徹底して行うことにより防ぎ得るものである。

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215-220私の意見-佐久間 09.7.15 17:59 ページ 216■ 私の意見表皮皮膚欠損
肉芽組織

真皮皮組下織a）正常の皮膚b）受傷

浸出液（細胞成長因子等含む）

d）上皮化進行c）表皮細胞再生図 1 創傷治癒の機転

他，壊死組織や体液貯留等，生体の体液循

ドレッシング材

環から切り離された全ての存在物が，感染源になり得る。デブリードマンに際し，局湿潤環境維持

所麻酔の必要があれば外科系医療機関への治療依頼を考慮する。
4）ガーゼによる創被覆は行わず，創傷被覆材（ドレッシング材）により創傷面を湿潤環境に保つ 6, 7）（図 2）。
主なドレッシング材と特徴を示す（ 表 1 ）。

図 2 湿潤療法の模式図（文献 7）より一部改変）

食品包装用ラップフィルムと白色ワセリンを使用することも可能である。出血を伴え

3．湿潤療法の実際

ばアルギン酸塩を使用し，ポリウレタンフ

1）洗浄，デブリードマンの際，必要であればィルムにて固定する（二次ドレッシング）。

キシロカインゼリー等で除痛する。

出血がなく，浸出液が少量であればハイド2）全経過において，消毒は一切行わない。

ロコロイド，多量であればポリウレタンフ

生理食塩水，または水道水での創傷面・創ォームの使用が勧められる。ハイドロコロ

周囲の洗浄を行う。洗浄は滅菌水である必

イドには薄いタイプ（デュオアクティブ ET）要はない。と厚いタイプ（デュオアクティブ CGF）が3）創内の異物等の混入の有無には，十分に注合にも使用可能である。

意する。
混入を認めれば徹底的に除去する。異物の216あるが，後者は浸出液が中等量〜多量の場

外来小児科 Vol. 125）急性期においては，ドレッシング材は原則
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小児創傷に対する湿潤療法基準案の提案 ■表1

創傷被覆材（ドレッシング材）一覧

一般名①ポリウレタンフィルム

商品名
フィレキシフィクス ®
パーミロール ®

②アルギン酸塩

カルトスタット ®
ソーブサン ®

③ハイドロコロイド デュオアクティブ ®
テガソーブ ®
④ポリウレタンフォーム

ハイドロサイト ®

⑤ハイドロポリマー ティエール ®

特 徴
片面が粘着性で透明．他のドレッシング材の固定にも用いられる（二次ドレッシング）．食品包装用ラップフィルムでも代用可．
止血作用に優れ，出血を伴う皮膚欠損創には第一選択となる．ポリウレタンフィ
ルムにて固定が必要．
創面の親水性コロイド粒子がゲル化し，湿潤環境を保つ．特有の臭気，正常皮膚部の浸軟化が欠点．
ゲル化しないため正常皮膚部の浸軟化が少ない．③〜⑤の中では最も使いやすいとされている．
浸出液の吸収能は最も強い．創の大きさへの対応が不十分．
（文献 4）より引用）

として連日交換とし，創傷面や周囲皮膚の日（受診当日含む）と報告しており 8），筆者も同視診にて炎症のないことを確認し，正常皮様の印象を抱いている。

膚部位の浸軟化，汗疹の併発を予防する。
6）創傷面よりの分泌液の吸収と壊死組織の除5．湿潤療法の利点去を常に心がける。熱傷治療においても同

1）治療に伴う疼痛が，従来の「消毒とガーゼ様で，感染等による炎症発生を予防し，除被覆」法に比べ少ない。早期の治癒が期待痛に努め湿潤療法を行う。水疱については，出来る。

切除し上皮化を促すのが原則であるが，小2）ドレッシング材に食品包装用ラップフィル

水疱では可能な限り温存することもある。

ムを用いれば，保険診療での制約にとらわ実際には破れてしまうことが多いため，水れる必要がない。

疱にポリウレタンフィルムを貼付しそこから内容液を穿刺吸引し，吸引後再度ポリウ

3）常識的理解力のある保護者であれば，家庭での処置も可能。

レタンフィルムを貼付すると水疱が破けず

4）治癒後の色素沈着，肥厚性瘢痕が少ない有用である。治療に際し迷った場合は，外（明確なエビデンスは今のところなし）。

科医，形成外科医へ紹介する。
日頃より，湿潤療法の経験豊富な外科系医

6．湿潤療法の欠点療機関との連携を密に保っておくことが理

1）有用な治療法であることは認識されつつあ想である。

るものの，未だ完全に普及はしていない。
2）小児では，正常皮膚部位の浸軟化，汗疹・4．治療基準案（フローチャート）
実際の症例への対処法を示す（ 図 3a, b ）。必
ずしも全てのケースに対応し得るものではないに膿痂疹を発症しやすい。
3）創感染等のトラブル発生時は，慎重に対処する必要がある。

しても，参考程度にはなるものと思われる。武内らは，湿潤療法による治療日数の目安を 3 〜 10
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215-220私の意見-佐久間 09.7.15 17:59 ページ 218■ 私の意見出血多量，動物咬傷，頭髪部外傷
No

Yes

生食水or水道水にて洗浄

外科系医療機関へ
Yes

デブリードマンに局所麻酔が必要縫合を要する創傷と判断
No

Yes

アルギン酸塩にてDL（ポリウレタンフィルムにて固定要）創出血
No

外科系医療機関へ

ハイドロコロイド，ポリウレタンフォームにてDL
DL：ドレッシング
図 3a

小児湿潤療法基準案（創傷例受診）

創傷面，周囲皮膚の状態確認・洗浄・異物除去
創感染の徴候（発赤，腫脹，疼痛，熱感）
No

Yes

引き続き洗浄とDLを繰り返す（原則として急性期は連日施行）※浸出液の程度に応じ、適切なDL材を選択
汗疹の徴候

Yes

抗生剤全身投与
ポリウレタンフォームによるDL

ポリウレタンフォームによるDL
No
慢性期には家庭での処置も可とする※治療終了に明確な基準はなく，創傷面の上皮化がある程度完了した時点で治癒とする
DL：ドレッシング
図 3b

小児湿潤療法基準案（翌日再診）ある。

7．湿潤療法における留意点
1）治療に際しては，患児・保護者への十分な

3）原則として，創傷面・創周囲の観察，及び説明と，同意・協力が得られること。

創傷面に圧をかけない程度の洗浄を連日施

2）出血の有無，浸出液の程度等，創傷の部行することが肝要。創をドレッシングした

位・状態に応じ，適切なドレッシング材をままにしておくのは，長くとも 3 日に止め選択すること。各ドレッシング材の特徴をる。

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把握し，臭気・浸軟化等についてはあらか

4）正常皮膚の浸軟化，汗疹・膿痂疹への適切じめ保護者へ説明しておく。筆者は，自院な予防と対処。予防としてはドレッシング

ではポリウレタンフィルム（食品包装用ラ材の連日交換。対処法としては，吸収能のップフィルムを含む），アルギン酸塩，ハイ強いポリウレタンフォームの使用が勧めら

ドロコロイド（薄いタイプ），ポリウレタンれる。

フォームを常備している。症例の選択が適

5）周辺医療機関，後方支援病院との連携が重切であれば，これらのみで十分対応可能で要（休日診療等での対応の統一化を含む）。

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小児創傷に対する湿潤療法基準案の提案 ■a db ec
図 4 患者： 13 歳男子 a ：ストーブにて熱傷受傷し，翌日受診。水疱形成を認める。b ：水疱内容液穿刺吸引，ポリウレタンフィルムにてドレッシング後。第 4 病日。c ：水疱を除去。
d ：白色ワセリン＋食品包装用ラップフィルムにてドレッシング。e ：第 13 病日。治癒。

6）経過中，感染併発が疑われるケースではポリウレタンフォームによるドレッシング，8．小児湿潤療法の禁忌例（一般小児科医が対応すべきではないと思われるケース）

抗生剤全身投与を行う（その際も消毒は行

1）意識状態・全身状態不良。

わない）。

2）出血多量，止血困難。

7）医療用ドレッシング材を用いる場合，レセ3）デブリードマンに局所麻酔が必要（キシロ

プト病名は「皮下組織（あるいは真皮）にカインゼリーは可）。

至る皮膚欠損創」とし，2 〜 3 週の使用と4）縫合を必要とする。

する（地域差あり）。

5）動物，ヒト咬傷。
6）頭髪部外傷。
7）保護者の同意・協力が得られない場合。
3）〜 6）については，議論が分かれるところ
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215-220私の意見-佐久間 09.7.15 17:59 ページ 220■ 私の意見であるが，これらの処置には一般小児科医が通常「閉鎖療法」との混同等，あらぬ誤解を受けてい使用しない局所麻酔薬，ナイロン糸等の器具を必る面も多く見受けられる。
痛みがなく早期の治癒が期待出来る本療法が，要とすること等より，治療を論ずるより予防策を講ずることが重要であろうと考えた。

9．治療例

今後更に普及していくことを切に願う。
文

13 歳男児。学校のストーブに接触し左手根橈側部に熱傷を呈し翌日受診（図 4a）。水疱形成がみられたが，ポリウレタンフィルム貼付後内容液を穿刺吸引，再度ポリウレタンフィルム貼付にて（前述），第 4 病日に再診とした（図 4b）。水疱を除去し（図 4c），感染の兆候を認めなかったため，白色ワセリンを塗布した食品包装用ラップフィル
ムにてドレッシングを行った（図 4d）。以後は保護者に連日で洗浄，ドレッシング処置をしていた
だいた。3，4 日毎の通院を指示し，感染のないこと，上皮化の進行を確認した。第 13 病日に治癒と診断した（図 4e）。

おわりに献1）Winter G, et al. Effect of air drying and dressing on thesurface of the wound. Nature 1963 ; 197 : 91-922）Natsui M. Therapeutic management of problematic superficial wounds : a patient-centered approach. J WoundCare 2003 ; 12 : 63-663）夏井 睦. これからの創傷治療. 医学書院 : 東京, 20034）佐久間秀人. 小児外傷における湿潤療法の有用性について. 外来小児科 2007 ; 10 : 38-405）松葉祥一, 高森健二. 子どもの熱傷. 小児科臨床 2007 ;60 : 142-1486）Choate CS. Wound dressings : A comparison of classes
and their principles of use. J Am Pediatr 1994 ; 9 : 4634697）井上 肇. 被覆ドレッシングと人工皮膚. 窪田泰夫編.
MB Derma 129. 全日本病院出版会 : 東京, 2007 ;pp.60-67
8）武内有城, 井口光孝. 当院における新鮮外傷に対する湿潤療法の検討. 日本救急医学会中部地方会誌 2006 ;2 : 9-13

小児に携わる医療者の中でも，徐々に浸透しつつある本療法ではあるが，未だ十分ではなく，ひと口メモ
きして，紫外線が少なく比較的涼しい午前 9 時頃

涼しいうちに勉強しなさい!?

までしっかり屋外で遊ぶ。その後，勉強はクーラ

40 年前，私は小学生だった。1 学期の終業式にーの効いた室内で日中に済ませ，遊び足りなけれは，校長先生からも担任の先生からも，「毎日涼ば夕方にまた外へ。これなら，紫外線に心配するしいうちに勉強して，それから遊びなさい。」とことは少なく，熱中症の心配も少ないのではない言われた。今もそうであろうか。

か。

時代は変わり，エアコンが普及した。これによ

先に勉強を済ませて遊ぶものだというご批判はり朝でなくても涼しい環境は手に入る。また，テあろう。でも，子どもの健康を考えるのであれば，レビゲームばかりせず外で遊ぶ時間は確保したい

こういったことをいろいろ考えてみるのも何かのが，紫外線の害についてもいろいろ言われるよう役に立つのではないかと思うのである。になっている。

（川崎

そこで，逆転の発想である。朝，ちゃんと早起

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No. 2（2009）康寛）