記入例
様式第１号（第５条関係）

年
十日町市長

月日

様
（ 申請者 ）〒948-8501

所●●●町●●丁目●●番地

住

十日町市

日中連絡がとれる電話番号を氏記入してください

十日町 エネリボ

名（法人の場合はその所在地、法人名及び代表者氏名）
025-●●●-●●●●

電話番号

十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金交付申請書【太陽光】●最大出力 10ｋＷ以下の場合

標記補助金の交付を受けたいので、十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金交付
最大出力×100 千円（上限 600 千円）
要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
補助対象経費を含む、事業に要する総事業費を記入し●最大出力 10ｋＷ超の場合てください※新築の場合、新築工事全体に要する経費

60 万円+（最大出力-10ｋＷ）×10 千円

記

該当する機器にチェック事業に要する総事業費（税抜き）
してください（上限 1,000 千円）
3,500,000【蓄電池・地中熱・木質ﾊﾞｲｵﾏｽｽﾄｰﾌﾞ】

円
補助対象交付申請額
補助対象経費×1/3（機器ごとに上限額あり ）補助対象事業費（税抜き）

補助対象機器※機器ごとに千円未満切捨て□✔ 太陽光発電

7（最大出力合計）□✔ 定置用蓄電池

5（蓄電容量）2,000,000

kW

1,500,000kWh□ 木質ﾊﾞｲｵﾏｽｽﾄｰﾌﾞ等【定置用蓄電池】蓄電容量容（購入する機器の性能）

工事予定期間
十日町市

設置場所
手続代行者

円

補助対象事業費×1/3（円）円※上限額 200 千円

円※上限額 800 千円

200,000円
円

補助対象事業費×1/3（円）円をそれぞれ記入してください
補助対象事業費（合計）
上記合計
3,500,000

メーカー・機種名等

600,000円

補助対象事業費×1/3（円）□ 地中熱利用【太陽光】最大出力合計

補助事業の内※算定方法は下記を参照

円※上限額 150 千円
交付申請額（合計）800,000円

太陽光パネル●●● 品番●●●-●
定置用蓄電池●●● 品番●●●-●
●年
●月
着工予定日
完了予定日

●年

●●●町●●丁目●●番地

所在地〒●●●-●●●●

会社名・電話番号●●●工務店

円

●日

●月

●日

（□新築☑既築）

どちらかを選択し、チェックしてください

TEL 025-●●●-●●●●□

個人の場合は住民票の写し、事業所の場合は履歴事項全部証明書(登記簿謄本)□

市税の納税証明書（納税証明請求書に市税務課から証明を受けたもの）□工事に要する経費内訳書又は見積書【添付書類】□

補助対象機器等の仕様が分かる書類（カタログ等）（原課保管）□位置図□

工事着手前の現況写真□

建物所有者の承諾書（第２条第５号該当の場合）□

定置用蓄電池設置に係る誓約書（第５条第６号該当の場合）※太陽光発電の補助金額算定方法
最大出力が 10kＷ以下の場合：最大出力（kＷ）×100 千円※上限額 600 千円
最大出力が 10kＷを超える場合：600 千円＋10kＷを超える部分の出力（kＷ）×10 千円※上限額 1,000 千円

記入例
様式第３号（第８条関係）

年
十日町市長

月日

様
（ 申請者 ）〒住所

十日町市
氏
名

日中連絡がとれる電話番号を記載してください

948-8501●●●町●●丁目●●番地
十日町 エネリボ（法人の場合はその所在地、法人名及び代表者氏名）

電話番号025-●●●-●●●●「交付申請書」の提出日を十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金変更交付申請書記入してください●●月

年●日付で申請をした標記補助金について、補助対象事業の内容に変更が生じましたので、十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。
「交付決定通知書」に記載された交付記●年

交付決定通知書の番号：●月

決定日・交付番号を記入してください

●日付け

十エネ

第●●号

変更のある箇所のみ記入してください【以下、変更のある部分について記入】

事業に要する総事業費（税抜き）
補助対象機器
補助対象事業費（税抜き）補助対象交付申請額※機器ごとに千円未満は切捨て□ 太陽光発電※算定方法は下記を参照

kW（最大出力合計）□ 定置用蓄電池円

円
補助対象事業費×1/3（円）kWh（蓄電容量）円□ 地中熱利用円□ 木質ﾊﾞｲｵﾏｽｽﾄｰﾌﾞ等円

円※上限額 200 千円
補助対象事業費×1/3（円）円※上限額 800 千円
補助対象事業費×1/3（円）

補助対象事業費（合計）

上記合計円

円

※上限額 150 千円
交付申請額（合計）円

メーカー・機種名等補助事業の内容（購入する機器の性能）

工事期間

設置場所
手続代行者

円

着工日

年

月日

完了日

年

月日

十日町市
所在地番地

（□新築□既築）〒
TEL

会社名・電話番号□

個人の場合は住民票の写し、事業所の場合は履歴事項全部証明書(登記簿謄本)【添付書類】□市税の納税証明書（納税証明請求書に市税務課から証明を受けたもの）（原課保管）□

工事に要する経費内訳書又は見積書□

補助対象機器等の仕様が分かる書類（カタログ等）□

建物所有者の承諾書（第２条第５号該当の場合）□

工事着手前の現況写真□位置図※太陽光発電の補助金額算定方法
最大出力が 10kＷ以下の場合：最大出力（kＷ）×100 千円※上限額 600 千円
最大出力が 10kＷを超える場合：600 千円＋10kＷを超える部分の出力（kＷ）×10 千円※上限額 1,000 千円

記入例
様式第５号 （第９条関係）

年
十日町市長

月日

様
（ 申請者 ）〒住948-8501

所

十日町市 ●●●町●●丁目●●番地
氏
名
十日町 エネリボ（法人の場合はその所在地、法人名及び代表者氏名）

電話番号025-●●●-●●●●「交付決定通知書」に記載された交付
十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金実績報告書兼請求書
決定日・交付番号を記入してください●年●月●日付け十エネ第●●号で交付決定のあった補助対象事業が完了しましたので、十日町市再生可能エネルギー活用促進費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告し、併せて補助金を請求します。
記
事業に要する総事業費（税抜き）
補助対象機器3,500,000

補助対象事業費（税抜き）※機器ごとに千円未満は切捨て□ 太陽光発電（最大出力合計）□ 定置用蓄電池（蓄電容量）

7５

kWkWh※算定方法は下記を参照

2,000,000円

1,５00,000円

円

200,000※上限額 200 千円

円

補助対象事業費×1/3（円）円□ 木質ﾊﾞｲｵﾏｽｽﾄｰﾌﾞ等補助事業の内容（購入する工事期間機器の性能）

円
円

●年

●月

●日

完了日

●年

●月

●日

●●●

支店名

●●●

円

（□新築 どちらかを選択し、□既築）

番地

チェックしてください
銀行・信用組合・農協
労働金庫・信用金庫

支店

種別□当座☑普通● ● ● ● ● ● ●口座番号ﾌﾘｶﾞﾅ□□□

800,000

着工日

金融機関名

口座名義人

金

太陽光パネル●●● 品番●●●-●
定置用蓄電池●●● 品番●●●-●

十日町市

補助金振込先円※上限額 150 千円
交付決定額（合計）3,500,000

メーカー・機種名等円※上限額 800 千円
補助対象事業費×1/3（円）

補助対象事業費（合計）

上記合計

添付書類
（原課保管）

600,000
補助対象事業費×1/3（円）□ 地中熱利用設置場所円

補助対象交付決定額

トオカマチ エネリボ
十日町 エネリボ

補助事業に係る領収書の写し□ 振込口座の通帳の写し
口座名義人=申請者
補助対象機器等の設置状況を示す写真
住民票の写し（第５条第７号アに該当する場合）※太陽光発電の補助金額算定方法
最大出力が 10kＷ以下の場合：最大出力（kＷ）×100 千円※上限額 600 千円
最大出力が 10kＷを超える場合：600 千円＋10kＷを超える部分の出力（kＷ）×10 千円※上限額 1,000 千円