昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第590号

平成22年7月25日発行

No. 35経口糖尿病薬の使い方 症例検討⑨
シタグリプチンの使い方 その１
福井県糖尿病対策推進会議

幹事番度行弘３）アマリール（３mg）® を中止し、シタグリ

今回は昨年末に新しく発売された第１番目のDPP-4阻害薬シタグリプチン（ジャヌビア / グ

プチン50mg の１日１回投与®

４）メデット（250mg）® を中止し、シタグリラクティブ ）の使い方に関する質問です。

プチン50mg の１日１回投与
Ｑ．66歳女性。農業。

５）その他の投与法

３年前に健診で糖尿病、高血圧、脂肪肝を指摘され、近医にて下記投薬を受け、最近１年間

A．食物による刺激で腸から分泌され、インスの HbA1c は６% 台であった。最近になり変形リン分泌を高める働きをもつ物質は intestine性腰椎症による疼痛および運動制限のため農作

secretion insulin を短縮してインクレチン（incretin）

業を行う機会が減り、近医を受診した際、食後と総称され、現在では主に小腸上部の K 細胞よ２時間血糖値258mg /dl、尿糖陽性、HbA1c 7.6

り分泌される glucose-dependent insulinotropic％と血糖コントロールの悪化を認めた。身長peptide（GIP）と主に小腸下部の L 細胞より154.5cm、体重60.0kg。GAD 抗体陰性。尿ケ分 泌 さ れ る Glucagon-like peptide 1（GLP-1）

トン体陰性。血清クレアチニン 0.8mg/dl。三の２つが主要なインクレチンと考えられて大合併症はなし。心電図正常。

います。DPP-4阻害薬はこれらのインクレチンを速やかに分解する酵素である dipeptidyl

処方内容

peptidase four（DPP-4）の活性を抑えること®

１錠①ノルバスク（5mg）により内因性インクレチンの活性を高め、単独®

ミカルディス（80mg） １錠 / 朝

投与では重篤な低血糖を起こすことなく食後を®

②ベイスン OD 錠（0.2mg）３錠 / 毎食直前®

１錠 / 朝®

２錠 / 朝、夕③アマリール（3mg）④メデット（250mg）

中心にバランスよく血糖値を改善する働きをもつ大変ユニークな新薬です。
さて添付文書上、本薬の「効能又は効果」、「用さて本症例へ食事指導の強化を行うとともに法及び用量」は下記となっています。

シタグリプチンを投与する場合、適切な投与法は次のうちどれでしょうか？

１．効能又は効果
２型糖尿病

１）シタグリプチン50mg １日１回をそのまま

ただし、下記のいずれかの治療で十分な効果追加投与が得られない場合に限る。
®

２）ベイスン OD 錠 を中止し、シタグリプチン50mg の１日１回投与― 84 ―①

食事療法、運動療法のみ②

食事療法、運動療法に加えてスルホニル

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより③④第590号

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ウレア剤を使用21mg/dL vs 18mg/dL、58mg/dL vs 52mg/dL）

食事療法、運動療法に加えてチアゾリジという成績により最高用量は100mg １日１回ン系薬剤を使用と定められています（文献１、図１）。この際、食事療法、運動療法に加えてビグアナイ

重篤な低血糖の発現や有意な体重増加はなく特ド系薬剤を使用に食後過血糖の改善効果に優れることが確認さ

２．用法及び用量れています。また、併用投与に関しては、グリ通常、成人にはシタグリプチンとして50mgメピリド（アマリール®）、ピオグリタゾン（アを１日１回経口投与する。尚、効果不十分な場

クトス®）、メトホルミンとの３薬との併用投与

合には、経過を十分に観察しながら100mg １試験（ベースラインの HbA1c ≧6.5% かつ＜日１回まで増量することができる。

10%）が行われ、本薬12週間の追加投与により平均 HbA1c 0.7〜0.8% の低下が観察されてまず通常用量が50mg を１日１回経口投与といます（文献２〜４）。一方、αグルコシダー定められた主な理由ですが、わが国の２型糖尿ゼ阻害薬やインスリンとの併用に関しては第３病患者368例（HbA1c ≧6.5% かつ＜10%）を相試験が共に現在進行中であり、速効型インス対象としたプラシボ対象２重盲検比較試験におリン分泌促進薬（グリニド薬）との併用試験はいて、投与12週時でプラシボ群と比較し、本現時点では全く施行されていないという事情に薬50mg、100mg、200mg1日1回投与群はいず

より、これらの３系統薬と本薬との併用は現時

れも平均 HbA1c 1.0% の低下を示し、50mg １点では保険診療上認められていません。すなわ

日１回投与で十分な血糖低下作用が確認された

ち、これら３系統薬と本薬との併用が必ずしもという報告があります。さらに100mg 投与群

医学的に無効であるというわけではなく、むしは50mg 投与群に比し、空腹時血糖値と食後２ろ例えばαグルコシダーゼ阻害薬は炭水化物の時間血糖値の平均低下率がやや上回った（各々小腸での消化吸収遅延作用により血中活性型イ

図１：シタグリプチン各投与量における HbA1c 値、空腹時血糖値、食後２時間血糖値の変化量（平均値± SE）― 85 ―

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ンクレチン濃度を増加させ、またインスリンと療従事者向けに「インクレチンと SU 薬の適正の併用は本薬のもつグルカゴン分泌異常是正効使用について」の recommendation 第１報を出果により血糖低下のみならず血糖値の安定化をし、その後６月11日に最新修正版を出しましもたらしうる本薬の「よりよいパートナー」でた。後者で示された SU 薬との併用に関する要ある可能性さえあります（文献５、６）。

点のみを抜粋しますと®

一方、グリメピリド（アマリール ）との併＜ Recommendation ＞

用投与試験（文献２）で、低血糖症の発現率は１）高齢者や軽度腎機能低下者に SU 薬の使12週でプラシボ群０％（0/67例）、50mg 投与

用は極めて慎重でなければならない。

群で2.8％（2/71例）（52週で5.3％）と後者で投与して効果が少ない場合、SU 薬は安増加傾向を示し、さらに海外の報告では、両薬易に増量しない。（中略）の併用により低血糖症の発現32.0% に認めるこ３）SU 薬ベースで治療中の患者でシタグリとが報告されています（文献７）。そして昨年

プチン・ビルダグリプチンを追加投与す12月に本薬発売後、SU 薬にシタグリプチンをる場合、SU 薬は減量が望ましい。
（中略）

追加投与後に重篤な低血糖による意識障害を起

特に高齢者（65歳以上）、軽度腎機能こす症例報告が続出しました。特にグリメピリ低下者（Cr 1.0mg/dl 以上）、あるいは®

ド（アマリール ）との併用例が多い（グリメ両者が併存する場合、シタグリプチン・ピリドの SU 薬としての国内シェアが70% 程度

ビルダグリプチン追加の際に SU 薬の減ということが理由かもしれませんが）ことが特量を必須とする。アマリール２mg/ 日を徴で、併用開始から僅か２〜４日程度で重篤な超えて使用している患者は２mg/ 日以低血糖（20〜40mg/dl 台）を来たしうるとい下に減じる。オイグルコン（ダオニール）うことが特に注意すべき点です（表１）。この1.25mg/ 日を超えて使用している患者は事実を受けて日本糖尿病学会では本年４月に医1.25㎎ / 日以下に減じる。グリミクロン

表１：シタグリプチンと SU 薬併用による低血糖症の症例内容― 86 ―

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40㎎ / 日を超えて使用している患者は

文献１：万有製薬社内資料（国内後期第Ⅱ相プ40mg/ 日以下に減じる。シタグリプチ

ラシボ対照二重盲検比較試験）

ン・ビルダグリプチン併用後、血糖コン

文献２：万有製薬社内資料（国内第Ⅲ相グリメトロールが不十分な場合は、必要に応じピリド併用投与試験）て SU 薬を増量し、低血糖の発現がみら

文献３：万有製薬社内資料（国内第Ⅲ相ピオグ

れれば SU 薬をさらに減量する。（後略）
以上の点をまとめますと、本例の場合、保険リタゾン併用投与試験）
文献４：万有製薬社内資料（国内第Ⅲ相メトホ®

適応の点からベイスン OD 錠 をまず中止し、®

ルミン併用投与試験）

上記 Recommendation に従ってアマリール を

文献５：Feruze Y et al : Am J Physiol Gastrointest

さらに１〜２mg 程度に減量し、低血糖が起こ

Liver Physiol 281 : 752-763, 2001

らないことを確認した上で慎重に元の３mg へ

文献６：Fonseca VA et al : Diabetologia 50 : 11481155, 2007

戻すという手法が最も推奨される追加投与法の

文献７：Nauck MA et al : Diabetes Obes Metab

選択肢と考えられます。

9 : 194-205, 2007
解答：５）

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