カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱
公益財団法人ひろしま産業振興機構（趣旨）
第１条 カイゼンＤＸ導入実証事業助成金（以下「助成金」という。）は、予算の範囲内において交付するものとし、その交付に関しては、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）及び広島県補助金等交付規則（昭和 48 年広島県規則第 91 号）の規定を準用するほか、この要綱の定めるところによる。
（目的）
第２条

第４次産業革命が進展し、ＡＩ／IoT、ロボティクス等のデジタル技術やビッグデータを活用したデジタルトランスフォーメーションと呼ばれる潮流が到来している。ものづくり中小企業者においても、この潮流を捉えて、まず、IoT 等のデジタル技術（以下「デジタル技術」という。
）を活用したものづくり現場の生産性向上に取り組む必要がある。この助成金は、ものづくり中小企業者がデジタル技術の導入を実証するのに要する経費を一部助成することにより、ものづくり中小企業者におけるデジタル技術の活用を促進し、以て、地域産業の振興に寄与することを目的とする。
（助成対象者）第３条 この助成金の交付の対象となる者（以下「助成対象者」という。）は、広島県内（以下「県内」という。）で製造業に属する事業等を主たる事業として営み、資本金の額又は出資の総額が３億円以下の会社並びに常時使用する従業員の数が 300 人以下（ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。）については 900 人以下）の会社及び個人（以下「ものづくり中小企業者」という。）であって、ものづくり現場の作業効率や安全性確保の見直し等、生産性向上を図る活動が定着しており、かつ、次の各号のいずれかに該当する者とする。
（１）公益財団法人ひろしま産業振興機構（以下「産振構」という。）が実施するデジタル技術の活用に向けた人材育成に係るカイゼンＤＸ人材育成講座（令和５年度以前の講座名称はものづくり現場
IoT 推進リーダー育成塾という。）に参加した実績のある企業（参加中の企業を含む。）（２）デジタル技術の活用について前号の企業と同等の能力を有すると認められる企業のうち、この助成金を交付することが適当であると産振構の理事長（以下「理事長」という。）が認める企業（助成対象事業）
第４条 この助成金は、助成対象者が、県内の自社のものづくり現場の生産性向上に向けたデジタルツールの導入実証に取り組むものを交付対象の事業（以下「助成対象事業」という。）とする。
２

助成対象事業のうち、第９条第１項に規定する交付決定の通知を受けた者（以下「助成事業者」という。）が行う事業については、助成事業という。
（助成率及び助成限度額等）

第５条 助成金の交付額は、別表第１に定める経費（以下「助成対象経費」という。）の合計額に、同表に定める助成率を乗じて算出した額以内とし、その上限は 150 万円とする。ただし、算出された額- 1 -

に 1,000 円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
２

助成対象経費の額には、消費税及び地方消費税の額は含まないものとする。

３

助成事業の実施期間は、交付決定の日から当該交付決定の日の属する産振構の会計年度の１月末日までとする。ただし、令和 10 年度については、交付決定の日から令和 10 年 12 月８日までとする。
（事前審査の申込み）

第６条 助成金の交付を受けようとする助成対象者は、次条第１項の助成金の交付申請をする前に様式第１号による事前審査申込書を理事長に、その定める期日までに提出しなければならない。
２

理事長は、前項の規定による事前審査申込書の提出があったときは、選任したデジタル技術の専門家（以下「デジタル技術者等」という。）による現地調査並びに助成対象事業のテーマ、背景、取組方針及び目標の審査を行うとともに、具体的な事業計画作成に当たってのアドバイス（以下「事前アドバイス」という。）を与えるものとする。
（交付の申請）第７条 事前アドバイスを受けた助成対象者は、様式第２号による交付申請書（以下「交付申請書」という。）を理事長に提出することができる。
２

助成対象者は、事前アドバイスを参考として交付申請書を作成するものとする。

３

交付申請書に添付しなければならない書類は、別表第２（１）のとおりとする。
（審査の基準）第８条 理事長は、交付申請書の提出があったときは、設置した審査会において、次の第１号から第４号に掲げる事項を基準としつつ、第５号及び第６号に掲げる事項を加点要素として総合的に審査を行う。
（１）実証のモデル性
デジタル技術の活用に係る実証となっており、モデル的な取組として、他のものづくり中小企業者への波及効果が期待できること。
（２）助成対象事業の背景・必要性及び目標
助成対象者にとって新たな取組であり、その必要性を具体的に検討していること。また、業務の効率化・省力化等、生産性向上の目標が明確であること。
（３）課題抽出と解決に向けた取組
人の動き、設備の動き等、自社のものづくり現場の業務効率化や省力化等に有益なデータ情報を見極め、解決に向けた方策案やシナリオに整合性が認められること。
（４）実現可能性
導入実証のプロセスが明らかになっていて、助成対象事業の実施期間内に、その実証を評価することができること。
（５）県内情報通信関連企業との連携
県内に事務所又は事業所を有し、当該事業所等において情報通信関連産業を営む企業と連携して助成対象事業に取り組むもの。
（６）助成対象事業の拡大・発展性
助成対象事業の完了後に、その取組成果をさらに拡大・発展させるための新たな取組（目標や、生産過程における役割が異なる取組）となるデジタル技術の導入を計画しているもので、その計画- 2 -について高い実現性・実効性があると認められるもの。
２

前項の審査に当たって審査会は、交付申請書を提出した助成対象者に対してプレゼンテーションの実施を求めるとともに、必要に応じてヒアリングを実施することができる。
（交付決定の通知）

第９条 理事長は、前条の規定により交付申請書の内容を審査し、助成金を交付すべきものと認めたときは、速やかに交付決定を行い、交付申請書を提出した者に書面により通知するものとする。
２

理事長は、前項の通知に際して、必要な条件を付することができる。
（交付申請の取下げ）

第 10 条 助成事業者は、助成金の交付決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、助成金の交付の申請を取り下げようとするときは、当該通知を受領した日から起算して 10 日以内に理事長に書面により申し出なければならない。
（助成事業の経理等）
第 11 条 助成事業者は、助成事業の経理については、帳簿及びすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

助成事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を助成事業の完了の日の属する産振構の会計年度の終了後５年間、理事長の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（計画変更の承認等）

第 12 条 助成事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第３号による申請書を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。
（１）助成対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、助成事業に要する経費の総額の 20％以内の流用増減を除く。
（２）助成事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）助成目的に変更をもたらすものではなく、かつ、助成事業者の自由な創意により、より効率的な助成目的の達成に資するものと考えられる場合（イ）助成目的及び事業効率に関係がない事業計画の細部の変更である場合（３）助成事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２

理事長は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。
（事故の報告）第 13 条 助成事業者は、助成事業を予定の実施期間内に完了することができないと見込まれる場合、又は助成事業の遂行が困難になった場合においては、速やかに様式第４号による事故報告書を理事長に提出し、その指示を受けなければならない。
（状況確認・報告）第 14 条 理事長は、助成事業の遂行状況を確認するため、随時、デジタル技術者等による現地調査又はヒアリングを行うとともに、必要に応じて助成事業の遂行方法についてアドバイスを与えることが- 3 -

できる。
２

助成事業者は、助成事業の遂行及び収支の状況について、理事長の要求があったときは速やかに様式第５号による状況報告書を理事長に提出しなければならない。
（実績報告）

第 15 条 助成事業者は、助成事業が完了したときは、その日から起算して 30 日を経過した日、又は交付決定日の属する産振構の会計年度の２月 20 日のいずれか早い日までに、様式第６号による実績報告書を理事長に提出しなければならない。ただし、令和 10 年度については、助成事業が完了した日から起算して 30 日を経過した日、又は令和 10 年 12 月 28 日のいずれか早い日までに提出しなければならない。
２

前項の実績報告書に添付しなければならない書類は、別表第２（２）のとおりとする。
（助成金の額の確定）第16条 理事長は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る助成事業の実施結果が助成金の交付の決定の内容（第12条第１項に基づく承認をした場合は、その承認した内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき助成金の額を確定し、助成事業者に通知する。
（助成金の支払）第 17 条 理事長は、前条の規定により交付すべき助成金の額を確定したときは、速やかに助成事業者に対し助成金を交付するものとする。ただし、理事長は、助成金の交付の目的を達成するために必要があると認めるときは、概算払により交付することができる。
２

助成事業者は、前項の規定により助成金の支払を受けようとするときは、様式第７号による精算（概算）払請求書を理事長に提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）

第 18 条 理事長は、第 12 条の助成事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第９条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は変更することができる。
（１）助成事業者が、法令、本要綱又は法令、若しくは本要綱に基づく理事長の処分若しくは指示に違反した場合。
（２）助成事業者が、偽りその他不正の手段によって、交付の申請をし、交付決定を受けたと認められる場合。
（３）助成事業者が、助成金を助成事業以外の用途に使用した場合。
（４）助成事業者が、助成事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。
（５）交付の決定後生じた事情の変更等により、助成事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
（６）助成事業者が、別紙暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。
２

理事長は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消し部分に対する助成金が交付されているときは、期限を付して当該助成金の全部又は一部の返還を命ずる。

３

理事長は、前項の返還を命ずる場合には、第１項第５号に規定する場合を除き、その命令に係る- 4 -助成金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利 10.95 パーセントの割合で計算した加算金の納付を併せて命ずるものとする。
（財産の管理及び処分）
第 19 条 助成事業者は、助成事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）について、助成事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、助成金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

助成事業者は、取得価格又は効用の増加価格が１件あたり 50 万円以上の取得財産等について、様式第８号による取得財産等管理台帳を備えて管理しなければならない。

３

取得財産等には、処分を制限する期間を設け、この期間については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定めるとおりとする。

４

助成事業者は、前項に規定する期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとする
ときは、様式第９号による取得財産処分承認申請書を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。

５

理事長は、助成事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又は収入があると見込まれるときは、その収入の全部若しくは一部の納付を命ずることができる。
（支援効果の確認及び普及）

第 20 条 助成事業者は、助成事業の完了した日の属する産振構の会計年度終了後５年間、毎年３月末現在の状況を４月末日までに様式第 10 号によるデジタル技術導入状況報告書を理事長に提出しなければならない。
２

理事長は、前項の規定によるもののほか、助成事業者に対し、必要に応じてデジタル技術の導入状況について報告を求めることができる。

３

理事長は、第２条の目的を達成するため、助成金の交付による支援効果について、助成事業者と協力して、他のものづくり中小企業者へ普及を図るものとする。

４

助成事業者は、前項に規定する支援効果の普及について、企業経営や事業活動に支障のない範囲で、理事長に協力しなければならない。
（暴力団排除に関する誓約）

第 21 条 助成事業者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項について助成金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（知的財産権に関する届出）
第 22 条 助成事業者は、助成事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、実用新案権、意匠権、商標権等（以下「知的財産権」という。）を、助成事業を実施する年度又は助成事業が完了（第 12 条の規定による廃止の承認を受けた場合を含む。）した日の属する産振構の会計年度の終了後５年以内に出願若しくは取得した場合、又はそれを譲渡し、若しくは実施権を設定等（実施権の許諾を含む。）した場合には、遅滞なく、様式第 11 号による知的財産権届出書を理事長に提出しなければならない。
（そのほか必要な事項）- 5 -第 23 条 この要領に定めるもののほか、助成金の交付に関するその他必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則（令和２年７月 31 日制定）
この要綱は、令和２年７月 31 日から施行し、令和２年度分の助成金から適用する。
附 則
この要綱は、令和３年６月１日から施行し、令和３年度分の助成金から適用する。
附 則
この要綱は、令和４年６月１日から施行し、令和４年度分の助成金から適用する。
附 則
この要綱は、令和５年５月 12 日から施行し、令和５年度分の助成金から適用する。
附 則
この要綱は、令和６年５月 24 日から施行し、令和６年度分の助成金から適用する。ただし、この要綱の施行前に、改正前のものづくり現場 IoT 導入実証事業助成金交付要綱の規定に基づき交付された助成金の取扱いについては、なお従前の例による。
附 則
この要綱は、令和６年６月 25 日から施行し、令和６年度分の助成金から適用する。

- 6 -

別紙
暴力団排除に関する誓約事項

自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
１

役員等（個人の場合はその者を、法人の場合には役員又はその支店若しくは営業所（常時業務の委託契約を締結する事務所をいう。
）を代表する者をいう。以下同じ。
）が、集団的に、又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれのある組織（以下「暴力団」という。）の関係者（以下「暴力団関係者」という。
）である者

２

役員等が、暴力団、暴力団関係者、暴力団関係者が経営若しくは運営に実質的に関与していると認められる法人若しくは組合等又は暴力団若しくは暴力団関係者と非難されるべき関係を有していると認められる法人若しくは組合等を利用している者

３

役員等が、暴力団、暴力団関係者又は暴力団関係者が経営若しくは運営に実質的に関与していると認められる法人若しくは組合等に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者

４

前３号のほか、役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有している者

５

経営に暴力団関係者の実質的な関与がある者- 7 -別表第１（第５条第１項関係）
経費

費目

経費の内容

機械装置

助成事業に必要な機械装置や備品、その他機械装置に付随する備品備品費（ソフトウェアを含む。以下同じ。）や部品の購入に要する経費

保守改造

助成事業に専ら使用する機械装置備品等についての点検保守、改造及修理費

び、修繕に要する経費

外注

助成事業に必要な機械装置備品の外注加工や、機械装置備品等に加工費搭載するソフトウェアを外注制作するときに要する経費

消耗品費

消耗品、部品、10 万円（税込）未満の備品の購入に要する経費

区分

物品費

謝金

専門家
指導費

報償費

専門家旅費

助成事業の遂行に必要となる専門家指導を受けたときの対価を、自己が設定した金額で支払うときに発生する経費
助成事業の遂行に必要となる専門家指導を受けたときの対価を、専門家による設定又は両当事者が合意した金額で支払うときに発生する経費２分の助成事業の遂行に必要となる専門家指導に係り、専門家に支払われる１以内

旅費、滞在費及び交通費助成事業の遂行に必要となる開発又はものづくり現場から収集したデ委託外注費ータの分析等を外注する場合の支払いに要する経費

賃貸借費

諸経費

助成率

機械装置備品のレンタル代、リース代

知財助成事業を通じて特許権等の知的財産権を取得する場合に要する関連費

弁理士の手続代行費用等

クラウドサービス提供会社が保持し管理する、助成事業の遂行に必要となる利用費サービスをネットワーク経由で利用するために要する経費

その他経費 明確な定義付けができないものの、理事長が特に必要と認める経費

別表第２（第７条第３項、第 15 条第２項関係）（１）交付申請書
添付書類（２）実績報告書
添付書類

ア

助成事業計画書（様式第２号別紙）

イ

直近２期分の決算書

ウ

広島県の県税及び地方法人特別税について滞納がない旨の証明書

エその他理事長が必要と認める書類

ア

助成事業実績書（様式第６号別紙）

イ

支出明細書（様式第６号別紙２）

ウ

支出証拠書類（仕様書、見積書、発注書、契約書、納品書、請求書、領収書等の写し）

エ

取得財産管理台帳（様式第８号）の写し（取得価格又は効用の増加価格が１件あたり 50 万円以上の取得財産等がある場合）

オ

その他理事長が必要と認める書類- 8 -様式第１号（第６条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者

令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金事前審査申込書
カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第６条第１項の規定により、事前審査を申し込みます。
計画している助成対象事業の概要（生産性向上に取り組む対象・内容を簡潔に記載してください。）

テーマ（経営上の問題等の背景と、助成対象事業の必要性を簡潔に記載してください。
）

背景及び必要性（助成対象事業で導入するデジタル技術等を簡潔に記載してください。）

取組方針（デジタル技術等の導入で目指すテーマの目標値を記載してください。）

目標

取組現場

事業所名・部署名：
所在地：取組担当者（職氏名）（情報通信関連企業や大学等と連携を予定している場合に記載してください。）

連携を予定している者
助成対象事業に係る予算額（概算）- 9 -様式第２号（第７条関係）令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者

令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付申請書
カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１

２

助成金交付申請額等助成事業に要する経費円

助成対象経費円

助成金の額円

助成事業の内容
別紙１「助成事業計画書」のとおり（添付書類）
・助成事業計画書（様式第２号別紙）
・直近２期分の決算書
・広島県の県税及び地方法人特別税について滞納がない旨の証明書- 10 -

様式第２号別紙
助成事業計画書
１

申請者の概要等（１）申請者の概要
企業名
代表者 職・氏名
本社所在地
設立年月日
資本金

従業員数

常用人、臨時人

主たる業種
１

製品
納入・販売先
製品

２
主な売上
３

４

納入・販売先製品
納入・販売先製品
納入・販売先ホームページの URL
注）「主たる業種」欄は、日本標準産業分類の中分類を記載してください。
（２）直近２期分の経営状況
年月期

年月期

売上高営業利益
経常利益
当期利益
注）財務状況及び事業計画の遂行に必要な財源等に関し特に説明が必要な場合は、補足内容を追記してください。
２

直近３か年に受けたことがある、デジタル技術（この場合において IT ツールを含む。）の設備投資に関する補助金・助成金等
年度

設備投資の概要

制度名（所管庁・団体）

補助金等の額（千円）

注）中小企業庁の「革新的ものづくり・商業・サービス経営力向上支援事業」や経済産業省「サービス等生産性向上 IT 導入支援事業」等の活用実績を記載してください。

- 11 -

３

助成対象事業の概要等（１）助成対象事業の概要①

テーマ注）業務効率化や省力化等、生産性向上に取り組むものづくり現場の対象について、具体的かつ簡潔に記載してください。

②

背景及び必要性

注）自社を取り巻く業況、経営上の問題等の背景と、それに伴う助成対象事業の必要性について、数値や図・グラフ、写真等を用いて具体的に記載してください。

③ 目標値等【目標値】
注）本申請の導入実証を踏まえて、デジタル技術を実際に導入した場合に目指すテーマの目標値を記載してください。

【金額効果（見込み）】
注）テーマの目標値達成による金額効果（見込み）について、考え方とともに記載してくだ
さい。

- 12 -

④

デジタル技術の導入の目的

注）取得したいデータ及びその理由等を、イメージ図等を用いて、できるだけ具体的に記載してください。

⑤ 地域への波及効果
注）本申請の導入実証のプロセス及び評価等が、広島県のものづくり中小企業者におけるデジタル技術の活用の促進に、どのように貢献できると考えられるかについて記載してください。

- 13 -

（２）連携を予定している情報通信関連企業等の概要及び実施体制① 情報通信関連企業の概要
企業名
代表者 職・氏名
本社（県内事業所等）所在地
設立年月日
資本金

従業員数

常用人、臨時人

ホームページの URL【連携先の候補とする理由】②

情報通信関連企業以外の者との連携について

注）大学等との連携も予定していれば、その概要（研究者の所属大学、職・氏名、専攻等）を記載してください。

③実施体制注）助成対象事業に係る社内の管理者及び業務従事者について、指揮監督のあり方や役割分担等を、概略図で記載してください。また、連携する県内情報通信関連企業等との関係も記載してください。

- 14 -

（３）助成対象事業の実施期間及びスケジュール① 実施期間
助成金の交付決定の日から令和 年 月 日まで② スケジュール
時期
R

年 月

R

年 月

R年 月

R年 月

R年 月

内容

事業完了

注）適宜、行を追加し、センサー等の試作・設置及びデータの収集・分析等、本事業の実施期間の流れを具体的に記載してください。
４

中長期的なデジタル技術の導入計画
注）本申請以外の導入計画について記載してください。

- 15 -

５

収支計画書

（１）収入
助成対象事業に要する区分

資金調達先

経費（税込）（円）

自己資金
助成金（公財）ひろしま産業振興機構

借入金
その他
合計
（２）支出
＜助成対象分の経費＞
経費区分・費目

助成対象事業に要する

助成対象経費

助成金交付申請額

経費（税込）（円）（税抜）（円）（円）

物品費
機械装置備品費
保守改造修理費
外注加工費
消耗品費
専門家指導費
謝金
報償費
専門家旅費
委託外注費
諸経費
賃貸借費
知財関連費
クラウド利用費
その他経費
合計注）助成金交付申請額は、助成対象経費に２分の１を乗じた額（1,000 円未満切捨て）を記載してください。
＜助成対象外の経費＞円（税込）- 16 -

（３）助成対象分の経費の内訳
経費区分・費目

品名・件名等単価（円）

物品費
機械装置備品費

保守改造修理費

外注加工費

消耗品費
専門家指導費
謝金
報償費
専門家旅費

委託外注費
諸経費
賃貸借費
知財関連費

クラウド利用費
その他経費
合 計注）適宜、行を追加して記載してください。

- 17 -

数量

小計

消費税等

小計

（税込）

相当額

（税抜）

（円）

（円）

（円）

様式第３号（第 12 条関係）令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る計画変更（等）承認申請書
令和 年 月 日付け指令 号により交付決定を受けた助成事業を、次のとおり変更したいので、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 12 条第１項の規定により、承認を申請します。
１

助成事業のテーマ名

２

変更の内容

３

変更を必要とする理由

４

変更が助成事業に及ぼす影響

５

変更後の助成事業に要する経費、助成対象経費及び助成金の配分額
注）当初の計画額と変更後の計画とが対比できる新旧対照表を添付してください。

６

同上の算出基礎

注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止の措置を含めてこの様式に準じて申請してください。

- 18 -

様式第４号（第 13 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る事故報告書
令和 年 月 日付け指令 号により交付決定を受けた助成事業について、次のとおり事故があったので、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 13 条の規定により報告します。
１

助成事業のテーマ名

２

事故の原因及び内容注）立証する書類を添付してください。

３

事故に係る金額

４

事故に対してとった措置

５

助成事業の遂行及び完了の予定- 19 -

様式第５号（第 14 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る状況報告書
令和 年 月 日付け指令 号により交付決定を受けた助成事業について、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 14 条第２項の規定により、令和 年 月 日から令和 年 月 日までの事業実施状況を次のとおり報告します。
１

助成事業のテーマ名

２

助成事業の遂行状況

３

助成対象経費の区分別収支概要- 20 -

様式第６号（第 15 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る実績報告書
令和 年 月 日付け指令 号で交付決定を受けた助成事業を完了したので、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 15 条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。
１

２

助成金交付決定額及び精算額
助成金交付決定額円

助成金の精算額円

助成事業の実績
別紙「助成事業実績書」のとおり（添付書類）
・助成事業実績書（様式第６号別紙）・支出明細書（様式第６号別紙２）
・支出証拠書類（仕様書、見積書、発注書、契約書、納品書、請求書、領収書等の写し）・取得財産管理台帳（様式第８号）の写し（取得価格又は効用の増加価格が１件あたり 50 万円以上の取得財産等がある場合）
・その他理事長が必要と認める書類- 21 -

様式第６号別紙
助成事業実績書
１

助成事業の実績（１）助成事業の内容
テーマ名：（２）助成事業の実施期間
開始：令和 年 月 日

終了：令和年 月 日（３）助成事業の実施状況（４）助成事業の成果（５）デジタル技術を実際に導入する見通し
注）対応方針及びスケジュール等を、具体的に記載してください。

注）適宜、記載欄を拡大して記載してください。

- 22 -

２

収支決算書

（１）収入
（単位：円）
助成事業に要した区分

資金調達先

経費（税込）

自己資金助成金（公財）ひろしま産業振興機構

借入金
その他
合計
（２）支出
＜助成対象分の経費＞（単位：円）
計画
助成事業

経費区分・費目に要した経費（税込）

実績
助成事業

助成対象経費（税抜）

助成金額に要した経費（税込）

助成対象
経費（税抜）

助成金額

物品費
機械装置備品費
保守改造修理費
外注加工費
消耗品費
専門家指導費
謝金
報償費
専門家旅費
委託外注費
諸経費
賃貸借費
知財関連費
クラウド利用費
その他経費
合計注）助成金額は、助成対象経費に２分の１を乗じた額（1,000 円未満切捨て）を記載してください。
注）実績については、費目別支出明細書を添付してください。
＜助成対象外の経費＞円（税込）- 23 -

様式第６号別紙２
支出明細書

整理№

経費区分・費目

品名又は契約名仕様

単価数量

小計（税抜）①

消費税②12345678910合計
注）適宜、行を追加して記載してください。

- 24 -

合計
①＋②

日付
見積

発注

検収

契約相手
請求支払

様式第７号（第 17 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金 精算（概算）払請求書
カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 17 条第２項の規定に基づき、次のとおり請求します。
１

助成事業のテーマ名

２

精算（概算）払請求額円

３

概算払請求額の算出内訳
交付決定額

既受領額円

４概算払を必要とする理由

５

振込先

今回請求額
円

差引残額円

振込先金融機関名
支店名
預金の種別
口座番号
フリガナ
預金の名義
注）３及び４については、概算払の請求をするときに限り記載すること。
注）精算払の請求をするときについては、３及び４を削除し、５を３とすること。

- 25 -円様式第８号（第 19 条関係）
取得財産等管理台帳

財産名

取得価額
（税抜）

取得年月日

耐用年数

保管場所

備考

注）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が１件あたり 50 万円以上の取得財産等とする。
注）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
注）取得年月日は、検収年月日を記載すること。（既製品の場合は検収年月日を、組上げ品の場合は組上げが完了した日を記載すること。）
注）備考の欄については、財産の型式や規格、仕様等について記載すること。
（財産名のみで識別できる場合については、記載は不要。）- 26 -

様式第９号（第 19 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る取得財産処分承認申請書
令和 年 月 日付け指令 号で交付決定を受けた助成事業について、次の財産を処分したいので、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 19 条第４項の規定により、承認を申請します。
１

取得財産の品目及び取得年月日

２

取得価格及び時価３

処分の方法

４

処分の理由

- 27 -

様式第 10 号（第 20 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係るIoT 等デジタル技術導入状況報告書
令和 年 月 日付け指令 号で交付決定を受けた助成事業に係る令和 年度のデジタル技術の導入状況について、カイゼンＤＸ導入実証事業助成金交付要綱第 20 条第１項の規定により次のとおり報告します。
（テーマ：
１

助成事業の内容

２

デジタル技術の）導入状況

３

助成事業により取得した財産の管理状況

注）適宜、記載欄を拡大して記載してください。

- 28 -

様式第 11 号（第 22 条関係）
令和 年 月 日
公益財団法人ひろしま産業振興機構理事長様
（申請者）
所在地
企業名
代表者
令和 年度カイゼンＤＸ導入実証事業助成金に係る知的財産権届出書
令和 年 月 日付け指令 号で交付決定を受けた助成事業について、カイゼンＤＸ導入実証事業
助成金交付要綱第 22 条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
１

助成事業のテーマ名２

知的財産権の種類（特許、意匠、商標、実用新案）及び出願等の番号

３

内容（出願、取得、譲渡、専用実施権の設定又は通常実施権の許諾）及び出願等年月日

４

相手先及び条件（譲渡、専用実施権の設定又は通常実施権の許諾の場合）- 29 -