個人番号を記入
要添付書類！

記 入 例
令和○○年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

令和○○年 ○月 ○日
倉 敷 市 長 殿
住

所

電話番号

整理番号

岡山県倉敷市西中新田６４０086-426-3175

フリガナ

クラシキ モモタロウ

氏

倉敷 桃太郎名

個人番号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

生年月日

明・大昭・平

３３・ ４・

１「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方税法第37条の２（第314条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

第五十五号の五様式（
附則第二条の四関係）

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額

令和○○年 ○月○○日

30,000円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である☑

（注）

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。

地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による確定申告（又は住民申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
税申告）をしない方は(1)チェックしてください(2)

地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である☑

（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当するものとは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。寄附先が５団体以内（切り取らないでください。）

であればチェックしてください【留意事項】●「ふるさと納税ワンストップ特例制度」とは、確定申告が不要な給与所得者等について、ふるさと納税先団体が５団体以内の場合で確定申告を行わない場合に限り、ふるさと納税をする際にふるさと納税先団体に特例の申請をすることにより、ふるさと納税に係る寄附金控除が受けられる特例的な仕組みです。
●ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける場合は、所得税から還付は発生せず、市町村民税・道府県民税からの控除で税の軽減が行われます（ふるさと納税翌年の６月以降に支払う市町村民税・道府県民税が軽減されます。）。
●ふるさと納税ワンストップ特例を受けるには、本申請書の網掛部分に必要事項を記入の上、倉敷市に提出することが必要です。後日、倉敷市より受付書を郵送いたします。
●本申請書の記載事項（網掛部分）内で、寄附申込書等の内容は事前に記載しています。
●次の全てに該当される場合で、ふるさと納税ワンストップ特例を希望される方は、必ず本申請書をご提出ください。
※ 該当しない場合は本申請書の提出は不要ですが、寄附金税額控除を受ける場合には、確定申告又は市町村民税・道府県民税の申告が必要となります。
１．給与所得者で「年末調整」によって、所得税及び復興特別所得税の税額が確定する方や、給与所得者以外の方で、確定申告又は市町村民税・道府県民税の申告が不要な方
２．ふるさと納税をした地方団体が５団体を超えない方※ 但し、上記の項目全てに該当される方で本申請書を提出した場合であっても、確定申告又は市町村民税・道府県民税の申告をされた場合には、ふるさと納税ワンストップ特例を受けることはできません。
【お問い合わせ先】◎ふるさと納税全般について
税務部税制課
℡ 086-426-3175◎税金、税控除制度について
税務部市民税課℡ 086-426-3181◎税控除額の詳細につきましては、お住まいの市区町村の個人住民税担当課

平成２８年１月寄附分より、「ワンストップ申告特例申請書」は法令上、番号の記載が必要となっています。このことにより、番号の提供を受ける場合に本人確認として、番号確認及び本人確認の２つを行うことが必要となります。
以下の例を参考に添付書類を提出してください。

添付書類（代表例）
番号

確

認

本

確

認

個人番号カード（マイナンバーカード）

例１

※２

※１

例２

人＋通知カード

運 転 免 許 証 又は パ ス ポ ー ト

※３

例３＋

通知カード

健康保険証と年 金 手 帳※２又は※３

例４

番号付き住民票の写し ＋

運 転 免 許 証 又は パ ス ポ ー ト

例１

個人番号カード (表と裏の両面をコピーしてください。)

例２

通知カード と ※１ 運転免許証

又は例３通知カード と ※２ 健康保険証と

例４

個人番号が記載された住民票の写し 又は 住民票記載事項証明書 と ※２ 又は ※３ 等

※１

通知カードは令和２年５月２５日に廃止されましたが、通知カードの記載事項（氏名、住所、生年月日、性別、個人番号）が住民票に記載されている事項と一致している場合に限り、個人番号確認の書類としてご利用できます。
本人確認の例（次の書類から１つ提出してください。）
官公署から発行され、又は発給された書類その他これに類する書類であって、本人の写真の表示が施されたもの。（運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・身体障害者手帳・在留カード・特別永住者証明書 等）※２の本人確認の例にあるものの提出が困難な場合は、健康保険証と年金手帳等の２つ以上の書類が必要です。
２つ以上の添付書類について、ご不明な点は、【ワンストップ申告特例申請書の提出先】まで、お問い合わせください。

※２※３

旅券(パスポート) 等の写真付身分証明書
年金手帳 等の２つ以上の書類郵送の場合は、該当書類のコピーを添付してください。また、本人確認書類(※２・※３)裏面に住所履歴の記載がある場合など、必要に応じて裏面のコピーをお願いします。

【ワンストップ申告特例申請書の提出先】〒７１０－８５６５
岡山県倉敷市西中新田６４０番地
倉敷市役所 税制課 ふるさと納税担当℡：086-426-3175

宛
倉敷市税キャラクタータックス隊長