昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第626号

平成25年７月25日発行

No. 53Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑬ 「糖尿病エンパワーメント、その概念と原点」
福井県糖尿病対策推進会議幹事

夏井耕之

Empowerment とは「権能を与えること、で石井先生は、新しい「糖尿病医療学入門」のきるようにすること」であるから、その意味を中で、次のように述べておられます。

砕いて言えば、「患者が自分でできるようにな筆 者 ら が、「エンパワーメント」というるよう支援すること」となるだろう。

概 念 を 初 め て 日 本 に 紹 介 し た の は、ADA（American Diabetes Association）が出版した

A．信念（心構え）“Practical Psychology for Diabetes Clinicians”

エンパワーメントを用いる上で、最も重要なの日本語訳「糖尿病診療のための臨床心理ガ

ポイントは、単に知識や情報を持ち合わせていイド」を1997年に出版したときである。そのることではなく、自分の心構えが糖尿病と向か第17章に、「エンパワーメントアプローチをい合えているかどうかである（１. 総論参照）。

用いた患者の行動変化への援助」の章があり、まず、以下のような信念を患者が持っているRobertAnderson 博士と MarthaFunnell 看護師かどうかをアセスメントする。
① 自分にとって糖尿病は重大な問題である。

によって新しい療養指導法が紹介されている。

「否認」しない、受け入れる、＝健康信念（ヘルスビリーフ）

この訳出のお仕事を自分も手伝わせていただ②

いたわけで、特にこの第17章の部分はくっき自分のとる行動によって、状況は変わっりと心に残っています。ここのところの内容にていくものだ。

出会い、そのご本が出版されるタイミングで当変わることができる、ということへの自地に赴任してきた私にとって、臨床の仕事のい信や見込みがあれば、人間は努力し得る。

わばバックボーンとなった内容です。それでは、＝自己効力感（セルフエフィカシー）この1977年版の「エンパワーメントアプロー
チ」について、当時と同じような内容にそってB．考え方と原則まとめてみましょう。

原則として、次のような考え方の柱をもつこと。
① 日々の生活におけるコントロールと決断の４．エンパワーメント

中心は一人一人の患者である。

糖尿病教育においては、知識や技術を一方的② 医療チームの主要な任務は、やり方を指示に教え込むのではなく、患者が日常生活で遭遇し指導することではない。その専門的知識する多彩な場面で、適切な選択ができ、自分かで必要なものを患者に供給し、彼らがよくら困難な問題を解決していけるような能力と自知った上で決断できるように援助すること律性を育てていく方向が推奨されている。これである。

がエンパワーメントと呼ばれる考え方である。

③ その患者にとって個人的に意味があり、自― 163 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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をこそ大切にしなければならない。

由意志によって選択した行動変化こそが実②現しやすく維持しやすい。

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患者側の問題多くの場合、患者はそれまでの診療経過のC．障害となるもの中で自分の努力を非難されたり批判されたりしてきている。

原則はよくわかったとしても、具体的にそれ「どうして甘いものを我慢するくらいのこをどう実現していくかが問題である。この「具体化」の部分で、多くの患者とそして医療スタッと、できないんですか。」

フがバリア（障害）に直面する。

そのため患者は、我々に対し正直に話した①

医療側の問題り、（特に我々の言い分に反対するような）患者が抱えている問題が、医学的・技術的自分の考えを述べたり、自分にとって価値問題でなく、患者や家族の心の問題であっが高いと感じることについて主張したり、たり、複雑な人間関係や社会関係に根ざしという行動を嫌がる場合がある。しかし、ていたりする場合、スタッフの側がそれをこの「自分の主張の発露」というものはエ忌避したり、力不足を感じたりして、目をンパワーメントの基本であり、必須の行動背けよう、気付かないふりをしよう、あるである。それが可能となるためには患者自いは、技術的問題にすり替えようとする心身が我々医療側を真のパートナーだとみな理が働くことがある。

していなければならない。つまり、我々のまた、医療側は、常日頃から「指導」し、「指ほうが患者からみて信頼できる相棒である示」し、自らイニシアチブをとって「解決」よう努力することが必要とされるのである。

することに慣れている。そこで、上記のような複雑で困難な問題にも、どうにかしてD．エンパワーメントの実際自分で解決策をひねり出して患者に提示しまず、毎日の糖尿病治療は患者に任されていなければならないような、焦りを感じるこるのだという事実を確認する。次に、患者自身ともある。このような場合、セッションのが問題だと感じている点をまずとりあげ、改善

多くは、「おとなとこども」「親と子」「教したいと考えている状況を確認する。それがた師と生徒」
的雰囲気が支配することになり、とえ、専門的な眼から見れば二の次のことに思通り一遍の、実りのないものに陥りやすい。

えても。そして、変化を維持するのに必要な情「それは○○したらいいんじゃない。」

感が伴った「誓約」をかわす。それから、具体「ハイ。
」的な計画を立てる。
そのような手順を踏むために、以下のような「それに、そういうこといわずに××しなきゃ。
」

質問を、適切な表現と順序で患者との対話に用

「ええ…。
」

いていく。質問の表現・順序は、必要と状況に患者が抱える問題の多くは、実は医療側が応じて、様々に工夫・応用・変更されるべきで解決を与え、患者に行動を指示する必要なある。

どないのである。ただ、そこにそういう問① 「あなたにとって、糖尿病とともに生きる題が在るということへの気付きをうまく誘生活のどんな面が一番難しいですか ? 具体導することが重要である。そのためには、的な例を挙げてくれませんか。」

患者が心理・社会的な悩みを自由に表現でまず、感じている困難を具体化・具象化しきるような雰囲気・信頼関係（ラポール）て目の前に掲げてみる。それ自体二義的な― 164 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第626号

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些細な問題であっても、まず患者の気持ちに、助けになるような人や物について考えを尊重する。ておく。

② 「そういった状況についてどう感じますか。
腹立たしい ?

悲しい ?

混乱する ?

⑥ 「このお話が終わった後で、何か一つしようと思っていることがありますか ?」あなたは○○だからそう感じるのですか ?」少なくとも一つの行動変容・最初の一歩を強い感情が伴わなければ状況を打開しよう確認してからセッションを終了する。このとする行動変容は生まれてこない。感情が際、どこまで具体的な計画が出るか、がポ抑圧されたままうまく引き出されなければイントである。約束は守られなければなら変化は起こらないのだ。感情を露わにし、ない。そして、守られたかどうかが明確でそれを自分のものとして再認識してこそ行なければならないのだ。交わされた約束を動は変容する。

書き出す・記録することも有用である。
「運動をがんばってみます」「食事を減らし③ 「もっと気分よく感じるには、それをどうてみます」（良くない例）

変えていったらいいでしょうね。後一カ月くらいしたらどうなったらいいでしょう。

「夕食後20分間自宅の庭を散歩します」「主もし何もしなかったらどうなるでしょう。

食を一回３単位にします」（よい例）

何も変わらなかったらどんな風に感じます
か ?」

具体例

各状況が持つ個別の事情を思い描いてもら〈今までのやり方〉

うと同時に、それが変わったらどんな風に「食事療法がいわれた通り守れないんです。
」

良く感じるか、あるいは、変わらなかった「何カロリーですか？」

らどう嫌に思うかを想像してもらう。感情「 1400です。一生懸命やろうとしてもできませで彩られた未来を想像するのである。

ん。医者は、体重が減らないからって叱るし。

④ 「あなたがこの状況を変えることはあなた

日中はまあまあできるのに、夫が帰ってきて、にとってどれほど重要なことですか ? あな

もっとたくさん食べさせろって怒るんです。

たはその気になりますか ?」それから二人でテレビを見てると、アイスクこの段階こそがエンパワーメントにとってリーム持ってこいって言って。で、そのまま最もキーとなる瞬間である。これによって、二人で食べちゃうんです。」

行動を変化させることを患者自身の想いの「夕食後、御主人を散歩に誘ってみたらどうで中ではっきりと確認し約束してもらうが、すか。それに、アイスクリームをヨーグルト

これがインパクトを持つためには、約束すに変えたらいいのに。」

るかしないかはあくまでも患者の自由なの「一度ヨーグルトにしてみました。でも、おいだと感じてもらわなければならない。医療しくないし。それに、夫がそう毎晩毎晩散歩側に媚びての約束では長続きしない。に付き合ってくれるとは思えませんわ。」⑤ 「それではあなた自身の生活を変えていく「低脂肪ヨーグルトはいいよ。それに、御主人のにまずどんな事ができるでしょう。何かを誘うの、そう簡単にあきらめないでよ。言っ障害が有りますか ?てみるくらいできるでしょう。」

助けてくれそうな人がだれかいますか ?」「…ええ、まあ。」

これによって、その患者個人の生活に適っ「そりゃ結構。決心さえすれば、それくらいでた計画をいくつかあげてみる。実行する前― 165 ―きるって。」

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平成25年７月25日発行「それじゃ今から、手始めに何かできることが〈エンパワーメントアプローチ〉あるかな。」「食事療法がいわれた通り守れないんです。」「ずいぶん気持ちが混乱してるようですね。話

「夫に話をしてみます。夫の言葉で私がどれほど傷ついたか、夫はわかってないと思うし。

してみて下さいな。」

夫さえ味方になってくれたら、半分できたよ「私、決められた通りに料理して、いわれた通りに食べようってするんです。でも、夫が、うなもんだもの。」

そんなウサギのえさみたいなもん食べたくな「いつお話されます？」

いって言うし、それに、私のことデブだデブ「今晩、夫が帰ってきたら話します」

だってからかうんです。医者は、体重が減らこの例では、患者は別にもうアイスクリームないって怒るし。食べたいものあきらめなけを食べないとか運動するとかを約束したわけでりゃならないのにうまくいきません。」「そりゃ欲求不満にもなるね。それだけがんばっはない。この患者本人にとって、この時点での最重要点は、夫の支援を如何に得るか、というてるのにうまくいかないんじゃね。」「ホントにそう。なんでこんなに大変なんでしょう。
」

点であったのであり、これを患者自身がまず選「あなたは、何が問題だと思いますか？」び、取り上げ、実行に移す、ということが重要「ええっと、日中はまあまあうまくやれるんでなのである。

す。でも、夫が帰ってきて、もっとたくさん食べさせろって怒るんです。それから二人で以来、石井先生の精力的なお仕事はじめ、あテレビを見てると、アイスクリーム持ってこちこちで「エンパワーメント」という言葉、こいっていって。で、そのまま二人で食べちゃの概念は広がって来ました。糖尿病だけに限らうんです。
」ず、広く臨床心理の世界でも使われるように「あなたがもっと気分良く感じるためには、何なっています。しかしあらためて、この言葉のを変えなければいけないんでしょうね？」

真の意味が問われている、と石井先生は警告さ「私、本当に体重を減らしたいの。医者に言われれます。上記の内容から、特に重要と思われるたからじゃなくて。こんな自分きらいだし、何原理をピックアップします。

か楽しいことをしようにも、気力も無くって。
」「患者が糖尿病を管理する」、ということは「患「もしこのまま、何も変わらなかったら、どん者に疾患と自身の身体や病態に関して責任が生な風になるでしょうね？」「よく分からないわ。きっと、もっともっと体じる」ということです。それは次の３点に集約

重が増えて、もっと血糖も高くなって、状態されます。

が悪くなるんでしょうね。」

・選択…治療効果に最大の影響を行う選択は、「そうなったら、どんな感じがするだろうね。」

日々患者が行う、食事、ストレス対処、「最悪。もう私、せっぱ詰まってるんです。欲

血糖測定、薬物の定期的使用など。

求不満を感じるのは嫌だし、いつもいつも自・管理…疾患の管理は患者自身が行う。どの程分に腹が立ってるし。こんな気持ち、仕事に度のコントロール状態にするかは患者も影響してるみたいだし、子供に当たり散らが決定している。

す事だってあるわ。」

・結果…患者の選択や管理に伴うリスクや健康「このまま続いていってもいいですか？」

結果には患者自身がその責任を負う、医「いいえ！！絶対体重を減らさなきゃ。」

療者がそれを共有することは出来ない。
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平成25年７月25日発行→それらを含めて、糖尿病は病気を持つその人

３、医療者は患者の知識や自己管理実践度を評価自身のものである。たとえば、選択や管理を

ａ）自己管理の問題点を特定することを援助していなくても、糖尿病になったことに気づｂ）感情を明らかにすることを援助いていなくても、あるいは、気づいていても４、医療者は自己管理の責任が患者にあること否認して加療していなくても、その結果は患を認める者にもたらされるのです。患者は「医療者のａ）糖尿病に関連する個人的価値を見出すこ指示に従うべきである」という役割からは開とを援助放されるのですが、それと同時に糖尿病以外ｂ）患者が望む結果を特定することの援助の人生生活と同様に糖尿病療養については、

５、医療者は患者の「1、関心事」と「3、評価」

自分で組み立てていく責任を負っているわけにもとづいて情報を提供するです。

ａ）糖尿病およびその治療選択肢の説明→一方で、我々医療者も、患者の糖尿病の管理・ｂ）各治療選択肢の利益と不利益を概説

健康結果（血糖値や A1c、合併症の発症進ｃ）個人的な利益や不利益の特定を援助展ほか）のすべてに責任を負っているという

６、患者は自己管理目標を選択し、障害、手が呪縛から解放されるということになります。
しかし、そこには新しい役割があるのです。

かりなどを特定する
７、患者は問題解決の責任をとる

それは患者が上記３つの責任を遂行していけａ）最適なサポートを得る技法を培うるように援助する責任を持つ」ということでｂ）障害やサポートを特定するす。

ｃ）障害に打ち勝つ方法や技法を学ぶ

お互いがその責任と限界とを認識し、それに８、患者が医療者と協力して、選択肢を特定し、基づく関係が成立したときに、より協力的で、計画を立てる満足のいく医療ができるでしょう。その理論

９、患者が計画を実行する的背景にあるのが「非指示的カウンセリング」

10 、患者と医療者が計画の評価、見直し、趨です。それは「患者が問題解決の内的能力を勢を行うもっていることを前提とし、対等で尊重し合（統合型自己管理教育の概念…「糖尿病医う関係で面接を進める」とされます。

療学」P216

表３-21）

先に述べた「実際例」をより抽象化すると以下のようになります。

ここで、もう一度上記の「D. エンパワーメントの実際」のところをみていただければ、各１、医療者（療養指導や糖尿病教育を担当する項目について理解が深まると思います。

者）は患者の一番の関心事を明らかにする

さらに石井先生は強調されます。

ａ）最も不満に想っている領域の特定「糖尿病エンパワーメント」は単なる権限移

ｂ）この領域に集中して話し合うことへの同意譲ではないことがお分かりいただけるだろう。

２、医療者糖尿病治療における患者 - 医療者関

むしろ責任の所在の分担化である。また、「能係について話し合う力開発」という訳語もその後提案された。これａ）糖尿病は自己管理の病気であるも「糖尿病エンパワーメント」の理念の一部をｂ）医療者は相談相手である

表現しているが、一部でしか無い。

ｃ）患者がインフォームドチョイスできるよ
うに援助

訳出作業は天理市で行っていたのですが、そこで、「この語も訳さないでおこう」と決めたこ― 167 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第626号

平成25年７月25日発行とを覚えています。ヘルスビリーフ、セルフ・石井先生は非指示的カウンセリング精神にもエフィカシーなど、ここでも再三述べている基とづき、エンパワーメントという共同作業を行本概念とともに、「エンパワーメント」をそのまなっていくうえで必須となる人間関係を気づく

まとしました。適当な日本語をあてて、直感的ための要素を以下のように挙げられています。にわかるようにしないほうが良い、「その人その人の直感で理解されてはいけない」、それは臨

１、パートナーになる床の実践のなかから生まれてきた、「新しい体２、現実の糖尿病はストーリーの中にある系（理念）」であり、それを虚心に身につけるこ

３、傾聴が心を癒すとが重要なので、各人がこの語を適当にイメー

４、感情に注目するジするのではいけないのです。

５、愛することとおそれること

特に、この概念で重要な裏付けとなるのは、６、おそれを解き放つ
なにか非常に「文学的」「哲学的」、あるいは先の「患者中心」というところで述べてきた、「患者と治療者の人間関係」といえます。エンパワー一種「宗教的」とも感じられる言葉です。

メントを実効あるものとするには、我々の態度

次回は、この要素の説明から、より具体的なの変化だけでは不十分です。我々は押し付けは手順について、先の1997年版から、さらに進しませんから、あなたが自主的にやってくださんだ面を解説してまいります。

い、というある種の「見放し」になってはなりませんし、あなたに力を与えます、力を引き出します、というおせっかいでもないのです。

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