平成 29 年度
Social Community Nursing（SCN）機能に関する研究委員会

研究報告書（概要版）

2018 年 6 月

I.

研究体制
１．Social Community Nursing （SCN）機能に関する研究委員会
田中滋
山本則子

埼玉県立大学 理事長
慶應義塾大学 名誉教授
東京大学大学院 医学系研究科 教授

大森純子

東北大学大学院 医学系研究科 教授

堀川尚子

日本看護協会 医療政策部 在宅看護課
社会保険・調査研究担当専門職

西山千秋

一般財団法人オレンジクロス 事務局長

２．Social Community Nursing （SCN）機能に関する研究 Working Group山本則子

東京大学大学院 医学系研究科 教授

大森純子

東北大学大学院 医学系研究科 教授

五十嵐歩

東京大学大学院 医学系研究科 講師

津野陽子

東北大学大学院 医学系研究科 講師

野口麻衣子

東京大学大学院 医学系研究科 助教

姉崎沙緒里

東京大学大学院 大学院生
一般財団法人オレンジクロス 非常勤研究員

３．研究協力者
北村智美

東京大学大学院 大学院生

稲垣安沙

東京大学大学院 大学院生

久貝波留菜

東京大学大学院 大学院生

小林弘美

東京大学大学院 大学院生

増田有葉

東京大学大学院 大学院生

矢坂泰介

東京大学大学院 大学院生

1II. 研究報告
１． Social Community Nursing（SCN）機能を有する看護職の活動内容/効果の明確化と類型化
１） 研究の背景
地域（コミュニティ）において保健・医療・介護・福祉に関わる様々な健康課題がある中で、分野横断的なアプローチの必要性が高まっている。中でも、地域における様々な健康課題の解決において、看護職の役割の拡充が期待される。このような中、既存の制度や枠組みに囚われずに地域のニーズを拾いだし、そのニーズに対応する形で多様な機能（ソーシャルコミュニティナーシング（SCN）機能）を発揮して活動を実施している看護職（以下、ソーシャルコミュニティナース）の存在が報告されている。
これらの看護職は、地域包括ケアにおける健康課題解決の担い手として注目を集めているが、活動実態及びその効果は未だ明確になっていない。
そこで、地域包括ケアにおける健康課題解決の糸口を得るためには、ソーシャルコミュニティナースの活動の実態を明らかにすることが必要であると考えた。具体的には、活動内容（活動技法、活動時間等）と活動の効果（関係者からの評価、個人/地域指標における評価）、今後の課題等である。また、地域活動においては、個々の地域特性に基づき、発動されるその機能と活動技法も異なると考えられる。
そこで、本研究ではソーシャルコミュニティナースの活動の実態及びその効果を探索するため、ソーシャルコミュニティナースがどのような場でどのような活動をしているのか、その活動実態及び機能を記述し、その活動技法を類型化した。これにより、地域で活動する看護職（看護師・保健師）が、地域のニーズに対応する機能を発揮でき、地域包括ケアシステムの実質的な充実を推進する役割を担い、システム構築と運用に貢献できると考えられる。
本研究では、地域（コミュニティ）において既存の制度や枠組みに囚われずに地域のニーズを拾いだし、そのニーズに対応する形で多様な看護実践を展開している看護職（看護師・保健師）を、ソーシャルコミュニティナースと称した。
２） 目的
本研究では、ソーシャルコミュニティナースの活動の実態を把握することを目的とした。具体的には、以下の（１）～（４）を目的に実施した。
(１) ソーシャルコミュニティナースの活動の内容（活動技法、活動時間等）を記述した(２) ソーシャルコミュニティナースの活動の効果（関係者からの評価、個人/地域指標における評価）を探索した(３) ソーシャルコミュニティナース活動の今後の課題について探索した(４) ソーシャルコミュニティナースの活動技法と地域特性に基づき、探索的に類型化を行った
３） 研究実施期間
2017 年 6 月〜2018 年 6 月

2４） 方法(１) 参与観察調査の実施① 参与観察の対象
これまでの枠組みに囚われず地域で先駆的に活動する看護職（ソーシャルコミュニティナース）。
② 参与観察調査の実施
ソーシャルコミュニティナース 1 人に対し、1 名の研究メンバーが参与観察を実施した。参与観察の期間は 1 日とし、ソーシャルコミュニティナースの活動に終日同行し、その活動の詳細を参与観察用記録用紙とフィールドノートに記録した。
(２) インタビュー調査の実施① インタビューの対象(ア) 看護職
これまでの枠組みに囚われず地域で先駆的に活動する看護職。
(イ) 地域住民 （看護職の人数×2～3 名）（ア）の当該看護職が活動する地域に居住する地域住民。1 地域につき 2〜3 名を、当該看護職からの紹介でインタビューを実施した。特に、当該看護職が活動・支援する上で欠かせない立場にある者及び、当該看護職からの被支援者を選出した。
(ウ) 関係多職種 （看護職の人数×2～3 名）（ア）の当該看護職が協働している方（地域住民以外）。1 地域につき 2〜3 名を、当該看護職からの紹介でインタビューを実施した。
② インタビュー項目の作成
機能・活動方法・展望・課題等のインタビューガイドを作成した。（ア）看護職に対しては活動の経緯、実際の活動内容、活動の財源、展望・課題等を、（イ）地域住民に対しては看護職との協働や支援内容、地域へのインパクト、今後の期待等を、（ウ）
関係多職種に対しては活動の経緯、看護職との協働・支援体制、組織形態、財政的支援、展望・課題・期待等をヒアリング項目として設定した。
なお、（ア）看護職については、1 つの事例（1 住民、1 自治体、1 組織、1 地域等）を挙げて、ご自身の事例に関する活動について詳細に話を伺った。
③ インタビューの実施インタビューガイドに沿った現地インタビュー調査を実施した。インタビューは、参与観察調査の後に実施し、参与観察中の疑問点も質問をした。また、具体例に乏しい場合は、1 つの実践事例について詳細に語ってもらうよう留意した。想定している地域の範囲、対象とする人口の特徴、社会資源等も、一部地区踏査を含め把握した。
(３) 分析方法
インタビューとフィールドノートをテキスト化し、繰り返し内容を読み込んだ。事
例ごとに事例の概要を図示し、研究メンバーで共有した。テキストデータ及び事例の概要図を基に、ソーシャルコミュニティナースの活動事例について、活動技法、効果、課題、類型化について研究メンバーで検討を重ねた。

3

５） 結果
本調査では、ソーシャルコミュニティーナースの実態を把握することを目的に、看護職 9 名、地域住民 5 名、関係多職種 6 名を対象とした参与観察及びインタビュー調査を実施した。対象となったソーシャルコミュニティナースの概要を表１に示す。勤
務先の種類はフリーランスや地域包括支援センターなど、全員が異なる種類の勤務先で活動をしていた。本調査の分析の結果を、（１）活動技法、（２）活動の効果、（３）
今後の課題、（４）活動の類型化として以下に示す。
表 1. 対象者の概要
ID

勤務先の種類

活動内容

1

フリーランスフリーランス看護師として糖尿病患者の疾病管理を行う

2

みんなの保健室

診療所が行うプロジェクト「みんなの保健室」

3

診療所

診療所で活躍するスーパーナース

4

社会医療・福祉法人

5

訪問看護ステーション

医療機関の経営を通して地域の「つなぎ役」となる地域
看護師
下町から社会を見つめるかかりつけナース
ここでずっと暮らせるように地域を紡ぎ合う看護実践6大学

看護系大学教員によって設立されたホームホスピス K

7

地域包括支援センター

地域のニーズを形にする保健師

8

保健センター

復興段階に応じた健康づくりアプローチを展開

9

看護職職能団体

地域で活躍する訪問看護師を支援する職能団体(１) 活動技法
ソーシャルコミュニティナースの活動技法は、大きく分けて「対象（地域・個人・患者）の潜在・顕在ニーズの把握」「オープンな環境を作る」「迅速に対応する」「組織間のつなぎ役となる」「地域のヒューマンリソースを育てる」「ニーズを元に新たな形態のケア（ケア領域）を開拓する」「地域に溶け込み馴染む」の７つが挙げられた。
これらの技法を用いながら、対象者は看護の既存の枠組みを超えた活動を通して地域の課題に取り組んでいることが窺われた。既存の枠組みを超えた活動とは、様々な資金源を活用して診療報酬の対象にならない活動や、慣例による看護師・保健師の働き方に対する固定概念を超えた、自由で流動性の高い活動を示す。
(２) 活動の効果
活動の効果としては、看護職が関わった人々への直接的効果のほか、地域への直接・間接的効果、看護職自身への効果が明らかになった。
(３) 今後の課題
今後の課題として、今後の方針・存続に関する課題、教育・後任に関する課題、効果測定・意味づけに対する課題、連携・定着に関する課題が挙げられた。語りからは、

4ソーシャルコミュニティナースの活動はニーズや資源に合わせて活動方法を模索しながら活動を進めていることが分かった。
(４) 活動の類型化
ソーシャルコミュニティナースの活動実態のヒアリング調査及び参与観察調査の結果から、「アプローチの焦点に関する類型化」「活動の主軸を置く地域範囲に関する類型化」「看護の仕事に対する境界の明瞭さに関する類型化」を試みた。

６） 考察
本研究では、全国各地のソーシャルコミュニティナースの先駆的な活動技法・効果・課題の実態を記述し、その活動実態を基に類型化を試みた。類型化については、あくまでも探索的に実施したもので、今回の類型化が全てのソーシャルコミュニティナースに当てはまるわけではない。しかし、ソーシャルコミュニティナースの黎明期である現時点で、このように活動実態を記述し、類型化を試みたことは、今後の活動の発展の可能性を考えると、十分に価値ある知見を提示できたものと考えられる。
本研究の対象者全員に共通していたのは、どのように患者・住民・地域に貢献していくか、自身のキャリアや強みを最大限に発揮できる形で、戦略的に活動を展開していることであった。「地域のニーズ×看護職の強み」によって、発揮される SocialCommunity Nursing（SCN）機能の広がり方が規定されると考えられた。言い換えれば、一人の看護職が SCN 機能を発揮するだけでは、拾いきれないニーズがある。そのため、個々のソーシャルコミュニティナースが単独で活動するのではなく、それらが有機的に連合し、地域全体を網羅することが可能となるよう、協働システムの構築が、今後の課題であることが考えられた。
最後に、本調査にご協力いただいたソーシャルコミュニティナースの皆様及び、関係者の皆様に深謝申し上げます。
※活動実態の明確化や類型化の詳細については、今後学会等で発表予定です。

5２．韓国における SCN 機能に関する調査
国内だけでなく、諸外国の SCN 機能に関する情報を得るため、韓国の Health Care
Center の取り組みを視察した。
韓国では、Ministry of Health and welfare の管轄で、2000 年から全国の保健センター（Health Center）で使えるデータセットを発展させる取り組みが行われていた。これらの取り組みには、Ajou 大学看護科学学科教授である Mi-Sook Song 氏（写真 1:右から 4番目）が大きく寄与していた。
Mi-Sook Song 氏は、社会的に脆弱な高齢者への支援が特に必要と考え、政府からの助成金を得て社会的に脆弱な高齢者への訪問プログラム及びデータ集積のシステム構築プロジェクトを 2007 年に始動した。韓国内の 7 つの市で試験的に施行され、ハイリスク者の抽出方法の検討、及びデータ項目とデータ集積システムの改善を図り、2016 年度より全国で統一されたシステムが導入された。
これらのシステムの導入によって、今まで保健医療につながりにくかった社会的に脆弱な高齢者が系統的に抽出され、看護職の定期的な訪問を提供することによって、社会的に脆弱な高齢者の在宅生活継続、異常の早期発見、及び疾病の重症化予防等に寄与していることが窺われた。

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平成 29 年度 Social Community Nursing（SCN）
機能に関する研究委員会
活動報告書
2018 年 6 月

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