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日呼吸誌●症

1（2），2012例

経気管支肺生検で診断し 3 年間観察しえた
pulmonary epithelioid hemangioendothelioma の 1 例
野口真吾

矢寺和博

西田千夏

川波敏則

石本裕士

迎寛

要旨：症例は 18 歳，男性．自覚症状はなし．健康診断での胸部 X 線写真にて数 mm〜1 cm 大の多発結節影を指摘されたために，産業医科大学病院呼吸器内科を受診した．経口抗菌薬を投与されたが陰影は改善せず，血痰が出現したため，精査目的で同科に入院した．入院後，気管支鏡検査にて左 S5 より経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）を施行し，病理所見にて細胞質内の空胞形成や空胞内に赤血球を認める，核異型性が増した腫瘍細胞を認めた．免疫染色では，これらの腫瘍細胞は血管内皮マーカーである
CD31，CD34，factor VIII がいずれも陽性であったことから，pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）と診断した．PEH は非常にまれな疾患であるが，TBLB で確定診断に至った症例の報告はこれまで国内外を含め 3 例のみである．若干の文献的考察を加えて報告する．
キーワード：経気管支肺生検，肺類上皮血管内皮腫，多発結節影，血痰Transbronchial lung biopsy（TBLB），Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH），
Multiple nodules，Hemosputum緒言

既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．

pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）

現病歴：生来健康であり，2005 年の健康診断時の胸は，1975 年 Dail と Liebow によって初めて報告1）された

部 X 線写真では異常を指摘されなかった．2008 年 5 月，疾患であり，きわめてまれな疾患である．確定診断に際

大学入学時の健康診断で施行された胸部 X 線写真で両しては外科的肺生検で診断された症例が大部分を占め，肺に多発結節影を指摘されたため，近医を受診した．同

経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）

院で経口抗菌薬セフカペンピボキシル（cefcapene piv-により診断に至った報告は，我々の検索しえた範囲では

oxil：CFPN-PI）の投与を受けたが陰影の改善は認めら

国内外を含め 3 例 のみであった．今回，我々は TBLBれず，新たに血痰が出現したため，同年 6 月に精査目的で診断に至り，無治療で 3 年間観察しえた PEH の 1 例で産業医科大学病院呼吸器内科に紹介され入院した．

2）3）を経験したので，文献的考察を含めて報告する．

症

例

入院時現症：身長 165 cm，体重 46.7 kg，体温 36.4℃，脈拍 76/分・整，血圧 114/79 mmHg，安静時 SpO2 98％．
意識清明，結膜に貧血・黄疸なく，表在リンパ節を触知

患者：18 歳，男性．

せず．心音・呼吸音はともに正常であった．腹部，四肢，主訴：血痰．

皮膚には特記すべき異常を認めず，神経学的異常所見も生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし，薬剤・健康食品・認められなかった．

漢方薬の使用なし．

入院時検査所見（Table 1）：軽度の貧血を認めた以外職業歴：大学生．

は特記すべき異常所見は認めなかった．喀痰の細菌学的検査では一般細菌や抗酸菌は認められず，喀痰細胞診で連絡先：野口 真吾〒805‑0855 福岡県北九州市八幡西区医生ヶ丘 1‑1
産業医科大学病院呼吸器内科（E-mail: sn0920@med.uoeh-u.ac.jp）（Received 23 May 2011/Accepted 8 Nov 2011）も悪性所見を認めなかった．
入院時胸部 X 線写真および胸部 CT：入院時の胸部 X線写真（Fig. 1A）では，両肺に数 mm〜1 cm 大の多発結節影を認め，胸部 CT（Fig. 1B，C）では，左 S5 領域の比較的境界明瞭な径約 1 cm の結節影に加え，両肺TBLB にて診断し 3 年間観察しえた PEH の 1 例

Table 1Hematology
WBC
NeutLymp
EosRBC
Hb
Ht
Plt

5,200/μl56％31.90％
4.60％
456×104 μl
12.6 g/dl
38.90％
27.3×104/μl

Hemostasis
PT
INR
APTT

12.4 s
1.06
30.2 sTumor marker
CEA
1.1 ng/ml

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Laboratory findings on admission

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LDH
BUN
Cre

7.4 g/dl
4.7 g/dl
0.4 mg/dl
18 IU/L
11 IU/L
211 IU/L
28 IU/L
131 IU/L11 mg/dl
0.63 mg/dl

Urinalysis
Protein
（−）
Sugar
（−）
Occult blood （−）

Serology
CRP
RAPA
PR3-ANCA
MPO-ANCAΒ-D glucan
Aspergillus Ag
Cryptococcus Ag
QuantiFERON
ACE

0.07 mg/dl
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
10.5

Sputum examination
CultureCytology

normal floraclass I

Fig. 1 （A）Chest radiograph on admission, showing multiple bilateral small nodules.（B, C）Chest computed
tomography（CT）on admission, showing a well-defined nodule 1 cm in diameter in the left S5（B）andrandom distribution of small nodules with ground-glass opacity in both lungs（C）.（D）Abdominal CT on
admission, showing ill-defined multiple low-density areas in the liver.

126

日呼吸誌

1（2），2012

Fig. 2 （A, B）Histopathological findings of lung obtained by transbronchial lung biopsy, showing proliferation ofepithelial-like cells with mild nuclear atypia and vacuoles in the cytoplasm and intracytoplasmic red blood cells,
cartilage matrix-like views in the interstitum（hematoxylin and eosin staining, ×50（A）, ×400（B））.（C, D）Immunohistochemical findings of the lung specimen. Tumor cells show positive staining for CD31（C）and factor VIII（D）（×400）.

びまん性でランダムに分布した数 mm 大の多発結節影（カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム）やトラネキサを認めた．また，一部の結節周囲にはすりガラス状陰影ム酸（tranexamic acid）などの止血薬内服による対症を伴っていた．腹部 CT（Fig. 1D）では肝に境界不明瞭療法を受けながら無治療で経過観察となり，胸部画像上な 5 mm 以下の多発性の低吸収域が認められたが，その陰影の軽度悪化を認めるも血痰の症状なく 3 年が経過し他の臓器には明らかな異常を認めなかった．頭部 CT，ている（Fig. 3）．

頭部 MRI，骨シンチグラフィーでは明らかな異常所見を認めなかった．

考察

入院後経過：入院第3病日に気管支鏡検査を施行した．

PEH は，1975 年 Dail と Liebow らにより intravascu-

内視鏡的に可視範囲には異常を認めず，左 S5 に認めら

lar bronchioloalveolar tumor（IVBAT）として最初に報れた径 1 cm 大の結節影に対して TBLB を行った．病理告された疾患1）である．1982 年，軟部組織に発生する特所見（Fig. 2）では，細胞質内の空胞形成や，空胞内に異な組織像を示す低悪性度の血管性腫瘍をまとめ，epi-赤血球を認める核異型性が増した腫瘍細胞を認め，また，

thelioid hemangioendothelioma（EH） と す る 呼 称 が間質には軟骨基質様の所見を認めた．免疫染色では，こWeiss らによって提唱され，IVBAT も同一の腫瘍であれらの細胞は血管内皮マーカーである CD31，CD34，ることが報告された4）．

factor VIII がいずれも陽性であったことから，pulmo-

本疾患は，病理所見の特徴として，間質における硝子nary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）と診断様ないし粘液状物質の存在や，細胞質内に境界明瞭な空した．患者は検査後退院し，血痰に対してアドトラミン胞を有する軽度の異型性を示す上皮様細胞の増殖を認め

TBLB にて診断し 3 年間観察しえた PEH の 1 例

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Fig. 3 Chest radiograph（A）,chest computed tomography（B, C）3 years after the diagnosis, showing a slight increasein size of bilateral multiple small nodules in the lung.

る．また，免疫染色で，CD31，CD34，factor VIII など

本症例では当科初診時に血痰を認めたが，本邦の報告の血管内皮マーカーが陽性であることが特徴として挙げで は 自 覚 症 状 は 少 な い と さ れ， 岩 嶋 ら の 報 告9）で はられる．さらに，核異型，核分裂像，紡錘形の腫瘍細胞72.9％が無症状であった．気管支鏡による観察では可視の出現，壊死巣などがある場合は，臨床的に進行性の経範囲に明らかな異常所見を認めなかったが，TBLB で診過をたどるとされる4）5）．本症例は，TBLB の病理所見に断に至ったことからも，腫瘍が気管支内腔に進展していて，好酸性胞体を有する上皮様細胞の増殖を認め，細胞た可能性が推測される．このことは，本疾患が既存の肺質内空胞，胞体内赤血球や血管内皮マーカーである胞構造を破壊することなく増殖し，肺胞腔を通じて広が

CD31，CD34，factor VIII が陽性であったことから，り，腫瘍の血管浸潤や気管支内進展も観察されるとする

PEH と診断した．得られた組織内に明らかな壊死や核報告2）と一致する所見である．PEH の肺外病変として分裂像は認められなかったが，部分的に核異型の強い腫CT 上で 20％に肝病変を認めた10）とする報告があり，本瘍細胞の所見が認められ，進行性の経過をたどる可能性

症例で認められた腹部 CT 上の肝の境界不明瞭な 5 mmが高いことが予測された．しかし，無治療による 3 年の以下の多発性の低吸収域病変に関しては，同一の病変の経過では，軽度陰影の悪化を認めるも，自覚症状に関し可能性も考えられたが，今回病変の病理学的検索を行っていないことや，初回 CT 以降は指摘できず PEH の肝てはむしろ改善を認めている．
診断に関しては，本邦の報告6）によると，大部分が開病変として考察することは困難と考えられた．

胸下または胸腔鏡下肺生検により確定診断に至ることが

そのほか，軟部組織や骨，まれではあるが皮膚，リン多い．本症例では TBLB のみで診断しえたが，TBLBパ節，脳などでの発生報告11）があるものの，本症例ではで PEH との診断が可能だった症例は，我々が調べえた

頭部 CT や頭部 MRI，骨シンチグラフィーでは明らか

限りでは国内外を含めこれまで 3 例の み で あ る．

2）3）な異常所見は認めなかった．

TBLB で診断される症例が少ない理由として，X 線透視

PEH の治療に関しては，これまでに有効な治療法は下の場合，病変が 20 mm 以下の場合は検出率が下がる7）ないとされている．切除可能であれば外科的切除が行わとされるが，本疾患では画像上，肺結節を呈する症例のれるものの，多発結節影を呈することが多いため，多く半数以上が 10 mm 以下の大きさ とされ，気管支鏡によは外科的切除の適応外とされる．このため，対症療法なる生検のアプローチが困難であることが挙げられる．本どで経過観察されることが多い．本症例も血痰の症状は症例も数 mm 大の結節影が大部分を占め，今回我々があったものの止血剤内服で軽快している．本症例の予後

TBLB を行った陰影も 10 mm の大きさであったが，胸に関してはさまざまな報告があり，平均生存 4.6 年とす

部 CT で左 S5 の結節への B5 気管支の走行が確認でき，る報告10）や，初診時に症状がある症例では予後不良で鉗子がアプローチしやすかったことが TBLB により診あったとする報告12）がある．診断確定後，無治療で 3 年断に至った要因の一つと考えられた．

が経過している本症例は，胸部画像上軽度陰影の悪化を

6）

近年，本疾患の診断部位の評価において，fluorodeox-認めているが止血薬投与のみで血痰の自覚症状が消失しyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）ており，今後も厳重な経過観察が必要と考えられる．

が外科的切除部位の評価に有効であったと報告されてい比較的若年者において肺野多発結節影を認めた場合，る ．本症例では FDG-PET は施行していないが，FDG-頻度は低いものの本疾患を鑑別疾患の一つとして考慮すPET が TBLB でアプローチすべき病変の評価手段となる必要があると考えられた．

8）

りうる可能性が示唆される．

128

日呼吸誌

1（2），2012

気管支鏡検査で確定診断が得られた類上皮血管内皮引用文献

腫の 1 例．気管支学 2010; 32: 67‑71.
8）Watanabe S, Yano F, Kita T, et al. F-FDG-PET/CT

1）Dail DH, Liebow AA. Intravascular bronchioloalveo-

as an indicator for resection of pulmonary epitheli-lar tumor. Am J Pathol 1975; 78; 6a‑7a.

oid hemangioendothelioma. Ann Nucl Med 2008; 22:2）横田良一，早乙女一男，船井哲雄，他．経気管支肺521‑4.

生検（TBLB）にて確定診断された類上皮血管内皮腫（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma）の一例．日胸臨 1997; 56: 502‑6.
3）三輪千尋，渡辺恭，白石淳，八木健，他．住民健診で発見された Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma の一例．日呼吸会誌 2005; 43: 595‑9.

守，他．経気管支肺生10）Dail DH, Liebow AA, Gmelich JT, et al. Intravascu-

検で診断した pulmonary epithelioid hemangioendo-lar, bronchiolar, and alveolar tumor of the lung（IV-thelioma．気管支学 2010; 32: 72‑77.

BAT）: an analysis of twenty cases of a peculiar scle-4）Weiss SW, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendo-rosing endothelial tumor. Cancer 51; 1983: 452‑64.

thelioma. A vascular tumor often mistaken for a car-11）Yanagawa H, Hashimoto Y, Bando H, et al. Intravas-cinoma. Cancer 1982; 50: 970‑81.

cular bronchiloaleveolar tumor with skin metasta-5）福永真治．中間悪性および悪性血管性腫瘍の臨床病

ses. Chest 1994; 105: 1882‑4.

理．病理と臨 2005; 23: 1297‑302.

12）Kitaichi M, Nagai S, Nishimura K, et al: Pulmonary6）花田伸英，生井世雄，小林千里，他．Pulmonary

epithelioid haemangioendothelioma in 21 patients,

epithelioid hemangioendothelioma の一例―本邦のincluding three with spontaneous regression. Eur

報告例を含めた臨床的検討―．日呼吸会誌 2003; 41:Respir J 1988; 12: 89‑96.

144‑9.
7）小山

9）岩嶋大介，小林良，金子昌弘，土田敬明，他．CT ガイド下Abstract

A case of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma diagnosed by transbronchial lung biopsy
Shingo Noguchi, Kazuhiro Yatera, Chinatsu Nishida, Toshinori Kawanami, Hiroshi Ishimoto andHiroshi Mukae
Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, JapanAn 18-year-old Japanese man admitted to our hospital for an evaluation of bilateral multiple small nodules revealed by a chest X-ray during a medical examination. He experienced hemosputum, and treatment with oral antibiotics was ineffective symptomatically and radiographically. His chest computed tomography（CT）demonstrated randomly distributed bilateral multiple small pulmonary nodules. Pathological findings of the specimens
obtained by transbronchial lung biopsy（TBLB）from left S5 revealed a proliferation of epithelium-like tumor cellswith mild nuclear atypia, vacuolated cytoplasm, and intracytoplasmic red blood cells in them. The cells were also
positive for CD31, CD34, and factor VIII. From these pathological features, a diagnosis of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）was made. He had been treated only with oral hemostatic agents that made hissymptoms of hemosputa disappear, and his chest radiographic findings had shown only a slight increase of bilateral multiple nodules, small in size, three years after the diagnosis. The cases with PEH diagnosed only by TBLB arerare, and we speculate that the size and location of pulmonary nodules in relation to the accessibility of transbronchial biopsy forceps via fiberoptic bronchoscopy may be important for the diagnosis of PEH by TBLB.