日呼吸誌●症10（4），2021343

例

ADA および IgG4 高値の胸水貯留で発症し，縦隔リンパ節生検により診断しえた多中心性キャッスルマン病の 1 例
髙橋船石達紀ａ

邦彦ａ

尾下藤原＊豪人ａ，誠ｂ

妹尾奥崎美里ａ

健ａ

要旨：症例は 80 歳の男性．両側胸水貯留で発症し，PET 検査では縦隔・肺門リンパ節に FDG の集積亢進を認めた．縦隔リンパ節生検を施行したところ，病理ではリンパ濾胞において胚中心を小型リンパ球が同心円状に取り囲み，胚中心での硝子様血管増生も確認された．臨床所見と病理学的所見を総合して，多中心性キャッスルマン病と診断した．炎症反応が軽微にとどまり，胸水の IgG4 および ADA が高値を示したキャッスルマン病の非典型例であったため，IgG4 関連疾患や結核性胸膜炎との慎重な鑑別を要した．
キーワード：多中心性キャッスルマン病，IgG4 関連疾患，胸水，アデノシンデアミナーゼ
Multicentric Castleman’s disease (MCD), IgG4-related disease, Pleural effusion,
Adenosine deaminase (ADA)

緒言

キャッスルマン病（Castlemanʼs disease：CD）は，非主訴：なし．
現病歴：高血圧症で A病院に通院中であったが，20XX−1 年 5 月に両側胸水貯留を指摘され，当科を紹介受診し常に稀なリンパ増殖性疾患であり，病変の広がりから，た．胸水試験穿刺の細胞診および生化学等の検査では原単中心性（unicentric CD：UCD）と多中心性（multicen-因が特定されず，一方，FDG-PETにて縦隔・肺門・左腋tric CD：MCD）に，病理組織像から，硝子血管型，形窩リンパ節に FDG集積亢進を指摘された．左腋窩リンパ質細胞型，および混合型に分類される1）．原因は不明だ

節で穿刺吸引細胞診を施行したが，悪性所見はなかった．

が，腫大リンパ節から産生される interleukin-6（IL-6）が，20XX年 1 月の FDG-PETでは，リンパ節病変の FDG集

発熱や高ガンマグロブリン血症などの全身性炎症を惹起

積亢進は軽減し，胸水も減少していた．しかし，同年 4することが示されている2）．

月頃から胸水が再び増加し，7 月に施行した胸水検査で我々は両側胸水貯留で発症を確認し，縦隔リンパ節生検によって MCDと診断しえた 1 例を経験した．自覚症状

は IgG4，ADA がともに高値を示した．縦隔リンパ節生検目的で 8 月に入院となった．に乏しく，炎症反応も軽微にとどまった MCD の軽症例

併存症：高血圧症，腹部大動脈瘤．

であり，胸水の immunoglobulin G4（IgG4）と adenosine

既往歴：79 歳で S 状結腸癌（内視鏡的粘膜剥離術）．

deaminase（ADA）が高値を示したため，IgG4 関連疾患

家族歴：特記事項なし．

を含む他疾患との鑑別を要した．教訓的症例として報告

生活歴：喫煙は 20 本/日を 60 年間（75 歳まで）．飲酒する．

は焼酎 1 杯/日．

症

例

患者：80 歳，男性．
連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1ａｂ＊三原市医師会病院内科
同外科

現所属：国家公務員共済組合連合会吉島病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 30 Dec 2020/Accepted 7 Apr 2021）

職業歴：35 歳までは家具職人，35 歳から 77 歳まで大工．
入院時身体所見：身長 157 cm，体重 63.2 kg，体温 36.5℃，
血圧 136/80 mmHg，呼吸数 18 回/分，脈拍 75 回/分・整，．胸部は心雑音なく，呼吸音清．体SpO2 95％（室内気）表リンパ節に腫脹なし．腹部や四肢に異常なし．
入院時検査所見（Table 1）：血液検査では末梢血好酸球の軽度増多，IgG4 高値を認めた．胸水は滲出性であり，IgG4 593 mg/dL，ADA 65.3 U/L と高値を示した．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，両側肋横隔膜角が鈍角であった．胸部 CTでは肺野病変を認めず，縦日呼吸誌

344

Table 1Hematology
WBC
Neu
LymMo
Eos
RBC
Hb
Ht
Plt
ESR（1 hr）
ESR（2 hr）

6,900 /μL
66.4 %
15.9 %
7.1 %9.9 %446×104 /μL
13.9 g/dL
39.1 %
18.7×104 /μL
20 mm
92 mm

10（4），2021

Laboratory test on admission

Biochemistry and serology
TP6.8 g/dL
Alb
3.0 g/dL
ALP
734 U/L
AST
18 U/LALT
13 U/LLDH
47 U/LCPK
110 U/L
BUN
9.9 mg/dL
Cre
0.67 mg/dL
Na
134 mmol/L
K
4.0 mmol/L
Cl
102 mmol/L
CRP
0.28 mg/dL
ACE
13.9 U/L
IgG
1,640 mg/dL
IgG4470 mg/dL
IgM
39 mg/dL
IgA
460 mg/dL
125 mg/dL
C339 mg/dL
C4
52.4 U/mL
CH50
sIL-2R
1,670 U/mL
CEA
6.6 ng/mL
CYFRA＜1.0 ng/mL
ProGRP
29.2 pg/mL
T-SPOT.TB
negative

Pleural eﬀusion
Cell count
Neu
Lym
Eos
Macrophage
Protein
Alb
LDH
ADA
Hyaluronic acid
GlucoseCEA
IgG
IgG4CytologyBacteria
Acid-fast bacteria
TB-PCR
MAC-PCR

2,546 /μL
5%
34 %
11 %
45 %
4.8 g/dL
2.2 g/dL
330 U/L
65.3 U/L
36,600 ng/mL
140 mg/dL
4.5 ng/mL
1,555 mg/dL
593 mg/dLclass IInot growth
not growth
negative
negative

SputumAcid-fast bacteria
TB-PCR
MAC-PCR

not growth
negative
negative

Fig. 1 Chest computed tomography imaging on admission showing lymphadenopathy andbilateral pleural eﬀusion.

隔・ 肺門リンパ節腫大および両側胸水貯留を認めたを観察したところ，臓側・壁側胸膜とも白色調に軽度肥（Fig. 1）．FDG-PET では，縦隔・肺門および左腋窩リン厚しており，慢性的な炎症が示唆された（Fig. 3）．観察

パ節に集積亢進を認めた．胸膜に明らかな集積亢進は認範囲内に胸膜プラークや結節性病変は認めなかった．腫めなかった．FDG-PETの経時的変化を Fig. 2 に提示する．

大した縦隔リンパ節（2R，4R）を肉眼的にも確認し，摘入院後経過：胸水 ADA が高値を示したが，T-SPOT.

出した．術後経過は良好で退院となった．摘出リンパ節

TB は陰性であり，両側性胸水であったことから，結核の病理組織学的検査では，リンパ節の基本構造はほぼ保性胸膜炎は否定的と考えた．血清，胸水ともに IgG4 が高たれていた．リンパ節中心部分における二次濾胞の胚中値を示したため，IgG4 関連疾患を疑い，診断目的で第 2心は軽度萎縮性であり，周囲の暗殻では肥厚および増生病日に胸腔鏡下縦隔リンパ節生検を施行した．右胸腔内が認められ，小型成熟様リンパ球が同心円状配列を示す

胸水貯留で発症した多中心性キャッスルマン病

Aug, 20XX−1Jan, 20XX345

Jul, 20XX

Fig. 2 Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography ﬁndings. The once-reduced lymphadenopathy demonstrated an increase again.

abFig. 3 Macroscopic appearance of the right thoracic
cavity. Both the visceral and parietal pleura wereslightly thickened and appeared white.

部分も認められた（Fig. 4a）．一部の胚中心では壁の厚い硝子様血管の増生像も観察された（Fig. 4b）．濾胞間では形質細胞の増生がやや目立ち，IgG4 陽性形質細胞は最大 70 個/HPF，IgG4/IgG 陽性形質細胞比は 35％だった．
全体的に洞組織球症が目立つが，組織球による明らかなemperipolesis は認めず，Rosai-Dorfman 病は否定的だった．Reed-Sternberg細胞，Hodgkin細胞および類上皮肉Fig. 4 Histopathological ﬁndings of the resected lymph
node (hematoxylin-eosin stain, a: low-power ﬁeld, b:high-power ﬁeld). (a) Lymphoid follicles showing atrophic germinal centers and thickened mantle zone. (b)Increased numbers of thickened and hyalinized venules were observed in the germinal centers.

芽腫は認めなかった．以上からは，硝子血管型もしくは混合型の CD が強く疑われた．病理組織学的検査の結果
判 明 後 に IL-6 を 測 定 し た と こ ろ，9.8 pg/mL（ 基 準 値

目を満たさず，否定的と考えた．自覚症状や炎症所見が4.0 pg/mL 以下）と軽度高値を示した．2017 年に提案さ乏しいため，無治療のまま経過観察とした．

れた特発性 MCDの国際診断基準 に照らすと，主要基準3）（病理所見，2 領域以上のリンパ節腫大），小基準の 2 項目

考察以上（血沈亢進，低アルブミン血症，胸水）を満たした

本症例は両側胸水貯留で発症を確認し，PET検査でリため，特発性 MCDと確定診断した．「IgG4 関連疾患包括ンパ節（縦隔，肺門，腋窩）への FDG 集積亢進を認め「IgG4 関連呼診断基準 2011」4）では疑診群に該当したが，た．胸水の IgG4 および ADA が高値を示したことから，吸器疾患の診断基準」 では病理所見と胸郭外病変の項IgG4 関連疾患や結核性胸膜炎が鑑別に挙がったが，縦隔5）

346

日呼吸誌

リンパ節生検の病理組織所見および臨床所見を総合的に判断して MCD と最終診断した．

10（4），2021

以上，両側胸水貯留で発症し，縦隔リンパ節生検によって診断しえた MCD の軽症例を報告した．全経過をMCD の好発年齢は 40〜50 歳代であるため，本症例は通じて軽微な炎症にとどまり，胸水の IgG4 および ADA比較的高齢での発症であった．また，MCDは IL-6 によっが高値を示したため，IgG4 関連疾患や結核性胸膜炎とのて全身性炎症が惹起されるが，本症例では CRPが正常か鑑別を要した．MCDには本症例のような非典型例もありらごく軽度高値（0.1〜1.2 mg/dL）で推移し，術後に測うるため，病理所見と臨床所見を総合して慎重に診断す定した IL-6 も軽度高値にとどまった．過去には軽症のる必要がある．

MCD の報告 6）もあることから，MCD は多様な病勢を呈しうると考えられる．本症例のような非典型例を確実に診断するためにも，病理組織学的検査を積極的に試みる

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

べきであろう．

引用文献

MCDにおいても血清 IgG4 高値や IgG4 陽性形質細胞の浸潤が認められることがあり，MCD と IgG4 関連疾患の鑑別が問題になった症例は多く報告されている7）〜9）．Sasaki
らの IgG4 関連疾患 45 例，MCD 33 例の検討 10）によると，
IgG4 関連疾患ではアトピー素因や膵病変，涙腺・唾液腺病変の頻度が高く，MCDではリンパ節病変，肺病変，皮膚病変，脾腫の頻度が高いことを報告している．また，
IgG4 関連疾患では IgG4/IgG，好酸球などが有意に高値であり，MCD では IgG，IgA，血小板，総蛋白，CRP，血沈などが有意に高値であった．IgG4 関連疾患と比べてMCDでは炎症所見が強い傾向があり，鑑別点の一つであるが，本症例は経過を通じて炎症所見が乏しく，IgG4 関連疾患との鑑別が難しい症例であった．
MCDでは縦隔リンパ節腫大や間質性肺炎のほか，胸水貯留も報告されている11）．リンパ節病変への FDG集積と増減のタイミングが一致していたことから，本症例の胸1）吉崎和幸，他．キャッスルマン病診療の参照ガイド．
臨血 2017；58：97‒107．
2）Yoshizaki K, et al. Pathogenic signiﬁcance of interleukin-6 (IL-6/BSF-2) in Castlemanʼs disease. Blood
1989; 74: 1360‒7.

3）Fajgenbaum DC, et al. International, evidence-based
consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/
idiopathic multicentric Castleman disease. Blood
2017; 129: 1646‒57.
4）IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方法の開発に関する研究班，他．IgG4 関連疾患包括診断基準 2011．日内会誌 2012；101：795‒804．
5）松井祥子，他．IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．日
呼吸会誌 2015；4：129‒32．
6）佐伯翔，他．胸腔鏡下肺生検で診断した軽症の多水貯留は MCD によるものと考えられた．しかし，胸水中心性キャッスルマン病の 1 例．日呼吸会誌 2018；
7：342‒6．

ADA が高値を示したことは，結核性胸膜炎や IgG4 関連

7）Sato Y, et al. Multicentric Castlemanʼs disease with胸膜炎との鑑別を要する所見であった．ADAは，アデノ

abundant IgG4-positive cells: a clinical and patho-

シンを加水分解してイノシンとアンモニアを生成する酵素で，リンパ系組織の分化・成熟に関与している．胸水ADAは結核性胸膜炎において高値を示すため，その補助診断として頻用されており，カットオフ値を 40.3 U/L とした場合， 結核性胸膜炎に対する感度 100％， 特異度93.9％との報告がある12）．しかし，一方で悪性リンパ腫を含むリンパ増殖性疾患，膿胸，リウマチ性疾患，悪性中皮腫に随伴した胸水においても，高値を示しうることも報告されている13）．近年では IgG4 関連胸膜炎においても高値例の報告が多くあり，Saito らは 13 例中 10 例で胸水

logical analysis of six cases. J Clin Pathol 2010; 63:1084‒9.
8）原悠，他．IgG4 関連疾患と多中心性 Castleman病の鑑別を要しステロイドが奏効した胸膜・リンパ節炎の 1 例．日呼吸会誌 2013；2：544‒9．
9）生越貴明，他．IgG4 陽性形質細胞の浸潤を認めた
multicentric Castleman病の 1 例．日呼吸会誌 2011；
49：437‒42．
10）Sasaki T, et al. Distinct features distinguishing
IgG4-related disease from multicentric Castlemanʼsdisease. RMD Open 2017; 3: e000432.

ADAが 40 U/L以上を示したと報告している14）．また，胸11）山洞善恒，他．Multicentric Castlemanʼs disease の水 ADA は長期間の胸水貯留に伴う濃縮によっても高値

胸部画像所見はリンパ節腫脹と間質性肺炎や胸水貯留である．臨放 1999；44：147‒52．

を示すことに注意が必要である ．これまで MCDによる
15）

胸水所見についての知見は少なく，検索しえた限りでは胸水 ADAが高値を示した MCDの報告例はなかった．本
症例は胸水貯留が長期間に及んでいたことから，濃縮によって胸水 ADA が高値を示した可能性がある．

12）Krenke R, et al. Pleural ﬂuid adenosine deaminase
and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculosis pleurisy. J Physiol Pharmacol 2008; 59 (Suppl6): 349‒60.

胸水貯留で発症した多中心性キャッスルマン病15）西川13）Ungerer JP, et al. Molecular forms of adenosine deaminase in pleural eﬀusions. Enzyme 1988; 40: 7‒13.

347

博， 他． 胸膜炎における胸水中 Adenosine

Deaminase の活性値の測定の臨床的意義：活性値におよぼす溶血の影響．日胸疾患会誌 1986；24：230‒

14）Saito Z, et al. Characteristics of pleural eﬀusion in5．

IgG4-related pleuritis. Respir Med Case Rep 2020;
29: 101019.

AbstractA case of multicentric Castleman’s disease with pleural effusion and high levels ofadenosine deaminase and IgG4, diagnosed by mediastinal lymph node biopsyaTatsuki Takahashi a, Hideto Oshita a,＊ , Misato Senoo a,Kunihiko Funaishi a, Makoto Fujiwarab and Ken Okusaki a

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospitalb
Department of Surgery, Mihara Medical Association Hospital＊Present address: Department of Respiratory Internal Medicine, Federation of National Public Serviceand Aﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospital
An 80-year-old man developed bilateral pleural eﬀusion, and ﬂuorodeoxyglucose-positron emission tomography demonstrated increased ﬂuorodeoxyglucose accumulation in the mediastinal and hilar lymph nodes. A mediastinal lymph node biopsy was performed; histopathological analyses of the resected lymph node revealed that
small lymphocytes concentrically surrounded the atrophic germinal centers in the lymphoid follicles. Some germinal centers were penetrated by hyalinized vessels. The patient was clinicopathologically diagnosed with multicentric Castlemanʼs disease. Because he had atypical Castlemanʼs disease with a mild inﬂammatory response andwith high levels of IgG4 and adenosine deaminase in pleural eﬀusion, we needed careful diﬀerentiation from
IgG4-related disease and tuberculous pleurisy.