日呼吸誌

3（3），2014451●画像診断

肺水腫様の特異な画像所見を呈したびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫の 1 例
中島啓ａ

末永孝生ｂ

山本紘輝ａ

高井基央ａ

杉原裕基ｂ

青島正大ａ

要旨：症例は 73 歳，女性．呼吸困難で亀田総合病院受診，胸部画像検査で肺水腫様浸潤影を認め，positron emission tomography（PET）/computed tomography（CT）では，左耳下，両側頸部リンパ節，肺野の蝶形浸潤影，膵体部，右腎臓，左尿管，尿管近傍リンパ節に standardized uptake value（SUV）3.71～
17.02 の異常集積を認めた．左耳下皮下結節の生検で，びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫の診断となり，化学療法により完全寛解．
キーワード：びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫，MALT リンパ腫，肺水腫
Diffuse large B cell lymphoma, Marginal zone B cell lymphoma of the mucosa-associatedlymphoid tissue type, Pulmonary edema緒

言悪性リンパ腫の肺病変は，非特異的な症状を呈し画像科受診，胸部画像検査にて肺水腫様浸潤影を認め精査加療目的に呼吸器内科入院予定であったが，入院当日朝より呼吸困難が増悪し救急外来を受診した．
入院時現症：身長 154.8 cm．体重 47.6 kg．意識清明．

所見も多彩で，診断が困難な病態である．今回我々は，肺水腫様の特異な画像所見を呈したびまん性大細胞型 B

血圧 120/80 mmHg，脈拍 80/min，呼吸数 20/min，体細胞性リンパ腫（diﬀuse large B cell lymphoma：DLB-温 37.8℃，SpO2 100％（リザーバー10 L/min）．頭頸部CL）の 1 例を経験したので報告する．

眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし．左耳下に弾性・症

例

患者：73 歳，女性．
主訴：呼吸困難．
既往歴：20 年前：悪性リンパ腫（右顎下リンパ節，右頸部リンパ節が原発，当時の診断名は diﬀuse small cellcleaved lymphoma）を認め，化学療法にて完全寛解．
喫煙歴：なし．
アレルギー歴：なし．

軟の皮下結節を触知．胸部

両肺の呼吸音は低下，両背部で coarse crackles を聴取．心音

純，雑音なし．腹部浮腫なし．

平坦・軟，腸蠕動音正常．四肢

入院時検査所見（表 1）：白血球 9,300/mm3，CRP 5.12
mg/dl と炎症反応上昇を認め，LDH 423 IU/L，sIL-2R2,971 U/ml と高値であった．
胸部 X 線写真（図 1a）：肺水腫様の両側浸潤影を認める．
胸部造影 computed tomography（CT）（図 1b）：両肺

現病歴：2 年前に右耳下腺腫瘍を指摘され，生検にて門部を主体に気管支周囲に分布するすりガラス陰影，浸marginal zone B cell lymphoma of the mucosa-associat-潤影を認める．右優位に両側胸水あり．胸膜直下にも淡ed lymphoid tissue type（MALT リンパ腫）と診断されい陰影を認め小葉間隔壁肥厚が散見される．

経過観察されていた．入院 3 週間前より乾性咳嗽を認め，臨床経過：救急搬入時，心電図異常はなく，心臓超音食欲不振も出現し，入院 2 日前に亀田総合病院呼吸器内波検査にて壁運動の異常もなく，下腿浮腫は存在せず，心原性肺水腫は否定的であった．第 3 病日に右胸腔穿刺

連絡先：中島 啓〒296‑8602 千葉県鴨川市東町 929と骨髄生検を施行したが悪性所見は認めなかった．第 4
病日の 18-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）を用いた positron

ａemission tomography（PET）/CT（図 2）では，左耳下，ｂ両側頸部リンパ節，両肺門を中心とする蝶形浸潤影や結亀田総合病院呼吸器内科

同 血液腫瘍内科
（E-mail: Kei.7.nakashima@gmail.com）（Received 20 Oct 2013/Accepted 17 Jan 2014）

節影，膵体部，右腎臓，左尿管および尿管近傍リンパ節に standardized uptake value（SUV）3.71〜17.02 の 異452

日呼吸誌

3（3），2014

表 1 入院時検査所見
Hematology
WBC
9,300/mm3
Neu
79.3％
Lym
8.4％
Bas
0.4％
Eos
5.3％
Mon
6.6％
RBC
355×104/mm3
Hb
10.6 g/dl
Ht
33.5％
Plt
37.3/mm3

Biochemistry and serology
ANA
40×BALF
TP5.1 g/dl
IgG
1,103 mg/dl
Total cell count 2.75×105/ml
IgG4
3.9 mg/dl
Neu27％
Alb
2.5 g/dl
IgA
108.0 mg/dl
Lym50％
BUN
10 mg/dl
IgM
96.0 mg/dl
Eos
7％
Cr
0.39 mg/dl
SSA Ab（−）
Macrophages
16％Na
137 mEq/L
SSB Ab（−）
K
4.4 mEq/L
Cl
104 mEq/L
CEA
1.2 ng/ml Lymphocyte subset
Ca
7.9 mg/dl
CYFRA
3.2 ng/ml
CD373％
Pro-GRP
20.5 pg/ml
CD1919％AST
36 IU/LALT
20 IU/LsIL-2R
2,971 U/ml
CD56
8％CD440％LDH
423 IU/L
Pleural effusion
CD826％
Arterial blood gas
ALP
177 IU/L
γ -GTP
10 IU/LCell count5,125/μl
CD4/CD8
1.54（reservoir 10 L/min）
Neutro17％
Culture
（−）
pH
7.485
T-bil
0.4 mg/dl
31.5 mmHg
CK71 IU/L
Lympho76％
Cytology
Class II
PCO2
243.0 mmHg
CK-MB
7 IU/LMacro
7％
PO2
23.4 mmol/L
Glu
107 mg/dl
Glu
122 mg/dl
HCO3−
CRP
5.12 mg/dl
TP3,000 mg/dl
BE
0.9 mmol/L
LDH
332 IU/L
BNP
10.4 pg/ml
ADA
21.7 U/L
ACE
7.7 U/L
CEA
1.8 ng/ml
KL-6297 U/ml
HTLV-1,2 Ab（−）
Cell block no malignancy
HIV-1,2 Ab（−）

図 1 （a）肺水腫様の両側浸潤影を認める．両側の肋骨横隔膜角は鈍．（b）両肺門部を主体に気管支周囲に分布するすりガラス陰影，浸潤影を認める．右優位に両側胸水あり．胸膜直下にも淡い陰影を認め小葉間隔壁肥厚が散見される．

常集積を認めた．同日に右 B2bi より経気管支肺生検（trans-め focus score は 1 であったが，Schirmer 試験は陰性，bronchial lung biopsy：TBLB）を施行したところ，肺胞抗 SSA 抗体，抗 SSB 抗体は陰性であった．第 12 病日

内にマクロファージの集簇，粘液を伴う線維芽細胞や肉に左耳下皮下結節の生検を施行，皮下脂肪組織内に大型芽組織の形成がみられ，organizing pneumonia の所見

リンパ球様細胞のびまん性浸潤を認め（図 3a），免疫染であった．右 B4 の気管支肺胞洗浄（回収 76 ml/150 ml）

色では CD20 陽性（図 3b），MIB-1 index≒80％，bcl-2 陽

でも悪性細胞は検出されなかった（表 1）．口腔内の乾性，CD5 陰性，CD10 陰性より，DLBCL の確定診断となっ燥症状を認めることから Sjögren 症候群の存在を疑い，た．第 17 病日よりリツキシマブ（rituximab），シクロホ

第 10 病日に口唇生検施行したところ慢性唾液腺炎を認

スファミド（cyclophosphamide），ドキソルビシン（doxo-肺水腫様の画像を呈した悪性リンパ腫

453rubicin），ビンクリスチン（vincristine），プレドニゾロ者に発症したリンパ腫で，肺門部のリンパ節浸潤はあっン（prednisolone）による 1 コース目の R-CHOP 療法をてもよいが診断後 3ヶ月間は他部位に病変を認めないも開始，これにより全身状態は徐々に改善し，胸部 CT（図のと定義されている1）．原発性肺悪性リンパ腫は全悪性4a）においても浸潤影は軽快した．R-CHOP 3 コース後リンパ腫の 1％以下2），節外性悪性リンパ腫の 3.6％を占めの胸部 CT（図 4b）では浸潤影はほぼ消失し，FDG-PET/ると報告されておりその頻度はまれである3）．このうちCT（図 4c）においても異常集積はすべて消失していた．

95％は MALT リンパ腫と DLBCL が占める3）4）．本症例は合計 6 コースの化学療法後完全寛解と判定した．

初診時すでに複数の臓器に病変を認めており，原発性肺考察

原発性肺悪性リンパ腫は気管支あるいは肺あるいは両悪性リンパ腫の定義は満たさなかった．
MALT リンパ腫は Isaacson らによって提唱されたリンパ腫で5），胃，十二指腸，唾液腺，肺，甲状腺からの発生がある．肺では bronchus-associated lymphoid tissue（BALT）より発生すると考えられている．BALT は健常成人ではほとんど認められず6），関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA），Sjögren 症候群などの自己免疫性疾患や HIV 感染症などの免疫不全，喘息などの慢性炎症疾患を背景に後天的に発生すると報告されているため，これを母地とする MALT リンパ腫もまたこれら自己免疫疾患や感染症，慢性炎症を背景とする割合が高い．
本症例は入院 2 年前より右耳下腺の MALT リンパ腫を指摘されており，抗 SSA 抗体や抗 SSB 抗体は陰性で，Schirmer 試験も陰性であったが，口唇生検の focus scoreは 1 以上で口腔乾燥症状も認めており，Sjögren 症候群が基礎に存在する可能性は否定できないと思われた．
MALT リンパ腫の肺病変は気管支を中心に広がる浸潤影，結節影の報告数が多く7）〜9），肺内限局病変がほとんどであり，連続し広がる肺門縦隔リンパ節腫大や胸水図 2 両側頸部リンパ節，両肺門を中心とする蝶形の浸潤影や結節影，膵体部，右腎臓，左尿管および尿管近傍のリンパ節に SUV 3.71〜17.02 の異常集積を認めた．
中枢側の肺野病変は SUVmax 17.02 を呈した．右胸膜直下の病変の SUVmax は 5.38 であった．の貯留頻度は低い7）9）．肺原発 DLBCL の肺病変は，浸潤影や結節影が主体であり MALT リンパ腫と画像的に大きな差は認めないとの報告はあるが，胸水や縦隔リンパ節腫大の頻度は MALT リンパ腫よりも高いと報告されている1）4）．しかし臨床的には，MALT リンパ腫では検a
図 3 （a）左耳下皮下結節の生検では，皮下脂肪組織内に大型リンパ球様細胞のびまん性浸潤を認めた（hematoxylin-eosin染色，×400）．（b）左耳下皮下結節の生検組織は CD20 陽性であった（CD20 免疫染色，×400）．

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図 4 （a）化学療法 1 コース終了後，胸部 CT の浸潤影は軽快した．（b）化学療法 3 コース終了後，胸部 CT の浸潤影はほぼ消失した．（c）化学療法 3 コース終了後，FDG-PET/CT の異常集積はすべて消失した．

診異常影で受診するといった無症状での受診者が 4 割ほ影や肺炎ないし器質化肺炎に類似の浸潤影など種々の画どに認められるのに対し，DLBCL では咳，全身倦怠感，像パターンを呈し，胸水貯留を伴う頻度は高い11）12）．本

体重減少などの臨床症状を伴うことが大多数を占めると症例は，縦隔リンパ節腫大が目立たず両側胸水貯留があいった差異がある ．本症例は，乾性咳嗽や低酸素血症

り，肺野病変はリンパ路に一致した分布を呈している点など呼吸器症状を呈している点で，臨床的に DLBCL にで，転移性悪性リンパ腫に合致する所見であった．

1）合致すると考えられた．また MALT リンパ腫は DLBLC

FDG-PET/CT は悪性リンパ腫の評価に広く用いられてへの形質転換を起こすことが知られており，胃以外を原おり，リンパ節病変，リンパ節外病変の両方に造影 CT よ発とする MALT リンパ腫において 3％に DLBCL へのりも高い感度と特異度を示すとされている13）14）．FDG の形質転換を認めたという報告がある ．本症例において集積度により，リンパ腫を異なるサブグループに分類でも，右耳下腺の MALT リンパ腫が DLBCL への形質転きる可能性も示唆されている15）．FDG 集積度に関しては換を起こし，多臓器に浸潤していった可能性は否定でき

SUV が用いられ，悪性リンパ腫の診断に有効である．増ない．

殖能の高い非ホジキンリンパ腫の DLBCL やホジキンリ

10）

再発や転移時の悪性リンパ腫肺病変は，縦隔肺門リンンパ腫では集積が非常に高く，Ngeow らは DLBCL のパ節から直接浸潤する群，あるいは肺内にリンパ行性あSUVmax の median が 17.1 であったと報告している16）．

るいは血行性に浸潤する群がある11）．縦隔肺門リンパ節増殖の緩徐な低悪性度の非ホジキンリンパ腫では FDGから直接肺内へ浸潤する病変群では肺門部腫瘤影，腫瘤集積が低い傾向がある17）．高悪性度の悪性リンパ腫におから末梢肺に向かって連続して伸展する気管支血管束のいては，95％以上の高い診断精度をもっているが，PET/不整な肥厚と結節影，小葉間隔壁の肥厚，小葉中心性結CT 複合機では CT の利点もあわせもつためにさらに診節影を認める．肺内リンパ行性，血行性浸潤群では肺内断精度が向上する14）．中〜悪性度悪性リンパ腫の FDG 集腫瘤影あるいは粟粒結核を疑うような，散布性の小結節積度は，ほかの多くの悪性腫瘍と比較して高いため，集肺水腫様の画像を呈した悪性リンパ腫積程度のみでも悪性リンパ腫の推定が可能である．
特発性肺線維症や器質化肺炎などの間質性肺炎の活動性評価においても FDG-PET/CT は有用とされている．
Groves らによる間質性肺炎 36 例についての検討では，
SUVmax の median は特発性肺線維症において 2.9 で，他のびまん性肺疾患では 2.72 であり，SUVmax は global
health score や％努力性肺活量と有意に相関していた18）．
Tateishi らによる器質化肺炎 22 例と正常肺患者 66 例を対象とした検討では，air-space consolidation の存在する患者においてSUVmaxのmedianは2.95で正常肺患者の0.49よりも有意に高かった19）．
間質性肺炎では SUVmax の median は 2.8〜2.95 程度であり，悪性リンパ腫よりは低値である．本症例の

18）
19）

中枢側の肺野病変は SUVmax 17.02 を示しており（図 2），急性炎症や感染症などの非悪性胸部疾患の SUV としても高値であり20），悪性リンパ腫の肺病変の可能性が高いことが示唆された．右胸膜直下の病変の SUVmax は 5.38であり，間質性肺炎のSUVの値としてはやや高値であり，DLBCL の浸潤が存在した可能性がある．同部位であるB2bi の TBLB で得られた検体の病理所見は organizingpneumonia であったが，検体量不足や胸膜直下に病変の分布が少ないことから，リンパ腫の病変が検出されなかったのかもしれない．
器質化肺炎と悪性リンパ腫の併存に関して，Drakopa­
nagiotakis らの特発性器質化肺炎 40 例と二次性器質化
肺炎 21 例の検討では，3 例が非ホジキンリンパ腫に関連したものであった21）．Safadi らは，肺原発非ホジキンリンパ腫に器質化肺炎が合併した 1 例を報告しており，44歳男性が咳嗽と呼吸困難で受診し，TBLB にて organizing pneumonia と診断された．ステロイド投与で改善するも半年後に肺病変が再度出現し，開胸肺生検にて非ホジキンリンパ腫と organizing pneumonia の診断となった22）．本症例も悪性リンパ腫の肺病変に二次性の器質化肺炎が混在していたと考えられる．
以上より本症例の肺病変は，他病巣より転移してきたDLBCL 肺浸潤が主体である可能性が最も高いと考えられた．

455

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Abstract

A case of diffuse large B cell lymphoma showed peculiar chest image findings
resembling cardiac pulmonary edema
Kei Nakashima a, Kosei Matsuei b, Hiroki Yamamoto b, Motohisa Takai a,
Hiroki Sugihara b and Masahiro AoshimaaDepartment of Pulmonology, Kameda Medical Center
Department of Hematology, Kameda Medical Centerb

A 73-year-old woman visited our hospital with chief complaint of dyspnea. She had been diagnosed as marginal zone B cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue type by parotid gland tumor biopsy twoyears earlier. Chest computed tomography on admission showed infiltrates resembling cardiogenic pulmonary
edema and bilateral pleural effusion. An 18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography revealed standard uptake value of 3.71 to 17.02 in bilateral neck lymph nodes, bilateral lung fields, the pancreas head, the right kidney, the left urinary tract, and the lymph nodes near the urinary tract. While bronchoscopic examination and thoracentesis showed no malignancy, biopsy of subcutaneous nodule under the left ear
led to the definitive diagnosis of diffuse large B cell lymphoma. After chemotherapy was started, pulmonary infiltrates and pleural effusion diminished. Complete remission was attained after 6 cycles of chemotherapy.