特別養護老人ホーム

グランオー前橋〈介護予防指定短期入所生活介護〉重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（前橋市指定 第 1070108087 号）

当施設はご契約者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供いたします。施
設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明します。
なお、本重要事項説明書は、当法人の公式サイト（https://hotakakai.or.jp）でも閲覧 いただくことができます。

１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．ご利用施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．施設利用対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・３～６
７．施設を退所していただく場合（契約の終了について） ・・・・６
８．連帯保証について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
９．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７～８≪重要事項説明書付属文書≫・・・・・・・・・・・・・・・・別紙（令和６年４月１日）
1

１．施設経営法人（１）法人名（２）法人所在地

社会福祉法人 ほたか会
群馬県前橋市昭和町 3 丁目 12-21（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月027-212-5020
理事長 樋口 明
昭和 51 年 12 月 1 日

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護予防短期入所生活介護
前橋市指定（第 1070108087 号）
介護保険法令の趣旨に従い、適正な施設サービスを提供することを目的とする。

（２）施設の目的（３）施設の名称
特別養護老人ホーム グランオー前橋（４）施設の所在地群馬県前橋市千代田町 5 丁目 17-5（５）電話番号
027-212-0138（６）管理者
佐々木 智（７）当施設の運営方針
要支援者の心身の特性を踏まえて、本人の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとする。
（８）開設年月
令和 3 年 6 月 1 日（９）利用定員

利用定員は空床を利用する。

３．居室の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室、設備をご用意しています。
居室・設備の種類

室数

備

個室（1 人部屋）

１室

３階に設置

多床室（4 人部屋）

６室

２階に３室、３階に３室設置

食堂・機能訓練室

２ヵ所

各階毎に設置浴

２ヵ所

自立浴（１）・機械浴（１）１

1 階に設置室

医 務・静養室室考＊上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護予防短期入所生活介護に必置が義務付けられている施設設備です。

◆居室の変更◆ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況等により、居室を変更する場合があります。その際には、予めご契約者及びご家族様等と協議のうえ決定するものとします。
2

４．施設利用対象者（１）介護予防短期入所サービスの利用は、原則として介護保険要支援認定で要支援１または要支援２と認定された方が対象となります。
（２）初回利用前に感染症等に関する健康診断を受けていただき、その健康診断書を当施設へ提出していただきます。健康診断の結果、重篤な疾患等により治療を要し入院治療を要する場合は、利用を見合わせることがあります。
５．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して介護予防短期入所サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。なお、当施設は介護老人保健施設青梨子荘を本体施設とするサテライト型施設であり、一部の職種について本体施設と兼務しております。
また、ご利用者に対する直接的な処遇を行う職員については全員が認知症介護に係る基礎的な研修を受講しています。
＜主な職員の配置状況＞ ＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種
管理者
生活相談員
看護職員
機能訓練指導員
介護職員
管理栄養士
医師

基準数

定数

１
１
１
１
８
１
１

（１）
（１）
２以上
（１）
９以上
（１）
（１）

職種

本体施設と兼務可
本体施設と兼務可
本体施設と兼務可
本体施設と兼務可

勤務体制

１．生活相談員日２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員

３．看護職員

備考

中 9：00 ～ 18：00

早番

7:00 ～ 16:00

遅番 10:00 ～ 19:00 2 名

準

夜 15:00 ～0:00

深夜

9:00 1 名

0:00 ～2名
1名

標準的な時間帯における最低配置人員
日勤

9:00 ～ 16:00 1 名

また、関係する委員会を設置し、サービス提供現場における課題を抽出及び分析した上で、必要な対応を検討し、ご契約者の安全ならびに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減につながる取り組みを推進しております。

3

６．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設が提供するサービスについて
１．利用料金が介護保険から給付される場合２．利用料金の全額をご契約者にご負担いただく場合があります。

（１）当施設が提供する基準支援サービス（契約書第４条参照）
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供いたします。
＜サービスの概要＞
①

居室の提供

②

食事の提供
・管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため、食堂にて食事をとって頂くことを原則としています。
（食事時間） 朝食 8 ：00～9：00 昼食 12：00～13：00 夕食 17：30～18：30③

入浴の援助（週２回 頻度）・入浴、または清拭の援助を随時行います。
・寝たきりの状態であっても、機械浴槽を使用し入浴することができます。

④排泄の援助・排泄の自立を促すため、個々の身体能力を最大限活用した援助を行います。

⑤

機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送る為に必要な機能の回復又は減退を防止するための訓練を実施します。

⑥

健康管理
・本体施設医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑦

その他自立への支援
・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮いたします。
・生活のリズムを整え、毎朝・夕の着替えを行うよう配慮いたします。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助いたします。

4

＜利用料金（１日あたり）＞（契約書第７条参照）
別紙料金表により、ご契約者の要支援状態に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と、食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。
◆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
償還払いの場合、ご契約者が給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付いたします。
◆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
◆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
◆当施設の滞在費・食費の負担額
世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や、生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用の滞在費・食費の負担が軽減されます。
（２）（１）以外のサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
① 特別な食事
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事（酒を含む）を提供した場合
利用料金：要した費用の全額実費② 理髪・美容理美容師の出張により、散髪サービスをご利用いただけます。
利用料金：実費③ クラブ活動・レクリエーション
ご契約者の希望により、クラブ活動やレクリエーションにご参加いただけます。
利用料金：材料代等の実費（手芸やフラワーアレンジメント等の材料、お花の実費）④ 複写物の交付
複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

5

⑤ 日常生活上必要となる諸費用の実費
日常生活品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当である物に係る費用をご負担いただきます。ただし、おむつ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はございません。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）
前記１、２の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月１０日までにご請求いたしますので、契約者又は代理人はこれを翌月２０日までに以下の方法で事業者の口座に支払うものとします。
お支払い方法については、口座振替もしくは銀行振込の２つの方法いずれかでお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
また、施設はご契約者から支払いを受けた際、ご契約者に対し領収書を発行いたします。
＊口座振替もしくは銀行振込の方は、手数料がご契約者のご負担となりますのでご注意ください。
７．契約の終了について当施設との契約では契約が終了する期間は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、短期利用中である場合には退所していただくことになります。（契約書第１６条参照）①利用者が死亡した場合②要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合⑤事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除、契約書第１７・１８条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防短期入所サービスを実施しない場合③事業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合④事業所もしくはサービス従事者が故意または過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑤他の入所者がご契約者の身体・財物信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所して頂く場合（契約解除）（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
6

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者が故意または重大な過失により、事業所またはサービス従事者もしくは他の入所者等の生命・身体・財物等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③ご契約者が他の介護保険施設へ入所が決まり、その受け入れができる状態になった場合

８．連帯保証（１）代理人は、契約者と連帯して、本契約から生じる契約者の債務を負担するものとします。
（２）前項の負担は、極度額 30 万円を限度とします。
（３）代理人が負担する債務の元本は、契約者又は代理人が死亡したときに、確定するものとします。
（４）代理人の請求があったときは、事業者は代理人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、契約者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
９．苦情の受付について（契約書第２４条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口
管理者
佐々木 智
○受付時間
９：００ ～ １７：００○ＴＥＬ０２７－２１２－０１３８（２）行政機関その他、苦情受付機関
前橋市役所介護保険課

所在地
群馬県前橋市大手町２丁目１２番地１号
電話番号 ０２７－８９８－６１３２
受付時間 ８：３０ ～ １７：１５

国民健康保険団体連合会所在地
群馬県前橋市元総社町３３５－８
電話番号 ０２７－２９０－１３２３
受付時間 ９：００ ～ １６：３０（３）第三者委員
弁護士
長井
司法書士
須藤友之

電話番号 ０２７－３２５－９１２３
受付時間 ９：００ ～ １７：３０

有介

電話番号 ０２７９－２５－３２３２
受付時間 ９：００ ～ １７：００

法人評議員
岸 篤美

電話番号 ０２７－２３１－６７５１
受付時間 １０：００ ～ １９：００

7

１０．事故発生の防止及び発生時の対応
当施設は、事故発生の防止のための委員会の開催及び職員に対する安全対策研修を定期的に実施しています。また、事故発生の防止及び発生時の対応に関する措置を適切に実施するための担当者を設置しています。なお、この担当者は国の定める安全対策推進に関する所定の研修を修了しています。
当施設は、万全の体制で施設サービスの提供にあたりますが、万一事故が発生した場合には、速やかにご利用者のご家族、関係市町村等にご連絡するとともに、事故に遭われた方の救済、事故の拡大の防止等の必要な措置を講じます。また、ご利用者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意をもって速やかに損害賠償を行います。
１１．緊急時の対応
当施設は、契約者の急変等、緊急時における嘱託医との連携方法、対応方法についてあらかじめ定め、適切な対応を講じるものとします。
１２．虐待防止・不適切ケア防止の対応
当施設は、虐待または虐待が疑われる不適切ケアの防止のための対策を検討する委員会開催及び虐待防止のための研修を定期的に実施しています（身体拘束等不適切ケア防止のための対応も同様）。また、万一虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、管理者を責任者として速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認を行います。
１３．感染症等対策について
当施設は、感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策委員会の開催及び感染症及び食中毒の予防並びにまん延の防止のための研修及び訓練を実施しています。
また、平常時からの備え（備蓄品の確保など）、初動対応、感染拡大防止体制の確立に関する業務継続計画を策定しています。
１４．非常災害対策について
当施設は、非常災害対策に備えるため、防災及び避難に関する計画を作成し、年２回（夜間想定含む）以上の避難、その他必要な研修及び訓練等を実施しています。また、平常時の対応（必要品の備蓄など）、緊急時の対応、他施設及び地域との連携に関する業務継続計画を策定しています。
１５．介護職員による医療的ケアの提供「社会福祉士及び介護福祉士法」（昭和 62 年法律第 30 号）の改正に基づき、ご利用者様に対する喀痰吸引等の一部の医行為を医師、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員が協働して実施する方針としております。これらのケアを実施する介護職員については、法に規定される研修を修了し、専門的な知識・技能を習得した者として、医療的ケアを実施できる認定特定行為業務従事者としての認定を受けております。
また、医師の指示の下、担当職員間の連携及び緊急時の体制整備など、ご利用者様の安全確保に努めております。
１６．第三者評価の実施状況について
当施設における第三者評価の受審はありません。
8

１７． 禁止事項について
当施設では、多くの方に安心して生活してただくために、ご契約者または代理人（身元引受人）、その他ご家族等関係者による以下の行為を禁止しております。
・施設内において、営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、その他迷惑行為を禁止します。
・利用継続が困難となる程度の背信行為、反社会的行為やセクハラ行為を禁止します。
・解決しがたい要求を繰り返し行い、通常の業務を妨げる事（カスハラ）を禁止します。
・許可なく施設内において、撮影（写真、録画）・録音等を行うことを禁止します。

9別紙＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造
鉄骨造 3 階建て
（２）建物延べ床面積
９１３．１９㎡（３）併設事業
当施設では次の事業を実施しています。
[ 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ]前橋市指定 第 1090100866 号[ 指定短期入所生活介護 ] 令和３年６月１日指定
前橋市指定 第 1070108087 号

令和３年６月１日指定

２．職員の配置状況＜配置職員の職種＞
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言を行います。３名の利用者に対し、１名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
本体施設が兼務しています。
看護職員…主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の支援も行います。２名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…日常生活を営むのに必要な機能を改善し、減退を防止するための訓練を指導します。１名の機能訓練指導員が本体施設と兼務しています。
医師…ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師が本体施設と兼務で配置しています。
管理栄養士…ご契約者の栄養並びに身体の状況、又は嗜好を考慮した食事を提供します。１名の管理栄養士を本体施設と兼務で配置しています。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「介護予防支援サービス計画（ケアプラン）」の内容を踏まえ、契約締結後に作成する「介護予防短期入所生活介護計画」に定めます。
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０・１１条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するに当たり、次の事項を守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全、確保に配慮いたします。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携しご契約者から聴取、確認致します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。
10

④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管すると共に、ご契約者又は代理人の請求に応じ閲覧させ、複写物を交付いたします。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者または他の入所者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど適正な手続きにより、身体を拘束する場合があります。
⑥事業所及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するに当たり、知り得たご契約者又はご家族様等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません（守秘義務）。
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合、医療機関等にご契約者の情報を提供します。また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、予め文書にてご契約者の同意を得ます。

５．個人情報取扱と身体拘束について（１）個人情報の使用に係る説明
特別養護老人ホーム グランオー前橋は、契約者および代理人、もしくは家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用または、提供を行います。
①利用期間
介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準ずる②利用目的
1．介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
2．利用者に係る介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービス提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
3．利用者の状態報告及び緊急連絡先など、主に医療機関を利用する際必要な情報提供
4．行政が行う実地指導及び監査時に求められた場合
5．その他サービス提供で必要な場合
6．上記各項目に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合③使用条件
個人情報の提供は必要最低限とし、上記各項目以外決して使用しない。また、利用者と契約締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）緊急やむを得ない身体拘束に関する説明
特別養護老人ホーム グランオー前橋において、下記の項目すべてに該当していると判断した場合、緊急やむを得ず必要最低限の身体拘束を行う場合があります。
①緊急やむを得ず身体拘束を行うとした項目
1．入所者本人または他の入所者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合2．身体拘束その他の行動制限を行う以外に、代替する看護・介護方法がない場合
3．身体拘束その他の行動制限が一時的である場合②身体拘束の方法および期間身体拘束を早期解除することを目標に検討会議を随時開催することを約束致します。

11

③ご家族様への報告について緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、直ちにご家族様（代理人）に身体拘束が必要である状態に陥った経緯と現状の報告を行います。
1．身体拘束が必要な理由
2．身体拘束の方法（場所、部位および使用物品等）
3．身体拘束を行う時間帯及び時間等
4．やむを得ず身体拘束を実施した時点での利用者の精神状態及び、身体状況等
5．身体拘束開始時間及び身体拘束解除予定日時④その他
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書を提示し、同意を得たうえで実施します。
６．施設利用の留意事項（契約書第１２条参照）
当施設のご利用に当たり、施設に入所されている入所者との共同生活の場として快適性、安全性を確保するため、下記事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、身の回り品以外は原則として持ち込むことはできません。
（２）面 会
面会時間
９：００ ～ １８：００＊面会時間に関しては、感染予防対策等により変更することがあります。
＊飲食物の持ち込みをされる場合、必ず職員に連絡をして下さい。
（３）施設・設備の使用上の注意
１）居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
２）故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合、ご契約者の自己負担により原状に復していただくか、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。
３）ご契約者に対するサービスの実施および安全衛生等の管理上、必要に応じご契約者の居室に立ち入り、必要な措置を講ずることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分配慮を行います。
４）当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（４）喫 煙施設内に喫煙スペースはございません。
８．損害賠償について（契約書第１３・１４条参照）
当施設において、事業所の責任によりご契約者に生じた損害については、事業所は速やかに、その損害を賠償いたします。守秘義務に反した場合も同様といたします。
但し、その損害の発生について、契約者に故意または過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業所の損害賠償額を減じる場合があります。

12令和年月日

特別養護老人ホーム グランオー前橋のサービス提供開始に際し、本書面に基づき重要事項および重要事項説明書付属文書の説明を行いました。
社会福祉法人ほたか会
特別養護老人ホーム グランオー前橋
説明者職名
氏名
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項及び重要事項説明書付属文書の説明を受け、特別養護老人ホーム グランオー前橋のサービス提供開始に同意しました。

入所者住所

氏

名

氏

名

氏

名

代理人①住所

代理人②住所13

14