日本小児科学会雑誌 114巻 9 号 1357〜1366（2010年）

総説

小児プライマリーケアにおける抗菌薬の適正使用について―プライマリーケアの治療を考え直そう―

抗菌薬適正使用ワーキンググループ，にしむら小児科

西 村
要

龍 夫
旨

小児のプライマリーケアを受診する患者の多くはウイルス感染症であり，いわゆるかぜ症候群（以下，感冒）とその関連疾患である．海外ではプライマリーケアの治療に関する数々のエビデンスが存在し，感冒に抗菌薬を投与しても効果がないことは証明されている．にも関わらず，わが国のプライマリーケアの現場では抗菌薬はじめ様々な薬が投与されてきた．これらの投薬が小児の QOL（quality of life）を上げることにつながっているのかは疑問である．
この総説では，抗菌薬の過剰投与の問題から，小児のプライマリーケア診療における様々な問
題点を指摘し，今後のプライマリーケア診療のあり方を考察する．
キーワード：プライマリーケア，抗菌薬，適正使用，感冒，上気道炎

はじめに

プライマリーケアにおける主な疾患と抗菌薬の意義

小児のプライマリーケアを受診する患者の多くはウ

我々のグループは，2005 年に外来小児科誌上で小児

イルス感染症であり，いわゆるかぜ症候群（以下，感上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬使用ガイドラ

冒）とその関連疾患である．感冒に対して効果がある

イン―私たちの提案―を発表した１）．当ガイドラインの治療はない．にも関わらず，臨床の現場では抗菌薬は

主旨は，耐性菌が激増するために抗菌薬による治療制

じめ様々な薬が投与されてきた．

限を行うものであった．その後，外来小児科学会員を2009 年 11 月に，感冒で当院受診前に他の医療機関対象とした調査では，抗菌薬の適正使用が大幅に進んを受診していた 157 例の小児患者の聞き取り調査を行だ２）３）．また昨今の肺炎球菌の耐性化率の減少は，抗菌い，どのような投薬がされていたかを調査した（図 1）．

薬の適正使用が広がっていることを示唆するものであ

抗菌薬が 75％ に投与されており，種類別ではセフェム

る４）．しかし，こういったデータは適正使用の意識の高系が 66％，マクロライド系が 16％ であった．抗ヒスタい施設からのものであり，一般の医療機関では抗菌薬

ミン剤は 88％ に，鎮咳剤は 64％ に，去痰剤は 82％ に，の処方率はまだまだ高い．今後も適正使用のための啓気管支拡張剤は 60％ に投与されていた．いずれも多種類の薬を同時に投与されており，これらの薬剤を組み合わせて投与することが，わが国の感冒の小児への標準的な治療法になっていると考えられる．
しかし，これらの投薬は，本当に小児の QOL（quality of life）を上げることにつながっているのだろうか？ここでは，抗菌薬の過剰投与の問題から，
小児のプ
ライマリーケア診療における様々な問題点を提示する．
連絡先住所：（〒582―0021）柏原市国分本町 3―9―3
涼楓会にしむら小児科
西村龍夫

図 1 かぜ症候群に対する投薬（n＝ 1
57）

日児誌 114（9）
，2010

1358―
（30）

発は必要だと思われる．

（以下，RCT）は何度か行われているが，最初は Wald

我々のガイドラインの詳細はインターネット上の下

ら１２）が 1986 年に発表したもので，2 歳〜18 歳の副鼻腔

記アドレスで閲覧できる．

炎患者を対象とし，30 名には AMPC，28 名は AMPC-

http:!
!
www004.upp.so-net.ne.jp!
ped-GL!
GL1.htm

CVA，35 名はプラシーボを投与したところ，10 日間でそのため，ここでは疾患別に簡単に抗菌薬の投与方針の治癒率はそれぞれ 67％，64％，43％ であり，統計学を述べる．

的に有意差があったため（P＜0.05），抗菌薬は有効で①感冒あったと結論付けている．この結果を受けて，2001

感冒は抗菌薬なしで自然治癒する．しかし，現実に年に発表された AAP（AMERICAN ACADEMY OF

は多くの感冒児に抗菌薬は投与されている．これは，

PEDIATRICS）のガイドラインでは，細菌性副鼻腔炎

眼の前の患児の症状が，重症感染のはじまりではないの診断をしたうえでの抗菌薬投与を勧めている１３）．

か，細菌による二次感染をおこさないか，という危惧

しかし，2001 年に Garbutt ら１４）の行った調査では，からであり，さらに，まれな重症細菌感染症を予防す

AMPC 投与群 58 名，AMPC-CVA 投与群 48 名，プラ

２）

る目的であると思われる ．

シーボ投与群 55 名を比較検討し，14 日間の投与で臨

しかし，感冒に対して抗菌薬の有効性は認められず，

床的な改善は 79％，81％，79％ であり，各群間の差は副反応の出現率は有意に高いため，かえって患児のなく抗菌薬の投与は臨床経過に影響しないと結論付け

５）

QOL を下げることが示唆されている ．また，細菌の二ている．
さらに 2005 年には Kristo ら１５）が画像診断で診

次感染の予防効果がないことも既にいくつものデータ断された 4 歳〜10 歳の鼻副鼻腔炎患者を対象に調べ，によって証明されている６）．目の前の患児が重症細菌感

セフェム系抗生物質であるセフロキシム投与群とプラ染症の初期であったとしても，経口抗菌薬の効果はほシーボで比較し，2 週間後の臨床症状，画像診断ともに

７）

とんど期待できないばかりか ，診断の遅れにつなが差がなかったことを報告している．

る８）．感冒に紛れ込む重症感染症に対しては，抗菌薬処

20 年前の調査と近年の調査でなぜ抗菌薬の効果に方よりも，慎重な経過観察（wait and see approach）の差があるかは分からない．この間に衛生環境が改善しほうがより安全である．

たことや，乳幼児からの集団生活の普及など社会環境②咽頭!桃炎の変化が，感染の主因を細菌感染症からウイルス感染

咽頭炎・!桃炎は，高熱とともに!桃に白色滲出物症に変化させたのかもしれない．いずれにせよ，現在が付着することも多いため細菌感染とみなされやすい

では，小児の鼻副鼻腔炎に対し抗菌薬を投与しても，が，原因病原体の多くはウイルスである ．A 群 β 溶血

大きな効果はないと考えられる．

９）性連鎖球菌（以下，溶連菌）感染症はリウマチ熱（以④急性中耳炎下，RF）や急性腎炎（以下，PSAGN）などの発症要因

急性中耳炎は鼻副鼻腔炎と並び抗菌薬が投与されるとなるため，その予防目的で抗菌薬が処方されるが，ことの多い疾患である．これまで，わが国における急

溶連菌が咽頭炎・!桃炎に占める割合は約 16％ と少性中耳炎治療の基本は抗菌薬投与とされてきた．しか９）

し，海外での数多くの RCT の結果から，抗菌薬の効果

１０）
１１）

は極めて限定的である１６）．急性中耳炎は原則として予当疾患は病変部位を直接観察できるので所見がとり後の良い疾患であり，自然治癒傾向が強いために，現やすく，アデノウイルスや溶連菌などの迅速検査に

在世界では抗菌薬の使用を制限した治療が行われるよよって原因病原体の特定が可能となってきた．現状でうになってきている．
オランダでは 1990 年から抗菌薬

は溶連菌感染症が証明されれば抗菌薬投与が望ましいを原則として使用せず，対症療法のみで経過観察を行と考えられるが，それ以外の咽頭!桃炎は，感冒と同う治療方針が実行されている１７）１８）．米国ではこれまで抗じく慎重な経過観察で対応すべきである．

菌薬の投与を基本としてきたが，2004 年の米国小児科

なく ，また RF や PSAGN の予防効果も明確ではな
い．

③鼻副鼻腔炎学会のガイドラインでは抗菌薬の使用を制限する方針

副鼻腔炎は特に乳幼児においては単独で炎症をきたとなっている１９）．

すことは少なく，ここでは鼻副鼻腔炎として記載する．

わが国においても，深澤は自院での急性中耳炎患者

鼻副鼻腔炎は，膿性鼻汁を伴い，肺炎球菌やインフル

375 名の経過観察を行い，抗菌薬投与群と非投与群でエンザ菌などの多くの細菌が検出されるために，細菌治癒までの期間に差がないことを証明した２０）．急性中性疾患と捉えられ，抗菌薬を投与することが一般的な耳炎の診療においても，一律に抗菌薬を投与する必要治療になっている．しかし，小児の鼻副鼻腔炎に対すはなく，慎重な経過観察が最も重要である．

る抗菌薬の効果は証明されているものではない．
鼻副鼻腔炎に対する大規模なランダム化比較試験

急性中耳炎の経過中には，乳様突起炎などの深部感染の続発に注意する必要があるが，発症頻度は無治療

平成22年 9 月 1 日

1359―
（31）

で 0.04％ 程度とされ２１），さらに経口抗菌薬の予防効果

薬は不要である．

も明確ではない２２）．わが国では医療機関へのアクセス

なお，小児のプライマリーケアで見られる遷延性咳

が良く，慎重な経過観察で対処できると思われる．急嗽の多くは鼻副鼻腔炎が原因となっている．咳嗽が長性中耳炎に発熱を伴う場合には，潜在性菌血症の合併

引く時には安易に気管支炎と診断せず，鼻副鼻腔に病や菌血症に続発する細菌性髄膜炎などの深部重症細菌

変がないかを最初に鑑別する必要がある３１）．

感染症に注意が必要である２３）２４）．

⑥発熱

⑤気管支炎

小児の発熱の大部分は自然に治癒するウイルス感染

気管支炎は一つの疾病単位ではなく，その臨床的概によるものだが，中には稀な重症細菌感染症が含まれ念は極めてあいまいなものである．気管支炎の定義をる．多くの発熱児の中から重症細菌感染症を早期に診教科書から引用すると，「急性気管支炎とは湿性咳嗽が断し治療することは，小児の外来診療における最大のみられ，発熱や胸部聴診所見にてラ音が聴取されるこ課題である．しかし，病初期には発熱のほかに症状やとがあるが，胸部単純 X 線では明らかな異常陰影を認所見に乏しく，その原因を特定できない場合も多い．

めない病態である．通常は乾性咳嗽，鼻汁などの上気

受診後に症状が顕在化し重症細菌感染症と診断される

２５）道炎症状が先行する．
」となっている ．そのために感場合もある．わが国では，このようなフォーカス不明

冒に引き続く遷延性の咳嗽の多くは気管支炎と診断さの発熱児に対して見逃しのリスクを恐れ一律に抗菌薬れるが，プライマリーケアの現場で本当に気管支に病を処方する傾向にあった２）．

変があるかどうかを確かめる方法はなく，気管支炎と発熱の乳幼児の中には，診察のみでは診断できないされている病態の中には多様な疾患が含まれると思わ

潜在性菌血症の患者が約 0.2％ 程度存在し，約 70％ はれる．

肺炎球菌が， 約 15％ がインフルエンザ菌 b 型（以下，

病因病原体は大部分がウイルス（インフルエンザウ

Hib）が原因となる３２）．年齢が低いほど，体温，白血球

イルス，パラインフルエンザウイルス，RS ウイルス，数（好中球数），CRP 値が高いほど潜在性菌血症のリス

アデノウイルス，ライノウイルス，コロナウイルス，

クは高くなる．潜在性菌血症は放置するとその 5〜

ヒューマンメタニューモウイルスなど）であり，一部

10％ 程度に細菌性髄膜炎などのより重症度の高い侵は肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア，百日咳菌と襲性深部細菌感染症が続発する３３）．細菌性髄膜炎は生されている．気管支炎に対する抗菌薬の効果は，成人命に関わるため，特にプライマリーケアの医師にとっではいくつかの RCT があり病期をやや短縮するが，ては訴訟リスクが高い．

抗菌薬の副反応のデメリットを打ち消すほどの効果で発熱児に一律に抗菌薬を投与することで重症化リスはなく，気管支炎に対する抗菌薬の一律の投与は勧め

クや訴訟リスクを減らすことができると考える医師はられないという結論になっている２６）．小児での RCT

多いが，潜在性菌血症の段階で経口抗菌薬を投与しては数少ないが，抗菌薬の効果が証明されたものはな

も，重症化を防ぐ効果は明らかではなく７），また，あら２７）い ．なお，低年齢では RS ウイルスによる気管支炎がかじめ抗菌薬を投与されていた児はかえって細菌性髄多く，最も重症度が高いが，抗菌薬の有効性は認めら膜炎の予後を悪化させることが示唆されているため

２８）

れない ．わが国においても，2006 年に松本らは 55に８），訴訟リスクを減らせるものでもない．

例の RS ウイルス感染症による入院例を検討し，抗菌

発熱児の診療において，もっとも重要なのは治療で薬を投与しないことが患児に不利益とはならなかったはなく，重症感染症のリスク評価である．後述するが，

２９）と述べている ．
プライマリーケアの気管支炎診療で大切なのは細菌性肺炎やマイコプラズマ感染症などによる非定型肺炎

発熱児に一律に抗菌薬を投与することは，菌の耐性化のみならず，小児医療全体や個々の患者にとっても様々な不利益がある．

との鑑別である．現在，重症の細菌性肺炎は減少しているが，一般状態で診断がつく．新生児や肺の基礎疾

抗菌薬過剰投与の問題点

患，免疫機能の低下などがない限り，肺炎と診断されてから治療を開始すべきである．肺炎マイコプラズマ

わが国ではプライマリーケアで抗菌薬が過剰投与さによる気管支炎は，学童や中高生では長引く咳の原因れていることは疑いがない．しかし，それは子どもた

２７）となるが ，PCR 法のデータによれば小児での頻度はちにとってどのような影響があるのだろうか？ここで急性気管支炎の 6.3％（13!
207）に過ぎず３０），また治療は抗菌薬過剰投与による様々な問題点を考察する．

効果に関しても一定の見解はない．非定型肺炎を起こ①耐性菌の問題しても一般に軽症であり．診断後の治療で十分に間にわが国は世界でも有数の菌の耐性化が進んだ国と合う．診断が気管支炎に留まる限り，原則として抗菌なっている．我々は 2003 年 12 月から 2006 年の 12 月

1360―（32）

日本小児科学会雑誌 第114巻 第 9 号

な時期である．近年，アレルギー児が増えてきた原因として衛生仮説が証明されつつあり，大規模な疫学的調査から，低年齢で抗菌薬に曝露されると将来の気管支喘息などのアレルギー疾患のリスクが高まることがほぼ確実になってきている３８）．このような観点からも抗菌薬の使用は最小限度とすべきである．
③過剰診療による保護者の不安感の高まり
上記したように，プライマリーケアを受診する多くの小児患者に抗菌薬は不要である．にも関わらず抗菌薬が処方されることが多いのは，医療者がリスク回避をしたいと思うと共に，過剰治療に慣れた保護者が「薬を飲ませないと治らない．
」と思いこむことによって，
図 2 菌血症由来肺炎球菌菌株の耐性遺伝子

抗菌薬を求めることも一因である．特に子どもが発熱したときの保護者の不安感は強い．
昨今，小児救急医療の維持が困難なほどに，小児のまでの期間，菌血症の原因となった肺炎球菌菌株のペ

時間外患者が増えている．時間外患者のほとんどは発

ニシリン結合蛋白の変異を調べた結果，極めて耐性化

熱を主訴として受診する．発熱直後に受診した場合，が進んでおり，特にセフェム系抗菌薬がその原因と医師も深部細菌感染症が除外できないため，発熱児に３４）なっていることを示した（図 2） ．肺炎球菌だけでな対して「念のため」に抗菌薬を投与するという医療行

く，インフルエンザ菌の耐性化も進んでいるが，これ動が見られる．一律に抗菌薬を投与することは，保護らの菌は保育所などの集団生活で容易に鼻咽頭へ定着者の「熱が出れば薬を飲まさなければいけない．
」といし，保菌者がいつ菌血症から深部重症細菌感染症へとう意識を作り，わが国の医療制度によるアクセスの容移行するかは予測できない．Hib ワクチンや結合型 7易さから，ますます発熱による受診行動を呼び起こす価肺炎球菌ワクチン（以下，PCV7）の接種が始まってという悪循環を起こしている．感染症の流行時には，いるが，2010 年 7 月現在では両ワクチン共に任意接種

発熱の患者が小児救急機関に殺到しているが，これはであり，全ての小児が接種できるわけではない．高額

小児救急医のみならず，小さな子どもを持つ保護者になワクチンであるために，低所得の世帯ほどワクチン

とっても大変な負担となっている．

が接種しにくい状況となっている．
抗菌薬の過剰投与は，乳幼児の鼻咽頭の菌を高度に抗菌薬過剰投与の原因

耐性化させてきた．耐性度の高い菌の保菌者となることは，重症化したときの治療を困難にするために，小なぜ効果がないにも関わらず，これほどまでに抗菌児を危険にさらすことになる．乳幼児から老人へと耐薬が投与されているのか？現在の小児医療を取り巻く性菌が広がれば，社会的インパクトはさらに大きい．

様々な問題点を述べる．

たとえ Hib ワクチン，PCV7 が定期化されて接種率が①医学教育の問題向上したとしても，鼻咽頭での菌交代現象が起こり，現在，プライマリーケアを担っているのは中小規模ワクチンに含まれない菌が重症感染の原因となり，耐の病院の小児科外来と多くの小児科診療所である．多性化も進むことになる３５）３６）．ワクチンの導入とともに，くの医師は大学病院や，地方の基幹病院，専門病院な

抗菌薬の使用制限を行うことは重要である．

どで研修して治療の方法を学び，その後に中小規模の②副反応の問題病院に派遣されたり，診療所を開設することになる．

ほとんどの抗菌薬は安全性が高く，稀なアレルギー

この教育制度の欠陥は，研修を受ける大病院に集まるなどを除き副反応は少ない．しかし，下痢は高頻度で患者ほど特殊な疾患が多く，プライマリーケアの患者

見られ，ごく稀にはスティーブンス・ジョンソン症候とは質が異なる点である．

群などの重篤なアレルギー反応を起こすことがあ大病院を受診する患者は重症が多く，原則として治３７）療が必要である．一方，プライマリーケアを受診する

また，集団生活を行っている乳幼児は反復する鼻副患者のほとんどは自然治癒が期待できるため，治療は鼻腔炎と中耳炎が問題となり，長期間にわたり抗菌薬

不要であり，医師の役割は治療が必要な患者を選別すが投与されている児もいる．乳幼児期は腸内細菌叢がることとなる．このように，大病院とプライマリーケ

確立され，免疫学的に様々な抗体を産生する最も重要

アの小児科外来は，本来異なる役割を持つものである．

る ．

平成22年 9 月 1 日

1361―
（33）

しかしながら，大病院で研修を受けるときに学ぶのはることは事実上不可能である４０）４１）．発熱児の診療におい

主に治療の仕方であって，「どのような患者を治療すべては，重症細菌感染症のリスク評価を行ったうえで，きか？」という教育はほとんど行われていない．大病

慎重な経過観察で対応するのが最良の医療である．

院で教育された医師が再教育されることなくプライマ

小児科医はリスク回避のため，保護者は安心のため，リー診療を行えば，どうしても治療が優先になり，発一律の抗菌薬投与を容認してきた．しかしここには子熱疾患に対して一律の抗菌薬を使うといった医療行動どもの立場に立った目線がない．我々小児科医は子どにつながってしまうと思われる．

もの最大の利益のために行動すべきであって，子ども

また，多くの小児科医が耳鼻咽喉科疾患の教育を受の立場に立った診療方針を選択しなければならない．

けていないことも問題である．感冒は，Rhinosinusitis

発熱で抗菌薬を投与された患者は，アクセスの容易と訳されるが，その本態はウイルスによる鼻副鼻腔炎

さから，次も同様の症状が出れば抗菌薬を求めて受診である．診断のためには鼻腔粘膜所見や鼓膜所見を取することになるだろう．現在の医療制度の元，早期受るべきだが，多くの小児科医は咽頭所見，聴診所見だ

診と過剰な治療が保護者の不安感を煽っている．このけで感染症を診断している．これでは上気道疾患を診ような治療と不安の連鎖を断ち切らなければいけなることができない．例えば，集団生活を送っている乳い４２）４３）．

幼児は鼻副鼻腔炎による鼻性喘鳴を聴取することが多③ワクチンの問題

いが，鼻咽頭を意識することなく聴診のみで診断すれわが国はかつてはワクチンの先進国であった．しかば，気管支炎や肺炎，喘息などの過剰な診断につながし，副反応による訴訟が起こったことがきっかけで，り，抗菌薬や気管支拡張剤などが投薬されることにな

ワクチンに対する国民の根深い不信感ができてしまる．プライマリーケアに関わる全ての小児科医は，耳い，新しいワクチンの導入や普及を妨げている．Hib

鼻科疾患を理解し，上気道炎を意識しながら，診療しワクチンは米国に 20 年遅れ，PCV7 は米国に 10 年遅なければいけない．そのためには，耳鼻科疾患の診断，れ．近年になってようやく認可されている．我々の研

３９）

治療のトレーニングが必要だろう ．

究では，Hib による菌血症は 全 国 で 年 間 3,400 例 程

現在の小児科学は大病院主体で構築されてきた学問

度４４），肺炎球菌による菌血症は年間 18,000 例程度発生である．しかし，小児プライマリーケア診療は，専門

３４）．上記の如く，このようしていると推測される（表）性の高い大病院の診療体系とは異なるものである．今な深部細菌感染症の発熱に対する医師と保護者双方の後はプライマリーケアにおける医学教育を充実させ，不安感が抗菌薬の過剰投与につながっているが，Hib

また，学会として小児総合医を育てていく必要がある

ワクチンに続き，PCV7 が広く普及すれば，潜在性菌血と思われる．

症の約 70％ が予防できる（図 3）．深部細菌感染症が大②医療制度の問題

きく減少するために，医師も発熱のみを指標にして抗わが国の医療制度はフリーアクセスかつ自己負担が生物質を投与することはしなくなると予想される．

極めて低いため，子どもに何らかの症状が出れば，多Hib ワクチンと PCV7 が広く普及することで，治療くの保護者は速やかに病院を受診する．このような医と不安の連鎖という悪循環を断ち切ることが可能であ

療制度は良い面もあるが，半面，過剰な受診行動と治る．小児救急医と保護者の負担を減らすことができ，療につながってしまい，
様々な問題を起こすことになる．

無駄な外来受診が減ることで医療費の削減にもつなが発熱性疾患を例にあげて説明する．わが国では，小ると思われる．

児の熱発後早期にプライマリーケアの医療機関を受診することが多い．発熱直後であればウイルス感染症で抗菌薬以外の感冒診療への投薬についてあっても他に症状や所見に乏しく，原因を特定することが困難であるため，フォーカス不明の発熱が多くな

わが国では医療制度の問題から小児患者が受診した

る．フォーカス不明の発熱児の中には，症状だけでは場合に，抗菌薬以外にも多くの薬物が投与される．こ診断できない潜在性菌血症が存在するが，発熱からのこではいわゆる「風邪薬」として投与されることの多

経過時間が短いほどその危険性は高くなる３２）．わが国

い薬物について，その効果と危険性を述べる．

の小児プライマリーケア医は，局所症状が出現したり①抗ヒスタミン剤

全身状態が悪化する前に医師が判断を迫られることに

抗ヒスタミン剤は鼻汁や鼻閉を軽減するために投与なり，「念のため」の抗菌薬投与がされることが多いのされていると思われる．しかし，乳幼児に対して抗ヒだと思われる．

スタミン剤を投与しても臨床的な改善はなく，副作用

しかし，発熱児に対して抗菌薬を使用し，細菌性髄として眠気が見られる４５）．また中耳炎に対して，抗ヒス膜炎などの生命に関わる深部重症細菌感染症を予防す

タミン剤を投与すると，貯留液が粘調になり，膿の排1362―（34）

日本小児科学会雑誌 第114巻 第 9 号

表 Hi
bと肺炎球菌の菌血症の頻度
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図 3 Hibワクチン，PCV7導入後に予防される割合

出が遅れることが証明されている４６）．感冒の代表的な反射であり，原則として止める必要はない．また，近合併症である中耳炎や副鼻腔炎の治療の本体は，貯留年，米国で多くの突然死した児から鎮咳薬が検出されした分泌物を排出することである．抗ヒスタミン剤はており，副作用である無呼吸や呼吸抑制と乳児突然死

分泌物の排出を遅延させ，症状を遷延すると考えられとの関連が問題になっている５１）．投与することによるるため，投与すべきではないと思われる．

デメリットがメリットを上回ると考えられる．

近年，抗ヒスタミン薬がけいれん閾値を下げるこ
４７）④気管支拡張剤と ，多動性障害がある児では，注意力低下を介して児感冒の経過中に分泌物が粘調になると，咳嗽が強くの発達を抑制する可能性も示唆されている４８）．感冒になり，喘鳴を伴うことも多いために，気管支拡張剤が投与しても効果がないばかりか，多くのデメリットが投与されることがある．特に現在は貼付剤の気管支拡ある．原則として，抗ヒスタミン剤を乳幼児の感冒に張剤が発売されており，服用の手間がないためか，乳投与すべきではないと考えられる．

幼児で投与されていることが多々ある．これは気管支②去痰剤

喘息を見逃していないかという医師の恐怖心の裏返し

去痰剤は小児の肺炎で投与した場合に，症状の改善
４９）が早まるという効果があるが ，十分なエビデンスとは言えない．また感冒への効果は不明である．
③鎮咳剤

であるのかもしれない．
明らかな気道閉塞を伴わない気管支炎に対する気管支 拡 張 剤 の 効 果 は，1990 年 代 に 2 つ の 信 頼 で き る
RCT が行われており，2006 年には Smucny らによっ

感冒ではしばしば咳嗽を合併し，それに対してはチⓇてメタアナリシスが行われている．その結果，投与しペピジンヒベンズ酸塩（アスベリン ）やデキストロメた翌日から 3 日目までは有意ではないがプラシーボにトルファン（メジコンⓇ）などの中枢性鎮咳剤が投与さ比べ投与群の方が症状が遷延し，7 日目で両群の効果れることが多い．しかし，乳幼児に鎮咳剤を投与してが等しくなった．また，投与群では振戦などの副反応も咳嗽を軽減する効果がないことが多くの RCT で明が多く見られており，小児の気管支炎に対し気管支拡らかになっている５０）．そもそも，咳嗽は体を守るための張剤を投与することは，患児の QOL を下げることが平成22年 9 月 1 日

1363―
（35）

示唆されている５２）．

多変量解析ソフトの進歩により，大規模な観察的研究

ウイルス性の喘鳴を伴い，細気管支炎と診断されたが可能になり，海外では様々な臨床データが出されて場合に，気管支拡張剤がどの程度効果があるのかは長いる．観察的研究はわが国の医療制度の下でも行いやく議論されてきており，これまでに多くの RCT が行

すく，今後に現場から臨床データが多数出ることに期われてきた．2006 年には Gadomski らによって詳細な待したい．

メタアナリシスが行われている．その結果，内服薬の投与は症状や酸素化の有意な改善は認めない．吸入で社会環境の変化と小児の感染症

外来患者に投与した場合のみ，症状の改善と酸素濃度の上昇を認めるが，最終的な入院率には差はなく，そ

社会環境の変化は乳幼児の感染性疾患に大きく影響の効果は一時的なものであるとしている．結論として，する．近年，国の施策により低年齢より保育所などで気管支拡張剤を投与するメリットがデメリットを上回

集団生活を行う乳幼児が増えている．免疫が十分でなるとは考えにくく，少なくとも初回の喘鳴でルーチン

い年齢からの集団生活は，子ども達の間で様々な感染

５３）に投与すべきではないとしている ．

症が流行する原因となっている．

気管支拡張剤は心血管系に作用するため，広く使わ

低年齢からの集団生活は，肺炎球菌やインフルエン

れている薬の中では最も副作用が大きい．乳幼児の喘ザ菌の保菌者を増やすことにつながる５４）．集団生活の鳴の多くは細気管支炎などのウイルスによる気道閉塞

影響がもっとも顕著に現れるのが耳鼻咽喉科疾患の増であり，気管支拡張剤の効果が証明されるものではな加である．鼻副鼻腔に菌を保菌することと，ウイルス

い．抗菌薬と同様，気管支拡張剤の投与基準は早急に感染を反復することにより，急性中耳炎や滲出性中耳見直す必要があると思われる．

炎，鼻副鼻腔炎が続く子どもが増えている．このような粘膜感染以上に重要なのが，潜在性菌血症などの深臨床研究の必要性部感染症と，それに続発する重症細菌感染症の増加である．

上述の如く，小児の感冒に対して様々な治療が行わ

保育サービスの充実は国の施策であるために，今後れている．発熱に対して抗菌薬が，鼻汁，鼻閉に対しもますます同様の傾向が続くと思われる．時代に対応ては抗ヒスタミン剤が，咳嗽に対しては，鎮咳剤や気した感染症対策が望まれる．

管支拡張剤が投与されることが多い．しかし，これらの治療で効果が証明されているものはない．多くの感小児プライマリーケア診療を見直そう

冒は，治療に関わらず数日間の経過で自然治癒する．
その間に投薬を行えば，投薬によって治癒したと思わこれまで述べてきたように，上気道炎や感冒に対すれてしまうことに注意が必要である．この思い込みはる治療にはエビデンスはほとんどない．プライマリー

患者のみならず，プライマリーケアの多くの医師にもケアの小児科医は，来院した児の症状が強ければ，「何見られるものである．経験談の積み重ねが，現在の感とかしなければならない．
」という思いに囚われるのは冒に対する過剰診療を作り上げてきたことを忘れては当然であるが，治療を行う場合にはそのメリットとデならない．

メリットを十分に検討しなければならない．特に乳幼特に日本のような医療制度の下では，治療経験で医児に対する投薬の安全性は確立されたものではない．

療行為の効果を述べることは危険である．ある治療がVernacchio らは 1999 年から 2006 年の間に，1 年の「効果がある．
」と判断するのは，介入研究を行って治うちのある週に，米国の子どもたちに感冒薬が投与さ療群と非治療群の自然経過に差がある場合か，大規模れている割合をランダムに調べ，10％ 以上もの子ども

な観察的研究から多変量解析で治療の有効性が示されたちが感冒薬を服薬していることを示した．第一世代

る場合である．

の抗ヒスタミン剤，鎮咳剤，消炎剤，去痰剤の順に多介入研究は実験的研究とも呼ばれ，患者をランダム

く，64％ は複数の薬が投与されていた５５）．Rimsza らはに 2 群に分けて，治癒までの期間などを調べることで，人口約 600 万人のアリゾナ州で，乳児の突然死のうち薬の効果を見るものである．最もエビデンスレベルの窒息や外傷を除いた 48 例中 21 例を詳細に検討し，10高いのは，複数の RCT によるメタアナリシスとされ例で体内から感冒薬が検出され，突然死に関連していているが，わが国の医療制度のもとで介入研究を行うる可能性が高いと述べている５１）．

ことは難しい．一方，観察的研究は，研究者が積極的

2007 年に米国 CDC が 2 歳未満の乳幼児への感冒薬

な介入を行わず，対象者自身の日常的な行動を調査すの投与の有害事象について警告を出し５６），2008 年 1 月る（観察する）ことで研究を行う手法である．近年，には日本の厚生労働省にあたる FDA が 2 歳未満の乳1364―（36）

日本小児科学会雑誌 第114巻 第 9 号

幼児への感冒薬の投与を止めるように勧告を出していthan “doing something” for their children.

る５７）．しかし，現在でも感冒に対する過剰治療は問題となっている．McQuillan らは全米の小児プライマリー

謝辞 稿を終えるにあたり，ご指導，助言頂いた抗菌薬適ケア医にアンケート調査を行い，高熱や全身状態の悪正使用ワーキンググループの草刈章先生，武内一先生，深澤化，頬部痛などを伴わない感冒に対しどのような治療

満先生，吉田均先生に深謝します．

を選択するかを調査した．その結果，うっ血除去薬やステロイドの点鼻，抗ヒスタミン剤がしばしば投与されており，FDA の勧告を再認識すべきだと Pediatrics
誌上で警告している５８）．
わが国では乳幼児医療費の自己負担額がきわめて低額であり，さらにフリーアクセスの医療制度から外来受診率は世界一高く，米国の 4 倍程度と考えられている５９）．軽症の感冒でも病初期から医療機関を受診することが多いため，
事態は米国と比較してより深刻である．
乳幼児の感冒を過度に治療することは，子どものQOL を落とし，保護者の子育ての負担を増す結果になることに注意が必要である．現在行われている様々な治療は，どれも大きな効果はなく，自然経過に影響す
ることはほとんどない．我々小児科医は，
プライマリー
ケアの限界を謙虚に保護者に伝え，現在行われている
治療を再度振り返り，自省すべきではないかと考えられる．
まとめ〜これからの小児プライマリーケアの進むべき方向〜
現在は核家族化，少子化が進み，家族同士の関わりも薄くなっている．情報過多の割には子育ての実体験が少なく，保護者の不安感は増している．現在の医療制度では，プライマリーケアにおける過剰診療は避けがたいのかもしれない．
しかし，プライマリーケアの小児科医師の仕事は子育て支援にある．そのためには，治療ではなく診断が，投薬より説明が大切である．プライマリーケアを受診する子どもの病気のほとんどは，薬で治すのではなく，自然に治癒するのである．病気が治っていく過程を繰
り返し体験し，保護者自身が子どもの病気や様々なト
ラブルに対応する力を育てるようにしなければいけな
い．私はこれを「子育て力」と呼んでいる．安易な投薬や治療は医療機関への依存心を増し，「子育て力」を削ぐことになるだろう．
最 後 に，ジ ョ ン ズ・ホ プ キ ン ス 大 学 の James A.
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