はじめに認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会では、患者安全のために必要な施設・環境・設備と言ったいわゆる物的環
境に関する知見の共有や、多くの医療機関で陥っている課題の検討などを目的に 2015 年度から活動しています。
当部会では、活動を開始した 2015 年度から現在まで、物的環境が要因として関わっているインシデント・アクシデントにどのような事例があるかを把握するために、会員病院を対象として「物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例の収集調査」を継続的に実施してきました。
その結果、会員の皆様からのご協力により、555 件（2024 年３月
末現在）の多種多様な事例を公表できる形でご提供いただきました。
本調査にご協力いただいた会員の皆様には改めて厚く御礼申し上げます。
そもそも、物的環境に関連するインシデント・アクシデントには、患者のまわりを直接取り巻く療養環境の不適切さに起因するものと、医療スタッフが業務を行う作業環境の不適切さに起因するものの２種類があると本部会では考えています。特に後者については、
これまであまり振り返られることの少なかった分野であり、こうした事例を丹念に収集・分析して公開していくことが本部会の大きな役割と位置づけているところです。ただ、前者に関連する事例も数多くあり、この視点への注意喚起も欠かすことができません。
これまでに集まった事例の中から、2023 年度のセミナー（シンポジウム形式２回、グループワーク形式１回）で取り上げた事例を本冊子にまとめました。
本冊子には、閉じ込め、転倒、転落、衝突・接触、設備保守、物の落下、挟み込みなどといった物的環境に関連する事例を掲載しています。是非ご覧いただき、貴院において安全対策を検討なさる際にお役立てください。
2024 年３月
認定病院患者安全推進協議会
施設・環境・設備安全部会
部会長

筧 淳夫

目

事例集の活用の仕方

次………………………………………………………………

4………………………………………………………………………

5

掲載事例の見方 ………………………………………………………………………

6

リスクの種類

第１回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例１

玄関フロアでのトイレ内急変…………………………………………

社会医療法⼈厚⽣会 中部国際医療センター 医療安全管理室 医療安全管理者

事例２

階段における病院利用者同士や職員との衝突

渡邉智恵………………………

12

洗濯乾燥機の転倒 ………………………………………………………

16

医療法人社団浩生会 浩⽣会スズキ病院 医療安全管理者

事例３8

岡⼭済⽣会総合病院 医療安全推進室 医療安全管理者

⽵本妙⼦

原⽥千穂

第２回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例４

事例５

小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突

20

札幌医科⼤学附属病院 医療安全部 副看護師⻑

向⾕怜奈

……………

設備保守による病棟内一般電源の停電………………………………

24………………………………………………

28

学校法人昭和大学 昭和⼤学江東豊洲病院 医療機器安全管理者

事例６

温熱療法室での転倒対策

⻄堀英城

医療法⼈ JR 広島病院 医療安全管理室 医療安全管理者・看護師⻑

⻑⾕川三智江第３回セミナー（医療関係者と建築関係者で事例を検討したグループワーク形式）
事例７

2 階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下 ………………………

32

機械浴のストレッチャーストッパー不備での患者転落

……………

38

…………………………………………

44

医療法人社団英明会 大西脳神経外科病院

事例８

社会医療法人生長会 阪南市民病院

事例９

エレベータ乗車時の転倒事故

公益社団法人昭和会 いまきいれ総合病院

事例集の活用の仕方
医療安全の立場から当部会の活動の一環として物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例を収集し、認定病院患者安全推進協議会のホームページに掲載しています。ここには多くの事例を収載していて、自分の施設と同じような事例があったり、潜在的なリスクを発見することができたりするなど、安全な施設環境の推進に役立てることができます。
今年度のセミナーでは、事例報告を受けたセミナー参加者からの質問に対して、発表施設の実際の対応や、建築実務者等のアドバイスや最新の知見を聞くことで多くの学びが得られました。それだけでなく、質問自体が自分では気付き得ない
別の視点で捉えられているものも多くあり、安全への感性を高めるきっかけの一つになると思われます。
今回取り上げた９事例の内容がそのまま役に立つこともあると思いますが、むしろ同じ事例がなくても各事例の施設がどのように事例に向き合い、どのようなプロセスで対応したのか、各専門家がそれぞれの視点で何を問題点として捉えたのか、これらを間接的に知ることは自施設の医療安全活動に役立つと考えます。
本事例集を活用し、安全文化の醸成に役立てていただければ幸いです。

事務管理の立場から当部会が開催するセミナーは事務部門や施設管理部門の参加者が多いことが特徴の一つといえます。医療は労働集約性の高い業種といわれますが、近年建築費の高騰や高額医療機器の普及などから資本集約型産業の側面も併せ持つ傾向にあり、医療安全を考える上でもヒューマンエラーなどのソフト面だけでなく、ハード面でさまざまな工夫をすることが医療安全を守る手段になるという考え方が浸透しつつあるように思われます。
特に医療行為とは直接関係のない日常生活の延長で発生するような事例については、施設の規模、予算、緊急度などによって考えられる対策の幅が広く、頭を悩ませる事務・管理部門担当者も多いのではないでしょうか。
本冊子では、2023 年度のセミナーで共有された代表的事例に対する有識者のアドバイスや、通常医療業界のセミナーでは聞けない建築実務者等の貴重な意見を掲載しましたので、施設設備の保守や点検をはじめ、今後新築・増改築の予定がある医療機関等でも参考にして今後の医療安全活動に役立てていただきたいと
思います。

4

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

リスクの種類

患者による使い方・置き方のリスク

A【解説】患者が不適切な物の使い方や置き方をしたためにトラブルが発生した場合【具体例】患者がエスカレーターに禁止されているシルバーカーを乗せ、転倒した 等物の性能のリスクB【解説】患者やスタッフが使用した物の仕様に問題があったために、トラブルが発生した場合【具体例】フットレストの裏側に皮膚が引っかかり、患者（または医療スタッフ）が怪我をした 等

不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

C【解説】建築や設備などの環境に問題があったり、メンテナンスなどに問題があることによりトラブルが発生した場合【具体例】歩行器等の車輪がエレベーターのドアの溝にはまり、患者（または医療スタッフ）が転倒した 等

スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

D【解説】スタッフが不適切な使い方や置き方などをしたり、確認不足
によってトラブルが発生した場合【具体例】ダブルパイピングシステムへの取り付け・取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れた・削れた可能性があり、ダブルパイピ
ングの目詰まりによる人工呼吸器の酸素供給不足となった 等

スタッフが作業する上での環境上のリスク

E【解説】スタッフが確実な作業をする上で作業環境上の問題があり、トラブルが発生した場合【具体例】壁に装着した吸引器の蓋がアウトレットカバーに引っかかり、
医療スタッフがライナー交換をスムーズにできないため、吸引が間に合わず曝露する心配がある 等

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5掲載事例の見方
事例タイトル

事例の分類表下段に記載の事例
内容にもとづき、
次の５つの項目に分類しています。
①リスク②発生場所③発生内容の分類④関連したもの⑤精神・意識障害の有無

リスクの種類概要
発生した事例の内容を詳しく記載しています。

２階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下
リスク

A

発生
内容

概
要

要

要因
当該病院が考えた
物的環境面の要因を記載しています。

リスクの内容事例７

発生内容
発生した事例の内容を簡潔に記載し
ています。

事例番号

因
対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

廊下

落下物

杖、⼿すり、吹抜部分の柵なし

２階廊下の⼿すりから外来正⾯⽞関へ杖が落下した。
２階に⼊院されている患者が、病棟廊下の吹き抜けから外を眺めていたところ、⼿すり（柵）の隙間から杖を落としてしまった。
患者が、ナースステーションへ 1 階に杖を落としたので取りに⾏ってもいいかと問い合わせがあり、事象が発覚。確認すると、杖は 1 階⾃動再来受付
機と駐⾞場⾃動精算機との間に落ちていた。
休⽇だったので通⾏⼈はおらず、周辺の機器に当たった様⼦もなかった。
以前、ボールペンが転がり⼿すり（柵）の下側の隙間から 1 階へ落下した
ことがあり、⼿すり（柵）の下側にはカバーが設置されていた。
今回、⼿すり（柵）の隙間に対策はされておらず杖が落下する可能性を推測できていなかった。
総務課へ⼿すり（柵）全体をカバーするなどの対策を要望し、⼿すり（柵）全体にネットが設置された。

対策
当該病院が考えた対策を記載しています。
参照（写真）
対策を実施した
前・後の発生場所の写真を掲載しています（掲載がない
場合もあります）。

参

⼿すり（柵）下部分のカバー

照
２階病棟の⼿すり（柵）全体

対策後のネットが設置された状態
２階病棟の⼿すり（柵）から覗いた杖の落下した正⾯⽞関
322023 - 0864

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収集年度と事例の識別番号

6

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ディスカッションメモ

書記内容
グループワークでの書記内容を要約して掲載しています。
【 事例７～９】《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・人が多く利用する施設、柵の間にものが通る隙間がある。
・建築基準法上、避難上の設定で物が落ちることは想定されていない。
・下側はアクリル板を設置：車椅子の患者から外が見えないため、ネットになった（子どもの手が出るため、細かい金網を張ったが針金が危ない）。
・物が落ちた事例の注意喚起。
・一階に屋根があってもいいのではないか。
《どのような対策が考えられるか》・物が通らないようにする。採光も大切に。
・患者に向けて注意喚起。

質疑応答
当日の質疑応答・コ
メントの要旨です。
文末の《》内は発言者を表しています。
部会員からのフィード
バック・総括セミナーにおける質
疑応答を含め、本事例をどのように教訓としていけばよい
か、施設・環境・設
備安全部会がまとめました。

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．ディスカッションで対策のひとつとして上がっていた「はじめから落下防止を想定したもの」とはどういうものか？《座長》
Ａ．腰壁のようにコンクリートなどの壁であれば、隙間から物が落ちることはなかったと思われる。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
本事例は病院２階の手すりの隙間から杖が落下した事例で、手すりが正面出入り口に面していて眺めがよいために、設置者が意図した移動の補助ではなく、立ち止まって杖をかけようと手すりを使用した結果、思わぬ事故に至ったものである。
この手すりは、柵の下方からボールペンが落ちたことがあり、下側がカバーされていた。また、格子は体の一部が挟まって抜けなくなる幅ではなく、よじ登ることができる
横格子ではなくネットを設置するなどの配慮もされていた。しかし、自殺自傷目的で柵を超えて 1 階に落下できるとの指摘があるなど、他の懸念事項も考えられた。
このように、現場でどのようなリスクがあるかを様々な観点から考えることの大切さを教えてくれる事例である。

2 階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下
医療法人社団英明会 大西脳神経外科病院

資料
事例１～ 6
セミナー当日の発表スライドです。
事例 7 ～ ９グループワークの題材となった事例
スライドです。

Slide 1

Slide 2

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7

事例１

玄関フロアでのトイレ内急変
リスク

D

発生
内容

概
要

要
因

対
策

2023 - 0840

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

トイレ

閉じ込め

ドア

なし

玄関がある階のトイレ内で患者が急変した。
頭痛を主訴として外来受診を希望され、当院に独歩で来院。総合案内看護師と症状について話をしている際に、「気持ちが悪いからトイレに⾏きたい」と⾔われ、トイレに中座。
５分ほど待っても帰って来られないため、トイレに様⼦を⾒に⾏くと返答
なく、トイレ内に⼊ったままの様⼦。トイレのドアを開けようと思ったが、解錠するものが⼿元になく、たまたま通りかかった清掃員に声を掛け、解錠していただく。その際、患者はドアの前に倒れており、内開きのドアであったため、直ぐに患者を救出できず。
数名のスタッフでバタバタしているうちにドアが外開きになり、患者を救出するスペースが確保できた。
患者はトイレ内で CPA 状態で倒れており、速やかに CPR を開始した。
この時、現場にいたスタッフは全員が「何故、急にドアが外開きにできたのかわからないが、外開きになったことで患者を救出できた」と回答した。
当院は新築移転し１年が経過。３階までの外来棟スペースはトイレの施錠がスライドバー式のもので、ドアは内開き仕様になっていた。
解錠⽅法はすぐにわかるが、解錠するものが⾝近になかった。また、患者の救出もしくは処置スペースを確保するための場所を作るために、ドアを外開きにできる⼿法を知らなかった。施設管理者からの伝達もなかった。
ドアを速やかに解錠できるよう、解錠⽤⾦具（⼗円⽟サイズの丸ワッシャー）を購⼊し、外来ブースのトイレに設置。解錠⽅法及び外開き⽅法の⼿順書を作成し、それを配布しながらブース毎の責任者に⼿順を説明。スタッ
フの⽅にも数名ずつ集まっていただき、実際に体験していただいた。各ブー
スのスタッフには順次伝達し、体験していただく予定である。
今後は医療安全だよりにも掲載し、病院スタッフ全体に周知していく予定である。
8

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．緊急時の開錠用金具はいたずらなどでなくなることはなかったか？ 毎日チェックをしているのか？《参加者》
Ａ．スロップシンク内は主に清掃業者の方が入るだけなので、清掃業者に周知を徹底した。他の箇所に設置した場合は、カウンターの内側など人目につかないところに設置したので、今のところいたずらは発生していない。《発表者》
Ｑ．清掃業者一人一人に開錠用金具を渡しているか？《参加者》
Ａ．清掃業者には渡しておらず、スロップシンク内に開錠用金具を設置している。外来
スタッフに設置場所を周知して、開錠方法を体験していただいた。《発表者》
Ｑ．清掃業者の教育や説明はどのように行ったか？《参加者》
Ａ．清掃業者は委託であるため、近くにいる職員に声をかけることを基本とした。《発表者》
Ｑ．ドアの仕組みについて、鍵がかかっていない状況では、外側にも内側にも開く仕組みであるということか？《参加者》
Ａ．ドアは、トイレの内側の鍵部分のスライドバーが障害になり、基本的に外開きにならないが、コインなどの開錠用金具を使い鍵部分の溝を２回回すとスライドバーが内側へ移動し、外開きになる。《発表者》
Ｑ．トイレのドアが外開きになることは定番なのか？《参加者》
Ａ．建築では定番。中で倒れたときのために外開きになるようになっている。《部会長》
Ｑ．どのように各部署へレクチャーしたか？
Ａ．リーフレットを作成し、医療安全管理者が全部署を回り、実際に見本を見せレクチャーした。また実際に体験していただいた。参加できなかった場合は、部署長からレクチャーしていただいた。参加者には興味を持って参加していただいた。《発表者》
Ｑ．当院でも開錠方法がわからない事例があった。継続的な教育が重要だと思われるが、教育について検討していることはあるか。《部会員》
Ａ．責任部署を設置したので、新年度は部署で伝達していくことや、新人向けの医療安
全研修の機会に周知していくことを考えている。すぐに忘れられていくことなので、継続した教育が大事であると思う。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
近年、医療機関の新築・改築に伴い、デザインや利便性に優れているトイレが多く見られる。本事例も新築後１年であり、トイレの施錠がスライドバー式のものであった。
新築移転時や改築後、職員に対しハード面の説明の重要性を痛感した事例である。

参
照
①

②

④

③

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9①通常のドアの内部状態外開きにはできない仕組みになっている②丸ワッシャーをトイレ内スロップ
シンク（SK）内に設置③開錠後ロックが外れ、スライドバー
をさらに中側に押し込められるた
め、ドアが外開きにできる④外開きにできることを確認するス
タッフ
2023 - 0840

玄関フロアでのトイレ内急変
社会医療法⼈厚⽣会 中部国際医療センター 医療安全管理室 医療安全管理者

渡邉智恵

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10

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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112023 - 0840

事例２

階段における病院利用者同士や職員との衝突
リスク

C

発生
内容

概
要

要
因

対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

階段

衝突・接触

段差

不明

階段の踊り場、出入り口廻りで病院利用者同士や職員とが衝突した。
１階の階段踊り場にて階段をこれから利用しようとする方と、階段を２階より降りてくる、または地下１階より上ってくる方が衝突してしまいそうになることが多々あった。また実際に衝突する事案も発生した。

１階の階段踊り場からロビーへ出る際に、ロビー側への視界がほとんど確保されていなかった為。
他の階の階段踊り場は踊り場壁面に鏡が設置されており、視界が確保されるようになっていた。

１階の階段踊り場と１階ロビーの境界付近の壁に軽量の小型凸面鏡を設置し、視界を確保した。またロビー側からも階段側が見えるように設置した。

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．発表スライドでは狭そうに見えるが、階段の幅はどれくらいか？《参加者》
Ａ．正確な数字がないが、１～２人がすれ違えるくらいの幅である。《発表者》
Ｑ．どれくらいの高さに設置したか？《参加者》
Ａ．120 ～ 130 cm の高さに設置。階段下からも見え、通行したときに見えるようにした。
《発表者》
2023 - 0841

12

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Ｑ．対応実施前は、１日や１週間にどれくらい衝突が発生していたのか？ 対応実施後に衝突がどれくらい減少した等のデータはあるか？《参加者》
Ａ．具体的な数値化はできていないが、何年も前から週１～２回は発生していた。対応
実施後は、現時点で衝突の報告はない。《発表者》
Ｑ．鏡の設置は院内職員が対応したか？ 外部業者に委託したか？ 鏡が小さいと視力の悪い患者は気付きにくいと思われるが鏡の大きさは検討したか？《参加者》
Ａ．試験的な設置だったので、院内職員が対応した。大きさについても検討したが、まずは通行を確認できる位の大きさで導入し、今後検証し、もっと大きい方が高齢者には見えやすい等の要望があれば変更を検討する。《発表者》
Ｑ．鏡の設置や院内ラウンドに施設課等の協力はあったか？ 鏡の設置方法は？《参加者》
Ａ．安価で即時でできる対策の検討や、鏡の設置場所について、施設課に協力していただいた。設置方法は強力な両面テープで設置した。《発表者》
Ｑ．鏡の設置やポスターを壁に設置したとのことだったが、その他にも検討したことはあったか？《座長》
Ａ．危険箇所にポスターを設置することについては、そのポスターに気を取られてさらに危険になるという懸念があがった。縦型の看板を設置し周知することも検討したが、設置するスペースがなく断念した。鏡の設置以外も検討したが、1,000 円程度《発表者》と安価で即対応できる鏡の設置を今回は採用し、今のところ改善されている。
Ｑ．エレベーターへの誘導は検討したか？《参加者》
Ａ．エレベーターの誘導もしたが、エレベーターの待ち時間を嫌がる方が多く、健診を受診する方など健康な方は階段を利用することが多いため、今回は階段の利用の改善を中心に検討した。《発表者》
Ｑ．階段の踊り場の照明を明るくして注意喚起するといったことも検討したか？《参加者》
Ａ．暗い場所だったので、LED に変更した。《発表者》
Ｑ．床に注意喚起を表示する対応策があるが、検討したか？《座長》
Ａ．床に通行表示の矢印をつけることを検討したが、行き違うことが難しい場所だった
ことと、わかりにくくなってしまう懸念があり断念した。《発表者》《コメント》■ 「ドームミラー」という名称で天井に付ける鏡があるので参考にしてください。《参加者》■ 認定病院患者安全推進協議会が発行する『患者安全推進ジャーナル』72 号の『開いた扉への接触による転倒』（P72 ～ 74）でも患者の接触について掲載しているので、《座長》参考にしてください。
部会員からのフィードバック・総括
曲がり角で出会い頭に衝突することは、病院に限らずあらゆる生活場面で発生しうる事象である。とくに階段室と廊下がつながる部分では、前方から近づく他者に気づきにくい。ミラーの設置は単純で原始的であるが、鏡面で進行方向での動き（近づく人）が察知できる効果があり、コスト的にも導入しやすい対策といえる。
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132023 - 0841

階段における病院利用者同士や職員との衝突
医療法人社団浩生会 浩⽣会スズキ病院 医療安全管理者

⽵本妙⼦

Slide 1

Slide 2

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

152023 - 0841

事例３

洗濯乾燥機の転倒
リスク

C

発生
内容

概
要
要
因
対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

洗濯室

洗濯乾燥機

転倒

不明

洗濯室において洗濯乾燥機が転倒した。
洗濯室の乾燥機から洗濯物を取ろうとした際、患者がふらつき乾燥機にぶら下がる形となり、固定⾦具が外れ、洗濯乾燥機が倒れ、患者は壁と乾燥機の隙間にかろうじて座り込み、けがはなかった。

乾燥機の⾼さが⾼く、ものをとりづらい。患者には浮腫や腹⽔があり、転倒リスクは⾼いが、緩和病棟という背景もあり、患者の⾃律を尊重した。

注意喚起の掲⽰をし、固定具の強化を図った。

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．乾燥機は病院のものか？
Ａ．病院のもの。《発表者》

外部業者のものか？《参加者》

Ｑ．洗濯機や床頭台のリース会社が設置したのか？《参加者》
Ａ．2016 年に新築されたが、設置については不明。《発表者》
Ｑ．後側への固定は検討したか？ 転倒防止の鎖は誰が設置したか？ 鎖の補強前後で違いはあったか？《参加者》
Ａ．壁への固定は、見積もりを取得し検討した。鎖については、実際にぶら下がってみたが大きく傾くことはなかった。《発表者》
2023 - 0843

16

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Ｑ．転倒後、鎖と固定の補強をしたとのことだが、どれくらいの重さに耐えられるのか？
《参加者》

Ａ．確認できていないが、今度管財課と協力し確認したい。《発表者》
Ｑ．基本的に看護師が付き添うことは可能か？《参加者》
Ａ．使用頻度が高く高齢者が多い病棟はすでに付き添いをしていた。また、面会時に患者家族とやり取りし自宅で洗濯するケースも多い。洗濯機を使用する方は自立しており危険管理もできる方が多い。《発表者》
Ｑ．洗濯・乾燥一体型への変更は検討されたか。また感染上の懸念はあるか？《参加者》
Ａ．まだ使えるため変更は検討していないが、今後の参考にしたい。
Ｑ．小児が入ってしまうなどのリスクは対策しているか？《参加者》
Ａ．導入していない。《発表者》《コメント》■ 地震発生時の転倒対策防止策として、乾燥機上部後ろ側に突っ張り棒を設置するのはどうか？《参加者》■ 天井固定と壁固定の強度の検討はしたか？壁固定の方が、強度が強いのではないか。
《参加者》

■
■

■

同様の事例があり、乾燥機付のドラム式洗濯機を導入した。《参加者》
配水管の関係上、床上 21cm 上がっていることも影響がありそう。患者の立場に立って考えると、やはり手をかけて乾燥機を覗き込みたくなる気持ちは理解できる。床から低い位置に乾燥機を取り付けることや、配水管の工夫で、全体的に高さを下げることができるとよい。《参加者》
当院の事例では、車椅子の患者が乾燥機内の洗濯物が取れないという意見があり、低い位置に設置し、結果的に転倒防止にもなった。安全性に加え、低い位置への設
置やドラム式洗濯機は、患者の利便性にもつながる。《部会員》

部会員からのフィードバック・総括
家庭で使用される家電製品のデザインは健常者を対象とされているモノが多く、療養中の患者や障がい者にとっては、安全で快適に使用できないことがある。この事例の場
合、乾燥機能のない洗濯機に後付けで衣類乾燥機を設置できるように、洗濯機の上部の空きスペースを有効活用することを目的に設計されているため、身長が低いと乾燥機のドラムの中に衣類が残っていないか確認しにくい。かなりの重量物である乾燥機と洗濯機を一体化（連結）させることで重心が高くなっていて、ドラム部分に手を掛けたこと
で、鎖では耐えきれずに洗濯機ごとヒトの方に向かって転倒している。再発防止としては転倒対策を強化するのみならず、乾燥機のドラムの中の衣類が取り出しやすいように乾燥機を単体で低位置に設置することが患者の利便性と安全性の両立になると考える。
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172023 - 0843

洗濯乾燥機の転倒
岡⼭済⽣会総合病院 医療安全推進室 医療安全管理者

原⽥千穂

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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192023 - 0843

事例４

小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突
リスク

B・C

発生
内容

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

転倒、
衝突・接触

ベッド

なし

小児患者がサークルベッド内で転倒し、ベッド柵に衝突した。
柵を一番上まで上げた状態の小児用サークルベッド内で過ごしていた患児

概要が転倒し、ベッド柵に頭部をぶつけた。複数回、同様の転倒歴あり。
付き添い有りの状態ではあるが、一瞬目や手を離したタイミングでの転倒を繰り返している。いずれの転倒でも患児に継続する傷害は発生しておらず、一時的な軽度の発赤や疼痛のみであり経過観察となっている。
※患児は現在 1 歳 11 か月。生後 10 か月から入院しているが、ベッド上の転倒は 10 回を超える。

要
因

対
策

・小児用サークルベッド柵を安全にカバーできるものが存在しない。
・入院中、患児が過ごす場所がベッド上に限られてしまっている。
転倒した際に頭部をぶつけた際のダメージ軽減のために、・ベッド柵に布団をかぶせた。

→患児が引っ張って剥がしてしまう上、剥がした布団を足場にしてベッド柵を登ろうとしてしまうので撤去。
・水道管保護カバー（発泡ポリエチレン）をベッド柵一本一本に装着した。
→患児が噛みついてしまい、一部を誤飲してしまったため撤去。

参
照
小児用サークルベッド
2023 - 0848

水道管保護カバー装着バージョン
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布団をかぶせたバージョン

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．小児の場合、転んで柵にぶつかってけがをする、保護カバーをかじって誤飲する、という二つのインシデントが多いのか？《座長》
Ａ．この患児の場合は、ベッド上で転んでベッド柵に体をぶつけるということが多かった。
水道管保護カバーをかじるということがあってからはカバーを撤去した。《発表者》
Ｑ．下布団の工夫はどのようにしていたか？《参加者》
Ａ．マットレスについては、変更せず通常のものを使用している。《発表者》
Ｑ．対策の結果、インシデント数の変化はあったか？《参加者》
Ａ．インシデント数はあまり変わらなかった。対策によって減ったというよりも、患児の成長によってインシデント数が減少した。《発表者》
Ｑ．ベッド柵のカバーにかわいらしい絵がついているものであれば、噛んだりやぶった
りしないのではないか？《部会員》
Ａ．かわいいもの、子供が見ていて楽しいもの、という観点でぜひ検討したい。《発表者》
Ｑ．
「対策①布団をかぶせる」を行った際、布団を引っ張っても動かないようにする工夫は行ったか？《参加者》
Ａ．布団を紐で縛ることはしなかった。ベッド柵を上げ下げするつど、縛りなおしが必要になるため。《発表者》
Ｑ．カバーをすることで患者の観察がしづらくなることはなかったか？《参加者》
Ａ．日光が入らない、また、親や医療者が患児の様子を見づらいということが指摘されていた。《発表者》

部会員からのフィードバック・総括
患者さんの快適さと安全性を最大限に考慮して医療用ベッドは設計されているが、「サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突」が発生している。転倒を繰り返す患児に対し、少しでも衝撃を和らげたい思いで様々な対策をとったが、有効な対策が見つからない事例として情報提供が行われた。質疑応答では他の医療機関でも対応に苦慮しながらも有効だった対策の紹介や、小児ならではの対策があげられるなど、活発に議論された。医療者の努力と工夫に頼るにとどまらず、患者の安全を最優先にメーカーや人間工学の専門家等の視点からもサークルベッド自体の構造の見直しが必要と考える。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

212023 - 0848

小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突
札幌医科⼤学附属病院 医療安全部 副看護師⻑ 向⾕怜奈

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事例５

設備保守による病棟内一般電源の停電
リスク

C・E

発
生
内
容
概
要

要
因

対

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

廊下

治療・処置、
医療機器等

機器

なし

病院設備保守の際、病棟内の一般電源が停電した。

新生児室、設置待機中の保育器が一般電源（白コンセント）に接続してあった。
突然の電源供給停止により「無停電アラーム」が発生した。病棟内の他の一般電源を確認したところ、正常な電源状態であった。

病棟エリア以外の病院設備（水処理装置）の機器の修理のために、修理機器の電源供給を停止させた。
電源停止した供給ラインが同一系統の電源であったため、新生児室の一般電源も停止してしまった。

一般電源の系統は、病棟内と病院設備（病棟外）を別にする。

策

参照

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．ブレーカーを落として保守管理をする際、院内への周知はなかったのか？

たとえ関係がないと思っていてもリスクヘッジのために周知が必要だったのではないか？
《部会長》

Ａ．その通り。「対策」の１に挙げたとおり、作業を行うための情報共有は必要だった。
《発表者》

Ｑ．装置のメンテナンスや院内工事などの日程や内容などは、院内での情報共有伝言板などでの連絡はなかったのか？《参加者》
Ａ．今回の事例については情報共有がなかった。定期的な電気設備の保守に関しては、
院内で周知したうえで実施している。《発表者》
Ｑ．保育器自体に問題があったかどうか、メーカーの点検は行われたと思うが調査結果はどうだったか。また院内での保育器の管理はそれまでどのように行っていたか？
《参加者》

Ａ．年１回のメーカー保守点検を行っており、性能的には問題なかった。このような医療機器はバッテリーの問題があるので、基本的には、待機中でも電源管理を常に行っている。《発表者》
Ｑ．基本的なところで教えていただきたいのだが、非常電源を使用するとしても、保育器へのバッテリー搭載は本当に必要ないものなのか？《参加者》
Ａ．必須とはされていない。本来は緑電源にて使用することが適切だと思っているが、いまのところ赤電源で使用している状況である。《発表者》

部会員からのフィードバック・総括
医療機関における電気設備のうち人的要因によって一部コンセントが停電した事例の報告であった。作業停電（ブレーカー・オフ）させる場合に院内周知を行い共有することや機器使用区域ごとの電源分離の必要性および配電先把握の重要性が指摘された。
当該医療機関は 2014 年開院であり、このような比較的新しい病院であっても分電盤
ブレーカーの分岐先明示や新築稼働時の電源系統の説明、把握、周知など、建築・設計
施工関係者と医療機関関係者の間において十分に情報伝達されない実状が示唆される報告と考えられ今後の対応のあり方を問う警鐘事例であるといえる。
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設備保守による病棟内一般電源の停電
学校法人昭和大学 昭和⼤学江東豊洲病院 医療機器安全管理者

⻄堀英城

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272023 - 0852

事例６

温熱療法室での転倒対策
リスク

B・C

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

検査室・
処置室

転倒

⼿すり

なし

発
生
内
容

温熱療法後に患者にふらつきが生じた。

がん患者を対象とした温熱療法後、治療台から降りる際にふらつきが⽣じ概る事例があった。

要

移動時はスタッフが⼀⼈付き添うが、治療後、発汗し消耗している患者はふ

治療台は⼀番低い位置でも⾼さ 67cm あり、⾜台使⽤し、42cm となる。
らつきやすく転倒リスクが⾼い。患者からも不安の声があり対策を検討した。

要

⾼低差がある中で、スタッフに依存した移動。

因対

簡易型⼿すりの使⽤。

策参照
⼿すり・⾜台なし（床より 67cm） ⼿すり・⾜台あり
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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．温熱療法の足台と手すりは常時ここに置いて使用しているのか？《座長》
Ａ．常時、置いたままで使用している。《発表者》
Ｑ．手すりは中央管理としているか？《参加者》
Ａ．温熱療法の治療台に合わせて購入したものなので、温熱療法室で管理している。ただし発表の最後に紹介した病室で使用するための製品は、院内で複数台購入したので中央管理とし、必要なときに貸し出している。《発表者》
Ｑ．温熱療法の際、靴はどの時点で脱ぐのか。脱ぎ履きの際の転倒防止策はあるか？
《参加者》

Ａ．足台に上る前に靴を脱いでもらっている。脱ぎ履きの際もこの手すりが支えになっている。《発表者》
Ｑ．この手すりは重量があるということだったが、具体的にはどれくらいか？《座長》
Ａ．温熱療法室のものは 19kg ある。看護師一人で持てなくはないが、移動させるときは台車を使用している。《発表者》
Ｑ．個室トイレの写真からは、手すりが狭い所に設置されている感じがする。かえって
転倒時の打撲の原因となるという意見はなかったか？《参加者》
Ａ．写真には写っていないが、トイレの右側にシャワーが設置されている。これまでは何も置いていなかったので、方向転換するときにバランスを崩して頭をぶつけるということが起きていた。手すり設置後は、この手すりがあって安心する、このスペー
スの中で小回りをするにはちょうどよい、という声が挙がっている。狭いという意見はなかった。《発表者》

部会員からのフィードバック・総括
温熱療法後という特殊な環境でのリスクに対し、患者意見を参考に対策を施した事例である。今回のケースに限らず、検査台を使う検査や処置の終了後、降りる際に踏み台を使うケースは多い。検査中眼鏡を外していたりすると、終了後靴の脱ぎ履きの際に踏み台との段差に気付かず、ふらつきが生じることは想定されるため、移動可能な置き型
手すりの設置は有効な転倒予防策と思われる。
過去のヒヤリハットから学びを共有し再発を防ぐことも重要だが、患者や職員の不安の声をキャッチし事故を予防する重要性も改めて考えさせられる。
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温熱療法室での転倒対策
医療法⼈ JR 広島病院 医療安全管理室 医療安全管理者・看護師⻑

⻑⾕川三智江Slide 1

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事例７

２階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下
リスク

A

発生
内容

概
要

要
因
対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

廊下

落下物

杖、⼿すり、吹抜部分の柵なし

２階廊下の⼿すりから外来正⾯⽞関へ杖が落下した。
２階に⼊院されている患者が、病棟廊下の吹き抜けから外を眺めていたところ、⼿すり（柵）の隙間から杖を落としてしまった。
患者が、ナースステーションへ 1 階に杖を落としたので取りに⾏ってもいいかと問い合わせがあり、事象が発覚。確認すると、杖は 1 階⾃動再来受付
機と駐⾞場⾃動精算機との間に落ちていた。
休⽇だったので通⾏⼈はおらず、周辺の機器に当たった様⼦もなかった。
以前、ボールペンが転がり⼿すり（柵）の下側の隙間から 1 階へ落下した
ことがあり、⼿すり（柵）の下側にはカバーが設置されていた。
今回、⼿すり（柵）の隙間に対策はされておらず杖が落下する可能性を推測できていなかった。
総務課へ⼿すり（柵）全体をカバーするなどの対策を要望し、⼿すり（柵）全体にネットが設置された。

参

⼿すり（柵）下部分のカバー

照
２階病棟の⼿すり（柵）全体

対策後のネットが設置された状態
２階病棟の⼿すり（柵）から覗いた杖の落下した正⾯⽞関

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ディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・人が多く利用する施設、柵の間にものが通る隙間がある。
・建築基準法上、避難上の設定で物が落ちることは想定されていない。
・下側はアクリル板を設置：車椅子の患者から外が見えないため、ネットになった（子どもの手が出るため、細かい金網を張ったが針金が危ない）。
・物が落ちた事例の注意喚起。
・一階に屋根があってもいいのではないか。
《どのような対策が考えられるか》・物が通らないようにする。採光も大切に。
・患者に向けて注意喚起。
・はじめから落下防止を想定したものを作った方が経済的である。
《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・腰壁の設置（透明度のある材質を使用）。
・アクリル板の清掃。
・劣化に対する点検。
・注意喚起：注目しやすい色（黄／黒は危険を知らせるが、表示方法の検討が必要）。
《杖の落下以外のリスクを考える》
・格子状の柵は、柵からの転落の可能性がある。
・柵の高さが 120cm のため、転落の可能性がある。
・子どもが利用する施設であれば、物を投げて落とす可能性がある。
・開放感、採光、一体感について。

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2023 - 0864

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．ディスカッションで対策のひとつとして上がっていた「はじめから落下防止を想定したもの」とはどういうものか？《座長》
Ａ．腰壁のようにコンクリートなどの壁であれば、隙間から物が落ちることはなかったと思われる。《発表者》《コメント》■

最初から柵にアクリル板を付けたらよかったのではないか。《参加者》■

柵や手すりの設置は悩ましい。吹き抜け空間は、採光や自分の位置を把握できるメ
リットがある。今回の事例だとアクリル板や強化ガラスの手すりが最善だったかもしれないが、コスト面との兼ね合いもあり、専門家とも相談する必要がある。《参加者》■

設計者は、まず人が転落しないように設計する。人の転落防止の観点から縦格子の柵を採用すると、杖状の物の落下は防げない場合もある。《座長》■

今回の対策ではネットの設置をしたが、子どもがよじ登る可能性がある。また透明や透ける素材だと、下から衣服の中が見えてしまう問題もある。《座長》■

病院という性質上、暗くなるのは避けたいため、コンクリートよりある程度明るさが確保できる素材がよい。《参加者》■

子どもが多いのか成人が多いのか、患者の年齢層により対策も違ってくる。《参加者》■

当院でも吹き抜け空間で柵から患者が転落しそうになったことがある。吹き抜け空間を作るのであれば、コスト面を加味しながら、落下を想定して、下まで落ちないような網を張るなどの対策をした方がいいのではないか。《参加者》■

建築関係の参加者から法令上の資料も見せていただき、よい学びになった。《部会員》

2023 - 0864

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

部会員からのフィードバック・総括
本事例は病院２階の手すりの隙間から杖が落下した事例で、手すりが正面出入り口に面していて眺めがよいために、設置者が意図した移動の補助ではなく、立ち止まって杖をかけようと手すりを使用した結果、思わぬ事故に至ったものである。
この手すりは、柵の下方からボールペンが落ちたことがあり、下側がカバーされていた。また、格子は体の一部が挟まって抜けなくなる幅ではなく、よじ登ることができる
横格子ではなくネットを設置するなどの配慮もされていた。しかし、自殺自傷目的で柵を超えて 1 階に落下できるとの指摘があるなど、他の懸念事項も考えられた。
このように、現場でどのようなリスクがあるかを様々な観点から考えることの大切さを教えてくれる事例である。

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2023 - 0864

2 階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下
医療法人社団英明会 大西脳神経外科病院

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2023 - 0864

事例８

機械浴のストレッチャーストッパー不備での患者転落
リスク

B・C・D・E

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

機械浴室

転落

ベッド、床、
機械浴⽤ストレッチャー

なし

発生
内容

機械浴のストレッチャーストッパー不備で患者が転落した。
ベッドから機械浴⽤ストレッチャーへ移乗する際、ベッドをストレッ
チャーに横付けし、介助者は向かい合ってスライダーを使って患者をスライ概要ドさせる。今回は機械浴の経験が少ない看護師と補助者で担当しており、ス
トレッチャー側の介助者がストレッチャーに乗って介助を⾏った。
患者をストレッチャー側に引き寄せようとしたとき、円背の強い患者だったため、円背に沿ってスライダーが屈曲し、ベッドに引っ掛かった。そのため、ストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間に隙間ができ、ス
ライダーごと患者が床に転落した。
右頭部と右膝の打撲を認めた。

要因・ストレッチャーのロックが⼀定⽅向にしか掛からないものだった（縦⽅向のみ。横⽅向には掛からない）。
・使⽤している機械浴の⽣産が終了しており、メンテナンス不能である。
・経験が浅いスタッフによる介助が⾏われており、指導教育が不⼗分で移乗の⼿順の遵守ができていなかった。
・機械浴の全介助による移乗は 3 名以上で実施する（看護⼿順の遵守）。

対策

・移乗時はベッドにもストレッチャーにも乗らない。必ず向かい合ってスト
レッチャーが動かないようにスライドすること。
・機械浴⽤のストレッチャーは縦⽅向にしかロックがかからないことを認識して使⽤する。
・ベッドとストレッチャーの段差があるときは、クッション材を⽤いて対応する。

2023 - 0868

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

ディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・ストレッチャーの不具合に対する情報共有は？

営繕担当は把握していたか？

・スライダーの幅の問題は？
・ベッドとストレッチャーとの平行状態が保たれていたのか、高さの差が生じやすいス
トレッチャーの構造だった？
・ストレッチャーのロックは一カ所で縦も横もできる？

病棟は縦しかストッパーがかからないことを把握していた？
・２台ストレッチャーがあるとのことだが、他のストレッチャーを使用できなかったか？
・定期メンテナンスと使用時の点検頻度は？
・部品生産も終了しているため耐用年数的にはどうだったのか？
・マンパワー不足の課題。
・スライダーの材質は？
→布のようなものではない。
・ストレッチャーの車輪は四輪だがどのような固定になっているのか？
・ストレッチャーだけで販売されていないのか？
→機械浴とのセット販売になっているため高額（1,000 万円以上）。金銭面の問題から新しいものに変更できないため、別場所で入浴を検討するしかない。
・スライダーの使用方法が不慣れだったのか？
《どのような対策が考えられるか》・ベッドとストレッチャーの間に隙間を埋めるように布団を入れて、その上をスライダーが通過するように対策。
・スライダーの購入検討（把持できる部分があると支えやすい）。
・板だと隙間が発生しない。購入費用も割安。
《どのような維持管理が望ましいか》・メンテナンスや買い替え時期はどのようにしているのか？
→耐用年数を目安に買い替えを中期計画に盛り込んでいくのはどうか。再発防止の観点で購入検討を打診。
・金額が高いものは中長期計画で買い替え、早めに提案していく。
・保守点検について、管理者：安全管理者がラウンド時に点検するのか（見つける）、
使用者：看護部などが使用時に確認するのか（見つかったものを報告）。
・修理依頼について、営繕から定期的に報告を受ける、安全管理者まで速やかに報告を行えることが大切。

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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2023 - 0868

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．ストッパーが縦方向にしかかからないとは、どういった構造なのか？《参加者》
Ａ．一カ所ですべての車輪のロックをかけるタイプであり、部品を交換すれば縦も横もロックがかかるものだった。《事例提供者》→推測だが、キャスターの車輪の回転を止めるものと、横方向の回転を止める２種類があり、そのどちらかが効かなくなっていたのかもしれない。《座長》
Ｑ．ストレッチャーやスライダーの不備や不調に関わらず、患者の重さや体形によっては、介助側の負担が大きい。他に安全な移乗方法はないのか？《参加者》
Ａ．同様の事例が発生したとき検討した結果、移乗元より移乗先を必ず低い位置にすることで、安全に移乗できるということになった。スライダーは板状のものと、やわらかい素材のものがあるが、どちらを使用してもベッドとストレッチャーの間に隙間ができれば同じような危険がある。《参加者》《コメント》■

臥位の機械浴でないとだめなのか？

座位の機械浴も多くの種類があり、その場合ベッドからストレッチャーへの移乗ではなく、体を支えての移乗や、リフトでの移乗もある。またコスト的には、臥位の機械浴は座位の機械浴より高額である。《座長》■

機械浴はそもそも自分で動けない患者が使用するため、ストッパーやスライダー以外にも移乗方法には色々な問題があると改めて気付かされた。《部会員》

2023 - 0868

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

部会員からのフィードバック・総括
移乗について多方面から考えることができた事例であった。ストレッチャーのストッパーが故障しているが高額のため容易に購入してもらえず、現場でどうにか工夫しながら使用している。現在あるものを使用する場合、いかに安全に移乗するかが問題となる
が、ストレッチャーやベッドに看護師が上がり介助を行うことは、ストッパーをかけていても不安定な場所であり介助者の転落へとつながるため、当該事例を通して介助者の危険性について注意喚起ができたのではないか。またスライディングシートも種類があるため、検討してはどうだろうか。今回の事例を通して、移乗動作を行う職種が改めて考えるきっかけとなり、多くの病院で活かせる事例であった。

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機械浴のストレッチャーストッパー不備での患者転落
社会医療法人生長会阪南市民病院

正しい移乗方法

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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事例９

エレベータ乗車時の転倒事故
リスク

B・D

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

エレベーター

転倒

エレベーター

なし

発生
内容

概
要

要
因

対
策

2023 - 0875

エレベーター乗⾞時に転倒事故が発生した。
病棟看護師が、⼊院患者の⼿術が終了したので患者家族（妻と息⼦）を術後の説明のために、1 階フロアの家族控室に迎えに⾏った。
患者家族へ患者の⼿術が終了したことを伝えて、７階の⼿術室へ案内するために、家族待合室近くの歩⾏者専⽤エレベーターへ誘導した。
病棟看護師はエレベーターの開いたドアを押さえながら、家族をカゴ内へ誘導していた。
妻は、携帯電話で通話中だったので、息⼦さんが乗⾞後にエレベーターに乗り込もうとした際に、エレベーターの扉が閉まり⾜を扉に挟まれ、バランスを崩してフロア側に尻もちをついて転倒した。
転倒時に腰痛出現し、⾃⼒歩⾏困難であったため救急外来受診を進め、CT にて腰椎（L3）圧迫⾻折の診断で⼊院することとなった。
・開延⻑ボタンの機能がない歩⾏者専⽤エレベーターを使⽤。
・エレベーター内に利⽤者はなく、カゴ内でボタン操作をする⼈がいなかった。
・エレベーターの乗⾞を誘導した職員は、開いたドアが閉じないように押さえていたが、セーフティバーの設置の無い側のドアを押さえていたので、開保持が機能しなかった。
・誘導していた職員は、エレベーターの機能を認識していなかった。
・エレベーターには、センサー感知の機能がなかった。

・発⽣後、エレベーターの開閉時間を点検し、扉の閉じる時間を最低速度（2.5 秒→ 3.5 秒）に延⻑。
・全職員へエレベーター利⽤時の安全⾏動を周知した。
・エレベーター利⽤者に向けて、カゴ内の操作パネルに「乗降時は〈開く〉
ボタンを押してドア開閉を安全に⾏うこと」を促す表⽰を実施（テプラで表⽰）。
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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

A グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・ドア開放延長ボタンがなく、センサー対応でなかったこと。
・セーフティバーは片側だけなのか？

見てわかるのか？

→片側のセーフティバーのみで開延長ボタンなしでは不十分ではないか？
・「開」と「閉」のボタン文字表示がわかりにくい場合もあるのではないか？
→セーフティバーで開閉した遠因？
・エレベーターの機能について、基本的な情報は知らない場合が多い。使用方法の表示が不足しているのではないか？
・説明表示は多すぎると確認されなくなる可能性があるので、職員研修の必要がある。
研修の機会はあったのか？
《どのような対策が考えられるか》・人感センサー付きのエレベーターに変更する。
・各施設のエレベーターの動作情報を確認する。
・人が挟まれた場合の緊急対応の手順を決める。
・使用者側の意識の向上と乗り込んで開放するルールを決める。
・操作研修会を定期的に開催する。
・可能であれば職員２人で家族案内を行う。
・エレベーターの機能の違いを考えて用途や状況に合わせて選択する。
・基本的な操作上の注意点は表示を行う。
・施設内で情報をまとめて職員間で情報共有を行う。
《どのような維持管理が望ましいか》
・ドアの閉まる速さを可能な範囲で遅くして、清掃の徹底と定期保守を実施する。
・事例内容を施設管理部門とも共有する。院内の医療安全巡回でチェック項目にする。

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

452023 - 0875

B グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・施設側開閉の延長ボタンがすべてのエレベーターになかった。
・延長ボタンの有無など、エレベーターの機能が認識されていない。
・全ての看護師がエレベーターの機能を熟知しているわけではない。扉の速度が速い速度で閉まるが、閉まるタイミングを把握していない。
・エスカレーターの転落はあったが、エレベーターは起きたことがなかった。患者の行動変容は難しいので、施設設備・機能の検討が必要だが、機能を容易に変えられるかというと実際には対応できない。実際は職員が付き添って使用する。
・乗用エレベーターに延長ボタンがついているものがあると知らなかった（車椅子用ボ
タンを押す）。
・エレベーターの使用について、リクエストをかけることはないので、事例を蓄積しておく必要がある。
・中の「開く」ボタンを押していたら開いていた状況が考えられる。中のボタンを押して、乗り込むのを見届けるようにしているが、中で操作しているとどこまで乗り込む人がいるかわからない。
《どのような対策が考えられるか》・かご内でボタン操作を実施、フロア側でのボタン操作を実施する。
・通話中で乗り込んでおり、周りの状況認識ができていなかった可能性があるので、通話エリアの表示を行い環境整備する。使用上の取り扱いを確認する。
・施設・設備の管理において、エレベーターの機能について考え、高齢者を対象とした
使用上の機能を再確認する。
・手術が終了した患者家族の待合室を手術室と同じフロアに設置する。
・安全ミラーで中からの死角を把握する対策も必要。
質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．施設は中々変えられないが、環境面で対策するとは、患者家族の待合室と手術室を同じフロアにするということか？《座長》
Ａ．加えて携帯電話を使いながら歩かないよう注意喚起をすることが考えられる。《参加者》
Ｑ．足が挟まれても開かないエレベーターはあるのか？《参加者》
Ａ．足が挟まれた際にセーフティバーが検知し開いた。挟まれた際に慌てて足を抜こうとしたため、転んだ。国内のエレベーターは法律上必ずセーフティバーが付いており、両側についている場合もあるが、片側にしかついていない場合もある。《建築系参加者》
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《コメント》■

エレベーターの操作については、日常でも当たり前に使用しており、盲点だった。
案内する側としては、開閉時間など取扱説明書を確認しておく必要がある。《参加者》

■

《参加者》
開保持の時間設定をやめ、任意の時間に閉まるようにできないのかと感じた。

■

建物が完成し、引き渡すとき、日々進化している機能もあり機能の説明を一通りす
るが、実際に使用する人に説明できない場合や、詳細まで説明できない場合が実際にあると感じる。《建築系参加者》■ 「開」と「閉」のボタン表示がわかりにくく、逆のボタンを押してしまうことがある。
《参加者》→基本的には、「開」と「閉」のボタンは左右の位置が決まっている。
■

セーフティバーやセンサーで安全を確保する機能があるが、古い場合はレベルが低い。日本のエレベーターは安全装置が充実しているが、海外では安全装置が不十分
で強制的に閉まる場合もある。《座長》■

今回の事例はセーフティバーが片側にしかなかったため起こった事例であり、セーフティバーは法律上両側についていた方がいいと感じる。《部会員》■

エレベーターは一般の人も多く使うため、機能を熟知できていなくても安全に使用できるとよい。《部会員》■

日ごろ当たり前に使用している設備にリスクがあるという事例。設計者や施工者は機能を伝えようとはするが、多くの人が使用するためアウトリーチすることが難しい。《座長》

部会員からのフィードバック・総括
エレベーターは病院以外でも利用されている、患者も職員も慣れ親しんだ設備である。
しかしそのために不適切な使い方が一般的になっていないだろうか。後から乗り降りする方のために、先の人がセーフティバーを抑えて扉を開けておいてあげるといった仕草をよく見かける。しかしセーフティバーは扉に挟まれることを避けるための安全装置であり、扉を解放しておくためのスイッチではない。扉を開放しておくならば開ボタンを押すのが正しい方法である。一方で、そもそも病院の一般乗用エレベーターにおいて開閉ボタンの閉のスイッチは必要なのだろうか。セミナーの議論でもボタンの「開」と「閉」が分かりにくいとの指摘もあったが、開ボタンだけではダメなのだろうか。設備の使い方、そして設備の仕様の両方に問題があったのかもしれない。
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エレベータ乗車時の転倒事故
公益社団法人昭和会 いまきいれ総合病院

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2023 年度
氏

名

所

施設・環境・設備安全部会
属

部

部会員一覧
署

役

職

筧 淳夫《部会長》

工学院大学

建築学部
建築デザイン学科

学部長
教授

石津 真由美医療法人橘会
東住吉森本病院

医療安全管理室

医療安全管理室長

楠本 茂雅

社会医療法人生長会

クオリティ・マネジメント本部

部長

小菅 瑠香

芝浦工業大学

建築学部
建築学科

准教授

小林 健一

国立保健医療科学院

医療・福祉サービス研究部

上席主任研究官

清水 潔

一般社団法人熊本市医師会
熊本地域医療センター

医療安全推進部

医療安全管理者
臨床工学技士係長

土田 真人

医療法人社団藤聖会
富山西総合病院

院内感染対策室

院内感染管理者
兼 看護師長樋口 広行

社会医療法人喜悦会

深澤 美由記医療法人社団愛友会
上尾中央総合病院

三浦 雅博

三浦雅博アトリエ一級建築士事務所

三澤 純

公益財団法人操風会
岡山旭東病院

薬剤部

薬剤部長

宮崎 浩彰

関西医科大学

医療安全管理センター

副センター長 兼理事長特命教授

矢嶋 ちか江佐久市立
国保浅間総合病院

医療安全管理室

看護師

法人本部長
情報管理部
医療安全管理課課長
主宰（2024 年３月末現在）

物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例集
2023 年度版〜 セミナー発表内容の紹介 〜
Vol .62024 年 5 月発行
事務局 公益財団法人日本医療機能評価機構 教育研修事業部 認定病院患者安全推進課〒 101- 0061 東京都千代田区神田三崎町 1- 4-17 東洋ビル
TEL 03- 5217-2373
非売品
認定病院患者安全推進協議会ホームページ https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/※ 本冊子の転載・複写についてはあらかじめ許諾をお求めください。