特別養護老人ホーム

グランオー前橋重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（前橋市指定 第 1090100866 号）

当施設はご契約者に対して指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供いたします。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明します。
なお、本重要事項説明書は、当法人の公式サイト（https://hotakakai.or.jp）でも閲覧
いただくことができます。

１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．ご利用施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．施設利用対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・３～６
７．施設を退所していただく場合（契約の終了について） ・・・・６
８．連帯保証について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
９．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８≪重要事項説明書付属文書≫・・・・・・・・・・・・・・・・別紙（令和６年６月１日）
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１．施設経営法人（１）法人名（２）法人所在地

社会福祉法人 ほたか会
群馬県前橋市昭和町 3 丁目 12-21（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月027-212-5020
理事長 樋口 明
昭和 51 年 12 月 1 日

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
前橋市指定（第 1090100866 号）
介護保険法令の趣旨に従い、適正な施設サービスを提供することを目的とする。

（２）施設の目的（３）施設の名称
特別養護老人ホーム グランオー前橋（４）施設の所在地
群馬県前橋市千代田町 5 丁目 17-5（５）電話番号
027-212-0138（６）管理者
佐々木 智（７）当施設の運営方針
要介護者の心身の特性を踏まえて、本人の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活の介護及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身の維持、また在宅復帰への支援を図るものとする。
（８）開設年月
令和 3 年 6 月 1 日（９）入所定員25 人

３．居室の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室、設備をご用意しています。
居室・設備の種類

室数

備

個室（1 人部屋）

１室

３階に設置

多床室（4 人部屋）

６室

２階に３室、３階に３室設置

食堂・機能訓練室

２ヵ所

各階毎に設置浴

２ヵ所

自立浴（１）・機械浴（１）１

1 階に設置室

医 務・静養室室考＊上記は、厚生労働省が定める基準により、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介
護に必置が義務付けられている施設設備です。

◆居室の変更◆ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況等により、居室を変更する
場合があります。その際には、予めご契約者及びご家族様等と協議のうえ決定する
ものとします。
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４．施設利用対象者（１）当施設への入所は、原則として介護認定で要介護３以上の方が対象となります。
入所後、要支援又は要介護１・２と認定された場合、退所していただきます。
（２）入所前に感染症等に関する健康診断を受けていただき、その健康診断書を当施設へ提出していただきます。健康診断の結果、重篤な疾患等により治療を要し入院治療を要する場合は、入所を見合わせることがあります。
５．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対してして地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。なお、当施設は介護老人保健施設青梨子荘を本体施設とするサテライト型施設であり、一部の職種について本体施設と兼務しております。また、ご入所者に対する直接的な処遇を行う職員については全員が認知症介護に係る基礎的な研修を受講しています。
＜主な職員の配置状況＞ ＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

基準数

定数

１
１
１
１
８
１
１
１

（１）
（１）
２以上
（１）
９以上
（１）
（１）
（１）

管理者
生活相談員
看護職員
機能訓練指導員
介護職員
管理栄養士
介護支援専門員
医師
職種

本体施設と兼務可
本体施設と兼務可
本体施設と兼務可
本体施設と兼務可

勤務体制

１．生活相談員日２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員

３．看護職員

備考

中 9：00 ～ 18：00

早番

7:00 ～ 16:00

遅番 10:00 ～ 19:00 2 名

準

夜 15:00 ～

0:00

深

夜

9:00 1 名

0:00 ～

2名
1名

標準的な時間帯における最低配置人員
日勤

9:00 ～ 16:00 1 名

また、関係する委員会を設置し、サービス提供現場における課題を抽出及び分析した上で、必要な対応を検討し、ご契約者の安全ならびに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減につながる取り組みを推進しております。

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６．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設が提供するサービスについて
１．利用料金が介護保険から給付される場合
２．利用料金の全額をご契約者にご負担いただく場合があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第３条参照）
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供いたします。
＜サービスの概要＞
①

居室の提供

②

食事の提供
・管理栄養士による栄養管理のもと、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため、食堂にて食事をとって頂くことを原則としています。
（食事時間） 朝食 8 ：00～9：00 昼食 12：00～13：00 夕食 17：30～18：30③

入浴の援助（週２回）
・入浴、又は清拭の援助を随時行います。
・寝たきりの状態であっても、機械浴槽を使用し入浴することができます。

④

排泄の援助
・排泄の自立を促すため、個々の身体能力を最大限活用した援助を行います。

⑤

機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送る為に必要な機能の回復又は減退を防止するための訓練を実施します。

⑥

健康管理
・本体施設医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑦口腔衛生管理・歯科医師・歯科衛生士の定期的な指導に基づき、計画的に口腔衛生管理を行い
ます。

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⑧

その他自立への支援
・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮いたします。
・生活のリズムを整え、毎朝・夕の着替えを行うよう配慮いたします。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助いたします。

＜利用料金（１日あたり）＞（契約書第５条参照）
別紙料金表により、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険
給付額を除いた金額（自己負担額）と、食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。
◆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
償還払いの場合、ご契約者が給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付いたします。
◆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
◆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
◆ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払頂く利用料金は、別紙参照の通りです。（契約書第１８条参照）◆当施設の居住費・食費の負担額
世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や、生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用の居住費・食費の負担が軽減されます。
（２）（１）以外のサービス（契約書第４条、第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
① 特別な食事
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事（酒を含む）を提供した場合
利用料金：要した費用の全額実費② 理髪・美容理美容師の出張により、散髪サービスをご利用いただけます。
利用料金：実費

5③ クラブ活動・レクリエーション
ご契約者の希望により、クラブ活動やレクリエーションにご参加いただけます。
利用料金：材料代等の実費（手芸やフラワーアレンジメント等の材料、お花の実費）④ 複写物の交付
複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
⑤ 日常生活上必要となる諸費用の実費
日常生活品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当である物に係る費用をご負担いただきます。ただし、おむつ代
は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はございません。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）
前記１、２の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月１０日までにご請求いたしますので、契約者又は代理人はこれを翌月２０日までに以下の方法で事業者の口座に支払うものとします。
お支払い方法については、口座振替もしくは銀行振込の２つの方法いずれかでお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
また、施設はご契約者から支払いを受けた際、ご契約者に対し領収書を発行いたします。
＊口座振替もしくは銀行振込の方は、手数料がご契約者のご負担となりますのでご注意ください。
（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療、入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療、入院治療を義務付けるものでもありません。）①協力医療機関
医療機関の名称

所

在

地

診

療 科

こすもすクリニック

群馬県渋川市半田 1048

内科

富沢病院

群馬県前橋市朝日町 4-17-1

内科・外科・整形外科

群馬中央病院

群馬県前橋市紅雲町一丁目 7 番 13 号

内科、外科、消化器内科②協力歯科医療機関
医療機関の名称
はが歯科医院

所

在地

群馬県前橋市高花台 1-9-2
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診

療 科

歯科・口腔外科

当施設では、ご契約者が上記協力医療機関に入院した後に、病状が軽快し、退院が可能となった場合においては、速やかに再入所させることができるように努めます。
７．施設を退所して頂く場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期間は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、退所していただくことになります。（契約書第１３条参照）①要介護認定により、ご契約者に心身の状況が自立・要支援又は要介護１・２と判定され特例入所に該当しない場合②事業所が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください）⑥事業所から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください）⑦入所者が死亡した場合（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除、契約書第１４・１５条参照）
本契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合、退所を希望する日の 14 日前までに退所届をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合③事業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合④事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑤他の入所者がご契約者の身体・財物信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所して頂く場合（契約解除、契約書第１６条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
①ご契約者が無断で退所し、14 日間経過しても帰所の見込みがないとき②ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③ご契約者によるサービス利用料金の支払いが翌月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われず２カ月を超す場合④ご契約者が故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従事者もしくは他の入所者等の生命・身体・財物等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続
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しがたい重大な事情を生じさせた場合⑤ご契約者が連続して 1 ヵ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合⑥ご契約者が他の介護保険施設へ入所が決まり、その受け入れができる状態になった場合

８．連帯保証について（契約書第２１条参照）
連帯保証人となる代理人の方については、本契約から生じる利用者の債務について、
極度額 45 万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は契約者又は代理人が亡くなったときに確定し、生じた債務についてご負担いただく場合があります。
代理人からの請求があった場合に本会及び当施設は、代理人の方に利用料の支払い状
況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務に関する情報を提供します。
９．苦情の受付について（契約書第２５条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口

管理者

佐々木

○受付時間

９：００

○ＴＥＬ

０２７－２１２－０１３８

～

智

１７：００

（２）行政機関その他、苦情受付機関
前橋市役所介護保険課

所在地
群馬県前橋市大手町２丁目１２番地１号
電話番号 ０２７－８９８－６１３２
受付時間 ８：３０ ～ １７：１５

国民健康保険団体連合会

所在地
群馬県前橋市元総社町３３５－８
電話番号 ０２７－２９０－１３２３
受付時間 ９：００ ～ １６：３０（３）第三者委員
弁護士
長井
司法書士
須藤

友之

電話番号 ０２７－３２５－９１２３
受付時間 ９：００ ～ １７：３０

有介

電話番号 ０２７９－２５－３２３２
受付時間 ９：００ ～ １７：００

法人評議員
岸 篤美

電話番号 ０２７－２３１－６７５１
受付時間 １０：００ ～ １９：００

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１０．事故発生の防止及び発生時の対応
当施設は、事故発生の防止のための委員会の開催及び職員に対する安全対策研修を
定期的に実施しています。また、事故発生の防止及び発生時の対応に関する措置を適切に実施するための担当者を設置しています。なお、この担当者は国の定める安全対策推進に関する所定の研修を修了しています。
当施設は、万全の体制で施設サービスの提供にあたりますが、万一事故が発生した
場合には、速やかにご利用者のご家族、関係市町村等にご連絡するとともに、事故に遭われた方の救済、事故の拡大の防止等の必要な措置を講じます。また、ご利用者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意をもって速やかに損害賠償を行います。
１１．緊急時の対応
当施設は、契約者の急変等、緊急時における嘱託医との連携方法、対応方法について
あらかじめ定め、適切な対応を講じるものとします。
また、当施設では、主な協力医療機関等と緊急時の対応などを定期的に確認しています。

１２．虐待防止・不適切ケア防止の対応
当施設は、虐待または虐待が疑われる不適切ケアの防止のための対策を検討する委員会開催及び虐待防止のための研修を定期的に実施しています（身体拘束等不適切ケア防止のための対応も同様）。また、万一虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、管理者を責任者として速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認を行います。
１３．感染症等対策について
当施設は、感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策委員会の開催及び感染症及び食中毒の予防並びにまん延の防止のための研修及び訓練を実施しています。
また、平常時からの備え（備蓄品の確保など）、初動対応、感染拡大防止体制の確立に関する業務継続計画を策定しています。
１４．非常災害対策について
当施設は、非常災害対策に備えるため、防災及び避難に関する計画を作成し、年２回（夜間想定含む）以上の避難、その他必要な研修及び訓練等を実施しています。また、平常時の対応（必要品の備蓄など）、緊急時の対応、他施設及び地域との連携に関する業
務継続計画を策定しています。
１５．介護職員による医療的ケアの提供「社会福祉士及び介護福祉士法」（昭和 62 年法律第 30 号）の改正に基づき、ご利用者様に対する喀痰吸引等の一部の医行為を医師、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員が協働して実施する方針としております。これらのケアを実施する介護職員については、法に規定される研修を修了し、専門的な知識・技能を習得した者として、医療的ケアを実施できる認定特定行為業務従事者としての認定を受けております。
また、医師の指示の下、担当職員間の連携及び緊急時の体制整備など、ご利用者様の安全確保に努めております。

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１６．第三者評価の実施状況について
当施設における第三者評価の受審はありません。
１７． 禁止事項について
当施設では、多くの方に安心して生活してただくために、ご契約者または代理人（身元引受人）、その他ご家族等関係者による以下の行為を禁止しております。
・施設内において、営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動、その他迷惑行為を禁止します。
・利用継続が困難となる程度の背信行為、反社会的行為やセクハラ行為を禁止します。
・解決しがたい要求を繰り返し行い、通常の業務を妨げる事（カスハラ）を禁止します。
・許可なく施設内において、撮影（写真、録画）・録音等を行うことを禁止します。

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別紙＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造
鉄骨造 3 階建て
（２）建物延べ床面積
９１３．１９㎡（３）併設事業
当施設では次の事業を実施しています。
[ 指定短期入所生活介護 ] 令和３年６月１日指定
前橋市指定 第 1070108087 号[ 介護予防指定短期入所生活介護 ] 令和３年６月１日指定
前橋市指定 第 1070108087 号
２．職員の配置状況＜配置職員の職種＞
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言を行います。３名の利用者に対し、１名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
本体施設と兼務しています。
看護職員…主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の支援も行います。２名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…日常生活を営むのに必要な機能を改善し、減退を防止するための訓練を指導します。１名の機能訓練指導員が本体施設と兼務しています。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
１名の介護支援専門員が兼務しています。
医師…ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師が本体施設と兼務しています。
管理栄養士…ご契約者の栄養並びに身体の状況、又は嗜好を考慮した食事を提供します。１名の管理栄養士を本体施設と兼務しています。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。（契約書第２条参照）
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「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次のとおり行います。
①当施設の介護支援専門員(ケアマネ)に施設サービス計画の原案作成や、そのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、６ヶ月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合、ご契約者及びその家族等と協議して、
施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対し書面を交付し、その内容をご確認いただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第７・８条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するに当たり、次の事項を守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全、確保に配慮いたします。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携しご契約者から聴取、確認いたします。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管すると共に、ご契約者又は代理人の請求に応じ閲覧させ、複写物を交付いたします。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の入所者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど適正な手続きにより、身体を拘束する場合があります。
⑥事業所及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するに当たり、知り得たご契約者
又はご家族様等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません（守秘義務）。
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合、医療機関等にご契約者の情報を提供します。また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、予め文書にてご契約者の同意を得ます。

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５．個人情報取扱と身体拘束について（１）個人情報の使用に係る説明
特別養護老人ホーム グランオー前橋は、契約者および代理人、もしくは家族等の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用又は、提供を行います。
①利用期間
介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準ずる②利用目的
1．介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
2．利用者に係る介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービス提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
3．利用者の状態報告及び緊急連絡先など、主に医療機関を利用する際必要な情報提供4．行政が行う実地指導及び監査時に求められた場合
5．その他サービス提供で必要な場合
6．上記各項目に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合③使用条件
個人情報の提供は必要最低限とし、上記各項目以外決して使用しない。また、利用者と契約締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）緊急やむを得ない身体拘束に関する説明
特別養護老人ホーム グランオー前橋において、下記の項目すべてに該当していると判断した場合、緊急やむを得ず必要最低限の身体拘束を行う場合があります。
①緊急やむを得ず身体拘束を行うとした項目
1．入所者本人又は他の入所者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合
2．身体拘束その他の行動制限を行う以外に、代替する看護・介護方法がない場合
3．身体拘束その他の行動制限が一時的である場合②身体拘束の方法および期間
身体拘束を早期解除することを目標に検討会議を随時開催することを約束いたします。
③ご家族様への報告について
緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、直ちにご家族様（代理人）に身体拘束が必要である状態に陥った経緯と現状の報告を行います。
1．身体拘束が必要な理由
2．身体拘束の方法（場所、部位および使用物品等）
3．身体拘束を行う時間帯及び時間等
4．やむを得ず身体拘束を実施した時点での利用者の精神状態及び、身体状況等
5．身体拘束開始時間及び身体拘束解除予定日時④その他
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書を提示し、同意を得たうえで実施します。
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６．看取りに関する指針＜ 特別養護老人ホーム グランオー前橋における看取り介護実施の定義 ＞
看取り介護は、特別養護老人ホーム グランオー前橋の入所者が医師の診断の下、回復不可能な状態に陥った時に、最期の場所および治療等について本人及び代理人の意思並びに家族の意向を最大限に尊重して行わなければならない。特別養護老人ホーム グラ
ンオー前橋において看取り介護を希望される入所者及び代理人、並びに家族の支援を最後の時点まで継続することが基本であり、それを完遂する責任が施設およびその職員にはある。また、看取り介護実施中やむを得ず病院や在宅等に搬送する入所者においても、搬送先の病院等への引継ぎ、継続的な入所者家族への支援を行わなければならない。
① 特別養護老人ホーム グランオー前橋は以下の条件を満たしているとともに、施設における看取り介護に関する理念、および理念に基づく質の高いサービスを行わなければならない。
② 特別養護老人ホーム グランオー前橋の入所者は人道的かつ安らかな終末を迎える権利を保持しているとし、看取り介護実施施設として可能な限り尊厳と安楽を保ち、安らかな死が迎えられるよう全人的ケアを提供するために以下の体制を整備する。
③ 特別養護老人ホーム グランオー前橋は、医師および医療機関との連携を図り、医師の指示により管理者を中心に多職種協働体制のもとで、入所者及び家族の尊厳を支える看取りに努めるものである。
（１）自己決定と尊厳を守る看取り介護① 特別養護老人ホーム グランオー前橋における看取り介護の基本理念を明確にし本人及び代理人又は家族に対し、意思（リビングウィル）の確認を行うこと。
② 特別養護老人ホーム グランオー前橋の看取り介護においては、医師による診断（医学的に回復の見込みがないと判断したとき）がなされたとき看取り介護開始となる。
③ 看取り介護実施にあたり、本人及び代理人又は家族等に対し、医師又は協力医療機関から十分な説明が行われ、本人及び代理人又は家族の合意を得ること。（ｲﾝﾌｫｰﾑ
ﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ）④ 看取り介護において、そのケアに携わる管理者、生活相談員、看護職員、管理栄
養士、介護支援専門員、介護職員等従事する者が協働し、看取り介護に関する計画書を作成し、原則として週 1 回以上本人、家族等への説明を行い、同意を得て看取り介護を適切に行うこと。なお、必要に応じ適宜、計画内容を見直し変更する。
（２）医師・看護職員の体制① 看取り介護実施にあたり、本体施設医師、協力医療機関等との情報共有による看取り介護の協力体制を築いていること。
② 看護職員は医師の指示を受け責任者の下で入所者の疼痛緩和等安らかな状態を保つよう状態把握に努め、入所者の状況を受け止める。また日々の状況等について
随時家族に状況説明を行い、その不安等に対し適宜対応すること。

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④ 医師による看取り介護の開始指示を受け、カンファレンスに基づき多職種による看取り介護計画書を作成し、実施すること。
（３）看取り介護の施設整備①尊厳ある安らかな最期を迎えるために個室の環境整備に努め、その人らしい人生を全うするための整備の確保を図ること。
②施設での看取り介護に関して、家族等の協力体制（面会、付き添い等）のもと個室環境の整備を積極的に行う。
（４）看取り介護の実施とその内容①看取り介護に携わるものの体制及びその記録等の整備
１）看取り介護同意書
２）医師の指示
３）看取り介護計画書作成（変更・追加等）
４）経過観察記録
５）ケアカンファレンスの議事録
６）臨終時の記録
７）看取り介護終了後のカンファレンスの議事録②看取り介護実施における職種ごとの役割[管理者]
１）看取り介護の総括管理
２）看取り介護に生じる諸課題の総括責任[医 師]
１）看取り介護期の診断
２）家族への説明（インフォームドコンセント）
３）緊急時、夜間帯等の対応と指示
４）各協力医療機関等との連絡調整
５）定期的カンファレンスへの参加
６）死亡確認、死亡診断書等関係記録の記載[介護支援専門員]
１）継続的な家族支援（連絡・説明・相談・調整）
２）看取り介護にあたり、多職種協働のチームケアの連携強化
３）定期的カンファレンス開催、参加
４）緊急時、夜間帯の緊急マニュアルの作成と周知徹底
５）死後のケアとしての家族支援と身辺整理

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[看護職員]
１）医師又は協力医療機関等との連携強化を図る
２）看取り介護にあたり多職種協働のチームケアの確立
３）看取り介護に携わる全職員への死生観教育と職員からの相談機能
４）看取り介護期における状態観察の結果に応じ、必要な処置への準備と対応
５）疼痛の緩和６）緊急時対応マニュアル（オンコール体制）
７）随時の家族への説明と、その不安等への対応
８）定期的カンファレンスへの参加[介護職員]
１）きめ細かな食事、排泄、清潔保持のケア提供
２）身体的、精神的緩和ケアと安楽な体位等の工夫
３）コミュニケーションを十分に図る
４）看取り介護の状態観察、食事、水分摂取量の把握、浮腫、尿量、排便等きめ細かな経過記録の記載
５）定期的カンファレンスへの参加
６）生死の確認のため頻回に訪室を行う等状況に合わせ柔軟に対応する③看取り時の介護体制
１）緊急時特別勤務体制
２）緊急時家族連絡体制
３）自宅又は病院搬送時の施設外サービス体制④看取り介護の実施内容
１）栄養と水分
看取り介護にあたっては、多職種と協力し、入所者の食事・水分摂取量、浮腫、尿量、排便量等の確認を行うと共に、入所者の身体状況に応じた食事の提供や好みに合わせた食事等の提供に努める。
２）清潔
入所者の身体状況に応じ、可能な限り入浴や清拭を行い、清潔保持と感染予防対策に努める。その他、本人及び代理人、家族等の希望に沿うよう努める。
３）苦痛の緩和＜ 身体面 ＞
入所者の身体状況に応じた安楽な体位の工夫と援助、および疼痛の緩和等の処置を適切に行う。（医師の指示による緩和ケア又は、日常的ケアによる緩和ケアの実施）

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＜

精神面 ＞
身体機能が衰弱し、精神的苦痛を伴う場合、手を握る・身体をマッサージする、寄り添う等、スキンシップを図るなど安らかな精神状態が保てるよう努める。
４）家族
変化していく身体状況や介護内容については、定期的に医師からの説明を行
い家族の意向に沿った適切な対応を行う。継続的に家族の精神的援助（現状説明、相談、連絡等）あるいは本人、家族等から求められた場合における宗教的な関わりと援助を行い。カンファレンス毎に状態説明および家族の意向を確認する。
５）死亡時の援助
医師による死亡確認後、エンゼルケアを施行し、家族と看取り介護に携わった全職員でお別れをすることが望ましい。死後の援助として必要に応じて家族支援（退所届、荷物の整理、遺留品引き渡し、相談対応等）を行うことが望ましい。
（５）看取りに関する職員教育
特別養護老人ホーム グランオー前橋における看取り介護の目的を明確にし、生死観教育と理解の確立を図るものとする。
１）看取り介護の理念と理解
２）生死観教育、死へのアプローチ
３）看取り期に起こりうる機能的・精神的変化への対応
４）夜間、急変時の対応
５）看取り介護実施にあたりチームケアの充実
６）家族への援助法
７）看取り介護についての検討会（６）医療機関や在宅への搬送の場合
１）医療機関への連絡
医療機関にこれまでの経過説明を十分に行い、家族の同意を得て、経過観察記録等の必要書類を提示する。
２）本人、家族への支援
継続的に本人や家族の状況を把握すると共に、訪問、電話等での連絡を行い、精神面、精神面での援助を確実に行う。死後の援助として必要に応じて家族支援（退所届、荷物の整理、遺留品引き渡し、相談対応等）を行うことが望ましい。

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７．施設利用の留意事項（契約書第１２条参照）
当施設のご利用に当たり、施設に入所されている入所者との共同生活の場として快適性、安全性を確保するため、下記事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、身の回り品以外は原則として持ち込むことはできません。
（２）面 会
面会時間
９：００ ～ １８：００＊面会時間に関しては、感染予防対策等により変更することがあります。
＊飲食物の持ち込みをされる場合、必ず職員に連絡をして下さい。
＊お車（マイカー）でお越しの際は、グループホーム城東の駐車場（当施設まで徒歩 8 分）をご利用いただくか、提携の有料駐車場（三井のリパーク）をご利用ください。提携の有料駐車場ご利用の場合は、３０分利用（週 1 回程度）の駐車料
金をお支払いします。
（３）外出・外泊（契約書第２２条参照）
外出・外泊される場合は、事前に申し出下さい。
（４）食 事
食事が不要な場合、１４日前までにお申し出ください。１４日前までに申し出があった場合には、重要事項説明書（別紙１）に定める「食事に係る自己負担額」が減免されます。
（５）外泊・入院中の居住費の取り扱い
外泊・入院期間中も居室が確保されている場合は、居住費を負担していただきます。（負担限度額認定を受けている場合、月 6 日までは減免の対象となりますが、7日目以降は以下の居住費の額を負担いただきます。）
なお、外泊・入院等で空いている居室を（介護予防）短期入所生活介護に利用させていただくことがあります。この場合は（介護予防）短期入所生活介護に利用している期間中の居住費はいただきません。（短期入所利用者の負担となります。）
＜居住費＞

４人室
個 室

１，９７０円／日
２，４００円／日（６）施設・設備の使用上の注意（契約書第９条参照）
１）居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
２）故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合、ご契約者の自己負担により原状に復していた
だくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
３）ご契約者に対するサービスの実施および安全衛生等の管理上、必要に応じご
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契約者の居室に立ち入り、必要な措置を講ずることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分配慮を行います。
４）当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（７）喫 煙施設内に喫煙スペースはございません。
８．損害賠償について（契約書第１０・１１条参照）
当施設において、事業所の責任によりご契約者に生じた損害については、事業所は速やかに、その損害を賠償いたします。守秘義務に反した場合も同様といたします。但し、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業所の損害
賠償額を減じる場合があります。

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令和

年

月

日

特別養護老人ホーム グランオー前橋のサービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項および重要事項説明書付属文書の説明を行いました。
社会福祉法人ほたか会
特別養護老人ホーム グランオー前橋
説明者職名
氏名
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項及び重要事項説明書付属文書の説明を受け、特別養護老人ホーム グランオー前橋のサービス提供開始に同意しました。
入所者住所

氏

名

氏

名

氏

名

代理人①住所

代理人②住所20

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