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日呼吸誌●症11（5），2022

例

移植片対宿主病の肺病変と鑑別を要し，抗体検査で診断しえた COVID-19 の 1 例
森尾山本瞭介ａ和子ａ髙園泉川ｂ貴弘ａ，ｃ公一ｂ，芦澤ｃ信之ａ，

迎寛ａ

要旨：症例は 64 歳男性．急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植を実施し，寛解後，消化管，皮膚移植片対宿主病（graft versus host disease：GVHD）の治療を受けていた．呼吸困難を自覚し胸部 CT で両肺中下葉にすりガラス影を認めた．SARS-CoV-2 抗原検査，鼻咽頭ぬぐい液の PCR 検査はともに陰性であり，GVHDによる器質化肺炎を考えたが，SARS-CoV-2 N抗体検査が陽性と判明し，COVID-19 と臨床診断した．
間質性肺炎の一部では COVID-19 は画像上鑑別が困難なこともあり，発症から一定期間経過した COVID-19
症例において，SARS-CoV-2 N 抗体検査は有用となる．
キーワード：同種造血幹細胞移植，移植片対宿主病，新型コロナウイルス感染症，新型コロナウイルス，
SARS-CoV-2 N 抗体検査

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Graft versus host disease (GVHD),
Coronavirus disease 2019 (COVID-19),
Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2),
SARS-CoV-2 N antibody test

緒と臨床診断しえた症例を経験した．抗体検査の診断的な言有用性とあわせて報告する．

COVID-19 は 2019 年 12 月に中華人民共和国の湖北省症

武漢市で初めて報告された SARS-CoV-2 による感染症である．2022 年 5 月 16 日までに， わが国では陽性者数は患者：64 歳，男性．

8,373,056 人，死亡者数は 30,061 人と報告されており ，感

主訴：呼吸困難．

染拡大防止のため早期診断・早期隔離が必要な疾患であ

既往歴：51 歳1）る．2022 年 1 月現在，診断には核酸検出検査ないし抗原例

左膿胸，SARS-CoV-2 ワクチン接種歴なし．

検査による SARS-CoV-2 の同定が必要とされ，抗体検査

嗜好歴：喫煙歴 20 本/日（18〜50 歳），飲酒歴なし．

をはじめとする血清診断は単独で診断に用いることは推

職業：事務職．

奨されていない．画像所見としては，病初期は多発する

現病歴：2019 年 2 月に急性骨髄性白血病（acute my-すりガラス影を呈し，以降は浸潤影を呈する とされ，器

eloid leukemia：AML）に対して同種造血幹細胞移植を質化肺炎や慢性好酸球性肺炎との鑑別を要する．今回，実施し，寛解後，消化管，皮膚の慢性 GVHD のためタク移植片対宿主病（graft versus host disease：GVHD）にロリムス（tacrolimus），プレドニゾロン（prednisolone）

よる器質化肺炎との鑑別を要し，抗原検査・核酸検出検での治療を開始し奏効．その後は漸減し，タクロリムス

査が陰性であったが，抗体検査で陽性となり，COVID-190.4 mg，プレドニゾロン 8 mgを内服中であった．X−18 日2）より呼吸困難を自覚し，2021 年 1 月 X 日に血液内科定期連絡先：髙園 貴弘〒 852‒8501 長崎県長崎市坂本 1‒7‒1ａ

長崎大学病院呼吸器内科

受診時に呼吸困難の訴えがあり，当科を紹介受診された．
入院時現症：身長 155.0 cm，体重 48.5 kg，意識レベル
Japan Coma Scale（JCS）0， 体温 36.9℃， 脈拍 121 回/ｂ分・整，血圧 112/72 mmHg，SpO2 94％（nasal cannulaｃ，眼瞼結膜の蒼白なく，眼球結膜の黄O2 2 L/分投与下）

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科臨床感染症学分野長崎大学病院感染制御教育センター（E-mail: takahiro-takazono@nagasaki-u.ac.jp）（Received 31 Jan 2022/Accepted 6 Jun 2022）

染を認めない．聴診では，両下肺野に軽度の ﬁne cracklesを聴取した．心音に異常は認めない．腹部は平坦・軟GVHD の肺病変と鑑別を要した COVID-19 の 1 例

Table 1
Hematology
WBC
NeutLymph
Eos
Mono
Baso
RBC
Hb
PltSerology
CRP
C7-HRP
β-D-glucan
sIL-2R
SARS-CoV-2 N
antibody＊
Anti-ARS antibody
MPO-ANCA
PR3-ANCA＊

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Laboratory data on admission

13,000 /μL
83 ％
8％
7％
2％
0％
4.76×106 /μL
12.2 g/dL
23.9×104 /μL

3.74 mg/dL
negative＜4.0 pg/mL
1,018 U/mL
COI
23.1（referencerange ＜1.0）＜5.0＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL

BiochemistryTP
7.7 g/dLAlb
3.6 g/dL
AST
27 U/LALT
36 U/LLDH
183 U/Lγ -GTP
119 U/L
BUN
55 mg/dL
Cre
1.64 mg/dL
Na
135 mmol/L
K
5.3 mmol/L
Cl
101 mmol/L
Ca
9.4 mg/dL
KL-6
404 U/mL
SP-D
190 ng/mL
SP-A
70.3 ng/mL

Blood gas analysis
pH
7.343
34.4 Torr
PaCO2
78.4 Torr
PaO2
18.2 mmol/L
HCO3−BE−6.2 mmol/L
Lactate
1.6 mmol/L
Coagulation
D-dimer

3.3 μg/mL: Elecsys® Anti-SARS-CoV-2 RUO (Roche Diagnostics).

で圧痛なく，肝を触知しない．両下腿に浮腫を認めない．
入院時血液検査所見（Table 1）：好中球優位の白血球増多を認め，軽度の炎症反応高値を認めた．腎機能障害の出現があり，SP-D，SP-Aの高値を認めた．その他，血液検査では以前までと大きな変化はみられず，日和見感染症を疑う所見はみられなかった．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では両側下肺野に網状影を認めた（Fig. 1）．胸部 CT では両肺の中葉から下葉の気管支血管束周囲や胸膜直下に多発性，斑状のすりガラス影，浸潤影の出現を認めた．その他有意所見はなかった（Fig. 2）．
入院後経過：低酸素血症があり，画像所見での中葉から下葉の非区域性のすりガラス浸潤影の出現に加え，各種自己抗体が陰性であったこと，薬剤性肺障害を呈しうる被疑薬の新規開始がなかったこと，慢性 GVHDに対すFig. 1 Chest radiograph on admission showed peripheral and bilateral patchy ground-glass opacities.

る免疫抑制剤の投与量の漸減後であったことなどから，入院当初は GVHD による器質化肺炎を考えた．COVID-

単純 X 線写真では肺炎像は改善傾向であった．その数日

19 の流行もあり，鼻咽頭ぬぐい液より SARS-CoV-2 抗原

後， 同 居 家 族 が 濃 厚 接 触 者 と し て 実 施 さ れ た SARS-検査，核酸検出検査，血清から SARS-CoV-2 N 抗体検査

CoV-2 RNA 検査で陽性と判明し，患者本人からも X＋4を行ったところ，SARS-CoV-2 N 抗体検査は陽性となっ日に，SARS-CoV-2 RNA が 1,038 copies/5 μL 検出され，たものの，抗原検査，核酸検出検査は陰性となった．症

臨床診断は矛盾しないと考えた．低酸素血症は残存し，状出現から 18 日経過しており，画像所見からも線維化をX＋13 日に在宅酸素療法を導入し自宅退院した． 退院伴っていたことから，臨床上，発症から一定期間が経過

後，低酸素血症は改善傾向となり，X＋63 日には COVID-した中等症Ⅱの COVID-19 と診断した．X 日よりデキサ19 による陰影の大半は改善し（Fig. 3），在宅酸素療法をメタゾン（dexamethasone）6 mgを 10 日間投与し，胸部終了した．

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日呼吸誌

11（5），2022

Fig. 3 Most abnormal ﬁndings on chest X-ray had improved 63 days after admission.

め，慢性 GVHDの肺病変との鑑別を要した．慢性 GVHD
における器質化肺炎は，気管支血管束周囲のすりガラス
影，浸潤影を呈する報告が多く，ウイルス性肺炎との鑑別が困難とされる4）．さらに，血液疾患を有する患者や，ステロイド，免疫抑制剤内服中の COVID-19 症例は予後不良であり5）6），現在の COVID-19 流行下においては，生体幹細胞移植実施後の慢性 GVHD に伴う器質化肺炎はCOVID-19 との鑑別が重要であり，早期の適切な診断と治療開始が望ましい．COVID-19 については，2022 年 1 月
時点では病原体診断の検査として核酸検出検査，抗原検査の 2 種類が確定診断として認められており，核酸検出

Fig. 2 Chest CT obtained on admission showed bilateral nonsegmental patchy consolidation and groundglass opacities and ﬁbrosis in a subpleural distribution. Vascular enlargement was also observed in theright lower lobe.

検査としてはウイルスのコピー数の比較や推移が推定できるリアルタイム PCR，簡便な機器で実施が可能で，検査時間が 1 時間程度と短い LAMP 法などの等温核酸増幅法がある．抗原検査は 30 分程度で結果が判明するが，無症状者において感度が低下する可能性が示唆されており，発症から 9 日目以内の有症状者において確定診断に使用考することができる7）．対して，わが国においては，2022

察

年 1 月現在，SARS-CoV-2 N 抗体検査単独では確定診断

消化管の慢性 GVHDの既往がある症例において，両肺の検査としては指定されていない．発症から 1 週時点でに斑状のすりガラス影，浸潤影を認め，GVHD による器は感度は 51％程度と低いが，2 週以降では 94％と高く，5質化肺炎と鑑別を要したが，SARS-CoV-2 N 抗体検査に週時点でも感度は 95％と高い水準を保っていたという

よって COVID-19 と診断しえた 1 例を報告した．本症例データがあり8），発症から 2 週間以上経過している症例のにおいては，COVID-19 において典型的である，気管支診断に有用である．鼻咽頭ぬぐい液の PCR検査は発症直血管束周囲，胸膜下に多発性のすりガラス影，浸潤影

2）

後が最も感度が高いが，経時的に感度は低下し，発症しを認め，病変は肺葉を超えて広がり，特に下葉に強い陰てから 2〜3 週時点で感度は抗体検査が上回るため，発症影を呈していた3）が，SARS-CoV-2 抗原検査および PCR

後 2 週以上経過していると思われる症例においては抗体検査で陰性となったため，当初 COVID-19 は否定的と考検査がより有用であると考える9）．また，SARS-CoV-2 Nえていた．さらに，AMLに対して同種造血幹細胞移植を抗体検査については，本症例では Elecsys® Anti-SARS-実施し，消化管の慢性 GVHDを発症した既往があったた

CoV-2 RUO（Roche Diagnostics）を使用したが，抗体検

GVHD の肺病変と鑑別を要した COVID-19 の 1 例

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査キットによっては感度に大きく差があったとされる報引用文献

告 10）があり，使用する抗体キットも重要と考えられる．
SARS-CoV-2 抗体には，自然感染で上昇するヌクレオカプシド（N）蛋白抗体と自然感染およびワクチン接種で上昇するスパイク（S）蛋白抗体があるため，ワクチン

1）厚生労働省．国内の発生状況など．
https://www.mhlw.go.jp/stf/covid-19/kokunaino
hasseijoukyou.html（accessed on May 16, 2022）

接種歴のある患者では，どちらの抗体価が上昇している

2）Shi H, et al. Radiological ﬁndings from 81 patients

かを確認し，ワクチン接種者と自然感染者を区別する必with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425‒34.

要がある．本症例においても，発症から 18 日経過した時点で受診しており，抗原検査・PCR 検査で陰性となったが，SARS-CoV-2 N 抗体検査のみ陽性となり，同居家族が後日 PCR 検査により COVID-19 の診断となったことから，COVID-19 の診断として矛盾しないと考えた．そのため，COVID-19 流行期においては，呼吸器症状や肺炎像を呈する場合，COVID-19 の鑑別が必要となるが，本症例のように発症後時間が経過した症例において，抗体検査は有用と考えられた．
消化管の慢性 GVHDの既往があり，GVHDによる器質化肺炎と鑑別を要したが，SARS-CoV-2 N 抗体検査に3）Salehi S, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID19): a systematic review of imaging ﬁndings in 919
patients. AJR Am J Roentgenol 2020; 215: 87‒93.

4）Dodd JD, et al. Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia after bone marrow transplantation:
high-resolution computed tomography ﬁndings in 4patients. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 540‒3.
5）Brenner EJ, et al. Corticosteroids, but not TNF antagonists, are associated with adverse COVID-19
outcomes in patients with inﬂammatory bowel dis-

よって COVID-19 と診断しえた 1 例を報告した．本症例

eases: results from an international registry. Gastroenterology 2020; 159: 481‒91.のように発症から 2 週間以上経過した症例においては抗6）Michelena X, et al. Incidence of COVID-19 in a co-原検査・核酸検出検査よりも抗体検査のほうが感度は高く，有用となる場合がある．さらに，with コロナの時代
において，器質化肺炎をはじめとした間質性肺炎の画像所見を呈する症例では，COVID-19 患者との接触歴が明らかでなくとも，COVID-19 を鑑別し，適切な治療を選択するために，SARS-CoV-2 N抗体検査の有用性は高い．
謝辞：本症例の診療にご協力いただいた長崎大学病院血液内科

佐藤信也医師に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

hort of adult and paediatric patients with rheumatic diseases treated with targeted biologic and synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs.
Semin Arthritis Rheum 2020; 50: 564‒70.
7）厚生労働省

病原体検査の指針検討委員会．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）病原体検査の指針
第 4.1 版．2021．
https://www.mhlw.go.jp/content/000841541.pdf（accessed on July 12, 2022）
8）Hanson KE, et al. Infectious Diseases Society ofAmerica guidelines on the diagnosis of coronavirus
disease 2019 (COVID-19): serologic testing. Clin Infect Dis 2020; ciaa1343.
9）Sethuraman N, et al. Interpreting diagnostic tests
for SARS-CoV-2. JAMA 2020; 323: 2249‒51.
10）Ashizawa N, et al. Evaluation of four commercial
severe acute respiratory coronavirus 2 antibody
tests. J Infect Chemother 2021; 27: 1033‒8.

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日呼吸誌

11（5），2022

Abstract

A case of coronavirus disease 2019 needs to be differentiated frompulmonary complications of graft versus host disease
Ryosuke Morio a, Takahiro Takazono a, b, Nobuyuki Ashizawa a, c,Kazuko Yamamoto a, Koichi Izumikawa b, c and Hiroshi Mukae aab

Department of Respiratory Medicine, Nagasaki University Hospital
Department of Infectious Diseases, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciencesc
Infection Control and Education Center, Nagasaki University HospitalA 64-year-old man who had undergone an allogeneic hematopoietic stem cell transplantation due to acutemyeloid leukemia presented with dyspnea lasting for 18 days. Chest computed tomography showed bilateral
patchy consolidations and ground-glass opacities. At ﬁrst, we suspected pulmonary complications of graft versus
host disease (GVHD), as he had been diagnosed with chronic gastrointestinal and dermal GVHD. SARS-CoV-2 antigen and polymerase chain reaction tests showed negative results. However, serologic antibody testing of SARSCoV-2 nucleocapsid (N) protein proved positive, and we clinically diagnosed coronavirus disease 2019 (COVID-19).
In cases with COVID-19 symptoms which last for over 2 weeks, SARS-CoV-2 N antibody tests can be useful. In
this COVID-19 era, we should consider COIVD-19 as one of the diﬀerential diagnoses when a patient shows interstitial shadows, even if the SARS-CoV-2 PCR test is negative.