日呼吸誌●症7（6），2018399

例

ニューモシスチス肺炎治療後に診断された臨床的無筋症性皮膚筋炎の 1 例
三ツ井美穂ａ安斎島田長谷川昭和ａ正樹ａ稔ｂ

園田智明ａ

石塚全ａ

要旨：症例は 47 歳，女性．前医にて成人スチル病と診断され，ST 合剤の予防投与なく，高用量経口プレドニゾロン（prednisolone：PSL）が 4 週間投与された．ニューモシスチス肺炎（PCP）を発症し，呼吸不全のため当科へ救急搬送された．入院後 ST 合剤投与により PCP は改善したが，皮膚所見が顕性化した．抗MDA5 抗体が陽性で，成人スチル病ではなく間質性肺炎を合併した臨床的無筋症性皮膚筋炎（CADM）と診断した．診断前のステロイド投与によって，CADM の経過が修飾されたが，ステロイドの早期投与とタクロリムス（tacrolimus）の追加投与によって，CADM の病勢は良好にコントロールされた．
キーワード：臨床的無筋症性皮膚筋炎，間質性肺炎，抗 MDA5 抗体，ニューモシスチス肺炎，タクロリムス
Clinically amyopathic dermatomyositis (CADM), Interstitial pneumonia, Anti-MDA5 antibody,Pneumocystis pneumonia (PCP), Tacrolimus緒

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

言

喫煙歴：10 本/日×20 年（発病時まで）．

皮膚筋炎のなかで，筋炎症状（筋力低下や血清筋原性

現病歴：20XX 年 8 月初旬から 37〜38℃台の発熱と顔酵素の上昇）が乏しい臨床的無筋症性皮膚筋炎（clinically

面・体幹の紅斑が出現し，9 月 3 日に前医を受診した．成amyopathic dermatomyositis：CADM）は，治療抵抗性

人スチル病と臨床診断され，9 月 9 日より，前医外来でプの急速進行性間質性肺炎を合併することが多い 1）．そのレドニゾロン（prednisolone：PSL）70 mg/日の治療が40〜70％に抗 melanoma diﬀerentiation-associated gene開始されたが，スルファメトキサゾール/トリメトプリム5（MDA5）抗体を認めるとされており ，同抗体陽性例（sulfamethoxazole/trimethoprim：ST）合剤の予防投与

2）では早期治療介入の有無によって予後が大きく左右されはされなかった．9 月 24 日から PSL 45 mg/日，10 月 1 日

る．今回私たちは，成人スチル病として，ステロイド治には PSL 40 mg/日へ減量された．10 月 1 日より呼吸苦を療を開始された後にニューモシスチス肺炎（自覚するようになり，10 月 6 日に前医再診．胸部 CT にpneumonia：PCP）を合併し，当初，典型的な皮疹がみて両側肺びまん性すりガラス陰影が認められ呼吸不全状られず診断に苦慮したが，ステロイドの早期投与とタク態（PaO2 47.3 mmHg）となったため，当科へ救急搬送さロリムス（tacrolimus）の併用により，病勢が良好にコれた．

ントロールされた CADMの 1 例を経験したので，文献的症

入院時現症：身長 166.5 cm，体重 68.3 kg，体温 37.0℃，
血圧 146/100 mmHg，脈拍数 109/分，呼吸数 24/分，経考察を加えて報告する．

例

患者：47 歳，女性．
主訴：呼吸困難．

皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）93％（酸素 5 L/分，鼻カニューラ投与下）．胸部聴診上，両側背部で ﬁne cracklesを聴取し，前胸部に紅斑を認めた．
入院時検査所見（表 1）：好中球優位の白血球増加と C反応性蛋白（CRP）の軽度増加を認めた．AST，ALT，連絡先：石塚 全〒 910‒1193 福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 23‒3

LDH，フェリチンが増加しており，KL-6 は前医での PSL投与前（1,400 U/mL）よりも増加していたが，CK の増ａ加はみられなかった．入院時検索し得た自己抗体はいず

ｂ

れも陰性であった．

福井大学医学部附属病院呼吸器内科

同 皮膚科（E-mail: tamotsui@u-fukui.ac.jp）（Received 13 Mar 2018/Accepted 12 Jul 2018）

入院時画像所見：胸部単純 X 線では両側肺野にびまん性すりガラス陰影と左右横隔膜の拳上を認め，肺容積の

日呼吸誌

400

表１
血液WBC
NeutroEosino
Baso
Lymph
Mono
RBC
Hb
Ht
Plt7（6），2018

入院時検査所見

生化学
血清Na137 mmol
CRP
3.60 mg/dL
K
3.4 mmol
β -D-グルカン
143.1 pg/mL
Cl99 mmol
カンジダ抗原陰性Ca
8.9 mg/dL アスペルギルス抗原
陰性TP6.6 g/dL
KL-61,887 U/mL
Alb
2.7 g/dLSP-D≦17.2 ng/mL
AST
48 U/L
SP-A
136.0 ng/mL
ALT
97 U/LsIL-2R
667 U/mL
LDH
372 U/L
IgG
1,536 mg/dL
ALP
232 U/L
IgA
376 mg/dL
γ -GTP
256 U/L
IgM
130 mg/dL
125 mg/dL
BALF
T-bil
0.3 mg/dL C3
BUN
12 mg/dL C4
30.5 mg/dL
有核細胞数60×104 /mL
Macro
61.3 ％
Cre
0.63 mg/dL
Lymph34.7 ％
UA
4.0 mg/dL
Neutro4.0 ％CK
16 U/L
CD4/CD8 比
0.7
Procalcitonin 0.10 ng/mL
フェリチン
321 ng/mL
白血球中CMV抗原
陰性血糖
182 mg/dL
HbA1c7.3 ％9,800 /μL
85.1 ％
0.3 ％
0.2 ％
7.2 ％
7.2 ％
410×104 /μL
12.4 g/dL
37.5 ％
15.7×104 /μL

ABCDE

F抗核抗体
＜40 倍
抗 RNP 抗体＜2.0 U/mL
抗 Sm 抗体＜1.0 U/mL
抗 SS-A/Ro 抗体
陰性
抗 SS-B/La 抗体
陰性
MPO-ANCA＜0.1 U/mL
PR3-ANCA
0.2 U/mL
抗 ds-DNA 抗体
1.0 IU/mL
抗 ss-DNA 抗体
12.2 AU/mL
ループスアンチコアグラント
陰性
抗 Jo-1 抗体＜1.0 U/mL
抗 CCP 抗体＜0.6 U/mL
IgG 型リウマチ因子陰性
陰性
抗ミトコンドリア M2 抗体

図 1 胸部 CT 所見．（A）前医初診時の CT では両側肺底部に線状陰影がみられ，間質性肺炎が示唆された．（B，C）入院時胸部 CT では両側びまん性のすりガラス陰影を背景に，一部 consolidation，軽度気管支拡張所見，胸膜直下から連続する索状陰影，肺底部では索状陰影，線状陰影が認められた．（D）第 63 病日では両側びまん性のすりガラス陰影，consolidationは軽快したが，subpleural curvilinear lineや索状陰影が認められた．（E）14 ヶ月後，索状陰影は軽快し，（F）28 ヶ月後には，両肺胸膜下のすりガラス陰影，網状陰影はほとんど消失した．

減少が示唆された．CT では，両側びまん性すりガラスがされていなかったことと，両側肺びまん性すりガラス陰影を背景として，一部 consolidation と軽度気管支拡張陰影の出現，比較的急速に低酸素血症に至ったことから，所見がみられ，前医初診時と同様に肺底部では間質性肺

本症例では PCP を発症したものと考えて入院当日より，炎の合併が示唆された（図 1A〜C）．

ST 合剤（sulfamethoxazole 6,000 mg/日＋trimethoprim

入院後経過（図 2）：前医外来にて高用量の経口 PSLが4 週間投与されていたが，ニューモシスチス肺炎（pneumonia：PCP）に対する ST合剤の予防投与

1,200 mg/日）の点滴静注と PSL（70 mg/日）の投与を開始した． 第 4 病日に気管支肺胞洗浄（bronchoalveolarlavage：BAL）を行い，BAL液から

ニューモシスチス肺炎治療後に診断された皮膚筋炎

401

図 2 入院後経過．（a）ペンタミジン 300 mg/日，（b）アトバコン 1,500 mg/日．ST合剤による PCPの治療と PSLの投与により，症状，胸部画像所見は軽快したが，β -D-グルカン値の増加を認めた．PCP の再燃を否定したうえで，CADM に対してタクロリムスを追加投与した．PSL を 20 mg/日まで漸減し，外来治療へ移行した．

がリアルタイム PCR法で検出された（1.0×104 コピー/μgまで低下し，胸部画像所見も軽快した．しかし，第 38 病

DNA，基準値は 1.0×101 未満）ため，PCPと確定診断した．

日にβ -D-グルカン値が再上昇した．ペンタミジン（pent-PSL（70 mg/日）を 10 日間投与した後，第 11 病日よりamidine，300 mg/日）の静脈内投与を開始したが，高度35 mg/日へ減量した．入院当初よりリザーバ式酸素供給の悪心， 食欲不振のため， アトバコン（atovaquone，カニューラ（オキシマイザー ）による酸素投与（4 L/分）

750 mg/回，1 日 2 回）内服へ変更して 11 日間内服投与し®

を開始し，気管支鏡検査後に一時的に非侵襲的陽圧換気

たが，β -D-グルカン値は 60 pg/mL前後を推移した．自他（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）を覚症状，胸部 CT 所見の悪化はなく（図 1D），PCP の再要したが，その後呼吸状態は徐々に改善し，第 25 病日に燃は否定的と考えられたため，第 66 病日にはアトバコンは酸素投与を終了できた．
第 17 病日より全身の皮疹が増悪し，ヘリオトロープの投与を終了した．第 78 病日に再度，気管支鏡検査を施行し，BAL 液中にが PCR 法で検疹，ゴットロン徴候，逆ゴットロン徴候，ゴットロン徴出されないことを確認した．その後 ST 合剤の予防投与

候部の潰瘍，爪囲紅斑，爪上皮出血点，ショールサイン（sulfamethoxazole 400 mg/日＋trimethoprim 80 mg/日）がみられ，その後，抗 MDA5 抗体が陽性であることが判を継続し，第 92 病日からタクロリムスの投与を開始した．

明したため，本疾患は成人スチル病ではなく，間質性肺タクロリムスの血清トラフ値が 5〜10 ng/mL となるよう炎を合併した CADMと診断とした．PSL（35 mg/日）のに投与量を調整した．第 117 病日には PSL を 20 mg/日ま投与により，第 30 病日には体幹，肘の紅斑は退色傾向とで漸減し，第 121 病日に退院となった．退院後は PSL をなり，第 64 病日には爪囲にわずかに紅斑が残るのみとさらに漸減し，PSL（5 mg/日）とタクロリムス（7 mg/日）なった．CADMの予後予測因子とされるフェリチン3）も第の併用で胸部画像所見（図 1E，F），皮疹は軽快している，

18 病日に 1,590 ng/mLまで増加したが，6 日後には 465 ng/フェリチン，KL-6 は正常値で，抗 MDA5 抗体も陰性化しmLとなり，退院時には 70 ng/mLまで低下した．KL-6 はており，2 年以上病勢はコントロールされている．

PCP の改善に伴い低下したが，間質性肺炎を反映して退院時には 849 U/mL までの低下に留まった．

考察

PCP の治療として ST 合剤を 19 日間投与し， 入院時

抗 MDA5 抗体は皮膚筋炎に特異的な自己抗体であり，143.1 pg/mL であった血清β -D-グルカン値は 18.7 pg/mL

筋症状が乏しい CADMに高率に発現する4）．CADMは治

402

日呼吸誌

7（6），2018

療抵抗性で予後不良の急速進行性間質性肺炎を高率に合引用文献

併する2）ため，診断された時点でステロイドにシクロスポリン（cyclosporin A）5），シクロホスファミド（cyclo5）6），タクロリムス7） などを併用した強力phosphamide）な免疫抑制治療が必要である．本症例でも CADM の診断がなされた時点で早急にステロイドに加えて免疫抑制薬を追加したかったが，PCP の悪化を危惧して，PCP の治癒後にタクロリムスを投与した．しかしながら，間質性肺炎合併 CADMの重篤性を考慮すれば，PCP治癒を確認前にタクロリムスをより早急に投与すべきであったかもしれない．
β -D-グルカン値は侵襲性の深在性真菌感染症や PCPで上昇し，これらの疾患のスクリーニングや診断に有用とされている．適切なカットオフ値を設定すれば PCP診断におけるβ -D-グルカン値の感度，特異度はそれぞれ 96〜98％と 86.1〜94％とされる8）〜12）．本症例においても PCPの診断には有用であったが，β -D-グルカン値は PCP の重症度や進行度を反映せず，短期的な治療反応のモニタリ

1）塚本 浩．皮膚筋炎・多発性筋炎．日内会誌 2015；
104：2125‒31．
2）日比野真，他．非典型的皮疹と急速進行性間質性肺炎で発症した抗 CADM-140 抗体陽性の皮膚筋炎の1 例．日呼吸会誌 2012；1：27‒34．
3）五野貴久，他．多発性筋炎・皮膚筋炎の診療における最近のとらえ方．日内会誌 2016；105：2251‒8．
4）中嶋蘭，他．抗 MDA5（melanoma diﬀerentiation-associated gene 5）抗体と皮膚筋炎・急速進行性間質性肺炎．日臨免疫会誌 2013；36：71‒6．
5）Nagasaka K, et al. Eﬃcacy of combination treatment
with cyclosporin A and corticosteroids for acute interstitial pneumonitis associated with dermatomyositis. Mod Rheumatol 2003; 13: 231‒8.
6）Suda T, et al. Interstitial lung diseases associatedwith amyopathic dermatomyositis. Eur Respir J

2006; 28: 1005‒12.

ングには適さないという報告もある11）．実際，本症例で7）Takada K, et al. Polymyositis/dermatomyositis andは PCP 治療終了後にβ -D-グルカン値の再上昇がみられ，

interstitial lung disease: a new therapeutic approach

実際の病勢と相関しなかった．血清β -D-グルカン値は真菌感染症以外にもセルロース系透析膜による血液透析，アルブミン製剤や免疫グロブリン製剤投与，高度溶血などで増加する12）13）．本症例では，免疫グロブリン製剤を5 日間投与したが，その前からβ -D-グルカン値が再上昇に転じており，免疫グロブリン製剤投与が原因とは考えにくく，再上昇した理由は不明であるが，18 ヶ月後にβ -D-グルカン値は 20 pg/mL 以下にまで低下した．
本症例では前医で高用量のステロイド治療が導入されていたため，入院時には CADMを疑う典型的な皮膚所見がなく，CADMの診断に苦慮した．ステロイド投与前に画像上，間質性肺炎を示唆する所見があり，KL-6 も高値であったことより，前医受診時には間質性肺炎を合併していたと思われる．結果的には発症直後から高用量ステロイドが投与されたため CADMに合併した間質性肺炎の急激な進行が抑制できた可能性も否定できない．非 HIV
患者における PCP発症は時に致死的であり，CADM診断後，本症例において PCPが免疫抑制薬の併用を開始する妨げになったのは事実であり，経口ステロイドを高用量で長期間投与する場合には PCP に対する ST 合剤の予防投与を行うべきであったと思われる13）14）．
謝辞：本症例の抗 MDA5 抗体を測定していただいた名古屋大学医学部皮膚科室慶直先生に深謝いたします．

with T-cell-speciﬁc immunosuppressants. Autoimmunity 2005; 38: 383‒92.
8）Watanabe T, et al. Serum (1 → 3) β -D-glucan as anoninvasive adjunct marker for the diagnosis ofpneumonia in patients with AIDS.

Clin Infect Dis 2009; 49: 1128‒31.

9）Tasaka S, et al. Serum indicators for the diagnosis
ofpneumonia. Chest 2007; 131: 1173‒80.
10）de Boer MG, et al. β -D-glucan and S-adenosylmethionine serum levels for the diagnosis ofpneumonia in HIV-negative patients: a prospec-tive study. J Infect 2011; 62: 93‒100.

11）Onishi A, et al Diagnostic accuracy of serum 1,3β -D-glucan forpneumonia, in-vasive candidiasis, and invasive aspergillosis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol

2012; 50: 7‒15.

12）Koga M, et al. Kinetics of serum β -D-glucan afterpneumonia treatment in patients with

AIDS. Intern Med 2011; 50: 1397‒401.

13）吉田耕一郎，他．深在性真菌症の臨床診断における血中（1 → 3）
- β -D-グルカン測定―問題点とこれまでの進歩―．川崎医会誌 2005；31：193‒9．
14）榎本達治，他．ステロイド療法中の間質性肺炎患者に発症したニューモシスチス肺炎の臨床的検討．日
呼吸会誌 2005；43：725‒30．

全；奨学15）山口牧子，他．ニューモシスチス肺炎予防のための（奨励）寄付（アステラス製薬．他は本論文発表内容に関してスルファメトキサゾール・トリメトプリム投与量の検討．日呼吸会誌 2017；6：53‒7．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：石塚
特に申告なし．

ニューモシスチス肺炎治療後に診断された皮膚筋炎

403

Abstract

A case of clinically amyopathic dermatomyositis diagnosed
after the treatment of Pneumocystis pneumonia
Miho Mitsui a, Masaki Anzai a, Tomoaki Sonoda a, Akikazu Shimada a，Minoru Hasegawa b and Tamotsu Ishizuka aa

Division of Respiratory Medicine, University of Fukui Hospitalb
Division of Dermatology, University of Fukui Hospital

A 47-year-old woman with respiratory failure was transferred to our hospital. She had been treated withhigh-dose prednisolone for suspected adult-onset Stillʼs disease, but had not been given prophylactic sulfamethoxazole/trimethoprim. Therapy forpneumonia (PCP) was initiated immediately on arrival at our hospital.
was detected in her bronchoalveolar lavage ﬂuid (BALF) by polymerase chain reaction. Although she recovered from respiratory failure, her systemic exanthem worsened. She was thendiagnosed with clinically amyopathic dermatomyositis (CADM) rather than adult-onset Stillʼs disease, because
the skin ﬁndings were characteristic of the former and anti-MDA5 antibodies were detected. Computed tomography revealed that the CADM was accompanied by interstitial pneumonia. Although there was clinical improvement in the PCP and a transient decrease in serum β -D-glucan levels with suﬃcient administration of sulfamethoxazole/trimethoprim, β -D-glucan levels increased again. After a possible recurrence of PCP was ruled out
becausewas not detected in the BALF, tacrolimus was administered in addition to prednisolone, and the disease progression of CADM with interstitial pneumonia was successfully controlled.