年月日

様病理セカンドオピニオン外来の申込みについて「病理セカンドオピニオン外来」につきましてご案内申し上げます。
「病理セカンドオピニオン外来申込書」に必要事項をご記入の上、FAX または郵送にてお送りください。その後予約日時が決まりましたら、お電話にてご連絡差しあげます。なお、完全予約制のためご希望の日時に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。

申込みに必要なもの
1. 病理セカンドオピニオン外来申込書
2. 診療情報提供書（紹介状）
3. 病理診断に関係する書類（病理診断報告書、写真、切り出し図）
4. 病理標本やブロック
5. 同意書（ご家族だけのご相談の場合）※ 1.２.３は必ず事前にお送りください。
※ 4 については、申し込み後、地域連携室から紹介元の病院へ郵送のご依頼をさせて頂きます。
※ 5（ご家族だけのご相談の場合）につきましては当日でも結構です。

何かご不明の点がございましたら下記までご連絡ください。
独立行政法人国立病院機構

四国がんセンター
地域医療連携室〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲 160
代表電話

089-999-1111

直通電話

089-999-1201

FAX

089-999-1115

病理セカンドオピニオン外来とは他院で受けた病理検査の病理診断の結果や内容について、当院の病理診断医が専門的見地から説明します。
また他院の病理検体を改めて当院で病理診断を行い、その結果について説明します。
病理セカンドオピニオン外来で説明するのは、病理診断に関する部分のみです。その診断を受けてどう治療すべきかなど、治療方針についてご相談したい方は、治療を担当する診療科医師によるセカンドオピニオンを受けてください。
対象者
担当医師

他院で病理診断を受けた患者さん、そのご家族（四国がんセンターで診療を行っているがん種に限ります）
病理科医長
完全予約制
木曜日

相談日、相談時間

１４時～１６時の間で相談時間の目安は30分程度です

予約日時の決定までに数日かかる場合があります
相談時間内で相談ができるよう、どのような点について説明がききたいのか予め申込書にてお知らせください
60分まで
・33,000円（税込） 以降30分ごとに11,000円(税込)

他院の病理検体を再検討し、改めて病理診断を行います。新たな標本作製を行うこ相談料ともあります。このため通常のセカンドオピニオンより高額となります。
公的保険の適用はありません。費用は全額自己負担となります。
クレジットカードがご利用いただけます。

準備物

VISA、JCB、MasterCard、AMERICAN EXPRESS、ダイナースクラブ①病理セカンドオピニオン外来申込書
・②診療情報提供書（紹介状）③病理診断に関係する資料（病理診断報告書、写真、切り出し図）④病理標本やブロック⑤同意書（ご家族だけでご相談される場合）
1.おかかりの医療機関を通じて、準備物①②③⑤を下記受付窓口へFAXで申込方法送ってください。内容を確認後、担当者からご連絡します。
2.申込受付後、当院地域連携室から紹介元の病院へ連絡し、準備物④について郵送のご依頼をさせて頂きます。
ご不明な点は、下記までお問い合わせください

お問い合わせがん相談支援センター
直通電話番号：089-999-1114 代表電話番号：089-999-1111
受付時間

8時30分～17時15分（土曜日・日曜日・祝日を除く）申込書類のFAX、郵送は下記あてにお願いします
地域医療連携室
受付窓口〒791-0280

愛媛県松山市南梅本町甲160

直通電話番号：089-999-1201 FAX番号：089-999-1115
受付時間

8時30分～17時15分（土曜日・日曜日・祝日を除く）

病理セカンドオピニオン実施までの手順
1

必要書類や資料を揃える•現在受診されている医療機関の主治医に、セカンドオピニオン用の診療情報提供書（紹介状）ならびに病理診断に関係する資料を依頼してください。
•ご相談者ご自身が、『病理セカンドオピニオン外来申込書』に必要事項をご記入ください。

2

かかりつけ医より予約申し込みを行う•現在受診されている医療機関より、資料及び病理セカンドオピニオン外来申込書を地域医療連携室へFAXにてお送りください。（やむを得ない場合は、郵送でお送りいただくか、地域医療連携室へご相談ください。）

3

申し込み内容の確認•資料ならびに病理セカンドオピニオン外来申込書到着後、申し込み内容の確認の為、担当者よりご連絡します。

4

担当医と相談日時の決定•担当医と相談し予約日時を決定します。

5

相談日時をご連絡•決定した相談日時をご連絡します。
•予約票とご案内を（医療機関またはご自宅）に送付します。

•（オンラインの場合）申込時のEメールから予約票に記載してあるメールに送信してください。招待メールが届きます。

6

相談当日の流れ（対面の場合）•相談当日は、予約時間の10分前に初診受付②番窓口へお越しください。
•ご家族だけのご相談の場合は、同意書をお渡しください。
•相談が終了いたしましたら、相談料をお支払いいただきます。

（オンラインの場合）•予約時間の30分前から接続テストを行います。
•相談が終了いたしましたら、当院より請求書をご自宅に送りますのでお支払いください。

7

主治医への報告•セカンドオピニオン（オンライン含む）の内容は、担当医より書面にて主治医へ報告させていただきます。

地域連携室

2024年7月作成

病理セカンドオピニオン外来申込書
年月日（ふりがな）
生年月日

患者さんの氏名

年

（男・女）

月日

〒住所
電話番号（） 携帯電話（患者さんとのご関係

相談者氏名相談に来られる方□ご本人□ご本人とご家族

オンライン希望

□なし

□あり

Eメール
（オンライン希望の場合のみ記載）

希望連絡先）□ご家族のみ【同意書要】＠
受診当日の連絡先（）①ご本人・ご家族〔氏名：②ご本人・ご家族〔氏名：③ご本人・ご家族〔氏名：続柄：〕

℡（）

続柄：〕

℡（）

続柄：〕

℡（）

※9時～16時30分までに連絡がとれる電話番号をご記入ください。

予約希望日時(木曜日のみ）※ご希望の時間帯に〇をつけてくだ
さい

第1希望

月日

木曜日

第2希望

月日

木曜日

（（（（（（（（）14:00～14:30）14:30～15:00）15:00～15:30）15:30～16:00）14:00～14:30）14:30～15:00）15:00～15:30）15:30～16:00

現在かかられている
医療機関名

■

□通院中

□入院中

診断名または症状（現状）■

相談料：60分まで 33,000円（税込）※16時30分以降の申し込みは翌日（平日）の調整となります。

独立行政法人国立病院機構
ＴＥＬ

四国がんセンター

089-999-1201

ＦＡＸ

地域医療連携室

089-999-1115
2024年

6月作成

四国がんセンターセカンドオピニオン同意書

独立行政法人国立病院機構

四国がんセンター院長

殿（患者ご本人）
氏名

私は、本同意書を持参しました下記の者が、四国がんセンターにおいてセカンドオピニオンを受けることに同意します。

年

（相談者）
住所
氏名
患者ご本人とのご関係

月日【書類送付先 ラベル】書類を送付される際には、以下の宛先にご送付をお願いいたします。

〒791-0280
愛媛県松山市南梅本町甲160番
四国がんセンター 地域医療連携室「セカンドオピニオン担当」宛〒791-0280
愛媛県松山市南梅本町甲160番
四国がんセンター 地域医療連携室「セカンドオピニオン担当」宛