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日呼吸誌●症

8（3），2019

例

空洞形成を伴う巨大腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症の 1 例
宰ａ

上田英晴ｂ

木村新屋笠原智之ａ寿郎ｂ

内田北由佳ａ俊之ａ

要旨：67 歳，女性．ステロイド不応性の多関節痛，発熱，乾性咳嗽，空洞を伴う腫瘤影と多発結節影の精査
加療目的に入院した．自覚症状，画像所見，PR3-ANCA高値，経気管支肺生検組織での壊死性肉芽腫性血管炎，急速進行性糸球体腎炎の合併から多発血管炎性肉芽腫症と診断した．ステロイドパルス療法，血漿交換，経口シクロホスファミド（cyclophosphamide）により肺野病変は著明に縮小し，病勢は安定した．発熱や多関節痛を有する肺腫瘤影・多発結節影の症例では，悪性腫瘍や感染症以外に多発血管炎性肉芽腫症も念頭に精査を行う必要性がある .
キーワード：多発血管炎性肉芽腫症，巨大腫瘤影，空洞形成，多関節痛
Granulomatosis with polyangiitis (GPA), Huge mass in the lung, Cavity formation,Polyarticular pain緒疼痛を自覚し，4 月に近医整形外科でリウマチ性多発筋言痛症と診断され，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyan-10 mgが処方された．いったん多関節痛は軽快したが，12giitis：GPA）は，1936 年にドイツの病理学者 Friedrich

月に再燃したため PSL 20 mgに増量された．20XX年 1 月

Wegenerによって報告された疾患で，主に小型から中型からは咳嗽と内服抗菌薬に反応しない高熱を連日自覚

血管を障害する壊死性肉芽腫性血管炎を特徴とした全身し，2 月 1 日に前医へ紹介入院した．CRP高値と胸部単純性炎症性疾患である1）〜3）．ほとんどの症例で肺病変を認

X線，CT所見から左肺上葉の肺化膿症が疑われてメロペめ，多発結節影を呈することが多いが，肺癌や感染症とネム（meropenem：MEPM）を投与されたが解熱せず，の鑑別を要する病変も報告されている．我々は，空4）〜6）

洞形成を伴う巨大腫瘤影を呈した GPAの 1 例を経験したため，文献的考察を加えて報告する．

症例

精査加療目的に 2 月 20 日当科へ紹介入院となった．
入院時現症：身長 149 cm，体重 55.2 kg，体温 39.1℃，血圧 124/66 mmHg，脈拍 89 回/min・整，SpO2 99％（室内気）．意識清明，顔面および口腔内に異常なし，表在リンパ節は触知せず，胸部聴診上は副雑音を聴取せず，心患者：67 歳，女性．

音異常なし，四肢には関節腫脹，浮腫，ばち指のいずれ

主訴：多関節痛，発熱，乾性咳嗽．

も認めず .

既往歴：40 歳時に慢性副鼻腔炎．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙歴；20 本/日（20〜38 歳），飲酒歴；機会飲酒．
現病歴：20XX−1 年 1 月から両手，左肩，左足関節に

胸部単純 X 線（図 1A）：左上肺野に空洞を有する 9 cm
大の腫瘤影と両肺野に結節影の多発を認めた .
胸部〜骨盤 CT（図 1B〜E）：左 S3 に広く胸膜に接する辺縁不整で空洞を有する 9.2 cm の腫瘤影，右 S1 に胸膜に接する辺縁不整な 2.0 cm の結節影，両肺野に小結節影の多発を認めた．縦隔・肺門リンパ節の腫脹は認めなかった．

連絡先：新屋 智之〒 920‒8650 石川県金沢市下石引町 1‒1PET/CT（図 1F）：左 S3 の腫瘤影に早期相で maximum
standardized uptake value（SUVmax）11.3，後期相で 13.0ａの 18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）異常集積を認めた．右ｂ

S1 の結節影と両肺野の小結節影にも FDG 異常集積を認

国立病院機構金沢医療センター呼吸器内科

金沢大学附属病院呼吸器内科（E-mail: komatsu̲alone@yahoo.co.jp）（Received 26 Oct 2018/Accepted 22 Jan 2019）

めた．縦隔・肺門リンパ節や他臓器には FDG異常集積は認めなかった .

空洞を伴う巨大腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症

ABDC

E

199

F

図 1 入院時画像所見．（A）胸部単純 X 線では，左上肺野に空洞を有する 9 cm 大の腫瘤影と両肺野に結節影の多発を認めた．
（B〜E）胸部〜骨盤 CTでは，左 S3 に辺縁不整で空洞を有する 9.2 cm大の腫瘤影，右 S1 に辺縁不整の 2.0 cmの結節影，両肺野に小結節影の多発を認めた．
（F）18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）PET/CTでは，左 S3 の腫瘤影に早期相で maximum
standardized uptake value（SUVmax）が 11.3，後期相で SUVmax が 13.0 の FDG 異常集積を認めた．右 S1 の結節影と両肺野の小結節影にも FDG 異常集積を認めた．

入院時検査所見：白血球数が12,300/μL，CRPが12.87 mg/疑って，気管支鏡検査を施行した．左上区支 B3a よりガdLと上昇し，Crが 1.08 mg/dLと軽度の上昇を認めた．腫

イドシース併用気管支腔内超音波断層法を用いて経気管瘍マーカーは CEA が 2.3 ng/mL，CYFRA が 2.0 ng/mL，支肺生検を施行した．生検組織では比較的広い地図状のProGRP が 118.9 pg/mL と明らかな上昇を認めなかった．

壊死があり，その辺縁に多核巨細胞を伴った肉芽組織を補体，抗核抗体，リウマチ因子，抗 CCP抗体，MMP-3 は認めた．血管腔内と血管壁には壊死や炎症細胞浸潤を認

いずれも正常範囲であった．β-D-グルカンは 2.408 pg/mL，め，壊死性肉芽腫性血管炎の所見を呈していた（図 2）．

アスペルギルス抗原は 0.2 μg/mL，結核菌インターフェ

気管支肺胞洗浄液の培養は，一般細菌，抗酸菌，真菌のロンγ 遊離試験は陰性であった．検尿では尿潜血 2＋でいずれも陰性であった．入院時の血液検体を用いて PR3-あったが，尿蛋白は陰性であった．血液および喀痰の一ANCA を測定したところ 350 U/mL 以上の高値であり，般細菌培養は陰性，喀痰抗酸菌塗抹および PCRは陰性でMPO-ANCA は基準値内であった． これらの所見からあった．

GPA が強く疑われた．また，入院後 7 日目に急激に尿潜入院後経過：抗菌薬不応性の経過，身体所見，血液検血および尿蛋白が増加し，血清 Cr が 8.35 mg/dL まで上査と細菌学的検査の結果から感染症や関節リウマチは否昇したことから急速進行性糸球体腎炎と診断した．耳鼻定的と考えられたため，左上葉肺癌と肺内転移を強く咽喉科の診察では，鼻腔と鼻甲介粘膜に異常なく，両側

200A日呼吸誌

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B

図 2 経気管支肺生検の病理所見．（A）比較的広い地図状の壊死があり，その辺縁に多核巨細胞を伴った肉芽組織を認めた［hematoxylin-eosin（HE）］染色，×40）．（B）血管腔内と血管壁には壊死や炎症細胞浸潤を認め，壊死性肉芽腫性血管炎の所見を呈していた（HE 染色，×200）．

図 3 入院後経過．ステロイドパルス療法と血漿交換をそれぞれ 3 回ずつ施行し，プレドニゾロン（prednisolone）を 1 mg/kg（以後漸減）と経口シクロホスファミド（cyclophosphamide，25 mg/日）を継続したところ，治療開始後 1 ヶ月の時点で自覚症状は消失し，CRP と PR3-ANCA の低下と肺腫瘤影および結節影の著明な縮小を認めた．

空洞を伴う巨大腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症

表1
報告年 年齢 性別

主訴

巨大腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症例の報告と臨床的特徴
画像所見
CRP
PR3-ANCA（部位，大きさ，他の所見）（mg/dL）

男

鼻出血，咳嗽，喀痰，喘鳴，盗汗，左上葉，10 cm，肺門へ進展 記載なし
倦怠感，食欲不振，体重減少

女

発熱，咳嗽，体重 左下葉，8×10 cm，内部壊減少死と左胸水貯留

199513） 635319765）

199212）20084）

6444201314） 43

2019
本症例

67201

診断方法

治療経過［1］および予後［2］記載なし

左肺切除標本［1］薬物療法なしで経過良好※気管支鏡で診断（短期間の追跡）
困難

24.0

記載なし

副鼻腔・経皮的肺生検［1］ステロイド＋シクロホス※気管支鏡で診断
ファミドで軽快困難

女①右上中葉，10 cm，右下葉
発 熱，咳 嗽，喀にも 4 cm の腫瘤形成
痰，下肢のしび②左上下葉，9 cm，空洞とれと疼痛niveau 形成＞16.025.5 EU

鼻粘膜生検

男

発熱，右胸背部 右上葉 S1〜2，9×6×9 cm，痛内部に壊死と air

16.4

216 EU

右肺上葉切除標本［1］ステロイド＋シクロホス※気管支鏡で診断
ファミドで軽快困難

男発 熱，咳 嗽，喀
左中下肺野，10 cm，左胸水
痰，左胸背部痛，貯留皮疹34 EU［1］ステロイドパルス＋シク
鼻粘膜・皮膚・肺ロホスファミドが無効
生検［2］第 56 病日に出血性ショックで永眠

女

内部に空多関節痛，咳嗽， 左上葉 S3，9.2 cm，洞形成
発熱

上顎洞に術後萎縮のみを認めた．上咽頭からの生検組織には壊死性肉芽腫性血管炎の所見は認めなかった．以上の所見は厚生省（当時）の多発血管炎性肉芽腫症の診断

29.4512.87［1］ステロイド＋シクロホスファミド＋血漿交換が無効［2］第 25 病日に腎不全で永眠［1］ステロイドパルス＋シク
ロホスファミド＋血漿交換で軽快したが，治療開始後 6 ヶ月で再燃［2］治療開始後 8 ヶ月で感染症で永眠＞350 U/mL 気管支鏡眠された．最終的なPSLの用量は7.5 mg/日であった．

考察

基準 7） における主要症状の肺，腎，血管炎による症状，本症例は，巨大腫瘤影を呈する GPA の診断において主要組織所見，主要検査所見のすべてを満たして確実判は，画像診断のみならず，症状やその臨床像からその可定で GPA と診断した．3 月 1 日からステロイドパルス療能性を疑う必要性があることを示した点において重要で

法と血漿交換をそれぞれ 3 回ずつ施行し，PSLを 1 mg/kgある．関節痛や発熱などの症状と肺巨大腫瘤影を呈する（55 mg/日）より漸減，経口シクロホスファミド（cyclo-疾患として，感染症（肺化膿症，抗酸菌症，真菌症，敗phosphamide）は重度の腎障害を有していたため「ANCA血症性肺塞栓症），肺癌，膠原病（GPA，関節リウマチ関連血管炎の前向き臨床研究：JMAAV」のプロトコーなど）が重要である．本症例では，これらの鑑別疾患のル 8） を参考に 25 mg/日の用量で開始し，以後も継続しうち感染症は抗菌薬不応性の経過や入院時検査の結果かた．治療開始後 1 ヶ月の時点で自覚症状は消失し，CRPら，また関節リウマチなどの関節痛をきたす膠原病は身および PR3-ANCAは低下，肺腫瘤影と結節影の著明な縮体所見や自己抗体陰性の結果から否定的と考えられた．

小を認めた（図 3）．しかしながら，治療開始後 4 ヶ月（PSL

肺病変自体も 10 cm弱の巨大な腫瘤径を呈していたため，15 mg/日）の時点で病勢が再燃したため，ステロイドパ経気管支肺生検の結果が判明するまでは原発性肺癌を強ルス療法と血漿交換をさらに 2 回ずつ実施した結果，病く疑い，GPAの可能性を考慮できていなかった．GPAの肺勢の再安定化を認めた． その後は再び PSL を 1 mg/kg

病変に関しては，両肺に多発する空洞を頻繁に伴う数 mm（50 mg/日） から漸減したが， 治療開始後 6 ヶ月（PSL〜10 cm の類円形の病変が典型像と報告されており9）10），30 mg/日）で薄壁空洞化した腫瘤影内に緑膿菌感染症を本症例のように巨大腫瘤影を呈する症例の存在が示され合併した．広域スペクトラムの抗菌薬を投与するも改善ているものの， その頻度は正確に述べられていない．

が得られず，PSLをさらに減量して抗菌薬を継続したが，Lohrmannら11）は 57 人の GPAの肺病変の CT所見を解析

結果的に 2 次感染症の悪化により治療開始後 8 ヶ月で永し，その種類と頻度を報告している．この報告では，結202

日呼吸誌

8（3），2019

節影および腫瘤影は 89％の患者に認め，空洞を伴う結節

引用文献

影は 49％，区域気管支の壁肥厚は 56％，浸潤影は 30％，葉気管支の壁肥厚は 28％，すりガラス影は 26％，主気管支の壁肥厚は 22％，気管支拡張は 19％，胸水は 15％，縦隔・肺門リンパ節腫脹は 14％，気管壁異常は 14％に認め

1）Wegener F. Über generalisierte, septische Gefässerkrankungen. Verh Dtsch Ges Pathol 1936; 29: 202‒10.

たと記載されている．結節影と腫瘤影の大きさに関して

2）Wegener F. Über eine eigenartige rhinogene Gran-

は 4〜65 mm（中央値で 29 mm）と記載されており，本

ulomatose mit besonderer Beteiligung des Arter-症例のような 10 cm 弱の巨大腫瘤影は稀と考えられる．
そのため，本症例は巨大な肺腫瘤影の鑑別診断に GPAを考慮する必要性を示した点においても重要である．実際に既報には肺外病変を伴わずに肺病変のみを認め，肺癌や感染症との鑑別が困難であった症例も報告されている4）〜6）．福原ら4）は右肺上葉の 9 cm 大の孤立性腫瘤影に対して術前に肺癌を疑って 2 回の気管支鏡検査を行うも診断が得られず，切除標本にて GPAの診断を得たことを報告している．また，Blennerhassett ら5） は術前に肺癌が疑われた 4 例の GPA 切除例を報告しており，肺病変は2 例が浸潤影，結節影と無気肺が 1 例ずつであった．喀痰

iensystems und der Nieren. Beitr Pathol Anat 1939;

102: 36‒68.

3）Jennette JC, et al. 2012 revised international chapel
hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1‒11.
4）福原謙二郎， 他． 巨大な孤立性肺腫瘤影を呈した
Wegener 肉芽腫症の一切除例．日呼外会誌 2008；
22：101‒4．
5）Blennerhassett JB, et al. Localized pulmonary Wegenerʼs granuloma simulating lung cancer: reportof four cases. Thorax 1976; 31: 576‒84.

細胞診は 2 例で，気管支鏡検査は 3 例で実施されたが，い6）米良昭彦，他．重篤な急性呼吸不全を呈したWegener肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2007；45：262‒6．

ずれも診断が得られず 4 例とも切除標本で GPAの診断が7）吉田雅治，他．厚生省特定疾患免疫疾患調査研究班確定した．また，米良ら は肺化膿症との鑑別が困難で6）あった腫瘤影を呈した GPAの 1 例を報告している．この症例は抗菌薬不応性に両肺浸潤影の出現と急性呼吸不全をきたし，ステロイドパルス療法によりいったんは病状の改善を得るもステロイド減量時に病状が再燃して，最終的に左鼻粘膜の生検組織により GPA の診断が得られた．表 1 に本症例を含む巨大腫瘤影を呈した GPA症例の報告と臨床的特徴の一覧を示す 4）5）12）〜14）．少数例の検討であるが臨床的特徴として，比較的高齢発症，CRP高値，病変の大きさに反して気管支鏡検査での診断が困難，予後不良という点が挙げられる．肺腫瘤影を呈する GPAの診断は必ずしも容易ではなく，鑑別診断を十分に考慮しつつ，確実な組織採取により診断確定することが重要である．発熱，多関節痛，炎症反応高値を伴う巨大腫瘤影の症例では，悪性腫瘍や感染症以外に GPAの可能性も念頭に置いて精査する必要性がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

難治性血管炎分科会239‒46．

平成 10 年度報告書．1999；

8）尾崎承一， 他．ANCA 関連血管炎の前向き臨床研
究：JMAAV．脈管学 2009；49：53‒61．
9）Seo JB, et al. Pulmonary vasculitis: the spectrum ofradiological ﬁndings. Br J Radiol 2000; 73: 1224‒31.
10）Cordier JF, et al. Pulmonary Wegenerʼs granulomatosis. A clinical and imaging study of 77 cases.

Chest 1990; 97: 906‒12.

11）Lohrmann C, et al. Pulmonary manifestations ofWegener granulomatosis: CT ﬁndings in 57 patientsand a review of the literature. Eur J Radiol 2005; 53:471‒7.
12）末岡尚子，他．単発性巨大肺腫瘤を呈した Wegener
肉芽腫症の 1 例．日胸疾患会誌 1992；30：909‒13．
13）木村 丹，他．肺の空洞影が急速に拡大し，治療が困難であった Wegener 肉芽腫症の 1 例．日胸臨 1995；
54：206‒12．
14）大津玉緒，他．Wegener肉芽腫症．皮病診療 2013；35：755‒8．

空洞を伴う巨大腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症

203

Abstract

Granulomatosis with polyangiitis presenting as a huge massin the lung with cavity formation: a case reportaTsukasa Ueda a, Tomoyuki Araya a, Yuka Uchida a,
Hideharu Kimura b, Kazuo Kasahara b and Toshiyuki Kita a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Kanazawa Medical Centerb
Department of Respiratory Medicine, Kanazawa University Hospital

A 67-year-old woman was admitted to our hospital with polyarticular pain, fever, and dry cough that wererefractory to corticosteroid therapy. Computed tomography of the chest showed a huge mass with cavity formation in the upper lobe of the left lung and multiple bilateral lung nodules. Pathological examination of specimens
obtained by transbronchial lung biopsy from the left-sided S3 revealed necrotizing granulomatous vasculitis. Laboratory ﬁndings showed an elevated serum PR3-anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) level. On the 7thday after admission, she developed rapidly progressive glomerulonephritis with a rapid decline in renal function
and an increase in protein and occult blood in the urine. Based on these ﬁndings, symptoms, and the clinicalcourse, the patient was diagnosed as having granulomatosis with polyangiitis (GPA). On receiving steroid pulse
therapy, plasma exchange, and oral cyclophosphamide, her symptoms improved dramatically, and the lung massand multiple nodules shrank remarkably. Often, GPA cases presenting as a lung mass are misdiagnosed as either
lung cancer or a lung infection. Therefore, this case demonstrates the importance of considering the possibility ofGPA at the time of examination of the lung mass in patients with complaints of polyarticular pain and/or fever of
unknown etiology.