昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第630号

平成25年11月25日発行

No. 55Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑮ 「糖尿病エンパワーメントの実践手順、医療側の振り返りと具体例」
福井県糖尿病対策推進会議幹事

夏井耕之

石井先生は、療養指導がうまくいっているかどうか、自分・援助者（医療者）が協力者として信頼できたちの行っている医療が効果的であるか、そしるようになったかて、より効果的にするためには、さらにどんな工夫が望ましいか、ということについて、我々・自分の問題として考えられるようになったか

は日々の診療に追われ、ともすれば省みること・自分がやっていける方法をみつけようとするようになったかをなおざりにしがちではないでしょうか。こう・医学的にどのような選択肢があるか理解でいった点については、医師よりもむしろ看護師きたかさんほかスタッフの方々のほうに素養があるようです。長年福井療養指導研究会に参加してきて、「療養指導の評価」ということが、特に看という点をあげ、エンパワーメントの考え方護師の領域において日常的な発想になっているに基づいた指導の成功に近づくべく、我々医療ことを知りました。意外と医師というものは、者が、患者との会話を思い出して（場合によっあとを振り返らないものであるなあ、と自省すては録音させていただいて）書き起こし、自分るところです。の言葉（言い方、導き方、表現、態度ほかも）療養指導研究会のテキストに曰く、療養指導の評価には、指導しながら行う評価と、指導のに注目してスコアリングする方法を推奨されています。

目標に対する評価とがあります。前者は指導法

そしてその「振り返り」については、先の「エの適切さ、患者の必要が満たされているか、にンパワーメントの５つのステップ」と深く関連ついて、指導を実施しながら方法を改善するたしつつ行われます。

めのものです。後者は、問題解決の程度、計画以下にそのスコアリング法をあげます。項目の有効性など、「結果」にもとづいて評価し、の前にある数字（＋２とか、−１とか）は、そつぎの計画を展開するものです。

れができているかどうかという点についての得エンパワーメントは、前回に述べたように、失点です。

「良い結果を得るための方法論、その道筋自体」というべきなので、どのくらい血糖が下がった〈 ス コ ア リ ン グ 法 〉「 糖 尿 病 医 療 学 入 門 」

か、というその「結果」の良し悪しを評価する

P228よりのではなく、方法そのものをどう評価するか、＋２：感情や目標に注意を向けている

すなわち、患者が変化し、よりよい結果に導か●

患者の感情に注意を向けている

れていくその過程、必要性、方法論の評価、と「どのように感じていますか」「不安があいうことになります。

りますか」など― 175 ―

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エンパワーメントの５つのステップ
ステップ５：
結果を評価する
学習・実践「実験」するステップ１：
問題を特定する
振り返り

ステップ４：
計画を立てるステップ２：
感情を明らかにする
ステップ３：
行動目標を設定する

糖尿病医療学入門〜こころと行動のガイドブック〜 石井 均／医学書院2011 P221、大橋 健（2009）「形」からはじめるエンパワーメント、糖尿病診療マスター7： 441-445●

０：分類不能

患者の決意を引き出す「現状を変えたいというお気持ちがあり●●技術的な問題に関する質問や回答ますか」など「いつ糖尿病と診断されましたか」「食事選択肢や目標を導き出すは何カロリーといわれていますか」「栄「どんなことがしたいですか」「どうなり養素の種類によって血糖が上がってくるたいですか」など

時間には…」など−１：患者の代わりに問題を解決している＋１：問題を掘り下げている●●問題を掘り下げる質問をする

●

助言をする

「そのことについてもう少し詳しく話を「主食の量をへらしてみては？」「一つ前してみてください」などの停留所で降りるようにしましょう」など

問題の意味を明らかにする●問題を解決する「そのことはあなたにとってどういう意「じゃあ職場にはこちらから診断書を出味がありますか」「それが困るというこしますから」などとですね」など●

患者が自分の性格（行動の傾向）に気づ−２：患者を批評している

く質問をする●

患者を責める「あなたはどんなやり方が得意ですか」「あなたやる気あるの」「そんなことではなど良くならないよ」など●

大目に見る「まあね、ちょっとくらいは」「雪が降るとねえ、運動は難しいね」など― 176 ―

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患者の感情をそのまま受け止めない実際の実行度を尋ねたり、患者からの医学的な「そんなに不安にならないで」「何をそん質問に答えたりすることは、もちろんたいへんなに怒ってるんですか」「ちゃんと聞い重要で必要なことです。ただしエンパワーメンてましたか」など

トということに関していえば、中立的、と判断されます。こういった話に基づきながら、+2、以上をみていただければおわかりかと思いま+1となるような方向へ発展します。

すが、
つまりエンパワーメントの方法において、−１：患者の代わりに問題を解決している

患者自身の決意を引き出したり、問題を明らかについてにするような会話は点数が加算され、こちら側が助言したり解決したりしようとする振る舞い

さあ、いかがでしょう、ここからはエンパワーは減点される（好ましくないと判断される）とメントのアプローチとしては「減点対象」なのいうことなのです。これだけでも非常に示唆にですが。私自身の印象からいえば、我々が最も富んでいます。

日常的に多用してしまっている言い方、方法ではないでしょうか。こういった援助は、患者が＋２：感情や目標に注意を向けているにつ

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いて44

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自分で問題を解決する気持ちを創りだすことも4

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伸ばすこともできません。「他人によって提案望ましい行動、望ましい考え方、問題点、なされた方法によって、患者が行動変化を起こし、どに対する感情（想い）をはっきりさせることそれが維持されるような決意に至ることはほとが、つぎの段階へ進むためには必須です。そしんどない」のです。

4 44444てそれに基づいて目標を具体的に引きだす、そ助言はするな、という意味ではありません。の決意を引きだす、ということが重要です。つ

患者から「どんな方法がありますか」と問われまり５つのステップのうち、感情を明らかにすた時には、「ひと駅分歩くという方法もありまる第２ステップ、目標を設定する第３ステップすよ」と説明する分にはマイナスではありませについて、医療者が患者に質問する、という言んね。石井先生は言われます。「それはあなた動に高得点が与えられます。の問題解決に役立ちますか、の一言を付け加えることによって、プラスの方向に変換される」、＋１：問題を掘り下げているについてと。こういう方法がある、そうしなさい、では問題を特定する第１ステップについての質問なく、こういう方法もあり、また違う方法もあです。前回にも申しましたが、「うまくいかなりますが、あなたはどれを選び、どれが解決にい」「食事や運動の仕方がわからない」「つい食つながると思いますか？、なのだ、と。

444

4

べてしまう」「運動は時間がない」「薬を飲み忘れる」といった、問題の表面ではなく、その根−２：患者を批評している

底にある問題−原因を明らかにする必要がありこれもまた、実は我々が陥りやすいところでます。それらを見つけていくには「時間と好奇す。しかし、最も減点される、療養促進するた心を必要として」います。問題の本質を明らかめの関係を壊す行為とされるのです。批評、非にすることで、最も適切な対策が立てられます。

難、無視と言った態度が含まれ、これらは確かについてに「好ましくない方法」と理解はされやすいで０：分類不能についてしょう。一方、一見患者を褒めるような関わり通常の聞き取り、つまり病歴聴取や治療歴、も含まれており、これは落とし穴です。たとえ― 177 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第630号

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ば、不用意に褒める態度として、「それだけで（症例）２型糖尿病、50歳代男性、診断後５年、きていれば上出来です」というような言い方でHbA1c、NGSP ほぼ8.4% で経過、運動療法に444444444444444444す。これは患者が自分自身をどう評価しているついては毎日30分以上ウォーキングできてい4のか確かめずに褒めてしまう ような場合です。

る。しかし、食事療法については、必要だと思っ患者が「ついまだ食べ過ぎていて」というのに、ており、意識はしているが、勧められるカロリー「この程度ならいいよ」と患者を先回りした評ではできていない。

4444444価をしたのでは、患者はさらにこれからをどうこの患者さんとの会話を例にしてエンパワー考えるのか、をやめてしまうでしょう。これらを含め、−２のところであげられるような典型メントスコアリングをしてみる。

は、エンパワーメントアプローチとしては厳に〈会話１〉慎むべき、とされます。

患者：ロールケーキ５cm 分をおやつに食べています。

こうして、振り返りをする、という見方をとると、具体的に「エンパワーメント」とはどう

栄養士①：５cm は分厚いですね、せめて半分いうふうな概念であるのかが、見えてくるようにしましょう。残りは冷蔵庫にいれに思います。
「このままだと、合併症が起こっておきましょう。

たり、バイキンがはいったりして、恐いことに患

者：それじゃあ欲求不満がおこりますよ。

なるんだから、もっとやる気になって、頑張ら

栄養士②：でも、カロリー量としても、内容的にも良い食品とはいえないです。

なきゃダメでしょ、いつやるんですか、今でしょ！」というのが最も減点対象なんですね。

患あくまでもゆったりと、「どう感じていらっしゃ栄養士③：糖尿病の食事療法を勉強されましたいますか？」というところから、相手の心に迫っよね。なぜ、どのように治療するかていく、という、ここなのです。

おわかりですか？
・スコアリング

最初からすいすいとできることではなく、またマニュアルどおり型にはまったようにすれば者：それを我慢するとストレスですよ。

栄養士①…−１：患者の代わりに問題を解決しているよいものでもありません。聴くこと、話し方、その他多くの面でこちら（医療者）の修行とい栄養士②…−２：患者を批評している（患者のうものが物をいうでしょう。そこで、少しずつ感情をそのまま受け止めていでも練習し、振り返ってやり方を変化させるたない）、一見、「０：分類不能」

めに、このスコアリング法も活用できればよいのようにも思えるが会話の流のです。

れとしては−２。
栄養士③…−２：患者を批評している（患者を責めている）。

それでは、石井先生のご本にある、エンパワーメントと振り返りの実例を挙げて今回の締めと・総合評価致します。

（−１−２−２）÷３（会話数で割る）＝−1.7でエンパワーメントできていない。
おお、厳しいですね、往々にして見るようなエンパワーメントの振り返り法の実例（糖尿病医療学入門

P231〜）

流れ…落第です。

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昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより者：ロールケーキ５cm 分をおやつに食

栄養士①：どんなときに食べますか。
患

べています。

者：何となく目についたときかな、探すことも。

栄養士①：それくらい食べたいんですよね。
患者：そうなんですよ、我慢なんかストレ

栄養士②：どんな気持ちで食べるんでしょうね。
患スです。

者：ほっとしたいとか、気分を変えるときかな。

栄養士②：他にどんないいことをしていますか。
患

栄養士③：食べた後はどんな気分ですか。

者：運動はしていますよ、30分ね。

栄養士③：それはいいですね、それだけできれ患

者：そりゃあ満足だけど、でもそれがよくないんだよね、きっと。

ばいいでしょう。
患

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べています。

〈会話２〉
患

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・スコアリング

者：そう言ってくれると気が楽になりま

栄養士①……０：分類不能（情報収集）す。

栄養士②…＋２：感情や目標に注意を向けてい・スコアリング

る

栄養士①…−２：患者を批評している（大目に見る、良くないだろう、と暗栄養士③…＋２：感情や目標に注意を向けているに評しつつ表向き迎合）・総合評価

栄養士②……０：分類不能（情報収集）、しかし「−２：患者の感情をその（０＋２＋２）÷３＝＋1.3で、これはエンパまま受け止めていない」といワーメントになっているとされます。患者は食う要素もある。「ストレスだ」

事（この場合甘味間食）と自分との関係、食事という患者の表出の流れをに関わる感情に注目し始めました。しかし、す遮って別の話題に展開ぐに「行動変化」が起こるとは限りません。ただ、栄養士③…−２：患者を批評している（患者自方向として「患者が自分自身の目標を設定し、身の振り返りの前に、暗にはそれを達成することができる」という方へ向い不十分かもと評しつつ表向きている、ということがエンパワーメントにとっ安易 / 不用意に褒めている）て重要なのです。糖尿病とそれに関連する多くの問題を、患者の手に委ねる方向−逆にいえば、

・総合評価
で、これでも患者がそれを引きとろうとする方向−に導くよエンパワーメントとしてはマイナスの方向、つうな会話をするのがエンパワーメントです。行

まり「患者が自分自身の目標を設定し、それをく先（ゴール）・結果（血糖値や A1c）はより達成することができる」という方向に向いていよいものになるよう期待しつつ、その結果云々ないとされます。ただし〈会話１〉より患者さではなく、道筋、過程、方向を問うのです。

（−２±０+ ２）÷３＝−1.3

んとの関係ということだけはマシなのかもしれません。言葉尻だけでなく、暗に語られる部分、短い会話（やりとり、特に言語テキスト的部ということにも大きな意味があるようです、い分）でも、流れの中で、あるいは言い方で、タよいよ厳しいですね。

イミングで、態度で、声の高低で（非テキスト、Context、Non-Verbal）、「裏のメッセージ」を〈会話３〉不用意に伝えてしまうこともあります。

患「そんな風にお感じになるのですね。」→「へ者：ロールケーキ５cm 分をおやつに食― 179 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第630号

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こういったこともよくよく踏まえての繰りえぇ、そんなこと思っているんだねキミは、返しが重要で、できればチームで、お互いにへぇぇ、だな。
」
テキスト的には同じで、相手の感情を引き出Supervise するのが好ましいでしょう。医師はし、受け入れているようにみえますが、明らか…特に独り善がりになりやすい、という点も忘に後者は批評非難していますよね。こういったれないほうが良いと思います。

部分は、あるいは文字に書き起こすだけでは振り返りは難しいかもしれません。発言している

一回一回はごく短いやりとりかもしれません

本人でさえ無自覚不用意に発しているわけですが、その繰り返しのなかにたくさんのヒントがし、大なり小なりこのような裏メッセージは患あるはずです。これを実践し繰り返すことしか者を混乱させることにもなります。

ないでしょう。

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