昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第604号

平成23年9月25日発行

No. 43Practical Psychology for Diabetes Clinicians より② セルフケアの開始とそれに影響する因子
福井県糖尿病対策推進会議幹事

夏井耕之

さて、前回は簡単に糖尿病療養の目的たる患

これらのどれが欠けても、患者さんのセルフ者 QOL について見てまいりました。先生方にケアは立ちゆかないのです。それでは以下、こは多少困惑される方がおられたかもしれません

れらひとつひとつについて見て参ります。

ね。そうです、「患者が気楽で好き勝手する生活を望むのは当たり前だし、食いたい放題で薬１、信念なんかも適当なほうが「生活の質」「満足度」

これには、いくつかの項目があります。まは高いに決まっている」とお感じになったのでずひとつめは、「糖尿病・健康問題は、自分にはないでしょうか。

とって重要なことだ」という信念です。これをしかしながら、急性症状や合併症の進展によHealth Belief と称します。仕事があるから入る生活への障害・制限や苦痛などが出現してく院加療なんかできない、時間がなくてややこしれば、当然 QOL は低下するわけです。…主にい食事療法なんかやってられない、どうしても２型糖尿病において問題になるのは、そのようお茶の会のおつきあいがあって…出席すれば、な「悪いこと」が早期にはほとんど現れないか、やっぱりお茶菓子食べちゃうでしょう、等々。

緩徐に進行するために気づかれず、そして出現

我々が診療室でよく出会う「言い訳」ですね。

したあとでは手遅れだ、という点です。結局、こちらがこれほど言っているのに、あれこれ言患者さんにこれら疾患に関する情報を正しく伝い訳して、もう…と感じておられませんか？

達した上で、なんらかの「合意」を得て、自分しかし、患者さんにとってそれは、人生で「一で自分のケアを行えるようになっていただく、番大事なこと」なのかもしれません。たしかに、ということが、糖尿病療養の中心課題といって「先生、このご時世、入院なんかして仕事やすも過言ではないでしょう。そのためには、セルんだら即クビですわ。」といわれれば、こちらフケア行動に影響を与え、その実行を促す要因も困ります。ただ…体に変調をきたしたり、たについて、考察してみる必要があるでしょう。

とえば視力障害が起こってしまえば、当然仕事そのものに差し支えが出るわけです。そこで、苦難の道のりである糖尿病療養生活におい「仕事が大事、お付き合いが大事、それはわかて、QOL 維持へのセルフケア行動を、心理精ります。なによりも病気療養を重視しなさいと神的に支えていくものには、以下の４点があるいうのではないのです。仕事や生活がこれからといわれています。

もずっと元気に続けられるために、療養のこと１、患者さんが一種の「信念」をもつ。

もそれと同じくらいに大事に思って欲しいので２、患者さんがモチベーションをもつ。

す。」というメッセージが必要になってきます。

３、治療計画に患者さんの意思が反映される。

次に、不幸な展開が自分にも起こりうるの４、家族や医療者など周囲からよく理解されただ、ということを認めてもらわなければなりま

力強いサポートがある。

せん。後の章で触れますが、人々の多くは「不― 112 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより都合なことは自分には起こらない」、と考えて第604号

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いうことを聴き出さなければなりません。

しまうものです（否認の機制）。しかし、「多く患者さんは、口では「がんばります」といっの研究や我々の経験が示すところでは、悪い血ていても、「そんなめんどくさいことできるか」糖のままではいろいろな合併症がやはり起こるなどと実際は感じているかもしれません。我々のです」、ということは、はっきりと伝えなけはお行儀のよい返答をだけ聞いていても仕方がればなりません。

無いのです。患者さんが正直に、虚心坦懐におさらに、ここで治療をうければ、セルフケア話くださるような、診療室の雰囲気を創り上げに邁進すれば、そういった不幸から免れることなければなりません。その上で、その患者さんが可能なのだ、ということを信じていただけるにとっての、なるべく具体的 / 個別的なお話をようお話しなければなりません。そして、そのすべきでしょう。今、あなたは眼科の先生から4444444「点状出血がある」といわれてここにこられま

444444を考えれば耐えるに妥当な範囲なのだ、と、明した。その状態は、これからしっかりと管理すらかに、改めて、ご納得頂く必要があります

れば進展をみることなく後戻りできる段階です（我々はそんな事言わなくてもわかっている、よ、とか、夜中に3度もトイレにいっていてはと先走りがちになるものです）。そうして、自眠いでしょ、血糖がきちんと下がれば、ゆっく

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治療を行うことに伴うデメリットは、メリット
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分は、やれば出来るのだ、やることによって、り眠れるようになるよ、とか。

自分は不幸な転帰から逃れ、自分のよき QOL「食べるのをがまんして A1c を下げなけれを維持していくことができるのだ、と自分を信ば」という説明では、やはり動機づけにはなりじる心を持っていただく、自信を持っていただません。先に述べたように、メリットがデメリッくこと。これを Self-eﬃcacy（自己効力感）とトを凌駕するのだ、と感じていただかなければ。

称します。
３、治療計画と患者さんの意思
これら、Health Belief 及び Self-eﬃcacy を持っさて、ここまで進めてきて、患者さんの信念ていただくことが、セルフケアに向かう、第一をある程度引きだし、醸成できたとしましょう。

歩となります。

次には、具体的なセルフケア行動の指針を考えていくわけです。そのときには、何からどうしいくつかの研究では、糖尿病やその治療法、ていくかについて、患者さん自身の意見を反映合併症に関する「知識」の量よりも、これら「信させる、ということが大切になってきます。こ念」のほうが、療養結果と強く相関すると結論

れを「Empowerment」（権利移譲、サービス付けられています。
（そうですよね、患者さんそのものの提供よりサービスの種類自体を自分が要求されるような健康的生活を、たとえばで選んでもらうこと）と申します。具体的な点我々自身が順守できるかというと…知識は山ほについてはまた、章を改めて詳述致します。こど持っていますが…）

こでは原則的なところを紹介しておきます。
もちろん、今の病状ではインスリンが必要だ、

２、動機づけ（モチベーション）とか、今までの薬よりもこちらの薬を使ってみこうして、患者さんの中の「信念」形成といよう、とか、という基本重要戦略については、うことを試みるのですが、それはまた、治療へ我々のほうで経験と知識と信念をもって決定すのモチベーションを高めるということと同義でべきです。しかしながら、「食事療法、どこかもあります。そのためにはまず、患者さんが今、ら手を付けるか…主食をまず我慢するのか、間病気についてどんなふうに想っているのか、と食をやめてみるのか、味付けを工夫するのか」― 113 ―

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といった、セルフケアにおける個別的な方策に価しなければならない」という点です。我々はついては「あなたはどこから始めて見ますか？」つい「Compliance の悪い患者」「不真面目な患と、患者さんに下駄を預ける工夫をしたほうが者」という見方をしてしまいがちです。家族もよいのです。
「ご飯のおかわりをおやめなさい「あのひとは全然なんにも言う事を聞いてくれよ、それに甘いものはだめですよ。
」と、我々ない」というような表現をよくなさいます。しはつい、患者さんに「教え諭して」指示したがかし、人間には得手不得手があり、出来るとこります。しかし、たとえば子供に「勉強しなさろとそうでないところが必ずあるものです。主い」といって本当に勉強してもらえることが稀

食は減らせたけれど、間食はやめられない。食であるのと同様、患者さんに「指示」してもそ事療法は全体にうまくいっているけれど、散歩うそう守ってもらえませんよね。そうではなくはめんどくさい。きちんと運動もしているけれて、たとえば「とりあえず計り飯から始めてみど、食前の薬を持って出るのが面倒なので、昼ます。
」とお話される患者さんを、強く支持し前は飲んでいない、などなど、いろいろとあるて励ますほうが（そんなことでは不十分ではなでしょう。ひとつのことが出来ていなかったかいかと感じつつも）、結局は早道である、といらと言って、その人の全部を否定してしまってうことなのです。

は、患者さんはヤル気をなくしていくでしょ

そして、あるセッションで言及し、患者さんう。〇〇はできなかった、さてどうしたらいいと約束した事項については、必ず其の次のセッでしょうね。でも、△△は今回はできた、ああ、ションで話題として触れることです。つまり、それは偉いね…こういった周囲からのサポート

前回に飯の計量の話をしていたとしたら、其のが望ましいと考えます。

次に「運動はできたか」「薬はのめたか」といそしてまた、「患者さん自身のせいではないうよりまず、「この間の、そう、とりあえず計のに血糖が悪化する」事態もあり得るのだ、とり飯でいく、といったあの話ね、あれどうでしいうことは周囲もしっかりと把握しておくべきたか？」と水を向けてみるのです。そうするこでしょう。「Locus Of Control」（コントロールとによって、患者さんに、セッションでの自分の中心・焦点）という言い方でこれを表します。の言葉が、我々の側にも大事にされている、と〈Locus Of Control〉いうことを感じ取っていただけます。

＊自分…セルフケア行動そのもの、食事運動や服薬管理そのほか４、周囲のサポートと血糖管理状態の決定因子
４点目、周囲からのサポートが絶対に必要＊他人…料理担当者が人工甘味料と砂糖とをまだ、ということは論を待たないでしょう。特にちがって使ったとか、糖尿病の情報を与えら生活を共にする親子・夫婦やパートナーなどれなかった整形外科医が知らずに腰にステロは、力強いサポーターに成り得ます、いや、そイドのブロック注射をしたとかうあらねばなりません。したがって、療養指導＊だれでもない…インフルエンザにかかって高の最初から、家人を巻き込んだ指導をすべきで熱が出たとか、交通事故にあって大怪我をししょう。この点もまたいずれあとで触れる機会たとか、震災にあって薬をなくしたり、家をがあると思います。ただひとつ、医療スタッフ流されたりしてストレスフルであったり。

によるセッションも含め、周囲のサポートについて、基本的な注意点をひとつ挙げておきま後２者のような事態はいつでもあり得ることす。それは、「その患者さんのセルフケア行動です。ただ血糖が高かったからといって、ひたは、ひとつひとつの項目について必ず個別に評すら患者さん自身を責めるような言動をとって― 114 ―

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糖尿病学会雑誌 Vol.43；No.1；P13、石井均「糖尿病の心理行動学的諸問題」より改変

以上のように、患者さんが、セルフケア行動いては、患者さんの意志を挫く結果となるでを、そのめんどうくささや欲望抑制などのデメしょう。
このようにして、患者さんのセルフケアの行リットを乗り越え、信念をもっておこない、そ動が始まっていき、維持されていきます。そこのことでまた自分自身への良き感情を高めていには、これまでに述べたようなさまざまな因子く、という、「望ましい循環」を、いかに構築が影響します。サポーター、あるいは医療機関するかということが、特に療養初期における最や保健機関の場所、アクセスしやすさ、料金・大の課題であるといえるでしょう。
なぜなら、・・・保険ほか経済問題、といった「外的要因」と、食事 / 運動療法や内服、自己注射のレジメが信念（Health Blief、Self-eﬃcacy）や認知、感いかに医療者の技量を駆使した当代最高のもの

情といった「内的要因」とがあいまって、セルだったとしても、それを実行していただけなけ

フケア行動（食事・運動・服薬・インスリン自れば砂上の楼閣にすぎないのですから。

己注射・血糖自己測定ほか）が起こってきます。そしてその結果としての Outcome（血糖、〈本日のワンポイント〉

A1c、病状の改善、合併症予防など）が出現し、１、知識の量が多い≠セルフケアがうまくいく

それが治療満足度とあいまって、また、内面へ

２、あるひとつのセルフケアに失敗すること≠
なにもかも出来ていないことと Feedback されるでしょう（うまくできた、血糖がさがった、よし、またがんばろう、自分

３、セルフケアがうまくいっていること≠血糖が良好であることにはできるのだから）。

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