新世紀・「One Health」としてのZoonosis 〈第 13 回〉

Zoonosis協会編— Zoonosis 各論 —Ⅱ . 不明熱を呈する Zoonosis

各論 2. 不明熱を呈した Q 熱
大柳玲嬉はじめに北海道立子ども総合医療・療育センター薬や点滴など受けていたが、解熱せず、耳痛も訴えたため、6 月 9 日（第 7 病日）再診し、発熱の精査

Q 熱は 1935 年にオーストラリアの食肉加工従事加療目的で入院となった。

者の間で流行した病原体不明の熱性疾患として発既往歴

特記すべきことなし

見され、後にリケッチアに分類されている Coxiella

家族歴

おばに不明熱の既往あり（同おばの家で猫burnetii（以下 Cb）の感染によって起こる感染症で3 匹飼育、ほぼ連日行き来あり）、祖父母宅で犬を 2あることが明らかにされた

1）～ 3）。その多くは急性熱匹飼育。

性疾患（急性 Q 熱）の型をとり、代表的な病型とし入院時現症てインフルエンザ様症状を呈する型、肺炎型、ある咽頭に軽度発赤を認めた。また、右鼓膜に軽度発赤

いは急性肝炎型などがある

2）、3）。Cb に感染したもの

体重 13 kg、体温 37.8 ℃、肺音は荒く、を認めた。のうち、60％は不顕性感染であり、38％は軽症、残入院時検査所見

りの 2％程度が入院加療を受け、全体の 0.2％が慢時間値）/ 66 mm（2 時間値）と炎症反応は弱陽性

4）

CRP 0.79 mg/dL、赤沈 29 mm（1とされている。Q 熱は「感染症の予であった。その他一般検血、血液生化学 ､ 免疫グロ

防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」にブリンなどに異常を認めなかった。胸部レントゲン

よって四類感染症に分類されており、発生数を把握

写真にて明らかな浸潤影は認めなかった。

すべき感染症として位置付けられている。しかし、入院後経過（図 1） 急性気管支炎にて当科入院。

日本で報告されている症例数は少なく、著しい地域

入院後 FMOX 静注開始。入院後は解熱傾向を認差があることから、見落とされている症例があるとめ、咳嗽・鼻汁も改善傾向であった。しかし、入性 Q 熱に至る

5）推測される 。今回は急性気管支炎で発症し、気管院 4 日目（第 11 病日）より再び高熱となり、CRP支炎の症状が改善した後に稽留熱を呈し、不明熱の5.5 mg/dL、WBC 11900 まで上昇したため、抗生剤精査の結果、Q 熱と診断し得た 1 女児例を提示する。

を CZOP に変更した。このころには呼吸器症状は改善しており、発熱以外の症状はなかったが、高熱は症例持続し、入院 6 日目に CLDM を追加投与した。しか し、 入 院 7 日目に CRP 5.86 mg/dL、WBC 9400

症例

2 歳女児と改善傾向を認めず、PAPM/BP のみに変更し、入主訴

発熱

院 8 日目には MINO の静注を追加した。入院 8 日

現病歴20×× 年 6 月 3 日より 39 ℃台の発熱、咳嗽・鼻汁出現。6 月 4 日よりほぼ連日当科を受診し、投22目、9 日目にはいったん解熱したようにみえ、入院
10 日目の血液検査では CRP 1.96 mg/dL まで低下し

図1

入院後経過
PSL PSLCLDM CLDM MINO MINO
MINO MINO
MINO MINOCZOP PAPM/BPFMOX CZOPFMOX PAPM/BP

体温

体温4040（℃） （℃）

373713

表1

患児、家族およびペットの Q 熱抗体価と PCR 検査
Ⅰ相菌抗体価Ⅰ相菌抗体価（IFA）（IFA） Ⅱ相菌抗体価
Ⅱ相菌抗体価（IFA）（IFA）
PCR PCR
IgM IgM IgG IgGIgM IgM IgG IgG

LVFX LVFX

8CRP

8患児 患児
第24病日
第24病日<1:16 <1:16 <1:16 <1:16
第43病日
第43病日
<1:16 <1:16 <1:16 <1:16

CRP（mg/dL）（mg/dL）

6

3

6

3

母母おば おばネコ①ネコ①ネコ②ネコ②00
1 5 3 7 5 9 7 11 9 1311 1513 1715 1917 2119 2321 2523 2725 29（入院後日数）
27 29（入院後日数）
ネコ③ネコ③

1:64 1:64 1:16 1:16
陰性 陰性
1:16 1:16 1:256 1:256
陰性 陰性<1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16
陰性 陰性<1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16
陰性 陰性<1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 1:128 1:128
陰性 陰性<1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 1:128 1:128
陰性 陰性<1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16 <1:16
陰性 陰性

た。ここまでの経過から MINO により一時的に改善いる。Ⅰ相菌は野外（病原）株で菌体表面にリポ多したかにみえた。ところが、この日より再び高熱が糖（LPS）を保有し、強毒型である。Ⅱ相菌は、Ⅰ持続した。髄液検査、頭部 CT、腹部エコーも施行

相菌を発育鶏卵や培養細胞を用いて長期継代し弱毒したが、いずれも異常を認めなかった。入院 11 日目

化した株で、LPS を保有しない。このⅠ相菌およびからはいったん抗生剤を中止し、入院 15 日目に骨髄Ⅱ相菌が血清診断には重要である。

検査、ガリウムシンチ、各種培養検査を施行した。

Cb の感染宿主はダニ類、家畜、ペット、野生動

骨髄検査で異型性を認めないことを確認し、高熱に物など多岐にわたっており、これらの感染動物の糞よる患児の体力の消耗が著明であったため、解熱効

便、尿、乳汁、胎盤、胎仔、羊水などに Cb が排泄果を期待し、入院 15 日目より PSL の内服（1.5 mg/され、乾燥に強いため長期間生存し、環境を汚染すkg/d）を開始したが、解熱傾向はみられなかった。

る。ヒトへの感染経路は、Cb を含む土埃などのエ

入院 16 日目より MINO（3 mg/kg/d）の静注を再開

アロゾルを吸入することによる経気道感染であり、したところ、CRP はいったん 2.35 mg/dL まで改善

次いで、非殺菌の生牛乳、チーズなどによる経口感し、やはり MINO に反応するようにみえた。入院 17染である。Q 熱はわが国においても家畜、野生動日目（第 24 病日）の血清検体で Cb に対する抗体価物、ペットおよびこれらと接触する獣医師においてが上昇（IgM 64 倍、IgG 16 倍）しており、Q 熱感染高率に抗体保有例があることが示されている
9）10）6）〜 8）。

が疑われた（表 1）。このため、MINO を増量（4 mg/また、小児においては長岡らkg/d）したところ、いったんは解熱し、CRP の低下

ぞれインフルエンザ様症状を呈した学童 55 名のう傾向も認めるものの、入院 23 日目には再び CRP がち 18 検体（32.7％）、異型肺炎の小児 58 例のうち8.19 mg/dL まで上昇した。この時点で LVFX の内23 検体（39.7％）に抗体価の上昇を認め、これらの服に変更、この後より速やかに解熱した。入院 29 日

抗体陽性例のうち、前者では 13 例で急性期血清か目には CRP は 0.21 mg/dL まで低下し、入院 30 日目

ら Cb が分離され、後者では 21 例で PCR 法での遺に退院、LVFX は 16 日間内服後中止としたが、中止伝子の検出が報告されており、Q 熱が広く浸淫して後も再燃を認めなかった。なお、退院後 6 日目（第いることが明らかになってきている。

43 病日）の Cb に対する血清抗体価は IgM が 16 倍と低下し、IgG が 256 倍まで上昇していた（表 1）。

や H.To らがそれ

診断は病原体の分離、PCR 法による病原体遺伝子検査、血清抗体価測定などにより行われる

11）。

病原体の分離は一般的にマウスを用いて数週間かけ考察て増殖させるため、診断には向かない。病原体遺伝子検査は他の感染症と同様に Q 熱においても有Q 熱はその病原体がリケッチア科コクシエラ属の用性が高く、PCR 法のための多数の診断用プライCb である。小桿菌状を呈し、環境中で安定であるたマーが報告されている。患者検体は、通常血液を用め、他のリケッチアと異なり、菌の伝播にダニなどいるが、咽頭ぬぐい液、胸水や組織検体などさまざの媒介を必要としない。また、本菌は腸内細菌に似まな生体材料も可能であり、病原体遺伝子検査は急た相変異を起こし、Ⅰ相菌およびⅡ相菌と呼ばれて性期の補助的診断方法として非常に有用な方法で
大v薬報

2012 年 6 月号（No.676）

23

新世紀・
「One Health」としての Zoonosis〈第 13 回〉 各論 2. 不明熱を呈した Q 熱ある。また、確定診断は通常血清抗体価の有意な上などが有効とされている。本症例では Minomycin

昇（4 倍以上）をもって行うこととされている。Cbの一時的な効果が認められ、Q 熱を疑わせる要因にに対する血清抗体価測定法は間接蛍光抗体法（IFAなったが、効果は不十分であり、診断確定後投与し法）や ELISA 法が一般的に用いられているが、日たニューキノロン系の Levofloxacin が著効した。

本では IFA 法が広く行われている。 前述した通り、

Q 熱は急性感染症の経過をとることが多いが、急Q 熱にはⅠ相菌とⅡ相菌があるが、急性 Q 熱では性 Q 熱は self-limited の疾患であり、約半数は不顕Ⅱ相菌の IgG、IgM 抗体価が上昇する。また、慢性性感染に終わる

Q 熱の場合はⅠ相菌に対する抗体価がⅡ相菌に対す39 日の潜伏期に続いて発熱などの多彩な病像を呈る抗体価に比べ、優位に上昇するのが特徴である。

し得るが、特徴的な症状はなく、検査データについ確定診断はペア血清を用いて行うが、IgG 抗体価のても同様である。このため、発熱を主体とした原因上昇を認めるのに長期間有する症例も少なくなく、不明の症状が持続するときには、本症の可能性を積また IgM 抗体価の上昇を示さない症例もある。こ

極的に検討する必要があると考えられる。まだまだのため、単独血清の場合、疑診のための基準が定めわが国では実態が把握されていないのが現状である

られており、IgG 抗体価（IFA 法）が 128 倍以上、が、これは Q 熱診断のための抗体検査や PCR 検査

IgM 抗体価（IFA 法）が 64 倍以上で陽性と考えらが保険適用になっておらず、診断体制が確立されてれている。わが国における抗体価の特徴として、諸いないことが原因として挙げられる。急性 Q 熱から外国に比べ低い抗体価の傾向が認められており、ま移行する慢性 Q 熱は、治療抵抗性で致命率も高い。

た Cb の抗体検査では Bartonella henselae，Chlamydia

また、ペットを飼う家庭が多くなっている社会事情

pneumoniae などとの交差反応が認められることも報からも、信頼性が高く、迅速かつ簡便に行うことが告されており

12）、特に低抗体価の場合はその可能性を含めて検討する必要があり、PCR 法での補助診断やペア血清での抗体価上昇の確認が有用と考えられる。
本患児においては PCR 陰性であったが、急性期
Ⅱ相菌抗体 IgM の高値、ペア血清でのⅡ相菌抗体
IgG の 16 倍の上昇を認め、急性 Q 熱感染と診断した。また、同時に検査した Bartonella henselae の抗体価は IgM、IgG とも上昇を認めなかった。今回は患児の母親、おば、猫 3 匹に関しても Cb の PCR と抗体価を検討した。これらのうち、猫 2 匹でⅡ相菌の IgG の高値を認めたが、PCR は陰性であった。これらのことから、猫に感染性があった時期があり、患児に感染した可能性が考えられた。しかし、出産を経験している母子の犬 2 匹に関しては今回検討しておらず、動物の胎盤や羊水に多数の Cb が含まれるとされるので、この 2 匹の犬からの感染の可能性もあると考えられた。
Q 熱の治療はテトラサイクリン系、ニューキノロン系の抗生剤が最も有効で、次にエリスロマイシン242）、3）。顕性感染の場合、通常 14 ～できる検査システムの確立が急務と考えられる。
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