昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第628号

平成25年９月25日発行

No. 54

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑭「糖尿病エンパワーメントの実践手順、１つの原則と５つのステップ」
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

糖尿病エンパワーメントにおいて、具体的に人生の物語を診る臨床」として発展してきましどのような心理学的方法を用いるか、それは、たが、2000年代にはいり、オックスフォード自分が使いやすい方法なら、「どんな技法でも大学の Rita Charon らによって、さらに「患者よい」のだそうです。フロイト流でもユング流中心の医療」「物語能力を用いて実践される医でも、多理論統合モデルでも、認知行動理論で療」と語られ、「病の物語を認識し、吸収し、も。要は、それをどのように使うかという事が解釈し、それに心動かされて行動する能力」が重要で、患者の「自律を援助」するような方法

物語能力であり、医療者が身につけるべき基本で使用されれば良いのです。と、いってもそれ的能力であるとされてきました。この体系自体では身も蓋もありませんから、まず、ひとつのにまた膨大な理論背景や世界、具体的な技法が原則を述べ、それから具体的な「５つのステッあるので、すべてはとても解説できないのです

プ」について今回は言及します。

が、Charon 教授の著書から、「医療の物語的特徴」というところを、私なりに噛み砕いて述べ

１つの原則：エ ン パ ワ ー メ ン ト は ス ト ーリー（物語）を書き直すておきます。
世界と自分自身とを、物語という方法で理解したり体験したりすることは、医療者と患者と「教科書的な糖尿病」、それは、例えば「インで共有することが可能である、すなわち、スリンの作用不足によって、慢性的な高血糖を始めとする種々の特徴的な代謝異常が起き、そ・「時間性」れによって特徴的な急性期症状や、特有の慢性その初診患者は、今日初めて（ある意味突然）、合併症が起こる」云々、といえます。しかし、我々の前に現れました。血糖が高くて痩せてき敢えて言うならば、個々の患者さんは、そのよていて、口渇多飲があって、ひどく良くない状うな「教科書的定義」を体験しているわけでは態でした。今、非常に深刻な状態になってからありません。「現実の糖尿病」とは、個々の患ここに来ました…しかし、だからといって、彼者が体験している糖尿病、その患者の「物語」にとっては「良くない状態」が今・ここに突如なのです。

出現したわけでないわけです。５年前の検診で石井先生は「ストーリー」という表現を使わ「血糖が高め」になっているから食べものに注れていますが、私は、それを「Narrative」と意するようにいわれ、それでも日々の生活にか捉 え ま す。
「Narrative （Based） Medicine」

まけているうちだんだんと値は悪くなり、それとは、1990年代後半から提唱され始め、当初でもなにも意味ある行動を取れずにいて、「ないわゆる「Evidence Based Medicine」〜自然かった事」にしていて、それでももはや、目を科学的アプローチの対立概念のように「人間のそむけていられない程に悪くなってここにい― 169 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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る。彼は不安であり、検査結果が知りたい、い…患者の（口に出すか出さないかは別として）や知りたくない、怖い、でもたいしたことないストーリーには、彼が語り手となって構築されのでは、とジリジリしながら待合室で待っていた「プロット」があり、語り手なりに把握したます。
「今・ここ」に至るまで過ごした時間の「因果関係」と「付帯事実（偶有）」とが物語の流れ、そしてこれから彼が過ごすことになる、筋書きとして展開していくものなのです。そし制限と苦痛に満ちた、それでもより高い QOLて、我々もまた、医療者としての私が、語られを目指すための節制と禁欲、改善と満足の、時る出来事やデータそのほかを私のプロットとし間。て展開する、すなわち、父方に糖尿病の家系、最近多忙で食べ過ぎて、体重が増えてきて、や・「個別性」

がて夜間尿、口渇が出現し、ゆえに…と。

上記のような時間をすごす、その患者さんの病とともに生きる人生とは、個別なもの、取り・「間主観性」換え不能なもの、一回きりのもの、です。それ

これはやや難しげな言い方ですが、つまりは、はいわゆる「再現され、検証可能 / 反証可能性

上記のような、個別の、語り手による、一回限をもつ」科学的認識、すなわち、世界の誰でもりのプロットをもつ物語でも、患者さんと我々どこでも「普遍的である＝同じ手順を踏めば同との間で、やはり共有する理解の基盤があり、じ結果が得られる」ような世界観とは根本的に「だれにとってもそこにあり、対象物として誰異なる、一個の人生・生命の、一回きりのものでもアクセスできるものとして体験」されるわ

で、今、この診療室にいる、医師である私は、「他けで、もちろんそうでなければ医療は成立しまならぬこのひとりの患者」とともに「この部屋せんね。（もちろん精神医学の分野には例外はにいる他ならぬひとりの医師」である。そしてあるでしょうが）。

我々は、他ならぬその患者さんの個別的な訴えや兆候を観察すると同時にそれを系統的な普遍・「倫理性」の科学的認識のなかに判読し診断しようとしま

医療における物語には、書き手の視点、読みす。一種矛盾するこのせめぎあいのなか、我々手に対して一定の感じ方、受け止め方、対処のは自分自身が「個別の」存在であって、自身の仕方を求める倫理性というものがあります。そ「体験を吟味し、人生を意味づける意欲と技能」の物語とその語り手に対して、リスペクトし、を持つ者であることを知って、よりよいケアを尊重し、大事に想い、真摯に受け止め、そし提供できるでしょう。て、こちらもまた「自分自身の知識を実践に移し、患者の恐怖と孤独とを受け取るプロセスの・「因果性／偶有性」

中で、ともに苦し」まなければなりません。

人間の心には、物事の間に関係を見出そう、理解しようとする強い衝動があります。それが医療における「物語」というものは、このよ

科学的事実とか現実とかと相容れなくても、風うな特徴を持っています。時の流れの中、とあが吹けば桶屋はもうかると、我々は考える。「こるひとりの、個別の人間が、特別な事態・関係このところ、会議会議で忙しく、食事も不規則性・構造（プロット）をもって語られる・経験で運動不足になった、だから、今回は血糖が高されること、「それ（糖尿病）とともに生きる」

かったのだ。
」「昨日のまんじゅうが祟っている人生そのものです。もしも糖尿病の療養がうまのだから、明日になれば血糖は下がるだろう。」

くいっていない（開始されていない、も含め）― 170 ―

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平成25年９月25日発行とすれば、それはその患者さんの、このようなの物語にリスペクトを以て入り込むこと、たとストーリー（物語）の中に意味がある。そこで、えば、「薬を飲み忘れる」という問題は、単に我々は、このストーリー（物語）を傾聴し、精不注意なのか、病気を見てみぬふりをしたいと密に捉え、共感した上で、より良く明るいものいう心理的な影を抱えているのか、あるいは仕に「書き直す」ということを患者とともにやっ事で多忙で、あるいは他人に服薬を見られたくていくことが、エンパワーメントの原則です。

ない、と思っているのか、飲むと具合が悪くな

石井先生はこれを「糖尿病なんか大嫌い」が「そるのか、…といった「個別の物語」、これを深うでもない」に変わる、「できない、無理」が「なめていくことにより、介入する・すべき点や方んとかなる、助けてもらえる」に変わってゆく法が増えて、より本質的な解決に至るわけです。

ことである、と述べられています。

「問題の発見というプロセスは、医療者と患者以上のようなことを踏まえ、前の No.53で述との関わりの深さによって変わってくる」、すべた、「D エンパワーメントの実際」のところ

なわち物語のどこまで深い所までお互いが掘りを、新しい視点を交えて再構成していきます。

下げていけるか、ということであり、それは我々が探るだけではなく、「本人が療養に対する責任を認識するプロセスである」と石井先生は述ステップその１：問題を特定するべられます。

複雑多岐にわたる糖尿病というストーリー（物語）のなかで、その療養になんらかの齟齬をきたしているとすれば、我々はまず「そもそステップその２：感情を明らかにするも問題・障害はどこにあるのか／何なのか」をステップ１で明らかになった問題が具体的に読み解く必要があるでしょう。「事件」の概要あるとすれば、そこには様々な感情や「プロッや被害者のことがあいまいでは、「犯人」は推ト」が絡みついているでしょう。

理できません。そこでまず、「〇〇について、どのように感じていますか（考「糖尿病やその治療に関して、あなたが最も難えていますか）？」しいと感じていることはなんですか？」という問いかけが次のステップです。問題になという、一般的な質問からはじめましょう。表

る・なっている行動、変えたいと思っている事

現の仕方はその場その場に応じてそれぞれで態に対し、どのように感じ、捉えている／考えしょうが、要は「うまくいかない」「食事や運ているか、それが重要です。

動の仕方がわからない」「つい食べてしまう」「運「いや、嫌い、悲しい、こわい、不公平だ」

動は時間がない」「薬を飲み忘れる」といった、「どうして自分だけこんな目にあうのか」

問題の表面ではなく、その根底にある問題−原「これは若い時に無理をしたからこうなった、因を明らかにする必要があります。それらを見仕方がない」

つけていくには「時間と好奇心を必要として」といった患者さんのストーリー（物語）の通います。つまり、「『あなたはなぜそうするのだ奏低音となっている想いが、問題を作っていろう』、『あなたはなぜそう思うのだろう』、そるそもそもの元凶であり、それが明らかになのような質問を繰り返すことによって」しか、らなければ次のプロセスには進めない、と、問題の根底には至れないのです。その患者さん

Anderson らは考えます。

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ところが我々は、特に陰性の感情（悲しみやて考え、患者さんが自分で決めることを支援し怒りや不安、No.44〜46参照）に直面するのがます。もし、我々が考えている「すべきこと」

不愉快で不得手であると思って、ついと患者さんが立てる目標が食い違っている場合「目標設定に走ってしまったり」→できない、（主食を減らすより前に間食を止めるべき）、エ運動したくない、という不満気な患者に、それンパワーメント法では患者の立てた目標を尊重

じゃコレ飲んでね、と処方をしたり、インスリします。目標を設定することは患者の「特権」

ンしかないですね、と押し切ったり、であると考えるのです。

「話題をそらせたり」→とりあえず設定は何カ
ロリーといわれたのと聞き返したり、しがちです。そうではなくて「食事療法が難しいと思っステップその４：計画を立てるているようですが、そのお気持ちをもう少し聴目標が決まったら、それに向かう具体的な行かせてください。」と正面から感情を聴きだし動計画を立てるよう援助します。「長期的な目ていくのです。そうして、患者さんが、「なぜ標」ならば、ゴールも遠大で「ずっと先の話」

自分はそんなふうに感じるようになったのか、なのでなんとか出てくるものでしょうが、そこそう感じることによって、行動がどうなっていに至るための、すぐ目の前の、具体的な今日かるのか、そう行動することで、結果血糖や健康ら実行すべき方法を特定するのはなかなかに困状態はどうなっているのか」を考え始め、気づ難なものです。

くことで、さらに次のステップへつながります。
「効果がありそうな具体的方法について何かいい考えがありますか？」

ステップその３：行動目標を設定する
これは、現状をどう変えたいか、ということ

たとえば「主食の量を減らす」という目標にについて、具体的な「ゴール」を心に描くこと対して、具体的に、一回何グラムを目指すのか、とされます。これは患者さんが自分の責任におそれが適当かどうかを吟味した上で、さて、そいて、目標を設定することになります。我々は、れでは今日の夕食について、具体的に実行する患者さんに「こうしてみたら」「これをめざそう」

ため主食を計測してみる、など一日のうちでのと指図するのが仕事ではなく、その目標の利益具体的計画を立てます。できれば、上記目標に不利益を説明し、理解してもらい、患者さんがついての行動計画一覧表をつくってみることも自分で決める力を支援するべきです。

推奨されます。「とにかく思いつくことを全部書き出して、そのなかから、患者がやれる自信「どんなことがしたいですか、どうなりたいでの大きいものを選択」するのです。一種のブレーすか？」

ンストーミングですね。
ここで心得ておくべきはエンパワーメントの

我々は、患者さんが選んだ目標について、そ大原則、「他人に言われた方法では、患者さんのプロズ（利益）とコンズ（不利益）を説明しが行動を変化させてそれを維持する決意に至るます。例えば、「主食の量を減らす」という目ことはほとんどない」という点です。計画する標になったとして、プロズ（血糖が改善する）、ような場面で医療者側が助言や提言（指図）をコンズ（空腹・飢餓感が強くなる／同席する人続けていると、「その通りです、でも私は・・」に説明しなければならない）などを一緒になっという否定的態度（Yes but syndrome といい― 172 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第628号

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ます）が見られるようになったり、また我々とこれはなかなか高度な質問ですね、日本語だの論争や対立を避けるため、患者さんはやる気とどうでしょう、もっとくだけた言い方のほうがなくても「はあ、わかりました」といってそがよいでしょうか、例えば、「この間の計画、の場から撤退したりすることになります。石井

何割できましたか、自分自身に何点つけられま先生は次のように表現されています。「『わかりすか、してみてどう思いましたか、計画するこました』が行動変化にほとんど結びつかないことが良い結果にむすびつきましたか？」
ここでステップ４で重要な点があらためて出とを臨床家はしばしば経験している。
」と。皆てきます。それは、「必ず具体的に評価（定量）さんはいかがでしょうか。

が可能な目標計画にする」という点です。
「ご飯を減らす」ではだめで、「主食を◯ g にする」

ステップその５：結果を評価する「間食を２回からまず１回にへらす」「一日に計画には必ず評価を伴わなければなりません。フィードバックすることで患者さんは自分チョコレートを２箱食べていたが１箱にへらす」などです。

自身の進歩の度合いをあらためて感得し、効果そうして、成功しているなら、継続するかさのある行動変化を良し、と評価するなら、それらに目標を上げますし、うまくいかなかった場は維持されるでしょう。効果に結びつかない、合にはどこに無理があったのかを探索して、再あるいは当面不可能であったような計画は変更び設定し直していくということになるでしょされるでしょう。

う、もちろん、これらも患者さん自身がリードすべきなのは言うまでもありません。そうして、「この目標を達成しようとしたこと / 結果から、評価を通じてまた、各ステップに戻っては、新何を学びましたか？」

たな行動変化を決意していくという「ループ」が、エンパワーメントの実際であると言えます。

エンパワーメントの５つのステップ
ステップ５：
結果を評価する
学習・実践「実験」するステップ１：
問題を特定する
振り返りステップ４：計画を立てるステップ２：
感情を明らかにする
ステップ３：
行動目標を設定する

糖尿病医療学入門〜こころと行動のガイドブック〜 石井 均／医学書院2011 P221、
大橋 健（2009）「形」からはじめるエンパワーメント、糖尿病診療マスター7： 441-445― 173 ―

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今回はごく実際的なエンパワーメントの技法していくこと、といった「ループ」と発想は、について概説しました。もちろん、これを一歩必ずや臨床の実際の現場のなかで、生きていく一歩すべて精密になぞっていくのには実際の時ものだと想っております。

間もマンパワーも足りない、とお感じかと存じ

そこで、次回は、我々医療者側が、うまくエます。かく言う私もそうです。しかし、ここにンパワーメント法を使えているかどうかを振り述べられている、ストーリー（物語）、それを返り自己評価する方法を概説し、石井先生のご書き換えていくこと、それをまず感情の面から本に登場するエンパワーメントの具体例を転載

明らかにすること、具体的な目標を患者さん自させていただきます。

身の力で設定すること、結果を振り返り、改善― 174 ―