170

日呼吸誌●症

9（3），2020

例

侵入門戸として肺が疑われた

subsp.

朋子ａ

入山愛ｂ

木下福永健太郎ａ

村山

大澤

中野

ｃ真ｂ，菌血症の1 例
恒峻ａ

ｃ恭幸ｂ，

要旨：症例は 68 歳，男性．馬厩舎の清掃に従事していた．関節リウマチに対しプレドニゾロン（prednisolone），メトトレキサート（methotrexate）を内服中であった．20XX 年 8 月より発熱，倦怠感があり当院を受診した．胸部 CT で左肺に浸潤影を認め，低酸素血症も認めたため入院となった．血液培養にて Streptococcus
equi subsp. zooepidemicusを検出し 14 日間の抗菌薬治療を行い軽快した．同菌による菌血症は稀であるが，ウマなどの家畜との接触により発症することがあり，生活歴の聴取は起炎菌推定のうえで重要である．
キーワード：ストレプトコッカス・エクイ・サブスピーシーズ・ズーエピデミカス，菌血症
Streptococcus equi subsp. zooepidemicus, Bacteremia緒

20 mg．

言

職業：馬厩舎清掃．

subsp. z（）は，β溶血性連鎖球菌の一種であり，Lanceﬁeld

喫煙歴：20 本/日×40 年，current smoker．
粉塵曝露歴：特記なし．

分類では C 群連鎖球菌に分類される ．主にウマをはじ

現病歴：20XX 年 8 月 11 日より発熱，倦怠感があり，8め，ウシ，ブタ，ヒツジ，ヤギ，ネコ，イヌといった動

月 12 日に当院救急外来を受診した．受診時に室内気で物との接触により感染症を引き起こすことが知られてい経皮的動脈血酸素飽和度が 88％と低酸素血症を認め，胸る ．ヒトへの感染は稀とされるが，ウマとの接触や未部 CT で左上葉，下葉に浸潤影を認めたことから臨床的滅菌の乳製品摂取によるヒトへの感染が過去に報告されに肺炎と診断し（図 1），加療のために入院となった．

1）1）ている．β溶血性連鎖球菌による感染症は多数報告さ

1）〜3）

入院時現症：身長171cm，体重65kg，血圧154/89 mmHg，れているが，本菌による報告例は少ない．今回我々は，ウマとの接触により肺を侵入門戸として発症したと考えられる菌血症の 1 例を経験したため報告する．

症例

患者：68 歳，男性．
主訴：発熱，倦怠感．
既往歴：関節リウマチ，高血圧症．
内服薬：プレドニゾロン（prednisolone）5 mg，メトトレキサート（methotrexate）8 mg/週，葉酸 5 mg，レバミピド（rebamipide）100 mg，ニフェジピン（nifedipine）
連絡先：福永 健太郎〒 528‒0074 滋賀県甲賀市水口町松尾 1256ａ

地方独立行政法人公立甲賀病院呼吸器内科ｂ

滋賀医科大学医学部附属病院感染制御部

ｃ

滋賀医科大学内科学講座呼吸器内科（E-mail: fukuken@belle.shiga-med.ac.jp）（Received 16 Oct 2019/Accepted 21 Jan 2020）

図 1 入院時胸部 CT．左上葉，左下葉に気管支血管束に沿った浸潤影，すりガラス陰影を認める．

菌血症の 1 例

表1血算
HbPlt
WBC
Neutrophils
Lymphocytes
Monocytes
Eosinophils
Basophils

入院時血液検査結果

14.0 g/dL
289×103 /μL
14,000 /μL
87.6 ％
6.6 ％
5.1 ％
0.1 ％
0.6 ％

凝固
PT
APTT

171

生化学
TPT-bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
CRP

動脈血液ガス（O2：nasal 2 L/min）
6.8 g/dL
0.7 mg/dL
pH
7.479
62.6 Torr
17 U/L
PaO212 U/L
PaCO2 34.7 Torr
223 U/LHCO3− 25.2 mmol/L
23.2 mg/dL
BE2.1 mmol/L
1.05 mg/dL
8.34 mg/dL

12 sec33 sec

脈拍 90 回/分・整，体温 39.5℃，経皮的動脈血酸素飽和考

度 88％（室内気），呼吸数 20 回/分，意識清明．顔面，上察

下肢や体幹に皮疹は認めなかった． 呼吸音は両肺に

本症例はウマの厩舎清掃業従事者がwheezesを聴取した．心音は整で雑音を聴取しなかった．

による菌血症を発症した 1 例である．には，腹部は，平坦・軟で，圧痛を認めなかった．浮腫を認め
subsp.

なかった．
入院時血液検査所見（表 1）：白血球数の増多と好中球（，，subsp.

）の菌種が存在する が，生化学的性状に基づい
4）

分画の上昇，CRP の上昇を認めた．尿素窒素およびクレた同定や PCRでは正確な菌種の同定が難しいことが示唆

アチニン値の上昇があり，脱水による腎機能障害が疑わされている5）．MALDI-TOF MSは，細菌に由来した蛋白れた．経鼻 2 L/分酸素投与下で採取した動脈血液ガス分質成分のマススペクトルパターンを測定し，データベー

析では，PaO2 62.6 Torr と低値であった．

スに登録されている菌種とのマススペクトルパターンが臨床経過：救急外来での諸検査から細菌性肺炎と診断合致するかを検討することで菌の同定を行う検査方法でしたが，喀痰は得られず原因菌は不明であった．市中肺

ある6）．PCR と比較して安価で短時間に菌の同定が可能炎に対する治療としてセフトリアキソン（ceftriaxone：であることから，世界中の多くの施設で利用されている7）．

CTRX）2 g/日を開始した．

Maniらは，入院時の血液培養 2 セットから 24 時間以内にグラム陽の菌種同定に MALDI-TOFMSが有用かどうかを検討し，と性球菌が検出され， 第 4 病日に生化学的性状に基づきの 2 菌種において高い精度をもって同定が可能であること同定された．さらなる菌種の同定のとを報告している7）． これらのことから， 本症例ではために，MALDI Biotyper Compass ver. 4.1（ブルカー・MALDI-TOF MS による同定を行った．

ダルトニクス）にて matrix assisted laser desorption ion-によるヒトへの感染として，菌血症，ization time of ﬂight mass spectrometry（MALDI-TOF

糸球体腎炎，化膿性関節炎，髄膜炎，心内膜炎などを生MS）による同定を行った結果，上位 5 菌種ですべてじることが報告されている1）．と種レベル（score value 2.49〜2.55）で同細菌性肺炎の報告もあるが少なく，PubMed を用いて定された．薬剤感受性試験では，アンピシリン（ampicil-による細菌性肺炎と臨床診断された症

lin：ABPC）に感受性があり，第 4 病日より ABPC 8 g/日

例を検索したところ，6 例の報告があった 2）8）〜10）（表 2）．に de-escalation した．抗菌薬治療を開始後，呼吸状態の我々が経験した症例を含め，いずれも細菌性肺炎と臨床改善を認め， 第 4 病日に酸素を中止した． 白血球数，診断されているが，気道検体から直接CRPも速やかに低下した．菌血症のため経食道心臓超音を検出し得た症例は 1 例のみであった 2）．すべての症例で波検査を行ったが感染性心内膜炎を疑う疣贅は認めな血液検体から菌が検出されており，胸水を認めた 2 例でかった．抗菌薬治療を 14 日間継続し，第 15 病日に自宅は胸水からも菌が検出されていた 8）9）．既報の画像的特徴退院となった．

として，4 例で肺野に浸潤影を認め 8）〜10），そのうち 2 例で片側の胸水貯留を認めた 8）9） が，その他の症例に関しては不明であった．本症例においても直接気道検体から菌日呼吸誌

172

表2症例

9（3），2020

subsp.

による肺炎の報告

年齢

性別

基礎疾患

菌分離元

推定感染源

Rose 1980 8）

23

女性

なし

胸水，血液

ウマ

治療

転帰

Bordes-Benitez 2006-1 2）
Bordes-Benitez 2006-2 2）
Held 2014 9）

47
70
51

男性
女性
男性なし
なし
肥大型心筋症，高血圧症

血液血液，気道検体
血液，心嚢水，胸水

乳製品
乳製品
ウマ

Trell 2017-1 10）86

男性

人工弁（僧帽弁），心房細動，心不全

血液不明

Trell 2017-2 10）76

男性

骨髄異形成症候群，過敏性肺炎，炎症性腸疾患

血液

ウマ

CEP
↓
AMPC 11 日間

不明

Present case68

男性

関節リウマチ，高血圧症

血液ウマ

CTRX 2 g 4 日間
↓ABPC 8 g 10 日間

軽快

PCG 16 日間，軽快
開胸ドレナージ（13 病日），
oral PC 3 週間
BL軽快
BL軽快
MEPM，CPFX，DAP
軽快↓PCG，GM，VCM 4 週間
CEP不明↓
PCV 14 日間

PCG：penicillin G，PC：penicillin，BL：β -lactam，MEPM：meropenem，CPFX：ciproﬂoxacin，DAP：daptomycin，GM：gentamicin，VCM：vancomycin，CEP：cephalosporin，PCV：penicillin V，AMPC：amoxicillin，CTRX：ceftriaxone，ABPC：ampicillin．の証明を得ることはできなかったが，過去に胸部異常陰が多いと報告されている10）．患者はウマと日常的に接触影を指摘されたことがなく，今回初めて片側肺の浸潤影し，初診時の主な症状として呼吸器症状を認めており，を認めたことや，受診時に呼吸器症状を認めており，抗CT にて片側肺に肺炎と考えられる浸潤影を認めたこと

菌薬治療により速やかに軽快したことから，臨床的に細から，菌の侵入門戸を肺と考えた．

菌性肺炎と診断した．感染源について，不明である 1 例

菌血症による死亡率について，Bradleyを除けばウマとの接触による感染が 4 例と最も多かった．

らは 50％に上るとして予後不良と報告している15）が，散また，高齢の患者がやや多いが，20 代から 80 代と幅広い発性に発症した症例に関しては死亡例を認めなかったと年齢層を認めた．本症例は高齢であり，免疫抑制剤の長する報告もある10）．本症例は発症後早期に病院を受診し期内服を行っていたことも感染成立に関係したと考える．

治療を開始したことが良好な転帰につながったと考える．

は，劇症型溶血性連鎖球菌感染症の原

本症例を通して，原因菌が明らかではない患者に対す因である（subsp.

る治療開始前の血液培養採取や，生活歴聴取の重要性を）や（SDSE）と遺伝再認識した．

による感染症はウマをは子の相同性が高く11）， 重症化に関与する外毒素である

じめ，ウシ，ブタ，ヒツジ，ヤギ，ネコ，イヌといったスーパー抗原

動物との接触により引き起こされる可能性があり注意がから，，遺伝子について，への水平伝搬が確認されている ．
12）

感染成立の機序も類似していることが報告されている1）．
しかし，やSDSEと比べて，によるヒトへの感染頻度は稀である．Berenguer らは，必要である．
なお，本論文の要旨は第 92 回日本呼吸器学会近畿地方会・第 122 回日本結核病学会近畿地方会（2018 年 12 月，奈良）において発表した．

単施設における 5 年間の全菌血症症例を検討し，C 群連
鎖球菌菌血症は 0.35％であったと報告している13）．また，
Barnham らは C 群連鎖球菌における菌血症 308 例を検討し，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

による菌血症の割合は 9 例（2.9％）

引用文献であったと報告している14）．これらの報告から，菌血症におけるの割合は非常に低いと推察される．
感染症の多くが菌血症をきたすが，感染臓器ならびに菌の侵入門戸については不明である場合

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Abstract

A case of Streptococcus equi subsp. zooepidemicus bacteremia
infection possibly transmitted from the lung
Tomoko Iriyama a, Kentaro Fukunaga a, Tsunetaka Murayama a,Megumi Kishita b, Makoto Osawa b, c and Yasutaka Nakano b, ca

Department of Pulmonary Medicine, Kohka Public Hospital
Division of Infection Control and Prevention, Shiga University of Medical Science Hospitalc
Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Shiga University of Medical Scienceb

We present the case of a 68-year-old man who undertook janitorial services in a horse stable. He had beenpreviously prescribed prednisolone and methotrexate for rheumatoid arthritis. In August 20XX, he presented toour hospital with symptoms of fever and fatigue. The patientʼs chest computed tomography showed consolidations in the left lung ﬁeld; the patient had hypoxemia, which led to his hospitalization. Blood cultures from the pa(). He recovered after atient revealed the presence ofsubsp.
14-day course of antibiotic therapy. Although bacteremia due tois rare, it can be caused by being
in contact with domestic animals such as horses. It is, therefore, important to be attentive to a patientʼs life history
and routine to identify the causative bacteria.