昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第618号

平成24年11月25日発行

No. 50Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑨ 医療者−患者関係とアプローチ福井県糖尿病対策推進会議

夏幹事

井耕之

今回の内容は、いつにもまして、石井先生のします。医師は絶対的決定権を持つと考えられご本を「書き写す」状態になると思います。たていました。最近では「脳死」「グリーンカード」

だし、この回の内容をもって、次回の内容と比などの諸点について、議論されるところです。

較していく、ということになりますので、しば第二の、指導−協力関係においては、患者さんは病気ではあるが、判断力や決定力があり、らくお付き合いください。

痛みや不安やその他の苦痛を除去するために、
１、医療者−患者関係

治療に協力する気持ちがある状態と定義されま

前回「血糖コントロールに影響する因子」のす。これは最も一般的医療者患者関係（現在に復習で、「行動学的要因」や「自己管理レベおいても）と考えられており、「急性疾患モデル」などが、病理病態などの医学的要因と並んル」といえます。石井先生いわく「苦痛の除去で（文字通り対等に影響するものとして）重要という患者の目標を、内科医は薬物、外科医はであることを述べました。そこで、患者さん手術という手段に置き換えて目標設定する。その Compliance を上げる（指示遵守度を上げる）して、目標を達成するためには、医師の優れたということよりも Adherence（治療への患者技能とともに、協力的な患者が必要である」、と。

関心・参加）を上げよう、というお話をして参そして、我々がそのような協力をするよう、患りました。

者を導く、主導する、「父権的」に指示するわ

旧式な考え方、つまり「いかに指導に従い指444444444けです。
444444

示を守っていただくか」という時代以来、「指第三の相互参加というのは、治療法を決定示に従わない、という可能性は、ある特定の患するその段階から患者自らが関与 する、とい者に起こるのではなく、あらゆる患者に起こりうことを保証するものです。もちろん、あらうる、その場合の最も重要な要因は『医療者−ゆる細かい事項の決定に参加するのではない患者』関係にある」療者−患者関係に３つの役し、小児やきわめて理解の悪い患者さん、未成割関係モデルを提唱しました。（糖尿病医療学

熟な患者さんなどでは成立しません。Szasz と入門、P33〜）

Hollender とが語るこのモデルの「成立条件」

4444444444444

4

4１、activity-passivity

能動と受動は１）同程度の力がある、２）相互依存してい２、guidance-cooperation

指導と協力ること（相互に必要としていること）、３）両３、mutual participation

相互参加者ともに満足出来る行動をすること、です。こ

たとえば、第一の能動と受動、という関係は、れが糖尿病をはじめとする「慢性疾患治療のモ

心肺停止、意識障害、麻酔、手術、重大感染など、デルの原点」である、と石井先生は語られます。

患者の判断能力がないか、低いために医師が治

さらに、1979年、Stone は「患者の Compliance療の目標や計画について全責任を負う状態を指（Adherence）を確立するための責任は医師と患― 140 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより者とで分担すべき」と提唱し、以下の３項目をあ

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じます。

げました。
１、専門家は患者の個別の状況を徹底的に調２、治療決定プロセスへの患者の参加べるべきである。→現在の問題（臨床的1980年台にはいりますと、上記の「相互参な）に限らず、指示指導を受けいれるた加モデル」が、実際に有効である、ということめの能力に影響を与えるすべての要因にが Evidence として上がって来ました。

ついて調査し、選択した治療法が効果を（Grenfield S, Laplan SH, Ware JE Jr, et

もたらすかどうかを通してフォローすべ

al.（1988）Patientsʼ participation in medicalきである。（…これはたとえば、理解力・care eﬀects on blood sugar control and quality

柔軟性などを含む教育程度や心理的な状

of life in diabetes. J Gen Intern Med 3:448-457）

態、視力聴力・会話の力、などを含むでこれは患者が療養法の決定に積極的に参加するようにトレーニングをした場合、医師−患者しょう。
）
２、専門家は、患者が与えられた情報を用い関係に変化が起こり、それが血糖コントロールるときにどんな困難をきたすかという人を改善するとともに、各種の QOL あるいは満間の行動に関する十分な知識を持つべき足度を改善するというものでした。

である。これには、言葉の理解の問題（教「試験群」に割り当てられた患者は、医師の育程度や学習能力、あるいは外国語ほ診察前に試験助手と20分面談を行い、そこでか）、期待する成果の違い、期待する役

カルテをレビューしながら、「今回の問題点や割分担の違い（どの程度の負担でどれく治療上の話題」「いくつかの治療法の長所と短らい良くなるのか、それをお医者様はど所」などについて話し合い、医師と「相談しての程度請け負ってくれるのか…）、感情決める」やり方について練習するのです。そう状態による理解拒否（そんな治療法耐えすると、HbA1c、QOL が改善するのみならず、られない、食べるのをがまんするなんて診察時間内の会話が変化し、患者からの質問、できない）などへの配慮が含まれる。

患者が会話を支配する回数、患者が効果的に情３、専門家はコミュニケーション過程につい報を得る会話が増加したが、診察時間が伸びるて理解し、患者が何をすべきかを聞いてことはなかったそうです。さらに、患者満足度理解しようという気になるような会話技が改善、その一方、糖尿病についての知識の量術を身につけるべきである（人体生理だには変化はなかったとのことでした。

けではなく、「人間」総体について理解し、…ここまで話が進んできて、「ええ、それは関われるようになる、とでも言いましょちょっと困るな、やりにくいんじゃないか」と、うか）。

御感じになる方もおられるかもしれませんね。

私なりの意見を述べますと、「慢性疾患モデ患者がこっちの話を遮って、そこどうなってるル」とはすなわち、我々と患者さんとが共に、んですかって聞いてきて、それにいちいち説明相互に、関わりあいつつ共同作業としての「医して、この薬、飲むことにしますか、どうです療」を進めていく、というものであり、そのたか？、なんて…。

めに我々は、（まるで企業の営業や人事のかた

そこで、先に述べた、コミュニケーション技に必要となるような・あるいは教育現場や臨床術や人間理解（心理感情も含むこと）の重要性心理のような）コミュニケーション技術・人間を感じていただければと思うのです。

性理解、といったものが求められるのだ、と感― 141 ―

もうひとつ、Jacobson ら（Jacobson AM. Adler昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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AG. Derby L（1991）Clinicattendance and２、看護師が患者中心的な会話をすれば、患glycemic control: eﬀects on contrasting groups

者の感情表現や決断に関する発言が増えた。

of patient with IDDM. Diabetes Care 14:599-「今回食べ過ぎたのは、なにを食べ過ぎたと601）は、（現在でいう）１型糖尿病患者におい思いますか」て、不規則通院者の特徴を調べました。血糖コ「どうやればお昼の薬を忘れないですむでントロールは有意に悪かったが、性別・年齢・しょう、あなたはどう考えますか」

社会階層・保険・病院からの（住居の）距離・

このことから、医療者が専門家として患者の罹患年数などの人口統計学的要因に差は見られ療養法をコントロールしようとすると、逆効果なかったと報告しています。そこに差があるのになること、逆に患者の参加を促す、考えを尊ではなく、医師−患者関係に関する信念に差が重する、支持することが、患者の療養決定へのあったとされ、不規則通院患者は、医師からア参加を促進し、良い結果をもたらすといえます。

ドバイスをもらうことを重要と思わない、医師我々が、会話をリードし続ける状態というのは、に、自分の療養に関する考えを伝えることを重決してよいことではないようなのです。もちろ

要と思わない、と考えていることがわかりましん、これらの研究は欧米でのものであり、文化た。これは「医療者−患者関係」から、切りの差というものは厳然としてあります。我々の離されている、ということであり、Adherence

国では、多くの患者さんは欧米ほど主張したりの問題も含め、規則正しい通院ということのた考えを積極的に述べたりしないかもしれませめには「そうしろ」と指示するのではなく、「そん。いまだに「先生（様）の言われる通りにしうしようかな」と感じていただけるような人間ます」とおっしゃる（特に高齢の）患者様も多関係こそがポイントだ、ということでしょう。

いでしょう、しかし…「おっしゃるとおり」にしていただけているかどうか、というところな

３、患者の自律性のですね。

さらに例えば、Street ら（Street RL, Pisiak
VK Carpenter WS. et.al.（1993）Provider-４、エンパワーメント・患者中心のアプローチ

patient communication and metabolic control.

（Patient centered approach）

Diabetes Care 16:714-721）は、療養指導時の以上のようなあり方は、我々の側からすれ看護師と患者の会話の内容を分析し、３ヶ月後ば、「患者の積極的参加を呼びかけ、導く」との血糖コントロールとの関連を調べました（…

いうことですが、患者側からいえば、患者自身というような発想の研究を行おうとすること自が療養法を決定していくことについて我々の理体、一種驚きを感じますね）。

解と支援とを求める、ということになります。

１、支配的で指示的な会話をする看護師に療我々人間が、何かをしようと意思する、つまり養指導された患者の血糖コントロールがMotivation を持つ（動機付けられる）ときに、悪かった。

内部からの動機づけ（自律的動機づけ）と、外（以下私が考える発言）部からの動機づけ（統制的動機づけ）とがあり「この薬は食直前に飲まなければ効果はあります。前者は「面白いからこの本を読んで勉強ません。
」

してみよう」であり後者が「親に勉強しなさい「もっと間食を減らしなさい。」といわれた」「勉強しなければいい大学に行け「薬はきちんと飲んでね。」

ない」であるわけです。
重要なのは、「自律的動機付けがなされた「足趾はちゃんと毎日見てますか」― 142 ―

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患者こそが、長期にわたる療養行動を継続でり、人生観があり、その中での糖尿病の位置づきる」、すなわち「慢性疾患の療養において、けがある。それを考慮せず、一方的に医学的にAdherence を維持し続けられる」という点で正しい生活習慣を指導しても受け入れられないす。 こ れ を Self-determination theory（Deciのは当然である」ということから、「患者と我々et.al.）といいます。もう一つ重要なことは、こ医療者の相互の意見を統合し、協力して治療にの自己決定において、影響力の強いヒトが援当たるための理念を創成しようとした」のです。

助してくれるかどうか、という点です。つまそれは「糖尿病は患者のものであり、患者自身りは家族や我々医療者ほかが、本人の考え方がその問題を解決し、知慮方針を立てていく権を理解し、感情を受け止め、必要な情報や選利と能力を持っている」こと、その際「医療者択肢を提供しうるかどうか、ということなのの役割は、患者が適切な選択ができるように必です。Williams らは（Williams GC. Freedman

要な情報を提供し、患者が自ら問題を解決しZR. Deci EL（1998）Supporting autonomyていく力を発揮できるように支援することにあ

to motivate patients with diabetes for glucoseる」。この考え方に基づく、具体的な指導技法

control. Diabetes Care 21:1644-1651） 以下のについては、また後に述べさせていただきます。
た だ、 こ こ で 確 認 し て お き た い の は、ように述べています。
１、医療者が自律性を支援していると感じた

Anderson が上げた「エンパワーメントに必要な患者ほど一年後の HbA1c がよい

６項目」が非常に示唆的である、ということです。
１、パートナーになる

２、医療者が自律性を支援していると感じた

２、現実の糖尿病はストーリーのなかにある患者ほど自律的動機付けができる

３、傾聴が心を癒す

３、自律的動機付けができた患者ほど療養行

４、感情に注目する動に自信がつく５、愛することとおそれること

４、療養行動に自信がついた患者ほど一年後６、おそれを解き放つの HbA1c がよい
ここに石井先生は非常に重要な点を述べられ各個の項目についての解説は後記に譲るとします。すなわち、「自律性を支援するというこて、ここから現れる精神について石井先生は

4444444444444444

4

4とは、適切なアドバイスもしないで放任してお444

おっしゃいます。

4

けばよい ということではないということであ「糖尿病エンパワーメントが成功するためにる。そうではなくて、より積極的に患者と関わは、単に『医療者側の態度（考え方／接し方）り、患者の考え方や感情を理解し、必要なときの変化』だけでは不十分なことを意味する。 私には治療の選択肢を提示することである。アドたちは押し付けはしませんから、あなたが自主バイスはするが、強制や強要はしない。決定は的にやってください。その力を発揮してくださ最終的に患者が行うのであって、できるだけよいい結果につながるような決定ができるよう情報うことだ。また、 あなたに力を与えます、力をを提供する必要がある。」

引き出します という “ おせっかい ” でもない。
」という、ある種の “ 見放し ” をしないといさ ら に、 上 記 の 流 れ か ら、 教 育 心 理 学 者

そして、精神医学者である Jacobson は、精Robert Anderson 、糖尿病教育看護師 Martha

神科的な治療関係の文脈で述べられる、「治療Funnell は、新しい Paradigm を開発提唱しま同盟（Therapeutic alliance）」という表現で、し た。 そ れ は「Empowerment Approach」 とエンパワーメントにおける重要な要素をあげて呼ばれるものです。
「患者には患者の生活があいます。これは本来、各種のカウンセリング治― 143 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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療の領域で、Drop Out や自他への攻撃的な心提示することが必要であるし、患者側は糖尿病理に陥りやすいケースなどにおいて、「常に医の人生における位置づけ、あるいは生活形態の療側と患者側は、軽快治癒というよりよい目観点からどういう療養法が可能であるかを提示的に向かい協力し、相互に援助し、戦う同盟する必要がある。それらは相互協力的な関係の者である」ということを繰り返し確認してい下で行われる必要がある。」それの重要な要素く考え方です。医療者主導の方法（Physicianが「治療同盟」なのです。

centered approach）と、それに対応・存在する 患 者 中 心 の 糖 尿 病 医 療（Patient centered

このような我々と患者さんとの関係、心構え、approach）、これらは、どちらか一方・排他的それがここでいう「Patient-Centered」〜患者存在ではなく、相互に融合的に働くべきです。

中心、ということの真髄なのです。

「医療者は医学専門家として、正しい診断と科学的実証に基づいたいくつかの適切な治療法を― 144 ―しかし…（No51に続く）。