日呼吸誌●症

10（4），2021363

例

致死的な肺胞出血を合併し，剖検にて血管炎が確認されたシェーグレン症候群の1 例
尾関栗林太一ａ忠弘ａ

藤原光宗慶一ａ
翔ａ

大西太田桐子ａ康介ｂ

要旨：症例はシェーグレン症候群の既往がある 87 歳，女性．両下肢の筋力低下を主訴に近医へ入院となった．脊柱管狭窄症として対症療法が施されていたが，経過中に発熱，血痰が出現し，その後急速に呼吸不全が進行したため，当院へ転院搬送された．しかし，到着後間もなくして死亡し，病理解剖を行った．剖検では，重篤な肺胞出血と微小血管を炎症の主座とする全身性血管炎を認めた．シェーグレン症候群に全身性の血管炎を合併し，肺胞出血をきたした稀な症例と考えられた．
キーワード：シェーグレン症候群，全身性血管炎，肺胞出血，剖検症例
Sjogren’s syndrome, Systemic vasculitis, Alveolar hemorrhage, Autopsy case緒言験陽性の所見を認め，抗 SS-A抗体陽性であったことからシェーグレン症候群と診断された．涙点プラグが挿入さシェーグレン症候群は他の自己免疫疾患との合併が多れ，以後は症状の悪化なく無治療で経過観察されていた．

く，関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，強皮症な当院入院 3 週間前に，両下肢の脱力と右下肢の感覚障害

どと合併する二次性シェーグレン症候群と，これらの合を主訴に前医入院となった．腰部脊柱管狭窄症の診断で併のない一次性シェーグレン症候群に分類される．一保存的加療が行われていたが，同 10 日前より発熱，湿性方，全身性の血管炎の合併例は少なく，これまでクリオ

咳嗽，喘鳴が出現し，胸部 CTにて肺炎と診断された．抗グロブリン血管炎や ANCA関連血管炎との合併が報告さ菌薬が投与されたが，喘鳴の増悪や血痰が出現し，急速れている．今回我々は，肺胞出血から急激な呼吸不全をに呼吸状態が悪化した．意識レベルの低下がみられ，当呈し，剖検にて全身性血管炎を認めた症例を経験したた院へ転院搬送された．

め，文献的考察を加えて報告する．

症例

入院時身体所見：Japan Coma Scale Ⅲ-300，体温 36.7℃，
血圧 104/55 mmHg，脈拍 102 回/min，呼吸数 10 回/min（下顎呼吸），経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（リ患者：87 歳，女性．

，喘鳴あり，両側前胸ザーバー付きマスクで O2 6 L/min）

主訴：呼吸困難．

部で wheeze を聴取する．四肢末梢関節に変形なし．

既往歴：甲状腺機能低下症（70 歳），左乳癌（82 歳），2 型糖尿病．

入院時検査所見（Table 1）： 白血球増多と小球性貧血，CRP 上昇とアルブミンの低下を認めた．リウマチ因アレルギー歴：なし．

子と抗核抗体が陽性で，抗 SS-A抗体が 256 倍以上に上昇

家族歴：特記事項なし．

し て い た．MPO-ANCA，PR3-ANCA は と も に 陰 性 で内服薬：レボチロキシン（levothyroxine）．

あった．動脈血液ガス分析では，O2 6 L/min 吸入下（リ現病歴：8 年前にドライアイ，口腔乾燥を主訴に前医ザーバー付きマスク）にて pH 7.268，PaCO2 81.1 Torr，を受診し，シルマー試験で涙液減少とローズベンガル試

PaO2 92.3 Torr，HCO3− 32.1 mmol/Lと，Ⅱ型呼吸不全を呈していた．

連絡先：藤原 慶一〒 701‒1192 岡山県岡山市北区田益 1711‒1

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，両側全肺野に浸潤影を認め（Fig. 1A），胸部 CTでは，全肺野に気管ａ支血管束に沿った浸潤影，濃厚斑状影と両側胸水を認めｂ

た（Fig. 1B）．

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター呼吸器内科

同 腎臓内科・リウマチ科（E-mail: kfujiwara0827@yahoo.co.jp）（Received 29 Dec 2020/Accepted 8 Mar 2021）

前医入院時からの臨床経過：前医入院当初は両下肢の筋力低下・脱力や右下肢の疼痛を認め，MRI所見から腰日呼吸誌

364

Table 1Hematology
WBC
14,100 /μL
Neu
92.1 %
Mon
3.1 %
Lym
4.7 %
Eos0.1 %
Bas
0.0 %
RBC
231×104 /μL
Hb
6.9 g/dL
Ht
22.1 %
Plt
30.0×104 /μL
Biochemistry
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP

0.6 mg/dL
27 U/L
16 U/L232 U/L
167 U/L
12 U/L

A

TPAlb
CreUA
BUN
NaKClCa

10（4），2021

Laboratory ﬁndings on admission to our hospital
6.4 g/dL
2.1 g/dL
0.6 mg/dL
3 mg/dL
31 mg/dL
138 mmol/L
4.7 mmol/L
100 mmol/L
8.2 mg/dL

Anti-CCP ab
Anti-ds-DNA IgG
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-ARS ab
Anti-MDA5 ab

Serology
CRP （＜0.14）
7.00 mg/dL
BNP （＜18.4） 1,052.0 pg/mL
KL-6 （＜500）
268 U/mL
SP-A （＜43.8）
144 ng/mL
SP-D （＜110.0）
225 ng/mL
RF （＜15)
68 IU/mL
ANA （＜×40） × 160（speckled）（＜4.5）（＜12.0）（＜3.5）（＜3.5）（＜25.0）（＜32）＜0.6 U/mL＜10 IU/mL≧×256（−）＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜5.0＜5Blood gas analysis（O2 6 L/min with reservoir face mask）
pH
7.268
81.1 Torr
PaCO292.3 Torr
PaO2
32.1 mmol/L
HCO3−BE8.8 mmol/L
Lactate
5 mg/dL

B

Fig. 1 Radiological ﬁndings. (A) Chest X-ray showed diﬀuse consolidation in both lung ﬁelds. (B)Chest computed tomography scan showed bilateral consolidation with some organization along thebronchovascular bundles and bilateral pleural eﬀusion.

部脊柱管狭窄症と診断された．この頃から排尿障害も認剖を行った．

めていた．第 15 病日に 38.9℃の発熱と喘鳴，酸素化低下

病理解剖所見（Fig. 2, 3）：肉眼では明らかな粘膜出血（SpO2 90％，室内気）が出現し，肺炎としてバンコマイは認めなかったが，右心室壁，脾臓，消化管（胃，十二シン（vancomycin：VCM）が開始された．しかし症状指腸，空腸，虫垂），肝臓，胆嚢，膀胱，子宮，両側卵巣は改善せず，第 21 病日に喘鳴悪化と血痰の出現を認め，に，フィブリノイド壊死を伴う多発性の血管炎を認めた．

CT で両側上葉を主体に気管支血管束に沿った浸潤影を一部には血管壁の線維化と炎症像を認めたがこれは血管認めた．メロペネム（meropenem：MEPM）投与が追加炎後の瘢痕と考えられ，発症から 1 ヶ月程度は経過した

されたが呼吸状態や意識レベルの悪化を認め，第 25 病日亜急性の血管炎と推測された．肺に関して，マクロではに当院へ転院搬送となった．CO2 ナルコーシスによる意

両肺上葉を主体とした高度な肺出血を認めた．肺胞腔内

識障害をきたしていたが，ご家族の意向から人工呼吸器は赤血球で充満しており，肺胞壁には好中球を主体とし管理等の延命処置は行わない方針となった．病室へ入室た多数の炎症細胞浸潤が認められた．また，一部の肺胞した直後に死亡が確認され，ご家族の同意のもと病理解

腔内には線維芽細胞の増生に伴う幼若な器質化を認め，

血管炎による肺胞出血をきたしたシェーグレン症候群

Fig. 2365

Severe pneumorrhagia was seen mainly in the upper lungs.

AB

1 mmC200 μm

D50 μm

100 μmFig. 3 Pathological ﬁndings. (A) Follicular bronchiolitis was seen mainlyin the lower lobes without pulmonary hemorrhage. (B) The alveolar
space was ﬁlled with red blood cells, and massive inﬁltrates of inﬂammatory cells including neutrophils were observed in alveolar parenchyma.
Immature organization due to ﬁbroblast proliferation was seen in a partof alveoli, suggesting a subacute onset of pulmonary hemorrhage. (C:kidney, D: spleen) Vasculitis with ﬁbrinoid necrosis in whole body organs such as the right ventricle wall, spleen, digestive tract, liver, bladder, uterus, and both ovaries was observed. These ﬁndings suggested
that vasculitis with inﬂammation in the small blood vessels accompaniedSjogrenʼs syndrome.

こちらも発症からある程度時間が経過していることを示が陽性で，かつ前医の臨床情報からシェーグレン症候群唆する所見と考えられた．肺出血の比較的目立たない両改訂診断基準（厚生労働省研究班，1999）に合致する．

側下葉には follicular bronchiolitis が認められた．以上か

また，両肺には follicular bronchiolitisも認められており，ら，主病態は多臓器に及ぶ血管炎所見で，直接死因は両シェーグレン症候群の肺病変である可能性を示唆する所

側上葉の肺胞毛細血管炎（pulmonary capillaritis） を見と考えられた．

伴った肺出血による呼吸不全と考えられた．

考察

シェーグレン症候群は，病変が外分泌腺以外の全身諸臓器に及び，多彩な全身症状や検査異常を呈することがあり，これらを腺外病変という1）．また，他の膠原病をシェーグレン症候群は，腺組織の破壊により涙液や唾合併する二次性シェーグレン症候群が存在し，多彩な症液の産生低下をきたし，乾燥症状を呈することを特徴と状を呈した場合，腺外病変によるものなのか他の膠原病する．本症例は剖検で耳下腺や顎下腺等を検索できておの合併か鑑別に難渋することがある．腺外病変として全らず，組織学的な診断は得られていないが，抗 SS-A抗体

身性の血管炎合併の報告は少ないが，Ramos-Casals ら

366

日呼吸誌

10（4），2021

は，一次性シェーグレン症候群 1,010 人中 91 人（9％）にれぞれ単神経炎や自律神経障害と考えられ，剖検所見を血管炎の合併を認め，10 年以上の罹患期間がリスクで合わせると血管炎に関連した病態であったと推察される．

あったと報告している2）．これらは主病変が小血管の場合

また，発症 1 ヶ月程度は経過した血管炎と推定され，こが大半を占め，免疫複合体やクリオグロブリンなどの血れは下肢の感覚障害や膀胱・直腸障害が出現した時期と管壁への沈着を機序としている ．一方，主病変が中型血一致している．以上から，腺外症状としての全身性の血管炎の場合，結節性多発動脈炎様の病態が知られており，管炎によって末梢神経障害が先行し，後に重篤な肺胞出血管炎全体の 5％以下と報告されている ．Guellec らは血に至ったシェーグレン症候群の 1 例と考えられた．

3）

3）

ANCA関連血管炎とシェーグレン症候群の合併例において，MPO-ANCA 陽性例が 21 例中 16 例（76.2％）と大半であった と述べているが，本症例では ANCA は MPO，
4）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

PR3 のいずれも陰性であった．IgGなどの血清 γ グロブリ

引用文献

ンの測定は行っていないが，病歴や臨床症状から明らかな他の膠原病合併を認めない点，罹患期間が 8 年と比較的長い経過である点から，シェーグレン症候群の腺外症状として矛盾しないと思われる．また，免疫複合体やクリオグロブリンの証明はできていないが，剖検所見からは，小血管を病変の主座とする全身性の血管炎であったと考えられた．
前述のとおりシェーグレン症候群と全身性血管炎の合併例は複数みられるものの，肺胞出血の合併となると非常に稀である．我々が検索した限り，シェーグレン症候群で肺胞出血をきたした症例はこれまでに 4 例あり，うち 1 例はクリオグロブリン血症合併例，3 例は特発性肺ヘモジデローシスが機序と考えられる症例であった5）〜8）．
また，肺胞出血は病理組織学的に肺胞毛細血管炎（pulmonary capillaritis）， 淡 い 肺 出 血（bland pulmonary，びまん性肺胞傷害（diﬀuse alveolar damhemorrhage）

1）東 直人．成人のシェーグレン症候群の特徴と治療．
臨リウマチ 2017；29：219‒27．
2）Ramos-Casals M, et al. Primary Sjögren syndrome
in Spain: clinical and immunologic expression in
1010 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87: 210‒9.
3）Ramos-Casals M, et al. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren syndrome: classiﬁcation and clinicalsignificance of 52 patients. Medicine (Baltimore)
2004; 83: 96‒106.

4）Guellec D, et al. ANCA-associated vasculitis in patients with primary Sjögrenʼs syndrome: detailed
analysis of 7 new cases and systematic literature
review. Autoimmun Rev 2015; 14: 742‒50.
5）Johnston SL, et al. Life-threatening acute pulmonary haemorrhage in primary Sjögrenʼs syndromeage）の 3 つに分類され，特発性肺ヘモジデローシスではwith cryoglobulinaemia. Scand J Rheumatol 2005;
34: 404‒7.

bland pulmonary hemorrhage pattern を呈するなど，病6）Tomita Y, et al. Rapidly progressive pulmonary ﬁ-態によりそれぞれの組織学的特徴を認める6）．本症例でbrosis following the onset of diﬀuse alveolar hemor-は，特発性肺ヘモジデローシス合併を示唆する所見は認めず，病理組織学的に pulmonary capillaritis patternを呈しており，腺外症状としての小型血管炎，毛細血管炎から重篤な肺胞出血をきたしたと考えられた．経過の長い
シェーグレン症候群においては，血管炎合併から肺胞出血に至る症例があることを念頭においておく必要がある．
また，シェーグレン症候群では，10〜20％でニューロパチーを合併するとされる．多様な病型が存在するが，感覚失調性ニューロパチーの頻度が最も高い9）．病態については長らく血管炎が原因と考えられていたが，脊髄神経節炎を機序とするものも含まれていることが示されている9）．本症例で認めた右下肢の感覚障害や尿閉はそ

rhage in Sjögrenʼs syndrome: an autopsy case report. Intern Med 2012; 51: 295‒9.
7）飯島直人，他．15 年間寛解後に再発し，シェーグレン症候群の合併を認めた特発性肺ヘモジデローシスの 1 例．日胸疾患会誌 1988；26：1191‒4．
8）Yanagihara T, et al. Recurrent idiopathic pulmonary hemosiderosis after long-term remission presented with Sjogrenʼs syndrome: idiopathic nomore? Respir Med Case Rep 2018; 25: 68‒72.
9）森恵子，他．Ⅰ．膠原病・類縁疾患に伴う神経・筋障害の診断と治療：3．Sjögren 症候群．日内会誌
2010；99：1764‒72．

血管炎による肺胞出血をきたしたシェーグレン症候群

367

AbstractAn autopsy case of fatal alveolar hemorrhage andsystemic vasculitis in a patient with Sjogren’s syndromeab

Taichi Ozeki a, Keiichi Fujiwara a, Kiriko Onishi a,
Tadahiro Kuribayashi a, Sho Mitsumune a and Kosuke Ota b

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center
Department of Nephrology and Rheumatology, National Hospital Organization Okayama Medical Center

An 87-year-old woman with Sjogrenʼs syndrome diagnosed eight years ago was admitted to a nearby hospital for bilateral lower limb muscle weakness. She was palliatively treated following a diagnosis of spinal canal stenosis. However, she developed fever, wheezing, and bloody sputum, and a computed tomography scan of her
chest showed bilateral consolidation. Despite antibiotic treatment, her condition became worse and she wastransferred to our hospital on the 25th day of hospitalization. Unfortunately, cardiopulmonary arrest occurred
immediately after arrival at our hospital and an autopsy was performed.
Severe pneumorrhagia was seen mainly in the upper lungs, and follicular bronchiolitis in the lower lobes
without bleeding. Vasculitis with ﬁbrinoid necrosis in whole body organs such as the right ventricle wall, spleen,digestive tract, liver, bladder, uterus, and both ovaries was observed. These ﬁndings suggested that vasculitis
with inﬂammation of the small blood vessels accompanied Sjogrenʼs syndrome.
Systemic vasculitis associated with Sjogrenʼs syndrome resulting in fatal alveolar hemorrhage is extremely
rare. Only a few cases of cryoglobulinemic vasculitis and idiopathic pulmonary hemosiderosis have been reported.