昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第592号

平成22年9月25日発行

No. 37経口糖尿病薬の使い方 症例検討⑩
シタグリプチンの使い方 その２
福井県糖尿病対策推進会議

今回は８月号に引き続きシタグリプチン（ジャ幹事番度行弘

バイアスピリン（100mg） １錠®

ダイアート（30mg）®

１錠®

１錠 / 朝®

②アーチスト（2.5mg）

２錠 / 朝、夕Ｑ．50歳代男性。会社役員。10年前に健診で糖③シグマート（５mg）®

３錠 / 毎食直前

尿病、高血圧、脂質異常症、心電図異常を指摘®

④アマリール（１mg）

３錠 / ２−０−１

された。近医にて下記投薬を受け、最近１年間®

２錠 / 朝、夕

ヌビア / グラクティブ ）の使い方に関する質問です。

リピトール（10mg）⑤メルビン （250mg）の HbA1c は６% 台であった。２カ月前より転勤に伴い単身赴任となり、外食の回数が増え体さて本症例へ基本治療の強化を行うとともに重が増加した。今回、近医を再診した際、食後シタグリプチン投与を行う場合、最も適切な投３時間血糖値216mg /dl、尿糖陽性、HbA1c 7.2

与法は次のうちどれでしょうか？

％と血糖コントロールの悪化を認めた。身長174.5cm、 体 重80.5kg、 血 圧146/88mmHg。

１）シタグリプチン50mg の１日１回投与

GAD 抗体陰性。尿ケトン体陰性。尿蛋白（＋２）。

２）シタグリプチン25mg の１日１回投与

血清クレアチニン 1.5mg/dl、18年前に胃癌手

３）アマリール ® を中止し、シタグリプチン25mg の１日１回投与

術（2/3切除）、３年前に急性心筋梗塞と心不全の既往あり。眼底：福田 A2。胸部レントゲン：
CTR=50％

４）アマリール ® を減量し、シタグリプチン25mg の１日１回投与

肺うっ血なし。心電図：広範囲前５）その他の投与法

壁梗塞（陳旧性）。

A．まず本症例が肥満（BMI 26.4）を伴った２

処方内容①プレミネント錠®

１錠型糖尿病患者であることは容易に推定できそう

表１：シタグリプチン＜用法・用量に関連する使用上の注意＞― 91 ―

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第592号

平成22年9月25日発行

あるビルダグリプチン（エクア ®）とアログリです。
問題は①単純網膜症の合併より糖尿病腎症のプチン（ネシーナ®）を含めた計３薬剤間にお関与が疑われる明らかな腎機能障害（eGFR ＝ける腎機能障害患者における薬物動態の比較を

2

CKD ステージ３）の合表２に示します。アログリプチンはシタグリプ併があること、②胃切除後であり、HbA1c も7.2

チンと同じく腎排泄性のため、腎機能障害患者％とさほど悪くないことより食前よりも食後過では減量が必要ですが、シタグリプチンと異な血糖が顕著である可能性が高いこと、③心筋梗り透析患者でも使用が可能です（クレアチニン

塞と心不全の既往があり、心筋虚血を誘発しう

ク レ ア ラ ン ス 30〜50mL/min で12.5mg/ 日、る重篤な低血糖の発現には十分注意する必要が30mL/min 未満で6.25mg/ 日）。一方、ビルダあること、などです。

グリプチンは代謝が加水分解によるため、基本

39.6 ml/min/1.73m

まず①の腎機能障害に関して、外国人の腎機的に腎機能悪化に伴う血中濃度の有意な変動は能障害患者を対象に、シタグリプチン50mg 単認められず（表２）、慎重投与ながら透析患者回投与時の薬物動態を検討した試験において、でも用量の減量を行うことなく投与が可能です。

中等度腎機能障害患者（クレアチニンクレアラ

次に②③の病状により低血糖を出来る限り回

ンス： 30mL/ 分以上、50ｍ L/ 分未満）では本避するという立場からすると、単独投与で重篤薬の AUC（血中濃度曲線下面積）が約2.3倍上な低血糖を起こしうるインスリン分泌系薬であ昇しました。本薬は主に腎臓から排泄されるたるアマリール ® をまず減量或いは中止する必要

め、腎機能が本薬の薬物動態に影響すること、が 生 じ ま す。 前 号 で 述 べ た Recommendation

及び日本人の健康成人における薬物動態は、外でも勧告されているように、少なくともアマ国人の薬物動態とよく類似していたことから、

リールは現行の３mg から２mg 以下に減量す

外国人の薬物動態データに基づき、本例のようることが必要です。では、仮にアマリール ® １な中等度腎障害患者における本薬の通常投与量日３mg 投与を全面的に中止して、本薬に切りは「１日１回25mg、最大投与量50mg」すなわ替えたらどうなるか？ No.28で提示しました過

ち腎機能正常患者の半分量と定められています

去の米国からの報告（文献２）によりますと、（表１、文献１）。さらに重度腎機能障害患者及アマリール１日１〜８mg 投与によりプラシボび血液透析を要する腎機能障害患者（クレアチ群に比し、1.5〜2.0％近く HbA1c を低下させニンクレアランス： 30mL/ 分未満）では、本薬の AUC が各々約3.8倍及び4.5倍上昇することが報告されています。海外では日本人の２倍に相当する100mg が通常投与量となっており、

表２：各種 DPP-4阻害薬の腎機能障害患者における薬物動態（海外データ）

このような高度の腎不全患者（CKD ステージ４以上）でも、その４分の１量に相当する25.0mgからの投与が可能です。しかし残念ながら本邦では25mg 錠に割線は入っていないため通常量の４分の１量に相当する12.5mg 投与はできず、結論として重度腎機能障害患者及び血液透析を要する腎機能障害患者では安全性を考慮して本薬は「投与禁忌」となっています。因みに、本薬発売後に新しく発売された DPP-4阻害薬で― 92 ―ー正常腎機能患者に対する AUC（血中濃度曲線下面積）ー

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第592号

平成22年9月25日発行ています（因みに米国でのアマリールの最高用期待するためには、アマリールの減量（１日１量は８mg です）（図１、２）。これは、内因性〜２mg 程度）＋シタグリプチン25mg １日１

インスリン分泌能の保持された２型糖尿病患者回投与がより賢明な投与法と言えそうです。たに対するスルホニル尿素薬の通常量投与は、平だし、この場合も患者本人に低血糖指導を再度

均 HbA1c で確実に1.0% 以上低下させるといしっかり実施する必要があることは言うまでもう我々臨床医の経験則にほぼ合致しています。

ありません。

これに対し、前号でお示ししたように、シタグリプチン通常用量（50mg）がプラシボ群に比解答：４）して HbA1c を低下させる力は高々1.0％前後に止まります。すなわち、アマリール ® ３mg

文献１：医薬品インタビューフォーム

シタグ

からシタグリプチン25mg への全面切り替えはリプチンリン酸塩水和物錠

2009年

血糖コントロールを悪化させる可能性が極めて12月改訂（改訂第２版）ｐ９高いということになります。したがって、低血

文献２：Goldberg RB et al：Diabetes Care 19:糖を回避しつつ、よりよい血糖コントロールを

849-856, 1996

図１：治療開始時からの平均空腹時血糖値の変化量（mg/dl)

図２：治療開始時からの平均 HbA1c 値の変化量（％）― 93 ―