288

日呼吸誌●症8（4），2019

例

自己免疫性膵炎の寛解中に口渇，多尿とともに肺病変が出現した IgG4 関連疾患の 1 例
梅田福原隆志ａ敦朗ａ

谷野金成功典ａ文平ｂ

美佐柴田健一ａ陽光ａ

要旨：75 歳男性，4 年前近医にて自己免疫性膵炎と診断，プレドニゾロン（prednisolone）30 mg/日が開始され，5 ヶ月前に 1 mg/日へ漸減された．乾性咳嗽，全身倦怠感，口渇，多尿を自覚，胸部 CT で両肺に浸潤影を認め入院．経気管支肺生検結果や高 IgG4 血症等より IgG4 関連呼吸器疾患と診断した．また頭部 MRI では下垂体柄腫大と下垂体後葉高信号の不明瞭化を認め，内分泌学的検査と併せ IgG4 関連下垂体炎および中枢性尿崩症と診断した．Prednisolone 増量と desmopressin 追加により画像所見および症状は改善した．
キーワード：IgG4 関連疾患，IgG4 関連呼吸器疾患，下垂体炎，中枢性尿崩症
IgG4-related disease, IgG4-related respiratory disease, Hypophysitis,
Central diabetes insipidus緒

主訴：乾性咳嗽，全身倦怠感，口渇，多尿．

言

現病歴：4 年前左腰痛を自覚し， 近医を受診． 腹部IgG4 関連疾患（IgG4-related disease）は血中 IgG4 高MRI 検査において膵体尾部の腫大と T2 強調画像で膵周値に加え，リンパ球と IgG4 陽性形質細胞の著しい浸潤と囲に低信号を示す被膜様構造を認めた．膵管造影で体尾線維化により，同時性あるいは異時性に全身の諸臓器の部主膵管の狭細像があり，血中 IgG4 も 656 mg/dLと高値腫大や結節・肥厚性病変などを認め，時に重篤な合併症であったことから自己免疫性膵炎と診断された．胸部単を伴う原因不明の全身性疾患である1）．治療にはステロ

純 X 線検査では明らかな異常は指摘されず，自己免疫性イドが奏効することが多いが ，治療経過中に同一ある

膵炎に対してプレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/

3）

いは全身の異なる臓器に再燃することが報告されている ．

日の内服が開始され，以後病状が軽快したため減量され，IgG4 関連疾患患者の呼吸器病変は 2011 年，Matsui ら

内服開始 2 ヶ月後からは 5 mg/日を維持量として投与．

が IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準を発表し ，わが国で5 ヶ月前からはさらに 1 mg/日に減量されていた．血中も広く認知されるようになってきたが，その臨床経過はIgG4 は徐々に上昇傾向ではあったものの病状は落ち着い不明な点も多い．ていたが，2 週間前より出現した乾性咳嗽，全身倦怠感，2）

4）

今回我々はステロイド治療により自己免疫性膵炎は安口渇，多尿を主訴に当院消化器内科を受診．胸部 CT 検定しているにもかかわらず胸部異常陰影が出現し，同時査にて両肺野に浸潤影を認め，精査加療目的に当科入院に IgG4 関連下垂体炎，中枢性尿崩症も発症する稀な経となった．

過をとった 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：75 歳，男性．

既往歴：40 歳〜歳

胆石症，53 歳
家族歴：父

気管支喘息・アレルギー性鼻炎，51
食道カンジダ症．

胃癌．

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴 52 歳まで機会飲酒，ペットなし．

連絡先：谷野 功典〒 960‒1295 福島県福島市光が丘 1

職業歴：23〜31 歳頃

プログラマー，31 歳頃〜

銀行員．粉塵吸入歴なし．

ａ

身体所見：身長 174.6 cm，体重 66.4 kg，意識清明，体ｂ

温 36.8℃，血圧 113/84 mmHg，脈拍数 91 回/min，呼吸福島県立医科大学呼吸器内科学講座

同 糖尿病内分泌代謝内科学講座（E-mail: ytanino@fmu.ac.jp）（Received 27 Aug 2018/Accepted 8 May 2019）

数 24 回/min，SpO2 98％（室内気，臥位）．頭頸部に長径25 mm と腫脹した顎下腺を両側に触知した．顎下腺は両肺と下垂体病変で再燃した IgG4 関連疾患の 1 例

表1
Urinalysis

Biochemistry

289

検査所見

Tumor markers

HormoneBALF（left-sided B3b+c）

Urine sugar

（−）

TP

8.1 g/dL

CEA

1.3 ng/mL

ACTH

29.0 pg/mL

Recovery rate

Urinary occult blood reaction

（−）

Alb

3.4 g/dL

SCC

1.3 ng/mL

Cortisol

8.35 μg/dL（90/150 mL）
Total cell count 39.25×104 /mL

Urinary protein
RBC
WBC（−）

0‒1 /HPF
0‒1 /HPF

60 %

AST

64 U/LCYFRA

1.2 ng/mL

Prolactin

34.4 ng/mL

ALT

120 U/L

ProGRP

67.9 pg/mL

LH

4.09 mIU/mL

Neutrophils

1.5 %

LDH

184 U/L

NSE

10.9 ng/mL

FSH

2.13 mIU/mL

Lymphocytes

30.3 %

sIL-2R

912 U/mL

ALP

2,332 U/L

GH

1.14 ng/mL

Macrophages

35.0 %

γ -GTP

286 U/L

TSH

1.8 μIU/mL

Eosinophils

33.2 %

6,500 /μL

T-bil

0.4 mg/dL Immunology

FT4

1.03 ng/dL

Neutrophils

71 %

BUN

11 mg/dL

IgG

2,000 mg/dL

FT33.13 pg/mL

Cytology

Lymphocytes

18 %

Cr

0.83 mg/dL

IgG4521 mg/dL

ADH＜0.4 pg/mL

General culture（−）

Monocytes

6%Na

139 mmol/L

ANA

Liquid culture（−）

Eosinophils

4%K

5.0 mmol/L

Basophils

1%Cl

100 mmol/L Infectious markers

3.41×106 /μL

CRP

3.34 mg/dL

Procalcitonin

0.07 ng/mL

VC

Hb

12.7 g/dL

ESR

56 mm/hr

β-D-glucan＜6.0 pg/mL%VC

79.2 %

Plt

32.0×104 /μL

MAC antigen＜0.5 U/mL

FVC

3.40 L

Hematology
WBCRBC

Glucose 102 mg/dL
HbA1c

PT

81.0 %

APTT

27.5 second

Fibrosis markers
KL-6

206 U/mL

Fibrinogen

635 mg/dL

SP-A

107.1 ng/mL

FDP

3.6 μg/mL

SP-D

92.9 ng/mL

D-dimer

0.6 μg/mL

Serum osmolality 292 mOsm/kg･H2O
Urine osmolality 169 mOsm/kg･H2O

5.4 %Coagulation＜160 foldclass Ⅰ

Pulmonary function tests

antigen

3.43 L

（−）%FVC

80.4 %

T-SPOT（−）

FEV1

2.61 L

Cytomegalovirus antigenemia（−）

FEV1/FVC

73.1 %%FEV1

76.1 %

HPF：high power ﬁeld．MAC：complex，LH：luteinizing hormone，FSH：follicle stimulating hormone，GH：human growthhormone，TSH：thyroid stimulating hormone，BALF：bronchoalveolar lavage ﬂuid．

側ともに可動性良好であり，弾性硬で，圧痛はなし．肺

疫染色では約 50％以上の形質細胞において IgG4 陽性で聴診上，呼気終末に前胸部全体で軽度の rhonchi を聴取あった（図 3）．また，気管支肺胞洗浄液ではリンパ球した．腹部平坦・軟，圧痛なし．全身にリンパ節を触知30.3％，好酸球数 33.2％と増加していたが，抗酸菌，一般せず．皮疹なし．

細菌培養検査はともに陰性であった．

検 査 所 見：WBC 6,500/µL と 正 常 で あ っ た が，CRP

気管支肺胞洗浄液で好酸球増加がみられたが，病理学

3.34 mg/dL，赤沈 56 mm/hrと炎症反応の上昇を認め，血的に好酸球はほとんどみられず好酸球性肺炎は否定的で，

中 IgG4 も 521 mg/dLと高値であった．線維化マーカーは

IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準4）では準確診にとどまっ

KL-6 206 U/mL，SP-D 92.9 ng/mLと正常範囲内であった

たものの，IgG4 関連疾患包括診断基準5）では確定診断群（表 1）．に該当し，本症例は IgG4 関連呼吸器疾患と考えられた .

画像所見：胸部単純 X 線検査では，両側中肺野優位にまた，入院前よりの口渇，1 日 3 〜 5 L 程度の多飲・多浸潤影を認め，胸部 CT 検査では両肺野に多発する浸潤尿の症状があったことから，頭蓋内病変の検索として頭影，結節影と気管支血管束の肥厚を認めたがリンパ節の部単純 MRI 検査を行ったところ，下垂体柄の腫脹と T1腫大は認めなかった（図 1，2）．

強調画像での下垂体後葉の高信号不明瞭化を認め（図 1），入院後経過：自己免疫性膵炎の既往があり，高 IgG4 血下垂体炎および中枢性尿崩症の所見と考えられた．Leporati症を認めたため，IgG4 関連呼吸器疾患を疑った．一方らの IgG4 関連下垂体炎の診断基準6）を満たし IgG4 関連で，炎症反応の上昇があり，抗菌薬［レボフロキサシン下垂体炎と診断した．下垂体機能検査では，下垂体前葉（levoﬂoxacin：LVFX） と メ ロ ペ ネ ム（meropenem：機能は保たれていたが，尿浸透圧は 169 mOsm/kg･H2OMEPM）］を投与したところ一度 38℃台の発熱を認めたと低値であり，ADH 基礎値で＜0.4 pg/mL（血漿浸透圧が，その後は 36℃台で推移した．炎症反応も陰性化した292 mOsm/kg･H2O，血清 Na 143 mmol/L）であることため呼吸器感染症は併存していたと考えられたが，その（表 1），水制限試験で尿浸透圧の上昇がないこと，バソ後も胸部単純 X 線検査で陰影は増悪傾向であり，乾性咳

プレシン負荷試験で尿濃縮が認められることから中枢性嗽，口渇，多尿も改善なく持続していた．

尿崩症と診断し，desmopressin 60 µg/日のホルモン補充

診断確定のため，気管支鏡検査を施行したところ，左B5 よりの経気管支肺生検では，形質細胞を中心とした炎症細胞の肺胞壁への浸潤と軽度の線維化所見を認め，免療法を開始した．また，肺と下垂体の IgG4 関連疾患に対し PSL を 40 mg/日に増量した．
ステロイド治療増量後は乾性咳嗽，倦怠感は改善，ホ

290

日呼吸誌

8（4），2019

図 1 臨床経過．4 年前の胸部単純 X 線検査では明らかな異常陰影は指摘されないが，入院時胸部単純 X 線検査では，両肺野に多発する浸潤影，結節影を認めた．ステロイド治療後の胸部単純 X線検査では陰影の改善を認めている．頭部 MRIでは，下垂体柄の腫脹（矢頭）と T1 強調画像での下垂体後葉の高信号不明瞭化（矢印）を認めた．治療後の頭部 MRI ではこれらの所見は改善していた．PSL：prednisolone，MEPM：meropenem，LVFX：levoﬂoxacin．

肺胞隔壁および胸膜の広義間質の変化や肺野の腫瘤影，浸潤影など多彩な所見を示す．
IgG4 関連疾患は，一般にステロイド治療により多くは改善が認められるが，本症例のように経過中に同一臓器もしくはそれ以外の臓器に再発をきたすことが知られている．Kamisawa らは，再発は 24％の症例で発生し，そのタイミングは治療開始 0.5，1，3 年後でそれぞれ 32，56，
図 2 入院時の胸部 CT検査所見．両肺野に多発する浸潤影，結節影，気管支血管束の肥厚を認めた．

92％とほとんどの場合 3 年以内に発生すること，ステロイドによる維持治療を行った場合，再発率は治療中止例の 34％と比較して 23％と有意に低いことを報告し9），自己免疫性膵炎に対するガイドライン10）では，PSL 0.6 mg/kg/日から開始し 1 〜 2 週ごとに 5 mg 減量し 2.5〜5.0 mg/

ルモン補充療法開始後に尿量は減少し，口渇も改善．胸部単純 X線検査上の陰影と頭部単純 MRI検査での下垂体

本症例では 3 年間の維持療法後のステロイド漸減中に再発をきたしたが，Kamisawa らの報告 9）での維持療法所見も改善した（図 1）．

考日を 3 年まで継続する維持療法を勧めている．

察IgG4 関連呼吸器疾患は，2004 年に Taniguchiらが IgG4の多くは PSL 2.5 mg/日以上で行われており，本症例での再発時における PSL 投与量が病勢コントロールに不十分であった可能性が考えられた．

関連疾患患者における肺病変を初めて報告7） して以来，臓器ごとの再発率の詳細な報告は少ないが，本症例のその存在が注目され，現在では IgG4 関連疾患患者の 2 〜ような肺病変での再発は比較的稀で，14 例の自己免疫性27％程度にみられると報告されている8）．無症状のこと

膵炎合併 IgG4 関連呼吸器疾患では経過中の膵病変再発 5も多いが，胸部 CT検査では気管支血管束，小葉間隔壁・例（36％）に対して，肺病変の再発はなく11），ステロイ

肺と下垂体病変で再燃した IgG4 関連疾患の 1 例

a291

b100 µm100 µm

図 3 肺病理組織所見．（a）Hematoxylin-eosin（HE）染色．
（b）IgG4 染色．IgG4/IgG≧50％の IgG4 陽性形質細胞の肺胞壁への浸潤を認める．

ド維持療法を行っていた自己免疫性膵炎 273 例の再発 63
例中でも肺病変再発は 4 例（6.3％）のみであったと9）報告されている．
一方，IgG4 関連下垂体炎は，2016 年までに 84 症例のみが報告されている稀な疾患であるが，中枢性尿崩症を合併し，本症例のように非可逆的となりホルモン補充療法が長期にわたり必要となることがある12）．また，IgG4
関連疾患治療経過中に肺など他臓器とともに再燃することもあり注意が必要である13）14）．
IgG4 関連疾患にはステロイド治療が有効であるが，ステロイド漸減中や中止後にしばしば再発をきたすことがあり，肺など初発以外の臓器でも再発しうることを念頭において注意深く治療を行う必要がある．
謝辞：病理所見の検討にご協力いただきました，福島県立医科大学病理病態診断学講座

喜古雄一郎先生に深謝いたします．

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292

日呼吸誌

8（4），2019

Abstract

A case of IgG4-related disease with abnormal chest shadow, thirst,and polyuria during remission of autoimmune pancreatitisabTakashi Umeda a, Yoshinori Tanino a, Kenichi Misa a,
Atsuro Fukuhara a, Bunpei Kanari b and Yoko Shibata a

Department of Pulmonary Medicine, School of Medicine, Fukushima Medical University
Department of Diabetes, Endocrinology and Metabolism, School of Medicine, Fukushima Medical University

A 75-year-old man presented to our hospital with dry cough, general fatigue, thirst, and polyuria. Four years
previously, he had been diagnosed with autoimmune pancreatitis and treated with 30 mg/day of prednisolone,which had been tapered to 1 mg/day 5 months previously. Chest computed tomography revealed inﬁltrative
shadow in both lungs, and he was admitted. Transbronchial lung biopsy indicated a possible diagnosis of IgG4-related
respiratory disease. Head magnetic resonance imaging revealed swelling of the pituitary stalk and loss of highsignal intensity in the posterior pituitary on T1-weighted image. Based on the imaging ﬁndings and endocrinology
examination, we diagnosed the patient as having IgG4-related hypophysitis and central diabetes insipidus. We increased his prednisolone and started desmopressin. Improvement of imaging ﬁndings and symptoms was observed.This is a rare case in which IgG4-related respiratory disease and hypophysitis occurred during remissionof autoimmune pancreatitis.