医療法人東札幌病院
地域福祉センター

個人情報取扱マニュアル

令和 2 年 4 月 1 日
医療法人東札幌病院
地域福祉部個人情報保護委員会

1目次

第 1 条 本マニュアルの趣旨、目的・・・・・・・・・・・・・３

第 2 条 個人情報の取扱い方法及び義務等・・・・・・・・・・４

第 3 条 安全管理措置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

第 4 条 個人情報の第三者提供(情報開示)・・・・・・・・・・6

第 5 条 学会発表等に関する措置・・・・・・・・・・・・・・8

第 6 条 苦情及び相談対応・・・・・・・・・・・・・・・・・9

第 7 条 施行・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

個人情報の保護に関する法律（以下、個人情報保護法）は、平成 17 年に施行し、個人情報を取扱う事業者（個人情報取扱事業者）に対して、個人情報の取り扱い方法を定めた法律。個人情報保護法は、「個人情報の有効活用」と「個人情報の保護」を目的としている。
個人情報を取扱う「すべての事業者」に個人情報保護法が適用され、紙やデータで名簿を管理されている事業者はすべて「個人情報取扱事業者」として法の対象になる。この事業者は法人に限らず、マンションの管理組合、ＮＰＯ法人、自治会などの非営利組織も含まれる。

2

第 1 条 本マニュアルの趣旨、目的（目的）
本マニュアルは、医療法人東札幌病院地域福祉センター（以下、地域福祉センターとする）の「個人情報保護法」を基礎とし、居宅サービス事業を行うにおいて個人情報の適正な取扱いの確保に関する活動を明らかにし、個人情報保護を確実にすることを目的とする。
第 1 条-2 対象範囲
地域福祉センター（札幌市白石区第 2 地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所東札幌、訪問看護ステーション東札幌、指定居宅介護支援事業所ディ・グリューネン、訪問看護ステーションみずほ、介護予防センターもみじ台）に所属するすべての役員及び職員を対象とする。
なお個人情報保護の管理責任者は地域福祉センター部長とする。
第 1 条-3 個人情報の範囲
地域福祉センターが業務上取扱う利用者（その親族等）の個人情報、役員及び従業員の個人情報を範囲とする。
第 1 条-4 用語の定義等
用 語定義

生存する個人に関する情報であって、氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの。個人情報には、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものも含む。また、個人識別符号（顔、声、マイナンバー、各種保険証等）も個人情報に個人情報該当する。なお、利用者が死亡した後においても、当該利用者の情報を保存している場合には個人情報と同等の安全管理措置を講ずるものとする。
個人情報の例）
ケアプラン、介護サービス提供にかかる計画、提供したサービス内容等の記録、事故の状況等の記録、処方箋、看護記録、検査所見記録、入退院時の記録・要約、調剤録 等
不当な差別や偏見その他の不利益が生じないようにその取扱いに特に配慮を要す
る個人情報（診療録等の診療記録や介護関係記録に記載された病歴、診療や調剤要配慮個人情報の過程で、利用者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た診療情報や調剤情報、健康診断の結果及び保健指導の内容、障がいの事実、犯罪により害を被った事実等）をいう。要配慮個人情報の取得や第三者提供には、原則として本人同意が必要である。
当該個人情報から、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、個人識別符号

個人情報の匿名化

等、個人を識別する情報を取り除くことで、特定の個人を識別できないようにすることをいう。匿名化にあたっては、当該情報の利用目的や利用者等を勘案した処理を行う必要があり、本人の同意を得るなどの対応も考慮する必要がある。

個人データ、個人情報をデータベース化したり、検索可能な状態にしたりしたものを「個人情3保有個人データ報データベース等」という。「個人情報データベース等」を構成する情報が「個人データ」という。
「個人データ」のうち、事業者に修正、削除等の権限があるもので 6 ヶ月以上保有するものを「保有個人データ」という。
診療記録や介護関係記録については、媒体の如何にかかわらず個人データに該当する。

第 1 条-5 本人の同意
個人情報の取扱いにおいては、当該利用者及び家族の承諾を「個人情報利用同意書」に署名をいただくこととする。なお、当該利用者が判断できる能力を有していないなどの場合は、親族や後見人等といった法定代理人から同意を得ることとする。

第 2 条 個人情報の取扱い方法及び義務等（利用目的の特定）医療・介護サービスを希望する利用者又はその家族等から個人情報を取得する場合、当該個人情報を利用者に対する医療・介護サービスの提供、医療・介護保険事務、入退院等の情報提供などのためとする。取得においては、医療・介護サービスの提供にかかわる事業の範囲内において取得し、適正な利用と保護を行うことを目的とする。なお、この個人情報の保管期間は 5 年間とする。
【地域福祉センターにおける個人情報の利用目的】
個人情報の取得については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することを説明し、「個人情報利用同意書」に同意を得る。利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を利用する必要がある場合は、本人に通知し同意を得なければならない。また、取得目的の追加及び変更については、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて行ってはならない。
① 医療・介護サービスの提供のため② 提供したサービスに関する請求業務などの医療・介護保険事務のため③ 居宅サービスの適切な提供のための、他の居宅サービス事業者との連携、照会への回答のため④ 緊急を要す場合の医師や救急隊への連絡のため⑤ ご家族、ご本人の心身の状況や利用状況に関する報告のため⑥ 当事業所で行われる職員研修における事例検討のため⑦ 当事業所で行われる学生等の実習教育、学会研究のため⑧ 行政上の業務、外部監査機関・サービス評価機関への情報提供のため⑨ 損害賠償保険・傷害保険等に掛かる保険会社等への相談・届出のため⑩ その他、特に目的を特定の上、同意を得た利用目的の範囲【利用目的の制限の例外（本人からの同意が不要なケース）】① 法令に基づく場合・医療法に基づく立入検査、介護保険法に基づく不正受給に掛かる市町村への通知、高齢者虐待防止法に基づく高齢者虐待に係る通報等

4

・警察や検察等の捜査機関の行う照会、任意捜査② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難
な場合
・意識不明で身元不明の利用者について、関係機関へ照会したり、家族又は関係者等から安否確認に対して必要な情報提供を行う場合
・意識不明の利用者の病状や重度の認知症の高齢者の状況を家族等に説明する場合③ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合・国等が実施する統計法に定める一般統計調査に協力する場合
・災害発生時に警察が負傷者の住所、氏名や傷の程度等を照会する場合等、公共の安全と秩序の維持の観点から照会する場合

第 3 条 安全管理措置（安全管理措置）
地域福祉センターは、その取扱う個人データの重要性に鑑み、個人データの漏洩、減失又はき損の防止その他の安全管理の為、適切な措置を講じる。
① 部署内の安全管理措置
・最初に出勤・最後に退勤した者が開錠・施錠する部署は、誰が、いつ、開錠・施錠したかの記録を残すこととする。
・個人情報を取扱う管理区域を明確にし、管理区域の入退室の記録を保管する。
・紙媒体の個人データファイルの収納は鍵のかかる引き出しで管理する。
・会社用携帯電話（スマートフォン等）には利用者名及び電話番号等の個人情報を登録しないこととする。
・他部署の個人データを閲覧・謄写する場合には、所属長の承認を得て行うこととする。
・部署内での作業において、台帳等の個人情報データの置き忘れ、外勤時にパソコン画面の消し忘れなどに注意し、外部への漏洩がないよう意識する。⇒・外勤時や座席を長時間離れる場合は紙媒体の個人情報を所定の場所に保管し、パソコン画面は閉じて、外部への漏洩がないように意識する。
② 訪問時の安全管理措置
・在宅勤務や外勤等により個人情報を含む文書や電子媒体を持ち出す場合は持出日や返却日、保護管理者の確認の記録を作成する。
・個人情報を持ち運ぶ際には封鐡等の措置を講じる。
・訪問の際に、個人データファイルは車内に置いていくことがないよう、訪問鞄に収納し持ち歩くこととする。
・個人情報の記載があるものを撮影した場合には、当日のうちに確実に消去する。
③ パソコンの設置、ＦＡＸの送受信、電子メール・可搬型記憶媒体（USB メモリ等）の安全管理措置5

・個人情報の取扱いに使用するパソコン等は他のパソコンと接続しない単独による設置または当該業務に必要な機器のみと接続することとする。
・個人情報の取扱いにおいて使用するパソコン等はアクセス権などを設定し、使用できる従業員を限定する。
・個人情報の取扱いにおいて使用するパソコン等はアクセスログやログイン実績等から従業員の利用状況を記録し、保管する。
・個人情報の取扱いにおいて使用するパソコンは、セキュリティ対策ソフトウェア等(ウイルス対策ソフトウェア等)を導入する。
・個人情報の取り扱いにおいては、原則直接手渡し又は郵送とする。やむを得ない場合に FAX 送信を可能とするが、その場合においては個人情報部分（氏名・生年月日・住所・電話番号・家族情報等）がわからないよう処理することで認容する。なお、同姓同名の利用者や似た事業所名の取り扱いには十分に注意する。
・電子メールの送信においては、ＦＡＸ同様に個人情報部分をわからないよう処理又はパスワード処理し送信することとする。ＵＳＢメモリ等の記憶媒体においては、職務上外部に持ち出す場合には個人情報がわからないよう処理する。なお、ＵＳＢメモリ等を用いて自宅で作業することは禁止する。
・その他、個人情報に関わることについて、個人携帯電話（スマートフォン等）での登録、記録、撮影、メール、line などのＳＮＳは禁止とする。
④ 個人情報の廃棄
・紙媒体の個人情報の廃棄についてはシュレッダーによる処理を行い、破棄された情報が他者に流出することのないようにする。
・業務にて作成した電子データを削除した場合は、削除した記録を作成する。
・個人情報が記載された紙媒体をメモ紙として使用することは禁止する。
・電子記憶媒体・パーソナルコンピュータに保管された個人情報の廃棄については、不必要になった時点でデータを復元不可能な状態にして削除することとする。
⑤ 人的安全管理措置
・従業者の入職時に「患者さんの個人情報の保護に関する誓約書」を作成する。
・地域福祉センターは、その従業者に個人情報を取り扱わせるにあたっては、当該個人情報の安全管理措置が図られるよう、当該従業員に研修等の教育方法を用い職務上知り得た情報を口外（勤務外での口外や SNS 等へのアップロード含む）しないことを徹底する。
・当該従業員が退職した後に個人情報を口外又は持ち出すことは固く禁止する。
・各職員は、利用者又は家族に他従業員の情報（年齢、居所、家族構成など）をむやみに口外することを禁止する。
・地域福祉センターにて実習生を受け入れる際は、実習生の所属組織及び実習生との間で、実習中に知り得る情報について守秘義務を徹底する。
・部署内の個人情報の安全管理措置においては、所属長が監督する。
・個人情報の取扱い、情報システムの運用・管理・セキュリティ対策及びサイバーセキュリティの研修計画を策定し、従業員に対し年 1 回以上研修等を実施する。
・個人情報の管理の状況について、定期(年 1 回)に、及び必要に応じ、随時に点検、内部監査を6実施する。
第 3 条-2 個人データの漏洩等の対応
個人データの漏洩等の事案が発覚した場合には、地域福祉センター部長及び所属長にて以下の対応を行う。
① 事業所内部における報告、被害の拡大防止② 事実関係の調査、原因の究明③ 影響範囲の特定④ 個人情報保護委員会への報告と本人及び家族への連絡⑤ 事実関係、再発防止策を検討する※具体的な手順については、「別表 1」を参照。

第 4 条 個人情報の第三者提供（情報開示）（情報開示の方法）
情報開示は、「支援内容の説明」と「記録等の開示」の２つの方法により行うものとする。
記録開示の手数料等は「別表 2」を参照。
① 支援内容の説明
担当者は、支援内容の説明において、記録等に記載された支援の内容について、利用者に対してわかりやすく説明するものとする。なお、行政機関及び警察からの問合せについては、所属長に確認のうえで回答する（緊急の場合にはこの限りでない）。
② 記録等の開示
・各部署は、利用者本人や親族等からの申請にもとづき、情報開示方法に定める方法により記録の閲覧や書面又は電磁的記録の交付等を行うものとする。
・利用者本人や親族等が記録等の開示を希望する場合には、「記録等開示申出書（様式 1）」を当該部署に提出していただくものとする。
・各部署は、「記録等開示申出書」の提出があった場合、受理日の翌日から起算して 14 日以内に「開示申請に係る回答書（様式 3）」にて回答を行うものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合には 30 日を限度として回答期限を延長することができるものとする。この場合においては、当該部署が 14 日以内に「回答期限延長理由書（様式 4）」にて通知を行うものとする。
・開示は閲覧、又は書面、電磁的記録(CD、DVD、USB メモリ)によるものとする。交付申請があった場合には審議を行い、交付の適否を決定するものとする。
・閲覧は部署内の指定した場所で職員立ち合いの下で行うものとし、記録等の持ち出しは禁止する。
・記録等の開示に併せて、口頭による説明を求められた場合には、担当職員が口頭による説明を行うものとする。
・利用者本人のプライバシーを守るため、開示の際には利用者本人であることを確認できるもの（身分証明書・運転免許証等）により本人確認を行うこととする。
・利用者本人以外の申請に際しては、申請時に利用者本人が指名していること、利用者と申請者の7

関係、申請者本人であることを証明するために必要な次にかかるいずれかの書類により身分確認を行うこととする。また、開示の際にも、申請者本人であることを証明できるものにより再度の身分確認を行うこととする。
ア 運転免許証
イ 旅券
ウ 健康保険証の被保険者証
ヱ 国民年金手帳
オ マイナンバーカード又は通知カード
カ 「法定代理人」「委任代理人」の場合は、代理人であることを証明する書類
第 4 条-２ 情報開示の範囲
情報開示の範囲は次の通りとする。
① 情報開示の範囲は、原則として、当該部署で作成した諸記録（利用者基本情報、支援経過記録等）とする。
② 情報開示の対象となる諸記録は、原則として、申請書を受付けた日から遡って 5 年以内に作成されたものに限る。
第 4 条-３ 情報開示の対象者
利用者本人のプライバシーを保護するため、情報開示の対象者は、次に定める者に限定する。
① 原則として、「利用者本人」並びに「利用者本人が指名した親族」又は「それに準ずる者」、「法定代理人」、「委任代理人」とする。
② 上記の「親族」、「準ずる者」、「法定代理人」、「委任代理人」とは次の者をいう。
A．
「親族」とは、民法第 725 条に規定する「六親等内の血族、配偶者、三親等内の姻族」をいう。
B.「準ずる者」とは、民法第 958 条の 3 に規定する「生計を同じくしていた者、特別の縁故があった者」をいう。
C.「法定代理人」とは、成年後見人の場合は民法第 8 条、843 条に規定する「成年後見人」、被保佐人の場合は民法第 11 条の 2、876 条の 2 に規定する「保佐人」をいう。
D.「委任代理人」とは、利用者本人より委任を受けた者をいう。
第 4 条-４ 記録の不開示次のいずれかに該当する場合には、記録等を開示しないことができることとする。
① 利用者本人以外の第三者の権利、利益を損なうおそれがあるとき② 利用者本人以外の対象者から開示請求がなされた場合であって、利用者本人が開示を希望しない場合または開示することが利用者の利益に反すると認められるとき③ その他、開示を適当でないと認める相当の理由があるとき
第 4 条-5 利用者本人の死亡の場合の特例及び開示手数料① 利用者本人が意思表示できない状況で死亡した場合で、第 4 条-3 に規定する者から記録等開示申出書（様式 2）の提出があり、所属長がこれを必要と認める場合には、記録の開示を行うことができ8ることとする。
② 記録等の開示を行った場合には、「行政機関の保有する情報の公開に関する法律（平成 11 年法律第42 号）」の規定に準じて別表に定める記録開示手数料を徴収する。

第 5 条 学会発表等に関する措置学会での発表等、学術研究を目的とする個人情報の取扱いについては、以下を遵守するものとする。
・個人情報利用同意書の取得の際に説明し、同意を得ておくことに加え、学会発表する際には個別に説明し同意をいただくこととする。同意をいただけないやむを得ない場合には、「個人情報ではない形」で発表を行う。
・同意をいただいた場合には、利用目的の範囲外では原則使用しない。なお、個人情報を取扱う際には、個人情報が特定されないよう留意する。
【内外部で発表する際の個人情報の取扱い】
氏

名

生年月日

使用不可（イニシャルも不可、「Ａ氏」等の記載は使用可）
使用不可

プロフィール使用可（但し、市町村名などの個人情報を特定できるものは隠す）

住所、電話番号

使用不可

顔写真・画像使用不可（但し、本人を特定できない形であれば使用可）

日時

使用不可（但し、日時を加工すれば使用可）

第 6 条 苦情及び相談対応
地域福祉センターは、その提供する居宅サービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受ける窓口を設置し適切かつ迅速に対応することとする。
上記の目的を達成する為、各部署の所属長が窓口として受付け対応する。

第 7 条 施行
当マニュアルは、令和 2 年 4 月 1 日より実施する。

9【改訂履歴】
改№

変更改定日

01

R5.4.1

訂 履 歴 表変更改定の理由、箇所
個人情報保護法改正による承認

作成者

平田

伊藤

変更箇所：第 3 条-2④、第 4 条②、別表 1、

宮﨑

別表 2、様式 1、様式 2
02

R5.4.1

東札幌病院の個人情報に関する院内規則による平田

変更箇所:第 3 条⑤03

R5.4.1

宮﨑

介護保険最新情報 Vol.776 による平田

変更箇所:第 1 条-504

R5.7.1
R5.10.1

伊藤宮﨑

ヘルパーステーション閉鎖による平田

変更箇所:第 1 条-205

伊藤吉田
宮﨑

札幌市個人情報取扱安全管理基準に準じて変更箇所:第 3 条、第 4 条②10

平田

吉田宮﨑