128

日呼吸誌●症8（2），2019

例

経過観察中に神経サルコイドーシスによる水頭症を発症した
サルコイドーシスの 1 例
山根高

要旨：症例は 27 歳男性．近医にて胸部異常影を指摘され当科を紹介受診し，胸部単純 CT で多発結節影，両側肺門と縦隔リンパ節腫大を認めた．気管支・肺生検にて類上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシスと診断した．経過観察 1 年後に肺サルコイドーシスの改善がみられたが，同時期に記銘力低下と頭痛が出現した．
頭部造影 MRIで水頭症と髄膜に造影効果のある多発小結節影を認めた．神経内視鏡検査で中脳水道の閉塞を認め，第 3 脳室底開窓術を行った．髄膜結節の生検にて類上皮細胞肉芽腫を認め，神経サルコイドーシスによる水頭症と診断した．
キーワード：肺サルコイドーシス，神経サルコイドーシス，水頭症
Pulmonary sarcoidosis, Neurosarcoidosis, Hydrocephalus緒

言

細血管拡張や多発小結節を認めた．気管内の小結節と右肺上葉の腫瘤影の生検にてともに類上皮細胞肉芽腫の所サルコイドーシスは全身臓器に肉芽腫性病変を形成見を得て，気管支洗浄液で抗酸菌を検出しなかったことし，多彩な臨床像を呈する．そのなかで神経サルコイよりサルコイドーシスと診断した．肺サルコイドーシス

ドーシスは頻度が低く，神経サルコイドーシスによる水以外は眼所見としてわずかに虹彩炎を認めるのみであっ頭症は稀である1）2）．今回我々は，サルコイドーシス診断後た．経過観察にて 1 年後の 20XX＋1 年 7 月 ACE 26.4 U/Lの経過観察中に神経サルコイドーシスによる水頭症をきまで下降し，胸部単純 CT（図 1B）で多発結節影は嚢胞たした 1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

影に変化し，両側肺門と縦隔リンパ節腫大の縮小を認め症例

患者：27 歳，男性．

た．同時期より記銘力の低下が出現し，20XX＋1 年 8 月より頭痛が出現し，CTで水頭症を認めたため入院となった．
入院時現症：体温 37.0℃，血圧 129/77 mmHg，脈拍数

主訴：頭痛，記銘力低下．

92 回/min，呼吸数 18 回/min，経皮的動脈血酸素飽和度

既往歴：特記事項なし．

．Japan Coma Scale Ⅰ-1，改訂長（SpO2）98％（室内気）

家族歴：特記事項なし．

谷川式簡易知能評価スケール 27/30 点，Mini-Mental State

喫煙歴：10 本/日（20〜26 歳）．

Examination（MMSE）28/30 点（月日 −2）．視野欠損

飲酒歴：なし．

や眼球運動障害なし，顔面感覚障害や運動障害なし，四常用薬：なし．

肢の感覚障害や運動障害なし，指鼻試験は正常，歩行は

現病歴：20XX 年 7 月，近医で胸部異常影を指摘され，安定，表在リンパ節は両側鼠径リンパ節腫大を認めるの当科外来を紹介受診した．胸部単純 CT（図 1A）では多みであった．胸部では異常呼吸音聴取せず，心雑音なし，発結節影，両側肺門・縦隔リンパ節腫大を認めた．ACE

肝臓や脾臓は触知せず，皮疹や皮下結節，下腿浮腫は認

38.8 U/L（正常範囲 0〜21.4 U/L）と上昇していた．気管めなかった．

支鏡検査では気管から気管分岐部周囲にかけて網目状毛

入院時検査所見（表 1）：白血球数は正常範囲内であったが，LDH と CRP が軽度上昇し，ACE 23.2 U/L と若干

連絡先：山根 高〒 781‒8555 高知県高知市池 2125‒1
高知医療センター呼吸器内科（E-mail: kbtkr130@yahoo.co.jp）（Received 13 Nov 2018/Accepted 27 Dec 2018）

上昇していた．T-SPOT は陰性であった．内分泌検査はすべて正常範囲内であった．髄液検査ではリンパ球優位の細胞数増多，蛋白の上昇，糖の低下がみられたが，細胞診では悪性細胞や，一般細菌，抗酸菌ともに培養検査での菌の検出はみられなかった．

水頭症を発症したサルコイドーシスの 1 例

A129B

図 1 胸部単純 CT 所見．（A）初診時．右肺上葉に多発結節影，両側肺門・縦隔リンパ節腫大を認める．（B）1 年後．多発結節影は嚢胞となり，リンパ節腫大は縮小している．

表1Hematology
WBC
NeutLymMon
EosBas
RBC
Hb
Ht
Plt

4,490 /μL
69.6 ％
17.8 ％
8.2 ％
4.2 ％
0.2 ％
437×104 /μL
13.4 g/dL
40.5 ％
21.0×104 /μL

Hemostasis
PT-INR
APTT

1.03
36.2 sec

Urinalysis
pH
Protein
GlucoseOccult blood
WBC

6（−）
（−）
（−）
（−）

入院時検査所見

BiochemistrySerology
TP
7.9 g/dL
CRP
Alb
4.2 g/dL
ACET-bil
0.5 mg/dL
T-SPOT
AST
30 U/LTSH
ALT23 U/LFree T3
LDH
280 U/LFree T4
ALP
260 U/LGH
γ -GTP
58 U/LACTHCPK47 U/L
PRL
BUN
13.6 mg/dL
ADHCre
0.8 mg/dL
Na
137 mmol/L Cerebrospinal ﬂuid analysis
K
5.2 mmol/L
Color
Cl
100 mmol/L
Cells
Ca
9.7 mg/dL
NeutGlucose
96 mg/dLLym
HbA1c（JDS） 4.9 ％GlucoseProteinCl
Culture for bacterium
Culture for mycobacterium
PCR for tuberculosis
Cytology

0.77 mg/dL
23.2 U/L（−）
1.352 μIU/mL
2.59 pg/mL
0.88 ng/dL
0.91 ng/mL
30.1 pg/mL
16.29 ng/mL
2.6 pg/mL

clear
26 /μL
0％100 ％26 mg/dL
57 mg/dL
120.8 mmol/L
（−）
（−）
（−）
class Ⅱ

130

日呼吸誌

A8（2），2019

EBCD

図 2 第 3 脳室底開窓術と手術前後の頭部造影 MRI．
（A）手術前頭部造影 MRI．T1 強調矢状断像で第 3 脳室の開大（太矢印），髄軟膜の微細粒状の増強効果（太矢頭）を認める．第 4 脳室の開大は認めない（細矢印）．中脳水道内に造影効果を伴う微細粒状影がみられ，高度な狭窄を認める（細矢頭）．
（B）硬性鏡の神経内視鏡を用いての手術手順．①右前頭部から側脳室に入る．②モンロー孔を経由し，第 3 脳室に入り，中脳水道を観察する．③灰白隆起を穿孔後，脳底槽を観察す
る．
（C）神経内視鏡所見．中脳水道の高度狭窄を認める（矢印）．
（D）神経内視鏡で側脳室前壁に多発小結節を認め，鉗子にて生検を施行した．（E）手術後 1 ヶ月の頭部造影 MRI．T1 強調矢状断像で造影効果をもった髄膜に多発する小結節影は著明に減少し，中脳水道の狭窄や側脳室，第 3 脳室の開大の改善を認める．

頭部造影 MRI（図 2A）：ガドリニウム造影像で造影効は記銘力低下と頭痛は改善し，プレドニゾロン（pred-果をもった髄膜に多発する小結節影，開大した側脳室やnisolone）40 mg の投与を開始した．1 ヶ月後頭部造影

第 3 脳室と高度に狭窄した中脳水道を認めた．第 4 脳室

MRI ではガドリニウム造影像で造影効果をもった髄膜には開大していなかった．

多発する小結節影は著明に減少し，中脳水道の狭窄や側眼科所見：わずかに虹彩炎を認めるのみで，初診時と著変はなかった．

脳室，第 3 脳室の開大の改善を認めた（図 2E）．ステロ
イド漸減にて現在プレドニゾロン 5 mg まで減量したが，臨床経過：サルコイドーシスの経過観察中に髄膜に造神経サルコイドーシスの再燃はみられず，多発肺結節影影効果を伴った多発小結節影が出現したことより，神経は瘢痕化している．ACE値は 20XX＋1 年 9 月に 13.6 U/Lサルコイドーシスによる水頭症が疑われた．側脳室と第と正常範囲内となり，その後は正常範囲内を推移している．

3 脳室には開大を認めるが，第 4 脳室に開大がなく，中脳水道の高度狭窄が水頭症の原因と考えられた．ステロイ

考察ドのみでは症状の改善が得られない可能性を考え，神経神経サルコイドーシスは全サルコイドーシスのうち内視鏡で中脳水道の高度狭窄（図 2C）を確認し，内視鏡7.4％と比較的稀な病態であり1），神経以外の病変として的第 3 脳室底開窓術（endoscopic third ventriculostomy：は呼吸器が最多の 67％，次に眼が 25％で，それぞれ合併ETV）を行った（図 2B）．また側脳室前壁硬膜の小結節を伴っている3）．神経サルコイドーシスの 1 次治療として（図 2D）の生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（図 3）をステロイドが使用され，1 次治療のみで 71％が良好な結得て神経サルコイドーシスと診断した．ETV 1 週間後に果を示したと報告されている3）．神経サルコイドーシス

水頭症を発症したサルコイドーシスの 1 例

131であり，VPシャントの特徴としては永続的なドレナージが可能だが，体内に異物を留置せざるを得ないことである．本症例は中脳水道の高度狭窄を認めたが，頭痛と軽度記銘力低下と症状が軽微であったため，ETVとステロイド投与を選択した．ETVの最もよい適応として中脳水道の狭窄が挙げられ10）， 本症例のように神経サルコイドーシスによる水頭症のなかで中脳水道狭窄が原因と考えられる病態の初回治療の有効な選択肢と考えられる．
実際に ETVとステロイド投与にて水頭症による意識障害は改善した症例も報告されている11）．
一般にサルコイドーシスのステロイド全身投与は心病
変，神経病変，局所治療抵抗性の眼病変，高カルシウム血症を認める症例，肺では広範な病変があり，自覚症状
図 3 脳髄膜生検所見．強拡大，hematoxylin-eosin染色．
ランゲルハンス型巨細胞を伴った境界明瞭な非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（矢印）を認める．のある症例，臓器機能障害，症状が乏しくても将来の機能悪化が予想される場合が適応であると考えられている12）．また肺サルコイドーシスは自然緩解する症例もあり，経過観察されることが多い．肺サルコイドーシス診
断後，経過観察中に神経サルコイドーシスを発症した症

は中枢神経病変と末梢神経病変に分類され，中枢神経病例を医学中央雑誌で検索したところ，本症例を含めて 4変はさらに①実質内肉芽腫性病変，②髄膜病変，③水頭例9）13）14）であった．詳細な記載がなかった 1 例を除いた 3症，④血管病変，⑤脳炎に分類される4）．水頭症は神経例すべてが肺サルコイドーシス病期Ⅱ期であった．肺ササルコイドーシスの 5〜38％にみられ，稀な合併症であルコイドーシス診断後から神経サルコイドーシス発症まる ．本症例は，すでに病理組織学的にサルコイドーシでの期間は各々3ヶ月，12ヶ月，2 年，7 年であった．Gascón-2）

スと診断されており，経過観察中に頭部造影 MRIで髄膜Bayarriらの報告では，神経以外のサルコイドーシスと診に多発する小結節影や水頭症を認めた．小結節の生検で断された 9 例のうち 7 例は 2 年以内に神経サルコイドーシ類上皮細胞肉芽腫の所見が得られたことより神経サルコスを発症している15）．數寄らは神経サルコイドーシス発イドーシスによる水頭症と診断した．

症時に肺サルコイドーシスの一部改善している症例（縦水頭症の発症機序として交通性と非交通性があり，交隔リンパ節腫大が縮小し，右肺上葉の斑状影が嚢胞影に通性水頭症は慢性髄膜炎による髄液吸収障害によって発変化）を報告している13）．本症例も経過観察のなかで肺症し ，非交通性水頭症は肉芽腫による中脳水道や第 4 脳サルコイドーシスは改善していたが，神経サルコイドーによって起こると考えられている．症例報

シスを発症しており，神経サルコイドーシスと肺サルコ告されている神経サルコイドーシスによる水頭症のほとイドーシスの病勢は一致しない可能性が考えられる．病んどが閉塞機転を認める非交通性であり7），本症例も中期Ⅱ期以上の肺サルコイドーシスの場合は，肺疾患の改脳水道の狭窄とその下流である第 4 脳室の開大を認めな善が得られても神経サルコイドーシスが発症する可能性

いことより非交通性と考えられた．

があることを念頭に経過観察が必要である．

5）

室への圧排

6）

神経サルコイドーシスによる水頭症に対する治療は疾

謝辞：本症例において，高知医療センター脳神経外科

患の希少性により確立した治療法はなく，一般的に第一平訓貴先生，放射線療法科選択としてステロイドが用いられ，効果不良例では ven-田秦康博先生，病理診断科

政岩純先生にご協力いただきました．深謝いたします．

triculoperitoneal shunt（VP シャント）などの外科的治療が施行される8）．吉野谷らは神経サルコイドーシスによる水頭症例 24 例について検討し9），初期治療として VPシャントのみ施行された 5 例のうち 4 例（80％）で増悪がみられ，ステロイドのみで治療した 8 例のうち 5 例（63％）
で増悪を認めた．その結果を踏まえて初期治療として
VPシャントとステロイド投与の併用を選択肢の一つとして推奨している．非交通性水頭症の外科的手術として，
VPシャントと ETVがある．ETVは一時的なドレナージ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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日呼吸誌

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Abstract

A case of hydrocephalus caused by neurosarcoidosis in the course of sarcoidosis
Takashi Yamane

Department of Respiratory Medicine, Kochi Health Sciences CenterA 27-year-old man was referred to our hospital because of an abnormal chest shadow. Chest unenhanced
computed tomography demonstrated multiple nodules, and hilar and mediastinal lymphadenopathies. The histopathologic features of the specimens obtained from transbronchial lung biopsy showed non-caseating epithelioid
cell granuloma, so we diagnosed sarcoidosis. Although the pulmonary sarcoidosis improved a year later, at thatsame time he experienced memory disturbance and headache. Brain contrast-enhanced magnetic resonance imaging on late-gadolinium enhancement showed hydrocephalus and nodular enhancing leptomeningeal lesions.
Neuroendoscopy revealed the obstruction of the aqueduct, and endoscopic third ventriculostomy was performed.
We diagnosed hydrocephalus caused by neurosarcoidosis, with meningeal biopsy showing non-caseating epithelial
cell granuloma.