就 労 証 明 書

裏面の記入例をご確認ください。

※注 意※
施

記載内容に虚偽があった場合、本証明は無効となり、支給認定および入所決定が取り消しとなります。
また、以後の利用調整においても不利となることがありますのでご注意ください。
なお、点数の判定については、就労実績等を調査した上で行うため、必ず記載通りの判定になるとは限りません。予めご了承ください。

設

事業名
児童氏名

◎本証明提出後に勤務先・勤務時間等に変更が生じた場合、速やかに再提出してください。
◎ダブルワーク等、勤務時間の合算が必要などの場合は、提出時にその旨をご連絡ください。連絡なく本証明書を追加提出された場合、転職されたものと見なし前回提出分は反映しません（原則、すでに提出されている分についても再提出が必要です）。

生年月日①＜本人記入欄＞
児童との続柄

保護者氏名
住所

連絡先
通勤時間(片道)高槻市分※送迎時間は含まない※ 通勤時間の審査は、市の定める基準に基づいて行います。申告内容が利用調整や支給認定に必ず反映されるとは限りませんので、予めご了承ください。

②＜事業主記入欄＞

下記の注意事項を確認の上ご記入ください。必須項目に記入漏れがあった場合は無効となります。

・消せるボールペン、鉛筆等での記入はご遠慮ください。使用が認められた証明は無効となります。
・修正テープ・修正液等を使用した訂正は無効となります。訂正される際は、訂正印をもってお願いします。
・勤務条件等に法令違反が見受けられる場合、状況に応じて税務署・労働基準監督署等へ通告することがあります。
・虚偽の記載を行った場合、有印私文書偽造罪、同行使罪の刑事責任を問われることがあります。
・証明内容については、担当職員が電話あるいは訪問により確認させていただくことがありますので、ご了承ください。
・現在育児休業中である方につきましては､産前休暇前の2か月分の実績を支給額欄にご記入ください。
・総支給額には、課税対象となる収入のみをご記入ください。（非課税の交通費などは含めないでください。）
・ご不明な点がある場合は、高槻市役所保育幼稚園事業課までお問い合せください。［℡ 072-674-7692（直通）］（現在働いている勤務地）
勤務先名（必須）
勤務先住所（必須）
勤務形態（必須）

電話

採用（予定）年月日（必須）
雇用契約期間※ 定めのある場合（）

１．正社員 ２．ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ ３．契約社員
４．業務委託（訪問販売や外交員、美容部員などの個人事業主） ５．その他 （昭和・平成・令和
平成・令和

勤務開始（予定）日（必須）

年

年

月月日

職日～令和

１．昭和・平成・令和

年

年月）

種

月日

日

有り ・ 無し

更新

２．保育所等へ入所でき次第勤務

労災保険（加入済 ・未加入・加入予定）

雇用保険（加入済 ・未加入・加入予定）

所得税の源泉徴収状況（必須）

扶養控除等申告書（提出済 ・未提出・提出予定）

従業員への年間支払額の通知方法（源泉徴収票 ・支払報告書）

勤務状況（必須）週

労働保険加入状況（必須）日勤務＜固定勤務の場合＞

平日※ 全ての項目をご記入ください

土日

午前

祝日

午後

基本給（必須）最近2か月分をご記入ください(必須)（予定の場合は右端欄のみ）※育児休業中の方は､産前休暇前の実績を記入

時分～午後時日勤務分

時間一日分～午後時分

・週（休憩含む）

時間勤務（内休憩時間分）（内休憩時間分勤務・月（休憩含む）

時間勤務時間分）

分勤務

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・日 （可能性のある出勤日全てに○印）
午前分～午後時

・週時間
１．月給制（３．時給制（時分の間で時間分勤務（休憩含む）・月）円
２．日給制（）円
４．歩合給制

年

月日～

月

月時

午前

午前
午後

（一日午前午後週＜シフト制勤務の場合＞※ 全ての項目をご記入ください

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・日 （出勤日に○印）

午前日分）

（年月日～

月

月

分勤務（内休憩時間時間分）

分勤務（休憩含む））円年日分）（月月就労予定日～月日分）

１ヶ月勤務日数（必須）日日日

総支給額（必須）円

円

円

【自宅】

→→→（通勤手段）→→→【駅】→→→（通勤手段）→→→【勤務先】

通勤経路（必須）(徒歩・自転車)で(㎞)

電車等《駅》(徒歩・自転車)で(※ 事業所への届け出内容をご記入ください(バイク・車)で(㎞)→《駅》(バイク・車)で(バス（停留所）《駅》

バス（→（停留所）→《育児のための短時間勤務制度の利用の有無

短時間勤務の利用状況
短時間勤務中の勤務時間

駅》（ 無 ・有 ⇒ 平成 ・令和（週日勤務）

年（午前時時分～午後月㎞)㎞)
停留所）→（停留所）

日から令和年月分／実労働時間時間）

令和

月日まで）

その他特記事項(あて先） 高槻市長・高槻市教育委員会
従業員の通勤および雇用状況について、上記のとおり相違ないことを証明します。

年日

事業所所在地事業所の名称

印

代表者名

㊞

電話

就 労 証 明 書記入例

※注 意※

施

記載内容に虚偽があった場合、本証明は無効となり、支給認定および入所決定が取り消しとなります。
また、以後の利用調整においても不利となることがありますのでご注意ください。
なお、点数の判定については、就労実績等を調査した上で行うため、必ず記載通りの判定になるとは限りません。予めご了承ください。
◎本証明提出後に勤務先・勤務時間等に変更が生じた場合、速やかに再提出してください。
◎ダブルワーク等、勤務時間の合算が必要などの場合は、提出時にその旨をご連絡ください。連絡なく本証明書を追加提出された場合、転職されたものと見なし前回提出分は反映しません（原則、すでに提出されている分についても再提出が必要です）。

設

事業名

●●保育園

児童氏名

高槻

生年月日

H30.10.30

一郎①＜本人記入欄＞
高槻

保護者氏名
住所

高槻市

児童との続柄太郎

父072-674-7692連絡先通勤時間(片道)桃園町2番1号

６０※送迎時間は含まない分※ 通勤時間の審査は、市の定める基準に基づいて行います。申告内容が利用調整や支給認定に必ず反映されるとは限りませんので、予めご了承ください。

②＜事業主記入欄＞

下記の注意事項を確認の上ご記入ください。必須項目に記入漏れがあった場合は無効となります。

新型コロナウイルス感染症対策のため、休業
もしくは、時短勤務をされている場合は、通常の雇用契約時間をご記載ください。

・消せるボールペン、鉛筆等での記入はご遠慮ください。使用が認められた証明は無効となります。
・修正テープ・修正液等を使用した訂正は無効となります。訂正される際は、訂正印をもってお願いします。
・勤務条件等に法令違反が見受けられる場合、状況に応じて税務署・労働基準監督署等へ通告します。
・虚偽の記載を行った場合、有印私文書偽造罪、同行使罪の刑事責任を問われることがあります。
・証明内容については、担当職員が電話あるいは訪問により確認させていただくことがありますので、ご了承ください。
・現在育児休業中である方につきましては､産前休暇前の2か月分の実績を支給額欄にご記入ください。
・総支給額には、課税対象のみをご記入ください。（非課税の交通費などは含めないでください。）
・ご不明な点がある場合は、高槻市役所保育幼稚園事業課までお問い合せください。［℡ 072-674-7692（直通）］（現在働いている勤務地）
勤務先名（必須）

カンガルーの森株式会社

勤務先住所（必須）
勤務形態（必須）

大阪市○○○×××▲ー▲

採用（予定）年月日（必須）
雇用契約期間電話***（***）****

１．正社員 ２．ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ ３．契約社員
４．業務委託（訪問販売や外交員、美容部員などの個人事業主） ５．その他 （昭和・平成・令和※ 定めのある場合

平成・令和

勤務開始（予定）日（必須）２５年４月１日

年

月

１．昭和・平成・令和

職日～令和年

２５年４月１日種）

事務職

月日有り ・ 無し

更新

２．保育所等へ入所でき次第勤務

労災保険（加入済 ・未加入・加入予定）

雇用保険（加入済 ・未加入・加入予定）

所得税の源泉徴収状況（必須）

扶養控除等申告書（提出済 ・未提出・提出予定）

従業員への年間支払額の通知方法（源泉徴収票 ・支払報告書）

勤務状況（必須）週

労働保険加入状況（必須）日勤務＜固定勤務の場合＞

平日※ 全ての項目をご記入ください

土日午前

記入漏れのないように、必ず全ての項目をご記入ください。

祝日

午後

週

＜シフト制勤務の場合＞※ 全ての項目をご記入ください

基本給（必須）月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・日 （出勤日に○印）

午前

一日午前

午後時分～午後時分

時

時間

一日午前分～午後時分

・週（休憩含む）

時間勤務（内休憩時間分勤務

・月（休憩含む）

時間勤務（内休憩時間分）

時間分）

分勤務

５日勤務

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・日 （可能性のある出勤日全てに○印）

午前
午後

午前45分～午後 19時

8時00分の間で8時間30分勤務（内休憩０時間45分）

・週 42時間30分勤務（休憩含む）
・月 170時間00分勤務（休憩含む）
１．月給制（ ××××× ）円
２．日給制（）円
３．時給制（）円
４．歩合給制

最近2か月分をご記入ください(必須)（予定の場合は右端欄のみ）

令和３年１１月

新型コロナウィルス感染症対策のため、時年月就労予定
短勤務されている場合は、現状の勤務日数

令和３年１２月（月日～月日分）※育児休業中の方は､産前休暇前の実績を記入 （１０月１日～１０月３１日分） （１１月１日～１１月３０日分）
をご記載いただき、「その他特記事項」に
21

１ヶ月勤務日数（必須）
総支給額（必須）

日××××
【自宅】

２０円

○○○○

→→→（通勤手段）→→→通勤経路（必須）(徒歩・自転車)で(※ 事業所への届け出内容をご記入ください(バイク・車)で(円【駅】→→→（通勤手段）→→→【勤務先】㎞)

電車等《高槻駅》(徒歩・自転車)で(㎞)→《大阪駅》(バイク・車)で(バス（停留所）《地下鉄梅田駅》

バス（停留所）→（停留所）→《本町駅》→（停留所）

育児のための短時間勤務制度の利用の有無

0.6

時短勤務されている旨をご記載ください。
日
休業中の方につきましては、「その他特記事項」に休業中であったことをご記載くだ
円
さい。

日

短時間勤務の利用状況
短時間勤務中の勤務時間1㎞)（ 無 ・有 ⇒平成・令和2年4月1日から 令和5年3月31日まで）（週 5 日勤務）（午前9時 45分～午後16時15分／実労働時間 5.75 時間）

その他特記事項(あて先） 高槻市長・高槻市教育委員会
従業員の通勤および雇用状況について、上記のとおり相違ないことを証明します。

令和4年１月20日

事業所所在地大阪市○○○×××▲ー▲

事業所の名称

カンガルーの森株式会社

印

代表者名

高槻

㊞

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話剛史㎞)