昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第616号

平成24年9月25日発行

No. 49Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑧ 血糖コントロールに影響する因子
福井県糖尿病対策推進会議

１、医学的要因の復習幹事

夏井耕之

身体的・医学的要因としては、教科書的ですが、
１）インスリン分泌能・病期

ここから、当初 No.42〜44で述べてきたことの一部繰り返しになると思いますが、重要な点

２）インスリン抵抗性が多いと思うのでお許し下さい。

３）治療法選択の適切さ

さて、前回は、血糖コントロールというものが挙げられます。の実態や変動についてみてきました。それらの糖尿病の病期、成因の２大分類は、よくご存状態を決定していく要因にはどのようなものが知のところと考えますが、今一度復習いたしまあるでしょうか。

しょう。

「病期分類」は上図のごとく「成因分類」とあわせて２次元的に考えるものである。程度に応じて、「正常領域」「境界領域」「糖尿病領域」に分ける。
「糖尿病領域」をさらに、インスリン不要、高血糖にインスリンが必要、生存のためにインスリンが必要、の３領域に区分する。
このうち前２者を「インスリン非依存状態」（従来の NIDDM に相当）、後者を「インスリン依存状態（従来の IDDM に相当）と称する。
病期分類においては、インスリン作用不足の進行や、治療による改善などで所属する領域が変化する。
すなわち右向き矢印
実線

は糖代謝異常の悪化を示す。白抜き実線
は頻度が高い状態、破線

左向き矢印

は糖尿病まで至っていない状態、黒塗り線は糖尿病領域で、は頻度が低い状態。

は糖代謝異常の改善を示す。改善を示してもいったん「糖尿病」域に至ったものは糖尿病として扱うので印がどこまで左に戻ろうと（改善しようと）「黒」のままである。黒塗り実線
頻度が少ない状態。

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は、頻度が高い状態、破線

は、比較的

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インスリン分泌能が比較的保たれている時期壁であり、そこまでに導入したほうが成績がよは、「インスリン非依存状態」であり、それにい」という風におっしゃっておられたのは、非は、食事・運動療法のみでコントロールが維持常に印象的であり、かつ驚きをもって聞いておされている時期と、そしてコントロールのためりました。に内服薬が必要な時期がやってきます（２型糖尿病）。さらには、１型や膵性・薬剤性などの「そ２、行動学的要因の他」の型に限らず、２型糖尿病においても膵さて、これら３つの「医学的要因」にならぶ、β細胞の機能低下・数の減少が進行してくれば、さらに重要といってよい要因…、血糖コント高血糖是正のためのインスリン投与が、そして、ロールを決めるもうひとつの重要な因子に「行さらに減少を続けてインスリン依存状態となる動学的要因」をあげる、というところが、「糖と、生命の維持のためにインスリン投与が必要尿病医療学」というパラダイムの特徴ともうしとなってきます。こうして「治療法の変更」がてよいでしょう。

病期の進行とともに必要となりますが、これが医学的、以外になにがあるのか、とお思いで当然ながら血糖コントロールの程度に影響しま

しょうか、それともここまでこの欄をお読みいすね。

ただいている方々にはすでに明らかでしょうか。

さらに、主に２型糖尿病においては、インス患者の病期を評価して、インスリン抵抗性もリン抵抗性というものが血糖コントロール状態強いが、インスリン分泌能も低下しつつあるとに影響します。それは、肝・骨格筋・脂肪組織みた（ここまでは検査でわかります）。ならばというインスリンの標的器官において、インス当然、血糖コントロールをするために、インスリン作用がどの程度障害されているかを意味リン治療を選択した。ここまでが医学的要因でし、この「抵抗性」が「高い」ということは、した。しかし「それがよい結果に結びつくため組織に同量のインスリンが存在していても、血には、毎日確実に実行される必要がある。また、糖低下作用が減弱する、つまりインスリンは働インスリン注射だけでなく、食事療法や運動療きにくくなる、組織は「インスリンの働きに抵法も継続的に実行されることが求められる。…

抗する」ということになります。

すなわち、よい血糖コントロールを得るためにこれらを加味したうえで、的確な治療法を選は、必要な治療法が患者自身によって実行され択する、ということになり、これを誤ると血糖ていくことが必須である」（糖尿病医療学入門

コントロールが悪化するのは当然です。ここでP18）。

石井先生が最近強調されるのは、「インスリンそんなことはわかっている、と、我々は皆治療導入の時期の遅れ」ということです。イン

考 え る わ け で す。 し か し、 こ れ を ひ と つ のスリン治療を開始し、補充しさえすれば結果とParadigm（をもった学問）として、真正面かしてのコントロールはよくなるか、というと、ら語り、かつ、多くの臨床家にとって有為の体そういうものではないのです。インスリン導系にしていくことこそが糖尿病医療学です。

入時の A1c が高ければ高いほど、到達できる前々回、非常に寄り道をして、「科学の進展」

A1c の値は高いままである、というデータがというお話をしてきました。そこで、「Paradigmあるのです（小林ほか、糖尿病診療マスター５：が Shift して、あらたな局面・あらたな学問と401〜405）。

なったとき、過去のものと通じ合えない場面が最近の石井先生のご講演で、BOT を導入す生じる（通訳不可能性）」という意味のことをる時期について、「A1c（JDS）7.3％がひとつの申し上げました。そのときには、「なんのことだ」― 136 ―

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平成24年9月25日発行とお思いになったかもしれませんが、ここにそあります。つまりは医療者の指示をどこまで頑れをもう一度思い返していただくことになりま固に守れるか、というくらいの意味ですね。確す。

かにそれは「患者自身による実行」の大きな要血糖コントロール、あるいは内科疾患一般の因であり、それは患者の特性としての性格、理加療、その成績、患者の予後などは、一義的に「医解力、文化社会要因、疾患の特性や症状、治療学的要因」によって決定され…すなわち治療の状況や効果、費用、手間、副作用、といった法・使う薬の種類やその基礎となる科学的論拠ことのほか、医療従事者と患者とのコミュニによって決定される、それをいかに遵守していケーション状態による、といった分析が1970

ただく（Good Compliance）か、というのは付年代から出ていました（Hynes 1976）。

随するあるいは派生する一種の技術である、すしかし、それは「患者の役割は医師の指示をなわちあくまでも前者が主たる話題であり、後遵守することにあり」という発想であり、旧式者は従である、と…お考えではなかったでしょで受動的な「患者役割」概念の遺物です。そのうか。

代わりの概念として、石井先生は「Adherence」

医療学、というこの世界では、そうではない
4444444444のです。前者と後者とは同列・同価値・並行さ444という言葉がよい、ということをおっしゃいます。

4「Adherence」、その意味は「粘着性・固着性・れる概念なのです。
使われるひとつひとつの用語、技法、そういっ執着」であり、つまりくっつくこと、その治療たものの中に、過去の医学教育や臨床の場では法に患者自らがひっついていくことということ重要な意味をもつとはわからずにいた様々な概になります。糖尿病療養は、日々の生活や血糖念が、この Paradigm の中心概念として出て参の状況に応じ、患者さん自身が治療法を調整あります。ただしそれは新たに発明されたものでるいは修正していかなければならないことも多はない。そうではなく、我々がずっと心のどこく、単に「指示を守る」という概念だけでは対かにいだいていた、経験や実際的な技法あるい応できないし、患者さんが自主自律性をもっては想いや感情といったものに、真正面から光が能動的・自発的に、「治療に参加する」というあたり、明らかになる過程で、それが「言葉」意味合いを持っている語なのです。それを高めとして明確に定義される、といった体のものなるには、患者さん自身が「治療計画の策定におのです。

いて、能動的な役割を果たし、少なくともその44444444444444

ここで、Compliance という言い方を問題に計画を実施することが重要な意味を持つことをいたしましょう。これは以前に天理で ADA の理解している」ことである、と。そのうえで、本の翻訳について石井先生のお手伝いをしてい治療・受診を継続すること、正しく服用するこた時代から、先生とたくさんお話をしていたもと、生活を改善し、家庭での療養を継続する、のです。我々はよく、「コンプライアンスが良といった行動について Adherence というものい患者」「コンプライアンスが良くない患者」が重要となってきます。という言い方をします。この Compliance とい

そして、Adherence が改善され、治療介入う語は、直訳すれば「遵守度」ということです。

によって（血糖コントロールが、患者行動が）もともとの語彙は、「物理的圧力変化に対するどう変化したか、を評価することになるわけで容積変化率すなわちどのくらい硬くて圧力をかす。では、そのためには、何が必要でしょうか。

けてもつぶれにくいか」という意味と、もうひごく当たり前の話として、「できたかできなかっとつ、「法令遵守」「遵法性」という法律用語でたか、はっきりと具体的な数値として現れる」― 137 ―

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場で、「今回は自分に何点つけますか、食事とということが必要ですね。
つまり、患者さんにあるセッションで、「こかで」と聞くことがあります。多くの患者さんんなことをしてみたら」「どんな目標で次までは、60点前後とお答えになります。自信のな過ごすか」といった問いかけをし、行動変化をい（結果が悪いのを見越している）人は「504444444444444444444

促すのですが、その際、あとから明確で数値的点、半分くらい」と言われますし、70点（以上）4評価が可能となるような具体的な目標・指示を取れた、と言われる方は実際に比較的よくでき出さなければならないのです。ていることが多い印象です。これは習慣を変え（悪い例）ることの困難さ、そして、食事運動に比べて薬・もっと食べ物に注意しなさいやインスリンへの有効性信頼度が高めになる、・食べ過ぎないようにしようなどの要因から来るのだと言われています。

4444444444

・もう少し運動したら３、自己管理レベル

・ちゃんと薬のみなさい

ここまでのお話では、糖尿病医療学において、どうでしょうか、結構陳腐に臨床場面で自分行動要因というものが医学的要因と同等に重要もこんなことを言っているように思います。

で、Adherence という概念のもと、自己管理（良い例）レベルをあげるべく、行動学的なアプローチが・まず三食の主食を計量します。一日一回でも重要である、というスキームを述べてきたわけです。

いいでしょう・ 10時の間食はとにかくまずやめること

ところが、…

・昼休みに20分ほど外を歩きます

このお話の真にユニークなところは、ここか・一日二回は血糖自己測定します

らかもしれません。

→などを患者さんとともに目標設定しておく「各種の自己管理行動は、それが実行されなわけです。これなら…次のセッションのとき、いと血糖コントロールがよくならないのは自明「何％くらい守れましたか」という評価が可能のことである。これは大前提であるのだが、実になるわけですね。

は自己管理実行度と血糖コントロールとの間にこうした評価（何 % くらい守れたか）を「自己管理行動レベル」と称し、Adherence の評はあまり高い相関が証明されていない（糖尿病
医療学 P21）」……？

価基準とします。ここで石井先生は非常に興味

DCCT における１型糖尿病患者では、食事深い結果を上げておられます（糖尿病医療学療法の達成度と A1c との間に有意な相関はあP20）り、また石井先生が２型糖尿病で行った調査でも、相関は成り立ちました。しかし後者におい自己管理レベル平均値て、その相関係数は r ＝0.2程度であったと言

食事療法…60%

わ れ ま す。 ま た Heisler ら の 研 究（Heisler et

運動療法…60%

al 2003 Diabetes Care26:738-743）では、独自

血糖自己測定…80%の質問紙による自己管理行動評価と A1c との薬物療法（経口薬）…93%相関を見ていますが、自己管理総合点が最も高薬物療法（インスリン）…97%いグループの平均 A1c（NGSP）7.3%、最も低いグループで8.3% でした。しかしこの研究でこれは大変示唆的な数字です。自分も臨床のも、A1c の変動要因のうち、自己管理合計点― 138 ―

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平成24年9月25日発行の寄与するところは約１割に過ぎない、との結・自己管理ができているからといって A1c が論でした。ある断面では、やはり（病型・病態・良くなるとは限らない（つまり医学的要因が治療法など）医学的要因も大きく寄与すること、ある）。一方で、A1c が悪いからといって自また、自己管理度そのものを正確に評価するこ己管理ができていないと決めつけられない。とが困難であることなどが議論されます。これ・同じ行動レベルだからといって、同じ成果がらから、以下の教訓が導かれるべきです。

得られるとは限らない、すなわち他者と比較・血糖コントロールが不良になった場合、短絡することにはあまり意味はない。我々は、そ的に「さぼったからだ」と結論せず、いろいろの患者さん個人が達成できた行動レベルを評な可能性について考えていく必要がある。

価することが大切である。

×「どうせまた、たくさん食べたんでしょう。」○「どうして悪かったんでしょうね、あなたは＜本日のワンポイント＞

どう思います？、ひょっとして感冒でも引一部 No.44のくり返しになりますが、いてました？、忙しかったり？…それで少１．血糖コントロールを規定するものに、医学し食べ方も不規則になったかな。」

的要因と行動学的要因があり、この両者は同等に扱う

・しかしながら、自己管理の重要性や価値を低２．患者さんの Adherence を大事にする減させるものではない。
・ひとつひとつの自己管理行動と別の自己管

３．自己管理の中でも、生活改善のレベルは平均的には60% 程度の達成率である

理行動、たとえば食事療法と運動療法（へのAdherence）の間にあまり相関はない（せい４．A1c と自己管理レベルは必ずしも良い相関をもたない

ぜいｒ＝0.23程度）。つまり、ちゃんと食事療法が守れているからといって運動ができてい５．ある一つの自己管理行動は別の行動レベルと相関しない

るとは限らないし、薬がきちんと飲めているとは限らない。これらの行動は個別に評価す

６．同じ行動レベルでも同じ成果が得られるとは限らないので、他人と比べることに意味る必要がある。

はない― 139 ―