日呼吸誌●症1（3），2012267

例

慢性腎不全に対して人工透析を行った肺胞微石症の 1 例
仁多寅彦ａ

冨島裕ａ

西村直樹ａ

宮澤仁志ｃ

堀之内秀仁ａ

嶋崎久美子ｂ弘一ｃ

蝶名林直彦ａ萩原瀧史香ｂ

要旨：症例は 53 歳，男性．両親がいとこ婚．健康診断で胸部単純写真の異常を指摘され画像所見より肺胞微石症と診断された．幼少時より健康診断にて胸部異常陰影を指摘されていたが無症状であった．小児期の健康診断時の胸部単純写真（6 歳，13 歳）でも肺胞微石症に特徴的な所見が確認できた．妹は無症状だが，胸部単純写真の所見は肺胞微石症に合致する所見を認めた．初診時に軽度の労作時呼吸困難を認めており，その後呼吸不全が進行し，54 歳時に在宅酸素吸入，在宅人工呼吸管理を開始したが 56 歳時に呼吸不全のため死亡した．遺伝子検査にて SLC34A2 の遺伝子変異が確認され，剖検にて肺胞内に層状構造からなる微石が確認された．高血圧症による腎機能障害のため 54 歳時より血液透析を開始し，55 歳時より腹膜透析を行った．本症例は肺胞微石症患者に透析を施行した初めての報告であるが，透析は肺胞微石症の進行に影響を与えなかった．幼少時の画像を確認できた点も貴重であると考え，今回報告する．
キーワード：肺胞微石症，腹膜透析，SLC34A2
Pulmonary alveolar microlithiasis，Peritoneal dialysis，SLC34A2

諸言

肺胞微石症（pulmonary alveolar microlithiasis：PAM）

生活歴：喫煙歴なし，ペット飼育歴なし，住居は築10 年のマンションの 9 階．
職業歴：ガスの配管修理工．

は，主としてリン酸カルシウムからなる肺胞内微石を特家族歴：両親がいとこ婚である．父が原因不明の呼吸徴とする常染色体劣性遺伝疾患で，幼少時より発症し呼不全で死亡している．50 歳の妹は，自覚症状はないが吸障害が緩徐に進行する．海外で数百例，国内でも 100

胸部 X 線写真，胸部 CT 画像にて PAM に典型的な陰例以上の報告例があり，II 型肺胞上皮細胞に発現する，

1）2）

影を認めている（Fig. 1）．

リンの運搬蛋白をコードしていた SLC34A2 が責任遺伝

現病歴：幼少時より胸部異常陰影を指摘されていた（6子として近年同定された3）4）．今回我々は，慢性腎不全に歳時，13 歳時の胸部単純写真は現存している：Fig. 2）．

対して人工透析を行った肺胞微石症の 1 例を経験したの50 歳時に，自覚症状はなかったが職場の産業医の指示で報告する．

で胸部異常陰影の精査目的に大学病院を受診し，画像所症

例

患者：53 歳，男性．
主訴：労作時呼吸困難．

見より肺胞微石症と診断された．2007 年 11 月
（53 歳時），今後の経過観察と加療目的に聖路加国際病院呼吸器内科初診となった．
初診時現症：身長 162 cm，体重 44 kg，体温 36℃，既往歴：40 歳頃より高血圧を指摘されていたが放置し脈 拍 60 回/min・ 整， 呼 吸 数 14 回/min， 血 圧 104/70ていた．53 歳時に，高血圧症による腎硬化症のため慢性mmHg，SpO2 96％（room air）．意識は清明で，結膜に腎不全となり，高血圧症と腎不全の治療が開始された．

貧血を認め，黄疸は認めなかった．表在リンパ節は触知しなかった．胸部の聴診では，心音は清で，呼吸音では

連絡先：仁多 寅彦〒104‑8560 東京都中央区明石町 9‑1ａ

聖路加国際病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

腎臓内科

埼玉医科大学呼吸器内科（E-mail: jintato@luke.or.jp）（Received 28 Sep 2011/Accepted 30 Nov 2011）

両側背側で軽度の fine crackles を聴取した．腹部の所
見では，肝脾腫は認めなかった．四肢に浮腫はなかったが，ばち状指を認めた．チアノーゼは認めなかった．神
経学的所見に異常を認めなかった．
初診時検査成績：血液検査では Hb 10.3 g/dl の貧血を認めた．生化学では Cre 5.67 mg/dl，BUN 80.8 mg/dl
Ca 8.4 mg/dlであっの腎機能障害を認めた．Alb 3.3 g/dl，

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Fig. 1 （A）Chest X-ray and（B, C）chest CT of patientʼs younger sister. She had no symptoms.
Chest X-ray and CT were showing typical findings of pulmonary alveolar microlithiasis（PAM）.

Fig. 2 （A）Chest X-ray obtained at 6 years of age and（B）at 13 years, showing bilateral diffuse ground-glass opacities and faint calcific densities.

た．室内気で測定した動脈血液ガス分析では，pH 7.378，小を認める．全肺野で肺野濃度上昇があり，びまん性にPaO 2 89.0 mmHg，PaCO 2 36.5 mmHg，HCO 3

21.0

広がり網状影に重なる微細粒状石灰化陰影を認める．心mmol/L であった．末梢血から DNA を抽出し解析した

陰影，横隔膜面は不鮮明である．左腹部に石灰化を認め

結果，SLC34A2遺伝子のexon 1〜10の欠失が確認された．

る．

−

心エコー検査では推定収縮期肺動脈圧 72 mmHg の肺高血圧を認めた．
初診時胸部単純写真（Fig. 3）：胸郭に比べて両肺の縮初診時胸部 CT（Fig. 4A〜D）：両肺で肺野条件で肺野全体のすりガラス影と気管支血管束，小葉間隔壁の不整な肥厚を認める．縦隔条件では胸膜下，小葉間隔壁，慢性腎不全に対して人工透析を行った肺胞微石症の 1 例

Fig. 3 Chest X-ray on initial visit reveals diffuse, ground-glass opacifications in both lungfields and faint sandlike opacities at the lung bases that partially obscured cardiac and diaphragmatic silouettes.

Fig. 4 （A‑D）Chest CT scans on initial visit showed diffuse ground-glass opacities throughout both
lungs with calcific densities. These densities were found along the bronchovascular bundle and in
the dorsal parts of the lung.（E）Abdominal CT scan showed calculus and a slight degree of hydronephrosis in the left kidney.

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色体劣性遺伝疾患7）であり，以後，世界で 500 例以上，日本でも 110 例以上の報告がある1）2）．Castellana らの391 例の報告8）によると，139 例（35.6％）が家族内発生であった．
日本での症例の検討でも近親婚の頻度は高く，高率な水平伝播，近親婚家系への集積，男女同一の発生頻度など，常染色体劣性遺伝に合致した所見がみられる9）．
本症例も両親がいとこ婚であり，妹も無症状ではあるがPAM に特徴的な画像所見を呈している（Fig. 1）．
近年，萩原らと Corut らの 2 つのグループによって，IIb 型ナトリウム依存性リン運搬蛋白をコードしている
SLC34A2 遺伝子の不活化変異が，PAM 患者にみられることが報告され3）4），本疾患に特徴的な微石の発生機序にFig. 5 Histopathological examination of lung autopsy
showed multiple calcispherites in the alveoli.

ついても解明が進んでいる．肺サーファクタントの主成分であるリン脂質は，II 型肺胞上皮細胞によって吸収されると考えられている．IIb 型ナトリウム依存性リン運
搬蛋白は II 型肺胞上皮細胞の表面に発現し，リンを細気管支血管束に沿った石灰化を認め，石灰化は一部融合胞外から細胞内へと運搬する．PAM ではこの蛋白の機して肥厚している．胸膜の著明な石灰化を認める．

能欠損の結果，肺胞内のリンイオン濃度が上昇し，局所初診時腹部 CT（Fig. 4E）：左腎盂に腎結石を認め，軽度の水腎症を認める．他に腹腔内臓器に石灰化を認め

でカルシウムと結合してリン酸カルシウムを主成分とする微石が生じると考えられている9）．
PAM は，胸部単純写真で吹雪様陰影・砂嵐様陰影，ない．
受診後経過：2007 年 11 月の初診時は，軽度の労作時

CT 写真にて胸膜下・小葉間隔壁・気管支血管束に沿っ呼吸困難を認めていた．肺高血圧症の治療には，換気血た石灰化，一部濃厚な融合性石灰化という特徴的な画像

流不均等への影響を考慮してシルデナフィル（sildenafil）

所見10）を呈し，報告例の多くは健康診断・家族健診などを選択したが，明らかな改善を認めなかった．2007 年で発見され画像診断と家族歴により診断されている1）．

12 月から 2008 年 2 月までプレドニゾロン（prednisolone）

また，経気管支肺生検や外科的生検・剖検・気管支肺胞投与を行ったが呼吸状態の改善は認めず，2008 年 10 月

洗浄などで層状構造を有する特徴的な微石を確認するこより在宅酸素を導入し，2009 年 5 月からは在宅人工呼とで病理学的診断を得ることができる．

吸器を併用した．呼吸不全のため 2010 年 10 月に死亡し立花らによる我が国の PAM 111 例の検討では，病変た．腎機能障害に関しては，
2007 年 12 月に左前腕にシャは肺のみに観察され，透析を施行した例はなく11），海外ントを造設し血液透析を行っていたが，2008 年 12 月にでも透析を施行した報告はない．本症例の腎不全は高血肺性心による右心不全の増悪があり，右心負荷の軽減の圧症による腎硬化症が原因と考えられる．54 歳時よりためシャントを閉鎖し腹膜透析となっていた．
剖検では，血液透析を行っていたが，55 歳時に肺性心による右心両肺は軟骨様に硬く，左肺 920 g，右肺 1,350 g と著明に不全時に右心負荷の軽減のためシャントを閉鎖し腹膜透重量の増加を認めた．組織学的には全肺葉の肺胞腔内に，析となっている．人工透析開始後も緩徐ではあるが呼吸長径 100〜300 μm の同心円状の層状構造を示す微石を不全は進行しており，人工透析による微石症の改善は認認めた（Fig. 5）．微小結節周囲，肺胞壁，間質に線維化められなかった．

を認めたが肺胞の基本構築はほぼ保たれていた．肺小動現在のところ PAM には確立した治療法はない．微石

脈壁の中膜の肥厚は目立たないが右室は壁肥厚を認めた．

が物理的，化学的刺激により胞隔炎を引き起こし，その両腎は委縮した透析腎の状態で，慢性腎不全を示唆する結果として生じる間質の線維化が直接の呼吸不全の原因所見であった．左腎結石を認めたが肺胞内の微石とは明と思われるため12），胞隔炎の軽減を目的に本症例ではス

らかに構造は異なるものであり，肺以外の臓器にリン酸テロイド投与を一時期行ったが改善は認めなかった．

カルシウムの沈着を示唆する所見は認めなかった．

考察

PAM の本態はリンの代謝異常であることが解明されていることから，今後は肺胞内のリンイオン濃度低下をターゲットとして治療戦略をたてることが必要であると肺胞微石症は，1918 年に Harbitz により最初の報告思われる13）．また，海外では PAM に対する肺移植の報がなされ5），1933 年に Puhr ら6）によって命名された常染

告14）15）もあり，現在無症状の妹については今後の選択肢

慢性腎不全に対して人工透析を行った肺胞微石症の 1 例の一つとなるかもしれない．
PAM は小児期に無症状でびまん性肺陰影で発見される例が多く，成人後に軽度の労作時の息切れが出現し，疾患の進行とともに中年以降に呼吸不全・右心不全となり，その長期予後は不良である1）．本症例も 53 歳で軽度の労作時呼吸困難が出現し 56 歳で呼吸不全で死亡した．
33 年の経過後の呼吸不全死亡例が報告されているが16），
本症例は幼少時の画像が残存しており 50 年の経過を確認できた点は貴重であったと考えている．本症例は呼吸不全の出現後，在宅酸素療法を開始し呼吸不全の進行後は在宅人工呼吸器を併用した．呼吸管理の進歩により，PAM 患者が，呼吸不全の出現，進行後も在宅で過ごせる時間は以前に比べて延長していると思われる．原因遺伝子が発見されたことにより病態の解明が進んでおり，今後根本的な治療法が開発されることが期待される．
本論文の要旨は，第 185 回日本呼吸器学会関東地方会（2009年 7 月，東京）にて発表した．

引用文献
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Abstract

A case of pulmonary alveolar microlithiasis in which dialysis was performed for the concomitantrenal disease
Torahiko Jinta a, Yutaka Tomishima a, Hidehito Horinouchi a, Kumiko Shimazaki b, Fumika Taki b,
Naoki Nishimura a, Hitoshi Miyazawa c, Koichi Hagiwara c and Naohiko Chohnabayashi a
Department of Respiratory Medicine, St. Lukeʼs International Hospitalb
Department of Nephrology, St. Lukeʼs International Hospitalc
Department of Respiratory Tract Medicine, Saitama Medical Universitya

This is a case report of a 53-year-old male with pulmonary alveolar microlithiasis. He was diagnosed as having pulmonary alveolar microlithiasis at the age of 50 from a chest X-ray that was one of several occasionally taken
at a health examination. Chest X-rays taken at the ages of 6 and 13 years were retrospectively confirmed to havecharacteristic findings of pulmonary alveolar microlithiasis. His asymptomatic sister demonstrated a chest X-ray
characteristic to pulmonary alveolar microlithiasis. Mutation of SLC34A2 gene was identified. He was referred toour hospital because of dyspnea on exertion and renal dysfunction. The latter was diagnosed 2 years ago and wascaused by renal sclerosis resulting from hypertension. With the progression of both chronic respiratory failure
and renal failure, he was put on a mechanical ventilation and peritoneal dialysis. Dialysis did not decelerate theprogression of respiratory failure. To our best knowledge, this is the first case of pulmonary alveolar microlithiasis
in which the effect of dialysis was evaluated.