委託者名(金融機関用)

ＮＴＴファイナンス提供サービス

ゆうちょ銀行の場合
預 金 口 座 振 替 依 頼 書

申込日（ご記入ください）20 20 年 3 月

1 日

自動払込利用申込書（収･加）私は、収納代行会社（NTTファイナンス株式会社）から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替又は自動払込みによって支払うこととしたいので、預金口座振替規定又は自動払込み規定を確約のうえ依頼します。

お客様へ●太枠内を黒ペンでもれなく、正確にご記入ください。
●口座名義人のフリガナを必ずご記入ください。
●訂正される場合は、訂正箇所に金融機関お届印をご捺印ください。（修正液はご利用いただけません。）●印鑑の照合など、お手続きに2ヶ月程度お時間がかかる場合がございます。その間別途請求書でのお支払いとなることもございます。
●通帳には「NTTﾌ(×××」などの名前で記帳されます。

ハマナス(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座名義人タロウ

はまなす

金融機
関届出印

太郎銀行印

※お届出印の箇所には選択された金融機関へのお届印を押印してください。
法人の場合は、会社名、金融機関にお届けの肩書、代表者名も全てご記入ください。

「ゆうちょ銀行」 または 「ゆうちょ銀行以外の銀行」の いずれか一方 に記入してください。
ゆうちょ銀行
種目コード１６

契約種別コード

６３０

記号（６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。）

１

１２

３

０

00170-8-265310

払込先口座番号

番号（右詰めで記入し、8桁に満たない場合は頭に「0」を付けてうめて下さい。）

※

００

１

払込先加入者名

２

３４

５

６

ＮＴＴファイナンス株式会社

ゆうちょ銀行以外の銀行
銀行・信金
信組・労金
農協・漁協
商工中金

金融機関コード

本店・営業部
支店・支所
出張所

預金種目
（どちらかに○印）

口座番号（右詰めでご記入ください。）

１．普通
２．当座

振替日（払込日）

支店コード

収納代行会社が指定する日（金融機関休業日の場合は翌営業日）－ 預 金 口 座 振 替 規 定 （金融機関宛） －１.ＮＴＴファイナンス株式会社より貴店に請求書が送付されたときは私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座から引落しの上お支払ください。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず小切手の振出または預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
３.預金口座の残高が振替日（払込日）において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく請求書を返却されてもさしつかえありません。
４.この契約は貴店が必要と認めた場合は、私に通知することなく解約されても異議はありません。
５.この預金口座振替等について仮に紛議が生じても、貴店の責によるものを除き貴店にはご迷惑をおかけしません。
■ゆうちょ銀行の場合は除く。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

（不備返却事由）
金 １.届け印違い
２.印鑑不鮮明 ３.口座番号違い ４.預金種目違い
融 ５.口座名義違い ６.口座該当なし ７.支店名違い
８.代表者、役職名なし機）
関 ９.その他（使印用 検鑑
受欄 印
照付
合（収納委託企業使用欄）
収納委託企業名

取引先コード等▲▲▲▲株式会社-ﾌﾘｶﾞﾅ

契
約者 氏名
情報 契約者

住所番号等＜金融機関へのお願い＞
口座振替依頼書等に不備等がありましたら、右記不備返却事由欄の該当項目に○印をつけ速やかに下記返却先に返送下さい。

（不備返却先）〒060-0808北海道札幌市北区北８条西３丁目32番 8・3スクエア北ビル11階
ＮＴＴファイナンス株式会社 ペイメントサービスセンター クライアント担当

本書類の送付順 ： お客様 → （収納委託企業） → NTTファイナンス → 金融機関 → (不備の場合) NTTファイナンス

委託者名(金融機関用)

ＮＴＴファイナンス提供サービス

ゆうちょ銀行以外の場合
預 金 口 座 振 替 依 頼 書

申込日（ご記入ください）20 20 年 3 月

1 日

自動払込利用申込書（収･加）私は、収納代行会社（NTTファイナンス株式会社）から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替又は自動払込みによって支払うこととしたいので、預金口座振替規定又は自動払込み規定を確約のうえ依頼します。

お客様へ●太枠内を黒ペンでもれなく、正確にご記入ください。
●口座名義人のフリガナを必ずご記入ください。
●訂正される場合は、訂正箇所に金融機関お届印をご捺印ください。（修正液はご利用いただけません。）●印鑑の照合など、お手続きに2ヶ月程度お時間がかかる場合がございます。その間別途請求書でのお支払いとなることもございます。
●通帳には「NTTﾌ(×××」などの名前で記帳されます。

ハマナス(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座
名
義人タロウ

はまなす太郎

金融機
関
届出印

銀行印

※お届出印の箇所には選択された金融機関へのお届印を押印してください。
法人の場合は、会社名、金融機関にお届けの肩書、代表者名も全てご記入ください。

「ゆうちょ銀行」 または 「ゆうちょ銀行以外の銀行」の いずれか一方 に記入してください。
ゆうちょ銀行
種目コード１

契約種別コード

６６３０

記号（６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。）

１０00170-8-265310

払込先口座番号

番号（右詰めで記入し、8桁に満たない場合は頭に「0」を付けてうめて下さい。）※

払込先加入者名

ＮＴＴファイナンス株式会社

ゆうちょ銀行以外の銀行◯◯◯◯
金融機関コード

銀行・信金
信組・労金
農協・漁協
商工中金

１２３４

◯◯◯◯

支店コード

本店・営業部
支店・支所
出張所

１．普通
２．当座

１２３

口座番号

預金種目
（どちらかに○印）（右詰めでご記入ください。）

０１２３４５６

振替日（払込日）

収納代行会社が指定する日（金融機関休業日の場合は翌営業日）－ 預 金 口 座 振 替 規 定 （金融機関宛） －１.ＮＴＴファイナンス株式会社より貴店に請求書が送付されたときは私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座から引落しの上お支払ください。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず小切手の振出または預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
３.預金口座の残高が振替日（払込日）において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく請求書を返却されてもさしつかえありません。
４.この契約は貴店が必要と認めた場合は、私に通知することなく解約されても異議はありません。
５.この預金口座振替等について仮に紛議が生じても、貴店の責によるものを除き貴店にはご迷惑をおかけしません。
■ゆうちょ銀行の場合は除く。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

（不備返却事由）
金 １.届け印違い
２.印鑑不鮮明 ３.口座番号違い ４.預金種目違い
融 ５.口座名義違い ６.口座該当なし ７.支店名違い
８.代表者、役職名なし
機）
関 ９.その他（使印
用 検鑑
受欄 印
照付合（収納委託企業使用欄）
収納委託企業名

取引先コード等▲▲▲▲株式会社-ﾌﾘｶﾞﾅ契約者 氏名
情報 契約者

住所番号等＜金融機関へのお願い＞
口座振替依頼書等に不備等がありましたら、右記不備返却事由欄の該当項目に○印をつけ速やかに下記返却先に返送下さい。

（不備返却先）〒060-0808北海道札幌市北区北８条西３丁目32番 8・3スクエア北ビル11階
ＮＴＴファイナンス株式会社 ペイメントサービスセンター クライアント担当

本書類の送付順 ： お客様 → （収納委託企業） → NTTファイナンス → 金融機関 → (不備の場合) NTTファイナンス