各種申請等に必要な様式
道路占用申請等に必要な書類と様式【仙台市が管理する道路】・・・仙台市道、県道、３桁国道

道路占用申請時に必要な書類
様式

必要部数

備

考

□位置図

1

仙台市ホームページより印刷可□現況三方向写真

1

指定工事事業者様□路線図

1

仙台市ホームページより印刷可

作成

泉区
3
□道路使用許可申請書
2□道路掘削図宮城総合支所
秋保総合支所

指定工事事業者様

作成

指定工事事業者様作成

上記以外の区

4

道路掘削 仮復旧の工事写真提出に必要な書類
様式

様式区分

備考

□舗装本復旧工事計画書

水道局□舗装本復旧計画図

水道局□道路掘削工事写真

着工前から完了まで、工種順に施工写真を整理し、A4サイズの用紙（縦形）に印刷したもの。
※次ページ様式「仮復旧工事写真帳」ダウンロード可※アルバム型の工事写真帳にプリント写真を貼付したものは受付不可。

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。

舗装本復旧の工事写真提出に必要な書類
様式

様式区分

備考

□舗装本復旧工事完了届

水道局□舗装本復旧計画図

水道局□納入通知書兼領収書の写し

水道局□舗装本復旧工事写真

着工前から完了まで、工種順に施工写真を整理し、A4サイズの用紙（縦形）に印刷したもの。
※次ページ様式「仮復旧工事写真帳」ダウンロード可※アルバム型の工事写真帳にプリント写真を貼付したものは受付不可。

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。
道路復旧費（間接費）納付対象の場合

【 国 道 】◆東国道維持出張所・・・国道４号線（仙台バイパス）
国道４５号線（苦竹ICより東側）

事前協議に必要な書類
様式

備必要部数

□位置図

1

□現況三方向写真

1□占用許可申請図1

考指定工事事業者様作成

道路占用申請時に必要な書類
様式

備必要部数

□位置図

1

□現況三方向写真

3□占用許可申請図5□土留計算書（掘削深1.0ｍ以上の場合）

4

考指定工事事業者様作成

道路使用許可申請に必要な書類
様式

備必要部数

□道路使用許可証

2

考

指定工事事業者様 作成※『道路占用許可書』の写しを添付して所轄警察署へ申請

着工届の提出に必要な書類
様式

必要部数

□道路使用許可証（写）1□交通誘導員資格証明書（写）1□車道規制の場合１週間以上前に「申請書」「工程表」を提出（FAXによる）

備

考

指定工事事業者様
1作成

舗装本復旧工事計画書提出に必要な書類
様式

必要部数

□舗装本復旧工事計画書

1

□工事写真

2

□出来形

1

様式区分

水道局

備

考

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。

舗装本復旧工事完了届提出に必要な書類
様

式

必要部数

□舗装本復旧工事完了届

1

□工事写真

2

□出来形

1

様式区分

水道局

備

考

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置
工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。

引継書提出に必要な書類
様式□占用許可申請図

必要部数

備

考

1

□国道路線調査平面図（ｵﾌｾｯﾄ記入したもの)

指定工事事業者様

作成

1◆東国道維持出張所・・・国道４５号線（苦竹ICより西側）
国道４８号線様

事前協議に必要な書類
式
備
必要部数

□位置図

1

□現況三方向写真

1□占用許可申請図

1

様

道路占用申請時に必要な書類
式
備
必要部数

□位置図

1

□現況三方向写真

3□占用許可申請図5□土留計算書(掘削深1.0ｍ以上の場合)

4

考指定工事事業者様作成

考指定工事事業者様作成

道路使用許可申請に必要な書類
様式□道路使用許可証

備

必要部数
2

考指定工事事業者様 作成※『道路占用許可書』の写しを添付して所轄警察署へ申請

着工届の提出に必要な書類
様式

備必要部数

□道路使用許可証（写）1□車道規制の場合１週間以上前に「申請書」「工程表」を提出（FAXによる）

1

考指定工事事業者様作成

舗装本復旧工事計画書提出に必要な書類
様式

必要部数

□舗装本復旧工事計画書

1

□工事写真

2

□出来形

1

様式区分

備

考

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。

水道局

舗装本復旧工事完了届提出に必要な書類
様式

必要部数

□舗装本復旧工事完了届

1

□工事写真

2

□出来形

1

様式区分

備

考

工事着手前に道路使用許可の写しを⑦窓口に提出していただき,給水装置工事施行要領様式-26号,27号,28号に道路占用申請番号を付番し,お渡しします。

水道局引継書提出に必要な書類
様式□占用許可申請図□国道路線調査平面図（ｵﾌｾｯﾄ記入したもの)

必要部数

備考

1
指定工事事業者様
1作成

仮復旧工事写真帳

工事場所
工事日
施工者

１．収○○○○○○号
・着工前道路写真を３方向から撮影する

着工前

・カッター予定箇所をチョークで表示した
写真等

２．収○○○○○○号
・舗装カッター入れ施工中の写真

カッター状況

３．収○○○○○○号
・カッター完了後の寸法写真

カッター出来形測定・カッターを入れた範囲が分かるようにリボンテープやスタッフを当てて測定する・カッター範囲が分かるようにリボンテープ上にピンポールを置き数字を示す
・リボンテープやスタッフの数字が見えない
場合はアップの写真も添付する

例：○．○ｍ☓○．○ｍ（分岐部）○．○ｍ☓○．○ｍ（引込み部）

４．収○○○○○○号
・既存舗装厚測定写真

舗装厚測定・剥がした舗装にスタッフとピンポールを例：ｔ＝５ｃｍ

当てて舗装の厚さを測定する・付着した砕石により舗装厚が分かりづらくなる場合があるので注意して撮影する
見づらい場合はアップの写真を添付

５．収○○○○○○号
・バックホーを使って掘削中の写真

掘削状況

６．収○○○○○○号・掘削が完了し給水本管を現し管頂に給水本管深度スタッフを立て埋設深度を測定する

例：H＝８００

７．収○○○○○○号
・分水完了の写真

分水完了（ポリスリーブを巻いた状態の写真でも可)・分水止めがある場合はキャップ止め状態が分かる写真を添付

８．収○○○○○○号
・引き込み管布設後に管頂にスタッフを置き引き込み管埋設深度深度を測定（市道では通常８０ｃｍに埋設）

例：H＝800

・布設管撤去の場合は撤去物の写真も添付

９．収○○○○○○号
・本管や引き込み管上の保護砂を転圧している状況の写真（通常管上１０ｃｍまで）
・H=800〜７００
・タコやプレートを用いて転圧すること
・水締は原則禁止・材料は川砂か洗い砂を使用すること
山砂は使用禁止

砂転圧状況

１０．収○○○○○○号
・砂転圧完了後の深度測定写真

砂転圧完了

・転圧不足に見受けられる場合があるので

例：H=700

ムラなくきれいに転圧面を仕上げること

１１．収○○○○○○号
・砕石（RC-40等）や目ずりをランマで転圧

砕石転圧状況

している写真・H=700〜５００

１２．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

転圧完了 深度測定

・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：H=500２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

１３．収○○○○○○号
・砕石（RC-40等）や目ずりをランマで転圧

砕石転圧状況

している写真・H=５00〜３００

１４．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

転圧完了 深度測定

・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：H=３00２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

１５．収○○○○○○号
・給水本管上部に埋設表示シートを布設する
・シート埋設深度は舗装種別により異なるので事前に確認しておくこと
・他の埋設管（ガス管や下水管）のシートが布設されていた場合は原形復旧すること
・仙台市水道局指定のシートを使用すること

埋設表示シート布設１６．収○○○○○○号
・砕石（RC-40等）をランマで転圧している

砕石転圧状況

写真
・H=３００〜１５０

１７．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

転圧後深度測定・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：H=１５０２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

１８．収○○○○○○号
・砕石（RC-40等）をランマで転圧している
写真
・H=１５０〜５０

砕石転圧状況

１９．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

転圧後深度測定・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：H=５０２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

２０．収○○○○○○号
・加熱合材を転圧している写真

加熱合材転圧状況

・既存舗装面との段差が無いように平滑に仕上げること

２１．収○○○○○○号
・着工前と同じ方向から３方向撮影
・仮復旧の仕上がり状態が分かるように撮影すること

仮復旧完了

２２．収○○○○○○号
・仮復旧完了面の出来形測定写真

仮復旧出来形測定

・仮復旧の範囲が分かるようにリボンテープ

例：○．○ｍ☓○．○ｍ（分岐部）

やスタッフを当てて測定する○．○ｍ☓○．○ｍ（引込み部）

・仮復旧の範囲が分かるようにリボンテープ
上にピンポールを置き数字を示す
・リボンテープやスタッフの数字が見えない
場合はアップの写真も添付する

２３．収○○○○○○号
・仮復旧完了面の分水位置上部に水色で仮復旧マーク

丸くペイントする
・２０ｍ以下の場合，２０ｃｍ円形のペイントを１ヶ所に表示する

２４．収○○○○○○号
・誘導員や工事看板の写真
・警察に申請したとおりに保安設備を設置する・交差点を含む場合は３方向から撮影する
こと

保安施設

側溝下部押込み工法の場合
２５．収○○○○○○号
・押しこみ前の器具をセットした状態の写真

サヤ管押込み工法（設置状況）

・押込む際の反力を受ける設備が分かるように撮影する・作業員が写らないように注意する

２６．収○○○○○○号・サヤ管押込み途中の写真

サヤ管押込み工法（押込み中）

２７．収○○○○○○号・サヤ管押込み完了の写真

サヤ管押込み工法（押込み完了）

・管端モルタル詰めを完了した写真

２８．収○○○○○○号

・道路側と宅地側の2種類撮影する

サヤ管押込み工法（管端モルタル詰め）

・Ｕ治側溝下部撤去の場合は給水管を引き抜き，道路側、宅地側から空隙にモルタルを充填する。
・サヤ管がある場合は給水管引抜後にサヤ管にモルタルを充填すること（写真要）・分水と分水止め工事で既存サヤ管が再利用できる場合は再利用可

・GLからサヤ管頂までの深度がわかるように２９．収○○○○○○号

スタッフを立てて撮影する

サヤ管押込み工法（GLからサヤ管頂までの深度）

・U字側溝下基礎コンクリート両脇に地山が３０．収○○○○○○号残っていることがわかるように撮影する。

サヤ管押込み工法（地山確認)

・U字側溝の基礎砕石下端とサヤ管の離隔３１．収○○○○○○号が10cm以上あることを計測し、撮影する。

サヤ管押込み工法（離隔確認)

その際、ピンポールを使用する。
・基礎砕石の下端が明確に確認できない
場合は、U字側溝の下端からサヤ管までの離隔を36cm以上(乗入部3種の場合は46cm以上)確保している状況を撮影する。

側溝取り外しの場合（例：高さ１６ｃｍＬ型側溝の場合）３２．収○○○○○○号
・側溝下部配管状況の写真

側溝下部配管状況
例：Ｈ＝８００３３．収○○○○○○号
・タコやプレートを用いて転圧すること
・水締は原則禁止
・材料は川砂か洗い砂を使用すること
山砂は使用禁止
・Ｈ＝８００〜７００

側溝下部砂転圧状況

３４．○○○○○○号
・砂転圧完了後の深度測定写真

側溝下部砂転圧完了

・転圧不足に見受けられる場合があるので

例：Ｈ＝７００

ムラなくきれいに転圧面を仕上げること

３５．収○○○○○○号
・側溝下部転圧中の写真

側溝下部転圧状況

・Ｈ＝７００〜５００

３６．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

側溝下部転圧完了

・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：Ｈ＝５００２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

３７．○○○○○○号
・側溝下部基礎砕石転圧中の写真

側溝下部基礎砕石転圧状況

・側溝が一般部か乗入れ部かにより基礎砕石厚が規定されているので規定値以下にならないよう注意すること・ Ｈ＝５００〜４００

３８．収○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

側溝下部基礎砕石転圧完了・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は

例：Ｈ＝４００２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

３９．収○○○○○○号
・側溝下部基礎砕石転圧中の写真
・側溝が一般部か乗入れ部かにより基礎砕石厚が規定されているので規定値以下にならないよう注意すること
・ Ｈ＝４００〜２７０

側溝下部基礎砕石転圧状況

４０．○○○○○○号
・転圧完了面にスタッフを置き深度を測定

側溝下部基礎砕石転圧完了・埋戻材料にかかわらず一度の転圧は２０ｃｍ以下にすること
・転圧不足に見受けられる場合があるのでムラなくきれいに転圧面を仕上げること

４１．収○○○○○○号
・側溝下部基礎コンクリート打設後の写真

基礎コンクリート打設完了

・既存基礎コンクリートがない場合もあるが

例：Ｈ＝１７０

申請図通りに打設すること

ｔ＝１００

・型枠を設置しきれいに打設すること

４２．収○○○○○○号・勾配調整のモルタル敷完了写真

モルタル敷均し完了

４３．○○○○○○号
・モルタルで目地埋め完了した写真

側溝目地詰め状況

・前後と段差無くきれいに仕上げること☆写真撮影のポイント
１．工事写真は施工の照明となるものです。撮影忘れがあれば施工を証明出来ないためやり直しとなる場合があります
２．着工から完了まで行程毎に順番通りに撮影すること。写真のピンボケや暗い・明るい等で不鮮明な写真とならないように注意すること（日光の反射や日陰等でスタッフ数値や転圧面が見えない写真が多い）
３．適切な施工を証明する写真ですので，何を伝えるための写真かを考えてさついすること☆不備が多い工程
１．１回の埋戻し厚さが２００ｍｍを超えている
２．転圧完了面や出来形写真が暗く仕上がりが不鮮明
３．ピンボケや被写体が遠く数字が見えない
４．押込み工法時の器具設置写真（押込み前のセット状況）が無い
５．管端モルタル詰め及び引き抜き部モルタル充填の写真が無い
６．側溝下部基礎コンクリート打設厚測定写真
７．調整モルタル敷均しの写真が無い
８．側溝再設置時の目地詰め写真が無い
９．歩道内に誘導ブロックがある場合は仮復旧であっても誘導ブロックを復旧すること（仮設置又は貼り付けタイプを使用）
10．埋め戻し材料は目ずりの代わりに砕石を使用できる。その際，単粒度砕石の使用は禁止
再生砕石又は砕石の０〜４０を使用すること

舗装本復旧工事写真帳

工事場所
工事日
施工者

１．収○○○○○○号
・着工前道路写真を３方向から撮影する

着工前

・カッター予定箇所をチョークで表示した
写真等

２．収○○○○○○号
・舗装カッター入れ施工中の写真

カッター状況

３．収○○○○○○号
・カッター完了後の寸法写真

カッター出来形測定・カッターを入れた範囲が分かるようにリボンテープやスタッフを当てて測定する・カッター範囲が分かるようにリボンテープ上にピンポールを置き数字を示す
・リボンテープやスタッフの数字が見えない
場合はアップの写真も添付する

例：○．○ｍ☓○．○ｍ

４．収○○○○○○号
・スタッフやリボンテープを当て影響幅を影響幅測定計測する。必要箇所全て撮影する

例：Ｗ１＝２００
Ｗ２＝２００

５．収○○○○○○号・剥がした舗装の既存舗装厚を測定する

既存舗装厚測定・仮復旧部ではなく影響部の厚さを測定

例：ｔ＝１０ｃｍ

・判定しにくい場合はアップの写真も撮影

６．収○○○○○○号
・ブレーカーやバックホーで舗装を剥がしている状況の写真

舗装取り壊し状況

７．収○○○○○○号
・アスファルトの舗装を剥がし下層路盤

不陸整正状況

（砕石層）の表面を転圧している写真
・工事規模に合わせた転圧機械を用いること

８．収○○○○○○号
・不陸整正が完了した出来形写真

不陸整正完了・舗装予定箇所の両脇にスタッフを立て，例：H１＝１00

水糸を張った状態の写真

Ｈ２＝１００・整正不足にみうけられる場合があるので均一に仕上げること

９．収○○○○○○号
・プライムコート（ＰＫ−３）をスプレーヤーで散布している写真
・周囲に飛散しないよう板やテープで養生すること

乳剤散布状況

１０．収○○○○○○号
・プライムコート散布完了写真

乳剤散布完了

隅々までムラ無く散布すること

１１．収○○○○○○号
・アスファルト舗装断面に刷毛等でタック

端部乳剤塗布コート（ＰＫ−４）を塗布している写真
周囲に養生テープを貼ること

１２．収○○○○○○号
・アスファルト合材がトラックの荷台にあるアスファルト合材到着温度段階で温度計を用い測定する

例：160℃

・表示された温度が見えるように撮影する（規定では１５０℃〜１７０℃）

１３．収○○○○○○号
・合材をレーキ等で敷均ししている写真

合材敷均し状況（基層工）

１４．収○○○○○○号
・合材を敷均ししている最中に温度測定

敷均し温度（基層工）している写真

例：１４０℃

・温度計の表示が見えるように撮影する（規定では１１０℃）

１５．収○○○○○○号
・振動ローラーを用いて転圧している写真

合材転圧写真（基層工）１６．収○○○○○○号
・1層目（基層工）完了写真

１層目転圧完了

両端にスタッフを立て，水糸を張り下がりを

例：H１＝５０

測定する

Ｈ２＝５０

１７．収○○○○○○号
・完了した基層面にタックコートを散布して乳剤散布状況

いる写真
・ムラにならないようにスプレイヤーで均一に散布すること・周囲に飛散しないように板やテープで養生すること

１８．収○○○○○○号
・タックコート散布完了写真
隅々までムラ無く散布すること・散布面を車両が通行する場合は養生砂を散布すること

乳剤散布完了１９．収○○○○○○号
・アスファルト舗装断面に刷毛等でタック端部乳剤塗布コートを塗布している写真・基層工施工時に上部まで塗布していれば写真は不要

２０．収○○○○○○号
・合材をレーキ等で敷均ししている写真

合材敷均し状況（表層工）

２１．収○○○○○○号
・合材を敷均ししている最中に温度測定

合材敷均し状況（表層工）

している写真

例：１４０℃

・温度計の表示が見えるように撮影する（規定では１１０℃以上）

２２．収○○○○○○号
・振動ローラーを用いて転圧している写真

合材敷均し状況（表層工）
例：１４０℃

２３．収○○○○○○号
・表層転圧完了の写真

２層目転圧完了

仕上がりが分かるように着工前と同じ方向から３方向撮影する

２４．収○○○○○○号
・本復旧完了後の寸法写真

本復旧出来形測定

・本復旧の範囲が分かるようにリボンテープ

例：○．○ｍ☓○．○ｍやスタッフを当てて測定する
・本復旧の範囲が分かるようにリボンテープ上にピンポールを置き数字を示す
・リボンテープやスタッフの数字が見えない
場合はアップの写真も添付する

２５．収○○○○○○号
・誘導員や工事看板の写真

保安施設・少なくとも２方向から撮影する・交差点を含む場合は３方向から撮影する☆舗装本復旧写真撮影のポイント
１．着工前と施工後の写真を同じ方向から３方向撮影する
２．合材到着温度及び敷均し温度の写真がピンボケや遠くて温度表示が見えない場合があるので注意して撮影すること
３．同じ路線で近接した施工箇所であっても箇所毎に一連の写真を撮影すること
４．既存舗装厚が規定値より厚い場合は既存舗装厚に合わせて施工し，既存舗装厚が規定値より薄い場合は規定値の厚さで施工すること
５．アスファルトの転圧は1度に最大７ｃｍまで，アスファルト安定処理は１０ｃｍまでとする
６．仮復旧から本復旧施工までは１週間以上養生すること
７．本復旧影響部から１．２ｍ以内に絶縁線やＬ型・Ｕ型側溝がある場合はそこまでの部分を影響部として含めること
８．本復旧範囲が道路全幅で反面ずつ施工する場合，同じ行程であっても全ての行程写真を撮影すること（反面の行程写真のみは不可）