福井県医師会だより

第682号

平成30年３月25日発行

No. 80

在宅自己注射指導のポイントと指導管理料について
福井県内科医会【Ａ】在宅自己注射指導管理料に関して、熟知されていないと思われる事柄

幹事

若杉隆

伸し、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療ア）自己注射を始めるために自己注射手技を初養指導管理料を算定する場合においては、診療めて指導した外来受診当日には指導管理

報酬明細書の摘要欄に当該算定理由を記載する料を算定できません。

こと。（後略）（下線は筆者）」

平成28年度診療報酬改定の在宅自己注射指良く知られているように、自院で退院時算定導管理料に関する留意事項（通知）の（８）にした退院月や、自院や他院の外来へ通院中に算次のような記載があります。「在宅自己注射の定された月には算定できません。

導入前に、入院又は２回以上の外来、往診若し
くは訪問診療により、医師による十分な教育期【Ｂ】在宅自己注射指導のポイント間をとり、十分な指導を行った場合に限り算定

まず、自己注射手技を順番に細かく復習してする。また、指導内容を詳細に記載した文書をみます。①手洗い、②懸濁インスリンでは転倒作成し患者に交付すること。（後略）（下線は筆混和して一様な白濁状態にする、③ゴム栓を消者）」この規定は、平成26年度の規定よりも緩毒、④針をゴム栓に垂直に穿刺、⑤試し打ち、和されたと言えます。

⑥単位設定、⑦前回の注射部位より２〜３㎝離れた穿刺部位を消毒、⑧長さ４㎜の針は皮膚にイ）ポンプ治療を行ってない場合には、指導管垂直に針の根元まで、痩せた患者さんや長さ８理料の算定月の自己注射予定回数により、㎜の針は皮膚をつまんで皮膚穿刺、⑨注入ボタ27回以下または28回以上の点数を算定する。

ンをまっすぐに押す、⑩単位ダイアルがゼロに留意事項（通知）の（９）に次のような記載

戻ったことの確認、⑪押したまま６〜 10 秒待があります。
「医師が当該月に在宅で実施するつ、⑫針を抜いてからボタンから指を離す、⑬よう指示した注射の総回数に応じて所定点数を穿刺部位を指で押さえる、⑭大きいキャップを算定する。
（後略）（下線は筆者）」

つけて針を取り外す。

算定日以降の１か月間の回数ではないので、長く自己注射している患者さんの中には、上初回の算定時や、当月に自院への予定入院があ記手順の一部を省略したり変更して、自己流とる場合には注意が必要です。

なっている患者さんがしばしばあります。そのような患者さんは、身体診察、患者さんの言葉、ウ）摘要欄に算定理由を記載すれば、他院で退患者さんへの質問などで発見できます。
身体診察で最も多いのは注射部位の内出血

院時算定された月と同じ月に、かかりつけで、⑬穿刺部位を指で押さえていない場合が医でも算定できる。
第２章・第２部・第２節・第１款 在宅療養あります。穿刺部位を直視できないなどのた指導管理料の総則に関する留意事項（通知）のめに指１本でうまく押さえられない患者さん

９に次のような記載があります。「（前略）ただには、第２〜５指の指全体で押さえるように― 268 ―

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第682号

平成30年３月25日発行

指導します。次いで多いのが、⑦の不徹底にのように「と」をはさみながらリズミカルに数よるリポハイパートロフィーです。糖尿病協えると速くなりすぎることを防ぐことができま会が作成した小冊子「インスリン自己注射ガす。抜いた針の先にインスリン液が盛り上がる

イ ド 」（https://www.nittokyo.or.jp/uploads/のは異常ではありません。針を抜いた後に皮膚

ﬁles/GUIDE̲140515̲B5.pdf）に、わかりやすの穿刺部位から液が漏れることがあり、皮膚をい写真が数枚掲載されています。皮膚の膨らみつまんだままで針を抜いた時などに観察されまと表現されることが多いのですが、腹部触診時す。ボタンを押す時には皮膚を離すように指導に注射痕の多い部分の皮膚をつまんでみると皮します。また、皮膚をつまむという手順は、針膚＋皮下組織が分厚く肥厚していることに気づ先が筋肉層に届く可能性がある場合のみに指導きます。患者さんの手を誘導してつまんで頂くします。肥満していない患者さんが６〜８㎜のと、正常部分と全く違って分厚くなっているこ

長さの針を使用する場合と、皮膚が薄く痩せてとを実感・理解していただけます。当該部位へいる高齢者や若年者の場合です。穿刺部位からの注射はインスリンの吸収に影響し血糖コント液が漏れる場合には、皮膚を横に引いてから穿ロールを乱すと言われていますが、病変部位は刺するという指導も試みます。横に引くことで注射による疼痛が少ないことと患者さんにとっ皮膚〜皮下組織の穿刺孔をずらすこととなってて注射しやすい場所であるため、手技の修正は漏れにくくなるといわれます。インスリン液が難しいです。繰り返し視診、触診、指導するこ冷たい時や穿刺が浅い時に、ボタンを押して液ととなります。病変部分のＣＴでは、皮膚が肥を注入する時に疼痛を生じることがあります。

厚し皮下の線維状陰影が増えています。短い注

長さ４㎜の針を斜めに穿刺すると、針先が皮下射針では皮下組織に届かないほどに皮膚が肥厚組織に届かない場合があると言われます。４㎜していることもあります。自己注射の初期には、の針は皮膚に垂直に、針の根元まで穿刺するよ針による線状の傷ができることがあります。穿う指導します。但し、皮膚を強く圧すると筋層刺する時に手が震えて引っ掻くことがあります。に達する可能性があります。

前腕尺側を腹部に押し当てるようにして固定すると震えが止まります。

受診時に手技を実演していただくと、指でダイアルを覆って注入器を持つため、⑩単位ダイ患者さんの言葉で自己流手順になっているこ

アルがゼロに戻ったことを確認できない状況、とを疑うことがあります。⑭終了後に針をつけ⑪押したまま６〜10秒待つカウントが速すぎたままだとカートリッジ内に空気泡が多く入りる状況、②懸濁インスリンの不適切な混和方法、やすいと言われています。⑫針を抜く前にボタなどが明らかになることがあります。

ンから指を離すとカートリッジ内に血液が逆流「もったいない」と感じて⑤試し打ちを省略することがあります。血液が逆流するとインスされる患者さんが多くあります。試し打ちの意

リンの作用パターンが変化するなどのため、そ義を繰り返し説明します。最も重要な意義は、のカートリッジは使用できなくなります。皮膚インスリン注射器が正常に動作して針先からイから抜いた時に針から液が漏れるのは、⑪ボタンスリンが出る事の確認です。インスリン１単ンを押した状態を６〜10秒間保つカウントが位の液量は水滴１滴の５分の１という微量であ速すぎる場合や、カートリッジ内の空気泡が大り、インスリン注射器は微量を測定する精密機きい場合に観察されます。
「１、２、３、…」

械であると説明していました。試し打ちの他のと数えると速くなりすぎる傾向があります。ゼ

意義は、カートリッジ内の大きな気泡を抜くこ

ロから始めて「ゼロと、１と、２と、３と、…」とです。細かい泡は壁に付着して、抜けきりま― 269 ―福井県医師会だより

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平成30年３月25日発行

せん。正しく⑥単位設定していない患者さんがいつも出る稀にあります。注射量を時々に尋ねる必要があ全ります。特に、変更後には積極的に尋ねなけれ時々出る

全く出ない

42.7％

41.3％

体16.0％

ばなりません。

3.5％
38.6％

カウント時間達成

医療薬学 Vol. 33，No. ７（2007）（影山美穂）に57.9％※※

カウント時間不足

よると、ボタンを押した状態でカウントする時間を44.4％

31.1％

24.5％

達成できた症例では、達成できなかった症例に比べX 2検定※p＜0.001て、針先あるいは皮膚からの液漏れ頻度が少なかった、ということです。データを次に示します。
注射後のカウント時間

インスリン液が針先から垂れた時の量（滴数）につ全体の達成度は 53.6％いて回答してもらい、その平均を求めたところ、2.1

注射後、針先からのインスリンの液漏れが「いつ± 1.3 滴であった。

も出る」21.0％、「時々出る」50.0％、「全く出ない」懸濁インスリンの混和方法（前期の糖尿病協会のが 29.0％。
達成した患者のうち「いつも出る」12.1％，「時々冊子より）出る」39.7％、「全く出ない」48.3％ であり、達成しインスリンを均一に混ぜる（１）なかった患者は「いつも出る」31.8％、「時々出る」

すばやく63.6％、「全く出ない」4.5％ であった。
いつも出る

全

時々出る

全く出ない50.0％

29.0％

体

手のひらにはさんで往復10回以上水平に転がす

21.0％

すばやく

12.1％

カウント時間達成

39.7％

48.3％

※

カウント時間不足

インスリンを均一に混ぜる
（2）

※

63.6％
31.8％

往復10回以上上下に振る

4.5％
X 2検定

※p＜0.001

均一に混ざるようにガラス球が入っています。

注射後、皮膚からの液漏れが「いつも出る」が16.0％、「時々出る」が 42.7％、そして「全く出ない」が 41.3％であった。規定以上のカウント時間を守った患者の回答では「いつも出る」3.5％、「時々出る」

空打ちの意義が 38.6％、「全く出ない」が 57.9％ という結果であっ・針から薬液が出ることを確認するためた。カウント時間を守らなかった患者では、「全く・針が貫通していることを確認するため出ない」24.5％、「時々出る」44.4％，「いつも出る」

・空気（気泡）を抜くため31.1％ であった。

・ゴム栓に破損がないことを確認するため・ガラスに破損がないことを確認するため・注入器に異常がないことを確認するため― 270 ―