論 壇
咳嗽診療を見直してみませんか？にしむら小児科抄

西村龍夫

録

プライマリ・ケアの小児科に咳嗽を主訴に受診する患者は多い。特に乳幼児は気道感染症に頻繁に罹患し，その多くは咳嗽を伴うことになる。咳嗽は基本的には異物を除去し下気道を守るための反射であり止める必要はない。プライマリ・ケアの咳嗽診療では，原因の検索と呼吸困難のリスクマネジメントが大切である。しかし，現
実には多くの治療が “咳を止めるため” に行われているのが現状である。強い咳嗽や長引く咳嗽に対する保護者の不安感が “咳止め” を求めることと，咳嗽症状に対する医療者の理解不足がその背景にあるものと思われる。ここでは咳嗽のメカニズムから咳嗽の分類と鑑別方法を述べ，プライマリ・ケアで咳嗽にどのように対処していけば良いのかを考察する。咳嗽診療に対する今後の議論の糧になれば幸いである。
キーワード：プライマリ・ケア，咳嗽，レセプター，咳止めはそれほど発達しなかったものと考えられる。
しかし，はじめに気道に食物が入ることは即座に生命の危険にさらされプライマリ・ケアの小児科に咳嗽を主訴として受診ることであり，異物除去の仕組みは進化の過程で高度する患者は多い。しかし，咳嗽にどのように対応するに発達してきた。咳嗽は食物を気道に入れないためにか，現状では各医療機関によって大きく対応が異なり，発達してきた反射と考えられる。

混乱があるように思われる。

咳嗽反射の制御は極めて複雑であり，人体実験が困難であるため，多くの知見は動物実験からのものであ咳嗽のメカニズム

る 1 ）。

そもそも咳嗽とは何だろうか？

咳嗽に関与するレセプターは以下の 2 種類であると人が呼吸するとき，空気は鼻から入り，咽頭を通過考えれば理解しやすい。 1 つは気道全般に存在し，咳して喉頭以下に送られる。一方，口から入った水分や食物も咽頭を通り，嚥下作用によって選択的に食道以下に送られる。咽頭は，空気と食物の双方が通る場所であることに注意が必要である（図）。気道は生物進化の過程で消化管から発生したために，咽頭から下で消化管から分かれている。喉頭を通った空気は気管に送られ，気管支から肺へと至る。
例えば消化管に空気が入っても，体内に吸収されるか，最終的にぜん動運動により肛門から排出することができる。消化管は食物以外の物質が入っても，即座に生命に関わることは少ないので，異物排除の仕組み

Tatsuo Nishimura（にしむら小児科）〒582‑0021 大阪府柏原市国分本町3‑9‑3

図1
─ 150 ─上部呼吸器の模式図
日小医会報 № 47

◇論壇

嗽の閾値を決定する化学レセプターである。これは鼻①咳嗽の原因による分類腔や咽頭にも存在し，異物の侵入に備える役割を担っていると考えられる。

病歴や診察によって明らかな診断がつく咳嗽を疾患特異的咳嗽と呼ぶ。感冒や気管支喘息の発作，急性肺

2 つめは気道の異物や過剰な分泌物を感知するため炎による咳嗽などである。疾患特異的咳嗽は，原因疾の触覚レセプターで，化学レセプターと異なり，異物患の治療を行う。実際の臨床の現場では原因が特定でに触れることで直接咳嗽反射を引き起こす。例えば誤きない咳嗽も多いが，このような咳嗽を非特異的咳嗽嚥した場合には，随意的に止めることができない咳嗽とする。

反射が出るが，これは触覚レセプターの刺激によるも②咳嗽の性状による分類のである 2 ）。

咳嗽は主に湿性咳嗽と乾性咳嗽に分類される。湿性

触覚レセプターは食物によって刺激されないように

咳嗽は，咳反射のときに痰の排出を伴うもので，気道咽頭には存在せず，喉頭や気管上部，気管支に存在す分泌物が多い場合に見られる。いわゆる「空せき」で，る。異物が喉頭に入った場合に，直ちに声門を閉鎖し，濁った音の無いものが乾性咳嗽である。湿性咳嗽と乾胸壁の呼吸筋が収縮し，胸腔内圧を上げる。ほぼ同時性咳嗽は単に気道分泌物の量を反映しているもので，に気管支平滑筋が収縮することにより，気道内圧を高明確に分類できるものではない。湿性か乾性かのみでめた直後，声門を開放し爆発的に空気を外に出すこと咳嗽の原因を突き止めることはできないことに注意がになる。こうして，喉頭以下に入った異物を咽頭に戻必要である。図すのである。

図を示す。に湿性か乾性かで考える疾患の概念

なお，触覚レセプターは肺内には少ない。これは，咳嗽レセプターから考えると，主に化学レセプター

食物などの異物が肺にまで入ってしまうと排出は困難が刺激され，咳嗽の閾値が下がって出る咳嗽の場合にであり，持続的な咳嗽があればかえって生命の維持は乾性咳嗽，分泌物による触覚レセプターの刺激によが困難になるため，進化の過程で呼吸器深部のレセプるものは湿性咳嗽となる。触覚レセプターは喉頭からターが増えなかったためと考えられる。ピーナッツな気管に多いため，湿性咳嗽の多くはこの部分の刺激でどの誤飲物が気管支以下まで入ってしまうと意外なほあり，咽頭下部の刺激によっておう吐反射を伴うこと

ど咳嗽反射が起こらないが，呼吸器深部には触覚レセも多い。

プターが少ないことを示すものである。

その他にも，発作性咳嗽や犬吠様咳嗽などと表現さ咳嗽反射の中枢は延髄にあり，咳嗽は基本的には不れる。発作性咳嗽は百日咳のときに見られるが，他に随意に起こる。しかし，延髄の咳嗽反射の中枢には大も強い咳嗽反射を来たす疾患でも見られることは多々脳からの指令を受ける機構も備わっており，咳嗽反射あるために，疾患特異的なものではない。唯一，犬吠は随意的に起こしたり，こらえたりすることもできる

様咳嗽は仮性クループや気管軟化症に特異的に見られようになっている。大脳からの病的咳嗽は心因性咳嗽るものであり，咳嗽の性状からほぼ病因診断が可能でが代表的なものである。

ある 3 ）。
③咳嗽の持続期間による分類

病的な咳嗽とは咳嗽の症状は遷延化することが多く，特に乳幼児人間の気道には常に分泌物が存在する。健康時でもでは感冒による咳嗽が 2 〜 4 週間続くことは稀ではな

分泌物の量が咳嗽レセプターの閾値を超えれば咳嗽反い 4 ）。海外では 4 週間以上続く咳嗽を慢性咳嗽と呼び，射が誘発されるため，日に何度かの咳嗽は正常と考え区別しているが，我が国では医療制度の問題から早期る。病的咳嗽とは咳嗽の質的，量的な異常を認める場受診が多く， 4 週間で区切るのは実情に合わないと思合である。質的異常は過剰な分泌物を伴う咳嗽や，犬われる。持続期間が 2 週間未満であれば急性咳嗽， 2吠様咳嗽などの疾患特異的な咳嗽である。量的異常は週間以上続く咳嗽を遷延性咳嗽とし， 4 週間以上を慢

咳嗽の回数が健康時に比し過剰に増えた場合である。

性咳嗽と分類するのが良いと思われる。

咳嗽の鑑別

プライマリ・ケアでの咳嗽の対応

小児科外来で咳嗽をどのように扱うかは，明確な原咳嗽は気道の異物や過剰な分泌物を外に排出するた因があるかどうかと，咳嗽の性状，症状の持続期間でめの反射であるために，咳嗽を止めることは生体に判断するのが便利で実践的であると思われる。

とって不利益となる。“咳を止めること” に主眼において治療すべきではない。ここではプライマリーケア

日小医会報（2014）─ 151 ─◇咳嗽診療を見直してみませんか？

図2

咳嗽の性状から考える疾患の現場で原因が明らかでない非特異的咳嗽にどのよう乳幼児で中耳に貯留液を認めれば鼻副鼻腔にも貯留液に対応するのか，筆者の考えを述べる。

が存在すると考えて良い。

①急性咳嗽

年長児では感染症よりむしろアレルギーによる咳嗽

急性咳嗽の対応は，肺炎などの深部感染症と呼吸困が多くなる。概ね 4 歳を過ぎればアレルギー検査を行

難のリスク評価が最も重要である。高熱で全身状態がい，原因を探ることが必要になってくる。

不良な場合，血液検査でCRPなどの炎症反応の急激な③慢性咳嗽

上昇がある場合には胸部レントゲン検査を行い，肺炎非特異的咳嗽が 4 週間以上続き，慢性咳嗽と判断すの有無のチェックを行う。咳嗽が犬吠様であれば仮性れば原因の精査が必要である。まずは結核の鑑別が必クループを考え，夜間の呼吸困難に注意する。軽度要となる。接触歴の確認と，場合によっては胸部レンの呼吸困難は診察のみでは診断できないこともあり，トゲン検査，血液検査，ツベルクリン反応の検査を行SpO 2 の値も参考にすべきである。

う。結核以外の感染症ではマイコプラズマやクラミジ

深部感染症や呼吸困難を伴わない非特異的咳嗽の多ア，百日咳菌の感染などで咳嗽が遷延する。これらはくは上気道のウイルス感染症によるものである。リス

血液検査で診断することになるが，抗体価が上がってクが高くなければ，原則として急性咳嗽を治療する必いることは単に過去の感染を示すだけで，その結果で要はなく，経過観察のみで良い。咳嗽が強くなるとし直ちに咳嗽の原因と診断するべきではない。診断は周ばしば保護者は不安を訴えるが，レセプターの局在を囲の流行状況や臨床経過などを考慮し，総合的に行う

考えると咳嗽の強さと疾患の重症度は必ずしも相関し必要がある。なお，マイコプラズマ抗体価を測定するない。最も大切なのは保護者の不安感を取ることであ

迅速検査キットは疑陽性が多すぎるため，咳嗽の原因る。

検索に用いるべきではない。

湿性咳嗽が強い場合には， 1 歳以上であればハチミ
5）アレルギーによる咳嗽の中では，アレルギー性鼻ツを使用すれば咳嗽がやや軽減される 。保護者自身炎，アレルギー性喉頭炎や気管支喘息などによるもので子どもの咳嗽に対処できるという点でも，ハチミツがある。湿性咳嗽はアレルギー性鼻炎による咳嗽，犬は有用である。

吠様であればアレルギー性喉頭炎，発作性の喘鳴や呼②遷延性咳嗽

吸困難の症状があれば気管支喘息と診断できる。アレ

まずは丁寧な診察により，咳嗽の原因を探る。明ら

ルギー性疾患も上気道に由来する疾患の方が多く，喘かな原因のない遷延性咳嗽は，年齢によって対応が異鳴を伴わない慢性咳嗽の原因が気管支喘息であることなる。乳幼児の遷延性咳嗽の多くはウイルス感染症とは少ない 3 ）。学童期で乾性咳嗽が長期に続く場合にはそれに続発する鼻副鼻腔炎によるものである。特に保将来の気管支喘息の発症リスクが有意に高いため注意

育所などで集団生活を送っている乳幼児は，容易に肺が必要であるが 6 ），乳幼児では喘息の診断は慎重にす

炎球菌，インフルエンザ菌の保菌者となり，慢性の鼻べきである。

副鼻腔炎を起こす。乳幼児の診察では，聴診のみで判

感染症やアレルギーの他にも，気道異物，胃食道逆断せず，鼻腔所見，鼓膜所見をできるだけ確認する。

流現象，家庭内の喫煙による咳嗽などを鑑別する必要─ 152 ─日小医会報 № 47◇論壇がある。成人と異なり，腫瘍性疾患，心不全，薬物等

ンはgeneralistの視点で “過剰診療をいかに抑制するが原因となることはほとんどないが，鑑別診断の一つか” を目的にすべきであると思われる。
ほとんどの咳嗽は自然に治癒する。また，多くの咳として忘れてはならない。
器質的疾患が除外される場合，心因性咳嗽やチック止めの治療にはエビデンスがなく，乳幼児にとってはによる咳嗽を考える。これらの咳嗽は日常診療でも頻有害でしかない 7 ）。しかし，そのことを保護者に伝え，繁に見られる。乾性咳嗽であり，夜間睡眠時には消失咳嗽を治療することなく経過を見る医師は少ないのですることで容易に診断ができる。

はないだろうか。今回の拙文が今後の咳嗽診療に一石最終的に診断がつかない場合，治療的診断を行う。

を投じるものになることを期待する。

咳嗽が湿性なら抗菌薬を投与，乾性なら吸入ステロイ文ドを使用し，経過観察を行う。

献1 ）Canning BJ.：Anatomy and neurophysiology of the cough咳嗽診療の混乱

reflex：ACCP evidence‑based clinical practice guidelines.

小児科外来を咳嗽で受診する患者は多い。わが国ではプライマリ・ケアの教育システムはうまく稼働してChest. 2006；129：33S‑47S.
2 ）Mazzone SB.：An overview of the sensory receptors
regulating cough. Cough 2005；1：2

おらず，咳嗽患者にどのように対応するのか，系統3 ）Chang AB, Glomb WB.：Guidelines for evaluating chronic

だった教育を受けた者はほとんどいないものと思われcough in pediatrics：ACCP evidence‑based clinical practice guidelines. Chest 2006；129：260S

る。それぞれの医師が自分なりの理屈で診療し，投薬を行っているのが現状である。咳嗽の診療があまりに4 ）Hay AD, et al.：The duration of acute cough in pre‑school
children presenting to primary care：a prospective cohort

も医療者によって異なるため，保護者は戸惑うことが多い。受診する毎に異なる見解を聞かされると不信感

study. Fam Pract. 2003；20：696‑705.
5 ）Paul IM, Beiler J, McMonagle A, et al.：Effect of Honey,や不安感の原因となるであろう。それでは決して診療

Dextromethorphan, and No Treatment on Nocturnalの質は向上しない。

Cough and Sleep Quality for Coughing Children andTheir Parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007；161：

現在，咳嗽や気管支喘息，肺炎など，多くの呼吸器

1140‑1146

疾患に対しガイドラインが示されている。しかし，これらは全てspecialistの視点からのものであり，診断6 ）Nishimura H, et al.：Relationship between bronchial hyperresponsiveness and development of asthma in children

ではなく治療に主眼が置かれている。プライマリ・ケ
アでは「どの患者を治療するか」が重要であり，治療with chronic cough. Pediatr Pulmonol. 2001；31：412‑ 8 .
7 ）西村龍夫：小児プライマリーケアにおける抗菌薬適正使用より診断や判断が優先されるべきである。特にわが国のようなフリーアクセスの医療制度では，ガイドライ

日小医会報（2014）─ 153 ─について．日児誌

2010；114： 1357‑1366