昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第584号

平成22年1月25日発行

幹事番

No. 31

糖尿病薬の使い方症例検討⑥パート２
福井県糖尿病対策推進会議

度

行弘状の軽快、ケトン尿の消失を認めた。この際、今回は前回提示症例のその後の経過に関する食後２時間血糖値で243mg ／ dl と高値であった質問です。

ため、毎食直前のヒューマログを４単位に増量
Ｑ．前回述べたように本例はどうしても入院がするよう指示した。この際、患者の同意を得できないということで、外来でインスリン導入て、自己血糖測定を開始し、同時に後ろ向きイを行い、まず超速効型インスリン（ヒューマロンスリン自己調節法＊１ を指導した。血糖測定

グ ®）３単位ずつの毎食直前３回注射で開始し回数は各食前、眠前または食後２時間の各７ポ®

イントの内、早朝空腹時を含めた最低１日２ポた。この際、グリミクロン （40mg）１錠／朝を®

HA グリミクロン （20mg）１錠／朝へ減量し、®

イント以上を測定し、また低血糖症状を認めた

ベイスン OD 錠 （0.3mg）３錠／ 毎食直前はそ

際は随時測定を行い数値を専用の測定用紙に記のまま継続した。1520kcal の食事指導も同時録するよう指示した。注射開始２ヶ月後の自己に行った。尿ケトン弱陽性であったことより積血糖測定結果は表１のようであった。この時点

極的な運動指導は行わず、十分に水分を摂取しでのヒューマログ投与量は毎食直前６単位ずつた上で食後１〜２時間を中心に10分以内の軽で HbA1c は7.8％まで改善していた。
さて、この時点で次に考慮すべき治療法としめの歩行のみを許可した。尚、眼底所見は福田て適切な選択肢は？

A1（単純性網膜症）であった。看護師が注入器の使用法の説明や低血糖に対する対処法を図の入った資料を用いて行い、患者はこれを十分に１）朝直前のヒューマログ ® の増量理解した。１週間後に再診し、注射手技を確認２）昼直前のヒューマログ ® の増量

し、低血糖症状なく、同時に口渇、多尿等の症

３）夕直前のヒューマログ ® の増量

表１：本症例の自己血糖測定記録（抜粋）― 71 ―

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４）メトホルミンの追加

日中の各食前血糖値のほとんどが140mg/dl を５）持効型インスリンの追加（４回注射法）

超えているので一見毎食直前のヒューマログ ®

６）基本治療の強化の量をもう少し増やす必要があるように思われます。しかしちょっと待ってください。毎食前

A．インスリンの調節法には注釈にも示したよのヒューマログ ® は本来食後〜次の食前までのうに「前向き用量調節法」と「後ろ向き用量調血糖値を下げる働きを持った超速効型インスリ節法」の２つがあり、本例のように血糖コントンです。その見方で表１を改めて眺めてみます

ロールがある程度安定した外来患者の調節にはと、18日や23日夕の外食等による食後高血糖「後ろ向き用量調節法」を用いるのが原則です。の増悪といった例外は一部で認めますが、基本

さて、この「後ろ向き用量調節法」を理解する的に日中の血糖値の上下変動は顕著ではなく、ためにはまず「責任インスリン」という考え方

毎食前のヒューマログ ® そのものはまずまずそを理解することが必要です。の役目を果たしていると言えそうなのです。な「責任インスリン」とは、「その時間帯の血糖のに、血糖値は全体にやや高めなのはなぜで値を最も規定しているインスリン」のことで、しょうか？それは常に140mg/dl を超える空腹

例えば本例のような超速効型インスリン毎食前時高血糖に由来していることが自ずと明らかに３回注射法の場合、朝食後から昼食前の血糖値なってきます。しかしここでひとつの疑問が生®

まれます。日中〜眠前の「責任インスリン」はが、以下同様に、昼食後から夕食前は昼のヒュー毎食前のヒューマログ ® が各々時間帯毎に分担

マログ ® が、夕食後から眠前の血糖値は夕のしていることは大体了解できますが、早朝空腹はその直前に注射している朝のヒューマログ

®

が、各々の時間帯における「責時血糖値の「責任インスリン」は一体どれでしょ任インスリン」ということになります。さてこう？さてここで超速効型インスリン毎食前３回の考え方に基づいて超速効型インスリン毎食前注射法の大きな特徴のひとつは、「夜間は外来３回注射法の安定期における「後ろ向き用量調性のインスリンの効果が切れ、自前（内因性）節法」の１例を表２に示しました。表１の結果のインスリン（基礎分泌）のみで翌朝まで血糖をみながらこの調節法を当てはめますと、まず値を調節するため、危険な夜間の低血糖にはな

ヒューマログ

表２ 安定期（HbA1c ７％台以降）のインスリン調節量の目安（文献１を一部改編）― 72 ―

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りにくい。」ということです。したがって、早次回は番外編として最近話題の「レガシー（遺朝空腹時血糖値の責任インスリンはまさしくこ産）効果」について特に糖尿病との関わりを中の「内因性の夜間基礎インスリン分泌」に他な心に少し述べてみたいと思います。

らないのです。２型糖尿病の方で、追加分泌が削れていても、超速効型インスリン毎食前３回＊１インスリン量の調節法には大きく以下の２つの種類があります。

注射法で、追加分泌が外から十分補われて食後①前向き用量調節法

高血糖が改善してくると、ブドウ糖毒性が次第（Prospective Argorithm）に少なくなり（つまりインスリン分泌と抵抗性現在の血糖値に基づき、これから注射すが改善され）、基礎インスリンを分泌する能力るインスリン量を調節がある程度保持されている方の場合、自然と夜

適応：主に入院症例（絶食、食事不安定、間から早朝空腹時血糖値が正常に近づいてきま消化吸収不良）：手術前後、感染症、す。ところが、この内在性の能力が不十分な場
合、すなわちおそらくは本例のような方の場合、基礎インスリン分泌を補強するなんらかの追加

各種疾患の急性期など②後ろ向き用量調節法（Retrospective Argorithm）手段を講じることが必要になってきます。その現在の血糖値に基づき、責任インスリン追加手段として基本的には以下の３つの方法が（その時間帯の血糖値を規定しているイ考えられます。１）夜間の肝臓からのブドウ糖ンスリン）の量を調節放出を抑える作用をもつ薬物（特にメトホルミ

適応：比較的血糖値の安定した症例に対ン）を用いる。２）夜間持続的に作用する持効する長期的な血糖コントロール型を始めとした基礎インスリンを追加（例：ランタス ® 眠前２単位追加など）して４回法へ移前向き調節法は、入院中の患者によく用い行する。３）食事、運動療法を強化し、夜間もられる、いわゆる「スライディング・スケー含めたインスリン抵抗性を低減する。

ル法」で、外来患者の調節には②の後ろ向き用量調節法を用いるのが原則です。

まず１）については SU 薬とメトホルミン（500mg/1-0-1程度から開始）の併用を行うこ

文献１：弘 世 貴 久 : こ れ な ら 簡 単とによりインスリンのみを用いた群に比し、基今すぐできる外来インスリン導入：メディカルレ

礎インスリンの使用率が65％から22％に減少

ビュー社，2008

したことが他施設より報告されています（文献１）。また、メトホルミン自体は非分泌系薬ですから基本的に夜間の低血糖の危険は増やしません。ですから、本例の場合、まず４）から始め、これで駄目なら５）に移行することがまず得策のように思われます。また、表１から外食や運動による影響が明らかですので、当然基本治療の強化を中心とした６）もやや補助的ですが有効な治療法と言えます。
解答： 4）と６）（これで不十分な場合は５）を追加）― 73 ―