学童児の近視治療について

各論 15

眼科
吉野眼科クリニック（東京都）

はじめに

吉野健一

社会的に活動性の高い年齢層が冒されるという特平成 16 年度の文部科学省学校保健統計調査に徴から，近視であること自体がQOLの低下につなよると，遠見裸眼視力 1.0 未満の者の割合は，幼がる．一方，医学的には，強度近視に伴う網膜剥稚園20.8 ％，小学校25.6 ％，中学校47.7 ％，高等学校59.3％と報告されており（表1），その大部分は近視によるものと予想でき，その割合は小学校をのぞくすべての学校段階で前年度よりわずかに低下している．また，年齢が上がるにつれて，と（％）
100
1.0未満0.7以上
0.7未満0.3以上
0.3未満

80
60

くに「0.3 未満の者」の占める割合が高くなり，結果的に遠見裸眼視力 1.0 未満の割合は年齢とともに増加する傾向があり，成人ではかるく6 割をこえることとなる（図1）．

40200近視矯正は，眼鏡や各種コンタクトレンズ，屈折矯正手術の進歩によりその対処法の選択肢は増えたが，近視は主に両眼性で，非可逆的に進行し，5678（歳）9 10 11 12 13 14 15 16 17

図1 年齢別 裸眼視力1.0未満の者の割合（文部科学省〈生涯学習政策局調査企画課〉：平成16年度
学校保健統計調査）

表1 裸眼視力 1.0 未満の者の推移（％）
区 分
計
幼
稚園

小学校

中学校

高等
学校

平成623.8

1228.71327.21426.51525.31620.81.0未満0.7以上

17.6

21.5

19.9

19.3

17.7

14.6

0.7未満0.3以上

5.8

6.8

6.8

6.8

6.8

5.6

0.3未満

0.4

0.5

0.5

0.4

0.8

0.6

計

24.7

25.3

25.425.7

25.6

25.6

1.0未満0.7以上

9.7

10.1

10.3

10.5

10.6

10.2

0.7未満0.3以上

9.1

9.7

9.6

9.7

9.7

9.9

0.3未満

5.9

5.5

5.5

5.5

5.3

5.5

計

48.8

50.0

48.2

49.0

47.8

47.7

1.0未満0.7以上

11.2

11.3

11.2

11.6

12.0

11.8

0.7未満0.3以上

16.0

16.9

16.3

16.6

16.1

16.6

0.3未満

21.6

21.8

20.7

20.8

19.7

19.3

計

62.3

62.5

60.3

63.8

60.0

59.3

1.0未満0.7以上

10.7

11.9

11.1

13.6

12.1

12.2

0.7未満0.3以上

17.1

15.7

16.1

16.6

16.2

16.70.3未満

34.5

34.9

33.2

33.6

31.7

30.5

（注）計欄の数値と内訳の合計の数値とは，四捨五入しているため一致しない場合がある．
（文部科学省〈生涯学習政策局調査企画課〉：平成16年度学校保健統計調査）

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治療増刊号 Vol.87〈2005〉

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離，近視性網膜症（黄斑変性症），緑内障，白内

なわち毛様体筋の収縮亢進による水晶体屈折力の障のリスクが増すことで，より重篤な眼疾患の合増加が関与しているといわれている．通常，近業併も懸念されることから，近視の進行が著しい学を中止すれば毛様体筋は弛緩し調節が解除される

童期における近視進行予防法の確立が期待される．

が，長時間の近用作業での収縮状態が固定し近視が顕在化する状態を屈折性（調節性）近視という．

Ⅰ

近視進行のメカニズム

b．眼軸の延長（軸性近視）と調節ラグ

近視の進行には，遺伝的因子と環境因子が関与

強度近視は眼軸の延長が原因といわれており，する．

表2 に示す各種実験により，眼軸の延長は網膜と 遺伝的因子中枢神経系の両者が関与していると考えられてい強度近視家系の遺伝子解析によりいくつかの疾る．アマクリン細胞内の VIP（Vasoactive患原因遺伝子がマッピングされた．しかしこれら

Intestinal Polypeptide）の増加，網膜中のドパミは各家系ごとに異なり，普遍的に近視の発生を説

ンの減少が眼軸の延長による近視の進行に関与し明する単一の遺伝子というわけではない．また，ているものといわれている．この眼軸延長のメカ

一卵性双生児間でその屈折値に−5.0Dの差がみらニズムは，調節ラグという概念により説明され，れた症例があること，屈折力を構成する水晶体

実際，これをもとにいくつかのクリニカルトライ

厚，水晶体前面曲率半径は，角膜曲率半径，水アルが行われた．

晶体後面曲率半径，眼軸長に比し遺伝の関与が弱日常生活では網膜像のボケ情報に対し，視距離いとの報告もあり，近視はその疾患感受性が複数に合わせボケを最小かつコントラストを最大に保の遺伝子によって制御される多因子遺伝と考えらつべくフィードバック機構が働いている．しかし，れている．

このフィードバックは生物学的な制御系であるた

 環境因子め 100 ％の反応ではなく，近方視では調節不足

a．水晶体屈折力の増加（屈折性［調節性］近視）（すなわち，焦点は網膜後方に存在）の状態にあ

弱度近視の成因は長時間の近業による調節，する．これを調節ラグ（lag of accomodation）と呼表2 眼軸延長による近視の成因に関する動物実験
サル眼

Wiesel & Raviloa（1977）

実験結果の解釈

Macaca mulatta 種

Macaca arctoides種

瞼裂縫合

眼軸延長あり眼軸延長あり暗 黒

眼軸延長なし

眼軸延長なし瞼裂縫合＋小穴＋アトロピン

眼軸延長あり眼軸延長なし毛様体神経節切除

眼軸延長あり眼軸延長なし視神経切断または両側後頭葉視覚領の破壊

眼軸延長あり眼軸延長なしWallman（1978）

視覚系の関与があるMacaca arctoides 種での調節の関与
Macaca arctoides 種での中枢神経系の関与とMacaca mulatta種での網膜の関与

ヒヨコ眼

ゴーグルで形態覚遮断

眼軸延長ありゴーグルで形態覚遮断＋視神経切断

眼軸延長あり凹レンズの装用

眼軸延長あり凸レンズの装用

眼軸短縮あり凹レンズの装用＋視神経切断

眼軸延長なし網膜の関与
焦点方向への眼軸長の変化
凹レンズ誘発による近視化は網膜＋中枢神経系の関与

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び，調節必要量の大きさにほぼ比例して増加す

球の成長阻害，正常な眼球の成長を阻害する下垂る．Gwiazda らは，この調節ラグが学童期には予体由来の成長ホルモンの分泌抑制，といった作用想以上に大きいことを発見し仮説を立てた．調節により近視の進行を抑制すると考えられ，統計学必要量が大きいほど，すなわち視距離が短いほど的に有意に近視進行を抑制したという台湾での報（作業が近方であるほど）調節ラグが大きくなり，告がある．しかしながら，接触性皮膚炎，散瞳にかつこれが長時間続くことにより，本来成長期による羞明，霧視，紫外線による網膜や水晶体への備わっている能力，すなわち，生後の遠視傾向に影響といった短中長期的な副作用が問題となる．

ある状態（焦点が網膜後方に結ばれた状態）を眼

c．ピレンゼピン

軸を延長させることにより正視化を達成する，と毛様体突起に優位に発現しているM1 受容体にいった能力（visual regulation of axial length）

対し，選択的抗ムスカリン作用をもつピレンゼピが発動し，とくにこの能力が旺盛な学童期の過度

ンは，動物実験レベルで眼軸長の延長抑制によるの近方視が原因で眼軸は延長し，近視化が進むと形態覚遮断近視を予防した．この結果を受けて，いう理論である．近方視にとっては有利なこの近現在ランダム化した臨床治験が進行中である．

視化は，遠方視では障害となる．

d．眼圧降下剤

眼圧により強膜が伸展され近視が進行するといⅡ

近視進行の予防の試み

近視化は不可逆的な変化故に，学童期の近視進う仮説があり，β拮抗剤，エピネフリン，ピロカルピンといった数種類の眼圧降下剤を試みた報告

行の予防法の確立は眼科医に残された重要な課題があるが，有効な結果は得られていない．

である．臨床の現場でも父兄より，近視進行の原 眼鏡の使い分け

因，予防法，眼鏡，コンタクトレンズ装用の可「どの時期に眼鏡を装用したらよいか」という質

否，開始時期，そしてその使い方について日常的問は，臨床の現場でよく耳にする．調節麻痺下でに意見を求められる．の屈折検査により，明らかに近視が検出され，日上述の近視進行のメカニズムを根拠に，その予常生活における遠方視で不自由を感じるのであれ防の試みを以下にまとめる．

ばいつでも，また，不自由を訴えなくともおおま 薬物療法

かな目安として各眼の視力が0.3 以下であれば眼a．トロピカマイド（ミドリン ®M）鏡の作成を勧めている．さらに，臨床の現場でよ毛様体筋の収縮亢進による屈折性近視のメカニ

く受ける別の質問に，「眼鏡をかけはじめると，ズムに対し，毛様体筋の弛緩作用から抗コリン薬

または眼鏡をつけたり外したりすると近視が進むであるトロピカマイド（ミドリン ®M）の点眼療のでは？」，「強すぎる眼鏡はさらに近視を進める法が現在も行われている．しかし，その効果は統のでは？」といったものがある．この質問に答え

計学的に有意なものではない ．

るいくつかのクリニカルトライアルデータがある．

1）b．アトロピン眼鏡の装用パターンを，①常に装用，②遠方視トロピカマイドより半減期が長く，非選択的抗時のみ装用，その後常に装用，③遠方視時のみ装ムスカリン作用をもつアトロピンは，その毛様体用，④眼鏡をかけないの 4 グループに分け 3 年間

筋弛緩作用による調節の遮断，動物実験での眼軸観察し，グループ間に近視の度の変化に有意な差

長延長の抑制，ドパミン放出による網膜細胞の眼はなかったとする報告 2）や，フィンランドでの2401390

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人の近視学童を対象にした，①凹レンズによる完はいえない．

全矯正で常に装用，②凹レンズによる完全矯正で コンタクトレンズ

遠方視時のみ装用，③二重焦点レンズの装用の一般にコンタクトレンズ（CL）の装用は，装用

3 グループに分け 3 年間観察し，グループ間に近のリスクを理解し，装用スケジュールやレンズケ視の度の進行に有意な差はなかったとする報告

アを自己で管理することが可能になる中学生以上3）である．眼鏡のつけはずしは，近視の進行に影響から行われることが望ましい．
かつて，ハードコンタクトレンズ（HCL）はソを与えないようである．
一方，低矯正眼鏡による調節ラグの減少によるフトコンタクトレンズ（SCL）に比し近視の進行近視の進行の抑制効果をみる目的で，低矯正眼鏡を抑制すると考えられた時期もあった．しかし，と完全矯正眼鏡を装用させた2 グループ間の近視

現時点ではどちらのCL も，さらに眼鏡に比して進行の度合いをみたクリニカルトライアルでは，も，統計学的に有意に近視進行を抑制したとする

完全矯正だからといって近視を進行させることは報告はない． HCL の近視進行抑制効果を検証すないといった結果であった 4）や，一方，完全矯正るクリニカルスタディ（CLAMP〈Contact Lensで−0.83Dの進行，低矯正で−0.47D で有意に低矯and Myopia Progression〉study）が現在も進行正眼において近視の進行が緩徐であったという報中である．

告 などさまざまである．少なくとも過矯正眼鏡

近年，特殊なデザインの HCL を睡眠中に装用の装用は近視の進行を進める可能性が示唆された．

することにより，日中の裸眼視力を改善するオル 累進眼鏡

ソケラトロジーレンズ（オルソK）が注目されつ

5）

学童期に特有な近方視での大きな調節ラグが，つある．日本でも数社のオルソK レンズが現在臨眼軸の延長による近視化を促すという考えのも床治験段階にあるが，この治験の結果を待たずしと，近方の視距離に応じた凸レンズ，すなわち累て，巷ではオルソK レンズの近視進行抑制効果を進眼鏡を装用させることで近方視の調節ラグを少謳っての処方が行われている．しかし，現時点になくすることにより，近視化の予防が可能と考えおいてオルソK による近視進行の抑制を統計学的た 3 年に渡る米国でのクリニカルトライアルに示した報告はない 7）．

（COMET ： Correction of Myopia Evaluation biofeedback visual training（いわゆる視Trial）が終了した．対象は，−1.25 〜−4.50D の力回復訓練）

6 〜11 歳の469 人の学童で，+2.00D 負荷の累進レ

同じ視力表を繰り返し見て答えることによる外ンズ装用群と通常の単焦点レンズ装用群の比較で眼筋の運動訓練が，交感神経を介して毛様体の調ある．結果は，33cm の指標で 0.43D 以上の調節節に影響を及ぼし，近視進行を遅らせるといったラグを持つ群において，単焦点レンズ装用群に最1940 年代の理論がある．しかしながら，この効果も近視の進行が認められ，累進レンズ装用群におをランダム化した統計学的報告はなく，視力表のいては最大で 0.64D の近視進行を抑制した ．し暗記による可能性も示唆され近視進行の抑制効果

かし現実には，大きな調節ラグや近方視での内斜はないものと思われる．

位を呈する児童以外にこのような累進眼鏡を処方

 中国の気巧マッサージ6）する機会は少なく，また，3 年にわたる近視進行中国の学校では，血流量の増加，外眼筋の弛抑制効果も最大で0.64D とけっして大きな成果と緩，眼の緊張の解除を目的に，毎日2 回10分間程

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の眼周囲のつぼマッサージが近視の進行抑制効果つかっていない．それどころか，昨今のIT産業のを期待し行われている．しかし，ランダム化され隆盛から，視環境はいっそう苛酷なものとなってた統計学的報告はない．

おり，従来20歳前には止まると考えられていた近視の進行も，30歳を超えても進行するという症例

おわりにを少なからず経験する．

以上，学童期の近視の進行機序と，進行を抑制

実際の臨床では，度の強すぎる近視用眼鏡は避する目的で行われている治療法を総覧した．そのけ，読書や書字は30cm 離し，正しい姿勢で，適治療効果は，症例選択のランダム化の困難さや脱切な照明のもとで行うよう気をつけたほうがよ

落例の多さから，統計学的に有効性を示すことはい，といったことがせめてものアドバイスであろ困難を極める．また，統計学的に有意な効果を認うが，これについても実際の近視進行抑制効果はめた治療法においても，その効果の大きさは，必残念ながら少ないように思われる．適切な視環境ずしも満足のいくものではない．すなわち，現時での眼精疲労の防止がさしあたっての課題になる点において画期的な近視進行を抑制する方法は見のかもしれない．

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