ＭＯＴＯ１エリア 近畿選手権シリーズ大会

エンジョイ会員）(○で囲む) その他（出場クラス出場申込書（大会１０日前エントリー締切り）

MFJ
ライセンスNo.

※エントリーは各大会主催者に送付して下さい

ゼッケン№

ＭＦＪ
公認

モタードＡ・Ｂ

ライセンス区 分

都道府県(未記入の場合、エントリーは無効となります)※ 参加する大会名称及び日程をカレンダー又は大会特別規則をよく見て、太枠内は全て記入してください。本紙は表裏一体です。裏面もよく読んで下さい。
※ 必要事項が記入されていない、申し込み先間違い等の無効な申込みは郵送料を差し引いて返送いたします。
※ ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んでください。ライセンス申請中はエントリーすることができません。
※ 個人情報の取り扱いに関する記載事項は裏面に明記します。
開催年月日

年

大月日

会ライダー

住出第印

〒

血液型型

ＲＨ＋・−

緊急連絡先地都道府県年

所 属 し て い る
ＭＦＪ公認クラブ生戦

生年月日

名所称ＭＯＴＯ１エリア 近畿選手権シリーズ大会（フリガナ）

氏

名

月日（才）

※公序良俗に反するものや社会通念上、不適切な名称は認めません。

e−mailTel（Tel（＠）
(呼出）

方)

誓約書

◆よく読んで署名捺印してください。参加者が未成年者の場合は、親権者の署名捺印（実印）が必要です。裏面に大きな文字で同じ内容が掲載されています◆
私は､本大会特別規則並びにＦＩＭ憲章及びＭＦＪ国内競技規則に同意いたします。また､競技参加にあたり、関連して起こった死亡､負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員､係員､雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり､また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません｡また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース又はスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技に当たっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を加えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声の使用は自由であることを承認いたしま
す。なお、本大会への参加申し込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。

参加ライダー署名捺印※拇印は認めません

印

印

親権者署名【実印】※拇印は認めません

印鑑証明の 近畿支部へ提出済です 大会毎に提出します
提出方法(いずれかに○)◆参加ライダーが未成年者の場合は、親権者の署名捺印（実印）と共に大会毎に印鑑証明（承諾書提出日より 3 ヶ月以内のもの）の提出が必要。
◆ただし『MOTO1 エリア近畿シリーズ専用未成年者年間承諾書』及び印鑑証明をＭＦＪ近畿支部へ提出すれば、当該年度を通じて、提出情報は管理され、大会毎の印鑑証明の提出を省略できる。
◆上記年間承諾書に関する問い合わせはＭＦＪ近畿支部へ。 TEL−０６−６５３４−６４２２ （この年間承諾書は近畿エリアシリーズを対象にＭＦＪ近畿支部が独自に行っているサービスです）

チームクルー

チーム監督
ピットクルー
ピットクルー※※※※※※

ピットクルーライセンス№
ピットクルーライセンス№
ピットクルーライセンス№

氏名
氏名
氏名

連絡先
連絡先
連絡先

チームクルーの登録は任意であるが、登録されたチームクルー以外はピットクルーエリアの他、主催者により指定されたエリアへの立ち入りが制限される場合がある。
チームクルーはエントリー時までにＭＦＪピットクルーライセンスを取得していること。ライセンスＮｏ．未記入は無効とし、参加は認められない。
エントリー後の追加は、一切受け付けない。但し大会当日の受付時間内に、登録ピットクルーと他のピットクルーライセンス所持者との変更はできる。（変更料が必要）
ここに登録されたピットクルーは、他のライダーの出場申込書に登録することはできない。
（二重登録の禁止）
参加ライダー本人が自分担当のピットクルーとしてここに登録することはできない。（但し作業はできる）
大会当日、上記ピットクルーライセンスが提示できない時の入場料は有料とする場合がある。（主催者の判断による）

出場車両

出場クラス

送金額

製造メーカー

車

種年式

送金額合計

エンジンサイクル

エンジン打刻Ｎｏ．

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

年式

4㌟ /2㌟cc

取扱者

￥気筒容積

年式

※事務局使用欄。記入しないで下さい。

フレーム打刻Ｎｏ．

※ エンジ ン打刻
型式・フレーム打刻 型式は 頭番号の み記入 して下さい。
(例)ME03−0001の場合、ME03 のみ記入。

受付年月日※事務局使用欄。記入しないで下さい。

領収書（参加受理書）
ク ラ ス
出場許可

受理書はハガキで発送する場合があります。
ライセンス区分

moto1 オープン・moto2・moto3
ｍｏｔｏ４・ｍｏｔｏ４ストック
Ｍ−１・Ｍ−２・Ｍ−３

殿

領収金額
エントリー料、スポーツ傷害基金含む

ゼッケンＮｏ．

円

上記金額を領収いたしました。
貴殿はＭＯＴＯ１エリア出場を許可します。

近畿選手権シリーズ第戦大会にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約されたので、ここにＭＯＴＯ１エリア近畿選手権シリーズ第主催

戦大会印

誓約書（よく読んで申込書表面の誓約書欄に署名・捺印が必要です）
私は､本大会特別規則並びにＦＩＭ憲章及びＭＦＪ国内競技規則に同意いたします。また､競技参加にあたり、関連して起こった死亡､負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員､係員､雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり､また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません｡また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース又はスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技に当たっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を加えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声の使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申し込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。
◆お知らせ
印鑑証明提出の簡素化のため『MOTO1 エリア近畿シリーズ専用未成年者年間承諾書』ならびに印鑑証明（承諾書提出日より 3 ヶ月以内のもの）を年に一度ＭＦＪ近畿支部へ提出して頂ければ、当該年度の競技会に有効とされ、各大会において印鑑証明を提出する必要が無くなりました。
（このサービスはＭＦＪ近畿支部が独自に MOTO1 近畿エリアのみを対象に実施しております）
未成年者承諾書に関するお問い合わせは、ＭＦＪ近畿支部 TEL06-6534-6422
ホームページ http://www.nikyo.jp（ＭＦＪ近畿支部のページメニューより申請書ダウンロード）（参加者が未成年の場合は、親権者の誓約書欄にも署名・捺印が必要です）
個人情報の取り扱いについて（財）日本モーターサイクルスポーツ協会並びに近畿支部、及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行の為に業務委託先等に提供を行う場合があります。

エントリー方法①②③④⑤

エントリー料金及び方法
出場クラス
基本料（シングル）

moto1 オープン
moto2
moto3
M-1
M-2
M-3
moto4
moto4 ストック

￥12,000

ダブルエントリー以上の追加料金

スポーツ傷害基金

1 クラス追加毎に+￥8,000￥2,000￥1,000￥2,000￥8,0001 クラス追加毎に+￥6,000￥1,000￥1,000

エリアと承認にＷエントリー以上で申し込む場合、基本料・追加料・スポーツ傷害基金とも、いずれか高額な方にあわせる。
（例）moto1 オープンと M1 に参加する場合、基本料は￥12,000、追加料金は￥6,000、傷害基金は¥2,000

エントリー受付は大会の２０日前より受付を開始し、１０日前に締め切られます。（詳細はＭＯＴＯ１エリア近畿シリーズ確認してください）※ エントリー送付先は各主催者です。
出場申込書にエントリー料を添えて必ず現金書留で郵送願います。
締切日以降の申し込みまたは電話・ＦＡＸによる申し込みは一切認められません。
参加者は、エントリー時点で当該ライセンスを取得していなければなりません。
チームクルー申請の際、ライセンスナンバー未記入の方は受付されません。
（当日の変更も出来ず、ピットクルーエリアの他、主催者により立ち入り可能なエリアが制限される場合があります。
）
一旦受理されたエントリー料は返還されません。

※エントラント（参加者）とは特別規則

開催日程で①ＭＦＪ公認クラブまたは個人会員②ＭＦＪメーカーライセンスを所有している車両メーカー及びＭＦＪ賛助会ライセンスを所有している部品関連産業メーカーでライダーを参加させるもの。

※エントラントとピットクルーの参加申請によりＭＦＪ国内競技規則に定められている抗議者の資格が得られる。

※大会当日の選手受付時に、ライダーおよびピットクルーで下記のものを提示できない方は、理由の如何を問わず出場できません。
大会当日持参するもの

ライダー
チームクルー
未成年者①参加受理書 ②有効なＭＦＪライセンス
有効なピットクルーライセンスを持参し、大会期間中は見易い場所に装着すること。
親権者または保護者同伴で参加すること。

※ 当日受付は行いませんので、出場申し込み手続きは必ず期間内に行うこと（期間厳守）※ MOTO1 エリア 近畿選手権シリーズの各大会においては、エンジョイ会員の当日受付は行いません。事前に入会手続きを済ませ、エントリーの手続きを行い、会員証または払込受領証（払込より 30 日間、仮会員証となります）を持参してください。
※ エントリー用紙の請求先：日程表に記された各主催者または（財）ＭＦＪ近畿支部※ （ホームページ http://www.nikyo.jp からダウンロードできます）