はじめにわが国の高齢化の進展は著しく、2019 年現在の高齢化率は 28.0％です。要介
護高齢者数も増加しており、さらに軽度認知障害（ MCI ）をもつ高齢者は 4 人に1 人、認知症をもつ高齢者は 85 〜 89 歳の 4 割と報告されています。2019 年 6月に発表された「認知症施策大綱」では、認知症の発症を遅らせ、認知症になっても希望をもって日常生活を過ごせる社会を目指し、「共生」と「予防」を主軸に認知症の人や家族の視点を重視する認知症バリアフリーが提唱され、認知症の人の尊厳が重視されています。しかし実際には、急性期病院では認知症高齢者の45％に身体拘束がされているという報告があります。
身体拘束はどうして実施されているのでしょうか？ 認知症高齢者の生命や治療を優先させるためといわれてきましたが、本当でしょうか？ 急性期病院では確かに、生命の危機的状況にあるときに生じる混乱などのため、一時的に身体拘束が必要な時期があるのは事実です。多くの場合、身体拘束は患者の生命を優先した治療を行うための手段とされてきました。けれどもよく考えてみると、そのほとんどは患者のためというよりは、医療者を守るためではないでしょうか？
身体拘束を一度開始すると、せん妄や認知症の行動・心理症状（ BPSD ）が悪化して対応が困難となり、やめることができずに漫然と続けなければならない状況を引き起こします。そして、一番恐ろしいのは、身体拘束を安易に行うことで、人の尊厳に対する看護師の意識や感性が鈍磨してくることです。このような状況になってしまうと、ケアの質はますます悪化し、看護師を疲弊させてしまいます。
本書では、病院における認知症バリアフリーへの挑戦として、身体拘束の予防や低減に関する具体的な取り組みを明確にしていきたいと考えました。特に、認知症高齢者に対して身体拘束をしない看護の実現に向けて、ご本人のニーズや日常のケアをみつめ直すことを前提にしています。

Part 1 では、身体拘束の現状や考え方について示すとともに、せん妄予防と対応方法、多職種連携、そして診療報酬において身体拘束がどのように評価されているか等、身体拘束に関する概論を示しました。

Part 2 では、身体拘束をしないための看護のプロセスをフローチャートで示しました。認知症の人が置かれた状況と、本人が抱く思いなどについて、パーソン・センタード・ケアに基づいた認知症高齢者の視点からのアプローチとともに、身体拘束に関係しているせん妄発症を予防することに重点を置きました。
また、認知症高齢者に対する身体拘束を予防・低減するための取り組みとして、入院前、入院直後、術後に行う具体的な看護実践を提示しました。それぞれの時

ii

はじめに

期において、自らの思いを言葉でうまく表現できない認知症高齢者の食事、排泄、清潔、移動などの基本的なニーズや、認知症高齢者が 1 人の人として生きるためのその人独自の心理的なニーズに対して、看護師はていねいに対応していく必要があります。以上に加えて、それまで安心・安全に送っていた日々の生活が入院によって急変したために生じる不安・恐怖や、それにより引き起こされる混乱・せん妄を予防することが、身体拘束をしない看護へとつながるのです。
一方で、身体拘束の予防・低減・廃止は、看護師一人ひとりの努力だけでは実現できない組織の課題でもあります。Part 3 では、身体拘束をしない組織づくりに向けて積極的にチャレンジするための段階的なプロセスを提示しています。身体拘束をしない看護の実現に向けて、個々の意識の転換から始まり、組織に対する具体的な提案や取り組みの方法について記しました。また、実際に身体拘束をしない看護を実践している臨床現場からのレポートも多数紹介しています。さらに Q ＆ A では、日々の実践の中で抱くことの多い疑問について取り上げました。
本書は、これから身体拘束の予防・低減に取り組もうと考えている皆様に向けての熱いメッセージやエールにあふれています。どうかお手に取っていただき、ナースステーションに置いて、日々の看護実践にご活用いただければ幸いです。
本書の執筆や制作にかかわっていただきました皆様のご協力に、深く感謝申し上げます。現在、多くの看護職・介護職の方が新型コロナウイルス感染症の最前線で活動していらっしゃいます。様々な緊張とご苦労の毎日であるかと思いますが、そのような状況の中、本書に関する作業を継続していただきましたことに、心より御礼申し上げます。一秒でも一刻でも早くコロナ禍が完全終息する日を願ってやみません。
2020 年 5 月
編集・筆者を代表して鈴木 みずえiii

P a r t

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身体拘束をしない看護の実現に向けて

Part1 のエッセンスをまとめたシートを以下の URL からダウンロードできます。

http://jnapcdc.com/dem/kousoku01.pdf
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身体拘束とは
身体拘束に関する最近の動向
2020 年の診療報酬改定で認知症ケア加算が一部変更 1 ）され、評価体系が 2 段階から 3段階となりました。算定のためには、認知症ケアチームを設置して活動する（認知症ケア加算 1 ）、専任の医師または専門性の高い看護師を配置する（加算 2 ）、病棟に「適切な研修を受けた看護師」を 3 名以上配置する（加算身体拘束とは身体拘束とは、「衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に該当患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」（昭和 63 年 4 月 8 日 厚生省告示 第 129 号における身体拘束の定義）

1. 身体拘束とはどのような行為なのか3 ）必要があります。いずれも「身体的拘束を現在、せん妄や混乱のために治療を拒否す実施した日」は、1 日につき所定点数の 100る患者に対して、治療優先のために、あるい分の 60 しか認められず、身体拘束にペナルは入院したものの、治療中であることを忘れティがつきます。て歩き回る患者の安全管理のために、治療や2018 年の介護報酬改定では、「身体的拘束ケアの一環として身体拘束が行われていま等の適正化の推進」 として、身体的拘束等す。看護は、人々の健康の維持増進やよりよの適正化のための指針の整備や、身体的拘束い生活の質の向上を目指すものです。身体拘等の適正化のための委員会の定期的な開催な束をすることで、その場・その時点での治療どを義務づけるとともに、義務違反の施設の実施や安全管理は守られるかもしれません

基本報酬を減額することが明示されました。

が、身体拘束は同時に、日常生活機能を低下

このように、国家対策として認知症高齢者のさせ、高齢者の尊厳を脅かし、生きる意欲さ尊厳を守るために身体拘束を行わない取り組えも喪失させて、死に至らしめることもあるみが推進されてきています。

危険な行為でもあります。

2）

しかし現在、認知症ケア加算を算定してい身体拘束の恐ろしいところは、一度開始しない病棟では認知症患者の約 45 ％が、認知たらなかなか中止の判断が下せず、不必要に症ケア加算を算定している病棟でも約 42 ％継続してしまうことです。そして、看護師をが身体拘束を行っています 。現実には認知はじめ医療職の高齢者への尊厳に対する意識症ケア加算の効果は限定的であり、現在でもや、身体拘束以外の治療・ケアの選択を行う「身体拘束」の低減は実現できていません。という思考も麻痺してしまいます。不必要に

3）

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Part 1 身体拘束をしない看護の実現に向けてP a r t

2

フローチャートで示す
身体拘束をしないための看護のプロセス

Part2 のフローチャートをまとめたシートを以下の URL からダウンロードできます。

http://jnapcdc.com/dem/kousoku02.pdf
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Password : ■■■■

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入院前から外来で行う
身体拘束予防のためのケア
入院直後のせん妄発症を予防する
認知症高齢者が入院後まもなくせん妄を発症するという場面は、病棟で働く看護師がよ行われたりすることもあります。見慣れない環境下でいつもと違う体験を次々と強いられる中、記憶、見当識、言語などに障害をもつ
認知症高齢者は、不安や混乱を徐々に蓄積していることが考えられます。

く遭遇するケースだと思います。疾患治療をその後、医療スタッフと家族との間で入院目的とする急性期病院では、重度のせん妄を治療の話が進められていきますが、本人は蚊発症すると、安全な治療の継続のために身体帳の外に置かれ、疎外感からさらに不安を増拘束をせざるを得ない現状があります。急性大させている可能性もあります。身体的にも期病院で身体拘束を減らしていくためには、精神的にも疲れきった状態で病室にたどり着入院直後のせん妄の発症を減らすことが第一いたときには、せん妄発症の一歩手前となっのポイントです。ていてもおかしくありません。

認知症高齢者のせん妄発症率が高いことは外来看護師も病棟看護師もまずこの状況によく知られており、病棟ではできる限り発症目を向け、入院直後のせん妄予防ケアは外来させないよう様々な取り組みが行われていまから始まるという認識をもつ必要があります。しかし、せん妄予防ケアは、入院してかす。外来での入院決定時、認知症高齢者がどら行えばよいのでしょうか？のような状況にあり、どのような思いを抱い認知症高齢者が外来を受診し、緊急入院（予ているのかに着目して、外来で実践できるせ定外の入院）となる場合を想像してみてくださん妄予防ケアを図 2-1-1 に示しました。こい。患者は身体的な苦痛や不調を抱えて病院のフローチャートでは看護介入のポイントをに来院します。しかし、認知症による失認や「身体的苦痛」「不安、ストレス」「病状・治療言語障害があるため、自分の身体の状態を正が理解できない」「環境の変化による混乱」のしく認識し、それを医療スタッフに伝えられ4 つに絞り、実践できることを具体的にまとているとは限りません。そのような状況の中めています。

で、診察や検査のために次々と場所を移動しなければならず、そのつど様々な説明や指示を受けます。採血や造影剤を使用する検査など苦痛を伴う検査があったり、処置や点滴が034

Part 2 フローチャートで示す 身体拘束をしないための看護のプロセス

外来で実践できるせん妄予防ケアかどうかをアセスメントします。隠れた苦痛や不快症状があるようならば医師に伝え、緩1言語的に表現できない身体的苦痛・不快症和の方法を相談します。姿勢や保温、冷却な状を的確にアセスメントし、緩和する

ど、どうすれば心地よいのかを本人に聞いた

認知症高齢者の場合、訴えられない苦痛やり、反応を見たりすることも大切です。
外来では検査や処置が優先され、苦痛の緩者とかかわりましょう。診察や検査を待って和は後回しになりがちですが、できるだけ速いる間の患者の表情や言動、家族から聞き取やかに行いましょう。外来にいる間の苦痛やったふだんの様子との違いなどを手がかり

不快をできるだけ軽減し、心地よく過ごしてに、表現できていない苦痛や不快症状がないもらうことが、入院直後のせん妄予防につな

外来で認知症高齢者が置かれた状況と抱く思い
身体的苦痛◦身体疾患による苦痛、不快を言語的に表現できない

不安、ストレス◦いつもと違う身体状態や、慣れない治療・検査に対する不安、ストレスを抱えている

病状・治療が理解できない◦病状治療が本人に説明されない◦ストレス状況下で説明されても理解できない（認知症高齢者がわかるような説明ではない）

環境の変化による混乱◦外来、検査、病棟など目まぐるしく変わる環境に混乱しやすい

せん妄
ハイリスク状態

病棟へ入院

せん妄

せん妄リスクアセスメント□ 70 歳以上□脳器質的障害（脳血管障害、脳感染症、脳腫瘍）□認知症、認知機能障害、軽度認知障害（ MCI ）□アルコール多飲□せん妄の既往□ベンゾジアゼピン系薬剤

入院直後のせん妄を予防するために（せん妄予防は外来から）せん妄予防ケアのポイント

具体的ケア①言語的に表現できない身体的苦痛、不快症状を的確にアセスメントし、緩和する◦言葉で表現できない苦痛や不快に関しては表情や言動から推察し、医師に報告、相談する◦不安や苦痛を引き出し、本人の思いを受け止めながら、本人と共に緩和する方法を考える◦症状緩和のために指示された処置、薬剤等の使用を速やかに行う②いつもと違う身体状態や慣れない治療、検査に対する不安、ストレスを緩和する◦検査や処置の説明は本人にわかりやすい方法で行う◦放射線科、検査科などかかわる他部門のスタッフにも患者情報を伝え、安全・安心に検査が受けられるよう配慮を依頼する◦検査時間の調整や、処置を短時間ですませるなど、不安な時間をできるだけ短縮する③病状や検査、治療に関して本人にわかる方法で説明し、入院治療への理解を促す◦入院治療に関する医師と家族との話に本人も参加できるようにし、治療方針とゴールを本人、家族、医師と共有する◦落ち着いて説明を聞くことができる環境を整えるとともに、本人の理解力を最大限生かせるよう配慮する（補聴器、メガネの装着）◦入院の経緯や治療の必要性について、本人がわかる言葉、方法を用いて補足説明する◦本人がわかる言葉を使い、スタッフ間で統一した説明を繰り返す（例：コミュニケーションボードの活用）④外来での混乱を最小限に留める◦できる限り同じ看護師がかかわることで安心感をもってもらう◦待ち時間は家族と静かな場所で過ごせるようにするなど、外来での時間を心地よく過ごせるようにする

図 2-1-1｜外来で実践できる入院直後のせん妄発症を予防するためのフローチャート

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入院前から外来で行う身体拘束予防のためのケア

不快症状があることを常に念頭に置いて、患1