経 費 支 弁 書
Financial Support Statement (1/2)

日 本 国 法 務 大 臣 殿
To: The Minister of Justice, Japan国

籍 Student’s Nationality:

学生氏名 Student’s Name:
last/ family name

生年月日 Student’s Date of Birth: 19

first/ given name

年 year月 month日 day（男 male・女 female）

私は、上記の学生が日本国に入国した場合の経費支弁者であり、下記のとおり経費支弁について誓約します。
なお、上記の学生が在留期間更新許可申請を行なう際には、支弁事実を明らかにするために、送金証明書あるいは本人名義の預金通帳の写しを提出します。
I, as the financial supporter hereby pledge that I shall be responsible for providing support of the following nature
to the above-named student to defray all his/her living and school expenses during the entire period of anticipatedstudy in Japan. In case where a pre-college student visa is extended I will submit some remittance proof such asbank transferring statement or student’s bank note to make sure of my remittance.

記
1.

「経費支弁の理由、経費支弁の引受経緯および経費支弁者と学生との関係」について正確に説明してください。
学生の父母以外の方が経費支弁する場合にはその関係を詳細に記述すること。また、記入欄が不足した場合は別紙を用意して添付すること。
Please explain supporter’s relationship to student and the reasons of accepting supportship. If such is not a case as
father or mother the supporter is required to attach another paper to be detailed the relationship to student.

2.

「経費支弁額と支弁方法」について具体的な金額と支弁方法を記述してください。SIA 本校の学生は当初 12 ヶ月における授業料と生活費として 250-300 万円ないしは 25,000-30,000 米国ドル相当額が必要です。
Please breakdown the amount of financial support for tuition fees and living expenses and describe the method of
support in detail. The total in ¥2.5-3 million yens or $25,000-30,000 US dollars is an estimate of the minimum amountof money a single student will need to cover tuition and living expenses for the first 12 months at SIA.

(1)支弁者が支弁可能な学費 Tuition Fees¥(2)支弁者が支弁可能な生活費 Living Expenses ¥(3)支弁方法 Method of support

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙)(年間 a year )(月額 per month )経 費 支 弁 書
Financial Support Statement ( 2/2)
3.

(1)経費支弁者の年収を記述してください。年収のうちどの位の金額を学生のために支弁できますか?
（職位、雇用期間、給与額が記載された在職証明書を雇用主から発行してもらい添付すること。自営業者は納税証明書を添付すること。）
Supporter’s annual income? How much money is available from annual income (wages / salary) for each year of this student’sstudies? (The supporter must attach an original letter, in Japanese or English, from employer stating position, length ofemployment and annual salary. If the supporter owns business a copy of most recent tax return must be attached.)(2)経費支弁者の預金残高を記述してください。預金残高のうちどれ位の金額を学生のために支弁できますか?
（預金口座番号と預金口座開設日が記載された預金残高証明書を金融機関から発行してもらい添付すること。また過去 3 年間の口座取引が確認できる預金通帳の写しも添付すること。）
Supporter’s savings amount ? How much money is available from bank account for each year of this student’s studies?
(The supporter must attach an original letter, in Japanese or English, from banks stating accounts, open dates and balances forthe past 3 years.)(3)給与や預金のほかに収入源がありますか?
（他に収入源がある場合にはそれを証明する書類を添付すること。）
Please describe other sources of income, if any. The supporter must provide documentation, in Japanese or English, verifying
its existence.

(4) 経費支弁者は現在、何人を経済的に扶養していますか?
Number of people who are currently financially dependent on supporter ?

経費支弁者氏名 supporter’s name:last / family namefirst/ given name

住所 supporter’s address including country:

電話 supporter’s Tel. including area / country code:
職業 supporter’s occupation:
勤務先 supporter’s employer (full name):
電話 employer’s Tel. including area/country code:
学生との関係 supporter’s relationship to student:

私（旅券にある氏名）は以上に記載した内容が自筆によるもので真実に相違ないことを宣誓します。

I,（as written in passport）
completed with my own hand and true, to the best of my knowledge.
署名：supporter’s signature

certify that all the information stated above is㊞seal 日付：date ２０

Sun-A International Academy (東京入国管理局提出用紙)//