透析医療の現状とこれから…日本と世界

3透析医療における Current Topics 2022（高松開催） （2022 年 10 月）

透析医療の現状とこれから…日本と世界
中井滋

藤田医科大学保健衛生部看護学科

key words：透析罹患率，透析有病率，死亡率，推計

要

旨

はじめに

日本透析医学会の調査報告によると，わが国の慢性

本稿では，日本透析医学会（the Japanese Society for

透析患者総数は約 35 万人である．これら透析患者のDialysis Therapy; JSDT）と合衆国腎情報機構（United

約半数は施設血液透析を，残りの半数は血液透析濾過

States Renal Data System; USRDS）の年次報告資料にを受けている．腹膜透析患者は約 1 万人である．わが基づいて，わが国の慢性透析療法の現況と推移を国際

国の慢性透析患者総数は毎年増加している．腎不全原

比較も交えて紹介する1～21）．さらにわが国の透析患者

疾患は新規導入，患者全体とも糖尿病性腎症が最も多数の今後の動向について考察する．

い．年間粗死亡率は 9.5～9.9％ で横ばいである．一般
人口あたりの透析罹患率は男性で微増傾向，女性では1

わが国の慢性維持透析療法の現況

微減傾向である．一方，一般人口あたりの透析有病率

・日本透析医学会統計調査

は男性では未だ増加しているが，女性では横ばいであ日本透析医学会では，1 年に 1 回，毎年末に全国のる．

透析施設を対象として，わが国の透析施設や透析患者

United States Renal Data System の年次報告によれに関する疫学調査を行っている1）．この調査は，調査ば，わが国の末期腎不全罹患率は世界で多い方から 9用紙を各施設に郵送，記入済み用紙を返送してもらう，番目であり，有病率では 2 番目である．わが国の末期

郵送法を用いて実施されている．この調査は施設調査

腎不全患者に占める腎移植の割合は約 2％ と，参照資と患者調査の二つの調査から成る．施設調査は，施設料中では世界最下位である．腹膜透析の割合は 2.9％のベッド数，スタッフ数，患者数などの調査であり，であり，参照資料中では少ない方から 3 番目である．

患者調査は，個々の患者を電子的データベースに登録

日本透析医学会資料による 2011～2020 年の 10 年間

し，登録された患者の年齢，透析歴，腎不全原疾患，の各年患者数の年間増加率と西暦年との線形回帰式に治療法，予後などを調査する．

基づいて 2021 年以降の増加率を推計し，これを基に・わが国の慢性透析療法の現況

2021 年以降のわが国の慢性維持透析患者数を推計し2020 年 12 月 31 日現在のわが国の慢性透析療法のた．この結果，わが国の慢性維持透析患者数は 2021

現況を要約して表 1 に示す1）．当該調査の施設調査結

年から 2030 年にかけて緩やかな増加傾向が続き，果によると，わが国の慢性透析施設数は約 4,500 施設，2030 年末には約 38 万人に達すると推計された．

慢性透析患者総数は約 35 万人である．人口 100 万人
あたり患者数は約 2,800 人である．これは日本人約360 人に 1 人が透析患者であることを示す．これら透Current status and future of dialysis therapy in Japan and in the world
Shigeru Nakai

日本透析医会雑誌

4

表1

Vol. 38

No. 1

2023

2020 年末わが国の慢性透析療法の現況

施設調査による集計

患者調査票による集計

対象施設数
回収施設数

4,492 施設
4,437 施設

透析歴
2 年未満
2 年～
5 年～
10 年～
15 年～
20 年～
25 年～
30 年～
35 年～
40 年～

施設調査による集計
治療方法

患者数（人）

（％）＊

血液透析等

血液透析（HD）
血液透析濾過（HDF）
血液濾過（HF）
血液吸着透析
在宅血液透析

171,324
163,825
14
1,419
751

（49.3）（47.1）
（0.0）
（0.4）
（0.2）

腹膜透析等

腹膜透析（PD）
HD（F）等との併用

8,188
2,150

（2.4）
（0.6）

小

10,338（3.0）

347,671（100.0）計

2020 年末透析患者総数
人口 100 万対比

2,754.3 人2020 年

新規導入患者総数

40,744 人

2020 年

透析患者死亡数

34,414 人

患者数（人）（％）＊

73,70685,98584,23941,75022,275
13,088
7,684
4,238
2,283
1,279

（21.9）（25.6）（25.0）（12.4）
（6.6）
（3.9）
（2.3）
（1.3）
（0.7）
（0.4）

336,527（100.0）

合

計

不

明

231

記載なし

1

総

計

336,759

平

均

7.37

標準偏差

7.73

最長透析歴

52 年 4 ヶ月＊ 列方向の合計に対する ％（文献 1 より）

表2
西暦年
年末透析患者数
年間導入患者数
年間死亡者数
人口 100 万人対患者数＊

年間粗死亡率（％）＊＊

施設調査用紙回収率（％）

西暦年
年末透析患者数
年間導入患者数
年間死亡者数
人口 100 万人対患者数＊

年間粗死亡率（％）＊＊

施設調査用紙回収率（％）

わが国の透析患者数の推移

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

219,183
33,243
19,850229,538
33,71020,614

237,71033,966
21,672

248,166
35,08422,715

257,765
36,06323,983

264,473
36,37324,034275,242
36,93425,253

283,421
38,18027,266

290,661
37,566
27,646298,252
37,512
28,882

1,721.9

1,801.2

1,862.7

1,943.5

2,017.6

2,069.9

2,154.2

2,219.6

2,279.5

2,329.1

9.3

9.2

9.3

9.4

9.5

9.2

9.4

9.8

9.6

9.8

99.0

99.6

99.1

98.7

98.9

98.4

98.9

99.0

98.5

98.6

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

304,856
38,61330,743

310,007
38,05530,710314,438
38,09530,751

320,448
38,32730,707

324,986
39,462
31,068329,60939,344
31,790334,505
40,95932,532339,841
40,46833,863

344,640
40,88534,642

347,671
40,74434,414

2,385.4

2,431.2

2,470.1

2,517.3

2,592.4

2,596.7

2,640.0

2,687.7

2,731.6

2,754.3

10.2

10.0

9.8

9.7

9.6

9.7

9.8

10.0

10.1

9.9

99.0

99.0

98.7

99.2

98.7

98.6

98.8

98.7

98.3

98.8

＊ 年間粗死亡率（％）＝（当年１年間の死亡数）÷［｛（前年末患者総数）＋（当年末患者総数）｝÷2］×100＊＊ 回収率（％）＝（回収施設数）÷（対象施設数）×100（文献 1～20 より）

析患者の約半数は施設血液透析（HD）を，残りの半併用している．PD 患者数は HD 等と併用している患

数は血液透析濾過（HDF）を受けている．HDF の割者数を含めて，この 10 年間ほとんど変動していない．

合は増加傾向にある．腹膜透析（PD）患者は約 1 万

在宅 HD 患者は約 750 人であり，ここ数年は横ばいで人，このうち約 2,000 人が PD に加えて HD や HDF を推移している．1 年間に約 4 万人が新たに透析療法を

透析医療の現状とこれから…日本と世界

5始め，約 3 万 4,000 人が死亡している．一方，患者調ている．

査結果に よれば，透析歴 20 年以上の患者は 約 2 万・年齢9,000 人，このうち 7,800 人が透析歴 30 年以上である．

表 3 に過去 20 年間の平均年齢推移を示す1～20）．新・患者数推移規導入患者も透析患者全体も毎年高齢化しており，

表 2 に過去 20 年間の施設調査による患者数推移を2020 年末の新規導入患者の平均年齢は 70.9 歳，透析

．わが国の慢性透析患者総数は毎年増加して患者全体の平均年齢は 69.4 歳であった．年齢構成の

示す

1～20）

いるが，その増加速度は鈍りつつある．年間導入数も推移については後に詳述する．

増加し続けてきたが，この 9 年ほど 3 万 8,000～4 万人

・腎不全原疾患で，ほぼ横ばいで推移している．年間死亡数も増加し導入原疾患推移を図 1 に示した1～20）．新規導入でも続けてきたが，2010 年以降はその増加ペースは鈍っ患者全体でも糖尿病性腎症が最も多いが，糖尿病性腎

表3

年末透析患者全体±S.D.
各年新規導入患者±S.D.

年末透析患者全体±S.D.
各年新規導入患者±S.D.

透析患者平均年齢の推移

’01

’02

’03

’04

’05

’06

’07

’08

’09

’10

61.6
13.1
64.2
13.7

62.2
13.0
64.7
13.6

62.8
12.9
65.4
13.5

63.3
12.9
65.8
13.4

63.9
12.8
66.2
13.4

64.4
12.8
66.4
13.4

64.9
12.7
66.8
13.3

65.3
12.7
67.2
13.3

65.8
12.6
67.3
13.3

66.2
12.6
67.8
13.3

’11

’12

’13

’14

’15

’16

’17

’18

’19

’20

66.6
12.6
67.8
13.4

66.9
12.5
68.5
13.4

67.2
12.5
68.7
13.4

67.5
12.5
69.0
13.4

67.9
12.5
69.2
13.4

68.2
12.5
69.4
13.4

68.4
12.5
69.7
13.4

68.8
12.5
70.0
13.4

69.1
12.5
70.4
13.4

69.4
12.5
70.9
13.3

（文献 1～20 より）

18 （年間導入患者原疾患）
16

140
40.7%

糖尿病性腎症

10

26.9%

8
6

17.5%

３疾患以外

15.0%

年末患者数（千人）

年間導入数（千人）

100
慢性糸球体
腎炎

39.5%

120

14
12

（年末透析患者原疾患）

慢性糸球体
腎炎

80

25.3%
23.1%

糖尿病性
腎症

60
３疾患以外
12.1%

40

4
腎硬化症

2
0
1990

2000

2010

20

2020（年）
図101990

主な腎不全原疾患と患者数の推移（文献 1～20 より）

腎硬化症

2000

2010

2020（年）

日本透析医会雑誌

6

Vol. 38

No. 1

2023

各死因が各年の死亡患者全体に占める％

35
30
25
心不全 22.4%
感染症 21.5%

20
15

その他 11.1%

10

悪性腫瘍 9.0%

脳血管障害 5.9%
心筋梗塞 3.8%

5
0
1990

1995

2000

図2

2005

2010

2015

2020（年）

主な死亡原因が各年の死亡患者全体に占める割合の推移（文献 1～20 より）症を原疾患とする新規導入患者数はこの 10 年，横ばいから微減傾向である．以前は最多であった慢性糸球体腎炎は新規導入患者でも患者全体でも減少している．
腎硬化症を原疾患とする患者は増加し続けている．

大局的には微増傾向にある．
2

年齢層別の特徴と推移
前述のようにわが国の透析患者は高齢化し続けてい・死亡原因

る．ここでは年齢構成に着目して，わが国の透析患者

毎年の死亡患者における死亡原因の推移を図 2 に示数の推移を概説する．

す．死亡原因で最も多いのは心不全であり，次い

1～20）

・年齢層別の年間導入数推移

で感染症，悪性腫瘍，脳血管障害，心筋梗塞の順とな先に示したように年間導入数全体はこの 10 年間，っている．心不全，悪性腫瘍，心筋梗塞は横ばい，感

約 3 万 8,000 人から約 4 万人で横ばいである．これを染症は増加傾向にある．脳血管障害は減少傾向である． 主な年齢層別として図 3 に示した1～20）．65 歳未満（図・年間粗死亡率内△ □）は減少傾向，65～74 歳（図内◆）は横ばい，年間粗死亡率とは，年間平均患者数に対する年間死

75 歳以上（図内■）のみが増加傾向である．

亡数 の比である．過去 20 年間の推移を 表 2 に示した．最近 10 年間は 9.5～9.9％ で横ばいであるが，年間導入数（千人）

1～20）

・年齢層別の各年末患者数推移
主な年齢層別の各年末患者数の推移を図 4 に示し

16
12
8
4
0

'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）△0〜29 歳□30〜64 歳

図3◆65〜74 歳■75 歳以上

主な年齢層別の年間導入数推移（文献 1～20 より）

年末患者数（千人）

透析医療の現状とこれから…日本と世界
120
80
40
0

'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）△0〜29 歳□30〜64 歳

図4

年間死亡数（千人）

7◆65〜74 歳■75 歳以上

主な年齢層別の各年末患者数推移（文献 1～20 より）

20
15
10
5
0
'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）△0〜29 歳□30〜64 歳

図5◆65〜74 歳■75 歳以上

主な年齢層別の年間死亡数推移（文献 1～20 より）た1～20）．前述のように透析患者総数は未だ増加傾向に患率は図 6 内に○と破線で示した．導入患者全体の透ある．しかし年齢層別では導入数と同様，65 歳未満

析罹患率は男性で微増傾向，女性では微減傾向である．

（図内△ □）は減少傾向，65～74 歳（図内◆）は横ば

年齢層別では，男女とも 65 歳未満の透析罹患率は減い，75 歳以上（図内■）のみが増加傾向である．なお，

少傾向である（図 6）．一方，65 歳以上では，男性で2017 年以降は 75 歳以上が最も多い年齢層となり，こ横ばい，女性で減少傾向にある（図 7）．すなわち，

れに次いで 65～74 歳と 65 歳未満がほぼ同数となってすべての年齢層で透析罹患率は少なくとも増加はしている．

いないことになる．それにも関わらず男性全体の罹患・年齢層別の年間死亡数推移

率が微増するのは，日本の一般人口が高齢化している

前 述 の よ う に 2011 年 以 降 の 年 間 死 亡 総 数 は 約 3からである．高齢者の透析罹患率は図 6，図 7 に示す

万～3 万 4,000 人で横ばいから微増である．これを年ように若年者に比して圧倒的に高く（目盛りに注意頂．患者総数や年間導入数ときたい），その高齢者が増加することで全体の透析罹

齢層別に図 5 に示した

1～20）

同様，65 歳未満（図内△ □）で減少，65～74 歳（図患率が微増するのである．

内◆）で横ばいであり，やはり 75 歳以上（図内■）

・年齢層別の透析有病率推移のみが増加傾向である．

一般人口 10 万人あたりの透析患者数を “透析有病・年齢層別の透析罹患率（導入率）推移

率”（人/10 万人）とし，その年次推移を性別に図 8

年間透析導入数の絶対数は，わが国の一般人口高齢に示した1～20）．先と同様，年齢層を区別しない患者全化の影響を受けている．そこで着目する透析導入患者

体の透析有病率は○と破線で示した．男性全体の透析と同じ年齢層の一般人口 10 万人年あたりの年間導入

有病率は未だ増加しているが，女性全体の有病率は横患者発生数を “透析罹患率（透析導入率）”（人/10 万ばいである．男性（上段）の年齢別では，65 歳以上人年）としてその年次推移を検討した．この透析罹患（図内◆ ■）は増加しているが，65 歳未満（図内△率の推移を性別と主な年齢層別として図 6 と図 7 に示□）の有病率は横ばいから微減傾向である．一方，女．年齢層を区別しない導入患者全体の透析罹

性の年齢別では（下段），すべての年齢層で有病率は

した

1～20）

日本透析医会雑誌

8

Vol. 38

No. 1

2023

透析罹患率
（人/10 万人年）

男性
40
30
20
10
0
'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）

透析罹患率（人/10 万人年）

女性
40
30
20
10
0
'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）
上段：男性
○全体
図6

下段：女性

▲0〜29 歳■30〜64 歳

主な年齢層別の透析罹患率（導入率）推移：全体と 65 歳未満（文献 1～20 より）

透析罹患率（人/10 万人年）

男性
160
120
80
40
0

'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）

透析罹患率（人/10 万人年）

女性
80
60
40
20
0

'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）上段：男性▲65〜74 歳
図7

下段：女性■75 歳以上

主な年齢層別の透析罹患率（導入率）推移：65 歳以上（文献 1～20 より）

横ばい，あるいは減少傾向である．

患者全体の年間粗死亡率は○と破線で示した．前述の・年齢層別の年間粗死亡率推移

ように全体の年間粗死亡率は概ね 9.5～10％ で横ばい先に記した年間粗死亡率を主な年齢層別に算出したから微増傾向である．しかし年齢層別に算出した年間．原資料の制約のため図 9 の粗死亡率では，すべての年齢層においてその値は減少

年齢層別は図 3～8 と少し異なっていることに注意さしている．これは，この 20 年間の透析治療技術の進れたい．罹患率や有病率と同様，年齢層を区別しない

歩を示唆しているのかもしれない．年齢層別死亡率は結果を図 9 に示した

1～20）

透析医療の現状とこれから…日本と世界

9

透析有病率
（人/10 万人）

男性
1,000
800
600
400
200
0
'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）

女性
透析有病率
（人/10 万人）

500
400
300
200
100
0
'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）
上段：男性
○全体

△0〜29 歳図8

下段：女性

□30〜64 歳◆65〜74 歳■75 歳以上

主な年齢層別の透析有病率推移（文献 1～20 より）年間粗死亡率（％）

20

15

10

5

0

'01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 '19 '20（年）○全体△0〜29 歳図9□30〜59 歳◆60〜74 歳■75 歳以上

主な年齢層別の年間粗死亡率推移（文献 1～20 より）

いずれも減少しているのに，透析患者全体の粗死亡率と呼ばれる．2015 年の透析患者を対象に，29 歳からは横ばいに留まるのは，死亡率の高い高齢透析患者が90 歳までの透析患者の平均余命を計算した結果を図増加していることによる．

10 に示した21）．図 10 には同じ 2015 年の日本の一般

・平均余命

人口平均余命を○と破線で示している．女性の平均余基準となる年の死亡状況が今後変化しないと仮定し命は男性よりも良好な値を示した．透析患者の平均余たときに，各年齢の者が平均的に見て「今後何年生き命（●）は，どの年齢においても，同性・同年齢の一られるか」という期待値を表したものが平均余命であ

般人口平均余命（○）の概ね半分の値を示した．

る．この中で，0 歳以降の平均余命は，特に平均寿命

日本透析医会雑誌

10

平均余命（年）

80
60

No. 1

2023

男性
51.5
41.8
32.4

40

23.6

30.8

23.9

20
0

Vol. 38

30

40

17.3

15.6
11.9

50

60

8.9
7.7

70

4.4
4.6

80

90

2.4

年齢（歳）

平均余命（年）

80
60

女性

57.5
47.7
38.1

40

28.8

34.1

0

19.9

26.9

20

30

40

11.8

20.4

50

14.1

60

8.9

70

5.7
5.0

80

90

2.2

年齢（歳）
上段：男性 下段：女性○2015 年時点の日本の一般人口平均余命（年）●2015 年時点の透析患者平均余命（年）図 103

わが国の透析患者の平均余命（2015 年の生存死亡状況に基づく値）（文献 21 より）

透析医療の現況〜世界とわが国中でのわが国の位置を紹介する‡1）．講演では多くの図を紹介したが，本講演録では誌面上の制約から概要

・United States Renal Data System（USRDS）の紹介に留まることをご容赦いただきたい．参照した

1988 年，米国政府機関の国立衛生研究所（National

USRDS-ADR は Web 上で一般に公開されている‡1）．

Institute of Health; NIH）は合衆国腎情報機構（United

詳細については原資料を参照いただければ幸いである．

States Renal Data System; USRDS）を設立し，米国全・末期腎不全罹患率

土の末期腎不全患者（透析患者と腎移植患者の両者）

はじめに各国の一般人口 100 万人年あたりの末期腎を対象とするレジストリを設けてこれを運営している．

不全罹患率（すなわち透析あるいは腎移植患者の新規

このレジストリの情報源は，米国政府運営の公的医療発生率）を比較した結果を図 11 に示す‡1）．参照した保険であるメディケアへの請求情報である．このメデ

ADR によれば，わが国の末期腎不全罹患率は世界でィケアは，米国民のうち 65 歳以上の高齢者と障害者多い方から 9 番目である．原報告には地域別の集計結とを給付対象としている．USRDS は年に 1 回，当該果にも言及があり，アジアと北米で末期腎不全罹患率

レジストリに基づいて米国末期腎不全患者の疫学的現は高い．日本はアジアに限れば第 6 位である．ただし況に関する報告書（Annual Data Report; ADR）を発

わが国の末期腎不全罹患率の年間増加率は多い方から行している．この ADR には，世界の透析医療の現況

26 位であり，国際的に末期腎不全患者があまり増えも掲載されている．以下では 2021 年版（調査対象暦ていない国である．糖尿病を原因とする末期腎不全罹

年は 2019 年であることに注意）の USRDS-ADR に基患率では，わが国は多い方から 7 位である．アジア諸づいて，世界 52 の国/地域の透析医療の現況と，その国と北米で糖尿病を原因とする末期腎不全罹患率は高透析医療の現状とこれから…日本と世界

図 11

末期腎不全罹患率の国際比較（参考 URL ‡1 より）

図 12

末期腎不全有病率の国際比較（参考 URL ‡1 より）

11日本透析医会雑誌

12

Vol. 38

No. 1

2023

い．しかし，わが国を含む九つの国/地域において糖・腹膜透析

尿病を原因とする末期腎不全罹患率は減少傾向にある．

透析患者全体（腎移植を含めない）に占める腹膜透また，各国の糖尿病を原因とする末期腎不全罹患率の析 患 者 の 割 合 が 高 い の は，香 港（69％），メ キ シ コ

年間増加率は，末期腎不全罹患率全体の増加率と正相（35～46％），ニュージーランド（30％），コロンビア

関する傾向があることが，参照した ADR 内で報告さ（26％），ラトビア（21％）などである．わが国は 2.9

れている

．

％ であり少ない方から 3 番目である‡1）．

‡1）・末期腎不全有病率

・在宅血液透析

次に各国の一般人口 100 万人あたりの末期腎不全患

透析患者全体（腎移植を含めない）に占める在宅血者数（すなわち透析あるいは腎移植患者の有病率）を

液 透 析 患 者 の 割 合 が 高 い の は，ニ ュ ー ジ ー ラ ン ド．参照した ADR によ（14.2％），オ ー ス ト ラ リ ア（7.7％），フ ィ ン ラ ン ドれば，わが国は世界で 2 番目に一般人口あたりの末期（7.3％），デンマーク（7.2％），英国（4.8％），カナダ

腎不全患者が多い．地域別では，罹患率と同様，アジ（4.7％）などである．わが国は 0.2％ であり，多い方

アと北米で末期腎不全有病率は高い．末期腎不全有病から 23 位，少ない方から数えると 19 番目である‡1）．

比較した結果を図 12 に示す‡1）率の年間増加率では，わが国は高い方から 12 番目である．タイ，韓国，台湾，シンガポール，インドネシ

42012 年の患者数予測の検証と新たな推計

アなどのアジア諸国で末期腎不全有病率は大きく増加

2012 年に 2002～2010 年の 9 年間のわが国の慢性維している．一方，ハンガリーでは末期腎不全有病率は

持透析患者数動向に基づいて 2011 年以降の患者数推減少している．

‡1）計を試みた22）．その後，約 10 年が経過した．そこで，・腎移植

この推計値の精度を検証すると共に，2021 年以降の現に生存している末期腎不全患者全体の中で腎移植

わが国の慢性透析患者数の新たな推計を試みた23）．

患者の割合が高いのは，ノルウェー（68％），オラン

2012 年発表の推計によれば，施設数ベース調査回

ダ（65％），フィンランド（62％），スコットランド

収率で補正された 2020 年末患者数の推計値は 348,203（61％），スウェーデン（60％），英国（57％），スペイ人である．これに対して 2020 年末の実測患者数はン（55％），アイルランド（55％），デンマーク（54％），352,059 人（ただし調査回収率 98.75％ で補正されたラトビア（54％），スイス（54％）などである．これ値）であり，推計値と実測値の乖離度は，推計値が実らの国では末期腎不全患者の半数以上が腎移植により測値に対して 1.1％ の過小評価であった．

維持されている．わが国では末期腎不全患者全体に占2011～2020 年の 10 年間の各年患者数年間増加率

める腎移植生存患者の割合は 2％ に過ぎず，参照資料（増加率）と西暦年を線形回帰して得られる回帰式に中では世界最下位である．一方，一般人口 100 万人年

基づいて，2021 年以降の増加率を推計した．得られあたりの腎移植発生率に着眼すると，わが国は少ない

た増加率推計値から 2021 年以降のわが国の慢性維持方から 11 番目となり，決して最下位ではない．すな

透析患者数を推計した．この結果，わが国の慢性維持

わち一般人口あたりの腎移植実施件数は，わが国にお透析患者数は，2021 年から 2030 年にかけて緩やかないても一定程度実施されていることが示唆される．な

増加傾向が続き，2030 年末には約 38 万人（回収率補お，1 年間に新たに発生した腎移植患者に占める死体正値）に達すると推計された．

腎の占める割合は，わが国は 11％ であり，資料にある中では下から 3 番目である．ただし，わが国より死体腎割合の少ない 2 国の死体腎割合は 0％ であるので，利益相反自己申告：本稿に関連する利益相反について，申告すべきものはありません．

死体腎移植が実施されている国の中ではわが国が一番少ないことになる．なお，ポーランド，エストニア，
ベルギーなどの八つの国/地域において移植腎に占める死体腎割合が 90％ を超えている‡1）．

文献1） 日本透析医学会統計調査委員会：図説わが国の慢性透析療法の現況 2020 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本
透析医学会，東京，2021．

透析医療の現状とこれから…日本と世界
2） 日本透析医学会統計調査委員会：図説わが国の慢性透析療

1314） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の法の現況 2019 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本

現況 2007 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医

透析医学会，東京，2020．

学会，東京，2008．

3） 日本透析医学会統計調査委員会：図説わが国の慢性透析療

15） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の法の現況 2018 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本

現況 2006 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医

透析医学会，東京，2019．
4） 日本透析医学会統計調査委員会：図説わが国の慢性透析療学会，東京，2007.
16） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の法の現況 2017 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本

現況 2005 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医

透析医学会，東京，2018．

学会，東京，2006.

5） 日本透析医学会統計調査委員会：図説わが国の慢性透析療

17） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の法の現況 2016 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本

現況 2004 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医

透析医学会，東京，2017．
6） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の学会，東京，2005.
18） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2015 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本透析

現況 2003 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医医学会，東京，2016．

学会，東京，2004.

7） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の19） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2014 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本透析

現況 2002 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医医学会，東京，2015．

学会，東京，2003．

8） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の20） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2013 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本透析

現況 2001 年 12 月 31 日現在．（社）日本透析医学会，東京，医学会，東京，2014．

2002．

9） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の21） Nakai S, Wada A, Wakai K, et al. : Calculation of expected re-

現況 2012 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（一社）日本透析

maining lifetime of dialysis patients in Japan. Renal Replace-

医学会，東京，2013．
10） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医学会，東京，2012．
11） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2010 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医

ment Therapy 2020; 6 : 58. doi.org/10.1186/s41100-020-00301-z（2022/11/27）
22） 中井滋，若井建志，山縣邦弘，他：わが国の慢性維持透析人口将来推計の試み．透析会誌
23） 中井

2012； 45（7）：599-613．

滋：2012 年発表の透析患者数推計の検証と新たな推計の試み．透析会誌2022； 55（suppl.1）：521．

学会，東京，2011．
参考 URL12） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2009 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医学会，東京，2010．
13） 日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況 2008 年 12 月 31 日現在 CD-ROM 版．（社）日本透析医学会，東京，2009．

‡1）「United States Renal Data System. 2021 Annual Data Report」https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2021?dkrd=/about-nid
dk/strategic-plans-repor ts/usrds/prior-data-repor ts/2021（2022/11/27）

日本透析医会雑誌

14

Vol. 38

No. 1

2023

透析医療における Current Topics 2022（高松開催） （2022 年 10 月）

高齢化社会における腹膜透析普及への課題
水口

潤

川島病院

key words：腹膜透析，高齢化社会，腹膜透析普及，シンプル PD

要

旨

1

末期腎不全医療の現況

腹膜透析（PD）は 24 時間連続で治療する比較的マ

日本透析医学会の統計調査によれば，わが国の人口

イルドな透析療法であり，社会復帰や在宅医療をメリは減少するなか透析患者数は年々増加し，2020 年末ットとして普及がはかられた．しかし，わが国では透の施設調査結果による透析患者数は 347,671 人に達し，

析患者の大多数が施設での血液透析患者であり PD 患

人口百万人あたりの患者数は 2,754 人であった．また，者はわずか 3.0％ にすぎない．その普及率は極めて低2020 年の透析治療方法の全体に占める各透析治療形

い状況にあるが，その要因として若手医師に対する態の割合は，血液透析（hemodialysis; HD）は 49.3％，

PD に関する教育不足や，導入システムが整っていな

血 液 透 析 濾 過（hemodiaﬁltration; HDF）は 47.1％，

い施設が多いことがあげられる．さらに導入システム

血液濾過（hemoﬁltration; HF）は 0.004％，血液吸着が整っていない施設では，PD に関する情報提供が十透 析 は 0.4％，在 宅 血 液 透 析（home hemodialysis;

分に行われていないことも報告されている．今後は患HHD）は 0.2％，腹 膜 透 析（peritoneal dialysis; PD）

者の高齢化や在宅医療の推進に伴い，PD の必要性がは HD 併用を含めて 3.0％ であった1）．PD 患者数は高まると考えられる．その普及のためには，それを妨1990 年代から 9,000 人台が続いていたが，2018 年 4

げる要因の解決に加え，患者ならびにそれを支える家

月に新設された診療報酬項目導入加算の効果もあり，族の負担軽減や，透析を行っていない病院や施設での2020 年度には 10,338 人と前年の 9,920 人から増加し，受け入れを目的として PD の簡素化が重要である．

初めて 10,000 人を突破した．しかしながら，諸外国

われわれの施設では「複雑なものや特殊なものは普と比較し HD 患者数の多さに比べ，PD や腎移植を受及しない」をモットーとし，PD をどこの施設でもでける患者数が極端に少ないというアンバランスな状況きる治療とするために，PD の一般化と簡素化（シンは変わっていないのが現実である．わが国における

プル PD）に取り組んでいる．PD を特殊化しないた

PD 患者数は，ここ数年徐々に増加傾向であり，これめに PD 専任看護師を置かず，PD を外来・病棟におまでの増加は全体の透析患者数の増加に伴うものと考ける日常業務としている．また PD 専門外来を廃止し，えられていた．しかし，今回の 2020 年 12 月 31 日時

腎臓内科外来で腎炎・慢性腎不全保存期の患者と一緒点の日本透析医学会統計調査報告での PD 患者数 4.2に診療を行うことにしている．一方，簡素化に関して％ への増加は，全透析導入患者数の増加割合 0.9％ とは，出口部管理やバッグ交換などのマニュアルをすべ比較しても，これまでにない増加率であり，腎代替療て廃止し，腹膜透析に対する複雑感の払拭に努めてい法選択における共同意思決定（shared decision mak-る．

ing; SDM）の推進や 2018 年から改定された診療報酬

Challenges to spread peritoneal dialysis in an aging society
Jun Minakuchi

高齢化社会における腹膜透析普及への課題

15

図 1 国別にみた腹膜透析，腎移植，血液透析患者の比率（出典 2021 United States Renal Data System Annual Data Report）の影響は大きいと思われる．しかし，増加しているとは 5％ 未満と非常に低い（図 1）．このような普及状

はいえ，米国腎臓データシステム（United State Renal

況に差が生まれることについては，政府の政策や血液Data System; USRDS）によれば，日本の透析患者の透析施設の普及状況も深く関係しているものと思われ

有病率は台湾に次いで世界 2 位であるが，わが国の透る．一方，その治療成績を見ると，PDOPPS 研究でも析患者の特徴として，PD 患者が極めて少ないことは明らかになっているが，わが国の PD 患者は諸外国と既知の事実である．国別の PD の比率を見ると，メキ

比較し年齢や糖尿病などの合併症に大差はないものの，シコが圧倒的に多く，PD が 70％ を越えており，次い

死亡率や腹膜炎発症率は低く，PD 治療の質の良さがでイギリス，インド，韓国が約 20％ と続くが，本邦うかがえる（図 2）．このように，わが国の PD の成績

図 2 各国の治療成績
死亡および HD への移行については，フォローアップは死亡時に終了．
入院および腹膜炎については，フォローアップは再発事象が報告された最後の要約アン
ケートで終了．
（出典：PDOPPS Data as of March 2020）日本透析医会雑誌

16

Vol. 38

No. 1

2023

は，PD 液の改良，腹膜炎予防や治療成績などの改善

持って PD を勧めることは困難であり，医学生や若手などによって明らかに向上していることが伺われる．

医師への教育は極めて重要となる．しかし大学の医学

わが国の慢性透析治療の要約では，2020 年末の都道

教育において PD に充てられる講義時間は 1 時間にも府県別に見た普及率の上位は，1 位香川県（6.7％），2満たないであろうと推察される．またわれわれの施設

位 徳 島 県（5.9％）,3 位 滋 賀 県（4,8％），4 位 鳥 取 県における病院実習でも，PD に関しては 2 時間程度で（4.6％），5 位福岡県（4.5％）で，下位は，1 位高知県

あり，医学生にとって印象に残るとは考え難い．一方，（0.7％），2 位茨城県（1.0％），3 位山梨県（1.2％），4

研修医にとっては HD を行っている施設は全国で約位宮崎県（1.3％），5 位群馬県（1.4％）であり，血液4,500 施設であるのに対し，PD では約 1,500 施設であ透析と異なり都道府県によりその普及率に大きな差がり，診療を経験する機会は少なくなる．また PD を行認められる．

っていたとしても，症例数が少なく実際に主治医とな

2

PD 普及への課題
本邦において PD は 1980 年より導入され ,1983 年

る機会は極めて限られることが予想される．少なくとも腎臓内科医を志す研修医に対しては，一定の症例数が経験可能な教育プログラムの作成が望まれる．

には保険収載され約 40 年が経過した．PD は 24 時間連続で治療する比較的マイルドな透析療法であり，社

2-2

会復帰や在宅医療をメリットとして普及がはかられた．

日本腎臓学会の CKD 診療ガイドには CKD 各ステ

またシャント作製や体外循環が困難な高齢者や心血管ージの診療計画が記されている．Stage 3（e-GFR 60

合併症症例に対しても，シャントが不要でマイルドな

mL/min 未満）以降では腎代替療法（透析療法や腎移透析である利点を生かし適応されている．PD は 1 日植）に関する情報提供が必要であり，また Stage 4（e-に 3～4 回バッグ交換するだけで尿毒症が改善する極GFR 15～29 mL/min）では腎代替療法（透析療法や腎

めてシンプルな治療法である．しかし，わが国では透移植）の準備をするとされている．その現状に関して

析患者の大多数が施設での HD 患者であり PD 患者はは，腎代替療法の情報提供の実態について 480 施設に

わずか 3.0％ にすぎない．その普及率は極めて低い状

対して調査した報告において，「十分満たす」あるい

況にあるが，その要因として PD カテーテル出口部感

は「やや満たす」とした割合は HD 80.8％，PD 49.8％，

染やトンネル感染，腹膜炎，腹膜機能低下，被嚢性腹腎移植 32.5％ であった．腎代替療法に対する情報提膜硬化症など未解決な部分が多い合併症に加え，若手供が不足している理由として，「施行していない」が医師に対する PD に関する教育不足や，導入システム

PD 61.3％，腎移植 78.1％ と最も多い結果であった2）．

が整っていない施設が多いことがあげられる．さらに

このことは施設の腎代替療法の治療背景と情報提供の導入システムが整っていない施設では，透析療法開始

状況に表れ，自施設で行われている治療に関しては説時に PD に関する情報提供が十分に行われていないこ明が満たされ，行われていない治療に関しては説明がとも報告されている．今後は患者の高齢化や在宅医療不足しているとの結果であった．学会の診療ガイドにの推進に伴い，PD の必要性が高まると考えられる．

明記されているにもかかわらず，このような結果であ

その普及のためには普及を妨げる要因の解決に加え，ったことは，われわれ医療者としては大いに反省すべ

患者ならびにそれを支える家族の負担軽減や，透析をきことである．われわれ透析医や腎臓内科医はすべて行っていない病院や施設での受け入れを目的として，の末期腎不全患者に対し，HD・PD・腎移植という三PD の簡素化が重要である．

つの治療法について同等に提示することが重要である．

PD に関する情報提供

そしてどの治療法が最も適切であるかは個々の患者の2-1

医学生・若手医師への教育

医学的条件や社会的環境を考えたうえで，患者・家族

PD を行っている施設が限られており，医学教育をと十分に相談し決定することに心がける必要がある．

担う大学病院であっても PD の症例数が少なく，適切日本腎臓学会，日本透析医学会，日本腹膜透析医学会，な教育が十分に行われていない場合もある．実際に日本移植学会，日本臨床腎移植学会の 5 学会の協力のPD 患者の診療を経験しない医師にとっては，自信をもと，小冊子『腎不全治療選択とその実際』を作成

高齢化社会における腹膜透析普及への課題

17

し HD・PD・腎移植それぞれの治療経験の少ない医

何よりもまず正確なカテーテル留置術が重要であり，師やコメディカルスタッフにも各治療法の説明が可能

術後のカテーテル合併症を回避することが PD 普及へとなるよう，各医療機関に配布している．この小冊子の第一歩となる．われわれは日本腹膜透析医学会のホは日本腎臓学会のホームページからも PDF でダウンームページに掲載されている方法（教育用 Video 内

ロ ー ド 可 能 で あ る（https://jsn.or.jp/jsn_new/iryou/

科医ができる腹膜透析カテーテル挿入術と注意点

kaiin/free/primers/pdf/2020allpage.pdf）．

https://www.jspd.jp/video/）で行っており，リークや腎代替療法の情報提供を正確に行うと PD の選択状

位置異常の少ない推奨されるべき手術方法であると考況がどのようになるか，腎代替療法選択外来の活動をえる．この術式による，当院での若手医師の PD カテ

行っている東邦大学医療センター大森病院，天理よろーテル挿入術の経験症例数と手術時間，合併症の関係

ず相談所病院，川島病院の腎臓内科へアンケート調査を見てみると，手術時間は経験症例数を重ねるほどにを行った．腎代替療法選択外来を受診した患者数は短縮している（図 3）．合併症は経験症例数が少ない

243 症例であり，そのうち 56 症例（23.0％）が PD をほど多く，5 症例ほど経験すると合併症発生は激減し選択した．一方，日本透析医学会の統計調査では，ているが，10 症例経験した医師を修得群とすると，2020 年に PD を選択した症例は，透析療法を開始した

合併症の頻度は未修得群で 31.5％，修得群では 9.1％

40,744 症例のうち 2,418 症例（5.9％）であり，情報提であった．術後の合併症は 74.2％ で認めなかったが，供を正確に行った場合の約 1/4 の導入率であった．こ手術直後腹膜炎が 12.9％，腹膜炎が 4.3％，位置異常の状況は PD を必要としている患者のうち，4 人に 1

整復術が 2.1％，その他リーク，横隔膜交通症，創部人にしか PD が適切に行われてわれていないこととな

感染，出口部感染，出口部発赤，出口部出血が各々 1.1

り，由々しき問題であることを認識すべきである．

％ に認められた3）．特筆すべきは位置異常とリークの少なさであり，一方，手術直後腹膜炎が多く見られる

2-3

正確なカテーテル留置術

が，これはすべて無菌性腹膜炎であり，経験の少ない

PD が普及しない原因の一つとして，カテーテルト

術者がカテーテル先端をダグラス窩に正確に留置する

ラブルがあげられる．PD を選択した患者にとって術のに手間取り，スタイレットで腹膜に外圧を加えるた

後の合併症は，PD を中止し HD への移行をもたらす．

めの腹膜刺激によるものと考えられる．この腹膜炎は手術時間（分）：合併症
修得群：2 例（9.1％）
未修得群：16 例（31.5％）

経験症例数（例）
図 3 研修医の手術時間，経験症例数と合併症
若手医師の PD カテーテル挿入術の経験症例数と手術時間，合併症の関係（文献 3 より）

日本透析医会雑誌

18

Vol. 38

No. 1

2023

新人研修医が赴任して間近い春から夏に多発し，経験

とりまく協力施設が一体となり，PD 患者のケアを行

症例数を重ねる秋には発生しなくなる．なお当院ではう「徳島 PD ネットワーク」を立ち上げている．徳島

PD カテーテル留置術当日より 500 mL の PD 液貯留

大学，川島病院など 5 施設を基幹施設としてその近隣を行い，術後 3～4 日後には透析液注入量をフルドーの高齢者施設，開業医，訪問看護ステーションなどをスにしているが，われわれの術式ではすでに述べたよ

協力施設としている．また共通の勉強会を開催し，看うにリークは極めて稀（1.1％）である．

護師やコメディカルの交流や研修を実施している．徳島 PD ネットワークによるセミナーでのアンケート調

2-4

チーム医療・施設連携

PD はチーム医療であり，われわれの施設では医師査によると，関連施設が基幹施設に希望するサポートは，① PD の手順・マニュアルがある，②基幹病院と（腎臓内科，泌尿器科），外来・看護師（外来，病棟，連絡が取りやすい環境，③情報交換の場，機会が多い，

透析室），薬剤師，臨床工学技士，管理栄養士，クラ④定期的なセミナーの開催，⑤緊急時の連絡体制の整ーク，医事課職員などにより PD 診療チームを組織し備であった．こういった協力施設の要望に応えるべく，ている．この組織は病院の正式な組織である腹膜透析

当院では転院先の状況に合わせた看護師の関わりを実

管理委員会とし，腎移植管理委員会とも連携し，腎代践している．老人ホームや身体障害者自立支援施設な替療法選択外来をはじめ，各透析施設においても情報

どの介護施設に移る際，PD システムの交換方法を施提供活動を行っている．個人の努力に依存する PD 医

設看護師と相談して決定し，退院前に施設看護師との療では，熱心な医師が転勤すると同時に PD の火が消

情報交換や手技説明を行っている．また施設看護師はえるとの現象が少なからず見受けられ，普及を妨げて夜間不在のため，夜勤帯での透析交換が難しいのが現いる一因でもあると思われる．このような事態を避け状であり，その実情に応じた透析液の交換スケジュー

るためには，PD を個人の力に頼らないチーム医療とルや透析液の選択について検討している．施設内にはし，継続性を維持する必要がある．腹膜透析管理委員

医師が不在のため何かあればいつでも電話相談に応じ会は毎月開催され，年度の初めには委員会としての年ることを伝え，異常時にはいつでも入院できる体制と度の業務改善計画，研究計画の作成，月ごとの導入数， している．
離脱数，死亡症例数，腹膜炎の発症状況などの診療状況の報告のほか抄読会の開催や腎移植管理委員会と協2-5

力した腎代替療法の治療選択への関与などの活動を行

わが国は世界一の長寿国となり，透析医療の領域でい，診療の継続性に努めている．チームの中では看護も医療の進歩につれて高齢者の透析患者数は増加の一師の活躍は目覚ましく，保存期，導入期，維持期（外途をたどっている．日本透析医学会の統計調査による来），長期入院とさまざまな状況でクラークと連携の2020 年末の平均年齢は 69.67 歳であり，年々高齢化がもと，PD 業務に携わっている．

進んでいる．高齢者や合併症を有する患者の増加に伴

高齢化対策としての PD

末期腎不全患者の患者層としては高齢者や糖尿病がい，自己管理や通院が困難な透析患者も増加している．

多く，自立生活が難しいことが多い．末期腎不全患者

高齢化する血液透析患者の透析実態に関するアンケーを受け入れる透析基幹病院においては，HD のためのト調査では，調査された施設全体（N＝1,524 施設）

入院ベッド数が十分でなく，入院での HD を継続するの 54.6％ で患者送迎が実施されており，特に有床診ことは困難である．このような状況の解決策の一つと療所では 75.6％，無床診療所では 75.0％ と実施率がして，今後は基幹施設と地域医療機関との連携により，高かった．また長期入院患者の受け入れの有無に関すクリニックや一般病院でも PD 患者の管理ができる体る調査では施設全体（N＝1,524 施設）の 36.1％ で受制をつくる必要がある．導入，コンディショニング，け入れが行われており，特に 200 床未満の病院では腹膜炎やトンネル感染などの合併症治療は基幹施設で，75.8％，有床診療所では 68.2％ と受け入れ率が高かっ

普段の医療は地域の医療機関で行うことにより，PDた4）．透析患者の高齢化に伴う通院困難への対応につを必要としている患者に適切に提供でき，その普及にいては，既に行われている送迎システムをさらに充実

つながるものと考える．徳島県では基幹病院とそれをさせることが考えられるが，施設側にとっては費用の高齢化社会における腹膜透析普及への課題

19

負担が問題であり，すべての患者に自宅までの送迎を

チューブ交換などはすべて受け持ち看護師が担当して提供することも困難と思われる．次に透析室に隣接しいる．一方，外来診療は腎臓内科外来で腎炎，慢性腎た高齢者住宅などを併設することにより，通院距離を不全保存期患者，腎移植患者と一緒に診察し，外来ス

限りなくゼロに短縮することであり，既に実施していタッフも患者指導，チューブ交換などは日常業務としる透析施設も少なくないが，患者側の費用負担が問題て対応している．外来待合には常に PD 患者や腎移植である．最後に在宅医療としての PD を普及させるこ患者がいる状況であり，治療選択時には PD 患者・腎とであり，実施できれば高齢患者にとって種々のメリ移植患者からいつでも話を聞けるメリットも生まれてットがある．高齢で通院困難な患者にとって，①週 3いる．

回の頻回通院が不要となり月に 1～2 回の外来通院でわれわれは 1990 年代より来るべき高齢化社会に備治療が可能となる，②訪問診療により今まで診てもらえ，高齢者でも可能となる PD を目標とした取り組みっていた担当医に継続して診察してもらうことができを行ってきた．患者に手渡すマニュアルの作成は行わ

る，③医療と福祉が一体化となったナーシングホーム

ず，マニュアルの必要が無い方法を考案することをモに入所すれば，看護師によるバッグ交換により PD がットーとし，出口部管理やバッグ交換などのマニュア継続できる，④ PD は家族と一緒の時間が多く取れる

ルをすべて廃止とすることにより，複雑感の払拭に努などのメリットがある．在宅で PD を行うには患者のめている．PD を簡素化することにより高齢者はもち認知症が問題となるが，日本透析医学会の統計調査でろんであるが，一般患者，家族をはじめ医療スタッフ

は，透析人口全体の認知症の割合は 9.9％ であるのににも受け入れやすくなり，PD 療法の普及につながる

対し PD では 5.9％，そのうちサポート不要の症例もと考える．簡素化の内容は多岐にわたるが，主なもの

2.8％ あり，多少のサポートさえあれば認知症があるは下記のとおりである．

からといって，必ずしも PD を行うことが不可能では①

石鹸洗浄とシャワーによる出口部ケアないことが示されている．したがって，高齢化社会に

当院では出口部の消毒は一切せず，お風呂から出るおける在宅透析として PD がもっと普及して良いはず際に石鹸で洗浄しシャワーできれいに洗い流すことをであるが，未だ普及しているといえない状況である．

基本に，ガーゼ保護やチューブ固定も行っていない．

したがって高齢化社会に PD を普及させるためには，

そのため，皮膚トラブルなどを起こすことなく，綺麗操作が容易なバッグ交換システム・ディバイスの開発， な状態を保つことが可能である．また複雑なケアには
高齢者にも可能となる手技の簡略化，アシスト PD のマニュアルが必要であるが，この方法ではマニュアル

普及（ナーシングホーム）など，バッグ交換をはじめは不要となり，PD 療法の煩雑さの払拭に役立っていとした手技の簡素化（シンプル PD）と高齢患者に対る．

するサポート体制の整備が必要である．これらの工夫②

により，これならできる，誰もができると思える PD

PD 患者，特に高齢患者にとって，注排液測定やとすることが普及へとつながると考える．

注排液測定・PD ノート記載の廃止

PD ノートの記載は大きな負担であり，PD 療法の煩雑さの一因となっている．われわれは一般的に使用さPD の日常業務化と簡素化（シンプル PD）

れている注排液量の測定や PD ノートの記載を廃止しわれわれの施設では「特殊なものや複雑なものは普た．その代用として，当院で作成した体重と血圧を継及しない」をモットーとし，PD をどこの施設でもで時的に評価できる 1 月 1 枚の表を使用している（図 4）．

きる当たり前の治療とするために，PD の日常化と簡外来受診時には血圧・体重・浮腫などの身体所見を主素化（シンプル PD）に取り組んでいる．したがってとした診察により，適切な体重の指導を行っている．

われわれの施設では PD は日常業務であり，PD 専任

その後の調査では，PD ノート廃止前後にて心不全な

看護師や PD 専門外来は存在しない．新人や PD 未経

どの合併症が増加するなどの不利益は生じていない5）．

2-6

験看護師の指導や教育，日常業務の相談，患者指導の③

アルコール消毒と素手によるチューブ交換確認などは指導的立場にある看護師が行っている．しメーカー推奨の滅菌手袋を着用しポピドンヨード剤

たがって，PD 液交換，患者観察，出口部ケア，接続で消毒する交換方法を廃止し，速乾性ゲルを用いて手日本透析医会雑誌

20

Vol. 38

No. 1

2023

図 4 体重・血圧記入表
当院で作成した体重と血圧を継時的に評価できる一月一枚の表（川島病院資料より）

指消毒を行い，70％ イソプロピルアルコールで消毒する方法へ変更した．これにより交換時間を短縮する

まとめとともに，交換器材の準備の手間とコストが削減され世界で最も急速に高齢化が進行しているわが国におた ．腹膜炎などの感染性合併症はなく，多忙な外来

いて，超高齢，重複障害，要支援，要介護患者に対し業務の中での手間の削減と交換時間の短縮は，PD ス

必要としている医療を適切に提供することは，われわ

タッフの負担軽減に大いに役立っている．

れに課せられた大きな課題である．このような超高齢6）④

サイクラーによる長時間 PD

社会において，今後ますます高齢患者の在宅 PD 療法

高齢で寝たきりの患者に対して，サイクラーを用い継続が重要視されると思われる．PD 療法は在宅でのた長時間 PD を施行している．これは 2 日分の PD 液

治療として普及してきた透析療法であり，患者の生活をセットしサイクラーによる交換を行うもので，サイに合わせた工夫ができることが大きなメリットといえクラー交換に要する時間は 2 日間で 4 回，通常の PDる．高齢者にとっては透析効率よりも QOL を優先す

交換では 112 分に対しサイクラー交換では 22 分までべき状況もあり，柔軟な発想で在宅を支援することが短縮できた．またこの方法により 2 日に 1 度の訪問看求められる．今後の医療は，家族が支える時代から地護にてバッグ交換，サイクラーの設定を看護師が行い，域が支える社会へとシフトするため，PD 療法におい在宅看護での家族の負担が軽減できた．

ても多職種が連携し，それぞれが正確に機能する体制⑤

術後 4 日目からオープンシャワー

術後 4 日目より創部を流水洗浄し，オープンシャワを早急に進め，高齢 PD 患者がその人らしく生活できる支援体制が望まれる．

ーとすることにより，「創部は消毒するもの」，「創部は濡らさないもの」との認識を払拭することができた．

利益相反自己申告：申告すべきものなし

このことはその後の「石鹸洗浄とシャワーによる出口部ケア」に対する患者の安心感にもつながった．

文献1） 日本透析医学会：図説わが国の慢性透析患者の現況（2020高齢化社会における腹膜透析普及への課題
年 12 月 31 日現在）．透析会誌

2021； 54（12）：611-657．

2） 中野広文，古賀祥嗣，中元秀友，他：末期腎不全に対する腎代替療法の情報提供に関するアンケート調査．日腎会誌
2006； 48：658-663．
PD カ テ ー テ ル 挿 入 術 の 周 術 期 に お け る 検 討．腎 と 透 析腹膜透析）：215-216．

4） 日ノ下文彦，秋葉析患者の透析実態に関するアンケート調査．透析会誌 2015；
48（6）：341-350．
5） 大下千鶴，西分延代，小倉加代子：導入期の患者の思いと，シンプルな PD 管理への取り組み．腎と透析

3） 北村悠樹，今井健二，佐藤康之，他：川島病院における2012； 73（別冊

21

隆，勝木

俊，他：高齢化する血液透2013； 75（別冊）：18-19．
6） 大谷紘子，小倉加代子，西分延代，他：70％ イソプロピ
ルアルコールを用いる PD 接続チューブ交換手技について―
安全性と有用性の検討―．透析会誌

2011； 44（3）：245-250．

日本透析医会雑誌

22

Vol. 38

No. 1

2023

透析医療における Current Topics 2022（高松開催） （2022 年 10 月）

腎代替療法施行中の糖尿病患者における血糖管理
馬場園哲也
東京女子医科大学内科学講座糖尿病・代謝内科学分野

key words：血液透析，腹膜透析，腎移植，低血糖，糖尿病治療薬

要旨血糖コントロールが不良な糖尿病透析患者で生命予れる．
1

糖尿病患者に対する腎代替療法

後が不良であることは，これまでの内外の報告で明ら

糖尿病性腎症が進行し，末期腎不全に至った患者にかにされている．一方，透析患者では低血糖のリスク

対しては，透析療法（血液透析および腹膜透析）あるが高いことから，厳格な血糖コントロールよりも低血いは腎移植が選択される．糖尿病性腎症を原疾患とす

糖を極力避けることを重視すべきとの考えが，一般的

る透析導入患者数は，従来増加の一途をたどっていたになりつつある．

が，2011 年をピークに以後横ばいか，減少傾向に転糖尿病治療薬は現在 9 クラスの経口薬と，皮下注射

じている（日本透析医学会統計調査‡1））．なお各年度

薬ではインスリンと GLP-1（glucagon-like peptide 1）

末の糖尿病透析患者の総数は，いまだ増加しているが，受容体作動薬が使用可能である．透析療法期の糖尿病

このことは，透析導入後の生命予後が改善している結患者に対してわが国で使用可能な糖尿病治療薬は，a-

果と考えられる．

グルコシダーゼ阻害薬，ナテグリニドを除く速効型イ

血液透析と腹膜透析のいずれを選択するかに関して

ンスリン分泌促進薬，DPP-4（dipeptidyl peptidase 4）

は，両透析方法の長所・短所，患者の性格，生活様式，阻害薬，エキセナチドを除く GLP-1 受容体作動薬おさらには家族の希望などを総合的に検討したうえで，よびインスリンである．単独の使用では，低血糖をお治療法を決定することが重要である．

こす可能性が極めて少なく，その他の副作用も少ない

従来わが国では，糖尿病性腎症に対する腎移植は消DPP-4 阻害薬が，2 型糖尿病透析患者で最も使用しや極的であったが，最近では全腎移植の約 19％ が糖尿

すい．DPP-4 阻害薬のみでコントロール不十分な場合

2）
病性腎症患者に行われるようになった（図 1）．1 型の次善策として，a-グルコシダーゼ阻害薬あるいは速糖尿病では，その根治療法である膵移植と同時に腎移効型インスリン分泌促進薬の併用，GLP-1 受容体作動

植を行う膵腎同時移植，さらには腎移植後に膵移植を薬への変更，さらにはインスリンの併用という選択肢

追加する腎移植後膵移植という選択肢が加わる（図 2）．

がある．
日本透析医学会の『血液透析患者の糖尿病治療ガイ

2

透析療法期の糖尿病治療の一般方針

1）
ド』は公表から昨年で 10 年が経過した．この間に明透析導入期あるいは導入後の血糖コントロールが不らかになったエビデンスをもとに，新しいガイド作成

良な患者で生命予後が不良であることは，これまでの委員会が発足し，改訂作業が始まっている．糖尿病透内外からの報告で明らかにされている3, 4）．ただし，

析患者の予後改善に資するガイドとなることが期待さ

これらの観察研究で報告された血糖コントロールと予Glycemic control in patients with diabetes undergoing kidney replacement therapy
Tetsuya Babazono

腎代替療法施行中の糖尿病患者における血糖管理

23

20

1,800

18

1,600

16

1,400

14

1,200

12

1,000

10

800

8

600

6

400

4

200

2

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

糖尿病患者の割合︵％︶

腎移植患者数︵人︶

2,000

0

図1

わが国における糖尿病性腎症に対する腎移植実施数の推移（日本臨床腎移植学会・
日本移植学会，2000〜2018）
糖尿病性腎症への腎移植は，従来消極的であったが最近では全腎移植の約 19％ を占める．
（文献 2 より著者作成）

糖尿病性腎症
第4期

血液透析

腹膜透析

先行的腎移植膵腎同時移植腎単独移植

腎移植後膵移植
図 2 1 型糖尿病患者に対する透析療法と移植療法の選択
1 型糖尿病に対しては，膵腎同時移植や腎移植後膵移植等の移植療法が選択肢として加わる．
（著者作成）

後との関連と，介入試験における治療効果とは厳密にこと，罹病期間が長いこと，生命予後が不良であるこ区別されるべきであり，透析患者の血糖コントロールと，冠動脈疾患や脳卒中，末梢動脈疾患などの重大なが生命予後を改善するか，また心血管イベントを減ら併発症，血管合併症を有することが多いことなどから，

すかに関しては，不明といわざるをえない．

厳格な血糖コントロールよりも低血糖を極力避けるこ

透析に至った腎不全患者では低血糖のリスクが高いとを，より重視すべきと考えられる．このことは，高日本透析医会雑誌

24

Vol. 38

齢者や独居患者で特に留意すべきである．
3

No. 1

2023

ることでインスリン分泌を促進する．SU 薬に比べて効果発現が速く，作用時間が短いことから，食直前に糖尿病薬の選択服用することで食後高血糖を改善するが，低血糖リス

糖尿病透析患者においても，非透析患者と同様，血クは SU 薬に比べると低い．

糖管理のうえで食事，運動，および薬物療法が原則でグリニド薬としてわが国ではナテグリニド，ミチグ

ある．しかし腎不全患者では，異化亢進抑制のため高リニドおよびレパグリニドの 3 剤が上市されているが，エネルギー食とせざるをえず，また視力障害や脳血管

このうちナテグリニドは腎機能低下に伴い活性代謝物

障害後遺症によって ADL が低下した患者では，運動が蓄積し，低血糖が遷延するリスクが高いことから，療法が困難な場合も多い．結果的に，高血糖に対して透析を必要とする重篤な腎機能障害者で禁忌とされた．

経口血糖降下薬あるいはインスリン療法により対処す

ミチグリニドおよびレパグリニドは使用可能である．

ることになる．
現在わが国では，経口・皮下いずれも投与可能な3-3 a-グルコシダーゼ阻害薬®

GLP-1 受容体作動薬であるセマグルチド（リベルサス ，

わが国ではアカルボース，ボグリボースおよびミグ

オゼンピック ）を含めると，経口薬 9 クラス，皮下

リトールが上市されている，アカルボースは腎機能低注射薬 2 クラスの糖尿病治療薬が使用可能となった．

下時に血中レベルが上昇すること，ミグリトールはそ

これらの腎機能障害患者における添付文書の記載を表の 95％ が腎排泄であることから，いずれも腎機能低1 にまとめた．透析患者を含む重度あるいは重篤な腎下時の使用を避けるとされているが，わが国ではいず

機能障害のある糖尿病患者に使用可能な糖尿病薬は，れも透析患者に対して使用可能である．

®

a-グルコシダーゼ阻害薬，ナテグリニド以外の速効型
インスリン分泌促進薬，DPP-4 阻害薬，エキセナチド

3-4以外の GLP-1 受容体作動薬，およびインスリンである．

GLP-1 受容体作動薬も血糖依存性インスリン分泌促

GLP-1 受容体作動薬

進薬であり，DPP-4 阻害薬同様低血糖リスクは低い．
3-1

またグルカゴン分泌の減少，胃の排出遅延，さらに食DPP-4 阻害薬

DPP-4 阻害薬は，血糖依存性，すなわち高血糖時の欲抑制作用がある．これまで，皮下注射薬として連日みインスリン分泌を促進するため，単剤での使用であ投与型 3 剤，週 1 回投与型 3 剤が上市されており，されば低血糖をおこしにくく，腎不全に至った 2 型糖尿

ら に 最 近 セ マ グ ル チ ド の 経 口 薬 や，イ ン ス リ ン と病患者に対して安全性が高い．現在いずれの DPP-4

GLP-1 受容体作動薬の配合注射薬が使用可能となった．

阻害薬も重度，末期腎不全において使用可能である

このうちエキセナチド（ビデュリオンおよびバイエッ（表 1）．ただし，シタグリプチン，ビルダグリプチン，タ）は，消化器系副作用により忍容性が認められず禁

アナグリプチン，アログリプチン，サキサグリプチン忌とされた．セマグルチドの週 1 回皮下投与型製剤おは，いずれも中等度以上ないしは重度腎機能障害患者

よび経口投与製剤は透析患者に対しても使用可能であまたは透析中の末期腎不全患者に対して慎重に投与す

る．

ることと記載されており，透析患者では用量調節が必から透析患者においても安全に使用可能であるが，消要である．
複数の DPP-4 阻害薬で，腎機能低下症例における安全性と有効性が既に報告されており

GLP-1 受容体作動薬も，低血糖のリスクが低いこと

，腎不全に

5～7）

化器症状によって著しい体重減少をきたすことがあり，注意を要する．

至った 2 型糖尿病患者の薬物療法として，DPP-4 阻害薬は第一選択と考えて良い．

3-5

インスリン

インスリン分泌が廃絶した 1 型糖尿病患者では，全速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）

例インスリン注射が必須である．腎機能低下の有無にグリニド薬は，スルホニル尿素薬同様，膵 b 細胞のかかわらず，1 日 1 回持効型溶解インスリン，各食前

SU 受容体に結合し，ATP 感受性 K チャネルを閉鎖すに（超）速効型インスリンの頻回注射（インスリン強3-2

腎代替療法施行中の糖尿病患者における血糖管理表125

糖尿病薬（インスリン以外）の添付文書における重度あるいは重篤な腎機能障害のある患者または透析患者に対する記載
種

類

一般的名称

経 スルホニル尿素薬（主な グリベンクラミド
もの）グリクラジド口
グリメピリド薬 ビグアナイド薬
メトホルミン

商品名（主なもの）

添付文書の記載

オイグルコン/ダオニール
禁忌グリミクロン，グリミクロン HA 禁忌
アマリール
禁忌
グリコラン/メトグルコ
ジベトス

禁忌
禁忌

a-グルコシダーゼ阻害薬 アカルボース
ボグリボース
ミグリトール

グルコバイ
ベイスン
セイブル

注意
注意
注意

チアゾリジン薬

アクトス

禁忌

速効型インスリン分泌促 ナテグリニド
進薬
ミチグリニドレパグリニドスターシス/ファスティック
グルファストシュアポスト禁忌
注意
注意

DPP-4 阻害薬 連日投与型 シタグリプチン
ビルダグリプチン
アログリプチン
リナグリプチンテネリグリプチン
アナグリプチン
サキサグリプチン

ジャヌビア/グラクティブ
エクア
ネシーナ
トラゼンタ
テネリア
スイニー
オングリザ

腎機能に応じて用量調節
腎機能に応じて用量調節
腎機能に応じて用量調節
記載なし
記載なし
腎機能に応じて用量調節
腎機能に応じて用量調節

マリゼブ
ザファテック

腎機能に応じて用量調節
腎機能に応じて用量調節

ブホルミン

ピオグリタゾン

1 回投与型 オマリグリプチン
トレラグリプチン
SGLT-2 阻害薬

イプラグリフロジン
ダパグリフロジン
ルセオグリフロジン
トホグリグロジン
カナグリフロジン
エンパグリフロジン

スーグラ
フォシーガ
ルセフィ
デベルザ/アプルウェイ
カナグル
ジャディアンス

投与しない
投与しない
投与しない
投与しない
投与しない
投与しない

GLP-1 受容体作動薬

セマグルチド

リベルサス

記載なし

イメグリミン

イメグリミンツイミーグ

eGFR が 45 mL/min/1.73 m2 未満の腎機能障害患者（透析患者を含む）への投与は推奨されない

メタクト LD，HD

禁忌

ソニアス配合錠 LD，HD

禁忌

速効型インスリン分 ミチグリニド・ボグリボース配合錠
泌 促 進 薬・a-グ ル コ
シダーゼ阻害薬

グルベス配合錠

注意

速効型インスリン分 アログリプチン・ピオグリタゾン配合錠
泌促進薬・チアゾリ
ジン薬

リオベル配合錠 LD，HD

禁忌

DPP-4 阻害薬・ビグア ビルダグリプチン・メトホルミン配合錠
ナイド薬
アログリプチン・メトホルミン配合錠
アナグリプチン・メトホルミン配合錠

エクメット配合錠 LD，HD
イニシンク配合錠
メトアナ配合錠 LD，HD

禁忌
禁忌
禁忌

配 チアゾリジン薬・ビ ピオグリタゾン・メトホルミン配合薬
グアナイド薬合
スルホニル尿素薬・ ピオグリタゾン・グリメピリド配合錠薬 チアゾリジン薬

DPP-4 阻害薬・GLT-2 テネリグリプチン・カナグリフロジン配合錠 カナリア配合錠
投与しない
阻害薬
シタグリプチン・イプラグリフロジン配合錠 スージャヌ配合錠
投与しない
エンパグリフロジン・リナグリプチン配合錠 トラディアンス配合錠 AP，BP 投与しない
注 GLP-1 受 容 連日投与型 リラグルチド
体作動薬
エキセナチド射
リキセナチド薬
週 1 回投与 持続性エキセナチド
型

デュラグルチド
セマグルチド

ビクトーザ
バイエッタ
リキスミア

記載なし
禁忌
記載なし

ビデュリオントルリシティ
オゼンピック

禁忌
記載なし
記載なし

インスリン・GLP-1 受容 デグルデグ・リラグルチド配合注
ゾルトファイ配合注
体作動薬配合注射薬
インスリングラルギン・リキセナチド配合注 ソリクア配合注注意
注意

日本透析医会雑誌

26
表2Vol. 38

No. 1

2023

持続皮下インスリン療法（CSII）で血糖コントロールが改善した血液透析中の 1 型糖尿病女性

8 歳時に 1 型糖尿病を発症，31 歳透析導入，その 2 カ月後に膵腎同時移植を受けたが移植膵，腎とも機能消失し，イン
スリン頻回皮下注射および透析療法を順次再開した．各食直前に超速効型インスリンを血糖値や予測食事摂取量に応じて2～9 単位，就寝前に持続型溶解インスリンを 11 単位使用していたが，血糖値の変動が大きく低血糖昏睡を繰り返すようになったため，62 歳で CSII へ変更した．
CSII 開始後基礎インスリン量を 1 日中 0.4 単位/時間，追加インスリン量はカーボカウントを参考に自己調節とし，血糖値，グリコアルブミン（GA），HbA1c の低下と重症低血糖の消失を認めた．
CSII 開始後週数

－27

－12

0

6

9

13

19

23

28

31

36

随時血糖値（mg/dL）GA（％）
HbA1c（％）

182
28.7
9.3

388
28.9
8.6

394
28.7
8.8

78
21.1
7.1

159
20.8
6.6

247
21.5
7.0

289
23.1
8.2

109
22.5
8.2

89
20.9
7.7

146
22.5
7.5

119
22.1
7.8

（著者作成）化療法）を行うことが多い．わが国においても，インめる場合でも，透析開始後ダイアライザーを介したブスリンポンプを用いた持続皮下インスリン注入療法

ドウ糖の透析液への拡散によって血糖値は自然に低下（continuous subcutaneous insulin infusion; CSII）を行する．そのためインスリン使用患者では，透析中に低っている 1 型糖尿病患者が増加しているが，透析患者血糖をおこす危険が高いことに注意が必要である．こでの報告は限定的である．表 2 に，インスリンの頻回のような場合には，透析開始前の食前インスリン注射

皮下注射から CSII へ変更した結果，血糖コントロー

量，すなわち午前中の透析の場合は朝食前のインスリ

ルが改善した透析中の 1 型糖尿病患者の経過を示す．

ン量を減じるなどの対応が必要となる．腎機能が低下

究極のインスリン治療である人工膵臓の開発も，医した患者では，非透析時においても低血糖をおこす頻療機器メーカー間で熾烈な争いが繰り広げられている．

度が高いため，インスリン使用患者では血糖自己測定

2022 年 1 月にはわが国で．基礎インスリン注入量をを行うことを強く勧めたい．

自動制御するハイブリッドクローズドループシステム
が使用可能となった（ミニメドTM770G システム）．低4

腹膜透析患者における糖尿病薬使用上の注意

グルコース時はインスリンを減量もしくは一時停止し，腹膜透析患者における特徴的な糖代謝動態は，透析

高グルコース時はインスリンを増量するといったベー

液からのブドウ糖吸収である．腹膜透析ではブドウ糖

サルインスリン量の調整をポンプが自動で行い，目標を浸透圧質物質として用いているが，その分子量は血糖値 120 mg/dL に近づけるように調節する．

180 Da と小分子であることから，腹膜透析液中に含2 型糖尿病患者においても，経口薬あるいは GLP-1

まれる相当量のブドウ糖が，血液中に拡散によって吸受容体作動薬の併用で高血糖の改善がみられない場合収される．この血中のブドウ糖の動きは血液透析と逆には，インスリン皮下注射が必要である．インスリンである．腹膜透析患者で使用可能な糖尿病薬は，血液分泌能や血糖値に応じてインスリンの種類，注射回数，

透析患者と同様である．

投与量を決める．実際には，①各食前（超）速効型イ

最近では，日中および夜間に手動で 3～4 回の腹膜

ンスリン 3 回注射，②混合型インスリンの朝夕 2 回注

透 析 液 の 交 換 を 行 う，狭 義 の 連 続 携 行 式 腹 膜 透 析射あるいは各食前 3 回注射，さらには③ 1 日 1 回の持（continuous ambulatory peritoneal dialysis; CAPD）よ続型溶解インスリン注射などで維持できる場合が多い．

りも，自動腹膜灌流装置（サイクラー）を用いる自動

なおわれわれは，インスリン自己注射が困難な透析導腹 膜 透 析（automated peritoneal dialysis; APD）を 行

入後の 2 型糖尿病患者に対し，持効型インスリンを週うことが多くなった．APD では，日中はイコデキスト

3 回，透析後に透析クリニックで看護師が皮下注射す

リン含有腹膜透析液，夜間にブドウ糖含有腹膜透析液る方法によって，血糖コントロールが改善することをを数回交換するため，夜間のブドウ糖吸収増加に伴う示した8）．

高血糖をきたすという，非生理的な糖代謝動態を示す

なお，血液透析患者では，透析開始時に高血糖を認ことになる．このような場合には，夜間の高血糖を予腎代替療法施行中の糖尿病患者における血糖管理防するために，就寝前に中間型インスリンを使用する

27と報告されている．

こともある．可能であれば，間歇スキャン式持続血糖膵移植が成功すると，多くの場合，移植直後にイン測定（intermittently scanned continuous glucose moni-

スリン注射が不要となり，ほぼ正常の血糖日内変動を

toring; isCGM）を行い，その結果をもとにインスリ示す結果，HbA1c も急激に正常化する11）．当施設におン量の調節を行うことが望ましい．

いて施行した脳死膵臓移植患者のうち，12 カ月以上

イコデキストリン含有腹膜透析液（エクストラニー

生着した 40 例における HbA1c は，移植前の 7.6±1.6ル ）は，腹膜透析液からの 1 日あたりのブドウ糖吸％（4.8～12.6％）から移植後直ちに低下し，12 カ月

収量を減少させることが可能である．エクストラニー

後には 5.5±0.4％（4.9～6.5％）まで有意に低下したル 用いた糖尿病腹膜透析患者を対象としたわが国の（図 3）．膵移植後に得られる劇的な糖代謝の改善は，多施設共同試験 では，高血糖，高トリグリセリド血

現行の強化インスリン療法では達成困難であり，さら症および高 LDL コレステロール血症を改善する効果に頻回のインスリン注射，自己血糖測定，高・低血糖が報告されている．

症状からも解放される結果，QOL は著しく改善する．

®

®

9）

5

今後の課題として，移植実施数の増加にもかかわら移植療法

ず，登録患者も増加していることから，移植までの待初めに述べた膵腎同時移植は，腎不全に至った 1 型

機期間の長期化があげられる．

糖尿病患者に対して透析療法とインスリン注射からの離脱を可能とする根治療法である．日本膵・膵島移植

以上，糖尿病性腎不全患者における糖尿病管理の実学会の統計調査 によると，2000 年から 2020 年まで

際について述べた．腎不全患者に対しても，より安全の 20 年間にわが国では 367 件の膵腎同時移植，うちな糖尿病治療薬の選択が可能となったことは患者にお脳死膵腎同時移植 365 件，心停止膵腎同時移植 2 件がいて福音である．今後その臨床的意義に関する検証が行われており，10 年後の膵グラフト生着率は 74.6％必要である．

10）

図 3 当施設における脳死下膵臓移植 40 例における移植後 12 カ月までの HbA1c 値の推移
膵移植後には血糖日内変動がほぼ正常化するので，HbA1c は劇的に改善する．
（著者作成）

日本透析医会雑誌28

利益相反自己申告：申告すべきものなし

Vol. 38

No. 1

2023

Clin Pract 2011; 65 : 12 : 1230-1239.
7） Ferrera JCA, Marre M, Barzilai N, et al. : Efﬁcacy and safetyof sitagliptin versus glipizide in patients with type 2 diabetes

文献and moderate-to-severe chronic renal insufﬁciency. Diabetes

1） 中尾俊之，阿部雅紀，稲葉雅章，他：血液透析患者の糖尿病治療ガイド作成ワーキンググループ：血液透析患者の糖尿病治療ガイド 2012．透析会誌

2013； 46：311-357．

2） 日本臨床腎移植学会・日本移植学会．腎移植臨床統計集計
報告（2021）2120 年実施症例の集計報告と追跡調査結果．
移植

2021； 56：195-216．

3） Morioka T, Emoto M, Tabata T, et al. : Glycemic control is apredictor of survival for diabetic patients on hemodialysis. Diabetes Care 2001; 24 : 909-913.
4） Ricks J, Molnar MZ, Kovesdy CP, et al. : Glycemic control
and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes : a 6-year cohort study. Diabetes 2012; 61 : 708-715.

Care 2013; 36 : 1067-1073.
8） Yoshida N, Babazono T, Hanai K, et al. : Switching from subcutaneous insulin injection to oral vildagliptin administration inhemodialysis patients with type 2 diabetes : a pilot study. Int
Urol Nephrol 2016; 48 : 1349-1355.
9） Babazono T, Nakamoto H, Kasai K, et al. : Effects of icodextrin on glycemic and lipid proﬁles in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis. Am J Nephrol 2007; 27 : 409-415.
10） 日本膵・膵島移植研究会膵臓移植班膵臓移植症例登録委員会事務局：日本膵移植症例登録報告（2021）．移植

2021；

56：252-259．
11） 馬場園哲也，寺岡慧，朝長修，他：膵移植後のインス

5） Ito M, Abe M, Okada K, et al. : The dipeptidyl peptidase-4

リ ン 依 存 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 膵 内 分 泌 機 能．糖 尿 病（DPP-4）inhibitor vildagliptin improves glycemic control in

1992； 35：909-917．

type 2 diabetic patients undergoing hemodialysis. Endocr J
2011; 58 : 979-987.
6） Nowicki M, Rychlik I, Haller Het, et al. : Long-term treat-

参考 URL‡1） 日本透析医学会統計調査委員会「わが国の慢性透析療法のment with the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor saxagliptin in pa-

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tients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment : a

jsdt.or.jp/overview/index.html（2023/3/8）

randomized controlled 52-week efﬁcacy and safety study. Int J

体液量評価とその適正化の臨床的意義

29

透析医療における Current Topics 2022（高松開催） （2022 年 10 月）

体液量評価とその適正化の臨床的意義
大河原晋
自治医科大学附属さいたま医療センター腎臓内科

key words：血液透析，間歇補充型血液濾過透析，BV-UFC，局所酸素飽和度，ドライウェイト

要旨
体液管理は血液透析（HD）の主な治療目的の一つであり，除水は医療者にとっても大きな課題であった．
現在では gold standard の確立には至っていないものの，DW 設定に関するさまざまな方法の報告がなされ

整は HD 症例に何をもたらすのか？

この問いに対して，私達が取り組んでいる HD 症例の脳内および肝臓内酸素動態の観察からの視点で，体液適正化の臨床的意義についても概説する．
緒言て い る．な か で も Blood volume monitor（BVM）はドライウェイト（Dry weight; DW）の適切な設定

除水に対する相対的循環血液量変化率（％ΔBV）のは，体液量の適正化により血液透析（Hemodialysis;

非侵襲的および連続的な観察を可能にし，それまでのHD）症例での溢水予防，心負荷軽減や血圧管理の適間歇的な血圧測定，心胸郭比の計測および ANP など

正化，透析低血圧の予防を通して，無症状血液透析ののバイオマーカー測定に頼っていた体液管理方法を，実現につながることになる．そのことが HD 症例の入％ΔBV をリアルタイムに観察することで，HD 中に

院頻度の減少や死亡率の低下をもたらす．概念としてラグタイムなしに体液調整に介入することを可能にし表現すれば HD 症例の体液管理とはこれがすべてであた．除水方法では均等除水が現在においても主流ではるが，日常臨床ではこの管理に難渋することも少なくあるが，この除水方法は HD 後半の過度な BV 低下おない．本稿では HD 症例での体液管理方法とともに，よび透析低血圧発症につながる場合も少なくない．こ

その適正な管理が体内に何をもたらすのかについてもれを補うべく HD 治療前に ％ΔBV 変化を予め設定し， 述べる．
％ΔBV 低下を予防する新たな除水モードである BV
計制御下除水速度コントロールシステム（BV-UFC）

1

DW 設定方法と plasma refilling

も日常臨床で使用可能となった．また，間歇補充型血未だに gold standard の確立には至っていない DW

液濾過透析（IHDF）は，その機序は明らかではない

設定方法ではあるが，現在までにさまざまな DW 設部分もあるが，均等除水と比較して ％ΔBV 低下を軽定方法が報告されている（図 1）．浮腫の有無などの減させる効果を有し，HD 中の循環動態の維持に有用

身体所見の確認，HD 中の血圧の変化，CTR や下大静である．本稿では plasma reﬁlling を表す指標である

脈（Inferior Vena Cava; IVC）の計測，脳性ナトリウ

Plasma Weight Index（PWI），平 均 血 管 透 過 性 係 数

ム 利 尿 ペ プ チ ド（Brain natriuretic peptide; BNP）測（mean Kr）を使用した体液・血圧管理の概説に加え

定，Bioimpedance（BIA）法など，実際の日常臨床でて，BV-UFC を使用した HD および IHDF による体液は幾つかの指標を組み合わせて DW 評価に使用する調整の実際について説明する．さらに，適切な体液調ことが一般的である．最近は，救急領域からの流れで

Clinical signiﬁcance of adjustment of body- ﬂuid management in patients undergoing hemodialysis
Susumu Ookawara

日本透析医会雑誌

30

評価方法

評価部位

Vol. 38

No. 1

利点

欠点

身体所見

TBW

容易・安価・非侵襲

血圧の観察

TBW

推移で体液量を推測

CTR の計測

血管内体液量IVC の計測

血管内体液量BNP の測定

血管内体液量

BIA 法

TBW/ECW/ICW

肺エコー

組織間液

2023

絶対値・多人数を評価
肺疾患などの確認
絶対値での評価
安価・非侵襲・感度高い
絶対値で評価・感度高い
測定が容易

基準が曖昧
絶対値評価が不可能
UFR 依存性
感度が低い・誤差
個人差を有する
観察者依存性多症例・同時は不可能
高価
心機能依存性測定が容易・非侵襲

血管内の評価が不可能
変動が大きい非侵襲・容易観察者依存性図 1 ドライウェイト設定に使用されるさまざまな臨床的評価法
CTR, cardiothoracic ratio; IVC, inferior vena cava; BNP, brain natriuretic peptide; TBW, total
body water; ECW, extracellular water; ICW, intracellular water; UFR, ultraﬁltration rate
（著者作成）

肺エコーによる肺組織間液の評価も行われるようになで算出される．DW 設定への利用方法として，PWI＜

りつつある．HD 症例の血管内より限外濾過，いわゆ

2.0 の場合，体重変化に対する循環血漿量減少が少な

る除水が行われると，血管内の膠質浸透圧が上昇し，いと判断し，体液過剰としてドライウェイトを下げる

この上昇が driving force となり組織間液の血管内へのことを検討する．2.0≤PWI≤4.0 ではドライウェイト

移動，すなわち plasma reﬁlling がもたらされる．こ

設定は適正と判断する．PWI＞4.0 では体重変化に対の除水速度（Ultraﬁltration rate; UFR）に対する plas-

する循環血漿量減少が過剰と判断し，体液過少として

ma reﬁlling rate の 差 異 に よ り，循 環 血 液 量（Blood

ドライウェイトを上げることを検討する．

volume; BV）が減少することになる．この plasma reﬁlling や BV 変 化 を 定 量 化 し た 指 標 と し て，Plasma

1-2

Weight Index（PWI）1），平 均 血 管 透 過 性 係 数（meanmean Kr は，HD 中の除水による膠質浸透圧（col-3）Kr） ，HD 中の相対的循環血液量変化率（％ΔBV）

loid osmotic pressure; COP）変化に対する組織間液のが報告されている．これらの血管透過性指標の特徴と血管内への移動速度を表す指標であり，plasma reﬁll-

して，安価に算出可能な指標であること，絶対値でのing を COP 変化で除したものとなる．

2）

評価が可能であること，継時的な体液状態の変化も把握が可能であること，があげられる．

mean Kr の算出方法と意義2）

Plasma reﬁlling（mL/min）＝UFR－循環血漿量変化速度
COP 変化＝PostHD-COP－PreHD-COP

1-1

PWI の算出方法と意義1）

PWI は HD 中の除水により体重が 1％ 減少した時のこれより，
mean Kr（mL/min/mmHg）

循環血漿量の変化率を表す指標（循環血漿量変化率/＝（UFR－循環血漿量変化速度）/

体重変化率）である．HD 前後の体重（Body Weight;（PostHD-COP－PreHD-COP）

BW）と血清総蛋白濃度（Total Protein; TP）をそれで算出される．DW 設定への利用方法として，mean

ぞれ，BW pre，BW post，TP pre，TP post とすると，

Kr＜1.0 の場合，COP 変化に対する plasma reﬁlling が

体重変化率＝（1－BW post/BW pre）×100（％）

過少と判断し，体液過少としてドライウェイトを上げ

循環血漿量変化率＝（1－TP pre/TP post）×100（％）

ることを検討する．1.0≤PWI≤4.0 ではドライウェイト

したがって，PWI＝（1－TP pre/TP post）/（1－BW post/BW pre）

設定は適正と判断する．mean Kr＞4.0 では，COP 変化に対する plasma reﬁlling が過剰と判断し，体液過剰

体液量評価とその適正化の臨床的意義

Systolic blood pressure（mmHg）

きつい

31

体液管理

あまい

mean Kr（mL/min/mmHg）＜1.0

1.0〜4.0

4.0＜

PWI

＞4.0

2.0〜4.0

＜2.0

＜120

体液過少
↓
DW を上げる
適正な
ドライウェイト120〜160
160＜

透析困難症

体液過剰
↓
DW を下げる

レニン依存性高血圧↓
降圧薬追加

図 2 PWI および mean Kr を使用した体液と血圧管理の管理指針
PWI, plasma weight index; mean Kr, plasma reﬁlling coefﬁcient（文献 4，一部改変）としてドライウェイトを下げることを検討する．

る ％ΔBV 低下が過度であり，DW 設定はきついと判断する．上限および下限を示す 2 本の reference line

1-3

PWI および mean Kr を使用した DW 設定との内側が DW 設定の適正な範囲を示す area となる3）．

（図 2）
血圧管理の管理指針4）

HD 前血圧は便宜上，120～160 mmHg を適正とする

1-5 除水をトリガーとした腹腔内血液の大循環への移動

が，PWI が 2～4，mean Kr が 1～4 で，血 圧 が 120～

近年，除水と腹腔内血液量の関連にも注目が集まっ160 である場合（中央），体液および血圧管理は適正ている5）．具体的には，血管内からの除水は大循環内と判断する．血圧が低く，PWI および mean Kr では

循環血液量の減少，心拍出量の減少などを介して大循DW がきついと判断される場合（左上段），体液過少

環の血圧低下につながり，末梢血管や腹腔内血管の収と判断し，DW を上げて対応する．逆に DW 設定が縮，腹腔内 arterial inﬂow の減少，腹腔内 venous pool-

甘いにもかかわらず，血圧が低い場合（右上段），透ing 拡張圧の減少などをもたらし，結果として，腹腔析困難症と判断し，心機能を含めた精査を行う．さら内 venous pooling から大循環への体液移動が起こる．

に DW 設定がきついにもかかわらず，血圧が高い場合このことが直接的に大循環内血液量の増加・血圧の維（左下段）では，降圧薬による血圧管理の強化を，一持に働くことになる（図 3）．今までは局所における方で DW 設定が甘く，血圧が高い場合（右下段）に組織間液と血管内での体液移動を考慮した体液管理がは体液過剰状態と判断し，DW を下げて対応する．図
2 の 4 隅に属する症例に対し，適切に対応することが体液管理のコツと考えられる．
1-4％ΔBV の DW 設定への利用方法

国内の各社から ％ΔBV を観察する BV 計は販売されているが，なかでも BVM（Nikkiso, Tokyo, Japan）
では DW 設定の適正範囲を示す 2 本の reference lineが表示される．上方の line は DW 設定の上限を示し，血管内からの除水
大循環内循環血液量の減少

心拍出量の減少・大循環の血圧低下
末梢血管の収縮・腹腔内血管の収縮
腹腔内 arterial inﬂow の減少
腹腔内 venous pooling の拡張圧減少腹腔内 venous pooling から大循環への体液移動

その上方で ％ΔBV が推移する場合には除水速度に対する ％ΔBV 低下が乏しく，DW 設定が甘いと判断する．一方，下方の line は DW 設定の下限を示し，その下方で ％ΔBV が推移する場合には除水速度に対す

大循環内血液量の補充・血圧の維持
図3

除水をトリガーとした体液移動の連鎖（著者作成）

日本透析医会雑誌

32

Vol. 38

No. 1

2023

主であったが，今後はこのような大循環と腹腔内循環定し，検討を行った．その結果，通常 HD での UFRの連関といった大きな枠組みでの体液移動も考慮する

は青のラインで示されるように一定であるが，BV-必要があるのかもしれない．

UFC を使用した HD では HD 前半の定倍除水期間で2はより多くの除水を行い，％ΔBV 制御下の UFC 期

除水モードの工夫と循環血液量の維持

間では中盤から後半にかけて UFR は有意に抑制され

2-1 BV 計制御下除水速度コントロールシステム（Blood

た（図 4）．この時の ％ΔBV 変化の比較では，通常Volume-Ultrafiltration Control; BV-UFC）を用いた除水HD では HD 終了時に向けて直線的に低下するが，

BV-UFC（Nikkiso, Tokyo, Japan）は近年，HD 治療

BV-UFC を使用した HD では中盤から後半にかけてに登場した新たな除水モードである．その除水デザイ％ΔBV 低下は緩やかになり，HD 終了時では有意にンは計画除水の概念を使用し，HD 前半でより多くのその低下は軽減された（図 5）．本研究では BV-UFC

除水を行い，中盤から後半での過度な除水を避けるこを使用することにより，HD 中盤から後半の UFR は抑と，さらに HD 後半での過度な循環血液量低下を抑制

制され，％ΔBV 低下も軽減されることを確認できたすることを特徴とする．その除水期間は開始期間，定が，limitation として定倍除水期間の倍率および UFC

倍除水期間，UFC 期間，終了前期間の 4 期に分けられ期間の ％ΔBV 変化の設定が各症例で相違を含む可能

るが，定倍除水期間の倍率設定と UFC 期間の ％ΔBV性があり，症例ごとに差のない統一した設定方法が必

変化の設定が重要なポイントとなる．均等除水による要であると考えられた．私達は BV-UFC の定倍除水設

通常 HD と BV-UFC を使用した HD との臨床的有効定，UFC 期間の ％ΔBV 設定として，体重増加率 5％性をクロスオーバーで比較した BV-UFC Study では，をカットオフ値としてその設定を変える簡便な方法を

BV-UFC における定倍除水期間の倍率は均等除水の

図 6 のように作成し，臨床的検討を行った．この方法

1.2 か ら 1.5 と し，％ΔBV 変 化 は－3 か ら－6％ と 設を使用した BV-UFC による HD においても図 7 のよ

6）定倍除水期間UFC 期間

1.4
1.3

開始期間

＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
＊

1.2

終了前期間

Ultr aﬁltr ation rate（L/h）

1.1＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊

1.0

+

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5

•

0.4
0.3

＊

＊

＊ ＊

＊ ＊

＊ ＊

＊

通常 HD

0.2

＊ ＊

＊

HD with BV-UFC

0.1
0.0

++ ＊ ＊

＊

0

30

60

＊

＊

＊
＊

90

120

150

180

図 4 BV-UFC Study：除水速度変化の相違
UFC, ultraﬁltration control; HD, hemodialysis; BV-UFC, blood volume-guided ultraﬁltration
control（文献 6，一部改変）

210＊ ＊ ＊ ＊

240（min）

体液量評価とその適正化の臨床的意義

33

0

通常 HD

-2
-4

%ΔBV（%）

-6
-8
-10

＊

-12
-14

HD with BV-UFC

-16
-18
-20

0

30

60

90

120

150

180

210

240
（min）

図 5 BV-UFC Study：相対的循環血液量変化率の相違＊ p＜0.05 vs. 通常 HD 終了時
HD, hemodialysis; BV-UFC, blood volume-guided ultraﬁltration control; ％ΔBV, ％ changes in relative blood volume（文献 6，一部改変）

体重増加率≦5％の場合
定倍除水倍率設定＝15（mL/h）×DW（kg）/均等除水時除水速度（mL/h）
UFC 期間終了時 %ΔBV 設定＊
100%ΔBV＝1.5×（定倍除水終了時残除水量/DW）
体重増加率＞5％の場合
定倍除水倍率設定＝20（mL/h）×DW（kg）/均等除水時除水速度（mL/h）
UFC 期間終了時 %ΔBV 設定%ΔBV＝2.0×（定倍除水終了時残除水量/DW）＊100
図6

BV-UFC の簡便な設定方法 – 定倍除水倍率と UFC 期間終了時 ％ΔBV の設定
DW, dry weight; UFC, ultraﬁltration control; BV, blood volume;（著者作成）

うに，体重増加率 5％ をカットオフとした両群ともに後半の UFR は開始期間の均等除水速度に比し，有意2-2

間歇補充型血液濾過透析（Intermittent infusion
hemodiafiltration; IHDF）による除水に抑制され，さらに ％ΔBV 変化も中盤から後半にかIHDF は 2020 年末時点で 45,162 人に対して施行さけて，終了時 ％ΔBV と比較しても有意な低下を認めれており，近年，透析領域の日常臨床で急速に普及すないことが確認できた（図 8）．このようなことから，るに至っている7）．IHDF では周期的に透析液を補充

BV-UFC を使用した HD は除水による循環血液量低下することにより ％ΔBV 変化は波状の形態を示し，HDを均等除水の HD に比し，より厳格に調整することでと同等量の除水下であっても ％ΔBV 低下は IHDF で血圧低下といった循環動態の破綻を予防もしくは軽減

有意に軽減すること8），HD に比し IHDF では中盤かする可能性を秘めた体液調整方法であると考えられる．

ら後半にかけての収縮期血圧の維持および脈拍上昇の抑制に働くことが報告されている9）．さらに IHDF には有効例，無効例が存在し，有効例では HD に比し日本透析医会雑誌

34

1600

Vol. 38

No. 1

2023

体重増加率＞5％（n＝158）

Ultraﬁltration rate（mL/h）

1400
1200
1000
800
600
400

開始期間

200
0

体重増加率≦5％（n＝325）
0

30

60

90

120

150

180

210

240
（min）

p＜0.05（vs. 均等除水速度（開始期間））
図7

BV-UFC の簡便な設定方法：除水速度の変化（著者作成）

0-2
No signiﬁcant diﬀerence（vs. end of HD）

-4
-6

%ΔBV

-8
- 10
- 12
- 14

体重増加率≦5％（n＝325）- 16

体重増加率＞5％（n＝158）

- 18
- 20

0

30

60
図8

90

120

150

BV-UFC の簡便な設定方法：％ΔBV 変化の推移％ΔBV, ％ changes in relative blood volume（著者作成）

180

210

240
（min）

体液量評価とその適正化の臨床的意義

35reﬁlling fraction が高値であることが示され10），IHDF

DW 設定不適合の循環動態への保護的効果は，除水に対する plasma

透析低血圧症

reﬁlling の速やかな維持・促進がその理論的根拠であ

溢水・体液過剰ることが示唆されている．しかしながら，IHDF における周期的な透析液補充が何故，循環動態維持につな

臓器内酸素動態の悪化（特に脳内）
intermittent hypoxia：間欠的低酸素状態

がるのか，まだ未解明の部分も多く，今後の解明が待たれる．
3

HD 症例の脳萎縮・認知機能障害などに関連する可能性

体液量適正化と脳内酸素動態の関連

図9

私達は HD 中の臓器内酸素動態を，近赤外光を使用

臓器内酸素動態からみたドライウェイト設定の意義（著者作成）

した局所酸素飽和度（regional oxygen saturation，以下 rSO2）を測定することにより評価してきた．INVOS

過少

体液状態

過剰

5100c（Covidien Japan, Tokyo, Japan） は 2 波長（730
透析低血圧

溢水・心負荷脳内微小循環障害

脳内酸素供給低下

nm と 810 nm）の近赤外光の吸光比率から観察部位の深部組織，センサー貼付部直下 2～3 cm の臓器内のrSO2 の測定を行うシステムとなっている．脳内 rSO2
測定の場合では前額部に貼付して観察することになる．

脳内低酸素状態

脳内 rSO2 に関して，循環動態の安定した維持 HD

認知機能障害の惹起症例では除水により ％ΔBV の低下を認めるにもかか

図 10

わらず，脳内 rSO2 は安定して推移すること11），透析
低血圧発症時では血圧低下とともに脳内 rSO2 の低下

血液透析症例の体液管理・脳内酸素動態・認知機能障
害の関連（著者作成）を認めること12）も報告されている．さらに溢水を呈した HD 症例では，溢水時には著明な脳内 rSO2 低下をの認知機能は従来までの報告と同様に，年齢は有意な認め，除水とともにその上昇を認めること，体液調整

負の関連を示した一方で，脳内 rSO2 は有意な正の関が終了した安定維持 HD 期にはさらなる脳内 rSO2 の連を示した14）．これらのまとめとして，HD 症例の体改善を認めることが報告されている13）．これらの報告

液管理・脳内酸素動態・認知機能障害の関連のシェーを DW 設定の観点から考えてみると，DW 設定の不マを示す（図 10）．体液調整の不適合は脳内微小循環

適合には DW 設定がきつい場合の透析低血圧と，DW

障害や脳内酸素供給低下につながり，脳内低酸素状態

設定が甘い場合の溢水・体液量過剰の二つのパターン

を引き起こすことになる．そして，この脳内酸素動態がある．透析低血圧は日常臨床でしばしば経験する病

悪化が認知機能障害の惹起につながることが推察され態であり，除水停止や下肢挙上，補液などで速やかにる．したがって，適切な体液管理は脳内酸素動態の維改善を認める．一方，溢水では入院加療が必要になる持・安定化を介して，認知機能の維持・低下抑制につ場合が多く，ともすると DW をきつめに設定し，透ながるものと考えられる．

析低血圧には半分，目をつぶることもないわけではな
いかもしれない．しかしながら，これら二つの病態は

4

HD と肝臓内酸素動態測定の意義

ともに臓器内酸素動態の悪化，特に間歇的低酸素状態

前述にもあるように，除水による大循環内血液量減（intermittent hypoxia）を来すという点では全く同じ

少と腹腔内血液の大循環への移動，という除水をトリ病態であり，このような酸素動態の悪化が HD 症例のガーとした大循環と腹腔内循環の連関に注目が集まっ脳萎縮や認知機能障害などに関連する可能性が考えらている5）．肝臓内酸素動態を示す肝臓内 rSO2 は腹腔れている（図 9）．私達は HD 症例の認知機能障害に

内循環動態をも反映する指標と考えられ，私達は肝臓関して，脳内 rSO2 を含むさまざまな臨床的因子を用

内 rSO2 を指標として HD 症例の肝臓内酸素動態把握

いて関連する因子解析を行った．その結果，HD 症例の臨床的意義について検討してきた．HD 前の肝臓内日本透析医会雑誌

36

rSO2 は Body mass index，平均血圧，血清アルブミン
濃度，ヘモグロビン濃度と有意な正の関連を，心血管疾患の既往と有意な負の関連を示すこと15），循環動態の安定した HD 症例では，肝臓内 rSO2 は HD 中，有Vol. 38

No. 1

2023

lar Hemodialysis. PLoS ONE 2015; 10 : e0145411. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.0145411.
6） Ookawara S, Ito K, Uchida T, et al. : Hemodialysis crossoverstudy using a relative blood volume change-guided ultraﬁltration control compared with standard hemodialysis : the BV-

意な変化なく比較的安定した経過を示すこと ，透析

UFC study. Ren Rep Ther 2020; 6 : 45. https://doi.org/10.1186/

低血圧症例では血圧低下に先立って，その低下を認め

s41100-020-00295-8.

16）

ること17）などが明らかとなった．特に，血管内からの過度な除水が持続した場合，肝臓内を含む腹腔内血行動態の破綻・虚血が惹起され，肝臓からの血管拡張性7） 花房規夫，阿部雅紀，常喜信彦，他：わが国の慢性透析療法の現況．透析会誌

2021； 54：611-658．

8） Mineshima M, Eguchi K : Development of intermittent infusion hemodiaﬁltration using ultrapure dialysis ﬂuid with an au-

物質の放出が起こり，透析低血圧の発症につながる経

tomated dialysis machine. Blood Purif 2013; 35 : 55-58. doi:路が想定されている．透析低血圧症例での肝臓内 rSO2

10.1159/000346371.

の著明な低下はこのような腹腔内循環動態を含む全身の血行動態の破綻を示していると考えられる．しかしながら HD 症例におけるこの分野の取り組みは始まったばかりであり，今後の進展を期待したい．
結9） Koda Y, Aoike I, Hasegawa S, et al. : Feasibility of intermittent back-ﬁltrate infusion hemodiaﬁltration to reduce intradialytic hypotension in patients with cardiovascular instability : apilot study. Clin Exp Nephrol 2017; 21 : 324-332. doi: 10.1007/
s10157-016-1270-z.
10） Koda Y, Aoike I : Prevention of intradialytic hypotension with

語

intermittent back-ﬁltrate infusion haemodiaﬁltration : insight

・適切な体液管理を行うために，plasma reﬁlling を定量化した指標を含めたさまざまな DW 設定方
法を理解することが重要である．
・BV-UFC，IHDF といった新たな除水モードの使用により，HD 患者の循環動態の安定化がもたらされる可能性が考えられる．

into the underlying mechanism. Blood Purif 2019; 48 : 1-6. doi:
10.1159/000503878.
11） Hoshino T, Ookawara S, Goto S, et al. : Evaluation of cerebral
oxygenation in patients undergoing long-term hemodialysis.
Nephron Clin Pract 2014; 126 : 57-61. doi: 10.1159/000358432.
12） Miyazawa H, Ookawara S, Tabei K : Aggravation of cerebral
oxygenation due to intradialytic hypotension induced by blood
volume reduction during hemodialysis : a case report. Ther

・体液量の適正化の目的は臓器内，特に脳内酸素動

Apher Dial 2015; 19 : 525-527. doi: 10.1111/1744-9987.12303.

態の維持・改善と言い換えることが可能であり，

13） Minato S, Ookawara S, Ito K, et al. : Continuous monitoring

認知機能維持にも関連する．
利益相反自己申告：申告すべきものなし

of changes in cerebral oxygenation during hemodialysis in apatient with acute congestive heart failure. I Artif Organs 2020;
23 : 292-295. doi: 10.1007/s10047-019-01150-2.
14） Ookawara S, Ito K, Sasabuchi Y, et al. : Association between
cerebral oxygenation, as evaluated with near-infrared spectros-

文1） 田部井薫，黒田献豊，高野隆一，他：除水による蛋白濃縮度の意義の検討．透析会誌

1999； 32：1071-1077．

2） 大河原晋，鈴木昌幸，宗村美和，他：血液透析におけるcopy, and cognitive function in patients undergoing hemodialysis. : Nephron 2021; 145 : 171-178. doi: 10.1159/000513327.
15） Ueda Y, Ookawara S, Ito K, et al. : Association between hepatic oxygenation on near-infrared spectroscopy and clinicalplasma reﬁlling coefﬁcient（mean Kr）算 出 の 臨 床 的 意 義 のfactors in patients undergoing hemodialysis. PLoS One 2021;

検討．透析会誌

16 : e0259064. doi: 10.1371/journal.pone.0259064.

2001； 34：1185-1192．

3） Yoshida I, Ando K, Ando Y, et al. : A new device to monitor16） Ookawara S, Ito K, Ueda Y, et al. : Differences in tissue oxy-

blood volume in hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2010;

genation and changes in total hemoglobin signal strength in

14 : 560-565. doi: 10.1111/j.1744-9987.2010.00845.x.

the brain, liver, and lower-limb muscle during hemodialysis. J4） 後藤佐和子，大河原晋，田部井薫：透析療法における体重

Artif Organs 2018; 21 : 86-93. doi: 10.1007/s10047-017-0978-1.

管理の諸問題（1）血液透析における体重管理．臨床透析

17） Imai S, Ookawara S, Ito K, et al. : Deterioration of hepatic ox-

2014； 30：1549-1556．
5） Ribitsch W, Schneditz D, Franssen CFM, et al. : Increased
Hepato-Splanchnic Vasoconstriction in Diabetics during Regu-

ygenation precedes an onset of intradialytic hypotension withlittle changes in blood volume during hemodialysis. Blood Purif 2018; 45 : 345-346. doi: 10.1159/000486232.

透析療法における院内感染をどう予防するか？

37

透析医療における Current Topics 2022（高松開催） （2022 年 10 月）

透析療法における院内感染をどう予防するか？
安藤亮一
医療法人社団石川記念会

key words：透析患者，感染症，標準予防策，透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイド
ライン，新型コロナウイルス感染症

要旨
透析療法における院内感染対策は，『透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン（五訂版）』に基づき，標準予防策を基本として，

見・隔離，時間的・空間的隔離，地域での診療連携体制が重要である．さらにワクチンやモルヌピラビルで重症化予防が期待できる．
はじめに

感染経路別予防策，透析室に特有の感染対策を行う．

透析患者において感染症の予防は透析患者の予後改2020 年の新型コロナウイルス感染症パンデミック後，善に大きな意味をもつ．また，透析療法という観血的ユニバーサル・マスキング，ソーシャル・ディスタン

処置をともない，集団で治療を行う場では，院内感染

シングなどが標準予防策に加わった．

が特に問題となりうる．また，院内感染は，医療事故

透析患者のウイルス肝炎は減少しているが，院内感の一種であり，患者との信頼関係や社会的信用を大き

染は散発的にみられ，現在でももっとも注意すべき院

く損ない，透析施設の存続すら危うくする可能性をは

内感染症のひとつである．直接作用型抗ウイルス薬がらむ．
本セミナーでは，透析療法における院内感染をどうC 型肝炎ウイルス除去に高い有効性が認められており，積極的な治療が推奨される．

予防するか？

について，2020 年 4 月に発表された

ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeﬁciency『透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関

virus; HIV）感染透析患者は増加しているが，感染力‡1）するガイドライン（五訂版）』
および最近の知見かは弱く，抗レトルトウイルス治療を受けていれば，ほら考える．なお，本原稿は，秋期研修セミナー発表時

ぼウイルスが検出感度未満であり，針刺し事故がおき点（2022 年 10 月 8 日）までのデータによることを付ても，抗 HIV 薬の予防投与を行えば，発症が予防で言する．

きる．隔離をする必要はなく，標準予防策により，一般の透析施設で対応可能である．

1

透析患者における感染症

結核は，透析患者での発症リスクが高く，予後も不透析患者の感染症診療においては，細胞性免疫低下良である．インターフェロンγ遊離試験などによる早や皮膚バリアの破綻による免疫不全，糖尿病などの原期発見，早期治療が重要である．透析患者の潜在性結疾患などによる易感染性，およびバスキュラーアクセ

核は発症リスクが高く，積極的に治療することが薦め

スをもつことなどに注意が必要である．

られる．

また，透析室における感染症は，バスキュラーアク

新型コロナウイルス感染症は透析患者で致死率が高

セスへの穿刺，透析液への細菌やエンドトキシンの混い．基本的な感染対策を行い，ワクチン接種，早期発入，赤血球造血刺激因子や抗凝固薬などの静脈内投与，

How to prevent nosocomial infection in dialysis therapy?
Ryoichi Ando

日本透析医会雑誌

38

Vol. 38

No. 1

2023

どんな時も週に 3（ないし 2）回の透析が必要，1 度

だけでなく入院理由としても，バスキュラーアクセス，に多人数・長時間の治療を行うオープンフロアと更衣

心疾患に次いで多い4）．

室などの共有スペースがある，フロアの各ベッドの間隔が比較的狭いなどの問題がある．
透析患者の感染症による死亡は，ヨーロッパのデー

2

透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン

タでは，一般人に比べて 82 倍1），わが国の統計調査

2000 年 3 月にマニュアルとして発行されて以来，のデータでは，一般人の 7.5 倍多いとされる ．わが改訂を重ね，2015 年 3 月の四訂版からガイドライン

国の 2020 年末の維持透析患者の死因では，感染症はとなり，直近は 2020 年 4 月の五訂版である．感染対心不全に次いで多い 21.5％，透析導入患者では 26.3％

策の基本は標準予防策であり，特に血液浄化療法におともっとも多い死因である ．なお，維持透析患者でける標準予防策を表 1 に示した．また，2020 年の新は，心不全，感染症いずれも，80～85 歳の年齢が死型コロナウイルスのパンデミック以降，標準予防策の亡のピークとなっており，高齢化と関連が強い．感染

ニューノーマルとして，フィジカルディスタンシング症の詳細な内訳では，肺炎が 55．0％，敗血症が 35.3

（1 m 以上，可能なら 2 m 以上），スタッフのサージカ％ と，二つが多くを占める．また，感染症は，死亡

ルマスクと眼部保護，会話は短く，来院患者のすべて

2）

3）

表1

血液浄化療法における標準予防策

1） 感染症を疑う症状があるときの事前連絡と診察，隔離（職員の場合は勤務禁止）
2） 手指衛生
特に，穿刺，止血，VA へのアクセスや管理，創部の処置などの侵襲的手技の前の手指衛生，手袋の装着と手袋を外した後の手指衛生
3） 穿刺，止血，VA へのアクセスや管理，創部の処置などの侵襲的手技の際の，ディスポーザブルの非透水性ガウンまたはプラスチックエプロン，サージカルマスク，
ゴーグル又はフェイスシールドの着用
4） 針刺し防止安全装置付穿刺針の採用
5） 血液を扱う区画と注射の準備の区画の区別，プレフィルドシリンジ製剤の採用
6） 高頻度接触表面の消毒
7） 患者ごとのリネン交換
8） 感染性病原体保有患者の患者配置（個室隔離，コホート収容）（著者作成）

病原微生物

高
細胞芽胞
マイコバクテリウム

真菌

エンテロウイルス，アデノウイルス

sp.
その他の栄養型細菌
エンベロープのある中型ウイルス
低図1

ヘルペスウイルス
インフルエンザウイルス

消毒薬に対する抵抗性と消毒薬の抗微生物スペクトル（文献 7 より引用）

低水準消毒薬栄養型細菌

中水準消毒薬他の真菌

高水準消毒薬

消毒薬に対する抵抗性

エンベロープのない小型ウイルス

他の抗酸菌

透析療法における院内感染をどう予防するか？

39

マスク着用，発熱などの有症状患者の優先診療が提唱

透析に用いる注射用薬剤と血液を扱う場所の分離，肝された．

炎ウイルスなどの血液媒介感染の保菌者の同定とフォ

手洗いは標準予防策の基本であり，目に見えた汚れ

ローアップ，環境表面での病原体の生存期間も長く，がない場合は，アルコール製剤による手洗いが，流水

ベッド固定や環境表面の清拭・消毒が大切である．

と石鹸より推奨される．また，手指衛生のタイミング

接触感染は，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，多剤も重要で，患者への接触前，清潔操作の前，血液・体耐性菌，疥癬，ノロウイルスが代表で，患者との直接液に暴露されるおそれのある時，患者への接触後，患接触や物品や環境の表面に触れることによる間接接触

者周囲環境への接触後の五つのタイミングに加えて，により感染が成立する．患者だけでなく，患者の病室

手袋を外した後に行う．

内環境も病原体で汚染されている可能性を考慮して対環境表面では，ウイルス・細菌が長期に生存してい策を行う．特にベッド柵やドアノブ，手すりなどの高ることがあり，B 型肝炎では 1 週間以上，細菌によっ

頻度接触部位はエタノールクロスなどを用いて清拭をては月単位で生存している ．新型コロナウイルスで行う．汚染部位と接触する可能性がある場合は，ディも，ボール紙上で 24 時間，プラスチックおよびステ

スポーザブルの非透水性ガウンなどを着用する．また，

ンレス上で 2～3 日間生存している ．

血圧計，聴診器，体温計などの医療器材は当該患者専

5）6）

環境表面や手指衛生に用いる消毒薬には，高水準消用にするのが望ましい．耐性菌に対しては，保有して毒薬（グルタラール，フタラール，過酢酸），中水準いる患者を把握し，個室隔離あるいは別の区画での対消毒薬（アルコール製剤，次亜塩素酸ナトリウム），

応が望ましい．個室隔離が難しい場合は患者のベッド

低水準消毒薬（第四級アンモニウム塩，クロルヘキシ

間隔をあけるなどの対応が推奨される．

ジングルコン酸塩）などがあり，病原微生物により効飛沫感染は，インフルエンザ，ムンプス，風疹ウイ果がわかる（図 1） ．また，アルコールはヘルペスウ

ルス，マイコプラズマ，新型コロナウイルス等が代表

イルス，インフルエンザ，HIV，B 型肝炎ウイルス，的疾患で，直径 5 nm 以上の飛沫による感染で，マスC 型肝炎ウイルス，新型コロナウイルス等には効果が

ク着用，到達範囲である 2 m あけるかシャーカステン

高いが，ノロウイルス，A 型肝炎ウイルス，，ロタウ

による空間的隔離，あるいは時間をずらして行う時間

7）

イルス等には効果が低い
3

．

‡2）

透析室における感染経路別感染対策
透析室における感染経路と代表的疾患を表 2 にあげ的隔離が有効である．
飛沫核感染（空気感染）は飛沫の水分が蒸発した
1～0.1 nm の粒子が空気中を漂うことによる感染で，感染予防には，N-95 マスク，陰圧室が必要である．

た ．新型コロナウイルス感染症は，飛沫感染とした新型コロナウイルスはエアロゾル感染といわれてお1）が，状況によってはエアロゾル感染となる．

り，飛沫感染予防策に加えてエアロゾル産生手技時の血液媒介感染症は，B 型肝炎ウイルス，C 型肝炎ウ対策を要する‡3）．一方，新型コロナウイルスは環境

イルス（HCV），ヒト免疫不全ウイルス（HIV）が代

表面から検出されるが，感染リスクは高くないことが表的である．予防策としては，標準予防策が基本で，示されている8）．
4

表2

透析室における感染経路と代表的疾患

・血液媒介感染―ウイルス肝炎，HIV・飛沫核（空気）感染―結核，麻疹ウイルス，水痘ウイルス
・飛沫感染―インフルエンザ，ムンプス，風疹ウイルス，マイコ
プラズマ，新型コロナウイルス
・接触感染―MRSA，多剤耐性菌，疥癬，ノロウイルス（著者作成）

透析室で問題となるおもな感染症
4-1

ウイルス肝炎ウイルス肝炎は，かつて 1994 年から 2006 年にかけて，国内で透析施設における B 型ウイルス肝炎，C 型
ウイルス肝炎のアウトブレイクが問題となった．アメリカ疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention; CDC）で は，2008～2019 年 に お
いても C 型ウイルス肝炎のアウトブレイクが透析施
設で 22 件報告されている‡4）．このうち，環境清掃消日本透析医会雑誌

40

Vol. 38

No. 1

2023

毒の不備（14 件），内服・注射の不備（9 件），手指衛2.94％ か ら，2021 年 HCV 抗 体 陽 性 率 3.8％，HCV-

生・手袋の交換不備（8 件），清潔野・不潔野の分離

RNA 陽性率 0.9％ と，HCV-RNA 陽性率の著明な減少

不備（4 件），バスキュラーアクセスケアの不備（4は，直接作用型抗ウイルス剤による HCV の排除によ件）が主な原因とみられる．

るものと考えられる11, 12）．C 型ウイルス肝炎に対する

我が国における HBs 抗原，HCV 抗体陽性率の推移

抗ウイルス療法は，患者側にとって，肝硬変・肝癌へ．HCV 抗体陽性率は，マニュアルの進展予防，生命予後の改善，移植腎生着率の上昇，の発行・周知，ESA による輸血の減少，一般人の陽性

施設側にとって，新規感染率・有病率の低下，HCV率の減少などにより，1993 年より大幅に低下した．

感染患者の感染対策が不要となるなど，両者にとって2018 年 の HCV 抗 体 陽 性 率 4.7％，HCV-RNA 陽 性 率

メリットが大きい．透析施設におけるウイルス肝炎予を図 2 に示した

9, 10）

陽性率%
25 23.9

マニュアルの発行・周知
ESA による輸血の減少
一般人の陽性率の減少

20
16
15

14.6
13.9
13.1

12.4

2018
2021
HCV-RNA HCV-RNA
2.94%
0.9%

10.2 9.8

10

6.2

4.7

5
2.09
0

2.09 1.94

2.08 1.91

93 94 95 96 97 98 99

0

1

2

3

4

5

HBs 抗原

6

7

1.38
8

HCV 抗体透析室におけるウイルス肝炎予防対策

1. ワクチン（B 型肝炎）
2. 標準予防策
3. 隔離あるいはベッド固定
HBs 抗原陰性でも HBs 抗体陽性あるいは HBc 抗体陽性で，HBV DNA 陽性患者
（オカルト HB 感染）も対象とする
4. 注射に関する対策
生理食塩液の再使用をしない
生理食塩液，赤血球造血刺激因子製剤，抗凝固薬の共用をさける
プレフィルドシリンジの使用（赤血球造血刺激因子製剤，抗凝固薬）
使用済み注射器の使用禁止
5. 環境表面の消毒
6. 定期的な肝機能およびウイルス検査
7. 日常生活上の注意
ウイルス陽性者との器具（カミソリなど）の共用をしない
8. 感染源への対策
ウイルス陽性患者への抗ウイルス治療（文献 1 を基に著者作成）

1.2

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

図 2 透析患者における HBs 抗原，HCV 抗体陽性率の推移（文献 9，10，12，および，わが国の慢性透析療法の現況（2000 年 12 月 31 日現在，2001
年 12 月 31 日現在，2002 年 12 月 31 日現在，2018 年 12 月 31 日現在）のデータを基に著
者作成）
表3

3.8

透析療法における院内感染をどう予防するか？

防策を表 3 に示した．

4-4

41

新型コロナウイルス感染症

飛沫およびエアロゾル感染が主体の新型コロナウイ
4-2

ルス感染症は，透析患者で致死率が高い．死亡のハザ

HIV

HIV は，一般人において年間 1,000 人以上の新規のード比は一般人に比して透析患者で 3.69 であり，29

感染および後天性免疫不全症候群（acquired immuno-の国際的な臨床研究と 3,261 人の感染透析患者を含む

deﬁciency syndrome; AIDS）の 発 症 が み ら れ，2021

国際的なメタアナリシスでは，2020 年時点での死亡

年末の累積で合計 33,537 人（HIV 感染者 23,231 人，

率が 22.4％ と報告されている20, 21）．

AIDS 患者 10,306 人）に達する‡5）．

透析患者における新型コロナウイルスワクチンの効

我が国における HIV 感染透析患者は，アンケート調

果については，内外から報告があり，イギリスからの査によると，2012 年の 42 例から，2017 年の 124 人と報告では，ワクチン 2 回接種により，入院が 75％，

約 3 倍に増加しており，治療の進歩により，生命予後

死亡が 88％ 減少した22）．また，わが国からの報告でが一般の透析患者と変わらないことと合わせて，今後も，2 回接種により，死亡が約 64％ 減少したことがも増加が予測され，一般の透析施設での受け入れが望示されている23）．

まれる13～15）．HIV の感染力はもともと弱く，感染患者

新型コロナウイルス感染症のパンデミックによる副は抗レトルトウイルス治療により，ウイルスが検出限産物として，透析患者における抗生剤投与やカテーテ

界未満に抑えられていれば，さらに院内感染のリスク

ル感染による入院が減少したとの報告がある24）．

はほとんどない．2019 年に『HIV 感染透析患者医療日本においては，日本透析医会・日本透析医学会・

ガイド（改訂版）』が発行され，HIV 感染患者に透析

日本腎臓学会新型コロナウイルス感染対策合同委員会を実施する際は標準予防策でよいこと，個室隔離するが，登録される新型コロナウイルス感染透析患者のデ必要はないこと，透析導入時や他院からの転入時はータを集積しているが，2020 年 9 月 29 日時点までで

HIV スクリーニング検査が望ましいこと，HIV 感染透

登録患者数は 12,017 人にのぼる‡7）．そのデータの解

析患者を受け入れる際には，このガイドを一読するこ析結果によると，全期間の転帰不明者を除く致死率は．今後，HIV 感

9.0％ で，ワクチン未接種者の致死率 23.9％ に対して

染透析患者の受け入れが進むように，各地域で HIV 透

ワクチン 2 回接種者で 5.6％，ワクチン 3 回接種者で析ネットワークができて，HIV 感染透析患者の一般透1.35％，ワクチン 4 回接種者で 1.0％ と，ワクチンの析施設での受け入れが一層普及することが望まれる．

効果が著明であった（図 3）．また，中和抗体薬投与とがよいことなどが示されている‡6）

患者の致死率が 3.0％，モルヌピラビル投与患者が 1.6
4-3

結％ と，いずれも効果が認められている．また，オミ

核飛沫核感染である結核は，透析患者での発症リスク

クロン株が主体となったとみられる 2022 年 1 月 1 日．透析患者の結核の特からの致死率は 3.7％ と減少しているが，ワクチン未徴は，1）一般人口より高齢である，2）透析開始から接種の致死率 6.9％ に対して，ワクチン 2 回接種者 5.7

1 年以内が多い（45.6％）平均透析歴 4.3±6.0 年，3）％，3 回接種者 1.4％，4 回接種者 1.0％ と，ワクチン

結核性胸膜炎，結核性リンパ節炎などの肺外結核が多の効果は，特に 3 回以上接種者に認められている．

が高く，予後も不良である

16, 17）18）

い（38～50％），4）診断が難しい，等があげられる ．

オミクロン株対応ワクチンのほうが従来ワクチンよインターフェロン c 遊離試験は，透析患者においてもりも，オミクロン株中和抗体の増加が大きいことが示

有用な結核診断方法であり，疑わしい場合には結核菌されている．

の検査とともに，積極的に行うことが薦められる19）．

第 7 波では，病床のひっ迫から，無症状・軽症例で院内感染予防には，結核は特に，早期発見，早期治療

は外来透析施設での隔離透析が必要となっているが，が重要である．また，結核に感染しているが発症してデルタ株に比べるとオミクロン株では，重症化の割合いない潜在性結核は透析患者では発症リスクが高く，は減っている．ワクチンや経口抗ウイルス薬であるモ

積極的に治療することが薦められる．

ルヌピラビルでさらに重症化予防が期待でき，透析患者でも，無症状・軽症例では，外来透析施設でも，時日本透析医会雑誌

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No. 1

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全期間

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図3

透
析
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未
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種

0.0%

ワクチン・治療別致死率（転帰不明者を除く） 9 月 28 日現在（参考 URL ‡7 のデータを基に筆者作成）

間的・空間的隔離を行うことで十分対応可能である．
2022 年 10 月 1 日から，日本透析医会・日本透析医学会・日本腎臓学会新型コロナウイルス感染対策合同委員会への登録形式が，グーグルフォームを用いた形

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tality Rate of Infectious Diseases in Dialysis Patients : A Com-

後の登録となった．

parisonWith the General Population in Japan. Ther Apheresis

世界的には，一般人の新型コロナウイルス感染者数
は，2022 年秋以降減少しているが，南半球であるオーストラリアでは，インフルエンザの流行のピークが，2020 年，2021 年よりも早く，大きくみられていることから，北半球でも，秋以降のインフルエンザと新型
コロナウイルスの同時流行が危惧される．

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おわりに6） van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. : Aerosol

透析室における感染対策は，基本の標準予防策，そのうえに，透析室でのガイドラインを基本とした感染対策が加わる．このスタートのレベルを上げておくことが，新たな感染症への対策ができることにつながると考えられる．

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利益相反自己申告：講演料ッヴィ合同会社

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43

healthcare9010047
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