昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第624号

平成25年５月25日発行

No. 52

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑫ 「実践にあたってのふたつの柱」
福井県糖尿病対策推進会議

さて、これまで再三に亘って述べてきたこと

幹事

夏井耕之

５，血糖コントロールの実態は、なお不十分で、一旦良くなっても50％の例で再悪化がありえは以下のような点でした。

る、そして、季節や外的要因などで変化しうる、１，糖尿病療養の最終目標は高い QOL を維持変わっていく。

することにあり、それは患者さん自身に実感し「もう何度言っても血糖が良くならない、このていただかなければならない。

患者は指示に従えない、ダメな患者だ。」→×「ね、血糖がよくなって、A1c も下がったから、６，血糖コントロールを支配しそれに影響を与どんなに厳しい食事をしていても、ハッピーでえるもの、それはもちろん医学的な治療法式（薬しょ」→×やインスリンやそのほか）でもありうるが、し２，セルフケアに影響するのは、知識や情報だ

かしその多くは患者自身の自己管理（セルフケけではなく、患者さんの内面的な信念、治療へア）の如何にかかっている。前者と後者とは主の決断、動機付け、周囲のサポートのあり方で従関係ではなく、同等のレベルの関係である。

ある。

「この新しい薬を追加したんだから、血糖は良「糖尿病というのはこんなに怖いんだから、そくなるはずだ。」→×

れをこうして教えたら、できるでしょ。」→×

７，ある一つの自己管理行動は別の行動のレベ

３，患者さんは生きている「人間」であり、糖ルとは相関しないし、また同じ行動レベルでも尿病を患ううえで、様々な感情とともに生きて同じ成果が得られるとは限らないので、他人といる。

比べることに意味はない。

「なんで自分だけがこんな目に合うんだ、悪く「きちんと食事療法を守れる人もあるのに、どしないためって言われたって、納得できない、うしてあなたはできないのですか。」→×

腹が立つし悲しい。」「いつやるんですか、今、でしょ。」→×「認めたくない、これを食べたって、たいして８，医者と患者とは「対等な同盟者」であり、血糖は悪くならないだろうさ、きっと。」

共に協力してより良い結果を希求していくもの「いやだ…気力がわかない、なんにもしたくなであり、かつ、その関係のなかで、患者さんはい、食べたくないけど、衝動的に食べてしまう自らの人生の主人公であり、治療の中心となる…。
」

べきである。

４，
糖尿病医療学として、今までの「教える」「諭「さてさて、糖尿病とはこれこれこういうものす」「導く」医療から、パラダイムシフトしよう。

であるからして、君がこれからどうしていかな「これこれこういう研究結果があり、これくらくてはいけないのか、教えてしんぜよう、私いの血糖にするのがよく、こういった食べ物がの言うことを100％聞いていりゃ、良くなるんいいので、こうしなさい。」→×

じゃ。」→×― 159 ―

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第624号

平成25年５月25日発行「まあ、言われてみれば…しかし、どうやっを保持し、振るうものだ、という立場への「革たらいいのだろう。」

命劇」、Power を患者のほうへ移す、決めるの「いやだ、めんどくさい、つい食べちまう、は患者自身、という立場の変化を示すものです。

薬も飲み忘れるし、まあ、次にはやってきます

ある意味「政治的」「思想的」「理念」でありえけど、」ます。ただ後で述べますが、石井先生は「単にという患者さん相手に、委譲するという意味ではない」ことを繰り返さ「こらこら、こんなことじゃだめでしょう、れます。そこでは深い感情的な流れをもった、悪くなっちゃうよ、ね、次からはきちんとして相互に尊敬や信頼や純粋な思いやりにあふれたきてね、じゃあ、次…。」

関係のもと、正直で開かれた関係性（相互作用）などといって、毎日が過ぎてしまう、結局血糖を持たなければなりません。我々は自分の「人も A1c も良くなんないし、まあそれは患者自間性」を試されるわけです。これは…ひどく重身の責任だからね…。

く、深いことです。次章以降、その理念性、その裏付けとなる様々な概念やキーワードを解説

このままではだめだ、なんとか、患者さんのしたのち、では実際にはどのような技法を用い幸福な人生のために…。ということで、実際にれば、患者さんのセルフケアに対する「自主自それでは我々が、どう考えてどう働きかけ、ど律性」を育て、サポートしていけるのか、患者う診療場面を構築していけば、患者さんと同盟さんが「自分で決めることができる」ようにな者となり、彼／彼女の自主性を引き出して、彼るのか、について述べていきます。それは、先／彼女のケアを自分自身で中心となって行なっ日来記述してきた、とある患者さんや病像の断ていっていただけるのか。

面を捉えて、それに応じた医療を、という意味

そのために大きな２つの柱を立てて、実践編の「患者中心」とは異なる、患者さんの「物語」としていこうと考えます。その２つとはを「傾聴」し、それを「共有」することによる1、糖尿病エンパワーメント「患者中心」の治療です。
２つ目の大きな柱「変化ステージ」の考え方

2、変化ステージ

は、もともと Prochaska という人が発案した、です。

「禁煙」に対する考え方でした。それは、複数エンパワーメントという語は、No.50で述べの心理学的な療養・指導モデルを統合すると共ましたが、に、患者さんへの指導方法上の、実に具体的な「糖尿病は患者のものであり、患者自身がそ指針を明らかにしうるもので、「多理論統合モの問題を解決し、知慮方針を立てていく権利とデル」とも呼ばれます。

能力を持っている」こと、その際「医療者の役その考え方の根底にあるものは、割は、患者が適切な選択ができるように必要な１、患者さん…人間、及びその行動は、変わら情報を提供し、患者が自ら問題を解決していくないもの、変われないものではなく、変わ力を発揮できるように支援することにある」、り得るものである。という考え方です。繰り返しになりますが、も２、では、如何に、どのように変わるのか、どともと心理用語としての Empowerment は、「権うすれば変わっていけるのかを探すべきで力委譲」という原義をもっており、医療者が「こある。

れこれこういうふうに行ないなさい、この薬を３、人間とその行動変化には、ある種の決まっ飲むべきだ」、決定し判断する権能・力（Power）― 160 ―

た段階がある。

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平成25年５月25日発行

いでしょ。」

４、変わっていくことに対して最も大切な因子「食べるもんいちいち、うるさいなあ、ほっは本人の決断であり、それをもたらすのはといてくれ。」「利益と不利益」の「バランス」である。
５、変化は、短期的なものもあれば、長期的なものもあり、一過性ではなく、経時的であ２，熟考期
１）６ヶ月以内に行動を変化させるつもりがり、また、一旦起こった変化が揺り戻すこある。ともある、つまり変化は「螺旋階段を昇っ２）（勧められる療養を）していないが、始ていくように」起こってくる。

めようかとは考えている。まだ、迷って６、そして、その変化の段階（ステージ）に対いる。

しては、具体的に個別に適合した指導法と「そうですねえ、合併症は怖いと思いますがいうものがある。

ね。」

７、変化のステージが十分に進行していない段
階（患者さんの準備〜 Readiness が整って「どこから手をつけたらいいんでしょうか。
」

いない）での不適切な介入指導は失敗に終「やらなけりゃならん、とは思っているんですが、難しそうです。」

わる。

「やめようと思っちゃいるけど、やめられないんですわ、おやつ。」

つまり、人間のセルフケア行動とその変化というものも一足飛びにはおこらない、あるいは算数を学んでいくのと同様であり、まず数から、３，準備期そして四則演算、そして少数、分数、と進んで１）１ヶ月以内に行動を変化する（基準とな始めて関数や方程式、微積分がわかる、というる行動を始める）つもりがある。

こと、如何に学ぶ「気にさせて」次のページを２）（基準となる行動を）していないが、すぐに始めるつもりがある。

開いてもらうかが最重要、という、ある意味実に当たり前のことを包摂しており、その時の「学３）（基準となる行動を）していないが、少習指導」の「要領」を提供してくれる考え方です。

しずつ近づけていくつもりがある。

今後、エンパワーメントについての議論を行「いつも食べてしまうアイスクリーム、やめなってから、具体的な変化ステージについて述ようと思うけど…どうすればやめられるでべますが、ここではさわりだけ、現在の考え方しょうね。」「いっそのこと全部ご飯を食べないでおこう

での「ステージ」分類を挙げておきます。

か。でもそれは無理かも…。」「血糖下がったら、ちょっとはいいことある

１、前熟考期
１）６ヶ月以内での行動変化を考えていない。

かね。」

２）
（勧められる療養を）始めるつもりはない、

４，行動期
１）望ましい行動（基準となる行動）を行なっできない。
「え、先生、私糖尿なんですか？、別に痛くも痒くもないし、そんなことないでしょ。」ている。ただし、その行動を始めて６ヶ月以内である。

「そんな、血糖悪いからって、食べ物をがま「食事療法のさわりのところ、始めてはみたんしたりしてちゃストレスたまりますよ。」

ものの、ずっとこうするのかと思うと、難「どうせ治らないなら治療したってしかたな― 161 ―しい。」

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平成25年５月25日発行「運動はちょっと食べた後に散歩するように

そして、どの段階でも（たとえ維持期でも）してますが、まだご飯を減らすのは無理で再発・逸脱、ということはありえます。変化は「螺す。
」

旋階段」なのです。特に行動期、始めて半年以「薬飲んでみました。お腹がごろごろして、内というのは「やっぱり、や〜めた。」となりやすい、とされます。半年以上継続できていれ続けられるかどうか…。」

ば、だいたい継続できる、そこでそこを「維持５，維持期期」と呼ぶのですが…それでもいつしかだんだ

１）望ましい行動（基準となる行動）を行なっん、関心が薄れ、徐々にまた行動がもとに滑りている。その行動が始まってから６ヶ月を落ちてくる、ということが多くの人で起こりえ超えている。

ます。
そこで、変化ステージを用いる方法の結びと「交換表はもう見慣れましたよ、一年前は全して「再発予防」のプログラム、というものが然わからなかったが。」「だいたい目分量でご飯をみれば、量は分かる。

重要になってきます。そのプログラムまでを理実際に測ってみればだいたい合っている。
」

解するためには、まず「再発」とは何か、何が「最近では散歩することが楽しくなりました

起こっているのかを定義検討しなければなりません。それから、糖尿病の療養ではどのようなよ。
」

再発状況がみられるのかを詳細に分析した上どうでしょうか、先生方も日常診療の場面で、「よく聞くセリフ」があるのではないでしょう

で、それをどう防ぐか、というプログラムにたどり着きます。

か。ただし、変化のステージによって、介入する具体的方法・作戦は全然異なってくるので、さて、概説はここまでとしておきましょう。

「ああ、この人はなんか言い訳言っているな」

次回から、実践編として、具体的かつ個別な議などと軽く聞き流さず、この患者さんは今、ど論をして参ります。

んなステージにたって、どんな準備状態でいるのかを、よく計り予測することが重要です。

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