日呼吸誌●症

7（3），2018177例

気管支喘息発作治療中にたこつぼ型心筋症を発症した 1 例
杉山光寿

梅田幸寛

島田昭和

三ツ井美穂

森川美羽

石塚全

要旨：症例は 73 歳の女性．気管支喘息に対して近医で治療中であったが気管支喘息大発作を発症し救急搬送となった．短時間作用性β2 刺激薬の吸入とエピネフリンの皮下投与を数回行ったところ，心電図で陰性 T波，心臓超音波検査で心尖部の壁運動低下が観察され，たこつぼ型心筋症の合併と診断した．たこつぼ型心筋症
は気管支喘息発作治療の稀ではあるが重大な合併症であり，本症例ではβ2 刺激薬の定期内服や発作時の頻回吸入，エピネフリンの頻回投与が誘因と考えられた．適切な喘息の長期管理を行うことで避けうる合併症と考え報告する．
キーワード：気管支喘息，たこつぼ型心筋症，β2 刺激薬，エピネフリン
Bronchial asthma, Takotsubo cardiomyopathy, β2 stimulant, Epinephrine

緒入器（pressurized metered-dose inhaler：pMDI）での言吸入を頓用で使用していた．吸入ステロイド薬は使用さ

たこつぼ型心筋症の原因は明らかではないが，カテコれていなかった．これらの治療にもかかわらず夜間や起ラミンによる心筋障害 や，微小循環障害 が挙げられ床時に呼吸苦や喘鳴があり， 最近はプロカテロールている．気管支喘息発作治療には，エピネフリン皮下注

pMDIの吸入を毎日 3 〜 4 回行っており，重症持続型の状や β 2 刺激薬吸入が使用されるが，たこつぼ型心筋症は頻態であった．午前 0 時頃から喘鳴を伴う呼吸苦を発症し，度の高い合併症ではない．今回我々は，不適切な喘息長プロカテロール pMDIの吸入を 10 回以上繰り返したが改期管理の結果，気管支喘息大発作を発症し，その治療中善がないため A 病院へ救急搬送された．前医救急外来でにたこつぼ型心筋症を発症した教訓的な 1 例を経験したは酸素リザーバーマスク 10 L/分で経皮的動脈血酸素飽1）2）和度（SpO2）90％と呼吸不全をきたしていた．胸部 X線ため報告する．

症

例

検査では心拡大や肺水腫所見はなく，心電図でも明らかな ST-T 変化を認められないことから，気管支喘息大発

患者：73 歳，女性．

作による呼吸不全と判断された．救急外来でサルブタ

主訴：呼吸困難．

モール吸入とヒドロコルチゾン（hydrocortisone）300 mg

既往歴：虫垂炎術後，子宮筋腫，高血圧症．

投与，エピネフリン（epinephrine）0.2 mgの皮下注を 2 回

生活歴：飲酒歴なし．喫煙歴なし．

受けたところ，呼吸不全は改善し入院となった．ところ

現病歴：24 歳で気管支喘息を発症．数年前から喘息症が数時間後に呼吸不全と喘鳴の再度増悪がありエピネフ状の悪化があり近医に通院し，気管支喘息の治療薬としリン皮下注を再度受けたが，その後心臓超音波検査で心てグリコピロニウム（glycopyrronium）/インダカテロー

尖部の壁の低収縮が認められ，当院へ紹介転院となった．

ル（indacaterol）の吸入とプランルカスト（pranlukast）

入院時現症：意識清明，体温 36.5℃，血圧120/68 mmHg，およびサルブタモール（salbutamol）の定期内服と発作

心拍数 68/min，SpO2 99％（鼻カニュラ 3 L/min）．眼瞼

時のプロカテロール（procaterol）の加圧噴霧式定量吸結膜貧血なし，黄染なし．頸静脈怒張なし．胸部聴診で全肺野に吸呼気時ともに高調性連続性ラ音を聴取．心音

連絡先：梅田 幸寛〒 910‒1193 福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 23‒3
福井大学病態制御医学講座内科学（3）（E-mail: umeda@u-fukui.ac.jp）（Received 6 Dec 2017/Accepted 20 Feb 2018）

整．腹部平坦，軟．圧痛なし．下腿浮腫なし．
入院時検査所見：血算異常なし．血液生化学検査では
C 反応性蛋白（CRP）0.23 mg/dL と軽度上昇しており，また CK や心筋トロポニン T などの心筋逸脱酵素およびBNP の上昇を認めた（表 1）．胸部 X 線写真（図 1）では

178

日呼吸誌

表1
血算WBC
Neu
Eos
Bas
LymMon
RBC
Hb
Ht
Plt

8,800 /μL
80.8 ％
0.2 ％0.2 ％14.9 ％
3.9 ％
3.9×106 /μL
12.6 g/dL
38 ％313×103 /μL

生化学Na
K
Cl
Ca
IP
BUN
UA
Cr
TP
T-bil
AST
ALT
LDH
CK
CK-MB
ALP
γ -GTP

7（3），2018

入院時血液検査所見
142 mmol/L
CRP
0.23 mg/dL
3.9 mmol/L
BNP
342 pg/mL
108 mmol/L
心筋トロポニン T222 ng/L
9.3 mg/dL
血糖115 mg/dL
3.4 mg/dL
Total IgE
218 IU/mL
13 mg/dL
6.5 mg/dL
0.52 mg/dL 動脈血液ガス分析（酸素マスク 6 L/分下）
6.3 g/dLpH
7.28
0.4 mg/dL
PaO2
133 Torr
54 Torr
28 U/LPaCO225 mmol/L
17 U/LHCO3−
256 U/L
BE−0.8 mmol/L
507 U/L
Anion gap
14.4 mmol/L
25 U/L
乳酸
6 mg/dL
152 U/L
16 U/L坐位（ﬂuticasone-formoterol）吸入薬を各 1,000 および 20 μg/日とチオトロピウム（tiotropium）5 μg/日の定期吸入とモンテルカスト（montelukast）10 mg/日で治療した．た
こつぼ型心筋症による心不全に対し，フロセミド（furosemide）20 mg/日と壁運動低下による心内血栓予防のためにヘパリン（heparin）10,000 単位/日の投与を第 7 病日まで行った．ピークフローは，入院時 120 L/分と低値であったが第 10 病日に 270 L/分まで改善し，第 16 病日に退院となった．また，第 15 病日には心臓超音波検査で左室の壁運動の改善を確認し（図 3），第 43 病日には心電図が正常化した（図 2）．

図 1 胸部 X 線写真．右下肺野に浸潤影を認める．心胸郭比 61％と心拡大を認めた．

考察

今回，我々は適切な喘息長期管理を受けられず気管支喘息大発作を発症し，その治療のために β 2 刺激薬を重複軽度心陰影の拡大，右下肺野の浸潤影を認めた．12 誘導

し頻回に使用され，エピネフリンの皮下注を複数回投与

心電図（図 2）では，Ⅰ，Ⅱ，aVf，V3〜V6 に巨大陰性 T後にたこつぼ型心筋症を発症した 1 例を経験した．たこ波を認めた．経胸壁心臓超音波検査（図 3）では，心尖つぼ型心筋症の発症時期は定かではないが，前医へ搬送部領域に冠動脈支配域に合致しない全周性の高度な壁運された時点では心電図所見に明らかな異常はなく，気管動低下を観察した．

支喘息発作治療により呼吸状態がいったん改善し，その臨床経過：当院循環器内科にも診察依頼し，心電図で後呼吸不全の再増悪をきたし心電図異常と左室壁低収縮の陰性 T 波や心臓超音波検査での特徴的な所見から，気像を認めていることから，初期治療開始後に発症した可管支喘息発作にたこつぼ型心筋症を合併していると考え能性がある．

られた．診断には冠動脈造影検査が必要と考えられた

たこつぼ型心筋症は，1990 年代にわが国で疾患概念がが，気管支喘息大発作中であり危険性が高く実施しな確立された心疾患病態である．典型的には，身内との死かった．入院後，気管支喘息発作に対してはメチルプレ別など感情的・肉体的ストレスを契機として発症したり，ドニゾロン（methylprednisolone）160 mg/日とサルブタ

外科手術や胃管挿入などの医療行為で発生するとの報

モール 1 mg/回，1 日 3 回のネブライザー吸入で治療開始

告 3）もある．その発症機序は明らかにされていない点もし，コントローラーとしてフルチカゾン/ホルモテロール

多いが，多枝冠動脈攣縮 4），冠動脈微小循環障害 1），カテ気管支喘息発作治療中にたこつぼ型心筋症を発症した 1 例179

図 2 12 誘導心電図の経過．当院受診時はⅠ，Ⅱ，aVf，V3〜V6 で巨大陰性 T波を認める．第43 病日ではそれらが改善している．

図 3 経胸壁心臓超音波検査．入院時では心尖部に全周性の壁運動低下がみられる．第 15 病日では，心尖部の壁運動は改善している．

コラミンによる心筋障害説 2），エストロゲン減少説 5），交サルブタモールの加圧噴霧式定量吸入器での 10 回吸入感神経機能亢進説 などが提唱されている．特に，たこ後 8）など，短時間作用性 β 2 刺激薬（short-acting β 2 ago-1）

つぼ型心筋症患者で血中エピネフリン，ノルエピネフリnist：SABA）の頻回吸入後にたこつぼ型心筋症を発症しンなどのカテコラミン濃度が心筋梗塞患者よりも上昇した報告がある．また，健常者においてサルブタモールていたと報告されており，カテコラミンの過剰分泌が発5 mgのネブライザー吸入後に血中ノルエピネフリン濃度症の一因と考えられる ．

が有意に上昇することが示されており9），さらに凝固・6）

本症例でたこつぼ型心筋症を併発した要因として① β 2線溶系マーカー（D ダイマー，プロトロンビンフラグメ

刺激薬の頻回投与，②エピネフリン皮下投与，③気管支ントなど）が有意に上昇したと報告されている9）．エピ

喘息発作の身体的・精神的ストレスなどが考えられる．

ネフリン皮下投与によりたこつぼ型心筋症を発症した例

これまでにも，サルブタモール 50 mg/ 日以上の吸入 やも報告 10） があり，Paur らは多量のエピネフリンが心尖7）180

日呼吸誌部に多く分布する β 2 エピネフリン受容体を刺激し，心尖部の無収縮を引き起こすと推測している．さらに，11）12）

重症気管支喘息では血中ノルエピネフリンが通常の 2 〜7（3），2018に関する非専門医への啓発も重要であると考えられた．
本論文の要旨は，第 79 回日本呼吸器学会北陸地方会（2017年，新潟）において発表した．

3 倍上昇することが報告されており13），気管支喘息発作自体が誘因となった可能性もあるとの報告 14）もみられる．
本症例では，β 2 刺激薬の比較的大量の使用と気管支喘息

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表に関して特に申告なし．

大発作によるストレスが内因性のカテコラミン分泌を促

引用文献

進し，エピネフリンの皮下投与による外因性カテコラミンも加わり血中カテコラミン濃度上昇による心筋障害を引き起こし，さらに β 2 刺激薬による凝固系亢進による冠動脈微小循環障害が合わさってたこつぼ型心筋症を惹起した可能性が示唆される．
β 2 刺激薬は気管支喘息発作治療における第一選択薬であり15），欠くことのできない薬剤である．吸入抗コリン薬は β 2 刺激薬に追加することで相加的な効果を示す

16）17）が，β 2 刺激薬なしに吸入抗コリン薬を使用することは推奨されていない．今回の症例ではたこつぼ型心筋症の15）合併が判明後も気管支喘息発作に対し標準的な治療として SABA や長時間作用性 β 2 刺激薬（long-acting β 2 agonist：LABA）を併用したが，喘息発作，たこつぼ型心筋症とも良好に改善している．本症例ではたこつぼ型心筋症の発症前に β 2 刺激薬（サルブタモール）の定期内服が行われていた．サルブタモール 4 mg単回内服の最大血漿中濃度は 8.2 ng/mL18），サルブタモール 5 mg のネブラ

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lighting the role of B2 agonists in the pathophysiol-

例のたこつぼ型心筋症発症には内服 β 2 刺激薬による血中ogy of a reversible cardiomyopathy. J Community

濃度の上昇が関与し，吸入薬はたこつぼ型心筋症に与える影響は少ない可能性がある．また，気管支喘息発作時の β 2 刺激薬の吸入には上限があるわけではないが，エピネフリン皮下注を使用していない症例では β 2 刺激薬吸入を過量に（e.g.，サルブタモール pMDI 10 回以上 8））使用していない場合，たこつぼ型心筋症の合併の報告は検索しえた範囲で存在しない．さらに，今回の症例を含め，たこつぼ型心筋症を合併後に適切な量での β 2 刺激薬の吸入を含む喘息発作治療によりたこつぼ型心筋症が増悪した報告はなく7）14），β 2 刺激薬の吸入を含む適切な喘息発作治療は安全に実施できることが示唆された．

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本症例は非喫煙者であり，かかりつけ医では気管支喘11）藤岡重和，他．たこつぼ型心筋症．保健医療学雑誌
2017；8：64‒72．

息の診断で長時間作用性抗コリン薬/LABA の吸入配合

12）Paur H, et al. High levels of circulating epinephrine

剤，SABA の定期内服などで治療管理が行われ，さらに吸入ステロイド薬は用いられず，気管支喘息の治療としては不適切であり，コントロールは不良であった．もし適切な気管支喘息の長期管理が行われていれば，β 2 刺激薬頻回投与やエピネフリン皮下注などの治療を減らし，たこつぼ型心筋症の合併を防げた可能性がある．たこつぼ型心筋症は気管支喘息発作治療の稀だが重要な合併症だと留意する必要があり，適切な気管支喘息の長期管理

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気管支喘息発作治療中にたこつぼ型心筋症を発症した 1 例

181

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Abstract

Takotsubo cardiomyopathy following treatment for an asthma attack: a case report
Mitsutoshi Sugiyama, Yukihiro Umeda, Akikazu Shimada,
Miho Mitsui, Miwa Morikawa and Tamotsu Ishizuka

Third Department of Internal Medicine, Faculty of Medical Sciences, University of Fukui
A 73-year-old female with atopic asthma, who was prescribed daily administration of an inhaled and oral
short-acting β2 agonist (SABA), had a sudden-onset severe asthma exacerbation. Her condition deteriorated to include wheezing and dyspnea, and she was taken by ambulance to a nearby hospital. SABA nebulizer was given,epinephrine (0.2 mg) was subcutaneously injected twice, and intravenous hydrocortisone was also administered.
Following admission, dyspnea worsened and an electrocardiogram revealed negative T waves in I, II, aVf, andV3‒V6. Furthermore, echocardiography demonstrated apical dyskinesia, and creatinine kinase levels were foundto be mildly elevated. After treatment for the asthma attack, the patient was diagnosed with Takotsubo cardiomyopathy. In the present case, we speculate that Takotsubo cardiomyopathy was triggered by a SABA overdose and the subcutaneous injection of epinephrine, as well as by the severe asthma attack itself. Physicians
should keep in mind that Takotsubo cardiomyopathy is a possible complication of an asthma attack and the associated treatment.