（表）様式第７号（第８条関係）

年 月 日
一戸町長

様
通知者 住 所氏 名

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名
景観計画区域内における行為（変更）通知書
景観法第 16 条第５項の規定により、景観計画区域内の行為について、次のとおり通知します。
行為に係る地域及び 地 区 の 名 称
行為の目的
行為の場所
予定期日等

行為着手予定日

建
築物の 新 築 等

行為の種類及び施行方法

工作物の 新 設 等

開発行為等

屋外における物 件 の 堆 積
鉱物の掘採又は土 石 の 採 取
木竹の伐採
担

当者

地域地区

他 法 令 に よ る地
区指定等の状況※行 為 完 了 予 定 日
年 月 日
年 月 日
新築・増築・改築・移転・外観の変更（修繕、模様替、色彩）用途（）
区分 行 為 部 分 既 存 部 分 合計延 べ 面 積㎡㎡㎡
最 高 の 高 さｍｍ
軒 の 高 さｍ
ｍ
外観変更面積
㎡
㎡
㎡
構
造
造
階建
新設・増築・改築・移転・外観の変更（修繕、模様替、色彩）用途（）
区
分 行 為 部 分 既 存 部 分 合
計
築造又は表示面積㎡㎡㎡
高さｍｍ
外観変更面積㎡㎡㎡
構造
開発行為、土地の開墾、土地の形質の変更、水面の埋立て、干拓面
積
のり面又は擁壁の高さ
のり面又は擁壁の長さ㎡ｍｍ
土石、廃棄物、再生資源、その他（）
高さ
土地面積ｍ
㎡
鉱物の掘採、土石の採取
面
積
生じるのり面又は擁壁の高さ生じるのり面又は擁壁の長さ㎡ｍｍ
主な伐採樹種
目
的
伐採種別
高さ
伐採面積
本数

住所

氏名

電話番号

景観形成のために特に配 慮 し た 事 項その他の参考事項
備考１ ※欄は、記載しないでください。
２ 行為に係る地域及び地区の名称の欄には、景観計画における地域区分の名称を記入してください。
３ 建築物及び工作物の欄の新築・増築・改築・移転・外観の変更（修繕、模様替、色彩）は、該当する事項を ○で囲むとともに（ ）内に用途等を記載してください。
（開発行為等、屋外における物件の堆積、鉱物の掘採又は土石の採取についても同じ。）
４ 建築物及び工作物の欄の外観の変更とは、建築物又は工作物の増築又は改築に当たらないものである。
５ 構造欄については、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記載してください。
６ 建築物及び工作物の高さは地盤面からの最高高さ（避雷針を除く。）をいう。なお、工作物欄の高さには、当該工作物の高さを記載してください。ただし、建築物と一体となって設置される工作物については、括弧書にて地盤面から当該工作物の上端までの高さを記載してください。
７ 木竹の伐採欄の伐採種別には、皆伐、択伐の別を記載してください。
８ その他の参考事項欄には、変更理由（行為の変更の届出の場合に限る。
）及び他の法令の規定により当該行為が行政庁の許認可等を必要とするときは、その旨を記載する等参考となる事項を記載してください。
９ 行為の変更の通知の場合は、行為部分の欄に変更後のものを記載し、その後に変更前のものを括弧内に記載してください。
10 この通知書には、行為の種類に応じて、景観法施行規則第１条第２項各号に規定する図書として、裏面に掲げる図書に記載すべき事項を記載した図書（行為の変更の通知にあっては、当該変更に係るもの）及びその他提出を求められた図書を添付してください。
11 提出する書類の部数は正副２部とする。

（裏 1/3）
景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【建築物の新築等】
行為の種類

図 書

図書に記載すべき事項

景観形成基準チェックシート

建築物の新築等

景観形成基準に対する配慮の状況
地域の景観資産の眺望を妨げない位置及び高さとなっていることのわかる図書

付近見取図

縮尺、方位、道路などの公共施設、目標となる地物及び行為の位置、景観資産がある場合はその名称並びにその眺望方向及び視点

配置図

縮尺、方位、寸法、敷地の境界線、敷地内における届出に係る建築物の位置、届出に係る建築物と他の建築物、工作物等の別、建築物等の各部分の高さ、擁壁、土地の高低、敷地の接する道路の位置及び幅員、植栽樹木等の位置、樹種、樹高及び本数、張り芝等の位置並びに外構施設の位置及び材料、緑化率算定表及び植栽計画

各階平面図

縮尺、方位、寸法及び開口部の位置

2 面以上の立面図

縮尺、方位、開口部又は附属設備の位置又は形状及び壁面又は屋根の仕上げ材料又は色彩（色彩はマンセル記号で表示すること。
）（避けるべき色を使用した場合は、その面を含む立面図を加えること。
）

カラー現況写真

行為の場所及びその周辺の状況、撮影位置及び方向（配置図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真
景観資産がある場合は、視点から当該行為地及び景観資産を写した写真
敷地面積、棟ごとの行為部分又は既存部分ごとの建築面積及び延べ面積
各面の屋根及び外壁の見付面積、避けるべき色の使用面積

面積表※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。

景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【工作物の新設等】
行為の種類

図 書
景観形成基準チェックシート

工作物の新設等図書に記載すべき事項
景観形成基準に対する配慮の状況
地域の景観資産の眺望を妨げない位置及び高さとなっていることがわかる図書

付近見取図

縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置、景観資産がある場合はその名称並びにその眺望方向及び視点

配置図

縮尺、方位、寸法、敷地の境界線、主要な道路からの後退距離、敷地内における届出に係る工作物の位置、届出に係る工作物と他の建築物、工作物等の別、擁壁、土地の高低、敷地の接する道路の位置及び幅員、植栽樹木等の位置、樹種、樹高及び本数、張り芝等の位置並びに外構施設の位置及び材料

平面図
又は横断面図縮尺、方位及び主要部分の寸法

2 面以上の側面図又は縦断面図

縮尺、工作物の高さ、主要部分の寸法、仕上げ材料及び色彩（色彩はマンセル記号で表示すること。
）

カラー現況写真

撮影位置及び方向（配置図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真
景観資産がある場合は、視点から当該行為地及び景観資産を写した写真

面積表

敷地面積、棟ごとの行為部分又は既存部分ごとの築造面積及び延べ面積※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。
※ 自動販売機については、付近見取り図、配置図、カラー現況写真、周辺景観との調和が分かる図面を添付してください。

（裏 2/3）
景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【開発行為等】行為の種類

図 書

図書に記載すべき事項

景観形成基準チェックシート
付近見取図

景観形成基準に対する配慮の状況
周辺との調和への配慮がわかる図書
縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置

現況図

縮尺、方位、付近の土地利用状況、隣接する道路の位置及び幅員並びに行為の区域

計画図

縮尺、方位、行為後ののり面又は擁壁その他の構造物の位置、種類又は規模並びに行為後の土地利用計画及び緑化計画

縦横断図

行為の前後における土地の縦断図及び横断図

開発行為等

カラー現況写真

撮影位置及び方向（現況図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。

景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【屋外における物件の堆積等】
行為の種類

図 書

図書に記載すべき事項

景観形成基準チェックシート
付近見取図
屋外における物件の堆積

景観形成基準に対する配慮の状況
周辺との調和への配慮がわかる図書
縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置

配置図

縮尺、方位、敷地の形状及び寸法、物件の堆積の位置、遮へい物の位置、種類、構造及び規模、隣接する道路の位置及び幅員、隣接する土地との高低差並びに付近の土地利用の現況

立面図

縮尺、方位、寸法及び堆積に係る物又は遮へい物件の位置又は形状

カラー現況写真

撮影位置及び方向（配置図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。

景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【鉱物の掘採等】
行為の種類

図 書
景観形成基準チェックシート
付近見取図

鉱物の掘採又は土石の採取

図書に記載すべき事項
景観形成基準に対する配慮の状況
周辺との調和への配慮がわかる図書
縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置

現況図

縮尺、方位、付近の土地利用状況、隣接する道路の位置及び幅員並びに行為の区域

計画図

縮尺、方位、行為後ののり面又は擁壁その他の構造物の位置、種類又は規模、行為中の遮へい物の位置、種類、構造及び規模並びに事後の措置及び緑化計画

縦横断図

行為の前後における土地の縦断図及び横断図

カラー現況写真

撮影位置及び方向（現況図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。

（裏 3/3）
景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類【木竹の伐採】行為の種類

図 書
景観形成基準チェックシート

木竹の伐採

図書に記載すべき事項
景観形成基準に対する配慮の状況
周辺との調和への配慮がわかる図書

付近見取図

縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置

伐採計画図縮尺、方位、伐採区域、付近の土地利用状況、隣接する道路の位置及び幅員

土地利用計画図

縮尺、方位、行為後の土地利用計画（緑化計画等）

カラー現況写真

撮影位置及び方向（付近見取図に示すこと。
）
行為の場所及びその周辺の状況の近景及び遠景を写した写真※ 景観形成基準チェックシートは、別に定める様式により作成し添付してください。

国の機関等が自ら良好な景観検討を行った場合景観計画区域内における行為（変更）通知書の添付書類
【共通】
行為の種類

・建築物の新築等・工作物の新設等・開発行為等
・屋外における物
件の堆積・鉱物の掘採又は土石の採取・木竹の伐採

図 書

図書に記載すべき事項※景観検討資料

自ら良好な景観の形成の観点から景観計画に定められた行為の制限への適合を確認した内容がわかる事項（適合が確認できる設計図又は施行方法を明らかにした図面を含む。
）

位置図

縮尺、方位、道路、目標となる地物及び行為の位置※ 景観検討資料は、国の機関等が自ら景観検討を行い、景観計画に定められた行為の制限への適合を確認した資料（適合が確認できる設
計図又は施行方法を明らかにした図面を含む。
）を添付して下さい。
景観検討資料の例①法令に基づく景観検討（法及び条例に基づく環境影響評価）②国土交通省所管公共事業における景観検討の基本方針（案）に基づく景観検討③岩手の景観の保全と創造に関する条例第 16 条第１項に規定により定められた公共事業等景観形成指針に沿った検討④事業主体による独自の景観検討