誓約書 （2025年度 海外リサーチ・クラークシップ）
公立大学法人横浜市立大学
理事長
私は、YCU 海外留学・研修プログラム（以下、プログラムと従うこと。その場合かかった費用は学生が負担すること。ただし、いう）申込みにあたり、下記に記載される諸事項を遵守し、同意当該かかった費用については補助金・助成金の範囲内で支援を行のうえ参加することを誓約します。誓約事項に反した場合、参加う場合がある。

資格の取り消しや横浜市立大学（以下、本学という）及び後援会·学生自らが危機管理・安全管理に努め、プログラム参加に伴う渡による補助金・助成金交付の取消し及び返金請求、そのほか本学航期間中、災害、暴動、テロ、事故、疾病、犯罪などによる損害による支援の取消しについて異議を申し立てません。

について、本学に一切責任を問わないこと。

申込みに関する事項·プログラム参加にあたっては、渡航期間だけでなく渡航準備から帰国後の報告まで、学業面生活面ともに学生自らが主体的になって行動、手続きをすること。困難に直面しても自ら解決する姿勢をもち努力すること。

·提出書類に記載された学生本人及び保証人の個人情報、ならびに渡航中の事故情報(以下、個人情報という）について、危機管理団体（海外留学生安全対策協議会）へ提供すること。
·「緊急連絡先」を確認し、保証人と本人と大学が一部ずつ保持すること。

·学生自身が責任をもって、渡航手続き（出願、フライト・ビザ・プログラム参加者の健康状態に関する確認事項保険手配など）をすること。本学から保護者もしくは保証人へ連·安全かつ留学目的の達成にたる健康状態にあることを確認する

絡することはありません。ただし、学生の安全にかかわる緊急時ため、以下の健康状態について遺漏なく申告すること。など本学が必要と判断した場合は、学生への事前通知なく保護者①次に該当する場合は、番号と内容を記載してください。

もしくは保証人へ連絡、報告します。

1.怪我、病気または感染性疾患にかかったこと 2.遺伝性疾患·申込締切日までに、本誓約書及び募集要項に指定されている書類

入院歴を医学教育推進課へ提出すること。

摂食障害·パスポートは、有効期限がプログラム期間を含んでいるものを準

11.拒食症又は過食症備すること。

14.その他（虫刺され、花粉症、動物など）アレルギーで重度の4.外科手術 5.失神 6.心臓疾患

7.糖尿病

3.

8.喘息 9.

10.今までに専門家の助けを必要とした精神障害·申込書類提出後は、本学が正当と認める場合を除き辞退は認めら場合れないので、プログラム内容及び条件を十分理解し出願すること。

番号

内容·プログラム参加にかかる経費を渡航前に用意する必要性を理解

番号

内容

し、また、事前に支払わなければならない費用は、必ず定められ番号

内容

12.食物アレルギー13.薬物アレルギーた期日までに支払うこと。

②今までに精神科医やカウンセラーに相談したことがあるか？

·本学教職員との面談や書類選考、渡航先大学等による選考の上、□プログラム参加可否が決定されること。

·上記①②で該当があった場合、あるいは既往症又は現在治療中の·本学からの補助金、後援会からの助成金は、予算の範囲で支給さ傷病（精神疾患を含む）がある場合は、主治医（担当医）からのれるものであり、予算が不足した場合及び誓約事項を遵守できて最新の診断書及び留学に十分耐えうる健康状態であることを証いないと判断された場合は、支給されない可能性があること。補明する書類を指定する期間までに提出すること。

助金交付の是非が決定されることをあらかじめ承諾すること。

·上記①②で該当があった場合、医学教育推進課から保健管理セン·渡航先（地域）の治安・状況によっては、本学がプログラムの中ターへ当該情報を提供することに合意すること。

止・延期または帰国勧告を決定する場合があることを理解し、そ·後に意図的に虚偽の申告を行ったことが判明した場合は、留学がの場合は本学の指示に従うこと。

取り消しになる場合があること。

ある□

ない

·上記①②の申告の有無にかかわらず、既往症や特病に関する費用
安全管理に関する事項は海外旅行保険の補償対象外であることを理解して応募するこ·危機管理オリエンテーションへ参加すること。と。

·本学が指定する渡航日程を遵守すること。
·学生教育研究災害傷害保険（以下「学研災」）に加入すること。
·出発日から帰国日を含む本学が指定する海外旅行傷害保険に加入すること。
·本学指定の海外旅行保険に加入した場合でも、留学先大学から別途現地保険の加入を求められた場合は、双方の保険に加入すること。
·渡航先（地域）の事態急変等により、参加学生の安全確保の観点から、渡航中止または、帰国指示をした場合には、本学の指示に参加確定後に遵守する事項·渡航先大学等の選考結果によっては、受入が認められない場合があること。
※本学への申込みあるいは学内選考後は、本学から推薦される学生として、渡航先大学等へ応募をします。しかし、それは必ずしも、渡航先大学等への受入許可を確約するものではなく、受入可否は渡航先大学等の選考に基づいて決定されます。
·長期の旅行や海外旅行の際は、手配前に医学教育推進課に相談すること。時期や渡航期間によっては、プログラム参加への手続き·渡航期間中、個人での渡航国以外の第三国への出国は、学業等にの関係で、長期の旅行や海外旅行を控えていただく場合がありま支障がなく、本学及び現地担当者へ行き先、滞在先、連絡先、同す。

行者情報等を告げ、了解が得られた場合のみとすること。

·参加に必要な諸手続き（渡航先大学等に提出する各種書類の作成、 ·渡航期間中の車の利用は原則、認めていません。
パスポート及びビザの取得、医学教育推進課における必要な手続·渡航期間終了後は、帰国後翌日から３日以内に、医学教育推進課

き、参加費用の支払い、保険加入等）は、本学及び渡航先大学等へ帰国の旨のメールをすること。の指示に従い行うこと。
·本学が主催する事前研修及びプログラムに係るオリエンテーシ
ョン等に全て参加すること。
·個人情報について医学教育推進課、所属学部・研究科、指定の海外旅行保険会社、関係省庁及び在外公館が、事故対応、学生及び保証人との連絡等、プログラム運営に必要な範囲で共有、利用することに同意すること。また、医学教育推進課が、プログラム運営に必要な範囲内で個人情報を渡航先大学等の担当者に提供すプログラム終了後に遵守する事項·指定期日までに、指定の報告書を医学教育推進課へ提出すること。
また、報告書の本文及び添付された集合写真・個人写真などの個人情報をプログラム運営・広報の目的や、安全上の目的のために本学が使用することを了承すること。また、渡航先大学等及び次期プログラム参加希望者、オープンキャンパス来場者等に報告書を配布すること及び閲覧させることに同意すること。

ることに同意すること。

·医学教育推進課主催の本プログラム報告会へ参加すること。

プログラム参加中に遵守する事項案内や各種プログラム説明会への体験者としての出席依頼など、·プログラムの趣旨を理解し、渡航先大学等で学業等に励むこと。

医学教育推進課が連絡をする場合があることを了承すること。

·本学の学生として、本人の自覚と責任において行動し、本学の威·単位を申請する際は、各学部・研究科の規則に従い、自ら手続き信を傷つけるような行為や本学の学生として不名誉となるようを行うこと。また、渡航先大学等での成績及び担当教員の評価にな行為をしないこと。

より成績が決定することを了承すること。

·今回提出した個人情報を利用して、本学が主催するイベント等の·渡航期間中は、滞在国の法令、渡航先大学等の規則及び本学の諸規則を遵守するとともに、渡航先大学等の教員、スタッフの指示に従い、滞在国の公序良俗に反することがないよう注意すること。
·プログラム期間中、渡航先大学等で発生した学生の不注意による損害（対物・対人）の賠償については、学生本人が全ての責任を負うものとすること。
·プログラム期間中は、医学教育推進課への現地到着報告、月例報告（長期プログラムのみ）等を行うこと。
·プログラムまたは本学で定める居住先が指定されている場合は、その居住先に滞在すること。定める居住先が無い場合は、学生自身にて居住先を確保すること。自己手配する場合は渡航前に安全性を確認し、予約・確保の上、宿泊をすること。

令和年

月

参加取り消し及び強制帰国に関する事項·以下の場合、プログラム参加の取消しあるいは渡航中であっても本学から帰国勧告する場合があることを理解すること。
諸手続きを全うしていないと判断された場合。
本誓約書の記載の事項を遵守できない場合。
本学の学費に未納があることが分かった場合。
その他本学がプログラム参加にふさわしくないと判断した場合。
·上記事項に該当あるいは渡航先の大学などから帰国勧告を受けて、途中で帰国した場合、渡航期間中の身分が「留学」として認められない可能性があること。

日

学部・研究科

学籍番号

学生氏名

㊞

保証人は、上記誓約書に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。また、保証人は、学生が本プログラムに参加することに伴う経費を負担することに同意します。
令和年

学生との続柄

月日
保証人氏名（保証人直筆のこと。印影は学生とは別のものを使用してください。
）㊞