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日呼吸誌●症

10（4），2021

例

心筋転移による心原性ショックで発症した小細胞肺癌の 1 例
宮﨑慶宗

東正徳

佐藤竜一

野田彰大

福島有星長谷川吉則

要旨：症例は 70 歳代男性．呼吸困難と意識障害にて救急搬送された．心臓超音波検査にて左心房内に充満する腫瘤影を認め，心臓腫瘍による心原性ショックと診断した．左心房内腫瘍摘出術を施行し，ショックを離脱できた．病理組織より小細胞癌と診断した．左肺静脈から左心房にかけて連続性に腫瘍を認め，左肺原発と判断した．希望により無治療で経過観察となったが，術後約 1 年間生存した．心臓転移は無症状のことが多く生前に診断されることは少ないが，突然死の原因となることがあり，注意を要する．
キーワード：小細胞肺癌，心筋転移，心原性ショック
Small cell lung carcinoma, Myocardial metastasis, Cardiogenic shock緒言

喫煙歴：20 本/日×30 年，現喫煙者．
職業歴：元新聞記者（アスベスト曝露歴なし）．

剖検例の検討では肺癌症例の約 20〜40％で心臓転移を現症：意識レベル Glasgow Coma Scale E1VTM1（鎮認めたと報告されている1）が，9 割以上は無症状であり，静下）， 身長 170 cm， 体重 57.0 kg， 体温 36.6℃， 血圧

生前に心臓転移が発見される例は少ない2）．しかし，心126/67 mmHg［ノルアドレナリン（noradrenaline）0.05

臓への転移は心原性ショックや心筋梗塞，致死性不整脈

γ 持続投与下］，脈拍 92 回/分，SpO2 100％（人工呼吸器をきたし，突然死の原因になることがある3）．今回我々は設定；BIPAP モード，PEEP 15/5 mmHg，呼吸回数 12

心筋転移による心原性ショックにて発症した小細胞肺癌．
回/分，FiO2 60％）に対して，手術によって救命した 1 例を経験したため報入院時血液検査所見：白血球 12,500/μL，赤血球 423×10 /μL，Hb 11.9 g/dL，Ht 37.3％，血小板 17.3×104/μL，

告する．

4症

例

APTT 35.3 秒，PT 時間 13.9 秒，PT-INR 1.32，D-dimer
3.3 μg/mL，トロポニンⅠ 338 pg/mL，TP 4.2 g/dL，Alb

患者：70 歳代，男性．

2.5 g/dL，T-bil 0.7 mg/dL，AST 52 U/L，ALT 40 U/L，

主訴：呼吸困難，意識障害．

LDH 296 U/L，BUN 14.0 mg/dL，Cr 0.82 mg/dL，Na

現病歴：当院来院 1 ヶ月前頃より労作時呼吸困難を自138 mmol/L，K 4.0 mmol/L，Cl 105 mmol/L，CK 88 U/

覚していた．突然の呼吸困難と意識障害にて前医に救急

L，CK-MB 16 U/L，BNP 559 pg/mL，ProGRP 1,367 pg/搬送．搬送時収縮期血圧 70 mmHg台とショック状態であmL（術前採血），179.5 pg/mL（術後採血），NSE 98.2 ng/り，酸素10 L/分マスク投与下で pH 7.036，PaCO2 86.8 Torr，mL（術後採血）．

PaO2 102.0 Torr と呼吸性アシドーシスを伴っていたため

入院時動脈血ガス分析：pH 7.351，PaCO2 52.1 Torr，直ちに気管挿管された．心臓超音波検査にて左心房内にPaO2 235.8 Torr，HCO3− 28.2 mmol/L，BE 1.8 mmol/L．

充満する腫瘤影を認め，心臓腫瘍による心原性ショック

入院時 12 誘導心電図：洞調律，ST変化なし，QT延長の診断で当院に転院した．
既往歴：特記事項なし．

あり．
入院時画像所見：胸部単純 X 線で両側肋骨横隔膜角は鈍角化しており，心胸郭比では 58.7％の心拡大を認めて連絡先：東 正徳
〒 530‒0012 大阪府大阪市北区芝田 2‒10‒39
大阪府済生会中津病院呼吸器内科（E-mail: m̲azuma@nakatsu.saiseikai.or.jp）（Received 6 Nov 2020/Accepted 28 May 2021）

いた．また心臓超音波検査では左心房内に充満し僧帽弁をほぼ嵌頓する腫瘍影を認め，左室駆出率は 37％と低下していた．下大静脈径は 25.3 mm と拡張し，呼吸性変動は消失していた．造影 CT では左優位の両側胸水貯留と左肺静脈から連続性に左心房に充満する腫瘤影を認めた

心筋転移による心原性ショック

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Fig. 1 Contrast-enhanced computed tomography of the chest showing the tumor extent fromthe left pulmonary vein to the left atrium, and bilateral pleural eﬀusions.

Fig. 2

Photographs showing the left atrium during tumor resection.

（Fig. 1）．

態が安定したため，ノルアドレナリンを中止できた．術入院後経過：心臓超音波検査ならびに造影 CT 所見よ後 14 日目の心臓超音波検査では左室駆出率は 53％に回り，左心房内腫瘍による心原性ショックと診断し，直ち復，下大静脈径は 12.8 mm に改善，呼吸性変動も回復しに左心房内腫瘍摘出術を施行した（Fig. 2）．心嚢水は少ていた．術後 18 日目の BNP は 112 pg/mL まで低下して量であり，周囲臓器からの心外膜への腫瘍浸潤は認めないた．呼吸器内科へ転科し，全身検索を行ったところ，かった．腫瘍は約 6 cm 大，弾性硬で一部ゼリー状であ造影 CT，FDG-PET で，大動脈傍リンパ節，気管傍リンり，左心房をほぼ充満していた．左肺静脈は腫瘍で閉塞パ節，大動脈近傍の左胸膜に FDG集積を認め，縦隔リンしていた．可及的に左心房内腫瘍を摘出したが，左心房パ節転移ならびに左胸膜播種が疑われた．他の臓器に原後壁に浸潤を認めており，完全には摘出できなかった．

発巣と考えられる集積亢進病変は認めなかった（Fig. 4）．

摘出病理標本では，腫瘍細胞が核の相互圧排像が目立つ

頭部造影 MRIでは左小脳転移を認めていた．左胸郭内に充実性胞巣を形成して増殖しており，核クロマチンは繊複数の病変を認め，胸腺や膵臓などの他臓器に原発巣が細で，核小体は不明瞭であることから，小細胞癌の診断ないことから，臨床的に左肺原発の小細胞癌と診断した．となった（Fig. 3）．術後経過は良好であり，手術翌日にPerformance status は 1 程度まで回復しており，化学療抜管，術後 3 日目には収縮期血圧 130 mmHg 台に循環動法や脳転移への放射線療法が考慮されたが，本人は化学336

日呼吸誌

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Fig. 3 Histological ﬁnding of the resected tumor showing small cell carcinoma.

療法や放射線療法などの癌治療自体への拒否が強く，積極的治療を希望されなかった．また左胸水は細胞診が陰性であり，経過中に減少したため胸膜癒着療法は行わなかった．当院外来での経過観察を勧めたが，予後は数ヶ月程度と予想されたことから，本人より終末期を見据えた自宅療養を希望された．訪問診療，訪問看護など在宅Fig. 4 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) showing metastasis to the left atrium and mediastinal lymph nodes without obvious primary lesion.

療養の導入調整を行い，術後 65 日目に退院とした．術後約 6 ヶ月は無症状で経過したが，咳嗽，呼吸困難によりに心筋転移は心臓内腔や心外膜腔に進展するまで弁膜症

徐々に performance status が低下し，術後約 1 年後呼吸や心不全の症状を認めないことが多い8）．しかし，心筋不全により死亡した．

転移の生じた部位によっては心筋梗塞や致死性不整脈を考きたし，それが突然死の原因になることがある9）10）．本症

察

例は約 1 ヶ月前に労作時呼吸困難を自覚していた頃から心臓転移の原発腫瘍は肺癌の頻度が最も高く，肺癌患心不全を起こしていたと推測される．患者が発症早期に者の剖検例では心臓転移率は約 20〜40％と報告されてい受診していれば，心原性ショックに至る前に心臓転移をる ．組織型は腺癌や扁平上皮癌が多く，小細胞癌は約診断できた可能性がある．心臓転移は原疾患の進行と無10％と少ない ．心臓転移が生じる機序は癌の直接浸潤，関係に致死的となることがあるため，肺癌診療の際にはリンパ行性転移，血行性転移などが考えられている4）．ま心臓転移にも留意することが重要である．心臓転移を疑た，心臓転移の多くは心外膜への転移であり，本症例にう契機としては，呼吸困難などの胸部症状，心雑音の出認めた心筋転移は約 10％と少ない ．心筋への転移が少現などの身体所見の他に心電図変化が挙げられる3）．心ない理由としては，心筋内の血管平滑筋層と弾性筋層が臓転移症例の 77％に心電図異常を認め，39％に低電位，きわめて密に配列しているため，癌細胞の侵入が障害さ23％に ST-T 変化，18％に心房細動を認めたと報告されれることや，高い血管圧により血管への癌細胞の着床がている5）．画像検査としては心臓超音波検査が簡便で診障害されることなどが考えられている ．血管内圧を減圧断に有用であり，まず考慮される．心臓 CT は冠動脈浸することで血管への癌細胞浸潤が誘導された報告もあ潤の評価が可能であり，心臓 MRI は超音波検査や CT でり7），本症例で腫瘍を認めた肺静脈から左心房は低圧の静描出されない心筋内の転移も発見が可能なため，症例に脈系であることから，本症例は左肺静脈血流を介して左よりこれらを併用することも考慮すべきである3）．確定診

心房内に腫瘍細胞が血行性に転移し心筋に浸潤した可能断は多くは画像所見で臨床的に行われるが，心嚢穿刺や性が考えられる．

試験開胸で病理学的診断を要することもある．

1）

4）

5）

6）

心臓転移は無症状のことが多く，本症例のように生前心臓転移の治療は外科的療法，化学療法，放射線療法に診断されることは少ない2）．心外膜への転移は心嚢液が考えられるが，一般に他臓器にも転移していることが貯留によって心タンポナーデを起こすことがあるが，特多いため化学療法や局所放射線治療が考慮される11）．本心筋転移による心原性ショック

症例のように心原性ショックで手術を余儀なくされることもあるが，手術適応は限定的である．本症例は左心房内転移による心原性ショックを起こしていたが，緊急手術にて救命することができた．また，左心房壁内の残存腫瘍に対する化学療法は本人が希望されず支持的療法のみを行ったが，術後約 1 年間の生存期間を得ることができた．無治療の進展型小細胞肺癌患者の平均生存期間は1.8〜3.1 ヶ月と報告されている12）が，小細胞肺癌は一部の症例で長期生存することが報告されている13）．機序として腫瘍への免疫機能の関与が考えられており，長期生存した小細胞肺癌症例で腫瘍細胞への免疫細胞浸潤が有意に多いことが報告されている14）．また，手術・検査など

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検査や冠動脈ステント留置後に腫瘍縮小を認めた報告も8）Moradi B, et al. Metastatic obliterating mass ofある ．本症例が術後 1 年間生存した機序は不明である
15）が，手術による腫瘍免疫の活性化が関連していた可能性も考えられた．
今回我々は心原性ショックで発症した小細胞肺癌の心筋転移の症例を経験した．可及的に腫瘍摘出することで術後約 1 年の生存期間を得ることができた．生前に発見される心臓転移は稀であるが，致死的となることがある．
肺癌診療の際には心臓転移も念頭におき，胸部の症状や身体所見，心電図異常が出現した場合には，心臓超音波検査などを積極的に施行し，心臓転移の早期発見に努めることが重要である．

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謝辞：本症例の救命にご尽力いただきました当院心臓血管外

12）Pelayo Alvarez M, et al. Chemotherapy versus best

科の岩橋和彦先生（現 日新会病院副院長），中桐啓太郎先生

supportive care for extensive small cell lung cancer.に心より感謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

Cardiogenic shock secondary to myocardial metastasis
from a small cell lung carcinoma: a case report
Yoshimune Miyazaki, Masanori Azuma, Ryuichi Sato,
Akihiro Noda, Yusei Fukushima and Yoshinori Hasegawa

Department of Respiratory Medicine, Osaka Saiseikai Nakatsu Hospital
A male in his 70s complained of dyspnea that because of its severity and his disturbed level of consciousness
required emergency hospital admission. A cardiac ultrasound was performed which showed a tumor occupying
the left atrium, and a diagnosis of cardiogenic shock secondary to cardiac tumor was made. He underwent urgent tumor resection resulting in his recovery from cardiogenic shock. Pathological examination of the resected
tumor showed small cell carcinoma. Although the primary lesion was unknown, because of the extent of the tumor from the left pulmonary vein to the left atrium, a lung primary was diagnosed. The patient requested supportive care only and declined active treatment of his cancer. He passed away one year post operatively. Although cardiac metastasis is often asymptomatic and rarely diagnosed while alive, more attention is needed torecognize cardiac metastasis as a cause of cardiogenic shock and sudden death.