O-14
訪問診療医・訪問看護師に求められている連携と役割機能：

両職種間におけるギャップの⾒える化から在宅医療の円滑化を再考する
蒔⽥⿇友⼦*2, ⼤久保豪*1, 横島⼀彦*1, 岡本茂雄*2, 横⼭啓太郎*3, 飯島勝⽮*4
1 ⼀般財団法⼈オレンジクロス, 2 株式会社シーディーアイ,3 東京慈恵会医科⼤学, 4 東京⼤学⾼齢社会総合研究機構

⽇本在宅医学会 2017年6⽉18⽇

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1-1. 背景
• 在宅医療においても、多職種の連携により、患者・家族のアウトカムや医療利⽤などのアウトカムが改善するとの⽰唆（Zimmer JG, et al. 1985[PMID: 3966617]; Ong KY et al., 2017 [PMID: 26790376]）• 訪問診療医と訪問看護師の間でギャップが⽣じることも。

• ギャップに関する調査を⾏った研究は乏しい。
（Pubmed：1,961件、医中誌：3,765件を調査）

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1-2. 本研究の⽬的
訪問診療医−訪問看護師間の連携上⽣じるギャップの解消に向けて、その実態および発⽣構造・要因を明らかにすること

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2-1. ⽅法
• 半構造化⾯接法（semi-structured interviews）• 対象者：訪問診療医7名、訪問看護師6名、在宅医療連携部ス
タッフ2名 合計15名• 調査期間：2014年10⽉〜2017年5⽉

ギャップの定義
処置や対応に齟齬が⽣じたり、情報の受発信が不⾜もしくは的確に⾏われずコミュニケーションに齟齬が⽣じたりすること
42-2. 分析⽅法
• グラウンデッドセオリー（Strauss & Corbin, 1998）を参考に実施。
1. 研究⽬的に合致する部分をコーディング
2. 原⽂を参照しながらコードをカテゴリー化
3. カテゴリー同⼠の関係性を検討• 在宅医療に関する研究会において分析途中の結果を提⽰し、フィードバッ
クを得て、分析を再検討。

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3-1. 結果

コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

概念図

在宅医療の知識に関するギャップ

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ

図内の⽮印は増幅・抑制といった影響を与えることを⽰す。

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

6コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

・治療⽅法に関する知識・患者・家族の状況に関する理解

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

7

コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

・在宅医療の⽬的や理念といった意識・訪問診療と訪問看護の役割分担に関する意識

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

8コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

・必要な介⼊の⾒⽴て・薬の処⽅
・経管栄養患者の経⼝での⾷物摂取に関する⽅針・看取りの意思決定⽀援におけるタイミング

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

9コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

1. コミュニケーションの不⾜によるギャップの発⽣
1) コミュニケーション不⾜ (存在しない、必要ない、苦⼿、⾔いづらい)
2) 必要な時に⽅向性や指⽰がない
3) 必要な時に報告・連絡・相談がない
4) 必要な時に情報共有ができていない
5) 情報はあるが正確に伝わらない
6) 指⽰はあるが内容に問題がある
7) 情報はあるが判断・理解ができない、相違がある
8) 不必要な情報が存在、情報過多
在宅医療の意識や役割
2. コミュニケーションによる共通認識の構築
分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

10コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

1. コミュニケーションの不⾜によるギャップの発⽣
1) コミュニケーション不⾜ (存在しない、必要ない、苦⼿、⾔いづらい)
2) 必要な時に⽅向性や指⽰がない
3) 必要な時に報告・連絡・相談がない＜コミュニケーションの不⾜＞
4) 必要な時に情報共有ができていない
本当は朝薬を飲めないのに朝と処⽅されているとき、看護婦さんがき5) 情報はあるが正確に伝わらないたときに「朝飲めないのよね」と漏らしてもらえるとありがたいです。
6) 指⽰はあるが内容に問題がある
ただ、（⾔ってもらっても）それが看護師さんで⽌まってしまうとい
7) 情報はあるが判断・理解ができない、相違がある
うケースもあります。（D1）8) 不必要な情報が存在、情報過多
在宅医療の意識や役割
2. コミュニケーションによる共通認識の構築
分担に関する考え⽅のギャップ
図

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

11コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

1. コミュニケーションの不⾜によるギャップの発⽣
1) コミュニケーション不⾜ (存在しない、必要ない、苦⼿、⾔いづらい)
2) 必要な時に⽅向性や指⽰がない
3) 必要な時に報告・連絡・相談がない
4)（訪問診療医と訪問看護師の）お互いにそれぞれ想いがあって、そ必要な時に情報共有ができていない
5)れが違っていて、家族に関わっていると（対応が）ちぐはぐになる
情報はあるが正確に伝わらない
6)ことがあります。ターミナルケアの仕⽅とか。お互いに気持ちを共指⽰はあるが内容に問題がある
7)有していると、いい看取りができやすくなるんですよね。（D2）
情報はあるが判断・理解ができない、相違がある
8) 不必要な情報が存在、情報過多
在宅医療の意識や役割
2. コミュニケーションによる共通認識の構築
分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

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3-2. ギャップの発⽣要因の分類
1. パーソナリティによるもの
2. それぞれの専⾨領域が担ってきた役割の認識の相違
3. 在宅医療の教育・学習が不⼗分
4. 在宅医療の経験不⾜
5. 連携先事業所の不⼗分な業務体制、運営⽅針との認識のズレ

11. 処置の⽅向性についての第三者的・横断的な評価機能の⽋如
12. 業務繁忙でコミュニケーション不⾜
13. 慣⾏的・歴史的にコミュニケーションが少ない
14. コミュニケーションの内容、情報の質の問題
15. 情報共有が不⼗分

6. 在宅医療の標準化・平準化・共通⾔語化が未確⽴

16. 良好なコミュニケーション環境が未構築

7. 相互連携の⼼構えや仕組み、役割分担、運⽤基準等の未整備

17. 具体的な連携ネットワークの仕組みが未確⽴

8.在宅医療の的確な⼊⼝管理が不⼗分

18. 適切なコミュニケーション・ツール（ＩＣＴ）が未活⽤、未開発

9.予後予測が不⼗分、有事の際の迅速な対応が不⼗分

19. コミュニケーション技術の未熟

10.在宅医療の的確な出⼝管理が不⼗分

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表1 ギャップ発⽣要因と各ギャップの関連
ギャップ発⽣の要因

在宅医療の知識1. パーソナリティによるもの
2. それぞれの専⾨領域が担ってきた役割の認識の相違
3. 在宅医療の教育・学習が不⼗分
4. 在宅医療の経験不⾜
5. 連携先事業所の不⼗分な業務体制、運営⽅針との認識のズレ
6. 在宅医療の標準化・平準化・共通⾔語化が未確⽴
7. 相互連携の⼼構えや仕組み、役割分担、運⽤基準等の未整備
8. 在宅医療の的確な⼊⼝管理が不⼗分
9. 予後予測が不⼗分、有事の際の迅速な対応が不⼗分
10. 在宅医療の的確な出⼝管理が不⼗分
11. 処置の⽅向性についての第三者的・横断的な評価機能の⽋如
12. 業務繁忙でコミュニケーション不⾜
13. 慣⾏的・歴史的にコミュニケーションが少ない
14. コミュニケーションの内容、情報の質の問題
15. 情報共有が不⼗分
16. 良好なコミュニケーション環境が未構築
17. 具体的な連携ネットワークの仕組みが未確⽴
18. 適切なコミュニケーション・ツール（ＩＣＴ）が未活⽤、未開発
19. コミュニケーション技術の未熟

〇
〇〇〇
〇〇〇〇

意識や役割分担に関する考え⽅

診療⾏為
看護⾏為

コミュニケーション〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
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4. まとめ

コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

・治療⽅法に関する知識・患者・家族の状況に関する理解
・必要な介⼊の⾒⽴て・薬の処⽅
・在宅医療の⽬的や理念といった意識・経管栄養患者の経⼝での⾷物摂取に関する⽅針
・訪問診療と訪問看護の役割分担に関する意識 ・看取りの意思決定⽀援におけるタイミング

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

図1 訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

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4. まとめ

コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

コミュニケーションのギャップの改善↓

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ
図

診療⾏為・看護⾏為におけるギャップ

訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

16

4. まとめ

コミュニケーション（Communication）におけるギャップ

在宅医療の知識に関するギャップ

コミュニケーションのギャップの改善↓他のギャップの改善

在宅医療の意識や役割分担に関する考え⽅のギャップ
図

コミュニケーションのギャップは個⼈の努⼒だけでなく、ICTの活⽤や連携会議、教育などで診療⾏為・看護⾏為に改善できる可能性おけるギャップ

訪問診療医と訪問看護師の感じるギャップの分類と関係性

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5. 引⽤⽂献
Zimmer JG, Groth-Juncker A, McCusker J. (1985) A randomized controlled study of a homehealth care team. Am J Public Health 75(2): 134-141.[PMID: 3966617];
Strauss AL, Corbin JM. (1998) Basics of Qualitative Research: Techniques and Proceduresfor Developing Grounded Theory. 2nd edition. Thousand Oaks, CA: Sage.
Ong KY, Cheen MH, Chng JS, Chen LL, Ng SM, Lim SH, et al. (2017) Effectiveness of amultidisciplinary home-based medication review program in reducing healthcare utilization
among older adult Singaporeans. Geriatr Gerontol Int 17(2): 302-307. [PMID: 26790376]

ご清聴ありがとうございました。

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