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日呼吸誌●症8（5），2019

例

ニューマトセルを形成したインフルエンザウイルス・黄色ブドウ球菌による肺炎の 1 例
小島ｂ
彩子ａ，

高久洋太郎ａ

石黒鍵山卓ａ奈保ａｂ
山田真紗美ａ，

高柳昇ａ

要旨：症例は 78 歳，女性．咽頭痛，発熱，呼吸困難を主訴に初診，両側肺炎で入院し，迅速抗原検査と喀痰・血液培養よりインフルエンザウイルスとメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）のウイルス・細菌混合性肺炎と診断した．ノイラミニダーゼ阻害薬や抗菌薬による加療を行ったが，すりガラス陰影は拡大，多数の嚢胞性陰影が出現して死亡した．嚢胞性病変は，肺炎に伴うニューマトセルと考えた．埼玉県立循環器・呼吸器病センターのインフルエンザ肺炎 210 例中，MSSA が原因菌であったのは 4 例，ニューマトセルを伴ったのは初めての症例であった．
キーワード：インフルエンザ，肺炎，黄色ブドウ球菌，ニューマトセル
Influenza, Pneumonia, Staphylococcus aureus, Pneumatocele緒言クチンを接種．肺炎球菌ワクチン接種歴なし．
現病歴：20XX年 5 月，夫が上気道炎症状を発症（インニューマトセルは画像上，壁の薄い内腔が平滑な空気フルエンザであったかは不明），その 4 日後（第 1 病日）を含む嚢胞性病変を呈し，数日から数週での増大縮小をより咽頭痛を自覚した．その後，37℃台の発熱，呼吸困特徴とする．乳幼児の黄色ブドウ球菌肺炎と成人の後天性難，下痢を認め，第 4 病日に近医で迅速抗原検査陽性よ免疫不全症候群（acquired immunodeﬁciency syndrome：り A型インフルエンザと診断され，ペラミビル（perami-AIDS）に伴うニューモシスチス肺炎での合併が多い．今vir）を投与された．第 5 病日に 39℃台の高熱を認め，呼回われわれは，健常成人に発症したインフルエンザウイ吸困難が悪化したため加療目的で埼玉県立循環器・呼吸ルスとメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-器病センター（当院）に入院した．

：MSSA）によるウイル

入院時身体所見：身長 139 cm，体重 38 kg．体温 39.2℃，

ス・細菌混合性肺炎によりニューマトセルを呈した症例

脈拍 91回/min・整，血圧 88/47 mmHg，呼吸数 33回/min，を経験した．われわれが調べた範囲では同様の報告がな

SpO2 95％（経鼻カニュラ酸素 3 L/min）．意識は清明，表いため，貴重な症例と考えて報告する．

在リンパ節触知せず． 右胸部で rhonchi を聴取． 心音

sensitive症例

純・整．腹部・神経学的所見に異常なし．
入院時検査所見：動脈血ガス分析（経鼻カニュラ酸素3 L/

患者：78 歳，女性．

min 投与下）は pH 7.49，PaO2 72.1Torr，PaCO2 32.8 Torr，

主訴：咽頭痛，発熱，呼吸困難．

HCO3− 24.2 mmol/L，乳酸 2.25 mg/dLであった．血液検査

既往歴：特記すべきことなし．

はWBC 3,600/µL（好中球 81.7％，リンパ球 13.8％，好酸球

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし．

0.8％），血清 AST 93 U/L，LDH 606 U/L，BUN 31 mg/dL，

ワクチン接種歴：20XX−1 年 11 月にインフルエンザワ

クレアチニン 1.23 mg/dL，CRP 24.8 mg/dL，プロカルシ
トニン 29.0 ng/mL であった．HbA1c 6.3％，免疫グロブ

連絡先：小島 彩子〒 360‒0197 埼玉県熊谷市板井 1696

リンの低下はなかった．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，両肺に浸潤ａ

影とすりガラス陰影を認めた（図 1）．胸部 CT検査では，ｂ

両肺に多発斑状影，胸膜下優位のすりガラス陰影を認め埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

東京慈恵会医科大学附属病院呼吸器内科（E-mail: 08.kojima@gmail.com）（Received 28 Jan 2019/Accepted 15 May 2019）た（図 2）．
入院後の臨床経過（図 3）：迅速抗原検査および画像所

ニューマトセルを形成したインフルエンザ肺炎

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見から，インフルエンザウイルスと細菌による混合性肺院第 6 病日に皮疹が出現したためリポソーマルアムホテ炎を推定し，ペラミビル 300 mg/日とアンピシリン・スリシン B（liposomal amphotericin B：L-AMB）へ変更しルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）6 g/日，た．また，喀痰および血液培養より黄色ブドウ球菌が検

クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）400 mg/日

出されバンコマイシン（vancomycin：VCM）2 g/日を追の投与を開始した．しかし，すりガラス陰影は拡大し，加したが，MSSA（toxic shock syndrome toxin-1，Panton-

入 院 第 2 病 日 よ り メ ロ ペ ネ ム（meropenem：MEPM）

Valentine leukocidin，arginine catabolic mobile element

2 g/日へ変更，アジスロマイシン（azithromycin：AZM）

遺伝子はすべて陰性）と判明した時点で中止した．入院

2 g を投与した．入院第 3 病日，肺内に小嚢胞性陰影が出第 7 病日に施行した血液培養は陰性であった．一方，入現（図 4A）し，真菌感染の合併を考慮してボリコナゾー

院第 6 病日からは拡大した肺野のすりガラス陰影に対しル（voriconazole：VRCZ）400 mg/日を併用したが，入てステロイドパルス療法を施行，血圧が一時的に不安定だったためヒドロコルチゾン（hydrocortisone）240 mg/日を投与した後，水溶性プレドニゾロン（prednisolone）40 mg/日を投与した．入院第 14 病日，A型インフルエンザウイルス（H1N1）に対する抗体価が入院時（20 倍）から 1,280 倍へ有意に上昇，A 型インフルエンザウイルス（H3N2）および B 型インフルエンザウイルスに対する抗体価の上昇はみられなかったため，H1N1 亜型の A 型インフルエンザウイルスと MSSAの混合性肺炎と診断した．
その後も発熱は持続し呼吸状態も悪化した．嚢胞性陰影の急速な増大も認められ（図 4B，C），呼吸不全が進行して入院第 31 病日に死亡した．

考察

本例は A型インフルエンザウイルスと MSSAによるウ
図 1 入院時胸部単純 X 線写真．両肺に浸潤影，すりガラス陰影を認めた．

図2

イルス・細菌混合性肺炎であり，抗ウイルス薬と抗菌薬を投与したが，進行性に嚢胞性病変が出現し救命できな

入院時胸部 CT．両肺に多発斑状影，胸膜下に優位なすりガラス陰影を認めた．

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日呼吸誌

8（5），2019

図 3 入院後臨床経過．ノイラミニダーゼ阻害薬や各種抗菌薬を投与したが発熱は持続し陰影も増悪した．その後，ステロ
イド投与も行ったが改善は得られなかった．
ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam，CAM：clarithromycin，MEPM：meropenem，AZM：azithromycin，VRCZ：voriconazole，L-AMB：liposomal amphotericin B，VCM：vancomycin，mPSL：methylprednisolone，PSL：prednisolone．

かった．嚢胞性病変は，黄色ブドウ球菌による敗血症性れている7）．ニューマトセルの原因となる疾患には，肺塞栓症からの多発肺膿瘍との鑑別が問題となるが，膿瘍炎，外傷，炭酸水素の摂取などがある．肺炎では，乳幼との鑑別に重要な嚢胞の壁が平滑であること，壁が薄い児の黄色ブドウ球菌肺炎と成人の AIDS に伴うニューモこと，液面形成がないことを満たしておりニューマトセ

シスチス肺炎での報告が多く8），肺炎球菌，肺炎桿菌，イルと考えた．

ンフルエンザ桿菌，大腸菌，A 群溶血性連鎖球菌などのインフルエンザ肺炎は，原発性ウイルス肺炎，ウイル

報告もある9）〜14）が，検索した範囲でインフルエンザウイス・細菌混合性肺炎，二次性細菌性肺炎および分類不能

ルスによる報告はない．肺炎に伴うニューマトセルは，に分類される1）2）．当院 210 例の検討 3）では，ウイルス・多くの症例で原因病原体に対する抗菌薬投与により縮細菌混合性肺炎は全体の約 1/3 を占め，死亡率は各病型小・消失するが，本例では進行性に拡大した．本例はウのなかで最も高い．多変量解析でもウイルス・細菌混合イルス性肺炎と思われるすりガラス陰影に対してステロ性肺炎は病型で唯一の予後不良因子であった3）．

イドを投与したが，過去にはステロイド投与例に発症し海外の報告では，ウイルス・細菌混合性肺炎，二次性た肺炎でニューマトセルを形成した症例が報告されてい細菌性肺炎の原因として肺炎球菌，インフルエンザ菌，る14）．ステロイド投与はニューマトセルの形成に促進的．Maruyamaらの報告でも肺炎に働く可能性も否定できず，ニューマトセル形成例にお球菌 12.3％，黄色ブドウ球菌 10.9％と頻度が高い ．当院

けるステロイド投与の位置づけについては，今後経験をの 210 例でも同様に肺炎球菌が最多であったが，MSSA蓄積して検討することが望ましい．

黄色ブドウ球菌が多い

4）5）

6）

は 1.9％と稀であった ．
3）

インフルエンザウイルスは広範な細気管支炎を起こす

本例の特徴は経過中にニューマトセルを合併した点で代表的な原因ウイルスであり，本例ではインフルエンザある．ニューマトセルは画像上壁の薄い内腔が平滑な空ウイルスによる細気管支炎に黄色ブドウ球菌による肺の気を含む嚢胞性病変と定義される．数日から数週の経過壊死が加わってニューマトセルを形成したと推察される．

で増大と縮小がみられ，肺炎の壊死性変化と細気管支閉

しかし，当院のインフルエンザ肺炎 210 例，黄色ブドウ塞によるチェックバルブ機構が生じて発生すると考えら

球菌肺炎 31 例（インフルエンザ肺炎を含む）にニューマ

ニューマトセルを形成したインフルエンザ肺炎

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ABC

図 4 胸部 CT の経過．（A）入院第 3 病日．小嚢胞性病変の出現を認めた．（B）入院第 6 病日．嚢胞性陰影の拡大と増加を認めた．（C）入院第 10 病日．さらに嚢胞性陰影は拡大・増加し，病変の壁は薄く，内部に空気を認めた．

トセルを形成した症例はなく，稀な合併症と考えた．
謝辞：黄色ブドウ球菌の病原因子の遺伝子解析を施行してくださった，東邦大学医学部微生物・感染症学講座

小野大輔先生，山口哲央先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）Louria DB, et al. Studies on inﬂuenza in the pandemic of 1957‒1958. II. Pulmonary complications ofinﬂuenza. J Clin Invest 1959; 38: 213‒65.

2）Hers JF, et al. Bacteriology and histopathology of
the respiratory tract and lungs in fatal Asian inﬂuenza. Lancet 1958; 2: 1141‒3.
3）Ishiguro T, et al. Clinical characteristics of inﬂuenzaassociated pneumonia of adults: clinical featuresand factors contributing to severity and mortality.
Yale J Biol Med 2017; 90: 165‒81.
4）Metersky ML, et al. Epidemiology, microbiology,and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating inﬂuenza. Int J Infect Dis 2012; 16:e321‒31.
5）DeLeo FR, et al. Axis of coinfection evil. J Infect Dis
2010; 201: 488‒90.
6）Maruyama T, et al. Outcomes and prognostic features of patients with inﬂuenza requiring hospitalization and receiving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study. Chest 2016; 149:526‒34.
7）Quigley MJ, et al. Pulmonary pneumatocele: pathology and pathogenesis. AJR Am J Roentgenol 1988;
150: 1275‒7.
8）Feurestein IM, et al. Thin-walled cavities, cysts, andpneumothorax inpneumonia:

326

日呼吸誌

8（5），201912）Colling J, et al. Pneumatocele formation in adultfurther observations with histopathologic correlation. Radiology 1990; 174: 697‒702.

pneumonia revealed by pneumothorax. J Infect 2005; 51: e109‒11.

9）McGarry T, et al. Pneumatocele formation in adultpneumonia. Chest 1987; 92: 717‒20.

13）Hunt JP, et al.

pneumo-nia and the formation of pneumatoceles. J Trauma
2000; 48: 964‒70.

10）Caksen H, et al. Pulmonary complications in patients with staphylococcal sepsis. Pediatr Int 2000;
42: 268‒71.

14）Puri MM, et al. Pneumatocele formation in adult11）Lysy J, et al. Pneumatocele formation in a patient

pneumonia. Ann Thorac Med 2011;with

1985; 61: 255‒7.

6: 101‒2.

pneumonia. Postgrad Med J

Abstract

Pneumonia with pneumatocele formation due to an influenza virus and Staphylococcus aureusaAyako Kojima a, b, Takashi Ishiguro a, Masami Yamada a, b,
Yotaro Takaku a, Naho Kagiyama a and Noboru Takayanagi a

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Respiratory Medicine, The Jikei University Hospital

A 78-year-old female developed sore throat, fever and dyspnea, and was hospitalized to Saitama Cardiovascular and Respiratory Center (our hospital) for bilateral pneumonia. We diagnosed her as having inﬂuenza-associ(MSSA), based on a positive inﬂuenated pneumonia complicated with methicillin-sensitiveza virus rapid antigen test result, and positive culture results for MSSA from sputum and blood. Although weadministered a neuraminidase inhibitor with several antibiotics, she unfortunately died and expanding groundglass opacities and multiple cystic lesions were found in both lung ﬁelds. We considered that the multiple cysticlesions were pneumatocele complicated by pneumonia. Only 4 cases of MSSA infection were included among 210
inﬂuenza-associated pneumonia cases at our hospital, and there were no cases of pneumatocele development.