福井県医師会だより

第634号

平成26年３月25日発行

No. 57

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑰ 「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・前熟考期」
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

今回はまず最初の段階、である「前熟考期」

前回より多理論統合モデル（変化ステージモデル）、すなわち「時間が経過するとともに患（Precontemplation）について解説致します。

者自身に起こる／自身が行う「変化の過程（変Prof. James O Prochaska（このモデルの提唱化プロセス）」を順に抽出するとともに、それ者）は語ります。

らが有機的に統合されて、「変化の時間軸」、す・「未だ」始めていない、始められないが、なわち時間とともに変化する人間が立つ達成段

しかし将来次に進める可能性が秘められて階・ステージを客観的に想定することで、それいる。

ぞれのステージに立つ患者（人間性）に対して・未だ何もできていない人は、「やるつもりもっとも効果的な介入を行いつつ、次のステーがない人」でなく、変化のためのエネルギージへと導き共に進んでいく、という技法（11）が満ちてくる前の段階。

Prochaska CO et al: American Psychologist

・とある提案に「No」といっても、それは47: 1102-1114, 1992」について述べています。

経過の始まりであり、スタート地点であり、さて、今回より各論となります。毎回「変化これから・だんだんとやっていく道のりがステージ」の一覧表を参考に掲げますので、どのステージの話なのか、全体として捉えながらある。
・「変化ステージ」分類は、療養行動の一つ一つに、おのおの別個に当てはめる。

お読みください。

ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していない
いない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大・再発を防ぐえる。

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日本語訳出語
前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期

福井県医師会だより

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・変化ステージはあくまでも「患者の主観的平成26年３月25日発行

センターからの強制であったり、他科からの紹介だったりで、不承不承来院した、という患者評価による意思と行動の表現」→たとえば「望ましい食事療法上の行動がでさんに、「糖尿病療養。たとえば食事療養や服きている」かどうか、患者が自身で評価すべき薬はやって当然だ」という態度で接すれば、あ…我々の見解との「ズレ」から、また気付きがるいは物別れになってしまうかもしれません

促進される。

ね。どうして考えないのか、どうしてやろうと今回の「前熟考期」は、≪６ヶ月以内に行動しないのか、こんなに「あなたのためを思って変化を考えていない。（勧められている療養を）言っているのに」という感情的態度は何ら解決始めるつもりはない。できない。≫と定義されを産まないということを、みなさん経験されてます。始めない、始めたくない？、なんで？

おられるのではないでしょうか。そうではなく、病気なのに、危険なのに、ほっといてはいけな「この患者さん、療養を拒否するのはいったいいのに。こらこら、キミね…とならないように。

どういう理由（わけ）なんであろうかな」とい「始めない」には、理由があるのです。

う態度で反応してみることです。そのほうが明症状がない、感じない、それなら療養など・治療など必要はない、と考えているかもしれまらかにうまくいくし、実はこちらも気持ちが楽なものです。

せん。いわゆる「病識のない患者」「提案拒否」の段階ですね。
しかし…痛くも痒くもないのに、4444２）知識や警告が自動的に行動変化を生むと思金と時間と努力を費やすでしょうか？（Pros

い込んではいけないと Cons、後述）。

→そもそもこの前熟考期というのは、糖尿病

一方、認めたくない（否認）、知りたくない（知について考えたくもない、という段階ですから、ると恐い）、考えたくない（回避）、抵抗がある、知識や情報・警告は受け入れられない状態なの

腹が立つ、悲しい、疲れている、意欲がない、です。中には病気、身体、あるいは人生や仕事諦めた、いろいろ試したがだめだった、など、などについて、歪んだ先入観や信念をもつ患者

様々な感情的問題にひっかかっていて、「問題さんもおられます。と向き合う心のエネルギー不足」があるのかも4しれません。

44３）糖尿病への感情面での不適応を無視してはそこで、この段階において、「してはいけないけないい関わり方」と「こうした方がいい関わり方」→提案を拒否するには（療養をしようとしなを挙げていきましょう。そうすることで、このい患者さんには）、先に述べた陰性感情（つらい、段階、ひいては変化ステージというもの、そし腹が立つ、苦しい…）や燃え尽き（もういやだ、て患者さんという「人間」への理解を深められやったのに無理だ、疲れた…）もあり、取り組ると考えます。

んできたができなかったという諦めもあり得ます。これを考慮しないで型に嵌った指導をして１、Don t：このステージでしてはいけない関わり方も、無効というもの。患者さんは、何を言われてもうつむき、受け流し、上辺は「はいはい」

44１）患者が治療に取り組むのは当然だ、と思いといって、疲れきって帰路に着くだけでしょう。

込む / 力で説得しよう（患者の態度を変え444４）問題への直面化を焦ってはいけないよう）としてはいけない。
→たとえば、今回の受診が、職場の健康管理― 186 ―

→個々の理由を聞かないで、もう病気を認め福井県医師会だより

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平成26年３月25日発行て、さっさと治療法を覚えたほうが身のためだ、

そうしてさらに、どう思いますか、どうお感などと、つい焦って警告してませんか？多くのじですか、など、患者がさらに語りだすような場合、そんな言い方をしても、より心理的抵抗質問をはさんでみます。この段階では、言葉遣を強めるだけで、患者さんは心を閉ざしてしま

いや態度、表情、声色など、言語以外の表出うでしょう。批判・指摘されたことについて、（Nonverbal Communication）にも留意する必それを認めるよりも否定しようとするのが普通要があります。カウンセリング技法における「傾です。さらに、より強い表現で言われた場合（だ聴」の方法で、実はこれは非常に困難で高度なめじゃないの、なんでできないの、言うことを技術です。案外、医者というものは、特に精神聞かない人だなあ…）、患者さんは、これを個科・心療科の先生以外はこれを苦手としている

人的な侮辱・不当介入と感じて攻撃的になるかのではないでしょうか。
なにはさておき、この「傾聴」の技術を磨き、もしれません。

問題の認識のしかた、関心や心配、知識・好み・私はいつも思うのです。皆様、子弟さんに「勉理解、治療の有効性への認識、治療への抵抗、強しろ！」といったことありませんか？皆様の現状把握と変化への意思・決断（今の重大な事

子弟さんは優秀だから、言われたら勉強なさっ態についてとそれを変えていく意思があるかどたかもしれませんが、普通子供というのは、勉うか）について、聴きこむことです。

強しろといっても全然言うことを聞かないか、却って逆らうものです。患者さんと、療養も、

２）問題への気付きを援助し、関心を高める

また同じことだろうと考えます。もし…もし自→いくつかの適切な質問によって、医療者は分が患者の立場だったら、ちゃんとしなさい、患者の思いを知ることができるでしょう。一方、そうじゃないと悪くなるんだから、して当然で語ることで患者も無理なく意識せずに問題に気しょ、いつするんですか、今でしょ、などと、づいたり、関心を持ったりできます。そして、予備校の講師のような言われ方をしたら、相当、患者さんが問題と自分との関係を見直すことをかちん、と来ると思いますね。では…どうすれ促します。

ばいいのでしょう、患者様に療養してもらう、

・一般に糖尿病というのは〇〇といわれていというよりまずそれについて考え始めてもらうますが、あなたは今口が乾いたり、夜中にには。

トイレに起きたりしませんか？
・血糖が高いので治療がいる、といわれ、そのとき正直どう感じましたか？

２、Do: このステージで勧められる関わり方

・注意しろ、から受診しろ、に警告レベルが１）患者の考え方や感情を理解するあがっていますね。

→このステージにおいては、最重要で、かつ、等々。こうして、一般概念（糖尿病というも実は唯一展開の可能性を持つ考え方、接し方でのがある、それはこれこれという病気）からす。
まずはひたすらに耳を傾けることです。患者「自分にとっての糖尿病とは」（これから自分はに尋ね、語ってもらう。ふんふんと頷く、なるどうなるかもしれないのか、何が必要とされてほど、〇〇なのですね、と中立的に、あるいはいるのか、しないとどうなるか、すると何が改相手の言葉を繰り返すような反応にとどめ、話善するのか）という想いの誕生を促します。こをせき止めたり、非難したり批判しないで話をうして、「考え始める」手助けをしていきます。

聞きます。

考え始めたら、それは次のステージ（熟考期）― 187 ―

福井県医師会だより

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５）特に重要な点へとステップアップすることになります。

→気付き、感情的体験をしても、あるいはなかなか変わらない、じっとこの段階にとどまり

３）感情的体験をした機会を見逃さない→重症合併症患者の写真をみた、別の患者さ続ける場合はあります。何度受診しても、血糖んの体験談を聞いての「驚いた」「怖かった」

は改善せず、間食もやめられない、止める気になどという感情体験は重要です。言葉で言われならない、薬の服用も適当なまま、……、はってもなかなか実感がわかないものですが、そう

はっは、いやなに、ついね、美味しそうで、食いった感情の動きを伴うと、単なる知識ではなべてしまうね…。
残念ながら、我々は宗教家ではありません

く生きた経験となるでしょう。
その一方、恐怖は回避の契機となることもあので、一匹の羊にかまけて、残り99匹の羊用るので注意します。つまり、「こんなに恐ろしの時間や労力を振り向けることはできません。

い病気、症状、未来、煩雑な治療なのか、なん我々自身が治療者として、どれくらい時間とエてことが、もう見たくない聞きたくない、いやネルギーがあるか・方法や技術をもっているかだ」となりうるわけです。そこで、「今変われを冷静に振り返りつつ、可能な範囲で時間をかばなんとかなる」という希望を常にもってもらける、待ってみる、という心構えが必要です。

えるような説明を心がけます。

その場合、キーとなる人物の支援（多くは家族）を求めることも必要になるでしょう。

４）治療の必要性と有効性に関する情報を提供
前熟考期は、最初の段階であり、ここから前する→こうして、少しでも患者さんの態度の変化へ進むことが実に困難であることは論を待ちまが見られた場合に、必要な情報を提供することせん。糖尿病を始めとする慢性疾患では、我々です。質問され、答える、という過程を続けてと患者さんとの、強固な信頼関係が最重要であいき、関係を築きつつ、そこから、さらにまたることはもちろんです。私にどれだけの力と時患者さんが療養を避けていた重要な考え方を理間があるか…常にそれをふりかえりつつ、しか解し、患者さんの側は自分の考えに誤りがあっし忘れてならないこと、それは「自分が止まれたことに向き合いはじめるようになるでしょば患者も止まる」ということである、と石井先う。このタイミングで一般的な知識情報の伝達生は述べておられます。

を試みます。
では、次回は「熟考期」について解説致します。

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