昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第580号

平成21年9月25日発行

幹事番

No. 28経口糖尿病薬の使い方

症例検討⑤福井県糖尿病対策推進会議

度

行弘

逆紹介したところ、逆紹介先の先生より、「最近今回は以下の症例における治療法の変更に関午前中に低血糖を起こしている様子なのだが、する質問です。

どうしたらよいか」という質問を受けました。
Ｑ．70歳 男 性。 無 職。10年 前 に 糖 尿 病、 高 血

確かに糖尿病の経口薬治療に関する教科書やレ圧、心電図異常を指摘され、近医にて下記投ビュー等は多く見受けられますが、低血糖気味薬を受け、最近半年間の HbA1c は７〜８% 台になった際の薬の減量の仕方についてのまとであった。４月に入り農作業が始まり身体を動まった記載は少ないことに気がつきました。

かす機会が増えた。４月下旬以降、昼前に倦怠

さて本例は、経口薬の併用中に、最近の農感、動悸を自覚するようになり、糖質入りの缶作業による運動量の増加によりインスリンのコーヒーなどの摂取で症状は軽快していた。５

効きが良くなり（抵抗性の低減）、午前中に低月に入り近医を再診した際、食後2時間血糖値血糖状態に陥っている症例と推定されます。こ126mg/dl、尿糖陰性、HbA1c 6.8％（先月7.5%）のような症例の中には、確かに午前中は運動量と久しぶりに６％台へ改善し、医師から「よくの増加によりやや低血糖気味ですが、農作業をがんばりましたね」と賞賛を受けた。

終えた夕方以降は空腹になってついつい食べ過

身長155.5cm、体重50.0kg

ぎて血糖値が高くなり、全体としての血糖プロフィールはあまり良くなっていないという症例も経験されます。しかし本例の場合、最近の処方内容®

①ノルバスク（5mg）®

バイアスピリン１錠

半年間に比し、今回は HbA1c が6.8% と明らか１錠／朝に改善しています。ここで注意したいことは、®

②ベイスン OD 錠 （0.3mg）
３錠／毎食直前

HbA1c は現時点の血糖コントロール状態をリ®

２錠／朝アルタイムで反映している指標ではなく、約１１錠／朝〜２ヵ月前の血糖コントロール状態を「遅れ③アマリール（3mg）®
④アクトス（30mg）て」反映する指標だということです。したがって、本例の HbA1c 6.8% という数値を経過からさて本症例への対応として最も適切と考えら推定すると、現在の血糖値は相当低いレベルにれるものは次のうちどれでしょうか？

達している可能性が高いと考えなくてはなりません。さらに、本例は心電図異常、高血圧、バ

１）現行治療の継続®

イアスピリン投与より虚血性心疾患を合併して

２）ベイスン OD 錠 の減量または中止®

いるものと推定され、低血糖に伴う心血管障害

４）アクトス の減量または中止

発症・進展のリスクが特に高いことにも留意す

３）アマリール の減量または中止®

べきです。したがって、
本例の場合、第一に「低A．先日、SU 薬とメトホルミンの併用で HbA1c血糖状態を回避すること」が必須であり、現行6% 台に安定した２型糖尿病の患者さんを近医へ治療の継続という１）の解答はまず誤りという― 61 ―

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平成21年9月25日発行

への減量程度では、十分な低血糖回避にはつなことになります。
®

さて、本例に対して現在、ベイスン OD 錠 、
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第580号

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がらない可能性があります。

アマリール 、アクトス の３種類の経口血糖さて勝手ながら話を更にすすめて、仮に「本降下薬が処方されています。No.21でも述べま症例がアマリール® 1mg へ減量しても、やはりしたが、ここでもう一度、経口糖尿病薬の基本低血糖が起こったためアマリール® を完全に中的な分類法について簡単に復習したいと思いま止し、これで低血糖はなくなったもののそのす。経口血糖降下薬はその作用機序に基づき膵後も HbA1c 6％前後で推移し、患者が更なるβ細胞からのインスリン分泌動態に直接影響を薬剤の減量を希望された場合」はどうすべきで及ぼすことによって血糖値を下げる「インスリしょうか？これは難しい問題です。ただ、インン分泌系薬」と膵臓β細胞には直接働かない機

スリン非分泌系薬には、細小血管障害だけでな序で血糖値を下げる「非分泌系薬」とに分ける

く、たとえ血糖値の低下が少ない場合（HbA1cことができ、まさしくこの基本的な作用機序の0.5％程度）でも、心血管イベントの発症ある相違が理由になり、前者は単独投与でも低血糖いは進展を有意に抑えるといういくつかのエビを起こしうる薬剤であり、後者は単独投与ではデンスが既に海外から出されています。αグル低血糖を起こしにくい薬剤に分類されます。さコシダーゼ阻害薬は、グルコバイ® を用いたもて設問で使用されている経口血糖降下薬の中でのですが MERIA ７（2004年）
（文献２）
、ア

ベイスン OD 錠 、アクトス の２剤は「インクトス® は PROACTIVE（2005年）（文献３）、スリン非分泌系薬」に分類され、アマリール®

メトホルミンは UKPDS（1998年）（文献４）のみが唯一「インスリン分泌系薬」に分類されなどです。ですから、虚血性心疾患合併が推定®

ます。したがって、本問の場合は「アマリール

される本例では、上記のようなエビデンスがあの減量または中止」の３）が正しい解答というることをしっかりと患者さんに説明して、新たことになります。

な低血糖が起きない限り、ベイスン OD 錠® と「ではアマリール® はどの程度まで減らすのアクトス® の２剤はそのまま継続して頂くことか、または中止するのか」という質問についてが１つの方策であり、原則この様な対応を少なは、あくまでも個人的な見解ですが、本例の場くとも著者の場合は実践しています。

®

®

合、明らかな低血糖症状があり、それに対するそれでもなお経済的な理由などから、薬剤の自らによる一応の処置もなされていることよ減量を強く希望される場合は、ベイスン OD 錠®

り、一度にアマリール® 6mg を中止してしまうの主な作用点である食後過血糖の程度、アクトのは、その後の高血糖も危惧されやや憚られまス® の作用である体重増加など副作用の程度等す。そこで、低血糖に対する対処法を患者に改を総合的に評価しながら、基本治療の更なる強めて指導した上で、まず「1〜2mg 程度への減化と継続を患者に約束して頂いた上で、これら量」が妥当な線ではないかと思います。No.25

２薬のいずれかを適切な程度に減量あるいは中でも少し述べましたが、SU 薬の血糖降下作用止することになると思われます。

は最高承認用量のほぼ半量で頭打ちになることが知られています。この事実を客観的に示す

解答： 3）

データは意外と乏しいのですが、参考までに過去の米国からの報告（文献１）を図１、２に示します（因みに米国でのアマリールの最高用量は8mg です）。このことを逆に考えると3mg― 62 ―

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第580号

文献１：Goldberg RB et al: Diabetes Care 19:849-856, 1996
文献２：Colhoun HM et al: Lancet 364: 685696, 2004
文献３：Keech A et al: Lancet 366: 1829-31,
2005
文献４：UK P r o s p e c t i v e D i a b e t e s G r o up :Lancet 352: 854-65, 1998

図１

治療開始時からの平均空腹時血糖値の変化量（mg/dl)

図２

治療開始時からの平均 HbA1c 値の変化量（％）― 63 ―

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