令和７年度
公益社団法人 兵庫県看護協会
認知症看護認定看護師教育課程（Ｂ課程）
入講審査出願申請書類一式

記入見本
１．出願申請書類
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）

様式１ 入講願書
様式２ 履歴書
様式３ 実務研修報告書 1～5
様式４ 勤務証明書
様式 5 推薦書※任意
様式６ 認知症看護事例要約
様式７ 審査票
様式８ 入講審査料銀行振込控え貼付票
看護師免許証の写し
レターパックライト（青） 1 通※出願申請書類の記入要綱参照のこと
出願申請書類一式 確認リスト「出願申請書類 記入見本」を参照すること。
書類に不備がある場合は受理できないこともあるため注意すること。

２．出願申請書類の提出方法
品名の欄に「入講審査申請書類」と朱書きし、レターパックプラス（赤）で下記までお送りください。

〒650-0011 神戸市中央区下山手通 5－6－24
公益社団法人 兵庫県看護協会
認知症看護認定看護師教育課程（B 課程） 入講審査担当３．出願受付期間
令和 6 年 8 月 26 日（月）～9 月 20 日（金） 消印有効

出願申請書類の記入要領◆ 様式４、５以外は、すべてパソコン入力とする。
◆ 指示がある様式以外、枠のサイズを変えたり様式の変更はしない。
◆ 年号はすべて西暦で記入する。
◆ 「審査番号」は記入不要。

出願申請書類様式

入 講 願 書1

記入方法と注意事項
・氏名は、看護師免許証と同じ字体とする。
・所属施設は正式名称を記入する。

履歴書

2

・現在勤務していない場合は離職中と記入する。
・学歴に、職歴、取得免許等は記入しない。
「1. 実務研修施設歴」
・看護師の免許取得後から 2024 年 9 月末日現在までの看護職歴全てを記入する。
・准看護師の就労期間は記入しない。
・非常勤の場合、150 時間の勤務時間を 1 か月分として換算し、勤務月数を割り実務研修報告書

3出す。
・連続 6 か月以上の研修、進学、産休・育休及び病欠などの休職、教育職、看護実績のない企業などの在職は、看護実務経験の期間に含まない。
・実務研修期間と様式 4 の勤務証明書の証明期間が合っているか確認する。
「３.

実務研修施設の概要」

・最低 3 年間の認定看護分野における施設の実績について記入する。

勤務証明書

4・手書き可能とする。
・人事課（病院長名）あるいは看護部長および看護部長相当の職位の方が作成する。
・現在の職場で、 2024 年 9 月末日現在、看護実績を通算 5 年以上満たし、認知症看護分野の看護実績を通算 3 年以上満たさない場合は以前の職場の証明が必要。

推薦書

5・手書き可能とする。
・所属施設がある場合、看護部長および看護部長相当の職位の方が作成する。
・推薦書提出の有無に関わらず、入講審査を受けることができる。
・認知症看護分野におけるこれまでの自分の看護実践 5 事例について記入する。

認知症看護事例要約

6※事例は、認知症と診断されていない認知機能低下がみられる事例でもよい。
・【事例 1】詳細に記入する。
（2 枚以内）・【事例 2～5】主な看護実践内容が重複しないことが望ましい。

審査票7・必要事項を記入し写真を貼付する。

入講審査料振込控え貼付票8・振込の控え（コピー可）を貼付する。
・白黒可、A4 判に縮小コピーする。

看護師免許証の写し・改姓し免許証と姓が異なる場合は、改姓を証明できるもの（運転免許証、健康保険証等）のコピーを添付する。免許証の裏面に変更内容が記載されている場合は、両面共に提出する。
・審査票郵送に用います。

レターパック
1通・レターパックライト（青）の宛先に、審査票送付先の住所・氏名を明記する。
・10 月 1 日料金の変更に伴い、レターパックライトは 370 円より 430 円に変更となります。370 円のレターパックを使用する場合は不足分（60 円）の切手を貼付してください。

（様式1）
審査番号：

審査番号はすべてのページにおいて記入しないこと

入 講 願 書兵庫県看護協会会長 様

私は、兵庫県看護協会

認知症看護認定看護師教育課程（B課程）へ入講いたしたく、ここに関係書類を添えて申請します。

西暦 2024 年 9 月 1 日

ふりがな

氏

名

ひょうごはなこ

兵庫 花子

印

生年月日 （西暦）1989 年 6 月 5 日
ふりがな

ひょうごけんこうべしちゅうおうくしもやまてどおり〇ちょうめ〇ばんち 202

現住所 兵庫県神戸市中央区下山手通〇丁目〇番202

（様式2）

審査番号：履歴書
西暦 2024 年 ● 月 ● 日現在

写真 貼付
4.0cm×3.0cm
写真裏面に記名
出願 3 か月以内
正面より撮影
ふりがな

ふりがな

ひょうご はなこ

氏 名

兵庫 花子

生年月日（西暦） 1989 年 6 月 5印

ひょうごけんこうべしちゅうおうくしもやまてどおり〇ちょうめ〇ばんち 202

携帯電話番号( 090 ) 9900 － 4000

〒651-0011
現住所35 歳）日 生 （満E-mail兵庫県神戸市中央区下山手通〇丁目〇番202

自宅電話番号（ 078

Aaaa1234@hna.or.jp） 300 ― 2000

ふりがな

施設概要
【病床数】

所 属

所属施設名は正式名を記入する。

施設名床【看護体制】

対TEL

所属施設住

〒

現在勤務していない場合は、離職中と記入する。
(－所属病棟もしくは内線番号

所

看護師免許取得年月日)（西暦） 2011
学（西暦）
2007 年 3 月

年 4 月

1日

歴（高校卒業時から記入・准看護学校も含む）

兵庫県立××高等学校 卒業

2007 年 4 月

兵庫県立△△看護大学 看護学部入学

2011 年 3 月

兵庫県立△△看護大学 看護学部卒学

年月

年月

年月

年月

年月

(免許番号1234567

職歴、取得資格は記入しない。
学校名は学科・課程を含め正式名称を記入する。

)号

（様式 3）

審査番号：
氏名：兵庫 花子

実務研修報告書
1．実務研修施設歴※看護職歴を全て記入する。

欄が足りない場合はこの様式をコピーする。

１－１）全看護分野歴
実務研修期間（西暦で記入）
2011 年 4 月

所属施設・所属部署名・職位～ 2015 年 3 月

所属施設：〇〇大学医学部付属病院

48 か月間）（2015 年 4 月

年5 月

所属施設：〇〇大学医学部付属病院

14か月間）

所属部署名：小児科病棟～ 2022 年 5 月
72（2022 年 6 月

28月～か月間）

所属部署名：脳神経外科病棟

所属部署名：脳神経外科病棟
月

(か月間）

職位：主任

所属施設：

実務研修期間は、計算間違いが多いため注意する。
（職位：スタッフ所属施設：〇〇大学医学部付属病院か月間）
年

職位：スタッフ所属施設：〇〇大学医学部付属病院～ 2024 年 9 月（年

職位：スタッフ～ 2016（2016 年 6 月

所属部署名：内科病棟

所属部署名：職位：年月～年月
所属施設：か月間)は月数で記入し、年に変更しない
（か月間）

合

所属部署名：

162

計１－２）うち認知症看護分野歴

2016 年 6 月

72～（年か月間）

所属部署名：脳神経外科病棟

所属部署名：脳神経外科病棟
月か月間）
月

職位：主任

所属施設：所属部署名：職位：１－１）全看護分野歴のうち、認知症看護分野歴のみを記入する～（合職位：スタッフ所属施設：〇〇大学医学部付属病院か月間）
年

職位：スタッフ所属施設：〇〇大学医学部付属病院～ 2024 年 9 月
28月

所属部署名：内科病棟～ 2022 年 5 月（年

所属施設：〇〇大学医学部付属病院

48 か月間）（2022 年 6 月

所属施設・所属部署名・職位～ 2015 年 3 月（か月間 2024 年 9 月末日現在

所属部署名には、認知症看護分野歴（例；外科病棟）が分かるように記入する。

実務研修期間（西暦で記入）
2011 年 4 月

職位：年か月間）

計月

所属施設：

所属部署名：職位：

148

か月間 2024 年 9 月末日現在審査番号：
(様式３)
氏名：

兵庫 花子

2．実務研修実績の概要※様式 3 の 1 に記した認定看護分野に記載した期間において認知症者の看護を担当した事例数（概算）
担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする。

通算 (10) 例

3．実務研修施設の概要※最低 3 年間の認定看護分野における施設の実績について記入する。
施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が 3 年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する。
（様式をコピーして記入する）

1）
2）
3）

4）
5）

認定看護分野における患者の年間症例数は、認知機能の低下のある患者も含む（認知症の病名がなくてもよい）
認定看護分野における患者の年間症例数
1． 認知症患者：（入院・外来を含む延べ人数）
300 例／年
認定看護分野における診療報酬の有無
1．認知症病棟入院料
有 ・ 無
2．精神科身体合併症管理加算
有 ・ 無
3．退院調整加算
有 ・ 無
4．退院時共同指導料 2有 ・ 無
5．精神科リエゾンチーム加算
有 ・ 無6．認知症ケア加算（1．2. 3）
有 ・ 無
7．せん妄ハイリスク患者ケア加算
有 ・ 無
認定看護分野に関する専門の部門（部署・外来・ 1．認知症専門外来
有 ・ 無病棟など）の有無
2．認知症専門病棟
有 ・ 無
認定看護分野に関連する認定看護師・専門看護師 1．認知症看護認定看護師
有（名） ・ 無の人数とその分野名称
2．老人看護専門看護師
有（名） ・ 無3．いずれも無の場合
施設名： 医療法人●● △△△病院※1 認知症看護認定看護師、老人看護専門看護師がいない場合、申請者自身が当該分野の実務研修において主に指導を受けた人の職位を記入する。
記入例）
教育担当師長、主任（認知症看護分野における経験 5 年以上を有すること）※1 実務研修指導者 職位：病棟師長

審査番号：（様式 3）

氏名 兵庫 花子

4．学会および研修会等の業績
認定看護分野歴における実績（開催年月、研修名、学会名など）
4-1）主な研修内容（専門領域における研修会等への参加）

実績がなければ「なし」と記入

4-2）看護研究業績 （学会および研究会等への発表・学術誌投稿業績など）

5．志 望 動 機（文字数 700 字以内、文字サイズ 10.5）

審査番号：（様式 4）

勤務証明書
記入日

申請者氏名：

西暦 2024 年 ●月

● 日

兵庫 花子

上記の者は当機関（施設）において、下記のとおり勤務 している／した ことを証明します。
勤務期間
常勤
勤務期間

（西暦）

休職期間

（西暦）

2011 年

4 月 から年

2024 年 9 月 迄

勤務期間
（西暦）

非常勤
勤務期間

月 から

13 年 6 か月

か月

休職期間

（西暦）

年

通算常勤勤務期間

年

月 迄

年

通算非常勤勤務期間か月

年か月※月単位の勤務時間数（）時間※勤務非常勤、時短の場合、150 時間の勤務時間を 1 か月分として換算し、勤務月数を割り出す。

13 年 6 か月

合計通算年数2024 年 9 月末現在
（手書き可）【必須記載事項：①所属部署の科名、②認知症者の占める割合（認定看護分野の場合）、③実務年数】
内科病棟 （認知症者 30％を占める)

４年

脳神経外科病棟 (認知症者 70％占める) 8 年 3 か月

機関（施設）名： 〇〇大学医学部付属病院
職位名 ： 看護部長
氏 名 ： 神戸 菊子

印

機関（施設）所在地：兵庫県神戸市中央区上山手通〇丁目〇番地
TEL：（ 078 ）7700 － 1200
＊病院長あるいは看護部長が発行すること。

審査番号：（様式 5）

推薦書

氏名兵庫 花子

上記の者は、認知症看護認定看護師教育課程（Ｂ課程）の受講者として、専門教育を受ける要件を充たしていると判断し、推薦いたします。
【推薦理由】

任意提出です

西暦年月日
所属名
職 位
氏 名（自署）印（手書き可）

審査番号：（様式 6）
氏名： 兵庫 花子

認知症看護 事例要約
【事例１】

Ⅰ．事例紹介病名：

年齢：［現疾患・治療の概要］［家族構成］

性別：

職業：［キーパーソン］［生活歴］［本人の病状認識］［家族の病状認識・今後の介護の方向性］

Ⅱ．看護過程［アセスメント］

継続的・中心的に関わった５事例を記入する。
認知症の病名がついていなくても、認知機能の低下がみられる対象者でよい。
事例１：指定の項目に沿って詳細を記入する。

事例２～５：要約して記入する。

（様式 6）
審査番号：
氏名：［看護上の問題］［看護目標］［看護計画］

［結果］

［評価］

兵庫 花子

（様式 6）
審査番号：
氏名：【事例 2】

兵庫 花子【事例 2】から【事例 5】を 1 枚にまとめる。枠のサイズや様式の変更は不可。文字サイズは 10.5 以上とする。

【患者の状況（患者のプロフィール・疾患・症状・治療・経過）】【看護の要約】【事例 3】【患者の状況（患者のプロフィール・疾患・症状・治療・経過）】【看護の要約】【事例 4】【患者の状況（患者のプロフィール・疾患・症状・治療・経過）】【看護の要約】【事例 5】【患者の状況（患者のプロフィール・疾患・症状・治療・経過）】【看護の要約】（様式 7）

審査番号：

令和７年

兵庫県看護協会

認知症看護認定看護師教育課程（Ｂ課程）

審査票Ａ

審 査

令和７年 兵庫県看護協会
認知症看護認定看護師教育課程（Ｂ課程）

審査票Ｂ番 号

ふりがな

ふりがな

氏名

氏名

所属施設

所属施設

写真 貼付

施設名

4.0cm×3.0cm

施設名

写真裏面に記名

所在地（都道府県）

3 か月以内
正面から撮影のもの

所在地（都道府県）

審 査番 号

写真
写真貼付
貼付
4.0cm×3.0cm
写真裏面に記名
・写真裏面に3記名
か月以内
正面から撮影※写真は3カのもの
月以内のもの※この審査票は、試験当日に必ず携帯すること（様式 8）

審査番号
入講審査料 銀行振込控え貼付票

振込の控え(コピー可)をここに貼付

審査番号：
氏名：

出願申請書類一式
様式1

確認リスト

出願申請書類確認項目（□にチェックを入れること）

入講願書□記入漏れがない□押印がある2

履歴書□記入漏れがない□押印がある□学歴に高等学校卒業から記入がある□学歴に職歴の記入がない□写真の貼付がある（写真の裏に名前の記載がある）
3

実務研修報告書□実務研修期間の計算に誤りがない

1. 実務研修施設歴□実務研修実績の事例数の概算が記入がある

2. 実務研修実績の概要□「実務研修施設の概要」は、3 年の認定看護分野の実務

3. 実務研修施設の概要
4. 学会および研修会等の業績
5. 志望動機4

研修歴が施設ごとに記入されている□実務研修期間と様式 4 の勤務証明書の証明期間が合っている□免許取得後、通算 5 年以上の勤務実績の証明がある

勤務証明書□認定看護分野での 3 年間以上の勤務実績の証明がある□「様式３ 実務研修施設歴」と整合性がある

5

推薦書□記入漏れがない

6

認知症看護事例要約□【事例 1】が 2 枚以内、【事例 2～5】が 1 枚以内になっている

7

審査票□写真の貼付がある（写真の裏に名前の記入がある）

8

入講審査料振込控え貼付票□銀行振込の控え（コピー可）が貼付されている

看護師免許証の写し□A4 に縮小コピーされている（白黒可）□出願申請書類の氏名と一致している（旧字体、姓名の変更など）

レターパックライト（青）□審査票送付用のレターパックライト（青）がある□審査票郵送宛先の記入がある□370 円のレターパックライトの場合、60 円分の切手を貼付している※出願申請書類一式

確認リストは、出願申請書類とともに提出してください。

事務使用欄