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日呼吸誌●症4（1），2015例

好酸球性肺浸潤に肺血栓塞栓症，下肢静脈血栓症を合併した
好酸球増多症候群の 1 例
東盛志ａ,ｂ

惠島将ｂ

鈴木瑶子ｂ

山下理奈子ｂ

西山直樹ｂ,ｃ

瀧玲子ｂ

要旨：症例は 55 歳，男性．発熱，呼吸困難を主訴に武蔵野赤十字病院受診．末梢血好酸球増多，凝固異常，
胸部 X 線で両側肺浸潤影を認め，気管支肺胞洗浄液中の好酸球が増多していたことから，好酸球性肺疾患と播種性血管内凝固症候群の合併を考慮し，副腎皮質ステロイド剤，抗凝固療法を開始した．好酸球増多と画像所見はすみやかに改善したが，凝固異常が遷延し血栓塞栓症を疑った．造影 CT 等施行し肺血栓塞栓症，下肢静脈血栓症の合併と診断した．他の好酸球増多症は否定され，好酸球増多症候群と診断，肺病変は好酸球性肺浸潤と肺梗塞の併存と考えた．
キーワード：好酸球増多症候群，肺血栓塞栓症，播種性血管内凝固症候群
Hypereosinophilic syndrome, Pulmonary thromboembolism, DIC

緒することが多い血栓塞栓症を念頭に置く必要があること

言を再確認し教訓的であったため報告する．

好酸球増多症候群（hypereosinophilic syndrome：症HES）の診断基準として Chusid らの診断基準1）と WHO
診断基準2）がある．WHO 診断基準では，HES は一種の除患者：55 歳，男性．

外診断と考えられ，末梢血中の好酸球数が 1.5×10 /L 以

主訴：発熱，呼吸困難．

上に増加し，アレルギー，寄生虫，悪性腫瘍などの二次既往歴：副鼻腔炎．

性好酸球増多をきたす疾患を除外し，末梢血や骨髄中にアレルギー歴：なし．

芽球の増加がなく，好酸球のクローン性が証明されない

家族歴：母が肺結核．

場合に，HES と診断される．今回我々は，好酸球性肺浸喫煙歴：なし．

潤と肺血栓塞栓症，肺梗塞，下肢静脈血栓症を合併した

職業歴：機械販売．

9例

55 歳・男性の HES 症例を経験した．当初，好酸球性肺

現病歴：2012 年 1 月，37.7℃の発熱と，肩，胸部，下疾患，播種性血管内凝固症候群（disseminated intravas-顎の疼痛あり．発症 4 日目に，他院で抗菌薬など処方さcular coagulation：DIC）として治療を開始し血栓塞栓症れたが，その後も 38℃台の発熱が続いた．発症 13 日目の合併を疑わなかった．副腎皮質ステロイド剤投与にてに，呼吸困難出現し，他院で好酸球増多，血小板減少，好酸球増多と画像所見は改善したが，凝固異常が遷延し，胸部 X 線異常を認め，武蔵野赤十字病院血液内科紹介受

造影 CT 等施行し肺血栓塞栓症，下肢静脈血栓症と診断

診．好酸球性肺疾患が疑われ，呼吸器科に緊急入院しした．好酸球性肺疾患を治療する際には，鑑別疾患とした．て HES を考えると同時に，診療初期より，HES に合併

入院時現症：身長 180.0 cm，体重 60.75 kg，体温 38.9℃，
血圧 102/78 mmHg，脈拍 108/min（整），呼吸数 20/min，連絡先：東 盛志〒113‑8510 東京都文京区湯島 1‑5‑45ａ

東京医科歯科大学附属病院呼吸器内科ｂ

武蔵野赤十字病院呼吸器科

ｃ

土浦協同病院呼吸器内科（E-mail: seishi.yamagata513@parkcity.ne.jp（Received 14 Jun 2014/Accepted 20 Oct 2014）

SpO2 88％（室内気）．意識清明．表在リンパ節触知せず．
頸静脈怒張なし．呼吸音異常なし．心音異常なし．腹部平坦・軟・圧痛なし．下腿浮腫・圧痛なし．皮疹なし．
関節所見なし．神経学的異常所見なし．
入院時検査所見（Table 1）：末梢血好酸球 15,276/μl と著明に増多していたが，芽球は認めなかった．血小板 3.3×104/μl，PT-INR 1.29，FDP 81.7 μg/ml であり，DIC の好酸球性肺浸潤に PE，DVT を合併した HES の 1 例

Table 187

Laboratory data on admission

Hematology
ASTWBC
22,800/μl
ALT
Neut.
29.00％
LDH
Lym.
3.00％
T-BillEos.
67.00％
γ GTP
CKHb
13.1 g/dl
CK-MB
Plt
3.3×104/μl
PT-INR
1.29
APTT
34.6 s（31.7 s） Serology
CRP
Fbg
290 mg/dl
ANA
FDP
81.7 μg/ml
MPO-ANCA
Biochemistry
PR3-ANCA
Anti-DNA Ab
TP
6.3 g/dl
Anti-Jo-1 AbAlb
3.2 g/dl
Anti-RNP Ab
BUN
12.1 mg/dl
Anti-Scl-70 AbCr
1.03 mg/dl
Anti-SS-A/Ro AbNa
137 mEq/L
Anti-SS-B/La Ab
K
4.4 mEq/L
Anti-CCP Ab
Cl
100 mEq/L

75 IU/L71 IU/L
520 IU/L
0.6 mg/dl
72 IU/L
397 IU/L
0.2 IU/L

8.97 mg/dl
＜40×
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

KL-6
SP-D
IgE
β-D glucan
Ag
Ag
（PA）

112 U/ml
22.4 ng/ml
32 IU/ml＜5.0 pg/ml（−）（−）＜40×IgA-Ab
IgG-Ab

1.96
1.96

BALF
Total cell count
Mac.
Lym.
Neut.
Eos.

86×105/ml
0％
2％
2％
96％

T-lymphocytes subset
CD4/CD8 ratio

6.53

Fig. 1 Chest X-ray film and CT scans on admission show diffuse infiltrative changes inboth lungs and pleural effusion.

状態であった．入院当日施行した気管支肺胞洗浄（bron-consolidation を認め，右側優位に胸水を認めた．

choalveolar lavage：BAL）所見は，総細胞数：86×105/

入院後経過：好酸球性肺疾患と DIC の合併を疑い，低ml，好酸球 96％と増多し，異型細胞は認めなかった．心酸素血症を認めていたため，メチルプレドニゾロン（meth-電図，心エコーでは肺血栓塞栓症を疑う所見はなかっylprednisolone：mPSL）1 g/日の 3 日間の大量療法と，た．

ダナパロイド（danaparoid）による抗凝固療法を開始し入院時画像所見（Fig. 1）：胸部 X 線では，全肺野に浸た．また，血液疾患を念頭に，またアレルギー疾患，寄潤影を認め，両側肋骨横隔膜角が鈍であった．胸部単純生虫疾患の除外のため，さらに精査を進めた．骨髄検査

CT では，全肺葉にすりガラス影と，右下葉，左舌区にでは，好酸球は著増していたが，腫瘍細胞の増殖像は明

88

日呼吸誌

Fig. 24（1），2015

Clinical course.

Fig. 3 Chest X-ray film and CT scans on the 32nd day after admission show marked improvement inground-glass shadows and pleural effusion, but remaining consolidation in the right lower lobe and in
the left upper lobe（arrows）.Contrast CT scan on the 32nd day after admission shows a filling defectin the right lower pulmonary artery and in the left upper pulmonary artery（arrows）.

らかでなく，染色体異常や白血病キメラ遺伝子スクリー

抗寄生虫抗体，便虫卵検査は陰性だった．mPSL 大量療

ニングは陰性だった．FIP1L1-PDGFRA 融合遺伝子は法により，すみやかに呼吸不全，X 線所見の改善を認め，FISH 法で陰性だった．アレルギー疾患の既往はなく，また好酸球数，CRP も低下したため，後療法としてプレ好酸球性肺浸潤に PE，DVT を合併した HES の 1 例

89

ドニゾロン（prednisolone：PSL）60 mg/日（1 mg/kg/

本症例のように肺血栓塞栓症と，BAL で証明された好日）内服とした．基礎疾患が改善したため，DIC に対す酸球性肺浸潤の合併例の報告は見当たらないが，好酸球るダナパロイドは中止した．しかし，その後も約 2 週間，増多症に肺血栓塞栓症，血小板減少，DIC を合併する例

血小板 5×10 /μl 程度，FDP 50〜100 μg/ml 程度と，血は散見され10）〜12），いずれも HES と診断され，副腎皮質ス4

小板減少，FDP 高値が遷延，むしろ増悪傾向を呈した

テロイド剤と抗凝固療法による治療で改善している．本（Fig. 2）．血栓症の存在や，悪性腫瘍に伴う DIC の遷延症例では，当初，好酸球性肺疾患，DIC として治療を開を疑い，頸部〜骨盤の造影 CT，下肢静脈エコー，上部・始し血栓塞栓症の合併を疑わなかった．副腎皮質ステロ

下部消化管内視鏡検査を施行し，骨髄検査も再度施行しイド剤投与にて好酸球増多と画像所見はすみやかに改善た．胸部 X 線，CT（Fig. 3）では入院時に認めていた肺したため，原疾患のコントロールがついたと判断し，野すりガラス影や胸水はほぼ消失していたが，右下葉とDIC に対する抗凝固療法をいったん中止した．しかし，左舌区の consolidation は残存し，また同部位の肺動脈にその後も凝固異常が遷延したため，血栓症を疑い，造影血栓を認め，肺野の consolidation は肺血栓塞栓症に伴うCT 等で肺血栓塞栓症，下肢静脈血栓症の合併と診断す肺梗塞像と判断した．下肢静脈エコーでは，右ヒラメ静ることができた．本症例の教訓として，好酸球性肺疾患

脈，左膝窩静脈に血栓を認めた．消化管内視鏡検査，骨の診断・治療にあたっては，HES を鑑別疾患として考え髄検査では悪性腫瘍を疑う所見は認めなかった．以上よると同時に，診療初期より血栓塞栓症の合併を念頭に置り，好酸球増多症を認める他疾患が除外され，好酸球性き，凝固異常を認める場合には積極的に画像検査などの肺浸潤，肺血栓塞栓症，肺梗塞，下肢静脈血栓症を合併検索を進めることが必要であると痛感した．

した HES と診断した．ワルファリン（warfarin）を開始

また，入院時の BAL で好酸球の著明増多を認め，肺したところ，血小板減少，FDP 高値はすみやかに改善し陰影をすべて好酸球浸潤によるものと当初は考えたが，た．その後，約 10ヶ月間をかけて PSL は漸減終了し，ワ副腎皮質ステロイド剤治療によりすりガラス影が改善しルファリンは継続としているが，現在に至るまで再発をた後も，右下葉と左舌区の consolidation が残存し，造影認めていない．

CT で同部位の肺血栓塞栓を認めたことから，consolida-考察tion は肺梗塞に起因しているものと考えた．入院後に新たに肺血栓塞栓症を発症した可能性も考えたが，肺梗塞

本症例は，末梢血好酸球が高度に増加し，末梢血や骨の陰影が入院当初の CT からすでに認められており，2髄で芽球を認めず，またアレルギー，寄生虫などの二次回目の造影 CT では，その部位以外の肺梗塞や肺動脈血性好酸球増多症が除外され，さらにクローナルな染色体栓を認めていないことから，否定的であると考えてい異常がないことから，HES と診断した．HES の呼吸器症

る．

状としては，呼吸困難（45％），咳嗽（39％），喘鳴（24％）

治療について，HES のうち，FIP1L1-PDGFRA 融合遺が多い3）．また，43％の患者に胸部異常影を認め，肺実質伝子陽性例ではイマチニブ（imatinib）が第一選択とな陰影（37％），胸水（14％），リンパ節腫脹（12％）など

る13）．本症例のような陰性例ではまずステロイドが使用が多く，肺塞栓（4％）は比較的まれである．肺生検されされ，ステロイド不応であればヒドロキシウレア（hy-た例では，肺胞や間質に好酸球の浸潤を認める．本症例droxyurea）やインターフェロンα（interferon α）が使で認めた BAL での好酸球の著明な増多は，好酸球の肺用される．本症例では，ステロイドによりすみやかに好浸潤を反映しているものと考えた．

酸球数が改善し，約 10ヶ月をかけて漸減終了することがHES に血栓塞栓症が合併する例は多くみられ，心室内血栓，冠動脈血栓，大腿動脈，脳静脈洞，肺動脈などの血栓，さらに手指壊疽など，全身のさまざまな部位の動脈や静脈内に血栓症を起こす．血栓症を起こす機序4）〜7）できた．現在無再発であるが，今後の慎重なフォローアップが重要と思われる．
本論文の要旨は第 204 回日本呼吸器学会関東地方会（2013年 5 月，東京）において発表した．

として，活性化された好酸球から分泌される蛋白である
eosinophil peroxidase（EPO），eosinophil cationic protein（ECP）などが関与しており，これらによる血管内皮障害や，thrombomodulin 活性の抑制，また血小板の活性化，さらには EPO により生じる酸化物である hypothiocyanous acid（HOSCN）が血管内皮からの組織因子の産生を増大させることによる凝固促進などがあげられるが，まだ詳細は明らかではない8）9）．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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90

日呼吸誌

4（1），2015

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Abstract

A case of hypereosinophilic syndrome with eosinophilic infiltration,
pulmonary thromboembolism, and deep venous thrombosis
Seishi Higashi a,b, Youko Suzuki b, Naoki Nishiyama b,c, Wataru Ejima b,
Rinako Yamashita b and Reiko Taki ba

Division of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental Universityb
Division of Respiratory Medicine, Musashino Red Cross Hospital
cDivision of Respiratory Medicine, Tsuchiura Kyodo General Hospital

A 55-year-old man presented with high fever and dyspnea. A chest X-ray and a chest CT scan showed diffuse infiltration in both lungs, and laboratory findings revealed severe eosinophilia in both peripheral blood andbronchoalveolar lavage fluid（BALF）. Further examinations led to a diagnosis of hypereosinophilic syndrome（HES）with disseminated intravascular coagulation（DIC）. Corticosteroid therapy rapidly reduced eosinophiliaand pulmonary infiltration, but the DIC stage remained, suggesting that thromboembolism was complicated. The
postcontrast CT scan showed pulmonary thromboembolism and deep venous thrombosis, which were successfully treated with warfarin. Interestingly, on CT scans we could distinguish consolidations of pulmonary infarction from diffuse eosinophilic infiltration.