腎機能別薬剤投与量一覧
函館五稜郭病院薬剤科作成
薬剤名

常用量>80

商品名7060

アロプリノール錠
100mg

エクメット配合錠
HD55504045303525201510HD（血液透析）

5PD（腹膜透析）

一般名
正常または軽度低下

アテノロール錠
25mg

1日1回50mg

アテノロール

アロプリノール

ビルダグリプチン/メトホルミン塩酸塩
配合2019.5GFRまたはCCr(mL/min）

最大1日1回100mg

1日200~300mgを分2~3, 食後

1回1錠を1日2回朝夕

軽度～中等度低下

中等度～高度低下

1日1回25~50mg

高度低下

1日1回25mg

末期腎不全
1日1回12.5mg

1回25mgを週3回HD後。
PDでは25mgを週3回

1日100mg を分1

1日50mg を分1

ただし, この用量では適正な尿酸値にコントロールできない場合が

ただし, この用量では適正な尿酸値にコントロールできない場合が

ただし, この用量では適正な尿酸値にコントロールでき多い多いない場合が多い

HD患者で1回100 mgを週3回, 毎HD後。CAPD患者では1日50mg を分1.

禁忌

※注意｜添付文書を要確認

禁忌(中等度以上の腎機能障害では腎臓におけるメトホルミンの排泄が減少する)(透析患者 (腹膜透析を含む) ではメトホルミンの高い血中濃度が持続するおそれがある)

1日1回5 mg

ザイザル錠5mg

レボセチリジン

就寝前,

1日1回2.5mg

1回2.5mgを2日に1回

禁忌

1回2.5mgを週2回(3~4日毎)(腎機能正常者に比しAUCが1.8~5.7倍増加する)

最大1日10mg①うつ病・うつ状態, 糖尿病性神経障害に伴う疼痛:1日40mgを分1,朝食後。1日20mg より1週間以上の間隔

サインバルタカプ
セル20mg

デュロキセチン塩酸塩を空けて1日20mg ずつ増量, 最大1日量60mg②線維筋痛症に伴う疼痛, 慢性腰痛症に伴う疼痛, 変形性禁忌
中等度腎障害では薬物動態に変化が認められないため,減量不要

関節症に伴う疼痛:1日60mgを分1, 朝食後。1日20mg2）(ほとんど尿中排泄されず, 半減期も延長しないものの, AUC, Cmaxが約2倍に上昇する。ただし, やむを得ない場合には, 吸収量の増加が原因と考えられることから, 血中濃度上昇分を考慮し, 投与量を減量することにより使用できるかもしれない）

より1週間以上の間隔を空けて1日20mgずつ増量

シベンゾリンコハ
ク酸塩錠100mg

シベンゾリンコハク酸塩 ★TDM

シタグリプチンリン
ジャヌビア錠50㎎ 酸塩水和物

1日300mgを分3,1日450mgまで増量可

1回50mgを1日1~2回

1日1回50~100mg

1日1回25mg, 最大1日1回50mg

1日1回50mg

1日1回25mg禁忌(低血糖などの重篤な副作用を起こしやすい)

1日1回12.5mg, 最大1日1回25mg①胃潰瘍，十二指腸潰瘍: 1回150mgを1日2回，朝食後・就寝前。1日1回300 mg，就寝前も可

ニザチジン錠
150mg

ニザチジン

②逆流性食道炎: 1回150mg を1日2回，朝食後・就寝前

1日1回75mg
1日1回150mg

1日1回75mg

又は1回150mgを週3回,HD患者はHD日にはHD後に投与③急性胃炎，慢性胃炎の急性増悪期: ［75mg限定］1回75mg を1日2回，朝食後・就寝前

ネシーナ錠25mg

アログリプチン

1日1回25mg

1日1回12.5mg

1日1回 6.25mg①一般感染症: 1日［錠］4錠, ［顆粒］4 g（T換算320mg）を分 2

バクタ配合錠バクトラミン配合
顆粒

スルファメトキサ
ゾール・トリメトプリ
ム（ST）合剤②ニューモシスチス肺炎の治療及び発症抑制: 治療の場
合は1日［錠］9~12錠,［顆粒］9~12g（T換算

一般感染症への使用は推奨されない.ニューモシスチス肺炎に使用する場合には, 一例として
腎機能正常者と同じ通常の1/2量720~960mg）を分3~4。発症抑制の場合は1日1回

治療には1日［錠］6錠, ［顆粒］6 g (T換算480mg) を分1。発症抑制の場合は1日1回［錠］1錠, ［顆粒］1g（T換算80mg）を週3回,HD患者はHD日はHD後に投与［錠］1~2錠,［顆粒］1~2 g （T換算80~160mg）
を連日又は週3日

ピルシカイニド
塩酸塩カプセル50mg

ピルシカイニド塩酸 1日150mgを分3,塩水和物★TDM

1日225mgまで増量可

1日1回50mg

1日1回25mg

1回25mgを48時間毎

1回25mgを48時間毎より開始

薬剤名

常用量>80

商品名

70

GFRまたはCCr(mL/min）
6055504540353025201510HD（血液透析）

5PD（腹膜透析）

一般名
正常または軽度低下

軽度～中等度低下

中等度～高度低下高度低下

末期腎不全①胃潰瘍，十二指腸潰瘍，吻合部潰瘍，上部消化管出血，逆流性食道炎，Zollinger-Ellison症候群: 1回20mg を1日2回，朝・夕食後又は就寝前。1日1回

ファモチジン錠
20mg

ファモチジン40mg，就寝前も可

1回20mg を2~3日に1回
1日20mgを分1~2又は②急性胃炎，慢性胃炎の急性増悪期: 1回10 mg を1日

1日1回10mg

1日1回10mg

1日1回10mg,
HD患者では1回20mg を週3回HD後も可2回，朝・夕食後又は就寝前。1日1回20mg，就寝前も可

フェノフィブラート錠80㎎

フェノフィブラート

1日1回106.6~160mgを食後, 最大1日160mg

中等度以上の腎障害(目安として血清Cr値2.5 mg/dL以上) では禁忌

禁忌

ベザフィブラート
SR錠200mg

ベザフィブラート

1日400mgを分2, 朝夕食後

1日1回200mg

禁忌血清Cr2.0mg/dL以上は禁忌

添付文書では中等度以上の腎機能障害 (一般的に CCr < 60mL/min) では腎臓における本剤の排泄が減少するため禁忌となっメトグルコ錠250mg

メトホルミン塩酸塩

1日500mgを分2~3,食直前又は食後より開始し,ているが, メトホルミンの適正使用に関するRecommendationに維持量は1日750~1,500mg,最大1日2,250mg

よると「eGFR 30未満の場合には禁忌．eGFRが30~45の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与」

禁忌

禁忌(透析患者 (腹膜透析を含む) では高い血中濃度が持続するおそれがある)※注意｜添付文書を要確認①初期用量1日25~50mgを分1

リリカOD錠25mg,75mg

プレガバリン

①神経障害性疼痛: 初期用量1日150mgを分2, その後1又は分2,維持量 1日75mg を分

週間以上かけて1日量として300mgまで漸増, 最大1日

①初期用量1日75mgを分1又は分3, 維持量1日150mg を分2又は 1,最大1日150mg を分1又は分600mg

分3, 最大1日300mg を分2又は分32②線維筋痛症に伴う疼痛: 初期用量1日150mgを分2,②初期用量1日75mgを分1又は分3, 維持量1日150mgを分2又は②初期用量1日25~50mgを分1

その後1週間以上かけて1日量として300 mgまで漸増

分3,最大1日225mgを分3又は分2,維持量1日75mg を分し，300~450mg で維持, 最大1日450mg

1,最大1日100もしくは125mgを分1,又は1日150 mgを分2

レボフロキサシン
錠250mg

レボフロキサシン水 1回500mgを1日1回
和物

初日500mgを1回, 以後1回250mgを1日1回①初期用量1日25mg を分1, 維
持量25~50mgを分1, 最大1日75mgを分1②初期用量1日25mgを分1, 維
持量25~50mgを分1, 最大1日50~75mg を分1.
添付文書は上記だが, 1日25mg,最大1日50mgの投与を推奨する①②初期用量25mgを分1,維持量25~75mgを分1,HD後の補充用量は投与量により25~ 150mgをHD後に補充。PDでは初期用量25mgを分1，維持量25~75mgを分1.
添付文書は上記だが, 1日25mgでHD日にはHD後の投与を推奨する。1日50mgの投与が必要な時はより慎重に行う。

初日500mgを1回, 3日目以降1回250mgを2日に1回①胃潰瘍，十二指腸潰瘍，吻合部潰瘍，逆流性食道炎: 1回75mg を1日2回, 朝食後・就寝前又は夕食後。1日1回150 mg, 就寝前も可。

ロキサチジン酢酸 ロキサチジンエステル塩酸塩徐 酢酸エステル
放カプセル75mg 塩酸塩②Zollinger-Ellison症候群: 1回75mg を1日2回, 朝食後・就寝前又は夕食後。③麻酔前投薬：1回75mg を2

1日1回37.5mg,1日1回75mg回, 手術前日就寝前及び当日麻酔導入2時間前。

1日1回37.5mg

又は1回75mgを週3回.
HD患者はHD日にはHD後に投与④急性胃炎, 慢性胃炎の急性増悪期: 1回75mg を1日1回, 就寝前又は夕食後。

★TDM（特定薬物治療管理料対象薬）
引用資料｜日本腎臓病薬物療法学会作成「腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧（2019年4月1日改訂（32版））」
CCrで表示している添付文書における血清クレアチニン値測定法は多くがJaffe法によるものであるため、CCr≒GFRと考えてよいものが多い。そのため本表ではGFRまたはCCrと表記されているが、基本的に患者の腎機能は痩せて栄養状態の悪い患者を除き、体表面性未補正eGFR（mL/min）によって腎機能を推算する。eGFR（mL/min）は多くの薬物の添付文書のCCr表示と同等に扱ってよい。痩せて筋肉量の少ない患者では蓄尿による実測CCr×0.715によりGFRとして評価するか、シスタチンCによる体表面積未補正eGFRを算出して腎機能の評価をする。GFRまたはCCrの単位は基本としてmL/minを用いるが、投与量がmg/kgやmg/m2のように固定用量ではない場合にはmL/min/1.73m2を用いる。また、この一覧表は小児には適応していない。(日本腎臓病薬物療法学会）