別記
第一号様式（第二条関係）（Ａ４）
債務名義（又は公正証書等）を有する場合における住宅建設瑕疵担保保証金の還付を受ける額についての技術的確認の申請書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第２条第１項の規定により、〔法第６条第２項第１号の債務名義〕〔法第６条第２項第２号の公正証書〕又は〔法第６条第１項の報酬返還請求権等の存在及び内容について供託建設業者と合意した旨が記載された公証人の認証を受けた私署証書〕
において記載された報酬返還請求権等のうち、法第６条第１項の報酬返還請求権等として新築住宅の発注者が住宅建設瑕疵担保保証金の還付を受けることができる額について確認を受けたく、下記のとおり申請します。
年月日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿記

１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
４ 法第６条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額
注１「公正証書等」とは、法第６条第２項第２号に規定する公正証書又は特定住宅瑕
疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第７条に規定する私署証書をいう。
注２ 本申請書には、法第６条第２項第１号の債務名義の謄本、同項第２号の公正証書の謄本又は施行規則第７条の私署証書を添付すること。

第二号様式（第二条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金から還付を受ける損害調査費用についての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則（以下「保証金規則」という。）第２条第８項の規定により、下記のとおり、住宅建設瑕疵担保保証金から還付を受ける損害調査費用について確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
３ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 保証金規則第２条第８項の損害調査費用の額印

第三号様式（第二条関係）（Ａ４）
債務名義（又は公正証書等）を有する場合における住宅建設瑕疵担保保証金の還付を受ける額についての技術的確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第２条第９項の規定により、〔法第６条第２項第１号の債務名義〕〔法第６条第２項第２号の公正証書〕又は〔法第６条第１項の報酬返還請求権等の存在及び内容について供託建設業者と合意した旨が記載された公証人の認証を受けた私署証書〕
において記載された報酬返還請求権等のうち、法第６条第１項の報酬返還請求権等として新築住宅の発注者が住宅建設瑕疵担保保証金の還付を受けることができる額について、下記のとおり確認した。
年月日
国土交通大臣印記
１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
３ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額

注「公正証書等」とは、法第６条第２項第２号に規定する公正証書又は特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第７条に規定する私署証書をいう。

第四号様式（第三条関係）（Ａ４）公示された供託建設業者に対する報酬返還請求権等についての申出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第３条第４項の規定により、国土交通大臣の公示に係る供託建設業者に対する法第６条第１項の報酬返還請求権等について、下記のとおり権利の申出をします。

年月日
郵便番号
住所
氏名
（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿記

１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
４ 法第６条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額

注１ 報酬返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２ 本申出書には、法第６条第１項の権利を有することを証する書面を添付すること。

第五号様式（第九条関係）（Ａ４）

通
還 付 金 額
還 付有価 証 券名称

還 付振替 国 債
還 付 年 月 日
債権額
債権発生の原因たる事実
供託建設業者の氏名又は名称及び住所※ 供託年月日※ 供 託 番 号
※ 供 託 金 額
※ 供託有価証券

知枚

数

総額面

銘

名

称

券面額、回番号及び番号

柄枚
銘

書

数

金

総額面

額

券面額、回番号及び番号※

供託振替国債

柄

供託 所 名
上記のとおり供託物の還付を受けたから通知します。
年月日
住 所
権利者
国土交通大臣
殿

金

氏額

名

奥書の式
上記のとおり供託物の還付があったため、あなたの住宅建設瑕疵担保保証金に円の不足を生じましたから、この通知書を受け取った日から２週間以内に上記不足額を供託してください。
年月日
国土交通大臣印
住所殿
注１ 還付有価証券及び供託有価証券の欄には、振替国債を除いたものについて記載すること。
注２ ※の付してある欄には、数回の供託に係る供託物につき還付を受ける場合は、それらを連記すること。

第六号様式（第十八条関係）（Ａ４）
債務名義（又は公正証書等）を有する場合における住宅販売瑕疵担保保証金の還付を受ける額についての技術的確認の申請書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第１８条第１項の規定により、〔法第１４条第２項第１号の債務名義〕〔法第１４条第２項第２号の公正証書〕又は〔法第１４条第１項の代金返還請求権等の存在及び内容について供託宅地建物取引業者と合意した旨が記載された公証人の認証を受けた私署証書〕
において記載された代金返還請求権等のうち、法第１４条第１項の代金返還請求権等として新築住宅の買主が住宅販売瑕疵担保保証金の還付を受けることができる額について確認を受けたく、下記のとおり申請します。
年月日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿記

１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
４ 法第１４条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額
注１「公正証書等」とは、法第１４条第２項第２号に規定する公正証書又は特定住宅
瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第１８条に規定する私署証書をいう。
注２ 本申請書には、法第１４条第２項第１号の債務名義の謄本、同項第２号の公正証書の謄本又は施行規則第１８条の私署証書を添付すること。

第七号様式（第十八条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金から還付を受ける
損害調査費用についての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則（以下「保証金規則」という。）第１８条第８項の規定により、下記のとおり、住宅販売
瑕疵担保保証金から還付を受ける損害調査費用について確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
３ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 保証金規則第１８条第８項の損害調査費用の額印

第八号様式（第十八条関係）（Ａ４）
債務名義（又は公正証書等）を有する場合における住宅販売瑕疵担保保証金の還付を受ける額についての技術的確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第１８条第９項の規定により、〔法第１４条第２項第１号の債務名義〕〔法第１４条第２項第２号の公正証書〕又は〔法第１４条第１項の代金返還請求権等の存在及び内容について供託宅地建物取引業者と合意した旨が記載された公証人の認証を受けた私署証書〕
において記載された代金返還請求権等のうち、法第１４条第１項の代金返還請求権等として新築住宅の買主が住宅販売瑕疵担保保証金の還付を受けることができる額について、下記のとおり確認した。
年月日
国土交通大臣印

記
１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
３ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額

注「公正証書等」とは、法第１４条第２項第２号に規定する公正証書又は特定住宅瑕
疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第１８条に規定する私署証書をいう。

第九号様式（第十九条関係）（Ａ４）
公示された供託宅地建物取引業者に対する代金返還請求権等についての申出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第３項の規定に基づく住宅建設瑕疵担保保証金及び住宅販売瑕疵担保保証金に関する規則第１９条第４項の規定により、国土交通大臣の公示に係る供託宅地建物取引業者に対する法第１４条第１項の代金返還請求権等について、下記のとおり権利の申出をします。

年月日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿記

１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
４ 法第１４条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額

注１ 代金返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２ 本申出書には、法第１４条第１項の権利を有することを証する書面を添付すること。

第十号様式（第二十五条関係）（Ａ４）

通還 付 金 額
還 付有価 証 券

名称

還 付振替 国 債
還 付 年 月 日
債権額
債権発生の原因たる事実
供託宅地建物取引業者の氏名又は名称及び住所※ 供託年月日※ 供 託 番 号
※ 供 託 金 額
※ 供託有価証券

知枚

数

総額面

銘

名

称

券面額、回番号及び番号

柄枚
銘

書

数

金

総額面

額

券面額、回番号及び番号※

供託振替国債

柄

供託 所 名
上記のとおり供託物の還付を受けたから通知します。
年月日
住 所
権利者
国土交通大臣
あて

金氏

額

名

奥書の式
上記のとおり供託物の還付があったため、あなたの住宅販売瑕疵担保保証金に円の不足を生じましたから、この通知書を受け取った日から２週間以内に上記不足額を供託してください。
年月日
国土交通大臣印
住所氏
名殿
注１ 還付有価証券及び供託有価証券の欄には、振替国債を除いたものについて記載すること。
注２ ※の付してある欄には、数回の供託に係る供託物につき還付を受ける場合は、それらを連記すること。