福井県医師会だより

第676号

平成29年９月25日発行

No. 77

糖尿病の診断（１）～「境界型糖尿病」は疾患名ではない～
福井県内科医会

今回は糖尿病の診断を振り返りたいと存じま幹事若杉隆

伸B）一 方、厚 労 省 通 知（2010/3/31 医 政 発す。２つのテーマで考察したいと存じます。

0331第１号）でレセプトの傷病名欄への記載に用いることとされている MEDIS 標 準 病名

【Ⅰ】
「境界型糖尿病」は、疾患名ではない

マスタでは、「境界型糖尿病」は国際疾病分類「境界型糖尿病」とはどのような病状でしょう（ICD10）の R73.0に対応するものとされていまか？糖尿病でしょうか、軽症糖尿病でしょうか？

す。ICD10の R コードは「症状、徴候および異それとも糖尿病前の未病でしょうか？

常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないA）糖尿病学会は、この言葉を使用していません。 境界型もの」、そのうち R70-R79は「血液検査の異常という言葉は、糖尿病学会に所見、診断名の記載がないもの」、R73は「血糖よる糖負荷試験判定基準値の最初の勧告（糖尿値上昇」、R73.0は「ブドウ糖負荷試験異常」と病 13：1-7, 1970）で、「正常域にも糖尿病域にもなっています。このように、標準病名マスタでは、属さないものには糖尿病が相当数含まれるので、「境界型糖尿病」は「診断名の記載がないもの」

疑糖尿病という呼び方もありうるが、非糖尿病とされています。すなわち、「境界型糖尿病」は者も多いので、この名称は用いないほうがよい疾患名ではないのです。なお、MEDIS 病名では、と考え、境界型と呼ぶことにする」の文章で化学的糖尿病、潜在性糖尿病、前糖尿病、耐糖初めて採用されました。学会による２回目の勧能異常、耐糖能障害、高血糖症も ICD10 R73と告（糖尿病 25：859-866, 1982）で、「糖負荷試され、疾患名に扱われておりません。

験における判定区分には糖尿病型、境界型、正最後に、健康保険点数に関する諸規則で、「境常型のごとく『型』をつけて呼び、境界型は糖界型糖尿病」をひとつだけ発見できました。平

尿病型でも正常型でもないもの」と明瞭に 境成25年８月６日 疑義解釈資料（その15）（問１）界型 が定義されました。直近の報告（糖尿病「境界型糖尿病」、「耐糖能異常」を主病とする

55：485 〜 504，2012）でも、「糖尿病をもたら患者に対して、治療計画に基づき療養上必要なす可能性がある病的過程が進行していても、高管理を行った場合に、Ｂ000特定疾患療養管理血糖がある程度の段階に達するまでは『糖尿病』料を算定できるか。
（答）算定できない。とは呼ばないことにした」と記載されています。

本文に記載した B000 特定疾患療養管理料のつまり、一定以上の高血糖を示さない境界型に他にも、疑義解釈資料・厚労省からの照会回答・は糖尿病という言葉をつけないことにしているレセプト審査で、境界型糖尿病の病名では次ののです。なお、これらの報告では「境界型にはような点数を算定できません。B001-2-9 地域包糖尿病発症過程、糖尿病が改善した状態、イン括診療料、A001 注12 地域包括診療加算、諸スリン抵抗性症候群、健常者がストレスなどで栄養食事指導料（B001-9 外来栄養食事指導料、一時的に耐糖能悪化を来したもの、他の疾患に

B001-10 入院栄養食事指導料、B001-11 集団栄より耐糖能が低下した状態など、不均一な状態

養食事指導料、C009 在宅患者訪問栄養食事指が含まれる。
」とも記載されています。

導料）、D001-8 アルブミン定量（尿）、D001-13― 259 ―福井県医師会だより

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平成29年９月25日発行（図）糖尿病の分類

ミオイノシトール（尿）、複数月の D005-9 ヘモ

２項や参考項目の第１項、第３項でもインスリ

グロビン A1c。

ンを使用しない病状について述べられています。
それでは、１型糖尿病とは？糖尿病学会委員【Ⅱ】インスリン治療が必要な病状でも１型糖尿会報告（糖尿病55：485-504より抜粋）では お病とは限らない。

もに自己免疫を基礎にした膵β細胞の破壊性

図は糖尿病学会委員会報告（糖尿病 55：485-病変によりインスリンの欠乏が生じて発症する。

504）に掲載された糖尿病の分類を示しています。

インスリンの絶対的欠乏に陥ることが多い。発症・進行の様式によって、劇症、急性発症、緩図の右端の太い点線で囲った２列はインスリ

徐進行に分類される とされていることはご存

ンを使用する病状を示しています。２型糖尿病

知の通りです。従って、１型糖尿病とは、劇症、やその他特定の型の糖尿病でもインスリンを使急性発症、緩徐進行のいずれかの１型糖尿病と用することがあります。つまり、インスリン治診断できる状態です。

療が必要な病状でも１型糖尿病とは限らないのです。

劇症、急性発症、緩徐進行の１型糖尿病の診断基準は糖尿病学会から次のように示されてい一方、１型糖尿病であっても、インスリンを必要としない時期があります。後記の診断基準ます。長くなりますが引用します。最後に比較表を作成しました。の イ）急性発症１型糖尿病の第２項は診断当初にはインスリンを必要としない場合があることを示唆していますし、参考事項の第２項にも記載されています。ウ）緩徐進行１型糖尿病の第― 260 ―福井県医師会だより

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２．糖尿病の診断早期より継続してインスリア）劇症１型糖尿病の診断基準（糖尿病 55：ン治療を必要とする２）。

815-820, 2012）３．膵島関連自己抗体が陽性である３）。

下記１〜３のすべての項目を満たすものを劇症１型糖尿病と診断する。

４．膵島関連自己抗体が証明できないが、内１．糖尿病症状発現後１週間前後以内でケ因性インスリン分泌が欠乏している４）。

トーシスあるいはケトアシドーシスに陥判定：上記１〜３を満たす場合、「急性発症１る（初診時尿ケトン体陽性、血中ケトン型糖尿病（自己免疫性）」と診断する。１、体上昇のいずれかを認める。
）

２、４を満たす場合、「急性発症１型糖２．初診時の（随時）血糖値が288mg/dl（16.0尿病」と診断してよい。

mmol/l） 以 上 で あ り、 か つ HbA1c 値

内因性インスリン分泌の欠乏が証明され（NGSP）＜8.7%* である。
（*：劇症１型ない場合、あるいは膵島関連自己抗体が糖尿病発症前に耐糖能異常が存在した場不明の場合には、診断保留とし、期間を合は、必ずしもこの数字は該当しない。
）

おいて再評価する。

３．発症時の尿中Ｃペプチド＜10µg/day、または、空腹時血清Ｃペプチド＜0.3ng/ml【参考事項】
１）尿ケトン体陽性、血中ケトン体上昇のいずかつ グルカゴン負荷後（または食後２時れかを認める場合、ケトーシスと診断する。

間）血清Ｃペプチド＜0.5ng/ml である。

また、臨床的判断により直ちにインスリン＜参考所見＞

治療を開始した結果、ケトーシスやケトア

Ａ）原則として GAD 抗体などの膵島関連自己抗体は陰性である。

シドーシスに陥らない例がある。
２）１型糖尿病の診断当初にインスリン治療

Ｂ）ケトーシスと診断されるまで原則としてを必要とした後、数ヶ月間インスリン治１週間以内であるが、１〜２週間の症例

療なしで血糖コントロールが可能な時期も存在する。

（honeymoon period）が一過性に存在してＣ）約98% の症例で発症時に何らかの血中膵も、再度インスリン治療が必要な状態とな外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ１など）が上昇している。

りそれが持続する場合も含める。
３）グ ルタミン 酸 脱 炭 酸 酵 素（GAD） 抗 体、Ｄ）約70% の症例で前駆症状として上気道炎

IA-2抗 体、イン スリン自 己 抗 体（IAA）、症状（発熱、咽頭痛など）、消化器症状（上亜鉛輸送担体8（ZnT8）抗体、膵島細胞抗

腹部痛、悪心・嘔吐など）を認める。

体（ICA）のうちいずれかの自己抗体の陽Ｅ）妊娠に関連して発症することがある。

性が経過中に確認された場合、膵島関連自Ｆ）HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01との関連己抗体陽性と判定する。ただし、IAA はイが明らかにされている。

ンスリン治療開始前に測定した場合に限る。
４）空腹時血清 C ペプチド <0.6ng/ml を、内イ）急性発症１型糖尿病の診断基準（糖尿病
2013； 56（ 8）： 584-589）

因性インスリン分泌欠乏の基準とする。ただし、劇症１型糖尿病の診断基準を満た

１．口渇、多飲、多尿、体重減少などの糖尿

す 場 合 は、そ れ に 従 う。また、HNF-1α病（高血糖）症状の出現後、おおむね３遺伝子異常、ミトコンドリア遺伝子異常、か月以内にケトーシスあるいはケトアシKCNJ11遺伝子異常などの単一遺伝子異常ドーシスに陥る 。

を鑑別する。

１）― 261 ―福井県医師会だより第676号

ウ）緩徐進行１型糖尿病の診断基準（糖尿病

平成29年９月25日発行【参考項目】
１）経過とともにインスリン分泌能が緩徐に

56： 590-597, 2013）低下し、糖尿病の発症（もしくは診断）【必須項目】
１．経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭後３ヶ月を過ぎてからインスリン療法が酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗必要になり、高頻度にインスリン依存状a）態となる。なお小児科領域では、糖尿病体（ICA）が陽性である。

２．糖尿病の発症（もしくは診断）時、ケと診断された時点で、ただちに少量（0.5トーシスもしくはケトアシドーシスはな

単位 /kg 体重以下）のインスリン投与

く、ただちには高血糖是正のためインスを開始することがある。内科領域でもb）

GAD 抗体陽性が判明すると、インスリリン療法が必要とならない。

【判定】上記１、２を満たす場合、「緩徐進行1ン分泌低下阻止を考慮してインスリン治型糖尿病（SPIDDM）」と診断する。

療がただちに開始されることがある。

ａ）Insulinoma-associated antigen-2（IA-2）
抗体、インスリン自己抗体（IAA）もし２）GAD 抗体や ICA は多くの例で経過とともに陰性化する。

くは亜鉛輸送担体８（ZnT8）抗体に関

３）GAD 抗体や ICA の抗体価にかかわらず、するエビデンスは不十分であるため現段

インスリン分泌能の低下がごく緩徐であ階では診断基準に含まない。

るため、あるいは変化しないため、発症ｂ）ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）で発症した場合はこの限りで（診断）後10年以上たってもインスリン依存状態まで進行しない例がある。

はない。

表

１型糖尿病診断基準の比較― 262 ―