参考３、参考４ 株式異動状況報告書の記載例

 参考３

株式異動状況通知書（税務署向け）記載方法・・・・・・・・・・・・・・・１

 参考４

株式異動状況明細書（投資家向け）記載方法・・・・・・・・・・・・・・・２

 見本１

直接投資の場合で株式取得時の優遇措置を受ける場合・・・・・・・・・３

 見本２

組合経由の場合で株式取得時の優遇措置を受ける場合・・・・・・・・・４

 見本３

株式売却時の優遇措置を受ける場合・・・・・・・・・・・・・・・・・５

参考３ 株式異動状況通知書（税務署向け）記載方法

提出する税務署名

経済 花子 埼玉県さいたま市中央区新都心一番地１

異動内容の具体例は３ﾍﾟｰｼﾞ以降を参照してください。

令和7年1月15日

税務署提出日を記載
東京都千代田区霞が関１－３－１
経済産業株式会社代表取締役 経済 太郎※１ 民法組合等又は信託を通じて取得した株式の場合には、備考欄にその旨を明記すること。直接投資の場案は備考欄を削除して構いません。
※２ 組合員の株式の異動事由が「組合からの脱退」及び「地位の譲渡」の場合には、異動年月日、持分の変動状況等の詳細は明記すること。
※３ その年最初に譲渡又は贈与があった日から12月31日までの間の株式の異動状況を記載すること。

1

参考４ 株式異動状況明細書（投資家向け）記載方法
埼玉県さいたま市中央区新都心一番地１
経済 花子
殿

異動内容の具体例は３ﾍﾟｰｼﾞ以降を参照してください。

参考４は、発行会社から投資家に交付する書類のため、押印のないものの使用も可能ですが、当事者間でご相談のうえ、押印するか否かをご判断ください。
（投資家の確定申告書の添付書類としては、押印は求められません。）
令和６年１２月３１日
東京都千代田区霞が関１－３－１
経済産業株式会社代表取締役 経済 太郎※１ 民法組合等又は信託を通じて取得した株式の場合には、備考欄にその旨を明記すること。直接投資の場案は備考欄を削除して構いません。
※２ 組合員の株式の異動事由が「組合からの脱退」及び「地位の譲渡」の場合には、異動年月日、持分の変動状況等の詳細は明記すること。
※３ 払込みによる取得の時（払込みによる取得の時が２以上ある場合は、最初の取得の時）以後、次の①又は②に掲げる日のうちいずれか遅い日までの株式の異動状況を記載すること。
① 払込みによる取得があった日の属する年の１２月３１日② 投資家から「株式異動状況明細書」交付の申請があった日

２

株式異動状況明細書 記載例（見本1）

直接投資（＝企業が個人投資家から直接投資を受けたケース）の場合で株式取得時の優遇措置を受ける場合＜記載上の留意点＞【具体例】
東京太郎は、令和５年10月9日に株式会社△△の株式を一株単価100,000円で20株取得（普通株式） ① 異動年月日→令和５年の確定申告でエンジェル税制の優遇措置を受けた。
令和６年5月8日 東京太郎は一株単価150,000円 10株取得 種類株式Ａ
令和６年8月20日 東京太郎は一株単価180,000円 30株取得 種類株式Ｂ⑩② 異動事由→いずれも令和６年の確定申告でエンジェル税制の優遇措置を受ける予定

確認書記載の「基準日」。
「払込みによる取得」、「株式譲渡による取得」、「相続による取得」、「株式売却」、「株式分割」、「株式併合」など。
行を分けて記載するかどうかはっきりしないときは、確認書の記載に合わせる。（同じ基準日に異なる種類の株式（一株単価が異なる）を取得した場合など）「増」または「減」③ 増減株式数「増」：払込み、株式譲渡、相続等による取得や株式分割など「減」：株式売却、株式合併など④ 一株単価確認書記載の「一株当たりの払込金額」。

⑤ 払込金額

確認書記載の「払込金額の総額」。

⑥ 所有株式数

日付（一覧左下）時点において保有する株式の総数。

⑦ 備考⑧ 日付（一覧左下）⑨ 担当者連絡先⑩ 株式の種類

特殊な事情（例：組合等経由による取得など）がない場合は、記載不要。全ての行が空欄になる場合には、備考欄を削除してもよい。
エンジェル税制の優遇措置を希望する株式を取得した年の12月31日（例：令和６年12月31日）。
会社の電話番号または担当者の携帯電話。税務署の方が連絡しやすい方を記載。
種類の別は記載不要。
確認書記載の「投資家住所、氏名」「会社名、会社所在地」を記載。
基本的に株式異動状況明細書と確認書の内容は一致する必要がある。

⑪ 投資家や会社の住所等 ただし税務署から依頼があればそれに従う。（「確定申告書の提出日時点のものを記載」や「確定申告をする年の1月1日時点のものを記載」
等）

３

株式異動状況明細書 記載例（見本２）

組合経由（＝企業が組合等を経由して組合の組合員から投資を受けたケース）の場合で、株式取得時の優遇措置を受ける場合【具体例】
・東京太郎が令和６年２月10日に 株式会社△△の株式を一株単価10,000円 200株を直接取得
・令和６年9月25日には、 一株単価10,000円 263.16株取得 投資事業有限責任組合経由で投資（組合は5,000株取得し、東京太郎の出資価額割合は、1/19とする。）→ いずれも令和６年の確定申告でエンジェル税制の優遇措置を受ける予定＜記載上の留意点＞① 異動年月日

確認書記載の「基準日」。
「払込みによる取得」、「株式譲渡による取得」、「相続による取得」、「株式売却」、「株式分割」、「株式併合」など。

② 異動事由行を分けて記載するかどうかはっきりしないときは、確認書の記載に合わせる。（同じ基準日に異なる種類の株式（一株単価が異なる）を取得した場合など）
株式数の後に「増」または「減」「増」：払込み、株式譲渡、相続等による取得や株式分割など③ 増減株式数「減」：株式売却、株式合併など組合経由で取得した場合、小数点第3位を四捨五入した数値を記載。
例）5,000株×1/19＝263.157８・・・＝263.16株④ 一株単価確認書記載の「一株当たりの払込金額」。

⑤ 払込金額

確認書記載の「払込金額の総額」。

⑥ 所有株式数

日付（一覧左下）時点において保有する株式の総数。

⑦ 備考

投資事業有限責任組合経由で取得した場合は、「○○投資事業有限責任組合経由で取得」と記載。

４株式異動状況明細書 記載例（見本３）

株式売却時の優遇措置を受ける場合【具体例】
・令和５年3月16日、東京太郎は 株式会社△△の株式を一株単価500,000円で20株取得
・令和６年10月12日、一株当たりの売却価額200,000円で10株売却→ 令和６年の確定申告で株式売却時の優遇措置を受ける予定（留意点）
株式数の後に「増」または「減」① 増減株式数「増」：払込み、株式譲渡、相続等による取得や株式分割など「減」：株式売却、株式合併など株式を売却した場合、減少した株式数を記載。

② 一株単価株式を売却した場合、無記入（売却価額は記載不要）。

③ 払込金額株式を売却した場合、無記入（売却価額は記載不要）。

④ 日付（一覧左下）「投資家が企業に株式異動状況明細書の提出を求めた日」または「申請企業から確認書と一緒に株式異動状況明細書を郵送した日」◆株式の取得時にエンジェル税制の優遇措置を受けても受けていなくても、記載方法に変更はない。
◆株式取得時に優遇措置を受けていた場合、税務署に提出した株式異動状況明細書は、見本1のように「払込みによる取得」の行しか記載がない。投資家の方は、必ず企業に「株式の売却」の記載があるものを求めること。（「株式の売却」の記載がないと、投資家は株式売却時の優遇措置を受けることができなくなる可能性があるため。）

５