6日呼吸誌●症

8（1），2019例

局所麻酔下胸腔鏡で診断した，術後 19 年経過し顕在化した腎細胞癌の肺・胸膜転移の 1 例
城守尾幸督ａ嘉晃ａ

扇谷木谷昌宏ａ匡志ｂ

島田瀬口昌裕ａ健至ｃ

要旨：症例は 78 歳女性．59 歳時に左腎癌で腎切除術の既往があった．咳嗽と労作時呼吸困難で前医を受診し，左胸水と胸膜に多発する隆起性病変を指摘され当院へ紹介入院となった．局所麻酔下胸腔鏡検査では壁側胸膜に白色隆起性病変を認め，生検を施行した．病理組織所見は 19 年前の腎癌の組織と形態学的に類似しており，腎癌の肺・胸膜転移と診断した．遅発性再発は腎細胞癌の特徴であり，手術の既往があれば切除後年数にかかわらず，その転移を常に鑑別に挙げる必要があると考えられた．
キーワード：腎細胞癌，遅発性再発，腫瘍休眠，パゾパニブ
Renal cell carcinoma (RCC), Late recurrence, Tumor dormancy, Pazopanib

緒言

年 12 月に労作時呼吸困難が出現し，20XX＋1 年 1 月に前医を受診した．左胸水を認め，胸水穿刺とドレナージを術後長期無増悪生存期間を経て転移病変が出現するこ

施 行 さ れ た． ド レ ナ ー ジ 後 の computed tomographyとを遅発性再発（late recurrence）と呼ぶ．細胞周期の（CT）で胸膜に多発する隆起性病変を認め，肺癌および一つである静止期が延長し，細胞増殖が停滞するためと癌性胸膜炎を疑われたが， 胸水細胞診は Papanicolaou考えられている．しかし加齢や免疫抑制剤導入により潜class Ⅱであった．確定診断がつかず，診断加療目的のた在性の病変が急速に顕在化することが報告されている．

め 20XX＋1 年 2 月に当院に紹介となる．

本症例は，腎細胞癌（renal cell carcinoma：RCC）の転入院時現症：身長 158.4 cm，体重 71.7 kg，体温 35.7℃，移部位として肺が最多であり，RCC切除の既往がある患

血圧 118/72 mmHg， 脈拍 59 回/min，SpO2 95％（室内者で肺・胸膜病変を認めた場合は，切除後年数にかかわ気）．左背部に coarse crackles を聴取した．下腹部正中らず常にその転移を鑑別に挙げる必要があると考えられと左腹部に手術痕を認めた．

た教訓的症例であったため報告する．

症例

患者：78 歳，女性．

入院時検査所見（表 1）：血液検査所見では Cr の上昇と CRP の軽度上昇を認めた．腫瘍マーカーと T-SPOT，クリプトコッカス抗原は陰性であった．
胸部単純 X 線写真：
（図 1A）前医入院時．左胸水貯留

主訴：咳嗽，労作時呼吸困難．と心陰影の健側偏位を認めた．
（図 1B）当院入院時．ド

既往歴：41 歳時に帝王切開で出産．59 歳時に左 RCCレナージ後．左胸水と肺野に結節陰影を認めた．

で腎切除術．
生活歴：非喫煙者，石綿曝露歴なし．
現病歴：高血圧と不眠症で前医加療中であった．20XX

胸部 CT（図 2）：左胸膜直下に多発する隆起性病変を認めた．胸水と肺内にも境界明瞭な結節陰影を認めた．
入院後経過：前医でドレナージを施行されていたため，胸腔鏡施行のための胸水の量が不十分であった．そのた

連絡先：城 幸督
〒 204‒8585 東京都清瀬市竹丘 3‒1‒1ａ

国立病院機構東京病院呼吸器センターｂ

同ｃ

病理診断科

同 泌尿器科（E-mail: kousuke-j@oita-u.ac.jp）（Received 8 Aug 2018/Accepted 10 Oct 2018）

め当院入院後に胸腔内にピールオフカテーテルを挿入し，生理食塩水 1,000 mL を注入後，第 4 病日に局所麻酔
下胸腔鏡検査を施行した．内部は下葉を中心に線維性の癒着を認めた．癒着を剥離しながら胸水を除去したとこ
ろ壁側胸膜に多発する白色乳頭状の病変を認めた（図 3）．
壁側胸膜病変の生検を施行後，背側下方に向けてドレーンを留置し，検査を終了した．排液がないことを確認し，

腎細胞癌の遅発性再発表1Hematology
WBC
5,000 /µL
Neut
62.3 ％
Eos
3.4 ％
Lym
28.1 ％
Mon
4.8 ％
Bas
1.4 ％
RBC
466×104 /µL
Hb
12.3 g/dL
Ht
39.9 ％
Plt
27.4×104 /µL

7

入院時検査所見と前医胸水所見

Biochemistry
SerologyTP
6.9 g/dL
CRP
Alb
3.5 g/dL
BNP
AST
16 U/LKL-6
ALT
10 U/LCEA
ALP
250 U/L
CA19-9LDH
173 U/LCYFRA
CPK67 U/L
BUN
16.7 mg/dL
T-SPOTCr
1.2 mg/dL
Na
141 mmol/L
K
4.2 mmol/L
Cl
104 mmol/L

A

2.77 mg/dL
45.1 pg/mL
243 U/mL
1.8 ng/mL
17.5 U/mL
0.8 ng/mL

Ag

Pleural eﬀusion
Cytology
Class ⅡTP
5.3 g/dL
LDH
126 U/LGlu
112 mg/dL
ADA
18.4 U/L

（−）
（−）

B

図 1 胸部 X線写真．（A）前医入院時．左胸水貯留と心陰影の健側偏位を認めた．（B）当院入院時．前医によるドレナージ後．左肺野に結節陰影を認めた．

ACB

図 2 胸部 CT．（A，B）肺野条件．左胸膜直下に隆起性病変を認めた．肺野にも境界明瞭な結節陰影を認めた．（C）縦隔条件．胸水貯留を認めた．

8日呼吸誌

A8（1），2019

B

図3

胸腔鏡所見．（A，B）線維性の癒着と壁側胸膜に大小不同の白色結節病変を認めた．

AB

図 4 病理組織所見．（A）胸膜生検組織．Hematoxylin-eosin（HE）染色（対物高倍率）．（B）19 年
前の腎細胞癌切除標本．HE 染色（対物高倍率）．ともに淡明な細胞質とクロマチンの濃い核を有する細胞が集塊を形成し，組織学的に類似する所見を認めた．

AB

図 5 胸部 CT．パゾパニブ導入後．（A）胸膜隆起性病変は縮小している．（B）肺転移病
変も縮小し，胸水も減少している．

第 9 病日にドレーン抜去し，第 12 病日に退院となった．

対する分子標的薬であるパゾパニブ（pazopanib）800 mg/胸腔鏡施行時に細胞診を提出し，Class Ⅲbであった．胸日を導入したが，発熱と肝機能障害を認めいったん休薬，

膜生検組織の腫瘍細胞は淡明な細胞質とクロマチンの濃改善後 400 mg/日へ減量して再開した． 治療導入後のい核を示し，小集塊を形成していた．この病変は 19 年前

CT では胸膜病変の縮小を認め，胸水の増加もみられなの RCC手術標本の組織所見と類似しており，免疫染色でかった（図 5）．Partial response（PR）と判断して治療は TTF-1，calretinin および Napsin A が陰性であったこを継続している．とから淡明細胞型腎癌の胸膜転移再発と診断した（図 4）．
当院呼吸器センター退院後は泌尿器科外来にて進行腎癌に

腎細胞癌の遅発性再発考察

RCC は成人の癌の 2 〜 3％を占め，再発は腎切除術を行った患者の 25％に認める．そのなかの 78％が術後 5 年

9

肺や胸膜転移と思われる病変が出現した場合は切除後年数にかかわらず，RCC の転移を鑑別に挙げることは泌尿
器科医のみならず，癌治療に携わる呼吸器内科医にも周知すべきことと考える．

以内の再発である ．
1）

これまでの文献では明確な術後年数の規定はないが，術後長期無増悪生存期間を経て初めて再発病変を認める
ことを遅発性再発（late recurrence）と記述している2）〜4）．
遅発性再発を呈する悪性腫瘍として RCCと皮膚悪性メラノーマ（cutaneous malignant melanoma：CMM）の 2 つがある．後方視的な多施設の共同研究で 470 人の RCC 切除術を行った患者のうち 30 人（約 6.4％）に遅発性再発を認め，その発症の予測因子としてはリンパ節転移が唯一の因子であり，転移部位は肺が最多であった 3）．肺転移病変の場合 performance status 良好，無病期間が長いなどの条件を認めれば，外科的切除により完全切除を行った場合，不完全切除よりも 5 年生存率の向上が得られており，転移巣切除術は推奨されている5）．また昨今は転移性淡明細胞型腎癌に対して分子標的薬であるスニチニブ（sunitinib）やパゾパニブが一次治療として推奨されている6）．本症例では多発胸膜転移を認め，完全切除が困難と判断し，パゾパニブを導入した．
遅発性再発の発症機序として tumor dormancy（腫瘍休眠）という概念が提唱されている．Dormancyは特に RCC

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Yücel ÖB, et al. 22-year survival following radicalnephrectomy and several metastasectomies in acase of renal cell carcinoma. Turk J Urol 2017; 43:216‒9.
2）Gutman M, et al. Late recurrence of stage Ⅰ malignant melanoma. J Surg Oncol 1989; 42: 96‒8.
3）Miyao N, et al. Late recurrence of renal cell carcinoma: retrospective and collaborative study of theJapanese Society of Renal Cancer. Urology 2011; 77:379‒84.
4）Payandeh M, et al. Diﬀerences in prognostic factors
between early and late recurrence breast cancers.
Asian Pac J Cancer Prev 2015; 16: 6575‒9.
5）Kanzaki R, et al. Long-term results of surgical resection for pulmonary metastasis from renal cellと CMM によく起きると考えられている．Dormancy とcarcinoma: a 25-year single-institution experience.
Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: 167‒72.

は癌細胞が非増殖期の状態にあることや静止期の延長に

6）日本泌尿器科学会腎癌診療ガイドライン 2017 年版作よる細胞周期の停滞である7）．基礎研究では免疫調節薬成委員会．腎癌診療ガイドライン 2017 年版．2017；61‒4．

が腫瘍の細胞周期に影響を与え ，免疫機能と腫瘍増殖
8）の均衡が dormancyをもたらすと推測されている9）．免疫機能低下が契機となり，均衡が破れて潜在性の病変が増大し，顕在化すると考えられている10）．さらに本症例では，19 年前に前医で施行した原発巣切除時の手術記録および病理組織検査報告書によると，肉眼所見では腎門部リンパ節の腫脹はみられたが，術後 stage は pT2bN0M0であり，郭清した範囲で再発予測因子であるリンパ節の転移を認めなかった．このことも本症例において長期無増悪生存期間を得られた一因となったと考えられた．

7）Friberg S, et al. Cancer metastases: early dissemination and late recurrences. Cancer Growth Metastasis 2015; 8: 43‒9.
8）Fan YZ, et al. Thymopentin (TP5), an immunomodulatory peptide, suppresses proliferation and induces
diﬀerentiation in HL-60 cells. Biochim Biophys Acta
2006; 1763: 1059‒66.
9）Al-Tameemi M, et al. Evasion of tumours from thecontrol of the immune system: consequences ofbrief encounters. Biol Direct 2012; 7: 31.

本症例のように 19 年に及ぶ長期無増悪生存期間を経た

10）Cozar JM, et al. Late pulmonary metastases of renal

後に転移病変が顕在化した例を鑑みると，RCCの術後はcell carcinoma immediately after post-transplanta-

生涯にわたる経過観察が必要とされる．しかし何十年にtion immunosuppressive treatment: a case report. Jも及ぶ同一施設や医師による経過観察の継続は現実的に困難であることが予想される．RCC の切除既往があり，Med Case Rep 2008; 2: 111.

10日呼吸誌

8（1），2019

Abstract

A case of late recurrence of pulmonary and pleural metastases from renal cell carcinoma
diagnosed using thoracoscopy under local anesthesia 19 years after radical nephrectomyaKousuke Jo a, Masahiro Ohgiya a, Masahiro Shimada a,
Yoshiteru Morio a, Masashi Kitani b and Kenji Seguchi cCenter for Pulmonary Diseases, National Hospital Organization Tokyo National HospitalbDepartment of Pathology, National Hospital Organization Tokyo National HospitalcDepartment of Urology, National Hospital Organization Tokyo National Hospital

A 78-year-old female was admitted to our hospital for diagnosis of pleural eﬀusion. She had undergone a left
nephrectomy because of renal cell carcinoma (RCC) at the age of 59 years. Computed tomography showed left
pleural eﬀusion, multiple lesions on the left pleura, and nodules in the left lung. Biopsy of pleural lesions was undertaken with thoracoscopy. The pathological ﬁndings were compatible with those of tissue from her RCC 19years ago. Late recurrence is a speciﬁc feature of RCC so that not only urologists but also internists must consider a possibility of recurrence of RCC in the diﬀerential diagnosis of pulmonary and pleural metastases, regardlessof the number of years since nephrectomy for RCC.