平成１８年１０月３１日
各 位
ニッセイ同和損害保険株式会社

第三分野商品の保険金お支払いにおける不適切な取り扱いに関する調査結果について

ニッセイ同和損害保険株式会社では、第三分野商品（疾病または介護を事由として保険金をお支払いする保険商品）において過去に保険金の請求をお受けしたものの、何らかの理由で保険金をお支払いできないとした事案のうち、不適切なお取り扱いがあった事案について調査を行ってまいりました。このたび、調査を完了いたしましたのでその結果をご報告いたします。
今回の調査は、過去５年間に、医療保険・がん保険などの第三分野商品において、疾病または介護を支払事由とする保険金をお支払いできないとした事案を対象として実施いたしました。その結果、不適切な取り扱いが確認された事案が 142 件あり、これらの事案による保険金のお支払い見込み額は合計で 3,774万円となっております。これらの事案につきましては、取り急ぎお支払いの手続きを進めております。
損害保険事業の根幹をなす保険金支払業務において、このような事態を招いたことは誠に遺憾であり、お客さまに多大なご迷惑をおかけしたことを深くおわび申し上げます。今後は、第三分野商品について保険金支払の集中処理体制、支払可否判断の適正性チェック体制の整備などを行うことで再発防止を徹底するとともに、お客さまをはじめ、広く社会から信頼される損害保険会社を目指して、努力を続けてまいる所存でございます。
なお、当件に関しまして、下記の通り専用のお問い合わせ窓口を設置し、お客さまからのご照会・ご質問に対応いたしております。

【お客さま専用お問い合わせ窓口】
０１２０−８８２−４４６
・受付時間：９：００〜１７：００ （土・日・祝を除く）
・携帯電話、ＰＨＳからもご利用いただけます。

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【別紙】
事案の概要
１．発生原因医療保険、がん保険といった第三分野商品における疾病または介護を支払事由とする保険金のお支払いに際しては、提出いただいた診断書と健康状態告知内容との確認、始期前発病（保険責任開始以前の発病）に該当するか否かの確認などが求められ、さらに医師の診断・意見に基づいた判断が必要であることなどから、従来の損害保険商品とは異なる支払査定体制の整備が必要でした。
これを踏まえて、弊社では、支払査定時には、診療歴・加療歴などについて必要に応じ医師へ確認し、診断内容などに疑義がある場合は社外医療機関への医療調査や顧問医への照会を行う体制を整備しておりました。また、各地域損害サービス部に医療専任者を配置し、支払査定担当者が医療専任者に照会内容や照会結果についてアドバイスを求めることができるようにするなど、医療調査体制の強化を図っておりました。
しかしながら、査定実務を定めたマニュアルなどにおいて、医師による診断・推定や本人の自覚症状の客観性などに関して解釈が分かれる可能性のある箇所が存在していたことや、医療調査や顧問医への照会項目などが必ずしも具体的に記載されていなかったことなどから、一部のお支払い事案において、不適切な取り扱いが発生いたしました。

２．主な再発防止策
このような事態が生じたことを真摯に受け止め、下記のような是正措置を行うことで、適切な保険金のお支払いを徹底し、再発防止に努めてまいります。
（１）保険金支払査定態勢の整備① 第三分野商品の支払集中処理体制整備
第三分野商品の保険金のお支払いについて、疾病または介護を支払事由とする事案を集中処理する体制を整備し、保険金を支払わない場合の判断を含む支払査定の均質化・適正化を図るとともに、これらの事案に関する専門家の育成を図ります。
（平成 19 年 4 月）
② 保険金支払管理部による適否確認
第三分野商品の保険金のお支払いにおいて、告知義務違反や始期前発病の規定に基づき損害サービス部門がお支払いできないと判断した事案について、保険金支払管理部がその適否について確認を行う体制を整備します。
（平成 18 年 11 月）

2（２）支払査定基準・マニュアルの整備○ 始期前発病の認定基準・医師確認事項などの明確化
始期前発病の認定基準や告知義務違反の適用基準に関し、約款解釈と判定基準をさらに明確化し、実務判断の統一・適正化を徹底します。
（平成 18 年 11 月）（３）支払査定担当者への教育・研修の実施○ 支払査定担当者への研修実施
全国の第三分野商品の支払査定担当者に対して、始期前発病の認定基準や告知義務違反の適用基準などの留意点に関する研修を実施します。
（平成 18 年 11 月）（４）その他① 取締役会などの関与の強化
第三分野商品において保険金のお支払いができないとした事案への対応状況や再発防止策の整備状況について、取締役会・経営会議などへの報告を実施します。
（平成 18 年 12 月）②「保険金支払サービス審査会」による適切性の審査
社外の弁護士が委員長を務め、メンバーとして消費生活アドバイザーが参加する「保険金支払サービス審査会」において、告知義務違反などによる解除を理由として保険金をお支払いできなかった事案について、事後に適切性を審査します。
（平成 18 年 12 月）③ 営業社員・代理店教育の強化
第三分野商品を取り扱う社員、代理店に対して、適正な募集及び適正な告知の受領を主たる内容とする研修を実施します。
（平成 18 年 11 月）④ 販売・引受書類の見直し
健康状態告知書についてお客さまの理解を得やすい書面に改めるとともに、告知の重要性について確認した証跡を残す形式とすることで、お客さまが告知内容とお支払い条件などとの関係についてよりご理解いただけるようにします。
（平成 18 年 12 月）

３．お支払い手続き
今回の調査の結果を踏まえ、保険金をお支払いできないとした事案のうち、不適切な取り扱いがあった
ことが確認できたお客さまに対しては、順次弊社からご連絡を差し上げ、ご意向を確認の上お支払いの手続きを進めております。

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４．お支払いできないとした事案のうち不適切な取り扱いがあった事案の状況（１）保険種目別の状況（対象期間：平成 13 年 7 月 1 日〜平成 18 年 6 月 30 日）

保険種類

医療保険
がん保険

所得補償保険その他

総 計

事故受付件数

8,664 件2,439 件

1,118件

12,221件

不適切な取り扱いが確認された事案の件数

113 件

23 件

6件

142件

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「その他」種目 ：医療費用保険、介護費用保険、団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）及び総合補償保険の医療費用特約、所得補償特約など。

（２）主な要因別の状況（対象期間：平成 13 年 7 月 1 日〜平成 18 年 6 月 30 日）

不適切な取り扱いの主な事例

件数（件）

１．始期前発病（*）（保険責任開始以前の発病）の適用判断が不適切であったもの
・ 発病日を診断書に記載された医師の推定に基づいて認定し、始期前発病と判断した事例
・ 発病日を診断書に記載のある本人の自己申告に基づいて認定し、始期前発病と判断した事例
・ 診断書上、既往症との因果関係の記載が明確でないものについて、弊社社員が一般的な知識に基づき因果関係があると判断した事例
・ 約款上、保険始期後２年を経過した後の入院や手術など始期前発病免責が適用されず支払対象となるものについて、お支払いできないとした事例

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２．告知義務違反の適用判断が不適切であったもの
・ 告知義務違反を適用する際には、お客さまが告知をしなかったことや告知内容が誤っていることが「故意・重過失」にあたるかどうかを判定する必要があるが、治療を受けている事実があっても、お客さまが告知すべき病名との認識がなかった場合などにおいて確認手続きが不十分なままお支払いできないとした事例
・ 告知義務違反の事実を知った時から３０日（除斥期間）以内に会社からお客さま宛に契約解除通知を行わな
いと告知義務違反の適用はできないが、この期間を超えて契約解除通知を行っていた事例や、保険金をお支払いできないとしたがこの期間内に解除を行わなかった事例

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３．その他
・特定疾病不担保特約（*）付帯契約について、入院の原因となった疾病が保険証券に不担保として記載されている疾病と類似するが異なる疾病である場合において、お支払いできないとした事例
・約款に記載のある手術に該当しないと診断書から判断した手術について、医師に確認せず、手術保険金がお支払いできないとした事例 など

42＊「始期前発病」と医師の診断により認定された場合には、保険金をお支払いできない旨を保険約款上規定しています。
＊「特定疾病不担保特約」とは、健康状態告知書の回答に基づき、罹患歴のある疾病などを原因とする入院・手術等を不担保として、その他の疾病を原因とする入院・手術等について補償することとする特約です。

以上

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