第一号様式（第五条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況についての届出書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第４条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事
記
１

基準日

２

住宅建設瑕疵担保保証金の供託について
２－１
(1)

年

月

日

１の基準日前１年間に引き渡した建設新築住宅について
建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅
又は令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
イ(2)①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅（令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
ロ②法第３条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）ハ(3)①令第３条第１項に規定する建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅を除く。）の戸数ニ②令第３条第２項の算定特例適用後の戸数
令第３条第１項の書面に記載された２以上の建 令第３条第２

令第３条第２

設業者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対 項の算定特例

項の算定特例する当該建設業者の建設瑕疵負担割合の割合

適用前の戸数

適用後の戸数

ニ

ホ

合計戸数
(4)

①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅であって、かつ、令第３条第１項に規定する建設新築住宅であるものの戸数
ヘ②法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用後の戸数
令第３条第１項の書面に記載された２以上

法第３条第３項

法第３条第３項の建設業者それぞれの建設瑕疵負担割合の及び令第３条第及び令第３条第合計に対する当該建設業者の建設瑕疵負担

２項の算定特例

２項の算定特例

割合の割合

適用前の戸数

適用後の戸数

ヘ

ト

合計戸数
(5)

住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ

２－２

１の基準日前１０年間に引き渡した住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建築新築住宅の合計戸数
リ

２－３１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

２－４

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供託金額

(計)ヌ
２－５
供託所名

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託 供託年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
２－６

(計)ル

振替国債の供託

供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供託価額

(計)ヲ
２－７

１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ヌ＋ル＋ヲ ＝

３

１の基準日前１年間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡し
た新築住宅のうち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結
し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅について

住宅瑕疵担保責任保険法人名

戸 数

合計戸数
４

１の基準日前１年間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡し
た新築住宅の合計戸数

注１「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。

注２「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。

注３２－１(3)②及び(4)②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場
合にあつては、当該端数を切り上げて記載するものとする。

注４２－２の合計戸数は、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。

注５

２－５の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するもの
とする。

注６

３の「保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅」は「保険証券又はこれに代わるべき書面に記載すべき事項を記録した電磁的記録を発注者に提供した新築住宅」を含む。

第一号の二様式（第五条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況の一覧表(第一面）
届出時の許可番号

商号又は名称

基準日

年

月

日

氏名（法人にあっては、代表者の氏名）

１ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託の対象とすべき新築住宅について

基準日前１年間に発注者に引き渡した建設新築住宅の戸数

整理番号

請け負った建設
工事の名称

工事現場の所在地

発注者の商号、名
称又は氏名

引渡日

建設新築住宅令第３条第１項
その床面積の（その床面積のに規定する建合計が令第２
合計が令第２
設新築住宅（そ条に定める面条に定める面法第３条第３項 の床面積の合積以下の新築積以下の建設の算定特例適 計が令第２条 建設瑕疵負担
住宅（令第３条
新築住宅又は用後の戸数（ア に定める面積割合
第１項に規定令第３条第１項
×0.5）
以下の建設新する建設新築に規定する建築住宅を除住宅を除く。）
設新築住宅をく。）の戸数の戸数（ア）除く。）の戸数
（イ）

1
2
3
4

合計

注１ 「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。
注２ 「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。
注３ 「合計」の欄は、各列の戸数の合計を記載するものとし、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。

その床面積の合計が令第２
法第３条第３項
条に定める面及び令第３条
令第３条第２項 積以下の建設
第２項の算定の算定特例適 新築住宅で建設瑕疵負担 特例適用後の用後の戸数（イ あって、かつ、
割合
戸数×建設瑕疵負 令第３条第１項（ウ×0.5×建
担割合）に規定する建設瑕疵負担割
設新築住宅で合）あるものの戸数（ウ）

法第３条第４項に規定する書面に負担の割合が記載され
た建設業者

許可番号

商号、名称又は氏名

建設瑕疵負担割合

(第二面）

２ 住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結した新築住宅について整理番号請け負った建設
工事の名称

工事現場の所在地

発注者の商号、名
称又は氏名

引渡日

基準日前１年間に新築住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡した新築住宅のうち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅瑕疵担保責任保険法人名住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅の戸数

1
2
3
4

合計

注 「合計」の欄は、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。

第二号様式（第六条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の不足額の供託についての確認申請書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第５条ただし書の規定により、住宅建設瑕疵担保保証金の基準額に不足する額の供託について確認を受けたく、下記のとおり
申請します。なお、当該供託をした後の住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵
担保責任保険契約の締結の状況については、別紙のとおりです。
年月日
届出時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事
記
１ 直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

２ 直前の基準日において供託していた住宅建設瑕疵担保保証金について
(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額(計)イ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託

供託所名

供 託 供託年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ロ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ハ
(4)

直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ ＝

３ 直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額に不足する額

４ 新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金について
(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供 託 金 額(計)ニ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託

供託所名

供 託 供託年月日 番号

名称 回記号番号

枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ホ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供託価額

(計)ヘ
(4)

新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ニ＋ホ＋ヘ＝

注 ２(2)及び４(2)の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載する
ものとする。

（第二号様式別紙）
住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況について

１ 基準日

年

月

日

２ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託について
２－１(1)

１の基準日前１年間に引き渡した建設新築住宅について
建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅
又は令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
イ(2)①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅（令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
ロ②法第３条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）
ハ(3)

①令第３条第１項に規定する建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅を除く。）の戸数ニ②令第３条第２項の算定特例適用後の戸数

令第３条第１項の書面に記載された２以上の建設業 令第３条第２

令第３条第２

者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対する当該 項の算定特例

項の算定特例

建設業者の建設瑕疵負担割合の割合

適用前の戸数

適用後の戸数

ニ

ホ

合計戸数
(4)

①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅であって、かつ
令第３条第１項に規定する建設新築住宅であるものの戸数
ヘ②法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用後の戸数

令第３条第１項の書面に記載された２以上の建 法第３条第３項

法第３条第３項及設業者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対 及び令第３条第び令第３条第２項

する当該建設業者の建設瑕疵負担割合の割合の算定特例適用後２項の算定特例合計戸数(5)

適用前の戸数の戸数

ヘ

ト

住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ

２－２

１の基準日前１０年間に引き渡した住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数
リ

２－３１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

２－４

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額

(計)ヌ
２－５
供託所名

２－６

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託 供託年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合

(計)

(計)ル

柄

供託価額

振替国債の供託

供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

(計)ヲ
２－７

供託価額

１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額

ヌ＋ル＋ヲ＝
３ １の基準日前１年間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡し
た新築住宅のうち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結
し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅について
住宅瑕疵担保責任保険法人名

戸

数

合計戸数
４ １の基準日前１年間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡し
た新築住宅の合計戸数

注１ 「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。
注２ 「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。
注３ ２－１(3)②及び(4)②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場
合にあつては、当該端数を切り上げて記載するものとする。
注４ ２－２の合計戸数は、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。
注５ ２－５の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。
注６３の「保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅」は「保険証券又はこれに代わるべき書面に記載すべき事項を記録した電磁的記録を発注者に提供した新築住宅」を含む。

第三号様式（第九条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについての確認申請書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第２項第３号の規定により、供託建設業者が供託をしている住宅建設瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについて確認を受けたく、下記のとおり申請します。
年

月

日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿
記

１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
４ 法第６条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額
注１

報酬返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２

本申請書には、法第６条第１項の瑕疵があること及びその瑕疵によって損害が生じたことを証する書面並びに同条第２項第３号の供託建設業者が死亡した場合又は特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第８条各号に掲げる場合に該当することを証する書面を添付すること。

第三号の二様式（第九条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金から還付を受ける
損害調査費用についての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第２項第３号の規定に基づく特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第９条第８項の規定により、下記のとおり、住宅建設瑕疵担保保証金から還付を受ける損害調査費用について確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
３ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号４ 施行規則第９条第８項の損害調査費用の額

印

第三号の三様式（第九条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第２項第３号の規定により、下記のとおり、住宅建設瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについて確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
３ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額

印

第三号の四様式（第九条の二関係）（Ａ４）公示された供託建設業者に対する報酬返還請求権等についての申出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第６条第２項第３号の規定に基づく特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第９条の２第４項の規定により、国土交通大臣が公示した供託建設業者に対する法第６条第１項の報酬返還請求権等について、下記のとおり権利の申出をします。
年

月

日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿
記

１ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第６条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第６条第１項の供託建設業者の名称
４ 法第６条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第６条第１項の報酬返還請求権等の額
注１

報酬返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２

本申出書には、法第６条第１項の権利を有することを証する書面を添付すること。

第四号様式（第十条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の不足額の供託についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第７条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事

記

１

法第６条第１項の権利の実行により、国土交通大臣から通知書の送付を受けた日
年月

２

直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

３

直前の基準日において供託していた住宅建設瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

日

供 託 金 額

(計)イ

(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託

供託所名

供 託 供託年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ロ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ハ
(4)

直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ＝

４

法第６条第１項の権利の実行その他の理由により還付された住宅建設瑕疵担保保証金の額

５

法第６条第１項の権利の実行その他の理由により生じた住宅建設瑕疵担保保証金の不足額

６

新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額(計)ニ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託

供託所名

供 託 供託年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)

(計)ホ

(3)

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ヘ
(4)

新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ニ＋ホ＋ヘ＝

注

３(2)及び６(2)の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載する
ものとする。

第五号様式（第十一条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の保管替え等についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第１１条の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事
記
１ 主たる事務所の所在地の変更年月日
年月日

２ 主たる事務所の所在地について（新）（旧）
３ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託をしている供託所及びその所在地について（新）（旧）第六号様式（第十二条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の取戻しについての承認申請書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第９条第２項の規定により、住宅建
設瑕疵担保保証金の取戻しについて承認を受けたく、下記のとおり申請します。
年月日
申請時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事

記
１ 基準日

年

月

日

２ １の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
イ
３ １の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額
ロ
４ ３の基準額を超えることとなった額
イ－ロ＝５ 取戻しをしようとする住宅建設瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供 託 金 額(計)ハ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ニ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ホ(4)

取戻しをしようとする住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ハ＋ニ＋ホ＝

注 ５(2)の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

第六号の二様式（第十二条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金取戻承認書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第９条第２項の規定により、下記のとおり、住宅建設瑕疵担保保証金の取戻しを承認する。
年月日
地方整備局長
北海道開発局長
知事

印

住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
記
１

基準日

年

月

日

２ 取戻しを承認する住宅建設瑕疵担保保証金(1) 金銭の供託
供

託

所

名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額（計）イ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託 供託供託所名
名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額
年月日 番号

（計）
(3)

（計）ロ

振替国債の供託
供

託

所

名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供

託

価

額

（計）ハ
(4)

３

取戻しを承認する住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ

この住宅建設瑕疵担保保証金の取戻しは、次の基準日（限り、することができる。
注

年

月

日）までに

２(2)の割合は、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

第七号様式（第十六条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の供託及び住宅販売瑕疵担保責任保険契約の締結の状況についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１２条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の免許証番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事
記
１ 基準日

年

月

日

２ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託について
２－１(1)

１の基準日前１年間に引き渡した販売新築住宅について
販売新築住宅（その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅
又は令第７条第１項に規定する販売新築住宅を除く。）の戸数
イ(2)①その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅（令第７条第１項に規定する販売新築住宅を除く。）の戸数
ロ②法第１１条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）ハ(3)①令第７条第１項に規定する販売新築住宅（その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅を除く。）の戸数ニ②令第７条第２項の算定特例適用後の戸数

令第７条第１項の書面に記載された２以上の宅地建物 令第７条第２ 令第７条第２取引業者それぞれの販売瑕疵負担割合の合計に対する 項の算定特例 項の算定特例
当該宅地建物取引業者の販売瑕疵負担割合の割合

適用前の戸数 適用後の戸数

合計戸数
(4)

ニ

ホ

①その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅であって、かつ、令第７条第１項に規定する販売新築住宅であるものの戸数
ヘ②法第１１条第３項及び令第７条第２項の算定特例適用後の戸数

令第７条第１項の書面に記載された２以上の法第１１条第３項 法第１１条第３項

宅地建物取引業者それぞれの販売瑕疵負担割

及び令第７条第２ 及び令第７条第２合の合計に対する当該宅地建物取引業者の販

項の算定特例適用 項の算定特例適用

売瑕疵負担割合の割合

前の戸数

後の戸数

ヘ

ト

合計戸数
(5)

住宅販売瑕疵担保保証金の算定の基礎となる販売新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ

２－２

１の基準日前１０年間に引き渡した住宅販売瑕疵担保保証金の算定の基礎となる販売新築住宅の合計戸数

リ

２－３１の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額

２－４

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額(計)ヌ２－５

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託 供託供託所名年月日 番号

名称 回記号番号

枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
２－６

(計)ル

振替国債の供託

供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ヲ
２－７

１の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
ヌ＋ル＋ヲ＝

３ １の基準日前１年間に自ら売主となる売買契約に基づき買主に引き渡した新築住宅の
うち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅販売瑕疵担保責任保険契約を締結し、保険証券
又はこれに代わるべき書面を買主に交付した新築住宅について
住宅瑕疵担保責任保険法人名

戸

数

合計戸数
４ １の基準日前１年間に自ら売主となる売買契約に基づき買主に引き渡した新築住宅の合計戸数
注１ 「販売新築住宅」とは、法第１１条第２項に規定する販売新築住宅をいう。
注２ 「販売瑕疵負担割合」とは、令第７条第１項に規定する販売瑕疵負担割合をいう。
注３ ２－１(3)②及び(4)②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場
合にあつては、当該端数を切り上げて記載するものとする。
注４ ２－２の合計戸数の記載に当たり、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。

注５ ２－５の割合は、第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。
注６ ３の「保険証券又はこれに代わるべき書面を買主に交付した新築住宅」は「保険証券又はこれに代わるべき書面に記載すべき事項を記録した電磁的記録を買主に提供した新築住宅」を含む。

第七号の二様式（第十六条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の供託及び住宅販売瑕疵担保責任保険契約の締結の状況の一覧表(第一面）
届出時の免許番号

商号又は名称

基準日

年

月

日

氏名（法人にあっては、代表者の氏名）

１ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託の対象とすべき新築住宅について
法第11条第４項に規定する書面に負担の割合が記載された宅地建物取引業者

基準日前１年間に買主に引き渡した販売新築住宅の戸数

整理番号

販売新築住宅の名称

販売新築住宅の所在地

販売新築住宅の住戸番号

買主の商号、名称又は氏名

引渡日

販売新築住宅
その床面積の令第７条第１項（その床面積 その床面積の合計が令第６に規定する販の合計が令第 合計が令第６条に定める面売新築住宅
６条に定める 条に定める面
令第７条第２項 積以下の販売法第11条第３ （その床面積
面積以下の販 積以下の新築の算定特例適 新築住宅で項の算定特例 の合計が令第 販売瑕疵負担
販売瑕疵負担売新築住宅又 住宅（令第７条
用後の戸数（イ あって、かつ、適用後の戸数 ６条に定める割合
割合
は令第７条第１ 第１項に規定
×販売瑕疵負 令第７条第１項（ア×0.5）
面積以下の販項に規定する する販売新築
担割合）に規定する販
売新築住宅を販売新築住宅 住宅を除く。）
売新築住宅で除く。）の戸数を除く。）の戸の戸数（ア）あるものの戸
（イ）
数
数（ウ）

1
2
3
4

合計

注１ 「販売新築住宅」とは、法第11条第２項に規定する販売新築住宅をいう。
注２ 「販売新築住宅の住戸番号」の欄は、販売新築住宅が共同住宅又は長屋の場合にのみ記載するものとする。
注３ 「販売瑕疵負担割合」とは、令第７条第１項に規定する販売瑕疵負担割合をいう。
注４ 「合計」の欄は、各列の戸数の合計を記載するものとし、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。

法第11条第３項及び令第７条第２項の算定特例適用後の戸数（ウ×0.5×販
売瑕疵負担割合）

免許番号

商号、名称又は氏名

販売瑕疵負担割合

(第二面）

２ 住宅販売瑕疵担保責任保険契約を締結した新築住宅について

整理番号

販売新築住宅の名称

販売新築住宅の所在地

販売新築住宅の住 買主の商号、名称
戸番号
又は氏名

引渡日

1
2
3
4

合計

注 「合計」の欄は、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。

基準日前１年間に自ら売主となる売買契約に基づき買主に引き渡した新築住宅のうち、住宅
瑕疵担保責任保険法人と住宅販売瑕疵担保
住宅瑕疵担保責任保険法人名責任保険契約を締結し、保険証券又はこれに代わるべき書面を買主に交付した新築住宅の戸数

第八号様式（第十七条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の不足額の供託についての確認申請書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１３条ただし書の規定により、住宅販売瑕疵担保保証金の基準額に不足する額の供託について確認を受けたく、下記のとおり申請します。なお、当該供託をした後の住宅販売瑕疵担保保証金の供託及び住宅販売瑕
疵担保責任保険契約の締結の状況については、別紙のとおりです。
年月日
届出時の免許証番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事

記

１ 直前の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額

２ 直前の基準日において供託していた住宅販売瑕疵担保保証金について
(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額

(計)イ

(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ロ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ハ
(4)

直前の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ＝

３ 直前の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額に不足する額

４ 新たに供託した住宅販売瑕疵担保保証金について
(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額(計)ニ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ホ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額

(計)ヘ

(4)

新たに供託した住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
ニ＋ホ＋ヘ＝

注 ２(2)及び４(2)の割合は、第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載す
るものとする。

（第八号様式別紙）
住宅販売瑕疵担保保証金の供託及び住宅販売瑕疵担保責任保険契約の締結の状況について

１ 基準日

年

月

日

２ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託について
２－１(1)

１の基準日前１年間に引き渡した販売新築住宅について
販売新築住宅（その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅
又は令第７条第１項に規定する販売新築住宅を除く。）の戸数
イ(2)①その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅（令第７条第１項に規定する販売新築住宅を除く。）の戸数
ロ②法第１１条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）
ハ(3)①令第７条第１項に規定する販売新築住宅（その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅を除く。）の戸数ニ②令第７条第２項の算定特例適用後の戸数
令第７条第１項の書面に記載された２以上の宅地建物 令第７条第２ 令第７条第２取引業者それぞれの販売瑕疵負担割合の合計に対する 項の算定特例 項の算定特例
当該宅地建物取引業者の販売瑕疵負担割合の割合

合計戸数
(4)

適用前の戸数 適用後の戸数

ニ

ホ①その床面積の合計が令第６条に定める面積以下の販売新築住宅であって、かつ、令第７条第１項に規定する販売新築住宅であるものの戸数
ヘ②法第１１条第３項及び令第７条第２項の算定特例適用後の戸数

令第７条第１項の書面に記載された２以上の 法第１１条第３項 法第１１条第３項
宅地建物取引業者それぞれの販売瑕疵負担割 及び令第７条第２ 及び令第７条第２合の合計に対する当該宅地建物取引業者の販 項の算定特例適用 項の算定特例適用

売瑕疵負担割合の割合

前の戸数

後の戸数

合計戸 ヘ

ト

数
(5) 住宅販売瑕疵担保保証金の算定の基礎となる販売新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ
２－２

１の基準日前１０年間に引き渡した住宅販売瑕疵担保保証金の算定の基礎となる販売新築住宅の合計戸数

リ

２－３１の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額

２－４

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額

(計)ヌ
２－５
供託所名

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託

供託

年月日

番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
２－６

(計)ル

振替国債の供託

供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ヲ
２－７

１の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の合計額

ヌ＋ル＋ヲ＝
３ １の基準日前１年間に自ら売主となる売買契約に基づき買主に引き渡した新築住宅の
うち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅販売瑕疵担保責任保険契約を締結し、保険証券
又はこれに代わるべき書面を買主に交付した新築住宅について
住宅瑕疵担保責任保険法人名

戸数

合計戸数
４ １の基準日前１年間に自ら売主となる売買契約に基づき買主に引き渡した新築住宅の合計戸数

注１ 「販売新築住宅」とは、法第１１条第２項に規定する販売新築住宅をいう。
注２ 「販売瑕疵負担割合」とは、令第７条第１項に規定する販売瑕疵負担割合をいう。
注３ ２－１(3)②及び(4)②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場
合にあつては、当該端数を切り上げて記載するものとする。
注４ ２－２の合計戸数の記載に当たり、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。
注５ ２－５の割合は、第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。
注６ ３の「保険証券又はこれに代わるべき書面を買主に交付した新築住宅」は「保険証券又はこれに代わるべき書面に記載すべき事項を記録した電磁的記録を買主に提供した新築住宅」を含む。

第九号様式（第二十条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについての確認申請書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第２項第３号の規定により、供託宅地建物取引業者が供託をしている住宅販売瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについて確認を受けた
く、下記のとおり申請します。
年

月

日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿
記

１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
４ 法第１４条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額
注１

代金返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２

本申請書には、法第１４条第１項の瑕疵があること及びその瑕疵によって損害が生じたことを証する書面並びに同条第２項第３号の供託宅地建物取引業者が死亡した
場合又は特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第１９条各号に掲げる場合に該当することを証する書面を添付すること。

第九号の二様式（第二十条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金から還付を受ける
損害調査費用についての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第２項第３号の規定に基づく特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第２０条第８項の規定により、下記のとおり、住宅販売瑕
疵担保保証金から還付を受ける損害調査費用について確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
３ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号４ 施行規則第２０条第８項の損害調査費用の額

印

第九号の三様式（第二十条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについての確認書
住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第２項第３号の規定により、下記のとおり、住宅販売瑕疵担保保証金について他の債権者に先立って弁済を受ける権利を有することについて確認した。
年月日
国土交通大臣記
１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
３ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託をしている供託所の表示及び供託番号
４ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額

印

第九号の四様式（第二十条の二関係）（Ａ４）公示された供託宅地建物取引業者に対する代金返還請求権等についての申出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律（以下「法」という。）第１４条第２項第３号の規定に基づく特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第２０条の２第４項の規定により、国土交通大臣が公示した供託宅地建物取引業者に対する法第１４条第１項の代金返還請求権等について、下記のとおり権利の申出をします。
年

月

日
郵便番号
住所
氏名又は名称（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号

国土交通大臣殿
記

１ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の所在地
２ 法第１４条第１項の損害を受けた新築住宅の引渡日
３ 法第１４条第１項の供託宅地建物取引業者の名称
４ 法第１４条第１項の瑕疵が判明した日５ 法第１４条第１項の代金返還請求権等の額

注１

代金返還請求権等の額が明らかでないときは、概算額を記載すること。ただし、概算額を算定することが困難なときは、概算額の記載に代えて、その旨及びその理由を記載することができる。
注２

本申出書には、法第１４条第１項の権利を有することを証する書面を添付すること。

第十号様式（第二十二条において読み替えて準用する第十条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の不足額の供託についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１６条において読み替えて準用す
る同法第７条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の免許証番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事

記

１

法第１４条第１項の権利の実行により、国土交通大臣から通知書の送付を受けた日
年月

２

直前の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額

３

直前の基準日において供託していた住宅販売瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供 託 金 額

(計)イ

日

(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ロ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ハ
(4)

直前の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ＝

４

法第６条第１項の権利の実行その他の理由により還付された住宅販売瑕疵担保保証金の額

５

法第６条第１項の権利の実行その他の理由により生じた住宅販売瑕疵担保保証金の不足額

６

新たに供託した住宅販売瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供 託 金 額(計)ニ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)

(計)ホ

(3)

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ヘ
(4)

新たに供託した住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
ニ＋ホ＋ヘ＝

注

３(2)及び６(2)の割合は、第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載す
るものとする。

第十一号様式（第二十二条において読み替えて準用する第十一条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の保管替え等についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第２２条において読み替えて準用する第１１条の規定により、下記のとおり届け出ます。
年月日
届出時の免許証番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事
記
１ 主たる事務所の所在地の変更年月日
年月日

２ 主たる事務所の所在地について（新）（旧）
３ 住宅販売瑕疵担保保証金の供託をしている供託所及びその所在地について（新）（旧）

第十二号様式（第二十二条において読み替えて準用する第十二条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金の取戻しについての承認申請書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１６条において読み替えて準用す
る同法第９条第２項の規定により、住宅販売瑕疵担保保証金の取戻しについて承認を受け
たく、下記のとおり申請します。
年月日
申請時の免許証番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
電話番号
ファクシミリ番号

地方整備局長
北海道開発局長

殿

知事

記
１ 基準日

年

月

日

２ １の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
イ
３ １の基準日における住宅販売瑕疵担保保証金の基準額
ロ
４ ３の基準額を超えることとなった額
イ－ロ＝５ 取戻しをしようとする住宅販売瑕疵担保保証金について

(1)

金銭の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

供 託 金 額(計)ハ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名

供

託 供託

年月日 番号

名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額

(計)
(3)

(計)ニ

振替国債の供託
供 託 所 名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供 託 価 額(計)ホ(4)

取戻しをしようとする住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
ハ＋ニ＋ホ＝

注 ５(2)の割合は、第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

第十二号の二様式（第二十二条において読み替えて準用する第十二条関係）（Ａ４）
住宅販売瑕疵担保保証金取戻承認書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１６条において読み替えて準用す
る同法第９条第２項の規定により、下記のとおり、住宅販売瑕疵担保保証金の取戻しを承
認する。
年

月

日
地方整備局長
北海道開発局長
知事

印

住所
氏名又は名称殿（法人にあっては、代表者の氏名）
記
１ 基準日

年

月

日

２ 取戻しを承認する住宅販売瑕疵担保保証金(1) 金銭の供託
供

託

所

名

供託年月日

供 託 番 号

供 託 金 額（計）イ(2)

有価証券（振替国債を除く。）の供託
供 託 供託供託所名
名称 回記号 番号 枚数 券面額 券面額計 割合 供託価額
年月日 番号

（計）
(3)

（計）ロ

振替国債の供託
供

託

所

名

供託年月日

供託番号

銘

柄

供

託

価

額

（計）ハ
(4)

取戻しを承認する住宅販売瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ

３ この住宅販売瑕疵担保保証金の取戻しは、次の基準日（限り、することができる。

年

月

日）までに

注

２(2)の割合は、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第１５条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

第十三号様式（第二十三条関係）
住宅瑕疵担保責任保険法人指定申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名住宅瑕疵担保責任保険法人の指定を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法
律第１７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

１ 保険等の業務を行う事務所の所在地
２ 保険等の業務を開始しようとする年月日

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第十四号様式（第二十五条関係）
住宅瑕疵担保責任保険法人名称等変更届出書
年月日

国土交通大臣 殿
届出者の住所
届出者の名称
代表者の氏名（１）保険法人の名称又は住所（２）保険等の業務を行う事務所の所在地を変更するので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第１８条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１ 変更事項
届出事項

変更前

変更後

２ 変更の理由

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

変更年月日

備考

第十五号様式（第二十六条関係）
住宅瑕疵担保責任保険法人役員選任等認可申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名住宅瑕疵担保責任保険法人の役員の選任（解任）について認可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責
任の履行の確保等に関する法律第２０条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
１ 役員として選任（解任）しようとする者の氏名
２ 選任（解任）の理由
３ 選任の場合にあっては、その者の略歴

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第十六号様式（第二十七条関係）
住宅瑕疵担保責任保険法人保険等業務規程認可申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名保険等の業務に関する規程について認可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第２１条第１項前段の規定により、別添のとおり申請します。

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第十七号様式（第二十七条関係）

住宅瑕疵担保責任保険法人保険等業務規程変更認可申請書
年月日

国土交通大臣 殿

申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名保険等の業務に関する規程の変更について認可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第２１条第１項後段の規定により、下記のとおり申請します。

１ 変更の内容

２ 変更の理由

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第十八号様式（第二十九条関係）

住宅瑕疵担保責任保険法人事業計画等認可申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名事業計画及び収支予算について認可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第２２条第１項前段の規定により、別添のとおり申請します。

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第十九号様式（第二十九条関係）

住宅瑕疵担保責任保険法人事業計画等変更認可申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名事業計画及び収支予算の変更について認可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第２２条第１項後段の規定により、下記のとおり申請します。
１ 変更の内容

２ 変更の理由

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第二十号様式（第三十七条関係）

（Ｂ８）
表
年

月
職

日発行第
名

号（

年
氏

月

日まで有効）

名

生

年

月

日

刻
印
（写真）

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等にに関する法律第２８条第２項の規定による
立
入
検
査
証
（発

行

権

者）

印

裏
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律抜粋
第２８条 国土交通大臣は、保険等の業務の適正な実施を確保するため必要があると認めるときは、保険法人に対し業務若しくは財産の状況に関して報告を求め、又はその職員に、保険法人の事務所に立ち入り、保険等の業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人に提示しなければならない。
３ 第一項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
第４２条 次の各号のいずれかに該当するときは、その違反行為をした保険法人の役員又は職員は、三十万円以下の罰金に処する。
三 第二十八条第一項の規定による検査を拒み、妨げ、又は忌避したとき。

第二十一号様式（第三十八条関係）
住宅瑕疵担保責任保険法人業務休廃止許可申請書
年月日

国土交通大臣 殿
申請者の住所
申請者の名称
代表者の氏名保険等の業務の一部（全部）の休止（廃止）について許可を受けたいので、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第２９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

１ 休止（廃止）しようとする保険等の業務の範囲

２ 休止（廃止）しようとする年月日

３ 休止しようとする場合にあっては、その期間４ 休止（廃止）の理由

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第二十二号様式（第四十条において読み替えて適用する住宅品質確保法施行規則第百四条関係）

特別住宅紛争処理申請書
年
指定住宅紛争処理機関 殿

申請人

１．申請人及びその代理人並びに相手方の氏名又は名称及び住所
申請人 【氏名又は名称】【住所】【電話番号】
代理人 【氏名又は名称】【住所】【電話番号】
相手方 【氏名又は名称】【住所】【電話番号】
２．保険住宅に関する事項【保険証券番号】【保険住宅の所在地】【当該住宅が建設住宅性能評価書の交付を受けている場合にあっては、評価住宅番号】
３．特別住宅紛争処理の別あっせん ・ 調 停 ・ 仲 裁
４．特別住宅紛争処理を求める事項

５．紛争の問題点、交渉経過の概要及び請求の内容

６．その他の特別住宅紛争処理を行うに際し参考となる事項

月日

【契約の種類】 建設工事請負契約 ・ 売買契約
【契約金額】【引渡し時期】【住宅の概要】【構造・工法】【竣工時期】【延べ面積】

円
年

月

日

年

月

日
㎡

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
２ 指定住宅紛争処理機関が、業務の円滑な実施を図るため必要な範囲内でこの様式の一部を変更した場合は、それによることができます。
３ 各欄に記載すべき事項は、別紙により提出することができます。
４ 登記事項証明書、資格証明書等の所要の書類を併せて提出してください。
５ 契約書その他特別住宅紛争処理の参考となる書類を併せて提出してください。

第二十三号様式（第四十一条の規定により読み替えて適用する住宅品質確保法施行規則第百二十一条関係）（第一面）
年度助成金使途計画書（ 年 月 日から 年 月 日）
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第 41 条の規定により読み替えて適用する住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第 121 条第１項の規定により、助成金使途計画書を提出します。
年 月 日
住宅紛争処理支援センター 殿
指定住宅紛争処理機関名
代表者の氏名（第二面）
紛争処理の業務科

目

Ⅰ 収入の部
１．助成金収入
２．申請手数料収入
３．当事者負担金
収入合計
Ⅱ 支出の部
１．人件費
２．事務所使用料
３．貸会議室使用料
４．紛争処理委員謝金
５．鑑定・現地調査費
６．設備費
７．諸雑費
８．設立準備費
支出合計

予算額(円)

前年度予算額(円)

増減(円)

備考

（第三面）
特別紛争処理の業務
科目

予算額(円)

前年度予算額(円)

増減(円)

備考

Ⅰ 収入の部
１．助成金収入
２．申請手数料収入
３．当事者負担金
収入合計
Ⅱ 支出の部
１．人件費
２．事務所使用料
３．貸会議室使用料
４．紛争処理委員謝金
５．鑑定・現地調査費
６．設備費
７．諸雑費
８．設立準備費
支出合計(注意)① 収入合計、支出合計の一致を確認してください。
② 支出の部に掲げる科目以外にも科目（細目を含む。
）を設けることができます。
③ 備考欄には、必要に応じ、各科目の予算額について、その主な使途、前年度予算との増減の要因等を記入してください。

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第二十四号様式（第四十一条の規定により読み替えて適用する住宅品質確保法施行規則第百二十一条関係）（第一面）
年度期首計画書
特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第 41 条の規定により読み替えて適用する住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第 121 条第１項の規定により、期首計画書を提出します。
年
住宅紛争処理支援センター

殿
指定住宅紛争処理機関名
代表者の氏名月日

（第二面）
１．紛争処理見込件数項目

前年度実績見込み

当年度見込み

紛争処理件数２．職員給与等（職員給与）
職員の氏名

給与（円）

従事割合（％）

助成申請額（円）（Ａ）（Ｂ）（Ａ）×（Ｂ）

合計（職員退職金）
職員の氏名退職金（円）

勤続年数

紛 争 処 理

助成申請額（円）（Ａ）（Ｂ）

実質従事年数(A)/(B)×(C)

（Ｃ）

合

計

３．事務所使用料(1) 事務所所在地(2) 事務所区分（どちらかに○）（所有事務所・借用事務所）
事務所賃料（円）

総床面積（㎡）

紛争処理業務使用床面積(㎡)

助成申請額（円）

（Ａ）

（Ｂ）

（Ｃ）

(A)×月数×(C)/(B)（第三面）
１．特別紛争処理見込件数項目

前年度実績見込み

当年度見込み特別紛争処理件数
２．職員給与等（職員給与）
職員の氏名

給与（円）

従事割合（％）

助成申請額（円）（Ａ）（Ｂ）（Ａ）×（Ｂ）

合計（職員退職金）
職員の氏名退職金（円）

勤続年数

特別紛争処理

助成申請額（円）（Ａ）（Ｂ）

実質従事年数(A)/(B)×(C)

（Ｃ）

合

計

３．事務所使用料(1) 事務所所在地(2) 事務所区分（どちらかに○）（所有事務所・借用事務所）
事務所賃料（円）

総床面積（㎡）

特別紛争処理業務使用床面積(㎡)

助成申請額（円）

（Ａ）

（Ｂ）

（Ｃ）

(A)×月数×(C)/(B)（注意）① 給与とは、基本給及び賞与のことを示します。
② 職員給与の従事割合欄には、今期当該職員が、職務のうち第二面は住宅紛争処理業務に、第三面は特別住宅紛争処理業務に従事する割合の見込値を記入してください。
③ 職員退職金の勤続年数は、四捨五入により小数点第２位まで算出してください。
④ 第二面の職員退職金の紛争処理実質従事年数及び第三面の職員退職金の特別紛争処理実質従事年
数は、過去の勤務年数における従事割合実績値及び今期における従事割合見込値の合計を、四捨五入により小数点第２位まで算出してください。
（例）１年目従事割合３０％、２年目従事割合４０％、３年目（今期）従事割合５０％で６ヶ月勤務
後退職予定の職員の場合
紛争処理実質従事年数＝０．３＋０．４＋０．５×（６／１２）＝０．９５年⑤ 事務所使用料の事務所賃料は、１月当たりの賃料を記入してください。
⑥ 第二面の事務所使用料の紛争処理業務使用床面積及び第三面の事務所使用料の特別紛争処理業務
使用床面積とは、所有事務所又は借用事務所において紛争処理の業務又は特別紛争処理の業務に利用されている部分の面積のことです。
備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

第二十五号様式（第四十一条の規定により読み替えて適用する住宅品質確保法施行規則第百二十一条関係）（第一面）
年度設備購入計画書（

年 月 日から年

月 日）

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第 41 条の規定により読み替えて適用する住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第 121 条第１項の規定により、設備購入計画書を提出します。
年
住宅紛争処理支援センター 殿
指定住宅紛争処理機関名
代表者の氏名月日

（第二面）
紛争処理の業務購入するべき設備

合

数量

計

単価（円）

価格（円）

備考

（第三面）
特別紛争処理の業務購入するべき設備

合

数量

単価（円）

価格（円）

計

（注意）備考欄には、必要に応じ、主な使用目的を記入してください。

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

備考

第二十六号様式（第四十一条の規定により読み替えて適用する住宅品質確保法施行規則第百二十三条関係）（第一面）
年度助成金使途報告書（

年 月 日から年 月 日）

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律施行規則第 41 条の規定により読み替えて適用する住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第 123 条第１項の規定により、助成金使途報告書を提出します。
年
住宅紛争処理支援センター 殿
指定住宅紛争処理機関名
代表者の氏名月日

（第二面）
紛争処理の業務
科
Ⅰ

目

収入の部

１．助成金収入
２．申請手数料収入
３．当事者負担金
収入合計（Ａ）
Ⅱ

支出の部

１．人件費
２．事務所使用料
３．貸会議室使用料
４．紛争処理委員謝金
５．鑑定・現地調査費
６．設備費
７．諸雑費
８．設立準備費支出合計（Ｂ）
助成返還金（Ａ）－（Ｂ）

決算額(円)

前予算額(円)差異(円)備考（第三面）
特別紛争処理の業務
科
Ⅰ

目

決算額(円)

前予算額(円)

差異(円)

備考

収入の部

１．助成金収入
２．申請手数料収入
３．当事者負担金
収入合計（Ａ）
Ⅱ

支出の部

１．人件費
２．事務所使用料
３．貸会議室使用料
４．紛争処理委員謝金
５．鑑定・現地調査費
６．設備費
７．諸雑費
８．設立準備費支出合計（Ｂ）
助成返還金（Ａ）－（Ｂ）(注意)① 収入合計と、支出合計及び助成返還金の合計額の一致を確認してください。
② 支出の部に掲げる科目以外にも科目（細目を含む。
）を設けることができます。
③ 備考欄には、必要に応じ、各科目の決算額について、その主な使途、予算額との差異の要因等を記入してください。

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

別記算式

額面金額 － 発行価額
× (発行の日から供託の日までの年数＋４)
発行の日から償還の日までの年数

この式の計算は、発行の日から償還の日までの年数若しくは発行の日から供託の日までの年数について生ずる１年未満の端数又は額面金額と発行価額との差額を発行の日から償還の日までの年数で除した金額について生ずる１円未満の端数は、切り捨てる。