昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第598号

平成23年3月25日発行

No. 40

糖尿病薬の使い方症例検討⑬福井県糖尿病対策推進会議

幹事番度

行

弘

今回は少し趣向を変えて、現行ガイドライン

183mg/dl、HbA1c 6.4％、総コレステロールを踏まえた糖尿病患者に合併する多危険因子の218mg/dl、 中 性 脂 肪228mg/dl、HDL コ レ ス

管理についての質問です。

テ ロ ー ル 42mg/dl、 尿 中 ア ル ブ ミ ン50mg/g
クレアチニン

Ｑ．45歳 男 性。 町 役 場 勤 務。 昨 年 の 健 診 で、HbA1c 5.6％、血圧142/88mmHg、TG 263mg/

さて本症例に対する今後の治療方針として正dl を指摘されていたが、症状なく放置。今年のしいと思われるものは次のうちどれでしょう

健診で血圧148/92mmHg、TG 420mg/dl に加か？

えて、初めて空腹時血糖値135mg/dl、HbA1c7.5％と糖尿病を指摘され、精査のため来院した。

１）HbA1c は既に「良」のコントロール状態

問診上、喫煙（20本 / 日）、アルコール（１日２を達成しており、現行治療の継続を指示す〜３合）、塩分、果物や清涼飲料水の過剰摂取をる。

認めたため、まずこれらの制限と禁煙および基２）家庭血圧は正常高値血圧であり、減塩を中心とした生活指導を強化する。

本的な食事、運動療法を指導した。３ヵ月後の３）フリードバルト法での LDL-C 値は130mg/再診では以下のような検査結果であった。
身 長173cm、 体 重83kg（ 前 回 よ り − ２dl と高値であり、卵黄や飽和脂肪酸の摂kg）、 腹 囲92cm、 血 圧146/92mmHg（ 家 庭

取制限を中心とした食事療法の強化を行

血 圧136/88mmHg）、 血 糖 値（ 食 後 ２ 時 間 ）う。

図１．メタボリックシンドロームにおけるドミノ倒し概念（メタボリックドミノ）― 101 ―

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４）家庭血圧は正常高値血圧であり、生活指導影響は空腹時よりも食後の方が大きいことがの強化とともにカルシウム拮抗薬を投与す明らかになってきました。これを受け、2007る。

年９月19日国際糖尿病連合（IDF）は、食後血

５）フリードバルト法での LDL-C 値は130mg/糖値の管理に関するグローバルガイドライン

dl と高値であり、食事療法の強化とともを、アムステルダムでの第43回欧州糖尿病学にスタチンの投与を行う。

会（EASD）で発表しました。ここでの主要なエビデンスステートメントは下記の２つにまと

Ａ．まず伊藤裕先生の有名なメタボリック・ドめることができます。すなわち、

ミノ（文献１、図１）に本症例を当てはめてみ

１）食後および負荷後高血糖は大血管疾患の独ますと、悪い生活習慣に基づく「肥満のドミノ」

立した危険因子である［レベル１＋］から昨年までのいわゆる「メタボリックシンド２）α-GI などの食後血糖値を標的とする薬剤

ローム（食後高血糖、高血圧、脂質異常症）のによる治療は血管イベントを減少させるドミノ」を経て、いよいよその下流にある「糖［レベル１−］尿病のドミノ」にさしかかった状況と言えそう

さらに「糖尿病の臨床管理における血糖値目です。この時期は、網膜症などの細小血管障害標」として以下の値を提唱しています。

はまだ併発しにくいものの、心筋梗塞などの大HbA1c血管障害を大変併発しやすい時期といえます。
因みに No.32番外編でもお話した、Steno-2試
験（文献２）では本例のような微量アルブミ<6.5％

食前（空腹時）<100 mg/dl

食後２時間<140 mg/dl

ン尿を呈する２型糖尿病患者160例を対象としこういった最近の考え方を重視すれば、本例て、高血糖、脂質異常、高血圧等の危険因子への食後２時間値183m/dl という値は大血管障

積極的に介入した強化療法群と、通常療法群で害予防という観点からはまだまだ不十分であ追跡した結果、心血管イベント発症の相対リスり、まずは食べ方指導、可能な範囲での食後中クは８年目に53％低下し、さらに本試験終了

心の有酸素運動の指導からはじめ、必要に応じ後に血糖、脂質、血圧は差がなくなったにもかてα-GI などの投薬が必要という結論になるとかわらず、イベント発症の差は開き続け、13.3思います。

年目にはリスク低下は59％に達しました（文次に血圧に関しては、2009年１月に日本高献３）。この成績は設問のような心血管リスク血圧学会から「高血圧治療ガイドライン2009をもつ比較的早期の糖尿病患者（いわゆる高リ（JSH2009）」 が 出 さ れ、 そ の p62に「 糖 尿 病

スク１次予防患者）では、血糖だけでなく、脂質、を合併する高血圧の治療計画」に関するフロー

血圧など他の危険因子をより早期から包括的にチャートが掲載されています（図２）。ここで管理することが大変重要であることを物語っては、治療開始血圧が130/80mmHg を超える場います。

合には、「生活習慣の修正・血糖管理と同時にそこでまず、血糖値については DECODE（文薬物療法を開始する」という記載があり、その献４）をはじめとする多くの試験、あるいは際、腎保護作用やインスリン抵抗性改善作用な

STOP-NIDDM（文献５）や MeRIA（文献６）

どで他の降圧薬を凌ぐ多くのエビデンスをもつのような耐糖能異常あるいは糖尿病患者を対象

RAS 抑制薬（ACE 阻害薬または ARB）が第としたα-GI（アカルボース）による介入試験１選択薬として推奨されています。ただし図２の成績等により、大血管障害に対する血糖値のの最下段に「血圧が130-139/80-89 mmHg で7― 102 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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生活習慣の修正で降圧目標が見込める場合は、RAS 抑制薬を投与する。」という対応が適切で3ヵ月を超えない範囲で生活習慣の修正によりあると思われます。

降圧を図る。
」という但し書きがあることに注

最後に脂質ですが、「動脈硬化性疾患予防ガ意が必要です。設問の症例は少なくとも１年以イドライン2007年版」p16の「リスク別脂質管上前より正常高値以上の血圧が持続し、３ヶ月理目標値」（表１）では、糖尿病があればカテ以上の生活指導にも十分反応していないと判

ゴリーⅢ（高リスク群）扱いとなり、設問のよ断されることより、「生活指導の強化とともにうな１予防患者での LDL-C 値は120mg/dl 未図２．糖尿病を合併する高血圧の治療計画（JSH2009）

表１．リスク別脂質管理目標値
ー動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2007 年度版ー

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満が目標値になります。本症例は治療開始３ヶ限り行った上で、次のステップとしてはじめて月の時点での脂質プロフィールをフリードバルスタチンを始めとした薬物治療を考慮すべきでト の 式（LDL-C=TC−HDL-C−TG/5； た だ しあると思われます。

TG 値が400mg/dL 未満の場合）に当てはめると LDL-C 値は130mg/dL になるため、治療強解答：３）化が必要であることは間違いなさそうです。ただし、ここで薬物療法（スタチン）を用いるべ

文献１：伊藤きかどうかが大きな問題になります。同ガイド

文献２：Gade P et al： N Eng J Med 348:383393, 2003

ラインの「カテゴリーと管理目標値からみた治療方針」（図３）
では、まず生活習慣の改善を行っ

文献３：Gade P et al： N Eng J Med 358:580591, 2008て目標到達の評価を行い、その上で薬物治療を考慮する、とあります。本症例では文脈を見る

裕：Mebio 22: 125-8, 2005

文献４：The DECODE study group：Lancet
354:617, 1999

限り、高 LDL-C 血症に対する十分な生活習慣の改善、とくに同ガイドライン p36に掲げられ

文献５：The STOP-NIDDM Trial Researchている「第２段階（病型別食事療法と適正な脂Group： Lancet 359:2072, 2002

肪酸摂取）」を十分に行ったとは考えにくいよ

文献６：Hanefeld M et al：European Heartうです。したがって、まず卵黄や飽和脂肪酸のJournal 25:10, 2004

摂取制限を中心とした食事療法の強化を可能な

図３．カテゴリーと管理目標値からみた治療方針― 104 ―