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日呼吸誌●症6（6），2017

例

胃粘膜にサルコイド反応を認めた古典的ホジキンリンパ腫の 1 例
藤城山内泰麿ａ浩義ａ澤田
田中哲郎ａ亨ｂ

坂東政司ａ

杉山幸比古ｃ

要旨：症例は 74 歳の女性．関節リウマチに伴う間質性肺炎が背景にあり，検診で縦隔リンパ節腫脹を認め，当院に紹介受診・入院した．胃生検とその後のリンパ節生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，特徴的な検査所見と併せてサルコイドーシスが疑われた．その後，発熱が持続し，可溶性 IL-2 受容体が著明高値を示したため，リンパ節生検標本で免疫染色を追加し，CD15，CD30，EBER1 陽性所見より古典的ホジキンリンパ腫と診断した．胃生検ではリンパ腫成分はなく，サルコイド反応を認めた際の診断には注意を要する．
キーワード：サルコイドーシス，悪性リンパ腫，サルコイド反応
Sarcoidosis, Malignant lymphoma, Sarcoid reaction

緒を服用中であった．4 ヶ月前に経過観察のため施行した

言

胸部単純 CT で縦隔・腹部大動脈周囲リンパ節の腫脹を悪性腫瘍患者の病理検体内には，サルコイド反応とし認め，リンパ節が増大傾向であったため当院に紹介受診て非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が認められることがある．となった．心窩部痛の原因精査のために施行した胃粘膜

悪性リンパ腫がサルコイド反応を伴う頻度はホジキンリ

生検と頸部リンパ節生検の検体で，非乾酪性類上皮細胞

1）ンパ腫の 13.8％，非ホジキンリンパ腫の 7.3％とされる肉芽腫を認め，アンジオテンシン変換酵素（angiotensinが，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫はサルコイドーシス（サconverting enzyme：ACE）高値，ツベルクリン反応陰症）に特徴的な所見でもあり鑑別が重要である．当初，性，18F-ﬂuorodeoxyglucose-positron emission tomogra-

胃生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めたためリンパphy（FDG-PET）の集積と併せてサ症を疑った．ぶどう節生検でもサ症を疑ったが，免疫染色の追加により古典膜炎や心臓サルコイドーシスの所見はなかった．しかし的ホジキンリンパ腫に伴うサルコイド反応と診断された

1 ヶ月前より 38℃台の発熱を認め，近医でファロペネム

1 例を経験したので文献的考察を含めて報告する．

（faropenem：FRPM）の内服とピペラシリン・タゾバク症

例

症例：74 歳．女性．

タム（piperacillin/tazobactam：PIPC/TAZ） 点滴投与を受けたが解熱を認めず，当科に入院した．
現症：体温 38.6℃，呼吸数 20/min，脈拍数 81/min，血主訴：発熱，心窩部痛．

圧 143/93 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％

既往歴：関節リウマチ，間質性肺炎．

（室内気），右頸部に 2 cm大のリンパ節を 2 ヶ所触知した．

家族歴：（母方祖父）関節リウマチ．

触知リンパ節は弾性軟で，可動性は不良，圧痛は認めな

生活歴：喫煙・飲酒歴なし．

かった．聴診上，ラ音は聴取せず，心音は純で，心雑音

現病歴：5 年前に関節リウマチに伴う間質性肺炎と診を聴取しなかった．腹部は臍上部と左側腹部に圧痛あ断され，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）2.5 mg/日

り，両下肢に軽度浮腫を認めた．
入 院 時 検 査 所 見（ 表 1）： 末 梢 血 で は WBC の 上 昇，連絡先：藤城 泰麿〒 329‒0498 栃木県下野市薬師寺 3311‒1ａ

自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門ｂ

同ｃ

病理学講座人体病理学部門

練馬光が丘病院呼吸器内科（E-mail: colomaro0320@gmail.com）（Received 21 Mar 2017/Accepted 07 Aug 2017）

CRPの高値と赤沈の亢進，ACE，可溶性 IL-2 受容体，IgGの高値を認めた．RF定量，抗 CCP抗体が高値であり，また KL-6，SP-D 値の上昇も認めた．ツベルクリン反応は陰性だった．
入院時画像検査：胸部単純 X 線写真では，縦隔陰影の拡大と右肺門部の拡大があり，両側下肺野にすりガラス影を認めた．胸部造影 CT（図 1A，B）では，縦隔リンパ胃粘膜にサルコイド反応を認めた悪性リンパ腫の 1 例

表1Hematology
WBC
NeutLymMon
RBC
Hb
Ht
Plt

12,100 /µL
82 ％12 ％6％
399×104 /µL
11.7 g/dL
36 ％16.1 /µL

Biochemistry
CRP
TPAlb
UN
Cr
T.Bil
AST
ALT
LDH

7.86 mg/dL
7.1 g/dL
2.9 g/dL
18 mg/dL
0.89 mg/dL
0.71 mg/dL
40 U/L
16 U/L369 U/L459

入院時検査所見

CPK
γ -GTPALPNaK
ClCaACE
KL-6SP-D
SP-A
NSE
Pro-GRP
CEA
CYFRA
sIL-2R

24 U/L128 U/L
542 U/L
138 mmol/L
3.7 mmol/L
103 mmol/L
8.6 mg/dL
49.4 mU/mL
729 U/mL
44.3 ng/mL
64.1 ng/mL
20.2 ng/mL
54.9 pg/mL
3.2 ng/mL
1.2 ng/mL
16,100 U/mL

Other blood tests
RF
Anti-CCP
ANA

41.4 U/mL
271 U/mL＋

Anti-ds DNA
Anti-RNP
Anti-SS-A, B
Anti-SCL-70
Anti-Jo-1

7.5 U/mL−−−−

IL-6IgG
IgG4T-SPOT

58.2 pg/mL
2,406 mg/dL174 mg/dL−

SputumGaﬀky
Cytology−
class Ⅲ

図 1 胸部造影 CT．（A）縦隔条件では縦隔リンパ節の腫脹を認め，（B）肺野条件では左下葉に結節影を認めた．（C）FDG-PET．縦隔リンパ節を含め，両側頸部・右鎖骨上窩・縦隔・両側肺門部・腹部大動脈・総腸骨動脈周囲リンパ節に集積を認めた．

節の腫脹と左下葉の結節影を認め，FDG-PET（図 1C）で色では多核巨細胞とその周囲に単核の類上皮細胞を認めは同部位と両側頸部・右鎖骨上窩・縦隔・両側肺門部・た（図 2A，B）．頸部リンパ節検体の HE 染色では，非乾腹部大動脈・総腸骨動脈周囲リンパ節に集積を認めた．

酪性の類上皮細胞の集簇を認め（図 2C），非乾酪性類上上部消化管内視鏡：萎縮性胃炎の所見で，胃角部の胃潰瘍瘢痕部より生検を行った．
病理検査：胃粘膜検体の hematoxylin-eosin（HE）染皮細胞肉芽腫の境界は不明瞭で粗造であった．
入院後経過：発熱が持続し，可溶性 IL-2 受容体が高値であったことから悪性リンパ腫を疑った．頸部リンパ節

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図 2 病理組織所見．（A，B）Hematoxylin-eosin（HE）染色．胃粘膜組織に巨細胞の集簇とその周囲に単核の類上皮細胞を認めた．
（C，D）HE 染色．頸部リンパ節の組織は弱拡大で辺縁が粗造な非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，強拡大では肉芽腫内にリンパ腫細胞を認めた．

図 3 免疫組織学的所見（頸部リンパ節生検）．CD15，CD30 陽性で，背景に EB ウイルス感染が示唆される EBER1 陽性細胞を認めた．

検体の病理像を再確認したところ，それぞれの肉芽腫のには悪性リンパ腫成分はなく，サルコイド反応と考えた．

境界は不鮮明で典型的なサ症の肉芽腫とは異なってお治療に関しては背景に間質性肺炎を認めており，ブレオり，強拡大では非典型的であったが大型の多核異型細胞マイシン（bleomycin）を除いたアドリアマイシン（adri-も混在していた（図 2D）．そのため頸部リンパ節の病理amycin），ビンブラスチン（vinblastine），ダカルバジン

検体に追加の免疫染色を行ったところ（図 3），これらは（dacarbazine）の投与を 6 コース行った．治療後の PET-

CD15，CD30，EBER1 陽性で Hodgkin 細胞と考えられ，

CT では左下葉結節とリンパ節の縮小を認め，完全寛解

古典的ホジキンリンパ腫混合型と診断した．また胃粘膜に至った．

胃粘膜にサルコイド反応を認めた悪性リンパ腫の 1 例

考461

することからも，本症例は悪性腫瘍に伴うサルコイド反察応であったと推察される．

今回著者らは，胃粘膜にサルコイド反応を認めた古典

悪性リンパ腫では，本症例のように同一病理標本内に的ホジキンリンパ腫の 1 例を経験した．本症例は，当初腫瘍成分とサルコイド反応を示すことがある．Brinckerの胃生検で悪性リンパ腫を伴わないサルコイド反応のみはホジキンリンパ腫によるサルコイド反応の頻度と部位を認めたため，サ症と考えたが，その後の臨床経過と追について 1,521 例を検討し，サルコイド反応を伴う頻度は加の免疫染色から古典的ホジキンリンパ腫と診断できた．

悪性腫瘍全体の 4.4％，ホジキンリンパ腫の 13.8％，非ホサルコイド様の類上皮細胞結節の集塊が，外来異物やジキンリンパ腫の 7.3％としており，また同一病理標本内悪性疾患の浸潤に反応してさまざまな組織で観察されるに非乾酪性類上皮細胞肉芽腫とホジキンリンパ腫を同時ことがあり，この限局した組織学的変化はサルコイド反に認めたものは 8.8％のみであったと報告している1）．わ応と呼ばれる ．1917 年に Herxheimer が乳癌，直腸癌，が国では立花 9）が悪性腫瘍によりサルコイド反応を起こ胆嚢管癌に伴うサルコイド反応を報告したとされ 1），した 118 例を報告しているが，悪性リンパ腫は含まれてKadinら は悪性リンパ腫の staging laparotomyの際，ホいなかった．またわが国では，悪性リンパ腫によるサルジキンリンパ腫でサルコイド反応が生じることを初めてコイド反応の報告はこれまで 3 例あるが 10）〜12），本症例の報告した．Brincker 4）は約 1,500 例の悪性リンパ腫患者のように同一病理標本内で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫とホ2）

3）

うち 19 例について，原発巣以外に非乾酪性類上皮細胞肉ジキンリンパ腫を同時に認めた症例はなかった．サルコ芽腫を認めた部位には，脾臓，肝臓，骨髄があったと報

イド反応の病態には諸説があり，明確な結論は出ていな告した．胃原発腫瘍で所属リンパ節や胃粘膜にサルコイいが，Brincker はサルコイド反応が生じているリンパ節ド反応を認めた症例は散見されるが，ホジキンリンパ腫に腫瘍細胞が少なかったことから，サルコイド反応は悪のサルコイド反応が胃粘膜に生じた症例はなかった．本性腫瘍の直接浸潤によるものでなく，腫瘍細胞からの可症例は初回に採取した胃粘膜に非乾酪性類上皮細胞肉芽溶性抗原に対する過剰な生体反応の一環として起きると腫を認めたが，持続する発熱や可溶性 IL-2 受容体高値と考察している1）．

いった臨床情報を得たうえで，頸部リンパ節の病理検体以上より，病理検体内に腫瘍成分のない非乾酪性類上に追加の免疫染色を施行し最終的にホジキンリンパ腫の皮細胞肉芽腫を認めた場合でも，サ症として非典型的な診断に至った．このように病理検体内に非乾酪性類上皮症状や検査所見を認めた際には，腫瘍に伴うサルコイド細胞肉芽腫を確認した場合，それが「サ症」に伴うもの反応の可能性を考慮し，臨床像の把握と追加の免疫染色か，「悪性腫瘍に伴うサルコイド反応」かの鑑別は，臨床を行うことが重要であると考えられた．

的に重要である．本症例は ACE高値を認めたが，ホジキ謝辞：本症例の病理診断にご協力をいただきました，日本赤ンリンパ腫の一部では ACE は高値を示す ．また血清十字社医療センター病理部 武村民子先生に深謝いたします．

5）

sIL-2 受容体はサ症で 195〜3,750 U/mLである一方，非ホジキンリンパ腫で 240〜62,300 U/mL で，Stage Ⅲ/Ⅳの非ホジキンリンパ腫ではサ症よりも有意に高値であったと報告がある5）．本症例は，血清 IL-2 受容体が著明に高値であり，臨床的に悪性リンパ腫を示唆する重要な情報であったといえる．悪性腫瘍に伴うサルコイド反応とサ症に伴う肉芽腫の形態の違いについては，1937 年に Nickerson 1）6）によって初めて報告され，前者は線維化，巨細胞，リンパ球浸潤を伴う楕円形のマクロファージから形成される不規則な病巣から構成されるが，後者は病巣辺縁が平滑であるといった特徴を有するとしている．またSymmers も，サ症で典型的にみられる肉芽腫と異なり，
7）

サルコイド反応の肉芽腫は周囲のリンパ組織との境界がやや不明瞭で，内部の細胞成分も比較的凝集されない傾向があると報告している．サ症の肉芽腫は 200〜300 μm前後で境界が明瞭な結節状を呈するが 8），本症例の頸部リンパ節で認めた非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の境界は不明瞭で粗造であった．肉芽腫に混じって腫瘍細胞が存在

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献1）Brincker H. Sarcoid reactions in malignant tumours. Cancer Treat Rev 1986; 13: 147‒56.
2）Segawa Y, et al. Primary lung cancer associatedwith diffuse granulomatous lesions in the pulmonary parenchyma. Intern Med 1996; 35: 728‒31.
3）Kadin ME, et al. Isolated granulomas in Hodgkinʼsdisease. N Engl J Med 1970; 283: 859‒61.
4）Brincker H. Sarcoid reactions and sarcoidosis in
Hodgkinʼs disease and other malignant lymphomata. Br J Cancer 1972; 26: 120‒8.
5）半田知宏，他．サルコイドーシス診療における血液バイオマーカーの有用性と問題点．日サルコイドー
シス肉芽腫会誌 2016；36：53‒8．

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1994；52：1508‒15．

6）Nickerson DA. Boeckʼs sarcoid. Report of six cases10）安東in which autopsies were made. Arch Pathol LabMed 1937; 24: 19‒29.

優，他．非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を伴った

ホジキンリンパ腫の 1 例．日サルコイドーシス肉芽腫会誌 2007；27：75‒9．

7）Symmers WS. Localized tuberculoid granulomas
associated with carcinoma: Their relationship tosarcoidosis. Am J Pathol 1951; 27: 493‒521.

11）坪井永保，他．著しい sarcoid-like reactionを呈した

8）武村民子．病理から見たサルコイドーシスの鑑別診
断．日サルコイドーシス肉芽腫会誌 2016；36：45‒51．
9）立花暉夫．サルコイドーシスの全国臨床統計．日臨

悪性リンパ腫の一例．日サルコイドーシス肉芽腫会誌 1995；14：130‒1．
12）渡邊至，他．サルコイド反応を随伴した胃の悪性リンパ腫の 1 例．癌の臨 1991；37：440‒6．

Abstract

A case of classical Hodgkin lymphoma with sarcoid reactions in gastric mucosaa

Yasumaro Fujiki a, Tetsuro Sawata a, Masashi Bando a,
Hiroyoshi Yamauchi a, Akira Tanaka b and Yukihiko Sugiyama c

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical Universityb
Department of Diagnostic Pathology, Jichi Medical UniversitycNerima Hikarigaoka Hospital

A 74-year-old woman with interstitial pneumonia, secondary to rheumatoid arthritis, was admitted to hospital because of mediastinal lymphadenopathy. Biopsy of gastric mucosa as well as of cervical lymph node revealed
noncaseating epithelioid-cell granuloma. Other laboratory data were also suggestive of sarcoidosis. However, persistent fever and remarkably elevated serum-soluble interleukin-2 receptor levels were also observed. Close examination of the hematoxylin-eosin staining of the cervical lymph nodes revealed atypical multinucleated cells.
Finally, immunohistochemical staining of the cervical lymph node specimen showed positive results for CD15,
CD30, and Epstein-Barr virus-encoded RNA 1, consistent with Hodgkin lymphoma. We concluded that the noncaseating epithelioid-cell granuloma in both gastric mucosa and cervical lymph nodes constituted a sarcoid reaction. Physicians should be aware that noncaseating epithelioid-cell granuloma in multiple organs is sometimes asarcoid reaction.