日呼吸誌●原3（6），2014783

著

画像での予後悪化因子と肺市木拓ａ彰ｂ

渡邉植田complex 症聖也ｂ

佐藤千賀ｂ

阿部聖裕ｂ

要旨：空洞や気管支拡張像，病巣の拡がりが大などの予後悪化因子と考えられる画像所見を有する肺 Myco︲bacterium avium complex 症 21 例の胸部 X 線写真の経年的変化を検討した．所見の悪化例は，1 年後 5％で以後漸増し，7～12 年後 79％となっていた．入院歴があるものが多く，死亡例など経過不良例もみられた．
治療による改善，軽度改善は 1 年後 44％にみられたが以後漸減し，悪化例が増加していた．治療効果を維持するためには，長期治療が有効である可能性もあり，それを含めたさらなる方策が必要である．
キーワード：肺 Mycobacterium avium complex（MAC）症，胸部 X 線写真，空洞，気管支拡張，長期経過
Pulmonary Mycobacterium avium complex（MAC）disease, Chest X-ray, Cavity,
Bronchiectasis, Long-term clinical course

緒言

対象・方法

排菌の陰性化を達成することは，肺肺 MAC 症の診断には 2008 年の日本結核病学会，呼吸complex（MAC）症治療における目標の一つであ器学会基準7）を使用し，これ以前の症例も本基準に照らるが，排菌陰性化を達成できずに病変が進行する，あるして診断した．その結果，2000 年 1 月から 2012 年 6 月

いは排菌の陰性化にもかかわらず画像所見が徐々に悪化までの間，国立病院機構愛媛医療センターで肺 MAC 症することも経験する．このような場合，生活の質や予後と診断され，5 年以上，胸部 X 線写真の経過を観察できを規定するのは，排菌消失の有無よりも肺が受けた損傷た症例は 49 例あった．これらの症例は診断時には全例の程度であると考えられる．したがって，それを表す胸胸部 CT も撮影されていた．そのうち，診断時の胸部画部画像所見は予後を推察する指標となる可能性がある

像所見として，空洞，気管支拡張像，病巣の拡がりが広が，本症の画像所見の経年的変化についての検討は少ないなどの予後悪化因子と考えられる所見のいずれかを有い．我々は，先に病変が軽微な症例の胸部 X 線写真の長する症例は 21 例あり，これらの症例を対象に後ろ向きに期経過を検討し，10 年という長期経過では病変が悪化す検討した．気管支拡張所見や空洞の存在に関しては，胸ることを報告したが，そのなかには重症化した症例はな

部 X 線写真でその存在が疑われ，胸部 CT で確認された

かった1）．一方で，本症の予後悪化や持続排菌の要因と症例を対象とし，胸部 CT でしか確認できない気管支拡して，胸部画像所見における気管支拡張 ，空洞などの存張，細気管支拡張所見のみ有する症例は今回の検討から2）などが報告さ除外した．病変の拡がりについては，本症の病変の拡がれている．今回，これらの予後悪化因子と考えられる所りを表す分類が存在しないため，便宜的に日本結核病学見を有する症例での胸部 X 線写真の長期経過，治療によ会分類（学会分類）における病巣の拡がりを用い，病巣る変化，臨床経過について検討した．

が軽微な拡がり 1 の症例を除外し，拡がり 2 以上の症例

在，あるいは病変の拡がりとの関係

2）〜4）2）5）6）を広汎な病巣を有するものとして検討対象とした（表1）．対象となった 21 例の年齢は 55〜86 歳（中央値 69歳）
，男性 2 例，女性 19 例，観察期間は 5 年 2 例，7 年
連絡先：市木 拓〒791‑0281 愛媛県東温市横河原 336

4 例，8 年 3 例，9 年 2 例，10 年 6 例，11 年 1 例，12 年
3 例（中央値 9 年）であった．画像上の予後悪化因子とａしての気管支拡張像は全例でみられた．有空洞例は 10ｂ例あり，学会分類による病巣の拡がり 2 は 14 例，3 は 4

独立行政法人国立病院機構愛媛医療センター内科

同 呼吸器内科（E-mail: hiraich@ehime-nh.go.jp）（Received 13 Jun 2014/Accepted 18 Aug 2014）

例であった．胸部画像上の病型分類は，小結節・気管支拡張型 17 例，線維空洞型 2 例，その他 2 例であった．発日呼吸誌

784

表1

後の胸部 X 線写真の変化については，治療前の胸部 X 線

患者背景

年齢（中央値）性男性
女性
予後悪化因子気管支拡張
空洞（＋）
拡がり 2＋3
病型
小結節・気管支拡張型
線維空洞型
その他
発見動機
症状
他疾患経過観察中
初診時喀痰塗抹陽性
陰性
気管支鏡診断初回治療期間と主たる薬剤
0〜6ヶ月未満
6ヶ月〜2 年未満
RFP＋EB＋CAM 400〜600 mg
RFP＋EB＋CAM 400〜600 mg＋SM
2 年以上
RFP＋EB＋CAM 400〜600 mg
最終観察時喀痰培養
持続，断続的陽性
陰性化不明3（6），2014

69（55〜86）歳
2例
19 例
21 例
10 例
18 例
17 例
2例
2例
17 例
4例

写真と比較し判定した．初回治療期間で分類した胸部 X
線写真の経過に関する統計解析には Fisherʼs exact testによる検定を用い，有意水準は p＜0.05 とした．

結果

1．臨床経過6ヶ月以上の治療を受けた症例のうち，複数回の治療を受けた症例もあり，治療回数別にみると，1 回 10 例，2 回 5 例，3 回 1 例で，累積治療期間が 3 年以上の症例が9 例あった．
呼吸器関連の事象で入院歴がある症例（診断時に入院した場合を除く）は 16 例（76％）で，入院回数の内訳
は，1 回 6 例，2 回 4 例，4 回 1 例，5 回 1 例，7 回 2 例，

12 例
8例
1例

10 回以上 2 例であった．また，経過中に在宅酸素療法が5例

素療法導入例との重複例である．

5例
5例
6例
13 例
6例
2例

RFP：rifampicin，EB：ethambutol hydrochloride，CAM：clarithromycin，SM：streptomycin sulfate．

導入された症例は 3 例（それぞれ診断時から 3 年，7 年，12 年の時点で），死亡例は 3 例あり，うち 1 例は在宅酸2．全症例の胸部 X 線写真の経過（図 1）
初診時と比較した胸部 X 線写真の「悪化」例は，1 年
後 21 例中 1 例（5％），3 年後 19 例中 7 例（37％），5 年
後 21 例中 12 例（57％），7〜12 年後の最終観察時には 19例中 15 例（79％）となっていた．一部の症例で「改善」，「軽度改善」例がみられたが，経年的に減少していた．なお，なんらかの改善がみられた症例は全例治療例だった．
3．治療前と比較した初回治療後の胸部 X 線写真経過（図 2）
胸部 X 線写真改善に及ぼす治療の効果をみるために，見動機は，症状で発見された症例が 17 例に対し，他疾患初回に 6ヶ月以上の治療が実施された 16 例の胸部 X 線写

経過観察中に発見された症例が 4 例で，検診発見例はな

真を初回治療前後で比較した．治療後 1 年での「改善」かった．初診時の喀痰抗酸菌検査は，塗抹陽性 12 例，陰は 16 例中 3 例（19％），「軽度改善」4 例（25％）であっ

性 8 例，喀痰検査できず気管支鏡診断 1 例であった．治たが，治療後 5 年で「改善」1 例（6％），「軽度改善」2

療はクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）を中例（13％）となっており，以後もその割合は減少してい心とした標準的治療が行われており，初回治療期間とした．一方，「悪化」は治療 1 年後にはみられなかったが，ては，副作用や高齢のため無治療あるいは 6ヶ月未満で3 年後 14 例中 4 例（29％），5 年後 16 例中 9 例（56％），中止された症例が 5 例，6ヶ月〜2 年未満の治療が行われ最終観察時には 14 例中 12 例（86％）と漸増していた．

た症例が 10 例，2 年以上の治療が行われた症例が 6 例

4．2 回目治療後の胸部 X 線写真の経過（図 3）あった．最終観察時の喀痰培養では，持続あるいは断続複数回治療された症例について，2 回目の治療前後の的陽性が 13 例，陰性化が 6 例，不明が 2 例であった．こ

胸部 X 線写真の変化を検討した．2 回目治療 1 年後と 3れらの症例において初診時と比較した胸部 X 線写真の年後の「悪化」は各 3 例（同一症例）で，「改善」例はみ

経年的変化を「悪化」，「軽度悪化」，「不変」，「軽度改善」，られなかった．

「改善」の 5 段階に分類した．各段階の判断の目安は，「悪化」・「改善」はみて直ちにその変化を判定できるもの，5．初回治療期間で分類した胸部 X 線写真の経過（図4）「軽度悪化」
・「軽度改善」はその変化の判断にそれ以上の初回治療期間が 2 年以上であった症例と 2 年未満で時間を要するものとした．読影は呼吸器内科医 5 名が臨あった症例に分けて，それぞれの胸部 X 線写真の経過に床情報抜きに行い，中間の評価を採用した．なお，治療ついて検討した．治療期間が 2 年以上の症例は 6 例あり，画像上での予後悪化因子を有する肺 MAC 症の経過

図1

図2785

全症例の胸部 X 線写真の経過．

治療前と比較した初回治療後の胸部 X 線写真の経過．

全例拡がり 2 以上で，有空洞例は 4 例，初診時喀痰塗抹陽性 3 例，最終観察時の喀痰培養陽性 3 例であった．治
療期間が 2 年未満の症例は 10 例で，そのうち拡がり 2 以
上は 9 例，有空洞例は 4 例，初診時喀痰塗抹陽性 7 例，最終観察時の喀痰培養陽性 7 例であった．初回治療の際，2 年以上治療した症例での胸部 X 線写真の悪化例は，3年後と 5 年後は各 1 例（同一症例）17％であったのに対し，治療期間が 2 年未満の症例では，胸部 X 線写真の悪化 例 は 3 年 後 9 例 中 3 例（33％），5 年 後 10 例 中 8 例

図 3 2 回目治療後の胸部 X 線写真の経過．

（80％）であり，初回治療を 2 年以上実施した症例では，治療期間が 2 年未満であった症例にくらべ，5 年後の悪化例が有意に少なかった（p＝0.047）．

考察

肺 MAC 症治療においては，治療薬が限られており，至適治療開始時期や治療期間はいまだ確立してはいな

786

日呼吸誌図43（6），2014

初回治療期間で分類した胸部 X 線写真の経過．

い8）．したがって，その管理，治療に苦慮し，現在の治療あると思われる．

で最善の効果が得られているとはいいがたい症例も多しかし，一部の症例では，経過観察後早期に胸部 X 線

い．本症の長期経過を知ることは，今後の病状の進行予写真の改善がみられ，これらは全例治療例であったため，測を立て予後を推察する参考となるため診療上有用であ治療と胸部 X 線写真経過の関係について検討した．そ．の結果，治療例では，治療後 1 年で「改善」，「軽度改善」

今回検討した予後を悪化させる可能性があるとされる気例がみられたが，以後経過とともに漸減し，逆に悪化例

管支拡張，空洞形成などの要因を有する症例の臨床像は，が 3 年目から出現，漸増していた．これは，治療が胸部複数回の治療を受けた症例が約 30％あり，累積治療期間X 線写真の改善に及ぼす効果があるものの一時的であが 3 年を超える長期の治療を受けた症例も多かった．まり，長期経過では治療例でも胸部 X 線所見は悪化していた，多くの症例で本症に起因する入院歴があり，約半数く可能性があることを示唆している．小橋ら10）は，ガイは 2 回以上の入院歴があった．さらに，経過観察中に在ドラインに沿った治療を 1 年以上行った症例の検討で，宅酸素療法が導入されたり，死亡するなど，その臨床経治療をやめることにより再排菌や臨床的悪化が多くみら

過，予後は良好とはいいがたかった．

れたとしており，今回の観察結果は，それを画像所見のるが，その長期経過を明らかにした報告例は少ない

2）
〜4）
9）

画像所見の経過についての報告例は少ないが，10 年以

面 か ら 裏 付 け る も の と い え る． ま た， こ れ ま で に も上経過観察をした肺 MAC 症の初診時と最終観察時の画

MAC が検出されない画像の悪化があることも報告され像を比較して，病変の拡がり，空洞の数，大きさの変化ており9），画像の悪化は臨床症状の悪化にもつながるたを総合的に評価して判定した原田らの報告9）によれば，

め，治療による菌陰性化を目標とするだけでなく，画像高度進展 5 例，中等度進展 4 例，軽度進展 11 例，改善 2

改善効果を持続させる工夫も必要である．そのために例であったという．また，10 年間の画像の経年的経過をは，病状悪化時の再治療の有効性や至適治療期間の検討

みた Kitada ら4）の報告では，初診時と比べた胸部 X 線写なども必要であるが，薬剤治療終了後に悪化した際の再真の経過を improved，unchanged，slightly progressive，治療の有効性については，これまでの報告では，再治療

progressive，remarkably progressive の 5 段階に分けたの効果は初回治療に比べ効果は弱いようであり9）〜11），

ところ，1 年で 15.3％，5 年で 51.4％，10 年で 70％に 1

我々の検討でもその効果は乏しい印象である．

段階以上の悪化があったとしている．我々の検討では，治療期間については，肺非結核性抗酸菌症化学療法に学会分類の病変の拡がり 1 で空洞や気管支拡張などを認関する見解―2012 年改訂8）の中で，日米のガイドライン

めない，病変が軽微な症例は除外しており，また画像所で記載されている「菌陰性化後約 1 年」はエビデンスで見の分類方法もこれらの報告とは異なるが，その多くにはなく，そこで終了してもよいという論拠は得られてお治療歴があるにもかかわらず「改善」例は少数で，経年らず，最適化学療法期間は今後の研究課題の一つである

的に胸部 X 線写真の「悪化」例が増加し続け，同傾向にとされている．小橋ら10）は，ガイドラインに沿った治療画像上での予後悪化因子を有する肺 MAC 症の経過787をして改善が得られても，重大な副作用がみられない限complex 症の長期経過―胸部 X 線写真での検討―．

り，治療は中止せずそのまま継続したほうが長期的予後日呼吸会誌 2013; 2: 182‑6.

からは良好と考えられるとしている．我々の検討では，初回治療期間が 2 年以上であった症例では，2 年未満の症例に比べ，治療開始後 5 年経過した時点での胸部 X 線写真の悪化例が少なく，これは胸部 X 線写真経過の面からみた長期治療の有効性を示唆している可能性がある
が，少数例の検討であり，その有効性についてはさらに症例を増やして検討する必要がある．このように初期治療を長期間行うことが有効であるとすれば，その理由としては，長期治療することにより，潜在的に残存するMAC の再活性化を抑え，結果として画像の悪化防止やMAC の再排菌率を低下させる可能性が推測される．また，MAC 以外の病原菌の気管支拡張病巣への二次感染，それによる既存の肺疾患の悪化なども画像悪化の要因となりうるが，それには CAM が MAC 治療薬として作用する以外に，マクロライドとしての局所での抗炎症作用が有効に働いている可能性もあるかもしれない．
また，その他の検討すべき事項として，今回検討した予後悪化因子が出現する以前の早期治療開始の有効性や再感染の予防などについても検討が必要である．特に，再感染については，Wallace ら12）は，治療に成功した患者の 48％で再排菌がみられ，その多くは再燃よりも MACによる再感染であったと報告しており，生活環境の改善，治療後の維持療法など，それを防止するための方策は今後の重要な課題である．

complex 感染症の予後に関する検討．日呼吸会誌 2004; 42: 875‑9.
3）藤原清宏．胸部 CT 像の推移からみた肺
complex 症の予後．IRYO 2008; 62: 63‑
8.
4）Kitada S, et al. Long-term radiographic outcome of
nodular bronchiectatic

com-plex pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis2012; 16: 660‑4.
5）倉島篤行．非結核性抗酸菌症の発生と進展に関する臨床学的研究．結核 2004; 79: 737‑41.
6）佐藤和弘，他．肺
complex 症の化学療法の検討．結核 2000; 75:471‑6.
7）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会，他．
肺非結核性抗酸菌症診断に関する指針―2008 年．
結核 2008; 83: 525‑6.
8）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会，他．
肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解―2012
改訂．結核 2012; 87: 83‑6.
9）原田進，他．10 年以上経過を観察した肺

complex 症の臨床的検討．結核 2003; 78: 517‑23.
10）小橋吉博，他．ガイドラインに沿った治療が行われた肺 Mycobacterium avium complex 症の長期追跡調査．結核 2008; 83: 779‑84.

なお，治療薬剤である CAM の有効性は日米のガイドラインでも記載されているが，CAM 400 mg 使用より600 mg 使用の方が除菌効果は良かったとの報告 があ10）

り，Wallace ら はさらに高用量の使用により 92％の菌13）

陰性化率で，我が国の治療成績10）14）より良い結果を報告している．今回の治療症例では CAM 400〜600 mg/日の使用であるが，2008 年 10 月から我が国でも CAM 800 mg使用可能になって，より治療効果が良くなっている可能性はある．

11）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:
diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care
Med 2007; 175: 367‑416.
12）Wallace RJ Jr, et al. Macrolide/azalide therapy for
nodular/bronchiectatic:

com-plex lung disease. Chest 2014; 146: 276‑82.
13）Wallace RJ Jr, et al. Clarithromycin regimens for
pulmonarycomplex disease.

The ﬁrst 50 patients. Am J Respir Crit Care Med

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

1996; 153: 1766‑72.
14）Tanaka E, et al. Eﬀect of clarithromycin regimen forcomplex pulmonary disease.

引用文献
1）市木

2）白井正浩，他．肺拓，他．病変軽微な肺Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 866‑72.

788

日呼吸誌

3（6），2014

Abstract

Clinical course and imaging findings of factors exacerbating pulmonary
Mycobacterium avium complex disease
Hiraku Ichiki a, Akira Watanabe b, Seiya Ueda b, Chika Sato b and Masahiro Abe b

Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Ehime Medical Center
Department of Respiratory Internal Medicine, National Hospital Organization Ehime Medical Centerab

We examined chest X-ray changes over time in 21 pulmonary
complex disease caseswith imaging findings such as cavities, bronchiectasis, and widespread lesions regarded as factors leading to poor
prognosis. The rate of cases with aggravation of these findings was 5％ in the first year after diagnosis and thenshowed a gradual increase to 79％ in 7‑12 years. Most patients had a history of hospitalization. Unfavorable developments, including death, were also observed in some patients. After one year of treatment, 44％ of patients
showed mild improvement and improvement, but the number of those improving gradually decreased thereafter, and the conditions of more patients worsened. Additional strategies, including long-term treatments possibly
showing clinical efficacy, are needed to maintain therapeutic effects.