ＩＢＤニュース Vol.50

2011 年 7 月

ＩＢＤニュース Vol.50
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1
社会保険中央総合病院内
TEL：03-3364-0514 FAX：03-3364-0515
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

ちょっと心配、皆どうしてる？
〜 IBD 患者さんの妊娠・出産・授乳と、IBD 治療の実際〜
横浜市立大学附属市民総合医療センター 炎症性腸疾患 (IBD) センター 国崎玲子

周産期母子医療センター 奥田美加

１．妊娠したら治療はどうするの？妊娠中にお薬を飲み続けていて、本当に大丈夫？
妊娠中に薬を飲むことに抵抗を感じるのは、誰しも同じです。妊娠する前に飲んでいた薬や、妊娠中に飲んでいる薬が、赤ちゃんに奇形などの悪影響を与えるではないか？よく聞かれる質問です。
日本では、胎児に与える薬の影響が完全には立証されていないという理由から、妊娠中や妊娠を考える女性には、なるべく薬を投与しない、という考えが主流でした。実際、多くの薬の添付
慎重は FDA 分類 D で、赤ちゃんに悪影響最良の状態になるようにメリット・デ望ましくない 、と記さを与える可能性があり、妊娠を希望すメリットのバランスを考え、病状とあれています。しかし、最近では薬の妊る場合３ヶ月前から中止しておくと安わせて主治医と相談して決定すること

娠に対する安全性のデータが集積され全とされてきましたが、最近の海外のが大切です。妊娠中に十分に寛解を維てきたため、海外では妊娠中の IBD 患報告では、安全とする意見が多いです。

持できていて、薬を飲むことに抵抗の者さんについて、治療によって病気が最も重要なことは、赤ちゃんと直接つある患者さんは、その患者さんの病気充分落ち着いている（＝寛解状態）とながっているのはお母さんで、お母さの状態によっては内服薬を注腸・座薬いう有益性が、投薬の危険性を上回り、んの健康こそが赤ちゃんの発育や安全に変えたり、薬の中断や変更を考慮す

病気に対する治療は妊娠中も継続すべに最も影響を与える要因だということることも可能な場合がありますので、きと考えられています。

です。過去の多くのデータによると、主治医とよく相談して下さい。

文書に、妊婦や授乳中女性には投与または妊娠に対する各薬剤の安全性につい

IBD の寛解期には流産などの妊娠合併ては、米国食品医薬品局 Food and Drug症は増えませんが、活動期には、流産・Administration（FDA） に よ る 危 険 度

早産などの危険性が増えることが知ら分類が広く用いられています（表１）。

れています。また、薬の多くは胎盤を授乳期間中にお母さんが、薬を飲まIBD 治療薬については、免疫調節剤以通過しないか、胎盤で分解されます。

ずに病気の寛解を維持できていれば、外のほとんどのお薬が、比較的安全としたがって妊娠に明らかに悪影響を与何も問題はありません。しかし、病気考えられる、ＢまたはＣに属していまえる治療でなければ、お母さんは妊娠が再燃して入院することになると、授す（表 1）。ステロイドは妊娠初期の内の前と同じように治療を継続し、妊娠乳や育児ができなくなってしまいます。

服で、口蓋裂の危険がわずかに増える中も確実に寛解を維持することが好ま

そのため、出産後も治療を継続しなが可能性はあるものの、必要時にはプレしいと言えるのです。

ら授乳を行うお母さんも多いです。お２．授乳中の内服について

ドニン 30 ｍｇまでの内服は一般に許容まとめると、妊娠中にお薬を飲むか母さんの体内に吸収される薬のほとんされるとされます。また、免疫調節剤否かについて、お母さんと赤ちゃんがどがごくわずかに乳汁に移行しますが、

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その量はお母さんの服薬した量の 1％未満です。日本人のデータは殆どありませんが、海外では薬の種類にもよりますが、授乳中の薬の内服は概ね安全と考えられていることが多いです。
授乳による赤ちゃんへの薬の影響については、米国小児科学会（AAP）の分類など、いくつか参考にする指標があります。それらによると、メサラジン製剤は、乳汁中に少量移行しますが、原則として赤ちゃんへの影響は少なく授乳中に安全に内服できるお薬と考えられています。ただし、お母さんがメサラジンを飲みながら授乳していた赤ちゃんが、下痢をしたという報告があります。ステロイド（プレドニン ®）も乳汁中に少量移行しますが、赤ちゃん

３．当院の IBD 患者さんの、妊娠・出産の実際腸炎の患者さんの 42 分娩を検討した結果を図３にお示しします。過去の海外の報告の通り、やはり活動期の患者さが摂取するプレドニン ® の量はお母さんの投与量の 0.1％以下で影響は少ない

最後に、当院の IBD 患者さんの妊娠・んで早産・低出生体重児が多いものの、とされます（表２）。お母さんの体調に出産に関する実際のデータを紹介しま

一方でお薬を飲んで寛解を維持していよっては、どうしても授乳にふさわしす（山本壽恵ら：第 96 回日本消化器病

た方は、これらの合併症は全くみられくない薬剤を内服する場合もあります

学 会 総 会，2010.5）。2000 年 か ら 2009

ず、病気でない方より安全に出産が可

が、人工乳に切り替えるなどの工夫に年に、当院に通院中の女性の IBD 患者能だったことが分かりました。また、より、育児を継続することはもちろんさんが、計 113 回の分娩（UC93 分娩、妊娠・出産中の病気の再燃は、妊娠前可能です。

CD20 分娩）を経験しました。殆どのに 1 年以上充分寛解を維持していた方

妊娠・授乳中のお薬については、厚場合、大きな問題なく安全の出産可能では、妊娠中・妊娠後も IBD の再燃率

生労働省の事業として，国立成育医療でしたが、海外の報告と同様に、病気が低かったことから、治療により寛解センター内に「妊娠と薬情報センター」のない女性 399 分娩と比較すると、わを維持した状態で出産することが、おホームページがあり（http://www.ncchd.

ずかに早産・低出生体重児が多いとい母さん・赤ちゃん双方にとって良い結go.jp/kusuri/index.html）、妊娠・授乳中う結果でした。奇形や死産など、大き果となると思われました。に使用可能な薬の例が更新・公表され、な合併症が増えることはありませんで患者さんが直接電話相談しご利用いたした。また、お薬の内服状況が正しくだくことも可能です。

把握できる、当院で出産した潰瘍性大※ IBD：inﬂammatory bowel disease（炎症性腸疾患）
CD：Crohn's disease（クローン病）
UC：ulcerative colitis（潰瘍性大腸炎）

図3

UC 患者以外

UC 患者以外
UC 患者

UC 患者

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IBD の子ども達のケアについて
国立成育医療研究センター 消化器・肝臓科
近年、小児期に発症する IBD が増えてきています。小児 IBD といっても、乳児期発症から思春期発症のケースまで、ひとくくりにすることはできません。しかしながら、それぞれの年齢と病態により、特有のケアを必要とすることもあり、その問題点と対策の一端を、当施設での経験をもとに皆さんと考えていきたいと思います。

乳児期発症の IBD血便と下痢で発症することが多く、食物アレルギーとの区別をつけるのが難しいこともあります。また、先天的な免疫の異常により腸炎をおこしている赤ちゃんもいるため、クローン病や潰瘍性大腸炎と決めつけることなく、丁寧に診断をつける必要があります。
エレンタール ® より蛋白質が少なく脂肪が多いエレンタール P® を中心に栄養療法をすることが多いのですが、離乳食や食事摂取を適切なタイミングで開始するのが困難なため、食事を開始したときに、味や舌触りに敏感で、食事を拒否して苦労することもあります。
摂食障害を来した場合、早めに口腔リハビリテーションの専門家に相談することをお勧めします。
この時期の IBD 患者で困るのが、内服薬の選択です。当然、錠剤を飲むことはできないので、錠剤を粉砕して粉薬にしたものを飲むことになります。
サラゾピリン ® やプレドニン ®、イムラン ® などは粉砕することができますが、ペンタサ ® とアサコール ® は、粉砕できないため、クローン病であっても小腸には効果を示さないサラゾピリン ®
を使うしかないことがあります。病気のコントロールに苦慮するばあい、免疫調節剤やレミケード ® が使われることもありますが、この年代での長期使用の情報は少なく、医師にとっても、家族にとっても不安が強くなりがちです。使用するかどうかで迷った場合は、使用経験のある施設に相談するのも悪くないと思います。
幼稚園や保育園でのエレンタール ®
摂取や、食事制限は子どもにとっても、家族にとってもストレスです。また、脂肪の少ない食事は、神経系の発達に悪影響を残す可能性もあり、脂質を制限している場合、定期的に脂肪乳剤を点滴から投与する必要があります。成長・発達にとって、最も大事な時期であり、食事の摂取量を増やしにくいお子さんについては、担当医や栄養士としっかり相談していくことが大切です。

学童期発症の IBD下痢や腹痛、血便など消化器症状で発症する患者もいますが、不明熱や成長障害がきっかけで診断される子どももいます。特に小学校の高学年や中学校では、周りの子どもからの理解が得られにくく、食事制限やエレンタール®の摂取、頻回のトイレの利用で、からかわれたり、いじめられたりすることもあるようです。
成長期に当たることから、ステロイ
ドを極力使わない管理が望まれる一方で、クラブ活動や学校行事、受験を乗り越える為に、一時的なステロイドの導入を考える症例もあります。
また、この時期は子ども達自身が、栄養療法や投薬の必要性を理解することができず、家族が相当に頑張らないと、薬を飲まなくなったり、栄養療法が続かないことがあります。内視鏡をはじめとする検査に対する恐怖感も、最も強い時期かもしれません。
過保護になりすぎるのは逆効果かもしれませんが、家族や医療関係者が、子ども達の話をじっくり聞いてあげ、その気持ちを理解したうえで、治療や検査の必要性をじっくり説明すること、また、心理的サポートをしていくことが大切だと思います。
一方で、家族が持っている、投薬や栄養療法に対する不安や嫌悪感が、子ども達の治療に対する姿勢を消極的にしたり、恐怖感を強くしていると思われるケースを見受けることもあり、周囲が、病気と治療についての的確な認識を持つことも大事です。

思春期発症の IBD
病気への理解が進み、治療への協力が得られやすい一方で、成長障害やステロイドによる外見の変化、また食事制限などが、大きなストレスになるよ

新井勝大

うです。
また、病気や症状のことを家族や友達に言えずに、1 人で苦しんでいることもあるようです。
将来への不安も強くなる時期で、治療困難なケースでは、うつ症状が出ることもあります。反抗期が重なり、親子関係が難しくなることもあります。
病気をコントロールしていくことは当然ですが、いろいろな意味で、心のケアが必要な時期ではないでしょうか。
困っていることや、悩んでいることについて、まわりがしっかり話を聞いてあげたり、将来への目標を持つために心を配ってあげることが、思春期の子ども達が病気を受け止めて戦っていくために大切といえましょう。学校の先生に協力を求めたり、スクールカウンセラーや心理外来を利用することも考えてみてはいかがでしょうか。
この時期にもう一つ問題になるのが、小児科から内科への移行です。患者と家族、医師の 3 者間の関係が、患者と医師という 2 者間の関係へと変わることもあり、大きな不安を伴うことも少なくないようです。しかしながら、小児科医が、生涯にわたって IBD 患者のケアをすることは非現実的であり、医師間のコミュニケーションや、移行期間の設置などを通して、中学もしくは高校の卒業時、就職、引っ越しの時期などのタイミングを逃さずに移行していくことが重要と考えています。
以上、私見と思われる内容も多いかと思いますが、小児期特有の問題点の一端を紹介させていただきました。
小児期に IBD を発症することは、本人、家族、そして友人にとっても大変なことかもしれません。しかしながら、嘆いていても前には進めないし、子ども達が病気を前向きにとらえて、多くの喜びを感じていける人生を開いていくことを願わずにはいられません。
多感な時代に病気と戦ったからこそ感じられる、価値がたくさんあると思います。IBD の子ども達の未来を、みんなで応援していきましょう。

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診療の場から
大阪労災病院外科
IBD は潰瘍性大腸炎、クローン病とも発症のピークが若年であるため、多くの女性患者さんが、結婚、妊娠、出産について悩まれていることと思います。また、生まれてくる子どもに IBDが遺伝する可能性についても、男性女性を問わず心配されていることと思います。より安全な妊娠、出産をするためには、まず患者さんと医療従事者がよく話をして正しい知識をもち、注意すべき点を理解しておくことが重要です。
ここでは、診療において留意すべき基礎知識について概説したいと思います。

妊娠する確率（受胎能）はIBD 患者さんでは、様々な理由から自発的に妊娠を避ける傾向にあります
が、受胎能は基本的に健康人と変わりません。しかし、活動期や術後の患者さんでは不妊率は健常人に比べて高いとされています。その原因としては、活動期の炎症や術後の癒着による卵管や卵巣機能への影響が考えられています。とくに欧米では潰瘍性大腸炎で大腸全摘・Ｊパウチ手術を受けた患者さんの不妊率は高く、50 〜 60% といわれています。私たちは手術による癒着の影響を少なくするために腹腔鏡手術を導入し、卵巣、卵管周囲に癒着防止シートを張ったり工夫していますが、欧米でも同様の手法で不妊率を改善したとの報告はまだありません。

妊 娠 が IBD に 与 え る 影 響・IBD が妊娠経過に与える影響について寛解期に妊娠した時には、妊娠することで再燃のリスクは増加しません。
しかし、活動期に妊娠した場合、「1/3の法則」で、1/3 は良くなり、1/3 は同じ状態を維持し、そして残りの 1/3 は悪化します。自然流産の確率も高くなり、早産や低出生体重児となる確率が増加します。とくにクローン病で低栄養、貧血、喫煙を妊娠中も継続していると確率は高くなるとされています。
しかし、これらの報告にもかかわらず、多くの赤ちゃんは元気に生まれてきますし、出生異常の危険性も増加していないようです。

出産時に帝王切開は必要でしょうか
IBD 女性の出産については、通常は普通の経膣分娩が可能ですが、場合によっては帝王切開が勧められることもあります。とくに肛門周囲に炎症のあ根津理一郎

る場合には、帝王切開により分娩時の損傷による肛門周囲の病状悪化を防ぐことができます。また、潰瘍性大腸炎にて大腸全摘・Ｊパウチ手術を受けた患者さんでも、肛門括約筋機能維持のために帝王切開を勧める外科医もいます。しかし、欧米の報告でも、経膣分娩の場合 50% の例で出産時に括約筋損傷を生じるが、5 年後の排便機能を検討すると経膣分娩でも帝王切開でも差はないとされています。すなわち出産前後の約 2 ヶ月間は経膣分娩でも帝王切開でも排便機能は悪化し、排便回数や漏れの増加を訴える患者さんが多いのですが、一時的なものであるため心配する必要はないと思われます。
IBD の女性の多くは出産年齢にあり、妊娠を希望される方も多いと思いますが、気をつけた方がよい点がいくつかあります。パートナーや周囲の方々と協力して、計画性をもった妊娠をお勧めします。また、妊娠の希望や可能性がある場合、妊娠がわかった場合には、ご自身のため、新しい大切な命のため、主治医とよく相談するようにしてください。

患者同士、保護者同士の交流を通し、それぞれが自立してゆけるきっかけに！

小児 IBD サマーキャンプ開催！
主催
協力
場所

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会（CCFJ)
一般社団法人ナンフェス
東京学芸大学キャンパス内（東京都小金井市貫井北町 4-1-1）
テントまたは宿泊施設で宿泊
日程 2011 年 8 月 20 日（土）〜 21 日（日）( 予定 )対象 宿泊：10 歳以上 20 歳未満の IBD の方 日帰り：保護者、小児 IBD の方（10 歳未満でも可）
参加人数 宿泊：30 人 日帰り：50 人 参加費 宿泊：1 人 5,000 円（予定） 日帰り：1 人 2,000 円（予定）
内容 各種アトラクション、医師・栄養士・先輩患者とのＱ＆Ａ、料理教室、グループ交流会など
申込期間 2011 年 5 月 20 日〜 8 月 5 日
お問い合わせ／お申し込み先 NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会（CCFJ） 電話 03-3364-0514 http://www.ccfj.jp/−編集後記− 例年より早く梅雨が明け、連日 35 度を超す猛暑で、早くも熱中症の方々が続出しています。これから 2 か月は続く暑い夏、節電により個人の健康を損ねぬよう、熱中症対策をし夏バテをふせぎましょう。★家の中では 28 度以上ではエアコンや扇風機なども使用する／こまめに水分摂取と塩分摂取する（スポーツドリンクを２倍に薄めて飲む等）／外出時には帽子を被りネッククーラーや濡れタオルで首を冷やす／よく寝る／よく食べる、などが熱中症予防に必要ですね。体調管理をして、元気に過ごしていきましょう。この夏、ＣＣＦＪは初めての試みとして★「小児ＩＢＤキャンプ」を 8/20 〜 21 土日に小金井市の学芸大学キャンパスで開催予定で準備中。★ナンフェス主催第３回ウォーク＆ランフェスタを 9/25 日曜に味の素スタジアムで開会予定で準備中 ( ホームページ Nanfes.jp をご覧ください )。皆様、ご一緒に日常の種々のストレスを払いませんか。ご参加お待ちしています。CCFJ・nanfes 理事 飯塚文瑛

発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

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