別記様式
令和●年●●月●●日
宮城県知事●● ●●殿（申請者）
住所 ●●県●●市××～

既卒者の方
は，学校名は学校・学部名 ●●大学●●学部

記載不要です氏名 宮城 太郎
（電話番号 ●●●-●●●●-●●●●）
宮城県学生ＵＩＪターン就職活動・キャリア形成活動支援事業費補助金交付申請書（兼実績報告書）
標記補助金の交付を受けたいので，宮城県学生ＵＩＪターン就職活動・キャリア形成活動支援事業費補助金交付要綱第６条の規定により，下記の通り申請します。
記
１

交付申請額

金

１５，０００円（２⑦から転記してください）※同一年度内の申請額が４０，０００円を超えないように申請してください。
２

過去に交付を受けている場合は必ず⑥を記載してください。

交付申請額の積算

複数回分まとめて申請可能ですが，1 回ずつの申請も可能です。

申請 ３ 回目

申請 ４ 回目

２５，４１０円

２４，８８２円

０円

１，０００円③ ①-②

２５，４１０円

２３，８８２円④ ③×１/２（１００円未満は切り捨て）

１２，７００円

１１，９００円①実際にかかった費用※経路を３に，宿泊先を４に記載② 企業等から交通費や宿泊費として支給を受けた額⑤ 補助金の上限額

４０，０００円⑥ 同一年度内に交付を受けた補助金額の合計

２５，０００円⑦ 交付申請額（④の和と⑤-⑥を比較して，低い方の金額）

３

１５，０００円

経路等（往復分の交通費を交付申請する場合は，往復の経路を記載）
交通機関の名称

日付
●月●●日

乗車地
（駅名など）

降車地（駅名など）

●●新幹線

●●駅

●●駅

１２，２００

●●新幹線

●●駅

●●駅

１３，２１０

●●新幹線

●●駅

●●駅

１２，４４１

●●新幹線

●●駅

●●駅

１２，４４１

金額（円）（３回目分）●月●●日（３回目分）●月●●日（４回目分）●月●●日（４回目分）
月日

１度に２回分の申請をする場合は，各経路が何回目の申請にあたるものか分かるように記載してください。

交通機関の名称

日付

４月日

月日

月日

月日

月日

宿泊施設名

月日から

月日まで

月日から

月日まで

月日から

月日まで

金額（円）

宿泊施設所在地

金額（円）

補助金振込先 （※申請者本人の口座を記載してください）
金融機関名

●●銀行

預金種別

６

降車地
（駅名など）

宿泊先
宿泊期間

５

乗車地
（駅名など）

本支店名●●●

普通 ・ 当座(フリガナ)

ミヤギ タロウ

口座名義人

宮城

口座番号

●

記載に不備があると補助金を振り込めないので，ご注意ください。

太郎
●

●

●

●

●

●

（左詰で記入してください）

訪問先企業等 証明欄
３回目申請分
訪問先企業等

企業等名称

株式会社●●所在地宮城県●●※１

会場住所※２
訪問日付

令和●年●月●日（目的: 企業説明会）

訪問目的いずれかにチェックを入れてください。

証明欄（※３）

☑

企業説明会

☐

合同企業説明会☐

企業説明を伴う就職催事☐

採用試験又は面接 ☐ インターンシップ ☐オープンカンパニー

上記のとおり，当社（又は当社が開催する説明会等）において，訪問を受けたことを証明します。
証明者：部氏署： 株式会社●● ●●部
名： ●●

●●

電話番号： ●●●-●●●-●●●●
学生に対する交通費・宿泊費支給 あり（円）・なし

４回目申請分
訪問先企業等

企業等名称

株式会社●●

所在地

宮城県●●

※１

1 度に２回分の申請をしない場合は，記載不要です。

会場住所※２
訪問日付

令和●年●月●日（目的: 採用試験）

訪問目的いずれかにチェックを入れてください。

証明欄（※３）☐企業説明会☐ 合同企業説明会☑

採用試験又は面接 ☐☐ 企業説明を伴う就職催事

インターンシップ ☐ オープンカンパニー

上記のとおり，当社（又は当社が開催する説明会等）において，訪問を受けたことを証明します。
証明者：部氏署： 株式会社●● ●●部
名： ●●

●●

電話番号： ●●●-●●●-●●●●
学生に対する交通費・宿泊費支給 あり（１，０００円）・なし※１ 訪問先企業又は参加した合同企業説明会等の名称及び住所を記載してください。
※２ 会場住所欄は，企業の所在地とは別の会場で行われた説明会等に参加した場合に，会場の住所を記載してください。
※３ 証明欄は，訪問先企業又は合同企業説明会等主催者の担当者から記載してもらってください。
訪問先企業様・合同企業説明会等主催者様等にお願い
学生が本書を持参した場合，記載に御協力ください。事実確認のため，県から連絡させていただく場合があります。

７

申請者の出身県（※いずれかに○）８

みやぎジョブカフェ東京サテライトへの登録（登録済みの場合チェックを入れてください）

登録済み※

宮城県 ・ 宮城県以外（☑

）都道府県名を記載

未登録では申請対象とならないので，必ず登録してください。

申請にあたっては，みやぎジョブカフェ東京サテライトへの登録が必要となります。未登録の方は，登録後に申請を行ってください。

９

添付書類（１）交通費及び宿泊費を支払ったことが証明できるもの【添付書類は，こちらに貼ってください】（添付書類の例）
・領収書，クレジットカードの明細

支払いを証明できる書類などがない費用は申請対象とならない
ので，ご注意ください。

・乗車前の切符のコピー
・降車時に駅で無効印を押した切符
・ＩＣカード（Suica，Pasmo など）の利用履歴を印刷したもの※スペースが足りない場合は，別途台紙（任意様式）に貼り付けて提出してください。

（２）住所地を証明できるもの【添付書類は，こちらに貼ってください】（添付書類の例）
・運転免許証のコピー
・公共料金の領収書（電気料金，水道料金など）のコピー※スペースが足りない場合は，別途台紙（任意様式）に貼り付けて提出してください。

10

誓約事項
補助金の交付申請にあたり，以下の事項について誓約します。
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条に規定する暴力団に関与していないこと。
（２）本事業で補助対象とする経費について，国，県，市町村その他公的支援機関等から同主旨の補助金の交付を別途受けていないこと。
（３）本申請書に虚偽の記載のないこと。

●年
11●月

●●日

申請者（署名）宮城 太郎（※必ず本人が自署してください）

参考記入欄
今回の申請対象とした期間内に訪問した企業について記載してください。
企業名

訪問日付

訪問目的※
☑企業説明会 ☐合同企業説明会●●株式会社●月●日☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー☐企業説明会 ☐合同企業説明会☐企業説明を伴う就職催事☐採用試験又は面接☐インターンシップ ☐オープンカンパニー※いずれかにチェックを入れてください。

当補助金の利用者に対し，後ほど就職活動に関するアンケートを実施しますので，ご協力願います。