令和３年度事業実施計画
Ⅰ重 点
１

事 項

国保制度の安定的・効率的な運営に向けた取り組み
国民健康保険の安定的な財政運営並びに国民健康保険事業の効率的な運営の推進を図るため、神奈川県(以下、「県」という。)が策定した「神奈川県国民健康保険運営方針(令和３年度～令和５年度)」等を踏まえ、保険者が取り組む医療費適正化対策の推進や保健事業の充実・強化に対し積極的に支援するなど、保険者へのサービスのより一層の向上と保険者の事務の負担軽減に努める。

２

高齢者医療に係る各業務の円滑な運営
後期高齢者医療広域連合電算処理システムの運用業務をはじめ、資格過誤点検業務や給付関連入力処理等業務等の受託業務を的確に行うとともに、今後の被保険者数の増加に伴う業務量の増加に対しても神奈川県後期高齢者医療広域連合(以下、「広域連合」という。)の事務負担軽減を支援する。
また、後期高齢者医療広域連合電算処理システムの令和６年度の機器更改においては、クラウド化が検討されているため、情報収集に努め、広域連合との情報共有を図る。

３ 診療報酬等審査支払業務の充実・強化並びに効率化の取り組み（１） オンライン資格確認等システムについては、令和３年３月からの本稼働と同時に開始されるオンライン資格確認や特定健診情報の閲覧の安定運用に寄与するとともに、令和３年１０月より開始するレセプト振替・分割並びに医療費通知情報及び薬剤情報の閲覧についても、必要な準備を遅滞なく進め、国保中央会を通じた情報の収集、保険医療機関等への周知及び保険者等向け説明会を開催する等、情報の共有化に努める。
（２） 平成２９年１０月に策定された「国保審査業務充実・高度化基本計画」に基づき、審査基準統一のため、全国保連合会の８割以上が採用している「審査委員会の取決め事項」やホームページ上で公開している「国保審査情報提供事例」並びに「公開事例」の拡充に努め、支払基金と共通の見解となったものも含め、統一的なコンピュータチェックの実装を推進し、適正な審査と審査の充実・強化に努める。

（３） 審査の充実強化を図るため、審査委員が医学的審査に専念できるよう、審査担当職員で処理が完了できる「事務付託審査項目」を拡充するとともにコンピュータチェックによる事務処理を適正に行えるよう、審査担当職員に対して専門的な知識に関する研修等を行い更なる資質向上に努める。
（４） 再審査保険者申請件数が増加傾向にあることから、適正な再審査処理を行うため、「再審査申出データ配分システム」の機能強化により効率化を図るとともに、申請内容を精査し一次審査でのコンピュータチェックへ反映することや、保険者等に対して再審査結果の具体的な理由等を情報提供することに努める。また、保険者等への巡回指導並びにレセプト点検員を対象とした研修会等を行い保険者等が行う二次点検の支援に引き続き取り組む。
（５） はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費（あはき療養費）において、審査をより適正かつ公正に行うため、平成３１年１月に導入された受領委任制度に則した審査委員構成の見直しや審査会審査要領の策定を行う。
（６） 柔道整復施術療養費について、不正または不当が疑われる施術機関に対する事実確認のための資料請求や面接確認などを引き続き実施することにより適正化に努める。
（７） 令和６年度の国保総合システムの更改では、令和３年９月に本稼働が予定されている刷新後の社会保険診療報酬支払基金システムによる支払基金の審査支払業務と整合的かつ効率的に機能することが求められており、併せて、システムの拠点化・クラウド化に向けた検討も行われる等、大規模なシステムの変更が予定されている。そのため、国保中央会の検討状況等の情報収集に努め、保険者等と情報共有すると共に、新システムの円滑な導入・運用開始に向けて検討を行う。
４ 医療費適正化の推進等、保険者支援の充実・強化（１） 保険者等が策定した第２期データヘルス計画（平成３０年度～令和５年度）における個別保健事業に対して、円滑な事業推進に寄与することを目的に、有識者で構成される「保健事業支援・評価委員会」に加え部会を開催することにより、これまで以上に具体的な事業評価・助言を行う。また、保健福祉事務所等と連携した課題別研修会を開催し、保険者等に共通する特定健診受診率向上・特定保健指導実施率向上や重症化予防等の課題について具体的な事例報告・情報交換等を行う。
（２） 「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施（以下、「一体的実施」という。）」について、広域連合及び広域連合の委託を受けて事業を行う市町村を対象に、「保健事業支援・評価委員会」において事業にかかる助言・評価を行うとともに、全市町村を対象に、一体的実施を効果的に実施するためのノウハウ提供を目的として、有識者による講義を中心とした研修会を開催する。
（３） 保険者の個別保健事業への支援として、神奈川県在宅保健師会「いちょうの会」の在宅保健師（以下、「在宅保健師」という。）を派遣し、被保険者への効果的な勧奨方法等のノウハウの提供に努めるとともに、保険者が開催する健康イベントに対して在宅保健師の派遣や健康測定機器の貸出を行う。
また、令和２年度から開始した「アウトリーチ型」の支援として、本会保健師が保険者と協働し、健康課題の把握や目標の設定に携わり、在宅保健師と共に健康づくりイベントを開催することにより、引き続き特定保健指導実施率の向上を図る。なお、「アウトリーチ型」支援については、支援内容等を明確に位置付けるため、健康まつり事業等支援事業から独立させ、「保健指導の充実支援事業」として実施する。
生活習慣病重症化予防支援事業については、新たに事業名称を「予防・健康づくり支援事業」とするとともに、糖尿病重症化予防に特化していたものを、優先するべき健康課題について事前に保険者と相談し、罹患率が高い循環器疾患を加える等、支援を拡充する。
（４） 国保データベース（ＫＤＢ）システム（以下、「ＫＤＢシステム」という。）の更なる利活用を推進するため、保険者等の新任担当者向け研修会及びＫＤＢシステム端末を利用した個別研修を開催するとともに、一体的実施に基づくＫＤＢシステムの新機能（後期国保突合機能、市町村跨ぎデータ閲覧機能）について関係機関と協議し、活用を促進する。
また、希望保険者等に対して、本会にてＫＤＢシステムを基にデータ抽出・グラフや一覧表の作成・提供を行う。
（５） 交通事故を中心とした第三者行為求償事務について、保険者等が行う医療費適正化の取り組みを積極的に支援・推進するため、損害賠償金に係る収納額の増加と早期収納に引き続き取り組む。また、加害者直接求償事務については、費用対効果も考慮した効率的かつ迅速・適切な処理に努めるとともに、受託範囲の拡大について令和２年度の処理状況やこれまでの受託範囲拡大の問題点等を踏まえ検討を行う。
（６） 保険者等が行う資格エラーレセプト確認事務の負担軽減を目的に、引き続き、本会が行う日次資格エラーチェック項目の拡充について検討する。また、その処理が円滑かつ適切に行われるよう、職員向け事務処理マニュアルを改訂するとともに職員研修等を通じて事務処理のスキル向上を図る。
(７) 新型コロナウイルス感染症のワクチン接種について、本会では、国の協力要請を受け、被接種者が住民票所在地以外の医療機関等でワクチン接種を行った場合の費用決済業務を実施する。なお、当該業務が円滑に遂行できるよう、実施主体である市町村や県と連携を図り適切な処理に努める。
５ 介護保険及び障害者総合支援に係る各業務の円滑な運営（１） 介護給付の適正化について、保険者の事務負担を軽減するため、引き続き、介護と医療の突合点検及び縦覧点検の実施と、その結果に基づく突合データの提供を行い、点検の結果、過誤対象となった情報について、本会が過誤申立情報の代行入力及び登録を行う。また、保険者における介護給付適正化の推進を目的とした巡回支援に取り組む。

（２） 令和３年度の介護保険制度改正及び報酬改定に対応するため、県・市町村及び国保中央会と連携を図り、介護保険審査支払等システムの機能拡充等について検証作業を進めるとともに、本会独自システムについても必要な対応を図り、円滑な業務運営に努める。
（３） 令和３年度の障害者総合支援制度改正及び報酬改定に伴い、システム改修等による影響を検証し、国から提供される情報に基づき、説明会を開催するなど、県・市町村と連携を図り、効果的・効率的な業務運営に努める。また、本県独自システムである「かながわ自立支援給付費等支払システム」の再構築に向けたプロジェクトに、令和３年度も引き続き参画し、本会の役割を果たしていく。
６ 経費節減の推進と適正で透明な会計事務の遂行（１） 国保総合システム等の基幹業務関連システムについて、制度改正対応、機能拡充、セキュリティ強化等によるシステム関連経費を抑制するため、職員が培って来たノウハウとＩＴコンサルタントの専門知識をもとに、見積り内容や価格の妥当性評価を行い、更なる経費の節減に努める｡（２） 予算要求部署と経理担当部署の双方向による予算執行状況等の確認を行い、適正な予算の執行管理を行う。また、複式簿記による財務諸表等を活用して実費弁償を基本とした適正な財務運営を行うとともに、監事監査規則に基づく例月検査、定例検査及び決算審査を実施し、適正で透明な会計事務の遂行に努める。
７ 情報セキュリティ対策と危機管理対策の推進（１） ＩＳＭＳ（情報セキュリティマネジメントシステム）の体制の下で、引き続き国際規格に準拠した情報セキュリティ対策を実施し、継続的な改善による充実・強化に取り組む。
（２） マイナンバーを取り扱う業務を受託する立場としての責務を十分に果たすため、適正な情報管理に向けた取り組みとして、取扱者の限定、アクセス制御、再委託先の監督等の安全管理措置を講じるとともに、職員の教育を目的とした定期的な研修を実施する。
（３） 業務継続計画（ＢＣＰ）の一環として、コロナ禍においても、診療報酬等をはじめとした各種審査支払業務を遅滞なく実施するため、時差出勤や年次有給休暇の積極的な取得に向けた取り組みを推進するなど、職場内における感染拡大防止対策を引き続き徹底する。また、職員等に感染者が発生した場合には、職員相互の応援体制を敷くこと等により、本会業務が確実に遂行できるよう努める。

（４） 新型コロナウイルス感染症による事業実施計画への影響については、情勢を見極め、必要に応じて計画の修正等の対応を行う。

Ⅱ事 業

内 容

１ 診療報酬等（国保、後期高齢者医療、公費負担医療）審査支払業務の円滑な遂行（１） 審査支払業務
ア 国保総合システム（審査支払系）
・後期高齢者医療請求支払システムの安定的な運用
イ 審査支払事務の効率化の推進
ウ 審査事務共助支援システムによる審査共助の推進

随随随時
時
時

エ 診療報酬等オンライン請求システムの円滑な運用
オ 療養費の適正な審査と正確な支払業務の遂行
カ 審査結果照会システムを活用した審査事務共助の充実
キ 審査委員と審査担当職員の情報共有及び連携の強化（２） 審査委員会等の開催
ア ・診療報酬審査委員会
・診療報酬再審査部会

随
随
随随時
時
時
時

1212回
回

・診療報酬審査専門部会
・診療報酬審査運営委員会
イ 柔道整復施術療養費審査委員会
ウ 療養費審査委員会
エ 常務処理審査委員会（３） レセプト点検事務の支援（４） 診療報酬支払資金の融資

12随121212
随
随回
時
回回回
時
時

（５） 各種打合せ会議等
ア 公費負担医療に関する事務打合せ会議
イ 医療関係団体との打合せ会議
ウ 県医師会・支払基金・国保連合会連絡会議
エ 神奈川県診療報酬適正化連絡協議会
オ 療養費事務担当者会議

随随２２
１時
時
回
回
回

２ 共同処理事業の効率的・効果的な推進（１） 国保総合システム（保険者サービス系）の安定的な運用

随時

（２）
（３）
（４）
（５）
（６）

国保情報集約システムの安定的な運用
特定健診・特定保健指導の支払業務の円滑な運営
出産育児一時金の直接支払業務の円滑な運営
第三者行為求償事業の適切かつ効果的な運営
保険者事務電算共同処理委員会の開催

随毎
毎
随３時
月
月
時
回

（７）
（８）
（９）
（10）

医療費分析資料の作成（医療費の動向、診療報酬確定額・諸率等）
保険者事務処理支援業務
風しん対策に係る費用決済業務の円滑な実施
新型コロナウイルス感染症のワクチン接種に係る費用決済業務の円滑な実施

随 時
随 時
毎 月
毎 月

３ 介護保険事業の円滑な運営（１） 介護給付費等審査支払業務

毎月（２） 介護給付費等審査委員会の開催（３） 会議の開催
ア 介護保険事務処理委員会
イ 各種打合せ会議（４） 介護サービスの苦情処理等
ア 介護サービス苦情処理委員会の開催
イ 介護サービスの苦情相談等

12回

３
随回
時

毎
随

週
時

（５）
（６）
（７）
（８）

毎
随
毎
毎

月
時
月
月

保険者事務共同処理事業
保険者支援業務
保険料等の特別徴収に係る経由業務（国保・介護保険・後期高齢者医療）
要介護認定等情報経由業務（介護保険）

４ 障害者総合支援に係る事業の円滑な運営（１） 障害介護給付費等に係るサービスの審査支払業務

毎

月

（２）
（３）
（４）
（５）
（６）

毎
毎
毎
毎

月
月
月
月

障害児給付費に係るサービスの審査支払業務
地域生活支援事業に係るサービスの審査支払業務
県・市町村単独事業に係るサービスの審査支払業務
障害介護給付費等・障害児給付費に係るサービスの過誤精算業務
市町村会議及び各種打合せ会議

ア システム運用部会及び自立支援運用スケジュール会議
イ システム機能改善及び制度改正に関する会議（７） かながわ自立支援給付費等支払システム再構築関連会議
ア 再構築推進会議
イ プロジェクトチーム会議

毎 月
随 時
随
毎時
月

随毎時
月

１回

随時

随随随時
時
時

随随時
時

５ 神奈川県後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療事務に対する支援（１） 後期高齢者医療広域連合電算処理システムの安定的な運用（２） 給付関連入力処理等業務及び医療費適正化関係業務
６ 保険者等が行う保健事業に対する支援等（１） 「保険者等を支援する各種保健事業」担当者会議の開催（２） 神奈川県在宅保健師会「いちょうの会」による保険者支援事業等
ア 健康まつり事業等支援事業
イ 特定健診・特定保健指導実施率向上支援事業
ウ 予防・健康づくり支援事業
エ 保健指導の充実支援事業（３） データ分析等支援事業
ア データの収集・整理・分析に係る事業（診療報酬・特定健診等）
イ データ分析、データ活用研修会等にかかる講師の派遣・助言

（４） 特定健診等データ管理システムの円滑な運用

毎月（５） 健康測定機器等の貸出

随時（６） 国保・後期高齢者ヘルスサポート事業（保健事業支援・評価委員会の運営）（７） 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる支援（８） 国保データベース（ＫＤＢ）システムの円滑な運用
・国保データベース（ＫＤＢ）システム部会の開催

随 時
随 時
随 時
１ 回

７ 国保・介護保険・後期高齢者医療を支える各種事業（１） 国保振興・調査研究
ア 国保制度改善に関する運動及び陳情
イ 国保診療施設運営連絡協議会の開催（２） 広報事業等
ア 広報委員会の開催
イ 機関誌「神奈川のこくほ・かいご」の発刊
国保情報紙の配布
・「国保新聞」
・週刊「国保情報」
エ 国保・介護事業ＰＲ及び印刷物の作成・配布
・マスメディアを活用したＣＭ
・健康まつり等支援ポケットティッシュ
・健康づくりリーフレット等

１
１回
回

３
４回
回

ウ

・保険料（税）収納率向上ＰＲポスター
・被保険者証関連ＰＲポスター
・特定健診受診率向上ＰＲポスター
・介護ＰＲリーフレット等
オ 参考図書のあっ旋等（３） 国民健康保険料（税）徴収アドバイザー派遣事業（神奈川県と共同実施）

月３回
毎 週
随
１１時回
回

１１１１随随回回回
回時
時

（４） 常勤医師等による保険者２次点検に係る巡回相談業務

随時（５） 療養費代理受領による保険者間調整に係る保険者巡回相談業務

随時（６） 第三者行為求償事務に係る保険者巡回相談業務（７） 介護給付適正化業務に係る保険者巡回相談業務（８） 各種研修
ア 職員の研修・職員の資質向上に向けた研修

随随時
時

随時

随随
随
随随時
時
時
時
時

１回

・審査担当職員の事務共助知識力向上のための研修
・情報セキュリティ対策（ＩＳＭＳ）の教育・訓練に関する研修
・個人情報保護に関する研修
・特定個人情報に関する研修
イ 診療報酬審査委員の研修
ウ 保険者事務職員の研修
・保険者レセプト点検担当者研修会
・第三者行為求償事務研修会
・保険料（税）収納率向上対策支援研修（神奈川県と共同実施）
・特定健診等データ管理システムの操作等研修会
・国保データベース（ＫＤＢ）システムの操作等研修会・活用研修会
・国保・後期高齢者ヘルスサポート事業に関する説明会・研修会
・糖尿病性腎症重症化予防セミナー
・国保総合システムにかかる実務担当者説明会
・国保総合システム（保険者サービス系）にかかる保険者別研修
・国保情報集約システムにかかる実務担当者説明会
・オンライン資格確認等システムにかかる実務担当者説明会
・各種システム変更に伴う研修会
エ 介護保険者事務職員の研修
・保険者事務担当者（初任者）研修会

３ 回
３ 回
随 時
随 時
随 時
１ 回
２ 回
随１
１
随時
回
回
時

１回

・介護給付適正化に関する研修会

１回

・介護サービス苦情処理に関する研修会

１回

７回

１２回
回

１
１
１回
回
回

オ

介護事業者の研修・新規事業者請求事務・介護サービス苦情相談業務に関する研修会
カ 市町村保健師・在宅保健師の研修・市町村保健師研修会
・在宅保健師研修会
・市町村等保健師専門研修（保健指導スキルアップセミナー）への参加
キ 国保運営協議会会長等の研修
ク 診療施設部会の研修（９） 情報セキュリティ対策（ＩＳＭＳ）の推進と特定個人情報の適切な運用
ア 情報セキュリティ管理体制等における諸会議
イ マネジメントレビューの実施
ウ 事業継続計画の見直し・検証
エ 内部監査の実施
オ 外部審査(サーベイランス審査)の実施（受審）カ マイナンバー制度の適切な運用
８ 各種会議の開催（１） 通常総会（２） 理事会（３） 運営協議会（４） 部会ア 都市部会
イ 町村部会
ウ 組合部会エ 診療施設部会

随 時
１ 回
１ 回
１
１
随回
回
時

２
４回
回

３回

２
２
２
２回
回
回回

オ

介護保険部会

１回

随随随随時
時
時
時

毎
２
３

月回
回

１０ 各種会議等への参加（１） 神奈川県都市国民健康保険連絡協議会（２） 湘南地区都市国民健康保険事業連絡協議会総会（３） 県央都市国保連絡協議会総会

随１
１時
回
回

（４） 神奈川県関係
ア 国民健康保険・後期高齢者医療制度主管課長会議
イ 国民健康保険協議会
ウ 国民健康保険協議会専門部会
エ 後期高齢者医療制度協議会

２ 回
随 時
随 時
随 時

（５） 厚生労働省および国民健康保険中央会関係
ア 国保制度改善強化全国大会
イ 全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会
ウ 全国国保連合会常務処理審査委員連絡会議
エ 社会保険指導者講習会

１２
１
２

９ 業務の見直しの推進及び公正な執行の確保（１） 業務の見直し・効率化の推進
ア 適正な業務体制及び業務の見直し・効率化の推進
イ 経費節減の推進
ウ 接遇向上の取り組み
エ 財務諸表の分析（２） 公正な執行の確保
ア 例月検査の実施
イ 定例検査の実施
ウ 決算審査の実施

回
回
回回

オ

全国国保運営協議会会長等連絡協議会

１回

カ全国国保地域医療学会

１回

キ 国民健康保険中央会システム委員会
ク その他各種会議及び研修会（６） 関東甲信静地区国保振興協議会関係
ア 国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会
イ 国保診療施設協議会
ウ 調査研究部会エ その他各種会議及び研修会（７） 後期高齢者医療制度関係
ア 神奈川県後期高齢者医療広域連合運営協議会幹事会
イ その他各種会議及び研修会

随 時
随 時
１
１
随随回回時
時

２
随回時