様式第2号（第1条の4関係）

提出区)

転出予定日

※ 受 付 確 認 印

分判定区分
入力日
提出する日付を記入し請求者名義の口座に限てください。
・ります。
※配偶者や子ども名義・の口座は指定できません。なお、提出の際に提 出 年 月 日
は、通帳の写しも提出
令和・・してください。

下記の事項に同意の上、児童手当を認定請求します。
請求者は原則、児童の父もしくは母のうち生計の中心者
公務員の方は、職場で申請くだ① 「請求者及び配偶者」の児童手当の受給資格の有無等について、市が公簿等（所得が恒常的に多い人）です。
出 生
転 入 後 見 指 定 さい。ただし出向されている場
転入届出日・（マイナンバー制度による情報連携を含む。）で確認することに同意します。
生計中心者が単身赴任等で他市町村にお住まいの場合
合は、市に申請できる場合があそ の 他② 公簿等で確認が出来ない場合は、関係書類の提出を行います。
前住所地のは、その住所地での申請となります。 同 居ります。
・(大野城市長児童手当・特例給付様
おおのじょう（ふりがな）

氏

大野城

名たろう

性太郎

別生

㊞

年

昭和男・女

請

求

個人番号 0
配
偶者の有
無000

配

・偶の者

氏

000

おおのじょう（ふりがな）

有0

大野城

名

000

平成

0はなこ

個人番号 0
〒0花子

昭和0

平成

（上欄と異なる場合に記入してください）

請求者と同じ

府 県
続柄

氏
名
おおのじょう いちろう

大野城
児

長男一郎

おおのじょう じろう

大野城二郎

おおのじょうまどか

大野城まどか

次男
長女

童
請求者が養育する１８歳以下の児童全員（１８歳到達後、最初の３月３１日までにある児童）について記入してください。

配 偶 者 の市 区 昨 年 １ 月 １ 日時 点 の 住 所 地町 村

都 道生

年

月

同居・別居の別

日

同 ・ 別

同 ・ 別

令和
同 ・ 別

※
所

得の年
合 計分
額

審査

◎◎
◎
◎

父の携帯電話 【０９０－ １２３４ － ５６７８ 】

母の携帯電話 【０８０－ ８７６５ － ４３２１ 】

平成

平成

・・５０１ － ２２１１ 】（左欄と異なる場合に記入してください）

都 道

市 区

春日

府 県
住町 村

所

府 県

大野ジョー銀行

普通

貯

蓄

当
支店

名

曙町支店

監護の有無

生計
関係請求者と同じ有・無同一
・維持

年

月

大野城市中央１丁目５番１号

有・無同一
・維持年

月

請求者と同じ有・無同一
・維持有・無同一・維持

ついて通常必要とされる監護・保護を行っているかどうかで、一般的には児童を養育している場合は「有」となります。「無」の場合、児童手当は受給できません。
年月
有・無損

控

除額円

裏面の注意をよく読んでから記入してください。
※印の欄は、記入しないでください。
字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。
記名押印に代えて、署名することができます。

医※国民年金加入者・年金未加入者の人は、保険証の写しの提出の必要は控ありません。
小 規 模 企 業 共 済 等
障害療額9999999※3歳未満の児童○印【提出に必要なもの】

・未成年後見人・父母指定者□
認定請求書（この用紙）
・同居父母□請求者名義の通帳の写し
・未成年後見人・父母指定者□
加入している年金が「ア」の場合は、・同居父母請求者の保険証の写し・未成年後見人□請求者及び配偶者の個人番号（マイ・父母指定者・同居父母ナンバー）が分かる書類
・未成年後見人・父母指定者※
必要な書類が揃っていない場合、・同居父母認定が保留になる場合があります。
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
手円

○○○

除額

障円

人額円円

中学生円

所得超過円

計円

除者
・控
特除障額
人寡婦

・生寡夫

・
除勤

労児 童 手 当 法 施 行 令第３条第１項による控除請求者は、原則として児童の父もしくは母のうち、生計の中心となる方です。
※児童を養育している方が、児童の父もしくは母以外の方の場合はご相談ください。
請求者の職業が、ア．厚生年金保険の場合は、請求者の保険証のコピーが必要です。
振込先は、請求者名義の口座しか登録できません。（配偶者や児童名義の口座は不可）
公務員の方は、職場での申請となります。出向されている方は、市から支給される場合がありますのでお尋ねください。

控

月

小学校修了前○金当3歳未満

控掛タロウ※3歳以上※小学校修了後
小学校修了前の 中学校修了前の児童○印
児童○印

費円

除町 村

座
名 義 人（ カ タ カ ナ ）オオノジョウ※児童との関係で、該当する場合に○印

同一
・維持

令和

市 区

口 座 番 号

認定・却下
ア．厚生年金保険
譲 渡 所 得 の 有 無有・無支給開始年月
区分認定年月日※以下の共済組合の組合員である場合は、・扶養親族等及び児童の数人
括弧内に○を記入してください。
却下 令和 生計関係は、実子であれば「同一」。
・・
令和
・（）私立学校教職員共済孫など実子でない場合は「維持｣となります。
児童手当
うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数
人（）国家公務員共済
控 除 後 の ※「維持」の場合は担当までご相談ください。
所 得 額
所 得 制 限 限 度 額
請求者の加入している年金に○を記入してください。
・（）地方公務員等共済
年分所得額
特例給付
※「ア」の人は、提出の際に請求者の保険証の写しも提出してください。
イ．国民年金所得の状況
ウ．その他（）円円円（保険証の写しがなければ、認定が保留となります）

雑町 村

長崎

金 融 機 関 名

支
払希望金融
機関

月

監護とは、父母又はこれに準ずる者として児童の生活に
年
月

同 ・ 別

単身赴任等で別住所に養育する児童がいる
令和
令和
場合は、別途申立書と児童の住民票が必要と平成
平成なります。担当までご相談ください。
同 ・ 別・・都 道

長崎

時点の住所地年

令和

令和

加入している公的年金制度の種別

－

福岡市 区

福岡市南

府 県） 昨 年 １ 月 １日

０９２

平成
２３・ ３・ ３

令和

都 道

福岡

（上欄と異なる場合に記入してください）

【

令和

平成

（上欄と異なる場合に記入してください）

ウ．自営業・無職の人等（※国民年金加入者）

平成1８・ ８・ ８

大野城市曙町２丁目２番１）

配偶者
イ．公務員の（勤務先：職業

令和

平成816-8510

本年１月１日時点の住所地

平成
1５・ ５・ ５

令和

所

ア．会社員等（※厚生年金加入者）

海外留学をしている
場合の出国年月

平成

住ウ．自営業・無職の人等（※国民年金加入者）

自宅

連 絡 先

（ふ り が な）

ア．会社員等（※厚生年金加入者）

請求者
イ．公務員の（勤務先：職業

５７・ ７・７

請求者と同じ配 偶 者 の本年１月１日
時点の住所地〒日

５６・ ６・６-

配偶者の住所者

認定請求書

配偶者の生年月日配偶者（夫・妻）「有」の場合、氏名・
0
0 0 0 0 0 0 0 0
生年月日・職業・住所・個人番号欄を※請求者の住所と異なる場合のみご記入ください。
記入してください。

無月／学円

控額円

80,000円

注意１
２「氏名」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「性別」、「生年月日」、「職業」、「配偶者の有無」、「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者の氏名」及び「配偶者の職業」の欄は、「配偶者の有無」の欄で「有」を選んだ場合に記入してください。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
「配偶者の住所」の欄は、配偶者が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
コ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類