公募提案書（様式 3a）

二国間クレジット制度資金支援事業のうち設備補助事業実施計画書（記入指針）
国名及び事業名

和文名：「対象国」／「事業名」の形式で記入する。 英文名も同様。
英文名：和文名、英文名の両方を記入する。

代表事業者名

応募事業者名を記入する。
事業実施の担当者（責任者及び事業の窓口となる方）
氏名（責任者）

部署名・役職名

所在地
〒

電話番号

代表事業者の担当者

FAX 番号

E-mail アドレス

氏名（窓口）

部署名・役職名

所在地
〒

電話番号

団体等の名称

FAX 番号

E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

部署･役職名電話・FAX 番号

所在地･E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＊ 実際に本事業を実施する事業所の住所を当欄に記入するとともに、別紙『事業の主たる実施場（別紙には①実施国における事業所の位置を示す地図、②事業の主たる実施場所 所（地図）【書類番号 3-1】』を添付する。
最寄りの空港などの交通機関から事業所に至る経路を示す地図、③事業所敷地内における導入設備（住所）の配置を示す地図（工場配置図等）を添付する。
）＜１．事業の目的・概要・経緯＞（１）事業目的＊ 二国間クレジット制度の理念を踏まえ、本事業の目的を記入する。
（２）事業概要＊ 本事業の概要、本事業で導入する設備等の概要（内容・規模等）と導入先及び事業の形態（機器の導入先が設備を所有して運転、売電事業等）を具体的に記入する。
（３）事業経緯（事業の成り立ち、背景等）＊ 事業立案に至った経緯を具体的に記入する。
＜２．事業者の概要＞（１）代表事業者の概要
１）設立年月：２）事業内容：３）従業員数：
４）直近 3 期分の経理状況：
資本金
平成年

平成年

平成年

売上高

（２）代表事業者の低炭素化に資する環境対策への取組

利益剰余金

公募提案書（様式 3a）１）過去・将来における低炭素化に向けての取組：
２）類似事業の実績：＊ 導入する設備に関する日本又は海外での実績を記入する。
３）JCM 関連業務の実績：＊ JCM 設備補助事業や NEDO の JCM 実証事業の実績がある場合は採択年度、事業者名、対象国、事業名を記入する。
（３）共同事業者の概要
１）設立年月：２）事業内容：３）従業員数：
４）直近 3 期分の経理状況：
資本金
平成年

平成年

売上高利益剰余金

平成年＊ 共同事業者の経理状況の各金額は、現地通貨での金額を記入するとともに、参考値として現地通貨での金額を日本円に換算した金額を括弧書きで記入する。
５）日本企業の現地法人に該当するか：＊ 該当する場合、日本企業の社名を記載する。
＜３．事業計画＞（１）事業実施サイトの土地確保の状況及び予定＊ 本事業実施に際して土地の確保が必要な場合、土地確保に向けた取り組みや、契約（予定）日等のスケジュールを記入するとともに、必要に応じて根拠資料を添付する。特に、土地の権利譲渡等が発生する場合は、地権者との交渉状況や契約完了までのスケジュールを具体的に記入する。
（２）事業実施の前提となる許認可取得と関連契約等の状況及び予定＊ 許認可及び事業権の概要及びそれらの取得状況について当欄で説明するとともに、別紙『許認可等取得状況を示す資料【書類番号 3-2】』を添付する。
＊ 環境影響評価の概要及び環境影響評価の実施状況について当欄で説明するとともに、別紙『環境影響評価の実施状
況を示す資料【書類番号 3-3】』を添付する。
＊ 導入設備の運用に必要な原材料調達や売電等にかかる調整状況について当欄で説明するとともに、別紙『導入設備の運用に必要な原材料調達や売電等にかかる調整状況を示す資料【書類番号 3-4】』を添付する。
（３）補助事業の実施体制と役割分担＊ 本事業の実施体制について、発注先に加え、国際コンソーシアム内の施工監理や経理等の体制を含めた情報を当欄に記入するとともに、別紙『事業の実施体制図（①補助事業の実施体制を示す図）【書類番号 3-5】』を添付する。
（４）国際コンソーシアム協定の締結状況＊ 本事業の代表事業者、共同事業者間の国際コンソーシアム協定の締結状況について当欄に記入するとともに、提案時点では、ドラフト（サインなし）の別紙『国際コンソーシアム協定書(案) 【書類番号 5-1】 』を添付する。協定書案にはコンソーシアム体制図を含める。
（５）導入設備の運営維持管理体制及びモニタリングの実施体制＊ 本事業で導入する設備の運営維持管理体制及び設備のモニタリングの実施体制について、設備の保守計画を含めた情報を当欄に記入するとともに、別紙『事業の実施体制図（②導入設備・機器の運営・維持管理体制、③MRV 実施体制を示す図）【書類番号 3-5】』を添付する。運営維持管理体制とモニタリング実施体制をまとめて記入してもよい。
また、モニタリング機器の仕様書及びカタログ【書類番号 3-13】及びモニタリングに関するシステム図【書類番号3-14】を添付し、モニタリング方法について記入する。

公募提案書（様式 3a）（６）事業に対する代表事業者及び共同事業者の意思決定状況＊ 本事業の応募者（代表事業者）及び共同事業者の事業参画意志決定状況（取締役会での決定状況等）について当欄に記入するとともに、別紙『応募者（代表事業者）及び共同事業者の事業参画意志決定状況を示す資料【書類番号 3-6】』を添付する。
＜４．資金計画と採算性＞（１）資金計画
１）資金調達先・支出割合＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法について、具体的な資金調達先と金額（借入れの場合は、金利、返済期間、担保も含める）を含めて当欄に記入するとともに、別紙『資金調達の確実性を示す資料【書類番号 3-7】』を添付する。
＊ SPC を設立する場合は、その出資者構成と出資比率を具体的に記入する。
＊ 別紙『事業目論見書【書類番号 3-8】』を添付する。
２）各資金調達先（自己資金の場合を含む）の意志決定状況＊ 各資金調達先との交渉状況や調達完了までのスケジュールを具体的に記入する。
３）ＪＩＣＡ等政府系金融機関の出資・融資を受ける事業との連携の有無と協議状況＊ JICA や他の政府系金融機関と連携する場合、機関の名称、連携する事業、出資・融資範囲、スケジュールを具体的に記入する。
４）他の補助金との関係＊ 日本国もしくはパートナー国の他の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募を検討している場合は、補助金等の名称、応募状況等を具体的に記入する。
（２）採算性 （資金回収・利益の見通し）
１）補助事業に関する資金回収・利益の見通し
２）投資回収年数（補助金なし）
年３）投資回収年数（補助金あり）
年
４）内部収益率（補助金なし）％
５）内部収益率（補助金あり）％＊ 当欄に記入した各数値の計算過程や算出根拠を示す別紙『投資回収年数及び内部収益率の計算過程・根拠の説明資料（補助あり、補助なしの２通り）【書類番号 3-9】』を添付する。
＊ 本事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコスト、同事業による年間キャッシュフローの額（年間のランニングコストの減少額等）に基づき記入する。投資回収年数（補助金なし・補助金あり）、内部収益率（補助金なし・補助金あり）についても記入する。
＜５．事業の性格＞（１）事業実施にあたり想定されるリスクとその対処方法＊ 本事業を実施する際に想定されるリスクと、各リスクに対処する方法について具体的に記入する。

（２）事業の公益性＊ 本事業がパートナー国の公益の増進に寄与することについて具体的に記入する。
（３）環境・社会経済への影響＊ 設備導入や運転について、パートナー国の環境法体系（大気汚染、水質汚濁、廃棄物処理、騒音・振動、生態系等）
を遵守できているかを具体的に記入する。
その他、本事業が地域の環境、社会経済へ与える影響や、負の影響を低減させるための施策等について具体的に記入する。
＊ 特に負の影響について、国際条約等に抵触する技術を活用する設備（例：モントリオール議定書に基づくオゾン層破壊物質を冷媒として使用する冷凍機等）を設備補助事業で導入しないこと、また、本事業の前提として、国際条約等に抵触する技術を活用する設備の撤去が含まれる場合、当該撤去が適切に行われることについて具体的に記入

公募提案書（様式 3a）する。
（４）持続可能な成長への貢献＊ 本事業がパートナー国の政策等に照らし、持続可能な開発へ寄与することを環境面、社会面、技術面、経済面等での貢献について具体的に記入する。

＜６．導入技術・設備＞（１）導入技術及び設備の概要＊ 本事業で導入する技術・設備の概要及び代替される技術・設備について具体的に記入する。
＊ 別紙『導入設備・機器の仕様書及びカタログ【書類番号 3-10】』を添付する。
＊ 別紙『導入設備・機器の配置図及びシステム図【書類番号 3-11】』を添付する。
（２）導入技術及び設備の優位性＊ 本事業で導入する技術の選定理由と価格妥当性について、競合製品・技術との性能・効率・コスト面での比較（メーカー名や定量的なデータによる説明を含む）を含めて記入するとともに、比較対象となる競合製品等については必要に応じて根拠資料を添付する。特に、定量的なデータによる優位性の説明（例：エアコンの COP の比較）とともに、その優位性を達成している技術的な特徴（例：高効率圧縮機、インバータ制御）の両方を具体的に記入する。
また、当該技術が、パートナー国の省エネルギー等に関する規格において高い性能を有していることを定量的に記入する。
（３）ＣＯ２及びＧＨＧ排出削減の仕組み＊ 本事業におけるＣＯ２及びＧＨＧの排出削減の仕組みについて具体的に記入する。本事業の対象設備以外に排出削減要因がある場合にはそれを明確に区別し記入する。定量的なデータによる説明は、＜８．事業の効果＞ に記入する。

（４）リファレンスとの違い＊ 本事業で導入する新たな技術を利用した設備と、「現時点において現地で通常導入される技術」を利用した設備の性能・仕様を定量的に比較したものを記入する。当項における「リファレンス設備」とは、「現時点において現地で通常導入される技術」を利用した設備を指す。
＊ 本事業で既存設備を代替して新たな技術を利用した設備を導入する場合は、参考として既存設備の性能・仕様を記載することが可能。しかし、原則的には、既存設備をリファレンス設備とすることは不可。性能・仕様の比較や CO2
及び温室効果ガス削減効果の算定は、既存設備と本事業で導入する新たな技術を利用した設備との比較ではなく、「現時点において現地で通常導入される技術」を利用した設備と、本事業で導入する設備とを比較したものを記入する。
＊ 性能・仕様の定量的な比較に関する根拠資料を添付する。
（５）実用化された技術であることの説明＊ カタログ、仕様書、商用運転実績の証憑、実証試験報告書、文献などを添付し、パートナー国では十分に普及していないが、国際的には実用化されており、商用運転実績のある技術であることを説明する。
＊ 公募要領別添 2「類似技術の分類」に該当する技術を導入する場合、どの分類に該当するかを記入する。
（６）パートナー国における政策との合致度＊ パートナー国で進められている省エネルギー政策や投資奨励制度等と、本事業で導入する技術との合致度について記入する。
（７）JCM パートナー国における導入技術の普及状況及び波及効果（活用・展開の見通し）＊ JCM パートナー国における市場性・波及効果、民間事業での当該技術の普及可能性、市場展開の事業施策や戦略について具体的に記入する。

公募提案書（様式 3a）＜７．補助対象経費に含まれる設備・機器、工事などの調達＞（１）調達先設備１：[○○] 調達先 [設備２：[○○] 調達先 [工事１：[○○] 調達先 []]]＊ 設備補助対象経費の中に国際コンソーシアム構成員からの製品等の調達経費（各構成員による自社調達経費を含む）が含まれる場合は、その内容について記入する。
（２）調達経費の妥当性＊ 本事業で導入する設備の対象国の市場における価格競争力や他社製品とのコスト比較を勘案した上で、調達経費の妥当性について記入する。

＜８．

事業の効果＞（１）エネルギー起源二酸化炭素（ＣＯ２）及び温室効果ガス（ＧＨＧ）削減効果① ＣＯ２排出削減効果（年間ＣＯ２排出削減量）：＿＿＿［トンＣＯ２／年］② ＧＨＧ排出削減効果（年間ＧＨＧ排出削減量）：＿＿＿［トンＣＯ２換算／年］③ ＣＯ２排出削減総量（①×法定耐用年数）：＿＿＿［トンＣＯ２］④ ＧＨＧ排出削減総量（②×法定耐用年数）：＿＿＿［トンＣＯ２換算］※ＣＯ２及びＧＨＧの排出削減効果の算定根拠は別紙【3-12】の通り。
＊ 当項における温室効果ガス（GHG）とは、エネルギー起源二酸化炭素（CO2）を含むすべての温室効果ガスを指す。
＊ 別紙『GHG 排出削減量算定の根拠資料【書類番号 3-12】』を添付する。
＊ 地球環境センターが別途提示する「排出削減量算定にかかるエクセルファイル（太陽光、小水力、コジェネ、冷凍機、エアコン、ボイラー）」もしくは他の適切な方法により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
＊ JCM 合同委員会で採択された方法論を活用する場合、その方法論の Methodology number を記入するとともに、同方法論のスプレッドシートにより、排出削減量を算定した上で、同スプレッドシートを合わせて添付する。
（２）ＣＯ２及びＧＨＧ削減コスト（費用対効果）・算定根拠① ＣＯ２削減コスト（補助金所要額）＿＿＿＿＿＿＿[円／トンＣＯ２]＝補助金所要額÷（ＣＯ２排出削減総量）② ＧＨＧ削減コスト（補助金所要額）＿＿＿＿＿＿＿[円／トンＣＯ２換算]＝補助金所要額÷（ＧＨＧ排出削減総量）＊ 「ＣＯ２排出削減総量」及び「ＧＨＧ排出削減総量」は（１）で記入した数値を引用する。
法定耐用年数は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号））を適用。
附則別表
種類
細目
法定耐用年数
別表〇〇年＊ 法定耐用年数に関する各項目は、「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」の別表「法定耐用年数表」を参照して記入する。

公募提案書（様式 3a）＜９．方法論の考え方と完成見込み度＞（１）

適用可能な JCM 方法論の有無（該当箇所を〇で囲む）
有・無

上記で「有」回答の場合は、Methodology number を記入。
「無」の場合は、活用予定の方法論案の開発状況を記入。
＊ JCM 合同委員会で採択された方法論を活用する場合、その方法論の Methodology number を記入する。この場合、方法論の添付は不要。
＊ 上記以外の方法論を活用する場合、活用する方法論案の開発状況を記入する。すでに方法論案が作成されている場合は、別紙として添付してもよい。

（２）（３） 類似技術に関する方法論の適格性要件を満たすことの説明＊ 提案する技術が類似技術である場合は、JCM パートナー国（事業を実施する国以外の国を含む）において採択された方法論の適格性要件に沿っていることを記入する。

＜１０．事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールの概略を当欄に記入するとともに、すでに詳細な事業実施スケジュールが作成されている場合は、【書類番号 3-15】として添付する。
＊ 事業期間が複数年度にわたる場合には、全工程を含めた実施スケジュールの概略を記入する。事業内容を元に、何をどこまで実施するのかを明確に記入する。
＊ 設備の導入に関する実施スケジュールだけでなく、MRV の実施スケジュールも合わせて記入する。
（少なくとも、モニタリング開始までのスケジュールを記入する）

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する