沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

巻頭言

今、私たちは何をすべきか
院長

はじめに

我那覇

仁

う築いていかなければならないのでしょうか？

以

県立南部医療センター・こども医療センターは、下に県立南部医療センター・こども医療センターの開院してはや 6 年 10 月が経過しました。これまで

現状と課題を述べ、沖縄県の基幹病院として、当院の歴代の院長は安次嶺馨院長、下地武義院長、大久だけでは無く、全県的に県立病院のあり方、役割を

保和明院長です。安次嶺院長は、当院の設立に那覇

多角的に検討してみたいと思います。

病院時代から関与し、全国でも数少ないこども病院を併設する総合病院の開設、電子カルテの導入や、

１県立病院の運営

24 時間対応の救命救急センターなどを立ち上げ、病院経営についてこの数年間に大きな変化、取り

職員は新しいシステムに戸惑いながらも形をつくっ組みがありました。経常収支では平成 20 年までに、て来ました。下地院長は短期間ではありましたが、多額の持続的な赤字が続きましたが、繰入金と経営

病院機能評価の獲得、DPC の導入などに大きな役

努力により、平成 21 年度初めて黒字に転じました。

割を果たして頂きました。しかし以前からあった県

しかし、平成 24 年度、繰入金がこれまでの 85 億円

立病院の膨大な赤字財政、経営形態のあり方が問題

から 59 億円に縮小されました。平成 24 年、病院事になり、地方公営企業法全部適応でいくのか、独立業局は、過去 3 年間の県立病院再建計画の結果を基行政法人に移行するのか、全県的な議論が起こりまに、今後 4 年間を‘県立病院経営安定化計画’としした。大久保院長は、医療現場での累積赤字の解消、て、1 経常収支の黒字維持、2 手元流動性の確保、3

経営の健全化が病院の大きな使命となりました。85

約 70 億円の長期債務の返済の 3 つの目標と、目標

億円の繰入金もありますが、各県立病院の努力の結を達成するために、ア収益の確保、イ費用の縮減、

果、１）不良債務の解消（38 億円）、２）約 100 億

ウ人員体制の整備と人材の安定確保、エ効果的・効円の資金不足の解消、３）経常収支の黒字化など、率的な設備投資、オ長期債務の縮減の５つの取り組

病院経営で手腕を発揮されました。当院病院雑誌にみを発表しました。

歴代の院長がどのような巻頭言を書いているか、タ

今年度は県立病院再建計画について検証する最終

イトルをみると、安次嶺院長は県立南部医療セン

年度になりましたが、先日病院事業局から、今後

ター・こども医療センターの目指すもの、下地院長

10 年間、現在の繰入金を継続すると想定した場合、は Challenge to change、大久保院長は私達の病院、

4 〜 12 億／年の経常収支の黒字化が予想されるとと県立病院の役割、使命、改革、公僕としての病院、の試算が出されました。ただし、これには県立八重

我々の意識の改革などについて熱い思いを述べてい山病院の立て替え、退職給付金の引当金、消費税増ます。これらの命題は現在でも常にデイスカッショ

税の影響などが含まれておらず、検討が必要との指ンの議題になっています。

摘がありました。最終の病院経営再建検証委員会にさて、6 年 10 月が経過した私達の病院、南部医

おいて‘持続的な経営健全化が達成される見込みが療センター・こども医療センターはこれからどのよ

あるか’に関しては、検証委員会のお墨付きを得た

うな病院を目指すのでしょうか？あるいは私達がどわけでは無く‘引き続き、経営改善の取り組み、入−7−

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

院・外来患者の確保、人材確保および給与費比率の治療が必要な救急疾患はどういったものであるか、低減など、更なる経営改善が行われることを前提と救急医療に対する啓発を行い、コンビニ受診を抑制

して、達成見込みがある’と報告されました。各県する様、努力したいと思います。

立病院には DPC や診療報酬改定に関わる実務的な一方、今年度当院における、多数の救急医の離職取り組み、
NPO法人病院経営支援機構との連携及び、は当院のみで無く、社会的にも大きな問題に成りま活用など、今後の取り組みの強化が求められます。

した。北米に見られる ER 型の救急医療を行ってい知事は近々、経営形態を地方公営企業法全部適応る施設は全国的にも数が少なく、当院の特徴です。

でいくか、地方独立行政法人に移行するのか、最終

しかし、最近、救急医を志す若い医師の間には、自的な局面を迎える事になります。全国自治体病院協らのキャリアーアップのため、ER から引き続き患

議会理事会と‘沖縄の県立病院の現状と課題’につ者を診る事や、ICU 型、集中治療や外科など他科

いて、意見を交換する機会がありましたが、全国のの専門的な勉強もしたいという要望があり、純粋な事例から見ても、都市部と、広域の離島医療圏を抱ER 型のみでは体制を維持する事が困難な事も指摘える地域では経営形態に対する考え方が異なりまされました。救急医が一定数確保出来なければ難しす。また地域に適応した他の経営方法なども論じらい事ではありますが、現時点では基本的には ER 型

れました。しかし、沖縄県の選択がいずれの場合にを維持しながらも、他科や他院のローテート、総合

なろうとも、公的医療機関のミッションである‘す内科との合流など、模索しながらもフレキシブルな

べての県民に対し、安全で良質な医療を提供する’

対応も必要と思われます。また、数少ない救急医をと言う、本質的な医療政策が変わってはならない事

病院全体、全科が連携し協力して診療を行うよう、は言うまでもありません。

互いにサポートし合う事は大変重要です。

２救命救急センター

３成人部門

南部医療圏における救急室の役割を維持したいと当院は基幹病院として、成人部門とこども部門の思います。当院の救急室のあり方について、これま

高度、先進医療を行うと位置付けられています。成で院内で幾度も討議されて来ました。私は救急医療人部門に於いては、循環器疾患を代表として各専門

は医療の原点と考えます。当院の設立にあたり、県科がありますが、まだ十分に特色を発揮されていなは南部医療圏における救命救急センターとしての役い科もあります。スタッフが十分確保されてないの割を求めました。求められる役割に対して、救急医もその要因ですが、如何に層を厚くし強化する事が不足、内科医師不足、ベッド数が少ない事などがあできるか、今後の課題です。

りますが、今後とも使命を継続する事が必要です。

当院に限った問題ではありませんが、内科や外科

高度専門医療に専念するため 1 次はやめて、2 次において、後期研修医が少ない事が挙げられます。

〜 3 次あるいは 3 次救急医療にのみ限定すべきだと

フルマッチした、初期研修を後期研修医として残っの意見があります。しかし当院は基幹型の卒後臨床てもらうには如何にすれば良いか、院内で討論会も研修施設として、全国から多くの前期、後期研修医

開催されました。魅力ある研修を構築していくためが common disease, primary care を学ぶために当にはどうすれば良いか、正念場を迎えているといえ院に応募があります。救急室受診患者、重症患者がるでしょう。研修、教育改善への具体的な取り組み、増加している事や病院の capacity に限りがある事

他医療機関と交流、システムを変える事も必要と思もあり、1 次救急患者をできるだけ減少させていく

います。

よう、地域との診療連携、メデイア、フォーラム、
小児救急電話相談（#8000）、地域医療支援病院の４こども部門

獲得、新しく開始した出前講座など、いろいろな方

当 院 は 全 県 を 対 象 と す る 総 合 周 産 期 母子セン策や関係者の協力を得て、社会へ、住民へ、急いで

ター、こども病院として位置づけられ、小児疾患の−8−沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

最終病院としての役割があります。全国のこども病

か、研修後のアウトカムをどのように設定するかの院と異なり、同一の病院にこどもと成人を対象としプログラム作成が各科に求められます。より良きた医療を行うユニークな総合病院です。近年小児科

generalist を育成する事が私達スタッフの使命でもの診療年齢を 18 〜 20 歳に引き上げる検討がされてあります。研修委員会は、教育や研修の改善にも積いますが、こどもから大人まで継続して診療する医極的に取り組み、形成的なフィードバックとして、療システムは理想的です。今後は adult congenital

各科の研修医とスタッフ間の双方向の評価を行う方

heart disease を代表とする、成人期に達した様々針です。スタッフは厳しい指導の中にも、常に研修な疾病を、小児部門と成人部門が協力して治療する

医と一緒になって考える意識を持ち続けることが重体制作りを構築していく事が課題です。

要です。またハワイ大学関連病院での４週間の研修
を、新年度から南部医療センターの研修医も選考の５小児集中治療対象になり、研修医にとって海外での研修をうける

沖縄県で最初の PICU を開設した事により、小児機会が与えられました。沖縄県が招聘する、多くのの重症例の救命率が飛躍的に向上した事は県内外か海外からのコンサルタントについても、スタッフやら高く評価されています。救命率向上のためには、研修医の参加など、up to date の知識を獲得するた

小規模な PICU では無く、一定の病床数をもった施

めにも、最大限に活用する事が大切だと思います。

設がより救命率をあげる事は証明されています。

また琉球大学との研修医、クラークシップの受け入

厚労省は今年から 8 床以上を有する PICU に対し診療報酬加算の増額を決定し、今後 PICU を全国的れも始まり、広く当院を知ってもらうチャンスでもあります。

に展開して行く事を示しました。当院も現在の 6 床

後期研修医の研修後の離島勤務について、研修医

ではベッド数が足りず、沖縄全県や他県から搬送さの足並みが揃わず、問題と成りました。政策医療のれる重症疾患児に対応する事が困難な状況にありま一つとして、島嶼県である沖縄県は卒後研修事業とす。PICU のベッド増床については、新しい沖縄県

して予算を計上し、研修終了後は引き続き、プライ

保健医療計画にも盛り込まれており、行政に対し、オリテイーとして、これらの離島や僻地（宮古、八早急に PICU を拡張すべく働きかけます。

重山、北部病院）に医師を確保するよう求めています。今回、特に後期研修医が少ない科において、研６身体合併症をもった精神疾患病棟

修医の確保、維持は大きな問題となりましたが、今県が政策医療の一つとして掲げた、身体合併症を後の対応策にいて病院事業局、福祉保健部、各県立持つ精神疾患病棟は、長い間、休床が続いていまし

病院と協議し、一定のルール作りとコンセンサスをたが、今年 10 月、ついに 14 床が開床しました。全

得る事が必要と思われます。

国でも数少ない、リエゾン型の精神疾患治療施設として、患者を集約し、全身的な管理を行う事により、終わりに回復の向上、入院期間の短縮など、医療関係者や県民から期待されています。

開院後、私達の病院はやがて 7 年が経過します。
私達自ら掲げた、3 つの理念と 8 つの基本方針（最初のページに掲載）を達成維持するにはまだ乗り越７卒後臨床研修

えなければならないハードルがあります。しかし、臨床研修委員会が新たにスタートする事になり。

これまでに遭遇した救急時の病院を挙げての対応

特に病院の目標として研修、教育を大切にする事をや、今年取り組んでいる電子カルテの更新など、困掲げました。卒後臨床研修に関しては当院の大きな難な時に対する病院の総合力には大きなポテンシャ

軸であり、今後とも初期研修医及び後期研修医をルがある事を感じます。南部医療圏の基幹病院のラ確保していく事は病院の将来像に大きく影響しま

ンドマークとして“今、私達は何をすべきか”これす。研修医にとって魅力のある研修病院とは何なのからも皆様と一緒に考えて行きたいと思います。

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特別寄稿

我が国ならびに琉球大学医学部教育改革の現状と課題
琉球大学医学部附属病院地域医療システム学講座

ここ数年来医学部医学科の教育の在り方につい

小

宮

一

郎

2. 琉球大学医学部生の学習状況て、色んな議論が出てきています。しかし、教育に

他方、医学部ばかりでなく、我が国の学生の学力関与している一部の医師を別にして、多くの臨床医

低下が切実な問題となっています。OECD の調査の先生方は今大学の医学教育がどのような曲がり角

では、高校生以上の日本人学生の読解力や数学的応に来ているのかが全く分からないかと思います。日

用力の低下が顕著になり、世界でのランクを落とし本での医学教育の現状と琉球大学の現状を皆様にこているとの報告がされています。医学部生の学修（最の紙面を借り紹介いたします。

近はこの字を当てる傾向）能力低下は、将来医師と

1. 我が国の医学教育の現状と 2023 年問題しての責務遂行の上での障害となります。学力ばか2012 年 1 月にハワイ大学医学生教育ワークショッ

りを強調するのも問題はありますが、日進月歩の医プに参加し、ハワイ大学の医学部 1 年生との実際的学にあって、学修意欲の継続は医師にとって最も大な授業も経験しました。彼らは既に他大学 4 年を終切であります。「○○大学中退」と言うのが立派な了しており、一般に米国の医学部 1 年生は日本の 3学歴になってしまう、我が国の慣習からして、医学年生に相当するとされていますが、彼らの臨床推論部に入学したことで事足れりとし、「臨床推論能力・能力・コンピテンス（包括的な実践能力）や医療に

コンピテンス・医療に対する意識」という学修成果

対する意識の高さは琉大の 5 年生以上と感じましからの評価は現行では強く要求されていません。

た。

私たちが医学生の頃は同級生から医師になる割合

このような現状にあって、いわゆる「2023 年問は 700 人に一人程度であり、現在は約 130 人に一人、題」というのがクローズアップされてきました。簡

近い将来は約 80 人に一人の状況となるとの推計が単に説明しますと、「日本の医学教育改革がないあります。少子化と、医学部定員の急激な増加（地と、2023 年頃には、日本の医学生は米国 ECFMG

域枠新設等で 2008 年以降 1366 人増）が要因と考え

受験資格を失う」と言うものです。米国・カナダ以られます。当然、将来の医師としての能力低下にも外の医学生は ECFMG (Education Commission for

繋がる問題ですが、医学教育の改革にて医学生の意

Foreign Medical Graduates) に 合 格 し た 上 で、 国識改革や能力のボトムアップを図ることにより解決

家試験を受験します。国際的な教育認証機構から可能な問題でもあります。ちなみに私の小学校の同認証を受けた医学部（医科大学）の卒業生のみが級生は約 170 人ですが、3 人が医師になっています。

ECFMG 受験資格を得るというもので、その期限がその割合は高いのですが、私を含めて一人も地元に

2023 年頃になるという事で、日本医学教育のいわ残っておらず、地域医療には全く貢献できていませ

ゆる「ガラパゴス化」が世界から指摘されている訳ん。これも大きな問題ですが、議論は別の機会にしであります。実際に東京女子医科大学は近々認証申たいと思います。

請を行うと聞いており、2016 年頃には日本の各大

琉大医学生の日常の学習時間は不足しています。

学医学部・医科大学も申請できるような準備が必要

医師国家試験合格率低迷の要因の一つであります。

とも言われています。

臨床実習期間中の自宅学習時間がそもそも足りませ− 10 −

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
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ん（図 1、2012 年の卒業生に対しての 2011 年 6 月の認しますが、青春の思い出として大会に参加する事

アンケート結果）。それでいて成績不良の学生であっに情熱を燃やしている学生がかなり存在します。こても医師国家試験合格への妙な自信を持っているのの事を前述のハワイ大学の 1 年生に問いました。全

が現状の琉大医学生であります（図 2）。半数くらい

員が「信じられない」と笑っていました。彼らも仲の医学生は医学部教育が 6 年であるという事の認識

間内や地域で運動クラブに所属することもあるとのがありません。他学部の学生が 4 年で卒業するのに事でしたが、「医学部の活動としてはやらない、と対して、6 年でゆっくりと卒業するのだという意識てもそんな時間はない」とも言っていました。これしかないと考えます。
それまでの学生生活を引きずっが世界的な標準かとも思います。

たまま臨床実習に参加して来ます。臨床実習期間に

3. 国の対応と琉大医学部の対応

は医師国家試験合格のための勉強をして、卒後の研

国（文科省）は前出の 2023 年問題に対して、一修病院の情報を得る事が最大の関心事であります。

昨年あたりから危機感を持ち、医学教育関係者対象

医学部 5 年・6 年で臨床的な能力を身に着けて、にシンポジウム等を開催し、医学教育改革について

卒後研修に備え、あるいは基礎医学への興味を涵養の方針を打ち出してきました。その過程でのキーするという本来の目的意識を持った医学生ばかりでワードとして、①参加型臨床実習（クリニカルクラーはありません。医学部 6 年生で西日本医科学生総合クシップ）、② 2023 年問題、③臨床実習は全医学教体育大会（西医体）に参加するために、実習期間中

育の 1/3、④臨床実習期間 72 週などが挙げられても運動クラブで頑張っている学生も多く見受けられきました。これらに基づいた教育改革の必要性を各ます。優勝を狙える位置にいる学生ならある程度容医学部・医科大学は痛切に感じ、卒業試験の廃止や早期の実習開始を検討し始めました。琉球大学も須
加原一博医学部長の指導の下に、教務委員会が原案を策定し、教授会が今年度からのカリキュラム改革を決定しました。臨床系の講義時間を 30％削除し、来年入学の学生からは大幅な基礎系授業の前倒しや早期の臨床体験、各科別の卒業試験から総合試験への統一化などを組み込む予定です。臨床実習は今年の 5 年生から改革し、2013 年からは 4 年生の 12 月から臨床実習を開始するようにしました。現行の
51 週の実習期間を 76 週までに拡大する予定です。
しかしながら、今年になってから文科省の言い回
しが変化し、「臨床実習期間 72 週はあくまで努力目
標」とか、「2023 年問題は日本だけには適用されない、開発途上国が対象だ」とか言い出して来ています。正に世界中から揶揄されている、japanization
であります。改革に着手した大学にとって梯子を外された格好です。今後の方向性は不透明ですが、琉大では既に動き出した改革でもあり、是非とも実現すべきと考えています。
4. 琉大医学部の卒前・卒後教育の新たな展望
卒前の医学教育の問題は、新制度下の卒後初期臨
床研修とは切り離せないものです。新たな卒後臨床研修制度が 2003 年から開始され、大学病院を中心− 11 −

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1に行われて来た卒後研修が広く一般病院でも実施可

中部病院のみに依頼している、院外の臨床実習を県

能となりました。その結果、毎年 60 人ほどの研修

内の他病院にもお願いする事になりました。最近は医が在籍していた琉大病院では、20 人程度に激減

琉大病院と県内の病院との関わりがより密接になっしてしまいました。全国でも大学病院での研修割てきていますし、琉大病院と沖縄県との協力関係も合は 45.6％と 2012 年も最低を更新しました（2012

随分進んできました。既に全国 80 の医学部・医科

年 10 月 25 日マッチング最終結果）。研修医の減少

大学のうち 77 で院外臨床実習は実施されています

はその後の後期専門研修にも影響し、全国の大学病が、琉球大学はより踏み込んだ協力体制を構築した院やその関連病院での医師不足に拍車をかけていま

いと考えました。

す。琉球大学も同様であり、各臨床講座のマンパワーが足りません。

臨床実習の改革に当たって、県内病院（主に研修指定病院）にて琉大医学部生の一部（実習生の 10

現行では、毎年 4 ～ 6 月の 3 か月間のみ上下 2 学～ 15％）の臨床実習（2 週間単位）をお願いしてい

年の実習期間が重なります。臨床各科においては、ます。各病院の診療科には 1 ～ 2 名の学生の実地臨

多忙な日常診療と研究の合間に、10 ～ 15 人の実習

床現場での実習（参加型）をお願いしました（大学生の教育を 3 か月間行うのも大変な労力を必要とし

病院全診療科の見学主体実習の終了後）。2012 年 10ています。従って、臨床実習における、学生－現場

月から県内 13 病院の 35 診療科での臨床実習が開始

教員－医学部（教務委員会・教授会）間の意識のズされ、南部医療センターにも延べ 50 名ほどの学生レが年々拡大しているように思えます。図 3 に示しがお世話になる予定です。学生側としては、大学病ました「臨床各科実習の評価」のアンケート結果で院とは異なる患者さんを経験でき、一般病院側としは、「レクチャー」などの受け身の実習を学生が好み、ては、個々の病院の臨床現場を学生に実感してもら「カンファランス参加、カルテ記載や手術・治療へ

え、大学の診療科としては、7 ～ 12 人程度の医学の参加」は低い評価となっています。臨床実習後の生に絞った中身のある通年教育ができるメリットが臨床能力の向上を明確に実感出来た学生は 20％ほあると考えています。何よりも、大学病院で漫然とどにすぎませんでした。

して実習してきた医学部生の意識向上に繋がると考えます。このような教育改革の成果は、中期的には、本学の医師国家試験合格率に反映されると思いますし（否定的な見解もありますが）、長期的には、沖縄の医療の質的向上にも繋がるものと信じています。
他方、現行の 2 年間の初期臨床研修を 1 年間に短縮すべきとの主張が現実味を帯びてきました。そもそも、新臨床研修制度の発足に当たっては、欧米諸国からは「日本では何故医学部で教育できる範囲の事を卒後 2 年掛けて行うのか、何れこの制度は財政的に破綻する」と指摘されていました。国の財政難

このような現状を打破し、臨床実習の改革を是非が深刻化している現状では、初期臨床研修の短縮がとも実行しなくてはなりません。1 年後に開始予定

実現する可能性も大いにあり、この短縮の方向性との臨床実習は 4 年生の 12 月から 6 年生の 9 月まで

卒前教育の改革は一体化した緊急の課題となるようの長丁場となります。この間、上下の 2 学年が重なにも思えます。

ります。すべての臨床実習を大学病院内で行うとす

院外臨床実習の開始に当たっては、未解決問題をれば、各臨床科は一度に 10 ～ 15 人ほどの学生を約抱えたままとなってしまい、多くの関係者にご迷惑

1 年間も教育しなくてはなりません。そこで、現在をお掛けしています。医学生の能力・意識不足、感染・− 12 −

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その他事故への対策不足、実習内容の摺合せ不足な

各臨床研修病院の協力の下に「オール沖縄」でバッ

どの他に、各病院への対価の問題、医学部内での調クアップする方向で進んでいます。2012 年 4 月に整や認識不足などであります。大学外の先生方に置

東京で開催された e レジフェア（医学生への研修説

かれましては、突然の学生実習の話で大変混乱した明会）には「オール沖縄」で取り組み、他県の施設

かとも思います。学内においては、従来の 2 ～ 3 週をはるかに超えた医学生が我々のブースを訪れましの見学型主体の全臨床科実習を 1 週間に短縮して実た（沖縄医学会雑誌 Vol.150,No.4）。現在 43 名在籍施したため、現場にて教員も学生も混乱しました。

する地域枠の学生のうち、7 名が今から 2 年には卒

来年からは見学型主体の実習を 2 週に戻し、院外病業します。彼らの初期研修に当たっては、今まで以院も対象となる参加型の実習を今年より短縮する形

上に「オール沖縄」で教育して行く必要があり、現で行う予定としました。移行期にありますので多く

在、沖縄県との間で新たな支援組織の設立に向けての不備がありますが、2 年後には完成型の実習体制協議を開始したところであります。2 年後には医学になるようにしたいと考えています。卒後研修医が生の 1 割以上が地域枠学生となる訳ですから、今後

屋根瓦方式で研修しているように、医学生も「ジュの沖縄の地域医療も変わってきます。同様に琉球大

ニア医学生 ‐ シニア医学生 ‐ 1 年目研修医（ ‐ 2

学で学んでいる医学生を「オール沖縄」で育てる機

年目研修医）‐ 指導医」といった屋根瓦方式で効率運も高めていくべきではないでしょうか。是非とも、

よく実習することが可能となります。

琉球大学医学部学生の臨床実習に皆様のお力添えを

初期臨床研修においては、沖縄県・沖縄県医師会・

お願いして、この稿を終えたいと思います。

− 13 −

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原著

23 価肺炎球菌ワクチン接種後に特異な眼・頚部神経障害を惹起した一例
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
神経内科 1)、眼科 2)、メディカルプラザ大道中央病院循環器内科 3)

神里尚美 1)、高辻健太 1)、上原隆治 1)、小嶺幸弘 1)
新城智子 2)、新城光宏 2)、山本明 3)
要

旨

症例は 75 歳の女性。2012 年 3 月某日に夫婦で 23 価肺炎球菌ワクチン ( ニューモバックス
NPR) を施注。当日より夫婦とも頭痛と眩暈を生じたが、約 2 週間で消退。その頃より妻のみ
右方視困難、左眼瞼下垂、右後頚部痛と右小指感覚鈍麻を自覚。4 週目に眼科を受診し、外眼筋麻痺と頭位偏奇を認めた。8 週目に神経内科を受診し、肺炎球菌ワクチン関連の多発性神経根炎と診断、ステロイドパルス療法及び経口投与、ヒト免疫グロブリン大量静注療法を施行。
24 週目に症状は消失した。血清抗ガングリオシド GQ1b 抗体は陰性、脳 MRI で外眼筋などに異常を認めず、病因の特定はできなかった。23 価肺炎ワクチンの免疫応答による補体やサイ
トカイン、IgG など液性因子が本例の病態を引き起こした可能性がある。

key words: 23 価肺炎球菌ワクチン、外眼筋障害、副神経性斜頚、急性神経根障害、ヒト免疫グロブリン大量静注療法。

はじめに

我々は PPV23 接種当日に頭痛や眩暈など髄膜

超高齢者社会を迎えたわが国の高齢者の死因の刺激症状を生じ、2 週間後に外眼筋障害と急性神経

第 3 位が肺炎で、医療・介護関連肺炎診療ガイドラ

根障害による副神経性斜頚を惹起した一例を経験しインでは誤嚥の予防と共に、ワクチンによる予防をた。

推奨している。

PPV23 の免疫応答について文献的考察を含め

疫 学 的 検 討 よ り、 イ ン フ ル エ ン ザ ワ ク チ ンて報告する。

Rと 23 価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス NP ,pneumococcal polysaccharide vaccine: PPV23) の併症例

用接種は、肺炎球菌性肺炎予防や死亡率の減少、及症

例：75 歳、女性。

び入院回数の減少においてエビデンスレベル II、推主

訴：右方向が見難い、左眼が閉じる、右後頚部奨グレード B と評価された

1)2)

。

痛と右小指感覚鈍麻。

PPV23 接種後の重大な全身性副反応として急既往歴：13 年前より冠攣縮性狭心症・発作性心房性神経根障害が頻度不明で報告されているが、誌細動で塩酸ベニジピン内服。

上報告はインフルエンザワクチン接種 1 週間後に家族歴：特記なし。

PPV23 を接種し Miller Fisher 症候群を惹起した一

生活歴：飲酒・喫煙なし。

3)

例のみである 。

現病歴と入院経過(図 1)：2012 年 3 月某日に夫婦で− 14 −

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PPV23 を施注。当日より夫婦ともに頭痛と眩暈を施注 8 週後に神経内科を受診、右眼の外転障害、自覚したが、約 2 週間で消退した。その頃より妻の左眼の内転障害と眼振、及び上転障害を認めた。頭み右方視困難、左眼瞼下垂、右後頚部痛と頭位偏奇

位は右回旋し、右方視で左傾を呈した ( 図 2)。右肩を自覚した。PPV23 施注４週後に当院眼科を受診

甲帯と胸鎖乳突筋の筋力低下 (MRC 3/5) を認め、し、外眼筋障害と頭位偏奇を確認。

その他の部位の筋力は正常であった。
− 15 −

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なかった ( 図 3)。
以上より PPV23 関連の眼・頚部神経障害と臨床診断し、ステロイドパルス療法やヒト免疫グロ
ブリン大量静注療法 (intravenous immunoglobulin
therapy: IVIG) を施注。右後頚部痛と右小指感覚鈍
麻は速やかに消失した。
経口プレドニン維持投与を行い、PPV23 施注後
20 週目に２クール目 IVIG 療法を追加した後より、
外眼筋障害と頭位偏奇は速やかに消失した。
現在は左眼の軽度眼瞼下垂のみを残している。
考察
本例は食事性・薬剤性アレルギーの既往はなく、右小指で感覚鈍麻を認め、神経伝導検査では右尺ウイルス感染症などの前駆症状もなく PPV23 施注

骨神経感覚誘発電位の振幅低下、F 波導出頻度の低後に夫婦共に髄膜刺激症状を惹起しているが、製薬下を認めたが、伝導ブロックはなかった (表 1-b)。

メーカーの調査において該当ロット No に関連した神経障害の病因を検索したが、髄液検査や血清抗有害事象の報告はなかった。夫婦は小麦を原料とす

ガングリオシド GQ1 ｂ抗体は陰性 (表 1-a)、造影脳る素麺工場内で共に仕事をしており、環境因子に起MRI で外眼筋肥厚や海綿静脈洞の異常陰影は認め

因する髄膜刺激症状と推定した。

− 16 −

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

右外転神経・左動眼神経の障害は、脳橋の動眼

ト・マウスにおける実験において、PP が蛋白抗原

神経と内側縦束の障害による側方注視麻痺とは相違と同様に MHC classII を介し CD4+T 細胞への抗原する特異な神経徴候であった。

提示されることが示されており、メモリー T 細胞

右副神経障害による一側性の胸鎖乳突筋と僧帽による免疫記憶を生じる可能性もある 6)。

筋力低下は、回旋方向の頭位偏奇と筋緊張性疼痛を

超高齢者社会を迎え、PPV23 の接種対象は高伴い安静臥床で軽快せず、いわゆる副神経性斜頚と齢者を中心に今後も拡大が見込まれる中、施注後の判断した。

全身性神経合併症への留意も必要と思われる。

右尺骨神経の障害は、神経生理学検査で神経根部の障害が主体であった。

報告にあたり患者の承認を得た。報告の要旨は第 115

これらの臨床徴候から、PPV23 施注後の免疫

回 沖縄医医師会医学会総会 (2012 年 12 月 ) で発表した。

応答よる液性因子が神経根無髄部を散在性に障害したものと推定した。

抗ガングリオシド抗体を検索いただいた近畿大学医学部 楠木進先生に深謝します。

PPV23 は 1988 年に 65 歳以上を対象に任意接種が認可され、以降に 2 歳以上の慢性疾患を持つ患

文者への任意接種が推奨されるようになった。肺炎球

1) 池松秀之、他 . 23 価肺炎球菌ワクチンとインフルエンザ

菌の莢膜多糖体 (pneumococcal polysaccharide: PP)

HA ワクチン併用接種の有効性 . 日経 CME 2012, 10: 2-4.

は T 細胞に依存しない抗原性を示すことから、メ2) 松本慶蔵 . 肺炎球菌ワクチンの新しい展開 .2009, 医薬

モリー B 細胞を誘導し感染症の重症化や菌血症へジャーナル .

の進展を予防する意義がある一方で、気道粘膜での

3) Adam Thaler. Miller fisher syndrome in a 66-year-old

4)

IgA 分泌は獲得せず、感染予防効果は低い( 図 3、4) 。
一方で、７価肺炎球菌ワクチン (PPV7) は 2010

献

female after flu and pneumovax vaccinations. JAMDA
2008, 9: 283-284.

年に 2 カ月以上９歳以下を対象に任意接種が認可さ

4) Pletz MW, et al. Pneumococcal vaccines: mechanism of

れた。無毒性ジフテリア毒素蛋白を結合することにaction, impact on epidemiology and adaption of the species.

より MHC classII を介して CD4+T 細胞へ抗原提示

Antimicrobial Agents 2008, 32: 199-206.

され、メモリー B 細胞の誘導や IgA 及び IgG 抗体

5) Jackson LA, et al. Immunogenicity of varying dosage of

産生を誘導し、気道粘膜における感染防御も獲得す

7-valent pneumococcal polysaccharide-protein conjugate

る(表 2)。

vaccine in seniors previously vaccinated with 23-valent

肺炎球菌はヒトのみで鼻腔粘膜保菌状態となる

pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine 2007, 25:

が、成人の保菌率は 2 ～ 10％で 4)、免疫細胞へ暴露

4029-4037.

され特異抗体が産生される。鼻腔粘膜保菌の状態で、

6) Stephan TL, et al. Transport of Streptococcus pneumoniae

PPV23 接種や肺炎球菌感染症を来した場合、抗体

capsular polysaccharide in MHC class II tubules. PloS

5)

産生の増強 (ブースター効果 ) はないとされる 。

Pathog 2007, 3: e32, 1-11.

一方で、肺炎球菌感染症や樹状細胞ノックアウ− 17 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

Abstract
Acute polyradiculopathy with opthalmoplegia and cervical torticollis
provoked by 23-valent pneumococcal vaccination
Naomi Kanzato,MD,PhD;1.Kenta Takatuji,MD;1.Ryuji Uehara,MD;1.Yukihiro Komine,MD,PhD;1
Tomoko Shinjyo,MD;2.Mituhiro Shinjyo,MD,PhD;2 Akira Yamamoto,MD3.
Departments of 1Neurology and 2Opthalmology of Okinawa Prefectural Nanbu Medical Center & Children’sMedical Center, 3Cardiology of Medical Plaza Daido Central Hospital
The patient was a 75-year-old woman with no allergies to food or vaccination and no prodromal viral
infection who suffered from headaches for two weeks after receiving a 23-valent pneumococcal vaccination(PPV23). Four weeks later, she developed visual difficulties on the right sides and ptosis of the left eyelid
as well as muscle tenderness of the neck and hypesthsia of the little finger, both on the right side. She wasadmitted to our hospital at nine weeks after the vaccination and received steroid pulse therapy followed
by intravenous immunoglobulin therapy (IVIG), reducing the neck tenderness and finger hypesthesia. She
was further treated with prednisolone (10 mg/day) and a second IVIG treatment at 20 weeks, resulting in
the rapid recovery of the opthalmoplegia and cervical torticollis. Laborartory data including the GQ1b antigangliosid antibody and other autoimmune parameters were all within the normal range, and Gd-enhanced
MRI revealed no abnormal changes in the ophthalmic muscles or cavernous sinus. We clinically diagnosed her
as having acute polyradiculpathy induced by PPV23. The frequency of an adverse effect of PPV23 resulting
in acute radiculpathy has not been previously described, although a case report of Miller-Fisher syndrome
after a simultaneous flu and PPV23 vaccination has been reported. Acquired humoral immunity for PPV23
requires B cells and dendritic cells independent of CD4+T cell. On the other hand clinicall and experimental
data indicate that pneumoccocal polysaccharides (PP) can be presented to CD4+T cells with MHC molecules.
We hypothesized that memory T cells against PP might have been involved in the polyradiculopathies in thepresent case.
Key words: 23-valent pneumococcal vaccination (PPV23), opthalmoplegia, cervical torticollis, acutepolyradiculopathies, intravenous immunoglobulin therapy (IVIG).

− 18 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

原著

2008年から2012年6 月までの小児ヘリコプター搬送症例の検討
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

小児総合診療科
救急科

要

松茂良力
林峰栄、神山佳之、荘司清、西竜一

旨：小児ヘリコプター搬送症例の現状を救急科データベースより後方視的に検討した。

2008年4月1日から2012年6月30日までの、15歳以下70例を対象とした。搬送形態は自衛隊機44例、ドクターヘリ26例であった。夜間搬送症例は16例であった。発災現場よりの搬送はなかった。紹介医療機関所在地は県内43例、県外27例であった。搬送28日以内死
亡は1名であった。当センターの小児ヘリコプター搬送の特徴は、高度機能医療施設医療圏の拡大と捉えられた。ヘリコプター搬送により、生命予後の改善を認めた症例がほとんどであった。
Key words：小児、ヘリコプター搬送、救急、医療体制、地域医療はじめにされた 15 歳以下小児症例を対象とした。対象症例

当センターは、子ども病院を併設した総合医療セ

は 70 例であった。

ンターとして 2006 年 4 月開院した。ER 型救命救急センターを有し、24 時間 365 日成人と子どもの方法

救急疾患とヘリコプター搬送症例の治療にあたって

救急科データベースを基に、患児背景とヘリコプいる。2011 年度ヘリコプター搬送統計は 79 件／年

ター搬送関連情報について後方視的に検討した（図（成人＋小児）であった。

1）。患者背景として、性比、疾患内訳、入院病棟、

県都那覇市を含む約 70 万人を医療圏とし、全病救命救急センター（以下 ER と略する）より帰宅し

床数は 434 床、小児病床数は 90 床（一般小児 54 床、た症例、搬送 28 日以内予後を検討項目とした。ヘ

NICU30 床、PICU6 床）で、専門医療を行う完結型

リコプター搬送関連情報として、紹介医療機関所在

こども病院として、県内外から搬送される重症児の管理を行っている。
当センターの小児ヘリコプター搬送の現状を調査し、その特徴を明らかにすること、また地域の特殊性を考慮しながら問題点を明らかにすることを目的として検討したので、ここに報告する。
対象
2008 年 4 月 1 日 か ら 2012 年 6 月 30 日 ま で の 4
年 3 ヶ月間に、当センターへ、ヘリコプターで搬送− 19 −（図１）

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地、搬送時間帯、搬送形態、搬送件数、挿管下搬送であった。

件数を検討項目とした。搬送時間帯の夜間の定義は、その他の患者背景やヘリコプター搬送関連情報なドクターヘリの飛行時間帯外である 17 時 00 分から

どの結果を図に示す（図 4）。性比は男 43 人、女 27

8 時 30 分ではなく、今回の検討では天候上日没に人であった。搬送形態は自衛隊機 43 機、ドクター相当する 20 時 00 分から 5 時 00 分とした。

ヘリ 27 機で、夜間搬送症例数は 16 例であった。発災現場よりの直接搬送はなかった。搬送 28 日以内

結果

死亡は 1 例だった。死亡例はヘリコプターで母体搬

対象期間中の救 命 救 急 セ ン タ ー 総 受 診 者 数 は送中、ヘリコプター内分娩となり、ヘリコプターと

164,766 人で、小児受診者数は 98,977 人（約 60%）

救急車内で蘇生を行うも心肺停止となった症例であであった。救急車による、小児搬送者数は 4,761 人

る。NICU 入室 17 日で永眠された。

（4.8%）で、その内ヘリコプターによる搬送者数は

紹介医療機関所在地の結果を図に示す（図 5）。

70 人（0.07％）であった。それぞれの関係を図に示

県内からの搬送が 43 例、県外からの搬送が 27 例です（図 2）。

あった。那覇から半径 100km を越える先島や南北

ヘリコプター搬送小児患者重症度分類の結果を図大東島からは、今回のヘリコプター搬送の検討とはに示す（図 3）。3 次医療は 33 人（47％）で、その別に、民間航空機を用いて医師搭乗下搬送された症内訳は NICU 入院が 16 人、PICU 入院が 13 人、搬例も存在した。

送後 24 時間以内緊急手術が 3 人、搬送 28 日以内死

ヘリコプター搬送疾患の内訳を図に示す（図 6）。

亡が 1 人であった。一般病棟入院は 25 人（36％）

内因系が 59 例（84）％、外因系が 11 例（16％）だった。

であった。ER より帰宅となったのは 12 人（17％）

外因系疾患を検討すると、溺水 2 例、食道異物 2 例

（図２）

（図４）

（図３）

（図５）

− 20 −

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（石、画鋲）、口腔内損傷 2 例（ナイフ、歯ブラシ）、

予後因子となる疾患が含まれていた。外因系疾患で骨折 2 例、熱傷 1 例、硬膜下血腫 1 例、脳震盪 1 例

は食道異物が 2 例含まれていた。特に画鋲の症例はであった。

食道損傷、縦隔気腫、気胸を起こしており重症であっ

次にヘリコプター搬送疾患で内因系疾患の内訳をた。

図に示す（図 7）。呼吸器系 18 例、循環器系 12 例、ER より帰宅した症例の内訳を図に示す（図 10）。

新生児 10 例、中枢神経系 8 例、その他 11 例であっ

12 例認め、全例 1 次医療であった。ただし２例はた。これら疾患の中で、日常診療で予防可能な疾患

離島からヘリコプター搬送という背景もあり、両親は喘息発作と痙攣重積の一部だけであった。内因系

希望で他院へ紹介入院となっている。溺水や脳震盪、疾患といえども、成人救急と異なり、感染症や先天（図８）性心疾患、周産期疾患が主で急速に進行する小児救急疾患の特徴を示していた。
挿管下ヘリコプター搬送件数を図に示す（図 8）。
8 例（11.4％）認められ、県内から3 例、県外から 5
例搬送されていた。全例 NICU または PICU に入院しており、ER から退院帰宅できた症例はなかった。
夜間ヘリコプター搬送症例の内訳を図に示す（図9）。16 例認めた、3 次医療は８例（50％）であった。14 例が内因系疾患であった。腸重積、重症仮死、喘息発作による急性呼吸不全など治療までの時間が
（図６）

（図９）

（図７）

（図 10）− 21 −

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咽頭粘膜出血は ER で治療、経過観察後に帰宅できた症例であった。

これら二つの特徴の原因として元々小児では外因系疾患が少ないということもあるが、離島診療所や離島基幹病院で内因系疾患の初期治療ができて、ヘ

考察

リコプター搬送されていたことが大きいと思われヘリコプター搬送は、1943 年戦争で負傷者の救る。今回のヘリコプター搬送小児患者重症度分類

命率を高めるため使用され始め、欧米諸国では 40

からも 3 次医療が 47％、2 次医療が 36％、両方で年以上も前から実用化されてきた。米国ではベト83％となっており、更に高次医療を求めての搬送でナム戦争で多数の負傷兵をヘリコプターで救出し、あったと考えられた。

1972 年デンバーでヘリコプター救急が始まった。

成人を対象としたヘリコプター搬送疾患の内訳でドイツでは 1970 年にアウトバーンでの自動車事故

は交通事故の救護、労働災害、自然災害といった外死を減らそうと開始された。いずれも死亡者を大幅

因系疾患が約 50％である ３）。本邦のドクターヘリに減らし、予後の改善を認め、今日のヘリコプターによる小児重症患者の病院間搬送の統計では、救命救急へと続いている。本邦では阪神淡路大震災に、救急センターからの搬送が多いことから、外因系疾ヘリコプター搬送を現場に持ち込み、初期治療開始

患のヘリコプター搬送が多い４）。小児内因系疾患は時間の短縮に役立った。

小児科医が診療することが多いが、多発外傷、溺水、

厚生労働省は 1999 年からドクターヘリの試行的

熱傷などの外因系疾患は患者がこどもであっても救事業を開始し、救命率の向上と予後の改善という実

命救急センターで診療されることが多い。ヘリコプ証を得て、2001 年からドクターヘリが本格的に稼

ター搬送、特にドクターヘリは救命救急センターに働した。2007 年 6 月に「救急医療用ヘリコプター

配備されており、現場出動を基本として活動していを用いた救急医療の確保に関する特別措置法」が成るため、他県の小児科医は内因系疾患が重症化した

立し、医療法にドクターヘリが組み入れられること

場合の病院間搬送手段として、ヘリコプター搬送がになり、沖縄県を含む全国 12 ヶ所でドクターヘリ

できること知らないことが多い５）。
沖縄県では離島を多くかかえる地理的条件と、ドシステムが構築された。
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

クターヘリが導入される以前から自衛隊機による搬は 2006 年 4 月の開院以来、24 時間 365 日成人とこ送の歴史があったこと、離島診療所で実際に小児診どもの救急疾患とヘリコプター搬送症例の治療にあ療に携わっている医師たちが小児も診療できるようたっている。2008 年 4 月から 4 年３ヶ月間の小児

小児科トレーニングを終了した救急プライマリー医

ヘリコプター搬送症例の検討を行い、二つの注目す師たちであるということが、内因系疾患の病院間搬べき特徴が明らかになった。

送件数が多い背景にあると推察される。

一つ目は発災現場への出動が全くなく、診療所・問題点として、実際の診療現場では民間航空機で病院間搬送が専らであったことと、二つ目はヘリコ搬送されている症例がかなりあり、今回の検討が病プター搬送疾患の内訳で、内因系疾患が 84％と多院間航空搬送の全体像を反映していないことであかったことである。

る。民間航空機搬送の場合、医師が搭乗するとして元々ヘリコプター搬送は前述のように歴史的経緯から現場出動が基本出動形態である。消防防災ヘリもある程度病状を落ち着かせる必要があり、結果として高次医療開始まで時間がかかっている。
発災現場への出動がないことも問題点として浮か

コプターが配備されている他県では、発災現場への１）

出動が病院間搬送より多いと報告されている 。こび上がってくる。将来の災害医療に備えて、搭乗ス

ども病院の統計でも、直接現場からの搬入が皆無とタッフの基準制定とそれに基づいた養成ができない

２）

いうことはない 。沖縄県は消防防災ヘリコプター

ことである。

が配備されておらず、離島と本島間の患者病院間搬送は自衛隊とドクターヘリが担っている。

最後に今回の検討では、離島からの母体搬送後に、当センターで出産し NICU へ入院となった症例が− 22 −

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把握できていない。今回の検討が離島からの航空搬

参考文献送を介した周産期医療の全体像を示していないこと

１）益子邦洋：平成 17 年度厚生労働科学研究事業．

を付け加えておく。

ドクターヘリの実態と評価に関する研究報告書．

当センターでは 2010 年 2 月から PICU 専属医の2006 年 3 月．

勤務開始以降、県内重症患児の集約化が進み実死亡

２） 静 岡 県 立 こ ど も 病 院 診 療 実 績．http://率の低下を認めている。しかし他県の PICU 施設と

shizuoka-pho.jp/kodomo/kamoku/picu/jisseki.

６）

比較すると直接搬送患児の割合は低い 。PICU へ
直接入室となる重症患児は呼吸循環不全であること

html
３） 小 濱 啓 次： ド ク タ ー ヘ リ，45-46，Medicalが殆どで、離島を多く抱えるといった地理的条件

Science 社，東京，2007．

の適応だけでなく、本島内においても陸路より短４）桜井淑男：全国アンケート調査からみた主要な時間で患児搬送を可能にするヘリ搬送を Pediatric

小児医療機関の集中治療の現状．日小誌．109:10

Chain of Survival（小児救命の連鎖）の手段の一つ− 15，2005．

とするシステム作りが必要である。

５）武井健吉：ドクターヘリ，138 − 139，Medical
Science 社，東京，2007．

本論文の要旨は第 10 回九州・沖縄小児救急医学研究会（2012 年
8月鹿児島）と第 75 回沖縄小児科学会（2012 年 9 月

６）水野裕美子：小児集中治療科 6 年の歴史．沖縄

沖縄）に

県立南部医療センター・こども医療センター雑誌，5：42 − 47．2012て発表した。

− 23 −

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国内外研修報告

日仏整形外科学会交換研修
整形外科 金はじめに

城健

リマーも二人とも同じものを使用している事がわか2010 年度には仙台への国内留学、東日本大震災りました。その後二人で三次会に行きワインを二本

被災、そして 2011 年秋にはフランス留学と慌ただ空けてしまいました。その当時は仙台赤十字病院にしくも充実した経験をさせて頂きました。整形外科

国内留学していたので、後日病院に直接電話を頂きの少ないスタッフのなか快く送り出して下さった上

日仏整形外科学会の交換留学プログラムの応募を勧原敏則整形外科部長、粟国敦男小児整形外科部長先められました。なんと青木先生は日仏整形外科学会

生には心から感謝申し上げます。また病院経営の観の役員だったのです。チャンスはどこに転がってい点からは留学に反対してもおかしくない大久保和明

るかわからないことを、身をもって知った経験とな

前院長にも留学実現に多大なサポートを頂きましりました。その後は書類選考後に大阪での面接を経た。この場を借りて改めてお礼申し上げます。

て、結果「合格」となり、留学させて頂くチャンス

2011 年 9 月から 3 ヵ月間、「小児整形外科」の研を得ました。

修のためにフランス国内３施設で研修させて頂きました。研修医や若手医師が最も知りたい事の一つで

SICOT 2011 ( 国際整形災害外科学会 )：Prague,

ある「留学に至るまでの経緯」を交えて御報告致し

Czech Republic
フランス研修が始まる前週に、SICOT がチェコます。

共和国のプラハで開催されました。仙台での仕事がフランス留学のきっかけ

運良く演題採用されたので参加しました。SICOT2010 年の日本小児股関節研究会の懇親会で髭がで は 3 年 に 1 度 開 催 さ れ る 第 ６ 回 International

チャームポイントの岡山県旭川療育園青木清先生

clubfoot congress に参加し演題発表しました。演( 写真 1：左から 2 番目 ) とたまたま隣になり、その題 は「Radiological results after the treatment of

出会いが留学へのきっかけになりました。懇親会でidiopathic clubfoot - Comparison of Ponseti method

は「髭の話」で盛り上り、髭の手入れに使用するトand Complete Subtalar Release- 」で先天性内反足のギプス矯正法である Ponseti 法と広範囲軟部組織
解離術の X 線治療成績を比較した報告をしました( 写真 2)。プラハの町はかつての共産圏の匂いを感じさせる雰囲気もありましたが、世界遺産に登録されていて中世ヨーロッパの面影が残った町並みでした。
フランス留学日程
訪問先病院はパリ市内の小児病院 2 施設訪問後、

写真１

フランス整形外科学会に参加し、マルセイユの小児− 24 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

アテンドして下さり、ランチも常に一緒で毎回ごちそうして下さいました。外来は先天性内反足、外反扁平足、凹足、DDH、麻痺性疾患、側弯症と多岐にわたり、専門分野以外の疾患も丁寧かつ的確に診察されているのが印象的でした。手術は脚延長、垂直距骨、大腿骨外反骨切り、側弯症手術、骨腫瘍に対する大腿骨全置換術とバラエテイに富んでいました。
最も印象に残ったのは凹足に対するギプス矯正でした。小児の凹足に対する治療は軟部組織解離術や
写真２骨切りなどの外科的治療が一般的で、ギプスでの矯病院に移動する日程でした。私は先天性内反足をは

正は見たことも聞いたことも無かったので目から鱗じめとする小児足の外科に興味があり、小児足の外の治療法でした。2011 年の EPOS( ヨーロッパ小児科分野を中心に小児整形外科全般の研修をさせて頂整形外科学会 ) で演題発表されていますが、まだ論

くスケジュールを組んで頂きました。北米を含む英文にもなっていない治療法を目の当たりにできた経

語圏で行われている医療は論文で目にする機会が多験は貴重でした。帰国後に 6 歳男児 Charcot-Marie-

く、英語圏外のフランスの医療でまだ日本に紹介さTooth 病の凹足に対してギプス矯正を行い、良好なれていないギプスや手術が多いのではないかと感じ経過を得て手応えを感じています。これまでの治療ていたので、そこに注目して研修に望みました。

では凹足変形は手術をしても再発を繰り返して追加
手術を繰り返す症例も少なくなく、今後はこの新た

Hôpital Necker Enfants Malades：Paris

なギプス矯正法で柔らかくて痛みのない足を保ちつ2011 年 9 月 12 日 よ り 3 週 間、 最 初 に 訪 れ た 研

つ適切な年齢までタイムセービングし、最低限の手

修先はエッフェル塔から程近い位置にある Hôpital

術で対応できる可能性があり、症例を重ねて学会でNecker Enfants Malades で、受け入れを手配して報告していきたいと考えています。Hôpital Necker

くださったのは 1994 年にフランスからの交換研修

での研修が終了した後も Prof. WICART とはメー医として来日した Prof. Philippe WICART ( 写真 3)

ルでの交流を続けて、自宅にも御招待して頂きましでした。フランス小児整形外科足の外科・股関節のた。奥様の手料理とシャンパンやワインを頂きながオピニオンリーダーで、今回の研修で最も影響を与ら、様々な話を通して実直で温和な人柄に触れる機えてくれた一人となりました。朝 8 時開始のカン会を得たことはとても貴重でした。

ファレンスから外来や手術、外勤先まで毎日親切に
Hôpital Robert Debré：Paris
続いて 10 月上旬から 5 週間、パリ 19 区にある
Hôpital Robert-Debré で研修させて頂きました。受
け入れを手配してくださったのは 2004 年にフランスからの交換研修医として来日された Dr. BriceILHARRBORDE ( 写真 4：左 ) でした。高度の側弯症症例にもダイナミックで的確な手技で研修医と二人で颯爽と手術をこなし、英語が堪能で滞在中もなにかと世話を焼いてくれ、私がフランス語で理解で
写真３

きてないことを察すると英語で要約してくれるな
ど、良く気の利く青年医師でした。研修最後の日に− 25 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

私と同じ年であることがわかり驚愕しました。手術は側弯症が多く、麻痺性疾患、足部変形、大腿骨頭すべり症、膝蓋骨脱臼と多岐にわたっていました。
最も印象に残った手術は 5 歳以上の先天性内反足再発症例に対する踵骨骨切り術でした。この手術は距
骨下関節直下の踵骨を背側凹状カーブ状に骨切りして、距骨に roll in している踵骨と距骨の関係を矯正する手術です。2007 年の JPO で紹介されている
方法ですが日本ではほとんど知られていない手術の１つです。一見すると距骨下関節には手をつけない

写真５

ため術後の関節拘縮や関節症性変化を起こしにくい教の歴史を理解する必要性を感じ、時間をかけて学と思われますが、骨切りによる力学的な変化や軟部

ぶチャンスを得たことは幸せで、このことは今後の組織のバランス変化により距骨下関節や近傍の関節

人生を豊かにしてくれるものとなりました。休日にに影響を及ぼすのは明らかで、長期成績を見極めるは Strasbourg、Beaune、Lyon や Ile de france の必要性を感じました。

町を訪れました。パリはヨーロッパの中心に位置しており、高速鉄道 (TGV) や LCC で安価に短時間に訪れる事ができます。パリ滞在中にはルクセンブル
ク、ベルギー、イタリア、スペインなど各国を旅する事ができました。各地で留学されている同世代の先生 ( 写真 6：パリの日本食レストランにて ) と交流したことが私のモチベーションを刺激し、よい出会いとなりまた掛け替えのない思い出となりました。
写真４

Hôpital de la Timone：Marseille

SOFCOT 2010 ( フランス整形外科学会 )：ParisSOFCOT 終了後、私がパリを離れる前日に順天

パリ滞在中の 11 月７日〜 11 日まで SOFCOT が堂大学整形外科の本間先生 ( 写真 6：右 ) に送別会あり、参加しました。( 写真 5) フランス語の聞き取を開いてもらい朝方まで飲んでマルセイユ行きのりに苦労することはありましたが、スライドが理解

TGV に乗り遅れそうになったのは良い？思い出とを助けてくれました。小児整形外科分野のセッショなりました。コートが欠かせないくらい寒かったパンが充実しており、Hôpital Necker でお世話になっ

リから TGV で 3 時間ほどかけてマルセイユに到着。

た Prof. WICART が教育研修講演の講師で、講演

地中海に面した気候の穏やかな港町で、大都市のわのスライドも頂き、凹足に対するギプス矯正を日本

りには高層ビルなどほとんどなく、素朴な港町を漂で追試したい旨を伝え、今後も連絡を取り合って再会を誓いました。
パリでの生活パリに滞在する期間が長かったので、じっくり美術館巡りをすることができました。１つの絵を理解するにはその絵画が描かれた時代背景や歴史を知る必要があり、またヨーロッパの歴史＝ヨーロッパ宗− 26 −

写真６

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

わせる町でした。
Hôpital de la Timone は成人と小児の病院が一緒になった病院で、当院と似たような環境の病院でした。受け入れを手配してくださったのは Prof.
Gérard Bollini で、 研 修 中 は 主 に Prof. Jean-Luc
JOUVE のもとで小児整形外科を研修しました。
手術はやはり側弯症が多い病院でしたが、Sprengel
変形や Blount 病などこれまでの病院では見ることの出来なかった手術を経験でき、2 週間の短い研修期間でしたがとても有意義な研修となりました。院
内には Gait Lab を併設していました。Gait Lab は

写真７

英語圏外への留学の意義

脳性麻痺などの麻痺性疾患の評価やアウトプットに

英語圏で行われている医療は論文等から把握可能

必要な施設ですが、コストや人材などのソフト面ので、英語圏以外の国で行われている特殊な治療や医問題から日本ではまだ数カ所しか導入されていませ

療システムは実際に訪れることでしか得られません。POSNA( 北米小児整形外科学会 ) のホームペー

ん。また第二外国語が英語同士だと、お互いの英語ジでも麻痺性疾患に対する評価、アウトプットのが poor でもなんとか理解し合えるため、英語圏外

唯一の客観的指標として推奨されており、歩行分の国への外科系留学はメリットが多いと考えます。

析の必要性を感じました。最も印象に残ったのはDynamic EMG で、運動時に下肢筋各々の表面筋電おわりに図を計測し解析することで主動筋と拮抗筋の協調性

フランスでは宗教の安息日が大いに影響している異常を検出することができ、その結果を根拠にボとはいえ、休日をのんびりゆっくり過ごす時間を大トックスを投与する筋肉を決定していました。帰国

切にしています。Grasse matinée ( 朝寝坊 ) の後に、後に渉猟し得た限りでは日本で Dynamic EMG を

近くのマルシェに買い出しに行き、天候によってそ臨床応用して報告したケースはなく、是非当院でもの日の行動を気の向くままに決めている人が多いよ

導入し臨床研究を計画して報告出来ればと考えていうに感じました。24 時間いつでもどこでも物が手ます。

に入る日本の環境は果たして幸せな環境なのであろ
うかと疑問を感ぜざるを得ませんでした。便利な世

クロアチアでの再会の中であればあるほど、人々はそれに慣れきってしフランスを離れて帰国する前にクロアチアを訪問

まい社会問題となっている「コンビニ受診」の解決しました。2010 年の秋に、アメリカのボルチモアの糸口は見えないままなのかもしれません。帰国後で 開 か れ た、「Baltimore Limb deformity course」の日本では忙しい毎日が続いていますが、のんびりに参加して、たまたま仲良くなって毎晩飲んでいた過ごしたフランスでの生活を思い出して、充実したのが、クロアチア出身の Igor( 写真 7) でした。仙台日々となるようにより一層努力したいと思います。

で東日本大震災に被災したときに真っ先にメールを

フランスでお世話になった Prof. WICART、Dr.

くれた一人です。そのときのお礼も兼ねてザグレブ

Brice、Prof. JOUVE をはじめ、多くの日本人留学を訪問し、歓待を受けました。週末にはザグレブ郊

生の先生、そして素晴らしく貴重な経験をさせて頂外にある奥様の実家にお招きいただき、泊りで野生いた日仏整形外科学会会長大橋弘嗣先生、役員の先のイノブタ料理をごちそうになりました。また野生

生方、スタッフが少ないなか留学への背中を押しての豚がとれたとのことで約 300kg の自家製ソーセー

くれた南部医療センター・こども医療センター整形

ジ作りを体験させてもらいました ( 写真 7)。まさに外科上原敏則部長、小児整形外科粟国敦男部長に厚一人ウルルン滞在記で、良い経験となりました。

くお礼申し上げます。Merci beaucoup !
− 27 −

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国内外研修報告

医療メディエーター養成研修（基礎編）に参加して
総務課 宮

はじめに

城

次

子

講師は和田仁孝先生（早稲田大学大学院法務研究

私には聞き慣れない「医療メディエーター養成研科教授）と、中西淑美先生（山形大学医学部准教授）

修」が平成 24 年 6 月 23 日から 6 月 24 日の 2 日間、です。司会の講師紹介によると、医療メディエーター

おもと天久の杜ふれあいセンターで行われました。

推進者である和田先生と中西先生が揃って講師を務

その報告をさせていただきます。

めるのは希なことであり、ゴールデンコンビと呼ば正直な話この研修を受講するように言われたときれているとのことでした。

戸惑いを感じました。長年勤めてきた職場は医療の現場とはほど遠く、全く無縁であり、職種が一般事務だったからです。

はじめに和田先生による総論イントロダクション
で「メディエーションとは何か？」という講義が進

南部医療センター・こども医療センターには職員が数百名もいるので、この研修を受けるのに相応しみました。
１．医療メディエーションの定義

い職員は私以外に大勢いるだろうと思いました。そ

医療メディエーションとは、患者側と医療者側して何よりもこの研修を受けて理解できるだろうかの対話を促進することを通して情報共有を進め、と不安が増していきました。

認知的コンフリクトの予防・調整を支援する関とはいえ私の職務の中に院内外からのクレーム対係調整モデルである。

応がありますし、メディエーターは医療者側でも患

２．医療メディエーターの定義

者側でもない中立の立場で行うものであるとの説明

医療メディエーター（医療対話仲介者）とは、患を受け、研修に参加することにしました。

者側と医療者側双方の語りを、いずれにも偏らない位置で共感的に受け止め、自身の見解や評

研修内容

価・判断を示すことなく、当事者同士の対話のこれまでは基礎編を受講する要件として、導入編促進を通して情報共有を進め、認知的コンフリを修了した者に受講資格が与えられていましたが、クトの予防・調整を支援する役割を担う人材で今年から事前に自己学習することで受講要件を満たある。

すことになったそうです。
事前に２時間の導入講義動画を聴講して、不安と期待の中いよいよ研修初日を迎えました。受付を済

メディエーションを学ぶ上で必要な言葉の説明は以下の通りです。

ませると、事務局側で既に 3 名ずつのグループ分け○コンフリクト…ある事象に対する認知が相がなされていました。私は呉屋さんと譜久原さんの容れないかたちで存在している状態を

3 名で席を同じくしました。２人とも非常に気さく指し、多くの場合、利害（経済的利害で、話しやすかったので、これまでの緊張が一気にや政治的利害など）や価値観の対立す

ほぐれた感じがしました。

る状態として定義されている。よって、研修には県内の公立、市立、私立の各医療機関の職員 3 ０名程が参加しており、職種は看護師、ケー
スワーカーが多数を占めていました。

コンフリクトへの対応をコンフリクト
マネジメントという。
○認知フレーム…物の見方や考え方− 28 −

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○ポジション……表面の主張や対立の争点

２．どちらかに有利になるように意図しない。当事○インタレスト…本当に求めている関心利益や価値・要求・奥にある欲求者同士が協調的に対話することを援助する。
３．医療メディエーターのスキルとウィルは、両当○イシュー………トラブルの争点

事者を主体として展開する。
４．医療メディエーターは対話の促進者であり、医初めて聞く言葉の意味を理解するのも大変です

療メディエーターが解決するのではない。

が、先生は容赦なく講義を進めていきます。特に中西先生は少しの時間もムダにしないという強い熱意

医療メディエーションの適応外の表れなのか、どんどん声は大きく早口になります。

１．当事者の一方が医療メディエーターの関与を拒

私たち生徒は、先生の講義内容を理解しようと必死

否した場合。

です。しかし私たちの顔が無表情に見えるのか、先２．どちらかが暴力に訴えた場合。

生は何度も何度も「わかりますか？」と確認してき３．どちらかの当事者に大きな精神的問題（境界型ます。その上追い打ちをかけるように質問を浴びせてきます。

人格障害など）がある場合。
４．深層の関心（インタレスト）が全く相いれない

このような状態の先生は「デビル中西」と呼ばれ場合。

ているとのことで、私も思わず納得しました。先生の鋭い口調に圧倒されて、誰一人質問をしません。

例えば、悪意の金銭要求。
５．医療メディエーターが医療メディエーションを「沖縄の方は非常におとなしいですね」と先生に言やりたくないという意思がある場合。

われました。
講義の内容は以下の通りです。

以上、書いてきましたが、この時点で私は医療メ
ディエーションのことをほとんど理解できていませ

医療メディエーターの基本ルールんでした。メディエーションは言葉で１～２回説明

１．[ 共感的理解 ] 当事者の話を傾聴し、それに評してもなかなか理解するのは難しいです。「繰り返価や批判をしない。

し読み返すことによって、正しく理解しましょう。」

２．[ 医療対話促進者 ] 当事者間の対話を促すが、と先生は指導されました。

介入は控える。
※メディエーターは対立する当事者に質問を投

午後からの講義は、医療のどのような場面で、どげかけることにより、双方の深層の思い（インのように適応できるのか、ということで、ロールプ

タレスト）を見つめ直せるように、互いの情報

レイ中心の講義でした。

共有を図っていく。

最初に紛争スタイルを知るということで、無声映

３．[ 不偏性 ] 当事者双方を公平に扱い、分け隔てなく対応する過程的中立性。

画「椅子物語」を視聴しました。椅子が置かれています。そこに人間が現れ、その椅子をハンカチで拭

４．[ 当事者同士の対話の援助者 ] 当事者の言い分をもう一方に代弁しない。

いてから座ろうとします。その瞬間に椅子は人間をよけます。人間は尻もちをついて転びます。逃げる

５．[ 主導権は両当事者にある ] 事実認定や、解決案の提示はしない。

椅子と捕まえて座ろうとする人間の様子が続き、最後は人間が椅子に謝罪して座らせてもらうという物語でした。

医療メディエーターの倫理

椅子と人間の「動き」が、なぜ、どんな思いでさ

１．医療機関側に「逃げない」「隠さない」「ごまかれたかを考えながらポジション（表面の主張・要求）さない」の３つの真実開示の対話姿勢を求めとインタレスト（主張の背景にある本当の要求など）る。

について学習しました。
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体的には、自己紹介に始まり、患者本人の言葉で充次に３人１組で医療者側と患者側、メディエー

分に語ってもらい、メモを取りながらの充分な傾聴、ターに分かれてロールプレイをしました。メディ

インタレストに沿ったイシューの探索、話し合った

エーション開始の基本は次の通りです。

内容を確認し、医療者側との話し合いの結果報告の①患者側を紹介し、着席してもらう。

日時を約束するなどです。所要時間は１時間程でし②医療者側を紹介し、着席してもらう。

た。対応のすばらしさに感激したものです。

③メディエーターが自己紹介し、患者側と医療者側の両者に対して来て頂いたお礼を言う。

後で知ったのですが、看護師Ｃさんはすでにメ
ディエーター研修を受講されたベテランメディエー④メディエーターの役割を説明し、必要に応じてメターなのでした。

モを取ることを両者に同意を得る。
⑤患者側の語りから開始することに同意して頂く。
⑥当事者間の対話の促進と制御、合意形成。

研修２日目は講義とロールプレイを３回しました。患者役と医療者役、そして最後にメディエー
ター役を体感的に理解していくことができました。

事例は、胃がん手術後の抗がん薬使用における紛

メディエーター役をした初日時より随分落ち着いて争という設定です。私はメディエーター役として両者の怒りを傾聴することができましたが、相手のロールプレイをしました。ところが、患者側と医療ポジション（表面的な主張）にとらわれず、インタ者側の白熱した演技にただ圧倒され、両者の話を聞

レスト（怒りの奥にある不安や後悔）に目を向け、くだけでメモを取る余裕など全くありません。当事

その感情を受け止め、言葉に表すというメディエー

者間の対話促進（このロールプレイにおいては、患ションの難しさを改めて感じました。

者側と医療者側が言いたい放題のけんか状態でした
ので制御するべき）どころか合意形成にはほど遠い

今後は研修で得た知識を当院に還元できるよう日々努力していくつもりです。

結果に終わりました。

以上簡単ではありますが、研修の報告といたしま

このロールプレイ終了後にふと思い出したことがす。

あります。当院に着任して１週間が経過した頃のこ
おわりに

とです。
患者Ａさんは当院の整形外科で手術・入院し、リ

私たち事務職員は数多くある行政機関を３年ごとハビリに熱心に励む患者さんでしたが、ある日突然に異動していく宿命にあります。新たな仕事に取り「リハビリに行きたくない」「別の病院に転院したい」

組む際は戸惑いが大きく、とても大変なことですが、と訴え出ました。びっくりした看護師Ｂさんが事情そこで得た知識や経験がこれからの人生の中でいずを聞くと、リハビリ中に不愉快な思いをしたからとれ役立つであろうと信じることで頑張れると思いまいうものでした。Ｂさんは自分１人に対応させるにす。この「医療メディエーター研修」で得た知識もは不安があったのでしょう。地域医療連携室の看護

必ず役立つであろうと思いますが、その機会に恵ま師Ｃさんに対応していただきました。

れないことを祈るばかりです。

ロールプレイでただ聞いているだけだった私と違って、看護師Ｃさんは的確な対応をしました。具

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国内外研修報告

助産師外来が開設されます！
産科病棟：座

波

理香子

大

城

すぎの

日本看護協会は、平成 16 年度より助産師職能委「低リスク」「中リスク」が中心であるため、助産員会において助産師が自立して助産ケアを行う体制

師が主体的に助産ケアを提供し、活躍できる場での検討をし、助産外来・院内助産所の普及を推進しあることがわかる。

ている。妊娠した瞬間から、誕生してくる子どもを

２）看護・助産サービス提供のための組織づくり

育むために生活を通じて心身を整え、家族と共に誕「院内助産」とは、分娩を目的に入院する産婦及生を迎える準備をする女性とその家族に不安を与え

び産後の母子に対して、助産師が主体的なケア提てはならない。そこで、助産師の本来の業務である供を行う方法・体制をいう。殊にローリスクの分妊娠や分娩の経過を観察し、家族と共に妊産婦に寄娩は助産師により行われる。

り添い、助産ケアを提供する仕組みをどのように構「助産外来」とは、妊婦・褥婦の健康診査並びに築していくかが求められ、助産システムの検討が行

保健指導が助産師により行われる外来をいう。

われてきた。その流れに沿って当院でも平成 24 年
12 月に助産師外来を開設することとなった。

組織づくりを行う際に新たな問題が発生する場
合が多いが、その問題を誤ったとらえ方をすると開設に当たり、平成 24 年７月 19 日～ 20 日の 2

的外れな解決策が作られ、実行するが何も解決し日間、東京都清瀬市にある日本看護協会看護研修学

ないという悪い連鎖が生じる（例えば、人間関係

校での「安全・安心な妊娠・出産を支える助産外来・を良くするのが目標ではなく、妊産婦へ良いケア

院内助産の開設と運営～開設の企画・実践能力の獲を提供するのが目標である）ため、まずは問題と得～」の研修に参加した。研修内容は以下の通りで解決策を切り離して考えることが大切である。

ある。

組織作りを行う基本は「ミッション（理念）」であり、この理念に向かって各部署の戦略が立て

１

助産外来・院内助産の開設・実施（総論）られ、その戦略に向かって関係する人々が個人の講師：福井トシ子（日本看護協会常任理事）
１）母子保健の動向

目標を持って活動していくことが重要である。また、ミッション（理念、あるべき姿）を関連職種

分娩施設の減少により、高度医療施設に分娩がと共有することは経営戦略を立てる上で重要であ集中している。また、分娩の減少により産科病棟る。なぜなら、ミッションに到達するにはビジョの混合化が加速しているため、保健医療福祉へのン（近い将来なりたい姿）と現状のギャップを把

アクセスに対する不公平が問題となっている。全握し、そのギャップを埋めるために各部署がどのての妊産婦に助産師のケアが必要であるが、病院ような努力をしなくてはならないかが分かるからと診療所の出産がほぼ半々であるにも関わらず、である。具体的には、助産師として「あるべき姿」

産婦人科医師数・助産師数は病院に偏在している。

とは何かを考えて医師へ伝える。そうすることで、現状をみると診療所では経膣分娩の割合が多く、医師も私達助産師が何を目標にしているのかが分− 31 −

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かり、協働しやすくなるのである。

とが重要である。また、各病院の医療安全管理体

３）院内助産システム開設準備、運営企画・実施・制が基本であり、それに基づいて部門のリスクマ

評価の方法

ネージメント体制を整備し、医療安全管理指針をSWOT 分析や PPM 分析などの手法を使い、組作成する。

織分析を行うことで現状を客観的に捉（２）対策のための組織えることが出来る。実践の評価は①助産ケア対象

病院長⇒医療安全管理室⇒リスクマネージメン者からの評価、②ケアの提供者の評価、③質評価ト委員会⇒周産期関連リスクマネージメント委員

専門家からの第３者評価などがあり、それぞれの会、各部署など評価を総合的に捉え判断する。

医療事故や問題が発生した場合の報告、連絡、相談経路や対処方法は実践レベルで具体的に示２

助産外来・院内助産の運営におけるリスクマネ

し、助産外来・院内助産を実践するスタッフに周―ジメント

知させておく必要がある。そうすることで事故の講師：北原るり子（杏林大学医学部附属病院

発生は０にできなくても不適切な対応は０にでき／医療安全管理者）

る。

講師より、安全は存在しない。リスク（危険）のみ存在する。よって、「すべきこと」を遅滞なく行

３

うこと、「してはならないこと」をしないこと。こ

助産外来・院内助産の実施報告
１）事務部門としてれらが満たされていれば、結果が悪くても、患者側・講師：中村達也（愛仁会高槻病院／事務部長）

医療者側とも、最終的には納得できるのではないか

院内助産院開設への課題として、①ハードの整という投げかけがあった。

備、②法的な問題、③広報、④経営的課題の４つ

１）産科医療保障制度についてがあった。

産科医療保障制度は平成２１年１月１日に医療

２）看護管理者として

機能評価機構で設立された制度である。対象は、講師：山田泰子（愛仁会高槻病院／看護部長）

分娩が原因で発症した重度脳性麻痺児であり、経①院内助産院解説の主軸となる考え方

済的な補償と脳性麻痺の原因分析・再発防止を目

医師不足に対応するものではない的としている。

助産師本来の役割責任を果たす

講師は、実際に起こった産科医療保障制度の対↓象となった事例の原因分析報告書がインターネッ

自然分娩（正常産）を支える

トで無料で閲覧できることを紹介しており、容助産師だからこそできる

易に、私達がすべきことを知ることができる貴重医師との分業と協働なリソースであるため、閲覧して欲しいと強く訴②院内助産院の理念えていた。また、日本産婦人科学会の診療ガイド

産婦に寄り添う

ラインや日本産婦人科医会の母体安全への提言

安全・安心なお産を目指して

２０１０も必ず閲覧して欲しいということであっ・妊産褥婦とその家族に対して「相手の立た。これらのガイドラインに沿って助産ケアを実施することは妊産褥婦の安全を守ることにつなが場になる」
・院内助産院に関するすべてのものが相互る。

に相手の立場になり、寄り添い、支えあ２）助産外来・院内助産に必要な医療安全管理う（１）基本的な考え方③看護の役割

医療事故の直接的要因の多くは人間の過ちであり、人は間違えるという前提に立って取り組むこ− 32 −

経営基盤の安定 ＝ 看護の質向上
実践者は患者が満足する良質の看護サービ

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スを提供することであり、看護管理者は上げる時の看護科長の役割として、①スケジュー

その環境を整えると共に職員の育成を行

ルパス作成、②メンバーの決定、③スタッフ全員

うに進捗状況を説明、④次の褒章を皆で狙うことを④めざす助産師像

宣言、⑤助産診断・技術への指導や夜勤帯を含め・女性の一生に関わるた全面的な協力を約束する（自分も腹をくくる）、・ローリスクの妊娠分娩産褥期において自⑥医師との調整の６つがあったということを話し立してケアができるていた。また、院内助産開設後の助産師の変化と・ハイリスクの妊娠分娩産褥期において医して、退職者の減少・中堅助産師の成長が見られ師との協働もとにケアができる

たこと、院内助産が就職の決め手になっているこ・助産師は保助看法において正常分娩の介と、利用した妊産褥婦の満足度は高くそのことが助がおこなえる

助産師のやりがいにつながっているということを⑤院内助産院担当の医師からのメッセージ

挙げていた。今後の課題として、院内助産の独立

・「院内助産院を開設するにあたり、助産師・と助産師の技術力アップ、人材育成の強化、他病医師だけでなく関わりのある部門の関係

院への普及・支援活動があるということであった。

者と幾度となく会議を重ねてきました」
・言うまでもなく、その主導権は助産師です

今回の研修を通して助産外来を立ち上げるために・「助産師と医師は院内助産院開設前から

は、スタッフと何度も話し合い、理念を作り上げ、周産期医療のパートナーであり、従前その理念に向かって何をすればいいのかという内容

からの信頼関係があったこともあります

を関係職種も含めて共通理解することが重要だといが、開設に関わる数多くの会議の中でようことを学んだ。どの病院も抵抗勢力はあったが話り強固な信頼関係が得られたと確信してし合いをすることで乗り越えたということを聞き、おります」

私たちもこれからスタッフをはじめ、関係職種の⑥院内助産院解説の鍵となるもの

方々としっかり話し合いを持って共通理解していく・組織としての明確な方針の提示必要があると感じた。また、妊婦の安全とスタッフ

・助産師の専門性を発揮するための組織体の安全を守るためにリスクマネージメントをどうす

制の整備

るのか、今後基準を決めていかなければならないと・助産師の本来業務である正常産に対する役割認識痛感した。研修終了後、今回の研修で得た学びをもとに、助産師外来メンバーが一丸となって企画書（資・医師との役割分担の明確化、連携・協働の重視

料１）を完成することができた。その後、助産師外来基準や安全管理指針等を作成し、実際の妊婦さん

・開設時のコンセプトを維持し、組織をあげた継続的な取り組みに協力していただいてロールプレイも実施することができた。企画書は話し合いを進める中で助産師外・緊密な運営会議やカンファレンスを継続
し質の維持・向上来担当者を４年目以上から５年目に修正したり開設
日が１カ月遅れるなどの修正を行い、最終的には現・助産力の向上と能力開発状に合った企画書になったと思う。

・妊産婦から学ぶ（感性）姿勢

これまで温めてきたプロジェクトもようやく開設

３）助産師としてすることができそうである。協力していただいた医講師：村田佐登美（愛仁会高槻病院／看護科長）

師・経営課の皆様、超音波検査のモデルとして参加

社会医療法人愛仁会高槻病院で院内助産を立していただいた妊婦さんへ心より感謝いたします。

ち上げた実践報告を行っていた。院内助産を立ち− 33 −

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ＣＰＣ症例報告

統合失調症、向精神薬が関与した
腹部コンパートメント症候群の剖検例
琉球大学大学院医学研究科細胞病理学講座

仲

西

病理診断科

仲

里

貴

也
巌

要旨：
統合失調症で長期間向精神薬の服用を行っている患者が、発熱、胸水貯留で救急搬送された症例。左膿胸の診断にて胸腔ドレーン留置し抗生剤を開始していたが腹痛出現、S 状結腸軸捻転の診断で CF を施行し治療していた。その後も S 状結腸軸捻転を複数回繰り返し、その度に CF 施行されていたが、3 回目の CF 施行時に心肺停止に陥った。CPR が行われ、心拍再開するも再度心肺停止となり、永眠された。
剖検では著明に拡張した腸管が観察され、組織学的には、腸管壁の神経節細胞の減少とその染色性低下が認められた。臨床的に腹部コンパートメント症候群を発症していたと考えられ、その発症に統合失調症、長期間の向精神薬の使用が関与していると推測された。文献的考察を加え報告する。
キーワード：
腹部コンパートメント症候群、統合失調症、向精神薬

はじめに：骨折に対する置換術 (2010 年 11 月 )、胆嚢摘出術

腹 部 コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 (Abdominal

生活歴：喫煙20 本 / 日× 50 年間、アルコール：

Compartment Syndrome;ACS) は、腹圧上昇をきた

不明

すあらゆる原因により引き起こされる致死的病態と家族歴：特記すべき事項なし

定義されている。その原因として一般的に外傷、腹現病歴：20 歳頃から挙動不審、意味不明な言語、部疾患、術後状態などが挙げられるが、統合失調症

幻聴の訴えがあり、統合失調症と診断されている。

や長期間の向精神薬内服の関与はあまり知られてい意思疎通・会話は可能であるが、両側大腿骨骨折にない。今回、統合失調症で長期間向精神薬の服用を対する置換術施行後はほとんどベッド上で過ごして行っている患者が、発熱、胸水貯留で救急搬送され、おり、移動は車椅子である。平成 23 年 3 月 22 日、入院中に腹部コンパートメント症候群を発症し、心近医より発熱、胸水貯留を主訴に紹介受診。

肺停止となり亡くなった症例を経験したので報告す

内服薬：

る。

リスペリドン（3） 2T/2
バルプロ酸（200）4T/2

Ⅰ：臨床的事項

トリフェジノン（2）2T/2

症例

ガスモチン 2T/2

患者：73 歳、男性
主訴：発熱、胸水貯留

入院後経過：左膿胸の診断にて当院呼吸器内科へ入既往歴：統合失調症 (1959 年～ )、両側大腿骨頚部

院、左胸腔ドレーン留置し抗生剤を開始。3 月 25

− 36 −

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日より腹痛出現、S 状結腸軸捻転の診断で CF にて整復。3 月 31 日にも S 状結腸軸捻転再発し、整復。

肺 ( 左 452g、右 402g)：左肺表面は背側中心に白色

4 月 6 日には昼の経管栄養終了後より腹部膨満と腹調物質の沈着あり、肺尖部～横隔膜まで壁側胸膜と痛が出現、S 状結腸軸捻転再々発にて CF 施行。CF

線維性の強固な癒着を形成 (Figure 4)。組織学的に時のセデーション後、呼吸状態不安定となり、心肺は、両側肺に乾酪壊死を伴う類上皮細胞性肉芽腫の停止に陥り、CPR 施行。心拍再開するも 4 月 7 日

形成が見られ、Langhans 型多核巨細胞も観察されに再度心肺停止となり、CPR 施行するも反応せず、た (Figure 5)。類上皮肉芽腫内部に抗酸菌染色陽性

平成 23 年 4 月 7 日午後 3 時 37 分に永眠された。

を示す菌体が散見されたが (Figure 6)、PCR の結果
では結核菌、MAC は陰性であった。その他、中等度程度の無気肺、肺うっ血水腫、胸膜炎の所見。

臨床的問題点：1. 左膿胸の状態

心臓 (310g)：左心室に軽度求心性肥大が見られ、心2. S 状結腸軸捻転の状態

筋細胞間に軽度のリンパ球浸潤を認め、心筋炎の所

3. 深部静脈血栓症の有無見。

4. 心嚢液の有無
5. 腎臓の状態

肝臓 (788g)：横隔膜下面と肝表面が線維性に癒着。

6. 腸管穿孔・壊死の所見の有無

組織学的には、グリソン鞘を中心とした軽度の壊死像。

Ⅱ：剖検所見：死後約 2 時間 23 分で解剖された。

腎臓 ( 右 144g、右 142g)：間質では軽度の急性尿細外表所見：身長 160ｃｍ、体重 57.6㎏。

管壊死。

栄養状態はやや不良。全身性の浮腫が見られ、腹部は著明に膨隆していた。胸水は右が 450ml、左が甲状腺 (26g)：肉眼的に、左葉に 0.5cm の結節、右50ml で、性状は膿性血性、腹水は 450ml で、性状葉に 1.5cm の結節が確認され、組織学的には、多様は淡黄色透明、心嚢液は 126ml で淡黄色透明であっ性・不均一性を示す濾胞構造が被膜を欠いて結節状た。両側後腹膜、前胸壁に気腫が見られた。腹部正に増殖しており、腺腫様甲状腺腫の所見。

中に 14ｃｍ長、右臀部に 11cm 長、左臀部に 14cmの手術瘢痕。両側前腕に皮下出血。両側鼠径部に前立腺：少量の膿瘍を認める。

IVH 穿刺痕。左側背部に潰瘍を伴う胸腔穿刺痕。
胸部正中に心臓マッサージ痕あり。

その他の所見：膵臓：ごく一部に線維化した膵組織

消化管：空腸～ S 状結腸では、全体的に腸管拡張

胆嚢：著変無し

しており (figure 1)、小腸は空腸口側より 1m まで

脾臓：軽度うっ血は正常粘膜の残存あるも、その他の部位では粘膜消

副腎：周囲脂肪織の膠様化

失、粘膜下出血あり。特に回盲部～ S 状結腸まで

大動脈：軽度の内膜肥厚とプラーク形成は粘膜ヒダの消失と粘膜の菲薄化、粘膜下出血が見

膀胱：粘膜の軽度びらんと出血られる (Figure 2)。直腸は著変なし。肉眼的に、胃では小弯上部に線状出血、小弯下部に多発性潰瘍、剖検診断：

胃体上部に点状出血あり。虫垂は切除後であった。

1. 腹部コンパートメント症候群

組織学的には、全消化管の腸管壁神経節細胞の減少

2. 両側肺抗酸菌感染症とその染色性低下が見られた (Figure 3)。

3. 左肺膿胸
− 37 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

4. 腔水症

胸水 ( 右 450ml、左 50ml；膿性血性 )、し、2 次性偽性腸閉塞を来たし ACS を発症した剖

腹水 (450ml；淡黄色透明 )、心嚢液 (126ml；淡黄色

検例の報告があり、「統合失調症」、「向精神薬」と

透明 )いうキーワードも本剖検例と共通する 2,3)。向精神薬

5. 心筋炎 ( 軽度 )を長期間服用した際の一般的な副作用としてはパー

6. 後腹膜・胸壁気腫

キンソン症候群、アカシジア、急性ジストニア、遅7. 前立腺膿瘍発性ジスキネジアなどが挙げられるが、その他の副8. 甲状腺両葉に多発する adenomatous goitor

作用として腸管壁の神経叢の変性・減少が考えられ

9. 虫垂切除後る。成因から考えると異なる疾患であるが、組織学的には Hirschsprung 病と同様に神経節細胞の減少

直接死因：腹部コンパートメント症候群に起因するを示す hypoganglionosis の像を呈すると思われる。

呼吸・循環不全

すなわち、腸蠕動運動の減弱によって、イレウス状態となり、腸管拡張を来す。さらには腸管内の菌交

臨床上の問題点に対する回答：

代現象によって腸管内細菌によるガス産生が活発化

左胸腔では肺表面に白色調物質として癒着した膿

し、それがさらなる腸管拡張を引き起こし、腹腔内瘍が観察され、胸腔壁と左肺にて線維性の癒着を形

圧上昇の一因として寄与した可能性が考えられる。

成していた。両側肺に乾酪壊死を伴う類上皮細胞性

その結果、下大静脈の圧迫による心臓への静脈環流

肉芽腫の形成、Langhans 型多核巨細胞も見られ、の減少と、血管圧迫の結果である末梢血管抵抗の増抗酸菌感染が考えられた。PCR では結核菌、MAC

大、更に横隔膜挙上による胸腔圧迫などが複合し、ともに陰性であった。ホルマリン固定後のパラフィ

呼吸循環不全を生じ、死に至ったと考えられる。

ン組織からの PCR は偽陰性となることが当院でもACS の 診 断 は、 一 般 的 に は 腹 腔 内 圧 を 反 映 す

経験されており、今回も同様の原因で陰性となった

る膀胱内圧の測定が有効とされている。膀胱内圧と思われた。肉眼的に S 状結腸軸捻転の状態確認

35mmHg 以上を高度の腹圧上昇、すなわち ACS とは困難であったが、著明な腸管拡張とそれによる腹診断し、外科的な減圧治療を直ちに行うべきとして部膨満が観察された。明らかな腸管穿孔・壊死は見いるが、21-35mmHg の中等度の腹圧上昇でも必要られなかった。両上下肢からの逆血が確認され、深があれば治療開始するべきであるとしている 4)。

部静脈血栓症の存在は否定的であり、肺動脈内の塞以上のことより、統合失調症で長期間向精神薬の栓も見られなかった。心嚢液は 126ml で淡黄色透服用を行っている患者が腹痛、腹部膨満を訴える、

明であった。腎臓は間質にて軽度の急性尿細管壊死あるいは急変した場合には ACS の可能性も考慮し、の所見が見られた。

鑑別のために膀胱内圧の測定を施行するのは有用であると思われる。

Ⅲ：考察：
腹 部 コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 (Abdominal

謝辞：

Compartment Syndrome;ACS) とは、腹圧上昇をき

呼吸器科

比嘉

基先生、研修医

たすあらゆる原因により引き起こされる致死的病態

康弘先生、渋井

勇一先生と鎌田

1)

笠

芳紀、大原

真由美先生やである 。Up to date によるとその主な原因として、

CPC 参加者とのディスカッションや発表内容を踏

外傷、熱傷、肝移植、腹部疾患、術後状態などが挙まえて今回の報告としました。改めて感謝申し上げ

げられている。本剖検例では外傷、熱傷などの既往ます。

はなかったが、著明な腸管拡張が認められ、それを原因とした腹腔内圧上昇が考えられた。Up to date

参考文献：

では腸管拡張を主な原因の一つとしては挙げていな

1) 松田剛明

いものの、文献的には向精神薬、統合失調症が関連− 38 −

ほか：腹部コンパートメント症候群．

救急医学 27，1611 － 1614，へるす出版，2003．

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2) Jambet S et al. : Psychiatric drug-induced fatal
abdominal compartment syndrome. Am J

化器病学会雑誌 105，1205 -1212，2008．
4) Dietmar H et al. : The Compartment Syndrome

Emerg Med 30 : 513.e5-7, 2012.
3) 横山顕礼of the Abdominal Cavity : A State of the Art

ほか：統合失調症患者に発症した腹Review. Journal of Intensive Care Medicine 15 :部コンパートメント症候群の 1 剖検例．日本消Figure 1：腸管は著明に拡張し腸管壁は菲薄化している

201–220, 2000.

Figure 4：左肺では背部中心に白色調物質の沈着、壁側胸膜と線維性の強固な癒着

Figure 2：回盲部～ S 状結腸までは粘膜ヒダの消失と粘膜の菲薄化、粘膜下出血

Figure 3.：a, b は上行結腸、c, d は下行結腸。いずれも腸管壁にて胞の減少とその染色性低下が見られる

Figure 5：両側肺に乾酪壊死を伴う類上皮肉芽腫

Figure 6：抗酸菌染色にて、類上皮肉芽腫内部に陽性を示す菌体が散見− 39 −

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院内活動報告祝、公共建築優秀賞受賞
院長 我那覇仁

公共建築賞は、優れた公共建築を表彰することにより、公共建設の総合的な水準の向上に寄与することを目的とするもので、社団法人公共建築協会が昭和 63 年に創設し、1 年おきに実施しているものです。
当院は福岡県で行われた表彰式で、平成 24 年度、第 13 回公共建築優秀賞を受賞しました。今回、九州・沖縄地区では 3 カ所の公共建築が選ばれました。受賞理由として、‘地域の医療連携において重要な意味を持つ、高度多機能基幹病院として再生されており、きめ細かな設計配慮と運営の仕組みが評価される。また、
単に、成人向け病院とこども向け病院の統合を、中央診療部や手術部などの医療設備の効果的な利用により止まらせるのではなく、積極的な統合運営を行うことで、高質の相乗効果を生み出しており、空間的にも運営的にも成功した希少ケースで、地域社会への貢献が著しく、文化性が高い’と評価されました。
同賞は公共建築物のデザイン、美しさだけではなく、建築後数年を経過して評価されるもので、実際に地域社会に溶け込み、貢献しているかも審査の対象になっています。私達の目標でもある‘地域に根ざした病院’としての取り組みが受賞に繋がったものと思います。
今回の栄誉を励みに、誇りを持ち、今後も地域に根ざし、社会に貢献する病院を目指して行きたいと思います。

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院内活動報告看護が支える病院経営～気づき・築く・絆～
看護部 上間美津枝（救急室）

仲程ひろみ（地域医療連携室）
前川 辰子（看護部）

はじめにる入退院時に必要な事務処理の方法として検討会を

当院では、運営目標に病院経営健全化の推進を挙行いました。まず、①ドクターズクラークを導入し、げ、重点事項として適正な収益の確保をとりあげて②関連部署との委譲業務内容の検討を行い、③小児います。それを踏まえて看護部は、「経済性を考え科医師への説明会を行いました。

た看護を実践する」ことを目標に上げ適正な診療報

その後、ドクターズクラークの役割と業務内容を決酬の獲得に取り組んでいます。

定し、①入院、転院患者の書類作成②電子カルテ

年度当初の院内勉強会において、診療報酬の取漏の事務処理等、ドクターズクラークへ業務を委譲しれや評価に値する医療・看護を行っているにもかか

システム化しました。その結果、入退院患者の事務

わらず知識不足により適正な診療報酬を受けていな手続きが円滑に行われ小児科医の負担軽減と救急室

いことがわかりました。そこで、「できることから入院に関する整備ができました。救急室入院患者数

やろうじゃないか」を合言葉に、新たな診療報酬のも増加し「適正な診療報酬加算取得」に繋がってい目標に取り組みました。今回、救急関連、地域医療ます。（図２）

連携、小児超重症児の加算について取り組んだことを報告します。
１．救急関連の診療報酬獲得の取り組み
救急室では、急性期の初期治療が必要な救急搬送
患者や入院適応の患者が多くいますが、実際には算定基準や算定方法が周知されていないことによる加算取得漏れがありました。そこで、救急室と経営課

図１

救命救急入院料（9700 点）との調整を行いシステム化に取り組みました。経営
課と算定基準を確認し、救急医が診療カルテに算定内容の記入と汎用チェックを行う。また医事課で加算状況の確認を行うことで適正な診療報酬の獲得に繋げています。平成 23 年度は 22 年度に比較して救命救急入院料は月平均５件増加しています。
小児の入退院に関する手続きの整備については、入退院時の事務処理等が煩雑であるという問題点がありました。入院適応のある小児であるが事務処理が煩雑なことから、入院扱いとせず経過観察後の転院となる現状がありました。そこで、医師が関連す− 41 −

図２

救急医療管理加算（800 点）
乳幼児救急医療管理加算（200 点）

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２．地域連携室の取り組み

２倍へ変更になっています）

平成 23 年度より、「救急搬送患者地域連携紹介加算の算定」と当院の満床状態から地域の医療機関との連携を円滑に行い本来の急性期病院の役割を担うために、「地域の連携病院調整」に取り組みました。
平成 22 年度は６施設の連携病院がありましたが、当院からの急性期患者の受け入れが困難なため、連携病院としての繋がりは稀薄な状況でした。そこで、当院からの急性期患者の受け入れができる病院の増加に向けて取組みました。取組み内容として、①平成 22 年度の救急室からの転院先データより連携の多い病院を抽出類作成依頼②経営課へ提携手続きに関する書③経営課と共に関連病院を訪問し、連図３救急室からの転院患者数と連携病院転院件数

携についての説明後、承諾を得て施設届出を行う。
④満床時には入院５日以内の患者を選択し主治医へ転院を提案するなどを行いました。
連携病院は平成 22 年度、６施設から平成 23 年度
は 10 施設へと増加しています。平成 23 年 10 月からは連携病院への転院が円滑に行われるようにな
り、結果、徐々に地域連携紹介加算取得も増加しています。連携病院が増えることで、満床時の転院調

表１救急搬送患者地域連携紹介加算（２２年度）

整が容易になりました。
連携病院への転院調整については、当センターは

３．「超重症児（者）・準超重症児（者）

満床状態が続くと、本来急性期病院が行うべき救急平成 22 年度４月、診療報酬勉強会において「超室からの患者受け入れが困難になると同時に、病棟

重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院ではオーバーベッドで入院患者を受け入れなければ診療加算」の対象者が１名「在宅受け入れ加算」対ならない状況になります。７：１看護体制の維持が象者なしの報告がありました。参加者より、なぜ１

危ぶられ、経営面への影響や県立病院の使命が果た

名は取れているのか、他にどのような患者が対象者

せなくなります。当院への紹介患者の受け入れが困なのかなど声がありました。そこで早速、加算の用難な場合、他施設や地域の病院から「敷居が高い」

件について勉強会を行ない、曖昧な点は九州厚生局とクレームに繋がることもあります。そこで、救急へ確認を行いました。

室では「救急患者を断らない」をモットーに受け入平成 23 年度は、４月から勉強会の実施、情報のれ体制を整えています。地域連携室では、連携病院

流れる仕組みつくりを行い、５月から実際に診療報を拡大することで、当院での入院治療が必要な患者

酬の請求を行いました。対象要件や判定スコアの解を受け入れ、他施設で治療ができる患者は、連携病釈に疑義が生じたものについては、経営課の入院院へ転院ができるよう日々転院調整を行うようにし

チーム統括を窓口として対応しました。解決できなています。（平成２４年度から診療報酬加算点数がいものについては、他施設との情報交換や、九州厚生局へ疑義紹介を依頼し、確実に要件を満たしている事例について請求を行いました。しかし、５月には入院受入加算の対象者がいるにもかかわらず、請求が０件でした。経営課と再調整し、在宅からの− 42 −

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チェックが小さく見落としやすいとの意見があり伝聞かれました。

票を修正しました。平成 22 年度は対象件数 366 件、看護者が患者の一番身近にいることは診療報酬に収益 1,464000 円、平成 23 年度は対象件数 4,710 件、関する気づき、アイデアを発信しやすい立場にあり

収益 17,675,000 円に増加し平成 22 年度と 23 年度をます。看護師一人一人が病院経営に関心を持ち、「気

比較すると対象件数、収益とも約 12 倍に増加してづき・築く」ことを大切に、今後も継続できるよういます。

な取組みを行い、「病院が一つになり絆となる」こ
とで医療現場の質向上と病院経営に貢献できることを目指していきたいと考えます。

まとめ
今回取り組んだ 3 項目は、①救急関連の診療報酬、②地域の連携病院の強化、③小児重症入院診療加算
等で診療報酬に大きく影響しました。加算収益前年度と比較すると平成 22 年度は 1 億 1392 万 6 千円で
平成 23 年度は 1 億 4087 万 2 千円で、10 ヶ月間で2694 万 6 千円の増収になっています。
図３

超重症児（者）準超重症児（者）
入院加算取得件数
在宅重症児（者）受入加算

表２

入院診療加算点数

診療報酬の取り組みを継続するための方策として、月毎に経営課と病棟のデータを確認し、取漏れがないか評価し、補足修正を行いました。また会議において、月別取得件数・収益の報告を行いました。
看護師より「患者さんから報酬を受けていることを自覚しケアを行っていきたい」「ひとつの看護実践（加算）でこれだけの収益が得られていることに看護はすごいと思った」「診療報酬について気づいたことや疑問点などもっと積極的に声を出していきた
い」他職員からは「看護の力はすごい」などの声が− 43 −

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院内活動報告「皮膚・排泄ケア認定看護師
10 年間の活動と今後の展望」
皮膚・排泄ケア認定看護師 砂

医療安全管理部川悦子

Ⅰ．皮膚・排泄ケア認定看護師について受験資格には、・・・ストーマケアの看護実践

1．皮膚・排泄ケアの役割には・・・

書類や創傷・ストーマ・失禁ケアの事例実績証

ストーマケアを基盤として始まり、創傷ケアや明を提出し受験資格が与えられます。研修期間

失禁ケアへと拡大してきた分野で、健康を害した皮は 1 年で半年間は、東京清瀬の日本看護協会研膚ならびに皮膚障害のリスクの高い脆弱な皮膚に対修学校にて講義・臨地実習し、その後卒業試験、し、健康を取り戻すことを目的としています。また、認定審査試験に合格し、資格取得となります。

排泄は人間の基本的ニーズであり、身体の機能低下

当時は県立病院では初めての認定看護師の受験や社会生活を制限する排泄障害に対して苦痛を取りということで、長嶺院長をはじめ、川満看護部

除き、尊厳を保ち、生きる意欲や人間らしさを取り

長をはじめ師長さんたちの県への働きかけで、戻すためのケアを専門的な知識・技術を用いて援助研修へ行くことができるようになりました。

することを目的としています。また、認定看護師の共通の役割として実践、指導、相談が挙げられます。

研修中のエピソード・・・～日本看護協会ホームページより一部抜粋～

研修中の実習は埼玉医科大で約 8 週間行われました。朝 5 時の始発に乗り、11 月の寒い日は気温が 0℃

2．WOC 看護認定看護師（※現在は、皮膚・排泄近くまで下がり、自動販売機の横で寒さをしのいだ

ケア認定看護師）を目指した理由

ことが思い出されます。また、レポートに負われ、私が認定看護師を目指したのは、小児のストーマ

食事は毎日カロリーメイトで、飽きないように味をケアにおいて母親から、便漏れによる皮膚障害や臭変えたりしましたが、今ではカロリーメイトを見る

いの問題に悩み相談された経験からでした。他にケと、あの頃の記憶が走馬灯のように思い出されます。

ア方法はないだろうか？という疑問から看護研究に

研修施設は、全国に 1 施設で一学年 30 名が全国取り組み、文献で学んだ知識を生かしケアを実施から集まっていました。現在は全国 8 施設で研修がすると、ストーマ装具交換が定期的となり、皮膚

行われ、皮膚・排泄ケア認定看護師資格取得者数は障害の予防に繋げることができました。母親から、全国に 1778 名、県内には 10 名（2012 年 11 月現在）

「家族で外食できるようになったことがとても嬉しが各施設で活動しています。

い！」と聞いた時、とても嬉しく思いました。最初は便が漏れず皮膚障害が改善したい！という思いでⅡ．認定看護師資格取得後の主な活動には・・・

始めたケアが、患者の家族が安心して外出できるこ

1．実践、指導、相談機能を兼ねた、ストーマ外来とに繋ったことが、さらに専門的な知識や技術を深の設置への取り組みと役割！

めた WOC 認定看護師の道を志す強い動機となりま認定看護師の役割である、実践、指導、相談機能した。(WOC：Wound・Ostomy・Continence の略 )を兼ねたストーマ外来の設置は、皮膚・排泄ケア領域において、重要なミッションでもありました。
勤務は小児科病棟から救急・外来へ移動し、県立− 44 −

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病院で初めてのストーマ外来の立ち上げの準備に取アの質向上に向けて、実践、指導、相談の充実に今り組み準備が整い、2003 年 4 月から週 1 回午後に後も取り組んでいきたいと思います。

外来を開設することができました。
入院中の患者さんや家族から、「退院したらどう

1．創傷ケアにおいて、変化してきたことは？

なるの？心配です。」との声が聞かれましたが、社

創傷管理はこれまで、イソジン消毒後にガーゼ保会復帰後の相談窓口にストーマ外来があること、ま護を行うケアが一般的でしたが、個々の創の状態にた継続指導が可能であることを伝えると、「それな応じて、医師、スタッフとイソジン消毒の必要性のら安心です」と前向きな声が聞かれ、専門外来の重判断、創傷被覆材の適切な使用、また、効果的な洗要性を実感しました。

浄方法について検討を重ねてきました。現在では、

現在ストーマ外来は成人、小児で週 1 回午後に創傷管理においてイソジン消毒後にガーゼ保護は減行っています。社会復帰後の問題は様々であり、患少し、創傷治癒を促進するための管理方法を検討す

者個々の状況やニーズに応じたサポート体制が必要る機会が増えています。

です。特に高齢者においてはケアの継続に対する不創傷被覆材の種類は以前は 2.3 種類でしたが、現安が強く、主治医や医療ソーシャルワーカー、訪問

在は被覆材の種類も 10 種類以上に増え、創傷の状

看護師との連携が重要となる場合が増加していま態に応じて選択ができるようになりました。また、す。また、小児においても、ストーマ閉鎖後の失禁

石鹸を用いたスキンケア方法の重要性を説明し、洗に関する相談等の長期的なサポートや支援が重要で浄量も十分な量を用いるケアの実践を繰り返し行いす。

ました。スタッフから「壊死組織が徐々にとれて、きれいになっています。」等効果を確認できた時が2．皮膚・排泄ケアにおけるコンサルテーションの嬉しい瞬間です。

展開

しかし一方で、創傷ケアは、術後創傷や熱傷、外認定看護師の中でも、皮膚・排泄ケア領域ではケ

傷、褥瘡等と幅広く、アセスメント能力が求められ

アの実践が多い分野です。コンサルテーションでます。今後も医師、スタッフと共に連携し、創傷ケは、皮膚障害の改善を目標に、スキンケアやストー

アの質向上に努めたいと思います。

マケア等をスタッフと実践し、ケアの内容を統一できるよう指導を繰り返し行う必要があります。その為には情報の共有化やカンファレンスによりケアの評価、修正等を含む一定期間のフォローアップが必
要となります。
コンサルテーション件数の増加と共に、2006 年
６月より看護部、スタッフの協力の下、活動日が設
けられ、さらに相談件数は増加しました。コンサル

院内で使用されている創傷被覆材

テーションの内容はストーマケア、褥瘡ケアが大半を占め、開始当初の 2、3 年は年間約 200 ～ 500 件

2．時代が変わった！診療報酬が変わった！褥瘡ケでした。その後、2006 年より専従業務となってかアが変わった！

らは、約 1000 件（延べ件数）となっています。

慢性期病院、老人介護施設ばかりでなく、急性期

これまで、コンサルテーションの充実に向けて取病院での褥瘡発生が注目されるようになりました。

り組んできましたが、最近では困っている患者に対診療報酬改定により褥瘡対策未実施減算が開始さし、他に方法はないだろうか？という相談も増え、れ、褥瘡対策チームの設置が義務付けられました。

スタッフと情報を共有し、ケアの見直しや評価の視

当院も 2002 年より、褥瘡対策チームを発足し活動点等を含めカンファレンスを行っており、今後もケしてきました。偶然にも 2002 年認定看護師資格取− 45 −

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得時と重なり、褥瘡対策チーム活動も 10 年目を迎フへ伝え、術前マーキングの定着に向けて取り組んえました。また、2006 年の褥瘡ハイリスク患者加できました。

算が新設されたことを機に、2007 年より専従業務

マーキングの実施の際に、患者から、「この場所は、となり、院内の褥瘡対策の充実に向けて活動してき見えづらいので自分で貼ることが難しそうです。」

ました。

「ベルトの位置にかかりませんか？」「趣味のゲート

褥瘡対策の充実に向けた取り組みの第一段階としボールはできますか？」等の声が聞かれ、退院後のて、褥瘡予防や改善には既存の体圧分散寝具では効

日常生活をイメージし、さらに患者の要望を出来る

果が不十分であり、自動圧切り替え型のマットレス

限り取り入れる場となっています。

や重症度が高い患者へ対応できる高機能タイプの体

現在は、術前にストーマサイトマーキングの依頼

圧分散寝具の必要性を理解していただき、導入するがあり、術前ケアとして定着しています。社会的にことができました。

もマーキングの重要性が評価され、2012 年 4 月の第二段階では、ベッドをギャッジアップする際に診療報酬改定により、ストーマサイトマーキング実

生じるズレによる不快感をスタッフへ体験してもら

施加算が導入されました。マーキングの実施加算にい、ズレを取り除く「背抜き」の重要性を説明し、は、ストーマリハビリテーション講習会の研修参加

実践していきました。患者がベッドに接している面が必須となり、今後後輩育成を含め課題と言えます。

に手を挿入する背抜きは手間を要するためか、なか

マーキングの実際なか浸透しませんでした。そこで、ひと組のグロー
ブをＩＣＵへ導入し、ずれの排除ケアを実施してもらうとスタッフから「砂川さん、患者さんの背中に手を入れて背抜きすることが、楽しくなりました。」との声により、師長、褥瘡対策委員と連携し、ICU
でのグローブの導入に至り、導入前後の成果を褥瘡
委員会で報告することができました。
第三段階として、ポジショニング、ずれの排除ケ
アを目指し院外講師を招くなど勉強会をきっかけに、ポジショニンググローブ、移座えもんを看護部、また褥瘡対策チームの協力により病院全体へ導入に繋がりました。今後もケアの重要性を院内に広め質向上に努めたいと考えます。また、褥瘡発生原因には複数あり、予防や改善には、医師、スタッフ、褥瘡対策チーム、栄養サポートチームとの連携が必要

当院では、年間約 20 ～ 30 件（成人・小児含む）

不可欠です。褥瘡カンファレンスや回診を通して、のストーマ造設件数があります。緊急でストーマ造チーム間で情報を共有し、患者個々の状況に応じた設術を必要となる症例や緩和ケアへ移行する患者、対策を検討していきたいと思います。

さらに精神疾患を抱える身体合併を伴うストーマ造設患者も増加し、複雑化する傾向にあります。患者

3．ストーマ造設患者の QOL 向上に向けて

個々の状況に応じてケアの提供には十分なアセスメ

ストーマ造設時の位置決めは、これまで医師が手ントとスキルを要します。また、排泄経路の変更に術室で実施していました。ストーマサイトマーキン

は身体的側面だけでなく、精神的側面、社会的側面

グ（位置決め）は、ストーマリハビリテーションのからのサポートが重要であり、今後もオストメイト導入であり、患者が日常生活をイメージし、セルフのより良い生活の為に、チーム間連携を充実に向け

ケア習得の上でも重要であることを、医師、スタッて取り組んでいきたいと思います。

− 46 −

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4．小児ストーマケアの変化！

先天性直腸肛門奇形の鎖肛の場合、ストーマ閉鎖

小児ストーマケアの装具は、以前は板状の皮膚保後に便失禁等の排泄機能障害を発生する場合があり護剤と採尿パックを組み合わせた手製が一般的で、ます。便失禁等の排泄障害は日常生活に支障を来し、その為機能性は期待できず、1 日 10 ～ 12 回の装具

就学後にいじめを経験する児もおり深刻な問題とな交換が行われていました。漏れによる皮膚障害から、ります。そこで当院では、便失禁等の対策の一つで児や両親は様々な問題を抱えていました。以前は 1ある排便コントロール目的に、洗腸療法の導入、自種類しかなかった装具は、現在、約 30 種類と増え、己管理に向けた児及び両親への指導を行っていま

成長発達段階に応じた装具の選択が可能となってきす。導入件数は、鎖肛の他に二分脊椎等の排泄障害ました。

の患児で、これまでに導入した事例は約 20 名となっ県内のこども医療を担う当院では、新生児期だけています。

でなく、超低出生体重児における術後創部の管理、洗腸療法の導入後は排泄コントロールが可能となストーマケアを必要とする児も増加しています。超り、学校生活が安心して有意義に過ごせるように

低出生体重児における合併症の一つに壊死性腸炎がなったと声が聞かれ、日常生活の質向上や精神的苦挙げられ、ストーマ造設が余儀なくされる場合もあ痛の軽減に繋がっています。

ります。児の腹部は小さく、術後の創傷ケア、ストー

当院ではストーマ造設から排泄障害を抱えるこど

マケア、さらに臍カテーテル等のライン類の管理をも達の患者会「うめっこクラブ」を発足しており、必要とし、ケアも複雑化します。

活動しています。梅っこ子クラブの名前の由来は、小児においては緊急手術が殆どですが、限られた梅干しがストーマに似ていることから母親の提案で条件の中で、術後ストーマ管理に難渋しないよう術

決まりました。患児や両親が中心になって活動し、前に出来る限りマーキングの位置について医師、病

お互いの悩みやケアの工夫などの情報交換の場と棟スタッフと共に検討し、術後のストーマケア展開

なっています。

をスムーズに行えるように連携を図っています。
従来の小児ストーマ装具

梅っこクラブのクリスマス会
6．特に印象に残った、事例・・・
カラヤシートと採尿パックで作成

皮膚・排泄ケア領域の特徴は、実践的ケアが特徴
ですが、継続ケアに繋げる為には、患者やスタッフへ指導を繰り返し行う必要があります。さらに、病棟スタッフや退院した患者からの電話等でケアの相談対応を行えるようサポートしてきました。今回は、中でも印象に残ったコンサルテーション事例を紹介します。
●超低出生体重児の重症皮膚感染症、皮膚損傷に対現在使用している小児ストーマ装具する実践ケア事例
免疫能が低い超低出生体重児において、創傷ケア

5．排泄機能障害に対するケアの関わりから、・・・の際は洗浄による低体温等の外的刺激により、全身− 47 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

状態の変化を伴いやすく、細心の注意が必要となり孔でストーマ造設した事例。ストーマ装具は手製で、ます。主治医、スタッフと協力し毎日のケアを実践

児の成長、発達、体重増加に応じて装具を変更し、した症例。

管理を行い皮膚障害の予防につなげることができました。
事例１

重症皮膚感染症

創傷ケア●瘻孔・創傷ケア
70 代男性で胃癌再発術後に感染性瘻孔を併発し、排液管理及び排液汚染に伴う皮膚障害に対し、パウチング法や持続洗浄を併用した陰圧閉鎖療法による排液管理を実践！日々瘻孔開通箇所が変化するし、複雑化したケアについて医師、病棟スタッフとカン
ファレンスを実施し、ケアの目標や方法を統一し、改善に繋げることができました。
●高齢者におけるストーマケア支援事例
ストーマ造設に対し悲観し、ケアに拒否的であった 80 代の高齢女性に対し、退院後の目標を再確認したことがきっかけとなり、セルフケアの習得に向けて段階的に指導を行うことができました。ストー
マ外来では、ケアに自信が持てるようになると、「私のストーマかわいい。」と笑顔を見せ、前向きな言
葉が聞かれるようになりました。
各事例を通して、専門的知識を深め、さらに試行

陰圧閉鎖療法等によるケアの工夫

錯誤で行う技術はスキルアップへ繋がりました。また、実践的ケアはスタッフへの指導の場となり、後輩育成においても重要です。
7．これから、やってみたいこと！

皮膚障害は改善●ストーマケア1．褥瘡ケアの質向上に向けて・・・

24 週 2 日 560 ｇで出生し、壊死性腸炎による穿− 48 −

褥瘡予防ケアを目指し、今年 3 月よりポジショニ

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

ムツ交換の回数が 3.9 回へ減少し、その利点として、
夜間のオムツ交換で不用意に患者を起こすこともな
く、昼夜逆転の改善や退院後のオムツ交換の指導の充実、労力の削減や経済的問題の改善に繋がっているとのことでした。当院においてもこれまでのケアを見直し、今後ケアの質向上に繋げられたらと思います。
3．その他の活動へ取り組み・・・
当院では、皮膚・排泄ケア認定看護師の資格取得を目指す後輩を支援し、2012 年 7 月に県立病院で 4人目の誕生に繋げることができました。また、他施設より認定看護師を目指す研修生を受け入れ、指導の結果、研修学校へ無事合格することができました。
今後も県内の WOC ケア領域の質向上に繋がるよう取り組んでいきたいと思います。
また、県内の皮膚・排泄ケア領域の質向上において、看護協会や訪問看護ステーション、院外施設、離島における講義活動を行い、各施設からの電話やメール等の相談にも対応しています。院内だけでな
く、院外においてもコンサルテーション対応システ
ングチームを発足し、活動を始めました。ポジショ

ムの確立により、患者支援の充実に向けた取り組み

ニング回診をする中で、ポジショニングスキルは、が課題です。

患者さんの緊張を取り除き、安心と安楽を提供できる技術であり、今後も院内へ広めていきたいと思いまとめ2002 年、資格を取得し 10 年間、皮膚・排泄ケア領ます。
今年、取り組んだ褥瘡集中講義では、褥瘡委員が域における、実践・指導・相談の役割の充実に向けて褥瘡対策の基礎知識を再確認する場となり、病棟ス

取り組んできました。これまでの活動では、楽しいタッフへの指導充実の上でも重要な研修であること

ばかりではなく、辛くやめたいという気持ちと葛藤を実感しました。次年度も継続して取り組んでいきしてきた時期もありました。その中でこれまで続けたいと思います。

てこれたのは、患者さんから「ありがとう！」の言

2．2 時間毎のオムツ交換から、ケアを見直す

葉と、そして、「砂川さん、良くなっているよ。嬉し

慢性期病院や介護施設における、オムツの交換回い！」とスタッフと喜びを共有できることが、私のモ

数は 3 ～ 4 回程度と言われており、その背景には、チベーションに繋がっています。また、これまで困っ

オムツの吸収量が高く、逆戻りせず蒸れを起こさなた時には、いつも相談にのって下さいました、看護部、

いによう開発されたことが挙げられます。当院は急他スタッフ、友人の皆様からはいつも温かい励ましの性期病院であり、尿量の確認の必要性等から夜間問言葉を頂き、感謝の気持ちでいっぱいです。
皮膚・排泄ケア認定看護師の役割は多岐にわたり、

わず 2 時間毎、1 日約 12 回のオムツ交換が行われストーマケア、創傷ケア、失禁ケアにおいて専門性がています。
先日参加した研修では、オムツの適切な選択を含求められ、患者のニーズも拡大しています。今後も認めた排泄ケア及びシステムを病院全体へ導入事例の

定看護師として最新の知識と技術を学び、現場に貢報告がありました。これまで 12 回実施していたオ

献できるよう自己研鑚に努めていきたいと思います。

− 49 −

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院内活動報告こどものあそびと食事～保育士の立場から～
医療保育士

１、医療保育士とは

佐久本 暁子、親里
竹富 るみ子、玉城香織
珠美とでこどもが食べられるようになることもある。こ

小児医療においてこどもの発達支援・日常生活支ども・介助者の気持ちが安定した状態で食事をする

援・家族支援を主な業務とし、医療の場に医療職でことが望ましいので、お互いの気持ちの切り替えがはないこどものための職業として位置づける保育の上手くいくように保育士が仲立ちをするようにして専門職を医療保育士という。つらい治療に耐えながいる。

ら入院しているこどもの生活に密着し、充実した生

また、こどもが楽しく食べられるように介助者の活が送れるように、こどもや家族の支援を行うこと

言葉かけも重要であるため、それぞれの発達に合っを目的とした専門職である。

た言葉かけをしていくことが必要である。

現在、南部医療センター・こども医療センターに
は 4 名の医療保育士が小児病棟に配置されている。

☆乳幼児期の子には、「ナンナンよ」「モグモグしようね」等咀嚼を促す言葉をかける。

私たちは病棟内で入院しているこども達の保育を☆好き嫌いがある子には、食べられた時には「すごしているが、それぞれ年齢や発達段階が異なるだけ

いね」「（憧れのヒーローの名前）みたいだね」等励

ではなく、疾患、安静度、病状が多岐にわたり治療上、

ましやほめる言葉かけをすることで食べる意欲を引

行動制限を伴っていることが多い。そのため、主治

き出せるようにする。

医や担当看護師と話合いをして確認しながら、こど☆経管栄養の子には、メニューや入っている食材をも１人１人のニーズに合わせて保育をすることを心伝えるようにし、こどもが「食べている」という認がけている。

識を持たせられるようにする。

２、保育の中で食事の関わりについて
私たちは日常生活支援も行っており、その中で食事についてこども達が楽しく食べられるように次のような配慮をしている。
１）こども・介助者の気持ちが安定した環境設定「食べないと病気が良くならない」と焦る介助者の思いが、こどもの『食べたい』と思う気持ちを阻害している場合や、辛い治療で『食べれない』現状を見失わせてしまう場合がある。こういった場合、保育士はまず介助する家族の話を聞く等、思いを汲み取るようにする。そして、こどもに対しては気持ち

２）雰囲気作りに寄り添いながら時には気分転換を図るようにす

食べる場所を変えるる。場所を変えたり、食事介助者を変えたりするこ− 50 −

プレイルームでこども同士で食べることによって

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会話が生まれ、その楽しい雰囲気が食欲に繋がり、嫌いな物でも口にすることができる。（写真１

真４

雰

こどもの食べる姿勢乳児期）

幼児期は、座位を安定させ、家族と向き合って座

囲気づくり）

り

食器を工夫するで楽しい時間となる。 （写真５

こどもの好きなキャラクターの食器に変えてみた

表情を確認したり、会話しながら食事すること姿勢

こどもの食べる幼児期）

り、お弁当箱に詰めたりと普段と違った雰囲気にすそれぞれの発達段階、病状、安静度、医療ラインなることで食べられることもある

どに合わせ介助者へ声かけをしている。

行事食
病棟では月に 1 回「ピクニックデー」を決めて、毎月様々な行事を企画している。
ハンバーガーショップ、バイキング、クッキング等を行い、いつもと違った非日常の体験を通してみん
なと楽しむことで食事も進んで食べるようになる。
また、食事ができない子への配慮として、お弁当に見立てた玩具を保育士が作ったり、キャラクターのランチョンマットを準備する等、一緒に行事に参加している気持ちを持たせられるようにしたところ保護者からも好評だった。 （写真２ハンバーガー
ショップ、写真３お弁当）

４）食べられないこどもへの配慮

植物を育てる

大人でも空腹は我慢できないことなのに、手術や実際に野菜を栽培し、世話をしたり、成長過程を検査前で食事ができないこどもはかなりストレスを見ることで興味を持ち、食べてくれるようになるこ感じている。そこで、保育士の配慮として事前に付とがある。今年はキュウリやトマトを植え、こども

添の方に食事時間を自室又はプレイルームで過ごす達が水やりを行うこともあった。

かを確認している。
自室（大部屋）の場合は、食事の匂いがこもらな
いよう 窓を開けたり、こどもに応じたあそびを提供しながら気分転換を図る
プレイルームの場合は、食事する他児に自室での食事を促し、対象になるこどものあそびの確保をする等してたべられないこどもへの配慮も心がけている。

３）こどもの食べる姿勢について
発達段階、病状、安静度、医療ラインなどに合わ
せ介助者へ声かけをしている
乳児期は、抱っこで身体を密着させ、こどもの心の安定を図り、お互いの顔を見ることにより、表情、飲みの確認ができ、親子共に愛着に繋がる。 （写− 51 −

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５）ＮＳＴと保育

６）まとめ保育でできることとして、関わるこどもの発達の

食事はこどもの成長発達にはかかせない大切なこ

変化に気付き、家族の声を看護師等を通して伝えてとである。

いく。また、こどもの栄養状態や問題点を他の職種

こどもがおいしく楽しんで食事ができるようにするから聞き、把握できるようにしていきたい。多職種

ためには、保育士の役割として環境と雰囲気作りをと連携を図り情報を共有することで、保育の幅をよ工夫することでこどもも介助者も、安心して食事をりよく広げていきたいと思うすることができると考える。
これからも、それぞれのこどもに合わせた食事ができるよう、こどもたちを取り巻く多職種と密に連携を取り合い、お互いに協力しながら配慮していきたい。

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部署報告

輸血検査室紹介
検査科輸血

前

泊

智

秋

【輸血検査室の概要】
当輸血検査室では、安全で適正な輸血療法を患者様に提供するために、輸血用血液製剤及び自己血の保管管理・供給、それに付随する輸血検査を行っています。当院は琉大病院、中部病院に続き県内で 3番目に血液製剤の使用量が多く、その購入金額は年間 2 億円余にも上ります。また南部圏の高度多機能病院として以下のような特徴が挙げられます。
平成 24 年度

輸血検査メンバー

１．３次救急まで対応しているため、重症外傷や重症大動脈疾患を始めとする緊急手術が多く、突発的に大量に輸血が必要となる症例が多い。
２．こども医療センターとして、未熟児、新生児など検体量の確保が困難な患者が多く、検査に自動検査装置が使えず手間がかかる。
３．高次周産期医療を行っているため、予定分娩に備えて自己血を貯血する患者が多い。また、複数の不規則抗体を持つ妊婦の紹介も多く、児へ自動輸血検査装置

AUTOVUE Innovaの移行抗体を考慮した特殊な検査が多い。
４．血液腫瘍科を常設しているため、頻回輸血をす

1. 輸血関連検査る患者が多く、不規則抗体保有率が高い。また① ABO 式血液型検査

自己免疫性溶血性貧血や造血幹細胞移植を受ABO 式血液型判定には、赤血球上の A およびけた患者等、判定に苦慮する症例も多い。

B 抗原を調べるオモテ検査と、血清中の抗 A
および抗 B の有無を確認するウラ検査を行い、【業務内容】

その結果の一致により判定されます（判定は技

平日日勤帯は専任の臨床検査技師 3 名（うち 1 名

師 2 名によるダブルチェック）。ちなみに生後は週 3 日勤務）事務補助員 1 名で、時間外は SRL

４ヶ月未満の患児は抗体を十分に獲得してい職員 2 名が緊急輸血検査に対応しています。

ないことが多いため、ウラ試験を省略しています。採血ミスを防ぐため、血液型は 2 回異なる
タイミングで採血された検体での検査結果が一致して初めて確定となります。

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② Rh(D) 式血液型検査
Rh 式で問題となる抗原は D、C、c、E、e の 5② 不規則抗体が陽性の患者様、稀な血液型の患者

つの抗原で、なかでも D 抗原の有無は輸血に様への輸血用血液の準備

おいて重要であり、D 抗原を持っていれば Rh

輸血前検査において、患者様が不規則抗体を保陽性、D 抗原を持っていなければ Rh 陰性とな有していたり、稀な血液型であることが判明しります。

た場合は、日本赤十字血液センターと連携して、③ 不規則抗体スクリーニング検査

その患者様にとって輸血しても安全な血液（適受血者が ABO 血液型以外の赤血球に対する抗合血）を選択し供給しています。

体を持っていないかを調べる検査です。当院の不規則抗体の検出率は 2 ～ 3％です。これらの③ 危機的出血時の対応

不規則抗体を事前に確認することは、溶血性副

通常の輸血では、ABO・Rh 血液型が同型の輸作用を防ぐための適合血の確保、血液型不適合

血用血液が準備されますが、患者様の血液型をによる新生児溶血性疾患の予知と対策に重要確定する時間的余裕がない場合や、大量輸血にな意義を持ちます。

より同型の血液製剤が供給できなくなった場合④ 直接クームス検査

は、ABO 不一致による溶血性副作用が起こらな

IgG 性抗体および補体成分が赤血球に結合してい O 型赤血球製剤を未交差で出庫し、後追いでいるか否かを検査します。薬剤性や自己免疫性

血型・交差試験を実施しています。また FFP、

溶血性貧血、血液型不適合妊娠時に実施されま

血小板製剤は抗 A 抗体及び抗 B 抗体を保有しなす。

い AB 型の製剤で対応します。

⑤ 間接クームス検査
血漿（血清）中に赤血球抗原に対する IgG 性④ 待機的手術における輸血用血液の準備：T&S

抗体が存在するか否かを調べる検査です。

（Type⑥ 交差適合試験

andScreen）

ABO 血液型が確定できており、Rh(D) 陽性、不受血者と供血者（血液バッグ）の血液を用いて、

規則抗体陰性、術中輸血の可能性が 30％以下、適合か否かを凝集や溶血の有無によって判定

あるいは予想出血量が 600ml 以下の待機的手術します。不規則抗体スクリーニング検査が陰性症例が適応となります。事前に交差試験を行わであっても低頻度抗原に対する抗体が存在す

ず、術中に緊急に輸血用血液が必要になった場る可能性があるため、時間的余裕がある場合は合には、生食法の交差試験のみ行い供給してい交差試験を行うことで溶血性副作用を回避で

ます。

きます。

このような輸血用血液の準備方法を T&S と呼び、手術室で確保される製剤を在庫血と併用す

2. 輸血用血液製剤の供給・管理

ることにより過剰在庫による廃棄が減るため、① 善意の献血により得られた輸血用血液は、日本

多くの施設で実践されています。

赤十字血液センターから必要量を購入し、各種の輸血用血液を各々の適正な温度と方法で保管

3. 自己血の管理・供給

管理し、必要最小限の量を無駄なく適切に患者様へ供給するよう努めています。

自己血輸血は院内での実施管理体制が適正に確立している場合は、同種血輸血の副作用を回避できる
最も安全な輸血療法であり、待機的手術患者には積極的に推進することが求められています。
当院では病棟や中央処置室で採取された患者様の自己血は、専用の血液保冷庫に保管し、手術の日ま− 54 −

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でお預かりしています。全血での保存以外に、主治に献血経験があり、以前は感染症陰性であった献血医の指示により採取された自己血を赤血球成分と血者が今回陽性となった場合、過去に供給した血液製

漿成分に分離したり、組織接着剤として使われる剤がどの医療機関の患者様に輸血され，その後患者

フィブリン糊（クリオプレシピテート）の作成を行っ様に輸血後感染症が発生していないか遡及調査を行ています。自己血の分離は H22 年 9 月までは血液う場合があります。薬事法においても、特定生物由センターへ委託していましたが、1 単位当たり 7500

来製品を使用した記録は診療録とは別に製剤使用記円の委託料がかかっていました。大型遠心機をセン録を作成し、使用日から 20 年を下回らない期間保ターより譲り受け、院内で行うことにより年間約存することが義務付けられています。

85 万円の経費節減に繋がっています。また、フィ

当検査室でも旧那覇病院の記録と共に、南部病院

ブリン糊を院内で作成することにより、自己生体組にかかっていた患者様の記録も合わせて保管してお織接着剤作成術として一手術あたり 1400 点の収益

り、感染のリスクが考えられる製剤が供給された場増となっています。

合は、使用記録の中から患者様を特定し、主治医に伝達して感染症検査を行って頂いています。また、その患者情報を血液センターにも提供しています。
6. 輸血前の検体保存と輸血後 3 か月の感染症検査実施の推進
輸血用血液製剤を介して感染症に罹患していない
か因果関係を明らかにするために、厚労省の指針に基づいた輸血前後の感染症検査を実施する事が推奨されています。また、輸血前の患者血液（血漿又は血清として約 2mL 確保できる量）を、－ 20℃以下
で可能な限り（2 年間を目安に）保存することも義務付けられています。当検査室でも交差試験の残りの検体を２年半保存すると共に、最後に輸血を受けてから３か月経過した患者様のカルテに、付箋で「輸血後感染症検査案内」を貼り付け検査をお奨めしています。

自己クリオプレシピテート分離の様子
7. その他
4. 血液製剤の分割業務

・血液製剤の電子カルテ上の実施処理のチェック

未熟児・新生児おいて、分割製剤を使用すること

・輸血療法委員会（奇数月・第 3 水曜日）の開催・

は、製剤の有効利用や感染のリスクを減らす上でも準備有用ですが、血液センターにおける分割サービスが・FFP 融解（平日 8:30 ～ 16:30）

打ち切りとなってしまいました。そのため、無菌的・血液保冷庫の管理接合装置をセンターから借用し、H24 年 9 月 3 日より輸血検査室内で分割業務を行っています。

【今後の課題】
輸血療法は血液成分を補充する一種の臓器移植で

5. 血液製剤使用記録の 20 年保管・遡及調査協力

すが、一定のリスクを伴う治療法でもあるため、最血液センターから供給された製剤はウィルス遺伝

低限の使用が求められています。さらに輸血用血液

子レベルの感染症検査が実施されていますが、過去

製剤は献血によって得られる有限の治療材料であ− 55 −

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り、とくにわが国では他国に比べ、FFP やアルブ

一元管理を行っていること」という項目がある。

ミン製剤が過剰に使用されている現状があるため、アルブミン製剤の在庫管理をするのは現状では節減する努力が求められています。

困難であるが、平成 24 年度内のシステム更新時

また、医師が輸血の指示を出してから患者様に輸に、輸血部門でアルブミン製剤の入・出庫状況

血されるまで、何人もの医療従事者が介入しておや使用患者情報を把握できるシステムの導入をり、インシデントが発生しやすい医療行為でもあり目指す。

ます。実際に採血取り違えや製剤取り違えによる死
亡事故もしばしば報道されており、ヒューマンエ

④ 輸血適正使用加算の取得ラーを防ぐために採血時の患者確認、検査、輸血実

輸血管理料Ⅰを取得した上で、FFP の使用量を施時には必ず 2 人以上で確認する等、誰かがどこか

赤血球製剤の使用量で除した値が 0.54 未満であで間違いに気付くシステムを取り入れる必要があり

り、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球製ます。

剤の使用量で除した値が 2.0 未満であれば、輸血幸い当院では重大な輸血事故は起こっていません

適正使用加算として 120 点加算される。当院のが、今後も輸血療法がより安全で適切に行えるよう

平成 23 年度の FFP ／赤血球製剤比は 0.52 で基輸血療法委員会の指導協力を受け、次の課題を提案

準に達しているが、アルブミン／赤血球製剤比しその達成に向け努力していきたいと考えていまは 2.32 であった。各診療科に FFP およびアルブ

す。

ミン製剤のガイドラインに沿った使用を、輸血① より安全な輸血のために療法委員会を通して理解して頂く。

・輸血過誤を防止しつつ、緊急輸血にも対応できるような安全で迅速な検査体制のさらなる構【終わりに】

築

検査科の基本方針は「検査は忠実、正確、迅速、・感染症や副作用が低減出来る自己血輸血の推進

丁寧であること」ですが、輸血検査は直接患者様の・輸血後感染症検査、不規則抗体スクリーニン

身体に入る血液製剤を扱うため、間違いは許されず

グ検査がスムーズに漏れなく実施できるオー

正確性にはかなり重きを置いています。しかも、緊ダーシステムの電子カルテへの導入

急輸血の状況下では迅速性も求められるため、時には素早い判断が必要になり緊張を強いられる場面も② 血液製剤の廃棄率の削減

多々あります。

・T ＆ S を積極的に推進することで過剰在庫による期限切れの製剤を削減する

患者様が一命を取り留め、医師から「ありがとう。
助かった！」とのねぎらいの言葉を掛けられると、・製剤取扱い不備による廃棄を減らすための啓蒙
活動

微力ながら貢献できたという充足感があります。まだまだ勉強不足で臨床からの質問にすぐに返答できず、時にはお叱りの言葉を受けることもありますが、③ 輸血管理料Ⅰの取得

当院で治療を受ける患者様が安心して輸血を受けら

現在、輸血管理料Ⅱ（輸血を行った患者 1 人当れるよう血液センターと連携しながら日々勉強してたり月 1 回を限度として 110 点加算）を取得しいきたいと思います。これからもご指導ご協力よろているが、輸血管理料Ⅰ（220 点加算）を取得

しくお願い申し上げます。

する要件として、「輸血部門でアルブミン製剤の− 56 −

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部署報告

インドネシア放射線科医の IVR 研修
放射線科部長我那覇

文

清

さてニクマティア・ラティエフ先生、なぜこの女医さんが我が病院に研修に来たのかは、少々長くなるが面白い話なので紹介したい。新崎康博先生という、長年 JICA（国際協力機構）で国際協力事業に携わってこられた医師がいる。３年前われわれの病院を定年退職された麻酔科新崎康彦先生の実兄にあたる。先生は JICA 在職中最後の任地となったインドネシア、とくにスラウェシ島に深いつながりがある。話はその新崎康博先生自身が肝細胞癌を患
い、我々の病院でその治療を受けたことに発する。
（写真１）IVR 室にてニクマティア・ラティエフ先生と著者

２００７年のことであったが、発症時すでに両葉多発であったため TAE（経カテーテル的肝動脈塞栓2012 年 6 月、 放 射 線 部 で は イ ン ド ネ シ ア か ら術）で治療することになった。消化器科岸本信三先

Nikmatia Latief ニクマティア・ラティエフ先生を生が主治医であり、それ以降も再発すると TAE が迎えた（写真１）。ハサヌディン大学放射線科の女行われてきた。また胃に直接浸潤し出血した際は、性医師である。ハサヌディン大学は、スラウェシ島

外科奥濱幸博先生らにより腫瘍ごと胃全摘が施されマカッサル市にあり、インドネシア東部でナンバーた。大病を患いながらもその都度克服され、現在もワンの国立大学である。インドネシアは 2 億 4 千万

元気に活躍されているわけであるが、たしか二回目の人口（世界第四位）を誇るが、その多くは西部にの TAE の後のこと。ご様子をみに病室に行くと、あるジャワ島（首都ジャカルタがある）に偏在し、自分が数時間前に治療を受けた身であることはとっスラウェシ島を含めインドネシア東部は後進地域ま

くに忘れているらしく、TAE というカテーテル技

たは田舎である。とはいっても南スラウェシの州都術をぜひインドネシアに持っていきたい、と熱く語であるマカッサル市に関しては人口１２０万の大都られた。インドネシアは B 型肝炎の感染率が高く、市。ちなみにスラウェシ島といっても平均的な日本

世界的に肝細胞癌の最多地域のひとつであるが、有人からするとピンとこないと思われるが、コーヒー

効な治療が行われないまま命を落とすことがまれで好きならトラジャ（島中央部の山間地域）、ダイバーはない。実際新崎先生の現地の同僚も何人かこれでにはマナド（島北端）が知られている。日本からマ亡くなられている。ともかく一度、一緒にマカッサ

カッサルへの直行便はないので、那覇空港からだとルに行こうと口説かれた。先生の情熱に負け、また関空や成田、香港または台北を経由し、ジャカルタ

単純に「面白そうだな」という好奇心もあり、ついやデンパサールで国内線に乗り換えてマカッサルのに自分もハサヌディン大学に同行した。大学でワー

ハサヌディン空港に至る空路となり、2 回乗り換え

クショップを開き TAE を中心に日本における肝癌るのでほぼ丸一日かかる。

治療の現況をプレゼンしたところ、現地の医師たち− 58 −

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は非常に興味を示してくれた。彼らは TAE などに

皮的バルーン拡張術、胃静脈瘤の BRTO（バルー

つき全く知識がないわけではないのだが、現実的にン閉塞下硬化療法）、肝性腹水の腹腔 - 中心静脈シャ

富裕層はジャカルタや国外で治療を受けに出て行っ

ント埋め込み、動静脈奇形塞栓術、CT 下生検やドてしまうため、そういう治療を実際に行う機会がな

レナージなどの症例があり、実際手洗いして手技にいという状態であった。ではわれわれの病院の見学

入ってもらった。どの手技もハサヌディン大では経からまず第一歩を踏み出そうということになり、最験できないものらしく、とても有意義だったと喜ん

初に選ばれたのがニクマティア・ラティエフ先生とでいた。一例一例について治療適応や他の治療選択いうわけだ。ちなみにその渡航滞在費用の一切は新もディスカッションし（お互い英語力は限られるた崎康博先生もちである。ここが新崎先生の常人と違め、細かいところの理解度は今一つでもどかしかっ

う凄いところなのだが、これまでインドネシアからたのだが）、手技に際しては技術的なポイントや使４名の学生を県内の大学に留学させ学費も生活費もう器具類も写真やメモに残し、積極的に学んでいた。

全て援助してきたという先生にとっては普通の行動

短期ではあったが内容のある良いＩＶＲ研修となっらしい。７５歳になられた現在も勤務医を続けていたようでこちらも安堵した。

る先生であるが、「自分は食っていけるだけあればニクマと日常的に接して、面白いことがいくつかいい」とおっしゃり、自らの収入の多くは私的な国あったのでこれも記してみたい。彼女はイスラム教

際貢献に使っているのだ。なかなかできることでは徒であるが、とくにその生活習慣には興味深いものない。

があった。まずは‘お祈り’。イスラム教では日にこのような経緯でニクマティア・ラティエフ先生

５回、祈りを捧げることが義務づけられている。朝が来た。普段周りに「ニクマ」と呼ばれているとい（太陽が昇り始めてから昇りきるまで）、昼（正午かうのでそう呼ぶことにしたが、覚えづらいので「肉ら午後 3 時）、午後（午後 3 時から 6 時まで）、日没

まん」と紹介したら一発で覚えてもらえるように（日没から完全に暗くなるまで）、夜（夜間から翌朝なった。ご本人も気に入ったらしく、自分でも「肉の太陽が出始めるまで）の 5 回、、、「祈りの合い間まん」というようになった。しかし「肉まん」が何に生活をする」という感じだ。で、まず問題はそのなのかを知らないので一度ぜひ食べてもらおうとも場所の確保だった。初日にアンギオ室の更衣室でお思ったのだが、あいにくイスラム教徒であり豚肉は祈りをするというので、あわててアンギオ室の放射

食べられないので叶わなかった。ハサヌディン大学

線技師仲嶺さんが「使用中」という札を作ってくれ、放射線科は教授以下スタッフ医師は 10 数名でイン皆でメッカの方角を教えた（西側だから大体こっち

ターベンショナルラジオロジー（IVR）の責任者がだろうという方向を示したが、今考えると少し違っ

ニクマである。しかし血管造影装置は古く、またカ

たかもしれない。でもそれ以降、その方向に日々祈

テーテルなどの治療器具も乏しく、これまで IVRりを捧げていた、、、ごめん、ニクマ）。また長時間は実質的に開店休業状態であった。しかし大学ではの IVR の後は、終わった瞬間に「I want to pray（お新病院を建設中で、最新鋭の血管造影装置を導入し祈りしなくっちゃ）」と気忙しく‘お祈り’部屋にこれから IVR のセクションを作っていこうとして入っていった。ずっとそういう習慣で暮らして来たいる。ニクマの我が医療センターでの研修は時宜をのだから、お祈りの時間がずれてしまったのはきっ得たものであった。滞在は 6 月 6 日から 7 月 1 日とムズムズしていたに違いない。なにしろひざまずのおよそ 1 か月。主たる目的は肝癌 TAE の見学でいて１０分くらい、一心不乱に祈りを捧げているのあったので、前もって消化器の先生方にお願いしたを実際に目の当たりにすると、自分の価値観からはところ、この期間に多くの症例を集めることができ

かけ離れているのだがどこか清々しく、理解すべきた（誌面をお借りして謝意を表したい）。滞在中にものであると感じた。それ以降は手技が長引くと、は多くの TAE 症例に加え、憩室出血や産科出血の「お祈り、大丈夫？」と自分から聞くようになった。

緊急塞栓術、透析シャント狭窄や下肢動脈閉塞の経病院でニクマをみた方もいたと思うが、まず目に付− 59 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

いたのはかぶり物ではなかっただろうか。イスラム

ルタイムに提供できる腕のいい技師、患者ケアのポ

女性のこの被り物はヒジャブと呼ばれる。インドネ

イントをおさえた経験値の高い看護師、さらには手

シアは 8 割がムスリム（イスラム教徒）というお国術室の器械出しと同じで IVR 器具を普段から管理柄であるが、中東の排他的なイスラム原理主義とはし手技に際してはそれがすぐに使えるように用意異なり、大分おおらかと言われる。このヒジャブをしてくれる方々（ME さん、あるいは業者も含め）、

例にとっても、サウジ辺りでは黒一色で顔の大部分

これら全てが揃ったチームが形成されていないと良を覆い目だけ出ているようなイメージだが、インドい治療はできない。ニクマはそれも学んだようで、ネシアでは覆うのは髪だけで布の色も多彩で美し帰って自分の病院で IVR を立ち上げる際にはまずく、思い思いにファッションとして楽しんでいるよチームを育てる必要性を述べていたのはこちらも嬉うだ。また女性の社会進出も日本と同等かそれ以上しかった。今後うちの病院にインドネシアの技師やかと思われる。ご存知のようにイスラム教は食生活

看護師が勉強しに来ることもあるかもしれず、そのも圧倒的に違う。豚はだめ（沖縄は食を楽しむには場面を想像すると楽しい（次回はお祈り部屋が必要

今一つだっただろう）、牛や鶏肉はＯＫだが屠殺のかも、、、）。その暁には皆様、ぜひまたよろしくお願方法があるようでイスラム流でないとだめ（そういい致します。

うイスラム流で処理された食品はハラールフードと言い、県内にも何か所か扱っている食品店がある）。
魚は大丈夫だが、生食の習慣はないので刺身や寿司で出しても美味しそうにはしていなかった。卵は問
題ないらしく、持参してきたランチボックスは大体卵料理であった。お米はやはりアジア食文化の共通
基盤、よく食べる。しかし日本のお米は普段インドネシアで食べているお米（ジャポニカ米とは違う美
味しさがあり、種類も豊富）と違うので実際口に合うのかなと思ったが、とりあえず「サトウのごはん」
は高く評価していた。
最後に、今回アンギオ室の技師や看護師さんたちとの交流も生まれ、ニクマはこれも喜んでいた（写真２- ４）。実際 IVR は医師だけではどうにもならないもので、手技の流れを把握し必要な画像をリア（写真３）送別ランチの風景 看護師永山さんらの手料理がふるまわれた（写真４）吉田師長から記念品贈呈（写真２）ニクマを囲んで− 60 −

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部署報告

PACS の夜明け
放射線技術科

前書き

田

畑

浩一郎

は問題ない。今回は静止画と動画（心カテ等）を一

PACS( 画 像 診 断 シ ス テ ム：Picture Archiving

つのサーバーで配信できないかを検討する。その中and Communication System) システムのハードディ

でまずベスト３を選択（●●、アストロ、●●●）。

スク容量が 2011 年 3 月で満杯になることから、新当初は開院以後、２度目の PACS 更新なので、失PACS システムの検討に入った。当初 5 年とした

敗は許されない。そこで実績のある大手で行こうと

ハードディスクの許容量が想定前に限界値を越えよ考えていた（●●、●●●●●●等）であった。ベ

うとしている。しかも検査件数が右肩上がりの増加

ンチャー企業のアストロステージは問題外の予想図もあってハードディスクの満杯やメーカーからの修であった。

理対応期限の限界通知等で物理的に対策が不可能に

これまでの現状、不満のアンケートを実施したとなって診療障害が目前に迫っているだけでなく、大ころ障害が多い過去画像を参照する場合、CT 等の量のデータ蓄積による処理速度の遅延や医療進歩に画像を表示するのに 30 分近くかかる場合が頻繁に遅れた診断ソフトで医師のストレスが増大した。

発生し外来診察中に参照したくても患者を待たせる

また経年劣化による故障増加で患者さんにも迷惑ことが多く、診療に支障を来したり、画像表示エが及ぶようになって早急なシステム更新が大きな課

ラーがほぼ 1 週間に１回の割合で発生し復旧までに題となっていた。さらに PACS が担う領域もこれ

１時間以上を要することがあった。また時代進歩にまでの放射線領域だけから内視鏡検査、病理顕微鏡より機能全体がマッチしなくなってきた。過去画像診断、手術写真等のような多数の臨床科の光学系画を見ることができない。検査全体の把握しづらい。

像、そして何百種類の書類管理という医療技術の急高精度モニターが少ない。ＣＴの同期がずれている、

速な進歩も伴い、この変化を強く認識して更新しな等々。

いと今後の医療には対応できないという結論になった。

新たな PACS に期待することとして安定すること。早いこと。操作が直観的にできて簡単なこと。
２次利用、分析ができる。CD で提供された画像を

開戦 2 年前取り込んでほしい。リモートメンテナンスの整理な

PACS 選定会議が始まる。

ど。良いところは次期システムでもきちんと継承さ2011 年 2 月、PACS 更 新 調 整 委 員 会 が 発 足 し、れ、悪いところは改善するように努力する。医療情大久保前院長を筆頭に関連部署から蒼々たるメン

報部長

バーが集まってきた。放射線科からは我那覇放射線縄一の画像システムができる」ことを祈って作業が科部長、放射線技術科からは中村前技師長などがメ進められた。これらの条件からアストロステージがンバーに選ばれる。

徐々に頭角を現してきた。

玉城先生の格言 --「皆で力を合わせれば沖ベンダー候補には大手の PACS ベンダーが名を連ねる。その会社数は７社。ベンダー各社のデモを

これまでの PACS では●先生はトラブルで幾度と行い情報収集を始める。どのメーカーも画像配信でなく休日、夜間にも呼び出され、多くの医師から数− 61 −

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多くの叱責と医局会でも幾度となく「つるしあげ」

できない等で多くの医師が激怒した経験があるためがあった。トラブルの内容は古い過去画像参照に非

今回の導入は慎重に行った。

常に時間がかかり、現実的には比較ができないなど

2011 年 3 月上旬にこれまでの検討で絞り込まれのトラブルがあった。そこで現在の●社には見切りた 2 社（●社とアストロステージ）で再度、デモををつけ、新規システムの導入を目指し準備を進めて実施する。2 社までに絞られた理由は、仕様書でこいった。

こまでは許せるレベルまで持っていき、最終段階で残った２社である。これまでは電子カルテから画仕様書で厳しく像・内視鏡・生理検査・心電図・ヤギー書類やイメー仕様書の内容は PACS の他にレポートシステム、

ジ画像などを参照するときは別途にアクセスしなけ

総合システム、内視鏡、循環器動画システム、３Dればならなかったが、診療情報データ総合システム

ワークステーションを含む。

「ステラ」（図１）なら一括して時系列で表示でき、その中でアストロステージは動画、内視鏡、３D

とても簡便かつ時間短縮も可能になった。また「スワークステーション、PACS、治療、システム連携、テラ」から動画システムやラボデータなどが時系列

手術写真等の多数の臨床科での光学系画像、そしてで表示できるため、患者さんに説明する場合やカン

何百種類の書類管理という医療技術の急速な進歩に

ファレンスでも大いに役立つように期待された。
「ス

も的確に対応できるベンダーとして候補にあがってテラ」は放射線科から検査科又は診療データや文書

きた。

データまでバラバラの部門データを統合してシステ

開院当初●社の画像ビューワーは NEC の電子カ

ム内に保管・管理することで時系列表示ができるのルテでは動作しないなど、トラブルが続き、その対で各検査の相対関係も一目瞭然である。また今回、応できるまで数か月かかり、その間は計測機能が動他病院から持ち込まれた情報データも「ステラ」に作せず CTR や大動脈瘤径や腫瘍径が測れず手術も取り込むことにより診療の場が広がった。

（図１ステラ画面

静止画像や動画、ラボデータなど、時系列で表示できるようになった）− 62 −

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開戦 3 か月前はないか？院内・院外スタッフの配置は万全か？万毎朝のネットワーク会議が 9 時より始まる。医療が一ストップした場合の対策はどうするか？心配ご

情報科、放射線技術科、アストロステージの３者でとは数えきれない程あり、眠れない日々が続く。

連絡会議。昨日までの進捗具合と本日の予定などを

開戦

話しあう。

PACS スタート 2011 年 10 月１日

朝から、以外にも静かなスタートを迎えることが過去画像のデータ移行料金を●社から何千万円のできた。これまでの準備がよかったからか、もしく要求を出され、度肝を抜かれる。度々の交渉の結果、は職員のこれまでの行いが良いせいかは定かではな

妥当な価格まで下がり安堵する。データ移行作業もいが、とにかくスムーズにスタートできたのである。

実際の診療を続けながらの作業となることから、慎重にかつ正確に行わなければならない。そのためにそして現在PACS が現システムに移行して早くも一年が経過も事前に工程内容を何度も確認し作業に臨んだ。
2011 年した。診療情報データ総合システム「ステラ」、画

7 月 9 日（火）am3:00 ～ am5:00

像管理システム「ナスカ」（図２）の評判は予想以

PACS,RIS テスト比較的落ち着いている夜間の上に良い。導入に関わった放射線科、放射線技術科

時間帯に作業を行う。

としては喜ばしいことである。同じく導入に関わっ

7 月 20 日（土）am1:00 ～ am6:00

た医療情報科部長の玉城先生からも高い評価を得て同じく夜間の PACS、RIS の送信テスト

大きいる。
患者さんのデータを時系列で見ることができる。

なトラブルなく終了。
9 月 7 日（水）病棟モニターの交換作業が始まる。
（約

DICOM データだけでなく、全ての診療情報を同一

70 台）

サーバー上で管理できる。静止画や動画、血液検査

9 月 12 日（月）「ステラ」の説明会を 3 回に分けてや心電図、文章データまで統合化されている。これ行う。新しいシステムに職員の期待が高まる。

までは其々のデータを開いていたので、時間も費や

9 月 23 日（金）PACS の夜間テスト。動作確認やしていたが、ステラ導入により医師、コメディカル

HIS からオーダーが実際に飛ぶか、又、のストレスもかなり軽減されたと自負している。ま

撮影した画像が「ヤギー」や「ステラ」に届くかのた市場の変化に対応するシステムの拡張性及びユー

実施テストを行う。

ザーの満足度を上げる発展性も期待できる。これからも随時バージョンアップして我々ユーザーが使い開戦前夜

2011 年 9 月 30 日

易い PACS にしていきたい。

明日のスタートを前に緊張が走る。チェック忘れ− 63 −

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（図 2

画像システム「ナスカ」動画や内視鏡の写真も同一モニター上で表示できる）

また、参考までに当院の PACS システム構成図（図 3）を掲載する。

（図 3完成された当院の PACS システム構成図）− 64 −

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臨床研修

当院臨床研修センター長としてやってゆきたいこと小児腎臓科、臨床研修センター

１．はじめに吉村

仁志－医師・医療者教育を通して、いきいきとした当院2012 年 4 月から、我那覇

仁新院長より命を受けの組織づくりと職場環境改善に努め、またそれて臨床研修センターの責任者を拝命して早くも１を通して地域医療に貢献します。

年が過ぎようとしています。当院は新病院として2006 年の開設直後から多くの新規事業に着手してすなわち、当臨床研修センターを「当院の研修医がきましたが、初期臨床研修、またそれに続く後期研

初期臨床研修から一定数後期研修に進み、少なくと修の展開もその 1 つであり、これまでの 7 年弱、試も次のキャリア・パス構築までの１年間、沖縄県の

行錯誤を繰り返しながらそれでも少しずつ前進して離島・地域の県立病院にて、独立して全人的な医療きたのは初代臨床研修センター長の松本廣嗣先を提供できるまでに育て切るための実務を担当する

亨先生のご努力の賜であったと院長の諮問機関である」とはっきり位置づけたいと思います。今後これをどう発展させるかが自分に課思います。もちろんこれは初期研修修了者の医師がせられた使命です。以下新体制の当臨床研修セン

その後どのような進路をとるかを規制するものでは

ターにて 4 月から手をつけたことを含め今後やってありません。2 年後の Exit は今までと変わらず自ゆきたいことを述べたいと思います。

由意思に基づいて選択されます。しかし、当臨床研生、2 代目の砂川

修センターは、一定数の初期研修医が当院でそのま
２．当臨床研修センターの使命

ま後期研修に進んでいただけるよう責任を持って新院長にて打ち出された当院の基本方針の中に「地研修カリキュラムを改善する、また後期研修への域に信頼される病院になろう、教育・研修を大切に

Entrance は上記の理念さえ理解していただければしよう」という柱があります。「地域に信頼されて常識的な範囲で原則卒業年次を問わず自由である、いる」とは病院の近隣に端を発し、「離島や地域にという方針を打ち出します。「研修管理委員会」とおいて質の高い標準的な患者ケアを提供できていいう呼称ですが、これは厳密には法定研修である初る」という意味であり、そのため「教育・研修の質期臨床研修において、厚生労働省の定めた規定の研を組織として向上させる必要が急務です。院長の方修が滞りなく施行できているかを管理する組織を指針のもと、当臨床研修センターの使命を以下のようします。しかし医師の臨床研修は初期・後期・専門・に設定させていただきました。

生涯研修とまさに連続的なものであり、当院でも上述のように、研修・教育は初期・後期を連続的に考「わたしたちは医師・医療者の教育の質を高めるこえる立場をとるため、「研修管理委員会」という表とによって、患者ケアに貢献します」

現よりも、「臨床研修センター」という呼称を頻用－医師・医療者教育が病院職員と地域全体のものとすることにします。その実働メンバー（コアメンなることをめざします。

バー）は院長の方針で 2012 年度からかなり若返り－最新の教育理論にのっとり、カリキュラム ( 研修のプロセスの全て ) の改革を推進します。

を図り再出発しています。コアメンバー会議（通称
コア会議）は、毎週 1 時間、初期研修、後期研修の− 65 −

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諸問題を討議する院内でも最も忙しい委員会の 1 つ

大きな柱と 16 の行動能力（コンピテンシー）に分になっています。

類整理したものができました（社会学的な手法でクリティカル・インシデント分析というニーズ分析法

３．カリキュラム運営です）。以下にそれを記します。

カリキュラムというと、すぐ「研修場所やローテー

I. 診療における問題解決力

ションスケジュールを具体的にどうするか」という※患者様の問題、それも生物学的な問題から心理・ふうに思われがちですが、それはカリキュラムの１

社会・経済的な問題を全人的にとらえ、そのニー要素に過ぎません。本来カリキュラムは「学びの計ズに即した、スタンダードな医療が提供できる

画、実施、吟味、改善」のプロセス全体をさし、「どこと。

ういう地域・社会のニーズがあり、それに呼応して

1. 急性・慢性の問題 ( 疾患・病態・患者様が困ってどういう医師を育てたいのか」という「目標設定」

いること ) の診断・治療・管理が、入院・外来双を明確に行い、そのもとで研修医個人、研修医と方の診療において包括的に行える。

指導医が 1:1 で、少人数グループで、また講義の受－緊急時の重症度判断と初期対応ができる。

講のように多数で行う、また臨床現場での研修 On－病歴・身体所見を重視し、無駄のない検査を加え

the Job Training と仕事を離れて会議室で行う研修て、論理的に問題の診断ができ、治療・管理計

Off the Job Training を組み合わせて行うといった画が立案できる「研修の実際」があり、そして「本当に学べたのか、－必要な手技が安全に行える。

また有効に指導できたのか」を研修医個人を指導医－有効な診療録の記載ができる。

から「評価」、逆に研修医から指導医、診療科、病－ EBM やガイドラインを適切に用いて診療できる。

院全体を「評価」してもらい、学びの計画を改善してゆく非常にダイナミックなものであるべきです。

－保険診療を遵守し、社会資源を効果的に活用できる。

何よりも大事なのは「どういう医師を育てるべきなのか」という根本のところですが、ふりかえってみ2. 患者教育、予防・健康増進活動が実践できる。

ますと当院は開設からの日もまだ浅く、日々の業務

3. 患者にとって最善の利益を考えて行動できる。

に追われてこの根本論があまり討論されてこなかっ－利益と危険度のバランスを考えて診断・治療を組み立てられる

たのではないかと思います。以下目標、研修の実際、評価の順に既に行ったことも含めて抱負を述べ－心理社会的・倫理的・法的・経済的な配慮の上で問題に対応できる。

ます。

－コントロバシー（白黒がはっきりしないこと）を
４．目標設定すなわち「当院で育てたい医師、その医師の能力」の明文化受容して問題に対応できる。
4．複雑な問題、同時多発の問題にも、優先順位を考えて柔軟に対応できる。

沖縄県の県立病院である当院の初期研修、後期研
修、ひいては生涯学習のすべての根幹としての研修

II. 医療安全と品質管理に取り組む姿勢

理念の明文化は急務でした。本年４月から８月まで※自分が自分の足りないところを認識し改善するた

かけて、院内の医師・コメディカル、また院外の医めに継続して生涯学習し、それを同僚や他職種療従事者 400 人余に「今までに出会った医師の鏡との人たちに教え、討論することで共有できるこ

したい人の行動」「今までに出会った反面教師にしと。

たい医師の行動」をブレインストーミングとして自5. 自己の限界を把握し、適切なタイミングで必要な助けを求められる。

由記載にしていただいたものを集約し（質問紙票拐
取率 89%）、院外の社会心理学・組織心理学の専門

6. 自己をふりかえり、継続学習し、院内外の発表、家にボランティアでお願いして、I 〜 IV の 4 つの− 66 −

研究活動を行える。

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7. 医師・関連職種の学びを促し、経験・職種を超え
５．研修の実際、研修環境の改善て他から学ぶ姿勢を示せる。
8. 診療体制・医療安全のルールを守り、改善を提案
し、改善策を構築できる。

４．で述べた医師の能力は研修の終わりに修得せ「ねばならない」ので、育成するために、必須のものとIII. 対人関係の構築力・連携力

余裕があればやるものを決める必要があります。プ※他の人とうまくやる力、すなわちチームワークやライマリケアの実践能力修得に本当に必要なこととリーダーシップを組織の内外で発揮できること。

は何かを考えて初期、後期研修医のローテーション

9. 患者目線、患者支援、人権尊重の視点で、良好なを見直します。初期でいえば超音波ローテーション

医師－患者・家族関係を築ける。

の在り方や選択ローテーションの在り方、後期でい( 傾聴、共感と思いやり、尊敬、プライバシー

えば診療科の都合でなく「島で 1 人でやれる医師」の尊重と守秘、信頼構築と維持、アイコンタクになるために本当に必要なローテーションの組み直トを用いた有効で明確な意思伝達 )し、必須履修項目も明確化などがそれですが、まだ10. 院内外 ( 診療チーム、関連職種、地域社会、国改善に着手したばかりです。また、研修医の自律と際社会 ) において良好な人間関係を構築し、連携自立を促しながら、面倒をよくみて見守る支持的研できる。

修環境が必要です。置き去られ・使われ感、研修の( 尊敬、共感と思いやり、良いアクセス、有効で名のもとの不当に長くて回数の多い拘束時間、逆に明確な意思伝達 [ アイコンタクト・プレゼンテー

先回りされたり業務上の指示の機械的遂行を余儀なション ]、支持的態度、円滑な病診連携と搬送 )くされ何も能動関与の場を与えられない状況などは

11. 診療チームのリーダーとして機能できる。

研修医からの無記名の質問紙調査を通してフィード

IV. 人間力

バックをかけてゆきたいと思います。これは決して※人として正しくあること。

研修医の主張をすべて汲み取っていわゆる「研修医12. 社会人としての役割を果たせる。

に甘い顔をする」ということではありません。支持－あいさつ、笑顔での対応、適切なみだしなみと言的な研修環境の中で指導医が医師として大切なこと

葉遣い、整理・整頓、公私の区別が実践できる。

を強調し、またそれを指導医が自ら率先して実践し－自己管理 ( 時間管理・感情の制御・心身両面の健てこそ、研修医の「品質管理・改善力」「連携力」「人康管理 ) ができる。

間力」が培われてゆくものと確信しています。

13. 正直、公正、誠実、謙虚、利他、言行一致で責
６．研修の評価

任を果たすことができる。
14. ジェネラリストとしての基盤を持つ医師、専門医として行動できる。

本当に学べたのか、つまり本当に「育てたい医師の能力が身に着いたのか」を「科学的に」、「現場で直15. 職業人としての自分の将来像を構築できる。

接見て」評価する必要があります。初期研修におけ

16. 社会への啓発、医療体制改革が提案・実践できる EPOC は多くの人が感じていらっしゃるように、る。

研修進行状況把握票であって、有効な評価システムとは言えません。さらに後期研修に至ってはロー

これを研修カリキュラムを提供する側からみれば、テーション終了毎の評価とフィードバックなどは一上記の能力をすべて持つ医師をつくること、一言で部の科を除いてほとんど行われていないのが現状でいうと「沖縄の地で機能できる、プライマリケア実

す。今年度から病院全体として、まず上記の「当院践能力をもったジェネラリスト、またジェネラリス

で育てたい医師 16 の能力」の枠組みを用いた多面トを理解・尊敬し自らその視点を失わないスペシャ

多職種評価（360 度評価）を導入しました。まず初

リストの育成」ということになるでしょう。

期研修修了者（卒後 2 年次）、後期研修の院内研修修了者（通常は卒後 4 年次）に導入しましたが、来− 67 −

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年度からはすべての研修医を対象とし、さらにいずして、自分もこの教育理念をぜひ上記のような具体れは逆に教育能力の評価として、指導医についても案でもって実践してゆきたいと考えています。

この評価の対象に発展させ、研修カリキュラムの評

そして、このようなシステムを考える「マクロ」

価（教育能力の評価）を行って、改善につなげてゆの視点と同時に、現場での個々人の教えと学びのやきたいと思います。

りとりという「ミクロ」の視点も重要と考えます。
「教
育」は「共育」と言われます。研修医は決して「ま７．さいごにな板の鯉」ではなく、指導医は決して「壇上の聖人」

上記に述べてきたのは、21 世紀の医学教育の潮流ではないのです。むしろ学ぶ姿勢という点ではお互である「アウトカム（コンピテンシー）基盤型教育

いに対等の立場で、もちろん研修医は自分で能動的（Outcome[Competency] -based education）というに学習したことを語り、指導はそれに上乗せできる考え方です。この教育理念の創始者であるロナルド・

経験を語り、お互いに認め合い、高めあうことによ

M・ハーデン氏（欧州医学教育学会理事長、英国ダり、患者ケアがよくなるのだという視点をぜひ大事

ンディー大学医学教育センター名誉教授）は 2012にしたいのです。当院が「教え、かつ学びあいなが

年 7 月の第 44 回日本医学教育学会の招待講演でこら発展する組織体、Learning Organization」としの理念の重要性を、卒前・初期・後期・サブスペての姿をより追求できるよう、非力ですが 1 つ 1 つシャリティ・生涯の各段階の研修を分断せずつなぐ

課題に取り組んでゆきたいと考えています。どうか

extended curriculum 構築推進の鍵として再度強調

ご協力よろしくお願い申し上げます。

されました。この考え方に鼓舞されたものの 1 人と− 68 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

臨床研修

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
見学感想文
琉球大学 6 年 今

田

悠

介

先日は、お忙しいところ、病院を見学させていただきまして誠に有難うございました。今回の見学を通して感じたことを綴らせて頂きます。
沖縄県という他県と接していない地域に住んでいると他大学の医学部との交流がないことを実感し、全国の病院に対して正確な情報が掴めないどころか、地域の病院に対する噂――出所不明で不確実、無意味な情報――が耳に入ってくることさえあります。しかし、我々医学生は初期研修を行うため、あるいは将来を見据えて病院を決めなくてはいけない状況にあり、そのような噂さえも一つの事実として捉える傾向があるようです。沖縄にある全ての病院を見学できない時間的制約があることも、知り合いや実際に見学した人々の話が過大評価をされる一因となっているようで、私自身も少なからずそうした噂を信じていた一人でした。
そのような折、今回、貴院を見学させていただき、様々な先生方からお話を伺うことができたことは非常に貴重な経験となり、まさに「百聞は一見に如かず」の思いでした。
2 日間という短い期間で小児科と循環器科を見学させて頂きましたが、最も魅力的に感じた
ことは教育的指導が病院全体に浸透していたことです。お昼のコアレクチャーから始まり、積極的に質問しやすく、質問に対しても真摯に答えてもらえる環境に至るまで、大きな感銘を受けました。さらに、私が黙っていると、「何かわからないことある？」、「聞きたいことない？」と先生から声をかけて頂きました。親しみやすい雰囲気のなかで、双方向のコミュニケーションを図って教育しようとする意図がうかがえました。
また、自分が初期研修医として働くことになった際に先輩となる一年目の先生方とお会いでき、様々な話を聞かせて頂けたことも貴重な参考になりました。一年目の先生方は皆さん気さ
くな方ばかりで、同期の交流も盛んに行われている様子もうかがえ、協力して仕事に取り組む
環境が整えられているように見受けられました。加えて、勤務先の病院の長所だけでなく、短所や改善点も包み隠さず話そうとする姿勢に、責任感や使命感がにじみでているように感じられました。このような率直で熱意や優しさに溢れた先生方からお話を伺うなかで、自分が働いている姿を具体的にイメージすることができ、ぜひとも貴院で研修を受けさせていただきたいと思いに至った次第です。
改めまして、この度は病院を見学させて頂きましてありがとうございました。残り少ない学
生生活を悔いのないものにするとともに、貴院で働かせていただく日を見据えてあらゆる準備を講じるために、一日一日を全力で過ごしていく所存です。今後、ご相談させて頂くこともあるかもしれませんが、その折にはご指導ご鞭撻賜りますようお願い申し上げます。

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

臨床研修

沖縄県立南部医療センター・こども医療センターを見学して三重大学医学部６年 淺

井友美子

先日は、貴重なお時間をいただいて貴院を見学させていただき、本当にありがとうございました。特に、見学に行かせていただいた日は、貴院で他院と合同のグランドカンファも行われており、とても興味深い症例で勉強になりました。私は、友人の勧めで貴院の病院見学を希望致しましたが、実際に見学させていただいて印象に残ったことが三つあります。
一つ目は、コア・レクチャーが毎日行われており、そのレクチャーが臨床的でかつ即戦力となりそうな内容であることです。私が実際にお聞きしたコア・レクチャーは、形成外科の内容でしたが、例えば、救急で遭遇する症例で、手首回りに開放創があるときに見逃してはならな
いこと（指の神経が損傷していないか、指を動かしてもらい確認する、特に親指は神経の走行が他と異なるので注意して診るなど）を画像や動画で見ることができ、とても印象に残りました。また、私の面倒をいろいろ見てくださった研修医一年目の先生に、実際にリストカットの症例が救急で来ることが多いということも教えていただきました。
二つ目は、夜間 ER で常駐して下さる上級医の先生が多いということです。私は、初期研修の二年間で、小児の疾患も含め、しっかり救急診療の基礎を身につけたいと思っており、救急当直が多いこと、夜間にもかかわらず上級医の先生や小児科の先生が常駐して下さり相談できるというのはとても心強く、魅力的でした。
三つ目は、私が見学させていただいた総合内科です。私は初期研修で、医師として基礎的な診療能力を鍛えたいと考えています。総合内科は、研修医一年目の先生がすべての患者さんの病状を把握し、プレゼンをするなど大変そうでしたが、研修医の先生は、とても勉強になるとおっしゃっていて、医師としての土台を作るのにとてもいい勉強ができるのではないかと感じました。
私は、沖縄県にゆかりのある人間ではなく、友人に勧められてからも貴院に病院見学に参加させていただくかどうか、思い悩んでおりました。実際に、貴院で病院見学をさせていただき、研修医の先生とお話ししていると、みなさんが沖縄県にゆかりのある人間ではないこと、また先生方がとても仲が良さそうで、楽しそうに働いていらっしゃることを目の当たりにし、私もこのように働きたいと感じました。また、沖縄県は独自の文化があり、食事や社会背景など私が育ってきた環境と違う面が様々ありますが、私にはその違いが新鮮で、沖縄県がとても好きになりました。思い切って貴院を見学させていただいて本当に良かったと思っております。見
学させていただいた、総合内科の仲里先生をはじめ、お世話になった先生方や、お忙しい時間を割いて面接をしてくださった佐久本先生、富山先生、研修医の先生方、また宮城さんにもお礼を申し上げます。本当にありがとうございました。

− 70 −

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臨床研修

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

病院見学感想文

昭和大学

6年 山

本

真貴子

先日は大変お忙しい中、病院見学をさせていただきありがとうございました。
私は 2 回目の見学ということもあり、1 回目に見学させていただいたときよりも、先生方ともたくさんお話しさせていただき、自分がこの雰囲気にすごく合っているなと感じることのできた病院見学になりました。
まず、はじめに感じたことは、病院のスタッフの方々がすごく明るくて、すれ違う時も笑顔であいさつしていただき、病院全体で明るい環境を作っているのだなということです。あいさ
つを通してすごく緊張が和らぎました。
1 日目に見学させていただいた救命救急科では、見学にもかかわらず簡単な処置の介助もやらせていただき、とてもうれしかったです。また、研修医の先生と一緒に患者さんの身体所見をとったり、鑑別疾患を考えたりして、働いたらこんなに楽しいのだろうなと感じました。研修医の先生と上級医の先生方とのやり取りをみて、いわゆる屋根瓦方式の指導体制というものも体感できました。驚いたのは、研修医の先生と看護師の方が患者さんの鑑別疾患について話し合っているのを見て、コメディカルの方も仲が良く、教育熱心な方が多いのだなあと思ったことでした。
2 日目に見学させていただいた小児科では、朝のカンファレンスや回診で先生方が話しかけてくださったり、昼食をご一緒させていただけてすごく雰囲気のいい科だと感じました。また、患者さんのことも詳しく説明していただき、質問にも丁寧に答えてくださってすごく勉強になりました。
この 2 日間の見学を通して、私が見たいと思っていた点は、自分がなりたいと思っている将来の医師像に近づくことのできる研修ができるかという点でした。見学だけではすべてを見る
ことはできないとは思いますが、上級医の先生方だけでなく、コメディカルの方々も一緒になって教育しようというのが感じ取れ、また、1 日の見学でも多くの症例に触れることができ、率直に自分らしく、理想に向かって研修医として頑張れるのはここだなと思いました。
また、たくさんの先生方とお話しさせていただいて、この病院の先生方に教わりたい、一緒に仕事がしたいと強く思いました。研修医の先生方もとても優秀で、自分もこの病院で研修できたらこんなにできるようになるのかなと、さらに研修したい気持ちが強くなりました。
2 日間あっという間に過ぎてしまいましたが、見学してどういう病院なのかを見るだけでな
く、実際に先生とお話ししたり、一緒に何かをし、考えたりすることにより、自分が考えていたよりもはるかに良い見学をさせていただくことができました。
2 日間大変お世話になり、本当にありがとうございました。
最後になりましたが、見学するにあたりお世話になりました、吉村先生をはじめとする臨床研修センターの方々、救急救命科、小児科の先生方、研修医の先生方、スタッフの方々に感謝申し上げます。
− 71 −

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教育コーナー

我国の予防接種の現状とこれから
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

医療部長

安慶田

英

樹

はじめに

が異なるが、我が国への導入の遅れは明らかである。

我国の現行の予防接種制度には種々の課題があ

導入が遅れたということは、ワクチンで防げるにもる。欧米諸国と比較した場合、我が国の予防接種制

かかわらず、この間に日本の小児が VPD（Vaccine

度にはワクチンギャップあるいはワクチンラグと呼Preventable Diseases ＝ワクチンで予防可能な疾ばれる制度上の格差と遅れが存在することが二十数患）に罹患し、健康を侵され、大きな被害を蒙った

年来、指摘され続けてきた。我国の小児医療関係者ということを意味している。厚労省研究班の最近のは、ワクチンギャップを解消するために、さまざま報告を参考に、インフルエンザ菌ｂ型による細菌な提言や要望を行ってきた。その成果や、この間の性髄膜炎の例で推計してみる。Hib 髄膜炎の発症数

国の施策の改正もあり、最近数年はギャップが徐々は年間約 500 例、死亡率 0.5 ～１％、後遺症出現率に解消されつつある。しかし、依然として大きな課11％と報告されている。20 年間の「遅れ」は、全題が残されている。今回は、小児科医の立場から見国で Hib 髄膜炎患者

た「我が国の予防接種の現状とこれから」について後遺症患者紹介したい。

したことを示唆している。その他のワクチンについ１万人、死亡患者 50 ～ 100 人、

1100 人に達する患者がこの間に存在ても、事情は同様である。医療従事者として、ワクⅠワクチンの現状

チンの導入が遅れたことによる VPD の犠牲者の存

1

ワクチンギャップ

在を決して忘れてはならない。

最近、数年の間に複数のワクチンが我国に導入さワクチンラグの理由は、複数の事項が指摘されてれた。2008 年インフルエンザ菌ｂ型（Hib）ワクチ

いる。最も大きな理由は、92 年頃までの予防接種

ン、2009 年ヒトパピローマワクチン (HPV)、2010

関連の訴訟に国が敗訴を続け、その後、厚労省が予

年 7 価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）、2011 年

防接種制度の改良と新規の導入に対し、不作為とも

ヒトロタウイルスワクチン（HRV）、2012 年 9 月単いうべき、極めて消極的・防衛的な姿勢を取ったこ

独型不活化ポリオワクチン（IPV）、2012 年 11 月かとである。また、因果関係が不明なものも含め、副ら DPT と不活化ポリオの 4 種混合ワクチン（DPT・反応事例に対して非科学的でネガテイブな報道をIPV）が使用可能になった。

行った一部のマスコミの姿勢も結果的に誘因になっこの点に関する最も大きな問題は、これらのワクたと考えられる。ワクチンの導入が遅れたことは残チンが諸外国では既に接種されていたワクチンであ念であり、きわめて遺憾である。一方で、ギャップ

り、我が国への導入が遅れたことである。米国の認が解消されつつあり、疾病に苦しむ子ども達が確実可から我が国の認可までの期間、すなわちワクチに減少することは素直に喜びたい。

ンラグをみると、おおよそ、Hib ワクチン
不活化ポリオ

20 年、

15 年、肺炎球菌結合型ワクチン

米国を始め先進諸外国は、「ワクチンで予防できる疾患（VPD）は、ワクチンで防止する」とい10 年、ロタウイルスワクチン 5 年、パピローマウ

う明確な政策的意志を国の施策として堅持していイルスワクチン 3 年であり、ワクチンによって期間ると指摘されている。我が国も同様の政策的意志− 72 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1

(Political will) を持ち、国民的合意を得ることが必要である。
2

任意接種の問題
一方、制度の問題として、複数のワクチンが予防接種法で定められた定期接種に含まれず、希望者のみに接種する任意接種に据え置かれていることが指摘されている。
定期接種と任意接種の違いを表１に示す。

肝炎ワクチンは HB ｓ抗原キャリアの母親からの出生児という、限定された一部の対象を除き任意接種である。Hib、小児用肺炎球菌ワクチン、パピロー
マウイルスワクチンも現時点では公費助成付きの任
意接種である。一般に任意接種ワクチンは自己負担料が高いため、経済格差が反映され、接種率は 30〜 40％に低迷している。接種率と患者数を簡単に比較してみる。定期接種の麻疹の場合、2011 年の接種率の全国平均は１期 95.3%、2 期 92.8% と高率で、全数把握システムで報告された全国の患者数は定期接種とは予防接種法に定められて予防接種であ

年間 500 人未満であり、国内からの麻疹「排除」のり、接種主体は市区町村長である。費用の負担は公一歩手前という、定期接種の効果が十分に発揮され費助成があるため、原則的に無料である。健康被害

た望ましい状態である。一方、任意接種である水痘を生じた場合は、予防接種法で救済され、不幸にもの場合、接種率は約 30％と推定され、全国でそれ死亡した場合の補償金は 4250 万円である。これにぞれ年間、発症者は 100 万人、入院は４千人、死者対して、任意接種は、ワクチンの種類と接種対象者

は 20 人に達すると報告され、野放しに近い望ましの年齢が予防接種法の枠外にある場合を指す。基本

くない状態である。

的に希望者のみに接種が行われる。接種費用は一部

そもそも任意接種の対象疾患は、希望者のみが免で行われている公費助成を除き、原則自己負担であれればすむ疾患ではない。定期と任意にかかわらる。接種料金は一回数千円～１万５千円に及び高額

ず、ワクチンにより VPD の罹患を防止し、子供達である。健康被害が発生した場合の救済は、一般のの健康を守るという政策的意志を持ち、国民的合意

医薬品と同等の扱いである。医薬品医療機器総合機を得ることが求められていることを繰り返し強調し構法で救済され、死亡時の補償金は 708 万円である。

たい。

接種費用の負担、健康被害発生時の救済のいずれの因 み に 欧 米 各 国 で は、 予 防 接 種 は routine

面においても定期接種の方が手厚いことは明白であ

immunization と 表 現 さ れ、 我 が 国 の 定 期 接 種 とる。

同等に位置づけられており、任意接種という区分

表２に我が国における定期接種と任意接種のそれ自体が存在しない。表 3 に我が国と欧米諸国の定ぞれの対象ワクチンを示す。我国では水痘、おたふ

期接種の比較を示す。我が国で任意接種とされて

くかぜ、ロタウイルスの各ワクチンは任意接種でいる Hib、小児用肺炎球菌、おたふくかぜ、水痘ある。インフルエンザは 65 歳以上の高齢者、B 型の 各 ワ ク チ ン は 各 国 と も 全 て 定 期 接 種（routine− 73 −

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1の定期接種化を要望したい。国と地方自治体の負担増が予想されるが、広い視野で費用対効果を検討す
ると十分な効果が必ず見込めるはずである。他方、将来の国・社会を支える次世代の子ども達を守ることは、費用に関わらず最優先すべき大人達の使命・責務である。
2

同時接種の推進、混合ワクチンの開発・導入
ワクチン数の増加に伴う接種スケジュールの過密化の解決には、同時接種を推進する必要がある。日
本小児科学会が推奨する予防接種スケジュールに従えば、生後２ヶ月から５ヶ月の間に接種が必要なワ
immunization）に位置付けられている。B 型肝炎、クチンの接種数は、皮下注射 12 回（小児用肺炎球

BCG、水痘に関しては国により位置づけが異なっ

菌 3 回、Hib 3 回、B 型肝炎 2 回、不活化ポリオ・ている。

DPT3 回、BCG １回）、経口接種（ロタウイルス）

任意接種の問題は、早急に解決しなくてはならな

2 ～ 3 回の計 14 ～ 15 回に達する。この接種数を達い我が国におけるワクチンギャップの一つであるこ成するには同時接種が必要である。同時接種は国のとを再度強調しておきたい。

予防接種実施要領において「医師が必要と認めた場
合に行うことができる」と認められている。欧米各Ⅱ予防接種のこれから国では、同時接種は以前より実施されており問題を小児科医としての現時点における要望を以下に列認めていない。日本小児科学会は、同時接種による記してみる。

ワクチン間の干渉と有害事象・副反応の増加はとも

1

定期接種対象疾患の拡大。

に認められず、一方、同時接種の利点として、接種

現在、任意接種にされているワクチンを、定期接率が向上し、乳児早期より VPD から守られること

種に位置付けることである。WHO は 2010 年の声と保護者の時間的・経済的負担の軽減が可能になる明の中で、BCG、DPT、ポリオ、麻疹、Hib、肺炎と評価しており、同時接種を推奨している。今後、球菌（小児用）、B 型肝炎、ロタウイルス、パピロー

我が国において同時接種を普及・啓発していく必要

マウイルスの９ワクチンを universal immunizationがある。

として定期接種化することを推奨している。世界の一方、接種される小児と保護者の立場からは、「痛

貧困国を含め、全ての国に定期接種化することを勧い思い」、すなわち、接種回数は少ない方が望ましめているわけである。また、先進諸国において、おい。欧米には 10 数種類の混合多価ワクチンがある。

たふくかぜ、風疹、インフルエンザ、水痘、成人用

DPT、Hib、不活化ポリオ、B 型肝炎を混合した６肺炎球菌の５ワクチンを定期接種化することを推奨

価ワクチンもあり、接種回数の軽減が図られている。

している。Universal immunization すなわち予防接国内においても混合ワクチンの開発・導入を要望し

種を定期接種化することが国際標準である。ここにたい。

記載した WHO が推奨する 14 ワクチンの中で、我3が国で定期接種化されているのは高齢者を限定的に

Immunization Practices の設立対象としているインフルエンザを含めても 6 種類である。任意接種である 8 種類（Hib、肺炎球菌（小日本

版 ACIP Advisory Committee on

予防接種のあり方を決める仕組みは米国と我が国
ではかなり異なっている。

児用）、B 型肝炎、ロタウイルス、パピローマウイ

我国では厚労省の内部における縦割り行政の弊害

ルス、おたふくかぜ、水痘、肺炎球菌（成人用））があり、予防接種のあり方・方向性は国民から見る− 74 −

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ことができないブラックボックスの中で決められるⅢと評されている。

最近の動向
厚労省に設置されている厚生科学審議会感染症分

一方、米国では、ワクチンの導入、効果、安全性

科会予防接種部会において、我が国における今後のを議論し、その内容を公開し、予防接種の実施体制

予防接種のあり方が検討され、2012 年 5 月にそのの改善に貢献する専門家集団から構成される予防接結果が「予防接種制度の見直しについて（第二次提種諮問委員会 ACIP が設置されている。ACIP の委言）」として発表された。その中に重要な提言が二員は保健福祉省から任命される小児科、感染症、免つ含まれている。

疫学、疫学、ワクチン等の専門家からなる 15 名の一つは定期接種の対象疾患・ワクチンの追加・拡メンバーで構成される。基本的な仕組みを簡単に大である。提言の中に、「医学的観点から、子宮頸説明すると、政府組織である保健福祉省の CDC

がん、インフルエンザ菌ｂ型、小児用肺炎球菌、水Centers for Disease Control and Prevention に所属

痘、おたふくかぜ、成人用肺炎球菌、B 型肝炎の７

す る National Immunization Program が 予 防 接 種

ワクチンについて広く接種することが望ましい」との研究・関連情報の収集・計画・実行を統括し、接記載されている。

種プログラムや新規ワクチンの導入などを立案す

二つ目は予防接種に対する評価・検討組織の設置る。そのプランを ACIP の会議に諮問する。会議である。「予防接種全般について、中長期的な課題

は年３回公開の場で開催され、予防接種の有効性・設定の下、科学的知見に基づき、総合的・恒常的に安全性・経済性を評価し、その時点で最良な予防接評価・検討を行い、厚生労働大臣に提言する機能を種プログラムを作成する。保健福祉省は ACIP の勧有する評価・検討組織を設置する」としている。こ告を遵守し、政策に反映し、実行に移すことが義務

れは日本版 ACIP の設置に相当する。

づけられている。ACIP の会議では、投票権・決定

今回の「第二次提言」が実現すれば、我が国の予権は 15 名の委員にあるが、その他に政府関係機関

防接種体制は大幅に改善し、国際標準を達成するこが８機関、学会を中心とした予防接種関連団体代表と可能になる。しかし、７ワクチンの定期接種化に

22 機関、オブザーバー 200 名の参加が認められてついては、財源の不足、地方自治体の一方的な負担おり、全ての参加者の発言権が保障されている。

増加の問題があり、実現にはいくつかの高いハード公開の場で適時的な予防接種プログラムを決定

ルの存在が予想されている。日本版 ACIP の設置にし、広い視野で予防接種の将来計画の企画・立案をついては、具体的な動きは現時点では明らかではな

行う日本版 ACIP を設置することが、我が国においい。

て望まれている。

今回の「第二次提言」の早期の実現化を、多くの保護者と小児科医はともに、期待し切望している。
今後の動向を注視しているところである。

− 75 −

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教育コーナー

沖縄県における胆道閉鎖症
マススクリーニングの取り組みについて
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

金城−胆道閉鎖症について−小児外科

僚、大城清哲、仲間

司

便でも、家族は「黄色」と表現する事があります。

胆道閉鎖症とは、生まれつき、或いは生後早期に肝臓と十二指腸を結ぶ胆道が閉塞する病気です。肝

−沖縄県の現状−

臓内に胆汁がうっ滞するため、放置すると胆汁性当院の仲間が 2009 年に報告した如く、沖縄県で肝硬変の状態となり、最終的に肝不全に至ります。

は全国統計と比して生後 30 日以前の根治手術例がこの病気は女児に多く、10,000 − 15,000 の出生に 1

少なく、90 日以後の手術症例が多いという特徴が人の割合で発生します。全国の患者数は約 2,000 人あります ( 図１)。最近の報告では、生後 30-45 日以で、毎年 100 人前後の新規患児が発症しています。

内に胆道閉鎖症手術 ( 葛西手術 ) を行った症例は、

1959 年、胆道閉鎖症に対する葛西術 ( 肝門部肝空将来肝移植に至る可能性が低い 2) と言われていま

腸吻合術 ) の有効性が初めて報告され、1980 年代にす。

入り、術後の長期予後成績が報告されてきました。
日本胆道閉鎖症研究会の報告によると、手術時日齢が 30 日以内の患児での黄疸消失率は 60% を超えますが、それ以降では 50% 台となり、特に 90 日を超
えると 40% 台へと低下します 1)。現在、肝移植術の（図１）

普及とともに患児を取り巻く医療状況は劇的に変化していますが、同研究会の報告によると初回手術時− USBA スクリーニングついて−

日齢にほとんど変化はみられず、いまだに発見が遅近年、尿中硫酸抱合型胆汁酸 (urinary sulfated

れ、90 日以降で手術を受ける患児が全体の 20% 弱bile acid: 以下 USBA) を利用して客観的評価にもとも存在しています。

づき、胆道閉鎖症を 早期に発見しようとする試み

早期発見の手がかりとなるのは、全身黄疸と便のが報告されています 3)。肝細胞内で産生された胆汁色です。胆道閉鎖症では、腸管への胆汁排泄がない酸はタウリン、グリシン、硫酸などの抱合体としてため、胆汁を含まない便の色となります。医学書や生体内に存在しますが、胆道系に閉塞がある場合、母子手帳 ( 手帳への記載は 1987 年から開始 ) には、胆汁酸の大部分は硫酸抱合体 (USBA) となって尿中

この色を灰白色、クリーム色、レモン色などと表記に排泄されます ( 図 2)。

しています。2012 年 4 月から新しい比色表が母子

胆汁酸は肝臓 ( 肝細胞 ) において 特異的にコレス手帳に添付されています。比色表によるスクリーニ

テロールより生成され、胆汁に排泄されます。腸管ングが有用であると言われる一方、色の判断は主観に放出された胆汁酸は、回腸末端を中心とした腸管で判断されるため、客観性に乏しいと言われていまより約 95% が再吸収され、門脈を経て肝細胞に効す。実際、比色表で胆道閉鎖症を疑うような淡黄色

率よく摂取されます。閉鎖的腸肝循環 ( 腸→門脈→− 76 −

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ることが現時点では妥当 5),6) と考えられています。2
次検査については、基本的には非侵襲的な USBA
検査にて再検を行い、再びカットオフ値を超える症例については血液検査を行うことが望ましく、血液検査において直接型ビリルビン値 の上昇を認めた場合や、自施設での採血が困難な場合には、小児科
もしくは小児外科施設への紹介を考慮することになります。
−沖縄県における胆道閉鎖症の USBA スクリーニ
ングについて−（図２）

本県では 2009 年 8 月から尿中硫酸抱合型胆汁酸

肝臓→胆汁 ) を行うため、大循環系には微量にしか( 以下 USBA) による、胆道閉鎖症スクリーニング

存在せず、末梢の血中総胆汁酸濃度は極めて低い濃を実施しています。USBA 検査は採血検査と異なり、度に保たれています。硫酸抱合型胆汁酸とは、胆汁

オムツにラップと脱脂綿をおき採尿する検査で、非酸の水酸基に硫酸がエステル結合をしたもので、生常に簡便です ( 図 3)。現在、全ての検体は那覇市医

体内では 3 位の水酸基に結合したものがもっとも多師会健診センターに集約・検査されます。

いといわれています。胆汁酸の硫酸抱合化は、主として肝臓で行われ、その極性を増加させることにより、腎臓でのクリアランスを数倍から数百倍に増加させる働きがあると言われています。肝胆道系の異常により、血中胆汁酸が増加した場合、過剰の胆汁
酸を速やかに体外へ排出するための解毒機構と考えられています。 健常成人の 1 日の尿中胆汁酸排泄
量は、1 〜 7 μ mol と微量ですが、肝胆道系の異常により、血中胆汁酸が増加するとそれに伴い尿中の胆汁酸が増加します。その際、尿中胆汁酸中の最も多い成分が硫酸抱合型胆汁酸であり、尿中の胆汁酸（図３）を測定する場合は、硫酸抱合型胆汁酸を測定するこ2009 年 8 月から 2011 年 12 月までに 10238 件のUSBA 検査が行われています。沖縄県の年間出生とが行われます。
USBA を利用したスクリーニング検査を行うと、数は 17500 で、本検査は主に南部医療圏の約 8600

胆道閉鎖症を含めた 胆汁うっ滞性疾患は 1/2,000 〜

人が対象になります。現在の USBA 検査実績では2,500 人の頻度で発見できると推測されれています

ひと月平均 353 人の検体がありますので、353 人×[ 胆道閉鎖症 (25 〜 30%)、肝内胆汁うっ滞症 ; アラ

12 ヵ月＝ 4236 人≒出生数の約 50% となり、該当

ジール症候群、家族性肝内胆汁うっ滞症、先天性胆医療圏の約 50% が検査を受けている結果となりま

汁酸代謝異常症など (20 〜 25%)、特発性新生児肝した ( 図 4,5)。なお、USBA 検査の陽性率は 5.4% と、

4)炎 (15%)] 。

やや高い傾向を示しています。検体処理までの時間

採尿日齢は生後 3 週目前後とし、カットオフ値が長いことが原因ではないかと考えています。

は USBA ク レ ア チ ニ ン 補 正 値 >55.0 μ mol/gm

該当期間に胆道閉鎖症マススクリーニング陽性と

creatinine( ただし、尿クレアチニン <2.5mg/dl のして、当院で 2 次検査をおこなった症例は 311 例あ場合は USBA 実測値 >5.0 μ mol/l にて判定 ) とすりました。USBA 陽性例は全例、一般産科医から− 77 −

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.6 No.1の紹介で、県内中南部地域の 15 施設から紹介があUSBA・CRE 換算平均値は 100.6 μ mol/g Cr(6.7 ～りました。

796.9) でした ( 図 6)。

（図６）

（図４）

２次検診受診例の経過を示します ( 図 7)。

（図５）

（図７）

当院の USBA 高値例に対する二次検査では、患2 次検査では、黄疸、肝機能、凝固能および超音波

者情報、周産期情報、理学所見、栄養状態を評価し検査を行います。直接 bil1.5mg/dl を入院精査のカッます。特に重要視するものは、採血検査での黄疸、トオフ参考値としています。外来検査で直接 bil が肝機能、凝固機能および、超音波検査での胆嚢の状

1.5mg/dl 未満のものは 286 例。エコーで正常胆嚢 ( 胆態、特に哺乳前後の胆嚢収縮の有無です。これらの嚢長径 15mm 以上、哺乳後胆嚢収縮を認める ) を確

検査は基本的に外来で行っています。

認し ( 図 8)、初診の時点で胆道閉鎖症を否定したの

検討期間中の USBA の１次検査陽性例は 400 件

は 145 例。黄疸や肝機能障害のため生後 60 日までで、当院へは 311 件 (78%) が２次検査目的に紹介さ経過観察し、胆道閉鎖症を否定したものが 140 例。

れました。当院以外では、県立中部病院、琉球大

1 例のみ家族の都合で入院精査を行いました。直接

学付属病院で２次検査を行っています。２次検診

bil 1.5mg/dl 以上が 22 例。そのうち 19 例は正常胆受診者 311 例の男女比は 159:152。USBA 検査時の嚢を確認し、外来で黄疸のフォローを継続して日齢

日齢は 19 ± 5 日（4 ～ 41 日）、二次検診受診時の60 日までに黄疸の改善を認め、胆道閉鎖症を否定

日齢は 36 ± 8 日（14 ～ 79 日）でした。１次検診しました。胆嚢収縮の弱い 1 例、フォロー中に黄疸陽性例の USBA 平均値は 7.1 μ mol/L(1.7 ～ 36.8)、の悪化を認めた 2 例に入院精査を行い、十二指腸液− 78 −

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検査で胆道閉鎖症を否定しました。直接 bil 1.5mg/
dl 以上の黄疸と肝機能・凝固障害、萎縮胆嚢、淡黄色便を呈した 3 例が開腹胆道造影の適応となり、生後 34 〜 55 日目に術中胆道造影を行い、胆道閉鎖症の診断で、根治術が施行されました。

（図 11）

当院来院時日齢は 28 − 47 日、USBA 検査は生後16-24 日に施行されていました。直接 bil 優位の黄疸があり、血液凝固障害を認めました。エコーでは（図８）

胆道閉鎖症 3 例を以下に示します ( 図 9,10,11)。

萎縮胆嚢の状態でした。
胆道閉鎖症症例と同等の血清、総 bil. 6mg/dl 以
上の児で肉眼的に黄疸が確認されたのは、今回の検討では 55%(41 例 /74 例 ) にすぎず、肉眼的に黄疸の有無を判定すると、多くの見逃し例が出る危険性があります。胆道閉鎖症の早期発見には、便比色法
や尿中 USBA など、何らかの検査を用いる必要があります。
期間中、2 次検査中に肝血管腫が２例、水腎症が2 例発見されましたが、保存的に経過観察を続けています。黄疸が遷延する症例はなく、胆汁うっ滞性疾患、代謝性疾患の疑い例はありませんでした。

（図９）

−まとめ−
これまで主流であった便比色表によるスクリーニ
ング法に対し、USBA 検査は①客観的な検査値として評価される、②低侵襲検査である、③胆道閉鎖症以外に、胆汁うっ滞・代謝性疾患のスクリーニン
グとなり得る、ことが従来法に対する優位性と言われています。
USBA は、生後２週までは生理的に高値のため、生後 15 日以降での採尿検査が理想

7),8)と言われています。さらに、生後 45 日までに胆道閉鎖症根治術を行うため、生後 30 日頃までには一次検査を済ませることが必要と考えています。今回の検討で、1（図 10）

次検査日齢、2 次検診日齢はほぼ理想でありますが、− 79 −

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検査時の日齢の幅が大きいことが分かりました。胆道閉鎖症を早期に発見、治療するためには検査の至小外会誌 44: 167-176, 2008.
2)

適時期を再認識する必要があると考えています。

Ronald J Sokol et al. Screening and outcomesin biliary atresia: Summary of a National

USBA スクリーニングを開始して 2 年半で 3 例

Institutes of Health workshopHepatology 46:の胆道閉鎖症を発見し、早期に根治術を施行できた
ことは沖縄県の患児にとって非常に有意義なこと

566-581,20073)

大畠雅之 : 尿中硫酸抱合型胆汁酸測定による胆であると思っています。本原稿を執筆中に、USBA

道閉鎖症早期発見への取り組み . 小児外科 40:

検査を受けてない児が、頭蓋内出血・痙攣で発症し、56-59, 2008.

他院で胆道閉鎖症の診断となり、根治術が行われて

4)

鈴木光幸：胆道閉鎖症の早期発見をめざして -いたことを知りました。この症例では頭蓋内出血が尿中硫酸飽合型胆汁酸 (USBA) を利用したスク

生じる直前まで便の色は「黄色」であったようです。

リーニング法の実際 . Schneller 73,2010

便比色法の限界を感じさせる症例です。

5)

Matsui A, Kasano Y, Yamauchi Y, et al :Direct

USBA 検査の有用性は明確ですが、これが費用

enzymatic assay of urinary sulfated bile acids

対効果としてどれだけのメリットがあるかを検討すto replace serum bilirubin testing for selective

る時期に来ています。早期発見・早期治療により肝screening of neonatal cholestasis. J Pediatr

移植症例がどの程度減少し、どれだけの医療費が節

129: 306-308, 1996.

約できるかを検討する必要があると思います。現在、6)

山根寛 , 連利博 , 片山俊郎 , 他 : 新生児尿中硫酸

USBA 検査は 1 回 3000 円の自費で行われ、保険点

抱合型胆汁酸の基準値設定と先天性胆道閉鎖症

数は 70 点です。現在の検査料を沖縄県出生の全新のスクリーニング検査開発に関する研究 . 神大生児に行うことことと、早期手術に伴う肝移植の回

医保健紀要 13: 1-7, 1997.

避がどの程度可能となるかが今後の検討課題だと考7)

えています。

Kimura A, Mahara R, Inoue T, et al:Profile of urinary bile acids in infants and

今後も沖縄県内の産科、小児科の先生方の協力をchildren:developmental pattern of excretion

通じて胆道閉鎖症の早期発見に努めていきたいとof unsaturated ketonic bile acids and 7beta-

思っています。

hydroxylated bile acids. Pediatr Res 45: 603609, 1999.
8)1)

鈴木光幸 : 尿中硫酸飽合型胆汁酸分析の実際 -日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事

1,153 例の解析結果から - . 広島県小児科医会会

務局 : 胆道閉鎖症全国登録 2006 年集計結果 . 日

報 47: 25-26, 2009.

− 80 −

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研修医だより初期研修を終えるにあたって− 38 歳で医者になった僕−
初期研修医 2 年 多

田

欣

司

テレビドラマのタイトルより少し遅れて医者になった私が初期研修としてこの病院を選んだのは、多くの症例を経験して少しでも早く一人前になりたいと思ったからです。他の研修医とは異なる経歴の自分を受け入れていただいた上、研修開始から今に至るまで、職種を超えて暖かく指導していただいた病院の全てのスタッフに感謝しています。
サラリーマンから学生に脱分化し、医師へと再分化してから約 1 年半、一度分化した細胞が初期化することが困難なように、再分化は楽ではありません。iPS 細胞のように初期化できな
い自分は「同期と同じようには成長できないかもしれない」、という不安を常に抱えながらの研修生活でした。
これまで働いてきたキャリアを活かして仕事をしたいと思っても、なかなか点と点はつながりません。「薬剤師だから薬の知識に詳しいんですね」と言われて質問され、全く答えられな
いと凹みます。試験の記憶がほとんど残っていないように、人は使っていない記憶をどんどん意識から排除していて、その能力は年々磨きがかかってきているようです。
それでも、いつか点と点をつなげて自分の特徴を生かした活動をしたい、このままでは終わ
りたくないと思っています。今はまだ明確な目標は見つけられていませんが、今後も患者とその家族と誠実に向き合いながら見つけていければと思っています。
この先、進めば進むほど道は細く険しくなることは間違いなさそうですが、それでも好きな仕事ができ、一歩、半歩でも前に進んでいることはありがたいと思っています。誰もが同じ道を歩けるわけはないことを忘れないようにしたいと思っています。
当初は完全アウェーの私たち家族でしたが、この地で多くの友人に恵まれ、今ではこの沖縄を第二のホームのように感じています。進路についても迷いましたが、新しい環境で新しい挑戦をするために沖縄を離れることにしました。いつかお世話になったこの沖縄に何らかの形で還元できるよう、またより多くの患者の笑顔を見るためにこれからも頑張りたいと思います。

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研修医だより沖縄で研修を始めて早 4 年
小児科後期研修医 酒

井

一

徳

大学生活から、初期研修・後期研修と足掛け 10 年もの時間を沖縄で過ごしてきました。大学時代には、卒業後は地元に帰るつもりでしたが、実習中に出会った中部病院の先生に憧れて実力不足である事を承知で、中部病院の門戸を叩きました。院内には色んな先輩達・後輩に出会うことができました。特に一年目の頃は、今までに経験したことのないくらい叱咤された事もあり、僕のキャパシティを遥かに超えた仕事の量や患者さん。何度も心が折れそうになり、数度は心が折れた事が今も昨日の事のように思い出されます。
そんな中、小児科を目指すという目標は変わらないのですが、sub speciality を何にするのかという壁にぶつかりました。そんな折、南部医療センターから、後期研修医として南部先生が、中部病院に研修に来ました。南部先生はどんな子にも一生懸命で、医療に対する臨床も教育もとても熱意を感じました。また、とても気さくに僕の相談に乗ってくれ、南部医療センターなら、循環器・血液腫瘍・内分泌・新生児・神経・腎臓・集中治療など万遍なく経験できるし、sub speciality に迷っているのなら、余計に色々な科を実際に経験したほうが、良いのではとのアドバイスにも心を打たれ、平成 23 年度より同僚 7 人と共に南部医療センターでお世話になる事となりました。それまでに散々救急室を見てきたつもりでしたが、やはり当院での救急室での患者さん達の聞いたこともない基礎疾患のオンパレードに驚きました
が、病棟でそれぞれの科の患者さん達を診させていただくうちに、診察するうえで、大事なポイントや治療を知るにつれて、徐々に不安も取れてきました。また、新生児科・集中治療科での緊急性の高い対応は、やはり特殊な技能なだけに特に勉強になったと思っています。
また、7 人同期に恵まれました。各地から沖縄まで当院の研修を受けるために集まり、それぞれ研修を終えていくにつれ、お互いの道が少しずつ開けていくのを感じています。
僕は他院での研修中に出会った、アレルギーに興味を持つようになりました。特に食物アレルギーは人間における食と密接に関係し、小児においては発達・栄養と common でありながら、患者さんも多く専門医としては足りていない分野。Common 故に小児科の延長とも捉えることもできますが、負荷試験を行ったり、免疫療法でアレルギーを起こす食べ物をあえて食べれるように訓練したりと、専門医でなければ危険な治療もあります。
また様々な科の研修を終えて改めて思うことは、小児科医であるならば、専科を持つ事は大事ですが、
common な病気にも対応し、かつ緊急性がある場合も最低限の治療と適切な治療施設への搬送をできる
ようにならねばいけない事です。
当院を含め県立病院では離島での医療を行える人材を育成しており、それは今述べたように commonに対応しながら、emargency を見逃さないという、現在の研修に繋がります。また同期達と切磋琢磨しながら、同じ目標に向かえるのはとても素晴らしいことだと思います。今後何年沖縄でお世話になるかわかりませんが、これからも当院での研修が僕の中で生かしきれるよう、精進していきたいと思います。
長々と書きましたが、当院でお世話になり改めてよかったなと思い返しています。
ありがとうございます。そしてこれからもよろしくお願いします。
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診療所だより久高診療所
久高診療所 松〈はじめに〉

岡恵

あちこちが親戚として繋がっています。近年は、若平成 23 年度より久高診療所に赴任している松岡恵と申します。

い世代の本土の方も移住し、宿泊施設やレストランなどの久高島振興協会関連の仕事に従事するなど、

平成 14 年に自治医科大学卒業後、県立中部病院

世代による構成の変化が出てきつつあります。

で初期研修。平成 19 年度 ~21 年度は香川県小豆島

主な産業は漁業で、徐々に高齢化が進み、担い手の町立内海病院で産婦人科研修、平成 22 年度は香は減少しておりますが、昔に比べるともずくや海ぶ

川大学医学部附属病院周産期科女性診療科での後期

どうの養殖を行う方が増えているようです。特産の研修の後、卒後 10 年目にして初めて離島診療所でイラブー漁も取り手が減少しながらも存続していまの総合診療に就くこととなりました。

す。

当初は産婦人科診療からのギャップに戸惑い、初他に、自家消費程度の農業、観光案内、小さな商期研修の頃の記憶を辿りながら、慌ただしくスター

店、民宿を経営している方がおり、全体として経済トしましたが、今は 1 年半が経過し、患者さんの背的に厳しい家庭が多い印象です。

景や性格を考えつつ、基本的にのんびりと診療する日々です。

島の公共機関は学校・診療所のみで役場や駐在の出張所はありません。
教育機関は、久高幼稚園・久高小中学校があり、〈久高島の紹介〉

島の子供は、未就学児 6 名、幼稚園生 4 名、小学生

久高島は南城市に属し、沖縄本島知念半島から16 名（2 学年ずつの複式学級）、中学生 25 名の計

東へ約 5km の海上にある周囲約 7km、最高標高約

51 名です。意外と子供の数が多いように見えます

17m 程の島です。安座間港よりフェリーで約 30 分、が、平成 13 年より久高島留学センターが設立され、高速艇で約 15 分と本島に近く、フェリー・高速艇

県内外から山村留学に来る子供達がいるため、高学

とも 1 日に 3 便ずつ運航しています。

年になるとその数が多くなっています。

近距離で交通の便は良い離島ではありますが、台風が接近すると、本島では何とも感じない気象の時〈診療所だより〉でも船が欠航し、離島であることを実感します。

久高診療所は、医師 1 名・看護師兼事務員 1 名の島の南に集落と港があり、その他は農地と木々が計 2 名で診療しています。

生い茂る自然が大半を占め、どこにいても波の音が患者数は 1 日平均 5~6 人です。

聞こえる細長い島です。

疾患は、高血圧・脂質異常症などの生活習慣病、

古くから神の島として知られ、近年は年間 3 万人

気管支喘息・COPD などの慢性呼吸器疾患、膝関もの観光客が訪れるといいます。人口は約 270 人（以節症・腰痛症を主とした整形外科疾患などの慢性疾下、人口統計は平成 24 年 8 月末現在）。島人の半数患が多く、風邪や小さな外傷がちらほら、そして年

以上は、久高の血筋の方で神人（かみんちゅ）と呼に数回搬送が必要な救急疾患に遭遇する感じです。

ばれています。内間・西銘・糸数・並里の姓が多く、時々まれな疾患にも遭遇し、初発のぶどう膜炎や中− 84 −

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学生女児の拒食症、サルコイドーシス、顎下腺炎な交換をしてくれるように働きかけました。

どの初診にもあたりました。たいてい、紹介先の本

まだ他の離島診療所のように、保健福祉職の方と島の病院で診断が付くのですが、多くの疾患が産婦の定例会などにはこぎつけてはおりませんが、徐々人科で診療していたら、診ることがなかったであろにつながりを持てるようにしていきたいと思っていうと考えると、勉強させていただいていると実感す

ます。

る時です。
渡嘉敷や座間味に比べると観光客の受診はまだ少

今後の課題のひとつに在宅医療があります。

ない印象で、患者のほとんどは島のおじいおばあた

私が赴任してから訪問診療をしていたケースは、ちを中心とした中高年です。65 歳以上が 35%、80

COPD で在宅酸素をしている方、脊髄腫瘍で下肢歳代がその約半数の 16.7％という高齢社会のため、麻痺の方、廃用症候群で寝たきりの方、末期胃癌で年に 2 ～ 3 人は悪性腫瘍を発症する方がいます。ヘ

急速に弱っていった方の 4 名がおりました。

リ搬送例では脳血管障害が多く、幸い虚血性心疾患には当たっておりません。

廃用症候群の方は継続的な医療処置を要さず、ヘルパーの資格を持った娘さんの献身的な介護のかい

私が赴任したばかりの平成 23 年度はドクターヘ

あり、自宅で最期を迎えることが出来ました。

リ搬送 5 件・救急車搬送 6 件と久高にしては緊急搬

一方、脊髄腫瘍・末期胃癌の方は病院で最期を迎送ケースが多く、これまでの緊急搬送体制を見直すえることとなりました。いずれも島で逝きたいとい

きっかけとなりました。

う希望を持っていたかと推測しますが、在宅医療を

まず、初めての女医赴任をきっかけに、ワンクッ
ションコールを導入し、徐々に周知をはかっている

するにあたっては、介護力という面でも福祉職もいないこの島では様々な困難が伴います。

段階です。他の離島診療所と違い、看護師がコール

加えて、点滴や膀胱留置カテーテル等継続的な医の繋ぎ番となっているので、今後は自治体をからめ療処置が必要になってきた際は、診療所のマンパた体制を構築していくことが課題です。

ワー的にも厳しいため、そのような状態になった時

また、島の消防団と連携する搬送体制が確認されておらず、区長を通して住民や学校の車で患者搬送には、患者・家族とお話をして、早めに本島の病院に紹介させていただいている状況です。

しているため、今後は消防団に搬送を手伝ってもら

現在、訪問診療をしているのは在宅酸素の方 1 名えるよう確認しました。そして、搬送にあたってはとなりました。この方も、認知症と全身の筋力低下

搬送用の公用車がないため、配備していただけるよが進行し、同居の妻の腰痛が深刻になるにつれ、在う自治体・消防などに掛け合い、検討していただい

宅療養が継続できるかどうかの岐路に立たされていております。

ました。一時期な入院と家族との話し合いを経て、最近では本島の娘さんが介護休暇を取得し、本島と島に唯一の離島診療所では、病院勤務時代にはあ久高を行き来しながら介護をしています。

まり考えなかった地域や自治体との関わり、診療所

その介護あってこそ、食事の管理・服薬や酸素調の設備の故障や不具合に対する対応などを含め、診節の管理・家の中での怪我の防止に繋がり、入院を療外の様々な折衝・調整の仕事があります。

回避できているのを実感し、診療所の提供できる医

久高には役場や駐在だけでなく、社会福祉協議会の職員やヘルパーなど福祉関係の職員もおりませ

療は在宅療養のごく一部でしかないことに気付かされます。

ん。その影響か、保健・医療・福祉の連携が薄い状態であったため、南城市役所の健康課や地域包括支

久高には現在 80 歳代の高齢者が 16.7% います。

援センターに連絡を取り、来島の際には保健師やケ

そのほとんどがあと 10 年のうちには在宅医療に移アマネージャー・社会福祉士など、保健医療福祉を行する可能性が高い予備軍です。

取り巻く様々な職種の方が診療所に顔を出して情報− 85 −

そして、その方たちを介護する立場の 40 ～ 60 歳

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代の年齢層に男性が多いのも特徴です。際立っていります。

るのは、50 歳代の人口構成で、男性 34 人に対し女性 4 人です。独身男性も多い上、経済状況は厳し〈久高島での小話〉

く、保険証を持っていない方も多いなど、前途は厳しいものと推察されます。加えて、お金はないのに

ここで、島に住んでいて出会ったエピソードも紹介しておきます。

飲酒・喫煙の問題による健康被害は後を絶たず、家族が言ってもなかなか耳を貸してもらえず、あらた赴任してまもなく、医師住宅のエアコンが付かな

めて飲酒や喫煙の問題へのアプローチの難しさを感いことに気付きました。島の電気屋さんに見ていたじます。

だいた所、室外機の基盤がおかしいかもしれないか

そして、そのように介護者世代の生活状況が危うら見てみよう、たまにヤモリが入っていることがあ

いなか、在宅医療が成り立つかと問いかけると、そるんだよね・・とか言われながらふたを開けてびっの答えはおのずと見えてくると思います。

くり。なんと、子供のイラブーが基盤の上を這っていたのです。

島の経済状況、生活状況を見聞きするうちに、10

他にも、春先になると、診療所の玄関に小さなイ

年・20 年先の久高の住民の健康が心配になってき

ラブーが散歩してくることがあり、時に玄関扉の上ます。経済状況・生活状況の改善あってこそ、健康

下に潜り込んでいることがあります。

へのアプローチも容易になってくると思うからでこの話を自分の子供に聞かせると、いつも別れ際す。例えば、お金がないから病院行かない、保険証には“ウミヘビに気を付けてね、バイバイ”と言わがない、薬代が数百円上がって高いのでもう薬を飲れるようになりました。

ませるのをやめさせたい、経済的な面を考慮して検査を勧めにくい、など経済状況に行く手を阻まれる場面が数多くあります。

いかにも島医者らしい話としては、ねこの難産で相談を受けたこともありました。現場に行き状況を見聞きするに、明らかに遷延分娩と思われ、獣医へ

経済状況を良くするためには、島での雇用・収入の受診をお勧めしました。久高にはねこにまつわるを増やすべく、何らかの事業の展開が必要かと思い珍事が多く、“ねこを食べると喘息が良くなる”とますが、島の方で先頭になって推し進めていけるよ

信じている高齢者が今もいます。平成 23 年度に喘うな人材も乏しいようです。そして、新しい事業を

息で 2 回入院した子供が親戚のおじいにねこ鍋を食展開しようとすれば、島内で軋轢が生まれたりし、べさせられ、薬は止めないといけないとの助言を信まさに出る杭は打たれるようでなかなかうまくいか

じ、診療所でもらっている薬が止められていたといないといいます。

う話もありました。

古き良き島の雰囲気を保ち続けるのも大事です
が、島の良さを生かしながら何かを始めて行かない

また、神秘の島といわれるのにふさわしい不思議な出来事もありました。

と、経済状況・生活状況の改善は難しいのではと感じます。

私が本島に帰っていたある晩、レストランから看護師に“お客さんが何度も嘔吐している”という連絡が入りました。看護師が駆け付けると、中年男性

そんなこんな考えながら、やはり長期的な島のビがいかにも気分悪そうにしていて、麻痺があるようジョンに関わることは、無責任に首を突っ込むわけにも見えたそうです。バイタル測定後、自衛隊ヘリにもいかないので見守るしかないのですが、今後のを要請すべく、区長に連絡をした所、区長が見るな

島の健康状態にも関わってくるのだろうなと思う

り“A ちゃんを呼んで来い”と言ったとのこと。A

と、どうなっていくのか気になることがたくさんあさんは神役の女性でした。そして、駆け付けた A− 86 −

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さんが見るなり、患者さんを外に出し、何やら唱え

時々、そんな不思議なことあり、微笑ましいこと出したというのです。そして、信じられないことに、あり、驚くことありの診療ですが、あと残り半年ほ見る見るうちに患者さんの状態は元に戻っていった

どで任期を終了する予定です。患者数は少ないけれそう。まさに神憑りだったようです。

ど、色んな事があったと思います。

事情を聞くに、患者さんは、教員宿舎建築のため

今後、どんな医者人生を歩むかはわかりませんが、島に来ていた島外の建築業者でした。くしくも、工この離島診療所の 2 年間で考えたり悩んだりしなが事中のその土地がノロの聖地に近いようで、遅くまら学んだ様々な経験は、必ずどこかで生かされるとで残業をしていたことが、神の怒りを買い、建築業

信じ、残りの任期を全うしたいと思います。

者さんに乗り移ったのではという話でした。
後日、島の方から、“久高は医者半分、神半分だよ”と言われ、何とも複雑な気分になりました。私〜最後に〜が島に居合わせたら、医師としての見立てに従っていつも親病院には、先生方をはじめ、総務課・経営

対応するしかないと思うのですが、それに従って搬課・薬剤部・診療材料部・検査室など多くの方々に送しても患者は良くならなかっただろうと言われる

御世話になっております。この場を借りて厚く御礼と、どうにも腑に落ちない思いがします。

申し上げます。

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診療所だより南大東診療所だより
南大東診療所 佐久川

初めまして、南大東診療所勤務２年目の佐久川と
申します。

俊

樹

はないかという恐怖で夜中に何度も起きる日々でありました。

突然ですが、みなさんは南大東島がどこにあるかご存知でしょうか？

しかし、そのような不安や恐怖の日々も長くは続きませんでした。

南部医療センターこども医療センターの附属診療所は 8 つありますが、その中でも南北大東診療所は

この南大東島は行事の多い活気あふれるにぎやかな島です。

かけ離れたところにありますので、位置もよくわからないという方は多いのではないでしょうか。

幸いなことに赴任してすぐに職域の球技大会、南北親善競技大会に始まり冬の製糖期間が始まるまで

かくいう私も研修で島を訪れるまで、どのくらい毎週のようにスポーツ大会、祭事ごとがありました。

の大きさの島でどれだけの方が生活しているのか、

卓球や野球、バドミントン、釣り、ゲートボール

どこにあるのかも全く知りませんでした。

にグラウンドゴルフなどのスポーツや村のイベント

南大東島は沖縄本島から東に約 360 ｋｍ離れた太ごとに参加することで島の方々とのつながりがで平洋上にあり、沖縄で６番目に面積の大きな島（約き、生活が楽しくなり、そのうちに仕事も軌道に乗っ

30 平方ｋｍ）で周囲 20 ｋｍ、人口は約 1300 人とてきたのかなと思っております。

離島にしては大きめの島です。

なかでも、週３回のゲートボールと月に２回のグ

南部医療センターの附属診療所がおかれている島のラウンドゴルフは時間外の診療がない時にはできる

なかでは、最も大きな規模です。

だけ参加させて頂いております。

そんな南大東島と私の出会いは医学生時代にさか

98 歳になるおじいさんを始め 80 歳台、70 歳台ののぼります。

方々と関わっていると、この島のお年寄りは本当に

私の卒業した自治医科大学は地域医療に従事する医みなさん元気だなぁと感じます。

師を育てるという趣旨で設立された大学で、卒業後ただ、島で生活している方が多ければそれだけ具合

は離島診療所に数年間勤務することとなります。医が悪くなる人も多いわけで、時間外に来院される方学生の時から卒業生が勤務している診療所での研修も月に 30 人～（多い月は）50 人ほどいらっしゃいが毎年あります。不思議と学生時代から大東島とはます。

縁があり、私の研修の半分以上は大東の診療所（南単純に計算すると平均一日一人くらいは診療所が大東診療所２回、北大東診療所２回）でありました。

閉まっている時間に具合が悪くなり来院されます。

そのためか当時から卒業後は大東の診療所で勤務半数ほどは軽症な症例なのですが、中には一晩中診するのかなと予感しておりました。

療所で経過をみるケースもあります。

見事に予感的中し（？）現在に至ります。

翌日が平日であれば、夜通し患者さんを診てその赴任当初は、こんなに大勢の方が暮らしている島

まま朝から通常の外来となります。

で自分ひとりでやっていけるのかという不安と急患

このように書くと時間外診療って嫌なしんどい印象の発生を告げる医師用携帯電話がいつ何時鳴るんでにうつるかもしれませんがそんなことばかりではあ− 88 −

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りません。

夏休みで１週間ほど島を離れ、かえって来たとき

気管支喘息の発作を起こして来院された 13 歳男に「先生が帰ってきてから薬もらおうと思って待っ児を点滴とステロイドを注射で入れながら朝まで診ていたよ。」だとか、自衛隊機で急患搬送になる患たケースではこのようなことがありました。

者さんから「先生が本島の病院まで付き添ってくれ

普段無口な児が翌朝には元気になって、「完全復なきゃ沖縄本島にいきたくない」などという言葉を活しました。ありがとうございました。」と言って頂くとこんな私でも少しは村の人の役に立っている

くれました。患児が元気になったのもよかったのでのだなと感じ、涙が出るほど嬉しくなります。

すが、それだけではなく付き添いで来院されていたそれと同時になんとか村の人が求めるところに応

糖尿病で数年前に通院を自己中断していた父親にもえたい、そのためにも医師として日々精進していか変化が起こりました。児の加療をしながら、一晩かなくてはいけないなと強く感じております。

けて糖尿病をコントロールすることの大切さ、通院

目の前のひとりひとりの患者さんに真摯に向き合加療の必要性をじっくりお話ししました。その結果、

い、少ない医療資源の中で自分のできる限りを尽く

通院を再開して下さいました。

すといった「地域医療」は本来あるべき「医療の原息子さんを時間外に診療したことで、父親の受診点」に立ち返ることのできる絶好の場だと思います。

行動についてもいい方向へ変化をおこすことができ患者さんの生活背景も見ながら、その方や家族にた、介入できたことは大きな喜びです。あの日の時

とっての最善の医療を一緒に追求できる地域医療の間外診療なしには、起こりえなかったことです。

醍醐味を味わいながらこれからも頑張っていきたい

このようなこともありますのでオーバーナイトでと思います。

の時間外診療にあたる際は、時間をとってゆっくり
家族ともお話しできるいい機会だと思うようにしこの島でのすべての経験は、今後の医師人生の糧となることと確信しております。

て、患者さんと診療所に泊まって（笑）おります。
最後になりましたが、我々離島診療所の医師が島医者の仕事は多岐にわたります。通常の診療で日々の診療を円滑に行うことができるのは言うまでの患者さんとのやりとり以外にも学校医、産業医、もなく南部医療センター・こども医療センターを始地域の保健福祉活動、予防接種や健康講話、各種委めとした県立病院や離島医療に対してのご理解ある員会への参加、医学生や研修医の指導など病院時代

民間病院、県立病院課のサポートがあるからでありにはできなかったさまざまなことを経験させて頂います。

ております。

人としても、診療所医師としてもまだまだ未熟でなかでも一番のやりがいにつながる良い経験は自はありますが、村の方たちや親病院のご支援・ご指分が必要とされているのだなと直接肌身で感じるこ導のもと精一杯やっていきたいと思います。

とができ、患者さんに対して優しくなれることだと

今後ともよろしくお願いいたします。

思います。

− 89 −

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随想・趣味

南風原町のお祭りへの出展
総務課 城

当院は、平成１８年４月に南風原町新川で開院していますが、もと那覇病院だったから？那覇のすぐ

田

隼

人

れないものばかりで、町民のみならず役場職員や関係団体さんからも高評価をいただきました。

隣だから？か、南風原町との交流が少なく『地域（南なお、このお祭りに参加しブースを運営するため

風原町）の病院』という認識が薄かったように思いには、多くの職員の快い協力があってこそです。今ます。そういうことへの気づきもあり、地域に出て回も２日間で医師・看護師・技師・事務から総勢交流を図る目的のもと、平成２２年１１月に「はえ５３名もの職員に運営スタッフとしてご協力をいた

ばる２０１０ふるさと博覧会」の「福祉まつり」にだきました。中には両日ご参加いただいた方もいま

医療相談や医療器具体験をメインとしたブースを初す。この場を借りまして、ご協力いただいた職員のめて出展しました。

皆様へ、感謝申し上げます。休日の貴重な時間にボ

そして今回、平成２４年１１月３日（土）・４日（日）

ランティアとして応援にお越しくださり、誠にありに南風原町中央公民館及び文化センターを会場としがとうございました。当祭りは２年に１回の開催でた「はえばる２０１２ふるさと博覧会

第１３回福

すので、次回の開催時も多くの職員へご協力をお願

第２２回児童館まつり」が開催され、２いすると思いますが、是非よろしくお願い申し上げ祉まつり回目の出展をしました。

ます。

当院のブースでは医療相談コーナーとして様々な当院は現在、このお祭りの他に、南風原町限定と診療科の先生にご協力いただき、それぞれ２時間ずして「医療センター出前講座」も実施しています。

つの枠で町民の皆様からのご相談をお受けしまし

こうした南風原町との交流を深めていく中で、地域た。また、前回も好評だった電気メス体験コーナーの当院に対する認識も変わってきており、『地域にでは、実際の手術着を装着して、鶏のムネ肉を電気根ざした病院』として着実に前に進んでいると思いメスで切ってもらいました。その際、インスタント

ます。

カメラで記念撮影を行い、その場でフィルムをプレ

これからも当院の更なる発展のため、よりよい医

ゼントしました。その他にも、脳血管・心臓・肺・療を提供するため、地域に認められる病院になるた

大動脈・腸などの３ＤのＣＴ画像や、実際の手術映

め、職員一丸となって様々な事に取り組んでいきま像を上映したり、当院オリジナル風船もプレゼント

しょう！

しました。どのコーナーも日頃見られない・触れら− 90 −

おぉ～！！ o(*^ ▽ ^*)o~ ♪

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耳鼻咽喉科

小児科

又吉先生

松茂良先生

消化器内科

林先生

小児外科

金城先生

３ＤのＣＴ画像がすごい！

呼吸器内科

外科

東先生

奥濱先生

整形外科

上原先生

循環器内科

當真先生

心臓血管外科

久貝先生

脳神経外科

山城先生

南風原町長が電気メス体験！

手術の格好でハイポーズ

オリジナル風船南風原グルメ堪能− 91 −

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輸血療法について思うこと
輸血療法委員会 佐久本薫

平成 24 年 11 月 17 日に沖縄県赤十字血液センター

後に、患者が黄色になって黄疸がでたのを覚えてい主催による第 22 回沖縄県合同輸血療法委員会が開る。HBs 抗原陽性血が排除され、そのころは非 Aかれた。輸血検査室のメンバーとともに参加した。

非 B のウイルス肝炎と称していた。1988 年に C 型

その会議での報告を通しての感想を述べたいと思

肝炎ウイルスが発見された。また、感染の機会を減う。

らすために 400ml 採血が 1986 年から行われるよう

本会議は 22 回を迎え、輸血療法担当の医師や臨になった。その後抗体検査の進歩と核酸増幅検査

床検査技師、看護師等が集まって共通の話題を議論

NAT が開始されるようになって、2004 年以降の輸するものである。この会議は全国でもかなり早い時

血後肝炎の発症率は 0.0007% である。安心して輸血期から開催されていたことがわかる。輸血療法の問が行われるようになったといえると思う。最近では

題点を共有し、解決していくことの重要性を血液セ

HBc 抗体の力価を加えた方法で「適」、「不適」をンターと各医療施設が認識していたことがわかる。

決めている。安全性を向上させる検査方法を導入し本土と離れているため、沖縄県内で解決しなければて行けば行くほど血液の確保が難しくなるジレンマ

ならない問題もあったと思う。

に陥っている。

沖縄県の献血者数の推移が報告されたが、この数

血友病患者に投与した血液製剤で HIV が感染し

年約 6 万人で横ばいの状態である。しかし、10 代、た薬害エイズはその後の輸血医療に大きく影響し20 代の若者の献血者数は年々減少している。今後た。国による救済制度（生物由来製剤感染等被害救

高齢者が増えてくるため、血液の需要は増加すると済制度）ができ、輸血後の感染症チェックが必要にされている。平成 23 年度では、血液製剤は約 3000

なっている。しかし、輸血後の検査実施率は高くな

単位が県外から供給されている。献血者の確保は沖い。各施設で電子カルテ上にフラッグが立つような

縄県の医療の重要な課題であり、如何にして若者に工夫がされている。当院でも輸血検査室職員が入力

献血してもらうかがポイントである。

し、注意を促すようにしている。各診療科の医師の血液事業本部の平力造参事から「輸血後感染症の協力をお願いしたい。

現状とその対策」という講演があった。その中で宗教上の理由から輸血を拒否する患者の診療につ「日本における輸血後肝炎発症率の推移」というグ

いてどのように対応するかは難しい問題である。こラフがあった。売血により血液が供給されていた時れまでの経緯で当院では「相対的無輸血」の方針で代は 50％が輸血後肝炎を発症していた。1968 年にあり、「輸血謝絶免責証明書は記載しない」方針でB 型肝炎ウイルスが発見されている。移行期を挟んある。しかし、当院でしか実施できない検査や手術で献血制度が始まったのは 1969 年である。HBs 抗があり、他院へ紹介するわけにもいかない事例もあ

原検査が行われたのが 1972 年であり、そのころかる。また、救急室に飛び込んできた場合の対応も難らしばらくの期間は輸血後肝炎の率は 14.3％であっ

しい状況を作る可能性がある。方針は方針として理た。自分の経験からも 5 人に一人程度、肝炎を発症

解しながらもぎりぎりまで患者様の信条を尊重しなしていた記憶がある。分娩時の多量出血で輸血したがら良い方法が見つからないだろうかと思う。

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現在は移植片対宿主病 GVHD の問題があり、輸血製剤は放射線照射が行われた製剤を使用する。供

ルブミン製剤管理の輸血管理室への一元化を進めた
いと考えている。

血者から採血した血液を直ぐに輸血する「生血輸

輸血は他人の臓器を移植する移植医療と同じであ血」は行われなくなった。しかし、県立宮古病院や、る。適応を厳格に守り、患者様に役立つ輸血医療で

県立八重山病院では血液製剤の供給が間に合わない

あってほしいと考える。沖縄県合同輸血療法委員

場合に行われることがあるという。当院でも緊急手会に参加して、改めて輸血に関して考えさせられ術時で血小板などが底をついて供給されない場合にた。医療は確実に進歩しているという実感と輸血の必要となる可能性がある。院内採血業務マニュアル

適応、輸血後検査の必要性を改めて再確認した。院（案）が作成されていて、最終的な議論が必要である。

内職員の輸血に対するご理解とご協力をお願いした

輸血管理料に関しても管理料Ⅰが取れるようにアい。

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