キリトリ線

5 3 0 8 7 8 0

定形郵便物

株式会社 オプテージ
お客さまサポートセンター行

恐れ入りますが110 円切手をお貼りください。

1 6 7

日
本
郵
便
株
式会社
大阪
北郵
便
局
郵便
私書
箱75号

キリトリ線

530 8 7 8 0株式会社 オプテージ
お客さまサポートセンター行

定形郵便物

1 6 7

日
本
郵
便
株
式会社
大阪
北郵
便
局
郵便
私書
箱75号

2枚目の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」にご記入・ご捺 印 の 上、封 筒 に い れ、弊 社までご返送ください。

上の宛名をキリトリ線で切り取っていただき、お客さまでご用意していただいた封筒に貼ってご利用ください。

料金支払申込書

ダウンロード専用（預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 収 加 ）承認番号：TKD0０307

以下の「ご契約者名義」欄を必ずご記入いただいた後、お支払方法 A 〜 B のいずれか一つをお選びいただき、太枠内をすべてご記入ください。

ご契約者名義金融機関・ゆうちょ銀行 御中
申込年月日
フリガ ナ

2 0年月

〒日
ご住ー

府
県所

市郡

ご 氏 名
お電話番号

ーー

私は、右記の収納代行会社から請求された金額を、私名義の振替日
毎月27日
三井住友カード株式会社
以下の口座から振替により支払うことを希望するため、下記の 収納代行会社 （旧SMBCファイナンスサービス） （払込日）金融機関休業日の場合は翌営業日
預金口座振替規定を確約の上、依頼します。

A 一般金融機関（ゆうちょ銀行以外）※印鑑によるお届けの場合は、金融機

フリガ ナ
口座名義人
金融機関名
金融機関
コ ー ド

お届け印

捨印（お届け印）

関お届け印であることをご確認の上、「お届け印」
および「捨印」
欄にご捺印ください。
※自署によるお届けの場合は、「お届け印」
欄にご自署ください。

銀行

農協

金庫

組合

預金種目

支 店コード

支 店 名
・出張所名

漁協

（どちらかに○印）

普通

当支店
出張所
座

口座番号
（右詰め）

B ゆうちょ銀行

お届け印

フリガ ナ

※ 印鑑は、ゆうちょ銀行お届け印であることを口座名義人
契約種別
コ ー ド3 0

必ずご確認ください。

通帳の記号の後にハイフンと通帳記号 ※欄は、数字がある場合のみご記入ください。

通 帳 番 号（右詰め）※

払込先口座番号

払込先加入者名

00110-5-58830

三井住友カード株式会社

ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することな
く、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

収納企業名

株式会社オプテージ

料金等の種類サービス利用料等

契約者番号

請

3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。
尚、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

【弊社使用欄】

委託者コード

3582

顧客コード

10000 0

【金融機関使用欄】
この預金口座振替依頼書、自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて速やかに不備返却先へご返送ください。
1 設定不可口座（貯蓄等）
3 記載事項等相違（2 印鑑相違
店名

預金種目

口座番号

口座名義

4 その他
検 印

◎書類の流れ

印鑑照合

受付印

お客さま→収納企業→三井住友カード株式会社→金融機関

通帳記号番号）
不備返却先

三井住友カード株式会社 Ｓライン口座振替係〒550-0014 大阪府大阪市西区北堀江3-6-11

料金支払申込書 記入方法
【記入例】
ご記入時の注意点
申込書の再提出が必要となるケース
を動画でご紹介しています。
2 次 元コードからご視聴ください。

申込年月日
申込書を作成された日付をご記入ください。

押印は、
鮮明に！

A
間違いは金融機関お届け印で！

ご契約者名義弊社サービスをご契約いただいた際の「ご氏名」「ご住所」「 お電話番号」をご記入ください。
また、「ご住所」には建物名・部屋番号もご記入ください。

B

一般金融機関での口座振替をお選びの場合

ゆうちょ銀行での自動払込をお選びの場合

A 枠内をすべてご記入ください。

B 枠内をすべてご記入ください。

●「口座名義人」●「口座名義人」●「お届け印」「捨印」●「お届け印」

省略せず、金融機関にお届けいただいた内容でご記入ください。
法人の場合、代表者の役職や氏名などは正確にご記入ください。

印鑑は金融機関お届け印であることをご確認のうえ、ご捺印ください。なお、自署によるお届けの場合は、「 お届け印」欄に自署ください。

●「口座番号」

6桁以下の場合は、最初に「0」を入れて右詰めでご記入ください。

省略せず、金融機関にお届けいただいた内容でご記入ください。
法人の場合、代表者の役職や氏名などは正確にご記入ください。

印鑑はゆうちょ銀行お届け印であることをご確認のうえ、ご捺印ください。

●「通帳番号」

7桁以下の場合は、最初に「0」を入れて右詰めでご記入ください。

ご記入の前に必ずお読みください〈ご記入にあたって〉〈料金のお支払いについて〉●黒または青のボールペンでご記入ください。

● 口座振替または自動払込みをご選択のお客さまで、奇数月のご請求が●通帳をご確認いただき、お間違いのないよう、ご記入・ご捺印ください。

●記入事項の訂正が必要な場合は、二重線で抹消したうえ、金融機関お届け印で訂正印をお願いします。
修正テープなどはご使用にならないでください。

●支払い方法の手続きが完了するまでには、申込書が弊社に到着してから1〜2ヵ月かかります。

●お送りいただきました料金支払申込書はご返却いたしかねますので、予めご了承ください。

●料金支払申込書に記載の規定を必ずご確認ください。

●金融機関・ゆうちょ銀行の確認時において、お取り扱いできない場合がございます。

〈取り扱い金融機関について〉● 下記①〜⑨の金融機関は弊社から三井住友カード株式会社に口座振替手3,000円（税込）未満の場合、翌月のご請求と合算して預金口座から引き落としさせていただく場合があります。
●ご契約者さまと口座名義人が異なる場合は当該口座で支払うことに同意しているものとみなします。
また、振替日（払込日）は毎月27日(土日祝の場合は翌営業日)となります。
● 新規ご契約者さまの場合、口座振替のお申し込みのタイミングによっては、初回ご請求分(初期費用含む)と次月ご請求分を合算してご利用開始月の翌々月に口座からお引き落としをいたします。
●金融機関との手続完了までの間のお支払いについては、弊社請求書でのお支払いとなる場合もございますのでご了承ください。
●請求内訳は、
eoマイページ（https://mypage.eonet.jp/）から、毎月中旬頃にご確認いただけます。
なお、郵送（書面）でのお知らせ（有料）をご希望される場合には、同サイトよりお手続きいただけます。

続きを委託しているため、預金通帳上の表示は「SMBC（オプテージ」「（オプ 〈個人情報の取り扱いについて〉テージ）自払」などとなります。
（三井住友カード株式会社が提携している金●株式会社オプテージは、お申し込み時にご提供いただくなどした預金口座融機関以外はお取り扱いできません）
情報、ゆうちょ銀行の通帳情報の個人情報については、料金の請求・収納①都市銀行 ②地方銀行 ③信託銀行 ④信用金庫 ⑤労働金庫
業務を行うために必要な範囲内で利用します。
⑥信用組合（一部を除く）⑦農協 ⑧漁協 ⑨ゆうちょ銀行● 口座名義人さまからの料金に関するお問い合わせに対し、株式会社オプテージが回答する場合がございます。

■ゆうちょ銀行の留意事項●自動払込利用申込書用紙の規格等は、次のとおりであること。

大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）
紙色：裏表とも白色（印字が黒であること）
紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可。）●預金者の氏名（フリガナを含む。）、住所（記入欄がある場合に限る。）及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
●自動払込利用申込書用紙の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと。