Application for Admission to the Student Dorm Oak Village
学生寮 Oak Village 入居申込書
I, the undersigned, hereby apply for admission to the student dorm lease of Oak Village
located at 3-23-25, daizawa setagaya-ku, Tokyo, Japan, with the understanding that I
will be obligated to abide by all applicable conditions and rules herein provided orhereafter from time to time set up for the Oak Village.
私は，以下に自署し，あらゆる適用可能な以下の条件及その他 Oak Village 用として随時定められる規則に従う義務を負うことを理解したうえで，東京都世田谷区代沢三丁目 23番 25 号所在の学生寮 Oak Village の入居を申し込みます。
Registered Name(Signature):
登録上の氏名（署名）:Japanese Pronunciation (in Katakana):
日本語の発音（カタカナ）:
Date of Birth:
生年月日：
Passport Number & Country:
旅券番号及び発行者:
University (Post Graduate School):
大学名（大学院）：
Requested Period of Lease: From
入居希望期間：to Approx.

年 月 日から

年 月頃まで(以下大学使用欄)･････････････････････････････････････････････････････････････
Referral:
紹介者(大学名):

Application filed as of ___________
申込書受理日
Allocated Room Number：
割当ルーム番号：
Admission confirmed (First Lease Date):
入居承諾（入居可能日）

年Year月日

1monthday

（APPLICANT’S AGREEMENT）（入居申込者の承諾条件）
１ There will be no charge of the allocated room, but I will bear the utility charge of
JY10,000 per month payable and due monthly and I will nevertheless prepay theutility and service charge for the first twelve months.
1 割当ルームの室料は無償とします。ただし，私は，毎月払いで月額１００００日本円の設備サービス費を負担するものとします。ただし，私は，その最初の１２カ月分の設備サービス費を事前に支払います。
２ So long as my payment of the utility charge is not in arrear, I will be permitted touse the furnishings and utilities and make available use of the services as provided
without any additional charge. I understand and agree that I will not be permitted tomake these services available to the third party.
２ 私が設備費の支払いを遅滞しない限り，私は, 追加の費用負担をすることなく，備え付けの家具設備を使用し，提供されるサービスを可能な限りで利用するものとします。私は，いかなる第三者にもこれらのサービスを利用させることは認められていないことを理解し，かつ，承諾します。
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If I damage or destroy the furnishings or utility equipment either intentionally or

by mistake, I agree to bear the cost of their repair or restoration.
３ 万が一私が故意又は過誤により備え付けの家具又は設備機器を損傷し又は破壊してしまった場合，私は，それらの修理又は復旧の費用を負担することを承諾します。
４ I will be provided a room key and security card, which I will keep always withmyself, and I will at no time permit other persons to use them for any purpose. If thekey or card is lost, I will bear the cost of the replacement changes. I will be responsible
for protecting my personal information and the custody of valuables.

４ 私は，支給されたルームキー及びセキュリティカードをいつも自ら所持し，いかなる目的においても，他のいかなる者に対してもそれらの使用を認めません。万が一これらのキー又はカードを紛失した場合には，私は，その交換費用を負担します。個人情報の保護及び貴重品の管理は私の自己責任とします。
５ I will always use the allocated room with neatness and cleanliness, and I will at notime let my belongings and garbage unattended in the common space. Pet is notpermitted in the allocated room. I am also aware that the smoking in and outside theallocated room is prohibited.
５ 私は，割当ルームを常にきれいにかつ清潔に使用するものとし，いかなるときにも私の私物やゴミを共用スペースに放置しないようにします。割当ルーム内でのペットは認め
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られていません。また，割当ルームの内外における喫煙が禁止されていることを承知しています。
６ As I understand that all lessees including living the same dorm have come fromabroad and are studying at various academic institutions (primarily post graduateschool), I will abide by all rules intended to keep quietness in the common space.
Therefore I will take utmost care of making human voices and noises leak out of myroom.
６ 私は，同じ屋根の下に住んでいる私を含むすべての入居者が海外より来日し，諸所の学術機関（主として大学の大学院）で研究中であることを理解しているので，共用スペースの静けさを維持することを趣旨とするすべての規則を守ります。それゆえ，私は，あらゆる人声及び雑音が私の室外に漏れることのないように最大限の用心をします。
７I agree that, unless otherwise permitted in writing in each instance, I will bestrictly prohibited from sharing the allocated room with any third party or allowing
any third party to stay overnight.
7 私は，その都度の書面許可がある場合を除き，割当ルームを第三者と共同使用し又は第三者が宿泊することを認めることは固く禁止されることに同意します。
８ I agree that the administrator or the retained housekeeper may use the masterkey to enter the allocated room even in my absence to make bed and collect garbage aswell as to take appropriate measures against the emergencies.
8 私は，運営者又は委嘱された清掃管理人がベッドの準備をし，ゴミを集めるとともに，緊急事態に対し適宜の対処手段を講じるために私の不在中であってもマスターキーを使用して割当ルームに立ち入ることがあることについて承諾します。
９ I will submit to the administration office a copy of the certificates of the latest
valid visa and alien registration for staying in Japan. I will also submit the certificateof the academic institutions I attend.
９ 私は，日本滞在に必要な最近時の有効な査証及び外国人登録の証明書の写しを運営事務局に提出します。また，私は，現に通っている学術機関の証明書も提出します。
１０If I fall under any one of the following events, I agree to the immediate

termination of the lease and the eviction from the allocated room;
１０ 私は，次に掲げるいずれかの事項に該当するときは，入居の即時終了及び割当ルームからの即時退去に同意します。
a. If I am involved in illegal activities, arrested by the police, or obliged to leave
Japan against my will.
a. 私が違法活動にかかわり，警察に逮捕され，又は私の意思に反して日本からの出国を
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余儀なくされたとき。
b. If I make my whereabouts obscure for longer than one month, I am expelled fromthe academic institutions or I cease to study at the Japanese academic institution.
b. 私が私の所在を１か月以上不分明にし，又は学術機関から放逐され，もしくは，日本の学術機関での研究をやめたとき。
c. If I repeatedly behave in a manner inconsistent with the purpose of the dorm
maintained by the administration office.
c. 私が運営事務局により維持されている学生寮の目的とは両立しない態様の振る舞いを繰り返したとき。
d. If I fail to abide by the conditions and rules set forth hereunder or elsewhere.
d. 私が本書面等に記載された条件及び規則に従わないとき。
１１ When I leave and vacate the allocated room, I will bear the repair cost of thedamages and clean up the room leaving nothing behind. Nevertheless, if anything isleft behind, such will be disposed of in any manner by the administration office.
１１ 私が割当ルームから退去して明け渡しをするときには，私は，破損部位の修理費を負担し，残置品を残すことなく割当ルームをきれいに掃除します。それにもかかわらず残置された物がある場合には，運営事務局により自由処分されるものとします。
１２ Should any litigious dispute occur in relation to the foregoing provisions or thestudent dorm, I will submit to the exclusive jurisdiction of Tokyo District Court.
１２ 以上の条項又は学生寮に関して裁判上の紛争が生じた場合，私は，東京地方裁判所の専属的管轄権に服します。

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