／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１３０１０５３１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１４‐ｄ厚生連医誌

第２２巻

佐野

０６１‐０６３ 2013.0

１号 ６１〜６３ ２０１３

症例報告

高度肥満患者に対する継続的支援の一症例
上越総合病院、栄養科；管理栄養士
さの佐野

まど

背景：肥満の改善に食事療法や運動療法などの健康行動が重要であるが、その継続が難しい症例が多く見られる。当院内科外来において、毎月１回の栄養指導を実施する中で、効肥満の効果的な改善が見られている１例を経験したので報告する。
症例内容：症例は４０歳の男性で当院初診時における身長は１６９．
３cm、体重は１５５〜１５７kg Body Mass Index（BMI）５４ 肥 満（４度）の 高 度 肥 満 で、高血圧が認められた。月１回の外来受診に合わせ栄養指導を実施した。食品交換表を用いた栄養指導のみでなく、趣味や特技、これまでの生活歴を考慮し、多角的な視点から栄養指導を行った。さらに、より具体的な目標設定を行う
ことで健康行動に対するモチベーションが維持され、効果的な肥満の改善、及び高血圧の改善が見られた。
結論：効果的な栄養指導を行うためには、食事面や検査数値だけに目を向けるだけでなく、家族構成や仕事・趣味・特技・これまでの生き方など、多角的な視点から患者を捉え、より具体的な目標を設定することが重要であると考えられる。
キーワード：高度肥満、高血圧、テーラーメイドの栄養指導、段階的目標設定、健康行動、理由付け、モチベーション、家族構成、仕事、趣味、特技、生き方

背景

高度肥満・高血圧の患者に対し、趣味や特技、これまでの生活歴を考慮し、多角的な視点から栄養指導を行った。加えて、より具体的な目標設定を行うことで健康行動に対するモチベーションが維持され、月１回の関わりの中で、効果的な肥満の改善、及び高血圧の改善が見られたので報告する。

症 例 内か円香

容

症例は４０歳男性で、父親と２人暮らしであった。職業は重機オペレーターで、スポーツジムでのトレーニングを行い、特技は料理であった。
平成１９年２月の健診にて、血圧１３０/９０、
身長１６９．
３cm、体重１７４．
０kg、Body Mass Index（BMI）６０．
７ 肥満（４４mg/dl であった。このため度）、尿蛋白２＋、血糖１３
同年４月に他病院の内科を受診し、血圧コントロール― 61 ―と栄養指導による減量が開始された。平成２０年７月に担当医の退職に伴い、当院受診を希望され内科初診となった。
当院初診時は身長１６９．
３cm、減量開始の効果により体重１５５〜１５７kg、BMI５４ 肥満（４度）と高度肥満であったが、糖代謝異常は認められなかった。血圧コン
トロールとして降圧薬（アテレック１０mg、オルメテック上２０mg、アルダクトン A 錠２５mg、カルデナリン錠１mg）が処方された。
月１回の外来受診に合わせ栄養指導を実施した。主治医の指示により、目標摂取カロリーは１６００kcal／日とした。初回栄養指導時に、本人から「他病院で食品交換表を使って指導されたことがあるが、面倒だ。料理はできるので、自分で考えた食事療法について指導をして欲しい。
」という申し出があった。そこで、他病院通院時に記録していた食事記録ノートを用い、栄養指導を継続した。（写真１）
しかし、食生活の記録はつけているものの「栄養面」に対する関心は薄く、キムチを２日で１パック（２００g）完食、毎日豆腐を１丁摂取し、野菜を食べるために大量の味噌をつけて食べるなど、いわゆる「マイブーム」風の偏食の目立つ食生活を送っていた。また、減量がうまく進まない時には食事や水分の摂取を控えて便秘になったり、菓子パンで簡単に食事を済ませたりすることもあった。
そこで、ストレスなく栄養指導を行うために、食事記録ノートを参考にして全体の栄養バランスを考えた
食事がとれるよう、ノートを振り返りながら、具体的な献立や調理法を指導することで栄養の知識習得に努めた。また目標設定については、本人と話し合い、生活状況を考えて、より具体的な目標を設定することとした。
最初の目標は『体重１５０kg を切る』
（１５０kg 以上の体重を測れる体重計が身近になかったため）、と設定した。第２段階は『１４０kg を切る』（通っているスポーツジムに設置してあるトレッドミルの制限体重）とした。第３段階は『１３０kg を切る』（膝に負担をかけずに有酸素運動を行うための市販されているマウンテンバイクの上限体重）を目標とした。第４段階は『１２０kgを切る』（職場のユニホームや普段着のサイズがなく、特注品ばかりだったため「おしゃれになろう」ということ）とした。
５０ヶ月後の現在体重は１１０．
９kg に減少した。
（図１）
降圧薬はアテレック１０mg、オルメテック上２０mg の２種類と減少し、血圧は１２０/６０にコントロールできている。（図２）特技の料理や趣味の運動によって体重が減少し健康状態も改善していることを受け、本症例のモチベーションも維持できている。

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１３０１０５３１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１４‐ｄ

佐野

０６１‐０６３ 2013.0

高度肥満患者に対する継続的支援の一症例

考察

文

食事は栄養摂取だけでなく、楽しむことも目的の１つと言われている。栄養指導は、その「楽しみ」の部分を見直していくことであり、容易ではない。また、あくまでも間接的な支援であるため、いかにして患者自身の意識を変えていくかが鍵となる。肥満の改善には食事療法や運動療法といった、いわゆる「健康行動」が重要ではあるが、継続が難しい症例が多く見られる。
栄養指導では、食品の摂取量に応じた栄養素が表示された「食品交換表」を元に進めていくのが一般的である。しかし、本症例については「食品交換表を使った指導は困難」と判断され、自主的につけていた食事記録ノートを参考にして、日頃の食事内容や運動内容を確認しながら、本人の希望に沿った『反省会』という形で指導を行った。
他病院通院時に付けていた食事記録ノートは、簡単な食事内容と既製品の表示カロリーのみが記入されたものであった。
「食」や「カロリー」に対する関心はあるものの、「基本的な栄養」に関する関心は弱く、減量がうまく進まない時に食事や水分の摂取を控えて便秘になることもあった。
これを受けて、食事記録ノートの記載内容に「体重、血圧、便通の有無」を追加し、既製品は青色で記入することとした。また指導内容としては、カロリーのみでなく、全体の栄養バランスを考えた食事をとれるよう、ノートを振り返りながら栄養の知識習得を学習させた。
特技である料理を生かして、具体的な献立の紹介や、作り方の指導による、料理のレパートリーを増やすことにより、ストレスなく栄養指導を継続できた。
現在では料理のレパートリーも増え、テフロン加工の調理器具や電子レンジを活用することで、油を使用しない低カロリーな料理を作れるようになっている。重機オペレーターという職業柄の為、早朝出勤や現場の移動による既製品の昼食が多いが、栄養バランスを考え購入食品を菓子パンからサンドイッチや食パンに変更した。
また、目標設定については、手近な数値を見せるだけではなく、それぞれの段階で理由付けをし、生活状況を考えてより具体的な内容となるよう、本人と共に話し合って設定した。その結果、特技の料理や趣味の運動によってモチベーションを維持した状態で健康行動が継続できており、さらに、その努力を見ている職場や近所の方々からの心遣いも大きな力となっていた。
栄養指導は、患者やその家族の食に対する考え方の改善に、どれだけ働きかけられるかが重要である。そのためには、食事面や検査数値だけに目を向けるのではなく、家族構成や仕事・趣味・特技・これまでの生き方など、様々な角度から患者を、家族を見つめる視点が必要であるということが示唆された。

― 62 ―

献

１．日本肥満学会．肥満症治療ガイドライン ダイ
ジェスト版．東京：協和企画，２００
７．
２．足達淑子．ライフスタイル療法Ⅱ 肥満の行動療法 第２版．東京：医歯薬出版，２０１
２．

英 文 抄録

Case report
A case of severe obesity improved by our personalized
nutritional education with the stepwise goal setting
Joetsu General Hospital, Department of nutrition ; Managerial dietician
Madoka Sano
Background : Healthy behavior including a diet therapy
and an exercise therapy is important to improveobesity, but its maintenance is very difficult. We
experienced a case of severe obesity improved byour personalized nutritional education with thestepwise goal setting.
Case report : The ４０-year-old male patient presented assevere obesity of １
５５kg, ５４ of Body Mass Index（BMI），and hypertension. Our nutritional education was done monthly on his outpatient consultation. As well as a nutritional education using thelist of food exchange, the nutritional educationfrom the multidirectional viewpoints with the consideration of family constitution, type of job,
hobby, and special ability. This personalized nutritional education with stepwise goal setting, furthermore, maintained the motivation for the healthy
behavior, led an effective improvement of obesityand hypertension.
Conclusion : For the purpose of an effective nutritional
education, we should pay attention to not only
laboratory data but also the multidirectional viewpoints including stepwise goal setting, healthy behavior, rationalization, motivation, family constitution, type of job, hobby, and special ability.
Key words : severe obesity, hypertension, personalized
nutritional education, stepwise goal setting, healthy
behavior, rationalization, motivation, family constitution, type of job, hobby, special ability

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１３０１０５３１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１４‐ｄ

厚生連医誌

第２２巻

佐野０６１‐０６３ 2013.0

１号 ６１〜６３ ２０１３

写真１ 実際に患者が記載していた食事記録ノート
左：初期のノート（平成２０年９月３日）、右：現在のノート（H２４年１０月２２日）

図１

図２

体重の変化

収縮期血圧と拡張期血圧の変化（２０１３／０１／２２受付）― 63 ―