[適既改性能向上第１号書式]

申請日

令和年月日

事前確認（物件売買時）に関する申請書【フラット３５】リノベ（第一面）

1. 独立行政法人住宅金融支援機構の定める基準、手続及び申請者確認事項を了承するとともに、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり事前確認を申請します（注1）。
なお、売主名その他第三者に関する情報については、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、本人の同意を得た上で、提供します。
2. 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。
検査機関名

申請者

御中
氏 名又は名 称〒（フリガナ－ＴＥＬ (氏 名又は代理者
名 称（申請者以外が手続する場合に限り記 〒（)住所：) － () － ()FAX () － () － ())

FAX () － () － ()担当者名：（事業者の場合）

フリガナ－)

住所：入）ＴＥＬ (手数料請求先建物の所在地□ 申請者□ 代理者) － (□その他) － ([会社名：住所：〒（担当者名：（事業者の場合）

所属/担当者名：-連絡先：])

地名地番
住居表示

建物又は団地の名称

住宅番号(注２）（マンションの場合）

不動産仲介業者名又はリフォーム業者等名
住宅の取得及びリフォーム工事実施の主体
住宅の種類(注3)
戸建型式【フラット３５】リノベの種別
リフォーム工事費（予定）担当者 （） TEL. (号)-()-()□ 個人が住宅を取得してリフォーム工事を実施 □ 宅地建物取引業者が住宅を取得してリフォーム工事を実施□ 一戸建て等□ マンション
□ 一戸建て□ 重ね建て□ 1.【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ ２００万円未満

併用住宅区分
□ 専用住宅□ 併用住宅□ 連続建て□ 共同建て□ 2.【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）□ 3.左記以外 (注4)

□ ２００万円以上～３００万円未満□ ３００万円以上

増築工事の有無（予定）

□ 有り
□ 無し
□ 省エネルギー性の向上に資するリフォーム工事□ バリアフリー性の向上に資するリフォーム工事＜種別が１又は２の場合＞リフォーム工事の内容 □ 耐震性の向上に資するリフォーム工事□ 耐久性・可変性の向上に資するリフォーム工事□ 融資対象住宅のインスペクション結果に係る書類□ 住宅の瑕疵又はリフォーム工事実施箇所の保証に係る書類＜種別が１又は２の場合＞□ 住宅の維持保全計画に係る書類□ リフォーム工事に係る住宅履歴情報の保存に係る書類
維持保全に係る措置に関する提出書類□ 適合証明申請時に提出予定□ 1.省エネルギー性 （ □ 断熱等性能等級４(注5)かつ一次エネルギー消費量等級６□ 断熱等性能等級５以上かつ一次エネルギー消費量等級４(注5)以上＜種別が２の場合＞）□ 認定低炭素住宅等（注6）□ 性能向上計画認定住宅 （注7）
リフォーム工事後における（ □ 耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２以上□ 2.耐震性□ 免震建築物)
住宅の性能□ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）□ 4.耐久性・可変性 （ □ 劣化対策等級３以上等（注8）□ 長期優良住宅（注9）)
提出書類
別添の事前確認（物件売買時）申請書類チェックリストによる増・改築
□有
□無
□ 不明
確認済証の有無□ 有□ 無
これまでの増・改築、修繕の有無
修 繕
□有
□無
□ 不明
通知書発行希望日
令和年月日
現地調査希望日
令和年月日

備考※検査機関受付欄※検査者等名※決裁者名※判定欄（発行年月日及び番号）
令和年月※整理簿等記録照合欄

第日号

※備考欄

(注1) 必ず、第二面の「申請者確認事項」及び「個人情報の取扱い」をご確認ください。
(注2) 同一棟内における複数の住戸の申請を行う場合で住宅番号以外の申請内容が同じときは、申請を行う住宅番号をまとめた表を添付することにより第一面及び第二面は各１部提出することで差し支えありません。
(注3) 「一戸建て等」：一戸建て、連続建て、重ね建て及び地上階数２以下の共同建ての住宅「マンション」：地上階数３以上の共同建ての住宅（構造が耐火構造（性能耐火含む。）又は準耐火構造）(注4) 宅地建物取引業者が住宅を取得してリフォーム工事を実施する場合、「3.左記以外」は選択できません。
(注5) 断熱等性能等級４又は一次エネルギー消費量等級４の基準は、それぞれ建築物エネルギー消費性能基準に代えることができます。
(注6) 都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）の規定により集約都市開発事業計画が認定された住宅を含みます。
また、令和４年10月１日改正後の建築物に係るエネルギーの使用の合理化の一層の促進その他の建築物の低炭素化の促進のために誘導すべき基準に適合する住宅に限ります。
(注7) 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
また、令和４年10月１日改正後の建築物エネルギー消費性能誘導基準に適合するものに限ります。
(注8) 劣化対策等級３以上等 ： 評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合に限ります。）が必要(注9) 長期優良住宅の認定が取り消されたものではないことを確認してください。取り消されている場合は、フラット３５リノベ（金利Ａプラン）を利用できません。
また、令和４年10月１日改正前の長期使用構造等とするための措置及び維持保全の方法の基準に適合するものを含みます。

2022年10月

[適既改性能向上第１号書式]

事前確認（物件売買時）に関する申請書【フラット３５】リノベ（第二面）＜申請者確認事項＞
1

独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積、表示登記の時期、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。

2

申請住宅についての現況検査は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。

3

申請住宅についての現況検査は、建築基準法への適合を証明するものではないことを承知しています。また、建築基準法に不適合な場合等は融資の対象とならないことがあることを承知しています。

4

申請者と住宅の居住者が異なるときは、現地調査日までに居住者の了承を得ます。

5

当該住宅の検査に伴いキズ等が生じた場合であっても、補修等を求めないことを承知し、これについて当該住宅の所有者の同意を得ています。

6【フラット３５】リノベの利用に当たっては、金融機関への申込期間が定められており、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。

7

フラット３５の技術的基準に不適合な場合で、リフォーム工事等によって改善が図れない場合は、融資の対象とならないことを承知しています。

＜個人情報の取扱い＞
1

個人情報を利用する業務の内容及び目的
検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
物件検査及び適合証明の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため（同一建築物内の他の住宅について適合証明業務を実施する場合において、個人情報のうち、当該建築物全体に関する検査の結果を利用することを含みます。）
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

2

機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先機構

提供先の利用目的
必要な情報の収集等
・ 機構が行う【フラット３５】リノベに関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の審査及びその他の事務
・ 住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・ アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発
申請住宅について機構の【フラット３５】リノベの融資の申込みを行う金融機関

提供する個人情報・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために 事前確認（物件売買時）に関する申請書に記載されたお客さまの属性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様、検査の結果等）

・ 【フラット３５】リノベに関する債権の譲渡又は保険・保証に関する事務

機構と協定を締結し、適合証明業務を行う検査機関 ・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等

2022年10月