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掛金免除申出書：記載例[ここに入力](1)出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合【共済クラウド対応】

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名
所属
機関名

称

所 在 地

- 9 9 9 9△△市△△市本町５丁目１－５
初 日

産前産後休業期間

組合員証の9 9 9
記号番号〇〇 ××

初 日
（変更後）

末 日

令和 ３ 年 ５月 １日
令和

年月日

令和 ３ 年 ８月 ６日

末 日

令和（変更後）

年月日

出産予定日

令和 ３ 年 ６月１１日

出 産 日

令和

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎又は多胎の別

単 胎

・年月日

多 胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
青森県市町村職員共済組合理事長 様
令和年月日
住 所申出者氏 名
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和年月日
職 名
所属機関の長氏 名【添付書類】① 特別休暇の産前産後休業を取得していること及びその期間がわかるもの（特別休暇申請書の写し、休暇簿の写し等）② 子の出産（予定）日及び出産（予定）人数がわかるもの（母子手帳の写し、妊娠証明書の写し等）
備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

掛金免除申出書：記載例(1)出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合[ここに入力]① 実際の出産日が出産予定日より早くなった場合[ここに入力]【共済クラウド対応】【例 1】産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名
所属機関名

称

所 在 地

- 9 9 9 9△△市△△市本町５丁目１－５
初 日

産前産後休業期間

組合員証の
9 9 9
記号番号〇〇 ××

初 日
（変更後）

末 日

令和 ３ 年 ５月 ６日
令和 ３ 年 ５月 １日

末 日
（変更後）

令和 ３ 年 ８月１１日
令和 ３ 年 ８月 ６日

出産予定日

令和 ３ 年 ６月１６日

出 産 日

令和 ３ 年 ６月１１日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎又は多胎の別単 胎・多 胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
青森県市町村職員共済組合理事長 様令和年月日
住 所申出者
氏 名
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和年月日
職 名
所属機関の長氏 名【添付書類】① 特別休暇の産前産後休業を取得していること及びその期間がわかるもの（特別休暇申請書の写し、休暇簿の写し等）② 子の出産（予定）日及び出産（予定）人数がわかるもの（母子手帳の写し、妊娠証明書の写し等）
備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

掛金免除申出書：記載例(1)出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合① 実際の出産日が出産予定日より早くなった場合[ここに入力][ここに入力]【共済クラウド対応】【例 2】産前休業の初日及び産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名
所属機関名

称

所 在 地

△△市

令和３年５月分掛金・負担金についての遡及免除が発生します。

△△市本町５丁目１－５
初 日

産前産後休業期間

組合員証の9 9 9- 9 9 9 9
記号番号
産前休暇が４２日より長い場合、

〇〇 ××

初 日
（変更後）

末 日

令和 ３ 年 ６月 １日
令和 ３ 年 ５月３１日

末 日
（変更後）

令和 ３ 年 ９月 ６日
令和 ３ 年 ９月 ５日

出産予定日

令和 ３ 年 ７月１２日

出 産 日

令和 ３ 年 ７月１１日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎又は多胎の別単 胎

・多 胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
青森県市町村職員共済組合理事長 様
令和年月日
住 所
申出者
氏 名
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和年月日
職 名
所属機関の長氏 名【添付書類】① 特別休暇の産前産後休業を取得していること及びその期間がわかるもの（特別休暇申請書の写し、休暇簿の写し等）② 子の出産（予定）日及び出産（予定）人数がわかるもの（母子手帳の写し、妊娠証明書の写し等）
備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

掛金免除申出書：記載例[ここに入力](1)出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合[ここに入力]【共済クラウド対応】② 実際の出産日が出産予定日より遅くなった場合【例 3】産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名
所
属機
関名

称

所 在 地

- 9 9 9 9△△市△△市本町５丁目１－５
初 日

産前産後休業期間

組合員証の9 9 9
記号番号〇〇 ××

初 日
（変更後）

末 日

令和 ３ 年 ５月 １日
令和 ３ 年 ５月 １日

末 日
（変更後）

令和 ３ 年 ８月 ６日
令和 ３ 年 ８月１１日

出産予定日

令和 ３ 年 ６月１１日出 産 日

令和 ３ 年 ６月１６日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎又は多胎の別単 胎

・多 胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
青森県市町村職員共済組合理事長 様
令和年月日
住 所
申出者
氏 名
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和年月日
職 名
所属機関の長氏 名【添付書類】① 特別休暇の産前産後休業を取得していること及びその期間がわかるもの（特別休暇申請書の写し、休暇簿の写し等）② 子の出産（予定）日及び出産（予定）人数がわかるもの（母子手帳の写し、妊娠証明書の写し等）
備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

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掛金免除申出書：記載例[ここに入力](2)出産後に初めて掛金免除申出書を提出する場合【共済クラウド対応】

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名
所
属
機関名

称

所 在 地

- 9 9 9 9△△市△△市本町５丁目１－５
初 日

産前産後休業期間

組合員証の9 9 9
記号番号〇〇 ××

初 日
（変更後）

末 日

令和 ３ 年 ５月 １日
令和年月日

末 日
（変更後）

令和 ３ 年 ８月 ６日
令和年月日

出産予定日

令和 ３ 年 ６月１２日

出 産 日

令和 ３ 年 ６月１１日産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎又は多胎の別単 胎

・多 胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
青森県市町村職員共済組合理事長 様
令和年月日
住 所申出者
氏 名
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和年月日
職 名
所属機関の長氏 名【添付書類】① 特別休暇の産前産後休業を取得していること及びその期間がわかるもの（特別休暇申請書の写し、休暇簿の写し等）② 子の出産（予定）日及び出産（予定）人数がわかるもの（母子手帳の写し、妊娠証明書の写し等）
備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。