意思決定モデルの歴史 …
………………………

２．意思決定モデルの歴史 ……
……………………………

１．はじめに ……
……………………………………………

37

36

35

２ ―２

５ ―１ 人間存在とは何か …
……………………………

５．現象学的視座からみた人間存在について ……
………

41

41

３年

５ ―２ 人間存在はどのようなあり方で生きているのか ……
………………………………………

41

教育学部

もりおう

５ ―３ 時間性という鍵 ………………………………
…

42

護央

６．ＡＣＰの意義とは何か ……
……………………………

42

がわ

７．総括 ……………………………………………………
…

44

お参考文献（五十音順） …
……………………………………

46

小川『︿自分らしい生﹀を全うするための意思決定のあり方とは何か〜アドバンス・ケア・プランニングを現象学からみる〜』

意思決定困難時に備えた事前的取り組み …
…

37

東京大学

３．医学的視座と現象学的視座のありよう ……
…………

38

次

４．現象学的視座からみた目指されるケアのあり方とその実現に求められるもの …
………………………

40

４ ―１

─ 34 ─

日本の針路、この考えはどうだ！

目

現象学的視座からみた、目指されるケアのあり方 ……
……………………………………

40

２ ―１

４ ―２ 「安らぎ」はいかにして達成されるのか …
…

40

梗 概
この現代において、終末期にどう生き、どう死にゆくのか、このことに対する関心は高まっている。自分の生命に向き合敷衍してＡＣＰの実践の意義について私見を記述する。

ンニングを題材に検討を試みる。具体的には、看護学におけ問いに対して、現象学の視座から、アドバンス・ケア・プラ決定に関して、求められるものはなんなのか。本稿ではその意思決定を迫られる営みに他ならない。この困難極まる意思られているスイスへと渡航し、安楽死を選んだ日本人女性のり上げられた。同年６月、外国人の安楽死が世界で唯一認めの公立福生病院における透析中止問題がメディアに大きく取求められているだろうか。昨年２０１９年３月には、東京都

答えのない問いに対し、我々はいかにして向き合うことが１．はじめにる現象学的な研究の一端として、ＡＣＰという対象に対してケースがテレビで取り上げられた。人生の終わりをいかにしとで明瞭にし、医学的視座の射程外にある患者の経験の意味は医学的視座と患者の視座の差異を現象学的視座を加えるこいにどう答えられるだろうか。
自分の生命に向き合うことは、そんな中で、我々はこの避けられぬ、しかし答えのない問れまでの議論を踏まえながらＡＣＰにおいて志向されるべき6ものを論証する。そして第 章においては総括と考察を加え、7

今回題材とする意思決定、特にアドバンス・ケア・プランて、現象学の視座からそのありようを探る。て、求められるものはなんなのか。本稿ではその問いに対し迫られる営みに他ならない。この困難極まる意思決定に関し自分の死に対してどのように向き合うのか、その意思決定を3について考察する。第 章・第 章においては、ハイデガー、
5

メルロ ポ= ン テ ィ、 ベ ナ ー ／ ル ー ベ ル の 思 想 に つ い て、 榊原（２０１８）の記述を軸に整理する。第 章においてはそ4─ 35 ─

うことは、自分の死に対してどのように向き合うのか、そのの現象学的な分析を試み、意思決定プロセスとしてのＡＣＰて迎えるかという問いが投げかけられている。超高齢社会の到来が声高に叫ばれ、それに伴う認知症リスクに対しての対の意義について検討 す る 。
第 章では問題関心や研究手法、論文の意義についての概現代において、終末期にどう生き、どう死にゆくのか、この応や、高齢者福祉にまつわる多角的な議論が絶えない。このして、医療における意思決定のモデルのあり方についての変ことに対する関心は高まっている。

略を整理した。第 章ではまずＡＣＰについて論じる前提と遷を、会田（２０１７）の記述を参照し整理する。第 章で21角田（２０１５）は研究課題として具体的な実践についての診療録を用いた調査・比較と文献レビューがなされており、質問紙・インタビューを用いた記述研究、介入研究、および国内のＡＣＰ研究は、その方法として現場の人間に対しての文献レビューなどが主である。谷本ら（２０１８）によれば、ニング（以下ＡＣＰと表記）の先行研究としては実践研究、の実践の意義について私見を記述する。

そして第７章においては総括と考察を加え、敷衍してＡＣＰまえながらＡＣＰにおいて志向されるべきものを論証する。の記述を軸に整理し、第６章においてはそれまでの議論を踏る。 第 ４ 章・ 第 ５ 章 に お い て は、 ハ イ デ ガ ー、 メ ル ロ ポ=ンティ、ベナー／ルーベルの思想について、榊原（２０１８）

医学的視座の射程外にある患者の経験の意味について考察す

本稿での問いに答える前提として、本章では医療における２．意思決定モデルの歴史研究が今後求められると指摘している。
これらを総括すれば、実践における研究に対しての期待が大きいと言えよう。
他方、谷本ら（２０１８）、大濱ら（２０１９）は同様に日本にお日本的な文脈に即したＡＣＰのあり方を求める指摘が倉林ら意思決定のモデルのあり方についての変遷を、会田（２０１けるＡＣＰの定義の錯綜に対しての懸念を示している。
特に、（２０１６）を中心に複数存在する一方で、近年では沖永（２こうした研究動向の中で、理論的土台を模索するような研加するとともに、価値観の多様化や情報開示・共有に対して医療技術は進展してきた。その中で治療法などの選択肢が増７）の記述を参照し整理する。時代と社会環境の変化に伴い、究は、日本語論文においては存在していない。それを踏まえの要求が高まったことを背景として、これまで意思決定モデ０１９）などの研究にとどまっている。て本稿では、看護学における現象学的な研究の一端として、ルは変容してきた。具体的に言えば、父権主義モデルからイ合意モデルへとそのフェイズを移している。また、これに加ＡＣＰという対象に対しての現象学的な分析を試み、意思決
第２章ではまずＡＣＰについて論じる前提として、医療にえて、意思表示が困難な場合に対応する取り組みである、事ンフォームド・コンセントモデルを経て、現在は情報共有―おける意思決定のモデルのあり方についての変遷を、
会田（２前指示（以下ＡＤと表記）とＡＣＰについても整理する。

定プロセスとしてのＡＣＰの意義について検討する。

０１７）の記述を参照し整理する。第３章では医学的視座と患者の視座の差異を現象学的視座を加えることで明瞭にし、

─ 36 ─

伝統的なモデルである。医師の権威と裁量による決定がなさ

父権主義は、古くはギリシャのヒポクラテスの時代からのある。患者は自分自身の価値観や考え方を医療者に伝え、そ患者側と医療・ケアチーム側の共同意思決定を目指すもので有―合意モデル（「共同決定」モデル）である。このモデルは、そういった課題を踏まえ、現在考えられているのが情報共れ、医学的な専門性、知識、情報に乏しい患者側の弱みを、れに基づく治療法の選択肢の検討を医療者と共同で行う。場

２ー１意思決定モデ ル の 歴 史

医師という存在が補う形をとる。しかし、ここで問題なのは、合によっては、医療行為の目的設定まで行う。そして、このし、双方向的な情報交換・コミュニケーションを進めていく。

裁量権は全てが医師にあり、患者側の意思が介入される余地
この問題に対して、インフォームド・コンセントモデル（「自そんな中、このモデルにおいて医療チームは、専門職としてプロセスの中では患者の語りに対して傾聴することを重視己決定」モデル）が生まれた。これは患者の「自己決定」を患者の助言者となる役割も求められている。

が無いということだ 。

尊重するモデルであり、具体的には医師から医療行為に対しての説明を与えられ、それに対して患者が同意をするかどう以上に整理したように、患者の意思決定をより尊重できる

２ー２意思決定困難時に備えた事前的取り組みに対しての揺り戻しとしての動きでもあり、医師は患者の価よう、意思決定のモデルは変化してきた。しかしながら、依かを判断するモデルである。このモデルは、パターナリズム値判断には介入すべきではないとされた。つまり、医師はあ然として意思表示が難しい場面は存在している。その困難のまずＡＤであるが、これはリビングウィル（以下ＬＷと表くまで患者に診断や治療法の選択肢などの情報を提供し、患が、医療倫理・臨床倫理上のあるべき意思決定の姿とされた。

記）の執筆と、意思決定代理人の指名をその内容としている。

克服の試みとして、事前指示（以下ＡＤと表記）とＡＣＰが

こうして、父権主義モデルにおける医師の課題な裁量権のあこれによって、事前に意思を表明することで意思決定の困難者が自分で判断し自己決定することが目指された。そして患りようからは脱却し、患者本人の意思がより反映されるようの克服ができ、患者の権利を守る可能性が開かれた。しかし存在している。になった。しかし、意思決定に関してはその表明に困難が存

難点としては、状況や意思の変化に対応することが難しいと者が望めば患者が自己決定できるように医療者が支援する形在しよう。

─ 37 ─

いうものがある。この難点に対して対応を試みようと、厳密指すもの、それがＡＣＰなのである。

ことで、可能な限り患者当人らにとって妥当な意思決定を目

３．医学的視座と現象学的視座のありようなＬＷを用意することも可能ではあるが、一方で、そのＬＷからは現場で適用可能な柔軟性が失われてしまうという問題がある。そのほか、いざという時に指示書が見つからないケー

前章においては、意思決定モデルの変遷と、意思表示の困スや、意思決定代理人と本人との考え方に相違が存在しているケースがあり、また本人１人での意思決定では、その真意きれない、患者の「病気」経験について、現象学的視座を手難を事前に回避するための取り組みを整理した。本章では、そこで新たな形で模索されている克服の試みが、ＡＣＰで掛かりに整理する。具体的に言えば、患者と医師の「もののが周囲の人間に理解されていない場合、その内容を拒否してある。これは、共同意思決定の支援に相当し、意思決定モデ見方」の相違に関して、ベナー／ルーベル（１９９９）と、引き続き本稿での議論の前提として、医学的視座では把握しルにおける情報共有―合意モデルに対応するものである。内彼女らの議論をもとに論を展開した榊原（２０１８）の議論しまうケースが懸念として挙げられている。

容としては、医療・ケアスタッフや家族などの重要他者と、ここで提示するのは、自然的態度と自然科学的態度の齟齬１有することが挙げられる。そしてその上で、診断と治療の選である。榊原（２０１８）によれば、自然的態度とは、ごくを参照し整理を試みる。

択肢・予後の情報も共有し、本人の治療計画を共同で作成す

自然にものを見たり、使ったり、人に出会ったり、何か行為本人がその価値・死生観・信仰・信念・人生の目的などを共るというものである。また、計画作成後も相互のやりとりにをしている時に意識が間主観的にとっている態度のことであ妥当であるはずもない。そんな中で、患者やその家族と、医は必ず揺らぐものである以上、一度計画したものが普遍的に決定のプロセスであるということが重要である。人間の意志ＡＣＰは、一回きりの意思決定・意思表明ではなく、意思なわち、自然的態度からは距離を取られたものである。それ触れたりする日常的な感覚的経験から離れたものである。す即応したものである。自然科学は、自然の探求が直に見たり取る態度を指す。この態度は、自然科学の成立の在りようにる。一方で自然科学的態度とは、自然科学を営む際に意識が２沿って必要な見直し を 行 う 。

療・ケアチーム側が相互に綿密なコミュニケーションを行う

─ 38 ─

よって捉えられて成立していった。このように、自然を数式数学化され、精密な因果関係を表現した関数的な自然法則にが科学者たちの間主観性において自然が記号と数式によってる。患者の病気を「客観的な科学的構成概念によって概念化」て認識される。⑶医師は自然科学的態度を習慣的にとり続けデータだけがもっぱら患者の病気の「現実」を表すものとしりが目指され、患者の「主観的な︿病い﹀の経験」は無視さし、病気を例えばなんらかの臓器の失調として事物的に対象

では、医療の現場ではその立場の違いは具体的にどのようれる。
⑷患者は、自身が本来的に脆く傷つきやすい存在であっ化し、因果関係を関数的な「自然法則」で捉えるのが、自然に立ち現れるであろうか。ここでは、ベナー／ルーベル（１たことに直面し、死に対する「根源的な不安」に支配される。

化することによって、これを「疾患」という客観的な存在と９９９）の議論に即し、︿疾患﹀と︿病い﹀の違いについて

その際、患者にとっての関心事は、「健康を完全に回復でき科学的態度であり、医師がとる医学的態度はこの中に含まれ紹介する。ベナーらはアメリカの精神科医で医療人類学者でるのかどうか、以前の生活に戻れるのかどうかである。しかして捉える。そのため、あくまで「疾患の正確な診断」ばかあるアーサー・クラインマンによるこの２つの区別を受け、し医師にとっては生理学的、解剖学的な臨床データが最重要るものとして考えれ ば 良 い 。

それぞれを定義づけている。ベナーによれば、疾患とは、「細トゥームズ（２００１）は、この患者と医師の見方の違い

医師は、類する疾患の一典型例として捉え、専門家だけが利で具体的な、自分に特有のものとして経験される。しかし、であり、関心の対象はあくまで、医学的介入が可能かどうかについて５点にわたって指摘している。⑴患者は本来、日常用できる専門的知識によって「科学的類型化」を行う。すな︿病い﹀と胞・組織・器官レベルでの失調の現れ」であり、生活に及ぼす影響という観点から、病気を︿病い﹀として経わち、その症例に直面する数多い患者のうちの１人との認識を決定することである。⑸患者にとって︿病い﹀は、個人的験する一方で、医師は、病気を「ある特定の疾患を明確に示にとどまる。

は「能力の喪失や機能不全をめぐる人間的経験」である。

すような身体の徴候と症状の集合」として理解する。⑵患者共通することは、患者側の立つ自然的態度と医師側が立つ自このようにして、多岐に渡っての指摘がなされているが、は、病気を「客観的な」定量化可能なデータに基づいて主題

然科学的態度との間には、大きな認識の溝があるということは、あくまで日常の生活の語彙で病気を語る。一方で、医師化するような「心の習慣」を持っている。それゆえに、臨床─ 39 ─

妨げうることが見て 取 れ る 。

対しての適切な対応を模索することが、患者の意思の尊重をしかし、単に医学的見地から「病気」について考え、患者にだ。医学的な妥当性はもちろん踏まえてしかるべきではある。

ると感じること」があるとしている。

何か・誰かを気遣うとともに、自分も誰かから気遣われてい合・調和」と定義している。そして、その前提には、「人がつ可能性とその人の実際に実践と生きられている意味との適つまり、誰かを気遣い、気遣われているという感覚があれば、病の中においても、その身体的制約の中で自分なりに満足のできる何かを行い、そして精神を満たされるなら、その前章では、医師と患者との視点の違いから、医学的視点にる在り方」が実現されることに他ならず、そしてそれはあら

榊原も「安らぎ」は、「その人がそうありたいと思ってい時に人は安らぎを感じられる、とベナーらはいうのだ。

のみ立つことで患者の︿病い﹀の体験の意味が見落とされる

ゆる医療ケアにおける究極の目標ではないか、との指摘をし

４．現象
 学的視座からみた目指されるケアのあり方とその実現に求められるもの懸念について指摘した。本章ではそれを踏まえ、意思決定にている。

４ー２「安らぎ」はいかにして達成されるのかおいて目指されるものを、榊原（２０１８）とベナー／ルーベル（１９９９）の議論を参照しつつ提示する。そしてその上で、その実現の上で求められるものについて指摘する。

さて、では具体的にどのような形でそれが達成されるのだ

康」とは何だろうか。ベナーによれば、「心と体と精神を統護ケアの目指すべきものであるとしている。ここでいう「健ベナーらは「安らぎとしての健康」の回復と増進こそが看と生物学的プロセスを測定し、患者の︿病い﹀を疾患として医師はあくまで、「客観的な時間尺度を用いて、身体的事象的な時間尺度の単位にそって説明することは難しい。しかし患者の︿病い﹀の語りは、主観的体験として語られ、客観ろうか。それは対話のプロセスであると榊原は指摘する。

合的に捉える見方」に基づき、「状況づけられた可能性」と定義して」、治療介入を計画しようとする。ゆえに客観的な４ー１現象学的視座からみた、目指されるケアのあり方いう考え方に立脚して、心身統合的な「安らぎ」として理解

時間尺度で語れない患者は「信頼できる語り手」として信頼３

されるものであるとする。その上で「安らぎ」を、「人の持─ 40 ─

されなくなる。こうした齟齬から、患者側と医師側はお互いにお互いを分かり合えないままに病気に対峙することとな５ー１人間存在とは何か人間とはどういう存在なのか。ハイデガーによれば、人間者による「︿病い﹀の物語」は、︿病い﹀の直接経験である「身紡ぐ「生活世界の声」を聴こうとすることが求められる。患そ れ を 避 け る た め に も、「 医 学 の 声 」 よ り も 患 者 が 語 り、解しながら、意思決定をしていく存在なのである。そして同考えながら、その迷いは生きる以上必ず伴うものであると了自体が問題となる存在者」である。言うなれば、人間は迷い分が存在することにおいてとにかく自分が存在することそれは現存在である。現存在とは、榊原の説明を借りると、「自体と自己と世界の混乱」を物語る。そして、「語り」によっ時に、人間は世界内存在であるとする。前提として、ハイデる。て個人の生活のコンテクストの内部に︿病い﹀は位置付けら

ガーは生活世界を︿何が何のためのどのような道具であり、５れ、その特定の生活状況に内在する意味の成り立ちを開示さ何をどうすれば使えるのかが漠然と了解されている、道具の４れる。ここから、患者の語りに対して耳を傾けるあり方が求連関としての親しまれた馴染みの世界﹀として捉えている。

である。そしてそんな人間は、世界の営為のなかで、「気分」たり、人々と関わったりしている現存在のあり方を指すもの

世界内存在とは、そうした世界の中で、道具を用いて行為し６められるのだ。

５．現象学的視座からみた人間存在についてづけられるものだという。そしてその中で、自分自身の状況を「了解」しつつ、その度に未来に向けて何かを企てている、

前章では、ケアにおいて目指されるものとしての「安らぎ」と、自然主義的態度と自然科学的態度を乗り越えるためにはそれが人間なのだ。

では、そんな人間はどのようにして生きているのだろうか。

５ー２人間存在はどのようなあり方で生きているのか対話が必要であることを指摘した。本章以降ではそれから敷衍し、ＡＣＰにて志向されるものを考えていくが、まずはその土台として本章では現象学的に見た人間存在のあり方について整理し、本稿の問いに答える土台とする。

ハイデガーは、日常の現存在は︿非本来的自己﹀であると指摘している。そしてそんな自己を︿本来的自己﹀に引き戻す─ 41 ─

のが死の存在である と す る 。

５ー３時間性という鍵ている。︿世人への頽落﹀とは、「道具や他者の方から自分を時間性である。時間性とは、自らの死という可能性に向き合それは、ハイデガーもベナーらも同じく指摘する概念である

では、そんな︿先駆的決意性﹀を可能にするものとは何か。

了解する」ことがいきすぎることで生まれる、現存在のありいながら自分をあるべき自分へと「到来」させる事で、自分ハイデガーによれば、人間は日常、︿世人への頽落﹀に陥っ方であり、言うなれば、「本来の自己」を見失っている状態のこれまでのありようを改めてありのままに引き受け、その不可避であり、自分以外が引き受けさせることはできない。

交渉的な、追い越し得ない可能性」である。つまり、死は、存在」である。ハイデガー曰く、死とは、「最も固有な、没への不安である。そもそも現存在は常に「死にかかわりゆくそんな人間を︿本来的自己﹀へと引き戻すものこそが、死況の中で現存している道具と現に向き合う事」に他ならない。

りのままに引き受ける」ことであり、後者は「その時々の状前者は「自らが既に経てきたこれまでのありようを改めてあしては、「既在する」ことと「現成化する」ことが挙げられる。

存在の存在構造を指す。時間性を踏まえた現存在のあり方と時々の状況の中で現存している道具と現に向き合うという現７のことである。

この事実に対して、現存在は目を背け逃避しているが、根本かといえば、それは︿先駆的決意性﹀によるものである。
︿

ではそんな死への不安からいかにして「引き戻される」のいて行為することが始まるのである。つまり、志向する未来で、自分らしい未来をめがけ、過去を踏まえつつ、現在にお化する到来」という構造によって可能になる。その構造の中ここから総括すれば、︿先駆的決意性﹀は、「既在しつつ現成先駆的決意性﹀とは何かといえば、自分一人で引き受けるしを踏まえ、過去の意味を屹立させ、それを踏まえて現在に行的には絶えずこの「死」への不安と同居している。

かない最も固有な、最終的な可能性である自らの死をめがけ、為し、︿本来的自己﹀へと回帰するのである。

６．ＡＣＰの意義とは何かこの可能性を自分のものとして引き受け、最も自分らしいあり方であろうと決意することである。
つまり、この決意をもって、世人は自己を省察し、本来的自己へと立ち戻っていくのである。

前章では現象学的に見た人間存在のあり方を、ハイデガー

─ 42 ─

本人の治療計画を共同で作成するというものである。そしてそしてその上で、診断と治療の選択肢・予後の情報も共有し、生観・信仰・信念・人生の目的などを共有するものである。

ケアスタッフや家族などの重要他者と、本人がその価値・死ついて論じる。第２章の繰り返しになるが、ＡＣＰとは医療・本章においては、ＡＣＰにおいて目指されるべきあり方にをもって︿本来的自己﹀への回帰が導かれることを論じた。

常 に 存 在 し て い る 死 へ の 不 安 に 向 き 合 い、︿先駆的決意性﹀やベナーらの認識を軸に総括した。そしてその上で、根底に的自己﹀として︿病い﹀に向き合った経験として人生を富ま助けた」という事実をもって、周囲の人間にとっても︿本来た」という患者当人だけではなく、「納得のいく意思決定をできよう。そしてそれは、ある種「納得のいく意思決定をし全員が納得する妥当な意思決定を導くことに資する点が指摘自己概念が拡張され、患者たち（私たち）として、その集団アチームが一体となり、いわば１個人（私）としての患者の対話を繰り返し、互いを理解する中で、当人・家族と医療ケ決定の妥当性が高まる、という点がもちろん存在していよう。

改めて、ＡＣＰの意義とは何であろうか。まず１つ、意思せる。

その営みはプロセスとして、継続的になされるものである。
このプロセスを通じて目指される状態とは何か。それは、患者を疾患を持つ患者として診るだけではなく、その患者のる」には、見る、観る、看る、診る、などが包含されており、い。言い換えれば、︿病い﹀経験の当事者として、患者のみその周囲の人間においても共有されているものに他ならな者であろうが、しかし、その病気に対して向き合う経験は、また加えて、確かに、何かしらの病気を患っているのは患

日常生活の様子を含めて、人間としてトータルに捉え、関わっならず周囲の人間全員が互いを︿トータルにみる﹀ことで、榊原のいう患者を︿トータルにみる﹀ことの達成である。
「みていくこと。これが目指されるものである。これはまさしくはなかろうか。つまり、ＡＣＰとは、意識的に、患者当人のそれぞれが︿本来的自己﹀を生きることがＡＣＰにおいてはしかしこの指摘に留まってしまっては、ＡＣＰではなくあみならず、それに向き合う患者の周囲の家族、それに加えて前述の議論を踏まえたものであり、自然主義的態度を乗り越くまで看護総体に対しての指摘に過ぎない。本稿において指医療・ケアチームまで含めたみなを︿先駆的決意性﹀へと向実現されうるという点において、その意義が立ち上がるので摘するのは、意思決定のあり方としてのＡＣＰのあるべき姿かわせるプロセスなのである。普段はその不安ゆえに目を背えることが求められているということに他ならない。

である。

─ 43 ─

変容させ、現在の行動に対して︿世人﹀ではなく︿本来的自き、意図的に考え、対話する。それを通じて、過去の意味をけている「死」という、避けられぬ終着点をあえて眼前におの３点に関して指摘した。

い﹀、︿本来的自己﹀に回帰することに資するということ、こは患者のみならず、対話に関わる人間皆を︿トータルにみあ︿本来的自己﹀として行為することにつながる。そしてこれ私見として、現象学から離れて提案を試みる。ＡＣＰに関己﹀として振舞うことを要請させ、生を全うすることに導く。
こうして、このＡＣＰの対話的な経験は、プロセスとして、屹立する︿気遣い／関心﹀の相互理解を実現することは意思このようにして、対話のプロセスの中から過去の蓄積から施も考えられている。特に本章冒頭の３点目の指摘から見るの実施や、疾患や障害によっては小児期や青少年期からの実する提言で指摘されているように、可能な場合は壮年期からしては、日本老年医学会（２０１９）によるＡＣＰ推進に関決定の妥当性をより高める。そしてその上で、周囲の人間にに、ＡＣＰは病に直面する前から実施することが、結果とし人生というプロセス を 富 ま せ る 。

とっても未来を先駆し、現在に対して︿本来的自己﹀としてて人生総体を富ませる可能性に開かれている。また、
浜渦（２して、議論を進めてきた。ここまでの議論から導かれている

ここまで、意思決定支援のあり方としてのＡＣＰを主題とは必要であろう。また加えて、学校教育においていわゆる「死のＡＣＰのガイドラインや、ワークシートの準備をすることした意味から見て、疾病の有無にかかわらず、若い家族向け８・９行為することを導く 。

０１９）は︿病い﹀の苦痛は、当人を現在にのみ押しとどめることを指摘している。︿先駆的決意性﹀を考えるに、事前ことをまとめると以下の通りである。本稿では、⑴医学的なの準備教育」として、死生学を取り上げ、教室内で自分の死に自分自身の生について向き合うことが求められよう。こう見地においては患者の︿病い﹀の経験は十全に把握し得ないについて対話的に語らう機会を持つことが有意義ではない

７．総括

こと、⑵医療ケアチームは、対話を通じて患者が経験してい最後に、本稿の限界について言及する。本稿で指摘したよか、と提案する。

⑶対話のプロセスの中で、過去の蓄積から屹立する︿気遣いうな理想像は現場においては実現し得ないのではないか、とる︿病い﹀を︿トータルにみる﹀ことにつながるということ、／関心﹀の相互理解を実現し、未来を先駆し、現在に対して

─ 44 ─

いう指摘が真っ先に挙げられよう。過酷な医療現場において時間的・財政的など様々に制約は存在しているのは事実である以上、その指摘には首肯するしかない。しかし、あくまで本稿の目的は意思決定のあり方についての現象学的分析、そしてＡＣＰの意義の考察にある。本稿での考察はあくまで、ＡＣＰの実践の理論的基礎付けにあり、その実践に対しては射程外にある。その克服に関しては、ＩＣＴ技術の発展や、地域包括ケアシステムの浸透など、現在模索されている多様な選択肢の実現から改善を期待したい。

─ 45 ─

参考文献（五十音順）

491１2575

1２413３４

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矢野真理、「超高齢者のエンド・オブ・ライフケアに関する文献検討」『日本赤十字看護学会誌』、日本赤十字看護学会、第 巻、 号、頁 ―、２０１９年

─ 46 ─５６７８９フッサールの用語。ここでいう態度とは、経験の蓄積やそれにともなって知識・信念の更新によって、その意識（意味付け）に習慣性が帯びることを指す。
フッサールの用語。自分にとっての「意味」が他者においても同様に捉えられている、もしくはそのように捉えられうるという、暗黙の意識のことを指す。
ここでは、人間はその人の気遣いのありよう、身体化した知性の能力、その人が備えている背景的意味に応じて、その都度特有の意味を帯びた「状況」に巻き込まれつつ身を置いている。という見方に立脚している。
フッサールの用語。身の回りの世界の意味経験の総体を指している。
自然科学の発展と自然科学的態度の習慣化によって忘却されている。
このような存在の仕方を「実存」と呼ぶ。ここでハイデガーは、生きていく中で、どう生きていくか、なぜ生まれてきたのか、生きる意味はなんなのかが問題として浮上し、考えざるを得ないような存在者として現存在たる人間を捉えている。
ここでは「〜するためのもの」として、その目的が規定されている物事のことを指す。
なお、この時間性に関しては、ハイデガーもベナーらも同じく論じているが、両者の差異はハイデガーが未来の先取りを、ベナーが過去の蓄積を重視するという点にある。しかしあくまで過去と未来の狭間に現在が存在していることに関しては共通している。
気遣い：「他者を含め物事が大事に思われる」ことによって、「世界に巻き込まれてそれらに関わるようになる」、そうした「巻き込まれつつ関わるあり方」のこと。本稿においては関心と同じ意味として併記する。
ベナーによれば、︿気遣い／関心﹀のあり方によって、初めて自分にとって本当に大事なものとそうでないものなど、重要度に濃淡がある世界のうちに生きていくことになる。そして関心事への志向性が起動する。
57576814419