連 載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

企画：勝俣範之（日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科）

胆道がん
#7

大＊

大場

*Masaru OBA：東京目白クリニック，順天堂大学医学部肝胆膵外科［がん看護 28 巻 4 号：375～378, 2023］

治療の全体像と薬物療法
ステージ別標準治療（図 1）
ステージⅠ～Ⅲ
ひと言で胆道がんとは言っても，ほかのがん腫とは異なり薬物療法と看護
術前・術後薬物療法
術前化学療法の適応疾患のバリエーションが多い．具体的には，肝門部領域胆管胆道がんに対する術前化学療法（ネオアジュバント）の有用性をがん，遠位胆管がん，胆囊がん，十二指腸乳頭部がん，そし示した明確なエビデンスはなく，現状は標準治療ではない．ただて肝内胆管がんである．これら，全部を一括して胆道がん疾し，腫瘍の進展範囲が不明なケースが多く，術後の再発リスクも患とみなされる．また，遠隔転移がない場合，切除が可能か高いため，今後は術前化学療法という戦略が求められる．また，どうかの判断に一定のコンセンサスが得られていないため，計画的な術前化学療法ではなくても，化学療法によって切除可能治療方針の標準化がむずかしい．さらに，胆汁の通り道であ（コンバージョン）となる症例も増えており，肝胆膵外科医との密る胆管という場から発生するがんであるため，胆管炎や黄疸な連携をとりながら，漫然と化学療法を行わないことも重要であに対する胆道ドレナージという術が迅速に行き届く医療環境る．

が必要となる．それらをふまえたうえで，腫瘍因子として，高度な局所進展と領域リンパ節転移のないステージⅢまでの術後化学療法の適応場合，切除可能であればまずは手術が推奨される．ただし，再発リスクが高いにもかかわらず，長らく術後補助化学（ア手術は高度技能が求められるため，専門医のいる手術症例のジュバント）療法の有用性を示すことができない時代が続いてい多い施設で行われるべきである．

たが，昨今ようやく日本からエビデンスが示された1）．

手術後は術後化学療法が強く推奨される．

ステージⅣ遠隔転移のある場合，あるいは局所進展が強い，高度な領術前・術後薬物療法の看護のポイント
S-1

域リンパ節転移を伴う場合には全身化学療法が選択される．

・初回投与量は，体表面積に合わせて設定する．朝食後および夕胆管炎や黄疸がみられる症例には，先行して胆道ドレナージ

食後の 1 日 2 回，28 日間連日経口投与し，その後 14 日間は休やステント留置が必須である．放射線療法，化学放射線療法薬する．これを 1 サイクルとし計 4 サイクル繰り返す．減量はの有用性は，現時点では根拠が不十分である．

通常，一段階ずつ行い，最低投与量は 40 mg/回とする．
体表面積

がん看護 28 巻 4 号（2023 May/Jun）

初回基準量

1 段階減量2 段階減量1.25 m2 未満

40 mg/回
×2/日

投与中止―1.25 m2 以上，1.5 m2 未満

50 mg/回
×2/日

40 mg/回
×2/日

投与中止

1.5 m2 以上

60 mg/回
×2/日

50 mg/回
×2/日

40 mg/回
×2/日28 : 375

連載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

胆道がん

＊

切除可能（テクニカル / オンコロジカル）

切除不能

術前胆道ドレナージ
門脈塞栓術
残肝予備能評価＊
術前化学療法胆道ドレナージ
胆管ステント

外科切除

全身化学療法

術後補助化学療法

コンバージョン
外科切除

緩和治療

術前化学療法は，残肝容量が不足し門脈塞栓術を施行してから肝切除までの間，腫瘍学的（オンコロジカル）に再発リスクが危ぶまれるケースには個別で検討してよい

看護のポイント▲図 1 治療アルゴリズム［日本肝胆膵外科学会：治療アルゴリズム．胆道癌診療ガイドライン，第３版，14 頁，医学図書出版，2019 を参考に筆者作成］

副 作 用 ［国内第Ⅲ相臨床試験（JCOG1202 ASCOT 試験）］種類
［重篤な副作用（Grade≧3）］
好中球数減少胆道感染貧血高ビリルビン血症
トランスアミナーゼ上昇

発生頻度
14％

転移・再発胆道がんの薬物療法
転移・再発胆道がんの薬物療法の適応

看護のポイント  7％看護のポイント
倦怠感4.4％

全身化学療法の適応を考える際，PS（performance status）が良  4％好であることはいわずもがなであるが，さらに胆道ドレナージ  3％や胆管ステントによって，胆道感染リスクのコントロールがさ

看護のポイント
化学療法中に胆道閉塞や胆管炎の再燃も多いため，内視鏡的処
  3％

下痢

食欲減退

  3％れていることが必須である．

  3％

置が迅速に施してもらえるよう胆膵内科とのチーム連携も不可欠となる．

看護のポイント

シスプラチンや S-1 がキードラッグとなるため，患者個々の腎侵襲の大きな手術の場合，筋量や血清アルブミン値が低下

機能評価や投与中の急性腎障害にも注視しておく必要がある．

転移・再発胆道がんの薬物療法と看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
投与スケジュール通りに治療継続がむずかしいケースも少なしている状態で投与が開始されるケースが多いため，基準量，くない．また，リアルワールドでは，重篤ではなくても皮疹GCS（ゲムシタビン＋シスプラチン＋S-1）
療法1,000 mg/m2

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントと実感している患者も意外と多いため，経口抗がん薬といえ・シスプラチン 25 mg/mなどのアレルギー症状や下痢，涙道閉塞による流涙でつらいども，患者の率直な声を拾い上げることができる体制を整えておく必要がある．

・ゲムシタビン
・S-12

点滴静注

点滴静注

体表面積に準じた投与量

day1

day1

1日2回（朝・夕食後） 経口

day1～7
体表面積1.25 m2 未満

初回基準量40 mg/回×2/日

1.25 m2 以上，1.5 m2 未満

50 mg/回×2/日1.5 m2 以上

60 mg/回×2/日

2 週間毎の投与スケジュール

28 : 376

28 巻 4 号（2023 May/Jun） がん看護

看護のポイン

看護のポイント
看護のポイント
肺動静脈血栓症

副 作 用 ［国内第Ⅲ相臨床試験（KHBO1401 MITSUBA 試験）］種類
［重篤な副作用（Grade≧3）］

発生頻度

好中球数減少

39％

胆道感染

17％

甲状腺機能低下症

看護のポイント
看護のポイント

トランスアミナーゼ値上昇
血小板数減少貧血
発熱性好中球減少症

看護のポイント下痢

胆道がん

看護のポイント
2.4％
2.4％

看護のポイント15％

デュルバルマブは免疫チェックポイント阻害薬（抗 PD-L19％抗体薬）であるため，ほかのがん腫で使用する際に必要なマ

8％

ネージメント事項と同様，全身臓器に起こりうる免疫関連有5％

害事象（irAE）を念頭におきながら看護に努めることが大切

看護のポイント

看護のポイント
胆道がん疾患ならではの胆管炎をはじめとる感染症リスク，
3％倦怠感口内炎5％である．重篤ではなくても下痢，悪心・嘔吐，電解質異常，3％

甲状腺機能異常や倦怠感，無力症が特徴的である．骨髄抑制も起きやすく，重篤な症状悪化にならないよう，些細な症状

看護のポイントでも副作用だからと見過ごさないで経過をアセスメントする

3 種の殺細胞性薬剤の併用療法（トリプレットレジメン）でこと．有効性について先の GCS 療法との比較がないため，

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
どちらを選択すべきかのコンセンサスは定まっていないが，看護のポイント
術後アジュバント S-1 療法のあとに再発した場合にはファーン1（NK ）受容体拮抗薬，5-HT 受容体拮抗薬，デキサメタ
看護のポイント
あり，中等度以上の催吐性リスクがあるため，ニューロキニ
13ゾンの制吐支持療法は必須である．シスプラチンは 25 mg/m2ストチョイスとなる．ボーダーラインで切除不能な場合，コ低用量を 2 週毎で投与するため，ほかのがん種での使用よりンバージョンを目指すのであれば GCS＋デュルバルマブ療も管理しやすいが，S-1 も併用しているため，常に腎機能に法がもっとも期待できる．

注視しておく必要がある．また，投与中の急性腎障害を予防するためにハイドレーション点滴内にマグネシウム（Mg）のGS（ゲムシタビン＋S-1）療法補充もしておいたほうがよい．腫瘍縮小効果が高く，忍容性・ゲムシタビン

1,000 mg/m2

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
べき治療法である．今後は，術前にネオアジュバントとしてday1～14も高いレジメンであり，ファーストラインとして選択される行ったり，さらに免疫チェックポイント阻害薬であるデュルバルマブの併用によって，さらなる上乗せ効果が期待できる．

GC（ゲムシタビン＋シスプラチン）＋デュルバルマブ療法
・ゲムシタビン1,000 mg/m2

・シスプラチン25 mg/m2

点滴静注

点滴静注

day1, day8
点滴静注

看護のポイ
体表面積

初回基準量

40 mg/回×2/日

1.25 m2 以上，1.5 m2 未満

50 mg/回×2/日

1.5 m 以上

60 mg/回×2/日

2

副 作 用 ［国内第Ⅲ相臨床試験（JCOG1113 FUGA-BT 試験）］種類［重篤な副作用（Grade≧3）］

3 週間毎の投与*デュルバルマブ投与はインラインフィルターを使用すること副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（TOPAZ-1 試験）］種類
［重篤な副作用（Grade≧3）］

day1, day8

1日2回
（朝・夕食後） 経口

1.25 m2 未満

day1
1 サイクル期間 21 日間

点滴静注

体表面積に準じた投与量

1 サイクル期間 21 日間 3 週間毎の投与

day1, day8・デ ュ ル バ ル マ ブ（ 抗 PD-L1 抗 体 薬 ）1,500 mg/回

・S-1

好中球数減少白血球数減少
胆道感染

発生頻度
59.9％

看護のポイン
24.9％
20.9％

発生頻度

血小板数減少

貧血

23.7％

貧血

好中球数減少  21％

丘疹紅斑薬疹

血小板数減少看護のポイント
8.0％
倦怠感

胆管炎

6.5％

食欲不振

白血球数減少

4.4％

敗血症

3.6％

看護のポイント倦怠感

3.3％

あまり頻用されるレジメンではないが，点滴負荷や制吐ス

急性腎障害

3.3％

テロイド使用が必要ないため，シスプラチンの忍容性が困難

7.3％
6.2％

看護のポイント
5.6％
6.2％
5.6％

胆道感染症

看護のポイント
看護のポイントと予測される高齢者，心疾患や糖尿病などの基礎疾患リスク
3.3％

無力症

   3％

低カリウム血症

   3％

肺臓炎

2.7％

が高い患者には適したレジメンである．ただし，GS 療法が不応となったあとの後治療の選択肢が見出しにくい．重篤な看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
骨髄抑制の割合も高く，また薬疹や下痢など S-1 との相性がわるい患者は意外と多いため，外来管理が簡便だからといって安易な看護は禁物である．

がん看護 28 巻 4 号（2023 May/Jun）

28 : 377

連載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

ペミガチニブ（FGFR 阻害薬）
療法

文

※適応は，化学療法後に増悪した FGFR2 融合遺伝子陽性の切除不能な胆道がん．遺伝子パネル検査で FGFR2 融合遺伝子が確

献1） Nakachi K et al: Adjuvant S-1 compared with observation in resectedbiliary tract cancer（JCOG1202, ASCOT）: a multicentre, open-label,

認されていることが必要
・ペミガチニブとして 1 日 1 回 13.5 mg を 14 日間経口投与した後，7 日間休薬する．これを 1 サイクルとして投与を繰り返す．なお，患者の状態により適宜減量する．

randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet 401（10372）: 195-203,20232） 日本肝胆膵外科学会，胆道癌診療ガイドライン作成委員会編：胆道癌診療ガイドライン，第 3 版，医学図書出版，2019

看護のポイント
減量レベル

投与量3） 日本肝癌研究会編：肝内胆管癌診療ガイドライン 2021 年版，金原出版，

通常

13.5 mg

1 段階減量9.0 mg4） Ioka T et al: Randomized phase Ⅲ study of gemcitabine, cisplatin

2 段階減量4.5 mgplus S-1 versus gemcitabine, cisplatin for advanced biliary tract can-3 段階減量投与中止

cer（KHBO1401- MITSUBA）. J Hepatobiliary Pancreat Sci 30（1）:21 日間で 1 サイクル種類
［重篤な副作用（Grade≧3）］
爪障害
手掌・足底発赤知覚不全症候群
網膜剝離102-110, 20235） Oh D-Y et al: Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Ad-

副 作 用 ［国際共同第Ⅱ相臨床試験（INCB 54828-202 試験）］

急性腎障害

2020

発生頻度vanced Biliary Tract Cancer. NEJM Evid 1（ 8）: DOI: 10.1056/
EVIDoa2200015,20226） Morizane C et al: Combination gemcitabine plus S-1 versus gem-

看護のポイント
5.5％

citabine plus cisplatin for advanced/recurrent biliary tract cancer: the4.1％

FUGA-BT（JCOG1113）randomized phase Ⅲ clinical trial. Ann On-

2.1％
0.7％

看護のポイント
霧視col 30（12）: 1950-1958, 20197） Abou-Alfa GK et al: Pemigatinib for previously treated, locally advanced or metastatic cholangiocarcinoma: a multicentre, open-label,phase 2 study. Lancet Oncol 21（5）: 671-684, 2020
看護のポイント
0.7％

角膜炎

0.7％

ドライアイ

0.7％

看護のポイント
ゲノム診療の幕開けにより，遺伝子パネル検査を受けるこ

看護のポイント
看護のポイント
スが増えてきている．胆道がんは，ほかのがん腫よりも，標とで，ドライバーとなっている遺伝子異常が発見されるケー的となりやすい遺伝子異常がみつかるケースが多い．
ペミガチニブは，眼症状，爪症状，高 P（リン）血症，手掌・看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
足底発赤知覚不全症候群が特徴的なFGFR阻害薬である．
眼症状の慎重な観察，リン制限食の説明，爪・手足に対するケアへの患者教育が必要となってくる．

28 : 378

28 巻 4 号（2023 May/Jun） がん看護