Non-Immigrant Visa (O-A, 1 year)
Health and Personal Accident Insurance -Premier Plan

Insuring Agreement

Benefits (Baht)

Coverage Plan

SP4000WH2000

WH4000

Health Insurance Coverage Maximum Payable per Disability/Time/Year
In-patient Hospitalization (IPD) Coverage

400,000

400,000

800,000- Room and Board, Including Nursing Care (Max. per disability/time)

240,000
4,000
8,000
40,000
8,000
4,000
1,000

120,000
2,000
4,000
20,000
4,000
2,000
1,000

240,000
4,000
8,000
40,000
8,000
4,000
1,000

60,0006,000

30,0003,000

60,0006,000

60,0001,000

30,000500

60,0001,000

200,000

400,000

20,0002,000

40,0004,000- Normal Room (Max. per day, limit 60 days)- ICU Room (Max. per day, limit 15 days)- General Expenses (Max. per disability/time)- Emergency OPD Treatment for Accident (Including in General Expenses)- Special Consultation Fee (Including in General Expenses)- Ambulance Fee (Including in General Expenses)

Surgical Coverag- Surgeon's Operation Fee (Max. per disability/time, as per Actual Expenses)- Surgical Consultation Fee (Including in Surgeon's Operation Fee)

Physician Care Coverage- Physician Care (Max. per disability/time)- In-patient Physician Visit Fee (Max. per day, limit 60 days)

Major Medical Coverage
Maximum Payable per Disability/Time/Life Time- ( Pays 90 Percent of the Eligible Expenses in Excess of the Deductible )- Deductible which is covered under IPD coverage

Not Cover- Room and Board, Including Nursing Care (Max. per day, starts on 61st day)Worldwide Emergency Assistant Coverage (By Allianz Globall Assistance)- Emergency Medical Evacuation- Medical Repatriation

Not Cover USD 1,000,000 USD 1,000,000- Repatriation of Mortal Remain

Personal Accident Coverage (PA 2)- Accidental Death, Dismemberment, and Total Permanent Disability

Out-patient Benefits (OPD) (Optional Purchase)- Maximum Payable per Year)- Maximum Payable per Day (Max. 1 visit per day, limit 30 visits per year)- X-ray and Laboratory Test Expenses (Maximum per year)

100,000

100,000
OPD 1500
60,0001,500
15,000100,000

Annual Premium Include Duty Stamps (Baht)
Premium Schedule (IPD) +(OPD)
Age (Years)

SP4000+OPD1500

WH2000+OPD1500

WH4000+OPD1500

50

30,42626,306

38,46851-55

35,42430,57744,766

56-60

40,421

34,84751,06361-65

50,50043,472

63,741

66-70

70,65860,72289,09871-75

87,51973,219113,757

76-85

115,060

93,488154,295*Premium Schedule (Renew only)

Remark- Standard premium for each age band for the first policy year only
- Eligible to apply for the first year coverage from 50 years up to 70 years of age, renewable up to 85 years of age for IPD and up to 85years of age for OPD.
- IPD coverage must be purchased first in order to be able to purchase OPD coverage, in case of purchase OPD as optional, OPD
premium will be added to IPD premium.
- Renewal year premium will be adjusted according to increasing age of each insured person- Renewal year premium of each insured person may be charged higher, up to 100 percent of standard premium, according to A54
underwriting experience of the previous policy year
- 10 percent discount for the renewal year for no claim bonus .

Insuring- This health insurance covers for treatment expenses resulting from injury from an accident or suffers from sickness for the actual
expenses
expensespaid,paid,upuptotothe
themaximum
maximumlimit
limitofofbenefit
benefitasas stated in the schedule of the insurance policy.
- Details of insuring agreement shall be referred to the insurance policy.

Coverage Commencement- Coverage for sickness shall be start covered after the first 30 days waiting period, except 8 types of sicknesses that stipulated in theinsurance policy shall be start covered after 120 days waiting period.
- Coverage for injury from accident and shall be start covered immediately from the policy effective date.

Exclusions- Pre-existing conditions, including related symptoms and chronic conditions that the applicant has had before this insurance
policy is in effect, congenital abnormality or genetic disorders- Cosmetic surgery, beautification treatment, or aging relieve treatment- Treatment or surgery related to eyesight, dental or gum- Treatment related to mental disorder- Treatment which is not considered a modern medicine including alternative medicine.
- Health check up and preventive vaccination- Suicide or suicide attempt, self inflicted injury- Other exclusions shall be referred to the insurance policy
Apply for Coverage and Support Document- Fill the Application Form and Applicant’s Health Condition Declaration Form truthfully and sign to certify *- Submit copy of Passport for foreigner- The company reserves the right to reject any application or accept with exclusions, according to underwriting standard of thecompany.
- The company reserves the right not to renew each insured person within the first 2 years after start coverage.
*In case the applicant knows any fact but declares false statement or fails to declare it, in which should the company acknowledge
it prior, the company may increase the insurance premium or reject the application, this insurance policy shall be voided, according
to the Civil and Commercial Code, Section 865. The company has the right to dissolve it,**The insured person can request for policy cancellation within 90 days after the first policy year effective date, and the company
shall refund full premium before duty Stamps to the insured person, in case there is no claims.

RemarkInformation in this brochure is only preliminary information provided for the applicant to consider for applying for health insurance
coverage from the company, all insuring conditions shall be referred to Definition, General Conditions, General Exclusions, andInsuring Agreement of the health insurance policy of the company.

Non-Immigrant Visa (O-A, 1 year)ประกันภัยสุขภาพและอุบัตเิ หตุบุคคลข้ อตกลงคุ้มครอง
Coverage Plan

Benefits (Baht)
SP4000WH2000

WH4000ผลประโยชน์ ความคุ้มครองประกันภัยสุขภาพ สูงสุดต่ อโรค/ครั ง/ปีข้ อตกลงคุ้มครองการอยู่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน)400,000

400,000

800,000- ค่ าห้ อง ค่ าอาหาร และค่ าการพยาบาล (สูงสุดต่ อโรค/ครัง)240,000
4,000
8,000
40,000
8,000
4,000
1,000

120,000
2,000
4,000
20,000
4,000
2,000
1,000

240,000
4,000
8,000
40,000
8,000
4,000
1,000

60,0006,000

30,0003,000

60,0006,000

60,0001,000

30,000500

60,0001,000

200,000

400,000

20,0002,000

40,0004,000- ห้ องผู้ป่วยปกติ (สูงสุดต่อวัน ไม่เกิน 60 วัน)- ห้ องผู้ป่วยหนัก (สูงสุดต่อวัน ไม่เกิน 15 วัน)- ค่ ารักษาพยาบาล และค่ าบริการทัวไป (สูงสุดต่ อโรค/ครัง)- ค่ารักษาพยาบาลอุบตั ิเหตุฉกุ เฉินแบบคนไข้ นอก (รวมอยู่ในค่ารักษาพยาบาล)- ค่าแพทย์ทีปรึกษาพิเศษ กรณีไม่มีการผ่าตัด (รวมอยู่ในค่ารักษาพยาบาล)- ค่าบริการรถพยาบาล (รวมอยู่ในค่ารักษาพยาบาล)ข้ อตกลงคุ้มครองการรั กษาโดยการผ่ าตัด- ค่ าแพทย์ ผ่าตัดและหัตถการ (ตามจ่ ายจริง สูงสุดต่ อโรค/ครัง)- ค่าแพทย์ทีปรึกษาทางการผ่าตัด กรณีมีการผ่าตัด (รวมอยู่ในค่าแพทย์ผ่าตัด)ข้ อตกลงคุ้มครองการดูแลโดยแพทย์
การดูแลโดยแพทย์ (สูงสุดต่ อโรค/ครัง)- ค่าดูแลโดยแพทย์เจ้ าของไข้ (สูงสุดต่อวัน ไม่เกิน 60 วัน)ข้ อตกลงคุ้มครองการรั กษาการบาดเจ็บหรื อการเจ็บป่ วยทีมีค่าใช้ จ่ายสูง
ผลประโยชน์ ความคุ้มครอง สูงสุดต่ อโรค/ครัง/ตลอดชีวิต
- จ่ ายร้ อยละ 90 ของค่ าใช้ จ่ายทีคุ้มครอง เฉพาะส่ วนทีเกินความรับผิดส่ วนแรก
- ความรับผิดส่วนแรก ซึงผู้ได้ รับความคุ้มครองจะต้ องรับผิดชอบเอง

Not Cover- ค่าห้ อง ค่าอาหาร และค่าการพยาบาล (สูงสุดต่อวัน เริมจากวันที 61)ข้ อตกลงการบริ การให้ ความช่ วยเหลือระหว่ างการเดินทาง (โดย Allianz Globall Assistance)บริการเคลือนย้ ายผู้ป่วยฉุกเฉิน / Emergency Medical Evacuationบริการเคลือนย้ ายผู้ป่วยกลับประเทศ / Medical Repatriation

Not Cover USD 1,000,000 USD 1,000,000บริการเคลือนย้ ายศพ / Repatriation of Mortal Remainข้ อตกลงคุ้มครองประกันภัยอุบัตเิ หตุส่วนบุคคล (อบ. 2)- กรณี เสี ยชีวิต สู ญเสี ยอวัยวะ และทุพพลภาพถาวรสิ นเชิงข้ อตกลงคุ้มครองการรั กษาพยาบาลทีไม่ ได้ อยู่รักษาในโรงพยาบาล
#NAME?
- ผลประโยชน์ความคุม้ ครองต่อวัน (สู งสุ ด 1 ครังต่อวัน ไม่เกิน 30 ครังต่อปี )- ค่าวินิจฉัยโรคด้วยรังสี เอ็กซ์ และค่าตรวจในห้องปฏิบตั ิการ (สู งสุ ดต่อปี )100,000

100,000
OPD 1500
60,0001,500
15,000100,000เบียประกันภัยรายปี รวมค่ าอากร (บาท)เบียประกันภัยรายปี (IPD) +(OPD)ช่ วงอายุ (ปี )SP4000+OPD1500

WH2000+OPD1500

WH4000+OPD1500

50

30,42626,306

38,46851-55

35,42430,57744,766

56-60

40,421

34,84751,06361-65

50,50043,472

63,741

66-70

70,65860,72289,098*เบียประกันภัยรายปี (กรณีต่ออายุเท่ านัน)71-75

87,51973,219113,757

76-85

115,060

93,488154,295หมายเหตุ1. เบียประกันภัยมาตรฐานสําหรับแต่ละช่วงอายุ สําหรับปี กรมธรรม์แรกเท่านัน
2. สมัครทําประกันภัยปี แรกได้ ตังแต่อายุ 50 ปี ถึง 70 ปี บริบรู ณ์ ต่ออายุได้ ถึง 85 ปี บริบรู ณ์สาํ หรับผู้ป่วยใน และต่ออายุได้ ถึง 85 ปี บริบรู ณ์สําหรับผู้ป่วยนอก
3. ต้ องซือประกันภัยผู้ป่วยในก่อน จึงจะสามารถซือประกันภัยผู้ป่วยนอกได้ ในกรณีซือประกันภัยผู้ป่วยนอกเพิมเติม ให้ นําเบียประกันภัยผู้ป่วย
นอกไปบวกเพิมจากเบียประกันภัยผู้ป่วยใน
4. เบียประกันภัยสําหรับปี ต่ออายุจะถูกปรับขึนตามอายุทีเพิมขึนของผู้เอาประกันภัยแต่ละราย
5. เบียประกันภัยสําหรับปี ต่ออายุของผู้เอาประกันภัยแต่ละราย อาจถูกปรับขึนตามประวัติการรับประกันของปี กรมธรรม์ก่อนหน้ า สูงสุดไม่เกิน100 เปอร์ เซ็นต์ของเบียประกันมาตรฐาน
6. ส่วนลดพิเศษ 10 เปอร์ เซ็นต์ในปี ต่ออายุ กรณีทีไม่มีการเรียกร้ องสินไหมในปี กรมธรรม์ก่อนหน้ าข้ อตกลงคุ้มครอง
• การประกันสุขภาพนีให้ ความคุ้มครองชดใช้ ค่าใช้ จ่ายทีเกิดขึนจากการรักษาพยาบาล อันมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บจากอุบตั ิเหตุ หรือการเจ็บป่ วย ตามจํานวนทีต้ องจ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์
ความคุ้มครองทีระบุไว้ ในหน้ าตารางกรมธรรม์ประกันภัย
• รายละเอียดข้ อตกลงคุ้มครองเป็ นไปตามกรมธรรม์ประกันภัย
การเริมต้ นความคุ้มครอง
• การคุ้มครองการเจ็บป่ วย จะมีผลคุ้มครองเมือพ้ น 30 วันนับจากวันทีกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครังแรก ยกเว้ นการเจ็บป่ วย 8 ประเภทที
ระบุในกรมธรรม์ประกันภัยจะมีผลคุ้มครองเมือพ้ น 120 วัน นับจากวันทีกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครังแรก
• การคุ้มครองการบาดเจ็บจากอุบตั ิเหตุ จะมีผลคุ้มครองทันที นับจากวันทีกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับข้ อยกเว้ นความคุ้มครอง
• โรคเรือรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่ วย ทียังมิได้ รักษาให้ หายก่อนวันทีกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็ นครังแรก ภาวะทีเป็ นมาแต่กําเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม• การตรวจรักษา หรือการผ่าตัดเพือเสริมสวย การชลอความเสือมของวัย
• การตรวจรักษาความผิดปกติเกียวกับสายตา โรคเกียวกับฟั นหรือเหงือก
• การตรวจรักษาอาการ หรือโรคทีเกียวกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช
• การตรวจรักษาทีไม่ได้ เป็ นการรักษาแผนปั จจุบนั รวมถึงการรักษาแพทย์ทางเลือก
• การตรวจสุขภาพทัวไป การฉีดวัคซีนป้องกันโรค
• การฆ่าตัวตาย หรือการพยายามทําร้ ายร่างกายตัวเอง
• ข้ อยกเว้ นความคุ้มครองอืน ๆ เป็ นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยการขอเอาประกันภัย และเอกสารประกอบ
• กรอกใบคําขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบตั ิเหตุสว่ นบุคคลพร้ อมแถลงสุขภาพตามข้ อเท็จจริงในใบคําขอและลงนามรับรอง *• แนบสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน หรือสําเนาหนังสือเดินทาง สําหรับคนต่างด้ าว• กรณีผ้ เู ยาว์ แนบสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน หรือสําเนาสูติบตั ร พร้ อมสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้ปกครอง
• บริษัทสงวนสิทธิทีจะปฏิเสธการรับประกัน หรือรับประกันโดยมีข้อยกเว้ นความคุ้มครอง ตามมาตรฐานการรับประกันภัยของบริษัทได้
• บริษัทสงวนสิทธิทีจะไม่รับต่ออายุผ้ เู อาประกันภัยแต่ละรายได้ ภายใน 2 ปี แรกหลังเริมทําประกันภัย* ในกรณีทีผู้ขอเอาประกันภัยรู้อยู่แล้ ว แต่แถลงข้ อความอันเป็ นเท็จ หรือรู้อยู่แล้ วในข้ อความจริงใด แต่ปกปิ ดข้ อความจริงนันไว้ โดยไม่แจ้ งให้ บริษัททราบ ซึงถ้ าบริษัททราบข้ อความจริงนัน ๆ อาจจะได้ จงู ใจบริษัท ให้ เรียกเบียประกันภัยสูงขึนอีก หรือบอกปั ดไม่ยอมทําสัญญาประกันภัย
สัญญาประกันภัยนีจะตกเป็ นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษัทมีสทิ ธิบอกล้ างสัญญาประกันภัยได้
**ผู้เอาประกันภัยสามารถขอยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ ภายใน 90 วันหลังเริมทําประกันภัยปี แรก โดยบริษัทจะคืนเบียประกันภัยก่อนอากรให้
เต็มจํานวน ในกรณีทีไม่มีการเรียกร้ องสินไหมทดแทน
หมายเหตุข้ อมูลตามเอกสารแนะนําแผนประกันภัยสุขภาพนี เป็ นเพียงข้ อมูลเบืองต้ นเพือชีแจงให้ ผ้ ขู อเอาประกันภัยทราบเพือประกอบการตัดสินใจขอเอา
ประกันภัยกับบริษัทเท่านัน เงือนไขความคุ้มครองทังหมดให้ เป็ นไป ตามคําจํากัดความ เงือนไขทัวไปและข้ อกําหนด ข้ อยกเว้ นทัวไป และข้ อตกลงคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบตั ิเหตุสว่ นบุคคลของบริษัท