日本クリニカルパス学会誌 Vol.14 No.1

2012

＜学会報告＞第 12 回学術集会 シンポジウム 3-3 地域連携パスの分析と活用方法

維持期施設における脳卒中地域連携電子化パスの運用とデータ解析
三原一郎 1） 丸谷 宏 2） 佐藤和彦 3） 渡部美穂 4）菅原正和 5） 新田俊介 6） 鈴木 哲 7） 渡部 正人 7）
はじめにに患者情報を集約し、連携する施設間での情報共有を可

脳卒中地域連携パスは各所で運用されているが、急性能としたシステムであり、在宅医療を中心に地域の多職期から回復期までの病病連携にとどまっている事例が多種連携に不可欠なツールとして定着している。当地区のく、在宅が主体となる維持期にまで運用されている地域電子化パスは、この Net4U で培ったセキュアなネットは少ないと思われる。山形県鶴岡市を中心とした庄内南ワークを利用して運用されている。

部地域では、庄内南部地域連携パス推進協議会を設立す

しくみは、単にエクセルファイルなどを上書きしているとともに、2009 年 10 月から紙を使わない完全に電子くのではなく、オーバービュー画面を通して入力された化した脳卒中地域連携パスを維持期に拡大し、2 年以上データを解析が可能な状態で蓄積している。システムは、にわたり運用を継続している。今回は維持期のデータをWEB アプリケーションを一から開発するのではなく、開解析し、多少の知見を得たので、電子化パスのしくみや発が比較的安易で、入力画面を柔軟に作成できるマイク運用の現状を含め報告する。

ロソフトの InfoPath を採用した。このシステムを利用するには、インターネットと接続された PC、VPN ソフト

研究会から協議会へウエア、InfoPath が必要となるが、使用料などの負担は当地区の地域連携パスは、研究会という比較的ルールない。表記システムの開発やデータ管理は、共同演者での緩やかなボランティア的組織として始動したが、今後ある地元ベンダーにお願いし、データの解析はデータマ

多くのパスを動かすには、予算的裏付けのあるしっかりイニングチームとベンダーとの共同作業で行っている。とした組織基盤が必要であるとの認識から、2009 年 4 月、
庄内南部地域連携パス推進協議会を設立した。意思決定運用の実際機関である運営委員会の下に、大腿骨近位部骨折、脳卒大腿骨近位部骨折地域連携パスに続き 2008 年 12 月

中、糖尿病、5 大がんのそれぞれの個別パス委員会が設からは、急性期・回復期病院間での脳卒中地域連携パ置され、事務局、データマイニングチーム、IT サポートス（脳パス）を、さらに、2009 年 10 月からは維持期まが運営委員会を補佐するという組織構成となっている（図で拡大した脳パスの運用を開始した。当地区の脳パスは、

1）。活動としては、月 1 回の運営委員会、全体会（パスTAP（Tsuruoka Apo Path）とよばれる、mRS（modified症例の検討、ミニレクチャーなど）、パスセミナー、必要Rankin Scale）、JCS（Japan comma scale）から判断しに応じての個別パス委員会などを開催している。地域のたパスの自動コース設定を策定し、急性期病院におけるなかで、地域連携パスを継続的に運用するには、このよ予定在院日数を設定している。急性期病院では、患者基うな組織横断的、パス横断的な組織母体は必要であると考えている。

電子化パスについて
当地区では、地域電子カルテ「Net4U」を 11 年にわたり運用している。
「Net4U」は医師会に設置したサーバー
1）社団法人鶴岡地区医師会
2）鶴岡市立荘内病院 神経内科
3）鶴岡市立荘内病院 脳神経外科
4）鶴岡市立荘内病院 リハビリテーション科
5）湯田川温泉リハビリテーション病院
6）鶴岡協立リハビリテーション病院
7）（株）
ストローハット
連絡先：〒 997-0035 山形県鶴岡市馬場町 1-34

図1– 45 –庄内南部地域連携パス推進協議会組織図日本クリニカルパス学会誌 Vol.14 No.1

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本情報、確定診断、部位診断、病側、麻痺の有無、併存維持期におけるパスデータの解析疾患、転院後の病院などを入力し、転院先に通知する。

対象患者は、平成 2010 年 1 月 1 日から 12 月 31 日まADL の評価には、急性期では Barthel Index（BI）、回での間に市立荘内病院に脳卒中で入院した 523 名とした。

復期では Functional Independence Measure（FIM）を

また、維持期の解析対象は、上記対象患者が維持期パス採用した。入力はメディカルクラーク、療法士、薬剤師、へ移行し、発症 1 年後にもデータが入力されている 92 名

看護師が分担するため、それぞれの職種の入力画面も用とした。

意した。退院時には、紹介先医療機関を選択することで、退院日（および発症日）を起点に、維持期でのフォロー

結 果

日程を自動計算した診療所用オーバービューパス画面が概 要作成される（図 2）。

523 名の内訳は、男性 247 名、女性 276 名、平均年齢

維持期（おもに診療所）においては、ADL 低下の防止、は 74.1 歳であった。発症年齢は、平均年齢 74.1 ± 12.9 歳、血圧コントロールをアウトカム（目標）とし、外来血圧、男性：70.3 ± 12.8 歳、女性：77.5 ± 11.9 歳で、性差別で家庭血圧、服薬コンプライアンス、BI を重点フォロー項

は女性の平均発症年齢が男性に比べ 7 歳ほど高く、高齢目とした。データの入力にはプルダウンメニューを多用になるほど女性患者の割合が高くみられた。また女性患し、短時間入力が可能で、診療所にあまり負担がかから者は男性に比べ入院期間が長く、機能予後も重症化するないよう配慮した。なお、維持期医療機関から急性期、傾向がみられた。
疾患病型分類では脳梗塞 381 名（71.8％）、回復期におけるパス情報も参照可能である。運用時の申脳出血 103 名（19.6％）、くも膜下出血 34 名（6.5％）でし合わせとして、BI が 10 点以上低下した場合、再リハあり、全国的なデータベースと同様な傾向であった。脳ビリを検討するようにしている。

卒中の危険因子となる併存疾患では、いずれの病型でも高血圧症が最も高く全体で 72.1％であった。また 27.5％

運用実績に脳卒中の既往がみられ、その他、糖尿病 24.3％、高脂脳パスには、急性期 1 病院、回復期 2 病院、維持期 3血症 16.6％、心房細動 13.2％などであった（図 3）。多く病院 21 診療所が参加し、2008 年 11 月から運用を開始しの患者が複数のリスクファクターを有しており、高血圧た。2011 年 11 月までの約 3 年間の運用で、登録数は 1,572を中心とした糖尿病、高脂血症、心房細動などのトータ名（年平均 524 例）に及ぶ。

ルな管理は、再発予防に重要であると考えられた。急性期病院からの転帰では直接自宅に退院する割合が 34.4％、回復期に転院する割合が 52.8％であり、また急性期死亡

図2

維持期のオーバービューパス画面– 46 –

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は 9.7％であった。また年間登録患者全体での在宅への復ほぼ良好～極めて良好がほとんどを占めた。一方、血圧帰率は約 68％であった（図４）。

に関しては、Ⅰ～Ⅲ度高血圧が、維持期半年時で 26％、維持期におけるBIの変化一年時で 27％みられた。

患者を BI で階層化し、退院半年後および 1 年後における BI の増減を調べた。退院後半年の時点では（図 5）、考 察

BI が 0-40 の高度障害群では、8 例（50%）が BI の改善

維持期ではそれまでの機能回復のリハビリから体力やを示したが、BI のさらなる低下も 1 例にみられた。BI が機能の維持を中心したリハビリとなることから、生活環

45-70 の中等度障害群では、改善例が 5 例（42％）みら境や介護状況などに大きく影響を受ける。このため保たれたが、悪化も 3 例（25％）にみられた。BI が 75-95 のれていた ADL が維持期早期に低下しやすい危惧がある。

軽度障害群では、改善が 23 例（59%）にみられたが、一方、当地区の脳パスでは維持期での ADL 低下予防のため

8 例（20%）が BI の低下を示した。BI 100 の ADL 自立

継時的な BI 評価を重要項目と定め運用しているが、今群では 1 例（4%）に低下がみられた。

回の解析結果からも退院後半年の間に BI が変動する例

退院後半年から 1 年後の間では（図 6）、全体に BI のが多くみられた。BI 0-40 や 45-75 という中等度から高度変動は少なくなるものの、高度障害群では 2 例（12%）

障害群では BI が改善した例が多い一方、低下例も 20%が改善し、2 例（12%）は BI 低下を示した。中等度障害程度と少なからずみられた。また、BI 75-95 の軽度の障群では、4例（33%）に改善がみられ、低下例はみられなかっ

害群において BI が 15 点以上低下する例も認められた。

た。軽度障害群では、11 例（27%）に改善がみられたが、今後 BI 低下例をより詳細に分析し、運動療法や積極的9 例（22%）が低下していた。ADL 自立群では、5 例（20％）

なリハビリ介入などを考慮する必要があると考えられた。

が軽度であるが BI の低下がみられた。

退院後半年から 1 年の間では、大きな変動は少なくな維持期における服薬状況と血圧り、とくに中等度障害群では機能改善する例が多くみら維持期における半年時と 1 年時における服薬状況は、図3れた。一方で、BI 75 以上の軽度障害群や ADL 自立群で脳卒中地域連携パス登録患者の既存疾患

図42010 年脳卒中パス患者経過– 47 –

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図5

図6

退院後（維持期）半年間における BI の変化

退院後（維持期）半年から 1 年までの BI の変化

は、BI 低下例が 20％程度にみられた。これらの症例がり組みでもある。一方、疾病管理を実現するためには、どのような状況にあるのか、調査が必要であるが、介護運用結果を評価し、改善していくプロセスが必要であり、系のスタッフや訪問リハ士などとの協働による、生活面そのためにはデータ解析が欠かせない。当地区では、当での介入を考慮する必要性があるのでは考えられた。ま

初よりデータ解析を意識した電子化パスを運用してきた。

た、軽症例に比べ重症例のほうが機能回復やプラトーに今回は脳卒中維持期における ADL の変化や血圧のコンなるまでの時間がかかることが示唆され、維持期でのリトロール状況を解析してみたが、維持期における BI 低ハビリの重要性も示された。

下や血圧コントロール不十分症例が少なからず存在する

一方、血圧管理については、脳卒中全般の再発予防とことが示された。維持期における例数がまだ少なく、デーして少なくとも 140/90mmHg 未満を目標と定めている

タの信頼性という観点からは、さらなる症例の集積によが、半年時で 26％、1 年時で 27％が、目標より高い血圧る解析を待ちたいが、BI 低下群や血圧コントロール不良管理状況であった。今後、これらコントロール不良症例に、群に対して、何らかの介入の余地が示された。今後は、専門医が積極的に介入するなど、より厳密な血圧コント

これら症例をより詳細に分析するとともに、どのようなロールを目指す必要性があると思われた。

介入が可能であるのか検討する必要がある。脳卒中地域連携パスの運用が、脳卒中再発率の低下に寄与すること、まとめまた寝たきり防止や健康寿命の延長につながることを期

地域連携パスは医療連携のツールとしてだけではなく、待し、今後とも活動を継続するつもりである。

疾病管理を通して地域の医療の質そのものを改善する取– 48 –