無痛分娩という選択肢

札幌東豊病院は、「無痛分娩」を選択できる施設です。

2023年8⽉改訂

【無痛分娩を検討中の妊婦のみなさまへ】
北海道では、妊婦さん希望の「無痛分娩」は発展途上の段階です。
札幌市でさえも、⼗分に普及しているとは⾔えない状況です。
当院では、無痛分娩に精通した⿇酔科専⾨医を中⼼に、産科、⼩児科⼀体となって、安全と質を意識した「無痛分娩」を提供しております。

当院のLDR室

【当院の無痛分娩〜３つの特徴〜】①安⼼・希望妊婦さんは、事前に⿇酔科医との⾯談（外来）があります。
⿇酔の副作⽤・合併症の説明だけでなく、⿇酔開始のタイミン
グや⼀⽇の流れ、費⽤、実績など詳しく聞くことができます。
・ご主⼈やご家族の⽅といっしょに聞くことができますし、個別の質問にも対応しております。1⼈（1組）につき、30分程度の⾯談時間を設けておりますので、気になることは何でも質問・相談できます。

⿇酔科⾯談（⽕・⽊・⼟）

②安全
・無痛分娩の⿇酔経験豊富な⿇酔科専⾨医と産婦⼈科専⾨医、助産師が対応します。
・⿇酔管理や分娩管理上の予期せぬトラブルや急変に対し迅速に対応できるように、各種講習会（J-CIMELS:⽇本⺟体救命システム普及協議会など）へ参加したり、院内のミニ講習会（⺟体急変時の初期対応、新⽣児蘇⽣法）を定期的に開催しております。

院内ミニ講習会（⺟体急変時の初期対応）

【主な関連資格保有者数】〜2023年4⽉現在〜
・⿇酔科専⾨医 （1）・⿇酔科標榜医 （2）・産婦⼈科専⾨医（9）・⼩児科専⾨医（3）・アドバンス助産師（7）・J-CIMELS : ⽇本⺟体救命システム普及協議会
ベーシックコースインストラクター（2）、ベーシックコース認定（19）・NCPR : 新⽣児蘇⽣法専⾨（A）コース

インストラクター（7）、Aコース認定（72）、Bコース認定（1）・JALA︓無痛分娩関係学会・団体連絡協議会
カテゴリーA受講終了（2）

院内ミニ講習会（NCPR︓新⽣児蘇⽣法）カテゴリーD受講終了（53）

院内ミニ講習会（外来BLS︓急変時初期対応）

③快適・⿇酔の導⼊はLDR室（陣痛・分娩・回復を⼀貫して過ごす部屋）で⾏っておりますので、産婦さんの移動なく早い対応となっております。
・PCA（⾃⼰調節鎮痛法）付きの注⼊ポンプを使⽤して持続硬膜外鎮痛を⾏うので、除痛リクエストに対して対応が遅くなることはありません。急激な強い痛みに対しては、⿇酔科医が迅速に対応します。
・分娩時、御主⼈の⽴ち会いも可能ですので、出産の喜びを同時に分かち合うことができます。

LDR室での⿇酔導⼊（硬膜外カテーテル挿⼊）

PCA付注⼊ポンプ

■無痛分娩の実際【無痛分娩の対応時間】
・⽉曜〜⾦曜（9時〜21時）、⼟曜（9時〜17時）の対応が基本です。
注）計画分娩（主に経産婦）の⼊院は、⽉曜〜⾦曜です・条件（マンパワー、LDRや新⽣児室の状況、平⽇など）がクリアされている場合は、平⽇17時〜の⿇酔の継続を⾏っております。
注）平⽇21時〜翌⽇9時、⼟曜17時〜の⿇酔導⼊（開始）は⾏っておりません
・条件（⿇酔科医などのマンパワー、LDRや新⽣児室の状況など）がクリアされている場合は、⼟曜⽇17時〜の⿇酔の継続、⽇曜や祝⽇の9時〜17時の⿇酔の導⼊（開始）・17時〜の⿇酔の継続を⾏っております。

【無痛分娩の流れ】
産科受診

⿇酔科⾯談

⼊院/⿇酔開始

産科受診
無痛分娩を希望する場合、無痛分娩に興味がある場合（検討中の⽅含む）は、産科医や外来スタッフ（助産師・看護師）にお伝えください。

⿇酔科⾯談
健診⽇などに合わせて、⾯談をお願いしています（⽕・⽊・⼟）。無痛分娩の⿇酔⽅法や合併症、流れや費⽤など⿇酔科医が詳細に説明します（30分程度）。既往歴や病歴などから無痛分娩が可能か判断します。無痛分娩の希望確認同意書をお渡しします。

⼊院・⿇酔開始
痛みが出てきて、産婦さんの除痛希望があった時から⿇酔導⼊を検討するようにしています。
⿇酔に必要な管（カテーテル）は、除痛希望前に予め⼊れておく場合もあります（経産婦さん）。
⿇酔対応（管の挿⼊など）は、産科病棟のLDR室（陣痛・分娩・回復を⼀貫して過ごす部屋）で⾏います。

【無痛分娩希望者の⼊院】① 計画⼊院は 39週0⽇前後

注）計画無痛分娩は、原則、経産婦のみ＊37週以降の健診時に⼊院⽇が決定（産科医より伝えられます）。
＊2⽇間の分娩誘発でお産にならなければ、⼀時退院となります。
➡退院後は⾃然に陣痛が来るのを待ちます➡41週頃になっても陣痛が来なければ再⼊院（計画誘発）となります。

② ⾃然陣痛の発来or破⽔して⼊院＊⼊院となった時間帯が⽉曜〜⾦曜 9時〜21時・⼟曜9時〜17時で、痛みを伴っている場合であれば対応します（原則37週0⽇〜）。
＊⽇曜・祝⽇の⽇中（9〜17時）も対応する場合がありますが、⿇酔科医が対応可能などの条件付きとなります。

【計画⼊院・⿇酔対応前】＊以下は、計画（誘発）⼊院の場合

注）計画無痛分娩は、原則、経産婦のみ① 当⽇9時に来院（２階ナースステーションで受付）② LDR室で着替え、バイタル確認＊LDR室が満室の場合は分娩予備室での対応となります③ 診察（誘発処置）＊⼦宮の頸管が熟化していない場合（硬い、未開⼤）は、⼦宮の⼊り⼝を軟らかくするための処置を⾏います（膣⽤剤で⾏うこともあります）④ 誘発・器械的頸管熟化（上記参照）
・内服薬、膣⽤剤（プロスタグランジン）・持続点滴（オキシトシン）
注）反応は個⼈差があり、分娩が進まないこともあります。

【痛みの評価】・誘発剤（内服or点滴）が開始されると、下腹部を中⼼に痛みが出現してきます。個⼈差はありますが⽣理痛の強い時のような痛みです。
・痛みの評価を本⼈にしてもらいます。全く痛くないのを０（ゼロ）、⾃分が想像する⼀番強い痛みを10として、その時の痛みの強さを教えてもらっています。

＊数字の変化を鎮痛の効果の参考にします【鎮痛（⿇酔）の開始時期】＊妊婦さんが除痛を希望した時に対応を検討しています➡最終的には助産師と相談して⿇酔導⼊時期を決定しています① 硬膜外⿇酔＊効果を上げるために脊椎⿇酔（薬液なし）を加えることもあります・カテーテルの留置に5分、薬液を⼊れて効果を実感するまで約15分ぐらい＊初産婦さんは、⼦宮⼝4〜5cmまで頑張ってもらってから対応が⽬安＊経産婦さんは、痛みを少し感じ出したら対応が⽬安② 脊髄くも膜下硬膜外併⽤⿇酔（CSEA）
・脊髄くも膜下⿇酔（脊椎⿇酔）に加えて、硬膜外カテーテルを留置します。 痛みの軽減を⾃覚できるのは薬液投与後5分ぐらいからです。
注）⿇酔が始まったら⾷事は吐き気の原因になる場合があるので中⽌とさせていただきます。エネルギータイプのinゼリーや OS-1ゼリー は摂取可です。
飲み物は、⽔、お茶、⻨茶、スポーツドリンク等であれば常時OKです。

【⿇酔の⽅法①】図︓⽇本産科⿇酔学会ホームページ（無痛分娩Q＆A）より引⽤

・体の各部分から集まった神経は、脊髄という太い神経に集まり、脳へと続きます。脊髄は袋（硬膜）の中にあり、硬膜の外側には、硬膜外腔というスポンジ状の部分があります。硬膜外⿇酔は、背中から専⽤の針を使って、スポンジ状の部分（硬膜外腔）に直径１mmの細い管（カテーテル）を挿⼊します。この管から局所⿇酔薬を投与し、脊髄の直前で痛みの伝達を防ぎ、痛みを感じないようにします。
・当院では、基本的には硬膜外⿇酔単独での⽅法で⿇酔管理しています。
分娩進⾏や痛みの強さなどから、状況によっては脊髄くも膜下⿇酔（脊椎⿇酔）を併⽤する場合もあります。

【⿇酔の⽅法②】＊外科（開腹⼿術）、整形外科（下肢⼿術）、産婦⼈科（帝王切開など）の術後鎮痛として⽤いている「硬膜外⿇酔」を無痛分娩に応⽤。
＊強い陣痛に対しては「脊髄くも膜下⿇酔（脊椎⿇酔）」を併⽤することで、トータルの局所⿇酔薬の量を減らすことが可能。

【硬膜外⿇酔】
・硬膜外腔にカテーテルを留置して薬液を注⼊・鎮痛効果発現までの時間が⻑い（15〜20分）
・薬液の繰り返し投与or持続投与が可能
・⾎圧低下の頻度が少ない【脊髄くも膜下⿇酔（脊椎⿇酔）】・くも膜下腔に薬液を注⼊（1回だけ）
・鎮痛効果発現までの時間が短い（5分）・鎮痛効果が強いが持続しない（約2時間）
・⾎圧低下の頻度が⾼い【⿇酔による副作⽤・合併症】
・⾎圧の低下（軽度）・痒み（薬液の影響）

・下肢の感覚の変化（しびれ感、脱⼒感）・体温上昇（原因不明、約20%）・尿意の低下・嘔気や嘔吐（⾎圧低下時、薬液の影響）＊効いてる⿇酔ほどよくでます・穿刺部位の痛み（⼿技に関係）＊以下は、稀or⾮常に稀な合併症ですが、起きると⼤変なものばかりですので⿇酔科⾯談で詳しくお伝えします︕︕【穿刺によるもの】
・硬膜穿刺後頭痛（⼿技に関係、約0.5〜1%）・硬膜外⾎腫（⾎⼩板値低い、⾎液をサラサラにする薬の内服）
・硬膜外膿瘍（注射部位での感染が原因）【薬液注⼊後に起きるもの】
・重度の低⾎圧（相対的に⿇酔薬が多く注⼊された場合など）
・⾼位（全）脊髄くも膜下⿇酔（硬膜外カテーテルが脊髄くも膜下腔内に迷⼊）・局所⿇酔中毒（硬膜外カテーテルが⾎管内迷⼊）＊その他︓神経障害（穿刺によるもの、⿇酔薬によるもの、分娩体位などによるものがあり原因の特定が難しい、程度もさまざま）【鎮痛（⿇酔）開始後】◎ ⾎圧の低下（軽度）➡⿇酔開始後30分は⾎圧測定（5分毎）や⼼電図モニター装着◎ ⼀過性の胎児徐脈（鎮痛直後、5分以内に回復、CSEAで多い）➡胎児⼼拍数陣痛図モニターの確認➡回復傾向が⾒られない場合は緊急帝王切開（稀）◎ 下肢の感覚低下・筋⼒低下（多少のしびれ感、脱⼒感あり）➡脱⼒感が強いと転倒の危険があるため、ベッドから出歩かないお願い➡下肢（⾜）が全く動かない時は危険なサイン︓⾎圧同様こまめに確認◎ 痒み、体温上昇、嘔気・嘔吐（軽度）などの可能性➡いずれも軽度なため経過観察◎ 尿意低下・排尿困難➡助産師による導尿（後半に１〜２回）＊⿇酔が効いているので痛みなし【鎮痛（⿇酔）の維持】
・最初に硬膜外カテーテルから⿇酔薬を⼊れて、効果が出てくるまでは約15〜20分ぐらいかかります。
・⿇酔の効果を確認したあとは、下図のような携帯型PCA注⼊ポンプで持続的に⿇酔薬を投与して除痛します。それでも痛みが強い場合などは、医師が硬膜外カテーテルより⿇酔薬を追加して除痛します。

携帯型PCA付き注⼊ポンプ
楽々フューザー®

＊PCA : ⾃⼰調節鎮痛法

【⼦宮⼝全開⼤〜出産前後】＊安定していた痛みのコントロールに変化︕︖→分娩の後半になると、陣痛（下腹部中⼼の痛み）に加えて腰部や臀部（肛⾨周囲）の痛みが加わります。
→PCAのワンプッシュをしても痛みが抑えられない場合は⿇酔担当医が対応します＊終盤の痛みを積極的に抑えにいく（強めの薬剤を多く使⽤する）と、分娩の勢い（⼦宮収縮の感覚）が減ったり、いきむこと（怒責感）も難しくなる可能性が⾼くなります。
→結果的に、分娩Ⅱ期の時間が⻑くなったり、吸引・鉗⼦分娩が必要になることがあります【分娩後】
・⿇酔薬（持続・追加投与など）は、出産後すぐに中⽌します。
→⿇酔効果は約１時間続きますので、会陰切開などの処置の痛みは感じないことがほとんどです→後陣痛（産後の⼦宮収縮に伴う痛み）に対しても、⿇酔薬による痛みの軽減が多少期待できます・副作⽤（痒み、吐き気、発熱など）は、⿇酔効果が薄れると同時に消失していくことがほとんどです。
・硬膜外カテーテルは、⿇酔担当医（or産科医）が抜去します。
・LDR室で数時間安静にした後、お部屋へ移動します。
→その後の痛みに対しては、座薬・点滴・内服薬での対応となります
・翌⽇、頭痛や下肢の痺れの有無などを⿇酔科医が確認しに⾏きます。
＊⿇酔なしのお産でも頭痛、下肢の感覚異常、排尿障害など認める場合があります。
➡気になることがあれば、病棟スタッフに早めにお知らせください。
・分娩後アンケートを依頼しておりますのでご協⼒ください（記⼊後、病棟ナースへお渡しください）。

【⼣⽅までに産まれない時】＊⼣⽅以降（夜間）、促進剤（誘発剤）の投与は⾏っておりません︕︕

・計画誘発分娩の場合、⼣⽅の時点でお産の進⾏がなければ、促進剤の使⽤を中⽌し、翌⽇、再誘発のプランとなります。
促進剤を⽌めれば、⼦宮収縮の減弱に伴い（1時間後には）痛みは治まっていきます。痛みがなくなれば⿇酔薬の投与は⼀般的には不要となります。

注）促進剤中⽌後にも有効な陣痛があれば、⿇酔対応の継続を考慮させていただきます。次⾴の【時間外の対応に関して】を参照してください。

【平⽇時間外の対応に関して】・⿇酔対応後の産婦さんで、平⽇の⽇中内に出産とならなかった場合、以下の条件がクリアされている場合、⿇酔対応の継続を考慮します。
【条 件】① 平⽇の⽇中（9時〜17時）内に⿇酔が開始（導⼊）されている② ⾃然な陣痛がきている③ マンパワーが確保されている＊⿇酔科医だけでなく、スタッフ（LDR室・ベビー室・病棟）に余裕がある場合【取り決め事項】
・ 夜間の対応は、最⼤３名まで・ 時間外費⽤の発⽣（次⾴参照）
・ 除痛コントロールは、携帯型PCA付き注⼊ポンプ＊夜間における追加鎮痛の対応は、主に当直医（産科）・ 継続したモニター管理（⾎圧、SpO2、胎児⼼拍）、尿道カテーテル留置【無痛分娩の費⽤】
無痛分娩の費⽤は、通常の分娩費⽤に加えて、保険適応外の費⽤が必要となります。
Ａ）平⽇・⼟曜9〜17時の⿇酔導⼊で、⼣⽅17時までの出産︓10万円
Ｂ）時間外（平⽇17時〜⿇酔継続）・２⽇以上の⿇酔対応での出産︓12万円＊無痛⾯談していなかった⽅が急きょ無痛分娩を希望された場合︓12万円
Ｃ）⼀度⿇酔導⼊となるが、諸事情で時間外に⿇酔対応なしで出産︓５万円（2⽇⽬以降も含む）

⿇酔（無痛）対応後に帝王切開へ移⾏︓5万円

D) 硬膜外カテーテル留置のみで⿇酔薬投与なし、諸事情で時間外に出産︓1万円
E) 特別時間外（⼟曜17時〜⿇酔継続、⽇曜・祝⽇の⿇酔導⼊、平⽇夜間（17時〜）の⿇酔導⼊など）での出産︓14万円＊初産婦、経産婦ともに共通です。
＊⿇酔科対応した⽇が無痛分娩としての初⽇となり費⽤が発⽣します。
誘発薬（促進剤）の使⽤のみでは、無痛分娩としての費⽤はいただいておりません。
＊無痛分娩から帝王切開へ移⾏した場合、上記費⽤はいただいております（5万円）。
⿇酔後のスピード出産（30分以内など）でも、該当費⽤はいただいております。
＊時間外とは、⽉〜⼟曜（9:00〜17:00）を除いた時間が該当します。
時間外で⿇酔継続し（対応初⽇に）分娩となった場合、12万円です。
【無痛分娩外来（⿇酔科⾯談）の費⽤】＊当院に通院中の妊婦さんは無料です。予約制ですので、ご希望あれば「産科外来」の「無痛分娩外来」の予約枠から予約してください。
＊妊婦健診なしで無痛分娩外来のみの場合は、別途再診料（1,600~2,000円ほど）がかかります。
＊当院に通院されていない妊婦さんの⾯談は、有料です（諸費⽤込み4,000円程度）。

【当院での症例実績（2022年度）】
・分娩件数︓1103件
経腟分娩︓827件（75％）
帝王切開︓276件（25％）

・⿇酔対応︓274名（初産172, 経産102）
⿇酔下の経腟分娩︓242名（初産147, 経産95）＊吸引分娩︓89名（初産75, 経産14）＊帝王切開移⾏︓27名（初産23, 経産4）⇒分娩停⽌（12）、胎児機能不全（12）、妊娠⾼⾎圧症候群（2）、 ⼦宮内感染疑い（1）【最後に】
・当院に通院の妊婦さんは、当院オリジナル動画配信サービス「wovie（ウィービー）」で「無痛分娩」をご覧いただくことにより、当院の無痛分娩をより知っていただくことができます。
http://bs.atlink.jp/toho-hosp/＊アットリンクアプリをご利⽤の⽅はアプリメニューより「eラーニング」をご選択ください。

・当院の無痛分娩に関して気になることがありましたら、産科外来までお問い合わせください。
【参 照】
⽇本産科⿇酔学会 ホームページ内

⼀般の⽅へ

無痛分娩Q＆A

http://www.jsoap.com/
無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）ホームページ内
https://www.jalasite.org/
札幌東豊病院 産科・⿇酔科