移⾏期医療に関する主要６要素 2.0
医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏
家庭医療、内科-⼩児科 関係者の活⽤に向けて
2019.5 事務局試訳版

⽬次
はじめに ............................................................................................................... 1
移⾏期医療に関する主要６要素 2.0：要素⼀覧 .............................................................. 2
移⾏期医療に関する主要６要素 2.0：医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏................ 4
主要６要素の紹介 ................................................................................................. 5
主要要素 サンプル
1）移⾏ポリシー●移⾏ポリシー サンプル ...................................................................................... 62）移⾏のフォローとモニタリング●移⾏準備進捗チェックシート サンプル ..................................................................... 7●移⾏レジストリ(移⾏データベース) サンプル .............................................................. 83）移⾏の準備（レディネス）●セルフケア評価[移⾏準備状況評価] ⻘年期患者/若年成⼈向け サンプル ........................ 9●セルフケア評価[移⾏準備状況評価] 両親/保護者向け サンプル .................................... 104）成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化●ケアプラン サンプル .......................................................................................... 11●医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル .......................................................... 125）成⼈としてのケアへの移⾏
6）成⼈としてのケアへの移⾏完了/ケアの継続●移⾏期医療に関するフォローアップ調査 ⻘年期患者/若年成⼈向け サンプル ...................... 15●移⾏期医療に関するフォローアップ調査 両親/保護者向け サンプル .................................. 16
評価測定⽅法●移⾏期医療⽀援の現状評価 ............................................................................. 17●移⾏期医療⽀援進捗評価ツール ......................................................................... 20

本パッケージは Got Transition/Center の医療移⾏改善プロジェクトチーム（Margaret McManus, Patience White, and Megan Prior）
が内閣エグゼクティブ・チーム（Jeanne McAllister, Carl Cooley, Eileen Forlenza, Laura Pickler, Mallory Cyr, Nienke Dosa, Teresa
Nguyen, Tawara Goode, and Wendy Jones）と連邦⺟⼦衛⽣局プロジェクト・オフィサー（Marie Mann）の協⼒を得て⽴案しました。The
National Alliance to Advance Adolescent Health の Corinne Dreskin 、Daniel Beck 両⽒には特に感謝の意を表します。このプロジェク
トは、⺟⼦衛⽣局、保険資源サービス局の共同契約を通じて資⾦をご提供いただいております。(U39MC25729)

The Six Core Elements of Health Care Transition™ are the copyright of Got Transition™. This version of the Six Core Elements has been modified and is used with permission.

はじめに －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
私ども Got Transition は、「移⾏期医療に関する主要６要素」の最新版を皆様と共有できることを、⼤変嬉しく思います。家庭医療、内科⼩児科関係者にご利⽤いただき、⼩児ケアから成⼈としてのケアに移⾏するすべての⻘年期患者のためにお役⽴てていただければと思います。主要６要素は、移⾏期医療における AAP/AAFP/ACP の「移⾏における臨床報告 1 と⾜並みをそろえて作成されています。移⾏期医療は、セル
フケア技術の獲得と意思決定への積極的な関わりを育むために⻘年期患者と共同参画することで成り⽴っています。
「移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0」は、移⾏期医療⽀援について、基本的な要素を明確にしています。この資料内のサンプルは、成⼈としてのケアに移⾏する⻘年期患者にご活⽤頂けるものとなっております。初版の「移⾏期医療に関する主要６要素」は 2009 年に開発されましたが、最新改訂版では、いくつかの州で近年⾏われた移⾏期医療の共同研究の成果 5 ⽶国や諸外国での移⾏期医療の研究、そして 50 ⼈以上の⼩児期ならびに成⼈期医療の専⾨家、移⾏期医療に深く関わった⻘年期患者と家族のレビューを取り⼊れています。
私どもは、家庭医療・内科-⼩児科関係者には、移⾏プロセスにおいて 3 つの異なる役割があると認識しています。
1. ⻘年期患者/若年成⼈患者が診療科に残って成⼈としてのケアに移⾏する場合には、発達に則した適切なケアを提供する。
2. 移⾏中の⻘年期患者/若年成⼈患者が引っ越すまたは遠⽅へ進学する場合には、患者を異なる成⼈診療科に転院(転科)させる。そして
3. 他の診療科から転院(転科)してきた新たな若年成⼈患者を診療科に受け⼊れ、適応させる。
本資料は、上記のうち 1 番のみ--すなわち、幼少期から成⼈期まで同じ診療科内にとどまり、成⼈としてのケアに向けての準備について移⾏期⽀援(例えばセルフケア管理やプライバシーとコンセントについての理解など)が必要な⻘年期患者/若年成⼈患者向けのものとなっています。他に (上記 2 の様に)異なる成⼈診療科へ転院(転科)をする⻘年期患者/若年成⼈患者や、(上記 3 の様に)3 他の診療科から転院(転科)してきた新しい若年成⼈患者についても、ご利⽤いただける該当資料がございます。
⻘年期患者とその家族の多様性を理解し、それに対応することは、移⾏のプロセスにおいて不可⽋です。こうした多様性は、⽂化、⼈種、⺠族性、⾔語、知的能⼒、性別、性的志向、年齢などの違いによる⾯を含みますが、その限りではありません。「主要 6 要素」の実施は患者と医療者間のコミュニケーションに依るところが⼤きいため、健康管理計画と診療には、必要に応じ、通訳・翻訳サービスやヘルスリテラシー
・サポート等、⼝頭または記述による適切なコミュニケーションを利⽤する事が必要です。2 さらに、移⾏の質を向上させるプロセスの確⽴と評価においては、様々な⽂化的背景を持つ⻘年期患者、若年成⼈患者や両親/保護者が関わることが重要です。3
主要 6 要素を実施するには、質を向上させるための取り組みが推奨されます。Plan（計画）-Do（実⾏）-Study（評価）-Act（改善）サイクル（PDSA サイクル）は、⻘年期患者/若年成⼈患者が、ケアの基準となる部分として主要 6 要素を徐々に取り⼊れるのに有⽤な⼿段です。6 そのプロセスはまず、医師、看護師、ソーシャルワーカー、事務スタッフなどの医療関係者と⻘年期患者/若年成⼈患者とその家族から構成される医療チームを結成することから始まります。また、診療科や企画部および⼤学学部による指導的な⽀援も重要です。移⾏に必要とされる、⼩児科ならびに成⼈診療科における医療提供体制の変更を試験的に実施するため、多くの場合、診療科は移⾏を⻘年期患者の⼩集団から始めます。プライマリー診療にも専⾨診療にもカスタマイズできるサンプルは本資料や、当センターのホームページよりご利⽤いただけます。
www. GotTransition.org.
Got Transition は、「移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0」が臨床プロセスに取り⼊れられている程度を評価するため、以下のとおり、2つの異なる測定⽅法を開発しました。いずれも AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。

1) 移⾏期医療⽀援の現状評価 ⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中の⻘年期患者・若年成⼈患者に提供できる現時点での移⾏
期医療⽀援のレベルを、個々の医療者、診療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃⼰評価⽅法です。診療科における主要 6 要素の実施がどのくらい進んでいるか、最新の現況を可視化するのが⽬的です。
2) 移⾏期医療⽀援進捗評価ツール 診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そして最終的には 12 歳〜26 歳のすべての⻘年期/若年成⼈期患者への普及の程度を評価することができる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移⾏計画開始時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為に定期的に⽤いられます。
Got Transition は、最新の「移⾏期医療に関する主要６要素 2.0」に関する、皆様からのコメントやフィードバックを歓迎いたします。
info@GotTransition.org までお寄せください。⻘年期患者・若年成⼈患者の⼩児ケアから成⼈としてのケアへの移⾏に関する成果にご関⼼をお寄せいただき、誠に有難うございます。
注釈
1. American Academy of Pediatrics（AAP、⽶国⼩児学会）, American Academy of Family Physicians（AAFP、⽶国家庭医学会）, and American
College of Physicians（ACP、⽶国内科医師会）。 Transitions Clinical Report Authoring Group。Transitions Clinical Report Authoring Group.
Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home.移⾏のクリニカルレポート。Pediatrics. 2011: 128;182
2. White, PH, McManus MA, McAlister JW, Cooley WC. Pediatric Annals. 2012: 41; 5.
3. こちらから、3 種類の資料すべてにアクセス、閲覧可能です。 www.GotTransition.org.
4. http://www.hhs.gov/ocr/civilrights/resources/specialtopics/lep/index.html または http://www.health.gov/communication/literacy/で、さらなる情報をご覧いただけます。
5. www.thinkculturalhealth.hhs.gov で、さらなる情報をご覧いただけます。
6. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, Darzi A, Bell D, Reed JE. Systematic review of the application of the plan-do-study-act method toimprove quality in healthcare. BMJ Quality and Safety 2013:0;1.
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1移⾏要素⼀覧－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0 は、成⼈としてのケアへ移⾏する⻘年期患者/若年成⼈患者を⽀援する⽬的で、⼩児科、家庭医療、内科‐⼩児科、そして内科の診療での活⽤を⽬指しています。主要 6 要素は、AAP/AAFP/ACP の「移⾏における臨床報告」と⾜並みをそろえています。ⅰ
臨床ツールサンプルと測定リソースは、こちらのサイトで閲覧可能です。www.GotTransition.org 移⾏の質を向上させるためにご活⽤ください。

⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏（⼩児科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏（家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

若年成⼈患者の成⼈診療科への受け⼊れ（内科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

1. 移⾏ポリシー●移⾏に向けた診療科の取り組み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏
ポリシー/⽂書を、⻘年期患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、⼩児科と成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。
開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

1.移⾏ポリシー●18 歳で成⼈としてのケアに移⾏する為の、診療科の取り組
み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、⻘年期患者/
若年成⼈患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割
について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。
開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

1.若年成⼈患者の移⾏およびケアのポリシー●新患を受け⼊れ、ケアのパートナーとなる為の診療科の取り組
み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、若年成⼈患者の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち若年成⼈患者、家族、⼩児/成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割
について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、初診時に若年成⼈患者と共有し、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏
レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（
⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者/若年成⼈患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジスト
リ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者/若年成⼈患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシート
または移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

2.若年成⼈患者のフォローとモニタリング●26 歳までの移⾏中の若年成⼈患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●若年成⼈患者が主要 6 要素を完了しているかをフォローする
ために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認し、議論するために、14 歳から定期的にセルフケ
ア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。

3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認、議論するために、14 歳から定期的にセルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。

3 移⾏の準備/成⼈診療科への⽅向付け●同⼀専⾨分野の診療科で若年成⼈患者の診療に関⼼のある成⼈医療提供者を選定し、リストを作成する。
●若年成⼈患者を受け⼊れ、診療科に適応させるプロセスを確⽴する。（利⽤可能な⽀援の説明を含む）。
●診療科に関する情報を⻘年期患者に馴染み深いオンラインや書⾯で提供する。また、可能であれば、顔合わせのために
外来訪問の予約をするよう提案する。

注釈 i）American Academy of Pediatrics（AAP、⽶国⼩児学会）, American Academy of Family Physicians（AAFP、⽶国家庭医学会）, and American College of Physicians（ACP、⽶国内科医師会）。 Transitions Clinical Report
Authoring Group. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011: 128;

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2⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏（⼩児科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏（家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

若年成⼈患者の成⼈診療科への受け⼊れ（内科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

4.移⾏の計画●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要であれば、病状説明⽂書と法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシーとコンセントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、
情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度
合いを判定し、然るべき法的⽀援につなぐ。
●転院(転科)の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。プライマリーケアと専⾨診療の両⽅が必要な場合は、それぞれについて最適な時期を話し合う。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●⻘年期患者が成⼈医療提供者を選定する⼿助けをし、移⾏が完了していないケアについて成⼈医療提供者と連絡を取り合う。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

4.成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要であれば法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシ
ーとコンセントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、
情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度
合いを判定し、然るべき法的⽀援につなぐ。
●⼩児ケアから成⼈に特化したケアへの移⾏(transfer)の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

4. 成⼈診療科への移⾏の計画/受け⼊れ●若年成⼈患者の⼩児医療提供者と連絡を取り合い、必要があれ
ばコンサルテーションを受けられるように調整する。
●初診の前に、確実に転院(転科)のための資料を受け取る。資料には、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を盛り込んだケアプラン、医療サマリー
および緊急時のケアプラン、さらに必要であれば法的⽂書、病状説
明⽂書、追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）を含む。
●新患の受け⼊れにあたり、顔合わせのための外来訪問予約について確認の電話を⼊れ、患者独⾃の要望や意向を明確にする。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

5.成⼈医療への転院（転科）●成⼈診療科の最初の診療予約⽇を確認する。
●若年成⼈患者の転院(転科)は、状態が安定している時に⾏う。
●転院(転科)のための資料をそろえる。資料は、最新のセルフケ
ア評価 [移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を盛り込んだケアプラン、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、さらに必要であれば法的⽂書、病状説明⽂書、追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）を含む。
●転院(転科)のための資料を添付した診療情報提供書を準備し、成⼈診療科へ送付し、成⼈診療科が資料を受け取ったことを確認する。
●成⼈診療科における初診が完了するまでは、⼩児医療提供者側にも責任があることを、成⼈医療提供者と確認する。

5. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)●若年成⼈患者が成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)に関して抱いている、すべての懸念に対処する。ヘルス・リテラシー･ニーズに対応しながら、意思決定の共有、プライバシーとコンセント、情報へのアクセス、ケアのアドヒアランス、望ましいコミュニケーション⽅法
等、成⼈としてのケアを明確にする。
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価]で未完了の事項がある
場合は評価を⾏い、必要なセルフケア技術について話し合う。
●ケアプランの⼀環として、若年成⼈患者の健康管理における優先事項について⾒直す。
●患者携帯⽤医療サマリーおよび緊急時のケアプランの更新・共有を継続する。

5.成⼈医療への転院（転科）/初診●適切な医療チームのスタッフと転院(転科)のための資料を⾒直し、初診に備える。
●若年成⼈患者が成⼈医療への転院(転科)に関して抱いている全ての懸念に対処する。ヘルス・リテラシー･ニーズに対応しながら、意思決定の共有、プライバシーとコンセント、情報へのアクセス、ケアのアドヒアランス、望ましいコミュニケーション⽅法等、成⼈としてのケアを明確にする。
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価]で未完了の事項がある場合は評価を⾏い、若年成⼈患者のニーズやセルフケア技術の⽬標について話し合う。
●ケアプランの⼀環として、若年成⼈患者の健康管理における優先事
項について⾒直す。
●患者携帯⽤医療サマリーおよび緊急時のケアプランを更新・共有する。

6.転院（転科）の完了●最後の⼩児科診察の３〜６ヶ⽉後に若年成⼈患者、親/保護者に連絡を取り、成⼈診療科へ責任が移譲したことを確認
し、移⾏プロセスを体験したフィードバックを得る。
●成⼈医療提供者と連絡を取り、転院(転科)の完了を確認
し、必要に応じてコンサルテーションを提供する。
●成⼈向けプライマリーケア医、専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。

6. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続●必要に応じて、若年成⼈患者が専⾨医や他の⽀援サービ
スへ繋がるよう⽀援する。
●進⾏中のケア管理を、個々の若年成⼈患者に合わせて継続する。
●成⼈としてのケアにおける体験を評価するため、若年成⼈患者からフィードバックを得る。
●専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。

6. 転院（転科）の完了/ケアの継続●成⼈診療科に転院(転科)したことを⼩児科に連絡し、必要に応じて⼩児医療提供者側にコンサルテーションを申し⼊れる。
●必要に応じて、若年成⼈患者が専⾨医や他の⽀援サービスへ繋がるよう⽀援する。
●進⾏中のケア管理を個々の若年成⼈患者に合わせて継続する。
●成⼈としてのケアにおける体験を評価するため、若年成⼈患者からフィードバックを得る。
●⼩児のプライマリーケア医、専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパート
ナーシップを構築する。

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医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏－移⾏期医療に関する主要６要素 2.0－
1.移⾏ポリシー●18 歳で成⼈としてのケアに移⾏する為の、診療科の取り組み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、⻘年期患者/若年成⼈患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。
2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者/若年成⼈患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者/若年成⼈患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。
3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認、議論するために、14 歳から定期的にセルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。
4. 成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要であれば法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシーとコンセントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度合いを判定し、然るべき法的⽀援へつなぐ。。
●⼩児ケアから成⼈に特化したケアへの移⾏(transfer)の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な地域⽀援へ繋がるよう⽀援する。
5. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)●若年成⼈患者が成⼈としてのケアへの移⾏(transferring)に関して抱いている、すべての懸念に対処する。ヘルス・リテラシ
ーニーズに対応しながら、意思決定の共有、プライバシーとコンセント、情報へのアクセス、ケアのアドヒアランス、望ましいコミュニ
ケーション⽅法について等、成⼈としてのケアを明確にする。
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価]で未完了の事項がある場合は完了させ、必要なセルフケア技術について話し合う。
●ケアプランの⼀環として、若年成⼈患者の健康管理における優先事項について⾒直す。
●医療サマリーおよび緊急時のケアプランの更新・共有を継続する。
6. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続●必要に応じて、若年成⼈患者が専⾨医や他の⽀援サービスへ繋がるよう⽀援する。
●進⾏中のケア管理を、個々の若年成⼈患者に合わせて継続する。
●成⼈としてのケアにおける体験を評価するため、若年成⼈患者からフィードバックを得る。
●専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。

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4主要６要素 各要素の紹介 －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
1.移⾏ポリシー
診療科の移⾏ポリシーを⽂書で作成することは、移⾏期医療の質に関する提⾔の最初の要素です。⻘年期患者/若年成⼈患者
やその家族の考えを取り⼊れ、あなたの診療科や医療制度によって作成された⽂書は、診療科のスタッフ間の⾒解⼀致、関連する
移⾏プロセスへの共通した理解、評価⽅法の構築に役⽴ちます。この⽂書には、⻘年期患者の⾃⽴する⼒やセルフケア技術を向上させるために、診療科が⻘年期患者と共同して⾏う取り組みを盛り込まなければなりません。また、成⼈期(⽶国では 18 歳)に⽣じるプライバシーとコンセントにおける法的主体の変更についても説明しなければなりません。ポリシーは、患者が 12 歳から 14 歳までの間に⻘年期患者・家族と共有しはじめ、公表されなければなりません。

2.移⾏のフォローとモニタリング
主要 6 要素の実施について、個々の⻘年期患者/若年成⼈患者の進捗をフォローする仕組みを確⽴することは、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 2 の要素です。診療録内の移⾏準備進捗チェックシートまたは EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）は、
主要６要素を実施している患者個⼈の進捗をフォローするために利⽤できます。また、移⾏準備進捗チェックシートの情報は、移⾏レジストリ（移⾏データベース）[参考資料 3]に追加することで、集団内での移⾏状況の把握にも役⽴ちます。診療科では、慢性疾患を持つ⻘年期患者/若年成⼈患者を⼀つの集団として、移⾏の進捗をモニタリングすることから始めるのが良いでしょう。⻑
期⽬標は、慢性疾患の有無に関わらず、12 歳以上の全ての患者について移⾏の進捗状況をフォローすることです。

3.移⾏の準備（レディネス）
⻘年期患者の成⼈としてのケアへの移⾏準備状況を評価することが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 3 の要素です。標準化された移⾏準備状況/セルフケア評価ツールを⽤いることは、⻘年期患者や家族が健康管理上の優先事項を設定し、18 歳で （⽶国の場合）成⼈としてのケアへ移⾏するために準備すべきセルフケア・ニーズに取り組み、健康保険を含めた成⼈の医療制度へ繋ぐ⼿助けとなります。医療提供者は、⻘年期患者・家族と共にケアプランを作成する際に、その評価の結果を利⽤することができます。移⾏準備
状況/セルフケア評価は 14 歳から開始し、必要に応じて⻘年期・若年成⼈期を通して継続しなければなりません。

4. 成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化
⻘年期患者・家族と協⼒的かつ継続的に移⾏計画を⽴てることが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 4 の要素です。これにはい
くつかの事項が含まれます。まず始めに、移⾏中の⻘年期患者の優先事項と、⾃⾝の⾝体のことや健康管理についてどのように学べばその優先事項をサポートできるかを明確にしたケアプランを作成し、定期的に更新することが重要です。これに加え、⻘年期患者の更なる⾃⽴に向け、医療サマリーおよび緊急時のケアプランを作成・共有したり、地域⽀援への繋がりを築くことも重要です。16 歳頃
からは、成⼈時（⽶国では 18 歳）に意思決定における法的主体変更があることに対しても、医療提供者が⻘年期患者と家族の準備をサポートする必要があります。意思決定⽀援については、然るべき法的⽀援につなぐ必要がある患者・家族もいますし、そうでなくとも両親/保護者の関わりについては患者の同意を得る必要が出てきます。最後に、移⾏計画には⻘年期患者に専⾨医の紹介 (transferring)に関する意向について尋ねる項⽬を盛り込み、そのプロセスを⽀援する必要があります。

5. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)
18 歳で成⼈ケアモデルへ移⾏することが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 5 の要素です。医療提供者は若年成⼈患者と協⼒しながら、信頼のおける⽀援を提供し、患者のセルフケア技術を評価し、より⾼め、ケアプランを作成し、医療サマリーおよび緊急時のケアプランを更新、共有することを継続しなければなりません。

6. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続
必要に応じて、専⾨医の紹介 (transferring)を調整し、移⾏期医療⽀援を受けた若年成⼈患者の体験を評価することが、移⾏期医療の質に関する提⾔の最後の要素です。移⾏プロセスが上⼿く機能しているかどうかや、若年成⼈患者のケアにおける体験を評価するために、フィードバックを得て取り⼊れる仕組みがあることで、診療科における成⼈としてのケアへの移⾏に対する取り組みは向上していきます。

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5移⾏ポリシー サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

【診療科名】は、当科を引き続き受診される⼩児科の患者さまが、18 歳で成⼈ケアモデルに移⾏する準備を円滑に進められるよう⽀援することをお約束いたします。14 歳頃より、質問に答えたり、健康管理上の⽬標を設定する等、より⾃⽴してご⾃⾝の健康管理に携わる⽀援をするため、私どもは患者さまの診察を、ご両親のご同席なしで進めていくことになります。⻘年期患者の皆さまは、（⽶国では）法律上、18 歳で成⼈になります。患者さまの多くは、健康管理に関する決定を⾏う際、これまでと変わらずご家族の意⾒を取り⼊れたいと考えていらっしゃると思います。しかしながら、私どもは患者さまご⾃⾝のご同意なしに親御さんに個⼈の健康情報をお渡ししたり、ケアに関して話し合ったりすることができなくなります。患者さま以外の⽅が健康管理上の決定に関われるようにするためには、当機関でご⽤意した署名⼊りの同意書にご記⼊いただく必要があります。もし患者さまが意思決定が難しい病状でいらっしゃる場合には、意思決定⽀援として、ご家族にふさわしい選択肢をお考え頂くことをお勧めいたします。患者さまの健康こそが、私どもにとっても重要なことです。ご質問やご不安な点がございましたら、いつでもご遠慮なくご相談下さい。

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6

移⾏準備進捗チェックシート サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

患者名：
主病名：

⽣年⽉⽇：

.

.

移⾏ポリシー－ 移⾏における診療科のポリシーを⻘年期患者や親、保護者と話し合った/共有した.
年⽉⽇

セルフケア評価[移⾏準備状況評価]－ セルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施した

.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

－ ケアプランに、移⾏の⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだ
.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

医療サマリーおよび緊急時のケアプラン－ 医療サマリーおよび緊急時のケアプランを更新し、共有した

.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

成⼈ケアモデル－ 成⼈としてのケアにおける意思決定主体の変更、プライバシーとコンセントについて、⻘年期患者、親/保護者と話し合った（必要があれば、意思決定⽀援の計画を話し合った）.
年⽉⽇

専⾨医への紹介(transfer)－ 必要であれば、専⾨医への紹介(transfer)を取りまとめた.
年⽉⽇

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7移⾏レジストリ（移⾏データベース）サンプル－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

移⾏データベース 2014/1/22
⽣年⽉⽇

年齢

⽒名

主病名

前回診療年⽉⽇

18 歳
以 上
は⾚

次回診療予定（⽇付または空欄）

移⾏ポリシーを⻘年期患者/家族と共有した（「はい」または空欄）

網かけ：未定の場合

網かけ：12 歳までに共有していない場合

1995/3/4

18Y

Mary Smith

てんかん

2013/8/13

2013/10/30

はい1996/9/2

17Y

Billy Jones

喘息

2013/6/23

2013/12/22

はい1997/12/25 16Y

Susan Cue

先天性⼼臓病2013/7/6

2013/8/6

はい1993/1/17

21Y

Terrence Train

若年性関節リウマチ

2013/8/16

2013/11/20

はい2002/6/17

11Y

Devin Carn

ぜんそく

2013/6/19

2013/12/21

1996/4/18

17Y

David Crockett

良好

2012/12/22

1998/4/2

15Y

Tom Sawyer

ADHD

2013/6/19

2013/12/19

1990/1/3

24Y

Jen Lawrence

脳性⿇痺

2013/9/14

2013/10/21

1999/2/14

14Y

Sasha Jones

良好

2012/4/16

1994/2/3

19Y

Enrique Montoya

うつ病

2013/5/13

はい

はい

はい

移⾏データベース 2014/1/22
⽒名セルフケア評価[移⾏準備状

ケアプランを更新し、医療サマリーおよび緊急時のケ

若年成⼈患者から成⼈としての況評価]を⾏った⻘年期患者/家族と共有したアプランを更新し、⻘年期患者

ケアへの移⾏についてフィードバ（⽇付または空欄）（⽇付または空欄）/

家族と共有した

ックを得た（⽇付または空欄）（「はい」または空欄）

網かけ：14 歳までに⾏ってい

網かけ：14 歳までに⾏ってい

網かけ：14 歳までに⾏ってい

網かけ：22 歳までに⾏ってい

ない場合

ない場合

ない場合

ない場合

Mary Smith

2013/8/13

2013/8/13

2013/8/13

Billy Jones

2013/6/23

2013/6/23

2013/6/23

Susan Cue

2013/7/6

2013/7/6

2013/7/6

Terrence Train

2013/8/16

2013/8/16

2013/8/16

2012/12/22

2012/12/22

2012/12/22

2013/9/14

2013/9/14

2013/9/14

2013/5/13

2013/5/13

2013/5/13

はいDevin Carn
David Crockett
Tom Sawyer
Jen Lawrence
Sasha Jones
Enrique Montoya

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セルフケア評価[移⾏準備状況評価] ⻘年期患者/若年成⼈向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
ご⾃⾝の⾝体のこと・健康管理について、あなたが既にご存じの事とさらに学ぶ必要がある事を、我々医療従事者が把握するため、この⽤紙へのご記⼊をお願いいたします。記⼊にお⼿伝いが必要な場合は、スタッフまでお知らせください。
記⼊年⽉⽇：
お名前：

⽣年⽉⽇：

移⾏とセルフケアの重要度と⾃信について

10 段階評価で、あなたが現在どう感じているか、最も適切な番号を○で囲んでください。

あなたにとって、セルフケアはどのくらい重要ですか。
0(まったく重要でない)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10(きわめて重要)

6

7

8

9

10(きわめて⾃信がある)

あなたはご⾃⾝のセルフケア能⼒について、どのくらい⾃信がありますか。
0(まったく⾃信がない)

1

2

3

4

5

ご⾃⾝の⾝体について

現在あてはまるものにチェックを⼊れてください。

はい/
知っている

⾃分が受診を必要としていることを知っている。
⾃分が受診を必要としていることを他の⼈に説明できる。
ただちに医師の診察が必要な状態を含め、⾃分の症状を知っている。
急に症状が変化した場合、何をするべきか知っている。
薬について、⽬的や服⽤時間を知っている。
薬のアレルギー、また服⽤してはいけない薬について知っている。
⾃分の習慣や考え⽅を、⾃⾝の健康管理における意思決定や治療にどのように反映させるか説明することができる。
健康管理について主治医の電話番号を知っているまたは調べることができる。
⾃分で診察の予約をすることができる。
診察前に、医師への質問を考えている。
医師の診療科/施設へ⾏く⽅法を知っている。
受付のため、診察の 15 分前に来院することを知っている。
主治医の診療科/施設が休診の場合、どこで治療を受ければよいか知っている。
⾃分の医療情報をまとめたファイルが⾃宅にある。
問診票の書き⽅を知っている。
他の医療提供者を紹介してもらう⽅法を知っている。
薬局の場所、⾃分の薬を処⽅してもらう⽅法を知っている。
医師から指⽰があった場合、⾎液検査やＸ線検査をどこで受診すればよいか知っている。
⾃分の重要な健康管理情報を毎⽇携帯している。
(例：保険証、アレルギー、薬、緊急時連絡先、医療サマリー)
成⼈期(⽶国では 18 歳)以降、⾃分の健康保険を保持できるよう計画を⽴てている。
18 歳時点での、⾃分の健康管理における意思決定能⼒について家族と話し合っている。

もっと学ぶ
必要がある

誰かにしてもらう
必要がある
具体的に誰ですか？
□
□
□
□
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□

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9セルフケア評価[移⾏準備状況評価] 両親/保護者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
お⼦様がご⾃分の⾝体のこと・健康管理について既に知っていること、またご両親/保護者様が、お⼦様がさらに学ぶ必要があると感じていることを、我々医療従事者が把握するため、この⽤紙にご記⼊をお願いいたします。記⼊が終わりましたら、お⼦様の回答と⽐較なさってみてください。ご両親/保護者様の回答と異なる場合もあります。お⼦様のセルフケア技術を向上させる為、我々も⼀緒に取り組んで参ります。
記⼊年⽉⽇：
お名前：
⽣年⽉⽇：
移⾏とセルフケアの重要度と⾃信について
10 段階評価で、あなたが現在どう感じているか、最も適切な番号を○で囲んでください。
お⼦様にとって、セルフケアはどのくらい重要ですか。
0(まったく重要でない)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10(きわめて重要)

6

7

8

9

10(きわめて⾃信がある)

お⼦様のセルフケア能⼒について、あなたはどのくらい⾃信がありますか。
0(まったく⾃信がない)
⾝体のことについて

1

2

3

4

5

現在あてはまるものにチェックを⼊れてください。

はい/
知っている

お⼦様は、⾃分が受診を必要としていることを知っている。
お⼦様は、⾃分が受診を必要としていることを他の⼈に説明できる。
お⼦様は、ただちに医師の診察が必要なものを含め、⾃分の症状を知っている。
お⼦様は、急に症状が変化した場合、何をするべきか知っている。
お⼦様は、薬について、⽬的や服⽤時間を知っている。
お⼦様は、薬のアレルギー、また服⽤してはいけない薬について知っている。
お⼦様は⾃分の習慣や考え⽅を、⾃⾝の健康管理における意思決定や治療にどのように反映さ

もっと学ぶ
必要がある

誰かにしてもらう
必要がある
具体的に誰ですか？
□
□
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せるか説明することができる。

健康管理についてお⼦様は、主治医の電話番号を知っているまたは調べることができる。
お⼦様は、⾃分で診察の予約をすることができる。
お⼦様は、診察前に医師への質問を考えている。
お⼦様は、医師の診察科/施設へ⾏く⽅法を知っている。
お⼦様は、受付のため、診察の 15 分前に来院することを知っている。
お⼦様は、主治医の診療科/施設が休診の場合、どこで治療を受ければよいか知っている。
お⼦様は、⾃分の医療情報をまとめたファイルを⾃宅で保管している。
お⼦様は、現在のケアプランのコピーを持っている。
お⼦様は、問診票の書き⽅を知っている。
お⼦様は、他の医療提供者を紹介してもらう⽅法を知っている。
お⼦様は、薬局の場所、薬を処⽅してもらう⽅法を知っている。
お⼦様は、医師から指⽰があった場合、⾎液検査やＸ線検査をどこで受診すればよいか知っている。
お⼦様は、⾃分の重要な健康管理情報を毎⽇携帯している。
(例：保険証、アレルギー、薬、緊急時連絡先、医療サマリー)
お⼦様は、あなたが待合室で待っている間、ひとりで診察を受けることができる。
お⼦様は、法律上成⼈になる時(⽶国では 18 歳)、健康管理におけるプライバシーにどのような変更があるか理解している。
お⼦様は、成⼈期(⽶国では 18 歳)以降、⾃分の健康保険を保持できるよう計画を⽴てている。
お⼦様とあなたは、18 歳時点での、お⼦様の健康管理における意思決定能⼒について話し合っている。
お⼦様とあなたは、必要があれば意思決定⽀援の計画について話し合っている。

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10

ケアプラン サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに：このケアプランのサンプルは、移⾏中の⻘年期患者と共同で作成された⽂書で、優先順位をつけ、健康管理およびライフプランにおける⽬標をまとめた⾏動⽅針です。患者と協同してプロセスを確⽴し意思決定を共有するためには、動機付け⾯接や重み付けしたカウンセリングが重要です。健康管理上の⽬標を設定するためには、セルフケア評価[移⾏準備状況評
価]に基づく情報を利⽤するとよいでしょう。ケアプランは変動するもので、定期的に更新されなくてはなりません。
お名前：

⽣年⽉⽇：

主病名：

副病名：

あなたが⼤⼈になるとき、最も重要なことは何ですか。あなたご⾃⾝の⾝体の状態や、⽬標を達成するための健康管理法についてさらに学ぶにはどうすればよいでしょうか。
優先する⽬標計画の初回年⽉⽇：
担当医のサイン：問題や懸念

最新の更新⽇：⽀援スタッフの連絡先：

⾏動

担当者

親/保護者のサイン：
⽀援スタッフの電話番号：

⽬標期⽇

完了期⽇

◇
.

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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル(ひな形) －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
この書類は医療スタッフと患者/家族で共有し、携帯してください。
完了年⽉⽇：

修正年⽉⽇：

書類記載者：
連絡先情報
⽒名

ニックネーム：

⽣年⽉⽇：

希望する⾔語：保護者（介護者）：

本⼈との関係：

住所：
電話番号（携帯）：（⾃宅）：

連絡の付きやすい時間帯：

E メールアドレス：

連絡の付きやすい⼿段：⽂書 電話 メール

健康保険：

病院名、ID 番号：

緊急時のケアプラン
緊急連絡先（⽒名）：

本⼈との関係：

電話番号：

緊急治療先の希望：
緊急時によく⾒られる問題

必要な検査

治療で配慮すべきこと

災害時に特に注意する点：
アレルギーと回避するべき処置
アレルギーの原因

出現する反応禁忌の処置について

理由

□医療処置
□薬
診療と現在の問題点
問題点

詳細と対処⽅針

□主病名
□副病名
□⾏動
□コミュニケーション□摂⾷と嚥下□聴⼒/視⼒□学習□整形外科/筋⾻格系□⾝体的な異常□呼吸器系□感覚器系□体⼒/疲労□その他

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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル(ひな形) －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
服⽤中の薬について
薬剤名

1 回量

服薬回数

薬剤名

1 回量

服薬回数

医療者情報
医師名

プライマリーケア医と専⾨医

診療所、病院名

電話番号

RR（呼吸数）

HR（⼼拍数）

FAX 番号

過去に実施した外科⼿術/処置、⼊院歴
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
基礎データ
バイタル・サイン基準値：Ht（⾝⻑）

Wt（体重）

BP（⾎圧）

普段の神経所⾒：直近の検査と X 線検査
検査

⽇付

結果

脳波
⼼電図
X線
C-Spine（頚椎）MRI/CT
その他
その他
装置、機器、医学的管理□胃瘻造設術□介助⽤シート□⾞椅⼦□気管切開術

□通信機器

□矯正器具

□吸引装置

医療⽤モニタ：

□松葉づえ

□吸⼊器

□無呼吸

□酸素

□⼼拍

□⾎糖値

□歩⾏器具

□その他
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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル(ひな形) －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
学校、就労、地域情報
機関名/学校名

連絡先情報
担当者名：

電話番号：

担当者名：

電話番号：

担当者名：

電話番号：

患者が医療関係者に知っておいてほしい特記事項

署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

プライマリーケア診療医 署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

⽀援コーディネーター 署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

.

.

.

予防接種の記録をこの⽤紙に添付してください。

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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 ⻘年期患者/若年成⼈患者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
これは、成⼈としてのケアに移⾏する際のあなたの体験に関する調査です。この調査のご回答は任意です。
あなたの回答が外部に漏れることはありません。
１．担当医療スタッフの説明は分かりやすいですか。
□ いつもわかりやすい□ たいていわかりやすい□ 時々わかりやすい□ わかりやすかったことは⼀度もない
２．担当医療スタッフは、あなたの話を丁寧に聞いてくれますか。
□ いつも丁寧に聞いてくれる□ たいてい丁寧に聞いてくれる□ 時々丁寧に聞いてくれる□ 丁寧に聞いてくれることは⼀度もない
３．担当医療スタッフは、あなたの習慣や考え⽅を尊重し、ケアにどのように反映させるかを考えてくれますか。
□ とても尊重して考えてくれる□ だいたい尊重して考えてくれる□ 少しは尊重して考えてくれる□ まったく尊重して考えてくれない
４．担当医療スタッフは、成⼈としてのケアへの移⾏について、あなたと話し合いましたか。または、ケアの移⾏について説明された診療科のポリシーを持っていましたか。
□ はい
□ いいえ
５．あなたは、親/代諾者の同席なしに、担当医療スタッフと話をしていますか。
□ はい□ いいえ
６．あなた⾃⾝の⾝体についての知識やセルフケア技術（例：
薬や副作⽤についての知識、急に症状が変化した場合にするべきことに関する知識等）を向上させるために、担当医療
スタッフはあなたと共に積極的に取り組んでくれますか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない
７．担当医療スタッフは、将来について（例：教育、職場での⼈間関係、⾃⽴した⽣活⼒の構築に関する将来のプランを話し合う時間を設ける等）あなたと共に考えたり計画を⽴てたりす
ることに積極的に取り組んでくれますか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

８．あなたは受診機関での診療予約をどのくらい⾃分で⼊れていますか。
□ ⼀度も⼊れていない□ 時々⼊れている□ たいてい⼊れている□ いつもいれている
９．担当医療スタッフは、成⼈すると(⽶国は 18 歳)、プライバシーとコンセント、意思決定に関して法的に権限が変わることについて、あなたに説明しましたか。
□ はい
□ いいえ
１０．担当医療スタッフは、あなたの健康管理上の⽬標を達成する
ためのケアプランを⽂書で作成することに、あなたと共に積極的に取り組んでくれますか。※
□ はい
□ いいえ
１１．担当医療スタッフは、医療サマリーを作成し、あなたと共有していますか。
□ はい□ いいえ
１２．あなたが⼤⼈になったら、保険に加⼊することでどのような補償が得られるかを知っていますか。※
□ はい
□ いいえ
１３．成⼈としてのケアへの移⾏について、担当医療スタッフに改善してほしい点はありますか。

※ 出展：⼦どもの健康に関する全国調査より

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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 両親、保護者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
これは、成⼈としてのケアに移⾏する際のあなたの体験に関する調査です。この調査のご回答は任意です。
あなたの回答が外部に漏れることはありません。
１．お⼦様の担当医療スタッフの説明は分かり易かったですか。
□ いつもわかりやすく説明した□ だいたいわかりやすく説明した□ 時々わかりやすく説明した□ わかりやすく説明したことは⼀度もない
２．お⼦様の担当医療スタッフは、あなたの話を丁寧に聞いてくれましたか。
□ いつも丁寧に聞いてくれた□ だいたい丁寧に聞いてくれた□ 時々丁寧に聞いてくれた□ 丁寧に聞いてくれたことは⼀度もない

８．お⼦様は、受診機関での診療予約をどのくらい⾃分で⼊れていましたか。
□ ⼀度も⼊れていなかった□ 時々⼊れていた□ たいてい⼊れていた□ いつも⼊れていた
９．お⼦様の担当医療スタッフは、成⼈すると（⽶国は 18 歳）プ
ライバシーとコンセント、意思決定に関して法的に権限が変わる
ことについて、説明しましたか。
□ はい
□ いいえ

３．お⼦様の担当医療スタッフは、お⼦様の習慣や考え⽅を尊重し、ケアにどのように反映させるかを考えてくれますか。
□ とても尊重して考えてくれる□ だいたい尊重して考えてくれる□ 少しは尊重して考えてくれる□ まったく尊重して考えてくれない

１０．お⼦様の担当医療スタッフは、健康管理上の⽬標を達成するためのケアプランを⽂書で作成することに、お⼦様と共に積極的に取り組んでいますか。※
□ はい
□ いいえ

４．お⼦様の担当医療スタッフは、成⼈としてのケアへの移⾏について、あなたと話し合いましたか。または、ケアの移⾏について説明された診療科のポリシーを持っていましたか。
□ はい
□ いいえ

１１．お⼦様の担当医療スタッフは、医療サマリーを作成し、お⼦様と共有していましたか。
□ はい
□ いいえ

５．お⼦様の担当医療スタッフは、診察室にあなたが居ない状況
でお⼦様と話をしていましたか。
□ はい
□ いいえ
６．お⼦様の⾝体についての知識やセルフケア技術（例：薬や副作⽤についての知識、急に症状が変化した場合にするべきことに関する知識等）を向上させるために、担当医療スタッフ
はお⼦様と共に積極的に取り組んでくれましたか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

１2．お⼦様が⼤⼈になったら、保険に加⼊することでどのような補償が得られるかをご存じですか。※
□ はい
□ いいえ
１３．成⼈としてのケアへの移⾏について、担当医療スタッフに改善してほしい点はありますか。

７．お⼦様の担当医療スタッフは、将来について(例:教育、職場での⼈間関係、⾃⽴した⽣活⼒の構築に関する将来のプランを話し合う時間を設ける等)お⼦様と共に考えたり計画を⽴てたりすることに積極的に取り組んでくれましたか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない※ 出展：⼦どもの健康に関する全国調査より
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移⾏期医療⽀援の現状評価 （医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに
Got Transition では、以下の通り、2 つの異なる測定⽅法を開発しており、これは、「移⾏期医療における主要６要素 2.0」がどの程度臨床過程に取り⼊れられているかを評価するものです。いずれも、AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。この評価ツールは www. GotTransition.org.
から利⽤することができます。

移⾏期医療⽀援の現状評価

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール

これは、医療提供者を変えずに⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中

これは、診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そしの⻘年期患者と家族に提供できる現時点での移⾏期医療⽀援のレベて最終的には 12 歳から 26 歳までの⻘年期/若年成⼈期すべての患

ルを、個々の医療者、診療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃者への普及の程度を評価できる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移⼰評価⽅法です。診療科における主要 6 要素の実施がどのくらい進ん

⾏計画開始時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為にでいるか、最新の現況を可視化するのが⽬的です。

定期的に⽤いられます。

移⾏期医療⽀援の現状評価 評価⽅法
主要６要素はそれぞれ、１（初歩的）〜４（包括的）の間で評価されます。
各要素のレベルが、部分的には完了しているが完全に完了しているわけではない場合は、点数は低い⽅のレベルになります。
総合点数表は、本資料（移⾏期医療⽀援の現状評価）の最終ページでご覧いただけます。
The Six Core Elements of Health Care Transition™ are the copyright of Got Transition™. This version of the Six Core Elements has been modified and is used with permission.

17

移⾏期医療⽀援の現状評価 （医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
要素

レベル 1

レベル 2

レベル 3

レベル 4

1.移⾏ポリシー

⻘年期患者に成⼈としてのケアに対する
⼼構えをさせることに関し、担当医間で取り組み⽅が異なる。

担当医は、⻘年期患者に成⼈としてのケアに対する⼼構えをさせることに関し、明⽂化された⽅針には従わないが、⼀様な対応である。移⾏計画に対する取り組みは、担当医間で異なる。

診療科には、⻘年期患者に成⼈としてのケア移⾏の⼼構えをさせることに関し、⻘年期患者と家族の考えを⼊れて作成した、明⽂化された移⾏
ポリシーまたはガイドライン(プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む)がある。
移⾏ポリシーは、⼀貫して⻘年期患者や家族と共有されている訳ではない。

診療科には、⻘年期患者に成⼈としてのケアに対する⼼構えをさせることに関し、⻘年期患者と家族の考えを⼊れて作成した、明⽂化された移⾏ポリ
シーまたはガイドライン(プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む)がある。担当医は、患者が 12 歳から 14 歳までの間に、その移⾏ポリシーやガイドラインについて⻘年期患者・家族と話し合いを始めている。移⾏ポリシーは公表され、スタッフ全員が熟知している。

2.移⾏フォローとモニタリング

担当医は、移⾏する⻘年期患者の確認に関してまちまちだが、ほとんどは移⾏年齢(18 歳)が近づいてから患者を特定し、成⼈としてのケアへの準備を始めている。

担当医は、カルテを使⽤し、特定の移⾏関連情報（例:意思決定⽀援に関する法的書類）を⽂書で記録している。

診療科は、14 歳以上の移⾏中の⻘年期患者、または慢性症状のある⻘年期患者のサブグルー
プを特定しフォローするため移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを持っている。成⼈としてのケアに向けた準備においては、移⾏プロ
セスのいくつかの段階までは進み、完了しているが、すべてが完了しているわけではない。

診療科は、14 歳以上の移⾏中の⻘年期患者、または慢性症状のある⻘年期患者のサブグループを特定しフォローするため個⼈⽀援進捗チェックシートまたはレジストリを持っている。可能であればHER(⽶国⽣涯健康医療電⼦記録)を利⽤し、「移⾏期医療に関する主要 6 要素」すべての段階を進み、完了している。

3.移⾏の準備（レディネス）

担当医は、⻘年期患者が親や保護者の同席なしに⼀⼈でフォローアップ検診を受け始める年齢に関して⾒解が異なる。移⾏準備状況/セルフケアについての評価はほとんど実施されていない。

担当医は、14 歳以上の⻘年期患者がフォローアップ検診を受ける際、親や保護者の同席なしで⼀⼈になる時間を⼀貫して提供している。担当医はたいていの場合、18 歳が近づくまで、移⾏準備状況/セルフケアについて評価をしていない。

診療科は、14 歳以上の⻘年期患者がフォロー
アップ検診を受ける際、担当医だけと過ごす時間を⼀貫して提供しており、移⾏準備状況/セルフケア技術について、また 14〜16 歳時より成⼈としてのケアに移⾏し始めることについて話し合っている。しかしながら、移⾏準備状況やセルフケア技術に関し、正式な評価ツールは⽤いられていない。

診療科は、14 歳以上の⻘年期患者がフォローア
ップ検診を受ける際、担当医だけと過ごす時間を⼀貫して提供している。担当医は、標準化された
移⾏準備状況評価ツールを利⽤している。14〜
16 歳時から、セルフケアにおけるニーズや⽬標が⻘年期患者のケアプランに取り⼊れられ始めている。

4. 成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化

担当医は、移⾏期医療におけるニーズ
や⽬標に対する取り組みにおいて異なる。⻘年期患者/若年成⼈患者のためにケアプラン（医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、移⾏の⽬標と移⾏が達成できた事項・未だ未達成の事項を含む）を利⽤できるような状態にしていることはほとんどない。

担当医は、ケアプランの⼀環として、移⾏におけるニーズや⽬標に対し⼀貫して取り組んでいる。しかしながら、ケアプランを更新、⻘年期
患者/若年成⼈患者と共有していることはほとんどない。

診療科は、⻘年期患者/若年成⼈患者と協⼒し、優先する移⾏の⽬標を盛り込んだケアプ
ランを作成・更新している。このケアプランは、定期的に更新され、⻘年期患者/若年成⼈患者も利⽤可能となっている。

診療科は、すべての患者のケアプランのテンプレー
トに移⾏を取り⼊れている。すべての担当医は、移⾏⽬標の作成、ケアプランの更新と共有に関し、⻘年期患者・家族と協⼒するよう促されている。
担当医は、患者が 18 歳になる前に意思決定⽀援の必要性に対処している。必要であれば、⻘年期患者が専⾨医を選定する⼿助けをしている。

得点

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移⾏期医療⽀援の現状評価 （医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏ つづき）
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
要素

レベル 1

レベル 2

レベル 3

レベル 4

5．成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)

患者の成⼈時(18 歳)におこる、プラ
イバシーとコンセントに関する問題に対する取り組みが担当医によって異なる。

担当医は、患者の成⼈時(18 歳)におこる
プライバシーとコンセントに関する問題について、⼀貫して患者と話し合っている。

患者の成⼈時(18 歳)におこる、プライバシーとコンセントに関する問題について、患者と話し合い、診療記録に付記している。

18 歳以上の全ての若年成⼈患者は、プライ
バシーとコンセントの書⾯にサインをし、必要であれば、診察の際第三者にも同席してもらえるようにしている。

6. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続

担当医は、成⼈としてのケアに移⾏した若年成⼈患者のフィードバックを得るための正式なプロセスを持っていない。

担当医は、⼀部の患者には、成⼈としてのケアへの移⾏がスムーズに⾏われたかどうかを知らせるよう、促している。

担当医は、成⼈としてのケアへの移⾏について、ほとんどの若年成⼈患者からフィードバッ
クを得ている。

診療科は、成⼈としてのケアへの移⾏について、標準化された調査を利⽤し、若年成⼈患者からフィードバックを得ている。

⻘年期患者/家族/
若年成⼈患者のフィードバック

診療科は、成⼈としてのケアへの移⾏について、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者からフィードバックを得るための正式なプロセスを持っていない。

診療科は、成⼈としてのケアへの移⾏について、移⾏調査を利⽤して⻘年期患者/家族/若年成⼈患者からフィードバックを得ている。

診療科は、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を、移⾏調査の作成またはレビューに参加させ、対象⻘年期患者・家族と共に調査を実施している。

診療科は、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を、移⾏調査の作成またはレビューに参加させ、対象⻘年期患者/家族/若年成⼈患者と共に調査を実施している。さらに、移⾏調査により明らかになった懸念事項について、⻘年期患者/
家族/若年成⼈患者と共に対策を練っている。

⻘年期患者/家族/
若年成⼈患者の積極的な参加

担当医は、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者に、成⼈としてのケアへの移⾏に関する情報を提供している。

診療科は、移⾏や特別な健康管理が必要な若年成⼈患者に関わる診療スタッフのための教育プログラムを作成・実⾏することに関し、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させている。

診療科は、移⾏評価・改善委員会の正員として、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させている。

診療科は、若年成⼈のケアに関し、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者が等しく参加することを保障し、継続的かつ系統的な計画を⽴てている。

右記の表にて、あなたの診療科が『移⾏期医療⽀援の現状評価(⼩児科版)』
において獲得したポイントを合計する事ができます

この評価は、以下によって⾏われました。
□担当医□担当診療科□医療チーム得点

得点(スコア)

移⾏項⽬

最⾼点

移⾏ポリシー

4

フォローとモニタリング

4

移⾏準備（レディネス）

4

成⼈としてのケアへの移⾏計画／統⼀化

4

成⼈としてのケアへの移⾏

4

成⼈としてのケアへの移⾏完了/ケアの継続

4

⻘年期患者/家族/若年成⼈患者のフィードバック

4⻘年期患者/家族/若年成⼈患者と家族の積極的な参加

4
合計

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得点

32

19

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに
Got Transition では、以下の通り 2 つの異なる測定⽅法を開発しており、これは、「移⾏期医療における主要６要素 2.0」がどの程度臨床過程に取り⼊れられているかを評価するものです。AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。この評価ツールは www. GotTransition.org. から利⽤することができます。

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール

移⾏期医療⽀援の現状評価
これは、医療提供者を変えずに⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中

これは、診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そしの⻘年期患者と家族に提供できる現時点での移⾏期医療⽀援のレベルて最終的には 12 歳から 26 歳までの⻘年期/若年成⼈期すべての患を、個々の医療者、診療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃⼰者への普及の程度を評価できる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移評価⽅法です。診療科における主要 6 要素の実施がどのくらい進んでい⾏計画開始時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為にるか、最新の現況を可視化するのが⽬的です

定期的に⽤いられます。

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール 採点⽅法
主要６要素それぞれについて、実施段階のいくつか、またはすべてを完了したかどうかに従い、採点していきます。各段階の点数は、複雑性または重要性の度合いにより異なります。
例えば、「移⾏ポリシー/⽂書を作成した」は、4 点を獲得できます。つまり、この段階を完了すれば、診療科または医療チームは 4 点を得られます。完了できていなければ、点数は０点です。移⾏ポリシーを公⽰することは 2 点、同じように、移⾏ポリシーを公⽰できていなければ 0 点です。
実施、患者の関与についての評価に加え、この採点⽅法では、診療科または医療チーム内における、18 歳〜26 歳のすべての移⾏対象患者への普及の程度を評価します。つまり、診療やケアプランが障害のある患者の⼀部で開始される場合、対象となる患者は、おそらく 10％またはそれ以下にしか到達せず、点数は１点となります。慢性症状の有無にかかわらず、
移⾏対象患者すべてに主要６要素を実施した場合には、最⾼レベルの 5 点を獲得できます。
実施・⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の関与・普及の得点の集計表は、本資料（移⾏期医療⽀援進捗評価ツール）の最終ページでご覧いただけます。診療とケアプランにおいては、初期段階では移⾏期医療⽀援の質を向上させるための、実施（A）・⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の積極的な参加（B）に関する評価の採点のみを⾏い、進⾏
中の臨床プロセスに主要６要素が取り⼊れられた後で、普及（C）について評価することになるでしょう。
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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
A) 診療科/医療チームでの実施について

はい/いいえ

最⾼点

実際の点数

必要書類

1.移⾏ポリシー
診療科の移⾏に対する取り組みを説明するポリシー/⽂書を作成した

はい＝4

移⾏ポリシー

移⾏ポリシー/⽂書に、成⼈期（⽶国では 18 歳）でのプライバシーとコンセントに関する情報を盛り込んだ

はい＝2

移⾏ポリシーポリシー/⽂書を公表した（病院の公共スペース、診療科のウェブサイト等）

はい＝2

写真（画像）

移⾏ポリシー/⽂書、移⾏プロセスにおける役割についてスタッフに教育を⾏った

はい＝2

プログラムを⾏った⽇付、⽇数

主要６要素を臨床プロセスに取り⼊れる診療スタッフを指名した

はい＝4

ジョブ・ディスクリプション(⽇本における職務記述書)

移⾏ポリシー ⼩計

14

2.移⾏のフォローとモニタリング
移⾏レジストリまたは移⾏準備進捗チェックシートに⼊⼒する移⾏対象患者群を特定する為の、基準とプロセスを確⽴した

はい＝3

移⾏レジストリ/リストのスクリーンショットまたはコピー

移⾏の主要要素を臨床プロセス（例：EHR[⽶国⽣涯健康医療電⼦記録]のテンプレート、経過記録、ケアプラン）に取り⼊れた

はい＝4

チャートのスクリーンショットまたはコピー

フォローとモニタリング ⼩計

73.移⾏準備（レディネス）
診療科で使⽤する⽬的で、移⾏準備状況評価/セルフケア評価ツールを採⽤した

はい＝4

セルフケア評価[移⾏準備状況評価]

移⾏準備状況評価/セルフケア評価を臨床プロセスに取り⼊れた

はい＝3

臨床プロセスのフローシート

移⾏準備 ⼩計74.成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化
移⾏準備状況評価の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだケアプランを作成した

はい＝4

ケアプランサンプル

18 歳前に意思決定⽀援の必要性を評価するための臨床プロセスを構築した

はい＝2

診療科のポリシー

医療サマリーおよび緊急時のケアプランを作成した

はい＝4

患者携帯⽤医療サマリー

地域⽀援・公的資源に関する資料(リスト)を利⽤できるようにした

はい＝2

資料(リスト)移⾏計画 ⼩計125.成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)
なし

－

0

－

なし

6.成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続
移⾏プロセスに関し、若年成⼈患者から系統的にフィードバックを得る仕組みがある

はい＝3
移⾏の完了 ⼩計調査またはインタビューの質問事項

3
次⾴に続く

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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－B) ⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の積極的な参加について

はい/いいえ最⾼点

ポリシーの作成に、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させ、考えを取り⼊れた

はい＝2

移⾏期医療に関するフォローアップ調査における質問の作成に⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させ、考えを取り⼊れた

はい＝2

移⾏スタッフの教育プログラム実施に、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させた

はい＝2

移⾏評価・改善委員会の正員として、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者を参加させた

はい＝3
⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の積極的な参加 ⼩計

実際の点数

9

C) 普及について
移⾏要素を実施している診療科内の患者の割合
点数

1〜10％

11〜25％

26〜50％

51〜75％

76〜100％

1

2

3

4

5

最⾼点

実際の点数

1.移⾏ポリシー
⻘年期患者や家族（12〜21 歳）と（書⾯または診察で）ポリシーを共有している割合

0〜5
移⾏ポリシーの普及 ⼩計

52.移⾏のフォローとモニタリング
診療科が移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを⽤いてフォローした⻘年期患者/若年成⼈患者（12〜26 歳）の割合

0〜5
移⾏フォローとモニタリングの普及 ⼩計

53.移⾏準備（レディネス）
患者（14〜26 歳）に、セルフケア評価[移⾏準備状況評価]を定期的に実施している割合

0〜5
移⾏準備の普及 ⼩計

54.成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化
医療サマリーおよび緊急時のケアプランを、定期的に更新し共有している割合

0〜5

セルフケア評価[移⾏準備状況評価]の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだケアプランを、定期的に更新し共有している割合

0〜5
移⾏計画の普及 ⼩計

105.成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)
18 歳前にプライバシーとコンセントについての話し合いを⽂書化している割合

0〜5
ケア移⾏の普及 ⼩計

56.成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続
フォローアップ調査のため、移⾏後の若年成⼈患者と連絡を取っている割合

0〜5
移⾏完了の普及 ⼩計

5
次⾴へ続く

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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏ つづき）
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
下の表にて、あなたの診療科が主要６要素の実施、⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の関与、普及において獲得した点数を合計することができます。

1.移⾏ポリシー

最⾼点

点数

2.移⾏のフォローとモニタリング

最⾼点

点数

3.移⾏準備（レディネス）

最⾼点

点数

4. 成⼈としてのケアへ

5.成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化の移⾏(transfer)

最⾼点

最⾼点

点数

点数

6.成⼈としてのケアへの合計点数

移⾏(transfer)完了/
ケアの継続

最⾼点

点数

最⾼点

診療科/医療チームでの実施

14

⻘年期患者/家族/若年成⼈患者の積極的な参加―診療科/医療チームでの
普及

5

5

5

10

5

5

35

合計

19

12

12

22

5

8

87

7

―

―

7

―

―

12

―

―

0

―

―

3

―

―

点数

43

―

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