本実習の内容【診療参加型臨床実習】

学びに際して安全管理の必要性
１）安全管理の必要性
２）歯科医師の義務
III. 内部障害
１）定義と種類
２）心機能障害（リスク評価，偶発症，その他注意）
３）呼吸機能障害（リスク評価，偶発症，その他注意）
４）腎機能障害（リスク評価，偶発症，その他注意）
IV. 歯科治療のリスク評価
V. リスクマネージメント
１）モニタ
２）心電図
３）血圧
４）経皮的動脈血酸素飽和度５）記録とバイタル評価
I.
II.

6. 安全管理-内部障害への対応-

日本障害者歯科学会 編集

12

I. 学びに際して

I. 学びに際して

１）ねらい

２）学習項目と達成目標

歯科治療は外界刺激によるストレスであり，内部障害により予備力が低下した患者にとってホメオスターシスを脅かすものとなる．そのため，歯科治療中の患者の安全を維持することは歯科医師の義務となる．そこで，本項目では問診，診察から検査，処置に至るまでの全身評価と歯科治療における適切なリスクマネージメント方法を習得することを目指す．

1. 安全管理の重要性を説明できる（知識）
2. 個人を尊重する（態度）
3. 内部障害の定義を理解している（知識）
4. 心臓機能障害のリスクを評価できる（知識）
5. 呼吸器機能障害のリスクを評価できる（知識）
6. 腎臓機能障害のリスクを評価できる（知識）
7. 歯科治療におけるリスクを評価できる （知識・技能）
8. 歯科治療のモニタを正しく使用できる（技能）
9. 心電図を正しく装着できる（知識・技能）10.血圧計を正しく装着できる（知識・技能）11. SpO2モニタを正しく装着できる（知識・技能）12. 検査結果を正しく評価できる
（知識）

3

4

I. 学びに際してII. 安全管理の必要性

３）チェックリスト

１）安全管理の必要性「安全管理 -内部障害への対応- 」
項 目
1

安全管理

2

患者の確認

3

4

リスク評価

リスクマネージメント

行動目標
結果予見義務を説明できる
結果回避義務を説明できる
自己紹介した
対象患者及び介助者を確認した
内部障害について把握した（内部障害名，心臓機能障害，呼吸器機能障害，腎臓機能障害）評価• 医療行為には，良くない結果（インシデント）の発生を予見する義務と回避する努力義務が伴う．
• 障害者歯科におけるリスク評価は，障害特性によるリスク評価と行動調整に伴うリスク評価とを行う必要がある．

必要な検査を確認した
a) 患者が心臓機能障害の場合：• 心機能分類と運動耐容能を説明できる• 起り得る合併症を説明したb) 呼吸器機能障害の場合：• 呼吸器疾患の重症度分類と1秒率を説明できる• 起り得る合併症を説明した
c) 腎臓機能障害の場合：• e-GFRと透析について説明できる• 起り得る合併症を説明した• 治療内容の他に予見されるリスク，その回避方法および過失の存在しない有害事象（＝偶発症）とその対応方法について説明し，同意を得た上で治療を開始する（インフォームド・コンセント）

歯科治療時の全身的リスクを評価した
モニタケーブルが正しく接続されていることを確認した
心電図電極を正しく装着した
マンシェットを正しく装着した
SpO2モニタを正しく装着したバイタル（心拍数，血圧，経皮的動脈血酸素飽和度）を経時的に確認した検査結果を評価し指導医に報告した
合計点数

5/1361

II. 安全管理の必要性

II. 安全管理の必要性

１）安全管理の必要性
１１

ハインリッヒの法則

２）歯科医師の義務

重大な事故（アクシデント）

表1: 結果予見義務と結果回避義務

29

結果予見義務 :小さな事故• 1件の重大な事故の影には，29件の小さな事故，300件の有害事象に至らなかったヒヤリ・ハット インシデントがある．

患者の心身の損害結果を予測できた場合に，その結果を予測すべき義務
違反例 ・ 治療中の偶発症を予測できるはずなのに，注意を怠って予測せずに治療を行っていた・ どのような場合に偶発症が起こり得るかについての知識の習得を怠っていた

300

結果回避義務:ヒヤリ・ハット
ニアミス• 小さな異変の見逃しやミスを減らすことが，重大な事故を防ぐ手段である．

結果予見義務を前提として損害結果を回避できた場合に，その結果を回避すべき義務
違反例 ・ 治療中の偶発症を予測，回避可能であったのにもかかわらず，回避する手段を講じなかった・ 偶発症を回避，もしくは偶発症の影響を最小限にするための技術習得を怠っていた・ 偶発症発生時に適切な対応（救護措置）を行わなかった

図１：ハインリッヒの法則

the Quintessence. Vol. 38 No.7 2019 p.103 改変

ヒヤリ・ハットやニアミスの事例を集積し，共有する78III. 内部障害

III. 内部障害

１）定義

２）心臓機能障害

内部障害は身体内部の臓器に何らかの障害があるものを指し，身体障害者福祉法に定められた，心臓機能障害，腎臓機能障害，呼吸器機能障害，膀胱・直腸機能障害，小腸機能障害，ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障害，肝臓機能障害，の計7障害が該当する．１級が最も重度である．

虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞），弁膜症，不整脈，心筋症等で心機能が低下し，日常生活が障害を受けたもの．

表2: 機能障害の部位と障害程度等級
部位＼級別

１級

３級

４級

心臓

心臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

２級

心臓の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

心臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

腎臓

腎臓の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

腎臓の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

腎臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

表3: NYHA 心機能分類

表4: 運動耐容能 （METs)

呼吸器の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

呼吸器の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

4
度

安静にしていても，息苦しさを感じる

METs

呼吸器

呼吸器の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

膀胱または直腸膀胱または直腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

膀胱または直腸の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

膀胱または直腸の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

3
度

少し動くと疲れ，息切れ，動悸を感じる

小腸

小腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの

2
度

日常生活で疲れ，息切れ，動悸を感じる

小腸の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの

小腸の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

免疫（ヒト免疫不全ウイルスによる）

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活がほとんど不可能なもの

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活が極度に制限されるもの

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により日常生活が著しく制限されるもの（社会での日常生活活動が著しく制限されるものを除く．）

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

肝臓

肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの

肝臓の機能の障害により日常生活活動が極度に制限されるもの

肝臓の機能の障害により日常生活活動が著しく制限されるもの（社会での日常生活活動が著しく制限されるものを除く）

肝臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

1. リスク評価と歯科治療

1度

心臓病があるが疲れ，息切れがない

1.0

静かに座っている

1.5

食事や洗顔をする

2.0

家の中を歩く

3.0

4.0
5.0
6.0
8.0
10.0

通常歩行（平地4km/h）

歯科治療禁忌1級

心臓の機能の障害により自己の 身辺 の日常生活活動が極度に制限されるもの

全身管理下の治療

3級

心臓の機 能の障害により 家庭
内 での日常生活活動が著しく制限されるもの

モニタリング下に予定歯科処置のみ

4級

心臓の機能の障害により 社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

階段を登れる, 自転車をこぐ速歩
通常の歯科治療可
軽いジョギング
ランニング（8ｋｍ/ｈ）
激しいスポーツ

身体障害者障害程度等級表（厚生労働省）より抜粋

9表5: 身体障害者福祉法施行規則（心機能障害，2級はない）*原因心疾患の重症度評価（心電図，心エコー，胸部エックス線）は別に行う．

10

III. 内部障害

III. 内部障害

２）心臓機能障害

２）心臓機能障害

2. 起こりうる合併症と注意

2. 起こりうる合併症と注意① 急性冠症候群：冠動脈の突然の狭窄, 閉塞によって起こる．
閉塞位置と狭窄の量に応じて, 急性心筋梗塞か不安定狭心症となる．
（歯科治療中の死因の1/3以上を占める）② 急性心不全：心機能障害による慢性的な心不全を心拍数の増（非代償性心不全） 加，心筋肥大など自らの代償作用で補えなくなり，うっ血や低灌流の症状が改善できない状態．

症状

表6.歯科治療時のリスクマネージメントと急性冠症候群発生時の対応

注意/リスクマネージメント• リスク評価にあわせた治療ストレス• ストレスの緩和（十分な説明, 鎮静）• アドレナリンの使用制限• モニタリング（BP, HR の変動を避ける, ST部の注視）• 間欠的（小休止を挟みながら）処置

11

症状

胸部絞扼感, 背中, 肩, 腕, 顎, 時に歯などに痛みが拡散, 息切れ．
発生時の対応
1.
2.
3.
4.
5.

酸素投与
ニトログリセリンの舌下投与
心電図の確認（ST部の変動）
バイアスピリンをかみ砕いて服用
ST低下
ST上昇
搬 送
基線

呼吸困難, 起坐呼吸, 咳・痰, 動悸・頻脈, チアノーゼ,頸静脈怒張, 末梢浮腫, 四肢冷感, 冷汗

表7.歯科治療時のリスクマネージメントと急性心不全発生時の対応

注意/リスクマネージメント• リスク評価にあわせた治療ストレス• ストレスの緩和（十分な説明, 鎮静）• アドレナリンの使用制限• モニタリング（BP, HR の変動を避ける, 期外収縮, etc）
• 間欠的（小休止を挟みながら）処置• アスピリン，マクロライドを避ける

発生時の対応

1. 座位
2. 酸素投与（必要なら陽圧呼吸）
3. 薬剤投与後負荷上昇時にはニトログリセリン
前負荷上昇時には利尿剤
4. 搬 送122III. 内部障害

III. 内部障害

３）呼吸器機能障害

３）呼吸器機能障害
2. 起こりうる合併症と注意

喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患），肺炎等で呼吸器機能が
表10: 身体障害者福祉法施行規則低下し日常生活が障害を受けたもの．
表8: Hugh-Jonesの呼吸困難の重症度分類 表9: COPDの病期分類

5度

会話，衣服の着脱にも息切れがする．息切れのために外出できない．

4度

休みながらでなければ50m以上は歩けない．

3度

平地でさえ健康者並みには歩けないが，自分のペースなら1.6km以上は歩ける．

2度

同年齢の健康者と同様に歩行はできるが，坂道や階段の昇降はできない．

1度

同年齢の健康者同様の労作ができ ，歩行や階段昇降も同様にできる．

%FEV1① 急性呼吸不全：何らかの原因によって動脈血中の酸素分圧が60mmHg未満になる病態で，比較的短い期間で発症する．原因疾患は，肺炎やCOPD，間質性肺炎，急性肺塞栓症，気胸など．

（呼吸器機能障害，2級はない）

1. リスク評価と歯科治療
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞

1級

呼吸器の機能の障害により自己の 身辺 の日常生活活動が極度に制限されるもの

3級

呼吸器の機 能の障害により 家
庭内 での日常生活活動が著しく制限されるもの

4級

呼吸器の機能の障害により 社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

30
Ⅲ期：高度の気流閉塞

歯科治療禁忌50

症状モニタリング下に応急的な歯科治療のみ

I期：軽度の気流閉塞

通常の歯科治療可＊諸外国では、Hugh-Jonesの呼吸困難の重症度分類は通用
1秒率（%FEV1)＝1秒量/努力性肺活量×100
せず、MRC息切れスケールを用いるのが一般的＊原因呼吸器疾患の重症度評価（スパイロメトリー）は別に行う．

図２：換気障害の分類

13• 経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）のモニタリング• COPDの病期分類のⅢ期，Ⅳ期の患者は外来での治療は行わない• COPDでは，副腎皮質ステロイドによる易感染性に注意• 肺炎で症状あれば内科治療を優先

1. 口腔内吸引や異物除去，体位ドレナージ
2. 呼吸困難には低流量の酸素投与
3. 楽なところまで頭部をあげる
4. 突然の呼吸困難時は搬送

14III. 内部障害

III. 内部障害

３）呼吸器機能障害

４）腎臓機能障害

2. 起こりうる合併症と注意

1. 慢性腎不全のリスク評価法
糸球体濾過量(GFR）
60 ml/分/1.73m2 未満
尿蛋白/クレアチニン比 0.15mg/gCr 以上
推算糸球体濾過量 (e-GFR) はGFRを簡便したもの② 喘息発作：喘息は気道の過敏性を基盤とする慢性の炎症性疾
患．発作は，アレルゲン，薬物，感染，心因などの誘因により生じる．

症状

呼吸困難, 喘息, はげしい咳

表12.歯科治療時のリスクマネージメントと喘息発作発生時の対応

注意/リスクマネージメント• 毎日発作がある場合には，歯科治療は応急処置のみ• β2刺激吸入薬は持参させ，当日の処方薬の内服を確認• 喘息発作の誘因となる要因を避ける• ストレスの緩和• アスピリン喘息では，非ステロイド系抗炎症薬を使用しない• β2 刺激薬使用患者では，アドレナリンの使用を避ける• テオフィリン使用患者では，マクロライド系抗生物質の使用を避ける

慢性腎不全は，原疾患（C），GFR （G），蛋白尿（A）を組み合わせて評価する．

発生時の対応1. 短時間作用型β2刺激吸入薬の使用
2. SpO295%以下では酸素投与
3. 薬剤投与
アミノフィリン内服
β2 刺激薬錠剤内服
ステロイド点滴アドレナリン皮下注
抗コリン薬吸入15

バスキュラーアクセス

血液透析について血液をバスキュラーアクセスから体外に出し，ダイアライザを通して老廃物・水分を取り除き体内に戻す．専門
医療機関で1回4-6時間程度，週3回通院する．

腎不全 治療選択とその実際2021年版から引用

16

III. 内部障害

III. 内部障害

４）腎臓機能障害

４）腎臓機能障害

心不全
骨・ミネラル代謝異常
透析アミロイドーシス
貧 血
バスキュラーアクセスのトラブル

高血圧や塩分貯留による心血管系の障害として，脳梗塞・心筋梗塞・不整脈が起こる．
ビタミンD活性化不足，リン排泄障害
β2ミクログロブリンの沈着
手根骨症候群 (しびれや痛み)
造血ホルモン (エリスロポエチン)の低下
血管圧迫による閉塞など．
血圧測定は反対側で行う．

術後・投薬の注意

3. 術後・投薬の注意(1)腎毒性のある薬剤を避ける．
(2)腎排泄性の薬剤は,腎機能に応じて投与量と投与間隔を調節する.
(3)透析性のある薬剤は，透析後に投与する．

2. 起こりうる合併症と注意

17発生時の対応注意/リスクマネージメント

II期：中等度の気流閉塞
80

息切れ，息苦しさ，喘鳴，呼吸困難，酸素レベルの低下，チアノーゼ
ひどくなると意識レベルの低下，不整脈

表11.歯科治療時のリスクマネージメントと急性呼吸不全発生時の対応

表13.歯科診療でよく使われる鎮痛剤と抗菌薬
薬剤名
一般名

クレアチニンクリアランス (ml/分)
商品名＞50アセトアミノフェン

カロナール

400mg/回を目安に適宜減量

ロキソプロフェンNa

ロキソニン

60-180mg分1-3

ジクロフェナクNa

ボルタレン錠

ペニシリン系
抗菌薬

アモキシシリンセフェム系
抗菌薬セファクロル

鎮痛薬

マクロライド系抗菌薬

10～50

透析患者

<10

重篤な腎障害では禁忌となっているが，消化性潰瘍や腎虚血などがなく安全性が高い．短期間で少量投与する．

25-100mg分1-3

腎障害を悪化させる恐れがあるため重篤な腎障害には禁忌

重篤な腎障害は禁忌
だが減量の必要なし

サワシリン

1回250mg
6-8時間毎1回250mg
8-12時間毎

1回250mg
24時間毎1回250mg分1透析日
は透析後投与ケフラール

750-1500mg
分3750mg分3500mg分3500mg分2透析日は透析後投与

アジスロマイシン

ジスロマック錠

500mg分1

腎機能正常者と同じ

エリスロマイシン

エリスロシン

600-1500mg分2-3

300-1200mg分2-4

透析
性○×
×
○
○××

CKD診療ガイド2012から抜粋

183

IV. 歯科治療におけるリスク評価

IV. 歯科治療におけるリスク評価

１）バイタルサイン

２）術前全身状態分類

体温・脈拍・呼吸・血圧・意識レベルを評価：

表14.歯科治療基準値

表15. ASA physical status分類

心拍数分類

歯科治療

120／分以上

歯科治療中止100／分以上

要注意

40／分未満

要注意

不整脈分類

基準

歯科治療

期外収縮 10回/分以上

歯科治療を避ける

PS-1

正常健康患者

PS-2

軽度の全身性疾患を有する患者（軽度の糖尿病，高血圧症，喫煙，肥満など）

PS-3

高度の全身性疾患を有する患者（軽症のCHF，安定狭心症，病的肥満など）

PS-4

常に生命を脅かすほどの高度の全身性疾患を有する患者（不安定狭心症，心不全など）

PS-5

手術を行わなければ延命が期待できない瀕死の患者

PS-6

ドナー目的で臓器摘出される脳死宣告された患者
N Engl J Med 1999; 340:937-44「リハビリテーション医療における 安全管理・推進のためのガイドライン 第2版,2018」改変３）各障害に対する評価

血圧分類

基準

歯科治療

Ⅰ度高血圧

140 159

かつ／または 90 99

要モニタリングⅡ度高血圧

160 179

かつ／または 100 109

要モニタリング
選択的治療

Ⅲ度高血圧

≧180かつ／または ≧110

• NYHA（New York Heart Association）心機能分類（心臓機能障害参照）• Hugh-Jonesの呼吸困難の重症度分類（呼吸機能障害参照）• 推算糸球体濾過量 (e-GFR) （腎臓機能障害参照）

歯科治療を避ける
Special Care in Dentistry 2007; p239

1920

リスクマネージメント

V.

V.

１）モニタリング

リスクマネージメント

２）心電図電極の正しい装着，心電図の見方

バイタルサインを評価：  生命の危機的状態の把握
 状態変化の把握

高さ≦ 0.25mV以下
幅：0.06 0.10 sec

高さ ≦ 1.00mV
幅 ≧ R波の1/10 sec
R波
高さ ＜ 0.2 mV

ECG：心電図 NCBI：血圧 PR(S)：脈拍SpO2：酸素飽和度 RPP：心筋酸素消費量G②③⑨⑩①心電測定部（ECG）②非観血血圧測定部（NCBI）③経皮的動脈血酸素飽和度測定部④電源⑯

黄-左鎖骨下窩

⑥ ⑤アラームランプ⑦ ⑥アラーム音停止ボタン⑧ ⑦画面選択ボタン①④

赤-右鎖骨下窩

⑪⑮

⑭⑬⑫T波
P波

U波

STP波

Q波 S波

⑧基本画面ボタン⑨カフ間隔ボタン⑩ジョグタイヤル⑪カフ スタート/ストップボタン⑫記録/停止スウィッチ⑬プランタ⑭充電インジケータ⑮電源インジケータ⑯電源スウィッチ

PQ時間 QRS時間
0.12-0.20 秒

0.06-0.10 秒

緑-左前腋窩線上の最下肋骨上図４：標準モニタ誘導の電極装着（3点誘導法）

QT時間
0.36-0.44 秒

図５：心電図の基準値（正常洞調律）

図３：生体情報モニタ

21

22

V.

リスクマネージメント

V.

３）マンシェットの正しい装着① マンシェットのサイズを選択する② マンシェットのマークの位置に上腕動脈が触れるように合わせる③ マンシェットの下縁が肘窩（肘の内側）の2～3センチ上になるようにする④ マンシェットと腕の間に指が1～2本入る程度の強さで巻く⑤ マンシェットの位置はできるだけ心臓と同じ高さで測定する②

リスクマネージメント

４）SpO2モニタの正しい装着と波形の見方②プローブの装着場所

波形の見方

図６

④
図９：測定原理

プローブの付け方

図７⑤

図１２：SpO2波形①適切な厚みの装着部位を選択

図１１：装着場所③テープ型プローブの巻き付け方※注意点は別紙参照
図１０：プローブの付け方

図８23（図は日本光電ウェブサイトより）244

リスクマネージメント

V.

V.

５）経時記録と治療中断の基準

５）経時記録と治療中断の基準

1. 経時記録
患者モニタリング（例）カルテNo.12 3456

名前 ○○

□□

20○○

年

10 月

15日

75歳

体重50

身⾧165cm

年齢M / F

疾患名 腎不全（人工透析），高血圧，知的能力障害

時間

処置内容・エピソード

顔体動声体10:00

診療台へ座るーーー

2. 治療中止基準① 脈拍が 120／分を越えた場合② 脈拍数が治療前の 30％を超えた場合．ただし，2分間の安静で 10％以下に戻らない時は以後の治療を中止する③ 1分間 10回以上の期外収縮が出現した場合④ 運動時収縮期血圧が 40mmHg以上，または拡張期血圧が 20mmHg以上上昇した場合⑤ 頻呼吸（30回／分以上），息切れが出現した場合⑥ 呼吸困難，めまい，嘔気，狭心痛，頭痛，意識状態の悪化

kg

抑制

IS

心拍数/m

血圧

SpO20065

165／90

96：05

ISーーー

030

63160／88

99：10

浸潤麻酔（2％キシロカイン）

＋＋＋

130

70175／99

99：15

形成ーーー030

71170／95

99：20

レジン充填

ーーー03068168／90

99：25

研磨ーーー

030

65

165／8899：30

歯科治療終了

ーー

ー

0063

160／85

99：35

終了

ーーー

0060

158／8096：「リハビリテーション医療における 安全管理・推進のためのガイドライン 第2版,2018」改変

図１３：モニタリング記録例

25

リスクマネージメント

265