損害保険の保険金支払に関するガイドライン

一般社団法人日本損害保険協会
２０２３年１１月

Ⅰ．はじめに ～ 本ガイドラインの目的 ～ .............................................. 1
Ⅱ．保険金支払にあたっての基本姿勢 ................................................... 1
１．お客さまの視点に立った対応 ..................................................... 1
２．損害保険会社の社会的使命をふまえた保険金支払業務の運営 ......................... 1
Ⅲ．適切な保険金支払のための態勢整備 ................................................. 2
１．保険金支払態勢の整備に対する経営陣の関与 ....................................... 2２．保険金支払態勢の整備 ........................................................... 2
３．社員や代理店に対する教育・研修の実施 ........................................... 3
４．保険金支払に関連する態勢の整備 ................................................. 3
５．保険金支払にかかる点検・再審査・事後検証の実施 ................................. 3
６．お客さま情報の管理 ............................................................... 4
７．苦情対応態勢の整備 ............................................................. 4
Ⅳ．事故発生から保険金の支払に至るまでの留意事項 ..................................... 5
１．基本的な留意事項 ............................................................... 5２．事故の受付 ..................................................................... 7
３．初期対応 ....................................................................... 7
４．保険金の適切な算出のために必要となる調査 ....................................... 9５．事故受付後一定の期間が経過している事案の管理 .................................. 10
６．支払保険金の説明および支払 .................................................... 10
７．お支払いできない場合の留意事項 ................................................ 11
Ⅴ．苦情対応 ........................................................................ 12
１．苦情対応における基本姿勢 ...................................................... 12２．適切な苦情対応 ................................................................ 12（別紙１）告知義務と支払責任 ........................................................ 14（別紙２）苦情事例と改善対応例 ...................................................... 16

Ⅰ．はじめに ～ 本ガイドラインの目的 ～損害保険はこれまで、様々な事故や災害から人々の生活の安全を守り、安心で豊かな社会の実現と経済の発展のために欠くことのできない役割を果たしてきた。
引き続き損害保険会社が、その社会的使命を十分に果たしつつ健全に発展していくためには、
何よりもお客さまや社会からの揺るぎない信頼を確立することが必要であり、そのためには、損害保険会社としての基本的かつ最も重要な機能である保険金の適時・適切な支払についての管理態勢が、各社において整備されるとともに、日々の保険金支払業務が適切に運営される必要がある。
このような認識のもと、本ガイドラインは、適時・適切な保険金支払に資することを目的に、一般社団法人日本損害保険協会に加盟する損害保険会社（以下、「会員会社」という。）における保険金支払態勢のポイントおよび保険金の支払にあたっての留意事項等を整理し、金融庁の「保険会社向けの総合的な監督指針」等の内容をふまえ策定したものである。
会員会社は保険業法等の関連法規の遵守はもとより、本ガイドラインを参考としつつ、個々の経営方針のもとで経営陣が率先して、お客さまの視点に立った適時・適切な保険金支払を推し進め、これにより損害保険業界としてお客さまや社会からの揺るぎない信頼を確保するものとする。
なお、本ガイドラインに記載の内容どおりの対応でなくても、お客さまにとって望ましいものであり、適時・適切な保険金支払の確保の観点から行われるものであれば、その対応を妨げるものではない。

Ⅱ．保険金支払にあたっての基本姿勢
１．お客さまの視点に立った対応
お客さまが損害保険に加入する主たる目的は、万が一の事故や災害時の補償の確保であるから、会員会社においては保険金の支払漏れが生じないような適正な業務運営を行うとともに、保険金支払は適時・適切なものである必要がある。
また、特に自動車保険等の対応においては、被害者（ご家族を含む。以下同じ。）の保護にも留意しつつ、損害賠償事案の適切な解決を図っていくことが求められる。
そのためには、第１に、事故の受付から保険金支払に至るまでの各プロセスにおいて、多岐にわたる各種保険金についてお客さまの視点に立ったわかりやすく、漏れのない案内や説明を行う必要がある。
第２に、損害保険では、事故状況や損害発生状況等の早期かつ正確な把握が、適時・適切な保険金支払を行ううえで不可欠であることから、お客さまの同意を得たうえで、必要な情報をご提供いただくこと等により、保険金支払を進めることが基本となる。
２．損害保険会社の社会的使命をふまえた保険金支払業務の運営
損害保険会社の果たすべき社会的使命をふまえ、適時・適切な保険金支払を通じて、お客さまの利益の保護および被害の回復を実現するよう業務運営を行うことが求められる。
また、不当・不正な保険金請求事案に対しては、保険制度の健全な運営や社会正義の実現に大きな影響を与えることから厳正な対応を行う必要があることに十分留意しつつ、適正な業務運営を行っていく必要がある。

- 1 -Ⅲ．適切な保険金支払のための態勢整備
１．保険金支払態勢の整備に対する経営陣の関与
会員会社の経営陣は、お客さまに対する適時・適切な保険金支払が、会員会社の基本的かつ重要な社会的使命であることを十分認識し、また、不適切な保険金支払の要因が保険金支払態勢のあり方に関連することをふまえて、保険金支払態勢の構築および確保に向けた取組
方針や具体的な方策を立案するとともに、自ら率先して実践していく姿勢が必要である。
例えば、具体的な方針や方策を経営計画に盛り込むことや、経営陣から繰り返しメッセージを発信する等によって社員や代理店に対し会員会社としての基本的な姿勢や取組方針等について周知徹底していくことが重要である。
また、経営陣は、保険金支払にかかる業務を全般的に管理する部門の設置、支払事務に関する実務経験と保険約款はもとより法令・判例動向など必要な知識が求められる専門性を考慮した人員配置、保険金支払に関するシステムの構築、お客さまに重大な影響を与えるような支払基準の策定・改廃などについても、十分に関与していく必要がある。
すなわち、このような保険金支払に関わる重要な態勢整備については、経営陣が適時にその実施状況を把握するとともに、問題がある場合は原因分析とそれをふまえた改善策の検討を指示し、対策を講じることが重要である。
なお、会員会社において経営陣を先頭に適時・適切な保険金支払を推し進めるにあたっては、社外の視点を取り入れることができる態勢を整備していくことが望ましい。
２．保険金支払態勢の整備
会員会社においては、お客さまに対し適時・適切な保険金支払を行うことができるよう、
保険金支払担当部門の拠点体制を整備する必要がある。
（１）損害調査態勢の整備
保険事故について、被保険者・事故の相手方・事故現場・警察・病院などから公平・公正に事実関係を確認できるよう留意する必要があるほか、損害額の算定にあたっては、火災保険の場合には鑑定人等、自動車保険の場合にはアジャスター等の専門家による十分な調査を行うことのできる態勢を整備する必要がある。
また、画像・映像等を活用した効率的な損害調査態勢を構築するにあたっては、必要に応じて事案の特性を踏まえた追加調査を実施する態勢を整備することも重要である。
（２）保険商品の性質に応じた支払態勢の構築
多様な保険商品の支払実務を行う損害保険会社においては、保険金支払業務に関わるシステム
対応が適切な保険金支払業務運営を行ううえで特に重要かつ有効であることを認識し、支払漏れを防止する観点から保険金支払態勢を整備する必要がある。この点については例えば、費用保険金を含め、支払対象となっている保険金の支払いが完了するよう、チェックを促すような仕組み
をシステムに組み込むこと等が考えられる。
（３）各種規程・マニュアル等の整備保険金支払に関する各種規程・マニュアル類等については、事故受付から保険金支払に至る工
程ごとの具体的な作業にとどまらず、保険金の支払漏れを防止する観点から留意すべき事項を明記する等の必要があるほか、お客さまに対する各種の案内文書等については、お客さまに対してわかりやすいものとなっているかといった観点もふまえた整備を行う必要がある。そして、支払査定基準および保険金支払に関する各種規程・マニュアル類等に基づき適切な保険金の支払が行われる態勢を整備する必要がある。
（４）不当・不正な保険金請求に対する態勢の整備- 2 -不当・不正な保険金請求事案に対しては、厳正な対応を行うことが求められることから、不当な請求に応じない態勢を整備すること、および不正の事実の立証可否を慎重に判断し適切な調査を実施できる態勢を整備することが必要である。
３．社員や代理店に対する教育・研修の実施
お客さまに対して、多岐にわたる保険金について適切な説明を行うことや適正な保険金支払を行っていくためには、会員会社は各種の教育・研修体制の充実を図るとともに、社員や代理店に対する教育・研修を不断に行っていく必要がある。
教育・研修については、自動車保険や火災保険といった保険種類別、さらには自動車保険
では車両・対物賠償・人身傷害・対人賠償などの担保種目別に、保険金支払実務に携わる担
当者のレベルに応じた教育・研修体系を整備し、実施する等が考えられるが、いずれにしても、これらの教育・研修において、保険金支払業務にかかる会員会社としての基本的な姿勢や保険金の支払漏れを防止する観点からの内容を含んでいることが重要である。
４．保険金支払に関連する態勢の整備
会員会社は、適時・適切な保険金支払を確保するためには、保険金支払担当部門に加え、商品開発部門、募集部門、コンプライアンス部門、システム部門等の関連部門が相互に密接に連携しつつ業務を遂行していくことが極めて重要であることを認識し、十分に検討のうえ、
適切な保険金支払を確保するための態勢を構築することが重要である。
（１）保険商品の新規開発や改定等にかかる態勢の整備
関連部門の連携不足により不適切な保険金支払に至る保険商品の新規開発や改定等の可能性があることを十分に認識し、その検討段階から関連部門間で緊密な連携を図るとともに、約款解釈やシステム対応あるいは支払事務等必要な事項について、遺漏ないよう検討を行い、費用保険金等を含め適切な保険金支払を行う態勢を整備する必要がある。
なお、この検討段階において、例えば、適切な保険金支払の実務が確保されない場合には、商品内容や発売時期等を含めた見直しを検討するといった姿勢が求められる。
（２）保険金に関するお客さまへの適切な案内にかかる態勢の整備
損害保険の保険金は多岐にわたることが多いことから、募集時に使用するパンフレットや契約締結後にお客さまへ送付する保険証券に同封する書面、あるいはお客さまに案内する保険金請求書等において、費用保険金も含め、どのような保険金があるのかがわかりやすく記載されるよう、関連部門が連携しつつ作成する態勢を整備するとともに、これらについて継続的に検証を行い、適時必要な見直しが行われる態勢が整備される必要がある。
また、適切な保険金の支払といった観点から、関連部門間で連携しつつ、代理店等、保険募集人による説明の向上のための指導・教育を継続的に行うことも重要である。
（３）業者の紹介にかかる態勢の整備業者を紹介する場合には、保険金支払担当部門と関連部門が密接に連携のうえ、お客さまの意
向や要望を優先した紹介となるよう態勢を整備する必要がある。
この態勢の整備にあたっては、よりよいお客さまサービスを提供する観点から、定期的に業者の業務状況などの確認を通じて紹介先としての適切性の確認や、適宜、当該業者の紹介の適否を見直すなど必要な対応を実施することも重要である。
５．保険金支払にかかる点検・再審査・事後検証の実施（１）保険金支払済み事案の点検
保険金支払済み事案については、特約・費用保険金等に関して、支払漏れがないか点検できる仕組みを構築することが必要である。
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（２）契約者等から不服の申出があった場合の再審査
契約者等の利益に重大な影響をおよぼす事案のうち、契約者等から不服の申出がなされた場合、弁護士や医師等の社外の専門家が関与して再審査するなどの仕組みを整備することが望ましい。
（３）事後検証態勢の整備
保険金支払事案、請求取下げ事案、不当・不正請求事案等の対応の適切性について、保険金支払部門において確認を行うとともに、保険金支払管理部門は、保険金支払部門における支払済書類や請求取下げ書類等などの確認・事後検証を行う態勢を整備することが必要である。
さらに、内部監査部門は、定期的に保険金支払部門および保険金支払管理部門に対する監査を実施し、保険金支払態勢の整備状況をはじめ、保険金の支払状況・請求取下げ書類等について監査することが必要である。
なお、確認・事後検証によって問題を認識した場合には、速やかに経営陣に報告するとともに、原因分析とそれをふまえた改善策を講じ、業務運営の改善を図っていく必要がある。
６．お客さま情報の管理
損害保険会社が取り扱うお客さまの個人情報は、契約者・被保険者・被害者・その他の関係者の情報と多岐にわたり、要配慮個人情報（センシティブ情報）を取り扱うこともあるた
め、お客さまの個人情報については法令等を遵守した適切な管理が行われる態勢を整備する必要がある。
また、法人情報など個人情報以外のお客さま情報についても、同様の管理が行われる態勢を整備する必要がある。
（１）利用目的の公表
損害調査や事実確認時に取得する個人情報の利用目的は、保険契約の履行（保険金支払の可否、保険金の算定等）のためであり、これらの利用目的を公表している場合でも、保険金請求書等に利用目的を記載することが必要である。
（２）取得・利用
個人情報は、業務上必要な範囲で、かつ、適法で公正な手段により取得し利用しなければならない。
（３）第三者提供
個人データを第三者に提供する場合は、本人の同意が必要である（法令に基づく場合等を除く）。
（注）共同利用は第三者提供に該当しないが、各種規程に基づき適切な取扱いが必要である。
（４）要配慮個人情報（センシティブ情報）の取扱い
要配慮個人情報（センシティブ情報（保健医療等））の取得・利用・第三者提供は、他の個人情報以上に慎重な取扱いが求められるため、本人の同意に基づき、真に業務上必要な範囲に限り取り扱うこととする。
７．苦情対応態勢の整備（１）苦情対応についてのルールの明確化と適切な運用
会員会社が、お客さまからの苦情をふまえた業務の見直しや再発防止策の検討等を不断に行っていくためには、お客さまからの苦情を的確に把握することが極めて重要である。
- 4 -したがって、会員各社においては、お客さま保護に留意しつつ、把握すべき苦情の範囲（定義）や苦情対応ルール（管理者への報告や苦情記録等）について明確化するとともに、当該ルールが全ての拠点（本社を含む。また、営業部門、保険金支払部門等を問わない）
において、適切に運用されるための態勢整備を行う必要がある。
（２）苦情対応窓口の設置
保険金支払に関する苦情対応窓口を設置し、専門スタッフによる適切な対応を行うことができる態勢を整備する必要がある。
（３）苦情の記録・管理および検証
お客さまから受け付けた苦情のうち、会員会社において適切な対応が行われていなかったものについては、その原因分析や分析に基づく業務改善などを行うことができるよう、
記録簿などにより、対応結果も含めて記録したうえで、一元的に管理することが必要である。
特に、保険金をお支払いできないことによる苦情については、コンプライアンス部門等の関連部門において事後的に検証できる態勢を整備する必要がある。
（４）経営陣による苦情の把握と改善
会員会社の経営陣は、保険金支払に関する苦情の件数・内容および発生原因・傾向等について定期的に把握し、業務の見直しや再発防止策を講じる等、具体的な改善につなげていくことが必要である。
なお、保険金支払に関する苦情の件数やその主な内容、あるいはお客さまからの苦情をふまえて経営改善した事項等については、会員会社において一定期間ごとに開示することが望ましい。

Ⅳ．事故発生から保険金の支払に至るまでの留意事項
前記Ⅲ．に掲げる適切な保険金支払態勢を整備する中で、会員会社が適時・適切な保険金支払を行うために、事故の受付から保険金の支払に至るまでの一般的な業務において、契約者・被保険者および被害者のそれぞれの視点に立った対応として求められる留意事項を次に整理する。
１．基本的な留意事項
事故が発生した場合の保険金支払に関する業務は、損害保険会社の基本的かつ最も重要な機能であり、会員会社は次の点に基づき、保険契約の内容に基づく適時・適切な支払を行う。
（１）保険商品・サービス等に関する適切かつわかりやすい説明
損害保険では保険金の種類が多岐にわたることが多いことから、まずは募集時において契約者に対する保険商品・サービス等に関する適切な説明がなされることが必要である。
そのうえで、事故が発生した場合においては、契約者等に対し請求漏れが発生しないよ
うに、支払われる可能性のある保険金（特約・費用保険金を含む。）とその内容を漏れなく案内するとともに、保険金がお支払いできない可能性がある場合は、その理由を法令および約款に基づき、わかりやすく説明する。被害者に対しても、請求可能な項目を案内するとともに、請求方法についても具体的にわかりやすく説明する必要がある。
（２）保険金請求に関するわかりやすい案内
契約者等に案内する保険金請求書等の書面が、契約者等から見てわかりやすいものになっているか、また主たる保険金のみならず、これに付随する特約・費用保険金を案内で- 5 -きるものとなっているか継続的に検証を行い、適宜、必要な見直しを実施する。
（３）事故発生時における丁寧かつわかりやすい説明
事故の受付体制や損害調査と保険金の支払態勢を充実させ、保険金請求手続や保険金支払までの流れ、事故発生時の一般的な対応方法等を丁寧かつわかりやすく説明することにより、契約者等および被害者への対応の一層の充実を図る。
（４）自動車保険等において、会員会社が示談交渉を行う場合の基本姿勢
会員会社において示談交渉を行う場合は、事故により不安に立たされている被害者やそのご家族の心情を慮り、被害者の主張に謙虚に耳を傾ける姿勢を持って、丁寧に対応する必要がある。
ア．専門知識に基づく根拠をもった交渉
適切な保険金支払のために必要な専門知識に基づく、合理的でわかりやすい説明により、支払保険金や損害賠償金について、被害者の理解と納得を得るよう努める。
イ．被害者の心情を理解した丁寧な交渉
会員会社は、契約者である加害者の窓口であり、契約者の立場や意向を踏まえ交渉を行うこととなるが、被害者やそのご家族の心情を理解する必要があることを十分に認識し、親切・丁寧に対応する。
そのうえで、支払保険金や損害賠償金について、被害者に理解いただけない場合であっても、理解いただけない理由を慎重に検討し、理解を深めていただくよう、丁寧かつわか
りやすく説明するよう努める。
（５）損害調査や事実確認等の実施支払事由の立証責任が請求者または会員会社のいずれにあるかにかかわらず、会員会社
において、契約者等から適切に協力を得つつ、必要な損害調査や事実確認等を行う。
（６）損害調査の手法の決定
損害調査にあたっては、適時・適切な保険金支払を実現する観点から、適正性および効率性のいずれも考慮のうえ、事案の特性に応じた手法を採用する。
（７）不当・不正な保険金請求事案への対応
不当な保険金請求は、事実関係や法的整理に基づく主張をするなどしながら、毅然とした態度で対応する。
また、不正な保険金請求が疑われる事案は、事故状況、事故と損害の因果関係、修理・治療内容等を特に精査する必要があることから、不正な保険金請求の立証に必要となる損害調査手法を採用する。
さらに、不当・不正な保険金請求事案への対応にあたり必要な場合には、関連部門と密に連携を取るとともに、弁護士・医師・鑑定人等の専門家の関与の下で損害調査を行う。
（８）弁護士委任事案に対する適切な対応
会員会社が選任した弁護士が契約者等の代理人として示談交渉を行う場合や、会員会社の代理人として弁護士が保険金請求手続き等の説明を行う場合においても、会員会社が直接に保険金支払を行う場合と同様、契約者や被害者に対する適切な対応が求められる。
会員会社においては、契約者等や被害者に対する事前説明や弁護士との打ち合せが適切に行われる態勢を整備すること、弁護士が示談交渉を行う場合においても被害者やそのご家族の心情を理解した丁寧な交渉が行われるよう弁護士とのコミュニケーションを図ること、代理人となった弁護士による説明・対応の適切性についても定期的に検証を行うなど、一層の対応の充実を図る。

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（９）請求者の認知判断能力に応じた対応
高齢者をはじめ、請求者に認知判断能力の低下が見られるような場合には、保険金支払
対応において、丁寧かつ分かりやすい説明を行う等、十分な配慮を行うように努める。
（１０）教育・研修態勢の整備
適切な保険金支払のために、保険約款はもとより法令・判例動向等の必要な専門知識の研鑽に努める等、保険金支払業務に関わる担当者（以下、「担当者」という。）にとって必要な業務知識の一層の向上を図る。会員会社は、教育・研修の企画や運営を行う部署を設けることなどにより、教育・研修を充実するように努める。
（１１）委託先の管理会員会社が行う損害調査や示談交渉等の業務を委託する場合であっても、会員会社自らが業務を実施する場合と同様に契約者利便、被害者保護を図るよう、委託先の管理が必要であることに留意する。
（１２）業者の紹介
保険金支払業務に関連して業者を紹介する場合、契約者等の意向・要望および事案の特性等を正確に把握し、紹介の実施適否を判断することや業者の選定を行う必要があることに留意する。
２．事故の受付（１）保険種類に応じた必要事項の確認
会員会社は、契約者等から事故の連絡が行われた場合、適切な損害調査と保険金支払を行う観点から、保険種類に応じて、契約内容、重複契約の有無、保険の目的物とその所在
地、事故状況、契約者等および被害者の傷害・疾病内容など必要な事項についての確認を行う。
（２）警察署・消防署への届出等、当面の対応についての説明
保険事故が交通事故・盗難事故・火災事故等の場合、会員会社は契約者等に対して、速やかに警察署・消防署等の公的機関に事故の届出を行うよう案内する。特に、人身損害を伴う交通事故の場合には、人身事故として警察署に届出を行うように案内する。
事故の責任が契約者等にある場合などには、一般的なお詫び・お見舞いの方法や当面の対応等について、その時期や方法をより具体的にわかりやすくアドバイスを行う。
（３）支払対象となる可能性のある保険金の説明
会員会社は契約者等より確認した契約内容、事故の状況や原因等の情報に基づき、契約者等に対して、支払対象となる可能性のある保険金について説明を行う。
３．初期対応（１）契約者等への初期対応
ア．会員会社における担当者の案内
契約者等に対して、担当者の所属部署名、氏名、連絡先を案内する。一つの事故において、担保種目（例えば、対人賠償事故と対物賠償事故）ごとに、担当者が異なる場合には、その旨も案内する。
イ．会員会社の保険金請求手続や保険金支払までの流れに関する説明
契約者等に対して、迅速かつ適切に保険金請求手続の方法を説明し、必要な書類を送付する。また、交通事故証明書、り災証明書、診断書等、保険金請求にあたり必要となる書- 7 -類も合わせて案内する。
被害車両の調査や病院への医療調査等、会員会社が保険事故の受付を行ってから最終の保険金の支払までの業務の流れを説明するとともに、契約者等が被害者に対して負うべき法律上の賠償責任の一般的な範囲について適切なアドバイスを行う等、保険金請求手続全般について、親切・丁寧な対応を行う。
契約者等がひき逃げ事故・無保険車による事故で被害者となる場合には支払対象となる可能性のある保険金（無保険車傷害保険・人身傷害保険など。
）について案内を行うとともに、契約者等が十分な救済を受けられないような場合においては、契約者等の保護の観点
より、政府の保障事業についても案内を行う。
ウ．契約者等に留意・協力いただく点に関する説明
会員会社は契約者等に対し、損害の防止・軽減や第三者への権利の保全等、保険約款に定められている「事故発生時の義務」等に基づき、契約者等において対応を要する事項を説明する。
会員会社が示談交渉を行う事案については、会員会社においてあらかじめ契約者等の意
向・要望を確認し、同意を得たうえで示談交渉を行うこと、被害者が受傷している場合は契約者等においてお詫び・お見舞いなど被害者の心情に配慮すること等、契約者等に理解・協力いただく点について親切・丁寧に説明する。
エ．保険金の適切な算出のために必要となる損害調査に関する説明
会員会社は、適切な損害調査と保険金支払の観点から、事故の状況、保険の目的物等の損傷程度、契約者等の傷害・疾病の内容・程度、保険金の支払対象となる保険事故である
かどうかの確認、保険金の適切な算出のために必要となる各種損害調査を行う必要がある
旨を契約者等に説明し、損害調査への協力を求める。
オ．保険金支払の可能性の説明およびお支払いできない理由の説明
会員会社は、事故受付時に確認済みの情報に加え、契約者等より事故等に関する追加の情報を確認し、契約者等に対し、支払対象となる可能性のある主たる保険金およびこれに付随する特約・費用保険金の内容を説明する。また、保険金をお支払いできない可能性がある場合は、その理由を法令および約款に基づき、丁寧かつわかりやすく説明する。
カ．お客さま情報の取扱いに関する説明
会員会社は契約者等に対し、保険金支払を適切・迅速に行うために必要な範囲において、関係者に対して保険契約の内容や事故状況等の個人データを伝えることを説明し、契約者等の同意を得たうえで取り扱う。
（２）自動車保険等において、会員会社が示談交渉を行う場合の被害者に対する初期対応
ア．会員会社の担当者の案内
被害者に担当者の所属部署名、氏名、連絡先を案内するとともに、会員会社が交渉の窓口になる場合は、被害者にその旨を説明する。
イ．請求可能項目の適切な算出のために必要となる損害調査に関する説明
会員会社は損害賠償の観点から、被害者に対して請求可能な項目と内容を案内する。また、適切な損害調査と保険金支払の観点から、事故の状況、被害物件の損傷程度、被害者の傷害の内容・程度等、保険金の適切な算出のために必要となる各種損害調査を行う必要がある旨を被害者に説明し、損害調査への協力を求める。
ウ．事故状況等の事実関係の確認
会員会社は被害者に対し、契約者等より確認している事故状況・事故原因等と、被害者が認識している事故状況・事故原因等に相違がないかどうか、丁寧に確認を行うとともに、- 8 -

双方の認識に相違がある場合は、事故現場の実地調査を行うなど、必要な確認調査を行う。
エ．お客さま情報の取扱いに関する丁寧な説明
会員会社は被害者に対し、被害者の治療の内容・症状の程度等を確認するために必要となる診断書・診療報酬明細書等の医療情報を取得・利用することを説明し、被害者の同意の有無を確認する。被害者が同意する場合は、速やかに同意書への記入・返送を依頼する。
オ．今後の進め方に関する打合せ
会員会社は被害者に対し、加害者等が被害者に対して負うべき法律上の賠償責任の範囲について、具体的かつわかりやすく説明を行う。事故の最終的な解決にあたり、承諾書や示談書等の書類が必要となる旨を案内する。
また、対人賠償事故においては、被害者より治療費・通院交通費・休業損害等の保険金
内払いの必要性・要望等を十分確認し、連絡方法等、今後の進め方について丁寧な打合せを行う等、被害者保護に欠けることのないよう、適切な対応を心がける。
（３）一括払いに関する丁寧な説明
契約者等・被害者が自動車事故で受傷している場合、会員会社は契約者等・被害者に対し、人身傷害保険や対人賠償保険では自賠責保険部分を含めて保険金を支払う「一括払い」を行うことについて親切・丁寧に説明し、同意の有無を確認する。
契約者等・被害者が「一括払い」に同意しない、もしくは任意保険引受会社において「一括払い」を行うことができない場合は、会員会社は、自賠法１５条に基づく請求手続（加害者請求）や自賠法１６条に基づく請求手続（被害者の直接請求）、自賠責保険の仮渡金の請求手続を案内するとともに、親切・丁寧な説明と対応を行う。
４．保険金の適切な算出のために必要となる調査（１）事故状況・事故原因、保険の目的物や被害物件の損傷状況、因果関係、治療状況等に関する各種調査会員会社は、適切な損害調査と保険金支払を行う観点から、必要かつ十分な調査を行い、確認を要する事項の調査を適切かつ遅滞なく実施し、調査結果および各種法令、保険約款の定めに基づき、契約者等および被害者に対して保険金を支払うことの説明を行う。調査にあたっては、関係当事者および第三者の名誉、信用、プライバシー等の権利を不当に損なうことのないように努める。なお、保険金をお支払いできない場合や、保険金の支払内容について契約者等および被害者にご理解いただけない場合は、その理由について、親切・丁寧に説明する。
会員会社は、保険金支払にあたって確認を要する事項の調査を適切かつ遅滞なく実施し、保険金支払の可否判断を迅速に行う必要がある。また、約款に定める保険金支払の基本的な履行期の例外とする期限を適用する場合は、確認事項および必要となる日数について契約者等および被害者に通知する。
会員会社における調査結果の評価にあたっては、複数者のチェックを行うことが望まし
く、高度な法的判断または医学的判断、工学的な判断を要するなど、特に慎重な判断を要する事案については、支払担当部門の判断に加え、弁護士・医師・鑑定人等の専門家の見解を確認する等、公平・公正な対応を行う。
（２）お客さま情報の取扱いに関する丁寧な説明
会員会社において各種調査を行う際に、個人データを業務委託関係のない第三者に提供する場合は、契約者等または被害者より、第三者提供に関する本人の同意を書面で取得しなければならない。
また、会員会社において、契約者等および被害者の傷害・疾病の程度・内容等に関する
主治医の見解を確認する場合は、契約者等および被害者の同意を書面で確認し、医療機関に対して当該同意書を提示しなければならない。
- 9 -５．事故受付後一定の期間が経過している事案の管理（１）契約者等への定期的なご連絡による事案の管理
事故受付後、一定の期間が経過している事案について、会員会社は契約者等および被害者に対して経過の報告・確認等を行うとともに、会員会社が示談交渉を行っている事案については、被害者に対して定期的に連絡を行い、治療状況等の経過を確認する等、会員会
社において適切な対応を行う。
特に、長期にわたる事案については、会員会社内における点検等により適切に管理するとともに、契約者等から保険金請求を受けて支払に至るまでの所要日数の短縮を図るための適切な確認・対応態勢を整備する。
（２）支払備金の管理
会員会社は、今後、保険金支払が見込まれる事案について、見込まれる支払金額を「支払備金」として計上するとともに、事案の進捗に応じ定期的に見直しを行う等、支払備金の適切な管理を行う。また、備金計上の根拠となった情報・書証を記録保存する。
（３）保険金請求意思の確認
会員会社において事故の受付を行った後に契約者等からの具体的な保険金請求がない事案については、会員会社から適時・適切な連絡を行うことで請求意思の確認に努め、契約者等の保険金請求意思を確認したうえで保険金の支払手続を行う。
なお、請求意思の確認の日時・確認方法・担当者名・確認先等を記録する。
（４）未請求事案の対応
ア．契約者等に対する意思確認
契約者等本人の意思を十分に確認すべきであり、会員会社における確認経緯について、いつ、誰が、誰に対して、どのような方法で実施したかを記録する。
イ．未請求事案の管理未請求事案の対応は極めて重要であり、会員会社は、契約者等への連絡時期、方法についての管理ルールを策定するとともに、保険金支払部門において実施状況の点検・確認を行う。
（５）請求を取り下げた場合の記録
契約者等が保険金（費用保険金等を含む。）の請求を取り下げる意向である場合は、会
員会社において理由を具体的に確認し、取り下げ理由、確認を行った日付、方法、担当者
名および確認先等の事実を確実に記録する。
６．支払保険金の説明および支払（１）保険約款の定めに基づく費用保険金等を含めた漏れのない具体的な保険金の案内
会員会社においては、各種調査を行うとともに、その調査結果やその他の事実関係等を踏まえ、法令、判例、保険約款等に基づく十分な検討を行い、適切な保険金の算定に努め、支払金額、内訳(主たる保険金とそれに付随する特約・費用保険金)、その金額算定に至った理由を、契約者等および被害者に丁寧かつわかりやすく説明するように努める。また、傷害保険等の支払いにあたっては、被保険者ごとの受傷状況や治療状況を十分に確認した上で保険金を算定し、その根拠も含め契約者等に丁寧に説明を行うことが重要である。
なお、保険金の算定にあたり、費用保険金等の支払漏れが生じないように、システムの活用、教育体制の充実等、会員会社において万全の対策を講じる。
（２）示談案の提案および保険金の支払- 10 -

会員会社が示談交渉を行う場合は、加害者側・被害者側双方の見解をふまえて適切な示談案を提示する。また、弁護士が示談交渉を行う場合においても加害者側・被害者側双方の見解をふまえた適切な示談案の説明・提示が行われるよう、会員会社において弁護士と十分な打ち合せを行う。
（３）保険金の請求手続に関する説明および支払手続
会員会社は契約者等および被害者に対し、保険金の請求方法について、親切・丁寧に説明するとともに、保険金を請求された事案について、契約者等または被害者に対する請求書類の受領連絡や必要事項の確認などを行ったうえ、速やかに保険金の支払手続を完了させる。何らかの事情により支払手続が遅延する場合は、その理由を丁寧かつ具体的に説明する。
いずれの場合も、約款に定める保険金支払の期限の管理を適切に行うとともに、何らかの事情により支払手続が遅延する場合には遅延利息の起算日の管理も適切に行う。
なお、修理業者や医療機関等に直接支払う場合において、自社支払査定額と請求額との間に差があり、契約者等および被害者の保護のために必要があるときは、契約者等および被害者にその旨を説明する。
（４）自動車保険の保険金請求に伴う次契約適用等級の変動にかかる説明
自動車保険の請求があった場合、会員会社は契約者等に対し、保険金の支払いに伴う次契約の適用等級の変動について説明した上で、保険金請求意思の確認を行う。
（５）保険金等の算定根拠の問い合わせに対する説明
お客さまから保険金等の算定根拠について問い合わせがあった場合、例えば支払査定基準に基づき算定を行っている場合にはその内容に沿って説明するなど、問い合わせに応じて算定根拠を丁寧かつわかりやすく説明を行う。
（６）保険金の支払内容に了解いただけない場合の適切な対応
契約者等および被害者から、保険金の金額や内容等についてご了解いただけない場合にも、会員会社において丁寧かつわかりやすく説明を行う。また、必要に応じて十分な再調査を行い、その結果をふまえた保険金の金額や内容等について、丁寧かつ具体的な説明を行う等、お客さまの保護に欠けることのないよう、適切な対応を行う。なお、弁護士が示談交渉や保険金の請求手続き等に関する説明を行う場合においても、お客さまの保護の観点より、丁寧かつわかりやすく説明が行われるよう、会員会社において弁護士と十分な打ち合せを行う。
（７）保険金支払手続が完了した旨の説明
会員会社は契約者等および被害者に対して、内払または最終の保険金をお支払いした段
階で、保険金支払手続が完了した旨を連絡する。
７．お支払いできない場合の留意事項（１）保険金を支払わない事由に該当するか否かの判断
会員会社は、保険約款に規定する保険事故、または法令や保険約款に定める保険金を支払わない事由（免責、解除等）に該当するか否かを、調査の結果確認できた事実等に基づいて判断を行う。
特に慎重な判断を要する事案については、保険金支払担当部門の判断に加え、弁護士・医師・鑑定人等の専門家の見解を確認する等、公平・公正な対応を行う。
契約締結時に故意または重大な過失により、危険に関する重要な事項のうち、保険会社
が告知を求めたもの（告知事項）について知っている事実を記載（または告知）しなかった場合に該当するか否かは、別紙１（告知義務と支払責任）記載の内容に基づき判断を行う。
- 11 -

事実関係等に不詳・不明な点がある場合は、事実関係等の確認を行い、問題点を明確にしたうえで判断を行う。
（２）保険金をお支払いできない理由の説明
保険金支払に関する損害調査や事実確認等の結果、会員会社において、保険金の支払ができないと判断される場合は、契約者等および被害者に対してその旨を通知するとともに、根拠となる具体的な保険約款の条項や損害調査結果等を丁寧に説明し、契約者等および被害者のご理解が得られるよう努める。
なお、保険金をお支払いできない旨の通知に時間を要する場合は、その理由等について
わかりやすく説明する。
説明にあたっては、その根拠となる保険約款の条項と調査の結果確認できた事実等を丁寧かつわかりやすく説明する。また、再調査が必要な事案については、速やかに再調査を行い、その結果を契約者等および被害者に説明する。
（３）各種相談機関の案内
契約者等または被害者から、保険金をお支払いできないことについてご了解いただけな
い場合、会員会社はお申し出の内容に基づき、日本損害保険協会そんぽＡＤＲセンター、
交通事故紛争処理センター、日弁連交通事故相談センター等の各種相談機関を案内するな
ど、契約者等および被害者保護に欠けることのないように、適切な対応を行う。
（４）重大事由による解除を行う場合の通知
保険金支払に関する損害調査や事実確認等の結果、会員会社において、重大事由による解除を行う場合には、その重大事由を知り、または知り得るに至った後、合理的な期間内に契約者に通知する。

Ⅴ．苦情対応保険金支払に関する苦情（保険金をお支払いできないことや支払額についての苦情を含む。）
への対応（別紙２（苦情事例と改善対応例）参照。）は、お客さまからの信頼の確保と向上にとって重要であることを認識し、次の点をふまえ、お客さまの視点に立って真摯かつ速やかに対応する必要がある。
１．苦情対応における基本姿勢
お客さまから苦情の申出があった場合、会員会社は、お申し出内容を正確に把握し真摯に受け止め、必要に応じて事実関係の確認や各種相談機関の案内を行うなど、苦情を申し立てられたお客さまに対し、誠実・丁寧な対応を行うことが重要である。
また、保険金を契約者等または被害者ではなく、物損に対して修理を行った事業者や、傷害に対して治療を行った医療機関等に直接支払う場合、これらの者からの照会や苦情に対しても、同様に対応することが重要である。
２．適切な苦情対応（１）管理者への報告
お客さまから申出のあった苦情については、その内容の如何にかかわらず、速やかに管理者へ報告するとともに、必要に応じて関連部門とも協議のうえ適切な対応を行う。
（２）原因の確認・再発防止策
保険金支払に関する苦情については、会員会社において、その原因を正確に把握し、記録するとともに、それに基づき、再発防止策を講じることが重要である。

- 12 -

○ 本ガイドラインの改廃は、損害サービス委員会の議決によるものとする。ただし、改定内容等について特に報告が必要な場合は、理事会へ報告する。
以上

２００６年 ９月２１日 制定
２００９年 ２月１９日 改定
２００９年１２月１７日 改定
２０１２年 ４月１６日 改定
２０１８年 ３月１６日 改定
２０２０年 ６月１９日 改定
２０２１年１２月１３日 改定
２０２２年 ９月１２日 改定
２０２３年１１月３０日 改定- 13 -

（別紙１）告知義務と支払責任
契約締結時に故意または重大な過失により、危険に関する重要な事項のうち、保険会社が告知を求めたもの（告知事項という。
）について知っている事実を記載（または告知）しなかった場合（不告知という。
）もしくは事実と異なる記載（または告知）があった場合（不実告知という。
）に会員会社は契約を解除できる。
１．告知義務違反の成立要件
告知義務違反の成立要件は以下の２点をいずれも満たしている場合をいい、実務にあたっては公平・公正かつ慎重な判断が必要である。
（１）告知事項の不告知または不実告知
・告知事項のうち会員会社の危険測定に関係する事項であって、かつ、保険契約締結の時に保険約款上告知義務を負う者、またはこれらの代理人が既に知っている事項が告知すべき事項となる。
・告知すべき事項について、知っている事実の告知がない、もしくは事実と異なる告知があることが要件である。
・契約締結時に、知っている事実の告知がなかった、もしくは事実と異なる告知があったとしても、事故発生時に告知すべき事項がなくなっていた場合はこの限りではない。
（２）保険契約締結の時に保険約款上告知義務を負う者、またはこれらの代理人である告知義務者の故意または重大な過失による不告知もしくは不実告知・故意または重過失により告知すべき事項を告げなかったこともしくは不実のことを告げたことが要件となり、告知義務違反の成立を主張する場合は、個別具体的事情に応じて慎重に判断することが必要である。
２．解除権の行使ができない場合
告知義務違反の成立が認められても、解除の原因となる事実について会員会社が知り（了知）または過失により知らなかった（過失不知）場合や、解除権行使の除斥期間を経過した場合は、解除権の行使が認められない。解除権の行使の判断にあたっては、以下の点に留意する。
（１）解除の原因となる事実の了知・過失不知
損害保険契約は一般に代理店を介して行われるため、契約に至る経緯を十分確認し、了知・過失不知に該当するか否かを判断する必要がある。
（注）告知義務違反による解除権の行使にあたっては、契約募集時における重要事項説明義務違反
や募集上の禁止行為など不適切な行為がなかったかどうかも確認する必要がある。
（２）除斥期間・解除権の行使については、保険法上、保険者が告知義務違反による解除の原因があることを知った時から１ヶ月間と制限する期間（除斥期間）が定められており、保険約款の中でも同趣旨の条項を規定している。
・契約解除の意思表示は、会員会社が告知義務違反による解除の原因があることを知った時から約款で定める除斥期間内に契約者に通知する必要がある。通知の方法は原則として解除の通知を書
面にて契約者等に直接渡すか、または郵送することが望ましい。なお、郵送の場合には、到達日を客観的に証明できる方法（配達証明郵便等）を利用することが望ましい。

- 14 -

３．保険金の支払可否告知義務違反が成立した場合、それによる解除の原因があることを知った時から約款で定める除斥期間内に契約を解除でき、告知義務違反となる事項と保険事故との間に因果関係がある場合は、保険金支払の対象とならない。
一方、告知義務違反となる事項と保険事故との間に因果関係がない場合については、告知義務違反が成立したときでも保険金支払の対象となる。

- 15 -

（別紙２）苦情事例と改善対応例
苦

情 事

例

【説明不十分（その１）】
被害者から「休業損害の資料を送付したところ、突然、交渉窓
口について会員会社から弁護士に切り替えられ、弁護士から休業損害の支払打ち切りを通告された。」との苦情の申立があっ
た。

原

因

改 善 策

弁護士に交渉窓口が変更となる
前に、会員会社において被害者に休業損害に関する丁寧かつわ
かりやすい説明を行い、被害者の理解が得られるように努めることが重要であるにもかかわらず、十分な対応が行われていな
かった。

損害賠償事案の適切な解決を図るため、休業損害等の保険金支払に関して被害者との間に見解の食い違いがある場合でも、丁寧かつわかりやすい説明を行
い、被害者の理解が得られるように努めることが重要である。
会員会社において、弁護士に交渉窓口が変更となる場合の事前交渉の窓口が会員会社から弁護
説明の適切性について責任者が士に変更となることについて、点検するような態勢を整えるこ
事前に被害者に説明を行っていとが重要である。
なかった。
また、交渉窓口が会員会社から弁護士に変更となる場合においては、事前に被害者に対して、交渉窓口が変更となる旨を十分に説明することが重要である。
更に、今後の交渉窓口となる弁護士に対しても、それまでの被害者との交渉経緯を確実に引き継ぐことが重要である。
〔Ⅳ－１－（６）〕〔Ⅳ－１－（９）〕〔Ⅳ－６－（２）〕〔Ⅳ－６－（６）〕【説明不十分（その２）】
損害賠償に関する基本的な考え 一般的に、対物賠償事案におけ被害者から、「一方的な追突事 方に関する丁寧かつわかりやす る「時価」「全損」の考え方に故で被害を受け、自分の車両が い説明が不足していた。
ついては、被害者に理解が得ら全損となった。会員会社からはれにくい内容であるが、法律上対物時価３０万円しか賠償できの損害賠償責任の範囲に関するないと言われた。修理すれば５
基本的な考え方について、丁寧
０万円になるので、会員会社はかつわかりやすい説明を行な
修理費全額を支払うべきであい、被害者の理解が得られるよ
り、納得できない」との苦情のうに努め、損害賠償事案の適切申立があった。
な解決を図っていくことが重要である。
〔Ⅳ－３－（２）－オ〕
また、法律上の損害賠償責任の範囲に関する適切な対応が行われるよう、会員会社においては、弁護士等の協力を得ながら、法律知識や判例動向に関する担当者の継続的な研修態勢の- 16 -

苦情 事

例【説明不十分（その３）】被保険者から「過失割合で話し合いがつかず、長期間何も連絡がなく放置されている」との苦情の申立てがあった。

原

因

被保険者に対して、過失交渉が難航している理由や交渉経過など、詳しい説明を行っていな
かった。

改 善 策
充実を図ることが重要である。
〔Ⅲ－３〕〔Ⅳ－１－（７）〕
過失交渉が難航している等、解決までに時間を要する場合には、交渉経緯や時間を要する理
由、今後の見通しなど、被保険者に十分な説明を行うことが重要である。
また、今後の経過報告のタイミ
ングについて、被保険者と予め打合せを行うなど、被保険者の不安感の払拭に努めることが重要である。
〔Ⅳ－４－（１）〕【商品・保険約款知識不十分】
自動車保険（対物賠償責任保険）に加入しておらず、個人賠償責任保険に加入している被保険者から、「強風により車のドアが隣の車にあたってしまった
ため、会員会社に対物賠償事故の連絡を行い、会員会社の担当
者からは個人賠償責任保険で対応可能である旨の連絡をもらっていたのに、その後、『自分の車を使用している時の対物賠償事故なので、個人賠償責任保険は対象とならない』と言われた」との苦情の申立があった。

事故受付の際に、自動車の使用に伴う対物賠償事案は個人賠償責任保険の対象外であることを十分確認することなく、保険での対応が可能であるとの誤った回答をしてしまった。

被保険者に対して、当該事故が保険金の支払対象となる事故かどうかを正確に案内することは極めて重要であるので、例えば、事故受付時点での担当者による点検に加え、責任者による二重点検を行うなど、保険約款に基づく正確な対応が行われる
態勢を整えることが重要である。
また、事故受付初期の段階で、保険約款に基づく正確な対応が行われるよう、会員会社においては、担当者の商品・保険約款
に関する業務知識の向上に向け、継続的な研修態勢の充実を図ることが重要である。
〔Ⅲ－３〕〔Ⅳ－１－（７）〕【連絡・対応遅延、電話応対不十分】
被害者から「担当者に連絡した
ところ、『他の電話に出ている
ため折り返し電話させる』と言われたまま折返しの電話がなかったため、こちらから電話をしたところ、約束を破った謝罪もなく、大変失礼な対応である」との苦情の申立があった。

社内における連絡体制が十分で 他の担当者に対する電話の取次なかった。
ぎにおいては、受け付けた内容を漏れなく確実に伝言すること担当者による折り返しのご連絡が重要である。
が遅延した。
また、折り返しの電話について連絡が遅延した際の対応が不適も速やかに実施することが重要切であった。
である。
更に、お客さま対応の一層の向上を図るため、会員会社においては、担当者の電話応対や接客マナーに関する継続的な研修態- 17 -

苦

情 事

例

原

因

改 善 策
勢の充実を図ることが重要である。
〔Ⅲ－３〕〔Ⅳ－１－（７）〕【連絡・対応遅延】
被害者から転医先の連絡を頂く 被害者から連絡を頂くことに被害者から「事故当初の連絡以 こととなっており、担当者から なっている場合でも、担当者か降、担当者から全く連絡がな 連絡を行っていなかった。
ら定期的に被害者に連絡を行う
い」との苦情の申立があった。
など、能動的な対応を行うことが重要である。
〔Ⅳ－３－（２）－オ〕【保険金支払遅延（その１）】
休業損害の書類を受け取った旨 被害者から書類をご提出いただ
被害者から「休業損害証明書を の連絡を行っていなかった。
いた際には、「書類を受け取っ送っているのに、休業損害の支た」旨の連絡を行うと同時に、休業損害の支払が遅延した。
払いが遅いのではないか」とのお支払いできる保険金を速やか
苦情の申立があった。
にお支払することを念頭においた対応を行うことが重要である。
〔Ⅳ－６－（３）〕【保険金支払遅延（その２）】被保険者から、「支払日を約束しているのに、約束の日に支払がなされていない」との苦情の申立があった。

支払手続が遅延し、被保険者に 被保険者に支払日をご連絡して約束している日に支払を行うこ いる場合は、約束した日までにとができなかった。
支払うことが重要である。
支払が遅延することを、事前に また、何らかの事情で支払が遅被保険者に連絡していなかっ 延する場合は、その事情が発生た。
した時点で速やかに被保険者にご説明を行うことが重要である。
〔Ⅳ－６－（３）〕
更に、事故受付後一定の期間が経過している事案について、例
えば責任者が定期的に事案の進
捗状況の確認を行うなど、事案対応や支払事務が遅延している事案を早期に確認し、速やかに対応できるような態勢を整えることが重要である。
〔Ⅳ－５－（１）〕- 18 -

苦

情 事

例

原

因

改 善 策

【委託先管理】
弁護士が交渉を行うにあたって 交渉窓口を会員会社から弁護士
被害者から、「窓口となってい の主張内容を十分に打ち合わせ に変更した場合であっても、被る弁護士から受けた説明内容 ていなかった。
害者の心情、主張を理解した対が、被害者の心情を無視した心応が図られるよう、被害者との無い対応であった」との苦情の交渉状況を定期的に確認し、適申立てがあった。
宜、弁護士と対応方針を打ち合わせることが重要である。
また、被害者からの苦情が確認された場合には、その内容を責任者が確認のうえ、弁護士の対応に改善が見込まれない場合
は、今後の委託を見合わせることも重要である。
〔Ⅳ－１－（６）〕〔Ⅳ－１－（９）〕〔Ⅳ－６－（２）〕〔Ⅳ－６－（６）〕【業者の紹介】複数の保険会社が紹介先として選定している自動車修理工場（兼業代理店）における保険金
不正請求が判明したことを受け、自動車修理工場の紹介を受けたお客さまから「自身も被害に巻き込まれているのではないか」とのご不安の表明があった。

当該自動車修理工場は、保険会社と同等の損害調査態勢を有していることを前提に、保険会社
による損害調査が簡易的に実施されていたが、それを逆手に取るなどの不正請求を行っていた。
不正請求が疑われた後も、一部保険会社において、当該自動車修理工場に対する十分な調査を行わず、保険契約の獲得の観点から営業協力を優先して当該自動車修理工場の紹介が行われていたことが確認された。

紹介先の自動車修理工場に入庫した事故車両の損害調査にあたっては、当該自動車修理工場の専門性、技術水準等に応じた効率的な調査態勢を構築している場合であっても、一律に損害調査を省略するのではなく必要に応じて専門的な確認を実施す
るなど、適正な保険金支払を確保するための損害調査を実施すべきである。会員会社は、お客さまが不利益を被らないよう、不正請求を未然防止する牽制機能を発揮するための態勢の整備や、事案に応じた必要な損害調査を行うことが重要である。
また、不正請求が疑われた場合には当該事案の精査を行うこと、運営状況のモニタリングを強化すること、不正請求が判明した場合には紹介の停止を含めた厳正な対応を行うことも重要である。
当該自動車修理工場が兼業代理店である場合、保険契約の獲得を優先するあまりお客さまの意
向・要望に合致せず、結果とし- 19 -

苦

情 事

例

原

因

改 善 策
てお客さまが不利益を被るような紹介につながらないよう、関連部門と認識を合わせ、適切な紹介を行うことも重要である。
〔Ⅲ－４－（３）〕〔Ⅳ－１－（７）〕〔Ⅳ－１－（12）〕- 20 -