移⾏期医療に関する主要６要素 2.0
⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏
⼩児医療、家庭医療、内科-⼩児科 関係者の活⽤に向けて
2019.5 事務局試訳版

⽬次
はじめに .......................................................................................................................................... 1
移⾏期医療に関する主要６要素 2.0：要素⼀覧 .............................................................................. 2
移⾏期医療に関する主要６要素 2.0：⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏.................................. 4
主要６要素の紹介 .......................................................................................................................... 5
主要要素 サンプル
1）移⾏ポリシー●移⾏ポリシー サンプル ............................................................................................................. 72）移⾏のフォローとモニタリング●移⾏準備進捗チェックシート サンプル........................................................................................ 8●移⾏レジストリ（移⾏データベース）サンプル .............................................................................. 93）移⾏の準備
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価] ⻘年期患者向け サンプル................................................. 10●セルフケア評価[移⾏準備状況評価] 両親/保護者向け サンプル ................................................ 114）移⾏の計画●ケアプラン サンプル ................................................................................................................. 12●医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル ......................................................................... 13●病状説明⽂書 サンプル ......................................................................................................... 165）成⼈診療科への転院（転科）●転院（転科）チェックリスト サンプル......................................................................................... 18●診療情報提供書 サンプル ...................................................................................................... 196）転院（転科）の完了●移⾏期医療に関するフォローアップ調査 ⻘年期患者向け サンプル .............................................. 20●移⾏期医療に関するフォローアップ調査 両親/保護者向け サンプル ............................................ 22
評価測定⽅法●移⾏期医療⽀援の現状評価 .................................................................................................. 24●移⾏期医療⽀援進捗評価ツール ............................................................................................ 27

本パッケージは Got Transition/Center の医療移⾏改善プロジェクトチーム（Margaret McManus, Patience White, and Megan Prior）
が内閣エグゼクティブ・チーム（Jeanne McAllister, Carl Cooley, Eileen Forlenza, Laura Pickler, Mallory Cyr, Nienke Dosa, Teresa
Nguyen, Tawara Goode, and Wendy Jones）と連邦⺟⼦衛⽣局プロジェクト・オフィサー（Marie Mann）の協⼒を得て⽴案しました。
The National Alliance to Advance Adolescent Health の Corinne Dreskin 、Daniel Beck 両⽒には特に感謝の意を表します。このプロ
ジェクトは、⺟⼦衛⽣局、保険資源サービス局の共同契約を通じて資⾦をご提供いただいております。(U39MC25729)

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はじめに －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
私ども Got Transition は、「移⾏期医療に関する主要６要素」の最新版を皆様と共有できることを、⼤変嬉しく思います。⼩児医療、
家庭医療、内科-⼩児科の関係者にご利⽤いただき、⼩児ケアから（患者が主体的に健康管理を担う）成⼈としてのケアに移⾏する
すべての⻘年期患者（特別⽀援を要する患者を含む）のためにお役⽴ていただければと思います。主要６要素は、移⾏期医療における AAP/AAFP/ACP の臨床報告 1 と⾜並みをそろえて作成されています。移⾏期医療は、セルフケア技術の獲得と意思決定への積
極的な関わりを育むために⻘年期患者と保護者が共同参画することで成り⽴っています。移⾏期医療⽀援には、成⼈医療提供者を選定することや、最新の医療情報を提供し、患者の成⼈としてのケアへの移⾏を円滑に進めることも含まれます。
⻘年期患者・若年成⼈患者とその家族の多様性を理解し、それに対応することは、移⾏のプロセスにおいて不可⽋です。こうした多様性は、⽂化、⼈種、⺠族性、⾔語、知的能⼒、性別、性的志向、年齢などの違いによる⾯を含みますが、その限りではありません。「主要 6 要素」の実施は患者と医療者間のコミュニケーションに依るところが⼤きいため、健康管理計画と診療には、必要に応じ、通訳・翻訳
サービスやヘルスリテラシー・サポート等、⼝頭または記述による適切なコミュニケーションを利⽤する事が必要です。2 さらに、移⾏の質を向上させるプロセスの確⽴と評価においては、様々な⽂化的背景を持つ⻘年期患者や両親/保護者が関わることが重要です。3「移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0」は、移⾏期医療⽀援について、基本的な要素を明確にしています。また、本資料に関連する
サンプルは、成⼈医療提供者に移⾏する⻘年期患者にご活⽤頂けるものとなっております。次の場合にも、利⽤可能な該当資料がございます。1)医療提供者を変えずに成⼈としてのケアに移⾏する場合、2)成⼈診療科が若年成⼈患者を受け⼊れる場合。4 初版の「
移⾏期医療に関する主要６要素」は 2009 年に開発されましたが、最新改訂版では、いくつかの州で近年⾏われた移⾏期医療の共同研究の成果、5 ⽶国や諸外国での移⾏期医療の研究、そして 50 ⼈以上の⼩児期ならびに成⼈期医療の専⾨家、移⾏期医療に深く関わった⻘年期患者と家族のレビューを取り⼊れています。
主要 6 要素を実施するには、質を向上させるための取り組みが推奨されます。Plan（計画）-Do（実⾏）-Study（評価）-Act（改善）サイクル（PDSA サイクル）は、⻘年期患者とその家族が、主要 6 要素をケアの基準となる部分として徐々に取り⼊れるのに有⽤な⼿段です。6 そのプロセスはまず、⼩児科と成⼈診療科の医師、看護師、ソーシャルワーカー、事務スタッフなどの医療関係者と⻘年期患者/若年成⼈患者とその家族から構成される医療チームを結成することから始まります。また、診療科や企画部および⼤学学部による指導的な⽀援も重要です。移⾏に必要とされる、⼩児科ならびに成⼈診療科における医療提供体制の変更を試験的に実施するため、多くの場合、診療科は移⾏を⻘年期患者の⼩集団から始めます。プライマリー診療にも専⾨診療にもカスタマイズできるサンプルは本資料や、当センターのホームページよりご利⽤いただけます。www.GotTransition.org.
Got Transition は、「移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0」が臨床プロセスに取り⼊れられている程度を評価するため、以下のとおり、
2 つの異なる測定⽅法を開発しました。いずれも AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。
1) 移⾏期医療⽀援の現状評価 ⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中の⻘年期患者と家族に提供できる現時点での移⾏期医療⽀援のレベルを、個々の医療者、診療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃⼰評価⽅法です。診療科における主要 6 要素の実施がどのくらい進んでいるか、最新の現況を可視化するのが⽬的です。
2) 移⾏期医療⽀援進捗評価ツール 診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そして最終的には 12 歳以上のすべての⻘年期患者への普及の程度を評価することができる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移⾏計画開始時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為に定期的に⽤いられます。
Got Transition は、最新の「移⾏期医療に関する主要６要素 2.0」に関する、皆様からのコメントやフィードバックを歓迎いたします。
info@GotTransition.org までお寄せください。⻘年期患者・若年成⼈患者の⼩児ケアから成⼈としてのケアへの移⾏に関する成果にご関⼼をお寄せいただき、誠に有難うございます。
注釈
1. American Academy of Pediatrics（AAP、⽶国⼩児学会）, American Academy of Family Physicians（AAFP、⽶国家庭医学会）, and American College of Physicians（ACP、⽶国内科医師会）。 Transitions Clinical Report Authoring Group。Transitions Clinical Report Authoring Group. Supporting the health care transition fromadolescence to adulthood in the medical home.移⾏のクリニカルレポート。Pediatrics. 2011: 128; 182
2. http://www.hhs.gov/ocr/civilrights/resources/specialtopics/lep/index.htmと http://www.health.gov/communication/literacy/ で、さらなる情報をご覧いただけます。
3. www.thinkculturalhealth.hhs.gov で、さらなる情報をご覧いただけます。
4. こちらから、3 種類の資料すべてにアクセス、閲覧可能です。 www.GotTransition.org.
5. White, PH, McManus MA, McAlister JW, Cooley WC. Pediatric Annals. 2012: 41; 5.
6. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, Darzi A, Bell D, Reed JE. Systematic review of the application of the plan-do-study-act method to improve quality in healthcare. BMJ
Quality and Safety 2013:0;1.

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1移⾏要素⼀覧－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0 は、成⼈としてのケアへ移⾏する⻘年期患者/若年成⼈患者を⽀援する⽬的で、⼩児科、家庭医療、内科‐⼩児科、そして内科の診療での活⽤を⽬指しています。主要 6 要素は、AAP/AAFP/ACP の「移⾏における臨床報告」と⾜並みをそろえています。ⅰ
臨床ツールサンプルと測定リソースは、こちらのサイトで閲覧可能です。www.GotTransition.org 移⾏の質を向上させるためにご活⽤ください。

⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏（⼩児科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏（家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

若年成⼈患者の成⼈診療科への受け⼊れ（内科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

1. 移⾏ポリシー●移⾏に向けた診療科の取り組み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏
ポリシー/⽂書を、⻘年期患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、⼩児科と成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。
開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

1.移⾏ポリシー●18 歳で成⼈としてのケアに移⾏する為の、診療科の取り組
み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、⻘年期患者/
若年成⼈患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割
について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。
開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

1.若年成⼈患者の移⾏およびケアのポリシー●新患を受け⼊れ、ケアのパートナーとなる為の診療科の取り組
み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、若年成⼈患者の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち若年成⼈患者、家族、⼩児/成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割
について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、初診時に若年成⼈患者と共有し、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。

2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏
レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（
⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者/若年成⼈患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジスト
リ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者/若年成⼈患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシート
または移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

2.若年成⼈患者のフォローとモニタリング●26 歳までの移⾏中の若年成⼈患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●若年成⼈患者が主要 6 要素を完了しているかをフォローする
ために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。

3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認し、議論するために、14 歳から定期的にセルフケ
ア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。

3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認、議論するために、14 歳から定期的にセルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。

3 移⾏の準備/成⼈診療科への⽅向付け●同⼀専⾨分野の診療科で若年成⼈患者の診療に関⼼のある成⼈医療提供者を選定し、リストを作成する。
●若年成⼈患者を受け⼊れ、診療科に適応させるプロセスを確⽴する。（利⽤可能な⽀援の説明を含む）。
●診療科に関する情報を⻘年期患者に馴染み深いオンラインや書⾯で提供する。また、可能であれば、顔合わせのために
外来訪問の予約をするよう提案する。

注釈 i）American Academy of Pediatrics（AAP、⽶国⼩児学会）, American Academy of Family Physicians（AAFP、⽶国家庭医学会）, and American College of Physicians（ACP、⽶国内科医師会）。 Transitions Clinical Report
Authoring Group. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011: 128;

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2⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏（⼩児科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

医療提供者が変わらない成⼈としてのケアへの移⾏（家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

若年成⼈患者の成⼈診療科への受け⼊れ（内科、家庭医療、内科-⼩児科 関係者）

4.移⾏の計画●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要であれば、病状説明⽂書と法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシーとコンセントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、
情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度
合いを判定し、然るべき法的⽀援につなぐ。
●転院(転科)の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。プライマリーケアと専⾨診療の両⽅が必要な場合は、それぞれについて最適な時期を話し合う。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●⻘年期患者が成⼈医療提供者を選定する⼿助けをし、移⾏が完了していないケアについて成⼈医療提供者と連絡を取り合う。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

4.成⼈としてのケアへの移⾏の計画/⼀本化●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要であれば法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシ
ーとコンセントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、
情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度
合いを判定し、然るべき法的⽀援につなぐ。
●⼩児ケアから成⼈に特化したケアへの移⾏(transfer)の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

4. 成⼈診療科への移⾏の計画/受け⼊れ●若年成⼈患者の⼩児医療提供者と連絡を取り合い、必要があれ
ばコンサルテーションを受けられるように調整する。
●初診の前に、確実に転院(転科)のための資料を受け取る。資料には、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を盛り込んだケアプラン、医療サマリー
および緊急時のケアプラン、さらに必要であれば法的⽂書、病状説
明⽂書、追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）を含む。
●新患の受け⼊れにあたり、顔合わせのための外来訪問予約について確認の電話を⼊れ、患者独⾃の要望や意向を明確にする。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な社会資源へ繋がるよう⽀援する。

5.成⼈医療への転院（転科）●成⼈診療科の最初の診療予約⽇を確認する。
●若年成⼈患者の転院(転科)は、状態が安定している時に⾏う。
●転院(転科)のための資料をそろえる。資料は、最新のセルフケ
ア評価 [移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を盛り込んだケアプラン、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、さらに必要であれば法的⽂書、病状説明⽂書、追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）を含む。
●転院(転科)のための資料を添付した診療情報提供書を準備し、成⼈診療科へ送付し、成⼈診療科が資料を受け取ったことを確認する。
●成⼈診療科における初診が完了するまでは、⼩児医療提供者側にも責任があることを、成⼈医療提供者と確認する。

5. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)●若年成⼈患者が成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)に関して抱いている、すべての懸念に対処する。ヘルス・リテラシー･ニーズに対応しながら、意思決定の共有、プライバシーとコンセント、情報へのアクセス、ケアのアドヒアランス、望ましいコミュニケーション⽅法
等、成⼈としてのケアを明確にする。
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価]で未完了の事項がある
場合は評価を⾏い、必要なセルフケア技術について話し合う。
●ケアプランの⼀環として、若年成⼈患者の健康管理における優先事項について⾒直す。
●患者携帯⽤医療サマリーおよび緊急時のケアプランの更新・共有を継続する。

5.成⼈医療への転院（転科）/初診●適切な医療チームのスタッフと転院(転科)のための資料を⾒直し、初診に備える。
●若年成⼈患者が成⼈医療への転院(転科)に関して抱いている全ての懸念に対処する。ヘルス・リテラシー･ニーズに対応しながら、意思決定の共有、プライバシーとコンセント、情報へのアクセス、ケアのアドヒアランス、望ましいコミュニケーション⽅法等、成⼈としてのケアを明確にする。
●セルフケア評価[移⾏準備状況評価]で未完了の事項がある場合は評価を⾏い、若年成⼈患者のニーズやセルフケア技術の⽬標について話し合う。
●ケアプランの⼀環として、若年成⼈患者の健康管理における優先事
項について⾒直す。
●患者携帯⽤医療サマリーおよび緊急時のケアプランを更新・共有する。

6.転院（転科）の完了●最後の⼩児科診察の３〜６ヶ⽉後に若年成⼈患者、親/保護者に連絡を取り、成⼈診療科へ責任が移譲したことを確認
し、移⾏プロセスを体験したフィードバックを得る。
●成⼈医療提供者と連絡を取り、転院(転科)の完了を確認
し、必要に応じてコンサルテーションを提供する。
●成⼈向けプライマリーケア医、専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。

6. 成⼈としてのケアへの移⾏(transfer)完了/ケアの継続●必要に応じて、若年成⼈患者が専⾨医や他の⽀援サービ
スへ繋がるよう⽀援する。
●進⾏中のケア管理を、個々の若年成⼈患者に合わせて継続する。
●成⼈としてのケアにおける体験を評価するため、若年成⼈患者からフィードバックを得る。
●専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。

6. 転院（転科）の完了/ケアの継続●成⼈診療科に転院(転科)したことを⼩児科に連絡し、必要に応じて⼩児医療提供者側にコンサルテーションを申し⼊れる。
●必要に応じて、若年成⼈患者が専⾨医や他の⽀援サービスへ繋がるよう⽀援する。
●進⾏中のケア管理を個々の若年成⼈患者に合わせて継続する。
●成⼈としてのケアにおける体験を評価するため、若年成⼈患者からフィードバックを得る。
●⼩児のプライマリーケア医、専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパート
ナーシップを構築する。

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3⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏－医療の移⾏に関する主要６要素 2.0－

1.移⾏ポリシー●移⾏に向けた診療科の取り組み（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）を記載した移⾏ポリシー/⽂書を、
⻘年期患者とその家族の考えを⼊れて作成する。
●移⾏に向けた診療科の取り組み、移⾏ポリシー/⽂書、主要６要素、そしてそれぞれの役割、すなわち⻘年期患者、家族、⼩児科と成⼈医療チームの移⾏プロセスにおける異なる役割について、スタッフ全員に教育を⾏う。
●ポリシーを公表し、⻘年期患者や家族と共有/議論する。開始年齢は 12 歳から 14 歳とし、ケアの⼀環として定期的に⾒直しをする。
2.移⾏のフォローとモニタリング●移⾏中の⻘年期患者を確認するための基準とプロセスを確⽴し、その移⾏患者のデータを移⾏レジストリ（移⾏データベース）に⼊⼒する。
●主要 6 要素を⽤いた⻘年期患者の移⾏の進み具合をフォローするために、移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを活⽤する。
●主要 6 要素を診療に取り⼊れる。可能であれば EHR（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤する。
3.移⾏の準備
●セルフケアの必要性や⽬標を、⻘年期患者および親/保護者と確認、議論するために、14 歳から定期的にセルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施する。
●⻘年期患者や親/保護者と⼀緒に、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を決定し、定期的にケアプランを⽂書化する。
4.移⾏の計画●ケアプランを作成し、定期的に更新する。ケアプランには、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動、医療サマリー、緊急時のケアプランを含む。必要に応じて、病状説明⽂書と法的⽂書も含む。
●患者および親/保護者に、18 歳で成⼈としてのケアへ移⾏するための準備をさせる。この準備には、意思決定やプライバシーとコン
セントにおける法的主体の変更や、セルフアドボカシー、情報へのアクセスについての対応を含む。
●知的な問題を抱える⻘年期患者の意思決定⽀援の必要度合いを判定し、然るべき法的⽀援へつなぐ。
●転院（転科）の最適な時期について、⻘年期患者/親/保護者と共に計画を作成する。プライマリーケアと専⾨診療の両⽅が必要な場合は、それぞれについて最適な時期を話し合う。
●⻘年期患者/代諾者から、医療情報提供のための同意を得る。
●⻘年期患者が成⼈医療提供者を選定する⼿助けをし、移⾏が完了していないケアについて成⼈医療提供者と連絡を取り合う。
●健康保険等の情報、セルフケア管理情報、適切な地域⽀援へ繋がるよう⽀援する。
5. 成⼈診療科への転院（転科）●成⼈診療科の最初の診療予約⽇を確認する。
●若年成⼈患者の転院（転科）は、状態が安定している時に⾏う。
●転院（転科）のための資料をそろえる。資料は、最新のセルフケア評価 [移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を盛り込んだケアプラン、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、さらに必要であれば法的⽂書、病状説明⽂書、追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）を含む。
●転院(転科)のための資料を添付した診療情報提供書を準備し、成⼈診療科へ送付し、成⼈診療科が資料を受け取ったことを確認する。
●移⾏が完了するまでは、⼩児医療提供者側にも責任があることを、成⼈医療提供者と確認する。
6.転院の完了●最後の⼩児科診察の３〜６ヶ⽉後に若年成⼈患者、親/保護者に連絡を取り、成⼈診療科へ責任が移譲したことを確認し、移⾏プロセスを体験したフィードバックを得る。
●成⼈医療提供者と連絡を取り、転院（転科）の完了を確認し、必要に応じてコンサルテーションを提供する。
●成⼈向けプライマリーケア医、専⾨医と、継続的かつ協⼒的なパートナーシップを構築する。
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4主要６要素 各要素の紹介 －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
1.移⾏ポリシー
診療科の移⾏ポリシーを⽂書で作成することは、移⾏期医療の質に関する提⾔の最初の要素です。⻘年期患者やその家族の考えを取り⼊れ、あなたの診療科や医療制度によって作成された⽂書は、診療科のスタッフ間の⾒解⼀致、関連する移⾏プロセスへの共通した理解、評価⽅法の構築に役⽴ちます。この⽂書には、移⾏の時期（⻘年期患者が、いつあなたの診療科を離れることになるか）と、診療科の移⾏に対する取り組み（あなたの診療科が、移⾏期医療⽀援として患者や家族に何を提供するか）に関する説明を盛り込まなければなりません。また、⻘年期患者があなたの診療科を離れていなくても 18 歳でプライバシーとコンセントにおける法律が変更になることも説明しなければなりません。ポリシーは、患者が 12 歳から 14 歳までの間に⻘年期患者・家族と共有し始め、公表されなければなりません。

2.移⾏のフォローとモニタリング
主要 6 要素の実施について、個々の⻘年期患者の進捗をフォローする仕組みを確⽴することは、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 2 の要素です。カルテ内の移⾏準備進捗チェックシートは、主要６要素を実施している患者個⼈の進捗をフォローするために利⽤できます。また、移⾏準備進捗チェックシートの情報は、移⾏レジストリ（移⾏データベース）に追加することで、集団内での移⾏状況の把握にも役⽴ちます。診療科では、慢性疾患を持つ⻘年期患者を⼀つの集団として、移⾏の進捗をモニタリングすることから始めるのが良いでしょう。⻑期⽬標は、慢性疾患の有無に関わらず、12 歳以上の全ての患者について移⾏の進捗状況をフォローすることです。

3.移⾏の準備⻘年期患者の移⾏準備状況とセルフケア技術を評価することが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 3 の要素です。
標準化された移⾏評価ツールを⽤いることは、⻘年期患者や家族が健康管理上の優先事項を設定し、18 歳で（⽶国の場合）
成⼈としてのケアへ移⾏するために準備すべき、セルフケア・ニーズに取り組み、健康保険を含めた成⼈の医療制度へ繋ぐ⼿助けとなります。医療提供者は、⻘年期患者・家族と共にケアプランを作成する際にその評価の結果を利⽤することができます。セルフケア評
価 [移⾏準備状況評価]は 14 歳から開始し、必要に応じて⻘年期・若年成⼈期を通して継続しなければなりません。

4.移⾏の計画
⻘年期患者・家族と協⼒的かつ継続的に移⾏計画を⽴てることが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 4 の要素です。これにはいくつかの事項が含まれます。まず始めに、移⾏中の⻘年期患者の優先事項と、⾃⾝の⾝体のことや健康管理についてどのように学べばその優先事項をサポートできるかを明確にしたケアプランを作成し、定期的に更新することが重要です。これに加え、⻘年期
患者の更なる⾃⽴に向け、医療サマリーおよび緊急時のケアプランを作成・共有したり、地域⽀援への繋がりを築くことも重要です。16歳頃からは、成⼈時（⽶国では 18 歳）に意思決定における法的主体変更があることに対しても、医療提供者が⻘年期患者と家族の準備をサポートする必要があります。意思決定⽀援については、然るべき法的⽀援につなぐ必要がある⻘年期患者・家族もいますし、そうでなくとも両親/保護者の関わりについては患者の同意を得る必要が出てきます。最後に、移⾏計画には⻘年期患者に成⼈診療科への転院（転科）に関する意向について尋ねる項⽬を盛り込み、そのプロセスを⽀援する必要があります。若年成⼈の診療に関⼼を持っている成⼈向けプライマリーケア医、専⾨医についての最新かつ精査されたリストが、⻘年期患者・家族と共有されなくてはなりません。

5.成⼈診療科への転院（転科）
診療科を離れる⻘年期患者のために、成⼈診療科への転院（転科）に関するチェックリスト、ならびに転院（転科）のための資料を作成し、新たな成⼈医療提供者と連絡を取ることが、移⾏期医療の質に関する提⾔の第 5 の要素です。転院（転科）のための資料の内容は、最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標と移⾏が達成できた事項・未だ未達成の事項、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、必要であれば法的⽂書、に診療情報提供書を併せたものです。患者の病状が、成⼈医療提供者にとって馴染みの薄いものである場合には、転院（転科）のための資料に、病状説明⽂書を添えた⽅が良いでしょう。より複雑な病状であったり、⼼理的な問題を抱える移⾏患者に関しては、成⼈医療提供者と電話で話すことも有⽤かもしれません。成⼈診療科への転院（転科）は 22 歳までに⾏われることを推奨します。

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5主要６要素 各要素の紹介 －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

6.転院の完了
転院（転科）が完了したことを確認し、必要に応じて⼩児科でのコンサルテーションを準備し、移⾏期医療⽀援を受けた⻘年期
患者・家族の体験を評価することまでが、移⾏期医療の質に関する提⾔の 6 つの要素の全てです。成⼈診療科での初診が完了するまでは、⼩児医療提供者側にも責任があることを成⼈医療提供者と確認するとともに、若年成⼈患者は、メディカルホームにおける成⼈向けプライマリーケア医を選ぶ必要があります。若年成⼈患者が、診察の予約を取って約束通りに受診し、新しい診療科におけるケアが確⽴するまでは、⼩児医療提供者は⾃分の側にもケアの責任が残っていることを⼼得えていなければなりません。例えば、薬剤の補充や救急診療が⽣じる場合もあるからです。これに加え、成⼈診療科に利⽤可能なコンサルテーションの申し⼊れを⾏う
ことも重要です。移⾏プロセスが上⼿く機能しているかどうかを評価するために⻘年期患者・家族からのフィードバックを得て、取り⼊れる仕組みがあることで、診療科の移⾏に対する取り組みは向上していきます。フォローアップ調査は、転院（転科）後 3〜6 か
⽉の間に⾏うことができます。

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6移⾏ポリシー サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

【⼩児診療科名】は、患者の皆さまが⼩児ケアから成⼈としてのケアへ円滑に移⾏できるよう、⽀援することをお約束いたします。
移⾏のプロセスには、12〜14 歳頃より、⻘年期患者の皆さまやご家族と協⼒しながら、意思決定の⼤部分をご両親が⾏う「⼩児」モデルから、意思決定の責任が全て患者さまご本⼈に委ねられる「成⼈」モデルへ移⾏する準備を始めることが含まれます。つまり、⻘年期患者の皆さまが健康管理における優先事項を設定し、より⾃⽴してご⾃⾝の健康管理に携わる⽀援をするため、私どもは患者さまの診察を、ご両親のご同席なしで進めていくことになります。

⻘年期患者の皆さまは、（⽶国では）法律上、18 歳で成⼈になります。私どもは、多くの皆さまが引き続きご家族と共に健康管理について決定していくことをお望みであると理解しております。患者さまのご同意さえあれば、私どもはいかなる私的な健康情報についてもご家族と話し合うことが可能です。同意を⽰すことが難しい病状の患者さまには、意思決定⽀援として、ご両親/保護者様にふさわしい選択肢をお考え頂くことをお勧めいたします。

私どもは、成⼈診療科へ転院（転科）する年齢を考慮しながら⻘年期患者の皆さまやご家族と共に移⾏に取り組み、22 歳
以前に転院（転科）を⾏うことを推奨しております。成⼈医療提供者の選定、診療記録の送付、患者さま個別のニーズを成⼈医療提供者と話し合うことを含め、患者さまの移⾏のお⼿伝いをさせていただきます。

もし、ご不明な点やご⼼配な点等ございましたら、いつでもご遠慮なく私どもにご相談下さい。

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7

移⾏準備進捗チェックシート サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

患者名：

⽣年⽉⽇：

.

主病名：

移⾏難易度：.
低い、中程度、⾼度

移⾏ポリシー－ 移⾏における診療科のポリシーを⻘年期患者や親、保護者と話し合った/共有した.
年⽉⽇

セルフケア評価[移⾏準備状況評価]－ セルフケア評価[移⾏準備状況評価]を実施した

.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

－ ケアプランに、移⾏の⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだ
.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

医療サマリーおよび緊急時のケアプラン－ 医療サマリーおよび緊急時のケアプランを更新し、共有した

.
年⽉⽇

年⽉⽇

年⽉⽇

成⼈ケアモデル－ 成⼈としてのケアにおける意思決定主体の変更、プライバシーとコンセントについて、⻘年期患者、親/保護者と話し合った（必要があれば、意思決定⽀援の計画を話し合った）.
年⽉⽇－ 転院（転科）のタイミングについて、⻘年期患者、親/保護者と話し合った.
年⽉⽇－ 成⼈医療提供者を選定した
.
⽒名

病院名

電話番号

FAX 番号

初診予約完了成⼈診療科への転院（転科）－ 以下の、転院（転科）のための資料を準備した□

成⼈診療科へ転院（転科）可能な年⽉⽇を記載した診療情報提供書□

最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]□

⽬標およびそのために優先すべき⾏動を記載したケアプラン□ 最新の医療サマリーおよび緊急時のケアプラン□ （必要であれば）法的⽂書□ （必要であれば）病状説明⽂書□ （必要であれば）追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）－ 転院（転科）のための資料を送った.
年⽉⽇－ 転院（転科）に関して成⼈医療提供者と連絡を取った.
年⽉⽇－ ⼩児診療科からの転院（転科）後、若年成⼈患者からフィードバックを得た.
年⽉⽇

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8移⾏レジストリ(移⾏データベース) サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

移⾏データベース 2014/1/21
⽣年⽉⽇

年齢

⽒名

主病名

移⾏難
易度

前回診療年⽉⽇

次回診療予定（⽇付または空⽩）成⼈診療科の初診年⽉⽇（⽇付または空⽩）

網かけ：未定の場合

網かけ：22 歳までに⾏っていない場合

18 歳
以 上
は⾚

1995/3/4

18Y

Mary Smith

てんかん

3

2013/12/13

2014/1/30

1996/9/2

17Y

Billy Jones

喘息

1

2013/6/23

2014/12/22

1997/12/25 16Y

Susan Cue

先天性⼼臓病1

2013/7/6

2014/8/6

1993/1/17

21Y

Terrence Train

若年性関節リウマチ

2

2013/8/16

2002/6/17

11Y

Devin Carn

ぜんそく

2

2013/6/19

1996/4/18

17Y

David Crockett

良好

1

2012/12/22

1998/4/2

15Y

Tom Sawyer

ADHD

2

2013/6/19

2014/12/19

1990/1/3

24Y

Jen Lawrence

脳性⿇痺

3

2014/1/14

2014/2/20

1999/2/14

14Y

Sasha Jones

良好

1

2012/4/16

1994/2/3

19Y

Enrique Montoya

良好

1

2013/5/13*移⾏難易度 点数

2014/6/7
2014/12/21

1＝低い 2＝中程度 3＝⾼度移⾏データベース 2014/1/21
⽒名

移⾏ポリシー

セルフケア評価

医療サマリーお成⼈医療提転院(転科)の

成⼈医療提

⻘年期患者

を⻘年期患

[移⾏準備状況 新し、⻘年期患 よび緊急時のケ供者を選定ための資料を供者に連絡と家族から移者/家族と共評価]を⾏った者/家族と共有

アプランを更新

した（「はい」

成⼈診療科

を取った

⾏についての有した（⽇付またはした

し、⻘年期患または空⽩）に送付した（「はい」また

フィードバック（「はい」また

空⽩）（⽇付または者/家族と共有（「はい」または空⽩）を得た（「は空⽩）した（⽇付また

は空⽩）

は空⽩）

ケアプランを更い」または空⽩）は空⽩）
網かけ：12

網かけ：14 歳

網かけ：14 歳

網かけ：16 歳

網かけ：22

網かけ：22

網かけ：22

網かけ：22

歳までに共有までに⾏っていまでに⾏っていまでに⾏ってい

歳までに⾏っ

歳までに⾏っ

歳までに⾏っ

歳までに⾏っ

していない場

ない場合

ない場合

ない場合

ていない場合ていない場合ていない場合ていない場合

はい

はい

はい

はい

はい

はい

はい

合
Mary Smith

はい2013/8/13

2013/8/13

2013/8/13

Billy Jones

はい2013/6/23

2013/6/23

2013/6/23

Susan Cueはい2013/7/6

2013/7/6

Terrence Train

はい2013/8/16

2013/8/16

2013/8/16

はい2012/12/22

2012/12/22

2012/12/22

はい2013/9/14

2013/9/14

2013/9/14

はい2013/5/13

2013/5/13

2013/5/13

Devin Carn
David Crockett
Tom Sawyer
Jen Lawrence
Sasha Jones
Enrique Montoya

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9セルフケア評価[移⾏準備状況評価] ⻘年期患者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
ご⾃⾝の⾝体のこと・健康管理について、あなたが既にご存じの事とさらに学ぶ必要がある事を、我々医療従事者が把握するため、この⽤紙へのご記⼊をお願いいたします。⽤紙を記⼊するのに⼿伝いが必要な場合は、ご両親/保護者様にお願いしてください。
記⼊年⽉⽇：
お名前：

⽣年⽉⽇：

移⾏の重要度と⾃信について

10 段階評価で、あなたが現在どう感じているか、最も適切な番号を○で囲んでください。

22 歳以前に成⼈医療科の医師に かかる準備をする/移⾏する ことは、あなたにとって、どのくらい重要ですか。
0(まったく重要でない)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10(きわめて重要)

成⼈医療科の医師に かかる準備をする/移⾏する能⼒ について、あなたはどのくらい⾃信があると感じていますか。
0(まったく⾃信がない)

1

2

3

4

5

6

ご⾃⾝の⾝体について

現在あてはまるものにチェックを⼊れてください。

⾃分が受診を必要としていることを知っている。
⾃分が受診を必要としていることを他の⼈に説明できる。
ただちに医師の診察が必要なものを含め、⾃分の症状を知っている。
急に症状が変化した場合、何をするべきか知っている。
薬について、⽬的や服⽤時間を知っている。
薬のアレルギー、また服⽤してはいけない薬について知っている。
⾃分の重要な健康管理情報を毎⽇携帯している。
(例：保険証、アレルギー、薬、緊急時連絡先、医療サマリー)
法律上成⼈になる時(⽶国では 18 歳)、健康管理上のプライバシーにどのような変更があるか理解している。
⾃分の習慣や考え⽅を、⾃⾝の健康管理における意思決定や治療にどのように反映させるか説明することができる。
健康管理について主治医の電話番号を知っているまたは調べることができる。
⾃分で診察の予約をすることができる。
診察前に、医師への質問を考えている。
医師の診療科/施設へ⾏く⽅法を知っている。
受付のため、診察の 15 分前に来院することを知っている。
主治医の診療科/施設が休診の場合、どこで治療を受ければよいか知っている。
⾃分の医療情報をまとめたファイルが⾃宅にある。
現在のケアプランのコピーを持っている。
問診票の書き⽅を知っている。
他の医療提供者を紹介してもらう⽅法を知っている。
薬局の場所、⾃分の薬を処⽅してもらう⽅法を知っている。
医師から指⽰があった場合、⾎液検査やＸ線検査をどこで受診すればよいか知っている。
成⼈期(⽶国では 18 歳)以降、⾃分の健康保険を保持できるよう計画を⽴てている。
18 歳時点での、⾃分の健康管理における意思決定能⼒について家族と話し合っている。

78

910(きわめて⾃信がある)

はい/
知っている

もっと学ぶ
必要がある

誰かにしてもらう
してもらう必要がある
具体的に誰ですか？
□
□
□
□
□
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The Six Core Elements of Health Care Transition™ are the copyright of Got Transition™. This version of the Six Core Elements has been modified and is used with permission.

10

セルフケア評価[移⾏準備状況評価] 両親/保護者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
お⼦様が⾃分の⾝体のこと・健康管理について既に知っていること、またご両親/保護者様が、お⼦様がさらに学ぶ必要があると感じていることを、我々医療従事者が把握するため、この⽤紙にご記⼊をお願いいたします。記⼊が終わりましたら、お⼦様の回答と⽐較なさってみてくだ
さい。ご両親/保護者様の回答と異なる場合もあります。お⼦様のセルフケア技術を向上させる為、我々も⼀緒に取り組んで参ります。
記⼊年⽉⽇：

お名前：
⽣年⽉⽇：
移⾏の重要度と⾃信について
10 段階評価で、あなたが現在どう感じているか、最も適切な番号を○で囲んでください。
お⼦様が 22 歳以前に成⼈医療科の医師に かかる準備をする/移⾏する ことは、どのくらい重要ですか。
0(まったく重要でない)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10(きわめて重要)

成⼈医療科の医師に かかる準備をする/移⾏する お⼦様の能⼒について、あなたはどのくらい⾃信があると感じていますか。
0(まったく⾃信がない)
⾝体のことについて

1

2

3

4

5

6

現在あてはまるものにチェックを⼊れてください。

7

8

はい/
知っている

お⼦様は、⾃分が受診を必要としていることを知っている。
お⼦様は、⾃分が受診を必要としていることを他の⼈に説明できる。
お⼦様は、ただちに医師の診察が必要なものを含め、⾃分の症状を知っている。
お⼦様は、急に症状が変化した場合、何をするべきか知っている。
お⼦様は、薬について、⽬的や服⽤時間を知っている。
お⼦様は、薬のアレルギー、また服⽤してはいけない薬について知っている。
お⼦様は、⾃⾝の重要な健康管理情報を毎⽇携帯している。

9

10(きわめて⾃信がある)

もっと学ぶ
必要がある

誰かにしてもらう
必要がある
具体的に誰ですか？
□
□
□
□
□
□
□

□
□
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□

(例：保険証、アレルギー、薬、緊急連絡先、医療サマリー)
お⼦様は、あなたが待合室で待機していても、⼀⼈で医師の診察を受診できることを知っている。
お⼦様は、法律上成⼈になる時(⽶国では 18 歳)、健康管理上のプライバシーにどのような変更があるか理解している。
お⼦様は⾃分の習慣や考え⽅を、⾃⾝の健康管理における意思決定や治療にどのように反映させるか説明することができる。

健康管理についてお⼦様は、主治医の電話番号を知っているまたは調べることができる
お⼦様は、⾃分で診察の予約をすることができる。
お⼦様は、診察前に医師への質問を考えている。
お⼦様は、医師の診察科/施設へ⾏く⽅法を知っている。
お⼦様は、受付のため、診察の 15 分前に来院することを知っている。
お⼦様は、主治医の診療科/施設が休診の場合、どこで治療を受ければよいか知っている。
お⼦様は、⾃分の医療情報をまとめたファイルを⾃宅で保管している。
お⼦様は、現在のケアプランのコピーを持っている。
お⼦様は、問診票の書き⽅を知っている。
お⼦様は、他の医療提供者を紹介してもらう⽅法を知っている。
お⼦様は、薬局の場所、薬を処⽅してもらう⽅法を知っている。
お⼦様は、医師から指⽰があった場合、⾎液検査やＸ線検査をどこで受診すればよいか知っている。
お⼦様は、成⼈期(⽶国では 18 歳)以降、⾃分の健康保険を保持できるよう計画を⽴てている。
お⼦様とあなたは、18 歳時点での、お⼦様の健康管理における意思決定能⼒について話し合っている。
お⼦様とあなたは、必要があれば意思決定⽀援の計画について話し合っている。

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ケアプラン サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに：このケアプランのサンプルは、移⾏中の⻘年期患者と共同で作成された⽂書で、優先順位をつけ、健康管理およびライフプランにおける⽬標をまとめた⾏動⽅針です。患者と協同してプロセスを確⽴し意思決定を共有するためには、動機付け⾯接や重み付けしたカウンセリングが重要です。健康管理上の⽬標を設定するためには、セルフケア評価[移⾏準備状況評価]に基づく情報を利⽤するとよいでしょう。ケアプランは変動するもので、定期的に更新されなくてはなりません。また、転院（転科）のための資料の⼀つとして、最新のセル
フケア評価[移⾏準備状況評価]、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、必要があれば病状説明⽂書、法的⽂書と併せ、新しい成⼈医療提供者に必ず送付されなくてはなりませ
ん。
お名前：

⽣年⽉⽇：

主病名：

副病名：

あなたが⼤⼈になるとき、最も重要なことは何ですか。あなたご⾃⾝の⾝体の状態や、⽬標を達成するための健康管理法についてさらに学ぶにはどうすればよいでしょうか。
優先する⽬標計画の初回年⽉⽇：
担当医のサイン：問題や懸念

最新の更新⽇：⽀援スタッフの連絡先：

⾏動

担当者

⽬標期⽇

完了期⽇

親/保護者のサイン：◇

⽀援スタッフの電話番号：.

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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル

－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

この書類は医療スタッフと患者/家族で共有し、携帯してください。
完了年⽉⽇：

修正年⽉⽇：

書類記載者：
連絡先情報
⽒名

ニックネーム：

⽣年⽉⽇：

希望する⾔語：保護者（介護者）：

本⼈との関係：

住所：
電話番号（携帯）：（⾃宅）：

連絡の付きやすい時間帯：

E メールアドレス：

連絡の付きやすい⼿段：⽂書 電話 メール

健康保険：

病院名、ID 番号：

緊急時のケアプラン
緊急連絡先（⽒名）：

本⼈との関係：

電話番号：

緊急治療先の希望：
緊急時によく⾒られる問題

必要な検査

治療で配慮すべきこと

災害時に特に注意する点：
アレルギーと回避するべき処置
アレルギーの原因

出現する反応禁忌の処置について

理由

□医療処置
□薬
診療と現在の問題点
問題点

詳細と対処⽅針

□主病名

□副病名
□⾏動
□コミュニケーション□摂⾷と嚥下□聴⼒/視⼒□学習□整形外科/筋⾻格系□⾝体的な異常□呼吸器系□感覚器系□体⼒/疲労□その他

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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
服⽤中の薬について
薬剤名

1 回量

服薬回数

薬剤名

1 回量

服薬回数

医療者情報
医師名

プライマリーケア医と専⾨医

診療所、病院名

電話番号

RR（呼吸数）

HR（⼼拍数）

FAX 番号

過去に実施した外科⼿術/処置、⼊院歴
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
年⽉⽇
基礎データ
バイタル・サイン基準値：Ht（⾝⻑）

Wt（体重）

BP（⾎圧）

普段の神経所⾒：直近の検査と X 線検査
検査

⽇付

結果

脳波
⼼電図
X線
C-Spine（頚椎）MRI/CT
その他
その他
装置、機器、医学的管理□胃瘻造設術□介助⽤シート□⾞椅⼦□気管切開術

□通信機器

□矯正器具

□吸引装置

医療⽤モニタ：

□松葉づえ

□吸⼊器

□無呼吸

□酸素

□⼼拍

□⾎糖値

□歩⾏器具

□その他
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医療サマリーおよび緊急時のケアプラン サンプル －移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
学校、就労、地域情報
機関名/学校名

連絡先情報
担当者名：

電話番号：

担当者名：

電話番号：

担当者名：

電話番号：

患者が医療関係者に知っておいてほしい特記事項

患者 署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

プライマリーケア診療医 署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

⽀援コーディネーター 署名

印字名

電話番号

年⽉⽇

.

.

.

予防接種の記録をこの⽤紙に添付してください。

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病状説明⽂書 サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
医療従事者のための⼆分脊椎の概要
⼆分脊椎は、妊娠のごく初期に閉鎖するはずの神経管が閉じなかったことによる神経管閉鎖障害で、⼤抵の場合、出⽣時に外⾒上明らかになります。顕在性（開放性）⼆分脊椎のうち、最も⼀般的なのは脊髄髄膜瘤(MM)ですが、脊髄脂肪腫に代表される潜在性（閉鎖性）⼆分脊椎など、他のタイプもあります。脊髄髄膜瘤では、多岐にわたる下肢の運動障害や感覚障害、⽔頭症、キアリⅡ型奇形、脊髄空洞症、脊髄係留症、膀胱直腸障害、ある種の学習障害などを合併します。⽔頭症、キアリⅡ型奇形、脊髄空洞症といった病態は、⼀般的には脊髄脂肪腫や他の潜在性⼆分脊椎では⾒られません。⼆分脊椎は通常、⾮進⾏性疾患であり、成⻑後に悪化した際は治療し得る疾患を速やかに鑑別しなければなりません。
多くの MM で⽔頭症を合併し、⼀般的には脳室腹腔シャント術によって治療されます。シャント機能不全は、MM 患者によく⾒られる問題で、感覚運動機能の悪化、膀胱機能の低下や背部痛、成績や認知機能および記銘⼒の低下などの微細な症状が現れるだけでなく、頭痛、吐気、嘔吐、かすみ⽬等、広範囲にわたる症状を呈します。シャント機能不全を呈したケースの多くは、無症状の頃と⽐較するとＣＴで脳室が拡⼤しているでしょう。しかし、最⼤で 15％の MM では、脳室の⼤きさに著しい変化がないにもかかわらず、シャント機能不全になることがあります。したがって、シャント機能不全の症状がある場合は、CT の所⾒にかかわらず、脳神経外科専⾨医に相談することが推奨されます。シャント機能不全のほとん
どはシャントの再建術が必要となりますが、まれにシャントの末端部で圧⼒がかかる閉塞が原因で起こる可能性もあります。
キアリⅡ型奇形はほぼすべての MM 患者に⾒られますが、症候性は 10〜15％程度で、そのほとんどは乳幼児期に発症します。キアリⅡ型奇形は⼩脳扁桃および⾍部、脳幹が⼤後頭孔を越えて陥没したもので、程度は様々です。嚥下障害、呼吸困難や喘鳴、⾼度の睡眠時無呼吸、感覚運動機能障害や頭痛/頸部痛の悪化等の症状が認められる場合には、外科的治療が必要となる可能性があります。こうした症状を呈する場合は脳神経外科医へ紹介しなくてはなりません。成⼈のキアリ奇形で最も多い原因はシャント機能不全で、減圧⼿術まで要する症状はまれでしょう。脊髄空洞症（脊髄内に脳脊髄液が溜まった状態）の合併はキアリ奇形でしばしば⾒られることがありますが、15〜35％程度に治療が必要とされ、通常は背中や⼿⾜の痛み、感覚運動消失を呈する場合に⾏われます。
脊髄係留症は、脊髄が脊柱管の後⽅で癒着して進展した際に起こります。係留は画像所⾒では⼀般的ですが、脊髄が係留することで出現する症状（脊髄係留症候群と呼ばれます）を呈する患者は約 1/3 で、成⼈での発症頻度はより低くなります。脊髄係留症候群は、脊柱側彎症や、背部痛、下肢痛、感覚運動消失、痙縮、膀胱直腸障害などの増悪で明らかになり、神経外科的評価と脊髄係留解除術が必要となることがあります。
神経因性膀胱は、⼆分脊椎患者の 90%以上に合併します。⼩さく収縮した過緊張膀胱から⼤きく弛緩した膀胱まで、幅広く起こり得ます。泌尿器科的な管理⽬標は、患者さんの希望に応じて、腎機能を維持する、あるいは尿路感染症をなるべく起こさない、排尿の調節⼒を保持することなどです。排尿筋過活動や低コンプライアンス膀胱による膀胱内圧上昇は腎機能低下や腎不全にもつながりかねません。抗コリン作⽤薬（オキシブチニン等）は、膀胱内圧を低く保つために多くの患者さんに⽤いられるほか、膀胱カテーテル使⽤時の排尿調節⼒を保つために併⽤されます。患者さんによっては、膀胱
容量の改善や膀胱内圧の低下を⽬的として膀胱拡張術を受けたり、尿道を介さずに膀胱カテーテルを使⽤するために腹壁ストーマや臍帯ストーマを設置したりすることもあります。排尿機能の調節のために、膀胱頸部再建術を受ける患者さんもおられます。全体のおよそ２/３は、膀胱を空にするための⾃⼰導尿をおこなっていることから細菌尿を呈しますが、必ずしも感染症というわけではなく、治療を要しないこともあります。感染の兆候（腹痛、発熱、倦怠感、失禁が増えるなどの尿路の変化）は膀胱炎を⽰唆しており、治療が必要です。しかし、無症状の患者さんに尿検査をしたり、細菌尿のみで治療したりすることは推奨されていません。胸椎レベルで⼆分脊椎のある患者さんは、排尿障害の兆候や側腹部の疼痛を⾃覚しにくいことがあります。脊髄髄膜瘤の患者さんは、膀胱結⽯や腎結⽯のリスクや膀胱がんのリスクが⾼くなります。⼀年に⼀度は泌尿器科を受診しましょう。定期的な腎尿路系の超⾳波検査や GFR/クレアチニンの検査が重要です。蛋⽩尿は早期の腎障害の現れです。膀胱拡張術後は、代謝性アシドーシスのリスクの評価のために⾎液⽣化学的検査を⾏った
り、悪性疾患のリスクが上がるために膀胱鏡検査を定期的に⾏ったりする必要があるでしょう。

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病状説明⽂書 サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
医療従事者のための⼆分脊椎の概要（つづき）
神経因性の⼤腸機能障害で問題となるのは⼀般的に便秘や失禁を引き起こすことです。ほとんどの患者さんは、経⼝薬による調節や定時の排便習慣化プログラム、浣腸による排便を⾏います。概ね 1-3 ⽇ごとに腸内を完全に空にする順⾏性の洗腸によって排便管理を⾃⽴的に⾏うために、⾍垂⽪膚婁を作る⽅もいらっしゃいます。この⼿技は、順⾏性禁制
洗腸（ACE または MACE；MaloneACE）と呼ばれ、⾍垂のない患者さんにはチューブやポートを使った盲腸婁が使われます。
整形外科的問題では、回旋筋腱板の異常から起こる肩の痛み、⼿根管症候群、脊柱側弯症、腰やひざ、⾜⾸および⾜の様々な変形があります。患者さんの多くは、歩⾏や移動の際に下肢装具が必要です。また、⾻粗しょう症を早期に発症することもよくあります。リハビリテーション医と整形外科医は、できる限り社会的な役⽬を果たすことを⽬指して機能的⾃⽴を維持する重要な役割を担っています。多くの患者さんが歩⾏器を使って歩くでしょう。常時、⾞椅⼦を利⽤する⽅もおられます。
⼀般的には⽪膚の無感覚の部位に傷ができることで、⾻髄炎や敗⾎症を引き起こす可能性が⾼いため、⽪膚に傷を作らないことは、⾮常に重要なことです。毎⽇⽪膚をよく観察して、⼀⽇を通して定期的に体重移動を⾏わなければなりません。予防と治療の計画は、圧⼒やずれを（クッションや程よくフィットした装具の）減らし、栄養状態の改善、失禁を極⼒減らすことが⽬的とされます。リンパ浮腫もよく⾒られますが、他のタイプの浮腫と区別しなければなりません。リンパ浮腫外
来へ紹介が必要となる場合があります。
ラテックスアレルギーはこの疾患でよくあることなので、⼀般的なラテックスの予防をしなければなりません。
脊柱側弯症や筋⼒低下が⾼位で起こったための拘束性肺疾患には、呼吸機能評価を必要とすることがあります。閉塞性および中枢性睡眠時無呼吸もまた、肺機能不全に関わることがあり、治療せずに放置すると、成⼈の突然死の原因となり得ます。
学習障害では、組織⼒、推理⼒および洞察⼒に⽋ける「遂⾏機能」の障害が通常よく⾒られます。多くは読解⼒や数学に問題があります。抑うつ、失業、社会的孤⽴もよくある問題です。
⼆分脊椎の⼥性は通常、妊孕性があり、妊娠が可能です。妊娠すると、歩⾏、排尿コントロール、シャント機能に問題が起こりがちです。ハイリスク妊婦外来へのコンサルトが推奨されます。本⼈あるいは既に上のお⼦さんが⼆分脊椎である場
合、あるいは妊娠希望の⼥性は、妊娠 1 ヶ⽉前から妊娠第 1 期の終わりまで、胎児の神経管⽋損症を避けるために、
4mg/⽇の葉酸を摂取しましょう（⼆分脊椎でない場合は 400μg/⽇が推奨量）。⼆分脊椎の男性の配偶者にも同様に推奨されますが、これを⽀持する研究がまだ不⼗分です。⼆分脊椎の男性の多くが勃起状態を維持できますが、性交前の内服薬で勃起の維持能⼒の改善を図ることも可能です。⼆分脊椎の男性の多くは⽣殖能⼒がありますが、精⼦の数が減少しているかもしれません。逆⾏性射精を起こすことがあります。
⼆分脊椎に関連した特異的な問題に対する対応に加え、成⼈⼆分脊椎患者さんは、それがない⽅にも必要である定期的な診察や検査も受けなければなりません。肥満、糖尿病および⼼⾎管危険因⼦はこの疾患でよく⾒られます。腎性
⾼⾎圧も念頭に⼊れるべきです。早発⽉経、未経産、肥満が引き⾦となって乳がん、⼦宮がん、卵巣がんの危険性が⾼まる可能性もあります。
成⼈⼆分脊椎患者さんの正確な平均余命は出されていませんが、70-80 歳代の患者さんもいらっしゃいます。⾃⽴度
や⽣活の質を低下させる副次的な内科的合併症を避けるため、先を⾒据えた治療を⾏っていくことがとても重要です。

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成⼈診療科への転院（転科）チェックリスト サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
患者名：

⽣年⽉⽇：

主病名：

移⾏難易度：.
.
低い、中程度、⾼度－ 以下の、転院（転科）のための資料を準備した□ 成⼈診療科へ転院（転科）可能な年⽉⽇を記載した診療情報提供書□ 最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]□ 移⾏の⽬標と未だ達成できていない事項を記載したケアプラン□ 最新の医療サマリー及び緊急時のケアプラン□ （必要であれば）代諾者の証書□ （必要であれば）病状説明⽂書□ （必要であれば）追加の医療者情報（医療サマリー中に記載欄あり）－ 転院（転科）のための資料を送った.
年⽉⽇－ 転院（転科）に関して成⼈医療提供者と連絡を取った.
年⽉⽇

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診療情報提供書 サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

成⼈診療科担当医名 様

患者名（年齢 歳）殿は当科の患者で、本年す。患者の主な慢性疾患は
患者名

病名・病状

⽉

⽇ 付けで貴院への転院（転科）を希望されていま、他の疾患は病名・病状です。

に関わる薬剤並びに医療提供者の情報につきましては、医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、

ケアプラン、セルフケア評価[移⾏準備状況評価]と共に、同封の転院（転科）のための資料にまとめております。
患者名

殿は保護者名 様が保護者であり、患者が 年齢 歳になるまで、 保険プラン名 に加⼊されています。
私どもは患者名

殿が 年齢 歳から治療を⾏っており、患者の健康状態、病歴、専⾨医等を把握しております。 患者名 殿の成⼈診療科への移⾏に際し、当科でご提供させて頂けますコンサルテーションや、お⼿伝
いさせて頂けること等ございましたら、何なりとご相談下さい。もしご不明な点がございましたらご遠慮なくお電話またはメールにてお問い合わせ下さい。
患者名 殿の受け⼊れをご検討下さり、⼼より御礼申し上げます。

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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 ⻘年期患者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
これは、⼩児科から成⼈診療科に移⾏中のあなたの体験に関する調査です。この調査のご回答は任意です。あなたの回答が外部に漏れることはありません。

１．以前の担当医療スタッフの説明は分かり易かったですか。
□ いつもわかりやすかった□ たいていわかりやすかった□ 時々わかりやすかった□ わかりやすかったことは⼀度もない

２．以前の担当医療スタッフは、あなたの話を丁寧に聞いてくれましたか。
□ いつも丁寧に聞いてくれた□ たいてい丁寧に聞いてくれた□ 時々丁寧に聞いてくれた□ 丁寧に聞いてくれたことは⼀度もない

３．以前の担当医療スタッフは、あなたの習慣や考え⽅を尊重し、ケアにどのように反映させるかを考えてくれましたか。
□ とても尊重して考えてくれた□ だいたい尊重して考えてくれた□ 少しは尊重して考えてくれた□ まったく尊重して考えてくれなかった

４．以前の担当医療スタッフは「あなたが何歳で成⼈診療科に転院（転科）する必要があるか」について、あなたと話し合
いましたか。または、⽅針をあなたに伝えましたか。
□ はい
□ いいえ

５．あなたは、親/代諾者の同席なしに、以前の担当医療スタッフと話をしていましたか。
□ はい
□ いいえ

６．あなた⾃⾝の⾝体についての知識やセルフケア技術（例：
薬や副作⽤についての知識、急に症状が変化した場合にするべきことに関する知識等）を向上させるために、以前の担当医療スタッフはあなたと共に積極的に取り組んでくれましたか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

７．以前の担当医療スタッフは、将来について（例：教育、職場での⼈間関係、⾃⽴した⽣活⼒の構築に関する将来のプランを話し合う時間を設ける等）あなたと共に考えたり計画を⽴てたりすることに積極的に取り組んでくれましたか。※□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

８．以前の受診機関で、あなたは診療予約をどのくらい⾃分で⼊れていましたか。
□ ⼀度も⼊れていない□ 時々⼊れていた□ ほとんど⼊れていた□ いつも⼊れていた

９．以前の担当医療スタッフは、成⼈すると（⽶国は 18 歳）、
プライバシーとコンセント、意思決定に関して法的に権限が変わることについて、あなたに説明しましたか。
□ はい
□ いいえ

１０．以前の担当医療スタッフは、あなたの健康管理上の⽬標を達成するためのケアプランを⽂書で作成することに、あなたと共に積極的に取り組んでくれましたか。※
□ はい
□ いいえ
１１．以前の担当医療スタッフは、医療サマリーを作成し、あなたと共有しましたか。
□ はい
□ いいえ

１２．以前のあなたの担当医療スタッフは、地域の公的資源に関する情報を持っていましたか。
□ はい
□ いいえ

１３．あなたが⼤⼈になったら、保険に加⼊することでどのような補償が得られるかを知っていますか。※
□ はい
□ いいえ

次⾴へ続く
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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 ⻘年期患者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
１４．以前の担当医療スタッフは、移⾏先の成⼈医療提供者を選定する⼿助けをしてくれましたか。
□ はい
□ いいえ

１８．成⼈診療科への転院（転科）について、⼩児担当医療スタッフに改善してほしい点はありますか。

１５．あなたの成⼈担当医療スタッフは、初診時にすでにあな
たの診療記録を持っていましたか。
□ はい
□ いいえ
□ わからない□ 初診時には持っていなかった

１６．あなたは、成⼈診療科に転院（転科）する⼼構えができていると感じていましたか。
□ ⼼構えはしっかりできていた□ ⼼構えは少しできていた□ ⼼構えはできていなかった

１７．あなたは、何歳で成⼈診療科に転院（転科）しましたか。
歳でありがとうございました。

※ 出展：⼦どもの健康に関する全国調査より

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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 両親/保護者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
これは、⼩児科から成⼈診療科に移⾏中の、あなたの体験に関する任意の調査です。ご回答いただけるようでしたら、該当する答えの左のボックスにチェックを⼊れて回答してください。あなたの回答が外部に漏れることはありません。
１．お⼦様の以前の担当医療スタッフの説明は分かり易かったですか。
□ いつも分かり易かった□ たいてい分かり易かった□ 時々分かり易かった□ 分かり易かったことは⼀度もない

２．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、あなたの話を丁寧に聞いてくれましたか。
□ いつも丁寧に聞いてくれた□ だいたい丁寧に聞いてくれた□ 時々丁寧に聞いてくれた□ 丁寧に聞いてくれたことは⼀度もない

３．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、お⼦様の習慣や考え⽅を尊重し、ケアにどのように反映させるかを考えてくれましたか。
□ とても尊重して考えてくれた□ だいたい尊重して考えてくれた□ 少しは尊重して考えてくれた□ まったく尊重して考えてくれなかった

４．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、「お⼦様が何歳で成⼈診療科に転院（転科）する必要があるか」について、あなたと話し合いましたか。または、⽅針をあなたに伝えましたか。
□ はい
□ いいえ

５．あなたが待合室で待っている間、お⼦様はひとりで以前の担
当医療スタッフと話をしていましたか。
□ はい
□ いいえ
□ 当てはまらない（お⼦様に重度の知的障害がある場合）

６．お⼦様の⾝体についての知識やセルフケア技術（例：薬や副作⽤についての知識、急に症状が変化した場合にするべきことに関する知識等）を向上させるために、以前の担当医療スタッフはお⼦様と共に積極的に取り組んでくれましたか。
□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

７．お⼦様の担当医療スタッフは、将来について（例：教育、職場での⼈間関係、⾃⽴した⽣活⼒の構築に関する将来のプランを話し合う時間を設ける等）考えたり計画を⽴てたりすることに、お⼦様と共に積極的に取り組んでいましたか。
□ とても積極的□ まあまあ積極的□ あまり積極的でない□ まったく積極的でない

８．お⼦様は、以前の受診機関で、診療予約をどの程度⾃分で⼊れていましたか。
□ ⼀度も⼊れていない□ 時々⼊れていた□ ほとんど⼊れていた□ いつも⼊れていた□ 当てはまらない９．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、成⼈すると（⽶国は 18 歳）
プライバシーとコンセント、意思決定に関して法的に権限が変わることについて、説明しましたか。
□ はい
□ いいえ

１０．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、健康管理上の⽬標を達成するためのケアプランを⽂書で作成することに、お⼦様やあなたと共に積極的に取り組んでくれましたか。
□ はい
□ いいえ

１１．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、医療サマリーを作成し、お⼦様やあなたと共有しましたか。
□ はい
□ いいえ

１２．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、地域の公的資源に関する情報を持っていましたか。
□ はい
□ いいえ
次⾴へ続く

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移⾏期医療に関するフォローアップ調査 両親/保護者向け サンプル
－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－

１３．お⼦様が⼤⼈になったら、保険に加⼊することでどのような補償が得られるかをご存じですか。※
□ はい
□ いいえ

１８．お⼦様の成⼈診療科へ転院（転科）について、⼩児担当医療スタッフに改善してほしい点はありますか。

１４．お⼦様の以前の担当医療スタッフは、お⼦様が移⾏先の成⼈医療提供者を選定する⼿助けをしてくれましたか。
□ はい
□ いいえ

１５．お⼦様の成⼈担当医療スタッフは、初診時に既にお⼦様の診療記録を持っていましたか。
□ はい
□ いいえ
□ わからない□ 初診時には持っていなかった

１６．お⼦様は、成⼈診療科に転院（転科）する⼼構えができていたように思いますか。
□ ⼼構えはしっかりできていた□ ⼼構えは少しできていた□ ⼼構えはできていなかった□ 当てはまらない１７．お⼦様は、何歳で成⼈診療科に転院（転科）しましたか。

ありがとうございました。

歳で※ 出展：⼦どもの健康に関する全国調査より

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移⾏期医療⽀援の現状評価 （⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに
Got Transition では、以下の通り 2 つの異なる測定⽅法を開発しており、これは、「移⾏期医療における主要６要素 2.0」がどの程度臨床過程に取り⼊れられているかを評価するものです。いずれも、AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。この評価ツールは www. GotTransition.org.
から利⽤することができます。

移⾏期医療⽀援の現状評価

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール

これは、⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中の⻘年期患者と家族に

これは、診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そ提供できる現時点での移⾏期医療⽀援のレベルを、個々の医療者、して最終的には 12 歳以上のすべての⻘年期患者への普及の程度を評

診療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃⼰評価⽅法です。診価することができる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移⾏計画開始

療科における主要 6 要素の実施がどのくらい進んでいるか、最新の現況

時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為に定期的に⽤を可視化するのが⽬的です。

いられます。

移⾏期医療⽀援の現状評価 評価⽅法
主要６要素はそれぞれ、１（初歩的）〜４（包括的）の間で評価されます。
各要素のレベルが、部分的には完了しているが完全に完了しているわけではない場合は、点数は低い⽅のレベルになります。
総合点数表は、本資料（移⾏期医療⽀援の現状評価）の最終ページでご覧いただけます。

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移⾏期医療⽀援の現状評価 （⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
要素

レベル 1

レベル 2

レベル 3

レベル 4

1.移⾏ポリシー

成⼈診療科へ転院（転科）を⾏う適切な年齢を含め、担当医によって移⾏期医療に対する取り組みが異なる。

担当医は、転院（転科）を⾏う年齢に関して明⽂化された移⾏ポリシーには従わないが、⼀様な対応である。移⾏計画
に対する取り組みは、担当医間で異なる。

診療科には、⻘年期患者と家族の考えを⼊れて作成した、明⽂化された移⾏ポリシーまたは移⾏ガイドライン（プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供を含む）があり、診療科の移⾏に対する取り組みや転院（転科）を⾏
う年齢について記載されている。移⾏ポリシーは、⼀貫して⻘年期患者や家族と共有されている訳ではない。

診療科には、⻘年期患者と家族の考えを⼊れて作成した、明⽂化された移⾏ポリシーまたは移⾏ガ
イドラインがあり、プライバシーおよび本⼈に同意してもらうための情報提供、診療科の移⾏に対する取り組み、転院（転科）を⾏う年齢について記載されている。担当医は、⻘年期患者が 12〜14 歳の段階で患者・家族と話し合いを開始している。移⾏
ポリシーは公表され、スタッフ全員が熟知している。

2.移⾏のフォローとモ
ニタリング

担当医は、移⾏する⻘年期患者の確認に関してまちまちだが、ほとんどは転院（転科）を⾏う年齢が近づいてから患者を特定し準備を始めている。

担当医は、カルテを使⽤し、特定の移⾏
関連情報（例:将来の医療提供者情報、
転院（転科）の⽇付）を⽂書で記録している。

診療科は、14 歳以上の移⾏中の⻘年期患者
または慢性症状のある⻘年期患者のサブグルー
プを特定しフォローするための移⾏準備進捗チェ
ックシートまたは移⾏レジストリを持っている。移⾏プロセスにおいては、いくつかの段階までは進み完了しているが、すべてが完了しているわけではない。

診療科は、14 歳以上の移⾏中の⻘年期患者
または慢性症状のある⻘年期患者のサブグルー
プを特定しフォローするための移⾏準備進捗チェ
ックシートまたは移⾏レジストリを持っている。可能であれば HER（⽶国⽣涯健康医療電⼦記録）を利⽤し、「移⾏期医療に関する主要 6 要素」すべての段階を進み、完了している。

3.移⾏の準備

担当医は、⻘年期患者が親や保護者の同席なしに⼀⼈でフォローアップ
検診を受け始める年齢に関して⾒解が異なる。移⾏準備状況/セルフケア
評価はほとんど実施されていない。

担当医は、14 歳以上の⻘年期患者がフォローアップ検診を受ける際、親や保護者の同席なしで⼀⼈になる時間を⼀貫して提供している。担当医はたいていの場合、転院（転科）の時期が近づくまで、移⾏
準備状況/セルフケア技術について評価をしていない。

診療科は、14 歳以上の⻘年期患者がフォローアッ
プ検診の間、担当医と⼆⼈だけになる時間を⼀貫して提供しており、移⾏準備状況/セルフケア技術について、また 14〜16 歳時より成⼈としてのケアに移⾏し始めることについて話し合っている。しかしながら、正式な評価ツールは⽤いられていない。

診療科は、フォローアップ検診の際、担当医に 14
歳以上の⻘年期患者と⼆⼈だけになる時間を⼀貫して提供している。担当医は、標準化された移⾏準備状況評価ツールを利⽤している。14〜16
歳時から、セルフケアにおけるニーズや⽬標が⻘年期患者のケアプランに取り⼊れられ始めている。

4.移⾏の計画

担当医は、移⾏期医療⽀援におけるニーズや⽬標に対する取り組みにおいて異なる。ケアプラン（医療サマリーおよび緊急時のケアプラン、
移⾏の⽬標と達成事項を含む）
や成⼈医療提供者のリストが利⽤できるような状態になっていることがほとんどない。

担当医は、ケアプランの⼀環として、移⾏におけるニーズや⽬標に対し⼀貫して取り組んでいる。通常、転院（転科）の時期が近づいてから成⼈医療提供者のリストを提供している。

診療科は、⻘年期患者と協⼒し、優先する移⾏の⽬標およびそのための優先事項を盛り込んだ、成⼈診療科に渡すためのケアプランを作成・更新している。このケアプランは、定期的に更新され、⻘年期患者や患者家族も利⽤可能な状態となっている。

診療科は、すべての患者のケアプランのテンプレートに移⾏を取り⼊れている。すべての担当医は、移⾏⽬
標の作成、ケアプランの更新と共有に関し、⻘年期患者・家族と協⼒するよう促されている。担当医は、患者が 18 歳になる前に意思決定⽀援の必要性に対処している。診療科は⼗分に吟味された成⼈医療提供者のリストを持っており、若年成⼈患者が成⼈医療提供者を選定する⼿助けをしている。

得点

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移⾏期医療⽀援の現状評価 （⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
要素

レベル 1

レベル 2

レベル 3

レベル 4

5.成⼈診療科への転院（転科）

担当医は通常、移⾏中の患者の求めに応じ、診療記録を成⼈医療提供者へ送付している。

担当医は、移⾏中の患者の診療記録を⼀貫して成⼈医療提供者へ送付している。

診療科は、ケアプラン（最新のセルフケア評価[
移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標およびそのための⾏動、医療サマリーおよび緊急時のケアプラ
ン、さらに必要であれば、法的⽂書、病状説明⽂書を含む）を⼊れた転院（転科）のための資料を送付している。

診療科は、完全な転院（転科）のための資料（最新のセルフケア評価[移⾏準備状況評価]、移⾏の⽬標およびそのための⾏動、医療サマリー
および緊急時のケアプラン、さらに必要であれば、法的⽂書、病状説明⽂書）を送付している。⼩児科担当医は成⼈診療科担当医と連絡を取り、若年成⼈患者の成⼈診療科での初診が完了するまでは、⼩児医療者側にもケアの責任があることを確認している。

6.転 院 （ 転 科 ） の完了

担当医は、新たな成⼈診療科に転院

担当医は、新たな成⼈診療科への転院（転科）がスムーズに⾏われたかどうかを把握しておくよう患者に促している。

⼩児科は、成⼈診療科と連絡を取り、転院（転科）/初診が完了したことを確認し、必要に応じてコンサルテーションを申し出ている。

診療科は、転院（転科）の完了、コンサルテーシ
ョンの必要性について確認し、患者から移⾏における体験についてフィードバックを得ている。

（転科）した患者をフォローアップするための正式なプロセスを持っていない。

得点

⻘年期患者と家族のフィードバック

診療科は、移⾏期医療⽀援に関して、⻘年期患者と家族からのフィードバックを得るための正式なプロセスを持っていない。

診療科は、移⾏調査を利⽤し⻘年期
患者/家族からフィードバックを得ている。

診療科は、⻘年期患者/家族を、移⾏調査の作成またはレビューに参加させ、対象となる⻘年
期患者・家族と共に調査を実施している。

診療科は、移⾏調査の作成またはレビューに⻘年
期患者・家族を参加させ、対象となる⻘年期患者・家族と共に調査を実施している。さらに、移⾏調査で特定された問題点に対処するため、⻘年期患者や家族と共に対策を練っている。

⻘年期患者と家族の積極的な参加

担当医は、⻘年期患者と家族に、移⾏期医療に関するツールや情報を提供している。

診療科は、移⾏に関わる診療スタッフのための教育プログラムを作成、実⾏することに関し、⻘年期患者や家族を参加させている。

診療科は、移⾏に関する移⾏⽀援検討会議もしくは移⾏評価・改善委員会の正員として、⻘
年期患者/家族を参加させている。

診療科は、移⾏期医療に関し、⻘年期患者や家族が等しく参加することを保障し、系統的な計画を⽴てている。

右記の表にて、あなたの診療科が『移⾏期医療⽀援の現状評価(⼩児科版)』
において獲得したポイントを合計する事ができます。

この評価は、以下によって⾏われました。
□担当医□担当診療科□医療チーム得点(スコア)

移⾏項⽬

最⾼点

移⾏ポリシー

4

フォローとモニタリング

4

移⾏の準備

4

移⾏の計画

4

成⼈診療科への転院（転科）

4

転院（転科）の完了

4

⻘年期患者と家族のフィードバック

4⻘年期患者と家族の積極的な参加

4
合計

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得点

32

26

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
はじめに
Got Transition では、以下の通り 2 つの異なる測定⽅法を開発しており、これは、「移⾏期医療における主要６要素 2.0」がどの程度臨床過程に取り⼊れられているかを評価するものです。いずれも、AAP/AAFP/ACP の移⾏ならびに主要 6 要素における臨床報告と⾜並みをそろえています。この評価ツールは www. GotTransition.org. から利⽤することができます。

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール

移⾏期医療⽀援の現状評価
これは、⼩児ケアから成⼈としてのケアへ移⾏中の⻘年期患者と家族に

これは、診療科や医療チームが、主要 6 要素の実施における進捗、そし提供できる現時点での移⾏期医療⽀援のレベルを、個々の医療者、診て最終的には 12 歳以上のすべての⻘年期患者への普及の程度を評

療科、医療チームが測定する為の、質的な⾃⼰評価⽅法です。診療科

価することができる、⽂書を⽤いた量的な採点法です。移⾏計画開始

における主要 6 要素の実施がどのくらい進んでいるか、最新の現況を可

時に現状を把握する為に⾏われ、その後進捗評価の為に定期的に⽤視化するのが⽬的です。

いられます。

移⾏期医療⽀援進捗評価ツール 採点⽅法
主要６要素それぞれについて、実施段階のいくつか、またはすべてを完了したかどうかに従い、採点していきます。各段階の点数は、複雑性または重要性の度合いにより異なります。
例えば、「移⾏ポリシー/⽂書を作成した」は、4 点を獲得できます。つまり、この段階を完了すれば、診療科または医療チームは 4 点を得られます。完了できていなければ、点数は０点です。移⾏ポリシーを公表することは 2 点、同じように、移⾏ポリシーを公表できていなければ 0 点です。
実施、⻘年期患者/家族の関与についての評価に加え、この採点⽅法では、診療科または医療チーム内における、12 歳以上のすべての移⾏対象患者への普及の程度を評価します。つまり、診療やケアプランが障害のある患者の⼀部で開始される場合、対象となる患者は、おそらく 10％またはそれ以下にしか到達せず、点数は１点となります。慢性症状の有無にかかわらず、移⾏対象患者すべてに主要６要素を実施した場合には、最⾼レベルの 5 点を獲得できます。
実施・⻘年期患者/家族の関与・普及の得点の集計表は、本資料（移⾏期医療⽀援進捗評価ツール）の最終ページでご覧いただけます。診療とケアプランにおいては、初期段階では移⾏期医療⽀援の質を向上させるための、実施（A）・ ⻘年期患者/家族の積極的な参加（B）に関する評価の採点のみを⾏い、進⾏中の臨床プロセスに主要６要素が取り⼊れられた後で、普及（C）について評価することになるでしょう。
The Six Core Elements of Health Care Transition™ are the copyright of Got Transition™. This version of the Six Core Elements has been modified and is used with permission.

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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
A) 診療科/医療チームでの実施について

はい/いいえ

最⾼点

実際の点数

必要書類

1.移⾏ポリシー
診療科の移⾏に対する取り組みを説明するポリシー/⽂書を作成した

はい＝4

移⾏ポリシー

移⾏ポリシー/⽂書に、成⼈期（⽶国では 18 歳）でのプライバシーとコンセントに関する情報を盛り込んだ

はい＝2

移⾏ポリシーポリシー/⽂書を公表した（病院の公共スペース、診療科のウェブサイト等）

はい＝2

写真（画像）

移⾏ポリシー/⽂書、移⾏プロセスにおける役割についてスタッフに教育を⾏った

はい＝2

プログラムを⾏った⽇付、⽇数

主要６要素を臨床プロセスに取り⼊れる診療スタッフを指名した

はい＝4

ジョブ・ディスクリプション(⽇本における職務記述書)

移⾏ポリシー ⼩計

14

2.移⾏のフォローとモニタリング
移⾏レジストリまたは移⾏準備進捗チェックシートに⼊⼒する移⾏対象患者群を特定する為の、基準とプロセスを確⽴した

はい＝3

移⾏レジストリ/リストのスクリーンショットまたはコピー

移⾏の主要要素を臨床プロセス（例：EHR[⽶国⽣涯健康医療電⼦記録]のテンプレート、経過記録、ケアプラン）に取り⼊れた

はい＝4

チャートのスクリーンショットまたはコピー

フォローとモニタリング ⼩計

7

3.移⾏の準備
診療科で使⽤する⽬的で、セルフケア評価[移⾏準備状況評価]ツールを採⽤した

はい＝4

セルフケア評価[移⾏準備状況評価]

移⾏準備状況評価を臨床プロセスに取り⼊れた

はい＝3

臨床プロセスのフローシート

移⾏の準備 ⼩計

74.移⾏の計画
移⾏準備状況評価の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだケアプランを作成した

はい＝4

ケアプラン サンプル

18 歳前に意思決定⽀援の必要性を評価するための臨床プロセスを構築した

はい＝2

診療科のポリシー

医療サマリーおよび緊急時のケアプランを作成した

はい＝4

患者携帯⽤医療サマリー

地域⽀援・公的資源に関する資料(リスト)を利⽤できるようにした

はい＝2

資料(リスト)

選定した成⼈医療提供者との顔合わせやコミュニケーションためのプロセスを構築した

はい＝2

診療科のポリシー

移⾏の計画 ⼩計14

5.成⼈診療科への転院（転科）
診療科で使⽤する⽬的で、セルフケア評価ツールを採⽤した

はい＝4転院（転科）チェックリスト

医療サマリーおよび緊急時のケアプランのテンプレートを作成した

はい＝2

診療情報提供書

成⼈診療科への転院（転科） ⼩計

66.転院（転科）の完了
移⾏プロセスに関し、若年成⼈患者から系統的にフィードバックを得る仕組みがある

はい＝3
転院（転科）の完了 ⼩計

調査またはインタビューの質問事項

3
次⾴に続く

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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－B) ⻘年期患者と家族のフィードバック、積極的な参加について

はい/いいえ最⾼点

ポリシーの作成に、⻘年期患者と家族を参加させた

はい＝2

移⾏期医療に関するフォローアップ調査の作成と⾒直しに、⻘年期患者と家族を参加させた

はい＝2

移⾏スタッフの教育に、⻘年期患者と家族を参加させた

はい＝2

移⾏評価・改善委員会の⼀員として、⻘年期患者と家族を参加させた

はい＝3
患者と家族の積極的な参加 ⼩計

実際の点数

9

C) 診療科/医療チームでの普及について
移⾏要素を実施している診療科内の患者の割合
点数

1〜10％

11〜25％

26〜50％

51〜75％

76〜100％

1

2

3

4

5

最⾼点

実際の点数

1.移⾏ポリシー
家族や⻘年期患者（12〜21 歳）とポリシーを共有（書⾯または診察で）している割合

0〜5
移⾏ポリシー ⼩計

5

2.移⾏のフォローとモニタリング
診療科が移⾏準備進捗チェックシートまたは移⾏レジストリを⽤いてフォローした、⻘年期患者（12〜21 歳）の割合

0〜5
移⾏フォローとモニタリング ⼩計

53.移⾏の準備患者（14〜21 歳）に、セルフケア評価[移⾏準備状況評価]を定期的に実施している割合

0〜5
移⾏の準備 ⼩計

54.移⾏の計画
医療サマリーおよび緊急時のケアプランを、定期的に更新し共有している割合

0〜5

移⾏準備状況評価の結果、⽬標およびそのために優先すべき⾏動を盛り込んだケアプランを定期的に更新し共有している割合

0〜5
移⾏の計画 ⼩計

10

5.成⼈診療科への転院（転科）
移⾏中の⻘年期患者の転院（転科）のための資料を準備し送付している割合

0〜5
成⼈診療科への転院（転科） ⼩計

56.転院（転科）の完了
フォローアップ調査のため、移⾏後の若年成⼈患者と連絡を取っている割合

0〜5

最後の⼩児科診療後 3〜6 ヶ⽉時に、転院（転科）の確認とコンサルテーション申し⼊れのため、成⼈医療提供者と連絡を取っている割合

0〜5
転院（転科）の完了 ⼩計

10
次⾴へ続く

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移⾏期医療⽀援進捗評価ツール（⻘年期患者の成⼈医療提供者への移⾏⽤）－移⾏期医療に関する主要 6 要素 2.0－
下の表にて、あなたの診療科が主要６要素の実施、⻘年期患者と家族の関与、普及において獲得した点数を合計することができます。
1. 移⾏ポリシー

最⾼点

点数

2. 移⾏のフォローとモ
ニタリング

最⾼点

点数

3. 移⾏の準備

最⾼点

点数

4. 移⾏の計画

最⾼点

点数

5. 成⼈診療科への転院（転科）

6. 転院（転科）の
完了

最⾼点

最⾼点

点数

点数

合計点数
最⾼点

診療科/医療チームでの実施

14

⻘年期患者と家族のフィードバック、
積極的な参加―診療科/医療チームでの
普及

5

5

5

10

5

10

40

合計

19

12

12

24

11

13

100

7

―

―

7

―

―

14

―

―

6

―

―

3

―

―

点数

51

―

9

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