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島根医学 第2巻 1第 2号
2〜)
8頁 ('(&%):;<5 &8:< )2
まつばら

たかなしたけし&,')

松 原
高 梨

毅としひろ俊 洋')ひらはらのりゆき

たじまよしつぐ平田原 典
島 義幸')

いし石ばししゅう

橋 脩いち')

一証')

キーワード：胃癌, 門脈腫瘍塞栓

"#胃癌における門脈腫瘍塞栓 ( 
= !"") は稀であり, 同時に肝転移を伴うことが多く予後不良である｡ 今回 !""を伴う進行胃癌を#例経験した｡ 症例$は%&歳の女性｡!""および多発肝転移, 骨転移を伴う切除不能進行胃癌の診断で化学療法を施行した｡ 治療開始後, 病勢増悪なく経過しているが, 門脈圧亢進による食道静脈瘤の出現を認めている｡ 症例#は>8歳の男性｡!""を認めたが肝転移は認めず化学療法を導入し ?
 目指したが腫瘍の増大に伴う腫瘍出血で永眠された｡!""を合併した胃癌に対する腫瘍塞栓や門脈の合併切除を伴う胃切除術で良好な成績が得られた症例も散見されるが, 胃がん治療ガイドラインおよび @ABC""C試験の結果からも現時点では安易な外科切除の導入は慎むべきである｡ 一方, 化学療法の進歩による予後の延長に伴って !""による門脈圧亢進と静脈瘤が顕性化する症例もみられ, 今後の検討課題である｡

 

症例では肝機能低下に加え, 門脈圧亢進による食 道胃静脈瘤出血もみられ, 予後を左右する因子と門脈腫瘍塞栓 ( 以下 !"") は一般的には肝細胞癌にみられるなる｡ 今回, 門脈腫瘍塞栓を伴う進行胃癌を#例経験したので文献的考察を加えて報告する｡

ことが多く, 胃癌における !""は稀である｡!

また !""を有する胃癌では同時に肝転移を伴うことが多く, 予後不良である｡ さらに,!""症例$：%&歳, 女性
主訴：心窩部痛$%&'()*+,$-./,0, '1%23&) 出雲徳洲会病院外科') 島根大学医学部消化器・総合外科
連絡先：〒%:2D8)(&出雲市塩冶町8:D&島根大学医学部消化器・総合外科

既往歴：特記すべきことなし
現病歴：'
(&)
年*月頃より心窩部痛を自覚｡ +月に上部消化管内視鏡検査で,型進行胃癌を指摘さ

!4V ,$[NOPQ R6ST

R 6U<$SVWX<B
Y ,Z[

れ当科紹介となった｡

腺癌, :*;<陰性であり, =(療法 (ドセタキ現症：, 身長 !
!"#, 体重 !
$%&｡ 最近のセル (>)? )：4$#&@㎡, シスプラチン (>)?

'ヶ月で !%&の体重減少を認めていた｡ 眼瞼結)：!$#&@㎡, - (>)? -4, A週投与, A週

膜に貧血を認め, 心窩部に硬い腫瘤を触知した｡休薬)：B$#&@㎡) を選択した｡

同部に軽度の圧痛を認めた｡

経過：CD)>96の血液毒性と悪心を認めA度の減検査所見：低アルブミン血症, 軽度の貧血, およ量を行いながらEコース施行した｡ 化学療法終了

び高 ()血症を認めた｡ 肝機能には異常なく, 肝後の上部消化管内視鏡検査で, 腫瘍は縮小し, 通炎ウイルスマーカーは陰性であった｡ 腫瘍マー過 障 害 は認 め な か っ た ｡ 原発巣 の 効 果判 定 はカーは (*+, (+ ,,, +., /
01+Ⅱはいず;*(/3 F9D
GG で HIH(;@HIH= で あ っ た

れも正常範囲内であった｡(図AＡ)｡ 食道のJ時および $時方向には静脈瘤

上部消化管内視鏡検査：噴門部後壁から胃体中部(.<, ;( (;K7)) が形成されていた (図A

後壁にかけて広範な'型腫瘍を認めた｡ 食道胃静Ｂ)｡ 胸腹部造影 (3検査では, 多発肝腫瘍は縮脈瘤は認めなかった (図2Ａ)｡

小傾向を認めた｡ また多発リンパ節転移巣も縮小

胸腹部造影 (3検査：胃上部を中心に壁が肥厚し,しており, 治療効果判定は ;とした｡ 一方, 門壁外浸潤を疑う腫瘤を認めた｡ 多数の腹腔内リン脈は本幹と左枝に加えて右枝にも腫瘍栓を認めた

パ節腫大を認め, 肝門部では腫大したリンパ節に(図AＣ)｡ 門脈周囲には著明な側副血行路が形成よる門脈本幹の狭窄を認めた｡ 肝両葉に多発するされ, 肝両葉の萎縮と多量の腹水を認めた｡ 腹膜転移性腫瘍を認めた｡ また, 門脈本幹から左枝に結節はなく, 腹水細胞診は陰性であった｡
現在治療開始後Lヶ月であり,  の状態でかけて腫瘍塞栓を認めた (図2Ｂ)｡ さらに仙骨,胸腰椎にも転移を認めた｡ 以上より, 門脈腫瘍塞

化学療法を継続中である｡

栓を合併した "34"56"
7 "8)&9Ⅳの切除不能進行胃癌と診断し, 化学療法を開始した｡ 中分化型



症例A：MB歳, 男性

Ａ：噴門部後壁から胃体中部後壁に広範な'型腫瘍を認める｡
Ｂ：胃上部を中心に壁肥厚を認め多発するリンパ節腫大, 肝両葉に多発する腫瘤を認める｡ 門脈本幹から左枝にかけて腫瘤を認める｡

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ET 3UVQ 3V )) 
Ａ：原発巣は縮小を認める｡
Ｂ：@時および時方向に静脈瘤を認めた B,(BW<)｡
Ｃ：肝の萎縮が進み, 肝腫瘍, リンパ節腫瘍は縮小傾向を認める｡ 門脈本幹の閉塞を認め周囲に側副血行路を形成し多量の腹水を認める｡

主訴：心窩部痛, 体重減少

胸腹部造影 ,9検査：胃体上部から前庭部を中心

既往歴：不整脈, 高血圧で内服加療中に壁が肥厚し, 壁外浸潤を疑う腫瘤を認めた｡ さ現病歴：

年

らに多発性のリンパ節腫大と, 門脈本幹に腫瘍塞月頃より心窩部痛を自覚｡ 同年!月, 上部消化管内視鏡検査で 型進行胃癌を指栓を認めた (図 Ｂ)｡摘された｡ その後の精査で胃周囲リンパ節転移,以上より門脈腫瘍塞栓を合併した '9&':;'<門脈腫瘍塞栓を認めたため化学療法導入となった｡'#=>+?Ⅳの切除不能進行胃癌と診断し, 同年@

現症："#$, 身長 %&'(, 体重 )
*+｡ 最近の月より化学療法を開始した｡ 組織生検の結果は中ヶ月で *+の体重減少あり｡ 眼瞼結膜に貧血分化型腺癌, A-B陰性であり, #"療法 (シスを認めた｡ 心窩部に軽度の圧痛を認めたが腫瘤は(+1㎡, #4
(C>D4),プラチン (C>DE)：%触知しなかった｡

週投与, F週休薬)：E(+1㎡) を選択した｡

検査所見：低アルブミン血症, 軽度の貧血を認め

経過：G;の悪心などの有害事象を認めたため減た｡ 肝機能には異常なく, 肝炎ウイルスマーカー量を行い コース施行した｡ 化学療法開始後Hヶは陰性であった｡ 腫瘍マーカーは,-.が&
/%0+1

月 の 時 点で審 査 腹 腔鏡 を 行 っ た ｡ 画 像検 査 で(2と高値であったが ,.
343, .5", "678.4Ⅱ"799は残存し, 側副血行路の発達を認めるもはいずれも正常範囲内であった｡のの "
,Iを確認し, 門脈合併切除を伴う胃癌

上部消化管内視鏡検査：胃角部から前庭部小弯に根治手術を予定した｡ しかしながら肺炎を発症しかけてたため手術をFヶ月延期せざるを得なかった｡ 再型腫瘍を認めた｡ 多量の残渣を認め通過障害の存在が考えられた (図 Ａ)｡

評価を行ったところ原発巣の増悪, 門脈腫瘍塞の12Q )
8/V

JKLM N-2O N -P/')
2QRS/3T 8UV!
Ａ (初診時)：胃角部から前庭部小弯にかけて型腫瘍を認める｡
Ｂ (初診時)：壁肥厚を伴い壁外浸潤を疑う腫瘤を認め, 多発するリンパ節腫大および門脈本幹に腫瘤を認める｡
Ｃ (加療後)：原発巣の増悪, 門脈腫瘍塞の増大, 膵浸潤を認める｡

月

潤する機序もしくはリンパ節転移からの浸潤の機の夜間, 突然の吐血によりショック状態となり救序が考えられた｡ 一般に胃癌の肝転移には脈管侵急外来受診となった｡ 腫瘍出血であった｡ 内視鏡襲が強く関与していると考えられるが, "#$$下に止血術を試みたが効なく, 加療開始後!ヶ月を伴う胃癌症例の特徴として脈管侵襲が高度で肝で永眠された｡

転移の頻度も高く, 予後は不良とされている/)｡増大, 膵浸潤が認められた (図Ｃ)｡ 翌年



そのため "#$$を伴う胃癌に対する標準治療は



胃癌治療ガイドライン第0版1)に準拠すれば化学門脈腫瘍塞栓 ("#$$) は肝細胞癌 (%&&)

療法が第一選択となる｡ 化学療法が奏功した場合にはしばしばみられるが胃癌では比較的稀で'()*に, 原発巣切除に加え腫瘍塞栓や門脈の合併切除％−'(+％とされている),-) ｡ 胃癌における "#$$で良好な成績が得られたとする報告も散見されの発生機序としては,：胃癌が直接門脈内へ浸る2,+)｡ 一方, 門脈腫瘍塞栓が残存した場合の予後潤する, .：肝転移巣から門脈内へ浸潤する,は極めて不良である3)｡ 非治癒因子が存在する病

：胃癌と門脈腫瘍塞栓を伴う %&&の合併, が態下での姑息的胃切除の意義が否定された 45,考えられている-)｡ 我々が経験した症例

は多発67$$7試験8)の結果が公表された現時点では,肝転移を認めており, 肝転移巣から門脈内へ浸潤非治癒因子を認める症例での安易な外科的切除はする機序が考えられた｡ 最近ではリンパ節転移か慎むべきである｡ さらに門脈腫瘍塞栓が消失したらの門脈内への浸潤の機序も報告*)されている｡

場合に施行される原発巣切除は 9:;<=>
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,症例.では肝転移はなく, 胃癌が直接門脈内へ浸CDEと考えられ, あくまでも CFG
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E

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G %93L .7として行われるべきで, 治療の中心は化学療法とている%%)｡ 023症例の静脈瘤出血に対する内視鏡考える｡ 我々の症例は!"#$$#試験の結果的硬化療法 (!4') による緊急止血には肯定的なが公表される以前の症例であった｡ 導入化学療法意見が多く, 内視鏡的結紮術 (!05) の併用にで病勢をコントロールした後に門脈合併切除によよりさらなる効果が期待される｡ 一方で, 再出血る治癒切除を目指したが, 結果的には腫瘍出血で率の高さから内視鏡的治療に否定的な意見もある｡

永眠された｡

予防的治療に関してはいくつかの報告%6)が散見さ

治癒切除不能進行・再発胃癌に対する化学療法れるのみで, 統一した見解は得られていない｡ 胃のレジメンに関しては過去の第Ⅲ相臨床試験の結癌症例において, ,0$$に伴う食道胃静脈瘤に%)*++, (',) 療法が推奨度-とさ果%&) から '(対する治療に関しての報告は皆無であり, 1**れている.) ｡ また ',療法とこれにドセタキセルに準じて治療せざるを得ないのが現状である｡

を加えた +*'療法の優越性を検証する臨床試験

我々の経験した症例は腫瘍出血で失ったが, 門も実施されており, 結果が待たれるところである｡

脈圧亢進に伴う易出血性は否定できない｡ 症例-

臨床の場において/剤による化学療法を施行する

では化学療法中に場合は充分な副作用のマネージメントを行いなが予防的治療は行なわず, 経過観察中であるが, 今らこれを継続する必要がある｡ 我々も症例-に対後の化学療法を長期継続するうえで, 食道静脈瘤して減量を行いながら +*'療法を施行した｡

に対する予防的治療を考慮する必要があると考え

化学療法の進歩により切除不能進行胃癌のさら*%食道静脈瘤が確認された｡ている｡

なる治療成績の向上が期待される｡ しかしながら,0$$によって門脈本幹が長期間にわたり閉塞
すると, 門脈圧亢進症とこれに引き続く側副血行門脈腫瘍塞栓を伴う胃癌の例を経験した｡ 化路の発達, 食道・胃静脈瘤の形成を来たすことに学療法の進歩に伴い, 長期的な治療経過の中でなる｡ 門脈腫瘍塞栓がしばしば認められる 1**,0$$, 門脈圧亢進, 食道胃静脈瘤を形成する症の 023症例に対する検討では, 形成された静脈例が増加することが考えられる｡

瘤は出血の頻度が高く, かつ難治性であるとされ!

"#-) 菅原寧彦, 幕内雅敏. 腫瘍栓の外科治療切除のコツと<) 藤崎宗春, 高橋直人, 矢島浩, 他. 術前に脾静脈内に予後からみた適応 胃癌の腫瘍栓の経験 長期無再発生

腫瘍塞栓を認めた進行胃癌の-例：日本臨床外科学会雑存例：外科, 7&：%89(%9, 6&&8) 中山壽之, 増田英樹, 天野定雄, 他. 左胃静脈に腫瘍塞栓を認めた胃癌切除症例の検討：日本臨床外科学会雑誌. :3：69;(3&, 6&&6/) 尾関豊, 鬼束惇義, 松本興治, 他. 門脈腫瘍塞栓を形成した胃癌の-例：日本消化器病学会雑誌. 8.：66.
.
(66:&. %988誌. 7
3：6676(6677. 6&%6=) 日本胃癌学会 (編). 胃癌治療ガイドライン医師用(第<版)：金原出版. 6&%;>) 島元裕一, 田辺元, 石部良平, 他. 門脈系に腫瘍塞栓を形成した胃癌の例：日本消化器外科学会雑誌. 3:：%;&.
, 6&&3%;&%(?) 長田寛之, 北井祥三, 山里有三, 他. 門脈腫瘍塞栓を!#a 'f

有する進行胃癌の化学療法後胃切除：癌と化学療法.
： !
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#, $
%) 西野裕人, 佐々木勉, 浅生義人, 他. 門脈腫瘍塞栓・同時性肝転移を伴う胃癌に対する化学療法と肉眼的根治切除により年生存をえている&例：日本消化器外科学会雑誌. #： '(")$!
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瘤への影響：日本門脈圧亢進症学会雑誌. !：
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