【記入方法】
・通貨が1つの場合は、海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書にご記入ください。
海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書
別表
別添
・通貨が複数ある場合は、海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数通貨用）にご記入ください。
（複数）海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数）別表（複数）別添2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書記入要領※セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
別紙様式第１

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書
株式会社日本貿易保険 御中

お申込日をご記入下さい。
なお、保険契約締結日は、弊社が保険申込書を受理した日となります。

９桁

申込人 （保険利用者コード： 2xxxxxxxx ）東京都千代田区西神田3-8-1
住 所
株式会社 貿易銀行
代表取締役 貿易 太郎

氏 名202X/XX/XX【申込人】保険利用者コード、住所、会社名、役職名、及び代表者氏名をご記入ください。電子申請の場合は、代表者印は不要です。
紙申請の場合は代表社印（実印）を押印してください。印がない場合は代表者のサイン、また代表者について、代理人の登録を頂いている場合は当該代理人でかまいません。
（被保険者、保険金受取人についても同様。）【被保険者・保険金受取人】申込人と同一の場合は、記名（押印）は不要です。（氏名欄下の□を✔して下さい。）
日本に本店があり、日本国内または海外の支店からブッキングされる場合、本店の情報をご記入（本店が申込人の場合は氏名欄下の□を✔して）下さい。
【内諾の内容】内諾を取得された場合は、内諾書に記載されている「内諾発行日」及び「内諾番号」をご記入ください。内諾の手続を要しなかった案件については記入不要です、

印 (電子申請の場合は押印不要)

被保険者（保険利用者コード：

保険金受取人（保険利用者コード：

）

住 所

）

住 所

氏 名

氏 名

印

申込人に同じ（記名・押印不要）

印

被保険者に同じ（記名・押印不要）

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険約款及びこれに関する規定並びに内諾の内容を承認し、下記のとおり海外事業資金貸付保険を申し込みます。
なお、外貨建対応方式をとる場合にあっては、下記の海外事業資金貸付について外貨を調達して行われるものであることに相違ありません。

日付
内諾番号

202X/XX/XX

内諾を取得された場合は、内諾書別記に記載されている「内諾書発行日」
XX XXXXXX
及び「内諾番号」をご記入下さい。
※ 内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。

内諾の内容

海
外

○○○Co. Ltd.
海外事業資金貸付の相 200 ×××ST. Mexico
手方の名称・住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 305 - 10xxxx
メキシコ国内での水力発電事業等
事業内容

事
業

保証人の名称・住所

資
金
貸

△△△
700 ×××ST. Mexico（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 305 貸付（又は取得）予定金額

外
元本
利子
合計

貨
USD
300,456,873.83
0.00
300,456,873.83

10xxxx

-

0 )

-

0 )

貸付先国又は地 メキシコ
域
（事業地国）（

メキシコ

保証国又は地域

メキシコ

20XX年 X月 X日

貨

元本

0

利子
合計

0
0

換

半年賦10回元金均等返済

海外事業資金貸付に係る使途
内容

×××水力発電所建設資金

利0.4155 %（険

年払（劣後ローン）

分割払（第2回支払日：

20XX/X/XX

特契外 貨 建 対 応 方 式

内

そ の 他

金利起算
区分

容

%

てん補危険及び付保率

）

信用危険

非常危険

～
20XX/X/XX

100

約
劣 後 ロ ー ン

90%
金利計算方式%TOP HEAVY（日割 ｙ/365）

特 別 非 常 危 険

約

1.475

別表のとおり保険期間

YYYY年MM月DD日

率

6ｹ月USD Term SOFR ）+海外事業資金貸付金債権等に係る貸付（又は取得）予定額、貸付（又は取得）予定日、償還予定額（元本・利子）、償還予定日
一括払率

1.89050 %

償還条件

保険料支払方法

算
120.00の容保）貸付契約締結日（又は債券取得日）

邦

付

内

( ソブリン特約、米ドル建保険特約

TOP HEAVY（日割 ｙ/360）
その他 （

)

）

両端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、最終償還日は当日も含まれる。)
両端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、貸付実行日は含まない。)

出資比率

海外事業資金貸付の相手方に対する経営の支配関係

役員派遣%

他の保険契約損失を受けるおそれのある重要な事実

有

無（有の場合有無その他の内容人／

人中

保険契約の名称等：)（有の場合 その内容：)

関連保険証券番号なし

重要事項説明書等確認欄「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフ
レットの内容）を確認・了解した。
はい

連絡先【申込期限】貸付契約の締結後、原則として第1回貸出実行の前日まで

担当部署名 ストラクチャードファイナンス部
電話03-3456-7890
FAX
03-3456-7892（連絡先と異なる場合のみ記入してください）

備考欄（一般用））主要な事業資産等の所在国又は地域（)

備考欄（劣後ローン特約））（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）

-

-

)

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
）

-

-

)

その他（

【保険料支払方法】「一括払」、「分割払」のうち、該当する箇所の□をチェックして下さい。
【保険期間】「初回貸出実行日又は保険契約締結日のいずれか遅い日」～「最終償還日」の期間をご記入下さい。
【てん補危険及び付保率】
てん補範囲の□をチェックし、付保率をご記入下さい。（※劣後ローン特約付の案件は非常危険のみお引受け可能です。また契約違反リスク特約付の案件は95%以下となります。）（注）ソブリン特約付の場合、信用危険の□をチェックして付保率90%をご記入下さい。
【特約】
ご希望のオプション特約の□をチェックして下さい。その他の特約を付帯する場合は、その他の□をチェックして特約名をご記入下さい。
例：ソブリン特約、環境特約、米ドル建保険特約、環境イノベーション保険特約、資源エネルギー総合保険特約、PF保険料納付特約、●●案件に対する海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険の引受に関する特約（内諾書に特約案が付帯されている場合）【金利計算方式】
貸付契約（L/A）に従って、該当する金利計算方式を選択して下さい。
【金利起算区分】該当する金利計算の起算方式を選択して下さい。

担当者名 貿易 花子
E-mail hanako-boueki@xxx.co.jp

保険証券・請求書送付先

金利付保希望の有無 （)
送金リスクてん補希望の有無 （保険の目的等に係る担保権の設定の有無 （【海外事業資金貸付の内容】
他機関及び企業との協調融資の場合は、被保険者分のみについてご記入下さい。
【海外事業資金貸付の相手方の名称・住所】
海外商社名簿に登録されている貸付先の会社名、住所、及びバイヤーコードをご記入下さい。（海外商社名簿に登録されていない場合には、事前に登録をお願いします。）【貸付先国又は地域（事業地国）】
海外事業資金貸付の相手方の所在国（貸付先国）をリストから選択して下さい。貸付先国と事業地国が異なる場合は、（ ）内に事業地国をリストから選択してください。
【事業内容】「貸付の相手方」の定款上の事業内容のうち、主たる事業内容を全角30文字以内でご記入下さい。
【保証人の名称・住所】
保証人がいる場合は、会社名、住所、及びバイヤーコード（本邦法人の場合は、シッパーコード）をご記入下さい。 （※保証人がいない場合は、記入不要）【保証国又は地域】
保証人がいる場合は、保証人の所在国をリストから選択して下さい。（※保証人がいない場合は、記入不要。）【貸付予定金額 （外貨／邦貨）】※外貨建融資の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建融資の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。1つの貸付契約で複数の貸付通貨がある場合は、複数通貨用の記載要領をご確認ください。
元本：融資する貸付元本（建値）をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
利子：固定金利の場合のみ、当該利率（上限20%）を用いて算出した各償還日の金利額の合計をご記入下さい。（※変動金利の場合は、記入不要。）
合計：「元本」と「利子」の合計額が表示されますのでご確認ください。
【貸付契約締結日】
貸付契約（L/A）の締結日をご記入下さい。
【換算率】
貸付通貨が円建の場合、または米ドル建で米ドル建保険特約を付帯希望の場合は1とご記入下さい。また、貸付通貨が外貨建で外貨建対応方式特約を付帯希望の場合、「貸付契約締結日」におけるTTMレート（※外貨建でそれ以外の場合はTTBレート）をご記入下さい。
【償還条件】
貸付契約（L/A）に規定された償還条件をご記入下さい。
【利率】
金利の付保の有無にかかわらず、約定金利をご記入下さい。
（変動金利の場合）：「保証契約締結日」における適用金利（※貸付契約に特段の定めがない場合はL/A締結日の2営業日前の金利）をご記入下さい。例に記載の通り、指標金利の数値もご記載ください。
（固定金利の場合）：固定金利（上限20%）をご記入下さい。
【海外事業資金貸付に係る使途内容】
貸付資金の使途を簡潔明瞭に全角96文字以内でご記入下さい。

)＜再保険会社等への情報提供について＞・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事
前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

【出資比率】
貸付先の定款等に明示されている申込人の出資比率をご記入下さい。
【役員派遣】
申込人が派遣している貸付先の役員数（役員会において議決権を有する者）をご記入下さい。
【その他の内容】
貸付先に対する実質的な経営支配の関係（株式等の信託保有、貸付先の出資者に申込人の子会社が含まれている場合の出資比率等）をご記入下さい。
【他の保険契約】
当該資金貸付について本保険と同種の危険をてん補する他の保険契約の有無について該当する箇所を選択し、有の場合は保険契約の名称をご記入下さい。
【損失を受けるおそれのある重要な事実】
損失を受けるおそれのある重要な事実の有無について該当する□を塗りつぶして下さい。
【関連保険証券番号】
同一の貸付先を対象とする「海外事業資金貸付保険」または同一の事業に対する「海外投資保険」の証券番号をご記入下さい。
【重要事項説明書等確認欄】「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）をご確認下さい。了承頂けることをご確認の上、□にチェックを入れて下さい。
【連絡先】
保険申込みのご担当者の連絡先をご記入下さい。
【保険証券・請求書送付先】
上記連絡先と異なる場合（例：担当者が異なる場合等）にご記入下さい。
【備考欄（一般用）】
協調融資の場合、保険証券は幹事行に一括送付させて頂きます。特別な事情により個別の送付を希望される場合は、その旨をご記入下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書記入要領
別紙様式第１・別表
４ 貸付元本（元加含む）／償還元
本

No

１ 区分

1

貸付

1

2022年4月1日

USD

300,000,000.00

2

元加

2

2022年4月30日

USD

456,870.83

3

償還

2022年10月30日

USD

0.00

4

償還

2023年4月30日

USD

30,045,688.00

5

償還

2023年10月29日

USD

30,045,688.00

6

償還

2024年4月28日

USD

30,045,688.00

7

償還

2024年10月30日

USD

30,045,688.00

8

償還

2025年4月30日

USD

30,045,688.00

9

償還

2025年10月30日

USD

30,045,688.00

10

償還

2026年4月30日

USD

30,045,688.00

11

償還

2026年10月30日

USD

30,045,688.00

２ 貸付回数 ３ 貸付日（元加含む）／償還日（※１）

通貨

５ 利子（※２）

利子の元加の場合

12

YYYY年MM月DD日

13

YYYY年MM月DD日

14YYYY年MM月DD日

15

YYYY年MM月DD日

16

YYYY年MM月DD日

17

YYYY年MM月DD日

18

YYYY年MM月DD日～

YYYY年MM月DD日

98

YYYY年MM月DD日

99

YYYY年MM月DD日

100

YYYY年MM月DD日

元本返済がなく、利払いのみの場合
貸付期間中に利払いが発生するものについても記入【１ 区分】「貸付」、「元加」、 「償還」のうち、該当する箇所を■塗りつぶして下さい。
【２ 貸付回数】
貸付回数をご記入下さい。（元加含む）【３ 貸付日（元加含む）／償還日】
貸付の場合は貸付予定日、償還の場合は償還予定日をご記入下さい。元本償還額がなく、利払いのみの場合も区分は「償還」としてご記入下さい。
貸付期間中の利払いも同様にご記入下さい。
ここでの最終貸付日は必ずしも貸付契約上の最終貸出実行期限日と同一である必要はありません。
また、貸付契約上の銀行休業日の取扱等を反映してご記入下さい。
【４ 貸付元本（元加含む）／償還元本】
貸付の場合は貸付元本、償還の場合は償還元本の額をご記入下さい。
【５ 利子】
利子を保険の対象とする場合で、保険申込書の「金利計算方式」が「その他」の場合のみご記入下さい。
その他の場合は、記入不要です。
※３～５は、貸付通貨が円建の場合は小数点以下を切り捨て、円建以外の場合は小数点第3位
以下を切り捨てにしてご記入下さい。
※ローカルバイクレの場合、別表のみ貿易代金貸付保険申込書の様式（別紙様式第１－１・別表）をご利用下さい。
※数値・金利計算式の確認のため、担当者へ別表のExcelファイルをご送付下さい。

※原則、セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
例外的に償還回数が100回を超える場合は、NEXI担当者へ相談の上、行の追加を行って申請してください。

（注）１．（※１）「償還日」は、金利のみの償還の場合も記入のこと。
２．（※２）「利子」は、利子を保険の対象とする場合で、「金利計算方式」が「その他」の場合のみ記入。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書記入要領
別紙様式第１・別添
お申込日と同じ日付をご記入下さい。
（本依頼書は保険申込書に添付してご提出下さい。）

2022/4/1

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書【ご注意】
本様式は、再保険会社等への情報開示に関しNEXIとの事前協議が必要な場合のみご提出下さい。

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。
上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかに チェックください。）✓

他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社
又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）

いずれかの□にレ点をご記入下さい。

以上「その他」を選択された場合は、（ ）内に理由をご記入下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数通貨用）記入要領※セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでくだ
さい。

別紙様式第１

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数通貨用）【申込期限】貸付契約の締結後、原則として第1回貸出実行の前日まで

株式会社日本貿易保険 御中
202X/XX/XX

９桁

申込人 （保険利用者コード： 2xxxxxxxx ）東京都千代田区西神田3-8-1
住 所
株式会社 貿易銀行
代表取締役 貿易 太郎【申込人】保険利用者コード、住所、会社名、役職名、及び代表者氏名をご記入ください。電子申請の場合は、代表者印は不要です。
紙申請の場合は代表社印（実印）を押印してください。印がない場合は代表者のサイン、また代表者について、代理人の登録を頂いている場合は当該代理人でかまいません。
（被保険者、保険金受取人についても同様。）【被保険者・保険金受取人】申込人と同一の場合は、記名（押印）は不要です。（氏名欄下の□を✔して下さい。）
日本に本店があり、日本国内または海外の支店からブッキングされる場合、本店の情報をご記入（本店が申込人の場合は氏名欄下の□を✔して）下さい。
【内諾の内容】内諾を取得された場合は、内諾書に記載されている「内諾発行日」及び「内諾番号」をご記入ください。内諾の手続を要しなかった案件については記入不要です、

印 (電子申請の場合は押印不要)

氏 名
被保険者（保険利用者コード：
住 所

保険金受取人（保険利用者コード：
住 所

）

氏 名

）

氏 名

印

申込人に同じ（記名・押印不要）

印

被保険者に同じ（記名・押印不要）

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険約款及びこれに関する規定並びに内諾の内容を承認し、下記のとおり海外事業資金貸付保険を申し込みます。
なお、外貨建対応方式をとる場合にあっては、下記の海外事業資金貸付について外貨を調達して行われるものであることに相違ありません。

内諾の内容

日付
内諾番号

202X/XX/XXXX XXXXXX※ 内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
海外○○○Co. Ltd.
海外事業資金貸付の相 200 ×××ST. Mexico
手方の名称・住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 305 - 10xxxx
メキシコ国内での水力発電事業等
事業内容

事
業

保証人の名称・住所

資△△△700 ×××ST. Mexico（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 305 貸付（又は取得）予定金額

貸

元本
利子
合計

0 )

-

0 )

メキシコ

保証国又は地域

メキシコ）

貸付契約締結日（又は債券取得日）
貨

20XX年 X月 X日

元本

1,000,000,000

換

利子
合計

0
1,000,000,000

外
金

貨
USD
300,456,873.83
0.00
300,456,873.83

10xxxx-

貸付先国又は地 メキシコ
域
（事業地国）（

邦

算率120.00
利

率

付
償還条件

半年賦10回元金均等返済

海外事業資金貸付に係る使途内容

0.4155％（6ｹ月USD Term SOFR）+1.475 ％×××水力発電所建設資金

の
内
容
保

海外事業資金貸付金債権等に係る貸付（又は取得）予定額、貸付（又は取得）予定日、償還予定額（元本・利子）、償還予定日
保険料支払方法
一括払

険

分割払

YYYY年MM月DD日

特契外 貨 建 対 応 方 式

てん補危険及び付保率

保険期間20XX/X/XX

年払（劣後ローン）（第2回支払日：

別表のとおり～20XX/X/XX

）

そ の 他

信用危険

100

90

約

( ソブリン特約、米ドル建保険特約%
金利計算方式%TOP HEAVY（日割 ｙ/365）
TOP HEAVY（日割 ｙ/360）
その他 （劣 後 ロ ー ン

特 別 非 常 危 険

約

非常危険

)

【海外事業資金貸付に係る使途内容】
貸付資金の使途を簡潔明瞭に全角96文字以内でご記入下さい。

）

両端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、最終償還日は当日も含まれる。)

内

金利起算
区分

容

両端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、貸付実行日は含まない。)

出資比率

海外事業資金貸付の相手方に対する経営の支配関係

役員派遣%

他の保険契約損失を受けるおそれのある重要な事実

有

無 （有の場合

有無その他の内容人／

人中

保険契約の名称等：)（有の場合 その内容：)

関連保険証券番号なし

重要事項説明書等確認欄「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフ
レットの内容）を確認・了解した。
はい

連絡先

担当部署名 ストラクチャードファイナンス部
電話03-3456-7890
FAX 03-3456-7892（連絡先と異なる場合のみ記入してください）

備考欄（一般用））主要な事業資産等の所在国又は地域（)
有

無

備考欄（劣後ローン特約））（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）

-

-

)

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
）

-

-

)

その他（

【保険料支払方法】「一括払」又は「分割払」のうち、該当する箇所の□をチェックして下さい。
【保険期間】「初回貸出実行日又は保険契約締結日のいずれか遅い日」～「最終償還日」の期間をご記入下さい。
【てん補危険及び付保率】
てん補範囲の□をチェックし、付保率をご記入下さい。
（注）ソブリン特約付の場合、信用危険の□をチェックして付保率90%をご記入下さい。
【特約】
ご希望のオプション特約の□をチェックして下さい。その他の特約を付帯する場合は、その他の□をチェックして特約名をご記入下さい。
例：ソブリン特約、環境特約、米ドル建保険特約、環境イノベーション保険特約、資源エネルギー総合保険特約、PF保険料納付特約、●●案件に対する海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険の引受に関する特約（内諾書に特約案が付帯されている場合）【金利計算方式】
貸付契約（L/A）に従って、該当する金利計算方式を選択して下さい。
【金利起算区分】該当する金利計算の起算方式を選択して下さい。

担当者名 貿易 花子
E-mail hanako-boueki@xxx.co.jp

保険証券・請求書送付先

金利付保希望の有無 （有
無)送金リスクてん補希望の有無 （ 有無保険の目的等に係る担保権の設定の有無 （【海外事業資金貸付の内容】
他機関及び企業との協調融資の場合は、被保険者分のみについてご記入下さい。
【海外事業資金貸付の相手方の名称・住所】
海外商社名簿に登録されている貸付先の会社名、住所、及びバイヤーコードをご記入下さい。（海外商社名簿に登録されていない場合には、事前に登録をお願いします。）【貸付先国又は地域（事業地国）】
海外事業資金貸付の相手方の所在国（貸付先国）をリストから選択して下さい。貸付先国と事業地国が異なる場合は、（ ）内に事業地国をリストから選択してください。
【事業内容】「貸付の相手方」の定款上の事業内容のうち、主たる事業内容を全角30文字以内でご記入下さい。
【保証人の名称・住所】
保証人がいる場合は、会社名、住所、及びバイヤーコード（本邦法人の場合は、シッパーコード）をご記入下さい。 （※保証人がいない場合は、記入不要）【保証国又は地域】
保証人がいる場合は、保証人の所在国をリストから選択して下さい。（※保証人がいない場合は、記入不要。）【貸付予定金額 （外貨／邦貨）】※外貨建融資の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建融資の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。1つの貸付契約で複数の貸付通貨がある場合は、複数通貨用の記載要領をご確認ください。
元本：融資する貸付元本（建値）をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
利子：固定金利の場合のみ、当該利率（上限20%）を用いて算出した各償還日の金利額の合計をご記入下さい。（※変動金利の場合は、記入不要。）
合計：「元本」と「利子」の合計額が表示されますのでご確認ください。
【貸付契約締結日】
貸付契約（L/A）の締結日をご記入下さい。
【換算率】
貸付通貨が円建の場合、または米ドル建で米ドル建保険特約を付帯希望の場合は1とご記入下さい。また、貸付通貨が外貨建で外貨建対応方式特約を付帯希望の場合、「貸付契約締結日」におけるTTMレート（※外貨建でそれ以外の場合はTTBレート）をご記入下さい。
【償還条件】
貸付契約（L/A）に規定された償還条件をご記入下さい。
【利率】
金利の付保の有無にかかわらず、約定金利をご記入下さい。
（変動金利の場合）：「保証契約締結日」における適用金利（※貸付契約に特段の定めがない場合はL/A締結日の2営業日前の金利）をご記入下さい。例に記載の通り、指標金利の数値もご記載ください。
（固定金利の場合）：固定金利（上限20%）をご記入下さい。

)＜再保険会社等への情報提供について＞・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブロー
カーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

【出資比率】
貸付先の定款等に明示されている申込人の出資比率をご記入下さい。
【役員派遣】
申込人が派遣している貸付先の役員数（役員会において議決権を有する者）をご記入下さい。
【その他の内容】
貸付先に対する実質的な経営支配の関係（株式等の信託保有、貸付先の出資者に申込人の子会社が含まれている場合の出資比率等）をご記入下さい。
【他の保険契約】
当該資金貸付について本保険と同種の危険をてん補する他の保険契約の有無について該当する箇所を選択し、有の場合は保険契約の名称をご記入下さい。
【損失を受けるおそれのある重要な事実】
損失を受けるおそれのある重要な事実の有無について該当する□を塗りつぶして下さい。
【関連保険証券番号】
同一の貸付先を対象とする「海外事業資金貸付保険」または同一の事業に対する「海外投資保険」の証券番号をご記入下さい。
【重要事項説明書等確認欄】「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）をご確認下さい。了承頂けることをご確認の上、□にチェックを入れて下さい。
【連絡先】
保険申込みのご担当者の連絡先をご記入下さい。
【保険証券・請求書送付先】
上記連絡先と異なる場合（例：担当者が異なる場合等）にご記入下さい。
【備考欄(一般用）】
協調融資の場合、保険証券は幹事行に一括送付させて頂きます。特別な事情により個別の送付を希望される場合は、その旨をご記入下さい。
【備考欄(劣後ローン特約）】
記入不要です。
2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数通貨用）記入要
別紙様式第１・別表
４ 貸付元本（元加含む）／償還元
本

No

１ 区分

1

貸付

1

2022年4月1日

USD

300,000,000.00

2

元加

2

2022年4月30日

USD

456,870.83

3

償還

2022年10月30日

USD

0.00

4

償還

2023年4月30日

USD

30,045,688.00

5

償還

2023年10月29日

USD

30,045,688.00

6

償還

2024年4月28日

USD

30,045,688.00

7

償還

2024年10月30日

USD

30,045,688.00

8

償還

2025年4月30日

USD

30,045,688.00

9

償還

2025年10月30日

USD

30,045,688.00

10

償還

2026年4月30日

USD

30,045,688.00

11

償還

2026年10月30日

USD

30,045,688.00

12

償還

2027年4月30日

USD

30,045,688.00

13

償還

2027年10月30日

USD

30,045,678.83

２ 貸付回数 ３ 貸付日（元加含む）／償還日（※１）

通貨

５ 利子（※２）

利子の元加の場合元本返済がなく、利払いのみの場合
貸付期間中に利払いが発生するものについても記入【１ 区分】「貸付」、「元加」、 「償還」のうち、該当する箇所を■塗りつぶして下さい。
【２ 貸付回数】
貸付回数をご記入下さい。（元加含む）【３ 貸付日（元加含む）／償還日】
貸付の場合は貸付予定日、償還の場合は償還予定日をご記入下さい。元本償還額がなく、利払いのみの場合も区分は「償還」としてご記入下さい。
貸付期間中の利払いも同様にご記入下さい。
ここでの最終貸付日は必ずしも貸付契約上の最終貸出実行期限日と同一である必要はありません。
また、貸付契約上の銀行休業日の取扱等を反映してご記入下さい。

【４ 貸付元本（元加含む）／償還元本】
貸付の場合は貸付元本、償還の場合は償還元本の額をご記入下さい。
【５ 利子】
利子を保険の対象とする場合で、保険申込書の「金利計算方式」が「その他」の場合のみご記入下さい。
その他の場合は、記入不要です。

14

YYYY年MM月DD日※３～５は、貸付通貨が円建の場合は小数点以下を切り捨て、円建以外の場合は小数点第3位
以下を切り捨てにしてご記入下さい。

15

YYYY年MM月DD日※ローカルバイクレの場合、別表のみ貿易代金貸付保険申込書の様式（別紙様式第１－１・別表）をご利用下さい。

16

YYYY年MM月DD日※数値・金利計算式の確認のため、担当者へ別表のExcelファイルをご送付下さい。

17

YYYY年MM月DD日～

YYYY年MM月DD日

96

YYYY年MM月DD日

97

YYYY年MM月DD日

98

YYYY年MM月DD日

99

YYYY年MM月DD日

100

YYYY年MM月DD日※原則、セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
例外的に償還回数が100回を超える場合は、NEXI担当者へ相談の上、行の追加を行って申請してください。

（注）１．（※１）「償還日」は、金利のみの償還の場合も記入のこと。
２．（※２）「利子」は、利子を保険の対象とする場合で、「金利計算方式」が「その他」の場合のみ記入。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書（複数通貨用）記入要
別紙様式第１・別表
No

１ 区分

1

貸付

2

２ 貸付回数 ３ 貸付日（元加含む）／償還日（※１）

通貨

４ 貸付元本（元加含む）／償還元
本

2022年4月1日

JPY

1,000,000,000.00

償還

2022年10月30日

JPY

100,000,000.00

3

償還

2023年4月30日

JPY

100,000,000.00

4

償還

2023年10月29日

JPY

100,000,000.00

5

償還

2024年4月28日

JPY

100,000,000.00

6

償還

2024年10月30日

JPY

100,000,000.00

7

償還

2025年4月30日

JPY

100,000,000.00

8

償還

2025年10月30日

JPY

100,000,000.00

9

償還

2026年4月30日

JPY

100,000,000.00

10

償還

2026年10月30日

JPY

100,000,000.00

11

償還

2027年4月30日

JPY

100,000,000.00

1

５ 利子（※２）【１ 区分】「貸付」、「元加」、 「償還」のうち、該当する箇所を■塗りつぶして下さい。
【２ 貸付回数】
貸付回数をご記入下さい。（元加含む）【３ 貸付日（元加含む）／償還日】
貸付の場合は貸付予定日、償還の場合は償還予定日をご記入下さい。元本償還額がなく、利払いのみの場合も区分は「償還」としてご記入下さい。
貸付期間中の利払いも同様にご記入下さい。
ここでの最終貸付日は必ずしも貸付契約上の最終貸出実行期限日と同一である必要はありません。
また、貸付契約上の銀行休業日の取扱等を反映してご記入下さい。

【４ 貸付元本（元加含む）／償還元本】
貸付の場合は貸付元本、償還の場合は償還元本の額をご記入下さい。
【５ 利子】
利子を保険の対象とする場合で、保険申込書の「金利計算方式」が「その他」の場合のみご記入下さい。
その他の場合は、記入不要です。
※３～５は、貸付通貨が円建の場合は小数点以下を切り捨て、円建以外の場合は小数点第3位以下を切り捨てにしてご記入下さい。

12

YYYY年MM月DD日※ローカルバイクレの場合、別表のみ貿易代金貸付保険申込書の様式（別紙様式第１－１・別表）をご利用下さい。

13

YYYY年MM月DD日※数値・金利計算式の確認のため、担当者へ別表のExcelファイルをご送付下さい。

14

YYYY年MM月DD日

15

YYYY年MM月DD日

16

YYYY年MM月DD日

17

YYYY年MM月DD日～

YYYY年MM月DD日

98

YYYY年MM月DD日

99

YYYY年MM月DD日

100

YYYY年MM月DD日※原則、セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
例外的に償還回数が100回を超える場合は、NEXI担当者へ相談の上、行の追加を行って申請してください。

（注）１．（※１）「償還日」は、金利のみの償還の場合も記入のこと。
２．（※２）「利子」は、利子を保険の対象とする場合で、「金利計算方式」が「その他」の場合のみ記入。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書記入要領
別紙様式第１・別添
お申込日と同じ日付をご記入下さい。
（本依頼書は保険申込書に添付してご提出下さい。）

2022/4/1

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書【ご注意】
本様式は、再保険会社等への情報開示に関しNEXIとの事前協議が必要な場合のみご提出下さい。

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。
上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかに チェックください。）✓

他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社
又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）

いずれかの□にレ点をご記入下さい。

以上「その他」を選択された場合は、（ ）内に理由をご記入下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険申込書記入要領＜添付書類＞
１．貸付契約書、保証契約書等（調印済のもの）
２．資金貸付の相手方の信用状態を判断するために必要な決算報告書等（信用危険に係る申込みに限る）
３．資金貸付の相手方等に対する出資比率、役員派遣数等経営支配関係が確認できる書類（被支配法人の場合に限る）
４．資金貸付の事業計画等を記載した書類（劣後ローン特約付の案件の場合は、出資先企業（子会社等）の借入に関する事業計画等を記載した書類）
５．環境ガイドラインに規定するスクリーニングフォーム
６．貸付契約締結日において貸付契約等により算定した利率を証する書類（変動金利対応方式の場合に限る） 例：Reuters screen の"LIBOR01"ページ
７．貸付契約締結日における為替換算率を証する書類（米ドル建保険特約を付帯しない外貨建融資の場合に限る）
８．その他参考書類
９．最終条件確認書（内諾を行った案件に限る）
１０．贈賄防止に係る誓約及び申告書（※内諾を取得した場合は、上記２～５は不要です。）

2024年4月1日更新