茨城県信用組合（

支店）

けんしん保証サービス株式会社

けんしん住宅ローン事前審査申込書

全国保証株式会社

お申込日

年

御中

月

フリガナ
〒

―

携帯電話

－

生年月日

1.昭和

2.平成

年

1.男性

2.女性

年齢（満）

ご住所

性別

－

1.本人持家
フリガナ
姓

現在の
お住まい

名

お名前

お

4.借家

勤務先

込

2.平成

配偶者

1.有

2.無

勤務先電話

.

3.（

人

内所

.

3.（

月
2.別居
人

年

）

月

使

途

土

地

購

金

額

資 金 調 達 先借

入

万円

本

建物新築購入万円

その他（

マンション（新築・中古）

万円

費

勤務先
住所

象

業種
職種

8.飲食・宿泊業

9.金融・保険業

1.管理職

2.事務

8.接客

9.医師・弁護士・会計士・税理士

従業員数

1.10人未満雇用形態

1.正社員（一般）

前年度年収
１

連
帯
債
務
者
予
定
者
２

連
帯
保
証
人
予
定
者

3.情報通信業
10.公務員

3.営業・販売

2.30人未満

3.50人未満2.正社員（親族会社）

年度

3.法人役員

担当業務
4.運輸業

5.卸売・小売

11.医療・介護・福祉

4.介護・看護

6.電気・ガス・水道・エネルギー

12.農林鉱漁業

5.作業員・工員

10.その他（

14.その他

7.運転）

4.100人未満
4.自営業

万円 退職予定年齢

6.専門・技術5.500人未満
5.専従者

満

フリガナ

歳

7.年金受給者

－

－

健康保険

携帯電話

－

－

社保

国保

月

日

生年月日

1.昭和

2.平成

年

性別

1.男性

2.女性

年齢（満）

フリガナ

現在の
お住まい

―

1.本人持家
姓

4.借家

フリガナ
勤務先

2.平成

配偶者

1.有

2.無

入社年月

3.（

申込人と

1.同居

4.兄弟姉妹

5.その他（続柄

1.昭和

物

物
上
保
証
人
予
定
者

2.平成

月

件接

業種
職種

8.飲食・宿泊業

9.金融・保険業

10.公務員

1.管理職

2.事務

8.接客

9.医師・弁護士・会計士・税理士

従業員数

1.10人未満雇用形態

1.正社員（一般）

前年度年収

3.情報通信業

年度

3.営業・販売

2.30人未満2.正社員（親族会社）

3.50人未満
3.法人役員5.卸売・小売

11.医療・介護・福祉

4.介護・看護5.作業員・工員

10.その他（

. 3.（

年

）

月

4.100人未満面

万円 退職予定年齢

満

6.パート

歳

うち贈与額

6.1000人未満
7.年金受給者

その他収入（不動産収入など）

－
万円

2.いいえ

保証料支払方式

毎月

日

月と

月

一括
）

2.市街化調整

3.未線引

4.区域外

1.宅地

地目

道

2.雑種地

3.田・畑

所有者

㎡（

4.仮換地

共有者持分（予定）6.その他（2.位置指定道路

3.開発道路4.その他私道（幅員）購入・完成（予定）時期

㎡
1.公道

路

年

月

年

月

ｍ）

） 階建
（

担当者

）営業所

電話
FAX

ご利用先

続柄

ご
家
族
状
況

5.保留地

筆）

所

1.希望する
資金使途

2.希望しない
契約日（借入日）（本審査への影響はございません）
年間返済額

当初借入（極度額）

現在残高

本件借入時完済

カード・住宅（借換含む）・車・その他（

）

H

年

月

万円

万円

万円

する ・ しない

カード・住宅（借換含む）・車・その他（

）

H

年

月

万円

万円

万円

する ・ しない

カード・住宅（借換含む）・車・その他（

）

H

年

月

万円

万円

万円

する ・ しない

カード・住宅（借換含む）・車・その他（

）

H

年

月

万円

万円

万円

する ・ しない

給与振込

種

類 （普通・定期・定積等）

金

額

普通 ・ 定期 ・ その他（

）

万円

有 ・ 無

普通 ・ 定期 ・ その他（

）

万円

有 ・ 無

普通 ・ 定期 ・ その他（

年齢

ご職業

）

同居

続柄

金

種類（有価証券・不動産等）

有 ・ 無

額

そ
の
他

万円
万円

万円

万円

年齢

ご職業

同居

歳

1.する

2.しない

歳

1.する

2.しない

歳

1.する

2.しない

歳

1.する

2.しない

茨城県信用組合

けんしん保証サービス株式会社

私（共）は、別添の「個人情報利用等に関する同意書」の約款について利用目的の明示を受け、内容を確認し、同意のうえ、借入および保証委託の申込みをします。

ご連絡先をご記入ください。

全国保証株式会社

印

連帯債務者
連帯保証人
物上保証人
（自 署）

未済

個人利用情報の同意

7.不動産業

年

月

日

ご自宅

携帯電話

勤務先

＜ご都合のよい時間帯＞
印（）時頃から（）時頃まで＜組合使用欄＞

談

担当者

13.無職（年金受給者）

6.専門・技術5.500人未満
5.専従者

順位

万円

1.はい

団体信用生命保険の加入義務の説明

日

店頭

時

年
）

済

勤務先
月

自宅への電話連絡その他（

日（午前 午後

時

店名（

）

不在時（

）

済

未済
）

本人確認
書類

運転免許証

番号

健康保険証

記号

番号

その他

分）

問合せ先℡

（

）

回答送付先Fax

（

）

部店長

検印

担当者

ﾛｰﾝｾﾝﾀｰ受付者【所見】

14.その他

7.運転

）

4.自営業

順位

万円

「親子リレーローン」の利用を予定している－

6.電気・ガス・水道・エネルギー

12.農林鉱漁業

万円

％

計

申込人
（自 署）

）

担当業務
4.運輸業

％

ヶ月

万円

預
貯
金

面

2.製造業

ヶ月

年

返済日

2.別居

勤務先
住所

1.建設・建築・土木

年

万円

ボーナス月

建 物 （ 増 築 後 ）本人確認方法

所属部署

万円

）

＜ご連絡先＞―

事業内容

入地積・延床面積店 番（

３

利 年 間 返 済 額 担保順位

2.いいえ

3.子

－

ヶ月

間金

2.いいえ

【署名・捺印欄】 情報提供先
年

）

2.親

フリガナ
〒

.

1.配偶者

勤務先電話

期

万円／月）

1.昭和

お申込人との関係

歳

5.アパート・賃貸マンション

居住開始年月日

3.社宅・寮

2.家族持家

（3～5の場合：家賃

名

お名前

2.無

自宅電話

ご住所

〒

）

1.有

入

1.はい

取引金融機関8.その他（

その他収入（不動産収入など）

額借

1.はい

地

7.1000人以上

6.1000人未満

6.パート

借

金

「つなぎ融資保証」の利用を予定している

土

お
借
入
状
況

7.不動産業13.無職（年金受給者）

月

年

借入希望期間

万円

1.市街化

区域

住

所属部署

年

用

当組合による火災保険のご提案について
2.製造業

件

入

資
万円
金自 己 資 金万円 計万円
合計万円 画 「出来上がり担保」の利用を予定している販売施工会社

1.建設・建築・土木

9.借換

％

2.無担保

マンション名称 部屋番号（

建 物 構造 （

―

事業内容

1.有担保

借入希望日

対

年

1.同居

．

年

担保

年）

8.土地購入

年）

（所在地）

－

2.平成

金

合

人 うち扶養家族

－
1.昭和

資

要
容資 中 古 ・ 借 換
金 リフォーム・増改築

2.無）
）

家族と

フリガナ
〒

込

諸

万円／月）

1.昭和

入社年月

歳

1.有

（3～5の場合：家賃同居予定家族数（申込人含む）

申

日

借入利率

5.中古住宅購入（築万円

5.アパート・賃貸マンション（1、2の場合 ：住宅ローン

居住開始年月

フリガナ

国保

月

7.中古マンション購入（築（うちボーナス）

申社保

4.土地購入及び住宅新築万円

借入希望金額

3.社宅・寮

2.家族持家

3.建売購入お※該当する□にレ点をご記入ください。
－
健康保険

－

2.住宅増改築

6.新築マンション購入（完成・未完成）日

申込人ならびに連帯債務者・連帯保証人・物上保証人（以下「私（共）」）は、組合および、けんしん保証サービス株式会社、全国保証株式会社（以下「保証会社」）へ「個人情報利用等に関する同意書」に同意し署名・捺印のうえ住宅ローン事前審査を申込むにあたり、1.組合が保証会社に私（共）が本申込書に記載した情報や各種取引情報を提供し、その情報を取引・与信上等の判断のため相互利用することに同意します。
2.私（共）は、右記記載の【お申込時のご注意事項】を確認し、了承のうえ、申し込みます。
3.【販売施工会社へ申込事務を委任する場合】私（共）は、本申込みに係る事務を右記記載の販売施工会社へ委任します。また、私（共）は組合が本申込みに関する諾否の結果を私（共）に直接回答するのとは別に、右記記載の販売施工会社に対して回答することに同意します。

自宅電話

1.住宅新築資金使途

7.1000人以上
8.その他（

1.有

）

2.無

お申込時のご注意事項①お申込内容の確認のために、ご自宅ならびにご勤務先にお問合せさせていただくことがあります。
②この申込書の各項目にご記入いただけない場合、事実と異なる記載をされた場合、また団体信用生命保険にご加入できない場合には、お申込みをお断りさせていただくことがあります。
③審査の結果、ご要望にそえない場合があります。なお、審査の結果にかかわらず、保証会社は審査基準・審査内容を開示いたしませんので、あらかじめご了承ください。
④ご提出いただいた申込関係書類はご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
⑤正式な借入（保証委託）申込時、本書に記載された内容に変更が生じた場合には、審査結果が変更になることがあります。
ローン701-01 ／ 2101-01-A

2018.2.1

ローン701-01 ／ 2101-01-A

2018.2.1

個人情報利用等に関する同意書【あて先】
茨城県信用組合
けんしん保証サービス株式会社
全国保証株式会社
以下の約款の利用目的に関する明示を受け、これを確認のうえ同意し、「けんしん住宅ローン事前審査申込書」（別添）の「署名・捺印欄」へ署名・捺印いたします。

登録情報

登録期間

・氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を 含む。）電話番号、勤務先等の本人情報

・下記の情報のいずれかが登録されている 期間

・借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およ びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収

・本契約期間中およ び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を 超えない期間

手続、解約、完済等の事実を 含む。）
・組合が加盟する 個人信用情報機関を 利用した日およ び本契約またはその申込の内容等

・当該利用日から1年を 超えない期間

・不渡情報

・第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を 超えない期間、取引停止処分は取引停止処分から

・官報情報

・破産手続開始決定等を 受けた日から10年を 超えない期間

・登録情報に関する 苦情を 受け、調査中である 旨・当該調査中の期間

・本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報

・本人から申告のあった日から5年を 超えない期間

5年を 超えない期間

記
申込者（連帯債務者の場合は連帯債務者全員）および連帯保証人・物上保証人（以下「同意者」という）は、茨城県信用組合（以下「組合」という）、けんしん保証サービス株式会社、
および全国保証株式会社が、上記借入申込（当該契約を含む、以下「本契約」という）にあたり、個人信用情報の収集・保有・利用・提供・開示について個人情報に関する保護に必要な措置を行ったうえで以下の条項（裏面も含む）に則り取扱うことに同意し、署名・捺印します。

（２）同意者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関によ る 加盟会員に対する 規則遵守状況のモニタリン グ等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およ びその加盟会員によ って相互に提供または利用される ことに同意します。
（３）前2項に規定する 個人信用情報機関は次の通りです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。尚、個人信用情報機関に登録されている 情報の開示は、各機関で行います（組合ではできません。）（茨城県信用組合に対する 同意内容）①組合が加盟する 個人信用情報機関

1.茨城県信用組合の個人情報の保護に関する 法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づく利用目的
組合は、同意者の個人情報を 組合の関連会社や提携会社の金融商品やサービ スに関し、下記の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で収集のうえ利用・保有いたします。
（１）個人情報を 利用する 業務○預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およ びこれらに付随する 業務

・全国銀行個人信用情報セン ター（ＫＳＣ）②同機関と提携する 個人信用情報機関

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

電話番号03-3214-5020

・株式会社日本信用情報機関（ＪＩＣＣ）

http://www.jicc.co.jp

電話番号

0570-055-955

・株式会社シー・アイ ・シー（ＣＩＣ）

https://www.cic.co.jp

電話番号0120-810-414○保険販売業務、証券仲介業務、信託業務、社債業務等、法律によ り組合が営むことができる 業務およ びこれらに付随する 業務○その他組合が営むことができる 業務およ びこれらに付随する 業務（今後取扱いが認められる 業務を 含む）

5.組合の個人情報利用に関する 同意（２）利用目的

第1条○各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービ スの申込の受付のため○犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認等や、金融商品やサービ スを ご利用いただく資格等の確認のため（個人情報の開示・訂正・削除）（１）同意者は、組合及び3.（３）.①およ び4.（３）.①で記載する 組合が加盟する 個人信用情報機関ならびに3.（３）.②およ び4.（３）.②で記載する 組合が加盟する 個人信用情報機関の提携する 個人信用情報機
関に対して、個人情報の保護に関する 法律の定める ところによ り自己に関する 個人情報を 開示する よ う請求する ことができます。

○預金取引や融資取引等における 期日管理等、継続的なお取引における 管理のため○お客様に対し、取引結果、残高等の報告を 行うため○融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため①組合に開示を 求める 場合には、本同意条項第4条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。
②3.（３）.①およ び4.（３）.①で記載する 組合が加盟する 個人信用情報機関に開示を 求める 場合には、3.（３）.①およ び4.（３）.①記載の個人信用情報機関に連絡してください。
③3.（３）.②およ び4.（３）.②で記載する 組合が加盟する 個人信用情報機関の提携する 個人信用情報機関に対して開示を 求める 場合には、3.（３）.①およ び4.（３）.①記載の個人信用情報機関に連絡し○適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービ スの提供にかかる 妥当性の判断のため○与信業務に際して個人情報を 加盟する 個人信用情報機関に提供する 場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供する ため○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を 適切に遂行する ためてください。
（２）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、組合は、速やかに訂正または削除に応じる ものとします。
第2条（本規約に不同意の場合）○お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため○市場調査、ならびにデータ分析やアン ケートの実施等によ る 金融商品やサービ スの研究や開発のため○ダイ レクトメールの発送等、金融商品やサービ スに関する 各種ご提案のため組合は、同意者が申込等にかかる 契約（以下、「本契約」という）に必要な記載事項（契約書表面で同意者が記載すべき事項）の記載を 希望しない場合およ び本規約の内容の全部または一部を 承認できない場合、本契約を お断りする ことがあります。
第3条（利用・提供中止の申出）○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため○手形・小切手の円滑な流通の確保のため○その他、お客様とのお取引を 適正かつ円滑に履行する ため

第4条○お客様の安全およ び財産を 守る ため、または防犯上の必要から、防犯カ メラ の映像を 利用する ため
尚、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている 場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
○協同組合によ る 金融事業に関する 法律施行規則等によ り、個人信用情報機関から提供を 受けた資金需要者の借入金返済能力に関する 情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
○協同組合によ る 金融事業に関する 法律施行規則等によ り、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪履歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる 目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

第5条
第6条

1.（２）によ る 同意を 得た範囲内で組合が当該情報を 利用、提供している 場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の組合での利用、他者への提供を 中止する 措置を とります。
（問合せ窓口）組合の個人情報の開示・訂正・削除についての同意者の個人情報に関する お問合せや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記までお願いします。
茨城県信用組合 お客様相談室〒310-8622
茨城県水戸市大町2-3-12（本契約が不成立の場合）

電話番号

0120-310-206

本契約が不成立の場合であっても申込等を した事実は、3.（２）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を 問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用される ことはありません。
（合意管轄裁判所）
同意者と組合の間で個人情報について、訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少にかかわらず、組合の本店を 管轄する 簡易裁判所およ び地方裁判所を 管轄裁判所といたします。

第7条（条項の変更）本同意条項は法令の定める 手続きによ り、必要な範囲内で変更できる ものとします。
第8条（申込み事務を 委任する 場合の取扱い）

2.個人情報の第三者への提供について（１）けんしん保証サービ ス株式会社
同意者は、本契約にかかる 情報を 含む同意者の下記の情報がけんしん保証サービ ス株式会社における 本契約の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する 個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービ スの各種ご提案、その他同意者との取引が円滑に履行される ために、組合よ りけんしん保証サービ ス株式会社へ提供される ことを 同意します。
①同意者の氏名、住所、連絡先、家族に関する 情報、勤務先に関する 情報、資産・負債に関する 情報、借入要領に関する 情報、本契約書等本契約にあたり提出する 書面に記載の全ての情報②組合における 借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する 情報③組合における 預金残高情報、他の借入金の残高情報、返済状況等、契約者の組合における 取引情報（過去のものを 含む）④延滞情報を 含む本契約の返済に関する 情報⑤同意者の現況等、組合がけんしん保証サービ ス株式会社に対して代位弁済を 請求する にあたり必要な情報（２）組合

この同意書とともに販売施工会社によ り住宅ロ ーン 申込書を 提出する 場合には、本申込みにかかる 事務を 申込書に記載の販売施工会社に委任します。ただし、諾否の回答は私に直接行ってください。私は、組合またはけんしん保証サービ ス株式会社、全国保証株式会社が、本申込みに関する 諾否の結果を 私に対して直接回答する のとは別に、記載の販売施工会社に対して行うことに同意します。また、申込事務を 委任した販売施工会社が、必要な範囲で個人情報の取扱いを 行うことに同意します。
（けんしん保証サービ ス株式会社に対する 同意内容）
第1条（個人情報の収集・保有・利用）同意者は、本契約（本申込を 含む。以下同じ）を 含むけんしん保証サービ ス株式会社（以下、「当社」という）との取引の与信判断およ び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを 総称して「個人情報」という）を 当社が保護措置を 講じた上で収集し、保有・利用する ことに同意します。
①所定の申込書に同意者が記載した同意者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族情報、住居状況

同意者は、本契約にかかる 情報を 含む同意者に関する 以下の情報が、組合における 保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了確認のほか、本契約およ び他の与信取引等継続的な取引に関する 判断およ びそれらの管理、加盟する 個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービ
スの各種ご提案その他同意者との取引が円滑に履行される ためにけんしん保証サービ ス株式会社よ り組合に提供される ことに同意します。

②本契約に関する 申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数③本契約に関する 支払開始後の利用残高、月々の支払状況④本契約に関する 同意者の支払能力を 調査する ため、または支払途上における 支払能力を 調査する ため、同意者が申告した同意者の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジ ット利用履歴①同意者の氏名、住所、連絡先、家族に関する 情報、勤務先に関する 情報、資産・負債に関する 情報、借入要領に関する 情報等、本契約書等本契約にあたり提出する 書面に記載の全ての情報②けんしん保証サービ ス株式会社での保証審査の結果に関する 情報③保証番号や保証料金額等、けんしん保証サービ ス株式会社における 取引に関する 情報

およ び過去の債務の返済状況
第2条（全国銀行個人信用情報セン ターに関する 借入等申込時の同意）（１）同意者は、当社が加盟する 個人信用情報機関及び同機関と提携する 個人信用情報機関に同意者の個人情報（当該各機関の加盟会員によ って登録される 契約内容、返済状況等のほか当該各機関に④けんしん保証サービ ス株式会社における 保証残高情報、他の取引に関する 情報等、組合における 取引管理に必要な情報⑤組合の代位弁済請求に対する 代位弁済完了に関する 情報等、代位弁済手続きに必要な情報⑥代位弁済完了後の返済状況等に関する 情報

よ って登録される 不渡情報、破産等の官報情報等を 含む。）が登録されている 場合には、当社がそれを 与信取引上の判断（返済能力の調査または転居先の調査を いう。ただし、返済能力に関する 情報については返済能力の調査の目的に限る 。以下同じ）のために利用できる ことに同意します。
（２）当社がこの申込みに関して、当社の加盟する 個人信用情報機関を 利用した場合、同意者は、その利用した日およ び本申込の内容等が同機関に1年（株式会社シー・アイ ・シーの場合は6ヶ月）を 超えな
い期間登録され、同機関の加盟会員によ って自己の与信取引上の判断のために利用される ことに同意します。

3.組合が加盟する 個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報セン ターに関する 借入等申込時の同意（１）同意者は、組合が加盟する 個人信用情報機関およ び同機関と提携する 個人信用情報機関に同意者の個人情報（当該各機関の加盟会員によ って登録される 契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によ って登録される 不渡情報、破産等の官報情報等を 含む。）が登録されている 場合には、組合がそれを 与信取引上の判断（返済能力の調査または転居先の調査を いう。ただし、返済能力に関する 情報については返済能力の調査の目的に限る 。以下同じ。）のために利用する ことに同意します。
（２）組合がこの申込に関して、組合の加盟する 個人信用情報機関を 利用した場合、同意者は、その利用した日及び本申込みの内容等が同機関に1年を 超えない期間登録され、同機関の加盟会員によ って自己の与信取引上の判断のために利用される ことに同意します。
（３）前2項に規定する 個人信用情報機関は次の通りです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①組合が加盟する 個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報セン ター（ＫＳＣ）
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
電話番号 03-3214-5020②同機関と提携する 個人信用情報機関
・株式会社日本信用情報機関（ＪＩＣＣ）
・株式会社シー・アイ ・シー（ＣＩＣ）

http://www.jicc.co.jp
https://www.cic.co.jp

電話番号
電話番号

0570-055-955
0120-810-414

4.組合が加盟する 個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報セン ターに関する 借入等契約締結時の同意
第1条（個人信用情報機関への登録等）（１）同意者は、下記の個人情報（その履歴を 含む。）が組合が加盟する 個人信用情報機関に登録され、同機関およ び同機関と提携する 個人信用情報機関の加盟会員によ って自己の与信取引上の判断（返済能力の調査または転居先の調査を いう。ただし、返済能力に関する 情報については返済能力の調査の目的に限る 。）のために利用される ことに同意します。

（３）前2項に規定する 個人信用情報機関は次の通りです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①当社が加盟する 個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報セン ター（ＫＳＣ）
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
電話番号 03-3214-5020
・株式会社シー・アイ ・シー（ＣＩＣ）②同機関と提携する 個人信用情報機関
・株式会社日本信用情報機関（ＪＩＣＣ）

https://www.cic.co.jp

電話番号0120-810-414

http://www.jicc.co.jp

電話番号

0570-055-955

第3条 （個人信用情報機関への登録・利用）（１）当社が加盟する 個人信用情報機関（個人の支払能力に関する 情報の収集及び加盟会員に対する 当該情報の提供を 業とする 者）およ び当該機関と提携する 個人信用情報機関に照会し、同意者の個
人情報が登録されている 場合には、割賦販売法およ び貸金業法によ り、同意者の支払能力の調査の目的に限り、それを 利用する ことに同意します。
（２）同意者の本契約に関する 客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する 個人信用情報機関に下表に定める 期間登録され、当社が加盟する 個人信用情報機関およ び当該機関と提携する 個
人信用情報機関の加盟会員によ り、同意者の支払能力に関する 調査のために利用される ことに同意します。
登録情報
登録期間
①本契約にかかる 申込を した事実②本契約にかかる 客観的な取引事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間
契約期間中およ び契約終了後5年以内③債務の支払を 延滞した事実

契約期間中およ び契約終了日から5年間※株式会社シー・アイ ・シーと提携する 個人信用情報機関の加盟会員によ り利用される 個人情報は上記項目の内「③債務の支払を 延滞した事実」となります。
（３）当社が加盟する 個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する 場合は、別途書面によ り通知し、同意を 得る ものとします。
個人信用情報機関名・主な加盟会員
ホームページアドレス・電話番号
住所
株式会社シー・アイ ・シー（CIC）
https://www.cic.co.jp/〒160-8375℡0120-810-414
東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファ ーストウェ スト15階→主に割賦販売等のクレジット事業を 営む企業

（４）当社が加盟する 個人信用情報機関（株式会社シー・アイ ・シー）と提携する 個人信用情報機関は下記の通りです。
個人信用情報機関名・主な加盟会員
全国銀行個人信用情報セン ター（KSC）→主に金融機関とその関係会社
株式会社日本信用情報機構（JICC)→主にクレジット事業、リース事業、保証事業、貸金事業等の与信事業を 営む企業

第3条

ホームページアドレス・電話番号
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

住所〒100-8216℡03-3214-5020

東京都千代田区丸の内1-3-1

http://www.jicc.co.jp/〒101-0042℡0570-055-955

東京等千代田区神田東松下町41-1（個人情報の利用）

私（共）は、保証会社が下記の目的で、第1条第1項によ り取得した個人情報（ただし、個人信用情報機関から取得した情報は除く。）を 利用する ことに同意します。
①信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業務、その他これらに付帯する 業務における 宣伝物・印刷物の送付等の営業案内②信用保証事業、損害保険の代理業務、生命保険の募集業務、融資業務、その他これらに付帯する 業務における 市場調査、商品開発
第4条（個人信用情報機関への登録・利用）※本条は物上保証人（連帯債務者・連帯保証人を 兼ねている 場合を 除く）には適用されません。
1.私（共）の与信取引上の判断（支払能力・返済能力の調査を いう。以下同じ）のために、保証会社が加盟する 個人信用情報機関（個人の支払能力に関する 情報の取得およ び会員に対する 当該情報の提供（５）上記（３）に掲載されている 当社が加盟する 個人信用情報機関に登録する 情報は、氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約の種類、契約日、商品名、契約額、支払回数、利用残高、月々の支払を 業とする 者）およ び当該機関と提携する 個人信用情報機関に照会し、私（共）の個人情報（当該加盟機関の加盟会員によ って登録される 情報を 含む）が登録されている 場合には、それを 利用する ことに状況の情報となります。
第4条 （個人信用情報機関への登録等）

2.私（共）の本契約に関する 客観的な取引事実に基づく個人情報が、保証会社の加盟する 個人信用情報機関に下表に定める 期間登録され、保証会社が加盟する 個人信用情報機関およ び当該機関と提携（１）同意者は、下記の個人情報（その履歴を 含む）が当社が加盟する 個人信用情報機関に登録され、同機関およ び同機関と連携する 個人信用情報機関の加盟会員によ って自己の与信取引上の判断（返済する 個人信用情報機関の加盟会員によ り、私（共）の与信取引上の判断のために利用される ことに同意します。

同意します。

個人信用情報機関名

能力または転居先の調査を いう。ただし、返済能力に関する 情報については返済能力の調査の目的に限る 。）のために利用される ことに同意します。
登録情報
登録の期間
・氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を 含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報

・下記の情報のいずれかが登録されている 期間

株式会社シー・アイ ・シー（CIC）

登録情報

登録の期間

・本契約に係る 申込みを した事実・金融機関または保証会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間・本契約に係る 客観的な取引事実・契約期間中およ び契約終了後5年以内

・債務の支払を 延滞した事実（保証履行を した事実も含む）

・契約期間中およ び契約終了後5年間・契約金額、契約日、完済予定年月等の本契約の内容およ びその返済状況（延滞・本契約機関中およ び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を 超・本人を 特定する ための情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）
・契約内容に関する 情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）およ び

等の事実を 含む。）

えない期間

・金融機関が加盟する 個人信用情報機関を 利用した日およ び契約またはその申込
みの内容等

・当該利用日から1年を 超えない期間

・不渡情報

・第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を 超えない期間、取引停止処分は取引停止

・官報情報

処分日から5年を 超えない期間
・破産手続き開始決定等を 受けた日から10年を 超えない期間

・登録情報に関する 苦情を 受け、調査中である 旨・当該調査中の期間

・本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報

・本人から申告のあった日から5年を 超えない期間

範囲内において、個人信用情報機関およ びその加盟会員によ って相互に提供または利用される ことに同意します。
（３）前2項に規定する 個人信用情報規定は次の通りです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている 情報の開示は各期間で行います（当社ではできません）。

・株式会社日本信用情報機関（ＪＩＣＣ）
・株式会社シー・アイ ・シー（ＣＩＣ）
第5条（個人情報の提供・利用）

http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

電話番号

債権譲渡の事実に係る 情報

03-3214-5020

電話番号
電話番号

0570-055-955
0120-810-414（１）同意者は、当社が下記の場合に第1条①の個人情報を 保護措置を 講じた上で提供し当該提供先が利用する ことに同意します。
当社と個人情報の提供に関する 契約を 締結した当社の提携会社等が、下記の目的によ り個人情報を 利用する 場合。
①信用保証事業における 商品、役務等の市場調査、商品開発②信用保証事業における 宣伝物等、営業案内③信用保証事業における 商品等に関する 案内
利用会社名：茨城県信用組合
住所：〒310-8622 茨城県水戸市大町2-3-12

・契約継続中及び契約終了後5年以内

情報）・照会日から6ヶ月以内※ＣＩＣと提携する 個人信用情報機関の加盟会員によ り利用される 個人情報は上記項目のうち 「債務の支払を 遅延した事実（保証履行を した事実も含む）」となります。
※ＣＩＣに登録する 情報は、本人を 特定する ための情報（氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する 情報（契約の種類・契約日・契約額・貸付額・商品名・支払回数等）、支払い状況に関する 情報（利用残高・支払日・完済日・延滞等）等となります。
3.保証会社が加盟する 個人信用情報機関の名称等は、下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する 場合は、別途、書面によ り通知し、同意を 得る ものとします。
ホームページアドレス・電話番号
住所
個人信用情報機関名・主な加盟会員
株式会社シー・アイ ・シー（CIC）→主に割賦販売等のクレジット事業を 営む企業

http://www.jicc.co.jp
https://www.cic.co.jp

・契約継続中及び契約終了後5年以内

・当該事実の発生日から1年以内・本申込みにもとづく個人情報（本人を 特定する 情報、ならびに申込日およ び申込商品種別の（２）同意者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関によ り加盟会員に対する 規則遵守状況のモニタリン グ等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な①組合が加盟する 個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報セン ター（ＫＳＣ）②同機関と提携する 個人信用情報機関

返済状況に関する 情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）
株式会社日本信用情報機構（JICC） ・取引事実に関する 情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）

・契約内容に関する 情報等が登録されている 期間

株式会社日本信用情報機構（JICC)→主にクレジット事業、リース事業、保証事業、貸金事業等の与信事業を 営む企業

https://www.cic.co.jp/℡0120-810-414
http://www.jicc.co.jp/〒160-8375
東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファ ーストウェ スト15階〒101-0042℡0570-055-955

東京都千代田区神田東松下町41-1

4.保証会社が加盟する 個人信用情報機関（㈱シー・アイ ・シーおよ び株式会社日本信用情報機構）が提携する 個人信用情報機関は下記のとおりです。
個人信用情報機関名・主な加盟会員
ホームページアドレス・電話番号
住所
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/〒100-8216
全国銀行個人信用情報セン ター（KSC）℡03-3214-5020
東京都千代田区丸の内1-3-1→主に金融機関とその関係会社
第5条（個人情報の開示・訂正・削除）

1.私（共）は、第4条で記載する 個人信用情報機関およ び保証会社に対して、個人情報の保護に関する 法律に定める ところによ り、自己に関する 個人情報を 開示する よ う請求する ことができます。
①個人信用情報機関に登録されている 情報について開示を 求める 場合には、第4条記載の個人信用情報機関にご連絡ください（保証会社では登録情報の開示はできません。）

電話番号 029-231-2131
http://www.kenshinbank.co.jp（２）上記（１）の提携会社への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中およ び本契約終了日から5年間とします。なお、提携会社における 個人情報の利用期間については、提携会社にお問合せください。
第6条（個人情報の開示・訂正・削除）②①以外で保証会社が保有する 情報について開示を 求める 場合には、第8条記載の窓口までご連絡ください。
2.開示を 行った結果、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合の訂正・削除の申し立てについては、個人信用情報機関およ び保証会社が定める 手続きおよ び方法によ って行います。
第6条（本同意条項に不同意の場合）（１）同意者は、当社及び第3条、第4条で記載する 個人信用情報機関並びに第5条で記載する 当社と個人情報の提供に関する 契約を 締結した当社の提携会社に対して、個人情報の保護に関する 法律に定める ところによ り自己に関する 個人情報を 開示する よ う請求する ことができます。
①当社に開示を 求める 場合は、第9条記載の窓口ご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

保証会社は、私（共）が本契約に必要な記載事項（申込書類、契約書類等で私（共）が記載すべき事項）の記載を 希望しない場合およ び本同意条項の内容の全部または一部を 承認できない場合、本契約を お断りする ことがあります。ただし、私（共）が第3条のみに同意しない旨の書面によ る 意思表示を した場合には、これを 理由に保証会社が本契約を お断りする ことはありません。
第7条（利用中止の申出）②個人信用情報機関に開示を 求める 場合には、第3条、第4条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
③当社の提携会社に対して開示を 求める 場合には、第5条記載の当社の提携会社に連絡してください。
（２）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正または削除に応じる ものとします。

本同意条項第3条によ り同意を 得た範囲内で保証会社が当該情報を 利用している 場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の保証会社での利用を 中止する 措置を とります。
第8条（保証会社の問合せ等の窓口）
保証会社が保有する 個人情報について開示を 求める 場合は、下記の窓口にご連絡ください。

第7条（本同意内容に不同意の場合）
当社は、同意者が本契約の必要な記載事項（契約書表面で同意者が記載すべき事項）の記載を 希望しない場合およ び本同意内容の全部または一部を 承認できな場合、本契約を お断りする ことがあります。ただし、第5条に同意しない場合でも、これを 理由に当社が本契約を お断りする ことはありません。

問合せ窓口 ： 全国保証株式会社 審査部 〒100-0004 東京都千代田区大手町2丁目1番1号 大手町野村ビ ル24階 電話番号 0120-998-952（土日祝日除く 9：00～17：00）
第9条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込を した事実は、第1条、第4条第2項に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を 問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用される ことはありません。

第8条（利用・提供中止の申出）
本同意内容第5条によ る 同意を 得た範囲内で当社が当該情報を 利用・提供している 場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を 中止する 措置を とります。
第9条（個人情報の取扱いに関する 問合せ等の窓口）

第10条（条項の変更）本同意条項は、法令の定める 手続きによ り、必要な範囲内で変更できる ものとします。
【保証会社の事業者に関する 情報】

個人情報の開示・訂正・削除についての同意者の個人情報に関する お問合せや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記までお願いします。
けんしん保証サービ ス株式会社〒310-0026 水戸市泉町1-1-1
電話番号 029-226-4677
第10条（本契約が不成立の場合）※保証会社の「問合わせ窓口」は、第8条を ご参照ください。
＜事業署名＞ 全国保証株式会社〒100-0004 東京都千代田区大手町2丁目1番1号 大手町野村ビ ル24階

本契約が不成立の場合であっても本申込を した事実は、第1条およ び第3条（２）①、第4条（１）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を 問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用される ことはありません。
第11条（条項の変更）電話番号 03-3270-2300（代表）＜個人情報保護管理者＞ 役職名 業務本部長

本同意内容は法令の定める 手続きによ り、必要な範囲内で変更できる ものとします。
（全国保証株式会社 個人情報の取扱いに関する 同意条項）※物上保証人（連帯債務者・連帯保証人を 兼ねている 場合を 除く）には、第4条の条項は適用されません。
第1条（個人情報の取得・保有・利用およ び提供に関する 同意）
1.私（共）は、本契約（本申込みを 含む。以下同じ。）を 含む全国保証株式会社（以下「保証会社」という）との取引の与信判断およ び与信後の管理のため、下記の情報（以下これらを 総称して「個人情報」という。）を 保証会社が保護措置を 講じた上で、取得・保有・利用およ び提供する ことに同意します。
①本契約時に私（共）が記入する 申込書、契約書等の申込書類およ び契約書類に記載の属性情報（氏名、年齢、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先電話番号、勤務先情報、職歴、資産、負債、収入、支出、家族情報、住居情報、金融機関取引状況等の情報。以下同じ）②本契約後に届け出た私（共）の属性情報③本契約に関する 申込日、資金使途、融資対象物件の情報、資金計画、契約日、商品名、契約額、支払回数等、本契約の内容に関する 情報④本契約に関する 支払開始後の利用残高、月々の返済状況⑤本契約に関する 私（共）の支払能力を 調査する ため、または支払途上における 支払能力を 調査する ため、私（共）が申告した私（共）の資産、負債、収入、支出、保証会社が取得したクレジット利用履歴およ び過去の債務の返済状況（個人信用情報機関から取得した情報等）⑥犯罪収益移転防止法にもとづく本人確認書類（運転免許証、パスポート等）⑦与信判断または与信後の管理において、保証会社が必要に応じて取得した住民票、公的所得証明書、源泉徴収票、納税証明書、確定申告書、決算関係書類、年金証書、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等の書類およ び情報
⑧保証会社が適正な方法で公的機関またはそれに準ずる 機関よ り取得した書類およ び情報（官報情報等）
2.私（共）は、保証会社が本契約に関する 与信業務およ び与信後の管理業務の一部または全部を 保証会社の提携先企業に委託する 場合に、保証会社が個人情報の保護措置を 講じた上で、第1項によ り取した個人情報（ただし、個人信用情報機関から取得した情報は除く。）を 当該提携先企業に預託する ことに同意します。
3.私（共）は、保証会社が保証会社の事務（コン ピ ュータ事務、保証関連事務等）を 第三者に業務委託する 場合に、保証会社が個人情報の保護措置を 講じた上で、第1項によ り取得した個人情報（ただし、個
人信用情報機関から取得した情報は除く。）を 当該業務委託先に預託する ことに同意します。
4.私（共）は、保証会社が私（共）に対して求償債権を 有する に至った場合において、保証会社が当該求償債権を 第三者に債権譲渡する に際し、譲渡先の選定、債権譲渡の準備行為のために第1項によ り取得した個人情報（ただし、個人信用情報機関から取得した情報は除く。）を 、保証会社が個人情報の保護措置を 講じた上で、譲渡先候補者に対して提供し当該譲渡候補者が利用する ことに同意します。
第2条（借入先と保証会社の情報交換の同意）
私（共）は、申込書類もしくは契約書類に記載された内容およ び本書記載の借入先または保証会社との取引において、当該借入先が知り得た私（共）の情報およ び保証会社が知り得た私（共）の情報が、当該借入先と保証会社相互に資料提供も含め情報交換が行われる ことに同意します。なお、本条の同意には、当該借入先と保証会社において個人信用情報機関から取得した情報の交換を 行うことは含まれません。

― お客さまへのお願い ―お申込みの後も、本同意書は必ず保管して頂きますようお願い致します。

ロ ーン 701-01 ／ 2101-01-B

2018.2.1