日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会

糖尿病標準診療マニュアル2024
一般診療所・クリニック向け

無断転載禁止作 成 ：日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会 糖尿病標準診療マニュアル作成委員会
公開日 ： 2024 年 4 月 1 日（本版の使用は 2025 年 3 月 31 日までとする）
初版公開日：2010 年 3 月 11 日（＊ 2016 年までは，国立国際医療研究センターによるマニュアルとして作成された）
転載許可申請先：日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会
本マニュアルは，「糖尿病治療のエッセンス」A，「糖尿病治療ガイド」B，「糖尿病診療ガイドライン」C との併用を推奨するものであり，それらへの橋渡しとなることを目的とするものである．
本マニュアルは個々の臨床状況での理論･経験に基づく医師の判断を拘束したり特定の方向付けを強制したりするものでなく，参考となる診療補助情報として活用されるべきものである．

I. 診療マニュアルの背景（1）Evidence ─ Based Medicine（EBM）とは臨床問題を解決する際に臨床研究による実証（エビデンス）を判断基準として重視する医療様式で，理論と経験則を主体とする従来の医療への補充的意義をもつ．
（2）EBM による診療均てん化・疾病管理 1 ─ 6
EBM 手法による実践的なマニュアルは学会ガイドラインを実地診療に導入する際の診療実用書としてケアの標準化・診療の均てん化に役立つ 7 ─ 10．特に糖尿病による合併症の予防には，生涯を通じての適切な管理 ･ 治療および自己管理の教育・支援が重要である 11 ─ 13．そのためには，かかりつけ医と糖尿病専門医および糖尿病療養指導士（看護師 ･ 管理栄養士 ･ 臨床検査技
師 ･ 薬剤師・理学療法士）などとの連携による多角的チームによる継続的医療が必要とされる2,14 ─ 17．実践的なマニュアルの利用は一般医─専門医の連携と同様な意味をもつ．そしてそれらを通じて得られた方針を個別化しチーム医療・地域連携パスの下で各患者のニーズに合わせていくことの有効性が実証されている 18 ─ 20．医師は質の高いエビデンスを選択し，患者の意向と状況を加味して，治療方針を個別化することが望ましい．

II. 本マニュアル 1 の作成手順（1）一般クリニック・診療所での包括的 2 型糖尿病管理を念頭に，循環型地域診療連携推進も目指した．
（2）参考図書 A ─ F を基本に，さらに臨床アウトカムを評価したエビデンスに立脚して作成した．多数
エビデンスが存在する場合やエビデンス不要の項目は引用を省略した．
（3）エビデンスがない分野の推奨は専門領域でのコンセンサスに基づいた．
（4）同クラスの薬剤の選択に関しては，現時点での血管合併症に関するエビデンスの量と質に優れる薬剤を優先し，それが同じ場合は併用薬などの保険適用を考慮して選択した．
（5）商品名は参考図書 A ─ F に記載されているものを優先し，それ以外は先発薬剤を記載した．同レベ
ルの薬剤の記載は五十音順とした．なお，記載した薬剤で血糖，血圧，脂質などが目標値に達しない場合は，薬効の強い同種の別薬剤を適宜考慮することを前提としている．処方に際しては保険適用を考慮すること．

1

糖尿病標準診療マニュアル 2024

III. 糖尿病標準診療
1 糖尿病とは（1）病態
インスリン作用不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝症候群である．1 型糖尿病では自己免疫性に膵β細胞が破壊されることがインスリン作用不足の主因である．2 型糖尿病の発症には，β細胞量の減少によるインスリン分泌低下やインスリン抵抗性をきたす素因を含む複数の遺伝因子，過食・運動不足 ･ 肥満などの環境因子，加齢などが関係している．

（2）糖尿病診断基準 21 一部改変
血糖値とHbA1c
ともに糖尿病型

血糖値のみ
糖尿病型
●
●

糖尿病の典型的症状
確実な糖尿病網膜症
のいずれか

あり

糖尿病
血糖値とHbA1c
ともに糖尿病型

血糖値のみ
糖尿病型

HbA1cのみ
糖尿病型

HbA1cのみ
糖尿病型

なし

再検査
いずれも
糖尿病型でない

糖尿病

再検査

なるべく1ヵ月以内に （血糖検査は必須）

血糖値とHbA1c
ともに糖尿病型

血糖値のみ
糖尿病型

HbA1cのみ糖尿病型

いずれも糖尿病型でない

糖尿病
糖尿病疑い

糖尿病疑い

3〜6 ヵ月以内に血糖値・HbA1c を再検査
1．①早朝空腹時血糖値 126 mg ／ dl 以上，② 75 g 経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2 時間値 200 mg ／ dl
以上，③随時血糖値 200 mg ／ dl 以上，④ HbA1c 6.5％以上，のうち①～③のいずれかと④が確認されれば，糖尿病と診断する．
［註：ストレスのない状態での高血糖の確認が必要］
2．① ～④のいずれかひとつだけを認めた場合は「糖尿病型」と診断する．別の日に再検査を行い，再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する．ただし，HbA1c のみの反復検査で糖尿病と診断することは不可とする．
3．血糖値が「糖尿病型」（①〜③のいずれか）を示し，かつ次のいずれかの条件が満たされた場合は糖尿病と診断する．
・糖尿病の典型的症状（口渇，多飲，多尿，体重減少）の存在・確実な糖尿病網膜症の存在
4．過去において，上記 1．〜 3．の条件が満たされていたことが確認できる場合には，現在の検査値が上記の条件に合致しなくても，糖尿病と診断するか，糖尿病の疑いをもって対応する．
5．上記 1．〜 4．によっても糖尿病の判定が困難な場合には，糖尿病の疑いをもって患者を追跡し，時期をおいて再検査する．
註：初回検査と再検査における判定方法の選択には，以下に留意する．
・初回検査の判定に HbA1c を用いた場合，再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である．検査においては，原則として血糖値と HbA1c の双方を測定するものとする．
・初回検査の判定が随時血糖値 200 mg ／ dl 以上で行われた場合，再検査は他の検査方法によることが望ましい．
・HbA1c と平均的な血糖値とが乖離する可能性のある疾患・状況の場合には，必ず血糖値による診断を行う．

2

糖尿病標準診療マニュアル 2024

2 診療目的
糖尿病合併症，特に細小血管症（網膜症 ･ 腎症 ･ 神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患・脳血管障害・末梢動脈疾患）の発症・進展を阻止し，糖尿病のない人と変わらない寿命と日常生活の質（QOL）を実現する B．
一般診療所・クリニックでの糖尿病管理目標
診療目的：血糖およびリスク因子の管理と合併症抑制診断：糖尿病の病型診断（インスリン治療必要性の判断），合併症診断治療：食事療法，運動療法，薬物療法

教育と支援 ：自己管理，食事，運動，生活習慣，低血糖，シックデイ，合併症
アウトカム ：病識・治療実行度の改善，血糖・血圧・脂質の改善，体重管理，禁煙，運動習慣の獲得，日常生活の質（QOL）の向上，糖尿病合併症の抑制と健康寿命の延伸を目標とする

3 糖尿病に関する必須病歴聴取・診察・検査とタイミング（1）初診時
病歴聴取
・ 受診動機・一般内科的病歴
・ 高血糖による症状（口渇，多飲，多尿，体重減少，易疲労感など）
・ 糖尿病合併症を疑う症状（視力低下，下肢しびれ，歩行時下肢痛，勃起障害，無月経，発汗異常，
便秘，下痢，足潰瘍・壊疽など）
・ 体重の変遷（特に既往最大体重および 20 歳頃の体重），妊娠・出産歴（巨大児，妊娠糖尿病），高血圧／脂質異常症の有無，大血管症（心血管疾患：冠動脈疾患，脳血管障害，末梢動脈疾患）の既往と症状の有無，歯周病の症状・既往の有無
・ 糖尿病の家族歴（特に遺伝傾向が強い場合や明らかな母系遺伝などの場合に特殊型を疑う）
・ 癌／虚血性心疾患／脳血管障害の家族歴
・ 食生活，身体活動度，喫煙，飲酒などの生活習慣・同居家族の有無など
・ 糖尿病治療歴（過去に受診中断した人にはその理由を尋ねる 22, 23）
診察・ 通常の内科的診察および口腔内診察（歯周病）
・ 体格指数 BMI（体重［kg］÷身長［m］÷身長［m］；25 以上が肥満），血圧
・ 頸動脈雑音 24, 25，腹部血管雑音，足背動脈拍動・ 皮膚・ 足診察 26, 27
・ 神経所見（神経障害の項参照）
検査・ 血糖，HbA1c，空腹時脂質（推算 * ／直接法 LDL ─コレステロール F，中性脂肪，HDL ─コレステロール），電解質（Na，K，Cl），腎機能（BUN，eGFR），肝酵素（ALT，γ─ GTP）
，血算

* 推算 LDL ─コレステロール＝総コレステロール－（中性脂肪÷5）−HDL ─コレステロール（註：中性脂肪 400 mg ／ dl 以上の場合には推算できないため実測する）
3

糖尿病標準診療マニュアル 2024

・ 検尿（糖，蛋白，ケトン体）
・ 1 型糖尿病（緩徐進行・劇症を含む）が疑われる場合は抗 GAD 抗体
・ 安静時心電図
合併症精査
・網膜症：眼科受診（できる限り血糖降下薬開始前に）・ 腎症：尿蛋白試験紙法陰性例では尿中アルブミン─クレアチニン比を測定する（微量アルブミン尿は陽性の場合 4 ヵ月ごとに再検し，3 回中 2 回以上陽性であれば早期腎症と診断する）．随時尿で可（ただし血糖管理不良時期や運動直後，急性合併症・尿路感染症を認めるときなどの測定は避ける）．尿蛋白試験紙法陽性例では尿中蛋白─クレアチニン比を測定する．
糖尿病性腎症病期分類 2023 と CKD 重症度分類との関係 28
アルブミン尿区分
尿中アルブミン・クレアチニン比（mg ／ g）

A1

A2

A3

正常アルブミン尿

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満

30 〜 299

尿蛋白・クレアチニン比（g ／ g）

GFR 区分（ml ／分／ 1.73 m2）

G1

≧ 90

G2

60 〜 89

G3a

45 〜 59

G3b

30 〜 44G4

15 〜 29

G5＜ 15

透析療法中あるいは
腎移植後300 以上0.50 以上

正常アルブミン尿期 微量アルブミン尿期 顕性アルブミン尿期（第 1 期）（第 2 期）（第 3 期）GFR 高度低下・末期腎不全期（第 4 期）
腎代替療法期（第 5 期）・ 神経障害：自覚症状，圧触覚 29, 30，痛覚，振動覚 29，腱反射，筋力，筋萎縮，関節変形 26･ 拘縮，起立性低血圧・ 網膜症：眼科受診（できる限り血糖降下薬開始前に）・ 大血管症：安静時心電図（2）再診時・ 毎回（薬物開始・ 変更・ 追加時は 2 〜 4 週後，安定期は 2 〜 3 ヵ月ごとが目安）
	症状，体重（BMI），血圧，血糖，食事，運動，飲酒，喫煙，HbA1c（貧血がある場合や透析患者
ではグリコアルブミン），脂質
薬物治療中適宜： 血清 K，腎機能，アルブミン，AST，ALT，CK・ 最低 1 年ごと（異常ない場合． 異常があれば適宜頻回に）	足診察，神経所見，eGFR（60 ml ／分／ 1.73 m2 未満の場合は血算も），尿蛋白─クレアチニン比（尿蛋白試験紙法陰性例では尿中アルブミン─クレアチニン比），安静時心電図，眼底検査，口腔ケア

4 治療方針（1）治療目標31（絶対的な目標値ではなく，個々の症例で適切な値を設定する32．また，高齢者に対するエビデンスはない 33 ─ 35）
緊急性のない場合，十分な非薬物療法（食事療法および運動療法，生活習慣の改善）を行って，血糖改善効果が不十分な場合，薬物療法の適応となる．
4

糖尿病標準診療マニュアル 2024

体重 BMI 25 kg ／ m2 以上の場合：5％以上の減量
血圧 診察室血圧 130 ／ 80 mmHg（家庭血圧 125 ／ 75 mmHg）未満 C, E
血糖 HbA1c
7.0% 未満 B, C, 36 ─ 38（グリコアルブミン 39, 40 約 20％未満）
空腹時血糖
130 mg ／ dl 未満
脂質 LDL ─コレステロール
120 mg ／ dl 未満；冠動脈疾患を合併する場合は 100 mg ／ dl 未満 41, F		（非心原性脳梗塞・末梢動脈疾患・CKD・メタボリックシンドローム・
主要危険因子の重複・喫煙を合併する場合は 70 mg ／ dl 未満を考慮する）
早朝空腹時中性脂肪
150 mg ／ dl 未満
HDL ─コレステロール
40 mg ／ dl 以上
註：個別化血糖目標例 B, C 一部改変

（過度の血糖低下により大血管症や死亡が増加する可能性がある42─46）
厳格
HbA1c < 6.0%

血糖管理
HbA1c < 7.0%

寛容
HbA1c < 8.0%

モチベーション高, 実行度高病識・理解度高, 自己管理能力高

社会・心理状態

モチベーション低, 実行度低病識・理解度低, 自己管理能力低

十分
低
短
長
なし
なし
なし

経済・支援状態
低血糖リスク
2 型糖尿病罹患期間
余命
細小血管症
大血管症
併発疾患

不十分
高
長
短
高度, 重篤既往あり
多疾患, 重篤（2）治療法［1］血糖●インスリン治療の適応▶ インスリン治療の導入時は専門医への紹介が望ましい．
B▶ インスリン治療法についての詳細は参考図書 を参照．
＜絶対適応＞１型糖尿病，糖尿病昏睡・ケトアシドーシス，重症の肝障害 ･ 腎障害・感染症，
妊娠（妊娠計画期・妊娠中・授乳期）＜相対適応＞高血糖による症状，著明な高血糖（約 300 mg ／ dl 以上），尿ケトン体陽性，経口血糖降下薬で血糖管理が不十分（HbA1c 9.0％以上）●インスリン治療の適応でない場合▶ 食事・運動療法を基本とし，経口血糖降下薬を適宜追加する．
●薬物療法での血糖降下のスピードについて▶ 急速な血糖降下や低血糖を起こさないように薬物量や種類を調節する．
47▶ 特に網膜症を認める場合
や長期間にわたり HbA1c 高値が持続している場合は，眼科専門医と緊密な連携の上，血糖降下のスピードを制御する．一般的には血糖の急激な降下は網膜症 47 や神経障害 48 の急激な発症・進展リスクがあり，望ましくない．
●食事療法 49, C（糖尿病食事療法のための食品交換表 第 7 版 日本糖尿病学会編・著 参照）
50▶ 管理栄養士による支援が有用である ．
▶ 目安とする総エネルギー摂取量（kcal）＝目標体重×エネルギー係数（エビデンスは不十分であり，絶対的な値ではない．また，三大栄養素の適正比率についてのエビデンスはない．
）

5

糖尿病標準診療マニュアル 2024

目標体重（kg）の目安
65 歳未満：［身長（m）］2 × 22
65 歳から 74 歳：［身長（m）］2 × 22 〜 25
75 歳以上：［身長（m）］2 × 22 〜 25 ※身体活動レベルと病態によるエネルギー係数の目安（kcal ／ kg）
軽い労作（大部分が座位の静的活動）：25 〜 30
普通の労作（座位中心だが通勤・家事，軽い運動を含む）：30 〜 35
重い労作（力仕事，活発な運動習慣がある）
：35 〜

※

75 歳以上の後期高齢者では現体重に基づき，フレイル，（基本的）ADL 低下，併発症，体組成，身長の短縮，摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ，適宜判断する．

▶ BMI 25 kg ／ m2以上の場合，体重が 5％以上低下するようにエネルギー量を調整する 51 ─ 53．
54▶ 不規則な食事摂取は高血糖の一因となる ．
●運動療法 55 ─ 59
▶ 歩行なら 1 回 15〜 30 分間，1 日 2 回（1 日の歩数約 8,000 〜 9,000 歩），週に 3 日以上が望ましい．
ただし，日常生活において身体活動量を増やすだけでも長期間継続すれば効果がある．
▶ レジスタンス運動も血糖管理に有効であり，歩行運動などと併用すると相加効果がある．
60▶ 日常の座位時間が長くならないようにして，軽い活動を合間に行うことが勧められる ．
▶ 運動禁止 ・ 制限が必要な場合
空腹時血糖値 250 mg ／ dl 以上，尿ケトン体陽性，眼底出血，腎不全，心疾患，骨 ･ 関節疾患，壊疽，
急性感染症，高度の自律神経障害など●その他生活習慣改善・自己啓発支援など 61
継続的な受診 22, 23，病院受診時にはお薬手帳や糖尿病連携手帳を携帯，禁煙 62，肥満改善 53, 63，減塩，
フットケア 64，口腔内ケア ･ 歯周病管理 65, 66 指示，十分な睡眠，自己管理教育 11 ─ 13（保険適用外だが，注射薬非使用者でも血糖自己測定が血糖管理の改善に有用 67），心理的サポート，新型コロナワク
チン接種 68，インフルエンザワクチン接種 69, 70，肺炎球菌ワクチン接種 71，地域の癌検診や人間ドックなどの受診状況の確認や奨励 72, 73，災害時の対応についての支援（避難所への持参物などの提
示）．
●薬物療法
74 ─ 76▶ 糖尿病の経過に伴い薬物治療およびその強化が必要となることが非常に多い．
▶ 新 規に経口血糖降下薬を開始する場合，薬剤添付文書などに基づいて副作用など（表参照）について説明し 同意を得る．
機序

種類

主な副作用

インスリン分泌非促進系

インスリン分泌促進系

乳酸アシドーシス（＊＊），胃腸障害，ビタミン B12 欠乏症（長期服用例）77
尿路性器感染症，脱水，皮疹，ケ
SGLT2 阻害薬
トアシドーシス，下肢切断 78，骨折 78
αグルコシダーゼ 肝障害，胃腸障害（放屁・下痢・阻害薬
腹満・便秘）
浮腫，心不全，骨折（女性）79, 80，
チアゾリジン薬
膀胱癌の可能性 81 ─ 84，黄斑浮腫 85
低血糖の増強，胃腸障害 86，心不DPP ─ 4 阻害薬
全 87, 88，間質性肺炎，類天疱瘡
血糖 GLP ─ 1 受 容 体 作 低血糖の増強，胃腸障害 , 胆嚢炎・依存性 動薬，GIP/GLP ─ 1 胆管炎・胆汁うっ滞性黄疸 89，急受容体作動薬性膵炎
イメグリミン
胃腸障害
ビグアナイド薬

血糖 スルホニル尿素薬 肝障害
非依存性肝障害（＊＊＊＊） グリニド薬

インスリン
インスリン
製剤

低血糖

低血糖 体重 細小血管症への影響
リスク 変化 アジア人
欧米人

大血管症への影響
アジア人
欧米人

主な禁忌・適応外

低→◎○（日本人）◎（中国人）◎

乳酸アシドーシスの既往，過度の飲酒，
（＊）

低

↓

◎

○

◎

（＊）

低

→

△

（＊）

低

↑

△

心不全，膀胱癌，
（＊）

低

→

△

（＊）

低

↓

◯（＊＊＊）◎（＊＊＊）

（＊）

低

→

高

↑

◎

○

（＊）

中

↑

○

（＊）

高

↑

○

低血糖症状

△（日本人）（＊）◎◎（＊）糖尿病昏睡・ケトアシドーシス，重度の肝障害 ･ 腎障害・感染症，妊娠，当該薬剤に対する過敏症の既往．
（＊＊）適正使用条件下ではリスクは増加しない 90 ─ 92．（＊＊＊）GLP ─ 1 受容体作動薬注射薬．（＊＊＊＊）作用には血糖依存性の面 93, 94 もあるが，主に KATP チャネルの開口阻害を介して効果を発揮するため，血糖値が低血糖域にあってもある程度インスリン分泌を惹起する．

◎：リスク低下が実証されている．○：リスク低下が示唆されている．△：リスク低下は実証されていない．空欄：出版エビデンスなし．

6

糖尿病標準診療マニュアル 2024
▶ 経口血糖降下薬の選択（前表 ・ 次図参照）．

 剤選択は血管合併症・低血糖に関するエビデンスの有無などにより判断した．薬物療法はステッ
薬
プ 1 から開始し，その先のステップではそれぞれの薬剤を上乗せする．ステップ 1 の薬剤を処方できない場合はステップ 2 から開始する．

糖尿病の治療の流れ
薬剤選択は血管合併症・低血糖に関するエビデンスの有無等などにより判断した．
3 〜 6 ヵ月ごとに患者の病態や目標値を見直す．
薬物療法はステップ 1 から開始し，その先のステップではそれぞれの薬剤を上乗せする．ステップ 1 の薬剤を処方できない場合はステップ 2 から開始する．
詳細は本文を参照のこと．

インスリンの適応か（各ステップでも考慮）＜絶対適応＞
１型糖尿病，糖尿病昏睡・ケトアシドーシス，重度の肝障害 ･ 腎障害・感染症，妊娠

適応あり

専門医へ紹介＜相対適応＞
高血糖による症状，著明な高血糖（約 300 mg/dl 以上），尿ケト
ン体陽性，経口血糖降下薬で血糖管理が不十分（HbA1c ≧ 9.0％＊）
適応なし

食事・運動療法にて数ヵ月内に反応あるか？

反応あり

反応なし

ステップ 1
A

単剤で開始

反応あり

ビグアナイド薬（eGFR ≧ 30 ml/ 分 /1.73 m2）＊●H bA1c ＜ 7.0％

（少量から適宜増量後）数ヵ月内に反応あるか？

療継続を目指して治

反応なし

ステップ 2

1 剤上乗せ●目標 HbA1c 値を達成できなかっB

DPP ─ 4 阻害薬＊＊C

SGLT2 阻害薬
（心血管疾患の既往，心不全，微量アルブミン尿・蛋白尿，肥満を有する場合は積極的に投与開始してよい）

反応あり（通常量から適宜増量後）数ヵ月内に反応あるか？

●経口血糖降下薬は可能な限り漸減・中止を目指す

反応なし

ステップ 3た場合は，食事療法と運動療法などを促す

さらに 1 剤上乗せ

種類の異なるステップ 2 の薬剤を追加［または（D，E）から 1 剤を追加してもよいD
αグルコシダーゼ阻害薬
E
GLP ─ 1 受容体作動薬（経口薬）］

＊＊

反応あり

●経口血糖降下薬選択に関しては本文を参照のこと●専門医へ適宜紹介（少量から適宜増量後）数ヵ月内に反応あるか？
反応なし

ステップ 4

さらに 1 剤上乗せ

反応あり

（B，C，D，E）からさらに他種 1 剤を追加＊＊（少量から適宜増量後）数ヵ月内に反応あるか？
反応なし

ステップ 5多剤併用やインスリンや GLP ─ 1 受容体作動薬（注射薬）や GIP ／ GLP ─ 1 受容体作動薬を考慮

専門医へ紹介

＊目標値については症例によって個別に定める（本文参照）
DPP ─ 4 阻害薬と GLP ─ 1 受容体作動薬の併用は避ける＊＊

7

糖尿病標準診療マニュアル 2024A  ビグアナイド薬 95 ─ 106
・最少量から開始．eGFR 30 ml ／分／ 1.73 m2 未満では投与しない．年齢 75 歳以上では原則として新規の患者への投与は推奨しない．
・不定の消化器症状が出現することがある．
・ヨード系造影剤使用（血管内投与）時や全身手術時は投与を一時的に中止する．
eGFR 60 ml ／分／ 1.73 m2 未満または不明：造影剤使用 48 時間前（緊急の場合を除く）から 48 時間
後まで休薬する．腎機能の悪化が懸念される場合には eGFR を測定し腎機能を評価した後に再開する．eGFR 60 ml ／分／ 1.73 m2 以上：造影剤使用当日から 48 時間後まで休薬する．
・経口摂取が困難な患者や寝たきりなど，全身状態が悪い患者には投与しない．また，利尿作用を有する薬剤（利尿薬，SGLT2 阻害薬など）との併用時には特に脱水に対する注意が必要である 107．
・長期服用例で原因不明の貧血や神経障害を認める場合は血清ビタミン B12 を測定し，低値であれ
ばビタミン B12 製剤を投与する 77．

処方例）メトホルミン 95 ─ 106（メトグルコ） 500 mg 分 2〜 2,250 mg ＊ 分 3＊

最大 1 日投与量eGFR（ml ／分／ 1.73 m2）45〜 60：1,500 mg；30〜 45：750 mg

B  DPP ─ 4 阻害薬 87, 88, 108 ─ 113
・腎機能を勘案した通常量から開始．
・特に高齢者や腎機能低下者ではスルホニル尿素（SU）薬との併用で低血糖を起こしやすいので注意．
・ SU 薬服用患者に追加投与する際は，SU 薬投与量を半減する．
・ GLP ─ 1 受容体作動薬や GIP ／ GLP ─ 1 受容体作動薬との併用は避ける．
，Stevens-Johnson 症候群，横紋筋融解症，間質性肺炎などを誘発す
・発疹（水疱性類天疱瘡など）ることがあるため，疑われた場合には投与を中止し，適切な処置を行う．
一般名
商品名

通常量

腎機能障害なし／
軽度

＊

腎機能障害
中等度

シタ
グリプチン
ジャヌビア
グラクティブ
50 mg

ビルダ
グリプチン

アロ
グリプチン

リナ
グリプチン

テネリ
グリプチン

アナ
グリプチン

サキサ
グリプチン

トレラ
グリプチン

オマリ
グリプチン

エクア

ネシーナ

トラゼンタ

テネリア

スイニー

オングリザ ザファテック

マリゼブ

100 mg

25 mg

5 mg
200 mg12.5 mg

25 mg

5 mg

2.5 mg12.5 mg6.25 mg

大血管症
エビデンス＊△△△リスク低下は実証されていない，（

50 mg
週に 1 回

20 mg

50 mg

腎機能障害高度（eGFR ＜ 30）／
末期腎不全

100 mg△

100 mg週に 1 回△25 mg
週に 1 回25 mg
週に 1 回
12.5 mg
週に 1 回（△＊））中途打ち切りのため判定保留，空欄 出版エビデンスなし．

C  SGLT2 阻害薬 78, 114 ─ 132
・最少量から開始．eGFR 15 ml ／分／ 1.73 m2 未満では新規に開始しない．継続投与して 15 ml ／分／
1.73 m2 未満となった場合には，副作用に注意しながら継続する 133．また，透析例には使用しない（eGFR 20 ml ／分／ 1.73 m2 未満の症例での SGLT2 阻害薬の開始については，有効性，安全性のいずれについてもエビデンスはない 133, D）．
・心血管疾患の既往，心不全，微量アルブミン尿・蛋白尿，肥満を有する場合は積極的に投与開始
してよい．
・ 1 型糖尿病患者の使用にはケトーシスやケトアシドーシスなどのリスクが伴うことを十分に認識すべきであり，専門医に紹介することが望ましい．
・インスリンや SU 薬などインスリン分泌促進薬と併用する場合には，低血糖に十分留意して，それらの用量を減じる．患者にも低血糖に関する教育を十分行うこと．
・ 75 歳以上の高齢者あるいは 65 歳から 74 歳で老年症候群（サルコペニア，認知機能低下，ADL 低下など）のある場合には慎重に投与する（サルコペニアが進行する例もある）．
・脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講じること．利尿薬の併用の場合には特に脱水に注意する．
・発熱・悪心嘔吐・下痢などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合（シッ8糖尿病標準診療マニュアル 2024

クデイ）には必ず休薬するように患者に説明する．また，手術が予定されている場合には，術前
3 日前から休薬し，食事が十分摂取できるようになってから再開する．
・全身倦怠・悪心嘔吐・体重減少などを伴う場合には，血糖値が正常に近くてもケトアシドーシスの可能性があるので，尿ケトン体を確認し，持続する場合に，血中ケトン体を検査すること（極端な糖質制限ではケトーシスが助長される）．
・本剤投与後，薬疹を疑わせる紅斑などの皮膚症状が認められた場合には速やかに投与を中止し，皮膚科にコンサルトすること．また，外陰部と会陰部の壊死性筋膜炎（フルニエ壊疽）を疑わせる症状にも注意を払うこと．さらに，必ず副作用報告を行うこと．
・尿路感染・性器感染については，適宜問診・検査を行って，発見に努めること．問診では質問紙の活用も推奨される．発見時には，泌尿器科，婦人科にコンサルトすること．
処方例） エンパグリフロジン 117, 118, 122, 124, 131, 134（ジャディアンス） 10 mg 〜 25 mg 分 1
または処方例） カナグリフロジン 78, 119（カナグル） 100 mg 分 1
または処方例） ダパグリフロジン 116, 120, 121, 129（フォシーガ） 5 mg 〜 10 mg 分 1
D αグルコシダーゼ阻害薬 135, 136
・最少量から開始．
・低血糖発症時にはブドウ糖を投与する．
処方例） アカルボース 135 150 mg 〜 300 mg 分 3（毎食直前）
E  経口 GLP ─ 1 受容体作動薬 137 ─ 139
・最少量から投与開始し 4 週間以上投与後に増量する．
・服用の直前に錠剤をシートから取り出す．
・空腹時に約 120 ml の水で服用し，服用時および服用後 30 分は飲食および他の薬剤の服用を避ける．
・ DPP ─ 4 阻害薬との併用は避ける．
処方例

セマグルチド 137 ─ 139（リベルサス）3 mg 〜 7 mg 分 1▶ 肥満症治療薬の安全・適正使用について

140, 141 一部改変

・ 2 型糖尿病治療薬である GLP ─ 1 受容体作動薬や GIP ／ GLP ─ 1 受容体作動薬を美容・痩身・ダイエット等を目的として自由診療で処方するのは適応外である．
・肥満症治療薬としてのセマグルチド製剤（ウゴービ皮下注）の使用に当たっては，厚生労働省の最適使用推進ガイドラインや日本肥満学会の「肥満症治療薬の安全・適正使用に関するステートメント」を遵守すること．
・不適切な薬物療法によって患者の健康を脅かす危険を常に念頭に置き，誤解を招きかねない不適切な広告表示や処方を厳に戒め，国内承認状況を踏まえた薬剤の適正な処方を行うこと．

F  スルホニル尿素（SU）薬 74, 113, 142 ─ 144 またはグリニド薬 145（ステップ３のオプション）
・最少量から開始．
・ SU 薬による低血糖は特に高齢者，腎機能障害がある場合，長時間作用型 SU 薬（グリベンクラ
ミドおよびグリメピリド）で起こりやすい 146．
・ SU 薬服用下で意識障害を伴う低血糖を起こした場合には，必ず入院可能な施設に紹介する．
処方例） グリクラジド 145, 147, 148（グリミクロン） 20 mg 分 1〜80 mg 分 2
または処方例） グリメピリド

113, 149（アマリール） 0.5 mg 分 1 〜 2 mg 分 2

・腎機能低下・高齢など低血糖を起こしやすい場合，グリクラジドまたはグリニド薬（速効型インスリン分泌促進薬）の少量からの慎重投与を考慮．
・ SU 薬とグリニド薬併用は不可．

処方例） レパグリニド 145（シュアポスト） 0.75 mg 〜 1.5 mg 分 3（毎食直前）

9糖尿病標準診療マニュアル 2024

G  チアゾリジン薬 143, 150 ─ 155（ステップ３のオプション）
・体重増加・浮腫に注意して最少量から投与開始する［ピオグリタゾン［アクトス］15 mg ～ 30 mg
分 1］．
・発癌リスク増加の可能性 81 ─ 84 があるので薬剤添付文書に基づいて説明し処方すること．
・メトホルミンとの併用により体重増加は軽減 95．
H  イメグリミン 156（ステップ 3 のオプション）．
・ 1 日 2 回経口投与する［イメグリミン（ツイミーグ）2,000 mg 分 2］・ eGFR 45 ml ／分／ 1.73 m2 未満での投与は推奨しない．
▶ 薬物開始 ・ 変更 ・ 増量にあたって・食事 ･ 運動療法で数ヵ月以内に血糖管理に改善傾向がなければ薬物療法を開始する．
．
・管理不良の要因を追究する（悪性腫瘍や感染症の合併は特に要注意）
・併用：単剤増量で目標とする血糖管理が得られなければ，漸次，作用機序の異なる薬剤を追加する．
特に HbA1c 9.0％以上が持続するならインスリン治療導入 157 を積極的に考慮する（前図参照）．
・配合剤：患者の服薬実行度を向上させるため，処方内容によっては適宜利用するのもよい．

●低血糖・シックデイ・新型コロナウイルス感染症（COVID ─ 19）▶ 低 血糖（血糖値 70 mg ／ dl 以下または血糖値 70 〜 90 mg ／ dl でも典型的な低血糖症状あり）が頻繁に出現するようなら薬剤を逆順に減量する．単独で重症低血糖（第三者の助けが必要な低血糖）の原因となりうるのは特に SU 薬とインスリンである．
▶ 重症低血糖が一度でも起こったら，ただちに連絡するよう指示しておく．もしそうしたことが起こったらできるだけ速やかに来院してもらい，状況（血糖自己測定していれば血糖値，症状など）を把握して血糖降下作用のある薬剤の減量または中止を指示しておく．
▶ シ ックデイとは治療中に発熱，嘔吐などで食欲が低下したり摂食量が減少したりする場合のこと．血糖降下作用のある薬剤を使用中にこのようなことが起こった場合は，必ずかかりつけ医に連絡するよう，普段から指示しておく．必要に応じ専門医へ紹介する．また，インスリン治療中の場合は，普段の食事の半量くらいが摂取できればインスリンも半量を注射（自己判断でインスリン注射を中止しない），それ以下の摂食となったら輸液が必要なので医療機関受診することを教育しておく．
▶ 糖尿病と COVID ─ 19 について

158 ─ 160・糖尿病があることで COVID ─ 19 罹患率自体が大きく影響を受けることはない．
・糖 尿病があると COVID ─ 19 が重症化することが報告されている．また，糖尿病患者で血糖管理が良好なグループ（入院中の空腹時血糖値 70 mg ／ dl 以上で食後 2 時間血糖値 180 mg ／dl 以下）ではほとんど生存率が下がらないことが報告されており，血糖値を良好に管理しておくことの重要性が示唆されている．
・血糖降下薬ごとの糖尿病患者の COVID ─ 19 アウトカムへの影響は未確定である．
・糖尿病患者も，糖尿病を持たない一般の人と変わらず予防対策を講ずることが大切である．手洗いの励行，マスクの着用，密集，密閉，密接のいわゆる「3 密」を避ける，といった，感染リ
スクを避ける「新しい生活様式」を取り入れることが大切である．
・肥 満が COVID ─ 19 のリスクである可能性が想定されている．また，肥満は COVID ─ 19 を重症化させやすい可能性が考えられており，肥満があればそれを解消しておくことは COVID ─
19 の重症化予防につながる可能性が考えられる．

［2］網膜症▶ 眼科医との密接な連携が不可欠．全く正常でも定期的（少なくとも年１回）な精査が必要．
74, 161162▶ 厳格な血糖・ 血圧 管理は特に網膜症発症・進行予防，軽症網膜症の改善に有効．

［3］腎症

・血圧 163 管理は腎障害の発症進展阻止，軽症腎障害の寛解に有効．
▶ 微量アルブミン尿・蛋白尿を有する場合は，腎保護効果が期待されるために SGLT2 阻害薬を積極的に投与開始してよい（eGFR 15 ml ／分／ 1.73 m2 未満では新規に開始しない．継続投与して▶ 厳格な血糖74, 16110糖尿病標準診療マニュアル 2024

15 ml ／分／ 1.73 m2 未満となった場合には，副作用に注意しながら継続する 133, D）．
▶ 糖尿病性腎症および高血圧を合併する場合はアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはア
ンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）投与により腎保護を図る（両者併用は効果なく，高 K 血症などのリスクが増加する 164, 165．また，両者ともアリスキレン（ラジレス）との併用は避ける 166）．
▶ 両 者とも投与開始または増量後は eGFR と K を 2 週間〜 1 ヵ月以内に測定し，その後もフォロー
をする．eGFR が前値の 30％以上低下した場合や，K が 5.5 mEq ／ l 以上に上昇した場合は薬剤を減量または中止する E．
ACEI

処方例）エナラプリル（レニベース） 5 mg 〜 10 mg 分 1

ARB処方例）イルベサルタン 167, 168（アバプロ・イルベタン） 50 mg 〜 200 mg 分 1
または処方例）ロサルタン 169, 170（ニューロタン） 50 mg 〜 100 mg 分 1▶ ACEI または ARB による治療がされていても微量アルブミン尿・蛋白質が持続する場合，非ス

テロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の投与を考慮する 138, 171, 172．投与
開始または増量から 1 ヵ月以内に eGFR と K を測定し，その後もフォローをする．eGFR が前
値の 30％以上低下した場合や，K が 5.5 mEq／l 以上に上昇した場合は薬剤を減量または中止する．

MRA

処方例）フィネレノン 138, 171, 172（ケレンディア）10 mg 〜 20 mg 分 1▶ eGFR 45 ml ／分／ 1.73 m

未満中等度以上の腎症に対しては塩分制限（6 g ／日以下）C, D，K 制限（2 g
C／日以下），蛋白制限食（体重 1 kg あたりの蛋白摂取量 0.8 〜 1.0 g ／日）．重労働を避ける教育．
2［4］神経障害
血糖管理に加え，有痛性神経障害の対症療法として神経障害治療薬，抗うつ薬，抗てんかん薬の単独または併用投与 173 ─ 175 が有用である．いずれも最少量から投与開始する．
▶ 神経障害治療薬

処方例）プレガバリン（リリカ） 150 mg 〜 600 mg 分 2
・有痛性末梢神経障害に有効．
▶ 抗うつ薬処方例）デュロキセチン（サインバルタ） 20 mg 〜 60 mg 分 1
処方例）アミトリプチリン*（トリプタノール） 10 mg 〜 150 mg 分 1 眠前* 投与開始前に心電図で QTc 延長がないことを確認．
▶ 抗てんかん薬

処方例）カルバマゼピン（テグレトール） 200 mg 〜 800 mg 分 1 〜 2［5］血圧

診察室血圧が 130〜140 ／ 80〜 90 mmHg であれば 3〜6 ヵ月間生活習慣改善と減塩（原則として 6 g ／日以下 E）の教育をする．安定して 130 ／ 80 mmHg 未満に到達しなければ降圧薬による治療を開始
する．140 ／ 90 mmHg 以上であれば生活習慣改善と同時に降圧薬による治療を開始する．収縮期圧
120 mmHg にまで低下させる意義は未確立 176, 177．第 1 選択薬として，ACEI 178, 179，ARB のみならず，
カルシウム拮抗薬，サイアザイド系類似利尿薬も推奨される．ただし，微量アルブミン尿，蛋白尿が併存する場合は，ACEI，ARB のいずれかを考慮する．また，高齢者では明確なエビデンスがなく，起立性低血圧や立ちくらみなどの所見と自覚症状に注意して過度の降圧を避ける．
11

糖尿病標準診療マニュアル 2024
▶ ACEI または ARB・両者とも投与後は eGFR と K を 2 週間〜1 ヵ月以内に測定し，その後もフォローをする．eGFR が前値の30％以上低下した場合や，Kが5.5 mEq ／ l 以上に上昇した場合は薬剤を減量または中止する E．
・両者併用は効果なく，高 K 血症などのリスクが増加する 164, 165．
・両者ともアリスキレン（ラジレス）との併用は避ける 166．

ACEI

処方例）エナラプリル（レニベース） 5 mg 〜 10 mg 分 1

ARB処方例）ロサルタン 169, 170, 180（ニューロタン） 50 mg 〜 100 mg 分 1

・冠動脈疾患合併の場合も第 1 選択薬となる．
・心不全合併の場合は ACEI を優先する．
▶ サイアザイド

181

系類似利尿薬 ： 少量・ eGFR 30 ml ／分／ 1.73 m2 未満の場合にはループ利尿薬を投与．
処方例）インダパミド 163（テナキシル・ナトリックス） 0.5 mg 〜 1 mg 分 1▶ 持続型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

処方例）アムロジピン 181, 182（アムロジン・ノルバスク） 2.5 mg 〜 5 mg 分 1［6］脂質▶ 高 LDL ─コレステロール血症：生活習慣改善により数ヵ月間で目標値に到達しなければ第１選択薬としてスタチン系薬剤（HMG ─ CoA 還元酵素阻害薬）を投与する．スタチン単独で管理目標
値 41 を達成できない場合やスタチンを用いることができない症例では，エゼチミブ 183, 184 やレジンを併用または単独で使用する．

処方例）ピタバスタチン 185, 186（リバロ） 1 mg 〜 4 mg 分 1 朝食後▶ 高中性脂肪血症：生活習慣改善によっても 400 mg ／ dl 以上

187が持続するなら膵炎予防のために
第 1 選択薬としてフィブラート系薬剤を投与（大血管症予防のエビデンスは乏しい 188─190）．ただし，スタチンと併用すると横紋筋融解症のリスクが高まることに注意する（併用意義は認められていな
い 189 ─ 192）
．この場合は多価不飽和脂肪酸製剤を考慮する．

フィブラート系
処方例）ペマフィブラート 192（パルモディア XR） 0.2 mg 分 1 ＊＊eGFR が 30 ml ／分／ 1.73 m2 未満の場合は減量または投与間隔の延長などを行うこと．

多価不飽和脂肪酸 193 ─ 196
処方例）イコサペント酸エチル 196（エパデール） 1,800 mg 分 3▶ 低 HDL ─コレステロール血症：生活習慣改善，特に運動不足の解消と禁煙を支援する．

5 専門医･拠点病院への紹介の適応とタイミング B・ 1 型糖尿病 ･ 妊娠 ・ 二次性糖尿病，高血糖 ･ 低血糖による意識障害，・糖尿病急性合併症の出現 ： 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）
中〜重症感染症の合併
・ HbA1c 9.0％以上が 2 回以上または断続的に持続・頻回低血糖など管理不安定・持続皮下グルコース測定目的12

糖尿病標準診療マニュアル 2024

・インスリン治療（インスリンポンプを含む）や GLP ─ 1 受容体作動薬（注射薬）の導入
・慢性合併症（網膜症，腎症，神経障害）や冠動脈疾患，末梢動脈硬化疾患，足病変など発症のハ
イリスク者の詳細な評価（頸動脈エコー，ABI ／ PWV，腹部エコーなど）
・治療
・治療抵抗性の高血圧 ・ 脂質異常症 ・ 肥満症の評価 ･ 治療・悪性腫瘍の精査
・自己啓発支援，フットケア（糖尿病療養指導士をはじめとするチーム支援体制が効果的である）
・教育入院

13

糖尿病標準診療マニュアル 2024

参考図書
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D．日本腎臓学会：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023．東京医学社，2023．
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は心血管疾患に対し有意な二次予防効果を認めるが一次予防効
果には有意差を認めなかった（RCT のメタアナリシス）．
116. Wiviott SD, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes intype 2 diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347 ─ 357. RCT において
ダパグリフロジンはプラセボと比較して心血管イベント抑制効
果に有意差を認めなかった．心血管死・心不全入院（複合エンドポイント）は有意に低下することが示唆された．
117. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, andmortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117 ─ 2128.
エンパグリフロジンはプラセボと比較して心血管疾患 / 心血管疾患死 / 全死亡を有意に低下させた（二次予防 RCT）．
118. Kaku K, et al. Empagliflozin and cardiovascular outcomesin asian patients with type 2 diabetes and establishedcardiovascular disease- results from EMPA-REG OUTCOME（R）. Circ J 2017; 81: 227 ─ 334. EMPA-REG OUTCOME スタディ
（RCT）のサブグループ解析にて，アジア人でも大血管症 / 心血管疾患死の有意なリスク低下を認めた．
119. Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2
diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295 ─ 2306.
ACR 300-5000 mg/g の 2 型糖尿病患者に対し，カナグリフロジ
ン 100 mg/ 日はプラセボと比較した RCT において腎症の進行を有意に抑制した . サブグループ解析で，中等度腎機能障害者においてもその効果が確認された．
120. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart
failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381:
1995 ─ 2008. ダパグリフロジンはプラセボと比較した RCT において HFrEF 患者（非糖尿病患者も含む）の心不全悪化 / 心血管死のリスクを有意に低下させた．※ダパグリフロジンは日本では糖尿病の有無と無関係に心不全に対する保険適用あり．
121. Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic
kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436 ─ 1446. ACR 200 ─
5000 mg/g の患者（非糖尿病患者も含む）に対し，ダパグリフロ
ジン 10 mg/ 日はプラセボと比較した RCT において腎アウトカ
ムを有意に抑制した．※ダパグリフロジンは日本では糖尿病の有無と無関係に CKD に対する保険適用あり．
122. Packer M, et al. Cardiovascular and renal outcomes withempagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020; 383: 1413 ─
1424. エンパグリフロジン 10 mg/ 日は，プラセボと比較して心血管死・心不全（HFrEF）増悪および腎機能低下のリスクを有意に低下させた（非糖尿病患者も含む RCT）．※エンパグリフロジンは日本では糖尿病の有無と無関係に心不全に対する保険適用あり．
123. 日本循環器学会・日本糖尿病学会 合同委員会．糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステー
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害薬服用者と比較して心不全入院・全死亡・末期腎不全のリスクが有意に低かった（後ろ向き観察研究）．
125. Anker SD, et al. Empagliflozin in heart failure with a pre­served ejection fraction. N Engl J Med 2021; 385: 1451 ─ 1461. エンパグリフロジン 10 mg/ 日は，プラセボと比較して心血管死・心不全（HFpEF）増悪のリスクを有意に低下させた（非糖尿病患者も含む RCT）．※エンパグリフロジンは日本では糖尿病の有無と無関係に心不全に対する保険適用あり．
126. Nakai M, et al. Contemporary use of SGLT2 inhibitors inheart failure patients with diabetes mellitus: a comparison of
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糖尿病標準診療マニュアル 2024
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SGLT2 阻害薬は他の糖尿病治療薬と比較して腎機能に対するベ
ネフィットが有意に大きいことが示唆された．
128. Packer M, et al. Empagliflozin and major renal outcomes inheart failure. N Engl J Med 2021; 385: 1531 ─ 1533. エンパグリフ
ロジン 10 mg/ 日はプラセボと比較して HFrEF の場合に主要腎
アウトカムのリスクを有意に低下させたが，HFpEF においては有意な変化を認めなかった（RCT ２件［EMPEROR-Reduced
試験と EMPEROR-Preserved 試験］の併合解析）．
129. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildlyreduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387:
において，1089─1098. LVEF ＞ 40% の心不全患者（DM 患者 45%）
ダパグリフロジン 10 mg/ 日はプラセボと比較して心不全増悪・心血管死のリスクを有意に低下させた（RCT）．※ダパグリフ
ロジンは日本では糖尿病の有無と無関係に心不全に対する保険適用あり．
130. Vaduganathan M, et al. SGLT-2 inhibitors in patients withheart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised
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投与はプラセボと比較し心血管死・心不全入院のリスクを 20％有意に低下させ，その効果は LVEF に関わらず認められることが示唆された．
131. Herrington WG, et al. Empagliflozin in patients with chronic
kidney disease. N Engl J Med 2023; 388: 117 ─ 127. eGFR 20 ─ 45または［eGFR 45 ─ 90 かつ ACR ＞ 200］の患者（非糖尿病患者も含む）に対し，エンパグリフロジン 10 mg/ 日はプラセボと比較した RCT において腎アウトカムを有意に抑制した．
132. Kani R, et al. Comparison of effectiveness among different
sodium-glucose cotransoporter-2 inhibitors according tounderlying conditions: a Network meta-analysis of randomized
controlled trials. J Am Heart Assoc 2024; 13: e031805. ネットワー
クメタアナリシスで，心血管死・心不全入院に対する効果は
SGLT2 阻害薬間で有意差を認めなかった（クラスエフェクト）．
133. 日本腎臓学会．CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation．2022．
134. Yabe D, et al. Efficacy and safety of the sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor empagliflozin in elderly Japanese adults( ≧ 65 years) with type 2 diabetes: A randomized, double-blind,placebo-controlled, 52-week clinical trial (EMPA-ELDERLY).
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糖尿病において，エンパグリフロジンは僅かではあるが HbA1cを有意に低下させることが実証され，サルコペニアは進行しないことが示唆された（RCT）．ただし，1 年以上の長期間での効
果・安全性は未確立である．
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人対象の RCT（52 週）．経口セマグルチドはデュラグルチド皮下注射 0.75 mg/ 週と比較して有害事象は同程度であった．前者
は後者より血糖管理・体重管理の点で後者より優位であることが示唆された．
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associated with different insulin secretagogues comparedwith metformin in type 2 diabetes, with or without a previous
myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J 2011; 32:
1900 ─ 1908. 観察研究において，グリクラジドとレパグリニドの死亡率低下効果はメトホルミンと同等であった（一次・二次予防とも）．
146. Wang MT, et al. Comparison of mitochondrial adenosine
triphosphate-sensitive potassium channel high- vs low-affinity
sulfonylureas and cardiovascular outcomes in patients with
type 2 diabetes treated with metformin. JAMA Netw Open 2022;
5: e2245854.
147. Zeller M, et al. Impact of type of preadmission sulfonylureas
on mortality and cardiovascular outcomes in diabetic patientswith acute myocardial infarction. J Clin Endocrinol Metab 2010;
95: 4993 ─ 5002.
148. Simpson SH, et al. Mortality risk among sulfonylureas: asystematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2015; 3: 43 ─ 51. グリクラジドとグリメピリドはグリベ
ンクラミドと比較して全死亡率が有意に低いことが示唆された（メタアナリシス）．
149. Douros A, et al. Comparative cardiovascular and hypoglycaemic safety of glimepiride in type 2 diabetes: A
population-based cohort study. Diabetes Obes Metab 2020; 22:
254 ─ 262. グリメピリドは他の第 2 世代 SU 薬と比較して総死亡リスクが有意に低かった（コホート研究）．
150. Yoshii H, et al. Effects of pioglitazone on macrovascular eventsin patients with type 2 diabetes mellitus at high risk of stroke:
the PROFIT-J study. J Atheroscler Thromb 2014; 21: 563 ─ 573. 日
本人約 600 人を対象としたピオグリタゾン投与有無の RCT．大血管症予防効果は認めなかった．
151. Kaku K, et al. Long-term effects of pioglitazone in Japanesepatients with type 2 diabetes without a recent history ofmacrovascular morbidity. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2925 ─
2932. 日本人約 600 人を対象としたピオグリタゾン投与有無のRCT．大血管症予防効果は認めなかった．
152. Dormandy JA, et al. Secondary prevention of macrovascular
events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study（PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular
Events）: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279 ─
1289. RCT でピオグリタゾンによる大血管症再発予防効果を認めなかった（一次エンドポイント）．
153. Lincoff AM, et al. Pioglitazone and risk of cardiovascular
events in patients with type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of randomized trials. JAMA 2007; 298: 1180 ─ 1188. 未公
開データを含むメタ解析（エビデンスレベルなし）．
154. Richter B, et al. Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev 2006: CD006060. ピオグリタゾンによる大血管症抑制効果の可能性が示唆されているが実証はされていない．
155. Asakura M, et al. Cardiovascular outcomes in patients withprevious myocardial infarction and mild diabetes mellitus
following treatment with pioglitazone: reports of a randomised
trial from the Japan working group for the assessment
whether Pioglitazone Protects DM Patients Against ReInfarction (PPAR Study). EClinicalMedicine 2018; 4 ─ 5: 10 ─ 24. 日
本人糖尿病患者（HbA1c ＜ 6.5%）約 600 人を対象としたピオグ
リタゾン投与有無の RCT．大血管症二次予防効果は認めなかった．
156. Dubourg J, et al. Efficacy and safety of imeglimin mono­therapy
versus placebo in Japanese patients with type 2 diabetes（TIMES 1）: a double-blind, randomized, placebo-controlled,parallel-group, multicenter phase 3 trial. Diabetes Care 2021; 44:952 ─ 959. プラセボと比較し，24 週後の HbA1c は 0.87% 有意に低下した（RCT）．
157. Weng J, et al. Effect of intensive insulin therapy on betacell function and glycaemic control in patients with newly
diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallelgroup trial. Lancet 2008; 371: 1753 ─ 1760. 早期インスリン治療開始によりβ細胞機能が保持されることが示唆された．
158. 日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会．糖尿病のある人の新型コロナウイルス感染症への対応．http://human-data.
or.jp/（2024 年 1 月 27 日アクセス）
159. Hartmann-Boyce J, et al. Risks of and from SARS-CoV-2
infection and COVID-19 in people with diabetes: a systematic
review of reviews. Diabetes Care 2021; 44: 2790 ─ 2811.
160. Talic S, et al. Effectiveness of public health measures in
reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission,and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2021; 375: e068302.
161. Ohkubo Y, et al. Intensive insulin therapy prevents the
progression of diabetic microvascular complications inJapanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus:17糖尿病標準診療マニュアル 2024
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1995; 28: 103 ─ 117.
162. Tight blood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK
Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703 ─ 713.
163. Patel A, et al. Effects of a fixed combination of perindopril andindapamide on macrovascular and microvascular outcomes inpatients with type 2 diabetes mellitus（the ADVANCE trial）: a
randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829 ─ 840.
164. Fried LF, et al. Combined angiotensin inhibition for thetreatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369: 1892 ─
1903.
165. Makani H, et al. Efficacy and safety of dual blockade of therenin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials.
BMJ 2013; 346: f360. ACEI と ARB の併用により全死亡率の低下は認めず，高Ｋ血症・低血圧・腎不全のリスクが有意に増加した（メタアナリシス）．
166. Parving HH, et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren
for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204 ─ 2213.
167. Parving HH, et al. The effect of irbesartan on the development
of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N
Engl J Med 2001; 345: 870 ─ 878.
168. Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensinreceptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy
due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851 ─ 860.
169. Brenner BM, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes andnephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861 ─ 869. ＊ロサルタンは糖尿病性腎症に対する保険適用あり．
170. Chan JC, et al. Renin angiotensin aldosterone system blockade
and renal disease in patients with type 2 diabetes. An Asian
perspective from the RENAAL Study. Diabetes Care 2004; 27:874 ─ 879. ＊ロサルタンは糖尿病性腎症に対する保険適用あり．
171. Pitt B, et al. Cardiovascular events with finerenone in kidneydisease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252 ─ 2263.
CKD 合併 2 型糖尿病患者に対する RAS 阻害薬へのフィネレノ
ン上乗せ投与は，プラセボ上乗せ投与と比較して心血管アウトカムを有意に抑制した（RCT）．
172. Bakris GL, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease
outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219 ─ 2229.
CKD 合併 2 型糖尿病患者に対する RAS 阻害薬へのフィネレノ
ン上乗せ投与は，プラセボ上乗せ投与と比較して腎アウトカムを有意に抑制した（RCT）．
173. Boyle J, et al. Randomized, placebo-controlled comparisonof amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients withchronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain,
polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality oflife. Diabetes Care 2012; 35: 2451 ─ 2458.
174. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, et al. Pharmacologic
interventions for painful diabetic neuropathy: An umbrellasystematic review and comparative effectiveness network
meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 161: 639 ─ 649.
175. Tesfaye S, et al. Comparison of amitriptyline supplemented
with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline,
and duloxetine supplemented with pregabalin for thetreatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTIONDM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial.
Lancet 2022; 400: 680 ─ 690.
176. Cushman WC, et al. Effects of intensive blood-pressure control
in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575 ─ 1585.
177. Cooper-DeHoff RM, et al. Tight blood pressure control andcardiovascular outcomes among hypertensive patients withdiabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61 ─ 68.
178. Wu HY, et al. Comparative effectiveness of renin-angiotensin
system blockers and other antihypertensive drugs in patientswith diabetes: systematic review and bayesian network metaanalysis. BMJ 2013; 347: f6008.
179. Cheng J, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme
inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause
mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events inpatients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern

Med 2014; 174: 773 ─ 785.
180. Lindholm LH, et al. Cardiovascular morbidity and mortality
in patients with diabetes in the Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension study（LIFE）: a
randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004 ─ 1010.
181. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized
to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel
blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）. JAMA
2002; 288: 2981 ─ 2997. 少量サイアザイド・ACEI・持続型ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬間で冠動脈疾患発症率・総死亡率に有意差はなかった（糖尿病患者サブグループ解析も含む）．また，少量サイ
アザイドの血清K，
中性脂肪，
尿酸値への影響はほとんどなかった．
182. Nakao K, et al. Role of diabetes and obesity in outcomes of
the candesartan antihypertensive survival evaluation in Japan（CASE-J）
trial. Hypertens Res 2010; 33: 600 ─ 606.
183. Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after
acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387 ─ 2397.
184. Ouchi Y, et al. Ezetimibe lipid-lowering trial on preventionof atherosclerotic cardiovascular disease in 75 or Older（EWTOPIA 75）: a randomized, controlled trial. Circulation
2019; 140: 992 ─ 1003.
185. Taguchi I, et al. High-dose versus low-dose pitavastatin in
Japanese patients with stable coronary artery disease（REALCAD）: a randomized superiority trial. Circulation 2018; 137:
1997 ─ 2009. 日本人対象の二次予防 RCT で，ピタバスタチン高
用量群と低用量群の間に糖尿病リスクの有意差を認めなかった．
186. Vallejo-Vaz AJ, et al. Effect of pitavastatin on glucose, HbA1c
and incident diabetes: a meta-analysis of randomized controlled
clinical trials in individuals without diabetes. Atherosclerosis
2015; 241: 409 ─ 418. ピタバスタチンは他のスタチンやプラセボと比較して血糖管理の悪化や糖尿病発症リスク増加との関連性がなかった（RCT のメタアナリシス）．
187. Pedersen SB, et al. Nonfasting mild-to-moderate hypertrigly­
ceridemia and risk of acute pancreatitis. JAMA Intern Med 2016;
176: 1834 ─ 1842.
188. Rubins HB, et al. Diabetes, plasma insulin, and cardiovasculardisease: subgroup analysis from the Department of Veterans
Affairs high-density lipoprotein intervention trial（VA-HIT）.
Arch Intern Med 2002; 162: 2597 ─ 2604.
189. Keech A, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on
cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes
mellitus（the FIELD study）: randomised controlled trial. Lancet
2005; 366: 1849 ─ 1861.
190. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease
in type 2 diabetes: the diabetes atherosclerosis intervention
study, a randomised study. Lancet 2001; 357: 905 ─ 910.
191. Ginsberg HN, et al. Effects of combination lipid therapy in type2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563 ─ 1574.
192. Das Pradhan A, et al. Triglyceride lowering with pemafibrate
to reduce cardiovascular risk. N Engl J Med 2022; 387: 1923 ─
1934. スタチン服用中の高中性脂肪血症および低 HDL-C 血症を合併した 2 型糖尿病患者に対し，ペマフィブラート 0.4 mg/ 日の投与はプラセボと比較して心血管イベントリスクに有意差を認めなかった（RCT）．
193. Group ASC, et al. Effects of n-3 fatty acid supplements indiabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1540 ─ 1550. 糖尿病患者対象の RCT において，DHA/EPA はプラセボと比較して有意な大血管症抑制効果を認めなかった．
194. Aung T, et al. Associations of omega-3 fatty acid supplement
use with cardiovascular disease risks: meta-analysis of 10 trials
involving 77917 individuals. JAMA Cardiol 2018; 3: 225 ─ 234.
DHA/EPA による心血管イベント抑制効果は認められなかった（メタアナリシス）．
195. Manson JE, et al. Marine n-3 fatty acids and prevention ofcardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019; 380: 23 ─
32. RCT で DHA/EPA による心血管イベント抑制効果は認められなかった．
196. Bhatt DL, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent
ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019; 380: 11 ─ 22.

18

糖尿病標準診療マニュアル 2024

■利益相反に関して
日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会 糖尿病標準診療マニュアル作成委員会では，「糖尿病標準診療マニュアル
2024」作成にかかわった研究者と糖尿病および関連疾患に関与する企業との間の経済的関係につき，下記の基準で各研究者
より利益相反状況の申告を得た．
1．報酬額（1 つの企業・団体から年間 100 万円以上のもの）
2．株式の利益（1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは当該株式の 5％以上保有）
3．特許使用料（1 つにつき年間 100 万円以上のもの）
4．講演料（1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上のもの）
5．原稿料（1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上のもの）
6．研究費・助成金などの総額（1 つの企業・団体から，医学系研究（共同研究，受託研究，治験など）に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る研究契約金の総額が年間 100 万円以上のもの）
7．奨学
（奨励）
寄付などの総額（1 つの企業・団体から，申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間 100 万円以上のもの）
8．企業などが提供する寄付講座（実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間 100 万円以上のもの）
9．旅費，贈答品などの受領（1 つの企業・団体から年間 5 万円以上のもの）
研究者はすべて，「糖尿病標準診療マニュアル 2024」の内容に関して，糖尿病および関連疾患の医療・医学の専門家あるいは専門医として，科学的および医学的公正さと妥当性を担保し，対象となる疾患の診療レベルの向上，対象患者の健康寿
命の延伸・QOL の向上を旨として作成を行った．利益相反の扱いに関しては，日本内科学会および関連学会の「臨床研究の利益相反（COI）に関する共通指針」に従った．
申告された企業名は下記の通りである（対象期間は 2021 年 4 月〜 2024 年 3 月まで）
．企業名は 2024 年 3 月現在の名称とした（五十音順）．なお，中立の立場にある出版社や団体は含まない．
http://human-data.or.jp/dm_manual「糖尿病標準診療マニュアル 2024」（第 20 版）
■作

成日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会

糖尿病標準診療マニュアル作成委員会＜委員長・編集委員＞
野田 光彦
国際医療福祉大学市川病院 教授（糖尿病・代謝・内分泌内科）
		
埼玉医科大学 内分泌・糖尿病内科 客員教授
＜委員会事務局・編集委員＞
能登洋
聖路加国際病院 内分泌代謝科 部長＜編集委員（五十音順）＞
浅原 哲子
国立病院機構京都医療センター 内分泌代謝高血圧研究部 部長
名古屋大学環境医学研究所 メタボ栄養科学寄附研究部門 教授
曽根 博仁
新潟大学大学院医歯学総合研究科 血液・内分泌・代謝内科学分野 教授
辻本 哲郎
虎の門病院分院 糖尿病内分泌科 部長
中神 朋子
東京女子医科大学 内科学講座 糖尿病・代謝内科学分野 教授
西村 理明
東京慈恵会医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科 主任教授
林野 泰明
天理よろづ相談所病院 内分泌内科 部長
本田 律子
虎の門病院 健康管理センター センター長
松久 宗英
徳島大学 先端酵素学研究所 糖尿病臨床・研究開発センター センター長・教授＜評価委員（五十音順）＞
相澤徹
慈泉会相澤病院 糖尿病センター 顧問
岩岡 秀明
鎗田病院 糖尿病・内分泌内科 部長（外部委員）
勝山 修行
国立国際医療研究センター国府台病院 糖尿病・内分泌代謝内科 糖尿病内科医長・臨床研究支援室長
新保 卓郎
太田西ノ内病院 地域医療修練センター センター長（外部委員）
財部 大輔
南一色セントラル内科 院長
田中 隆久
田中内科 大宮糖尿病クリニック 院長
吉岡 成人
NTT 東日本札幌病院 病院長（外部委員）■作成資金に関して
 マニュアルは日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会の運営費によって作成された．資金提供者の見解がマニュ
本
アルの内容には影響していない．その他の資金提供は一切受けていない．

19

糖尿病標準診療マニュアル 2024

「糖尿病標準診療マニュアル 2024」COI
利益相反開示項目
氏名
野田 光彦
（委員長）
能登
洋
（事務局）

浅原

哲子

曽根

博仁

辻本

哲郎

中神

朋子

開示項目 1

開示項目 2

開示項目 3

開示項目 4

開示項目 6

開示項目 7

開示項目 8

開示項目 9

―

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―
該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

住友ファーマ株式会社，日本イー
ライリリー株式会社，ノボ ノル
ディスク ファーマ株式会社

マルホ株式会社

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

Seaknit（思尼特生物科技有限公司），一般社団法人代謝異常治療研究基金，一般社団法人日本糖尿病学会，花王健康科学研究会，
公益財団法人喫煙科学研究財団，
公益財団法人武田科学振興財団，
公益財団法人テルモ生命科学振興財団，公益財団法人中冨健康
科学振興財団

該当なし

名古屋大学環境医学研究所メタ
ボ栄養科学研究部門（Seaknit）

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

興和株式会社

該当なし

該当なし

該当なし

―
該当なし

協和キリン株式会社，住友ファー
アステラス製薬株式会社，ノボ マ株式会社，ノボ ノルディスク
ノルディスク ファーマ株式会社 ファーマ株式会社，ヘルスビッ
ト株式会社
該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

日本イーライリリー株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム
株式会社

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

アステラス製薬株式会社，アスト
ラゼネカ株式会社，アボットジャ
パン合同会社，小野薬品工業株式
会社，キッセイ薬品工業株式会
社，興和株式会社，サノフィ株
式会社，住友ファーマ株式会社，
帝人ファーマ株式会社，日本イー
ライリリー株式会社，日本ベーリ
ンガーインゲルハイム株式会社，
日本メドトロニック株式会社，ノボ ノルディスクファーマ株式会社

三菱電機株式会社

アボットジャパン合同会社，小野薬品工業株式会社，住友ファーマ株式会社，大正製薬株式会社，
日本ベーリンガーインゲルハイ
ム株式会社

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

住友ファーマ株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会
社，ノボ ノルディスク ファーマ
株式会社

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

編集委員
西村

理明

林野

泰明

本田

律子

松久

相澤

宗英

徹

岩岡 秀明
（外部委員）
評価委員

勝山

修行

新保 卓郎
（外部委員）
財部

大輔

田中

隆久

吉岡 成人
（外部委員）

開示項目 5

該当なし

該当なし

該当なし

アボットジャパン合同会社，オリヅルセラピューティクス株式会社，協和キリン株式会社，サノフィ株式会社，住友ファーマ株式会社，テルモ株式会社，日本イー
ライリリー株式会社，日本ベーリ
ンガーインゲルハイム株式会社，
ノボ ノルディスク ファーマ株式
会社

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

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―

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―

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―

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―

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―

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該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

―