新型コロナウイルス感染症
生活困窮者自立支援金申請の手引き
目次

対 象 者 要 件 の確 認 ・ ・・ ・・・ P1【初回支給】添付書類の準備篇・・・P2【初回支給】申請書類の書き方篇・・・P7【再支給】添付書類の準備篇・・・P15【再支給】申請書類の書き方篇・・・P17
申請書類の提出～篇・・・・P19
お問い合わせ先等・・・・・・P22

まずはご確認ください！
■新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金の受給対象者となる要件に該当するか、以下のフローチャートでご確認ください。
あなたは下記の１から４のいずれかに該当しますか。
１．申請する月の前月までに、総合支援資金の再貸付（※）が終了している
２．申請月が、総合支援資金の再貸付（※）の最終借入月である
３．過去に、総合支援資金の再貸付が不承認となった
４．自立相談支援機関による支援決定を受けることができず、再貸付の申請をできなかった※ １，２は、令和４年１月以降、緊急小口資金及び総合支援資金（初回）（以下「初回貸付等」をいずれも受けた場合も対象になっています。

該当する

該当しない
支給対象外

あなたは世帯の生計を主として維持していますか。

該当しない
支給対象外

※貸付期間中に辞退した結果として終了となった場合には、これらに該当しませんので、注意してください。

該当する世帯の収入、資産の状況は、下記の要件を満たしていますか。
（①、②の金額は、自治体のホームページなどでご確認ください。）

・申請月の収入が、①市町村民税の均等割が非課税となる収入額の1/12と、②生活保護の住宅扶助基準額の合計額を超えないこと・資産が、①の６倍以下（ただし100万円以下）該当しない
支給対象外※これらとの併給は不可能ですが、住居確保給付金との併給は可能です。

下記のいずれも満たしていますか。
・職業訓練受講給付金を受給していない
・生活保護を受給していない（申請中の場合は除く）

該当しない
支給対象外

該当する

該当する支給対象となり得ます。次のページ以降に進んでください。
1

【初回支給】添付書類の準備篇※自治体ごとに、これとは異なる提出書類を示していることがあります。
申請の際は自治体ホームページもご覧ください。

2必要となる提出書類①（共通して必要となるもの）■まずは、お手元に必要な書類があるか、ご確認ください。
■申請に当たって、共通して必要となる添付書類等は下記の表のとおりです。
・いずれも、原本ではなくコピーをご用意ください。（通帳は、web通帳の画面の映しでも構いません。）※申請時点で住居確保給付金を受給している方については、住居確保給付金の支給決定書を添付すれば、下記１、２、３及び４の（ア）の添付は不要です。
種類
１．本人確認、世帯構成がわかる書類

具体的に必要となるもの
住民票の写し※世帯全員が記載されたものをご用意ください。

２．収入関係書類

世帯員のうち収入がある方についての給与明細等、申請する月の収入が確認できる書類の写し

３．資産関係書類

世帯員全員の、申請日時点での通帳の写し（ア）
申請書（様式１－１）に、求職番号を記載
４．求職活動関係書類※右欄の（ア）または（イ）のいずれか一方の提出で可。

５．振込先口座がわかる書類※令和３年９月21日から、オンラインでの求職登録が可能となっています。詳しくはP6をご確認ください。
※やむを得ない事情で間に合わない場合は、申請先の自治体へご相談ください。

（イ）【生活保護を申請中で、結果待ちの方のみ】保護の申請書（受領印付きのものの写しを福祉事務所からもらってください。）
通帳の口座番号がわかる部分の写し

3

必要となる提出書類②（申請者により異なるもの）■次に、申請者の状況によりそれぞれ異なる添付書類を、下記の表のとおりご案内します。
このしおりのp1にあるフローチャートの、「あなたは下記の１から４のいずれかに該当しますか」でどれに該当するかによって、必要な書類が異なります。

・様式１－３を除き、原本ではなくコピーをご用意ください。（通帳は、web通帳の画面の映しでも構いません。）
・社会福祉協議会から発行された書類が用意できない場合には、社会福祉協議会から書類の再交付等を受ける必要はありません。
フローチャートの１または２に該当する方（申請する月の前月までに、総合支援資金の再貸付が終了している方か、申請月が、総合支援資金の再貸付の最終借入月である方）• ① 再貸付の借用書（控）の写し（再貸付の貸付決定通知書の写しでも可）• ② 再貸付の振込状況がわかる通帳の写し• ③ ①が用意できない場合には、様式１－３をご提出ください（書き方は、p12～p13をご覧ください）
フローチャートの３に該当する方（過去に、総合支援資金の再貸付が不承認となった方）• ① 再貸付の不承認通知の写し• ② ①が用意できない場合は、㋐緊急小口資金と総合支援資金の両方の貸付の借入状況がわかる通帳の写しと、㋑様式１－３をご提出ください（書き方は、p12～p13をご覧く
ださい）
フローチャートの４に該当する方（自立相談支援機関による支援決定を受けることができず、再貸付の申請をできなかった方）• ① 様式１－３（書き方は、p12～p13をご覧ください）• ② 緊急小口資金と総合支援資金の両方の貸付の借入状況がわかる
通帳の写し
4

必要となる提出書類③（申請者により異なるもの）■このしおりのp1にあるフローチャートに記載のあるとおり、令和４年１月以降は、・申請する月の前月までに、初回貸付等が終了している・申請月が、初回貸付等の最終借入月である場合も支援金の対象になっています。
（再貸付等を申請中・利用中の場合を除く）
・様式１－３を除き、原本ではなくコピーをご用意ください。
（通帳は、web通帳の画面の映しでも構いません。）
・社会福祉協議会から発行された書類が用意できない場合には、社会福祉協議会から書類の再交付等を受ける必要はありません。

・ただし、再貸付を申請中・利用中の場合は、前ページを御確認いただき、該当する資料の提出をお願いします。
申請する月の前月までに、初回貸付等が終了している方か、申請月が、初回貸付等の最終借入月である方（再貸付を申請中・利用中の場合を除く）①緊急小口資金及び総合支援資金の初回貸付の借用書（控）の写し（貸付決定通知書の写しでも可）②①が用意できない場合は、緊急小口資金及び総合支援資金の貸付の借入状況がわかる通帳の写し及び様式１－３5これからハローワークをご利用になる皆さまへ

ハローワーク利用のご案内 ～オンライン登録のお願い～ハローワークでは、皆さまに安心して利用していただけるよう、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止に努めています。ハローワークにお越しになる際には、混雑緩和にご協力いただきますようお願いします。

求職申込みはインターネットからのオンライン登録を● 令和３年9月21日からハローワークインターネットサービス上の手続きのみで求職登録が可能となりました。ハローワーク庁舎内が混雑・密集しないよう、求職申込みについては、できるだけ、ご自宅のパソコンやタブレット、スマートフォンから、事前に「求職登録」を行っていただきますようお願いします。

求職登録はこちらから● 筆記式の「求職申込書」に記入し、お持ちいただくことも可能です。
※ 記入された内容を職員が入力するため、手続きには時間がかかります。

● 過去（おおむね２年以内）にハローワークを利用したことがある方は、事前の求職登録等を省略できる可能性がありますので、事前にハローワークにお問い合わせください。

求職申込書のダウン
ロードはこちらから● ご自宅のPCやスマートフォンからハローワークインターネットサービスで求人情報検索・閲覧ができます。お仕事の紹介やご相談は管轄のハローワークへご連絡ください。

PCやスマートフォンでオンライン登録いただく場合のお願い● ハローワークインターネットサービスからの求職登録は以下の手続きが必要です。
① ハローワークインターネットサービスの求職申込み画面にアクセスする② 利用規約・プライバシーポリシーに同意し、ログインアカウントとして使用するメールアドレスを登録する③ 当該メールアドレス宛に「認証キー」が記載されたメールが自動送信される④ 「認証キー」配信から50分以内に「認証キー」及びパスワードを登録する⑤ アカウント登録完了⑥ 求職情報を入力する（アカウント登録の翌日から１４日以内）⑦ 求職登録完了と同時に、求職者マイページ開設完了

求職情報の入力のしかたはこちらから※求職情報を入力する場合、入力途中での一時保存も可能です。アカウント登録の翌日から１４日以内に求職申込み手続きが完了しない場合、アカウント（一時保存した求職情報を含む。）は自動消去されますのでご注意ください。

● 求職登録を完了した場合、求職者マイページから新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金や住居確保給付金の申請書に記載が必要となるご自身の求職番号が確認できます。

（PCの画面の場合）（スマートフォン画面の場合）

求職番号が表示されます。

求職番号が表示されます。

来所する皆さまへご協力のお願い● 窓口をご利用の際は、できるだけ混雑時間帯を避け、時間に余裕を持ってお越しいただくようお願いします。 （混雑時間帯はご利用のハローワークにお問い合わせください）● ハローワークへお越しになる際は、マスクの着用及び咳エチケットのご協力をお願いします。
● 体調が悪い方や風邪症状がある方は、来所を控えていただきますようお願いします。

厚生労働省・都道府県労働局・ハローワーク

LL031129首01

申請書類の様式については、・自治体ホームページに掲載されている場合や、・自治体から、対象となる可能性のある方にご案内がある場合などがあります。

【初回支給】
申請書類の書き方篇※自治体ごとに、これとは異なる申請書類を示していることがあります。
※文字を消せるボールペンでは書かないでください。
7

申請書（様式１－１）の書き方①■まず、項目①から項目⑥の必要事項を記入してください。
・①氏名には、フリガナを振ることを忘れないでください。
・④電話番号は携帯電話の番号で構いません。
・⑤マイナンバーは、分からない場合は空欄でも構いません。
新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金支給申請書
フリガナ①氏名コウロウ
厚労

タロウ

太郎

②生年月日

昭和・平成

③住所

東京都千代田区霞が関○－△－×④電話番号

０９０－００００－△△××

60年

４月

１日

⑤個人番号（マイナンバー）（わからない場合は空欄でも可）満（1 1 1 1３６）歳

2 2 2 2○ △ □ ×⑥公共職業安定所の求職番号又は地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口の名称・申込み日時
01234－56○△□×○△□×（生活保護を申請中である場合を除く）■項目⑦では、１から４（令和４年１月以降は１から６）のうち、あなたがどれに該当するか選択し、該当する数字を○で囲んでください。○で囲んだら、枠内の必要事項を記入してください。
・記載内容（※）については、自治体から社会福祉協議会に照会することがあります。
※時期については、わかる範囲で記載することで構いません。正確にわからない場合も、ご自身で社会福祉協議会に確認する必要はありません。
⑦次の１から６のいずれかの場合であること（ １ .～ ４ .の い ず れ か 該 当 す る 数 字 を 〇 で 囲 ん だ う え 、 該 当 す る 方 に 記 載 ）※記載内容については、社会福祉協議会に照会させていただくことがあります。

１.総合支援資金の再貸付を受け終わった受けていた時期
再貸付を受けていた社会福祉協議会

令和３年

４月～６月

○○県社会福祉協議会

２.総合支援資金の再貸付が借入最終月である
受けている時期

令和３年月

令和３年月～月

再貸付を受けている社会福祉協議会

３.総合支援資金の再貸付を申請したが、不承認となった
申請した時期日（頃）再貸付を申請した社会福祉協議会

申
４.総合支援資金の再貸付の申請のために必要な、自立相談支援機関による支援決定を受けることができず、再貸付の申請をできな
立かった
事相談した時期
令和３年月日（頃）項
再貸付を相談した自立相談支援機関等

５.緊急小口資金及び総合支援資金の初回貸付のいずれも受け終わった（上記１～４の場合を除く）
受けていた時期（※）

緊急小口：令和年月

総合支援（初回）：令和年月～月

緊急小口資金を受けていた社会福祉協議会
総合支援資金（初回）を受けていた社会福祉協議会

６.緊急小口資金及び総合支援資金の初回貸付のいずれも受けており、借入最終月（緊急小口資金の場合、借入日が属する月）である（上記１～４の場合を除く）
受けていた時期（※）

緊急小口：令和年

緊急小口資金を受けていた（いる）社会福祉協議会
総合支援資金（初回）を受けていた（いる）社会福祉協議会※総合支援資金（初回）について、延長により３ヶ月を超えて受けていた場合、その終期を記載。

月

総合支援（初回）：令和年月～月

申請書（様式１－１）の書き方②■項目⑧では、あなたが世帯の生計を主として維持している者に該当するかを確認の上、チェックを入れてください。

※申請時に離職等により一時的に収入が大幅に減少等している方についても、収入減少等の前にその世帯の主たる生計維持者であれば、チェックを入れていただいて構いません。
■項目⑨には、世帯員全員の氏名、続柄、生年月日、収入と預貯金の状況を記入してください。
特に、収入についての留意事項は、下記のとおりです。
・申請日の属する月の収入を記載してください。申請日が７月15日だとすると、７月分の月収になります。
申請日が月の途中で、当月中の月収が分からない場合は、前月などの収入を記入いただくか、月毎の変動が大きい場合は、３箇月程度の平均収入を記入してください。
・定期的に支給される年金や児童扶養手当等の公的給付は、収入に含まれます。
・未成年かつ就学中の子のアルバイト収入などは含めないでくだ
さい。

※「収入」とは各種控除が適用される前の総支給額のことです。

⑧世帯の生計を主として維持している者であること（右欄にチェック） ☑
⑨申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること
申立事
項フリガナ

コウロウ タロウ

コウロウ ハナコ コウロウ コウタロウ コウロウ アツコ

氏名

厚労 太郎

厚労 花子 厚労 厚太郎 厚労 厚子

続柄
生年月日

本 人

配偶者

子

子

S60.4.1

H1.12.31

H28.5.5

R2.3.3

合計収入（月額）

60,000円

40,000円

0円

0円

100,000円

預貯金等

200,000円

70,000円

30,000円

0円

300,000円※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。
99申請書（様式１－１）の書き方③■項目①から項目⑨の申立事項に誤りがなければ、申請日と氏名を記入してください。
※申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利得として返還請求されることとなります。また、不正の内容が悪質な場合には、刑事告発を行うことがあります。
※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。

上記の申立事項に相違なく、新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金の支給を申請します。
令和３年

７月

○×区

１日
長 殿

申請者氏名

厚労太郎

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）■最後に、受取口座記入欄へ記入してください。
・長期間入出金のない口座を記入しないでください。

・ゆうちょ銀行の場合は、「振り込み用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
・口座番号は、右詰で記入してください。
○×区

長 殿

申請者氏名

厚労太郎

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）○△×
金融機関コード00

1.銀 行 4.信 連
2.金 庫 5.農 協
3.信 組 6.漁 協
7.信 漁 連

△ ×

支 店 名

□△×
支店コード

分類
本・支店
本・支所
出張所

１.普通
２.当座

口座番号
（右詰めでお書きください）

12

34

口座名義
（カナ）

○ △ × コウロウ

タロウ

0 ○ □

※ゆうちょ銀行の場合は、「振り込み用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
（注意事項）

申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利得として返還請求されることとなります。また、不正の内容が悪質な場合には、刑事告発を行うことがあります。

10

申請時確認書（様式１－２）の書き方①■申請するためには、「誓約事項」と「同意事項」をご確認いただ
き、同意いただく必要があります。
・この自立支援金は、特例貸付の利用ができなくなった方に対し、新たな就労等に向けた支援を行うための制度です。生活保護を申請中のとき以外は、必要な求職活動を行って下さい。
（様式１－２）（表面）新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金の支給を希望する方は、この確認書と併せ申請書（様式１－１）を提出する必要があります。

新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金申請時確認書
誓約事項
1

受給中、下記の求職活動等要件を満たすこと①月１回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける②月２回以上、公共職業安定所又は地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口で職業相談等を受ける③原則週1回以上、求人先へ応募を行う又は求人先の面接を受ける

2※生活保護を申請し、当該申請に係る処分が行われるまでの間は、この限りではない。
申請者及び申請者と同一の世帯に属する者（以下「申請者等」という。）のいずれもが生活保護及び職業訓練受講給付金を受けていないこと

3

申請者等のいずれもが他の自治体に対し新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を申請していないこと

4

申請者等のいずれもが暴力団員ではないこと、また、受給期間中においても暴力団員にならないこと

5

偽りその他不正の行為によって新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利得として返還すること

同意事項
1
①
②

③
④

以下のいずれかに該当した場合、支給が中止されること所要の求職活動等を行わない場合
新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金受給者（以下、単に「受給者」という。）が、常用就職に伴い得られた収入が収入基準を超える場合、またそのことを報告しない場合
申請内容に偽りがあった場合支給決定後、受給者と受給者と同一の世帯に属する者（以下「受給者等」という。）が暴力団員と判明した場合⑤支給決定後、受給者等が禁固刑以上の刑に処された場合⑥

支給決定後、受給者等が生活保護費を受給した場合⑦

支給決定後、受給者等が職業訓練受講給付金を受給した場合⑧

支給決定後、受給者等が、偽りその他不正な手段により再貸付、緊急小口資金又は総合支援資金（初回）の申請を行ったことが明らかになった場合⑨

支給決定後、受給者等が他の自治体から新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受給した場合

2支給要件の確認に必要な範囲で、申請者等の資産、収入、緊急小口資金等の特例貸付、職業訓練受講給付金、生活保護の利用状況等につき、官公署、社会福祉協議会、自立相談支援機関又は銀行その他の機関、関係者（以下「関係機関」という。）に照会すること。
また、実施主体の照会に対し、関係機関が報告することについて、申請者等が同意している旨を関係機関に伝えること。

3

生活支援や、適正な公的給付等の実施に必要な範囲で、新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金受給者の情報について、自立相談支援機関、福祉事務所、社会福祉協議会に提供すること。

4

支給に必要な範囲で、暴力団員該当性の確認につき、実施主体が官公署から情報を求めること。
11

申請時確認書（様式１－２）の書き方②■「誓約事項」と「同意事項」をご確認いただけた方は、記名欄に、申請日と住所、氏名をご記入ください。
4

支給に必要な範囲で、暴力団員該当性の確認につき、実施主体が官公署から情報を求めること。
令和３年

７月１日

○×区長

殿

上記誓約事項及び同意事項について確認の上、誓約及び同意します。
申請者住所
申請者氏名

確認事項

東京都千代田区霞が関○－△－×
厚労 太郎（以下に該当する場合はチェックを入れること）■「確認事項」をお読みいただき、該当する場合はチェックを入れてください。

・チェックを入れなくても、自立支援金を受給することができます。
また、両方にチェックをいれていただいても構いません。
・自立支援金の受給が決定した場合、これらの該当の有無について、福祉事務所及び自立相談支援機関へ情報提供します。
・生活保護の申請の希望にチェックが入っていない場合でも、生活保護制度をご案内する場合があります。
申請者氏名確認事項厚労太郎（以下に該当する場合はチェックを入れること）☑ 仕事以外の生活上の困りごとについて支援の希望がある。
☑ 生活保護の相談の希望がある。

■裏面をお読みいただき、添付資料に不足がないかご確認ください。
・社会福祉協議会から発行された書類が用意できない場合には、社会福祉協議会から書類の再交付等を受ける必要はありません。
12

再貸付不承認・過去借入状況申告書（様式１－３）の書き方①※この書類は、以下に該当する方のみ提出が必要となるものです。
・申請書（様式１－１）の項目⑦で１、２、５、６を○で囲んだ方のうち、借用書（控）の写しや、貸付決定通知の写しが用意できない方・申請書（様式１－１）の項目⑦で３を○で囲んだ方のうち、再貸付の不承認通知の写しが用意できない方・申請書（様式１－１）の項目⑦で４を○で囲んだ方■申告事項の１のいずれかに該当することを確認の上、該当するものにチェックを入れてください。
※申請書（様式１－１）の項目⑥と相違ないようご確認ください。

■その上で、該当する箇所に、わかる範囲で借入時期を記載することで構いません。正確にわからない場合も、ご自身で社会福祉協議会に確認する必要はありません。
1

私は、
☑

総合支援資金の再貸付を借り終わった□ 総合支援資金の再貸付が借り入れ最終月である（総合支援資金（再貸付）の借入状況）
総合支援資金（再貸付）：借入時期（令和３年４月～６月）□ 総合支援資金の再貸付を申請したが、不承認となった□ 総合支援資金の再貸付の申請のために必要な、自立相談支援機関による支援決定を受けることができず、再貸付の申請をできなかった（緊急小口資金及び総合支援資金の借入状況）
緊急小口資金：借入時期（総合支援資金（初回） ：借入時期（総合支援資金（延長） ：借入時期（年 月）
年 月～ 月）年 月～ 月）□ 緊急小口資金及び総合支援資金の初回貸付のいずれも借り終わった（再貸付は申請・利用していない）□ 緊急小口資金及び総合支援資金の初回貸付のいずれも受けており、借入最終月（緊急小口資金の場合、借入日が属する月）である（再貸付は申請・利用していない）（緊急小口資金及び総合支援資金の借入状況）
緊急小口資金：借入時期（総合支援資金（初回） ：借入時期（総合支援資金（延長） ：借入時期（ことを申告いたします。

13年 月）
年 月～ 月）年 月～ 月）

再貸付不承認・過去借入状況申告書（様式１－３）の書き方②■申請書（様式１－１）の項目⑥で１、２，３、５、６を○で囲んだ方については、申告事項３に、添付書類を提出できない理由を記入してください。
※申請書（様式１－１）の項目⑥で４を○で囲んだ方については、この項目の記入は不要です。
ことを申告いたします。
2

添付書類を提出できない理由は下記のとおりです。
再貸付の借用書のコピーを取っておりましたが、誤って古紙の回収に出してしまいました。

■申告事項に誤りがなければ、注意事項をご確認の上、申請日と住所、氏名を記入してください。
※偽りその他不正の行為によって新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利得として返還請求されることとなります。また、不正の内容が悪質な場合には、刑事告発を行うことがあります。
※支給の決定に必要な範囲で、官公署、社会福祉協議会、自立相談支援機関、金融機関等に照会することがあります。

令和３年

７月１日

○×区長
申請者住所
申請者氏名

殿
東京都千代田区霞が関○－△－×
厚労 太郎

14

【再支給】
添付書類の準備篇※自治体ごとに、これとは異なる提出書類を示していることがあります。
申請の際は自治体ホームページもご覧ください。

15

再支給のために必要となる提出書類■下記の５と６は、初回と同一自治体への申請の場合は省略が可能です。このほかの書類についても自治体で省略可となる場合があります。
・いずれも、原本ではなくコピーをご用意ください。（通帳は、web通帳の画面の映しでも構いません。）※申請時点で住居確保給付金を受給している方については、住居確保給付金の支給決定書を添付すれば、下記１、２、３及び４の（ア）の添付は不要です。
種類
１．本人確認、世帯構成がわかる書類

具体的に必要となるもの
住民票の写し※世帯全員が記載されたものをご用意ください。

２．収入関係書類

世帯員のうち収入がある方についての給与明細等、申請する月の収入が確認できる書類の写し

３．資産関係書類

世帯員全員の、申請日時点での通帳の写し（ア）
申請書（様式１－４）に、求職番号を記載

４．求職活動関係書類※右欄の（ア）または（イ）のいずれか一方の提出で可。

※令和３年９月21日から、オンラインでの求職登録が可能となっています。詳しくはP6をご確認ください。
※やむを得ない事情で間に合わない場合は、申請先の自治体へご相談ください。

（イ）【生活保護を申請中で、結果待ちの方のみ】保護の申請書（受領印付きのものの写しを福祉事務所からもらってください。）

５．振込先口座がわかる書類

通帳の口座番号がわかる部分の写し

６．自立支援金（初回）の決定、過去の支給の状況がわかる書類

自立支援金（初回）の振込状況がわかる通帳の写し
16申請書類の様式については、・自治体ホームページに掲載されている場合や、・自治体から、対象となる可能性のある方にご案内がある場合などがあります。

【再支給】
申請書類の書き方篇※自治体ごとに、これとは異なる申請書類を示していることがあります。
※文字を消せるボールペンでは書かないでください。
17

再支給申請書（様式１－４）の書き方■項目⑦を除いては、初回支給時の申請書（様式１－１）と同じです。この手引きのP8～P10をご参照ください。
■項目⑦には、初回支給時の状況を記載してください。

⑦自立支援金（初回）を３月分受け終わっている（申請時が最終月である場合を含む）こと受けていた時期

令和３年 ７月 ～ ９月

申請時確認書（様式１－５）の書き方■記名欄などは初回支給時のもの（P11）と同じです。
■ただし、従前の受給中に支給を中止された人（常用就職に伴い得られた収入が収入基準を超えた場合、生活保護費又は職業訓練受講給付金を受給した場合を除く）や、正当な理由なく求職活動等の状況報告を怠っていた人は、再支給の対象になりません。
必ずご確認いただき、誓約してください。
誓約事項
1

受給中、下記の求職活動等要件を満たすこと①月１回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける②月２回以上、公共職業安定所又は地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口で職業相談等を受ける③原則週1回以上、求人先へ応募を行う又は求人先の面接を受ける※生活保護を申請し、当該申請に係る処分が行われるまでの間は、この限りではない。
2 申請者及び申請者と同一の世帯に属する者（以下「申請者等」という。）のいずれもが生活保護及び職業訓練受講給付金を受けていないこと
3

申請者等のいずれもが他の自治体に対し新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金（再支給）を申請していないこと

4

申請者等のいずれもが暴力団員ではないこと、また、受給期間中においても暴力団員にならないこと

5

偽りその他不正の行為によって新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利得として返還すること

6

自立支援金（初回）の受給中に、従前の受給中に、以下の同意事項１の各事項（常用就職に伴い得られた収入が収入基準を超えた場合、生活保護費又は職業訓練受講給付金を受給した場合を除く）に該当し、支給を中止されていないこと。また、正当な理由なく求職活動等の状況報告を怠っていないこと。

申請書類の提出～篇19

申請書類の提出について■以上で申請書類の一式が完成です。
■申請を行う前に、改めて、必要な添付書類が揃っているかのご確認をお願いします。
■申請書類と添付書類については、コピーを取り、申請の控えを作成しましょう。
■申請にあたっては、対象となる可能性がある方に案内が行く自治体もあります。この他、申請の窓口や方法については、お住まいの自治体のホームページ等をご確認ください。

申請者（１）申請書類の提出
窓口に直接/郵送（２）指定口座へ振り込み

お住まいの地域の市役所
区役所等

受給が決定したあとは･･･■支給決定通知書の送付がありますので、大切に保管しましょう。
■自立支援金は、特例貸付の利用ができなくなった方に対し、新たな就労等に向けた支援を行うための制度です。支給期間中は、毎月、求職活動の内容等がわかる書類（※）をご提出いただきます。
必要な求職活動等を怠った場合は、支給が中止されることがあります。
※次のページで解説します。
■この他、支給決定の通知に伴い、自治体から指示やご案内がありますので、これに従い、必要な届出や報告などを行ってください。

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求職活動の内容が分かる書類について■支援金の受給期間中、次のイからハまでの常用就職に向けた求職活動等を怠る場合には、支給を中止することがあります。
イ 毎月１回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける
ロ 毎月２回以上、公共職業安定所又は地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口で職業相談を受けること
ハ 原則週１回以上、求人先へ応募を行う又は求人先の面接を受けること※なお、生活保護を申請して結果待ちの場合は、この限りではありません。
■下記（赤字）の提出書類の様式が自治体から送られてきます。
提出の時期等は自治体の指示に従ってください。
・この活動を行ったことを報告する書類として、様式４「求職活動等状況報告書」を毎月提出してください。
・加えて、上記２の活動内容が分かる書類として、様式５「職業相談確認票」、・上記３の活動内容が分かる書類として様式６「常用就職活動状況報告書」も併せて提出してください。
①☑１回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受けた

３つの項目
全てに☑

回数：（1 回）12 月

27 日（月）窓口 ・別紙の送付・ 電話 ・ メール ・ その他☑２回以上、ハローワーク又は地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓
口での職業相談等を受けた
回数：（２回）（提出書類）様式５ 職業相談確認票

または☑週１回以上、求人先へ応募を行ったか、求人先の面接を受けた
回数：（ 週２回）（提出書類）様式６ 常用就職活動状況報告書

または
②

こちらに☑

□生活保護の申請を行った■上記のイの「自立相談支援機関の面接等の支援」は、様式４別紙「自立相談支援機関相談確認書」を自立相談支援機関に送付することによって代替できます。21

お問い合わせ厚生労働省コールセンター ０１２０-４６-８０３０［受付時間］平日9:00～17:00
厚生労働省

新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金

特設ホームページ

ホームページも併せてご覧ください。
URL：https://corona-support.mhlw.go.jp/index.html！
「新型コロナ生活困窮者自立支援金」を装った“振り込め詐欺”や“個人情報の詐取”にご注意ください！
ご自宅や職場などに都道府県・市区町村や厚生労働省（の職員）などをかたった不審な電話や郵便があった場合は、お住まいの市区町村や最寄りの警察署（または警察相談専用電話（#9110））にご連絡ください。

自立支援金を利用できない方、自立支援金を受け終わった方へ月10万円の給付金を受給しながら、無料の職業訓練を受講できる求職者支援制度など、新型コロナの影響により生活にお困りの方を支えるための支援策を他にも用意しています。
各種支援策はこちらからご確認いただけます。
ＵＲＬ： https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_13694.html

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