 
島根医学 
第 巻

ゆき

いたくら

よしがわ

こう倉由幸)

か板

香

川幸

やま

したのり

つぐかくた山下詔角田恵理奈)さねとうひろさわとも藤宏美)

ふじ

實

藤澤

智

くし

やま

よしのり

串

山

義

みうら

ひろ三浦弘嗣)み則)

第 号
〜頁
()うちだ内田じ司)

え り なお雄)
やすし)

靖

やま

もと

よし山

本

悦

はな

おかたく

花

岡拓

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ぬきだい

千貫

大はり

よう波里瑶たか)

孝や哉)
すけ介)
こ子)

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キーワード：急性気腫性胆嚢炎, 腹腔内遊離ガス, ガス産生菌

気腫性胆嚢炎はガス産生菌によって生じる稀な疾患である｡ 症例は歳男性, 腹痛を主訴に受診｡ 既往歴に糖尿病, 高血圧, 胃癌 (胃切除術) あり｡ 診察上, 腹部は膨隆, 腸雑音は減弱, 圧痛, 筋性防御を認めた｡ にて胆嚢周囲, 胆嚢壁内にガスを認め, 胆嚢内にも一部ガス像が認められた｡ さらに右上腹部, 十二指腸近傍に遊離ガスを認めた｡ 気腫性胆嚢炎の胆嚢穿孔もしくは消化管穿孔として緊急手術を施行した｡ しかし術中穿孔部位を認めず, 胆嚢は壊死性変化を認め胆嚢摘出術を行った｡ 気腫性胆嚢炎は糖尿病, 高血圧などの既存の血管病変に起因する阻血性変化や胃切除後の胃十二指腸靱帯の血流障害により胆嚢粘膜の感染防御機構が破綻し, そこにガス産生菌が感染し発症すると考えられている｡ 自験例では感染後産生されたガスが胆嚢壁に留まらず, 胆嚢内腔, 胆嚢周囲に波及し,胆嚢壁から滲み出すように腹腔内に漏出し遊離ガス像を呈したと考えられた｡



気腫性胆嚢炎はガス産生菌によって生じる稀な疾患で, 急性胆嚢炎の一亜型である｡ 本疾患は炎症が急激に進行するため, 胆嚢壁の壊死や穿孔を来たし重篤化する場合がある｡ 今回, 我々は胆嚢穿孔を伴わずに腹腔内遊離ガス像を認め, 消化管穿孔と鑑別を要した急性気腫性胆嚢炎の例を経験した｡ 若干の文献的考察を加え報告する｡


症例：
歳, 男性｡ 主訴：腹痛｡ 既往歴：糖尿病,高血圧, 胃癌 (胃切除術)｡ 家族歴：特記事項な  ) 松江赤十字病院消化器内科 ) 同 外科 ) 同 病理部
連絡先：〒
島根県松江市母衣町 番地

し｡ 生活歴：喫煙歴なし｡ 飲酒歴なし｡ 現病歴：
入院日前より腹痛が出現し, 症状が軽快しない"#$%&' & ()*+ ,- ./

ため当院救急外来を受診した｡ 初診時現症：身長｡ 体重 ｡) /  ㎡｡ 体温℃｡ 血圧 ｡ 脈拍 回分, 整｡ 呼％｡ 意識やや傾眠傾向｡
吸数 回分｡  
眼瞼結膜貧血なし, 眼球結膜黄疸なし｡ 表在リンパ節触知せず｡ 呼吸音は清, 心雑音なし｡ 腹部は膨隆し, 腸雑音減弱, 圧痛, 筋性防御を認めた｡
腹水なし｡ 下肢浮腫なし｡ 神経学的異常所見なし｡
初診時検査所見 ()：血小板数の軽度低下,肝機能障害, 高血糖を認め, は と高値であった｡ 血液培養では嫌気性グラム陰性桿菌である    を検出した｡ 腹部Ｘ線写真 ( !
)：右上腹部の胆嚢周囲にリング状のガス像を認め, またそれと連続して消化管ガスと異なるバブル状のガス像を認めた｡ 腹部単純  ( !
 )：胆嚢周囲, 胆嚢壁内にガスを認め, 胆嚢内にも一部ガス像が認められた｡ さらに,右上腹部, 十二指腸近傍に遊離ガスを認めた｡ 臨
床経過：所見より, 気腫性胆嚢炎の胆嚢穿孔もしくは消化管穿孔を考え, 緊急手術を施行した｡
術中所見では, 十二指腸近傍に小さなバブル状のガスを認めたが, 胆嚢穿孔および消化管穿孔は認めなかった｡ 胆嚢は壊死性変化を認め, 急性胆嚢炎として胆嚢摘出術を施行した｡ 病理所見 ( !
)では, 胆嚢は無石壊疽性胆嚢炎で粘膜は広範囲   . 3'()*+,+ -./0
1 23(ａ)摘出標本(ｂ)胆嚢壁弱拡像(ｃ)(ｄ)胆嚢壁強拡像)高齢の男性に多い, )に剥離し), 全層性の凝固壊死を認め), 粘炎の臨床的特徴として,膜下層では好中球の著明な浸潤, 出血, 小動脈血糖尿病や心血管疾患の合併例が多い, )一般の急栓形成, 壊死, 無数の細菌感染 (グラム陰性桿性胆嚢炎に比し, 無石胆嚢炎症例が多い, )起炎菌))がみられ, 気腫性を示唆する嚢胞性病変,菌として 

いわゆる も認められた｡ 穿孔は認め嚢穿孔の頻度が高く, 死亡率が高い, などを挙げなかった｡ 術後は順調に経過し, 第 病日に退院ている｡ また本邦における起因菌についての報告となった｡

は,)

属の検出率が高い, )胆年の曽我美ら)の 例の集計があり, このうち 例(％)で菌が検出され, 検出菌中,

属が例 (％),


属が

急性気腫性胆嚢炎はガス産生菌によって生じる例 ( ％), が 例 ( ％), 属

比較的稀な疾患であり, 腹部画像所見において,が例 (％), その他が例 (％) と, ほと本来ガスが存在することのない胆嚢内, 胆嚢壁おんどがガス産生菌であった｡ その後, 年にはよび胆嚢周囲にガス像を示す特徴があり, 急性胆水谷ら)が本疾患例を集計し, さらに詳細に報嚢炎の一亜型である｡ 本疾患は炎症が急激に進行告している｡ 水谷らの集計によると, 年齢分布でするため, 胆嚢壁の壊死や穿孔を来たし重篤化すは〜代が全体の％を占め, 男女比は：!

 年に ) によって報告さで男性に多かった｡ また, 無石例が
％あり,れた剖検例に胆嚢内ガスを認めた症例が最初の報

通常の急性胆嚢炎の ％に比べ高率であった｡ 既告であり, 以降欧米では比較的多くの報告がある｡

往歴・合併症は, 糖尿病 (％), 高血圧 (％),
年の高瀬ら)の報告が最初

胃切除・胃全摘術後 ( ％), 心疾患 ("％),


年に ら)は急性気腫性胆嚢#$%後 (&％) の順であった｡ 起因菌としてはることが多い｡

本邦においては,である｡

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属 (％) が最も多く,/ 35 属 (ある )｡ 一方, 腹部 などにより少量の腹腔内％), 
属 (％), 
属 (％)

遊離ガス像の検出が可能になった近年では, むしの順であった｡ このように水谷らの報告はろ自験例のごとく消化管穿孔との判別は難しくな , 曽我美らの見解と一致する点が多く,り, 緊急手術となることが多いのも現状である｡

自験例においても, 患者は 歳と高齢の男性であ

本疾患は通常の急性胆嚢炎と比較し, 炎症の進行り, 糖尿病, 高血圧を合併し, 胃切除後であっが早く, 壊疽性胆嚢炎へと進展し, 短時間で敗血た｡ また無石胆嚢炎であり, 起因菌として症や穿孔による腹膜炎を来たすことから治療に際が検出された｡ 本疾患の発し, 全身状態の許す限りは早期に胆嚢摘出術を行生機序は, 通常の胆嚢炎が胆石などによる胆道閉うことが必要とされてきた)｡ また, 全身状態不塞に伴って発症するのに対し, 加齢, 糖尿病, 高良例は敗血症などに移行した場合死亡率が高く,血圧などによる胆嚢動脈の硬化性変化, 胆石などより侵襲の少ない経皮経肝的胆嚢ドレナージの圧迫による胆嚢壁の循環不全が合併する場合( !"#$ $  #%&'や , 胃 切 除 後 や  (    & & %
) や胆嚢外瘻造設を施行し, 全身状 ) 後など胆嚢の虚血性変化が惹起さ態改善を待って待機的手術を施行することもある｡

れやすい状況が存在し, 胆嚢壁に二次的に腸管内一方, 超音波下に胆嚢穿刺を行う  !は,のガス産生嫌気性菌の   

胆嚢壁が壊死に陥っていた場合には穿孔の危険性による感染を生じた結果, 発症すると考えられてがあり, むしろ避けるべきであるとの考え方)もいる｡ 本疾患の診断は, 急性胆嚢炎と同様の症状あり, 未だ意見の一致を見ていない｡ 自験例ではおよび腹部単純Ｘ線, 腹部 , 腹部超音波検査

臨床所見から腹膜炎所見は明らかで, 画像上, 腹などの画像診断を用いることで比較的容易となる

腔内遊離ガス像を伴い, 血液生化学検査にて高度が, Ｘ線上ガス像などの典型的所見を呈するには,の炎症反応を認めたことから, 気腫性胆嚢炎の胆発症後〜時間要すると言われている)｡ また,嚢穿孔, 消化管穿孔に伴う穿孔性腹膜炎による敗腹部 は特に有用であり診断率はほぼ％で血症での全身状態悪化が危惧されたため緊急開腹!"#$%

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(D EF手術を施行するに至った｡ 早期に手術を施行する存在が病理学的に証明されており, 胆嚢壁が細菌ことで自験例は良好な結果を得たが, 症例によっ増殖部 (ガス産生部位) であったと考えられた｡ては救命困難な場合も存在する｡ 本疾患の死亡例

また, 胆嚢穿孔を伴わずに腹腔内に明らかな遊離は本邦では例報告されているが, いずれも保存ガス像を認めた本邦報告例 (的治療例であった)｡ 管理法や診断技術の発達し例を含めて例のみと非常に稀であった)｡た今日においては, 早期に などによる確定診

断を行い, 全身状態に合わせて手術やドレナージ) は, 自験

を行うべきである｡ また, 自験例において, 穿孔

病理学的に腹腔内遊離ガスの発生機序が推測でを伴わず腹腔内遊離ガス像を認めた機序としては,きた急性気腫性胆嚢炎の例を経験し, 報告した｡

胆嚢壁内で発生したガスが胆嚢壁から滲み出すよ自験例は胆嚢穿孔を伴わず腹腔内遊離ガス像を認

うに腹腔内に漏出し, 遊離ガス像を呈したと考えめたため, 消化管穿孔と鑑別を要す極めて稀な気られた｡ 自験例は, 胆嚢内腔のガスは少量であり,腫性胆嚢炎であった｡ (本症例の要旨は第回日胆嚢壁内の小動脈血栓, 細菌感染,   の本消化器病学会中国支部例会にて報告した｡))    !"#$#
$%$ &'の例. 医療, ：('(', 
隆, 浦田尚巳, 中谷公一 他：腹腔内 0# #, ) 森實岳史, 長堀順二, 河崎秀樹 他：横隔膜下に 0#-.#/ ..# 0 -.$ - $  !- ,#12) 曽我美純子, 村尾佳則, 中村達也 他：%34にて症状軽快後胆嚢摘出術を行った急性気腫性胆嚢炎の例−
1
例の文献的考察を含めて−. 外科治療, ：&(&(1, 
#を伴った急性気腫性胆嚢炎の例. 愛媛医, ：&&, &) 吉田基巳, 松山秀樹, 杉山勇治 他：腹腔内遊離ガス像を認めた急性気腫性胆嚢炎の例. 日臨外医会誌,：&(&(, 1) 田島秀浩, 澤崎邦廣, 塩澤邦久 他：胆管内ガスおよび腹腔内遊離ガス像を認めた気腫性胆嚢炎の例. 日臨) 水谷憲威, 飯田辰美, 後藤全宏 他：腹腔内遊離ガス像および後腹膜気腫像, 胆管内ガス像を呈した超高齢者
('：の急性気腫性胆嚢炎の例. 日臨外医会誌, &, 外医会誌, &：'1'&, ') 北島知夫, 北里周, 塚本幹夫 他：腹腔内遊離ガス像を伴った気腫性胆嚢炎の例. 五島中央病院紀央, (：
1, 5) #- +"6-.$ -$  !#$#'
(&&7) 池田9) 浅川を伴った急性気腫性胆嚢炎の例. 外科治療, &(：&) 高瀬純一, 山崎 昇：術前に診断し得た気腫性胆嚢炎)) * #+*$ #,

() 佐々木啓成, 和田敏史, 森谷雅人 他：急性気腫性胆嚢炎の)例. 日臨外医会誌, &：
, (真 他：気腫性胆嚢炎の) 佐藤宏彦, 宮谷知彦, 森本慎也 他：腹腔内遊離ガス

例−本邦報告
例の検討−. 日臨外医会誌, 
：像を認めた急性気腫性胆嚢炎の例. 国立高知病院医学'
(, 
(雑誌, , '：, 
&剛, 梅田一清, 須崎8) 佐尾山信夫, 吉田沖, 増田裕 他：気腫性胆嚢炎

例の検討. 日臨外医会誌, ：'の例および本邦'1, 