別紙３－３< 運営推進会議における評価 >法人名

医療法人社団久英会

所在地（〒 830 － 0004 ）事業所名

看護小規模多機能型居宅介護ゆのそピア

福岡県久留米市藤山町 1651-267【事業所の特徴、特に力を入れている点】
今年度は「町の拠点づくり～医療特化型介護サービスの提供～」というテーマで地域の拠点として住民や施設の方へ介護予防活動や研修を行い、介護看護共同で利用者へのケアを実践しました。老老介護や独居高齢者が増えている現在、在宅生活を維持するためには利用者や家族の意向に沿いながら多様なサービスを組み合わせ効果的に提供していく必要があります。ゆのそピアは訪問看護・居宅介護支援事業所を併設し、法人内で病院、クリニッ
ク、社会福祉施設を運営しとても充実した“法人内包括ケア”を実践しております。病院あるいは施設からの切れ目のない支援が実現できることや医療的ケアへの迅速な対応が可能です。また、看取りケアでは人生の最期まで尊厳ある生活を送れるように多職種で様々な側面からサポートしております。今後は、専門職の質向上と多職種の連携を強化しできるかぎり在宅での生活を送れるように支援していきたいと考えます。
【自己評価の実施概要】
事業所自己評価
実施日

従業者等自己評価
西暦 2022 年 12 月

26.27.28 日

実施人数

（

29

）人

※管理者を含む

出席人数（合計）（

9）人※自事業所職員を含む【運営推進会議における評価の実施概要】
実施日

出席者（内訳）

西暦 2023 年 1 月 19 日

■自事業所職員（ 1 人）
□利用者（ 0 人）

■市町村職員（ 1 人）

■利用者の家族（ 1 人）

■地域包括支援センター職員（ 0 人）

□知見を有する者（ 0 人）

1

■地域住民の代表者（ 3 人）

□その他（ 0 人）

■ 前回の改善計画の進捗評価
項目

前回の改善計画

実施した具体的な取組

進捗評価
・感染対策については、研修会やシュミ

Ⅰ．事業運営の評価

新型コロナウイルス感染対策継続

マニュルアルの更新と感染レベルに応じた感染対策の（評価項目 1～10）

災害・感染対策 BCP 策定（随時更新・周発信

知）理念・フィロソフィー：毎日の唱和

内清掃やポスターによる注意喚起、レベフィロソフィー、理念の浸透

ISO 受審：認定継続 健康経営活動実施

ルごとの対応を発信し周知徹底につとめISO による外部評価 健康経営活動

アルコール探知機による飲酒運転予防の実施

た。

BCP 策定中レーションを定期的に実施。また、施設

安全運転管理（体調確認に飲酒運転チェ

・理念・フィロソフィーについては組織ックを追加する）

人として内容を理解し貢献できているか

久英会地域包括ケア推進

は今後の課題である。
・アルコール探知機による検査は 9 月より開始したが実施忘れありチェックできたかの監査が必要であるが定着はでき
た。

Ⅱ．サービ
ス提供等
の評価

１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（評価項目 11～27）

各職種による定期的なモニタリング実施

モニタリング、報告書提出実施

・運営推進会議にて「アセスメントがよ

定期カンファレンスの開催

カンファレンスはケアマネジャーが予定をたて担当者

くできている、質向上のための取り組み

確実な評価の実施（LIFE）アセスメント間で実施した。

を行ってほしい」などの意見あり。

共有

LIFE での評価はできているが計画との整合性の確認が・サービスの偏りがあり緊急時の受け入計画に基づいたサービスの提供

必要、サービスの提供はできている。

れがスムーズにできないのは課題であ

個別訓練の実施に向けた取組（リハビリ担当者で個別リハビリと定期的な評価を実施した。

る。

との協働）

・サービス時間が重複する場面あり、事
業所間、介護看護間の情報共有が不十分である。
・個別訓練は実施しているが他職種との協働とまでは至っていない。ますは専門性を発揮して情報を発信、リハビリ訓練
を協働で実施できるように指導する。

2

２．多機関・多職種との連携（評価項目 28～31）

各職種での退院前カンファレンス参加

カンファレンス参加はできており内容の記載による情・退院前のカンファレンスに参加しサー主治医との情報共有（必要時受診同行）

報共有ができている。

ビス、ケアにつなげている。

利用者ごとの緊急時対応確認

受診同行は看護師あるいはケアマネジャーが実践している。
利用開始時に急変時の対応について意向を伺い同意を得ている

３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32～41）

地域の拠点づくりに向けた活動

近隣施設であるゆのそ苑の入所者に対して介護予防活

家族や地域住民に対する介護力向上のた

専門性の高いサービスの提供（特定看護動を作業療法士、看護師により実施した。

めの活動は年に 2 回実施した。

師の配置・地域に介護予防活動推進）

特定看護師の配置は 4 月より開始、認定が 6 月におり

事業所の体制を整え地域の活動を把握し地域リハビリ、介護予防に向けた取組（ゆたため加算取得し特定行為を実践している。

計画を立てて参加、実践していく必要がのそ苑との連携）

Ⅲ．結果評価（評価項目 42～44）

計画的なサービスの提供ある。

在宅生活が継続できていることでおおよそ 2/3 の利用

看取りケアについて会議において報告を者のかたが目標達成できていると評価した。

行っていくことで看取りに関する理解や看取りに関しては、症例を重ねることで発表に繋が地域に向けての発信（広報）にもつながり、デスカンファレンスを行うことで、振り返りによっていく。

る評価や考察で看取りケアの質向上につとめた。

※「前回の改善計画」および「実施した具体的な取組」は事業所が記入し、「進捗評価」は、自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します3

■ 今回の「評価結果」および「改善計画」
改善計画

評価結果

Ⅰ．事業運営の評価

おおよそできているが 9 項目

理念・フィロソフィーの浸透と実践（評価項目 1～10）

運営推進会議での意見の抽出があまりできていない。

地域包括ケアへの貢献
看介護ミーティング方法の見直し
利用者や家族からの意見抽出とサービスの充実（運営推進会議の活用）

専門的な技術の向上
BCP 策定と職員への周知
安心安全な介護・看護の提供
１．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価
サービス提供（評価項目 11～27）
２．多機関・多職種との連携（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32～41）
Ⅱ．サービ

おおよそできているが 15 項目

情報共有方法の明確化

サービスの偏りがあり、緊急時の受け入れができないのは課題でサービス提供管理手順の作成ある。

介護・看護の一体化推進（連携強化）

介護職看護職の情報共有が不十分

介護過程の展開（カンファレンスの開催、介護計画の立案）

おおそよできている 3 項目

地域との関わりを活かしたサービスの提供

退院前のカンファレンスを実施し情報共有できている。

HP・SNS による情報発信

おおよそできている 9 項目

運営規程の見直し

家族や地域住民に対する介護力向上のための活動が少なかった。

医療ニーズへの対応（医療的ケアが実践できる介護士の育成）
地域拠点としてのサービス機能の発揮
安心して暮らせる町づくりへの参画（介護予防活動

Ⅲ．結果評価42.43 についてはおおよそできている、看取りケアに関してほぼ計画的なサービスの提供（評価項目 42～44）

すべての利用者に達成できているという結果であった。

評価方法の検討※自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します4■ 評価表 [事業所自己評価・運営推進会議における評価]
事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

 サービスに求められる「①

ここ数年感染拡大防止のた ✓ ①～⑤の全てを含む理念等があ✓

医療ニーズの高い利用者のめ集合研修がなく職員と顔を合わせることもなく施設 ✓ ①～⑤の一部を含む理念等が掲

在宅生活の継続支援」、「②［具体的な状況・取組内容］

在宅での看取りの支援」、

・家族に自宅での状況の聴き取りを実施し の雰囲気もわからない。またげられている場合は、「おおよそ

職員の能力もわからないのできている」もしくは「あまりで「③生活機能の維持回復」、 アドバイスを行っている。
「④家族の負担軽減」、「⑤

・利用者の状況に応じてサービスの提供が で評価がしにくい。

含む、独自の理念等を掲げ ・理念があり、事業所内や HP に掲げてい しかない。
ている

ない場合は「全くできていない」

る。

 サービスの特徴および事業✓ 「サービスの特徴および理念等✓

所の理念等について、職員を踏まえた実践」の充足度を評価

がその内容を理解し、実践 ［具体的な状況・取組内容］
している

きていない」

事業所自己評価で判断する ✓ 独自の理念等が明確化されてい地域包括ケアへの貢献」を できている。

2

る場合は「よくできている」

します

・安心・安全を心がけサービスを実施して✓ 独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」

いる・職員が看多機の役割を理解し実践している。また、日々理念を唱和しており内容が理解しやすい。

5

事業所自己評価

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評価項目

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3 職員との話し合いなどを通✓ 「育成計画の作成」の状況につい✓じて、各職員の中長期的なて、充足度を評価します✓ すべての職員について育成計画

育成計画などを作成してい ［具体的な状況・取組内容］
る

個人の年間目標を立案しそれに沿って活動などを作成している場合は「よく計画を立案し行動している。また、教育委

できている」

員等による研修の企画あるいは管理者より✓ 育成計画などを作成していない

専門的技術向上のための研修を促し参加が場合は「全くできていない」

できている。

4

 法人内外の研修を受ける機会を育成計画等に基づいて✓ 「専門技術の向上のための日常✓業務以外での機会の確保」につい確保するなど、職員の専門 ［具体的な状況・取組内容］て、充足度を評価します

技術の向上のための日常業 ・クリニカルラダー（段階別キャリア向上
務以外での機会を確保して システム）の認定を推進いる・ラダー別に研修プログラムがあり法人内外の研修を受けるシステムあり。
・県や市主催の研修の活用を実施

6

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5 介護職・看護職・介護支援専✓ 「情報を共有する機会」の充足度✓

門員の間で、職員が相互にを評価します✓ 例えば「利用者等の具体的なケー情報を共有する機会が、確 ［具体的な状況・取組内容］
保されている

月 1 回の看護介護間のミーティングを実スについて話し合うための、定期

施、週 1 回の介護間のミーティングを実施

的なカンファレンスの開催」など

し、利用者等の情報の共有を実践している。

が考えられます（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

 運営推進会議で得られた要在の利用者や職員の関わり

スへの反映」の視点から、充足度［具体的な状況・取組内容］など雰囲気がつかめなかっを評価します・アンケート等で頂いた意見や要望を職員た。

望、助言等を、サービスの提供等に反映させている施設での会議がないため現 ✓ 「得られた要望・助言等のサービ✓へ伝達し対策を考え実行し、サービスに反映している。
・満足度調査では前年より満足度が低く、その要因として食事に関する満足度が低いことがあげられた。課題として、食事に関する調査を行い結果に応じた食事内容
や提供方法を検討していく。

7

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

 職員が、安心して働くことができる就業環境の整備に努めている

職員のストレスや疲労度を ✓ 「職員が、安心して働くことので✓［具体的な状況・取組内容］

考え有給を取得できるようきる就業環境」の充足度を評価しに配慮してあるのはよい取ます

・今年度、利用者の平均介護度は高くなり り組みではないかと思う。

✓ 例えば、「職員の能力向上の支

介護量が増すことで、サービスの多様化、援」、「精神的な負担の軽減のため件数の増加があり、勤務形態の変更、サーの支援」、「労働時間への配慮」なビス内容の調整を適宜行った。

どが考えられます

・職員欠員の状態で安全面を考慮しながら働くことは身体的精神的負担あり、プライ
ベートな時間を設けるため有休が取得できるようにシフトを考慮した。

（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8 利用者等の情報について、随時更新を行うとともに、✓ 「情報の随時の更新」と「職員間✓で迅速に共有するための工夫」の

必要に応じて職員間で迅速 ［具体的な状況・取組内容］

２つの視点から、充足度を評価しに共有できるよう工夫され ・サービス内容の変更はノートを用いて共

ます。

ている

有を行った。また、訪問時に使用できるよ
うに個別シートを担当の介護士が作成しそれにそってサービスを提供した。
・ミーティングでの内容はメールで発信し情報共有を行った。
・ケアプラン、サービス内容、ケア記録は8

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足

電子カルテで情報を共有した。

（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理9

 サービス提供に係る利用者

事故発生時、夜間帯に転倒を ✓ 「各種の事故に対する予防・対✓したと報告をもらうが職員策」の充足度を評価します

ため、事業所においてその ［具体的な状況・取組内容］

が大変だと思うので報告を対策が求められる事項としては、

具体的な対策が講じられて ・事故発生時にインシデントレポートを記する必要があるのか。

例えば「医療・ケア事故の予防・等および職員の安全確保のいる

入し事故後の対策を立案し実践している。 （返答）必ず報告をするよう対策」、「交通安全」、「夜間訪問時に運営規程に示しています。

の防犯対策」、「個人情報保護」なまた再評価を行い内容は電子カルテ内でどが考えられます

共有できている。
・交通安全については車両の定期的な点検と法的点検を行い車両のトラブル防止につとめている。また運転日誌の記載、事故対応、車両トラブル時の連絡について等内容を記載したものを車載し管理している。
今年度より酒気帯び運転防止に向けてア
ルコール検知器によるチェックを実施している。
・安全対策、事故発生時マニュアルを作成し職員への周知と研修を実施している。

9

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足② 災害等の緊急時の体制の構築
10 災害などの緊急時においても、サービス提供が継続で他事業所や町内会と共同で ✓ 「緊急時におけるサービス提供✓

きるよう、職員、利用者、関 ［具体的な状況・取組内容］

防災訓練を検討したらどうのための備え」について、充足度か。

を評価します係機関の間で、具体的な対 ・防災計画があり備蓄品（食料、医療材料 （返答）次年度検討したい
応方針が共有されている✓ 例えば、「安否確認方法の明確等）の管理は行っている。BCP 策定中、緊化」、「連絡先リストの作成」、「医急時の連絡方法は防災計画書にあり。

療材料などの確保」、「災害時ケアのマニュアル化」などが考えられます。

Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
11 在宅時の利用者の生活状況や家族等介護者の状況等を含む、利用者等の 24 時間の✓ 「家族等も含めた 24 時間の暮ら✓し全体に着目したアセスメント」の充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］

暮らし全体に着目したアセ ・訪問看護報告書、介護士によるモニタリ
スメントが行われている✓ ケアが包括的に提供される看護ングを毎月行っている。

小規模多機能型居宅介護におい・アセスメントを定期的に行い、ケアプラては、家族等を含めた 24 時間のンの修正を行っている。

暮らし全体に着目したアセスメ

・ケアプラン変更時は多職種にてカンファントが必要となります

レンスを行っている。

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 介護職と看護職がそれぞれ

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メント結果の共有」について、充

メントの結果が、両職種の ［具体的な状況・取組内容］
間で共有されている評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「介護職と看護職間でのアセス✓の視点から実施したアセス

運営推進会議における評価
コメント記入欄

足度を評価します・担当者間での話し合いができていないこ✓ 介護・看護の両面から行われたアとがある。

セスメントの結果は、その後のつ・介護ミーティングにて得られた情報を看き合わせなどを通じて、両職種で護に伝える方法が不十分で共有できてい共有されることが望ましいといないことがある。

えます・日々の記録においては状況を記載しアセスメントしている。

② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

 家族を含む利用者等の考え✓ 「家族等の考えを含めた計画の✓を把握するとともに、その作成」について、充足度を評価し目標の達成に向けた計画が ［具体的な状況・取組内容］

利用者のみでなく、家族等の考え作成されている

可能な限り、利用者、家族の意向を聴取しを適切に把握するとともに、その計画に反映されているが、その時の状況で考えを含めた計画を作成するこ希望されるサービスを提供できないことはとは重要であるといえます

ある。

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 利用者の有する能力を最大

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［具体的な状況・取組内容］

持又は向上」を目指すこと ・ADL 等、生活していく上での課題があれを重視した計画が作成され ばセラピスト、看護、介護間で話し合いをている

評価の視点・
評価にあたっての補足

アセスメントがよくできて ✓ 「利用者の有する能力を活かし✓限に活かした、「心身の機能の維持回復」「生活機能の維運営推進会議における評価
コメント記入欄いる。今後専門職の質向上にた、心身機能の維持回復を重視しつとめてほしい。

た計画の作成」について、充足度を評価します✓ 「利用者が尊厳を持って、その有行い、機能訓練や移乗動作、福祉用具の選する能力に応じ地域において自定等について利用者の立場で考えている。

立した日常生活を営む」ために、必要な視点であるといえます③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15 利用者の今後の状況変化の✓ 「状況変化の予測」と「リスク管✓予測と、リスク管理を踏まえた計画が作成されている理」の２つの視点から、充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
定期的に担当看護師が評価を行い計画に反✓ 介護・看護が一体的に提供される

映させている。原疾患の看護、ADL に関し

看護小規模多機能型居宅介護にて、スキントラブル防止等、計画を立案しおいては、特に看護職による予後

ケアしている。また、連携として看護介護

予測などを踏まえて計画を作成

間で口頭による情報共有を行い看護不在時することが重要ですのケアを継続できるように観察やケア方法を指導している。

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評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

 サービス提供を通じた継続✓ 「早期の把握」と「計画への適宜✓的なアセスメントにより、反映」の２つの視点から、充足度

利用者等の状況変化を早期 ［具体的な状況・取組内容］

を評価しますに把握し、計画への適宜反 看護師より介護士に対して、フィジカルア
映が行われている

セスメント等の指導あり、状態悪化等早期に発見できるようにしている。
また、ADL の低下がある場合は記録に残し情報の共有と看護師やケアマネへの報告と状態をアセスメントして計画の変更を行っている。

② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

 通い・泊まりの利用に過度に偏らないよう、適時適切✓ 「訪問による、家族等を含めた居✓宅での生活状況の変化の継続的に利用者宅を訪問すること ［具体的な状況・取組内容］な把握」という視点から、充足度

で、家族等を含めた居宅で ・介護度が高い利用者の泊りが多く、緊急を評価しますの生活状況の変化を継続的 時の受け入れができないことがある。
に把握している✓ 訪問によるケアの提供は、家族等

・訪問や利用者あるいは家族への聞き取りを含めた居宅での生活状況を把

での情報把握を行ない、訪問時に必要なケ握するためにも重要です

アを考えサービスを提供している。

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評価の視点・
評価にあたっての補足③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18 利用者等の状況変化や目標の達成状況等について、主✓ 「利用者等の状況変化や目標の✓達成状況等の事業所内外を含む

治医など、事業所内外を含 ［具体的な状況・取組内容］

関係多職種との情報共有」についむ関係多職種と情報が共有 法人内の連携は電子カルテで可能、法人外て、充足度を評価します

されているはアザレア・とびうめネット、電話でのやり取りなど連絡とれる体制は整っている。

（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19

 介護職と看護職のそれぞれの専門性を最大限に活かし✓ 「介護職と看護職の専門性を活✓かした役割分担」について、充足ながら、柔軟な役割分担が ［具体的な状況・取組内容］
行われている度を評価します

各職種が、専門性を活かしつつ柔軟な対応✓ 介護・看護が一体的に提供されるを行っている。

看護小規模多機能型居宅介護で看護師は観察、処置、ケアを実践しているは、効果的・効率的なサービス提が終日勤務をしているわけではないので介供のために、各々の専門性を活か

護士に対してケア方法を指導し、24 時間計

した役割分担や、業務の状況等に画に沿ったケアができるように互いに連携応じた柔軟な役割分担を行うこしながら実践している。介護は口腔ケア、とが重要です排泄ケアといった基本的なケアに個別性を重視しながら関わっている。

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 利用者等の状況について、

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評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「介護職と看護職の情報共有お✓介護職と看護職が互いに情運営推進会議における評価
コメント記入欄

よび対応策の検討」について、充報を共有し対応策を検討す ［具体的な状況・取組内容］

足度を評価します

るなど、両職種間の連携が 日々のミーティングで情報を共有しインシ行われているデント等、課題に対して対策を考えている。
また、検討内容は記録に残し両職種間での連携ははかれている。

② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

 看護職から介護職に対し✓ 「看護職の専門性を活かした、介✓て、疾病予防・病状の予後予

護職への情報提供や提案等」につ

測・心身の機能の維持回復 ［具体的な状況・取組内容］

いて、充足度を評価しますなどの観点から、情報提供 看護師から介護職に対して病状、褥瘡予防や提案等を行っている✓ このような情報提供や提案等は、など、予後予測も関連した情報の提供は行

看護職の専門性を活かした役割っている。また、対応方法についても指導の１つとして期待されます

している。

（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

 サービスの趣旨および特徴等について、分かりやすく✓ 「利用者等の理解」について、充✓足度を評価します

説明し、利用者等の理解を ［具体的な状況・取組内容］
得ている

質問された際や開始時に利用者の理解度を判断しながらサービスについての説明を行っている。キーパーソンに対する説明もリーフレット等を用いて説明している。

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評価の視点・
評価にあたっての補足② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

 作成した計画の内容や在宅での療養生活の継続に向けて留意すべき点等につい✓ 「利用者等の理解」について、充✓足度を評価します［具体的な状況・取組内容］て、分かりやすく説明し、利 ケアプラン作成時等、ケアマネジャーから用者等の理解を得ているの説明を実施、ケア内容や指導については担当職員が実施している。

24

 利用者等が行う医療処置や医療機器の取り扱い方法、✓ 「利用者等の理解」について、充✓足度を評価します

家族等が行うケアの提供方 ［具体的な状況・取組内容］
法等について、分かりやす 看護職は利用者等に対して医療機器の説明
く説明し、利用者等の理解 を実施している。また、介護職に対してもを得ている

取り扱いについての説明を実施している。

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全く
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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

 利用者本人（意思の決定・表✓ 「サービス提供への適切な反映」✓

示ができない場合は家族について、充足度を評価します等）の希望や意向を把握し、 ［具体的な状況・取組内容］
サービスの提供に反映して 面談や電話での聞き取りで利用者等の意向いるを可能な限りサービスに反映している。欠員等でサービス調整ができない場合がある
ため、介護職の意見をきき、全体的なサービスを見直して整合性を高めている。

26

 在宅生活の継続の可否を検✓ 「将来に発生し得る様々なリス✓

討すべき状況を予め想定

クを想定した上での、対応策の検し、その際の対応方針等に ［具体的な状況・取組内容］

討と共有」について、充足度を評ついて、利用者等と相談・共 モニタリング時に評価を行っているが、介価します

有することができている

護職あるいは看護職からの相談や共有は不十分である。

27

 終末期ケアにおいて、利用✓ 「予後および死までの経過の説✓

者等に適切な時期を見計ら明」と「記録の有無」の２つの視って、予後および死までの ［具体的な状況・取組内容］

点から、充足度を評価します

経過を丁寧に説明し、説明 看護職が ACP に沿った観察、アセスメント✓ 「丁寧に説明し」且つ「記録としした内容や利用者等の意向 を行い、主治医との連携を取りながら家族て残している」場合は「よくでき等を記録として残しているている」

への説明あるいは意向を聴取し記録している。

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事業所自己評価

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評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行28

 病院・施設等との連携・情報✓ 「利用者の円滑な在宅生活への✓共有等により、病院・施設等移行」について、充足度を評価しからの、利用者の円滑な在 ［具体的な状況・取組内容］

ます

宅生活への移行を支援して 退院時あるいは退院前のカンファレンスいる✓ 例えば、「退院・退所前のカンファに参加し、施設等との情報共有を実施し、レンスへの参加」、「利用者等に係

その内容については記録にて職員間で情る病院・施設等との継続した情報

報共有している。

共有」などの取組が考えられます② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

 すべての利用者について、緊急時の対応方針等を、主✓ 「緊急時の対応方針等の主治医✓等との相談・共有」を評価します✓ 利用者の状態変化・家族等介護者

治医等と相談・共有するこ ［具体的な状況・取組内容］とができている緊急時の連絡については利用開始時に情の状況の変化など、実際に発生す報をとり紙カルテに保管している。

る前の段階から予め対応方針等

状態変化時（急変時）の対応については利を主治医等と相談・共有しておく

用開始時に家族等に意向確認表を記入いことが重要です

ただき、紙カルテに保管している。

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事業所自己評価

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評価項目

よく
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できてい
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あまりで
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運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

 地域の医療機関等との連携✓ 「即座な対応が可能な体制の構✓により、休日夜間等を含め築」について、充足度を評価しまて、すべての利用者につい ［具体的な状況・取組内容］

すて、急変時に即座に対応が 紙カルテに緊急時の連絡先を記入し保管可能な体制が構築されてい している。
る

夜間急変時は介護職がオンコールの看護師へ連絡し、看護師が訪問し医療ケアの実
践、主治医への報告と指示を受けている。

（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

 運営推進会議等において、✓ 「利用者のために必要となる、介✓利用者のために必要と考え

護保険外のサービスやインフォられる包括的なサポートに ［具体的な状況・取組内容］

ーマルサポート等を含めたケア

ついて、民生委員・地域包括 ・サービス内容等の実績、インシデント報の提供について、多職種とともに支援センター・市区町村職 告、症例報告等の情報を定期的に発信して検討・支援を行っていくなどの取員等への情報提供や提案が いる。

組」の充足度を評価します

行われている・利用者に必要なサービスについてはモニ✓ そのような取組をしたいことがタリングや問題が発生した時点でケアマない場合は「全くできていない」

ネジャー・介護・看護等多職種で話し合い✓ 民生委員のみでなく、自治会長やを行い、サービスを調整しケアを実践して町会長などの住民代表も対象でいる。

す・介護保険外のサービスについては受診同行、買い物、外出などを実践している。

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事業所自己評価

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評価項目

よく
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あまりで
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運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信32

 運営推進会議の記録につい✓ 「誰でも見ることができる方法✓て、誰でも見ることができ

での情報発信」と「迅速な情報発るような方法での情報発信 ［具体的な状況・取組内容］

信」の２つの視点から、充足度をが、迅速に行われている

評価します

事業所内ボードに張り出し、ホームページに実績報告をアップしている。

33

 サービスの概要や地域にお✓ 「積極的な啓発活動」について、✓いて果たす役割等につい評価する項目です✓ 例として、「チラシ等の配布」やて、正しい理解を広めるた ［具体的な状況・取組内容］
め、地域住民向けの積極的 近隣施設であるゆのそ苑に対して研修や介「地域説明会の実施」などの取組

な啓発活動が行われているが考えられます。

護予防体操等、介護予防活動を実践してい✓ 利用者や職員の確保のみを目的る。
また、利用者と地域の子供たちとの交流の場をを設けた。
毎月「ゆのそピア通信」を作成し、回覧板
で地域の方に発信している。

20とした活動等は除きます

事業所自己評価

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評価項目

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
34

 看護小規模多機能型居宅介
護事業所の登録者以外を対✓ 「指定訪問看護事業所の指定を✓併せて受けている事業所」のみが象とした訪問看護を積極的 ［具体的な状況・取組内容］

対象です。該当しない場合は、実に実施している

指定訪問看護事業所を併設しているため、施状況欄は無記入で、[具体的な90 名近くの登録者に訪問看護を実施して状況・取組内容]欄に｢指定なし｣いる。

と記入してください✓ 「登録者以外を対象とした訪問看護」を実施してないていない場
合は、「全くできていない」✓ 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ35

 「たん吸引」を必要とする要介護者を受け入れることができる体制が整ってお✓ 「積極的な受け入れ」について、✓充足度を評価してください✓ 「受け入れることができる体制」［具体的な状況・取組内容］

り、積極的に受け入れてい 現時点で 3 名の介護職員が吸引できる資格が整っていない場合は、「全くでるきていない」を保持し、勤務の調整をして 24 時間受け入✓ 「あまりできていない」～「よくれを行っている。

できている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します21

事業所自己評価

番
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評価項目

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 「人工呼吸器」を必要とす

よく
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✓

る要介護者を受け入れるこ

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足✓ 「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください✓ 「受け入れることができる体制」とができる体制が整ってお ［具体的な状況・取組内容］
り、積極的に受け入れていが整っていない場合は、「全くでるきていない」✓ 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します37

 「看取り支援」を必要とす✓ 「積極的な受け入れ」について、✓

る要介護者を受け入れるこ

充足度を評価してください✓ 「受け入れることができる体制」とができる体制が整ってお ［具体的な状況・取組内容］
り、積極的に受け入れてい 訪問診療を受けている利用者等、ACP の説が整っていない場合は、「全くでるきていない」

明同席、情報共有はできており、積極的に✓ 「あまりできていない」～「よく受け入れができている。

できている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します22

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38

 管理者および職員が、行政が介護保険事業計画等で掲✓ 「内容等の理解」について、その✓充足度を評価します✓ 地域包括ケアシステムの構築にげている、地域包括ケアシ［具体的な状況・取組内容］

ステムの構築方針や計画の行政が掲げているシステムを法人内のシスあたっては、その中で各々が果た

内容等について理解していテムに置き換え、事業所内で目標を立案しすべき役割を、明確に理解するこる

計画を実践している。介護医療の一体化でとが必要であるといえます

利用者が可能な限り在宅での生活が継続で✓ 地域包括ケアシステムの構築方

きるよう支援する仕組み作りに一事業所と針や計画などがない場合は、「全して貢献できている。

くできていない」② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39

 サービスの提供エリアについて、特定の集合住宅等に✓限定せず、地域に対して積［具体的な状況・取組内容］

極的にサービスを提供して訪問が可能なエリアであれば積極的にサーいる

ビスを提供している。
隣接した施設の登録は 5 名で訪問と通所サービスを提供中である。

23✓ 「特定の集合住宅等に限定しな
い、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します✓ 看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期待されます✓ 特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」

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運営推進会議における評価
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評価の視点・
評価にあたっての補足③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
40

 介護・看護の観点から、地域の関係者に対し、必要に✓ 「課題提起や改善策の提案等の✓取組」について、その充足度を評

応じて課題提起や改善策の［具体的な状況・取組内容］

価します

提案等が行われている

訪問系サービスの職員に対して医療ケアに✓ 今後は、サービスの提供等を通じついて研修をおこなった。

て得た情報や知見、多様な関係者

利用者満足度調査結果から得られた課題をとのネットワーク等を活用し、必報告し地域のかたに意見を頂いた。

要となる保険外サービスやイン
フォーマルサービスの開発・活用
等、利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます✓ そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」

41

 家族等や近隣住民などに対✓ 「家族等や近隣住民に対する、介✓し、その介護力の引き出し

護力の引き出しや向上のためのや向上のための具体的な取 ［具体的な状況・取組内容］

取組」について、その充足度を評組等が行われている

価します

他機関連携推進研修会にて介護予防体操等✓ 今後は、利用者への家族等や近隣の講習会を実施した。

住民の関わりを促しながら、関係者全員の介護力を最大限に高めることにより、在宅での療養生活を支えていくための環境を整え

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評価項目

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おおよそ
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運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足ていくなどの役割も期待されます✓ そのような取組をしたことがない場合は、「全くできていない」

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評価項目

運営推進会議における意見等

事業所自己評価

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅲ 結果評価① 計画目標の達成
42

 サービスの導入により、利 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている
用者ごとの計画目標が達成
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ
されている
れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない✓ 「計画目標の達成」について、評価します［具体的な状況・取組内容］
計画の達成については評価の指標がなく可視化されたものがないが、在宅生活を維持し、看取りに対するケアを実践してるためおおむね達成されていると評価している。
② 在宅での療養生活の継続に対する安心感
43  サービスの導入により、利 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている
用者およびその家族等にお２．利用者の２/３くらいについて、達成さいて、医療が必要な状況下れているにおいての在宅での療養生 ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている活の継続に対し、安心感が
４．利用者の１/３には満たない
得られている26✓ 在宅での看取りを除く、全ての利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「医療が必要な状況下においての、在宅での療養生活の継続に対する安心感」について、評価します

番
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評価項目

運営推進会議における意見等

事業所自己評価

評価の視点・
評価にあたっての補足［具体的な状況・取組内容］
看護職が 24 時間対応し、介護職と連携して医療的ケアができる体制が整っている。また利用者と職員との信頼関係の構築ができており安心安全なサービスが提44

 サービスの導入により、在宅での看取りを希望する利用者およびその家族等において、在宅での看取りに対する安心感が得られている

供できているのではないかと考える。
１．ほぼ全ての利用者について、達成されている
２．利用者の２/３くらいについて、達成されている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない
５．看取りの希望者はいない［具体的な状況・取組内容］✓ 在宅での看取りを希望する利用者
およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「在宅での看取りに対する安心感」について、評価します✓ 在宅での看取りは、事業所内（通い・泊まり）での看取りを含みます

医師と連携し在宅における看取りケアが✓ 在宅での看取りの希望者がいない

実践できている。グリーフケア、デスカ

場合は、「５．看取りの希望者はいンファレンスにて振り返りを行いよりよない」

り看取りケアが実践できるようにつとめている。

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