横行結腸間膜由来の胃腸管外間葉系腫瘍

症例報告
横行結腸間膜由来と考えられた胃腸管外間葉系腫瘍（EGIST）の 1 例阿部泰明 1)、野口謙治 1)、木村憲治 1)、梅津輝之 1)、菊池弘樹 1)、吉田はるか 1)、宍倉かおり 1)、山尾陽子1)、塩塚かおり 1)、杉村美華子 1)、阿子島裕倫 1)、田邊暢一 1)、岩渕正広 1)、高橋広喜 1)、真野浩 1)、鵜飼克明 1)、田所慶一 1)、島村弘宗 2)、武田和憲 2)、鈴木博義 3)
1) 国立病院機構仙台医療センター

消化器内科

2) 国立病院機構仙台医療センター

外科3) 国立病院機構仙台医療センター

臨床検査科

≪抄録≫
症例は 77 歳の女性で、全身倦怠感、左側腹部の違和感を自覚し、症状の増悪を認めたため近医を受診した。CT を施行したところ左上腹部の腫瘍と肝転移を疑う低吸収域、胸腹水が指摘され、精査加療目的に当科紹介入院となった。MRI、EUS で膵体部と接した嚢胞成分を伴う巨大な腫瘍を認め、また腹腔内に嚢胞性結節性腫瘤の多発、肝内腫瘍も認めた。膵腫瘍が疑われ化学療法が行われたが効果がなく、当院消化器キャンサーボードを行い、volume reduction surgery を行うこととして、膵体尾部切除、横行結腸部分切除、上行結腸単孔式人工肛門造設術が施行された。病理組織学的に、腫瘍は類上皮様細胞からなり、免疫染色でCD34、c-kit が強陽性であることから GIST の診断となった。膵や横行結腸など他臓器との連続性は認めず、以上より腸間膜に発生した GIST と考えられた。
キーワード：extragastrointestinal stromal tumor, EGIST, c-kit（2013 年 4 月 23 日受領、3 月 30 日採用）

１

呼んでいる 2)。

緒言

今回、腸間膜原発と考えられる GIST の 1 例を経験

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) は、胃したので若干の文献的考察を加えて報告する。

や大腸など消化管から発生する間葉系腫瘍で、カハール介在細胞 (Interstitial cells of Cajal; ICCs) に由来する腫瘍とされている 1)。しかし近年、病理学

２

的には GIST の像を呈するものの、消化管との連続症例：77 歳、女性

2, 3, 4) 、これを主訴：腹部膨満感性を持たない腫瘍の報告が増え

Extragastrointestinal stromal tumor (EGIST) と症例

既往歴：高血圧58仙台医療センター医学雑誌 Vol. 3, April 2013

現病歴
全身倦怠感、左側腹部の違和感が出現し、その後、症状増悪したため近医を受診した。CT で腹部腫瘍、胸部レントゲン検査で左胸水を認め、精査加療目的に当院消化器科紹介入院となった。
入院時現症、血液検査所見
腹部には圧痛を認めず、軽度の腹部膨満感以外には特記すべき所見は認めなかった。血液検査では、LDH、CRP の軽度上昇を認め、腫瘍マーカーでは

図２

CA125 が 309.7 と上昇を認めた。

散強調画像：腫瘍の嚢胞成分は T1 強調画像で低信号、T2

腹部 MRI 検査a ) T1 強調像、b ) T2 強調像、c )拡強調画像で高信号、拡散強調像では高信号を呈していた。

腹部 CT 所見
上下部消化管内視鏡

左上腹部に多房性の巨大嚢胞性腫瘍を認めた。腫上部消化管内視鏡検査では胃体上部後壁に外圧

瘍と胃や膵との境界は不明瞭であり、また胸水、腹水、多発肝転移を認めた(図 1)。

排像を認めたが、潰瘍形成などは認めなかった。また下部消化管内視鏡検査でも異常所見を認めなかった。腫瘍からの針穿刺細胞診も検討したが、十分な検体採取が出来ない可能性や嚢胞破裂の可能性を考慮し、施行しなかった。
以上から、原因不明の腹部悪性腫瘍であるが、胸水、腹水、多発肝転移を認めたことから Stage Ⅳの状態と考えられた。EUS で腫瘍が膵と広く接しa )横断像、b )冠状断像：左上腹ていたことから、典型像ではないものの膵原発の粘部に多房性の巨大嚢胞性腫瘍を認めた。腫瘍と胃や膵との境液性嚢胞腫瘍（mucinous cystic neoplasm; MCN）界は不明瞭であり、また胸水、腹水、多発肝転移を認めた。

を疑い、化学療法を行うこととして gemcitabine の図１

腹部造影 CT 検査投与を開始した。しかし、1 クール施行後の CT で
腹部 MRI 所見

腫瘍径の増大、また腹部膨満の症状増悪を認め、経腫瘍の嚢胞成分は T1 強調画像で低信号、T2 強調

口摂取も徐々に困難となっていった。そこで、消化画像で高信号、拡散強調像（Diffusion weighted

器内科、外科、腫瘍内科合同のキャンサーボードでimage : DWI）では高信号を呈していた(図 2)。

検討し、腫瘍径が大きいために化学療法の効果が乏超音波内視鏡所見：嚢胞の隔壁は厚く不整で、腫瘍しくなっている可能性や腫瘍切除による QOL の改は膵と広く接していた。胃の固有筋層との明らかな善を考え、腫瘍減量術を施行することとなった。

連続性は認めなかった。
手術所見開腹したところ、腹腔内は多房性の腫瘍により占拠されており、腫瘍は膵体尾部、横行結腸と高度に癒着していた。そこで、膵体尾部切除、横行結腸切59

横行結腸間膜由来の胃腸管外間葉系腫瘍ていたことから横行結腸間膜原発の胃腸管外間質除、腫瘍切除術、ストーマ造設術を施行した。
切除標本肉眼所見
腫瘍は多房性・多発結節性で腫瘍と膵体部横行結腸切除検体を合わせて全体で 30 ㎝を超え、重さは3.8kg であった(図 3)。

図５

免疫組織染色所見：CD34、c-kit 陽性であった。 a )c-kit (x 200)、b ) CD34 (x 200)性腫瘍 EGIST と診断された。また、c-kit 遺伝子の変異について検討したところ、EXON9 の codon502-503 に重複挿入が見られた。
図３

切除標本：腫瘍は多房性・多発結節性で腫瘍と膵体部横行結腸切除検体を合わせて全体で 30 ㎝を超え、重さは術後経過3.8kg であった。

術前に見られていた腹部症状の再燃は認めず、経口摂取も良好となり退院し、その後外来にてイマチ

病理組織標本

ニブ内服を開始、肝内や腹腔内に腫瘍は残存するも術後 1 年経過後の CT 上は PR～SD の状態を保ち、腫瘍は紡錐形および類上皮様細胞増殖からなり(図 4)、免疫染色で CD34、c-kit 陽性であり GIST厳重に経過観察し外来通院中である。の診断となった(図 5)。多数の核分裂像を認め、３

考察
GIST は胃腸管から発生する間葉系腫瘍で、紡錐形細胞ないし類上皮様細胞の増殖を示すカハール介在細胞 (ICCs) に由来する腫瘍とされ、多くの例で免疫染色 CD34、c-kit 陽性を呈する 1)。GIST の発生部位としては半数以上を胃が占めており、続いて小腸に発生するものが多く、直腸、大腸、十二指腸、食道が続く。後腹膜や腸間膜に発生するものはまれである 5, 6, 7, 8, 9)。
図４

ICCs は腸管の蠕動を調整するペースメーカー細病理組織所見：腫瘍は紡錐形および類上皮様細胞増殖を呈していた。a ) H.E. (x 40)、b ) H.E.(x 400)

胞として腸管壁に存在することが分かっているが、近年、胃腸管以外から発生する GIST の報告が増え、Fletcher のリスク分類で高リスク群であった。腫瘍

Weiss らは免疫組織学的には GIST の像を呈するがと横行結腸、膵との境界は明瞭で、それぞれとの連消 化 管 と の 連 続 性 を 持 た な い 腫 瘍 を続性は指摘できなかった。横行結腸間膜と広く接しextragastrointestinal stromal tumor (EGIST)と60

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 3, April 2013

して定義した 2)。その他にも、Miettinen らは消化ニブ投与の反応性は比較的良好であった。しかし、管外に ICCs より未分化な間葉系幹細胞が存在してEXON9 の c-kit 遺伝子変異を認める場合はイマチおり、EGIST の発生起源になっているとの仮説をニブの治療反応性はやや低いことが知られ 16)、また提唱した 10)。Sakurai らは大網内にも c-kit，CD34

イマチニブ耐性獲得の可能性が高いため、現在も厳陽性の ICC 様の双極性紡錘形細胞が存在している

重に経過観察中である。

ことを 11)、McCloske らは、ヒツジの腸間膜のリンパ管壁にも ICC が存在することを証明した 12)。

４

結語

窪田らによると、医中誌検索した EGIST 37 例の検横行結腸間膜由来と思われる EGIST の 1 例を経

討では、年齢は 37 歳～81 歳，平均 63.2 歳で性別験した。EGIST はまれな腫瘍であり、その発生起は男性 17 人、女性 20 人で男女比は 1：1.18 であっ源や臨床像は不明な点も多く、今後さらなる症例のた 13)。この集計では EGIST の腫瘍径は 3.2～35cm、蓄積と検討が必要と思われた。

平均 14.9cm で 10cm 以上の症例が 27 例（73％）

なお、本症例の要旨は第 193 回日本消化器病学と、10cm 以上となってから発見されるものが多く、会東北支部例会 (2012 年 7 月、仙台)にて報告した。

これは EGIST が GIST と比べて消化管の閉塞をきたしにくく、臨床症状が出にくいためと思われた。

５

核分裂像では＞10/50HPF または Ki-67 染色が1) Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y et al ：10％ 以上の症例は 10 例（27％）であるが、EGIST

Gain-offunction mutations of c-kit in humanに GIST のリスク分類 14)を用いると、腫瘍径が大きgastrointestinal

いため、全体の 73％（27 例/37 例）の症例が高リ

1998;279:577-580

文献

stromaltumors.

Science

スク群となる。5 年生存率は EGIST 全症例で2) Weiss SW, Goldblum JR： Soft tissue tumors.

40.5％、高リスク群（n＝15）で 38.5％ と予後はFourth Edition. Mosby, St Louis, 2001:不良であった。Singer ら 15)によると、手術が行わ

pp749-768

れた 48 例の通常の GIST 症例において、無再発 5

3) Miettinen M, Monihan J, Sarlomo-Rikala M

年生存率は 49％、うち高リスク群（n=28）の 5 年

et al ： Gastrointestinal stromal tumors

生存率は 15％と報告しており、生物学的悪性度が/smooth muscle primary in the omentum and

通常の GIST とどのように異なるかは、今後さらなmesentery. Am J Surg Pathol.1999;23:1109-

る症例の蓄積が必要と思われる。

1118

治療方法は、通常の GIST に準じており、一般的

4) Sakurai S, Hishima T, Takazawa Y ：な切除可能病変においては外科切除が第一選択とGastrointestinalstromalされる。切除不能進行・再発 GIST については c-kit

KIT-positiveのチロシンキナーゼ阻害薬であるイマチニブの投

omentum. Pathol Int 2001;51:524-531

mesenchymal

tumorandcells

thein

与が治療法としては確立されている。本症例は術前

5) Seiichi H, Isozaki K：Pathology of gastroin-に診断がつかず、院内のキャンサーボードにおいてtestinal stromal tumors. Pathol Int 2006;

複数科による治療方針の検討がなされ、早期の臨床56:1-9

症状改善を期待してまず手術を行うこととなり、そ

6) Miettinen M , Lasota J ： Gastrointestinalの結果患者の QOL の改善が得られ、さらに正確な

stromal tumors definition, clinical, histrogi-診断が得られた貴重な一例であったと考える。術後cal, immunohistochemical, and molecular

1 年で施行した CT では肝内や腹腔内に腫瘍は残存

genetic features and differential diagnosis.

するも PR～SD の状態を保っており、幸いイマチ

Virchows Arch 2001;438:1-1261

横行結腸間膜由来の胃腸管外間葉系腫瘍

7) Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, Lasota16) 須藤隆之, 菅井有, 上杉憲幸：c-kit 遺伝子 exon

J ： Gastrointestinal stromal tumors of the9 に変異を認めたメシル酸イマチニブ耐性腸jejunum and ileum :a clinicopathologic, im-間膜 gastrointestinal stromal tumor の 1 例

munohistochemical, and molecular genetic

日消外会誌 2005;38:208-213

study of 906 cases before imatinib withlong-term follow-up. Am J Surg Pathol 2006;
30:477-4898) 長沼廣, 佐山淳造, 大江大ほか：小腸間膜より発生し，神経系への分化を示した悪性胃腸管外間質腫瘍の 1 例.仙台市立病院医誌
2007;27:51-57
9) 北川一智, 白数積雄, 金城信雄ほか：小網原発
gastrointestinal stromal tumor の 1 切除例.
日消外会誌 2004;37:710-715
10) Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala
M et al ： Gastrointestinal stromal tumors smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery. Am J
Surg Pathol 1999;23:1109-1118
11) Sakurai S, Hishima T, Takazawa Y et al：
Gastrointestinal
KIT-positive

stromalmesenchymaltumorandcells

theinomentum. Pathol Int 2001;51:524-531
12)McCloskey KD, Hollywood MA, Thornbury
KD et al：Kit-like immunopositive cells in
sheep mesenteric lymphatic vessels. Cell
Tissue Res 2002;310:77-84
13) 窪田晃治, 原田道彦, 久米田茂喜, 大谷方子：腸間膜原発 gastrointestinal stromal tumor の 1
例日消外会誌 2008;41:435-440

14) Fletcher CD, Berman JJ, Corless C et al：Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors： a consensus approach. Hum Pathol
2002;33:478-483
15) Singer S,Rubin BP,Lux ML, et al. Prognostic
value of KIT mutation type, mitotic activity,and histologic subtype in gastrointestinal
stromal tumors. J Clin Oncol.2002;20:3898–3905.

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