CQ–

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小児・思春期の全般発作にバルプロ酸，部分発作にカルバマゼピンを使用して，血中濃度が治療域でも発作が再発した場合には，次になにを使用すべきか
要約
1. 全般発作をバルプロ酸で治療し，再発した場合
a. 全般性強直間代発作（GTCS）

ラモトリギン，カルバマゼピン，オクスカルバゼピン †，クロバザム，レベチラセタム，
トピラマート †，ラコサミドの中で副作用プロファイルを考慮して選択する．ただし欠神発作，ミオクロニー発作を併存している場合にはカルバマゼピン，オクスカルバゼピ
ン †がそれらの発作を悪化させる危険があるので注意が必要である．

b. 欠神発作
エトスクシミドが推奨される．エトスクシミドが使用できない場合にはラモトリギンが推奨されるが，エトスクシミドより効果が劣るとされる．

c. ミオクロニー発作

若年ミオクロニーてんかんではレベチラセタム †，ラモトリギン，トピラマート †が推奨される．その他のてんかんに合併するミオクロニー発作にはエビデンスは低いが，次にクロナゼパム，クロバザムが選択される．

2. 部分発作でカルバマゼピンを使用して再発した場合ゾニサミド，ラモトリギン，レベチラセタム，クロバザム，トピラマート，バルプロ酸，ガバペンチン，ラコサミドの中で副作用プロファイルを考慮して選択する．

解説
小児の初発全般性強直間代発作あるいは部分発作に対して，バルプロ酸とカルバマゼピンで有効性に有意差はなかった 1）．またフェノバルビタール，フェニトイン，カルバマゼピン，バルプロ酸間で小児初発全般性強直間代発作と部分発作に対する効果に有意差はなかった 2）．小児・成人を含む全般てんかんもしくは分類不能てんかんに対するバルプロ酸，ラモトリギン，トピラマートの忍容性・有効性の比較ではバルプロ酸が最も優れていた 3）．NICE ガイドライ
ン 2012 では全般性強直間代発作の治療開始薬剤としてバルプロ酸に次いでラモトリギンが推奨され，次にカルバマゼピン，オクスカルバゼピン †が，また併用薬療法としてクロバザム，レベチラセタム，トピラマート †が推奨されている．
小児欠神てんかんに対するバルプロ酸，エトスクシミド，ラモトリギンの RCT 研究ではバ48

第4章

小児・思春期のてんかんと治療

ルプロ酸とエトスクシミドはラモトリギンより有効性が高いが，両者間では差がない．しかしエトスクシミドはバルプロ酸と比較し，より副作用が少ないため小児欠神てんかんの第一選択薬として推奨されている 4,5）．
若年ミオクロニーてんかんにおけるバルプロ酸とラモトリギンの比較研究では，両者で発作抑制率に有意差はなくラモトリギンのほうが副作用で中断する率が低かった 6）．ミオクロニー発作をもつ特発性全般てんかんでの RCT 研究では，レベチラセタムがプラセボに比較し有意にミオクロニー発作を減少させた 7）．またエキスパート・コンセンサス研究でのミオクロニー発作に対する推奨薬は，バルプロ酸，クロナゼパム，クロバザム，あるいはバルプロ酸，ラモトリギンの順であった 8,9）．よってバルプロ酸の次にレベチラセタム，ラモトリギン，クロナゼパム，クロバザムが推奨される．ただし，ラモトリギンは Dravet 症候群（乳児重症ミオクロニーてんかん）や一部の若年ミオクロニーてんかん患者においてミオクロニー発作を悪化させる危険が指摘されているので注意が必要である．
クロバザムは 2〜16 歳の部分てんかんないし一部の全般てんかんでカルバマゼピン，フェニトインと単剤使用で有効率に有意差を認めない 10）．ただし，日本において現在クロバザムの単剤使用は認められていない．
ラモトリギンとカルバマゼピンは全般性強直間代発作の有無にかかわらず部分発作に対し有効率は等しい 11）．小児・成人を含む 1,721 例の部分てんかんでカルバマゼピン，ガバペンチ
モトリギンは中止率が低く副作用も少ないという点でカルバマゼピン，ガバペンチン，トピラ
表 1│NICE の改訂ガイドライン（2012）における発作型による薬剤選択（五十音順）
発作型

第一選択薬

追加薬
†

考慮しうる薬避けるべき薬オクスカルバゼピン †a
カルバマゼピン a
ガバペンチン †a
ビガバトリン †a
フェニトイン a

全般性強直間代発作

オクスカルバゼピン
カルバマゼピンバルプロ酸
ラモトリギン

強直発作または脱力発作

バルプロ酸ラモトリギン

トピラマート †ルフィナミドオクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †ビガバトリン †欠神発作

エトスクシミド
バルプロ酸
ラモトリギン

エトスクシミド
バルプロ酸
ラモトリギン

クロナゼパムクロバザム †
ゾニサミド
トピラマート †レベチラセタム †オクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †フェニトイン
ビガバトリン †ミオクロニー発作

トピラマート †バルプロ酸
レベチラセタム †トピラマート †バルプロ酸
レベチラセタム †クロナゼパム
クロバザム
ゾニサミド
ピラセタム

オクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †フェニトイン
ビガバトリン †オクスカルバゼピン
カルバマゼピンガバペンチン
クロバザム
トピラマートバルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムゾニサミド
ビガバトリン †フェノバルビタール
フェニトイン
ラコサミド

オクスカルバゼピン †部分発作（二次性全般化を含む） カルバマゼピンバルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムクロバザム
トピラマート †バルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムa：欠神発作やミオクロニー発作を合併している場合，若年ミオクロニーてんかんの場合†：日本では保険適用外（2017 年 12 月 6 日現在）
（NICE ガイドライン 2012 より引用改変）

CQ 4–649

小児・思春期のてんかんと治療

ン，ラモトリギン，オクスカルバゼピン，トピラマートの効果と有効性を比較したところ，ラ4表 2│NICE の改訂ガイドライン（2012）におけるてんかん症候群による薬剤選択（五十音順）
発作型

第一選択薬

追加薬

考慮しうる薬避けるべき薬

特発性てんかんエトスクシミド
バルプロ酸
ラモトリギン

エトスクシミド
バルプロ酸
ラモトリギン

クロナゼパムクロバザム †
ゾニサミド
トピラマート †レベチラセタム †オクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †ビガバトリン †フェニトイン

若年ミオクロニーてんかん

トピラマート †バルプロ酸ラモトリギン
レベチラセタム

トピラマート †バルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムクロナゼパムクロバザム
ゾニサミド

オクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †ビガバトリン †フェニトイン

全般性強直間代発作のみ（覚醒時大発作てんかん）

オクスカルバゼピン †カルバマゼピンバルプロ酸
ラモトリギン

クロバザム
トピラマート †バルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタム

特発性全般てんかん

トピラマート †バルプロ酸
ラモトリギン

トピラマート †バルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムクロナゼパムクロバザム
ゾニサミド

オクスカルバゼピン †カルバマゼピンガバペンチン †ビガバトリン †フェニトイン

中心・側頭部に棘波をもつ良性小児てんかん

オクスカルバゼピン †カルバマゼピンバルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムオクスカルバゼピン
カルバマゼピンガバペンチン
クロバザム
トピラマートバルプロ酸
ラモトリギン
レベチラセタムゾニサミド
ビガバトリン †フェノバルビタール
フェニトインラコサミド

小児欠神てんかん
若年欠神てんかん

Panayiotopoulos 症候群
遅発性小児後頭葉てんかん（Gastaut 型）

てんかん性脳症
点頭てんかん（West 症候群）で結節性硬化症以外の原因
点頭てんかん（West 症候群）で結節性硬化症による

Dravet 症候群（乳児重症ミオクロニーてんかん）専門施設に相談・紹介

ACTH
ステロイド
ビガバトリン
専門施設に相談・紹介
トピラマートバルプロ酸

徐波睡眠時に持続性棘徐波を示すてんかん

専門施設に相談・紹介

Lennox‑Gastaut 症候群

専門施設に相談・紹介
バルプロ酸

Landau‑Kleﬀner 症候群

専門施設に相談・紹介

ミオクロニー脱力てんかん

専門施設に相談・紹介

オクスカルバゼピン †ガバペンチンカルバマゼピンビガバトリン †フェニトイン
ラモトリギンクロバザム
スチリペントール

ラモトリギン

トピラマートルフィナミドオクスカルバゼピン †ガバペンチンカルバマゼピンビガバトリン †日本で使用可能なもののみ†：日本では保険適用外（2017 年 12 月 6 日現在）
（NICE ガイドライン 2012 より引用改変）

マートより有用であり，オクスカルバゼピンとは有意差がなかった．

NICE ガイドライン 2012 では，クロバザム，ガバペンチン，ラモトリギン，レベチラセタ
ム，オクスカルバゼピン，バルプロ酸あるいはトピラマートの併用が推奨されている 12）．

50

第4章

小児・思春期のてんかんと治療※12 歳以上のペランパネル，16 歳以上のラコサミドの使用に関しては第 3 章の「成人てんかんの薬物療法」を参照■ 文献■ 検索式・参考にした二次資料
PubMed 検索：2015 年 12 月 31 日
（epilepsy/drug therapy AND carbamazepine/therapeutic use） Filters: Publication date from 2008/01/01 to 2015/12/31;
English; Japanese; Child: birth-18 years#1#2

epilepsy/drug therapy AND carbamazepine/therapeutic use 2,944
Filters: Publication date from 2008/01/01 to 2015/12/31; English; Japanese; Child: birth-18 years＝207 件

医中誌検索：2015 年 12 月 31 日（（てんかん/TH）or（てんかん/AL））and（（"Valproic Acid"/TH）or（Carbamazepine/TH））and（DT＝2008:2015 and PT＝会議録除く and CK＝乳児（1〜23 ヶ月）, 幼児（2〜5）, 小児（6〜12）, 青年期（13〜18））））and（SH＝治療的利用, 薬物療法）＝296 件（（（てんかん/TH）or（てんかん/AL））and（（"Valproic Acid"/TH）or（Carbamazepine/TH））））and（DT＝2008:2015 andPT＝会議録除く and CK＝乳児（1〜23 ヶ月）, 幼児（2〜5）, 小児（6〜12）, 青年期（13〜18））））and（SH＝治療的利用, 薬物療法））and（日本てんかん学会/AL）＝17 件

CQ 4–6514
小児・思春期のてんかんと治療

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https://www.nice.org.uk/guidance/cg137