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UNIVERSIDAD DE VALLADOLID-------------------Facultad de Enfermería de Soria

GRADO EN ENFERMERÍA
Trabajo Fin de Grado

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE:REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Estudiante: Miriam Pasquier Álvarez
Tutelado por: Manuel Cuervas-Mons Finat
Soria, 8 de junio de 2016

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEÍNDICEÍNDICES DE TABLAS Y FIGURAS .................................................................................................... 2ÍNDICE DE ABREVIATURAS ........................................................................................................... 2
RESUMEN ...................................................................................................................................... 3
1.

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 4
1.1

Concepto ....................................................................................................................... 4

1.2

Epidemiología ............................................................................................................... 4

1.3

Etiología ........................................................................................................................ 5

1.4

Anatomía patológica y patogenia ................................................................................ 6

1.5

Cuadro clínico ............................................................................................................... 8

1.5.1 Manifestaciones clínicas articulares............................................................................. 8
1.5.1.1 Fase de inicio……………………………………………………………………………………………………..8
1.5.1.2 Fase de estado………………………………………………………………………………………….……….8
1.5.1.3 Fase avanzada…………………………………………………………………………………………….……..9
1.5.2 Manifestaciones clínicas extraarticulares .................................................................. 10
1.6

Diagnóstico ................................................................................................................. 11

1.6.1 Exámenes de laboratorio ........................................................................................... 11
1.6.2 Radiología ................................................................................................................... 13
1.6.3 Otras pruebas de imagen ........................................................................................... 14
1.7

Diagnóstico diferencial ............................................................................................... 14

1.8

Pronóstico ................................................................................................................... 15

1.9

Tratamiento ................................................................................................................ 16

1.9.1 Farmacológico ............................................................................................................ 16
1.9.2 Biológico ..................................................................................................................... 17
1.9.3 Glucocorticoides ......................................................................................................... 18
1.9.4 Otros tratamientos ..................................................................................................... 18
1.10

Justificación y objetivos.............................................................................................. 19

2.

MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 20

3.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN................................................................................................. 24

4.

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 34

5.

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 35

ANEXO I ....................................................................................................................................... 40
1

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
FigurasFigura 1: Erosiones marginales por AR……………………………………………..……………………………….13
Figura 2: Recuento de 28 articulaciones……………………………………………………………………………28
Figura 3: Escalas para la evaluación de la intensidad del dolor…………………………………….……28
Figura 4: Valor promedio del HAQ según estatus laboral………………………………………….…….…33
Figura 5: Distribución de pacientes con discapacidad según grados de invalidez laboral……33

TablasTabla 1: Criterios para la clasificación de Artritis Reumatoide 2010 ACR/EULAR…………………15
Tabla 2: Estrategia de búsqueda y resultados de la bibliografía utilizada……………………..……23
Tabla 3: Recomendaciones establecidas para la mejora de las AVD en pacientes con AR...26ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AR

Artritis Reumatoide

AKA

Anticuerpos Antiqueratina

CMH

Complejo Mayor deHistocompatibilidad
Antígeno Leucocitario Humano

AFA

Anticuerpos Antifilagrina

VSG

QKRAA Secuencia glutamina-leucinaarginina-alanina-alanina
AC
Anticuerpo
ILInterleucina
TNF
Factor de Necrosis Tumoral

PCR

Volumen de Sedimentación
GlobularProteína C Reactiva

HLA

PGE

Prostaglandinas

TGF
CD

Factor de Crecimiento
Transformante
Cúmulo de Diferenciación

PAN
IG

Periarteritis Nodosa
Inmunoglobulina

APF
CE

Factor perinuclear
Consulta de Enfermería

ACPA Antiproteínas Citrulinadas
RM
Resonancia Magnética
EULAR European League Against
Rheumatism
ACR
Colegio Americano deReumatología
AME
Agente Modificador de la
Enfermedad
AINE
Antiinflamatorios No
Esteroideos
FR
Factor Reumatoide
Fc
Fragmento Fc de una molécula
de inmunoglobulina
LES
Lupus Eritematoso Sistémico

2

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDERESUMEN

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune
sistémica y multiorgánica, de origen desconocido. Afecta de esta manera, a multitud detejidos y órganos, comprometiendo principalmente a las articulaciones con sinovitis
inflamatoria y proliferativa no supurativa, que progresa a destrucción del cartílago
articular y anquilosis articular (predominando de 3 a 5 veces más en mujeres). El
paciente con AR necesita ser evaluado de forma individualizada por el profesional deenfermería, debido a su experiencia en identificar de manera holística las necesidadesdel individuo, ofreciendo los cuidados necesarios para la mejora de su calidad de vida.
El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es describir el papel
fundamental de enfermería en el desarrollo de la artritis reumatoide.
Para realizar este trabajo se ha utilizado material bibliográfico recogido en libros
referentes a patología general de medicina. No obstante, se accedieron a diferentes
bases de datos como Medline (a través del buscador PubMed), Dialnet, SciELO,
Cochrane Plus y Cuiden, mediante las cuales se han obtenido artículos científicosrelacionados con el tema. También se han empleado motores de búsqueda como Google
Académico, de donde se ha extraído información necesaria para su realización. El límite
que se ha utilizado para la recopilación de la documentación fue de 10 años, desde el2006 hasta 2016.
Las actuaciones de los profesionales de enfermería tratan de encaminar al
paciente hacia la búsqueda de estrategias de afrontamiento, con el objetivo de lograr
una mayor aceptación respecto a los cambios continuos que sufre. Las consultas deenfermería permiten ofrecer apoyo tanto a la familia como al paciente de forma privada,así como la realización de actividades de educación para la salud apropiadas en cadacaso, tratando diversos temas, como la adherencia terapéutica y el control de lossíntomas.
Palabras clave: artritis reumatoide, enfermería, calidad de vida, cuidados.
Key words: rheumatoid arthritis, nursing, quality of life, cares.

3

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Concepto
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune
sistémica y multiorgánica, afectando así a muchos tejidos y órganos, comprometiendo
principalmente a las articulaciones con sinovitis inflamatoria y proliferativa nosupurativa, que progresa a destrucción del cartílago articular y anquilosis articular. Porello, se caracteriza tanto por la presencia de manifestaciones articulares (dolor,
tumefacción y rigidez) como extraarticulares (piel, vasos sanguíneos, corazón,
pulmones, ojos y sangre). En fases avanzadas y ausencia de tratamiento, el paciente
puede llegar a presentar severas limitaciones físicas y un marcado deterioro de la calidad
de vida (1,2,3).
1.2 Epidemiología
El término artritis reumatoide fue utilizado por primera vez por Archibald Edward
Garrod (médico inglés) en el año 1859. Cabe destacar, que su origen es un tema muy
controvertido, ya que pudo haberse descubierto anteriormente bajo otras
denominaciones. Asimismo, en el año 1800, Landré-Beauvais redactó una descripción
totalmente convincente de la AR, denominándola “gota asténica primitiva” (4).
Las publicaciones de Ruffer y Rietti en 1912, Snorrason en 1940 y 1952, Karsh en
1960, Short en 1974, Jayson en 1975, Rogers, et al. afirman que puede tratarse de una
nueva enfermedad, ya que no se han encontrado pruebas suficientemente convincentes
antes del año 1800 o incluso finales del siglo XVII. No obstante, se realizaron hallazgosarqueológicos en esqueletos de indios americanos hace 3000-5000 años, lo que justifica
esta gran controversia (4).
Actualmente, es considerada como la poliartritis inflamatoria más común deladulto, que afecta alrededor del 1% de la población mundial. La prevalencia oscila entre
el 0,3% y el 1,2%; las poblaciones africana y asiática ostentan las cifras más bajas,
mientras que algunas tribus de indios americanos y esquimales tienen las más altas. En
España, la prevalencia es del 0,5% (afecta a 200 000 personas, con unos 20 000 casos
nuevos cada año), predominando de tres a cinco veces más sobre el sexo femenino.

4

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Aparece sobre todo entre los 40 y 70 años de edad, aunque este dato es orientativo, ya
que puede aparecer en cualquier etapa de la vida (1,2,5).
1.3 Etiología
Pese a que su causa es desconocida, actualmente se cree que la AR estádesencadenada por la exposición de un antígeno artritógeno de una persona con
predisposición genética, que produce una alteración de la autotolerancia inmunológica
y una reacción inflamatoria crónica (2).
No hay duda de que la predisposición genética es un elemento principal de lapatogenia de la AR, ya que se han realizado determinados estudios con gemelos, en loscuales se ha estimado que los factores genéticos contribuyen con aproximadamente un
50% al desarrollo de la AR y el resto a factores ambientales como diversos antígenos
desencadenantes con resultado final de esta reacción inflamatoria, perpetuada por
mecanismos autoinmunitarios (2,6).
Para entender el papel genético que forma parte en el desarrollo de laenfermedad,esnecesario

nombraraldenominado

Complejo

Mayor

de

Histocompatibilidad (CMH) y en particular al “Human Leukocyte Antigen” (HLA), ya que
son los factores de riesgo genéticos más importantes en su aparición. A este último, sele atribuye hasta un 30-50% del riesgo genético total. Los alelos HLA-DRB1 poseen un“epítopo compartido” compuesto por 5 aminoácidos (secuencia glutamina-leucinaarginina-alanina-alanina (QKRAA)), los cuales forman parte de hendidura de unión delos antígenos al CMH. Dichos aminoácidos son capaces de producir proteínas
citrulinadas (debido a que dan lugar a alteraciones a nivel de la regulación posttranscripcional), desencadenando la producción de anticuerpos (Ac) contra esas
proteínas reconocidas en nuestro organismo como “extrañas”. En este proceso se
involucran tanto los linfocitos T, responsables de reconocer estos auto-antígenos
citrulinados presentados a través del CMH, como los linfocitos B, estimulados por losanteriores nombrados, desencadenando de esta manera la secreción de Ac contra lasproteínas citrulinadas (ACPA) (3,6).
Otros factores de riesgo que se han investigado bastante en su asociación con la
AR son las infecciones, en las cuales los agentes bacterianos y víricos ocupan el primer
lugar. Así, se ha hablado sobre Mycoplasma, virus de Eipstein-Barr, citomegalovirus,
5

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

virus de la rubéola y parvovirus. Recientemente, se ha descubierto el papel de una
bacteria causante de infecciones periodontales, Porphyromonas gingivalis, la cual
parece ser prevalente en los estadios iniciales de la AR, siendo la única bacteria que
contiene la enzima peptidil arginina deiminasa y por ello, capaz de citrulinar las
proteínas, favoreciendo la producción de ACPA (2,6).
La reacción inflamatoria crónica articular podría verse desencadenada por
diversos factores, aunque es un tema con gran controversia; “infección persistente delas estructuras articulares, retención de productos microbianos en la membranasinovial, reacción inmunitaria contra componentes articulares, mimetismo molecular
entre antígenos bacterianos y de la molécula HLA-DR4, así como la formación desuperantígenos” (2).
1.4 Anatomía patológica y patogenia“La membrana sinovial reumatoide es un tejido sinovial hipertrófico ehiperplásico formado por varias capas de células sinoviales, vasos neoformados y célulasmononucleares de predominio perivascular” (2). También se encuentra compuesta por
un gran número de células activadas como fibroblastos, mastocitos y células de estroma
mesenquimatoso.
Su inflamación es causada por la infiltración en la misma de linfocitos T(predominando las células CD4 sobre las CD8) y linfocitos B, diferenciándose en células
plasmáticas productoras de anticuerpos (factor reumatoide) con la formación deinmunocomplejos (2). Si esta persiste, se desarrolla tejido granulatorio, exuberante,
llamado “pannus”, el cual posee un comportamiento seudotumoral, ya que se adhiere,
destruye e invade el cartílago articular, los ligamentos y erosiona el hueso subcondral,con la consiguiente limitación funcional (6). La fibrina depositada en las diferentes
superficies articulares, es la responsable de la aparición de anquilosis fibrosa ydestrucción epifisaria, causando de esta manera trastornos de la alineación, subluxación
y luxaciones articulares (2).
El patrón de afectación articular varía, aunque, por lo general, es simétrico yafecta antes a las pequeñas articulaciones que a las grandes (más frecuentes en manosy pies).

6

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

La cápsula articular y los ligamentos se retraen, produciéndose cambios en las
vainas sinoviales tendinosas, llegando a ocasionar la rotura de los mismos (2).
En la AR se ha observado que las células progenitoras hematopoyéticas
presentan un acortamiento telomérico inapropiado para su edad que podría producir
envejecimiento prematuro y una posible restricción de la capacidad proliferativa (6).
Los linfocitos T, mencionados con anterioridad, producen citocinas, comointerferón  e IL-17 (responsable de la iniciación del proceso inflamatorio alinteraccionar con CD, macrófagos y linfocitos B), las cuales estimulan los sinoviocitos.
Los macrófagos, en cambio, producen moléculas proinflamatorias, como IL-1, IL-6, IL-23,
TNF, PGE 2, óxido nítrico, factores de crecimiento estimulantes de colonias degranulocito-macrófago y TGF-.
Los mediadores inflamatorios activan las células endoteliales en la membranasinovial, facilitando la unión y migración de los leucocitos. También, producen un
aumento de producción de metaloproteinasas del cartílago, que junto con los complejos
antígeno-anticuerpo, forman parte de la destrucción del cartílago articular. De todos
estos mediadores y citocinas, solo uno ha sido implicado con certeza en la patogenia dela AR: el TNF (2,6,7).
La respuesta inmunitaria producida en la articulación puede conllevar laformación de tejidos linfáticos terciarios en la membrana sinovial, desarrollando una
propagación de la inflamación local, la cual para ser contrarrestada, nuestro organismo
posee inhibidores fisiológicos de las citocinas proinflamatorias como el antagonista delreceptor de la IL-1, sIL1-RI, sIL1-RII, sTNFRI, Stnf-RII, pero no en suficiente cantidad comopara que esta no se llegue a producir (7,8).
En dicha patología, es prototípico la formación de granulomas (formados por una
zona central de necrosis fibrinoide, otra intermedia alrededor de la anterior formada
por histiocitos dispuestos en empalizada y una zona más externa formada por tejido
fibroso, células redondas y vasos sanguíneos), denominados nódulos reumatoides(apareciendo principalmente en zonas de roce; codos, parte posterior de la cabeza,talones, etc.), no siendo exclusivos solamente de la AR, ya que se han observado
también en la fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico y el granuloma anular (2).

7

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE“Se han identificado tres tipos de vasculitis: a) una endarteritis digital con
proliferación de la íntima; b) arteritis necrosante que interesa a arterias de calibre medio
y pequeño, indistinguible de la PAN, e c) inflamación de vénulas y arterias de pequeño
calibre del tipo leucocitoclástico” (2).
1.5 Cuadro clínico
La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas
constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares.
1.5.1 Manifestaciones clínicas articulares.
1.5.1.1 Fase de inicio
En la mayoría de los casos, la enfermedad da su comienzo con manifestaciones
articulares, las cuales se pueden cumplimentar con otros signos y síntomas generales
como astenia, anorexia, febrícula, pérdida de peso (2).
Desde las primeras semanas de evolución, pueden verse afectadas una o varias
articulaciones, bien sea de manera simultánea o aditiva, y de forma lenta y progresiva,
se suman más articulaciones a las perjudicadas inicialmente. En ocasiones, permanece
en una gran articulación, como hombro, rodilla o muñeca (monoarticular) o en pocas(oligoarticular), durante semanas, meses o incluso más de un año hasta generalizarse.
La distribución inicial suele comenzar de forma simétrica y bilateral enpequeñas

articulaciones

de

manos

(especialmenteinterfalángicasymetacarpofalángicas), muñecas, pies y rodillas. Sin embargo, en el paciente ancianosuele iniciarse de forma aguda en grandes articulaciones (hombros y cadera), simulando
una polimialgia reumática. Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular en forma denódulos reumatoides, afección pulmonar intersticial, pleuritis o pericarditis u otras
manifestaciones extraarticulares (2).
1.5.1.2 Fase de estado
El período de estado se caracteriza por la plena afirmación de todos los
caracteres clínicos y radiológicos típicos de la enfermedad. Clínicamente, la sinovitis
producida se manifiesta con dolor, tumefacción articular debido a la inflamación
producida e hipertrofia sinovial y de acumulación de líquido articular, aumento del calor
local sin enrojecimiento y disminución de la movilidad en esta región. El dolor varía
8

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

desde una pequeña molestia hasta un dolor intenso y persistente. Se exacerba con lapresión y la movilización (2,9).
Tras la persistencia de dicha inflamación, se produce un anquilosamiento,
debilidad y atrofia muscular. La inflamación de las vainas tenosinoviales flexoras delcarpo origina compresión del nervio mediano, causando el denominado síndrome deltúnel carpiano. Tras meses de evolución se aprecia atrofia en los músculos próximos alas articulaciones afectadas (2).
“Pues bien, por orden de frecuencia, las articulaciones más afectadas son las delas manos y los pies (90%), los tobillos y las rodillas (80%), los hombros y lasarticulaciones acromioclaviculares (60%), los codos y las muñecas (60%), lasarticulaciones de la región cervical de la columna vertebral (40%), las articulaciones
temporomandibulares y esternoclaviculares (30%), las caderas (10-30%) y lasarticulaciones cricoaritenoideas (10%). En la AR no se afectan, salvo excepciones, lasarticulaciones de las regiones media e inferior de la columna vertebral (regiones dorsal,
lumbar y sacra)” (10).
1.5.1.3 Fase avanzada
En las fases avanzadas de la enfermedad, aparecen deformidades articularescomo consecuencia de la destrucción del cartílago y epífisis articular, alteraciones
ligamentosas y tendinosas, atrofia muscular, retracción capsular, contracturas yluxaciones. Dan lugar especialmente si el tratamiento ha sido capaz de modificar ycontrolar la artritis (2).
En las manos son típicas las siguientes deformaciones:a) “Desviación cubital de los dedos, a menudo asociada a subluxación volar de lasmetacarpofalángicas.
b) Dedos en cuello de cisne, debido a hiperextensión de las interfalángicas
proximales asociada a flexión compensadora de las interfalángicas distales.
c) Dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior debida a la flexión de losproximales y extensión de las distales.

9ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEd) Pulgar en Z, debida a flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de lainterfalángica” (2).
Las muñecas, codos y rodillas adoptan una posición flexionada, con lo que
disminuye la fuerza de la presión de las manos y el hombro sufre una subluxación
proximal.
El pie pierde normalmente los arcos de la bóveda plantar por hundimiento deltarso, ensanchamiento del metatarso y subluxación de las cabezas de los metatarsianos.
Las deformidades de los dedos optan una desviación de martillo y peroneal,
obteniendo como consecuencia un pie plano y valgo. Con frecuencia se detecta lapresencia de un quiste de Baker en el hueco poplíteo (2).
1.5.2 Manifestaciones clínicas extraarticulares
La astenia y la anorexia son muy frecuentes desde el inicio de la enfermedad.
Como consecuencia se produce una notoria pérdida de peso, con la consiguiente atrofia
muscular producida tras su desarrollo, conduciendo a la caquexia reumatoide, la cual seencuentra muy relacionada con dos citocinas que constituyen un papel muy importante,
como son la TFN- y la IL-1 (2).
Se comprueba fiebre en casos de comienzo agudo y cuando existen
determinadas manifestaciones como vasculitis necrosante o serositis.
En cuanto a las afectaciones de la piel, podemos destacar la aparición de nódulos
reumatoides, lesiones cutáneas presentes en el 20-30% de las personas con AR.
Normalmente, surgen en regiones de piel sometidas a presión, como la región cubitaldel antebrazo, codo, occipucio y región lumbosacra. Excepcionalmente pueden situarse
en vísceras como la pleura y el parénquima pulmonar, pericardio, epicardio, anillos
valvulares, páncreas, etc. Rara vez se ulceran formando una fístula que comunica con elmedio exterior, por la que drena contenido necrótico. Es necesario destacar, que su
desaparición puede ser espontánea o con tratamiento, aunque en determinadas
ocasiones este último ha sido el culpable de su aparición (fármacos inmunomoduladorescomo metotrexato, leflunomida o etanercept) (2).
En lo que respecta a los vasos sanguíneos, también se ven afectados, ya que laspersonas que padecen una enfermedad erosiva avanzada, nódulos reumatoides y10

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

valores altos de factor reumatoide tienen riesgo de sufrir síndromes de vasculitis (lasmanifestaciones clínicas varían en función de los vasos dañados, aunque suelen
manifestarse como úlceras cutáneas profundas, gangrena digital, infarto intestinal,etc.),
apareciendo principalmente en pacientes varones con estas características (2).
No obstante, pueden aparecer manifestaciones cardíacas (la pericarditis es lamanifestación cardíaca más frecuente afectando aproximadamente a un 40% de lospacientes con AR. También pueden presentarse otras complicaciones como vasculitis omiocarditis (11)), oculares (la complicación más común es la queratoconjuntivitis secacomponente del síndrome de Sjögren asociado a la enfermedad, manifestada por dolor
intenso, lagrimeo y enrojecimiento ocular, pudiendo evolucionar hacia una
escleromalacia perforante. Aparece entre un 15-25% de estos pacientes (12)),neurológicas (puede verse afectado tanto el sistema nervioso central debido a lacompresión bulbar por luxación atlantoaxoidea o mielopatía por espondilitis cervical,
como el sistema nervioso periférico, debido a neuropatía por compresión secundaria a
artritis o tensosinovitis, deformidad articular o nódulos), hematológicas (tres de cadacuatro casos presentan anemia normocítica y normocrómica propia del trastorno
inflamatorio crónico), pulmonares (predominan en varones y consisten en derrame
pleural (más frecuente), pleuritis, bronquiolitis obliterante, enfermedad pulmonarintersticial, nódulos reumatoides y excepcionalmente vasculitis pulmonar) y nefropatías(es infrecuente la aparición de complicaciones renales debidas a la propia enfermedad,
aunque se han descrito la glomerulonefritis mesangial y excepcionalmente la vasculitis)(2).
1.6 Diagnóstico
1.6.1 Exámenes de laboratorio
Actualmente, no existe una prueba específica que confirme el diagnóstico deartritis reumatoide, pero si diversos factores bajo los cuales se sospecha la presencia dedicha patología. Aproximadamente en dos de cada tres pacientes se detecta la presencia
en suero del factor reumatoide (FR), tratándose de un anticuerpo (generalmente una
inmunoglobulina de tipo IgM) dirigido contra determinantes antigénicos Fc de la propia
IgG humana. Habitualmente se determina por método de nefelometría automatizada(se considera positivo cuando los valores son superiores a 40 UI/ml), siendo positivo en
11

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

un 5% de la población. Este porcentaje aumenta con la edad, alcanzando hasta en un
20% en mayores de 65 años. Según la presencia o no de dicho factor se distingue enartritis reumatoide seropositiva o seronegativa, pudiendo detectarse años antes de la
manifestación de la enfermedad. Obtienen mejor pronóstico globalmente lasseronegativas (2).
Entre los marcadores específicos de la artritis reumatoide se encuentran los
autoanticuerpos actuando contra el factor perinuclear (APF), los anticuerpos
antikeratina (AKA) y los anticuerpos antifilagrina (AFA). Todos ellos van dirigidos frentea la proteína filagrina epitelial humana, la cual se encuentra relacionada con laorganización del citoesqueleto de las células epiteliales. Asimismo, para la detección deestos anticuerpos, se ha desarrollado un nuevo marcador serológico, el cual consiste en
un enzimoinmunoanálisis en el que se utiliza como antígeno un péptido cíclico
citrulinado (anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado) (13).
Pues bien, los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados constituyen un
marcador diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Al igual que el factor reumatoide,
puede detectarse antes del inicio de la artritis, destacando que obtiene una mayor
especificidad (95%). Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 25% de los casos,
pero los anticuerpos anti-DNA son negativos (2).
Cabe destacar que, los reactantes de fase aguda: el volumen de sedimentación
globular (VSG) y la proteína C Reactiva (PCR) no tienen un valor diagnóstico, pero
complementan las demás valoraciones reflejando la intensidad y presencia de laactividad inflamatoria.
Recientemente se han descubierto Ac contra las proteínas carbamiladas enpacientes con AR. Estos Ac también están presentes en alrededor del 20% de lospacientes y obtienen negatividad frente a ACPA (6).

12ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

1.6.2 Radiología
En las fases iniciales la radiología no aporta datos relevantes para el diagnóstico,ya que en la mayoría de los casos se presentan alteraciones radiológicas entre losprimeros 3 y 6 meses de evolución, apareciendo signos inequívocos más tarde (2).
De este modo, a través de estas pruebas de imagen, pueden observarse
características prototípicas que se desarrollan en la enfermedad, como es así la
inflamación sinovial y la presencia de líquido articular, identificadas a través de unaumento del tamaño y densidad de las partes blandas periarticulares. No obstante, ladesmineralización epifisaria, cuando se intensifica, se distingue por aparición dehipertransparencia de los extremos óseos y tras la persistencia de la AR, el pannus
inflamatorio sinovial invade el borde osteocartilaginoso, originando erosiones y geodas,
pérdida de la línea cortical subcondral y, progresivamente, disminución del grosor delespacio articular como traducción de la destrucción del cartílago. De esta manera, la
epífisis se ve extremadamente destruida dando imágenes radiológicas osteolíticas deforma y tamaño muy variables. Como consecuencia, se ocasionan deformidades,
luxaciones y subluxaciones debidos aparte de por lo ya mencionado, a la destrucción delos extremos óseos y la insuficiencia del soporte capsuloligamentario.
Las erosiones son mucho más evidentes en las pequeñas articulaciones de manosy pies y se detectan hasta en un 70% de los enfermos al cabo de los 2 o 3 primeros años
de evolución (2).

Figura 1: Erosiones marginales por AR.
Fuente: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/608/art6.pdf

13

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

1.6.3 Otras pruebas de imagen
La ecografía, es recomendada cuando no se detectan signos inflamatorios
articulares en la exploración clínica. Gracias a ella, puede detectarse sinovitis y erosiones
de forma temprana si se dispone de sondas de alta resolución potenciadas con Doppler.
Así también, con la RM se puede identificar sinovitis, tenosinovitis, erosiones yedema óseo (2).
1.7 Diagnóstico diferencial
Con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que se realizan de esta
enfermedad, fueron establecidos unos nuevos criterios de clasificación por EULAR(European League Against Rheumatism) y ACR (American College of Rheumatology) en
septiembre de 2010; siendo publicados simultáneamente en Annals oh Rheumatic
Diseases y Arthritis and Rheumatism, con el fin de mejorar los criterios de clasificación
seguidos hasta ahora (14).
Estos son:“- Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.
-

Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se
representa en la tabla 1 y que considera la distribución de la afectación articular,
serología del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes defase aguda y la duración igual o superior a 6 semanas” (14).

14ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Tabla 1: Criterios para la clasificación de Artritis Reumatoide 2010 ACR/EULAR (14).

Los criterios mencionados previamente son de gran ayuda para poder clasificar
una poliartritis como artritis reumatoide. A pesar de ello, el diagnóstico diferencial con
otras causas de artritis es amplio. Si esta se acompaña de fiebre deben considerarse LES(Lupus Eritematoso Sistémico), enfermedad de Still, síndrome de Sweet, artritis
infecciosa o reactiva asociada a endocarditis bacteriana, meningocócica o gonocócica,brucelosis, enfermedad de Lyme, artritis víricas y fiebre reumática. Si adopta un patrón
recurrente

(como

el

reumatismo

polidrómico)

deben

considerarse

artritis

microcristalinas, policondritis recidivante, enfermedad de Behet y enfermedad deWhipple. También debe incluirse en el diagnóstico diferencial cualquier causa de artritis
crónica como polialgia reumática, sarcoidosis, vasculitis, espondiloartropatías, artritis
psoriásica, síndrome de Reiter, infección por el virus de la hepatitis C, etc. (2).
1.8 Pronóstico
El pronóstico funcional de la enfermedad hace referencia al grado de incapacidad
que desarrolla un paciente a largo plazo (15).
Es muy difícil determinar un pronóstico individual, puesto que la evolución de laenfermedad es muy variable. La capacidad funcional depende principalmente de dos
factores: actividad inflamatoria y deterioro articular. En cuanto a lo que el primer factor
nombrado se refiere, en la mayoría de los enfermos sigue un curso fluctuante con
15

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

períodos de exacerbaciones y remisiones parciales. No obstante, el deterioro articular
producido como consecuencia del daño estructural anatómico sigue un curso
independiente de la actividad inflamatoria (2).
Existen diversos factores que tras su aparición se detecta un peor pronóstico,
entre ellos, la presencia del factor reumatoide, erosiones articulares, anticuerpos
antipéptidos citrulinados, un número elevado de articulaciones inflamadas al inicio dela enfermedad, manifestaciones extraarticulares como nódulos, posesión del genotipo
DR4. Teniendo en cuenta todos ellos, el factor principal de mal pronóstico es lapersistencia del proceso inflamatorio, la imposibilidad de controlarlo, ya que es laprincipal causa del daño estructural progresivo y la consecuente incapacidad funcional.
Aunque los enfermos pueden llegar a una edad avanzada, un 10% de las causas
de la muerte son atribuidas directamente al proceso de la enfermedad (2).
1.9 Tratamiento
La AR generalmente, requiere tratamiento de por vida, que incluye
medicamentos, fisioterapia, educación (donde forma una parte esencial enfermería), y
posiblemente cirugía.
Podemos destacar dos tipos de tratamientos; farmacológico y no farmacológico.
1.9.1 Farmacológico
El tratamiento farmacológico de la AR debe dirigirse a controlar la actividad
inflamatoria, evitar la progresión de la lesión estructural articular y prevenir la invalidez
de los pacientes.
Actualmente se recomienda comenzar el tratamiento con un Agente
Modificador de la Enfermedad (AME): hidroxicloroquina, sulfasalazina, ciclosporina,
sales de oro, infliximab, ciclofosfamida y metrotrexato entre otros. Es frecuente su toma
hacia los tres meses de sinovitis persistente, sobre todo si existe factor reumatoide
positivo. La combinación de uno o más AME son eficaces y no más tóxicos por separado(5,16,17).
Así también, es habitual la infiltración articular con corticoides hasta 3 o másveces en 6 meses, siendo más frecuente en pacientes con articulaciones muy afectadas
o que vayan a ser sustituidas.
16

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Cabe destacar, que los denominados AINES también logran obtener gran eficacia
e importancia en el tratamiento de esta. El tramadol se puede asociarse a AINE cuando
el dolor no ha sido adecuadamente controlado con monoterapia de AINE, o paracetamolen el dolor moderado o severo rebelde a otros tratamientos (5,16,17).
1.9.2 Biológico
Gracias a investigaciones y estudios realizados, se ha podido obtenerconocimiento acerca del papel de los linfocitos T y citocinas en la enfermedad, lo que halogrado grandes avances en el tratamiento, hallándose fármacos mucho más eficaces(8).
El desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos contra algunas citocinas
proinflamatorias (TFN, IL-6), ha conseguido que el curso de la enfermedad en muchos
pacientes pase de una destrucción progresiva e inexorable de las articulaciones a una
inflamación crónica lenta pero tratable, evitando de esta manera, que se produzca
mayor daño articular. Su empleo no es recomendado en pacientes que sufren
insuficiencia cardíaca avanzada o con una fracción de eyección disminuida, así tampoco
si poseen antecedentes de cáncer, ya que pueden desarrollar con mayor facilidad otras
enfermedades autoinmunes como vasculitis cutánea o de tipo necrosante, lupus oseudolupus y enfermedad pulmonar intersticial. Aproximadamente un 40% de losenfermos abandona este tipo de tratamiento en el curso de los tres primeros años, porfalta de eficacia o tolerancia (2,8,18,19).
Entre los fármacos dirigidos contra el TNF podemos distinguir: Infliximab(anticuerpo monoclonal híbrido), Etanercept (dímero proteico de fusión que se liga al
receptor del TFN soluble e impide su unión con la célula), Adalimumab (anticuerpo
monoclonal humano), Golimumab y Certolizumab pegilado. No obstante, se dispone defármacos biológicos dirigidos contra otras dianas terapéuticas: Rituximab (anticuerpo
híbrido dirigido selectivamente contra los linfocitos B CD20), Abatacept (inhibidor de lacoestimulación de linfocitos T), Tocilizumab (se une a los receptores de IL-6, tantosolubles como los unidos a la membrana celular e inhibe su señalización) (2).
El bloqueo de otras citocinas diferentes a las ya nombradas en el párrafo
anterior, como un antagonista de la IL-1 y una pequeña molécula que inhibe las señales

17

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEde JAK (importante mediador intracelular de las señales de varios receptores para lascitocinas) también ha resultado eficaz en la evolución y trato de la misma (8).
1.9.3 Glucocorticoides
Los glucocorticoides son utilizados en dosis bajas hasta conseguir el control de laenfermedad con los inmunomoduladores, puesto que son muy eficaces para aliviar lasintomatología de la enfermedad, aunque sus efectos secundarios hacen que su empleo
esté limitado. Hay excepciones; en caso de manifestaciones extraarticulares relevantes,
como pleuritis, pericarditis o epiescleritis, se utilizan dosis intermedias de 15-30 mg.
Cuando se obtiene una respuesta clínica, pero la artritis persiste en una
articulación determinada, pueden administrarse glucocorticoides por vía intraarticular,
con lo que se logra una mejoría local notable (2).
1.9.4 Otros tratamientos
Aparte de los tratamientos descritos con anterioridad, existen otros que pueden
llegar a ser muy efectivos como:-

Sinoviortesis radiactiva: es una terapia cuyo objetivo es ejercer un efecto local
sobre la membrana sinovial inhibiendo el proceso inflamatorio, respetando el
cartílago y el hueso subcondral. El procedimiento se lleva a cabo utilizando
radionucleidos no encapsulados, mediante la inyección intraarticular de una
suspensión coloidal de partículas marcadas con un radioisótopo.

-

Tratamiento quirúrgico: es fundamental en caso de lesiones articulares
irreversibles. Se realizan procedimientos como artroplastia total de cadera yrodilla, mejorando el dolor y la capacidad funcional de los pacientes. El síndrome
del túnel carpiano mejora con la sinovectomía de las vainas tendinosas y laliberación del ligamento transverso del carpo.
Otro ejemplo muy común en esta enfermedad es la artropatía destructiva demuñeca o tarso, tras la cual se recurre a una artrodesis. La fijación de la columna cervicalestá indicada en casos de complicaciones neurológicas debidas a luxación
atlantoaxoidea (2).

18

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Los profesionales de enfermería deben colaborar junto con el equipo médico,formando parte del control y vigilancia de la toma de medicación, así como de losefectos secundarios que pueden manifestarse a consecuencia de ello. Algunos son:complicaciones a nivel gastrointestinal como hemorragia o perforación alta o baja
(sobre todo debido a la toma excesiva de AINES), aumento de peso, diabetes,
hematomas y pérdidas de visión (principalmente por la toma de corticosteroides), entre
otros (16,18).
1.10 Justificación y objetivos
La presente revisión bibliográfica se ha realizado con el propósito de contribuir
al conocimiento adherido a los estudios ya publicados acerca de la artritis reumatoide,
dado que existe un gran desconocimiento sobre ello en nuestra sociedad. Esta situación
complica la realización de un diagnóstico temprano, por lo que es necesario solucionar
este hecho, presente en el entorno asistencial (6).
El conocimiento de las enfermedades autoinmunes, prioritariamente laenfermedad que nos ocupa, debe estar presente entre todos los profesionales
sanitarios, ya que su prevalencia en el mundo oscila entre el 0,5% y 1,0%, siendo en el
norte de Europa y de América en torno al 1% de la población general, alcanzando
concretamente en España según el proyecto EPISER 2000 (prevalencia de enfermedades
reumáticas en la población española) al 0,5%. Su incidencia así también, se aproxima alos 10 casos/100 000 habitantes, frecuentando mayormente en mujeres que enhombres (2:3) (6).
El profesional de enfermería tiene un papel fundamental, ya que es capaz derealizar cuidados específicos, mejorando así la calidad de vida del paciente y
proporcionando de esta manera un mayor apoyo para convivir con la enfermedad, ya
que actualmente no posee cura. Por ello, nuestro principal objetivo será mantener elmejor nivel de autonomía posible. Cualquier mejora que se produzca en su evolución es
un gran logro en nuestra profesión, motivo por el cual es interesante la elaboración deeste trabajo.
La AR es una patología muy variable de un paciente a otro, por lo que enfermeríadebe reunir aptitudes suficientes y un gran conocimiento sobre ella, garantizando
cuidados individualizados (20).
19ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

La variedad de síntomas, el gran desconocimiento de su causa y el gran impacto
tanto físico como psicológico acaecido tanto en el paciente como en su entorno familiar,
fueron los motivos principales para la realización de esta revisión bibliográfica.
Una enfermedad con características tan variables como esta, causa además un
gran impacto económico, alcanzando el coste global anual estimado para la AR atendida
en Unidades de Reumatología en España los 590 110 000 euros, siendo el 74% debido a
costes directos y el 26% indirectos (el principal componente es la invalidez ocasionada
por esta patología) (20). Debido a esto, el conocimiento de la enfermedad, la atención yel cuidado de los pacientes y la sensibilización en la sociedad cobran especial
importancia.
Al desarrollar esta revisión bibliográfica, se han propuesto los siguientes
objetivos:
Objetivo principal:-

Describir el papel fundamental de enfermería en el desarrollo de la artritis

reumatoide.
Objetivos secundarios:-

Conocer las principales características de la enfermedad: causas, síntomas,

tratamiento, diagnóstico, etc.
-

Contrastar evidencias acerca de los cuidados (tanto físicos como psicológicos)

ofrecidos por enfermería, proporcionando una mayor calidad de vida al paciente.
2. MATERIAL Y MÉTODOSEl presente Trabajo Fin de Grado trata de una revisión bibliográfica narrativa,
donde se han estudiado en profundidad diversas publicaciones científicas (comenzó el
15 de enero de 2016 y finalizó el 30 de mayo de 2016) con la finalidad de recopilar losconocimientos necesarios para conocer el abordaje de la Artritis Reumatoide desde elámbito de enfermería, cumpliendo así los objetivos ya descritos. La búsqueda se harealizado en diferentes bases de datos, revistas y libros, con el fin de abordar lospropósitos marcados.

20

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEEl peso más importante de las referencias utilizadas en este trabajo fueron losdocumentos científicos disponibles en las siguientes bases de datos:-

Medline a través del buscador PubMed.

-

Dialnet.

-SciELO (Scientific Electronic Library Online).

-

Cochrane Plus.

-

Cuiden.
Las palabras clave empleadas para realizar las búsquedas, tanto en castellanocomo en inglés, han sido estructuradas en dos tipos: palabras fundamentales para filtrar
las referencias y palabras complementarias concretando la temática.
2. Fundamentales:“manifestaciones”“Artritis

Reumatoide”(manifestations),(Rheumatoid“epidemiología”

Arthritis),(epidemiology),“tratamiento” (treatment), “Enfermería” (nursing), “calidad asistencial” (quality
healthcare), tanto en castellano como en inglés. Los operadores booleanos
utilizados fueron: “AND” y “OR”.
3. Complementarias: se concreta la búsqueda realizada con las palabras destacadas
anteriormente, mediante expresiones para encontrar aspectos específicos deltrabajo:o Calidad de vida OR quality of life.
o Tratamiento OR treatment.
o Pruebas diagnósticas.
o Conocimiento de AR.
o Calidad asistencial.
o Mental health.
o Terapias OR therapies.
Además de las consultas también se accedió a determinadas revistas científicas,
las cuales ofrecen acceso abierto al texto requerido completo.

21

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDENo obstante, igualmente se utilizó Google académico, cuyo objetivo fue realizar
las búsquedas de trabajos publicados en la red relacionados con el tema propuesto (13artículos utilizados).
Con toda la documentación se realizó un análisis estructurado del tema con la
información necesaria y fiable para redactar el consiguiente trabajo fin de grado, deacuerdo a la normativa de la Facultad de Enfermería de Soria y a las recomendaciones
del tutor.
Criterios de inclusión.
oEl límite que se ha utilizado para la recopilación de la documentación fue de
10 años, desde 2006 hasta 2016.

oOriginales que aborden el tema en relación con los objetivos del presente
trabajo.

oDocumentos científicos cuyo objeto de investigación eran pacientes de edad
media o adulta.

oIntervenciones en humanos.

oArtículos escritos en castellano o inglés.

Criterios de exclusión.
oDocumentación que tuviera más de 10 años, exceptuando aquella de granrelevancia, en la que se ha valorado su contenido antes que su fecha depublicación.

oArtículos que no contengan información relevante acerca del tema.

oArtículos escritos en otro idioma diferente a castellano o inglés.

Con la combinación de los términos relatados, utilizando los operadoresbooleanos correspondientes según las bases de datos, se encontraron los artículos
requeridos. Tras su revisión por título y resumen se descartaron muchas de estas
publicaciones que estaban repetidas y de las restantes muchas fueron rechazadas
atendiendo a los criterios de exclusión. Finalmente 28 se han seleccionado de manera
mostrada a continuación:22

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Tabla 2: Estrategia de búsqueda y resultados de la bibliografía utilizada (elaboración propia).
BASES DE DATOSESTRATEGIA DE BÚSQUEDAMEDLINE A TRAVÉS
DEL
BUSCADORPUBMED(Empleando
marcadores como;
Publication dates
10 years, humans,
English, review andfree full text).

Rheumatoid AND arthritis review
ResilienceANDarthritis
rheumatoid
Psychological resilience AND
correlate
Need for psychosocial AND
determinants
The role cytokines AND arthritis
rheumatoid

DIALNETSCIELOCOCHRANE PLUS
CUIDENARTÍCULOSENCONTRADOS
1.683
7ARTÍCULOSSELECCIONADOS
2
1

14

1

105

1

975

1

Terapia AND artritis reumatoide
Costes AND artritis reumatoide
EnfermeríaAND
artritisreumatoide
Calidadasistencial
AND
reumatología
Nutrición AND artritis OR artritis
reumatoide
Mental health AND arthritis
Artritis Reumatoide:

129
45
12

2
1
1

8

1

7

1

20

1

-Rev.Colom. Reumat.
-Rev. Soc. Esp. Dolor-Artículos españoles

38
5
52

1
1
1

Manifestaciones oculares AND
artritis
Artritis reumatoide AND prueba
diagnóstica
TratamientoAND
artritisreumatoide
Rol del cuidador
Enfermería
ANDcansancio
cuidadores
Enfermería
AND
apoyo
cuidadores
PsicologíaAND
artritisreumatoide
Bienestar AND artritis reumatoide
Artritis reumatoide AND fatiga

5

1

1

1

92
49
5

1
1
1

59

1

4

2

6
2

1
1

66

2

Artritis reumatoide

23

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Al tratarse de una enfermedad progresiva e incurable, la adaptación y aceptacióna la misma no resulta un proceso fácil.
La AR genera varios procesos interactuantes, desde los factores fisiológicos
asociados que llegan a producir incapacidad para la correcta realización de un grannúmero de funciones de la vida diaria, afectando en mayor o menor medida al cuidado
personal, al desplazamiento, al trabajo y otras actividades básicas; hasta los factorespsicoemocionales que también se ven implicados. De esta manera, afecta al individuo
no solo a nivel físico, sino también cognitivo, emocional y comportamental (21,22).
Esta incapacidad experimentada en el paciente, se lleva a cabo en tres fases
consecutivas:
1. Cambios a nivel anatómico y fisiológico produciendo impedimento funcional.
2. Dificultad para realizar de forma normal las actividades diarias causando
discapacidad.
3. Dificultad para llevar a cabo papeles o funciones dentro de la familia provocando
sentimientos de minusvalía y desventaja social (21).
Al ser de carácter crónico, se deben realizar continuos ajustes en sus hábitos yestilos de vida, causando en diversas ocasiones depresión y ansiedad. Comoconsecuencia, se agrava la adaptación a la nueva situación y aumenta el temor hacia lamovilización y el dolor, lo que complica todavía más la situación del paciente crónico.
Esta adaptación depende de una multiplicidad de factores y de la interrelación entre
ellos, como son: edad y género, nivel educativo y social, aspectos psicológicos como elapoyo social percibido, creencias religiosas, los autoesquemas, patrones depersonalidad, habilidades sociales y, por supuesto, los estilos de afrontamiento al estrés(23).
En su libro The Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermería) publicado en
1966, Virginia Henderson, entabla que “Enfermería es aquella disciplina cuya función esayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que
contribuyan con su salud o recuperación, y que realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza,

24

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

voluntad o conocimiento necesario, haciéndolo de tal modo que se le facilite su
independencia lo más rápido posible”.
Según esta definición descrita, enfermería no solamente debe centrarse en la
enfermedad, sino fortalecer la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos
pacientes, llevando a cabo una continua evaluación de su estado y brindando cuidados
sanitarios necesarios, promoviendo su capacidad, de manera que, pueda lograr ymantener un nivel global de funcionamiento, manteniendo la realización, en la manerade lo posible, de aquellas actividades que son importantes para él, causando un mayor
estado general de bienestar (24).
La consulta enfermera es el espacio apropiado para el manejo del paciente con
AR basándose en el cuidado holístico, valorando desde el inicio y periódicamente, nosolo la enfermedad, sino también las áreas de importancia para el paciente. De esta
manera, no solo el afectado puede expresar sus angustias y miedos, sino también losfamiliares y allegados tienen la oportunidad de hacerlo, dando lugar a intervenciones
educativas dirigidas a ambos.
Los cuidados principales de enfermería en la atención al paciente reumático son:
Proporcionar educación (es necesario que los profesionales de enfermería que
tratan este tipo de pacientes estén siempre actualizados y capacitados en esta área,debido a que poseer un mayor conocimiento científico ayuda a prestar un cuidado
realmente efectivo) (25):25

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Tabla 3: Recomendaciones establecidas para la mejora de las AVD en pacientes con AR(elaboración propia; contenido extraído de las siguientes referencias: (24,26,27,28,29).

RECOMENDACIONES QUE FACILITEN SU DÍA A DÍA:Empleo de calor húmedo.

Cambios de posición.

Realización de ejercicios conlas articulaciones noedematizadas.

Trabajo.
Ingesta diaria de alimentos.

Descanso y sueño.

Actividades cotidianas

Aditamentos deindependencia

Ducharse con agua caliente incrementa la circulación en las
articulaciones inflamadas, relaja los músculos, mejora la rigidez
matutina y facilita la realización de ejercicios.
Deberán realizarse al menos cada 4 horas, ya que el cambio defricción previene el cansancio muscular y disminuye la rigidez
articular.
Optar por una buena postura, como sentarse con la espalda recta,
evita doblar el cuello o la espalda hacia adelante durante mucho
tiempo.
La natación, bicicleta común o estática y caminar, son los ejercicios
más recomendados, de manera moderada. La actividad física
produce pequeños beneficios en cuanto al tratamiento de la fatiga
desarrollada en esta patología.
No debe estar mucho tiempo de pie, ni realizar movimientos
repetitivos, sobre todo con las manos.
-Debe ser rica en hierro (se incrementa así los depósitos de estemineral en el organismo y ayudan a prevenir la aparición deanemia), en ácidos grasos omega-3 (reduce el riesgo de padecer una
enfermedad cardiovascular, por sus efectos sobre la presión arterial,
la dislipemia, la trombosis y la inflamación), probióticos (lasuplementación dietética con Bacillus coagulans GBI-30 parece
mejorar la capacidad de movimiento) y vitaminas. * Especificado en
Anexo 1.
-Es recomendable, por el contrario, una dieta baja en carnes rojas,
mariscos y vísceras entre otros (debido a que producen un
incremento en los niveles de ácido úrico y los trastornos de lasarticulaciones se ven exacerbadas).
-Aquellos pacientes sometidos a tratamiento con metrotexate, es
beneficiosa la toma de una dieta rica en ácido fólico (ha demostrado
reducir la toxicidad del mismo).
-Es de suma importancia dormir entre 8 y 10 horas por la noche sininterrupciones y en una cama dura para evitar posibles
deformaciones. El sueño continuo ayuda a que los tejidos delcuerpo recuperen fuerza y conserven energía.
-Es imprescindible alternar las actividades diarias con períodos dereposo de 30 minutos o más, disminuyendo de esta manera las
demandas energéticas sostenidas.
-Ayudarse en la deambulación de bastón, muletas, andador.
-Usar utensilios o equipos modificados, como mandos de goma,cordones largos unidos a un cierre, velcro en el calzado, cubiertos
con cambios específicos para la ayuda de presión.
-Cargar el bolso, la mochila o bultos en el hombro y no en la mano.
-Utilización de férulas de reposo (descargan, protegen y alinean las
articulaciones), cuyo objetivo es evitar deformidades o posturas
viciosas, reduciendo así el dolor ocasionado.
26

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Establecer una serie de actividades dentro del plan de cuidados debidos a una
persona con artritis reumatoide: los ejercicios han de ser predominantementeisométricos (sin desplazamiento articular, por ejemplo, contraer los músculos de laregión anterior del muslo sin que se muevan ni la articulación de la rodilla ni la de lacadera), permitiendo conservar de esta manera el tono muscular y evitar su atrofia.
También son recomendables los ejercicios isotónicos amplios (hasta que el arco de laarticulación lo permita, no realizando excesos). Estos últimos evitan la contractura
muscular y la anquilosis articular (30,31).
Vigilancia de los síntomas físicos, toxicidad farmacológica y morbilidad: es vitalel seguimiento del paciente desde el inicio de la enfermedad, realizado mediante
medidas de evaluación que incluyen en este ámbito: la actividad de la enfermedad, lacapacidad funcional y el daño estructural. Es de suma importancia así también, el control
del ámbito farmacológico (aplicación adecuada de medicación, tanto dosis, forma deadministración y efectos secundarios) (24,26,30,32).
La discapacidad creada por la artritis se incrementa en los primeros años dediagnóstico, evolucionando posteriormente de manera más lenta (33). Para su control yseguimiento, los profesionales de enfermería son los encargados de realizar diferentes
métodos de evaluación, propuestos a principios de los años noventa, por el Colegio
Americano de Reumatología y por la Liga europea (32).
Recuentos articulares
Actualmente, el índice más utilizado para su realización es el descrito por Fuchs(1989)(34)

queconstade

28

articulaciones:

hombros,

codos,

carpos,metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) y rodillas. Es necesarioaportar que, este índice elimina la evaluación de los tobillos por la dificultad en
discriminar tumefacción proveniente de otros desórdenes como obesidad y edemas yde los pies, ya que su evaluación no muestra una buena reproducibilidad. A pesar de su
gran utilidad en la práctica diaria, posee una fiabilidad limitada, puesto que en algunos
casos la inflamación articular puede ser silente a la palpación (32).

27

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Figura 2: Recuento de 28 articulaciones. Fuente:
http://www.reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revistareumatologia/20080108_revista2.pdf

En lo que respecta a los síntomas físicos en esta enfermedad, no debemos
olvidarnos del dolor, ya que es el más prominente dentro de esta. Por lo tanto, es
necesaria así también su evaluación, la cual es realizada a través de una de las escalasque se muestran a continuación, siendo la más común la primera de ellas (32):

Figura 3: Escalas para la evaluación de la intensidad del dolor. Fuente:
http://www.reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revistareumatologia/20080108_revista2.pdf

Tras como observamos en la imagen, la Escala Visual Analógica consta de dos
extremos; el izquierdo marca 0 (ausencia de dolor) y el derecho 10 (el peor posible). El
paciente debe evaluar el dolor experimentado durante la semana anterior a la consulta
programada. Se trata de una escala sencilla y rápida, pudiendo tener una variabilidad
28

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

hasta del 20%, considerándose cambio clínico a una reducción >30% y reducción
significativa cuando supera el 50%.
Existen otras escalas, como la escala graduada, que solo se diferencia de laanterior por tener las marcas en milímetros y centímetros y la de Likert, que presenta
solamente 5 puntos, siendo el 5 el máximo dolor referido posible (32).
Rigidez matinal
Se define como el enlentecimiento o dificultad de movimiento articular allevantarse o luego de permanecer en una posición por un largo tiempo, que mejora con
el movimiento. Es un parámetro frecuente en el 80% de los pacientes con AR de reciente
inicio.
Puede ser evaluada mediante una pregunta directa: “¿Cuánto tiempo dura larigidez matinal desde que se levanta o comienza a caminar hasta que alcanza la máxima
mejoría?”, mediante la escala de Likert o a través de una escala visual (32).
No obstante, dicha rigidez matinal junto con el deterioro experimentado a lolargo de la enfermedad causa discapacidad funcional, medida a través deautocuestionarios, útiles para documentar el estado clínico de los mismos, predecir
discapacidad laboral, costos y mortalidad prematura.
Actualmente, el HAQ (Health Assessment Questionnaire), es el instrumento deelección para su evaluación. Inicialmente, la versión original consta de 5 dimensiones(dolor, discapacidad, eventos adversos, costos y mortalidad), constituyendo uncuestionario muy extenso. Por esta razón, se desarrollaron versiones más breves,permitiendo así su uso en la práctica clínica, como son; HAQ-DI (Disability Index), HAQA (Argentina). Éste último es el más utilizado y el más investigado obteniendo sus
orígenes en Argentina; consta de 20 preguntas sobre actividades de la vida diaria que
evalúan movimientos de miembros superiores e inferiores, clasificándolos en 8 acciones
diferentes (vestimenta, levantarse, comer, caminar, higiene, alcanzar y agarrar objetos)(32). Es una herramienta muy utilizada por este tipo de pacientes, de manera fácil ysencilla, ya que solamente existen 4 posibilidades de respuesta, que van desde sin
dificultad a imposibilidad de realizarlo (la puntuación global resulta del promedio de las
8 categorías, variando de 0 a 3, donde 0 indica sin discapacidad y el 3 discapacidad
severa), siendo rellenado la semana anterior de acudir a consulta. Es muy importante la29

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

realización de este autocuestionario de forma seriada, a menos trimestralmente,
permitiendo observar la evolución del paciente.
Además, un elemento clave para la continuidad de la atención es el teléfono de
ayuda al paciente, el cual permite tener acceso directo a la enfermera en caso denecesidad, pudiendo resolver las incidencias relacionadas con la enfermedad, así como
aumentar la satisfacción de la atención recibida. Éste método de seguimiento provoca
un gran ahorro en los costes sanitarios (32).
Manejo del impacto físico y psicológico: uno de los objetivos que se propone laCE es aumentar el automanejo, la autoeficacia y el afrontamiento eficaz favoreciendode esta forma la independencia del paciente. Para conseguir esta última, es necesaria lautilización de dos herramientas muy eficaces como son el empoderamiento y la
educación al paciente (24,26).
En cuanto al empoderamiento, se describe como un proceso mediante el cual selogra hacer consciente al paciente de su capacidad para detectar y resolver problemas
relacionados con su enfermedad. Según Arvidsson (35), la dedicación necesaria alpaciente, la escucha activa y el aumento de sus conocimientos, logra un mejor
entendimiento de la enfermedad, empoderando al paciente.
Proporcionando una buena educación al paciente, pueden reducirse el dolor y ladiscapacidad, aumentar la adhesión al tratamiento y la utilización de recursos para llevar
mejor el proceso de la enfermedad (protección articular), así como la realización de unestilo de vida saludable (24).
La dificultad no radica en proporcionar educación y conocimientos necesarios alpaciente, sino cuando se identifica la presencia de comportamientos negativos, ya que
es necesario erradicarlos si queremos que el programa de educación sea efectivo.
Según las teorías de Howard Leventhal (22), quien hace referencia que “elpaciente es un procesador activo que construye o elabora una definición orepresentación de su enfermedad y que en función de esta representación regula su
comportamiento o adopta diversas estrategias de afrontamiento”, la percepción de laenfermedad es el resultado de dos procesos independientes pero interactuantes, uno
cognitivo y otro emocional.

30

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

En los últimos veinte años en el ámbito de la psicología, se han desarrollado
estudios sistemáticos con variables positivas (Brix et al. (36) ; Jamison, Weidner, Romero& Amundsen (37); Moreira-Almeida, Lotufo& Koenig (38); Smith& Zautra (39)), como laresiliencia (según Fergus y Zimerman (40) se define como; “proceso de superar losefectos negativos de la exposición al riesgo, afrontamiento exitoso de las experiencias
traumáticas y la evitación de las trayectorias negativas asociadas con el riesgo”) y laespiritualidad/religión en enfermos crónicos, las cuales promueven y protegen la salud
física y mental de estos pacientes.
Asimismo, en pacientes con AR, la resiliencia ocasiona una mayor reducción delafecto negativo durante las semanas de intenso dolor, lo cual ayuda a los pacientes que
experimentan fluctuaciones de dolor, a percibirlo con menor intensidad (21).
Enfermería debe utilizar técnicas de afrontamiento apoyadas en dichos factores(con el objetivo de prevenir la aparición de repercusiones psicológicas negativas y laconsecuente agravación del mismo), impulsando que la atención no solo se centre en el
tratamiento de los síntomas, sino también en abordar de manera integral a la persona,
identificando su capacidad de afrontamiento del diagnóstico de la enfermedad y sus
limitaciones, sabiendo y aprendiendo a vivir con ellas. Para ello, la enfermera debe
conocer en profundidad las características de la persona, familia y entorno, para poderelaborar un planeamiento específico basado en las necesidades de cada paciente(41,42).
Un punto importante a tratar, es que gran parte de los cuidados precisados porestas personas recaen sobre los llamados cuidadores informales, destacando a la familia
como principal proveedor de cuidados de salud. La aparición de esta situación puede
generar importantes cambios dentro de la estructura familiar, afectando a laestabilización de esta (42).
Si el cuidador soporta alta sobrecarga tanto a nivel físico como psicológico,puede conllevar a modificaciones negativas en su propia salud, pudiendo provocar
incluso, aislamiento social, falta de tiempo libre, deterioro de la situación económica,
ansiedad y depresión, dando lugar al padecimiento del “síndrome del cuidador”,
pudiendo ser detectado a través de la Escala de sobrecarga de Zarit, por ello, ahíenfermería también juega un papel fundamental (43,44).
31

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Actualmente, cada vez es más frecuente el uso de tecnologías de información ycomunicación (TIC) para dar soporte social en salud, permitiendo al profesional sanitario
formar redes sociales y de apoyo, facilitando la recogida y difusión de información
añadida en cada caso particular, logrando de esta manera una mejoría en elcomportamiento y estilos de vida que favorecen la salud física y mental en el ámbito delenfermo-cuidador (45).
De esta manera, en los programas de salud llevados a cabo en la CE, es
fundamental, establecer una intervención psicosocial con el paciente y allegados,
proceso para el cual se concretan diferentes aspectos (teniendo en cuenta que cadapersona tiene sus particularidades, sus valores, creencias y formas de afrontamiento):-

Mostrar interés por los sentimientos y pensamientos del paciente y familia,
facilitando su comunicación, aunque sea de naturaleza triste u hostil.

-

Vigilar el estado de las funciones psíquicas para detectar cualquier alteración dela autoestima que pueda intervenir en la sintomatología, avance de laenfermedad y cuidados recibidos.

-

Observar el tipo de relación entablada entre el paciente y su familia, amigos,
equipos de salud y demás pacientes.

-

Mostrar interés sobre los sentimientos, como vive el enfermo y cuidadores loscambios que su enfermedad provoca: estilos de vida, relaciones y otros.

-

Identificar las conductas desadaptativas que utiliza habitualmente el paciente.

-

Intentar entender y soportar la angustia generada, evitando su aparición
mediante la práctica de mecanismos de relajación y el uso efectivo dehabilidades sociales, con el fin de evitar el aislamiento en la sociedad.

-

Ofrecer escucha activa, respondiendo a todas las preguntas que se planteen.

-

Entrenar al paciente en su autocuidado para que realice, en la manera de lo
posible, independientemente diversos procesos.

-

Demostrar que somos personas en las que puede confiar y contar lo quenecesite.

-

Investigar los recursos económicos de los que se dispone (30).

32

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Haciendo referencia al último punto nombrado anteriormente, el padecimientode AR supone para aquellas personas que la sufran muchas dificultades en el entorno
laboral. Todavía, no se han realizado estudios fiables en España que recojan esta
situación, pero sí en países como Cuba, logrando estos resultados (realizado en 2011):

Figura 4: Valor promedio del HAQ (Health Assessment Questionnaire) según estatus laboral.
Fuente:http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/281/449

Figura 5: Distribución de pacientes con discapacidad según grados de invalidez laboral.
Fuente:http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/281/449

Obteniendo los datos reflejados en estos gráficos, se observa que la mayoría delas personas que padecen AR tienen discapacidad y dentro de estas; el 57,4% invalidez
total. Ello refleja la gran repercusión económica que se puede llevar a cabo,
produciéndose a consecuencia, una reducción en el nivel de ingresos, afectando a su
economía familiar (46).
Por esta razón, es imprescindible incrementar la educación en la comunidad,
para crear conciencia sobre el impacto de la enfermedad, de manera que los empleados
y trabajadores comprendan las limitaciones que pueden sufrir este tipo de pacientes anivel laboral en este caso, ofreciendo medidas para que la vinculación de esa persona
con la empresa se mantenga y pudiendo realizar para ello una readaptación del puesto
33

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEde trabajo, teniendo como opciones, la reducción de jornada o la flexibilidad horaria(46).
En la actualidad, la crisis económica no facilita este procedimiento, ya que lospacientes crónicos dependen de manera muy directa del sistema sanitario público para
poder mantener sus niveles de calidad de vida, recibiendo financiación para lograr
obtener tratamientos ajustados a sus necesidades y la atención necesaria para ello. Han
incrementado las listas de espera y ello, conlleva más espera en las pruebas diagnósticas(fundamentales para establecer un diagnóstico temprano de AR y poner tratamiento ymedidas lo antes posible, para evitar su rápida evolución) (47,48).
4. CONCLUSIONESActualmente, la AR es considerada como la poliartritis inflamatoria más comúndel adulto, produciendo (en fases avanzadas y ausencia de tratamiento) severas
limitaciones físicas y un marcado deterioro de la calidad de vida.

Es necesaria la función de enfermería dentro de la patología. Gracias a laelaboración de un seguimiento continuo del paciente de manera holística, su
vida se verá afectada mejorando progresivamente.



La consulta de enfermería permite mejorar tanto la calidad de la atención
recibida, como proporcionar atención individualizada a un mayor número depacientes.



La realización correcta de autocuestionarios ayuda a establecer un continuo
seguimiento del paciente, observando su evolución continua.

El padecimiento de anquilosis articular puede evitarse gracias a la correcta
práctica de ejercicios moderados, siendo así beneficioso para la salud delafectado.



Es necesario dar a conocer en nuestra sociedad esta enfermedad autoinmune,
ya que actualmente no es consciente de la gravedad que conlleva y cómo afecta
en la vida de los enfermos.

34

ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDE

Tras la revisión bibliográfica, queda clara la importancia de enfermería dentro deesta patología, influyendo no solamente en el paciente, sino también en su
familia y allegados.

Mediante el presente trabajo se promueve la continuidad en el ámbito de lainvestigación acerca de los cuidados enfermeros necesarios en esta patología.

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ENFERMERÍA Y ARTRITIS REUMATOIDEANEXO I
Grupos de alimentos en función de su contenido en hierro, ácidos grados omega-3,
probióticos, vitaminas y ácido fólico (49).
ALIMENTOS QUE CONTIENEN:
HIERRO- Germen de trigo, pan integral, garbanzos, lentejas, soja, almendras,
nueces, acelgas, espinacas, sardinas y yema de huevo.
- Alimentos de origen animal, las vísceras en general (perjudiciales para
personas que padecen AR porque aumentan el nivel de ácido úrico).

ÁCIDOS GRASOS

Grasa del pescado, tofu, almendras, nueces, aceites vegetales como los de

OMEGA-3linaza, nuez y colza.

PROBIÓTICOS

Yogur, chocolate negro, pepinos encurtidos.

VITAMINAS- A (antioxidante): se encuentra mayoritariamente en la materia grasa dedeterminados alimentos de origen animal como carnes, pescado azul,
hígado, yema de huevo, mantequilla, queso y leche entera.
- C (antioxidante): frutas, fundamentalmente cítricos, kiwi, guayaba yfresas; verduras y hortalizas, como los pimientos; tubérculos, como lapatata.
- D (aumento de la movilización del calcio dentro del hueso): pescados
grasos, como arenque, salmón, sardina, etc. Otros alimentos como huevos,carnes diversas, leche y mantequilla.
- E (antioxidante): granos de cereales, alimentos vegetales y la grasa de losalimentos de origen animal.
- K (favorece la absorción del calcio por los huesos): verduras como losnabos, coles de Bruselas, brócoli, espinacas y lechugas. También estápresente en otros alimentos de origen vegetal como col, coliflor, judías
verdes y guisantes y en determinados aceites como el de soja y colza.

ÁCIDO FÓLICO

Avena, harina de trigo integral, brotes de soja, espinacas, escarola, acelga,col, habas secas, aguacate, cacahuete, almendra, queso, hígado (de pollo,
ternera, cordero y cerdo), yema de huevo.

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