23456789101112必須入力セル役員名簿任意入力セル（入力方法）□役員名簿には、貴団体に所属する役員すべてを記載してください。
□役員名簿の枠が足りない場合は、適宜追加してください。□備考欄には、他の団体等との兼職関係（兼職先名称、兼職先での役割等）、申請団体における役員としての、今回申請する事業の実施に影響すると考えられる情報を記載ください。
□氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）□氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）□生年月日（大正は T、昭和は S、平成は Hで半角とし、数字は２桁半角）□性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名をセルごとに入力してください。
□入力確認欄にchek!が表示されているときは、和暦と生年月日の組み合わせをもう一度確認してください。
□黄色いセルは文字を入力すると白くなります。記入漏れがないようにすべての項目の入力をお願いします。
（留意事項）※記載例は、消して使用してください。
※外国人については、氏名欄にはアルファベットを、シメイ欄は当該アルファベットのカナ読みを入力してください。
※提出の際は、本エクセルにてご提出ください（PDF等に変換はしないでください）。
※上記の要件を満たしていない場合は、再提出を求めることがございます。
※役職名は必ず役職を入れてください。
※明治45年は7月30日まで、大正15年は12月25日まで、昭和64年は1月7日までです。

番号入力確認欄ｼﾒｲ

氏名和暦 年1 OKｻｻｷ ﾀｶｺ佐々木2 OKｶﾅﾏﾙ ﾏｻｷ

金丸3 OKﾜﾀﾍﾞ ﾏﾐ

渡部4 OKｲﾄｳ ﾋｻｵ5 OK6 OK

貴子月日

性別団体名役職名特定非営利活動法人まちぽっと理事長

正樹特定非営利活動法人まちぽっと副理事長

真実特定非営利活動法人まちぽっと副理事長伊藤久雄特定非営利活動法人まちぽっと

理事ｵｵﾀｹ ﾀｶｴ大嶽

貴恵特定非営利活動法人まちぽっと

理事ｵｸﾀﾞ ﾏｻｺ奥田

雅子特定非営利活動法人まちぽっと

理事7 OKｶﾈｺ ﾏｻﾖｼ金子匡良特定非営利活動法人まちぽっと

理事8 OKｸﾄﾞｳ ﾊﾙﾖ工藤

春代特定非営利活動法人まちぽっと

理事
理事9 OKｺｾｷ ﾀｶｼ小関隆志特定非営利活動法人まちぽっと10 OKｺﾃﾞﾗ ﾋﾛｺ小寺

浩子特定非営利活動法人まちぽっと

理事11 OKｺﾊﾞﾔｼ ｺｳｼﾞ小林

幸冶特定非営利活動法人まちぽっと

理事12 OKﾀｹｳﾁ ﾖｼｴ武内

好恵特定非営利活動法人まちぽっと

理事13 OKｺﾝﾄﾞｳ(ﾂﾁﾔ) ﾏﾐｺ 近藤（土屋）特定非営利活動法人まちぽっと

理事14 OKﾂﾎﾞｺﾞｳ ﾐﾉﾙ坪郷

實特定非営利活動法人まちぽっと

理事15 OKﾄﾖｲｽﾞﾐ ｿｳｺ豊泉

惣子特定非営利活動法人まちぽっと

理事16 OKﾐｳﾗ ｶｽﾞﾋﾛ三浦

一浩特定非営利活動法人まちぽっと

理事特定非営利活動法人まちぽっと

理事17 OKﾐｷ ﾕｷｺ三木18 OKﾂｼﾞ ﾄｼｵ辻19 OKﾔｻﾞｷ ﾒｲ

矢崎20 check!
21 check!
22 check!
23 check!
24 check!
25 check!
26 check!
27 check!
28 check!
29 check!

由希子利夫芽生真美子特定非営利活動法人まちぽっと

監事特定非営利活動法人まちぽっと

監事郵便番号

住所

備考申請書類チェックリスト事業名：協同でつくるワーク・ライフ・ケアバランスモデル事業団体名：特定⾮営利活動法⼈まちぽっと<留意点>・申請書類を提出する前に必ず本チェックリストを使って提出書類が揃っているか確認してください。
本チェックリストも申請書類と合わせて提出してください。
・本申請チェックリストは事業ごとにご提出ください。なお、２事業⽬は、「団体ごとに提出する申請書類」の記載は不要です。
「申請事業ごとに提出する書類」のみ記載してください。
※通常枠では、申請団体が申請できる事業は、同⼀事業区分の中で１事業まで、異なる事業区分間では合計２事業まで申請可能とします。
なお、災害⽀援事業については、防災・減災⽀援、緊急災害⽀援、災害復旧・⽣活再建⽀援については組み合わせての申請も可能とし、この場合は１事業として申請してください。

申請事業ごとに提出する申請書類

提出通常

形式

枠助成申請書PDF●添付済み ※書式厳守事業計画書Excel●添付済み ※書式厳守資⾦計画書等資⾦計画書等Excel●添付済み ※書式厳守申請書類チェックリスト申請書類チェックリスト※本紙Excel●添付済み ※書式厳守事業設計図補⾜資料事業設計図補⾜資料PDF任意 添付済み公募システム添付先提出する書類助成申請書事業計画書チェック

備考※団体パンフレットや広報誌等、参考となる資料があれば提出してください。

その他（計画の別添等）該当しない ※「提出する書類」の欄に提出する書類名を⼊⼒してください。
※欄が⾜りない場合は⾏を追加してください。

【コンソーシアムで申請の場合】コンソーシアムの実施体制表PDF(●)

添付済み（申請事業ごと）コンソーシアムに関する誓約書PDF(●)

添付済み ※書式厳守団体情報団体情報Excel●添付済み ※書式厳守コンソーシアム関連書類※書式厳守※役員名簿にはパスワードをかけ、パスワードはJANPIA WEBサイトから指定のフォーム役員名簿役員名簿Excel●添付済みでJANPIAに送ってください。（詳細は、JANPIA WEBサイト申請ページをご確認ください。）※過去資⾦分配団体（またはコンソーシアム構成団体）に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

規程類必須項⽬確認書規程類必須項⽬確認書または(随時枠の場合：規程類確認書)規程類確認書

定款Excel

●添付済み

定款PDF

●添付済み規程類PDF●添付済み※書式厳守※随時枠の場合は「規程類確認書」を指します。

※該当する規程類が添付できていることを確認し、チェックしてください。団体ごとに提出する申請書 規程類
類※過去通常枠で資⾦分配団体（またはコンソーシアム構成団体）として採択されている団体は、「規程類必須項⽬確認書」の提出のみとし、規程類の提出は不要です。ただし、内容等に変更が⽣じている場合は該当部分のみ提出をお願いします。

※複数事業申請の場合、2事業登記事項証明書登記事項証明書(全部事項証明書)PDF●添付済み ※発⾏⽇から３ヶ⽉以内の全部事項証明書の写しをご提出ください。

事業報告書（過去3年分）事業報告書PDF●添付済み ※設⽴から３年未満の団体においては、提出可能な期間分について提出ください。

貸借対照表PDF●添付済みPDF●添付済み ※設⽴から3年未満の団体においては、提出可能な期間分について提出ください。

*キャッシュ・フロー計算書PDF●添付済み*附属明細書PDF●添付済み ている場合は提出してください。監事及び会計監査⼈による監査報告書は監査を受けて*財産⽬録PDF●添付済み*収⽀決算書PDF●添付済み 報告書類（過去３年分）」を参考書類として提出していただきます。

*監事及び会計監査⼈による監査報告書PDF●添付済み⽬は記⼊不要損益計算書(活動計算書、正味財産増減計算書、収⽀計算書等)決算報告書類（過去3年分）※随時枠の場合は前年度分のみ提出ください。
*キャッシュ・フロー計算書、附属明細書、財産⽬録及び収⽀決算書については、作成しいる場合提出してください。
※ソーシャルビジネス形成⽀援事業とイノベーション企画⽀援事業については、「決算※コンソーシアムで申請の場合には、幹事団体は幹事団体以外の各コンソーシアム構成団体分の以下書類もご提出ください。
団体情報団体情報Excel●添付済み役員名簿役員名簿Excel●添付済み規程類必須項⽬確認書規程類必須項⽬確認書または(随時枠の場合：規程類確認書)Excel●添付済み ※該当資料の上記【備考】をご確認ください。

規程類確認書

定款

定款PDF●添付済み規程類規程類PDF●添付済み貸借対照表PDF●添付済みPDF●添付済み*キャッシュ・フロー計算書PDF●添付済み*附属明細書PDF●添付済み ※申請時点で⾮幹事団体として決定している場合、⾮幹事団体分をご提出ください。

*財産⽬録PDF●添付済み*収⽀決算書PDF●添付済み*監事及び会計監査⼈による監査報告書PDF●添付済み損益計算書(活動計算書、正味財産増減計算書、収⽀計算書等)決算報告書類（過去3年分）※該当資料の上記【備考】をご確認ください。