信州医誌，67⑴：37～47，2019

綜説

抗酸菌感染症（結核，非結核性抗酸菌症）について
牛木淳

人

信州大学医学部附属病院呼吸器・感染症・アレルギー内科

Mycobacterial Infections (Tuberculosis andNon-tuberculous Mycobacteriosis)
Atsuhito Ushiki
Department of Respirology, Infectious Disease, and Allergology, Shinshu University Hospital
Key words : tuberculosis, non-tuberculous Mycobacteriosis, latent tuberculosis infection,interferon gamma release assay
結核，非結核性抗酸菌症，潜在性結核感染症，インターフェロン γ 遊離試験

Ⅰ はじめに抗酸菌とはマイコバクテリウム属に属するグラム陽性桿菌の細菌群の総称であり，結核菌（Mycobacteri-より結核罹患率は非常に高い。現在世界の結核年間発病者数は1,040万人， 死亡者数は170万人であり 2），
HIV 感染症やマラリアと並んで世界３大感染症と呼ばれている。

um tuberculosis）などを含む結核菌群，ハンセン病の日本では江戸時代には労咳と呼ばれ，長州藩士高杉原因となるらい菌（M. leprae），およびその他の非結晋作や新撰組の沖田総司などが結核で亡くなっている。

核性抗酸菌（non-tuberculous mycobacteria）に分類

その後19世紀末から20世紀初頭にかけて患者数が増加される。

し国民病，亡国病と呼ばれた。小説家の樋口一葉，俳Ⅱ 結A

核疫学

人の正岡子規，詩人の石川啄木，画家の竹久夢二なども結核で亡くなっている。第２次世界大戦後，栄養状態の改善や検診の充実，結核医療体制整備などによりエジプトのミイラにも結核感染の痕跡が認められる

日本の結核罹患率は減少傾向となり（図１），2017年

ように，昔からヒトに感染してきた疾患である。結核には人口10万人あたり13.3人にまで低下した3）。しかの蔓延は18世紀半ばからの産業革命を契機に起こった

し他の欧米先進国の罹患率は10人以下であり，日本はとされている。多数の人が狭い空間に密集して十分な世界の中では中蔓延国と位置づけられている。日本の栄養をとらずに労働するというよう状況が結核の感染

結核患者の特徴として高齢者が多いことが挙げられる

拡大につながった1）。その後抗結核薬による治療の進（図２）3）。これは日本の結核罹患率が今より高かった

歩などにより先進国では結核は減少傾向となったが，時代に感染した患者が，加齢や様々な疾患を発症した

1980年代以降ヒト免疫不全ウイルス（human immu-ことにより免疫力が低下し，結核を発病しているため

nodeficiency virus : HIV）感染症の拡大，ホームレスである。またホームレスなど社会的弱者間での感染流などの社会的弱者，医療の進歩による免疫不全患者の行や，ネットカフェ・サウナなど不特定多数の人が利増加などにより結核患者の減少ペースはにぶっている。

用する施設での感染も見受けられる。

また発展途上国においては医療体制整備の遅れなどにB別刷請求先：牛木淳人
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部附属病院
呼吸器・感染症・アレルギー内科

E-mail : atsuhito@shinshu-u.ac.jp

No. 1, 2019

病態
結核の病態を理解する上で「感染」と「発病」を区別することが非常に重要である。結核は結核患者が喀出した飛沫，あるいは飛沫の水分が蒸発し結核菌だけとなった飛沫核を吸い込むことにより感染する（空気37牛木淳

人

1979

1982

1985

1988

（人）
800

結核罹患率（人口10万対）

700
600
500
400
300
200
100

2015

2012

日本の結核罹患率の年次推移（文献３より作図）

2009

図１

2006

2003

2000

1997

1994

1991

1976

1970

1973

1967

1964

1961

1951

0（人）
6,000

結核新登録患者数

5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0（歳）
（年齢）
図２

日本の年齢別2017年結核新登録患者数（文献３より作図）

感染もしくは飛沫核感染）。飛沫は１～２秒で落下す

肺胞マクロファージに貪食され，リンパ節へ運ばれる。

るため，１ｍ程度の距離までしか到達しないが，飛沫またマクロファージに貪食された結核菌は抗原として核は閉鎖された空間を長時間浮遊することが可能であ認識され，Ｔリンパ球による特異的免疫が発動する。

る。したがって結核菌を排菌している患者と直接の接感作されたＴリンパ球のサイトカインによりマクロ触はなくても，８時間程度同じ閉鎖空間にいるだけでファージの殺菌能が高まり，貪食した結核菌を殺菌で4）感染が成立する 。結核菌にはじめて感染することをきるようになる。しかし結核菌は肺内の感染病巣やリ「初感染」という。初感染で肺に吸入された結核菌はンパ節内で分裂を停止しているものの，persister（持38

信州医誌

Vol. 67

抗酸菌感染症

濃厚接触者
25～50%

90%

感染成立（潜在性結核感染症）
6～7%

3～4%

1次結核
感染から2年以内の発病発病しないまま死亡（結核菌も死滅）

2次結核感染から2年以上経過し、免疫力低下により発病
図３

結核の発病様式続生残菌）として生存している。に病変の好発部位は上葉の S1 ，S2 および下葉の S6 ，

結核患者と濃厚に接触すると25～50 ％の確率で結すなわち肺の上方（頭側）に多いが，多彩な画像所見

核菌に感染する。この感染したが発病していない状態を呈するため注意が必要である。空洞性陰影は肺結核を潜在性結核感染症（latent tuberculosis infection :によくみられる特徴的な所見である。一般に空洞の壁LTBI）という。初感染に引き続き２年以内に発病すの厚さは厚く，他の浸潤影や粒状影など同時に認めらる結核は１次結核症と呼ばれ，結核感染患者の６～れることも多い（図４Ａ，Ｂ）。広範な浸潤影もしば７％に粟粒結核，肺門（縦隔）リンパ節結核，結核性しば認められる所見である。このような陰性は結核性胸膜炎などの病態で発病する。これに対して現在の日肺炎（乾酪性肺炎）と呼ばれ，細菌性肺炎との鑑別に本の肺結核の多くは初感染から２年以上経過し，何ら迷うことも多い。内部に空洞を伴っていたり，他の部かの理由で細胞性免疫が低下したことにより発病する位に小結節影の散布などを認めたりする場合は肺結核２次結核症である。２次結核症は結核感染患者の３～を鑑別に挙げる必要がある（図４Ｃ，Ｄ）。結節影を４％に生じる。すなわち結核菌に感染しても90 ％は呈する結核は結核腫と呼ばれる。通常は孤立性であり，生涯発病しない（図３）。

腫瘍性病変との鑑別が困難なことも多い（図４Ｅ，C診断Ｆ）。

１症状ｂ

細菌学的検査

結核菌は全身の様々な臓器に罹患するが，ここでは原則的に結核は結核菌を検出してはじめて確定診断

肺結核の症状について述べる。肺結核は潜在性に発病となる。一般的に行われる細菌学的検査は塗抹検査，し，緩徐に増悪する疾患であるため症状が比較的長期培養検査，核酸増幅法検査などである。検体としては間続く。全身症状としては慢性炎症および炎症による肺結核の場合は喀痰を用いるが，喀痰の喀出がない場消耗の結果として微熱，盗汗，食欲不振，体重減少な

合は高張食塩水吸入後の誘発喀痰や，起床時朝食前のどが出現する。呼吸器症状としては咳嗽，喀痰，血痰，胃液を検体として用いた検査も有用である。ただし誘喀血，胸痛，呼吸困難などが出現する。肺結核に特異発喀痰採取の際は個室で採取するなど空気感染対策に的な症状はないため，これらの症状が２週間以上続く留意する必要がある。肺外結核ではその病変部位より際には結核を考慮して検査を進めていく必要がある。

検体を採取し細菌学的検査に用いるが，結核菌が血行２

検査

性に播種した粟粒結核では骨髄穿刺液や，尿を検体とａ画像検査した細菌学的検査も有用である。

肺結核の診断において画像検査は重要である。一般
No. 1, 2019

塗抹検査は迅速性と菌の数から他者への感染リスク
39

牛木淳

人BC

ADFE
図４ 肺結核の画像所見
Ａ：胸部単純Ｘ線。右全肺野に大小様々な空洞性陰影と粒状影を認める。左上肺野および下肺野には粒状影を認める（矢印）。
Ｂ：Ａの患者の胸部 CT。両側上葉に大小様々な空洞性陰影や粒状影を認める。
Ｃ：胸部単純Ｘ線。右中肺野に浸潤影を認める（矢印）。空洞性陰影も伴っている（矢頭）。
Ｄ：Ｃの患者の胸部 CT。右下葉に気管支透亮像を伴う浸潤影を認める（矢印）。浸潤影内部には壁の厚い空洞を伴い，その周囲にはすりガラス様陰影や粒状影を認める（矢頭）。
Ｅ：胸部単純Ｘ線。右中肺野に結節影を認める（矢印）。
Ｆ：Ｅの患者の胸部 CT。右中葉に結節影を認める。中心部に気管支と思われる透亮像を認める（矢印）。の高さを判断できる点が他の細菌学的検査に勝る。菌査などそれぞれ有用性が異なり，それぞれの結果を組の数の表記方法として日本では長らく Gaffky 号数表

5）
み合わせて患者の病態を評価する必要がある（表１）。

示が用いられてきたが，現在は国際的な記載方法にあｃ

インターフェロン γ 遊離測定

わせて－，±，１＋，２＋，３＋の５段階で表示されインターフェロン γ 遊離測定（interferon-γ release

る。ただし塗抹検査では結核菌と非結核性抗酸菌の区assay : IGRA）とは患者血液に結核特異抗原を添加し，別や，生菌と死菌の区別はつかない。培養検査は結核

インターフェロン γ（IFN-γ）産生能を測定する検査

診断の Gold Standard であり，生菌と死菌の鑑別に加である。患者が結核菌に感染したことがあれば感作さえて，菌種の同定や薬剤感受性の判定も可能である。

れたＴリンパ球が IFN-γ を産生するため陽性となる。

以前は小川培地を用いた検査であったため，結果が確

全血中の IFN-γ を測定する検査法がクオンティフェロ定するまで８週間の期間を要した。液体培地を用いたン®
TB ゴールド（QFT-3G）などであり，IFN-γ を産検査は小川培地より迅速性，検出感度に勝るが高額で生する単核球数を測定する検査法がＴスポット®TBあり，専用の機器を必要とする。polymerase chain（T-SPOT）である。QFT-3G と T-SPOT のそれぞreaction（PCR）などの核酸増幅法検査は培養検査でれの感度と特異度に大きな差はない6）。ツベルクリン

分離された抗酸菌もしくは喀痰などの臨床材料いずれ反応と異なり BCG 接種の影響を受けないので，BCGを検体としても検査可能である。結核菌と他の抗酸菌が定期接種となっているわが国でも結核感染の診断にとの鑑別が可能であり，また数時間程度で検査可能と有用である。しかしあくまでも結核菌に感作されたＴ培養検査に比較して迅速性に優れるが，生菌と死菌のリンパ球の有無を判断する検査であるため結核菌に感区別はつかない。塗抹検査，培養検査，核酸増幅法検染した時期は判断できず，現在発病している活動性結40

信州医誌Vol. 67

抗酸菌感染症
表１

細菌学的検査の解釈（文献５より引用，改変）

塗抹検査

培養検査

臨床材料からの結核菌核酸増幅検査

培養分離菌からの結核菌核酸増幅検査

陰性

陰性

陰性

－結核菌陰性

陰性 or 陽性陽性

陰性

陰性

非結核性抗酸菌

陰性陽性

陰性 or 陽性陽性

結核菌陽性（菌量少数）

陽性

陽性

陽性

陽性

結核菌陽性

陽性

陽性

陽性

陰性

結核菌陽性（菌量少数）と非結核性抗酸菌が混在の可能性あり

陽性

陰性

陽性

－結核菌死菌の可能性あり

陰性

陰性

陽性

－結核菌死菌の可能性または菌量
少数またはコンタミネーション

核か，感染したが発病していない LTBI か，あるいは

くは SM の３剤で治療を開始する（Ｂ法）。４剤治療

すでに治癒している陳旧性結核かは診断できない。まの治療期間は初期２カ月間に RFP，INH，PZA，EB

た IFN-γ を測定するという検査手法であるため，免（もしくは SM）の４剤をまずは投与し。その後４カ7）

疫抑制患者では感度が低下するが ，T-SPOT は検査

月間は RFP と INH の２剤を投与する計６カ月間の治過程でリンパ球数を調整するため QFT-3G より感度療である。また３剤治療の治療期間は初期２カ月間に8）が低下しにくいとの報告がある 。
D治療

RFP，INH，EB（もしくは SM）の３剤をまずは投与し，その後７カ月間は RFP と INH の２剤を投与す

結核治療の中心は抗結核薬による化学療法である。

9）
る計９カ月間の治療である（図５）。これらの標準

標準的な治療を完遂できればほとんど再発を起すこと

治療は薬剤感受性が判明した時点で，見直す必要があなく治癒させることが可能である。標準治療を完遂さる。すなわち投与している抗結核薬が耐性であったこせるためには① 治療開始時は感受性を有する薬剤をとが判明した場合に治療方針を変更しなければならな最低３剤以上併用する，② 治療中は患者が確実に薬い。わが国における結核初回治療における薬剤耐性率剤を服用することを確認する，③ 副作用を早期に発は見し適切な対応を行うことが重要である。
68RFP 1.0 ％， INH 2.8 ％， EB 0.9 ％SM 7.0 ％であり ，諸外国と比べると低率ではある

結核菌は10 ～10 個に１個の割合で薬剤に対する耐が注意が必要である。肺結核は喀痰などの抗酸菌塗抹性を持っているとされている。一方，活動性結核の空陽性，結核菌 PCR 陽性が判明した時点で治療が開始

68，10）

洞内には結核菌が10 ～10 存在するとされている。しされ，培養陽性，薬剤感受性判明が約２カ月後になる。

たがって活動性結核に対して単剤もしくは２剤での治したがって治療開始後も培養結果や薬剤感受性結果を療を行うと耐性菌が選択され，耐性菌による結核と確認し忘れないようにすることが大切である。

なってしまう危険性がある。現在の標準治療は最も抗近年細菌性肺炎など呼吸器感染症で用いられること

結核力が強いリファンピシン（RFP），イソニアジドが多くなってきたニューキノロン系抗菌薬は結核菌に（INH），ピラジナミド（PZA）の３剤に，この３剤と対しても一定の効果が期待できる。そのため薬剤耐性併用することにより効果が期待できるエタンブトールや，有害事象で標準治療を行えない場合に代替薬の一（EB）もしくはストレプトマイシン（SM）のいずれ種として投与される。すなわち肺結核を細菌性肺炎とか１剤を併用する４剤併用療法が標準的な治療である

誤診し，ニューキノロン系抗菌薬で治療しても軽快が（Ａ法）。 ただし肝不全や非代償性肝硬変，AST や得られることになる。しかし肺結核に対してニューキ

ALT が基準値上限３倍以上の慢性活動性Ｃ型肝炎，ノロン系抗菌薬を10日程度投与しても決して完治はし80歳以上の高齢者では有害事象の肝障害が重篤になるないため，肺結核を見逃す結果となってしまう。呼吸ことが懸念されるため，また妊婦では安全性が確立し器感染症にニューキノロン系抗菌薬を投与する際は結ていないため PZA は用いずに RFP，INH，EB もし核の鑑別を十分に行う必要がある。

No. 1, 201941

牛A法

木淳

人

2カ月

RFP
INH
PZA
EB（SM）

B法

6カ月*
*

#

9カ月

2カ月

RFP
INH
EB（SM）**#

図５ 結核の標準治療（文献９より作図）
Ａ法：RFP＋INH＋PZA＋EB（SM）で２カ月間治療後，RFP＋INH で４カ月間治療
Ｂ法：RFP＋INH＋EB（SM）で２カ月間治療後，RFP＋INH で７カ月間治療＊：重症結核や免疫抑制患者などの場合は RFP＋INH での治療期間を３カ月間延長する。
#：RFP と INH 両薬剤に感受性を確認した時点で EB（SM）は中止して良い。

不適切な抗結核薬の投与は耐性結核を誘導すること対効果などから INH の９カ月間投与が推奨されていになる。特に RFP と INH に耐性の結核は多剤耐性結るが14），英国では有効性に差がなく，副作用が９カ月核（multiple drug-resistant tuberculosis : MDR-TB），投与で増加するとして６カ月投与を推奨している。日本

RFP と INH に加えてフルオロキノロン系抗菌薬と注では INH を６カ月または９カ月内服を推奨し，INH射薬であるカナマイシン（KM）などに耐性である結による有害事象発現時や，INH 耐性結核からの感染

核は超多剤耐性結核（extensively drug-resistant tu-の場合に RFP の４カ月または６カ月内服を推奨して

berculosis : XDR-TB ） と 呼 ば れ ， 近 年 特 に 問 題 にいる11）。これら LTBI 治療の効果は10年間以上持続すなっている。これらの耐性結核菌に対する薬剤の開発るとされている15）。

や，外科治療などの見直しも行われているが満足いく

なお生物学的製剤使用予定患者に対しては生物学的べき成績ではなく，不適切な治療により薬剤耐性を誘製剤投与開始３週間前には LTBI 治療を開始しておく導しないことが最も重要である。

必要がある16）。

潜在性結核感染症（latent tuberculosis infec-EⅢtion : LTBI）
LTBI とは結核に感染しているが発病していない状A

非結核性抗酸菌症

疫学態のことである（図３）。結核発病リスクが高い患者

非結核性抗酸菌は結核菌群およびらい菌以外の抗酸の場合は，そのリスクを低減するために，抗結核薬に菌の総称であり150種類以上の菌種が存在するが，ヒ11）よる治療を行う（表２） 。発病の相対危険度が４以トに病原性を有する菌種は15～20種類である。結核が上の場合は積極的に LTBI 治療の検討を行う。相対危多かった時代は結核が抗酸菌の定型という意味で，非険度が４未満の場合は，リスク因子が重複した場合に結核性抗酸菌は非定型抗酸菌と呼ばれていた。

LTBI 治療の検討を行う。医療従事者の相対危険度は近年日本における肺非結核性抗酸菌症（non-３～４であるが，医療機関入職時スクリーニングでtuberculous Mycobacteriosis : NTM） 患者は増加傾

IGRA 陽性となり，LTBI と診断された医療従事者か向であり，1970年代の人口10万人あたりの推定罹患率

らの発病は少ないことから，最近の感染でない限り治は１前後であったが，1980年代には２程度に増加し12）療の必要はない 。

た 17）。さらに2007年には5.7，2014年には14.7と指数

LTBI は発病した結核と比較すると体内の結核菌量18）関数的な増加を示している（図６）。この急増の理が少ないため単剤治療での有効性が証明されており，

由としてアジア人における疾患感受性の高さや，診断

INH の６カ月間投与で50～70 ％，12カ月投与で90 ％基準が確立した影響，CT 検診の普及による疾患発見以上の発病リスク提言が期待できる13）。米国では費用契機の増加などが指摘されている19）。菌種別にみると

42

信州医誌

Vol. 67

抗酸菌感染症
表２

活動性結核発病リスク要因（文献11より引用，改変）
発病リスク＊

勧告レベル

HIV 感染症/AIDS

50～170Ａ

臓器移植（免疫抑制薬使用）

20～74

Ａ

移植前の潜在性結核感染症治療が望ましい

30

Ａ

患者が高齢化しており，注意が必要

慢性腎不全による血液透析

10～25

Ａ

高齢者の場合には慎重に検討

最近の結核感染（２年以内）

15Ａ

接触者健診での陽性者

胸部Ｘ線で線維結節影（未治療の陳旧性結核病変）

６～19

Ａ

高齢者の場合には慎重に検討

4.0

Ａ

発病リスクは薬剤によって異なる

副腎皮質ステロイド（経口）使用

2.8～7.7Ｂ

用量が大きく，リスクが高い場合には要検討

副腎皮質ステロイド（吸入）使用

2.0

Ｂ

高用量の場合は発病リスクが高くなる

その他の免疫抑制剤使用

２～３

Ｂ

コントロール不良の糖尿病

1.5～3.6

Ｂ

低体重

２～３

Ｂ

喫煙

1.5～３

Ｂ

胃切除

２～５

Ｂ

医療従事者

３～４

Ｃ

対象

珪肺

生物学的製剤使用

備考

コントロール良好であればリスクは高くない

最近の感染が疑われる場合には実施＊

発病リスクはリスク要因のない人との相対危険度
勧告レベル
Ａ：積極的に潜在性結核感染症治療の検討を行う
Ｂ：リスク要因が重複した場合に，潜在性結核感染症治療の検討を行う
Ｃ：直ちに治療の考慮は不要

14（人口10万対）

非結核性抗酸菌症罹患率（人）16121086421971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
19931995
19971999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013

0

図６

No. 1, 2019

日本の非結核性抗酸菌症の罹患率の推移（文献17，18より作図）43牛表３木淳人

肺非結核性抗酸菌症の診断基準（日本結核病学会・日本呼吸器学会基準）（文献30より引用）

Ａ．臨床的基準（以下の２項目を満たす）
１．胸部画像所見（HRCT を含む）で，結節性陰影，小結節性陰影や分枝状陰影の散布，均等性陰影，空洞性陰影，気管支または細気管支拡張所見のいずれか（複数可）を示す。
但し，先行肺疾患による陰影が既にある場合は，この限りではない。
２．他の疾患を除外できる。

Ｂ．細菌学的基準（菌種の区別なく，以下のいずれか１項目を満たす）
１．２回以上の異なった喀痰検体での培養陽性。
２．１回以上の気管支洗浄液での培養陽性。
３．経気管支肺生検または肺生検組織の場合は，抗酸菌症に合致する組織学的所見と同時に組織，または気管支洗浄液，または喀痰での１回以上の培養陽性。
４．稀な菌種や環境から高頻度に分離される菌種の場合は，検体種類を問わず２回以上の培養陽性と菌種同定を原則とし，専門家の見解を必要とする。

以上のＡ，Ｂを満たす。

M. avium と M. intracellulare（ 両 菌 種 を 合 わ せ てた画像所見では病変が広範囲で空洞を有するなどの特Mycobacterium avium complex：MAC と呼ばれる）の徴がある26）。さらに増悪症例では病変局所菌量が多い２菌種で88.8 ％の大多数を占め，次いで M. kansasii

ことも報告されている27）。一方，微生物学的な側面か

4.3 ％，M. abscessus 3.3 ％であった18）。すなわち大多らみると，増悪症例から検出される MAC は特定の血数の NTM は肺 MAC 症であり，本稿では主に肺 MAC

清型が多いことや28），多型縦列反復配列遺伝子をクラ症の病態，診断，治療について述べる。

スター解析すると特定のクラスターに分布しているこ病態

Bと29）が報告されている。

MAC を含む非結核性抗酸菌は環境常在菌であり，C診断

環境中の菌を吸入することにより感染が成立するが，肺 MAC 症を含む NTM の診断基準は日米でほぼ同結核と異なりヒト - ヒト感染はしない。発症形式とし様であり 30）31），本疾患に矛盾しない画像所見を呈し，て① エイズ患者に感染し，全身の臓器に血行性に感非結核性抗酸菌が気道由来検体から培養されれば診断染が広がる播種型，② 陳旧性肺結核や慢性閉塞性肺となる（表３）。ただし非結核性抗酸菌は環境常在菌疾患など既存の構造が破壊された肺に感染する二次型，であり，喀痰から一度だけ培養されても汚染菌である③ 基礎疾患のない肺に感染する一次型に分類される可能性もあるため，喀痰の場合は２回以上培養陽性とが，近年増加が著しいのは一次型である。一次型肺なる必要がある。

MAC 症は基礎疾患のないやせ型の中高年女性に好発
20）

肺 MAC 症の画像所見は線維空洞型（fibro-cavitaryする 。その理由として脂肪細胞から分泌される様々type : FC 型）と結節・気管支拡張型（nodular-bron-な生理活性物質であるアディポカインの低下や，閉経

chiectasis type : NB 型）に分類される。FC 型は二次21）
22），エストロゲンの低型肺 MAC 症に見られる画像所見であり，上葉を中心

23）

下により免疫能が低下することが報告されているが ，に大小様々な空洞とその周囲に均等性陰影や索状陰影はっきりとした原因はわかっていない。

が 広 が る（ 図 ７ Ａ ， Ｂ ）。 一 方 NB 型 は 一 次 型 肺によりエストロゲンが低下しまた肺 MAC 症は発症しても長期間病状が安定してMAC 症に見られる画像所見で有り，中葉舌区を中心いる症例から緩徐に増悪する症例まで経過の個人差がに気管支拡張とその周囲に小結節や分枝陰影が広がる24）

大きい 。増悪症例の臨床的特徴は発症時に年齢が高（図７Ｃ，Ｄ）。

く，血液検査で赤沈や CRP などの炎症反応が亢進し，近年 MAC の表層抗原を認識する IgA を ELISA 法

アルブミン値が低値という点などが挙げられる25）。まで測定する方法が臨床応用されている。血清を用いた

44

信州医誌

Vol. 67

抗酸菌感染症

BDA

C
図７ 肺 MAC 症の画像所見
Ａ：線維空洞型（FC 型）の胸部単純Ｘ線。両側上中肺野に大小様々な空洞性陰影を認める（矢印）。
Ｂ：Ａの患者の胸部 CT。両側上葉に大小様々な空洞性陰影と周囲に粒状影を認める。
Ｃ：結節・気管支拡張型（NB 型）の胸部単純Ｘ線。左下肺野心陰影の外側に粒状影が散在し，気管支拡張を認める（矢印）。
Ｄ：Ｃの患者の胸部 CT。舌区に気管支拡張とその周囲の粒状影，分枝状陰影を認める（矢印）。

検討では感度は84.3 ％，特異度は100 ％であり32），肺剤による治療は厳に慎むべきである。一方エリスロマ

MAC 症診断の補助的な位置づけで広く用いられていイシン（EM）の単剤治療は CAM に対する耐性を誘る。

導することなく，肺 MAC 症の進行を抑制することがD

治療報告されており35），標準治療の適応とならない高齢者

肺 MAC 症は軽症例も多く，また進行が緩徐な症例などの治療選択肢の一つとなりうる。また CAM と EBもしばしばあるため診断後も無治療で経過観察を行うの２剤併用療法も，CAM，EB，RFP の３剤併用療法こともある。と同等の効果が報告されており36），RFP による有害事

抗微生物薬による標準的な治療はクラリスロマイシン（CAM），EB，RFP による３剤併用療法を基本とし，必要に応じて SM または KM の併用を行う
治療期間は喀痰培養陰性化後１～２年間

象で標準治療が行えない患者の選択肢の一つとなりうる。

31）
33）

。

Ⅳ31）
33）
34）

程度投まとめ与することが多い。この標準治療により71 ％の患者

日本における結核患者は減少傾向ではあるが，依然で喀痰からの排菌の消失が得られるが，治療終了後１として中蔓延国であり高齢者などのリスクが高い患者

34）年間の間に再度排菌するようになり ，完治させるこでは注意が必要である。また近年の医療の進歩によりとは難しい。したがってより長期の治療期間の検討も免疫抑制患者や，生物学的製剤使用患者による結核発されており，最適治療期間については今後の検討課題

病が増えており，LTBI 治療などの適切な対応が必要である。標準治療が無効であった肺 MAC 症に対するである。

確立した治療法は現在のところ存在しない。

肺 MAC 症などの NTM は日本においてその患者数

肺 MAC 症の治療効果を推測できる薬剤感受性検査が急増している。標準治療を行っても完治させることは CAM を除き確立していない31）。すなわち in vitro の検が難しい上に，CAM 単剤などの不適切治療により査で EB や RFP に耐性でも，これらの薬剤を CAM とCAM 耐性 MAC を誘導すると確立した治療法自体が併用して用いる必要がある。CAM のみが単剤ですべてなく，さらに治療が困難になってしまう。患者の年齢の肺 MAC 症に効果のある唯一の薬剤であるが，肺 MACや合併症などを考慮し，適切なタイミングで培養検査症に対して CAM 単剤で治療を行うと MAC が CAM になどによる診断と，標準治療開始を検討することが重対する耐性化を獲得してしまう。このような CAM 耐要である。

性 MAC に対する治療法は確立しておらず，CAM 単No. 1, 201945牛木淳文献人

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（Ｈ 30. 10. 25 受稿）

No. 1, 201947