参加型臨床実習

２．障害者への口腔清掃指導
ねらい：障害に配慮した指導を実施するために患者の障害特性、発達レベル、身体的状態を把握したうえでホームケア指導を行い、行動変容を行うスキルを身につける。

学修目標：1．個人を尊重する（態度）。
2．知的レベルや発達を評価する（知識、技能）。
3．障害の特性を理解したうえで指導する（知識、技能）。
4．学習理論に基づいて行動変容を行う（知識、技能）。
5．患者の反応を引き出す（技能）。
指導対象：部分的に歯が磨ける障害者
知的能力障害Down 症候群
自閉スペクトラム症

障害者への口腔清掃指導

ホームケア指導チェックリスト

対象：「ひとりで着衣ができる（4 歳 6 ヵ月レベル）」あるいは「顔をひとりで洗う（3 歳 2 ヵ月以上）」ができる者
No. 項目行動目標
・学習理論を説明する。

1

指導前・障害特性を把握する。
・歯磨き行動のタスクアナリシスを説明する。
・レディネスの把握･同じ目線で挨拶を行う。

2

挨拶と確認

・本人と保護者へ自己紹介し、行う事を確認する。
「臨床実習生の〇〇と言います。これから一緒に歯磨きの練習をさせて頂きます。」

3

本人確認

･フルネームで呼ぶ。
「・・・・さん、今から歯磨きの練習をしましょう」
・「いつものように磨いてください」

4

指導前の歯磨きレベ同じ箇所を繰り返し磨いていれば、一旦歯磨きを止める。

ルを確認

・何ができていて、何ができないか、どこに歯ブラシが届き、どこに届かないかを把握する。

評価

・報告；何ができていて、何ができないか、どこに歯ブラシが届き、どこ
5

指導医と指導内容をに届かないかを確認する。

検討

・全体的に磨いているのであれば、磨き残しなどの細かな指導を行う
・指導内容を設定
・段階的に指導課題を提示する。
①言語プロンプト②視覚的プロンプト

6

指導：課題の提示③モデリング（観察学習）
指導用の模型と指導用の歯ブラシにて行っても良い④身体的ガイダンス（身体的促進）
・設定した課題が難しければさらに指導課題を細分化する（スモールステップ、シェイピング）

7

指導：強化8確認

9

指導医へ報告・実行できたら、直ちに陽性強化する。
・今回の指導課内容を再度行わせる。
・実行できたら、再度陽性強化する。
・今回の指導状況を説明する。
下記について説明する。
・現在のレベル10

保護者・介護者に説･今日の指導内容

明・達成の可否・次回までの課題（今日の指導内容の定着）・介助が必要な部位
評価合計/10

１．指導前ブラッシング指導は、学習によって適切な行動に変えていくこと（行動変容）である。知的障害や運動障害などのためにスペシャルニーズのある人に対して効果的な行動変容を行うためにオペラント条件づけ、モデリング、シェイピングなどの理論がある２）。また学習の原理として B.F.Skinner のプログラ
ム学習（①スモールステップの原理、②積極的反応の原理、③即時フィードバックの原理、④自己ペースの原理）がある。こうした理論に裏付けされたテクニックを用いて指導することで学習は、より効果的となる。こうした理論は、発達障害児の支援教育だけでなく、会社組織の人材育成や学校教育にも幅広く応用されている。

①行動療法を説明する。
応用行動分析
モデリング
プロンプトシェイピング
プログラム学習②障害特性を把握する。
障害特性を把握し、指導を行う上での一般的な困難性を把握する。

③タスク・アナリシスを説明する。
効果的な指導のためには、学習する内容は簡単なことから難しい内容へとスモールステップに順序づけられていなければならない（タスク・アナリシス：課題分析）。

④レディネスの把握（発達や知的レベル、今までの指導経過を確認）
知的能力や発達レベルに依存して、磨ける範囲が多くなり、学習できる内容も高度になる。
ADL が部分介助の人や発達年齢が 3 歳代から簡単な部位を磨くことができる。ADL の全介助や発達年齢が 1 歳代では、介助磨きの指導を主体とした方がよい。

２．挨拶と確認･同じ目線で挨拶を行う。

・本人と保護者へ自己紹介し、行う事を確認する。
「臨床実習生の〇〇と言います。これから一緒に歯磨きの練習をさせて頂きます。
」

３．本人確認･フルネームで呼ぶ。
「・・・・さん、今から歯磨きの練習をしましょう」

４．指導前の歯磨きレベルを確認・「いつものように磨いてください」
同じ箇所を繰り返し磨いていれば、一旦歯磨きを止める。観察時間は 2 分以内とされている。

・何ができていて、何ができないか、どこに歯ブラシが届き、どこに届かないかを把握する。

５．指導医と指導内容を検討・指導目標を設定する。
現在の状態からみて最も簡単な内容が指導目標に設定される。つまり磨いていない部位、磨きが不十分など、簡単なことが指導内容となる。その場で理解できない内容は、学習が成立せず、指導としては価値がないので、指導場面では理解できることを指導する。発達レベルに依存して短期記憶の範囲が少ないので、指導内容は、原則的に１つとする。
歯ブラシのもち方には執筆法、把持法などがあり、ブラッシング法はスクラビング法、バス法、ローリング法、横磨き法、縦磨き法などあるが、知的障害や運動障害などのために複雑な方法は困難である。スペシャルニーズのある人は、実際に横磨きを行っていることが多い。歯ブラシのもち方を変えても清掃状態はすぐに変化しない。また 4 歳以下の発達レベルでは執筆法は困難である。毛先が歯面に届けば、ブラッシング法は、どんな方法でも良いとする考えもある。現在のブラッシング法で問題がなければ、現在実践しているブラッシング法を重視し、より広範囲に歯ブラシを届かせることが当面の目標となる。現在のブラッシング法により口腔内に問題を生じている場合、ブラッシング法の検討を行うか、歯ブラシの種類の変更を検討することになる。また広範囲を磨くことができ、細かい指導が必要な場合、さらに高度な指導内容となる。常に「今、最も必要なこと」を検討し、指導することが重要である。

６．指導：課題の提示
・段階的に指導課題を提示する。
受動的学習より積極的な学習の方が記憶保持は良い、動機付けが高まるので、はじめから手を取って教えることを避ける。また誤りを生じさせない、行動を引き出すために与える刺激をプロンプト（促進）と言い、段階的に指導課題を提示する。

①言語プロンプト「声がけ」や「言語指示」とも言う。
「ここを磨いてください」と言葉で指示する。

②視覚的プロンプト（視覚支援）
絵、写真、文字などがある。視覚的プロンプトは言語プロンプトと異なり、情報を提示しておくことができる。自閉症者への絵カードによる視覚支援は、その一例であり、発達年齢が高い者は効果が高い。
絵カードを示し、「ここを磨いてください」と指示する。

③モデリング（観察学習）指導者などがモデルとして模範を示し、それを観察学習することにより行動変容する。
「真似してください（こ）」とモデル（手本）を示す。

④身体的ガイダンス（身体的促進）
身体的な接触や誘導を用いるもので、指導者が手を取って動作を援助できる。
「ここを磨いてください」と、手を添えて行動を身体的に誘導する。

設定した課題が難しければさらに指導課題を細分化する【シェイピング】
定義 望ましい行動を少しづつ系統的に強化すること。
身体的ガイダンスを行っても設定した課題ができなければ、指導課題を細分化し（スモールステップ）、理解可能な課題に変更する。
留意点 ①目標となる行動を明確にする。

②すでに達成されている行動を明確にし、シェイピングされるべき行動を選択する。
③大きすぎず、小さすぎないステップを設定する。
例：前歯部を磨くことが困難な場合
前歯部に歯ブラシが当たりそうになった時に強化（褒める）、当たった時に強化、前歯部で歯ブラシを動かした時に強化、前歯を 10 回磨いた時に強化というように、目的の行動に対して少しずつ強化することである。系統的に少しずつ強化することをシェイピング（形成形成法）という。

７．指導：強化
・直ちに陽性強化する。
・即時強化の効果
動機づけを高める。
行動の生起率（行動の出現率）を高めるために反応の後に刺激を与えることを強化と言い、その刺激を強化刺激と言う。強化はオペラント条件づけの手続きの一つである。
強化刺激は褒める、好きなものを与えるなどがある。強化は数秒遅れると、効果が少なくなるので、即時に強化する。具体的には、課題ができたら、「上手だね」と即時に強化する。

８．確認
・今回の指導課題を再度行わせる。
指導内容が実行できたら、最後に「今日、やったことをもう一度やってください」と、確認する。今回の指導で学習が成立したか否かを評価することになる。実行できない場合、再度指導を行い、正しい行動を引き出す。

・実行できたら、再度陽性強化する。

９. 指導医へ報告
今回の指導状況を指導へ説明する。
10．保護者、介護者に説明
下記について説明する。
・現在のレベル
･今日の指導内容
・達成の可否・次回までの課題（今日の指導内容の定着）・介助が必要な部位今回の指導内容を記録し、次回の指導の参考とする。次回来院時は、はじめに磨いてもらい、前回の指導内容の定着も含め、どこが磨けているかを確認する。
ブラッシング指導の効果は短期間で消失する傾向にあるので、保護者へは常に働きかけが必要であり、長い目で見て指導を継続していくことが重要である。