東北⼤学 新型コロナウイルス感染症報告フ
ォーム
*必須1。

メールアドレス *報告担当者の確認
2。

あなた（担当者）の部局等名を⼊⼒してください。 *3。

あなた（担当者）の職名を⼊⼒してください。 *4。

あなた（担当者）の⽒名を⼊⼒してください。 *

⾝分の確認
5。

報告対象者は学⽣ですか︖教職員（派遣職員を含む）ですか︖ *1 つだけマークしてください。
学⽣

質問 6 にスキップします教職員（派遣職員を含む）

所属・⽒名の確認

質問 13 にスキップします6。

対象者の学籍番号を⼊⼒してください。 *7。

対象者の名前を⼊⼒してください。 *8。

対象者の所属を⼊⼒してください。 *9。

対象者の学年を⼊⼒してください。 *10。

対象者の指導教員名を⼊⼒してください。 *11。

対象者は⼊寮⽣ですか。 *1 つだけマークしてください。
はいいいえ12。

対象者が⼊寮⽣の場合、寮の名称を⼊⼒してください。

質問 17 にスキップします

所属・⽒名の確認13。

対象者の職員番号を⼊⼒してください（派遣職員は「派遣」と⼊⼒）。 *14。

対象者の名前を⼊⼒してください。 *15。

対象者の所属を⼊⼒してください。 *16。

対象者の職名を⼊⼒してください。 *質問 17 にスキップします

報告内容の確認17。

報告内容を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
コールセンターから指⽰を受けた

質問 18 にスキップします

コールセンターの指⽰を受けて医療機関を受診した

質問 30 にスキップします

医療機関からPCR検査等の受検を指⽰された（コールセンターを介していない）
質問 43 にスキップします
質問 56 にスキップします

PCR検査または抗原検査の結果が判明した
新型コロナウイルス感染症が治癒した
保健所より濃厚接触者とされた

質問 74 にスキップします

質問 75 にスキップします

濃厚接触者ではないが、罹患者と接触があった

質問 79 にスキップします

同居⼈が新型コロナウイルス感染症に罹患した（PCR検査または抗原検査結果が陽性となった）
質問 83 にスキップしますコールセンター連絡結果報告
18。

対象者が宮城県・仙台市のコールセンターに連絡した⽇時を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分

コールセンター連絡結果報告19。

対象者の症状をお聞きします。発熱の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無質問 21 にスキップします

コールセンター連絡結果報告20。

体温を⼊⼒してください。 *コールセンター連絡結果報告21。

倦怠感の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無22。

呼吸困難の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無23。

咳の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無24。

味覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無25。

嗅覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無26。

その他の症状があれば記⼊してください。

27。

発熱、倦怠感、呼吸困難、咳、味覚異常、嗅覚異動などの症状が最初に現れた⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

28。

症状が現れた⽇から本⽇までの症状の経過を⼊⼒してください。 *コールセンター連絡結果報告
29。

対象者に対してコールセンターから指⽰のあった内容を⼊⼒してください（PCR検査受検の指⽰、⾃宅待機など）。 *コールセンター指⽰後の医療機関受診結果報告

30。

対象者がコールセンターの指⽰を受けて医療機関を受診した⽇時を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分

31。

対象者が受診した医療機関を⼊⼒してください。 *コールセンター指⽰後の医療機関受診結果報告32。

対象者の症状をお聞きします。発熱の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無質問 34 にスキップします

コールセンター指⽰後の医療機関受診結果報告33。

体温を⼊⼒してください。 *コールセンター指⽰後の医療機関受診結果報告34。

倦怠感の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無35。

呼吸困難の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無36。

咳の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無37。

味覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無38。

嗅覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無39。

その他の症状があれば記⼊してください。

40。

発熱、倦怠感、呼吸困難、咳、味覚異常、嗅覚異動などの症状が最初に現れた⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

41。

症状が現れた⽇から本⽇までの症状の経過を⼊⼒してください。 *コールセンター指⽰後の医療機関受診結果報告
42。

対象者が医療機関を受診した結果を⼊⼒してください（PCR検査受検の有無、⾃宅待機状況、キャンパス内への最終⼊構⽇など）。 *コールセンターを介さない医療機関受診結果報告

43。

対象者が医療機関を受診した⽇時を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分44。

対象者が受診した医療機関を⼊⼒してください。 *コールセンターを介さない医療機関受診結果報告45。

対象者の症状をお聞きします。発熱の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無質問 47 にスキップします

コールセンターを介さない医療機関受診結果報告46。

体温を⼊⼒してください。 *コールセンターを介さない医療機関受診結果報告47。

倦怠感の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無48。

呼吸困難の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無49。

咳の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無50。

味覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無51。

嗅覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無52。

その他の症状があれば記⼊してください。

53。

発熱、倦怠感、呼吸困難、咳、味覚異常、嗅覚異動などの症状が最初に現れた⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

54。

症状が現れた⽇から本⽇までの症状の経過を⼊⼒してください。 *コールセンターを介さない医療機関受診結果報告55。

対象者が医療機関を受診した結果を⼊⼒してください（PCR検査受検（予定）⽇、⾃宅待機状況、キャンパス内への最終⼊構⽇など）。 *PCR検査または抗原検査
結果報告56。

PCR検査︓ウイルスの遺伝⼦配列を調査対象とする検査。（数時間〜１⽇にて結果判明）
抗原検査︓ウイルス特有のタンパク質を調査対象とする検査。（１時間程度にて結果判明）

対象者がPCR検査または抗原検査の受検に⾄った経緯を⼊⼒して下さい。 *記載例①︓2020年8⽉20⽇に医療機関より指⽰を受けPCR検査を受検。 記載例②︓2020年8⽉20⽇にアメリカから⽇本へ帰国し、空港検疫にて抗原検査を受検。（渡航期間︓2019年8⽉21⽇〜2020年8⽉20⽇、渡航⽬的︓交換留学）

57。

対象者のPCR検査または抗原検査の結果が判明した⽇時を⼊⼒して下さい。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分

58。

対象者の検査結果を⼊⼒して下さい。 *1 つだけマークしてください。
陽性

質問 60 にスキップします陰性

質問 59 にスキップします

検査結果（陰性）報告

59。

検査結果（陰性）判明後の予定について⼊⼒して下さい。 *記載例①︓14⽇間健康観察を実施し、⾃宅待機後復帰予定。（復帰予定⽇︓2020年9⽉5⽇） 記載例②︓検疫の指⽰に基づき⽻⽥空港周辺のホテルにて14⽇間待機し、家族が運転する⾃家⽤⾞にて仙台へ移動のうえ復帰予定。また、復帰後14⽇間は健康観察を実施。（復帰予定⽇︓2020年9⽉5⽇）

検査結果（陽性）報告60。

対象者が受診した医療機関を⼊⼒してください。 *61。

発熱、倦怠感、呼吸困難、咳、味覚異常、嗅覚異動などの症状の有無を選択してください、 *1 つだけマークしてください。
有無質問 72 にスキップします

検査結果（陽性）報告62。

発熱の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無質問 64 にスキップします

検査結果（陽性）報告

63。

体温を⼊⼒してください。 *検査結果（陽性）報告64。

倦怠感の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無65。

呼吸困難の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無66。

咳の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無67。

味覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無68。

嗅覚異常の有無を選択してください。 *1 つだけマークしてください。
有無69。

その他の症状があれば記⼊してください。

70。

発熱、倦怠感、呼吸困難、咳、味覚異常、嗅覚異動などの症状が最初に現れた⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

71。

症状が現れた⽇から本⽇までの症状の経過を⼊⼒してください。 *検査結果（陽性）報告

72。

対象者の診断⽇前14⽇間の⾏動歴を⼊⼒してください（授業やミーティングの出席状況、施設の利⽤状況など）。 *73。

対象者の住所を⼊⼒してください（実家など住所以外の場所に滞在している場合には滞在先の名称と住所）。 *治癒報告74。

対象者が新型コロナウイルス感染症が治癒したと診断された⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

濃厚接触者報告（本⼈）75。

対象者が濃厚接触者とされた⽇時を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分

76。

対象者が罹患者と最後に接触した⽇を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇

77。

対象者が罹患者と最後に接触した⽇前14⽇間の対象者の⾏動歴を⼊⼒してください（授業やミーティングの出席状況、施設の利⽤状況など）。 *78。

対象者の住所を⼊⼒してください（実家など住所以外の場所に滞在している場合には滞在先の名称と住所）。 *罹患者との接触報告（本⼈）79。

対象者と罹患者の関係を⼊⼒してください。 *記載例︓家族、共同研究者、同僚（バイト先含む）

80。

対象者が罹患者と最後に接触した⽇前14⽇間の対象者の⾏動歴を⼊⼒してください（授業やミーティングの出席状況、施設の利⽤状況など）。 *81。

対象者の住所を⼊⼒してください（実家など住所以外の場所に滞在している場合には滞在先の名称と住所）。 *82。

対象者の今後の予定を⼊⼒して下さい。（PCR検査受検（予定）⽇等）

罹患者報告（同居⼈）83。

対象者の同居⼈が検査の結果、陽性と診断された⽇時を⼊⼒してください。 *例: 2019 年 1 ⽉ 7 ⽇午前 11 時 3 分

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