うちエコ診断※現在お住まいの家の情報を記入してください。

受診申込書

個人情報の取扱いについて、下記を確認した上で本用紙に記入してください。
■個人情報の取扱いについてご記入いただいた情報は、診断結果のお知らせを目的とした利用に限定し、関係者以外の第三者への提供は一切いたしません。なお、本事業の全体的な結果、成果の取りまとめを行うため、情報の一部を統計処理することがございますが、個人が特定できる状態で外部に公表することは一切ございません。
また、うちエコ診断に関わる事務局および診断員は、本事業で収集するすべての個人情報の取り扱いにあたっては、個人情報の保護に関する法令を遵守し、以下に掲げる目的のみに使用いたします。また、収集した個人情報を本事業の業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。
(1)うちエコ診断実施に伴う連絡調整業務(2)うちエコ診断の事前調査業務(3)うちエコ診断の診断実施業務(4)うちエコ診断の事後調査業務(5)うちエコ診断結果及び効果検証のための各種データ分析業務
なお、本業務の性格上、分析結果を公表するなど、外部公開する場合には、個人を特定できない匿名措置を施した上で公開するものとします。

上記確認しました。□←✔チェック

お名前ご住所）歳代世帯人数（）人〒←TEL 番号は、平日の 9:00～17:30 に連絡のつく連絡先をご記入ください。

TEL

設問 1

ご年齢（世帯構成について10 歳未満

10 歳～１９歳

20 歳～5９歳

60 歳以上

男人

人人人

女人

人

人

人

設問 2

診断にあたっての関心について

温暖化防止・省エネ行動の実施（いずれか一つの□に✔） □積極的に実施したい □できる範囲で □協力は難しい
うちエコ診断で知りたい内容（あてはまるものすべての□に✔）□現在の自宅のエコロジー度 □自宅でどこまで CO2 を削減できるのか □省エネでお得になるのかどうか□家電製品の省エネ対策（診断を希望する製品：）□暑さや寒さに関する省エネ対策と効果 □風呂・台所の省エネ対策と効果 □交通の省エネ対策と効果□太陽光発電の費用と効果 □その他（
設問３）

お住まいについて

断熱設計の配慮□一戸建て □集合
□その他 家の所有□持ち家□持ち家でない
太陽熱温水器□よい□少し陰る □悪い
□利用している□利用していない□設置している （）kW
太陽光発電の（）年度□設置していない
設置年□5 坪（15 ㎡） □10 坪（30 ㎡） □15 坪（50 ㎡） □20 坪（65 ㎡） □25 坪（80 ㎡）□30 坪（100 ㎡）□40 坪（130 ㎡） □50 坪（165 ㎡）以上 □分からない□昭和 52（1977）年以前□昭和 53（1978）年～平成３（1991）年□平成 4（1992）～平成 12（2000）年 □平成 13（2001）年以降□わからない□とても配慮した □一定配慮した □少し配慮した □配慮しなかった □わからない

断熱ﾘﾌｫｰﾑ箇所□窓 □壁 □天井 □床

窓の断熱□省エネ型複層ガラスか二重窓 □通常の複層ガラス □単板ガラス

家の造り
屋根の日当たり
太陽光発電延べ床面積
建築年代

設問４

熱源についてガスの種類
お風呂の熱源設問５□わからない□都市ガス □LP ガス □使っていない 料理用コンロの熱源
電気の夜間料金契約□ガス □電気 □灯油 □薪・温泉

□ガス
□している

□電気
□していない電気・ガス・灯油代（おおよその平均的な 1 カ月の金額）について（必ずご記入ください）

家で暖房や給湯などに灯油を使っていますか□使っている □使っていない
売電気代（発電）

購入電気代（太陽光発電で売電している方のみ）

灯油代

ガス代

（１年間で把握の場合は※１へ）

冬の 1 カ月の料金円

円円

円

春・秋の 1 カ月の料金円

円

円

円

夏の 1 カ月の料金円

円

円

円

新電力事業者（PPS）と契約していますか
電気料金単価※1□契約している円/kWh□契約していない□わからないCO2 排出係数

Kg-CO2/kWh

灯油の季節毎の料金が不明な場合は、1 年分の料金または量を以下のいずれかでお答えください。
A. 年間の灯油代がわかる場合
B.

ホームタンクで購入している場合

C.

ポリタンク（18L）で購入している場合

タンク容量は円/年
ﾘｯﾄﾙタンクで回/年
缶/年

設問６

部屋と冷暖房について□家全体 □半分くらい □一部 □一部屋のみ □使わない□
エアコン
日常的に使用している□エアコン以外の電気暖房（電気ストーブ、セラミックファンヒータ、電熱床暖房等）
暖房器具はどれです□ガス暖房（ガスストーブ、ガスファンヒータ等）か？（あてはまるものす □灯油暖房（石油ストーブ、石油ファンヒータ等）□夜間蓄熱式暖房（床暖房、床設置型、電気蓄熱式セントラル等）
べての□に✔）□温水暖房（ガス・電気床暖房、灯油セントラル等）□薪・木質ペレット□部屋暖房を使わない（こたつやホットカーペットのみ）
よく冷暖房する範囲は家のどの程度ですか？

冷暖房の使い方※冷房しない場合は、冷房欄の記入不要

暖房

冷房

設定温度は何℃ですか℃何カ月ぐらい冷暖房を使用しますか

ヶ月

ヶ月

1 日に何時間使いますか時間時間□かなり厚着 □厚着 □薄着 □半袖

暖房時にどのような服を着ていますか？
設問７℃

部屋、家電製品について過ごすことの多い部屋名

部屋の広さ

設置エアコンの使用年数

１

畳年

２３

畳畳年
年

□はい□白熱球□いいえ□蛍光灯 □細管蛍光灯 □LED
時間/日 ポット・ジャーの保温□している□していない□2 日に 1 回 □週 1～2 回 □月 1～３回 □使わない □持っていない

白熱電球を使っている場所はありますか？
居間で利用している照明の種類
テレビを点けている時間□毎日

衣類乾燥機の使用

冷蔵庫・ストッカーの保有台数
冷蔵庫・ストッ種類
カーの使用年□冷蔵庫 □ストッカー
数と大きさ

設問８台
使用年数

年リットル

□冷蔵庫

□ストッカー年リットル

お風呂・洗面について□はい日

1 週間あたり日

家族全員でシャワーを使う時間の合計

1 日あたり分

1 日あたり分□使わない □2 ヵ月 □４ヵ月 □6 ヵ月 □8 ヵ月 □10 ヵ月 □12 ヶ月(ガソリン車・軽油車について記載願います。)□ガソリン車 □軽油車 □使ってない円車の保有台数または台ﾘｯﾄﾙ□18km/L 以上 □13-17km/L □10-12km/L □7-9km/L □6km/L 以下 □わからない

車を使用する主な行き先

３ケ所目

夏以外の時期

1 週間あたり

月平均燃料代
主に使う車の燃費□わからない浴槽にお湯をためる日数

交通利用について（必ずご記入ください。
）

自家用車

□いいえ

夏の時期

洗面でお湯を使う期間

２ケ所目

リットル

□ストッカー

お風呂の使い方

1 ケ所目

年

□冷蔵庫

給湯器は省エネ型ですか？（エコキュート、エコジョーズなど）

設問９

定格内容量

どの程度、自家用車を使いますか□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回

以上で終了です。ありがとうございました。

片道距離（km）kmkmkm

うちエコ診断をオンラインで受けるためには WEB 会議用ソフト、Zoom Cloud Meetings （以下Zoom）の使用が必要となります。
診断時に使用の説明はできません。使用ができない場合、診断は中止となるため、必ず事前に確認のうえ、申込みください。

Zoom の使用方法について※こちらは簡単な説明となりますので、不明な点はご自身で確認願います。

【パソコンでの使用】
公式サイト（https://zoom.us/）のホーム画面下部の「ダウンロード」から、「ミーティングクライアント」をクリックします。
「ミーティング用 Zoom クライアント」のダウンロードをクリックすると、クライアントアプリのインストーラーファイルがダウンロードされますのでインストールをしてください。
もしくは、届いた招待メールの URL をクリック後、表示された画面の「Zoom をダウンロードして実行してください 」の文字をクリックすると Zoom アプリのインストーラーファイルのダウンロードが始まりますので、インストールをしてください。
↓
アプリのインストール後は、使用の際に、招待メールの URL をクリックするとミーティングへ接続されますので、参加をクリックします。
「オーディオで参加 」「ビデオの開始」をクリックします。
終了時は「ミーティングを退出」をクリックし、メッセージに従って操作し終了してください。

【スマートフォン・タブレットでの使用】（Android の場合）
事前に Google play より Zoom Cloud Meetings のアプリをインストールしてください。
↓
使用時、届いた招待メールの URL をクリックし、「ズームへのアクセスを許可してください」「音声の録音を許可しますか」等が出ますので「許可」をクリックしてください。
↓
ミーティング終了後は「ミーティングを退出」をクリックしアプリを終了してください。

（iPhone の場合）
事前に App store より Zoom Cloud Meetings のアプリをインストールしてください。
↓
使用時、届いた招待メールの URL をクリックし、「Zoom がカメラへのアクセスを求めています」、「ビデオ付きで参加」、「Zoom がマイクへのアクセスを求めています」等が出ますので「OK」をクリック、「他のユーザーの音声を聞くにはオーディオに接続してください」が表示されるので「インターネットを使用した通話」をクリックしてください。
↓ミーティング終了後は「ミーティングを退出」をクリックしアプリを終了してください。

1

うちエコ診断時の注意事項※申込の方は、下記の注意事項を確認願います。また、診断時、録画等による記録は禁止しています。
その旨ご了承のうえ申し込みください。
１．うちエコ診断は、設置した機器をみる診断ではなく、提出いただいたデータを元に各家庭のライフスタイルに応じて無理なくできる省エネ対策を提案するものです。診断時は、提出いただいたデータの確認やライフスタイルについてお伺いしますので、会話が無理なくできること等受診場所を考慮願います。
２．オンライン診断では、WEB 会議用ソフト、Zoom で診断士と診断画面を共有し、話しながら約１時間、診断を行います。そのため、パソコンのバージョン（Windows Update 他）、ウイルス対策ソフトが最新になっているか、Wi-Fi を利用する場合は、WPA2 等により暗号化されたネットワークになっているかの確認、受診の際はマイク、カメラ、スピーカー機能がついており、それらの機能をオンにしていただく必要があります。診断時の通信費等は受診者負担となりますので、通信契約プラン、Zoom の使用方法等も確認のうえ診断を申し込みください。
３．診断時、マナーを守って参加願います。カメラをオフにしたり、途中で退室したり、申込書記載内容に対応できない方の受診は診断完了とならず、補助金の交付ができませんのでご注意ください。
４．日程調整等のご案内は申請書受付後、メールで行いますので必ず連絡の取れるメールアドレスを記入してください。
（こちらからの日程調整メールが受信できるよう、ドメイン@eco-hyogo.jp からの受信を許可するよう設定してください。また、迷惑メールフォルダに届くこともありますので確認をよろしくお願いします。
）※受診日確認の返信メールがない方は、日程が決定できず、診断が実施できません。また、受診日決定後、診断士より案内メールが届きます。こちらのメールにも返信をお願いします。

2

（要提出）
うちエコ診断日程調整票・診断方法の選択について※「令和３年度家庭における省エネ支援事業補助金申請書」と同時に提出して下さい。
うちエコ診断の受診者は、申込者もしくは申込者と同居している家族の方で家庭での過ごし方（エネルギーの使用状況など）について回答できる方であれば受診可能です。
希望するオンライン診断方法の（ ）に〇と日程についてご記入願います。

Zoom の使用方法については事前にご自身で確認のうえ、申し込みください。
（日程については、次ページをご覧ください。）（）Zoom の使用方法を確認済、録画禁止であることを了承のうえオンライン診断
をパソコンによる Zoom での受診を希望します。

（）Zoom の使用方法を確認済、録画禁止であることを了承のうえオンライン診断をスマートフォンによる Zoom での受診を希望します。

（）Zoom の使用方法を確認済、録画禁止であることを了承のうえオンライン診断
をタブレットによる Zoom での受診を希望します。

※「うちエコ診断」とは…

各家庭のライフスタイルに応じて無理なくできる省エネ対策を環境省認定の公的資格を持った「うちエコ診断士」がご提案します。診断は無料で、診断に要する時間は 60 分程度です。
オンライン診断の際は、カメラ、マイクの機能が利用できること、途中で通信が途切れることの無いよう、通信状況等を確認願います。
うちエコ診断お問い合わせ先 TEL：078-735-27383

（要提出）
診断希望日※5 月 10 日～10 月 31 日の間かつ申請書提出（発送）日より３週間後以降の日付を記入願います。
診断は土日の希望が多数予想されるため、状況によっては診断日の変更をお願いする場合があります。できるだけ平日での診断受診のご協力をよろしくお願いします。
（例）4 月 20 日申請書提出
希望日 ①5 月 11 日（火）終日 ②5 月 14 日（金）午前 ③5 月 15 日（土）終日④5 月 16 日（日）午後 ⑤5 月 18 日（火）終日
第５希望まで時間について対応可能な時間帯に〇を記載願います。
（原則９：００～１７：００での実施となります。
）

月日（曜午前午後

備考日）
第１希望

月日（）

第２希望

月日（）

第３希望

月日（）

第４希望

月日（）

第５希望

月日（）

連絡先のメールアドレスを記載願います。
（※必ず連絡の取れるメールアドレスを間違いないように記入ください。特に数字の０や１、英字のo（オー）やｌ（エル）、₋（アンダーバー）等を使用している場合、違いが分かるよう記載願います。
連絡がつかない場合、診断が実施できず、補助金の要件を満たさないため、交付決定ができません。
）

＠（本人・家族）連絡先の電話番号を記載願います。
（連絡先が申請者と違う場合は、連絡先の方のお名前の記入もお願いします。）（平日 ９：００～１７：００）に対応可能な連絡先の記入をお願いします。

（本人・家族）※令和２年 4 月 1 日以降にすでにうちエコ診断を受診された方は再度受診する必要はありませんので、受診年月日をご記入ください。

年

4月日 受診済