TS-59 セルフチェックシート
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【 就労状況： 就労中無職 】【 家族：年月日

有無 】【 通院服薬：当 て は ま る も の に ☑ を つ け て く だ さ い
1 起床・就寝時間□ 起床・就寝時間が一定している□ 起床・就寝時間は一定していないが、一定にしようと努力している□ 緊張や不安なことがあると眠れないことがある
2 食事□ バランスの良い食事が常にとれている□ バランスの良い食事をとろうと努力しているが、とれていない□ 偏った食事になることが多い
3 約束□ 決められた日時（人との約束や、面談・プログラムなど）に常に行くことができる□ 決められた日時（人との約束や、面談・プログラムなど）に時々行くことができる□ 決められた日時（人との約束や、面談・プログラムなど）に行くことができない
4 事前連絡□ 人との約束や、面談・プログラムなどに欠席・遅刻する場合、常に事前連絡ができる□ 人との約束や、面談・プログラムなどに欠席・遅刻する場合、時々事前連絡ができない□ 人との約束や、面談・プログラムなどに欠席・遅刻する場合、事前連絡ができない
5 身体の健康□ 常に良好な体調を保てている□ 健康に気をつけているが、体調を崩すことがある□ 健康に気をつけておらず、たびたび体調を崩す
6 心の健康・ストレス□ 不安や焦りはなく、気分も落ち込まない□ 不安や焦りがあっても、気分が落ち込むほどではない□ 常に不安や焦りがあり、気分が落ち込んでいる
7 運動□ 健康維持のための運動を習慣的に行っている□ 健康維持のための運動を気が向けば行っている□ 健康維持のための運動を行っていない
8 身だしなみ（入浴）□ 入浴し、常に清潔を保つことができている□ 入浴し、清潔を保とうと努力するが、時々できていないことがある□ 入浴が習慣づけられておらず、清潔を保つことができていない
9 身だしなみ（衛生）□ 髪・爪・ひげなど常に手入れができている□ 髪・爪・ひげなど手入れしているが、周りから指摘されることがある□ 髪・爪・ひげなど手入れができていない
10 身だしなみ（服装）□ 清潔で行先に合った服装が常にできている□ 清潔で行先に合った服装を心掛けているが、時々できていないことがある□ 清潔で行先に合った服装を意識しておらず、周りから指摘されることがある
11 金銭管理□ 自分が１か月間で使える金額を把握し、その範囲内でやりくりができる□ 自分が１か月間で使える金額は把握しているが、その範囲内でやりくりができない□ 自分が１か月間で使える金額を把握していない
12 訪問□ 公共の交通機関を利用し、目的地へ常に一人で行くことができる□ 公共の交通機関の利用の仕方を理解しているが、目的地によっては一人で行けないことがある□ 公共の交通機関の利用の仕方がわからない
13 家族や親戚との会話□ 家族や親戚とは電話やメールも含め会話ができる□ 家族や親戚とは電話やメールも含め会話しようとするができない□ 家族や親戚とは電話やメールも含め会話したくない□ 家族や親戚がいないため該当する項目なし
14 家族や親戚への相談□ 何か困ったことがあれば、家族や親戚に電話やメールも含め相談ができる□ 何か困ったことがあれば、家族や親戚に電話やメールも含め相談しようとするができない□ 何か困ったことがあっても家族や親戚に相談したくない□ 家族や親戚がいないため該当する項目なし回目
有無 】

当 て は ま る も の に ☑ を つ け て く だ さ い
15 友人関係□ 食事や娯楽を共にできる友人がいる□ 食事や娯楽を共にできる友人がいないので、それらができる友人がほしい□ 食事や娯楽を共にできる友人がほしいとは思わない
16 友人への相談□ 何か困ったことがあれば、友人に電話やメールも含め相談ができる□ 相談ができる友人がいれば、何か困ったことを電話やメールも含め相談したい□ 何か困ったことがあっても、友人に相談したくない
17 身近な人へのあいさつ□ 身近な人に自分から常にあいさつができる□ 身近な人に自分からあいさつしようとするが、相手や場所によってはできないこともある□ 身近な人に自分からあいさつができない
18 身近な人以外へのあいさつ□ 身近な人以外に常に自分からあいさつができる□ 身近な人以外に自分からあいさつしようとするが、相手や場所によってはできないこともある□ 身近な人以外に自分からあいさつができない
19 相手からのあいさつ□ 相手からあいさつされた時は、常にその場に応じたあいさつを返すことができる□ 相手からあいさつされた時に、声に出さず会釈だけであいさつをしてしまうことがある□ 相手からあいさつされた時に、返すことができない
20 返事□ 相手から呼びかけられた時は、常にその場に応じた返事ができる□ 相手から呼びかけられた時に、声に出さずうなずくだけで返事をしてしまうことがある□ 相手から呼びかけられた時に、返事ができない
21 就労に向けた面談□ 面談の中で常に就労に関する話ができている□ 面談の中で就労に関する話になると困惑してしまう□ 面談の中で就労に関すること以外の話ばかりしている□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
22 就労に向けた行動□ 内容を問わず、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 興味・関心が持てるもののみ、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）したいと思っているができない
23 家族や親戚の理解・協力□ 就職活動（就労）に対して家族や親戚の方の理解・協力を得られている□ 就職活動（就労）に対して家族や親戚の方の理解・協力を得られるよう努力している□ 就職活動（就労）に対して家族や親戚の方の理解・協力を得られていない□ 家族や親戚がいないため該当する項目なし
24 就労に向けた意欲（時間）□ 1日6～8時間程度、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 1日4～6時間程度であれば、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 1日4時間以内であれば、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる
25 就労に向けた意欲（日数）□ 週5日程度継続して、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 週2～3日であれば、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 週1日であれば、就労に向けたプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる
26 大勢との関わり□ 10人以上のプログラムに参加（その日の業務に従事）することができる□ 10人未満のプログラムであれば参加（その日の業務に従事）することができる□ 他者と一緒のプログラムには参加（その日の業務に従事）することができない
27 質問・相談□ 自分から質問・相談が必要に応じてできる□ 自分から質問・相談をしようと努力している□ 自分から質問・相談ができない
28 報告・連絡□ 自分から報告・連絡が常にできる□ 自分から報告・連絡をしようと努力している□ 自分から報告・連絡ができない
29 謝意□ 自分から相手に感謝の気持ちを伝えることができる□ 自分から相手に感謝の気持ちを伝えようと努力している□ 自分から相手に感謝の気持ちを伝えることができない
30 意思表示□ 自分の考えや思いをしっかり伝えることができる□ 自分の考えや思いをしっかり伝えようと努力している□ 自分の考えや思いを伝えることができない当 て は ま る も の に ☑ を つ け て く だ さ い
31 言葉遣い□ 相手や状況に応じた適切な言葉遣いができる□ 相手や状況に応じた適切な言葉遣いをしようと努力している□ 相手や状況に応じた適切な言葉遣いができない
32 聞く□ 相手の話や説明を最後まで常に聞くことができる□ 相手の話や説明を最後まで聞こうと努力している□ 相手の話や説明を最後まで聞くことができない
33 顔を見ての会話□ 相手の顔を見ながら会話ができる□ 相手の顔を見ながら会話しようと努力している□ 相手の顔を見ながら会話ができない
34 気遣い・気配り□ 相手の状況や様子に合わせて行動ができる□ 相手の状況や様子に合わせて行動しようと努力している□ 相手の状況や様子に合わせて行動ができない
35 コミュニケーション□ 周りの人とコミュニケーションを取ることができる□ 周りの人とコミュニケーションを取ろうと努力している□ 周りの人とコミュニケーションを取ることができない
36 マナー□ その場に応じた身だしなみ・行動・言葉遣いが常にできている□ その場に応じた身だしなみ・行動・言葉遣いが時々できていないこともある□ その場に応じた身だしなみ・行動・言葉遣いができていない
37 積極性□ 未経験のことや難しいことでも積極的に常に取り組むことができる□ 未経験のことや難しいことでも積極的に取り組もうと努力している□ 未経験のことや難しいことだと積極的に取り組むことができない
38 組織でのチームプレー□ 自分の立場を考えながらチームプレーができる□ 自分の立場を考えながらチームプレーをしようと努力するができない□ 自分の立場を考えながらチームプレーができない
39 共同作業□ 周りの人と役割を分担して共に取り組むことができる□ 周りの人と役割を分担して共に取り組もうと努力するができない□ 周りの人と役割を分担して共に取り組むことができない
40 危機管理□ 危険や禁止事項及び規則等を理解し、守ることができる□ 危険や禁止事項及び規則等を理解しているが、内容によっては守れないことがある□ 危険や禁止事項及び規則等を理解できず、守れないことがある
41 責任感□ 任されたことを最後までやり遂げることができる□ 任されたことを最後までやり遂げようと努力している□ 任されたことを最後までやり遂げることができない
42 口頭指示□ 口頭での指示を常に理解できる□ 口頭での指示を時々理解できない□ 口頭での指示が理解できない
43 感情のコントロール□ 無視・反発・拒否せず、指示や注意を常に受け入れることができる□ 指示や注意を受け入れられていないことが時々ある□ 指示や注意を受け入れられない
44 作業の集中力□ 集中して作業に常に取り組むことができる□ 集中して作業に取り組めないことが時々ある□ 集中して作業に取り組むことができない
45 作業の工夫□ 作業を効率的に進められるように、工夫している□ 作業を効率的に進められるように、工夫しようと努力している□ 作業を効率的に進めることを考えていない
46 作業の点検□ 点検を常に意識しながら行っている□ 点検を怠ってミスをしてしまうことが時々ある□ 点検を行っていない
47 作業の正確性□ ミスなく正確に作業を行うことができる□ ミスはあるが正確に作業を行えるよう努力している□ ミスが多く正確に作業することができない当 て は ま る も の に ☑ を つ け て く だ さ い
48 作業の管理□ 定められた時間・期間内に作業を常に終えることができる□ 定められた時間・期間内に作業を終えられていないことが時々ある□ 定められた時間・期間内に作業が終えられない49 探求心□ 上手くいかないことに対して、原因をつきとめ、次に活かすことができる□ 上手くいかないことに対して、原因をつきとめらるが、次に活かすことができない□ 上手くいかないことに対して、原因をつきとめられない
50 作業のスキル□ 作業を繰り返すことでスキルが向上した□ 作業を繰り返すことでスキルが向上するよう努力している□ 作業を繰り返してもスキルが向上しない
51 働く意思□ 働こうとする意思がある□ 働こうとする意思があまりない□ 働こうとする意思がない
52 働く意欲□ 今すぐに働ける（今の仕事を続けられる）と常に思っている□ 今すぐに働ける（今の仕事を続けられる）と思っているが、不安の方が大きい□ 今すぐに働ける（今の仕事を続けられる）と思っていない
53 働ける時間□ 長期でも継続して1日6時間以上働くことが常にできる□ 単発であれば1日6時間以上働くことが常にできる□ 長期でも単発でも1日6時間未満であれば働くことができる
54 体調に合った働き方□ 自分の体調に合った働き方ができる□ 自分の体調に合った働き方ができない□ 自分の体調がよく理解できていない
55 雇用形態□ 正社員・正社員以外・パートアルバイトといった働き方が決まっている□ 正社員・正社員以外・パートアルバイトといった働き方を考えているが、まとまっていない□ 正社員・正社員以外・パートアルバイトといった働き方を考えていない□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
56 勤務形態□ 勤務時間・休日・賃金・勤務地など働く際の条件が決まっている□ 勤務時間・休日・賃金・勤務地など働く際の条件を考えているが、まとまっていない□ 勤務時間・休日・賃金・勤務地など働く際の条件を考えていない□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
57 業種・職種□ 希望する業種・職種が定まっている□ 希望する業種・職種が検討しているが、定まっていない□ 希望する業種・職種について検討していない□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
58 就労に向けた準備（情報収集）□ 希望する仕事を決めるために（従事している仕事に）必要な情報・資料を自分で集めることができる□ 希望する仕事を決めるために（従事している仕事に）必要な情報・資料を自分で集めようと努力している□ 希望する仕事を決めるために（従事している仕事に）必要な情報・資料を自分で集めていない□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
59 就労に向けた準備（応募）□ 応募する準備（書類作成・自己PR作成・面接対策・試験対策など）がすべて整っている□ 応募する準備（書類作成・自己PR作成・面接対策・試験対策など）が一部整っていないが、整えようと努力している□ 応募する準備（書類作成・自己PR作成・面接対策・試験対策など）が整っていない□ 現在、週２０時間以上の雇用形態で就労しているため該当する項目なし
当 て は ま る も の に ☑ を つ け て く だ さ い （継続して通院服薬している方のみ）
1 通院状況
□ 決められたとおりに通院できている□ 決められたとおりに通院しようとするが、時々できていない□ 決められたとおりに通院できていない
2 服薬状況
□ 決められたとおりに服薬できている□ 決められたとおりに服薬しようとするが、時々できていない□ 決められたとおりに服薬できていない
3 通院しながらの就労□ 働くことについて医師から条件なく可能と言われている□ 働くことについて医師から条件を付けられている□ 働くことについて医師から禁止されている