2024年度ドコモ市民活動団体助成事業 申請書＜記入の手引き＞

活動テーマ3 生物多様性の保全を推進する活動

NPO法人 モバイル・コミュニケーション・ファンド理事長殿※改行は「Alt＋Enter」で行ってください。

申請日：

フォントは、11ポイントで設定されています

団体名：（ふりがな）：

協働申請の場合は、項番10,11（8ページ目）に必要事項を記入してください。

代表者名：

役職名：

申請区分
新規
※プルダウンから選択してください。
申請区分（法人格の有無）※プルダウンから選択してください。
電話番号にハイフンをいれてください
申請
団体

（〒）

団体専用

申請区分（単独、協働の別）※プルダウンから選択してください。
団体所在地の都道府県※プルダウンから選択してください。
個人宅

勤務先等

団体所在地
電話番号
URL

団体ウェブサイト、SNS（FaceBook、Instagram 等）のURLをご記入ください。
）
団体専用
個人宅
勤務先等

（〒住所連絡窓口

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック（ふりがな）

連絡責任者
電話番号

連絡可能時間帯(日中)連絡可能時間帯(日中)

（固定）
（携帯）

電話番号にハイフンをいれてください

E-mail※※選考結果通知等の連絡は、2023年8月末（予定）までに文書でお知らせします。

1. 団体の概要
1ｰ1.団体の概要（法人格有の団体向け）
団体種別

NPO法人

主な活動分野NPO法人/NPO法人以外の法人格（民間の非営利活動法人に限る）のいずれかをチェック。NPO法人以外は法人格を記入してください。

NPO法人以外の法人格（）

NPO法人の場合は、NPO法に規定する主な活動分野について、それ以外の法人は、主に活動している分野についてご記入ください。

設立の目的

設立時期

（法人格取得時期：

会員数

正会員

団体職員数
ボランティア※

常勤
無償

個人
企業・団体人人)
人
件

その他
会員
非常勤
有償

個人
企業・団体人人人件※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

1ｰ2.団体の概要（任意団体向け）
設立の目的

任意団体の場合、こちらにご記入ください。

設立時期
団体メンバー
ボランティア※

常勤
無償人人

非常勤
有償人人

※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

推薦者（任意団体：必須）
所属・役職
氏名
問合せ連絡先

電話番号
E-mail
任意団体の場合、推薦者名と推薦コメントが必須となりますので、事前に推薦者にコメントの作成を依頼し、その内容を記入してください。
（氏名の記載については自署の必要はありません）

推薦コメント※審査の過程において、MCF事務局から推薦者に確認の連絡をさせていただく場合がありますので、事前に了解を得ておいてください。

※推薦者は中間支援組織（ＮＰＯ支援センターやボランティアセンター、社会福祉協議会など)の職員で団体の活動状況について把握している方。なお、申請書を作成する場合には、同時並行で推薦団体へ打診するなど、事前の了解を得ておいてください。

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2.団体の財政状況(1)2023年度決算見込経常収益※申請書記入日時点の見込額を記入してください。

円

経常支出円

(2)上記2023年度の経常収益内訳※会費、寄付、自主事業、受託事業等、収入についてそれぞれの金額を記入してください。
※自主事業、助成金・補助金、受託事業は主要なものを2つまで記入してください。
会費円
％
寄付円
％
主な対象

①
自主事業円％円

事業内容
主な対象

②円

事業内容
助成元

①
助成金等円％円

事業内容
助成元

②円

事業内容
委託元

①
受託事業円

％

委託元

②
その他
合計円
0 円

円

事業内容円

事業内容％％(3)2024年度予算
経常収益円

経常支出円

※申請書記入日時点の見込額を記入してください。
3.活動テーマ最も該当する活動テーマを1つプルダウンから選択してください。

上記回答で④を選択した場合、下記欄に具体的活動テーマを記入してください。

4.この助成金で達成したいこと(1)活動タイトル及び活動概要
今回の助成金を活用して実施する活動のタイトルとその概要について、背景や課題とともに記入してください。
活動タイトル (40文字以内)

活動概要(300文字以内)

0文字

活動タイトルおよび活動概要※活動概要は、申請書全体を要約して、分かりやすく記入してください。

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(2)生物多様性の保全に関する現状と課題等について記入してください。
活動対象地域における生物多様性の保全に関する現状と課題（可能な限り定量的に示してください）

800文字以内●活動対象地域における生物多様性の保全に関して、活動の対象となる地域や集団等の現状と課題等について詳しく分析し、記入してください。
●現状と課題等の記入にあたっては、活動地域等についての具体的なデータ（統計情報や団体の独自調査結果等）が示されている資料などにより、把握状況や対策について、できる限り定量的に記入してください。
※現状・課題等の把握の一例
・団体がターゲットとしている対象種は活動地域にどれくらい生息しているのか、 また、過去と比べて増加or減少しているのか、全国の実態と比較して高いor 低いか、等の分析。
・各種統計情報や団体の独自調査等による客観的な現状分析。

■数値データ等の出典(3)具体的な活動内容
今回申請する事業を達成するために必要となる優先度が高い活動を2つ選定し、その内容と選定した理由を具体的に記入してください。
活動内容
（記入例）
1.特定外来生物（植物）〇〇の除草①活動内容：〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇・・・・②選定理由：〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇・・・・
助成期間中（2024.9.1～2025.8.31）の活動 2. 森に親しむ環境学習プログラム（森林ウォークラリー）①活動内容：〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇・・・・②選定理由：〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇・・・・

団体内部で事業達成のための優先度が高い活動を２項目選定し、具体的な活動内容と選定理由を項目を立てて、分かりやすく記入してください。

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5.活動目標及び成果目標の設定
前４(3)で設定した優先度の高い活動について、『活動（アウトプット）の目標』と『活動の成果（アウトカム）目標』を具体的に設定してください。あわせて実施前後の状態について、可能な限り定量的に記入してください(実施後の状態は可能な限り目標数値を記入）。
活動名

活動の対象

【自然環境保全活動の場合】

1 特定外来生物（植物）
〇〇の除草

▲▲川

【環境学習の場合】

2

森に親しむ環境学習プログラム（森林ウォークラリー）〇〇地域の児童・生徒

活動の目標（アウトプット）※1

活動の成果（活動対象の変化・向上＝アウトカム）目標※2
想定される活動の成果

実施前

実施後

▲▲川の水辺の生態系が豊かに保全
開花期を中心に除草作業 されている。
0.05ha減少
流域に点在
2回（3年後までにする〇〇の面積0.15ha減少)【測定・評価のための指標】
約0.3ha
除草した実施面積、モニタリング調査
活動期間
2025.5.1～2025.6.30
自然に親しみ野外で遊ぶことの楽しさを知り、植物や生きものへの関心・探 自然の中での過 参加者の50％以求心が高まる。
実施回数 25回
ごし方や外遊び 上が、2段階UP。
（延べ250名)の体験が少な
自然への関心度【測定・評価のための指標】
く、自然への関 が高まり、積極関心度・探求心の変化を4段階に設定 心が低い。（平 的に自然に関わし、一緒に参加した保護者が、後日、 均2段階）
活動期間るようになる。
2024.9.30～2025.7.30 子どもの行動を確認する。

※1 「活動の目標（アウトプット）」は、当該活動の直接の結果のことです。目標として設定する数値を具体的に記入してください。
※2 「活動の成果（アウトカム）」は、助成事業を通じて生じる活動対象の変化・向上のことです。活動対象が助成期間終了後に「どのような状態を実現したいのか」について、目標の内容と実施前後の変化について可能な限り数値で記入してください。

活動の成果目標については活動対象に対して、どのような価値を生みだそうとしているのか客観的に評価するため、評価の内容と指標を設定してください。その上で、「実施前」には、活動対象の現在の状況を記入し、「実施後」には、活動の成果として、助成期間終了後（１年後）に実現が期待できる状態について、可能な限り定量的に記入してください。
・活動の目標（アウトプット）：当該活動の直接の結果のこと。内容を数値で測定するための具体的な単位を示す。
・活動の成果（アウトカム）：当該活動を通じて生じる活動対象の変化・向上のこと。助成期間終了後、活動対象の変化・向上により、「どのような状態を実現したいのか」について記入してください。
・指標：内容を数値で測定するための具体的な単位を示す。
・実施前：具体的な数値を示す。実施前は現状の数値です。新規事業の場合は、記入は0となります。
・実施後：目標とする数値を示してください。

(2)活動の成果を測定するための手法の提案
前(1)で設定した活動の成果について、指標に基づき具体的に測定するための手法について記入してください。

活動の成果
測定手法

どのような手法を使って活動の成果を測定するか、具体的な方法を記入してください。

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6.助成期間中の活動スケジュールと推進体制(1)活動スケジュール
活動スケジュールについて、事業ごとに分かりやすく、具体的に（5W1H※1を意識して）記入してください。
年・月

活動計画

活動スケジュールについて、具体的に（5W1H：何を／いつ／何のために／誰がor何に／どこで／どのように）記入してください。
（記入事項）
・実施活動名・時期（いつからいつまで）・ねらい、目的・参加者
スケジュール・実施場所

2024.9～2025.8

・活動内容※1 5W1Hは、What（何を）、When（いつ）、Ｗhy（何のために）、Ｗho（誰が／何に）、Where（どこで）、How（どのように）です。

(2)実施体制および団体外部のネットワーク
活動のための実施体制(連携先等を含む)について記入してください。
実施体制については、協力団体等を含めてわかりやすく記入してください。
図表の挿入は可能です。（任意形式）○○○○
連携団体○○

実施体制●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃

連携団体○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃

申請団体○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃

有識者○○

・＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃

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アドバイザー○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃

7.情報発信の計画
活動の状況やその成果を社会に広く発信するための情報発信計画について記入してください。
情報発信の内容及び頻度
媒体名

情報発信の受け手と想定する効果●情報発信の内容は、地域メディアとの連携/報告書・レポートの公開/報告会・ セミナー・研修の開催など、申請事業に関する情報発信の計画

複数の媒体を通じた発信が望ましく、幅広く捉えて計画してください。
●団体が発信する情報は、受け手を意識した情報発信とし、受け手にとってどのようなメリットがあるか。どのように周知することで、団体にもメリットがあるか、などを意識して記入してください。

8.助成期間終了後の活動の継続性・将来的な広がり
助成期間終了後に事業を継続、普及、発展させていくための工夫と、その工夫によって期待できる事業の広がりについて記入してください。
①事業の継続性とそのための工夫について

本事業について、助成期間終了後も継続して活動を行うことができるよう、事業を継続する上での工夫、知見・ノウハウの普及・拡大させる仕組みについて記入してください。

助成期間終了後の活動の継続性・将来的な広がり②事業の将来的な広がり●上記の「事業の継続性とそのための工夫」を通じて、具体的に活動対象となる地域等にどのような変化を及ぼせるのか分かりやすく記入してください。
●本事業で得られた知見やノウハウを同じ分野で活動している他の団体へ共有する等、ロールモデルとなるような役割を期待しています。そのような役割を果たす上で必要と考える点、工夫していきたい点を記入してください。

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9.申請助成金(1)申請助成金額円(2)予算書■収入区分金額（円）内訳①申請助成金②自己資金※③その他の資金※合計0※申請施策の実施にあたって、①に加え、②や③の自己資金等を支出する場合は必ず記入してください。
なお、同⼀の費⽤を重複して計上することはできません。
■支出金
区分額（円）
自己資金等
（②＋③）

助成金
（①）

内

訳

助成対象経費（1）

人件費

申請活動に従事する常勤スタッフ・アルバイト等への賃金

（2）

謝礼金

外部から招聘した講師などへの謝礼金

（3）

旅費

交通費、宿泊費

（4）

物品購入費

備品（椅子、棚、道具）、消耗品（文房具、燃料費、肥料、苗木）等

（5）

会場費

イベント会場などの借料

（6）

資料購入費

書籍、文献などの購入費

（7）

印刷費

検討資料、配布資料、報告書などの印刷費

（8）

通信運搬費

郵便料金、宅配費など

（9）

その他

上記項目に該当しない必要経費※自治体の補助金や他団体等の助成金を活用する事業でも応募できます。なお、申請書への記載にあたっては、資金提供元、事業名、助成額等を予算書収入欄の「その他資金」（内訳）欄に記入してください。ただし、同一の費用を重複して計上することはできません。

合計00※募集要項の助成対象の経費について記入してください。以下の支出は助成対象外とします。
・助成決定金額の50％を超える人件費
・通常の団体運営に関する経費（事務所家賃、光熱水費、定期刊行物発行経費など）
・１回のイベント等で終了する活動経費
・通信運搬費の電話料、プロバイダー料等の情報通信に関する経費・助成対象事業から得られる収入（講師謝礼など）の他事業への充当
・当該団体の関連団体（団体構成員が役員などを兼務あるいは資本関係のある団体など）への委託
・自団体が支払い先となるような支出、その他ＭＣＦが不適当と判断した経費

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10.協働する団体の概要（協働申請の団体：必須）
団体名
団体種別

NPO法人

協働申請の団体は、必須となりますので、項番１０、１１をご記入ください。

NPO法人以外の法人格（法人格なし）

主な活動分野
・領域
代表者名

設立目的

設立時期

会員数(人)
経常収

益

経常支

出

前事業年度
財政状況

今事業年度
予算

経常収益円
助成団体名

助成時期

経常支出
助成金額(円)

他の助成機関からの助成

11.協働する団体の概要○協働する団体が持つ専門性・実績について記入してください。（団体毎に簡潔に）○協働する団体と連携することにより、どのような相乗効果が期待できるのか記入してください。（団体毎に簡潔に）

8/8円
助成内容