腹腔鏡下鼠径部ヘルニア根治術における内視鏡ホルダーロボット
厚生連医誌 第31巻 EMARO
1 号 53〜57の使用経験
2022

症例報告

腹腔鏡下鼠径部ヘルニア根治術における内視鏡ホルダーロボット EMARO の使用経験
新潟県厚生連糸魚川総合病院、外科1）、富山大学 学術研究部医学系、消化器・腫瘍・総合外科2）田澤 賢一1）、荒木澤田幸紀1,2）、森成朗1）、山岸 文範1）、藤井

背景：世界的に普及した内視鏡外科手術はそのひとつの課題として、カメラ術者（以下、スコピスト）の熟練が必要である。この問題を解決すべく、
国 産 の 内 視 鏡 ホ ル ダ ー ロ ボ ッ ト、EMARO（Endoscopic MAnipulator RObot）は作られた。
今回、我々は、腹腔鏡下鼠径部ヘルニア 3 症例に対する EMARO の臨床経験を報告する。
症例内容：対象症例は全例男性、平均年齢は74歳、病変局在は全例片側で右側、JHS 分類は全例で L-2であった。平均手術時間は130分、平均腹膜剥離
時 間 は 39.3 分（範 囲：30-44 分）で あ っ た。
メッシュは全例で15×10 cm、非形状記憶型を挿入、タッカーは全例で吸収性、腹膜縫合時間の平均値は15.3分。症例累積に伴い、各作業時間の短縮を認めた。術後 follow-up 期間は平均43か月、再発、漿液腫、メッシュ感染、慢性疼痛のいずれも認めなかった。
結論：EMARO は安定した視野と直感的操作で使用可能で、人的代用効果も高い。内視鏡外科診療における有用なツールとなる可能性がある。
キーワード：EMARO、TAPP、鼠径部ヘルニア
背康介1,2）、小檜山 亮 介1,2）、

景

世界的に普及した内視鏡外科手術はそのひとつの課題として、カメラ術者（以下、スコピスト）の熟練が必要で、手術内容の理解、術者との意思疎通、患部や鉗子の動きの注視労力、操作視野の固定、手振れ、回転の補正などが重要である。スコピストの習熟したス
コープ操作にはある程度の症例経験が必要である（1）。
今回、我々はこれらの問題点を克服すべく開発された、国産の内視鏡ホルダーロボット、EMARO（EndoscopicMAnipulator RObot）（2-6）（図 1 ）を使用する機会を得た。腹腔鏡下鼠径部ヘルニア 3 症例に対する EMAROの臨床経験を報告する。

努2）症例

内容I．EMARO の詳細
EMARO は頭部にジャイロセンサーを装備（図 2 ）した術者の頭の動作（上下・左右）で、本体のアームに装備した内視鏡をタイムラグなく自ら操作（連動）できるシステム（図 2 ）で、そのアーム稼働は世界初の空気圧駆動システムを採用している。術者の足元のEMARO フットペダル（図 3 ）による内視鏡の本体回転と近接遠景の操作も可能で、スコピストによる手術支援を不要とする。本体規格は 1,771×963×732 mm
大、重量 128 kg（図 1 ）、価格は約1,500万円と比較的安価に抑えられている。東京工業大学と東京医科歯科大学による大学発ベンチャー、リバーフィールド社によって開発製造、ホギメディカル社により販売がなされている。空気圧の稼働は類似製品の電動モーターのそれに比較し、柔軟で滑らかな動きを可能とし、手振れなく、安定した視野獲得が可能である。また、本体からのアーム稼働操作も可能で、専用のアタッチメン
トにより様々な直径の内視鏡把持が出来、既存の内視鏡システムとの併用を意図している。
II．対象と方法①対象症例とヘルニア病変の詳細（表 1 ）当科では、2017年09月に EMARO を連続した 3 例の腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術に対し運用した（連日）。
対象症例は全例男性、平均年齢は74歳（範囲：63-82歳）、BMI は平均25.1（範囲：23.5-27.2）、病変局在は全例片側で右側、JHS 分類は全例で L-2、de novo 症例であった（表 1 ）。
②術者、腹腔鏡と EMARO の運用設定（表 2 ）術者は症例 1 と 2 で技術認定医、症例 3 で技術認定未取得医であった。EMARO 運用法は一人法が前二症例、二人法（術者とスコピストが別）が一例（症例 3 ）で あ っ た（表 2 ）。症 例 3 の ス コ ピ ス ト は 2 例 のEMARO 術者経験を経た技術認定医が行った。カメラは全例 5 mm 軟性鏡を使用した。EMARO 配置は右鼠径部へルニアと同側の患者横（術者の対側）： 2 例、同ヘルニアの対側の患者頭側（術者の背側）： 1 例とした。ヘッドセンサーを全例術者、およびスコピストの頭部に装着、EMARO フットペダルは右足操作： 2 例、左足操作： 1 例とした。鉗子類の通電操作パネルは右－ 53 －

厚生連医誌第31巻1号

53〜572022

足操作： 2 例、左足操作： 1 例とした（表 2 ）。
手術は 12-5-5 mm 設定の 3 ポートの膨潤 TAPP 法（7）、腹膜剥離操作は全例モノポーラシザーズを使用した。以上の設定で 3 例の EMARO 運用における手術時間、腹膜剥離時間、ヘルニア嚢処理法、メッシュ挿入固定時間、メッシュの種類およびサイズ、タッカーの種類、糸の種類、および腹膜縫合法、出血量を検討、術後のフォローアップ期間、再発、漿液腫、メッシュ感染、慢性疼痛の有無を検討した。
III．結果①各操作における所要時間、使用デバイスと出血量（表 3 ）
平均手術時間は130分（範囲：110-140分）、平均腹膜剥離時間は39.3分（範囲：30-44分）であった（図 3 ）。
ヘルニア嚢処理法は引き抜き法： 2 例、環状切開法：1 例であった。メッシュ挿入固定時間の平均値は23.8分（範囲：11-45分）、メッシュサイズと種類は全例で15×10 cm 非形状記憶型を使用、症例 2 では 15×10 cmのメッシュが腹膜剥離部でずれて固定、一枚追加で同一メッシュ再挿入、操作施行時間の延長をみた（表3 ）。タッカーは全例で吸収性、腹膜縫合時間の平均値は15.3分（範囲：11-19.5分）、縫合糸は全例で 3-0 吸収性、非撚糸、非有棘糸を使用、外側から内側に向かう連続縫合とした。平均出血量は 3 ml（範囲：2-5 ml）であった。
②各症例における作業時間の変動（図 4 ）手術は 3 例の症例集積に伴い、各作業時間の内訳をグラフ化した。腹膜剥離時間、腹膜縫合時間、その他の作業時間（トロッカー挿入抜去時間、EMARO 設定時間、膨潤麻酔注入時間を含める）で症例累積に伴い、作業時間の短縮を認めた。その傾向は二人法で施行した症例 3 でも同様であった（図 4 ）。一方、症例 2 では
メッシュ挿入固定においてメッシュのズレによる操作時間の延長を認め、臍部 12 mm のカメラポートからのデバイスの挿入、EMARO カメラ位置補正に時間を要した。
③術後経過
術後 follow-up 期間は平均43か月（範囲：33-48か月）、再発、漿液腫、メッシュ感染、慢性疼痛のいずれも認めなかった。
考察

世界的に普及した内視鏡外科手術はそのひとつの課題として、スコピストの熟練がある。手術内容の理解、術者との意思疎通、患部や鉗子の動きの注視労力、手術操作部を常時中心固定、追認、カメラ本体の回転の適宜補正、手振れ防止、遠近操作、レンズの曇り除去、フォーカスの調節、ハレーション予防など、術者の指導的負担減が重要であるが、スコピストのカメラ操作熟練は learning curve も長い（1）。
これらの問題点を克服すべく、開発されたのが内視鏡ホルダーロボットである（8-11）。従来のものは電気駆動で動きが重く、ときに非効率的で機器重量も重い傾向にある。EMARO は東京工業大学と東京医会歯科大学が合同ベンチャーで開発した純国産の手術支援ロボット（内視鏡ホルダーロボット）で、駆動システムに世界初の空気圧ポンプを使用、しなやかで静かな運用が可能で（2-5）、機器の軽量化にも貢献している。術者の頭部につけたヘッドセンサー（ジャイロセンサー）により、ロボットアームの駆動を行い、極めて直感的な操作が可能である（6）。さまざまな領域での内視鏡外科手術の運用がなされ（3-5）、ソロサージャリーを基本とする、術野展開の変化に乏しい鼠径部ヘルニアでの運用ではその有用性があり（3）、人員補充効果も高い（3）。
近年、手術支援ロボット・マニュピュレーターの研究開発の動向として、以下、三つの方向性が示されている（12）。①情報誘導型（IG）（例：Cyberknife や Neu、②マスタースレーブ型（MS）（例：DaVinci）、romate）③身体負担軽減型（LR）の三つに分類され、内視鏡ホルダーロボットの EMARO は③に該当する（12）。2019
年 DaVinci の特許が切れ、国産ロボット開発は飛躍的に前進する可能性があり、空気圧駆動を中心とするEMARO の次世代機の開発も待たれる。
EMARO は術者が五体をフル活動させる医療機器、および手術手技であり、完全なる術者とスコピストの一体化を目指す。同様の医用機器はマスタースレーブ型の Davinci を除けば、古今例がない。故に EMAROによる手術を施行する際、従来の内視鏡外科手術の手術手技に加えて、スコピストの役割を担うため、導入時の煩雑さを感じる可能性がある。しかし、本検討でも 3 例（同一術者の連続 2 例の試用を含む）の運用で、メッシュの挿入固定以外の手術操作の時間短縮を認め、運用の慣れに伴い各種操作時間のさらなる短縮効果が期待される。症例 2 でのメッシュ挿入固定時の作業時間の延長の主要因は、広範囲の MPO（myopectinealoriﬁce）の剥離により、15×10 cm のメッシュが腹膜ポケット内でずれたことが要因であった。メッシュ、縫合糸など、デバイスを腹腔内挿入する際は 12 mm カメ
ラポートより挿入、作業の度に EMARO ロボットアームを外し、臍部 12 mm カメラポートからデバイスを挿入、再度ホルダーアームの位置補正をする必要があり、時間延長の要因と考えられた。今後、側腹部ポートよりデバイスの腹腔内挿入を検討、①デバイスの引き入れ法の改良、②デバイスの最小化、③ポートサイズの変更（5 mm →12 mm）などである。内視鏡ホールド部分のプラスチックパーツが硬く、5 mm の軟性鏡の出し入れが内視鏡破損へつながる可能性もあり細心の注意を要する（EMARO は硬性鏡推奨）。また、軟性鏡使用時、見上げ、見下ろしの内視鏡自体の屈曲はカメラ本体のマニュアル操作であり、EMARO 本体の操作での対応は難しい。EMARO 本体のロボットアームが若干術者の右手（優位鉗子）に重なり手元が視認しにくい、頭頸部動作に不都合な術者（頚椎症、頸椎ヘルニアの既往者）には運用困難が予想される。完全な一人法の手術に固執せず、ブレのない安定化した視野を得ることを最優先とした EMARO スコピストとの分業（二人法）も有効で、症例 3 はそのモデル運用で、初回ながら技術認定医と同等の手術時間で手術施行が可能であった。通常の内視鏡外科手術より安定的な視野が得られれば、JSES 技術認定試験の申請にも有利に働く可能性も含む（現在まで内視鏡ホルダーロボットによる JSES 技術認定医取得の報告はない）（13）。今後、AI による視認点のカメラ追随、上下補正など、新規技術の開発などにより内視鏡外科の常識が大きく変わる可能性もある。従来の内視鏡外科システムを流用可能な、安価で、人的補充効果のあるロボットシステ
ムであり、症例蓄積を踏まえ、今後のさらなる検討が－ 54 －

腹腔鏡下鼠径部ヘルニア根治術における内視鏡ホルダーロボット EMARO の使用経験待たれる。
結語

今回、我々は空気圧駆動型内視鏡ホルダーロボット
EMARO を用い、右鼠径部ヘルニアに対して膨潤 TAPP手術を 3 例に施行した。EMARO は安定した視野と直感的操作で使用可能で、人的代用効果も高い。運用上の特性を理解し、操作の習熟により内視鏡外科診療における有用なツールとなる可能性がある。
利益相反：開示すべき、利益相反はありません。
文11．小林英津子．内視鏡手術における最新支援機器
新たなスコープホルダー．医器学 2005；75：75964．
12．荒田純平．手術ロボット・マニピュレータの研究開発動向．日本コンピューター外科学会誌 2017；19：142−3．
13．早川哲史．JSES 技術認定取得をめざせ！臓器別：ヘルニア 技術審査委員からのアドバイス．臨床外科
2019；74：596−601．
英文抄録

Case Report献1 ．田嶋公久、黒川哲司、保野由紀子他．腹腔鏡下手術におけるスコープ操作の自己トレーニング法．日
産婦内視鏡学会誌 2008；24：425−8．
2 ．小倉修．プレゼンス向上ツールとしての手術ロ
ボット ロボットによる手術支援効果検証 内視鏡支援ロボットを用いた消化器病手術の現在と未来．
EMARO の使用経験を通じて．新医療 2017；44：
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4 ．宮地禎幸、森中啓文、藤田雅一郎他．LSC における内視鏡ホルダーロボット（EMARO）の使用経験．
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5 ．森下敦司、先山正二、本田純子他．内視鏡手術支援ロボットの使用経験．四国医学雑誌 2019；75：109−12．
6 ．小嶋一幸．胃癌の腹腔鏡下手術 ヘッドマウント
ディスプレイの臨床応用．日本ミニマム創泌尿器内視鏡外科学会雑誌 2014； 6 ：91−5．
7 ．Tokumura H, Nomura R, Saijo F et al. Tumescent
TAPP: laparoscopic inguinal hernia repair after the preperitoneal tumescent injection of diluted lidocaine andepinephrine saline solution and carbon dioxide gas. Surg
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10．Ohmura Y, Suzuki H, Kotani K et al. Laparoscopic
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scope holder（Soloassist II®）: retrospective comparative
study with human assistant. Langenbecks Arch Surg
2019 ; 404 : 495−503.

Our Experience of Using the Endoscopic Holder Robot
EMARO in Laparoscopic Inguinal Hernia Repairs
Department of Surgery, Itoigawa General Hospital1）,
Department of Surgery and Science, Faculty of Medicine,
Academic Assembly University of Toyama2）
Kenichi Tazawa1）, Yukinori Araki1,2）, Kosuke Mori1,2）,
Ryosuke Kobiyama1,2）, Shigeaki Sawada1）,
Fuminori Yamagishi1）, Tsutomu Fujii2）
Background : One of the challenges in endoscopic surgery,which has become widespread worldwide, is theskill of the camera operator（ scopist ）. To solve
this problem, a domestically developed endoscopic
holder robot, EMARO（Endoscopic MAnipulatorRObot）, has been developed. In this article, wereport our clinical experience with EMARO in threecases of laparoscopic inguinal hernia repairs.
Case description : All patients were male, mean age was 74
years, the localization of the lesion was unilateraland right-sided in all patients, and JHS classiﬁcation
was L-2 in all patients. The mean operative timewas 130 minutes, and the mean peritoneal dissection
time was 39.3 minutes（range: 30-44 minutes）.
Mesh was 15×10 cm, non-shape-memory type wasinserted in all cases and the tucker was absorbablein all cases and the mean peritoneal suture time was
15.3 minutes. The time for each operation decreased
with the accumulation of cases. The mean postoperative follow-up period was 43 months, and there
was no recurrence, seroma, mesh infection, orchronic pain.
Conclusion : EMARO can be used with a stable field ofview and intuitive operation, and is a highly effective human substitute. It has the potential to becomea useful tool in endoscopic surgical practice.
Key words : EMARO, TAPP, inguinal hernia－ 55 －厚生連医誌

第31巻

1号

53〜57

2022

B.

A.

図1

EMARO の外観（A．全体像、B．内視鏡装着時）

図3

図2

EMARO フットペダルの外観

頭部のジャイロセンサーの外観表1

対象症例とヘルニア病変の詳細

症例

性別JHS 分類de novo1

男性

8224.5（161／63.0）

右L-2

type C2

男性

6327.2（162／71.5）

右L-2

type C3

男性

7823.5（164／63.2）

右L-2

type A

74.3

25.1（162.3／65.9）

平均値

年齢（歳） BMI（身長 cm ／体重 kg） 局在

表2

術者、腹腔鏡と EMARO の運用設定

症例

術者

運用法

腹腔鏡EMARO 本体位置
EMARO
（type、径） （術者との位置関係） フットペダル1

技術認定医

一人法

軟性、5 mm

同側背側

左足

右足

2

技術認定医

一人法

軟性、5 mm

対側正面

右足

左足

3

技術認定未取得医

二人法

軟性、5 mm

対側正面

右足（助手）

右足－ 56 －

通電スイッチパネル

腹腔鏡下鼠径部ヘルニア根治術における内視鏡ホルダーロボット EMARO の使用経験表3

症例

各操作における所要時間、使用デバイスと出血量

手術
腹膜ヘルニア
時間
剥離
嚢処理（min） （min）

メッシュ挿入固定
時間
（min）

1140

44

引き抜き

15.5

214030

引き抜き

453

110

44

環状切開

11平均値

13039.3

メッシュサイズ
（形態）

タッカー

縫合糸
出血量
腹膜縫合
（min） （規格、種類、形状） （ml）

19.5

3-0 吸収糸、非撚糸、非有棘糸2吸収性

113-0 吸収糸、非撚糸、非有棘糸215×10 cm
吸収性（非形状記憶型）

15.5

3-0 吸収糸、非撚糸、非有棘糸515×10 cm
吸収性（非形状記憶型）
15×10 cm×2
（非形状記憶型 +alpha）

23.8

15.3

腹膜剥離

メッシュ挿入腹膜縫合

その他(min.)

固定(min.)(min.)(min.)

35461

39.5
1119.5

15.5
45

15.5

4430

症例１

症例２

図4

各症例における作業時間の変動－ 57 －

1144

症例3