別記様式第１号の２の２の２（第 4 条、第 51 条の 11 の 2 関係）①
全体についての消 防 計 画 作 成 （ 変 更 ） 届 出 書
②③

統括

④
別添のとおり、全体についての□防災

管理権原者の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

月日

④殿

□防火

年

□防火
□防災
住所

氏

名

管理者

⑤

①
管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

⑥

防火対象物
又はの所在地⑦の名称⑧㎡

建築物その他の工作物
防火対象物又は建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の名称）
防火対象物
又はの用途建築物その他の工作物⑩⑨

令別表第１（変更の場合は、変更後の用途）
その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
受

備考付

⑪欄※

経

１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ ※印の欄は、記入しないこと。

過欄※

（）項

【全体についての消防計画作成（変更）届出書記入要領】
項

目

記

入

要

領

① －「作成（変更）」－「作成（変更）」のうち、不要の文字をで抹消します。

② 年月日

届出書の消防署への届出年月日を記入します。

③ 宛先

防火対象物（又は建築物その他の工作物）を所轄する消防署長あてとします。

④ －「防火」「防災」－「防火」「防災」のうち、該当するものの□印にレを付けます。

⑤ 統括防火・防災管理者

統括防火・防災管理者の現住所、氏名を記入します。

⑥ 管理権限者の氏名

１ 統括防火・防災管理者選任(解任)届出書欄に記載した届出者名（管理権限者名）を記入します。
なお、次のいずれかを記入します。
ア 連名で届け出る場合は、「別紙のとおり」を記入します。
※別紙＝管理権限者一覧
イ 主要なものが届出る場合は、建物所有者等の主要な管理権限者を記載します。※この場合も、管理権限者一覧を添付してください。
２ 全ての管理権限者が当該消防計画の内容を確認したことを証するため、次の書類を添付してください。
ア 協議の実施を証する書類※
イ 管理権限者一覧※契約書、管理規約等の協議の結果が確認できる書類（任意の様式）を添付して下さい。
なお、統括防火・防災管理者選任（解任）届出書が同時に届出される場合は、統括防火・防災管理者選任（解任）届出書の添付書類と重複するため、本届出書へのア及びイの添付は省略できます。

⑦ 防火対象物又は建築物その他の工作物の所在地防火対象物（又は建築物その他の工作物）の所在地を記入します。

⑧ 防火対象物又は建築物その他の工作物の名称

１ 防火対象物（又は建築物その他の工作物）の名称を記入します。
２ 変更届出の場合は、変更後の名称を記入します。

⑨ 防火対象物又は建築物その他の工作物の用途

１ 防火対象物（又は建築物その他の工作物）の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分により記入します。
（例）「工場」「事務所」「複合用途」
２ 防火対象物（又は建築物その他の工作物）の一部に入居して営業している店舗等の場合は、入居している店舗等の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分により記入します。
消防法施行令別表第１は末尾に記載してあります。

⑩ 令別表第１

前⑨で記入した用途を消防法施行令別表第１に掲げる項区分により記入します。
（例）「工場･（12）項イ」「事務所･（15）項」「複合用途･（16）項イ」⑪ その他必要な事項

１ 変更届出の場合は、主な変更事由を記載します。
２ その他必要な事項を記入します。
３ 記入内容が多岐にわたる場合は、別紙を添付します。

【記入例】
別記様式第１号の２の２の２（第 4 条、第 51 条の 11 の 2 関係）

全体についての消 防 計 画 作 成 （ 変 更 ） 届 出 書〇〇年〇〇月〇〇日〇〇〇消防署
署長

〇〇〇〇

殿
統括

別添のとおり、全体についての☑防火
□防災

☑防火

管理者

□防災
住 所

富士吉田市松山五丁目１０番１３号

氏 名消防 太郎管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

管理権原者の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

株式会社〇〇〇商事 代表取締役社長 〇〇 〇〇

防火対象物
又はの所在地富士吉田市〇〇〇〇丁目〇〇番〇〇号

建築物その他の工作物
防火対象物
又はの名称

建築物その他の工作物〇〇〇ビル（変更の場合は、変更後の名称）
令

防火対象物
又はの用途

建築物その他の工作物

別複合用途

表 （１６）項イ
第（変更の場合は、変更後の用途）
その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
受

備考

付欄※

１
新規店舗ＯＰＥＮに伴う作成
経

１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ ※印の欄は、記入しないこと。

過欄※

【防火対象物の用途】

項
1項

2項

別防火対象物の用途等
イ

劇場・映画館・演芸場・観覧場

ロ

公会堂・集会場

イ

キャバレー・カフェ・ナイトクラブその他これらに類するもの

ロ

遊技場・ダンスホール

ハ

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する性風俗関連特殊営業を営む店舗（1 項イ・4 項・5 項イ及び 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供されているものを除く。
）その他これらに類するものとして総務省令（規則5-1）で定めるもの

ニ

カラオケボックスその他遊興のための設備又は物品を個室（これに類する施設を含む。）において客に利用させる役務を提供する業務を営む店舗で総務省令で定めるもの

3項

イ

待合・料理店その他これらに類するもの

ロ

飲食店

4項
5項

6項

百貨店・マーケットその他物品販売業を営む店舗又は展示場
イ

旅館・ホテル・宿泊所その他これらに類するもの

ロ

寄宿舎・下宿・共同住宅

イ（1）次のいずれにも該当する病院（火災発生時の延焼を抑制するための消火活動を適切に実施することができる体制を有するものとして総務省令で定めるもの（＊１）を除く。）（i）診療科名中に特定診療科名（内科、整形外科、リハビリテーション科その他の総務省令で定める診療科名（＊２）
をいう。（2）（i）において同じ。
）を有すること。
（ii）医療法 7 条 2 項 4 号に規定する療養病床又は同項 5 号に規定する一般病床を有すること。
（2）次のいずれにも該当する診療所（i）診療科名中に特定診療科名を有すること。
（ii）4 人以上の患者を入院させるための施設を有すること。
（3）病院（（1）に掲げるものを除く。
）患者を入院させるための施設を有する診療所（（2）に掲げるものを除く。）又は入所施設を有する助産所（4）患者を入院させるための施設を有しない診療所＊1 次のいずれにも該当する体制を有する病院①

勤務させる医師、看護師、事務職員その他の職員の数が、病床数が 26 床以下のときは 2、26 床を超えるときは 2に 13 床までを増やすごとに 1 を加えた数を常時下回らない体制②

勤務させる医師、看護師、事務職員その他の職員（宿直勤務を行わせる者を除く。）の数が、病床数が 60 床以下のときは 2、60 床を超えるときは 2 に 60 床までを増すごとに 2 を加えた数を常時下回らない体制＊2 医療法施行令 3 条の 2 の診療科名のうち、次に掲げるもの以外のもの①

肛門外科、乳腺外科、形成外科、美容外科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、産科、婦人科②①に掲げる診療科名と医療法施行令 3 条の 2 第 1 項 1 号ハ（1）から（4）までに定める事項とを組み合わせた名

称
③

歯科

④

歯科と医療法施行令 3 条の 2 第 1 項 2 号ロ（1）及び（2）に定める事項とを組み合わせた名称

ロ（1）老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム（介護保険法に規定する要介護状態区分が避難が困難な状態を示すものとして総務省令（規 5-3）で定める区分に該当する者（以下「避難が困難な要介護者」という。）を主として入居させるものに限る。
）、有料老人ホーム（避難が困難な要介護者を主として入居させるものに限る。
）、介護老人保健施設、老人福祉法に規定する老人短期入所事業を行う施設、小規模多機能型居宅介護事業を行う施設（避難が困難な要介護者を主として宿泊させるものに限る。）、認知症対応型老人共同生活援助事業を行う施設その他これらに類するものとして総務省令（規 5-4）で定めるもの（2）救護施設（3）乳児院（4）障害児入所施設（5）障害者支援施設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する障害者又は障害児であって、障害者支援区分が避難が困難な状態を示すものとして総務省令（規 5-5）で定める区分に該当する者（以下「避難が困難な障害者等」という。）を主として入所させるものに限る。）又は短期入所若しくは共同生活援助を行う施設（避難が困難な障害者等を主として入居させるものに限る。ハ（5）において「短期入所等施設」という。）

ハ（1）老人デイサービスセンター、軽費老人ホーム（ロ（1）に掲げるものを除く。
）、老人福祉センター、老人介護支援センター、有料老人ホーム（ロ（1）に掲げるものを除く。
）、老人福祉法に規定する老人デイサービス事業を行う施設、小規模多機能型居宅介護事業を行う施設（ロ（1）に掲げるものを除く。）その他これらに類するものとして総務省令（規 5-6）で定めるもの（2）更生施設（3）助産施設、保育所、幼保連携型認定こども園、児童養護施設、児童自立支援施設、児童家庭支援センター、児童福祉法に規定する一時預かり事業又は家庭的保育事業を行う施設その他これらに類するものとして総務省令（規 5-7）で定めるもの（4）児童発達支援センター、情緒障害児短期治療施設又は児童福祉法に規定する児童発達支援若しくは放課後等デイサービスを行う施設（児童発達支援センターを除く。）（5）身体障害者福祉センター、障害者支援施設（ロ（5）に掲げるものを除く。）、地域活動支援センター、福祉ホーム
又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する生活介護、短期入所、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援若しくは共同生活援助を行う施設（短期入所等施設を除く。
）

二7項

幼稚園・特別支援学校
小学校・中学校・高等学校・中等教育学校・高等専門学校・大学・専修学校・各種学校その他これらに類するもの

8項
9項

イ

公衆浴場のうち、蒸気浴場・熱気浴場その他これらに類するもの

ロ

イに掲げる公衆浴場以外の公衆浴場10 項

車両の停車場又は船舶若しくは航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物に限る。）

11 項
12 項

13 項

神社・寺院・教会その他これらに類するもの
イ

工場又は作業場ロ

映画スタジオ又はテレビスタジオ

イ

自動車車庫又は駐車場

ロ

飛行機又は回転翼航空機の格納庫

14 項

倉庫

15 項

前各号に該当しない事業場

16 項

イ

複合用途防火対象物のうち、その一部が 1 項から 4 項まで、5 項イ、6 項又は 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供されているもの
ロ

イに掲げる複合用途防火対象物以外の複合用途防火対象物

16 の 2 項

地下街

16 の 3 項

建築物の地階（16 の 2 項に掲げるものの各階を除く。）で連続して地下道に面して設けられたものと当該地下道とを合わせたもの（1 項から 4 項まで、5 項イ、6 項又は 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供される部分が存するものに限る。
）

17 項

文化財保護法の規定によって重要文化財、重要有形民俗文化財、史跡若しくは重要な文化財として指定され、又は旧重要美術品等の保存に関する法律の規定によって重要美術品として認定された建造物

18 項

苑長 50 メートル以上のアーケード

19 項

市町村長の指定する山林20 項

総務省令で定める船車（規則 5-10）

備考☆ 特定防火対象物は、（1）項から（4）項、（5）項イ、（6）項、（9）項イ、（16）項イ及び（16 の 2）項に掲げる防火対象物をいう。
☆ （16 の 3）項は通称「準地下街」といわれている。