信州医誌，60⑴：３〜13，2012

綜

説

脳神経領域における経カテーテル治療（脳血管内治療）の現状と展望
長

島久

信州大学医学部附属病院脳血管内治療センター

Transcatheter Interventional Therapy for Neurovascular Lesions
Hisashi NAGASHIMA
Neuroendovascular Therapy Center, Shinshu University Hospital
Key words:interventional neuroradiology, neuroendovascular therapy, embolization, angioplasty
脳血管内治療，塞栓術，血管形成術

はじめにを血管中に離脱・留置して頭蓋内血管を閉塞する「離脱式バルーン法」を1974年に報告 することで，経カ頭部病変に対する外科治療はその歴史を新石器時テーテル治療の歴史が始まった。黎明期においては，代まで遡るとされるが，20世紀初頭の米国における本治療の対象は開頭手術による治療が困難であった脳Harvey W. Cushing や Walter E. Dandyらの活躍に

動静脈奇形などの疾患に限られていたが，1991年によって実用的領域へと高められた近代脳神経外科学は，

Guglielmiらが電気式離脱型コイル（Guglielmi deta-

その後の多くの先人達の努力によって発展を遂げた。

chable coil：GDC,Stryker,Kalamazoo,MI）を開発

Egas M oniz によって創始され1953年に Seldinger にしたことによって治療対象を脳動脈瘤まで拡大しことよって選択的血管造影法 として発展された血管造影で，実用的な治療法としての地位を固めるに至った。

法もその一つであり，黎明期の脳神経外科診断におい本邦における脳神経領域の経カテーテル治療の歴史て脳血管造影検査は貴重な診断技術の一つであった。

は1982年に名古屋市にて開催された第１回血管内手術

近年のコンピューター断層撮影（CT）や核磁気共法研究会（影山直樹会長）から始まり，1992年には鳴画像法（MRI）などの放射線診断機器の進歩に伴「脳血管内手術」として健康保険に収載され，1997年

い血管造影検査の診断的意義は低下しつつあるが，器に薬事法における承認を GDC が受けることで普及に材の進歩や技術の向上は深部血管病変へのカテーテル至った。

到達を可能とし，診断技術であった血管造影法を経カ

その後も新たな器材や技術が開発されるとともに，テーテル的治療法へと発展させていった。血管内治療

それらの有効性を証明するために数多くの大規模試験とも呼ばれる経カテーテル治療の実用化は，内視鏡をが行われ，脳神経領域における本治療の意義が高まっ用いた経内視鏡的治療などとともに，現代医学におけている。

る低侵襲的治療の大きな潮流を築いてきた。
脳神経領域における血管内治療は1960年に Luessenhop と Spence が報告 したシリコン性の小球による脳動静脈奇形治療の試みがその始まりとされ，Serbinenko が細径カテーテルの先端に装着したバルーン

治療（脳血管内治療）の現状ならびに展望について概
説する。
対象疾患
脳神経領域における経カテーテル治療は，他領域と別刷請求先：長島久

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部附属病院

異なりその適応となる疾患が比 的多彩で，塞栓術に脳血管内治療センター

よって病変を閉塞する疾患と血行再建術によって血流No. 1, 2012

〒390‑8621

本稿においては，脳神経領域における経カテーテル

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長 島

障害を改善する疾患の双方を対象とする。

久に留置された後にデリバリーワイヤーの末端（体外部

塞栓術は経カテーテル的に血管病変を閉塞する手技分）と患者の鼡径部に刺入した金属針の間に直流電流

で，対象疾患としては脳動脈瘤ならびに脳動静脈奇形を流すことにより，デリバリーワイヤーを通じた電流や後天性の脳・硬膜動静脈瘻に加え，摘出術中の出血がコイルから血液・体組織を介して鼡経部に留置されの低減を目的とする髄膜腫等の脳腫瘍や止血が困難なた電極へと流れることで，コイルとデリバリーワイヤー

鼻出血などがある。塞栓術に使用する塞栓材料は対象を接合している金属が電気分解され，コイルがデリ疾患や病態によって使い分けるが，脳動脈瘤などの治

バリーワイヤーから離脱される構造となっている（図療にはプラチナ製コイルを，脳動静脈奇形の治療には

１）。本コイルは，開発当初は単に通電によってコイ血管内で硬化する樹脂を，髄膜種の術前塞栓術や鼻出ルを離脱可能とするのではなく，通電によって陽極に血等に対する止血術においてはポリビニルアルコール

荷電したコイルに血液中で陰極に荷電している血球成（polyvinyl alcohol：PVA）や微繊維性コラーゲン

分（白血球，赤血球，血小板）やフィブリノーゲンを（Avitene , Davol, Warwick, RI）などの微細な粉末凝集させることで血栓化を促す「電気的血栓化」効果を使用する。

を主に期待していた。しかしその後の検討の結果，離血行再建術は，血管狭窄病変に対する経皮的血管

脱式コイルによって閉塞された動脈瘤の長期予後は留形成術（percutaneous transluminal angioplasty：

置コイル体積の動脈瘤体積に対する比（volume em-

PTA）と脳塞栓症に対する経カテーテル的血栓溶

bolization ratio：VER）に依存することが報告 され，解・除去術に大別される。PTA はカテーテル先端に有効な閉塞のための柔軟で短時間で離脱可能なコイル装着されたバルーンによって血管の狭窄部を拡張し必の開発が進んだ。近年では，コイルの表面を吸水性高要に応じてステントを留置する手技であり，内頸動脈分子ポリマーで覆い，動脈瘤内へのコイル留置後にポや鎖骨下動脈の起始部などにおける狭窄が対象となる。

リマーが膨張して閉塞率を向上させる Hydorocoil

経カテーテル的血栓溶解・除去術は，遺伝子組み換え（M icroVention, Tustin, CA）も実用化されている 。

組織プラスミノーゲン活性化因子（recombinant tis-

また，コイルによる動脈瘤閉塞はコイルによる物理的

sue plasminogen activator：rt‑PA）製剤の静脈内投な閉塞のみでなく，コイルの間𨻶に残存した血液が器

与療法（IV rt‑PA療法）の適応外あるいは無効で質化することで完成するため，コイルを生分解性重あった脳塞栓症症例に対して頭蓋内血管内の血栓まで合体（polyglicolic acid/lactide：PGLA）糸で覆って直接カテーテルを誘導し，ウロキナーゼ（urokinase：

コイル周囲の血栓化を促進し，長期成績を向上させる

UK）を用いて血栓を溶解したり血栓除去カテーテル

M atrix コイル（Stryker, Kalamazoo, M I）も開発

を用いて血栓を除去したりして，閉塞血管の再開通をされている。

行う治療である。脳血管内治療の対象となる疾患を，手技別に示す（表１）。
脳動脈瘤に対する血管内治療

脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は基本的に円形のコ
イルを瘤内に留置するため，動脈瘤の入口部（動脈瘤頸部）が比 的小さな動脈瘤はコイルを安定して留置し易いため，脳血管内治療に向いている。一方，動脈脳動脈瘤に対する血管内治療は，1980年代には細径

瘤頸部の大きな（広頸型）動脈瘤ではコイルが安定しカテーテルの先端に装着したバルーンを脳動脈瘤内でた形状で留置されにくく，治療が困難とされた。この離脱・留置する離脱式バルーン法 が試みられ非常にような欠点を補うために，広頸型の動脈瘤に対して母画期的な治療法として期待を集めたが，検証の結果

表１ 脳血管内治療の対象疾患

長期的な効果が否定された。離脱式バルーンによる動脈瘤塞栓術の有効性が否定されたのと時期を同じくして，Guglielmi らによって GDC が開発 され，脳動脈瘤に対する有効な治療法となりうることが期待された。
本コイルは，柔軟なステンレス製ワイヤー（デリバリーワイヤー）の先端にプラチナ製コイルが接合されており，コイルの挿入に際しては必要に応じて引き戻しや回収が可能となっている。動脈瘤内にコイルが適切
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塞栓術

血行再建術

脳動脈瘤
脳・脊髄動静脈奇形
脳・脊髄硬膜動静脈瘻
外傷性動静脈瘻

胸・頸部血管狭窄
頭蓋内血管狭窄
脳血管攣縮（くも膜下出血後）

頭頸部腫瘍（摘出術前塞栓術）
鼻出血（止血困難な場合）

脳塞栓症

信州医誌 Vol. 60

脳血管内治療の現状と展望

図１ Guglielmi Detachable Coil（GDC：Stryker, Kalamazoo, M I，左）ならびに離脱用通電器（power supply，右）先端部のコイルとデリバリーワイヤーは接続されており，通電によって接合部（白矢印）部で切断される。

図２

Enterprise VRD（vascular remodeling device, Codman, Rayham, M A，左）と VRD を用いて塞栓術を行った左椎骨動脈瘤症例，術前（中央）ならびに術後（右）左椎骨動脈造影左前斜位像
VRD の使用によって母血管の血流が維持され，動脈瘤が閉塞されている。

血管内に留置したバルーン付きカテーテルを用いて動脈洞周囲の内頸動脈瘤を対象としてきた。しかし，前脈瘤頸部を被いつつ動脈瘤内にコイルを挿入するネッ

述のように器材や技術の改善が進むにつれ，内頸動脈

クリモデリングと呼ばれる方法が Moret らによって

後交通動脈分岐部や前交通動脈部といったクリッピン

報告 され，広く実施されるようになった。近年でグ術による治療が確立している部位に発生した動脈瘤

は，内腔を確保しつつ動脈瘤のみをコイルで閉塞するに対しても治療が可能となった。そこで，くも膜下出

形状記憶合金製の柔軟な母血管内留置物（vascular

血を来した動脈瘤治療におけるコイル塞栓術の効果を

remodeling device：VRD）が開発 され，コイルにクリッピング術と比 する国際前向き無作為化比よる動脈瘤治療の可能性は飛躍的に拡大した（図２）。

験である国際脳動脈瘤破裂くも膜下出血試験（Inter-

脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は，動脈瘤クリッピ

national Subarachnoid Aneurysm Trial：ISAT）

ング術とは異なり脳そのものに対する操作を行わないが行われた。本試験は，試験期間内に入院した9,559

ため，初期には深部に存在していたり周囲に脳神経が例のくも膜下出血症例のうち，脳神経外科医と血管内多数局在していたりといった理由でクリッピング術が治療医がいずれの治療法も可能と判断し，クリッピン

比 的困難とされる脳底動脈分岐部動脈瘤や海綿状静グ術あるいはコイル塞栓術のいずれか一方を選択する

No. 1, 2012

試

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長 島

久

た2,143例に対して割り付けが行われた治療を実施し，国際脳動脈瘤破裂くも膜下出血試験（ISAT）の結果（文献13より引用）

モディファイド・ランキン・スケ ー ル （modiﬁed

コイル塞栓術クリッピング術ことが明らかに適切であると判断された症例を除外しRankin scale：mRS）を用いて予後を比

表２

すること

n＝1073n＝1070

術に割り付けられた群の１年後の要介助または死亡が要介助 ・死亡
治療２カ月後

26.1％

36.9％

23.7％と，クリッピング術割り付け群の30.6％と比

治療１年後

23.5％

30.9％

20例
８
７

８例
３
２

を目標とした。しかし，中間解析の結果でコイル塞栓して有意に少ない（p＝0.0019）ため，登録は中止となった。追跡調査はその後も続けられ，2005年に発表された追加報告 では，コイル塞栓術群の１年後の要介助・死亡は23.5％とクリッピング術群の30.9％と比し有意に少なく（p＝0.0001），コイル塞栓術

再出血
30日以内
30日―１年
１年以降

modiﬁed Rankin Scale ３以上を「要介助」と判定

はクリッピング術に対して要介助のリスクを23.9％，
死亡のリスクを7.4％減少すると報告された（表２）。

Pipe line（ev3 Endovascular, Plymouth, MN）や本試験は，施設間において全症例に対する対象症例のSilk stent（BALT, M ontmorency, France）といっ

割合にばらつきが大きい点，全症例の78％を占める

た製品が試用されており，今後の臨床的評価と本邦へ

7,416例が除外されている点，コイル塞栓術群におけの導入が待たれている。

る長期成績に関する危惧といった問題点が多く挙げられたものの，コイル塞栓とクリッピングのいずれも適脳動静脈奇形に対する血管内治療応可能と判断された破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓

脳動静脈奇形（arteriovenous malformation：AVM ）術の優位性が証明される結果であり，世界中の脳神経は胎生早期の毛細血管の発生異常に起因する動静脈の外科医に大きな衝撃を与えた。本試験における観察は短絡を主体とする先天異常で，年間1.3/10万人程度がその後も継続され，コイル塞栓術群における治療動脈発見される比 的稀な疾患である。約半数は出血で発瘤からの再出血は長期観察後もごく少数で，５年後の症するが，頭痛やてんかん等の精査に伴い発見される生存者群における介助不要者の割合に両群間の差がなことも少なくなく，非出血例の年間出血率は３％前後

いことが2009年に報告 され，コイル塞栓術による１とされている。

年後の優位性はその後も継続することが証明された。

AVM においては，動静脈の短絡に伴い血流が異常

これらの試験や器材・技術の進歩の結果，脳動脈瘤治に増加しているため，外科的摘出に伴い高率に制御困

療におけるコイル塞栓術の位置付けは不動となったが，難な出血が発生し易く，脳神経外科領域において治療

更なる適応の拡大を目指して，現在も技術と器材の両困難な疾患の一つであった。このため古くから血管内面から努力が続けられている。

治療が試みられてきたが，塞栓術単独での根治率は低

脳動脈瘤に対する血管内治療の新しい方向として，

く ，米国心臓協会（American Heart Association）

コイルによらない動脈瘤閉塞の試みがある。古くは，と米国卒中協会（American Stroke Association）か

脳動静脈奇形等に使用されている液体状塞栓物質であら2001年に発表された「脳動静脈奇形の治療に関する Onyx LES（ev3 Endovascular, Plymouth, MN）

る勧告（Recommendations for the management ofを用いて動脈瘤閉塞が試みられた が，長期予後の検」 におintracranial arteriovenous malformations）

討の結果再開通率が高いことが報告 された。一方，

いても塞栓術はごく補助的な役割とされ，摘出手術や動脈瘤内の入口部を血管内から被うことで動脈瘤への定位放射線治療と組み合わせた集学的治療の一環とし血流を遮断する試みもなされており，非常に柔軟かつて限定的に行われる状況 であった。

細かい網目状のステントを動脈瘤頸部に留置し動脈瘤

AVM に対する塞栓術には，血中のイオンによって入口部の血流を変更することで動脈瘤を治癒に導く

重合する接着性の強いシアノアクリル系接着剤である

ことが試みられている。このような血流変更（ﬂo-NBCA（n‑butyl‑2‑cyanoacrylate）などが広く使わ

diversion）はコイルでの閉塞が困難な動脈瘤に対すれてきた。Onyx LES は，溶媒であるジメチルスル

る新しい血管内治療法として期待 され，欧州ではホキシド（dimethyl sulfoxide：DMSO）が血中に拡

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信州医誌 Vol. 60

脳血管内治療の現状と展望

図３ Onyx を用いて塞栓術を試行した右頭頂葉の脳動静脈奇形（AVM ）症例
上段：塞栓術前の右内頸動脈造影側面像 早期動脈相（左），後期動脈相（右），下段：
塞栓術後の右内頸動脈造影側面像 早期動脈相（左），後期動脈相（右）拡張した AVM
への流入血管（矢印）が閉塞され，ナイダスの描出は減少している（矢頭）。

散することで血管内に析出するビニール樹脂（ethylene vinyl alcohol：EVOH コポリマー）で接着性がないことを特徴とし，開発早期から脳動脈瘤閉塞ととれることで，より適応が拡大することが期待される。
硬膜動静脈瘻に対する血管内治療

もに AVM に対する塞栓物質としても応用が試みら

特発性硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous shunt：

れてきた 。その結果，血管内にプラグと呼ばれる

d‑AVS）は原因不明に頭蓋内の硬膜に動静脈短絡がOnyx 塊を形成し，その中に長時間をかけてゆっく

発生し，シャントを経由した高流量の血流が硬膜静脈

りと Onyx を注入し続けることで広い範囲に塞栓物から硬膜静脈洞へと流出することに伴い，硬膜静脈洞質を浸透させる「plug‑and‑push 法」が開発 されるのうっ滞や血流障害等を来す疾患である。本邦におけことで旧来の方法とは比 にならない広範囲の閉塞がる発生頻度は0.29/10万人/年 と欧米における疫学的可能となり，AVM に対する塞栓術が実用的な治療法

調査の結果 から比べるとやや多いが稀な疾患であり，として広く認められる結果となった。米国ならびに本

海綿静脈洞ならびに横・Ｓ状静脈洞に好発する。

邦においてはその認可の過程において有機溶媒である

臨床的には，海綿静脈洞病変では特徴的な眼症状をDM SO の毒性等が問題とされたが，DMSO の血管内呈することが多いが，横・Ｓ状静脈洞病変等では拍動への注入は緩徐かつ少量であれば問題はないという実性耳鳴のみが主訴となる症例も少なくなく，確定診断

験の結果 を受け，その使用が認可された。その結果，までに長期間を要することも稀でない。一方，シャン

Onyx による術前塞栓術を併用した摘出術が実施可

トの流出路となる静脈がシャントによる血流増加に伴能となり，脳動静脈奇形に対する治療の適応が飛躍的い動脈化する等の理由で狭窄・閉塞を来し，病変の血に広がった（図３）。本邦では Onyx の使用は摘出

行動態が経時的に変化し，静脈還流障害に伴う静脈性術を前提とした場合に限定されているが，海外では梗塞や出血を来すこともある。流出静脈路の狭窄・閉

Onyx による塞栓術単独でも良好な根治率が得られ塞によると考えられている頭蓋内皮質静脈への逆行性ることが報告 されており，今後は塞栓術単独による流出路（cortical venous drainage：CVD）の有無が治療や定位放射線治療の前処置にも Onyx が認可さ

本病変のリスクや予後の評価には重要と考えられておNo. 1, 2012

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長 島

久

図４

頸動脈用 Precise ステント（Codman,Rayham,M A，左）と Precise を用いて頸動脈ステント留置術（CAS）を行った右内頸動脈狭窄症症例，術前（中央）ならびに術後（右）右総頸動脈造影正面像
術前認めていた内頸動脈起始部の狭窄（矢印）は良好に拡張されている。

り，頭痛や耳鳴と眼症状等のみで CVD を伴わない病

1964年に下肢血管閉塞に対する治療法として Dotter

変においては経過観察や保存的加療のみで長期間安定

らが初めて報告 し，1979年には腎動脈や冠動脈等している のに対し，CVD を認 め る 病 変 に お い ての動脈硬化性狭窄病変に対する非手術的治療として

CVD を治療せずに経過観察した場合の死亡率は10.4

Gruntzig らが報告した 。1980年代に入ると鎖骨下％/年，出血・非出血性合併症率が8.1％/年と6.9％/

動脈や頸動脈と言った大動脈弓上方の血管病変に対し年と非常に予後が悪いことが報告 されている。

ても応用されるようになり，頭蓋内まで誘導可

d‑AVS は多くの流入血管がシャントの形成に関与

能なバルーンカテーテルの開発とともに1980年代後半することに加え，直達手術が困難な海綿静脈洞に好発には頭蓋内血管の狭窄に対しても実施が可能となっするために外科治療が困難で，血管内治療が古くからた 。

行われて来た。病変は硬膜上に存在し流入動脈の多く

大動脈弓上部の比的大径の血管に対する PTA はは外頸動脈の分枝であるため，古くは流入動脈となっ椎骨動脈や内頸動脈の起始部病変に対して最初に導入ている外頸動脈枝を PVA などの微細な粉末を用いてされたが，椎骨動脈起始部病変に対する PTA におい

閉塞し，シャント血流を減少させることで治癒に導くては再狭窄率が高いことが問題とされたが，早期より方法が試みられた。しかし，すべての流入動脈の閉塞

ステントの使用が報入され ，安定した結果が得られは不可能であり，部分的な動脈閉塞は新たな側副血行るようになった。一方，内頸動脈起始部病変においての形成を導くため，十分な効果が得られなかった。そは，再狭窄のみでなくプラークの破壊・飛散に伴う虚こで，静脈側から挿入したカテーテルを用いて静脈洞

血性合併症が問題とされ，ステントの使用とともにプをコイルで閉塞し，シャント血流の流出路を遮断する

ラーク片の飛散を防ぐ手段を講じつつ拡張を行うこと

ことで根治を得る経静脈的塞栓術が開発 され，d‑が試みられたAVS の治療 は 大 き く 発 展 し た。近 年 で は，Onyx

ルーン拡張式ステントは頸部のように血管に対する外LES を用いて流入動脈から静脈側までを閉塞する方力が加わり易い病変においてはステントの変形を来す法が開発 され，本疾患に対する新たな治療法としてことが問題 とされた。そこで，頸部血管に留置可能期待されている。

な形状記憶合金製の自己拡張式ステントが開発 され，動脈硬化性狭窄に対する血管内治療。しかし，当時使用されていたバプラーク片の抹消飛散を防止するためのフィルターの開発 とともに，内頸動脈起始部病変に対する頸部頸動

狭窄性血管病変に対するバルーン付きカテーテルを脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）

用いた 経 皮 的 血 管 形 成 術（PTA）の 歴 史 は 古 く，が技術的に完成した（図４）。内頸動脈起始部狭窄に

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信州医誌 Vol. 60

脳血管内治療の現状と展望
表３ SAPPHIRE 試験における頸動脈内膜剥離術高リスク（文献45より引用）

薬物治療による年間再発率が20％を超えた WASID
試験 の結果を受けて，本治療は頭蓋内血管狭窄に対臨床的に重大な心疾患する有効な治療法と期待された。しかし，症候性頭蓋

うっ血性心不全負荷試験異常開胸術が必要な疾患の合併
重度の肺疾患
対側頸動脈閉塞内血管狭窄症例に対する WingSpan ステントを用い

対側喉頭神経麻痺
頸部根治術または頸部放射線治療の既往

平均11.9カ月の追跡調査によってステント治療に対す

内膜剥離術後再狭窄
年齢＞80歳

積極的内科治療は，アスピリンによる薬物療法に急性た血管形成術と積極的内科治療を比した SAMM-

PRIS 試験 の結果，ステント治療群において高い周術期脳卒中と死亡が発生したために登録が中止され，る内科的治療の優位性が証明された。本試験における期はクロピドグレルを併用する厳重な抗血小板療法に加えて，厳重な血圧管理（収縮期血圧＜140mmHg）

対する治療は頸動脈内膜剥離術（carotid endartere-と脂質管理（LDL‑C＜70mg/dl）ならびに徹底した

ctomy：CEA）が多くの模臨床試験の結果

からす

生活指導（禁煙と運動等）を行うものであるが，１年でに確立していたため，CAS の安全性と有用性を検後の脳卒中再発率が前述の WASID 試験の約半分と証するための比試験が行われ，NASCET 試験 になる12.2％という良好な結果が得られている。一方，

おいてCEAリスクが高いとされた群（表３）を対象と30日後における内科的治療群の脳卒中/死亡が5.8％

して行われたSAPPHIRE試験 の結果，CEAに対すであったのに対してステント治療群では14.7％と高るCASの非劣勢が証明された。この結果より2004年にく，器材の進歩にも関わらず血管形成術の周術期リス

米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：

クは依然高いことが明らかとされ，頭蓋内血管狭窄に，2007年に本邦の薬事法において CEA 高リス
FDA）

対する血管内治療は転換期にさしかかっている。

ク症例に対する本治療が承認された。2011年には，
CEA 通常リスク症例や無症候性病変を含んだ2,502名

脳塞栓症に対する血管内治療を対象とした大規模試験である CREST 試験 の結果

1980年代後半になると頭蓋内血管まで比 的安全にが報告され，CAS が CEA と同等の安全性・有効性

誘導可能な微小血管用カテーテルが開発され，脳塞栓を持つことが証明され，今後の適応拡大が期待されて症症例の閉塞血管まで直接カテーテルを誘導してウロいる。

キナーゼ（UK）などの血栓溶解剤を直接注入するこ一方，頭蓋内血管に対する PTA は，頭蓋内血管がとで再開通を測る局所線維素溶解療法（local intra-

内腔の径が同程度の冠動脈と比 すると解剖学的に中arterial ﬁbrinolysis：LIF） が発案された。脳塞栓症

膜ならびに外膜が非常に未発達で脆弱な上に屈曲が強では臨床像が非常に重篤で死亡・後遺症率も高い疾患

いため，血管拡張に伴う血管の損傷・破裂やステントであり，本治療によって成功裏に再開通が得られた場等の器具の使用が困難であることが問題となった。

合には臨床像の劇的な改善が得られることが少なくな

Mori らは自験例をもとに画像上の狭窄部の形状を分いため，脳塞栓症に対する有効な治療になり得ると期

類し，求心性で短い病変であればバルーンのみで比待されたが，無効例や再開通に伴い重篤な出血や脳浮的安全に拡張可能である結果を報告 したが，高い周腫を呈するなど介入が予後を悪化させたと考えられる術期リスクより適応は限られた。加えて，冠動脈領域

症例もまた少なからず存在した。そこで，血栓親和性においてバルーンによる単純拡張はステントを用いたの高い pro‑UK を用いた LIF と抗凝固剤を用いた内拡張と比 して再狭窄率が有意に高いことが大規模臨科的治療と比 した PROACT II 試験 が実施された

床試験の結果明らかとされ，ステントが留置困難

結果，内科的療法群における再開通率が18％であっであることが頭蓋内血管狭窄治療において大きな障害たのに対して，LIF 群での再開通率は66％と有意にとなった。その後の技術革新に伴い，屈曲を超えて頭高く（p＞0.001），90日後における mRS が0‑2の予後

蓋内血管に誘導・留置が可能な自己拡張型ステントで良好例も内科的治療群で24％に対して LIF 群では40ある WingSpan （Stryker,Kalamazoo,MI）などが％と予後を改善する（p＝0.04）結果が得られた。し開発 され，頭蓋内血管狭窄に起因する脳梗塞症例のかし，症候性の頭蓋内出血が内科的治療群で２％でNo. 1, 2012

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長 島

久

あったのに対して LIF 群で10％と有意差はないもの

これまでの大規模試験等の結果からLIFには限界があの多い傾向があり，明確な結果には至らなかった。そると考えられたことより，頭蓋内血管内の血栓を経カ

こで，適応の明確化と手技の標準化によってより明らテーテル的に直接除去することを目的として M erci

かな結果を得ることを目的として，MELT‑Japan 試（Concentric Medical, Mountain View, CA）や験 が実施され，90日後の予後を mRS 0‑2までで比Penumbra （Penumbra, Alameda, CA）といった血すると両群間に有意差は認めないものの，社会復帰

栓除去用カテーテルが開発された。その比 的良好なが可能である mRS 0‑1までで比すると内科的療法

臨床成績より，本邦においても2010年に Merci ，

群22.8％に対して LIF 群42.1％と有意差を持って良2011年に Penumbra が薬事承認を受け，脳卒中治療

好であることが報告された。この結果はウロキナーゼの現場が大きく変わろうとしている。

を用いた LIF の有効性を示すものであったが，適応おわりに基準が非常に厳格なことと，IV rt‑PA 療法の有効性が証明され，本邦を始め多くの国で第一選択の治療法となったことより，その適用は限られた。

以上，脳神経領域における経カテーテル治療（脳血管内治療）について概説した。本領域は器材の進歩と一方，IV rt‑PA 療法が広く行われるようになるにともに急速に発展しつつある領域であり，今後の脳疾

つれ，IV rt‑PA 療法の適応外症例や IV rt‑PA 療法

患・脳卒中治療において大きな役割を担っていくことの無効例に対する経カテーテル治療が再び注目された。

が期待されている。

文

献1) Seldinger SI :Catehter replacement of the needle in percutanous arteriography;a new technique.Acta Radiol 39 :368‑376, 1953
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（Ｈ 23.11.21 受稿）

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