様式第３号の１

借用証書（普通貸付金・住宅貸付金・特別貸付金）

金万円也

上記金額を青森県市町村職員共済組合貸付規則（以下「規則」という。
）及び青森県市町村職員共済組合貸付規則施行細則（以下「細則」という。）を承知の上、次の条件により借用しました。
１．利息は年 １.２６パーセントとし、規則に規定する貸付利率に変動が生じた場合にあっては変動後の利率を適用する。
２．貸付金及び利息は、規則第 14 条の規定により令和所定の償還表により毎月償還又は納付する。

年月から令和年月までに３．借受人に次の事由が生じたときは、理事長からの即時償還命令により期限の利益を失う。
（１）組合員の資格を失ったとき。
（２）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 204 条第２項に規定する退職手当又はこれに相当する手当の支給を受けたとき。
（３）申込みの内容に偽りのあることが認められたとき。
（４）その他規則及び細則に違反したとき。
４．前項に定める事由の他、破産の申立て、民事再生の申立て及びその他これに準ずる裁判上の手続があったときは、何らの通知催告を要せずに期限の利益を失う。
５．借受人は、前２項の事由によって期限の利益を失った場合、未償還元利金をただちに償還できないときは、地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）第 48 条及び第 115 条に基づき、給与、退職手当又は年金等の給付金から未償還元利金を弁済する。
６．この貸付けについて、訴訟が生じたときは、現住所の如何にかかわらず青森県市町村職員共済組合の住所地の裁判所をもってその管轄とする。
７．この貸付けについて、公正証書を作成する必要が生じ、その作成の要求があったときは、いかなる場合でもその要求に応ずる。
８．未償還元利金の一括償還ができない場合、組合が本証書記載の債権を保全するため、貸付に係る情報を全国市町村職員共済組合連合会及び同連合会が保険契約を締結した保険会社に提供することを予め同意する。

青森県市町村職員共済組合理事長

令和年月様日
所属所名
借受人現住所氏

名印

様式第３号の２

借用証書（災害貸付金）金万円也

上記金額を青森県市町村職員共済組合貸付規則（以下「規則」という。
）及び青森県市町村職員共済組合貸付規則施行細則（以下「細則」という。）を承知の上、次の条件により借用しました。
１．利息は年 ０.９３パーセントとし、規則に規定する貸付利率に変動が生じた場合にあっては変動後の利率を適用する。
２．貸付金及び利息は、規則第 14 条の規定により令和所定の償還表により毎月償還又は納付する。

年月から令和年月までに３．借受人に次の事由が生じたときは、理事長からの即時償還命令により期限の利益を失う。
（１）組合員の資格を失ったとき。
（２）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 204 条第２項に規定する退職手当又はこれに相当する手当の支給を受けたとき。
（３）申込みの内容に偽りのあることが認められたとき。
（４）その他規則及び細則に違反したとき。
４．前項に定める事由の他、破産の申立て、民事再生の申立て及びその他これに準ずる裁判上の手続があったときは、何らの通知催告を要せずに期限の利益を失う。
５．借受人は、前２項の事由によって期限の利益を失った場合、未償還元利金をただちに償還できないときは、地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）第 48 条及び第 115 条に基づき、給与、退職手当又は年金等の給付金から未償還元利金を弁済する。
６．この貸付けについて、訴訟が生じたときは、現住所の如何にかかわらず青森県市町村職員共済組合の住所地の裁判所をもってその管轄とする。
７．この貸付けについて、公正証書を作成する必要が生じ、その作成の要求があったときは、いかなる場合でもその要求に応ずる。
８．未償還元利金の一括償還ができない場合、組合が本証書記載の債権を保全するため、貸付に係る情報を全国市町村職員共済組合連合会及び同連合会が保険契約を締結した保険会社に提供することを予め同意する。

青森県市町村職員共済組合理事長

令和年月様日
所属所名借受人

現住所
氏

名印

様式第３号の３

借用証書（在宅介護対応住宅貸付金・在宅介護対応災害貸付金）

金万円也

上記金額を青森県市町村職員共済組合貸付規則（以下「規則」という。
）及び青森県市町村職員共済組合貸付規則施行細則（以下「細則」という。）を承知の上、次の条件により借用しました。
１．利息は年 １.００パーセントとし、規則に規定する貸付利率に変動が生じた場合にあっては変動後の利率を適用する。
２．貸付金及び利息は、規則第 14 条の規定により令和所定の償還表により毎月償還又は納付する。

年月から令和年月までに３．借受人に次の事由が生じたときは、理事長からの即時償還命令により期限の利益を失う。
（１）組合員の資格を失ったとき。
（２）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 204 条第２項に規定する退職手当又はこれに相当する手当の支給を受けたとき。
（３）申込みの内容に偽りのあることが認められたとき。
（４）その他規則及び細則に違反したとき。
４．前項に定める事由の他、破産の申立て、民事再生の申立て及びその他これに準ずる裁判上の手続があったときは、何らの通知催告を要せずに期限の利益を失う。
５．借受人は、前２項の事由によって期限の利益を失った場合、未償還元利金をただちに償還できな
いときは、地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）第 48 条及び第 115 条に基づき、給与、退職手当又は年金等の給付金から未償還元利金を弁済する。
６．この貸付けについて、訴訟が生じたときは、現住所の如何にかかわらず青森県市町村職員共済組合の住所地の裁判所をもってその管轄とする。
７．この貸付けについて、公正証書を作成する必要が生じ、その作成の要求があったときは、いかなる場合でもその要求に応ずる。
８．未償還元利金の一括償還ができない場合、組合が本証書記載の債権を保全するため、貸付に係る情報を全国市町村職員共済組合連合会及び同連合会が保険契約を締結した保険会社に提供することを予め同意する。

青森県市町村職員共済組合理事長令和年月様

日
所属所名
借受人

現住所氏名

印

様式第３号の４

借用証書（高額医療貸付金・出産貸付金）

金万円也

上記金額を青森県市町村職員共済組合貸付規則（以下「規則」という。）を承知の上、次の条件により借用しました。

１．借受人に次の事由が生じたときは、理事長からの即時償還命令により期限の利益を失う。
（１）組合員の資格を失ったとき。
（２）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 204 条第２項に規定する退職手当又はこれに相当する手当の支給を受けたとき。
（３）申込みの内容に偽りのあることが認められたとき。
（４）その他規則及び細則に違反したとき。
２．前項に定める事由の他、破産の申立て、民事再生の申立て及びその他これに準ずる裁判上の手続があったときは、何らの通知催告を要せずに期限の利益を失う。
３．借受人は、前２項の事由によって期限の利益を失った場合、未償還元利金をただちに償還できないときは、地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）第４８条及び第１１５条に基づき、給与、退職手当又は年金等の給付金から未償還元利金を弁済する。
４．この貸付けについて、訴訟が生じたときは、現住所の如何にかかわらず青森県市町村職員共済組合の住所地の裁判所をもってその管轄とする。
５．この貸付けについて、公正証書を作成する必要が生じ、その作成の要求があったときは、いかなる場合でもその要求に応ずる。
６．未償還元利金の一括償還ができない場合、組合が本証書記載の債権を保全するため、貸付に係る情報を全国市町村職員共済組合連合会及び同連合会が保険契約を締結した保険会社に提供することを予め同意する。
青森県市町村職員共済組合理事長 様

令和年月日

所属所名
借受人

現住所氏名

印