常務理事 事務長

被扶養者(異動)届

健康保険記号

被保険者証の記号・番号

番号

会社名
事業所の名称(枝番)

被保 被保険者の氏名
険者 被保険者の 〒情 居住住所報
電 話
１.昭和
資格取得日 ２.平成
３.令和

TEL（年

申請区分 □ 増 □ 減

担当‐

被扶養者
日 申請人数月

１.昭和
被保険者の生年月日 ２.平成
３.令和‐）
増

減
名名

年
収入(年収)

月日 生まれ前年年収または年収見込み万円

届出時点の標準報酬月額※☑チェック フリガナ

個人番号(氏)

(名)

性

氏 名

別男・女

1.健康保険の被保険者

今迄に加入していた 2.家族の健康保険の被扶養者
健康保険 (1と２の場合
年 月 日喪失)と喪失日

昭和

生年月日
平成年 齢年月日

続柄

令和

3.国民健康保険 加入中歳

※居住住所とは別に住民票住所の記載が必要となります。
住民票
〒住 所

被扶養者
情報

居 住住 所□ 居住住所が被保険者と同じ ※被保険者と同居の場合は☑チェックしてください。下記の記入は省略できます。
〒
前年年収

収 入

直近の月収(月収見込)

今後の収 1.給与
今後の収有 ・無 入予定と 2.失業給付円 入の有無
種類万円

4.自営収入7.その他

5.不動産収入 (3.年金6.利子配当)※複数選択可扶養されるよう1 になった(増)・

理 由

健保使用欄

年

別居世帯の人数と世帯全員分の生活費(月額)名年月日
扶養されなくなった(減)日※扶養したい方と別居の場合は、下記ご記入ください。
送金

有 ・無送金方法 振込 ・ 書留

送金額円／月月日円／月※扶養したい方が子の場合は、下記ご記入ください。
あなたの配偶者の有無

有 の場合 ➡ 配偶者の収入 有 ・無無 の場合 ➡ 状況

万円 直近の月収前年年収円

未婚 ・離婚 ・ 死別 ・ 離婚予定の別居※１月１日時点の住民票住所が、届出住所と違う場合は以下ご記入ください。
１月１日時点 〒住民票住所※本書に記入していただいた個人情報については、適切に取り扱い、目的外には利用しません。
上記の通り提出いたします。
郵便番号 〒事
住所
業
事業主 名称
氏名
主
記
入
社会保険労務士の欄
提出代行者名記載欄

令和

年月日
受付日付

リクルート健康保険組合

被扶養者(異動)届

健康保険
申請区分 □ 増 □ 減

２／２※☑チェック フリガナ

個人番号

(氏)

(名)

性

氏 名

1.健康保険の被保険者

年月日

続柄

令和

3.国民健康保険 加入中

歳

被扶
養者
情報

居 住
住 所

男・女

今迄に加入していた 2.家族の健康保険の被扶養者
健康保険 (1と２の場合年 月 日喪失)と喪失日

昭和

生年月日
平成年 齢

住民票
住 所

別□ 被扶養者情報1と同じ場合は☑チェックしてください。下記の記入は省略できます。

□ 被扶養者情報1と同じ場合は☑チェックしてください。下記の記入は省略できます。
〒
前年年収

収 入

直近の月収(月収見込)

今後の収 1.給与今後の収有 ・無 入予定と 2.失業給付円 入の有無
種類万円

4.自営収入7.その他

5.不動産収入 (3.年金6.利子配当)※複数選択可扶養されるよう2 になった(増)・

理 由

健保使用欄

年

別居世帯の人数と世帯全員分の生活費(月額)名年月日
扶養されなくなった(減)日※扶養したい方と別居の場合は、下記ご記入ください。
送金

有 ・無送金方法 振込 ・ 書留

送金額円／月月日円／月※扶養したい方が子の場合は、下記ご記入ください。
あなたの配偶者の有無

有 の場合 ➡ 配偶者の収入 有 ・無無 の場合 ➡ 状況万円 直近の月収前年年収円

未婚 ・離婚 ・ 死別 ・ 離婚予定の別居※１月１日時点の住民票住所が、届出住所と違う場合は以下ご記入ください。
１月１日時点 〒
住民票住所

申請区分 □ 増 □ 減※☑チェック フリガナ

個人番号

(氏)

(名)

性

氏 名

1.健康保険の被保険者

年月日

続柄

令和

被扶
養者
情報

居 住
住 所

男・女

今迄に加入していた 2.家族の健康保険の被扶養者
健康保険 (1と２の場合年 月 日喪失)と喪失日

昭和

生年月日
平成年 齢

住民票
住 所

別

3.国民健康保険 加入中歳
□ 被扶養者情報1と同じ場合は☑チェックしてください。下記の記入は省略できます。

□ 被扶養者情報1と同じ場合は☑チェックしてください。下記の記入は省略できます。
〒
前年年収

収 入

直近の月収(月収見込)

今後の収 1.給与
今後の収有 ・無 入予定と 2.失業給付円 入の有無
種類万円

3.年金

4.自営収入7.その他

5.不動産収入 (6.利子配当)※複数選択可扶養されるよう3 になった(増)・

理 由

健保使用欄

年

別居世帯の人数と世帯全員分の生活費(月額)名

年月日
扶養されなくなった(減)日※扶養したい方と別居の場合は、下記ご記入ください。
送金

有 ・無

送金方法 振込 ・ 書留

送金額円／月月円／月※扶養したい方が子の場合は、下記ご記入ください。
あなたの配偶者の有無

有 の場合 ➡ 配偶者の収入 有 ・無無 の場合 ➡ 状況

前年年収万円 直近の月収

未婚 ・離婚 ・ 死別 ・ 離婚予定の別居※１月１日時点の住民票住所が、届出住所と違う場合は以下ご記入ください。
１月１日時点 〒住民票住所

リクルート健康保険組合日円

【被扶養者申請に必要な添付書類】※被扶養者の申請には、下記①～③の確認書類が必要です。該当する確認書類をご提出ください。
◆審査内容によっては、別途、追加で書類をお願いすることがありますので、ご了承ください。

【①身分関係の確認書類】【注意】住民票原本及び戸籍謄本原本は、３か月以内に発行された被保険者との続柄の確認できるもの
同居の場合 世帯全員の住民票原本※同じ住所でも、住民票が別々で続柄が確認できない場合(被保険者も認定対象者も世帯主の場合等)
戸籍謄本原本を追加で提出して下さい。
※内縁関係の場合被保険者、扶養したい方双方の戸籍謄本原本と住民票原本別居の場合 戸籍謄本原本※外国籍の方で、戸籍を有していない場合母国において発行される続柄が確認できる書類(外国語で作成されたものは、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付)【②生計維持関係の確認書類】(1)認定対象者の収入の確認書類※高校生以上の方は全員下記添付書類必要※16歳未満(義務教育者)は書類添付不要
申請時点の状況

給与収入

失業給付

受給中の方は、日額が3,562円未満(認定対象者が60歳以上又は障害厚生年金受給要件に雇用保険受給資格者証の写し該当する場合は、日額が4,932円未満)である
こと

年金
収入
あ 自営業
り

収入
なし

確 認 書 類

給与とは：パート、アルバイトなど雇用形態は問わず、会社から支給されている定期的な賃 勤務先から発行された給与明細書のコピー（直近過去３か月分）
金で、税引き前の金額（交通費や各手当も含 *仕事開始したばかりの場合は、雇用契約書と1か月分の給与明細書む）

年金とは：老齢、障害、遺族など、種類を問わ年金額改訂通知、年金振込通知書、今年度からの受給であれば年金証書 のいずれかの写しず受給している全ての年金
個人商店、フリーランス等

直近の確定申告書の写し※確定申告書第一表、収支内訳書（損益計算書）、計算明細書など税務申告している書類全てのコピー

業務委託者 特定の発注元から業務を委託されている方直近の確定申告書の写し※確定申告書第一表、収支内訳書（損益計算書）、計算明細書など、税務申告している書類全てのコピー（確定申告をしていない場合は1年間分の報酬明細書、業務を開始して１年未満の場合は業務開始後の全ての報酬明細書）

不動産賃料や、配当、利子収入

直近の確定申告書の写し※確定申告書第一表、収支内訳書（損益計算書）、計算明細書など、税務申告している書類全てのコピー

傷病手当金など、その他の収入受給している金額が分かる書類のコピー（種類と金額、支給期間が明記されているもの）

無職無収入 専業主婦(夫)、学生等

昨年も今年も無職無収入の方は、3ヶ月以内に発行された直近の非課税証明書原本

退職失業給付の受給要件を満たさない方

退職証明書原本、健康保険資格喪失証明書原本、退職日の記入された源泉徴収票のコピー のいずれか

失業給付の受給申請をしない方

退職証明書原本、健康保険資格喪失証明書原本、離職票1・2のコピー、退職日の記入された源泉徴収票のコピー のいずれか

失業給付の受給期間を延長した方

雇用保険受給資格者証の写し

失業給付の受給が終わった方

雇用保険受給資格者証の写し (両面必要、「支給終了」の印字があるもの）

任意継続保険の資格を喪失した方

任意継続保険資格喪失証明書原本

自営業を廃業した方

廃業届（開廃業等届出書）のコピー

他(2)被保険者と扶養認定対象者が別居の場合の確認書類【注意】扶養認定対象者が被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄弟姉妹以外の三親等内の親族である場合は、別居での申請は出来ません。
・仕送りが振込の場合はご利用明細票、預金通帳、ネットバンキングの入出金明細等のコピー （直近過去3か月分）※振込者、振込先の者及び振込額が表示されたもの
・仕送りが送金の場合は現金書留の控えの原本又はコピー （直近過去3か月分）【③扶養されるようになった日を証明する書類】
・結婚、離婚等、戸籍の移動を伴う理由であれば、戸籍謄本原本 （出生時は不要）
・同居、別居等、住民票の移動を伴う理由であれば、住民票原本・就職、退職等、収入が伴う理由であれば、生計維持関係の確認書類※①②で添付した確認書類内で③の証明が確認できる場合は、追加添付不要※被保険者の取得日と同日に扶養申請する場合は、③の書類は不要◆任意継続での扶養申請の際は、【③扶養されるようになった日を証明する書類】は不要です。