厚生連医誌

第33巻1号

52～562024

症例報告

マンチェスター手術既往のある子宮筋腫患者に対して、
Hybrid vNOTES（transvaginal Natural OrificeTransluminal Endoscopic Surgery）を施行した 1 例
長岡中央綜合病院、産婦人科；産婦人科医1）、長岡赤十字病院、産婦人科；産婦人科医2）
きたに木谷

よう へいこまた洋平1）、古俣
かすやだいくらいさとかせ大1）、倉井ち春谷 千智2）、加勢
背景：Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（以下 NOTES）は自然孔を利用することにより低侵襲化した内視鏡手術であり、婦人科領域では 経 腟 的 NOTES（transvaginal NOTES：以 下vNOTES）が近年急速に普及している。今回、既往手術により vNOTES 単独あるいは従来の腹腔鏡手術単独では手術困難な症例を、臍からの腹腔鏡視野を併用した vNOTES（以下 HybridvNOTES）で安全に施行できたことを報告する。
症例内容：患者は42歳女性で、妊娠分娩歴は 4 妊 2 産（経腟分娩 2 回）、27歳時に子宮脱と腹圧性尿失禁の診断で、マンチェスター手術と経閉鎖孔式尿道スリング手術を施行している。42歳時に子宮筋腫と過多月経の診断で子宮全摘の方針となり、既往手術による子宮下部の解剖学的偏位が予測されたことから、Hybrid vNOTES による手術を選択した。臍部に 5 mm ポートを設置して骨盤腔内を観察、GelPOINT® V-Path（経腟的内視鏡手術専用のプラットフォーム）を設置可能と判断し、腟式操作へ移行した。腟粘膜を剥離し、前回手術で子宮頸部前壁に縫縮した基靭帯を含む諸靭帯を切断、頸部後壁に縫縮した仙骨子宮靭帯も切断し、腟からの直視下と臍からの鏡視下で確認しながら、膀胱子宮窩腹膜とダグラス窩腹膜を切開して腹腔内へ到達した。腟にGelPOINT® V-Path を設置し、腟式腹腔鏡下に子宮傍組織の切離を進め、子宮と卵管を経腟的に摘出した。手術時間は 3 時間20分、出血量は213 mL、摘 出 し た 子 宮 と 両 側 卵 管 の 重 量 は377 g であった。術後経過は良好であり、術後3 日目に退院とした。
結論：既往手術により解剖学的偏位のある子宮筋腫患者に対して、経腟操作と経腹視野を組み合わせた Hybrid vNOTES を選択することにより、安全かつ低侵襲に子宮全摘術を行うことができた。
キーワード：マンチェスター手術、子宮筋腫、HybridvNOTES（transvaginal Natural Oriﬁce Transluminal Endoscopic Surgery）、VANH（VaginallyAssisted NOTES Hysterectomy）

れいふかづ伶1）、深津しゅん すけ俊介1）、ひろ あき宏明1）
背景

近年、内視鏡手術の低侵襲化が進んでおり、体表に傷を作らずに自然孔を利用して腹腔内へアプローチする Natural Oriﬁce Transluminal Endoscopic Surgery（以下NOTES）が、消化器外科、泌尿器科、婦人科などの領域で広まりつつあり、経食道的、経胃的、経直腸的、経膀胱的手術など、様々な方法が試みられている（1）。
婦人科領域では経腟的 NOTES（trasnsvaginal NOTES:
以下 vNOTES）の報告が増加しており、本邦では2021
年 4 月から経腟的内視鏡手術専用の医療機器としてGelPOINT® V-Path（Applied Medical, Rancho Santa
Margarita, CA, USA）が使用可能となり、婦人科手術の選択肢の 1 つとして急速に普及している。
Hybrid vNOTES とは、臍からの腹腔鏡視野を併用した vNOTES のことであり、vNOTES 導入初期や癒着症例などにおいて安全性の確保を目的として行われている（2-3）。今回我々は、子宮脱手術であるマンチェス
ター手術により子宮下部の解剖学的偏位を来した子宮筋腫患者に対して、Hybrid vNOTES を用いて安全に低侵襲手術を施行できた症例を報告する。
症例

内容患者は42歳女性で、妊娠分娩歴は 4 妊 2 産（18歳 人工妊娠中絶、21歳 経腟分娩、23歳 自然流産、24歳 経腟分娩）。初回分娩後から子宮下垂感があり、27歳時に子宮頸部延長主体の子宮脱（POP-Q: Stage II）と腹圧性尿失禁の診断で、マンチェスター手術と経閉鎖孔式尿道スリング手術（trans-obturator tape operation：以下TOT 手術）を施行している（図 1 ）（4）。マンチェス
ター手術は子宮を温存する子宮脱手術であり、本症例の場合は子宮頸部を 4 cm 離断し、残存頸部前壁に基靭帯を含む諸靭帯を縫縮固定し子宮を前屈させ、頸部後壁に仙骨子宮靭帯を縫縮固定しダグラス窩を補強、余剰の腟壁で子宮頸部を再形成している（図 2 ）。TOT手術では、腟前壁の中部尿道部を小切開し、ポリプロピレン製メッシュテープを経閉鎖孔的に留置しており、このテープは今回の Hybrid vNOTES における手術操作の範囲外にある（図 3 ）。術後、子宮脱や尿失禁の再発－ 52 －

マンチェスター手術既往のある子宮筋腫患者に対して、Hybrid vNOTES（transvaginal Natural Oriﬁce Transluminal
Endoscopic Surgery）を施行した 1 例はなく妊娠もなかった。
42歳時に過多月経を主訴に来院、子宮筋腫と貧血を認め、手術希望があり子宮摘出の方針とした。腟鏡診
では、子宮腟部は陥凹していたものの単鈎鉗子で牽引可能、経腟超音波では、ダグラス窩に腹水を確認できダグラス窩閉鎖は否定的であった。MRI では、子宮左側壁筋層内に長径 10 cm の子宮筋腫を認め、ダグラス
窩の一部に既往手術による肥厚が疑われた（写真 1 ）。
術前に筋腫縮小および貧血改善を目的として、レルゴリクス（GnRH アンタゴニスト）を 1 か月間内服し、不正出血が持続したためその後はリュープロレリン（GnRH アゴニスト）を 2 回皮下注射した。手術歴と診察所見や画像所見から、vNOTES 単独あるいは従来の腹腔鏡手術単独ではなく、経腟操作を主体とし経腹視野を併用した Hybrid vNOTES を行う方針とした。
患者体位は砕石位で、vNOTES 操作時には頭低位20°とした。臍部に 5 mm ポートを設置し 5 mm 径の2D フレキシブルカメラを挿入、気腹圧を 8 mmHg とし て 腹 腔 内 を 観 察、骨 盤 腔 内 に 大 き な 癒 着 が な くGelPOINT® V-Path が設置可能であることを確認してから腟式操作へ移った。腟前壁を切開して膀胱を剥離すると、子宮頸部前壁に前回手術で縫縮した諸靭帯と思われる索状組織を認め、直視下に ENSEAL® X1（EthiconEndo-Surgery, Cincinnati, OH, USA）で切断した。頸部後壁にも前回手術で縫縮した仙骨子宮靭帯と思われる索状組織を認め、同様に切断した。膀胱子宮窩腹膜とダグラス窩腹膜は肥厚していたため、腟からと腹腔内からの観察を同時に行い、腹膜反転部を確認して腟側から腹膜を切開し、腹腔内へ到達した。腟からの圧排
鈎の挿入、腹腔内からの内視鏡の光源や気腹圧による腹膜の膨隆も参考所見として腹膜を切開した（写真2-1）（写真2-2）。
腟に GelPOINT® V-Path（Alexis O リトラクター、GelSeal キャップ、10 mm スリーブ 1 本、5 mm スリーブ 2 本）をイントロデューサを用いて設置した（写真3-1）（写真3-2）。本手術で使用したカメラは 1 台のみで、先 ほ ど 臍 か ら 腹 腔 内 の 観 察 に 用 い た も の をvNOTES でも使用した。腸管保護目的で骨盤腔内にミクリッツガーゼを留置し、ENSEAL® X1で子宮傍組織と卵巣動静脈、卵管間膜の切離を進め、子宮と両側卵管を切除した（写真4-1）（写真4-2）。検体は腟内で細断しながら経腟的に回収した。手術時間は 3 時間20分、出血量は 213 mL、摘出した子宮と両側卵管の重量は377 g、病理診断は子宮平滑筋腫と子宮腺筋症であった。術後経過は良好で、術後 3 日目に退院とした。手術から 3 か月後の診察では特に異常所見を認めず、当科終診とした。
考察あるなどの短所もあり、近年は手術件数が減少傾向にあった（6）。vNOTES は腟式手術に腹腔鏡を付加することで、それらの短所を克服した新しい術式となり、国内外で導入施設が増加している。
vNOTES 可能な症例は従来の腹腔鏡手術も可能な場合が多いため、どちらの術式も選択可能な症例では、整容面などの理由で vNOTES が選択されることが多い。
vNOTES が困難な症例としては、経腟分娩歴がなく腟が狭い場合や、既往手術により膀胱子宮窩が閉鎖ある
いは子宮内膜症によりダグラス窩が閉鎖している場合などであり、そのような症例では従来の腹腔鏡手術や開腹手術が選択されている。また、vNOTES による腹腔内の視野は従来の腹腔鏡の視野とは異なり一度に視認できる範囲も狭いため、vNOTES 導入初期や癒着のある症例では、安全のため経腟と経腹の 2 つのカメラを併用した Hybrid vNOTES を行っている施設も多い。
本症例では、既往のマンチェスター手術で子宮頸部を切断し子宮支帯を移動したことにより、子宮下部の組織の肥厚や周囲の構造物の偏位が予測された。そのため、vNOTES 単独や従来の腹腔鏡手術単独での子宮摘出は難しく膀胱・尿管・直腸損傷のリスクも高いと
判 断 し、Hybrid vNOTES に よ る 手 術 を 選 択 し た。
vNOTES で子宮摘出を行った利点としては、偏位のある子宮下部を直視下で処理でき、他臓器損傷のリスクを抑えられたことが挙げられる。また、経腹視野を併用した利点としては、手術開始時に vNOTES の可否を判断できたこと、腹膜切開の補助となったこと、腟断端縫合後に腹腔内出血の有無を確認できたことが挙げられる。vNOTES 単独と比較して臍の創が増えたが、開腹手術への移行や合併症を避けることができ、妥当な術式選択であったと考えられる。
vNOTES は、婦人科領域における 1 つのアプローチ
方法として子宮全摘術以外にも様々な術式が報告されており、付属器切除術において vNOTES と従来の腹腔鏡手術の周術期成績を検討したランダム化比較試験（NOTABLE 試 験）で は、HALON 試 験 と 同 様 にvNOTES 群で手術時間の短縮、疼痛の軽減、鎮痛薬の投与量減少を示し、従来の腹腔鏡手術に劣らない結果であった（7）。付属器切除術以外にも、卵巣腫瘍核出術、子宮筋腫核出術、仙骨腟固定術、センチネルリン
パ節生検といった vNOTES の報告もあり、今後の発展が期待される術式である（8-11）。
結語

既往手術により解剖学的偏位のある子宮全摘術を、
Hybrid vNOTES で安全かつ低侵襲に行うことができた。
経腟操作と経腹視野を組み合わせることで、多様な症例に対応できる可能性がある。

2019 年 に vNOTES に よ る 子 宮 全 摘 術（Vaginally
Assisted NOTES Hysterectomy：以下 VANH）と腹腔鏡下子宮全摘術（Total Laparoscopic Hysterectomy：以下TLH）のランダム化比較試験（HALON 試験）の結果が報告され、VANH は TLH と比較して手術時間と在院期間が短縮し、術後疼痛が軽減し、術後合併症も減少している（5）。以前から婦人科領域では腟式子宮全摘術（Total Vaginal Hysterectomy：以下 TVH）は広く行われていたが、小さな子宮に限定され付属器手術は困難で－ 53 －文

献

1 ．Santos BF, Hungness ES. Natural oriﬁce translumenalendoscopic surgery: progress in humans since whitepaper. World J Gastroenterol 2011 ; 17（13）: 1655-65.
2 ．Terzi H, Turkay U et al. Hysterectomy and salpingooophorectomy by transvaginal natural oriﬁce transluminal
endoscopic surgery（V-NOTES）assisted by an umbili-厚生連医誌

第33巻1号

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2024

cal camera: Case report and new hybrid technique ingynecology. Int J Surg Case Rep 2018 ; 51 : 349-51.
3 ．羽田智則、下村優莉奈他．臍ポートから腹腔内観察を追加する Hybrid-vNOTES. 日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2023；39（1）：28.
4 ．Madhu C, Swift S et al. How to use the Pelvic Organ
Prolapse Quantification（POP-Q）system? Neurourol
Urodyn 2018 ; 37 : S39-S43.
5 ．Baekelandt JF, De Mulder PA et al. Hysterectomy bytransvaginal natural oriﬁce transluminal endoscopic surgery versus laparoscopy as a day-care procedure: a randomised controlled trial. BJOG 2019 ; 126（1）: 105-13.
6 ．Guan X, Bardawil E et al. Transvaginal natural oriﬁce
transluminal endoscopic surgery as a rescue for total
vaginal hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2018 ;25（7）: 1135-6.
7 ．Baekelandt JF, De Mulder PA et al. Adnexectomy byvaginal Natural Oriﬁce Transluminal Endoscopic Surgery
versus laparoscopy: results of a first randomised controlled trial (NOTABLE trial). BJOG 2021 ; 128(11) :1782-91.
8 ．Wang CJ, Wu PY et al. Natural orifice transluminal
endoscopic surgery-assisted versus laparoscopic ovariancystectomy（NAOC vs. LOC）: a case-matched study.
Surg Endosc 2016 ; 30（3）: 1227-34.
9 ．Baekelandt J. Transvaginal natural-oriﬁce transluminal
endoscopic surgery: a new approach to myomectomy.
Fertil Steril 2018 ; 109（1）: 179.
10．Liu J, Kohn J et al. Transvaginal natural oriﬁce transluminal endoscopic surgery sacrocolpopexy: tips andtricks. J Minim Invasive Gynecol 2019 ; 26（1）: 38-9.
11．Tantitamit T, Lee CL. Application of sentinel lymph
node technique to transvaginal natural oriﬁces transluminal endoscopic surgery in endometrial cancer. J Minim
Invasive Gynecol 2019 ; 26（5）: 949-53.
12．武田佳彦編．産婦人科手術のための解剖学．第 1
版．東京：メジカルビュー社；1999．128-31頁.
13．藤原敦子．【女性骨盤底医学の最前線】治療 腹圧性尿失禁の治療．排尿障害プラクティス 2021；29（2）：125-30.
英文抄録

Case Report
A Case of Hybrid vNOTES（transvaginal Natural OrificeTransluminal Endoscopic Surgery）Performed on a Patientwith Uterine Fibroids Who Had a History of ManchesterSurgery
Department of Obstetrics and Gynecology, Nagaoka Central
General Hospital; Obstetrician and Gynecologist1）, Department of Obstetrics and Gynecology, Nagaoka Red Cross
Hospital; Obstetrician and Gynecologist2）
Yohei Kitani1）, Dai Komata1）, Rei Kurai1）,
Shunsuke Fukazu1）, Chisato Kasuya2）, Hiroaki Kase1）

surgery that utilizes natural body openings, and in
the field of gynecology, transvaginal NOTES（vNOTES）has rapidly gained popularity in recentyears. In this report, we describe the successful andsafe implementation of Hybrid vNOTES（combining a transabdominal view with vNOTES）toaddress cases that were surgically challenging witheither vNOTES alone or conventional laparoscopic
surgery alone, due to the complexity resulting fromprevious surgeries.
Case : The patient is a 42-year-old female with a history ofgravida 4 and para 2（2 vaginal deliveries）. At theage of 27, she was diagnosed with uterine prolapse
and stress urinary incontinence, for which Manchestersurgery and trans-obturator tape（TOT）procedure
were performed. At the age of 42, she was diagnosed with uterine fibroids and heavy menstrual
bleeding, leading to the decision for a total hysterectomy. Due to the anticipated anatomical distortionof the lower uterus from previous surgeries, thedecision was made to opt for surgery using HybridvNOTES.
A 5 mm port was placed at the umbilicus toobserve the pelvic cavity. It was determined thatGelPOINT® V-Path（a platform speciﬁcally designed
for transvaginal endoscopic surgery）could beinstalled, and the procedure transitioned to a vaginal
approach. The vaginal mucosa was dissected, andstructures such as the cardinal ligaments, which weresutured to the anterior wall of the cervix in the previous surgery, were cut. The sacrouterine ligaments,
sutured to the posterior wall of the cervix, were also
severed. Conﬁrmation was done both through direct
visualization from the vagina and mirror visualization from the umbilicus. The vesicouterine peritoneum and Douglas pouch peritoneum were incised,allowing access to the abdominal cavity.
GelPOINT® V-Path was placed in the vagina, andthe dissection of the parametrial tissue proceeded
under vaginal laparoscopy, leading to the removal of
the uterus and fallopian tubes. The surgery lasted for
3 hours and 20 minutes, with a blood loss of 213
mL. The combined weight of the removed uterus
and both fallopian tubes was 377 g. The postoperative course was uneventful, and the patient wasdischarged on the third day after the surgery.
Conclusion : For a patient with anatomical distortion of thelower uterus due to previous surgeries, we were able
to perform a safe and minimally invasive total hysterectomy by choosing Hybrid vNOTES, which
combines vaginal manipulation with abdominalviews.
Key words : Manchester surgery, uterine fibroids, HybridvNOTES（transvaginal Natural Oriﬁce Transluminal Endoscopic Surgery）, VANH（VaginallyAssisted NOTES Hysterectomy）

Background : NOTES（Natural Oriﬁce Transluminal Endoscopic Surgery）is a minimally invasive endoscopic－ 54 －

マンチェスター手術既往のある子宮筋腫患者に対して、Hybrid vNOTES（transvaginal Natural Oriﬁce TransluminalEndoscopic Surgery）を施行した 1 例

図 1 ．子宮頸部延長主体の子宮脱（12）
写真 1 ．術前 MRI（矢印はダグラス窩の肥厚した部分）

図 2 ．マンチェスター術後の子宮（12）

写真2-1．臍からの視野①（膀胱子宮窩腹膜に透見する圧排鈎）図 3 ．TOT 手術（13）

写真2-2．臍からの視野②（開放されたダグラス窩腹膜）－ 55 －

厚生連医誌

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1号

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2024

写真3-1．GelPOINT® V-Path の設置後①

写真3-2．GelPOINT® V-Path の設置後②

写真4-1．vNOTES の視野①（左子宮傍組織の切断前）

写真4-2．vNOTES の視野②（左卵巣動静脈の切断前）－ 56 －