高村病院 CT検査予約要項
検査予約方法（検査予約～結果報告までの流れ）① ファックス（CT検査予約票）でのご予約をお願いします。

FAX ： 072 - 939 - 0599
＊ ご予約のファックスは、月～土曜日（日祝日除く）9時～17時でお願いいたします。
＊ 『①診療情報提供書・検査依頼票』に記載後、ファックスにて送信してください。
＊ 送信後、高村病院までファックス送信完了のお電話をお願いいたします。

TEL ： 072 - 939 - 0099
＊ 依頼ファックス受信後、当院にて検査日時決定後、検査依頼医へファックスさせていただきます。
＊ 検査依頼所定用紙は、高村病院ホームページよりダウンロードをお願いします。
・ ダウンロード方法
ホームページ ⇒ 医局・各部課ご紹介 ⇒ 放射線科 ⇒ ダウンロード

https://www.shouenkai.or.jp
上記よりダウンロードが無理な場合は、当院までお電話ください。ファックスさせていただきます。
※ 急を要する際は、上記内容外でも、放射線科にご相談ください。

TEL : 072-939-0099 内線（1131）＊ 人員の都合上、即座にお電話での対応ができない場合があります。ご了承ください。

② 患者さまに以下のご説明をお願いいたします。
＊ 検査の説明と必要性（インフォームドコンセント）＊ 造影剤使用検査時の問診。（指定用紙あり）＊ 造影剤使用時（骨盤腔造影時も含む）の前処置について。
（検査3時間前より絶食。水分摂取可。）＊ 腹部、腹部造影検査時の前処置について。
（検査6時間前より絶食。水分摂取可。脂肪分の摂取不可。）＊ 骨盤部検査時の前処置について。（検査1時間前よりの畜尿。）＊ 当日、お持ちいただくもの。
保険証、『①診療情報提供書・検査依頼票』、『②CT検査予約票』、『③造影CT検査における問診票および同意書』←造影検査時のみ＊ 検査当日は15分前までに、1階受付までお越しください。

③ お渡しください。
＊ 患者さまに『①診療情報提供書・検査依頼票』と『②CT検査予約票』をお渡しください。
（造影検査の際は『③造影CT検査における問診票および同意書』もお渡しください。

④ 結果報告について＊ 3日程度で結果を報告させていただきます。
＊ 通常、検査画像はメディア（CD/DVD）にて患者さまにお渡しします。検査所見は、郵送となります。
＊ 所見不要の場合
検査終了後、メディア（CD/DVD)にて患者さまにお渡しいたします。
＊ 所見要の場合
検査終了後、メディア（CD/DVD)にて患者さまにお渡しいたします。
所見がつき次第、結果は郵送させていただきます。また、ご希望によりFAXもさせていただきます。
※ 急を要する際は、上記内容外でも、放射線科にご相談ください。

検査・検査中の連絡対処について＊ 撮影中に不測の事態や確認等の必要が生じた場合には、当院の方で対処させていただきます。
対処後、検査依頼医への連絡およ経緯報告をさせていただきます。

【問い合わせ】
医療法人 昌円会 高村病院 放射線科
住 所
電 話

大阪府羽曳野市恵我之荘3-1-3
072-939-0099（内線1131）※ 人員の都合上、即座にお電話での対応ができない場合があります。ご了承ください。

1. 検査・撮影目的
・X線減弱率を利用し、その内部構造や病変を形態的・機能的に把握する。

2. ご依頼前の注意点＊ 撮影依頼にあたりましては、撮影患者さまが妊娠可能な女子である場合には必ず妊娠の可能性がない事をご確認の上、撮影依頼をお願いします。
＊ 患者さまには主治医による十分なインフォームドコンセントをお願いします。
（検査の内容と必要性（特に患者さまが若年層の場合など））＊ 患者さまの状態により撮影できない場合や、適切な画像が得られない場合があります。
（その場合は後述の『検査・撮影中の連絡対処について』の項に従って対処させていただきます。
＊ 月曜日から金曜日の9:00～17:00
土曜日の9:00～11:30が検査稼働時間となっております。

作成日

①月日

診療情報提供書〒583-0886

紹介元年

大阪府羽曳野市恵我之荘3-1-3
FAX 072-939-0599
医療法人 昌円会 高村病院 担当医 侍史

医療機関名

住 所
電話番号
FAX番号

医師氏名ー （ー （） ー） ー

患者さま情報年月頃□ 男
当院受診歴 □ 無 □ 有□ 女□ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 患者様 （自宅）ーー生年月日）歳 連絡先 （携帯）年月日（ーーADL
寝たきり身 長cm 体 重□ 独歩 □ 車いす □家族付き添い □ あり □ なし
認知症 □ あり □ なし その他
患者氏名

kg

CT検査依頼票
検査希望日時①

年月日□ 午前 □ 午後時分

検査希望日時②

年月日□ 午前 □ 午後時分

臨床診断
検査目的
現病名・既往歴
アレルギー・感染症

検査目的 （1回の検査で1部位のご依頼とさせていただきます。）
頭
脊
頚
胸部
椎部部

☑
を入れ
腹 部てくだ 四肢・関節
さい その他の部位
造影剤
所見の有無

□□□□
□
□全 脳 □ 眼 窩 □ 副鼻腔 □ 副鼻腔
頸 椎 □ 胸 椎 □ 腰 椎 □ 仙尾骨
咽 頭 □ 喉 頭 □ 甲状腺 □ 耳下腺
縦 隔 □ 肺 野
肝臓～骨盤 □ 肝臓～腎臓 □ 胆 嚢 □ 腎骨盤腔

□ 右 □ 左□ 右 □ 左□□ 不要 □□ 不要 □肩関節股関節□ 右 □ 左□ 右 □ 左要
要

受け渡しメディア

肘関節膝関節□ 右 □ 左□ 右 □ 左副腎手関節
足関節＊造影剤要の場合、患者さまは検査3時間前より絶食でお願いします。

□ CD/DVD □公費負担番号

保険者番号

受給者番号

記号 / 番号

一部負担割合負担割合□＊腹部検査の場合、患者さまは検査6時間前より絶食でお願いします。
DIC-CT□＊骨盤部検査の場合、患者さまは検査30分前より畜尿をお願いします。

保険者名

被保険者との関係臓□ 本人・□ 家族□0 ・ □1 ・ □2・□3割

フィルム

□ 不要

□0・□1・□2・□3割

有 効

開 始

年月日

期 限終 了年月日

②

CT検査予約票

患者氏名
年

様齢

検査日時歳年

生年月日

別 □性月男

□日年月日

女
曜日

□ 午前時分□ 午後時分

① 検査当日は上記予約時間の15分前までにご来院ください。
検査当日は保険証、かかりつけ医よりお預かりした書類、予約票等を受付に提出してください。
②（当院の診察券をお持ちの方はご一緒に提出してください。）③ 予約時間に遅れられますと、検査ができない場合がございますのでご注意ください。
検査部位が頭頚部を含む場合、検査当日はお化粧はせずにご来院ください。
④（化粧品には、金属粒子を含むものが多数あり、検査に影響を及ぼす可能性があります。）⑤ 検査時間は、10分～30分程度です。（検査時間は検査内容により異なります。）⑥ 造影検査を受けられる方は、検査3時間前より絶食をお願いいたします。
腹部、腹部造影検査を受けられる方は、検査6時間前より絶食をお願いいたします。
⑦（水分は口を潤す程度なら構いませんが牛乳・乳製品等の脂肪を含んだ飲み物はお止めください。）⑧ 骨盤部検査を受けられる方は、1時間前からの畜尿をお願いいたします。
⑨ 検査中は、せき、くしゃみはしないでください。（常時、症状が出る方は検査ができません。）⑩ 妊娠中、もしくは妊娠の可能性がある方は必ず、主治医およびCT室担当者にお申し出ください。
⑪ 次に該当する物は、撮影時に外していただきます。
1 磁気を帯びたもの
2 金属類

□□
□□□
□
□
□
□
□
□

： エレキバン、定期券等： 時計、ライター、ヘアピン、入れ歯、指輪、ピアス、ネックレス等

その他のご質問等ございましたら下記時間内に放射線科にお問い合わせください。
【連絡先】
医療法人 昌円会 高村病院 放射線科
受付時間 月～土曜日 9時～17時（日祝日除く）住 所

大阪府羽曳野市恵我之荘3-1-3

電 話

072-939-0099（内線1131）↑至 藤井寺【 駐車場のご案内 】※ 駐車券はお帰りの際受付にご提示ください。

第2駐車場
めぐみ薬局
きしもと眼科
ボンビ

堺大和
高田線

→至 恵我之荘駅（12号線）

めぐみ薬局
ウェルシア薬局

高村病院
↓至 松原

造影CT検査における造影剤投与に関する説明書◇ 造影検査とは、造影剤を血管内に注射して行う検査で、病変の存在や性状などが詳しく描出され、診断に大変役立ちます
検査を行うにあたり、この説明書をお読みください
ご不明な点はお気軽にお尋ねください※ 造影剤の危険性について
・ 造影剤の作用により全身が熱くなることがございます
・ 造影剤の使用により、まれに副作用が起きることがあります（軽度）：嘔気、嘔吐、頭痛、発疹、発熱、せき など（重症）：血圧低下、呼吸困難、意識不明、ショック反応 など※副作用の症状は造影剤投与すぐに出る症状もあれば検査後1時間後～1週間後に出る症状があります
検査後に上記症状や異変を感じた際は、一度外来受診をしていただきますようお願いいたします※ 食事制限がございます
・ 造影剤を使用するため、検査を受けられる4時間以内の食事はお控えください
・ 医師により水分制限のない方は、造影剤の排泄を促すために検査前後は水分（水 ・ お茶）を摂取してください※ 糖尿病薬の服用について
・ 現在、糖尿病薬を服用されている方はお薬の種類により服用を一時的に中止していただく場合がございます
ビグアナイト系糖尿病薬（例：メトグルコ メトホルミン）と造影剤を併用すると、乳酸アシドーシス（過呼吸、脱水、低血圧、昏睡等）があらわれるおそれがあるため検査前後24時間の間服用の一時中止が必要となります
お薬についてわからない事がありましたら、お薬手帳を持参しかかりつけ医にご相談ください※ その他注意事項
・ 検査当日は着替えのしやすい服装でお越しください
・ 妊娠の可能性のある方、または妊娠されている方は申し出てください
・ 体内に機器（ペースメーカーや除細動器など）が埋め込まれている場合、撮影時に誤作動を引き起こすものがありますので、体内にある機器の確認できる手帳やカードをご持参ください

医療法人 昌円会 高村病院

③

造影CT検査における問診票および同意書

当院使用欄記入しないでください。

ID:

患者氏名：

◇全項目に必ずお答ください 問診票は1検査1枚でお願いいたします① 今までに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか❷①の検査を受けた際に、副作用はありましたか

吐き気 ・ 嘔吐 ・ 発疹 ・ くしゃみ ・ 咳 ・ その他（）
気管支喘息ですか ※ 原則禁忌❸（いつ頃：症状：）
次の病気の診断または疑いと言われたことがありますか・ マクログロブリン血症
・ 低Ca血症❹ ・ 多発性骨髄腫
・ 褐色細胞腫
・ 甲状腺機能亢進症
・ 重篤な心臓病
現在、糖尿病のお薬を飲んでいますか）⑤ 例：メトグルコ メトホルミン その他（
※検査前後24時間（計48時間）の服用中止が必要です
薬や食べ物のアレルギーやアレルギー性の病気がありましたか⑥（）⑦ 妊娠中または妊娠の可能性はありますかは いいいえは いいいえは いいいえは いいいえは いいいえは いいいえは いいいえ⑧ 現在の体重をご記入お願いしますKg【 紹介元医療機関でご記入お願いします】⑨ クレアチニンの値を記入してください（採血日：
・ 検査前6か月以内のみ有効・ ❷❸❹で「はい」と答えた方は原則禁忌です
原則医師の立ち会いが必要になります

年月日）

mg/dl
問診日

年

説明者： 医師氏名

同意書
この度私は、造影検査について、その必要性、方法、期待しうる成果ならびに起こりうる副作用についての説明を受け、十分に理解し納得したので、検査を受けることに同意いたします。
同意日
患者氏名

年月日
代理人氏名

◇ 同意された場合でも、いつでも撤回することができます。
医療法人 昌円会 高村病院

月日