介護老人保健施設 音羽えびすの郷 利用希望者アセスメント表
この表は、ご本人を介護させていただくために留意すべきことをお知らせいただくものです。
おおよそ該当するところに○印等お願いします。 また、補足事項などもご記入ください。

氏名 ：筆記者名 ：

A：生活能力

記入日

年月日

筆記者と本人の関係性 ：食 種・一般食 ・糖尿食 ・高血圧食 ・抗潰瘍食 ・その他（

主食の形態

・米飯 ・軟飯 ・お粥(副食(おかず）の形態

・普通 ・一口大 ・刻み食 ・極刻み食 ・ミキサー食 ・その他（カロリー制限は分粥 ・ 全粥 ） ・経口栄養 ・経管栄養 ・その他（㎉ 塩分制限は

医療面での禁食は12食事と水分の摂取等

身体動
作機
能と就
寝環境等

経口・経管栄養・補助食

g の場合の品名と量は苦手で食べな
いものは食 欲・ある ・むらがある ・ない

平均摂取量は主食：

割 副食：

一人で食べられますか・はい ・見守りが必要 ・声掛けが必要 ・一部介助が必要 ・全てに介助が必要

一人で飲物が飲めますか・はい ・見守りが必要 ・声掛けが必要 ・一部介助が必要 ・全てに介助が必要

食べこぼしはありますか・はい ・時々 ・いいえ

飲み込みは・よい ・時々つまらせる(むせる） ・頻繁につまらせる(むせる）

困難なことは・咀嚼(噛み砕き） ・嚥下(飲み込み） ・その他（トロミの使用は・している（使用している割合は？

食べる時は・自分の歯 ・入れ歯( 部分入れ歯 ・ 総入れ歯 ） ・義歯はあるが、使用していない

食事自助具等の使用は・している（・箸 ・スプーン ・フォーク ・エプロン ・その他(

ご家庭での食事場所は・食堂 ・リビング ・ベッド上 ・その他（歩行は・自立 ・見守り必要 ・杖歩行 ・歩行器歩行 ・手引き等の身体支持が必要 ・歩けない

室内使用器具・使用無し ・杖 ・歩行器 ・手すり ・車椅子 ・電動車椅子 ・その他（室外使用器具

・使用無し ・杖 ・歩行器 ・車椅子 ・電動車椅子 ・その他（

車椅子への移乗は・できる ・できない

車椅子の操作は・できる ・できない

起き上がりは・自立 ・ベッド柵等に掴まりで可能 ・一部介助必要 ・全介助

座位保持は・自立 ・ベッド柵等に掴まりで可能 ・背もたれがあれば可能 ・一部介助必要 ・全介助

立位保持は・自立 ・ベッド柵等に掴まりで可能 ・一部介助必要 ・全介助）

割・いいえ）

・ベッド ・電動ギャッジベッド ・ふとん ・その他（
寝る時は・除圧マットやエアマットの使用： ・ある ・ない
ベッドの場合の乗り降りは・右側から ・左側から ・どちらでも可能

体位交換は・寝返りできる ・一部介助必要 ・全介助・クッション等の使用： ・ある ・ない
音羽えびすの郷・いいえ34

更衣・洗面・整容

入浴･清潔保持

服の着替えは・自立 ・準備の介助必要 ・着脱に一部介助 ・全介助介助が必要な
ところは・ボタン ・上着 ・ズボン ・下着 ・靴下 ・その他（洗面は・自立 ・洗面所までの誘導必要 ・洗面動作指示が必要 ・一部介助必要 ・全介助

口腔ケア

・自立 ・準備･後始末の介助必要 ・一部介助必要 ・義歯の洗浄、管理が必要 ・全介助

結髪・整髪・自立 ・一部介助必要 ・全介助

髭剃り

・自立 ・一部介助必要 ・全介助

入浴形態

・浴槽 ・シャワー浴 ・訪問入浴 ・通所入浴 ・清拭 ・その他（頭やからだを洗うことは・自立 ・一部介助必要 ・全介助 ・入浴をしていない介助の具体的な内容

陰部清浄は・自立 ・全介助

(具体的にお書きください）・自立 ・尿器、ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ使用で自立 ・ﾄｲﾚへの誘導必要 ・介助でﾄｲﾚ使用可能
排泄は・おむつ等使用
尿意と尿失禁・尿意( 有 ・ 時々 ・ 無 ） ・尿失禁( 有 ・ 時々 ・ 無 ）排尿方法は・ﾄｲﾚ ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ ・ﾊﾞﾙﾝｶﾃｰﾃﾙ等 ・おむつ等 ・自己導尿 ・その他(排尿に関する特記事項5

排泄関係

・排尿量ﾁｪｯｸ必要 ・排尿頻度、間隔のﾁｪｯｸ必要 ・導尿のｻﾎﾟｰﾄが必要
・カテーテル交換が必要 ・膀胱手圧排尿が必要 ・膀胱洗浄が必要

便意と便失禁・便意( 有 ・ 時々 ・ 無 ） ・便失禁( 有 ・ 時々 ・ 無 ）排便方法は・ﾄｲﾚ ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ ・ｽﾄﾏ ・おむつ等 ・摘便 ・浣腸 ・その他(
・昼間（ ﾘﾊﾊﾟﾝ ・ 尿取りﾊﾟｯﾄ ・ おむつ ・ 布ﾊﾟﾝ ）おむつの種類・夜間（ ﾘﾊﾊﾟﾝ ・ 尿取りﾊﾟｯﾄ ・ おむつ ・ 布ﾊﾟﾝ ）排泄物品準備、装着、後始末

・おむつ装着等の事前準備必要 ・尿器の事前準備必要 ・おむつ等の装着介助・使用済みの後始末必要 ・全介助

便秘は・ある（回／便秘時の対応
は・薬使用（薬名日）・ない） ・浣腸 ・摘便 ・その他（B：コミュニケーション・その他
・眼鏡（ 使用 ・ 使用無し ）1

視 力
・生活に支障ない ・殆ど見えない（ 右 ・ 左 ）・全く目が見えない（ 右 ・ 左 ）・補聴器（ 使用 ・ 使用無し ） ・生活に支障ない2

聴 力
・大きな声なら聞こえる ・殆ど聞こえない（ 右 ・ 左 ） ・全く聞こえない（ 右 ・ 左 ）

3

意思の疎通

・可能 ・一部可能 ・不可能(具体的には？

4

ﾅｰｽｺｰﾙは・理解し、使うことができる ・理解できず、使えない

56）

・普通に話せる ・言葉がはっきりしない ・言葉がうまく出ない

失語症が ・ある ・ない・筆談 ・その他（構音障害が ・ある ・ない会 話

他者の話は・理解できる ・時々理解できる ・理解ができない
音羽えびすの郷C：精神状態等について
123456789101112131415161718192021222324252627282930

・生活上、差し障りのある物忘れが・その物忘れを自覚していないことが・周囲のことに無関心な状態が・ものを盗られたなどと被害的になることが・作り話をして、いろいろ混乱させることが・たえず身体の痛みを訴えることが・実際にないものが見えたり、聞こえたりすることが・よく独り言を言っていることが・泣いたり笑ったり、感情が不安定になることが・夜眠れないことが・昼間眠りがちになることが・乱暴な言葉を言うことが・乱暴な行動をとることが・助言や介助を拒否することが・繰り返し同じ話をしたりすることが・物を叩いたりして音をたて続けることが・大声を出すことが・目的がなさそうな様子でなんとなく動き回ることが・「家に帰る」などと言って、落ち着かなくなることが・外出すると家に帰ってこられなくなることが・一人で外に出たがるため目が離せないことが・色々な物を集めたり、無断で持ってくることが・火の始末や火の元の管理ができないことが・衣服を着せても脱いでしまうことが・物を壊したり、衣類を破いたりすることが・排泄物（尿や便）をいじってしまうことが・トイレ以外（オムツを除く）で排泄してしまうことが・食べられないものを口に入れてしまうことが・周囲が迷惑する性的行動が・転倒防止等のため、身体拘束をされている(いた)ことが・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・時々ある・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない・ない※ご本人のこだわりや、決め事など、介護に際し、参考になることがあれば記入してください。

特記事項※施設の記入欄なので、記入しないでください。

施
設処
理欄

音羽えびすの郷