記入例施設型給付費・地域型保育給付費支給認定申請書兼保育所等入所申込書
令和
最上町長

年月日

申請書の提出日殿

最上町教育委員会

殿

保護者氏名

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請し、保育所・幼稚園施設への入所を申し込みます。必要に応じ、私の世帯等の住民税課税台帳及び世帯情報を閲覧すること、またその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

※ 記載内容に不正（虚偽）が認められた場合は、認定・利用を取り消す場合があります。
「入所案内」及び最終ページをよく読んでご記入ください。記入には、消えない黒色のボールペンをご使用ください。
記入内容を訂正される場合には修正テープ等は使用せず、二重線で消したうえご記入ください。
ふりがな

もがみ

まちた性別

最上町太男
・女

申請児童
氏

名

保護者住所
連絡先

生年月日

年齢

続柄

※4 月 1 日現在

平成・令和

３１年 ４月 ５日※認定済の場合子

３歳１１ヶ月○○－△△△△

自宅℡〒999－○○○○

認定者番号○○○－××××－△△△△
父携帯
×××－△△△△令和６年４月１日現在の年齢

最上町大字 ○○

（集落名○○○－△△△△－××××

母携帯）

保育の希望

有

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等※において保育の利用を希望する場合の有無

無幼稚園等※の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）※「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、「幼稚園等」とは、認定こども園（教育部分）をいいます。

①保育の利用を必要とする理由など（該当する事由に☑と、必要項目に〇を記入してください。
）※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合にのみ記入してください。
☑ 就労

保育
必の要利と用すをる理由求〔A.居宅外勤務 B.自営業（自宅内・自宅外C.農業

D.内職〕

父 □ 病気・障がい等□ 親族等の介護・看護□ 災害復旧□ 不在（死亡・離婚等）□ そのほか□ 就学□ 求職活動就労の場合、〔A～D〕のいずれかに ○□ 就労〔A．居宅外勤務

B．自営業（自宅内・自宅外）

C．農業

母 □ 病気・障がい等□ 親族等の介護・看護□ 災害復旧□ 不在（死亡・離婚等）□ そのほか□ 就学
職□私（父・母）は、現在求職活動を行っている（就労予定

活動中の☑私（父・母）は、今後、令和申立

求職活動者氏名（自署）

令和年

D．内職〕
☑ 求職活動月）ため、支給認定の申請を行います。

保育の必要理由が『求職』の場合はこちらを記入

６ 年 ４ 月より求職活動を行う予定のため、支給認定の申請を行います。
最上 町美
８ ： ３０ から

１６ ： ３０ まで）

利用

利用曜日（月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土） 利用時間（希望※ 利用時間が 8：30～16：30 に収まる場合は「保育短時間」・幼稚園等の利用の場合は「教育標準時間」となります。

※ 市町村記載欄【 保育標準時間 ・ 保育短時間 ・ 教育標準時間 】②利用を希望する期間、施設名
利用を

あたごこども園 ・ 大堀保育所

第２希望

あたごこども園 ・ 大堀保育所

祖父母が農業で、父は就労、母も求職活動を行うため保育が困難となるため

令和

令和

希望する
施設名に〇

利用を希望する理由（具体的に）第１希望

利用を希望する期間

年月日から

年月日まで

・ 就学前まで

以前に保育所等の入所経験があればその期間を記入
兄弟姉妹同時申込の場合
過去に集団保育の利用がある場合現在の保育状況

兄弟姉妹それぞれが別施設での利用（可・否認定番号）平成・令和 31 年 4 月 6 日から 平成・令和 2 年 3 月 28 日まで

父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（

※市町村記載欄
認定可否○○保育園施設名（可 ・ 不可 ）※○をつけてください。

）※仕事に同伴の場合は同伴者（）※ こども支援課で使用しますので、これ以下は記入なさらないでください。
認定区分

支給(入所)
可否

1 号・2 号・3 号
標 ・ 短

可・否

支給(利用)期間
自至

令和
令和年年月月入所施設名日日

転園等

⑦自宅付近の略図（家庭訪問時等に使用するため、目印となる学校や商店やご自宅の外観の特徴を明示してください。）

必須です。
（空欄では受付できません。）※手書きではなく地図を貼付していただいても大丈夫です。

※ 記入上の注意等
この申請書は、保護者が次の点および入所案内に注意して記入のうえ、最上町教育委員会こども支援課に提出してください。
なお、家庭から 2 人以上の児童が同時に申し込む場合は、それぞれのお子さんごとにこの申請書を提出してください。
1

兄弟姉妹が同時に申込みをし、複数の施設を希望する場合は、同一施設を利用できるよう調整いた
しますが、施設の受入状況によっては同じ施設が利用できない場合もあります。その際、兄弟が別々の施設でも保育の利用を希望する場合は「可」に○を、同一施設でなければ利用を希望しない場合は「不可」に○をつけてください。（②利用を希望する期間、施設名 の欄）
2 保育所等への利用については、下記の場合がありますので、あらかじめご承知ください。
・保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
・希望者が多数いるため希望する施設を利用できない場合
・保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合

※年齢は、令和 6 年 4 月 1 日現在で記入してください。

③申請に係る児童の家族状況
フリガナ

区分

続柄

氏名

職業（勤務先）及び通学先等※

生年月日

年齢

性別

○○・○○・○○○○男 ・ 女昭・平モガミ マチタロウ

父

最上 町太郎(株)○○建設※就労の場合勤務先～施設の所要時間（ ○○）分昭・平モガミマチミ

最上街美

母モガミ チョウイチロウ

モガミ

兄マチオ

最上町夫

モガミ

マチコ

最上男 ・ 女

※就労の場合勤務先～施設の所要時間（※妊娠中の場合 出産予定日（）分）

大・昭・平・令最上 町一郎
利用希
望児童
以外の同
居家族
構成

○○

○○・○○・○○○○・○○・○○

○○

男 ・ 女

○○小学校

○○

男 ・ 女

農業

○○

男 ・ 女

農業

大・昭・平・令祖父○○・○○・○○
大・昭・平・令祖母

町子○○・○○・○○
大・昭・平・令男 ・ 女・・大・昭・平・令男 ・ 女・・大・昭・平・令男 ・ 女・・大・昭・平・令男 ・ 女・・大・昭・平・令男 ・ 女
・
生活保護適用の有無

無・ 有・（ 平成・令和年

月日適用開始 ）※申請児童の兄弟姉妹が保育所等を利用している場合は、在籍施設名をご記入ください。

緊急連絡先を優先順に記入してください。
優先順

氏名（関係 又は 勤務先名）

電話番号

①

最上街美（母携帯）○○○－△△△△－××××

②

最上町太郎

（父携帯）

○○○－××××－△△△△

③

最上町太郎

（）

○○－××××(株)○○建設④送迎について主な送迎者（該当する方全てに○をつけてください）
父・

母・ 兄・

姉 ・祖父・

祖母・曾祖父・曾祖母・おじ・おば※同居者でない場合は、氏名（児童からみた続柄）を記入してください。
・氏名（児童からみた続柄）・氏名（児童からみた続柄）・氏名（児童からみた続柄）・氏名（児童からみた続柄）

送迎バスの利用あり

・なし※「あり」の場合は、後日申込書を提出していただきます。

➄保育所等の利用をご希望のお子さんの健康状況等について記入してください。

健康状
態○お子さんの健康状態（良好・普通○現在の通院状況 （通院無 ・ 通院有・病弱））→【有の場合】（病名： 中耳炎○障害、病気・事故等の後遺症等の状況 （無 ・ 有○アレルギーの状況 （離乳していないのでわからない無・有・病院名： △△耳鼻科））→【有の場合】（））

【有の場合】
体質（食品名等： もも・さば（定期的な通院： 無・○アトピーなどの状況 （／有／○子育て関係機関への相談（無発疹・吐き気・呼吸困難・その他）

・その他）／ 指摘事項：無・有）→【有の場合】（内容：・）

病院名：

アトピー ・ ぜんそく

○乳幼児健診の状況（受診・未受診その他

症状：言葉の遅れ）有 ）→ 【有の場合】（内容：）○医師から禁止されていること等があれば（）○その他気になること、保育所等で注意が必要なことがあれば（）※現在ご家庭での様子で気になることがあれば、ご記入ください。

⑥祖父母の状況について記入してください。

就労の場合、〔A～D〕のいずれかに ○（別居・町外の場合も必ずご記入ください。年齢は、令和６年 4 月 1 日時点。状況は利用希望日時点）
氏名

昭・平

最上祖

町夫

☑ 就労 〔A．居宅外勤務

父

勤務先名称(氏名方祖□ 介護・看護町子

祖□ 介護・看護市郎

氏名方△△祖母△□ 介護・看護花子□ 就労 〔A．居宅外勤務□ 無職

新庄市○○○‐××

C．農業(出荷有・出荷無)□ 乳幼児の保育

D．内職〕

□ 無職

住所（同居の場合「同居」と記入）○○・○○・○○ （○○歳）

新庄市○○○‐××

B．自営業（自宅内・自宅外）

勤務先名称(□ 病気・障がい等

D．内職〕

)

昭・平

山形

C．農業(出荷有・出荷無)住所（同居の場合「同居」と記入）

B．自営業（自宅内・自宅外）□ 病気・障がい等

母居□ 乳幼児の保育○○・○○・○○ （○○歳）☑ 就労 〔A．居宅外勤務
勤務先名称(□ 無職)

昭・平

父

同

B．自営業（自宅内・自宅外）□ 病気・障がい等
山形

D．内職〕

住所（同居の場合「同居」と記入）

勤務先名称(氏名

C．農業(出荷有・出荷無)□ 乳幼児の保育○○・○○・○○ （○○歳）☑ 就労 〔A．居宅外勤務

母居)

昭・平

最上

同

B．自営業（自宅内・自宅外）□ 病気・障がい等

父

住所（同居の場合「同居」と記入）○○・○○・○○ （○○歳）

C．農業(出荷有・出荷無)

D．内職〕

)

□ 介護・看護☑ 乳幼児の保育□ 無職