重要事項説明書
契約書
個人情報使用同意書（訪問介護）
利用者：

様

事業所：L-CUB ヘルパーステーション八山田

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重要事項説明書〔訪問介護〕〔2024 年 4 月 1 日現在〕
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

Ｌ－ＣＵＢ ヘルパーステーション八山田

介護保険指定事 業 所 番 号

訪問介護

福島県（ 0770302578 号 ）事 業 所 所 在 地 福島県郡山市八山田 3 丁目 8 番 2連
絡
先 電話番号
024-991-1041
相 談 担 当 者 名 相談担当者氏名
藤川 志津江事 業 所 の通 常 の郡山市、田村市、須賀川市、二本松市、本宮市、三春町、安達郡
事 業 の実 施 地 域(2) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業業時

日

月曜日～日曜日間

9：00～17：30（3）職員体制
資格管理者
サービス提供責任者
介護スタッフ常勤1542
1介護福祉士
介護福祉士
介護福祉士
訪問介護員養成研修 2 級修了者
訪問介護員養成研修 1 級修了者

非常勤

762

2 サービス提供の時間帯
サ ー ビ ス 提 供 日 月曜日～日曜日
サービス提 供 時 間 9：00～17：30※ 時間帯により料金が異なります。早朝、深夜につきましてはご相談ください。

３ サービス内容（１） 身体介護 ① 食事介助 ② 入浴介助 ③ 排泄介助 ④ 清（2） 生活援助 ① 買 い 物 ② 調
理 ③ 掃
除 ④ 洗（3） その他サービス ① 介護相談拭 ⑤ 体位変換 等
濯 等

４ 利用料金（１） 利用料
介護保険のサービスを利用する場合は原則として基本料金（料金表）の 1 割から 3 割の負担となります。
但し、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
〔料金表―基本料金・通常時間〕
30 分未満30 分～1 時間未満
1 時間以上～1 時間 30 分未満
身体介護
269 円
427 円
625 円
生活援助197 円
243 円※ 基本料金に対して、早朝（午前 6 時～午前 8 時）・夜間（午後 6 時～午後 10 時）帯は 25％増し、深夜2（午後 10 時～午前 6 時）は 50％増しとなります。
※ 上記料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、お客様の居宅サービス計画（ケアプラン）定められた目安の時間を基準とします。
※ やむを得ない事情で、且つお客様の同意を得て、サービス従業者 2 人で訪問した場合は 2 人分の料金をいただきます。
（２） 他に、初回加算（新規）200 円／月 緊急訪問時介護加算（新規）100 円／回 特定事業所加算 1 回あたり、所定単位数に対して 10/100、処遇改善加算Ⅰ として利用料の 13.7％、特定処遇改善加算
Ⅰ として利用料の 6.3％の料金、ベースアップ等支援加算として利用料の 2.4％が加算されます。
（R6.5 月まで）
R6 年 6 月 1 日以降は、処遇改善加算、特定処遇改善加算、ベースアップ等支援加算が一本化され、処遇改善加算Ⅰとして利用料の 24.5％が加算されます。
（３） 交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。但し、30 キロを超える地域には、別途 310 円いただきます。サービスを提供する地域以外にお住まいの方は、交通費の実費をいただ
きます。
（４） キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。
（連絡先：Ｌ－ＣＵＢヘルパーステーション八山田 TEL 0249－991－1041）① ご利用日の前営業日の 17 時までにご連絡いただいた場合無料② ご利用日当日のご利用 1 時間前までにご連絡がなかった場合所定の訪問手数料（５） その他(ア) お客様の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気、電話等の費用はお客様のご負担になります。
(イ) 料金の支払方法
料金の支払方法は、毎月月末締めとし、翌月 15 日までに当月分の料金を請求いたしますので、27 日までにあらかじめ指定の方法でお支払いください。（お支払い方法は、口座自動引落、現金支払い、のいずれかからご契約の際に選んでいただきます。）(ウ) まれに、交通事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承ください。
(エ) サービス期間中、当事業所のヘルパーが同行研修する場合がございますのでご了承ください。
(オ) お客さまのご希望に沿ってヘルパーを決めておりますが固定ヘルパーご希望の場合、必ずしもご希望に添えない場合がございます。やむを得ずヘルパーを変更する場合もございますのでご了承下さい。
※年末年始、ゴールデンウィーク、お盆、祭日なども人員不足により希望に添えないこともございます。
(カ) 誠に恐縮ではございますが、お茶・お菓子などの心遣いはご遠慮下さい。
５ サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当ステーション職員がお伺いいたします。訪問介護計
画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２） サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の 1 週間前までに文書でお申し出ください。
（３） 当ステーションの都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヶ月までに文書で通知いたします。
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（４） 自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービス終了します）① お客様が介護保険施設に入所した場合② 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕又は要支援と認定された場合 ※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
③ お客様が亡くなられた場合
当ステーションが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。 お客様が、サービス利用料金の支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 10 日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当ステーションや当ステーションのサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当ステーションにより文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
（５） 事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問介護のサービス提供により事故が発生した場合は、区市町村、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行ないます。
6 ハラスメント対策について
事業者は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
①事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
（1）身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為（2）個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為（3）意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
②ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
③職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
④ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。
7 虐待防止について
事業所は、ご利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、指針を整備し責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施する等の措置を講じます。
①事業所はご利用者が成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
②当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
③虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
④事業所は虐待防止責任者を定めます。
8 身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次（下記）に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。
その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
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また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
①緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
②非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
③一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
④事業所は次の通り責任者を定めます。
身体拘束虐待防止責任者： 管理者 藤川志津江
9 感染症対策について事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
②事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
③事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
④事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
⑤従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
10 業務継続に向けた取り組みについて①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
②従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
11 当ステーションの訪問介護サービスの特徴など
事
項有無
備考
ホームヘルパーの変更の可否
有
変更を希望される方はお申し出ください
男性ヘルパーの有無
有希望される方はお申し出ください
従業員への研修の実施
有
1 ヶ月に 1 回全体研修があります
サービスマニュアルの作成
有12 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をさせて頂きます。
主治医氏名
主治医

連絡先
氏名

ご家族連絡先主治医への連絡基準5

13 サービス内容に関する苦情相談窓口
L-CUB ヘルパーｽテーション八山田 TEL
024－991－1041 管理者
藤川 志津江その他（当社以外に、区市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。）
・郡山市保健福祉部介護保険課 024-924-3021、
・福島県国民健康保険団体連合会 024-528-0040

事業所の概要社名
資本金設立
所在地株式会社 エヌジェイアイ
7150 万円
昭和 62 年 1 月
福島県郡山市富久山町八山田字前林 10－4
代表者
代表取締役 橋本 弘幸

光ビル 102 号

事業内容 ：
高度管理医療機器等販売業賃貸業許可／医療用具専業修理業許／医薬品販売許可／シルバーマー
ク（福祉用具販売、貸与）／介護保険福祉用具貸与事業者認定／介護保険訪問看護指定事業者／介護保険訪問介護指定事業者／介護保険居宅介護支援事業者

利用者に対して本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年月日

【事業所】
住所

福島県郡山市八山田 3 丁目 8 番 2

事業所名

Ｌ－ＣＵＢ ヘルパーステーション八山田 （指定番号 0770302578

重要事項説明者

職名

管理者

藤川 志津江6福島県）