対対 談
談

ヘルスリサーチを語る
第
第6
6回
回
新しい潮流−在宅ホスピスケア
新しい潮流−在宅ホスピスケア

開原 成允
当財団助成選考委員長、理事（財）医療情報システム開発センター 理事長

川越 博美（かわごえ ひろみ）
聖路加看護大学 看護実践開発研究センター教授

１９９２年に創設された訪問看護制度により、医療のフィールドは制度的に「施設」から「在宅」にも広がりました。それは医療経済性の追求や患者意識の変化などを背景とした、現在の医療のパラダイム・シフトの一局面と位置付けられるものでしょう。従って、この在宅医療の現状と将来像を探ることにより、これからの医療の進む方向の一つが見えるかも知れません。
第６回目のお相手は、在宅におけるホスピスケアを理念として長く訪問看護ステーションを実践されるとともに、この３月まで
聖路加看護大学で在宅看護を教えられ、現在同大学 看護実践開発研究センターで研究を続けられている 川越 博美先生にお願いいたしました。
開原 成允（以下、敬称略）

開原：以前、この財団の元理事で前の京都大学総長の岡本道雄

る前から在宅ケアに関わっておりました。1992 年に老人保健法先生が、懇親会の席で「日本では救急車が患者の家から病院へが改正されて訪問看護ステーションができたときには、本当に嬉

向かって走るけれども、中国では病院から患者を乗せて家庭へしく思いました。そこでは、訪問看護師が管理者になり、診療報

向かって走る」と言われたことがありました。中国では、病院に酬からの支払いで訪問看護サービスを提供できるようになった。

入院をしている患者がいよいよ死期が近くなると、家族に見守ら

訪問看護を実践できる場を国が提供してくれたのです。今までれて死にたいということで、救急車に乗せて自宅へ運ぶというわ

はボランティアとして、あるいは自費でお金を払ってもらいながらけです。私はその話が非常に印象に残っていて、忘れられませやってきた看護を、医療保険で実施できる制度になったわけでん。ある意味では、今の西洋流の医療のあり方に対する一つのす。

アンチテーゼを、そこで提起しているのではないかという気がし

開原：その頃はもう既に籍は聖路加にあったのですか。

ました。昔は在宅でやっていた医療が、一時施設の方にシフトし川越：いいえ、まだ現場です。

ていたのですが、最近また在宅が見直されているのではないか、そのときに初めて訪問看護ステーションの所長になりました。

そして、それも一つのパラダイムシフトではないかと思ったわけ「所長」という名前は制度の中には特に無く、「管理者」とあったです。

のですが、敢えて「所長」と付けました。組織のトップに看護師がそこで、在宅の医療・看護を、一つの理念を持って実践しておなれるというのが、その制度の中で重要なことでしたから。

られる川越博美先生のお話を是非うかがいたいと思った次第で開原：まず東京でやられたのですか。

す。まず最初に、自己紹介を兼ねて、どういうことをやっておられ

川越：はい、新宿区でやりました。制度では2.5人が最低基準だ

るかをお話しいただけますか。

ったのですが、看護師さん達5人で始めました。しかし最初はやれどもやれども赤字です。

始まりは１９９２年の訪問介護制度創設から
川越：私はずっと実践をしてまいりまして、訪問看護制度ができ

開原：お客さんはたくさんいたわけでしょう。
川越：お客さんはいます。しかしその頃、1 回の訪問看護料は平均6,300円で、やればやるほど人件費がかかって赤字になってし● 訪問看護ステーションは株式会社参入が認められている。
● 「家で死ねる」と思って来る患者は少ない。しかし在宅ホスピスケアチームが関われば８割が在宅で死を迎えられる。

2

まいました。これは制度がおかしいからだと思い始め、「こういうケアをこれくらいやったら、これだけお金がかかる」というデータを集めて、厚生労働省に持って行き、制度を変えて欲しいと何度も要望した結果、在宅医療への追い風もあって、診療報酬が改訂されるたびに訪問看護料が上がっていきました。
開原：それは何年頃の話ですか。

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対談：ヘルスリサーチを語る

川越：1992 年、94 年、96 年頃で、そんなに古い話ではありませ者ではありますが、なかなかターミナルケアの訪問看護のイメーん。

ジが湧かないのですが、具体的にはどんなものなのでしょうか。

また、私は最初からこの制度の中で家で亡くなる方を看よう

川越：私のところは「ホスピスケア」と銘うって、「ホスピスケアのと思ったものですから、24時間ケアもやりました。ポケットベルを理念」に則ってターミナルケアを提供しています。

持って、「いつでも私を呼んで結構です」というケアをしていたの

開原：ホスピスが家庭にまで延長したようなものですか。

ですが、この24時間ケアについても、「制度にのせないと家で死

川越：はい。しかし日本には緩和ケア病棟があります。だから今ねる人のケアはできない」と考え、データを集めて要望しました。

は「在宅緩和ケア」と言ってもいいのかなと思っています。

その結果、「24 時間連絡体制加算」が認められました。
こうして制度が充実してきて、今、1回の訪問看護が、医療保険

開原：そうした訪問看護ステーションは、非常に特殊なものなのですか。それとも今はそういうものがいっぱいできているのですか。

では平均 1 万円程度（介護保険だと8,300 円）の報酬です。それ

川越：スペシャリティを持った訪問看護ステーションは特殊です。

が、今、高いと言われているのですが、私はその1万円のケアを

しかし、日本でも在宅のホスピスケアを掲げているところは、私

きっちりとやればいいのではないかと思っています。

が知っているだけでも4、5 ケ所はあります。

そういう流れの中でずっと実践をしておりましたら、聖路加看

そして、ゼネラリストがいる一般的な訪問看護ステーションでも、護大学から「看護のカリキュラムに新しく在宅看護が入ったので、

1 割はターミナルケアというところもあります。高齢者をロングタ

それを教えに来て下さい」と言われ、行くことになりました。私はームで見て、その人が自然に死んでいくターミナルケアを行って研究者としての業績は少ないのですが、そのように現場の中でいるステーションもたくさんあります。

データを集めて、より良いケアにしよう、より良い制度にしようとしたことが業績になったようです。そこで、6 年間地域看護学を

8 割は自宅で死を迎える

教えてきたのですが、今年の 4 月から聖路加看護大学看護実践

開原：そもそも自宅で緩和ケアを受けられるということは医者で開発研究センターへ籍を置いています。

も知らないし、まして患者さんも知らないと思うのですが、どうしてそういう人が先生のところに辿り着くのですか。

株式会社組織での運営

川越：最初は口コミでした。しかし今は、例えば病院の相談室な

開原：大学で教えられている期間も、並行して訪問看護ステーシ

どがつないでくれます。それから介護保険ができてからはケアマ

ョンの方はずっと続けておられたのですか。

ネジャーがつないでくれます。もう一つは、医師同士のつながり

川越：私は大学の教授をしながら所長になりたかったのですが、で病院の医師が地域のかかりつけ医につなぐこともあります。

どちらも重責なので、スーパーバイザーとして現場に籍を置かせ開原：しかし、日本の患者さんは、自宅でターミナルを迎えようていただきました。

などとは、普通は思わないのではないですか。

でも、やはりとても難しくて、実践の場にずっといない人が時々

川越：意識調査をするとだいたい8割は家で死にたいと出ます。

来てスーパーバイズするということに、日本の看護は慣れていな

開原：しかしそれは不可能だと思っているわけですね。

いのです。スーパーバイジングの方法というものが看護の中でき

川越：意識とは逆に、在宅死は全体では17％を切っているので

ちんとできていないということをそのとき感じました。新たに、今はないでしょうか。癌の場合はもっと低く6 〜7 ％ぐらいです。

度は墨田区に在宅ホスピスケアをやるステーションを作り、私は開原：まして都会では、私はほとんどが病院かなと思ったのです

そこのスーパーバイザーをしております。

が、そういう中で、あえて先生のところに頼ろうというのは、誰が開原：それは聖路加看護大学の組織の一つなのですか。

そういう発想を患者さんに植え付けるのでしょうか。

川越：別です。株式会社にしました。

川越：一つは病院から追い出されて行くところがないから、仕方

開原：今、医療の世界の株式会社論争は大変なものですが、訪なく在宅でやってくれるところに相談に来たというグループで、

問看護ステーションは株式会社でできるのですか。
川越：最初は医療法人とか社会福祉法人などの法人格を持った所しかできないということだったのですが、そうしたところでも、事業者は病院の院長であったり、社会福祉法人の理事長であったりするわけです。そこをどうにか突破したいと思っていました
が、介護保険ができる2年前くらい、98年頃に規制緩和で株式会社参入が認められました。
「在宅ホスピスケア」
開原：ところで、先生は訪問看護と言っても、今は主としてターミ
ナルケアの訪問看護を専門にしておられるわけですね。私も医昭和４６年聖路加看護大学卒業。
茨城県友部町社会福祉協議会ボラ
ンティアコーディネーターとして活動の後、白十字診療所・ライフケア
システム看護婦として訪問看護を実践。訪問看護婦制度創設と同時に白十字訪問看護ステーション所長となる。その後聖路加看護大学
地域看護学教授を歴任しつつ自ら訪問看護ステーションをコーディネイト。現在同大学看護実践開発
研究センター教授。
在宅ホスピス協会会長・全国訪問看護事業協会理事。

3最初から家がいいと思って来らはいけないわけですね。だからチームなのですね。

れるわけではありません。もう一川越：しかしこの二つの職種のチームでできるかというと、そうでつは、相談室などに行って在宅はありません。一人暮らしや高齢者世帯などが増えてきましたのとはこういうものだというイメージで。

を持って、自ら選んで来られる

開原：一人暮らしの方も看ておられるのですか。

方。この２つに分かれます。

川越：看ています。そうなるとヘルパーさんがどうしてもいる。し家でやろうと思っていない方

かしヘルパーさんだけでも無理なので、ボランティアも参加する。

達には、最初、説明をして、「ああ、これなら家でできる」という思

もちろんモルヒを使うときなどは、薬剤師さんともチームを組みいを持たれるようになるまで持っていくのが大変でした。また、家ます。

で死にたいと思っていらっしゃる方も、「家で死ねるんだ」と思っ

開原：先生の周りにはそういうチームを組む人達がもうずいぶんて私達のところにアクセスしてこられる方は少なく、「できるところいるのですね。だからできるのですね。

まで家でやろう。でも、最後は多分ホスピスか病院に行くのだろ

川越：そういうチームが、中学校区に1つあれば、日本の「家で死うな」と思われています。しかしケアをしているうちに、「ああ、こにたい人達」はみんな家で死んでいけるのだと思います。

れならいける」「これならいける」ということで、最後は家で亡くな

実際たいしたチームではないのですよ。うちでも5 人の訪問られます。今の私のステーションで 8 割ぐらいが家で亡くなって看護師でやっているわけですから。その人達 1 人当たり3 人〜 4います。

人の末期の人を見ます。あまりたくさん抱えると、症状が悪くなったときにケアしきれないので、3人〜4人を常時みて、それだけでホスピスケアはチームケア

は経済的にやっていけないので、プラス高齢者も少しみていま

開原：そういう方を引受けられた後はどうするのですか。

す。つまり5人でだいたい20人ぐらいの人をみられます。20人の川越：私達はホスピスケアをチームケアと思っていますので、ま患者用のホスピスを作るとどれ程のお金がかかるでしょう。

ずチームを組みます。最低限のチームは医師と看護師です。

開原：そうすると、後ほどの制度論の話にも関係しますが、経済

開原：訪問看護ステーションなのに医師がおられるのですか。

的にも、ホスピスを作るよりは安上がりだということですか。

川越：いえ、訪問看護ステーションはどこの医師とチームを組ん

川越：医療経済的には良いのではないでしょうか。

でもいいのです。開業医でも病院の医師でもいいのですが、私というのは、患者さんは最後まで自分の持てる力を使うのでは原則として往診できる医師と組むことにしています。病院の医す。トイレに行きたいと言うと、ホスピスだとナースが行ってお手師だと何かあって連絡して、「こうしたい」と言っても、「病院に連伝いするのでしょうが、在宅では這ってでも自分でする。また、れてきなさい」とすぐに言われてしまいます。そうなるとそこで在今一人暮らしもみているのですが、特に癌の人達というのは、わ宅ケアがプツンと切れてしまいますので。

りと頑張って自立して自分でなさいます。それが人としての尊厳

そして、在宅ホスピスケアの考え方をわかっている医師と組まにつながっています。寝付いてしまうのは最後の 2 週間とか 3 週

ないと、これがまた難しいのです。疼痛コントロールで「この薬を間なので、そこにサービスを集中して入れていけば家で亡くなら出して欲しい」「モルヒネを使って欲しい」と思っても、医師が処れるのです。それと日本の場合はまだ家族が支えてくれます。そ方してくれずに、ギブアップしなくてはいけなくなることもあります。

れで、少し経済的にはホスピスより安く済むかと思います。

開原：そうすると、医師はむしろ訪問看護師さんが探してくるわ
けで、患者さんが探してくるわけではないのですね。

在宅末期医療総合診療料による運営

川越：訪問看護ステーションで探します。しかし患者さんが「この開原：そういうチームがあって、それが定期的に患者さんを訪問

先生でないと」とおっしゃれば、その医師と組むことになります。

するのですか。それとも患者さんから連絡があって行くのですか。

訪問看護ステーションは、医師の指示書が無いと訪問看護は

川越：定期訪問です。在宅のターミナルケアを発表する際に厚できないことになっています。

生労働省は 在宅末期医療総合診療料 というものを作ったの

開原：そうですね。勝手に看護師さんが出かけて行ってやってです。それは、緩和ケア病棟の診療報酬と同じ考えで、医師と看護師がチームを組んで、最低医師が週 1 回、医師・看護師合● 医療経済的にもホスピスを作るよりも安くすむ
し、患者にとっても入院よりは安い。
● 介護保険ができたことにより、ヘルパーと競合して、
訪問看護ステーション数の伸びが止まった。ヘルパーとチームを組んで医療処置が必要な在宅者のケアをしていくことに訪問看護の生き残りの途がある。

計して週 4 回以上行けばこれを使っていいということです。それに関わってくるので、最低週4 回は訪問します。
というのは、定期的にみていないと、症状の変化や家族関係の変化が激しいのです。定期的に誰かが入ってみるということが大事ですし、それに加えて24 時間やるということです。
開原：いつでも電話をかけることが可能ですと言ってあるということですね。その電話はどこにかかってきますか。

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対談：ヘルスリサーチを語る

川越：今は訪問看護ステーションでファーストコールを受けて、医ルドプランの5,000ケ所はクリアしました。ところが、ゴールドプラ

師が必要だったら医師に連絡して、ということにしています。

ン21の9,900ケ所は達成不可能かもしれません。介護保険がで開原：そうすると、訪問看護ステーションは 24 時間体制で、当直

きて、訪問看護ステーションの伸びが止まってしまいました。ヘ

を置いておられるわけですか。

ルパーさんと競合しているのかもしれません。

川越：自宅に帰っていて、ステーションにはおりません。必要な開原：なるほど。看護師さんだと高いですからね。しかし、一般

らば、その当番の看護師が自宅から出向きます。

論では、看護ステーションがヘルパーと競合するというのは、あまり意味がないわけですね。だから、訪問看護ステーションの方ケアを受けられる条件は２つが、そこで少し別な役割を果たすというように、発想を変えてい

開原：今の先生の話をうかがっていると、実際に自宅で在宅ホった方がいいのではないですか。

スピスケアを受けることが可能な条件はあまりなく、どんな人で川越：ホスピスケアをどんどんやっていくか、あるいは医療処置も可能だということですか。

が必要な在宅の方達のケアをしていく。そういうあたりで訪問看

川越：つい何年か前までは、条件がたくさんありました。例えば護が生き残るのかなと思っています。ただ、看護は医療処置屋

往診できる医師がいる、看護師に24時間アクセスできる、いざのさんになるのではなく、医療処置をしながら生活のすべてをケア

時に入院できる病院がある、自分の病室がある、看てくれる家族

できるというところでサービスを提供しなければいけない。例えがいるとか。しかし、だんだん在宅医療体制が整備されてきましばヘルパーさんは入浴介助はできても、IVHた。私は今は条件は2つだと言っています。1つは本人が家にいがらでは難しいので、そこは看護が活躍する。

※下記）の管理をしな

たいということ、もう一つは家族が家で看たいということ。この 2つの条件以外はもうクリアできると思います。

関心ある医師も増加している

開原：そういう気持ちさえあれば、先ほどのように極端な場合に開原：お医者さんの方はどうですか。そういうことやってくれるおは、家族がいなくても、一人暮らしでも可能ということですね。

医者さんは増えつつありますか。

川越：ただ、自費負担が少しあります。介護保険と医療保険をオ

川越：統計的には知りませんが、増えております。在宅専門といーバーして使わないといけませんが、莫大な金額ではありませう先生達も増えています。

ん。

開原：最近そうなんだそうですね。診療所を持たないで、往診だ

開原：しかし、患者さんや家族の立場に立つと、入院をしているけをやる。どうしてなのですかね。

よりは、安あがりですか。

川越：外来の患者さんを診るよりは、診療報酬が高いからでは

川越：そうですね。実は在宅末期総合診療料というのは、1日診ないでしょうか。もちろんそれだけではなく、先生がそこで生き甲療報酬として入ってくるのは 1 万 5 千円なのです。3 割自己負担

斐を持っていらっしゃるのだとも思います。

で 1 日 4,500 円になりますから、病院にいるよりは安いのではな

開原：先生がチームを組んでおられるお医者さん方は、どういういかと思います。例えば緩和ケア病棟は 1 日 3 万 8 千円ですか

世代ですか。若い世代ですか、それとも高齢の方ですか。

ら、それと比べるとずっと安いですね。

川越：やはり40 代が多いです。

開原：おそらく普通の人は全く知らない話だと思いますね。

開原：若い層の方が、こういうことに理解があるのですかね。

川越：もっと知ってもらわなければいけないと思います。

川越：昔風のドクターはナースとチームを組むことが、まず苦手です。私は何度も叱られています。具体的な薬の名前を挙げてそ患者数は増えている

れを出して欲しいと言ったときに、「看護師に指示される覚えは

開原：患者さんは増えていく傾向にありますか。

ない。薬の名前は俺が決める」と怒られたことがあります。
（笑）

川越：多すぎて、よそのステーションや、「ここのドクターだったら

開原：確かにそうかもしれませんね。チームだということを医学できる」と思うところを紹介しているくらいです。

部で教えるようになったのは、わ

私は全国の訪問看護ステーションで、どういうケアができるか

りと最近のことですからね。

を調査をしました。ただし自己申告なのですが。医師の方も「末

川越：病院の中のチームと在宅期がん患者さんの在宅ケア実施機関データベース」というホームのチームとは、少しニュアンスがページを作っています。それには1 日 40件ぐらいアクセスがあり違います。今までドクターが経験ますので、求めている人は多いのだと思います。書き込みには、

なさらなかったことで、まったく横「こういうものが欲しかった」「本当にいいお医者さんにめぐり合並びになるのです。パターナリズ

えて感謝しています」というのが来るのです。そういう情報は発ムが無いので、みんな平等に、信していかないと、と思っています。

意見を言っています。

開原：サービスを提供する側も増えているのですか。

開原：そうすると、チームを組ん

川越：訪問看護ステーションは今、足りないのです。ニューゴー

でおられる方々が、
ミーティング※ IVH：経静脈栄養法

5で集まる場があるわけですか。

開原：そうすると、手術などはできないにしても、今はかなりの病

川越：あります。近くの医師とは気が、在宅で見られると考えられますね。

1 週間に 1 回定期的に行います

川越：そう思います。CAPD

が、時々しかチームを組まない先瘻

生達とはそう頻繁にはできませかし簡単に作られすぎて、本当にこの人にこういう医療が必要ん。でも最低週 1 回は会っておなのかと悩んでしまうくらいです。生活をするために家に帰って話をしないと治療方針とか家族

いらっしゃるのに、医療が生活を束縛してしまう。例えば、食べる

※下記）

※下記）

、腎瘻

※下記）

もありますし、IVHもある。膀胱

※下記）

も。胃瘻

などの管理も在宅でできます。しの問題とかが出てきますので、うまくいかないのです。

という機能を伸ばしたいと思って嚥下訓練をして、少しでもその開原：チームにはソーシャルワーカーはいないのですか。

機能を維持していきたいのに、胃瘻があったらその胃瘻に頼っ

川越：欲しいのですが、それが診療報酬で認められていないもてしまう。そういうあたりのジレンマもあるのです。

のですから‥。だから、看護師が何でも屋になって、心の問題まで、家族調整までやる、というふうになっています。

私達は医療処置をきちんとやりながらも、「どうやったらこの管をこの人から抜けるのだろうか」など、医療を少なくしていく方法
を看護の中で考えなければいけないと思っているのです。

在宅医療のための基盤は整備されている
開原：少し話を広げて、ホスピスケアでない一般の在宅医療も「ケアする家族」でなく「見守る家族」へ広がっていると、先生はお感じですか。

開原：基盤が整備されてきた結果として、今、在宅で治療を受け

川越：私が始めた頃と比べて、格段の差で広がりました。それている人は、昔に比べれば増えてきたのでしょうか。

と、在宅医療をするための基盤整備ができてきたと思います。

川越：統計的な数は把握していません。しかし、在宅医療は可私が始めた頃は、酸素が欲しいと言ったら自分のクリニックか能になっても、ケアする家族の問題があります。医療処置がある

ら酸素ボンベを持って行かなければならない、ベッドが欲しいと場合、特に家族は大変ですから、施設に入れたいと思う家族が言ったら何十万円もする高いベットを買ってもらわなければなら多いのではないでしょうか。

ないという状況でした。今は各々のプロフェッショナルがシステ

一方逆に、患者さんに聞くと、「子供の世話になりたい」とはおマティックに活動できるようになりました。

っしゃらない。子供達とは仲良くはしたいけれども、自分が寝た

開原：ベッドなどを貸してくれる業者さんがいるということですか。

きりになったら、可哀想だから、そういうことを子供達にはさせら

川越：そうです。今は介護保険で使えます。ケアマネジャーがオれないというのが、大方の人の意見です。それで、自ら施設に入ーダーすれば、次の日にベットが入ってきます。酸素も、医療保ってしまうことになります。

険の中で、医師が指示書を書けば、酸素屋さんが自宅まで運ん

私は、家族は「ケアする人」ではなく「見守る家族」であり、ケでくれます。昔はボンベだったのが、濃縮酸素や液体酸素を、必アはプロを入れるということでないと、日本で在宅医療は伸びて要に応じてすぐ準備してくれます。

いかないと思っています。

開原：そういう基盤は全国的に整備されたのでしょうか。

開原：先生のお感じでは、やってみると在宅ケアの方が結果として良かったということですか。

モルヒネに関しては未整備

川越：バイアスがかかって見ているのかもしれませんが、在宅に川越：酸素ですとか、IVH、あるいは福祉器具など、普通の高齢

いらした方が、特に亡くなる方達は穏やかで、ある意味延命がで者に必要な医療処置はおそらく全国的に整備されたと思います。

きるかなと思うことがあります。

ただ、モルヒネなどを在宅で使うことはまだ未整備です。経口はステーションの標準化が課題できるのですが、注射薬は規制があり、患者さんが注入速度を変えられないものに関してのみOKです。

開原：ところで、先生のステーションは、独立した訪問看護ステー
ションなのでしょうか。

● 在宅医療のための基盤はかなり整備されてきた。
● 問題は家族。
「ケアする家族」でなく「見守る家族」になれないと在宅医療は伸びない。
● 訪問看護ステーションの標準化が課題。
● 「福祉施設」で死ねないことが日本の高齢者の不幸。そのためには「福祉施設」への訪問看護が認められるようになることが必要。
● 看護師に裁量権が与えられることが求められる。

6

川越：はい。
開原：一方、病院が訪問看護ステーションを持っているというケースがありますね。それから、自治体が持っている、あるいは医師会が持っている。これらは何か違いがあるのでしょうか。また、どうしてそんないろいろな形態ができたのでしょうか。
川越：制度を作るときには、自分達でやりたいと考える人が多かったから、いろいろな設置主体ができたのだと思います。
開原：少しは分業体制みたいなものができているのですか。
川越：できていません。やっていることも、レベルも違います。看

※ CAPD：持続的外来腹膜透析法 膀胱瘻：尿路変更のため主として膀胱内にカテーテルを挿入する方法
胃瘻：胃内腔の減圧または栄養の供給の目的で腹壁外と胃の内腔の間に瘻孔を造設すること

腎瘻：尿路変更その他のため腎臓内にカテーテルを挿入する方法

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対談：ヘルスリサーチを語る

護協会立などは、医療機関から独立していますから、高度な医

川越：ヘルパーは医療的なことはできないことになっています。

療には対応しないというところはあると思います。介護型のケア

医療が必要になり、あるいは亡くなるというときに、生活がプツで行きますというステーションもあります。

ンと切られるのが今の日本の現状なのです。先生が冒頭におっですから、利用される方が戸惑われるのは、まだステーション

しゃったように、日本では救急車は病院に向かって走るので、そのケアが標準化されていないということです。例えば、難病で人の段階になると病院と言われて、今までとは全く違った世界で工呼吸器をつけている場合、このステーションでは「いいですよ」

ある病院の中で過ごさなくてはならない。そこが日本の高齢者や言ってくれるのに、別のところでは「うちはちょっと」と言われたり死んでいく人達の不幸だと思っています。日本の病院は素晴らすることがあります。

しいのですが、しかし生活の場ではありません。

開原：お医者さんの標榜科目みたいに、これができる看護ステ

千葉大の広井先生らが「福祉のターミナルケア」という報告書ーションというように、外からわかるようにしないといけないですを書かれました。批判もありましたが、私は広井先生の考えがよね。

くわかります。

川越：こちらの看護師さんが来たら、ちゃんと病状を見てくれ、入開原：それには批判もあったのですか。

浴介助もしてくれて、医療処置もしてくれる。ところが、別のステ

川越：もっと延命をすればできる人達を、自己決定に則らないでーションから来てもらったら、血圧だけ計って帰ったとか、そうい十分な医療を入れないで、命を終わらせているのではないか、

うことがまだまだ苦情としてあります。

つまり、その人の権利を本当に守っているかという批判です。

開原：介護保険ができても、そこは標準化されていないのです

これからは、施設か在宅かという分断されたものではなく、もか。

っと流動的にならなければいけないし、サービスもうまく連携さ

川越：まだされていないです。それが私達の課題と思っていまれていかなければいけないと思うのです。今までの日本では、す。

病院ですか、在宅ですか、施設ですか、というような割り切り方

開原：そうですね。それで、今は訪問看護ステーションの間でのをし過ぎたと思うのです。

お互いの機能分割、連携などはあるのですか。
看護師に裁量権を持たせることが必要
福祉施設への訪問看護を
川越：きちっとしたシステムはありません。

開原：既に制度的なことに話が及んでいますが、まだ他にも制度的にこうなった方がいいと思われることはありますか。

ところで、私はこれからの訪問看護ステーションの一つの方向

川越：医療における看護師の裁量権の問題があります。というのとして、自宅にいる人達だけではなくて、例えば特養やグループ

は、
ドクター達は忙しく、週1回ぐらいしか往診できない。そうした

ホームなどの「福祉施設」に訪問看護できればいいと思うので中でいろいろ起きてくる医療的問題に関して、看護師には裁量す。

権が無いものですから対応できないのです。

「福祉施設」は医療は充実していません。看護師はいるのです

例えば、麻薬の量を上げれば痛みが収まると思っても、現在が、少人数です。医療が必要になったら、私達訪問看護を入れは医師の指示無しには看護師は医療として診療行為を行うことていく。そうしたら、 終の棲家 だと思っていらっしゃる施設で亡はできません。そこで医師に連絡して、「麻薬の量を上げてもいくなっていくことができる。今は医療が必要になると、福祉施設

いですか」と聞くと、「俺が行って診るから、明日まで待て」と言から医療機関へ移ってしまうのです。

われる。看護師にある一定の裁量権を持たせていただければ、

開原：今は制度上それはできないのですか。

患者さんは苦しまなくてもいいし、入院もしなくて済むということ

川越：できません。わずかですが、そこに医療職がいるからです。

が何度もありました。

開原：いるから訪問看護師に来てもらう必要はないし、来てもお

開原：電話で医者が「これをこうしろ」と指示をしてもだめなので金が払えないということですね。しかし、グループホームは医療しょうか。なかなか微妙ですね。

は無いのではないですか。医者は往診で行ってもいいはずです

川越：静脈注射はしてもいいこが。

とになったのですけれども、最

川越：そこでケアを十分受けているからということで、グループ

近まで医師の指示があってもしホームにも訪問看護は行けません。

てはいけないということでした。

開原：なるほど。しかし、医者の立場からすると、医者が行ける

これでは在宅で死んでいけないのだからそれでいいのではないかとも思うのですが。

のです。

川越：やはり看護が必要です。医師はその時だけ指示したり処しかし、全部の看護師に裁量置したりするのですが、24時間365日その人達の生活は続いて権を持たせて安全かというのおりますから、看護がないとできないと思います。

は、教育がきっちりできていない

開原：しかし、周りには介護の人はいるわけでしょう。

こともあって‥。

7対談：ヘルスリサーチを語る

開原：結局そういう話は、最後は人の問題になってしまいますね。

はあまりプラスになりません。現状維持がやっとです。給付限度

この人だから良いが、この人はだめだと。それを一般化しようと額の中で訪問看護が提供されるので経営的には大変です。

すると、安全のためには、必ず悪い方を見て「何々をやってはダメ」という話になってしまう。

また、制度だけに頼るのではなく、地域を創るという働きが残っていると思います。私は 家で死ねる町づくり ということをやらせていただきましたが、住民の人達がケアに参加するというこ

家族がみなくても家にいられるように
川越：もう一つ、家族の問題もあります。先ほども言いましたが、とが、力になるのではないかと思います。
開原：戦時中の隣組みたいなものですか。
（笑）

家族が介護しなくても家にいられるような制度にしていかないと

川越：別に昔の日本の町内会に帰ろうと言っているのではない

いけない。介護保険は、社会的介護から始まったのです。でものですが、地域の中でのインフォーマルなサポートを育てていく

現在、まったく社会的介護にはなっておりません。家族介護の援ということも大切なことではないかと思うのです。

助という形になっているので、それをどのようにこれから日本の開原：なかなか難しいことですね。それは行政の話かな。

国がクリアしていくかというのが大きな課題だと思います。

川越：私が墨田区でやっているのは、社会福祉協議会が協力し開原：家族に頼らないでも在宅医療ができるようになれば、それてくれています。また、地域づくりも看護の役割ですので、訪問が本当の意味での在宅医療ということですね。今、そういう方向

看護ステーション独自でもやっています。下町だからやり易いのにはだんだん向いてきているのですか。

かもしれません。

川越：どうでしょうか。今度介護保険の改正がありますから、その開原：こうした話は都会と農山村との違いとか、かなり地域性が点をみんな言っていくのではないかと思いますが。というのは、あるものですか。

介護保険ができて施設待機者が増えました。要するに、在宅重

川越：地域性が強いと思います。介護保険制度の管理が、市町視の制度だったはずが、却って施設重視のケアになってしまった村に任されましたが、市町村によって考え方が違うものですから、という現状があるのです。

地域圏保健医療福祉システムを上手に作るところと、そうではな

開原：介護報酬から見ても施設ケアの方がむしろ厚いですね。

いところと、いろいろです。

川越：そこをどう変えていくのかは、医療を含めて在宅ケアを、どのように地域の中で市民に見える形で創り上げていくかとい

在宅医療の鍵を握るのは看護師

うことではないかと思っているのです。今はみんなは、「在宅と開原：それによって、訪問看護ステーションの育ち方も違ってく

いったら大変だ」「家族も大変だ」と思っているから施設に行くとるというわけですね。

思うのですけれども、在宅ケアを見える形にできるようになると、本日は大変素晴らしい話をうかがわせていただきました。特

「在宅でもいられるのかもしれない」と市民が思い始めて、在宅にこれからのあるべき姿として、家族が共にいるけれども、家族に流れが帰ってくると思うのです。

に大きな負担にならないような在宅医療を育てていくべきだといだから、制度がもう少し在宅に厚くなっていかないといけない。

うことが、将来の日本の在宅医療の姿を表している、大変いい言

開原：今度の介護報酬改訂は一応そういう方向には行くのだと葉だなと思って感心しました。これからこういう社会を目指して、思いますが、そういう意味では、今度の改訂は経営的には先生

是非、川越先生には頑張っていただき、日本の在宅医療が健全のプラスになるのでしょうか。

に育っていくようにしていただきたい、と思っております。
川越：私は大学でも大学院の中でも、在宅看護に出ていく人が地域作り

スペシャリストとしてもっとレベルの高い看護ができるように育て

川越：いえ、ヘルパーさんにはプラスになるのですが、訪問看護ています。在宅医療はチームケアが大事であり、日本の文化では医師が在宅医療のキーパーソンではありますが、それを発展● 介護保険は「社会的介護」から始まったのに現実
は「家族介護の援助」に止まっている。
「家族に頼らない在宅介護」が進むべき道。そのためにも、地域の住民がケアに参加することが力になる。
● 在宅医療発展のポイントは在宅の「看護」の発展。
その鍵を握るのは看護師である。

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させるには、やはり在宅の「看護」をどう発展させていくかということがポイントだと思っております。その意味から、今後の在宅医療の本当の鍵を握っているのは、私は看護師だと思っております。
開原：それは大変印象的な言葉でありますし、私も医者として逆に重い課題を突きつけられたような感じがいたします。
本日は大変ありがとうございました。

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