日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 2 : 218-225, 2010

依頼論 文

最先端歯内療法
澤田則宏

Modern Endodontics for Saving Teeth
Norihiro Sawada, DDS, PhD

抄録
歯内療法はここ十数年で大きく変化した．最先端の歯内療法では，マイクロスコープ，ニッケルチタンファイル，超音波チップ，マイクロインスツルメント，そしてコンビーム CT などを使用することにより，予知性の高い予後を得ることが可能となっている．本論文では，通常の根管治療および外科的歯内療法のテクニックについて，最新の情報を紹介する．
根管治療した歯の生存率は 90％を超えている．根管治療した歯と単独インプラントでは，長期予後に関して差はないという報告が多くみられる．根管治療を行うか，抜歯してインプラントにするかという臨床判断は生存率で決めてはいけないことがわかっている．
最先端の外科的歯内療法は明るい光の下で，拡大された視野を見ながら，特殊なマイクロインスツルメントを使用して行われる．最先端の外科的歯内療法の成功率は，従来の外科的歯内療法の成功率より高くなっている．また，薄いメスおよび極細の縫合糸を使用することにより，術後の瘢痕や歯肉退縮もほとんど認められない．
コロナルリーケージは不適切な補綴物によってもたらされる．根管治療した歯の予後は，補綴物の質に影響されることが報告されている．
穿孔部封鎖処置は，internal matrix technique や mineral trioxide aggregate を使用することにより，確実なものになっている．従来は抜歯されていた歯もこの方法を用いることにより，多くの歯を保存することが可能となっている．

和文キーワード
マイクロスコープ，生存率，コロナルリーケージ，穿孔部封鎖，mineral trioxide aggregate

Ⅰ．緒言

Ⅱ．根管治療の成功率
Sjögren ら 5）によれば，根管治療の成功率は再根管治療になるほど低下し，術前に根尖病変が認められるほど低下していくと報告している．根管内に入った細菌感染を取り除くことが根管治療の目的であることを考えれば，細菌が側枝やイスムスなど根管内の複雑な部分に入り込むほど，そして根尖孔外に細菌感染が広がるほど，根管内からの除去は難しくなり，成功率も低下するのは自明の理である．これまでの報告では，再根管治療（retreatment） の 成 功 率 が 初 期 根 管 治 療（initial

歯内療法の世界はここ十数年で大きな変化を遂げている．ニッケルチタンファイルの出現，マイクロスコープの使用，超音波チップの使用，コンビーム CT の出現などにより，20 年前の手探りの歯内療法とは全く違う世界になり，その成功率も大きく変化している．マイクロスコープを使用することにより，穿孔部を確実に封鎖し 1, 2），根管内破折ファイルも除去することができ 3, 4），今まで保存困難と判断していた歯を残すことが可能となっている．

澤田デンタルオフィス
東京医科歯科大学歯学部非常勤講師（大学院医歯学総合研究科・歯髄生物学分野）
Sawada Dental Oﬃce
Part-time Lecturer, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University（Pulp Biology and Endodontics, Graduate School of Medical and Dental Sciences）

218

最先端歯内療法

図1

図2

図3

Preoperative radiograph of the mandibular left
first molar with big radiolucency and swelling.
Referring clinician did root canal treatment, andstill found swelling on the tooth.
大きな病変と腫脹を伴う左下第一大臼歯（術前）．主治医の元で根管治療を行っていたが，腫脹を繰り返していた．初回根管治療時には根管内から強い腐敗臭があった．

219

図4

Preoperative cone-beam computed tomography
image of maxillary left ﬁrst molar. Inﬂammation
was spread into the sinus. Referring cliniciandiscussed with oral surgeon, and decided toextract.
術前に撮影した CBCT 画像．左上第一大臼歯根尖の炎症は上顎洞内に広がっている．主治医は，口腔外科専門医と相談のうえ，左上第一大臼歯の保存は困難ではないかと判断していた．
（Quintessence 2010; 29: 1745-1779. より引用）

図5

Six-month recall cone-beam computed tomo
graphy image of the tooth. Inflammation in thesinus was disappeared.
根管充填 6 カ月後の CBCT 画像．上顎洞に広がっていた粘膜の肥厚は治癒している．
（Quintessence 2010; 29: 1745-1779. より引用）

Postoperative radiograph of the tooth
根管充填時の X 線写真

Fifteen-month recall radiograph exhibiting
osseous regeneration.
根管充填 15 カ月後の X 線写真．根尖歯周組織には骨再生像が認められる．

treatment）の成功率を上回ることはないと考えられている．しかし，最近の研究ではその差はほとんどなく，有意差はないという報告もでてきている 6）．最新の根管治療を行うことにより，再根管治療の成功率も上昇してきていると思われる．大きな病変を伴うような症例（図1 〜 3）や上顎洞へまで広がった炎症を伴う症例（図 4，5）でも，適切に根管治療を行うことにより治癒が期待できる．

220

図6

図7

日補綴会誌

Preoperative radiograph of the maxillary rightand left central incisors. Apicoectomy wasperformed four times in France six years ago.
Sinus tract was seen again on the buccal side.
術前の X 線写真．6 年前にフランスで根尖切除術を4 回受けている．唇側に瘻孔が再発．

Incision using thin blade under the microscope.
Papilla base incision.
マイクロスコープ下で眼科用メスにて切開．乳頭保存切開．

Ⅲ．外科的歯内療法
通常の根管治療を行える症例では，根管内からアプローチして感染源を除去するのが第一選択であるが，残念ながらすべての症例において感染源を除去できるわけではない．根尖孔外の感染 7）やセメント質に感染が及んでいる 8）と，通常の根管治療では治らない症例があり，そのような場合には外科的歯内療法の適応となる．外科的歯内療法は根尖切除術と意図的再植術の二つがあるが，どちらもマイクロスコープを使用した microsurgery で行うのが最新の外科的歯内療法の術式である 9, 10）（図 6〜 13）．
かつての肉眼で行っていた根尖切除術の成功率は 60〜 70％程度であった 11‒14）．これは医療の分野では決し

2 巻 4 号（2010）

図8

Root-end preparation using ultrasonic tip.
超音波レトロチップにて逆根管充填用窩洞を形成．

図9

Root-end ﬁlling of MTA using microplugger.
マイクロプラガーを用いてプロルート MTA を逆根管充填．て高い成功率とはいえない．マイクロスコープを使用した外科的歯内療法 9）は，明るい光源の下で拡大された視野を見ながら，特殊なマイクロインスツルメントを使用した手術を行うことにより，その成功率は確実に上昇し，90％を超える成功率が報告されている 15‒18）．高価な補綴物を装着した歯でも，マイクロスコープを使用した外科的歯内療法を行うことにより，術前と同様の審美的な補綴物を維持することが可能となっている 19）（図14）．

Ⅳ．成功率と生存率
インプラントの生存率は 90％を超える数字が報告されている 20, 21）．一方，歯内療法の成功率に関する論文も多く発表されている 5）が，その成功率にはばらつきがある．Ng らは，再根管治療で約 77％と報告しており 22），初期根管治療においては成功の基準によって大きく数値が変わることも報告している 23）．根管治療の

最先端歯内療法

図 10 Root-end ﬁlling on micromirror of 4 mm width.
幅 4 mm のマイクロミラーにて逆根管充填の状態をチェック．

図 11 Suture with 8-0 monoﬁlament.
8-0 の縫合糸を用いて縫合．

成功の基準とされているのは，歯肉の腫脹や発赤の有無，根尖相当部圧痛の有無，打診痛の有無，そしてエックス線透過像の大きさの変化などである．多くの論文ではエックス線透過像の縮小を成功とみなしているが，厳しい基準を設けた論文ではエックス線透過像の消失を成功とみなしており，その場合には成功率は下がる傾向がある．
予後をとった際に圧痛が残っていたり，咬合痛が若干認められたり，エックス線透過像の大きさが変わらなければ，歯内療法は成功と判断されない．しかし，その状態でも歯は口腔内で機能している．つまり，生存率は成功率よりも高くなるということになる．1,400 万人のデータを調べた研究では，根管治療した歯の生存率は 97％と報告されている 24）．また，根管治療した歯の生存率は 86 〜 93％であるという報告もある 25）．
インプラントの研究では生存率が問題となるので，単独インプラントと根管治療した歯の「生存率」を比較したという論文がある．Hannahan and Eleazer 20）は，129 本のインプラントを平均 36 カ月間，143 本の根管221

図 12 An immediate postoperative radiogragh
根尖切除術直後の X 線写真

図 13 Eight-month recall radiograph exhibiting osseousregeneration.
術後 8 カ月の X 線写真．根尖の透過像は消失し，経過良好である．

図 14 Six-month recall photograph after apicoectomy ofmaxillary left ﬁrst premolar. Thin blade and ﬁnesuture was used in microsurgery. No scar and norecession were observed after surgery.
左上第一小臼歯の根尖切除術 6 カ月後の口腔内写真．
Microsurgery で眼科用の薄いメスを用い，8-0，9-0という極細の縫合糸を使うことにより，術後の歯肉退縮や瘢痕はほとんどみられず，術前と同様の審美性を維持することが可能となっている．

治療した歯を平均 22 カ月間追跡し予後を調べた．何らかのトラブルを抱えている症例を予後不良と判定した成

222

日補綴会誌

2 巻 4 号（2010）

10090Survival（％）

80706050403020100012345677910Recall（yrs）

図 15 Estimated fraction not failing at each recall time
between endodontically treated teeth and singletooth implants
根管治療した歯と単独インプラントの生存率（文献26 より引用）

功率は，それぞれ 87.6％および 90.2％であったが，予後不良症例も含め口腔内で機能しているインプラントおよび歯の生存率はそれぞれ 98.4％および 99.3％であり，両群間に有意差は認められなかったと報告している．
Doyle ら 26）は，196 本のインプラントと 196 の根管治療した歯の予後を調べた結果，両者の生存率に差はないと報告している（図 15）．また，術後の合併症などを考えると，単独インプラントのほうが問題を生じる傾向にあるとも結論づけている．Torabinejad ら 27）も，インプラントによる単独補綴と根管治療した歯の補綴では，長期の生存率に差はないと結論づけている．Iqbal
ら 28）は，インプラントの単独補綴と根管治療した歯の長期予後に差がないのであるから，どちらを選ぶかは，補綴処置の計画，骨の状態，審美的な要求，対費用効果，全身疾患の有無，そして患者の要求によって決めるべきであると結論づけている．
欠損補綴としてインプラントは現在の歯科治療に欠かせない治療法であることに疑う余地はない．しかし，生存率としての予後が変わらないのであれば，まず根管治療を行い，歯を残すべく治療を行うというのが歯科医師の使命ではないだろうか．歯を残すべく最大限の処置を行い，それでも抜歯となった欠損部にインプラントを行うようにしたいものである．

図 16 Preoperative radiograph of the mandibular leftmolar. Root canal treatment was done, andswelling was observed. The tooth was determined
to extract.
左下第一大臼歯術前の X 線写真．根管治療を行うも，腫脹を繰り返し，抜歯しかないといわれていた．

図 17 Clinical view before obturation. Large perforation
was observed in mesial lingual canal.
根管充填直前の根管内（ミラー像）．近心舌側根管内には大きな穿孔が認められた．

図 18 Obturation, and perforation repair in mesial
lingual canal. Perforation was ﬁlled with MTA.
根管充填および近心舌側根管内の穿孔部封鎖処置（ミラー像）．穿孔部はプロルート MTA にて封鎖．

Ⅴ．Coronal Leakage
根管治療した歯の予後に大きな影響を与える因子の一つとして，補綴物の適合があげられている 24, 25, 29）．適切な歯冠補綴が行われている歯のほうが，明らかに根管治療の予後が良いのである．エックス線写真上で根尖の治癒を見た研究の結果 30）から，エンド治療がしっかりできていても，補綴物の適合が悪いとそこからマイクロリーケージが生じ，根管内は汚染され，治癒成績が悪く

223

最先端歯内療法

図 19 Postoperative radiograph
根管充填および穿孔部封鎖処置後の X 線写真東京，日本）である．MTA の長所としてあげられるのが，骨組織に対する生体親和性である．MTA の上には，セメント質が直接再生されることが組織学的に報告されている 9, 31）．セメント質が再生するということは，シャーピー線維を伴う健全な歯根膜の再生の可能性があるということであり，理想的な治癒形態であると考えられている．MTA は骨組織内への穿孔部封鎖材料，外科的歯内療法における逆根管充填材料として現在世界で広く使用されている．残念ながら，わが国ではまだ直接覆髄材としての使用しか認可されていない（図 16 〜 20）．

まとめ

図 20 Fourteen-month recall radiograph exhibiting
osseous regeneration.
根管充填後 14 カ月の X 線写真．歯根周囲の透過像は消失し，周囲歯槽骨の再生が認められる．

なると考えられている．
疫学的な調査によれば，根管治療後に抜歯となった症例は数％にすぎないが，その大半の症例では補綴物に問題があったと報告されている 24, 29）．残念であるが，ガッタパーチャとシーラーを用いた根管充填の封鎖性は完璧なものではない．根管内をしっかり清掃し，根管充填したとしても，歯冠側からの漏洩があった場合には，複雑な根管系はあっという間に汚染されてしまうのである．根管治療は補綴物装着までしっかり行って完結するのである．

Ⅵ．穿孔部封鎖処置
穿孔部封鎖処置にマイクロスコープを使用することにより，確実な感染源の除去と緊密な封鎖処置が行えるようになり，かつては保存困難と考えられていたような症例でも保存することが可能となっている．穿孔部の封鎖には internal matrix technique 1）を応用することにより，確実な止血が可能となり，さまざまな歯科材料が適応できるようになった．
封鎖材料として使用されている材料のなかで，最も良好な成績をあげているのが mineral trioxide aggregate（MTA，プロルート MTA®，デンツプライ三金，補綴処置の前処置として歯内療法は欠かせない治療である．現在，その治療法は大きく進歩し，治療成績も向上している．歯を抜くことを望む患者はいないはずである．紹介した最先端の歯内療法を行うことにより，できるかぎり歯を残すことを考え，歯科医師と患者との信頼関係が強いものとなることを期待している．
文献1） Lemon RR. Nonsurgical repair of perforationdefects. Internal matrix concept. Dent Clin NorthAm 1992; 36: 439‒457.
2） 吉 川 剛 正， 澤 田 則 宏， 須 田 英 明．Internal MatrixTechnique を使用した穿孔部の非外科的封鎖法．日歯内療誌 2002; 23: 37‒43.
3） Terauchi Y，O'Leary L，Suda H. Removal of
separated files from root canals with a new fileremoval system: Case reports. J Endod 2006; 32:789‒797.
4） Roda RS，Gettleman BH. Nonsurgical Retreatment.
Cohen S and Hargreaves KM，Pathways of thepulp 9th edition. St. Louis: Mosby Elsevier; 2006,944‒1010.
5） Sjögren U，Hagglund B，Sundqvist G，Wing K.
Factors affecting the long-term results ofendodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498‒
504.
6） Friedman S，Mor C. The success of endodontic
therapy--healing and functionality. J Calif Dent
Assoc 2004; 32: 493‒503.
7） Tronstad L，Barnett F，Riso K，Slots J. Extraradicular endodontic infections. Endod Dent Traumatol
1987; 3: 86‒90.
8） Kiryu T，Hoshino E，Iwaku M. Bacteria invading
periapical cementum. J Endod 1994; 20: 169‒172.
9） Kim S，Kratchman S. Modern endodontic surgery
concepts and practice: a review. J Endod 2006;

224

日補綴会誌

32: 601‒623.
10） Kim S. Endodontic Microsurgery. Cohen S andBurns R，Pathways of the pulp 8th edition. St.
Louis: Mosby; 2002, 683‒725.
11） Mikkonen M，Kullaa-Mikkonen A，Kotilainen R.
Clinical and radiologic re-examination ofapicoectomized teeth. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1983; 55: 302‒306.
12） Frank AL，Glick DH，Patterson SS，Weine FS.
Long-term evaluation of surgically placed amalgamﬁllings. J Endod 1992; 18: 391‒398.
13） Grung B，Molven O，Halse A. Periapical surgery
in a Norwegian county hospital: follow-up ﬁndingsof 477 teeth. J Endod 1990; 16: 411‒417.
14） Fr iedman S，Lus tm ann J，Shaharabany V.
Treatment results of apical surgery in premolar
and molar teeth. J Endod 1991; 17: 30‒33.
15） Rubinstein RA，Kim S. Long-term follow-up ofcases considered healed one year after apicalmicrosurgery. J Endod 2002; 28: 378‒383.
16） Tsesis I，Rosen E，Schwartz-Arad D，Fuss Z.
Retrospective evaluation of surgical endodontic
treatment: traditional versus modern technique. JEndod 2006; 32: 412‒416.
17） Tsesis I，Faivishevsky V，Kfir A，Rosen E.
Outcome of surgical endodontic treatment
performed by a modern technique: a meta-analysisof literature. J Endod 2009; 35: 1505‒1511.
18） Kim E，So ng JS，Jung IY，Lee SJ，Kim S.
Prospective clinical study evaluating endodontic
microsurgery outcomes for cases with lesions ofendodontic origin compared with cases withlesions of combined periodontal-endodontic
origin. J Endod 2008; 34: 546‒551.
19） Velvart P. Papilla base incision: a new approach torecession-free healing of the interdental papilla
after endodontic surgery. Int Endod J 2002; 35:453‒460.
20） Hannahan JP，Eleazer PD. Comparison of successof implants versus endodontically treated teeth. JEndod 2008; 34: 1302‒1305.
21） Misch CE，Misch-Dietsh F，Silc J，Barboza E，Cianciola LJ，Kazor C. Posterior implant singletooth replacement and status of adjacent teeth
during a 10-year period: a retrospective report. JPeriodontol 2008; 79: 2378‒2382.
22） Ng YL，Mann V，Gulabivala K. Outcome ofsecondary root canal treatment: a systematic
review of the literature. Int Endod J 2008; 41:1026‒1046.

2 巻 4 号（2010）23） N g Y L ，M a n n V ，R a h b a r a n S ，L e w s e y J ，Gulabivala K. Outcome of primary root canaltreatment: systematic review of the literature part 1. Effects of study characteristics onprobability of success. Int Endod J 2007; 40: 921‒
939.
24） Salehrabi R，Rotstein I. Endodontic treatment
outcomes in a large patient population in the USA:an epidemiological study. J Endod 2004; 30: 846‒
850.
25） Ng YL，Mann V，Gulabivala K. Tooth survival
following non-surgical root canal treatment: asystematic review of the literature. Int Endod J
2010; 43: 171‒189.
26） Doyle SL，Hodges JS，Pesun IJ，Law AS，Bowles
WR. Retrospective cross sectional comparison ofinitial nonsurgical endodontic treatment andsingle-tooth implants. J Endod 2006; 32: 822‒827.
27） Torabinejad M，Anderson P，Bader J，Brown LJ，
Chen LH，Goodacre CJ et al. Outcomes of rootcanal treatment and restoration, implantsupported single crowns, fixed partial dentures,and extraction without replacement: a systematic
review. J Prosthet Dent 2007; 98: 285‒311.
28） I q b a l M K a n d K i m S . A r e v i e w o f f a c t o r s
inﬂuencing treatment planning decisions of singletooth implants versus preserving natural teeth
with nonsurgical endodontic therapy. J Endod2008; 34: 519‒529.
29） Lazarski MP，Walker WA 3rd, Flores CM，
Schindler WG，Hargreaves KM. Epidemiologicalevaluation of the outcomes of nonsurgical root
canal treatment in a large cohort of insured dentalpatients. J Endod 2001; 27: 791‒796.
30） R a y H A ， T r o p e M . P e r i a p i c a l s t a t u s o f
endodontically treated teeth in relation to thetechnical quality of the root ﬁlling and the coronal
restoration. Int Endod J 1995; 28: 12‒18.
31） Baek SH，Plenk H Jr, Kim S. Periapical tissue
responses and cementum regeneration with
amalgam, SuperEBA, and MTA as root-end ﬁllingmaterials. J Endod 2005; 31: 444‒449.

著者連絡先：澤田 則宏〒 160-0004 東京都新宿区四谷 1-18
綿半野原ビル別館 1 階
TEL: 03-3341-4618
FAX: 03-3341-4618
E-mail: hiro@sawada-dental.com

225

最先端歯内療法

Modern Endodontics for Saving Teeth
Norihiro Sawada, DDS, PhD
Sawada Dental Office
Part-time Lecturer, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University（Pulp Biology and Endodontics, Graduate School of Medical and Dental Sciences）

Ann Jpn Prosthodont Soc 2 : 218-225, 2010

ABSTRACT
Endodontics has been changing drastically in the last decade. Modern endodontics using microscope, Ni-Ti files,
ultrasonic tips, microinstruments and cone beam CT has enabled predictable outcomes. In this article, the benefitsof modern endodontics, successful techniques of conventional endodontics and surgical endodontics, are introduced.
Survival rate of endodontically treated teeth is >90％. Many studies have indicated that there is no difference oflong-term prognosis between endodontically treated teeth and single-tooth implants. Clinical decision should not bedetermined by the survival rate of endodontically treated teeth and single-tooth implants.
Modern endodontic surgery is performed under illumination and magnification using special microinstruments.
Success rate of modern endodontic surgery is higher than that of traditional endodontic surgery. No scar and little
recession on the gingival margin are observed after modern endodontic surgery because of use of thin blade andfine suture.
Coronal leakage may occur due to unsatisfactory coronal restorations. Outcomes of endodontically treated teeth
were influenced by the quality of restorations.
Perforation repair was done successfully using internal matrix technique and mineral trioxide aggregate. Many
teeth that had been extracted were saved by this repair technique.
Endodontists can save teeth using the technique of modern endodontics. Dentists should save signifincantly moreteeth by these modern techniques.
Key words
microscope, tooth survival rate, coronal leakage, perforation repair, mineral trioxide aggregate