【記入例： 表面】
教育・保育給付認定申請書兼入所申込書（兼児童台帳）
安芸市長 様（管理者様）
保護者それぞれが署名してください。
※代表者は安芸市内在住者（単身赴任等で市外在住者は不可）代表者

令和5年10月16日

保護者氏名：続柄（父） 安芸弥太朗 ※署名 続柄（母） 安芸つつじ ※署名

以下のことに同意のうえ、次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定の申請及び保育所入所の申込をします。
・安芸市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報及び①世帯の状況に記載の内容についての情報を関係機関に求めること。
・教育・保育給付認定申請書兼入所申込書の記入事項の中で、利用調整及び保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業所に提供すること。
・入所にあたり認定事務等が集中し審査に時間を要することから、認定結果は入所の決定と併せて通知します。
・申請内容が事実と異なる場合は、教育・保育給付認定を取り消すことがあります。
R６．４．１のふりがな生年月日性 別あきゆず続柄

安芸

氏名
申請する
児童

個人番号
健康状態

（心身障害）無・有） □障害者手帳有（電話番号）自宅

保育の希望の有無（※）

H・Ｒ 2 年 １１ 月 ７ 日

1234 5678 ○○○○
良・否
病気・アレルギー名（歳男・女□特別児童扶養手当認定

申請児童の個人番号（12
携帯（父） 090-△△△△-○○○○桁）を記載してください。

携帯（母） 090-○○○○-△△△△（2号） 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合

有（3号）

無二女

【重要】

安芸市矢ノ丸1丁目4-40

３５－△△△△

３※申請する児童の個人番号を記載）

障害名（（住所）784-0001

住所・連絡先年齢ゆず①②③□保育短時間利用（1日最大８時間まで） を記入☑保育標準時間利用（1日最大１１時間まで）①②を記入（1号） 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）※保育所を利用できるのは、「有」の方のみになり※ ・「保育所等」とは、保育所・認定こども園（保育認定部分）・小規模保育・家庭的保育・居宅訪問型保育・事業所内保育のことをいいます。（以下同じ）ます。「有」の方は、標準時間 か 短時間 にチェッ・「幼稚園等」とは、幼稚園・認定こども園（教育認定部分）のことをいいます。
クし、下の①～③のすべてに必要事項を記入してください。
ふり が な障害①世帯の状況
区 児童との分 続柄
保護者

父
申請
児
童を除く
世
帯員（同一生計の家族）の状
況

氏

名

性別

（ 生 年 月 日 ）あき やたろう男・（ Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ ６３ ・６・ １８ ） 女

安芸弥太郎

あき

母

安芸つつじ

つつじ

（ Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ １・１１・７
あき りゅうたろう兄男・女）

30.4.1
年齢35歳

34
歳

男
・安芸 龍太郎（ Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ ２６・ ５ ・ ５ ） 女
あき姉

安芸うたこ

（Ｔ Ｓ Ｈ２３ ・６・ ６）

世帯員それぞれの個人番号（Ｔ Ｓ Ｈ・・（12桁）を記載してください。
（Ｔ Ｓ Ｈ・

家庭の状況（該当の場合チェック☑）２０２３（Ｒ５）年１月１日の住所
２０２４（Ｒ６）年１月１日の住所

歳

男・女

うた子

【重要】

9）

5
歳

職業・勤務先・学校・保育所名等

有無
※

有・
無

農業

個人番号

有・
無

個人番号

有・
無

備考
（〇〇手帳〇級、特別児童扶養手当、別居の場合の住所等）

身体障害者手帳２級
5678

個人番号

有・無

※身体・療育・精神手帳、障害基礎年金等

株式会社

9101

○○○○

1234

○○○○○○9102○○小学校４年

特別児童扶養手当

9876

5432

○○○○

9876

○○○○

○○保育所５歳児
個人番号

4323

男有・・
保育希望欄が「有」の場合：
女歳 無
個人番号

原則は小学校就学前ですが、保育を必要とする事由が以下の
男
有・場合は利用できる期間が異なります。
・女歳 無
個人番号・）【就労（雇用契約期間有）】契約終了日の属する月の末日□ひとり親家庭（婚姻歴あり ・ なし）□生活保護法の適用あり（年月日 開始）【求職中】利用開始日から90日経過した日の属する月の末日☑現住所と同じ【出産】産後8週を経過する日の翌日の属する月の末日☑現住所と同じ②利用を希望する期間、希望する施設（事業所）名
利用を希望する期間利用を希望する施設（事業所）名

令和

６年

4月1日

から

☑小学校就学前まで(６歳の最初の３月末日まで）
□令和
年月日まで

第１希望○○保育所希望理由

自宅から近いため

第２希望

□□保育所

希望理由

父の職場に近いため

第３希望

◇◇保育所

希望理由

母の職場に近いため利用を希望する施設は、複数記入してください、第1希望のみ記載したとしても、利用調整（入所決定）に有利となりません。

11【記入例： 裏面】☑就労

保育の利用の必要とする理由であてはまるものについて、保護者毎にチェックを入れ、それを証明できる書類を提出して必要とする理由
備考ください。
□妊娠・出産□疾病・障害 □介護・看護
□災害復旧

□求職活動

□就学・職業訓練 □育児休業□その他（☑就労□妊娠・出産□介護・看護③保育の利用を必要とする理由等
続柄

父保育の利用を必要とする理由□疾病・障害）
□災害復旧

母
□求職活動

□就学・職業訓練 □育児休業□その他（）

父方【祖父】 住所

母方安芸市○○【祖父】 住所

安芸 一郎□同居 氏名☑別居 生年月日
S 26 年 12月
□不在
就労状況等

高知 太郎
□同居 氏名☑別居 生年月日
S 23 年 ５月□不在就労状況等

1日 生☑就労 □疾病・障害 □介護・看護 □無職

祖父母の状況

【祖母】 住所

高知市○○

同上

1日 生

□就労 □疾病・障害 □介護・看護 ☑無職【祖母】 住所

安芸 花子□同居 氏名☑別居 生年月日
S 27 年 8月□不在就労状況等□同居 氏名□別居 生年月日☑不在就労状況等

１日 生☑就労 □疾病・障害 □介護・看護 □無職

年月日 生□就労 □疾病・障害 □介護・看護 □無職④児童の状況等（新規入所・転所児童のみ記入してください。）
保育歴（心身の発達状況

児
童の状
況

その他

その他（)）病院 ・ 療育福祉センター ・ その他（)

普通 ・ 疾病（療育の状況分）保育所・園・託児所状態

正常 ・ 異常 （）大･小便、 衣服の着脱ひとりでできる ・ ひとりでできない

偏無 ・ 有 （食の有無アレルギー体質

無 ・ 有 （家庭で保育 ・ （兄弟姉妹の現況家庭で保育・） ・ 未熟 ・ 虚弱

無 ・ 有 （娩・○○

ミルク名 （））

無 ・ 有 （かかりやすい病気）
卵０歳児について記 入 者）

父 ・ 母 ・ 祖母 ・ 祖父

備考）保育所・園・託児所へ入所※保育の利用を必要とする理由には、必ず確認資料が必要です。この書類と一緒に提出してください。
○記入例を参考にペンまたは消せないボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください。
○＊印の欄は市の記載欄ですので、記入する必要はありません。
受付年月日＊安芸市記載欄
認定の可否
可 ・ 否 （否とする理由）
年月
支 給 （入 所） の 可 否
可 ・ 否 （否とする理由）［ □施設型 □地域型

年

認定者番号日 認定□特例施設型

月日
認定区分等
□１号 □２号 □３号（ □標準 □短 ）支給（利用）期間
自年月日
至年月日□特例地域型 ]入 所 施 設 （事 業 者） 名
□保育所（□矢ノ丸 □安芸おひさま □穴内 □赤野 □井ノ口 □土居 □川北 □伊尾木）□認定こども園 （ □連 □幼 （ □幼 □保 ）
□保 （ □保 □幼 ）
□地 （ □幼 □保 ） ）□幼稚園□地域型 （ □小 □家 □居 □事 ）備 考

＊施設記載欄（施設（事業所）を経由して市に提出する場合）
施設（事業所）名
担当者氏名・連絡先（担当者）
入所契約（内定）の有無
有 （ 契約 ・ 内定 （備考12

受付年月日年年月（事業所番号：（連絡先）
月日 契約 （ 内定 ） ）） ・ 無日）