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巻 第 %0号!
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たじま松田たけし%) )原島た毅

よし義田ばら原ひで英き樹%)つぐ証)

キーワード：, 腹腔鏡下胃瘻造設術, 腹腔鏡補助下胃瘻造設術!
高齢化社会に伴い経皮内視鏡的胃瘻造設術 () の需要が増加してきている｡ 当院においても !
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"年#月から !
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$年%月の期間に%%$例の を経験している｡ しかし様々な理由により 困難症例も存在する｡ 困難例に対しては腹腔鏡下胃瘻造設 (&)を施行していたが, 低侵襲とは言い難く, 造設キットを用いた腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術 (&') を導入した｡ 手術の平均時間は &：..分, &'： %分であった｡ 全例で, 安全に胃瘻造設が可能で, 翌日から経管栄養を開始することができた｡
造設に伴う合併症は創部感染を認めるのみであった｡ &'は 困難例に対しても安全・確実に施行可能で, 侵襲製も低く, かつ一期的に太いバンパー型胃瘻チューブを留置できるなど, 経腸栄養の普及に貢献しうる方法と考えられた｡

  

がら, 様々な理由により が施行困難な症例に遭遇する｡ 腹腔鏡下胃瘻造設術 (以下, &)

高齢人口の増加に伴って, 正常な消化管機能をは 困難症例に対する対処法のひとつである

有していながら必要な栄養を自発的に摂取できなが, 胃瘻造設を必要とする症例の多くが高齢者でい脳血管障害や神経筋疾患など, 経腸栄養が必要あることを考慮すると低侵襲手技とは言い難い｡

な症例が増加している｡ この際, 経皮内視鏡的胃当院では 造設キットを用いた腹腔鏡補助下瘻造設術 (以下, ) が選択されることが多経皮内視鏡的胃瘻造設術 (以下, &') を(く, 当院においても !
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$年%月ま例に行い, スムーズに経腸栄養を導入することがでの期間に%%$例の を経験した｡ しかしなできた｡ そこで, 造設困難症例における &"#$%&'()*"+,-*.* %/#01%) 出雲徳洲会病院外科) 島根大学医学部消化器総合外科
連絡先：〒"$.894!
% 出雲市塩冶町9$8%と &'を比較検討し, さらに文献的考察を加えて報告する｡

8^X 8^]QRSTU++VU *W

8L*+XYZ8$[ +\]16 78 9:0./,;<=>?@3#：胃の前面に横行結腸が存在
H：胃の前面に肝外側区域が存在
M：胃の近傍に _ シャントチューブが存在H . 胃 壁 固 定 ： $%% の ACI3EJ =C7を 6C4>K3>?となるよう両側腹部にH本挿入した後,内視鏡検査にて穿刺部位が確保できない症例や84
Lモノフィラメント縫合糸を用いて腹壁−胃画像において胃の腹側に他臓器が介在してい全層−腹壁の運針でH針刺入して胃壁を固定し,る症例を !"造設困難と判断し, 外科的胃瘻造穿刺部位を確保する｡

設の適応とした (図#)｡M. チューブの挿入｡+-./,'()(*0123!"#$%&'()(*#. 腹腔内観察：&"手技と同様に, 手術既往の全身麻酔下に細径カメラ ( $%%) 用および操ない症例は臍下部に :=736>?@35A %57BCDで,作用のポートを腹腔内に挿入し, 胃の牽引, 結腸手 術 既 往 症 例 は 側 腹 部 に :=5E %57BCDで $の授動, および腹壁への胃固定を行った後に, 胃%% の F
3G7=C7を挿入し, 気腹操作を開始す瘻用チューブを留置する｡ &"では &'() !"る｡(*+,./!0!1!2'社), &0 !"では 23
4H. 胃壁固定：$%% の ACI3EJ=C7を左側腹567'
2!0& !" (89,.:&)1 ;<社)を使用部に#本挿入する｡ 腹腔鏡観察にて穿刺部位をした｡

決定した後, 内視鏡および造設キットを用いて+,'()(*胃壁固定を行う｡#. 腹腔内観察：手術既往のない症例は臍下部に:=736>?@35A %57BCDで, 手術既往症例は側腹7を挿部に :=5E%57BCDで $%% の F
3G7=C入し, 気腹操作を開始する｡

M. チューブ挿入
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L年 *8月 に &" を P 例 ,1234

5((6 5 *7 )+*(89:);< (=>8 )?> )?

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Ａ：!"#造設キットを用いて腹腔鏡を併用し安全に胃壁固定を行う｡
Ｂ：通常の !"#造設と同様の手技でチューブを胃内に挿入できる｡
Ｃ：シャントチューブが存在していても直視下に確認できるため損傷の可能性はない｡

 !"#を$例に施行した (表%)｡ 外科的胃瘻造設を適応した理由は胃の腹側に他臓器が存在す"# $%&'()*+る症例が&例, 手術既往症例が'例, シャントチューブの存在する症例が%例と胃の腹側に他臓器が存在する症例, が多かった｡ #,  !"#ともに術中偶発症はなく, 全例で安全な胃瘻造設が可能であった｡ 平均手術時間は #が((分, !"#が)*分で,  !"#群で有意に短縮することができた (ｔ検定：ｐ＜+,+*)｡ また, #では-本のポートが必要であったが,  !"#では'本前後で施行でき (ｔ検定：ｐ＜+,+*), 内'例は気腹操作と体位変換で穿刺部位を確保できた｡
さらに開腹術既往症例に関しても安全に施行可能であった (図-)｡ 経腸栄養は通常の !"#と同技が最も簡便であるが, 誤挿入や肺炎の危険性,様に術翌日から開始できた｡

また患者自身の不快感が認められるため, 長期に

脳血管障害や種々の神経変性疾患では, しばしば嚥下障害や誤嚥性肺炎がみられるため, 非経口的栄養管理が必要となる｡ その際, 経鼻胃管は手わたる経腸栄養管理には不適で, !"#が選択されることが多い｡ また, 今後さらに高齢者の割合が増加することが予想され, !"#の需要はますます高まるものと考えられる｡!"#は*.
/+年に重症心身障害の小児に対して0/;I /;NABCD

E99FE *G/H*9IJK/6L 9MNと判断したものは*9例であった (8:;％)｡
このような $.造設困難症例に対しては通常,開腹下の胃瘻造設術が選択されるが, 当院では内視鏡外科手術を積極的に応用し, まず -を導入した｡ しかし, 挿入するポート数の問題や手術時間の問題, また癒着を有する症例では手技の難易度の問題などもあり, 必ずしも低侵襲という印象

上腹部手術既往のある症例に対する -<$.症例
矢印：ポート創 矢頭：上腹部の手術瘢痕を受けなかった｡ そのため, より低侵襲に行えると思われる -<$.を導入した｡-<$.は*889年に初めて報告=) されて以来,主に重症心身障害児に対して施行されてきたが>), !"#"と $%&'()により最初に施行された*)｡

通常の $.困難症例に対しての報告も散見されさらに局所麻酔のみで簡便かつ低侵襲下に造設がるようになってきた;0*/)｡, また症例?や症例@の可能となり, 患者の +,-は大幅に改善された｡

ように開腹既往のある症例に対しても施行できた

しかしながら, $.の対象となる症例の多くはとする報告がある*9)｡

重大な基礎疾患を有し, 造設に伴う合併症を認め-および -<$.の開腹胃瘻造設術に対するる場合も多い｡ その結果, 全身状態の悪化をきた

利点は, 皮膚切開の長さ, 術後疼痛などの軽減にす症例も少なくない｡ $.に伴う重大な合併症代表される低侵襲という点に加えて, 穿刺部位をとして, 腸管 (特に横行結腸) や肝臓などの誤穿直視できる安心感である｡ また胃の尾側方向の牽刺が挙げられる/01)｡ 横行結腸誤穿刺の場合は, 無引や結腸の授動・排除が可能であり, 腹壁への胃症状で経過し, チューブ交換時に発見されること

壁固定が確実に行えることから, 従来 $.が困も多い1)｡

難と考えられていた症例に対しても安全に施行す当院では, このような誤穿刺を防止する目的でることができる｡ さらに, 創部感染のリスクも軽全例に腹部 23と 45を術前に施行し, 腸管の減できると考える｡ 今回の検討により, -<$.

位置関係の把握と, いわゆる指押しサイン6)を確は -に比して少ないポート数で施行可能である認するようにしている｡ その上で, 指押しサインこと, 通常の $.造設キットを用いるため手術陰性症例, 大弯側しか穿刺部位がない症例, 他臓手技の簡便化 (胃壁固定に対する外科的手技が不器が胃の前面を被っていると判断した症例, 上腹要である) が図れること, また手術時間の短縮が部に開腹既往がある症例などを $.造設困難と可能であることが示され, 安全性と低侵襲を満た判断し, 外科的胃瘻造設の適応としている｡ また,す方法であることが示唆された｡ ただし, 対象症

症例7のように脳室腹腔シャント留置患者はシャ

例の多くは高齢者で重大な基礎疾患を有し, 全身ントチューブを損傷する危険もあり, $.造設麻酔手術に対して耐術可能か否かの判断が必要とは困難である｡ 期間中に $.適応症例は**8例なす｡ 従って, 麻酔科との密な連携が必要であるであり, そのうち上記基準により $.困難症例ことは言うまでもない｡ このような問題を改善すfghij!!
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るために気腹ガスを笑気に変更したり), 硬膜外麻酔のみで施行した症例 !)も報告されている｡ 一

方, 脳室腹腔シャント留置例では, 気腹による"#$困難症例に対して %&"#$は簡便に低侵シャントチューブ内への炭酸ガスの逆流が懸念さ襲に施行でき, 手術成績も良好で優れた方法と考れる｡ 多くのシャントチューブには逆流防止機能えられる｡ "#$造設の際の重大合併症の一つでが備わっているが, 手術の際にはその確認が必要ある他臓器損傷の可能性のある症例に対してである｡ また, 創部感染や誤嚥性肺炎の増悪など%&"#$は有用な経腸栄養路の確保の方法である

胃瘻造設に伴う早期合併症には常に留意が必要でと考えられた｡

ある｡! ",+,-./"012
345%/67(18955,:$(28,0280;4') $()*+<=8>0)8 ?
(@(,080;4: & @+,A)8(1+0)2 8+A>1=B)+
C5"+*=(8,D),E/ FCGHIGFC JKL) 高村和人, 平岩健太郎, 平木哲哉他：経皮内視鏡的胃瘻造設において横行結腸穿孔を来した'例. 広島医学MF： HN
GIHGH. HKKK；O) 酒井智彦, 水野伸一, 笹本彰紀他：当院における経皮#経皮内視鏡的胃瘻造設術 ("#$) の経験. 静脈経腸栄養；HM：KI
KF. HKKJ`) 上野正紀, 春田周宇介, 江原一尚他：腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術の手技と有用性. $(8,0+18+,0?
#1*02AXF:HMNGIHMGHCHKKJa) 駒屋憲一, 森浦滋明, 小林一郎他：腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術を施行したP例. 日消外会誌；M!
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AE(28,0280;4:=82,0?
+=1@,0IY) 鈴木 裕, 上野文昭, 蟹江治郎：経皮内視鏡的胃瘻造)8(1+0)2 +1*02
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1E +18+,=A(AA+22 <>+1 @+,A設術ガイドライン. 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員

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+C&; D),EXG: HHHIHHMC会編, 消化器内視鏡ガイドライン, 第O版, 医学書院,HKKN

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) 広川雅之：Ⅰ.胃瘻 !
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造設術 (%&"#$). 外科；NM：!
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JJ. HKKH_) 神山雅史, 米倉竹夫, 小角卓也他：腹腔鏡補助下での