医療環境委員会主催セミナー「医療環境中の上水について考えるⅡ〜水に関連する医療関連感染 ＜各論＞〜」

医療環境の水と非結核性抗酸菌（NTM）

東京医科歯科大学病院 感染症内科・感染制御部
大学院医歯学総合研究科 感染症健康危機管理学分野

関谷紀貴
2024年5月17日

日本環境感染学会
COI 開示筆頭発表者名： 関谷 紀貴
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

飲料水関連の感染症－包括的な視点の必要性－
臨床
公衆衛生
非結核性抗酸菌

リスク評価

疫学

レジオネラ

包括的な方針と実践

薬剤耐性

アメーバ

脆弱な患者層微生物相互作用

治療

工学

建築
建築
設計
設計

監視発見

生態学

緑膿菌

Water Res. 2022:211:117997.

抗酸菌の分類：視点①結核菌群・らい菌かそれ以外か②発育が早いか遅いか（7日未満か以上か）③病原性が高い、低い、（ほぼ）ない

抗酸菌の分類におけるNTM
NTM
迅速発育菌（RGM）

遅発育菌（SGM）

Nat Rev Microbiol. 2020;18:392-407.

肺NTM症
菌種と臨床的意義

BMC Infect Dis. 2019;19:1061.

肺NTM症の増加
培養陽性肺結核
塗抹陽性肺結核
肺NTM症

罹患
率

Emerg Infect Dis 2016;22:1116-7.

肺における迅速発育菌
M. abscessusグループの増加
各地域の主なRGM菌種分離数

東北・北海道

その他

Sci Rep. 2021;11:4960.

肺NTM症の治療

••
•
•
•

3剤以上使用することが多い菌種によっては薬剤耐性が大きな問題となる
適切な治療期間は不明
培養陰性から少なくとも12ヶ月以上治らないことも多い
Clin Infect Dis. 2020;71:e1–e36.

NTM感染症
経時的な死亡率の上昇
男性
粗死亡（人口10万当たり）

男性
粗80歳以上 死亡（人口10万当60-79歳 た40-59歳 り）

女性
粗死
亡（人口10万当たり）

結核NTM

女性
80歳以上

60-79歳40-59歳

粗死亡（人口10万当たり）

結核
NTM

Clin Infect Dis. 2021;73:e321–6.

なぜ私がNTM感染症に？
宿主関連

解剖学的・機能的問題

免疫不全
先天性

肺構造障害

遺伝子多型
薬剤

全身疾患

BMC Med. 2016:14:54.

NTMの感染臓器
１．MACとMAC以外
２．肺と肺外３．肺：嚢胞性線維症とそれ以外
４．肺外：
播種性血流（特にカテーテル関連）
皮膚軟部組織筋骨格系（筋、骨・関節、滑液包）
リンパ節
耳、眼、中枢神経系など
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9 th ed.
Semin Respir Crit Care Med. 2018;39:399-410.
Clin Infect Dis. 2020;71:905-913.

環境中のNTM
土壌－酸性の松林または沿岸湿地－農業、庭園、鉢植え
水－酸性の松林または沿岸湿地からの排水－自然水、飲料水、冷蔵庫の水および氷－顆粒活性炭フィルターからの水－エアロゾル
自然水および飲料水、屋内加湿器、屋内プール
Clin Chest Med. 2015;36:35-41.

医療環境のNTM
医療環境

代表的な微生物

飲料水・水道水病院給水系

GNR (Pseudomonas, Stenotrophomonasなど)
Legionella, NTM

シンク

Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia

シャワー

Legionella, Pseudomonas, NTM, GAS, Aspergillus

氷・製氷機

Pseudomonas, Enterobacter
Legionella, NTM, Cryptosporidium

浴槽

Pseudomonas, Legionella, Achromobacter, NTM

自動水栓

P. aeruginosa, Legionella, M. mucogenicum

噴水Legionella

冷暖房ユニット

NTM: M. chimaera, M. wolinskyi
Clin Infect Dis. 2016;62:1423-35.

医療環境の水由来NTM－系統的レビュー－• 86％が迅速発育菌• 感染源：シャワーとシンクからの水道水が中心• 患者層と感染症
57%が悪性腫瘍・HIV/AIDS・CKD
全体の半分が血流感染症でCVC関連が中心• 発病率の中央値は12.1%(範囲：3-60％)
Int J Hyg Environ Health. 2017;220:611-620.

小括• NTMは迅速発育菌（RGM）と遅発育菌（SGM）に分けられる• 肺NTM症は増加し、診断・治療が難しく、高齢女性の粗死亡率は上昇しており、解剖学的/機能的問題と免疫不全が罹患リスクとなる• 医療環境の水とNTM感染症は、RGMが問題の中心にあり、肺外感染症の頻度が高い

歯科口腔外科領域の症例
症例１

症例２

症例３

年齢・性別21歳女性

18歳女性

13歳女性

基礎疾患なしなし

なし

曝露

受診6か月前左第三大臼歯抜歯受診4か月前
右第三大臼歯抜歯受診4か月前左第一大臼歯処置

病変

受診2か月前左頬：紅斑・結節

受診2か月前右頬：紅斑・結節

受診2か月前左頬：紅斑・結節経過切開・排膿CEX10日間切開・排膿
AMPC/CVA7日間
CLDM10日間

AMPC/CVA10日間

受診理由

改善後の再燃

改善なし

改善なし
頸部リンパ節腫脹発育菌

M. chelonae

M. abscessus

M. peregrinum

治療

CPFX+AMK→CPFX 計5か月

CAM+AMK→CAM 計5か月

CPFX+AMK→CPFX 計5か月
BMC Infect Dis. 2020;20:295.

BMC Infect Dis. 2020;20:295.

歯科含嗽水のリスク• 平時の確認はしておらず、歯科含嗽水からCase 1はM.
chelonae、Case 2はM. fortuitum、M. abscessusが発
育• 同地域の歯科クリニックの疫学調査－キトで3%、カラカスで56%－M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus,
M. brisbanense, M. peregrinum• 他にドイツ、イスラエル、米国などから報告あり
BMC Infect Dis. 2020;20:295.
J Environ Res Public Health. 2020;17:2348.

何が問題か？
－感染症診療と感染管理－＜感染症診療＞
１．診断・治療選択が難しい
２．肺外NTM症の確立したガイドラインに乏しい
３．治療期間が長い
４．経時的な死亡率が上昇している
５．Mycobacterium abscessus groupの割合が高い＜感染管理＞
１．平時の水質検査対象になっていない場合が多い
２．医療関連NTM症の系統的サーベイランスが未確立
３．感染源に対する根本的対策が困難な場合がある

基準がない微生物
不確実性への対処と疑問• アウトブレイク対応 vs 事前のリスク評価対応• リスクの大きさや範囲を測定し、そのリスクを許容するか、低減するか、可能な場合は除去するか決定する作業• 事前のリスク評価－医療環境リスクアセスメント－水系感染症リスクアセスメント

http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/iryokankyo_toolsyu.pdf
CDC. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/prevent/water-assessment-tool-508.pdf

まとめ• 医療環境の水におけるNTM症の現状はわからないことも多く、アウトブレイク対応を契機とした評価事例が多い• 感染症例となるケースは恐らく低頻度であるが、過少評価（症例と医療環境の評価不十分、適切な診断の難しさ）であることも想定され、事例発生時の臨床的インパクトは大きい• 医療環境と関連が疑われるNTM症の事例集積が望まれる

謝辞

本講演の内容に関連して様々なご協力をいただいた皆様に深謝申し上げます