取引時確認事項及び反社会的勢力等でない事の確約書兼特定取引を行う者の届出書(個人のお客様)
お客様が当行とお取引を開始される等にあたり、お客様の取引目的等をご確認させていただくために、ご記入いただくものです。
場合によりお取引をお断りさせていただくこともありますので、ご了承下さい。
該当する項目に✓をつけてください。
職業□会社役員/団体役員 | □会社員/団体職員 | □公務員 | □パート/アルバイト/派遣社員/契約社員□主婦 | □学生 | □個人事業主/自営業 | □退職された方/無職の方 | □その他 (勤務先)電話番号□預貯金契約の締結

取引目的およびその詳細□生計費決済 | □事業費決済 | □給与受取/年金受取 | □貯蓄/資産運用 | □融資取引 | □外国為替取引 | □その他 (□商品・サービス代金 | □投資/貸付/借入返済 | □生活費 | □その他 (送金関連
年収送金頻度)□大口現金取引 (為替取引))

送金種類 : □国内振込（□当行→他行 | □他行→当行） □海外送金（□日本→海外 | □海外→日本）
送金目的 : □親族送金（生活費等） | □学費 | □投資 | □貸付金 | □借入金 | □自己預金 | □その他（具体的に :）□100万円未満 | □100万円以上～300万円未満 | □300万円以上～600万円未満 | □600万円以上～1千万円未満 | □ 1千万円以上□毎月（回程度） | □3ヶ月（回程度） | □6ヶ月（回程度） | □年間（回程度）

送金金額 □10万円未満 | □10万円以上～50万円未満 | □50万円以上～100万円未満 | □100万円以上～160万円未満（一回に付き） □160万円以上～300万円未満 | □その他（）
私は米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者です。
国籍等に関する質問□該当しません|□該当します（米国納税者番号）

私は外国政府において、重要な公的地位にあります。(過去にあった方、またはそのご家族も含みます。)□該当しません|□該当します□ 裏面に記載する「反社会的勢力でない事の表明・確約」に関する同意します。

※「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（実特法）」等の規定により、金融機関において所定のお取引を行う
場合には、お客様による届出書のご提出と金融機関による届出書記載内容の確認、記録の作成・保存が義務付けられています。
※届出書をご提出いただけない場合、お取引をお断りする場合がございます。※「実特法」や居住地国の詳細については、国税庁のホームページをご確認ください。
お名前

生年月日

取引種類

届出の種類に✓をつけてください。

□ 新規 | □ 任意 | □ 異動

取引支店

□ 東京支店 | □ 大阪支店 | □ 福岡支店

口座種類

口座番号

口座情報

住所

該当する項目に✓をつけてください。
□ 居住地国は日本のみ | □ 居住地国は日本のみではない もしくは 居住地国を有さない※「居住地国は日本のみではない もしくは 居住地国を有さない」をチェックされた場合、または住所の所在する国と居住地国が異なる場合は居住地国裏面もご記入ください。
異動前の居住地国(異動届出書の場合のみご記入ください。）
以前当行に届出をした居住地国(居住地国がない場合はその旨）をご記入ください。

宣誓✓ 私は、本届出書に記載した情報が正確であることを宣誓します。
✓ また、本届出書に記載した内容に変更があった場合には、3か月以内に改めて届出書を提出します。

日付

年月日

お名前

銀行確認欄

顧客番号
担当者

責任者

共書個-1040-202303(3)反社会的勢力等でない事の表明・確約書
私（本預金の名義人および当該名義人が法人である場合には、当該法人の役員等を含む。）は次の１の各号のいずれかに該当し、もしくは２の各号のいずれかに該当する行為をし、または１にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金取引が停止され、または通知によりこの預金が解約されても異議を申しません。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、貴行に損害賠償請求することはせず、一切私の責任とします。また、これにより貴行に損害を生じさせた場合には、その損害額をお支払いいたします。
１．私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたって該当しないことを確約いたします。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（５）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当行の信用を毀損し、または当行の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為

居住地国及び外国納税者番号の追加確認
居住地国及び外国納税者番号を以下にすべてご記入ください。居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない
居住地国の名称

外国納税者番号※居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号(マイナンバー）は記載せず、「－（ハイフン）」をご記入ください。
住所と居住地国が異なる理由
住所の所在する国又は地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有しない場合には、その理由を以下より選択してください。
□ 学生□ 教育機関における教師、トレイニー、インターン□ 交流プログラムによる訪問者□ 外交官□ その他（理由をご記載ください）
居住地国が日本以外の場合には英字で以下をご記入ください。
英字情報
お名前（Name)
住所（Address)

(性)

(名)

(ミドルネーム)(国名)取引時確認事項及び反社会的勢力等でない事の確約書兼特定取引を行う者の届出書(個人のお客様)
お客様が当行とお取引を開始される等にあたり、お客様の取引目的等をご確認させていただくために、ご記入いただくものです。
場合によりお取引をお断りさせていただくこともありますので、ご了承下さい。
該当する項目に✓をつけてください。
職業□主婦 | □学生 | □個人事業主/自営業 | □退職された方/無職の方 | □その他 (株式会社○○勤務先)

03-〇〇〇〇-××××

電話番号□預貯金契約の締結✔
取引目的
およびその詳細

お客様の勤務先名と勤務先の電話番号をご記入ください。

✔
□生計費決済 | □事業費決済 | □給与受取/年金受取 | □貯蓄/資産運用 | □融資取引 | □外国為替取引| □その他 (年収送金頻度)

定期預金のみの場合は「貯蓄/資産運用」□大口現金取引 (為替取引)□商品・サービス代金 | □投資/貸付/借入返済 | □生活費 | □その他 (送金関連記入見本✔
□会社役員/団体役員 | □会社員/団体職員| □公務員 | □パート/アルバイト/派遣社員/契約社員

海外送金の場合は「外国為替取引」)✔
送金種類 : □国内振込（□当行→他行 | □他行→当行） ✔
□海外送金（□日本→海外| □海外→日本）✔
送金目的 : □親族送金（生活費等）| □学費 | □投資 | □貸付金 | □借入金 | □自己預金 | □その他（具体的に :）✔
□100万円未満 | □100万円以上～300万円未満 | □300万円以上～600万円未満| □600万円以上～1千万円未満 | □ 1千万円以上□毎月（回程度） | □3ヶ月（✔
回程度） | □6ヶ月（回程度） | □年間（回程度）✔
| □50万円以上～100万円未満 | □100万円以上～160万円未満
送金金額 □10万円未満 | □10万円以上～50万円未満（一回に付き） □160万円以上～300万円未満 | □その他（）
私は米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者です。
国籍等に関する質問✔
□該当しません|

米国市民に該当する方は□該当します（米国納税者番号）「該当します」欄にチェックをし、私は外国政府において、重要な公的地位にあります。(過去にあった方、またはそのご家族も含みます。)✔
□該当しません|

納税者番号をご記入ください。

□該当します✔裏面に記載する「反社会的勢力でない事の表明・確約」に関する同意します。
□裏面の内容を確認後同意のチェックをお願いします。

※「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（実特法）」等の規定により、金融機関において所定のお取引を行う
場合には、お客様による届出書のご提出と金融機関による届出書記載内容の確認、記録の作成・保存が義務付けられています。
※届出書をご提出いただけない場合、お取引をお断りする場合がございます。※「実特法」や居住地国の詳細については、国税庁のホームページをご確認ください。
お名前

金 〇〇

生年月日 19××.○○.△△

東京都○○区△△
住所

取引種類

口座情報

○-○-○

取引支店

✔ 任意 | □ 異動
□ 新規 | □✔
□ 東京支店 | □ 大阪支店 | □ 福岡支店

口座種類

口座番号

届出の種類に✓をつけてください。

普通送金カード

8900-〇〇〇×××1111-〇〇〇×××

該当する項目に✓をつけてください。

✔
□ 居住地国は日本のみ | □ 居住地国は日本のみではない もしくは 居住地国を有さない※「居住地国は日本のみではない もしくは 居住地国を有さない」をチェックされた場合、または住所の所在する国と居住地国が異なる場合は居住地国

裏面もご記入ください。
異動前の居住地国(異動届出書の場合のみご記入ください。）

非居住者の方は、裏面の以前当行に届出をした居住地国(居住地国がない場合はその旨）をご記入ください。

ご記入をお願いします。

宣誓✓ 私は、本届出書に記載した情報が正確であることを宣誓します。
✓ また、本届出書に記載した内容に変更があった場合には、3か月以内に改めて届出書を提出します。

銀行確認欄

日付のご記入、ご署名を日付

20〇〇 年 〇 月 △ 日

お願いします。

お名前

金 〇〇

顧客番号
担当者

責任者

共書個-1040-202303(3)反社会的勢力等でない事の表明・確約書
私（本預金の名義人および当該名義人が法人である場合には、当該法人の役員等を含む。）は次の１の各号のいずれかに該当し、もしくは２の各号のいずれかに該当する行為をし、または１にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金取引が停止され、または通知によりこの預金が解約されても異議を申しません。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、貴行に損害賠償請求することはせず、一切私の責任とします。また、これにより貴行に損害を生じさせた場合には、その損害額をお支払いいたします。
１．私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたって該当しないことを確約いたします。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（５）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当行の信用を毀損し、または当行の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為

居住地国及び外国納税者番号の追加確認
居住地国及び外国納税者番号を以下にすべてご記入ください。居住地国を有さない場合は「なし」とご記入ください。
外国納税者番号を提供できない場合には、その理由を以下から選択し「外国納税者番号」欄にご記入ください。
①居住地国は納税者番号を発行していない②居住地国は納税者番号を発行しているが保有していない③納税者番号を発行した国または地域の法令により金融機関に提供することができない
居住地国の名称
外国納税者番号※居住地国が日本の場合、「外国納税者番号」欄に個人番号(マイナンバー）は記載せず、「－（ハイフン）」をご記入ください。
住所と居住地国が異なる理由
住所の所在する国又は地域と居住地国が異なる場合や居住地国を有しない場合には、その理由を以下より選択してください。
□ 学生□ 教育機関における教師、トレイニー、インターン□ 交流プログラムによる訪問者□ 外交官□ その他（理由をご記載ください）
居住地国が日本以外の場合には英字で以下をご記入ください。
英字情報
お名前（Name)
住所（Address)

(性)

(名)

(ミドルネーム)(国名)