2017富山県厚生農業協同組合連合会

No.113

乳がんの話
厚生連高岡病院
外科診療部長待遇
乳腺専門医・指導医

尾山佳永子

今回はいろいろと話題の乳がんについてのおはなしです。
乳がんにかかる人は年々増加し、年間９万人を超えると予想されています。少し前までは20人に１人でしたが、最近では12人に１人が乳がんになるといわれています。女性のがん罹患トップは乳がんですが、死因は５位です。乳がんの10年生存率はステージⅠ、Ⅱであれば85～90％であり、治療によって比較的なおりやすいともいえます。
乳がんの治療は初期治療（根治させる治療）と転移・再発治療（根治ができない癌と付き合っていく治療）にわけられます。
初期治療では、手術・放射線治療・薬物治療（抗癌剤やホルモン剤）をくみあわせて癌を根治させることを目標に治療を行います。手術治療には温存と乳房切除があります。また、2013年からは人工乳房を用いた再建も保険適応（認定施設のみ）となり、年齢にかかわらず再建を行う患者さんが増えています。放射線治療は温存後の乳房やリンパ節転移があった場合のリンパ節領域などに行います。薬物治療は、すでに起こっているかもしれない微小転移を根絶するため、ホルモン剤や抗癌剤治療で全身の治療を行います。治療の選択は、癌の進行度にくわえ、閉経状況、その癌の特徴となるホルモン受容体やHER2状況を考えて行います。抗癌剤の治療は３カ月～１年３カ月行います。ホルモン剤による治療は５～10年と長期になります。他の癌にくらべると、乳がんでは５年目以降に晩期再発をおこすこともあります。そのため術後の経過観察も10年間くらい行います。
転移・再発乳癌は残念ながら完治する可能性はきわめて低く、治療の目標はQOLの維持と延命になります。
ステージⅣであっても乳がんの５年生存率は30％以上との報告が多く、長い期間治療を行います。
日本の乳がんは30代から増えはじめ40代後半から50代がピークになります（図１）。他のがんにくらべてやや若く、いわゆる現役世代が患者になります。そのためにいろいろな問題もともないます。

図１．女性の乳がん年齢階級別罹患率（全国推計値、2012年）
人口10万人対近年の晩婚化、晩産化もあり、子供を産みたい年齢と治療しなければいけない時期がかさなることがあります。40歳以下は乳がん患者全体の約６％です。抗癌剤治療が卵巣に影響し、閉経することもあります。
治療と同時に生殖医療（卵子凍結など）も選択肢になります。ホルモン療法では薬による催奇形性があるので、治療中に子供を持つことを希望された場合は治療の中断と再発のリスクを考える必要があります。このような問題のために乳がんでは“乳がん患者の妊娠出産と生殖医療に関する診療のてびき”も刊行されています。
また女性も働くことを政府も推進する現代、治療と仕事の両立も重要な問題になっています。くわえて子育てや介護、孫の世話など、この世代の女性にはたくさんの役目があります。いろいろな役割をはたし“ながら”治療も行っていくことがこれからの課題となっています。
さらに遺伝性乳がんも話題になっています。５～10％の乳がんに遺伝性があるといわれています。海外では予防的な乳房切除も行われ、有名な俳優さんがうけたことで広く知られるようになりました。日本ではまだ保険診療で予防切除は行えません。
乳がんもやはり早期発見は重要です。40歳をすぎたら検診受診が推奨されています。しかし40代ではマン2モグラフィーで全体が白く映るため乳がんが見つけにくい高濃度乳腺の場合もあります。今後超音波検査の導入などが検討されています。セルフチェックもとても大切ですので、月に１回は自己検診をすることをお勧めします。
厚生連高岡病院は乳癌学会認定施設、乳房再建実施施設認定、マンモグラフィー検診施設画像認定施設です。マンモグラフィーや超音波は研修を受けた技師が行っています。マンモグラフィー読影の資格を持つ外科医も複数います。また乳がん認定看護師も常勤しています。乳がんに関わるいろいろな繊細な問題も、チームで取り組みよりよい治療を提供できるよう心がけています。

前立腺肥大症のレーザー手術と尿路結石症の内視鏡手術～高出力レーザー機器・新規結石破砕装置を導入～
厚生連高岡病院
泌尿器科診療部長待遇

四柳智嗣

厚生連高岡病院泌尿器科の四柳です。日ごろ泌尿器科疾患の診療を全般的に行っていますが、本日は私の専門分野の『前立腺肥大症のレーザー手術』と『尿路結石症の内視鏡手術』について紹介します。

前立腺肥大症の手術

図１．前立腺肥大症

前立腺肥大症は男性であれば程度に差はあれ、加齢とともに多くの男性におこる疾患で、尿の勢いがおとろえるとともに、尿を出しづらくなる、ちびりそうになる、尿もれ、回数がふえる、すっきりしない残尿感などといった様々な症状を引きおこします（図１）。
前立腺肥大による排尿症状に対していろいろな薬の治療があります。医療者以外の方はあまりご存じでないと思われますが、デュタステリド以外の薬に大きくなった前立腺を小さくする作用はありません。前立腺の肥大腺腫は年齢とともにさらに大きくなるので、肥大化とともに薬の効果がなくなります。縮小効果のあるデュタステリドでも全体の容積が最大20ー30％小さくなる程度で、肥大した腺腫（コブ）はあまり小さくならなかったり、効果は一時的であったりと根本治療ではないため、いろいろな薬による治療をしていても『非常に大きく肥大してしまった方』や『薬を飲んでも尿の勢いの大変悪い方』は将来症状が進行して尿閉（尿が出なくなる状態）となる可能性があります。薬の効果がわずかな方や、治療をうけていても症状が悪化してしまう方は多く存在しており、私たちは『薬を飲んでも尿の勢いの大変悪い方』や、『尿閉になられた方』『薬をやめたい、副作用で使えない方』『膀胱の出口部が大変狭い方』『PSAが高めの前立腺肥大』には手術治療がよいと考えています。症状を抱えながら効果の少ない薬を続けるよりも手術で根治することをお勧めしています。手術によって若いころと同様の排尿に戻り喜ばれる方が大変多くいらっしゃいます。

HoLEP（ホーレップ手術）
古くからある治療法はTURP（経尿道的前立腺切除術）があります。肥大した腺腫（前立腺の内腺）に対して電気メスを用いて内部から細かく切除し掻き出す方法です。比較的新しい治療法としてHoLEP（ホルミウムレーザー前立腺核出術）があります。TURPは尿道内部から前立腺の腺腫を細かく『切除：切り刻む』し尿道を太くしていく方法であり肥大した腺腫がすべて摘出されるかどうかは手術をする医師のさじ加減と技術に3

大きく左右されます。また大きな腺腫を

図２．HoLEP手術とTURP手術の違い切除する場合は出血が多くなる傾向にあります。HoLEPは肥大した腺腫を残さずきれいに『核出：くりぬく』するため出血が少なく安全性に優れています。加えて、腺腫をすべて摘出するので治療効果も非常に高く、体への負担（低侵襲性）や完全に治す（根治性）という面で、現時点では世界に存在する方法の中で最も優れた治療法といわれています（図２）。
このHoLEP手術を当院では2013年より施行しております。技術の習得には多＊HoLEP手術は、どんなに大きな肥大も手術が可能、再発がすくない、入院が短い、痛みが軽いなどのメリットがある

くの経験と手術する医師の内視鏡技術とセンスがおおきく影響し、クオリティの高い技術を会得するのはやや困難なのか北陸地域での普及が鈍いようです。当院では、従来より前立腺肥大症の内視鏡手術の技術に習熟していたこともあり、日本でトップクラスの症例数をほこる済生会新潟第二病院
吉水敦先生の指導のもとにHoLEPを開始し、当時日本および世界で誰も行っていなかった低出力ホルミウムレーザー機器によるHoLEPを行い良好な手術成績と治療効果をあげています。今では出血トラブルが少ないために従来までは手術の際には休薬せざるを得なかった抗血栓薬を継続した状態での手術も可能となっています。TURPでは推測重量60g以上の前立腺では難易度があがるため内視鏡手術が実施できない病院も多いようですが、当院では、以前ならば開腹手術でないと治療が困難であった200g以上の前立腺でも安全に手術ができ短期間のカテーテル留置、短期間の入院で治療が可能となりました。
この手術の導入によって、当院では他の病院で手術が困難な非常に大きな前立腺肥大の方、『抗血栓薬のために手術できない』といわれた方、『あなたは治らないから自己導尿をしなさい』といわれた方、『一生尿道にカテーテルを入れていなさい』といわれた方など多くの難症例の患者さんの治療をしてきました。最近では高岡医療圏だけではなく、石川県、新潟県、岐阜県、福井県などから紹介された患者さんの手術を手掛けることもあり多数の重症例を手術しています。現在まで400例をこえる患者さんの治療を行っており、当院の前立腺肥大症の手術件数のDPC参加施設内ランキングは平成27年度の統計で全国４位となりました（HoLEPとTURPとの合計：表１）。
表１．前立腺肥大症の手術件数
表１．前立腺肥大症の手術件数 （平成27年度DPC治療実績より）（平成 27 年度 DPC 治療実績より）
富山県

石川県
件数

全国順位

1614位

福井県
件数

全国順位

金沢有松病院

5383 位

件数

全国順位

福井県済生会病院

30225 位

1

厚生連高岡病院2

高岡市民病院

37171 位加賀市医療センター

35185 位

福井大学附属病院

37171 位3

富山県立中央病院

29240 位JCHO 金沢病院

35185 位福井県立病院

18439 位

4富山赤十字病院

29240 位

恵寿総合病院

27271 位公立丹南病院

13574 位

5

富山労災病院

28257 位石川県立中央25300 位

中村病院

10690 位

＊赤字は HoLEP を行っている施設

HoLEP手術もTURP手術も前立腺肥大症の内視鏡手術を究めるには100ー200例以上の経験が望ましいといわれます。当院では両方の技術を兼ね備えています。しかし、なかなかこの症例数をみたす病院は少ないのが現状（表１）であり、前立腺肥大症の内視鏡手術の高度な技術を持つ泌尿器科医は少ないです。私は他県への技術指導、手術執刀の依頼や他県からの手術見学を多数うけいれており手術技術の向上と手術法の普及に取り組んでいます。
平成29年７月より、泌尿器科にホルミウム・ヤグレーザー装置の高出力機種（バーサパルス）を導入しました（図３）。これまでは出力の弱い器械で耐久性にやや不安があり、極めて繊細な集中力、技術を要し『軽4四自動車でFー１に出てトップ争いをする』感じだったのですが、この器械導入後はい

図３．バーサパルス

くつかの難点が改良されて『フェラーリで華麗にサーキットを走る』感じです。さらなる手術の効率化と低侵襲化が期待されさまざまな患者さんのお役に立てると考えます。

尿路結石症の内視鏡手術
尿路結石症は尿路にできる結石、腎結石、尿管結石、膀胱結石などがあり、尿管結石の痛みは３大激痛の一つといわれ、『おとこのお産』とも喩えられます。尿管結石や腎結石が将来細菌感染を合併したり、腎機能を悪化させたりする場合もあります。結石が溶けてしまう薬でもあればよいのですが、そんな都合のよいことはあまりなく、ある程度の大きさになり、自然排出の期待できない尿路結石は結石破砕による治療が必要です。
結石の手術方法には体外衝撃波結石破砕術（ESWL）、経尿道的尿路結石砕石術（TUL）、経皮的尿路結石砕石術（PNL）があり（図４）、内視鏡手術での砕石装置にはレーザー、超音波、圧縮空気による装置が

図４．結石の手術方法あります。それぞれは結石の大きさ、位置、数、症状に応じて選択されます。当院ではすべての種類の結石治療装置、器械がそろっており（他院ではあまりない）、すべての手術法に習熟しています（これもあまりいない）。施設の技術レベルや砕石機器の事情でどんな状態の尿路結石も１種類の治療法に固執し非効率的な治療を行われる場合もあると伝え聞きますが、私たちはそれぞれの患者さんの状況に合わせて治療法を検討しています。１㎝を超える結石の治療はTULが適応になることが多く、この方法を行うには軟性腎盂尿管鏡、ホルミウムレーザー装置で多くの経験と技術が必要です。1.5㎝～２㎝を超える上部尿路、腎結石になるとPNLが適応となります。PNLは大量出血や敗血症のリスクを伴うため高度の技術が必要とされます。さらに大きな多発結石やサンゴ状結石（鋳型状結石）のPNL手術となるときわめて高度な技術と超音波、圧縮空気による砕石装置、レーザー、硬性腎盂鏡（細径、太径）、軟性腎盂鏡などの設備が必要になりま
図５．リトクラストマスターJす。当院では平成29年７月より結石砕石装置の高出力レーザー装置（図３）、超音波砕石、圧縮空気による砕石を可能にするリトクラストマス
ターJを導入し（図５）、難易度のきわめて高い結石の治療も効率よくできるようになりました。PNLは通常うつぶせになる『腹臥位』で行われることが多いですが、仰臥位（あおむけ）でのPNL、特殊な体位での経尿道的（TUL）と経皮的（PNL）の同時アプローチ手術（ECIRS、TAP）、マルチトラクト（腎臓に複数本の筒を入れる方法）によるPNLなど北陸ではあまり行われていない技術を導入しどのような方法での手術も可能になりました。それにより最近では他院では治療が極めて困難と思われる長径10㎝におよぶ完全サンゴ状結石も安全に治療を行えるようになりました（図６）。

当院では日帰りの体外衝撃波治療も多数行いながら、尿路結石症の内視鏡手術も多く手掛けています。内視鏡手術症例

図６．サンゴ状結石の治療前後のレントゲンは尿路結石患者数の増加とともに増えており、平成27年度
DPC統計ランキングではTULは富山県で１位、北陸で４位、PNLは全国20位でした。平成28年度、29年度はさらに上位となる見込みです。このたびの砕石装置新機種の導入にともない、軽症の尿路結石から他院では治療困難な難症例の尿路結石の治療まで幅広く貢献できるものと考えています。
前立腺肥大や尿路結石のレーザー治療に興味のある方や、手術が難しいといわれた尿路結石や前立腺肥大の方はご相談ください。

5

社 会に 学 ぶ「14 歳 の 挑 戦 」
厚生連高岡・滑川病院では毎年、社会に学ぶ「14歳の挑戦」事業に参加し、近隣の中学２年生を受け入れています。１週間学校外の職場体験活動を通し、規律意識や社会性を高め、たくましく生きる力を育み、将来の生き方を考える機会を目的として実施されているものです。
７月に２校20名の中学生を受け入れ、病棟では看護師と共に行動し、地域支援委員会の企画では不自由体験を経験し、その他臨床検査部、画像診断部、リハビリテーション部、薬剤部で職場体験もしました。白衣の試着をして、看護師の気分にもなってもらいました。
生徒達の感想に、「命を守る大切な仕事だと感じた」「看護師の仕事の様子を見て、とてもやりがいのある仕事だと思った」「将来看護師を目指していたが、より看護師になりたいと思った」などと職場の体験から、働くことの厳しさや命を守ることの大切さについて多くの学びを得たようでした。
これらの体験が少しでも成長の糧となることに期待し、今後も学校教育を支援・協力していきます。

高 校 生 の１日看 護 見 学
厚生連高岡・滑川病院にて、「高校生の１日看護見学」が行われました。
県下の高校生が参加し白衣に着替
え病棟での看護業務の見学や体験をしました。
いろいろな看護場面を見学し、貴重な体験ができたという感想が聞かれました。
また「14歳の挑戦」で厚生連に職場体験に来たという学生も数人おり今回看護を体験することで、ますます看護師という職業に興味を持ったと語る学生もいました。
座談会では、富山赤十字看護専門学校の杉本先生や病棟看護師との意見交換を行い、進路や、やりがいなど具体的な内容を語り合うことができました。今後より一層勉学に励まれ、将来、一緒に看護できる人材として期待しています。
6特 別 講 演に 佐 久 総 合 病 院
夏 川 周 介 名 誉 院 長を迎えて
平成29年６月10日、厚生連高岡病院地域医療研修セン
ター（Ⅰ）にて、富山県農村医学研究会第４回総会が行われました。JA長野県厚生連佐久総合病院 夏川周介名誉院長を迎え、「地域包括ケア−佐久病院の軌跡－」と題して、ご講演していただきました。
佐久総合病院では、71年前から農村・農民特有の疾病に取り組むなかで、地域のニーズに応えて保健・医療・介護を一体化して取り組んできました。住み慣れた自宅や地域で安心して暮らし続けられる地域医療の取り組みを紹介していただきました。

厚生連滑川病院

小 児 科 常 勤 化 のお 知らせ

小児科は、今年の３月までは日替わりで診察を行っていましたが、４月より医師が常勤となり月曜日から金曜日まで毎日診察を行っています。月曜日から木曜日は馬瀨が、金曜日は金沢大学より出向の岩崎が循環器外来を含めて担当しています。
診察時間は午前中は８：30〜11：30で午後は13：30〜16：00（火曜日は13：00〜14：30まで１カ月健診、金曜日は14：30まで）となっています。
小児科医長 馬瀨新太郎
発熱、せき、はな、のどの痛み、発疹、湿疹、皮膚のトラブル、嘔吐、下痢、脱水、便秘、尿の異常、ぜんそく発作、けいれん、といったお子様の症状の治療だけでなく、育児上の悩み、発育・発達上の諸問題、アレルギー関連の相談や、予防接種のスケジュール相談等にも対応していますのでお気軽にご相談ください。
健診、予防接種は特に時間を決めていませんが、ご連絡の上来院くださるとスムーズです。特に予防接種は在庫の確認等が必要ですので事前にご連絡ください。
また入院治療の体制も整えていますので、外来通院中に入院が必要になった場合にも対応させていただきます。
長らく非常勤体制だったため、受け入れ態勢に不慣れな点もあると思いますが丁寧な診察を心がけていますのでよろしくお願い致します。

発行

平成29年９月10日

発行所

編集後記

秋といえば、食欲の秋、スポーツの秋、芸術の秋等さまざまですが、皆さんはどんな秋をお過ごしでしょうか？
私はスポーツの秋！と言いたいところですが、出不精で体を動かすのはあまり好きではないので、もっぱら読書と食 欲の秋を楽しんでいます。読書については、言うほど本は読んでいないのですが、久々に小説を読むと面白いですね。きりのいいところまで…と思ってついつい夜遅くまで止まらなくなることもしばしばです。
食欲の秋についてですが、何で秋になると夏場に比べて食 欲が増加するんでしょうか…？私だけではな
い で す よ ね …？ 気 に なった の でちょっと調べてみました。精神の安定を保ち、食欲の調節にも深い関係のあるセロトニンという神経伝達物質が関わっているようです。ストレスや運動不足、腸内環境、睡眠不足等の様々な原因で減少してしまう物質ですが、日光を浴びたり、適度な運動、規則正しい生活、糖質や乳製品、肉類の摂取でも増えるそうです。
秋に食欲が増加するのは、夏場の室内 外の寒 暖 差によるストレスや、熱帯夜で寝不足気味になり減少したセロトニンを増やし、精神の安定を保とうとするからではないかといわれています。他にも、寒くなり基礎 代 謝があがるから、涼しくなり夏バテが解消されたから等の理由が挙げられていました。
理由はなんであれ、食 欲が増し食べ過ぎてしまうと必然的に体重も増えてしまうわけでして…気をつけて食 欲と付き合うか、食 欲の秋と一緒にスポーツの秋も満喫しないといけませんね。 （Ｔ・Ａ）

厚生連だより No.113

表紙写真

菅沼集落と睡蓮
のどかな田園風景の中に静かに佇む、五箇山の菅沼合掌造り集落。集落の入り口には、睡蓮の大きな葉や花が浮かぶ池がある。睡蓮の名は日差しが弱くなる14時頃に花を閉じ、その姿がまるで眠ってしまったかのように見えることに由来する。天候の良い日には、水面に映る逆さ合掌を見ることができ、（写真富山県厚生農業協同組合連合会
厚生連だより編集委員会

赤羽 仁諭氏）自然豊かな日本の原風景に魅了される。

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7理

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神
経内科
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午前

午後

予約制（再診のみ）火のみ予約制（再診のみ）月、木のみ科

予約制（再診のみ）火のみ、予約制（禁煙外来）木のみ予約制（再診のみ）水、金のみ予約制（再診のみ）水、木のみ予約制

月火水
木
金

14時〜16時 循環器外来（予約制）、こども心身外来（予約制）
12時30分〜13時30分 健診受付、15時〜16時 予防接種（予約制）
14時〜16時 こども心身外来（予約制）、こども神経外来（第３週のみ 予約制）、アレルギー外来（予約制）
14時〜16時 未熟児外来（予約制）、こども神経外来（第２・４週 予約制）
14時〜16時 循環器外来（予約制）、アレルギー外来（予約制）、こども心身外来（予約制）

水

14時30分〜16時

肩こり・歩きにくさ外来（予約制）

午後なし（午前の水は新患のみ）
月、水、木 14時〜16時 再診のみ
木 14時〜16時（再診のみ 予約制）
火 12時30分〜13時 産後１ヵ月健診、月・金 14時〜15時30分 助産師外来（予約のみ）
水、金 14時〜16時 予約制
火、木 14時〜16時 予約制
予約制
予約制
午後なし（午前の火、金は予約制）
月、火、水、金 14時〜16時 予約制＊午後の診療受付は、変更になる場合がありますので事前に各科へご確認ください。

理

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滑川市常盤町119

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午

後

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救急患者
救急患者 第１・２・３・４火曜日 14時〜16時 リウマチ外来（予約制）
月〜金 11時30分まで
月〜金 11時30分まで
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月 午後手術 火 13時30分〜14時（検査・処置の予約患者のみ） 木、金 13時30分〜15時
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月、火、木 予約制 水、金 午後手術
月〜金 11時30分まで
救急患者 骨盤ケア外来（予約制） １ヵ月健診（予約制） 母乳外来（予約制）
月、木、金 予約検査のみ 火 午後手術 第２水曜日 13時30分〜16時
月〜金 11時30分まで（手術日は制限することがあります）
緑内障外来（予約制） 第１・３・５火曜日 13時30分〜16時 角膜・感染症外来（予約制）
火、金 13時30分〜16時30分
午前診療なし
第１・３火曜日 補聴器相談外来 第３金曜日 CPAP（睡眠時無呼吸症候群）外来
月〜金 11時30分まで
13時〜17時
午前診察なし手術
月〜金 11時30分まで
13時〜16時
月〜金 11時30分まで 月、木 禁煙外来

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