ＩＢＤニュース Vol.63

2018 年 3 月

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クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

潰瘍性大腸炎の手術適応
近年、潰瘍性大腸炎 (UC) に対する内科治療に免疫調節薬、生物学的製剤などが新しい治療法として加わり、治療の選択肢は以前より増えました。しかしこのように内科的治療が進歩してきても、現在も UC に対して手術を必要とする患者さんは少なくありません。
UC に対する治療の目的は「手術をしない」ことではなく、適切な内科治療、外科治療により「QOL(quality of life：日常生活の質 ) を改善し、社会復帰する」ことが最も大事なことだと考えられます。近年、様々な内科治療の発展にともなって、UC の手術適応の内容、内訳も変化してきております。
厚生労働省の研究班で作成された UCの外科治療指針では、UC の手術適応は絶対的適応と相対的適応の二つに大きく分けられています。絶対的適応とは手術を行わないと命にかかわるような状態のことです。具体的には、①腸に穴が開いた状態 ( 穿孔 )、②一刻を争うような大量の出血がある状態 ( 大量出血 )、③大腸の激しい炎症のため、大腸の動きが麻痺して、 大腸にガスがたまり、ふくらんで、壁が薄くなって穿孔しやすくなった状態 ( 中毒性巨大結腸症 )、④重症な大腸炎に強力な内科治療が効かない状態、⑤癌や前癌病変を合併した状態などがあります。絶対的適応の⑤以外は全身状態が悪いことが多く、( 準 ) 緊急手術の適応とされています。
相対的適応とは QOL を改善するために手術を行った方がよい状態のことでTEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

横浜市立市民病院

す。具体的には①内科治療で十分に効果がなく、入退院を繰り返し、日常生活や社会生活が困難な状態、②内科治療で重症な副作用が出現してしまい、内科治療を続けられない状態、③ UCによる腸管以外の合併症に内科治療が効かない状態 ( 腸管外合併症：壊疽性膿皮症や小児の成長障害など )、④癌がある可能性が高いと考えられる状態などがあります。近年、相対的適応の①に、便意をもよおすと我慢できず、すぐに排便しなければもらしてしまうために日常生活に大きな支障を起こす状態 ( 便意切迫 ) が追加されました。便意切迫があると、常にトイレを探さなければならないため外出できない、仕事も内勤しかできない、電車やバスに乗ることができないなど日常生活、社会生活に大きく支障をきたします。このような症状があり、内科的治療の効果がないときは、手術を行うほうが望ましいと考えられます。相対的適応は患者さんの病状、希望、日常生活の状況、治療経過なども考えに入れ、医師と患者さんが相談して手術をするかを決めています。そのため相対的適応の手術は、原則として患者さんの希望通りの時期に手術を行うことができます。しかし相対的適応の③の小児の成長障害 ( 平均身長よりかなり低い状態 ) だけは患者さんの成長が止まる前に手術を行う必要がありますので、医師とよく相談して手術時期を決めなければなりません。
また高齢の UC の患者さんは若年のUC の患者さんに比べて、強力な免疫抑図１

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内

炎症性腸疾患科

辰巳健志

制療法に伴う重篤な感染症 ( 肺炎など )にかかるリスクが高いと考えられています。さらに高齢者は若年者より手術に耐えうる体力が弱く、手術後の合併症の発生率や死亡率も高いと考えられています。そのため高齢者は若年者よりは早めに内科治療の限界を見極めて、手術に耐えうる体力があるうちに手術を行うことが重要と考えられています。
UC に対する手術は、大腸を ( ほぼ ) 全部取り除き、小腸で袋 ( 回腸嚢 ) をつくり、肛門 ( 管 ) につなぐ大腸全摘、回腸嚢肛門吻合 ( 管 ) 吻合術 ( 図 1) が標準的な手術術式で、手術後も肛門から便を出すことができます。( この手術を行った患者さんは、普通の経過であれば永久人工肛門にはなりません。) しかし肛門の近くに進行癌がある患者さんや肛門機能が悪い患者さんには、大腸全部と肛門を取り除く手術 ( 大腸全摘、回腸人工肛門造設術：図 2) を行うことが必要になり、この場合は永久人工肛門になります。
手術後は腸閉塞や回腸嚢炎など術後合併症が起こる可能性もありますが、手術を行った患者さんは、手術前に悩まされていた腹痛、血便、便意切迫などの腹部症状が改善し、食事の制限が減ることや入院回数の減少、学校や職場への復帰など QOL が改善することも多いため、内科的治療で改善がない UCの患者さんは、UC を専門としている外科医に相談して、手術を検討することが望ましいと考えます。

図２( Ｊ型 ) 回腸嚢

肛門管を残す回腸嚢と肛門をつなぐ手術

大腸全摘、回腸嚢肛門吻合術

回腸嚢と肛門管をつなぐ手術

大腸全摘、回腸嚢肛門管吻合術

大腸全摘、回腸人工肛門造設術

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Ｄ

栄養療法・食事療法②
はじめにＮ

ＥＷ

小児の潰瘍性大腸炎

順天堂大学小児科Ｓ工藤孝広満など）、脂肪の少ない低脂肪食（小は、以前では腸管に負担をかけるため潰瘍性大腸炎では、クローン病と違っ児では 1 日 20 ～ 30g、成人では 1 日 30

避けるようにいわれていましたが、最て栄養療法や食事療法は炎症を抑える～ 50g）、高たんぱく（小児や成人では近の研究により腸内細菌の栄養となることや寛解を維持する効果は高くない

1 日 1.5 ～ 2.0g/kg、思春期では 1 日 2.0

ことで腸内環境を改善させ、炎症を抑とされています。しかし、大腸の炎症～ 3.0g/kg）、高エネルギーの食事にしえる効果があることがわかり、現在でが強いときは腸管への負担を減らすたます。この食事内容は炎症が強いときは積極的に摂取したほうがよいとされめに栄養療法・食事療法を検討する必に有用ですが、炎症が落ち着いて腹痛ています。また、食物繊維は水分を吸要があります。特に小児期では潰瘍性や下痢、血便がなくなってからの食事収して便の硬さや量を調節する効果が大腸炎の重症度が高いこと、成長を促

内容は、腸内環境によいものを摂取すあることも知られています。乳酸菌やすために必要な栄養所要量が多いことべきと考えます。

ビフィズス菌など腸内環境を改善させを考慮することが大切です。本項では小児の潰瘍性大腸炎への栄養療法・食事療法について、活動期と寛解期に分けて解説します。
活動期

るプロバイオティクスや、オリゴ糖な寛解期の食事療法

ど腸内細菌の増殖や活性化を促す効果

寛解期では、通常の食事と同じようのあるプレバイオティクス、それらをな食事を摂取することができますが、合わせたシンバイオティクスは腸内環栄養バランスが取れた食事とし、暴飲境を整えるために有効です。不溶性の暴食にならないように注意します。消食物繊維であるとうもろこしやゴマ、潰瘍性大腸炎の活動期では、大腸に化がよいこと、腸管に負担をかけない海藻類、きのこ類などのそのまま便に炎症が起こっているために腹痛や下痢、こと、炎症を引き起こす可能性のある出てくる食材については、腸管への負血便がみられます。食事をすることで食材を控えることを考慮します。たと担になる場合がありますので、よく噛腹痛や下痢が悪化することや、腹痛やえば、ファストフード・ジャンクフーんだり擂りつぶしたりして摂ることを下痢が激しいことで食事はうまく摂取

ドは脂質が多いこと、特に動物性脂質お勧めします。これらの食事を総合すできず栄養状態が悪化してしまうことが多いため炎症を起こしやすくなりまると「和食」中心の食事がよいと考えもあります。さらに、炎症によって多す。辛い物など香辛料の多い食事は腸られますが、洋食でも工夫しながら食くのエネルギーが消費されたり、腸管管への刺激になるため摂りすぎないよ事を楽しむことができます。日本炎症から血液や蛋白が漏出したりします。

うにします。

性腸疾患協会のホームページ（URL：

したがって、栄養摂取不足やエネルギー

具体的には、炭水化物については、http://ccfj.jp/ ） の 出 版 物 の 欄 に 炎 症

消費過多などから栄養障害をきたしやごはん、うどん、そうめん、パン、か性腸疾患の寛解期に摂取できる食事メ

すい病態の 1 つといえます。

ぼちゃやじゃがいもなどの根菜類は特ニ ュ ー・ レ シ ピ を 紹 介 し て い ま す。

潰瘍性大腸炎の活動期における栄養に制限なく摂取できますが、ラーメンPDF でダウンロードできますので、活療法・食事療法は、この栄養状態を踏など脂肪分が多い食事には注意が必要用して食事を楽しめるようにしましょ

まえて考えていく必要があります。重です。たんぱく質は、大豆や魚類、卵、う。

症では腹痛や下痢が激しく腸管からの鶏のささみなどは摂取して問題ありま

漏出も多いことから、腸管への負担をせんが、動物性脂質を多く含有してい減らす必要があり、炎症が落ち着くまる牛肉や豚肉は、たんぱく質として摂潰瘍性大腸炎やクローン病の患者さでの期間は腸管安静を保つために絶食取するのを控え目にしたほうがよいでん向けに、寛解期に摂取できる食事のとして、経静脈栄養や栄養剤による栄しょう。脂質としては、バター、チーレシピ本やレトルト食品が多数販売さ養療法を行うこともあります。

さいごにズ、ソーセージなどの動物性脂質であれていますので参考にしてください。

治療によって症状が徐々に落ち着いる飽和脂肪酸ではなく、オリーブオイ

特に思春期の患者さんでは成長のことてきた場合や、軽症や中等症で食事のルや大豆油、しそ油（えごま油）なども踏まえると必要栄養所要量が高いで摂取を続けられている場合も同様に食の植物性脂質や魚油を摂取するようにすので定期的な身長・体重測定が重要事を開始します。活動期の食事は、や心がけます。これらの植物性脂質にはであると考えます。

はり腸管への負担を減らしながら栄養EPA や DHA な ど の 多 価 不 飽 和 脂 肪

摂取することを目的とした食事内容と酸、特に炎症の再燃を抑制する効果がなります。具体的には食物繊維の少なある n-3 系脂肪酸を多く摂取できます。

い低残渣食（不溶性繊維を 1 日 10g 未

食物繊維のなかでも水溶性の食物繊維

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ＤＮＥＷ

内視鏡検査について炎症性腸疾患である潰瘍性大腸炎とクローン病の内視鏡検査について

東京女子医科大学

Ｓ大森鉄平

後にビデオのよう読影します。侵襲性

クローン病はともに消化管に炎症が起クローン病の場合はすべての消化管が少ないというメリットを持つ一方で、こる病気です。潰瘍性大腸炎は主に大に炎症が生じることがあるため大腸内強い狭窄などがある方には検査できま

腸に、クローン病は口から肛門までの視 鏡 検 査 の み な ら ず、 上 部 消 化 管 内せん。（予め同様のサイズのパテンシー

どの消化管にも炎症が生じ、時に潰瘍視鏡検査（いわゆる胃カメラ）も診断

カプセルを服用し、腸管開通性評価をなどを作ります。病気に対しての治療の参考となることがあります。クロー行います）いずれの検査にしても、今がうまくいっているかを判断するため

ン病に対する大腸内視鏡検査の特徴まで観察が困難であった腸管を見るこに、通常は症状の変化を確認していまは、バウヒン弁という小腸と大腸の境とができるようなったため、小腸におす。ところが症状は改善（臨床的寛解）

目を超えた回腸末端に炎症がよく起いても症状によらず、病気の状態の正していても、腸の粘膜にはまだ炎症がこ る こ と が 知 ら れ て い る た め、 回 腸

確な判断から適切な治療を行うことが残っていることがあります。このよう末端を含めた大腸全体を観察しますできるようになります。

な場合は、あまり時を置かずに症状の（ileocolonoscopy と 言 い ま す ）。 検 査悪化が生じやすいと言われています。の方法などは大きく変わりませんが、内視鏡検査には残念ですが偶発性・このため内視鏡検査による腸粘膜の評

クローン病の場合には炎症による腸管合併症が存在します。使用薬剤による価はとても大切です。ここでは内視鏡狭窄（腸が狭くなってしまうこと）がアレルギー、内視鏡による粘膜傷害、検査についてお話を致します。

生じるため、腸管洗浄剤を服用してい誤嚥、検査処置に伴う腸管穿孔の可能る際に腹痛などが生じていないか注意性などが報告されています。

潰瘍性大腸炎の内視鏡検査についてします。小腸は過去内視鏡検査を行う

潰瘍性大腸炎の場合に行われる内視ことがとても困難な消化管でした。近炎症性腸疾患においては、長期にわ鏡検査は主に大腸内視鏡検査となりま年はバルーン小腸内視鏡検査とカプセたり炎症が残存しているとがんが発生す。大腸内視鏡検査は多くの場合、検ル内視鏡検査により小腸の可視化が容しやすくなると言われています。この査数日前から消化の良い（食物繊維の易になりました。小腸は４〜６m と長ため欧米や日本においても、必要な患少ない）食事をしてもらいます。当日

く、バルーン内視鏡検査では多くの場者さんには定期的な内視鏡検査を勧めは朝から腸管洗浄剤を服用していただ

合経肛門・経口と２つのルートで挿入ます。

き、腸管がきれいになった段階で検査します。検査は通常の大腸内視鏡検査を行います（便が腸に残っていると検などよりも時間が掛かることが多いた

ある患者会で簡単なアンケートを取査が困難です）。検査時間自体は１０

め鎮静剤などを併用することがほとんらせていただいたところ、多くの患者〜２０分程度ですが、粘膜組織を検査どであり、また多くの場合入院での検さんは「内視鏡検査を積極的に受けたする（生検）時など、処置を行ったり査となります。経肛門ルートの場合は、い」とはおっしゃいませんでした。でする場合はより多くの時間が掛かるこ大腸内視鏡検査と同様の前処置を行いすが、検査の必要性・何よりもご自身とがあります。検査自体の苦痛は個人ます。経口ルートでの挿入の場合は上の身体の状態を知り、適切な治療につ差がありますが、過去に腹部手術を行っ部消化管内視鏡検査と同様、絶食のみなげることが将来のご自身のためにもたことがある方は、お腹の中に「癒着」で行いますが、急性膵炎という合併症なると考えられます。是非、担当の先が生じており腹痛などを生じやすい可を生じることがあります。侵襲性があ

生から内視鏡検査を勧められた時は、能性があります。また腸の炎症が強くることとレントゲン透視下での検査とご自身のためと前向きにとらえていた生じている時も検査時に腹痛を感じやなることがバルーン小腸内視鏡検査のだければ幸いです。

すくなります。このため、検査の辛さデメリットかもしれませんが、生検のを軽減するために身体の状態が許されみならず狭窄に対するバルーン拡張術るのであれば鎮静剤を投与することがなどの治療も行える最大のメリットがあります。炎症が強く、具合が良くなあります。一方でカプセル内視鏡検査

い時も正確な評価を行うため内視鏡検は今までお話しした検査法と異なりφ査は大切ですが、そのような場合は腸22 × 11mm のカプセル型のカメラを薬の管洗浄剤を用いずに例えば浣腸のみをように服用し、ワイヤレスに撮影した行い直腸から S 状結腸あたりまでの検画像をデータレコーダに送ります。画査に留めることもあります。

像解析はリアルタイムではなく、検査

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ＢＤＮ

Ｅ

症状を医師にどう伝えるかＷ

慶應義塾大学医学部消化器内科

Ｓ

河口貴昭

皆さんは外来あるいは入院で医師の診なりません。患者さんが自分の病状につても）と伝えてしまうと誤った先入観を察を受ける際に、どのようなことに気をいて詳しく説明することはとても大事な与えてしまう可能性がありますので、つけていらっしゃるでしょうか。限りあことですが、一方であまりに説明が細か「胃」と表現するよりも「みぞおちの辺る診察時間の中で患者さんの状況を素早すぎて話が長くなったり、話題があちこり」と伝えるか、あるいは症状のある部く把握し的確な判断を下すことは医師にちに飛んだり、出来事の時間経過が前後位を指さした方が正確に伝わるかもしれ求められる大切なスキルのひとつです

した説明であったりすると、医師が全体ません。

が、同様に、患者さんが自分の状況を医像を把握するのに手間取ってしまいま師（や医療従事者）に上手に伝えるといす。充分な情報を短時間に効率よく伝えうことは自身の病気をより良くするためるためには、あらかじめ伝えたい事の要医師を前にして緊張してしまったり恐の大事なスキルであるとも言えます。医点を箇条書きにしてまとめておくと良い縮してしまったりして、つい正直に話が師の立場から見て、いわゆる「上手な患でしょう。

できないでいる方もいらっしゃるかと思者さん」になるためのポイントをまとめましたので、今後の受診の参考にしていただければ幸いです。

４．正直に話せているいます（具合が悪いのを隠してしまう、
３．症状を詳しく表現できている

薬がたくさん余っているのに日数分も痛みや具合の悪さというものは患者さらってしまう、医師に質問するのをためん本人にしかわかりません。他人であるらってしまう、自分の希望が伝えられな

医師に病状を把握してもらうためには、い、など）。しかしそれでは医師が判断

いざ医師を前にすると緊張して伝えた「いつから」「どこに」「どのような」を誤ってしまう可能性があります（体調い事が言えなかったり忘れてしまったり症状があるのか、なるべく具体的なヒンがいいと思って悪化のサインを見逃す、する事も多いもの。あらかじめ医師にトを与える必要があります。特に炎症性薬をちゃんと飲んでいるのに悪化したと伝えたい事をメモ書きにしておき、診

腸疾患では、便の状態、腹痛の有無、お思って治療を強化してしまう、患者さん察時にそれを医師に見せながら説明をす

腹の張り、発熱の有無、肛門の症状などが説明を理解していると勘違いする、ると、大切な事をスムーズに伝える事がが大切になります。また、その症状が起患者さんの希望を加味した治療方針を提できますし、伝え忘れも防ぐ事ができま

こったきっかけとなる出来事や、どのく示できない、など）。自分の病気をうます。医師側からしても、メモ書きがあっらいの期間続いているのか、症状に波はくコントロールするためには上手に医師た方が視覚的に素早く状況を判断する事あるのかなどの情報も診断を行ううえでを活用することが大切です。患者さんがができるため効率よく問診が行えると思重要です。どのような症状を伝えたら良医師に必要な情報を提供すると同時に自います。

いのかについて下の表に例を挙げてお分の思いを正直に伝えることで、医師にきます。一方で表現によっては誤った情とって医学的に適切と考える医療、かつ報を伝えてしまう事もあります。例えば患者さんにとって納得のできる医療を共医師は限られた診察時間の中で病状をみぞおちの辺りに痛みがある時に「胃がに作り上げることができるのではないで把握し適切な治療方針を決定しなければ痛い」（実際には他の臓器の症状であっしょうか。

１．伝えたい事を準備している

２．要点をまとめている

炎症性腸疾患で注目すべき症状
全身状態

体重（変化）、体温（発熱）、だるさ、疲れやすさ、食欲、気分の落ち込み、睡眠排泄

排便回数（トイレに行く回数と実際に便が出る回数、夜間排便で起きる回数）
便の出やすさ（がまんできない、出にくい）
便の形状、色、出血の有無、におい、排ガスの量、など

消化器症状

腹部の痛み、腹部の張り、お腹の鳴る音、吐き気・嘔吐、肛門部の腫れや痛み、口内炎

合併症

貧血症状（息切れ、めまい）、脱水症状（のどが渇く、尿が少なく濃い、だるい）、骨・筋肉（関節痛、筋肉痛、筋肉のつり）、皮膚（痛みを伴う紅斑、膿、潰瘍など）、眼（充血、痛み）など

主な腹部症状の表現

篠崎

いつ

期間（例：○週前から／○日前から／今日の○時頃から）時期（例：○時頃／トイレの時／食後／○をしていると／○の体勢の時）
持続時間（例：数秒間／数分間／周期的に波がくる／ 1 日○回／ 1 日中ずっと）

どこに腹部全体か一部分か／腹部の表面か奥の方か部位（例：みぞおち／右の下腹部／へその左あたり／足の付け根あたり、など）

どのような痛み（例：さし込むような／渋る／重く鈍い／鋭いもので刺されたような／ねじれるような／張るような／チクチクする／ジンジンする／モヤモヤする／ムカムカする）
程度（軽い、がまんできる程度、強い、ひどい）発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

大（委員長）、新井勝大、飯塚文瑛、大森鉄平、河口貴昭、木村英明、工藤孝広、猿田雅之、正田良介、辰巳健志、藤井俊光

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