／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１５０１０４７９ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０６

厚生連医誌

第２４巻

矢澤

０４２‐０４７2015.02.18 19.08.33

１号 ４２〜４７ ２０１５

症例報告

臨床検査技師が乳房超音波検査に取り組んでその問題点を再認識した乳癌の２症例―診断が困難であった髄様癌と非浸潤性乳管癌―
村上総合病院、検査科；臨床検査技師１）、水原郷病院、検査科；臨床検査技師２）、
佐渡総合病院、検査科；臨床検査技師３）、村上総合病院、外科；医師４）やざわ

矢澤ゆうこなか がわ侑子１）、中川

わ た な べひろ あき渡辺博昭２）、横田

よこともやはせべかすみつぼや友也３）、長谷部香純１）、坪谷

たひろし

やまだ浩１）、山田

背景：乳癌の罹患率は年々増加しており、日本では年間５万人以上が乳癌と診断されている。当院では乳癌検診の二次精査の乳房超音波検査を平成２４年４月から臨床検査技師が実施している。乳房超音波検査は腫瘤形成性病変には極めて有用である反面、注意が必要な場合もある。今回その両方に該当する２症例の経験から乳房超音波検査の取り組みの中での問題点を再認識したので報告する。
症例内容：症例１：５９歳、女性で、左乳房にしこりを自覚して、受診した。
乳房超音波検査では、左乳腺［C］領域の乳頭から０．
６cm に、０．
８×２．
３cm 大の分葉形で境界明瞭、辺縁一部不整で後方エコーの増強を伴う内部やや不均一な極低エコー腫瘤を認めた。マンモグラフィ検査では両側乳腺ともに所見は指摘されず、カテゴリー１と判定された。最終診断は髄様癌であった。
症例２：７８歳、女性で、右乳頭血性分泌物を自覚して、受診した。
乳房超音波検査では、右乳頭直下に、１cm 程度の液体貯留様エコーを認めた。マンモグラ
フィ検査では、右乳腺 E または M 領域に局所的非対称性陰影（FAD）が疑われ、カテゴリー３と判定された。最終診断は非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）であった。
結論：症例１に関しては、今までに経験の無い比較的頻度の少ない特殊型の髄様癌であったため、乳房超音波検査で明らかな腫瘤像が観察されたが鑑別疾患名の指摘に至らなかった。多様な乳腺腫瘍の組織学的分類の超音波画像の特徴を十分に熟慮した上で検査を進める重要性を再認識した。
症例２に関しては、乳房超音波検査を実施するにあたり、病変の見逃しを無くすためには超音波検査診断装置の特性を熟知して、適宜適切な画質設定を行い十分に観察する重要性を再認識した。

みつ ゆき

わた なべ

光幸１）、渡辺背

きみ はる貴治１）、
なお ずみ直純４）景

本邦では、年間約５万人以上が乳癌と診断されており、女性にとって罹患率の高い疾患であると言える。
乳癌は欧米では６０歳以上の高齢者の罹患率が高い傾向にあるのに対して、本邦では４０歳代も好発年齢であることが特徴であり、社会や家庭で重要な役割を担う世代が多く罹患している。４０〜５０年前は３０〜４０人に１人であったが、今では１４人に１人が乳癌と言われるくらいに患者数は増加している（１）。その原因として脂肪食、高カロリー食が増え成長が早期化し初潮が早くなったことや肥満になる人が増えたことなど食生活の変化や、女性の生活様式の変化により初産が遅く出産回数も少なくなったことなどが挙げられる。
乳癌の死亡率を低下させるためには早期発見が重要となるが、残念ながらマンモグラフィ検診の受診率は高くない（１）。マンモグラフィは死亡率を減少させるエビデンスがあり、実績もあげているため国際的に広く採用されている。しかし、マンモグラフィでは高濃度乳腺に病変が存在する場合、検出できない事がある。閉経前の女性では、高濃度乳腺のことが多く、このために偽陰性例が生じる場合がある（２．３）
。そこ
で、年齢に影響されず、マンモグラフィを補完できるモダリティとして超音波検査が検診に応用できるか、厚生労働省は「乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するための比較試験（J-START）」に取り組んでいる（２）。当院では、乳癌検診の二次精査をマンモグラフィ検査と乳房超音波検査を併用して実施している。当生理検査室では医師業務の軽減と需要の高まりから平成２４年４月より従来医師が行っていた乳房超音波検査、甲状腺超音波検査、臨床の腹部超音波検査等を臨床検査技師の拡大業務として導入し取り組んできた。その中で平成２４年４月１日から１２月３１日までに臨床検査技師が乳房超音波検査を実施した件数は、延べ３６６件である。今回、乳房超音波検査が有用だった症例および検査に際して注意を要する症例を２症例経験し、乳房超音波検査に取り組んだ中で問題点を再認識したので報告する。

キーワード：乳癌、乳房超音波検査、精度管理― 42 ―

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０４２‐０４７2015.02.18 19.08.33

臨床検査技師が乳房超音波検査に取り組んでその問題点を再認識した乳癌の２症例―診断が困難であった髄様癌と非浸潤性乳管癌―症 例 内容症例１：５
９歳、女性で、左乳房にしこりを自覚し近医受診。左乳癌が疑われ、精査のため当院外科に紹介受診となった。右乳房超音波検査で乳腺に明らかな所見は指摘できなかった。左乳房超音波検査では乳腺［C］領 域 の 乳 頭 か ら０．
６cm に０．
８×２．
３cm 大、縦 横比０．
３５の分葉形で境界明瞭、辺縁一部不整で後方エコーの増強を伴った内部やや不均一な極低エコー腫瘤像を認めた（画像１）。これらのエコー像から乳癌の大半を占める浸潤性乳管癌は否定的と思われた。鑑別疾患名として巨大な線維腺腫や葉状腫瘍が挙げられたが、２cm 以上の線維腺腫は稀であることや腫瘤内部エコーの輝度が典型的な線維腺腫よりも低いことから、線維腺腫は否定的と思われた。同時に胸部と腋窩のリンパ節の観察を行った結果、左腋窩に１．
０×２．
２cm大の腫大したリンパ節（画像２）を認めたため悪性の葉状腫瘍を疑った。マンモグラフィ検査では両側乳腺ともに所見は指摘されず、カテゴリー１であった（画像３）。造影 CT 診断では左乳癌、左腋窩リンパ節転移の疑いであった（画像４）。針生検による病理検査の結果、悪性と診断。胸筋温存乳房切除術が施行され、切除された腫瘍の組織学的分類は髄様癌と診断された
（写真１．
２）。
症例２：７
８歳、女性で、右乳頭より血性の分泌物を自覚したため、当院外科受診となった。左乳房超音波検査で乳腺に明らかな所見は指摘できなかった。右乳房超音波検査では右乳頭直下に１cm 程度の液体貯留様エコーを認めたため、この部位が出血巣と思われた（画像５）。マンモグラフィでは右乳腺 E または M 領域に FAD が疑われ、カテゴリー３と判定された（画像６）。造影 MRI では右乳腺 E 領域に０．
９cm 大の結節性病変が認められ、癌との鑑別を要すると診断された（画像７）。細胞診および病理組織検査の結果にて悪性と診断。胸筋温存乳房切除術が施行され、切除された腫瘍の組織学的分類は非浸潤性乳管癌（DCIS）と診断された（写真３．４．
５）。

考

特徴である、内部不均一な極低エコー像を呈し、後方エコーの増強を伴う超音波所見を把握すること（表）（６）。乳癌の特殊型の超音波所見を熟慮して検査を進めることによって鑑別疾患名の正確性の向上に繋がると考えられた。また、マンモグラフィでは髄様癌は境界明瞭で柔らかく均質な腫瘤を形成するため、一般的に圧排性の境界を持った腫瘤像を呈することが多いとされている（７）。本症例では所見の指摘はなくカテゴリー１と判定された。一要因として、画質や手技上に問題がある可能性が考えられる（３）。しかし、本症例においては微小石灰化の形成が無いことや、腫瘍が比較的軟性で均一であり、乳房脂肪組織と X 線吸収差（X 線吸収係数）が近かったために背景乳腺と重なり描出困難であったと考えられた。
症例２では、超音波検査で病変は検出されたが、明らかな悪性所見は指摘できなかった。原因として、超音波検査で観察する際に装置の画質を優先にする設定で行ったために、感度が低下し病変の画像が暗くなり質的診断に繋がる根拠の指摘に至れなかったと考えられた。本症例のように液体貯留を伴った病変の評価は超音波検査では容易である。最新の超音波画像診断装置の tissue harmonic imaging（THI）機能やアーチファクト軽減機能を使用すると画質が向上すること。反面、超音波の感度が低下して画像が暗くなること。それを補うためにゲイン調整を加えても画像は十分に明るくはならない特性があることを熟知していれば、病変内部の所見から DCIS を鑑別疾患名として指摘できる可能性は十分にあった。解決策として、細部を観察するときには装置の機能を適宜 ON、OFF に切り替え、画質と感度を調整しながら、多方面から十分に観察することによって見落としの軽減ができると考えられた。この検査の３週間後に医師により再度超音波検査が施行され、同じ装置を用いたにも関わらず、画質より感度を優先した設定で観察したため、液体貯留様エコー内部の充実性腫瘍像が明瞭に描出された（画像８）。また、本症例はマンモグラフィでカテゴリー３と判定され、明らかな悪性所見は指摘されなかった。
その要因には液体貯留と思われる病変は FAD として指摘できたが、腫瘍病変は非常に小さく微細石灰化も伴っていなかったためと考えられた。

察結

一般に乳癌は浸潤性乳管癌に分類される乳頭腺管癌や充実腺管癌、硬癌が乳癌全体の約８０％を占めると言われている（４）。当院で乳房超音波検査を実施し、病理検査で乳癌と診断された１２症例中、８症例が浸潤性乳管癌に分類されるものであった。
症例１では、比較的頻度の少ない髄様癌を経験することができた。髄様癌とは、浸潤癌の特殊型に分類され、乳癌の０．
６％を占める（５）。低分化な癌細胞よりなる髄様に増殖する癌で、組織学的にも充実性で、間質の乏しい癌胞巣の周辺にリンパ球浸潤を伴うことが多いとされている（５）。乳房超音波検査のみでは質的診断は困難であり、鑑別疾患名を列挙する場合が多々ある。本症例は一見悪性所見に乏しく、鑑別疾患名として、線維腺腫や葉状腫瘍を疑ったが髄様癌の指摘には至らなかった。原因としては、髄様癌は比較的頻度が少なく今までに乳房超音波検査での経験がなかったことから、超音波画像所見を十分に把握していなかったことが挙げられる。解決策として、髄様癌の一般的な論

国民の乳癌への意識が高まり乳癌検診の受診率が向上しつつあるなか、J-START の報告で乳房超音波検査の有用性のエビデンスが確立された場合には、発見率の向上のために今以上に乳房超音波検査の需要が高まると思われる。しかしながら、近年の医師不足からこれ以上の乳房超音波検査を医師自ら全てを実施するのは非常に困難であり、臨床検査技師が一助を担っていくと思われる。臨床検査技師が乳房超音波検査を実施するに当たり、検出困難な DCIS や乳腺腫瘍の組織学的分類の稀な腫瘍であっても、臨床側に質的診断の補助となる情報をできるだけ提供するためには、超音波検査診断装置の特性を十分に熟慮すると共に、経験した症例を必ず検証して検査の特異度、感度を高めるための精度管理を確立していく重要性を再認識した。

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１号 ４２〜４７ ２０１５

文

Kimiharu Tuboya１）, Hiroaki Watanabe２）,
Hiroshi Yokota１）, Mituyuki Yamada１）,
Naozumi Watanabe４）

献１．佐伯俊昭、井本滋．乳癌に関する最近の話題．アニムス ２０１２；７２：３−１０．
２．橋本秀行．検診超音波の検査法と診断および精度管理．臨床画像 ２００８；２４：１４−２
３．
３．遠藤登喜子．精密検査としての画像診断の進め
方．臨床画像 ２００８；２
４：２４−３２．
４．佐久間浩．乳房アトラス．１版．
東京：ベクトル・コア；２００８．１
３０−１．
５．日本乳腺甲状腺超音波医学会（日本乳腺甲状腺超音波診断会議）．
乳房超音波診断 ガイドライン．２
版．東京：南江堂；２０１
２．９０頁．
６．田中幸子 他．乳腺疾患超音波診断のためのガイ
ドライン−腫瘤像形成病変について−．超音波医学
２００５；３２：５８９−９
４．
７．石栗一男、市原周、根岸徹、黒住昌史、藤井直子、小林剛 他．マンモグラフィ技術編．２版．東京：医療科学社；２００５．２８頁．

英 文 抄

録

Case report
Two troublesome breast cancers difficult to a medicaltechnologist to diagnose ultrasonographically ― medullary carcinoma and noninvasive ductal carcinoma
Murakami General Hospital１）, Suibara-go Hospital２）, Sado
General Hospital３）, Clinical laboratory ; Medical technologist, Murakami General Hospital, Department of Surgery ; Surgian４）
Yuko Yazawa１）, Tomoya Nakagawa３）, Kasumi Hasebe１）,

Background : Ultrasonographic examination is very useful
to diagnose mass-forming breast cancers. But thereare many pitfalls in this procedure. In this paper
we reported two troublesome cases in the ultrasound study of breast cancer.
Case report : Case １ : A female of ５９ years old visited
our hospital because of left breast stiffness. Ultrasonography revealed a tumor of ２．
３x０．
８cm insize, clear boundary with focal irregular margin,
increased back echo, and irregular and hypoechogenic internal echo, which was diagnosed as Category １, benign lesion. But final diagnosis was medullary carcinoma.
Case ２ : A female of ７
８ years old visited ourhospital because of right nipple blood-related secretion. The ultrasound study showed a liquid effusion-like echo of １cm in diameter at right nipple.
Local asymmetric shadow（FAD）was pointed out.
This tumor was judged to be Category ３. The final
diagnosis is noninvasive ductal carcinoma（ductalcarcinoma in situ, DCIS）
Conclusion : Because medullary carcinoma was rare subtype of breast cancer, it was difficult to diagnose
accurately in case１. It was necessary to have a detailed knowledge of special subtypes of cancer.
In case ２ the local asymmetric change was ignored. It was important to get an appropriate picture and observe enough.
Key words : breast cancer, ultrasonography, quality control

表．組織性状と超音波画像― 44 ―

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臨床検査技師が乳房超音波検査に取り組んでその問題点を再認識した乳癌の２症例―診断が困難であった髄様癌と非浸潤性乳管癌―

画像１．左乳房エコー像
左乳腺［C］領域の乳頭０．
６cm の距離に０．
８×２．
３cm 大の分葉形で境界明瞭、辺縁一部不整で後方エコーの増強を伴う内部やや不均一な極低エコー腫瘤を認めた。

画像２．左腋窩エコー像
１．
０×２．
２cm に腫大した左腋窩リンパ節を認めた。

画像３．マンモグラフィ画像
両側乳腺ともに所見は指摘されず、カテゴリー１と判定された。

画像４．造影 Computed Tomography（CT）
左乳腺に造影腫瘤像を認めた（矢印）。

写真１．肉眼写真
灰白色の病変を認めた（矢印）。

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第２４巻

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１号 ４２〜４７ ２０１５

写真２．顕微鏡写真
ヘマトキシリン・エオジン染色（×４０）
低分化な癌細胞が髄様に増殖し、組織学的にも充実性で、間質の乏しい癌胞巣の周辺にリンパ球浸潤を伴っている。

画像５．右乳頭直下エコー像
右乳頭直下に無エコー域を認め、液体貯留が疑われた。

画像６．マンモグラフィ画像
左：所見は指摘されず、カテゴリー１と判定された。
右：E または M 領域に局所的非対称性陰影（矢印）が疑われ、カテゴリー３と判定された。

画像７．右乳房の造影 Magnetic Resonance Imaging（MRI）
右乳腺 E 領域に０．
９cm 大の結節性病変を認めた（矢印）。

写真３．肉眼写真
右乳頭直下に出血・壊死を伴った病変部を認めた。

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０４２‐０４７2015.02.18 19.08.33

臨床検査技師が乳房超音波検査に取り組んでその問題点を再認識した乳癌の２症例―診断が困難であった髄様癌と非浸潤性乳管癌―

写真４．顕微鏡写真
ヘマトキシリン・エオジン染色（×２）
癌細胞が乳管内にとどまり、間質への浸潤はない。

写真５．顕微鏡写真
ヘマトキシリン・エオジン染色（×１０）
乳管内病巣部の強拡大写真。

画像８．３週間後の右乳頭直下液体貯留様エコー像
画質より感度を優先した装置の設定のため、全体的に明るい画像となった。
（２０１
４／０１／０
６受付）― 47 ―