実施結果レポート

健康企業宣言 STEP1

実施結果
レポート
質問

できて 概ねでき できている ている いない（点） （点） （点）健診 等

20 10 1

② 40 歳以上の従業員

健診結果の活用療」など再 度検査が必要な人に受診を勧めていますか？

20 10 1
5533

1
153

1

⑥ 職場の健康づくりの健康づくりのための職場環境

5-

1⑦ 従業員が健康づくりを話し合える場はありますか？

5-1⑨ 職 場 の 健 康 課 題を考えたり問題の整理を行っていますか？

⑩ 健康づくりの目標・計画・進捗管理を行っていますか？

添付資料等回）%）

20 点 80% 以上、10 点 79 ～ 50%、1 点 49% 以下

5332220 点 80% 以上、10 点 79 ～ 50%、1 点 49% 以下※
健診を受診する必要性を周知、受診しやす □従業員への周知実績がわかるもの□□
いよう配慮しているか（周知実績の有無） □実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）※
健診結果を確認し、医療機関に受診でき □従業員への受診勧奨実績がわかるもの□□るよう配慮しているか（受診勧奨の有無） □実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）※
特定保健指導等に参加しやすいよう協力 □従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□しているか●● 実施方法：
人・グループ・その他（ ） □実施方法：個人・グループ・□●●● 申告日：年/月/日
その他（）
現在対象 人中 人実施（実施率%） □申告日：□//●現在対象人中人実施（実施率%）

5 点 50% 以上、3 点 49 ～ 30%、1 点 29% 以下

担当者を決めているか（安全管理者・衛生管理者など）（担当者の有無、活動状況）□担当者：氏名□任命日□名称：安全管理者・衛生管理者・□●その他（）□活動状況：会議資料の写しなど□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

ミーティング等の実施実績（ミーティング・安全衛生委員会など）（活動状況の確認）□ミーティング等の実施実績のわかるもの□□活動状況：会議名（□）□実施日：□//、 //●（年回実施）□従業員への周知実績がわかるもの（メール配信□の場合は写し、会議資料の写し回覧など）□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

1

設置機器名・台数□設置機器名：□（機器の設置と記録票など利用状況確認） □設置台数：□□設置場所：□□機器設置の周知実績と記録票など利用状況のわ□かるもの（継続実施6カ月以上）

1

従業員の健康づくりを行ううえの健康課 □解決すべき健康課題等のわかるもの□
題の整理を行っていること□検討会議の開催、会議資料の写しなど□（課題の検討・整理方法の確認）□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

1

目標・計画を策定し、進捗管理を行いなが □目標・計画書・進捗管理の分かる資料などの写し□※ら従業員と共有、実践しているか（計画書、 □従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□実施実績の確認）⑧ 健康測定機器等を設置していますか？

合計点数 80 点以上で目標をクリア

40歳以上の健診結果データの提供□40歳以上の健診結果データの提供□
特定健診受診または事業者健診結果デー □特定健診受診または事業者健診結果データの提□タの提供
供数（生活人、事業者人）●● 申告日：年/月/日●
□申告日：
□//
●
現在
人中人受診（受診率%） 現在
人中人受診（受診率%）基準

担当者を決めていますか？

総合評価の基準●●⑤ 健診の結果、特定保健指導となった該
当者は、保健指導を受けていますか？

4

40歳以上は健診結果データの提供□40歳以上は健診結果データの提供□
40歳未満は人数の申告□40歳未満は人数の申告□●● 実施方法：特定健診・事業者健診□実施方法：特定健診・事業者健診□●● 実施月：年/月、年/月（年回）□実施月：□/、 / （年●● 受診結果確認方法：個人提出□受診結果確認方法：個人提出□●● 申告日：年/月/日●
□申告日：
□//
●
人中人受診（受診率現在
人中人受診（受診率%） 現在

基準④ 健診結果が「要医□にチェックを入れてください。
また、日付や人数など必要事項をご記入ください。

評価方法基準

業員へ周知していますか？



質問を読んで、〈できている・概ねできている・できていない〉いずれかに○印をご記入ください。

診 を 100％受 診していますか？

③ 健診の必要性を従

4①～⑱の実施結果の内容をチェック、実施日等必要事項を記入してご報告ください！

① 従業員の皆様は健の健診結果を、建設国保へ 提 供していますか？

4※メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど裏面へ続きます▼

取組
分野

4

実施結果レポート
4 4 4 4①～⑱の実施結果の内容をチェック、 質問を読んで、〈できている・概ねできている・できていない〉いずれかに○印をご記入ください。

実施日等必要事項を記入してご報告ください！
取組
分野

質

できて 概ねでき できている ている いない（点） （点） （点）問⑪ 従業員の日頃の飲職場「の 食」

み物に気を付けていますか？

⑫ 従業員の日頃の食生活に乱れがないような取組みを行っていますか？

⑬ 業 務中などに体 操
職場「の 運動」やストレッチを取り入れていますか？

⑭ 階段の活用など歩数を増やす工夫をしていますか？

⑮ 従業員にたばこの職場「の 禁煙」

害について周知活動をしていますか？

⑯ 受動喫煙防止策を講じていますか？

「心の健康」⑰ 従業員の心の健康に関する取 組みを行っていますか？

⑱ 気になることを相談できる職 場 の 雰 囲
気を作っていますか？

333333332222222211111111

□にチェックを入れてください。
また、日付や人数など必要事項をご記入ください。

評価方法

総合評価の基準
合計点数 80 点以上で目標をクリア

添付資料等

目標・計画を策定し従業員と共有、実践 □目標・計画書など実績がわかるもの□
しているか□社内自動販売機のメニューなど□※（計画書、実施実績の確認）□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□
従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□※□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□※□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□※□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）□通知文（写し）□※□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□

受動喫煙防止対策を実施しているか（全面禁煙・分煙の実施確認）□禁煙の方法：□□喫煙場所（分煙の場合）□：□機器設置の周知実績のわかるもの●□（継続実施6カ月以上）

従業員と情報を共有、実践しているか（周知方法・実績の確認）□通知文（写し）□※□従業員への周知実績がわかるもの□□実施日のわかるもの（継続実施6カ月以上）□※
メンタルヘルスの相談窓口を設け、周知 □従業員への周知実績がわかるもの□□相談窓口：□し活用の促進を図っているか□相談窓口等の利用実績のわかるもの●□（周知方法・実績の確認）（継続実施6カ月以上）※メール配信の場合は写し、会議資料の写しなど

合計点数

点

上記のとおり健康企業宣言実施結果を報告します。
令和年

宣言の証の月日

登録番号

下 6 ケタの数字をご記入ください

保険証の記号

93 - 4ケタ ＋ 3ケタの数字を●ご記入ください

93 --

事業所名
所在地
ご担当者様お名前様

ご連絡先電話番号
令和4年4月