別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）
①

□防火
□防災

管理者選任（解任）届出書
② 年

③月日

殿
管理権原者
住 所
④

氏 名
電話番号
下記のとおり、
所

⑤

□防火
□防災

在地

名

防建
築
火 物
そ
又の対 他
はの象 工
作
物 物

管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
電話（）

称

管理

権

原用途※１

種別区分

□単一権原 □複数権原
令別表第１※１

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（ ）項
収容人員※１

□甲種名

□乙種

称

令別表第１

令 第 ２ 条 を適 用 す る も の※２

（）項

（）項

令第３条第３項を適 用 す る も の※２

（）項

（）項

収容人員

氏名（フリガナ）
住⑥所

選 任 年 月 日
年月日
防 選職 務 上 の 地 位
火
□防火管理
種
別□ 防災管理（□新規講習 □再講習）講（□甲種（□新規講習 □再講習） □乙種）・
防 任 資 習 講習機関
修了年月日
年月日
年月日
格災
□令第３条第１項第（ ）号（ ）□令第47条第１項第（ ）号
そ の 他
管□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号
理氏
名⑦者 解 解 任 年 月 日
年月日
任解 任 理 由
そ の 他 必 要 事 項
受

備考

１
２
３４付欄※３⑧
経過欄※３

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

【防火・防災管理者選任（解任）届出書記入要領】
項目① 防火・防災② 年月日③ あて先④ 届 出者⑤防火対象物

所在地
名称
管理権原

用途・令別表第１
収容人員
種別消防法施行令第 2 条を適用
消防法施行令第 3 条第3 項を適用

⑥
選
任

氏名

住所
選任年月日
職務上の地
位
種別
講習機関修了年月日
その他

⑦
解任

氏名
解任年月日
解任理由

⑧その他必要な事項

記入内容「防火・防災」のうち、該当するもに☑を入れます。
届出書の年月日を記入します。
あて先の記入は不要です。消防署で受付時に押印させていただきます。
当該建物の管理について権原を有する者の住所・氏名を記入（法人の場合は所在地・名称及び代表者の職・氏名を記入）します。押印は不要です。
当該建物の所在地及び電話番号を記入します。
「○○株式会社○○工場」、「○○銀行○○支店」、「○○ビル」等建物名称を記入します。
単一権原・複数権原のうち、該当するもに☑を入れます。
防火対象物等の一部を占有している事業所の場合は、複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称欄に当該事業所の名称を記入し、入居する階を（ ）で記入します。
当該建物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により「工場・（12）項イ」「事務所・（15）項」「複合用途・（16）項イ」の要領で記入します。
消防法施行令別表第１は末尾に記載。
消防法施行規則第 1 条の 3 の算定基準により算定した当該防火対象物全体の収容人員とします。
消防法施行令第 3 条の防火対象物の区分に応じ該当する方に☑を入れます。
１ 同一敷地内に管理権原が同一の 2 以上の防火対象物がある場合、各棟ごとの名称、用途、及び収容人員を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは別紙を添付して記入してください。
１ 当該条項の適用を受ける事業所（テナント）の名称・用途及び収容人員を記入します。
２ 事業所が複数になる場合は、事業所ごとに記入し、書ききれないときは別紙を添付して記入して下さい。
防火（防災）管理者となる者の氏名を記入します。
防火（防災）管理者となる者の現住所を記入します。
管理権原者から当該対象物の防火管理者として選任された年月日（または届出年月日）を記入します。
防火（防災）管理者として選任されたときの職務上の地位を記入します。
＊記入例・・・総務部長、店長、支店長等受講した防火（防災）管理講習の種別に該当する方を☑します。
防火（防災）管理講習を受けた機関名を記入します。
＊記入例・・・富士五湖消防本部、甲府地区消防本部、山梨県消防設備協会等修了証に記載されている年月日を記入します。
１ 修了証番号を記入します。
（修了証の写しを添付してください。
）
２ 講習会以外の資格で選任する場合の資格内容を記入します。
（資格を証明できる書類の写しを添付してください。
）
氏名を記載して下さい。
選任年月日の例により記入してください。
具体的に記入してください。
＊記入例・・・転勤、退職等
１ 新たに防火（防災）管理者が必要となった理由等を略記してください。（新築、増改
築等、従業員の増加、収容人員の増加等）
２ 防火管理者の業務を委託する場合は、管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記載してください。

【記入例】

別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）☑防火管理者選任（解任）届出書□防災○○年○○月○○日
殿管理権原者
住 所

富士吉田市松山五丁目１０番１３号
株式会社 ○○商事

氏 名

代表取締役 消防 太郎

電話番号 0555（22）0119
下記のとおり、所☑防火管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
地 富士吉田市松山五丁目１０番１３号

□防災

在名

防建
築
火 物
そ又の対 他はの象 工
作物 物

電話 0555（22）0119

称 ○○ホテル管理

権原用途※１

種別区分

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（５）項イ
収容人員※１☑単一権原 □複数権原
ホテル

令別表第１※１

☑甲種
名

４５人

□乙種称

令別表第１

令 第 ２ 条 を適 用 す る も の※２（）項（）項

令第３条第３項を適 用 す る も の※２（）項

（）項

収容人員

氏 名 （ フ リ ガ ナ ） 消防 二郎（ショウボウ ジロウ）
住所 ○○市○○町〇丁目〇番〇号

防選 任 年 月 日○○年選
火職 務 上 の 地 位 総務部長

・
防災

講
任 資

習

格

管種別

１日

☑防火管理
（☑甲種（☑新規講習 □再講習）

□乙種）

□

防災管理（□新規講習 □再講習）

講 習 機 関 富士五湖消防本部
修了年月日
そ の 他

理

４月

○○年 ○○月 ○○日

年月日□令第３条第１項第（ ）号（ ）□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

名 消防 三郎者 解 氏
解 任 年 月 日○○年任解 任 理 由 退職のため

３月 ３１日そ の 他 必 要 事 項
受

備考

１２３４付

欄※３

経過欄※３

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

消防法施行令別表第１項 別
1項
イロ
2項
イロ
ハニ

3項
4項
5項
6項

イロ
イロ
イロ

ハ

二
7項
8項
9項
10 項

イロ

防火対象物の用途等
劇場・映画館・演芸場・観覧場
公会堂・集会場
キャバレー・カフェ・ナイトクラブその他これらに類するもの
遊技場・ダンスホール
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する性風俗関連特殊営業を営む店舗（1 項イ・4 項・5 項イ及び 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供されているものを除く。
）その他これらに類するものとして総務省令（規則5-1）で定めるもの
カラオケボックスその他遊興のための設備又は物品を個室（これに類する施設を含む。）において客に利用させる役務を提供する業務を営む店舗で総務省令で定めるもの
待合・料理店その他これらに類するもの飲食店
百貨店・マーケットその他物品販売業を営む店舗又は展示場
旅館・ホテル・宿泊所その他これらに類するもの
寄宿舎・下宿・共同住宅（1）次のいずれにも該当する病院（火災発生時の延焼を抑制するための消火活動を適切に実施することができる体制を有するものとして総務省令で定めるもの（＊１）を除く。）（i）診療科名中に特定診療科名（内科、整形外科、リハビリテーション科その他の総務省令で定める診療科名（＊２）をいう。
（2）（i）において同じ。
）を有すること。
（ii）医療法 7 条 2 項 4 号に規定する療養病床又は同項 5 号に規定する一般病床を有すること。
（2）次のいずれにも該当する診療所（i）診療科名中に特定診療科名を有すること。
（ii）4 人以上の患者を入院させるための施設を有すること。
（3）病院（（1）に掲げるものを除く。）患者を入院させるための施設を有する診療所（（2）に掲げるものを除く。）又は入所施設を有する助産所（4）患者を入院させるための施設を有しない診療所＊1 次のいずれにも該当する体制を有する病院① 勤務させる医師、看護師、事務職員その他の職員の数が、病床数が 26 床以下のときは 2、26 床を超えるときは2 に 13 床までを増やすごとに 1 を加えた数を常時下回らない体制② 勤務させる医師、看護師、事務職員その他の職員（宿直勤務を行わせる者を除く。）の数が、病床数が 60 床以下のときは 2、60 床を超えるときは 2 に 60 床までを増すごとに 2 を加えた数を常時下回らない体制＊2 医療法施行令 3 条の 2 の診療科名のうち、次に掲げるもの以外のもの① 肛門外科、乳腺外科、形成外科、美容外科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、産科、婦人科② ①に掲げる診療科名と医療法施行令 3 条の 2 第 1 項 1 号ハ（1）から（4）までに定める事項とを組み合わせた名称③ 歯科④ 歯科と医療法施行令 3 条の 2 第 1 項 2 号ロ（1）及び（2）に定める事項とを組み合わせた名称（1）老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム（介護保険法に規定する要介護状態区分が避難が困難な状態を示すものとして総務省令（規 5-3）で定める区分に該当する者（以下「避難が困難な要介護者」という。
）を主として入居させるものに限る。
）、有料老人ホーム（避難が困難な要介護者を主として入居させるものに限る。）、介護老人保健施設、老人福祉法に規定する老人短期入所事業を行う施設、小規模多機能型居宅介護事業を行う施設（避難が困難な要介護者を主として宿泊させるものに限る。）、認知症対応型老人共同生活援助事業を行う施設その他これらに類するものとして総務省令（規 5-4）で定めるもの（2）救護施設（3）乳児院（4）障害児入所施設（5）障害者支援施設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する障害者又は障害児であって、障害者支援区分が避難が困難な状態を示すものとして総務省令（規 5-5）で定める区分に該当する者（以下「避難が困難な障害者等」という。
）を主として入所させるものに限る。
）又は短期入所若しくは共同生活援助を行う施設（避難が困難な障害者等を主として入居させるものに限る。ハ（5）において「短期入所等施設」という。
）（1）老人デイサービスセンター、軽費老人ホーム（ロ（1）に掲げるものを除く。
）、老人福祉センター、老人介護支援センター、有料老人ホーム（ロ（1）に掲げるものを除く。
）、老人福祉法に規定する老人デイサービス事業を行う施設、小規模多機能型居宅介護事業を行う施設（ロ（1）に掲げるものを除く。
）その他これらに類するものとして総務省令（規 5-6）で定めるもの（2）更生施設（3）助産施設、保育所、幼保連携型認定こども園、児童養護施設、児童自立支援施設、児童家庭支援センター、児童福祉法に規定する一時預かり事業又は家庭的保育事業を行う施設その他これらに類するものとして総務省令（規 57）で定めるもの（4）児童発達支援センター、情緒障害児短期治療施設又は児童福祉法に規定する児童発達支援若しくは放課後等デイサービスを行う施設（児童発達支援センターを除く。）（5）身体障害者福祉センター、障害者支援施設（ロ（5）に掲げるものを除く。）、地域活動支援センター、福祉ホーム
又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する生活介護、短期入所、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援若しくは共同生活援助を行う施設（短期入所等施設を除く。）
幼稚園・特別支援学校
小学校・中学校・高等学校・中等教育学校・高等専門学校・大学・専修学校・各種学校その他これらに類するもの
公衆浴場のうち、蒸気浴場・熱気浴場その他これらに類するもの
イに掲げる公衆浴場以外の公衆浴場
車両の停車場又は船舶若しくは航空機の発着場

11 項
12 項
13 項
14 項
15 項
16 項

イロ
イロ

イロ
16 の 2 項
16 の 3 項

17 項
18 項
19 項
20 項

（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物に限る。）
神社・寺院・教会その他これらに類するもの
工場又は作業場
映画スタジオ又はテレビスタジオ
自動車車庫又は駐車場
飛行機又は回転翼航空機の格納庫
倉庫
前各号に該当しない事業場
複合用途防火対象物のうち、その一部が 1 項から 4 項まで、5 項イ、6 項又は 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供されているもの
イに掲げる複合用途防火対象物以外の複合用途防火対象物
地下街
建築物の地階（16 の 2 項に掲げるものの各階を除く。）で連続して地下道に面して設けられたものと当該地下道とを合わせたもの（1 項から 4 項まで、5 項イ、6 項又は 9 項イに掲げる防火対象物の用途に供される部分が存するものに限る。
）
文化財保護法の規定によって重要文化財、重要有形民俗文化財、史跡若しくは重要な文化財として指定され、又は旧重要美術品等の保存に関する法律の規定によって重要美術品として認定された建造物
苑長 50 メートル以上のアーケード
市町村長の指定する山林
総務省令で定める船車（規則 5-10）