様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名
称
行政機関等の名称

各種成人検診情報
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

健康増進法に基づく各種健診（検診）の管理
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６住民票コード、７世帯番号コード、８各種健診（検診）結果

記録範囲

各種健診（検診）を行う本人
本人が記載した問診票をもとに、健診（検診）機関または医記録情報の収集方法

療機関が各種健診（検診）結果を検診票（診査票）に記入する。

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
市内医療機関（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考☑有□無様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名
称
行政機関等の名称

各種成人検診情報
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利

高齢者の医療の確保に関する法律に基づく各種健診（検診）用目的の管理
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６住民票コード、７世帯番号コード、８各種健診（検診）結果

記録範囲

各種健診（検診）を行う本人
本人が記載した問診票をもとに、健診（検診）機関または医記録情報の収集方法

療機関が各種健診（検診）結果を検診票（診査票）に記入する。

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考

☑有

□無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

各種成人保健指導
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利

健康増進法・高齢者の医療の確保に関する法律に基づく保健用目的

指導等の対象者の情報の管理
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６住民票コード、７世帯番号コード、８各種健診（検診）結果

記録範囲

各種健診（検診）を行う本人又は同居家族

記録情報の収集方法

本人または同居家族または委託機関からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
市内医療機関（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考

☑有

□無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

健診（検診）受診申込書
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

健診（検診）記録作成のため
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、

記録項目

６住民票コード、７世帯番号コード、８受診希望の各種健診
（検診）名

記録範囲

各種健診（検診）を行う本人と同居家族

記録情報の収集方法

本人からの申出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考

☑有

□無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

予防接種台帳
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

予防接種法に基づく定期予防接種の管理
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、６住民票コード、７続柄、８接種した医療機関、９接種した

記録項目

予防接種の種類、10接種したワクチンのロット番号、11接種したワクチンの量、12接種した回数

記録範囲

予防接種を受ける本人

記録情報の収集方法

本人からの申出又は予防接種を実施した接種医療機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない
厚生労働省（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考

☑有

□無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

母子保健に関する健診・相談等記録
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

母子保健法に基づく健診、相談業務を行うために利用する。
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６住民票コード、７世帯構成、８職業、９受診日、10健診等
結果、11実施機関、12家庭状況

記録範囲

妊産婦、乳幼児とその保護者

記録情報の収集方法

本人からの提供又は健診を実施した医療機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考☑有□無様式第１号（第２条関係）個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

乳児全戸訪問記録
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利

児童福祉法に基づく乳児全戸訪問の業 務を行う ために利用用目的する。
１氏名、２性別、３年齢・生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６住民票コード、７世帯構成、８職業、９家庭状況

記録範囲

生後４か月未満の児

記録情報の収集方法

本人からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当する
ファイル

備考☑有

□無様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

予防接種台帳(新型コロナワクチン)
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

予防接種実施者の記録の管理及び保存のために利用する
１氏名、２性別、３生年月日、４住所 ５年齢、６接種年月

記録項目日、７接種ワクチン名、８接種回数・量・ロット番号、９予
防接種場所、10接種医師名、11接種券交付日、12接種券番号

記録範囲

東根市に住民登録を有する者

記録情報の収集方法

1 本人、2 予診・予防接種を実施した接種医療機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当する
ファイル

備考

☑有□無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名
称
行政機関等の名称

VRS(ワクチン接種記録システム)
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利新型コロナウイルスワクチンの予防接 種実施者 の記録・管用目的

理、接種証明書の交付のために利用する
１氏名、２性別、３生年月日、４接種年月日、５接種ワクチ
ン名、６接種回数・量・ロット番号、７予防接種場所、８接

記録項目

種医師名、９接種券交付日、10接種券番号、11証明書交付日、12証明書交付の形態、13パスポート情報

記録範囲

接種日時点において東根市に住民登録を有する者

記録情報の収集方法

本人からの申出又は予診・予防接種を実施した接種医療機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まない
地方公共団体情報システム機構、デジタル庁（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当する
ファイル

備考

□有

☑無

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名
称
行政機関等の名称

接種券発行申請書・交付記録簿
東根市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ

健康福祉部健康推進課

かさどる組織の名称
個人情報ファイルの利新型コロナウイルスワクチン接種のための接種券の交付・管用目的理のために利用する。
１申請者氏名、２申請者の住所、３申請者の電話番号、４本
人との続柄、５接種を受ける回数、６接種を受ける本人の氏

記録項目名、７接種を受ける本人の住所、８接種を受ける本人の生年月日、９前回の接種年月日、10前回の接種ワクチン名
新型コロナウイルスワクチンの接種券 が届かな い等の理由

記録範囲で発行を希望する者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

本人含まない‐（名称）東根市総務部庶務課（所在地）〒999-3795 山形県東根市中央一丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による‐特別の手続等☑法第60条第２項第１号□法第60条第２項第２号

個人情報ファイルの種（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

別政令第21条第７項に該当するファイル

備考☑有□無