CQ 9-2

CQ

ダイジェスト版–

9 2

薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか
推奨
薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する．
（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」）●付帯事項：GRADE では，エビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とすることはできない．側頭葉切除術は期待される効果が大きく，重篤な有害事象の頻度も低いことから，パネル会議ではほぼ全員が「強い推奨」とする意見であったが，GRADE システムによる制約のため「弱い推奨」とした．

1．背景，この問題の優先度

薬剤抵抗性てんかんでは，新たに薬剤を追加しても効果は限定的である．側頭葉切除術は，侵襲的ではあるが，発作の消失が期待できる治療である．

2．解説

エビデンスの要約

薬剤抵抗性てんかんを対象として側頭葉切除術の有効性を検討したランダム化比較試験, ）（randomized controlled trial：RCT）は，2 件（計 118 人）1 2 あった．

発作の消失に関して，相対リスク 20.57（95%信頼区間 4.24〜99.85），NNT（number needed totreat の略で，1 人のアウトカムを達成するために何人が治療を受ける必要があるかという指標）4 と，側頭葉切除術群が有意に優れていた．2 件の RCT とも，抗てんかん薬の減薬には言及されていなかった．死亡は両群で差はなかった．
手術合併症は，相対リスク 12.33（95%信頼区間 1.67〜90.89）と側頭葉切除術群で多かった．
死亡，記憶障害，精神症状は両群で有意差はなかった．生活の質（quality of life：QOL）の改善
は，側頭葉切除術群で優れていた．

3．パネル会議

3‑1. アウトカム全般に関するエビデンスの質はどうか

介入のマスキングが不可能であっため，集まった研究のバイアスのリスクは全体的に高く，死亡に関しては not serious としたが，それ以外のアウトカムについては 1 段階グレードダウ
ンし serious とした．結果の非一貫性と非直接性には問題なく not serious とした．不精確さはいずれの検討においても信頼区間が臨床判断閾値をまたぐものが多く，1 段階もしくは 2 段階

174

CQ 9–2 ダイジェスト版

グレードダウンした．出版バイアスは研究数が少なく判断できなかった．このため，各アウト
カムのエビデンスの確実性は，発作の消失，死亡，手術合併症，QOL の改善が「低」，記憶障害，精神症状が「非常に低」であり，全体的なエビデンスの確実性は，「D（非常に低）」だった．
※手術療法は，対照群の盲検化が困難であるため，一般的にエビデンスの確実性は低くなる．

3‑2. 利益と害のバランスはどうか

側頭葉切除術により発作の消失が期待できる．RCT では示されていないが，それに伴い抗てんかん薬が減薬できる可能性がある．重篤な有害事象の頻度は低く，側頭葉切除術によって得られる害は利益と比較すると小さいと考えられる．

3‑3. 患者の価値観や好みはどうか

侵襲的である手術療法に抵抗がある患者はいるかもしれないが，発作の消失というそれを上回る効果が期待できるため，おそらく価値に重要な不確実性や多様性はない．

3‑4. 正味の利益とコストや資源のバランスはどうか

顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術を含む）の保険点数は 131,630 点（2018 年 1 月

11 日現在）である．手術は全身麻酔であり，また脳神経外科医が必要である．

しかし，抗てんかん薬の減薬，発作減少に伴う入院の減少，より積極的な社会活動が可能になることなどを通じ，長期的には節約につながると予想される．このため，コストに関しては無視できる程度と考えられる．

3‑5. 推奨のグレーディング
パネル会議での話し合いでは，側頭葉切除術は発作消失を期待できる治療法であり，総合的には手術に関するコストは無視できる程度とされた．有害事象のリスクを考慮しても，行うことが支持される．
パネル会議では推奨度を「強い推奨」とする意見が強かった．しかし，GRADE ではエビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とすることはできない．そのため，最終的に「弱い推奨」とした．

4．関連する他の診療ガイドラインの記載

本邦では，日本てんかん学会から 2008 年に「てんかん外科の適応に関するガイドライン」3），2010 年に「内側側頭葉てんかんの診断と手術適応に関するガイドライン」4）が公表されている．
「てんかん外科の適応に関するガイドライン」では，「内側側頭葉てんかんと限局した器質病
変による症例，あるいは一側半球の広範な病変による症例では，手術成績が優れているので，早期から外科治療を視野に入れて診療し，手術のタイミングを逃さないこと」とし，適切なタと手術適応に関するガイドライン」でも，「患者の選択はてんかん外科の治療適応ガイドラインに準ずるものとする」とし，それを踏襲している．
海外では，2003 年に米国神経学会，米国てんかん学会，米国脳神経外科学会の小委員会から診療指針 5）が公表されている．そこでは「薬物抵抗性てんかんでは，てんかん手術の専門施

CQ 9–2175

ダイジェスト版

イミングでの内側側頭葉てんかんへの手術療法を推奨している．「内側側頭葉てんかんの診断

設に紹介することを考慮すべき」とされ，「患者が側頭葉前内側切除術の基準を満たし，手術のリスクと利益を受け入れる場合，薬物療法の継続ではなく，手術が勧められるべきである」としている．

5．治療のモニタリングと評価

周術期の治療のモニタリング，評価は脳神経外科医が行うのが一般的である．その時期を過ぎた後は必ずしも脳神経外科医が行う必要はないが，患者に対するフォロー，支援は必要である．

6．今後の研究の可能性

記憶温存，低侵襲の術式の開発について研究の余地がある．また，2 件の RCT の観察期間はそれぞれ 1 年間 1），2 年間 2）であり，より長期間での手術成績，有害事象についてのデータにも関心が集まるところである．

7．本 CQ で対象とした RCT 論文
Wiebe 2001 1），Engel 2012 2）

8．資料一覧 後出

資料 CQ9‑2‑01 フローダイアグラムと文献検索式
資料 CQ9‑2‑02 Risk of bias サマリー
資料 CQ9‑2‑03 Risk of bias グラフ
資料 CQ9‑2‑04 Forest plot
資料 CQ9‑2‑05 Summary of findings（SoF）テーブル
資料 CQ9‑2‑06 Evidence‑to‑Decision テーブル

■ 文献
1）Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal‑lobe epilepsy. N Engl J Med.
2001；345（5）：311‑318.
2）Engel J Jr, McDermott MP, Wiebes, et al. Early surgical therapy for drug‑resistant temporal lobe epilepsy：a randomized
trial. JAMA. 2012；307（9）：922‑930.
3）三原忠紘，藤原建樹，池田昭夫，他（日本てんかん学会ガイドライン作成委員会）．てんかん外科の適応に関するガイ（1）：114‑118．
ドライン．てんかん研．2008；26
4）渡辺英寿，藤原建樹，池田昭夫，他（日本てんかん学会ガイドライン作成委員会）．内側側頭葉てんかんの診断と手術適応に関するガイドライン．てんかん研．2010；27（3 ）：412‑416．
5）Engel J Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter：temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy：
report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American
Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003；60（4）：538‑547.

176

CQ 9–2 ダイジェスト版

資料 CQ 9‑2‑01 ｜フローダイアグラムと文献検索式
文献検索
PICO
P ： 薬剤抵抗性てんかん患者に
I ： 側頭葉切除術を行うとC ： 薬物療法のみを行った場合に比べてO： 発作は消失・軽減するか
抗てんかん薬は減薬・中止できるか
手術関連死は増えるか
手術合併症（内科/神経内科的）は増えるか
記憶（IQ，記憶）は低下するか

QOL（精神症状を含む）は改善するか■ 検索式
PubMed 検索：2016 年 9 月 28 日
#1 Search（（"drug resistant epilepsy"［mesh］OR（（epilepsy OR seizures OR convulsions）AND（intractable OR refractory
OR resistant））#2 Search（"anterior temporal lobectomy" OR（temporal lobe AND surgery［sh］））#3 Search（randomized controlled trial［pt］OR meta-analysis［pt］OR randomized OR blind OR observation* OR cohort
OR "follow-up" OR cross OR case OR series OR prospective OR retrospective OR placebo OR trial）#4 （#1 AND #2 AND #3）
Cochrane CENTRAL 検索：2016 年 9 月 28 日
（epilepsy OR seizures）AND "temporal lobe" AND surgery

ダイジェスト版

CQ 9–2177

CQ 9‑2 文献検索フローダイアグラム（PRISMA2009 改変）

同定

データベース検索で同定された研究

Medline（PubMed）
Cochrane CENTRAL

1,398 件
84 件

検索で同定された研究スクリーニング

n＝1,482
重複研究

n＝15
重複研究を除外した研究

n＝1,467
タイトル・アブストラクトスクリー
ニングで除外基準に該当した研究

n＝1,447
適格性

フルテキストで適格性を評価した研究

n＝20
除外基準に該当した研究

n＝18
RCT のプロトコルである
研究デザインが異なる
データ不十分
内容が重複している組み入れ

メタアナリシスに組み入れた研究

n＝2
発作の消失
抗てんかん薬の減薬・終了
死亡
手術合併症
記憶障害
精神症状

QOL の改善178

CQ 9–2 ダイジェスト版

2件
0件
2件
2件
1件
1件
2件

1件
11 件
5件
1件

資料 CQ 9‑2‑02，03 ｜ Risk of bias サマリー・

Risk of bias グラフ

Random sequence generation（selection bias）

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Incomplete outcome data（attrition bias）

Selective reporting（reporting bias）

Other bias

発作の消失

Engel 2012

＋

＋

-

＋

-

＋

＋

Wiebe 2001

＋

＋

-

＋

-

?

＋

Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（selection bias）
Blinding of participants and personnel（performance bias）
Blinding of outcome assessment（detection bias）
Incomplete outcome data（attrition bias）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias
0％
Low risk of bias

25％

Unclear risk of bias

50％

75％

100％

High risk of bias

：ランダム割り付け順番の生成（選択バイアス）
Random sequence generation（selection bias）：割り付けの隠蔽化（選択バイアス）
Allocation concealment（selection bias）：研究参加者と治療提供者のマスキング（施行バイアス）
Blinding of participants and personnel（performance bias）：アウトカム評価者のマスキング（検出バイアス）
Blinding of outcome assessment（detection bias）：不完全なアウトカムデータ（症例減少バイアス）
Incomplete outcome data（attrition bias）：選択されたアウトカムの報告（報告バイアス）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias：その他のバイアス

Random sequence generation（selection bias）

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Incomplete outcome data（attrition bias）

Selective reporting（reporting bias）

Other bias

死亡

Engel 2012

＋

＋

＋

＋

-

＋

＋

Wiebe 2001

＋

＋

＋

＋

-

?

＋

Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（selection bias）
Blinding of participants and personnel（performance bias）
Blinding of outcome assessment（detection bias）
Incomplete outcome data（attrition bias）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias
0％
Low risk of bias

Unclear risk of bias

25％

50％

75％

100％

High risk of bias

ダイジェスト版

CQ 9–2179

Random sequence generation（selection bias）

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Incomplete outcome data（attrition bias）

Selective reporting（reporting bias）

Other bias

手術合併症

Engel 2012

＋

＋

-

?

-

＋

＋

Wiebe 2001

＋

＋

-

?

-

?

＋

（selection bias）
Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（performance bias）
Blinding of participants and personnel（detection bias）
Blinding of outcome assessment（attrition bias）
Incomplete outcome data
（reporting bias）
Selective reporting

Other bias
0％
Low risk of bias

25％

Unclear risk of bias

50％

75％

100％

High risk of bias

：ランダム割り付け順番の生成（選択バイアス）
Random sequence generation（selection bias）：割り付けの隠蔽化（選択バイアス）
Allocation concealment（selection bias）：研究参加者と治療提供者のマスキング（施行バイアス）
Blinding of participants and personnel（performance bias）：アウトカム評価者のマスキング（検出バイアス）
Blinding of outcome assessment（detection bias）：不完全なアウトカムデータ（症例減少バイアス）
Incomplete outcome data（attrition bias）：選択されたアウトカムの報告（報告バイアス）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias：その他のバイアス

180

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Incomplete outcome data（attrition bias）

Selective reporting（reporting bias）

Other bias＋

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Engel 2012

Random sequence generation（selection bias）

記憶障害

＋

-

?

-

＋

＋

CQ 9–2 ダイジェスト版

Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（selection bias）
Blinding of participants and personnel（performance bias）
Blinding of outcome assessment（detection bias）
Incomplete outcome data（attrition bias）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias
0％
Low risk of bias

Unclear risk of bias

25％

50％

75％

High risk of bias

100％

Other bias-

Selective reporting（reporting bias）＋

Incomplete outcome data（attrition bias）＋

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Wiebe 2001

Random sequence generation（selection bias）

精神症状

?

-

?

＋

Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（selection bias）
Blinding of participants and personnel（performance bias）
Blinding of outcome assessment（detection bias）
Incomplete outcome data（attrition bias）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias
0％
Low risk of bias

25％

Unclear risk of bias

50％

75％

100％

High risk of bias

Random sequence generation（selection bias）

Allocation concealment（selection bias）

Blinding of participants and personnel（performance bias）

Blinding of outcome assessment（detection bias）

Incomplete outcome data（attrition bias）

Selective reporting（reporting bias）

Other bias

QOL の改善Engel 2012

＋

＋

-

?

-

＋

＋

Wiebe 2001

＋

＋

-

?

-

?

＋

Random sequence generation（selection bias）
Allocation concealment（selection bias）
Blinding of participants and personnel（performance bias）
Blinding of outcome assessment（detection bias）
Incomplete outcome data（attrition bias）
Selective reporting（reporting bias）
Other bias
0％
Low risk of bias

Unclear risk of bias

25％

50％

75％

100％

High risk of bias

ダイジェスト版

CQ 9–2181

資料 CQ 9‑2‑04 ｜ Forest plot
アウトカム 9‑2‑1：発作の消失
Study or Subgroup
Wiebe 2001
Engel 2012

Experimental
Control
Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M―H, Fixed, 95％ Cl Year40
15
40 71.4％ 15.00［2.08, 108.23］ 2001
115
11
23 28.6％ 34.50［2.18, 545.02］ 2012
0

Total（95％ Cl）
55
63 100.0％26
Total events
1
2
2）I ＝0％
Heterogeneity. Chi ＝0.23, df＝1（P＝0.63；
Test for overall effect；Z＝3.75（P＝0.0002）

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl

Risk of BiasA B C D E F G＋ ＋ - ＋ -? ＋

＋ ＋ - ＋ - ＋ ＋

20.57［4.24, 99.85］
0.002

0.1

1

10

500

薬物療法が優れる 側頭葉切除術＋薬物療法が優れる

Risk of bias leqend（A）Random sequence generation（selection bias）（ B ）Allocation concealment（selection bias）（C）Blinding of participants and personnel（performance bias）（D）Blinding of outcome assessment（detection bias）（ E ）Incomplete outcome data（attrition bias）（ F ）Selective reporting（reporting bias）（G）Other bias

アウトカム 9‑2‑2：抗てんかん薬の減量・中止
一次研究なしアウトカム 9‑2‑3：死亡
Study or Subgroup
Wiebe 2001
Engel 2012

Experimental
Control
Events Total Events Total Weight40
0
40 100.0％
1
15
0
23
0

Total（95％ Cl）
55
0
Total events
1
Heterogeneity. Not applicable
Test for overall effect；Z＝0.68（P＝0.50）

63 100.0％

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl Year
0.33［0.01, 7.95］ 2001
Not estimable 2012

Risk of BiasA B C D E F G＋ ＋ ＋ ＋ -? ＋

＋ ＋ ＋ ＋ - ＋ ＋0.33［0.01, 7.95］
0.01

0.1

1

10

手術療法＋薬物療法が優れる 薬物療法が優れる

100

アウトカム 9‑2‑4：手術合併症
Study or Subgroup
Wiebe 2001
Engel 2012

Total（95％ Cl）
55
63 100.0％9
Total events0）I2＝0％
Heterogeneity. Chi2＝0.09, df＝1（P＝0.77；
Test for overall effect；Z＝2.47（P＝0.01）

182

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl

Experimental
Control
Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M―H, Fixed, 95％ Cl Year40
4
40 55.6％ 9.00［0.50, 161.86］ 2001
015
5
23 44.4％ 16.50［0.98, 278.23］ 20120

CQ 9–2 ダイジェスト版

Risk of BiasA B C D E F G

12.33［1.67, 90.89］
0.005

0.1

1

10

手術療法＋薬物療法が優れる 薬物療法が優れる

200

＋ ＋ -

? - ? ＋＋ ＋ -

? - ＋ ＋

アウトカム 9‑2‑5：記憶障害
Study or Subgroup
Engel 2012

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl

Experimental
Control
Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M―H, Fixed, 95％ Cl
411
0
15 100.0％ 12.00［0.71, 202.18］

Total（95％ Cl）
11
40
Total events
Heterogeneity. Not applicable
Test for overall effect；Z＝1.72（P＝0.08）

Risk of BiasA B C D E F G＋ ＋ -? - ＋ ＋

15 100.0％ 12.00［0.71, 202.18］
0.005

0.1

1

10

手術療法＋薬物療法が優れる 薬物療法が優れる

200

Risk of bias leqend（A）Random sequence generation（selection bias）（ B ）Allocation concealment（selection bias）（C）Blinding of participants and personnel（performance bias）（D）Blinding of outcome assessment（detection bias）（ E ）Incomplete outcome data（attrition bias）（ F ）Selective reporting（reporting bias）（G）Other bias

アウトカム 9‑2‑6：精神症状
Study or Subgroup
Wiebe 2001

Experimental
Control
Events Total Events Total Weight
840
940 100.0％

Total（95％ Cl）
40
8
9
Total events
Heterogeneity. Not applicable
Test for overall effect；Z＝0.27（P＝0.78）

40 100.0％

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl

Risk Ratio
M―H, Fixed, 95％ Cl
0.89［0.38, 2.07］

Risk of BiasA B C D E F G＋ ＋ -? - ? ＋

0.89［0.38, 2.07］
0.5

0.7

1

1.5

2

手術療法＋薬物療法が優れる 薬物療法が優れる

アウトカム 9‑2‑7：QOL〔QOLIE‑89（89‑item Quality of Life in Epilepsy Inventory）〕
Study or Subgroup
Engel 2012

Total（95％ Cl）
15
Heterogeneity. Not applicable
Test for overall effect；Z＝1.99（P＝0.05）

Mean Difference
IV, Fixed, 95％ Cl

Risk of BiasA B C D E F G＋ ＋ -? - ＋ ＋

23 100.0％ 8.60［0.14, 17.06］
-20

-10
0
10
20
薬物療法が優れる 手術療法＋薬物療法が優れる

注：著者に不足データについて問い合わせたが，解析に必要なデータが得られなかったため，Wiebe 2001 は組み込まなかった

CQ 9–2

183

ダイジェスト版の改善

Experimental
Control
Mean Difference
Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95％ Cl Year
4 13
23 100.0％ 8.60［0.14, 17.06］201212.6 1315

資料 CQ 9‑2‑05 ｜ Summary of findings（SoF）
テーブル
患者：薬剤抵抗性
介入：側頭葉切除術＋薬物療法
比較：薬物療法期待される絶対効果 ＊（95%信頼区間）
アウトカム

発作の消失
抗てんかん薬の
減薬・中止
死亡
手術合併症
記憶障害
精神症状

QOLの改善：（89‑item
QOLIE‑89
Quality of Life in
Epilepsy Inventory）
mental health scoreの変化（QOLIE‑89 の範囲：
0〜100）

相対効果：
エビデンスの質
患者数
コメント
リスク比 RR
側頭葉切除術＋ （95%信頼区間） （研究数） （GRADE）
薬物療法の
リスク

薬物療法の
リスク

16 327（1,000 人中）
RR 20.57
118（67〜1,000） （4.24〜99.85）（2 RCTs）（1,000 人中）（0 RCTs）

⊕⊕○○
a,b
低

0
（1,000 人中）

0（1,000 人中）
（0〜0）

16

5（1,000 人中）（0〜126）

118

⊕⊕◯◯
c

（1,000 人中）

00（1,000 人中）
RR 12.33
118（0〜0） （1.67〜90.89）（2 RCTs）

⊕⊕◯◯
a,b

0
（1,000 人中）

0（1,000 人中）
RR 12.00
26（0〜0）（0.71〜202.18） （1 RCT）⊕◯◯◯
非常に低 a,c（1,000 人中）

225 200（1,000 人中）（86〜466）（1,000 人中）

QOL の 改 善 側 頭 葉 切 除＋ 薬
（ QOLIE‑ 89 の 物 療 法 群 に お け
変化）
の平均 0
る QOL の 改 善（QOLIE‑89 の 変化）の平均は薬物
療法群より 8.6 高い（ 0.14 〜17.06
高い）

推定不能

RR 0.33（0.01〜7.95）（2 RCTs）

RR 0.89

低⊕◯◯◯非常に低 a,b

38

⊕⊕◯◯
a,d

（1 RCT）

報告なし

低

80

（0.38〜2.07） （1 RCT）
―

―

低

＊

介入群のリスク（およびその 95%信頼区間）
は，コントロール群におけるリスクと介入による効果（およびその 95%信頼区間）にもとづいて推定した．

GRADE ワーキンググループによるエビデンスの質のグレード
高：効果推定値の確信性が高く，真の効果は効果推定値の近くにある．
中：効果推定値の確信性が中程度である．効果推定値は真の効果に近いと思われるが，今後の研究によって効果推定値が変わる可能性がある．
低：効果推定値の確信性には限界がある．効果推定値は真の効果に近いが，今後の研究によって効果推定値が変わる可能性が非常に高い．
非常に低：効果推定値の確信性は非常に低い．真の効果は効果推定値と異なる可能性が高い．
a ：マスキングがされておらず，アウトカムに影響が及ぶため
b：効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当の害の双方の臨床決断閾値をまたがないが，最小情報量（OIS）基準を満たしていないため
c ：効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたぐため
d：効果推定値の信頼区間が相当な利益の臨床決断閾値をまたぐが，相当な害の臨床決断閾値はまたがないため184

CQ 9–2 ダイジェスト版

資料 CQ 9‑2‑06 ｜ Evidence‑to‑Dicision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
集団：薬剤抵抗性側頭葉てんかん患者
介入：側頭葉切除術（薬物療法に加えて）基準

CRITERIA

望ましくない効果

UNDESIRABLE EFFECTS

望ましい効果DESIRABLE EFFECTS問題

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？
Is the problem apriority?

予想される望ましい効果はどれくらいですか？
How substantial
are the desirable
anticipatedeﬀects?

予想される望ましくない効果はどれくらいですか？

How substantial
are the undesirable
anticipatedeﬀects?

What is the overallcertainty of theevidence ofeﬀects?

エビデンスの確実性

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

リサーチエビデンス

JUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE◯いいえ◯おそらくいいえ●おそらくはい◯はい

薬剤抵抗性てんかんでは，新たに薬剤を追加しても効果は限定的である．側頭葉切除術は，発作の消失が期待できる治療である．

より重篤な問題や ◯一概には言えない
緊急性のある問題 ◯わからない
は，より優先順位が高くなる

全体的なエビデンスの確実性はどれですか？

CERTAINTY OF THE EVIDENCE

判定

◯ささいな
◯小さい
◯中程度
●大きい

関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値（Therelative importance or values of the main outcomesof interest）：◯一概には言えない◯わからない
◯大きい
◯中程度
◯小さい
◯ささいな
●一概には言えない◯わからない

●非常に低
◯低
◯中
◯高

OutcomeRelative
Certainty of the（GRADE）
importance evidence

⊕⊕◯◯

発作の消失

CRITICAL

抗てんかん薬減薬・中止

CRITICAL死亡

CRITICAL

⊕⊕◯◯

手術合併症

CRITICAL

⊕⊕◯◯

記憶障害

CRITICAL

⊕◯◯◯

精神症状

CRITICAL⊕◯◯◯
VERY LOWQOL の改善

CRITICAL

⊕⊕◯◯

LOW

LOW
LOW

VERY LOW

LOW

Summary of ﬁndings：◯研究がないOutcome

側頭葉
切除術
なし

発作の消失

1.6%

側頭葉
切除術
あり

Diﬀerence（95% CI）

Relative
eﬀect（RR）（95% CI）

32.7%

31.1%

RR 20.57

症 例 に よ る．
記憶障害につい て は， あ る
程度事前に予測可能である．
1本のR C T（Wiebe 2001）
では一過性無症候性視野欠損 が 40 人 中
22 人に起こった
手 術 療 法 は，対照群の盲検化が困難である た め， 一 般
的にエビデンスの確実性は低くなる．

（6.7 to more（5.1 （4.24 to
100.0） more to99.85）

156.9
more）

抗てんかん
薬減薬・
中止

1.6%

0.5%

1.1%

ダイジェスト版

死亡

RR 0.33（0.0 to（0.01 tofewer12.6） （1.6 fewer
7.95）

to 11
more）

CQ 9–2185

価値

VALUES

基準

FEASIBILITY

実現可能性

受け入れ

ACCEPTABILITY

コストとリソース

COST AND RESOURCE

効果のバランス

BALANCE OF EFFECTS

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入と対照のどちらで優
れますか？

186

判定

主要なアウトカム ◯重要な不確実性やにどれだけの人が多様性がある
価値を置くか，
大き ◯たぶん重要な不確な不確実性や多様
実性や多様性があ性がありますか？
る
Is there important●たぶん重要な不確
uncertainty about
実性や多様性がな
or variability inいhow much people◯重要な不確実性や
value the main
多様性がないoutcomes?

Does the balance
between desirable
and undesirable
eﬀects favor theintervention or thecomparison?

必要とされるリ
ソースやコストはどれくらい大きいですか？
How large are theresource requirements（cost）?

その選択肢は主要なステークホルダーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option
feasible toimplement?

◯対照のほうが優れる◯たぶん対照のほうが優れる◯介入と対照のどちらも優れていない◯たぶん介入のほうが優れる●介入のほうが優れる◯一概には言えない◯わからない◯大きなコスト○中程度のコスト●無視できる程度○中程度の節約◯大きな節約◯一概には言えない◯わからない◯いいえ◯たぶんいいえ◯たぶんはい●はいリサーチエビデンス
手術合併症

0.0%

記憶障害

0.0%

精神症状

22.5%

追加事項

0.0%

0.0%
RR 12.33（1.67 tofewer
（0 fewer
90.89）
to 0
fewer）

0.0%

0.0%
RR 12.00（0.71 tofewer
（0 fewer
202.18）
to 0
fewer）（0.0 to0.0）（0.0 to
0.0）

20.0%

2.5%

RR 0.89（8.6 to（0.38 tofewer46.6） （14 fewer
2.07）

to 24.1
more）

QOL の
改善

The
mean
QOL の
改善
was 0

―

MD 8.6higher（0.14
higher to
17.06
higher）―

要約：側頭葉切除術による発作消失は，相対リスク 20.57（95%
信頼区間 4.24〜99.85），NNT 4 だった．抗てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった．手術による死亡の有意な増加はなかった．手術に関連した合併症は相対リ
スク 12.33（95%信頼区間 1.67〜90.89）程度増加し，その内訳は脳梗塞や感染などであった．それとは別に，Wiebeらの報告では，一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた．記憶障害は，薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが，統計学的に有意ではなかった．精神症状は，主としてうつであり，側頭葉切除術の有無で有意差はなかった．生活の質（QOL）は，側頭葉切除術を追加したほうが優れていた．

顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術を含む）の保（2018 年 1 月 11 日現在）である．全
険点数は 131,630 点
身麻酔での手術，脳神経外科医が必要である．
ただし，発作消失に伴う抗てんかん薬の減薬，発作減少に伴う入院の減少，より積極的な社会活動が可能になることなどを通じ，長期的には節約につながると予想される．

手術可能な施設へのアクセスが必要であるが，可能である．

◯一概には言えない◯わからない◯いいえ◯たぶんいいえ○たぶんはい●はい◯一概には言えない◯わからない

CQ 9–2 ダイジェスト版専門施設であれば可能である．手術可能施設については，
下記のウェブサイトを参考のこと．
1．日本脳神経外科学会 http://jns.umin.ac.jp/
2．日本てんかん外科学会 http://plaza.umin.ac.jp/~jess/
3．日本てんかん学会 http://square.umin.ac.jp/jes/推奨の結論テーブル
推奨のタイプType of recommendation

判定欄

介入をしないことを強く推奨する
Strong recommendation against theintervention◯

条件付きで介入をしないことを推奨する
Conditional
recommendation
against theintervention

条件付きで介入も 条件付きで介入を 介入をすることを対照も推奨するすることを推奨す 強く推奨する
Conditional
Strong recommenる
recommendationfor either theintervention or thecomparison

Conditional
recommendation
for the intervention

◯

●

◯

dation for theintervention

○

推奨文草案

薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する（GRADE
2D，推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」）

理由

疑問
（CQ）
：薬剤抵抗性てんかんに側頭葉切除術を行うべきか？
患者（P）：薬剤抵抗性てんかん：側頭葉切除術（薬物療法に加えて）介入（I）：薬物療法のみ継続対照（C）：発作消失，死亡，手術合併症
アウトカム
（O）
エビデンスの要約：システマティックレビューの結果，2 件（118 人）の RCT が見つかった．側頭（95%信頼区間 4.24〜99.85），NNT 4 だった．抗葉切除術による発作消失は，相対リスク 20.57
てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった．手術による死亡の有意な増加はなかった．
手術に関連した合併症は相対リスク 12.33（95%信頼区間 1.67〜90.89）
程度増加し，その内訳は脳梗塞や感染などであった．それとは別に，Wiebe らの報告では，一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた．記憶障害は，薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが，統計学的に有意ではなかった．精神症状は，主としてうつであり，側頭葉切除術の有無で有意差はなかった．生活の質（QOL）は，側頭葉切除術を追加したほうが優れていた．
エビデンスの確実性：介入のマスキングが不可能であっため，集まった研究のバイアスのリスクは全体的に高く，死亡に関しては not serious としたが，それ以外のアウトカムについては 1 段階グ
レードダウンし serious とした．結果の非一貫性と非直接性には問題なく not serious とした．不
精確さはいずれの検討においても信頼区間が臨床判断閾値をまたぐものが多く，1 段階もしくは 2
段階グレードダウンした．出版バイアスは研究数が少なく判断できなかった．このため，各アウト，記憶障害，
カムのエビデンスの確実性は，発作の消失，死亡，手術合併症，QOL の改善が「低」精神症状が「非常に低」であり，全体的なエビデンスの確実性は，「D（非常に低）」だった．
利益と害，負担，コストの判定：
手術のため侵襲は大きい．しかし，薬剤抵抗性てんかん患者で発作が消失するメリットは大きく，治療効果も大きい．
推奨：
薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する（推奨の強さ「弱い推奨」/エビデンスの確実性「非常に低」）付加的な考慮事項：
GRADE では，エビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とするこ
とはできない．側頭葉切除術は期待される効果が大きく，重篤な有害事象の頻度も低いことから，
パネル会議ではほぼ全員が「強い推奨」とする意見であったが，GRADE システムによる制約のため「弱い推奨」とした．

Recommendation
Justiﬁcation

サブグループの検討事項 術式を比較した RCT はみつからなかった．

Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項

Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実行可能性，忍容性などに問題が生じる

原因によって最適な術式を選ぶ必要がある．
手術後のフォロー，支援が必要である．

モニタリングと評価

Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタ
リングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か
Research possibilities
判断に必要な不明確な点
で，将来の研究が必要なものは何か

記憶温存，低侵襲の術式の開発について研究の余地がある．また，2 件の RCT の観察期間はそれぞれ 1 年間，2 年間であり，より長い観察期間での手術成績，有害事象についてのデータも関心が集まるところである．

CQ 9–2

187

ダイジェスト版

研究の可能性