沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

理念・基本方針理念
１．私たちは、県民がいつでも受診できる安心・安全な医療を提供いたします。
２．私たちは、患者の人権を尊重し、思いやりの心を持って良い医療の提供をいたします。
３．私たちは、常に各部門が研鑽し相互に協力しあい、高度専門的な医療の提供をいたします。

基本方針
１．県民と協働し、共感・共存できる公的医療を実践します。
２．県民生活を守る救急医療を365日24時間提供します。
３．病んでいるこども達の可能性を最大限に生かせるよう努力します。
４．教育・研修病院として良き医療人を育成します。
５．病状や治療方針について、平易な言葉で十分に説明し、納得が行く同意を得るよう努力します。
６．病院ボランティアの受け入れを進んで行います。
７．県民が誇れる、県民の病院として地域交流から国際交流まで進めていきます。
８．沖縄県の基幹病院として職場環境に配慮し、健全経営に努めます。

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沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
第８巻

第１号

目

次

＜巻頭言＞
社会の変化と病院の将来…………………………………………………………………………………

副院長

佐久本

薫

……

1

安

……

3

潤

……

9

＜特別寄稿＞
長寿復活に向けた南風原町の健康づくり
脳性麻痺と障がい…………………………………………………………

南風原町長

城

間

沖縄南部療育医療センター院長

當山

沖縄県健康管理センター室長

當

銘

正

彦

…… 13

神経内科

神

里

尚

美

…… 14

小児血液腫瘍内科

比

嘉

猛

…… 19

リハビリ室

岡

野

茉莉花

…… 25

小児総合診療科

持

田

塁

…… 29

琉球大学医学部附属病院病理部

仲

西

也

…… 34

病理診断科

仲

里

巌

…………………………………

歯科口腔外科

比

嘉

努

……

41

……………………………………

小児整形外科

金

城

健

……

47

新

里

雅

人

…… 49

看護部（４階小児病棟） 當

間

紀

子

…… 52

仁

…… 55

……………………………………………………………

「医療事故」考 ･･･ to err is human（人は誰でも間違える） ………………

俊＜原著＞
重症筋無力症の長期予後の検討
小児がんの治療成績………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

＜症例報告＞
手術中の体位により腕神経叢麻痺を呈した一症例

２年間のリハビリ成果…………………

生後３か月までにGBS（Group B streptococcus）感染症を繰り返した女児の１例……

＜CPC症例報告＞
両肺過膨張のみられた一部検例……………………………………………

貴＜教育コーナー＞
今、何故口腔ケアなのか～歯周病と全身疾患を考える～

先天性内反足の最新の知見－Ponseti 法ってなに？－＜国内外研修報告＞
膵癌早期診断を目指して～ＪＡ尾道総合病院における研修報告

１年間の看護学校研修を通して……………………………

………………………………………………………

消化器内科＜院内活動報告＞
病院機能評価病院の概要…………………………………………………………………………………

病院機能評価（3 rdG: Ver1.0）訪問審査を終えて病院機能評価受審における看護部の取り組み
は～い。しまナースです。

………………

……………………………………………………

院長

薫

…… 60

副院長兼看護部長

照

屋

清

子

…… 62

看護部副部長平良孝美沖縄県病院事業局県立病院課代替看護師派遣事業しまナース

知

念

久美子

…… 65

……………………………………………

副院長

我那覇
佐久本

高額医療機器の保守契約について………………………………………………………………

放射線技術科

田

畑

浩一郎

…… 69

社会状況の変化を最前線で体験して…………………………………………………………

地域医療連携室

中

山

幸

子

…… 71

………………………………………………………………………………………

経営課

新

垣

智

愛

…… 73

……………………………………………………………………………………………

経営課

宮

城

美

和

…… 76

入院受付の運用開始
エコアクション

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＜部署報告＞
これからの沖縄県立南部医療センター・こども医療センター救命救急センター……

救命救急センター

梅

村

武

寛

……

79

経営課ドクターズクラーク総括

内

間

真

子

……

82

桃

原

康

医師の事務作業を専門にサポートするドクターズクラーク～やりがいのある医師事務作業補助者～………………………………

「院内保育所について」 ～沖縄県立南部医療センター・こども医療センター院内保育所
みなみのこ保育園～…………………………………………………………………

代

……

84

…………………………………………………

ＭＥセンター

玻名城

尚

……

89

学生見学感想文……………………………………………………………………………………

弘前大学６年

髙

﨑

直

……

92

学生見学感想文……………………………………………………………………………

京都大学医学部６年

和

泉

賢

明

……

93

初期研修医２年次

奈

佐

悠太郎

……

94

小児科後期研修医

杉

浦

健

……

95

…………………………………………………………………………………………………………

97

呼吸ケアチーム（ＲＣＴ）活動と今後の課題

みなみのこ保育園園長＜臨床研修＞＜研修医だより＞研修２年間を振り返って……………………………………………………………………

小児科後期研修を振り返って………………………………………………………………

平成26年度採用 卒後臨床研修医紹介

太＜診療所だより＞渡嘉敷だより～島医者になっての半年間～

北大東診療所応援団…………………………………………………

渡嘉敷診療所

村

田

祥

子

……

………………………………………………………………………………

北大東診療所山

中智人…… 100

98

下

地

良

和

…… 103

看護部（MFICU） 平

安香由美…… 106＜随想・趣味＞
Copa do Mundo, Brasil 2014
定年退職雑感＜業…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

新生児科

績＞

平成25年度学会発表・誌上発表 ………………………………………………………………………………………………………………… 108
平成25年度看護研究学会県外・県内発表状況 ………………………………………………………………………………………………… 130
平成25年度看護部院外講師実績 ………………………………………………………………………………………………………………… 131＜講演会・院内研修リスト＞
平成25年度看護部院内研修 ……………………………………………………………………………………………………………………… 133
平成25年度コアレクチャー ……………………………………………………………………………………………………………………… 134
平成25年度ハワイ大コンサルト講義 …………………………………………………………………………………………………………… 136
編集後記………………………………………………………………………………………………

編集委員長

佐久本

薫

…… 139

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巻頭言

社会の変化と病院の将来
副院長

佐久本

薫

今年度は、４月に消費税が５％から８％に増税さに向けての準備が始まりました。４つの領域に分けれました。また、大きな診療報酬改定もありました。

てそれぞれで問題意識を高めて行きました。詳細は当院も年度初めから経営課を中心にその対応を行っ別稿に譲りますが、高橋さんによる模擬サーベイがています。事前の準備もあって診療報酬改定には適行われるようになってから、職員の病院機能評価に切に対応できていると思います。保険診療委員会、向けての意気込みが変わってきたと思います。看護

DPC委員会も毎月開催され、返戻、査定を減らすよ

師長を中心に看護業務、マニュアルの見直し、説明

うに努力しています。

同意書の改定、医療廃棄物の廃棄方法の再整備、病

昨年より何度も会議を開いて協議してきた救急セ棟の整備清掃、掲示物の見直しなど各部署で業務のンターの新しい体制も４月にスタートしました。初改善が図られました。特に、看護部の頑張りは素晴

期研修医の救急センター勤務の体制を、これまでのらしいものがありました。７月24、25日の両日に病３交代制から２交代制へ変更しました。準夜と深夜院機能評価実地訪問が行われました。今回の機能評を連続勤務にして４人で行い、患者の少なくなる時

価では患者の治療の方針決定のプロセスの評価に重間帯に交代で休息をとる方法です。救急室スタッフ

点が置かれました。病棟、患者の選定から準備・練も富山修志先生、土屋洋之先生、新里盛朗先生、宮習を繰り返した仲間センター長、各病棟の師長、ス

川幸子先生、新里彰先生の５人で再スタートしていタッフの努力で、当日のサーベイがスムースに行わます。初期研修医や医療スタッフの印象は比較的良れました。お蔭で中間報告では良好な判定でありまいようです。しかし、専科の病棟業務がおろそかにした。３年後には再調査が入ります。Ａ、Ｂ評価のなり、患者の把握もできていないという指摘もあり

項目は維持しながら、Ｃ評価の部分は引き続き改善ます。救急室での初期対応だけではなく、病棟へ入に向けて努力する必要があります。

院した患者の治療計画を立てることも大切であると

2013年の我が国の出生数は1,029,800人でした。

の指摘もあります。職員へのアンケートを行い、こ合計特殊出生率は1.43でわずかに改善しましたが、の体制を維持するのか、改善点を探るのか再検討す

少産少子化がさらに進んでいます。死亡数から出生ることも必要になると考えます。救急センターは７数を引いた人口自然減は238,632人でした。人口減

月に福岡大学より梅村武寛先生を部長に迎え、さらが加速しています。出生数が死亡数を上回った都道にパワーアップしました。ER型とICU型の混合され府県は、神奈川県、愛知県、滋賀県、沖縄県の４県

た新しい体制です。救急センターから入院する患者のみです。女性の社会進出により晩婚化、晩産化がさんも増加し、病院全体の患者増加にもつながって進んでいます。第１子出産時の母親の年齢は30.4歳います。救急センタースタッフの少ない中で充実しで過去最高になりました。高齢化が進み超高齢化社

た機能を維持するためには各診療科、看護師、その会になります。人口減は地方市町村では深刻な状態

他の職員の協力と連携がこれまで以上に必要となり

で、「消滅可能性都市」と言われ、非常に危惧されまます。

す。安倍政権も少子化担当大臣とは別に地方創生大

年度が替わるとすぐに病院機能評価3rd G: Ver.1.0

臣を新たに任命しました。実効性のある施策が打ち－1－

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出されることを期待したいと思います。少子化、人が病床機能報告制度です。当院がどの機能の役割を

口減は働き手の減少を引き起こし、女性の雇用を今果たしているのか各病棟単位で評価されます。当院

以上に促進しようとしています。結婚、出産、子育の今後の病院機能へ直接影響してくると思われます。

ての条件がますます悪くなっていかないかと心配で

今年度は４月から次々と大きな課題が病院全体にす。このような社会情勢は医療・福祉行政に直接影かかってきました。一つ一つの課題を乗り越えてい響してくると思われます。看護師、薬剤師の確保やくことができたのも、職員一同が一致団結し、対応

コメディカル職員の確保にも影響してくると思いまに当たってきたお陰だと思います。今後の病床機能す。

報告制度を始め、社会のニーズに応じた医療制度改

病床機能報告制度が平成26年10月から開始されま

革、税制改革が起こってくると思います。地域医療す。一般病床および療養病床を有する病院及び診療連携の充実など、他の近隣医療施設との違いも明確所が、当該病床において担っている医療機能の現状にしていく必要があります。このような変化に対応と今後の方向性について、病棟単位で「高度急性期

すべく、沖縄県立南部医療センター・こども医療セ機能」、「急性期機能」、「慢性期機能」、「回復期機能」

ンターをより充実した病院とするとともに、生き残の４区分から１つを選択し、その他の具体的な報告りをかけた変化・改革を行っていくことが必要です。

事項と合わせて県に報告するものです。高齢化が進

職員が同じ方向に向かい、これまで以上に団結して展し、医療・介護サービスの需要が増大して行く中で、いくことが必要であると思います。職員一同のます

患者それぞれの状態にふさわしい良質かつ適切な医ますのご協力をお願いいたします。

療を効果的かつ効率的に提供する体制を構築するた進化論のダーウインの言葉とされる一文で稿を終めには、医療機能の分化・連携を進め、各医療機関わりにしたいと思います。「強いものが生き残ったわに応じて必要な医療資源を適切に投入し、入院医療けではない。賢いものが生き残ったわけでもない。

全体の強化を図ると同時に、退院患者の生活を支え

変化に対応したものが生き残ったのだ。」

る在宅医療及び介護サービス提供体制を充実させていくことが必要です。そのための基礎資料となるの－2－

平成26年９月吉日

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特別寄稿

長寿復活に向けた南風原町の健康づくり
南風原町長

城

間

俊

安

沖縄県立南部医療センターにおきましては平素よ

小さな町となっています。中央部に位置しているた

り南風原町の保健行政にご協力いただき感謝申し上

め古くから交通の要衝として、近年では那覇空港自げます。

動車道などの交通網の進展や商業施設の進出によ

さて、沖縄県の長寿日本一からの転落は大きな衝る生活利便性の向上により平成25年度末には人口撃でしたが県は2013年９月に「健康長寿おきなわ復36,663人を突破しています。また本町では最近導入

活推進本部」を発足させ、2040年には男女とも平均された国保データベースシステム（KDBシステム）寿命全国１位を目標に健康施策が進められています。

により全国の同規模自治体や県・国との健診・医療・

本町においても長寿復活に向けて健康施策を展開し介護の比較ができるようになり保健活動において町ていますが、今回はその中の活動の１つを紹介したの課題を抽出しデータに基づいた保健活動を行うこ

いと思います。

とも可能となりました。本町は高齢化率においては14.9％と全国の同規模自治体や県と比べても低く、若い世代の多い町であることが特徴的です。また、

１．南風原町の概要
本町は沖縄本島南部のほぼ中央に位置し、県都那１人あたりの国保医療費では外来費用に比べ、入院

覇市に隣接しています。県内では唯一海に面してお費用は高くなっています。特定健診受診率は44.8％、らず、面積は10.72㎢で県内41市町村中、４番目に特定保健指導率は63.3％となっています。（図１）

図１

南風原町の概要－3－

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果から、メタボリックシンドローム該当者の占める２．第１期特定健診・保健指導の実践から長寿復活に向けての手段として、本町では事務職・割合が全国１位、高中性脂肪の有所見率も全国１位

保健師・管理栄養士が一体となって特定健診・特定となっています。内臓脂肪蓄積を基盤とした生活習保健指導を重視し、予防活動を強化させています。

慣病の重症化の結果が沖縄県の現状であるというこ

図２は、特定健診改訂版、国保法に基づく保健事業ともわかりました。そして内臓脂肪の蓄積の原因をの指針、健康増進法に基づき全国の中の沖縄県の位

見ると沖縄は、油の摂り方が特徴的であることもわ

置をおさえ、健康課題の明確化を試みたものです。

かりました。図３は沖縄県民の食の特徴をデータで横軸に生活習慣・健診･医療・統計とおきました。生考えてみたものです。沖縄県民がよく食べている食活習慣が健診結果に現れ、生活習慣に影響を及ぼす品を入れ込んでみると１日の基準量の２倍近くの油疾病の状況をレセプトから見ることができます。その量を摂っていること、野菜の摂取は全国最下位にれが社会保障費にどのように影響しているのかを医近いので、食物繊維が摂れていないことが推測され療費や介護費用からみるという流れになり、その結ました。野菜のカサで満腹感を得るのではなく、油果が死亡統計に現れるということになりますが沖縄によって満腹感を得ているという沖縄県の特徴が見県は今回、長寿県転落という出来事がありました。

えてきました。図４は昭和20年代と平成20年代の食

その背景には65歳未満の死亡率の高さ、虚血性心疾の状況を比較したものです。これらより、①生活習患や脳血管疾患死亡率の高さ等が要因の１つとなっ慣病が重症化しての医療受診（治療が間に合っていている事も考えられました。また、そこに至る医療ない）②油で満腹感を得ている（油の摂り方、野菜

受診の特徴では、外来受診が低く、入院費用が高いの摂り方について）の２点を本町の保健活動の課題

ことから、生活習慣病が重症化して病院受診をしてとおきました。

いる傾向も考えられました。また疾病状況と健診結図２

全国の中の沖縄県の順位－4－沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
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図３

３．具体的な解決に向けた取り組み

沖縄県民の食の実態

今回は油と野菜の問題解決に向けた取り組みを紹介します。始めに、『解決方法は住民の中にある』ということで、住民
は油と野菜をどのようにイメージしているのか、実態把握をしました。様々な保健活動で出会う住民の声を世代別に聴き、更にその声に共通するものは何か？をまとめました。（図５）それを基に保健活動の柱を設定し展開しました。（図６）具体的に展開させた様子が図７～９になっています。事業の展開に当たっては、町民の実態に合わせ生活に密着した解決ができるようにと保健指導用の資料化は本町の管理栄養士を中心に考えていきました。

図４

長寿おばあの秘訣は？

－5－沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
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図５

野菜と油のイメージで住民の声に共通するのは何か？の視点でまとめてみました。( 一部抜粋 )図６

保健活動の課題－6－

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図７

保健指導用の資料・チラシ・ポスター

図８ 「はえばるカレンダー」「介護予防パンフレット」－7－

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図９

南風原町における長寿復活への取り組み

分を分析した “南風原町食品成分表” に始まり、それ

４．住民の反応
活動の中から聞かれた住民の声を一部紹介します。

を発展させて油の量や野菜の必要性等を記載した “は「油物っていうと揚げ物や天ぷらを思い出すが、チャ

えばるカレンダー ” を作成し町民への全戸配布、健ンプルーを作るときに使う油も油なんだね。そこは康と食の変遷を考えた講演会や展示会を通して健康意識してなかった。」「油物を摂っていないと思って的な食の啓蒙を図りました。なお “はえばるカレン

いたが、保健師さんの話を聞いて沖縄そばの食べ歩

ダー ” は今後４年程度作成し配布の予定です。

きをしていることを思い出した。それも油なんだよ

今回の取り組みを通して本町では、生活習慣病のね。」「砂糖ってこんなに入っているの?油も…孫にあ

重症化予防を強化していくこととし、成人のみでなげていた。」「自分の健診結果を理解していないとい

く幼少期からの生活習慣病予防に向けて一体的に取けないことがわかりました。それぞれに合わせた食り組む必要があると考えます。その体制整備の１つ

事の摂り方があることがわかりました。」「昔と比べとして平成22年４月より実施している、こども医療

ると、今はどんなに油を摂りすぎているのかがわかっ

費助成で中学卒業までの入院費無料化に加え、平成た。それをとり続けていると、どんな健康問題が起26年４月からは通院に係る費用についても、これま

こるのかも分かりやすく展示されていました。食がでの３歳から中学卒業まで適応できるよう拡大しま

体を作るんですね。」

した。
地道な取り組みではありますが課題の解決に向け
私を始め職員一丸となって長寿復活に向けて取り組

５．おわりに本町における長寿復活の取り組みは、沖縄独特の食材や町内で生産または食されている食材の栄養成

んで参ります。県民の皆様をはじめ、関係機関の方々のご支援、ご協力をお願い致します。

－8－

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特別寄稿

脳性麻痺と障がい沖縄南部療育医療センター 院長

當

山

潤

プの定義、米国での定義があり、それぞれ異なって

１．はじめに障害は不便だが、不幸ではない。これはヘレン・います。海外の文献を読むときには注意が必要です。

ケラーの言葉だそうです。この言葉に初めて出会ったのは、乙武洋匡さんのベストセラー、五体不満足

３．脳性麻痺の発生率の推移の表紙についていた帯を見たときでした。五体満足

沖縄県における脳性麻痺の発生率は、沖縄中部療でも自分は不幸だと感じる人も多いでしょうが、障育医療センター（旧沖縄小児発達センター）で継続害があるからといってそれが不幸とは限らない、として調査されてきました。長年、出生1000対2.0前目から鱗が落ちる思いでした。

後で推移してきましたが、2006年から09年の４年間

私は今年４月より、沖縄南部療育医療センターででは出生1000対1.5と減少傾向です（表１）。

勤務しています。その前は、平成10年から沖縄小児

総出生に占める低出生体重児の割合、新生児死亡

発達センターに勤務し、いずれもハンデを持った子

率、ＣＰ発生率を見ると、総出生に占める低出生体

供たちのリハビリテーション、療育に関わってきま

重の割合は年々増加しているが、新生児死亡率は減した。病名でいうと、脳性麻痺、脳症後遺症などの肢体不自由児、自閉症スペクトラムや注意欠陥多動性障害、学習障害などの発達障害児、精神遅滞、てんかんなどです。
今回は脳性麻痺についてお話をし、そこから常日頃考えている障がいについて述べさせていただきます。
２．脳性麻痺の定義
脳性麻痺は国内では1968年厚生省（当時）脳性麻痺研究班の定義が今でも用いられています。それは“受胎から新生児期（生後４週以内）までの間に生じた、脳の非進行性病変に基づく永続的な、しかし変化しうる運動および姿勢の異常である。その症状は２歳までに発現する。進行性疾患や一過性運動障害、また将来正常化するであろうと思われる運動発達遅滞は除外する” となっています。ポイントは、１．胎生期から新生児期までの間に脳の病変。２．運動機能障害。３．進行しない（しかし変形拘縮などで変化しうる）です。諸外国では、ヨーロッパのグルー－9－

表１

沖縄県の脳性麻痺発生率

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少しています。ＣＰ発生率は1995年に若干上昇し、５．脳性麻痺の予後

2.0前後になっています。これは、出生体重1000ｇ

沖縄県におけるＣＰ児の５年生存率は0.967,18年から1499ｇの群の発生率の上昇によるものです（図生存率では0.889でした（表２）。その内訳で有意差

１) １）。しかし、その後の調査で近年は低出生体重児があったものは粗大運動能力分類システム（ＧＭＦのＣＰ発生率は明らかに減少しています。これは、ＣＳ）（表３）で最重度の５と１〜４との比較でし

出生1500ｇ未満の極低出生体重児のＣＰ発生率が減た。ＧＭＦＣＳレベル１〜４では５年生存率0.997,18

少したためです。（近々報告される予定です。）

年生存率0.996でしたが、レベル５では５年生存率
0.891,18年生存率0.724でした（図２) ５）。性別では有意差が見られませんでしたが、出生体重、在胎週

４．脳性麻痺の成因
成因は大まかに胎生期、周産期、出生後に分けられ、数では有意に成熟児の生存率が低くなっていました。

胎生期によるものとしては、奇形、胎内感染、染色体・成熟児のＣＰ児に重度障害児が多いことによるもの

遺伝子異常、胎内での低酸素や虚血などがあげられと思われます（表２) ５）。

ます。周産期は出生時の仮死や低酸素性虚血性脳症など。出生後は未熟児の脳出血、低酸素・虚血性脳症、

表２

脳性麻痺児の５年生存率と 18 年生存率

表３

粗大運動能力分類システム（ＧＭＦＣＳ）

１

制限なしに歩く２

制限を伴って歩く

３

移動器具で歩行４

制限を伴って自力移動

５手動車椅子で移動

成熟児の髄膜炎や脳炎・脳症、窒息、溺水などの外傷などがあげられます。欧米の報告では脳奇形は９〜 14％、低酸素性虚血性脳症は５〜 13％、ＰＶＬを含む脳室周囲白質の異常は31 〜 42％と報告されています２）、３）、４）。
また、脳性麻痺発生の機序はnear termとpretermでは異なり、成熟児の脳性麻痺では両側基底核やびまん性に大脳皮質下が障害され、アテトーゼやジス
トニアなどの不随意運動、痙縮、知的障害など様々な症状を合併し、重度障がいが多く見られます。早期産児では脳室周囲白質が障害されやすく、その際には痙縮が主症状です。

図１

総出生に占める低出生体重児の割合、新生児死亡率、ＣＰ発生率の関係

図２－ 10 －

脳性麻痺児の生存率（ＧＭＦＣＳ１－４と５の比較）

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1の子なりの機能をさらに向上させようとしている姿

６．脳性麻痺の治療
脳性麻痺などの肢体不自由児の療育でも近年かなを見ると、自分が励まされます。私は仕事で落ち込りの進歩が見られます。痙縮を減弱させるボツリヌ

んだり、いらいらしたりするときには病棟やリハ室

ス毒素による治療は、日本全国各地で広まっていまのこどもたちに会いに行きます。

す。さらにバクロフェンの持続髄注療法も少しずつ広がりを見せています。選択的脊髄後根切断術は平７．障がいとは？

成12年より当時の県立那覇病院で始められ、現在でところで障害って何でしょうか。1980年に発表さも南部医療センター・こども医療センター整形外科

れたＷＨＯの国際障害分類では、１．機能・形態障害、で施行していただいています。2009年８月までに81

２．能力障害、３．ハンディキャップ（社会的不利）６）例が施行され、良好な結果です 。この手術は、米に分けられています。機能・形態障害は生理的レベ

国にて研修された脳神経外科医の師田（もろた）先ルでとらえた障害で、能力障害は個人レベルでとら

生（現国立成育医療センター）が日本で初めて施行

えた障害、ハンディキャップは社会的レベルでとらされ、その師田先生を県立那覇病院にお呼びして始えた障害です。たとえば、右上肢に痙性麻痺がある

まりました。現在国内でできるのは国立成育医療セ

場合に右の手指が開きにくい、肘が屈曲して伸ばし

ンター、東京女子医大、沖縄県立南部医療センター・にくい、肩関節が内転してしまうなどは機能障害でこども医療センターの３カ所のみです。

す。それに伴って着替えができない、左袖のボタン

脳性麻痺児への治療としてはリハビリテーションがはめられない、風呂の時に背中が洗えないなどはも重要です。それはハビリテーションともよばれ能力障害です。そのために職業の選択が狭められたます。いったん機能を獲得した後に何らかの障害

り、自動車の運転免許が取れなかったりするとそれを持った方々へのRe-habilitationに比べて、脳性麻はハンディキャップです。リハビリテーションや投痺児は新たに機能を獲得しなければならないため、薬、手術をして機能改善を目的に医療が介入します

Habilitationと呼ばれます。やったこともないこと、が、麻痺そのものを治すことはできません。しかし、ボディイメージのないことを新たに獲得するのは難自助具を使って背中を洗う、片手、片足で運転できしいだろうとおもいます。そのため、脳性麻痺児へる車を開発するなど、能力障害やハンディキャップ

のリハにはそれなりの工夫や配慮が求められます。

は軽くすることができます。

さらにこどもの場合には、リハに対するモチベーショ

2001年 に Ｗ Ｈ Ｏ か ら 発 表 さ れ た “生 活 機 能・ 障ンが十分ではないため、楽しみながら機能向上を目

害・健康の国際分類

International Classification of

指すことが重要です。星飛雄馬のような根性ドラマ

Functioning, Disability and Healthでは、できる能力はありません。そのため、リハ室は常に明るい笑顔に着目して分類されています。リハビリテーションと楽しそうな声にあふれています。楽しみながらそもそれにともない、できることを伸ばすことにも力を入れています。
８．共生社会
皆さんは福子（ふくこ）伝説を聞いたことがあるでしょうか。障害児が生まれると、その子が一生困らないように家族全員がその子のために働くため、その一族は幸せになるという言い伝えです。少しずつ内容は変わりますが日本各地にそのような言い伝
えがあるようです。似たような話ですが、私が読んで印象的だったのは以下のような内容です。有る村

図３

リハビリテーションの様子に、にこにこしていつも縁側に座っている子供がい－ 11 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

たそうです。村人は農作業の行き、帰りにその子を文見かけ、挨拶をしていくのですが、子供はいつもに

１）當山真弓２）Himmelmann K G et.al; The changing panorama of
cerebral palsy in Sweden. X. Prevalence and origin in

村人の気持ちがぎすぎすして、村に争いごとが起こ

birth year period 1999-2002; Acta paediatrica, 99:

るようになった、というような内容でした。
先にも述べましたが、社会が変わることで、障害のある人たちのハンディキャップを軽くすることが他；沖縄県における脳性麻痺の発生率について；脳と発達、40(5) ; 387-392, 2008.

こにこ笑顔で座っているだけだったそうです。ところがあるときから子供がいなくなり、その後からは

献

1337-1343, 2010.
３）Sigurdardottir S, et.al; Trends in prevalence andcharacteristics of cerebral palsy among Icelandic

できます。弱い立場であるハンデを持った方々が、

children born 1990 to 2003; Dev Med Child Neurol, 51;

安全に快適に暮らすことができれば、それは誰にとっ

356-363, 2009.

ても快適な社会であると思います。沖縄県では、障４）Wu Y W etl al; Cerebral palsy in a term population;

害のある人もない人もともに暮らしやすい社会づく

risk factors and neuroimaging findings; Pediatrics, 118;

り条例が平成26年４月から施行されています。また、

690-697, 2006.

平成26年度から平成33年度までの第４次沖縄県障害

５）Mayumi Touyama et al; Long-term survival of children者計画も策定されました。最近では、県や国がこのwith cerebral palsy in Okinawa, Japan; Dev Med Child

ような施策を策定するときにパブリックコメントを募集します。政治家の演説のようになりましたが、Neurol, 55; 459-463, 2013. 粟国 敦男

他；選６）択的脊髄後根切断術による脳性麻痺の痙縮治療; 日本

多くの方が今以上に障害について興味を持って考えていただけるとありがたいです。
このような機会を与えていただいた編集委員長の佐久本薫先生、拙文を最後まで読んでいただいた皆様に感謝いたします。

－ 12 －

小児整形外科学会雑誌, 20(2); 415-420, 2011.

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特別寄稿

「医療事故」考･･･to err is human（人は誰でも間違える）
沖縄県健康管理センター 室長

當

銘

正

彦

2008年に赴任以来の７年間、私は南部医療センターの医療安全の任を努めてきたが、病院における医療安全の問題は、医療の質を問われる基本的な命題である。医療安全への取り組みは単に患者の安全を守るというだけでなく、病院職員の安全の為でもあるし、病院経営にも大きく関わってくる事案である。
さてその医療安全の最大の眼目である医療事故であるが、これは日常的に生起する辛く、悲しい現実である。
医療は、病からの回復を願う患者と医療者の協働行為であるが、時として所期の目的ではない結果が起こってくる。医療行為の過程で生起する目的としない全ての事象を医療事故というが、患者は疾病以外の余分な負担を背負うことになり、また医療者は、事故による患者の苦痛が大きい程、その責に苛まれることになる。
斯様に医療事故は、ひとたび生起すると患者にも医療者にも辛いものであるが、事故の内容により、基本的に二つの類型に分けることができる。
一つは医療者側に何らかの過誤があり起こるもの、もう一つは、侵襲性の高い医療には本然的に伴うもので、過誤は無いにも関わらず一定の確率で起こり得る事故である。前者の「過誤による事故」には見落としや勘違い、或いは経験不足等のパターンが見られるが、この種の事故については医療者側の責任が問われることになる。ところが後者の「一定の確率で起こり得る事故」については、標準的な医療からの逸脱が無い限り、事故は当代の医療の限界として認識され、医療者側の責任は原則として問われない。ところが、この二つの類型が明瞭に区分できないところに、医事紛争の発生する土壌がある。病気と事故で二重に苦しむ患者と、事故への反省に苛まれる医療者とが裁判で争う医事紛争は、どちらが勝訴してもその心象は重苦しいものである。
訴訟大国と揶揄される米国であるが、医療訴訟についてもご多聞に漏れず苛烈である。その一方で、医療事故対策における取り組みにおいても、可成り先進的である。ニューヨーク市の主要病院の綿密な調査を行ったデータより、米国では年間約10万人が医療事故で命を失っているとの想定が‘90年代初頭に発表された。その報告に驚愕を覚えたクリントン大統領は、国家プロジェクトとして医療事故対策を指令した。その成果が、‘99
年に纏められた “to err is human（人は誰でも間違える)” という有名な報告書である。本報告の特筆すべき点は、過誤が事故に結びつくのを個々人の問題としてではなく、システムの欠陥として認識することの重要性を唱えたことである。即ち、“人は誰でも間違える” を前提にシステムを構築しないと安全な医療は展開できないという認識である。その為には過誤が発生しない様にシステムを鍛えること、また過誤が発生しても、それが事故に繋がらないようにシステムを工夫することの大切さである。近年は我が国でも医療安全対策に関する評価を保険診療に導入し、促進する姿勢を見せ始めており、慢性的な人手不足に悩みつつも医療現場での医療安全に対する関心も高まりつつある。
そもそも、医療行為は本質的に「危険なもの」という認識を持つことである。高度になればなるほど医療は危険であり、今では医療者には骨の髄まで浸透している認識であるが、患者側にも同様の共通認識を持って貰うことが肝要である。その為には、患者は自分に提供されている医療が安全に施行されているかどうか、常にアンテナを高くして、強い関心持つことを知らしむべきである。何よりも医療は患者と医療者との協働作業であること、この認識こそが一番の医療安全である。
－ 13 －

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原著

重症筋無力症の長期予後の検討
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター 神経内科1)、腎・リウマチ科2)、外科3)

神里尚美1)、仲地 耕1)、和気 享2)、長嶺直治3)

要旨

1996年～ 2015年の20年間に当科で管理した重症筋無力症例42人の長期予後を、胸腺腫の有無で2群に分けて後方視的に検討した。発症年齢は胸腺腫有り群で有意に若年傾向で、MGFAクラス分類も重症傾向を示した。MGに関連した共存症を24％、長期免疫抑制剤投与に伴う合併症を31.7％、癌の発症を9.7％に認めた。治療はプレドニゾロン単剤またはカル
シニューリン阻害剤の併用による維持管理が約90％であった。治療目標を寛解 ・薬理学的寛解・軽微症状とした場合、全体の約68％で達成していた。不変・増悪・再燃を呈した例
が約20％あり、免疫グロブリン療法や免疫吸着療法などの治療対象となった。MG-ADLス
コアを経過年数で比較し２群に差はなかった。MGの長期予後は胸腺腫の有無で差がなく良好であるが、長期の免疫抑制療法に由来する合併症が生命予後に影響する可能性が高い。
Key words: 重症筋無力症、長期予後、免疫抑制剤、拡大胸腺摘出術、放射線治療、ヒト免疫グロブリン大量静注療法。

はじめに

対象と方法

重症筋無力症 (myasthenia gravis: MG) は、胸腺に

1996年～ 2015年の20年間に当科で管理した重症

おいてアセチルコリン受容体 (acetylcholine receptor:

筋無力症例42人を、胸腺腫あり（13人）、胸腺腫なAchR) エピトープと自己主要組織適合抗原複合体

し（29人）の２群に分けてカルテを後方視的に検討＋

MHCに強く反応するCD4 Ｔ細胞が負の選択を免れ、した。

＋

MGFAク ラ ス 分 類（clinical classification of MG

CD4 抑制性Ｔ細胞により制御されないことにより発foundation of America） は 経 過 中 の 最 重 症 時 で 評症する自己免疫疾患である。抗原特異的Ｂ細胞は記価 し た。MG-ADLス コ ア とMGFA-postintervention

末梢でも自己反応性Ｔ細胞が不活化されず、CD25＋

憶Ｂ細胞として長期間維持され1) 2)

抗体産生を行うことから、長期経過後に再燃する症例も観察される。

statusはMG診療ガイドライン2014に準じて評価した4)。

MGの長期予後は胸腺腫の有無で差がなく良好であ

統計ソフトはSPSSバージョン12を利用した。２群るが、長期の免疫抑制療法に由来する合併症が生命の 比 較 はMann-Whitny-U検 定 を 使 用、p＜0.05を 有

3)

予後に影響する可能性が高い 。

意差とした。

本稿では当科のMG症例の長期管理における予後を分析した。

－ 14 －

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結receptor tyrosine kinase: 抗MuSK抗 体) に つ い て果１）発症年齢は胸腺種あり群で平均42歳、胸腺種なは、胸腺種なし群で１例のみ抗体陰性であったが、し群で平均57歳で、両群間に有意差を認めた（表MG診断基準4)を満たしプレドニン投与により薬理１）。罹病期間は両群間で有意差はなかった。

学的寛解まで改善しており検討対象に含めた。

MG関 連 自 己 抗 体 (抗Ach受 容 体 抗 体、 筋 特 異MG関連の心筋炎や頭髪脱毛症、自己免疫性甲的 受 容 体 型 チ ロ シ ン キ ナ ー ゼ: muscle specific状腺疾患などの共存症を24％で認めた。長期間の表 1．対象図 1. MGFA クラス分類－ 15 －

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免疫抑制剤投与に付随する感染症などの合併症がプリンへ切り替えや、難治性１例で保険適応のな

31.7％、癌の発症が9.7％であった。

いリツキシマブを選択した5) 6)。

MGFAクラス分類（図１）は、胸腺種あり群で治療目標を寛解 ・薬理学的寛解・軽微症状としIVb型とV型で約38％と重症例が多く、胸腺種なし

た場合、全体の68％が治療目標を達成していた（図群ではⅠ型とⅡa/Ⅱb型で約80％と軽症例が多かっ３）。不変・増悪・再燃を呈した例が20％あり、こた。

れらの症例が免疫グロブリン療法や免疫吸着療法

２）プレドニゾロン単剤またはカルシニューリン阻の対象となった（図２c.d）。

害剤（シクロスポリン、タクロリムス）の併用に胸腺摘出術を施行した場合としない場合で比較よる維持管理が約90％と高頻度であった（図２）。

検討し、両群間で治療目標達成率に有意差はなかった。

抗MusK抗体陽性の２例ともプレドニゾロン・カル

MG関連死は巨細胞性心筋炎の１例のみであった7)。

シニューリン阻害剤併用により薬理学的寛解を得

3）全例のMG-ADLスケールの平均値を経過年数で比ていた。

較すると、発症時に胸腺腫あり群で有意に高く重これらの治療薬による副反応 (耐糖能障害、腎機能障害) を生じた場合に、保険適応のないアザチオ

図 2. 治療内容－ 16 －症度が高い傾向にあったが、以降は両群に差はな
かった（図4）。

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図 3. 治療効果

図 4. 長期予後－ 17 －

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考

察

文

完全寛解例19％を除き81％の症例が10年以上に献

１）丸山光生. 記憶Ｂ細胞の生体内での維持における免疫抗原の役割. 免疫 2002,160-170.

及ぶ長期の免疫抑制剤投与を行っていた。
さらに10年以上を経ての再燃例が約12％認めら

２）Tangye SG, et al. The good, the bad and ugly TFH
cells in human health and disease. Nature reviews

れ、多様な病態に応じて免疫グロブリン療法や免疫吸着、放射線治療やリツキシマブ注などの治療を選

immunology 2013, 13: 412-426.
３）Bril V, et al. The long-term clinical outcome of

択し、病勢を抑えている状態であった。

myasthenia gravis in patients with thymoma. Neurology

MGの長期予後は胸腺腫の有無で差がなく良好であるが、長期の免疫抑制療法に由来する合併症が生命予後に影響する可能性が高い。
癌発症例は胃癌・胆嚢癌・乳癌・肺腺癌と一定せず、

1998, 51: 1198-1200.
４）日本神経学会. 重症筋無力症診療ガイドライン2014．
2-111．
５）神里尚美、ら. Total lymphoid irradiationが著効した
難治性重症筋無力症の一例. 臨床神経学 1999, 39: 757-

一般人口における癌発症率より高いのか結論は得られていないが、長期管理における定期的なサーベイ

762.
６）神里尚美、ら. リツキシマブ注が奏効した難治性重症は必要と思われる。

筋無力症の一例.

報告にあたり患者の承認を得た。報告の要旨は第２回
沖縄神経免疫研究会（2014年３月）で発表した。

第208回日本神経学会九州地方会抄録

集2014.
７）神里尚美、ら. 重症筋無力症・橋本病の合併例に心不全症状なく発覚した巨細胞性心筋炎の一例. 臨床神経学
2001, 41: 813-817.

AbstractLong-term clinical outcome of myasthenia gravis
Naomi Kanzato, MD, PhD;1 Kou Nakachi, MD;1 Toru Wake, MD;2 Naoji Nagamine, MD;3
Departments of 1Neurology and 2 Rheumatology, and 3 Thoracic Surgery,
Okinawa Prefectural Nanbu Medical Center & Children’s Medical Center
Data for 42 patients with myasthenia gravis (MG) over a 20-year periiod (1996-2015) were evaluatedretrospectively. The mean age of onset was relatively younger for the MG with thymoma (MG-thy) groupthan for the MG without thymoma (MG-no thy) group, and the clinical classification of of MG foundation ofAmerica (MGFA) was severe in the MG-thy group. MG associated with comorbid disorders was present in 24%of the cases, and the complications associated with long-term immunosuppressive therapies occurred in 31%of the cases. A therapeutic effect including complete stable remission (CSR), pharmacologic remission (PR),and minimal manifestation remission (MMR) was observed for over 68 % of the patients. Over 20 % of thepatients exhibited disease progression or relapse and received alternative therapies, such as immunoglobulin
therapy. The mean MG-ADL score was higher at onset in the MG-thy group, but no differences between thetwo groups were subsequently observed. The long-term clinical outcome of MG was relatively good, but
complications associated with long-term therapies sometimes led to critical issues.
Key words: Myasthenia gravis, long-term clinical outcome.

－ 18 －

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原著

小児がんの治療成績
南部医療センター・こども医療センター

小児血液腫瘍内科

比嘉 猛、松田竹広、嘉数真理子

要旨

小児がんの予後は、治療法の進歩により、近年著明に改善している。それには多施設共同研究による集学的治療の進歩や、同種幹細胞移植の開発、抗生剤や抗真菌薬、顆粒球コ
ロニー刺激因子、などから成る支持療法の進歩が大きく貢献していると考えられる。
本稿では、主な小児がんの現在における一般的な予後と、当院で新規診断した小児がん患者の治療成績について述べる。予後不良の症例もいまだに存在するため、今後の知見の積み重ねにより、治療抵抗性のメカニズムの解明や、最適な治療戦略、新たな治療法の開発が進むことが期待される。
Key words: 小児がん

Ⅰ

生存率

データベースがまだ構築されていないため、米国

はじめに小児がんは血液腫瘍、固形腫瘍に大別され、治療のNational Cancer Institute（NCI） の デ ー タ を 参 考の根幹は化学療法、手術、放射線照射の３つである。

にすると、頻度の高い順に、急性リンパ性白血病

治療法や支持療法の進歩に伴って生命予後の改善が（Acute lymphoblastic leukemia

著しく、最も症例数の多い急性リンパ性白血病の５腫 瘍（Central nervous system tumors）、 神 経 芽 細

年無イベント生存率は80%を上回るようになってい胞腫（Neuroblastoma）、非ホジキンリンパ腫（Non-る。その一方で、治療抵抗性で予後不良の疾患もいHodgkin lymphoma）、 腎 芽 腫（Wilms tumor）、 急

まだに存在する。各疾患の予後について述べるとと性 骨 髄 性 白 血 病（Acute myeloid leukemia AML）、

もに、当院の患者数や治療成績を併せて報告する。

ホ ジ キ ン リ ン パ 腫（Hodgkin lymphoma）、 横 紋 筋ALL）、中枢神経系

肉 腫 以 外 の 軟 部 肉 腫（The nonrhabdomyosarcoma
Ⅱsoft tissue sarcomas）、 胚 細 胞 性 腫 瘍（Germ cell

小児がんの概要

tumors）、横紋筋肉腫（Rhabdomyosarcoma）、網膜

１．疾患の頻度
わが国における小児がんの発生頻度は、１年間芽細胞腫（Retinoblastoma）、骨肉腫（Osteosarcoma）、に15才 未 満 の 小 児 １ 万 人 あ た り 約 １ 人 と 言 わ れ

ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）、甲状腺癌（Thyloid

る。 日 本 の2012年 に お け る 小 児 人 口 は 約1665万

carcinoma）、 肝 芽 腫（Hepatoblastoma）、 悪 性 黒 色

人 な の で、 年 間 約1600人 前 後 が 発 症 す る と 考 え腫（Malignant melanoma）、 と な る1)。 当 院 が2006られる。沖縄県の小児人口は約24万人なので、年年４月に開院して以来、2014年３月までの８年間に間20人前後の新規発症が予測される。疾患別の頻新規発症して診療した小児がん疾患の内訳を示す（表度については、わが国では信頼できるまとまった1）。米国の頻度とほぼ同じ傾向を示している。

－ 19 －

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表1

当院の小児がん患者：疾患の内訳
急性リンパ性白血病が最も多く、他の報告とほぼ同様である。
急性リンパ性白血病
中枢神経系腫瘍
神経芽細胞腫
急性骨髄性白血病
非ホジキンリンパ腫
腎芽腫
ランゲルハンス組織球症
肝芽腫
若年性骨髄単球性白血病
慢性骨髄性白血病
胚細胞性腫瘍
網膜芽細胞腫ホジキンリンパ腫
横紋筋肉腫
ユーイング肉腫
類上皮肉腫
滑膜肉腫
軟骨肉腫
肉腫様癌
腎細胞癌
大腸癌

46
17
17
11
8
6
6
5
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

34%
12%
12%
8%
6%
4%
4%
4%
3%
3%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

されていたが、1980年代から生存率が上昇し続け、1990年台以降の先進国における無イベント生存率は80%を超えた2)。再発の60-75%は化学療法終了から１年以内におこり、再発のリスクは１年毎に7-10%低下していく。治療終了から４年後以降の再発は、まれとされる。
当院の５年無イベント生存率は96.6%である（図１）。再発した１例は転院し同種幹細胞移植を受けたが、合併症死した。
２．急性骨髄性白血病
無イベント生存率は各国の研究グループにより
異 な る が、42-63 % と 報 告 さ れ て い る。 わ が 国 のAML99プロトコール（FAB分類のM3とDown症候群
は別のプロトコールで治療される）に2000年１月１日から2002年６月12日までに登録された250例の５
年無イベント生存率は61.6%、５年全生存率は75.6%であり、欧米と比較しても最も良い成績となっている3)。白血病細胞の遺伝子染色体異常に基づきリスク分類されるが、予後良好群、中間群、予後不良群の５年無イベント生存率はそれぞれ71.3%、59.8%、

２．小児がん全体の予後
1960年代の米国において、小児がん全体の５年生

56.5%であった。当院の無イベント生存率を示す（図存率は約28%だったが、2000年代に入ると、80%に２）。FAB分類でM0 １例、M6 1例、M7 ２例が再発近づいた。その間、特に急性リンパ性白血病の予後し、他院で同種幹細胞移植を受けた。M0の早期死亡が目覚ましく向上したが、罹患数が多いため、現在

１例は、前医で感染症のため心停止して、心肺蘇生

もNCIのデータで死亡者数の１位は白血病であり、全を受けた後当院へ搬送されたが、救命には至らなかっ体の31%を占める。以下、死亡者数の多い順に中枢た症例である。

神経系腫瘍、内分泌腫瘍（ほとんどが神経芽細胞腫）、
骨腫瘍、軟部肉腫、非ホジキンリンパ腫、と続く。

３．非ホジキンリンパ腫

当院が開院して以来、新規診断した症例137例の現時点での全生存率は、86.9%である。

1960年代の生存率は20-25%だったが、1990年代には80%近くまで改善した。小児期発症例の大部分
はバーキットリンパ腫、びまん性大細胞Ｂ細胞リンⅢ

各疾患の予後パ腫、リンパ芽球性リンパ腫、未分化大細胞リンパ１．急性リンパ性白血病腫に分類される。バーキットリンパ腫やびまん性大小児期発症の悪性腫瘍としては、最も発症頻度の細胞Ｂ細胞リンパ腫で進行例の３年生存率は81%、高い疾患で、全体の約25-30%を占める（わが国の年

リンパ芽球性リンパ腫の進行例における５年無イベ

間発症数は400例程度と考えられる）。そのため、成ント生存率は82%、未分化大細胞リンパ腫の５年無人と比較して患者数の少ない小児期発症の悪性疾患

イベント生存率は72%との結果が欧米から報告されの中では、治療研究のデータが最も豊富であり、多ている4)-7)。当院では８例で、入院後、治療開始前に施設間共同研究で得られた治療結果の解析が予後の心筋浸潤の進行を認めた乳児が１例、死亡している。

著しい改善をもたらした。1960年代には不治の病と－ 20 －

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図１

急性リンパ性白血病の生存曲線（当院）
再発は 1 例。5 年無再発生存率は 96.6%で、良好。

４．ホジキンリンパ腫

図２

急性骨髄性白血病の生存曲線（当院）
5 年無再発生存率は 50.5%で、他の報告とほぼ同様。

表２

当院の中枢神経系腫瘍患者：疾患の内訳
疾患が多岐にわたり、予後も様々である。

病期決定には一般に修正Ann Arbor分類が用いられる。予後因子は臨床試験により異なるが、修正Ann

胚腫
橋神経膠腫
星細胞腫
髄芽腫
視神経膠腫
上衣腫
混合性胚細胞性腫瘍
膠芽腫
上衣芽腫

Arbor病期、Ｂ症状、巨大腫瘤、リンパ節外病変などが用いられる。病理組織と予後の関連に対する見解は一定していない。高リスク群でも無イベント再発率83%、生存率94%とする報告がある。当院では縦隔の巨大腫瘤で発症した１例のみだが、全身化学療法＋縦隔照射後に早期再発し、他院で同種幹細胞移

4
3
2
2
2
1
1
1
1

植が行なわれたが、移植後早期に腫瘍が再増大した膠腫、上衣腫などである。

ため、腫瘍死した。

米国のSt.Jude小児病院からの報告では、髄芽腫の５年無イベント生存率は標準リスク群で約80%、高５．ランゲルハンス組織球症
病変が単一臓器（single-system）のみのSS型と多臓器（multi-system）におよぶMS型に大別される。

リスク群（転移例、または術後の残存腫瘍が1.5㎠以上）で約70%とされる9)。

SS型は自然治癒する場合も多いので、無治療経過観

胚細胞腫瘍は、低リスク群（pure germinoma）と察または局所療法が選択される。全身化学療法はMS

中間リスク群で治癒率90%、高リスク群で５年無進型で適応になる。特に肝臓、脾臓、肺、骨髄への浸行生存率は約50%とされている。

潤は生命予後に関わり、死亡率が7-30%とする報告

非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍は乳幼児期発症例、があるが、わが国のJLSG-96研究では、MS型の死亡

初発時すでに転移している症例が多く、概して予後率は５%で、欧米からの報告（死亡率 約20%）と比不良である。少数例の報告が多いため、予後は２年

8)較しても良好であった 。当院では６例全例、無病生

無進行生存率が19%とするものから79%とするもの存中である。

まで、様々で一定しない。横紋筋肉腫に対する化学療法と早期の放射線照射が有効、との報告がある10)。
上衣腫は全摘出の可否が予後に大きく影響する。

６．中枢神経系腫瘍
疾患が多岐にわたり、生命予後もそれぞれ異なる。

治癒率は約60%とされている11)。

化学療法が適応となる主な疾患は髄芽腫、胚細胞腫

当院における症例の疾患名を示す（表２）。17例

瘍、非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍、低悪性度神経中死亡したのは髄芽腫１例、橋神経膠腫３例、上衣－ 21 －

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芽腫１例、の５例である。髄芽腫と橋神経膠腫の症
例は全て治療抵抗性の腫瘍死だが、上衣芽腫の症例の死因は自家幹細胞移植の合併症（ムーコル肺炎疑い）に起因する。
７．網膜芽細胞腫
早期診断例には眼球の温存が積極的に試みられる。
温存率は、両側性の一方の眼球で98%、もう一方の眼球は36%、片側性では25%と報告されている。腫瘍が眼球内にとどまっている期間に適切な治療を行
なえば生命予後は良好で、５年生存率は90%を超え

図３る。その一方、眼球外進展例の予後は不良で、通常神経芽細胞腫の生存曲線（当院）
５年生存率は 74.1%で、他の報告と比較して良好。

の化学療法、放射線治療では治癒困難な場合が多い。
超大量化学療法＋自家末梢血幹細胞移植が生存率向ず、50%未満とされる13)。当院では、全身化学療法上に寄与するという報告があるが、中枢神経転移例＋原発巣摘出術後、超大量化学療法＋自家末梢血幹の予後は極めて不良で、生存例の報告はほとんどな細胞移植を２回行なった後、原発巣への局所照射をい。

行なって治療を終了している。高リスク群の５年無当科での死亡例は、前医で眼球摘出しか選択肢が再発生存率は74.1%である（図３）。

ないと説明された母親が医療機関の受診を拒み、自難治例に対し、わが国では抗GD2抗体ワクチンの宅で民間療法による治療を試みているうちに全身骨治験や、NK細胞による抗腫瘍効果を期待したKIRリに腫瘤を形成し、化学療法に抵抗性となって腫瘍死

ガンドミスマッチ臍帯血移植などが、一部の施設でした症例である。

行なわれている。

８．神経芽細胞腫

９．肝芽腫

日本神経芽腫研究グループのリスク分類で、低リ欧州で用いられている治療前の腫瘍進展度による

スク、中間リスク、高リスク群に分類される。低リ

PRETEXT（Pretreatment Extent of Disease System）

スク群の治療は、大部分が手術のみである。経過観

分 類 が 用 い ら れ る。 転 移 や 肝 外 進 展 を 伴 わ な い

察のみで自然退縮する症例も数多く報告されている。

PRETEXTⅠ、Ⅱ、Ⅲを標準リスク群、４つの区域に術後残存腫瘍がある場合は、すぐに化学療法を行

腫瘍が浸潤するPRETEXT Ⅳと転移例を高リスク群になった報告と、経過のみ観察して再発時に化学療法分類して治療するのが一般的である。標準リスク群を行なった報告があるが、いずれも５年生存率は88-の５年生存率は90%を超えるが、高リスク群は転移100%と良好である。中間リスク群は、初診時に摘出のないPRETEXT Ⅳで約60%、転移例は40%である。

困難な限局性腫瘍でMYCN遺伝子増幅などの予後不当院では５例のうち、２例が18 trisomyのため化学良因子を有さない例と、乳児でMYCN遺伝子非増幅療法を施行できず腫瘍死した。残り３例は無病生存の遠隔転移例が含まれ、生存率は50-75%とされる。

中である。うち１例は初発時に肺転移を認めたが、高リスク群は、18 ヶ月以上で未分化な腫瘍を有する

超大量化学療法＋自家末梢血幹細胞移植を行ない、症例または遠隔転移例、全てのMYCN増幅例などが約３年間無病生存中である。

含まれる。強力な多剤併用化学療法、手術および原発巣への局所照射を行なった後に、超大量化学療法

10．腎芽腫＋自家末梢血幹細胞移植を１回ないし２回行なうの1960年代の5年生存率は33%だったが、欧米の大が一般的であるが、いまだに生存率が高いとは言え規模なグループスタディにより1970年代から予後が－ 22 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

飛躍的に改善し、1990年代には92%になった。当院

Ⅳ考察
沖縄県内で発症した小児がんの多くは当科に紹介では６例で、全例生存中である。

され、診断後に治療を開始している。当院開設以
来診断、治療した137例の現時点での全生存率は、11．骨肉腫転移の有無で予後が大きく異なり、広範切除術＋86.9%である。生存例には寛解に至っていない症例

全身化学療法が行なわれ、転移を有さない例の５年や再発例も含まれているため、時間の経過と共に下生存率は60-80%であるが、肺転移単独例は30-50%、

がる可能性もあるが、欧米からの報告（５年生存率：

肺外転移を伴う例で0-20%と不良であり、転移例に約80%）と比較しても概して良好と言える。ALLに対する治療法の確立が待たれる。

関しては、当院では開設以来、小児がん・白血病研究グループのプロトコールに沿って治療を行ない良好な成績を得ていたが、全国の治療法が日本小児白12．ユーイング肉腫ファミリー腫瘍
骨肉腫と同様に、転移の有無が強力な予後因子と血病リンパ腫研究グループのプロトコールに統一さなる。限局例では体幹部発症、15才以上、直径８㎝れたのをきっかけに、2012年11月治療を変更した。

以上、腫瘍体積100mlまたは200ml以上などが予後

今後は、予後に変化が無いかを注意深く観察してい不良因子となる。転移例では、肺単独転移例に比較く必要がある。神経芽細胞腫については、腫瘍が正すると、骨転移例や肺＋骨転移などの多発転移例の中を越えたり、縦隔に発症するstageⅢと、遠隔転移方がより予後不良である。難治例に対する同種移植を有するstageⅣの予後は未だ不良で、特にstageⅣ

14)の有効性を示す報告もある 。

の生存率は50%に届いていないが、当科では超大量化学療法＋自家末梢血幹細胞移植を２回行なう事で、良好な成績を得ている。強力な治療のため合併症を

13．横紋筋肉腫
TNM分 類 に 腫 瘍 の 原 発 部 位 を 加 味 し た 術 前 ス

発症するリスクもあるが、小児集中治療科、小児循

テ ー ジ 分 類 と、 術 後 グ ル ー プ 分 類 や 組 織 型 が 治

環器科、小児腎臓科など、各専門医の協力のもと克療 方 針 の 決 定 に 重 要 で あ る。 米 国 のIntergroup

服できる事が多く、支持療法の進歩も生存率の向上

Rhabdomyosarcoma Study Group(IRSG) からの報告と大きく関連している。

では、1970年代の生存率は25%であったが、1997

その一方、再発例や通常の治療では予後不良と予年まで行なわれた治療研究（IRS-Ⅳ）の結果は76%測される症例は、同種幹細胞移植を要する事がある。

と、著しく向上した。その一方、IRS-Ⅳで高リスク

当院では同種移植を行なっていないため、適応があ群に分類される10歳以上かつ遠隔転移のある群、胞る場合は、琉球大学附属病院の骨髄移植センターに巣型かつ遠隔転移のある群の５年無病生存率はいま転院としている。時期を逸さずに幹細胞移植を行なだ25%未満で、極めて予後不良だが、近年、同種移う事は予後改善のため重要であるため、病院間の綿植の試みがなされ始めている

14,15)。

密な連携も非常に重要と考える。
Ⅴ

14．胚細胞性腫瘍

おわりに性腺の他、頭蓋内、頚部、仙尾部、後腹膜、縦隔白血病などの血液腫瘍においては化学療法で治癒など、正中部位に好発する。発生部位により、治療困難な場合、同種幹細胞移植などの免疫療法による法や予後が異なる。良性の場合は手術による摘出が抗腫瘍効果（Graft-versus-leukemia effect）が期待で基本になるが、悪性の場合は全身化学療法の適応ときるが、難治性固形腫瘍における効果（Graft-versus-

なる。縦隔発症例は４年生存率 71%とする報告があtumor effect）の確固たる証明はいまだなされていなる。その他、生存率が後腹膜で87.6%、卵巣で93%、い。しかし高リスク神経芽細胞腫に対するKIR不一致

精巣の進行例で93.3%、仙尾部で90%とする報告が、臍帯血移植など、難治例への試みが開始されており、それぞれ出されている。

より一層の予後の改善が期待される。
－ 23 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

参考文献
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14）Kristin B, Terry JF, Seth MS, et al: Reduced-intensity

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－ 24 －

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症例報告

手術中の体位により腕神経叢麻痺を呈した一症例
２年間のリハビリ成果
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

リハビリ室

作業療法士1)

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

リハビリ室

理学療法士2)

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

リハビリテーション科3)○岡野茉莉花1)

大城賢人1)

嶺井裕子1) 城間 太1)

要

喜友名貴之2)

安里 隆3)(MD)旨

今回、長時間に及ぶ手術後に右上肢麻痺が出現し、術中肢位による腕神経叢麻痺と診断された症例を経験した。保存治療期間中、作業療法にて上肢機能訓練およびsplint療法を約２年間実施した。最終的に不完全な回復に留まったが、日常生活動作に大きな影響はなかった。腕神経叢損傷のリハビリテーションは、回復の予測をしながら経時的に評価と治療を進めていくことが必要である。また、関節拘縮予防のためにsplintを用いることも効果的である。
Key word：腕神経叢麻痺

作業療法

splint

術中の肢位に起因する腕神経叢全型麻痺と診断され【はじめに】
腕神経叢麻痺は主にオートバイ事故などの外傷性たため、術後５日目より作業療法を開始した。

のものと分娩麻痺の２種類があるが、近年、開心術

術中体位：左側臥位

脇枕挿入

右上肢は離被架へ後や骨折による二次的な腕神経叢麻痺の報告が散見

巻きつけ固定（開始８時間後巻きなおし）される。今回私たちは術中肢位による腕神経叢麻痺

手術時間（看護記録より抜粋）：9:25-6:15(20:50:00)と診断された症例に対し、約２年間作業療法を実施した。その内容と経過について紹介し、若干の考察【作業療法初期評価】を加え報告する。

１．電気生理学的診断
筋電図（electromyography: EMG）：前鋸筋・大菱形筋【症例紹介】
症例：20代男性

右利き

脱神経電位なし

三角筋・上腕二頭筋・浅指屈筋・第一背側骨間筋

現病歴：高IgE症候群による免疫不全あり、２年前に脱神経電位あり

右肺アルペルギルス症にて右上葉切除術を受けてい神 経 伝 導 速 度 検 査（nerve conduction velocity:

た。今回、膿胸が持続するため当院にて気管支ろうNCV）：正中神経・尺骨神経ともに振幅低下

閉鎖術および外側広遊離皮弁術を施行。術後、右上MRI所見：鎖骨下の腕神経叢に高信号あり、腫大肢麻痺が出現し精査したところ、神経症状と合わせ明らかな断裂像はなし－ 25 －

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内服治療：ビタミンB12に基づき段階的に筋力強化訓練を開始した。術後３ヶ月で自宅退院となり、以降週２回の頻度で外来作業

２．身体機能評価

療法を継続した。術後４ヶ月目になると、上腕二頭Tinel様徴候：右鎖骨下にあり筋のMMTが１、術後６ヶ月目で徐々に下位神経領域

徒手筋力検査（manual muscle testing: MMT）前鋸に回復がみられるようになり、その後徐々に回復し筋１た。そして、術後２年が経過した時点で手内在筋を

大菱形筋１

三角筋０

以下０

知覚検査：腋窩神経領域痛覚脱失以降各末梢神経除く筋力は全てMMT ４以上にまで改善した。手内在痛覚脱失筋については術後１年半頃よりようやくMMT １と自律神経所見：ごく初期に手部発汗・浮腫あるも徐々なったが、それ以上の回復はなかった。また、手関に消失節伸筋・総指伸筋・手指屈筋については術後２年経皮膚色蒼白

過の時点でMMT ４にとどまった（図- １）。
感覚については、術後１年で腋窩神経領域が正常、【作業療法経過】
術後５日目より作業療法を開始した。理学療法と併せ１日２回、約１時間程度、週５回の頻度で実施

その他末梢神経は鈍麻にまで改善し、最終的に尺骨
神経領域を除き全て正常となった。

した。まず術創部の安静・患肢の保護目的に移動時最終時に、母指の対立困難に対し機能再建術の手は三角巾を装着し受動的関節可動域制限や無知覚肢段ついて紹介したが、日常生活に支障がないことをに対するケアを行った。同時に神経原性筋萎縮を遅理由に希望されなかった。

らせる目的で低周波治療を開始し、左手での箸や書字の練習も追加した。術後５ヶ月で利き手交換がで２．Splint療法

き、日常生活は自立した。

当初、麻痺筋に対する保護および手指の拘縮予防目的に良肢位保持splint（図- ２）を作製し、入浴時１．筋力と感覚の回復以外装着させた。術後８ヶ月目以降より手外在筋が術後２ヶ月目で、三角筋のMMTが２と上位神経根

優位に働きはじめたため、MP関節屈曲保持splintに領域に回復がみられはじめた。このためMMTの結果変更し手内在筋マイナス肢位の防止を図った（図-

図１

筋力の回復
－ 26 －

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３）。また、訓練時には短母指外転筋の機能代償とし３．患者のモチベーションてThumb spica splint（図- ４）を着用させ、母指対立位でのつまみ練習を行った。本症例は、splint療法

特別なことがない限り休まず訓練に参加し、前向きに取り組んでいた。

を理解し正しく装着できており、最終的に関節拘縮が発生することはなかった。

【作業療法最終評価】
握力：R）14kg

L）30kg

ピンチ力：Lateral pinch4.1

Pulp pinch1.3

簡易上肢機能検査（simple Test for Evaluating Hand
Function: STEF）：R）95点

L）100点上肢機能評価（Hand20）：12点【考察】
手術中の腕神経叢損傷は0.02％〜 0.06％の頻度で起こると言われており、稀な合併症の一つである1)。
また、不良肢位による成因は一般的とされ、全型麻痺は予後不良因子である2, 3)。長野ら4)は腕神経叢節後損傷88例の予後を検討しており、上位神経根支配域が損傷後９ヶ月でMMT １、下位神経根支配域は
図２

良肢位保持 splint

12 ヶ月で１となったものは３以上に回復し、１年半で２以下のものは３以上とならないと報告している。
本症例については、術後２ヶ月目より上位神経領域に回復がみられ、６ヶ月目には下位神経領域に回復がみられたことから、予後は良好であると予測された。結果、概ね良好に回復したが、手内在筋に関してはMMT １以上にならず巧緻動作に障害が残った。
また、手関節伸筋・総指伸筋・手指屈筋については
MMT ４にとどまった。
脱神経筋の神経再支配後の運動機能の回復には、筋線維の量的および質的回復が重要と言われており、

図３MP 関節屈曲保持 splint

一般的に筋組織は脱神経された状態で６ヶ月以上放置されると筋細胞の萎縮が進行し、９ヶ月を経過す
ると筋が変性し回復不良となる5, 6)。本症例の場合は全型麻痺であったため、回復過程において末梢筋に萎縮や変性が生じてしまったことにより回復が不十分だったと考えられる。
これらを踏まえ、今後、腕神経叢全型麻痺において神経損傷のパターンがaxonotmesis以上と考えられた場合、代償手段として早期より利き手交換等の訓練を行うことは有効であると思われる。また、関節可動域訓練や筋力訓練等の他に、不良肢位拘縮の予図４Thumb spica splint

防を図るためsplintを装着させることも必要である。
－ 27 －

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そして、筋力の回復具合に沿ってsplintをその都度修5)【引用・参考文献】

正していくことも必要である。山野ら は、Splintに

１）大畑賀央ほか：過外転および外旋の術中肢位によるより麻痺による筋力不均衡を是正し機能的肢位に保と考えられた腕神経損傷の１例．日本呼吸器外科学会誌

ち筋の過伸張を防ぐことは、神経再生による機能回

Vol.23：No.7, 2009.

復を良好にすると述べている。
今回、術中肢位による腕神経叢麻痺と診断された症例を経験した。最終的に麻痺は残存したが、機能

２）田尻 治ほか：開心術後の腕神経障害．麻酔Vol.53：
407-410, 2004.
３）矢鳴智明ほか：側臥位での長時間手術後に対側の一過性の腕神経叢障害を呈した１症例．麻酔Vol.59：792-

障害を最低限に抑えることができたという点については、２年間の関わりを通じ本症例の前向きなモチ
ベーションの影響が大きいと考えている。

793, 2010.
４）長野 昭ほか：腕神経叢麻痺節後損傷例の予後の検討．
整形外科Vol.30：No.12, 1979.

腕神経叢麻痺のリハビリテーションは長期間の回

５）山野慶樹：末梢神経の臨床．診断・治療・リハビリテー

復に対応する必要があるため、今後も機能回復の状
態を明確に評価し、患者の状態に応じた訓練を提供

ション．23，医歯薬出版，2007.
６）成澤弘子ほか：特集／神経修復法—基本知識と実践手技−していきたいと考える。

Ⅳ. 神経修復後の術後管理

PEPARS Vol.78：94-100，2013.

－ 28 －

2. 四肢（上肢）．

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症例報告

生後３か月までにGBS（Group B streptococcus）
感染症を繰り返した女児の１例
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

小児総合診療科

持田塁、杉浦健太、大川哲平、赤峰敬治、松岡孝、松茂良力、安慶田英樹
埼玉県立小児医療センター
感染免疫科
臨床研究室

大
荒

石
井

要

旨

勉
孝

症例は生後25日女児。発熱と不機嫌を主訴に受診し、血液と髄液培養でGBS陽性となり
GBS菌血症、GBS髄膜炎と診断した。抗菌薬治療を行い、合併症なく生後１か月12日に退院した。生後２か月26日に発熱と右頸部腫脹を主訴に受診し、血液培養でGBS陽性となりGBS
菌血症の診断で抗菌薬治療を行い改善した。late-onsetのGBS感染症を繰り返したため、原発性免疫不全症を疑い精査を行った。白血球貪食能と遊走能に異常なく、Ｔ細胞、Ｂ細胞、補体系、細胞表面抗原検査、サイトカイン、IRAK4 とMyD88 遺伝子を含む免疫学的検査のいずれも異常は認めなかった。IgGが300mg/dl前後で推移しており、乳児一過性低ガンマ
グロブリン血症の可能性を考えながら抗菌薬予防内服を行い経過観察中である。
Keyword： GBS、反復感染、原発性免疫不全症

はじめに：

症例

Ｂ群レンサ球菌はヒトの腸管、および尿生殖系の主訴：発熱、不機嫌

常在菌で、妊婦での定着率は15 ～ 35%程度と言われ

出生歴：在胎週数40週４日、出生体重2814g経腟分

ている。妊婦に尿路感染症を、月齢の若い乳児に全娩、Apgar score 9点（５分値記載なし）

身感染症や局所感染症を引き起こす。新生児早発型

周産期歴：母体GBS陰性、周産期異常なし

感染症は母から児への垂直感染によって起こり、新既往歴：なし生児感染症の85%を占める。遅発型感染症も約50%

内服歴：なしは垂直感染によって起こり、母親の乳腺炎による母家族歴：免疫不全症なし

乳を介した感染もみられる。また医療従事者の手指現病歴：を介した医療関連感染や市中感染など水平感染の事例の報告もある

1) 2)

日齢25日、受診当日の朝より39度台の発熱を認め。今回我々は生後３か月までにた。発熱以外は特に症状なく、哺乳も普段と変わり

GBS感染症を繰り返し、原発性免疫不全症が疑われなかったが不機嫌で苦しそうであったため救急外来

た女児の１例を経験したので報告する。

を受診した。
－ 29 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

来院時、体温40.2度、脈拍数208回/分、呼吸数48

来院時に採取された髄液所見でグラム陽性球菌が回/分、Spo2 98%とバイタルサインの異常を認めたが、陽性であったため、アンピシリン（ABPC）300mg/

その他の身体所見では明らかな異常は認めなかった。

kgとセフォタキシム（CTX）300mg/kg静脈投与を血液検査ではCRP0.60mg/dlと若干上昇していた開始した。その後、血液培養、髄液培養からともにが、白血球上昇は認めなかった。

GBSが検出された。第３病日に再度髄液検査を施行

髄液検査は細胞数5/μlと上昇は認めず、蛋白はしているが、その後再検した血液培養とともに陰性

81mg/dlと軽度上昇し、血糖118mg/dlに比べ髄液糖であった。第12病日に頭部MRI施行したが、膿瘍形が45mg/dlと若干低下を認めた。

成、硬膜下水腫、脳浮腫などの所見はなく、髄液漏

静脈血液ガスではアシドーシスはなく、胸部レンなどの髄膜炎の原因となる耳鼻科的異常所見も認め

トゲンでは肺野に明らかな浸潤影は認めなかった。

なかった。抗菌薬は計17日間投与し、神経学的後遺（表１）症なく退院となった。（図１）また退院後施行した聴表１．各種検査所見

図１．入院後経過－ 30 －

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1性脳幹反応（ABR）では両側ともに難聴の所見は認は陰性であり、また母親の乳汁培養も陰性であった。

めなかった。

その後、各種ワクチンを接種したところ、再熱発し、生後２か月26日、受診前日の夕方から不機嫌とな腋窩リンパ節腫脹を認めた。ただちにABPCとCTX投り、体温が37.7度であったため自宅にて経過観察し与を開始したが、翌日には解熱し、血液培養、髄液ていた。夜間になっても不機嫌が持続し、唸るよう

培養ともに陰性であったことからワクチン接種によになってきたため救急外来を受診した。

る副反応の可能性を考えた。その後は症状軽快し、受診時、体温39.6度、脈拍数207回/分、呼吸数50
回/分、Spo2 95%とバイタルサインの異常を認めた。

スルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST）合剤の予防内服を開始し退院となった。（図２）

鼻翼呼吸を認め、身体所見上、右頸部リンパ節の腫脹、発赤、圧痛を認めた。

late-onsetのGBS感染を繰り返したことから、各種免疫系検査を施行した。

採血検査では白血球13600/µl、CRP0.24mg/dlとT細胞系、B細胞系、食細胞系、補体系、自然免疫系、異常なく、前回入院時同様、好中球減少も認めなかっサイトカイン、いずれの検査でも明らかな異常は認た。尿検査、髄液検査では明らかな感染を示唆するめなかったがIgGが患児の年齢からすると正常下限値

所見は認めなかった。

であった。（表２）

頸部造影CTで造影効果を示す複数のリンパ節腫脹を認めたが、膿瘍形成はなかった。抗菌薬はABPC、退院後はST合剤予防内服にて重症感染症なく経過している。

CTX、口腔内嫌気性菌による感染を考慮しクリンダ

生後11か月時のIgGは依然として300mg/dl前後とマイシン（CLDM）で治療を開始した。入院時に採低値で推移しており、乳児一過性低ガンマグロブリ

取した血液培養から再度GBSが検出され、抗菌薬はン血症の可能性も考えながら経過観察中である。（表ABPC単剤に変更し、計14日間投与した。咽頭培養

３）

図２．再入院後の経過－ 31 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

表２．各種免疫系検査

表３．IgG 値の推移と標準値との比較 3)

考

Ｂ群レンサ球菌感染症は発症時期により早発型、察
Ｂ群レンサ球菌は莢膜多糖体に基づき10種の血清

遅発型、超遅発型に分類され、それぞれ発症時期に型に分類され、特にⅢ型は早発型髄膜炎の主な起炎

よって罹患児の特徴や臨床症状、病態、死亡率など菌で、乳児の遅発性感染症の原因の大部分を占めてに違いがある5)。今回の症例では発症時期や正期産児いる。早発型、遅発型を含めて約１- ２%の症例に再であること、発熱、不機嫌などの臨床症状や、菌血発が見られ、多くは最初に分離された株と同じ血清症や髄膜炎などの病態から遅発型と判断した。

4)型によるものと言われている 。今回の症例では、初今回のようにGBS感染症を反復する症例は文献で回、および２回目の感染いずれもGBSⅢ型が検出さも散見され、次のような危険因子が報告されている。

れている。更にGBS遺伝子型が２度の感染ともに同

早産、低出生体重児、GBSに汚染された母乳摂取にじタイプであった。

よる感染の反復、患児に対する不適切な抗菌薬治療、－ 32 －

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低ガンマグロブリン血症、IRAK4 欠損などの自然免
疫系の異常などである

6) 7)

患する可能性は非常に稀と言われている。今回調べ。今回の症例では、児は正

た限り、乳児一過性低ガンマグロブリン血症で本症

期産、標準体重にて出生し、母親の母乳からはGBS

例のように正期産で出生し同様の重症感染症を繰りは検出されなかった。しかし今回は単回の乳汁培養返した報告例は認められなかったが、依然IgGは低値

でGBS陰性を確認しているが、培養を繰り返し行いで推移しており、今後も抗菌薬の予防内服を継続し陽性となった症例も報告されており

8) 9)

今回の症例でもその可能性は否定できなかった。また産前のみでながら血清ガンマグロブリン値の推移を調べていく必要がある。

なく、産後膣培養等の検査により母体GBS保菌者でなかった証明は必要であった可能性がある。入院中の抗菌薬治療により培養陰性を複数回確認し、充分今回の症例は平成26年９月に行われた沖縄小児科学会第80回例会にて発表した。

な期間抗菌薬投与を行っており初期の感染を根治できていなかった可能性は否定的と考えている。免疫参考文献：

系検査ではフローサイトメトリーとサイトカインの

１）岡部信彦監修：B群レンサ球菌感染症、最新感染症ガ

結果を見る限り、リンパ球数や機能の異常は指摘で

イドR-BOOK、2012、680-685、日本小児医事出版社、

きない。またIRAK4欠損などの自然免疫系の異常は2013認めなかった。しかしながらIRAK4、MyD88を経由

２）Lin-Yu Wang, MD et al: Recurrent Neonatal Group B
Streptococcal Disease Associated With Infected Breast

してNFκBを活性化し、様々なサイトカイン産生に至る経路には、最近その経路の調節に関与する酵素や、その酵素の異常が見つかってきているため、最Milk: Clinical pediatrics, volume46, July2007, 547-549
３）金兼弘和

小児科診療第76巻増刊号、180-185、診断と治療社、東終的な単球－マクロファージ系の障害は否定できない。

他：免疫担当細胞機能異常検査（リンパ球）、

京、2013４）Edina H. Moylett et al: A 5-year Review of Recurrent

経 過 観 察 を し て い く 中 で、 末 梢 血 単 核 球 中 のGroup B Streptococcal Disease: Lessons from Twin

TREC、KRECは異常を認めないもののIgG値が標準値

Infants, Clinical Infectious Diseases 2000, 30: 282-7から外れるようになり、GBS反復感染の危険因子で５）Karen M Puopolo et al: Group B streptococcal
infection in neonates and young infants

ある低ガンマグロブリン血症の可能性も考慮している。生ワクチン以外の予防接種を行っているが、そ

６）Hanna Soukka et al: Three distinct epidodes of GBS
septicemia in a healthy newborn during the first month

れぞれの抗体価の上昇を確認しており、抗体産生能は問題ないと判断している。入院経過中に起きたワクチン接種後の発熱、腋窩リンパ節腫脹については、of life, Eur J Pediatr 2010, 169, 1275-1277
７）Roland Elling,MD et al: Synchronous Recurrenceof group B streptococcal Late-Onset Sepsis in Twins,

症状が早急に改善し、重篤ではなかったこと、そのPediatrics 2014; 133: e1388-e1391

後のワクチン接種では同様の症状が出現していない

８）Michael Kotiw et al: Late-onset and Recurrent

点からも免疫不全症により引き起こされた可能性はNeonatal Group B Streptococcal Disease Assocciated低いと判断した。早産児などでは母体から受け取る

with Breast-milk Transmission: pediatric and免疫グロブリン量が少なく、また正常量の免疫グロ

Developmental Pathology6, 251-256, 2003

ブリン産生が遅れる乳児一過性低ガンマグロブリン

9）Arnaud Gagneur et al: Infected breast milk associated血症という病態を示すことがある。通常は生後12かwith late-onset and recurrent group B streptococcal

月から36か月頃に正常の免疫グロブリン量に戻るとinfection in neonatal twins: a genetic analysis, Eur J

されており、この疾患自体が原因で重症感染症に罹－ 33 －

pediatr 2009, 168 1155-1158

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ＣＰＣ症例報告

両肺過膨張のみられた一剖検例琉球大学医学部附属病院病理部
病理診断科

要

仲
仲

西
里

貴

也
巌

旨

症例は、既往歴にCOPDがあり、続発性の気胸を繰り返していた患者である。前回入院時に右気胸に対して自己血パッチによる胸膜癒着術を施行されている。今回、呼吸困難を主訴として精査加療目的に当院へ入院となった。入院後、胸腔ドレナージを施行するも呼吸苦は改善しなかった。入院中に右気胸を再発し、胸膜癒着術の施行を検討するも、発熱・血圧低下あり、死亡した。剖検では、両肺にて肺胞壁の破壊像が広がっており、高度の肺気腫の所見が得られた。右臓側胸膜表面は広範に血塊によって被覆されており、前回施行された自己血パッチは一定の効果があったものと推測された。本症例は、放射線画像的に両側肺の過膨張が見られた胸膜癒着術後のCOPDの剖検例であり、若干の文献的考察を加え、報告する。
キーワード：COPD、肺気腫、気胸、胸膜癒着術、自己血パッチ

２回、ビソルボン（４mg）3T/3、ペレックス3P/3、

はじめに：
COPDは、「タバコ煙を主とする有害物質を長期にプルゼニド（12mg）頓用

吸入することで生じた肺の炎症性疾患」と定義とされており、慢性気管支炎と肺気腫の両者を包含した

現病歴：疾患概念である。また、合併症の一つとして気胸が2006年 頃 にCOPDと 診 断 さ れ、2010年 ４ 月 よ り

挙げられる。今回COPDを背景に気胸を発症し、発熱・HOT（1.5L） 導 入 さ れ て い る。 2010年 ４ 月 に は血圧低下にて死亡した、胸膜癒着術後の患者の剖検

COPDの急性増悪にて、2011年７月には細菌性肺炎例を経験したので報告する。

にて入院加療されている。2012年11月に右気胸にて入院。11月～ 12月に計３回、自己血100mlを右胸腔Ⅰ：臨床的事項

内に注入し自己血パッチ術を施行している。その結症例果、気胸は改善、歩行可能となり退院した。同年３

患者：63歳、男性

月には呼吸困難のため、入院・加療されている。
今回は、受診の１週間前から食欲低下あり。嘔吐、

主訴：呼吸困難感、食欲不振
既往歴：右気胸、COPD、細菌性肺炎

下痢、黒色便などの消化器症状は認めなかった。３

家族歴：特記すべき事項なし

日前から呼吸困難感が出現し、徐々に症状が増悪し社会歴：ADL full、Allergy(-)てきた。咳嗽や痰の増加、色調変化は認めなかった。

喫煙：40本/日×40年

胸痛や起坐呼吸はないが、夜間、睡眠の困難な状態

内服：スピリーバ１日１回、アドエア（500）１日が続いていた。前日よりほとんど食事摂取できなく－ 34 －

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なり、呼吸困難感から睡眠もほとんど取れなくなっ心電図：たため、当院救急外来を受診した。

HR 91、洞調律、肺性P、ST-T変化なし

入院時現症：

胸部X線：

身長：165cm

体重：32.2kg

肺野の透過性亢進、横隔膜の平坦化、滴状心による

Vital：BP 150/90mmHg, HR 102 回 /min, R 16 回 /心胸郭比の減少、肋間腔の開大、胸水貯留なし

min, BT 36.7℃ , SpO2 93%（nasal-2L）
Cons：E4V5M6

呼吸機能検査：Eye：眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし% VC: 58.7、FEV1.0: 0.58（L）

Mouth：口腔内やや乾燥、衛生状態良好
Throat：咽頭発赤なし、扁桃腫脹なし

入院後経過：

Neck：リンパ節触知せず

入院後、３月11日にCOPD急性増悪の疑いで補液・Chest：wheezeなし、呼吸音は左右差なし、陥没呼ベネトリン吸入・ステロイドを開始した。３月13

吸著明

日のフォロー目的で施行した胸部CTで右気胸を認めHeart：整、Ⅰ・Ⅱ音減弱亢進なし、Ⅲ・Ⅳ音聴取せたため、右気胸再発の診断にて、右胸腔ドレナージず術施行。呼吸状態はわずかに改善したが、呼吸苦がAbd：平坦軟、腸蠕動音減弱亢進なし、圧痛なし

著明で、体動できない状態であった。血液ガスにてBack：CVA叩打痛なし、脊椎叩打痛なし

PCO2 71 mmHg、pH 7.38と呼吸性アシドーシスあ

Skin：皮疹なし

り、CO2貯留に対し、BiPAPの使用が検討されたが、Ext：末梢冷汗なし、四肢の浮腫なし、フーバー徴候

患者拒否にて実施せず、DNRの方針となった。３月

陽性

17日からは経口摂取が不可となった。 呼吸苦緩和目
的に塩酸モルヒネ持続点滴を開始している。３月25

血液検査：

日には右気胸に対し自己血パッチ術を検討したが、Na: 133、K: 4.8、Cl: 92、BUN: 19、Cre: 0.6

４月１日に38度台の発熱と呼吸状態悪化が出現、胸AST: 26、ALT: 23、LDH: 223、CPK: 85

部X-線上は気胸の増悪なく、肺炎像は明らかではな

T-Bil: 0.6、CRP: <0.1

かった。39度台の発熱が持続し、開眼はあるもののWBC: 9000（Neut: 73.4 %、Ly17.5 %）、RBC: 492、

意識レベルが低下、４月３日からは血圧低下を認め、

Hb: 15.8、Plt: 51.3

ドパミンを開始するも、４月４日13時40分に永眠さインフルエンザ検査:（-）、血液培養（-）

れた。

血液ガス：

臨床的問題点：

pH: 7.39、PCO2: 50.5mmHg、PO2: 94.3mmHg、

１．COPDを背景として気胸を合併したとしてよいか。

HCO3-: 30.6mmoL/L、BE: 5.0mmoL/L、

２．気胸の発生部位、その治療効果。

Lac : 0.7mmoL/L、SO2: 97.5%

３．自己血パッチによる胸膜癒着の状態。
４．COPD以外の、他疾患の有無。

尿検査：
清濁:（-）、比重: 1.014、pH: 6.0、潜血:（+/-）、ケト

Ⅱ：剖検所見：ン 体: 2+、WBC反 応: 2+、 亜 硝 酸 塩:（-）、 尿 沈RBC:

死後約２時間20分で解剖された。

1-4/HPF、尿沈WBC: 10-19/HPF、細菌: 3+外表所見：身長163cm、体重31kg、中型の体格。栄
養状態は不良。死剛は顎関節にて見られる。死斑は－ 35 －

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肩部～臀部に広がり、圧排で消退する。皮膚は黄染の血管走行の蛇行が観察され、肺高血圧症（Grade Iなし。瞳孔は正円同大で左右差無く、8 mmで散大。

～ II）と考えられる（Figure 5）。左肺下葉の一部で眼球結膜は充血・出血あり・眼瞼結膜は貧血様。角は血管内にカンジダの集塊が観察され、真菌感染症

膜は混濁なし。右側胸部にチェストチューブ挿入あを示唆する。左肺背側下葉の一部で壊死を伴った肉り、閉塞なし。右頚部にCVライン痕。両前腕に静脈芽腫形成あり。左肺上葉では肺胞の一部で繊毛を有穿刺痕。右上腕内側に 5 × 2 cm大の皮下出血。浮した単層円柱上皮が出現しており、気管支上皮化生

腫は目立たず。胸部は過膨張。腹部は平坦。右の胸と判断される。

腔圧は陽性。横隔膜は両側とも第８肋骨。腹腔内に10mlの淡黄色透明の腹水貯留。胸腔では左に50ml、肝臓（764g）：表面は平滑。組織学的には、全体的右に200mlの淡黄色透明の胸水貯留。心嚢内にはごに中心静脈を中心とした類洞の拡張が目立ち、そのく少量の心嚢水。両上下肢からの逆血あり。

内腔に血栓形成が見られる。類洞内に少数の好中球あり。門脈域では軽度のリンパ球浸潤が認められる。

心臓（224g）：屍手拳の等倍。心外膜は滑。心筋層に線維化・出血なし。右心室の筋層の厚さは0.4cm、腎臓（左100g、右102g）：両側共に表面は比較的平三尖弁弁周口11cm、肺動脈弁弁周口7.5cm、左心室

滑で、左腎上極に3.5 × 2 cm大、右腎上極に2 × 1の筋層の厚さは1.7cm、僧帽弁弁周口８cm、大動脈

cm大の単嚢胞が各１個ずつ存在。皮髄境界は明瞭、

弁弁周口6.5cm。組織学的には、心筋細胞は軽度の尿管の拡張無し。組織学的には、多くの糸球体で係核異型を示すが、著明な萎縮・肥大は認めない。間蹄内の血栓形成を認める（Figure 6）。間質では好中

質では軽度の線維化と中等度の慢性炎症細胞浸潤、球を混じた巣状の小膿瘍が散見。尿細管の軽度萎縮・一部で軽度の脂肪変性を見る。心臓内腔の一部で多脱落と尿細管上皮細胞の膨化。また間質の軽度線維数の好中球を混じた小膿瘍巣の形成あり。冠動脈に化、軽度小円形細胞浸潤と集族を伴う。中等度のうっ

関しては、右冠動脈は75％程度の狭窄。やや内膜肥血あり。

厚が目立つ。プラーク形成あり、コレステリン裂隙を形成するも、石灰化は明らかでない。左冠動脈は脾臓（32g）：表面は平滑。組織学的には、中等度～

少なくとも75％以上の狭窄あり、石灰化を伴う。

高度のうっ血が見られる。少数の好中球が散見され、急性脾炎の組織像（Figure 7）。

肺（左276g、右254g）：両側とも、全体的に含気に乏しく、虚脱している。割面ではスポンジ状の変化

副腎（左6g、右8g）：少数の血栓形成あり。

が見られた。右肺は全体的に壁側胸膜と線維性癒着し、上葉中心にして広範に血塊が付着（Figure 1）。

膀胱：肉眼的には後壁の一部に軽度の点状出血。組左肺は上葉に線維性～線維素性の軽度癒着あり。両織学的には上皮の一部でBrunn's nestが観察され、軽側の気管支断端から白色膿性物質の流出あり。組織度の慢性膀胱炎を示唆する所見である。粘膜層にて学的には、両側肺の全体で、肺胞壁の破壊が目立ち、軽度～中等度のうっ血とリンパ球浸潤・集簇。

中等度～高度の肺気腫の組織像（Figure 2）。全体的に血管内の血栓形成が散見される（Figure 3）。両側前立腺：6 × 3 mm大の、２層性を喪失した小型異肺の背側下葉を中心に軽度～中等度のうっ血水腫が型腺管の密な増殖が見られる。一部の異型腺管は癒見られる。その一部で膿瘍形成を伴い、気管支壁を合傾向を示す。管腔内にクリスタロイドの形成あ破壊する像も見られる（Figure 4）。また、細気管支り。Well differentiated adenocarcinomaの組織像で、内腔に好中球を混じた滲出物・粘液の貯留あり、粘Gleason score 3 + 4 = 7 と判断される（Figure 8）。

液栓が散見される。右肺上葉の一部で肺胞出血あり。
右肺下葉では筋性型動脈の中膜肥厚が目立ち、軽度

胆嚢：上皮にて軽度のautolysis。

－ 36 －

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膵臓（80g）：腺房組織にて軽度のautolysis。

200ml、淡黄色透明）、腹水（10ml、淡黄色透明）

甲状腺（８g）：著変無し。

直接死因：COPDや気管支肺炎を背景とした、気胸や敗血症に起因する呼吸不全

大動脈：軽度のびまん性内膜肥厚とプラーク形成が見られ、微細な石灰化やコレステリン裂隙の形成を

臨床上の問題点に対する回答：伴う。中膜を中心に軽度の粘液腫状変化が見られる。

１．両側肺の全体で、肺胞壁の破壊が目立ち、中等度～高度の肺気腫が認められた。 また、軽度の気睾丸（24g、26g）：精細管内にてわずかながら造精管支肺炎、膿瘍形成、粘液栓も観察された。これがうかがわれる。

らを背景とし、肺への感染症を合併することによって、脆弱な肺胞壁が破れ気胸を生じたと考えられ

食道：著変なし。

る。
２．両側肺にて高度の肺胞壁の破壊像が見られ、剖

胃：著変なし。

検上、気胸の発生部位を指摘するのは困難である。
治療効果は一定の効果があった。

小腸：十二指腸～空腸にて中等度の粘膜下出血。

３．右肺は全体的に壁側胸膜と線維性癒着し、特に上葉では広範囲に渡って血塊による被覆が見られ

大腸：Ｓ状結腸に直径約 5 mm大のポリープが１個。

る。これらは、前回入院時に施行された自己血パッ

組織学的には、上皮に著変なく、漿膜下組織と連続チの結果であり、胸膜の癒着が生じていたと判断する異型に乏しい脂肪織が増生して隆起性病変を形される。

成しており、脂肪腫の組織像である。上行結腸～下４．⑴ 前立腺癌、⑵ 敗血症（気管支肺炎を契機）、

行結腸、直腸にて軽度～中等度の粘膜下出血。Ｓ状⑶ DIC（肺など、全身臓器の血管内に小血栓が多結腸では憩室が散見。

発）、⑷ 肺高血圧（肺内の筋性型動脈の中膜肥厚が見られる。COPDに起因）

脊椎：正～軽度の過形成髄。３系統の分化は保たれているが、顆粒球の軽度過形成傾向が見られ、M/E

Ⅲ：考察：

比はやや増加している。赤芽球島の形成、巨核球あり。

本剖検例は、COPDの患者が気胸を合併し、呼吸不全にて亡くなった剖検例である。COPDとは慢性閉塞剖検診断：性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）

１．敗血症（気管支膿瘍、急性脾炎、骨髄顆粒球のの略称であり、日本呼吸器病学会のガイドラインに

反応性増加、肝類洞内好中球浸潤、心臓内腔の膿瘍、よれば「タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入

腎臓の小膿瘍、軽度急性尿細管壊死）

することで生じた肺の炎症性疾患」と定義とされて

２．DIC（肺、肝臓、副腎の血栓形成）

いる1)。COPDは一般的に慢性気管支炎と肺気腫の両３．気管支肺炎・肺うっ血水腫（左276g、右254g）者を包含した疾患単位として理解されており、基本

４．COPD、気胸

的には同一の病態より両疾患は発症する。慢性気管５．肺高血圧症（Grade I ～ II）

支炎は「１年のうち３ケ月以上持続する喀痰の排出６．前立腺癌（Gleason score 3 + 4 = 7）があり、それが２年以上にわたって続き、慢性の咳

７．Ｓ状結腸の脂肪腫を伴う状態」と定義されており、臨床的な概念であ８．両側腎の単嚢胞る。一方、肺気腫は肺の含気腔が異常に拡張した状

９．低栄養状態・るいそう(身長163cm、体重31kg）

態であり、病理組織学的には肺胞壁構造の破壊と改10． 腔 水 症： 胸 水（ 左：50ml、 淡 黄 色 透 明、 右：築、肺胞腔の拡張が認められる。検査上はいずれも－ 37 －

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気流閉塞が生じることによって、一秒の低下や残気り5)、簡便ですみやかにエアリークの改善が見られ、量の増加が見られ、閉塞性換気障害を示す。COPDが肺機能の低下が少ない点が利点とされている6)。なお、重症化すると肺高血圧・肺性心を合併する。COPDの体重に比例して使用量を決めるべきであり、１ml/

危険因子として喫煙、大気汚染、粉塵や化学物質のkgの自己血が必要とされている7)。本剖検では、右肺暴露などが挙げられ、これらによる炎症の持続によは全体的に壁側胸膜と線維性癒着し、上葉中心にしり発症するとされている。放射線画像的には、胸部て広範に血塊による被覆が見られ、病理組織学的に

X-線画像にて肺野の透過性亢進や滴状心、横隔膜のは前回入院時の自己血パッチによる胸膜癒着術は一平坦化、肋間腔の開大が認められ、本症例でも同様

定の効果があったのではないかと推測される所見での放射線画像の所見が得られた。

あった。

COPDにおける基本的な病理組織な変化は、肺構築

今回はCOPDに対して気管支肺炎を合併し、さらにの変化と炎症性変化である。肺構築の変化としては、気胸の再発を引き起こし、呼吸不全によって死亡し肺胞領域では呼吸細気管支・肺胞組織の破壊が見らた。病理組織学的には、肺全体に広範に気腫性変化れる。中枢気道ではマクロファージ、Ｔ細胞性のリが広がっており、気胸の再発の原因となった箇所のンパ球、好中球を中心とした炎症性変化が認められ同定は困難であったが、前回治療した部分は自己血る

2,3,4)。本症例では、肉眼的にスポンジ状の変化が見

パッチによって広範に被覆されており、前回気胸がられ、組織学的には、両側肺の全体で、高度の肺胞発生した部分とは別部位より気胸が再発したと考え壁の破壊が認められ、高度の肺気腫の組織像と判断られる。今回は気管支肺炎の合併も生じており、全された。さらに筋性型動脈の中膜肥厚・血管走行の身状態は悪化、胸膜癒着術を検討するも施行できる

蛇行が観察され、肺気腫に起因する肺高血圧症の所ような全身状態ではなかった。本症例では再発気胸見も認められた。さらに左肺上葉では肺胞の一部でに対して施行できなかったが、病理組織学的には気繊毛を有した単層円柱上皮が出現しており、気管支胸に対する自己血パッチによる胸膜癒着術は有効な上皮化生が見られた。このように本症例ではCOPD手段と考えられた。

に随伴するその他の組織変化も出現していた。さらに、両側の気管支断端から白色膿性物質の流出あり、

謝辞：

肺組織の一部で膿瘍形成を伴い、気管支壁を破壊す

呼吸器内科

東正人先生、臨床研修医

田中拓、る像も認められた。また、細気管支内腔に好中球を永田恵蔵、三輪志織先生やCPC参加者とのディスカッ

混じた滲出物・粘液の貯留あり、粘液栓が散見され、ションや発表内容を踏まえて今回の報告としました。

これらはCOPDに合併した気管支肺炎の所見と判断さ改めて感謝申し上げます。

れる。
本症例では続発性気胸の合併が見られ、死因に影参考文献：響したと考えられる。前回入院時に気胸に対して胸

１）COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ膜癒着術が施行されている。胸膜癒着術とは、肺切ドライン. 日本呼吸器学会COPDガイドライン第３版作成

除術後の気漏や手術を避けたい気胸患者において行委員会/編, メディカルレビュー社, 2009.

われる治療法である。 胸膜刺激剤を胸腔内に投与し２）Cosio MG et al.: Inflammation of the airways andlung parenchyma in COPD: role of T cells. Chest121(5

化学的に胸膜炎を起こし胸膜を癒着させる方法と、接着剤を胸腔内に注入し、胸膜の接着を起こさせる
方法がある。 胸膜刺激剤には、テトラサイクリン系、
ピシバニール、タルクがあり、接着剤としては自己血・フィブリン糊がある。今回の症例で施行されてsuupl):160S-165S, 2002.
３）Tetley TD et al..: Macrophages and the pathogenesis
of COPD. Chest121(5 suupl): 156S-159S, 2002.
４）Stockley RA et al..: Neutrophils and the pathogenesis
of COPD. Chest121(5 suupl): 151S-155S, 2002.

い る 自 己 血 パ ッ チ に よ る 胸 膜 癒 着 術 はRobinsonら５）Robinson CL et al.: Autologous blood for pleurodesis

によって初めて報告された気胸に対する治療法であin recurrent and chronic spontaneous pneumothorax.

－ 38 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

Can J Surg30(6): 428-429, 1987.

７）Cao Gq et al.: Intrapleural instillation of autologous

６）Ufuk Cobanoglu et al..: Autologous blood pleurodesis:

blood for persistent air leak in spontaneous

A good choice in patients with persistent air leak. Ann

pneumothorax in patients with advanced chronic

Thorac Med4(4): 182-186, 2009.

obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg93(5):1652-1657, 2012.

Figure 1 : 右肺は上葉中心にして広範に血塊が付着する

Figure 2 : 全体的に肺胞壁の破壊が目立ち、中等度～高度の肺気腫が広がる

Figure 3 : 肺組織では全体的に血管内の血栓形成が散見される

Figure 4 : 肺組織の一部で膿瘍を形成し、気管支壁の破壊も見られる－ 39 －

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Figure 5 : 筋性型動脈の中膜肥厚と血管走行の軽度蛇行が見られる

Figure 6 : 腎では多くの糸球体で係蹄内の血栓形成を認める

Figure 7 : 脾臓では少数の好中球が散見される

Figure 8 : 前立腺の一部にて、２層性を喪失した小型異型
腺管の密な増殖が見られる－ 40 －

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教育コーナー

今、何故口腔ケアなのか～歯周病と全身疾患を考える～
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
歯科口腔外科 医長

比嘉努

るいわゆる器質的口腔ケアが、院内で一般的に知ら

はじめに
平成24年度診療報酬改定において、チーム医療やれている口腔ケアのことと思われる。しかし、実は医科歯科連携推進の観点から、周術期の包括的な口専門職による機能的（専門的）口腔ケアすなわち専腔機能管理等が評価され具体的に診療報酬点数とし

門的口腔清掃（スケーリングや状況に応じた専用器て反映されるようになった。口腔機能の管理、介入具の使用法指導など）や口腔機能の維持・回復（うをすることで在院日数の削減効果、抗菌薬投与期間

蝕治療、抜歯、歯周病治療、保存処置、補綴処置など）の短縮、術後回復過程に及ぼす効果、医療費削減のを行うことで管理し易い環境を整えてあげることが効果などが期待されてのことだと思う。

重要であることを知ってほしいと思う。例えば、写ここでは、このような背景を踏まえて口腔ケアの真１のような状態での口腔ケアだと口腔内の粘膜炎

重要性から現在報告されている歯周病と全身疾患のや下顎前歯部の鋭縁部に舌尖部がくい込み、ケアの関わりと併せて述べたいと思う。

度に粘膜や舌からの出血を生じてしまうことで、一般病棟でのケア対応に躊躇することはないだろうか。
写真２のように抜歯やスケーリングなどの専門的な口腔ケアの目的と意義
日本口腔ケア学会では、口腔ケアとは「口腔の疾介入を行うと器質的口腔ケアが医療スタッフはもと

病予防、健康保持・増進、リハビリテーションによより患者自身の介入が容易になることは自明のこと

りQOLの向上をめざした科学であり技術」と定義しだと思う。
千葉大学医学部附属病院における介入試験においている。
口腔ケアには、口腔清掃を目的とした器質的口腔て、単なる口腔ケアだけではなく、歯科医師・歯科

ケアと口腔機能の維持・回復を目的とした機能的（専

衛生士により実施された専門的な口腔機能の管理に門的）口腔ケアが含まれる。言葉だけから推察されよる効果が、平成25年11月中央社会保険医療協議会－ 41 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

総会（第259回）の専門委員の資料として提出された。

1999年 に 米 国 歯 周 病 学 会（AAP：American

その中で、口腔機能の管理による在院日数の削減効

Academy of Periodontology）が発表した歯周疾患の果が様々な診療科（歯科口腔外科、消化器内科、心分類の中に内分泌系が関連するもの、血液疾患が関臓血管外科、小児科、血液内科）において統計学的連するものとして「全身性因子に修飾される歯肉炎」に有意に認められ、その効果がほぼ10％以上あるこが明記された５。

とが明らかになった（表１）。また、心臓血管外科術
１

日本歯周病学会では、AAPでの分類を参考に2006

後の回復過程に及ぼす効果についても報告された 。

年に歯周病分類システム（2006）として「病原因子

そもそも、何故口腔ケアが必要なのだろうか。口による歯肉炎の分類」や「リスクファクターによるの中には多くの細菌の存在が知られている。未同定

歯周炎の分類」として歯周病との関連が盛り込まれの細菌を含め、約700種類の細菌が生息し唾液１ｇ

るようになった。

の中には1000万個、歯垢１ｇの中には10億個の細菌が存在すると言われている。

そこで、歯周病に与えるリスクファクターと、近年いろいろと報告されている歯周病が全身の状態に個々の細菌は、病原性が低いため単独で疾患を起与える影響について考えてみたいと思う。

こすことはないが混合感染の様式をとる歯周病はその代表疾患といえる。

歯周病のリスクファクターは、以前から因子分析
や重回帰分析などの統計学的手法によって解析され、口腔内細菌と全身との関わりで言えば、W. Hunter

加齢、歯周病原性細菌の有無、歯肉縁下歯石、糖尿は歯科の慢性炎症が原病巣となり遠隔の組織に炎症病などの全身疾患、ストレス、教育レベル、喫煙習性の疾患を惹起する可能性を1900年にOral Sepsisと慣などもまた歯周疾患の発症・進行に関連している

２

ことが明らかにされている６。

して提唱した 。
F. Billing はこの仮説を裏付ける研究を進め、Focal
３

つい十数年前まで、成書に書かれていた「歯周Infection（病巣感染）という概念を発表し 、1960

病」についての内容は、歯周疾患の病因、リスク

年代になり歯周病の原因がプラークであることが証

ファクター、歯周外科処置などが中心であった。そ明された。

の中でも、インプラント治療の普及と共に歯周疾患

歯科疾患が関連する病巣感染は、とくに歯性病巣
４

感染として定義された 。

に対する治療などの組織誘導再生術（guided tissue
regeneration: GTR) ７, ８や骨誘導再生術（guided bone

－ 42 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

regeneration: GBR）９が主流となっていた。これらは、

actinomycetemcomitans, Treponemadenticola の検出

あくまでも局所的な内容であり全身との関わりが話率が高くなっていたとの報告がある15。

題になることはほとんど無かったように思われる。

歯周病は、将来起こる可能性のある循環器疾患の近年、歯周病が全身の状態に与える影響についてリスクを、歯周病の無い人と比べて約19％増加させ

10

様々な報告がなされるようになってきた 。歯周病

る16。

と全身疾患との関わりについて少し述べたいと思う。

これまでの報告によると歯周病に罹患した人は罹患してない人に比べ、1.5 ～ 2.8倍心臓血管疾患を発症しやすいことや心臓血管疾患の原因となるアテ歯周病と糖尿病との関係
糖尿病の６番目の合併症とも言われている歯周病
は、糖尿病と相方向性にあり糖尿病が歯周病を悪化

ローム硬化性動脈硬化症の程度が歯周病と関連することが示されている。

させる一方、歯周病の存在が糖尿病を悪化させることも知られている。

炎症性サイトカインが、血行性に心臓や血管に移行し、血管内皮細胞やアテローム中のマクロファー

Taylorらは、歯周病を有する２型糖尿病患者を２年ジが活性化することにより、心臓血管系の梗塞を引以上追跡し、HbA1cとの関係を調べアタッチメント

き起こすのではないかとの報告もいくつかなされてレベル（セメント－エナメル境からポケット底までいる。

の距離）が６mm以上の場合、HbA1cが２年後に９%他に血管系で言えば、閉塞性血栓性血管炎の一種

以上である機会は4.6倍高く、血糖のコントロールにであるバージャー病と歯周病の関連について検討が11

影響することを報告した 。

なされ、全てのバージャー病患者は中等度から重症

Janketらは、歯周病が糖尿病に及ぼす影響に関すの歯周病と診断され、また患部の血管試料のほとん

る論文をメタ分析し、歯周治療開始時のHbA １cが

どからは歯周病菌が検出された一方、正常血管試料

7.96 ～ 10.7％の場合、２型糖尿病では歯周治療をす

からは歯周病菌は検出されなかったことが報告されることにより、HbA1cが－0.7％減少することを報告ている17。

している12。
糖尿病の歯周組織に対する影響としては、慢性的歯周病と早産・低体重児出産

な高血糖の状態にあるとマクロファージや好中球が1996年にOffenbacherらは、アタッチメントレベ

活性酸素を産生する機能が低下するため、歯周病細ル３mm以上の部位が口腔内の60％以上の妊婦の早13

菌の感染が起こりやすくなるとされている 。歯周産・低体重児出産のリスクは7.5倍であったと報告し病が糖尿病に影響する機序としては、歯周病細菌がた18。

lipopolysaccharide（ＬＰＳ、内毒素）といった病原2007年にVergnesらが行ったメタ分析による報告

因子を産生し、これに宿主側が反応し腫瘍壊死因子

では、早産・低体重児出産に対し2.83倍、早産に対ＴＮＦ－αやＩＬ－１などの炎症性サイトカインがして2.27倍、低体重児出産に対しては4.03倍であっ産生されインスリン抵抗性を惹起すると考えられてたとしている19。

いる13。

Gazollaらは、歯周病を有する妊婦と歯周組織が健康な状態の妊婦と早産・低体重児出産の発現率を確認した。その結果、早産・低体重児出産の発現率は、歯周病と循環器系疾患
歯 周 病 の 患 者 で、 心 冠 状 動 脈 の バ イ パ ス 手 術

歯周組織状態が健康であった妊婦で4.1％、歯周病でを受けた人の血管壁から歯周病原菌の検出を行あり歯周治療を受けた妊婦で7.5％であったのに対14

う と、25 ％ 程 度 の 患 者 か ら 菌 が 認 め ら れ 、 検し、歯周病だが治療を受けなかった妊婦は79.0％で出 率 と 患 者 の 歯 周 病 の 程 度 を 比 較 す る と、 明 らあったことを報告した20（図１）。

か に 歯 周 病 の 重 症 な 患 者 の 方 が Porphyromonas

歯周病は、慢性炎症性疾患であり、歯周病局所でg ing ivalis, Agg reg at ibacter（Act inobacillus）

はIL－１、ＴＮＦ－α、ＰＧＥ２等の炎症性物質の上－ 43 －

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昇が認められる。これらは分娩に関わる物質と共通

酵素が粘膜面を変化させ、呼吸器感染症の病原体ののものが多い。そのため、歯周病の妊婦は分娩の後付着、集落形成を促進する。③唾液中の歯周病関連期に至る前に、これらの物質が早期に上昇し、その酵素が、病原体細菌上の唾液由来のペリクルを破壊

影響で分娩時期の前に頸管熟化と子宮収縮が引き起する。④歯周組織由来のサイトカインが呼吸器上皮

こされ、その結果、早産になるのではないかと考えを変化させ、呼吸器感染症の病原体による感染を促21

進する24。

られている （図２）。

このようなことからもわかるように、口腔内の機能的（専門的）口腔ケアと常日頃の器質的口腔ケア

歯周病と誤嚥性肺炎
唾液中の主として歯周病関連細菌は、誤嚥によりは重要なのである。

肺炎を引き起こし、特に歯周病を有している患者で22は顕著であることが知られている 。

S.T.Sonisらは、化学療法による副作用で口内炎がsystemic infection（全身感染症）の重大リスクであ2001年に米山らによって、口腔ケアを行うことにるとしている。また、口内炎と好中球減少の双方をよって誤嚥性肺炎の発症率、発熱発生率、肺炎によ持つ患者が敗血症になる相対リスクは口内炎を持たる死亡率においても、いずれも口腔ケアを実施した

ない場合の４倍以上として報告している25。

群のほうが有意に低かったことが報告された23（表２）。

口内炎が生じないようにするためにも、化学療法
開始前に口腔ケア（器質的、機能的）介入し、口腔口腔内細菌が、呼吸器感染症に関与するメカニズ

内の細菌を可能な限り少なくするとともにセルフケ

ムについて一般的に以下のように考えられている。

アや摂食指導を行う包括的口腔ケアが重要である。

①口腔内細菌の肺への吸引。②唾液中の歯周病関連このように考えると、化学療法を行う患者のみならず摂食機能障害、誤嚥性肺炎、放射線治療、造血幹細胞移植、ICU患者などといったほぼ全ての患者に包括的口腔ケアがあてはまるのではないかと思う。
歯 周 ポ ケ ッ ト 内 の Porhyromonas gingivalis やAggregatibacter actinomycetemcomitans など10数種類のグラム陰性嫌気性菌が歯周病原菌として歯周病の発症・進行に関与している26。
歯周病は、慢性炎症性疾患だということに違和感を覚えるヒトも少なくないと思う。28本の歯の全周に５mmの歯周ポケットが形成されたと仮定した場
合、ポケットに面するポケット上皮の面積は成人の－ 44 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

手掌とほぼ同程度のになると言われている26。イメー

タッフによる常日頃からの口腔ケアの介入が必要だ

ジから想像されるより、はるかに大きな炎症巣が恒からである。マンパワー不足は否めないところであ26

常的に存在している ことが、想像できると思う（図るが、当科における診療の柱の一つとして取り組ん

３）。

でいこうと考えている。

褥瘡の場合、細菌感染の種類により重篤化や難治性で治療に難渋することもあるため院内でのケアが引用文献徹底されている。

１）厚生労働省：中央社会保険医療協議会総会（第259回）
議事次第．歯科医療（その２）について．専門委員提出

重度の歯周病では、手掌サイズの潰瘍化した歯周ポケット内から歯周病原性細菌やその内毒素が全身へと侵入するのである。このように考えると、褥瘡に対するケアの考えと何ら変わることは無いと思う。

資料．
２）Hunter,W.： Oral sepsis as a cause of disease. Br Med J，
1: 215-6，1900.
３）Billings,F.：Focal Infection as the cause of generaldisease. Bull N Y Acad Med, 6: 759-73, 1930.

まとめ
最後に、総合病院における歯科口腔外科の役割として、これまで一般的な歯科疾患から腫瘍、奇形・

４） 奥 田 克 爾：「 歯 性 病 巣 感 染 」 温 故 知 新． 歯 科 学 報．
110：288-91，2010.
５）Armitage RJ, et al.: 1999 International workshop for

変形等の治療に対応してきた。

a classification of periodontal diseases and conditions,

今後は、診療科単独の治療のみではなく、医療のAnnals of Periodontology, DeForest A, The American

質を高めるための治療の一つとして、病院全体に目Academy of Periodontology, Chicago IL, USA, 1-223,

を向けた包括的口腔ケアがこれからの医療には必要2001.

なことだと思う。ただ単なる清拭としての口腔ケアではなく、専門的処置による口腔機能の維持・回復を図り包括的な口腔ケアを行うことは重要なことで

６） 雫 石 聰, 他： 歯 周 病 と 喫 煙 習 慣． 歯 科 医 展 望，84：
753-766, 1994．
７）Nyman,S., Karring,T., Lindhe,J. and Planten,S.:Healing
following implantation of periodontitis-affected roots

ある。患者及びスタッフ教育、また取り組みに対す

into gingival connective tissue. J.Clin. Periodontol, 7:

る評価を行うことでより良い内容の充実が図れると考えている。

392-401, 1980.
８）Nyman,S., Gottlow,J., Karring,T. and Lindhe,J.: The

しかし、包括的口腔ケアを当科のみで行うことはregenerative potential of the periodontal ligament.An

不可能である。専門的な口腔ケア介入後、各病棟ス

experimental study in the monkey.J.Clin. Periodontol,:
257-265, 1982.
９）Lindhe,A., Alberius,P., Dahlin,C., Bjurstam,K.and
Sundin,Y.: Osteopromotion: A soft-tissue exclusion
principle using membrane for healing and boneneogenesis.J. Periodontol. 64: 1116-1128, 1993.
10） 島 内 英 俊： 歯 周 病 と 全 身 疾 患 の EBM.Preventive
Periodontology（鴨井久一・他編）．医歯薬出版，2007,
68-77.
11）J Periodontol.: Severe periodontitis and risk for poor
glycemic control in patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus. Oct; 67(10Suppl): 1085-93, 1996．
12）J Dent Res.: Does periodontal treatment improve
glycemic control in diabetic patients? A meta-analysis ofintervention studies. Dec; 84(12): 1154-1159, 2005.
13）山下喜久ら．口腔と全身の健康の相互関連性解明のア－ 45 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

プローチ．保健医療科学，63(2)．114-120, 2014．

20）Gazolla CM, et al.: Evaluation of the incidence of14）石原 和幸 他：冠状動脈疾患からの歯周病原菌検出. 日

preterm low birth weight in patients undergoing

本歯科医学会誌, 24: 71, 2005.

periodontal therapy. J Periodontol, 78: 842, 2007.

15）Ishihara K, et al.: Correlation between detection rates21）奥田克爾編：オーラルヘルスと全身の健康「すべてのof periodontopathic bacterial DNA in carotid coronary
stenotic artery plaque and in dental plaque samples. J

女性が知っておくべきこと」：15-17, 2007．
22）Finegold, S.M: Aspiration pneumonia. Rev. Infect. Dis,

Clin Microbiol, 42: 1313, 2004.

13 Suppl. 9: 737-742, 1991.

16）Janket et al.: Meta-analysis of periodontal disease and23）米山武義, 他：要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥

risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg Oral

性肺炎予防効果に関する研究．日本歯科医学会誌，20:

Med Oral Pathol Radiol Endod, 95: 559-569, 2003.

58-68, 2001．

17）Iwai T,: Oral bacteria in the occluded arteries of24）米山武義：歯周病と全身疾患－歯周病と誤嚥性肺炎．

patients with Buerger disease. J Vasc Surg, Jul; 42(1):

医学のあゆみ. Vol.232 No.3 医歯薬出版株式会社, 東京,:107-115, 2005.

196-197, 2010.

18）Offenbacher, et al.: Periodontal infection as a possible25）S.T.Sonis,: Mucositis of a biological process a newrisk factor for preterm low birth weight. J Periodontol,

hypothesis for the development of chemothelapy

67(10 Suppl): 1103-13, 1996.

induced stomatotoxity. Oral Oncology, 34: 39-43, 1998.

19）Vergnes,J.N. and Sixou,M.: Preterm low birth weight26） 北 村 正 博, 村 上 伸 也： 歯 周 医 学（Periodontal

and material periodontal status: a metaanalasis. Am.J.

Medisine）－歯周病と全身疾患，医学のあゆみ. Vol.232

Obstet. Gynecol., 196: 135. e1-135. e7, 2007

No.3 医歯薬出版株式会社, 東京, 161-166, 2010.

－ 46 －

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教育コーナー

先天性内反足の最新の知見—Ponseti 法ってなに？—
小児整形外科

はじめに

金

城

健

従来の治療

先天性内反足は、生まれつき足が尖足・内反・内従 来 は 生 後 ３ ヵ 月 頃 ま で の 徒 手 ギ プ ス 矯 正 後、転位をとり徒手矯正困難な先天性の足の形態異常でDenis Browne 副子で１歳頃まで待機して、広範囲軟ある（図１）。病態は、先天的な足部の骨の低形成や部組織術（後包解離術、後内方解離術、距骨下全周

配列異常であり、その原因はいまだに明らかとなっ解離術など）が行われていた。手術時期が１歳頃でていない。足の変形が明らかなので出生直後に診断あるため、整形外科への紹介が多少遅れても乳児期がつき、産科医や小児科医により紹介されることがであれば問題はなかった。

多い。従来は新生児期に見つけ次第尖足変形の要素を徒手的に矯正し、生後４ヵ月をすぎてから残存しPonseti 法3)た変形に対して広範囲軟部組織解離術が行われるのまず出生直後の出来るだけ早い段階から徒手矯が標準的治療であったが、日本では2005年頃から

正 ギ プ ス を １ 週 お き に 原 則 と し て 合 計 ５ 回 行 い、

Ponseti 法が標準的な治療法となっている。早期治療

尖 足 以 外 の 内 転・ 内 反 変 形 の 矯 正 を 行 う（ 図 ２）。

が原則で、出生直後の出来るだけ早い段階からの石

Ponseti法の原法に基づいた内反足の矯正を正確に行

膏ギプスでの矯正を行う必要がある。Ponseti 法の概

うには熟練した技術が必要となる。徒手矯正ギプス

要と当院での短期治療成績を合わせて報告する。

後の残存した尖足に対してアキレス腱皮下切腱を施

図１．先天性内反足図２．Ponseti 法：serial cast 矯正－ 47 －

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行し、術後は３週間のギプス固定を行う。アキレス

た２例３足を除外した17例21足を対象とした。男児

腱を切離しても再生し機能的にも問題ないことは超16例20足、女児１例１足。両側罹患４例、片側罹患4)音波の報告でも確認されている 。アキレス腱切離は、13例：右11足・左10足で最終調査時年齢平均２歳0 ヵ

Ponsetiらは外来で局所麻酔下に行うが当院では入院月であった。初診時日齢平均13.6日、矯正ギプス回して全身麻酔下に行っている。ギプス除去後は足部

数平均8.5回、全例アキレス腱切腱を施行した。足関

外転装具の夜間着用を４- ５歳頃まで継続して行う

節背屈角度は平均24.0度であった。足関節背屈角度（図３）。Ponseti法と従来法の大きな違いは徒手矯正

は再発の指標として臨床的に重要とされるので20度法で、Ponseti法の外科的侵襲はアキレス腱切離のみ

以上を優、０度以下を不可として定義した場合５度で侵襲が小さく、拘縮が少なくて痛みの少ない足をの一例と、10度の２例、合計３例が可にとなった。

保つことが出来る可能性があると期待されている。

再発と判断し再ギプス矯正が必要であった症例は２例２足で9.5%、広範囲軟部組織解離が必要になった
症例はいまのところなかった。Ponseti法の導入に伴

Ponseti法 vs 従来法
筆者は2011年に先天性内反足に対するPonseti法

い当院において１歳前後に行ってきた侵襲の大きなの短期治療成績を距骨下全周解離術施行例と比較し軟部組織解離術の頻度を劇的に減らすことができた。

て報告し、X線学的にPonseti法で治療を行った方がPonseti法は先天性内反足に対し幼児期の手術を回避

1)

優れていたことを報告している 。またDobbsらは長し、足部の柔軟性を保つ有効な治療法であった。

期成績でもPonseti法の臨床成績が有意に良い成績であったと報告している2)。米国でPonseti法が急速におわりに普及した背景にはインターネットがあり、1990年代

日本では先天性内反足に対する標準的な治療はになり治療を受けた患者のインターネット情報からPonseti法となっているが、産科や小児科では広く知Ponseti法が広く普及し、2000年頃から世界標準のられていないのが現状である。出生直後早期からの治療法となり、日本では2005年頃から標準的な治療

徒手矯正ギプスでの治療開始が望ましく、先天性内となっている。

反足が疑われる場合は当科への早めの受診が望ましい。

当院におけるPonseti法の短期治療成績
当院では2008年からPonseti法を導入し、加療を行っている。2013年３月31日までの診療録を後方視

参考文献
１）金城健, 北純ほか: 先天性内反足に対するPonseti法の短期治療成績. 日小整会誌 20(2): 343-347, 2011.

的に調査し、当科で治療を開始した症例で二次性内反足を除外し、外来フォロー中連絡が取れなくなっ

２）Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL: Long-term
follow-up of patients with clubfeet treated with extensive
soft-tissue release. J Bone Joint Surg 88A: 986–996,
2006.
３）Lynn Staheli: 先天性内反足：Ponseti法第３版. GlobalHelp４）Hisateru Niki, Hiroshi Nakajima, Takaaki Hirano, et
al: Ultrasonographic observation of the healing process
in the gap after a Ponseti-type Achilles tenotomy for
idiopathic congenital clubfoot at two-year follow-up. J
Orthop Sci. Jan 2013; 18(1): 70–75.

図３．足部外転装具－ 48 －

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国内外研修報告

膵癌早期診断を目指して～ JA尾道総合病院における研修報告～
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター 消化器内科

新

里

雅

人

・EUS（消化管を除く胆膵のみ）は124例（全体では

○はじめに

501例）

膵癌は国内の死亡者数は男女計年間３万人を超え、
国立がん研究センターの報告によると2013年部位別

・EUS下穿刺吸引細胞診（FNA）は14例（全体では84例）

癌死亡数では、男性で５位（１位 肺、２位 胃、３位
大腸、４位 肝臓）、女性で４位（１位 大腸、２位 肺、・内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査（ERCP）は208
例（全体では553例）

３位 胃、５位 乳房）、男女計で４位（１位 肺、２位 胃、３位 大腸、５位 肝臓）であり、なお増加傾向にある。

・緊急ERCPは48例（全体では152例）

化学療法などの集学的治療法の進歩により、予後は・ERCPの 中 で は、 内 視 鏡 的 経 鼻 膵 管 ド レ ナ ー ジ

改善傾向にあるが、2003 ～ 2005年の膵癌患者の５（ENPD）６例、管腔内超音波検査（IDUS）６例、

１）

経 口 胆 道 鏡（POCS） ５ 例、 経 口 膵 管 鏡（POPS）

年生存率は7.1%であり依然予後不良の疾患である 。

３例

一方、2012年に発表された日本膵臓病学会の膵癌など登録の成績によれば、腫瘍径１㎝以下の症例では５膵癌のための検査のみならず、様々な手技を経験

年生存率が約80%であり、予後の改善には早期診断させていただいた。そして同時に尾道方式として知２）られる膵癌早期診断のためのStrategyを経験するこが必須であることが報告されている 。
しかし悪性新生物に比し、膵癌の早期診断についとが出来た。

ては、いまだ難しいのが現状である。
○尾道市医師会膵癌早期診断プロジェクト（尾道方式）○尾道総合病院における研修2012年 ５ 月 第32回 沖 縄 県IVR研 究 会（IVR:

2007年より尾道市医師会では、中核病院、地域連Interventional Radiology）にて、尾道総合病院診療携施設の協働で、「尾道市医師会膵癌早期診断プロ

部長・内視鏡センター長である花田敬士先生の講演

ジェクト」を設立している。その実際はを拝聴させていただき、地域医療連携に支えられた

１．中核病院の膵臓を専門とする医師から連携施設

膵癌早期診断プロジェクトに興味を持ち、当院消化の先生方に、膵癌診療ガイドラインに記載されて器内科及びその他内科スタッフの御協力いただき、いる「危険因子（リスクファクター）」を啓発する

2013年８月より、2014年７月までの１年間、同院こと３）。

での胆膵疾患に対する診療について研修をさせていただく機会を得た。
同院は393床ながら、地域がん診療連携拠点病院
であり、後述する膵癌早期診断プロジェクトにより数多くの胆膵疾患症例が集まる。１年間での症例としては－ 49 －

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表１．膵癌の危険因子（膵癌診療ガイドライン 2013 より）

２．該当症例に対し、連携施設にて積極的に腹部超（EUS）、MR胆管膵管造影（MRCP）を積極的に導入し、異常所見に応じてさらなる精査をすすめる。その結音波検査（US）を施行していただくこと。
３．軽微な膵管拡張、膵嚢胞性病変を発見した際には、果経過観察となった場合は、原則としてUSの施行、無症状であっても一度は中核病院へ膵精査目的のおよびCEA、CA19-9などの腫瘍マーカーを含む採血紹介を行うこと。

を地域連携施設で、腹部CT、EUS、MRCPなどを中以上の取り組みを行っていくものである。

核病院で分担し、定期的に経過観察を行う体制となっ精査に関しては、従来の腹部CTに加え、外来でている４）。

も施行可能で且つ安全で侵襲の少ない超音波内視鏡

表２．膵癌早期診断プロジェクトの実際－ 50 －

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そ の 結 果、2007年 １ 月 か ら2013年 ６ 月 ま で に、した。

膵癌疑いの患者が4966例受診（うち2950例は連携

しかしそれ以上に医師会を主体として地域医療連

施設からの紹介）。精査の結果、338例を膵癌と確

携の中で体系化してきた同プロジェクトは驚くべき定診断し、うち早期診断に該当するStage0を13例、ものであり、地域医療連携の大切さを再度確認する

StageⅠを28例診断することが可能であった。

ものであった。

予後追跡調査でも、同院診断症例の３年生存率は、当院においても、膵癌早期診断を始めとし、地域早期診断プロジェクト導入前の2006年は7.4%であっ医療連携のさらなる充実を目指し、微力ながらそのたのに対し、2007年症例では23.2%、2008年症例で一役を担っていきたいと考える。

は22.8%と改善を認めており、早期診断が予後改善に大きな貢献を果たすことが証明されている。

文

献１）国立がん研究センターがん対策情報センターウェブサ
イト○最後に
膵癌の早期診断において、腫瘍の描出ではなく、
リスクファクターからの積極的なUS介入により、膵
管拡張や膵嚢胞などの間接的所見をスクリーニング

２）Egawa S, et al : Japan Pancreatic Cancer Registry ;30th Year Anniversary. Pancreas, 41, 985-992(2012)３）日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改訂委員会編:科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン2013年版、金原に使用するという方法もさることながら、精査としてのEUSを主体とした画像診断、さらには病理学的診断に至るアプローチを経験し、その重要性を実感

出版
４）花田敬士、飯星知博:膵がん早期診断の新たな展開、日－ 51 －

本消化器病学会雑誌、110、2051-2059(2013)

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国内外研修報告

１年間の看護学校研修を通して
４階小児病棟 看護師

當

間

紀

子

医療（看護）を取りまく環境は大きく変わり、国ら得られた患者の反応から、学生の体験を通して看民の医療（看護）に対する期待は、提供される医療護を意味づけさせる役割があります。一方、臨地で（看護）の質の向上へと転換しています。その中で臨の指導者（看護師）は、患者の安全を守り、現在の床現場に必要とされる実践能力と看護基礎教育で修患者の状態を評価し、患者のゴールを見据えて、助得する実践能力の乖離が生じ、現場では新人看護師

言を行います。臨地実習指導者の助言は、机上で学のリアリティショックやバーンアウト、早期離職へ習するよりもはるかに学びを深める時間になります。

とつながっている現状があります。

指導者にとっては、臨床で当たり前に行っている患

現任教育を担う立場として、どのような方法を講者への声かけやケアや処置の場面、声掛けの場面をじなければならないのか考える必要に迫られていま見学できることだけでも学生にとっては、とても重した。

要なことで、その場面に指導者が学生のできる範囲

今回、看護実践の質の向上、人材育成について学
ぶことを目的に湘央学園 浦添看護学校で１年間の研のことを実施させることがその後の学生のモチベー
ションアップにも繋がっているようでした。
看護師の行っている療養上の世話の一つひとつに修を受ける機会がありましたので報告いたします。
研修は、教育実践能力基礎編、教育実践能力実践編、
学生指導能力、コミュニケーション力を４つの柱と意味があり、学生にとっては参加できたということが、今後の看護に生かされていくのです。

し、学校運営、教育課程に沿いながら研修を展開し指導者も患者を受け持ちながらの学生指導で一人ていきました。教育実践能力基礎編、実践編では教ひとりのケアを経験させることはとても難しいこと

育の対象を理解し、教育方法や評価方法について学だと私自身思っています。しかし、学生の反応を見

び、学生指導能力では生活、健康相談、個別相談なていると指導者の影響を受け就職を決定している学どの場面での指導方法、コミュニケーション力では生も少なくないことを知ることができました。臨床

人間理解、人間関係構築、カウンセリングの方法なで働いている先輩看護師に憧れ、指導の方法が良かっどを実際に学生と関わりながら学んでいきました。

た、学生への関わりも良かったからと臨地実習や関私自身、学生という立場で看護基礎教育を経てきわってくれた指導者の指導力が就職先を選択する条

ましたが、「教える、育てるということ」については、件に入っているようでした。実習生の受け入れの際学ぶ身であり、30年以上教鞭を取られた先生に指導は、厳しさと優しさを備えて、看護場面では学生に者としてついていただきながら、講義や臨地実習を役割を与え、協働できたと実感させること、チーム経験させていただきました。

の一員として指導していくことも必要だと考えさせ

当院では県内の看護大学や看護師養成所、県外かられました。

らは通信制の看護師養成所から臨地実習施設として研修では、講義を担当する機会がありました。そ多くの看護学生を受け入れており、学生の教育に関の中で失敗談もありました。教育の対象である学習わります。臨地実習での看護教論の役割は、学生の者の社会背景やそれまでの教育背景の理解と年齢や感じたことや考えたこと、看護計画の具体的実践か経験で違いがあることを理解し、学生参加型の講義－ 52 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1を計画していました。実際の講義では緊張のあまり双子でも完全母乳で育てたいという母親の気持ちを一方的な講義になってしまい、学生への質問すらで捉え、どのような支援があればそのニーズを満たせきない状態でした。私の失敗は指導教員が学生へしっるのか、褥婦が満足のいく方法を選択するにはどの

かりフォローされていたことはいうまでもありませような情報を提供する必要があるのかというところん。

に着目し、褥婦のニーズをしっかりと理解し、褥婦

助産師ということもあり、母性看護学の教育にもとの信頼関係を築きあげていました。難しい状況で関わらせてもらいました。指導されている母性の先も指導ができるということを実感し、性別にとらわ

生から、教科書にあること以外に臨床でどのようなれずに学ぶ必要があると感じさせられた場面でした。

ことが実際に起こっているのか、何をすべきなのか

浦添看護学校の母性の臨地実習は、南部医療センなど伝えてほしいというアドバイスで講義をさせてター以外の民間のクリニックでもあります。県立病いただきました。私自身、母性看護、助産学科で学院は、勤務していたところでもあり、緊張することんだ看護を振り返る機会につながりました。臨床現なく学生と実習をすることができ、自由に母乳育児場にいた頃は、産後まもない母親の心理状況にじっの指導を展開することができました。

くり寄り添うことなく、授乳ができることだけに集県立病院の役割は、地域からハイリスク患者を受中し、母親の準備状況に合わせずに保健指導を行っ

け入れる施設であり、受け入れる側の態勢しか知りている状況がありました。ルバ・ルービンの愛着過ませんでした。送る側のクリニックの状況を知り理程を踏まえて指導していくことの重要性を再認識す

解することができたことは今後の連携で重要なこと

ると同時に、理論へ立ち戻っていくことで、臨床にでした。県立病院では、緊急時の対応はマニュアル

早くもどって看護がしたいと感じました。

化され、NICUもあり母子ともに対応できるように整

母性看護学実習では、保健指導を中心に実習を展備されており、アセスメントと同時にDrコールする

開していきます。学生の作成するパンフレットは臨とすぐに緊急処置ができる状況ですが、そのような床でも使いたいと思わせるほどの内容と色使いで、条件が整っていない産科クリニックでは、緊急時を研修室で学生と一緒に色ペン、ハサミなど文房具片意識した判断を助産師が常に行っていました。助産

手に作成し、そのパンフレットが役に立った時の嬉師の判断が遅れると直接母子へ危険が及ぶという感

しさは臨床では味わえないだろうと思いました。男

覚を意識しており、送る側にいる助産師にはさらに子学生も女子学生と同様、母性看護学の実習を行い高度なアセスメント能力が求められており、また送ます。私自身男子学生の実習には否定的な考えを持っらなければならないとう苦労などを理解することもていました。臨床では実際に男性看護師が母性の領できたことは重要なことでした。

域で働くことは稀であり、出産場面に夫と医師以外

母性看護学実習の他、成人看護学では、循環器のはそれぞれの役割がありますが、男性看護師の役割

病棟での実習や外科病棟での実習に参加させていたを見出すことができませんでした。しかし、実習では、

だき、周手術期の看護、早期離床など学生とともに出産場面に立ち会った男子学生と父親が互いに声を悩み臨床とは違う体験をすることができました。循

掛け合い、その後の父親役割を指導できたことなど

環器病棟での実習では、循環器疾患の患者の運動量は、とても重要なことに感じました。また、初産でに着目し、学生と運動前後の血圧、脈拍の変化や日双胎を出産した母親を受け持った男子学生は、タン

常生活動作での血圧の変動を保健指導に結びつけた

デム授乳の方法を乳房モデルと人形を使用して指導ことで学生は達成感を感じることができ、それが学し、搾乳の方法などはパンフレットを作成するなど、生の実習の評価でも表れていました。

女子学生以上に実習に臨んでいるのを目の当たりにシミュレーション教育は、医療の高度化が進み、しました。目から鱗と言いましょうか、ここまです看護基礎教育での教育内容の充実が期待されおり、るのかと男子学生への母性看護学実習に対する否定

リスクマネジメントの観点や臨床的な視点での学習的な考えを改める機会になりました。男子学生は、効果が期待されていることからも取り入れられてい－ 53 －

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ます。

学生や新人とともに倫理に照らして看護を振り返実習期間中、学内での実習で、「心筋梗塞を呈したることで互いに高めあえる存在になります。

患者への初期対応ができる」という目的でシナリオ煩雑な業務の中で、学生を指導することは難しい作りから関わり、シミュレーションを実施でき、学と思いますが、学生は、忙しい私たちに患者様との生の学習意欲を湧かせるような取り組みに参加でき

関わりや実際に行っている看護を振り返る機会をあたこともとても印象に残ったことでした。

たえてくれる存在だと思います。また、新人への教

１年間の研修では臨床で経験できないことを経験

育も、自分自身の知識技術の振り返りにつながり、することができました。私自身は臨床に戻って、何経験知を言語化することでより質の高い看護の提供をしていく必要があるのかと考えた時、看護部の理に繋がると考えます。

念に基づいた「人々の生命・人格・人権を尊重し関１年間の研修では、研修先の浦添看護学校の先生連する他部門と協働して質の高い看護を提供する」

方にとてもお世話になりました。また、このような看護師を育成できるように学生や新人へ関わること研修が実現したこと、快く研修へ出してくださっただと考えています。

看護部長へ心から感謝しています。

－ 54 －

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院内活動報告病院機能評価

病院の概要
院長

我那覇

仁

当院を紹介する前に、沖縄県の医療提供体制はどのようなものか、概要をお話いたします。沖縄県はご存じのように九州から台湾間にある南西諸島、この広い海域に位置しています。与論島までは奄美諸島、沖縄本島以南の与那国島までは琉球諸島となり、沖縄県の範囲は南北400Km、東西1,000Kmにおよぶ広大な島嶼県であります。160個の島々から成り立ち、そのうち有人は49島です。
沖縄県の保健医療圏をスライド２に示します。沖1

縄本島には北部保健医療圏、中部保健医療圏、南部保健医療圏があり、離島の宮古保健医療圏・八重山
保健医療圏と合わせて５つの医療圏で成り立っています。私たちの県立南部医療センター・こども医療センターの位置する南風原町は本島の南に位置し、
南部保健医療圏に入ります。また、沖縄県には16の離島診療所があります。特に県立南部医療センター
は８つの離島診療所の親病院として離島住民の健康
2をサポートしています。
沖縄県は人口が増加しており、増加率は全国４番目に高い地域です。総人口は約140万人です。本島の面積の25%である南部保健医療圏に、実に半数の71万人が居住しており、最も人口密度が高い地域と言えます。
スライド３は私たちの病院の外観です。左上図は上空から見た写真ですが、中央で３つのウイングが繋がり、中央には検査室･放射線科･手術室があり、

3

成人からこどもまでが効率的に医療を受けられるよう一つの建物にまとまっています。正面にこども病棟、左右に成人病棟が位置します。この病院は耐震構造・免震構造に優れており、スライド３の右上図に示したように、地下には病院全体を免震構造のバネが支えており、病院が浮いているようにも見えます。２年前に全国の公共建築賞を受賞しましたが、これは建物の造形の美しさと同時に、公共建築物として地域にどのように貢献したかということを建築－ 55 －

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設するよう指示しました。1959年に琉球政府立那覇4病院が設立され、1972年の本土復帰に伴い沖縄県立
那覇病院に名称を変更しました。1987年に老朽化のため琉球大学附属病院跡に改築移転し、９年前の2006年に県立那覇病院と県立南部病院を統廃合し、新しい基幹病院として、救命救急医療・小児医療・高度医療・周産期医療・卒後臨床研修に重点を置いた沖縄県立南部医療センター・こども医療センターを開設いたしました。
特に従来、重症の先天性心疾患の治療は本土に搬送されていましたが、県内で治療が完結するこども病院の設立が県民から切望されていました。それにより現在では治療成績が全国的にも良好で、患者が5成人に達しても成人部門と協力し、継続して同一の病院でチーム医療を行うことができる事が、当院の特徴の一つであると思います。
私で４代目の院長になりますが、新しい病院の初代院長は安次嶺馨先生で、電子カルテシステムの導入や南部地区初の救命救急センターを設立し、現在の病院の形を作っていただきました。２代目院長は
下地武義先生で、日本医療機能評価機構の病院機能評価Ver.5の認定を受け、またDPCの導入にも尽力されました。３代目院長は大久保和明先生で、当時の沖縄県は県立病院の累積赤字が膨大に集積した中で、病院の経営再建に力を発揮されました。
病院の理念・基本方針について述べます（スライド５）。基本方針は、公的医療を提供すること、救急から３～４年経て評価されるものです。この賞をい医療を365日24時間提供すること、こども病院としただいたことは、建築物としての評価だけではなくての機能があること、教育研修病院として良き医療

地域への役割、還元が認められた事を表していると人を育成すること、患者さんに対し可能な限り丁寧思います。

な言葉で十分説明し、セカンドオピニオンや同意を

稼働病床数は411床（許可病床434床）、職員は総得られるよう努力すること、ボランティア活動を活勢1,000人を超す大きな組織です。そのうち医師は発に行うこと、県民が誇る県民の病院として地域交160人（研修医50人）、看護師は500人です。病院内

流や国際交流を行うこと、沖縄県の基幹病院としては特に集中系（ICU, PICU, NICU, MFICU）が充実し、職場環境に配慮し、健全な経営に勤めていくことでそしてこども病院の機能を併設した、こどもから大す。

人、までの総合病院です。

沖縄県は台湾・中国・韓国・東南アジアの方々が病院の沿革をお話します（スライド４）。1945年

多く来沖し、その中で救急患者として当院には年の第二次世界大戦終戦後、沖縄県は米国の統治下に間50人ほど救急センターを受診しています。また、なりました。1953年に米国民政府は総合病院基本計

JICAの研修生として毎年、東南アジアやアフリカの画を策定し、琉球政府に対し開放性の那覇病院を建看護師を受け入れています。

－ 56 －

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れましたが、新しい病院はいかにあるべきか、この6

病院はどういう立ち位置か、多角的に検討されました。設立当時から、那覇、南部地区にはこれまで無かった救命救急センターとして、365日24時間患者を断らない医療を行うことを目指してきました。今年から福岡大学の救命救急センターの協力を得て、ER型とICU型混合の新しい救急体制を４月からスタート
し、スムーズに診療が行われています。そして小児医療ですが、当院はこども病院として、こどもの疾患の最終の砦として、「本土には患者を送らない」との気持ちを持って、小児医療を完結する姿勢で取り組んでいます。
最近ではジェネラリストという医師像が、どの科7でも重要視されていますが、特に今年小児総合診療科を発足し、研修の充実に力を入れています。周産期医療に関しては、総合周産期母子医療センターは
県内で２カ所ありますが、当院もNICU・GCUで30床、MFICUで６床あり、ハイリスクの母体・胎児、重症新生児に対する医療を行っています。周産期ネット
ワークのセンターが当院新生児科に置かれています。
リスクの高い患者が県内全域にいる中で、新生児科・産婦人科を一元的にコントロールし、受け入れ病院を捜し、医療のバランスをとり、いつでも患者の要求に応えられる母体・新生児搬送システムを構築し次に職員へのメッセージです（スライド６）。病院ています。

機能評価でも非常に大きなウェートを占めています。

医療圏及び県全体の拠点病院では、昨年、地域医院長をはじめ管理職の考えている事を、職員へ細部

療支援病院の認定を受けました。それからプロジェまで伝えることは簡単ではありませんが、管理職とクトG.N.H（元気、南部、ホスピタル）と言って前全職員を集め、院長講話として本年度の初めにメッ

方支援・後方支援・在宅医療支援など多面的な活動

セージを出しました。私は４月で院長になって２年をするため院内でグループを作成し活動しています。

余りですが、「これまでの２年、これからの２年」と

高度多機能病院として、全国で90施設しかない、県

題して、反省、課題や今後のビジョンについて詳し

内では２番目のDPC病院Ⅱ群を、今年指定されましく話しました。また、照屋副病院長兼看護部長は看た。

護部において「平成26年度看護部戦略」について全

身体合併症をもった精神科医療も特徴の一つです。

看護師に話しました。病院経営の改善は病院の業務

県内全域で5,000床と数多くの精神科の病床がありにおいて大変重要ですが、牧田経営課長が平成26年

ますが、外科的な疾患、あるいは内科的疾患などを度のビジョンを、特に経営課職員を中心にメッセー治療する精神科医療機関は数少ない状況です。当院

ジを伝えております。

ではリエゾン型と言って各診療科が主治医となって当院の使命・役割と最近の取り組みについて説明

精神科医と一緒に身体合併症の治療を集中的に行っします（スライド７）。先ほども申し上げたとおり、ています。これにより在院日数も短縮し、地域の精２つの病院が統合し新しい病院として当院が設立さ

神科医療機関から良好な評価を頂いています。

－ 57 －

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医師研修施設ですが、先ほども申し上げたジェネ

8

ラリストの医師の養成を目指しています。多くの病院もそうですが、なかなか後期研修医の持ち上がりが少ない中で、昨年度は約半数が後期研修医として残りました。若い医師を自前で育てていくのが当院のスタンスでもあります。離島医療支援について、昨年度は看護部長や事務部長、放射線科技師長、薬局長とともに８つの全診療所を視察し、現場の把握と要望を吸い上げ、適切なサポートを行っています。
当院の入院患者を保健医療圏別にみてみると、南9部医療圏が84%を占めています（スライド８）。その中でも、32万人の住む那覇市の住民が当院の入院患者の４割を占めています。当院のある南風原町が２番目に多く８%あり、その他近隣都市からも全体的に患者を受け入れています。また、地域の診療所医師とも良好な関係を築いており、地域医療支援病院を獲得する前は紹介率が60%未満でしたが、最近では83％と向上しています。
スライド９に平成24年の南部保健医療圏における、他の医療機関との患者シエア比較を示します。
当院の強みとして、新生児・循環器・小児・女性生

10

殖器・精神疾患が南部保健医療圏で大きなウェートを示しています。
医療機能評価係数から見た病院の立ち位置として、当院は複雑な疾患と救急医療の受入れともに高い位置に属すると言えます（スライド10）。
私達は地域との関わりを大切にすることをモットーとしています（スライド11）。長期間の入院患者はどこの病院でもありますが、急性期を過ぎた患者様を引き受けてくれる病院は多くはありません。
そこで、後方支援施設にお願いする代わりに「なん11

こいカード」を発行し、引き受けた病院で、もし患者様に急変が起きた場合に、当院でカードを提示す
ればいつでも入院ができるインセンティヴを持たせることにより、後方病院との連携が大変うまくいく
ようになりました。
また、「積極的に病院を出よう」という意識をもって、医師・看護師・検査技師・リハビリなどが地域の老人クラブや保育園などに出向き、医療相談や予防接種、リハビリなどの啓発活動を行っています。
また、地元南風原町の祭りに医療相談コーナーを設－ 58 －

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ンティア活動が活発ですが、50人近いボランティア

12の登録があり、特に小児科外来でお子様へおもちゃ
での遊びや、本の読み聞かせなどを行っています。
文化の発信地としてピアノやバイオリンなどの院内コンサートも実施しています。また、離島からの患者様の家族が宿泊する場所も必要ということで、病院のすぐ近くに「ファミリーハウスがじゅまるの家」という、長期入院患者の家族のための宿泊施設が整備されています。
最後になりますが、中、長期的なビジョンとして、病院経営安定化の維持、医師・研修医・看護師・コ

13

メディカルなどの人材確保が今後とも必要です（スライド12）。高度急性期病院、急性期病院を目指していきますが、これは今年10月から始まる、病床機能報告制度について、詳細に検討していかなくてはならないと思います。他に多くの項目がありますが、２日間の訪問審査でご覧になっていただけると思います。
沖縄県は太陽の島と言われますが、スライド13に示した慶良間諸島は今年国立公園として認定されました。ケラマブルーと言われるコバルトブルーの珊
瑚の海に囲まれたとても美しい島に診療所がありま
けて積極的に参加しています。看護師の離職の防止す。今回は機能評価審査としての来沖ですが、次回は、や職場環境整備のため院内保育所を設立しました。

是非、沖縄の文化や美しい島々を巡っていただけた

院内保育所は研修医も利用しています。当院はボラら幸いです。ご静聴ありがとうございました。

本原稿は、平成26年７月24日に行われた日本病院評価機構の病院審査の初日に我那覇仁院長
が審査委員の前でスライド用いて病院の概要を説明した講演を文章に起こしたものです。当院の沿革、現在の立ち位置、将来の展望が明確に示されています。職員ばかりではなく県民にも広く周知されるべき内容であると考えます（雑誌編集委員長）。

－ 59 －

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院内活動報告病院機能評価（3rdG:Ver.1.0）訪問審査を終えて
副院長

佐久本

薫

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター会が立ち上げられました。「評価項目の解説集」を取の今年前半の一大イベントは、病院機能評価（3rdG:

り寄せ、管理職や部門長に配布致しました。審査申Ver.1.0）訪問審査を職員一丸となって乗り越えたこ請を行い、平成26年７月に訪問審査を受審することとだと思います。前回のVer.5から５年が経過し、更が決まりました。作業部会として１領域のリーダー

新の時期を迎えていました。公益財団法人日本医療は當銘副院長・村田参事、２領域は仲間センター長・

機能評価機構が2012年から新しい方法で病院機能評

平良弘子副看護部長、３領域は佐久本・平良孝美副価を開始しました。それが、第３世代3rdG: Ver.1.0

看護部長、４領域は玉城事務部長・安里総務課長にと呼ばれる評価方法です。これまでのプロトコール

決まりました。

やマニュアルなどの「書類で確認」する評価から、書面審査に向けて作業部会が始動しました。病院

患者の入院決定から治療、退院までの過程・経過に

機能の現況調査は部門別調査票、施設基本票に分か沿って、診療・看護の「実践確認」に重点を置いたれており、人員・設備の状況や活動実績等をデータ方法へ大きく変わりました。

にしました。総務課と経営課を中心に病院の沿革、

平成25年８月に照屋看護部長、安里総務課長（当組織図、入院案内、委員会組織図、会議・委員会一時）が日本医療機能評価機構の主催する病院機能改覧などが作成されました。病院案内は一新されまし善セミナーへ出席し、新しい病院機能評価方法につたが、出来上がったのは書類提出ぎりぎりの７月でいて受講してきました。当院は「一般病院２」に分した。評価項目に沿って課題を明確にし、改善活動

類されること、４領域に分類されて評価されることを行うために自己評価調査票を作成しました。最初が報告されました。１領域：患者中心の医療の推進、は現実味に欠け、なかなか作業が進みませんでした。

２領域：良質な医療の実践１、３領域：良質な医療

各項目は、Ｓ：秀でている、Ａ：適切に行われている、の実践２、４領域：理念達成に向けた組織運営となっＢ：一定の水準に達している、Ｃ：一定の水準に達ています。２領域には診療・ケアの流れを確認するしているとはいえない、の４段階評価が行われます。

項目が含まれています。この患者ケアプロセスが重各領域、各部門で評価項目のできている部分と不十要であることが報告されました。患者の来院時点か分で改善すべき項目が見えてきました。Ｃ評価もあらの経過を追っていくことになります。病院の玄関・りましたが、領域ごとに検討を重ね、訪問審査まで

案内・外来受診・検査・説明/同意・入院・在宅/地に改善することを目指して、最終的には全てA評価で域診療などがトレースされます。診療と看護で実践

機構に自己評価票を提出しています。

状況を確認しながら質問し、実態を把握する方法が平成26年３月13日には先行して病院機能訪問評価

行われます。一連のプロセスを追いながら専門職機を受けた那覇市立病院の島袋副院長、黒崎経営企画

能の発揮状況を確認していきます。組織運営体制や室主任を招いて講演会を開催しました。那覇市立病規程の整備状況から実践活動の実施状況を確認する

院は医師から看護師、事務部門までが何回も会議をことで、看護部門の機能を評価していきます。

開いて一致団結して訪問審査を乗り越えたことが報

早速、平成25年９月に病院機能評価受審準備委員

告されました。さらに実感を強くしましたし、当院－ 60 －

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1ができるのか不安になりました。医師が中心となっクされる部署のため、書類の整備や供覧の準備、部て活動すべきであると島袋副院長は強調されました

署訪問のシミュレーションを繰り返しました。全てが、それが最も不安なことでした。

の領域において患者への説明と同意、その確認方法

平成26年３月27 ～ 28日に東田一宏さん、小野博
信さんによる外部模擬サーベイが行われました。病が整備され、患者の権利が守られているか、個人情報は保護されているか慎重に検討されました。

棟の訪問時に様々な改善点を指摘されました。掲示

平成26年７月24日と25日の両日に訪問審査が実

物は文字も小さく、内容も各病棟でバラバラでした。

施されました。当日の朝、リハビリテーション室か病院からの通達が多く、患者目線ではありませんでら準備状態のチェックの依頼があり、駆けつけましした。酸素ボンベがポリバケツに無造作に保管されたが、器具などの整理が不十分であると考えられたていたため危険性を指摘されました。救急カートのため、看護部に連絡し、清掃と掲示物の張替えを行整備、医療廃棄物の仕分け方法など多くの指摘を受いました。生憎、業務が始まっていたため、後日患けました。初めてケアプロセスの審査方法や病棟訪者様から「目の前で大勢で騒がしく掃除していた」

問を模擬体験し、関係する職員に緊張感が出てきたとの投書がありました。患者様には申し訳なく思っと思います。

ています。

病院玄関、患者待合室、廊下、各病棟の掲示物の我那覇院長には第１日目に審査委員に対して病院見直しを行いました。古い掲示物は撤去しました。

の概要をプレゼンテーションしていただきました。

病院の理念、病院診療規定など見やすくしました。

非常にコンパクトに病院の沿革、理念と基本方針を

廃棄物の集積庫の整備を行いましたが、模擬サーベ

説明し、小児科医療、救急医療、周産期医療と各成イヤーから不都合を指摘され、医療廃棄物と一般廃人部門の特徴などを説明していただきました。印象

棄物の場所を交換しました。医療廃棄物の収容袋のに残る口演でした。別稿で詳細に掲載します。

「橙」が準備されていなかったため、急ぎ購入し準備

両日の訪問審査を無事に終えることができました。

しました。中間集積所も木製の箱からプラスチック

患者のケアプロセスのプレゼンテーションもスムーの容器へ変更し、鍵をかけるようにしました。

スに行うことができ、審査委員による病棟、部門の年度が替わり、職員の異動もあり、少し中だるみ

訪問、事務部門の書類チェックも大きな問題なく終の状態になりましたが、新たに模擬サーベイヤーとえることができました。審査委員の講評もおおむねして高橋さんにお願いしました。ケアプロセスの重良好な講評でした。講評の最後にユルキャラのプレ

要な点を細かく指摘されました。指摘されたことをパ君が登場し、当院のこども病院としての活動をア改善する努力をするようになり、看護部が中心になっピールすることができました。病院機能評価機構のて、ケアプロセスの対象患者の選定作業が進んでい訪問審査を成功裏に終えることができたのも、全職きました。各病棟の看護師長、主治医、仲間センター

員が一致団結できたことによると思います。中間報長が頑張ってくれたおかげで本番の訪問審査がス

告ではＳが３個、Ａが74個、Ｂが10個でＣはありま

ムースに行えたと思います。訪問審査の日が近づくせんでした。病院機能評価（3rdG: Ver.1.0）の認定に従って、各病棟の清掃、物品の整頓が行われました。

を受けることになりましたが、３年後に再審査が待っ

訪問する病棟や各部門は遅くまで整理整頓に頑張っています。現状を維持するばかりではなく、10個のてくれました。薬局、検査科、放射線科、栄養管理

Ｂで改善を求められた事象に対して、改善策を講じ室、リハビリ室も業務の見直し、マニュアルの整備なければなりません。全てがＡ評価以上になるようを行っています。薬局は、注射薬の１施用ごとの取に継続して努力することが必要です。その過程を記

り揃えを行うようになりました。輸血療法マニュア

録に残すことも重要となります。引き続き職員が高ル、医療安全マニュアル、感染対策マニュアルもリ

い関心を維持し、病院の業務改善に努めることが必ニューアルしました。様々な看護手順も見直されま

要となります。今後も宜しくお願い致します。

した。救急センター、研修管理センターも必ずチェッ－ 61 －

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院内活動報告病院機能評価受審における看護部の取り組み

副院長兼看護部長

照屋清子

副看護部長

平良孝美

看護部では、今回の病院機能評価が診療やケアのの配置や保管方法を薬局と調整しすすめました。与プロセスを重視した審査で、「患者の視点に立った良薬室の清潔保持については、院内感染対策小委員会

質な医療の実践を評価する」ことを意識しながら受が調剤台の清掃チェック状況をデータで提出させる

審に取り組みました。ここでは、環境整備及びケア

方法で取り組んでいたため当初からほめられました。

プロセスを中心に報告します。

しかし、調剤台に備え付けられた手袋の箱が調剤台側に向いていたため落下菌が台に落ちるとの指摘があり外側に向けました。また、感染性廃棄物は患者＜環境整備について＞
病院機能評価受審日までに外部模擬サーベイによが触れることができるような場所には置かないこと

る環境チェックを３回受けました。１回目は平成26を原則に、ごみ箱の置き場所についても改善した点

年３月27 ～ 28日に受けましたが、その時期はまだでした。洗浄室やシャワー室の感染性廃棄物のごみ

訪問病棟は決定していませんでしたので日常の状態

箱が入口近くにあったため、ドアを開けても患者のをありのままで評価を受けました。機材庫の物品の目に触れないように奥に移動しました。詰所内にあ煩雑さや洗浄室における清潔不潔の区別、与薬室、る医療廃棄物のごみ箱についても同様に患者の動線

救急カートの管理等多くの指摘がありました。しかからは遠ざけるようにしました。
いよいよ訪問審査が１か月前に迫りました。そのし、年度末であり、人事異動のためすぐに改善に取頃には、訪問病棟は決まっており、当該病棟はケア

り組むことはできませんでした。
そこで病院機能評価をふまえて平成26年度の看護プロセスの準備もあり多忙を極めていました。そこ

部目標に５Ｓ運動の推進をあげ、各病棟・部署で取で、「病院機能評価は全員で取り組むものである。マり組むようにしました。今回の病院機能評価は医療ニュアルや環境整備など訪問病棟の支援をしてほし

安全と感染管理が厳しく評価されるため、環境整備

い」と看護師長たちに協力依頼しました。土曜日ともその視点で意識して取り組む必要がありました。

日曜日に２グループに分かれて機材室や洗浄室、処環境整備で最初に行なったのは、外部模擬サーベイ

置室の整備をしました。当日の看護師長たちの作業に機材庫の物品が煩雑に置かれていること、酸素ボの進め方は圧巻でした。百円ショップやホームセン

ンベやモニター等が安全に使用できる状況か表示がターに収納用品を購入しに行く人、効率よくかつ整ないことの指摘を受け酸素ボンベ収納容器を購入し然と見えるようにレイアウトを考える人、片づけに収納しました。また、酸素ボンベやモニター類には「使専念する人と得意・不得意で暗黙のうちに役割分担用可」や「点検済」の札を文字やサイズを全病棟統して作業に取り組んでおり、看護師長たちに頼もし一して付けました。さらに各病棟は、与薬室の薬剤さを覚え、誇りに思いました。当該病棟以外の第３－ 62 －

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者が入ることで気づく点も多くありました。その１②外科系と産科という組み合わせで受審しました。

つの例が４階東病棟の処置室です。そこは、ストー

訪問病棟決定後は、対象病棟はケアプロセス調査

マーケア用の処置台や物品、内診台などが設置されへ向けて、選択した事例をケアのプロセスに沿ってており、配置は作業域を考慮した病棟なりの工夫が振り返り、説明に必要な資料を整え、電子カルテのみられましたが雑然としていました。しかし、内診

効率的な操作方法を検討し説明内容の微調整を繰り

台の向きが入口側であったため、患者の立場からは返し行いました。一方、対象病棟だけでは対応に手不適切な位置でしたので処置室のレイアウトを大きが回らないだろうと思われた各病棟の環境整備は、

く変え、内診台の向きを変更したことで、患者にとっ当該病棟以外の看護師長を５つのグループに分け、ても安心して処置を受けることができ、職員にとっそれぞれの病棟のサポーターとして位置づけ、機能てもより効率的に作業ができるようになりました。

評価解説書に沿った視点で整備してもらいました。

訪問審査当日は、訪問病棟にサーベイヤーが到着

ひとつのグループは病棟サポーター機能ではなく、する前に環境チェックをする担当師長を決めました。

ケアの根拠となるマニュアルや手順の整備状況を確

病棟の環境については特に指摘されることはありま認し、各々の事例のケアプロセスに並行してケアのせんでした。

根拠が示せるようにマニュアルを徹底的に熟知し、今回、病院機能評価を受審するために短期間に慌必要時に素早く提示できるようにと組織しました。

ただしく環境整備をしてきましたが、イベントへの看護部が関わった中で最も労力を要したことは、対応ではなく、通常から患者目線で環境整備を徹底

ケアプロセス審査の対応でした。対象４病棟では看することが重要だと思います。そのためには、環境護師長・副師長が中心となって各症例を入院から退整備する本来の意義を認識する必要があり、５Ｓ活院まで丁寧に順を追って振り返り、第２領域「良質用を推進し継続して取り組まなければなりません。

な医療の実践１」で問われる「診療・ケアにおける患者さんや職員にとってより安全、安心な環境づく

質と安全の確保」、「チーム医療による診療・ケアのりをしていきたいと思います。

実践」について、解説書の評価の視点に沿って確認し、（照屋清子）

必要な説明資料の準備を行いました。また、ケアプ
ロセスに関わる全ての部署の看護師長を集めて解説
書の読み合わせと解釈を行ってケアのプロセス評価〈ケアプロセス調査（訪問審査）について〉
一般病院２の審査では、訪問病棟として４カ所のについて共通理解を図りました。審査を受ける病棟

病棟を準備する必要があり、その選定を看護部に一の不安を軽減するために、看護師対象の模擬サーベ

任されました。看護部では、10数カ所ある病棟の中イを数回実施し、最終段階として受審直前には医師・から４カ所を決定することで、受審の準備段階から

その他の職種を含めた模擬サーベイを実施しました。

部署による取り組みの温度差が生じることは避けた

模擬サーベイの実施にあたっては、県立中部病院のいと考え、全病棟に病棟機能を反映する症例トレー

模擬サーベイ見学が運営上大いに役立ちました。

スを１事例ずつ提出してもらいました。それらを副苦戦したことの一つに電子カルテの記録提示とパ院長、センター長とともに吟味し、当院の役割・機ソコンの操作技術の困難性がありました。目当ての能を考慮しつつケアの要素がまんべんなく含まれて書類提示において紙カルテだと付箋等の活用で容易いると評価した事例を４症例選定しました。

に提示できますが、電子カルテだとどこに書類が収成人からは内科病棟（６東病棟）と外科病棟（４まっているのか不明瞭で、操作性の問題も加わり速東病棟）、当院のこども医療センターという機能からやかに提示できない場合も多々ありました。万全と５階小児病棟、総合周産期母子医療センターとしては言い切れない準備状態で迎えた審査当日は、主治の役割を考慮して産科病棟を訪問病棟として選定し医・看護師を中心に多職種の協力によりチームワーました。訪問審査は２カ所の病棟をひとチームとしクが発揮され、予想外に良好な評価を得られ一同胸て審査されるため、当院では、①内科系と小児科系、をなで下ろしたことを覚えています。

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振り返れば対象４病棟の看護師長・スタッフの頑

対象４病棟だけに任せきるのではなく、看護師長

張りは強烈で、昼夜を問わず症例と向き合い、審査全員で取り組んだことは、組織としての一体感を強前日の夜には何とか受審の準備を終えることができ

調し、努力の後の達成感を共有する貴重な体験につました。マニュアルグループはあらゆるマニュアル

ながったのではないかと思います。３年後の審査もを精読し、精密機械のごとく絶妙なタイミングで該全員の組織力で乗り切ることができればと願います。

当するページを開きスッと差し出し、対象病棟にとっ（平良孝美）ては心強いサポーターとなっていました。

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院内活動報告は～い。しまナースです。
沖縄県病院事業局県立病院課代替看護師派遣事業しまナース

知

念

久美子

「は～い。しまナース知念です。」
（知念）
「しまナー
ス・・・！？」（電話の相手）初めての人はみんな固まります。改めて、こんにちは。しまナースの知念です。「しまナース」って何？何をしている人なの？
など皆さんにしまナースのことを知っていただきた
いので、しまナースの活動を報告したいと思います。
＜しまナース誕生＞
しまナースが誕生する前、診療所で働いているナース（以下、診療所ナース）は、“病気になっても休め

平成25年度しまナースない” “研修に行きたくても、気軽に島を出ることが出来ない” など代看が来ないと休めない、島を離れることが出来ない現状がありました。また、診療所の医師からは、“急患発生時、看護師がいないと対応に困る”、診療所に看護師を派遣している親病院の看護部は、“勤務調整が難しく、急に代看を派遣できない”と言ったように、代看の派遣を依頼する側（診療所ナース）も代看を派遣する側（親病院の看護部）も代看派遣が負担になっていました。
そこで、誕生したのが『代替看護師派遣事業』です。代替看護師派遣事業とは、診療所看護師の研修

平成26年度しまナース

参加の機会を確保すること、診療所の業務環境の改善など、診療所看護師不在を防ぎ、診療所看護師の＜しまナースの活動と実績＞

スキルアップや業務改善を図るための事業で平成25

しまナースの活動は主に１. 診療所ナースの代行

年４月にスタートしました。その代替看護師派遣事（代看）、２. 診療所の業務改善、３. 診療所ナースに業を担当している看護師が『しまナース（離島医療向けて情報発信、４. 看護師会議の企画・参加、５.

支援看護師）』です。しまナース２名で県立附属診療

電話やメールによる支援、６. 自己のスキルアップ研所16 ヶ所を支援しています。

修といった６つの活動をしています。それぞれの活動内容と実績を紹介します。

－ 65 －

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１．診療所ナースの代行（代看）２．診療所の業務改善

しまナースは、平成25年度からスタートした事業

主な業務改善として、①救急カートの整備（南部です。それまでは、親病院（附属診療所を持ってい医療センター・こども医療センター）②看護師用のる５病院）から代看を派遣していました。しまナー

パソコンの整備（南部医療センター・こども医療セスの事業が始まる前の平成24年度は親病院から157

ンター）③感染症動向の情報提供（南部医療センター・

日代看を派遣していました。しまナースの事業が始

こども医療センター）④親病院へのリネン類のクリーまった平成25年度は246日の代看派遣がありました。

ニング依頼（八重山病院）⑤診療所日誌の作成・導そのうち、しまナースが201日、親病院は45日の代入の５つに取り組みました。

看派遣がありました。しまナースは約８割の代看をしました。

３．診療所ナースに向けて情報発信
診療所ナース同士の情報共有、しまナースの活動を知ってもらうために月に１～２回『しまナースだより』を発行しています。『しまナースだより』は現
在（平成26年９月）24号発行しています。
４．看護師会議の企画・参加
診療所ナースにとっての楽しみの一つ。それは看護師会議。親病院主催の看護師会議が年に１回（南部医療センターこども医療センター、八重山病院）、病院事業局主催の看護師会議が年に１回行われます。
診療所ナースとして同じ志をもった仲間が集まる機会はとても貴重です。そのため、有意義な会議にするために、いろいろ企画します。また、実際に会議

しまナースの派遣理由として、夏季休暇（103日）、に参加することで代看時には気づかない問題や疑問

病休（24日）、家族の介護（18日）、私用（15日）、を知る機会になり、しまナースにとっても有意義な研修（８日）、業務調査（８日）、忌引き（７日）、リ場になっています。

フレッシュ休暇（６日）でした。

会議のあとは交流会。年に数回しか会わないので、会議では話し足りないことや話せない裏事情など交流会では時間がいくらあっても足りません。直接、いろいろなことを聞ける交流会は、情報交換の場になっています。
５．電話やメールによる支援
診療所ナースは、忙しいです。そして、看護師一人なので孤独になったり、迷ったり、聞きたいことがあってもすぐに聞けないなど気軽に相談できる相手が少ないです。そこで、しまナースは、月に１～２回、電話やメールで「何か困っていることはないですか？」「体調は大丈夫ですか？」と連絡をとっています。平成25年度の電話やメールによる支援は、145件（電話118件、メール27件）でした。その内容は、－ 66 －

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業務上の相談や体調に関すること、研修に関することが多かったです。

研修で得られた新しい情報や診療所で役立ちそうな情報などはすぐに診療所ナースに伝えるようにしています。研修は貴重な情報収集の場です。
以上、主なしまナースの活動と実績を紹介しました。意外といろいろな活動をしています。
＜しまナースの活動評価（平成25年度)＞
しまナースを1年やって気になったことは、「しまナースって診療所ナースの役に立っているの？」「研修に参加しやすくなった？」という疑問。そこで平
成26年２月にしまナースの活動についてアンケートを実施しました。
診療所ナースからみたしまナース評価は、80％の看護師がしまナースのアドバイスが診療環境の改善に役立っていると評価していました。一人では気づかない診療所の改善点や他の診療所のよい点などを知ることが出来る機会になっているということがわ

６．自己のスキルアップ研修
診療所ナースは、子どもから高齢者、急性から慢かりました。また、研修参加に関しては、すべての性疾患、在宅ケアなど多種多様な患者のケアを行っ診療所ナースが研修に参加したいと思っているが、ています。また、診察に必要な検査や処置の介助な

約半数の看護師はしまナースがいても研修に参加しどを行っています。それだけでなく、薬品や診療材

やすいと感じていないことがわかりました。休暇の料の管理など管理業務も行っています。そのため、取得に関しては、半数の看護師がしまナースがいる

代看派遣の際、適切な看護実践ができるように、しことで休暇が取りやすくなったと感じていました。

まナースも多様な知識と実践能力が求められていま

しまナースや親病院との連携に関しては、親病院のす。診療所ナースと同じように対応出来るよう９つ関係部署とメールを活用した連携が取れていないこの研修を計画し、実施しました。

とや情報共有が不十分などの意見が聞かれ、親病院との連携に改善が必要であることがわかりました。
また、診療所ナース間の連携も活発でないこともわ
かりました。
親病院（主に診療所ナースの調整役になっている
副看護部長）からみたしまナースの評価は、しまナー
スがいることで診療所ナースは研修への参加または休暇が取りやすくなっていると評価していました。
また、約67％の副看護部長がしまナースのアドバイ
スが診療環境の改善に役立っていると評価していました。しまナースに期待していることとして、診療所の看護の質をあげるために情報共有やアドバイスを行うこと、診療所ナースの相談役や診療所ナースのキャリア支援、島しょ看護の魅力の発信など業務改善から人材育成までさまざまなことを期待していることがわかりました。
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以上のことから、多くの方々がしまナースの活動

ス間、各診療所ナース間、親病院としまナース間、を高く評価していました。しかし、平成25年度研修

しまナースと診療所ナース間の連携の強化）の３つ

目的でのしまナース派遣は12日（４件）、しまナー

がしまナースの活動目標としてあがりました。

スの全派遣日数（201日）の約６％でした。しまナースの事業目的の一つである、診療所ナースのスキル

この３つの活動目標に向かってしまナースはこれまで以上に頑張ります。

アップのための研修参加を促すために、平成26年度のしまナースの活動は研修情報の発信と参加への動＜まとめ＞

機づけを促す活動に力を入れていきたいです。

しまナースは、診療所ナースの研修と休暇の機会を確保すること、診療所の業務改善を目的にさまざ
まな活動しています。診療所ナースが働きやすく、＜今後のしまナースの活動目標＞
しまナースの活動評価のアンケートの結果から、やりがいのある仕事ができるようにサポートしてい①診療所ナースの育成とキャリア支援（研修参加のます。しまナースは、今後も離島診療所ナースのた促進、看護研究の実施、診療所看護を知ってもらう

めに頑張ります！！

ための情報発信）②診療環境の整備のための情報共有と情報発信③連携の強化（親病院と診療所ナー

離島診療所に興味のある方は、気軽に声をかけてください。

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院内活動報告高額医療機器の保守契約について
放射線技術科田畑浩一郎

放射線科では高額な医療機器の放射線治療装置、また、契約する時期についてはバスタブ曲線（故MRI、CT、血管造影装置などを保有しており年間の障率曲線）図２を参考にしながら時期を検討した。

修繕費が莫大な費用になり、施設課の職員と相談し

図２の①は初期故障期で、この期間はメーカーのながら修理を進めている。その修繕費をどうすれば保証期間で故障率は低下傾向ではあるが初期故障は削減できるかを検討した。

発生する。しかし１年間のメーカー保証期間なのでまず、大型機器には保守契約を結んで欲しいとの金銭的な負担はない。②の偶発故障期は時々、偶発メーカーの要望は以前からあった。その年間の保守的な故障は起こるが回数が少なくなり機器もほぼ安

契約費用は1,000万円を超えるものばかりで、現実定している。問題は③の摩耗故障期である。この期

的には厳しいものであった。しかし当院の医療機器間から故障が頻繁に起こり業務に支障が出てくる。

は開院から５年以上経過し故障も頻発して年間でこの摩耗故障期の時期を遅らすためには、車でいう

1,000万円超の修繕費を出さなければならない機器

定期点検（車検）を定期的に行うことによって摩耗もでてきた。そこで修理費が保守契約を上回る機器

故障期を引き延ばすことができる。しかし何時まで（図１）については保守契約を結んだ方が「費用対効も引き延ばす事はできないので、この時期が来たら果」は良いと判断し契約をしていった。

保守契約を結すぶことによって費用対効果のメリッ
トが出てくる。
当院の事例を挙げると例えばCT管球（約2500万円）が壊れた時、その部品代込みで保守契約を結ぶとする。CTの年間保守契約は1900万円なのでメリッ
トが大きい。因みに南部医療センターは機器導入後、６～７年後に故障が頻繁に起こり保守契約をを結ん
だ。

図１

図２

バスタブ曲線－ 69 －

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保守契約を結んでいる機器

図３

保守契約と修理費比較

保守契約を結んでいない機器

単位（円）
図４

保守契約と修理費比較

単位（万円）

図３は保守契約を結んでいる機器である。保守契

図４は保守契約を結んでいない機器で、保守契約

約を結ぶことによって、保守費用よりも修理費予想の金額が修理費をかなり上回っているので保守契約が多額となるために契約を結んだメリットがある。

のメリットが無い。

保守契約のメリット

保守契約をしていない機器の点検は？
血管装置の場合

１．装置の診断・・・機能・性能をメーカーのプロの目でチェック出来る。大型の医療機器は精密機

毎朝のモーニングチェックで点検事項（30項目）器でもあるので簡単に我々、ユーザーが触ることをチェックしているが時々、動作しない、時々シャッはできない。

トダウンする等のトラブルが発生する。そのようなトラブルが頻発して起こるようであればスポット点

専門の技術者に診断してもらえる。
２．劣化部品の交換・・・摩耗している部品の交換。
実際に稼働中の機器でも点検をすると劣化してい検（不定期）をして、故障が予測できそうな部品を交換する。
例：①スポット点検費用＋②交換部品代る部品がある。

（平成24年度）

３．イメージクオリティーの維持・・・システム調①420,000円＋② 350,000円＝ 770,000円

整で微妙な誤差を修正できる。画像の質の担保が保たれる。
４．安全点検・・・安全項目の確認・再調整・機能

結語
放射線科は高額医療機器が多数あるために年間の評価添付資料作成など。
平成26年度診療報酬改定に伴い医療機器（CT/

修繕費が高額となり病院経営にも負担をかけている。

MRI/アンギオ等）の点検が施設基準加算に反映さそこで機器の保守契約での「費用対効果」を検討しれるため点検が必要である。

効果のある機器に関してのみ保守契約を結ぶことによって修繕費の削減が図れた。今後もさらなる費用保守契約することで年間２～４回の保守点検の実削減に努めたい。

施・消耗部品の事前交換を行うことができ故障する前に対応することで装置をベストコンディションで維持することができ、検査のダウンタイムなどの支障を最小限に抑える。

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院内活動報告社会状況の変化を最前線で体験して地域医療連携室

中

山

幸

子

「地域医療連携室へ配置します」昨年３月看護部長

紹介患者をどの先生に予約を入れた方がよいのか、に呼ばれた時の事を思いだす。リスクマネージャー

その都度ディスカッションし、決めていく方法をとっとして３年間の医療安全管理室勤務が終了し、念願た。「こうしたら先生に怒られた」「直接先生に相談の病棟管理を経験し１年。特殊科での勤務が多かっしよう」と、とにかくチームワークがよく、「自分がた私にとって、病棟管理がどのようなものかがやっ患者なら･･･」という視点で先生方に怒られながらもと見えてきた時期であった。しかも、「退院支援」に頑張って調整している。やっと前方業務が軌道に乗っついてもっと勉強しなくては･･･と考え、次年度の構たと思った矢先、全く病院を経験していない４人の想がある程度固まってきた矢先の出来事であった。

ソーシャルワーカー（MSW）について、院内外から今年度の看護部は戦略の一つに『地域連携室の機

クレームが発生し始めた。MSWの免許を取得してい能強化』を挙げ・組織再編・効率的な病床活用の推るも実践は初めてという状況で、経験者の２人も病進を目標としている。

棟を２カ所受け持った状況で業務量が多くMSW指導

当院で、地域医療連携室を管理した経験のある照に困難を極めた。とりあえず病棟でカンファレンス屋部長の思い入れもあり、連携室師長２名を配置しを実施する際は、地域医療連携室師長が入り、問題てのスタートであった。

点や調整内容を把握し、MSWへ指導するという方「仕事が、方向を示してくれる」という言葉を信じ

法、又、院外への調整難航状況があれば師長で対応て、進むしかないと決意した。

するという方法をとった。病院機能再編で急性期を地域連携への知識のない私に、中部病院で地域医目指す当院にとって、長期入院患者の退院促進は急療連携室を経験した新崎師長の助けをもらっての二務とされているなか、要のMSWがこのような状況で人三脚である。

は退院促進に困難をきたす。公立病院・県で唯一のまず、地域医療連携室の状況を把握し、前方業務

こども病院として問題を多く抱える患者の退院促進の整理を手がけた。これまで、電話を受けた事務がは、容易でなく、特に、６階南病棟の患者のようにその都度対応するという状況で、患者さんは、電話

認知症や精神遅滞など、原疾患以外の問題を抱えるをするたびに同じ事を何度か聞かれ、電話を受けた患者の退院は、ベテランのMSWの幅広い退院調整力

事務は、予約を取ったあと患者さんへ折り返し電話が必要だと感じた。その頃、当院を経験した事のあをするという状況で、患者さんへの連絡にかなりのるベテランのMSWから、センターでもう一度働きた労力を要していた。それを、電話を最初に受けた人い（彼女に言わせると、問題が多く、調整に苦慮すが担当となり、患者さんと相談し予約日を決める。

るが、当院の患者さんの退院調整はやりがい感につその一連の流れは、患者さんから受けた電話で終結

ながるらしい）という申し出があり、“渡りに船” とするという方法に変更した。最初に電話を受けた人

早速採用調整を行った。MSWを１人増員となれば、が担当として終結させる事で、患者さんが同じ事を病院の経営にどのようなメリットがあるかを提示し言わずにすむし、事務は、責任をもって患者さんになくてはならず、その手助けをしてくださったのが、関わることができるようになった。それと同時に、我らがスーパーマン経営課の牧田課長である。採用－ 71 －

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Ｉさんであった。患者さん自身がこのようなキャラ

彼女もその期待に応え、退院困難な事例を患者・

クターなので、ケアマネも対応困難で数人代わり、家族の思いに添って、施設へと調整し、問題を解決

Ｉさんは唯一Ｓさんが心を開いた人であった。Ｉさしてくれた。又、週１回MSWカンファレンスを開催

んは以前からＳさんが “自身の終末期をどのように過することで、社会の動向や施策について学習し、院

ごしたいか” “何かあった時の対応をどのようにした

内の状況把握し、現状を情報共有するなど又、退院いか” と言うような話をしていたようでＳさんの面会困難事例の検討を行い新人MSWの知識向上と相談に来た際、「退院したい」という話をＳさん自身からできる環境を整えた。その後MSW と病棟の努力で、聞いていたようだ。Ｓさん自身の意思が堅く、説得12月には、30日以上の入院患者（これまで100人をする事が難しいと判断し、Ｉさんにこれまでの本人切る事さえ希な状況であった）が、78人となった。

の思いを情報提供して頂き、Ｓさんの意思を最終確

長期入院患者数の減少については、MSWと病棟の認した結果、訪問診療・訪問看護を導入し、自宅へ努力もあるが、今話題になっている病床機能報告制

退院する事を決定した。これまで、どのような時も度の影響も大きいと考えられる。これまで、急性期積極的に治療を行う事が大切だと考えていた急性期と称していた病院が、回復期病床へ移行していく方

病院の私達にとってその決断は衝撃的であった。同

針へきり換え、これまで、調整が難航していたよう

時に、地域包括システムの重要性、今後、国が進めな症例も受け入れてもらえる状況が出来てきたと思て行こうとする施策を現実のこととしてとらえる出

われる。色々な機会を通して病床機能報告制度につ来事であった。

いて話を聞く機会があったが、当院で開催した地域

翌日、訪問看護師に付き添われ自宅へ退院していっ

医療連携懇話会や、他院の訪問を通し、実際、各病たＳさんは、退院後食べたいものを少しずつ口にし、院がそれぞれの役割を認識し、機能分化が現実とし最終的に小規模多機能施設にショートステイし、退て進んでいる事を実感するものとなった。

院から一ヶ月近くを経過しお亡くなりになったと報あと一つ、地域医療連携室に勤務する者として忘告を受けた。「亡くなる前には、世話をしてくださっれてはならないのは、地域包括ケアシステムについた方一人一人にお礼を述べていた。」と言う話を聞くてである。連携室着任当時は、それがどのようなシと、安らかな終末を迎える事ができたと察する。

ステムなのか、どのように活用されるのかよくわか

この事例以外にも様々な退院に関するエピソード

らない状況であった。ある患者さんを通してそのシがあり、社会の動きを直接肌で感じると同時に、人ステムの重要性と連携の必要性を強く感じる事例にとの関わり、連携の重要性について痛感しながら日々遭遇した。患者さんは、病院側からみると、いわゆの業務に勤しむ毎日である。今年度、看護部の戦略る “問題ケース” で、脳梗塞の後遺症で半身麻痺を抱の一つとして、「退院支援委員会」を立ち上げ、看護

え、狭心症の既往のある患者Ｓさんである。日頃は、スタッフの退院支援に関する意識の変革に取り組み、不摂生で胸痛があると病院を受診するが、症状が治退院に関する数々の問題を解決しながら業務出来る

まると退院を希望する状況、他院においては、手術のは、村田室長・新崎師長を始め地域医療連携室の予定でICUへ収容されるも症状が治まると自主退院

スタッフ、牧田経営課長、看護部の大きなバックアッ

した。その２日後やはり胸痛で当院へ救急搬送され、プがあっての事である。看護部の戦略にどれだけ寄手術にいたったケースである。術後透析導入となり、与できているか不安は残るが、今後も最前線で社会

本人は「透析で生かされることが本意でない」と治の動きに対応出来るよう努力していきたいと考える。

療拒否をはじめ、食事もせず、透析はもちろん、全ての治療を拒否するようになった。主治医自身が、食事介助するなどの努力の甲斐もなく、病院のスタッ
フとは話さえしない状況になった。そんな患者さん－ 72 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

院内活動報告入院受付の運用開始
経営課

１．はじめに新垣

智愛２．入院受付のながれ

平成26年１月に沖縄県立宮古病院で、沖縄県立病入院受付の流れとしては、予約のある方・即日入院運営研究発表会に参加しました。最優秀賞をいた

院の方はまず「入院連絡票」の確認をします。そして、だきました発表内容を報告させていただきます。

「入院申込書」の説明と配布を行います。特に患者の当院の以前までの入院受付は、時間内における一保証人となる「身元引受人」について確認をします。

般診療科の入院予約の事務手続き、入院当日の事務

また、保険証の確認をし、「限度額認定証」の説明も手続きを行うに留まっていましたが、平成25年11月

行ないます。限度額認定証は、患者さまへの高額なより新たな入院受付の運用を開始しました。個室で医療費負担を軽くするためのもので、なるべく早めの入院受付を開始したことにより、患者さまのプラに手続きを行ってもらうように案内します。続いて、

イバシーに配慮し、より相談しやすい環境となって入院時の説明（注意事項や持ち物、被服費など）、持います。入院受付の設置場所は、病院入口の売店の参薬についての説明、急性期病院であることの説明、

隣に位置し、近くに待合い場所も設けられています。

未収金の有無を確認します。入院当日では、「入院申午前中は２人、午後は１人で事務員が対応し、現在込書」の受け取り、保険証・限度額認定証の確認、は救急入院以外の方を対象として入院案内を行ってブロック受付または病棟へ案内します。入院受付のいます。

中で必要に応じて、外来看護師・地域連携室医療ソー

図１－ 73 －

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シャルーワーカー・未収金担当へ連絡しています。

平成25年11月は、12,160千円となり、7,388千円の他部署と連携し、入院前から準備することで、様々差が出ています。また、入院前の未収金の有無を確なリスクを早い段階で察知し、対策を取ることが可認することによって、11月の１カ月で入院前に約22能となります。

万円の未収金を回収する事ができました。未収金は、回収を強化することも必要ですが、まずは発生させないことが最も重要です。入院予約の手続きから入３．入院受付開設の目的
入院受付開設の目的は次の５つがあります。
①

院日までの期間で、限度額認定証や身元引受書の準患者サービスの向上備が可能となります。概算額の提示により、必要な入院時の持ち物や提出物の説明を個別に実施します。
②

看護師の負担軽減

費用を用意していただくことも可能となります。
⑤

薬剤費費用の縮減

以前は、入院の説明を看護師で行っていましたが、入院とは関係ない傷病に関する処方薬は２週間分

看護師の入院時における説明を簡略化し、受付職員

持参していただき、DPCの包括対象となる薬剤費のが代行できる一般的な説明は入院受付で行うことと縮減につなげます。毎日服用している薬剤を最低２しました。

週間分持参することで、入院中に当院が処方する必③入院前からの退院調整要がなくなり、経営の効率化につながります。また、当院は急性期病院であり、早期に退院調整を促す

かかりつけ医に処方を取りにいくことで、かかりつ旨を説明します。そして、患者さまの状況に合わせけ医が入院することを知ることができ、地域連携に

医療ソーシャルワーカーの介入を依頼します。在院

貢献することもできます。

日数が延びている傾向があり長期入院患者が減少しない、退院調整で患者（家族）の理解が得られず、「ある日突然病院を追い出された」という事態を防ぐた
め、事務から当院の機能を説明します。在院日数の短縮が「効率性」の改善にもつながります。
④

未収金対策
入院受付時に、保険証（限度額認定証）の説明・

可能な限り概算額を伝達し、過去の未収金を調査し、発生の危険性を察知する事が出来ます。実際、平成25年５月から平成25年10月までの月の平均未収金
発生額は19,548千円でしたが、入院受付を開始した

図３

図２－ 74 －

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入院受付の新たな運用に関し、発表の場では他の③

県立病院からもぜひ取り入れたいとのお声をいただ
きました。新たな入院受付の運用を開始し１年弱が将来的には、「入院センター」として機能持参薬確認、術前検査の予約なども含めたいと考えています。

経過しましたが、それぞれの目的に対する効果は良好であり、特に未収金対策は、１カ月の未収金発生《おまけ》額が開始前後で約460万円減少と大きな効果をもたコンシェルジュ導入しました！

らしました。また、患者さまからも以前より相談しやすい等のご意見をいただいており、好評です。

更なる患者サービスの向上・患者満足度アップを目的に、医療コンシェルジュを導入しました。医療コンシェルジュとは、医療機関での接遇のスペシャリストとして、はじめて来院される方やお困りの患

４．課題・展望入院受付の今後の課題は、次の３つがあります。
①

救急の入院患者をいかに取り込むか者さまなどに総合的にサポートをしたり、あらゆるご要望にお応えする仕事です。主な以役割として、

現在、入院受付では救急経由の患者へは対応して院内案内（院内で迷っている来院者に目的地を案内）、いません。入院患者の約半数は救急経由であり、また、声かけ（困っていそうな方、待ち時間が長くなって患者さまの中には、無保険や、家族状況が不明だっいる方への積極的な声かけ）を行っています。

たりとさまざまな問題を抱えていることが多いです。
②

場所（できれば成人と小児の中間点が理想）
現在は成人寄りに位置し、小児からは反対側になります。実績をあげて中間点への進出を目指します。

－ 75 －

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院内活動報告エコアクション
経営課

＜現状＞

宮

城

美

和

修理中のため、使用出来なくなりました。そこで、大・燃料費と光熱費

エコアクションを行うきっかけは、平成25年６月

中のＡ重油冷凍機がフル稼働しました。

以降に、昨年度に比べ使用量、単価の増により本院の燃料費や光熱費の費用が増大しました。そこで、今回、Ａ重油、電気、水道の３項目へのエコアクショ
ンの取り組みを行う事にいたしました。
図１が、平成24年度と平成25年度の本院での燃料費、光熱費の月別の折れ線グラフとなっております。
太線が、平成25年度、細線が平成24年度となっております。６月から、費用が増加しております。
図２ 〈 Ａ重油 〉使用量増加の理由＜Ａ重油＞

取り込み・効果

Ａ重油に対するエコアクションへの取り組みは、
主に２点の取り組みを行いました。
①

空調の設定温度（全館）の見直し②

適正温度設定の呼びかけ
適正温度設定の呼びかけでは、各フロアにポスター

による呼びかけを行いました。（患者・職員向けのポ

図１ 〈 現状 〉燃料費と光熱水費スター）では、本院で、エコ・アクションを実施し＜Ａ重油＞ており、節電や節水へのご協力の呼びかけの趣旨で使用量増加の理由

まず、本院でのＡ重油の使用量増加の原因として、ポスターを作成し、掲示しました。（職員用向けのポ

２点あげられます。

スター）では、より詳しくエコアクションとして、

①

単価の高騰

一人一人が取り組みを行う事によって、成果につな②

使用量の増加がる事項を記載し、呼びかけを行いました。

現在、本院では、冷凍機に関し、大、中に関して効果は、使用量の減少が見られ、それにより料金

は、Ａ重油を使用し、小に関しては、電気の冷凍機も減少しました。対前月と比較しても効果は、上昇を使い稼働しております。通常、使用量や料金等のしており、成果が見られたと思われます。

兼ね合いを検討し、大、小の組み合わせでしたり、大、中の組み合わせで稼働し運用おります。ですが、平成25年度の６月～９月中旬まで、電子発熱機が点検・－ 76 －

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図３ 〈 Ａ重油 〉取り組み・効果＜Ａ重油＞

図５ 〈 電気 〉使用量増加の理由

さらなるコスト減の展望として＜電気＞

Ａ重油に関して、さらなるコスト減として、コン取り組み・効果

電気に対するエコアクションの取り組みは、主にサル会社を通し、高効率ターボ冷凍機の導入を視野

４点の取り組みを行いました。

に入れております。

①

要照明の消灯（１、２階）②

空調の設定温度（全館）の見直し③

未使用パソコンのシャットダウンの周知④

階段を利用する事の案内①の取り組み行った例としては、本院のエントラ

ンスに付近の、太陽の光で十分明かりが入ってくる場所については、不要照明び消灯を行いました。
又、院内廊下に関しては、１つの電球でも十分、明るい場所は、電球を１つにし、照明の適正化に取り組みました。
④の取り組みの例としては、エレベータ前や階段
前には、階段を使用する呼びかけのポスターを提示

図４ 〈 A重油 〉さらなるコスト減の展望として

しました。
＜電気＞

効果としては、取り組みをした８月以降は、使用使用量増加の理由

電気の使用量増加に関して、詳しくみていくと、電気に関しては、先ほど、Ａ重油の際に説明させて量については、増加傾向にあり、11月分は、前年度並みとなりました。

いただきましたが、６月～９月は電気発熱機を使用していない為、前年に比べ減少しております。それ以外の４月、５月で比較すると、増加しております。
その要因としては、主に２点あげられます。
①

電子カルテ端末が、平成24年度より300台増えた事により、電気の使用量が増えた事②

燃料費調整額、再エネ賦課金等の単価が、昨年

比より、0.6円増加した事

図６ 〈 電気 〉取り組み・効果－ 77 －

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対前月で、比較すると、効果が現れていると思い

＜水道＞

ます。

取り組み・効果

水道へ取り組みとしては、水周りの場所にポスターを掲示し、節水の呼びかけを行いました。

＜水道＞

使用量増加の理由

水道水の使用量増加の主な原因として、２点あげられます。
①

雨水でまかなっていた下水用水槽が枯渇し、水道水を利用した事②

水道メーター破損により国際規格メータへの根幹となった事図８ 〈 水道 〉取り組み・効果＜まとめと今後の課題＞
今回、主に空調温度の見直しと不要照明の消灯などの取り組みに対し、一定の効果が得られたと考えています。今後の課題としましては、ＬＥＤ電球の段階的導入や高効率ターボ冷凍機、節水装置の設置
図７ 〈 水道 〉使用量増加の理由等も検討していきたいと思います。最後に、節電・節水を通して、職員の節約意識を醸成し、消耗品や備品など他分野においても波及させていけたらいいなと思います。今後ともどうぞ宜しくお願いします。

－ 78 －

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部署報告

これからの沖縄県立南部医療センター・
こども医療センター 救命救急センター
救命救急センター

梅

村

武

寛

ります。

ご挨拶

これからどうぞよろしくお願い致します。

2014年７月より救命救急センター長を拝命いたしました梅村武寛と申します。福岡大学病院救命救急
歴センターより単身で沖縄に参りました。

史

当救命センターは、初代部長の高岡諒先生（2006

南部医療センター救命救急センターは2006年４月

年 ４ 月 ～ 2009年 ９ 月 ）、 ２ 代 目 の 林 峰 栄 先 生（～の南部医療センター・こども医療センター開院と同2014年３月）という人格・業績共に申し分ない先生

時に開設致しました。

方が構築され発展させてこられた部署です。今回、開設以来2013年度までに、約29万例（年間平均約

私の様な大した業績もなく褒められた人物でもない

３万６千例）の総受診者数、および約３万２千台（年人間が務めるには重すぎる役職であります。しかし、間平均約４千台）を超える救急車の受け入れを行い、やりがいを感じている自分があるのも事実であり、

沖縄本島南部地域のみならず離島医療を含めた沖縄

先人たちのご尽力を無駄にすることなく、当救命セ

県全域に対する救急医療の一端を担って参りました

ンターが今後さらに発展できるよう微力ながら頑張（表１）。

表１．年度別救命救急センター受診総数・入院総数・救急搬入総数等
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

9148
19752
28900

13942
25513
39455

14857
25161
40018

16741
25755
42496

15635
21752
37387

15435
21090
36525

14664
19418
34082

12056
17596
29652

25860
3040
28900

35054
4401
39455

35758
4260
40018

38526
3970
42496

33837
3550
37387

32248
4277
36525

29763
4319
34082

25289
4363
29652

1866
1174
3040

2781
1620
4401

2679
1581
4260

2799
1171
3970

2745
805
3550

2860
1417
4277

2925
1394
4319

2952
1411
4363

25635
3265
28900

35514
3941
39455

36149
3869
40018

38444
4052
42496

32903
4484
37387

32462
4063
36525

29833
4249
34082

25767
3885
29652

2538
727
3265

3008
967
3941

2853
985
3869

3019
1033
4052

3291
1193
4484

2826
1237
4063

2909
1340
4249

2508
1377
3885

24%
42%
34%

24%
41%
35%

15%
40%
45%

23%
41%
36%

22%
41%
37%

16%
38%
45%

16%
37%
47%

15%
38%
47%

受診患者数
成 人
小 児
合計
受診患者転帰
帰 宅
入 院
合計
入院患者数
成 人
小 児
合計
受診形態別患者数
WALK IN
救急搬送
合計
救急搬送患者数
成 人
小 児
合計
勤務帯別患者割合
深夜帯
日勤帯
準夜帯

－ 79 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

表２．救命救急センター歴代スタッフと診療体制
2006：高岡、林峰栄、阿波根→ 各科相乗りでの ER 業務開始

2007：高岡、林峰栄、阿波根、神山、新里盛、安座間→ ERスタッフのみで完全３交代勤務開始

2008：高岡、林峰栄、阿波根、神山、新里盛、屋宜、小野
2009：高岡、林峰栄、神山、新里盛、屋宜、小野、北原、増井、荘司、国重
2010：林峰栄、神山、新里盛、屋宜、北原、荘司、新里雅、佐々木、土屋
2011：林峰栄、神山、新里盛、屋宜、北原、荘司、新里雅、佐々木、吉田
2012：林峰栄、神山、荘司、西→ 各科応援再開

2013：林峰栄、西、向井、富山（７月～）2014：富山、新里盛、土屋、宮川、梅村（７月～） → 2 交代勤務開始＋ ICU・病棟管理開始
お詫び：何分、確固たる資料がなく、伝聞と過去の院内資料を基に調査したものです。個人名の間違い、名前抜け等の失礼があると思います。もし間違い等ございましたら何卒ご容赦ください。ならびに、当センターまで正しい内容や追記すべき事をお知らせいただけますと幸いです。今後、会報等の基本資料として歴史を整理していく所存です。

開設当初は３名のERスタッフに各科応援医師を加表３．救命救急センター入院総数（2014年４月 ‐ ）え、その下に臨床研修医が参加することでER型救命

病院全体
入院総数

センターとして活動を始めました。その後、ER専従
医が徐々に増員され各科応援のもと完全３交代勤務

救 急 科
入院総数

病棟入院

救命セン
ター入院

4月

861

69

0

69

5月

825

83

1

82

を開始し、更なる専従医の増員を契機にERスタッフ

6月

772

66

1

65

のみでの完全３交代勤務を開始しました。

7月

852

102

7

95

その間、当救命センター内外に数多くの困難な問題があったであろうことは想像に難くありません。
その問題を一つ一つ解決していくために、多くの方々

8月

885

92

22

70

9月

825

106

19

87

10月

888

111

23

88

11月

798

102

17

85

が多大なる苦労をされ、また各方面・部署から膨大なご協力をいただき、そして一つ一つ丹念に解決し

表４．現在の救命救急センタースタッフおよび専門医・専門領域ていただいてきたからこそ、今の体制を築き始めることができていると認識しております。偉大な先人たちにこの紙面をお借りしましてお礼を申し上げます（表２）。
現状
今年度（平成27年４月）からは、救命救急センター

氏名

専門領域

整形外科
梅村 武寛 救急専門医
専門医

外傷・
整形外科
病院前救護

新里 盛朗 救急専門医 内科認定医

外傷・
集中治療
病院前救護

土屋 洋之 救急専門医 内科認定医

救急・
集中治療

循環器内科

富山 修志

救急

外科

救急

総合内科

としてまた救急科として、救命センター内のみならず各病棟での入院患者管理業務を行っております（表

専門医

宮川 幸子

総合内科
専門医

３）。開設以来、現在までのERを中心とした救命センター運用に加えて新たにICU・病棟管理を救急医が担情熱をもって明るく診療に当たっています。幸いなうことをミックスした、ER＋ICU型とでも言いましょことに各人の専門領域も重なることなく、様々な症

うか、南部医療センター・こども医療センターの歴例に対応でき、本当に雰囲気のいい職場だと思いま

史において新しいタイプの救急医療を提供し始めたす。この５名のスタッフのもとに日勤帯に２名、夜ところです。

勤帯に４名の初期研修医を配置していただき、通常

専従スタッフは私を含めて現在５名となります（表ER業 務、 救 急 搬 送 受 け 入 れ、 重 症 者（ICU） 管 理、

４）。みんな有能で人柄もよく、猛烈に忙しい中でも一般病棟業務を行っています。今までと比べて取り－ 80 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

扱う業務量が多く多種にわたるために、現有スタッ

おわりに

フ数では各人過重労働となっていることは否定しま
せん。ただし、小児科医局全体の協力で小児walk in

私の好きなことわざに「情けは人の為ならず」というものがあります。

患者が多くなる平日準夜帯と休日日勤準夜帯におけ

我々は仕事をしていくうえで、たくさんの人々、る外来応援体制を構築していただいたり、成人各専

種々の部署・職種の方々と交流し、そこで様々なこ門科の先生方に救命センター内が人員不足になる際とを経験し成長させてもらうわけです。経験する事のER応援業務を快く引き受けていただいたり、病院

柄は、良いことばかりでなく当然悪いこと（自分に全体を挙げて救急医療体制をサポートしていただい

とって嫌なこと）もあるわけです。しかし自分にとっています。このようなすばらしい環境を整えていたてどの様な事柄であっても、自分に関連する方々へ

だいた我那覇 仁 院長先生をはじめとする南部医療セの感謝の気持ちと、「この行いが回りまわって将来必

ンター・こども医療センター関係各部署の皆様にあず自分のためになるはずだ」と信じて行動することつくお礼を申し上げます。

で前向きに動くことができます。何といっても人が集まる、集めることができる部署でないと当センターの発展はありえないと考えています。当センターに、これからスタッフや初期・後期研修医が当センター内にたあるいは当センターの周りにたくさんの人々が集まくさん顔を出してくれると同時に、各専門科の先生

る、集めることができる部署になり、当救命センター

方からER診療の指導・応援をいただくことで、当セの発展が南部医療センター・こども医療センター全ンターが各専門科間の隙間を埋める緩衝材としては体のためになると信じ、新しい目標に向かって邁進

たらき、中央診療部門としての役目を果たせると考していきます。

えております。このような状況・環境を整備することが私の最も大切な役目であろうと心得ております。

最後に、今後とも皆様から更なるご指導ご鞭撻を賜ります様お願いをして終わりといたします。

人が集まることで、少しずつですがカンファレンスや学会参加・発表なども行えるようになってきました。若い医療者への教育もさらにしっかり行わなけ
ればいけないと考えています。現有スタッフを育みつつ、院内のみならず他院で学んできた人物を迎えることも忘れずに常に新しい風を当センターに吹き込んでくれるよう、初期研修医以外の採用も進めていきます。人員が集まれば院内各部署の協力を得て、ぜひ各専門科研修もお願いしたいと考えているところです。
また、ハード面においては近い将来に救命救急セ
ンター内ベッドをICU基準に整備し直し、初療から入院、ICU管理までを当センター内で遂行できるように計画しております。まさに当センターは、今まで培ってきた輝かしい業績を元手に新しい門出を迎えようとしているところです。新たなことにチャレンジす
ることは当然試練でもありますが尽力していく所存
です。

現スタッフ

－ 81 －

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部署報告

医師の事務作業を専門にサポートするドクターズクラーク～やりがいのある医師事務作業補助者～
経営課ドクターズクラーク総括【はじめに】
ドクターズクラークが配置されて、早６年が経ちました。
当初は、手探り状態の中で少しずつ医師から業務を受けておりましたが、今では任されることも多すぎるほど、何かと頼りにされることにやりがいを感じております。
現在は31名で５つのチームを作り、複数の診療科を担当する者や、診療文書作成のみを代行する者など、業務内容は異なっています。
各チームにはリーダーとサブリーダーがおり、毎月チー
ムミーティングを行い、業務の情報共有や勉強会を行っています。問題等があれば、毎月のリーダーミーティングへ
議題をあげ、業務見直しの検討や現状報告などを行っています。
ドクターズクラーク31名が揃うのは朝のミーティングのみで、行事日程の連絡や周知事項の確認を行い、それぞれの持ち場へと移動します。
主な業務内容については次のとおりです。
■診療文書作成			
普段は、毎月700件～ 800件の診療文書を代行作成しておりますが、公費の更新時期になると月1000件を超えます。
■外来
外来診療補助業務では、各担当医師の指示であるため、診療科によって業務内容は違いますが、診察記事の代行入力
や検査オーダー、検査予約、紹介状の内容転記、検査結果
コピー、外来予約変更などがあります。（すべての外来には配置していません。）■病棟
入院業務についても各担当医師の指示の下、入院時の同意書・計画書等の仮登録、退院証明書作成、診療情報提供書の代行作成、サマリー代行作成などがあります。
■その他
来院報告書作成、病名登録（承認機能付）、統計業務、ネットワークデータベースへの入力、患者台帳入力、回診の同行やカンファレンスにも参加しております。

各チームの紹介をします。
担当診療科の名称と次の項目について書いてもらいました。
①ドクターズクラークとして思うこと②チーム目標・課題③現場からのメッセージ（※各チーム写真に個性があり面白い!!）

内

間

真

子

【診断書チーム】①あくまでも補助者で有り責任の所在は先生方であることを忘れず業務に取り組まなくてはなりません。そのため、日々勉強であり、有耶無耶にせず先生からご指導頂くことも大事な事と思っております。
②定期的に診断書の勉強会を開き、制度や様式改正等にも対応できるようスキルアップしていくことです。
③先生方から戻ってきた診断書の依頼書に、ドクターズク
ラーク宛のコメントやメッセージなどが書かれていることがあり、実はそれを楽しみにもしています。楽しいコ
メントは話題になり、そのDr.は人気急上昇です！！
【内科系チーム】
総合内科・感染症内科・呼吸器内科・消化器内科
循環器内科・血液内科・神経内科・腎リウマチ科①これまで医師が行っていた事務作業をドクターズクラー
クが行う事によって、医師の業務の負担を軽減し、医療行為に専念できる環境を作り、ゆとりのある質の良い医療の提供に繋げていければと思っています。
②サマリー記載率１００％。またチームの業務内容を把握しお互いの担当診療科をフォローできる様な体制の構築を図る。
③先生方個人の考え方がそれぞれ違うため、ドクターズク
ラークの業務内容はそれぞれ違ってきます。私たちクラー
クは先生方に寄り添う事が大事であり、先生方に啓発され、よりスキルアップ出来るのです。

－ 82 －

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J.Oki.Pref.Nanbu.Med.Center&Child.Med.Center Vol.8 No.1

【外科系チーム】【専科チーム】

一般外科・心臓血管外科・脳神経外科（小児）放射線科・皮膚科

形成外科（小児）・整形外科（小児）・リハビリ科

産科・婦人科

麻酔科・小児外科・泌尿器科・救命救急科

歯科口腔外科・眼科・耳鼻咽喉科・精神科①ドクターズクラークは医師のお手伝いができる貴重な職①医師の事務負担を軽減するために、先生方の個性を尊重

種だと思っています。私達に求められるのは先生方が診し、また診療科の特徴を把握しながら常に “目配り、気配療に専念できる環境を作る事です。そのためには業務のり、心配り” を念頭に業務を行っています。またチームの流れを理解し、たくさんの知識が必要なのですが、まだ一員として医師はもちろんのこと、看護師やその他のス

まだ課題は山積みです。少しずつですが、信頼され必要

タッフ、そして患者様とのコミュニケーションも大切にとされるドクターズクラークを目指します。

し、スムーズに業務が行えるよう努めています。

②手術見学、勉強会等を行い、ドクターズクラークの質を②「返書率100％」を今年度のチーム目標としています。

高めたいと思っています。

先生方のご協力をお願い致します。

③今後も、先生方のご指導宜しくお願い致します。それと、③私達チームは、様々な診療科の集まりです。その為各々講師として依頼する場合もあるかと思いますので、快くの業務内容が異なるため、お互いの業務内容を話し合い、引き受けて下さるようご協力宜しくお願い致します。

共有し、スキルアップに努めています。

【小児科チーム】【おわりに】

小児総合診療科・小児内分泌代謝科・小児感染症科

私達ドクターズクラークは、医師の近くで業務をさせて小児腎臓科・小児血液腫瘍科・小児循環器科・こころ科

いただいており、常に医師の負担軽減に繋がるよう努めて

小児集中治療科・小児心臓血管外科・小児神経科

おります。

新生児科・小児遺伝相談外来

多忙な医師の事務作業を更にサポートするためには課題があります。
○ドクターズクラークの人員不足○継続的な嘱託職員の雇用○電カル不足などの環境整備○研修体制の構築○医療（専門）の知識不足○各診療科業務の共通化○ドクターズクラークのサポート体制①県内唯一のこども病院であるため、小児科には複数の専

今年から各チーム目標を立て、達成に向けて日々頑張っ科があり診断書も様々な種類があります。その煩雑な事ております。医師の役に立っていると実感した時にはモチ

務作業の補助をすることで、先生方の負担軽減になるよ

ベーションが上がるので、先生方の温かいお言葉をお待ちう日々努めています。

しております。それから、今後とも医師の負担軽減に貢献②病棟や外来で、先生方や患者様とも、信頼関係が築けるようにしたい。特に外来では、診療がスムーズにいくよ

していきたいと思っておりますので、ご指導の程、宜しくお願い致します。

う努めます。
③ドクターズクラークとして小児医療に関われていることに誇りを感じています。そして小児科チームとして情報共有し知識を高め合うことを心掛けています。
－ 83 －

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部署報告

「院内保育所について」～沖縄県立南部医療センター・こども医療センター院内保育所 みなみのこ保育園～
園長

桃

原

康

代

材不足、人材確保また核家族化にともない夜間の看はじめに
近年「子育て」をめぐる社会情勢が大きく変化し、護師確保を目的とし、今年（平成26年３月）沖縄県

子どもや子育て家庭を取り巻く状況も大きく変わっ

立南部医療センター・こども医療センターの院内保てきました。中でも「仕事と生活の調和」ワーク・育所として産声をあげ保育がスタートしました。

ライフ・バランスの実現が強く求められております。

育児休業制度に伴う保育園の年度途中での円滑な働きながら子育てをしている家庭を支える担い手と受け入れが可能で、職場復帰を目指す保護者の皆様

して、事業所内（院内）保育所に対する期待が高まっが安心して仕事が続けられるよう、安心して保育園ております。また保育所における質の高い養護と教に子どもを託せるように、「子どもの最善の利益」を育の機能が強く求められています。その上に、保護考慮し、保育所保育の特性を生かし、子どもたち一者の就労等のニーズに応じた多様な保育サービスも、

人ひとりを大切に丁寧な保育を実践しています。

保育所の重要な役割です。

開園当初は初めての環境、初めて出会う保育士に、乳幼児期は、子どもが生涯にわたる人間形成の基礎を培う極めて重要な時期です。

不安な気持ちから涙が溢れておりましたが、目の前のすべての子どもたちを受け入れ、個々の生活リズ

個人差が大きいこの時期の子どもたちの一人ひとムを尊重する事で、愛着関係が形成され、子どもたりの健やかな育ちを支え、心身共に安定した状態でちと保護者の皆様との信頼関係を築く事ができ、今過ごせる保育所、そして保護者の皆様の仕事と子育日では笑った顔も・泣いた顔も・怒った顔も・困っての両立を支援し～共に育て合う保育～を培ってまたときの顔も全部がぜんぶキラキラ輝いています。

いります。こういった環境の中、みなみのこ保育園「子どもたちは集団の中でよりゆたかに育つ」「子設置となり保育がすすめられています。

育てが楽しい」と感じられるよう保育の質の向上を図り、家庭との連携の下、保護者支援を確約し優し

院内保育所

い眼差しと、温かい心に包まれた保育で、未来に羽みなみのこ保育園開所

みなみのこ保育園は医師、看護師、医療関係の人

ばたく子どもたちの明日を育んでいます。

開所式・入園式－ 84 －

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◆定員

施設概要

総定員40名◆施設の所在地〒901-1193【内訳】
沖縄県島尻郡南風原町字新川118-1

０歳児

：３名

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

１歳児

：12名

みなみのこ保育園

２歳児

：15名
： ６名

◆電話番号

098-889-7861

３歳児

◆運営開始

平成26年３月25日

４歳児以上： ４名◆設置者

沖縄県立南部医療センター・◆嘱託医

こども医療センター
◆代表者

院長

我那覇 仁

◆運営受託者

株式会社ニチイ学館

◆施設長

桃原 康代

當間 隆也医師（わらべの会 わんぱくクリニック副院長）
下地 さおり医師（さおり歯科クリニック院長）◆開園日・開園時間
月曜日～土曜日7:00 ～ 20:00（祝祭日を除く）
夜間保育（毎週水曜日） 15:00 ～翌10:00（祝祭日を除く）

みなみのこ保育園（正面）－ 85 －

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基本理念・保育目標
保育理念

おもいっきり遊ぶ おもいっきり学ぶ
私たちは、「やさしく・つよく生き抜く力」を育みます

保育目標

すくすく育つ ／ 健全な心と健康な身体
・心と身体の発達の面で生活の基本を学びます。
・徳育、食育、体育を通して心と身体の両面の成長を促します。
・基本的な社会のルールやマナーを、集団生活の中で学びます。
わくわく遊ぶ ／ 積極的に学ぶ好奇心 豊かな創造力と自己表現力
・遊びから始まるさまざまなアクティビティを通して、学ぶ好奇心を養成します。
・読み、かず、英語、科学などの学習を通して学ぶ楽しさと達成する喜びの機会を学びます。
・アートや音楽、遊びを通して感性を磨き、創造力と自己表現力を高めます。
いきいき過ごす ／ 自ら考え行動する自発力 地域で育む思いやりと広い視野
・友だちや周囲との関わりを通して、自と他の存在を知り、自ら考え、行動することを学びます。
・地域社会との交流を通して、協調性を身につけ、周りの人の気持ちを理解しいたわることを学びます。

保育カリキュラム（設定保育活動プログラム）
音楽プログラム

合奏（楽器遊び）・保育士によるリトミックを取り入れた音楽的要素の強い活動を実施いたします。
（週 1 回）英語プログラム

楽しみながら覚えられるよう、専門の講師による教材などを使用した英語カリキュラムを設定いたします。（週 1 回）

体育プログラム

体を動かすことの楽しさ、友達と遊ぶ楽しさを理解すると共に、約束事を守る大切さ、がまんする
ことの大切さを理解できるプログラムを提供します。

体育プログラム（太陽スポーツ）

英語プログラム（ＣＯＣＯ塾）－ 86 －

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年間行事（平成26年度）
行事内容
4月○開所式・入所式○こいのぼり掲揚式

5月○こどもの日○諸検査（ぎょう虫）

6月○プール開き

○内科検診

7月

○七夕会

8月

○スイカ割り9月○祖父母お招き会

10 月○ハロウィン仮装行列

11 月○第一回みなみのこ保育園運動会

12 月○クリスマス会

1月○ムーチー作り（2 歳児以上）

2月

○節分

3月

○ひな祭り

○発表会

○歯科検診

○小遠足

○内科検診

○お別れ遠足○イースター

○歯科検診

○修了式

○卒園式

□毎月の行事：お誕生日会・お弁当会・避難訓練・身体測定

お誕生日会

イースター（海軍病院）

こいのぼり掲揚式

プール開き

祖父母お招き会（０歳児）

祖父母お招き会（１歳児）

祖父母お招き会（２歳児以上）

ハロウィン仮装行列

ハロウィン仮装行列－ 87 －

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目の前の子どもたちが、今何をしようとしている

おわりに
天使の微笑み、という表現は決して大げさではなのか？

いように思えます。

何に困っているのか？何を嫌がっているのか？

赤ちゃんの寝顔、満面の笑みを見ていると、何ともいえない愛おしさが募ります。

何を喜んでいるのか？
よく見て、聞いて、知って、はじめて大好きなお母さんの手から離れ、ドキド感じて援助します。

キしながら保育士に抱かれみんなと手をつなぎ、つないだ手のぬくもりに安心して離さない。つないだ
輪の手と手から子どもの育ちを見極める本当に必要

子どもの育ち一喜一憂しながら・・・としているときに必要なぶんだけ援助します。そう

子どもの育ちは一人ひとりみんな違って、することによって遊びが広がったり、深まったりしみんないい。

ます。

－ 88 －

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部署報告

呼吸ケアチーム（RCT）活動と今後の課題
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
ME センター１）、呼吸器科２）、看護部３）、リハビリテーション科４）○玻名城 尚１）、當銘正彦２）、東 正人２）、新里 彰２）、志慶眞美和子３）、
仲宗根さやか３）、石原智美３）、喜友名貴之４）、金子友里４）

はじめに
当センターは３次救命医療を擁する急性期病院であり、365日24時間救急患者を受け入れているため、人工呼吸管理を必要とする重症患者に対応する機会が多くある。一方では、全県的な母子総合周産期医療も担う公的な役割もありベッドの制限も厳しく早期退院や転院を余儀なくされている。そこで、当院は人工呼吸器を要する患者の早期離脱と人工呼吸器
管理における質の向上を目的に、2012年４月に呼吸

図１

ＲＣＴ設立

ケアチーム（Respiratory Care Team：以下RCT）を立ち上げた。今回、当院のRCT活動における現状と課題について報告する。
活動内容
呼吸器内科医師３名・認定看護師３名・臨床工学技士１名・理学療法士２名で構成している。主な活動内容は、一般病棟で人工呼吸器装着している患者様を中心にRCTメンバーによる週１回カンファレン

図２

ＲＣＴ活動内容

図３

ＲＣＴ活動の流れ

スと病棟回診を行っている。その際に、患者の病態に合った人工呼吸器設定の検討や安全管理が遵守されているか、合併症予防の有無やリハビリテーショ
ンの進捗状況など、呼吸ケアに必要な要素を加味した上で総合的に判断し、継続ケアに繋げることができるようにチームアプローチを行っている。また、
年４回はRCTメンバー全員参加の会議や症例検討を開催し、情報交換及び知識の共有の場としている。
（図１～図３）－ 89 －

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活動の流れ

活動報告

「RCT回診リスト」及び「RCT回診チャート（病棟用）」をRCT回診前に作成。（図４、図５）

2012.4 ～ 2013.12までのRCT活動件数は656件（人工呼吸器装着患者：162人）。

RCT回診は始めにカルテレビュー（栄養/感染管理・
人工呼吸器設定・リハビリテーション計画など）を

人工呼吸器を必要とする診療科は呼吸器内科が多く導入疾患は肺炎が多かった。

確認し、実際に病棟回診を行いながら患者様のフィ以下に診療科・導入疾患を図に示す（図７）（図８）

ジカルアセスメント・病棟看護師との情報交換や呼活 動 開 始 す る 以 前（2011.4 ～ 2012.12） の「 人吸ケアの指導・提言を行っている。回診後は「RCT

工呼吸器離脱患者」・「離脱できなかった患者の転帰」

回診チャート」「RCT回診報告書」を記入し電子カルのデータを比較した。

テに保存している。（写真１）（写真２）（図６）「人工呼吸器離脱患者」（図９）2011.4 ～ 2012.12までの患者（145人）
離脱（105人：72％）、離脱なし（40人：28％）、平
均装着日数：31日（１～現在）
2012.4 ～ 2013.12までの患者（162人）
離脱（102人：63％）、離脱なし（60人：37％）、平
均装着日数：21日（1 ～現在）

図４

図５

ＲＣＴ回診リスト

図６

ＲＣＴ回診チャート（病棟用）

写真１

カルテレビュー

ＲＣＴ回診チャート・回診報告書

写真２－ 90 －

病棟回診

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図９
図７

人工呼吸器離脱患者

ＲＣＴ活動件数

図８

導入疾患

図10

「離脱できなかった患者の転帰」（図10）

離脱困難であった患者転帰

今後の課題

2011.4 ～ 2012.12までの患者（40人）

主治医により人工呼吸器離脱方法が異なり、基準

死亡（32人：80％）、転院（５人：12％）、在宅（２の遵守ができていないためマニュアルの改訂に加え、

人：５％）、現在治療中（１人：３％）

マニュアル遵守の徹底を実施することが重要である

2012.4 ～ 2013.12までの患者（60人）と考える。

死亡（42人：70％）、転院（５人：８％）、在宅（８人：14％）、現在治療中（５人：８％）

また、集中治療ケア領域や新生児・小児領域の介入は行っていいないため今後は介入していけるよう
活動範囲を延ばしていきたいと考える。

以上のデータを比較したところ、活動開始前に比べ人工呼吸器の平均装着日数は減少したが離脱率はまとめ低かった。次に、離脱できなかった患者の転帰に関RCTを発足したことにより、他職種の知識や意見して調べたところ、在宅へ移行する患者が多くなっを交換することができ呼吸ケアの充実や安全管理体たため死亡率が減少した。これは、人工呼吸器の離制が少しずつできてきたと考えられる。今後も質の脱は困難であったが、呼吸ケアに関する質の向上が高い呼吸ケアを提供できるようチーム医療を意識し上がったため在宅医療に移行できたためだと考えらながら取り組んでいきたい。

れる。

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臨床研修

病院見学感想文弘前大学 6 年

髙﨑直

この度は、３月24，25日の両日に貴院を見学させて頂きまして誠にありがとうございました。
将来は小児に携わる仕事がしたいと思い、小児の症例が豊富とお聞きした貴院での初期研修を考え、見学させて頂きました。
初日のERでは、林先生、西先生、野崎先生に大変お世話になりました。小児の患者さんはもちろん、軽症から重症まで幅広い成人の患者さんも数多く来院しており、患者さん自身からすれば、あまり良いことではないと思いますが、研修病院としてはとても良い環境であると感じました。
また、上級医の先生方もERに常にいらっしゃるので、すぐに報告、相談、連絡、ディスカッショ
ンのできる環境であり、適切にフィードバックを得ることができると感じました。今後、救急の体制が大きく変わるということでしたが、吉村先生のお話をお聞きして、適切にフィードバックが得られる環境は維持され、改善すべき点は徐々に改善されていくのであろうと感じましたので、結局は特に問題にならないだろうと思っています。
２日目の小児科では、各科を短時間で効率よく見学させて頂きました。どの科の先生方にも大変親切に接していただき、感謝しております。後期研修の先生方が沢山いらっしゃるので、初期研修医に手技を行う機会がなかなか回ってこないのではないかと思っておりましたが、実際には機会は多くあるとお聞きし安心しました。
今回の見学を通じて、貴院の先生方が、沖縄県では南部医療センター・こども医療センターが患児さんやその保護者にとって最後の砦であるという自覚や誇りをもって仕事をなさっていることを見て感じました。実際にそのようにおっしゃる先生もいて、とても素晴らしいことだと思いました。
最後に、研修センターの吉村先生、宮城さんには大変お世話になりました。吉村先生からは、少しでも良い研修医を集めたい、そのためには選考方法ももっと良くしたいという熱意を感じました。宮城さんにはきめ細かく心配りをして頂きました。わずか2日間だけの見学でしたが、大変お世話になり、感謝しております。マッチングの際には、またお世話になりたいと思います。
本当にありがとうございました。

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臨床研修

県立南部医療センター・こども医療センターの見学感想文
京都大学医学部６年生

和

泉

賢

明

６月10日(火)、見学初日は僕の志望科である産婦人科の見学をさせてもらいました。周産期に強い病院だけあって、最初に見学させていただいたNICUと合同の朝カンファでは重症の新生児が多く扱われていました。そこでは先生方の新生児・母体を救いたいという熱意が強く伝わってきました。その後は産婦人科をローテートしている初期研修医１年目の杉下先生と大山先生に主について回るような形で術前カンファ・病棟業務・科内カンファ・手術見学・胎児健診等を見せていただきました。時に上の先生から強い指摘が見られる場面もありましたが、それも若い医師を育てたいという思いからのもので、主には和気藹々とした雰囲気で魅力的でした。初日の昼にはマッチングの面接が行われ、どのようなことが聞かれるのかと内心ドキドキハラハラしていましたが面接をしてくださった先生方は皆親しみやすい雰囲気の方ばかりで緊張も徐々にほぐれて
いき、素直に受け答えができたのではないかと思います。初日の見学が終わってからは、お弁当を囲んで研修医寮前の談話室で塚本先生・嘉数先生・土屋先生と色々お話させてもらいました。
その後、嘉数先生が車で宿まで送ってくださり、ついでと言って平日にも関わらず国際通りの居酒屋に連れて行ってくださいました。より色んな話ができ、非常に魅力的な人間性で、是非見習
いたいと思える方でした。
６月11日(水)、見学２日目は救急科を見学させてもらいました。主には初期研修医１年目の伊藤先生について回る形で、救急車・walk inの初期対応を見させていただきました。伊藤先生はとても穏やかな落ち着いた雰囲気の方で、小児の熱性けいれんが救急車で運ばれた場合でも堂々としていました。初期研修医２年目の山崎先生は伊藤先生よりさらに堂々と落ち着いていらして、山崎先生が勤勉家であるという理由もあるにしろたった１年でここまで成長できるものなのかと、この病院での初期研修がやはり非常に魅力的であると再認識できました。その中で、発熱が続いている児童で、首を前にすると後頭部辺りが痛いというwalk inの患者さんがいて、髄膜刺激徴候として取れる所見や意識障害の所見は非常に薄かったが母親たっての希望ということで念のため腰椎穿刺をすると細胞数の上昇が見られ、リアルな臨床を見ることができて怖いと感じました。
たった２日間の見学でしたが病院の様子・研修医の生活・働いている方々の雰囲気・研修内容など多くの事を知ることができて、この病院で初期研修をすることがやはり非常に魅力的と思えました。お世話になった先生方、臨床研修センターの方々ありがとうございました。

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研修医だより研修２年間を振り返って
初期研修医 2 年次

奈

佐

悠太郎

長いと感じていた初期研修２年間も終わろうとしています。当院での研修はほとんどすべての診療科を回らせていただくことができました。内科志望の自分としては、外科系診療科、産婦人科、小児科、救急科を回らせていただいたのは貴重な体験でした。
特に救急科はいろいろシステムなどが変わりましたが、指導医の先生方の人柄がよく、新しいシステムをすんなり受け入れることができました。また、救急というスピードを要求される環境
はのんびりしている自分には苦痛な環境でしたが、多くの成長を自分にもたらしてくれました。
志望科の内科研修では思い出に残る症例を多く体験させていただきました。よく、ここまで重ならずに様々な症例が来るなと思いました。ある科を回っている時には、肺炎、尿路感染症の方々もおられましたが、ガス壊疽（下肢切断）、結核、化膿性脊椎炎、不明熱・・・・、など文献を調べる余裕もなかったです。ある科を回っているときは毎日の様に入院が入り、担当患者は40人を超えたりと、患者さんの把握も大変でした。
振り返れば１年次はただ、言われたことをやっているだけで時間が過ぎていき、自分は本当に成長しているのか不安でしたが、２年次になり、やっていたことの意味がわかってきて、診療も楽しくなってきました。ただ、同時に責任もついてきて、逃げたくなることもありました。そんな中、何とかできたのも指導医の先生が忙しい中でもアドバイスを、そして見えないところで尻ぬぐいしてくださっていたからだと感じます。
また、人間面で未熟な自分を温かくも厳しく指導してくださった看護師の方々を中心としたコ・
メディカルの皆様には感謝してもしきれません。そのおかげで当院にて研修をして、やや対人恐怖症も改善したのではないかと思います。
初期研修の２年間が終わろうとしています。自分は何にもできていなかったなとも感じますが、自分がいかに未熟かと気づかせてくれたのは当院で、研修して一番よかったと感じることです。
今後も、この２年間の研修を糧に患者さんの診療に当たっていけたらと思います。２年間の研修を支えてくださった皆様本当にありがとうございました。

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研修医だより小児科後期研修を振り返って
小児科後期研修医

杉

浦

健

太

今回、研修医だよりを書かせていただくことになりました、小児科後期研修医の杉浦健太と申します。私は千葉大学を卒業後、千葉県八千代市にある東京女子医科大学八千代医療センターで初期研修を２年間、小児科後期研修を２年間行いました。八千代医療センターは周産期センターであり、八千代市が新しいベッドタウンのため子どもが多いこともあり、日々沢山の小児患者さんが来院・入院します。アットホームな環境の中、研修は充実していて、様々な小児のcommon diseaseを経験させて頂きましたが、次第により深く専科の勉強がしたいと思うようになりました。将来自分のsubspecialityとして考えている小児救急も経験しつつ、専科の勉強が可能なこども病院での研修が出来れば、と思い病院探しをしている中、沖縄県立南部医療センター・こども医療センターを見学させて頂くことになりました。
沖縄には縁もゆかりもない私は、見学の時に初めて来沖しました。旅行雑誌の写真以上にきれいな空と海に
心躍りここに住むことが出来ればいいな、と思ったことも理由の一つではありますが、それ以上に病院見学と面接を通じて、とても教育的でレジデント主体の体制、離島医療が出来るようになるという目標設定、豊富な症例に心惹かれ迷わず研修を志願しました。見学の際、我那覇院長、小児腎臓科の吉村先生、小児科スタッフの先生方、当時のレジデントの先生方、研修センターの事務の方々を始め、多くの病院スタッフにお世話になりました。同じ千葉大学出身ということで我那覇院長にはとても良くして下さり、沖縄の夜の街とさらにはご自宅までご招待頂きました。泡盛や院長御夫人が出して下さった白ワインを味わいながら、沖縄の医療体制について熱弁を奮っていらっしゃるのを拝聴し、私は南部医療センターでの研修を決心しました。沖縄に無縁であり、さらに医師５年目というイレギュラーな身分でありながら研修を受け入れて頂き、とても感謝しております。
当院の小児科研修は、想像以上にハードなものでした。小児科の１日は毎朝７時半のcase conference、
grand round、staff lecture、mock codeから始まります。その前に患者把握、科によっては採血があるため、朝はとても早く、朝布団から出られない自分には最初とても辛かったです。ただ、次第に早起きにも慣れ、朝一番のconferenceは普段の臨床で足りないことを補う絶好の機会で、後輩、同期、上級医の発表を聞くことや自分の発表をすることはとても勉強になりました。毎月行うMock codeは集中治療科の八坂先生、制野先生の指導下で、与えられたシチュエーションの中みんなで妄想を膨らませながら模擬人形を蘇生させるシミュレー
ションで、実際の臨床では当たることの少ない小児の蘇生を繰り返し勉強するとても良い実習でした。朝のカンファレンスが終わると、各科に分かれ、救急・外来・病棟業務をこなしていきますが、どの科でも濃厚な研修が行われ、１日が終わった時には何とも言えない疲労感に襲われます。当直も決して楽ではありませんでしたが、自分達の成長のためにも、皆で切磋琢磨して頑張ってきました。
小児科レジデントは総合診療科、神経科、腎臓科、血液・腫瘍科、循環器科、内分泌科、集中治療科、新生児科を１- ３か月毎にローテーションします。私は前の病院で小児医療をある程度学んできたと少しばかりの自負があったのですが、まだまだ自分自身の知識はとても浅かったと思い知りました。各科の専門の先生方が各患児に対して疾患と患者背景まで考えた診療をしていらっしゃるのを見ながら、pacient + evidence basedの医療を体感・学習させていただきました。少しでも迷う症例や稀な症例があると、上級医が論文をすぐに探し出して自分のメールボックスに入れて下さり、他の先生方とdiscussionする姿を見て感銘を受けると共に、自－ 95 －

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分もこうあらねばと反省する日々でした。多忙な勤務の中、空いた時間に我々レジデントにshort lectureを何回もして頂いたのも印象的で、その講義が実際の診療に即しており、とてもためになりました。
小児科だけでなく、他科の先生方にも大変お世話になりました。小児科では合併症を幾つも持つ患児が多く、小児外科、心臓血管外科、脳神経外科、形成外科、整形外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、歯科口腔外科、感染症内科、循環器内科、皮膚科、放射線科、と沢山の科の先生方にコンサルトさせて頂きました。どの科の先生方も嫌な顔一つせず快くアドバイスをして頂き、本当にありがとうございます。救急外来では救急科の先生方や初期研修医の先生方と、お互い得意・不得意分野を分かち合いながら協力して患者さんの対応をさせて頂きました。PICU研修の際に、挿管機会の少ない我々に麻酔科の先生方が小児の全身麻酔の際に呼んで下さり、気管挿管手技を指導して頂きました。緊急コールがあった際、その患者が高齢者であろうと小児であろうと、
たとえ深夜にも関わらず大勢の先生方が集まり蘇生に協力しあっていたのには感動さえも覚えました。廊下ですれ違った際に、他科の先生方に「あの赤ちゃん、元気になった？」など気さくに話しかけて下さったり、他科の先生方とイベントなどでお酒を交わしたりする機会も多かったりと、各科の仲が良いことも当院の良い特徴の一つだと思います。
英語に接する機会が多いのもこの研修の一つの特徴です。海外留学経験の先生が多く、留学時の経験談を聞かせていただいたり、英語の論文やスライドを見たりする機会がとても多かったです。さらに、海外からいらっしゃる先生からの講義、海軍病院とのカンファレンスと、英語と触れる機会が山ほどあり、いずれも自分達の視野を広げる良い経験となりました。
こども病院のため長期の入院患児も多く、当院ではプレパレーションがとても充実しています。入院生活を余儀なくしている子ども達に楽しんでもらおうと、病棟保育士を中心に医師、看護師、看護助手、リハビリ、
ボランティアと多方面の方々が協力して節分、夏祭り、ハロウィン、クリスマスなどのイベントを盛り上げます。
私も一部参加しましたが、協力していらっしゃるスタッフの人数が多く、上級医の先生方までもノリノリでコスチュームを身に纏われたりする等、病院スタッフ全体で盛り上げようとしているのが分かりました。さらに
は、採血、ルート採取やルンバールなどの処置の際でもいかに子どもを不安がらせないように、楽しませながら行うかなどをスタッフ方が考え、行動している環境が素晴らしいと思いました。
仕事以外でも、事務の方々が主催のイベントや、ビーチパーリー、草野球、ソフトボール大会、バスケットボー
ル、フットサル、後輩とのゴルフ等、多くの課外活動に参加させていただき、病院スタッフとの交流を深めると共にリフレッシュしていました。忙しい研修の中、こういったイベントや飲み会が多く、程よく息抜きも出来ていたと思います。
長文となってしまいましたが、それほど当院での小児科研修は充実したものでした。辛いことも多くあったと思いますが、共に研修をしたレジデントの仲間達に恵まれ、それらを忘れさせてくれるくらい楽しかった２年間となりました。医師、看護師、薬剤師、検査技師、保育士、ボランティア、図書館司書、そして研修セン
ター・医局を始めとした事務の方々など、本当に多くの病院スタッフの支えがあり、研修することが出来ました。
とてもお世話になりました、ありがとうございます。そしてこれからもよろしくお願いいたします。

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診療所だより渡嘉敷だより～島医者になっての半年間～
渡嘉敷診療所村田祥子

初めまして。今年の４月から渡嘉敷診療所に医師

水が透き通っています。正に「白い砂浜・青い海」

として赴任致しました村田祥子と申します。簡単にといった感じで本当に綺麗です。海の中では割と高自己紹介させていただくと、那覇市出身、興南高校

確率でウミガメを見ることができるのも渡嘉敷の海を卒業後大学は県外の自治医科大学を卒業し、卒後の魅力らしいです。

は県立中部病院で３年研修を行い医師４年目のこの春から渡嘉敷島に来ました。

渡嘉敷島のビーチは２つあり、周囲に散歩コース
やちょっとした展望スペースがある渡嘉志久（とか私の母校である自治医科大学は、将来離島やへきしく）ビーチは夕日を眺めるには絶景です。もう一地の医療に貢献する総合医を目指す大学であり、学

つのビーチは阿波連（あはれん）ビーチといって、生の頃から色々な沖縄の離島診療所で研修させてい観光客だけでなく地元の人々もよく遊び場にしていただいてきました。そして、大学卒業後、研修医時る場所があります。ここでは小学生達の水泳授業が代を過ごした沖縄県立中部病院では、将来医師一人行われたり、毎年恒例行事の遠泳もあります。

体制の離島診療所で働くということを想定した研修

渡嘉敷島には集落が３つあり、渡嘉敷港から近いプログラムを受け、今まさに目標としてきた道を歩順に、渡嘉敷地区・渡嘉志久地区・阿波連地区となっんでいる最中です。

ています。渡嘉敷は山が多く、それぞれの地区へ移

私が最初に渡嘉敷島を訪れたのは、泊小学校５年

動するには山を越え、車で移動するのが普通です。

生で３泊４日の自然教室の時でした。那覇から近く、

しかし、毎年２月に行われる「とかしき島一周マラ

行きやすい島というイメージで、その後も大学時ソン大会」では、渡嘉敷地区～阿波連地区の往復20代に研修や個人的に旅行に来たりと渡嘉敷島は私に㎞の距離がマラソンコースとなります。このマラソとって、とても馴染みのある島でした。赴任が決まり、ン大会は毎年恒例行事の中でも一大イベントのひと

新しい環境・島で医師が自分一人しかいないというつで、沖縄本島以外にも東京・大阪、その他日本各

プレッシャーで不安になりながらも、精一杯自分ので地からも参加者が訪れるくらいです。

きる限りこの島の医療に貢献しようと思えたのは、渡他の大きなイベントとしては、７月に行われる「と嘉敷島に対する親近感が大きかったからだと思います。

かしき祭り」があります。渡嘉敷発祥の慶良間太鼓による演舞、青年会主催のエイサー、地元の奥様方によるフラダンスといった華やかなステージや島の＊渡嘉敷島の紹介＊
渡嘉敷島は、那覇・泊港からフェリーで70分・高

小中学生による空手武道・太鼓の舞台と見どころ盛速船であれば35分と沖縄本島から比較的近い距離にり沢山です。２日間行われますが、夜のイベントとあります。2014年３月に国立公園に指定された「慶して１日目は迫力ある花火・２日目は音楽に合わせ良間列島」の中の一つです。人口は750人前後ですが、てレーザーショーが行われ、建物を超えて山にもレー

夏場は観光客が多く、シーズン時期は島にいる人口

ザーの光が映し出されるユニークな出し物で幕が閉が普段の２倍になるとも言われています。

じます。こういった、観光客も地元の人も皆で一緒

渡嘉敷の海は、慶良間ブルーと言われ、浅瀬ではに楽しめるイベントが多い島です。

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帰った後・翌日・１週間後の患者さんの姿を想像しながら診療している自分に気付きました。また、患者さんの主訴を聞いた時にその主訴が生まれる背景を考えることで、主訴・症状を治すことだけでなく根源となる原因を解決することを目標にするなど、去年の自分が持っていなかった視点に気付くこともあります。
この４月から始まった、保健師さんやケアマネー
ジャーさん達と協力しながら行う仕事も私にとっては新しい経験の一つです。小児の定期予防接種・島民対象インフルエンザ予防接種の計画をしたりと予

慶良間太鼓による演舞

防医学にも力を入れています。また、介護保険のプ
ラン確認の為、患者さん宅を訪問して家の様子を見＊島医者の半年間を振り返って＊
赴任して早くも半年が経ちましたが、この半年間を振り返ってみると、医師としての自分の考え方・せてもらったりと生活に密着した医療に触れて、自分が島医者なのだなと実感する今日この頃です。

視点が少しずつ変わってきたなと最近感じます。

渡嘉敷の住民になって半年間、新しい仕事・環境

研修医時代は、目の前の仕事をこなすことが精一にもだんだん慣れてきて、道やお店で会う人とは挨杯で、緊急時の対応法・処置や疾患の治療を学ぶと拶以外にも立ち止まって話をするなど、地域に溶けいう視点重視で働いていました。勿論患者さんとの込めてきたかなと思います。プライベートでも友達

コミュニケーションも、自分なりには気を付けたりができ、学校の先生や役場職員さん色々な職種の方々学んできたつもりです。

と他愛ない世間話やそれぞれの仕事の話を聞いて自急性期病院という環境条件もあるかとは思います

分の知らない世界を教えてもらったりと、診療所のが、中部病院時代に出会った患者さん達との触れ合医師である前に一人の人間として地域住民の皆さん

いを振り返った時に、２週間～長くても１ヶ月間の、に支えられ、成長させてもらっている日々です。

病院の中で病衣を来た患者さん像を思い浮かべるの最後に、診療所からの患者紹介や相談にご協力頂がほとんどです。本来その患者さんにとって、入院

いております南部医療センター・こども医療センター中の期間は非日常の姿であったことに気づいた時、御関係者の皆様にこの場をお借りして御礼申し上げ

私は本当の意味で「患者を診る」ということが不十たいと思います。いつも本当にありがとうございま分であったなと感じました。

す。これからもどうぞよろしくお願い致します。

渡嘉敷島では、患者さんの多くは定期薬をもらう

2014年10月

ために受診される方達ですが、その方々は日常生活の中で診療所にいらっしゃり、ここ最近の自分の近況や世間話をしたりと、患者さんの普段のありのま
まの姿に触れることができます。そして、この半年間で患者さんの家族関係・生活環境などが少しずつ分かるようになり、その患者さん一人だけでなく、その人の家族のことも考えて説明したり、処置・対応をしたりするようになりました。
去年までは、診察室・病室にいる「その時」の患者さんに対してできることを考えていましたが、この半年間を振り返ると、診療所の診察室を出て家に－ 99 －

渡嘉敷島からの夕日沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌
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診療所だより北大東診療所応援団
北大東診療所

北大東診療所は島で唯一の医療機関。医師１名、看護師１名、事務員１名、非常勤の補助員１名で業

山

中

智

人

研修生を受け入れてくださる島の方には感謝、感謝です。

務を行っています。

８月の台風ではエアコンが故障したほか、テレビ…と言ってしまえばそれまでなのですが、島でのアンテナが折れてしまいました。島の業者さんがク

仕事、暮らしはそれだけで成り立つものではありま

レーンを出して修理してくれます。小さな島ですが、せん。この記事では絶海の孤島の診療所を支えてく

診療所の修繕、水道電気などを見てくれる方がいてださる人たちをご紹介していきたいと思います。

とても助かります。

島の産業の１つとして欠かせないのがサトウキビ。
最近はカボチャも特産品に。私たちの診療所には農家の方も多く通院しています。「畑で運動しています。」とはよく聞かれる現象ですが、実際のところどうなのか？ 研修で島を訪れた医学生さんに農業体験（潜入捜査）に行っていただきました。日焼けして戻ってきた学生さんの報告は「トラクターに乗ってるだ
け。」で「運動になってない！」、でした。
診療所には地域医療研修として医学生や研修医がやってきます。研修生には時に戦力として、診療所

上からみた診療所の屋根は真っ白でした。

の一員として活躍してもらっています。独居高齢者

壁よりもきれいです。

のお宅に滞在してもらうこともあります。研修生の島には小中学校があり、学校医として検診や教育

学びはもちろん、診療所医師としても他者の眼から保健会議に参加しています。養護の先生は診療所にみた新情報が得られることもあり、とても助かりま

よく足を運んでくださり学校生徒の様子を教えてくす。また患者さんも思わぬお客さんに喜んでくださださいます。いまの課題は肥満気味の生徒さんが多ることが多いです。

いということで取り組みが行われています。この学校では学校生徒全員がランチルームに集まっての給食タイムです。珍しいです。

夏空のもとキビ畑の石ころ拾いをがんばりました。
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つながった方も多く、大助かりです。北大東では現在のところリハビリテーションが行えません。リハ
ビリの需要は高いので、役場、社会保険福祉協議会と協力していい方法を模索しています。

今年度入学の１年生は９人。みんな元気いっぱい（テンション高い）です。

北大東は島に人が住むようになってまだ100年あまり。そのせいもあるのか、お年寄りが暮らすため

装具フィッティング中。笑顔がすてきです。

の仕組みが充分ではありません。介護が必要なお年
寄りはほとんど島から出てしまいます。介護保険はほとんど利用されていません。サービス提供者、団体がなく、利用できないのです。そんな島へ毎月来てくださるケアマネ（介護支援専門員）さんたちがいます。診療時間でないときには私も一緒に利用者さん宅を回ります。将来の島の介護福祉のありかたを模索している、村役場や私たち診療所のよきアドバイザーともなってくださいます。本当にありがた

社協、役場の福祉課のみなさん。研修生とともにいです。島のお年寄りは八丈島世代の語り部でもあります。元気で大東で過ごしていただきたいです。

こちらの在宅では奥様が一人ですばらしい介護をされていました。※写真は看護師です。
足が弱いおばあのお宅。遠隔離島では手すりを取り付

島には医師１人、看護師１人。誰かがいないときけるのにもお金がかかります。ケアマネさんが自らドは誰かが代わりにいなければなりません。代理で来リルを持って取り付けたりも…

てくださる方がいるのはとてもありがたいことです。

膝や腰の痛みは悩んでいる方が多い問題です。し島で医療の専門職は私たち２人しかいませんので、かし島ではできることも限られます。膝や腰の装具、ほかの方が来てくださるとそれだけで嬉しいです。

ニーブレイスやコルセットを訪問、試用、販売して外部の眼から見て診療所への感想、意見などいってくれる方も今年から来てくれました。QOLの向上にいただけることも代理派遣のよいところだと思いま－ 101 －

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す。せっかく北大東島に来ていただいたのですから、島をぐるっと巡り、大東寿司を味わっていってください。

代看さん来島。港の常連釣り人、見回りにきた駐在さんとともに。駐在さんとは独居の方の情報交換もできたりして大助かりです。

年に一回の村の検診では、村役場の委託を受けて本島から医師など大勢の方がやってきます。診療所
へ定期通院していない方の健康管理にも役立つため
とても助かっています。ここで血圧が高いと指摘されて診療所へすぐ来られる方もたくさんいました。
国民健康保険のかたのほか、職場検診の一環でこちらを利用する方もいます。小さな会社（土木業の下

写真は快適で早足の固定翼ですが、大型の輸送ヘリがくることもあります。車もそのまま収容できる強者（轟音）です。※患者搬送では車はのせません。

請け）で働く方はこうした検診も受ける機会がなく、ほかにも多くの方々に応援いただいています。な

健康面が心配です。北大東島は下請けに出稼ぎにきにより患者さんあっての診療所です。診療所を大切ている島外住所者が多くいます。定期通院のなかでにしてくださる島民のみなさんに感謝、感謝です。

もかなりの割合を占めていて、県内のみならず北海本島や県外の紹介先病院、クリニック、そして南部

道が住所の方もいます。村内に住所がないと村の検医療センターのすべての部署の職員さまには、いつ診からももれてしまうのが残念です。

も離島医療をご理解くださり、たいへんお世話になります。ありがとうございます。あらためて応援団
さまのご支援に感謝申し上げます。
さいごに、大東島あるあるＱ＆Ａのコーナー
Q. 飛行機に急患用の村長席が確保されている
A. ありません。どこからそんな情報が出てきたのでしょう。。
Q. 船からクレーンで人や荷物がつり上げられる
A. 本当です。
Q. 港が完成するとクレーンでのつり上げがなくなる
A. 不滅。貨客船「だいとう」は入れない港らしく、完成後もクレー台風でレントゲン検査は１ヶ月延期になりました。

大病の患者さんがいたら緊急空輸搬送です。北大ンの風景はそのままらしいです。びっくりです。
Q. 大東犬東島は本島から360kmあまり。飛行機は１日１便、A. いるらしいですが、数が少なくて残念ながら見たことがありません。

満席でのれないことも多く、そもそも飛行機に乗せQ. 東京のテレビが映るられる病状はとても限られています。搬送には災害派遣要請として陸上自衛隊が対応してくれます。必A. 少し前まではそうだったようですが、今は沖縄本島と同じです。
Q. 大東寿司A. マグロやサワラの漬けのにぎり寿司で、とても旨いです。祝いの席には各家庭の自家製が出てきます。入学祝いでは島中各家

要があれば真夜中でも搬送していただける、ほんと庭のパーティー会場を巡ります。

うに頼りになりありがたい存在です。添乗医師は本Q. ビーチがない。

島の病院が輪番で担当してくれます。

A. ビーチとは、なんですか。

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随想・趣味

Copa do Mundo, Brasil 2014
新生児科

下

地

良

和

Bom dia ！
2014年６月、職場の理解のもと、世界中が熱狂したFIFAワールドカップブラジル大会に参加しました。
幼稚な文章で申し訳ありませんが、感謝を込めて旅の紹介をさせていただきます。
「ブラジルワールドカップ、何故？」
多くの方にそう声をかけられた。日本から遠く、治安が悪く、英語が通じない国に、何故行くのか？
僕がブラジルへ行くことを決意した理由は大きく二

リオ・デジャネイロ国際空港

つあって、一つ目は一生忘れないことを家族としたいと考えていたこと。今年、我が家の長男は小学６「サムライ・ブルー」

年。思春期に片足突っ込んだシャイなサッカー部員

那覇、成田、ニューヨーク、リオデジャネイロ、で、家族より友人と過ごす時間が長くなってきた。

そして試合会場のあるブラジル地方都市ナタールま息子と遊ぶ時間は残り少ないことに気付いたら、二で、移動だけで44時間。まだ建設途中のナタール新

人きりで旅行に行ってみたくなった。男旅に出よう、空港に到着した直後、飛行機内でギリシャサポーター

二つ目の理由だ。断っておくが、僕はダイハツの軽の大合唱がトランペットと共に鳴り響いた。圧倒さに乗っている。

れ拍手しかできない自分に、少し情けなさを感じた

2013年、日本代表はブラジルワールドカップ出場

が、隣に座った日本サッカー協会役員の方が、「試合を決定させ、僕の中で二つの衝動が融合する。「なあ、で熱い応援をしよう!」と日本代表のピンバッチと堅二人でブラジルにサッカー観に行くか？」、家族で旅い握手を息子にくれた。静かに燃える心と優しさに、

行にいくことが億劫になってきた息子が即答、「マサムライ・ジャパンを感じることができた。

ジ？、行く！」。仕事や学校を長期に休むことを考え

試合当日、ホテルから試合会場までの３kmは歩いると迷いが生じていたが、観戦チケット購入抽選にて向かうことにした。ローカルバスは危険と聞いて応募すると、見事ギリシャ戦に当選してしまった。

いたし、タクシーはわずか２万円の所持金しかなかっここまでくると、もう後には引けない。家族と職場た僕らには高額だった。青いユニフォームを着て日に許しを請い、準備開始。観戦ツアーは高額で、男の丸掲げながら、さびれた店と新しいショッピング

旅って感じがないので却下。初めての海外、パスポー

センターが建ち並ぶ田舎の幹線道路を二人で歩いた。

ト作成、飛行機とホテルの手配、英語通じない・・・。

息子は身長150cmを超え、クラスの中でも大きい方

仕事の空いた時間に準備を進め、渕上先生や山下先であったが、異国の地で僕より前を歩いて行く後ろ

生などブラジル渡航経験者にアドバイスを受け、３姿は、さらに大きくなった気がした。陽気な地元の泊７日の自称男旅、出発の６月17日を迎えた。

人々に意味も分からないポルトガル語で話かけられ－ 103 －

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たが、とりあえず親子で笑って親指をたて叫んだ、

ド退場、FKで立ち並ぶ遠藤と本田、川島のファイン「Japão!」。そんなに愛国心がある訳でもないのに、

セーブ、座る間もなく時間は過ぎていく。日本が攻国際大会で国の名前を叫びたくなるのは何故だろう。

めるたび、歓喜の瞬間を準備するが、それは大きなため息に変わった。スコアレスドロー、タイムアップの瞬間はまるで敗者のように静まり返った観客席に、代表選手が挨拶に来た。「次がんばろう!!」の声があがり、ここまできてあきらめてはいけないと感じた。

Arena das Dunas への道

会場では、日本人・ギリシャ人・ブラジル人etc、様々な人種が入り乱れ、なだれ込むから割り込みは当たり前。ワールドカップとは、世界で戦うということは、
そういうことなのだと勝手に痛感する。５万人を収ＳＡＭＵＲＡＩ

容できる真新しいサッカー会場Arena das Dunas（砂ＢＬＵＥの競技場）の階段は工事中で、フーリガンが暴れた

ゴミ拾いの為に残ってくれた世界一マナーの良いら簡単に壊れそうだった。ブラジル人気質とインフ

日本人サポーターに感謝しながら帰路についた。１

ラ中心の経済戦略が、こういう結果を生み出したのkmほどは歩いたが、夜中の路地裏の恐怖と疲労からだと、これまた勝手に評論する。そんな頭でっかち

ローカルバスに乗ることを決意した。満員をはるかな大人の横で、我が息子のボルテージは頂点へ向かっに超えるバスに、ギリシャ人、ブラジル人、日本人ていた。

が押し込まれるように乗り込んだ。そんな中、疲れ

南米のスコールと真新しい照明を浴び緑色に光り切った息子を見て席を譲ってくれた人たち、心が温輝くピッチ、そこからわずか10列目にあった僕たち

まった。現地時間23時、息子は僕の肩を枕に爆睡、親子の席、周りはサムライ・ブルーで埋め尽くされいろんな人達のいろんな想いを乗せながら、ローカていた。そんな光景を見回しながら息子は両目を輝

ルバスは夜道を走っていった。

かせ、試合開始を待った。巨大スクリーンに代表バスが会場入りする場面が映し出され、続いて代表選「ブラジル、サッカーカーニバル」

手がピッチに入場。長友、内田、岡崎、本田、香川、

ブラジルの町にあふれる各国代表ユニフォームをテレビの向こう側にいた彼らが目と鼻の先で練習を着たサポーター、ホテルの外壁も各国の国旗で埋め始めた。大興奮の中、試合開始のセレモニーが始まり、尽くされて、町中が運動会の会場のようだ。すっか

国旗入場、FIFA anthem、大合唱の君が代に、歌詞をり慣れたローカルバスの中、隣に座ったど派手なコ

知らない息子は笑顔で両耳を塞いだ。

ロンビアカップルと、つり革を掴んで立っている真

キックオフ、応援団の太鼓にのり、大応援の中へ

面目なブラジル人学生、日本サポーター代表気分の二人で混ざる。日本は終始ボールをキープし攻め立

新生児科医が、優勝するのはどの国かで盛り上がってたが、ゴールに結び付けられず、逆にカウンター

た。皆お祭り気分で、どの国の人も気軽に声を掛けを受け危ない場面が続く。ギリシャ選手のレッドカー合っていた。ワールドカップはまさしく世界の祭典－ 104 －

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で、こんなにも楽しい祭りが続いていくようにと、参加した者は皆世界の平和を願ったはずだ。

その帰り、出発前から楽しみにしていたシュハス
コで腹を満たし、満足しきったところで聞いてみた。

治安が悪いとさんざん警戒したが、危険な目には「将来の夢は何なの？」、日本にいる時と変わらず曖

一度も遭わなかった。落としたサングラスケースを昧な返事しか返ってこなかったが、大工になりたい

拾い届けてくれたリオのおじさん、通じないポルトと言った。今まで僕はその夢に反対だったが、まあガル語でも一生懸命なガイドの兄さん、蟹を叩き割っ

それでもいいかと思えた。帰国してから知り合いのて手で食べていた水着のお姉さん、ボレーシュート

左官工の方に、職場体験をお願いしたところ、息子を外し悔しがっていたオーバー 50のお母さん。もっは椅子と本棚を作ってきて嬉しそうに自慢していた。

と飲んでおくべきだった濃くて甘いブラジルコー

どこかの階段のようにすぐ壊れてしまいそうで、椅

ヒーとカイピリーニャ、面積の小ささが尋常じゃな

子は座ると斜めに傾いた。相変わらず友達と遊んでい水着、迷ったあげく旅先で買ってしまったサッカーばかりで、将来のことなど気にする素振りはないが、ボール。ブラジル最高、それ以外言うことなし。

ブラジルが何とかワールドカップを成功させたように、息子も何とか成長してくれることを期待している。

「男旅の終点」
試合の翌日、息子と二人バギーを運転して砂漠を駆け巡るツアーに参加した。息子は一人で運転できるようになると、気持ち良さそうにでっかい砂丘の真ん中を、真っ赤なバギーで突っ走っていった。

Brazilian guide

今回の旅は彼にどんな思いを残してくれたのだろうか。日本で偉そうにしている親父があたふたしていた姿は忘れて欲しいが、あの感動は少しでも覚え
Baggy tourていて欲しい。いずれ成人したら沖縄のラム酒とシー
クワーサーで作ったオキナワン・カイピリーニャでも飲ませながらブラジルの感想を聞いてみよう。
僕の息子との思い出、ピンチの父親を励ましてくれたこと、肩を寄せ合い寝てくれたこと、不平を言わなかったこと、友人への土産を真剣に選んでいたこと、サッカー場と砂丘でみせた目の輝き、那覇空港で家族に会えた時の恥ずかしそうな笑顔、プライ
スレス。
そして、こんな旅を見守って頂いたNICUの皆様の心の広さと温かさに感謝します。

churrasco

Muito Obligado!!
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随想・趣味

定年退職雑感
MFICU

平

安

香由美

30代の頃、10年間県立病院の院内新聞の編集に携見てはいけないよ。石にしがみついてでも続けなさわっていた。そのことから定年退職を迎える職員のい。」と叱咤激励を受けた。逆に後輩たちからそのよ

方々に原稿依頼をすることが数回あった。定年退職

うな相談を持ちかけられることも度々あった。今ま激励会に始めて参加したのは23歳。年末の院内反省でたくさんの先輩や後輩たちが諸事情で中途退職し会の時に、定年される方々がひな壇に上がり挨拶をたが、ひとつの仕事を続けることが美徳ではなく、されていた。その頃は年齢が若かったから「定年退職」

それなりの人生を楽しんでいる。「仕事を辞めてよ

は人ごとだった。

かったとか辞めて後悔している」等のつぶやきも聞

年を重ねるごとに身近な方々が定年を迎え年度末

こえてくるが。

に職場を去り、フレッシュな職員たちが４月の空気ある医師に次のようなことを言われた。「仕事を何に華を添える。まるでゆずり葉のようだ。40代になっ十年も続けたことは、表彰に値しない。仕事をしてた頃から、定年された方々といろいろな話しを聞く

いる間に何を成し遂げたかが核だ。」

機会が増えた。「退職した直後は毎日が日曜日で大変なるほど私はこの37年間、何も成し遂げていない。

嬉しかったけど、長いこと休んでいたら月曜日が恋

私は入職した頃、亡き父親と約束を交わしていた。

しくなるよ。」「こんなにゆったりした生活があるな

それは定年まで頑張ることだった。くじけそうになっんてとっても幸せよ。現役時代は○○だったが・・・。」

た時、それを思い出しそれでも心のバランスがとれ

等定年後の生活に対する感想も十人十色。

なくなった場合は上司・友人・患者・家族の力を借今回の原稿を書くにあたり過去の南部病院院内新聞を紐解いた。当時はまだ定年を意識する年齢ではりた。仕事をしている人は医療人だけに限らず、ほとんどの方がそのように乗り越えていると思う。

ないため、退職に当たってのメッセージを客観的にそれにしても医療人は多種多様な職種が一体とな読んでいた。もっと正直に言えば原稿がやっと集まっるところなので、チームワークが不可欠だ。若い頃たことの安堵感で気持ちがいっぱいになり、文章のは互助会業務に積極的に参加し色々な職種の方々と内容を反芻することがなかった。時間と幸せは誰に交流を図り、仕事がスムーズに行くようにと頑張っも平等に与えられると言われるが、私も60歳を迎えていたが次第にその余力も無くなり、その日の仕事た。今の年齢で当時の方々が書いた退職に向けてのが無事に終わることを願い神経を張り詰めていた。

文を読んでいると、目線の高さが合い共感するとこ

今まで５施設の病院で働かせてもらったが、当セろが多い。

ンターもマンモス施設であり廊下やエレベーターで人はやっぱり人生の節目を迎える時、楽しかった

すれ違う職員の方々もほとんど知らない。まさに「井ことや辛かったことを思い出す。仕事をしているとの中の蛙」ならぬ「井の中の看護師」であることに誰でも少なからず、色々な壁にぶつかり「仕事を辞反省しきりである。ある施設で一緒に働いていた医めたい」と思ったり「出勤恐怖症」に陥ったりする。

師から職場宛てに送られた手紙の中に次のような一

私も今まで何度もそのような心境になり上司や友人・節があった。―新天地で頑張っています。今、思い家族に相談をもちかけた。ある上司が「仕事を甘く出すのは廊下ですれ違った多くの職員の皆様の顔で－ 106 －

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す。言葉こそ交わしたことはありませんでしたが、そのような何でもなかったことが懐かしく退職したら家の掃除をすること、小さな庭に花を。定咲かせること、地域の方々と交流を持つこと、友人

年を間近にしたこの頃、廊下で職員の方々とすれ違たちを家に招待すること等、夢は意外と素朴だが実う時、その手紙の一節を思い出しセンチになる。

現したい。病院雑誌が出来上がる頃は既に蚊帳の外入職した頃は、どこの部署に行っても年上の職員の人になっているが、蚊に刺されるどころか病院雑であったが、今はどこに行っても若い職員で溢れて誌が手元に届くまでは気持ちの上で当センターの職いる。時に白髪の同年齢の方を見かけると安堵する。

員でいられるので光栄だ。最後に退職を前にこのよ

世代交代の時期を目前にし、色々な部署の退職されうな機会を与えて下さった編集部の皆様にお礼申した方のジュニアたちが何人かいて感慨深い。同時にあげます。

また、この年齢になっても20代の方たちと肩を並べ

また、これまで各県立病院でお世話になった方々、て仕事が出来ることにありがたさを感じる今日この当センターの産科・MFICUの佐久本副院長を始め諸ごろである。

先生方、我那覇師長を始めスタッフの皆さんへ感謝します。ありがとうございました。

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沖縄県立南部医療センター・こども医療センター雑誌投稿規定
１）本誌は沖縄県立南部医療センター・こども医療センター職員および関係者の投稿によるものとする。
２）本誌は総説、原著、症例報告、研究発表、医学講座、オピニオン（医療に関する意見）
研修報告、随筆等からなり、他誌に未掲載のものとする。
３）投稿された論文の採否は、査読者による査読を経て委員会の判断で決定する。
４）原稿は、Ａ４用紙に和文、英文どちらも横書きにし、書式は20字×20字とする。
・論文は、Microsoft Wordで作成し、それ以外のアプリケーションを使用するときはTEXT形式で本文を保存すること。
・著者名、所属を明確にすること。
・専門用語以外は当用漢字、新かなづかいを用いる。また外国語は、原則としてすべて小文字とし、固有名詞（人名、地名、医薬品名等）は大文字で書き始める。
・度量衡の単位は明確に記載し、数字は算用数字を用いる。
・図、表には図１、図２・・, 表１、表２・・のように番号を付け、挿入場所を指定する。
＜原著論文＞
・要旨：原則として400字以内の和文要旨（summary）をつける。
・キーワード：５用語以内を要旨の下に明記する。
・参考文献は原則として15編以内とし、本文中の引用箇所に番号を付けること。
著者名３名以上は、筆頭者１名のみでそれ以上は「他」あるいは「et al」とつける。
記載順は以下の通りとする
ａ）雑誌の場合①林

著者氏名：表題. 誌名

巻(号)：始頁－終頁, 西暦発行年

寛之：ＥＲの裏技. ＥＲマガジン. 1(5): 408-411, 2004

②Morgan ED, et al: Ambulatory Management of Burns. American
Family Phycician, 62(9): 2029-2032, 2000.
ｂ）書籍の場合 著者氏名：書名. 版数. 始頁－終頁. 発行所名. 発行地. 西暦発行年.
①小野江為則, 電顕腫瘍病理学, 第2版, 153-157, 南山堂, 東京, 1986.
② Heyes RB. et al: Histologic markers in primary and metastatic tumors of theliver.: Andreoli M, Monaco Feds, The tumor of theliver, 140-150, Elsevier
Sciende Publishers, New York, 1989.

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＜編集後記＞
県知事選挙が終わり、翁長県政がスタートしました。衆議院選挙も行われます。沖縄県の今後の行方が不透明な部分がありますが、病院職員一丸となって難局を乗り越えていきたいと思います。今年度は病院機能評価3rd G, Ver1を受験し、何とか認定を受けることができました。その際の我那覇病院長のプレゼンテーション、看護部の報告を掲載することができました。特別寄稿として、南風原町の城間俊安町長、南部療育医療センター院長の當山潤先生と前副院長の當銘正彦先生の玉稿をいただきました。また、多数の診療科からの要望もあり、原著論文と症例報告の査読を本号から行うことになりました。査読者の選任に苦労しましたが、協力的な査読者のお蔭で、修正した後の論文掲載となりました。
今後の病院雑誌の価値を高めて行くために、投稿者の意識改革と適切な査読者の選定が重要となります。
多数の職員から論文、部署報告、研修報告等をいただきました。改めて感謝申し上げます。来年度は沖縄県立南部医療センター・こども医療センターの開設10周年に当たります。
10周年記念誌を発行する予定です。その際も多くの方々にご協力をお願いすることにな
ると思います。宜しくお願い致します。
平成26年12月

編集委員長＜雑誌編集委員＞
編集委員長：佐久本
医
看

護

薫

局：岸本 信三

金城 隆夫

和氣 亨

比嘉 猛

大橋 容子

大庭 千明

部：川平 由美

大嶺 隆子

放 射 線 科 ：伊佐 勝章
検

査

薬
事

室：吉田 有沙局：與世平 一起務部：牧田 文博

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佐久本薫