送信先 アルテロッソ

ＦＡＸ：０９７－５４９－５１１８

２０２２ ＫＣＣ 九州チャレンジカップ 参加申込書
プロ撮影CD1枚 (別途実費 3,000円込・後送)

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ｍaｉｌ送信の場合はgo@arterosso.co.jp へPDFでお願いします。
下記へ必要事項を記入、捺印して下さい。

自分専有１台ピット (別途実費 2,000円込)

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・

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フリガナ

フリガナ
ハンドルネーム

氏名
西暦

生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ

年月日

才

↓ｱﾅｳﾝｽ等で本名以外を希望される方はこちらをご記入下さい↓

血液型

住所

RH＋・－

/

Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ ・ Ｏ

TEL

--

携帯電話

--

車両名（独自ネーム可）

メーカー＆車名/型式

排気量

A・B・C ｺｰｽの1台

A・B・C ｺｰｽの1台

1台

1人2台持込参加 車両名（独自ネーム可）
A・B・C ｺｰｽの2台目

メーカー＆車名/型式
A・B・C ｺｰｽの2台目排気量2台目ｃｃｃｃ↓ 使用するタイヤに㋹チェックを入れてください。
タイヤ種類□スリック&レインタイヤ□Ｓタイヤ

タイヤメーカー□ラジアルタイヤ□ピレリ□ダンロップ□ヨコハマ□ミシュラン□ブリヂストン□その他※下記の Ａ・Ｂ・Ｃ のいずれかの参加コースをお選び下さい｡ ＡＰライセンスは必要ありません。 ↓クラスに㋹チェックを入れてください。

□ Ａ-1+Ａ-2 コース 午前･午後 ﾌﾘｰﾗﾝ 50分 ﾀｲﾑ2分18秒より遅いﾍﾟｰｽ 台数30台以下予定 20,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 18182円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円

エン
トリーフィー□ Ａ-1 コース

午前 ﾊｰﾌ ﾌﾘｰﾗﾝ 25分 ﾀｲﾑ2分18秒より遅いﾍﾟｰｽ 台数30台以下予定10,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 9090円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円□ Ａ-2 コース

午後 ﾊｰﾌ ﾌﾘｰﾗﾝ 25分 ﾀｲﾑ2分18秒より遅いﾍﾟｰｽ 台数30台以下予定10,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 9090円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円□ Ａ-3 コース

午前 ﾊｰﾌ ﾌﾘｰﾗﾝ 25分 ﾀｲﾑ2分18秒より早いﾍﾟｰｽ 台数30台以下予定□ Ｂ コース

予選 10分＋決勝 30分

10,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 9090円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円※ Ａ-1(2分18秒より遅い) ｺｰｽにてﾀｲﾑｺﾝﾄﾛｰﾙを遵守していただければﾀﾞﾌﾞﾙｴﾝﾄﾘｰは可能です。

7周 45分30,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 27273円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円□ Ｃ コース (A-3ｺｰｽ午前ﾊｰﾌ ﾌﾘｰﾗﾝ25分)＋(予選 10分)＋(決勝 35分)

7周 70分

40,500円※ ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ内訳 36364円＋消費税+ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険料500円

内訳●ｴﾝﾄﾘｰA・B・C各ｺｰｽ走行、ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ保険お１人様500円 ●決勝ﾚｰｽ参加車両のﾚｰｽ前夜留置き（無料）及びﾚｰｽ当日にて１ﾋﾟｯﾄ2台枠の内､1台をご用意。
●ｴﾝﾄﾘｰの締切日はﾚｰｽ開催10日前の17時です。 締切迄にｴﾝﾄﾘｰとｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰのお振込みまで終了の参加者様はオートポリス無料入場券3枚の送付を致します。
●同乗走行予定、ﾀｲﾑ計測器、ﾚｰｽMC、表彰式にて表彰。 ●表彰はAｺｰｽ ｸﾗｽⅠにてﾀｲﾑ順位1.2.3位、B・CｺｰｽはｸﾗｽⅡ.Ⅲにてそれぞれ1.2.3位（表彰基準は決勝ゴール順）●お振込手数料は各位ご負担をお願い致します。
●希望者にはプロ撮影CD1枚 (別途実費 3,000円込)により、アルテロッソより後日郵送にてお届け致します。

クラス Ⅰ （ クラスⅠはＡ-1 ･ Ａ-2 ・ A-3 コースとなります。 フリーラン走行、サーキット走行を楽しんで下さい。レースではありません､タイム順･色々表彰）
クラス Ⅱ （ Ｂコース・ＣコースはクラスⅡ.Ⅲのいずれかを選択 予選・決勝7周、ナンバー付き公道用車両、タイム制限無し、スリックタイヤ無し）
クラス Ⅲ （ Ｂコース・ＣコースはクラスⅡ.Ⅲのいずれかを選択 予選・決勝7周、レース・チューニング車両、タイム制限無し、スリックタイヤ有り）●1番遠くから感謝です・・・遠征感謝賞●車両ジャンル表彰とか・・・あるかもです。
●ジャンケン大会・・・あるかもです。

クラス分表 彰 式
●表彰盾
●ｼｬﾝﾊﾟﾝ※ ド ラ イ バ ー規 定 ※●フリーラン走行２５分はヘルメット・３点シートベルト・長袖・長ズボン・手袋でもＯＫ、安全走行をお願いします。
またフリーラン走行２５分は無料同乗体験走行及びプロによる有料同乗レッスン走行も同時併走しております。 （無料・有料同乗走行のご希望の方は事前にご連絡下さい）●予選・決勝走行はへルメット、グローブ、レーシングスーツ、レーシングシューズ、ハンスの着用をお願いします。
●モータースポーツルールに則り、安全、楽しさに貢献し、暴言、暴力、威圧、脅威行為はいかなる理由であろうとも退場となります。
※参加に関する誓約書※
私は本大会の参加資格を充分熟知し、またそれを満たしている事を誓います。また、大会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私達運転者ピット要員、及び車両などの受けた損害について決して主催者及び運営員、係員、雇用者、コース所有者並びに他の関係者など（他の参加者、運転者、ピット要員など）に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を請求しないことを誓約致します。
なお事故が主催者または関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また、運転者は大会参加についてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ参加が可能である事を誓います。
本大会に参加するドライバー及びピットクルーの氏名、写真（車両を含む）、大会結果などの報道、放送、記載の権限を主催者がもつ事を承諾致します。
なお私の過失で本サーキットの所有に関わる施設機材、車両などに損害を与えた際はその損害について全て弁償致します。

西暦年月参加ドライバー署名：日※参加予定日を纏めて□に㋹チェックを入れてください。

印※参加者が未成年の場合のみ下記に親権者の署名が必要です

親 権 者 署 名：↓↓↓印

※ 個人情報の取り扱いについてご記入頂きましたお客様の個人情報を元に、オートポリス開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(オートポリスホームページ含む）アナウンス等に利用させていただきます。
シリーズ開催されているレース等においては、関連団体（企業）にお客様情報の一部（住所、氏名、電話番号）を弊社から提供する場合がございます。

締切日
キャンセル

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エントリーの締切日はﾚｰｽ開催10日前の17時です。 締切迄にエントリーとエントリーフィーのお振込みまで終了の参加者様はオートポリス無料入場券3枚の送付を致します。

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エントリー締切後のエントリーにてエントリーフィーが事前お振込みでなく、当日お支払の参加者様は事務手数料として1000円が加算されます、無料入場券3枚の送付はありません。

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当日、飛び入りエントリーにて、当日お支払の参加者様は事務手数料として2000円が加算されます、無料入場券3枚の送付はありません。

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悪天候でのオートポリス側の判断にて走行中止場合のエントリーフィーは次戦迄のお預かり又は、運営手数料2000円+振込手数料差引にてご返金致します。

お問合せ及び参加申込先 ： 株式会社 ＡＲＴＥ ＲＯＳＳＯ 097-549-5115 go@arterosso.co.jp

担当 堀本 衛藤

お振込先 ： 大分銀行 賀来支店 普通 ５２３６４８９ 株式会社 ＡＲＴＥ ＲＯＳＳＯ（アルテロッソ）
Ｋyｕｓｈｕ Ｃｈａｌｌｅｎｇｅ Ｃｕｐ 事務局 ：九州 チャレンジ カップ

株式会社 ARTE ROSSO 〒870-0849 大分県大分市賀来南1丁目7-30
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