事務連絡

令和6年7月12日

地方厚生(支)局医療課
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課(部)

御中都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部
厚生労働省保険局医療課

長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養における費用の計算方法について
長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養における保険外併用療養費及び特別の料金の額については、「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」」(平成 18年3月13日保医発第0313003号)の第3の 30 (4)及び(8)においてお示ししているところであるが、その具体的な計算方法は次のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう、保険医療機関・薬局、審査支払機関等に対し周知徹底を図られたい。
記第1 計算方法の概要
1 基本的な考え方
0 患者の診療に係る費用は、大きく次の(1)及び(2)から構成される。
(1)選定療養による「特別の料金」となる費用(長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1に相当する費用)(2)選定療養を除く保険対象となる費用(保険外併用療養費と患者自己負担の合計額)
0

患者負担の総額は、(1)である選定療養による「特別の料金」と、( 2)のうち「患者自己負担」の合計となる。
0 費用の計算に用いる数値のうち、医薬品の規格単位ごとの、「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」と、「保険外併用療養費の算出に用いる価格」については、厚生労働省ホームページで公表している対象医薬品りスト(以下「厚労省マスタ」という。)において示す数値を用いる。
2 計算の手順

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0 1の基本的な考え方を踏まえた計算の手順は次のようなイメージとなる。
(1)選定療養による「特別の料金」となる費用(長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1に相当する費用)①長期収載品の規格単位ごとの「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」の価格を用い(厚労省マスタで「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1に相当する費用」として公表)(単位:円)②①の価格に基づき、数量等を踏まえ診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定告示」という。)の例により薬剤料に係る点数を算定(単位:点)③②に 10円を乗じた額に消費税分を加える。(単位:円)(2)選定療養を除く保険対象となる費用(保険外併用療養費と患者自己負担の合計額)①長期収載品の規格単位ごとの「選定療養を除く保険対象となる費用」に係る価格を用い(厚労省マスタで「保険外併用療養費の算出に用いる価格」として公表)(単位:円)②①の価格に基づき、数量等を踏まえ算定告示の例により薬剤料に係る点数を算定(単位:点)③②の長期収載品の薬剤料に係る点数に10円を乗じる。(単位:円)(※)④③に、患者に応じた自己負担率を乗じた額が「患者自己負担」となり(単位円)、③に、 1から自己負担率を控除した率を乗じた額が「保険外併用療養費」となる。
(※)当該長期収載品に係る分(3)患者負担の総額
0 2 (2)④で求めた「患者自己負担」の額に21)③で求めた額を加えた額が「患者負担の総額」となる。
第2 詳細な計算方法(1)「特別の料金」に係る費用の計算方法「特別の料金」に係る費用は、以下のとおり計算する。

第1の2 (1)①で公表されている「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」の額を用い、算定告示の例により「特別の料金」に係る点数を算定する。
なお、点数は算定告示における所定単位ごとに算定するため、以下の点に留意すること。

ア所定単位に選定療養の対象となる長期収載品が複数含まれる場合にあっては、各長期収載品について「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」(当該長期収載品が内服薬の場合、 1日の処方等又は調剤における数量を乗じた額)を合算した上で点数を算定すること。

イ所定単位に選定療養の対象となる長期収載品以外の医薬品が含まれる場
合にあっては、当該選定療養の対象となる長期収載品以外の医薬品の規格単位ごとの薬価(当該医薬品が内服薬の場合、 1日の処方等又は調剤における数量を乗じた額)を合算した上で点数を算定すること。
ウ選定療養の対象となる所定単位が複数存在する場合は、所定単位ごとに点数を算定し、当該算定後に各点数を合算すること。
「特別の料金」は消費税の課税対象であるところ、「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」の額、及びこの額を用いて算定した点数には消費税分は含まれていないため、上記1.で算定した点数に 10円を乗じて得た額に消費税分を加え、「特別の料金」に係る費用(以下「A」という。)を求める。
算式「特別の料金」に係る費用(A)「特別の料金」に係る点数X I0 ×(1十消費税率)(円)2)選定療養を除く保険対象となる費用の計算方法
選定療養を除く保険対象となる費用は、以下のとおり計算されるものである。
第1の2 (2)①で公表されている「保険外併用療養費の算出に用いる価格」を用いて算定告示の例により薬剤料に係る点数を算定する。この場合において、第2の(1) 1.ア ウに記載の点に留意すること。
上記1.で算定した「選定療養の対象となる長期収載品の薬剤料に係る点数」に、10円を乗じて得た額が、「選定療養を除く保険対象となる費用(以下「Bという。)」である。
算式
選定療養を除く保険対象となる費用(B)=選定療養の対象となる長期収載品の薬剤料に係る点数XI0 (円)
3一患者自己負担の計算方法
上記で求めたBに自己負担率を乗じ、保険対象となる費用のうち患者自己負担(以下「C」という。)を求める。
算式
患者自己負担(C)=BX自己負担率(円)(参考)保険外併用療養費の計算方法
Bに1から自己負担率を控除した率を乗じると、保険外併用療養費となる。
算式
保険外併用療養費=BX (1一自己負担率)網)(3)

患者負担の総額の計算方法

患者負担の総額は、(1)で求めたAと(2)で求めたCの合計となる。
第3 厚労省マスタについて

厚労省マスタにおける「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」及び「保険外併用療養費の算出に用いる価格」については、診療報酬の算出に当たってのシステムの関係により、以下のとおり、小数点以下の計算を調整した数値を公表する。
「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」
長期収載品と後発医薬品(該当する後発医薬品のうち最も薬価が高いもの)の価格差の4分の1の数値は、価格差の4分の1が小数を含む場合、小数第3位を四捨五入したものを用いる。ただし、薬価基準における長期収載品の規格単位が 10(例イソジン液10%(規格単位10%10mD )の品目については、小数第2位を四捨五入したものを用いる。
計算例)
長期収載品の規格単位ごとの薬価=100.0円
後発医薬品の規格単位ごとの薬価=49.3円の場合、価格差の 1/4は、 aoo.0一四.3)× 1/4=12.675 であり、公表する数値はト数第3位を四捨五入した 12.68円となる。
「保険外併用療養費の算出に用いる価格」

長期収載品の規格単位ごとの薬価から、上記(1)で計算した価格を控除した価格を用いる。
信十算例)(1)の場合
100.0‑12.68=87.32円となる。

(参考)
0別添1 長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養における費用の計算方法(イメージ)
0別添2 計算の具体例(イメージ)
0厚労省マスタ https://W脚. mhlw. go.jp/stf/ne叩age̲39830. html

別添1 長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養における費用の計算方法(イメージ)<厚生労働省のホームページで公開されている「厚労省マスタ」>「特別の料金」に伴う消費税分

薬価基準収載医薬品コード

特別の料金

A

C

....

品名薬価..

....

後発医薬品長期収載品と後発医薬最高価格品の価格差の4分の1....

保険外併用療養費の算出に用いる価格

....

....

【a】

【b】

患者負担の総額(E)A 「特別の料金」1こ係る費用
1.【a】の値を用い、数量等に応じて算定告示に基づき点数(点)に換算する。
2.特別の料金に係る費用A (円)は以下の算式で求める。
1.で求めた点数(点)×10 (円/点) X (1+消費税率)

B
1φ2

選定療を除く保険対象となる費用(B)選定療養を除く保険対象となる費用(※当該長期収載品に係る分)【b】の値を用い、数量等に応じて算定告示に基づき薬剤料(点)に換算する選定療養を除く保険対象となる費用B(円)は以下の算式で求める。
1.で求めた薬剤料(点)×10 (円/点)

D 保険外併用療費
保険タト併用療養費は以下の算式で求める。

費用構造のイメージ

BX (1一自己負担率)

C 患者自己負担患者の自己負担額は以下の算式で求める。
BX 自己負担率

患者負担の総額(E)別添2 計算の具体伊(イメージ)
XX錠10mg (内服薬)、 1日2錠30日分に係る費用(自己負担率が3割の場合)は以下のとおり計算される。
ただし、「厚労省マスタ」における該当行は表のとおりとする。
薬価基準収載医薬品コード

品名

薬価

後発医薬品
最高価格....

XX錠10mg

100.0493

長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1

保険外併用療養費の算出に用いる価格

12.688732

【a】

【b】

A 「特別の料金」に係る費用
1.算定告示に基づき点数に換算

・所定単位(1剤 1日分)あたり 12.68円【a】× 2錠= 2536円
・ 30日分●●点

3 点 X 30日=90点

2.「特別の料金」に係る費用(※課税対象、消費税率10ツ0)
90 点 X I0 (円/点) X (1+0.1の= 990円
B 選定療を除く保険対象となる費用

E 患者負担の総額(注)当該長期収載品に係る分

1.算定告示に基づき薬剤料に係る点数に換算

A + C

・所定単位(1剤1日分)あたり釘32円【b】× 2錠= 174.64円
・ 30日分

17点 X30日=510点※保険適用分点数

2.選定療養を除く保険対象となる費用
510 点 X I0 (円/点)= 5100円

D 保険外併用療養費

C 患者自己負担B X (1一自己負担率)

BX 自己負担率

5100円 X (1‑03の= 3570円

5100円 X 030 = 1530円

今17点990円十 1530円= 2520円