信州医誌，58⑹：367〜369，2010

抄

録
第12回

信州臨床救急懇話会

日時：平成21年６月19日（土）場

所：ホテル紅や ２Ｆ「ルビーホール」

一般演題あった。第12病日未明から AF 発作が頻発し，ショッ１ク状態になった。ニフェカラント，電気的除細動は有白血球による自己組織への障害性
佐久総合病院形成外科

効ではなく，ランジオロール投与より，rhythm con-

〇大谷津恭之trol できた。虚血性心疾患で，交感神経過緊張状態に形成外科医として演者が体験した「白血球が悪さをある患者の上室性頻拍に対し β遮断薬は有効であっしていると思われる疾患」および「白血球の細胞毒性た。ショック状態でも少量から開始することで血圧低を示す基礎実験」の結果を踏まえ，白血球による自己下の副作用が出現することなく，安全に使用できた。

組織への障害性について私見を述べる。

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心原性ショックを伴う心房粗細動に対しランジオロールが著効した LM T 完全閉塞
急性心筋梗塞の１例信州大学医学部附属病院高度救命救急センター〇髙木誠，清澤 研吉，山本 泰永

柳沢 俊光，今村浩，岡元 和文

同 循環器内科
三枝 達也，小口 泰尚，木村

急性呼吸不全を呈する間質性肺疾患〜NIV 療法の早期導入の重要性
信州大学医学部内科学第１〇横山 俊樹【背景】非侵襲的人工呼吸（NIV）は，呼吸不全を呈する様々な疾患に対して幅広く使用されるようになってきている。今回我々は間質性肺疾患に対する NIV療法の有効性について検討を行った。

光

元木 博彦，池田 宇一
症例は82歳男性。意識消失後に胸部不快感が持続し，【方法】2005年４月から2010年５月までの間に信州大学附属病院呼吸器センターにて急性呼吸不全を呈した
間質性肺疾患の35症例について NIV 療法を施行した。

救急要請。前医に搬送されたが，ショック状態であっ

また NIV 開始後１カ月生存の有無で生存群と死亡群た。心電図，心エコーなどから急性心筋梗塞に伴う心にわけ，比 検討を行った。

原性ショックと診断され，加療目的に当院へ紹介と【結果】全体の１カ月生存率は68.6％，生存退院率なった。当院搬入時もショックバイタルであり，気管51.4％であった。１カ月生存の有無での比 では NIV

挿管後に冠動脈造影を施行。冠動脈主幹部（LM T）

開 始 時 の PaO /F O が 生 存 群167.7±54.5，死 亡 群が完全閉塞していた。IABP 挿入後に PCI 施行。再潅

105.7±50.1（p＝0.0034）と有意に死亡群で低かっ流できた。しかし，ポンプ失調の状態であり，PCPSた。また呼吸不全発症から NIV 開始までの期間は生存による循環補助も開始した。その後，集学的治療が奏で2.4±3.0日，死亡群で4.6±3.1日（p＝0.0014）と 死功し，第８病日に PCPS を，第10病日に IABP を離亡群のほうが長い傾向があった。死亡群において NIV脱できた。しかし，第10病日の深夜から，AF，AFL開始のタイミングが遅かった傾向があり，その間にによる頻脈発作が出現。次第に血行動態に悪影響を来呼吸不全が増悪していた可能性が考えられた。

すようになり，自然停止しにくくなった。尿量も減少し，第11病日に CHDF 導入となった。この頃からカテーテル感染も発症したが，抗菌薬投与で軽快傾向で
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第12回 信州臨床救急懇話会

同 脳神経外科
荻原 利浩，大屋 房一，竹前 紀樹【はじめに】長野市民病院に，ヘリポートが開設されてから約２年が経過し，その間に飛来した，ヘリ症例は50例となった。それらを検討し，また，興味深い症例を提示する。
【方法】当センターは１次から３次の一部までを行う，ER 型の救急センターで，平成21年度実績では年間受診者数19,386人。ヘリ搬送を含む救急搬送患者数

生存群と死亡群の比較シェーマ3,015人（１日平均約8.3人）であった。50例のヘリ搬送患者をヘリの種類，患者住所，疾患などから分析し，問題点を探る。
【結果】50例の内訳は下図の如くであった。
頭蓋内損傷

8 心疾患

3 腎不全

1

多発外傷

7 脳疾患

3 アナフィラキシー

1四肢骨骨折

5 脊椎・骨盤骨折

3 腹部単独損傷

1打撲・挫創5 低体温症

2

では入院

胸部外傷

4 腹部内臓疾患

2時の呼吸状態はほぼ同様であったが，NIV 開始まで脊髄損傷

3 飢餓・脱水

2

NIV早期導入群と非早期導入群の比較【考察】今回の検討で，生存・死亡群の比合計50例の期間が死亡群で長い傾向があり，また，NIV 導入
時の P/F，KL‑6，LDH は有意に死亡群で悪化して外傷が72％を占め，そのうちの約半数はスキー・スノーいた。また，呼吸不全発症から24時間以内の早期にボード外傷であった。また，７例14％はオーバートリ

NIV を導入したほうが予後が良好であった。

アージとなっていた。ヘリ搬送が特に有効であったと

間質性肺疾患における急性呼吸不全では，一般に肺思われた，多発外傷，山頂での AM I，スノーボード損傷が発症した早期では炎症を主体とした病態が生じ頭部外傷の３例を提示する。ているが，徐々に病状が進行していくにつれて肺の線【考察】ヘリ搬送症例は ISS 高値の外傷や，他府県在維化が進み，肺のコンプライアンスが悪化することが住者が多く，様々な面で困難がある。しかし，それら考えられる。線維化の進んだ肺では PEEP による効の困難を乗り越えることで，病院全体のレベルアップ

果は乏しいと考えられ，NIV による十分な管理を行っにつながっている。ヘリだからこそ救えた命も多く，ても酸素化の改善が得られない可能性が高い。以上よ

これからも，ヘリ搬送症例の治療を積極的に行っていり，NIV による呼吸管理の効果は早期・軽症においきたい。てより有用であると考えられる。

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ヘリポート開設から２年を経過して―ヘリ搬送50例の検討―
長野市民病院救急科〇坂口治

同 消化器外科
林賢

同 整形外科

長野赤十字病院形成外科〇加藤 浩康，岩澤 幹直，柴将人

熊による２例の重度外傷の治療する経験したので，考察を加え報告する。
【症例１】73歳女性，キノコ取りに山へ入り，熊と遭遇し受傷した。右顔面から頭部への受傷。創は頭蓋骨まで達し，眼瞼周囲の組織欠損を認めた。当日洗浄，南澤 育雄

デブリ，創縫合し開放として，４日目に眼瞼周囲の再同 循環器内科

建２段階で行った。右眼球は温存でき，正常に近い顔

笠井 俊夫
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熊外傷の２例貌となった。
信州医誌 Vol. 58

第12回 信州臨床救急懇話会【症例２】82歳女性 畑で熊に遭遇し受傷した。左顔体に優れあらゆる訓練・試験，十分な実地経験を経て面の挫創で耳介亜切断，鎖骨粉砕骨折，上腕軟部組織

初めて機長となるため，個人として望みうる最高の技欠損の状態。当日創洗浄，デブリ，縫合し１週後の左術レベルに達している。しかしながら，さまざまな事上腕へ皮膚移植を行った。鎖骨骨折は保存治療した。

故の検証から，航空の安全は個人の技術のみでは実現

半年後左完全顔面神経麻痺について静的再建術を行った。

することはできず，飛行にかかわるチームのトータル【考察】本２例では顔面に重度の外傷を負ったが，頸パフォーマンスの向上が必須であると考えられた。こ部の大血管や脳の損傷まで及ばなかったので，生命にのような概念のもとに生まれたのが crew resource

危機は及ばなかった。熊外傷は高度の汚染創であるたmanagement（CRM ）で あ る。CRM と は 利 用 可 能め，初期はデブリ，洗浄，簡単に創縫合にとどめ，待なリソースを最適な方法で最も有効に活用することで機的に治療を進めざる終えないが，予定手術がうまくチームのトータルパフォーマンスを高め，航空の安全行えれば，よい治療結果を得ることが可能な外傷である。

を確保することを目指したものである。今日，CRMは全米のみならず我が国の航空業界でも必須の教育と６

CABG 術後の心房細動に対して塩酸ランジオロールが有用であった１例
佐久総合病院心臓血管外科
洋，舎人

一方，医療の分野では Non‑technical skills である
コミュニケーション，リーダーシップについての教〇竹村 隆広，白鳥 一明，濱元香川され，航空安全における効果を上げつつある。

拓育はほとんど普及していない。1999年，Institute of誠，志村 紀彰

M edicine は医療事故について解析し，その減少のた心臓術後心房細動は比 的経験することの多い合併めの方策を「To error is human」と題して報告した。

症である。重篤な状態に至ることはまれであるが，自この報告書では，人間は間違いを犯すものであるた

覚症状等からリハビリテーションの進行を遅延させ，め，医療の質を改善するためには多職種を組み入れた入院期間の延長要因になることも多い。当院ではⅠ群

team‑oriented training を導入することが推奨された。

抗不整脈薬を第一選択としてきたが，CABG 術後のそして近年，CRM を活用した教育が医療分野に導入

paroxysmal af に対して塩酸ランジオロール投与が有されつつある。

効な症例を経験したので報告する。

外傷診療において，CRM にもとづく team‑oriented training を最も積極的に導入しているのはノルウェ

特別講演イである。ノルウェイはその地理的条件から，それ「外傷診療の質向上とteam‑oriented training」

ぞれの医療機関が経験する外傷症例数は診療の質を維持するのには不十分であると考えられ，国家規模での大阪市立大学大学院医学研究科BEST（Better and Systematic Trauma Care）pro-

救急生体管理医学 溝端ject が立ち上げられている。Team‑oriented training

康光

外傷診療の質向上をめざし，近年ドクターヘリのとして BEST trauma courseと Norwegian TopKnife

導入，外傷登録制度のほか，oﬀthe job training としCourse の２つのトレーニングコースが開催され，外て，標 準 化 し た 病 院 前 救 護（JPTEC）や 初 期 診 療

傷診療の質が向上しつつあることが報告されている。

（JATEC）コースが開催され，さらに海外の外傷外科

CRM にもとづく team‑oriented training として，トレーニングコースの導入が学会を中心に検討されて我々が日常診療のなかで取り組むことのできるものといる。しかし，これらのコースは外傷初期診療の手して，外傷手術の前後で行うブリーフィングやデブ順や外傷外科の手技といった，いわゆる Technicalリーフィング，標準的手術手技（SOPs:standard oper-skills の修得を中心としたものである。外傷診療の質ation procedures）の導入がある。また，team‑orient-向上のためには，Technical skills 以外にチームワー

ed を重視した oﬀ the job training としての外傷手術クやコミュニケーション，リーダーシップといったトレーニングコース（SSTT :Surgical Strategy andNon‑technical skills の修得が必要となる。

Treatment for Trauma）も開催されている。今回，航空業界では，Non‑technical skills の教育に30年前から取り組んでいる。航空機のパイロットは，心技No. 6, 2010

このような team‑oriented training に対する我々の取り組みについて紹介したい。

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