信州医誌，59⑵：89〜95，2011

孤立性肺結節により発見された微小甲状腺癌の１例
齋藤学
有村隆明

境澤隆夫
西村秀紀

山田響子
保坂典子

1) 長野市民病院呼吸器・乳腺外科
2) 長野市民病院病理部

A Case of M inimal Thyroid Carcinoma Diagnosed by a Solitary Pulmonary Nodule
Gaku SAITO , Takao SAKAIZAWA , Kyoko YAMADA
Takaaki ARIMURA , Hideki NISHIMURA and Noriko HOSAKA
1) Department of Chest and Breast Surgery, Nagano Municipal Hospital2) Department of Pathology, Nagano Municipal Hospital

We experienced a case of minimal thyroid carcinoma diagnosed by a solitary pulmonary nodule.
A 70‑year‑old woman visited a medical practitioner because of a cough,and was referred to our hospital
due to an abnormalityon the chest X‑ray.Chest computed tomography(CT)showed a small nodule in the rightupper lobe (S3). Because the nodule was diagnosed as adenocarcinoma by aspiration biopsy cytology during
surgery,a right upper and middle lobe lobectomy was perfomed. The nodule in the right lung was diagnosed
as metastasis from a thyroid carcinoma by histopathology, and subtotal thyroidectomy and neck dissection(D2a)were therefore perfomed two months later. There was micropapillary carcinoma of 8 mm,5 mm and 3mm in the thyroid gland, but there was no cervical lymph node metastasis. There has been no recurrence sofar. Shinshu Med J 59 : 89 ―95, 2011
(Received for publication November 2, 2010;accepted in revised form December 28, 2010)
Key words:minimal tyroid carcinoma, solitary pulmonary nodule, metastatic lung tumor
微小甲状腺癌，孤立性肺結節，転移性肺腫瘍

はじめに主訴：咳嗽。
既往歴：特記すべきことはない。

甲状腺乳頭癌は，進行により局所浸潤や所属リンパ現病歴：2006年12月，咳嗽にて近医を受診した。胸節転移をきたしやすいが，１cm 以下の微小甲状腺癌部単純 X 線にて異常を指摘され，当院呼吸器内科にの場合，予後が良好のため経過観察となることが多紹介となった。胸部 CT 検査にて右 S3に結節を認めいたため，気管支鏡検査など施行されたが，確定診断に。また肺転移例では両側び慢性，多発小結節ないし粟粒状に認められるのが一般的である。今回，肺葉切除後の病理診断にて甲状腺癌の肺転移と判明した
微小甲状腺癌の孤立性肺転移の１例を経験したので報告する。

血液検査所見：CEA，CYFRA，ProGRPなど腫瘍マーカーを含め，血液検査上異常は認めなかった。
胸部単純Ｘ線所見：右肺門部に淡い腫瘤影を認めた症例

症例：70歳，女性。

（Fig. 1a）。側面像では胸骨後方に20mm の境界明瞭な淡い腫瘤を認めた（Fig. 1b）。
胸部 CT 所見：右 S3胸膜直下に20×15mm の境界

別刷請求先：齋藤学

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部外科学講座 ⑵No. 2, 2011

至らず診断，加療目的に当科紹介となった。

〒390‑8621

明瞭，周囲にすりガラス陰影を伴う結節を認めた。造影 CT では，淡く造影される腫瘤陰影を認めた（Fig.
89齋藤・境澤・山田ら

ａｂ
Fig.1 胸部単純Ｘ線所見
ａ：右肺門部に淡い腫瘤陰影を認めた（矢印）。
ｂ：側面像にて胸骨背側に20mm の境界明瞭な結節を認めた（矢印）。

ａｂ
Fig.2 胸部 CT 所見
ａ：肺野条件にて右 S3胸膜直下に20×15mm の結節を認めた（矢印）。
ｂ：縦隔条件では腫瘤は内部均一で，淡く造影された（矢印）。

2a，2b）。縦隔リンパ節に腫大は認めなかった。
気管支鏡検査：確定診断は得られなかった。

性となる可能性があったため，上中葉切除術およびND2a‑2（Node Dissection）を施行した。

術前診断：術前に診断は得られなかったが，20mm

病理所見：肉眼所見では，不全分葉の上中葉間に20の胸膜直下の結節のため，悪性の場合は胸膜播種をき×15mmの境界明瞭，黄色調の結節を認めた（Fig. 3a）。

たす可能性もあるため，術中迅速診断を施行し診断おHE 染色では，コロイド産生を示した腫瘍細胞の増殖よび治療を行う方針とした。

を認め，強拡大像にて核内封入体，核溝，スリガラス

手術所見：第４肋間の小開胸にて胸腔内を観察した状核などを認めた（Fig. 3b，3c）。免疫染色ではサイ

ところ，不全分葉の上中葉間，やや上葉よりに20mmログロブリン陽性であった（Fig. 3d）。また，郭清し大の表面白色調の腫瘤を認めたが，播種病変や胸水はた肺門および上縦隔リンパ節に転移は認めなかった。

認めなかった。術中，迅速による穿刺吸引細胞診にて

術後経過：甲状腺癌の転移を疑い，甲状腺を精査しClass V，高分化型腺癌と診断されたため，肺癌と判たところ，超音波検査にて甲状腺左葉に内部均一，境断した。不全分葉のため，上葉切除では切離断端が陽界明瞭な20×９mm の腫瘍が認められ，腺腫様甲状90

信州医誌 Vol. 59

肺切除後に診断された微小甲状腺癌

ａｂFig.3 肺の病理組織学的所見
腫瘍は上中葉間に存在し，20×15mm の境界明瞭で黄色調の腫瘍であった。
ｂ：HE 染色×100 コロイド産生を示す乳頭癌濾胞亜型の所見。
ａ：摘出標本腺腫が疑われた。また，峡部と左葉よりに，それぞれの病理組織所見では，術前超音波検査で認められた左４×４mm，８×４mmの内部低エコーの結節を認めた

葉の20×９mm の結節は腺腫様甲状腺腫で，その周（Fig. 4a，4b）。そのほか甲状腺右葉には明らかな腫囲に８mm，５mm，３mm の微小乳頭癌が認められ瘍は認めず，左葉の結節に対し２回の穿刺吸引細胞診た。いずれもコロイド産生を示した乳頭癌濾胞亜型のを施行したが，悪性所見は得られなかった。しかしな所見であった（Fig. 5）。頚部リンパ節に転移は認め

がら，摘出した肺の病理診断にて甲状腺の肺転移と診なかった。術後から TSH 抑制による再発予防のため，断されたことから，肺切除の２カ月後に甲状腺の手術T4製剤を内服しており，現在，初回の肺切除後３年を施行した。術前の超音波検査および術中の所見から，10カ月経過しているが再発は認めてない。またカルシ

甲状腺右葉に腫瘍性病変が認められなかったため，甲ウム製剤などの内服はないが，血清カルシウム値に異状腺亜全摘と左頸部郭清（D2a）を施行した。甲状腺常はなく，上皮小体の機能は正常範囲内である。

No. 2, 201191

齋藤・境澤・山田ら

ｃｄFig.3 肺の病理組織学的所見
ｃ：HE 染色×400 核内封入体，核溝，スリガラス状核などを認めた（矢印）。
ｄ：免疫染色×400 サイログロブリン陽性であった。

考察

甲状腺乳頭癌は，甲状腺悪性腫瘍中最も頻度の高い腫瘍で，局所浸潤および頚部リンパ節転移をきたすことが多いが，緩慢な発育を示し，その予後は一般に良好である。そのうち低危険度群とされる１cm 以下

どがある場合は全摘術が適応であり，片葉に限局している場合は，患側の亜全摘術ないし葉切除と頚部郭清が一般的と考えられるが，微小癌については，その予後からも経過観察でよいと考えられている 。
甲状腺癌の転移については，報告例により様々であるが，頚部リンパ節転移は甲状腺癌の13〜70％に認の乳頭癌の場合，予後は極めて良好で，20年生存率はめられる98％とされている 。甲状腺癌の手術は，病変が両葉肺転移は４〜14.1％，骨転移は３〜3.7％と報告されにわたる場合や超音波検査にて対側腺葉に腺内転移なている92。また遠隔転移例では，肺，骨に多く，。特に肺転移については，通常，両側，多信州医誌 Vol. 59

肺切除後に診断された微小甲状腺癌

Fig.4 頚部超音波検査所見
ａ：甲状腺左葉に20×９mm の境界明瞭，内部ほぼ均一な結節を認めた（矢印）。

ａｂ：峡部と左葉よりにそれぞれ８mm と４mm の低エコー領域を認めたが，それ以外に異常は認められなかった（矢印）。

ｂ発性に生じることが一般的であり，孤立性肺転移は稀

立性肺転移をきたした５例のうち，４例は本症例と同ではあるが，同様の報告も散見される。本症例に様に肺切除後に甲状腺癌の転移と判明している。また

おいては，肺切除時の術中迅速細胞診にて腺癌と診断

これら５例は，1a の頚部リンパ節転移が１例，1b まされたため，肺癌を疑い ND2a‑2までの縦郭リンパ節での転移が４例あり，いずれも頚部リンパ節に転移を郭清を施行したが，肺門および縦隔リンパ節に転移は認めている 。本症例は，頚部リンパ節および縦隔リ認めなかった。また，甲状腺手術時の頚部リンパ節にンパ節転移をきたさずに孤立性肺転移をきたした稀なも転移を認ず，微小甲状腺癌からリンパ節転移をきた症例と考えられる。

さずに，肺へ転移した症例であると考えられる。この今回経験した症例は，右葉には超音波検査にて腫瘍ことから，リンパ節を介さず，微小癌から肺への血行性病変は同定できなかったため，甲状腺および上皮小性転移をきたした可能性が示唆される。

体機能の温存を考慮し，甲状腺亜全摘および D2a の本症例のごとく，先に遠隔転移巣が発見されたオカ頚部郭清を施行した。しかしながら，摘出した甲状腺

ルト癌については，小笠原ら の報告で，甲状腺癌孤には８mm，５mm，３mm の微小な高分化型乳頭癌

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齋藤・境澤・山田ら

Fig.5 甲状腺病理学的所見（８mm の腫瘍部）HE 染色×400
肺の組織と同様に，コロイド産生を示した乳頭癌濾胞亜型の所見で，頚部リンパ節に転移は認められなかった。

を認め，腺内散布の可能性や肺に転移をきたしていた除にて良好な結果が得られたとの報告もあり，特に単ことから，今後再発した場合には発の肺転移巣であれば，外科的切除も選択肢の１つとI を用いたラジオアイソトープ治療（以下 RI 治療）が選択肢となりう考えられた。

るが，RI 治療を施行する上では，正常甲状腺は全摘

本症例では頚部の超音波検査，穿刺吸引細胞診でのされていることが原則であり， RI 治療に備え全摘す診断は得られなかったが，術前に甲状腺癌の診断が得べきであったと考えられる。ただし，遠隔転移，隣接られていれば，肺は部分切除が可能であったと思われ臓器などへの浸潤や原発巣が５ cm 以上などの高危険る。確定診断が得られない肺腫瘍については，原発性度群100例の甲状腺乳頭癌において，全摘を施行したのほか転移性腫瘍などを念頭に置いた術前検査が重要群と亜全摘以下の群において原病死の割合はそれぞれと考えられる。微小乳頭癌とはいえ，今後，再発に対24％と18％，他病死の割合はそれぞれ７％と８％でし注意深い経過観察が必要であると思われる。現在，全摘と亜全摘以下の術式の成績はほぼ同等との報告例

初回の肺切除後３年10カ月経過したが，甲状腺およびも認められる 。

上皮小体の機能低下は認められず，再発兆候なく経過

甲状腺癌の肺転移に対する RI 治療では，本症例のしている。

ような結節型の転移巣に対する取り込みは悪いとされ，結治療効果が低い場合がある 。また，40歳以上は40歳未満に比べ，ヨードの甲状腺への取り込みが低下しており，

語肺切除後の病理結果にて判明した，甲状腺微小乳頭

I 治療は高齢者ほど効きにくい可能性がある

癌の孤立性肺転移の稀な１例を経験した。確定診断がとの報告例も認める 。さらに近藤ら の報告では，得られない肺腫瘍については，原発性のほか，転移性甲状腺癌肺転移切除例の５年生存率は100％で，肺切腫瘍などを念頭に置くべきと考えられる。

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信州医誌 Vol. 59

肺切除後に診断された微小甲状腺癌
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9) 小笠原豊, 土井原博義, 青江基, 清水信義 :甲状腺癌遠隔転移に対する手術施行例の検討. 内分泌外科 21:273‑277, 2004
10) 杉谷 巌 :甲状腺乳頭癌の治療方針―高危険度癌, 低危険度癌および微小癌の取り扱い方―. 外科 63:16‑20, 200111) 日下部きよ子 :甲状腺分化癌の肺転移に対する12) 小野優子, 山本由佳, 西山佳宏, 中野
肺転移に対する覚, 高橋一枝, 川崎幸子, 佐藤 功, 大川元臣, 田邉正忠 :分化型甲状腺癌

治療成績―治療効果や生存率等に影響する因子の検討―. 核医学 37:661‑669, 200013) 近藤竜一, 兵庫谷章, 齋藤和夫, 天野

治療. 内分泌外科 3:291‑295, 1986

学, 濱中一敏, 砥石政幸, 橋都正洋, 牛山俊樹, 椎名隆之, 牧内明子, 蔵井誠, 吉田純 :転移性肺腫瘍手術例の検討. 日臨外会誌 67:2533‑2538, 2006

（Ｈ 22.11. 2 受稿；Ｈ 22.12.28 受理）

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