厚生労働大臣が定める掲示事項
当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
Ⅰ 入院基本料に関する事項
当院では、入院患者 7 人に対して 1 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
（各病棟において、看護要員の対患者割合と看護要員の構成をナースステーション横に掲示しています。
）
Ⅱ ＤＰＣ対象病院に関する事項
当院は入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する“ＤＰＣ対象病院”となっております。
※医療機関別係数 1.5814（基礎係数 1.0634＋機能評価係数Ⅰ0.4299＋機能評価係数Ⅱ0.0881＋激変緩和係数0.0000）

Ⅲ 当院は、近畿厚生局長に下記の届出を行っております。
1）入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後 6 時以降）、適温で提供しています。
2）基本診療料の施設基準等に係る届出◆医療 DX 推進体制整備加算◆地域歯科診療支援病院歯科初診料◆歯科外来診療医療安全対策加算２◆歯科外来診療感染対策加算４◆歯科診療特別対応連携加算◆一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１）◆総合入院体制加算 2◆救急医療管理加算◆診療録管理体制加算 1◆医師事務作業補助体制加算 1（15 対１補助体制加算）◆急性期看護補助体制加算（25 対 1 急性期看護補助体制加算）（夜間 100 対１急性期看護補助体制加算）（夜間看護体制加算）（看護補助体制充実加算１）

◆看護職員夜間配置加算（看護職員夜間 12 対 1 配置加算１）◆療養環境加算◆重症者等療養環境特別加算◆無菌治療室管理加算１◆無菌治療室管理加算２◆緩和ケア診療加算◆精神科リエゾンチーム加算◆栄養サポートチーム加算◆医療安全対策加算１（医療安全対策地域連携加算１）◆感染対策向上加算１（指導強化加算）（抗菌薬適正使用加算）◆患者サポート体制充実加算◆重症患者初期支援体制加算◆褥瘡ハイリスク患者ケア加算◆ハイリスク妊娠管理加算◆ハイリスク分娩管理加算
1 年間の分娩実施件数

242 件

産婦人科の常勤医師数4名

産科病棟配置の助産師数

17 名

分娩実施件数は、令和５年 1 月 1 日から令和５年 12 月 31 日までの実績です。

◆呼吸ケアチーム加算◆術後疼痛管理チーム加算◆後発医薬品使用体制加算１◆データ提出加算（データ提出加算２）◆入退院支援加算（入退院支援加算１）（地域連携診療計画加算）（入院時支援加算）（総合機能評価加算）◆認知症ケア加算（認知症ケア加算１）◆せん妄ハイリスク患者ケア加算◆精神疾患診療体制加算◆地域医療体制確保加算◆地域歯科診療支援病院入院加算◆特定集中治療室管理料５◆小児入院医療管理料 4

3）特掲診療料の施設基準に係る届出◆外来栄養食事指導料の「注２」に規定する基準◆糖尿病合併症管理料◆がん性疼痛緩和指導管理料◆がん性疼痛緩和指導管理料の「注２」に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算◆がん患者指導管理料イ◆がん患者指導管理料ロ◆がん患者指導管理料ハ◆がん患者指導管理料ニ◆外来緩和ケア管理料◆糖尿病透析予防指導管理料◆乳腺炎重症化予防・ケア指導料◆婦人科特定疾患治療管理料◆腎代替療法指導管理料◆二次性骨折予防継続管理料１◆二次性骨折予防継続管理料３◆下肢創傷処置管理料◆慢性腎臓病透析予防指導管理料◆院内トリアージ実施料◆夜間休日救急搬送医学管理料の「注 3」に規定する救急搬送看護体制加算（救急搬送看護体制加算１）◆外来放射線照射診療料◆外来腫瘍化学療法診療料１◆連携充実加算◆外来腫瘍化学療法診療料の「注 9」に規定するがん薬物療法体制充実加算◆療養・就労両立支援指導料の「注３」に規定する相談支援加算◆開放型病院共同指導料◆がん治療連携計画策定料◆肝炎インターフェロン治療計画料◆薬剤管理指導料◆地域連携診療計画加算◆医療機器安全管理料１◆医療機器安全管理料２◆医療機器安全管理料（歯科）◆歯科治療時医療管理料◆救急患者連携搬送料

◆持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定◆遺伝学的検査の「注１」に規定する施設基準◆BRCA１/２遺伝子検査◆HPV 核酸検出及び HPV 核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）◆ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2 核酸検出を含まないもの）◆検体検査管理加算（Ⅰ）◆検体検査管理加算（Ⅳ）◆時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト◆ヘッドアップティルト試験◆単線維筋電図◆神経学的検査◆補聴器適合検査◆ロービジョン検査判断料◆小児食物アレルギー負荷検査◆内服・点滴誘発試験◆精密触覚機能検査◆画像診断管理加算 2◆ＣＴ撮影及びＭＲI 撮影◆冠動脈 CT 撮影加算
◆心臓ＭＲI 撮影加算
◆乳房ＭＲI 撮影加算
◆小児鎮静下ＭＲI 撮影加算
◆頭部ＭＲI 撮影加算
◆全身ＭＲI 撮影加算
◆肝エラストグラフィ加算◆抗悪性腫瘍剤処方管理加算◆外来化学療法加算 1◆無菌製剤処理料◆心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）◆脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）◆運動器リハビリテーション料（Ⅰ）◆呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）◆がん患者リハビリテーション料◆歯科口腔リハビリテーション料 2◆人工腎臓

◆導入期加算 1◆導入期加算 2 及び腎代替療法実績加算◆下肢末梢動脈疾患指導管理加算◆難治性高コステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対する LDL ア
フェレシス療法◆ストーマ合併症加算◆歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算◆歯科技工加算 1 及び 2
◆組織拡張器による再建手術〔乳房（再建手術）の場合に限る〕◆椎間板内酵素注入療法◆経外耳道的内視鏡下鼓室形成術◆乳癌センチネルリンパ節生検加算 2 及びセンチネルリンパ節生検（単独）◆乳腺悪性腫瘍手術〔乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの）〕◆ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）◆ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術◆ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）◆大動脈バルーンパンピング法（IABP 法）◆腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）◆腹腔鏡下胃切除術〔単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）〕及び腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）◆腹腔鏡下噴門側胃切除術〔単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）〕及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）◆腹腔鏡下胃全摘術〔単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）〕及び腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）◆バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術◆胆管悪性腫瘍手術〔膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る〕◆腹腔鏡下肝切除術◆腹腔鏡下膵腫瘍摘出術◆腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術◆早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術◆腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆内視鏡的小腸ポリープ切除術◆腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術・低位前方切除術及び切断術に限る）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

◆腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）◆腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）◆腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術◆膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）◆腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術◆腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）◆腹腔鏡下仙骨膣固定術◆腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）◆腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）◆腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る）◆医科点数表第 2 章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術◆周術期栄養管理実施加算◆輸血管理料Ⅰ◆輸血適正使用加算◆貯血式自己血輸血管理体制加算◆人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算◆広範囲顎骨支持型装置埋入手術◆麻酔管理料（Ⅰ）◆麻酔管理料（Ⅱ）◆放射線治療専任加算◆外来放射線治療加算◆高エネルギー放射線治療◆一回線量増加加算◆画像誘導放射線治療（IGRT）◆体外照射呼吸性移動対策加算◆定位放射線治療◆定位放射線治療呼吸性移動対策加算◆病理診断管理加算 1◆悪性腫瘍病理組織標本加算

◆口腔病理診断管理加算 1◆クラウン・ブリッジ維持管理料◆看護職員処遇改善評価料（看護職員処遇改善評価料 51）◆外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）◆歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）◆入院ベースアップ評価料（入院ベースアップ評価料 80）
Ⅳ 明細書発行体制について「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。

Ⅴ 医科点数表第２章第１０部手術の通則お５の６（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む）に掲げる手術期間：Ｒ5年1月1日～Ｒ5年12月31日
区分

区分１イ

区分１ウ

区分１エ

区分１オ

区分２ア

区分２エ

区分２カ

区分分類手術名

黄斑下手術等

鼓室形成手術等

肺悪性腫瘍手術等

経皮的カテーテル心筋焼灼術等

靱帯断裂形成手術等

尿道形成手術等

肝切除術等

手術名

計

区分計

骨折観血的手術（膝蓋骨）4

硝子体茎顕微鏡下離断術（その他）

7

硝子体茎顕微鏡下離断術（網膜付着組織を含むもの）

7

増殖性硝子体網膜症手術

0

鼓室形成手術（耳小骨温存術）12

鼓室形成手術（耳小骨再建術）

8

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもの）

21

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（部分切除）

17

肺悪性腫瘍手術（区域切除）2

肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもの）

3

肺悪性腫瘍手術（部分切除）

2

肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）0

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除）

3

肺悪性腫瘍手術（隣接臓器合併切除を伴う肺切除）

0

経皮的カテーテル心筋焼灼術（その他のもの）

8

経皮的カテーテル心筋焼灼術（心房中隔穿刺又は心外膜アプローチを伴うもの）

28

靱帯断裂形成手術（その他の靱帯）

0

観血的関節授動術（指・手）0

経皮的尿路結石除去術（経皮的腎瘻造設術を含む）

2

膀胱悪性腫瘍手術（全摘・回腸又は結腸導管利用し尿路変更を行う）

0

膀胱悪性腫瘍手術（全摘・腸管等利用し尿路変更を行わない）

0

骨盤内臓全摘術0

腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（単回の切除によるもの）

10

腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（複数回の切除を要するもの）

0

腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（単回切除）（内視鏡手術用支援機器）

0

腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（複数回切除）（内視鏡手術用支援機器）

018

20

48360

2

膵体尾部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う腫瘍切除術）

5

膵頭部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等を伴う）

1025

区分２キ

子宮附属器悪性腫瘍手術等

子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）

1212

区分３ア

上顎骨形成術等

顔面神経麻痺形成手術（静的なもの）

00

上顎骨悪性腫瘍手術（切除）3

舌悪性腫瘍手術（切除）5

耳下腺悪性腫瘍手術（切除）0

上顎骨悪性腫瘍手術（全摘）08

食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術併施）（胸部・腹部の操作）

00

異所性妊娠手術（腹腔鏡）

5

胸腔鏡下試験切除術

0胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部の操作によるもの）

1

胸腔鏡下肺切除術（肺嚢胞手術（楔状部分切除によるもの））

12

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術

0

子宮附属器腫瘍摘出術（両側，腹腔鏡）

61

子宮附属器癒着剥離術（両側，腹腔鏡）

1

腹腔鏡下ヘルニア手術（大腿ヘルニア）

1

腹腔鏡下ヘルニア手術（閉鎖孔ヘルニア）

2

腹腔鏡下ヘルニア手術（臍ヘルニア）

0

腹腔鏡下胃局所切除術（その他のもの）

0

腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

1

区分３イ

区分３カ

区分４

上顎骨悪性腫瘍手術等

食道切除再建術等

腹腔鏡手術等区分４

その他の区分ア

その他の区分イ

その他の区分ウ

腹腔鏡手術等

人工関節置換術等

乳児外科施設基準対象手術等

腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍）

8

腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍）

4

腹腔鏡下胃腸吻合術

6

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術

30

腹腔鏡下結腸切除術（小範囲切除、結腸半側切除）

5

腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術7

腹腔鏡下試験開腹術

4

腹腔鏡下試験切除術

5腹腔鏡下小腸切除術（悪性腫瘍手術以外の切除術）

5

腹腔鏡下人工肛門造設術

14

腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

19

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）68

腹腔鏡下胆嚢摘出術

143

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）

12

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）

31

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術）

8

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切断術）

1

腹腔鏡下直腸切除・切断術（低位前方切除術）

3

腹腔鏡下直腸脱手術

19

腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術

4

腹腔鏡下副腎摘出術

1

腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍切除術）

0

腹腔鏡下腟式子宮全摘術

18

腹腔鏡下大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術

2

腹腔鏡下膀胱部分切除術

1

卵管全摘除術（両側，腹腔鏡）

0

腹腔鏡下ヘルニア手術（半月状線ヘルニア）

0

子宮卵管留血腫手術（両側，腹腔鏡）

0

人工関節置換術（股）54

人工関節置換術（膝）69

人工関節置換術（指・足）0

肝切除術（２区域切除）3

肝切除術（亜区域切除）1

肝切除術（部分切除）（単回の切除によるもの）

7

肝切除術（部分切除）（複数回の切除を要するもの）

1502

123

12

ペースメーカー移植術及びペースメー ペースメーカー移植術（経静脈電極）

11カー交換術等

1122

0

0

ペースメーカー交換術

冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工その他の区分エ心肺を使用しないものを含む。）及び 肺静脈形成術
体外循環を要する手術等
経皮的冠動脈形成術、皮的冠動脈粥腫その他の区分オ切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術等

経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの）

34

経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞に対するもの）

2

経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症に対するもの）

3

経皮的冠動脈形成術（その他のもの）

241869869

Ⅵ

保険外併用療養費に関する事項

1）入院医療に係る特別療養環境の提供

室別

特別室

有料個室

池田市内の池田市外の方の料金方の料金（１日につき）（１日につき）22,000 円

7,700 円

主な設備

33,000 円

11,550 円

テレビ、冷蔵庫、応接 4点セット、浴室、トイレ、洗面台、流し台、ロッカー

テレビ、冷蔵庫、応接 3点セット（本館）、シャワー、トイレ、洗面台、ロッカー

面積
病棟

室数

4 階南病棟2室

5 階北病棟

1室

5 階南病棟

1室

3 階北病棟

10 室

4 階北病棟

8室

4 階南病棟

15 室

5 階北病棟

10 室

5 階南病棟

10 室

3 階東病棟

14 室

4 階東病棟

10 室

（㎡）

30.3

14.72）白内障患者に対する水晶体再建術に使用する多焦点眼内レンズの支給
当院は多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を行っており、下記項目について選定療養費として実費の負担をお願いしています。
多焦点眼内レンズの種類

金額

テクニス シナジー

VB Simplicity

172,500 円

テクニス シナジー

TVB Simplicity

193,500 円

Clareon

非球面

PanOptix トリフォーカル

疎水性

アクリル眼内レンズ

Clareon

非球面

PanOptix TORIC

Clareon

PanOptix

TrafocalAutonoMe

210,000 円

Clareon

PanOptix

TORIC

Trafocal

230,000 円

トリフォーカル 疎水性

AutonoMe

アクリル眼内レンズ

210,000 円
230,000 円

Ⅶ

保険外負担に関する事項

当院では、健康保険の療養に該当しない保険外の料金について、その使用料、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。
（消費税課税）
種別

料金（金額は税込み料金）

初診時の選定療養に関わる費用

7,700 円（歯科は 5,500 円）

再診時の選定療養に関わる費用

3,300 円（歯科は 2,090 円）

診察券再発行手数料

1回110 円母親教室受講手数料（テキスト代含む）1回

1,100 円

医師面談料

1回5,280 円30 分以内11,000 円

30 分超え5,500 円追加

人工妊娠中絶代（別途入院費加算）

1回55,000 円～88,000 円

ＣＤコピー代

1枚550 円

死亡診断書

1通

1,100 円

厚生年金診断書

1通

3,300 円生命保険診断書1通

5,500 円

自賠責証明書1通

5,500 円

身体検査診断書

1通

1,100 円

一般診断書

1通

1,100 円

一般証明書

1通

1,100 円

1 点単価

15 円

セカンドオピニオン外来

その他自由診療による診察の場合（消費税非課税）
分娩料

お住まいが池田市内の方お住まいが池田市外の方

時間内

１回 42,000 円

１回 62,000 円

時間外

１回 54,000 円

１回 74,000 円

深夜・休日

１回 66,000 円

１回 86,000 円

種別
新生児用紙オシメ

料金（消費税非課税）
1 枚 19 円

悪露交換

800 円

分娩セット

6,000 円分娩監視機器用パーソナルベルト

1.080 円

分娩処置料

10,000 円

胎盤処置料

1,000 円

駐車料金に係る自費料金
種別
面会・お見舞いの方
その他来院の方
駐車料金

料金（金額は税込み表示）
300 円（備考を参照）
1 時間 30 分まで 400 円
以後 30 分ごとに 100 円加算【1 時間以内は無料】【1 時間以内は無料】（備考）
1 時間を超える場合は、インフォメーションに駐車券と共に領収書をご提示ください。
（割引券を発行します。）

・月～金 午前 8 時 30 分～午後 5 時

本館 1 階インフォメーション

・土、日、祝日及び上記以外の時間

本館 1 階時間外受付※入院患者さまは原則駐車できません。
※なお、車で来院され、緊急入院が決まったため車を移動できない等の理由によりやむを得ず駐車する場合、駐車料として 1 日あたり 1,500 円をいただきます。

令和６年６月１日現在