ＴＥＬ：092-622-7809
ＦＡＸ：092-624-3300

福岡県よろず支援拠点相談申込票【日本政策金融公庫 福岡西支店】

裏面の「福岡県よろず支援拠点ご利用にあたっての同意事項」を了承し、相談を依頼します。
相談日年月日） ※太枠内は記入必須項目です（フリガナ

会社名・屋号
または氏名

／ 創業前

相談者名①

（才） 男・女

電話番号

-

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携帯番号

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電話番号

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携帯番号

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役職

性別

フリガナ

相談者名②（才） 男・女

：役職

性別

フリガナ

時間

相談内容
□はい□いいえ金融機関に対し、リスケしている、または返済が遅れている（リスケ：毎月の元金返済を少なくしてもらったり、元利金の返済を猶予してもらったりすること）※初回の方は必ずご記入ください。既にご記入頂いたことのあるご相談者様は変更箇所をご記入下さい。

所在地又は住所※会社形態〒-□創業前 □法人（設立／登記済） □個人事業主（開業届提出済）□個人事業主（開業済、開業届未提出⇒確定申告 有・無）

フリガナ

開業届提出日もしくは法人設立日

代表者氏名
電話番号

--

西暦

携帯電話番号

年月--日

重要な情報等もお送りすることがございますので、必ずご記入願います。

※メールアドレス＠□拠点（中企庁や全国本部含む）のHP □フェイスブックなどSNS □チラシやリーフレットを見てよろずを知った□新聞等の記事を見て □テレビやラジオを通じて □インターネット情報を通じて □セミナー等に参加してきっかけ□実施機関等に立ち寄った際に □同業者など知人の紹介 □他支援機関（実施機関含む）からの紹介

資本金万円

従業員数

売上高万円

名

※経営者・役員除く□農業・漁業・林業 □建設業 □製造業 □金融業・保険業 □情報通信業 □運輸業
□卸売業 □小売業 □宿泊業・飲食業 □サービス業 □医療・福祉 □その他（業種）

主要事業、
製品
加入組織

商工会議所 、日本政策金融公庫

取引銀行(融資)

民間金融機関等

商工会 、 商工会・商工会議所未加入

利用している （借入残高万円） ・利用していない

銀行 ・ 信用金庫 ・ 信用組合の名称を記入願います∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞（以下 福岡県よろず支援拠点 使用欄）∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞【初回相談の方へご案内】□ 商工会・商工会議所□ 小規模企業共済

担当者名
同席者名

次回相談日時間
相談内容

年：月会場

日 （□ 無料求人広告トラブル□ 満足度調査（4～9月利用者）） 担当CO
入力日

入力者

〈福岡県よろず支援拠点ご利用にあたっての同意事項〉
本注意事項は、福岡県よろず支援拠点利用について定めるものです。
以下の事項すべてを確認した上で同意し、また遵守することに同意したものとみなします。同意いただいた方のみ、利用をお申込みできます。
1. ご利用にあたっての留意事項
1.1 よろず支援拠点での相談について
福岡県よろず支援拠点は、中小企業・小規模事業者、ＮＰＯ法人・一般社団法人・社会福祉法人等の中小企業・小規模事業者に類する方、創業予定者等を対象に、売上拡大、経営改善をはじめとする様々な経営に関する相談をお受けする無料の経営相談所です。アドバイスに基づき行為を行うか否かの判断は、利用者の責任で行ってください。また、相談内容に応じて、適切な他の支援機関や外部専門家等を紹介する場合があります。なお、拠点の予算及び人員には限りがあること、行政手続き、融資手続き、助成金の申請手続きといった実務代行は行っていないこと等の理由により、相談者の要望するサービスを十分に提供出来ない場合があることをあらかじめご留意ください。

1.2 企業情報、個人情報及び相談内容等の取り扱いについて公益財団法人福岡県中小企業振興センター（福岡県よろず支援拠点の実施機関）は、営業秘密及び個人情報の取り扱いについて関連法令を遵守しますが、次の点について予めご了承ください。
① 福岡県よろず支援拠点は、国の施策として、経済産業省、よろず支援拠点全国本部（独立行政法人中小企業基盤整備機構）、公益財団法人福岡県中小企業振興センターが連携・協力して運営している事業です。
② お伺いした内容（個人情報を含む）については、本事業の円滑な遂行及び事例や実態等の調査・分析のために、①に掲げる者及び全国のよろず支援拠点で共有されます。また、効果的な政策立案や経営支援等のために、経済産業省 （外局を含む）の業務委託先に対して、企業情報を匿名化した上で、提供・利活用させていただく場合がございます。なお、実施機関内の他部署への情報提供を、利用者の事前承諾無く行うことがあります。
③ 本事業の円滑な遂行と改善のため、アンケート調査等を実施することがあります。その際、お伺いした企業情報・個人情報を利用する場合があります。
④ 今後、当拠点よりメールや電話でのフォローアップ連絡、セミナー等の案内DMをお送りすることがありますので、あらかじめご了承ください。
⑤ 当拠点では、ご本人様確認観点から、身分証明書などのご提示を求める場合がございます。ご提示いただけない場合は、諸規則等に則り、今後のご利用をお断りさせていただく場合がございます。

1.3 その他の注意事項① 乳幼児連れで相談・セミナーを受けられる相談者様は、必ず事前にお知らせください。相談・セミナー中、お子様が他の相談者・受講者の妨げになると判断した場合、一時ご退席いただく場合がございます。
② 電話での受付時間は平日9時～16時までとなっております。また、土曜日・日曜日・祝日の相談予約やセミナー申込あるいはキャンセル連絡は、受付担当が不在となりますので、月曜日以降の対応となります。
③ 同じコンサルタントへの予約は1社1枠まで。相談が終わり次第次回の予約をお取りできます。
また、予約が重複した場合は遅い日程の予約を自動的に取消といたします。その際ご連絡は致しません。
④ 個別相談・セミナーのご予約を頻繁にキャンセルされる方は、以降の受付をお断りする場合がございます。
⑤ 連絡先、社名等は正確かつ最新の情報をご申告ください。当拠点から電話やメールに対して、折り返しや返信のない相談者様、当拠点の電話を着信拒否されている相談者様の受付はお断りする場合がございます。なお、連絡のつかない相談者様の予約はキャンセルとさせていただきますのでご留意下さい。
福岡県よろず支援拠点、チーフコーディネーター及びコーディネーター・アドバイザー等は、アドバイス内容の完全性・有用性・確実性・適合性等について、いかなる保証をするものではありません。また、アドバイスに基づいた利用者の行為によって、利用者及び第三者にどのようなトラブルや損害が発生したとしても、福岡県よろず支援拠点、チーフコーディネーター及びコーディネーター・アドバイザー等は一切の責任を負いません。
利用者は次のいずれかの反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約したうえで相談に申し込むこととし、同意できない場合、または真実と異なる表明をされた場合は、福岡県よろず支援拠点の利用をお断りいたします。
①暴力団、②暴力団員・準構成員、③暴力団関係企業、④総会屋等、⑤社会運動等標ぼうゴロ、⑥特殊知能暴力集団等

2. 利用停止に該当する行為についての方針
福岡県よろず支援拠点（以下、当拠点とします）の相談者様が、以下のいずれかに該当する行為を行った場合、また、以下に該当すると当拠点が判断した場合、利用者に事前に連絡することなく相談を中止し、今後のご利用をお断りいたします。既に予約をされた後であった場合、その予約分もご利用をお断りします。
① 当拠点に対して、虚偽の申請があった場合⑭ 他相談者、コンサルタント、事務局に対して、不必要に性的及び身体上の事柄に関する言動をする行② 個別相談・セミナーの予約を頻繁に（３回程度）キャンセル・変更する場合為があった場合③ 個別相談・セミナーの無断キャンセルを頻繁に（３回程度）行う場合⑮ 他相談者、コンサルタント、事務局に対して、宗教活動又は政治活動等並びに宗教団体や政治団体④ 当拠点から電話やメールに対して、折り返しや返信がなく、連絡がつかない場合又はその他の団体等への勧誘行為があった場合⑤ 当拠点の電話を着信拒否されている場合⑯ 他相談者、コンサルタント、事務局に対して、物品・サービス等の営業行為を行った場合⑥ 相談開始時刻に頻繁に遅刻する場合⑰ コンサルタントに対して、有料契約を要求する場合（コンサルタントとの有料契約は一切不可）⑦ 相談終了時刻になっても相談を延長しようとする場合⑱ 他相談者、コンサルタント、事務局員に対して、訪問、郵送、電子メール、SNS等により、私的な接触⑧ オンライン相談・Webセミナー受講時に必要な機材、ネット通信環境を用意しない状態で予約をさ を試みる行為があった場合
れる場合⑲ 他相談者、コンサルタント、事務局員に対して、SNS等を用いた直接・間接的な中傷行為を行った場⑨ オンライン相談・Webセミナー受講継続が不可能と認められる以下に該当する場合
合
接客中・施術中・車の運転中※ハンズフリーも不可・食事中・公共交通機関内や路上からの接続 ⑳ 暴力団、暴力団員・準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴の場合・アルコール摂取、ろれつが回らないなどの相談に不適切な状況下であると判断した場合・相談に 力集団等反社会的勢力に所属または関係していると判明した場合ふさわしくない環境・状況からの接続の場合・その他、当拠点が不適切と判断した場合㉑ 当拠点が提供するセミナーや経営相談に係る著作権、または知的財産権の侵害を行った場合⑩ オンライン相談・Webセミナーの受講条件（マイクつき、顔が見える状態での参加）を満たさない状 ㉒ 各種コンサルタント業を主業とされる事業者、本業のかたわらコンサルに準ずる業務を請負う事業者であ態での利用を行う場合
ると当拠点が判断した場合⑪ オンライン相談時の相談申込票を期日までに入力・送信しない場合㉓ “ネットワークビジネス”や”マルチレベルマーケティング（MLM）”などを本業あるいは副業としても行われて⑫ 他相談者、コンサルタント、事務局に対して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる場合いる方、また行おうとされている方であると当拠点が判断した場合⑬ 他相談者、コンサルタント、事務局に対して、大声・奇声・暴言・霊的な言動を発するなどして相談※福岡県警察 マルチ商法について (pref.fukuoka.jp)
業務やセミナーを害する行為が認められる場合㉔当拠点の業務運営に支障をきたすと事務局が判断した場合※なお、利用停止となった日から１年を経過した日以降に利用者が利用再開を希望する場合は、利用再開申請書を提出し、チーフコーディネーター、公益財団法人福岡県中小企業振興センター及び九州経済産業局が協議・審査し、面談を行った上で、利用再開が適当であると認めたときは留意事項等への遵守徹底及び再発防止誓約書の提出を条件に、利用再開を認めることがある。

3. コンサルタント業を営む事業者様の利用制限について各種コンサルタント業を主業とされる事業者、本業のかたわらコンサルに準ずる業務を請負う事業者様の、個別相談のご利用、ならびにセミナー受講をお断りいたします。
当拠点のコーディネーター（コンサルタント）が長年の経験等によって得たノウハウやセミナー資料を、承諾を得ず、他に流用・配布する等の目的で来訪される方、また民間ベースで顧客からコンサルティング料を取っているにもかかわらず、その自らが行うべきコンサルティング業務を当拠点に行わせようとする方が後を絶たないために、やむを得ずこの措置を取るものです。

3.1 個別相談・セミナーの利用をお断りする例①ご自身のクライアントから金銭を受領して請負った業務を、当拠点の個別相談またはセミナーで相談すること（例：社会保険労務士が、ご自身のクライアントの雇用調整助成金申請方法について相談をする）②個別相談・セミナーで得た知識をもとに、有料無料にかかわらず、同様のコンサルタント業務の提供やセミナー開講を行うこと（例：Web制作会社の方が、当拠点のセミナーを受講し、同様のセミナーWeb無料配信する）（例：ラーメン店の方が当拠点のセミナーを受講し、同様のセミナーを有料で開催する）③コンサルタント業を営む事業者が、自身の業務の幅を広げるために個別相談やセミナー受講を行うこと※ご自身の知識習得のため、または本事業と同分野の相談・セミナーのご利用はお控えください（例：ITコンサルタントがSEO対策の相談をする）（例：通信販売のかたわら、ECコンサル業務を行う事業者が、IT系のセミナーを受ける）（例：中小企業診断士が補助金申請セミナーを受ける）
個別相談、セミナーの受講可否についての判断は、予約申込内容を確認後、事務局が行います。ご意向に添いかねる場合がありますのでご了承ください。（2021年2月24日）

3.2 コンサルタントと契約を結んでいる一般事業者の方へ一般事業者の方が、有料無料にかかわらずコンサルタント契約を結んでいる場合、福岡県よろず支援拠点の個別相談・セミナーにコンサルタントを同席させることはできません。
ただし、商工会・商工会議所・金融機関等の有料契約は例外とします。経営指導員、商工会・商工会議所職員、金融機関担当者等の同席は可能です。（2021年4月22日）

2024.7.22