親権者様親権者様の同意書について平素は格別のご愛顧いただきまして、ありがとうございます。
当院では、未成年の方にホワイトエッセンスサービスのご利用および院内商品をご購入いただく場
合、親権者様の同意を得ていることを必須とさせていただいております。未成年者様お一人でご来院される際には、初回ご来院時に、本同意書に必要事項を記入しご捺印いただいた上で、お持ちいただきますようお願い申し上げます。
なお、親権者の方の同意がある場合でも 14 歳以下の方へのホワイトニング施術はいたしかねますので予めご了承ください。

サービスメニュー（税込表記）【単品】
歯を白くする・オフィスホワイトニングプロ
・ホームホワイトニングスターターキット・オフィスホワイトニングプロ プラス
・ホームホワイトニングジェル 10%【コース】

19,900 円
19,900 円
25,400 円
1,980 円歯を白くする・パーソナルチケット 4

30,800円
57,200円
35,800円
79,000 円
118,800 円
118,800 円

・パーソナルチケット 8・オフィスホワイトニング 2 回チケット歯の汚れを取る
・オーラルスパクリーニング

9,900 円その他
・ホットリップエステ
・歯周病菌 DNA 検査
・むし歯検査・オーラルリフレクソロジー
・歯ぐきピーリング

3,300 円
5,390 円
5,390 円
8,800 円
11,000 円

・ホワイトエッセンスコース ライト・ホワイトエッセンスコース
・ホワイトエッセンスコース エクスプレス
歯の汚れを取る・オーラルスパクリーニング 4 回チケット
・オーラルスパクリーニング 6 回チケット

34,500円
48,000円

その他【オーラルケア商品】
歯磨き粉
・ホワイトエッセンス クリストホワイト
・ホワイトエッセンス シェールホワイト
・ホワイトエッセンス ペリオテクト・ホワイトエッセンス ブレステック
歯ブラシ・ホワイトエッセンス プラチナ・ホワイトエッセンス シャイニスト ビタミン・ホワイトエッセンス シャイニスト フッ素・ホワイトエッセンス Ag Plus

2,420 円
2,420 円
2,420 円
2,420 円

693 円
693 円
693 円
693 円

フロス
・ホワイトエッセンス クロルフロス 50 1,078 円
・ホワイトエッセンス フロス F3550 円
電動歯ブラシ・クリスティア

19,800 円

知覚過敏抑制剤
・WE ソフト ペンタッチ

1,320 円その他オーラルケア用品

親権者同意書

20＿＿年＿＿月＿＿日＜医院名＞ 御中

私は、貴院が提供するホワイトエッセンスサービスを下記未成年者が受けること、オーラルケア商品を購入すること、およびコースメニューの契約を締結することに、下記未成年者の親権者（法定代理人）として同意いたします。

■未成年者（契約者）
住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

印

電話番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿■親権者（法定代理人）
住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

印

電話番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当該未成年者との続柄 ＿＿＿住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

印

電話番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当該未成年者との続柄 ＿＿＿■親権者（法定代理人）特記事項※特記事項があればチェックをし、内容をご記入ください。特になければ記入の必要はありません。
□ 私（親権者）は、＿＿＿＿＿＿＿円までのメニューに限り同意します。
□ 私（親権者）は、単品メニューに限り同意します。
□ 特記事項 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

以上

ホワイトニングの説明
ホワイトニングは歯の黄ばみを分解し、美しく白い歯にする施術です。
施術には、専用の薬剤と医療機器を使用します。
■ホワイトエッセンスのホワイトニングメニュー
・オフィスホワイトニング
医院で行うホワイトニングです。ホワイトニング効果のある薬剤を歯の表面に塗り、光を当てて色素を分解します。複数回のご来院で段階的に歯を白くしていきます。
・ホームワイトニング
ご自宅で都合のよい時間に行うホワイトニングです。
・専用のマウスピースにホワイトニング効果のある薬剤を入れて 30 分～2 時間装着します。
・毎日続けた方がより効果が出やすいです。
・1～2 週間程度で変化を実感できる場合が多いです。
・マウスピースの装着時間は医院の指示を厳守してください。
・デュアルホワイトニング
オフィスホワイトニングとホームホワイトニングを併用して行う方法です。
もっとも効率的に歯を白くすることができます。
■ホワイトニングの効果について多くの場合、良好な結果が得られますが、歯質によっては目標の白さに到達できない場合があります。ホワイトニングの効果は個人差が大きく、どのくらい白くなるかを事前に確実に予測することは困難です。
・ホワイトニングの効果が出にくい歯（グレー、青灰色）の場合、来院回数が多くなり、白さもチョークのようになる場合があります。
・歯には目に見えづらい斑点や縞模様などがある場合があり、ホワイトニングをすると、もともとあった縞模様や斑点が多少目立ってしまうことがあります。
・詰め物やかぶせ物（金属やプラスチック）の色は変わりません。
・毎日自分の歯を見ていると白さに慣れてしまい、「白くなっていないのではないか？」と錯覚してしまうことがあります。そのような場合は、当院で無料でお色の確認をし、保存しているホワイトニング開始前のデー タと比較させていただきますので、お気軽にお申し付けください。
■痛み・不快症状について施術中、施術後に歯や歯ぐきがしみる・痛いなどの症状（知覚過敏）が出ることがありますが、ほとんどの場合は 一時的なものです。
・知覚過敏がご心配な方や、知覚過敏が出やすいと施術者が判断した方にはシミ止めのお薬をご提案させていただきます。シミ止めのお薬をご利用の際は、オプション料として別途費用を頂戴いたします。
・痛みや不快症状が続く場合はご連絡ください。
・ホワイトニングをお受けいただいた翌日は、お痛みなどの症状が出ていないか確認のお電話をさせていただくことがあります。
・「隙間のある詰め物」「むし歯」「知覚過敏」などの症状を治療せずにホワイトニングを始めると歯の神経がダメージを受ける場合があります。ご心配な方は予めスタッフにお申し出ください。
■ホワイトニングの安全性についてホワイトニングに使用するジェルは医薬品です。健康な方に対して害を及ぼすことは滅多にございませんのでご安心ください。ただし、下記に該当される場合は安全の保証ができないため、施術をお断りさせていただいております。事前にご確認をお願いいたします。
・妊娠中、授乳中の方・無カタラーゼ症の方※その他、お客様の体質・体調によりサービス提供できない場合がございます。
■ホワイトニングのメンテナンスについて「再石灰化」という歯の働きにより、ホワイトニングした歯は少しずつ元の状態に戻ろうとします。そのため、白さをキープするには定期的なメンテナンスが必要です。
・喫煙や、紅茶やコーヒー、ワイン、カレーなどは黄ばみの原因になります。
なるべく控えることで白さをキープしやすくなります。（特に施術後 30 分はお控えください）
・医院の指示のもと、定期的に来院しホワイトニングを受けられたり、ご自宅でホームホワイトニングを行うことをおすすめします。
■返金制度について
ホワイトエッセンスでは、安心してホワイトニングをうけていただくために全額返金制度を設けております。
返金対象者
下記の両方に当てはまる方が、返金対象者です。
・過去にホワイトニング（他院含む）の経験がない方
・ホワイトエッセンスでのホワイトニング施術で白さの変化がなかった方
返金対象期間施術をした日～翌営業日の営業終了時間まで※対象期間を過ぎてから申請いただいた場合は、ご返金いたしかねます。