対対 談
談

ヘルスリサーチを語る
第９回
第９回
総合規制改革会議の残したものは総合規制改革会議の残したものは

開原 成允
八代 尚宏（やしろ なおひろ）

当財団助成選考委員長、理事（財）医療情報システム開発センター 理事長

社団法人 日本経済研究センター理事長

平成１３年４月に、「経済に関する基本的かつ重要な政策を推進する観点から，経済社会の構造改革を進める上で必要な規制の在り方の改革に関する基本的事項を総合的に調査審議すること」を目的として設置された総合規制改革会議は、平成１６年３月３１日に３年間の設置期間を終えました。
改めてその３年間の活動の成果を振り返るために、同会議の委員として、医療問題でご活躍された社団法人 日本経済研究センター 理事長 八代 尚宏先生に対談のお相手をお願いいたしました。
開原 成允（以下、敬称略）

開原：最近役割を終えた総合規制改革会議の中で、八代先生は医療問題の委員として、主査の鈴木さんなどと一緒に、医療についての議論をリードしてこられました。

私は「消費者の代表」と考えています。
事業者間の競争を活発にして、消費者が多様な医療機関を選べるようにする。同時に、成果を挙げる病院やお医者さんが報わ

そこで、総合規制改革会議が終わったのを機会に、裏話などもれる仕組みを作るということが、医療の活性化に大事だし、消費含めて、その中での議論や、何が改革できたのか、または何がで者にとっても望ましい。ですから、公益性は非常に高いけれども、きなかったのかということについて、お話しをしていただければ有医療も一種のサービス産業であると捉えているわけです。

り難いと思っております。

まず、この点で一番進捗したのは、広告規制の問題だと思いその前に、最初に自己紹介をお願いできればと思います。

ます。ずいぶん弾力化され、病院の手術件数や医師・看護師の八代：私は経済学が専攻で、もともと医療とは何の関係も無かっ

配置等、医療の質に関わる具体的な情報を広告することができたのですが、一つのきっかけは、米国のメリーランド大学に留学しるようになったことは大きな進歩です。

たときに、社会政策への経済学の適応という分野を専攻したこと

開原：去年の 4 月に厚生労働大臣の告示で、64 項目を広告してです。そこでは、教育とか医療とか雇用差別の問題について、経もよいということになりましたね。

済学でどう考えるかというような、その当時アメリカで発展していホットな話題だった株式会社問題た分野を勉強しました。
日本に帰ってから医療保険の問題を少しやったこともあるので八代：それから医療界では評判の悪い「株式会社による医療機

すが、そんなに深入りはしておりませんでした。本格的にやりだし

関経営の解禁」問題をやってきて、今度の通常国会で初めて法たのは、6年前に規制改革会議の前身の規制緩和委員会ができ

律改正になります。もっとも「自由診療で高度な医療等を行なうたときに、社会的規制を担当する人がいなかったので、医療も含病院に限って株式会社を認める」というのは、本当の意味での解めて、私が担当してからです。規制改革会議になってからは、私禁とは言えませんが、とりあえず法律的には穴が開いたということ

は「特区」など、いろいろな遊撃部隊をやりました。

です。
開原：この問題は非常にホットな議論だったようですから、
もう少規制改革会議の医療問題でのスタンスとはし詳しく後でうかがいたいと思います。

開原：それではまず、総合規制改革会議のやっている医療のトピ

八代：次に、いわゆる混合診療の解禁ということです。今の健康ックスの概要をお話しいただけますか。

保険法で保険診療の範囲を限定しているのは当然ですが、だか

八代：まず、規制改革会議の医療問題に対するスタンスですが、らと言って、保険診療の中で、患者が実費負担をして追加的なサービスを受けることを禁止するというのは、かなり違うのではない● 総合規制改革会議の医療問題の柱は、広告規制、
株式会社問題、混合診療、医療の標準化（含・保険者機能の強化）、医療特区などである。
● 第 3 年度の最重点項目は医療の標準化だった。

4だろうか。規制改革会議では、一定の質以上の医療機関に限って、もっと患者との自由契約を認めてもよいのではないかというような、かなり包括的な混合診療を考えています。
また、実は今年度の規制改革会議で最重点項目においたのは、医療の標準化ということで、レセプトデータを保険者に集積さHRN-39 2004.APR
対談：ヘルスリサーチを語るせるためのメカニズムを整備していくということをやりました。ある株式会社問題のポイントは 医療法人の危機

いは、
これは最終的に合意はできなかったのですが、医療機関か

今のお話は、いずれも世の中でかなり議論になった問題ばから保険者にインターネットで直接レセプトを送る。もちろんプロテク

りです。ここで一つ一つもう少し細かく見ていきたいと思います。

トは掛けた上でです。そういうことを実現させようという方向でやっています。

広告の問題は、今となっては誰もあまり議論する人がいなくなったので、この問題は良しとして、その次におっしゃった株式会社の問題は、かなり議論を呼びましたね。先生がこれを強力に言わ実現しなかった医療特区
最後に、これもずいぶん批判は多かったのですが、医療特区れた一番大きな意図はどこにあったのですか。
八代：まず選択肢として禁止する理由がないということです。そです。医療の規制改革というのは、全国ベースで非常にゆっくりれから、医療機関の間の競争を促進する意味で、質の高い病院としか進まない。混合診療でも株式会社でもそうなのですが、弊が多くの患者を集めて、もっと設備を拡張するために、銀行借り害があるという意見とメリットがあるという意見が対立しているわ

入れだけではなくて、株式による資本調達を認めることで、よりダ

けで、それを、特定の地域を限って実験してみたらどうだろうかと

イナミックな効率性が担保されるのではないかという観点です。

いう特区を提言しているものです。
残念ながら、医療特区は一つも実現していません。但し、医療特区として出た提案を厚生労働省が全国ベースとして適用した

また、公的病院の民営化の受け皿としても、事実上の個人企業形態である医療法人だけでなく、株式会社形態もあった方が便利ではないだろうかということです。

例はあります。例えば神戸市が出した高度先端医療病院の基準

最近のポイントとして 医療法人の危機 があります。医療法人です。以前は病床数が500以上の大病院でなければ高度先進医

は個人の出資に依存する組織であり、法人としては非常に原始療病院ではないという非常に形式的な規定があったものを、小さ的な形態です。それゆえに持続性・継続性にかなり疑問が出てな病院でもできるようにすることを特区の案として出したのです

きている。特に医療法人制度ができてから50 年以上経ち、当時が、厚生労働省は、特区は駄目だが全国ベースならよいというこの出資者がどんどんお亡くなりになり、出資者の遺族から出資金とで、規制緩和していただきました。特区は、あくまでも全国的なを返せと言われる。ところが出資金を返したら医療法人は潰れて規制改革をするための手段ですから、特区自体ができなくても、しまう。そういう極めて単純な問題で、医療法人が存続するため

このような例で全国ベースの改革ができればいいわけです。

には、社会福祉法人のような寄付に依存した法人にしてしまうか、

大きく分けて、そういうようなことをやっております。

あるいは出資分を株式化してその流動性を高めることで、本体自開原：これらは今度の最終答申に盛り込まれた項目ですか。

体は払い戻しに応じなくてもよいという、どちらかの形態にならざ

八代：最終答申は 1 年ごとのものですが、私が言ったのは過去 3

るをえないわけです。

年間のものです。

開原：ただ、この株式会社に関しては、利潤を配当するということ

開原：過去 3 年間だとすると、例えば一時、保険者機能の話も結が一番世の中で反発を買うところですね。ですから、商法で一工構出ていたのではないかと思うのですが。

夫が必要ではないかと思います。例えば利益を配当しない株式

八代：保険者機能の強化は、先ほどの医療の標準化とセットで考会社というのもあるそうですね。

えていますので、あえて言わなかったのですが、おっしゃったよう

八代：商法でも、いわゆる蛸足配当は禁止されています。一定のに、それも一つの大きな柱になっています。

配当制限は今でもあるわけですから、例えば病院の公共性を前

開原：それから、地域医療計画の話はどうなのでしょうか。

提にして、さらに厳しい配当制限を課すような「非営利」株式会社

八代：それは病床規制ですね。私は病床規制は、いわば農業にを作るということは、十分可能だと思います。

おける減反政策みたいなものと思っています。つまり国際価格よ

開原：世間を納得させるような形の株式会社を提案されたら、もり高い米価を維持しているから過剰生産になり、それを調整する

っと面白かったのでは、という気がしています。

ために減反制度がいるわけですが、地域医療計画も同じで、出来八代：ただ、配当が利潤の分配だからいけないと言われますが、高払いの下で、厚生労働省のいう「過剰」な病床が存在している

一方で、銀行からお金を借りたら金利を払います。これは直接金

ときの、いわば非常手段としての病床規制があるわけで、それだ
け取り払うのも問題ではないだろうか。むしろ、医療の標準化を進めて、包括払いにした段階で、地域医療計画を撤廃するという順序ではないかと思っております。
それで、病床を療養病床と急性病床に分けるという話まで行って、その後あまり進捗していません。
開原：最終的には総合規制改革会議としては結論は出なかったという理解でよろしいわけですね。逆に今、厚生労働省の方が委員会を作ってしまいましたね。

１９６８年 国際キリスト教大学教養学部卒
１９７０年 東京大学経済学部卒
１９７０年 経済企画庁入庁
１９８１年 経済学 PH.D（米国メリーランド大学）取得
１９８８年 OECD 事務局経済統計局主任エコノミスト（日本・アイルランド担当）
１９９０年 経済企画庁総合計画局計画官（計量分析一般担当）
１９９１年 （社）日本経済研究センター主任研究員
１９９２年 上智大学国際関係研究所教授
１９９５年 経済企画庁経済研究所客員主任研究官（兼務）
２０００年 現職

5

融と間接金融の違いに過ぎない

合うなどというのは、本当はナンセンスな話です。

のです。株主はかなりのリスクを開原：現実はむしろ、公益的な医療を民間病院がよくやっている負っており、赤字なら配当ゼロのというケースが非常に多いのです。

リスクがあります。銀行は担保を

八代：そもそもこの問題の根元は、今の医療法とか医療保険法

押さえていますし、赤字であろうが、暗に開業医を想定した仕組みであり、巨大な資本を必要とすが金利と借金返済を要求する。

る病院が想定されていないのではないかということです。

銀行借入だけに頼る方が、結果要するに、医者の診療行為によって報酬が払われ、その報酬的に儲け主義医療を追求せざるの中から設備費も賄うということになっていますが、開業医ならとを得なくなるのでないかということです。

もかく、大病院でそんな資本コストをお医者さんの報酬から取る

開原：そうですね。個人的な感覚としては、なにも銀行に儲けさなど、とても難しい。だから公的病院みたいに政府の出資がいる。

せることはないじゃないかという感じはしますね。

アメリカのように、医者の診療行為と病院のコストを分けて考える必要がある。そうしないと、そもそも民間病院というのは、過剰問題は非営利性の定義の曖昧さ

診療しなければ経営が成り立たないという宿命にあります。この

八代：この問題でより大事なことは、医療の非営利性というもの

ように、病院の経営と診療行為をきちっと分けるようになることが、があまりにもルーズに定義されていることで、医療法では配当さ医療の新しいパラダイムの一つではないかと考えています。

えしなければ非営利だというような法律体系になっていることです。

病院の経営は専門家に任せて、医師は診療に特化するというのが本来の医療のあり方です。そうなると株式会社問題などは、配当するかしないかではなく、医療の行為自体に非営利性をどこかに飛んでしまうのだと思います。

もっと担保するべきではないか。具体的に言うと医師の応招義

開原：私は先生のご議論は非常によくわかります。しかし、何故

務ですが、それについては具体的な告示も解釈も全く無い。これ

株式会社が日本でなかなか受け入れられないのでしょうか。

を明確化して、米国の非営利病院のように、一種の慈善医療を一八代：かつての銀行と同じで、実質的な中小企業保護政策を医定限度までやる義務があるということを非営利性の担保にした方師会がとっているためでしょう。大病院が多くの資本を調達できが、はるかに明確ではないか。

ると弱小な開業医に不利となるので、株式会社に反対ということ

開原：株式会社議論に関連して、私は総合規制改革会議で、税だと思います。

制の問題をもう少し議論していただけたらよかったのではないか

話は少し戻りますが、先ほどの非営利株式会社というのは、地という気がしますね。

域病院などがまさにそうなるのではないでしょうか。今ある病院が八代：おっしゃる通りですが、残念ながら、税調があるから同じ政無くなったら地域住民が非常に困るというときに、例えば神社に府の機関で異なる結論を出せないという屁理屈で難しいのです。

寄付するようなつもりで、地元の住民が配当をあてにしないで株

開原：今のお話と側面が変わりますが、先ほど、総合規制改革会

式を買う。そして株式名簿に名前を載せて、株主総会で病院の議の基本的な考え方は競争の促進と言われたのですが、私があ経営に参画する。そういうやり方は十分可能だと思います。

る意味で憤りさえ持っているのが、民間病院と公的病院の差があ

開原：そうすると皆 おらが病院だ という気分になるから、それはまりにも広すぎることです。民間病院は一生懸命稼いで、それで病院にとっても、すごくよいことだと思いますね。

税金を納めている。その税金も株式会社と同じです。ところが一方で公的病院は、税金は全部免除されている。しかも自治体病院は、その上にさらに補助金まで貰っている。

混合診療とはもう一つ非常に大きな論点だったのが、混合診療です。総合規

八代：おっしゃったように、民間病院と公的病院の差の問題も重制改革会議の議論は、混合診療に影響を及ぼしたのでしょうか。

要と思います。本来は公的病院を政府の持株会社だと考えて、

八代：厚生労働省は、「混合診療は絶対に認めない。しかし特定民間と役割分担をする。政府が出資している以上、小児医療や療養費の拡大には応じる」という考え方で、我々も別に名前には救急病院といった公益性を中心にやる。民間病院と患者を奪いこだわりませんから、特定療養費の規制緩和と捉えています。ですから、混合診療という言葉は答申には一切書いていません。

● 医療の株式会社化は、あくまでも競争促進のための資本調達の手段としてのもの。配当するかしな
いかではなく、医療行為自体に非営利性を担保すべきではないか。
● 混合診療は、一定以上の質の高い病院に限定して、特定療養費の規制緩和として認めたらどうかというもの。

6

ただ 、特 定 療 養 費 で やる限り、か なり限 界 があります。
規制改革会議でも、どんな病院にも認めたら問題があるかもしれないので、一定の基準以上の質の高い病院に限定して、特定療養費の包括的な規制緩和を認めたらどうだろうかということです。
そのメリットは、質の面に関する競争が起こるのではないかということです。その基準を満たすと非常にメリットがあるので、病院が争って基準を満たそうとするわけです。
開原：ただ、私は、特定療養費というものの決め方に問題がある

HRN-39 2004.APR
対談：ヘルスリサーチを語るのではないかという感じがしています。
八代：保険審議会で決めていますね。

開原：それは、よいのではないですか。
ただ、先生の言われている、一定の質以上のものに混合診療

開原：あれがどうやって決まるのか、それから例えばこれを特定を認めるということは、最初から病院をランク付けしておくという療養費にしたいといったときにどうやればそれを提言できるのか意味なのでしょうか。最初から病院をランク付けすることは難しいとか、そのへんのプロセスが全く不透明です。

と思います。しかし、どんな病院であっても、例えば非常にたくさ

例えば、今後の特定療養費にしたいものは何があるかというリん看護師さんとお医者さんを雇って、それで、自分のところはこれストを公募して、オープンに議論をして、それで今度はこれとこれだけのスタッフを持っているのだから、それに対しては当然費用ををしましょうというプロセスがあってもいいと思うのです。

要求したい、保険が払ってくれないのなら、そのままプラスαを混合診療でみてもらいたいということは、私はいいと思います。

混合診療の３つの反対論

今でもそれに当たるのが、3：1看護とか2.5：1看護とかいうも八代：混合診療を認めることに対しては3つ反対論があって、1つので、これは特定療養費ではないけれども、要するに保険の中ではお医者さんが押し売りするのではないかということと、患者のそれを認めていて、看護師さんが多い病院は高い入院基本料が不平等だという批判、それから混合診療とか特定療養費の自由とれるわけです。今のところはそこだけだと思いますが、それをも化をすると保険診療の費用が増えるのではないかということで、

う一歩進めるという話だと思います。

これが一番大きな反対理由だと思われます。

八代：もう一つ、今、厚生労働省のやっている中で、特定の手術

開原：3番目は逆だと思うのですが。

の症例が少ない病院は診療報酬を減額するということがあります

八代：是非この機会に開原先生にお聞きしたいのですが、混合が、逆の意味の差別化ですね。あれもちょっと乱暴なやり方だと診療に対する批判の中で、「そういうことを認めると、今せっかく思います。本当は病院ではなくて医者単位でやらないと意味が進みつつある医療の標準化が損なわれる」というご意見もあるのないわけですし。但し、そういう考え方が少しずつ公的保険の中です。それについてはいかがですか。

にあるので、それをもう一歩延長して、混合診療でもっと自由にや

開原：どうしてですかね。なぜ標準化が損なわれるのでしょう。

れば、更に進むのではないだろうかということなのです。

八代：保険診療の中で、例えばガン治療はこれというように、デー
タを集めて徐々に標準化のプロセスが進んでいるときに混合診

混合診療は金持ちのためのもの？

療を認めると、お医者さんが勝手に、こっちの方がいいですよと

開原：保険の中でやる限りにおいては誰でも受けられるのだが、いうことになって、診療例が分散してしまうということだと思います。

混合診療にしたとたん、金持ちでなければ、安全な病院に行け

開原：それは、まさに消費者が選択するべき問題ですね。

ないじゃないか、という議論がそこで出てくるわけです。

これは標準化の方の問題ですが、一番の問題は、診療ガイド

八代：私は全く逆だと思います。今、自由診療を認めている以上、ラインがまだできていないことです。診療ガイドラインが公表され

金持ちは自由診療で良い医療を受けられる。ところが、普通の人れば、「これがスタンダードなやり方だ」ということが、お医者さんにはとても手が届かない。だから、混合診療にすることによって、にも患者にもわかる。そうすると、診療ガイドラインに沿っていない

今一部の金持ちだけが得ている高いサービスを普通の人も受け医療をお医者さんがやろうとしたときには、当然患者の方は聞いられるようになる。例えばピロリ菌の除菌などもまさにそのケースてくるはずです。そのとき、「これは特定療養費分をそこにプラス

で、かつては自由診療でしかピロリ菌の除菌を受けられなかった

しますが、いいですか」というインフォームドコンセントがそこに働わけですが、今でも公的診療で一定の制限がある。

いて、それで患者がいいと言うのだったら、診療ガイドラインから

なぜ混合診療の考え方が、お医者さんの中で広がらないのか

逸れても、それはお互いの納得の上のものだから、全く問題が無が、非常に不思議に思われます。恐らくこれは、混合診療をやる

いと思うのです。

能力のある医療機関とそうでない医療機関の格差が広がるから

むしろ全ての患者に同じ標準的治療をやらなければいけないという考え方自体が、私はおかしいと思います。

ではないでしょうか。だから、患者の平等性を名目に、実は医療機関の平等性を追求するのが、この混合診療禁止の論理ではな

最初から病院をランク付けすることは困難

いかと思うのです。先ほどの株

八代：先ほど言った、一定の水準で病院を区別するという考え方

式会社と全く同じようなものでに関しては、どうでしょうか。不可能だと批判される専門家が多いす。

ようですが。

開原：次に医療の標準化の話に開原：なかなか難しいかもしれませんね。

移りますが、これはあまり激しい

八代：そうですか。ただ、例えば厚生労働省にお医者さんや看護論争は無かった気がするのです

師さんの配置基準がありますが、それをかなり上回るような手厚が、どうだったのでしょうか。

い配置をすることによって、追加的な人件費に相当する分を混合

八代：論争は無いのですが、実診療で貰えないかという、あるお医者さんのご意見がありました。

体的な抵抗は強いですね。

7例えば、レセプトを紙方式からあり、第二次的には研究者にオープンにする。保険者は金を払っ

電子媒体方式に変えることも、厚ているのですから、料金の明細書を要求するのは当たり前のこ

生労働省とは合意ができていたとではないだろうかと単純に思いますし、まず保険者がデータをのですが、たまたま中古のパソコ持つことは別に悪いことではないのではないかと思うのですが。

ンの中に診療情報が入ったまま

開原：私は、お金を持っている側の保険者と医療を実施する側

売られていたという事件をきっかの両方が共通のデータを持ったときに、初めて対等な議論がでけに、進まなくなりました。最終的きるのだと思うのです。情報というのは力になりますから、保険者には告示を出してもらったのでだけがデータを持ってしまうと、俄然、保険者の方が力を持つこと

すが、それが半年ぐらい遅れたのです。つまり、電子媒体でやると紙と違って情報が漏れてしまうというような口実で、抵抗が出てくる。

になる。そうするとバランスが崩れる。
確かに保険者はお金を出していますが、それは税金だって入っているわけですし、保険料も入っている。別にその企業だけがまた、そんなことをされたら、保険者のところに情報が集積されお金出しているわけではない。

る、いわば人の財布の中が明らかになってしまうから駄目だというような、隠れた反対論がかなりあったみたいです。だから、公のアメリカでも韓国でもできていること反対が無いだけに、逆にやりにくいという面もあると思うのです。

また、保険者に集めてしまうと、今、保険組合は何千とあるのまた、診療報酬支払基金をどうするかという問題もあります。

で、結局データベースがバラバラになってしまう。それではあまり我々は、紙ベースから電子媒体にするのは第一歩であって、む意味がない。国保も政府管掌も、それから職域の健保も、全部のしろインターネットで送るという方に重点を置いています。そうす

データが集積したようなデータベースができて、初めて意味を持ると診療報酬支払基金を通さない。今でもレセプトの 9 割ぐらい

つのだと思うのです。私は、データの標準化というところで、今のは問題が無いか、単なる計算ミスであって、本当にこの診療行為

日本の国で一番欠けているのは、その努力だと思うのです。

が必要かという論争は極く一部だとのことですので、そういう中身

実は、外国ではできています。アメリカみたいな地方分権の国の紛争があったときに、今の診療報酬支払基金を紛争処理機関

だって、全ての州のメディケアとほとんどの州のメディケイドのデとして位置づけたらどうか。他のものは、ほとんど機械的に医療ータが全部集積されたデータベースができている。もっと中央集機関と保険者の間でネットでやりとりすれば済む話ではないか。

権的ですが、韓国もできています。そして、両方とも「決してこれは

そうすると、電子情報が保険者に集積されますから、それで標準

政府が独占するものではなく、保険組合が独占するものでもなく、化のデータベースができてくるのではないかということを考えてい

誰でも利用できるもの」ということをはっきり謳っています。

ます。

八代：これはどうも認識不足だったようです。我々も保険者の情報独占を奨励するという意図は決してありませんでした。まず、保保険者へのデータ集積の可否険者があまりにもデータ不足なので、言いなりに払ってしまうのは

開原：今の話には、いろいろな側面から私は意見があります。

危険であるということと、患者がはしごをして、変な薬を飲み合わ

まず、データを集積するという話について、集積したデータをせたときに、医療機関にもわからないということで、結局それは支誰が使う権利があって、どうやればそれを使えるのかという、管理払いする保険者がまず情報をもらうわけだから、そこでチェックすと利用の手続きの問題をきちんとまず先に決めないといけないとるとか、そういう話からのものでした。

思うのです。そこを決めないままに「データを集める」という話ば

開原：また、どうやって集めるかという手続きの問題があります。今かりすると、それは私でも反対します。

は保険請求のデータを集めるということですから、そのデータをお日本の国は、過去に、官僚がデータを全部独占して、他に使わ金の支払いのために使うことは法律上許されていると思います

せなかった例が山ほどある。今でもそうです。ですから、それの二が、それ以外のことに使ってよいか、誰もわからないのです。

の舞いになるのではないかということを医師会が心配しています。

八代：それは、保険法のなかに規定を作ればよいだけではない

私もそれは当然な心配だと思うのです。

のですか。

八代：それについては、まず第一次的には保険者に使う権利が開原：通知でいけるのか、法律改正になるのか、そこがよくわかりません。誰か法律家が、あのデータの性格と、それをそういうこと● 医療の標準化については、データの管理と利用の手続きをしっかり決めるべき。同時に、データの性格と使途の妥当性を法律論的にもきっちりと詰
めておくべき。
● 医療特区は実現しなかったが、特区としての提案が全国レベルで適応された例はある。

8に使ってよいのかということを、法律論的にきちんと議論すべきだと思います。そうすると、データを健保組合が集めても、それをこちらに出しなさいという根拠ができます。今は根拠が全くないわ
けです。ですから、保険組合が握ってしまったら、それを出しなさ
いということを誰も言えないのです。
八代：それは大変に問題ですね。
開原：さらに、標準コードをどうやって普及させていくかというとこHRN-39 2004.APR
対談：ヘルスリサーチを語る
ろも、非常に大きな問題です。アメリカは HIPAA 法という法律をまう。つまり日本の医療技術を信用していないわけで、これは非作りました。その法律で何を標準にしなさいということと、それを常に恥ずかしいことではないだろうか。

いつから実施しなさいということを決めて、それに従わない人間

どこかの地域に最先端の病院を作って、そこで日本人の医師には罰則まである。それで、日本でいうレセプトの電子的な請求と外国人の医師が一緒に質の高い医療サービスを提供するといについて、去年の10月14日をもって、小さな医療機関までも含めうことができたら、別にアメリカに行かなくても医療を受けられるた全ての医療機関がHIPAA法の規定の中に入ってしまったわけ

わけだし、アジアから患者を集めることもできるのではないか。シです。今はもう、アメリカの医療機関はメディケア、メディケイドにンガポールではそういうことをやっているようですが。

関しては、電子的に請求しない限りはお金を払ってもらえなくなっ

開原：その議論は、アメリカの医者の方が優秀だから、それを呼てしまいました。

んできた方が良い医療ができる、というような前提で進めると、な

日本は、そのように、法律でもってそういうことを決めることをしない国なのです。不思議な国だと思います。

かなか日本の医療界では受け入れられないだろうと思います。
ただ、この問題で、別な方向から医療界が揺さぶられる可能性

八代：我々も規制緩和ばかり言っているのではなく、そういう規制があると私は思っています。先生は「外国人がアメリカへ行ってし強化は絶対にしなくてはいけない。何年までに、電子的手段にしまう」と言われましたが、今はそうではなく、日本人が行ってしまって、この方式しか受け付けないというようにする。それに、ある程ているのですよ。医療の国際化などと言っているけれども、実は、

度は健保組合がお金を出してもよいと思います。

「患者の国際化」が既に起こりつつあるのです。その流れが、私などが予想した以上に急速なのではないかという感じがしていま

保険者機能の強化の問題点
開原：今の話の中から、「保険者機能の強化」ということが出てきす。本当か嘘かは知りませんが、そういうことを勧誘する企業もあるということらしいです。

たと思うのですが、それに関しては、私は総合規制改革会議の議

そうすると、患者の方に外国の医療のことをよく知っている人論に非常に反対でした。今の日本で保険者機能の強化はできながいっぱい出てくる。そして日本の医療に対して「おかしいじゃな

いと思うのです。何故かと言うと、総合規制改革会議は競争だといか」と言い始める可能性があおっしゃっていながら、今の保険者には競争が全く無いのです。

るのではないか。本当にその流八代：お言葉ですが、前の規制緩和委員会で、利用者が保険者れが起こったら、日本の医療界を選ぶ機能も一緒にやるべきだと言っていたつもりです。

あるいは厚生労働省は、謙虚に開原：そうすると、保険の給付率などに多少差ができてもよいの受け止めて、日本の今の医療制ですね。それでどちらかを選べばよいわけですね。しかし、実際

度や医療の教育などが、どこかおには実現していませんね。

かしいのではないかという、一つ八代：ただ、それに近いこととして、保険者が保険事務をかなり全の反省材料とするべきでしょう。

面的に外部に委託することはできるようになったと思います。これ

多少遠回りのようですが、それは我々は暗黙のうちに損保会社を考えていまして、小さな保険者を待った方が、今の問題はよい

は損保会社に全面的に事務を委託する。そうすると損保会社がのではないかという気がします。

保険者機能を発揮できるのではないかということです。しかし、健

八代：おっしゃる通りですが、ただ、やはりそれをある程度促進す

保組合が消極的で、なかなかできない面もあります。

るためにも、まさにショー・ウィンドウ的な医療特区を作る意味があるわけです。

「患者の国際化」が急速に進んでいる

また、今の日本の法律でも研修の一環であれば外国人のお医開原：次に、特区についてはどうなのでしょうか。

者さんが診てよいケースがあります。それから面白いのは、外国

八代：特区は、まさに規制改革の切り札的なもので、全国ではな

人医師は同国人なら診てもよいのです。

かなか進まないものを、特定地域に限定して、自治体の協力を得

開原：大使館の中で診療するとか、そういう話ではないですか。

てやってみようということです。これまでにも国のモデル事業とい八代：そうかもしれませんが、医師と患者が同国人であれば構わうものはあったのですが、それはあくまでも上から「こういうことをないということです。このように日本の国内で診療行為が現に行

やってみよう」ということであって、地方からの逆提案ではなかっ

われていて、それを認めるなら、アメリカ人の患者はよくて日本人たわけです。

の患者は駄目だというのもあまり根拠が無い。

それから、最近の焦点のひとつが外国人医師の話です。これ

開原：そこまで一挙に行くよりは、例えば英語のできるお医者さん

を一度規制改革会議でやったら、「日本人の医師がアメリカで治ばかり集めた病院を作って、食事なども、イスラムの食事とかベジ療できないのに、アメリカ人の医師が日本でやることはとんでも

タリアンの食事がちゃんと作れるだけのキッチンがあって、それでない」という意見がありました。しかし、そういう相互主義は、患者

ある程度自由診療が認められているという、そういう病院をまずから見ればナンセンスです。それができないことによって、例えば作ることが第一歩ではないかという感じがします。今は、そういう日本で働いている外国人が、病気になったらアメリカに行ってし病院さえもありませんよね。それだけではなかなか成立できない

9

対談：ヘルスリサーチを語る
ならば、普通の病院の一角にそういう部分を作るとか、そういう形では議論されなかったのですか。

をまずやるとよい。

八代：残念ながら、あまり議論されていません。総合規制改革会
議も縦割りで、保険は金融関係になってしまうこともあります。

パラダイム変換すべき点

開原：話を戻しますが、先ほど先生がおっしゃられた、医療をサ

ここで総合規制改革会議を離れて、個人的なお立場から、日ービス産業と考えるという話、確かに、これから必要なことではな

本の医療に対してどう思われるかというお話をうかがいたいと思いかという感じがします。

います。日本の医療で、将来パラダイム変換をしていかなければ八代：ただ、そのときには、先ほど言ったように、お医者さんが病いけないとすれば、どの点に一番必要性があるでしょうか。

院を経営することが当然という考え方をやめないと無理です。産八代：「医療をサービス産業に」ということを、もう少し強く打ち出業というのはプロフェッショナルの経営者が主体になるわけです

す必要があると思います。

が、お医者さんは診療のプロフェッショナルであっても経営のプロ

とにかくパターナリズムと言いますか、患者に自主決定権が無いから供給側の論理に依存してやるんだという意見が依然としてフェッショナルではありません。ですから、病院経営と診療行為を分離していくことが大前提です。

強い。しかし、情報公開を徹底して、別のお医者さんの助けを借りて情報の非対称性をカバーすることによって、患者もちゃんと問題はコンシューマーの組織化の立ち遅れ

した消費者となれるし、医療サービスも普通のサービスと同じよ

開原：一方で、一つだけ気になっていることがあるのです。日本のうな形になれるのではないかと考えています。

社会の一般的な通弊なのですが、コンシューマーの意見を反映

そのためには、保険者の立場も一つの要素になります。患者のするメカニズムが非常に弱いことです。物を生産する場合には、利害を代表する組織として保険者を考えて、仮に保険者がそうしそれを買うか買わないかということで、コンシューマーがかなり大なければ患者側も別の保険者を選ぶという保険者選択の仕組み

きな権限を握れると思います。ところが、医療の場合には、情報公を作ることによって、とにかくきちっとした消費者としての患者を確開によってずいぶんプロバイダーとコンシューマーの立場が対等

立させることが一番大事ではないかと考えています。

になってきたとはいうものの、物を「買う、買わない」の立場に比

開原：私がその議論でいつも気になっていたのは、保険者機能

べれば、遙かに弱いのです。ですから、そこのメカニズムを日本と言うときに、いわゆる組合健保という被用者保険のイメージで常の社会で将来もうちょっときちんと作っていかないと、日本の医療にものを言っておられるような感じがしてしょうがなかった点です。

は良くならない。将来の日本の医療を良くするとすれば、私はコ

日本にはその他にも政府管掌とか国保があります。

ンシューマーの組織化ではないかと思っているのです。

八代：おっしゃるとおりで、特に政府管掌というのは国が保険者に八代：おっしゃるとおりで、コンシューマーの組織化は、NPOではなっているわけですから、定義上保険者機能があまり発揮できなあるのですが、非常にまだ小さいですね。

いので、最悪です。
ただ国保の方は、少ないですけれども、長野県など、地域の市
町村がかなり頑張ってやっているところもあります。ですからそこ

ただ、私は、それは鶏と卵の関係と思います。供給側の医療機関の間の競争を厳しくすればするほど、医療サービスを買ってもらうために、積極的に情報提供をしなければならない。

はかなり可能性があります。今、地方分権ということが言われま

その点、カルテの開示問題を含めて、まだまだ医療機関側のすし、小さな市町村が、別に合併しなくても、介護保険と同じ様な力が強いのは、やはり競争が不足しているからだというのが、経事務組合の形や大手の損保会社が市町村の国保の事務を代替

済学者の考え方です。そちらを攻めていけば、自然とコンシューすることで、ある意味で組合健保以上に保険者らしい保険者にな

マーの力は強くなるということです。

る可能性はあるわけです。
開原：今、保険の再編という話がありますが、総合規制改革会議

ですから、労働市場でいわれるような「ボイス・オア・イグジット」という考え方が必要です。昔は労働条件改善のためには組合を作って企業と交渉するという考え方でしたが、最近は労働者が条件の悪い企業から逃げ出すことによって、労働条件を良くすると● 「医療の国際化」よりも、「患者の国際化」が起こっている。
● 医療のパラダイム変換の為には、もっと強く医療をサービス産業と捉えることが必要。
● コンシューマーの組織化が将来の日本の医療を良くする。

本対談に関するご質問、ご意見を受付けております。
ご氏名、所属団体名、役職、電話・FAX番号、E-mailアドレスを明記の上、当財団事務局宛 FAXにてお送り下さい。
（書式は問いません。
）
FAX 番号：03-5309-9882

10いう考え方に移ってきていると思います。医療のコンシューマーも同じように、医療機関を選び易くすればよいのではないかということです。
開原：時間になりました。どうも大変ありがとうございました。

いただいたご質問・ご意見は、対談者と検討の上、本誌にご回答等を掲載い
たします。

（

都合によりご質問・ご意見の全てを掲載できないこともあります。
予めご了承下さい。

）