（様式－１）
令和○年○月○日

国 土 交 通 大 臣殿

一般社団法人建設業団体
会長 国 土 太 郎

令和６年度優秀施工者国土交通大臣顕彰候補者について下記の者は、建設事業の第一線にあって業務に精励し、常に技能・技術の向上に務め、他の模範となる者でありますので、優秀施工者として国土交通大臣の顕彰を賜わりますよう関係書類を添えて推薦いたします。なお、提出書類に虚偽がないことを証明いたします。

記

候補者氏名

建設 太郎
土木 次郎
建物 建郎
・・・・

（様式－２）

優秀施工者国土交通大臣顕彰審査表

最終的な推薦団体の職員の連絡先を記載（候補者所属会社職員や、整理番号０．推薦団体名(団体・都道府県・地方整備局等名)（一社）建設業団体

推薦団体
担当者

ふりがな

すいせん

はなこ

氏名

推薦花子

E-mail

所属部署
TEL
FAX

写真データ貼付欄（上半身正面）（紙での貼付可）

総務部
03(XXXX)XXXX
03(XXXX)XXXX（紙の場合の注意事項）
・５cm×５cm
・写真の裏面には候補者の氏名を記載

XXXXXXXXXXX@XX.XX

１．候補者に関する事項（表面に響かないように注意）

ふりがな氏

けんせつたろう男
性別
住民票が「郎」だが本人が「郞」を希望している場合等、住民票と異なる字体を希望する場合のみ該当する字を赤字に変更※それ以外の場合は、住民票で確認できる字体を優先

名

建設太郞

生年月日

（本人が住民票と異なる字体を希望している文字は赤字に変更）
年 齢
昭和37年10月1日
満 62歳

現 住 所（〒XXX-XXXX）

TEL

XXX(XXX)XXXX(令和5年10月1日時点)(令和6年2月撮影)○○県□□市××１丁目１－１△△マンション１０１

都道府県から記入主たる担当職種

とび工

最 終 学 歴
在職時期

CCUS登録状況

登録済（ゴールド）

職
在職期間

とび歴
会社・職名
現場業務従事期間

昭和56年3月〇〇県立××高校普通科卒業

昭和58年3月

自至S58.4.1

S59.1.31

0年10月

S59.2.1

H4.9.30

8年8月

8年 8月

8年 8月

H4.10.1

H11.3.31

6年6月

6年 6月

6年 6月

〃作業主任

H11.4.1

H14.3.31

3年0月

3年 0月

3年 0月

〃職

長

H14.4.1

R6.10.1

22年6月

22年 6月22年 6月職

長

工事施工期間株式会社○○販売

事務員□□建設株式会社

作業員○×建設株式会社△△専門学校□□学科卒
業・最終学歴が職業訓練校又は専門学校等である場合は、直前の学歴も併記。

・中退の場合は、直前の学歴も併記。
期間合計

41年6月

40年8月 (現職については、令和5年10月1日をもっ40年8月て終期とすること)

２．所属会社に関する事項（個人事業主も記載）
ふりがな○○○○けんせつかぶしきがいしゃ会 社 名□□

建設株式会社業

種

とび・土工工事業

（名称）

本社所在地
TEL

（〒XXX-XXXX）

直近決算で完成工事高が最も多い建設業法上の許可業種１業種を選択

XXXX (XX) XXXX

候補者
所属部署

部署名

（住所・TELは本社と異なる場合のみ記入）（〒XXX-XXXX）
TEL

加入団体

○○県○×市××１丁目１－１△△○○支店工事部

個人事業主以外は部署名を必ず記入○○県□□市××２丁目１－１△△

XXXX (XX) XXXX

住所・TELは本社所在地と同じ場合は記入不要

一般社団法人○○○○協会、○○○○事業協同組合（注１）整理番号欄は何も記入しないこと。
（注２）データ送付の際のファイル名は、「団体名 マスター 候補者名（ひらがな表記）」とすること。
（例：（一社）建設業団体 マスター けんせつたろう）

（様式－３）の記入例

推薦基準
１ 技能・技術が優秀であること推薦基準調書
推薦事由・根拠様式 3-2 の一覧以外の関係資料
については、資料番号を任意で（候補者氏名）付してください。
関係資料

候補者○○○○は鉄骨、機械据付、仮設等のとび工に係る工事に幅広く 様式3－2
携わり、○○資格の取得など自己研鑽を積み、永年の職務従事により培っ 資料１た知識・技能を有しており、特に、下記の技能に優れている。
・・・・・・・

２①技術開発、施工の合理化を図り顕著な成績を挙げていること

・△△ホテル新築工事において、荒天が続いたことから工期が厳しい状況 資料２～５にあり、また△△ホテル周辺に○○があったことから通常の××での施工ができなかった。候補者○○○○は通常の××に変えて、新工法の○○工法による施工を行うことを提案し、また周囲の環境対策のため○○に××を取り付けることを提案し、効率性、安全性の向上に貢献した。当該提案は、□□建設株式会社のQCサークル発表会において優秀提案賞を受賞した。
建設機械の設備等の発明・改良、工法の発案・導入・改善、作業上の工夫等候補者が行ったことを具体的に記入してください。詳細や図等は別紙とし、任意の資料番号を付してください。
特に、以下の場合はその旨記載し、証明資料を添付
・工法の発案等が特許・実用新案登録等されている場合
・QC サークル入賞等されている場合②建設工事に相当の実績があること

大型民間建築工事に数多く従事し、○○プロジェクトにおいては、○○組 様式3－3職長会会長を務めている。
資料６
候補者がこれまでに大規模な工事、著名な工事、難度の高い工事、公共性の高い工事等に従事した場合や特別な役割を果たした工事等について記載してください。

３ 後進の指導育成に努めていること

・候補者は技能検定補佐委員・技能検定委員として活躍し、その貢献によ 様式3－2
り○○県職業能力開発協会より表彰を受けている。
資料７
・候補者は社内の後進に対し、１級技能士の資格のための技能指導を行い、これまでに○名を合格させた。
・近年取り組まれるようになった○○作業において社内の後進にその作業手順を周知するため作業の標準手順書の作成を行った。
これまでの後進の指導育成に関する実績や、行っている指導育成の具体的な内容等を踏まえて記載してください。
基準日（R6.10.1）までの期間をご記入ください。
ヶ月） （無事故証明の期間と異なってかまいません）
様式3－2

４ 工事施工において安全・衛生の向上に貢献していること（無事故期間年
・候補者は安全・衛生の向上のため、社内で安全○○講習の指導に当たるとともに、日頃から○○点検を行い事故の防止に努めている。

５ 他の建設現場従事者の模範であること・平成○○年より毎年ボランティアとして○○を行い、地域に貢献してい 様式3－2
る。

安全・衛生の向上に関して実際に行っていること等を記載してください。

建設業との関連の有無を問わず、他の現場従業者の模範となることを示してください。

様式３－２

推薦基準調書添付書類一覧 の記入例①（CCUS ゴールドカード保持者）
候補者氏名（ 建設 太郎職長・安全衛生責任者
教育修了は要記載）

CCUS ゴールドカード取得の旨記載（他の技能系資格は記載不要）
資料
資格・免許名称番号

資格・免許等一覧（A）

取得時期
令和５年７月ＣＣＵＳゴールドカード取得（とび）A-1

平成元年３月

職長・安全衛生責任者教育修了（顕彰基準４関係）

A-2

平成１８年８月

職業訓練指導員（とび科）免許

A-3

安全衛生、指導関係の資格は記載する。

資格者証等のコピーに資料番号を付する（注）建設キャリアアップシステム（ＣＣＵＳ）ゴールドカード保持者は、当該ゴールドカード保有の記載をすれば、取得資格・免許の記載及び対応する各種合格証等の添付は不要です。

技能競技大会等入賞歴（B）
実施時期

大会名称・部門

平成５年８月順

第○回△△県鳶技能競技大会

１位

表彰等一覧（C）
表彰等時期

位

表彰等名称

賞状等のコピーに資料番号を付する

資料
番号
B-1

資料
番号

平成５年１０月○×建設（株）安全協力賞

C-1

平成１５年６月○○県建設業協会会長賞

C-2

平成２１年４月□□建設株式会社永年勤続表彰

C-3

平成２２年１０月○○県優秀技能者表彰

C-4

平成２４年２月△△市感謝状（消防団）

平成２７年９月○○県職業能力開発協会表彰状（注）建設ジュニアマスター

被顕彰者は上記 C に必ずその旨を記載すること。

建設業関係以外の表彰も記載

C-5
C-6

指導経験一覧（D）
時期
自至

名称実施機関資料番号

平成１５年４月

平成１８年５月○○組合新規入職者講習講師

○○組合

D-1

平成１９年４月

平成２０年３月○○職業訓練校講師（とび科）○○職業訓D-2

練校
平成２０年度

平成２６年度

平成２５年度

とび技能検定補佐員○○県職業D-3

平成２８年度

能力開発協委嘱状等のコピーに資料会
番号を付する。
とび技能検定委員〃D-4

様式３－２

推薦基準調書添付書類一覧 の記入例②（CCUS ゴールドカード保持者以外）
候補者氏名（ 建設 太郎

職長・安全衛生責任者
教育修了は要記載）

特別教育の修了等は能力評価のレベル
資格・免許等一覧（A）
を確認するのに必要な場合のみ記載
資料
資格・免許名称番号

取得時期
昭和５８年４月

玉掛け技能講習A-1

昭和６０年４月

ロープ高所作業特別教育

A-2

平成元年３月

足場の組立て等作業主任者技能講習

A-3

平成３年１０月

職長・安全衛生責任者教育終了

平成６年１０月
技能、技術、安全衛生、指導関係のいずれの資格
平成１８年８月も記載する。
平成２４年１２月

とび（とび作業）１級技能士
２級建築施工管理技士

資格者証等のコピーに資料番号を付する

A-4
A-5
A-6

職業訓練指導員（とび科）免許
A-7（注）建設キャリアアップシステム（ＣＣＵＳ）ゴールドカード保持者は、当該ゴールドカード保有の記載をすれば、取得資格・免許の記載及び対応する各種合格証等の添付は不要です。
技能競技大会等入賞歴（B）
実施時期

大会名称・部門

平成５年８月順

第○回△△県鳶技能競技大会

１位

表彰等一覧（C）
表彰等時期

位

表彰等名称

賞状等のコピーに資料番号を付する

資料
番号
B-1

資料番号

平成５年１０月○×建設（株）安全協力賞

C-1

平成１５年６月○○県建設業協会会長賞

C-2

平成２１年４月□□建設株式会社永年勤続表彰

C-3

平成２２年１０月○○県優秀技能者表彰

C-4

平成２４年２月△△市感謝状（消防団）

平成２７年９月○○県職業能力開発協会表彰状（注）建設ジュニアマスター

被顕彰者は上記 C に必ずその旨を記載すること。

建設業関係以外の表彰も記載

C-5
C-6

指導経験一覧（D）
時期
自至

名称実施機関資料番号

平成１５年４月

平成１８年５月○○組合新規入職者講習講師

○○組合

D-1

平成１９年４月

平成２０年３月○○職業訓練校講師（とび科）○○職業訓D-2

練校
平成２０年度

平成２６年度

平成２５年度

とび技能検定補佐員○○県職業D-3

平成２８年度

能力開発協委嘱状等のコピーに資料会
番号を付する。
とび技能検定委員〃

D-4様式３－３

工事経歴書 の記入例

候補者氏名（工事期間
自至H20.10 H22.1

H23.2

H25.8

H25.11 H28.3）

工事名（現場名）△△ビル新築工事○○ホテル新築工事
××河川砂防ダム工事（注）候補者の代表的な工事を記入する。

担当職務

備考

当時の役
職

鉄 骨組立 作業 職長(株)○○

仮 設工事 （施建設××工・現場指揮）
個別施工に対する表彰や、工事〃
職長
対象が文化財等〃工事課長である場合など
は備考に記載

支店長表
彰
難工事指定

（様式－４）の記入例
候補者氏名 建設 太郎

会社

概要調書

※個人事業者は不要
令和●●年●●月●●日 現在会社

名□□建設株式会社

設 立 年 月 日
資代

本表

役
従金者

員
業

昭和４４年７月１日

員

２０百万円

名

代表取締役社長 ○○

数３名数

２０名

○○

（監査役を除く）

支 店 所 在 地△△県に２箇所、××県に１箇所

直近１年間の業績

完成工事高５００百万円自 令和 ４年 ４月 １日
至 令和 ５年 ３月３１日

営業

種目

１

とび・土工工事業

１位は、様式－２の「２．所属会社に関する事項」の「業種」と一致

２

建築工事業
建設業法上の許可業種（29 業種区分）のうち、直近の決

３

備考

土木工事業

算における完成工事高の多い順に上位３業種まで記入。

会社の変更内容等
昭和３年５月とび工事業□□創業

昭和30年４月□□工業に名称変更

昭和44年７月□□建設株式会社に組織変更

様式－５の記入例１
候補者氏名（）組 織 図（候補者が建設会社に所属している場合）（□□建設株式会社）

社

◇◇◇部

△△△部

長

☆☆☆部

▽▽▽部

★★班
候補者
□□□□
(役職：○○○)
部下●●主任工以下○名（注）候補者の所属する位置を必ず明示すること。
組織の部署を図示し、候補者に関係する系統は太字で表すこと。
候補者の部下数も記入すること（部下がいない場合は「部下なし」と記入）。

様式－５の記入例２
候補者氏名（）組 織 図（候補者が個人事業者の場合）（協 力 会 社）□□建設 株式会社社

◇◇◇部

長△△△部

☆☆☆部

▽▽▽部

★★班

協力事業者

（床仕上げ工事担当）

候補者
□□□□
(役職：○○○○○)
部下○名（注）候補者の所属する位置を必ず明示すること。
組織の部署を図示し、候補者に関係する系統は太字で表すこと。
候補者の部下数も記入すること（部下がいない場合は「部下なし」と記入）。

（様式－６） 無事故証明書及び刑罰等確認書

候 補 者 氏 名

建設 太郎

生 年 月 日昭和３７年 １０月１日

無事故証明書上記の者は、建設現場業務において常に安全・衛生に万全を期しており 、３ ０ 年 ５ ヵ 月 間（ 平 成 ５ 年 １ ０ 月 ～ 令 和 ６ 年 ２ 月 ）に わ た っ て 、自 己 責 任
上の事故をおこしていないことを証明いたします。

令和○年○月○日（記入例１）□□建設株式会社
代表取締役×× ××（記入例２）一般社団法人○○県△△業協会会長 ▽▽ ▽▽刑罰等確認書

刑罰等の有無無・有

上記事項に相違ないことを確認しました。
令和△年△月△日

一般社団法人建設業協会会長 ▽▽ ▽▽