重要事項説明書（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用）

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事業所の概要
事業所名

社会福祉法人聖母会 横浜市原宿地域ケアプラザ

所 在 地

横浜市戸塚区原宿４－３６－１

連絡先

電話

０４５－８５４－２２９１

第 １４０１００００３７ 号

事業者指定番号

管理者

渡邉

敏

原宿 1～5 丁目（4 丁目の一部（19～24）を除く）、小雀町、影取町、
サービス
提供地域

東俣野町、深谷町の一部（505、505-2、505-6～10、506、623～668、671～680、685～687)、汲沢町の一部（2～37）

２

運営法人の概要
名称・法人種別

社会福祉法人 聖母会

代表者名

塩塚

本社所在地等

東京都新宿区中落合２－５－１

電話 03-3954-5061

通所介護、短期入所生活介護、介護老人福祉施設、居宅介護支
援事業、配食サービス、保育施設、生計困難者援助事業等

業務の概要

３

俊子

事業所（地域包括支援センター）の職員体制等（職種・職務内容・員数）
職

種

従事する主な職務内容

人 員

管理者

全体業務の管理を一元的に行う

１名

保健師等

介護予防事業等

１名

主任ケアマネジャー

包括的・継続的ケアマネジメント等

１名

社会福祉士

権利擁護・成年後見制度相談等

１名

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サービス提供時間
区 分
提供時間

平 日

土曜日

午前９時～午後５時 午前９時～午後５時

休祭日
午前９時～午後５時

注）年末年始（１２/２９～１/３）及び毎月第３月曜日は休館日となります。
５

運営の方針

（１）事業の実施に当たっては、要支援者である利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、介護予防の効果が最大限発揮され、利用者が有している生活機能の維持・改善が図られるよう、目標志向型の計画を作成し、支援するものとする。
（２）事業の実施に当たっては、利用者の要支援状態の悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うとともに、地域との結びつきを重視し、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、指定介護予防サービス等事業者、介護保険施設、指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
（３）事業の実施に当たっては、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない。

６

指定介護予防支援の提供方法（１）介護予防支援の提供に当たっては、利用者の自宅又は事業所の相談室において、利用者及びその家族に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいようわかりやすく説明を行うとともに、相談に応じる。
（２）担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接したうえで適切な方法で利用者の課題分析を行う。

７

指定介護予防支援の内容（１）介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービス及び住民による自発的な活動によるサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供する。
（２）介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者について、その有している生活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し、介護予防の効果を最大限に発揮できるよう支援すべき総合的な課題を把握する。
①

運動及び移動②

家庭生活を含む日常生活③

社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション

④

健康管理

（３）利用者の課題分析の結果等を踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、指定介護予防サービス事業者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防サービス計画の原案を作成する。
（４）サービス担当者会議の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該介護予防サービス計画の原案の内容について、担当者から専門的な見地からの意見を求める。
（５）当該介護予防サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得て、介護予防サービス計画とする。
（６）当該介護予防サービス計画を利用者及びサービス事業者に交付する。
（７）介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防サービス事業者等に対して、サービスごとの計画書の提出を求める。
（８）指定介護予防サービス事業者等に対して、介護予防サービス計画に基づき、サービスごとの計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも１月に１回、聴取する。
（９）介護予防サービス計画作成後、介護予防サービス計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護予防サービス計画の変更、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。実施状況の把握にあたっては、
少なくともサービス提供を開始する月の翌月から起算して３月に１回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接する。利用者の自宅を訪問しない月においては、可能な限り指定介護予防サービス事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合にあっては、電話等により利用者との連絡を実施するとともに、少なくとも１月に１回、モニタリングの結果を記録する。
（10）
指定介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供する。
（11）介護予防サービス計画に位置付けた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価する。
（12）
適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行う。また、介護保険施設等から退所等を行う場合には居宅への移行がスムーズに行われるよう連絡調整を行う。

８

指定介護予防支援の利用料その他の費用の額
指定介護予防支援を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとする。ただし、当該指定介護予防支援が法定代理受領サービスであるときは、利用者負担はない。

９

緊急時の対応サービス提供にあたり事故、体調の急変および感染症の発生時や自然災害等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関等に連絡します。
主治医等の氏名
医療機関等
連 絡 先
氏 名
緊急連絡先
連 絡 先

10

相談窓口、苦情対応
当事業所は、自ら提供した指定介護予防支援又は自らが介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防サービス等に対する利用者及びその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、担当職員を置き、解決に向けて調査を実施し、改善の措置を講じ、利用者及び家族に説明するものとする。

○ サービスに関する相談や苦情については、次の窓口にご連絡願います。
電話番号 ０４５－８５４－２２９１
FAX 番号 ０４５－８５４－２２９９
相談苦情窓口責任者

葛西 範佳

対応時間 ９：００～１７：００○ 公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
市町村介護保険相談窓口

所在地 横浜市戸塚区戸塚町１６－１７（戸塚区役所）

電話番号 ０４５－８６６－８４５２
fax 番号 ０４５－８８１－１７５５
対応時間 ８：４５～１７：１５

神奈川県国民健康保険

所在地 横浜市西区楠町２７－１

団体連合会（国保連）

電話番号 ０４５－３２９－３４４７（介護苦情相談課）

利用時間 ８：３０～１７：１５※国保連は、介護予防支援に関する苦情のみの対応となります。

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事故発生時の対応（１）当事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を行う。
（２）当事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行う。
（３）当事業所は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入する。

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虐待の防止
事業所は虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講じる。

（１）事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会(テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。)を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２）事業所における虐待の防止のための指針を整備する。
（３）事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。

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その他運営に関する重要事項
当事業所は、担当職員の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。

（１）採用時研修 採用後１か月以内・継続研修 年２回（２）担当職員は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
（３）当事業所は、担当職員であった者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、雇用契約の内容とする。
（４）当事業所は、介護予防支援の一部を指定居宅介護支援事業者に委託する場合は、適切かつ効率的に介護予防支援の業務が実施できるよう委託する業務の範囲や業務量について配慮する。
（５）これに定める事項のほか、運営に関する重要事項は社会福祉法人聖母会と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

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介護予防サービス・支援計画書原案作成委託先居宅介護支援事業者

事 業 所 名所 在 地
事業者指定番号

横浜市号

管理者・連絡先サービス提供地域【 説明確認欄 】
令和年月日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる契約の締結にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者名

横浜市原宿地域ケアプラザ( 指定登録番号1401000037)

説明者（業務委託先居宅介護支援事業者）
所在地
事業者名
担当ケアマネジャー※居宅介護支援事業者欄は、居宅介護支援事業者による介護予防サービス・支援計画書原案の作成を希望された場合（契約の代行を含む）のみ記入
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約の締結にあたり、私は上記のとおり重要事項説明書について説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。
利用者氏

名

代理人又は立会人氏名