仙台医療センター医学雑誌 Vol. 3, April 2013

症例報告
原発性抗リン脂質抗体症候群に合併した
若年者急性冠症候群の 1 例
押切みすず 1)、田中光昭 1)、尾形剛 1)、藤田央 1)、山口展寛 1)、尾上紀子 1)、石塚豪 1)、篠崎毅 1)
1) 国立病院機構仙台医療センター

循環器内科

≪抄録≫
症例は 33 歳男性。冠危険因子は高血圧症と高脂血症。30 歳時に腎生検で血栓性微小血管障害を認め、抗リン脂質抗体症候群と診断されていたが無治療であった。胸痛を主訴に前医を受診し、心電図で V1~V6、Ⅰ、aVL で ST 上昇が認められたため当院に救急搬送された。来院時、胸痛は軽減し、ST は基線に復していた。緊急冠動脈造影検査では、左前下行枝近位部に 90%の狭窄を認め、引き続き冠動脈形成術を施行した。血栓吸引では何も吸引されず、血管内超音波では全周性の高輝度プラークが認められたため、同部位にステントを留置した。今回、抗リン脂質抗体症候群に急性冠症候群を合併した症例を経験したので報告する。
キーワード：原発性抗リン脂質抗体症候群、急性冠症候群、若年者、血管内超音波（2013 年 3 月 21 日受領、6 月 17 日採用）

１

緒言

主訴：胸痛

抗リン脂質抗体症候群（Antiphospholipid syn-既往歴drome; APS）はカルジオリピンなどのリン脂質に

20 歳時、検診で蛋白尿と高血圧を指摘されたが対する自己抗体を生じ、その結果、血栓症などの症放置。30 歳時、腎生検で血栓性微小血管障害を認状を引き起こす疾患である。動静脈血栓症や習慣流め、血清学的所見と合わせて APS と診断されたが産など、多彩な臨床症状を示すが、急性心筋梗塞の通院せず。

合併は 3～6%と比較的少ないと言われている 1)。今冠危険因子

回我々は、APS に合併した若年者急性冠症候群の高血圧症、脂質異常症あり。喫煙歴なし。心疾患

急性期に血管内超音波（IVUS）を施行し、病変のの家族歴なし。

組織性状を観察できた症例を経験したので報告する。

現病歴2012 年 7 月の早朝、徒歩で出勤中初めて 15 分間

２

症例の胸痛を自覚したが、安静にて改善した。その後も

患者：33 歳、男性

軽労作で胸痛を認めたが、安静にて改善したため様63抗リン脂質抗体症候群と若年性急性冠症候群

子をみていた。翌日、近医受診時に胸痛が出現し、胸痛時の心電図で V1～V6、Ⅰ、aVL で ST 上昇を認め、急性心筋梗塞が疑われたため、ニトログリセリン舌下後に、当院へ救急搬送された。
入院時現症
身 長 176cm 、 体 重 90kg 、 BMI 29 、 血 圧
178/116mmHg。心雑音なく、Ⅲ音､Ⅳ音は聴取されなかった。肺ラ音もなく、その他特記すべき所見は認められなかった。

表１

図１

退院時胸部 X 線写真

図２

来院時 12 誘導心電図

来院字血液検査所見

入院時検査所見血液検査（表１）では、白血球数や心筋逸脱酵素の上昇を認めなかったが、血小板数の減少と APTTの延長を認めた。また LDH と中性脂肪が軽度上昇
入院後経過していた。ループスアンチコアグラント・抗カルジオリピン抗体は陽性で、抗核抗体・抗 Sm 抗体は陰来院時、胸痛は改善していたが、APS による血栓症の関与を強く疑ったため、緊急冠動脈造影検査性だった。
胸部単純 X 線写真（図 1）では心胸郭比 53%で軽を施行した。右冠動脈には有意狭窄を認めなかった

度の心拡大を認めたが肺うっ血はみられなかった。

が、左前下行枝近位部に 90%狭窄を認めた（図 3 A）。

来院時、胸痛はほとんど消失していた。
心電図（図 2）では、心拍数 57/分で胸部誘導での ST 上昇は基線に復しており、V2～V5 で二相性T 波を認めた。
心臓超音波検査では、心尖部の壁運動が低下していたが、弁膜症はみられなかった。

図３64

冠動脈造影検査仙台医療センター医学雑誌 Vol. 3, April 2013

引き続き、冠動脈形成術を行った。まず、血栓吸引アメタルステント留置した。その後、4.5mm のバを 試 み た が 何 も 吸 引 さ れ ず 、 続 い て 、 IVUS

ルーンで後拡張を追加し終了した（図 3 B）。

（ViewItTM、テルモ社製）を行った。対角枝付近

Max CPK は 336 mU/ml だった。頸動脈エコー（図 4 の⑤）ではプラークを認めず正常な血管だっではプラークを認めず、足関節上腕血圧比は正常範たが、その近位部（図 4 の④）よりプラークが出現囲内であり、他部位の動脈硬化性病変の存在は否定し、病変部（図 4 の③）では高輝度プラークが大半的だった。

を占めていた。病変近位部（図 4 の②）ではプラー血栓症による発症ではなかったためワルファリ

クは減少するが、左前下行枝入口部（図 4 の①）でンを投与せず、アスピリンとシロスタゾールの抗血は 40%弱のプラークを認めた。

小板剤を投与した。7 ヶ月後のフォローアップの冠動脈造影検査では、ステントに再狭窄を認めず、新規病変もみられなかった。現在、APS に関しては近医膠原病科でフォローされており、ワルファリンが導入されている。
３

考察
宮城県心筋梗塞対策協議会の報告によると、宮城県内の急性心筋梗塞罹患率は最近 10 年間、10 万人当たり 30 人/年前後で推移しており、大きな変化は
図４ないが、45 歳以下の若年者に限ると増加傾向にあ

血管内超音波検査所見

る 2) 3)。高齢者と同様若年者においても、動脈硬化
Integrated backscatter IVUS (IB-IVUS)による性病変を認めることが多いが、若年者冠動脈疾患の組織性状（図 5）では、病変部は緑色の線維成分と約 20%に膠原病、自己免疫疾患および薬物などの非青色の脂肪成分が同程度に認められた。

動脈硬化性病変が関与していると言われている 4)。
APS は動静脈血栓症を引き起こす自己免疫疾患であり、若年者血栓症では鑑別すべき疾患である。
以前より若年者急性心筋梗塞の危険因子として、喫煙、男性、肥満、家族歴の頻度が高いことが報告されている 4, 5, 6)。また、茶谷らの報告では、40 歳以下の若年者急性心筋梗塞患者は、60 歳以上の非若年者と比べて、男性、喫煙および高脂血症が多く、左前下行枝および 1 枝病変が多かったと指摘している 7)。本症例では、男性、脂質異常症、肥満、左前下行枝の 1 枝病変を認め、これらは若年者急性心図５病変部の IB-IVUS 所見

筋梗塞患者の特徴と合致しているが、多くの報告で高率に認められる喫煙はみられなかった。

若年者による drug-eluting stent(DES)の長期安

APS の分類基準 8)には臨床基準と検査基準が示全性に関して不明な点が多く、また、病変部が focalされており、少なくとも 1 項目ずつ存在すれば APSだったため、ベアメタルステントでも良好な結果がと診断される。本症例では、腎生検による血栓症を期待できるということから、IVUS 後、4mm のベ認め（臨床基準）、ループスアンチコアグラントと65

抗リン脂質抗体症候群と若年性急性冠症候群

抗カルジオリピン抗体が 12 週間以上の間隔をおい着因子の発現、泡沫細胞の蓄積、平滑筋細胞の増殖て 2 回検出されたため（検査基準）、APS と診断さが関与している 17)。近年、抗リン脂質抗体がこの動れた。APS は大きく 3 つに分類され、膠原病など脈硬化の発症機構に関与していると言われており、の基礎疾患を認めない原発性 APS、SLE を代表と抗リン脂質抗体と血清リポプロテインとの相互作する膠原病に合併する続発性 APS、および広範囲用により、酸化 LDL が活性化され、酸化 LDL 濃度に多発する血栓症により多臓器不全をきたす劇症が上昇するという報告 18)や、β2-グリコプロテイン型 APS の 3 型がある 9)。本症例では、血液検査所Ⅰを標的抗原とする抗リン脂質抗体が、細胞表面レ見や臨床症状から合併疾患は否定され、原発性 APSセプターを介して単球表面組織因子の発現を増幅と診断した。APS の主な臨床症状として、動静脈させることにより、動脈硬化の惹起を確認した報告

血栓症による症状、血小板減少、胎盤梗塞による胎19)、などがある。臨床面では、渡辺らが、冠危険因

盤機能不全が原因の習慣流産・子宮内胎児死亡があ子は 1 日 2 本（3 年間）の喫煙のみで、抗カルジオる。動静脈血栓症は多くの臓器に起こり、繰り返しリピン抗体陽性若年者（23 歳、男性）の冠動脈プ再発するのが特徴である 10)。APS の臨床症状のうラークを報告しており 15)、抗リン脂質抗体がプラー

ち、脳梗塞、一過性脳虚血発作などの脳血管障害がク形成に関わっている可能性が強く示唆される。

多く、虚血性心疾患は比較的稀とされている。
40 歳未満の若年者原発性 APS に、急性冠症候群４結語を発症した症例は多数報告されており、その多くは原発性 APS に合併した若年者の急性冠症候群を血栓症が原因である 1, 12, 13)。しかしながら、急性期経験した。APS の中には、動脈硬化を引き起こしに IVUS を施行し血栓性病変を確認した症例は、調やすい患者が存在する可能性があるため、早期からべた限りでは 1 例 13)のみだった。それに対して、の冠危険因子の管理が重要だと考えられた。

本症例と同様に動脈硬化性プラークを観察した報告は 2 例 14, 15)あった。

５

本症例では、当初血栓症の関与を強く疑ったが、血

1) Cervera R, Piette JC, Font J, et.al. An-栓吸引では何も吸引されず、急性期の IVUS 所見でtiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum.

は高輝度プラークが認められた。さらに IB-IVUS

2002;46:1019-1027

文献を用いてプラークの組織性状を解析すると、線維成2) Takii T, Yasuda S, Takahashi J, et.al. Trends

分が 50%、脂質成分が 48%を占めるプラークであin acute myocardial infarction incidence andった。急性冠症候群と安定狭心症のプラーク組織性

mortality over 30 years in Japan. Circ J.

状を IB-IVUS を用いて検討した報告 16)では、安定

2010;74:93-100
3) Hao K, Yasuda S, Takii T, et.al. Urbanization,

狭心症に比し急性冠症候群の方が、線維成分が低く（59% vs. 63%）、脂質成分が高い（38% vs. 30%）

life

結果であり、脂質成分の割合が高い本症例は、一般/in-hospital mortality of acute myocardial的な急性冠症候群に合致する所見だった。若年者原

infarction in Japan. Circ J. 2012;76: 1136-

発性 APS に合併した急性冠症候群の責任病変の組

1144

stylechangesandtheincidence

4) Rubin JB, Borden WB. Coronary heart dis-織性状を調べた報告は、我々の検索した限りでは見ease in young adults. Curr Atheroscler Rep.

当たらず、本症例が初めてである。
動脈硬化の開始と進展には、血管内皮細胞の傷害、

2012;14:140-149

酸化変性などの修飾を受けた低比重リポ蛋白（酸化5) Hoit BD, Gilpin EA, Henning H, et.al. Myo-LDL）のマクロファージによる取り込み、単球の接cardial infarction in young patients: an66

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 3, April 2013

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