平成19年5月18日第三樺郵便物承認 乗10巻・第11号2011年10月25日発行毎月1回25日発行ISSN2005−0127

Vi玩講I
藁D許所ab10！Ⅳロ持集］

2011
November

最新・歯科と連携して治す
皮膚疾患
責任編集松永佳世子

Partl．講義
歯科と関連する皮膚疾患／パッチテストの理論と実際／歯性の病巣感染と皮膚疾患（皮膚科と歯科との医療連携をふまえて）／歯科金属アレルギーの対応／歯科金属からのイオン溶出と測定／
金属アレルギーに配慮した歯科用補綴材料の選択とその間毘点Part2．症例編
掌臆膿病症一歯性病巣の検索から始まる治療計画の策定−／歯科治療後に扁桃摘出術を施行し完治した掌眠膿癌症の1例／歯科金属アレルギーが原因と考えられた異汗性湿疹／
口腔内アマルガムに対する全身型金属アレルギーが原因と考えられた貨幣状湿歯科金属除去にて軽快した口腔粘膜扁平苔癖／
金属除去療法が奏効した口腔扁平苔癖／歯科治療が奏効した肉芽腫性口唇炎／
肉芽腫性口唇炎の1例／アトピー性皮膚炎1着科と連携して治療した例−／
アナフイラクトイド紫斑一歯科治療に伴い紫斑の再燃がみられた症例−／
歯根管治療剤に含まれるホルムアルデヒドによる即時型アレルギー／

歯科従事者の手荒れj袋を透過するメタクリルレジンアレルギーー／
歯科治療中にみられたラテックスアレルギー／
根尖病巣治療に使用された材料を除去することによって皮膚病変が改善した1例／歯科治療でのアマルガム置換により手湿疹が改善した1例

Part3．テンプレート
歯科と皮膚科の連携に必須の紹介状テンプレート
一ワークショップからの提案●患者さんに提供するテンプレート●歯科から皮膚科に提供する紹介状テンプレート●皮膚科から歯科に提供する紹介状テンプレート

Dermato1091CalⅥew金属アL＾レギーの免疫学Up也・
秀潤社

歯科用補綴材料の選択とその問題点＿KLyWOd欄軸二才亘桶野戦士草間学や珊∴・一寸雲上工号、、、
はじめに齢化社会の国民的関心事となっているところである．

：・一

歯科用壷柵を剛巻く環境は今世紀に入ってから急激に変化を始めた・それは大きく3つの側面から捉えることができる．

さらに・この特集で扱おうとしている皮膚科領域の疾患が・歯科的問題の解決により改善するあるいは治癒するという歯科問題の拡張性は，歯科が単にQOLの問題①歯科材料の技術的進歩．に留まらず・認知症▼免疫疾患・精神疾息さまざまな②経済情勢の変化

内臓疾息姿勢矯正など広く貢献できる可能性を示唆し③国民の健康美容志向の増大①においては新しいセラミックス（酸化ジルコニウ
ム，ハイブリッドセラミックス・ニケイ酸リチウムガラ
ス等）の開発と加工方法（CAD／CAM生産，プレス成形）の実用イヒが2000年から急激に開花したのである．
②においては・2000年に1グラム1，014円の底値を打ってから始まった金の高騰は・2011年9月現在4，700円台を耕して高止まりを続けている・また，産業用の貴金属としてのプラチナ・パラジウム，銀も追従するように高騰を続けている・リーマンショック以降のレアアースの高騰は，さらに歯科用材料に立ちはだかる問題となっていくと思われる．
③の国民の健康美容志向の増大は・この10年間の健上記①②⑨の背景はどれをとっても歯科用金属業者において不利なものばかりであり，修復材料は極力金属を使用しないという方向に流れている・唯一，生体親和性を倍じられていたチタンのような高密度な酸化被膜をもつ金属でさえも，アレルギー反応の報告がある．さらに極論をいえば口腔内という特殊な環境においては金属だけでなく成分溶出のある材料はどのようなものであれ存在してはならないということになるのである．しかしこれでは，歯科における修復治療は何もできなくなってしまう・したがって筆者らはさまざまな消去法によって材料を選択していくことになる．

巨科用金属の聞鮎

康食品の市場成長率が8〜10％という，驚異舶成長をとげていることからも明らかである・その市場は2010年度に1兆7，700億円までに拡大したといわれているユ）・また・日本人の口元に対する審美的要求は国際化のなかで大きく意識が変わりつつある・かつての女性の可愛らしさのバリエーションであった八重歯はすでに醜悪な口元として一般化している・また・日本歯科医師会が推奨する8020運動鼓に象徴される生涯餃合保全が健康寿命を高め・濱たきり期間を短くすることも科学的に証明されている2）・これは今世紀的問題である少子高パッチテストによって絞り込まれたターゲットを除外した合金による補綴物の製作は簡単にできると考えられがちであるが・実は場合によっては困難を伴うことがあ
歯科用合金は・金・白金・パラジウム，銀等で構成される貴金属系合金と・ニッケル，コバルト，クロム，モリブデンなどで構成される卑金属系合金と，大きく分けて2つのグループに分かれる・ターゲットが複数の場合でもどちらかのグループに偏っている場合，比較萬容易に問題は収束するのであるが，よくありがちなケース
としてはニッケル・コバルト・クロムがターゲットとなっ薫椅020運動」

・…情0歳になっても自分の歯を20本以上残そう」という運動・厚生労働省および日本歯科医師会が推進している．
￣［′−￣￣lq、￣」ヽ′十、▲シヽ⊥7刃￣して・なおかつ貴金属系合金に添加される卑金鳳たとえば亜鉛・スズ・イリジウム，鉄などもターゲットに含まれることが往々にしておきてくることである．

7757●■Visua‖〕ermat0logyVol．10No．112011

衰1歯科用合金製品
歯科銀アマルガム用合金
歯科用水銀及びアマルガム用合金
歯科用水銀
歯科メタルセラミック修復用貴金属材料
歯科メタルセラミック修復用金属材料
歯科鋳造用金銀パラジウム合金
貴金属含有量が25％以上75％未満の歯科鋳造用合金
茜科鋳造用14カラット金合金
歯科鋳造用14カラット金合金用プラスメタル
歯科鋳造用コバルトクロム合金
歯科鋳造用金合金用プラスメタル
歯科鋳造用銀合金
歯科用易溶合金
歯科用ニッケルクロム合金線
歯科用ニッケルクロム合金板
歯科用コノUレトクロム合金線
歯科非鋳造用金銀パラジウム合金
歯科非鋳造用会合金
歯科非鋳造用低カラット会合金
固定式歯科修復物用非貴金属材料
歯科用銀ろう歯科用金ろう歯科用金銀パラジウム合金ろうE］本工業標準調査会HP（http：〟www，jisc，gO．jp／index．html）
より調査

図1箆金属によるインレー製作
インレー（赤い囲み部分）2gを作成するのに．3gの残り湯（写真の土台の部分）が必象 金属は最小単位10gで購入しなければならず．残り5gは在庫となる．

種類の合金の資料を手元に取り寄せておけば，比較的容易に見つかる．筆者は書籍『GPのための金属アレルギー臨床』に掲載された金属の一覧表3）と数社の金属カタロ
グをファイリングしたものを資料として用いている．合金はその中からほぼ選択することができる．

ところでなぜ，わざわざ貴金属系合金に卑金属を入れしかし購入となると，突然思考が停止す為のである．

なくてはならないのか？ と疑問に思われる他科の先生

問題はその金属が，通常の業務に使用している金属でな外−Lあきモ十億膚ペ方もいるかもしれない．実は，歯科用貴金属系合金にはいことがほとんどであるということである．さらにそのすべてに微量の卑金属が添加されて合金を形成してい金属の価格と包装単位に頭を抱える．貴金属系歯科用金

る．歯科用合金には複雑な要素が絡みあっているため，属のほとんどは10g単位で包装されている．しかも価

この添加理由についてはさまざまである．詳述は避ける

格は貴金属となれば高価な場合が多い．製作されるインが，合金の色調整，硬さ調整，融点の調整，溶湯の流動レーなどが実質2gであったとしても，烙解される金属性の調整，表面酸化被膜の調整，熱膨張係数の調整などは5gが必要である（図1）．このように2gのインレーの理由があって添加されるのである．場合によってはを作るのに10gの金属を購入して残った8gが在庫にニッケルが入った貴金属合金というものもあって，話がなるのである．しかもそのうち3gは，残り湯となって■．、ささかややこしい．

ほかに転売できる状態ではない．この在庫を誰が負担すソ∵一：；

さて，このように貴金属合金にも卑金属が必ず添加さるのかを考えると思考が停止するのである．歯科医，皮れていることがわかったところで，次は，巷に数ある合膚科医，歯科技工所，患者のうち誰が適切なのだろうか？

金からターゲットを排除した合金を探すことである．日

さらに歯科技工士を悩ませる問題がある．金属を熔解

本国内にどれだけの歯科用合金製晶があるのか正確にカするとき，必ず必要なものがある．柑褐（図2）である．

ウントすることはできないが，おおよそ2，000個以上あ

このようなデリケートな問題を含むケースに．ほかの合るともいわれている．主に用いられる合金の種類につい金を熔解するのに使用した相場を使うわけにはいかなては表1に示す．

い．新品の柑堀を使用し，しかも金属の在庫と一緒に保この2，000個の中から合金を検索するが，ある程度の管することが，後にこの金属を使用するときのことを考VisualDermatologyVoE・1ONo・112011ll●日．う∫

特集最新・歯科と連携して治す皮膚疾患

図3 ブリッジと義歯の例
前歯部分に金属製のクラウンブリッジ，奥歯にはデンチャー（はめ込み式の義歯）を用いた例．やや誇張されてはいるが．よく遭遇する組み合わせである．

図2‡甘掴
合金を熔解するときに用いるが．成分の異なる合金に使用することはできないため．数は増える一方で．保管に頭を悩ませる．

毒性の確認されている金属以外はほとんどである・
しかし，アレルギーは元素記号だけを見て考えるわけえると無駄がない方法だと思われる．とはいえ，いつ使にはいかない．筆者の専門領域ではないが，アレルギーうともわからない在庫がまた増えるのである．このようの端緒はタンパク質の高分子化であったことを考えるな会計上好ましくない不良在庫は持ちたくないものであと，レジンのような高分子材料に関するアレルギーは，金属以上に問題として採り上げな￣ければならないのかもしれない．

図3はブリッジと義歯を製作した1例である．これ

金属アレルギーは，どのような理由でいつ発症する：・・ のか？

らすべての物がどのような素材で構成されているか，金現在この問いに答えることは誰もできないであろう・

属元素だけでなくさまざまな高分子材料も表2にまと今日はクロムがアレルゲンであるが，明日はパラジウムめてみた．図3はやや誇張されたケースではあるが，クもだめかもしれないということはありうる．

ト脛内の異物

ラウンブリッジとデンチャーが口腔内に混在することはまた，金属の溶出傾向は高いがパッチテストでは陰性という場合，決して陰性とは断定できずグレーだと心象普通にあることである．
また対的に感じることもある．そのような状況で．臨床の現場合歯の修復に使われたコンポジットレジンなど，筆者ら

では金属をあれこれ選んでいるよりもメタルレスを選択

歯科技工士の知らないところで使われている材料もあしたほうが結果的にローコストで，しかも審美性も高いる．それらもこの一覧に入れれば，さらに口腔内の異物結果が得られるのでは，と感じることもある・

図3などの場合，根管充填に使われた材札は増える．いかがであろう．金属元素以外にも高分子材料など，これほどの異物が口の中にあることはすさまじいことではないだろうか．

臣オールセラミックスの利点と欠点
審美というキーワードは，歯科にとっても皮膚科にこの例とは別に，筆者の手元にある金鳳セラミック，とっても共通の治療のゴールである．図5は左上1歯樹脂，セメントなどの歯科材料の成分表から周期表を埋にアルミナコア材にポーセレンをレイヤリングして作らめてみた．図4のオレンジ色で塗られた箇所がそれでれた歯冠補綴物を装着している．誰もが健康な色の歯肉ある．歯科の材料をすべて網羅したわけではないが，わが美しいと感じるのではないだろうか．オールセラミッ

ずかな手間仕事でこれだけ周期表を埋め尽くすとは驚き

ククラウンは多くの理由により健康な歯肉色および歯冠である．ランタノイド，アクチノイドの下2段を除くと，色を確保する確率を上げることができる．

リ5夕⑳＝VIsualDermatol09yVol・10No・112011

表2 図3の補綴物に用いられている素材一覧
補綴 物 名ま た は中 の

商品名

メ ー カー 名

ジー シ ー

株 式 会 社 ジー シー組

成イ リジ ウム

イ ンジ ウ ムル ￣￣ ウムフ￣−部 分名 称王台 築 造金銀

ハ フ ジ ウム

嗣

亜鉛

金銀

パ フ ジ ウム白金

スズン ジウ ムイン

銅

亜鉛

イ リ ジウ ム

マ ンガ ンケ イ素炭素

ア ここン

カ ニ′フ ァーキ ャス トウ 工ル
メ タル セ ラ

ハ ラ ボ ン ド ヘ レウ ス クル ツ アー

ミ ック ス用Ⅱ

全属
プ レー シ ン

P3セ ンザ メ トウ

金銀パ フ ソウ ム

へ￣
フコ パル

クロムモl

ヘフ＿ウム
パ ラエ ク ス

ヘ ラ ウス ク ル ツア −プ レス
エ ン デ ュラ松 尾LUD M A

PM M A

微 粒子 ケ イ

ア ル ミ ノケ

着 色 用金 属

イ 酸 ガ ラス

酸化物

ウ レタ ン ジ

トリエ チ レ フ ル オ ロア

メタクリ

ン グ リ コール ジ メ タク

ルミノシリ

レー ト

ア セ トンリ レー トホス ホ ン醍ス
チ オ ク ト酸系 モ ノマ ー系 モ ノマ ー

グ アー ム
会属 床
蓑 菌床
人工 歯ス

ルツアー

トリプ ル A

酸ノ リ タケポー セ レン毒着 剤

レジ メセ ムメ タル プライマー

窒素

PM M Aボ ス テ リオ
焼 き 付 け用

T ン

松風

松風

ケ ー トガラ

pMMA，UDMA，4−AET，2−HEMA＝L／ジンセメントの一種≡4筆者の手元lこある歯科材料で使われている成分の元素（オレンジ色に塗。つぶした部分）

4−
A ET
キ ノン

2−
H EM AVisualDermatologyVoLlONo・112011竺●〃（−（）

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図6 金属補偉物による歯肉と歯糞の黒変

図5 オールセラミッククラウン補綴物の例（矢印）
製作：（株）浅井歯科技研近藤悠司．担当歯科医師：塚本継也（豊田市塚本医院）．の素材としての新素材ニケイ酸リチウムガラスの参入
で，オールセラミッククラウンの製作方法，素材の選択肢は急激に増えることになる．
製作方法，素材が混合して用いられるため，歯科関係者であってもその選択は多様で複雑をきわめる．どれを選んだらよいのかわからない，という状況が生まれつつ図7 いわゆる金歯
現在の日本では審美的に大衆に受け入れられていない・きォールセラミッククラウンの主な作製方法
現在のオールセラミッククラウンの主な作製方法を3歯科における金属離れの主たる原動力は，アレルギー種類に分類して整理してみる個8）．この分類方法が歯ではない．審美的な要求がその原動力である．金属イオ科のセラミックを理解するうえでもっとも容易であるよ

ンの流出は歯肉と歯質の黒変をもたらす（図6）．歯科でうに思われる．また，表3にオールセラミッククラウ

はこれを審美障害とはいうものの，疾病とは捉えない．

ンに使用されるセラミックを強度順に一覧にしておくの一方，かつては口元から垣間見える金歯が美しいというで，選択の基準とされたい．

時代があったが，今日では醜いものという認識が一般化①陶材築盛：歯科技工士の手作業でポーセレンパウ
ダー泥を積み上げて焼成して形成する方法．

している（図7）．
歯科におけるオールセラミックスの歴史は古く，1887年にLmdによるポーセレンジャケットの開発を②CAD／仙：デジタルデータを作成し機械によって削り出す方法．

皮切りに4）．1911年にはすでにⅥねldenによってキヤ⑨プレスシステム＝ロストワックス法によって作ったスタブルセラミックが開発されている5）．その後さまざ鋳型に，高温で加熱し軟化したセラミックを鋳型内まな変遷を経て今日に至るが，主な転換点となったのはに押し込む方法．

2000年から欧州で臨床が始まったCAD／CAM生産に

これらの作成方法は．単独で用いられることもあるがょるアルミナとジルコニアをコア材としアルミノケイ酸ガラスを積層・焼成して作られるようになったオールセ
ラミッククラウンである．
これは，それまでの大きな欠点であった生産工程の煩併用して用いることのほうが多い．
図8にシステムの名前を列記しておく．円が重なる部分は併用して用いられる部分と考えてよい・ただ重なる部分が使用される割合を示すものではない．これらを雑さ，セラミックの脆弱性などを一気に克服した画期的

どのように選択するかの主な基準は，単価，強度，色調な出来事であった．その後プレスシステムの台頭と，そである．

7767●

rⅥsualDermatologyVol・10No・112011

5年で曲げ強度が半減するという報告もある・その中でKaⅥ）社のホワイトジルコニアの焼結後の初期の曲げ強くマシンミリンダ）

度は1，155MPaで，5年後は600MPaになると報告さ

セレック3
KaVQエベレスト
ヒンテルズ
ノーベルプロセラ

れている．
強度については，もう一つ危惧される問題がある・ジ叩ラバ

ルコニアを応用したクラウンブリッジは，ほとんどの場

ZENO ・ジーシーアドパ
パナソニックC−PRO合，前述の製作方法の①と②が併用される・つまりコアとなる部分は1，150MPaの十分な曲げ強度であるが・
表層にレイヤリングさ払るアルミノケイ酸ガラスは，曲げ強度がせいぜい65MPa〜180MPa程度である・また，ジルコニアとアルミノケイ酸ガラスの界面の化学的￣（卦プレスシステム

結合はないといわれている．欧州で2000年から臨床にE−MAX
ベントロンOPC，3G
セルコンプレス
ノリタケCZRプレス
松風ビンテージプレスオーバー

応用されている製法であるが，最近は表層陶材の破折が多く報告されるようになっている・
その一方，強度と低温劣化を克服した新素材ジルコニ
ァナノ複合セラミック（商品名：ナノジルコニア）がパ
ナソニック電工により開発され，歯冠修復材科として≡8 オールセラミッククラウンの主な作製方法（3分粒）∃が重なる部分は併用して用いられる部分．

2006年から臨床応用されている．セラミックの特性として破壊靭性の弱きがあるが，従来のジルコニアの3倍という破壊靭性強度をもつというものである・さらに・

セラミックスはアレルギーに関していえばほぼ問題に低温劣化の問題も克服しているといわれている・加工のなる素材ではないと言い切れるが，そのほかのさまざまむずかしき，素材の色調など問題点もあるが，将来に期な問題がある．もっとも大きな欠点は価格である・そし待できる素材である．てもう一つの欠点は強度である．色調については，さまざまな意見があるが，金属色に比べれば問題にすること

巨科舶成樹脂について筆者のラボでは，レジンアレルギー患者に対する対応ではない．
もっとも屈強な素材であるジルコニア（YTZP）でさとしては，ほとんどの場合レジンの種類を特定しないで・えも，120℃，内圧0．2MPaのオートクレーブ加速試験

すべてのレジンでアレルギー反応をひきおこすという判を14日間処理した後の破壊靭性は，計測不可能なほど断のうえ，代替え素材を探すということになっている・劣化が認められた．これは低温水熟化において正方晶系

実は口腔内から高分子材料を排除することは，金属を排から単斜晶系へ変化したことが原因とされている6）．

除するよりもむずかしい．これは床用レジンやコンポジッ

ミュンヘン大学のEldeltらの研究によると，歯科用のセラミックは，口腔内のチューイングロードによってトレジンだけでなく接着札 レジン系セメントも含むのである．

表3 オールセラミッククラウンに使用されるセラミックの強度順一覧
使 用 日的セラ ミ ックの 強 度順
ちなを票

1

ナ ノ ジル コニ ア

2

イ ツ トリア系 ジ ル コ ニア

3アル ミナ4

ニ ケイ 酸 リチ ウム ガ ラス

5リュ ーサ イ トガラ ス

6ア ル ミ ノケ イ 酸 ガラ ス

ブ リ ッジクラ ウ ンイ ン レ一 ・ぺ 二 ア

●JJ丘？
VisualDermato，ogyVor・10No．112011固

特集最新・歯科と 連携して治す皮膚疾患

PM姐の残留モノマーが原因ということであれば，残留モノマーがをい熟可塑性樹脂などを探すことはできる・実際にレジンアレルギーといわれている点者は，即効的に反応が出ることが多いようであり，これが金属アレルギー反応と違うところである・残留モノマーは継時的に溶出量が減っていくので・症状が軽くなっていくことが予想できる・残留モノマーに対するこのような反応は・アレルギーではなく化学物質過敏症と診断されるものである・ラボやチェアーサイドで重合を行うタイプの樹脂は・すべてモノマーが残留する・したがって残留モノマーを閉め出すには・工場で重合した残留モノマーがない合成樹脂をラボで削り出し加工あるいは熟可塑成

図9残留モノマーを含まない熱可塑性樹脂による軸の例（￠）
右下6・7欠損に対し・従来の軸（−）では用いていた金属のクラスプ（♭）を使用しない設計ができる．

最温ポリアミドやアセタールなどの熱可塑性樹脂がバリエーションを増やして使いやすくなっている．熟可塑性別脂のほとんどは・残留モノマーを含まない．そのうえ酬旨の弾性が高いので・義歯の賂持装置としての金的クラスプを使用しない設計ができるのである．金属アレルギーにとってもよい話である・しかしこの種の義郎筆者が学んだ部分床義歯学の設計の原理原則から大きく外れるところが多く，アカデミックな洗礼を早く受けてはしいものである（図9）．とはいえ・合成樹脂の残留モノマーに対する過敏症以外のところで真のアレルギーが発生するとすれば，複雑な問題となってくる・酬旨の中からアレルゲンを見つけるのであろうか？ていた箇所である凋六時中ロ膿内にある異物や病巣，一過性の食物と違い恒常的に「免疫の寛容」によって体内に入り込むのである・それを即と枇ちが作る歯科補綴物はどうあるべきか・考えさせられる・少なくとも
唾液による溶出がない素材を選ばねばならない．
合成樹脂も長い間PMMAばかりの時代から新しい樹牌が増えっっある・イオンの溶出を防ぐことができない
金属は・その使用をできるだけ避けたいところである．
幸いにもセラミックの素材の進歩と加工方法の進歩は，歯科技工にとって一つのパラダイムシフトと従えてもよ
いのではないかと感じている・今のところセラミックが口腔内で劣化することはわかっているが，溶け出すとい｝軌。に前半に金属の使用について経済的な泥臭い話をした．

う報告はない・まだまだ解決し紺ればならか問題は残っているが，時代は確実に前に進んでいる．

この粉は歯科技工士としての筆者の役割と考えている．

文献￣つの提案であるが・金属アレルギー専門の鋳造所を国内に1カ所作ってはどうだろう・合金と合金がコン

1）H・Bフーズマー

タミしない作業環境を確保し−集中的に日本中の金属ア川ギ一に対応したさまざまな金属を保有して，鋳造のみを請け負うのである・そして実質使用した金属の販売も行うのである・学会のような公益性の高い組織が運営するのがよいかもしれない．

⊥ノn 87−スマーケテイング便覧2010No・3縁括軋富士経済，
2）財団法人8020推進財計口腔と全身の健康との開削
3）井上昌幸監修：GPのための金属アレルギー齢，デンタルダ
イヤモンド社，東京，2003
4）潤和好ほか‥日本補綴歯科学会触15：76，1971
5）多和踊−，朗繁雄＝ポーセレン・クラウン・ブリッジ（下），医歯薬出版，東京，p．2，1967
6）相秀勘末席康彦，名和正弘：松下電工技法54：78，2006≡≡戸！蜜要緒にもわかりやすく免疫の機能を学ぶことができる．

三品 家康

転哲

とくにわれわれ歯科に関わるものにとって興味深いの株式会社浅井歯科技研

土・【口腔から肛門ほでは・免疫の寛容によって非自己E−maiJ二mkhin只廟，Jl＿□亡∩岩〈′、2−根学者の多田富雄先生の書籍を拝読すると，素人の拘り込んで生命のエネルギーを得る春宮」と解説されMishina，lbmiyasu〒474−0011大府市横根町新江15−17

雷顎芦