川崎医療福祉学会誌
資Vol. 32

No. 12022

185 － 190

料

医療的ケア児の保育に必要とされる医療知識と支援について― 就学前の保育施設を利用する医療的ケア児を対象とした文献検討―
荻野真知子＊1 森本寛訓＊1 尾内一信＊1
松本優作＊1 中川智之＊1 橋本勇人＊1

要約

本研究は，就学前の医療的ケア児を対象に，彼らの疾患や医療的ケアに関する文献調査を行い，保育施設における医療的ケアや，ケアに関わるスタッフ，さらには，その施設での保育の状況について検討することを目的とした．
「医療的ケア」かつ「保育」をキーワードとして，過去5年間の研究を「医中誌 Web（文献データベース）」で検索した．結果的に6件の文献を選び，本研究の分析対象とした．
6件の文献より，看護師の配置や保育士の心理的サポートなどが不十分であることが明らかになった．
医療的ケア児の保育においては，子どもの心身の発達を促すだけでなく，医療の知識の習得が求められている．同時に，それらスタッフが保護者支援を含めた保育について理解することも必要である．
今後，医療的ケア児が安心して過ごせる保育環境の構築，および，そのための支援のあり方を検討していくことが望まれる．

１．緒言

恒常的に医療行為を必要とする医療的ケア児の増

近年，少子化にともない子ども人口は減少してい加にともない，そのための制度も様々な変遷をたるものの，人工呼吸器や経管栄養などいわゆる医療どってきた．医療的ケア児の支援の充実は国や地方的ケアを必要とする子どもの数は年々増加してい自治体の努力義務にとどまっていたが，医療的ケアる．背景には，新生児医療や小児医療の進歩により児及びその家族に対する支援に関わる施策におい従来では救命できなかった超低出生体重児や重症なて，医療的ケア児が適切な医療的ケアその他の支援

合併症をともなう子どもが救命されるようになっを受けられるようにするため，保健師，助産師，看1,2）たことがある ．厚生労働省の実態調査によると，護師若しくは准看護師又は喀痰吸引等を行うことが2020年における0～19歳までの医療的ケア児は約2万できる保育士若しくは保育教諭の配置その他の必要3）な措置を講ずるものとすると定めた4）．

人であり増加傾向にある ．
医療的ケア児の健やかな成長を図るとともに，そ

医師法第17条では，「医師でなければ，医業をなの家族の社会参加を支援し，安心して子どもを生育してはならない．」と規定され，厚生労働省の「医できる社会の実現のため，2021年9月に「医療的ケ師法第17条，歯科医師法第17条及び保健師助産師看ア児およびその家族に対する支援に関する法律（以護師法第31条の解釈について（通知）」（医政発第下，医療的ケア児支援法）」が施行された．医療的0726005号：平成17年7月26日）では，医行為とは，「当ケアは，日常生活を営むために要する医療行為を示

該行為を行うに当たり，医師の医学的判断及び技術す用語として認識されていたが，この法制定によりをもってするのでなければ人体に危害を及ぼし，又初めて明確に定義された4）．

は危害を及ぼすおそれのある行為」とされている．

＊1 川崎医療福祉大学

医療福祉学部 子ども医療福祉学科（連絡先）荻野真知子 〒701-0193 倉敷市松島288 川崎医療福祉大学
E-mail : maicchingsun@med.kawasaki-m.ac.jp

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荻野真知子・森本寛訓・尾内一信・松本優作・中川智之・橋本勇人

医療的ケアは医行為に含まれるが，上記の医行為とケア児の入所施設は，保育施設5件，幼稚園2件，病は区別される日常生活に必要な医療的な生活援助行院（障がい児病床）1件であった．また，医療的ケ為と解されている．また，医療的ケアは保護者が医ア児の対象疾患は10疾患で，両側声帯麻痺，先天性師より指導を受け家庭で行っている行為であり，法心疾患，脊髄性筋萎縮症，先天性中枢性低換気症候の整備等により一部の行為は特別支援学校，福祉施群，CHARGE 症候群，先天性咽頭閉鎖症，早産児設等でも行われている．医師免許や看護師等の免許

声門下狭窄症，メビウス症候群，気管軟化症，左中をもたない者は，医行為を反復継続する意思をもっ大動脈領域脳梗塞などであった．必要な医療的ケアて行うことはできなかったが，2012年度の制度改正

は人工呼吸器8件，吸引7件と呼吸器管理が多く，次により，看護師等の免許を有しない者も，医行為のいで経管栄養が6件であった．

うち，痰の吸引等の5つの特定行為に限り，研修を

医療的ケアに関わる主なスタッフは，保育士，看修了し，都道府県知事に認定された場合には，「認護師，医師などであった．医療的ケア児が利用する定特定行為業務従事者」として，一定の条件の下で施設での保育の状況・支援は，保育士や看護師など

5,6）制度上実施できることとなった ．

支援に携わる職員のマンパワー不足・支援体制の整

近年，日常的に医療的ケアがなければ生活できな備（No.1，2，3，4，5，6），保育環境が整っていない子どもたちの増加にともない，医行為についてのいこと（No.1，2，6），保育やケアを担う担当職員法的解釈は大きく変化してきている．また，法律のの不安な気持ちなど心理的負担（No.5）が示されて改正や成立により，支援体制が整い医療的ケア児をいた．

受け入られる保育施設も徐々に増えてきている．し３．２

かし，医療的ケアに対応できる看護師等の配置や，施設における保育の状況・支援内容

施設における保育の状況および支援内容について保育を担当する保育士の心理的サポートについては対象の6文献から項目別に分類した．

未だ整備の途上にあることが予測される．

３．２．１

マンパワー不足・支援体制の整備

本論文では保育場面における医療的ケアの状況，保育施設の受け入れ体制における問題として，全すなわち疾患の種類や治療，スタッフ等の状況につ国的に看護師の不在や保育士不足が問題としてあっいて対象とした6文献から，医療的ケアの状況，疾た（No.1，2，3，4，5，6）．原因の一つとして，看患の種類や治療，スタッフの状況について分類し，護師の雇用には財政的な負担が大きく，看護師の配医療的ケアを実践するための保育環境および支援の置が不十分であることを指摘していた（No.3）．医

あり方を検討する．

療的ケア児が社会生活を送る中で様々な遊びや活動が必要であること（No.5）や，医療的ケアと集団保２．方法

育が行える環境が整ったことで子どもが成長できる

医学中央雑誌 Web 版 Version5を用いて「医療的こと（No.6），保育施設の就園状況が医療的ケア児ケア」and「保育」のキーワードで，2022年1月かの発達に影響を及ぼす可能性があることを述べていら2月に国内文献を収集した．過去5年間で公刊された（No.2）．施設では全国的にマンパワー不足にあた原著論文に限定した結果，72件が検索された．さるが，幼児期にある医療的ケア児にとって，理学療らに，調査対象が乳幼児でないものなど本研究の目

法士や作業療法士による日常生活動作の向上や保育的と関係がないと判断した文献は除外し，保育施設士による遊びなど，適切な療養支援が重要であるこにおける医療的ケアや，ケアに関わるスタッフ，さとを述べていた（No.4）．

らには，その施設での保育の状況についての記載が３．２．２あった6件の論文を今回の研究対象とした．

子どもが安心できる保育環境づくり

医療従事者が保育環境について認識不足のため，保育従事者へ困難な指示を課していた現状（No.2）

３．結果があり，スタッフ間において緊急時の対応につい３．
１ても協議・指導を行ったことで子どもが安心して通対象文献の概要

表1に本研究の対象となった6件の論文の概要を示

園できる環境づくりとなったことが述べてあった

す．先行研究から医療的ケア児は NICU 等に長期（No.1）．また，医療的ケア児の愛着形成への働き入院している子どもが多く，退院後も人工呼吸器やかけ，不安の回避，安全・安楽に過ごすための保育経管栄養など継続的な医療的ケアを必要としている環境づくりの重要性が述べられていた（No.6）．

ことが示された．

３．２．３

職員の心理的負担の軽減

対象文献6件のうち，症例報告3件，事例研究2件，医療的ケア児を担当する保育職員にとって，医療量的研究1件であり，6文献中の対象となった医療的的ケアが命に直結しており，常に緊張が強いられて著者名

浅井ら 7）

清水ら 8）

渡邉 9）

李ら 10）

植田ら 11）

渡邉ら 12）

文献名

医療的ケア児の幼稚園就園に対する取り組み

インクルーシブ教育実
現に向けた医療的ケアを要する先天性心疾患児の就園状況

登園を始めた脊髄性筋萎縮症 I 型の男児 2 例

歩ける医療的ケア児 4
症例の幼児期における在宅療養支援の現状報
告医療的ケア児とその家族へのインクルーシブな支援の実際と課題
保育所を利用する医療的ケア児のケーススタ
ディから健常児と医療的ケア児の統合保育の効果

No

1

2

3

4

56

事例研究

事例研究

症例報告

症例報告

量的研究

症例報告

研究方法

4歳

G 児:5 歳H 児:2 歳

C 児:5 歳
D 児:1 歳E 児:2 歳F 児:1 歳

A 児:4 歳
B 児:5 歳

2～5 歳

3歳

対象児年齢

気管軟化症，左中大動脈領域脳梗塞後右片麻痺

G 児:先天性中枢性低換気症候群
H 児:メビウス症候群

C 児：障がい児病床
D 児：障がい児病床
E 児：障がい児病床
F 児：障がい児病床

C 児:人工呼吸器
D 児:人工呼吸器，人工鼻
E 児:気管カニューレ
F 児:人工呼吸器，酸素吸入，人工鼻

人工呼吸器，吸引，胃瘻（経管栄養）

保育施設

G 児：保育施設
H 児：保育施設

A 児：幼稚園B 児：保育施設

A 児:人工呼吸器，吸引，胃瘻（経管栄養）
B 児:人工呼吸器，吸引，胃瘻（経管栄養）

G 児:人工呼吸器，吸引，酸素吸入，人工鼻
H 児:人工呼吸器，吸引，酸素吸入，経管栄養

保育施設

幼稚園

入所施設

酸素療養，吸引，経管栄養，導尿，ストーマ

スピーチカニューレ，吸引，吸入，胃瘻（経管栄養）

医療的ケア（医行為含む）

対象文献一覧

C 児:先天性中枢性低換気症候群
D 児:先天性中枢性低換気症候群
E 児:CHARGE 症候群後・天性咽頭閉鎖症
F 児:早産児声門下狭窄症

A 児:脊髄性筋萎縮症（SMA)Ⅰ型
B 児:脊髄性筋萎縮症（SMA)Ⅰ型

先天性心疾患（CHD)

両側声帯麻痺

対象疾患

表１

保育環境，支援体制の整備

マンパワー不足，支援体制の整備,職員の心理的負担

G 児:看護師，保健師，担任保育士，特別支援教育コーディネーター
H 児:担当看護師，0 歳
児クラス看護師，担任保育士，他の保育士，主任保育士

看護師，保育士，介護者

マンパワー不足，支援体制の整備

マンパワー不足，支援体制の整備

A 児:保育士，叔母（保育士），幼稚園長
B 児:看護師（ボランティア），保育士，訪問看護師，リハビリ主
治医，相談支援専門員，保健師

看護師，保育士，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士

マンパワー不足，保育環境，支援体制の整備

マンパワー不足，保育環境,支援体制の整備

医師，看護師，MSW，担当保育士，加配看護師，教育委員会

看護師，保育士，医師施設における保育の状況・支援

関わるスタッフ

保育施設における医療的ケア児
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荻野真知子・森本寛訓・尾内一信・松本優作・中川智之・橋本勇人

いるため，職員の心理的負担の軽減が必要であるこを受けとめ，情緒の安定を図るとともに心身の健康とが述べられていた（No.5）．

および成長・発達を促すといった専門性を活かした支援が求められていると考えられる．

４．考察

疾患を有する子どもを養育することは，育児ケア

対象文献から抽出された医療的ケアの内容は人工だけでなく医療的ケアも担わなくてはならないた

呼吸器や吸引など呼吸器管理に対するものが多くめ，担当する保育士や看護師は大きな緊張と責任とあった．子どもは吸引によって低酸素血症や肺胞虚いった心理的負担を常に背負っていると考えられ脱などの合併症を起こすことがあるため，吸引時間る．このような現状から，医療的ケア児を受け入れや吸引圧などの調整が必要となる．安全な呼吸器管る保育施設は，担当となる保育士や看護師だけに保理を行うためには，病態に関する知識とともに技術育や医療的ケアを任せるのではなく，職員全員が医の習得が必要となる．2012年度の制度改正により，療的ケア児に対する保育やケア内容を共通理解し，医師の指示，看護師等の連携の下において，特定行園全体でサポートしていくことが望まれる．

為研修を修了したものは痰の吸引や経管栄養などの医療的ケアに従事する保育士の抱える心理的負担医療行為が実施できるようになった．しかし，特定には，医療従事者との連携に対する不安も考えられ行為研修を受けている保育士は少なく，対象文献でる．医療的ケア児の対応においては，保育士が医療は研修を受講している主任保育士の事例はあるが，の知識や技術を身につけるだけではなく，看護師や実際に医療的ケアを実施している保育士の実態は示医師などの医療従事者が保育に関心をもち，理解すされていない．また，医療的ケア児者が利用可能なることが必要になると考える．

資源の充足感については，不足しているという認識

先行研究から，看護師や保育士はともに自らの専が多く，支援体制の充足が望まれている ．医療の門性の視点から子どもを捉えることはできるが，専進歩とともに医療的ケアを必要とする子どもは今後門外の視点から子どもを理解することは容易ではなも増加し，保育施設で実施する医療的ケアのニーズいと推察することができる．今後，医療的ケア児がも多様化すると考えられる．つまり，医療的ケア児安全に保育施設で過ごすためには，施設内の環境を支援法の施行により，医療的ケア児およびその家族整えるとともに保育士と看護師がともに医療的ケアに対する支援は責務となったが，保育施設において，や保育に携われるような幅広い専門性をもつ人材の医療的ケアに対応できる保育士や看護師は不足して配置と養成が望まれる．また，実施者によって医療おり，ニーズに対応できていないのが現状としてあ的ケアが異なったりすることのないよう受け入れ施る．

設では，医療的ケアのマニュアル等を個別に作成し，

13）

医療的ケア児のケアプランの立案においては，疾患の重症度の変化とその子どもの発達の側面から考実施者が異なっても適切なケアを受けることができるようにしておく必要があると考える．

えていくことが必要とされる．先天性疾患は，寛解

医療的ケア児支援法の基本理念では，「医療的ケ期を迎え，状態が安定してよい方向に向かったのちア児及びその家族の生活を社会全体で支援していくにも再発し死に至ることある．また，神経筋疾患やこと」と明記し，医療的ケア児とその家族が安心し先天性代謝疾患は徐々に状態が落ちていくため，病て成育できる社会の実現を目的として取り組んでい状の変化を意識しておく必要がある ．このように，

る4）．植田ら11）は，「子どもの社会生活が実現され，医療的ケアの内容は子どもの成長・発達にともないそこで生き生きと楽しく過ごしていることが，保護変化し，疾病の症状や病態により医療行為の追加や者の心理的満足につながっている」（p.58）と述べ変更が起こる．そのため，医療的ケアを実施する保ている．また，渡邉ら12）は，医療的ケア児の適切な育士や看護師は子どもの成長・発達の特性の理解だ

保育や教育の現場がなく，仕事の継続が困難な現状

けでなく，実施するケアと疾患の結びつけなど人体や医療的ケア児を預けることができない保護者の訴の解剖生理や疾患に対する正しい知識が必要となる．

えが研究のきっかけとなったと述べている．医療的2）

一方，医療的ケアを必要とする子どもが一人の人

ケア児を支える保護者の多くは親としての責任や，間として成長していくためには，ケアの質だけでな子どもへの自責の念を抱いていることも少なくなく発達を促す保育支援の充実も必要となる．三菱い14）．そのため，医療的ケア児の支援においては，

13）

UFJ リサーチ & コンサルティングの実態調査 で保護者の思いや葛藤や不安を切り離して考えること

は，医療的ケア児が友だちといろいろな経験をしてはできない2）．つまり，医療的ケア児への支援につ成長できる場がほしいという母親の思いが報告されいて考えるうえでは，対象となる子どもだけに目をている．このように，保育士には医療的ケア児の心向けるのではなく，その保護者の心理的・社会的な保育施設における医療的ケア児189サポートも必要になると考える．保育の専門職であ疾患に関する知識や技術の獲得による業務負担だける保育士には，子どもの健やかな育ちや安全を確保でなく，ケアの実施や活動時にさまざまな配慮が必した保育の実施だけでなく，保護者の子育てに対す要となるため，不安などの心理的負担にもつながるる不安や悩みに寄り添い支援していくことも求めらことが多い．よって，医療的ケアに携わる保育士とれている．

看護師は，互いの専門性を活かしながら協働していく必要がある．そして，子ども一人ひとりをかけが

５．結語

えのない存在として，よりよい保育・医療を提供し医療的ケア児支援法の基本理念では ,「医療的ケていくことが求められている．

ア児及びその家族に対する支援は，医療的ケア児が医慮的ケア児支援法によって，医療的ケア児の支医療的ケア児でない児童と共に教育を受けられるよ

援は責務となっており，保育施設などの支援体制のうに最大限考慮しつつ適切に教育に係る支援が行わ強化は進められると考える．今後の課題として，医れる等，個々の医療的ケア児の年齢，必要とする医療的ケア児と保護者が安心して保育施設を利用でき療的ケアの種類及び生活の実態に応じて，かつ，医るよう保育士は保護者の心理的サポートをしていく

療，保健，福祉，教育，労働等に関する業務を行うとともに医療の知識を習得していく必要がある．

関係機関及び民間団体相互の緊密な連携の下に，切本研究は保育施設を利用したことのある少数の医れ目なく行われなくてはならない」とある4）．しか療的ケア児と保護者，ならびに医療的ケアに従事す

し，人工呼吸器を装着している医療的ケア児は専門

る一部の保育士と看護師を対象とした文献調査であ的知識や技術をもつ看護師の配置が必要とされるなるため，今回の知見を一般化するには限界がある．

ど医療的ケア児にとって就学前後の切れ目には多く今後は様々な医療的ケアの場面を対象として実際にの課題がある．また，医療的ケア児に携わる職員は，調査を行い，本研究の成果を検証する必要がある．

文献1）大塚香：小児患者の全体像をどう捉えるか．大塚香，半田浩美編，見てできる臨床ケア図鑑小児看護ビジュアルナー
シング，学研メディカル秀潤社，東京，14-16，2020．
2）末光茂，大塚晃監修：医療的ケア児等支援者養成研修テキスト．中央法規出版，東京，2017．
3）厚生労働省：医療的ケア児について．https://www.mhlw.go.jp/content/000846525.pdf，2021．
（2022.2.23
確認）4）内閣府・文部科学省・厚生労働省：医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律の公布について（令和3年6月18日府子本第742号，3文科初第499号，医発0618第1号，子発0618第1号，障発0618第1号）．https://www.
mhlw.go.jp/content/000801676.pdf，2021．
（2022.2.23確認）

5）保育所における医療的ケア児への支援に関する研究会：保育所での医療的ケア児の保育施設への受け入れ関するガイドライン（平成30年度子ども・子育て支援推進調査研究事業）．https://www.mizuho-rt.co.jp/case/research/pdf/h30kosodate2018_0102.pdf，2019．
（2022.2.23確認）

6）文 部科学省：学校における医療的ケアの実施に関する検討会議最終まとめ．https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/__icsFiles/afieldfile/2019/03/22/1414596_002_1.pdf ，2019．（2022.2.23確認）

7）浅井武，岩村喜信，新居章，浅井芳江，福田育美：医療的ケア児の幼稚園就園に対する取り組み．国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター医学雑誌，6（1），37-40，2019．
8）清水大輔，荒木俊介，宗内淳，渡邉まみ江，高橋保彦，楠原浩一：インクルーシブ教育実現に向けた医療的ケアを要する先天性心疾患児の就園状況．日本小児科学会雑誌，124（8），1127-1133，2020．
9）渡邉健二：登園を始めた脊髄性筋萎縮Ⅰ型の男児2例．小児保健かごしま，32，11-15，2019．
10）李容桂，寺田明佳，和田佳子，四本由都：歩ける医療的ケア児4症例の幼児期における在宅療養支援の現状報告．
日本小児科学会雑誌，124（8），1101-1106，2020．
11）植田嘉好子，三上史哲，松本優作，杉本明生，末光茂，笹川拓也：医療的ケア児とその家族へのインクルーシブな支援の実際と課題―保育所を利用する医療的ケア児のケーススタディから―．川崎医療福祉学会誌，30(1)，4759，2020．
12）渡邉久恵，添田英津子，磯部知愛：健常児と医療的ケア児の統合保育の効果．小児看護，42（4），504-508，2019．
13）三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング：医療的ケア児者とその家族の生活実態調査報告書（厚生労働省 令和元年度障害者総合福祉推進事業）．https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/000653544.pdf，2020．

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荻野真知子・森本寛訓・尾内一信・松本優作・中川智之・橋本勇人（2022.5.24確認）

14）末光茂，大塚晃監修：医療的ケア児等コーディネーター養成研修テキスト．中央法規出版，東京，2017．
（2022年6月20日受理）

Medical Knowledge and Support Needed for the Care of Children Requiring
Medical Care: Literature Review of Children with Medical Care Who Use
Preschool Childcare Facilities
Machiko OGINO, Hiromichi MORIMOTO, Kazunobu OUCHI, Yusaku MATSUMOTO,Tomoyuki NAKAGAWA and Hayato HASHIMOTO（Accepted Jun. 20，2022）
Key words : medical care, nursing, preschool children, literature review
Abstract
The purpose of this study was to conduct a literature review on medical care for preschool children and theirillnesses and medical care, and to examine medical care in child care facilities, the staff involved in their care, and theconditions of care in those facilities. Using the keywords“medical care”and“nursing,”Ichushi-Web (a bibliographicdatabase in Japanese), we searched for papers published over the past five years. As a result, six references wereselected for analysis in this study. Six references revealed inadequate nurse staffing and psychological support forchild care workers. In the nursing of children with medical care, it is required for these staff members not only topromote the children’s physical and mental development, but also to acquire medical knowledge. At the same time,
it is necessary for them to understand nursing, including supporting parents. In the future, it is desirable to consider
the construction of a childcare environment in which children with medical care can feel at ease, and how to support
child care workers for this purpose.
Correspondence to : Machiko OGINO

Department of Medical Welfare for Children
Faculty of Health and Welfare
Kawasaki University of Medical Welfare
288 Matsushima，Kurashiki，701-0193，Japan
E-mail ：maicchingsun@med.kawasaki-m.ac.jp（Kawasaki Medical Welfare Journal Vol.32，No.1，2022 185－190）