〔 記載例 〕
全国弁護士協同組合連合会

2021年５月

御中申込日2021 年

5 月

7 日

保釈保証委託契約申込書
保釈保証委託契約にあたり，事前に審査・承認を得ていることが前提となります。事前審査・承認を得てない場合，まず事前審査をお申し込みください。
保証委託者は，全国弁護士協同組合連合会と保釈保証委託契約を締結するにあたり，裏面記載の各条項を履行することを確約します。

所保証 一郎

フリガナ

自 宅
FAX
携 帯
月 1 日（68 歳） 緊急連絡先○ ○ チョウ 三 チョウ メ ３バ ン チ印

生年月日 1953 年 1
ト ウ キ ョ ウト ○ ○ ク

男・女〒 ××× －××××

03
03090
090

―×××× ― ××××
―×××× ― ××××
― ◯◯◯◯ ― ◯◯◯◯― ◯◯◯◯ ― ◯◯◯◯

東京都○○区○○町三丁目３番地

フリガナ

前被住
所

告「被告人」欄は弁護人にてご記入ください。

イチロウ

ヒコク

被告タロウ

連絡先

名性別

ホショウ

連絡先

フリガナ

保証性別
住

保証委託者

名 前

被告人自身と弁護人は「保証委託者」にはなれません。
「保証委託者」記載欄は「保証委託者」にご記入いただいてください。
押印を忘れずにお願いします。

2 ページ目（裏面）も両面コピーのうえ、協同組合にご提出ください。
その際、2 ページ目（裏面）下段の署名
捺印欄も忘れずにお願いいたします。

太郎

宅03 ―◯◯◯◯ ―◯◯◯◯

FAX

03 ―◯◯◯◯ ―◯◯◯◯

自生年月日
1983 年
3 月
1 日（ 38 歳）
ト ウ キ ョ ウト ○ ○ ク○ ○ チョウ 一 チョウ メ １バ ン チ

男・女
フリガナ

〒 ××× －××××

人

当連合会は、保釈保証委託契約書の差入れ、自己負担金と手数料のお支払いを確認しましたら、保釈保証書を発行します。
保釈保証書は、単位協同組合の窓口で組合員（事務員でも可）にお渡しします。受け取りに際しては職印をお持ちください。保証委託者にはお渡ししません。

東京都○○区○○町一丁目１番地

保釈許可決定日
係属裁判所
事件番号（※）

500 万円
2021.4.5 保釈保証金
裁判所
東京地方事 件 名123456

保証金額（300万円上限）

本事業を利用する保証金額をご記入ください。

200 万円

刑事傷害被告事件部（※）複数の勾留決定がなされている場合は，全ての事件番号を御記入ください。

弁護人は，上記保証委託者本人が自ら署名捺印したことを確認します。
フリガナ

弁

弁

護人

名

護マモル

弁護 守

弁護人事務所名

印

弁護守 法律事務所

ト ウ キ ョ ウト チ ヨ ダ ク カ ス ミ ガ セ キ 一 チ ョ ウ メ１ バ ン ３ ゴ ウ

フリガナ

弁護人事務所住所〒100 －0013

東京都千代田区霞が関一丁目 1 番 3 号

連絡先

03 ― ○○◯◯ ― ○○◯◯FAX

03 ― ×××× ― ××××

携090 ― △△△△ ― △△△△

メールアドレスbengomamoru@law.jp

帯

事前申込承認番号

P2020－○ー ××

自己負担金の返還（保釈保証委託契約 第4条）の際の振込口座を御記入ください。
振込口座は担当弁護人の口座を御記入ください。

振 込 口 座口座名義人 指定金融機関

フリガナベンゴマモルホウリツジムショ

ベンゴ マモル

弁護 守 法律事務所 弁護 守
フリガナ

預金種目
1普通

2

当座

1 2 3 4 5 6 7△△△△

カスミガ セ キ

フリガナ
銀行 ゆうちょ銀行

信用組合

労働金庫

信託銀行

信用金庫

ゆうちょ銀行通帳記号（５桁）

預金口座番号（右詰め）

農協

霞ヶ関

申込書を提出する際，記載事項を担当弁護人に確認いただき，担当弁護人を通じて申し込みください。

上記保証書を受領いたしました。

全国弁護士協同組合連合会

弁護人氏名〒100-0013 東京都千代田区霞が関一丁目 1 番 3 号

弁護士会館 14 階

受領日2020 年4 月

弁護 守

TEL. 03－3504－2822

9日

本店

支店

出 張 所

弁護

自己負担金の振込口座です。振込口座欄には必ず組合員名義の口座をご記入ください。
保証委託者名義の口座をご記入いただいても、その口座には返金できませんので、ご注意ください。
自己負担金は、没取になることなく勾留が失効すれば（執行猶予付判決の場合は判決の言い渡し、実刑判決の場合は収監）、全額お返しします。
利息はつきません。
勾留が失効しましたら、郵券を貼付した当連合会宛ての封筒（レターパックでも可）を裁判所に納付してください（裁判所は、勾留失効前には封筒の納付は受け付けない予定です。）。裁判所は、その封筒を利用して当連合会に保釈保証書を郵送します。裁判所が封筒を受け取ってから発送するまで、数日を要する場合があるとのことですので、ご注意ください。
当連合会は保釈保証書を受領しましたら、速やかに予め指定された組合員名義の口座に振り込んで返金します。
返金に際しての振込手数料は当連合会が負担します。

人

事前申込承認番号はメールにてご案内をしております。

ベンゴ

弁護

本事業利用に関するご連絡は全てメールでご案内します。誤りのないようご記入ください。

＜ご注意事項＞①本事業利用のための手続き・お問い合わせについては、全て弁護士である組合員がご対応ください。
契約当事者は保証委託者になりますが、直接当連合会に対して手続きをとれません。
②保証書は、手数料と自己負担金の着金の振込を確認した後、発行します。振り込手数料は保証委託者にてご負担ください。保証書の受け取りに際しては、職印を持参ください。
③自己負担金は、没取になることなく勾留が失効すれば（執行猶予付判決の場合は判決の言い渡し、実刑判決の場合は収監）、全額お返しします。
④没取になった場合には、当連合会あるいは当連合会の代理人から保証委託者に直接連絡をとらせていただきます。
支払について交渉させていただき、合意ができれば合意書を作成し、合意書の定めに従ってお支払いいただきます。
合意に達しない場合は、法的手続をとることになります。
組合員におかれても求償にご協力くださいますようお願いします。

印

次ページ 有 ⇨制度が利用できるのは、平日（単位協同組合の執務時間内）に限ります。土曜・日曜・祝日、年末年始等は制度の利用ができません。

〔 記載例 （裏面）〕保証委託者（以下「甲」という。
）は，全国弁護士協同組合連合会（以下「乙」という。）に対し，表記被告人（以下「被告人」という。）の保釈に関して，刑事訴訟法94条３項に規定する保証書を差し出すこと（以下｢保釈保証｣という。
）を委託し，以下の内容の保釈保証委託契約を締結した。

｢暴力団対策法｣という）に規定された暴力団⑵暴力団対策法に規定する暴力団員⑶保釈保証の対象となっている被告人の被告事件の共犯者
２ 乙は，甲が自ら又は第三者を介して，乙に対し，次の各号のいずれかに該当する行為を行った場合には，本契約を解除することができる。
⑴暴力団対策法規定の暴力的な要求行為⑵その他保釈保証の趣旨に反する行為（保釈保証の委託）第１条 甲は，乙に対し，被告人の保釈保証を委託し，乙は，甲の保釈保証委託を受託し，裁判所（第１回の公判期日前においては裁判官。以下同じ。
）の保釈許可決定に基づき，乙作成に係る保証書を裁判所に差し出すことによって，保 （代位弁済）釈保証を行う。
第７条 乙は，検察庁から保釈保証金の納付を求められたと
２ 前項の保釈保証の委託は，表記記載弁護士（以下「担きは，甲に対し何らの通知又は催告をせずして，これを納当弁護人」という。）を通じてこれを行う。
付することができる。
３ 第１項の保釈保証の委託は，裁判所の保釈許可決定ご
２ 乙は，前項の納付を行った時点で，甲に対する求償権とにこれを行う。
を取得する。
４ 本契約の内容は本契約条項による他，乙が別に定める細則によるものとする。
（求償権の範囲）
第８条 乙が前条第１項の納付をしたときには，甲は，乙に（保証額等）対し，その納付額から第３条⑵により支払われた自己負担
第２条 乙が保証する金額（以下「保証額」という。）は，金を差し引いた額及びこれに対する納付の日の翌日から支保証書記載の金額とする。
払済みまで年10％の割合による遅延損害金を支払う。なお，
２ 乙 が 保 証 す る 期 間（以 下「保 証 期 間」と い う。
）は，この場合の遅延損害金の計算方法は年365日の日割計算と保証書発行時から保釈保証金が没取されるおそれがなくする。
なるときまでとする。
２ 乙が前条第１項の納付をしたときには，乙は，甲に対し，前項で定める金額の他，乙が支払った次の各号の費（保釈保証料等）用の支払を求めることができる。
第３条 甲は，乙に対し，保釈保証を委託するにあたっては，⑴甲に対する乙の債権行使に要する費用
乙が別に定める料率・方法により保証額に応じて算出され⑵訴訟費用及び民事執行法による財産照会費用
る次の各号の金員を支払わなければならない。
⑶その他法律上又は契約上甲が負担すべき費用⑴保釈保証料３ 乙は，甲に対し，甲以外に一人又は複数の保証委託者⑵自己負担金がいる場合においても，前２項の求償権の全額について２ 前項⑴により支払われた保釈保証料は，違算その他こ支払を求めることができる。
れに類する特段の事情がある場合を除き，返還しない。
３ 乙は，第１項により支払われた自己負担金を甲に返還 （弁済の充当順序）をするときは，担当弁護人に返還すれば足りるものとし， 第９条 甲の弁済した金額が，乙に対する第８条に規定され甲はこれに異議がない。
た債務全額を消滅させるに足りないときは，乙が適当と認める順序・方法により，充当することができる。
（自己負担金の返還）第４条 乙は，甲に対し，前条第１項⑵により支払われた自 （調査および報告）
己負担金を，保証書が乙に返還された後，速やかに担当弁
第10条 甲は，表記記載事項に変更があったときは，速やか護人に返還する。この際，乙は，自己負担金に対する利息に担当弁護人を通じて，乙に対し，書面によって届け出なを返還することを要しない。なお，自己負担金の返還時にければならない。
おいて，担当弁護人が辞任又は解任その他の事由により，２ 甲は，その財産，収入及び業績等について乙から照会
被告人の弁護人ではなくなっていた場合であっても，乙は，があったときは，直ちにその内容を報告し，乙から請求担当弁護人に自己負担金を返還することで足りる。のあった書類を提出しなければならない。
２ 乙は，裁判所から保釈保証金の納付を求められたとき
３ 甲は，被告人の公判期日，判決期日，上訴の有無及びには，自己負担金を保釈保証金の一部として充当するこ
保釈取消の有無その他の被告人の刑事裁判に関する事項とができる。
について乙から照会があったときは，直ちにその内容を３ 甲は，自己負担金の返還請求権を第三者に譲渡しては報告し，乙から請求のあった書類を提出しなければならならない。
ない。
４ 保証書の返還費用は，甲の負担とする。
４ 甲は，本契約に関し現在及び将来において乙に提出する一切の書類及び報告する事項の内容がいずれも真実で（保証書の発行）あることを表明し，これを保証する。
第５条 乙は，担当弁護人から被告人に対する保釈許可決定
５ 乙は，甲が提出した書類及び報告した事項に虚偽の内がなされた旨の通知があり，かつ，甲が第３条第１項に定容があることが明らかとなった場合には，本契約を解除める金員を支払った後，保証書を発行する。
することができる。
２ 前項の保証書は，担当弁護人を通じて，裁判所に差し出す。
（管轄裁判所の合意）
第11条 本契約に関する訴えは，東京地方裁判所の専属管轄（委託者の要件）に属するものとする。
第６条 乙は，甲が次の各号のいずれかに該当することが明
上記記載内容を確認了承致しました。
らかとなった場合には，本契約を解除することができる。
⑴｢暴力団員による不当な行為の防止に関する法律｣（以下印
保証委託者氏名

保釈保証委託契約についてご確認後、署名捺印ください。