入所療養介護利用料一覧表（2021年10月1日現在）
介護老人保健施設

音羽えびすの郷

TEL０３-３９４１-０１６5
FAX０３-３９４１-０１６7①施設利用料『①その他型』、『②基本型』、『③在宅強化型』と3パターンの利用料が設定されていますが、別紙記載の国が定める要件を当施設がクリアしている割合によって、利用料が変更となります。
※以下に示す金額で☆が表示されているものは、消費税課税対象項目で税10％が課税された金額です。

1割負担（1日当たりの自己負担額）
①その他型
多床室

②基本型

個室

多床室

③在宅強化型

個室

要介護1842円

763円

859円

779円

要介護2

894円

811円

912円

要介護3960円

878円

979円

要介護4

1,014円

933円

要介護51,071円

989円

多床室

個室

912円

824円

828円

992円

903円

895円

1,062円

971円1,035円

953円

1,123円

1,032円

1,094円

1,009円

1,183円

1,094円

2割負担（1日当たりの自己負担額）
①その他型

②基本型

③在宅強化型

多床室

個室

多床室

個室

多床室

個室

要介護1

1,683円

1,526円

1,718円

1,557円

1,823円

1,648円

要介護21,788円

1,622円

1,823円

1,655円

1,984円

1,805円

要介護31,919円

1,755円

1,958円

1,790円

2,124円

1,941円

要介護42,028円

1,866円

2,069円

1,906円2,246円

2,063円

要介護52,141円

1,978円2,187円

2,017円

2,366円2,187円

3割負担（1日当たりの自己負担額）
①その他型

②基本型

③在宅強化型

多床室

個室

多床室

個室

多床室

個室

要介護1

2,525円

2,289円

2,577円

2,335円

2,734円

2,472円

要介護22,682円

2,433円

2,734円

2,482円

2,976円

2,708円

要介護32,878円

2,633円

2,937円

2,685円

3,185円2,911円

要介護43,042円

2,799円3,104円

2,858円

3,369円

3,092円

要介護53,211円

2,966円3,280円

3,025円

3,548円3,280円②食費・居住費（※国が定める利用者負担限度額段階（１～3段階）に該当する利用者の1日あたりの負担額）
第1段階

第2段階

第3段階(1) 第3段階(2)第4段階

食費標準負担額

300円

390円

650円

1,360円

2,250円

居住費（多床室）

負担なし

370円

370円

370円

850円

居住費（個室）

490円

490円

1,310円

1,310円

2,000円

第4段階食事代内訳（朝食６１０円・昼食８００円・夕食７２０円・おやつ１２０円、総合計２,２５０円）※食費・居住費について負担限度額認定(第１～３段階）を受けいている場合は、介護保険負担限度額認定証に記載されている負坦限度額（上記の表）が1日にお支払いただく食費・居住費の上限額となりますので、認定証をご提示ください。

③加算料金1割負担料

加算

名内2割負担料

容

3割負担料

1日/33円
初期加算

1日/66円 入所日から30日以内の期間、加算1日/99円
入所初日 以下の要件を満たしている場合、算定されます。
22円 （イ）事故発生防止のための指針の整備。（ロ）事故が発生した場合等の報告と、安全対策体制加算その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制の整備。（ハ）事故発生防止
入所初日のための委員会と従業者への研修の定期的な実施。（ニ）イからハの措置を適切に44円実施するための担当者設置
入所初日 外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に66円 安全対策を実施する体制が整備されている。
1日/262円

短期集中リハ実施加算

1日/524円 入所日から3ヶ月以内に実施した場合、加算
1日/785円

認知症短期集中リハ実施加算(週に3日限度）1日/262円
1日/524円 入所日から3ヶ月以内に実施した場合、加算
1日/785円
1日/131円

若年性認知症入所者受入加算

1日/262円 受け入れた場合
1日/393円
1日/218円

認知症行動・心理症状緊急対応加算

1日/436円 緊急入所した日から7日間に限り1日/654円
以下の要件を満たしている場合、算定されます。
1月/36円リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算

施計画を入所者またはその家族等に説明し、継続的にリハビリテーションの質を管1月/72円 理する。
・入所者ごとのリハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出
1月/108円1月/66円
科学的介護推進体制加算(Ⅱ）

・医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が共同し、リハビリテーション実し、リハビリテーションの提供に当たって、当該情報その他リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。
以下の要件を満たしている場合、算定されます。
・入所者・利用者ごとの、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等の基本的な情報に加えて疾病の状況や服薬情報等の情報）を1月/131円

厚生労働省に提出する。
・必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情

1月/197円

報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用する。
以下の要件を満たしている場合、算定されます。

1月/327円 （イ）医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加する。
（ロ）イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた人
自立支援促進加算

1月/654円 毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の人が共同して、自立支援の支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施する。
（ハ）イの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直す。
1月/981円 （二）イの医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促
進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。
1日/27円

夜勤職員配置加算

1日/53円 国が定める夜勤職員配置基準を満たしている場合
1日/79円1日/24円
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

1日/48円
1日/72円

以下のいずれかに①介護福祉士80%以上、②勤続10年以上の介護福祉士35％以上に該当し、サービスの質の 向上に資する取組を実施していること。

1日/20円
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

1日/40円 介護福祉士60%以上

外泊時費用

1日/59円
1日/395円
1日/789円 居宅における外泊を認めた場合に所定単位数にかえて1ヶ月に6日を限度に加算
1日/1,184円

外泊時費用

1日/872円 居宅における外泊を認め施設が提供する在宅サービスを利用した場合、所定単位数(在宅サービスを利用する場合）

1日/1,744円
1日/2,616円 にかえて1ヶ月に6日を限度に加算

療養食加算

再入所時栄養連携加算

経口移行加算

経口維持加算(Ⅰ)

経口維持加算(Ⅱ)

1食/7円
1食/13円 厚生労働大臣が定める特別食を提供した場合に加算されます。
1食/20円
1回/218円 入所者が入院退所し、再入所される場合で、必要な栄養管理が退所前の状態と大き1回/436円 く異なるため、施設の管理栄養士が、病院又は診療所の管理栄養士と連携して栄養1回/654円 計画を策定した場合
1日/31円 経管栄養の方を対象に、他職種により経口移行計画を作成し、経口摂取移行の栄養
1日/61円
1日/92円 管理を行った場合
1月/436円 摂食障害がある方で食事の観察及び会議を実施し、経口維持計画を作成し、経口摂1月/872円
1月/1,308円 取維持の栄養管理を行った場合
1月/109円 上記(Ⅰ)に実施に、歯科医師、歯科衛生士または言語聴覚士が加わった場合、経口
1月/218円
1月/327円 維持加算(Ⅰ)に加えて加算されます。
1月/99円 ・入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、

口腔衛生管理加算(Ⅰ)

口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的
1月/197円に、歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔1月/295円 衛生の技術的助言と指導を年２回以上実施した場合
1月/120円 口腔衛生管理加算(Ⅰ)の要件に加え、口腔衛生等の管理に関する計画の内容等の情口腔衛生管理加算(Ⅱ)

1月/240円 報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口1月/360円 腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合
1日/565円 入所中に、緊急時の治療管理を行った場合に加算されます。月に1回、連続する3日緊急時治療管理加算

1日/1,130円
1日/1,694円 間に限る。

特定治療

緊急時に施設で行う医療行為に、医療報酬に準じて加算
1回/261円
1回/521円 肺炎・尿路感染症・帯状疱疹、蜂窩織炎について入所者に対し、投薬、検査、注1回/782円
射、処置等を行った場合（肺炎、尿路感染症は検査を実施した場合に限る）に１月
1回/524円
1回/1,047円 に１回、連続する7日(研修未受講)、10日(研修受講済)を限度に算定。

所定疾患施設療養費（医師が感染症の研修を未受講な場合）
所定疾患施設療養費（医師が感染症の研修を受講済の場合）

1回/1,570円

以下の要件を満たす場合、算定されます。
１月/11円 （イ）排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも６月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援排せつ支援加算(Ⅰ)

１月/22円に当たって当該情報等を活用する。
（ロ）イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる人について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施する。

１月/33円 （ハ）イの評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに支援計画を見直す。
１月/17円 排せつ支援加算(Ⅰ)の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽排せつ支援加算(Ⅱ)

１月/33円減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、または、おむつ使用ありか１月/49円 ら使用なしに改善していること。

１月/22円 排せつ支援加算(Ⅰ)の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽排せつ支援加算(Ⅲ)

１月/44円減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、かつ、おむつ使用ありから１月/66円 使用なしに改善していること。
イ入所者等ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価す1月/４円 るとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること。
（CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用）褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)

ロイの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、1月/7円 看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員等が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること。
ハ入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等の状態について定期的に記録していること。
1月/10円 ニイの評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。

褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)

1月/15円 褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発1月/29円
1月/43円 生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと。
1回/654円 以下の要件を満たす場合、算定されます。

入退所前連携加算(Ⅰ)（イ）入所予定日前３０日以内または入所後３０日以内に、入所者が退所後に利用
1回/1,398円

を希望する居宅介護支援事業者と連携し、入所者の同意を得て、退所後の居宅サー1回/1,962円 ビス等の利用方針を定める場合

入退所前連携加算(Ⅱ)

1回/436円 入所前連携加算(Ⅰ)の要件に加えて、入所者の入所期間が1月を超え、入所者が退所し、居宅サービス等を利用する場合、入所者の退所に先立って入所者が利用を希望
1回/872円 する居宅介護支援事業者に対し、入所者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて居宅サービス等に必要な情報を提供し、かつ、当該居宅介護支援事業者と連携し1回/1,308円 て退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行う場合

入所前後訪問指導加算Ⅰ(強化型の場合)

1回/491円 入所予定日前30日以内又は入所後7日以内に当該者が退所後生活する居宅を訪問し、1回/981円
1回/1,472円 退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合

入所前後訪問指導加算Ⅱ

1回/524円 入所前後訪問指導加算(Ⅰ)の要件に加えて、生活機能の具合的な改善目標を定める(強化型以外の場合)

1回/1,047円
1回/1,570円 とともに、退所後の生活に係る支援計画を定めた場合

試行的退所時指導加算

1回/436円 入所期間が1ヶ月を超える方が試行的に退所し、居宅で生活する時に本人及びそのご1回/872円
1回/1,308円 家族等が施設職員に指導を受けた場合

退所時情報提供加算

訪問看護指示加算

1回/545円 退所後に居宅で生活される方の退所後の主治の医師に対して診療状況を示す文書を1回/1,090円
1回/1,635円 添えて当該利用者を紹介した場合に退所日に加算

1回/327円 退所後に訪問看護を受けられる方でそのための訪問看護指示書を施設の医師が交付
1回/654円
1回/981円 した場合以下の要件を満たす場合、算定されます。
1回/109円 ・介護老人保健施設の医師又は薬剤師が、関連ガイドライン等を踏まえた高齢者の薬物療法に関する研修を受講していること。

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)(1回限り)

・入所後１月以内に、かかりつけ医に、状況に応じて処方の内容を変更する可能性
1回/218円があることを説明し、合意を得ている。
・入所中に服用薬剤の総合的な評価を行い、評価内容や入所時と退所時の処方内容1回/327円 に変更がある場合は変更の経緯と変更後の状態を、退所時または退所後1月以内にかかりつけ医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載。
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)(1回限り)

1回/262円 かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)の要件に加えて、入所者の服薬情報等を厚生労1回/524円 働省に提出し、処方に当たって、当該情報その他薬物療法の適切かつ有効な実施の1回/785円 ために必要な情報を活用。

1回/109円
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅲ)(1回限り)

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)の要件に加えて、６種類以上の内服薬が処方されており、入所中に処方内容を介護老人保健施設の医師とかかりつけ医が共同し、1回/218円 総合的に評価・調整し、介護老人保健施設の医師が、入所時に処方されていた内服薬の種類を１種類以上減少。
1回/327円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(1)【基本型時】

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(2)【強化型時】

地域連携診療計画情報提供加算(1回限り）

ターミナルケア加算(国が定める基準に適合している利用者に対して加算）

・退所時に処方されている内服薬の種類が、入所時に比べ１種類以上減少。
1日/37円
1日/74円 当施設が国が定める在宅復帰率等を満たしている場合
1日/111円
1日/51円
1日/101円 当施設が国が定める在宅復帰率等を満たしている場合
1日/151円
1回/327円 保険医療機関を退院した入所者に対して、治療等を行うとともに、地域連携診療計
1回/654円
1日/981円 画管理料を算定する病院に当該入所者の診療情報を文書で提供している場合
1日/88円
1日/175円 死亡日以前31日以上45日以内
1日/262円
1日/175円
1日/349円 死亡日以前4日以上30日以内
1日/524円
1日/894円
1日/1,788円 死亡日の前日及び前々日
1日/2,682円
1日/1,799円
1日/3,597円 死亡日
1日/5,396円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

国の定めによって、上記の利用料等から算定された自己負担額の3.9％を加算

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

国の定めによって、上記の利用料等から算定された自己負担額の2.1％を加算④その他の日常生活費及び特別な使用料費目

金額

フェイスタオル

内容の説明

☆838円

日 バスタオル☆1,675円

用 リンスインシャンプー☆617円

品 男性カミソリ☆1,050円

男性ｼｪｰﾋﾞﾝｸﾞﾌｫｰﾑ

☆2,095円

月額
利用者が個人として使用するタオル、バスタオル、シャンプーなど、必要なセットを算定します。
※ご料金は月途中での開始・終了は日割りで算定します。

☆6,188円 1月9ネットまで

私物洗濯物サービス☆1,650円 10ネット目以上1ネット毎施設に出入の業者との直接契約となります。

特別な室料（日額）☆4,400円 個室をご利用の際算定させていただきます。

申請代行料☆3,140円 要介護認定申請等の申請代行。

多床室テレビ貸出（月額）☆3,150円 月途中での使用は日額105円となります。テレビ持込みは可能です。

電気代（日額）☆22円 携帯電話、酸素濃縮器等の電化製品を個別に使用される時にご負担いただきます。

理美容代（カットのみ）☆2,750円～ ご希望により施設内で出張調髪を受ける場合の実費負担。

行事費

実費

健康管理費

小旅行、観劇等に参加された場合に算定されます。(事前に同意をいただきます。)

医師会等の統一料金 当施設内でインフルエンザ予防接種等を受けられた場合、算定します。

レクリエーション費

実費

エンゼルケアに係る費用☆5,090円 などのケアをいたしますので算定させていただきます。ケアを希望されない場合は、算自由参加のレクリエーションで、利用者が行う教養娯楽のために要する実費負担。
当施設でターミナルケアを受けられた場合と突然死亡された場合、ご遺体の清拭や整容定いたしませんので早めにお申し出ください。

文書料
文書名料金

※文書の作成につきましては、別途、検査費用の実費分をいただく場合があり

一般診断書☆5,500円 ますので、ご承知おきください。

健康診断書（他施設申込書等）☆5,500円

死亡診断書(１通目）☆8,800円

死亡診断書(２通目以降）☆4,400円

入所証明書☆5,500円※上記金額は算定単位等を金額に直したもので、実際の清算時の端数処理で若干の金額の違いが生じますのでご了承ください。

別紙 国が定める『①その他型』、『②基本型』、『③在宅強化型』の要件

在宅復帰・在宅療養支援等指標：下記項目(①～⑩)について、項目にお応じた値を足し合せた値(最高値：90）①在宅復帰率50％超 2030％超 1050％以下 ０②ベッド回転率

10％以上 205％以上 105％未満 ０③入所前後訪問指導割合

30％以上 1010％以上 510％未満 ０④退所前後訪問指導割合

30％以上 1010％以上 510％未満 ０⑤居宅サービス実施数

3ｻｰﾋﾞｽ 5⑥リハ専門職の配置割合

5以上 5(PT･OT･ST全て含む)

5以上 ３⑦支援相談員の配置割合

3以上 52以上 32未満 ０⑧要介護４又は５の割合

50％以上 535％以上 335％未満 ０⑨喀痰吸引の実施割合

10％以上 205

5％以上 35％未満 ０⑩経管栄養の実施割合

10％以上 205

5％以上 35％未満 ０

介護老人保健施設2ｻｰﾋﾞｽ(訪リハ含む) 2

2ｻｰﾋﾞｽ 2

0ｻｰﾋﾞｽ 0
３以上 2※要介護４･５については、退所後２週間以内に、居宅訪問を実施。

音羽えびすの郷

TEL０３-３９４１-０１６５

FAX０３-３９４１-０１６７