様式第２－１

日本臨床整形外科学会雑誌利益相反自己申告書
日本臨床整形外科学会（以下本法人という）雑誌は,本法人における事業活動に伴う利益相反状態に関する指針および規則等に基づき,著者全員に対して,投稿論文の内容に影響を及ぼし得る利益相反状態にあるすべての関係を明示することを求めます．
・ 筆頭著者，共著者全員が，それぞれ個別に申告することが必要です．
・ 投稿論文が利益相反状態に関係すると思われることがらについては，投稿時に,投稿時の前年から過去3年分および投稿時まで（注）すべて，もれなく記載してください．
・ 申告後に新たな利益相反状態が生じた場合には，発生の時点から 8 週間以内に追加，変更を申告してください．
注 投稿時の前年から過去 3 年分および投稿時までの例
2019 年 6 月 1 日が投稿時（日）の場合は，2016 年 1 月 1 日～2019 年 6 月 1 日．
論文タイトル：
誓約： 私は,自己の利益相反に関する状況が,様式第 2－2 のとおりであることを誓約します.なお, 法令上または社会的要請があった場合には,本法人が本申告書の内容を開示または公開することを承諾します.
申告日 （西暦）

年月日

申告者（筆頭著者，共著者） 紙面での提出の場合のみ、署名または記名押印

申告者の配偶者，一親等内の親族又は収入・財産を共有する者の氏名（紙面での提出の場合でも，これらの方々の自署，捺印は不要です．）

次ページの記入欄の注記*1 役員，顧問職，社員等については役職を記載してください．
*2 企業名，持ち株数，申告時の 1 株あたりの株価を記載してください．
*3 特許・実用新案名などと申告者に特許権使用料を支払う営利団体等の名称を記載してください．
*4 営利団体等から発表者，研究者に支払われた講演料（交通費，食費，宿泊費などを含む）について記載してください．
*5 事務経費を差し引かず，営利団体等からの全入金額をもとに，有無を記載してください．
*6 例を参考に，論文に影響を及ぼすその他の支援や利害が生じることがらがあれば，記載してください．
例：・ 資金提供の有無
・ 物品（薬，装具，機器などを含む）の貸与もしくは提供の有無
・ データの提供，解析，計測または役務など無形の便宜もしくは支援の有無
・ 論文中に言及する物品（薬，装具，機器などを含む）を扱う会社の社員が著者，共著者になっている場合
・ 論文が特定の団体を批判する内容を含む場合

様式第２－２

申告者（筆頭著者，共著者）の申告事項

項目

該当

*1

１役員・顧問職･社員等の報酬額
１カ所の営利団体等からの報酬額が年間 100 万円以上
２株式の利益,保有１カ所の企業の株式の年間 100 万円以上の利益
または当該株式の 5%以上保有ありの場合,営利団体等 *の名称や内容などを記載

あり・なし
*2
あり・なし
*3

３特許権使用料
１カ所の営利団体等から年間 100 万円以上あり・なし*4４講演料（交通費,食費,宿泊費などを含む）
１カ所の営利団体等から年間 50 万円以上あり・なし

５パンフレットなどの執筆に対する原稿料
１カ所の営利団体等から年間 50 万円以上あり・なし*5

６医学系研究費（共同研究,受託研究,治験など）
１カ所の営利団体等から支払われた総額が年間 100 万円以上あり・なし

７奨学（奨励）寄附金
１カ所の営利団体等から申告者個人または申告者が所属する機関に支払われた総額が年間 100 万円以上

あり・なし

*5

８営利団体等が提供する寄附講座に所属所属する施設名と講座名を記載
９臨床研究とは直接関係のない旅行,贈答品など
１カ所の営利団体等から年間 5 万円以上

あり・なし

あり・なし

１０その他論文の内容に影響を及ぼしうるもの
資金提供,物品（薬,装具,機器などを含む）の貸与

*6
あり・なし

または提供など

申告者の配偶者,一親等内の親族又は収入・財産を共有にする者の申告事項
項目

該当

*1

１役員・顧問職･社員等の報酬額
１カ所の営利団体等からの報酬額が年間 100 万円以上
２株式の利益,保有
１カ所の企業の株式の年間 100 万円以上の利益
または当該株式の 5%以上保有あり・なし
*2
あり・なし
*3

３特許権使用料
１カ所の営利団体等から年間 100 万円以上ありの場合,営利団体等 *の名称や内容などを記載あり・なし

記入例（作成見本）にならって記入してください.

作成見本

様式第２－１

日本臨床整形外科学会雑誌利益相反自己申告書
日本臨床整形外科学会（以下本法人という）雑誌は,本法人における事業活動に伴う利益相反状態に関する指針および規則等に基づき,著者全員に対して,投稿論文の内容に影響を及ぼし得る利益相反状態にあるすべての関係を明示することを求めます．
・ 筆頭著者，共著者全員が，それぞれ個別に申告することが必要です．
・ 投稿論文が利益相反状態に関係すると思われることがらについては，投稿時に,投稿時の前年から過去3年分および投稿時まで（注）すべて，もれなく記載してください．
・ 申告後に新たな利益相反状態が生じた場合には，発生の時点から 8 週間以内に追加，変更を申告してください．
注 投稿時の前年から過去 3 年分および投稿時までの例
2019 年 6 月 1 日が投稿時（日）の場合は，2016 年 1 月 1 日～2019 年 6 月 1 日．
論文タイトル： ここに和文の論文タイトルを記入してください
誓約： 私は,自己の利益相反に関する状況が,様式第 2－2 のとおりであることを誓約します.なお, 法令上または社会的要請があった場合には,本法人が本申告書の内容を開示または公開することを承諾します.

申告日 （西暦）2019 年 10 月 1 日

申告者（〇筆頭著者，共著者）

紙面での提出の場合のみ，署名または記名押印

整形太郎

申告者の配偶者，一親等内の親族又は収入・財産を共有する者の氏名（紙面での提出の場合でも，これらの方々の自署，捺印は不要です．）

整形花子

整形一郎

次ページの記入欄の注記*1 役員，顧問職，社員等については役職を記載してください．
*2 企業名，持ち株数，申告時の 1 株あたりの株価を記載してください．
*3 特許・実用新案名などと申告者に特許権使用料を支払う営利団体等の名称を記載してください．
*4 営利団体等から発表者，研究者に支払われた講演料（交通費，食費，宿泊費などを含む）について記載してください．
*5 事務経費を差し引かず，営利団体等からの全入金額をもとに，有無を記載してください．
*6 例を参考に，論文に影響を及ぼすその他の支援や利害が生じることがらがあれば，記載してください．
例：・ 資金提供の有無
・ 物品（薬，装具，機器などを含む）の貸与もしくは提供の有無
・ データの提供，解析，計測または役務など無形の便宜もしくは支援の有無
・ 論文中に言及する物品（薬，装具，機器などを含む）を扱う会社の社員が著者，共著者になっている場合
・ 論文が特定の団体を批判する内容を含む場合

作成見本

様式第２－２

申告者（筆頭著者，共著者）の申告事項

項目

該当

*1

１役員・顧問職･社員等の報酬額
１カ所の営利団体等からの報酬額が年間 100 万円以上
２株式の利益,保有
１カ所の企業の株式の年間 100 万円以上の利益
または当該株式の 5%以上保有ありの場合，営利団体等*の名称や内容などを記載

あり・〇なし〇あり・なし*2
例：〇〇医療器株式会社の 1000 株の株式を保有，1 株 3456 円．
*3３特許権使用料
１カ所の営利団体等から年間 100 万円以上あり・〇なし４講演料（交通費,食費,宿泊費などを含む）
１カ所の営利団体等から年間 50 万円以上〇あり・なし５パンフレットなどの執筆に対する原稿料
１カ所の営利団体等から年間 50 万円以上〇あり・なし*4
例：△△製薬株式会社講演会講師料，交通費
例：△△製薬株式会社〇〇錠と△△錠の解説パンフレットほか資料の原稿料

６医学系研究費（共同研究,受託研究,治験など）
１カ所の営利団体等から支払われた総額が年間 100 万円以上〇あり・なし*5
例：〇〇医療器株式会社

７奨学（奨励）寄附金
１カ所の営利団体等から申告者個人または申告者が所属する機関に支払われた総額が年間 100 万円以上〇あり・なし*5
例：△△製薬株式会社

８営利団体等が提供する寄附講座に所属所属する施設名と講座名を記載
９臨床研究とは直接関係のない旅行,贈答品など
１カ所の営利団体等から年間 5 万円以上〇あり・なし例：××大学医学部〇〇学専攻△△製薬寄付講座〇あり・なし例：△△製薬株式会社から米国〇〇学会参加後の現地観光旅行の航空機代

１０その他論文の内容に影響を及ぼしうるもの
資金提供,物品（薬,装具,機器などを含む）の貸与〇あり・なしまたは提供など*6
例：〇〇製薬株式会社による統計解析支援
共著者〇〇は〇〇医療器株式会社社員

申告者の配偶者，一親等内の親族又は収入・財産を共有する者の申告事項

項目

該当

１役員・顧問職･社員等の報酬額
１カ所の営利団体等からの報酬額が年間 100 万円以上
２株式の利益,保有
１カ所の企業の株式の年間 100 万円以上の利益
または当該株式の 5%以上保有○あり・なし*1
例：〇〇製薬株式会社顧問*2あり・○なし

３特許権使用料
１カ所の営利団体等から年間 100 万円以上ありの場合，営利団体等*の名称や内容などを記載○あり・なし記入例（作成見本）にならって記入してください.

*3
例：〇〇医療器株式会社〇〇式体幹装具