コスモス外語学院
COSMOS ACADEMY OF

入学願書

INTERNATIONAL LANGUAGEAPPLICATION FOR ADMISSION〒１７４－００４１東京都板橋区舟渡２－８－４
2-8-4 FUNADO, ITABASHI-KU, TOKYO, JAPAN
Tel: +81(3) 6454-5281 Fax: +81(3) 6454-5298

氏名(Last Name)(Midle Name if )(First name)Name in Full

漢字名Chinese name
(if any)

性別
Sex

生年月日

写 真

□男・□女

国籍

□ Male /□ Female

年月日

年齢

Year

Married Status□ 無 – Single □ 有 - Married

出生地
Place of birth:□ 学生・在学中□ 会社に勤務□ 兵役□ 日本へ行く準備中□ Student□ Worker□ Military□ Preparing for study in

職業Occupation

Day

Nationality

Date of Birth

配偶者の有無Month

Photograph
4cm×3cm

AgeJapan

本国の住所

電話：
Tel No:Home Address

旅券番号

発行機関
Issuing Authority

Passport No.

発行年月日
Date of Issue

年
Year月日MonthDay

有効期限

Date of expiry

年
Year

月
Month日Day

最 終 学 歴Final education

卒業年月
Graduation

年
Year

月
Month日Day

日本語学習歴ExperienceofJapanese study

日本語能力
Certificate of Japanese

保証人氏名 Financial sponsor’s Name：
住所/Address：
電話.(自宅)：Tel No.(Home)：

作成日 Date：

以上の記載事項に相違ありません

I declare all that written above is true.

署名 Signature：

電話 職場 ：.()
Tel No.(Office)：年/Year

月/Month日/Dayコスモス外語学院

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履歴書
PERSONAL RECORD

国籍 Nationality
氏名 Full Name：
2.生年月日 Date of Birth：
年 year 月 month
3.出生地 Place of birth：
4.現住所 Present Address：Permanent Address:
1.

性別 Sex: □男 Male・□女 Female

日 day

Temporary Address:

配偶者の有無 Married Status：□無 Single ・□有 Married (配偶者氏名 Name of spouse：
6.家族 Family:
氏名
年齢 続柄
職業
5.

Full Name

Age

Relationship

Occupation)

居住地Address

学歴 Education records：〔初等教育(小学校)から順次最終学歴まで 〕from Elementary to Final education all records are required.
学校名所在地入 学 年月日 卒 業 年月日 就 学 期 間
7.

Name of school

Address

Date of Admission

Date of Graduation

Period (years)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1

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職歴・兵役 Occupation Carrier( including military service )：□無 No・□有 Yes
勤務先
所在地
就職年月日

退 職 年 月 日 就業期間

Name of Company

Date of Retirement

8.

Address

Date of Employment

Period (years)

(1)
(2)
(3)

日本語学習歴 Record of studying Japanese：□無 No・□有 Yes (独学の場合も記入 Including of Self-Study)
学校名所在地
入 学 年月日 卒 業 年月日 就 学 期 間9.

Name of SchoolAddress

Date of Admission

Date of Graduation

Period (years)

出入国歴： Previous Stay in Japan：□無 No・□有 Yes
入国年月日
出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

StatusPurpose of Entry (please provide

(1)
(2)
(3)

10.

Date of Departuredetail)

(1)
(2)
(3)
11.

修学理由 Purpose of Study

Please see the attached sheet

修了後の予定 Specific Plan after Graduation□ 進学希望 Applicant for school
進学希望先学校名 Name of the school ：希 望 科 目(専攻) Major：□ その他 Other ：以上の事はすべて真実であり、私12.

が直筆したものです。

I hereby declare above statement is true and correct. Applicant’s namerecord by myself.

作成日 Date ：年/YearI wrote this personal

月/Month日/Day

本人署名 Signature of Applicant：2

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質問書
Questionnaire for Student

123

過去に日本から強制退去させられたり、日本への上陸を拒否されたことがある。
Ｉ have been deported by Japanese Government or been refused to enter Japan.
□ Yes ( reason:)□ No
日本または日本以外の国において、刑事事件で有罪判決を受けたことがある。
Ｉ have been found guilty in a criminal case in Japan or another country.
□ Yes ( reason:)□ No
日本へのビザを申請し、入国管理局または日本大使館・領事館で不許可になったことがある。
I have ever applied to visit Japan, but have been not admitted in the examination by Immigration Bureau orJapanese Consulate before.

4

5□ Yes ( reason:□ No
今回 、他の学校にも同時に申し込んでいる。

)

I am now applying for other schools at the same time.

□ Yes ( reason:□ No
現在、病院で何か治療を受けている。

)

I have a medical care or treatment at hospital or clinics now.

6

□ Yes ( reason:□ No
過去 5 年間に結核にかかったことがある。

7□ Yes ( reason:□ No
留学中、健康面や精神面で気をつけなければならないことがある。

)

I have had tuberculosis for 5 years.

)

I need medical attention to my physical and/or mental health during study in Japan.

□ Yes ( reason:□ No
当校を知った媒体はなんですか。 How have you accessed to our school information ?
8□インターネット/Internet□留学仲介機関/Agency□知人/Friends□当校卒業生、在校生/School students□その他/Others (以上の記載内容は事実と相違ありません。
I,)

hereby declare that the statement given above is true and accurate.

署名 Signature of Applicant：
作成日 Date：)

年／Year月／Month日／Dayコスモス外語学院

経 費 支 弁 書

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STATEMENT FOR SPONSOR OF FINANCIAL SUPPORTTo the Minister of Justice

日本国法務大臣 殿（）国 籍Nationality
氏 名
Student's Full Name
生年月日年月日性別 ( □ 男 ･ □ 女 )Student's Date of BirthYearMonthDay Sex ( □ Male・□ Female )私は、この度、上記の者が日本国に(在留中／入国した場合)の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
As a financial sponsor of above-mentioned applicant, I hereunder would like to explain the method
and reason of financially supporting the applicant during his/her stay in Japan.

記
1. 経費支弁の引受経緯 The reason for financially supporting the applicant（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。Please explain clearly therelationship between the financial sponsor and the applicant. ）経費支弁内容( Details of financial Support method )私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約 します。

2.

I,
(Sponsor’s Name), hereby certify that I would like tofinancially support the above-mentioned applicant during his/her stay in Japan.

また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。

Furthermore, if the applicant extends his/her period of stay or changes his/her status ofresidence, I shall also provide the proof of financial support for the applicant. (For example :bank saving statement under my own name, and other documents that will prove my support tothe applicant. )記学 費年間円
TuitionPer yearYen(2) 生活月額円
Living Expenses
Per monthYen(3)支弁方法（ 送金･振込み等支弁方法を具体的にお書きください。
）(1)

The supporting method ( Please clearly state the methods of money transferring. )経費支弁者 Sponsor：
住所・ Address:〒
電話・TEL:
氏 名（ 署 名 ）作成日 Date：

年/Year月/Month

学生との関係・Relationship:
㊞

日/Day

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質問書
Questionnaire for Guarantor
経費支弁者について下記の質問に答えてください：
Please answer the following questions about guarantor：
１

氏名 Name２

住所 Address

３

電話番号 Telephone Number
職業 Occupation

４

勤務先名称 Name of employment
電話番号 Office phone５

年収 Annual income

職業以外に収入がある方は内容と収入額を詳しく書いて下さい。
Please write in detail the content and amount of the income which is besides theoccupation.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
I,and correct.

hereby declare the above statement is true

署名 Signature of Guarantor：
作成日 Date：

年／Year月／Month日／Dayコスモス外語学院

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経費支弁者の家族等一覧表
FAMILY LIST OF GUARANTOR
経費支弁者氏名:

Guarantor name
生年月日:

Date of birth
性別:

Sex

□男

Male

職業:

年

月日

年齢:

国籍:

Age

□女

NationalityFemale

Occupation
居住地:

Residence
経費支弁者の家族の詳細:

Family details of guarantor
氏名

生年月日

経費支弁者
年齢との関係

性別

Age

Sex

Relationship
Family name Given name Date of birth to sponsor

国籍

職業

Nationality Occupation

作成年月日

Date of preparation
作成者署名:

Signature of guarantor

年

居住地

同居有無

Residence

Living together

月日