介護老人福祉施設重要事項説明書

介護老人福祉施設やすらぎ園

介護老人福祉施設重要事項説明書＜令和６年 8 月１日現在＞
１

施設経営主体名

称 海南海草老人福祉施設事務組合

代表者役職・氏名管理者

小川裕康（紀美野町長）

所 在 地 ・ 連 絡 先（ 住 所 ）和歌山県海草郡紀美野町下佐々１４０８番地の７（ 電 話 ）０７３－４８９－３６３１（ F A X ）０７３－４８９－４９８９

２

事業所の概要（１）介護老人福祉施設
施

設の名

称

所 在 地 ・ 連 絡 先

特別養護老人ホームやすらぎ園（ 住 所 ）和歌山県海草郡紀美野町下佐々１４０８番地の７（ 電 話 ）０７３－４８９－３６３１（ F A X ）０７３－４８９－４９８９

利事

用業

定所番員

８０名

号

和歌山県

施 設 長 の 氏 名

３０７１１００１３９号

杉浦 巧次（２）短期入所生活介護（併設）
利事

用業

定所番

員

２０名

号 和歌山県３０７１１００１７０号※当事業所は特別養護老人ホームやすらぎ園に併設されております。
３

施設の目的及び運営方針(１)施設の目的
当施設は、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう介護老人福祉施設サービスを提供することにより、利用者の意思及び人格を尊重し、心身の機能維持並びに利用者の家族の身体的・精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
(２)運営方針
利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用者へのサービス提供に関する計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入所前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営めるよう支援する。
利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。又、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、関係市町、地域の保健、福祉、医療サービス提供者と綿密な連帯を図り総合的なサービスを実施する。
(３)その他事項

施設サービス計画の作
成 及 び 事 後 評 価

内担当の介護支援専門員が、利用者の直面している課題等を評価し、利用者・家族の方の希望を踏まえて、施設サービス計画を作成します。
また、サービス提供の目標の達成状況等を評価します。

-1-

容

職員

研

そ

４

修の等

定期的に施設内、施設外での職員研修を実施しております。

他

施設の概要

(１)構造等
敷地

宅地（３３０６．２㎡）、山林（７，８１６㎡）

構
建物

延べ

利用

種類

床面
定造

鉄筋コンクリート造６階建（耐火建築）

積７，５９０．５３㎡

員

入所８０名、短期入所２０名(２)居 室
居室の室

数

面積

備考個室部

屋

９０（短期入所含む）

１５．７５㎡

ブザーを設置夫婦部

屋

１０（短期入所含む）

３１．５０㎡

ブザーを設置※全ての居室にトイレ（８．００㎡）、洗面台、電話が付いております。
(３)主な設備
設

備室

数

面

積

食 堂 兼 喫 茶コ ー ナー

１７０．５０㎡

リ

１６９．５４㎡

浴室

ハ室

備考

ビ

リ

一般

１３２．５０㎡機械

１

３２．５０㎡個人

８２７．９４㎡ ※脱衣トイレを含む

医務室

１３３．３０㎡

静養室

１３３．３０㎡

ゲ ス ト ル ー ム

４

１５．９４㎡

地域交流スペース１

１７５．５１㎡

和室

１

１７．８３㎡

共 用 談 話 ホ ー ル

４

６５．２７㎡-2-５施設の職員体制
区
職 種人

数

常専従

管

理者

１名

施

設

長

１名

１名

介 護 士 長

1名

1名

生活相談員

1名

1名

介 護 職 員

５１名

４２名

分勤

兼

非務

専

常従勤

常勤換算後

事 業 の兼務の人数

指定基準

１名

９名

保有資格

１名

社会福祉士

１名

介護支援専門員 １名

４８．１名

１名

介護福祉士２８名
３４名

看 護 職 員３名

介 護 支 援
専

門

７名

３名

1名

６名

１名

１名

看護師

２名

准看護師

１名

介護支援専門員 １名

員

医師

２名

管理栄養士

１名

１名

機 能 訓 練

１名

１名

３名

３名

指導員

事務員

６３名

２名

柔道整復師

1名

職員の勤務体制
職

種 勤

施
介設
護士

務体制長

日勤帯（０７：００～１９：３０）の中で利用者の方の生活に応じた

長８時間勤務を組んでいます。

生 活 相 談 員
介護支援専門員

事
看務
護員
職

員

管 理 栄 養 士
機能訓練指導員介

護職

員

日勤帯（０７：００～１９：００）の中で利用者の方の生活に応じた８時間勤務を組んでいます。
夜勤帯（１７：００～９：００）の中で利用者の方の生活に応じた１２時間勤務を組んでいます。

-3-

休

暇
４週８休

７

施設サービスの内容と費用(１)介護給付対象サービス

ア.サービス内容
種

類

食

事

内

容（食事時間）
朝食

７：００～

昼食

１２：００～

夕食

１７：００～

栄養士の立てる献立により、栄養と入所者の身体状況に配慮した食事を提供します。
入浴

最低週２回の入浴又は清拭を行います。
寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。

排泄入所者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
おむつを使用せざるをえない場合には、心身および活動状況に適したおむつを提供し、排泄状況をふまえて適切に交換します。

離床・着替え・整容等

寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。

健康管理

定期的な検査を実施し、入所者の健康管理に努めます。
外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについても出来る限り配慮します。

相談
衛及 び
生 管

援
理

助等

入所者とその家族からのご相談に応じます。
施設において感染症が発生し、又はまん延しないように感染対策委員会を設け、必要な措置を講じます。

事 故 発 生 の 防 止 等

介護事故防止のため、事故防止対策委員会を設け、必要な措置を講じます。

褥 瘡 発 生 の 防 止 等

褥瘡発生防止のため、褥瘡防止対策委員会を設け、必要な措置を講じます。

虐 待 発 生 の 防 止 等

虐待発生防止のため、虐待防止対策委員会を設け、必要な措置を講じます。

-4-イ.費用【料金表】

１．介護給付サービスによる料金 ※下記の表は介護保険負担割合が 1 割負担として計算したものです。
ユニット型個室

1 日当たり：円
要支援

要介護度

要介護度

要介護度

要介護度

要介護度

12

3

4

5

1. 入居者のサービス料金

6,700 円

7,400 円

8,150 円

8,860 円

9,550 円

2. 介護保険から給付される金額

6,030 円

6,660 円

7,335 円

7,974 円

8,595 円3. サービス利用に係る自己負担金

670 円

740 円

815 円

886 円

955 円

4. 個別機能訓練加算（Ⅰ）

12 円

5. 個別機能訓練加算（Ⅱ）

20 円/月6. 日常生活継続支援加算46 円

7. ADL 維持等加算（Ⅰ）

30 円/月8. ADL 維持等加算（Ⅱ）

60 円/月

9. 科学的介護推進体制加算

40 円/月10. 安全対策体制加算

20 円※入所初日に限り算定

11. 看護体制加算

4円

12. 夜勤職員配置加算

21 円

13. 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

算定加算に係る介護給付費の 14.0％

16. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110 円/月

17. 協力医療機関連携加算（Ⅰ）

100 円/月(令和 6 年度)

50 円/月(令和 7 年度～)

18. 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

150 円/月

19. 認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

120 円/月

20. 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

10 円/月21. 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

100 円/月

22. 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

10 円/月２．その他の介護給付サービス加算
初期加算

加算条件

介護給付額

内自己負担額100%

10%

1 日 300 円

1 日 30 円

1 日 2,460 円

1 日 246 円

1 回 60 円

1回 6円

利用者が新規に入所及び 1 ヶ月以上の入院後再び入所した場合 30 日加算

入院・外泊利用者が入院及び外泊した場合 6 日を限度として加算

加算（但し入院・外泊の初日及び末日のご負担はありません。
）

療養食加算

医師の指示に基づく療養食を提供した場合

看 取 り 介 護 家族の同意の上、医師の指示に基づき看取り介護を行っ
加算

-5-

た場合
死亡日以前 31 日以上 45 日以下

1日720 円

1日72 円

死亡日以前 4 日以上 30 日以下の期間

1日

1,440 円

1日144 円

死亡日以前２日又は３日死亡日

1日

6,800 円

1日680 円死亡日

若 年 性 認 知 64 歳以下で若年性認知症と認められる方

1 日 12,800 円

1 日 1,280 円

1日

1日1,200 円120 円

症受入加算
再入所時栄養二次入所において疾病治療の特別食等を必要とされる

1 回 2,000 円

200 円/回連携加算

方退所時栄養情特別食を必要とする利用者又は、低栄養状態にあると医師が

1 回 700 円

70 円/回

報連携加算

判断した利用者が居宅・他の介護保険施設・医療機関等へ退利用者が医療機関へ退所する際情報を提供した場合

1 回 2,500 円

1 回 250 円

新興感染症等感染した利用者を適切な感染対策を行った上で、施設

1 日 2,400 円

240 円/日

施設療養費

内で療養した場合 1 月に 5 日を限度とした加算。

所する際、栄養管理の情報を提供した場合

退所時情報提供加算※上記加算等は、当園で算定できる全ての加算になりますが、人員の増減などで算定できる加算が変わります。
※施設が指定されている夜間職員配置基準に満たしていない場合は、上記料金表のサービス利用に係る自己負担金が 100 分の 97 に相当する値となる他、夜勤職員配置加算は加算対象外となります。
※ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をお支払いいただき、認定を受けたあと自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※一定以上所得のある方は負担割合が 2 割または 3 割になりますので、上記サービス利用に係る自己負担金・加算関係は 2 倍または 3 倍になります（処遇改善加算を除く）。お手持ちの負担割合証で確認します。

※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて負担額を変更します。
３．その他介護保険の給付対象とならないサービス①食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
通常（第 4 段階）
食事の提供に1 日 1,445 円

要する費用

1 日当たり：円

介護保険負担限度額認定証に記載されている額
第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

第 3 段階②

1 日 300 円

1 日 390 円

1 日 650 円

1 日 1,360 円

②居住費
居住費用
ユニット型個室

通常（第 4 段階）
1 日 2,066 円

介護保険負担限度額認定証に記載されている額
第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

第 3 段階②

1 日 880 円

1 日 880 円

1 日 1,370 円

1 日 1,370 円※外出・外泊・入院等で居室を空ける場合の居室の取扱いについて□にチェックを記入して下さい。
□ショート利用等で空床利用しても良い・・・この場合 7 日目からの居住費は頂きません。ただし、空所利用をする期間を除く外泊時加算対象期間の居住費は発生します。

□ショート利用等に使用して欲しくない・・・この場合 7 日目以降も居住費が発生します。この居住費は補足給付の対象とはなりません。

③送迎費用
受診等を除く利用者の個人的な希望により施設の車を使用した場合は次の送迎にかかる費用がかか-6-ります。
片道 5ｋｍ迄

500 円

片道 5ｋｍを超え 10ｋｍ迄

1,000 円

片道 10ｋｍを超え 20ｋｍ迄

2,000 円※原則として 20ｋｍを超える場合には対応しかねますのでご了承下さい。
④教養娯楽費
月額1,000 円⑤設備使用料
ア．和室使用料（1 日 5,000 円）
イ．ゲストルーム使用料（1 日 5,000 円）
ウ．ソファーベット貸し出し料（1 日 500 円）
エ．寝具のみ（かけ布団、しき布団、枕）貸し出し料（１日 100 円）
オ．テレビ貸し出し料（1 日 500 円）
カ．居室管理費（1 日 500 円）※利用者と同室で宿泊を希望する場合に頂きます。ただし、施設側から利用者の付き添いや一部ケアを依頼した場合は除きます。また、宿泊者の介護を要する場合、またはその恐れがある場合は、宿泊をお断りすることがあります。

⑥その他
ア．歯磨き用チューブ、歯ブラシ、ティッシュペーパー、義歯洗浄剤等の日用生活品費
イ．気管カニューレ等の方で常時吸引を必要とする場合の吸引カテーテル、経管栄養の方で医療保険対象食品を使用されている方にかかるイルリガートル等の医療保険対象外の消耗品
ウ．汎用車椅子（標準・スイング式・リクライニング）以外の車椅子、歩行器、ポータブルトイレ
等の施設備付以外の介護用品
エ．処置料

5,000 円オ．その他日常生活費にかかる実費
８

利用料のお支払方法
毎月、１５日までに前月分の請求書と前々月の領収書を送付いたしますので、２０日までに入金をお願いします。
９

サービス内容に関する苦情等相談窓口
当施設ご利用者相談窓口

担当者

井口洋平（生活相談員）

ご利用時間

９：００～１８：００

電話

０７３－４８９－３６３１

第三者委員

井上章（いのうえあきら） ４８９－３９９４

丸山豊人（まるやまとよひと） ４９５－２０１５※当施設以外に、市町の相談・苦情窓口等でも受付けています。

１０ 非常災害時の対策-7-非常時の対応

非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処する別途定める「介護老人福祉施設やすらぎ園業務継続計画」により対応を行います。

避難、救出その他

別途定める「介護老人福祉施設やすらぎ園業務継続計画」により年２回以上夜間及び必 要 な 訓 練
防災設

昼間を想定した避難、救出その他必要な訓練を実施します。

備

スプリンクラー、自動火災通報装置、補助散水栓等

防 災 責 任 者

防火管理者

山本喜寛

１１ 協力医療機関等
医

療機

国保野上厚生総合病院

西田歯科医院

海草郡紀美野町小畑１９８番地

海草郡紀美野町下佐々1035 番地 4

０７３－４８９－２１７８

０７３－４８９－５３５０

関※体調の変化、緊急の場合は下記に定める緊急連絡先に連絡します。
緊急連絡先①
氏

名

住所

電話番号

続

柄

緊急連絡先②
氏

名

住所

電話番号

続

柄

１２ 施設の利用にあたっての留意事項
来訪・面会等

面会時間８：３０～１９：３０面会者は面会時間を遵守して下さい。
※面会者が宿泊される場合は必ず許可を得て下さい。

外泊・

外出

外泊・外出の際には、必ず行き先と帰園日時を職員に申し出て下さい。

嘱託医師以外の医療機関への受診身内の方等の対応があれば、基本的には自由です。
※緊急時、医師の指示がある時は除きます。

居 室 ・ 設 備 ・ 器 具 の 利 用

施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。

喫迷

惑

行為煙

決められた場所以外での喫煙はご遠慮下さい。

等

騒音等他の入所者迷惑になる行為はご遠慮下さい。
また、むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないで下さい。

所

持金の管理

ご希望される方は施設で管理させて頂きます。

-8-

現金等の管理

ご希望される方は施設で管理させて頂きます。

通帳等の管理

ご希望される方は通帳の作成から解約に至るまでの入出金の管理をさせて頂きます。

宗 教 活 動 ・ 政 治 活 動

施設内での他の入所者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

動物飼育

施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

１３ 身体拘束について
サービスの提供にあたっては、利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
なお、緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、 事 前 に 入 所 者 又 は そ の 家 族 に 対 し て 身 体 拘
束 の 内 容 等 に つ い て 説 明 し 、 同 意 を 得 た 上 で 行 な い ま す 。 ま た その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録します。
１４ 虐待防止に向けた体制等について
やすらぎ園では、虐待発生の防止に向け、以下の事項を実施します。
①虐待防止検討委員会を設けます。その責任者は施設長とします。
②虐待防止検討委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談及び苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。なお、本虐待防止検討委員会は、場合により他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施します。
③職員は、年２回以上、虐待発生の防止に向けた研修を受講します。
④虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止検討委員会にて協議し、その内容について、職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

１５ 業務継続計画の策定等について
やすらぎ園では、感染症や非常災害の発生時において、入所者に対する指定介護福祉施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定
し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。又、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１６ ハラスメント対策について
やすらぎ園では、職場におけるセクシュアルハラスメント（上司や同僚に限らず、利用者やその家族等から受けるものも含む）やパワーハラスメント、従業者の就業環境が害されることを防止のために雇用管理上の措置を講じるものとする。この他、利用者、その家族等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、事業主が雇用管理上の配慮として、相談に応じ、適切に対応するために必要な体制を整備します。
被害者へメンタルヘルス不調への相談対応、行為者に対して 1 人で対応させない等を配慮し、 被害防止のためにマニュアル作成や研修の実施等、業種・業態等の状況に応じて取り組みます。

１７ 個人情報の取り扱いについて-9-やすらぎ園では「海南海草老人福祉施設事務組合の個人情報保護条例」にもとづき個人情報を取り扱います。
○利用目的及び同意いただきたい事① 利用者の介護サービス提供上必要と認められる医療機関、他の介護保険機関への情報提供② 国、地方自治体の行政事務取り扱いの上で必要となる情報提供③ 金銭管理上必要な金融機関への情報提供④ 利用者にかかる賠償保険加入会社への情報提供⑤ その他介護サービスに関連・付随する業務
１８

契約書第 16 条にかかる賠償責任について加入している保険内容は下記の通りになります。
※診断書等の必要書類はご家族で用意していただくことになります。

施設の業務中事故賠償補償内容

賠
償

対人賠償（1 名・1 事故）
対物賠償（1 事故）
受託・管理物賠償（期間中）
うち現金補償限度額（期間中）基本補償（A 型）
2 億円・10 億円
2,000 万円
200 万円
20 万円

事
故身体・財物の損壊を伴わない経済的損失（期間中）

備考

受託・管理物賠償の現金の補償
は、1 加入単位あたり20 万円が年間のお支払い限度額となります。

1,000 万円

施設利用者の傷害事故補償内容（保険会社パンフレットより抜粋）
死亡保険金

後遺障害保険金

入院保険金

手術保険金

通院保険金

事故の日からその日を含めて 180 日以内にケガがもとで亡くなられたとき、保険金額の全額をお支払いします。すでに後遺障害保険金の支払いがある場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
事故の日からその日を含めて 180 日以内にケガがもとで後遺障害が生じたとき、その程度に応じて保険金額の 3%～100%お支払いします。
（EX：両目が失明したとき･･･100% 脊柱に運動障害を残すとき･･･30%）
医師の治療を受けた場合、事故の日からその日を含めて 180 日以内の入院（入院に準じた状態を含みます。
）の日数に対し、1 日につきご契約された入院保険金日額をお支払いします。
入院保険金をお支払いする場合で、ケガの治療を直接の目的として事故の日からその日を含めて 180 日以内に手術をした場合、手術保険金（手術の種類により入院保険金日額の 10･20・40 倍）をお支払いします。
ただし､1 事故につき 1 回の手術に限ります。
医師の治療を受けた場合、事故の日からその日を含めて 180 日以内の通院（往診を含みます。
）の日数に対し、90 日を限度として、1 日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、平常の生活または業務に従事することに支障がない程度になったとき以降の通院に対しては、保険金をお支払いしません。

施設利用者の傷害事故補償金額
死亡保険金（死亡・後遺障害保険金額）
後遺障害保険金
入院保険金（1 日あたり）
手術保険金
通院保険金（1 日あたり）

1 口あたりの補償額
100 万円程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の 3%～100%800 円
手術の種類に応じて 8,000 円・16,000 円・32,000 円
500 円- 10 -当事業所は、重要事項説明書に基づいて、介護老人福祉施設のサービス内容及びその他の重要事項の説明を行い、交付しました。

年

月

事業者

日住 所

和歌山県海草郡紀美野町下佐々１４０８番地の７名 称

海南海草老人福祉施設事務組合「特別養護老人ホームやすらぎ園」

代表者

職氏名

管 理 者

小川裕康

印
○

説明者

職氏名

生活相談員

井口洋平印
○

私は、重要事項説明書に基づいて、介護老人福祉施設のサービス内容及びその他の重要事項の説明を受け、同意し受領しました。

年

利用者

月日

住 所氏 名代理人

住 所氏 名請求書等送付先 住 所氏 名

- 11 -印○印○