人工呼吸

Jpn J Respir Care 2018；35：191-5◉症例報告◉

慢性閉塞性肺疾患に NAVA モードが有効であった 1 例小山昌利 1）・長谷川隆一 2）・横山俊樹 3）・春田良雄 1）

キーワード：NAVA，トリガー Delay（delayed triggering），ミストリガー（ineffective triggering），内因性 PEEP

要旨

今回、著しい気流制限を伴う慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）症例に対しNAVA（neurally adjusted ventilatory assist：神経調節換気）を使用することで、人工呼吸器のトリガーと患者の呼吸困難感が著明に改善した症例を経験したので報告する。

Ⅰ．は じ め にⅡ．症

例

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary

患者：71 歳、男性。身長 160cm、体重 47kg。

disease：COPD）における内因性 PEEP（positive end-

既往歴：急性硬膜下血腫。COPD にて 4 年前より長期expiratory pressure）の増加は人工呼吸器との同調不酸素療法（Long term oxygen therapy：LTOT）を導全である吸気開始相の不同調（trigger asynchrony）を入。5 年前には気胸の治療歴あり。

引き起こす原因の 1 つである。同調不全を改善させる

現病歴：入浴後に呼吸困難、チアノーゼが出現し自宅ための人工呼吸器の設定として、トリガー感度の調整、にて安静にしていた。その後夜間にトイレから戻って

カウンター PEEP

きたところで、意識レベルの低下を認め救急要請とな

1）が有効な場合がある。しかし、トリガー感度調整や PEEP の調整によって改善が得られった。

ない場合人工呼吸管理に難渋する。今回、著明な内因

来院時現症：血圧 157/85、脈拍 50bpm、体温 36.3℃、性 PEEP による人工呼吸器のトリガー不良に対して横SpO2 100％（酸素 6L/ 分リザーバーマスク）。呼吸数

隔膜の興奮に伴う電気的信号をトリガーすることがで20 回。

きる神経調節換気（neurally adjusted ventilatory as-

胸部単純 X 線画像：横隔膜低下し、平坦化を認めていsist：NAVA）を用いたことで、トリガー Delay（de-た（Fig. 1-A）。

layed triggering）、ミストリガー（ineffective trigger-

胸部 CT 画像：右肺の巨大なブラを認めた（Fig. 1-B）。

ing）が改善し、さらにオーバーサポートも回避できた

動脈血液ガス分析：pH 6.980、PaCO2 113mmHg、PaO2

COPD の症例を経験したため報告する。

156mmHg、HCO－3 25.4mmol/L と著明な呼吸性アシドーシスを認めた。

1）公立陶生病院 臨床工学部
2）元 筑‌ 波大学附属病院水戸地域医療教育センター／水戸協同病院 救急・集中治療科
現 獨協医科大学埼玉医療センター 集中治療科
3）公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科［受付日：2018 年 1 月 9 日 採択日：2018 年 6 月 28 日］

入院後経過：COPD 増悪と診断し救急外来にて非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）を導入した。初期設定は Spontaneous/Timed（S/T）モードで吸気気道陽圧（inspiratory positive air-November 30, 2018191

Koyama M, et al

Fig. 1-A

Chest X ray ICU admission before

Fig. 1-B

Computed tomography ICU admission beforeway pressure：IPAP）10cmH2O、呼気気道陽圧（ex-に PEEP を 15cmH2O へ増加しカウンター PEEP をかpiratory positive airway pressure：EPAP）6cmH2O、けて対応した。一過性に呼吸状態の改善を認めたもの

呼吸数 25 回 / 分、FIO2 0.5 とし、同時にサルブタモーの、浅い鎮静で自発呼吸主体の人工呼吸管理へ移行す

ル吸入、メチルプレドニゾロン静注を行った。NPPV 導ると発作的に努力呼吸となり、気流閉塞も著明で内因入後の血液ガス所見では pH 6.979、PaCO2 130mmHg、性 PEEP の増加によるミストリガーやトリガー Delay、

PaO2 80mmHg、HCO 29.0mmol/L と改善は乏しく、意二重トリガー（double triggering）といった同調不良

識障害も認めたため、挿管人工呼吸管理となった。集中が出現した。呼吸仕事量の増大、呼吸筋疲労に伴う換治療室入室後、人工呼吸器を装着、設定は FIO2 0.4、吸気量低下による二酸化炭素の貯留も認め、同時に酸素気圧 20cmH2O、PEEP 5cmH2O、呼吸数 15 回 / 分にて化も悪化するといった悪循環に陥り、適宜鎮静を必要

血液ガス pH 7.429、PaCO2 32.5mmHg、PaO2 101mmHg、とした。NAVA 導入前の設定は VCV-SIMV モード、HCO 21.1mmol/L と改善、第 2 病日、意識レベルも改

一回換気量 420mL、PEEP 6cmH2O、PS 13cmH2O、呼善したため、圧支持換気（pressure support ventila-

吸数 10 回 / 分、FIO2 0.4 でカウンター PEEP や通常のtion：PSV）FIO2 0.4、PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O へ変流量トリガーの設定では管理が困難であると判断し、吸更した。PSV モードにて吸気開始相の不同調は時折認

気開始相の不同調の改善を期待して第 10 病日、NAVAめられたが、呼吸性アシドーシスの悪化なく経過。第モードを導入した。NAVA モードの設定は、NAVA

3 病日、循環動態も安定したため抜管し、抜管後の呼level 1.5cmH2O/μV、Edi ト リ ガ ー 0.3μV、PEEP 6

吸不全を防止する目的で直後から NPPV を導入した。

cmH2O、FIO2 0.45 とし、導入後ミストリガー、トリガ

NPPV は S/T モード、IPAP 10cmH2O、EPAP 5cmH2O、ー Delay は減少し患者の自発呼吸と人工呼吸器との同呼吸数 15 回 / 分、FIO2 0.5 の設定にて装着したが、呼調は改善した（Fig. 2）。本人の自覚症状でも明らかに吸困難出現したため IPAP 15cmH2O へ変更し安定した。

呼吸困難の改善を認めたため NAVA モードにて管理

第 4 病日、再び呼吸困難増悪し、努力様呼吸、酸素化継続とし、その後、第 16 病日気管切開術を行い、第低下、去痰不全、吸気開始相の不同調の増加が認めら

17 病日、NAVA モードのまま集中治療室を退室した。

れたため、再挿管を行い再度人工呼吸管理となった。

本症例は ICU 退室後も病棟で NAVA モードにて管設定は PCV-SIMV モード、吸気圧 12cmH2O、PEEP 8理を継続したが、通常の人工呼吸器へ変更するとミスcmH2O、PS 12cmH2O、呼吸数 10 回 / 分、FIO2 0.5 とトリガーやトリガー Delay などが著明となり、NAVAした。気管支鏡にて内腔を確認したところ、呼気時にモードへ依存した人工呼吸管理となり離脱が困難であ膜様部側が可動し気道狭窄が著明に認める状態であっった。この結果、長期人工呼吸管理が続き、最終的にたため、気管・気管支内腔の虚脱を防ぐ目的で一時的は 291 病日 COPD 増悪にて死亡された。

－3－
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November 30, 2018

人工呼吸trigger error

Jpn J Respir Care Vol.35 No.2

trigger DelayFig. 2

NAVA mode after the change graphic waveform

I admit trigger error, the trigger Delay．

Trigger error is not permitted．

Eadi（μV）
EEF（L/min）
P0.1（cmH2O）
MAP（cmH2O）
35302520151050−5111213141511NAVA 前

EAdi

End Expiratory Flow：（EEF）

Fig. 3Ⅲ．結1121314151 min

NAVA 後P0.1

Mean Airway Pressure：（MAP）

Data before and after introduction NAVA果ら導入後「1」へと低下を認め、自覚症状も改善した。
NAVA 導入後に呼吸パターンは安定し、分時換気量通常の人工呼吸器設定と NAVA 設定との換気パラメ（Minute Volume）は変化がなく、二酸化炭素分圧も上ータの実測値（人工呼吸器から抽出された 1 分毎実測昇することなく経過した。なお、導入前後とも体位は値）を NAVA 導入前後で比較すると、平均気道内圧セミファーラー位で管理を行った。

（mean airway pressure：MAP）は NAVA へ変更後に低下を認めた。呼吸仕事量（work of breathing：WOB）

Ⅳ．考察に関しても NAVA 導入後では低下していた（Fig. 3）。

COPD 増悪に対して NPPV には強いエビデンスがあ呼吸困難の指標でもある、Borg Scale も導入前「5」かる 2, 3）。さらに挿管人工呼吸管理についても、COPD 増

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Koyama M, et al

悪患者における院内死亡率は 17 ～ 49％と報告され、他吸時にはよりサポート圧が高くなる。一方サポート圧疾患と比較してむしろ良好とされている。しかし本の上昇により、楽に呼吸ができるようになると横隔膜症例のように著明な気流制限を伴う症例では挿管人工電位は低下し、相対的にサポート圧も低下することと呼吸管理に難渋する場面も見受けられ、その際の換気なる。このため、過剰なサポート圧設定がされにくい様式は定まっていないのが現状である。著しい気流制のが NAVA の特徴である 8）。つまり、NAVA では呼限はミストリガーやトリガー Delay、二重トリガーと吸努力の程度によりサポート圧を変動させるため、患いった同調不全を招きやすく、しばしば適切な PEEP者の呼吸に合わせてより生理的な換気サポートが得ら値、トリガーレベルの調節が必要となる場合がある。

れると考えている。実際に NAVA 開始 30 分後および吸気開始相の不同調の頻度が全呼吸の 10％以上となる

3 時間後の最高気道内圧がプレッシャーサポートよりもと人工呼吸器装着日数の長期化と相関するとの報告 5）有意に低下したとする報告や 9）。COPD 患者の Edi はもあり、吸気開始相の不同調を回避することが重要と健常者に比較して高値であることが報告されている 10）なる。NAVA は人工呼吸器（Servo-i、MAQUET 社、

本症例では NAVA モードへの移行前後で Edi の変化はフクダ電子）に搭載されている換気モードであり、電認めていないが、EEF（End Expiratory Flow）の改善極を内装し経鼻胃管を兼ねた専用の食道カテーテルを、は顕著であり、トリガー相におけるトリガー Delay の電極が横隔膜の位置へ到達するよう留置することで横改善が、呼吸困難感の改善につながり、Borg 評価にお隔膜電気活動（electrical activity of diaphragm：Edi）ける自覚症状の改善に効果があった。また、気道閉塞を拾うことができる。そのため、回路内の気流や圧を圧（P0.1）も低下を認めており、トリガー Delay の改善

感知する一般的な人工呼吸器のトリガーとは異なり、が吸気努力の減少につながり最高気道内圧、平均気道横隔膜の興奮を直接電気的信号で自発呼吸として人工内圧を低くし過剰なサポートを減少させたのではと考呼吸器がトリガーすることができ、より生理的な換気えられた。

1, 4）

サポートが期待できる。自発呼吸信号をより早期にとまた、NAVA 施行時には良好な Edi を拾うことが重らえ換気サポートが始まるため、トリガー Delay が改要である。良好な Edi 計測をするためには専用のカテ善し、同時にミストリガーの減少も期待できる。

ーテルを適切な位置に挿入する必要があり、Nose：鼻本症例では NAVA モードに移行前、同調不良を認梁、Earlobe：耳朶、Xiphoid：剣状突起の距離を合わめ、内因性 PEEP を考慮して PEEP を高く設定し、トせた NEX という長さを指標として挿入深さを決定すリガーを鋭敏にしても改善は得られなかった。NAVAる。本症例では NEX 値が 54.2cm だったが、カテーテへの変更後は PEEP の設定を高くすることなくミスト

ルの深さを 54.2cm としても横隔膜電気信号は得られリガー、トリガー Delay、二重トリガーが改善した。

ず、63cm まで深くして結果良好な横隔膜電気信号が気流制限が著明な内因性 PEEP が高い患者において、得ることができた。これは COPD のため横隔膜の位置胸腔内圧の変化を人工呼吸器が感知しにくくなるため、が通常より低かった可能性が考えられた。

Edi を捉えるのは有効であった。ARDS においてもプ

Ⅴ．結レッシャーサポートと比較して NAVA を用いた人工語

呼吸では吸気開始相の不同調や二重トリガーの回数がCOPD による重度の気流制限を認めた患者に、NAVA有意に減少したとの報告や 、急性呼吸不全患者におモードを使用したところ、同調不良が著明に改善した。

いて NAVA はプレッシャーサポートと比較してトリNAVA は横隔膜の筋電位をトリガーする新しい換気モ

ガー Delay が有意に短く、非同期の頻度が有意に減少ードであり。自発呼吸下での同調性・トリガー Delayしているとの報告もある 7）。の改善が期待できる。

6）

NAVA におけるサポート圧は「NAVA レベル」を変化させることによって Edi に応じたサポート圧が人工呼吸器からの供給圧として送気することが可能であり、呼吸補助の強度を調節することができる。横隔膜運動の程度により、サポート圧は変化するため努力呼194

November 30, 2018

COI に関し、長谷川隆一は 2018 年 3 月まで JA 茨城県厚生連による寄附講座を担当した。その他の著者には規定された COI はない。

人工呼吸参考文献
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Neurally adjusted ventilatory assist was effective in chronic obstructive pulmonary disease
Masatoshi KOYAMA 1）, Ryuichi HASEGAWA 2）, Toshiki YOKOYAMA 3）, Yoshio HARUTA 1）
Clinical Engineering, Tosei General Hospital Seto1）

Department of Emergency and Intensive Care Medicine, MitoClinical Education and Traning Center,
Tsukuba University Hospital, Mito Kyodo General Hospital2）‌

＊Present affiliation：‌Department of Intensive Care Medicin, Dokkyo Medical University Saitama
Medical Center‌

Department of Respiratory Medicine and Allergy, Tosei General Hospital, Seto3）

Corresponding author：Masatoshi KOYAMA
Clinical Engineering, Tosei General Hospital Seto
160 Nishioiwake-cho, Seto, Aichi, 489-8642, Japan
Key words：NAVA, Trigger Delay, Trigger error, Intrinsic PEEP
Abstract
In patients with COPD treated by mechanical ventilation, intrinsic PEEP is a major cause of ventilator
asynchrony. In general, adjusting trigger sensitivity and counter PEEP can improve the ventilator asynchrony,
however, it can fail sometimes in severe case. Neurally adjusted ventilator assist（NAVA）is a new ventilator
mode with sensing diaphragm electrical activity and can improve ventilator asynchrony. We reviewed a casewith severe acute exacerbation of COPD treated with NAVA. In our experience, using NAVA can improveventilator asynchrony and reduce patient’s respiratory effort with airflow limitation.
Received January 9, 2018
Accepted June 28, 2018

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