人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2019；36：113-8

集

呼吸療法における終末期医療の問題点

呼吸療法を行ううえでの臨床倫理的課題―日本呼吸療法医学会倫理委員会アンケート結果―
久木田一朗 1）・公文啓二 2）・中川 隆 3）・升田好樹 4）・宮地哲也 5）・小谷 透 6）
大塚将秀 7）・清水孝宏 8）・坪井知正 9）・布宮 伸 10）・志馬伸朗 11）
キーワード：人生の最終段階，呼吸療法，臨床倫理，アンケート調査

Ⅰ．は じ め にⅡ．対象とデータの収集方法

近年急速に進行する高齢化時代にあって、生命の危2017 年 9 月時点における本会代議員 98 名ならびに代機的状況における医療の決定プロセスがこれまで以上議員でない専門医 86 名、合計 184 名を対象に E-mailに重要な課題となっている。厚生労働省は 2007 年のによるアンケート調査を実施した。期間は 2017 年 10

「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」か

月 19 日から 11 月 13 日までとし、E-mail に明記したアら 2015 年に「人生の最終段階における医療の決定プロンケートページの URL から WEB 上で回答できるようセスに関するガイドライン」へと名称を改めた。そもにし、11 月 16 日に集計した。他の媒体を用いた回答のそも前者は 2006（平成 18）年に起きた人工呼吸器取り受付は行わなかった。質問内容は、回答者の職種と臨外し事件を契機としている。このことが示すように、

床倫理に関する認知領域、臨床倫理に関する回答者の生命維持法である人工呼吸の差し控えや中止は臨床倫経験、施設の状況、本会の取り組みの 4 項目とし、15理上も法的にも極めて重要な問題である。本稿では、の選択式回答と一部自由記載による回答を得た。なお、

2017 年に一般社団法人日本呼吸療法医学会（以下、本本調査は事前に本会の理事会の承認を得て実施した。

会）の代議員および専門医を対象に実施した、呼吸療法を行ううえでの臨床倫理的課題や学会として取り組むべきことに関するアンケート調査結果について報告を行う。

Ⅲ．結果

回答者数は 76 名で回答率は 41％であった。回答者の職種と認知領域に関する質問の結果を表 1 に示す。回答者の職種は医師 84％、看護師 7％、臨床工学技士 4％、理学療法士 5％であった（Q1）。日本集中治療医学会

1）琉球大学大学院医学研究科 救急医学講座（委員長）
2）吹田徳洲会病院 集中治療センター
3）常滑市民病院 麻酔科
4）札幌医科大学医学部 集中治療医学5）元 帝京大学医学部附属溝口病院 ME 部
6）昭和大学医学部 集中治療医学講座
7）横浜市立大学附属市民総合医療センター 集中治療部
8）那覇市立病院 看護部
9）国立病院機構南京都病院 呼吸器科・内科
10）‌自治医科大学医学部 麻酔科学・集中治療医学講座 集中治療医学部門
11）広島大学大学院 救急集中治療医学

で倫理講座が開かれていることを知っているかの問いには 85％が「はい」と回答した（Q2）。実際に日本集中治療医学会の倫理講座を受講したことがあるかについては 28％が「はい」と回答し（Q3）、日本集中治療医学会以外の臨床倫理講座の受講経験について 29％が「ある」と回答した（Q4）。臨床倫理の四原則を知っているかについては「知っている」が最も多く 39％、次いで「あまり知らない」が 36％、「よく知っている」がNovember 30, 2019113

Kukita I, et al

表1

回答者の職種と認知領域の状況

表2【Q1】回答者の職種
職種人

医師
看護師
臨床工学技士
理学療法士
合

数％
84
   7
   4
   576100

計

64
534

はい／いいえはい／いいえ

人

はい
いいえ

数

合

85
1576100

計

679

人

はい
いいえ

数合％
287276100

計

2155

はいいいえ合

人

あるない

数

合

297176100

計2254

はい／いいえはい
いいえ合

よく知っている
知っている
あまり知らない
全く知らない合計

人

数％1230277163936   976100100

人数％3442455576100

人数％

472

   59576100

計【Q9】人工呼吸療法の差し控えを行ったことがあるか
はいいいえ

人数％

54227129計

76100

表3

回答者の施設の状況

合【Q5】臨床倫理の四原則について知っているか
臨床倫理の四原則

76計

はい／いいえ％5842【Q8】終末期として人工呼吸器を止めたことがあるか【Q4】日本集中治療医学会以外の臨床倫理講座の受講ある／ない％【Q7】‌人工呼吸器を装着している患者の DNAR を取ることがあるか【Q3】日本集中治療医学会の倫理講座を受講したことがあるか
はい／いいえ

数4432計

はい／いいえ％人

はいいいえ【Q2】日本集中治療医学会の倫理講座を知っているか合

回答者の臨床倫理に関する経験について【Q6】臨床の現場で倫理的に困っていることがあるか【Q10】臨床上の倫理問題を扱う委員会があるか
はい／いいえ人はいいいえ合数％
891176100

計688【Q11】呼吸療法に関して倫理委員会へ提起したことがあるか16％、「全く知らない」が 9％の順となった（Q5）。
回答者の臨床倫理に関する経験についての結果を表2 に示す。臨床の現場で倫理的に困っていることがある

はい／いいえはいいいえ合計人数％

12561882

68100

かに関して 58％が「はい」と回答した（Q6）。人工呼吸器を装着している患者の Do Not Attempt Resusci-

理委員会がある施設（68 施設）において、呼吸療法にtation（DNAR）を自身で取ることがあるかに関して、関して委員会へ問題提起した例があるかに関して 18％

約半数の 45％が「はい」と回答した（Q7）。終末期とが「はい」と回答した（Q11）。

して人工呼吸器を止めたことがあるかに関して 5％が本会の取り組みについての結果を表 4 に示す。本会「はい」との回答で少なかった（Q8）。人工呼吸療法のでも人生の最終段階における呼吸療法に関する検討、差し控え（ここでは気管挿管または気管切開・人工呼何らかの提言を行うべきかに関して、87％は提言を行吸に限り）を行ったことがあるかに関して 71％が「はうべきと回答した（Q12）。本会で倫理講座を開くことい」と回答した（Q9）。

に関して、72％が「実施すべき」と回答した（Q13）。

回答者の施設の状況についての結果を表 3 に示す。

本会で高齢者や終末期などにおける呼吸療法をテーマ臨床上の倫理問題の検討を行う病院倫理委員会があるにシンポジウムを開くことに関して、95％が今後も開かに関して 89％は「はい」と回答した（Q10）。病院倫催すべきと回答した（Q14）。その他、本会の倫理委員

114

November 30, 2019

人工呼吸

表4目であった。

学会の取り組み【Q12】‌本会で人生の最終段階における呼吸療法に関する提言を行うべきか
はい／いいえ人はいいいえ
合数％

6610871376100計

蘇生について DNAR を取るという表現は、臨床倫理の76100った。日本集中治療医学会倫理委員会によると、DNAR

人数％95   576100

計724【Q15】‌その他、本会の倫理委員会で取り組んでほしいことがあるか
人

はいいいえ
合

治療の差し控えがどこまで許されるかが明確でない、なの同意を取った経験者は約半数である。自由記載で「心はいいいえ

はい／いいえ場、家族間での意見の食い違い、②自律性尊重による

72
1117

【Q14】‌終末期などにおける呼吸療法をテーマとするシンポジウ
ムを開催すべきか合38 名から自由記載を得たが、その内容をみると、①現％数

計

はい／いいえで倫理的に困っていることがある状況が見えてきた。

55822

人

実施すべき必要ない
分からない
合

回答者の臨床倫理に関する経験について、半数以上どがあった。人工呼吸器を装着している患者の DNAR

【Q13】本会で倫理講座を開催すべきか倫理講座の開催

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

計数％

2947386276100

アンケートにおける表現として不適切」との意見があは患者および家族と医師をはじめとする医療従事者（医療・ケアチーム）が、最善の医療とケアを作り上げるプロセスを通じて合意形成に至る 1）と記載されている。
指摘を受けて、自省の念を込めて DNAR の決定プロセ
スに関しても再認識すべきであると思われた。回答者の 5％が人工呼吸器を止めたことがあり、71％が人工呼吸の何らかの差し控えを行った。止めることより差し控えることが圧倒的に多い傾向が見える。人工呼吸管理は一度始めると止めることにはかなり抵抗があるのが現状と思われる。一方、原疾患の悪化に伴う呼吸不全で回復見込みのない場合などに差し控えがなされる可能性がある。差し控えには①気管切開を差し控え

会で取り組んでほしいことがあるかに関して 38％がる、②非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pres-「はい」と回答した（Q15）。

sure ventilation：NPPV）を上限とする、など 40 名かQ4、6、7、8、9、11、12、13、14、15 で自由記載欄を設けた。表 5 に回答者の意見をまとめた。

Ⅳ．考察ら自由記載があった。
施設の状況について、89％は臨床倫理委員会が設置されているが、委員会への相談経験が 18％と多くなかった。その内容は①終末期の抜管、②呼吸器を取るこ

対象と回答数については、対象を本会の代議員と専とを患者が希望しているなどであった。約半数から困門医とした中で、回答率は全体の半分を下回る 41％にっているという回答が出る中、相談がもっと多くてもとどまった。しかしながら、医師以外にも看護師、臨よいのではないかと思われた。倫理の問題は、まず一床工学技士、理学療法士からの回答があり、自由記載歩立ち止まるところから解決が生まれることも多い。にも多数の意見が寄せられ、回答者の関心は高いと思確かに倫理委員会に申し出ることにも手間も暇もかかわれた。

り、日常診療としてプロセスを進めないと間に合わな回答者のうち倫理講座の受講率は日本集中治療医学いという面もあるかもしれない。しかし、今回のアン会とその他を合計しても 56％である。回答者の 85％がケートの回答のように、臨床倫理の四原則を評価して、講座のことを知っているとの回答であり、指導的立場自律性尊重と善行原則が相容れない場合に困っているである者はすべて受講経験者となってほしいが現状はという場合は迷わずに申請するべきではないだろうか。

そうではなかった。臨床倫理の四原則についても半分片隅にでも悩みがあればハードルを下げて一度申し出程度は知っているという状況であるが、最も基本のこることがよいのではないかと思われる（表 5-1）。とであり、倫理講座の受講率と同様に伸びてほしい項

本会の取り組みについて、87％は呼吸療法に関する

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Kukita I, et al

表 5-1

回答者からのコメント（Q6 ～ Q11）

Q6．臨床の現場で倫理的に困っていること・DNI（気管挿管しない）症例に HFNC、NPPV などどこまで使用してよいのか
・ECMO から離脱できない場合、ECMO の中止
・Hopeless 患者で人工呼吸など侵襲的治療をどう終了するか、抜管するか？
・ICU 入室患者で主治医が「挿管はしない」という方針を取ったとき・現場での意見の食い違い、家族間での意見の食い違い
・自律性尊重による治療の差し控えがどこまで許されるかQ7．人工呼吸器を装着している患者の DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）をご自身で取ることがある場合、具体的な内容・延命治療になっていることを家族と共有するために説明する
・‌救命の可能性があったため初期診療で人工呼吸装着が必須であったが、その後の経過で予後不良であると判断されたため、家族に説明し DNAR を取得した
・‌初療時に気管挿管して手術を行った脳出血の人のような神経学的予後不良の患者など DNAR は心停止時に蘇生行為を行わないことなので、他にも透析しないなど確認しました
・回復が見込めず、移植の適応もない高齢者、間質性肺炎の治療の際などに・心蘇生について DNAR を取るという表現は、臨床倫理のアンケートにおける表現として不適切ですQ8．終末期として人工呼吸器を止めたことがありますか。Yes の場合、具体的に・自発呼吸がある患者を気管挿管のまま吹き流し酸素にし、以後装着しないこととした・家族の意思、本人の意思（書面）Q9．‌人工呼吸療法の差し控えを行ったことがありますか。（ここでは、気管挿管または気管切開・人工呼吸に限り）Yes の場合、具体的に・気管切開を控える
・気管挿管を希望しない（IC が取れない）場合
・寝たきり患者や神経回復の望めない患者での看取りとして・NPPV を上限とする話し合いを家族とした・‌原疾患の悪化に伴う呼吸不全で、原疾患の回復の見込みがないため気管挿管したとしても抜管が見込めない場合に気管挿管・人工呼吸を行わない・本人の意思が確認できれば本人およびご家族との入念なディスカッションのうえに人工呼吸の差し控えを行いました
Q11．病院倫理委員会がある施設で、実際に呼吸療法に関して委員会へ問題提起された例はあるでしょうか・終末期の抜管・‌体外循環装着症例で脳出血による高度意識障害となった。発症前は「延命治療は絶対に拒否する」と言っており家族からも治療中止の要望があった・身寄りがなく、中枢神経障害を併発している急性大動脈解離患者の人工呼吸療法を含む治療方針について・呼吸器を取ることを患者が希望しているケース
・生命予後が悪い患者への治療介入の是非

本会からの提言を行うべきとの回答で、提言への期待ケア」を受ける権利があり、胃瘻造設、気管切開、人が大きかった。23 名より自由記載があった主な内容は、

工呼吸器装着などの適応は、慎重に検討されるべきと慢性期や高齢者における呼吸療法の倫理をどう考えるある 2）。この立場表明にも人工呼吸器装着についてのか、ではないかと考えられる。しかしながら、急性期言及があるが、本会としても呼吸療法の慢性期・在宅・から慢性期まで使用時期が多岐にわたるため、統合性介護の場において臨床倫理の考え方が普及し、活かさのとれた見解が出しづらいという意見もあった。慢性れることに尽くすべきと考える。困難が多い中、医療閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：ケアチームとの話し合いで本人の意思が活かされる決COPD）のように慢性期には終末期の定義がはっきり定プロセスが現場で実現することが望まれる。

していない疾患が多い。高齢者に関しては日本老年医本会で倫理講座（現在未実施）やシンポジウムを開学会から「高齢者に終末期医療およびケア」に関する催すべきという回答が多かった。シンポジウムに関し「立場表明」が出され、その中で「終末期の定義」がなては 30 名という多数から自由記載があったが、主な内され、高齢者には、本人にとって「最善の医療および容は高齢者に限らず、不可逆的病態患者への呼吸療法

116

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人工呼吸

表 5-2

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

回答者からのコメント（Q12 ～ Q15）

Q12．本会でも人生の最終段階における呼吸療法に関する検討、何らかの提言を行うべきでしょうか・‌人工呼吸器を専門とする学会において一定の見解を出すべきと考える。しかし、急性期から慢性期まで使用時期が多岐にわたるため、統合性の取れた見解は出しづらいと思う・救急医、麻酔科医のみで検討したものではなく、慢性期領域の医療者と一緒に検討していただきたいと思います・‌延命は医療、治療ではなく、認知症や寝たきりの高齢者で社会復帰が望めない者を社会復帰が望める者と同一視して同じ治療をするべきではないと思う
Q13．本会で倫理講座を開くことについてどう思われますか？
・‌慢性期での要望がどれくらいあるのかが私にはわかりかねますが、急性期であれば集中治療医学会との共催が可能ならそれがよい気がします・呼吸療法単独の問題ではなく、多臓器にわたる問題であるため、呼吸療法医学会単独で行うことは必ずしも必要ではない・‌呼吸療法の専門学会としてタブーを作らずに問題の本質を考えるための機会が必要です。そのきっかけとなるような講座を希望しますQ14．‌第 39 回（2017 年）本会学術集会で「高齢化時代の急性期医療と呼吸療法」をテーマに高齢者や終末期等における呼吸療法をテーマにシンポジウムが行われました。今後もこのようなテーマのシンポジウムなど計画すべきでしょうか・‌多くの施設でコンセンサスを得ていくために、繰り返し議論する機会があるべき。人工呼吸器離脱困難症例やその転帰などの提示をもとに多職種を交えた意見交換、急性期施設と転院を受ける後方施設での管理の方向性など
・‌高齢者に限らず、不可逆的病態患者への呼吸療法をどうするか、議論すべき。人工呼吸器付き植物状態のような蘇生後脳症患者を受け入れてくれる病院、つまり長期療養型呼吸器ケア病棟が本邦では皆無に近く、家族が存命を希望しても断念せざるを得ない状
況がある・‌対象を学会員だけでなく一般の人にも聞いてもらえるような内容で公開シンポジウムのようなものを組んではどうでしょうか。呼吸療法、倫理的問題は、患者だけでなく家族の参加、フォローは必須です
・高齢者＝単純に人生の最終段階でしょうか？ 高齢者の切り離しに繋がりかねない危険な側面が強いです・急性期医療だけでなく在宅や療養型での呼吸管理方法なども一緒に考える・‌NICU や PICU を退院する小児について、在宅医が人工呼吸器管理を病院などでほとんど経験がないのに、専門病院との連携があまりなく人工呼吸管理をしていることがしばしば大都会であり、人工呼吸管理上の不備な点が技術的にあり、患者さんに影響が及んでいることがある点について
Q15．その他、本会の倫理委員会で取り組んでほしいことはありますか？
・‌疾患や専門分野に限らず、普遍的な人工呼吸療法の開始、中止などについて、提案すべきである。3 学会が同じ意見である必要はないでしょう。本会は呼吸管理の専門学会として世間をリードしてよいのではないか
・呼吸療法に関連した臨床倫理上の問題が起きた症例のデータ収集を行ってはいかがでしょうか・救命救急の現場で呼吸器の装着判断をどうしてゆくか（呼吸器装着時から意識障害の離脱困難者への対応を考える）
・‌たとえば慢性期呼吸器疾患の患者様では、急性増悪を起こし ICU に入ってくる時に、まだ比較的元気な段階で最終的な挿管や人工呼吸管理の希望の有無、希望する終末医療の希望などを話し合える医療環境になっていくための取り組み方を取り上げて欲しい・そもそも慢性期領域との連携をもっとしていただきたいをどうするか、高齢者の切り離しに繋がりかねないこについて、慢性期・機能回復が見込めない場合の対応、とをどう防ぐかなどであった。また、39％が倫理委員

高齢者の問題などが挙がった。倫理委員会へ期待する会で取り組んでほしいことがあると回答し、22 名の自内容も多いことが分かった。

由記載があった。主な内容は、① ECMO の中止基準、②症例のデータ収集、③慢性期領域との連携、④ ICU

Ⅴ．お わ り にの立場から、比較的元気な段階で最終的な気管挿管や今回のアンケート結果から、多くの臨床倫理的課題人工呼吸管理の希望の有無を話し合える医療環境になに悩む姿が浮き彫りになった。人生の最終段階における取り組みなどであった。まとめると、不可逆的病態る呼吸療法に関して臨床倫理的課題を考え、学び続け、患者や慢性期の終末期（人生の最終段階）での対応に整理しておく必要があろう。本会は急性期医療から在関する意見や希望が多かった（表 5-2）。

宅や療養型での呼吸管理など慢性期も対象としている

以上、全体を通じて自由記載の数も多く、呼吸療法学会であり、「終末期医療」から「人生の最終段階におに関して悩んでいる倫理問題が大きいことが反映されける医療」というガイドライン名称の変更を考えると、たと思われる。とくに終末期の差し控えや中止の決定急性期の現場のみでなく、慢性期医療・在宅・介護のNovember 30, 2019117

Kukita I, et al

場においても活用できる提言が望まれている。
謝辞：本アンケートに協力いただき、また多くの自由記載をいただいたことに深謝いたします。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

参考文献
1） 日本集中治療医学会倫理委員会：委員会報告．生命維持治療に関する医師による指示書（Physician Orders for Lifesustaining Treatment，POLST） と Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示．日集中医誌．2017；24：21626．
2） 日本老年医学会「立場表明 2012」（2012 年 1 月 28 日理事会承認）：「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する日
本老年医学会の「立場表明」2012．
https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/tachiba.html（2019 年 7 月 29 日閲覧）

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