人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：162-6

集

急性期 NPPV 療法

胸部外傷や気管支喘息など救急疾患における NPPV 療法
松本尚也・井上義博・遠藤重厚キーワード：呼吸不全，肋骨骨折，疼痛コントロール，PEEP

1．容易に着脱が可能

はじめに人工呼吸器が必要と判断した時点で開始できるた

胸部外傷は外傷の中でも損傷の頻度が高いものの一め、人工呼吸開始までの時間を短縮することができる。

つである 。一方、気管支喘息は夜間に救急外来を受また、人工呼吸器装着中も、食事の間だけ外す、夜間診することが多いと言われている疾患の一つである 。

のみ装着するなど、患者の状態に合わせた使用が可能

いずれも、酸素投与のみでは対応しきれない呼吸不全である。

1）2）を呈し、人工呼吸器管理を要することがある。近年、気管挿管を行うことなく呼吸管理を行う手段の一つと2．感染のリスクが軽減

して非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure

NPPVにより人工呼吸器関連肺炎（ventilator associatedventilation：NPPV）が普及してきた。NPPV は慢性pneumonia：VAP）、院内感染のリスクを軽減できたと閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：いう報告がある 7, 8）。気管挿管の場合には、チューブCOPD）の急性増悪、心不全など、内科系慢性疾患のにバイオフィルムを形成するため感染を起こすといわ急性増悪に関するエビデンスが蓄積され、使用が推奨れているが 9）、NPPV ではそのようなことは起こらなされている 3）。しかし最近では、鈍的胸部外傷症例にい。

用いることで呼吸機能が改善した 、気管挿管を回避
4）することができた 5）、気管支喘息症例に用いることで、一秒率（forced expiratory volume in one second：FEV1.0）が改善した

6）などの報告から、救急領域でも外科内科疾患の隔てなく注目されてきている。

Ⅰ．NPPV の利点

3．鎮静が不要NPPV の最大の利点であると考えられる。鎮静を行うことで、患者本人から訴えを聞くことができない、自発的な運動ができないためリハビリを進めることができない、バイタルサインがマスクされる、鎮静薬による副作用を併発する、などの可能性がある。しかし、

NPPV は、気管挿管を行うことなく陽圧換気が可能鎮静薬を使用しなければこれらを回避することがでである。そのため、容易に着脱が可能、感染リスクがき、合併症の早期発見、早期のリハビリ開始につなが軽減、鎮静が不要といった特徴があり、人工呼吸器患ると考えられる。

者においても quality of life（QOL）が保たれる。

岩手医科大学救急医学講座

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岩手県高度救命救急センター

Ⅱ．NPPV の欠点
気管挿管を行わずに陽圧換気を行うことで、腹部膨満、頭蓋底骨折合併例では気脳症、気道周囲の損傷で

人工呼吸

表1

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

NPPV の禁忌項目（NPPV ガイドラインから抜粋）

・非協力的で不穏な場合
・気道が確保できない場合・呼吸停止、昏睡、意識状態が悪い場合
・循環動態が不安定な場合
・自発呼吸のない状態での換気が必要な場合
・最近の腹部、食道手術後の場合
・顔面の外傷、火傷、手術や解剖学的異常でマスクがフィットしない場合
・ 2 つ以上の臓器不全がある場合
・心筋梗塞が起こりつつある場合、不安定狭心症の場合・咳反射がない、または弱い場合
・ドレナージされていない気胸がある場合
・嘔吐や腸管の閉塞、アクティブな消化管出血がある場合
・大量の気道分泌物がある、または排痰ができない場合

は皮下気腫、縦隔気腫の可能性がある。また、多量の安定している肋骨骨折や肺挫傷による呼吸不全や無気喀痰を認めるときには、喀出や吸引が困難となること肺の予防がそれに当てはまる。肋骨骨折による呼吸不もある。気道の問題以外に、顔面外傷があった場合に、全は、肋骨の痛みにより胸郭の動きが制限され、換気マスクが創部を増悪させる、顔面外傷がなくとも、顔不全を起こした状態である。また、浅くて速い呼吸と面の皮膚潰瘍の原因となる、といったことも考えられなるため、呼吸筋疲労を伴うこともある。そのため、る。そのため、多量の喀痰を認める症例では、気管挿肋骨骨折に対しては硬膜外麻酔、鎮痛薬の静脈投与な管に移行できる準備が必要であり、頭蓋底骨折合併症

どにより疼痛コントロールを行うことが最も重要であ例、顔面外傷症例では適応外とされている。また、確る。その上で、低酸素血症、換気不全、頻呼吸を認め

実な気道確保が求められる意識障害やバイタルが不安る場合には NPPV を使用し、PEEP とプレッシャー

定な症例では気管挿管が適応とされている 10）。NPPVサポートをかけることで、浅い呼吸でも十分な換気がガイドラインでも禁忌項目は記載されているが（表可能となり、さらに肺胞の虚脱も予防することができ

1）、これらに該当しなければ、NPPV の使用は可能

る。また、呼吸筋の仕事量軽減により、呼吸筋疲労もであると考えられる。

予防でき、気管挿管を回避することができると考えら

Ⅲ．外傷症例に対する NPPV 使用の報告れる。肺挫傷単独で重症呼吸不全に陥ることはあまり経験しないが、肋骨骨折を合併している症例、無気肺外傷症例に対する NPPV の使用に関しては、有効が進行するような症例では、NPPV の使用が有効であであるという報告が散見される。低酸素血症、頻呼吸、ると考えられる。ガイドラインでも、無気肺の進行の高二酸化炭素血症のいずれかを認めた鈍的胸部外傷に予防に対する使用が記載されている 3）。一方、フレイ

対して NPPV を使用した場合、気管挿管を回避できルチェストに対する使用については、慎重になるべきた群では、P/F ratio、PaCO2、呼吸回数、心拍数が有であると考えている。フレイルチェストとなるような意に改善したという報告がある 。また、鈍的胸部外胸部外傷では、他臓器の外傷、重度の肺実質損傷を合傷による低酸素血症に対して、NPPV を使用した群で併していることがあり、バイタルの急な変化や緊急手は使用しなかった群に比べて気管挿管率が低かったと術の可能性がある。そのため、NPPV よりも気管挿管いう報告もある 5）。以前われわれも、肋骨多発骨折にによる人工呼吸器管理の方が適しているのではないか

対して NPPV を用いることで気管挿管を回避したとと考えられる。フレイルチェストに対しては、肋骨固いう報告を行っている 11）。

定の有効性も報告されている 12）。

4）

Ⅳ．外傷症例に対する NPPV の使用
外傷症例に対して行う NPPV は、適応外を除いた症例であれば使用可能であると考えられ、循環動態がⅤ．気管支喘息症例に対する
NPPV 使用の報告
外傷と同様に、NPPV が有効であるという報告が散November 30, 2014163

Matsumoto N, et al見される。気管支喘息症例に対して NPPV を使用した場合、コントロール群に比べて FEV1.0 の有意な改善を認めたという報告がある 6）。また、NPPV と侵襲的人工呼吸を比べた場合、ICU 滞在日数、入院日数、死亡率に差はなかったとの報告もある 13）。

Ⅵ．気管支喘息症例に対する NPPV の使用
気管支喘息は、気管支の狭窄による呼吸不全である。
発作時には、β刺激薬、ステロイドの吸入、エピネフリンの皮下注などの治療が行われるが、それでも発作が改善せず、呼吸不全が継続する場合には人工呼吸器
管 理 の 適 応 と なる。気管支喘息症例に対して 行 う
NPPV も外傷と同様に、適応外を除外した症例であれば使用可能と考えられる。すなわち、意識障害がない、気道が確保されている、バイタルが安定している症例

図1

入院時胸部レントゲン検査

右肺野の透過性減弱を認めた。

が当てはまる。そのため、重度の低酸素血症、CO2 ナ
ルコーシスを合併している症例では気管挿管を選択した方が良いと考えられる。気管支喘息に対する NPPVは、肋骨骨折の症例に対して行うプレッシャーサポー
トとは異なり、呼気時に気管支を広げること、つまりPEEP をかけることが重要である。実際に、気管支喘
息 に 対 す る NPPV は、 持 続 気 道 陽 圧（continuouspositive airway pressure：CPAP）による呼気閉塞の改善が主であるとされている 14）。

Ⅶ．症例

症例：85 歳、女性。
既往歴：胃癌術後

図2

胸部 CT 検査

肋骨骨折（→）、右胸水（⇒）を認めた。

現病歴：牛舎で柵と牛の間に胸部を挟まれ受傷した。
家族と共に当院一次二次救急外来を受診した。画像検査で肋骨多発骨折、腕頭動脈解離を指摘され、当科紹解離は血圧コントロールによる保存的加療の方針となっ介となった。

た。肋骨骨折に対して、酸素投与、疼痛コントロール

初診時現症：Japan Coma Scale（JCS）2、血圧 135/73としてフェンタニルの静注と持続投与を開始した。痛mmHg、心拍数 69/ 分、呼吸数 34/ 分、酸素飽和度みは緩和したが、呼吸回数の低下を認めなかったため、90%（酸素マスク 4L/min で 100% に上昇した）。

S/T モ ー ド、inspiratory positive airway pressure

初診時画像所見：胸部レントゲン検査で両側肋骨多発（IPAP）9 cmH 2 O、expiratory positive airway

骨折を認めた（図 1）。胸部 CT 検査で右血胸、両側pressure（EPAP）5 cmH2O、PS 4 cmH2O、FIO2 0.3

肋骨多発骨折を認めた（図 2）。

にて NPPV を開始した。NPPV 開始後、呼吸回数は診断：肋骨多発骨折（右第 1 ～ 9 肋骨骨折、左第 1 ～14/ 分まで低下し、動脈血ガス分析でも P/F ratio の5 肋骨骨折）、両側血胸、急性呼吸不全、腕頭動脈解改善を認めた（図 3）。NPPV に対する抵抗はなく、離そのまま継続した。第 4 病日、経鼻経管栄養を開始し経過：循環動態に問題がなかったことから、腕頭動脈たが、経管栄養チューブによるフェイスマスクのトラ

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2607006005050040030、呼吸回数、P/F40300202001010010P/F

図30病日

第7病日

第6病日

第5病日

第4病日

第3病日

第2病日

第1病日

第ＮＰＰＶ 開始後

入院時

来院時

0

呼吸回数

入院経過

ブルはなかった。同日、CPAP モードにしたが特に問呼 吸 器 と 酸 素 マ ス ク の 中 間 の 位 置 づ け、 つ ま り

題なく経過し、第 7 病日、NPPV を離脱した。その後、“PEEP、プレッシャーサポートをかけることができ再装着することはなく、第 20 病日リハビリテーショる酸素マスク”といった感覚で使用しており、気管挿ン目的に、他院に転院となった。

管を回避するために、早期から使用することもある。

本症例における NPPV の影響：フェンタニルによる酸素投与のみでは呼吸不全が改善しない場合には、適疼痛コントロールを行ったが、頻呼吸の状態であった。

応外症例を除き、まずは NPPV を使用し、可能であバイタルは安定しており、気道も確保されていたこと

れば NPPV を継続、継続困難であれば速やかに気管から NPPV を選択した。NPPV により PEEP とプレ挿管に移行する、といった使用方法が良いと考えていッシャーサポートをかけることで、浅い呼吸でも十分る。ただし、NPPV を含めた人工呼吸器管理は補助療な換気を行うことができ、肺胞の虚脱も予防できたと法であり、呼吸不全の原因除去も重要である。

考えられる。また、頻呼吸も改善したことから、呼吸外傷症例、気管支喘息に対する NPPV 療法はエビ

筋疲労を起こすことなく経過し、気管挿管を回避するデンスが確立されておらず、十分に普及しているとはことができたと考えられる。

言えないが、使用症例、使用方法によっては長期間のまとめ

胸部外傷、気管支喘息に対する NPPV の使用について報告した。NPPV では確実な気道確保を行うことはできないが、気管挿管を行うことなく PEEP、プレ人工呼吸器管理を回避できる可能性がある。今後、十分な症例の集積により、エビデンスを確立していくことが求められる。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

ッシャーサポートをかけることができる。また、容易に着脱が可能である。そのため、気管挿管による人工November 30, 2014165

Matsumoto N, et al参考文献

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