Порядковий номер заявки,визначений заявником(22) Дата подання заявки

Дата одержання

Пріоритет

(51) МПК(21) Номер заявки(86) Реєстраційний номер та дата подання міжнародної заявки, установлені відомством-одержувачем
(87) Номер і дата міжнародної публікації міжнародної заявкиНАЦІОНАЛЬНИЙ ОРГАН ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІЗАЯВАпро державну реєстрацію
винаходу (корисної моделі)ДЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО "УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ
ВЛАСНОСТІ"(УКРПАТЕНТ)вул. Глазунова, 1, м. Київ-42, 01601

Подаючи нижчезазначені документи, прошу (просимо) видати: патент України на винахід патент України на корисну модель(71) Заявник(и)Код за ЄДРПОУ(зазначається повне ім'я або найменування заявника(ів), його (їх) місце проживання або місцезнаходження та коддержави згідно із стандартом ВОІВ SТ.3.
Дані про місце проживання винахідників-заявників наводяться за кодом (72)Прошу (просимо) встановити пріоритет заявки пунктів формули винаходу за заявкою № ______ за датою: подання попередньої заявки в державі - учасниці Паризької конвенції (навести дані за кодами (31), (32), (33) подання до Укрпатенту попередньої заявки, з якої виділено цю заявку (навести дані за кодом (62) подання до Укрпатенту попередньої заявки (навести дані за кодом (66)(31) Номер
попередньої заявки(32) Дата подання
попередньої заявки(33) Код державиподання попередньоїзаявки згідно ізстандартом ВОІВST.3(62) Номер та датаподання доУкрпатенту
попередньої заявки, зякої виділено цюзаявку

(66) Номер та датаподання доУкрпатенту
попередньої заявки(54) Назва винаходу (корисної моделі)(98) Адреса для листування
Телефон

Електронна адреса (E-mail)(74) Повне ім'я та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності або повне ім'я іншоїдовіреної особиПрошу (просимо) прискорити публікацію заявки

Перелік документів, що додаються опис винаходу формула винаходуКількість Кількістьарк.
прим. Підстави щодо виникнення права наподання заявки й одержання патенту(без подання документів), якщовинахідник(и) не є заявником(ами):креслення та інші ілюстративні матеріали рефератє документ про передачу прав документ про сплату збору за подання заявки документ, який підтверджує наявність підставдля зменшення збору або звільнення від сплатизбору документ про депонування штаму

винахідником(ами) абороботодавцем(ями)правонаступнику(ам)
 є документ про право спадкування копія попередньої заявки, яка підтверджує правона пріоритет переклад заявки українською мовою документ, який підтверджує повноваження
довіреної особи (довіреність) інші документи: міжнародний звіт про пошук
(72) Винахідник(и)Винахідник(и)-заявник(и)(повне ім'я)Місце проживання та код держави згідно ізстандартом ВОІВ ST. 3(для іноземних осіб - тільки код держави)Підпис(и)винахідника(ів)заявника(ів)_________________________________________________________________(повне ім'я)_________________________________________________________________

Я (ми)

прошу (просимо) не згадувати мене (нас) як винахідника(ів) при публікації відомостей стосовно заявкина видачу патенту
Підпис(и) винахідника(ів)Підпис(и) заявника(ів)Дата підпису
М. П.

_______________________________________________________

Якщо заявником є юридична особа, то підпис особи, що має на це повноваження, із зазначеннямпосади скріплюється печаткою. Якщо всі винахідники виступають заявниками, то їх підписинаводяться за кодом (72).