日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 9 : 304-310, 2017

依 頼 論 文◆企画：第 2 回補綴歯科臨床研鑽会プロソ ʼ16 ／シンポジウム 2「オーバーデンチャーによる機能回復」

インプラントオーバーデンチャーの有効性〜全部床義歯との比較〜
兒玉直紀

Effectiveness of implant overdenture — Comparison to conventional complete denture
Naoki Kodama, DDS, PhD

抄録
日本における無歯顎患者の割合は年々減少しているが，一方で高齢人口は増加しており，結果的に無歯顎患者の総数は依然として多いと考える．長きにわたり，全部床義歯（以下，CD）は無歯顎患者の欠損補綴歯科治療の第一選択とされているが，2002 年にマギル声明が発表されて以来，インプラントオーバーデンチャー（以下，IOD）が積極的に用いられるようになった．本稿では，まず始めに文献的レビューを基に CD と比較した際の IOD の有効性について解説したい．また，IOD を製作する上でのポイント，特に IOD を成功させるための考え方，使用するインプラント体の本数，各種アタッチメントの使い分け，さらには製作手順についても解説
したい．
キーワード
インプラントオーバーデンチャー，全部床義歯，有効性，設計，アタッチメント

Ⅰ．緒言

Ⅱ．無歯顎補綴歯科治療の変遷

平成 23 年歯科疾患実態調査 1）によると，日本における無歯顎患者の割合は全ての世代において減少しているが，一方で年代別にみると加齢に伴いその割合は増大している．日本における高齢人口が年々増加していることを考慮すると，結果的に日本における無歯顎患者の総数は依然として多いと考える（図 1）．無歯顎は不可逆的な状態であるだけでなく口腔健康の究極的なマーカー
であり，患者の社会経済的格差に直結するとされている 2）．当然ながら多くの無歯顎患者は口腔機能に障害を認めるため，無歯顎患者に対して何らかの補綴歯科治療
により，口腔機能や審美性を回復させる必要がある 3）．
その具体的な方法として，全部床義歯（以下，CD），イ
ンプラント体支持固定性補綴装置（Implant-supported
ﬁxed prosthesis，以下 ISFP），インプラントオーバー
デンチャー（以下，IOD）の 3 つが用いられる．今回，無歯顎患者における IOD の有効性について，IOD と同じ可撤性補綴装置である CD と比較して検証したい．

欧米諸国では，長きにわたり CD が無歯顎患者の欠損補綴治療の第一選択として用いられてきたが，1980
年代より “Osseointegrated implant” の登場により無歯顎患者の補綴歯科治療は大きな変革を遂げる 4）．つまり，ISFP により固定性の補綴装置を装着することができるようになり，患者の満足度，生活の質（Quality ofLife，以下 QoL）を劇的に改善できるようになった．しかし一方で，大きな外科的侵襲，高額な治療費用さらには複雑な補綴処置ゆえの治療期間の延長などを理由に，
ISFP による補綴歯科治療を敬遠するものもいた．1990
年代に突入すると，比較的低侵襲・低コストのインプラント治療として IOD が登場するようになった．2002
年のマギル声明 5）において 下顎無歯顎患者の補綴歯科治療には 2 本のインプラント体支持による 2-IOD を第一選択として用いるべきである という提言がなされ，以後積極的に IOD が用いられるようになった．さらに，2009 年のヨーク声明 6）では 下顎 IOD は従来の CD と比較して，患者満足度ならびに QoL に関してすぐれていることを，現時点で得られる多くの科学的根拠が示し

岡山大学病院咬合・義歯補綴科
Occlusion & Removable Prosthodontics, Okayama University Hospital

304

305

インプラントオーバーデンチャーの有効性〜全部床義歯との比較〜᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛↓ṑ㢡ᝈ⪅⋡䛾᥎⛣
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表 1 顎堤吸収に関する分類ศ㢮ゎ๗Ꮫⓗ䝷䞁䝗䝬䞊䜽㻭㼙㼑㼞㼕㼏㼍㼚㻌㻯㼛㼘㼘㼑㼓㼑㻌㼛㼒㻌㻼㼞㼛㼟㼠㼔㼛㼐㼛㼚㼠㼕㼏㼟ṑᵴ㦵㛗䛾᭱ᑠ್
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顎堤吸収に関する分類のうち，ACP 分類が最も多く用いられている．さらに，IOD の臨床研究においては，ACP 分類のⅡまたはⅢ度の患者が最も多いと報告されている．

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図 1 日本における無歯顎患者の割合の推移ている という声明が発表され，マギル声明を強く後押しする形となった．
一方，日本では諸外国との平均寿命の違い，治療費用や費用対効果，さらに解剖学的制限を考慮すると，IODが無歯顎患者の欠損補綴治療の第一選択である とは単純には言い切れない．さらに，CD のみ歯科医療保険に収載されていることも相まって，日本では現在でも CDが第一選択であると考える．

Ⅲ．IOD の有効性
1．CD の限界と IOD の可能性
（公社）日本補綴歯科学会が編集した， 歯の欠損の補綴歯科診療ガイドライン（2008 年） によると， 下顎顎堤が高度に吸収しているため従来の CD に満足が得られない患者において費用対効果について十分な理解が得られる場合には，IOD が推奨されてもよい と定義づけされている 7）．では，顎堤が高度に吸収している状態とはどの程度を示すのであろうか．以下に顎堤吸収の程度を示す分類を列記する（表 1）．顎堤吸収の分類として，
American college of Prosthodontics が提唱している
通称 ACP 分類 8）や Cawood & Howell の分類 9）などが有名であるが，現在世界的にみて最も多く用いられているものは ACP 分類であろう．ACP 分類では歯槽骨長の最小値を基に，Ⅰ度（顎堤吸収が軽度）からⅣ度（高度顎堤吸収）に分類される．Pan らは，現在行われている下顎 IOD の臨床研究において，ACP 分類のⅡまたはⅢ度に該当する患者が最も多いと報告している 10）．またAwad らは，多くの臨床研究において高度下顎顎堤吸収を有する患者は IOD 治療の対象から外れていると報告しており 11），下顎顎堤が高度に吸収している患者における IOD 治療の真の有効性はいまだ不明であると結論づけている．

2．無歯顎患者における治療アウトカム
治療効果の判定基準（アウトカム）には，大別すると主観的評価と客観的評価の 2 つがある．主観的評価には，患者満足度，口腔関連 QoL，全身健康 QoL などが挙げられる．これらは称して，患者立脚型アウトカ
ム（Patient-reported outcome ま た は Patient-based
outcome）と呼ばれている．一方，客観的評価としては，補綴物やインプラント体の生存率，歯槽骨，インプラン
ト体周囲または顎堤の骨吸収の進行度，咬合力，咀嚼能率，栄養状態など，数値化できる項目が挙げられる．両者ともに重要な要因ではあるが，特に無歯顎患者においては主観的評価つまり患者立脚型アウトカムをより重要視すべきであるとされている 12, 13）．
3．下顎 IOD 治療が果たすべき役割
ではこれより，下顎 IOD（特に 2-IOD）と CD について治療効果を比較したい．下顎 IOD の代表として
2-IOD と明記している理由は，先述のマギル声明，ヨーク声明が基となり下顎 IOD 治療として 2-IOD を適用する臨床家が多く，エビデンスも 2-IOD に関するものが圧倒的に多いからである．
まず始めに，主観的評価項目つまり患者立脚型アウトカムについて，ここでは筆者らの最新のメタアナリシ
スのデータを紹介したい．下顎 CD および 2-IOD 装着
患者（以下，CD 群，IOD 群）の患者満足度について調べた全てのランダム化比較試験（以下，RCT）をメタ
アナリシスによって解析したところ 14），効果量（eﬀectsize）が 0.87 であり，この結果は CD 群に比べて IOD
群の方が義歯装着後に有意に満足していることを示すものであった（Cohen らの分類によると，効果量が 0.8以上の場合は効果が大きい，0.5 〜 0.8 の場合は中等度，
15）
．しかし，
0.3 〜 0.5 の場合は小さい，と判定される）集められたデータ間で異質性（Heterogeneity：データ

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日補綴会誌

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Muller(2008)

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(2012) (2013) (2013)

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9 巻 4 号（2017）

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(Gallucci et al. 2009, Andreiotelli et al. 2010) ୗ㢡IOD vs CD䛸ẚ㍑䛧䛶䠈ୖ㢡IOD vs CD䛻ᑐ䛧䛶⮫ᗋ䠄Zembic et al. 2014)ᐙ䛜⯆࿡䜢♧䛥䛺䛔 IOD or ISFP䛾㑅ᢥᇶ‽䛜ᅜ䛤䛸䛻኱䛝䛟␗䛺䜛
䠄Carlsson, 2014) ୖ㢡IOD vs CD䜢ẚ㍑䛧䛯RCT䛿Ꮡᅾ䛧䛺䛔

Kodama et al. The 2015 Biennial Joint Congress of JPS-CPS-KAP

図 2 下顎 2-IOD 群と CD 群の栄養状態に関するメタアナリシス

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図 3 下顎 IOD と比較した上顎 IOD に関するエビデンス

全ての栄養状態を示すパラメータにおいて，効果量，異質性（I2）ともに小さく，これは両群においてデータのばらつきがなく差を認めなかった（図 2 上）
．さらに，アルブミンに関しては効果量が小さいものの CD 群の方が良好な結果であることを示している（図 2 下）のばらつきを示す指標）が大きく，追加で解析を行った
ところその理由は対象となる施設（患者）の違いによるものであった．さらに，口腔関連 QoL に関しては効果
量­0.66 であり，これは患者満足度の結果と同様 IOD群の方が CD 群と比べて口腔関連 QOL のスコアが良いことを示す（口腔関連 QOL の場合，値が小さい方が障害の程度が少ない，つまり QOL が高いことを示す）．
また，患者満足度同様，口腔関連 QoL に関しても異質性が大きく，対象となる施設間で異なっていたことが原因と考えられた．全身健康 QoL に関しては解析対象となる論文が 1 つしかなく，その論文において両群に有意な差を認めなかった．つまり，筆者が行ったメタアナ
リシスによると，①患者満足度，口腔関連 QOL ともに，
2-IOD 装着者の方が CD 装着者に比べ有意に改善しており，その改善程度は，施設（患者）間で異なることが示唆された，②全身健康に関しては両群において有意な差を認めなかった，と結論付けることができる．
次に，客観的評価項目についての結果を示す．まず始めに咀嚼能力についてである．CD 群，IOD 群において，咀嚼能力のうち食品の混和能力に関しては有意な差を認めなかった 16）という報告がある一方で，多くの研究では IOD 群の方が CD 群より有意に咀嚼能力が高かったと報告している 17 20）．さらに，van der Bilt らは IOD
群の方が CD 群に比べて食品摂取のための必要な咀嚼回数を有意に少なくすることができると報告しており 20），
また Bakke らの報告では IOD 群の方が CD 群に比べて硬固物を摂取する機会が多くなっていた 17）．次に咬合力に関しては，ほぼ全ての研究グループにおいて IOD 群の方が CD 群より有意に大きかった 16, 17, 20, 21）．しかし，有歯顎者の咬合力と比較すると IOD 群のそれは小さい値を示した．また，補綴介入後の摂取食品の嗜好に関しては，CD 群，IOD 群ともに改善したという報告もあれば 22），一方で IOD 群の方が有意に改善したという報告もあり 23），いまだ見解は一致していない．
患者満足度，口腔関連 QoL などの患者立脚型アウトカムおよび咀嚼能力，咬合力，食品嗜好など，多くの項目において IOD 群の方が CD 群より改善しているが，では栄養状態に関しても同様に IOD 群の方が CD 群より改善しているのであろうか．そこで，次に筆者が行ったメタアナリシスの結果を示す．
CD 群，IOD 群の栄養状態を示す指標について検討した全ての RCT をメタアナリシスによって解析したとこ
ろ，15 種類の栄養パラメータにおいて効果量・異質性
ともに小さく，両群に有意な差を認めなかった（図 2）．
しかし，血漿アルブミン値に関しては，有意差は認めな
いものの IOD 群に比べて CD 群の方が大きい値を示しており（Cohen らの分類で， small eﬀect つまり小さい効果量と判定），非常に興味深い結果であった．
4．上顎 IOD 治療の現状
マギル声明にもあるように，“IOD ＝下顎 IOD” と考えがちであるが，実際の臨床においては上顎にも IODは適用されている．次に，上顎 IOD の現状について文献的に考察を加えたい．
まず始めに，上顎 IOD と CD とを比較した RCT は筆者の知る限り存在しておらず，その点から厳密には

307

インプラントオーバーデンチャーの有効性〜全部床義歯との比較〜

1-IOD

2-IOD

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Rotaonal movement
3-IOD

4-IOD

Liu et al. Journal of Dentistry (2013): 41(3), 241‒249 より改変

図 4 下顎 IOD の設計の違いと応力集中の比較
下顎 2-IOD において応力集中時に義歯に回転運動が生じ，浮上する（図 4 左）．また，2-IOD においてインプラント体周囲に有意に応力が集中する（図 4 右）．

上顎 IOD と CD を比較することが困難である．次に，上顎 IOD における科学的なデータ（インプラント体の生存率，患者立脚型アウトカムへの影響，IOD に必要なインプラント体の本数や推奨されるアタッチメントなど）は，下顎 IOD のそれと比べて圧倒的に不足している 24, 25）．また，下顎 CD と比較した際の下顎 IOD の
有効性について興味を示す臨床家は多いものの，上顎IOD に関して上顎 CD と比較した際の有効性について
下顎 IOD ほど興味を示す臨床家は少ないとされている 26）．さらに，先進国 10 か国における上顎無歯顎患者における IOD と ISFP の選択傾向を調査した Carlssonの報告によれば，日本においては IOD よりも ISFP を選択するケースが多く，またその選択基準は国・患者・術者により異なると述べている 27）．以上のことから，上顎 IOD に関するデータは圧倒的に不足していると言える（図 3）．
次に，上顎 IOD 装着者の患者立脚型アウトカムについて，Zembic らの前向き調査の結果を紹介したい．彼らは，新たに CD を製作した群（NP 群），インプラン
トオーバーデンチャーに移行した群（IP 群），旧義歯装着時（OP 群とする）の 3 群に対して満足度（清掃性，全体の満足度，発話，快適性，審美性，安定性，咀嚼能力）
および口腔関連 QoL を比較した．その結果，満足度について IP 群は OP 群と比べて清掃性以外の全ての項目において有意に良好な結果を示し，NP 群と比べて清掃性・快適性・審美性を除く全ての項目において有意に良好な結果を示した．また，口腔関連 QoL について IP
群は OP 群と比べて全ての項目において有意に良好な結果であり，NP 群と比べて心理的困りごとを除く全ての項目において有意に良好な結果であった．上顎 IOD とCD を比較した RCT でないためエビデンスレベルは若干低いかもしれないが，現状では上顎 IOD は上顎 CDと比べて患者立脚型アウトカムを有意に改善できると結論付けることができる．

さらに，上顎 IOD に適切なインプラント体の本数について，Raghoebar らのレビューを紹介したい．彼らのメタアナリシスの結果によると，上顎 IOD において6 本以上のインプンラントを連結する場合にはインプラ
ントの喪失リスクが極めて低いが，4 本以下のインプラントを連結せず上顎 IOD の支台として用いる場合にインプラントの喪失リスクが高かった 28）．つまり，下顎IOD に比べて上顎 IOD では必要なインプラント体の本数が多く，さらにインプラント体同士を（バーアタッチ
メントにより）連結することを推奨している．

Ⅳ．IOD を臨床に活かすための要件
1．IOD の大原則：最も留意すべき事項
IOD という用語は，従来 “Implant-retained overdenture（インプラント体維持オーバーデンチャー） またはImplant-supported overdenture（インプラント体支持
オーバーデンチャー）という用語で用いられている．つまり，IOD におけるインプラント体は，埋入されたインプラント体を支台とした可撤性義歯の維持（義歯の離脱
力に抵抗する作用）または支持（義歯の沈下に抵抗する作用）を果たしていた．しかし近年， Implant-assisted
overdenture（インプラント補助オーバーデンチャー）という用語が用いられている 29）．インプラント体は可撤性義歯を補助するために用いられていることを示しており，つまり IOD 治療においても従来の有床義歯補綴治療がベースとなることをくれぐれも留意すべきである．
2．IOD におけるインプラント体の本数
マギル声明において， 下顎に埋入された 2 本のインプラントを用いたオーバーデンチャーは無歯顎患者にとって第一選択である と結論づけられているが，より低侵襲なインプラント治療として近年 1-IOD（1 本のイ
ンプラント体を支台とした IOD）を用いる事例が増えている 30）．

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9 巻 4 号（2017）౑⏝㢖ᗘ 䝻䜿䞊䝍䞊䜰䝍䝑䝏䝯䞁䝖ከ䛔䠒䠑ṓ䠈⏨ᛶ

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図 5 各種アタッチメントに関する要点とその使用頻度

図 6 IOD の製作方法（1） 義歯に準じる場合

ここで，下顎 IOD におけるインプラント体の本数が臼
歯欠損部顎堤およびインプラント体周囲に与える影響について，有限要素解析を用いて検証した Liu らの報告を紹介したい（図 4）．下顎 1-IOD，2-IOD，3-IOD，4-IODの 4 種類の設計において比較したところ，2-IOD において仮想的に咬合負荷を与えた際にインプラント体間を結んだ直線を支点に回転運動が生じ，臼歯欠損部顎堤に有意に応力が集中（つまり，義歯が浮上，沈下）することと報告した 31）．さらに，彼らはインプラント体周囲への応力集中を比較したところ，2-IOD においてインプラン
ト体周囲に最も応力が集中していることを報告した．図4 の口腔内写真は著者が海外で行っていた臨床研究の患者のものであるが，アタッチメント上部に金属の摩耗を認め，これは 2-IOD におけるインプラント体周囲には回転運動により応力が集中するという先述の結果とも一致
する．
さらに，Kimoto らは 2-IOD 装着者において義歯の回転運動を自覚する群（R 群）と自覚しない群（NR 群）に分類して患者満足度や咀嚼能力について検討したところ，NR 群の方が患者満足度，咀嚼能力ともに有意に良好であった 32）と報告しており，IOD における義歯の回転運動の有無が治療効果を発揮する上で重要な因子の一つであると言える．

に多いと筆者は考える．
次に，各種アタッチメントシステムの特徴について述べたい（図 5）．ロケーターアタッチメントは，現在
IOD 治療において最も多く用いられているが，その理由として操作性が良好であること，維持力を状況に応じて変えることができること，アタッチメントの種類（高径）が豊富であることが挙げられる．さらに，各インプ
ラントメーカーがロケーターアタッチメントを推奨していることもその一因であると考える．一方で，リテン
ションディスクを適宜交換する必要があることが欠点である．次に，磁性アタッチメントは適切な支持力，維持力を発揮できることができ，ロケーターアタッチメントと比較してパーツを交換することもほとんどないことが利点である．また，過度の側方力に対しては弱く義歯が外れやすいが，一方で過度の側方力を逃がすことができることも利点である．一方で，インプラント体の埋入角度が不良である場合には十分な効果を発揮することができないこと，またアタッチメントの高径の種類が少ない
ことなどが欠点として挙げられる．ロケーターアタッチ
メントが登場するまでは単独で機械的維持力を発揮できるアタッチメントとしてボールアタッチメントもよく用いられていたが，実際の臨床や臨床研究においてボール
アタッチメントの使用頻度は年々減少している．さらに，顎堤吸収が著しくアタッチメントそのもので維持力を得たい場合には，バーアタッチメントが推奨されている．バーアタッチメントの維持力はその他のアタッチメ
ントと比較して大きな維持力を発揮できるが，一方で各ステップが煩雑であり，清掃性も不良であり，さらに費用対効果が悪いことなどが欠点として挙げられる．

3．各種アタッチメントの比較とその使い分け
IOD に使用するアタッチメントには，ロケーターア
タッチメント，磁性アタッチメント，ボールアタッチ
メント，バーアタッチメントの計 4 種類がある．現在，我が国における IOD 治療において，ロケーターアタッ
チメントが最も多く用いられ，次いで磁性アタッチメン
ト，ボールアタッチメント，バーアタッチメントの順に使用されている．また，欧米諸国ではこの傾向がより一層強く，ロケーターアタッチメントの使用頻度が圧倒的

4．IOD の製作方法
IOD において問題となるのが，アタッチメントの装着方法である．直接法，間接法の２つの方法があり，そ309

インプラントオーバーデンチャーの有効性〜全部床義歯との比較〜䠔䠏ṓ䠈ዪᛶ

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図 7 IOD の製作方法（2）作業模型上にてアタッチメントを設計する場合

れぞれ利点・欠点があるが，ここで具体例を示して解説
したい．
1）直接法によるアタッチメントの装着（図 6）
先述したように筆者は，「IOD 治療の基礎は義歯治療である」と考えていることから，IOD 治療においても従来通りに義歯を製作して，口腔内（チェアーサイド）
にてアタッチメントを装着することが多い．図 6 のよ
うに，CD に準じて印象採得，咬合採得，蠟義歯作製と行い，アタッチメントのスペースを考慮して金属床の設計を決定し，完成させる（IOD におけるメタルフレー
ムおよび補強構造の設計に関しては，同セッションにおいて和田先生が詳細に解説していただける予定なのでそちらを参考にしていただきたい）．そして，義歯装着
後 2 週間程度新義歯への適応（いわゆる セトリング ）を待って，チェアーサイドで即時重合レジンを用いてア
タッチメントの装着を行っている．
2）インプラントレベルの印象採得を必要とする場合（図 7）
作業模型上でアタッチメントの設計を行う必要がある
場合または間接法にてアタッチメントを装着する場合には，
図 7 のようにインプラントレベルの印象採得を行い，作業模型を製作する．その後 CD に準じて蠟義歯作製まで行い，人工歯排列位置が決定した後にアタッチメントの設計を決定する．この方法を用いる場合には，筆者はレジンの重合収縮や義歯装着後の調整を考慮して，一度レジン床にて義歯を完成させて調整した後に金属床に置換することが多い．

Ⅴ．まとめ
今回，CD と比較した際の IOD の有効性について文献
的レビューを基に検証した．その結果，下顎に関しては
IOD を適用することで無歯顎患者の患者立脚型アウトカムだけでなく，口腔機能を改善することができると言える．しかし，上顎に関しては IOD の科学的根拠が不足しているため，上顎 IOD の有効性について判定できな
かった．今後，上顎 IOD に関するエビデンスが増加する
ことを期待したい．また，上下顎ともに IOD を有効的に用いるためには，CD 治療を基本とした適切なインプラント設計を心がける必要がある．

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著者連絡先：兒玉 直紀〒 700-8525 岡山市北区鹿田町 2-5-1
岡山大学病院咬合・義歯補綴科
Tel: 086-235-6687
Fax: 086-235-6689
E-mail: naoki-k@md.okayama-u.ac.jp