pag.1

Mod. INV-PCTNUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________Al Ministero delle Imprese e del Made in Italy
DGTPI-UIBM
1. DATI IDENTIFICATIVI DELLA DOMANDA
1.1 TIPOOrdinaria

Contemporanea

Divisionale

Convertita da invenzione industriale ai sensi dell'art. 84 CPI(solo per divisionale o convertita) Numero di domanda di riferimento
Numero di domanda PCT

Data di deposito domanda PCT

1.2 RIFERIMENTO A USO DEL DEPOSITANTE

1.3 TITOLO

1.4 ESENZIONE AI SENSI DELLA LEGGE 20.11.1970 N.962 (BREVETTI DESTINATI ESCLUSIVAMENTE AI NON VEDENTI) (Si/No)
1.5 CENTRO ABILITATO DI RACCOLTA COLTURE DI
MICROORGANISMI(solo per le domande del settore bio-tecnologico)
1.6 INVENTORE DESIGNATO
Cognome

Nome

Nazione di residenza

2. CLASSIFICAZIONE INSERITA NEL RAPPORTO DI RICERCASEZIONE

CLASSE

SOTTOCLASSEGRUPPOSOTTOGRUPPO3. PRIORITA' DELLA DOMANDA PCTNazione/Ente

FIRMA DEL RICHIEDENTE

Numero di domanda

Data della domanda prioritaria

pag.2Mod. INV-PCTNUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________

4. RICHIEDENTEPERSONA FISICA
Codice fiscale***Cognome*Nome*Comune e prov. di nascita

Nazione di nascita

Comune e prov. di residenza**

Nazione di residenza*

Indirizzo**

N. Civico**
Fax

Telefono
EmailCap**PEC o CECPAC

Codice fiscale***Cognome*Nome*Comune e prov. di nascita

Nazione di nascita

Comune e prov. di residenza**

Nazione di residenza*

Indirizzo**
TelefonoEmail

N. Civico**

Cap**

N. Civico**

Cap**

N. Civico**

Cap**

Fax
PEC o CECPACPERSONA GIURIDICA
C.F o P.IVA***
Tipo società*
Denominazione*
Comune e prov. Sede/filiale**

Nazione sede legale*

Indirizzo**
Telefono
EmailFax
PEC o CECPAC

C.F o P.IVA***Tipo società*Denominazione*
Comune e prov. Sede/filiale**Nazione sede legale*Indirizzo**Telefono
EmailFax
PEC o CECPAC* Campi obbligatori** Da inserire obbligatoriamente per i richiedenti residenti o con sede legale in uno Stato dell'Unione Europea*** Da inserire obbligatoriamente per i richiedenti in possesso di codice fiscale o partita IVA rilasciati da un Ente italiano
FIRMA DEL RICHIEDENTE

Mod. INV-PCTNUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALEDOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________

5. IDENTIFICAZIONE DEL MANDATARIO / RAPPRESENTANTE INCARICATO E/O DEL DOMICILIO ELETTIVO
Il richiedente è rappresentato da un mandatario incaricato (compilare par. 5.1)
Il richiedente è rappresentato da altro rappresentante incaricato (compilare par. 5.2)
Il richiedente non è rappresentato (compilare par. 5.3)

5.1 MANDATARIO INCARICATO
Numero iscrizione albo*

Cognome*Nome*

Denominazione studio*
Indirizzo*

N. Civico*

Comune e provincia*

Cap*

Telefono*

Nazione*

Fax

Email

Pec o CECPAC*
Altri mandatari sono indicati nel Foglio Aggiuntivo (FA5)

5.2 RAPPRESENTANTE INCARICATO
Codice fiscale**Cognome*

Nome*

c/o
Indirizzo*

N. Civico*

Comune e provincia*
Telefono*
EmailCap*

Nazione*Fax
Pec o CECPAC

Altri rappresentanti sono indicati nel Foglio Aggiuntivo (FA5)

5.3 DOMICILIO ELETTIVO
c/oIndirizzo*

N. Civico*

Comune e provincia*
Telefono*
EmailCap*Fax
Pec o CECPAC* Campi obbbligatori.
** Da inserire obbligatoriamente per rappresentanti in possesso di codice fiscale rilasciato da un Ente italiano
Nota: Inserire almeno uno dei seguenti: email, PEC o CECPAC

FIRMA DEL RICHIEDENTE

Nazione*pag.3

Mod. INV-PCTNUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________

6. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA O CON RISERVA DI PRESENTAZIONE
in lingua italiana

in altra lingua

AL/RI/AS (*)

AL/AS (*)

N. pagine

Descrizione in italiano
Riassunto in italiano
Rivendicazioni in italiano
Disegni
Descrizione in lingua diversa dall'italiano
Riassunto in lingua diversa dall'italiano
Rivendicazioni in lingua diversa dall'italiano
Rivendicazioni emendate art. 19 PCT
Descrizione emendata art. 34 PCT
Riassunto emendato art. 34 PCT
Rivendicazioni emendate art. 34 PCT
Descrizione emendata con evidenza delle modifiche art. 172 CPI
Riassunto emendato con evidenza delle modifiche art. 172 CPIRivendicazioni emendate con evidenza delle modifiche art. 172 CPI
Descrizione emendata definitiva art. 172 CPI
Riassunto emendato definitivo art. 172 CPI
Rivendicazioni emendate definitive art. 172 CPI
Dichiarazione di conformità della traduzione in italiano
Argomentazioni a supporto della brevettabilità
Attestato di Versamento
Autorizzazione o Atto di Cessione
Certificato rilasciato dal Centro abilitato di raccolta colture di microorganismi
Designazione d'inventore
Dichiarazioni di cui all'art. 170 bis CPI
Documento di Priorità con traduzione in italiano
Sequenza di nucleotidi o aminoacidi in formato elettronico
Traduzione Modulo PCT/RO/101
Lettera di incarico
Lettera di incarico multipla
Copia lettera di incarico multipla
Copia lettera di incarico presentata con domanda collegata
Riferimento al deposito dell'incarico generale(*) AL = Allegato
N° fogli aggiuntivi per i seguenti paragrafi
Richiesta copia autentica (Si/No)

1345

RI = Riserva
AS = Assente

Numero pagine totali
Dichiaro di aver letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui al regolamento (UE) 2016/679 pubblicata sul sito istituzionale della Direzione Generale per la Tutela dellaProprietà Industriale Ufficio Italiano Brevetti e Marchi del Ministero dello Sviluppo Economico (https://uibm.mise.gov.it/images/documenti/Informativa_Privacy.pdf)

FIRMA DEL RICHIEDENTE

pag.4

pag.5Mod. INV-PCTNUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________VERBALE DI PRESENTAZIONE
Numero didomanda

CCIAA diSigla

In dataè stata a me presentata la domanda di cui sopra corredata da n°fogli aggiuntivi

Annotazioni dell'Ufficiale rogante

Il depositante

L'Ufficiale rogante
Timbrodell'Ufficio

Mod. MU-PCT-FA1

pag. __/__NUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________FOGLIO AGGIUNTIVO TIPO 1
1.6 INVENTORE DESIGNATOCognome

FIRMA DEL RICHIEDENTE

Nome

Nazione di residenzaMod. MU-PCT-FA3pag. __/__NUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________FOGLIO AGGIUNTIVO TIPO 3
3. PRIORITA' DELLA DOMANDA PCTNazione/EnteFIRMA DEL RICHIEDENTE

Numero di domanda

Data della domanda prioritaria

Mod.MU-PCT-FA4

PAG. __/__NUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________FOGLIO AGGIUNTIVO TIPO 44. RICHIEDENTEPERSONA FISICA
Codice fiscale***Cognome*Nome*Comune e prov. di nascita

Nazione di nascita

Comune e prov. di residenza**

Nazione di residenza*

Indirizzo**

N. Civico**Telefono

Fax

Email

PEC o CECPAC

Cap**

Codice fiscale***Cognome*Nome*Comune e prov. di nascita

Nazione di nascita

Comune e prov. di residenza**

Nazione di residenza*

Indirizzo**

N. Civico**Telefono

Fax

Email

PEC o CECPACCap**PERSONA GIURIDICA
C.F o P.IVA***
Tipo società*
Denominazione*
Comune e prov. Sede/filiale**

Nazione sede legale*

Indirizzo**

N. Civico**TelefonoFax

EmailPEC o CECPAC

Cap**

C.F o P.IVA***
Tipo società*
Denominazione*
Comune e prov. Sede/filiale**

Nazione sede legale*

Indirizzo**

N. Civico**Telefono

Fax

EmailPEC o CECPAC* Campi obbligatori** Da inserire obbligatoriamente per i richiedenti residenti o con sede legale in uno Stato dell'Unione Europea*** Da inserire obbligatoriamente per i richiedenti in possesso di codice fiscale o partita IVA rilasciati da un Ente italiano
FIRMA DEL RICHIEDENTE

Cap**

Mod. MU-PCT-FA5

pag. __/__NUOVA MODULISTICA DI DEPOSITO PER LE CAMERE DI COMMERCIO OVVERO DEPOSITO POSTALE
DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO DI UTILITA' DA PCT. RICHIESTA DI INGRESSO IN FASE NAZIONALE
N°_____________________________________FOGLIO AGGIUNTIVO TIPO 5
5.1 MANDATARI INCARICATI
Numero iscrizione albo*

Cognome*Nome*

5.2 RAPPRESENTANTI INCARICATI
Codice fiscale**Cognome**Campi obbligatori per ogni Mandatario o Rappresentante incaricato aggiunto.
** Da inserire obbligatoriamente per rappresentanti in possesso di codice fiscale rilasciato da un Ente italiano
FIRMA DEL RICHIEDENTE

Nome*