人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：198-203◉症例報告◉

重症呼吸不全に対し体外式膜型人工肺管理を要した患者へのリハビリテーションおよび多職種介入が奏功した 2 症例
増山素道 1）・吉澤剛幸 1）・池田督司 2）・源田雄紀 2）
浅沼敬一郎 2）・間瀬大司 2）・市場晋吾 2）

キーワード：体外式膜型人工肺，重症呼吸不全，PICS，リハビリテーション，多職種介入

要旨

重症呼吸不全に対する呼吸 ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）患者へのリハビリテーションと多職種介入のエビデンスは限られる。
症例 1：20 代男性。肺炎、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）に対する ECMO 導入後にカタレプシー症状を認め、早期の多職種によるメンタルケアを行った。ICU 退室時には四肢筋力低下や易疲労もあったが、リハビリテーションを継続し退院時には日常生活動作（activities of daily living：ADL）自立まで改善した。
症例 2：7 歳男児。インフルエンザを契機とした喘息発作のためエアリーク症候群となり ECMO 導入。その後呼吸状態は改善し ECMO 離脱したが、母親の不安が強く児の活動も乏しかった。リハビリテーションと臨床心理士の介入により母親の不安は改善、児の活動も拡大し学校生活に復帰できた。
結論：ECMO 管理中より社会復帰に至るまでシームレスなリハビリテーションと多職種介入が重要である。

ではそれに加えて F：Family involvement、Follow-up

Ⅰ．は じ め にreferrals、Functional reconciliation、G：Good handoff

重症呼吸不全患者を救命したのち、患者の社会復帰

communication、H：Handout materials on PICS and。ICU 在室中、退室後のPICS-F といった FGH も加わり、ICU 退室後も継続的みならず、退院したのちも運動機能、認知機能、精神なサポートが必要である 6）。また重症患者の社会復帰を機能の障害に苛まれ、患者や家族の精神機能にも影響目標とした取り組みには多職種の協力が不可欠であるを及ぼす。このような状態を集中治療後症候群（postことが報告されている 7）。しかし、呼吸 ECMO 管理下

intensive care syndrome：PICS）という 3）。重症呼や離脱後の多職種のかかわり、サポート体制について吸不全患者の PICS は高頻度で合併し 、呼吸 ECMOはいまだにエビデンスが少ない。ECMO チームメンバ（extracorporeal membrane oxygenation）患者でも同ーはそれぞれ ECMO 経験が豊富な集中治療医、ECMO様に報告されている 5）。PICS の予防には ABCDE バン

コーディネーター、トレーニングを受けた看護師、リドル、A：Awakening、B：Breathing、C：Coordina-ーダー看護師、体外循環技術認定士を取得した臨床工

tion・Choice、D：Delirium monitoring and manage-学技士、ICU 専任の理学療法士でチーム形成するのがment、E：Early mobilization が知られているが、近年望ましい。当院では上記チームによる十分な安全管理は近年の大きな課題である1, 2）

4）1）日本医科大学付属病院 リハビリテーション室
2）同 外科系集中治療科［受付日：2020 年 1 月 20 日 採択日：2020 年 6 月 23 日］

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November 30, 2020がされた中で、早期離床リハビリテーション加算に準じて ICU 入室後 48 時間以内に、計画にもとづくリハビリテーションの介入を行っており、毎日のカンファ

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レンスで情報共有し、必要時にはさらなる職種を動員

X 線写真でも浸潤影が改善傾向を示したため、ECMOしている。

離脱を考慮して、鎮静薬を減量、中止し Richmond Ag-

今回、重症呼吸不全に対し呼吸 ECMO を導入した患

itation-Sedation Scale：RASS －1 ～ 0 で awake ECMO者へのリハビリテーションおよび多職種介入が奏功し管理を行った。しかし、不安が強く、頻呼吸、頻脈とた 2 症例を経験したので報告する。本症例報告は、被なったため精神科の介入を開始した。体をこわばらせ検者の承認、ならびに当院倫理委員会の承認を得た。ており、解離性のカタレプシーを疑い向精神薬の調整Ⅱ．症を行った。意思疎通が可能となり、座位姿勢も可能と例なった第 10 病日に VV-ECMO を離脱した。呼吸器の症例 1：20 代、男性。身長 173cm、体重 95kg。

ウィーニングも順調に進み、第 14 病日に人工呼吸器を

現病歴：入院前より精神的ストレスを自覚し会社を休離脱した。一般病棟に転出後、第 40 病日に日常生活動職中だった。原因不明の肺炎による急性呼吸促迫症候作（activities of daily living：ADL）が自立し自宅退群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の院となった。

ため前医に入院となったが、人工呼吸管理で酸素化がリハビリテーションの経過（図 1）：第 2 病日にリハビ維持できず、ECMO 導入目的で当院に転院搬送となっリテーションを開始した。介入初期は体位管理を中心た。とした呼吸理学療法を行い、日中の体位管理のプラン

既往歴：抑うつ気分、意欲低下などのため精神科クリニングを看護師と共有して行った。第 7 病日、四肢のニックを受診していた。

筋力低下と易疲労を認めており、VV-ECMO 離脱後の入院前 ADL：自立。

人工呼吸器の離脱も見据えて、覚醒を促しリハビリテ

来院時現症：人工呼吸器 Assist/Control モード、FIO2ーションを強化する方針となった。コミュニケーショ

1.0、PEEP 15cmH2O、PIP（peak inspiratory pressure）

ン手段の確立と身体機能、座位の耐久性改善を当初の25cmH2O で P/F 比 54.3、胸部 X 線写真は両肺野全体課題として多職種で介入した。また、同日の精神科受に著明な浸潤影を認め、Murray score 3.5 点であった。

診で解離性障害と診断され、カタレプシーのため四肢・ECMO 導入時の SOFA score 6 点、RESP score 4 点

体幹は強直し、意思の表出も困難であったが、作業療であった。

法士と連携し、ナースコールを押すことは可能となっ入院後経過：第 1 病日に右内頸静脈経由右房脱血、右た。ナースコールで訴えの多かったものを看護師がす

大腿静脈送血で VV（veno-venous）ECMO を導入。第ぐにリストアップして表にし、本人が表出しやすい環

4 病日気管切開施行。血液検査で炎症反応改善し、胸部境づくりに注力した。その後、カタレプシーは緩やか

リハビリテーション

関節可動域練習、筋力強化練習

身体的ケア

チェアポジション

車いす移乗

精神的ケア

コミュニケーション手段確立

ADL 練習有酸素運動

患者のニーズの理解と介入
日中 RASS −1 〜 0
気管切開
ECMO 離脱1抜管10

一般病棟、近医での継続的な精神的サポート
ICU 退室自宅退院

2240（病日）

理学療法士

多職種介入

作業療法士
ICU 看護師

一般病棟看護師
精神科医

集中治療医
臨床工学技士図1

症例 1 における各時期のリハビリテーション介入と多職種介入

ECMO 管理中、ECMO 離脱から一般病棟転出まで、一般病棟転出後のリハビリテーション介入と多職種介入の経過。

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表12 症例における病棟転出後の FGH の実際
症例 1

症例 2

F：‌Family involvement
Functional reconciliation

家族を含んだ病棟での活動促進。

身体機能の改善に合わせ病棟 ADL を調整。

G：Good handoff communication

小児科医師・看護師との問題共有をしての 一般病棟の医師・看護師へ退室に伴った情申し送り。
報共有。退院時に精神機能、身体機能の経臨床心理士の介入の情報共有。
過と介入を近医へ情報提供。

H：‌Handout materials on PICS and 臨床心理士介入時、外来診察に引き継ぎ時 退院時に経過を書面で説明し、身体機能改PICS-Fに書面で説明しフォローアップを継続。
善の必要性を本人に情報提供。に改善し、日中はベッド機能を用いて椅子型になるチ

入院後経過：第 1 病日に Lung rest に加えて、エアリーェアポジションで過ごせるようになった。第 10 病日にク症候群のため過度な陽圧管理を避ける目的で、右内VV-ECMO を離脱し、その後 ADL を拡大していった。

頸静脈経由の右房脱血、右大腿静脈送血で VV-ECMO

第 22 病日の ICU 退室時には Medical Research Coun-を導入。右胸腔ドレーンを追加し、脱気しつつチェス

cil：MRC sum score 48 点、車椅子乗車時間は 20 分程トバンドを装着。経過とともに肺炎および縦隔気腫は度で、四肢の筋力低下と易疲労性に課題があった。ICU改善し、第 8 病日に VV-ECMO を離脱。第 9 病日には、退出後の ABCDEFGH バンドルにおける FGH の観点人工呼吸器も離脱した。皮下気腫および気胸の増悪がを表 1 に示す。ICU 退室後も継続性な介入の結果、運ないことを確認し、両側胸腔ドレーンを抜去し、小児動に対して積極的に取り組めるようになり、第 26 病日科と調整のうえ、第 12 病日に一般病棟転出、第 34 病に独歩可能となった。リハビリテーションは、四肢筋日に自宅退院になった。

力強化のほか、サイクルエルゴメーターで運動耐容能

リハビリテーション経過（図 2）：第 2 病日よりリハビの改善を図り、自主トレーニングでは歩行能力の改善リテーションを開始した。深鎮静管理で、関節可動域に合わせて歩行速度・歩行時間を調整した。退院時に訓練や体位管理から開始した。第 5 病日より、日中家は MRC sum score 60 点、6 分間歩行距離も 600m 歩族面会時 RASS －1 ～ 0 で awake ECMO 管理となり、行可能となり、Berthel Index 100 点と ADL は自立し患児のレベルや状況を評価し、家族に安全面についてた。職場復帰までの準備を整えたうえで、自宅は遠方説明したうえで、看護師か家族が必ずそばにいる時にであったため、これまでの経過を近医に情報提供し、抑制を外して管理した。家族と文字盤を用いてのコミ自宅退院となった。

ュニケーションや DVD を見て過ごすなどが可能となったが、両親の様子から母親の不安が強い印象を受け

症例 2：7 歳、男児。身長 130cm、体重 22kg。

た。第 9 病日には、人工呼吸器離脱し車椅子移乗まで

現病歴：インフルエンザを契機とした喘息重積発作がADL を拡大するが、母親の不安が強く、児がベッドか持続し、当院に搬送された。酸素化不良のため気管挿ら離れて活動するのを怖がっている様子であった。今管、人工呼吸管理となるが、気胸と縦隔気腫を発症し後の ADL の拡大ひいては学校生活の復帰にあたり、家た。左胸腔ドレーンを挿入したが、エアリークが持続族の精神的ストレスが問題になることが予想された。

し、エアリーク症候群

第 12 病日評価時には MRC sum score 48 点、一般病棟が疑われ、VV-ECMO の導入8）となった。に転出するが、母親の不安は変わらずリハビリテーシ

既往歴：咳喘息。

ョン以外の時間では児はほとんどベッドにいる状況で入院前 ADL：自立。水泳などの習い事も行っており、あった。FGH の観点を表 1 に示す。家族の状況と児活発な性格。の活動の問題を共有し、集中治療後の家族の精神障害

入院時現症：人工呼吸器 Assist/Control モード、FIO2（PICS-F）として認識し、チームとしてのサポートと1.0、PEEP 10cmH2O、PIP 20cmH2O で P/F 比 81、胸臨床心理士の介入が開始となった。母親に対する臨床部 X 線写真は両肺野の浸潤影と縦隔気腫を認め、Mur-心理士の評価では急性ストレス障害として、侵入症状

ray score 3 点であった。

および回避症状が認められたが、入院経過中 3 回の面200

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リハビリテーション

関節可動域練習

家族も含めたアクティビティー

体位管理ADL 練習

身体的ケア

車いす移乗

精神的ケア

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家族の精神的ストレスの共有と介入
経過説明と支援体制構築

日中 RASS −1 〜 0 抜管
ECMO離脱ICU 退室18

自宅退院

1234（病日）
理学療法士

多職種介入
ICU 看護師

一般病棟看護師

集中治療医
小児科医
臨床工学技士

図2

臨床心理士

症例 2 における各時期のリハビリテーション介入と多職種介入

ECMO 管理中、ECMO 離脱から一般病棟転出まで、一般病棟転出後のリハビリテーション介入と多職種介入の経過。

談の中で徐々に軽快していった。リハビリテーション

トやケア介入効果については心的外傷後ストレス障害

ではその経過に合わせ、母親も含めた児とのアクティ（post traumatic stress disorder：PTSD）発生率の軽ビティを行った。その結果、リハビリテーション以外減や 9）、医療従事者自体も患者の求めるものを理解ででも日中のプレイルームでの遊戯など身体活動量が増きること 6）が報告されている。運動強度による身体機加した。第 34 病日の自宅退院時には MRC sum score

能面の回復に一定の見解はないが、重症患者の社会復60 点、ADL 自立し、走行も可能となった。退院時に帰を目標とした取り組みには多職種の協力が必要であは学校生活や習い事を含めての復帰をゴールとして捉る 7）。また ICU 入室中の取り組みをシームレスに一般え、外来診察に合わせた母親と児の臨床心理士のフォ病棟管理に引き継げたことで、病棟転出後の ADL 拡

ローアップも継続した。その後学校生活に復帰し、水大に繋がった。ARDS 症例や ECMO 症例の 1 年後の報泳などの習い事も再開できた。

告 5, 10）にもあるように、運動耐容能・易疲労の問題はⅢ．考察

退院後も継続する課題である。本症例では、四肢の筋力強化のみならず、長期的な運動耐容能改善を目標に、重症患者において救命できたのち、社会復帰までのまずは日中の活動量をあげることを病棟看護師と共同障壁は大きい。PICS として運動機能低下、易疲労、精して行い、耐久性の改善に合わせサイクルエルゴメー

神的問題、認知機能障害、家族の精神的ストレスとそターで有酸素運動を施行した。退院時には MRC sum

れぞれが関与しながら、社会復帰を難しくしている。

score 60 点、6 分間歩行距離 600m と筋力、運動耐容

PICS 予防には ABCDEFGH バンドルが知られている

能ともに改善が認められたが、今後も継続が必要であが、呼吸 ECMO 管理下や離脱後におけるバンドルアプ

り、近医へ患者の経過について申し送りを行った。患

ローチや多職種介入についてはエビデンスが少ない。

者の機能改善計画の重要性についても報告されてお症例 1 ではコミュニケーション手段の確立に始まり、り 11）、今後は精神機能、認知機能、運動機能のチェッ

患者の精神的問題を多職種で共有し、早期に精神科がクリストを用い、患者の経過を伝えることも必要と考介入し、多職種共通の問題として取り組んだ。解離性えられる 11）。

障害に関しての薬物療法は精神科医師と相談のうえサ

症例 2 では PICS-F 予防として、母親の状況を ICUインバルタやレクサプロを使用した。非薬物療法では入室中から多職種で情報共有した。重症小児患者の親患者が安心して過ごせる環境の整備が重要と認識し、の 1/3 は急性ストレス障害を発症する 12）と報告されてECMO 管理中からのコミュニケーションツールの作成いる。そのため面会時間の調整や、医療者と家族の感を始めとして、患者のニーズを理解し多職種で共有し覚のずれが少なくなるような適切なインフォームドコた介入が奏功したと考えられる。早期の精神的サポー

ンセントを医師、看護師サイドで意識的に取り組んだ。

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家族の精神障害に関しては ICU 退室後も 4 年以上持続症例を経験した。重症例の社会復帰までの問題点は多々するという報告もあり、学校生活の復帰にあたり母あるが、awake ECMO 管理後に多職種で共有した内容

親の精神的状況は重要なケアポイントになることが考を ABCDEFGH バンドルの FGH の観点で継ぎ目なくえられた。早期の集中治療が奏功した今回のようなケ介入していくことが重要である。リハビリテーション

ースにおいて、臨床心理士の介入も有効と考えられてスタッフは超急性期の呼吸管理から介入し、PICS の評いる。臨床心理士の介入後、入院中に母親の精神面価と予防を継続的に行っていく。評価した内容を多職に変化が見受けられ、その結果、児の身体活動を増や種にフィードバックし、一般病棟そして社会復帰に至すことが可能になり、加速的に運動機能は改善し走行るまでシームレスな多職種介入を継続することが求めも可能となった。本人、家族が、気持ちを打ち明けらられる。

13）

14）

れる環境や社会的サポートを受けられると、PTSD や本稿の全ての著者には規定された COI はない。

不安障害のレベルは低くなると言われており 15, 16）、入院中だけでなく退院後のフォローアップも重要と考えられている。臨床心理士が外来診察時も継続的に介入することで、退院後の学校生活を支援している。
呼吸 ECMO 管理中における超早期の呼吸療法介入から運動の問題に重点をおいたリハビリテーションプロ

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5）めとするリハビリテーション介入は医師、看護師、臨床工学技士による安全管理がなされたうえで開始される。原疾患の悪化がピークを過ぎ、awake ECMO 管理になると、患者とのコミュニケーションが可能となり、さらに積極的なリハビリテーション介入が可能になる。救命を目標にしたかかわりから、社会復帰を念頭に置いた介入への移行ともいえる。2 症例の取り組みを通して、呼吸 ECMO 患者における社会復帰を目標とした取り組みには、ABCDEFGH バンドルの観点から、早期からのリハビリテーションと多職種の介入が有効と考えられた。awake ECMO 管理への移行後は、PICS の評価と必要な専門職種の介入を促すことが可能になる。超急性期の呼吸療法より継続して介入しているリハビリテーションスタッフは、awake ECMO 管理
移行後に得た評価内容をカンファレンスで速やかに情3） Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al：Improving
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容が途切れないよう引き継いでいくことが必要である。

sive care unit psychological intervention promotes recov-

早期からの集学的な多職種介入、また ICU から一般病

ery from post traumatic stress disorders, anxiety and de-棟への引き継ぎに関するシステム作りは今後の課題である。

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重症呼吸不全患者に対し呼吸 ECMO 導入した患者へのリハビリテーションおよび多職種介入が奏効した 2202

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