指定介護老人福祉施設 重要事項説明書～特別養護老人ホームさくら荘ご利用の皆様へ～
１．事業の目的
介護老人福祉施設特別養護老人ホームさくら荘（以下「当施設」という。）では、施設サービ
ス計画に基づき、入浴・排泄・食事等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行う
ことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的としている｡
２．運営の方針
当施設の運営方針は次に掲げるとおりである｡（１） 利用者の人格を尊重する｡（２） 利用者の自立を支援する。
（３） 利用者に適切なサービスを提供する｡（４） 職員の資質向上に努める｡（５） 地域福祉の向上に貢献する｡（６） 公平・公正な施設運営を遵守する｡
３．運営法人（１） 法 人 名
（２） 法人所在地（３） 代 表 者 名（４） 設立年月日
４．当施設の概要
（１） 名

称

（２） 所

地

在

社会福祉法人さくら会
青森県十和田市東二番町２番５０号
理事長 高 橋 俊 介
昭和５１年１１月５日認可（３） 管 理 者
（４） 開設年月日（５） 入 所 定 員（６） 居室について
居室・設備の種類

ユニット型指定介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム さくら荘
青森県三戸郡五戸町大字倉石中市字新山平 64－1
電話番号：０１７８－７７－２１６０
佐 藤 仁 志昭和５２年４月２０日
５５名 １ユニット・・・定員 9 名
２ユニット・・・定員１１名
２ユニット・・・定員１２名
当施設では､以下の居室・設備をご用意しています｡
室

数

５５

室

５

室

各ユニットに１つずつあり,食堂兼機能回復訓練等に活用

一般浴室

１

室

一般浴槽２種類、リフト浴１種類

機械浴室(特殊浴槽)

１室

座位式浴槽１種類、臥床式浴槽１種類

居室（全室個室）

共同生活室（居間）

備考

５ユニットに分かれています

上記は厚生労働省の定める基準により､介護老人福祉施設に必置が義務付けられている設
備です。設備利用にあたって負担していただく費用はありません｡
居室の変更
利用者から居室変更の希望の申出があった場合は､居室の空状況により当施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合もあります｡

（７） 職員の配置
職
管

当事業所では、サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています。

種
理

医

資

格

常勤 非常勤者

社会福祉施設長資格認定講
習受講

師

医

生活相談員

１

入居者の健康管理・療養上の指導

３

入居者の生活全般の相談・援助

機能訓練指導員

４

1 名を看護責任者とする。
入居者の健康管理・療養上の指導医師の補助

３名は短期入所生
活介護

34

入居者の生活全般の援
助

看護職員

４

入居者の機能回復訓練の計
画立案・実施等

生活相談員

３

１

介護支援専門員

介護福祉士

１

介護支援専門員

看護師

１

２

21

５

他

６

２

看護師

１

２

准看護師

１

介護支援専門員

介護支援専門員

３

栄

養

士

栄養士

１

調理師

２

調

理

員

１
２
８

他

３

社会福祉主事１

事 務 職 員務１

社会福祉主事

介護福祉士

業

業務の管理

介護支援専門員介 護 職 員

長

１

１

１

務

同一敷地内他事
業所の管理者

社会福祉士

准看護師

事

合計

１

師

看 護 職 員

機能訓練指導員

兼務の別

１
通所介護生活相談員

２

員

４

合

47

計

19

―

業務内容

入居者の介護計画の立案及び経過観察､再立案等

入居者の栄養管理
入居者に提供する食事の調理

１

運営事務全般の管理

２

必要な事務処理４

入居者の生活等の間接援助

66

主な職種の勤務体制〔医師〕週 1 回以上の回診，随時相談〔介護職員〕日中は各ユニットに 1 人以上、夜間は２ユニットに 1 人
時刻 ０

１

２

３

４

５

６

７

８

９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４〔看護職員〕７時３０分～１８時３０分まで１名以上、夜間も随時連絡可能体制
時刻 ０

１

２

３

４

５

６

７

８

９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４〔機能訓練指導員〕毎日（必要時、各ユニットに出向く）
５．提供するサービスと利用料金（１） 介護保険の対象となるサービスとその利用料金
サービスの概要
食事
当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の心身の状
況及び嗜好を考慮した食事を提供します｡
利用者の自立支援の為、離床して食事をとっていただくことを原則としています｡ 食事時間は原則として次のとおりですが、利用者の状態により前後してもかまいません。
朝 食
８：００～ ８：４５
昼 食
１２：００～１２：４５
夕 食
１７：４０～１８：２５
入浴

入浴または清拭を週２回以上行います｡
心身状況及びご希望により、５種類の浴槽から選択できます。

排泄

排泄の自立を促がす為、利用者の身体能力を最大限に活用した援助を行い
ます。

機能訓練

機能訓練指導員及び各ユニット担当者により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復、又はその減退防止のために訓練を実施します｡

健康管理

医師・看護職員中心に健康管理を行います｡

その他、自立への支援

寝たきり防止のためにできる限り離床に配慮します｡
清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します｡

サービス利用料金
利用料金は厚生労働大臣の定める基準によるものとし、その料金は要介護度により異なります。
法定代理受領サービスであるときは、各自の介護保険負担割合証に示された割合（1～3 割）の額となります。給付額に変更があった場合はそれに合わせて自己負担額も変更します｡
又、居住費や食費の標準自己負担額も厚生労働大臣の定めた基準額とします。
サービス利用料金
１日あたりの自己負担額は下記のようになります｡
要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

6,700 円

7,400 円

8,150 円

8,860 円

9,550 円

1割

670 円

740 円

815 円

886 円

955 円

2割

1,340 円

1,480 円

1,630 円

1,772 円

1,910 円

3割

2,010 円

2,220 円

2,445 円

2,658 円2,865 円

要介護度別利用料金

サービス利用
に係る
自己負担額

居

住

費

食

1日

2,200 円（但し特定入所者は基準費用額とする）段階により下記のように負担限度額設定があります。＊R6 年 8 月 1 日より、各段階 60 円の増額となります。
1食費

500 円（但し特定入所者は基準費用額とする）

段階により下記のように負担限度額設定があります。

自己負担額合計サービス利用に係る自己負担額＋居住費＋食費

負担限度額（居住費や食費は、市町村民税の課税状況により次の 4 段階となる）
第 1 段階第２段階

第３段階(1)

第３段階(2)

第４段階
・本人が市町村民税

・世帯全員が市民

軽
減
の
要
件

・世帯全員が市町

税非課税の方

村民税非課税世で、その他の合帯で、老齢福祉

計所得金額と年年金受給者

金収入額の合計

・生活保護受給者が８０万円以下の方

税非課税の方で、その他の合計所得金額と年金収入額の合計が８０万円超１
２０万円以下の方

・世帯全員が市民
税非課税の方で、その他の合計所得金額と年金収入額の合計が１２０万円を超える方非課税で世帯員に
市町村民税課税者がいる方・本人が市町村民税
課税の方・配偶者が市町村民
税課税の方（世帯
分離している配偶者を含む）

・預貯金額が１０・預貯金額が６５００万円以下の０万円以下の方

方（夫婦で２０（夫婦で１６５

００万円以下の０万円以下の方）

方）

・預貯金額が５５・預貯金額が５０

・利用者負担段階に０万円以下の方

０万円以下の方応じた、左記資産（夫婦で１５５０（夫婦で１５００

要件を満たさない

万円以下の方）万円以下の方）方限度額設定無く
施設の設定
／1 日
／1 日
／1 日
／1 日
２２００円
＊R6 年 8 月 1 日より、上記へ各段階 60 円／1 日の増額となります。

居
住
費
食
費
償
還
払
い

・世帯全員が市民

８２０円

８２０円

１３１０円

１３１０円

３００円
／１日

３９０円
／１日

６５０円
／１日

１３６０円
／１日

限度額設定無く
施設の設定
1,500 円

15,000 円

15,000 円

24,600 円

24,600 円

37,200 円

／1 ヶ月

／1 ヶ月

／1 ヶ月

／1 ヶ月

／1 ヶ月

高額居宅支援サービス費申請により、介護度別利用料金が上の額を超えた場合、超過額が償還払いされる。

上記のほか、体制による加算費用、または必要に応じてかかる加算費用があります。2 割･3 割
負担の方は、それぞれ 1 割負担の費用の 2 倍 3 倍となります。
名

称

日常生活継
続支援加算

費用の額

46 円／1 日

備考

厚生労働大臣が定める施設基準適合により算定。

全
利
用
者
対
象

該
当
者
の
み
対
象

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行った場合、かつ入所者に係る口腔ケアについて、介護職員へ具体的な技術助言及び指導を行い、入所者の口腔に関する相談等に必要に応じ対応した場
合に算定。

口腔衛生管
理加算

90 円／1 月

看護体制加算Ⅰ

4 円／1 日看護体制加算Ⅱ

8 円／1 日看護体制加算Ⅰが取得できる体制であり、厚生労働大臣の定めた基準以上に看護職員を配置してあり、オンコール体制をとっている場合に加算。

夜間職員配
置加算

18 円／1 日

夜勤時間帯の職員数を基準以上配置し、入所者の見守り機
器を一定数以上設置。見守り機器の有効活用の委員会を設置し、必要な検討等を行っているときに算定。

安全対策体
制加算

20 円／1 回

入所者一人につき 1 回を限度として算定。

常勤の看護師を 1 名配置していることによる加算

介護職員処
遇改善加算

サービス利用に係る自己負担額（食費・居住費を除く）×利用日数の 8.3％

介護職員等
特定処遇改
善加算

サービス利用に係る自己負担額（食費・居住費を除く）×利用日数の 2.7％

介護職員等
ベースアッ
プ等支援加
算

サービス利用に係る自己負担額（食費・居住費を除く）×利用日数の 1.6％

R6 年 6 月 1 日から、
左記の 3 つの加算が統合され変更【 介護職員等処遇改善加算(1) 】
サービス利用に係る自己負担額（食費・居住費を除く）×利用日数の
14.0％

外泊時費用

246 円／1 日

入院または外泊した場合、6 日間を限度に算定。ただし初日と最終日は含まない。居室を短期入所利用のために転用した場合は算定しない。

初期加算

30 円／１日

入所した日から 30 日間、または 30 日以上の入院の後の30 日間算定。

460 円／1 回

入所期間が 1 ヶ月を超えると見込まれる利用者の退所に先立って、退所前 1 回（必要な場合 2 回）、退所後 1 回相談援助を行った場合。

400 円／1 回

入所期間が 1 ヶ月を超えると見込まれる利用者が退所し居宅サービスを利用する場合は老人介護支援センターに、他の介護保険施設に入所される場合は当該施設に、当該利用者の処遇に必要な情報を提供した場合。

500 円／1 回

入所期間が 1 ヶ月を超えると見込まれる利用者が退所し居宅サービスを利用する場合、当該利用者が希望する居宅
介護支援事業所に、利用者の同意を得て当該利用者が居宅で生活するために必要な情報を提供した場合。

２５０円／回医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき１回に限り算定する。

退所前後訪
問相談援助
加算
退所時相談
援助加算

退所前連携
加算

退所時情報
提供加算

療養食加算18 円／1 日

厚生労働大臣の定める療養食を提供した場合に算定。

在宅復帰支
援機能加算

10 円／1 日

算定月前 6 ヶ月間の退所者の総数の 2 割を越えた利用者が在宅で介護を受けるようになった場合、必要な連絡調
整、訪問、記録等を行った場合に算定。

若年性認知
症利用受入
加算

120 円／1 日

若年性認知症利用者を受け入れ、本人やその家族の希望を踏まえた介護サービスを提供した場合、算定。

配置医師
緊急時対応
加算

看取り介護
加算Ⅰ

配置医師の通常の勤務時間外の場合
３２５円／回（早朝・夜間および深夜を除く）早朝・夜間の場
合６５０円／回
深夜の場合
１３００円／回
死亡日以前 4 日
以上 30 日以下
144 円／1 日

配置医師が施設の求めに応じ、早朝（午前６時から午前８時まで）、夜間（午後６時から午後 10 時まで）、深夜（午後 10 時から午前６時まで）または配置医師の通常の勤務
時間外（早朝、夜間および深夜を除く。）に施設を訪問して入所者に対し診療を行い、かつ、診療を行った理由を記録した場合に所定単位数を算定する。ただし、看護体制加算（Ⅱ）を算定していない場合は、算定しない。

医師の医学的知見により回復の見込みがないと判断された時、利用者または家族の同意を得て看取りに関する計画が作成され、随時本人または家族への説明を行い、同意を得ながら看取り介護が行われた場合、算定。

死亡日 1,280 円／1 日

看取り介護
加算Ⅰ

死亡日前日及び前々日
680 円／1 日
死亡日以前 4 日以上 30 日以下
144 円／1 日
死亡日以前 31 日以上 45 日以下
72 円／1 日

医師の医学的知見により回復の見込みがないと判断された時、利用者または家族の同意を得て看取りに関する計画が作成され、随時本人または家族への説明を行い、同意を得ながら看取り介護が行われた場合、算定。
看取り加算について、配置医師緊急時対応加算の算定にかかる体制を整備し、更に施設内で実際に看取った場合、算定。

死亡日 1,580 円／1 日

看取り介護
加算Ⅱ

死亡日前日及び前々日
780 円／1 日
死亡日以前 4 日以上 30 日以下
144 円／1 日

看取り加算について、配置医師緊急時対応加算の算定にかかる体制を整備し、更に施設内で実際に看取った場合、算定。

死亡日以前 31 日以上 45 日以下
72 円／1 日
利用者が要介護度認定を受けていない場合は、サービス利用料金をいったん全額お支払い頂きます。要介護度認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます（償還払い）。この場合、利用者が保険給付の申請を行う為に必要となる事項を掲載した「サービス提供証明書」を交付します｡

入院又は外泊した際も居住費は頂戴いたします。但し、入院中又は外泊中に居室を短期入所生
活介護の利用者に利用させていただいた場合は頂戴しません。
負担する
入院翌日から６日間まで
６日以降、または短期入所転用終了後
居住費の額(短期入所転用の場合は不要）（短期入所転用の場合は不要）
第１～３段階各段階の負担限度額

基準費用額（2,006 円）
2,200 円第４段階

＊R6 年 8 月 1 日より、上記へ各段階 60 円／1 日の増額となります。

入院又は外泊の際、居室を短期入所生活介護利用者が利用することを承諾しますか。
承諾します

承諾しません（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料全額が自己負担となります｡
名称
サ ー ビ ス の 概 要

貴重品管理

金銭出納管理契約者（利用者）の委託に基づき、契約者（利用者）又は代理者の貴重品をお預かりし、適切に管理する。
管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預入れしている預金お預かりするもの：上記預金通帳と金融機関に届け出た
印鑑、年金証書等
日常生活上必要となる出納（利用料金支払い、嗜好品購
入、衣類購入、医療費の支払い、行政上の諸手続き等）について滞りなく支払が行われるようにする。
貴重品管理サービスを契約し、あらかじめ代理権証書で取り決めた金額の範囲内で代行する。

日常生活上必要となる出納（利用料金支払い、嗜好品購
入、衣類購入、医療費の支払い、行政上の諸手続き等）について滞りなく支払が行われるようにする。
金銭出納等援助
貴重品管理サービスは利用せず、その都度金銭出納及び行政手続等について、契約者（利用者）またはその代理人と連絡を取り合い、出納や手続きが滞りなく行われるように手配する。
特別な食事

利

用

料

金

1 ヶ月あたり
1,000 円

1 ヶ月あたり
1,000 円

利用者のご希望に基づいて特別な食事（酒類等の飲料を手数料は無く､含む）を提供する。
購入費相当額(理髪師への支払)

理髪

月 1 回理髪師が来荘し、理髪サービスを提供する。

顔そり 1,500 円
カット 2,000 円
カットと顔そり
2,500 円利用者の希望によりレクリェーションや作業療法に参ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ・作業
実費をいただく加していただく。
療法
場合がある

通院･入院介助

原則として、当施設嘱託医への送迎は無料で施設対応とする。嘱託医以外への送迎については、介護タクシー等を利用し家族が同行する。緊急時又はやむを得ない事情があるときに施設が送迎及び同行を行う場合は有料となる。家
族面談への同行・同席も本人への通院とみなし、有料とす
る。

日用品準備
家電製品使用料

有料の場合の 1 往復あたりの料金
五戸町・新郷村
内：500 円
上記以外の地域：
5,000 円
手数料は無く､購入費相当額日常生活に必要な物品購入を代行する。

居室において利用する家電製品のうち、個々に持ち込ん
別紙料金表のだものについては使用料をいただく。
とおり

家族等宿泊にか家族等の宿泊の際に利用したシーツ等のクリーニング
別紙料金表のかる料金
代と､食事提供を受けた場合の食事料をいただく｡
とおり（３）利用料金のお支払方法
前記（1）（2）の料金・費用は 1 ヶ月ごとに計算しご請求しますので、翌月 20 日までに下記のいずれかの方法でお支払いください。1 ヶ月に満たない期間のサービスについては利用日数に基づいて計算した額とします。
ア 金銭出納管理サービス利用による支払い
イ 窓口での現金支払い（８：３０～１７：３０）
ウ 指定金融機関口座からの自動引き落とし
６．入所中の医療連携と医療提供
施設は、入所者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合のため、あらかじめ、配置医師および協力医療機関の協力を得て、配置医師および協力医療機関との連携方法その他の緊急時等における対応方法を定め、診療や入院治療を受けることができる体制とします。なお、下記医療機
関での診療・入院治療を義務付けるものでもありません。
また、配置医師および協力医療機関の協力を得て、１年に１回以上、緊急時等における対応方
法の見直しを行い、必要に応じて緊急時等における対応方法の変更を行うものとする。
協力医療機関医療機関名

所在地

国民健康保険五戸総合病院

青森県三戸郡五戸町字沢向 17－3

医療法人松医会 松尾整形外科
リハビリテーションクリニック
医療法人トリプルウィン 松尾
歯科

青森県三戸郡五戸町字観音堂 18－6
青森県三戸郡五戸町字愛宕後 26－14

診療科
内科 外科 産婦人科
整形外科 脳神経外科
眼科 小児科 耳鼻咽喉
科
整形外科

内科

歯科

７．事故発生時（急変時を含む）の対応
当施設サービス提供中に事故が発生した場合（利用者の身体状況に急変が生じた場合を含む）には、利用者に対し応急処置を行うとともに、緊急時の責任者である嘱託医またはあらかじめ事業者が定めた協力病院等の医療機関への連絡・搬送等の措置を講じ、速やかに管理者、利用者のご家族等に連絡を行います。緊急を要する場合は、ご家族等への連絡が事後報告となることもあります｡
また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐ為の対策を講じます。

希望する医療機関がございましたらご記入ください｡

ただし、緊急を要する場合は協力病院とさせていただきます｡
８．安全対策について
事故発生または再発予防の為、組織的に安全対策を実施する体制を整備しています。
９．業務継続計画について
当施設は、感染症や非常災害の発生時に、地域の特性に合わせた利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずる。
（１）施設における事業継続計画についてついての指針を整備する。
（２）施設において、介護職員その他従業者に対し、事業継続計画のための訓練等を定期的に（年２回以上）実施し、より地域の特性に合わせ実用的に見直し行う。
（３）非常災害対策として、当施設は、非常災害に対する具体的対策を立てておくとともに、非常災害に備える為、定期的に避難訓練・救出その他の訓練を行う。
①定期避難訓練は年 2 回以上実施。
②避難訓練について、管理者は防火管理者を定めるとともに、監督官庁へ届け出た消防計画に基づいて行う。
③非常災害に備え、中市地区災害救助隊を結成。
④非常災害発生の場合は、全職員及び災害救助隊が共同の上、利用者を安全なところに避難させる。
⑤火気取締まり責任者は、火気のあるところを巡視し火災の発生を防止するものとする｡
１０．虐待防止のための措置に関する事項
当施設は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずる。
（１）当施設では虐待防止委員会を設置する。その責任者は管理者とする。
（２）虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（３）施設における虐待の防止のための指針を整備する。
（４）施設において、介護職員その他従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に（年２回以上）実施する。
１１．身体的拘束等の適正化の取り組み（１）施設は、指定介護老人福祉施設サービスの提供に当たっては、自傷他害等の恐れがある場
合等、当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため「緊急やむを得ない場
合」を除き、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行いません。
（２）施設は、「緊急やむを得ず身体拘束」を行う場合、身体拘束適正化検討委員会を開催し、①
切迫性 ②非代替性 ③一時性の３つの要件を同時に満たしていることを確認する。ご本
人及びご家族等に説明し同意を得た上で対応を開始します。また、心身状況並びに緊急やむをえなかった理由、経過観察記録を作成し保管します。さらに、事業者として、身体拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（３）施設における身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
（４）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者に周知徹底を図る。
１２．ハラスメント等への対策
当施設は現場におけるハラスメント防止に取り組み、利用者が生活しやすく職員が働きやす
い環境づくりを目指すものとする。その実現の為、利用者が当事業所利用にあたって、下記の事項は禁止行為とする。
（１）当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動。
（２）職員に対して行う暴言・暴力・いやがらせ・誹謗中傷などの迷惑行為。
（３）パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、ケアハラスメント、カスタマーハラスメ
ント等のハラスメント行為。
（４）サービス利用中にご本人以外の写真や動画の撮影、また録音などをインターネットなどに掲載する行為。
（５）職員に対する心付け等。
（６）施設におけるハラスメント防止のための指針を整備する。
（７）施設において、介護職員その他従業者に対し、ハラスメント防止のための研修を定期的に実施する。
１３．個人情報利用について
当施設の職員及び職員であった者は、サービスを提供するにあたって知りえた利用者及び家族等に関する事項を正当な理由無く、第三者に漏洩しません（守秘義務）。
ただし、次の（１）使用目的に示す場合に限り、文書により同意を得た上で、必要な範囲内で利用者又はご家族等の個人情報を用います｡（１）使用目的① 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者、地域包括支援センターとの間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握する為に必要な場合② 上記①の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所、地域包括支援センターとの連絡調整のために必要な場合③ 現に介護サービスの提供を受けているときに利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院を受診し、医師・看護師等に説明を要する場合④ 医療・福祉従事者養成実習の際、介護計画作成等の学習の為に必要な場合⑤ 利用者本人から開示を求められた場合（２）個人情報を提供する事業所① 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所② 病院又は診療所（体調等を崩し又はケガ等で病院を受診する場合）③ 地域包括支援センター（３）使用する期間
サービスの提供を受けている期間（４）使用する条件① 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては関係者以外の者に漏れることの無いよう細心の注意を払う。
② 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
１４．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者が速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌し相当と認められるときに限り、事業者の損害賠償責任を免じることがあります｡（当施設は全国社会福祉協議会補償制度『しせつの損害補償』を利用しております。）
１５．施設利用にあたり、ご留意いただきたいこと施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保する為、当施設利用にあたり下記の事項をご留意ください。
（１） 持ち込みの制限
必要以上の私物はお返しすることがあります。

（２） 面会
面会時間は下記のとおりです。この他の時間にも面会可能ですが、事前にお知らせいただ
くようお願いします。なお、感染症予防等の理由により、面会を制限することがあります。
８：３０～１９：００
面会者は面会カード（玄関に用意してあります）にご記入願いします。
面会の際、持込の衣類・食品・現金等は職員にお知らせください。記名等の上、適切に保管いたします。
（３） 外出・外泊
外出・外泊の際は事前にお知らせください。外泊の際は、６日間を限度に外泊時費用を負担していただく場合があります。
（４） 食事
食事が不要な場合は前日までに申出があれば、食事にかかる自己負担額を減免いたします。
（５） 喫煙建物内はもちろん、敷地内も、全面禁煙です。
（６）その他
居室及び共用施設、敷地を本来の用途にしたがって使用してください。
故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備を壊したり汚したりした場合には、利用者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
１６．施設を退所していただく場合について
当施設では、サービス提供の終了日を定めてはいませんが、以下のような事由があった場合には退所していただくことになります。
（１） 利用者が死亡された場合（２） 利用者が要介護認定により自立又は要支援と判定された場合（３） 事業者が解散又は破産、あるいはやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合（４） 当施設の減失や重大な毀損によりサービス提供が不可能になった場合（５） 当施設が介護保険の指定の取り消しを受けた、あるいは指定を辞退した場合（６） 利用者あるいはその代理人から退所申出があった場合退所を希望する場合は、希望する日の７日前までに退所申出書をご提出ください。ただし、以下の場合は即時に退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に合意できない場合② 利用者が入院された場合③ 事業所もしくはサービス従事者が正当な理由無く介護老人福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他当施設利用を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つけられる恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合（７） 事業所から退所の申し出を行った場合
以下の事由に該当するときは当施設から退所していただくことがあります。
① 契約及び契約代理者が反社会勢力と判明した場合。
② 利用者又は代理人が、施設利用開始にあたりその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果当施設によるサービス提供を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③ 利用者又は代理人によるサービス利用料金の支払が３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合④ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等

の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑤ 利用者が経鼻経管栄養、気管切開、人工透析等の状況となり施設の対応が困難と判断される場合⑥ 利用者の状態が重篤になり、連続して 3 ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑦ 利用者が介護老人保健施設に入所、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合医療機関への入院について３ヶ月以内の入院の場合は、退院後も当施設に入所することができます。この場合、6 日間分を限度に外泊時費用（1 日２４６円）を負担していただく場合があります。
３ヶ月以内の退院が見込まれない場合は退所していただく場合があります。
円滑な退所の為の援助
利用者が当施設を退所する場合には、利用者の希望により、その心身状況、置かれている
環境等を勘案し、円滑な退所のために以下の援助を行います。
・ 適切な病院もしくは診療所、又は介護老人保健施設の紹介
・ 居宅介護支援事業者の紹介
・ その他保健医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介
１７．残置物引取人
当施設利用にあたっては身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、退所なされた後、当施設に残されたご利用者の所持品（残置物）を利用者自身が引き取れない場合に備えて「残置物引取人」を定めていただきます。当施設は「残置物引取人」に連絡の上、残置物を引き取っていただきます。又引き渡しにかかる費用については、利用者
または残置物引取人にご負担いただきます。

残置物引取人

氏

名

住

所

電話番号
利用者との関係
１６．苦情受付について（１） 当施設における苦情受付窓口
当施設における苦情・ご要望・ご相談等は以下の窓口で受け付けます。
苦情受付担当者
受 付 時 間電 話 番 号F A X 番 号

たか

高

はし

橋

かつ

勝

のり

徳

８：３０～１７：３０
０１７８－７７－２１６０
０１７８－７７－２７６６（２）「特定非営利活動法人八ネット福祉オンブズマン」にオンブズマン派遣を依頼しています。
2 名のオンブズマンが当施設を担当しています。それぞれ毎月 1 回来荘し苦情や相談を受付けます。
さくら荘玄関に設置してあるご意見箱に投書してくださっても結構です。中身はオンブ
ズマンしか見ることはできません。
又、ＦＡＸで直接相談することもできます。
F A X 番 号
０１７８－７０－１５８５

受付けた内容についてはオンブズマンから苦情受付担当者に報告されます｡（３） 苦情処理体制①管理者、申出者
苦情処理フロー等で話し合いの結申出者（利用者又は代理人）
管理者から

説明

苦情受付担当者立ち会うオンブズマン

第三者委員が施 設 職 員果解決した場合②第三者委員、申出者、管理者等での話し合いの結果解決したとき苦情解決責任者①で解決しなかった場合

苦情解決協議会③青森県社会福②で解決しなかった場合

祉協議会内の運営

運営適正化委員会

適正化委員会で解決した場合（４） 行政機関その他苦情受付機関
各市役所・町村役場の介護保険担当課（電話番号：各市役所・町村役場の代表電話へ）
五戸町の場合（電話番号：０１７８－６２－２１１１）
国民健康保険団体連合会（電話番号：０１７－７２３－１３３６）
青 森 県 社 会 福 祉 協 議 会（電話番号：０１７－７２３－１３９１）

令和

年

月

日

指定介護老人福祉施設特別養護老人ホームさくら荘のサービス利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホームさくら荘
説明者職名
説明者氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設特別養護老人ホームさくら荘のサービス提供開始に同意しました｡
利用者住所
氏名

印

代理者住所
氏名

印
利用者との関係（）