人工呼吸

エディトリアル Editorial

Jpn J Respir Care 2017；34：111-2

─本号のトピックス─

ARDS と腹臥位療法
大阪大学医学部附属病院

集中治療部

内山昭則
他誌のことで恐縮だが、American Journal of Respi-義されていないことも一因であると考えられる 5）。こratory and Critical Care Medicine 誌に 2016 年末からのような状況で、腹臥位療法というのは注目されるべ“Fifty Years of Research in ARDS” という特集が組まき治療法となっている。

れており、これまでの研究結果がレビューされている。

CT の普及によって、実は ARDS は肺に一様に広が人工呼吸管理はこの 50 年間で大きく進歩し、人工呼吸る病変ではなく、背側の無気肺や Consolidation と腹側管理を必要とするような患者の予後は大きく改善しての過膨張というように不均一な像が異なる状態である

きている。しかし、報告によってもいろいろではあることがわかり、1990 年代から腹臥位が治療法として試が、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distressみられるようになってきた。初期の研究ではその有効syndrome：ARDS）の死亡率は最近のデータでもいま性を示すことは難しかったが、2013 年に NEJM 誌に発だ 40％程度であり、現在でも決して低くはない 。

表された研究では P/F 比 150（PEEP＞5cmH2O、FIO21）

ARDS の治療法については 2000 年に NEJM 誌で＞0.6）以下の患者において一回換気量 6mL/kg の肺保ARDS net から発表された論文に示されたとおり、一護換気を行いながら 1 日 16 時間以上の腹臥位を行うと回換気量の制限をベースとした肺保護換気が予後を改累積死亡率が大きく低下することが示された 6）。その善することは間違いなさそうである 2）。しかし、一般的他、メタ解析でも重症例では死亡率が改善するとされに広く用いられている PEEP でさえもその有効性をうており、重症 ARDS に対する有効な方法の 1 つである

まく証明できていない 。これについては患者の状態にと考えられる 7）。

3）よって適切な PEEP レベルを設定できていないからでしかし、腹臥位療法は普及しているのであろうか？

あるといった理由付けが推測されていた。つい最近、2016 年に JAMA 誌に発表された 50 カ国の 459 のJAMA 誌に発表された論文では肺リクルートメント後ICU、2,377 人 の ARDS 患 者 を 対 象 と し て 報 告 で はのコンプライアンス改善度によって PEEP レベルを決Severe ARDS において腹臥位療法の実施率はたっためるという方法と、肺酸素化能から表を参考に PEEP16.3％であり、筋弛緩薬投与（37.8％）や高用量ステロを決める従来の方法が比較され、その有効性が検討さイド（23.3％）より低く、あまり普及していない 8）。普れた。しかし、残念ながら肺リクルートメント後に及しにくい原因は腹臥位療法の難しさにあると考えらPEEP レベルを高めに設定することはより予後を悪化れる。メタ解析でも腹臥位の合併症として気管チューさせる結果となった 。いまだ適正なレベルの PEEP

ブのトラブル、ドレンなどのトラブル、輸液ライン類を決める方法がないという理由からかもしれないが、のトラブル、循環の不安定化、褥瘡の発生が増加する

一般的に用いられている PEEP でさえも ARDS 治療法とされている 7）。

4）としての有効性のエビデンスを示すことは難しい。そ大杉らは腹臥位療法の際の腹部圧迫による膵炎の発の他の人工呼吸モードや薬物療法などでもその有効性生を報告している 9）。当症例は腹臥位中に血液浄化法を示すエビデンスは少ない。ARDS という疾患が病態を必要としていたため、カテーテル挿入部の保護のた的にはいろいろな疾患の集合体で、実ははっきりと定めに通常より腹部が圧迫されることとなり、膵酵素のEditorial は当該分野の専門家による投稿論文の評価・解説記事です。

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Uchiyama A

上昇を認めたとしている。腹臥位療法は有効である可能性が高く、是非とも行いたいところではあるが、気管チューブやルート類の保護だけではなく、思わぬところにも落とし穴が存在することを痛感させられた。
このように腹臥位療法の施行は有効ではあるが、実施には難しい点も多く、ICU 医師や看護師だけではな
く、理学療法士や臨床工学技士など呼吸療法に熟練し4） Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial（ART）Investigators,
Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al：Effect of lung recruitment and titrated Positive End-Expiratory Pressure（PEEP）
vs Low PEEP on mortality in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome：a randomized clinical trial.
JAMA. 2017；318：1335-45.
5） Famous KR, Delucchi K, Ware LB, et al：Acute Respiratory Distress Syndrome subphenotypes respond differently

た多くのスタッフの協力体制が非常に重要となってく

to randomized fluid management strategy. Am J Respir

る。日本呼吸療法医学会のように多職種で構成されたCrit Care Med. 2017；195：331-8.

学会の活躍すべきところであろう。


本稿の著者には規定された COI はない。
参考文献
1） Pham T, Rubenfeld GD：Fifty Years of Research in ARDS.
The Epidemiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. A 50th Birthday Review. Am J Respir Crit CareMed. 2017；195：860-70.
2） Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower
RG, Matthay MA, et al：Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acutelung injury and the acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med. 2000；342：1301-8.
3） Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al：Higher versus
lower positive end-expiratory pressures in patients withthe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
2004；351：327-36.

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November 30, 2017

6） Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al：PROSEVA Study
Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013；368：2159-68.
7） Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A：Prone position for
acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2015；（11）：CD008095.
8） Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al：Epidemiology, patternsof care, and mortality for patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome in intensive care units in 50 countries.
JAMA. 2016；315：788-800.
9） 大杉浩一，峯田健司，高山晋ほか：持続的腎代替療法中に不適切な体位による腹臥位療法にて高アミラーゼ血症を来したと考えられた 1 例．人工呼吸．2017；34：198-200．