伺年月日

令和年

月日 常務理事 事務長

支給年月日

令和年月日

部長

課長

課長補佐
係長

係

支給額
※

支
給決
議
書

支給内
訳

法定資

得年

月日

認

年

月日

付加

格

喪

年

月日

削

年

月日

種目

査

定

初診

再診

往診

投薬

請

求査

定

円

円

種

目

注

射

検査

請

求査

定

円

② 生
昭平
令年

月年日

月℡

⑧事 業 所⑨事 業 所の 名 称の所在地

平・令年

月

午前 ・日（曜日 ）

時分頃

午後

交通事故

・

私用 ・・通勤途中（出勤その他（有・無 ）りますか。
退勤 ）

被害者

・加害者・相手無） ６．発病の状況・原因を具体的に記入してください。

３．発病に至った場所は次のうちどれにあたりますか。
会社内病 院 等⑯ろ職場の行事以外）

５．「上記４」にあてはまる場合、あなたは次のうちどれにあた）

出張中日

あてはまらない２．発病をした時間帯は次のうちどれにあたりますか。
勤務時間中

職場の行事 ・

動物による負傷（飼い主

休日（定休日・休暇を含む）

その他 （月・ □ 暴力（ケンカ）

スポーツ中 （

１．発病をした日は次のうちどれにあたりますか。
出勤日 ・年（療養開始日）４．発病の原因は次のうちどれにあたりますか。

・道路上・自宅）診療を受けた ⑬ 名 称診）⑪ 発病又は負傷年月日

その他（こ（※傷病名がけがの場合は、⑫もご記入ください。

[発病日時・場所等] ※1～6は必ずご記入くださいと月-

所者 ⑩傷 病 名る

年

月日 令

⑦ 被 保 険 者 の （フリガナ）（ 申請者）〒保住⑥日 被保険者との続柄⑤ 生年 昭名

被 関する時はその方のす計（フリガナ）

平入円

支 給 申 請 書③
被保険者の日 （申請者）
氏名

療養が被扶養者に ④ 氏

記

求円

合療
養 費
療養付加金

被保険者
被扶養者

健康保険

―

⑫負傷の場
合その原
因
及び
経
過請

一部負担

① 被保険者証 記号・番号が目円

処置及び手術海 外

険

種療の 期 間（支給期間）⑭ 診療した医師氏名

⑮ 所在地
自年

至年月月日

診 療 ⑰ 入院・入院外の 別
日 数⑱ 入院の場合、入院の期間年月日から年月日まで

入院外日日

⑳

入 院

⑲ 診療に要した費用の額
日間（通貨単位）㉑
療養の給付を受けることができなかった理由

診 療 の内容
令和年月日提出

受 付 日 付 印

社会保険労務士の提 出 代 行 者 名
東京都報道事業健康保険組合
2021.11

本請求に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。
委
被 保 険 者
（ 申 請 者 ）任代理人
（ 事 業 主 ）

状

住所

氏

名

住所

令和年月日

事業所名
氏

名

【添付書類について】
添付書類１（診療を受けた現地の担当医の証明）

添付書類２（共通）

医 科・ 様式Ａ「診療内容明細書」及び様式Ｂ「領収明細書」
・ 様式Ａ及び様式Ｂの日本語翻訳

歯 科・ 様式Ｃ「歯科診療内容明細書（領収明細書）」
・ 様式Ｃの日本語翻訳

・ 領収証の原本▷ 診療に要した費用の全額を自己負担していることが確認できるもの
・ 海外に渡航した事実が確認できる書類▷ パスポート等の写し（出入国がわかるもの）
・ 調査に関する同意【海外療養費支給申請に関して】
１．個人別、１ヶ月・１医療機関ごと、入院・通院別に分けてご申請ください。
２．支給額は「現地支払額を支給決定日のレートで換算した金額」と「厚生労働省が定めた国内での疾病別の治療費」を比較して、どちらか低い方の金額の保険負担分（一般７割）となります。
３．傷病名・国際疾病分類番号は必ず記入してください。
４．様式Ａ、Ｂ、Ｃ 翻訳の翻訳者氏名・住所・電話番号を記入をお願いします。
５．治療目的で海外へ行った場合は対象外となります。
６．医師または病院等に費用の支払をした日の翌日から、２年を経過すると時効により支給が出来なくなりますのでご注意ください。

【記入上の注意】
１．標題の「被保険者」「被扶養者」の文字はいずれか該当する方をマルで囲んでください。
２．１で 「被保険者」にマルをされた方は ④⑤⑥ の欄に“該当せず”とご記入ください。
〃 「被扶養者」にマルをされた方は ④⑤⑥ の欄に必ずご記入ください。
３．任意継続被保険者の方は ⑧ の欄 に“任意継続”とご記入ください。
４. ⑩ 「傷病名」の欄が、けがの場合は ⑫ 「負傷の場合その原因及び経過」の欄を必ずご記入ください。
５. 診療を受けたのではなく、薬剤の支給だけを受けた場合と、医師以外の者から手当を受けた場合は、⑬⑭⑮⑯⑰⑱⑲の欄はその様に読みかえてご記入ください。

2021.11

Form ＡAttending Physician‘s Statement 診療内容明細書（様式Ａ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。
１．Name of Patient（Last , First）患者名
Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・・Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

２．Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance（Please refer to the table attached to this form.）傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（No.
３．Date of First Diagnosis 初診日・）・４．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

days

５．Type of Treatment 治療の分類□ Hospitalization 入院From・・to□ Out patient or Home Visit 入院外 Month 月 :・・（Year 年 :Date 日付:12345678910111213141516171819202122232425262728293031６．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief） 症状の概要

７．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief） 処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ? 治療は事故の傷害によるものですか。
Yes はい ・No いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician 医療機関又は担当医に支払った医療費の内訳▷ Fill in Form B 様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

2021.11days ）様式Ａ 翻訳２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（Ｎｏ.

６．病状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者
氏

名住所

電話番号

2021.11）

Form Ｂ

Itemized Receipt 領収明細書（様式Ｂ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Name of Patient（Last , First）患者名
Country 国名

Currency unit 通貨単位
Item（項目）

Amount（金額）1

Fee for Initial Office Visit

（初診料）

2

Fee for Follow-up Office Visit

（再診料）

3

Fee for Home Visit

4

Fee for Hospital Visit

5

Hospitalization

（⼊院費）

6

Consultation

（診察費）

7

Operation

（手術費）

8

Professional Nursing（職業看護師費）

9

X-ray Examinations（Ｘ線検査費）

10

Laboratory Tests（往診料）（⼊院管理料）（諸検査費）

Please fill in the content of theLaboratory Tests.
諸検査の内容を記⼊してください。

11Medicines（医薬費）

Please fill in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
処方した薬の名称と量を記⼊してください。

12

Surgical Dressing

（包帯費）

13

Anesthetics

（麻酔費）

14

Operating Room Charge

15

The Others（手術室費用）（その他・特記）（Specify)

Total 合計

※ Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称Date 日付

・Phone 電話
・Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

2021.11

様式Ｂ 翻訳10．諸検査費の内訳

11．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．その他（特記事項）

翻 訳 者
氏

名住所

電話番号

2021.11

Attending Dentist‘s Statement ⻭科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）
４．Date of First Diagnosis 初診日

・・・・

６．Name of Illness 傷病名 □ Dental Caries う蝕症

３．Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

□ Missing Teeth 欠損days□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯87654321123456788765432112345678Ｌ.

８．Type of Treatment 治療の分類
Dental Treatment（歯科治療）

Ｒ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位
Localization of Teeth Examined（患歯部位）

Material（材料）

Initial Office Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）

Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜歯）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（金属冠）
Post Crown（継続歯）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義歯）
Partial Denture（局部義歯）
Complete Denture（総義歯）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（歯槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話
・Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

2021.11Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位

材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 歯充 塡
インレー
金属冠
継続歯ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置投 薬その他合翻 訳 者氏名

住所

電話番号2021.11

計調査に関わる同意書 Agreement of Authorization治療開始日 Starting date of medication

年 Year⽉ Month日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年⽉日 Date of birth

東京都報道事業健康保険組合

年 Year⽉ Month

日 Day

御中

私（療養を受けた者）、

は、東京都報道事業健康保険組合の職員又は東京都報道事業健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。
Ｔｏ： Health insurance association of Tokyo press industry
I (patient who has received treatment) authorize Health insurance association of Tokyo press industry or its
staff,and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical
treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records
and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名・押印欄 Signature
署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印してください。
Insured person who has received treatment shall sign oneʼs signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adultward), heir (insured person is dead) shall sign oneʼs signature.

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

⽉ Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions
required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

2021.11

Table of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Certain infections and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症
0101 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
0102 Tuberculosis
結 核0103 Infections with a predominantly sexual mode oftransmission
主として性的伝播様式をとる感染症
0104 Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
0105 Viral hepatitis
ウイルス肝炎Otherviral diseases
0106
その他のウイルス疾患
0107 Mycoses
真 菌 症
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
0109 Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症
ⅠNeoplasms
新 生 物
0201 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202 Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物
Malignantneoplasm of rectosigmoid junction
0203
and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物
0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus andlung気管、気管支及び肺の悪性新生物
0206 Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物0208 Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0209 Leukaemia
白 血 病
OtherMalignant neoplasms
0210
その他の悪性新生物
0211 Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Ⅱ2021.11

Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
0301 Anaemias
貧 血0302 Other diseases of blood and blood -forming organsand certain disoeders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

ⅢEndocrine, nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患
0401 Disorders of thyroid gland
甲状腺障害
Diabetes
mellitus0402
糖 尿 病
0403 Other diseases of endocrine, nutrition andmetabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
ⅣMental and behavioural disorders
精神及び行動の障害
0501 Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の認知症
0502 Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
0503 Schizophrenia, schizotypal and delusional
disoedersⅤ

統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

0504 Mood 〔affective〕 disorders
気分〔感情〕障害（躁うつ病を含む）
0505 Neurotic, stress-related and somatoform
disoeders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
0506 Mental retardation
知的障害（精神遅滞）
0507 Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害
Diseases of the nervous system
神経系の疾患
0601 Parkinson's disease
パーキンソン病
0602 Alzheimer's disease
アルツハイマー病
Epilepsy0603
てんかん
0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群Ⅵ

0605 Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害
0606 Others
その他の神経系の疾患

0911 Hypotension
低血圧症
0912 Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患
0701 Conjunctivitis
結 膜 炎0702 Cataract
白 内 障
0703 Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害
Otherdiseases of the eye and adnexa
0704
その他の眼及び付属器の疾患

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患
1001 Acute nasopharyngitis 〔common cold〕
急性鼻咽頭炎〔かぜ〕 （感冒）1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性咽頭炎及び急性扁桃炎
1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症
Pneumonia
1004
肺 炎
1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎
1006 Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009 Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患
1010 Asthma
喘 息1011 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

ⅦDiseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患
0801 Otitis externa
外 耳 炎0802 Other disorders of external ear
その他の外耳疾患
0803 Otitis media
中 耳 炎
0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患
0805 Disorders of vestibular function
メニエール病0806 Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患
Otherdisorders of ear
0807
その他の耳疾患
ⅧDiseases of the circulatory system
循環器系の疾患
0901 Hypertensive diseases
高血圧性の疾患
0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患
0903 Other forms of heart disease
その他の心疾患
0904 Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral hemorrhage
脳内出血0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳 梗 塞Cerebral
arteriosclerosis0907
脳動脈硬化（症）
0908 Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）
0910 Haemorrhoids
痔 核Ⅸ

2021.11

ⅩDiseases of the digestive system
消化器系の疾患
1101 Dental caries
う 蝕
1102 Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患
1103 Other disorders of teeth and supporting
structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害
1104 Gastric and duodental ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
1106 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患
1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Livercirrhosis1108
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1109 Other disorders of liver
その他の肝疾患
1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎
1111 Diseases of pancreas膵 疾 患
XI1112 Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患
XII Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症
1202 Dermatitis and eczema
皮膚炎及び湿疹
1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
XIII Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害
1302 Arthrosis
関 節 痛1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）
1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachial syndrome
頚肩腕症候群
1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛
1307 Other dorsopathies
その他の脊柱障害
Shoulderlesions1308
肩の障害（損傷）
1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害
1310 Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
XⅣ Diseases of the genitourinary system
腎尿路生殖器系の疾患
1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal failure
腎 不 全1403 Urolithiasis
尿路結石症
1404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患
Hyperplasiaof prostate1405
前立腺肥大（症）
1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408 Other disorders of breast and female genitalorgans
乳房及びその他の女性生殖器の疾患
XV Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく
1501 Pregnancy with abortive outcome
流 産1502 Edema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠高血圧症候群*1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
Others1504
その他の妊娠、分娩及び産じょく
XⅥ Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態
1601 Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害
1602 Others
その他の周産期に発生した病態
XⅦ Congenital Malformations, deformations andchromosomal sbnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常
1701 Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形Others
1702
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
XⅧ Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
1800 Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見
で他に分類されないもの
XⅨ Injury, poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901 Fracture
骨 折Intracranial
damage and internal organ damage
1902
頭蓋内損傷及び内蔵の損傷
1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning
中 毒1905 Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Important : №1503 with asterisk is not covered by the Health Insurance.
1503番（*印）は健康保険は適用されません。

2021.11