独立行政法人
地域医療機能推進機構

感染管理指針可児とうのう病院
2022 年 10 月改訂

目次
第１趣旨 .................................................................................................................................................................3

第２感染管理のための基本的考え方 .....................................................................................................................3

第３

用語の定義 ......................................................................................................................................................3Ⅰ

医療関連感染に係る感染管理指針 .................................................................................................................3

Ⅱ

事象の定義及び概念 .......................................................................................................................................3

第４感染管理体制（医療関連感染対策のための委員会その他の当該病院の組織に関する基本事項） ..............4Ⅰ

感染防止対策部門の設置 ................................................................................................................................4

Ⅱ

感染対策委員会の開催 ...................................................................................................................................5

Ⅲ

感染制御チーム（Infection Control Team：ＩＣＴ）活動の推進 ..............................................................6

Ⅳ

抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：ＡＳＴ）活動の推進 .............................7

Ⅴ

リンクナースについて ...................................................................................................................................8Ⅵ

その他 .............................................................................................................................................................8ⅶ

感染防止対策地域連携の実施 ........................................................................................................................8

第5医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等 .................................................................................8

第６感染症の発生時の対応と発生状況の報告 ......................................................................................................9Ⅰ

感染症発生状況の監視（サーベイランス）...................................................................................................9Ⅱ発生状況の報告 ..............................................................................................................................................9

第７医療関連感染発生時の対応 ............................................................................................................................9

第８院内感染対策推進方策等 ..............................................................................................................................10

１．手指衛生 .......................................................................................................................................................10
２．微生物汚染経路遮断 .....................................................................................................................................10
３．エビデンスに基づいた予防策 ......................................................................................................................10
４．環境清浄化 .................................................................................................................................................... 11
５．交差感染防止 ................................................................................................................................................ 11
６．消毒薬適正使用 ............................................................................................................................................ 11７．抗菌薬適正使用 ............................................................................................................................................12８．付加的対策 ....................................................................................................................................................128-1. 空気感染 ...................................................................................................................................................128-2. 飛沫感染 ...................................................................................................................................................128-3. 接触感染 ...................................................................................................................................................138-4．予防接種 ..................................................................................................................................................13
8-5．職業感染防止 ...........................................................................................................................................13
8-6. 第三者評価 ...............................................................................................................................................14
8-7.患者への情報提供と説明 ...........................................................................................................................14
第９患者等に対する当該指針の公開 ...................................................................................................................14

JCHO 可児とうのう病院 感染管理指針
第１ 趣旨
本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「ＪＣＨＯ」という。）における感染管理
体制、医療関連感染の予防策等に係る基本方針を示すものである。ＪＣＨＯの各病院（附属施設を含む。以下同じ。）は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービ
スの質の保障及び安全な医療の提供に努めるものとする。可児とうのう病院（以下「当院」とする）
においては、本指針により院内感染対策を行う。
第２感染管理のための基本的考え方

ＪＣＨＯの各病院は、ＪＣＨＯの基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、各病院の感染管理指針及び感染管理マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。
＜基本理念＞
われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。可児とうのう病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。
第３ 用語の定義
Ⅰ 医療関連感染に係る感染管理指針
１．独立行政法人地域医療機能推進機構 感染管理指針（以下「ＪＣＨＯ感染管理指針」という。）
ＪＣＨＯにおいて医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。
２．感染管理指針（以下「病院感染管理指針」という。）
ＪＣＨＯにおいて医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。当院は、ＪＣＨＯ感染管理指針に基づき以下の要件を含むものを作成する。病院感染管理指針
は、感染対策委員会（ＩＣＣ：Infection Control Committee）において策定及び改訂をするものとする。
① 医療関連感染対策に関する基本的な考え方② 医療関連感染対策のための委員会その他の組織に関する基本事項③ 医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針④ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針⑤ 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針⑥ 患者等に対する病院感染管理指針の閲覧に関する基本方針⑦ その他、医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針
Ⅱ

事象の定義及び概念
１．医療関連感染（ＨＡＩ: Healthcare-Associated Infection）

医療関連感染とは、医療機関（外来を含む）や療養型施設、在宅医療等のさまざまな形態の医療サービスに関連し、患者が原疾患とは別に新たに感染症に罹患したこと及び医療従事者等が医療機関内において感染症に罹患したことをいう。
医療関連感染は、医療サービスを受ける過程や提供する過程で感染源（微生物を保有する
ヒトや物）に曝露することにより発生する感染症であり、患者のみならず医療従事者や訪問者など医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうるものである。
２．感染症アウトブレイク①感染症アウトブレイクとは、一定期間内に同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した医療関連感染の集積が通常よりも統計学的に有意に高い状態をいう。
アウトブレイクを疑う基準としては、１例目の発見から４週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計３例以上特定された場合又は同一医療機関内で同一菌株と思われる感染症の発病症例(抗菌薬感受性パターンが類似した症例等)が計３
例以上特定された場合を基本とする。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（ＣＲＥ）、
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌(ＶＲＳＡ)、多剤耐性緑膿菌(ＭＤＲＰ)、バンコマイシ
ン耐性腸球菌(ＶＲＥ)及び多剤耐性アシネトバクター属の 5 種類の多剤耐性菌については、保菌も含めて１例目の発見をもって、アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施する。
なお、ＣＲＥの定義については、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成１０ 年法律第１１４ 号）の定めに準拠するものとする。
②感染症アウトブレイクの終息とは、以下のいずれかの要件を満たしたことをいう。
１）最後の症例の感染性が消失してから原因となった病原体の潜伏期間の２倍の期間が経過するまで新たな症例が確認されなかったとき
２）アウトブレイクの原因となった病原体について検出率が通常レベルに戻ったとき
第４感染管理体制（医療関連感染対策のための委員会その他の当該病院の組織に関する基本事項）
Ⅰ 感染防止対策部門の設置
感染防止対策部門を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。
本指針(院内指針、手順書と言うべきもの：以下同様)は院内感染対策委員会 infection
control committee（ＩＣＣ）の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
１．感染防止対策部門には、医療関連感染管理者（医師）、看護師、薬剤師、臨床検査技師を配置し、感染制御チームを組織して、職員の健康管理、教育、医療関連感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）及び介入（インターベンション）を行う。
２．本指針の閲覧
医療関連感染対策に関する取組事項を院内の見やすい場所に掲示して周知するものとする
２．本指針の閲覧
本指針は院内感染対策マニュアル（紙版および院内ネット版）に掲載する。職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会にはＩＣＴが対応する。
Ⅱ 感染対策委員会の開催
病院感染対策は病院全体として取り組むべき問題であり、感染対策の最終意志決定機関として院内感染対策委員会を置きすべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。ＩＣＴは院
内感染対策委員会の下部組織でありその実働部隊であるが、院長が一定の権限を委譲し組織横断的に活動し感染対策の立案、実行、評価、提言を感染対策委員会、および現場スタッフに対して行う。
医療関連感染対策の推進のため、感染対策委員会を開催する。感染対策委員会は、以下に掲げる事項を満たすものとする。
１． 感染対策委員会の管理及び運営に関する規程を定める。
２． 院内感染対策委員会の構成員は以下のとおり① 院長（委員長を務める。出席できない場合は ICD が代理）
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩

インフェクションコントロールドクター(ICD)
微生物検査技師
診療科代表医師 ２名（内科、外科。ICD と兼任可）
看護部長、各看護師長等
病院長
医療安全管理者
手術部・中材（⑤と兼任可）
薬剤部長
診療放射線技師長
院内感染対策委員会
臨床検査技師長⑪ 栄養管理室長（不在の場合は主任栄養士）⑫ 理学療法士長（不在の場合は主任理学療法士）⑬ 老健副施設長（事務長）⑭ 健康管理センター棟看護師長（不在の場合は副看護師長）⑮ 事務長（不在の場合は事務長補佐：総務企画班長、医事班長）⑯ 感染管理認定看護師（CNIC）⑰ 総務企画課（書記）上記③以下の代表者が欠席の場合は必ず代理が出席することとする。
３． 院内感染対策委員の業務

ICT・AST

感染リンクナース① 1 か月に 1 回（第２木曜日）の定期的会議を開催する。
重大な問題が発生した場合は、緊急で必要に応じて臨時会議を開催する。
② ICT の報告を受け、その内容を検討した上で、ICT の活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して院長名で改善を促す。
③ 院内の各部署から医療関連感染に関する情報が感染対策委員会に報告され、感染対策委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討
内容について、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、院長へ報告する。
④ 医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る。
⑤ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクト
ラム抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制の体制を整備する。

⑥ 検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬

Ⅲ

の共有体制を確立する。
感染対策に必要物品の購入伺いを出す。
日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。
ICT が検討した事項ついてさらに討議し感染対策マニュアルを更新する。
職員への予防注射の実施を決定する。
感染対策に関する研修を必ず年に 2 回主催する
院内、および厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業を実施しその結果を評価、検討する

感染制御チーム（Infection Control Team：ＩＣＴ）活動の推進
医療関連感染防止に係る諸対策の推進を図るため、感染管理部門内に感染制御チームを設置する。院長は、感染制御チームが円滑に活動できるよう、感染制御チームの院内での位置付け
及び役割を明確化し、院内の全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。
１． 感染制御チームの具体的業務内容を明確にする。
２． 感染制御チームは、インフェクション・コントロール・ドクターICD （21 学会／研究会による協議会 2000 年～）、看護師、薬剤師、微生物検査技師、事務の職員により構成し、院長が任命する。院長より感染対策に関する権限を委譲された院長直属のチームとして活動する。
３． 感染制御チームは、以下の活動を行う。
① 最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、
職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布する。なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ年１回程度の点検及び見直し、検討し感染対策委員会へ諮る。
② 1 週間に 1 回定期院内ラウンドを行って、医療関連感染事例を把握するとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。現場の改善に関する介入、コンサルテーション、サーベイランス、現場の教育／啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧に当たる。感染制御チームによるラウンドは、チームのメンバーが全員で行うことが望ましく、少なくとも２名以上で行い、必要に応じて各部署を巡回する。なお、各病棟を毎月巡回することを基本とするが、耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから、病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がないものとする。患者に侵襲的な手術・検査等を行う部
署についても、２か月に 1 回以上巡回する。
③ 重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者／院内感染の対象者への対応等を担当医と検討し、院長へ報告する。改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
④ 職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。院内ネットや掲示物で広報活動をおこなう。

⑤ 微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週 1 回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。院内細菌分離情報、抗菌薬感受
⑥

⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫

性を把握する。
院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築する。特に、定抗菌薬（広域スペ
クトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる。
保健所からの情報、指示を受けたり、感染症発症届出の支援をする。
清掃委託業者と連絡をとりあい適切な環境整備に協力する。
洗浄・滅菌業務が適切に行われているかどうか把握する。
医療情報ネットワークに参加し最新の感染対策情報を収集する。
感染防止対策加算のための病院間カンファレンスに参加する。
職員を対象として、少なくとも年２回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。なお当該研修は、医療安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うものとする。（「Ⅴ 医療関連感染対策のための職員に対する研修」参照）
Ⅳ 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：ＡＳＴ）活動の推進
各病院は、薬剤耐性（ＡＭＲ）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図る。感染対策向上
加算１を取得する場合は、以下の要件を満たすものとする。
１．院内に抗菌薬適正使用支援のチームを設置し、感染症治療の早期モニタリングとフィードバ
ック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
２．抗菌薬適正使用支援チームは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
３．抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）は以下の業務を行う①抗ＭＲＳＡ薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を施設の状況に応じて設定する。
②感染症治療の早期モニタリングにおいて、①で設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い記録する。
③適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアン
チバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
④抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
⑤当該保険医療機関の外来における過去１年間の急性気道感染症及び急性 下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
⑥抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を少なくとも年２回程度実施する。また院
内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
⑦院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。
４．ＡＳＴが、感染対策向上加算１を算定していない医療機関から、必要時に抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受けている。ま た、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制があることについて、 感染症対策向上加算２又は３に係る届出を行った保健医療機関との定期的 なカンファレンスの場を通じて、他の保健医療機関に周知する。
Ⅴ

リンクナースについて

リンクナースは各病棟、または外来の看護師長の推薦で ICT が委嘱する。
リンクナースの役割① ICT からの情報伝達② ICT への情報提供、サーベイランスの協力③ 現場での問題点をあげ、ICT と一緒に解決にあたる④ 標準予防策、針刺し事故防止策実践の手本となる⑤ 院外講習会などに極力参加し感染対策についての知識を得る
Ⅵ

その他

Ⅶ

発生した院内感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクあるいは異常発生かの判断がつきにくいときは、厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境感染学会認定教育病院担当者に相談する。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）へのファックス相談も活用する。
感染防止対策地域連携の実施
感染対策向上加算１を算定する医療機関であり以下を行う。
① 保健所及び地域の医師会と連携し、感染対策向上加算２又は３に係る届出を行った医療機
関と合同で少なくとも年４回程度（加算２連携病院２回＋岐阜大学病院カンファレンス２回）、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等検出状況・感染症
患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い、その内容を記録する。このうち少なくとも１回は、新興感染症等の発生等を想定した訓練を行う。
② 感染対策向上加算２・３又は外来感染対策向上加算を算定する医療機関から、必要時に院内感染に関する相談等を受ける。
③ 院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）、感染対策連携共通プラット フォーム（Ｊ－ＳＩＰＨＥ）等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
④ 感染対策向上加算１に係る届出を行っている医療機関と連携し、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告する。また、少なくとも
年 1 回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。
⑤ 新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け 入れる体制を有し、そのことを自治体のホームページにより公開している。
⑥ 新興感染症の発生時等に、感染症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を有する。

第 5 医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等
感染防止対策部門は、医療関連感染対策を推進するため、職員に対する研修等 を、ＩＣＴと連携して、以下のとおり企画し実施する。
１．医療関連感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。

①就職時の初期研修は、ＩＣＴあるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
２．各病院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下で行う。
３．病院全体に共通する医療関連感染に関する内容について、年２回程度、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。（安全管理体制確保のための研修とは別に行う。）
４．研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し保管する。
５．学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
６．ラウンド等の個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
第６ 感染症の発生時の対応と発生状況の報告
Ⅰ 感染症発生状況の監視（サーベイランス）
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
① ターゲット（対象限定）サーベイランス
・中心ライン関連血流感染サーベイランス
・カテーテル感染尿路感染サーベイランス
・耐性菌サーベイランス
・抗菌薬使用量サーベイランス（抗菌薬使用量、抗菌薬使用日数）
・その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する（手術部位感染、人工呼吸
器関連肺炎）

Ⅱ② 症候性サーベイランス
・インフルエンザ様症状サーベイランス・消化器症候群サーベイランス③ プロセスサーベイランス
・医療行為のプロセスの評価（実施率や遵守率の評価）
・MRSA に関しては環境検査を行い標準予防策のモニタリングとして啓蒙に利用する発生状況の報告
感染症に係る院内の報告体制を確立し、必要 な情報が感染防止対策部門に集約されるよう整備する。また、保健所、本部及び東海北陸地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。

第７医療関連感染発生時の対応
医療関連感染症の発生又はその兆候を察知した ときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。
①施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウ
トブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
②臨床微生物検査室では､業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って､疫学情報を日常的に ICT および臨床側へフィードバックする｡③細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。
④アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又はＩＣＴ会議 を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を策定 し実施する。

⑤アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当院で制御困難と判断した場合は、速やかに保健所や岐阜大学医学部付属病院生体支援センター（kansen@gifu-u.ac.jp）に支援を依頼する。
第８ 院内感染対策推進方策等
国立大学医学部付属病院感染対策協議会がとりまとめた病院感染対策ガイドライン、および平成１５年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）による「国、自治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究」（主任研究者：小林寛伊・ＮＴＴ東日本
関東病院名誉院長）の分担研究報告書「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」を規範に当院での感染対策マニュアルを作成し院内ネットに掲示するとともに病棟にてファイル保管し活用する。なおマニュアルはＩＣＴが中心となり常に更新し啓蒙する。以下はその骨子である。
Ⅰ．手指衛生手指衛生は、感染対策の基本であるので、これを遵守する。
①手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
②手洗い、あるいは、手指消毒のための設備／備品を整備し、患者ケアの前後には必ず手指衛生を遵守する。
③手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤による擦式消毒を基本とし、使用量をモニタリングする。
④目に見える汚れがある場合や、アルコールが無効な菌・ウイルス感染症患者の対応後には、石けんと流水による手洗いを行う。
⑤患者の血液、体液、排泄物、分泌物に触れるときは手袋を着用する。
Ⅱ．微生物汚染経路遮断
微生物汚染（以下汚染）経路遮断策としてアメリカ合衆国疾病予防管理センター Centers for
Disease Control and Prevention（CDC）の標準予防策（Jane D Siegel et al. Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf）で詳述する感染経路別予防策を実施する。
① 血液・体液・分泌物・排泄物・あるいはそれらによる汚染物などの感染性物質による接触汚染または飛沫汚染を受ける可能性のある場合には手袋、ガウン、マスクなどの個人防護具 personal protective equipment（PPE）を適切に配備し、その使用法を正しく認識、遵守する。
② 呼吸器症状のある患者には、咳による飛沫汚染を防止するために、サージカルマスクの着用を要請して、汚染の拡散を防止する。
③ 各感染症につき隔離基準を設け、コホーティングや個室隔離をおこなう。
Ⅲ．エビデンスに基づいた予防策
ガイドラインが呈示されている下記の病態についてはこれに従いＩＣＴが中心となって実施状況をモニタリングする。
① 血管内留置カテーテル関連感染(ア) ＣＶラインは可能なかぎり使用しない努力をする。
(イ) 閉鎖式輸液ラインを使用する。
(ウ) ＣＶライン挿入はクロロヘキシジンアルコールによる消毒を原則とし、マキシマル

バリアプリコーション（マスク、ガウンテクニック）をおこなう。
(エ) ＣＶライン挿入部は透明シールでドレッシングし毎日観察、週 1 回クロルヘキシジ
ンアルコールで消毒する。
(オ) 末梢静脈カテーテルはできる限り 3 日以上留置しない。ロックは生食で行う。
② 尿路カテーテル関連感染(ア) できる限り尿路留置カテーテルを使用しない。
(イ) 閉鎖式カテーテルを使用する。
③ 人工呼吸器関連肺炎④ 手術部位感染⑤ 褥瘡感染、ストーマの管理
Ⅳ．環境清浄化患者環境は、常に清潔に維持する。
① 患者環境は質の良い清掃の維持に配慮する。
② 限られたスペースを有効に活用して、清潔と不潔との区別に心がける。
③ 流しなどの水場の排水口および湿潤部位などは必ず汚染しているものと考え、水の跳ね
返りによる汚染に留意する。
④ 床に近い棚（床から 30cm 以内）に、清潔な器材を保管しない。
⑤ 薬剤／医療器材の長期保存を避ける工夫をする。
⑥ 手が高頻度で接触する部位は１日１回以上清拭または必要に応じて消毒する。
⑦ 床などの水平面は時期を決めた定期清掃を行い、壁やカーテンなどの垂直面は、汚染が明らかな場合に清掃または洗濯する。
⑧ 可能な限り蓄尿を控える。汚物室などの湿潤部位の日常的な消毒や衛生管理に配慮する。
⑨ 清掃業務を委託している業者に対して、感染対策に関連する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを確認し、必要に応じて教育、訓練を行う(業務責任者より再教育を要請するも可)。
⑩ 生花の持ち込みはお断りする。
Ⅴ．交差感染防止
易感染患者を保護隔離して病原微生物から保護する。
① 結核が疑われる外来患者は待機室にて採痰し待機していただく。また必要に応じて発熱外来を設置するなど、感染の疑い患者を他の患者と出来るだけ接触させないよう対処する。
②感染リスクの高い易感染患者を個室収容する場合には、そこで用いる体温計、血圧測定装置などの用具類は、他の患者との供用は避け、専用のものを配備する。
③各種の感染防護用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は個室収容、または、集団隔離収容して、感染の拡大を防止する。
④単回使用の指定がある医療機器(医療用具)については、特段の合理的理由がない限り、これを再使用しない
Ⅵ．消毒薬適正使用
消毒薬は一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮して適正に使用する。
①生体消毒薬と環境用消毒薬は、区別して使用する。ただし、アルコールは両者に適用される。
②生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。
③塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。
④高水準消毒薬（グルタラール、過酢酸、フタラールなど）は、環境の消毒には使用しない。
⑤環境の汚染除去（清浄化）の基本は清掃であり、環境消毒を必要とする場合には、清拭
消毒法により汚染箇所に対して行う。
Ⅶ．抗菌薬適正使用
抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くする。
① 抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）薬、カルバペネム系抗菌薬は、ＩＣＤ、薬剤部への届出制度とする。
院内全体の抗生物質使用状況を把握しておく。
② バンコマイシン耐性腸球菌（ＶＲＥ）、ＭＲＳＡ、多剤耐性緑膿菌（ＭＤＲＰ）など特定の多剤耐性菌を保菌していても、無症状の症例に対しては、抗菌薬の投与による除菌は行わない。
③ 施設内における薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を把握しておく。併せて、その地域における薬剤感受性サーベイランスの結果を参照する。
Ⅷ．付加的対策疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を追加して実施する。次の感染経路を考慮した感染対策を採用する。
8-1. 空気感染（粒径 5μm 以下の粒子に付着。長時間、遠くまで浮遊する）
a. 麻疹
b. 水痘（播種性帯状疱疹を含む）
c. 結核
d. 重症急性呼吸器症候群（ＳＡＲＳ）、高病原性鳥インフルエンザ等の新型インフルエンザ、
新型コロナウイルス（ＣＯＶＩＤ-１９）、ノロウイルス感染症等も状況によっては空気中を介しての感染の可能性あり
8-2. 飛沫感染（粒径 5μm より大きい粒子に付着、比較的速やかに落下する）
a. 侵襲性Ｂ型インフルエンザ菌感染症（髄膜炎、肺炎、喉頭炎、敗血症を含む）
b. 侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎、肺炎、敗血症を含む）
c. 重症細菌性呼吸器感染症① ジフテリア（喉頭）② マイコプラズマ肺炎③ 百日咳④ 肺ペスト
⑤ 溶連菌性咽頭炎、肺炎、猩紅熱（乳幼児における）d. ウイルス感染症（下記のウイルスによって惹起される疾患）① アデノウイルス② インフルエンザウイルス③ ムンプス（流行性耳下腺炎）ウイルス④ パルボウイルス B19⑤ 風疹ウイルスe. 新興感染症① 重症急性呼吸器症候群（SARS）

② 高病原性鳥インフルエンザ
f. その他
8-3. 接触感染（直接的接触と環境／機器等を介しての間接的接触とがある）
a. 感染症法に基づく特定微生物の胃腸管、呼吸器、皮膚、創部の感染症あるいは定着状態（以下重複あり）
b. 条 件 に よ っ て は 環 境 で 長 期 生 存 す る 菌 （ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ 、 Clostridioides difficile 、Acinetobacter baumannii、ＶＲＥ、ＭＤＲＰなど）
c. 小児における respiratory syncytial（ＲＳ）ウイルス、パラインフルエンザウイルス、ノロウイルス、その他腸管感染症ウイルスなど
d. 接触感染性の強い、あるいは、乾燥皮膚に起こりうる皮膚感染症① ジフテリア（皮膚）② 単純ヘルペスウイルス感染症（新生児あるいは粘膜皮膚感染）③ 膿痂疹
④ 封じ込められていない（適切に被覆されていない）大きな膿瘍、蜂窩織炎、褥瘡⑤ 虱寄生症⑥ 疥癬⑦ 乳幼児におけるブドウ球菌癤
⑧ 帯状疱疹（播種性あるいは免疫不全患者の）⑨ 市井感染型パントン・バレンタイン・ロイコシジン陽性（PVL+）MRSA 感染症
e. 流行性角結膜炎
f. ウイルス性出血熱（エボラ、ラッサ、マールブルグ、クリミア・コンゴ出血熱：これらの疾患は、最近、飛沫感染の可能性があるとされている）
8-4．予防接種
予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の制御策である。
①ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B 型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性
耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
②患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。
8-5．職業感染防止①原則、針はそのまま針捨てＢＯＸに廃棄する。
抗がん剤の皮下注射等の取扱いは、トレイの上にのせた空バイアルビンに片手でさしてトレイから捨てる。針をもったまま両手で操作しない。
②リキャップが必要な際は、安全な方法を採用する。
③採血スピッツなどの採血用容器を手に持ったまま、血液などの入った針付き注射器を操作しない。
（ＦＦコネクターを必ず使用する）④針捨てＢＯＸ専用容器を配置する。
⑤使用済み注射器（針付きのまま）その他、鋭利な器具専用の安全廃棄容器を用意する。
⑥安全装置付き器材の導入を考慮する。
⑦ワクチン接種によって職業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が当該ワクチンを接種する体制を確立する。
⑧感染経路別予防策に適した個人用防護具（PPE）を着用する。
⑨結核などの空気予防策が必要な患者に接する場合には、N95 微粒子用マスクを着用する。
胸部レントゲン写真による健康診断を年 2 回実施する。

8-6. 第三者評価①医療関連感染対策の各施設に於ける質は、（財）日本医療機能評価機構などの外部機関の評価をうける。
8-7.患者への情報提供と説明
患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
①疾病の説明とともに感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
②必要に応じて感染率などの情報を公開する。
第９ 患者等に対する当該指針の公開
病院感染管理指針は、各病院のホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が閲覧できるように配慮する。

附則
この指針は 2008 年 3 月 1 日より施行する
2014 年 10 月 1 日改訂
2016 年 4 月 1 日改訂
2016 年 9 月 1 日改訂
2017 年 4 月 1 日改訂
2018 年 10 月 1 日改訂
2022 年 10 月 1 日改訂