人工呼吸第 28 巻第2号

189 〜 192 頁（2011 年）◉短報◉

人工呼吸器ケアバンドルの適用阻害因子の検討
水野浩子 1）・志馬伸朗 2, 3）・藤原あずさ 1）・十河和代 1）
村山早苗 1）・武内満智子 1）・濵崎一美 1）・西内由香里 3）

キーワード：人工呼吸器関連肺炎，バンドル，阻害因子

はじめに

大 22 日、延べ 353 日調査を行った。調査は、半構成

人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia

型質問紙を使用し、各勤務帯（8 時間毎）の担当看護：VAP）は医療施設関連感染症の中で最頻の感染症であ師 24 名（男性 3 名、女性 21 名）が経時的に記述した。

り 、その予防が重要である。米国の医療改善研究所

具体的な調査項目は、担当した患者の属性（年齢・（Institute of Healthcare Improvement：IHI）が提唱す性別・診療科）、鎮静・鎮痛スケール（Richmond Agita­

る VAP の予防戦略では、人工呼吸器ケアバンドルと呼tion-Sedation Scale：RASS）4）および Behavioral Pain

ばれる治療の 4 項目：① 30〜45 度の頭高位、②毎日のScale（BPS）5）、鎮静薬の種類と投与量・減量・増量の鎮静薬の中断と抜管の評価、③抗潰瘍薬の投与、④深有無、人工呼吸器ケアバンドル実施の有無、30〜45 度

部静脈血栓症予防、を実行することが推奨されている 2）。の頭高位ができなかった理由：以下より複数選択可能

当施設では、2006 年より VAP サーベイランスを開（①循環動態が不安定、②呼吸状態が不安定、③体動始した。2007 年には人工呼吸器ケアバンドルの適用状が激しい、④安静が必要、⑤医療サイドの要因（指示況について調査したところ、「30〜45 度の頭高位」と「毎がなかった・人手がない・指示はあったができなかっ日の鎮静薬の中断と抜管の評価」の 2 項目について、実た）、⑥大腿動静脈にカテーテルの挿入、⑦処置があ3）施率が低いことがわかった 。

ったため、⑧褥創関係（ズレ防止・褥創がある）、⑨

そこで本研究では、実施率が低く、看護師による観その他（理由を自由に記入））、鎮静薬の中断ができな察・臨床的判断・介入が大きく影響すると考えられる

かった理由：以下より複数選択可能（①循環動態が不

この 2 項目について調査し、今後の人工呼吸器ケアバ

安定、②呼吸状態が不安定、③体動が激しい、④安静

ンドル実施率向上につなげるため、阻害因子を明らかが必要、⑤医療サイドの要因（指示がなかった・人手にすることを目的とした。

がない・指示はあったができなかった）、⑥評価の結果、

1）

Ⅰ．対象・方法

鎮静薬の中断が不要と判断された、⑦その他（理由を自由に記入））とした。

2008 年 7 月〜 2009 年 9 月の間に、ICU に入室した

また、調査期間中の VAP 発生率と器具使用比を調481 名のうち、24 時間以上気管挿管下に人工呼吸管理査した。器具使用比とは、医療器具の使用頻度を表すされた 62 名を対象とした。1 患者につき最小 1 日〜最指標であり、デバイスの延べ使用日数を入院患者数で割ったものである。人工呼吸器ケアバンドルの実施の1）京都府立医科大学病院 看護部
2）同 集中治療部
3）同 感染対策部［受付日：2010 年 10 月 25 日 採択日：2011 年 7 月 7 日］

定義としては、本院感染対策部が規定したもので、30〜45 度の頭高位については、24 時間の中で 3 回以上頭高位を実施している場合を「実施」とした。鎮静薬の（189）43

2011 年 12 月 15 日

中断と抜管の評価は、毎日抜管ができるか総合的に判り（実施率 63％、以下同様）、「毎日の鎮静薬の中断と断され、鎮静薬の中断を行った場合を「実施」とした。

抜管の評価」は、324 日中 114 日実施（44％）、「抗潰回答のうち、量的データは EXCEL（Microsoft, WA）

瘍薬の投与」は 353 日中 345 日実施（97％）、「深部静により集計し、記述データは研究者が、集中ケア認定脈血栓予防」は 353 日中 214 日実施（60％）であった。

看護師と感染管理認定看護師とともに質的検討を行っ

調査期間での VAP 発生率は、9.5/ 人工呼吸器装着た。データはすべてコード化し、個人が特定できない日数 1,000 日。器具使用比 0.49 であった。

よう配慮し、本研究以外には使用しないこととした。

3．「頭高位」の阻害因子（図 1）

調査対象者である看護師に対しては回答内容にかかわ頭高位ができなかった理由として最も多かったのはらず、職務上の不利益を被らないことを管理者より説「治療上の制約」（48％）であり、次いで「循環動態が明し、質問用紙の提出をもって同意とした。なお、本不安定」（31％）や「呼吸状態が不安定」（6％）とい研究は、本学医学倫理審査委員会の審査を受けて、承う身体状態の因子が多かった。他に、「体動が激しい」認された。

（8％）や「安静が必要」（7％）という理由もあった。
「治Ⅱ．結療上の制約」の内訳をみると、大腿動静脈よりカテー果テル類が挿入されていたことが最大の原因（71％）で1．人工呼吸管理を受けた患者の背景あり、次いで内視鏡検査などの侵襲的処置（20％）
、褥

患者性別は男性 42 名、女性 20 名であった。診療科

創の治療（4％）、持続血液浄化装置の作動不良（4％）
、の内訳として、心臓血管外科が 63％、消化器外科が 18けいれん治療（1％）のためがあげられた。

％、移植外科が 13％、泌尿器科が 3％、呼吸器外科・

4．「毎日の鎮静薬の中断と抜管の評価」の阻害因子

循環器内科がそれぞれ 1.5％であった。平均年齢 64.8±（図 2）12.9 歳、入室期間 8（3〜62）〔中央値（最小〜最大）〕日、「循環動態が不安定」と「呼吸状態が不安定」という人工呼吸時間 58（24〜516）時間であった。

理由が合わせて 50％を占めていた。また、身体状態の2．人工呼吸器ケアバンドルの実施率と VAP 発生率

理由の次に多かったのが「評価の結果、鎮静薬の中断「30〜45 度の頭高位」は 353 日中 225 日実施できておが不要と判断された」（29％）で、具体的には、鎮静レ

85

循環動態が不安定
15

呼吸状態が不安定
体動が激しい

21

安静が必要

19
1

理由なし

131

治療上の制約0

図150100150（n）

30〜45 度の頭高位ができなかった理由（n=272）63

循環動態が不安定53

呼吸状態が不安定
10

体動が激しい

35

安静が必要
3

理由なし

66

評価の結果、鎮静薬の中断が不要と判断された
0

図244（190）

10203040

毎日の鎮静薬の中断と抜管の評価（n=230）

506070（n）

人工呼吸

第 28 巻第2号

ベルを評価した結果中断に至らなかったというもので0 〜−2 であり至適鎮静レベルと評価したため鎮静薬のあった。他には、「安静が必要」（15％）や、患者の「体中断をしなかったり、中断はしないものの全身状態か動が激しい」（4％）という理由があげられた。
「評価ら判断し鎮静薬の減量や薬剤の変更を行っていたといの結果、鎮静薬の中断が不要と判断された」の具体的うものであった。つまり、全身状態からその患者にとな項目としては、RASS が 0 〜−2 の状態であるためにって至適な鎮静深度を目指していたと考えられた。鎮中断をあえて行わなかったという理由が全体の 50％

静中断の目的は過剰な鎮静を減らすことにある。看護であり、次に鎮静薬の変更を必要とした（26％）
、検査師主体の適切な鎮静評価に基づく鎮静プロトコルの適処置のために鎮静を必要としたなど（24％）であった。

用により鎮静薬投与量が減じ、VAP 発生率が低下する

Ⅲ．考との報告 7）もある。鎮静の中断に至らずとも鎮静鎮痛察

スケールを適切に用いて、鎮静中断以外の方法で過鎮人工呼吸器ケアバンドルのうち看護師の観察・介入静を避けていることは、評価できる。

が大きく影響すると考えられる 2 項目について実施率

本邦での最近の調査結果では、VAP 発生率は平均とその原因を調査した。阻害因子としては、治療規制

12.6/ 人工呼吸器装着日数 1,000 日である 8）。今回の調による因子が多いことがわかった。

査期間での本院の VAP 発生率は平均的と言えるが、適

まず、頭高位の実施においては、「治療上の制約」が用率の改善を通じて更に改善しうる余地がある。しか全体の半数以上を占めており、そのうち 7 割以上が大し、VAP 発生の危険性の高い呼吸循環不全患者では、腿動静脈カテーテル留置が原因であった。
当施設では、頭高位や鎮静の中断に対する阻害因子が増加する。そ大腿動静脈カテーテル類が挿入されている患者は頭高のため、阻害因子に対し適切な工夫を行う必要がある。

位を 30 度以内とする制限があるためと考えられた。そ例えば、カテーテル留置中の頭高位の制限については、の他の阻害因子としては、頭高位の実施自体が循環動頭高位によるカテーテルの屈曲・閉塞が起こるという態・呼吸状態に悪影響を与える場合があった。特に刺文献的根拠がないことから、再検討を考慮することで、激により重症不整脈が出現することや、補助循環装置適用率の向上に繫がる可能性がある。の流量が保たれないなどの理由から安静が必要となり、人工呼吸器ケアバンドルの適用率を上昇させるには、頭高位が制限される場合があった。さらに、体動が激医療従事者の知識、理解が重要とされている 9）。本院

しく医療者の制止や指示に従えないような不穏状態のICU では、鎮静の評価をスタッフ全員が正しく行うた

患者は、カテーテル類の自己抜去やベッドからの転落めに学習会を行うなどの教育的介入を行っており、まの危険性があり、頭高位の実施は難しいことがわかっ

た、鎮静状態の評価を日常的に実施している背景があた。オーストラリア・ニュージーランドからの多施設る。そのため、今回の結果を一般化するには限界があ検討報告では、質問内容が多少異なるものの、頭高位る。しかし、バンドル実施の現状把握、阻害因子を抽の阻害因子で多いのは循環動態の不安定性（阻害理由出できたことは、今後のバンドル実施を行う上で有益の 20〜26％）、次いで大腿への血管アクセス（17〜24％）な情報となるだろう。

であり、今回の結果とほぼ同様であった 。そもそも
6）

まICU 患者では頭高位を適用できない状態が相当数存在することが考えられる。
鎮静薬の中断と抜管の評価の実施においては、循環とめ（1）人工呼吸器ケアバンドルの適用を阻害する因子を検討した。

動態・呼吸状態が不安定などの身体状態が原因として（2）頭高位の阻害因子の半数は治療上の制約であり、次一番多かった。特に重症呼吸不全患者においては、意いで循環動態・呼吸状態が不安定という因子による識レベル上昇にて苦痛が強く呼吸状態の悪化を招くたものであった。

め、鎮静薬の中断が難しい場合が相当数あった。また、（3）鎮静薬の中断の阻害因子は、循環動態・呼吸状態抜管ができない症例に対し、「評価の結果、鎮静薬のが不安定という身体状態の因子が多くを占め、次に中断が不要と判断された」という理由も多かった。そ

評価の結果、鎮静薬の中断が不要と判断されたといの内容は、スタッフ間で鎮静レベルを評価し RASS がうものであった。

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引用文献
1） American Thoracic Society：Infectious Diseases Societyof America：Guidelines for the management of adults withhospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005；
171：388-416.
2） http://www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Intensive
Care/Changes/Implementthe Ventilator Bundle:htm3） 三浦真由美，志馬伸朗，西内由香里ほか：人工呼吸ケアバ
ンドルの適用状況．日集中医誌．2010；17：65-68．
4） Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al：The RichmondAgitation-Sedation Scale：validity and reliability in adultintensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med.
2002；166：1338-1344.
5） Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al：Assessing pain in
critically ill sedated patients by using a behavioral pain
scale. Crit Care Med. 2001；29：2258-2263.
6） Rose L, Baldwin I, Crawford T, et al：Semirecumbent
positioning in ventilator-dependent patients：a multicenter,observational study. Am J Crit Care. 2010：19：e100-108.
7） Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, et al：Effect of anurse-implemented sedation protocol on the incidence ofventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2007；35：2031-2036.
8） Suka M, Yoshida K, Uno H, et al：Incidence and outcomeof ventilator-associated pneumonia in Japanese intensive
care units：the Japanese nosocomial infection surveillancesystem, Infect Control Hosp Epidemiol. 2007；28：307313.
9） Tolentino-DelosReyes AF, Ruppert SD, Shiao SY：Evidencebased practice：use of the ventilator bundle to prevent
ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care. 2007；
16：20-27.

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