指定訪問看護事業 重要事項説明書～ごのへ訪問看護ステーション in さくら荘 ご利用の皆様へ～
１．事業の目的
当事業所は、病気や障害の為要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅における療養の援助を行い、利用者の身体の清潔保持、心身機能の維持等を図ることを目的としています｡
２．運営方針
当事業所は、訪問看護の提供に当たって、主治医の指示書に基づき、利用者の心身状況、希望及びその置かれている環境を踏まえながら、心身機能の維持等を図ることができるよう看護を行うものとします。
３．運営法人（１）法人

名

社会福祉法人さくら会（２）法人所在地

青森県十和田市東二番町 2 番 50 号（３）代 表 者 名

理事長（４）設立年月日

昭和 51 年 11 月 5 日認可

高橋俊介

４．事業所の概要（１）名称（２）所在地・電話番号

ごのへ訪問看護ステーション in さくら荘
青森県三戸郡五戸町大字倉石中市字新山平 64－1
電話番号（３）管理者

小笠原

０１７８－７７－２１６０

カツエ（４）開 設 年 月 日

平成１７年１２月１日（５）実

通常の実施地域

施地域

五戸町

上記のほかでも要請があれば実施します｡（６）営業日・営業時間

月曜～金曜

8：30～17：30(サービス提供時間は 9：00～17：00）

電話での連絡等は２４時間対応。連絡先は下記の通りです。
営業時間中：０１７８－７７－２１６０
営業時間外：０８０－１８５８－５４９６（７）職 員 の 体 制
当事業所では、訪問看護サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています。
職種

管 理 者

格

常勤

看護師

１

資

非常勤

兼務の別

合計

業務内容

看護職員を兼務

１

業務の管理

１人は管理者を兼務

看護職員

看護師

３

２人は通所介護看護

3

職員兼務

合計

３
（１名兼務の為）

0３（１名兼務の為）自宅訪問し看護業務を行う

0

（８）提供するサービス①訪問看護では、利用者の主治医の指示書に基づき下記のサービスを提供します。
・ 病状・障害の観察、健康管理
・ 療養、看護・介護方法のアドバイス
・ 食事ケア、水分・栄養管理、排泄ケア、清潔ケア
・ ターミナルケア
・ リハビリテーション・ 認知症や精神疾患の方の看護・ 家族など介護者の支援
・ 褥創や創傷の処置
・ カテーテルなど医療機器の管理
・ 医師の指示による医療的処置
・ 保健・福祉サービスなどの活用支援②利用者が短期入所生活介護利用中に健康管理を行うことができます。これは利用者または家族の同意を得た上で行います。
（９）利用料金（医療保険の対象となる方には、別紙にて説明いたします。）
訪問看護の利用料は、介護度に関係なく一律の料金であり厚生労働大臣の定めた額とし、法定代理受領サービスである場合の自己負担額は、負担割合証に示すとおり１～３割の額とします。その額は其々1 割の額の 2 倍・3 倍となります。

厚生労働大介護臣の定めた給付

サービス利

予防用

給付料金

自己負担額
1 割の額
利用の確認

介護給付

予防
給付

20 分

30 分

30 分以上

1 時間半

緊急時訪問

特別管

ﾀｰﾐﾅﾙｹ未満未満

1 時間未満

まで

看護加算

理加算

ｱ加算

3,140 円

4,710 円

8,230 円

11,280 円

6,000 円／月

3,030 円

4,510 円

7,940 円

10,900 円

314 円

471 円

82３円

1,128 円

303 円

451 円

794 円

1,090 円

共通

初回加算
サービス提供体制強化
加算

Ⅰ：
Ⅱ：5,740 円／月
Ⅰ：600 円／月

Ⅱ：

Ⅰ：5,000 円/月
Ⅱ：25,000円

2,500 円/月
Ⅰ：500 円/月
Ⅱ：

574 円／月

250 円/月

必要・不要

必要・不要

2,500円

初回の月に（Ⅰ）350 円、又は（Ⅱ）300 円を加算
1 回につき、次の料金を加算Ⅰ：6 円

Ⅱ：3 円

中重度の要介護者の在宅生活を支える訪問看護体制への加算。但し、定看護体制強化加算

められた算定用件の基準に適合した月に算定することとする。
介護給付：Ⅰ：550 円/月

Ⅱ：200 円/月

予防給付：一律に 100 円/月
従業者が口腔の健康状態の評価を実施した場合、利用者の同意を得て、口腔連携強化加算

歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、評価結果を情報提供した場合に算定。
1 カ月に 1 回に限り 50 円

専門管理加算
1 時間半以上の利用
夜間(18 時～22 時)早朝(6 時～8 時)の利用

深夜（22 時～6 時）の利用

250 円／月
・上記料金に 1 回につき 300 円を加算
・上記料金の 1.25 倍・緊急時訪問看護加算を設定している場合は、同月内の 1 回は通常料金、２回目以降は 1.25 倍
・上記料金の 1.5 倍・緊急時訪問看護加算を設定している場合は、同月内の 1 回は通常料金、２回目以降は 1.5 倍

准看護師による提供

・上記料金の 90％

複数の看護職員による・30 分未満：上記料金に 254 円を加算

提供・30 分以上：上記料金に 402 円を加算
・医療機関退院、老人保健施設退所時、当事業所看護師が共同指導を行

退院時共同指導加算

った後に初回の指定の訪問看護を行った場合、1～2 回 600 円を加算。
初回加算対象の場合は算定しない。

看護・介護職員連携強化加算

・指定訪問介護事業所と連携し、当該事業所の訪問介護員等が当該事業所の利用者に対し特定行為業務（痰吸引・経管栄養）を円滑に行うための支援を行った場合、1 月 250 円を加算。

4(8)②にかかる料金・短期入所生活介護事業所への支払いとなり、当訪問看護ステーションへの料金はありません。

なお、当事業所の通常実施地域を五戸町ですので、それ以外の地域の方は「中山間地域に居住する者へのサービス提供加算（所定単位数の 5％加算）」の対象となります。
償還払いについてこれは利用料をいったん全額自己負担し、後で払い戻しを受ける制度です。利用者がまだ介護認定を受けていない場合や、居宅サービス計画が作成されていない場合に行われます。この場合、利用者が保険給付の申請を行う為に必要となる事項を掲載した「サービス提供証明書」を交付します｡
介護保険外のサービス利用料金・費用について（１）個々の療養に必要な物品：実費相当の料金とします。
（事前に金額を説明し、同意を頂いた上で提供します）
利用料金のお支払方法について料金・費用のお支払方法は次のどれかをご選択ください。
ア）月末にまとめて現金で支払う。
イ）月末に利用者指定の銀行から引き落としで支払う。の支払方法を選択

５．サービス利用に当たって（１）訪問看護スタッフについてサービス提供に当たっては原則として看護職員１名が訪問します。複数の職員が交代で行うため、同じスタッフとならないことがあります。
（２）定められた業務以外の禁止
利用者は本説明書「4－(8)」で定められた以外の業務を事業者に依頼することはできません｡

（３）備品等の使用
訪問看護サービス実施のために必要な備品等（水道、電気を含む）は無償で使用させて頂きます。訪問看護スタッフが事業所に連絡する際の電話等も使用させていただく場合があります｡（４）サービス内容の変更について利用者の都合により訪問看護サービスの利用を中止または変更することができます。この場合には、利用予定日の前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日までに申し出が無く当日になって利用の中止をされた場合、キャンセル（取り消し）料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。ただし、利用者の体調不良等正当な事由がある場合はこの限りではありません。
キャンセル(取り消し)料
利用予定日前日 17 時までに申出があった場合
利用予定日前日 17 時までに申出がなかった場合

無料

当日の自己負担額の 50％

サービス利用の変更・追加の申出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する日時にサービスが変更できない場合は、事業所が他の利用可能日を提示して協議します。
また、やむを得ない事情（車両の故障、天災、道路事情、感染症等）により当日に予定通りのサービス提供ができない場合には速やかに利用者に連絡し、サービス利用日時の変更を行います。
（５）訪問看護スタッフの禁止行為
訪問看護スタッフは訪問看護サービスの実施にあたり、次に該当する行為は行うことができません。
① 利用者もしくはその家族からの物品の授受② 利用者の家族に対する訪問看護サービスの提供③ 飲酒及び喫煙④ 利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他利用者もしくは家族等に行う迷惑行為（６）サービス提供記録の開示について利用者又はその代理者が求めた場合は、サービス提供記録を開示します。
６．個人情報利用について当事業所の職員及び職員であった者は、サービスを提供するにあたって知りえた利用者及び家族等に関する事項を正当な理由無く、第三者に漏洩しません（守秘義務）。
ただし、次の（１）使用目的に示す場合に限り、当文書により同意を得た上で、必要な範囲内で利用者又はご家族等の個人情報を用います｡（１）使用目的① 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者、地域包括支援センターとの間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握する為に必要な場合。
② 上記①の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所、地域包括支援センターとの連絡調整のために必要な場合。
③ 現に介護サービスの提供を受けているときに利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院を受診し、医師・看護師等に説明を要する場合。
（２）個人情報を提供する事業所① 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所② 病院又は診療所（体調等を崩し又はケガ等で病院を受診する場合）③ 地域包括支援センター（３）使用する期間
サービスの提供を受けている期間（４）使用する条件① 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては関係者以外の者に漏れることの無いよう細心の注意を払う。
② 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
７．事故発生時（急変時を含む）の対応
当事業所サービス提供中に事故が発生した場合（利用者の身体状況に急変が生じた場合を含む）には、利用者に対し応急処置を行うとともに、主治医またはあらかじめ事業者が定めた協力病院等の医療機関への連絡・搬送等の措置を講じ、速やかに管理者、利用者のご家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行います。緊急を要する場合は、ご家族への連絡が事後報告となることもあります｡
また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐ為の対策を講じます。
主治の医療機関をご記入ください

ただし、緊急を要する場合は当事業所の協力病院とさせていただきます
当事業所の協力病院は下記のとおりです。
協力医療機関
医療機関

国民健康保険五戸総合病院

所 在 地

青森県三戸郡五戸町字沢向 17－3

内科
診 療 科

外科

脳神経外科

産婦人科

整形外科

眼科

小児科

医療法人松医会

松尾整形外科

リハビリテーションクリニック
青森県三戸郡五戸町字観音堂 18－６

整形外科

内科

耳鼻咽喉科
協力歯科医療機関（歯科訪問診療料の算定実績あり）
医療機関

松尾歯科医院

所 在 地

青森県三戸郡五戸町愛宕後 26－14

診 療 科

歯科

８．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者が速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌し相当と認められるときに限り、事業者の損害賠償責任を免じることがあります｡（当事業所は全国社会福祉協議会補償制度「しせつの損害補償」を利用しております。
）

９．虐待防止の為の措置に関する事項について
当事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講じます。
（１） 当事業所では併設する施設の開催する虐待防止委員会に所属し、その対応責任者は管理者とします。
（２）虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（３）事業所における虐待の防止のための指針を整備します。
（４）事業所において従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に（年２回以上）実施します。
１０．身体的拘束等の適正化の取り組みについて
当事業所は身体的拘束等の適正化の為に次のように取り組むこととします。
（１）利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き身体拘束等を行いません。
（２）身体的拘束等を行う場合にはその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（３）併設する施設の「身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会」に所属し、定期的に研修を行い従業者に周知徹底を図ります。
１１．サービス利用にあたっての禁止行為について
当事業所利用にあたって、下記事項は禁止事項とします。
（１）当事業所の職員や他の利用者に対して行う、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動。
（２）職員に対して行う暴言・暴力・いやがらせ・誹謗中傷などの迷惑行為。
（３）パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、ケアハラスメント、カスタマーハラス
メント等のハラスメント行為。
（４）サービス利用中にご本人以外の写真や動画の撮影、また録音したもの等をインターネッ
トなどに掲載する行為。
（５）職員に対する心付け等。
１２．業務継続計画について
当事業所は、感染症や非常災害の発生時に、地域の特性に合わせた利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（１）事業所における事業継続計画についての指針を整備します。
（２）事業所において、従業者に対し、事業継続計画のための研修や訓練等を定期的に（年２回以上）実施し、より地域の特性に合わせ実用的に見直し行います。
１３．苦情の受付について（１） 当事業所における苦情受付窓口
当事業所における苦情・要望・相談等は以下の窓口で受け付けます。
苦情受付担当者

小笠原

カツエ

受付時

間

８：３０～１７：３０

電話番号

０１７８－７７－２１６０

F A X 番 号

０１７８－７７－２７６６（２）「特定非営利活動法人八ネット福祉オンブズマン」にオンブズマン派遣を依頼しています。
2 名のオンブズマンが当事業所を担当しています。それぞれ毎月 1 回来荘し苦情や相談を受付けます。
当事業所が併設されている特別養護老人ホームさくら荘玄関に設置してあるご意見箱に投書してくださっても結構です。中身はオンブズマンしか見ることはできません。
又、電話や FAX で直接相談することもできます。
電話・FAX 番号

０１７８－７０－１５８５

オンブズマンが受付けた内容については苦情受付担当者に報告されます｡（３） 苦情処理体制
苦情処理フロー①管理者、申出者
申出者（利用者又は代理人）

果解決した場合
管理者から苦情受付担当者

説明、第三者オンブズマン

委員が立 ち会う

施 設 職 員等で話し合いの結②第三者委員、申出者、管理者等での話し合いの結果解決し苦情解決責任者

たとき①で解決しなかった場合

苦情解決協議会③青森県社会福②で解決しなかった場合

祉協議会内の運営

運営適正化委員会

適正化委員会で解決した場合（４） 行政機関その他苦情受付機関
各市役所・町村役場の介護保険担当課（電話番号：各市役所・町村役場の代表電話へ）
五戸町の場合（電話番号：０１７８－６２－２１１１）
国民健康保険団体連合会（電話番号：０１７－７２３－１３３６）
青 森 県 社 会 福 祉 協 議 会（電話番号：０１７－７２３－１３９１）

令和年月日

訪問看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
ごのへ訪問看護ステーション in さくら荘
説明者職名
氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、当事業所からの訪問看護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名

印

代理者氏名

印

利用者との関係[]