伺年月日

令和年月日 常務理事 事務長

記入例

令和年月日

支給年月日

法定資

得給※
立替払いをした場合Ａ内格
喪（何らかの理由で）健康保険証を持たずに医療機
訳 付加
支 種 目関を受診し、窓口で全額自己負担した場合。
請 求
査 定
種 目
請 求
※給添付書類は2面１Aをご参照ください。
初 診
円
円 注 射円決検 査
議 再 診
処置及び手術書 往 診
該当する方に○を付けてください。
健康保険証を投

健康保険日

認年月日年月日

削年月日

査定

査

定

種

被保険者
被扶養者

療養費
療養付加金

目の 名 称（勤務先名称）者 ㋙ 傷 病 名 （わかる範囲でご記入ください）

例求円合円

計一部負担

支 給 申 請 書
ホウドウ報道

太郎月日との続柄℡ △△△ （ △△△ ） △△△△△-△△-△△△㋚ 発病又は負傷年月日

胃腸炎

タロウ

㋕被保険者
年

㋘ 事 業 所 （勤務先住所）の 所 在 地 東京都中央区○○〇〇〇株式会社

請円㋑ 生 年 月 日 ㋒ 被保険者の （フリガナ）
昭和（申請者）
1 2 3 ―
4 5 6 7 平成
４９年12月1日
氏名令和
療養が被扶養者に ㋓ 氏㋔ 生年 昭和
平成
該当せず
月日 令和
被 関する時はその方の 名㋖ 被 保 険 者 の （フリガナ） カナガワケン 〇〇シ ○○チョウ（申請者）△△△-△△△△〒保住所
神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△
険係

月㋐ 被保険者証 記号・番号㋗事 業 所係長

年

薬見て正確にご記入ください

課長

この部分には記入しないでください。

支給額
支部長（療養開始日）

平・令○○ビル△△年６月１日[負傷日時・場所等] ※傷病名がけがの場合のみご記入ください ４．けが（負傷）をした原因は次のうちどれにあたりますか。
が記入すると㋛平・令曜日 ）年月日（□ 交通事故 ・ □ 暴力（ケンカ）負分頃□ 午前 ・ □ 午後時□ スポーツ中 （□職場の行事 ・ □職場の行事以外）
傷□ 動物による負傷 （飼い主 □有 ・ □無 ）の １．けが（負傷）をした日は次のうちどれにあたりますか。
場□ 出勤日 ・ □ 休日（定休日・休暇を含む）□ あてはまらない合５．「上記４」にあてはまる場合、あなたは次のうちどれにあた□ その他 （）
その ２．けが（負傷）をした時間帯は次のうちどれにあたりますか。
りますか。
原□ 勤務時間中・ □ 通勤途中 （□出勤 ・ □退勤）
□ 被害者 ・ □ 加害者 ・ □ 相手無因及） ６．負傷の状況・原因を具体的に記入してください。
□ 出張中 ・ □ 私用 ・ □ その他（び３．けが（負傷）をした場所は次のうちどれにあたりますか。
経□ 会社内 ・ □ 道路上 ・ □ 自宅
過□ その他（）診療を受けた ㋜ 名 称○○クリニック

病 院 等

東京都○○区○○町

こ㋟

診

ろ療の 期 間（支給期間）㋣
診 療 の内容㋞ 所在地

診 療 ㋠ 入院・入院外㋡ 入院の場合、入院の期間の 別日 数平・令年月日から

至 △△年６月９日

3令和㋢ 診療に要した費用の額

入院外日（わかる範囲でご記入ください）

初診、投薬

○○○

△-△△-△

自 △△年６月１日

例○○㋝ 診療した医師氏名

他

入 院平・令年㋤
療養の給付を受けることができなかった理由

月日までの例えば、6／1、6／3、6／9に受診日した場合は提出代行者名(自)令和△△年６月１日～(至)令和△△年６月９ 日３日間となります。

△，△△△円

保険証を持たずに受診したため△△ 年 ７ 月 １ 日提出㋟は医療機関を受診した日です。
社会保険労務士日間

受 付 日 付 印

該当する項目に○を付けてください。

領収書の金額をご記入ください

東京都報道事業健康保険組合

記入例
本請求に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。
委㋥
任状

㋦

被 保 険 者
（ 申 請 者 ）

代

理

住 所

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日

神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△

氏 名

報道

住 所

東京都中央区○○○○○ 株式会社

氏 名

代表取締役

人太郎
△-△△-△△△○○○○ビル

事業主（勤務先）記入○○○【記入上の注意】
１． 標題の「被保険者」「被扶養者」の文字はいずれか該当する方をマルで囲んでください。
２． １．で 「被保険者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に“該当せず”とご記入ください。
〃 「被扶養者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に必ずご記入ください。
３． 任意継続被保険者の方は ㋗ の欄 に“任意継続”とご記入ください。
４. ㋙ 「傷病名」の欄が、けがの場合は ㋛ 「負傷の場合その原因及び経過」の欄を必ずご記入ください。
５. 診療を受けたのではなく、薬剤の支給だけを受けた場合と、医師以外の者から手当を受けた場合は、㋜㋝㋞㋟㋡㋢㋣ の欄はその様に読みかえてご記入ください。
６． 「委任状」の欄は ㋥ の欄は被保険者（申請者）が、また ㋦ の欄は代理人（事業主）がご記入ください。

【添付書類について】
１. 立替払いをした場合
Ａ やむを得ず保険証を持たずに病院へ行き、全額自己負担した場合。
① 領収書（原本）② 医療機関から発行された「診療報酬明細書」または、診療内容を記載した証明書（傷病名の記載があるもの）
Ｂ 誤って以前加入していた健保組合等の保険証を使用し、その診療費を返還した場合。
① 領収書（原本）② 診療報酬明細書 （開封しないでください）2. 治療用装具、コルセット等を作製した場合① 領収証（原本） ※明細が別紙になっている場合はそれも添付② 医師の意見（同意）書又は装具証明書（原本）③ 靴型装具の場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②医師の意見（同意）書の同意年月日をご記入ください。
3. 小児用弱視等の治療用眼鏡を作製した場合① 領収証（原本） ※「治療用眼鏡」と記入されているもの② 保険医の作製指示書等（原本）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②保険医の作製指示書等の指示年月日をご記入ください。
4．四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等① 領収書（原本） ※明細がわかるもの② 医師の作製指示書（原本）※装着部位、手術日等が明記されていること。

伺年月日

令和年月日 常務理事 事務長

記入例

令和年月日

支給年月日

支

法定
資
得
立替払いをした場合Ｂ
給※内
誤って以前加入していた健康保険の保険証で
格
喪
訳 付加
支 種 目
受診し、診療費を前の保険者に返還した場合。
請 求
査 定種 目請 求※給添付書類は２面１Ｂをご参照ください。
初 診円
円 注 射円決検 査
議 再 診
処置及び手術書 往 診
該当する方に○を付けてください。
健康保険証を係長

係年月日

認年月日

年月日

削年月日査定

査

定

健康保険

被保険者
被扶養者

療養費
療養付加金

種目請

求円

円
合薬

見て正確にご記入ください

課長

この部分には記入しないでください。

支給額

投部長円

計一部負担

支 給 申 請 書

㋐ 被保険者証 記号・番号㋑ 生 年 月 日 ㋒ 被保険者の （フリガナ）
ホウドウ タロウ
昭和（申請者）
1 2 3 ―
4 5 6 7 平成
４９年12月1日
報道 太郎
氏名
令和
療養が被扶養者に ㋓ 氏㋔ 生年 昭和㋕被保険者
平成 ５３年1０月1６日
報道 花子
妻
月日 令和との続柄
被 関する時はその方の 名㋖ 被 保 険 者 の （フリガナ） カナガワケン 〇〇シ ○○チョウ（申請者）△△△-△△△△〒
保住所
神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△℡ △△△ （ △△△ ） △△△△
険㋗事 業 所の 名 称（勤務先名称）㋘ 事 業 所 （勤務先住所）の 所 在 地 東京都中央区○○〇〇〇株式会社者 ㋙ 傷 病 名 （わかる範囲でご記入ください）例△-△△-△△△㋚ 発病又は負傷年月日

結膜炎（療養開始日）平・令○○ビル△△年６月１日[負傷日時・場所等] ※傷病名がけがの場合のみご記入ください ４．けが（負傷）をした原因は次のうちどれにあたりますか。
が記入すると㋛平・令曜日 ）年月日（□ 交通事故 ・ □ 暴力（ケンカ）負分頃□ 午前 ・ □ 午後時□ スポーツ中 （□職場の行事 ・ □職場の行事以外）
傷□ 動物による負傷 （飼い主 □有 ・ □無 ）の １．けが（負傷）をした日は次のうちどれにあたりますか。
場□ 出勤日 ・ □ 休日（定休日・休暇を含む）□ あてはまらない合５．「上記４」にあてはまる場合、あなたは次のうちどれにあた□ その他 （）
その ２．けが（負傷）をした時間帯は次のうちどれにあたりますか。
りますか。
原□ 勤務時間中・ □ 通勤途中 （□出勤 ・ □退勤）
□ 被害者 ・ □ 加害者 ・ □ 相手無因及） ６．負傷の状況・原因を具体的に記入してください。
□ 出張中 ・ □ 私用 ・ □ その他（び３．けが（負傷）をした場所は次のうちどれにあたりますか。
経□ 会社内 ・ □ 道路上 ・ □ 自宅
過□ その他（）診療を受けた ㋜ 名 称○○眼科クリニック

病 院 等

神奈川県○○市○○町

こ㋟診

ろ療の 期 間（支給期間）㋣診 療 の内
容㋞ 所在地診 療 ㋠ 入院・入院外㋡ 入院の場合、入院の期間の 別
日 数平・令年月日から

至 △△年６月９日

3

令和㋢ 診療に要した費用の額

入院外日（わかる範囲でご記入ください）

再診、検査○○○△-△△-△

自 △△年６月１日

例○○㋝ 診療した医師氏名

他

入 院平・令年㋤
療養の給付を受けることができなかった理由

月日までの例えば、6／1、6／3、6／9に受診日した場合は提出代行者名(自)令和△△年６月１日～(至)令和△△年６月９ 日３日間となります。

△，△△△円

以前加入してた健康保険の保険証を使用して受診したため△△ 年 ７ 月 １ 日提出㋟は医療機関を受診した日です。
社会保険労務士日間

受 付 日 付 印

該当する項目に○を付けてください。

領収書の金額をご記入ください

東京都報道事業健康保険組合

記入例
本請求に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。
委㋥
任状

㋦

被 保 険 者
（ 申 請 者 ）代理住 所

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日

神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△

氏 名

報道住 所

東京都中央区○○○○○ 株式会社

氏 名

代表取締役人太郎△-△△-△△△○○○○ビル

事業主（勤務先）記入○○○【記入上の注意】
１． 標題の「被保険者」「被扶養者」の文字はいずれか該当する方をマルで囲んでください。
２． １．で 「被保険者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に“該当せず”とご記入ください。
〃 「被扶養者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に必ずご記入ください。
３． 任意継続被保険者の方は ㋗ の欄 に“任意継続”とご記入ください。
４. ㋙ 「傷病名」の欄が、けがの場合は ㋛ 「負傷の場合その原因及び経過」の欄を必ずご記入ください。
５. 診療を受けたのではなく、薬剤の支給だけを受けた場合と、医師以外の者から手当を受けた場合は、㋜㋝㋞㋟㋡㋢㋣ の欄はその様に読みかえてご記入ください。
６． 「委任状」の欄は ㋥ の欄は被保険者（申請者）が、また ㋦ の欄は代理人（事業主）がご記入ください。

【添付書類について】
１. 立替払いをした場合
Ａ やむを得ず保険証を持たずに病院へ行き、全額自己負担した場合。
① 領収書（原本）② 医療機関から発行された「診療報酬明細書」または、診療内容を記載した証明書（傷病名の記載があるもの）
Ｂ 誤って以前加入していた健保組合等の保険証を使用し、その診療費を返還した場合。
① 領収書（原本）② 診療報酬明細書 （開封しないでください）2. 治療用装具、コルセット等を作製した場合① 領収証（原本） ※明細が別紙になっている場合はそれも添付② 医師の意見（同意）書又は装具証明書（原本）③ 靴型装具の場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②医師の意見（同意）書の同意年月日をご記入ください。
3. 小児用弱視等の治療用眼鏡を作製した場合① 領収証（原本） ※「治療用眼鏡」と記入されているもの② 保険医の作製指示書等（原本）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②保険医の作製指示書等の指示年月日をご記入ください。
4．四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等① 領収書（原本） ※明細がわかるもの② 医師の作製指示書（原本）※装着部位、手術日等が明記されていること。

伺年月日

令和年月日 常務理事 事務長

記入例

令和年月日

支給年月日

支法定
給
治療用装具。コルセット等を内訳 付加作製した場合。

※年月日

認年月日

格喪年月日

削年月日

査

定査定種の 名 称

支 給 申 請 書（わかる範囲でご記入ください）者 ㋙傷 病 名例円

計ホウドウ

報道
月太郎

日との続柄

℡ △△△ （ △△△ ） △△△△△-△△-△△△㋚ 発病又は負傷年月日

右膝半月板損傷

タロウ㋕被保険者
年㋘ 事 業 所 （勤務先住所）の 所 在 地 東京都中央区○○〇〇〇株式会社

求

一部負担

㋑ 生 年 月 日 ㋒ 被保険者の （フリガナ）
昭和（申請者）
1 2 3 ―
4 5 6 7 平成
４９年12月1日
氏名令和
療養が被扶養者に ㋓ 氏㋔ 生年 昭和
平成
該当せず
月日 令和
被 関する時はその方の 名㋖ 被 保 険 者 の （フリガナ） カナガワケン 〇〇シ ○○チョウ（申請者）△△△-△△△△〒保住所
神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△（勤務先名称）

請円
合療養 費
療養付加金

被保険者被扶養者

健康保険目円

薬㋗事 業 所係

得㋐ 被保険者証 記号・番号

険係長

資支 種 目
請 求
査 定
種 目
請 求
※給添付書類は２面２をご参照ください。
初 診
注
射円
円
円
決
再診
検査
議
処置及び手術書 往 診
該当する方に○を付けてください。
健康保険証を見て正確にご記入ください

課長

この部分には記入しないでください。

支給額

投部長

（療養開始日）○○ビル

平・令 △△年６月１０日[負傷日時・場所等] ※傷病名がけがの場合のみご記入ください ４．けが（負傷）をした原因は次のうちどれにあたりますか。
が記

入する㋛
負傷の場
合その原
因及び経
過平・令 △△ 年6月□ 午前 ・ ☑ 午後

9日（10時○曜日 ）30□ 交通事故分頃□ スポーツ中 （□職場の行事 ・ □職場の行事以外）

１．けが（負傷）をした日は次のうちどれにあたりますか。

□ 動物による負傷 （飼い主 □有 ・ □無 ）□ 出勤日 ・ ☑ 休日（定休日・休暇を含む）□ その他 （☑ あてはまらない５．「上記４」にあてはまる場合、あなたは次のうちどれにあた）

２．けが（負傷）をした時間帯は次のうちどれにあたりますか。
□ 勤務時間中□ 出張中こ・ ☑ 私用 ・ □ その他（・ □ 加害者・ ☑ 相手無３．けが（負傷）をした場所は次のうちどれにあたりますか。
□ 会社内・ □ 道路上

自宅階段で転倒・ ☑ 自宅）○○整形外科病 院 等

東京都○○区○○㋟診□ 被害者） ６．負傷の状況・原因を具体的に記入してください。

診療を受けた ㋜ 名 称ろりますか。

・ □ 通勤途中 （□出勤 ・ □退勤）

□ その他（と・ □ 暴力（ケンカ）療の 期 間（支給期間）㋞ 所在地

診 療 ㋠ 入院・入院外㋡ 入院の場合、入院の期間の 別日 数
平・令年
月日から

至

1月日

㋣
診 療 の内
容

装具作製

○○○

△-△△-△

自△△年６月１０日
年○○㋝ 診療した医師氏名㋢ 診療に要した費用の額

入院外日

入 院平・令年㋤
療養の給付を受けることができなかった理由

月日まで△，△△△円

補装具作成所が保険契約が無いため

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日提出㋛の欄はケガを社 会 保 険 労 務 士 ㋟は医師の意見（同意）書に記載さされた場合は、のれている、指示（同意）日をご記入
提出代行者名必ずご記入くだください。
さい。

日間

受 付 日 付 印

該当する項目に○を付けてください。

領収書の金額をご記入ください

東京都報道事業健康保険組合

記入例
本請求に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。
委㋥任状㋦

被 保 険 者
（ 申 請 者 ）代理

住 所

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日

神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△

氏 名

報道住 所

東京都中央区○○○○○ 株式会社

氏 名

代表取締役人太郎△-△△-△△△○○○○ビル

事業主（勤務先）記入○○○【記入上の注意】
１． 標題の「被保険者」「被扶養者」の文字はいずれか該当する方をマルで囲んでください。
２． １．で 「被保険者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に“該当せず”とご記入ください。
〃 「被扶養者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に必ずご記入ください。
３． 任意継続被保険者の方は ㋗ の欄 に“任意継続”とご記入ください。
４. ㋙ 「傷病名」の欄が、けがの場合は ㋛ 「負傷の場合その原因及び経過」の欄を必ずご記入ください。
５. 診療を受けたのではなく、薬剤の支給だけを受けた場合と、医師以外の者から手当を受けた場合は、㋜㋝㋞㋟㋡㋢㋣ の欄はその様に読みかえてご記入ください。
６． 「委任状」の欄は ㋥ の欄は被保険者（申請者）が、また ㋦ の欄は代理人（事業主）がご記入ください。

【添付書類について】
１. 立替払いをした場合
Ａ やむを得ず保険証を持たずに病院へ行き、全額自己負担した場合。
① 領収書（原本）② 医療機関から発行された「診療報酬明細書」または、診療内容を記載した証明書（傷病名の記載があるもの）
Ｂ 誤って以前加入していた健保組合等の保険証を使用し、その診療費を返還した場合。
① 領収書（原本）② 診療報酬明細書 （開封しないでください）2. 治療用装具、コルセット等を作製した場合① 領収証（原本） ※明細が別紙になっている場合はそれも添付② 医師の意見（同意）書又は装具証明書（原本）③ 靴型装具の場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②医師の意見（同意）書の同意年月日をご記入ください。
3. 小児用弱視等の治療用眼鏡を作製した場合① 領収証（原本） ※「治療用眼鏡」と記入されているもの② 保険医の作製指示書等（原本）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②保険医の作製指示書等の指示年月日をご記入ください。
4．四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等① 領収書（原本） ※明細がわかるもの② 医師の作製指示書（原本）※装着部位、手術日等が明記されていること。

伺年月日

令和年月日 常務理事 事務長

記入例

令和年月日支給年月日

支
法定
給
内
小児用弱視等の治療用眼鏡を作製した場合
訳 付加

※係長

係

資

得年月日

認年月日

格喪年月日

削年月日

査

定

※支
添付書類は２面３をご参照ください。
種 目
請 求査 定
種 目
請 求
給初 診
注
射円
円
円
決
再診
検査
議
処置及び手術書 往 診
該当する方に○を付けてください。
健康保険証を査

定

種被保険者
被扶養者

健康保険

目

請求円

円
合薬

見て正確にご記入ください

課長

この部分には記入しないでください。

支給額

投部長円

計

一部負担

療
養 費
療養付加金

支 給 申 請 書

㋐ 被保険者証 記号・番号㋑ 生 年 月 日 ㋒ 被保険者の （フリガナ）
ホウドウ タロウ
昭和（申請者）
1 2 3 ―
4 5 6 7 平成５９年12月1日
報道 太郎
氏名
令和
療養が被扶養者に ㋓ 氏㋔ 生年 昭和㋕被保険者
平成 ２８年1０月1６日
報道 一郎
長男
月日 令和との続柄
被 関する時はその方の 名㋖ 被 保 険 者 の （フリガナ） カナガワケン 〇〇シ ○○チョウ（申請者）△△△-△△△△〒保住所
神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△℡ △△△ （ △△△ ） △△△△
険㋗事 業 所の 名 称（勤務先名称）㋘ 事 業 所 （勤務先住所）の 所 在 地 東京都中央区○○〇〇〇株式会社（わかる範囲でご記入ください）者 ㋙傷 病 名

例△-△△-△△△㋚ 発病又は負傷年月日

弱視、内斜視（療養開始日）○○ビル

平・令 △△年６月１０日[負傷日時・場所等] ※傷病名がけがの場合のみご記入ください ４．けが（負傷）をした原因は次のうちどれにあたりますか。
が記

入する㋛
負傷の場
合その原
因及び
経
過平・令年

月日（曜日 ）

時分頃

□ 午前 ・ □ 午後

□ 交通事故□ スポーツ中 （□職場の行事 ・ □職場の行事以外）

１．けが（負傷）をした日は次のうちどれにあたりますか。

□ 動物による負傷 （飼い主 □有 ・ □無 ）□ 出勤日 ・ □ 休日（定休日・休暇を含む）□ あてはまらない□ その他 （５．「上記４」にあてはまる場合、あなたは次のうちどれにあた）

２．けが（負傷）をした時間帯は次のうちどれにあたりますか。
□ 勤務時間中□ 出張中こ・ □ 私用 ・ □ その他（・ □ 加害者・ □ 相手無３．けが（負傷）をした場所は次のうちどれにあたりますか。
□ 会社内・ □ 道路上・ □ 自宅）○○眼科病 院 等

神奈川県○○市○○㋟診□ 被害者） ６．負傷の状況・原因を具体的に記入してください。

診療を受けた ㋜ 名 称

ろりますか。

・ □ 通勤途中 （□出勤 ・ □退勤）

□ その他（と・ □ 暴力（ケンカ）療の 期 間（支給期間）㋞ 所在地

診 療 ㋠ 入院・入院外㋡ 入院の場合、入院の期間の 別日 数平・令年
月日から

至

1月日

治療用眼鏡の作製

入 院平・令年㋤
療養の給付を受けることができなかった理由

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日提出
社会保険労務士㋟は医師の意見（同意）書に記載さのれている、指示（同意）日をご記入
提出代行者名ください。

㋢ 診療に要した費用の額

入院外日㋣診 療 の内容○○○△-△△-△

自△△年６月１０日
年○○㋝ 診療した医師氏名

該当する項目に○を付けてください。

月日まで日間△，△△△円補装具作成所が保険契約が無いため受 付 日 付 印

領収書の金額をご記入ください。
但し、支給額には上限があります。

東京都報道事業健康保険組合

記入例
本請求に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。
委㋥任状㋦

被 保 険 者
（ 申 請 者 ）

代

理

住 所

令和 △△ 年 ７ 月 １ 日

神奈川県○○市○○町△△-△△-△△△

氏 名

報道住 所

東京都中央区○○○○○ 株式会社

氏 名

代表取締役人太郎△-△△-△△△○○○○ビル

事業主（勤務先）記入○○○【記入上の注意】
１． 標題の「被保険者」「被扶養者」の文字はいずれか該当する方をマルで囲んでください。
２． １．で 「被保険者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に“該当せず”とご記入ください。
〃 「被扶養者」にマルをされた方は ㋓㋔㋕ の欄に必ずご記入ください。
３． 任意継続被保険者の方は ㋗ の欄 に“任意継続”とご記入ください。
４. ㋙ 「傷病名」の欄が、けがの場合は ㋛ 「負傷の場合その原因及び経過」の欄を必ずご記入ください。
５. 診療を受けたのではなく、薬剤の支給だけを受けた場合と、医師以外の者から手当を受けた場合は、㋜㋝㋞㋟㋡㋢㋣ の欄はその様に読みかえてご記入ください。
６． 「委任状」の欄は ㋥ の欄は被保険者（申請者）が、また ㋦ の欄は代理人（事業主）がご記入ください。

【添付書類について】
１. 立替払いをした場合
Ａ やむを得ず保険証を持たずに病院へ行き、全額自己負担した場合。
① 領収書（原本）② 医療機関から発行された「診療報酬明細書」または、診療内容を記載した証明書（傷病名の記載があるもの）
Ｂ 誤って以前加入していた健保組合等の保険証を使用し、その診療費を返還した場合。
① 領収書（原本）② 診療報酬明細書 （開封しないでください）2. 治療用装具、コルセット等を作製した場合① 領収証（原本） ※明細が別紙になっている場合はそれも添付② 医師の意見（同意）書又は装具証明書（原本）③ 靴型装具の場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②医師の意見（同意）書の同意年月日をご記入ください。
3. 小児用弱視等の治療用眼鏡を作製した場合① 領収証（原本） ※「治療用眼鏡」と記入されているもの② 保険医の作製指示書等（原本）※申請書の ㋚ 発病または負傷年月日（療養開始日）の欄と ㋟ 診療の期間（支給期間）（自）の欄に上記の②保険医の作製指示書等の指示年月日をご記入ください。
4．四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等① 領収書（原本） ※明細がわかるもの② 医師の作製指示書（原本）※装着部位、手術日等が明記されていること。