すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業
設計施工一括発注・公募型プロポ－ザル

参加表明書

作成要領

令和３年１月すさみ町

目

次〔作成要項〕
１．参加表明書の提出 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P ２
２．担当課 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P ３
３．参加表明書の作成及び記載上の留意点 ・・・・・・・・・・・・・・・ P ３〔様式集〕
１．参加表明書についての提出書類（１）参加表明書（様式１－１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P ５（２）資格審査申請書（様式１－２） ・・・・・・・・・・・・・・・・ P ６（３）委任状（構成員→代表者）（様式１－３） ・・・・・・・・・・・ P ７（４）委任状（代表者→代理人）（様式１－４） ・・・・・・・・・・・ P ８（５）設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類（様式１－５（１）） ・・・・・・・・

P ９（様式１－５（２）） ・・・・・・・ P １０（様式１－５（３）） ・・・・・・・ P １１（様式１－５（４）） ・・・・・・・ P １３（６）建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類（様式１－６） ・・・・・・・・・・ P １５
２．その他の書類（１）参加辞退届（様式１－７）・・・・・・・・・・・・・・・・・・P １６（２）質問書（参加表明書関連）（様式１－８）・・・・・・・・・・・P １７1すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル

参加表明書

作成要領

１．参加表明書の提出（１）提出書類
単体企業にて参加の場合は１）２）４）６）７）を、企業体にて参加の場合は１）～７）の書類を提出すること。
１）すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル
参加表明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１－１
２）

同資格審査申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１－２

３）委任状（構成員→代表者） ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１－３
４）委任状（代表者→代理人） ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１－４
５）すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業特定建設工事共同企業体協定書の写し
６）設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類
・・・・・・・・ 様式１－５（１）～（４）７）建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類
・・・・・・・・ 様式１－６（２）参加表明書の提出
１）提出期限令和３年２月２４日（水） 午後５時

ただし、土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律（昭和２３年法律第１７８号）に規定する休日（以下「休日等」という。
）を除く。
２）提出場所

すさみ町役場 総務課

３）提出方法

持参又は郵送とし、郵送による場合は、配達証明付書留郵便とし、提出期限日必着とする。

４）提出部数

10 部（１部押印し、押印後に９部複写のこと）

及び CD-R１部

CD-R（容量が不足する場合は DVD-R とする。
）に、提出書類の電子データを格納し提出すること。また、CD-R への格納の条件は次のとおりとする。
①CD-R：Windows フォーマット
②使用アプリケーション：様式の指定があるものは、原本ファイル形式のままとし、その他図面等は PDF 形式とする。
③ウィルスチェック：CD-R はウィルスチェックを行ってから提出すること。

（３）参加表明書に関する質問の受付及び回答
１）提出期限令和３年２月８日（月） 午後５時

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ただし、休日等を除く。
２）提出場所

すさみ町役場 総務課

３）提出方法別添（様式１－９）によることとし、電子メールの添付ファイルとして総務課に送信すること。なお、メールの件名は「すさみ町子育て世帯向け賃
貸住宅整備事業 参加表明質問（法人名）」とすること。
また、持参、郵送とする場合は、電子データを同封すること。なお、郵送による場合は提出期限日必着とする。
※上記以外の方法による質問は受付しないので留意すること。

４）回答方法令和３年２月１２日（金）午前中に、すさみ町のホームページに掲載する。
また、回答書は、説明書及び、参加表明書作成要領等の追加又は修正とみなす。

２．事業担当課〒649-2621 和歌山県西牟婁郡すさみ町周参見４０８９
すさみ町役場 総務課
電話番号０７３９－５５－２００４（代表）（内線２１６、２２４）
０７３９－５５－４８０２（総務課直通）
０７３９－５５－４８０６（建設課直通）

Ｆ Ａ Ｘ
e-mail

０７３９－５５－４８１０（直通）matsumoto_h02@town.susami.lg.jp
kawashimo_m01@town.susami.lg.jp

担 当 者

総務課主査 松本、建設課主査 川下

３．参加表明書の作成及び記載上の留意点（１）体裁及び書式
１）用紙の大きさは、Ａ４版縦使い横書きとする。
２）原則として１様式につき１枚とし、上記１／（１）に示された順番に綴り、それぞれにページを付して、左側２箇所をダブルクリップ等で止めること。
・ホチキス止めはしないこと。
・Ａ３版様式は、Ａ４版に折り込むこと。
（２）すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業特定建設工事共同企業体協定書の写し
１） 別添の「すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業特定建設工事共同企業体協定書（案）」に基づいて作成し、その写しを提出する。
２）特定建設工事共同企業体協定書第８条に基づく分担工事額は、技術提案書に添付する事業費内訳書に記載する金額と一致させること。
（３）「設計監理業務」を行う者の参加資格要件に関する書類
１）事務所の業務実績（様式１－５（１））① 記載する業務実績は、以下に示すものとする。
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日本国内において、管理技術者として同現場において累積 12 戸以上（2 棟以上）の賃貸住宅の新築工事の設計監理業務とし、設計業務と監理業務が同現場でない場合は、業務実績（様式１－５（１））に追加し記載すること。
② 受注形態は、単体又は企業体別を記入する。
③ 工事種別は、新築を記入する。
④ 構造は、構造種別―地上階数／地下階数を記載する。 （例：RC-3/0）⑤ 業務実績の中から、最近実績のあった賃貸住宅の写真とその概要を、１施設１枚(A4 版、片面、縦使い、横書き、写真３枚以内)にまとめて添付すること。
（様式１－５（２））２）担当技術者の業務実績（様式１－５（３））① 管理技術者及び設計監理担当主任技術者について、業務実績を記載する。
② 年齢は、参加表明書提出日における年齢とする。
③ 構造は、構造種別―地上階数／地下階数を記載する。 （例：RC-3/0）④ 現に従事している主な業務は、令和３年１月１日現在における、手持ちの設計業務及び管理業務とする。
３）参加条件の確認（様式１－５（４））① 示されたそれぞれの条件について、それを証する書類の名称を記載して、その書類を様式の後ろに順番に綴る。
（４）「建設工事」を行う者の参加資格要件に関する書類
１）参加条件の確認（様式１－６）① 示されたそれぞれの条件について、それを証する書類の名称を記載して、その書類を様式の後ろに順番に綴る。

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※印の欄は記載しないこと。
様式１－１

受付番号
※

令和３年月日

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル

参 加

すさみ町長

岩田

表

明書

勉 様

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル説明書に基づき参加することを表明します。

企業体の名称
代表者・住特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名印※ 下線の部分は、単体企業での参加の場合は、削除すること。以降の様式においても、すべて同様とする。
※ 作成にあたっては、この注意事項を削除すること。

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様式１－２
令和３年月日

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル

資格審査申請書

すさみ町長 岩田勉 様

企業体の名称
代表者

・住

特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名印

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル説明書に基づき、必要書類を添付して提出します。
なお、説明書に定められた参加資格要件等を満たしていること、並びに提出書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。

〔添付書類〕○ 委任状（構成員→代表者）
・・・・・・・・・・・・・・・・・

様式１－３○ 委任状（代表者→代理人）
・・・・・・・・・・・・・・・・・

様式１－４○ すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業特定建設工事共同企業体協定書の写し○ 設計監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類
・・・・・・・・・・・ 様式１－５（１）～（４）○ 建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類
・・・・・・・・・・・ 様式１－６※ 単体企業での参加の場合は、様式１－３、企業体協定書の行を削除すること。
※ 郵送の場合など添付を要しない場合は、様式１－４の行を削除すること。
※ 作成にあたっては、この注意事項を削除すること。

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様式１－３
令和３年

委

任

月日

状

（構成員→代表者）
すさみ町長 岩田勉 様

受任者（企業体の代表者）
企業体の名称
代表者

・住

特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名印

委任事項 １．すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業に関する参加表明書並びに技術提案書の提出について
２．すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業に関する参加辞退届の提出について上記のとおり、企業体の代表者を定め、権限を委任します。

構成員

住所

商号又は名称
代表者職氏名
構成員

住印

所

商号又は名称代表者職氏名

7印

様式１－４
令和３年

委

任

月日

状

（代表者→代理人）

すさみ町長 岩田勉 様

受任者（代理人）
住所

商号又は名称職

氏 名印

委任事項 １．すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業に関する参加表明書並びに技術提案書の提出について
２．すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業に関する参加辞退届の提出について上記のとおり、代理人を定め、権限を委任します。

企業体の名称代表者

・住特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名印

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様式１－５（１）

設計・監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（１／５）
設計・監理業務を行う者［］

以下の要件を満たすことを、添付書類により証します。
事業所の業務実績（同現場において累積 12 戸以上（2 棟以上）の賃貸住宅の新築工事の設計業務）

業

務

名

発

注 者

受注

工事

形態

種別

構造
戸数・規模㎡

設計
完成

業務

年月

完了
年月

年年月

月

※公表可能な表現とすること。
事業所の業務実績（同現場において累積 12 戸以上（2 棟以上）の賃貸住宅の新築工事の監理業務）

業

務

名

発注 者

受注

工事

形態

種別

構造
戸数・規模㎡※公表可能な表現とすること。

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監理完成業務

年月

完了
年月

年

年

月

月

様式１－５（２）設計・監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（２／５）
設計・監理業務を行う者
最近の実績（３施設以内）
・1 施設目
（概要）

・２施設目
（概要）
・３施設目
（概要）

10

［］

様式１－５（３）

設計・監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（３／５）
設計・監理業務を行う者［］

管理技術者等の業務実績
業
分

担

資格の種類

氏名 年令

（番号）

務実

績

現在従事している主な業務

施設名称

構造

設計業務の名称、規模構

（発注者）

規模

完了年月

造及び完了予
定年月

管理技術者
・年

氏名
（年令）

㎡

月

才

主任技術者
（意匠）

・年

氏名
（年令）

㎡

月

才

主任技術者
（構造）

・年

氏名
（年令）

㎡

月

才

主任技術者
（電気）

・年

氏名
（年令）

㎡月才

主任技術者
（機械）

・年

氏名
（年令）

㎡

才

※施設名称の下に（ ）書きで発注者名を記載すること。
※公表可能な表現とすること。

11月

様式１－５（３）

設計・監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（3／５）
設計・監理業務を行う者［］

管理技術者等の業務実績
業
分

担

資格の種類

氏名 年令

（番号）

務実

績

現在従事している主な業務

施設名称

構造

設計業務の名称、規模構

（発注者）

規模

完了年月

造及び完了予
定年月

主任技術者
（監理）
氏名
年令

才

※施設名称の下に（ ）書きで発注者名を記載すること。
※公表可能な表現とすること。

12

様式１－５（４）

設計・監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（4／５）
設計・監理業務を行う者
要［］

件

書類

（例）

1．建築士法第２３条の規定に基づく一級建築士事務 ・建築士事務所登録証明書の写し所の登録を行っていること。
2．令和元年度末までに、日本国内において、管理技 ・（一社）公共建築協会の公共建術者として同現場において累積 12 戸以上（2 棟以築設計者情報システム「業務カ上）の設計業務を完了した実績を有すること。

ルテ」の写し・委託業務完了検査結果通知書の写し

3．管理技術者として、以下に示す各条件を全て満たす者を配置すること。
（１）一級建築士であること。
（２）参加者の組織と３ケ月以上の恒常的な雇用関 ・資格者証の写し係があること。

・健康保険証の写し（３）本事業に専任で配置できること。
（４）平成２２年４月１日以降、日本国内において、 ※管理技術者として、同現場において累積 12 ・（一社）公共建築協会の公共建戸以上（2 棟以上）の賃貸住宅の設計業務を築設計者情報システム「業務カ完了した実績を有すること。

ルテ」の写し・委託業務完了検査結果通知書の4．意匠担当主任技術者として、以下に示す各条件を写し全て満たす者を配置すること。
（１）一級建築士であること。
（２）参加者の組織と３ケ月以上の恒常的な雇用関 ・資格者証の写し係があること。

・健康保険証の写し

5．構造担当主任技術者として、以下に示す条件を満たす者を配置すること。
（１）一級建築士又は構造設計一級建築士いずれかの資格を有すること。

・資格者証の写し

6．電気設備担当主任技術者として、以下に示す条件

13を満たす者を配置すること。
（１）一級建築士、建築設備士又は設備設計一級建築士いずれかの資格を有すること。
・資格者証の写し
7．機械設備担当主任技術者として、以下に示す条件を満たす者を配置すること。
（１）一級建築士、建築設備士又は設備設計一級建築士いずれかの資格を有すること。
・資格者証の写し
8．監理担当主任技術者として、以下に示す条件を満たす者を配置すること。
（１）一級建築士であること（２）参加者の組織と３ケ月以上の恒常的な雇用関係があること。

・資格者証の写し（３）本事業に専任で配置できること。

※参加資格要件を満たすことを証明する資料の種別は指定しないが、業務名、履行期間、発注者、受託者及び業務概要等、参加要件を満たすことが確認できる資料を添付すること。
※公表可能な表現とすること。

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様式１－６建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類（1／1）
建設工事を行う者
要［件］
書

1．特定建設業の許可を有すること。

類（例）

・競争入札参加資格承認通知書の写し

2．以下に示す各条件を全て満たす技術者（配置予定技術者）を、建設業法の定めるところにより、専任で配置すること。
（１）一級建築施工管理技士又は一級建築士の資格 ・資格者証の写しを有し、建築工事業に対応した監理技術者資格証の交付を受けていること。
（２）参加者の組織と３カ月以上の恒常的な雇用関 ・健康保険証の写し係があること。

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様式１－７
令和３年月日

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル

参 加 辞

すさみ町長 岩田

退 届

勉 様

企業体の名称代表者

・住特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名印

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル説明書に基づき、参加表明書を提出いたしましたが、参加を辞退しますので届け出ます。

参加表明書の提出日

令和３年

16月日

様式１－８
令和３年月

すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザル

質問書（参加表明書関連）
すさみ町長 岩田勉 様

企業体の名称
代表者

・
住特定建設工事共同企業体

所

商号又は名称
代表者職氏名
担当者

職

氏 名

電話

ＦＡ

印

ＸＥ－Ｍａｉｌ
すさみ町子育て世帯向け賃貸住宅整備事業設計施工一括発注・公募型プロポーザルの参加表明書提出にあたり、次の項目を質問いたします。
質問事項回※１ 用紙はＡ４版タテで、コピー（複写）できるものとします。
※２ 記入は、黒インク、黒ボールペン及びワープロ等の類とします。
※３ 質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。
17答日