人工呼吸

Jpn J Respir Care 2014；31：56-59◉症例報告◉

前傾側臥位と気道圧解放換気による呼吸管理が著効した肥満症例後藤英介 1）・西口博憲 2）

キーワード：肥満，腹臥位，前傾側臥位，気道圧解放換気

要旨Body Mass Index 38.3kg/m2 の肥満を認める 81 歳女性。意識障害を主訴に救急搬送され、気管支喘息重積発作および心不全による CO2 ナルコーシスの診断で、気管挿管のうえ人工換気を開始された。ステロイド全身投与により気道閉塞所見は速やかに改善に向かったが、両側下葉の虚脱により酸素化の悪化を認めた。原因として、肥満による胸郭コンプライアンスの低下、気管支喘息の併存、心拡大による受動的圧排の複合要因の可能性が考えられた。
10cmH2O の PEEP とし、鎮静薬の減量による自発呼吸の温存、座位の保持に努めたが改善が認められないため、第9 病日より前傾側臥位とし気道圧解放換気（Airway pressure release ventilation：APRV）を開始したところ、酸素化は劇的に改善し、第 12 病日に人工呼吸器を離脱した。肥満患者では陽圧換気時に背側肺の虚脱が起こりやすいが、完全腹臥位による管理はしばしば困難を伴う。本症例では、前傾側臥位に APRV を組み合わせることで速やかに虚脱肺の換気を回復することができた。

Ⅰ．は じ め にIndex 38.3kg/m2）。
主訴：意識障害肥満患者では、胸郭コンプライアンスの低下による基礎疾患：高血圧に対してアムロジピンを内服中であ機能的残気量の低下のため、全身麻酔あるいは陽圧換った。気管支喘息の治療歴があるが、2 年前から治療気を行う際、重力依存性に背側の気道閉塞、肺胞虚脱を中断していた。また、軽度の認知症があった。

を生じやすい。高めの PEEP、リクルートメント手

現病歴：数日前から喘鳴を認めていた。来院日は朝食

技、座位や腹臥位換気などの有効性が報告されているを摂取せず臥床していたが、午後になり呼びかけに反が、肥満患者に対する標準的な人工換気法は確立

応がないことに家人が気付き当院に救急搬送となった。

されていない。今回、肥満、心不全による心拡大、気来院時現症：意識レベル Glasgow coma scale （3 E1V1M1）、管支喘息を基礎病態として、両側肺下葉の虚脱を来し

血圧 105/78mmHg、脈拍 147bpm（整）、体温 36.2℃、た症例に対し、前傾側臥位と APRV を併用した管理がSpO2 99％（酸素 9 L/ 分 リザーバーマスク）。呼吸数著効した症例を経験したので報告する。

54 回 / 分の浅い頻呼吸を認め、両肺野の呼吸音は減弱

1, 2）

1 〜 4）

Ⅱ．症

例

81 歳、女性。身長 140cm、体重 75kg（Body Mass
1）山鹿市民医療センター 呼吸器内科
2）同 臨床工学科［受付日：2014 年 2 月 20 日 採択日：2014 年 5 月 12 日］56

May 30, 2014

していた。血液ガスでは pH 7.05、PaCO2 125mmHg、PaO2 117mmHg、HCO−3 34.6mEq/L と著明な呼吸性アシドーシスを認めた。頭部 CT で、意識障害を来す器質的疾患は否定的であり、胸部 CT では気道壁の肥厚所見が目立ち、小葉間隔壁の軽度の肥厚が認められた。
炎症反応は認められず、BNP は 396.4pg/mL と高値で

人工呼吸

A

BFig. 1

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

C

Chest X ray on day 5, 8 and 10

Chest X ray on day 5（A），day 8（B）and day 10（C）．
Marked improvement was observed on day 10, after intervention including semi-prone position and APRV.

あり、心電図では洞性頻脈を認めた。気管支喘息重積

内容量の減少をはかりながら、プロポフォールからフェ発作および心不全による CO2 ナルコーシスと考え、直ンタニル（0.5μg/kg/ 時）に投与薬を変更し、換気量ちにメチルプレドニゾロン 125mg を点滴静注し、気の増加を期待した。座位または半座位を保ち自発呼吸管挿管後にハイケアユニットに入院した。

を促したところ、一回換気量は 250 〜 300mL から 350

入院後経過：FIO2 1.0、一回換気量 350mL、呼吸数 18 回〜 450mL へと改善した。ところが、酸素化はむしろ悪/ 分、PEEP 5 cmH2O、ボリュームコントロールモードで化傾向となり右下肺野の透過性も悪化した（Fig. 1-B）。

人工換気を開始した。この条件下での最高気道内圧はリクルートメント手技（CPAP 40cmH2O）により、SpO236cmH2O、プラトー圧は 20cmH2O であった。開始 1は 90 〜 92％から 99 〜 100％へと上昇を認めたため、時間後の血液ガス所見で、pH 7.22、PaCO2 96mmHg、PEEP を徐々に増加させ 10cmH2O にしたが、リクルー

PaO2 96mmHg、HCO 31.5mEq/L と改善傾向となっトメントの効果は一時的であった。第 9 病日には SpO2た。ハイドロコルチゾン 400mg/ 日およびフロセミド90％の維持に FIO2 0.7 を要するまで酸素化が悪化した20mg/ 日の投与を開始した。第 2 病日には、同条件下で、ため、胸部 CT 検査を施行した。その結果左下葉の完最高気道内圧は 29cmH2O に低下し、血液ガス所見は、全虚脱に加え、右下葉背側も虚脱が認められた。中枢

FIO2 0.85 で pH 7.32、PaCO2 54mmHg、PaO2 78mmHg、気道閉塞はなくエアブロンコグラムが認められたが、HCO 27.8mEq/L とさらに改善した。意識障害も改善

ジャクソンリース回路を用いた手動換気で吸気ホールし、以後プロポフォールで Richmond Agitation-Sedation

ド、呼気ホールドの状態で撮影したところ、呼気時にScale（RASS）− 1 を目標に鎮静した。人工呼吸器の設定は心拡大による圧排、気道の虚脱、エアブロンコグラ

は 15cmH2O のプレッシャーサポートに変更し、第 4 病

ムの減少が明らかであった（Fig. 2）。炎症反応、感染日には FIO2 0.45 まで漸減が可能であった。しかし、第徴候はなく、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory

5 病日には FIO2 0.5、第 6 病日には FIO2 0.55 と酸素化はdistress syndrome：ARDS）様の病態は否定的であり、再び悪化した。フロセミド投与後は輸液量を上回る十分

肺胞虚脱の原因は肥満による胸郭コンプライアンスのな尿量を確保できており、BNP も第 5 病日には 76.0pg/低下、気管支喘息の併存、心拡大による受動的圧排、mL に低下していたが、胸部単純 X 線では心胸郭比の仰臥位の持続などによるものと考えられた。肥満のた拡大の改善が認められず、下行大動脈のシルエットはめ完全腹臥位は管理が困難であると考え、前傾側臥位追跡不可能であった（Fig. 1-A）
。酸素化が悪化した原を用いる方針とした。FIO2 0.7 で、左前傾側臥位では因は、左下葉の虚脱によるシャント効果と考えられた。

SpO2 90％であったのに対し、右前傾側臥位では SpO2

また、気管支内視鏡検査では、中枢気道内に閉塞所見99％と差を認めた。心臓による圧排で肺が虚脱していは認められなかった。そのため、利尿薬を継続し血管ることが問題と考え、右：左の持続時間を約 3：1 の比−3−3

May 30, 201457

Goto E, et al

Inspiratory hold

Expiratory holdFig. 2

Chest CT on day 9

Complete collapse of the left lower lobe and partial collapse of the right lower lobe were observed.
Collapse of the airway of these lesions was prominent with expiratory hold.

率とし終日仰臥位を取ることなく体位管理を継続した。

文献的には BMI＞40kg/m2 を示す極度な肥満が問題とさらに、背側のリクルートメント効果と気道閉塞の防止されるが 4）、本症例のように肥満に加え、気道疾患ののため、前傾側臥位開始とともに人工呼吸器のモードを合併、心拡大などによる他の病態が加わると、同様にAPRV（BILEVEL：P high 20cmH2O、P low 0 cmH2O、背側肺の虚脱による深刻な低酸素血症を生じうる。

T high 5.5sec、T low 0.5sec）に変更した。APRV 導入後、本症例では、前傾側臥位と APRV を併用することで、平均気道内圧は、プレッシャーサポート時の 13cmH2O低酸素血症を改善することができた。腹臥位人工呼吸から 17cmH2O へと上昇した。これらの治療により、酸は、重力依存性の肺胞虚脱に有効である一方で、事故素化が改善し、翌第 10 病日には FIO2 0.3 に低下させる

抜管、スキントラブルなどの有害事象を伴い、管理にことが可能で、胸部 X 線所見も改善した（Fig. 1-C）。

マンパワーを要する治療であり、肥満患者においてはこの間、呼気終末二酸化炭素分圧は 40 〜 45mmHg でそれがより顕著となる 6）。今回はこの点を解決するた推移した。第 12 病日には、前傾側臥位のまま自発呼吸め、前傾側臥位による管理を選択した。前傾側臥位はテストを行った後抜管に成功した。オキシマスク

で過去に報告がなされているように 7）、より少ないマン酸素 3 L/ 分投与から酸素療法を開始し、座位を基本体パワーで十分に管理が可能であった。また、スキント位として、夜間や SpO2 低下時に適宜右前傾側臥位をとラブルや事故抜管などの問題も発生しなかった。さらる体位管理を継続し、第 40 病日酸素療法を終了した。に、本症例のように病変に左右差がある場合には、左その後一般病棟で、体重の減量と廃用症候群の改善を右の比率を変えることができ、有用であると考えられ目的としたリハビリテーションを行い、入院 2 ヶ月後た。また、本症例では虚脱肺の速やかなリクルートメに独歩退院となった。

ントと維持のため APRV を併用した。APRV は、自発TM

Ⅲ．考

呼吸を温存し、高い平均気道内圧と内因性 PEEP によ察り気道虚脱を防止する呼吸管理法であり 8）、急性肺障

肥満患者においては、腹腔内圧の上昇を含む胸郭コ害の症例に対して APRV と腹臥位換気の併用の有用性

ンプライアンスの低下、機能的残気量の低下、重力依を示す報告もなされている 9）。本症例では通常の PEEP存性の肺胞虚脱が原因で低酸素血症が生じやすい 1）。肥で再虚脱を防ぐことができない肺胞虚脱に有用であっ

満患者の人工呼吸管理法については、高めの PEEP のた。

適応、リクルートメント手技、座位による管理の報告などがあるが、一定の指針は存在しない 1 〜 4）。近年 ARDS

Ⅳ．結語に対する腹臥位人工呼吸の有用性が注目されているが 5）、前傾側臥位と気道圧解放換気による呼吸管理は、肥肥満患者の ARDS についても有用性が報告されている 。

満患者の背側肺虚脱による低酸素血症の治療に有用で

4）

58May 30, 2014

人工呼吸あった。

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

with ARDS：A case-control study. Chest. 2013；143：1554-61.
5） Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al：Prone positioning
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl JMed. 2013；368：2159-68.
6） 宇都宮明美：体位と呼吸管理．人工呼吸．2010；27：64-7．

参考文献
1） Silva PL, Pelosi P, Rocco PR：Mechanical ventilation inobese patients. Minerva Anesthesiol. 2012；78：1136-45.
2） Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N, et al：Ventilation
strategies in obese patients undergoing surgery：a quan­titative systematic review and meta-analysis. British J
Anaesth. 2012；109：493-502.
3） Lemyze M, Mallat J, Duhamel A, et al：Effects of sitting
position and applied positive end-expiratory pressure on
respiratory mechanics of critically ill obese patients receiving
mechanical ventilation. Crit Care Med. 2013；41：2592-9.
4） De Jong A, Molinari N, Sebbane M, et al：Feasibility and7） 神津玲，山下康次，眞渕敏ほか：前傾側臥位が急性肺損傷および急性呼吸促迫症候群における肺酸素化能、体位変換時のスタッフの労力および合併症発症に及ぼす影響．
人工呼吸．2009；26：82-9．
8） Frawly PM, Habashi NM：Airway Pressure Release Ventila­
tion：Theory and Practice. AACN Clin Issues. 2001；12：234-46.
9） Varpula T, Jousela I, Niemi R, et al：Combined effects ofprone positioning and airway pressure release ventilation
on gas exchange in patients with acute lung injury. Acta
Anaesthesiol Scand. 2003；47：516-24.

effectiveness of prone position in morbidly obese patients

Semi-prone position and airway pressure release ventilation in an obese patient
Eisuke GOTO 1），Hironori NISHIGUCHI 2）
1）

Department of Respiratory Medicine, 2）Department of Medical Electronics
Yamaga Medical Center

Corresponding author：Eisuke GOTO
Department of Respiratory Medicine,
Yamaga Medical Center
511 Yamaga, Kumamoto, 861-0593, Japan
Key words：obesity，prone position，semi-prone position，airway pressure release ventilation
Abstract
An 81-year-old woman with disturbance of consciousness was mechanically ventilated because of CO2 narcosis

due to asthma. Air-flow limitation was improved by the immediate administration of a corticosteroid. However,oxygenation decreased because of the collapse of the lower lobes of both lungs. This was suspected to be associatedwith lower thoracic compliance due to obesity, a fragile airway wall due to asthmatic inflammation and compression
from the enlarged heart. Management techniques including sedative interruption, application of positive endexpiratory pressure of 10cmH2O, and sitting position to enhance effective spontaneous ventilation failed. The
patient was subsequently moved to a semi-prone position, and the ventilatory mode was changed to airway
pressure released ventilation. Thereafter, oxygenation dramatically improved, and the patient was able to beweaned from mechanical ventilation on the 12th day.

In obese patients, the collapse of a gravity-dependent area of the lung is a frequently observed complication.
Prone positioning can be an effective approach but it is sometimes difficult to be applied in obese patients. We
demonstrated a dramatic improvement in ventilation of the collapsed lungs using a combination of semi-prone
positioning and airway pressure release ventilation.
Received February 20, 2014
Accepted May 12, 2014

May 30, 201459