人工呼吸

第 30 巻第2号

Web 版［公開日：2013 年 9 月 25 日］◉症例報告◉

Evita を用いた APRV 中に PEEP 上昇アラームが頻発した 3 症例
岡森 慧・鈴木裕之・中野 実・仲村佳彦
藤塚健次・雨宮 優・小倉崇以・原澤朋史

キーワード：Evita，APRV，PEEP 上昇アラーム

要旨

Dräger Medical 社（ドイツ）の Evita 4、Evita 2dura を用いて APRV を施行し、「PEEP 上昇」アラームが頻発した 3 症例を経験した。「PEEP 上昇」アラームが発生すると、緊急弁の開放により回路内圧が 0 mbar となり、肺胞虚脱をきたすリスクがある。これらの症例を検討することで、Phigh を上げること、Tlow を短くすること、ならびに患者の頻呼吸が、アラーム発生と関連している可能性が示唆された。

はじめに

症例 1 では、Phigh 24mbar、Tlow 0.5 秒から、Phigh30mbar、Tlow 0.4 秒へと設定を変更したところ、「PEEP気道圧開放換気（airway pressure release ventila­

上昇」アラームが頻発するようになった。その後 Phightion：APRV）は 1987 年に Stock と Downs によってを 26mbar、Tlow を 0.5 秒へと戻したところ、アラー提唱された換気モードである 1, 2）。比較的高圧の CPAP

ムは速やかに消失した。症例 2 では、PCV-SIMV からに圧開放相を付加したものと考えることができ、虚脱APRV に変更したことによりアラームが発生しており、肺胞の再開通を期待することができる。当院では呼吸BIPAP へのモード変更でアラームは消失した。症例 3不全患者に対し積極的に APRV を導入している。Drägerも同じく APRV 開始後よりアラームが発生していた。

Medical 社（ドイツ）の Evita 2dura、Evita 4 を用いこの症例では、Plow を 0 mbar から 5 mbar へと上げて APRV を試みていく中で、「PEEP 上昇」アラームることで、アラームは消失した。

が頻発する症例を経験した。自験例をもとに、「PEEP考上昇」アラームが発生する原因および対処法につき考察した。

察

今回のアラーム頻発は、Evita 4 ならびに Evita 2dura症

例

症例の背景を Table 1、アラーム発生前後の人工呼の両機種において、かつ複数の機体で同様の問題が生じることより、単なる特定の機体の問題とは考えられなかった。

吸器設定ならびに呼吸数を Table 2 に示す。いずれのEvita 4 ならびに Evita 2dura では、①呼気の際に設症例も人工呼吸器回路には問題なく、気管チューブの定 PEEP 値＋8 mbar 未満にならない状態が 2 呼吸続い閉塞や狭窄は認めなかった。また、3 症例で使用された場合、または②呼気の際に設定 PEEP 値＋5 mbar 以ていた人工呼吸器は、それぞれ別個の機体であった。

上が 10 呼吸続いた場合、のいずれかが満たされた際

前橋赤十字病院 高度救命救急センター 集中治療科・救急科（主著者現所属：天理よろづ相談所病院 総合診療教育部）［受付日：2012 年 10 月 23 日 採択日：2013 年 7 月 4 日］に、「PEEP 上昇」アラームは発生する。PEEP 値を設定しない APRV モードでは、設定 Plow 値が PEEP 値として定義される。従って APRV モードにおいては、

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Table 1Web 版［公開日：2013 年 9 月 25 日］

Patients’ characteristics

Case 1Case 2

Case 3

Age

83

73

21Sex

FemaleFemale

Male

158

142

164

Height（cm）
Weight（kg）

57

38

90

BMI

22.8

18.8

33.5

Colonic perforation

IPF

DKA

Sepsis，ARDS

Acute exacerbation of IPF

Dorsal atelectasis, ARDS168

163

182

Primary disease
Causes of respiratory failure
PaO2/FIO2 ratio

BMI：body mass index，IPF：idiopathic pulmonary fibrosis，DKA：diabetic ketoacidosis，
ARDS：acute respiratory distress syndrome

Table 2

Ventilator settings and respiratory rate when the high-PEEP alarm sounded
Case 1Case 2

Case 3

Evita 2dura

Evita 2dura

Evita 4APRV

PCV-SIMVPCV-SIMV

Phigh 24 → 30mbar
Tlow 0.5 → 0.4sec

Start of APRV
Phigh 30mbar
Tlow 0.4sec

Start of APRV
Phigh 20mbar
Tlow 0.5sec

Phigh（mbar）

303020Plow（mbar）

000Thigh（sec）

10610Tlow（sec）

0.5

Ventilator
Before the alarm sounded
Ventilator settings
Trigger of recurrent sounding of the alarm
During the alarm sounded

0.4

0.4

Measured RR（/min）

1928

46

Spontaneous RR†（/min）

13.2

18.6

40.3

Phigh 30 → 26
Tlow 0.4 → 0.5

APRV → BIPAP

Plow 0 → 5

Management

calculated as follows；Spontaneous RR＝Measured RR−60/（Thigh＋Tlow）
RR：respiratory rate†

リリース時の回路内圧が十分下がり切らず①もしくは症例 1 では、APRV 施行中に Phigh を上げ、Tlow を②が満たされた場合に、「PEEP 上昇」アラームが発生短くしたことを契機にアラームが発生しており、それする。なお APRV モードでは、肺胞虚脱を防ぐためにぞれの設定を戻すことでアラームは速やかに消失した。

リリースは極めて短時間に設定され、内因性 PEEP がこのことより、「Phigh を上げること」ならびに「Tlow生じている。

を短くすること」がアラーム発生の原因と考えられた。

「PEEP 上昇」アラームが生じると、画面上にアラー

前述の通り、「PEEP 上昇」アラームは、「リリースムメッセージが表示され、人工呼吸器は自動的に緊急時の回路内圧が十分下がり切らなかった場合」に発生弁を開放し、しばらくの間は回路内圧が 0 mbar となする。Tlow を短くした場合、回路内圧が Phigh からアる。この間に肺胞は高度に虚脱してしまう可能性があラーム発生圧以下に低下するまでの時間的余裕を奪うる。従って、虚脱肺胞の再開通およびその維持を目標ことになり、アラームが発生しやすくなる（Fig. 1-a）。とする APRV では、「PEEP 上昇」アラームの発生は一方 Phigh を上げた場合、アラーム発生圧と Phigh と極力避けなければならない。の差が大きくなるため、アラームが発生しやすくなる

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Tlow

Tlow

Phigh

alarm pressure
Plowa．shortening of Tlow
Tlow

Tlow
Phigh

alarm pressurePlowb．elevation of PhighFig. 1

Changes of pressure curve

releaserelease30
mbar

spontaneous
inspiration

spontaneous
inspiration（A）
Airway pressure

minimum Paw↓↑
minimum Paw−560
L/min（B）

inspiration

inspiration

Flow
expiration−60

Fig. 2

Airway pressure and flow during release concurrent with spontaneous respiration（A）Airway pressure decreases significantly when a release of airway pressure occurs during spontaneous inspiration.
（B）Airway pressure does not decrease enough when a release occurs during spontaneous expiration.と考えられる（Fig. 1-b）。の途中でリリースが開始されている。前半のフロー時

次に Fig. 2 は、ある患者において APRV を施行した

間曲線を見ると（Fig. 2，左 A）、リリース開始直後は際の、圧時間曲線ならびにフロー時間曲線を記録した回路内ガスの呼出が行われているものの、しばらく後も の で あ る。 設 定 は、Phigh 25mbar、Plow 0 mbar、には吸入に転じている。これは、患者の吸気努力がリ

Thigh 3.5 秒、Tlow 0.5 秒としている。ここでは 2 回リース時の受動的なガス呼出を上回るためであり、結のリリースが含まれ、その直前にそれぞれ自発呼吸を果として回路内圧は大きく低下している。一方後半で伴っている。前半のリリースでは、自発吸気の途中では（Fig. 2，右 B）、呼気の途中にリリースが加わるこ

リリースが開始されており、後半では吸気に続く呼気とで、ガス呼出のフローはさらに増大している。フロ人工呼吸

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ーが十分に減量しきらない間にリリース時間が終了し呼出流量の 50％に達している場合は、それ以上のてしまうので、回路内圧は十分に低下しない。すなわ

Tlow 延長を行うことは望ましくない。

ち、前述の「PEEP 上昇」アラーム発生条件を満たし第二の対処法は、Plow を上げることである。これにやすい状況にあると言える。

より「PEEP 上昇」アラームの発生条件圧が緩和され、「PEEP 上昇」アラームは、このように患者の自発リリース終了時点で回路内圧がそれを下回る可能性が呼気に一致したタイミングでリリースが行われたとき増える。この方法では肺胞虚脱のリスクは低いが、ガに生じると思われる。症例 3 では糖尿病性ケトアシド

スを呼出する駆動圧が低下するため、リリース時の換ーシスのため、アラーム発生時点での自発呼吸回数が気量が減少する。これによる高二酸化炭素血症の進行40.3 回 / 分と著明な頻呼吸を認めていた。このようにには注意が必要である。

患者の自発呼吸回数が多い場合は、自発呼気とリリー

今回の「PEEP 上昇」アラームの経験と、その原因スが一致する可能性が増えるために、アラームが発生に関する考察を Dräger Medical 社に報告した。
「PEEPしやすくなるものと思われる。

上昇」アラームは再現性があり、その結果、現在販売APRV 中に「PEEP 上昇」アラームが発生した場合には、患者の呼吸状態に変化がないかを確認しつつ、されている Evita XL、Evita 4 のプログラムは変更され問題は解決しているとの回答を得た。

まず最初に呼吸回路や気管チューブのトラブルを考慮結する。喀痰などによる気管チューブの狭窄には注意が必要である。

語

我々は、Dräger Medical 社（ドイツ）の Evita 2dura、次に患者が頻呼吸であった際は、その原因を把握し、Evita 4 を使用して APRV を施行し、「PEEP 上昇」ア場合によっては鎮静薬・鎮痛薬を用いて呼吸数を管理ラームが頻発する症例を複数経験した。アラームが発することも考慮する。しかしながら人工呼吸管理中の生すると緊急弁の開放により回路内圧が 0 mbar とな

頻呼吸の原因は多岐にわたり、症例 3 のように代謝性ってしまい、肺胞虚脱が生じてしまうため、アラームアシドーシスの代償として頻呼吸となっている場合に発生は極力避けなければならない。
「PEEP 上昇」アラ

は、呼吸数の低下がアシドーシスを進行させる危険もームの発生は、Tlow を短くすること、Plow を上げるある。また、自発呼吸の温存は APRV の利点の一つでこと、ならびに患者の頻呼吸と関連している可能性がもあるため、その抑制には慎重を要する。

ある。

人工呼吸器設定を変更する場合は第一に、Tlow を延本稿の全ての著者には規定された COI はない。

長する。これにより回路内圧が十分に低下する時間的猶予が生まれ、アラーム発生を防ぐことができる。し引用文献

かしリリースが長時間に及ぶと、その間に回路内ガス

1） Downs JB, Stock MC：Airway pressure release ventilation：の呼出が続き肺胞は虚脱してしまうので、内因性 PEEP

a new concept in ventilatory support. Crit Care Med. 1987；がかかるように Tlow を設定することが重要となる。
Habashi による総説 3）では、リリース終了時点での呼15：459-61.
2） Stock MC, Downs JB, Frolicher DA：Airway pressure
release ventilation. Crit Care Med. 1987；15：462-6.

出流量が、リリース直後の最大呼出流量の 50％以下に

3） Habashi NM：Other approaches to open-lung ventilation：

ならない範囲で Tlow を設定するように推奨されていairway pressure release ventilation. Crit Care Med. 2005；

る。したがって、アラーム発生時のフロー時間曲線において、リリース終了時点での呼出流量がすでに最大33（3 Suppl）：S228-40.

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Web 版［公開日：2013 年 9 月 25 日］

Recurrent sounding of the high-PEEP alarm during airway pressure release ventilation
with Evita：a report of three cases
Satoshi OKAMORI，Hiroyuki SUZUKI，Minoru NAKANO，Yoshihiko NAKAMURA
Kenji FUJIZUKA，Yu AMEMIYA，Takayuki OGURA，Tomofumi HARASAWA
Advanced Medical Emergency and Critical Care Center, Japanese, Maebashi Red Cross Hospital
Corresponding author：Satoshi OKAMORIAdvanced Medical Emergency and Critical Care Center, Japanese, Maebashi Red Cross
Hospital36-21-3 Asahicho, Maebashishi, Gunma, 371-0014, Japan（Division of General Internal Medicine, Tenri Hospital 200 Mishimacho, Tenrishi, Nara,632-8552, Japan）
Key words：Evita，APRV，high-PEEP alarm
Abstract
We report three cases of recurrent sounding of the high-PEEP alarm during airway pressure releaseventilation（APRV）with Evita 4 or Evita 2dura, produced by Dräger Medical（Germany）．During thesounding of the high-PEEP alarm, an emergent valve opens and the airway pressure decreases to zero, and thealveoli are exposed to the risk of collapse. From our experience with these cases, we found that recurrent
sounding of the high-PEEP alarm is related to elevation of Phigh, shortening of Tlow, and tachypnea in thepatients.
Received October 23, 2012
Accepted July 4, 2013