学校管理下における歯の外傷
独立行政法人日本スポーツ振興センター

災害共済給付制度について

公益社団法人日本学校歯科医会

独立行政法人日本スポーツ振興センター【業務内容】

・ 国立競技場の運営及びスポーツの普及・振興に関する業務
・スポーツ科学・医学・情報研究業務
・ナショナルトレーニングセンターの管理・運営業務
・スポーツ振興のための助成業務
・スポーツ振興投票等業務
・災害共済給付及び健康安全普及業務

独立行政法人日本スポーツ振興センター法

平成14年12月13日法律第162号
改正：平成27年3月31日法律第12号（センターの目的）
第３条 独立行政法人日本スポーツ振興センターは、スポーツの振興及び児童、生徒、学生又は幼児の健康の保持増進を図るため、その設置するスポーツ施設の適切かつ効率的な運営、スポーツの振興のために必要な援助、小学校、中学校、高等学校、中等教育学校、高等専門学校、特別支援学校、幼稚園又は幼保連携型認定こども園の管理下における児童生徒等の災害に関する必要な給付その他スポーツ及び児童生徒等の健康の保持増進に関する調査並びに資料の収集及び提供を行い、もって国民の心身の健全な発育に寄与することを目的とする。

災害共済給付制度とは？
▼ 学校管理下における児童生徒等の災害（負傷、疾病、障害、死亡）に対して災害共済給付を行う制度。
① 医療費② 障害見舞金③ 死亡見舞金
国・学校の設置者・保護者の三者による相互共済制度
日本スポーツ振興センターＨＰより

学校管理下とは？
①授業中（幼稚園・保育園は保育中）②学校（園）の教育計画に基づき課外指導を受けている（林間学校等）③休憩時間中及び校長（園長）の指示又は承認に基づいて学校（園）にいる④通常の経路及び方法により通学（園）する⑤学校の寄宿舎にある⑥定時制・通信制の生徒が技能連携施設で教育を受けている⑦その他、上記の場合に準ずるものとして、文部科学省令で定めるもの

災害の種類

災害の範囲

負傷

その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費用の額が5,000円以上のもの

疾病

その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費用の額が5,000円以上のもののうち、文部科学省令で定めているもの▼学校給食等による中毒▼ガス等による中毒▼熱中症▼溺水▼異物の嚥下又は迷入による疾病▼漆等による皮膚炎▼外部衝撃等による疾病▼負傷による疾病

障害

学校の管理下の負傷及び上欄の疾病が治った後に残った障害で、その程度により、１～１４級に区分される

死亡

学校の管理下において発生した事件に起因する死亡及び上欄の疾病に直接起因する死亡
突然死：運動などの行為に起因する突然死運動などの行為と関連のない突然死（死亡見舞金は半額）

日本スポーツ振興センターＨＰより

災害共済給付の給付基準
１ 医療費①健康保険の医療費の３割（窓口負担）＋ １割（療養経費）＝ ４割分が支給。
ただし初診から治癒までの医療費合計額が 5,000円（500点）以上に限る。

②公費負担医療、乳幼児・こども医療費助成制度等を利用する場合は注意。
（例）市区町村によって助成割合は異なる。
▽窓口０割負担の場合 ： 窓口負担がないため、療養経費１割のみが支給。
▽窓口２割負担の場合 ： 医療費２割 + 療養経費１割 ＝ ３割が支給。
▽窓口定額負担の場合 ： 定額の合計 + 療養経費１割 ＝ 合計が支給。
※窓口負担分は支給されるため、助成制度の利用の有無に関わらず、保護者には療養経費の１割が残る。
※６歳未満（就学前）で助成制度を利用しないの場合、保険窓口負担は通常２割であるが、窓口３割負担の者と同様に４割が支給され、保護者には２割が残る（例外）。

③同一の負傷・疾病で、医療費支給開始後10年を経過した場合、以後支給しない。
④非常災害（地震・津波・洪水等）で一度に大勢の児童生徒が災害に遭い、給付金の支払が困難になったときは給付しない。
⑤生活保護法の対象者は医療扶助があるため給付しない。
（障害見舞金、死亡見舞金は給付対象となる）⑥医療費の請求は１か月ごとに行う。
⑦保険外診療は支給対象外。
⑧災害が第三者（生徒間のけんか、交通事故等）によるもので、第三者から損害賠償を受けたとき、又は他の法令により給付を受けた場合、その受けた価額の限度において給付を行わない。
⑨災害共済給付を受ける権利の時効は、給付事由が生じた日から２年間とする。

2 障害見舞金
負傷、疾病が症状固定あるいは治癒した後に残った障害の程度に応じ等級（1～14級）が定められ、4000万円 から 88万円 の範囲で支給される。
ただし、登下校中の事故による負傷は、その半額を支給する。

3 死亡見舞金
3000万円 が支給される。
ただし、登下校中はその半額を支給する。

医療費の請求手続き
被災児童・生徒が来院●保険証の提示を求める。

健康保険法に基づいて治療●保険外治療は自己負担になる（健康保険未加入者も同様）。
●一部負担金を窓口で徴収する（ 親 乳 子 などに注意）。
●傷病名に「外傷性」をつける。

医療等の状況の用紙に記入●必要事項を記入する。
●児童、生徒、保護者を経由して学校（園）に提出する。
●文書料は無料とする（昭和45年、日本歯科医師会と取り決め）。
●毎月１枚提出する。

医療費の請求●学校（園）の設置者がセンターへ請求する。

診査・決定●センターが診査、決定する。

支給●医療費の窓口負担３割と療養に伴って要する費用の１割との合計４割に相当する金額が保護者へ支給される。
●国又は地方公共団体が負担して医療費を助成するする場合（乳幼児医療費助成制度等）、法令により災害共済給付と二重払いになる可能性があることから調整が必要となる。

書類と証明要領

医療機関の証明が必要なもの
医療費の場合は、 「医療等の状況」
障害見舞金の場合は、「障害診断書」
重要ポイント

①「医療等の状況」に傷病名を記載するに当って、障害見舞金の支給対象となることが予想される場合、特に綿密に歯牙の破折、亀裂、欠損状態、口腔軟組織の状態、歯槽骨骨折の有無、全ての歯牙の状況を記載しておく必要がある。
後の障害見舞金の給付に大きく関係するため、傷病名の記載漏れがないように十分に注意する。
②「傷病名」欄は診療カルテの写しとし、事故と関係のない病名（C、G等）は記入しない。
③既存の歯冠修復物等が事故によって破損した場合は、事故による負傷とみなす。
④同月中に２か所以上の歯科医院にかかった場合、各医院で「医療等の状況」を提出。
一方の医院で医療費が5.000円未満であっても、両医療機関で合計が5.000円以上であれば給付対象となる。

障害等級表 ： 口の障害・歯牙障害の等級と障害見舞金（学校管理下での負傷等が固定した後に残る障害で区分）第１４級の２８８万円

３本以上の歯に歯科補綴を加えたもの

第１３級の５１５０万円

５本〃

第１２級の３２２５万円

７本〃

第１１級の４３１０万円

１０本〃

第１０級の４４３０万円

１４本〃

第１０級の３４３０万円

咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの

第 ９級の６５９０万円

咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの

第 ６級の２１５１０万円

咀嚼及び言語の機能に著しい障害を残すもの

第 ４級の２２１８０万円

咀嚼及び言語の機能に著しい障害を残すもの

第 ３級の２３１４０万円

咀嚼及び言語の機能を廃したもの

第 １級の２４０００万円

咀嚼及び言語の機能を廃したもの

「歯科補綴を加えたもの」の意義①「歯科補綴を加えたもの」とは、外傷によって歯の欠損や破折等が生じ保険診療により、 欠損補綴 （有床義歯、ブリッジ、口蓋補綴及び顎補綴）あるいは歯冠修復（レジン前装金属冠、全部金属冠、前歯3/4冠、臼歯4/5冠、ジャケット冠等）を処置したものをいい、インレーや充填は含まない。
②ブリッジによる歯科補綴において、支台歯として使用される歯は、その歯自体に傷病名があり歯冠修復に該当する歯であれば、「歯科補綴を加えたもの」に算入できるが、支台歯が健全歯であれば算入できない。
ただし、上下顎切歯に限る２歯欠損の場合、隣在歯はそれらが健全歯であっても歯科補綴を加えたものの歯数に算入できる（特例）。

③欠損歯が過剰歯である場合は、歯科補綴を加えた本数に算入できる。
④欠損歯が乳歯であった場合は、歯科補綴を加えた本数に算入されない。
ただし、後続永久歯がない乳歯の場合は、算入できる。
⑤歯牙完全脱臼し再植し症状固定となった場合は、歯科補綴を加えた本数に算入されない。
⑥欠損歯が大きいなど隙があり、欠損した歯数以上の歯数の補綴を行った場合、それを算入できる。

例題（問１）１｜１２

次の事例は、第１４級に該当するか？
３歯に歯冠破折があり治療した場合（回答）３歯全てに歯科補綴を加えた場合は、第１４級に該当する。
ただし、３歯のうち１歯でもレジン充填等があれば、非該当。
（問２）①｜１②

１歯欠損よりブリッジで治療した場合（回答）支台歯が健全歯である場合は、非該当。
ただし、①｜② の両支台歯に破折等の傷病名があれば、欠損歯と合わせて３歯以上の歯科補綴を加えたものとなり第１４級に該当する。

（問３）①｜１２③

２歯欠損によりブリッジで治療した場合（回答）切歯２歯欠損の場合、支台歯が健全であっても歯科補綴を加えたもの歯数に算入でき、特例で第１４級に該当する。。
（問４）｜②３４⑤

２歯欠損によりブリッジで治療した場合（回答）欠損歯の犬歯・小臼歯は、切歯でないため特例には当らず、非該当。
ただし、②又は⑤に破折等の病名があれば歯科補綴を加えた歯数が３歯以上となり、第１４級に該当する。
本症例では、②を支台とするブリッジは保険診療の適用と齟齬が生じる場合があり、患者に十分説明する必要がある。

重要ポイント①

暫間義歯は保険診療の対象外となっており、給付対象外。

②

損傷を受けた歯について、児童生徒の成長過程の特殊性に鑑み、医療費の支給開始後10年以内に処置あるいは補綴のやり直し等を行わざるを得なかった
場合には、それに要した医療費についても再度給付の対象となる。

③

う蝕や歯石除去等の治療費は給付対象外であるが、外傷歯の治療に際し歯石除去を必要とした場合は、傷病名欄に付記証明し対象となる。

④

労働者災害補償保険の場合は、メタルボンド等の使用に対して給付対象としているが、災害共済給付制度では「保険適用外の材料」は給付不可。
事前に、保護者等に十分な説明を行い、トラブルを避ける。

⑤

歯牙完全脱臼し再植した場合は、歯科補綴を加えた本数に算入されない。
ただし、再植歯が治癒・固定した後、歯根吸収等で無事故的に脱落した場合、当初の負傷の医療費の支給開始後10年以内であるときは、その脱落に対する医療費及び障害見舞金の対象に該当すれば、いずれも給付の対象となる。

⑥

上下切歯８本のうち、２歯欠損の場合は、隣在歯の状態を考慮することなく第１４級の認定ができる（特例）。
この場合は、歯科補綴を待つことなく直ちに障害見舞金の請求ができる。
通常は補綴終了後の請求となる。

⑦

障害見舞金の給付は、治療後に障害の存在が医学的に認められ、学校生活能力の喪失を伴うものが対象で、自由診療の費用として給付されるものではない。

⑧

第１４級に該当する場合に、初診から治癒・固定（補綴）までの保険診療の医療費と障害見舞金が給付されるが、同意によってMB等の自由診療を行った場合は、保険診療の範囲までの医療費と障害見舞金の給付となる。
自由診療の費用は自己負担となる。

⑨

高等学校、高等専門学校及び高等専修学校の生徒又は学生が自己の故意の犯罪行為により、又は故意に負傷し疾病にかかり、又は死亡したときは、当該医療費、障害又は死亡に係る災害共済給付を行わない。
ただし、当該生徒又は学生が、いじめ、体罰その他の当該生徒又は学生の責めに帰することができない事由により生じた強い心理的な負担により、故意に負傷し疾病にかかり、又は死亡したときは、この限りではない。

⑩

高等学校、高等専門学校及び高等専修学校の生徒又は学生が自己の重大な過失により、負傷し疾病にかかり、又は死亡したときには、当該障害又は死亡に係る災害共済給付の一部を行わない場合がある。

医療費、障害見舞金を受ける権利について▲ 医療費の時効について・負傷又は疾病に係る医療費は月分ごとに翌月11日から2年以内に請求をしな
いと時効例）2020年9月分の場合 2020.10.11が時効の起算日となり2022.10.10が時効・同じ災害の負傷又は疾病に対する給付対象期間は、初診から最長10年間▲ 障害見舞金の時効について・負傷又は疾病が、治癒又は症状固定した翌月11日から2年以内に請求をしな
いと時効例）2020年9月分の場合 2020.10.11が時効の起算日となり 2022.10.10が時効時効となった事例
事例１
けがが治ってからまとめて請求すればよいと思い、治療終了を待っていて２年が経過した。
※医療費の請求は１か月ごとに行う。
事例２
最初の月に請求を行ったので、継続分については時効が回避できたものと勘違いし、翌月以降の医療費の請求を行わず２年が経過した。
※医療費の給付期間（初診から最長10年）と誤った認識。
※医療費は、最終診療月から2年経過すると時効となる。
事例３
担当者の異動や児童生徒の転入・転出・進学等の際の引き継ぎが不十分で、２年が経過した。

併合・準用・加重（歯科関連の事例）
１．併合例

咀嚼又は言語機能障害と歯牙障害が存ずる場合、咀嚼又は言語機能障害が歯牙障害以外の原因に基づけば、併合して等級を認定する。
ただし、歯科補綴を行った後に、歯牙損傷に基づく咀嚼又は言語機能障害が残った場合は、各障害に係る等級のうち上位をもって認定する。

２．準用例（１）食道の狭窄、舌の異常、咽喉支配神経の麻痺等によって生ずる嚥下障害については、その障害の程度に応じて、咀嚼機能障害に係る等級を準用する。
（２）頭部外傷その他顎周囲組織の損傷及び舌の損傷によって生じた味覚脱失については、第１２級を準用する。
（３）障害等級表上、組合せのない咀嚼及び言語機能障害は、各障害の該当する等級により併合の方法を用いて準用等級を定める。
（４）声帯麻痺による著しいかすれ声は、第１２級を準用する。

３．加重例
既に何本かの歯に「歯科補綴を加えたもの」がある上に、新たに学校管理下の事故によって歯科補綴を加えた結果、上位の等級に該当するに至った場合は、加重障害として扱い、既存の障害等級に相当する額を差し引いた額が支給される。
【例】
既に存在する３歯に「歯科補綴を加えたもの」が、新たに２歯が欠損して５歯に歯科補綴を加えた場合５歯に「歯科補綴を加えたもの」第１３級
１５０万円
３歯に「歯科補綴を加えたもの」第１４級
８８万円
差し引き６２万円・・・支給額※既に存在する「歯科補綴を加えたもの」とは、学校管理下によるものである
かないかは問わない（災害共済給付によるものでなくてもよい）。

「歯牙欠損見舞金」の支給基準について「歯牙欠損見舞金」の支給基準について
令和３年４月１日以降に発生した災害に適用
令和３年４月１日以降に発生した災害に適用

１支給の趣旨

３歯以上に歯科補綴を加えたものについては障害見舞金の対象となっているが、１歯欠損の場合は対象とならない。
しかし歯牙の欠損は、１歯であっても、発音、摂食、審美において影響を及ぼすことに鑑み、障害見舞金の対象とならない１歯の歯牙欠損について、現金給付として「歯牙欠損見舞金」を支給する。

２支給を行う場合
学校の管理下における児童生徒等の負傷により、１歯以上を欠損した場合（部位の特定はない）を対象とする。
ただし、「障害見舞金の対象となるもの」を除く。
なお、ここでいう「欠損」とは、「永久歯の喪失歯であり、治療過程で抜歯したものも含む。」をいい、「破折」は含まない。
また、「障害見舞金の対象となるもの」とは、「当該負傷により、歯牙障害にかかる障害見舞金が支給される場合」をいい、この場合において、歯牙欠損見舞金の支給は行わない。

３支給額
歯牙欠損見舞金の支給額は、１歯につき 80,000 円とする。

４支払請求及び審査（１）歯牙欠損見舞金の支払請求
学校・保育所等の設置者が、別記様式第１「歯牙欠損見舞金支払請求書」+「災害報告書」*
別記様式第２「歯牙欠損報告書」
別記様式第３「歯牙欠損診断書」
及びその他請求に必要な書類を添付し支払請求を行う。
*医療費の請求がある場合は、災害報告書（写し）を添付する。
（２）支払請求に対する審査
上記（１）の提出書類によりセンターが審査し、歯牙欠損見舞金の支給決定を行う。

５ 支払決定に対する支払通知
歯牙欠損見舞金の支給は保護者等に支払い、設置者等に対しては別記様式第４「歯牙欠損見舞金支払通知書」を送付する。

６

給付原簿の整備
歯牙欠損見舞金を支給した場合、センターは別記様式第５「歯牙欠損見舞金給付原簿」を備え、所要の事項を記載して整理する。

７

保護者等への支払完了の報告
設置者は保護者等への支払が完了した場合、別記様式第６「歯牙欠損見舞金支払済報告書」を提出する。

８ 支払請求に係る留意点（１）欠損補綴歯（欠損補綴を加えたもの）の脱落は、欠損した歯数に算入しない。
（２）欠損歯が過剰歯である場合も、欠損した歯数に算入して差し支えない。
（３）欠損歯が乳歯である場合は、欠損した歯数に算入しない。
ただし、後続永久歯が無い場合は、欠損した歯数に算入する。
（４）学校管理下の災害により脱落した歯牙を再植した場合（再植歯）は、欠損した歯数に算入しない。
なお、再植歯牙が歯根吸収等により無事故的に脱落したものである場合は、その脱落が、当初の負傷についての医療費の支給開始後１０年以内であるときは、その脱落に対する医療費及びその結果として欠損したときは、歯牙欠損見舞金のいずれも支給の対象とする。

９ 時効の取扱い（１）歯牙欠損見舞金に係る時効については、災害共済給付と同様に取り扱う。
（２）歯牙欠損見舞金を受ける権利は、その支給事由が生じた日から２年間行われないときは、時効により消滅する。
（３）時効は、傷病が治った日の属する月の翌月１０日の翌日から起算するものとする。
（４）なお、傷病が治った日と、症状の固定した日が一致しない場合にあっては、症状の固定した日の属する月の翌月の１０日の翌日を起算日とする。

医療費・歯牙欠損見舞金・障害見舞金

フローチャート

災害発生
１～２歯の歯牙障害の場合３歯以上の歯牙障害の場合１歯以上の欠損で障害見舞金が該当しない場合

症状固定後、３歯以上に対し歯科補綴を行った場合医療費の給付

歯牙欠損見舞金の給付
令和３年４月以降の災害から適用

医療費の給付

障害見舞金の給付

注意事項①必要書類は学校から取り寄せる。
②適応症であるか十分に確認し、不明な点があれば事前にセンターに問い合わせる。
③歯牙欠損見舞金・障害見舞金の請求は、基本的に症状固定後に行う。
④自由診療を希望される場合は、十分に説明し金額の提示等に細心の注意を払う（トラブルの回避に努める）。
⑤保護者にシステムを十分に説明し、センターの審査で認定されない場合もあることを理解してもらう。

（制作）
公益社団法人（参考） 学校安全・災害共済給付ガイド

日本学校歯科医会

独立行政法人日本スポーツ振興センター