人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2015；32：212-5

報◉

NPPV 使用時にドキサプラム投与により気管挿管を回避しえた
慢性呼吸不全増悪の一例
藤井雅士・志馬伸朗・山内千奈・狩野謙一・田中博之

キーワード：慢性閉塞性肺疾患（COPD），増悪，ドキサプラムール／フルチカゾン吸入薬、クラリスロマイシン、アⅠ．は じ め にンブロキソール。

ドキサプラムは、中枢、末梢の化学受容体を刺激す

喫煙歴：18 歳から 65 歳まで約 40 本 / 日

ることで一回換気量を増加させる効果がある呼吸促進現薬である。近年、慢性呼吸不全増悪時の換気補助療法

mmHg、 心 拍 数 91bpm、SpO2 90 ％（ 空 気 呼 吸 下 ）、には非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure98％（酸素経鼻カヌラ 4L/min）、呼吸数 20 回 /min、ventilation：NPPV）の使用が推奨されている体温 35.9℃。

1）が、症：Glasgow Coma Scale E1V1M4、血圧 144/53

急性期に限りドキサプラムの有用性を示唆した報告も

動 脈 血 液 ガ ス 検 査（ 酸 素 経 鼻 カ ヌ ラ 4L/min）：pHある 2）。今回、慢性呼吸不全の増悪に対して NPPV

7.149、Pa O 2 107mmHg、Pa CO 2 95.1mmHg、HCO－3を用いた管理が非常に困難で、重度の低酸素血症を呈31.7mEq/L、BE 0.8mEq/L、Lac 3.2mmol/L。

したため気管挿管が考慮されたが、ドキサプラムの投血液検査：CRP 2.2mg/dL、WBC 9,200/μL、Hb 10.8g/

与により呼吸状態が改善し気管挿管を回避できた症例

dL、Ht 32.5％、AST 25U/L、ALT 30U/L、Cre 1.04mg/を経験したので報告する。

dL、BUN 32mg/dL、Na 125mEq/L、K 4.9mEq/L、ClⅡ．症

例

80 歳、男性。身長 163cm、体重 36.6kg。
主訴：意識障害

84mEq/L、PT-INR 1.02、APTT 31.3sec、D-dimer 1.33μg/mL。
心電図：心拍数 91bpm、正常洞調律。
胸部レントゲン：横隔膜の平坦化、肺気腫状の変化お現病歴：来院数日前より感冒症状があり、食事摂取はよび右下肺野の浸潤影を認めた（Fig. 1）。

少量であった。来院当日午前 4 時頃トイレに行った際

頭部 CT：有意な所見なし。にふらつきを自覚していた。午前 11 時頃にトイレの前で座り込んでいるところを家人に発見され、意識障害が認められたため救急搬送された。

Ⅲ．経過意識障害の原因として COPD の増悪が最も疑われ既往歴：慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pul-た た め、 救 急 外 来 で フ ェ イ ス マ ス ク に よ る NPPVmonary disease：COPD）、慢性腎不全、狭心症、虫（Carina®、ドレーゲル・メディカルジャパン、換気モ垂炎手術。

ード：SPN-CPAP/PS、FIO2 0.4、PS 4cmH2O、PEEP

内服薬、吸入薬：チオトロピウム吸入薬、サルメテロ

4cmH2O）を装着し補助換気を開始、ICU へ入室した。

国立病院機構京都医療センター 救命救急科［受付日：2015 年 2 月 17 日 採択日：2015 年 5 月 29 日］

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その後、動脈血ガス分析で pH 7.315、PaO2 74.3mmHg、PaCO2 60.3mmHg、HCO－3 29.8mEq/L、BE 3.2mEq/L、

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.32 No.2

動により、効果的な換気補助を行うことはできなかった。pH 7.327、PaO2 35.6mmHg、PaCO2 60.1mmHg と著明な低酸素血症が認められ、また、呼吸も不規則であったため、NPPV による管理は限界と考えられた。
一般的には緊急気管挿管の適応であったが、家人への気管挿管に関する説明ができておらず、また、COPD患者であることからも気管挿管が躊躇された。
そこで、ドキサプラム 40mg を静脈注射し 40mg/hで持続投与を開始したところ、速やかに意識レベル（E3V4M6）の回復を認め、呼吸数が 13 回 / 分から 28回 / 分まで増加し、NPPV と同調が可能となった。また、動脈血ガス分析上も pH 7.363、PaO2 61.3mmHg、PaCO2 60.8mmHg と改善した。投与開始約 1 時間 30分後にドキサプラムを中止したが、意識レベル、呼吸状態とも再悪化を認めず、NPPV と良好に同調し、緊Fig.1

Chest X ray on admission

急気管挿管を回避することができた（Table 1）。

Ⅳ．考Diaphragmatic flattening and infiltration shadow in the rightlower lung field is noted.

察

ドキサプラムは、中枢、末梢の化学受容体を刺激す
Lac 1.4mmol/L と高二酸化炭素血症の改善が認められることで一回換気量を増加させ、分時換気量を増加さた。意識レベルも E4V5M6 と改善した。

せる効果がある呼吸促進薬であり、添付文書上も「急COPD 増悪に対する薬物治療としてプレドニゾロ性ハイパーカプニアを伴う慢性肺疾患」に適応がある。

ン 40mg/ 日の経静脈投与を開始した。右下葉の肺炎

全身麻酔からの覚醒時間を早めたとの報告 3）もあり、に対しアンピシリン／スルバクタムを 3g、8 時間お中枢神経刺激効果も有している。

きに投与した。3 時間後、NPPV を中止し、同日夜よMoser らは COPD の増悪に対してドキサプラムとり酸素も中止した。翌朝より食事を開始し、酸素カヌプラセボの効果を比較し、PaCO2 と pH の値はドキサプ

ラ 0 ～ 1L/ 分で SpO2 は 90％以上を保っていた。

ラム群のほうが有意に改善したとしている 4）。Riordan

以後の経過は順調であったが、第 3 病日の朝より再らは同様の比較を 3 時間ずつのクロスオーバー試験で度意識レベル低下（E3V2M4）、動脈血ガス分析で pH比較しており、PaCO2 の値はドキサプラム投与後のほう7.226、PaO2 52.8mmHg、PaCO2 96.0mmHg と高二酸化が平均で 6.8mmHg 低下した（p＜0.01）と報告してい炭素血症が認められたため、NPPV（SPN-CPAP/PS、る 5）。COPD の呼吸不全に対して、ドキサプラムとFIO2 0.25、PS 8cmH2O、PEEP 4cmH2O）を再装着した。

NPPV の効果を比較した報告では、Angus らは NPPV

胸部レントゲン撮影で気胸などの明らかな異常はな群で 4 時間後の PaCO2 値が基礎値より 10.5mmHg 低く、頭部 MRI 撮影でも中枢性呼吸不全の原因となる下したが（p＜0.05）、ドキサプラム群では有意な変化ような明らかな異常は指摘できなかった。NPPV 開始はなかったとしている 6）。ただし、臨床的予後について後に不穏状態となり、NPPV を外そうとするためデク

ドキサプラムの有用性を示した報告は現時点では存在

スメデトミジンを 0.3μg/kg/h で開始した。

しない 7）。

用手的に身体を抑制し、デクスメデトミジンで鎮静

本症例は、急変時に不穏状態となり、NPPV の装着を図ることで NPPV への同調を試みたが、投与開始後に対して激しく抵抗した。ドキサプラム投与前にはも不穏状態は治まらず、NPPV の装着に対して激しくPaO2 35.6mmHg と著明な低酸素血症を認めており、低抵抗し NPPV との同調は非常に困難であった。また、酸素血症に伴う不穏が生じていると考えられた。低酸総義歯であったためマスクフィットも悪く、激しい体素症による不穏に対しては、SpO2 を厳重に監視しなが

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Fujii M, et al

Table 1ERThe course of the arterial blood gas analysis

ICU
NPPV
repriorimmediately after 1 hournext
admission termination exacerbation to administration administration
after administration morning

pH

7.149

7.315

7.454

7.226

7.327

7.373

7.363

7.363

PaO2（mmHg）

107

74.3

53.7

52.8

35.6

59.2

61.3

132

PaCO2（mmHg）

95.1

60.3

48.7

9660.1

56.5

60.868

HCO3（mEq/L）

31.7

29.8

33.6

38.4

30.6

32.1

33.7

37.7

BE（mEq/L）

0.8

3.2

8.7

7.9

3.6

6.1

7.4

11

SaO2（%）

98.8

9691.4

84

69.9

92.7

94.6

99.7

Lac
（mmol/L）

3.2

1.4

0.8

0.6

1.3

1

0.7

0.5

FIO2

10L/minreservior
mask

0.3

0.3

3L/mincanulae

0.4

0.4

0.4

0.4

PS4
PEEP4PS4
PEEP4PS13
PEEP4PS13
PEEP4PS13
PEEP4PS11
PEEP4－NPPV

らより高濃度の酸素を慎重に投与し低酸素血症を改善

NPPV の導入そのものが困難な場合、NPPV にドキすべきであるが、患者は体動が激しかったため SpO2 をサプラムを併用することも理にかなった選択であると正確にモニタリングすることができず、またマスクを示唆される。

許容できないため NPPV での管理は限界であった。

Ⅴ．結

また、慢性高二酸化炭素血症を呈する本症例では、急語に酸素化を改善すれば高濃度酸素による呼吸抑制を生

慢性呼吸不全の増悪に対し、NPPV 使用時にドキサじる危険性が高く、さらなる呼吸抑制を生じれば気管プラムの投与で気管挿管を回避した症例を経験した。

挿管を避けられない事態に陥ることは必至であった。

NPPV にドキサプラムの併用が考慮される場合がありそのような状況で投与されたドキサプラムにより、一うる。

回換気量と呼吸回数が増加し、吸入酸素濃度を上げることなく酸素化が改善し、中枢刺激作用があいまって本稿の全ての著者に規定された COI はない。

意識状態が改善し、NPPV への同調が可能となったこ

参考文献とが示唆された。結果として、低酸素血症、高二酸化

1） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会：

炭素血症も改善し、1 時間 30 分後のドキサプラム漸COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドラ減中止以降も、呼吸状態の悪化を認めなかったものと考えられた。
現時点では慢性呼吸不全増悪時の呼吸補助療法として NPPV が第一選択である 8） が、National Institutefor Health and Clinical Excellence（NICE）の COPD
ガイドライン 9）には、「ドキサプラムは NPPV が施行できない場合や不適当と判断された場合にのみ推奨される」との記載もある。本症例のように低酸素血症に高二酸化炭素血症を合併し、挿管を回避したいうえに、

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イン第 4 版．東京，メディカルレビュー社，2013．
2） Greenstone M, Lasserson TJ. Doxapram for ventilatory
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3） Wu CC, Mok MS, Chen JY, et al. Doxapram shortens recovery following sevoflurane anesthesia. Can J Anaesth.
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4） Moser KM, Luchsinger PC, Adamson JS, et al. Respiratory
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failure. A double-blind co-operative study. N Eng J Med.

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dated 2014）.
http://www.goldcopd.com/uploads/users/files/GOLD_
Report_2014_Oct30.pdf（Accessed 2014.1.12）
9） National Institute for Health and Clinical Excellence.

7） No authors listed. Towards evidence based emergency

Chronic Obstructive Pulmonary Disease：Management ofmedicine：PRIVATE best BETs from the Manchester

Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Pri-Royal Infirmary. Bet 2：doxapram resurrected? Weakmary and Secondary Care.

evidence of efficacy suggests a potential use in patients

http://guidanceniceorguk/CG101/Guidance/pdf/English2010

ineligible for non-invasive ventilation. Emerg Med J. 2012；（Accessed 2014.1.12）

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