在職証明書 ( 様式 ５ ) の記入方法

資料4

資料4
在職証明書 ( 様式 ５ ) の記入方法（証明者の方へ）（証明者の方へ）
この書類は、受験申込者が受験資格に係る業務に、現在長野県内で従事していることを確認するために提出していただ
長野県内で従事していることを確認するために提出していただく
この書類は、受験申込者が受験資格に係る業務に、現在くものです。次の事項をご確認の上作成してください。
（証明者の方へ）ものです。次の事項をご確認の上作成してください。
・現在勤務している事業所等が様式３実務経験証明書を作成する場合長野県内で従事していることを確認するために提出していただく
この書類は、受験申込者が受験資格に係る業務に、現在・現在勤務している事業所等が 様式３ 実務経験証明書を作成する場合⇒実
務経験期間の終了日が5月24日以降の場合、申込現在勤務地が長野県内と確認できるため、本書の提出は省ものです。次の事項をご確認の上作成してください。
⇒実務経験期間の終了日が5月24日以降の場合、本書の提出は省略することが出来ます。（P6参照）
略してください。（P6参照）
・現在勤務している事業所等が様式３ 実務経験証明書を作成する場合
・受験希望者が、H30年以降に長野県で受験票の交付を受けた者で、様式４実務経験証明書受理済申出書を提出する場合
・受験希望者が、H30年以降に長野県で受験票の交付を受けた者で、様式４実務経験証明書受理済申出書を提出する場合⇒実務経験期間の終了日が5月24日以降の場合、本書の提出は省略することが出来ます。（P6参照）⇒本書の提出は省略できません。（P6イ参照）⇒本書の提出は省略できません。（P6イ参照）
・受験希望者が、H30年以降に長野県で受験票の交付を受けた者で、様式４実務経験証明書受理済申出書を提出する場合⇒本書の提出は省略できません。（P6イ参照）
証明者の公印（代表印）を使用してください。

①

代表印

②

代表者

役職名は代表者・理事長・管理者・事務局長など。

③

証明者・氏名・電話番号・
FAX内容についてお問合せする場合がありますので、実際に本書を作成した方のご連絡先を記入してください。受験申込者本人が証明することはできません。

④

施設・事業所の種別施設、事業所の種別を記入してください。
（例）定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型
通所介護、介護医療院、居宅介護支援、特定施設入居者生活介護 等⑤

介護保険・障害福祉サービス
事業所番号

10桁の番号を記入してください。
（医療施設・行政機関は記入不要です。
）⑥

職種名勤務先における職種名を記入してください。

⑦

国家資格等

別紙A ～ B（P9 ～ 11）を参照してください。
（例）別紙A：社会福祉士 別紙B：支援相談員、相談支援専門員、主任相談支援員 等

⑧

業務内容

受験申込者の本来業務として、必ずどちらかに☑してください。

⑨

実務経験コード

別紙A ～ B（P9 ～ 11）を参照してください。

ド᫂᪥ド᫂᪥�� 6 年� 長野県�������実務��受��験
様式５様式
5様式５ �� 6 年� 長野県�������実務��受��験
在在�
�証証明
明 書書

������長野県������� �長様������長野県������� �長様

�

所 所在 在� ��338899

� 1234
� 1234� �� �者 者

①①○○会
○○会

大町市○○町78
大町市○○町78

���
���②②

�
��
�

大町 福子
福子
大町

理事長
理事長

��

��

たり
おおたり

けいこ
けいこ

所�・���
所�・���
証明書作成者
証明書作成者

��が�（��が�（事務長事務長0261� �0261

��
��
��
��

2323������） ）

小谷
小谷③③

6 月 8 日6 月 8 日

○○会
○○会
理事長
理事長の印の印

社会福祉法人
社会福祉法人��・��・事業所��
��・��・事業所��

�� 6 年

�� 6 年

○○

小谷
小谷 恵子
恵子
��4567

FAX
FAX

� �� 6789
1261
1261� � 23
23 � 6789

��の者は���（�は��・事業所）に、在�していることを証明します。
��の者は���（�は��・事業所）に、在�していることを証明します。
����

福祉 町子
町子
福祉

�年月日
�年月日

�・�
�・�15年年2 月 月1 日 日

1521

� �����

��・事業所���・事業所�

特別養護老人ホーム○○
特別養護老人ホーム○○����・����
����・����
����事業所��

⑤⑤⑥⑥

��・事業所の��

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�

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⑧

生活相談員 兼 介護職員
生活相談員 兼 介護職員⑦
⑦��資格等⑨ 実務経験
��資格等

業務内�

��資格等に��く業務（����業務の�の����に�をしてください）（実務経験����0���2�）��資格等に��く業務（実務経験����0���0�）
����業務

（実務経験����0���2�）（実務経験����0���0�）⑧業務内�（����業務の�の����に�をしてください）

介護老人福祉施設

�・H・�
4 5 6 7 �本���
22 00 88 11 22 33 4
5 6 7 �本��� �・H・�

����事業所��
（����・����は����）（����・����は����）� 認������ ����� � 認�����

事業所の④④��・��
介護老人福祉施設

����業務実務経験
���

⑨（P����参照）
���（P����参照）

年

年

月月日

日

介護福祉士

介護福祉士
実務経験���

A 2 0
A 2 0

実務経験���

（�）
����者�は、��・��・事業所・��等の証明��を���とします。（理事長・�理者・事務�長・���長（�）− 28 −・�長��）��、���は証明者の��が��る��を��してください。
����者�は、��・��・事業所・��等の証明��を���とします。
（理事長・�理者・事務�長・���長内�に�いて��い合�せする場合が��ますので、実�の作成者の��・���を����してください。
・�長��）��、���は証明者の��が��る��を��してください。
�内�に�いて��い合�せする場合が��ますので、実�の作成者の��・���を����してください。
証明内�を��した場合はで��し、���（���）を��してください。

証明日

様式 5

令和 6 年度 長野県介護支援専門員実務研修受講試験

在 職 証 明 書

社会福祉法人長野県社会福祉協議会

令和 6 年

月

会長様
代表印

法人・施設・事業所名称
所

在地

代

表者

日

〒－

役職名

氏

名

氏

所属・役職名名

ふりがな（証明書作成者）

印

電 話 番 号

−

FAX−

−−

下記の者は当法人（又は施設・事業所）に、在職していることを証明します。
氏名

生年月日

昭・平年

□ 地域密着型

月日□ 認知症対応型

施設・事業所の種別

施設・事業所名

切り取り

介護保険・障害福祉サービス事業所番号

※本会使用

S・H・R

年月日

（医療施設・行政機関は記入不要）

職種名

国家資格等

業務内容

国家資格等に基づく業務

相談援助業務（必ず該当業務の□のどちらかに✓をしてください）（実務経験コードA01〜A21）（実務経験コードB01〜B09）

実務経験コード

実務経験コード（P9～11参照）（注）
１「代表者」は、法人・施設・事業所・機関等の証明権限を持つ方とします。（理事長・管理者・事務局長・市町村長・院長など）なお、代表印は証明者の職名がわかる印鑑を使用してください。
内容についてお問い合わせする場合がありますので、実際の作成者の氏名・連絡先を必ず記入してください。
２ 証明内容を訂正した場合はで訂正し、訂正印（代表印）を押印してください。

３ 次の事項をご確認の上、作成してください。
① 施設・事業所の種別

例：介護老人福祉施設・地域密着型通所介護・医療施設・行政機関等② 介護保険・障害福祉サービス事業所番号
介護保険法、障害者総合支援法に基づく事業所の場合は、10桁の番号を記入してください。
医療施設・行政機関は記入不要です。
③ 職種名勤務先における職種名を記入してください。

④ 国家資格等

別紙Ａ～Ｂ（P9～11）を参照に記入してください。

⑤ 業務内容申込者の本来業務として、必ずどちらかに☑をしてください。

⑥ 実務経験コード

別紙Ａ～Ｂ（P9～11）を参照に記入してください。

○P28に「在職証明書の記入方法」を掲載しています。
なお、ご不明な点は介護支援専門員試験本部（電話 026-226-2000）までご照会ください。

○現在勤務している事業所・施設等が証明した「実務経験証明書」を提出する場合で、実務経験期間の終了日が令和６年５月 24 日以降の場合、申込現在勤務地が長野県内と確認できるため、「在職証明書」は省略。

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