受 付 年 月 日
伺 年 月 日年年月月日
日

決 裁 年 月 日

年月日

支給

額

支 給 支 払 決 議 書
常務理事

円
自至

支 給 期 間

年
年月月日
日

事務長

郵便物を受け （〒とることができる住所
電話番号
TEL担当

資 格 取 得資 格 喪 失支 払 年 月 日日間担当

年年年

1

健康保険 海外療養費 支給申請書
記号
被保 被保険者証の険（右づめ）者（申（フ リガ ナ ）請者
氏名）
情報

主任

月月月日日日２被保険者(申請者)記入用
生年月日

番号年月日

□ 昭和
□ 平成－）

都 道
府 県（）（日中の連絡先）「振込先指定口座」は，資格を喪失した方のみ，記入してください。法政大学の方は，事業主に登録されている口座，それ以外の加入者の方は，当健保に登録されている口座に振込いたします。受取代理人を指定する方は，「受取代理人の欄」にご記載ください。

(振込先
指定
口座
日
本にある口座

銀行

金融機関
名称

農協信組

金庫

その他 （

１.普通 ３.別段

預金種別

２.当座 ４.通知

本店

漁協支店出張所）

本所

口座番号

支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

１.申請者

口座名義の区分口座名義２.代理人)「２」の場合は必ず記入・押印ください。(押印省略不可)

受取代
理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

令和

氏名

住所

（〒－）

TEL

住所

代理人
代理人

（口座名義人）（口座名義人）（年月日「被保険者（申請者）情報」の住所と同じ）委任者と代理人との関係（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名・「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄(被保険者証の記号・番号を記入した場合は不要です)※マイナンバーを記載した場合は，個人番号確認・本人確認書類の添付が必要となります。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

法政大学健康保険組合

1/2（29.4）

1

健康保険 海外療養費 支給申請書

２

被保険者(申請者)記入用

被保険者氏名

申 １ 受診者
請内容

1. 被保険者

2. 家族（被扶養者）□ 昭和 □ 平成 □ 令和

１‐①家族の場合はその方の 氏名

生年月日
３ 発病または負傷年月日

２ 傷病名

年月日

年月日

令和

（原因お よ び経過）1. 病気

４ 発病の原因および経過(詳しく)

2. ケ ガ５ 診療を受けた医療機関等の➡

負傷原因届を併せてご提出ください 。

名称所在地

診療した医師等の氏名

名称

所在地

診療した医師等の氏名

国名

令和

令和
年月日

６ 診療を受けた期間年月日から日数まで日

６‐①上記の期間に入院していた場合は、その期間

令和

令和
年月日

年月日

から日数まで日

７ 療養に要した費用の額()通貨単位を記入してください。(例：アメリカドル)

８ 診療の内容
受診者は、現在、日本に帰国予定はありますか。または帰国されましたか。
□ 1.はい□ 2.いいえ
海外在住の理由

９ 受診者の情報・渡航期間（令和・渡航目的
海外滞在の理由年月日～令和年月日）※ご記入いただいた個人情報は，「法政大学健康保険組合が保有する個人情報の利用目的の公表について」に記載された目的以外には使用いたしません。

法政大学健康保険組合

2/2

Request to Attending Dentist（ご担当歯科医へのお願い）
１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. (この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。)
２．This form should be completed and signed by the attending dentist.

(この様式には担当歯科医が記入し、署名して下さい。)

３．Please specify material, for items marked ※. (※印の項目については材質も明記して下さい。)
４．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out. Separate receipt
required for prescriptions.

(各月毎、入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。薬剤料は別に処方箋を添付のこと。)

Attending Dentist’s StatementForm C

歯科診療内容明細書

Name of Patient
患者名Initial Office Visit
初診日

Date of Birth
生年月日Days of services
診療日数Sex □M □F
性別
男 女
days
日間Tooth Number 歯式
Permanent Teeth 永久歯
R876543876543221111223344556677L88Baby Teeth 乳歯
RE D C B A
E D C B A

A B C DA B C DL
E
E

Identify examined teeth : （該当する部位を〇で囲み病名をつける）
・Cavity（C）(虫歯) ・missing teeth（F）(欠歯) ・stomatitis（G）(口内炎) ・Pyorrhea alveolaris（P）(歯槽膿漏)
・extraction needed（Z）(要抜歯)Service
診療内容Tooth №
歯式

1.Examination 診察

Fee料金

Service
診療内容

Tooth №
歯式

Comp.複合レジン

1.Serf
2.Serf

2.X-Ray レントゲン診断

Bite-wings 咬翼型 ×3.Serf

Periapical 標準型 ×※Other（Material）

Panoramic パノラマ ×

その他（Models スタデイモデル）※9.Inlay / Onlay（Material）

3.Medication □yes □no投薬

インレー・アンレー（

4.Prophylaxies / Scaling
歯垢←歯石除去）

10.Amal. / Comp. Build-up
アマルガム・複合レジンによる支台築造

Fluoride フッ素物塗布

Post c Core

5.Extraction 抜歯

メタルコア※Other（Material）
その他（

6.Periodontal Scaling/ Root Planing
歯肉下歯石除去・根面平滑化）

11.Crown 冠
Porcelain / Goldポーセレン・金Gingival Curettage盲嚢掻爬

Silver alloy

銀合金※Other（Material）
その他（

7.Pulp Cap 歯髄覆罩Pulpotomy 歯髄切断・抜髄）※12.Bridge Work ブリッジ

Root Canal Therapy
根管治療

Fee料金（Material）

Abut支台歯1 canal 根管
2 canal3 canalPonticダミー

8.Filling 充填
Amal.アマルガム

1.Serf 面（Material）※13.Plate Denture （Material）
有床義歯（）

2.Serf
3.Serf※14.Other（Material）
その他（）

Total Fee 合計

Name and Address of Dentist / OfficeDate
日付
申請者の方へ

歯科医の氏名及び住所又は歯科医院の名称及び所在地

Signature
署名※印がついている項目に医師の記入がある場合は必ず<別紙>に日本文訳をつけて下さい。材質の場合は具体的にどのようなものか訳して下さい。

FormC

歯科診療内容明細書

日本文訳

＜別紙＞

Attending Dentist’s Statement について、※印の各項目の材質を日本文に訳してください。

※8.充填・その他※9.インレー・アンレー※10.支台築造・その他※11.冠・その他※12.ブリッジ※13.有床義歯※14.その他(＝項目明記)

翻訳者
氏名

㊞
＊本人署名でない場合は押印ください。

住所

㊞

電話

印

Form

C 以外の歯科診療内容明細書

日本文訳貼付用紙「歯科診療内容明細書」が、所定用紙以外で作成された場合は日本文訳を添付してください。「歯科診療内容明細書」原本をコピーし各文章の余白に日本文訳を記入し、この用紙に貼付の上（折り曲げ可）、翻訳者が署名してください。

貼付欄

翻訳者
氏名

㊞
＊本人署名でない場合は押印ください。

住所

㊞

電話

印

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
法政大学健康保険組合※「診療内容明細書」「歯科診療内容明細書」作成の際、参考資料となりますので、医師に提示してください。
No.
病類番号Ⅰ
0101
0102

Diseases

0503
0504

Certain infectious and parasitic diseases
Intestinal infectious diseases
Tuberculosis
Infections with a predominantly sexual mode oftransmission
Viral infections characterized by skin and mucous
membrane lesions
Viral hepatitis
Other viral diseases
MycosesSequelae of infectious and parasitic diseases
Other infectious and parasitic diseases
Neoplasms
Malignant neoplasm of stomach
Malignant neoplasm of colon
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction andrectum
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bileducts
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
Malignant neoplasm of breast
Malignant neoplasm of uterus
Malignant Lymphoma
Leukaemia
Other Malignant neoplasms
Other benign neoplasms and other neoplasms
Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
Anaemias
Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
Endocrine, nutritional and metabolic diseases
Disorders of thyroid gland
Diabetes mellitus
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
Mental and behavioural disorders
Vascular dementia and Unspecified dementia
Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
Mood [affective] disorders

0505

Neurotic, stress-related and somatoform disorders

0506
0507
Ⅵ
0601
0602
0603
0604
0605

Mental retardation
Other psychoses and disorders of action
Diseases of the nervous system
Parkinson's disease
Alzheimer's disease
Epilepsy
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
Disorders of autonomic nervous system

0103
0104
0105
0106
0107
0108
0109
Ⅱ0201
0202
0203
0204
0205
0206
0207
0208
0209
0210
0211
Ⅲ
0301
0302
Ⅳ
0401
0402
0403
Ⅴ
0501
0502

病

名

感染症及び寄生虫症
腸管感染症
結核
主として性的伝播様式をとる感染症
皮膚および粘膜の病変を伴うウィルス疾患
ウィルス肝炎その他のウィルス疾患
真菌症
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
その他の感染症及び寄生虫症
新生物
胃の悪性新生物
結腸の悪性新生物
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
肝及び肝内胆管の悪性新生物
気管・気管支及び肺の悪性新生物
乳房の悪性新生物
子宮の悪性新生物
悪性リンパ腫白血病
その他の悪性新生物
良性新生物及びその他の新生物
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
貧血
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
内分泌、栄養及び代謝疾患
甲状腺障害
糖尿病
その他の内分泌・栄養及び代謝疾患
精神及び行動の障害
血管性及び詳細不明の痴呆
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
気分〔感情〕障害（躁うつ病を含む）
神経性障害・ストレス関連障害及び身体表現性障害
知的障害（精神遅滞）
その他の精神及び行動の障害
神経系の疾患
パーキンソン病
アルツハイマー病
てんかん
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
自律神経系の障害

No.
病類番号0606
Ⅶ
0701
0702
0703
0704
Ⅷ
0801
0802
0803
0804
0805
0806
0807
Ⅸ
0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0908
0909
0910
0911
0912
Ⅹ
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
Ⅺ
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112

Diseases
Others
Diseases of the eye and adnexa
Conjunctivitis
Cataract
Disorders of refraction and accommodation
Other diseases of the eye and adnexa
Diseases of the ear and mastoid process
Otitis externa
Other disorders of external ear
Otitis media
Other diseases of middle ear and mastoid
Disorders of vestibular function
Other diseases of inner ear
Other disorders of ear
Diseases of the circulatory system
Hypertensive diseases
Ischaemic heart diseases
Other froms of heart disease
Subarachnoid hemorrhage
Intracerebral hemorrhage
Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
Cerebral arteriosclerosis
Other cerebrobascular diseases
Atherosclerosis
Haemorrhoids
Hypotension
Other disorders of circulatory system
Diseases of the respiratory system
Acute nasopharyngitis (common cold)
Acute pharyngitis and tonsilltis
Other acute upper respiratory infecitions
Pneumonia
Acute bronchitis and bronchiolitis
Vasomotor and allergic rhinitis
Chronic sinusitis
Bronchitis, not specified as acute or chronic
Chronic obstructive pulmonary diseases
AsthmaOther diseases of respiratory system
Diseases of the digestive system
Dental caries
Gingivitis and periodontal diseases
Other disorders of teeth and supporting structures
Gastric and duodenal ulcerGastritiś and duodenitis
Alcoholic liver disease
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
Liver cirrhosis
Other disorders of liver
Cholelithiasis and cholecystitis
Diseases of pancreas
Other diseases of digestive system

病

名その他の神経系の疾患
眼及び付属器の疾患
結膜炎
白内障
屈折及び調節の障害
その他の眼及び附属器の疾患
耳及び乳様突起の疾患
外耳炎
その他の外耳疾患
中耳炎
その他の中耳及び乳様突起の疾患
メニエール病その他の内耳疾患
その他の耳疾患
循環器系の疾患
高血圧性の疾患
虚血性心疾患その他の心疾患
くも膜下出血
脳内出血
脳梗塞
脳動脈硬化（症)その他の脳血管疾患
動脈硬化（症）
痔核低血圧症その他の循環器系の疾患
呼吸器系の疾患
急性鼻咽頭炎〔かぜ〕（感冒）
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃腺炎
その他の急性上気道感染症
肺炎
急性気管支炎及び急性細気管支炎
アレルギー性鼻炎
慢性副鼻腔炎
急性又は慢性と明示されない気管支炎
慢性閉塞性肺疾患
喘息
その他の呼吸器系の疾患
消化器系の疾患
う蝕
歯肉炎及び歯周疾患
その他の歯及び歯の支持組織の障害
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
胃炎及び十二指腸炎
アルコール性肝疾患
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
肝硬変（アルコール性のものを除く）
その他の肝疾患
胆石症及び胆のう炎
膵疾患その他の消化器系の疾患

No.
病類番号

Ⅻ
1201
1202
1203
ⅩⅢ
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
ⅩⅣ
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
ⅩⅤ
1501
1502
※1503
1504
ⅩⅥ
1601
1602
ⅩⅦ
1701
1702
ⅩⅧ
1800
ⅩⅨ
1901
1902
1903
1904
1905

Diseases
Diseases of the skin and subcutaneous tissue
Infections of the skin and subcutaneous tissueDermatitis and eczema
Others
Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
Inflammatory polyarthropathies
Arthrosis
Spondylopathies
Intervertebral disc disorders
Cervicobrachial syndrome
Low back pain and sciatica
Other dorsopathies
Shoulder lesions
Disorders of bone density and structure
Other diseases of skeletal muscles and connective
tissues
Diseases of the genitourinary system
Glomerular diseases
Renal failure
Urolithiasis
Other diseases of urinary system
Hyperplasia of prostate
Other diseases of male genital organs
Menopausal and postmenopausal disorders
Other disorders of breast and female genital organs
Pregnancy, childbirth and the puerperium
Pregnancy with abortive outcome
Edema, proteinuria and hypertensive disorders inpregnancy, childbirth and the puerperium
Single spontaneous delivery
Important: This is not covered by the social Insurance.
Others
Certain conditions originating in the perinatal
periodDisorders related to pregnancy and fetal growth
OthersCongenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities
Congenital anomalies of heart
OthersSymptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
Injury, poisoning and certain other consequences ofexternal causes
Fracture
Intracranial damage and internal organ damage
Burns and corrosions
Poisoning
Others病名

皮膚及び皮下組織の疾患
皮膚及び皮下組織の感染症
皮膚炎及び湿疹
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
筋骨格系の結合組織の疾患
炎症性多発性関節障害
関節症
脊椎障害（脊椎症を含む）
椎間板障害
頚碗症候群
腰痛症及び坐骨神経痛
その他の脊柱障害
肩の障害（損傷）
骨の密度及び構造の障害
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
腎尿路性器系の疾患
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
腎不全
尿路結石症
その他の尿路系の疾患
前立腺肥大（症）
その他の男性生殖器の疾患
月経障害及び閉経周辺期障害
乳房及びその他の女性生殖器の疾患
妊娠、分娩及び産じょく
流産
妊娠高血圧症候群単胎自然分娩※健康保険は適用されません。
その他の妊娠・分娩及び産じょく
周産期に発生した病態
妊娠及び胎児発育に関連する障害
その他の周産期に発生した病態
先天奇形、変形及び染色体異常
心臓の先天奇形
その他の先天奇形・変形及び染色体異常
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
損傷、中毒及びその他の外因の影響
骨折
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
熱傷及び腐食中毒
その他の損傷及びその他の外因の影響

領収書（原本）貼付台紙＊「領収書」がＡ４判より下回る場合は、この用紙に貼付してください。

貼付欄