指定短期入所生活介護
指定介護予防短期入所生活介護
重要事項説明書

社会福祉法人フルホープ
特別養護老人ホーム

フォレスト指扇

指定短期入所生活介護/指定介護予防短期入所生活介護

フォレスト指扇

重要事項説明書＜ 2024 年 8 月 1 日 現在 ＞
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事業目的と運営方針① 事業目的社会福祉法人フルホープが開設する介護老人福祉施設「短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護

フォレスト指扇」の適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の従業者が要介護又は要支援状態にある利用者に対し、適正な介護老人福祉施設サービス（以下、「事業」という。）を提供することを目的とする。
② 運営方針1

事業の実施にあたり、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
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従業者は、利用者が可能な限り居宅における生活が継続できることを念頭に、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うものとする。
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事業の実施にあたり、地域や家庭との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業者及び他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
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利用者やご家族が面会しやすいように努め、安全確保上の理由等がない限り、面会の制限等は行わない。
2

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話

048－621－1600 （午前 9 時～午後 6 時まで）担当

生活相談員、介護支援専門員※ ご不明な点は、お気軽にお尋ね下さい。
3

法人および施設の概要（1） 法人概要
法人名

社会福祉法人

フルホープ

法人所在地

埼玉県さいたま市西区指扇 1277‐11

電話番号

048-621-1600

代表者氏名

竹中

設立年月日

平成 25 年 9 月 10 日

延公

（2） 施設概要
施設の種類

ユニット型指定介護老人福祉施設

施設の名称

フォレスト指扇

指定事業所番号1176513925

施設所在地

埼玉県さいたま市西区指扇 1277‐11電話番号

048-621-1600

FAX 番号

048-621-1601

開設年月日

平成 27 年 4 月 1 日

ユニット数

10 ユニット

入居定員116 名（1 ユニット 10 名～12 名）（3） 同施設の設備の概要（特養定員 116 名）
居室・設備の種類

室数

備考

ユニット型個室

116室

1ユニット10～12名（計10ユニット）

共同生活室（食堂）10室各ユニットに1室

共同トイレ

30室

各ユニットに3室

浴室

15室

特殊浴槽5基、一般浴槽10基

医務室

1室

1階

※各居室内には、エアコン・洗面台が備え付けてあります。
※居室を転用しているため、急な居室の変更をお願いする場合がありますので予めご了承ください。
（4） 同施設の職員体制及び職務内容（介護老人福祉施設の指定基準に準ずる）
① 管理者

1人

兼務（9：00～18：00 勤務）

管理者は、施設の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
② 医師

1人

兼務（週 1 日勤務）

医師は、入居者の健康状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置をとる。
③ 生活相談員

1 人以上

兼務（9：00～18：00 勤務）

生活相談員は、入居者及び家族等からの相談に応じ、必要な助言その他援助を行うとともに、職員に対する技術指導、関係機関との連絡調整等を行う。
④ 介護支援専門員

2 人以上

兼務（9：00～18：00 勤務）

介護支援専門員は、施設サービス計画の作成を行う。
⑤ 機能訓練指導員

1 人以上

兼務（9：00～18：00 勤務）

機能訓練指導員は、機能の減衰を防止するための訓練を行う。
⑥ 管理栄養士

1 人以上

兼務（9：00～18：00 勤務）

管理栄養士は、給食の献立作成、利用者の栄養指導、調理員の指導等を行う。
⑦ 看護職員

3 人以上

兼務（9：00～18：00 勤務）

看護職員は、入居者の日々の健康状態のチェック、保健衛生上の指導や看護を行う。
⑧ 介護職員39 人以上兼務（24 時間交代制勤務）

介護職員は、利用者の入浴、給食等の介助及び援助を行う。
⑨ 事務職員1 人以上兼務（9：00～18：00 勤務）

事務職員は、必要な事務を行う。
⑩ 調理員

10 人以上兼務（6：00～20：00 で交代制勤務）

調理員は、献立に基づき、給食を調理し、配膳を行う。
※調理員等は業務委託を行っております。
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サービス内容サービス内容に関しては以下の通りとなります。
① サービス計画の立案「居宅サービス計画」の内容を踏まえ、契約締結後に個別サービス計画書を作成し契約者に説明し、同意をいただきます。※概ね四日以上連続して利用する
場合② 食事
朝食… 8 時～ 9 時
昼食…12 時～13 時
夕食…18 時～19 時※衛生上の観点から、上記の時間内にお召し上がり頂く事になります。
③ 入浴
4 日間（3 泊 4 日）のご利用に対し 1 回、7 日間（6 泊 7 日）のご利用に対し 2回となります。但し、1 月 1 日～1 月 7 日の間は週 1 回の入浴介助となる場合があります。また身体の状況に応じて特別浴または清拭となる場合があります。
④ 介護
個別サービス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え、排泄、食事等の介助、おむつ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等⑤ 生活相談
介護以外の日常生活に関すること等ご相談ください。
⑥ 健康管理
基本的には、施設内看護師が健康管理を行っております。
⑦ 療養食・行事食の提供
療養食（医療上必要な場合等）や行事食の提供も致します。料金については通常の食費に加算し、個人負担となる場合がございます。
⑧ 理美容サービス
希望の方は、専門の理美容の方に来て頂き理美容を行います。理美容業者からの請求により実費をご負担いただきます。

⑨ 所持品保管
下着・着替え等の衣類や個人の持ち物には、必ずお名前をご記入下さい。貴重品の持ち込みはご遠慮ください。
⑩ レクリエーション
各ユニットにて実施をしております。
その他、趣味活動を援助いたします。材料費用等が発生した場合、実費をご負担いただきます。
⑪ 洗濯
原則行っておりません。ご利用の際は、ご利用日数に応じた着替えの準備をお願いします。なお、排泄等で汚染してしまった場合は、適宜職員が洗濯します。
⑭ 送迎
さいたま市西区、北区、浦和区、中央区、南区、桜区にて送迎を行っております。
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利用料金（1） サービス利用料金は、別紙料金表に定める自己負担分をお支払いいただきます。また、介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、入居者の負担額を変更します。
（2） 利用予定日の前日１８時までに利用中止の申し出がなく、もしくは当日になって利用中止の申し出をされた場合、取消料として１日分の食費、居住費をお支払いいただきます。
ただし、契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
【お支払方法】
毎月 20 日までに前月分の請求書を発行いたしますので、当月中に下記指定の口座へお振り込みください。領収書は次の月の請求書と一緒にご郵送いたします。領収書の再発行はできませんので、大切に保管ください。
【お振込口座】
銀行名

りそな銀行

口座番号

普通預金

口座名義

社会福祉法人フルホープ
理事口座カナ6

金町支店（店番 172）
1403366竹中延公フク）フルホープ

リジ

タケナカノブマサ

利用の中止、変更、追加
利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合、利用予定日の前日までに事業者に申し出てください。

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契約の終了
①

自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・介護保険施設に入所した場合・要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合・利用者がお亡くなりになった場合、もしくは被保険者資格を喪失した場合②

その他・利用者が、サービス利用料金の支払を 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日以内に支払わない場合、または利用者や家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、契約を終了していただく場合がございます。
この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。

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当施設のサービスの特徴等（1）運営の方針
利用者一人ひとりが自立した存在として、これからも充実した人生を送っていただくために、また、サービスを通じて最高の満足を感じていただけるよう、尊厳と感謝を忘れず、常にお客様のニーズを捉えたサービスを「安全・安心・快適・楽しみ・生きがい」の５つの視点から提供します。
安全「心身に関わる様々なリスクを回避した」環境やサービスを提供します。

安心「心が安らぎ、穏やかに過ごすことができる」環境やサービスを提供します。

快適「心身共に心地よい条件を備えた」環境やサービスを提供します。

楽しみ「満ち足りていて、嬉しさや喜びを実感できる」環境やサービスを提供します。

生きがい「生きる喜びやはりあいを実感できる」環境やサービスを提供します。

（2） サービス利用のために①身体拘束は、原則として行いません。ただし、生命や身体の安全確保のためなど、やむを得ない場合には、利用者又は家族の同意を得たうえで一時的に行なうことがあります。また、身体拘束を行った際には、必ず経過報告をさせていただき、一日も早い身体拘束解除を目指します。
②食事・排泄・レクリエーション・リスクマネジメント等の各委員会を組織します。
（年度により委員会を変更・追加する場合もございます）③職員は可能な限り各種研修を受講します。
施設内研修及び外部研修等

（3） サービス利用に当たっての留意事項①面会

9:00～18:00 の間、自由に面会できます。
時間外の面会を希望される際は、ご相談下さい。
受付で面会簿をご記入ください。

②外出

健康上の理由で医師が禁止した場合を除き、安全確保を基本とし、事前に届け出を施設長へ届出を提出のうえ、自由に行えます。

③飲酒、喫煙館内は飲酒・喫煙は禁止です。

④設備、器具の利用

居室及び共用スペース、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者もしくは家族のご負担により原状に復していただ
くか、又は相当な代価をお支払いいただきます。

⑤所持品の持ち込み原則、貴重品のお持ち込みはご遠慮いただいております。
※携帯電話の持込についてペースメー カーを使用 されている 入居者もお りますので 、携帯電話の持込に関しましてはご相談ください。
又、面会の方につきましてもご使用になられる際は居室にて使用していただきますようお願い致します。

⑦その他

施設内での布教活動及び政治活動等は一切お断りします。
またペット類の施設内への立ち入りは原則禁止とさせていただいております。

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緊急時の対応について体調の変化を含め緊急の場合は、主治医・協力提携病院に連絡する等必要な措置を講じるほか、家族へ速やかに連絡いたします。
また、家族に連絡が取れない場合でも、必要が認められた場合には、協力提携病院等へ搬送する等の措置をします。

10 事故発生時の対応について当施設のサービス提供により事故が発生した場合には速やかに家族、自治体等への連絡等必要な措置を講ずるとともに、事故の状況及び事故に関して採った措置を記録します。
併せて事故発生の原因・再発防止の検討を行います。
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虐待防止に関する事項(1) 事業者は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。

①虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従事者に周知徹底を図る。
②虐待の防止のための指針を整備する。
③従事者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
④前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
(2) 事業所は、サービス提供中に当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合には、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
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非常災害対策（1）災害時の対応

人命尊重を基本に、避難を最優先します。

（2）防災設備

自動火災通報設備・スプリンクラー・消火器・屋内消火栓・誘導灯等を設置しています。

（3）避難訓練（4）防火管理者
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消防法の定めにより、以下の訓練を最低数として実施します。
自主訓練

月

1回

総合訓練

年

2回

塩山晃央サービス内容に関する相談・苦情（1）苦情受付担当者
苦情解決責任者

生活相談員、介護支援専門員
施設長（2）電話番号

048－621-1600（3）FAX 番号

048－621-1601（4）その他、苦情受付相談窓口
当事業所以外に市町村の相談・苦情窓口は下記の通りとなります。
・西区役所高齢介護課
住所 ：さいたま市西区大字指扇 3743 番地
電話：048－620－2668
・さいたま市介護保険課事業者係
住所：さいたま市浦和区常盤六丁目 4 番 4 号
電話：048－829－1265
・埼玉県国民健康保険団体連合会
住所：さいたま市中央区大字下落合 1704

電話：048－824－2568

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サービス提供の第三者評価の実施状況
・未実施・実施済
実施日：
実施機関：
評価結果の公表：

令和年月日

私は、契約書および本書面により、これから利用する短期入所生活介護サービスについての重要事項の説明を受け同意しました。
【契約者(利用者)】
住所氏名印【契約代理人】
住所
氏名印

続柄

短期入所生活介護サービスの開始にあたり、契約者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。

【事業者】
事業者名

社会福祉法人フルホープ

特別養護老人ホーム

フォレスト指扇

指定事業者番号1176513925

所在地

埼玉県さいたま市西区指扇 1277-11

代表者

理事長

竹中延公

印