人工呼吸

Jpn J Respir Care 2017；34：191-7◉症例報告◉

肺胞出血による呼吸不全、急性腎障害を合併した
重症型顕微鏡的多発血管炎（MPA）の 1 救命例巽 博臣・升田好樹・髙橋科那子・本間舞子
数馬 聡・片山洋一・吉田真一郎・山蔭道明
キーワード：顕微鏡的多発血管炎，肺胞出血，急速進行性糸球体腎炎，シクロフォスファミド大量静注療法，ステロイドパルス療法，血漿交換要旨

症例は 50 歳男性。間質性肺炎にて通院中、血痰・血尿と呼吸困難を自覚し、徐々に増悪したため当院内科に入院した。抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（myeloperoxidase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody：MPOANCA）が 261EU と高値であったため、血管炎による肺胞出血、急速進行性糸球体腎炎を疑い、ステロイドパルス療法とそれに引き続いてエンドキサンパルス療法を開始した。しかし、呼吸苦と腎機能障害が進行性に悪化したた
め、人工呼吸管理と持続的腎代替療法（continuous renal replacement therapy：CRRT）のため ICU へ入室した。
血痰が多く、気道圧開放換気（airway pressure release ventilation：APRV）による人工呼吸管理を行うとともに、薬物治療の継続に加えて、大量血液浄化量による CRRT（3 日間）と 3 回の血漿交換を行った。血痰量は徐々に減少し、第 6 ICU 病日に APRV を中止し、第 8 ICU 病日に抜管した。本症例は顕微鏡的多発血管炎（microscopicpolyangiitis：MPA）の最重症例であったが、急性腎障害に対する CRRT に加え、APRV による人工呼吸管理で平均気道内圧を高く維持できたことが肺胞出血を最小限にコントロールできた要因と考えられた。

Ⅰ．背患の治療と持続的腎代替療法（continuous renal replace-景ment therapy：CRRT）に加え、気道圧開放換気（airway

原発性血管炎のうち小型血管炎に分類される全身性pressure release ventilation：APRV）を含む人工呼吸の抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophil cytoplasmic an-管理を選択し、これらの集学的治療により救命できた

tibody：ANCA）関連血管炎（ANCA-associated vas-ので報告する。

culitis：AAV）には顕微鏡的多発血管炎（microscopicpolyangiitis：MPA）や Wegener 肉芽腫（Wegener’sⅡ．症

例

granulomatosis：WG）、アレルギー性肉芽腫性血管炎

現病歴：50 歳代、男性。6 年前から間質性肺炎（特発（allergic granulomatous angiitis：AGA）がある

1, 2）。

性肺線維症）および UCTD（unclassified connective

本邦では欧米に比べ、MPA 患者の割合が WG や AGA

tissue disease）にて外来治療中であったが、ピルフェに比べ多く、2 年生存率は 73％と適切な治療により寛ニドン内服のみで症状は落ち着いていた。血痰・血尿解が期待できるが、肺病変や腎機能障害を合併するとの出現と呼吸困難を自覚したが、改善せずに症状が増著しく予後が不良となる。今回我々は、肺胞出血と急悪したため、当院呼吸器内科に入院した。血管炎によ速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulo-る肺胞出血、RPGN を疑い、ステロイドパルス療法（メnephritis：RPGN）を伴う重症型の MPA に対し、原疾チルプレドニゾロン［mPSL］1,000mg/ 日）を開始し札幌医科大学医学部 集中治療医学［受付日：2016 年 3 月 28 日 採択日：2017 年 9 月 7 日］た。しかし、症状は改善せず、入院 2 日目に呼吸困難と急性腎障害が増悪した。抗好中球細胞質ミエロペル

November 30, 2017191

Tatsumi H, et al

オキシダーゼ抗体（myeloperoxidase-anti-neutrophil

CRP 11.3mg/dL と高度の炎症反応、血小板数 128,000/

cytoplasmic antibody：MPO-ANCA）が 261EU（正常μL、PT-INR 1.32、FDP 27.7mg/dL と軽度の凝固線溶

値 0.0 ～ 3.4）と著明に上昇していた。RPGN、肺胞出系の異常、BUN 80mg/dL、Cr 5.21mg/dL と腎機能障血の 2 つの主要症候を認め、MPO-ANCA 陽性であっ害を認めた。BNP は 195.8pg/dL と軽度上昇していた。

たことから、MPA の診断基準を満たした。入院 3 日目、

尿検査（ICU 入室 2 日前）：潜血（3＋）、沈渣赤血球Cr 5.5mg/dL に上昇し、RPGN で Cr 5mg/dL 以上、び＞100HPF であった。

まん性肺胞出血を伴っていたため、MPA の最重症例と各種自己抗体検査（ICU 入室 2 日前）：MPO-ANCA 以診断した。mPSL で症状の改善が得られなかったため、外の自己抗体は全て陰性であった。

入院 4 日目にシクロフォスファミド（CY）大量静注療

培養検査 / 感染症検査（ICU 入室 2 日前）：血液・喀痰・法（500mg/m2/ 日）を開始した。その後、代謝性アシ尿など各種培養検査、インフルエンザ、アスペルギルドーシスが進行し、頻呼吸となったため、血液浄化療

ス、マイコプラズマは全て陰性であった。

法および人工呼吸管理目的で同日 ICU へ入室した。

胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）および胸部 CT 写真（ICU

ICU 入室時現症：JCS 0、血圧 168/86mmHg、心拍数

入室 2 日前；Fig. 2A）：右中下肺野および左下肺野に浸126/ 分（心房細動）、体温 36.4℃、呼吸数 50/ 分（O2潤影を認め、臨床症状と合わせて肺胞出血と考えられリザーバーマスク 12L/ 分）。

た。軽度の両側胸水および心囊液の貯留を認めた。

血液ガス分析：O2 リザーバーマスク 12L/ 分投与下で経胸壁心エコー検査：特記すべき所見なし。

PaO2 52mmHg、PaCO2 43mmHg、pH 7.28、BE －6.3

入室後経過（Fig. 3）：ICU 入室時、リザーバーマスク

mmol/L、Lac 13mg/dL。

12L/ 分であったが、低酸素血症があったため、直ちにICU 入室時血液検査（Table 1）：白血球数 29,900/μL、非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ven-

Table 1WBC
RBC
Hb
Hct
Plt
PT-INR
APTTFbg
FDP
AT-III

A．On admission to ICU

29900/μL
299×104/μL
8.6g/dL
25.1％
12.8×104/μL

Laboratory data on admission to ICU
TPAlb
T-Bil
D-Bil
AST
ALTLDALPCK
BUN
Cr
CRP

1.32
33.4sec
370mg/dL
27.7μg/mL
85％

6.9g/dL
2.2g/dL
0.4mg/dL
0.1mg/dL
30IU/L
36IU/L
356IU/L
372IU/L
70IU/L
80mg/dL
5.21mg/dL
11.3mg/dL

NaK
Cl
CaBS
Lac

137mEq/L
3.5mEq/L
99mEq/L
7.3mg/dL
158mg/dL
13mg/dL

SP-A
SP-D
KL-6
MPO-ANCA

45.5ng/mL
73.9ng/mL
349U/mL
261EU（0.0 ～ 3.4）

B．7th dayFig. 1

C．On discharge from ICU

Change of Plain chest radiograph

Infiltrative shadow was identified in right middle and lower lung field and left lower lung field（A）. Infiltrative shadow was graduallyimproved（B and C）.

192

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人工呼吸

A．2 days before ICU admission

B．The 7th ICU dayFig. 2

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C．The 17days after ICU discharge

Change of Chest CT Imaging

Consolidation shadow was identified in right middle and lower lung lobe and left lower lung lobe. Diffuse alveolar hemorrhage wassuspected（A）.Consolidation shadow was gradually improved（B and C）.

CYmPSL 1,000mg

500mg

250mg

P/F ratio
300125mg

APRV80mg

40mg

PSVIntubation

Extubation

2001000Cr（mg/dL）
6urinevolume（mL/day）
6,000

HV-CHFPE

44,00022,000012345Fig. 3678910011 ICU dayClinical course in ICUAPRV：airway pressure release ventilation，CY：cyclophosphamide，HV-CHF：high volume continuous hemofiltration
mPSL：methylprednisolone，P/F ratio：PaO2/FIO2，PE：plasma exchange，PSV：pressure support ventilation

November 30, 2017193

Tatsumi H, et altilation：NPPV）を開始した。開始時、FIO2 0.8、CPAPや毛細血管の血管壁に炎症が生じ、血栓形成や出血に（continuous positive airway pressure：持続気道陽圧）

よって傷害血管の灌流組織が虚血・壊死を来たす病態

4cmH2O で PaO2 75 mmHg であったが、徐々に血痰がとされる 3）。MPA の主症候は、① RPGN、②肺胞出増加し、呼吸困難が増強してきたため、入室約 2 時間

血もしくは間質性肺炎、③腎・肺以外の臓器症状の 3後に気管挿管した。挿管後、気管支鏡にて内腔を確認しつで、特徴的な組織所見として、細動脈・毛細血管・たところ、両側気管支末梢からびまん性に肺胞出血を後毛細血管細静脈の壊死、血管周囲の炎症性細胞浸潤認めた。喀血が増加し、呼吸状態が急速に悪化したため、が挙げられる 4）。厚生省 MPA の診断基準 4）の抜粋を気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）でのTable 2 に示すが、本症例は、主要症候の①および②確認はできなかったが、画像所見を加味して臨床的にの 2 項目を満たし、MPO-ANCA 陽性であったことか肺胞出血と判断した。さらに出血が増加したため、通ら MPA と診断され、Cr 5mg/dL 以上であったため最常の人工呼吸での管理は困難と判断し、APRV による重症例であった。

人工呼吸管理を開始した。開始時は FIO2 1.0、高 PEEP/MPA 最重症例の初期治療として、CY 大量静注療法、低 PEEP＝30/0cmH2O、高圧時間 / 低圧時間＝6.5：0.5

mPSL パルス療法、血漿交換が挙げられている 5）。MPA秒とした。気道刺激と頻呼吸を抑えるためにフェンタの予後に寄与する因子として、年齢、性別、肺病変のニル、デクスメデトミジン、プロポフォールを併用し有無、罹患臓器数、腎機能障害の有無が挙げられる 6）。て鎮痛・鎮静を行ったが、自発呼吸を残すようにした。

本症例ではいずれの因子も認められるなど予後不良でまた、血管炎に対する mPSL パルス療法・CY 大量静あることが推測された。本症例では、ICU 入室前から注療法の継続では治療効果が不十分であると判断し、前二者の治療を開始し、ICU 入室直後から血漿交換を血漿交換（FFP 40 単位置換）を開始し 3 日間継続した。

追加したことにより、比較的速やかに病態を安定化でさらに、腎機能障害に対して CRRT（high volume CHF

きたことがさらなる臓器障害への進展阻止に有効であ［continuous hemofiltration］）を開始し第 3 ICU 病日まったと考えられた。

で継続した。入室時、8.6g/dL であった Hb は 6.7g/dL

びまん性肺胞出血による急性呼吸不全に対するNPPVまで低下したため、赤血球液（RBC）10 単位を輸血しの適応として、後藤ら 7）は NPPV により速やかに酸素た。

化の改善が得られる症例かつ全身状態が良好な症例と血漿交換を 3 回施行し、血痰が徐々に減少するととしている。本症例でも当初は NPPV 管理としたが、出もに、酸素化能も改善した。mPSL を第 2 ICU 病日か血による呼吸状態悪化のため気管挿管し、人工呼吸管ら 2 日毎に半量へ減量した。血痰量の減少が明らかと理とした。その後、通常の呼吸管理では出血を抑えきれなり、PaO2/FIO2 が 200 を越えたため、第 6 ICU 病日にず、高い気道内圧を維持できる APRV を施行し、血液人工呼吸器のモードを APRV から圧支持換気（pres-の噴出を抑えた。APRV は自発呼吸を残し、長い高圧相

sure support ventilation：PSV）モードとした。第 7と短時間の圧開放を組み合わせた換気モードで、肺胞ICU 病日、胸部 X 線写真（Fig. 1B）および胸部 CT 写

内圧を高く維持できるのが特徴である 8）。高い PEEP真（Fig. 2B）の所見から肺胞出血が改善傾向と判断し、を維持することが肺胞虚脱に対して有効とされており、さらに気管支鏡で肉眼的な出血がないことを確認した

さらに、最高気道内圧を従来の換気モードより低く抑後、PaO2/FIO2 が 229 まで回復した第 8 ICU 病日に抜えられることで肺胞過伸展を予防できるため、肺胞虚管した。第 11 ICU 病日に一般病棟へ退室し（Fig. 1C）、脱を生じる急性呼吸促迫症候群（acute respiratory dis-

その後の経過も良好であった（Fig. 2C）。ICU 退室か

tress syndrome：ARDS）に用いられている 9）。びまん性ら約 1 か月後に自宅退院となった。

肺胞出血は ARDS とは異なる病態であるが、尾崎ら 10）

Ⅲ．考察

はびまん性・散在性に存在する肺胞虚脱をリクルートすることが機械的人工換気の目的となるため、APRV

びまん性肺胞出血、RPGN を合併した重症 MPA 症のよい適応になる可能性があると報告している。さら例の救命例を経験した。全身型 AAV の中でも MPAに、APRV では肺胞内圧を高く維持できることから、は、全身の炎症症状に伴って、各種臓器の細小動静脈毛細血管からの出血が物理的に止血されることも期待194

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人工呼吸

Table 2主要症候

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Features of microscopic polyangiitis（MPA）

1．急速進行性糸球体腎炎（RPGN）
2．肺胞出血もしくは間質性肺炎
3．腎・肺以外の臓器症状：紫斑、皮下出血、消化管出血、多発性単神経炎など

主要組織所見細動脈・毛細血管・後毛細血管細静脈の壊死、血管周囲の炎症性細胞浸潤

主要検査所見

1．MPO-ANCA 陽性
2．CRP 陽性3．蛋白尿・血尿、BUN、血清クレアチニン値の上昇
4．胸部 X 線所見：浸潤陰影（肺胞出血）、間質性肺炎

判定基準

確実（definite）
a．主要症候 2 項目以上と、組織所見の存在する例
b．主要症候の 1 および 2 を含め 2 項目以上を満たし、MPO-ANCA が陽性の例

病全身の炎症症状に伴って、諸臓器に分布する小血管（細小動静脈や毛細血管）の血管壁に炎症が生じ、血栓形成や出血によって傷害血管の灌流組織が虚血・壊死を来たす。

態最重症例

1．急速進行性糸球体腎炎でクレアチニン値 5mg/dL 以上
2．びまん性肺胞出血
3．脳出血
4．抗基底膜抗体（抗 GBM 抗体）併存急速進行性糸球体腎炎
5．急性膵炎6．消化管穿孔・シクロホスファミド大量静注療法
最重症例の初期治療 ・ステロイドパルス療法・血漿交換できる、としている。本症例でも、APRV を用いて気伴う MPA に対して血漿交換の併用が有効であったと

道内圧を高く維持して肺胞出血を押さえ込み、止血ま考えられた。

での時間を稼ぐことを第一に考えた。APRV モードでまた、MPA による肺・腎の障害は同一機序と考えらの人工呼吸管理によって平均気道内圧を高く維持するれるため、肺胞出血と同様に腎障害に対しても血漿交ことで、出血を最小限にコントロールできたと考えら換が有効であった可能性がある。MPA に合併した腎障れた。第 1 ICU 病日に RBC 輸血を行ったが、その後害に対する治療として、血漿交換療法により腎障害のは貧血の進行はみられず、輸血は不要となった。一方回復を促す可能性が示唆されている 18, 19）。さらに、急で、APRV を行う際には、自発呼吸を温存する程度の性腎障害に対しては、ICU 入室後に high volume CHF鎮静レベルでの咳嗽の誘発、過度な吸気努力となったを導入した。CRRT の浄化量に関してはさまざまな意

場合の気道内陰圧の発生、低圧相へのリリースと高圧見があるが、敗血症など炎症性メディエーターが過剰相への復帰に伴う肺胞への機械的ストレスなどが肺胞に産生されている病態では、通常よりも浄化量を増や出血に対して不利に働く可能性も十分念頭に置き、そすことによってメディエーターの血中濃度のピークをの適応を決定すべきと考えられた。

下げることができ、その結果、臨床症状や予後が改善

ANCA によって好中球の活性化や活性酸素種の産することが報告されている 20）。本症例の主病態は敗血生 11）、内皮障害 12）などが生じうることが指摘されてい症とは異なるが、敗血症と同様に炎症性メディエータる。すなわち、ANCA そのものが肺胞出血や血管炎を惹ーが過剰に産生されていると考え、急性腎障害に対す起している可能性が高く 13）、血漿交換によって ANCAる CRRT として high volume CHF を選択した。入室の血中濃度を低下させることで病勢を制御できる可能

前に一時減少していた尿量は、high volume CHF 開始性がある 14 ～ 16）。Klemmer ら 17）は、血管炎に伴う肺胞とともに増加し、第 3 ICU 病日以降は 3,000 ～ 4,000mL/出血の 20 症例に対して免疫抑制剤に加えて血漿交換を日となり、第 8 ICU 病日には Cr は 2mg/dL 以下とな施行し、肺胞出血の改善率は 100％であったことを報った。high volume CHF が代謝性アシドーシスや腎機告している。本症例も免疫抑制剤に加えて血漿交換を能障害の進行抑制につながったと考えられた。したが施行して出血症状は改善したため、高度の肺胞出血をって、本症例では腎補助と同時に施行した血漿交換療

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Tatsumi H, et al法が腎障害からの回復に有用であったと考えられた。
本症例は MPA の最重症例であり、高度の肺胞出血と腎障害を呈していた。複数の臓器障害を伴っていたため、これ以上の臓器障害を生じると救命できなくなることも想定し、原疾患の治療（CY 大量静注療法、mPSL パルス療法、血漿交換）と臓器障害に対する治療（APRVモードによる人工呼吸管理、CRRT）をほぼ同時期に7） 後藤英介，田中麗苗，小嶋圭介ほか：びまん性肺胞出血の呼吸管理－急性呼吸不全における非侵襲的陽圧換気の役割についての考察－．人工呼吸．2011；28：184-8．
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行った。このような集学的治療により、速やかな病態

10）尾崎吉郎，田中晶大，川上勝之ほか：膠原病関連血管炎にの改善が得られたため、本症例のような MPA の最重よるびまん性肺胞出血に対して airway pressure-release ven-症例に対しては各種治療を遅滞なく行うことが救命のためには重要であると考えられた。

Ⅳ．結語

肺胞出血と RPGN を伴う重症型の MPA の 1 例を経験した。原疾患に対する治療反応性が転帰を左右するのは言うまでもないが、急性腎障害に対する CRRT に加え、APRV による人工呼吸管理で平均気道内圧を高く維持できたことが肺胞出血を最小限にコントロールできた要因と考えられた。
本稿の要旨は、第 37 回日本呼吸療法医学会学術集会（2015 年、京都）において発表した。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。
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尾崎承一，槇野博史，松尾清一編．東京．厚生労働省難治性疾患克服研究事業ほか，2011，pp7-14．

196

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.34 No.2

A case of microscopic polyangiitis（MPA）complicated with diffuse alveolar hemorrhage andacute kidney injury in a patient with interstitial pneumonia
Hiroomi TATSUMI, Yoshiki MASUDA, Kanako TAKAHASHI, Maiko HONMA,
Satoshi KAZUMA, Yoichi KATAYAMA, Shinichiro YOSHIDA, Michiaki YAMAKAGE
Department of Intensive Care Medicine, Sapporo Medical University, School of Medicine
Corresponding author：Hiroomi TATSUMI
Department of Intensive Care Medicine, Sapporo Medical University, School ofMedicine
South 1, West 16, Chuo-ku, Sapporo, Hokkaido, 060-8543, Japan
Key words：‌microscopic polyangiitis, alveolar hemorrhage, rapidly progressive glomerulonephritis,
methylprednisolone pulse therapy, high-dose cyclophosphamide, plasma exchange
Abstract
We report a severe case of microscopic polyangiitis（MPA）with diffuse alveolar hemorrhage and acute kidneyinjury（AKI）.A 50-year-old man who has interstitial pneumonia was admitted to our hospital because of hematuria, massive hemosputum and dyspnea. Because of rapidly progressive glomerulonephritis（RPGN）, diffuse alveolar hemorrhage and increased myeloperoxidase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody（MPO-ANCA）level, thepatient was diagnosed as having MPA. Methylprednisolone pulse therapy and thereafter high-dose cyclophosphamide were administered. Since symptoms of dyspnea and AKI progressively developed despite these drug
therapies, the patient was transferred to the ICU for further organ support. Because of massive hemosputum, thepatient was intubated and ventilated with the airway pressure release ventilation（APRV）mode. Plasma exchange
therapy was also performed three times, and high-volume continuous hemofiltration was performed on three consecutive days. After these aggressive organ support therapies, the frequency of hemosputum decreased and APRV
therapy was ceased on the 6th ICU day. The patient was extubated on the 8th ICU day. In addition to CRRT for
acute renal injury, it was thought that alveolar bleeding could be controlled by the maintenance of high mean airway pressure by APRV therapy.
Received March 28, 2016
Accepted September 7, 2017

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