人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：207-211◉症例報告◉

気管前面の軟部組織肥厚を伴う症例に対して可動式気管カニューレを用いた経皮的拡張式気管切開術（PDT）を施行した 3 症例の経験巽 博臣・黒田浩光・数馬 聡・後藤祐也
相坂和貴子・菊池謙一郎・鈴木信太郎・升田好樹

キーワード：経皮的拡張式気管切開術，気管カニューレ，肥満，浮腫

要旨

経皮的拡張式気管切開術（percutaneous dilatational tracheostomy：PDT）は短時間かつ低侵襲で行える気管切開法である。PDT は組織を拡張して行うため、瘻孔形成前の気管カニューレの入れ替えは困難である。また、頸部の浮腫のため気管前面の軟部組織の肥厚を伴う症例では、通常の気管カニューレでは皮膚・気管粘膜の圧迫やカニューレの逸脱や位置異常が生じる可能性がある。このような症例に対して、われわれは PDT 施行時に可動式気管カニューレであるアジャストフィット ®（AF）を挿入した 3 例を経験した。3 例の気管前面の軟部組織厚は CT 上でそれぞれ 27mm、28mm、40mm であった。AF は軟らかいため、気管壁に対して垂直に挿入するように注意した。カニューレ逸脱防止のために、挿入後はカニューレの固定翼を皮膚に 4 点で縫合固定し、気管支鏡で気管内腔と AF を確認しながら、気管粘膜が圧排されない長さに調節した。AF を用いることで、頚部の浮腫を伴う症例や肥満症例でも安全に PDT を施行できると考えられた。

Ⅰ．は じ め にⅡ．症

例

経皮的拡張式気管切開術（percutaneous dilatational

3 症例の患者背景を表 1 に示す。いずれも急性呼吸促tracheostomy：PDT）は短時間かつ低侵襲で行える気迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）

管切開法であり、外科的気管切開よりも安全性が高いをはじめとする重症呼吸不全であり、症例 1、2 は長期といわれている 。しかし、PDT は組織を拡張して気人工呼吸管理（2 週間以上）が予想されたため、人工管カニューレを挿入するため、施行直後はカニューレ呼吸管理開始からそれぞれ 21 日目と 14 日目に PDT をの交換が難しい。一方、頸部の浮腫のため皮膚から気施行した。症例 3 は意識障害が遷延することが予想さ

管前面までの軟部組織が肥厚している症例などでは、れたため、人工呼吸管理開始から 4 日目と早期に PDT

通常の気管カニューレでは長さが短く、皮膚・気管粘を施行した。PDT 施行時、症例 2 に DIC が合併して膜の圧迫やカフやカニューレの逸脱が生じる可能性がいたが、出血傾向はみられなかった。対象患者はいずある 2）。このような症例に対して、われわれは PDT 施

れも BMI（body mass index）が 30 未満で高度肥満で行時に可動式気管カニューレであるアジャストフィッはなかったが、症例 1、2 は長期の人工呼吸管理に伴う

ト ®（富士システムズ、日本；以下、AF）を留置した

浮腫のため、症例 3 は急性期の血管透過性に伴う浮腫

3 症例を経験したので、その詳細について報告する。のため、気管前面の軟部組織厚（第 2-3 気管輪の高さ）

1）は CT 上でそれぞれ 27mm、28mm、40mm で、健常
札幌医科大学医学部 集中治療医学［受付日：2019 年 12 月 12 日 採択日：2020 年 9 月 25 日］

成人の 19.5［13.4 ～ 21.7］mm（当 ICU に入室し、CTを撮影した連続 20 症例の中央値［四分位範囲］）に比November 30, 2020

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Tatsumi H, et al

表1症

3 症例の背景例① 66 y.o. Female② 64 y.o. Male

③ 70 y.o. Male

主病名

骨髄異形成症候群（骨髄移植後）ICU 入室理由

ARDS
腸管 GVHD

ARDS
敗血症性ショック

ARDS
意識障害（髄膜播種）

BMI

27.929.028.5

皮膚から気管までの軟部組織厚27mm28mm

40mm

多発性骨髄腫
肺癌（末梢血幹細胞移植後） （術後、化学療法中）

ARDS：acute respiratory distress syndrome；急性呼吸促迫症候群
BMI：body mass index；体格指数
GVHD：graft-versus-host disease；移植片対宿主病
挿管～気管切開は 21 日、14 日、4 日。

27mm
症例 1

症例 2

症例 340mm
28mm

図1

3 症例の CT 所見

べ厚かった（図 1）。

通常、気管カニューレはアスパーエース TM（コヴィⅢ．PDT 施行方法

ディエンジャパン社、日本）を用いて留置している。
皮膚から気管前面までの距離が長い場合には弓状に留PDT は Ciaglia Blue Rhino G2 経皮的気管切開ダイ置されるべきカニューレが直線的となり、容易に逸脱

レーターキット（クックメディカルジャパン社、日本；するリスクが高くなる。当施設では、気管カニューレ

以下、Blue Rhino）を用いて Ciaglia 法により施行した。のウイングの根元を 4 点で皮膚と縫合し固定している。

当院 ICU における PDT 施行のポイントとして、①気しかし、咳嗽時や首の動きなどにより逸脱や位置異常管の位置や気管前面を走行する血管の有無を造影 CTをきたした症例を経験したため、このような症例ではあるいは超音波検査で確認する 3, 4）、② PDT 施行時にAF を用いることとした。

®

は気管支鏡を用いる 5）、③第 2-3 気管輪（または第 1-2気管輪）に穿刺する、④ PDT 施行時の気道確保法としⅣ．PDT 施行時に AF を使用するときの注意点て声門上器具を用いることがある 6, 7）、⑤切開部位からPDT 施行時の AF 留置に際し、AF の可変式のウイの出血を最小限とするために、局所麻酔にはエピネフングを最もカニューレが長くなるような位置で固定しリン入りキシロカインを用いる、とした。

た（図 2A）。AF の内腔は一般的な気管カニューレより

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BCDE

図2PDT 手順

も細く、PDT 用のオブチュレーター（気管カニューレ則として、PDT 施行後 4 週間経過するまではカニュー用ダイレーター）が入るように、内径 8.0mm のカニュレ交換を行わないことにしている。また、PDT ではーレを選択した。AF のカニューレ自体は柔らかく、挿入時に気管軟骨の損傷を生じ、気道閉塞の原因とな挿入時に力が伝わりにくいため、しっかり強く把持し、ることがあるため、必要時には耳鼻咽喉科の診察を受気管壁に対して垂直に挿入するように注意することでけることにしている。

円滑に挿入できた（図 2A・B）。さらに、気管支鏡で呼吸不全を伴う肥満症例では死腔や気道抵抗を減少

気管内腔と AF の位置（AF の先端が気管内腔に対しさせるために早期の PDT が有効と報告されている 9）。て斜めになっていないこと）、皮膚とウイングとのス

一方、手技的な面から、甲状腺過形成や肥満症の症例ペース（皮膚への圧迫のないこと）を確認しながら、では PDT より外科的気管切開のほうがよいとする報AF のウイングを気管粘膜が圧排されないような位置告もある 10）。多くの症例で、通常は一般的な長さの気に調節・固定した（図 2C・D）。AF 留置後は、通常管カニューレを問題なく留置できるが、肥満や高度の通り気管カニューレのウイングを皮膚に 4 点で縫合固浮腫などによって気管前面の軟部組織の肥厚を伴う症定した（図 2E）。AF 留置後、皮膚潰瘍の形成はなか例では、一般的な気管カニューレでは長さが十分ではった。また、AF 留置後に気管粘膜を観察することはない。われわれが通常、気管カニューレとして使用し難しいが、出血など潰瘍形成を疑わせる所見はみられているアスパーエースのウイングからカフ上縁までのなかった。

長さは、内径 8.0mm サイズのカニューレを直線化してⅤ．考察

測定した場合で約 37mm であった。アスパーエースの角度は 100°に設計されており、実際には完全に直線化

PDT は短時間かつ低侵襲で行える気管切開法としされることはないため、カニューレのウイングから気て、とくに救急・集中治療領域で普及し、気管カニュ管前壁粘膜に接する部分までの距離は 30mm 以下になーレを内包した PDT キット製品も市販されている 8）。

ると考えられる。気管前面の軟部組織の肥厚を伴う場

PDT は皮下組織の剥離操作をほとんど要しないため、合、カニューレのウイングやカフによって皮膚や気道外科的気管切開に比べて死腔が少なく、感染が生じに粘膜の圧迫が生じたり、カフやカニューレ自体の逸脱・くいといわれている 1）。一方で、PDT では組織を拡張事故抜去が生じたりするリスクが高まる（図 3）11）。皮して気管カニューレを挿入しているため、瘻孔（気切膚や気道粘膜が長期に圧迫されると潰瘍・肉芽形成や孔）が完成するまでに時間を要する。瘻孔完成前のカ感染を生じる可能性がある 12, 13）。また、気管カニューニューレを入れ替えると、気管カニューレが気管前面レが逸脱した場合、PDT 症例では瘻孔完成前にはカに迷入する危険性がある 。そのため、われわれは原ニューレの再挿入が難しいため、直ちに気管挿管など

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正常像

皮膚・気管粘膜への圧迫

カフ・気管カニューレの逸脱

気管カニューレ

軟部組織

気管

図3

気管カニューレと軟部組織・気管との位置関係の緊急処置が行えなければ、重篤な状態になりかねなや皮膚へ圧力が強くかかっていないか、適宜、カニュい。さらに、PDT 施行直後には長さを調節できる可動ーレの位置や長さの調整を行う必要がある。また、可式気管カニューレへの入れ替えも困難である。このよ

変式気管カニューレは一時的な使用にすべきとする意

うな皮膚から気管前面までの距離の長い症例に対して、見もある 15）ため、通常のカニューレへの変更が可能とわれわれは Blue Rhino を用いて AF を留置したが、こなった時点で入れ替えを検討するべきと考えられた。

れまでに PDT 施行時に AF を用いた報告はない。通常

Ⅵ．お わ り に使用しているカニューレの種類にもよるが、われわれは気管前面の軟部組織厚が 25mm 以上ある症例ではBlue Rhino と AF を用いることで、頸部の高度浮腫

AF の使用を考慮すべきと考えた。また、軟部組織のを伴う症例や肥満症例でも安全に PDT を施行できる肥厚の原因が浮腫の場合、浮腫が改善すれば、その分、と考えられた。ただし、PDT 施行時に AF を使用する

カニューレの先端は深くなる可能性があるため、X 線

場合は、PDT の手技に習熟している術者が施行すべき

写真で先端位置が気管分岐部にかからないことを確認と考えられた。

し、深くなった場合はカニューレを引き抜いて適切な位置に調整する必要がある。
AF は可変式であるとともに、カニューレが柔らかく、可動性がよいという特徴もある。気管壁や皮下組織への刺激が少ないというメリットがある一方、PDTで挿入する際は力が加わりにくくなる。そのため、しっかり把持して、皮膚に対して垂直に挿入するのがコ

本稿の要旨は、第 40 回日本呼吸療法医学会学術集会（2018 年、東京）において発表した。
COI に関し、巽 博臣はツムラ社より 50 万円以上の講演料収入、升田好樹は日本血液製剤機構、旭化成ファーマ社、MSD 社より50 万円以上の講演料ならびに JIMRO 社より 200 万円以上の研究費の収入がある。その他の著者には規定された COI はない。

ツである。また、AF はアスパーエースほど先端部のテーパー化がされていないため、オブチュレーターを内挿したときに段差がやや大きくなる。そのため、挿入時に皮膚や気管壁で抵抗を感じることがある。したがって、皮膚切開を通常よりやや長めにすること、ダイレーターでの拡張をしっかり行うことが重要である。
このようにいくつかの注意点やコツがあるため、通常の PDT よりやや難易度が高いと感じられた。一般的な気管カニューレを用いた PDT の施行経験を積み重ねた、熟練した術者が行うことで安全に行えると考えられた。一方で、可変式の気管カニューレは、気管壁にかかる圧力が高く（直線に戻ろうとする力が強いため）、気管潰瘍を生じたという報告もある 14）。したがって、カニューレ留置後はカニューレによる気管粘膜

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