特別養護老人ホームわかば
重要事項説明書【地域密着型介護老人福祉施設】
2024(令和6)年6月度 版
1.

目的と運営方針
施設は、社会福祉法人わかば会が設置運営する地域密着型特別養護老人ホームわかば（以下、「施設」という。）の運営及び利用について必要な事項を定め施設の円滑な運営を図ることを目的とする。
介護保険法、老人福祉法及び関係法令に基づき、お客さま一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいてお客さまが相互に社会的関係を築き、自立的な日常生活を営むことを支援することを目指すものとする。
2.

3.

事業者
設置者の名称

社会福祉法人わかば会

運営者の名称

社会福祉法人

わかば会

運営代表者

理事⾧ 池田 晃司

所在地

秋田県由利本荘市石脇字田尻野8番地の3

他の主な事業

サービス付高齢者向け住宅

施設の概要
施設の名称

特別養護老人ホーム

わかば

施設の種別

地域密着型介護老人福祉施設施設⾧

川俣 澄人

開設年月日

平成29年3月1日

所在地

秋田県由利本荘市石脇字田尻野8番地の3
ＴＥＬ 0184-74-3013

敷地面積2587.61 ㎡

建物概要

鉄筋造り 地上3階建て

定員等

２９名

主な共用施設

1.玄関

FAX

2.事務室

6.共同生活室
9.イベントホール

0184-74-3023

3.介護士室

4.医務室

7.浴室・脱衣室（三種類）
10.トイレ

5.静養室

8.面談室

11.面接・相談室

12.その他 各個人のベット、トイレにナースコール装置等設置
ユニット

10人・・・・・2ユニット
9人・・・・・1ユニット
1 ページ4.

サービスの内容（1）介護保険給付サービス
お客さまの承諾の元、介護度に応じた施設サービス計画を作成し、計画に応じた介護サービス（食事・入浴・排泄援助・生活介助等）を提供します。
①介護全般
お客さま（以下 「お客さま等」という。）の心身の状況に応じ、自立支援と日常生活の充実に資するように適切な技術を持って行います。
②入浴、清拭
原則週２回以上、身体状況等により入浴が困難な場合は清拭を実施致します。
③排泄、介助心身の状況に応じ適切な方法で排泄の自立をめざし、困難な場合はオムツ等を使用し適切な援助を提供します。定期交換（紙パットの場合）６回標準。
④機能訓練
日常生活を送る上で必要な生活機能の改善・維持のための機能訓練を必要に応じて生活ケ
アの中で行います。
⑤相談、援助お客さまや家族に対し、必要に応じて生活、介護、環境等に関する相談・助言を提供いたします。
⑥社会的便宜の提供
レクリェーション・行事などの提供、日常生活上必要な行政機関等の諸手続きで、お客さまや家族が対応困難な場合の代行手続きを行います。
⑦健康管理
利用者の服薬管理をし、月2回の嘱託医による回診と嘱託医の指示による医療処置、定期健康診断、健康相談を行います。
（2）介護保険給付外サービス①食事
1日３食（定食方式）、共同生活室、また、居室配膳等希望に沿った場所にて食事をとることができます。おやつは毎日１回、その他選択食や水分補給などそれぞれの状況に応じた食事の提供をいたします。
朝食は午前８時～１０時まで、昼食は午後０時～２時まで、夕食は午後６時～８時までといたします。
②理美容
毎月、出張による理髪をご利用いただけます。
③洗濯
施設内で洗濯できないものは、実費で業者に依頼することができます。
④買い物代行
お客さま及び家族が自ら購入できない場合は、必要に応じて対応いたします。
⑤預り金管理お客さま及び家族の要望により預り金の管理を行います。(別途預り金管理要項に基づく)

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5.

施設サービス概要と利用料（料金については別途料金表のとおり）（1）介護給付によるサービス
施設が法定代理受領サービスに該当する地域密着型施設サービスを提供した場合の利用料の額は、介護保険法による介護報酬の告示上の額のその利用者負担割合（介護保険負担割合証）に応じた額とし、法定代理サービスに該当しない場合には介護報酬告示上の額とする。
前項の支払いを受ける額のほか、次に掲げる費用の額を受け取るものとする。ただし、食費、居住費については、お客さまが市町村から「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けている場合は、認定証に記載された負担限度額とする。又は、下記利用料及びその他の費用において、料金を明示したもの以外は実費を徴収する。
（2）その他介護給付サービス加算①初期加算
お客さまが新規に入所及び１ヶ月以上の入院後再び入所した場合、３０日間加算。
②入院、外泊時加算
お客さまが入院及び外泊６日を限度として加算。（但し、入院・外泊の初日及び末日の負担はありません）③看護体制加算（Ⅰ）イ
常勤の看護師を1名以上、配置。
④看護体制加算（Ⅱ）イ
看護職員を常勤換算方法で2名以上、配置。
⑤夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ
夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準に規定する夜勤を行う看護､介護職員の数に1を加えた数以上の看護､介護職員を配置している場合｡⑥栄養マネジメント強化加算
医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した栄養ケア計画にしたがい、食事の観察を週３回以上行い、お客さまごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施。
お客さまごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施にあたって必要な情報を活用する。
⑦科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
お客さまごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出し、サービス提供にあっては、規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用。
⑧ＡＤＬ維持等加算
日常生活動作 (ADL)の維持もしくは改善の度合いを一定水準以上に保つ取り組みをした場合に評価される加算。効果を測定するための指標としてバーセルインデックス(BI)を用いる。
バーセルインデックスは、食事や整容、更衣動作、移動から排便・排泄まで、日常生活動作を１０種類に分類、利用者が精一杯頑張れば「できる」日常生活 (ADL)動作の能力を把握するための指標。
お客さまの利用開始月と当該月の翌月から起算して６か月目においてADL値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出する。
ADL維持等加算（Ⅰ）…評価対象者のADL利得を平均して得た値が１以上であること。
ADL維持等加算（Ⅱ）…評価対象者のADL利得を平均して得た値が３以上であること。
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⑨安全対策体制加算
事故発生の防止のための指針作成・委員会の開催・従業者への研修の実施及びこれらを適切に実施するための担当者の配置により、お客さまの入居初日に限り加算。
⑩自立支援促進加算
医師がお客さまごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。
特に自立支援のために対応が必要であるとされたお客さまごとに医師、看護師、看護職員、介護支援専門員、その他の職種が共同して自立支援に係る支援計画を策定し、計画に従ったケアを実施していること。
医学的評価に基づき、少なくとも３カ月に１回、支援計画を見直していること。
医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
⑪口腔衛生管理加算（Ⅱ）
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、お客さまに対し、口腔ケアを月２回以上行い、当該お客さまに係る口腔ケアについて、介護職員に対し具体的な技術的助言及び指導を行う。
⑫看取り介護加算（Ⅰ）
常勤看護師を１名以上配置し、嘱託医又は協力医療機関と24時間連絡できる体制を整備。
医師が回復の見込がないと判断したお客さまに対して、人生の最期の時までその人らしさを維持できるように、お客さまやご家族の意思を尊重して、医師、看護職員、介護職員が連携を保ちながら施設において看取りをする場合。
⑬サービス提供体制加算（Ⅱ）
介護職員のうち、介護福祉士の割合が60％以上配置されていること。
⑭介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護サービに従事する介護職員の賃金の改善にあてる加算。１ヶ月の利用単位数×14.0％。
（3）その他（保険給付外）①理

容

実費 １回/２，０００円～②洗濯

クリーニング店の種別料金表によります。

③買物代行

品物の購入代金の実費

④預かり金

管理無料

⑤入院外泊時

入院外泊時７日目以降の居室料負担金１，０００円（日額税別）⑥そ の 他利用者等の選定により提供するもの。日常生活に要する費用で、本人に負担していただくことが適当であるもの（レクリェーション費用、クラブ活動費用、日常生活品の購入代金、嗜好品の購入代金など）（4）支払い・請求月末に締め、翌月１０日までに請求、翌月末日まで支払していただきます。

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6.

介護サービス情報の提供・開示（1）介護情報の提供と開示①お客さま及びご家族は、ケアについて質問や不安がある場合は、遠慮なく直接、介護職員、看護職員または生活相談員に質問して、説明を受けてください。
この場合、特別な手続きは必要ありません。
②お客さま及びご家族は、介護記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく施設⾧または生活相談員に開示をお申し出ください。

5 ページ

7.

嘱託医・協力医療機関（1）嘱託医名称

本荘第一病院

八木史生 医師所在地

秋田県由利本荘市岩渕下110

電話0184-22-0111

診療科目

外科

救急指定有

内容

1）お客さまへの定期的な診察（月2回、１回につき約１時間）
2）お客さまが急変した場合の緊急対応処置指導
3）お客さまが入院を必要とする場合の医療機関の紹介（2）協力医療機関
名称

本荘第一病院所在地

秋田県由利本荘市岩渕下110

電話0184-22-0111

診療科目内科・外科・整形外科・消化器科・循環器科・診療内科・婦人科

病床数

158床

救急指定有

内容

お客さまが急変した場合の緊急対応処置

名称

由利組合総合病院所在地

秋田県由利本荘市川口字家後38

電話0184-27-1200

診療科目

内科・外科・整形外科・消化器科・循環器科

病床数

160床

救急指定有

内容

お客さまが急変した場合の緊急対応処置

名称

五味デンタルクリニック 五味明雄 歯科医師所在地

秋田県由利本荘市川口字家後79-1

電話

0184-22-8453

診療科目

歯科

内容

お客さまの歯科診療・口腔ケア

名称

蔵小路歯科クリニック 佐々木圭介 歯科医師所在地

秋田県由利本荘市岩城亀田大町字蔵小路11

電話0184-62-5858

診療科目

歯科

内容

お客さまの歯科診療・口腔ケア

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（3）

お客さまの医療①病気やけがの治療は、当施設嘱託医又はお客さま等が選択する医療機関で受けていただくことになり、医療費は医療保険制度で支給される以外の費用はお客さま等の負担になります。
②通院時の付き添いや入退院の移送はいたしますが、入院手続きや入院付き添いはいたしません。
③入院が３ヶ月以上にわたった場合は原則として退所となります。ただし、退院後に再入所を希望する場合は極力配慮いたします。
④お客さまに容態の変化があった場合は極力必要な措置を講じ、身元引受人にご連絡いたします。
8.

職員の配置状況
施設⾧

１名

常勤

医師（嘱託医師）

１名

非常勤

生活相談員

１名 以上 常勤

介護支援専門員

１名 以上 常勤

看護職員

１名 以上 常勤

機能訓練指導員

１名 以上 （理学療法士、作業療法士、看護職員等基準第131条第9項の者）

介護職員

１２名以上 （うち、1名以上の者は常勤専従）

ﾕﾆｯﾄﾘｰﾀﾞｰ研修受講者

２名以上

常勤

管理栄養士

１名以上 常勤

事務職員

１名

勤務時間

（早出）

７時００分～１６時００分（通常）

８時３０分～１７時３０分 ※ユニット毎
９時００分～１８時００分 ※ユニット毎

9.

（遅出）

１３時００分～２２時００分（夜間）

２２時００分～７時００分

非常時・災害時の対策《非常時の対応》

わかば消防計画により対応いたします。

《非常通報の体制》

消防機関への通報も含め、わかば緊急連絡表により全職員に連絡いたします。

《平常時の訓練》

消防計画に基づき、年２回（夜間、昼間の想定）の避難訓練を実施します。

《防災設備》

非常通報設備、非常放送、屋内消火栓４基、スプリンクラー、消火器

7 ページ

10.

ご利用にあたりご留意頂きたい事項《事故対応》

万一事故等が発生した場合は、速やかに関係機関と身元引受人等に連絡するとともに怪我等の場合は、嘱託医師の指示により適切な処置を講ずることとします。

《事故補償》

介護サービス提供上、不可抗力的に生じた損害、事故の補償についてはお客さま等と協議することとします。

《身体拘束》

一人ひとりの状態に応じた介護に努めますが、お客さまの事故につながる行為が予測される場合、ご家族と話し合い、緊急やむを得ない場合のみとします。お客さま又はご家族の承諾を得て拘束させていただきます。

《来訪・面会》

面会時間は午前８時３０分～午後５時３０分までとします。来訪者は面会時間を遵守し、面会カードに記入の上、職員に申し出てください。
なお、前もって連絡いただければご希望にそえるよう手配いたします。

《預り金等の管理》

医療費、理容代、日用品、嗜好品等代は預り金から毎月払い出しさせていただきます。
施設⾧が責任を持って管理いたします。

《外出・外泊》

事前に予定をお知らせ願います。同行者、行き先、帰苑予定時間等を申し出て、許可を得てください。

《迷惑行為》

他のお客さまに迷惑を及ぼすような行為や宗教活動、政治活動、営利活動は禁止致します。

《動物管理》

ペット等の動物を施設内で飼育することはできません。

《第三者評価》

提供するサービスにおける第三者評価の実施状況（ 有 ・ 無 ）《苦情解決》

サービスの提供に関する苦情に対処するため、「ご意見箱」を設置し、苦情受付担当者、苦情解決責任者、を定めその迅速な解決に努めます。

※

苦情受付担当者

生活相談員、介護支援専門員苦情解決責任者

施設⾧

介護サービスの苦情・相談は、下記窓口でもお受けいたしております。
本荘由利広域市町村圏組合 介護保険課（0184-24-3347）
由利本荘市 ⾧寿支援課（0184-24-6323）
秋田県国民健康保険団体連合会（018-883-1550）

8 ページ

※

苦情解決の手順はおおむね次の通りです。詳細は要綱のとおりです。
周知・説明

お客さま等に苦情解決の仕組みを十分に周知・説明をする。

↓受付

苦情受付担当者はお客さま等からの苦情の受付をする。

↓
受付の報告・確認担当者は、受付けた苦情を苦情解決責任者に報告する。

↓話し合い

苦情解決責任者は、苦情申出人と話し合いを行い、解決案を提示する。

↓記録・報告苦情受付担当者は、苦情受付から解決・改善までの経過と結果について↓記録し、解決結果について、苦情解決責任者に報告し、必要な助言を受↓ける。

公表

苦情解決責任者は、苦情解決の取り組み実績を「事業報告書」や「広報誌」等で公表する。

11.

個人情報の取扱いについて

当事業所は「当施設における個人情報の利用目的」に定めた範囲においてのみ、個人情報を利用いたします。とりわけプライバシー情報に関しましては、職員の研修につとめ漏洩に注意を払います。また、情報を第三者に提供する場合を別紙にてご提示し、事前にお客様のご承認をいただいております。あらかじめお示しした用途以外には決して利用しません。
《第三者へ個人情報を提供する場合の目的通知》①

お客様に提供する介護サービス②

当施設の行う管理運営業務（会計・経理・事故報告・サービスの質向上等）③

他の医療機関・介護機関との連携④

家族等への状況説明⑤

行政機関等、法令に基づく照会・確認⑥

賠償責任保険等に係わる専門機関、保険会社への届出、相談⑦

その他公益に資する運営業務（基礎資料の作成、実習への協力・職員研修等）《個人情報の利用目的通知》①

お客様に提供する介護サービス②

介護保険請求のための事務③

当施設の行う管理運営業務（会計・経理・事故報告・サービスの質向上等）④

他の医療機関・介護機関との連携⑤

家族等への状況説明⑥

行政機関等、法令に基づく照会・確認⑦

賠償責任保険等に係わる専門機関、保険会社への届出、相談⑧

その他公益に資する運営業務（基礎資料の作成、実習への協力・職員研修等）

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12.

入所・退所等入所の詳細は、契約書・管理規定等に基づき開始されます。また、契約書・管理規定上の契約の終了項目に該当する場合は退所となります。
主な例は、以下のとおりです。
①利用料の滞納や伝染性疾患の罹患で治療が必要と認める場合。お客さま本人の行動により他のお客さま等に悪影響がある場合。
②介護認定の更新により利用該当外の認定結果の場合。
③お客さまが措置施設または他の介護施設へ入所した場合。
④お客さまが死亡した場合。
⑤入院治療が３ヶ月を超える見込みの場合。

重点目標①ノロウイルス、インフルエンザ等の疾病防止に努める。
②身体拘束の撲滅に努め、必要時は必ず同意を得ることとする。
③ヒヤリハットの際は、原因と対策を早急に検討する。

10 ページ私は、介護サービス利用契約書及び本書面の交付を受けることにより、事業者の職員（職名：）（氏名：）から、上記重要事項の説明を受け、サービス提供の開始に同意したことを確認します。

令和年

契約者（お客さま）

身元引受人

月日

住所

氏

名

住所氏

名

㊞

（家族代表）㊞

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