人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2015；32：177-84

集

呼吸管理における最近のモニタリング

呼吸努力（effort of breathing）のモニタリング：
自発呼吸の仕事量を指標にした人工呼吸
竹内宗之・籏智武志・橘一也

キーワード：呼吸努力，食道内圧，横隔膜，pressure time product，人工呼吸器離脱

WOB
（J/L）
160

はじめに
人工呼吸中の患者の換気に必要な呼吸のエネルギーは、人工呼吸器と患者によって分担されている。人工呼吸器の補助レベルを低下させれば、患者は呼吸努力（effort of breathing）を増大させなければならない（図1）
1）。つまり患者の呼吸努力の大きさは、医療者側である程度コントロールすることができる。では、どの程度に呼吸努力の大きさを維持すればいいのだろう？

Ⅰ．呼吸努力の大きさをモニターする意義
患者の呼吸努力を適切に調整することは、2 つの意
味で重要である。1 つ目は、人工呼吸器関連肺傷害

0.8
WOB

120

0.6

PTP

80

0.4

40

0.2

0

PC16

PC12

PC8

PC4

CPAP

0

図1 心
‌ 臓血管外科術後乳児において、サポート圧を 16 から CPAP まで低下させた場合の患者呼吸努力の大きさと人工呼吸器サポート圧の関係（ventilator-associated lung injury：VALI）に関連する（表 1）。急性呼吸促迫症候群（acute respiratory

れた 6, 7）。過剰な胸腔陰圧は肺水腫をもらたすこと

distress syndrome：ARDS）患者を換気する場合に、や 8）、さらに重要なことには、一回換気量を制御した

つい最近までは自発呼吸を維持することが重要であるとしても、振り子現象により、強い自発呼吸は肺傷害と考えられてきた。自発呼吸は、換気分布をより均一を悪化させる可能性があることも示されている 9）。現にし、換気血流比を改善するし、肺胞虚脱を減少す

在では、VALI を防止するためには、肺傷害の重症度

る 2, 3）。自発呼吸が軽症の ARDS においては肺傷害をに応じた適切なレベルの呼吸努力にコントロールする

軽減するという動物実験の結果もある 4, 5）。しかし、ことが重要であると考えられている 10）。

最近になって、動物実験における重症 ARDS では、

2 つ目は、人工呼吸器離脱困難患者の人工呼吸器設

大きすぎる呼吸努力がある場合には肺傷害を悪化させ定に関してである（表 1）。以前から、人工呼吸器に完るため、呼吸努力を抑制し、経肺圧をコントロールす

全に同調させるような人工呼吸では、横隔膜が萎縮し、ることで、肺傷害を軽減する可能性があることが示さ

筋力が低下することが知られていた 11）。ventilator in-

大阪府立母子保健総合医療センター

集中治療科

duced diaphragmatic dysfunction（VIDD）である。また、適切な横隔膜への負荷は呼吸筋力を改善し、ウィ

November 30, 2015177

Takeuchi M, et al

表1
ポイント
肺傷害予防

不適切な呼吸努力のもたらす影響

呼吸努力過大人工呼吸器離脱 呼吸筋疲労
横隔膜筋障害
左心負荷増大その他

適切な呼吸努力

呼吸努力過小（または筋弛緩）

過剰な経肺圧による過膨張
リクルートメント効果 背側の肺胞虚脱
過大な胸腔陰圧による肺水腫 換気分布の均一化
換気分布の不均一化
振り子現象による肺傷害
換気血流分布改善
換気血流分布悪化
廃用性萎縮の予防
人工呼吸器離脱促進

廃用性萎縮（VIDD）

不快・鎮静薬増加
消費エネルギーの増加

ーニング困難患者の呼吸器離脱を促進することも知らされていること 19）、PTP 40cmH2O・sec/min 以下はれている 12）。しかし、人工呼吸のサポートは減らせ

呼吸努力量が少なすぎ、筋廃用をもたらすかもしれな

ば減らすほどよいというわけではなく、過剰な呼吸努いとされること 20）などを考慮すると、人工呼吸器離力は明らかに患者には不快であるし、患者を疲弊させ脱困難者では、PTP を 50 ～ 150cmH2O・sec/min 程る

度になるようにサポート圧を設定するのがよいと考え。さらに、敗血症のラットモデルでは調節呼吸が13）

筋障害や筋力低下を軽減するという報告や

、慢性閉

14）

られる 21）。

塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：

しかしながら、食道バルーンの位置調整や圧のキャ

COPD）患者においては過剰な呼吸努力が横隔膜の筋

リブレーションは手間がかかり、また、PTP や WOB

線維を障害することも報告されており、ここでもの計算は複雑で、さらには事前に胸郭コンプライアン

患者の呼吸努力の大きさを適正化することが重要であスの値を測定しておく必要もあり、臨床の場で簡単にることがわかる。

計算できるパラメータではない。しかし、例えば循環15）

Ⅱ．呼吸努力の大きさを評価する方法
1．食道内圧を測定する方法

器系のモニタリングは、モニター機器の進歩とともに、
一回拍出量変化や肺血管外水分量など過去には使用されなかった指標が臨床使用されるようになってきた。

呼吸努力の大きさをモニターする方法は様々だが、

呼 吸 努 力 の 大 き さ に 関 し て も 同 様 で あ り、PTP や

gold standard は食道内圧を用いた方法である。食道WOB が自動表示されるようになれば、もっと臨床応

内圧を利用した呼吸努力の大きさの評価方法として用されるようになると考えられる。そういった意味では、いわゆる呼吸仕事量（work of breathing：WOB）

は、最近、食道内圧波形から PTP を自動計算できると pressure time product（PTP）が知られている。そソフトが開発されており 22）、今後、臨床応用される

れぞれの計算方法を図 2、図 3 に示す。呼吸に関わることが期待される。

酸素消費量は WOB より PTP の方がよりよく相関すると報告されている 16）。また、PTP を利用した tension-

2．PTP や TTI を推定する変法

time index（TTI）は、以下の式で求められるが、TTI

気道を閉塞することによって得られる気道圧をもとが 0.15 以上では呼吸疲労を起こし、人工呼吸器からに食道内圧を予測し、PTP を求める方法がいくつかの離脱は困難ではないかと考えられている 17, 18）。

考案されている 23, 24）。Harikumar らは、呼気から吸TTI＝PTP/（Pmus-max×Ttot）

気初めに気道を閉塞し、P0.1（患者の呼吸努力に相関

Pmus-max：患者吸気圧（Pmus）の最大値するといわれる指標）を測定し、患者の平均吸気圧

Ttot：1 呼吸サイクル時間（mean Pmus）をウィーニング中の患者にとって VIDD を起こさせず、かつ過負荷でない呼吸努力の PTP は、まだわか

mean Pmus＝5 P0.1×Ti
Ti：吸気時間っていない。しかし、抜管成功者の T tube での離脱のように推定する方法で、小児の人工呼吸患者におい試 験 中 の PTP は 140 ～ 180cmH2O・sec/min と 報 告て、TTI が 0.18 以上であれば離脱失敗する可能性が178

November 30, 2015

人工呼吸

呼気終末
ﬂow＝0

肺容量
V

Jpn J Respir Care Vol.32 No.2

傾き：胸郭コンプライアンス

WOB（PEEPi）
WOB（気道抵抗）
PEEPi
ﬂow＝0

WOB
（弾性）
吸気開始

呼気WOB
PEEPi：内因性PEEP

機能的残気量
レベル

食道内圧

図2

P

呼吸仕事量（WOB）の計算方法

Cabello B, Mancebo J：Work of breathing. Intensive Care Med. 2006；32：1311-4.
内山昭則．INTENSIVIST．2015；7：145-56.
Ti

流量

Chest wall recoil pressure
食道内圧（Pes）

V/Ccw
V：肺容量
Ccw：胸郭コンプライアンス

PTP＝∫Pmus・dt＝∫（V/Ccw−Pes）
・dt
1秒

図3

Pressure time product（PTP）の計算方法高いことを示した 25）。
全く気道内圧を測定しないが TTI と同様の指標ですることにより、以下を得る。
BITI＝（Vt/VC）×（Ti/Ttot）

ある breathing intolerance index（BITI）も考案され

VC：肺活量ている 26）。TTI は以下のように書き換えることがで

Vt：一回換気量

きる。

VC に換気量の最大値（例えば気道刺激を加える）

TTI＝PTP/（Pmus-max×Ttot）

を用いることで BITI は比較的簡単に求めることがで

PTP＝mean Pmus×Ti

きる。BITI の標準値は成人が 0.057±0.016、乳児で

すなわち、
TTI＝
（mean Pmus/Pmus-max）
×（Ti/Ttot）
ここで、食道内圧で測定する患者吸気圧の代わりに、は 0.12±0.013 と報告されている 26, 27）。また、慢性的な人工呼吸器依存患者と健常人では有意に BITI に差がある（0.186 vs 0.050）ことも示されている 26）。

その圧によって得られると考えられる容量を式に導入

November 30, 2015179

Takeuchi M, et al

3．proportional assist ventilation（PAV）＋を利用する方法

tilator assist：NAVA）を搭載した機種が市販された。
NAVA は横隔膜電気活動（electrical activity of dia-

PAV＋使用中に、呼吸の運動方程式を用いて PTP

phragm：Edi）を利用して、患者の吸気に同調し、患。PAV＋は自者に要求に応じたサポートを供給する。Edi は個人個

動的に呼吸器系エラスタンスとレジスタンスを測定し人では Pmus とよく相関するが、患者間では異なることているので、それらが呼吸サイクル中、一定であるとが報告されている 29）。つまり、各個人の Pmus/Edi をすれば、呼吸筋の作り出す圧は以下で与えられるはず知ることができれば、各個人の吸気筋の発生圧（Pmus）

である。

を推定することが可能になる。そのために、Bellani らを計算する方法も考案されている

21, 28）Pmus（t）＋Pvent
（t）
＝E×V
（t）
＋R×V’
（t） （1）は、呼気時に気道を閉塞し、次の吸気時の Edi と気道

Pmus
（t）
：‌ある時間 t での患者が発生する吸気圧（閉塞状態）の変化値（ΔPao）を測定する方法を

陰圧（陰圧を正に表示）提案している 29）。気道閉塞した状態では気道圧は胸

Pvent
（t）
：‌ある時点 t での人工呼吸器が発生す

腔内圧と一致するし、肺容量の変化はないので食道内る圧（気道内圧－PEEP）

圧と患者吸気圧は一致する。よって、その 2 つの数値

V（t）
：ある時間 t での肺容量
V’（t）：ある時間 t での流量
E：呼吸器系エラスタンス
R：レジスタンスの比
k＝ΔPao/Edi
を求めておけば、この患者の吸気圧はPmus＝k×Edi

PAV＋では、「gain」は人工呼吸器と患者との合計圧で近似することができる。

のうち、何％を人工呼吸器に担当させるかを示す数値

逆に、その個人差を本質的なものと捉え、Edi の活であるから、全ての瞬間に（1）式と、下の関係式が動に対し、一回換気量が少ない患者や SBT 中に一回成立する。

換気量が低下していく患者は、呼吸器離脱が困難であ

（Pmus
（t）
＋Pvent（t））×gain＝Pvent（t）

るという報告もある 30, 31）。また、自発呼吸試験（SBT）

（Pmus
（t）
＋Pvent（t））
×（1-gain）
＝Pmus
（t）

中に発生する最大の Edi に対して、人工呼吸中の Edi

よって、が 60％以下にするような NAVA サポートレベルに調

Pvent
（t）
＝gain×（E×V
（t）
＋R×V’
（t）
）

整することで、離脱困難患者のウィーニング中の換気

Pmus
（t）
=
（1－gain）/gain×Pvent（t）

サポートレベルを設定することも提案されている 32）。

PAV＋が供給する圧（Pvent（t））は瞬時の流量としかしながら、人工呼吸のモードとして NAVA を肺容量に規定されていることがわかり、かつ、その圧使用している時でなければ、食道に新たにカテーテルをモニターすることで Pmus が推定できることがわかを挿入し、適切な位置を探さなければならず、吸気努

る。Kondili らはこの計算に基づいた Pmus が、食道力のモニタリングとしては食道内圧測定と比較してあ内圧と胸郭エラスタンスから計算される患者吸気圧とまり優位性はないかもしれない。

よく相関することを示した。Carteaux らは、この

28）理論で推定される Pmus の最大振幅値を利用して、

5．超音波検査を用いる方法

PTP 計算を簡易にした以下の式で得られる PTP をベ

超音波検査は ICU でも、なくてはならない検査のッドサイドで用い、目標の PTP を設定しながら安全

1 つである。横隔膜の動きを診るという意味で、以前にウィーニングをすることができると提案していから横隔神経麻痺の診断には用いられていた 33） が、る 21）。

最近になって横隔膜の動きを定量的に評価しようとす

PTP＝
∫Pmus・dt≒（Pmus-max×Ti）/2
×呼吸数（cmH2O・sec/min）

る試みが広がっている。3.5 ～ 5MHz の phased array
プローべを用い、仰臥位の患者の右前腋下線または左中腋下線より 2D モードで横隔膜の下 1/3 を描出し、4．横隔膜電気活動を用いる方法
最近、横隔膜電位調節換気（neurally adjusted ven-

180

November 30, 2015

吸気時にプローべに向かって動く横隔膜の動きを、M
モードで超音波ビームを横隔膜に 70 度以上の角度
（こ

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.32 No.2

れ以下では大きな誤差が生じるので注意が必要であなどから食道内圧を推定する方法である。この方法でる）で当たるように観察する。その際の横隔膜の移動推定された WOB が 10J/L 以下であれば、抜管に成功

距離（diaphragmatic excursion）や収縮速度などをする可能性が高いと Banner らは報告している 41）。

測 定 す る 34）。 健 常 人 で の 正 常 呼 吸 は、 成 人 男 性 でⅢ．当センターでの WOB モニターの‌1.8cm、女性で 1.6cm、深呼吸時に男性で 7.0cm、女臨床利用経験

性で 5.7cm と報告されている。人工呼吸中の患者の自発呼吸において横隔膜移動距離が 1.0cm 以下またはPAV＋では前述の理論に基づいた Pmus に基づき、paradoxical の患者では、浅速呼吸指数（rapid shallow

WOB を自動的に計算してモニターに表示している。

breathing index：RSBI）が大きく、呼吸器離脱に失敗

その精度についての検証は行われていないが、臨床的する確率が高いことも示されている 35）。

には利用できるかもしれない。

一方、呼吸中の横隔膜の厚さの変化（thickening frac-

当センターは、小児病院であるという性質から肺炎

tion：TF）を呼吸努力の指標にできるという報告もあに罹患して人工呼吸を受ける脳性麻痺患者が多く入室る。zone of apposition（腹腔臓器が胸郭内に入りする。脳性麻痺患者の抜管は、気道維持、分泌物の処

込んで、横隔膜が胸郭に平行に走行している部分）に理、意思疎通が取りにくいなど、抜管に関して問題点

おいて、10 MHz 以上のプローベを 2D モードで使用は多い。しかしそれだけでなく、通常であれば抜管ですると、横隔膜は 2 層の明るい層に挟まれたエコー輝度

きるだろうと考えられる設定から抜管を行っても、抜の低い層として描出される。TF の超音波画像はイン管を失敗するケースが多いと我々は感じていた。そこ

ターネット上で参照できる。この横隔膜の厚さので、2010 年から 3 年間の脳性麻痺患者で人工呼吸を

呼吸性の変化を M モードで捉え、以下の式で TF を受けた患者の抜管失敗率と抜管前の呼吸条件を調査し算出する。

た。この 3 年間で 1,055 人の入室患者のうち、気管切36, 37）38）

TF＝‌（吸気終末の横隔膜の厚さ－呼気終末の横隔開を除き人工呼吸を受けた患者は 750 人、そのうち脳膜の厚さ）（呼気終末の横隔膜の厚さ）/性麻痺で人工呼吸を受けた患者は 24 名、抜管失敗・

横隔膜 TF は圧サポートを低下させた時、それに応再挿管は 7 名であった（29％）。この期間の脳性麻痺

じて増加する PTP と相関すると報告されている。TF

患者以外の患者での抜管失敗率は 5.2％であり、有意のほうが、横隔膜の移動距離と比べて PTP により関に脳性麻痺患者で抜管失敗率が高かった（表 2）。7 名連が深いとの報告もある

39）。TF は肺容量に依存する

中 2 名は計画外抜管なので、残り 5 名の抜管直前の呼ことには注意が必要であるし、横隔膜超音波検査自体、吸条件と換気パラメータを調査すると、全ての患者が、ICU 患者ではエコー視野が得られないことも多く、熟練

低いレベルのプレッシャーサポート（5.4±0.9cmH2O）者が行わなければ測定者間の誤差も大きいので注意がと、 回 数 が 少 な く 圧 も 低 い 同 期 型 間 欠 的 強 制換気必要である。そして、アシスト呼吸状態での横隔膜の（synchronized intermittent mandatory ventilation：

超音波検査の意味・利用法はまだよくわかっていない。

SIMV）で換気されており、その状態での RSBI（呼吸回数 / 体重当たりの一回換気量（mL/kg）：10 以下

6．その他の方法

で離脱成功の可能性大）は最大でも 6.5 であった（表酸素消費量測定を利用する方法もある。もちろん、

3）。もちろん、換気補助以外にも問題はあったと考

呼吸筋の酸素消費量を直接測定することはできないのえられるが、我々は、脳性麻痺患者では、このレベル

で、呼吸に要する酸素消費量は人工呼吸器の補助があのプレッシャーサポートでも圧補助が大きすぎる可能

る場合とない場合を比較して求める。呼吸器離脱に失表2敗する患者ではベースラインの酸素消費量が多く、サポート圧を下げていった時の酸素消費量はあまり増加しないという報告もある 40）。
Artificial neural network という方法も考案されている 41）。これは、食道内圧を用いず、圧と流量波形

当院における脳性麻痺小児の抜管成功率
再挿管なし

再挿管あり

合計

脳性麻痺患者

17

7

24

それ以外

688

38

726

合計

705

45

750

p＝0.0003（Fisher’s exact test）

November 30, 2015

181

Takeuchi M, et al

表3
患者 性別

抜管に失敗した脳性麻痺患者での抜管前の換気条件、呼吸パラメータ
抜管前呼吸器条件

年齢 体重 人工呼吸（歳）（kg） 理由
換気モード

抜管前条件での測定

PEEP
SIMV
PS
呼吸数 一回換気量PC
RSBI（cmH2O）（cmH2O）（rate/分）（cmH2O）（rate/分） （mL/kg）

FIO2

A

M

11

13.7

肺炎

PSV

0.40

0

5

0

5

25

8.8

2.9

B

F

5

14.0

肺炎

SIMV

0.30

14

5

2

5

24

7.6

3.2

C

F

10

18.9

肺炎

PSV

0.35

0

4

0

5

32

4.9

6.5

D

M

7

17.9

肺炎

SIMV

0.40

9

4

5

5

22

6.1

3.6

E

M

20

28.8

肺炎

SIMV

0.40

8

5

8

7

19

5.3

3.6

表4
患者 性別

PAV＋を利用して呼吸仕事量を測定した患者での実測ΔP 値の比較

年齢 体重 人工呼吸
換気モード
（歳）（kg） 理由

抜管前設定条件

PSV
F

M

5

33.0

肺炎

H

F

F

11

16

36.0

脳梗塞

22.0

肺炎

11

PAV＋
PSV

G

実測値

gain
ΔP
呼吸数 一回換気量
WOB
PS（cmH2O） （％） （cmH2O）（rate/分） （mL/kg） （J/L）
5.0

2

26

3.3

0.3

80

8

22

5.1

0.1

8

18

5.9

25

2

21

4.4

0.2

80

4

21

4.6

0.1

6

17

8.1

2

21

5.9

6

PAV＋

13

25
8

PAV＋
PSV

11

20

0.3

ΔP＝実測 PIP－実測 PEEP
設定 PEEP は全て 5cmH2O性があると考えた。

おわりにそこで、その後 3 名の脳性麻痺患者の呼吸器ウィー
ニング中に、プレッシャーサポートから一時的に PAV＋

以上、呼吸努力を定量化して評価する方法についてに変更し、人工呼吸器に表示される WOB を正常レベル概説した。現在のところは、呼吸努力の大きさをモニと考えられる 0.3 ～ 0.7J/L になるように

PAV＋ターする方法の gold standard は食道内圧を用いた方の gain を設定し、その時の最高気道内圧を観察した。結法であるが、その煩雑さゆえにほとんど臨床では利用

果を表 4 に示す。3 人とも WOB を正常域にする PAV＋

できていない。呼吸努力の評価は、人工呼吸関連肺傷

での圧レベルは 2cmH2O 以下であった。つまり、脳害の面からも、VIDD の面からも重要であり、今後は、性麻痺患者でプレッシャーサポートを使ってウィーニ

食道内圧測定に基づく計算・測定自体の自動・簡略化

ングや SBT を行う時には、臨床的に十分低下させたとや、例えば超音波検査などの食道内圧測定に代わるモ考えられるプレッシャーサポートでも、過剰サポート

ニタリングの発展が不可欠である。そうなれば、人工になっている可能性があることが推察された。これら

呼吸中のみならず、酸素化やガス交換が維持されていの症例では、SBT を完全な持続気道陽圧（continuous

る患者の気管挿管の適応を決定することなどにも、呼positive airway pressure：CPAP）で行い、それでも吸努力の大きさを評価する時代がやってくるかもしれ

呼吸が安定していることを確認の後、抜管し再挿管はない。

1, 42）

必要なかった。人工呼吸器離脱中に適切なサポート圧設定を行うのに、PAV＋の WOB 測定機能が有用である可能性がある。

182

November 30, 2015

COI に関し、竹内宗之は米国 COVIDIEN 社から 200 万円超の研究支援を受けている。
その他の著者には申告すべきCOI はない。

人工呼吸

参考文献
1） Takeuchi M, Imanaka H, Miyano H, et al：Effect of

Jpn J Respir Care Vol.32 No.2

interaction of oxidative and mechanical stresses. Am J
Respir Crit Care Med. 2002；165：221-8.

patient-triggered ventilation on respiratory workload in15） Orozco-Levi M, Lloreta J, Minguella J, et al：Injury of theinfants after cardiac surgery. Anesthesiology. 2000；93：

human diaphragm associated with exertion and chronic

1238-44.

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care

2） Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, et al：Sponta-

Med. 2001；164：1734-9.

neous breathing during ventilatory support improves16） McGregor M, Becklake MR：The relationship of oxygen

ventilation-perfusion distribution in patients with acutecost of breathing to respiratory mechanical work andrespiratory distress syndrome. Am J Respir Crit CareMed. 1999；159：1241-8.
3） Mauri T, Bellani G, Confalonieri A, et al：Topographic
distribution of tidal ventilation in acute respiratory dis-

respiratory force. J Clin Invest. 1961；40：971-80.
17） Bellemare F, Grassino A：Effect of pressure and timing ofcontraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol
Respir Environ Exerc Physiol. 1982；53：1190-5.

tress syndrome：effects of positive end-expiratory pres-18） Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C：The tension-

sure and pressure support. Crit Care Med. 2013；41：

time index and the frequency/tidal volume ratio are the1664-73.
4） Carvalho NC, Güldner A, Beda A, et al：Higher levels of
spontaneous breathing reduce lung injury in experimental
moderate acute respiratory distress syndrome. Crit CareMed. 2014；42：e702-15.
5） Xia J, Sun B, He H, et al：Effect of spontaneous breathingon ventilator-induced lung injury in mechanically ventilated healthy rabbits：a randomized, controlled, experimental study. Crit Care. 2011；15：R244.
6） Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al：Spontaneous

major pathophysiologic determinants of weaning failureand success. Am J Respir Crit Care Med. 1998；158：37885.
19） Jubran A, Tobin MJ：Pathophysiologic basis of acuterespiratory distress in patients who fail a trial of weaningfrom mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med.
1997；155：906-15.
20） Tobin MJ, Laghi F, Jubran A：Narrative review：ventilatorinduced respiratory muscle weakness. Ann Intern Med.
2010；153：240-5.

breathing during lung-protective ventilation in an experi-21） Carteaux G, Mancebo J, Mercat A, et al：Bedside adjust-mental acute lung injury model：high transpulmonary

ment of proportional assist ventilation to target a pre-pressure associated with strong spontaneous breathing

defined range of respiratory effort. Crit Care Med. 2013；

effort may worsen lung injury. Crit Care Med. 2012；40：
1578-85.

41：2125-32.
22） Mayaud L, Lejaille M, Prigent H, et al：An open-source7） Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al：The compar-

software for automatic calculation of respiratory parame-

ison of spontaneous breathing and muscle paralysis inters based on esophageal pressure. Respir Physiol Neuro-

two different severities of experimental lung injury. Crit
Care Med. 2013；41：536-45.

biol. 2014；192：1-6.
23） Bellani G, Patroniti N, Weismann D, et al：Measurement of8） Toumpanakis D, Kastis GA, Zacharatos P, et al：Inspira-pressure-time product during spontaneous assisted breath-

tory resistive breathing induces acute lung injury. Am J

ing by rapid interrupter technique. Anesthesiology. 2007；

Respir Crit Care Med. 2010；182：1129-36.

106：484-90.

9） Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al：Spontaneous effort24） Ramonatxo M, Boulard P, Préfaut C：Validation of a non-causes occult pendelluft during mechanical ventilation.

invasive tension-time index of inspiratory muscles. J Appl

Am J Respir Crit Care Med. 2013；188：1420-7.
10） Bellani G, Pesenti A：Assessing effort and work ofbreathing. Curr Opin Crit Care. 2014；20：352-8.
11） Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al：Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med. 2008；358：1327-35.
12） Martin AD, Smith BK, Davenport PD, et al：Inspiratory
muscle strength training improves weaning outcome in
failure to wean patients：a randomized trial. Crit Care.
2011；15：R84.

Physiol. 1995；78：646-53.
25） Harikumar G, Egberongbe Y, Nadel S, et al：Tensiontime index as a predictor of extubation outcome in ventilated children. Am J Respir Crit Care Med. 2009；180：982-8.
26） Koga T, Watanabe K, Sano M, et al：Breathing intolerance index：a new indicator for ventilator use. Am J
Phys Med Rehabil. 2006；85：24-30.
27） Hasegawa H, Henmi N, Tsuruta S, et al：Breathing intolerance index in healthy infants. Pediatr Int. 2014；56：227-9.

13） Rozé H, Richard JC, Mercat A, et al：Recording of possi-

28） Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, et al：Estimation

ble diaphragm fatigue under neutrally adjusted ventilato-of inspiratory muscle pressure in critically ill patients.

ry assist. Am J Resipr Crit Care Med. 2011；184：1213-4.

Intensive Care Med. 2010；36：648-55.

14） Ebihara S, Hussain SN, Danialou G, et al：Mechanical

29） Bellani G, Mauri T, Coppadoro A, et al：Estimation ofventilation protects against diaphragm injury in sepsis：patient’s inspiratory effort from the electrical activity ofNovember 30, 2015

183

Takeuchi M, et al

the diaphragm. Crit Care Med. 2013；41：1483-91.

37） Vivier E, Mekontso Dessap A, Dimassi S, et al：Dia-

30） Liu L, Liu H, Yang Y, et al：Neuroventilatory efficiency

phragm ultrasonography to estimate the work of breath-and extubation readiness in critically ill patients. Crit

ing during noninvasive ventilation. Intensive Care Med.

Care. 2012；16：R143.
31） Rozé H, Repusseau B, Perrier V, et al：Neuro-ventilatory
efficiency during weaning from mechanical ventilation
using neurally adjusted ventilatory assist. Br J Anaesth.
2013；111：955-60.
32） Rozé H, Lafrikh A, Perrier V, et al：Daily titration ofneutrally adjusted ventilatory assist using the diaphragm2012；38：796-803.
38） https://www.youtube.com/watch?v=ci4E3ELjnlY（2015 年 10 月 30 日アクセス）
39） Umbrello M, Formenti P, Longhi D, et al：Diaphragmultrasound as indicator of respiratory effort in critically illpatients undergoing assisted mechanical ventilation：apilot clinical study. Crit Care. 2015；19：161.

electrical activity. Intensive Care Med. 2011；37：1087-94.

40） Bellani G, Foti G, Spagnolli E, et al：Increase of oxygen33） Balaji S, Kunovsky P, Sullivan I：Ultrasound in the diag-

consumption during a progressive decrease of ventilatory

nosis of diaphragmatic paralysis after operation for con-support is lower in patients failing the trial in comparison

genital heart disease. Br Heart J. 1990；64：20-2.

with those who succeed. Anesthesiology. 2010；113：378-

34） Boussuges A, Gole Y, Blanc P：Diaphragmatic motion
studied by m-mode ultrasonography：methods, reproducibility, and normal values. Chest. 2009；135：391-400.
35） Kim WY, Suh HJ, Hong SB, et al：Diaphragm dysfunction
assessed by ultrasonography：influence on weaning frommechanical ventilation. Crit Care Med. 2011；39：2627-30.
36） Ayoub J, Cohendy R, Dauzat M, et al：Non-invasive
quantification of diaphragm kinetics using m-mode sonography. Can J Anaesth. 1997；44：739-44.

184

November 30, 201585.
41） Banner MJ, Euliano NR, Martin AD, et al：Noninvasive
work of breathing improves prediction of postextubation
outcome. Intensive Care Med. 2012；38：248 -55.
42） 長野修，時岡宏明，平川方久：ウィーニングと呼吸筋機能．ICU と CCU．1997；21：541-6.