伺年月日

令和年月日

常務理事

事務長

部長

課長

課長課長補佐係長

係

支 給 額

支 給内 訳

※
支給決議書◎◎◎◎
雇添「記※用付支入
保書給に険類決際受等し議給に書て者つ」ははいの別、て欄紙
傷
はは「
傷病
別記
手紙入病
当に し 手当金
掲な金の載い支 し で記給て く 入上
対あだ
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意とす。」
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をり 必よ
まずく
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ん
くでだ洩
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く
記入して下さい。

日数日額日

令和年月日から令和年月日まで(年

支 給 期間日間標準報酬月額月）

得年月円） 格 喪年月資千円 （日額

健康保険 傷病手当金支給申請書 (第① 被保険者証 記号・番号②生-昭平
令⑤ 被保険者

年月年

③ 性日
月日

別④被保険者

男 ・ 女（申請者）の氏名

年 月 日
年 月 日

回）
（フリガナ）（フリガナ）（申請者）の 住 所〒

電話⑦被 保 険 者 の標準報酬月額⑥事 業 所の 名 称⑧日 前 起算日
日 回 終了日

被保険者の資格を取得
した年月日

⑨

昭平
令年月日

（）
千円

⑩ 1）
傷病 2）
名

あ な た のし て い た仕事の 内容被3）
保⑫第三者行為によるものですか
険⑪
発病の状態または者 負傷の原 因を詳し
０：いいえ ・ １：はいく⁀ ⑬
申 自宅療養のときは
請 生活状況を詳しく者⑭
令和年月から日療養のため休んだ期間日間‿ （申 請 期 間）
令和年月まで
日が⑮
年
月日 から
令和
上記期間に報酬の全部又は一部を受けた
受けた報酬の額円
記 とき、又は受けることができるときは、その日間受ける事ができる報酬の額
円
報酬の額及びその期間
令和年月日まで
入⑯
労災保険からの休業補償給付についてご記入ください。
す「請求中」もしくは「はい」の方は、支給元（請求先）の労働基準監督署をご記入ください。
る 労災保険の休業補償給付を受給していますか。といいえ ・ 請求中 ・ は い
労働基準監督署
こ ⑰ 障害厚生年金又は障害手当金についてご記入ください。
ろ 障害厚生年金又は障害手当金を受給していますか 障害厚生年金又は障害手当金の受給の原因となった傷病名
基 礎 年 金 番 号
いいえ・請求中・は い
年金コード⑱ 上の⑰の欄で「はい」の方は、右欄を記入してください。

支 給 開 始 年 月 日

年

金額

年金コード又は記号番号もしくは番号

年

金額⑲ 資格喪失者及び、任意継続被保険者の方はご記入ください。
基礎年金番号

老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか

いいえ・

請求中

・は い

⑳ 介護保険法のサービスを受けたときはご記入ください。
被 保 険 者 番 号

保 険 者 番 号

保 険 者 名 称＊＊第１回目の請求期間の初日が被保険者資格取得より１年未満の場合は下記の内容にご記入・ご捺印ください＊＊
傷病手当金の支給決定に際し、以前加入していた保険者（健康保険組合等）が東京都報道事業健康保険組合に「健康保険の被保険者期間（任意継続を含む）」「傷病手当金受給履歴」についての情報提供をすることに同意いたします。

令和年月日

被保険者氏名㊞

・ (名 称)・ 全国健康保険協会 (以前に勤務していた事 業 所

所在地〒

勤務していた期間以前に加入していた
健康保険年

令和月日～年月年月日日

名 称

記号・番号健康保険組合) 支部・ () 共済組合

・ () 市区町村 国民健康保険・ () 国民健康保険組合

－

提出

受付日付印

2022.1

社会保険労務士の提 出 代 行 者 名

㉑ 労務に服さなか っ た 期 間

令和

年月日から

令和

年月日まで

㉒ 報酬の（当月・翌月）

締切日
支払日

事 ㉕
業 うえの主 期間中が の分と証 して支払う報
明 酬関係
す
るところ

日締切㋐㋑

全 額 支 給 し た 、 令和
または
支 給 す る 場 合 令和

年月日から年月日まで

一 部 支 給 し た 、 令和
または
支 給 す る 場 合 令和

年月日から年月日まで

年月日から年月日まで㋒

交通費の支払有㋓

日払い㉓ 報酬の支払い
形 態

／

令和

無

令和日間

ア

月給制

イ 日給月給制

ウ

日給制

エ 時間給制オ

その他（の分としての分として月金(の分として月金(月回円日額日支払）

金円

日額日支払）

金円

日額日支払）

金円

円

円

現在までもまた将来も支給しない
場合は、その旨上記のとおり相違ないことを証明します。

㉖年）

金(㉔ 賞 与 等

令和

年月日

事業所所在地事 業 所 名 称
事 業 主 氏 名
電話

（）

番

患 者 氏 名（1）傷

病

㉗ 療養の給付開始年月日（初 診 日）名 （2）（3）

発病または負傷の 年月日

令和

年

月日

㉘ 労務不能と年月日から認めた期間

年月日まで

年

月日から発病負傷（1）

年月日（2）

年月日（3）

年月日

発病または負傷の原因
日間
日間

療養費用の別

健保

自費

公費（）

その他のうち療 ㉙ ㉘
治ゆ
繰越
中止
転医
転帰入院期間日まで
年月
入院
養月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
診療日を担
診療実日数
○で囲んで
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
当
く だ さ い日
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31者
手術年月日 令和年
月日
が ㉚ ㉘ の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、処方内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）意
退院年月日 令和年
月日
見を書
症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見
くところ
人工透析を実施又は人工臓器を装着した日
昭和 ・ 平成 ・ 令和年
月日
人工透析を実施又は人工臓器を装着したとき人工臓器等の種類

上記のとおり相違ありません。
令和年

ア. 人工肛門イ. 人工関節オ. 人工透析

カ. その他（ウ. 人工骨頭エ. 心臓ペースメーカー）

医療機 関所 在地

日 医療機関の名称

月

医 師 の 氏 名
電話

本申請書に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。

委
任状

被保険者
（申請者）

代理人
(事業主）

住所

氏名住所年）
月日

事業所名氏

2022.1

令和（名東京都報道事業健康保険組合

傷病手当金支給申請書記入上の注意〔被保険者が記入するところ〕
1 ． ②⑧の元号・③⑫の欄は該当するものを(○)で囲んでください。
2 ． ⑨の欄は、単に事務職、技術職と記入することなく、「経理担当事務職」「新聞記者」「ディレクター」等具体的に記入してください。
3 ． ⑪の欄は、日時（いつ、何時頃）、場所（どこで）、何をしていたとき等具体的に記入してください。
なお、傷病の原因が負傷の場合(ねんざ・打撲・擦傷・骨折・打ち身など)は、詳しく記入してください。
4 ． ⑭の欄の日数（日間）は、両端を入れて計算してください。たとえば、４月５日から４月１５日までは、11日間となります。
5 ． ⑯⑰⑲の欄は、該当するものを(○)で囲んでください。(下記6・7参照)
6 ． ⑯の欄で「はい」又は「請求中」に○をつけた方は、請求先の労働基準監督署名を記入してください。
7 ． ⑰の欄で「はい」又は「請求中」に○をつけた方は、基礎年金番号を記入してください。
また、「はい」の場合は障害厚生年金の年金証書、またはこれに準ずる書類の写し、及び直近に振り込まれた年金振込通知書の写しを必ず添付してください。
8 ． ⑲の欄で「はい」に○をつけた方のみ、老齢退職年金給付の年金証書または これに準ずる書類に記載されている『年金コード』又は『記号番号』もしくは『番号』を記入してください。また「はい」の場合は、老齢退職年金給付の年金証書、またはこれに準ずる書類の写し、及び直近に振込まれた年金振込通知書の写しを必ず添付してください。
9 ． 第１回目の請求期間の初日が被保険者資格取得より１年未満の場合は、健康保険法第59条（文書の提出）に基づき、以前加入していた健康保険における被保険者期間及び傷病手当金の支給状況の確認が必要となる場合がありますので、正確にご記入ください。なお、現事業所に勤務される前１年間において、勤務した事業所が複数ある場合は、当健康保険組合給付課までご連絡ください。
※健康保険法第59条は次頁をご参照ください。
10 ． 給付金の受領方を事業所が届けた人(事業主)に委任し、必ず「委任状」欄に記入してください。
資格喪失者及び任意継続被保険者の方は当健康保険組合給付課までご連絡ください。

〔事業主様へのお願い〕
1 ． ㉔の欄は、７月１日を基準として、前１年間の賞与等の支給実績です。 賞与等を４回以上の支払いがある場合は、申請期間と前1年分の賞与等支給分の賃金台帳の写しを添付してください。
2 ． ㉕の欄の「全額支給」または「一部支給」とは、1日当りの賃金の全部又は一部の意味です。
3 ． 被保険者の資格を喪失した後の期間にかかる申請であるときは事業主の証明を要しません。
4 ． 「初回申請分」には、必ず申請期間とその期間前１ヶ月分の賃金台帳・出勤簿（タイムカード）の写しを添付してください。なお、給与等の支払いがある場合は賃金台帳（写し）の余白欄にその計算式を記入してください。

〔療養担当者様へのお願い〕
1 ． 複数の傷病名がある場合、傷病名欄は（1）から主たる病名を順次記入してください。
2 ． ㉗は同一疾病または因果関係がある疾病についてなるべくその疾病の初診の日を記入してください。
3 ． ㉘は治療期間でなく療養のため就労できなかったと認められる期間を記入してください。なお、証明日以前の期間のみに限ります。
4 ． ㉚の欄はなるべく詳しく記入してください。

〔共通する注意事項〕
1 ． 訂正するときは、訂正箇所を二重線で抹消して正しい内容をご記入ください。

2022.1

訂正箇所のそばに必ず各記載者の訂正署名をしてください。（訂正印の押印でも可）「傷病手当金」支給要件について健康保険では業務中の事故・第三者行為を除いて被保険者が病気やけがのため働くことができず、会社から給料を受けられない場合に『傷病手当金』という給付金支給制度があります。

〔支給を受けられる要件〕
1 ． 療養のためであること
業務中の事故・第三者行為以外の病気やけがのため療養していること。
2 ． 仕事につけないこと
病気やけがのため仕事につけないこと。
3 ． 療養担当医師の労務不能証明に基づき、連続する３日間を含み4日以上休んだとき
療養担当医師の労務不能証明期間内で、３日連続で休んだ場合の４日目から支給されます。
4 ． 給料が受けられないこと給料が受けられないとき支給されます。給料が受けられてもその１日額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

〔支給額〕
休んだ期間も給料が受けられる場合には傷病手当金は支給されませんが、給料が一部受けられる場合でその額が傷病手当の額（標準報酬日額の２／３）より少ないときは、その差額が支給されます。

〔支給期間〕
傷病手当金が支給されるのは、支給開始の日から通算して１年６ケ月を限度に、医師が労務不能と認め、支給条件を満たした期間です。

〔障害年金・老齢年金等を受けられるときは支給されません〕
厚生年金から障害年金を受けられるようになり、その額が傷病手当金の額より多い場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、支給されなかった期間については、支給期間の１年６ケ月に含みません。障害年金などが傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給され、その期間は１年６ケ月に含みます。
資格喪失後（任意継続被保険者を含む）の継続給付受給者が老齢年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。ただし年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

〔その他〕
1 ． 資格喪失後（任意継続者被保険者を含む）の継続給付を受ける場合は支給条件が異なりますので強制被保険者資格喪失前（在職中）にご確認ください。
2 ． 健保で調査・判断した結果、該当にならない場合がありますのでご了承ください。
3 ． 記入漏れがある場合はご返送し再度ご提出いただくこともありますのでご了承ください。

※〔健康保険法第59条（文書の提出）〕
第五十九条

保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

ご不明な点は、下記までご連絡ください。
東京都報道事業健康保険組合
給．

2022.1

付課EL ０３－６２６４－０１３４（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）