人工呼吸◉総Jpn J Respir Care 2015；32：37-43

説◉ICU で経口気管挿管中の患者に対する口腔ケア

岸本裕充

キーワード：口腔ケア，人工呼吸器関連肺炎，歯垢，舌苔

要旨

人工呼吸器関連肺炎（VAP）は、人工呼吸管理下にある患者に生じる誤嚥性肺炎で、多くは口腔や咽頭に定着した菌によって生じる。不適切な口腔衛生は重大な問題であり、VAP の重要なリスク要因である。ICU 患者の口腔衛生を改善させると、VAP の発症予防に繋がるとされている。しかしながら、今日まで最も有効な口腔ケアのプロトコールに関しては絶対的なものがない。
専門家からのアドバイスとして、ICU 患者に対する口腔ケアは以下のとおりである。
1）歯垢と舌苔はバイオフィルムの性質を有し、浮遊している菌よりも抗菌治療の感受性が低い。したがって、バイオフィルムの破壊には、ブラッシングのような物理的清掃が化学的清掃よりもベターである。
2）口腔清掃後に、口腔咽頭を奥までしっかり吸引することは、もともと歯垢や舌苔に含まれていて飛散した菌の回収に必須である。
3）唾液分泌の低下に加えて、経口気管挿管中は閉口できないためにバイオフィルムが蓄積しやすいので、スプレーによる加湿、開口状態患者へのマスク装着、粘膜面への湿潤ジェル塗布などによる蒸発予防と保湿を考慮すべきである。
4）予定手術後に ICU に収容される患者には周術期の口腔管理を推奨している。術前の専門的歯面清掃によって歯肉縁上の歯垢が完全に除去され、口腔環境が改善する（緊急に気管挿管された患者の場合には、ICU の看護師もしくは歯科衛生士ができるだけ早期に、徹底的な歯面清掃を済ませるべきである）。

はじめにどころではなくなりますので、VAP の予防が優先されるのは当然です。

ICU で人工呼吸管理下にある患者に対して口腔ケア

本稿では、経口気管挿管中の患者の VAP を予防すを実践する目的として、真っ先に思い浮かぶのは、人るための口腔ケアについて、筆者の私見も含めて述べ

工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：させていただきます。

VAP）の予防でしょう。理想をいえば、人工呼吸管理離脱後の経口摂取を目指して、咀嚼や嚥下などの口腔の機能を「向上」とまではいかなくとも、せめて廃Ⅰ．エビデンスがないと口腔ケアを実践できないのか用を予防し、機能を「維持」するという視点も持ちた

多忙な看護業務の中で、口腔ケアを実践するのは時いところですが、VAP などの合併症を生じればそれに困難かもしれません。岩渕の調査によれば、「口腔兵庫医科大学

歯科口腔外科学講座

ケア」「身の回りの世話」「清拭介助」「褥瘡対策」「排泄介助」の 5 つのケアのうち、「忙しい時に省略ある

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いは質・回数が低下するケア」として、「口腔ケア」が 61.4％と最も高率でした（図 1） 。その理由として
1）

は、時間がかかる（23.4％）、ケアを忘れやすい（22.1％）、煩雑（17.8％）、患者の協力が得られない（17.5％）の有無以前の問題といえるかもしれません。

Ⅱ．口腔のケアによるVAP 予防効果のエビデンスなどが挙げられていますが、「必要性が低い」（4.7％）VAP 予防の口腔ケアに関する研究は非常に多くありという回答もあり、これは口腔ケアの有効性に関するますが、その質に関してはさまざまです。バイアスをエビデンスの不足が背景にあるのかもしれません。

避け、客観的に治療効果を評価するために、ランダム人工呼吸管理下にある患者では、意識障害や鎮静に化比較試験（randomized controlled trial：RCT）の信よってセルフケアが困難な状況にあります。偉大な看頼性が高いとされています。さらに、RCT を中心と護学者の一人である Henderson は 1960 年、著書の『看する臨床試験をくまなく収集、分析、評価し、エビデ護の基本となるもの』において、「患者が病気ゆえにンスレベルの高いものを集めて吟味する「システマテ自分の清潔の基準を引き下げるということはないようィックレビュー」の手法は、最も信頼に値すると考えにしたい。むしろ、とかく低くなりがちな患者の基準られています。特に、Cochrane からのレビューは非常2）を引き上げることが期待される」と述べています 。に信頼性が高いとされ、その中で「エビデンスがある」

したがって、歯みがきや洗口などの口腔ケアが困難なと認められた医療介入は安心して実践できるでしょう。

患者に対して看護師が口腔ケアを実践することは、洗2013 年に Cochrane から、VAP 予防の口腔ケアに顔や髭剃りなどと同様、その医学的効果のエビデンス関するシステマティックレビューが出されました 3）。グ
ルコン酸クロルヘキシジン（chlorhexidine gluconate：CHG）や他の洗口液とプラセボ（生理食塩水など）ま省略または低下すると答えた看護師の割合（％）
70

たは一般のケアの比較、手用および電動歯ブラシの有効性に対象を絞って評価されています。そのために、

60

約 1,000 もの研究の中から 35 の RCT（患者 5,374 名）50が客観的な手法で抽出されました。得られた結論は表401 のとおりです。

30

表中 2）の「CHG を用いた口腔ケアは成人の VAP 予

排泄介助図1褥瘡対策care Improvement（IHI）の人工呼吸バンドルに追加

清拭介助からよく知られており、2010 年に Institute for Health-0

身の回りの世話防に有効」は、この Cochrane レビューが出される以前

10口腔ケア20

 腔ケアは忙しい時に省略あるいは質・回数が低下口する

表1

されました。わが国では、CHG の使用に関連するアナフィラキシ―ショックが頻発したことで、1985 年に CHG を粘膜の消毒に使用することが禁忌になりました。そのため、口腔粘膜には CHG 濃度が非常に低VAP 予防の口腔ケアに関する Cochrane レビューの結論

1）効果的な口腔ケアは、ICU で人工呼吸中の患者にとって重要である。
2）CHG の洗口液もしくはゲルによる口腔ケアは、クリティカルな状況にある成人＊の VAP を 40％減少させた（オッズ比 0.6；95％ CI 0.47－0.77）。
3）死亡率、人工呼吸・ICU 滞在期間に差はなかった。
4）
「CHG と歯みがきの併用」と「CHG 単独」との差はなかった。
5）弱いエビデンスではあるが、生理食塩水よりもポビドンヨード洗口液のほうが VAP の減少に有効であることが示唆された。
6）電動歯ブラシや他の洗口液（重曹、トリクロサン）が VAP の減少に有効かどうか判断するにはエビデンスが不充分である。
筆者注：小児では差はなかった＊

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い洗口液を除いて、諸外国と同様には CHG を口腔ケのまま信頼することができるでしょうか？

アに使用しにくい状況にあります。したがって、IHI者の推測ですが、CHG による口腔ケアのように薬剤の人工呼吸バンドルには「CHG による毎日の口腔ケの使用がメインの介入では、コンプライアンスが良好

ア」が含まれていますが、残念ながら日本集中治療医であれば術者（＝通常は看護師）や施設間の差は生じ学会の VAP 予防バンドル（日本集中治療医学会 ICUにくいのに対し、歯みがきや吸引操作のようにスキル機能評価委員会 2010 年改訂版）に口腔ケアは入ってが影響する介入では、一定以上のスキルの質を担保しいません。

期待した結果を得るのは容易ではなく、研究結果に影Ⅲ．VAP 予防の口腔ケアのCochrane レビューの問題点

これは筆響が出やすいといえます。
口腔ケアにおける歯みがきという介入は、RCT などでエビデンスがなかったため、「有効性を証明できVAP 予防に限らず、Cochrane レビューの解析の対象なかった」という事実はあるものの、臨床での歯みがとなる RCT の抽出や評価においては、バイアスをできの実践が無駄である、実践してはいけない、というきる限り少なくするために研究のデザインが重視されわけではありません。

ます。研究デザインが適正であることは非常に重要なことですが、VAP 予防の口腔ケアに関する CochraneⅣ．VAP 予防の口腔ケアを成功させるための条件

レビューで対象となった個々の RCT の「内容」を、口腔の専門家の立場から吟味してみるといろいろな問
題点が浮かび上がってきます。

VAP の発症には多くの要因が絡んでおり、単一の予防策では成功しないため、いくつかの介入を組み合1 つは、対照群の設定に関する問題です。CHG のわせる「バンドル（bundle：束の意味）」アプローチ使用の有無、というような比較においては、口腔ケアが大切と考えられています。前述のように、米国 IHI

における CHG とプラセボ以外の手順などを一致させの人工呼吸バンドルには口腔ケアが含まれ、わが国のれば、両群の比較は可能と考えられています。ところ

バンドルには含まれていませんが、VAP 予防の成果が、各研究において “usual care” “standard care” なを上げるためには、いくつかの介入を適切に組み合わどと表現されている対照群の口腔ケアの内容や質は、せて、穴がないように実践するのが重要でしょう。ち

ほとんどの研究において不明です。対照群の「日常」なみに、日本の集中治療医学会の VAP 予防バンドルや「標準的」な口腔ケアの内容や質のレベルが高く、（日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会 2010 年改

すでに VAP がほとんど予防できている状況では、何訂版）においては、らかの介入を加えても「差があった」という結果を得①手指衛生を確実に実施するることは至難の業であり、対照群のレベルが低いほう②人工呼吸器回路を頻回に交換しないが差が出やすいことは明白です。

③適切な鎮静・鎮痛をはかる。特に過鎮静を避ける

もう 1 つは、ケアの手順に関する問題です。例を挙げれば、Lorente ら4）に歯みがき」、Pobo らの研究では「口腔咽頭の吸引後でも「吸引後に電動歯ブラシ5）で歯みがき、さらに舌ブラシ」とあります。Pobo ら④人工呼吸器からの離脱ができるかどうか、毎日評価する⑤人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しないの 5 項目が明記されています。の研究 5） に対して筆者らがすでに指摘 6） していると

以 上 が 的 確 に 実 践 さ れ て い る に も か か わ ら ず、おり、口腔ケアにおいては「歯みがきで口腔咽頭に散VAP の予防効果が満足のいくものでなければ、その乱した菌の回収が重要」と考えられるにもかかわらず、要因の 1 つとして、VAP 予防バンドルには含まれて奇妙にも共通して「吸引後に歯みがきを追加」していいない口腔ケアを、①効率、②安全性、③ケア環境のること、つまり「歯みがきと吸引の順序が逆」である

3 つの視点から見直してみてはいかがでしょうか。

ことは非常に残念です。
Cochrane レビューの対象となった個々の RCT の内容に問題があれば、そこから導き出された結論をそ

1．効率の向上ICU では口腔ケアに充分な時間を確保することがMay 30, 201539

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容易でないので、無駄を少なくして効率を向上させる

2．安全性を高める
口腔ケア時の垂れ込みの減少を期待して、気管チュべきです。
仮に 1 日 3 回ケアするとして、3 回とも歯ブラシをーブのカフを一時的に加圧する手技は、気管粘膜を損いったん歯垢を除傷するリスクがあります。加圧しても必ずしも垂れ込去できれば、気管挿管中の絶食下では短時間で歯垢のみを減少できない、ケア終了後に戻し忘れると非常に再付着は生じませんので毎回歯みがきをする必要はな危険などの理由から、適正圧であることの確認のみがく、後述する「保湿」を重視した口腔ケアで充分です。

望ましく、時間の節約にもなると考えられます。あえ

一方、歯みがきをしても歯ブラシの毛先が歯垢に届かて加圧するなら、加圧の戻し忘れ対策を講じたうえでなければ歯垢を除去できないので、量（＝回数）よりカフ上吸引可能な気管チューブを使用すれば、口腔ケも質（＝歯垢を除去できるスキル）の向上を目指すべ

ア中の垂れ込みを減少できるでしょう。

使用する必要はあるでしょうか？

口腔洗浄では菌濃度が洗浄液で物理的に希釈され、きです。
1 人で口腔ケアを実施可能であれば、効率だけでな洗浄液とともに菌を物理的に吸引できますので菌の減く人件費の面でも有利です。一方、①経口気管挿管で、量効果は確実です。わが国では、口腔洗浄を実施してチューブのテープ固定位置を移動させる時にチューブいる施設のほうが多いと推察されますが、洗浄時に汚を保持する、②口腔洗浄時に汚染水を確実に吸引する、水を誤嚥させるリスクがあります。鎮静と気管チューというような場面では、安全を確保するために 2 人でブの留置によって咳反射の閾値が上昇しているため、のケアが望ましいでしょう。①では、チューブのテー洗浄時にバッキングしていないことは誤嚥していないプ固定をアンカーファスト（図 2）に、②では口腔洗ことの証拠にはならず、不顕性誤嚥を生じている可能浄をしない口腔ケアに、というように変更すれば、1性を否定できません。海外では、Q・Care（図 3）を人で、かつ短時間で口腔ケアを実施することが可能と用いた「洗浄なし」の口腔ケアで VAP 予防に成功しなります。ている施設が多くあります 8）。

また、気管挿管中で経口摂取していない状況下でのまた、VAP は院内感染の 1 つです。ケアに伴う院内「唾液腺マッサージ」のように、他の場面（例：経口摂感染という点では、歯ブラシなどのケア用品の再使用取開始時に唾液分泌が不良）では意味があっても、ICUはクリティカル領域ではリスクを伴うと思われます

での実施に疑義のある手技は行わないというのも、が、わが国ではその認識にやや乏しい印象があります。

無駄を省く、効率の向上という点では重要でしょう。

同じ患者への再使用であっても歯ブラシの消毒は不確7）

気管チューブホルダー

チューブの位置を容易に移動可能

図2

アンカーファスト

チューブの移動が容易で、皮膚に固定するテープの交換が不要なチューブホルダ

40

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報酬改定で新設された「周術期口腔機能管理」に対する医師・看護師の認知度はまだ高くありませんが、大いに活用すべきでしょう。

Ⅴ．口腔ケア実施上のポイント
VAP の予防には、チューブのカフをすり抜けての汚染物の垂れ込みを少なくすることが最も重要です。口腔ケアの基本的な考えは「口腔を清潔にできれば咽頭部も清浄化し、チューブに沿った垂れ込み時のリスクが下がる」であり、そのポイントは、①口腔のバイオ
図3

Q・Careフィルムの破壊、②汚染物の回収、です。そして清浄化した状態を維持するためには、③口腔の保湿も必要実になりやすく、口腔咽頭部の吸引に使用されるネラです。

トンカテーテルを毎回廃棄するのが一般的であることなどを考慮すれば、再考すべきでしょう。

1．口腔のバイオフィルムの破壊

なお、VAP 予防に抗菌薬による選択的口腔・咽頭VAP 予防における歯みがきの有効性を支持しない除菌（selective oropharyngeal decontamination：SOD）

研究もあります 11）が、歯垢は人体中で最も高濃度のの有効性が示されています 9） が、臨床応用される例

菌塊であり、口腔をある一定レベル以上に清潔にするが少ないのは耐性菌の誘導が危惧されることも一因でためには、歯垢が目立たない程度に除去する歯みがきしょう。このような口腔ケアの手技以外の要因についは必要でしょう。歯垢はう蝕や歯周病の原因となり、ても、安全性の面で配慮が必要と思われます。

バイオフィルムの性質を有していることから、消毒薬単独での効果は限定的で、歯ブラシなどで物理的に破3．ケア環境の整備壊する必要があるとされています。

患者の家族や病院が「××を買ってくれない」とい歯石が大量に付着していたり、未治療のう蝕などがうようなケア用品の不足は、ケア環境が良くない要因

あると歯みがきの効果が出にくいため、予定手術後にの 1 つですが、「ケアの実施しやすさ」という面にもICU に収容される患者には、前述の「周術期口腔機目を向けるべきです。米国とわが国では保険制度が大能管理」10）を活用できると ICU での口腔ケアが容易きく異なり、米国では VAP 発症という医療経済的にになります 12）。

大きな損失を予防するために、ケアを実施しやすくす経口気管挿管中の患者では舌苔が厚くなることが珍るアンカーファスト（図 2）や Q・Care（図 3）のようしくありません。舌苔自体は歯垢のような菌塊ではなな医療ディバイスの使用が当然必要な投資と考えられく、舌背の糸状乳頭が延長し粘膜の剝離（しかけた）ているようです。

上皮によって厚くなっており、その間隙に菌が大量に適切な鎮静はケアを実施しやすくし、バイトブロッ存在し、絶食下で刺激のない状況では徐々にバイオフクを使用せずに済む症例を増やします。米国においてィルムを形成していきます。したがって、舌苔の除去

は、アンカーファストでチューブを固定しバイトブロを目指すと糸状乳頭を損傷してしまいますので、糸状ックは不使用、という管理が多く、口腔ケアを実施し乳頭間の汚染物（＝剝離した上皮と菌の混在物）を除やすいだけでなく、口腔粘膜に生じる褥瘡性潰瘍の予去するイメージで、やさしく清掃します 13）。

防にも繋がっています。
大侵襲の手術後に ICU へ収容される患者において2．汚染物の回収

は、手術前から口腔機能管理を開始することで「動揺歯みがきで歯垢を歯面から除去できても、歯垢中の歯や歯肉出血のために口腔ケアを実施しにくい」とい菌が口腔に飛散し、重力に従って咽頭に落下しやすいう悩みを大幅に少なくできます

ため、吸引機構付き歯ブラシや排唾管などを用いて、。平成 24 年の診療10）

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1E＋10

52例のケア前後104回測定
5回計測不能菌量表示菌数（/mL）

1E＋09

増加７例
減少40例

菌量平均（対数菌数/ｍL）
1E＋08

ケア前

8.26±0.43

ケア直後

7.61±0.59

細菌カウンタ

1E＋07

1E＋06

図4（ test; p<0.0001）
O.C.前

O.C.後

細菌カウンタによる口腔ケア前後における咽頭部の菌量測定

菌を含む汚染物を口腔・咽頭から確実に回収します。

されますが、乾燥を生じやすい患者では生理食塩水な歯みがきと粘膜清拭なら、歯みがきを先に、粘膜清拭どを適宜スプレーすると有効です。蒸発予防には、マを後にするほうが理に適っています。また粘膜清拭にスクの装着（図 5）や加湿後に湿潤ジェルを薄く塗布おいては、目に見えない菌を含む汚染物を回収するとするのが有効です。

いうイメージを持てば、剝離上皮のような汚染物が目おわりに立たなくても粘膜清拭が必要であり、スワブ・不織布などで「奥から手前へ」という動きも理解しやすいでしょう。

CHG を使用せずに「精製水で口腔を湿潤、歯みがき、やわらかい小児用の歯ブラシでの舌・歯肉・粘膜のマ口腔ケアは目に見えない菌を対象としますので、細ッサージ、50mL の精製水での洗浄と吸引スワブで清菌カウンタによる菌の迅速測定は有用です（図 4）。

拭」という手順で VAP の減少に成功している研究 15）

VAP 予防を目的とした口腔清掃においては、舌苔やもあります。本稿が、わが国での各施設での口腔ケア

唾液のような口腔の菌量測定よりも咽頭での測定が重の質の向上の一助となれば幸いです。

要であり、咽頭の菌量の変化を確認すべきです。

14）

汚染物回収の不充分さを補う方法として、湿潤ジェルに抗菌性を持たせる、消毒薬を含むスワブなどで清本稿は、文部科学省私立大学戦略的研究基盤形成支援事業（平成 26 年～平成 30 年）の一部として行われた。

拭する、などが有効です。バイオフィルムを形成して参考文献いる状態では消毒薬の効果は限定的ですが、歯みがき

1） 岩渕博史：全身疾患と口腔ケア 看護師が行う口腔ケア 現などで遊離した菌に対しては CHG 以外の消毒薬でも効果を期待できます。この目的で、塩化セチルピリジニウムやポビドンヨードは CHG の代用として使用可
能ですが、筆者は界面活性効果を有し、粘膜への刺激も少ない塩化ベンザルコニウム（逆性石けん；0.025%状と課題．看護学雑誌．2010；74（9）：38-44.
2） ヴァージニア・ヘンダーソン：看護の基本となるもの（湯槇ます・小玉香津子訳）．新装版．東京，日本看護協会出版会，2006，p56.
3） Shi Z, Xie H, Wang P, et al：Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2013；13：8：CD008367.

以下で使用）もしくは塩化ベンゼトニウム（含嗽薬ネ4） Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, et al：Ventilator-

オステリングリーンの主成分）の使用が便利と考えてassociated pneumonia with or without toothbrushing：aいます。
3．保湿

保湿のためには「加湿」と「蒸発予防」の両方を満たす必要があります。歯みがきや粘膜清拭時にも加湿

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randomized controlled trial. Eur J Clin Microbiol InfectDis. 2012；31：2621-9.
5） Pobo A, Lisboa T, Rodriguez A, et al：A randomized trialof dental brushing for preventing ventilator-associatedpneumonia. Chest. 2009；136：433-9.
6） Kishimoto H, Urade M：Assess dental plaque and suction-

人工呼吸

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extricated bacteria adequately. Chest. 2010；137：500-1.

tematic review and meta-analysis of randomized trials7） 岸本裕充：見直してほしい過剰なケア、無駄なケア．成果

evaluating ventilator-associated pneumonia. Crit Careの上がる口腔ケア．岸本裕充 編．東京．医学書院，2011，

Med. 2013；41：646-55.
12） Kishimoto H, Urade M：Mechanical tooth cleaning before

pp20-5.
8） 岸本裕充：ICU での口腔ケアを再考する―VAP 予防に成功している米国の病院を視察して―．エキスパートナース．

chlorhexidine application. Am J Respir Crit Care Med.
2007；175：418.
13） 岸本裕充：口腔ケアからオーラルマネジメントへ．オーラ

2012；28：94-7.
9） de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, et al：Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU

ルマネジメントの実務．岸本裕充編著．名古屋，日総研出版．2010，pp11-25.
14） 岸本裕充，菊谷patients. N Engl J Med. 2009；360：20-31.
10） 大野友久，福永暁子，岸本裕充：がん患者に対するオーラ
ルマネジメント．オーラルマネジメントを取り組もう．高齢期と周術期の口腔機能管理．岸本裕充，菊谷武，他編．

武：「歯」の専門家から「口腔」の専門家へステップアップするために～口腔清掃後の「菌の回収」を意識する．デンタルハイジーン．2012；32：294-9.
15） Yao LY, Chang CK, Maa SH, et al：Brushing teeth withpurified water to reduce ventilator-associated pneumonia.

デンタルダイヤモンド社．2012，pp88-99.
11） Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, et al：Toothbrushing

J Nurs Res. 2011；19：289-97.

for critically ill mechanically ventilated patients：a sys-Oral care for orally intubated patients in intensive care unit
Hiromitsu KISHIMOTO, DDS, PhD
Department of Dentistry and Oral Surgery, Hyogo College of Medicine
Corresponding author：Hiromitsu KISHIMOTO, MD
Department of Dentistry and Oral Surgery, Hyogo College of Medicine
1-1 Mukogawa-cho, Nishinomiya-city, Hyogo, 663-8501, Japan
Key words：oral care, ventilator-associated pneumonia, dental plaque, tongue plaqueAbstract
Ventilator-associated pneumonia（VAP）is an aspiration pneumonia that occurs in mechanically ventilated
patients, mostly caused by bacteria colonizing the oral cavity and pharynx. Inadequate oral hygiene has beenrecognized as a critical issue, for it is an important risk factor for VAP. It has been suggested that improvementof oral hygiene in ICU patients could lead to a reduced incidence of VAP. To date, there is no definitive agreement
about the most effective oral care protocol.
Professional advices of oral care measures for ICU patients are as follows:1）Dental and tongue plaque have the properties of a biofilm in which bacteria are considerably less sensitive
to antimicrobial treatments than free-living planktonic bacteria. Therefore, mechanical cleaning such asbrushing may be a better means than a chemical approach to break down a biofilm.
2）Deep oropharyngeal suctioning and/or sterilization after oral cleaning is essential to collect extricatedbacteria originally contained in dental and tongue plaque.
3）Besides hyposalivation as tubes traversing the oral cavity that keep the mouth open may contribute to theaccumulation of biofilms, moisture keeping by means of humidifying by mist plus prevention of vaporization
by putting surgical mask on the mouth opened and/or moisturizing gel application to the mucous
membranes, should also be considered.
4）We recommend perioperative oral management for patients who are scheduled for surgery and admission
to the ICU. Preoperative professional tooth cleaning should be performed to be supragingival plaque-free
and improve oral conditions. In case of patients received emergent intubation, rigorous mechanical toothcleaning by ICU nurses or a dental hygienist should be performed as early as possible.

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