利 用 者 負 担 説 明 書(2024年4月1日版）

介護老人保健施設をご利用される利用者のご負担は、介護保険（及び介護予防）の給付にかかる１割～３割の自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用する材料費、診断書等の文書作成費、要介護認定の申請代行費等）を利用料としてお支払いいただく2種類があります。
なお、介護保険（及び介護予防）の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）訪問リハビリテーション）毎に異なります。また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険（介護予防）給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も各施設ごとの設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きくわけて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービス（及び介護予防のサービス）がありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、直接施設にお申し込みいただけますが、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）訪問リハビリテーションは、原則的に利用に際しては、居宅支援サービス（介護予防サービス）計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、加算対象のサービスも、居宅支援サービス（介護予防サービス）計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される場合は、居宅支援サービス（介護予防サービス）計画に記載されているか、いないかをご確認ください。
各サービス計画は、居宅介護支援事業所（介護予防支援事業者〔地域包括支援センター〕）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設の担当者にご相談ください。

介護保健施設 東海園の利用料（１ヶ月を３０日として計算）
令和6年4月1日より
介護保健施設サービス費
介護認定区分（個室）

基本型

1割負担（30日）

2割負担（30日）

3割負担
（30日）

備考

要介護１717 円 21,510 円 43,020 円 64,530 円

要介護２763 円 22,890 円 45,780 円 68,670 円 宅における自立支援を目指します。（リハビリは週２回・２０分

要介護３828 円 24,840 円 49,680 円 74,520 円

要介護４883 円 26,490 円 52,980 円 79,470 円

要介護５932 円 27,960 円 55,920 円 83,880 円

要介護１793 円 23,790 円 47,580 円 71,370 円 在宅復帰・在宅療養支援の基準を満たした介護老人保健施

要介護２843 円 25,290 円 50,580 円 75,870 円 単位を1日につき算定いたします。（加算型）

要介護３908 円 27,240 円 54,480 円 81,720 円

要介護４961 円 28,830 円 57,660 円 86,490 円

要介護５1,012 円 30,360 円 60,720 円 91,080 円

要介護１788 円 23,640 円 47,280 円 70,920 円

要介護２863 円 25,890 円 51,780 円 77,670 円

要介護３928 円 27,840 円 55,680 円 83,520 円

要介護４985 円 29,550 円 59,100 円 88,650 円

日常的な看護・介護・医療・機能訓練のお世話をしながら、居以上）設の場合、在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）として51（多床室１日の金額）

基本型

（個室イ）

在宅強化型

要介護５1,040 円 31,200 円 62,400 円 93,600 円 在宅復帰・在宅療養支援の基準を満たした介護老人保健施設の場合、在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）として51
多床室

要介護１871 円 26,130 円 52,260 円 78,390 円 単位を1日につき算定いたします。（超強化型）

要介護２947 円 28,410 円 56,820 円 85,230 円

要介護３1,014 円 30,420 円 60,840 円 91,260 円

要介護４1,072 円 32,160 円 64,320 円 96,480 円

要介護５1,125 円 33,750 円 67,500 円 ###### 円

要介護１703 円 21,090 円 42,180 円 63,270 円

要介護２748 円 22,440 円 44,880 円 67,320 円

要介護３812 円 24,360 円 48,720 円 73,080 円 基本型の基準に満たないときはその他型となります。

要介護４865 円 25,950 円 51,900 円 77,850 円

要介護５913 円 27,390 円 54,780 円 82,170 円

多床室

要介護１777 円 23,310 円 46,620 円 69,930 円

要介護２826 円 24,780 円 49,560 円 74,340 円

その他
型

要介護３889 円 26,670 円 53,340 円 80,010 円 ※R7.8月～室料相当額26単位減算とし、新たに月額８千円

要介護４941 円 28,230 円 56,460 円 84,690 円

要介護５991 円 29,730 円 59,460 円 89,190 円（基本負担額）

在宅
強化型

（個室）

その他型

（基本型の基準に満たないときはその他型となります。
相当自己負担となる。

）

個別サービスの加算・減算項目
項目

備考

１日の金額 1割負担（30日） 2割負担（30日） 3割負担（30日）

夜勤職員配置加算

24 円

短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ）

258 円

516 円

774 円

入所日から３ケ月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合実施日のみ算定

認知症短期集中リハビリテー
ション実施加算（Ⅰ）

240 円

480 円

720 円

認知症と医師が判断し、入所日から３ケ月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合実施日のみ算定（週に3日を限度）

53 円

106 円

159 円

継続的にリハビリテーションの質を管理していること。実施計画等の情報を厚生労働省に提出。（月1回）

33 円

66 円

99 円 継続的にリハビリテーションの質を管理していること。

リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算（Ⅰ）
リハビリテーションマネジメント
計画書情報加算（Ⅱ）

720 円

1,440 円2,160 円 法的基準以上の夜勤職員を配置している場合外泊時費用

362 円

初期加算（Ⅰ）

60 円

1,800 円

3,600 円

5,400 円

初期加算（Ⅱ）

30 円

900 円

1,800 円

2,700 円 入所日から３０日が限度

入所前後訪問指導加算(Ⅰ)

450 円

900 円

1,350 円 退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行う

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）

480 円

960 円

1,440 円 生活機能の具体的な改善目標を定め退所後の生活に係る支援計画を策定する

退所時情報提供加算（Ⅰ）

500 円

1,000 円

1,500 円 居宅に退所する際に主治医に情報提供

退所時情報提供加算（Ⅱ）

250 円

500 円

750 円 医療機関に退所する際に情報提供

入退所前連携加算（Ⅰ）

600 円

1,200 円

入退所前連携加算（Ⅱ）

400 円

800 円

訪問看護指示加算

300 円

600 円

900 円 退所時に医師が診療に基づき、訪問看護指示書を作成した場合（1回限り）

100 円

200 円

300 円

50 円

100 円

150 円

330 円

660 円

990 円 栄養管理を強化して実施した場合

400 円

600 円 管理栄養士と施設管理栄養士が連携し栄養ケア計画を策定した場合

協力医療機関連携加算（Ⅰ）
R6年度まで協力医療機関連携加算（Ⅰ）
R7年度から栄養マネジメント強化加算

11 円

再入所時栄養連携加算

200 円

経口移行加算（180日以内）

28 円

724 円

1,086 円 施設長が外泊を認めた場合（月に６日限度）
急性期医療を担う医療機関の一般病棟へ入院後30日以内に退院し、入所した場合入所前30日以内又は入所後30日以内に退所後に利用を希望する
1,800 円 居宅支援事業所と連携し、退所後の利用方針を定めること。
退所後の居宅事業所に必要な情報提供を行ったとき。
1,200 円退所に先立って希望する居宅介護支援事業者に対し情報提供を行った場合に算定要件を満たす協力医療機関と会議（相談員+看護師）で情報共有する。（月1回）

再入所の際に必要としていた栄養管理とは大きく異なるため、当該病院の840 円

1,680 円

2,520 円 経管により食事を摂取している方に対し経口による摂取を進めるための計画

経口維持加算(Ⅰ)

400 円

800 円

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90 円

180 円

270 円

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110 円

220 円

330 円 上記（Ⅰ）に加え、厚生労働省に情報を提出

排せつ支援加算（Ⅰ）

10 円

20 円

30 円 6ヶ月に1回評価し結果を厚生労働省提出、３ヶ月に1回支援経過の見直し(月1回）

排せつ支援加算（Ⅱ）

15 円

30 円

45 円 排尿・排便の一方が改善し悪化がない（月1回）

排せつ支援加算（Ⅲ）

20 円

40 円

60 円 排尿・排便の一方が改善し悪化がない、かつ、おむつ使用ありからなしに改善（月1回）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

3円

6円

9 円 ３ヶ月１回評価し結果を厚生労働省に提出、３ヶ月1回褥瘡ケア計画の見直し（月1回）

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

13 円

26 円

39 円 （Ⅰ）の評価の結果、褥瘡発生（月1回）

1,200 円 経口による継続的な食事の摂取を進めるための計画
歯科医師の指導に基づき、口腔衛生の管理に係る計画を作成し、月2回以上、入所者の口腔衛生等の管理を行った場合に算定

療養食加算18 円

自立支援促進加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）

1,620 円 糖尿病・心臓病等の療養食を提供した場合（1食につき6単位）

540 円

1,080 円

300 円

600 円

900 円 質の高い情報の収集・分析をし、評価を行う。（月1回）

140 円

280 円

420 円 入所前の主治医と連携して薬剤を評価・調整する。

70 円

140 円

210 円 施設において薬剤を評価・調整する。

240 円

480 円

720 円 服薬情報等を厚生労働省に提出する。

100 円

200 円

300 円 退所時に入所時と比べて1種類以上減薬していること。

緊急時治療管理518 円

1,036 円

所定疾患施設療養費Ⅱ

480 円

960 円ターミナルケア加算1172 円

144 円

216 円 死亡日以前31日以上45日以下ターミナルケア加算21160 円

320 円

480 円 死亡日以前4日以上30日以下ターミナルケア加算31910 円

1,820 円

2,730 円 死亡日以前2日～3日

ターミナルケア加算41

1,900 円

3,800 円5,700 円 死亡日

1,554 円 病状の急変のより緊急治療を実施した場合（１ヶ月連続３日を限度）
1,440 円肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全（増悪）にて検査を行った場合（月に1回10日を限度）

対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施していること。

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

120 円

240 円

360 円

安全対策体制加算（入所中1回）

20 円

40 円

60 円 の実施及び実施する為の担当者の配置を備えた体制加算

40 円

80 円

120 円

60 円

120 円

180 円 Ⅰの条件に加え、疾病の状況や服薬情報等が必要10 円

20 円

30 円 感染者の対応を行う医療機関と連携し、施設内で療養を行う。（月1回）

5円

10 円

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
新興感染症等施設療養費

240 円

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算(Ⅱ）

特定治療
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
R6.5月まで
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）R6.5月まで
介護職員等ベースアップ等支援加算R6.5月まで
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
R6.6月から

18 円

事故発生防止のための指針の作成・委員会の開催・従業員に対する研修

感染対策の一定要件を満たす医療機関から、感染制御等の実地指導を受ける。（月1回）
診療を実施する医療機関との連携の上、適切な対応を行う。1月に720 円
1回5日を限度
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽30 円減に資する方策を検討するための委員会を開催（月1回）
15 円

480 円
10 円

20 円

540 円

1,080 円

ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出

1,620 円 介護福祉士が６０％以上

医療保険の点数表により算定やむを得ない事情により、日常の医療以外のリハビリ・処置・手術・麻酔・放射線治療を実施した場合

3.9 ％
2.1 ％

介護保健施設サービス費の該当する加算の合計に乗じて算定。

0.8 ％
7.5 ％

介護保健施設サービス費の該当する加算の合計に乗じて算定。

食費・居住費等 （１ケ月を３０日として計算）
１日の金額１ヶ月の金額
備考
1,445 円
朝食399 円
材料費及び調理費等。管理栄養士の管理の下、適切な食事を提供します。
食費
43,928 円
昼食
471 円※介護保険負担限度額認定証に該当の方は別添資料1 参照
夕食575 円
居住費（多床室）R6.7月まで377 円 11,310 円 光熱費・水道代等※介護保険負担限度額認定証に居住費（個室）R6.7月まで居住費（多床室）R6.8月から居住費（個室）R6.8月から特別室加算（１人部屋）課税

1,668 円 50,040 円 光熱費、水道代等（個室利用）
437 円 13,110 円 光熱費・水道代等
1,728 円 51,840 円 光熱費、水道代等（個室利用）

該当の方は別添資料1 参照※介護保険負担限度額認定証に該当の方は別添資料1 参照

550 円 16,500 円 入所者の希望にてその他日常生活用品等の費用 （１ケ月を３０日として計算）
備考
月に15日以内の入所者の場合は、1日につき110円とし、110 円 3,300 円
16日以上は一律に3,300円です。
1700円～
理容業者による散髪代。（顔そり・髭剃りは、500円追加）
33 円
990 円 個人専用テレビ、電気毛布、アンカ等の持ち込み利用の場合実費（300～700円程度） お申込みがあった場合にのみ加算
1回 1,500円程度 インフルエンザ等の予防接種代 ※一般（64歳未満）の方１回4,000円程度
1回 550円
歯科検診代
バスタオル、タオル、おしぼり、シャンプーなど、日常生活に最低限必要と考えられる150 円 4,500 円 物品をご利用いただく場合にお支払い頂きます。
（施設で用意する物品を利用しない場合は、ご家族様でご用意ください）
１日の金額１ヶ月の金額

クリーニング代（委託）
理美容代（委託）
電気代（希望者のみ・１器具）

行事参加費・行事食費
健康管理費

日常生活品費※ＣＳセット（日用品セット）もご利用頂けます。
ＣＳ（ケアサポート）セットとは？
ＣＳセットとは、株式会社エランが提供する「入所に必要なタオル類や日用品などをレンタルで利用できる」サービスです。
利用者の方の健康状態によって介護に必要な日用品（生活用品）が異なります。当施設では３種類のCSセットが利用可能で、その方に合った必要品がご利用頂けます。
専門業者による洗濯を施した衛生的なタオル類や、消耗品等は定期的に新品交換致しますので、衛生的にお使い頂けます。
又、ご家族様の購入の手間が省けます。 その他、ご要望がございましたらご相談ください。
大判バスタオル、フェイスタオル、おしぼり、ボディーソープ、リンスインシャンプー、歯ブラシ、日用品代（Aプラン）

363

円 10,890 円 歯磨き粉、蓋付コップ、ティッシュ、ブラシ、うがい容器、入歯洗浄剤、入歯容器、保湿ローション、口腔ケア用品（スポンジ・ケアシート・ケアジェル・マウスウォッシュなど）
大判バスタオル、フェイスタオル、おしぼり、ボディーソープ、リンスインシャンプー、歯ブラシ、日用品代（Bプラン）

341

円 10,230 円 歯磨き粉、蓋付コップ、ティッシュ、ブラシ、うがい容器、入歯洗浄剤、入歯容器、保湿ローション

日用品代（Cプラン）

319

円 9,570 円

大判バスタオル、フェイスタオル、おしぼり、ボディーソープ、リンスインシャンプー、歯ブラシ、歯磨き粉、蓋付コップ、ティッシュ、ブラシ、うがい容器、入歯洗浄剤、入歯容器など

《別添資料１》「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、おおまかには、介護保険料段階の第１・第２・第３段階にある次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
世帯の全員が市区町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間80 万円以下の方【利用者負担第３段階】
世帯の全員が市区町村民税を課税されていない方で、上記第２段階以外の方（課税年金収入額が80万円超の方など）○ 利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。
○

その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
利用する療養室のタイプ
食費利用者負担第１段階
利用者負担第２段階
利用者負担第3段階①
利用者負担第3段階②300
390
650
1,360

従来型個室
490
1,310

多床室
0370

介護老人保健施設のサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
年

医療法人伸和会介護老人保健施設理事長 赤須 郁太郎
殿月日

東海園＜ 利 用 者 ＞
住所
電話番号
氏
名

印

＜ 利用者の身元引受人 ＞
住所
電話番号氏
名

印

介護老人保健施設のサービス（入所、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）通所リハビ
リテーション、（介護予防）訪問リハビリテーション）を利用するにあたり、医療法人伸和会
介護老人保健施設東海園 利用約款に基づき、重要事項に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。
その内容を十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記事項を厳守することを誓約します。

記
１．医療法人介護老人保健施設 東海園の諸規程を守り、職員の指示に従います。
2.使用料等の費用の支払いについては、医療法人伸和会介護老人保健施設一切迷惑をかけません。

東海園に対し以上