人工呼吸

第 28 巻第2号

198 〜 202 頁（2011 年）◉呼吸管理の工夫◉

間歇的吸引器を用いた咽頭吸引が抜管後の口腔咽頭分泌物誤嚥防止に有効であった一症例
中村智之・西田 修・栗山直英・原 嘉孝
伊藤 舞・河田耕太郎・内山壮太・湯本美穂

キーワード：咽頭間歇吸引，誤嚥性肺炎，VAP，気道管理，咽頭分泌物，再挿管要旨

抜管後の口腔咽頭分泌物排出不良は、誤嚥性肺炎を引き起こす可能性がある。患者自身の自己排出か医療者による吸引が必要となるが、それでも不十分な場合、再挿管や気管切開の適応となる。われわれはそのような症例に対し、吸引管を咽頭に留置して間歇的に吸引を行うことで、口腔咽頭のクリアランスを保ち、再挿管や気管切開を回避できるのではないかと考えた。
今回われわれは、気管挿管中に声門下カフ上吸引に用いているインターミッテントサクションユニット（GE Healthcare、USA）を用い、抜管後は咽頭に吸引管を留置して咽頭間歇吸引（吸引圧−12kPa、吸引約 15 秒、休止約 8 秒）を行うことで、良好な気道管理が行えた症例を経験した。口腔咽頭分泌物の自己排出が困難な場合、咽頭間歇吸引は気道管理において有効である可能性があると思われた。

はじめにえた症例を経験したので報告する。

人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumo­症nia：VAP）とは、人工呼吸器を装着したことにより装例

着後 48 時間以降新たに発症した肺炎のことであり 1〜3）、37 歳女性。身長 152.5cm、体重 51.5kg。

その感染経路として唾液等の口腔咽頭分泌物の気管内27 歳時に急性膵炎を発症。近医受診し、膵石を指摘への不顕性誤嚥が指摘されている。人工呼吸管理され内視鏡下に膵石 2 個を摘出した。残り 1 つは放置。

中は、声門下気管チューブカフ上に口腔咽頭分泌物がその後 10 年間、通院、検査歴なし。36 歳時に糖尿病貯留しやすいが、それを吸引することで VAP が予防を指摘され精査し、再度膵石を指摘された。

1, 4）。

半年前より慢性膵石症による疼痛が出現し、コント一方、非挿管患者における口腔咽頭分泌物は、患者ロール不良のため入院となった。入院時 HbA1c：12.2

自身の自己排出か、医療者による口腔または鼻腔から％と、糖尿病コントロール不良であった。入院後に膵の吸引により除去される。口腔咽頭分泌物が多い場合

管空腸吻合術が行われたが、ドレーン部より感染し広や自己排出が不十分な場合で、かつ気管内への誤嚥が範囲に及ぶ壊死性筋膜炎を発症した。3 度のデブリー

持続的に認められる場合、通常は気管挿管や気管切開ドマン手術と植皮術が行われたが、感染のコントローが選択される。

ルは不良であり、その後の経過中に septic shock、DIC、されるとの報告がある

1, 5〜9）

今回われわれは、抜管後の口腔咽頭分泌物排出不良症例に対し、咽頭間歇吸引により良好に気道管理を行
藤田保健衛生大学医学部 麻酔・侵襲制御医学講座［受付日：2010 年 10 月 18 日 採択日：2011 年 10 月 11 日］

52（198）ARDS となった。Septic shock による呼吸循環不全により病棟で心肺停止となり、ICU 入室となった。
〈ICU での経過〉
ICU 入室時の動脈血液ガス分析では、SIMV（PC人工呼吸

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側孔を追加

図1

留置したカテーテル

通常の気管・口腔吸引カテーテル。

図2

インターミッテントサクションユニット（GE Healthcare、USA）

粘膜損傷予防のため、側孔を追加している。

15cmH2O above PEEP、RR 15 回 / 分、PEEP 10cmH2O、FIO2 1.0）にて pH 7.162、PaCO2 48.4mmHg、PaO2 62.1

インターミッテントサクションユニット
吸引ボトルmmHg、BE：−11.3 と著明な代謝性アシドーシスと低酸素血症を認め、胸部レントゲン写真上は両側肺野にびまん性の透過性低下を認めた。血液検査では白血球数 37,700/μL、CRP 10.8mg/dL と炎症反応を呈し、SIRS
スコアは 3 点（白血球数 37,700/μL、体温 33.9℃、心拍数 133 回 / 分）であった。APACHE Ⅱスコアは 32 点と重症であり、呼吸循環不全に対する集中治療管理に加え、治療的軽度低体温療法、経空腸栄養、呼吸理学療法などの治療を開始した。
ICU 入室時より、口腔咽頭分泌物、気管内からの痰は、ともに多量であった。声門下カフ上間歇吸引を行チューブ先端を鼻腔より咽頭に留置

図3い、経過中に VAP の発症は認めなかった。徐々に気管からの痰の量は減り、酸素化能、胸部レントゲン写真、全身状態も改善してきたため、第 10 病日に抜管した。

（図 1）を留置し、インターミッテントサクションユニ

ICU 入室翌日より、四肢廃用予防や機能維持も含めット（GE Healthcare、USA）（図 2）を用いて咽頭間た呼吸理学療法を開始していたが、全身筋力の著明な歇吸引（吸引圧−12kPa〈約−120cmH2O〉、吸引約 15 秒、低下を認め、咳嗽力も非常に弱かった。抜管後も口腔休止約 8 秒）
（図 3）を開始した。口腔咽頭分泌物の口咽頭分泌物は多く自己排出不良であった。口腔咽頭分腔咽頭内での貯留、気管内への誤嚥は減り、呼吸・循泌物で溺れているような状態が続き、頻回の口腔内吸環状態は安定した。第 12 病日の内視鏡検査では、咽引を要した。口腔咽頭分泌物が溜り口腔内吸引を行う

頭間歇吸引により分泌物は有効にドレナージされていたびに不整脈が頻発した。
夜間は頻回の吸痰のために、た。しかし吸引管先端が嚥下運動により左梨状窩に接ほとんど睡眠できなかった。内視鏡検査では左声帯麻触することがあり、接触したと思われる部位に数か所痺、嚥下機能低下、口腔咽頭分泌物の気管内への誤嚥の発赤を認めたため、吸引管の位置を少し抜いて留置を認めた。

した。第 15 病日の内視鏡検査では、左反回神経麻痺

第 11 病日、鼻腔より咽頭に側孔付き 10Fr の吸引管は残存し声帯閉鎖不全は残存していたが、前回よりは（199）53

2011 年 12 月 15 日

改善を認めた。咽頭分泌物の貯留や垂れ込みも認めな位で最も口腔咽頭分泌物が引け、咳を誘発しない位置いため、咽頭間歇吸引中止。第 16 病日、ICU 退室。第とした。喉頭展開を行い、先端位置を確認したところ、176 病日に軽快退院した。

カテーテル先端は中咽頭後壁に位置していた。既に経考察

空腸チューブが経鼻で挿入されていたが、患者は新たなチューブ挿入による不快感などを訴えることはなか

人工呼吸器管理中の VAP 予防は広く注目されていった。それまでは医療者による頻回の吸痰を要し、そるが、抜管後の口腔咽頭分泌物の誤嚥予防はあまり注の度に吸引管の挿入を嫌がり不穏となっていたが、咽目されていない。頭位を 30〜45°に挙上することや口頭間歇吸引開始後は精神的にもむしろ安定した。吸引腔内を清潔に保つことが推奨されているが 10〜16）、それが行われるたびに、患者口腔内からは吸引音が聞こえ、以外はほとんど報告がない。

その音で咽頭間歇吸引が正常に作動し、粘膜に嵌入し抜管後は咳嗽力が低下し、誤嚥しやすい状況が続くことがある。これを予防するためには患者の自己排出ていないことが確認されるが、長期間留置になると精神的に悪影響を及ぼすかもしれない。

か医療者による吸引が必要である。患者の自己排出がわれわれが使用した機器は、人工呼吸器管理中に声不十分であり、頻回の吸引が必要な場合には、再挿管

門下カフ上間歇吸引に用いていた機器である。吸引時や気管切開が選択される。本症例でも再挿管や気管切間、休止時間はそれぞれ 3〜30 秒まで設定できるが、設開を考慮したが、咽頭間歇吸引により良好なドレナー定変更は機器の分解を要し煩雑であったため、間歇吸ジを行えたため、再挿管等することなく呼吸管理でき引は初期設定（吸引時間約 15 秒、休止時間約 8 秒）のた。再挿管はそれ自体が VAP の独立したリスクファまま行った。Harvey らは、Mallinckrodt Hi-Lo Evac Ⓡ

クターであり 17, 18）、咽頭間歇吸引は口腔咽頭分泌物の挿管チューブを使用し声門下分泌物吸引を持続的に行誤嚥を予防することで再挿管を予防することが期待さうと、製造業者ガイドラインに従った−20mmHg 以下れる。また気管切開が VAP 予防となりうるかは、依の低圧吸引であっても、吸引開始 22 日から 35 日目ま然議論の分かれるところである 19, 20）。

でに重度な気管粘膜損傷と気管食道瘻が見られたと報気管からの痰が多い場合には、ミニトラックⓇやトラヘルパーⓇなどの輪状甲状間膜穿刺キットが選択さ告している 22）。したがって、吸引時間の設定は可能な限り短くすべきである。

、これらは気管内に留置するもの

後日の内視鏡検査では、嚥下時に吸引管が接触したであり、痰の吸引には有用であるものの、分泌物の垂と思われる部位に発赤を認めた。よってこの治療を行れ込みを防ぐことはできない。本症例では気管内からう上では、粘膜損傷の合併症に留意する必要がある。の痰の量は少なく、口腔咽頭分泌物の誤嚥が問題であ合併症を避け、有効な咽頭ドレナージを行うために、った。輪状甲状膜穿刺キットによる吸引は、口腔咽頭留置位置の定期的な観察や変更、吸引管留置方法の工の分泌物を気管内に誤嚥した後に吸引することになる

夫、吸引圧や吸引方法の最適化および留置期間などをため、適応とは考えられなかった。

検証することが必要であると考えられた。

れることがあるが21）

口腔咽頭分泌物を抑制するために、アセチルコリン結のムスカリン受容体への結合を競合的に阻害するアト語

ロピンやスコポラミンなど、抗コリン作用を有する薬

口腔咽頭分泌物が多量であるが気管内からの痰の量剤が使用されることがあるが、いずれの薬剤も心拍数が少なく、また抜管後の一時的な声帯機能不全、嚥下上昇、消化管運動の抑制などの副作用を有する。本症

機能低下などの理由で、口腔咽頭分泌物の自己排出が例では、心拍数 100 回 / 分以上の頻脈が続いており、困難な場合、咽頭間歇吸引は気道管理において有効で口腔吸引などの刺激のたびに不整脈の出現を認めていある可能性がある。

た。また経空腸栄養が開始され、腸管を使用して十分な栄養を投与できるようになっていたため、これらの薬剤を選択しなかった。
カテーテルの留置は、はじめ盲目的に挿入し、仰臥54（200）

本論文の要旨は、第 32 回日本呼吸療法医学会学術総会（2010年、東京）において発表した。

人工呼吸

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（201）55

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Successful airway management using intermittent pharyngeal suctioning following extubation
in a patient with high risk of aspiration
Tomoyuki NAKAMURA，Osamu NISHIDA，Naohide KURIYAMA，Yoshitaka HARA
Mai ITO，Kotaro KAWATA，Sohta UCHIYAMA，Miho YUMOTO
Department of Anesthesiolosy and Critical Care Medicine, Fujita Health University
Corresponding author：Tomoyuki NAKAMURA
Department of Anesthesiolosy and Critical Care Medicine, Fujita HealthUniversity
1-98 Dengakugakubo, Kutsukake-cho, Toyoake, Aichi. 470-1192, Japan
Key words：intermittent pharyngeal suction，aspiration pneumonia，VAP，
airway management，pharyngeal secretion，re-intubation
Abstract
Failure of clearing oropharyngeal secretion after extubation may cause aspiration pneumonia. In cases whereself-excretion by the patient or suction by medical personnel is insufficient, re-intubation or tracheostomy has
been considered. We were successfully able to avoid re-intubation by intermittent pharyngeal suction in a 37
year old female patient with a high risk of aspiration. A suction tube was placed in the pharynx. The same
suction unit used in intermittent subglottic secretion drainage was applied at a suction pressure of -12kPa,suction duration of 15 seconds, and intermittent rest for 8 seconds. Intermittent suction of the pharynx afterextubation may be a potential alternative for re-intubation or tracheostomy in patients unable to clear
excessive pharyngeal secretion.

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