人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：148-50

集

急性期 NPPV 療法

慢性閉塞性肺疾患の増悪に対する NPPV 療法
横山俊樹・近藤康博
キーワード：COPD，CO2 ナルコーシス，非侵襲的人工呼吸

Ⅰ．COPD 増悪とは国際ガイドラインである GOLD（Global Initiative化した際には呼吸性アシドーシスを合併し、Ⅱ型呼吸不全の増悪をきたすために、人工呼吸管理を要する重篤な状態となることがある。

for Chronic Obstructive Lung Disease） に よ れ ば、

Ⅱ．COPD 増悪の病態と NPPV

慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患（chronic obstructive pulmonary
disease：COPD）は「一般的で予防や治療が可能なCOPD 増悪による急性呼吸不全では、単に酸素化疾患で、持続的な気流制限を特徴とし、通常進行性で、の悪化がみられるのみではなく、気流制限の悪化に伴有害な粒子またはガス（多くはタバコの喫煙）に対すい、動的肺過膨張の悪化に伴う残気量の増大・呼吸困る気道や肺の異常な炎症反応と関連する」と定義さ難の増悪をきたし、また、有効肺胞換気量の減少のた

れ 1）、感染等の様々な影響で慢性経過において日常のめⅡ型呼吸不全の増悪、さらには CO2 ナルコーシス

変動を超えた呼吸器症状の悪化をきたすことが知られを引き起こす。非侵襲的陽圧換気（noninvasive positiveている。悪化時の症状としては、息切れの増強が主でpressure ventilation：NPPV）療法は気管挿管によらあり、喘鳴および胸部狭窄感、咳・喀痰の増強、痰のずに陽圧換気を行うことが可能であり、COPD に対色・粘度の変化、発熱、他の非特異的な症状などが認して理論的には極めて有効と考えられる。気流制限のめられる。原因として最も多いものは気道感染である悪化による動的肺過膨張の増悪については、PEEP をが、約 1/3 は原因不明とされている。呼吸器症状の悪有効に用いることで、内因性 PEEP を解除し、呼気化をひき起こす肺炎、肺塞栓、うっ血性心不全、気胸時の気流制限悪化を防止し、結果的に過膨張を改善さや胸水などは、共通の臨床像を呈するため鑑別上重要せることができる。また更に、有効肺胞換気量の減少である 。

に対しては、吸気時圧補助を行うことによって一回換

2）

従来は COPD の急性増悪といわれていた概念は近年では単に「COPD 増悪」と呼ばれ、「息切れの増加、咳や喀痰の増加、膿性痰の出現、胸部不快感・違和感の出現あるいは増強などを認め、安定期の治療の変更気量を増加させ、換気量の増大を行うことが可能である。

Ⅲ．COPD 増悪に対する NPPV のエビデンスあるいは追加が必要となる状態」と定義される。より

COPD 増悪は NPPV を用いる疾患のなかで、最も軽症の増悪も包含するようになってきているが、重症有効性の高い疾患の一つと考えられている 3）。実際にこれまでの種々の無作為比較試験の結果から、COPD公立陶生病院

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呼吸器・アレルギー疾患内科

November 30, 2014の増悪は NPPV の最もよい適応であることが明らかとなり、GOLD では推奨療法とされている 1）。この場

人工呼吸合 NPPV を推奨する理由としては、呼吸性アシドー

表1

シスの改善、呼吸数、呼吸仕事量、呼吸困難の減少、 下の項目のいずれかを認めた場合に NPPV
以導入とする・呼吸性アシドーシス
動脈血 pH 7.35 以下 かつ PaCO2 45Torr 以上
・呼吸筋疲労や呼吸仕事量の増大を伴う重篤な呼吸困難（呼吸補助筋の使用、奇異性呼吸、肋間筋の陥凹）

人工呼吸器関連肺炎などの合併症の低下、入院期間の減少などに加え、気管挿管を回避し、生存率を有意に改善することが示されており 4 ～ 6）、COPD 増悪に対する NPPV の成功率は 80 ～ 85％とされており、近年

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

（GOLD 2014 年版より抜粋、一部改変）

NPPV 使用頻度は徐々に増加している 7）。ICU における報告のメタアナリシスでは、1 人の挿管患者を減らすのに必要な NPPV 施行人数（numbers needed totreat：NNT）は 2.4 人、1 人の死亡患者を減らすのに必要な NPPV 施行人数は 6.3 人とされている 5）。一般病棟における大規模 RCT でも、NPPV により挿管率

表2除外基準（いずれか 1 項目が該当）

・呼吸停止 極端に呼吸循環状態が不安定な患者・患者の協力が得られない場合
・何らかの気道確保が必要な場合
・頭部・顔面もしくは胃・食道の手術の実施
・頭蓋顔面に外傷あるいは火傷がある場合

は 27％から 15％に、死亡率は 20％から 10％に有意に減 少 す る と 報 告 さ れ て い る 6）。 一 般 病 棟 に お け る
NPPV の施行は過剰な業務負担の増加とはならないこ

Ⅴ．COPD 増悪に対する NPPV 導入の注意点とが示されており、一般病棟においても NPPV の導初期設定としては S/T モードを選択し、一般的には入が比較的容易に施行可能であることが示されてい呼気気道陽圧（expiratory positive airway pressure：る。 さ ら に、 一 般 病 棟 で の NPPV 管 理 に お け るEPAP）4cmH2O、吸気気道陽圧（inspiratory positive

Medical emergency team の介入の有効性も報告され

airway pressure：IPAP）8 〜 10cmH2O 程 度 で 開 始ている 。

する。FIO2、O2 流量は、SpO2＞90％を維持するよう

8）

Ⅳ．COPD 増悪における NPPV 導入の適応に設定する。
マスクの選択は重要であり、患者に一番フィットす

GOLD において示されている COPD 増悪におけるるものを選ぶ。急性呼吸不全時には口呼吸の場合が多NPPV 導入基準を表 1 に示す 1）。努力性呼吸の判定にくフルフェイスマスクが第一選択であるが、適合するは、胸鎖乳突筋を代表とするような呼吸補助筋の使用

マスクの中では最小のものを選択するほうが死腔は少の観察が重要である。またガス交換においては、pHなく、トリガーが改善される可能性がある。鼻マスクや HCO に注意し PaCO2 の蓄積が単に慢性的なものでや顔全体を覆うトータルフェイスマスクなども使用さあるか、急性かを区別する必要がある。一般に pH＜れているが、鼻マスクでは口がカバーできていないた

7.25 の重症のアシドーシス症例は NPPV の成功率がめしっかりと閉口させることが重要であり、チンスト下がると報告されており、導入基準を満たせば早めのラップを使用することがある。トータルフェイスマス導入が望ましい。また、安定期の PaCO2 高値は増悪

クでは患者の不快感が減る可能性もあるが、フィッテ時の NPPV 導入のリスクファクターである点に留意

ィングに習熟が必要であり、死腔が大きいために STすべきである 。一般的な NPPV の除外基準を表 2モード等ではトリガーが悪いことがある。導入初期にに示す。意識障害のある患者は、一般に NPPV の適はフルフェイスマスクを手で保持し、サイズが合い応にならないとされるが、CO2 ナルコーシスによる意

NPPV がうまくできることを確認後ヘッドキャップで識障害では NPPV 導入により意識状態の改善を期待固定する。空気の漏れはある程度機器により補正されできる 10）。したがって、NPPV に習熟した施設ではるので強く締めすぎないようにする。多少のリークよ

まずは NPPV を導入し反応性を評価して、継続するりも長時間快適に継続できることが優先される。近年か、挿管・人工呼吸管理に移行するかを選択してもよの機器では、リーク補正機能がより高性能となっていい。ただし、ハイリスク症例においては、ICU などるため、特に NPPV 専用機では 60 ～ 100L/min 程度の気管挿管が迅速に施行可能な場所で患者管理を行まで対応可能となっているが、リークが増大することい、十分なモニター管理を行うべきである。

で患者の顔面への不快感が増大したり、十分な加湿が−39）

November 30, 2014149

Yokoyama T, et al

得られなくなったりすることがあるため、患者の訴え表3を傾聴することが重要である。

・ NPPV 装着困難
・心肺停止状態・意識障害を伴う呼吸停止 もしくは あえぎ様呼吸・鎮静によっても管理できないせん妄もしくは 意識レベルの低下
・明らかな誤嚥・管理困難な気道分泌物・覚醒低下を伴う徐脈 （HR＜50）
・補液 もしくは 昇圧剤に反応しない循環不全・心室性不整脈
・ NPPV 管理継続困難な重篤な低酸素血症

NPPV を行う人工呼吸器として NPPV 専用機を用いる場合と挿管人工呼吸管理用の ICU 型人工呼吸器におけるマスクモードを用いる場合があるが、通常はNPPV 専用機を用いることが推奨される。ICU 型人工呼吸器のマスクモードを用いた場合では、吸気 / 呼気の 2 本の人工呼吸回路を用いて、呼気弁を介して気流を排出するために、吸気・呼気の一回換気量の測定が可能であり、正確なリーク量の測定が可能である一COPD 増悪における挿管人工呼吸管理の適応

（GOLD 2014 年版より抜粋、一部改変）

方で、マスクリークの補正機能はある程度制限されており、比較的長期に NPPV が使用されることがある
COPD 増悪の場合は、患者の不快感が問題となる可能性がある。
NPPV 導入後は 30 分程度と短時間の間に動脈血ガス 分 析 な ど 状 態 の 評 価 を 行 い、 設 定 を 調 整 す る。
PaCO2 の管理が不十分であった場合、IPAP を上昇さ

参考文献
1） Global Strategy for Diagnosis, Management, andPrevention of COPD Updated February 2013. Evidencebased guidelines for COPD diagnosis, management, andprevention, with citations from the scientific literature.
Available from：http://www.goldcopd.org/
2） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会：
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドラ

せ、換気量を増大させる。また、トリガーが不十分な

イン，第 4 版，一般社団法人 日本呼吸器学会，東京，2013．

場合は EPAP を上昇させ、改善が得られないか見て

3） 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会：NPPV

いく。数時間の施行で状態が改善すれば、適時食事摂（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン．南江堂，東京，取を許可する。
離脱は病状に合わせ臨機応変に行うが、NPPV の離脱時間を徐々に増やす方法が妥当である。

Ⅵ．COPD 増悪における NPPV から挿管管理への移行
近年の NPPV の広がりによって、COPD 増悪において挿管管理を行うことはまれになってきている。
NPPV の成功率が高い分だけ、挿管へ移行する症例は

2006．
4） 谷口博之，近藤康博，長谷川隆一：COPD の急性増悪．救急医学．2004；28：1361-6．
5） Plant PK, Elliott MW：Chronic obstructive pulmonary
disease 9：management of ventilatory failure in COPD.
Thorax. 2003；58：537-42.
6） Plant PK, Owen J, Elliott MW：Early use of non-invasive
ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease on general respiratory wards：amulticentre randomised controlled trial. Lancet. 2000；
355：1931-5.

極めて重症な症例に限られるため、挿管に移行した際

7） Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al：Outcomes ofの人工呼吸管理は非常に困難が予想される。
このため、noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic

最重症 COPD 患者では事前に患者自身のリビングウィルを確認しておくことが重要である。ただし、一部の報告では呼吸不全を発症した COPD 患者の急性期死亡率は COPD 以外の理由で人工呼吸管理を行った患者の死亡率よりは低いことが言われており 7）、救命できる可能性を否定できないことも重要である。一般的な COPD 患者に対する挿管人工呼吸の適応を表 3

obstructive pulmonary disease in the United States, 19982008. Am J Respir Crit Care Med. 2012；185：152-9.
8） Khalid I, Sherbini N, Qushmaq I, et al：Outcomes ofpatients treated with noninvasive ventilation by a
medical emergency team on the wards. Respir Care.
2014；59：186-92.
9） Taga S, Taniguchi H, Watanabe N, et al：Predictor of theneed for initiation of noninvasive ventilation in acuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
among stable outpatients. Intern Med. in press.に示す。

10） Zhu GF, Zhang W, Zong H, et al：Effectiveness and safety
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

of noninvasive positive-pressure ventilation for severe
hypercapnic encephalopathy due to acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease：a prospective
case-control study. Chin Med J（Engl）. 2007；120：2204-9.

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November 30, 2014