追 加 受 付

鹿行広域事務組合一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書提出要領

建 設 工 事１

受 付 期 間２

提出先及び問合せ先測量・建設コンサルタント等

物品製造等

令和６年２月１日（木）から令和６年２月２９日（木）まで

鹿行広域事務組合 事務局〒311-1517

茨城県鉾田市鉾田 1367-3 鉾田合同庁舎本庁舎３階

電話 0291-33-5023

ＦＡＸ0291-33-4948

ホームページＵＲＬ http://rokkou-kouiki.jp/
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提 出 方 法⑴ 持

参持参又は郵送で提出してください。
受付時間
午前 9 時から正午，午後 1 時から午後 5 時まで（土日祝日を除く）⑵ 郵

送

有資格者になった場合，受領票を返送しますので，宛先を明記した返信用封筒（84 円切手貼付）を必ず同封してください。
（令和 6 年 2 月 29 日消印有効）４

有 効 期 間５ 申請書様式

令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで（１年間）
統一様式によるＡ４フラットファイル綴じ・様式については，別紙１～３にて確認してください。
・とめ具に金具を使用していないファイルとし，色の指定はしない。
・表紙，背表紙に商号（会社名）を記入してください。

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提 出 書 類

別紙のとおり・別紙１【建設工事用】
・別紙２【測量・建設コンサルタント等用】
・別紙３【物品製造等用】※ 指定様式については，当組合ホームページ上に掲載しております。

別 紙 １

一般競争（指名競争）入札参加資格申請書提出書類・添付書類一覧

建設工事 用⑴ 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）・・・指定様式（様式第１号）⑵ 建設業許可通知書・・・写し・ ない場合は許可証明書の写しでも可⑶ 経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書・・・写し・ 結果通知書が届いていない場合は茨城県知事許可業者のみ経営事項審査完了票でも可⑷ 工事（業務）経歴書・・・指定様式（様式第２号）又は任意様式
・ 直前２カ年以上，許可業種別に添付。
⑸ 営業所等一覧表・・・指定様式（様式第３号）又は任意様式
・ 所管営業所に赤でアンダーライン。本店取扱い又は営業所が無い場合は不要。
⑹ 技術者一覧表・・・任意様式⑺ 納税証明書・・・写し可① 税務署が発行した消費税及び地方消費税に未納がないことを証するもの② 県税事務所が発行した県税に未納がないことを証するもの（茨城県に納税義務のある方。
）③ 市町村が発行した未納がないことを証するもの（鹿行管内の市町村に納税義務のある方。
）⑻ 障害者雇用状況資格調書・・・写し・ 障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）第 2 条に掲げる障害者を雇用している者に限る。
⑼ ISO9001 認証の取得に係る登録証及び付属書・・・写し・ JISQ9001:2000（ISO9001:2000）又はこれらと一致する規格に基づく認証で，財団法人日本適合性認証協会と相互認証している認定機関に認定されている審査登録機
関が行うものを取得している者に限る。
⑽ 育児休業・介護休業についての規定がある労働協約若しくは就業規則・・・写し・ 育児休業・介護休業についての定めがある場合に限る。常時 10 人以上の労働者を使用する場合，労働基準監督署の受付印があるもの。
⑾ 登記簿謄本・・・写し可 ・ 個人の場合は身分証明書。提出前３ヵ月以内のもの。
⑿ 印鑑証明書・・・写し可 ・ 提出前３ヵ月以内のもの。
⒀ 財務諸表・・・任意様式 ・ 直前１カ年分⒁ 委任状・・・任意様式
・ 代理人を定め，一定期間入札及び契約等の行為を委任する場合のみ。
⒂ 提出書類チェックリスト（建設工事）⒃ 返信用封筒（84 円切手貼付）・・・郵送のみ提出
鹿行広域事務組合 事務局〒311-1517 鉾田市鉾田 1367-3
電話番号 0291-33-5023
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL

FAX 番号 0291-33-4948

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別 紙 ２

一般競争（指名競争）入札参加資格申請書提出書類・添付書類一覧

測量・建設コンサルタント等用⑴ 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等）・・・指定様式（様式第４号）⑵ 業務ごとの登録に係る登録通知書又は登録証明書・・・写し可⑶ 営業所等一覧表・・・指定様式（様式第３号）又は任意様式
・ 所管営業所に赤でアンダーライン。本店取扱い又は営業所が無い場合は不要。
⑷ 測量等実績調書・・・任意様式
・ 直前２カ年以上の実績が記載してあるもの。
⑸ 技術者一覧表・・・任意様式⑹ 納税証明書・・・写し可① 税務署が発行した消費税及び地方消費税に未納がないことを証するもの② 県税事務所が発行した県税に未納がないことを証するもの（茨城県に納税義務のある方。
）③ 市町村が発行した未納がないことを証するもの（鹿行管内の市町村に納税義務のある方。
）⑺ 登記簿謄本又は適格組合証明書・・・写し可・ 登記簿謄本は個人の場合は身分証明書を添付すること。
・ 適格組合証明書は法人に限る。
⑻ ISO9001 認証の取得に係る登録証及び付属書・・・写し・ JISQ9001:2000（ISO9001:2000）又はこれらと一致する規格に基づく認証で，財団法人日本適合性認証協会と相互認証している認定機関に認定されている審査登録機
関が行うものを取得している者に限る。
⑼ 建築家賠償責任保険加入証明書・・・写し・ 加入している場合に限る。
⑽ 印鑑証明書・・・写し可 ・ 提出前３ヵ月以内のもの。
⑾ 使用印鑑届・・・指定様式（様式第６号）
・ 入札書・契約書等に使用する印鑑が，実印（印鑑登録している印鑑）と異なる場合に提出してください。該当者のみ。
⑿⒀⒁⒂

財務諸表・・・任意様式 ・ 直前１カ年分
会社概要・・・任意様式
株主調書・・・任意様式
委任状・・・任意様式
・ 年間を通じて他の者（営業所長等）に入札，見積り及び契約等の権限を委任する

場合に提出してください。
⒃ 提出書類チェックリスト（測量・建設コンサルタント等）⒄ 返信用封筒（84 円切手貼付）・・・郵送のみ提出
鹿行広域事務組合 事務局〒311-1517 鉾田市鉾田 1367-3
電話番号 0291-33-5023
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL

FAX 番号 0291-33-4948

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別 紙 ３

一般競争（指名競争）入札参加資格申請書提出書類・添付書類一覧

物

品 製造 等用⑴ 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）
・・・指定様式（様式第５号）⑵ 営業経歴書・・・任意様式
・ 会社の沿革で起業から現在までの資本金の増減や営業所等の設置，廃止など主な事柄を記載。パンフレット等に記載されている場合はそれに替えても可。
⑶ 営業所等一覧表・・・指定様式（様式第３号）又は任意様式
・

所管営業所に赤でアンダーライン。本店取扱い又は営業所が無い場合は不要。

⑷ 特約店または代理店であるときはこれを証明する書類・・・写し可・ 該当者のみ⑸ 許可・登録証明書等・・・写し可・ 営業に関し許可，認可又は登録・届出等を必要とする業務の場合は，必ず許可証又は登録証等を添付してください。該当者のみ。
⑹ 納税証明書・・・写し可① 税務署が発行した消費税及び地方消費税に未納がないことを証するもの② 県税事務所が発行した県税に未納がないことを証するもの（茨城県に納税義務のある方。
）③ 市町村が発行した未納がないことを証するもの（鹿行管内の市町村に納税義務のある方。
）⑺ 登記簿謄本・・・写し可・

個人の場合は身分証明書。提出前３ヵ月以内のもの。

⑻ 印鑑証明書・・・写し可・ 提出前３ヵ月以内のもの。

⑼ 使用印鑑届・・・指定様式（様式第６号）
・ 入札書・契約書等に使用する印鑑が，実印（印鑑登録している印鑑）と異なる場合に提出してください。該当者のみ。
⑽ 財務諸表・・・任意様式

・ 直前１カ年分⑾ 業務・納入実績調書・・・任意様式・ 直前２カ年分⑿ 委任状・・・任意様式
・ 年間を通じて他の者（営業所長等）に入札，見積り及び契約等の権限を委任する
場合に提出してください。
⒀ 提出書類チェックリスト（物品製造等）⒁ 返信用封筒（84 円切手貼付）・・・郵送のみ提出

鹿行広域事務組合 事務局〒311-1517 鉾田市鉾田 1367-3
電話番号 0291-33-5023
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL

FAX 番号 0291-33-4948

http://rokkou-kouiki.jp/