エボラ出血熱
エボラ出血熱は急性感染症の中でもっとも致命率の高い(50 – 90%)恐ろしい病気です。
エボラ出血熱がはじめて認識されたのは 1976 年コンゴとスーダンであった流行からです。
Year
Death/Disease Country
1972
1/1
Congo (Zaire)
1976
280/318
Congo
117/284
Sudan
1977
1/1
Congo
1979
22/34
Sudan
1994
28/44
Gabon
1995
244/315
Congo
Total Including recent cases
793/1,100
1976 年にみられた流行においてコンゴとスーダンでは死亡率が異なりますが、これは２つのウイルスが生物学的、遺伝学的に異なっていたためです。現在までに少なくとも4 つの型が知られています。しかし自然宿主などまだ判っていない部分が多い病気でもあります。以下ＷＨＯ，ＣＤＣを中心とする報告をもとにアフリカの国で何があったのかを紹介したいと思います。

最初のアウトブレーク
ＣＤＣがエボラ出血熱の流行するヤンブクに到着したのは 1976 年 10 月のことでした。
首都キンサシャから現地への飛行機は状況が状況であり誰も行きたがらず、スタッフが現地入りしたのは 9 月 1 日に最初の患者さんが発生してから遅れてしまった次第です。
現地では大した電気もなく、燃料、防護服などもありませんでした。第一陣は 10 月 27
日に現地より帰っていますが、彼等の「少なくとも 20 の村で多くの患者が発生している」という報告を受け第 2 陣は以下のような目標を立てて現地に向かいました。
(1) キンサシャへの病気の広がりを食い止める(2) ブンバ地区での流行を調査し止める(3) サーベイランスシステムを確立し、患者人数を把握する。
(4) 疾患の臨床ならびに疫学的特徴を把握する。
(5) 回復した患者より大量の血清を治療目的で採取保存する。
(6) 自然宿主およびベクターの発見に努める
以上の目的を遂行するため何百人の人と一億円以上の予算が現地に投じられたのでした。

流行地に関する基礎知識
ザイール共和国（現コンゴ）は人口役 2 千 6 百万人、2 百万 km2 のアフリカで 2 番目に大きな国です。キンサシャは人口 2 百万の都市でザイール川の下流に位置します。エ
ボラ流行地はザイール北東部赤道付近のブンバと呼ばれる地区でした。この地区の人口はおよそ 27 万 5 千人でその半数は 15 歳以下でした。この地区は 500−5000 人程度の村が数多く集まっており、ジャングルの中にありました。ヤシの油、コーヒー、ココア、

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ゴムなどが主用産業であり、狩をする男も多く多種多様の動物と接触するチャンスがあります。そしてこれらのものはザイールの市場まで持って行って洋服やラジオなどと交換します。この地区では赤痢、マラリア、フィラリア、麻疹、アメーバ、肺炎、結核、甲状腺肥大などが主な疾患です。
1935 年ブンバ地区北 100ｋｍの地点にベルギーによってヤンバク教会が建てられ、ここがおよそ 6 万人の健康管理と医療を行なっていました。そこが唯一十分な薬品等を備えていたため、多くの人々が遠隔地からそこの医療を求めてやってきていました。1976
年の時点でその病院は 120 のベッドと、1 人の医療アシスタントと 3 人のベルギー看護婦を含む 17 人が働いていました。産科、新生児科を備え、月 6 千人から１万２千人の外来患者を診察していました。
外来では毎朝新しい５本のシリンジと針を開け、これを使い回ししていました。患者処置の間温水を通す程度で消毒をすることはありませんでした。そしてその日の終わりに時々煮沸する程度でした。手術用具に関してはオートクレーブしたものを用いていました。

最初の患者
最初の患者さんは 44 歳男性で学校の先生をしていました。
そして 1976 年 8 月 26 日、発熱を主訴として例のヤンブクにある病院の外来を受診しマラリアの診断を受けています。この男性は 6 人の仕事仲間と 8 月 10 日から 22 日まで自動車で旅をしています。
8 月 22 日ヤンバクの北 50ｋｍの路上で焼いたアンテロ−プと猿の肉を求めていますが、帰宅後その患者さんと家族はアンテロープのシチューを食べたのみで猿の肉は食べなかったと述べています。その患者さんは 8 月 26 日マラリアと診断されクロロキンの注射を受け、すぐに解熱します。しかし 9 月 1 日再び発熱し、胃腸出血も合併したため 9月 5 日入院、9 月 8 日に亡くなっています。
9 月に入ってから少なくとも 9 人が病気となっており、この 9 人全員がその病院の外来で注射を受けていました。しかしこの時期外来で注射を受けた人の名前と診断等の記録はありませんでした。そのような状態なので、8 月末にこの外来で注射を受けた人を割り出す術もありませんでした。しかし 8 月 28 日 30 歳男性が赤痢と鼻血の診断で入院しており、この患者さんはヤンドンギという村出身ということになっていましたが、その村に追跡調査目的で問い合わせたところ、「そのような人は誰も知らない」ということでした。ひょっとするとこの入院患者さんが最初のエボラ感染症であったかもしれません。
エボラ出血熱を来たした患者全てはそのヤンブクにある病院で注射を受けており、そこが感染源であることは誰の目にも明らかでした。結局 9 月 1 日から 10 月 24 日までの間に 318 人のエボラ出血熱患者をだし 280 人が死亡、即ち死亡率 88％という極めて高い数値を出してしまったのです。患者数は 4 週間後にピークに達し、病院は 10 月 3 日には閉鎖となっていました。何故なら発生源であったころもさることながら、17 人のスタッフのうち 13 人が病気になり 11 人が死亡してしまったからです。その後当然ながら注射により発症したと思われるケースは無くなり、やがて感染症は終息に向かったのでした。
疫学調査を進め、どの患者さんがどこで感染したのかを推定していきました。多くは病院で感染したと考えられましたが、150 人は患者さんと接することによって感染したと考えられました。逆に患者と同居（同じ空間を共有し、同じ食器を使用）していても感染率は 8％を超えませんでした。これらのことは空気感染というよりは患者体液に接触することが最も危険であることを示しています。

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ヤモレンビア村での流行
この村はヤンブクから 5ｋｍに位置し人口も 500 人程度で 24 人が発病していたので、1 人 1 人家を尋ねて聴き込み調査をするには手ごろでした。この村での最初の患者は 27歳男性でやはり 8 月 29 日にヤンブクの病院で注射を受けています。6 日以内にさらにこの村の 4 人が同病院で注射を受け全員が発症しています。またこの病院で働いていた看護婦 2 人が病気になっています。この 2 人は注射は受けていませんが、患者さんと頻繁に接触していました。10 月中旬には更に 15 人の村人が病気になりました。そのうち12 人は自宅、親戚宅、近所にいた患者と接触がありました。生存しえた 2 人は患者さんとの接触のみで注射は受けていませんでした。
1976 年 12 月から 1977 年 1 月までの間、血清は 236 人より得られました。3 人がエボラウイルスに対する抗体価上昇を求めたにもかかわらず臨床症状を認めませんでした。
しかし 3 人とも致死的エボラ患者と接触がありました。2 人の無症候性感染があり、結局村の 7％が罹患し、83％が発病し、発病した患者さんの 76％が死亡していたことになります。さらに他の村の住人もあわせて 984 人の抗体価について検討していますが、抗体価の上昇は 38 人においてしか認められず、病気を発症して回復した 150 人中僅か 20人においてのみ抗体価の上昇を認めています。
エボラウイルスの自然宿主やベクターを同定するべく多くの調査が行なわれましたがウイルスを検出することはできませんでした。

臨床症状
1‐2 週間の潜伏期の後、発熱、頭痛、やせ、嘔吐で発症し、多形性の発疹が 5‐6 日目に躯幹を中心に出現します。発熱は軽快するまで 39 度以上の高熱が続き、頭痛は著しいと下肢に放散する背部痛となります。
48 時間以内に手足に広がり消えていきます。
出血症状と咽頭痛は発病 4‐7 日に合併します。消化管出血が最も多く認められ、下血から歯肉に血がにじむ程度まで様々ですが、重症例では大量の下血と口腔内出血を伴います。咳もありますが気管支肺の問題というよりは咽頭の違和感から来る事が多いようです。妊娠中の罹患は流産、死産につがらり出生したとしても 19 日以内に死亡しています。新生児エボラは成人のそれと比較して発熱、出血症状はあまりみられないのが特徴でした。そもそもこの地区では流産、死産が多く、バックグラウンドとの比較は困難でした。

検査
医療従事者の危険を最小にしたため十分な検査は行なわれていません。よって限られた患者さんのデータですが、白血球数、血小板数は正常範囲で、肝機能障害を伴います。
尿蛋白はしばしば陽性となり、大量出血と並行して DIC を合併します。アフリカミド
リ猿の腎臓細胞(Vero)を用いてエボラウイルスを培養します。

抗血清が 1 人の患者を救った
1976 年 11 月 2 日から 1977 年 1 月 25 日の間に血清抗体価の上昇を認めた病気回復者
26 人より 201 単位の血清が-15 度で保存されました。血清抗体価は病気回復以降徐々に低下する傾向にありました。全ての血清で培養によりウイルスが陰性であることを確認しています。抗体価が 256 倍にまで上昇していた患者血清 4 単位をエボラ出血熱の患者とエボラ以外の不明熱の患者に投与したところ、両者は生存しました。血清抗体価は血清投与後 32 倍まで上昇し、エボラ患者さんにおいて一過性の減少の後再上昇を認めていますが、もう 1 人の患者さんでは時間の経過とともに低下していきました。

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結局第 1 回目の調査においては、エボラウイルスの脅威を知ったに留まりました。多くのスタッフの死亡による病院閉鎖が流行終息につながりました。しかし、自然宿主等エボラウイルスのライフサイクルを突き止めることはできませんでした。
1977 年コンゴのヤンバクから 500km 離れたスドウバンギの病院で 12 歳の少女がエボラ出血熱に罹患し死亡しています。この時は十分な隔離を行なった為流行することなく犠牲者は 1 人で済んでいます。また過去にさかのぼって調査すると 1972 年にも流行こそありませんでしたが同様なケースがあり、エボラ出血熱はこの地域に昔から時々みられていたものと考えられました。十分な検査をできないために他の疾患と区別がつかず、たまたま最近大きな流行をみたために新しい病気として認識されるに至ったと認識するべきでしょう。コンゴの健康局は WHO、CDC と協力してその後もサーベイランスを継続しました。1980 年から 1985 年の 5 年間に 46 の村で 98 人の疑い例があり、症状からエボラ出血熱に合致するものは 30 例ありました。そのうち血清抗体価の上昇を認めたものは 18 例でした。1 例 1 例報告がある毎に拡大を防ぐ努力をしてきたので、大きな流行にはつながりませんでした。Attack rate は 15％であり、死亡率は 43％でした。
大きな患者発生をみた 1976 年と 1995 年はいずれも病院内でエボラ出血熱の診断が遅れた為院内感染を引き起こし、これが被害を拡大したといえます。またガボンでみられた流行もエボラを黄熱病と誤診していたことが小流行とつながったと考えられます。逆に患者体液に触れる機会が少なければ感染率は必ずしも高くなく、風土病として昔からこの地域に根ざしてきた疾患なのかもしれません。
1979 年の小流行1979 年スーダン南部で 34 人の患者発生(死亡率 65％)がありました。患者さんは全てはある織物工場の職員でした。
1995 年の流行
コンゴの首都より 475km の地点にキクウイットという人口 20 万人の都市があります。
主な産業は農業、狩、釣でした。350 床をもつ一般病院と 150 床をもつ母子保健院がこの地域の大きな医療施設でした。最初の患者さんは 42 歳の男性で木炭扶であり農業も営んでいました。1995 年 1 月 6 日に発熱と出血症状を伴い一般病院に入院となっていますが 1 月 13 日に死亡しています。その患者さんの仕事場は村から 15km 離れたとことにありましたが、特別な動物と遭遇したりエボラ出血熱の患者さんと接触した可能性はないようでした。彼は少なくとも自分の家族 3 人に、さらにこの家族は親戚 10 人に病気を伝播しています。そして最初の患者さんから 9 週間以内に全員が死亡しています。
2 番目の患者さん以降は村の母子保健院に入院していますが、3 月中旬この病院で 9 人の職員が同じ病気に罹患しています。しかしこの時点ではチフスないし赤痢の診断でエボラ出血熱は疑われていません。そして 4 月初旬母子保健院の検査技師がチフスの腸管潜行の疑いで一般病院に入院し腹腔鏡検査を受けています。この患者さんは数日後に死亡していますが、腹腔鏡に関与した医師、看護婦などの病院スタッフも 4 月末に次々と同じ症状を呈しながら死亡していきました。5 月になってキクウイットの人々は特別委員会を結成し 5 月 4 日に患者検体を国の熱帯医学研究所に送り、ここは更に CDC に検査を依頼し送られた 14 の検体すべてはエボラによるものであることを 5 月 9 日に確認しています。同時に WHO、CDC のスタッフは報告を受けてから 24 時間で現地に到着し地元ヘルスワーカーと共同して疫学調査を開始しています。そして病院スタッフにも防護服等を配布しどのように感染を防ぐかの教育を 5 月 12 日に開始したところ院内感染が減少しやがて流行も下火となり 7 月 12 日の患者を最後に終息しています。最終的4

に 310 人の患者中 250 人が死亡（88％）するという極めて著しい結果となりました。しかも 25％は病院スタッフでした。村でもエボラ出血熱の脅威は知れ渡り、村人も患者との接触を避けるようにしていましたが、死後、死体を洗う風習があり、病院外の人々の感染経路として強く疑われました。

エボラ出血熱の予防
1995 年の疫学調査の際も数万の虫と数千の動物から検体を採取し調べましたがエボラウイルスはみつかりませんでした。つまり未だにエボラウイルスのオリジンはわかっていないのです。しかし大きな流行は病院の診断の遅れと、注射の使い回し、手袋、マスク、ガウン等の感染ブロックが成されていないなどが原因と考えられます。明らかな空気感染例は少なく、患者の体液に触れないように注意さえすれば感染を防ぐことができるのです。つまり早期診断と早期拡大予防策をこうじることが犠牲者を最小限に留める重要な方法といえます。

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