The 27th Congress Japanese Society for Emergency Medicine

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
開催趣意書
及び ご協賛のお願い

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長：冨岡 譲二（社会医療法人緑泉会 米盛病院 副院長）

開催のご挨拶

ご挨拶
拝啓時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。

この度、2024 年 7 月 18 日〜20 日に開催される「第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会」の大会長を務めさせていただくことになり、学会のテーマを「広げる知見、共有する意識。」といたしました。
私の所属する組織は、地方の一民間病院のため、過去の学術集会のような規模の大きな学術集会を主催する力はありませんが、地方ならでは・民間ならではの発想で、今までにない学術集会にしたいと思っております。また、Web でのオンライン発表と現地のハイブリッド形式で開催予定です。
プログラム内容は現在検討中ですが、本学会が救急医療に関わる他業種が参加している学会であることを踏まえ、救急医療に関わるあらゆる職種の組織や学術団体が知見を共有し、意見を交換できるような企画を考えています。
また、鹿児島県は多くの離島やへき地を抱えていることから、離島やへき地の救急医療の現状と将来への課題を考えるセッションも企画したいと思います。
つきましては本学術集会の趣旨にぜひともご賛同いただき、ご協力を賜りたく存じております。何卒よろしくお取り計らいくださいますようお願い申し上げます。
敬具

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡（社会医療法人緑泉会

-1-

譲二

米盛病院）

開催概要

１

学会名
第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会（ホームページ https://jsem-congress.jp）

２

開催期間
2024 年 7 月 18 日（木）〜 ２０日（土）※Web 開催は 7 月初旬〜8 月下旬

３

開催場所
かごしま県民交流センター、他

４

開催テーマ
広げる知見。共有する意識。

５

大 会 長
第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二（社会医療法人緑泉会 米盛病院 副院長）

６

会議計画の概要
1) シンポジウム
2) 招待講演、特別講演
3) 共催セミナー
4) 市民公開講座
5) 理事会、各種委員会
6) 一般演題発表（一部）7) 企業展示

７

現地参加者（予定）
1,000 名 / 日【大会事務局】
社会医療法人緑泉会 米盛病院内〒890-0062 鹿児島市与次郎一丁目７番１号
TEL：099-230-0100 FAX：099-230-0101
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp【運営事務局】
MＢC 開発株式会社 広告事業本部内〒892-0853 鹿児島市城山町 1 番６号 MBC 城山ビル１階
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp
注）本学会は、貴社が本学会へ支払う費用等について、各社の「企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドラインに関する指針」に基づいて情報公開することに同意致します。
なお、別途同意書への押印・サインは控えさせていただきますので、予めご了承ください。

-2-

収支計画

【収入の部】

科目

数量

単位

単価

金額

参加費収入
会員（非医師）※早期

300 名

11,0003,300,000

会員（非医師）

250 名

13,0003,250,000

会員（医師）※早期

270 名

13,0003,510,000

会員（医師）

370 名

15,0005,550,000

非会員 ※早期

150 名

15,0002,250,000

非会員

250 名

17,0004,250,000

学部学生、初期研修医 ※早期

50 名

3,000

150,000

学部学生、初期研修医

50 名

3,000

150,000

消防機関 ※早期

180 名

10,0001,800,000

消防機関

100 名
1970 名12,000小計①1,200,000
25,410,000

広告関係費プログラム 表４（カラー）１頁

1 社

130,000

130,000

プログラム 表２（カラー）１頁

1 社

100,000

100,000

プログラム 表３（カラー）１頁

1 社

100,000

100,000

プログラム 後付（モノクロ）１頁

6 社

50,000300,000

プログラム 後付（モノクロ）1/2頁

6 社

30,000180,000

ホームページバナー広告

4 社

50,000200,000

小計②

1,010,000

2,000,000

2,000,000

150,000

150,000

補助金
学会本体拠出金

1 式

MICE開催補助金

1 式

小計③

2,150,000

協賛金
共催セミナー（冠シンポジウム）

4 社

300,000

1,2000,000

共催セミナー（ランチョンセミナー 100席）

1 社

250,000

250,000

共催セミナー（ランチョンセミナー 90席）

1 社

230,000

230,000

共催セミナー（ランチョンセミナー 50〜54席）

6 社

150,000

900,000

共催セミナー（ランチョンセミナー 45席）

2 社

130,000

260,000

企業展示

20 社

165,000

3,300,000

寄附金

1 式

581,600

581,600

小計④

6,721,600

その他
抄録集販売

300 冊

1,000
小計⑤
合計（A）

-3-

300,000
300,000
35,591,600

収支計画【支出の部】
業務内訳

数量

単位

単価

金額（税込）

事前準備関係
事前参加登録受付関係業務

1 式¥3,100,000¥3,410,000

演題受付関係業務

1 式¥1,390,000¥1,529,000

印刷製本費

1 式

¥1,296,000¥1,425,600

通信費

1 式

¥298,000¥327,800

備品・消耗品費

1 式¥100,000¥110,000

ホームページ制作および更新・管理費

1 式¥2,170,000¥2,387,000

小計①¥9,189,400

当日運営関係
会場、付帯設備費（映像・音響・照明等）

1 式¥10,804,500¥11,884,950

看板制作費

1 式

¥924,000¥1,016,400

備品関係費

1 式

¥41,000¥45,100

招待者等関係費

1 式¥2,365,000¥2,601,500

当日運営委託費

1 式¥4,009,500¥4,410,450

会場設営費

1 式

¥1,338,000¥1,471,800

企画・管理費等

1 式¥4,520,000¥4,972,000

小計②¥26,402,200

合計（B)¥35,591,600-4-

共催セミナー 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜共催セミナー 募集要項＞

共催セミナーの募集は終了いたしました。ご協賛ありがとうございました。
第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会では、冠シンポジウム / 講演会（セッションタイトル
への企業名表記）及びランチョンセミナーを共催セミナーとして募集 いたします 。
開催日

共催セミナー

会場

収容人数

共催金

募集数

1502 席¥300,000-

1件

冠シンポジウム/ 講演会 かごしま県民交流センター県民ホール

590 席¥300,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 大研第２

100 席

¥250,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 1

54 席¥150,000-1件

7月19 日（金） ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 3

54 席¥150,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 小研第 3

45 席¥130,000-

1件

宝山ホール 会議室 450 席¥150,000-

1件

宝山ホール 会議室 550 席¥150,000-

1件

冠シンポジウム/ 講演会 かごしま県民交流センター県民ホール

590 席¥300,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 大研第２

100 席

¥250,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 1

54 席¥150,000-

1件

7月 20 日（土） ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 3

54 席¥150,000-

1件

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 小研第 3

45 席¥130,000-

1件

686 席

¥300,000-1件

7月18 日（木） 冠シンポジウム/ 講演会 宝山ホールメインホール

ランチョンセミナー
ランチョンセミナー

冠シンポジウム/ 講演会 鹿児島市中央公民館 ホール【共催セミナー運営要項】（１）開催形式
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会と貴社との共催※チラシ等への記載方法
共催：第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会○○○○株式会社（複数社の場合は、○○○○株式会社/□□□□株式会社）（２）プログラム編成
演者、座長、
テーマ等につきましては、事前にご相談ください。最終決定に関しては大会長に一任いただきます。
（３）演者および座長への依頼
演者、座長の方には、貴社よりご依頼の上、正式な承諾書を入手いただき、大会事務局までお知らせください。
また、大会１ヶ月前までに、演者の方より履歴書を入手し、事務局までお知らせください。
また、演者の方の抄録を学会抄録集に掲載致します。恐れ入りますが、抄録データを2024年3月31
日
（日）
（予定）
までに運営事務局までご送付いただきますようお願い致します。

-5-

共催セミナー 募集要項

（４）共催関係費用負担について＜共催費用に含まれるもの＞
・ 講演会場費/付帯設備費（机、椅子、ステージ等）
・ 音響関係費/照明関係費、会場機材費（本大会で使用している設置済み機材）
・ PC 発表用機材（スクリーン、
プロジェクター、講演台上Windows PC１台、レーザーポインター）＜共催金に含まれない経費＞
上記以外の経費は貴社にてご負担ください。
・ 講演者および座長の旅費、謝金
・ 参加者の昼食費（ランチョンセミナー）
・ 講演の録音、ビデオ収録、
同時通訳機材費用など
・ 広告用チラシの印刷費 など

（５）
申込方法
「共催セミナー申込書（P13）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営事務局宛
お送りください。
【運営事務局】
MＢC 開発株式会社 広告事業本部内〒892-0853 鹿児島市城山町 1 番６号 MBC 城山ビル１階
FAX：099-223-1443
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp（６）
申込締切
2024年3月13日（水）(７)共催金振込先<振込先> 銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金
口座番号：3228333
口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）-6-プログラム 広告掲載 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜プログラム 広告掲載 募集要項＞

プログラム広告の募集は終了いたしました。ご協賛ありがとうございました。
（１）広告掲載媒体：第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会 プログラム（当日無料配布）（２）配布対象：学会員および来場者（３）配布部数（版型）：約3,000 部（A5 版）（予定）（４）募集数：15口（５）広告掲載料金
種

類

募集口数

掲載料

表４（カラー）１頁

募集１口¥130,000-

表２（カラー）１頁

募集 1 口¥100,000-

表 3（カラー）１頁

募集 1 口¥100,000-

後付（モノクロ）１頁

募集６口¥50,000-

後付（モノクロ）1/2 頁

募集 6 口¥30,000-

注1）
お申込多数の場合、先着順とさせていただきますのでご了承ください。
注2）掲載場所に関しては主催者に一任いただきます。
（６）広告申込方法「プログラム広告掲載申込書（P14）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営
事務局宛にお送りください。
（７）版下送付締切および送付先（ア）版下送付締切：2024年6月10日（月）（予定）（イ）版下送付先：下記住所に送付、またはメールにてお送りください。
注）版下は完全版下（可能な限り電子データまたは紙焼き）
でご送付ください。
【運営事務局】
MＢC 開発株式会社 広告事業本部内〒892-0853 鹿児島市城山町 1 番６号 MBC 城山ビル１階
FAX：099-223-1443
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp（８）広告申込締切：2024 年 5 月31日
（金）
（予定） 2024年6月24日（月）（予定）(９)広告掲載料金振込先<振込先> 銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金
口座番号：3228333
口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）-7-ホームページバナー 広告掲載 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜ホームページバナー 広告掲載 募集要項＞（１）掲載場所：第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会 ホームページ トップページ内
https://jsem-congress.jp（２）掲載期間：掲載申込以降（〜2024年11月末日）（３）広告原稿サイズ：横310

縦160 pixels（４）掲載料：50,000 円（５）募集数：4口（６）
申込方法：「ホームページバナー広告申込書（P15）」
をメールにて運営事務局宛にお送りください。
お申込み後に、掲載用のバナーデータ、
およびリンク先のURL をメールにてご送付ください。
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp（７）
データ送付方法:
形式/GIF（アニメ可）、JPEG
容量/20kb程度
注1）掲載箇所につきましては、
お申込み順となりますのでご了承ください。
【運営事務局】
MＢC 開発株式会社 広告事業本部内〒892-0853 鹿児島市城山町 1 番６号 MBC 城山ビル１階
FAX：099-223-1443
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp（８）広告申込・データ締切：2024年 5月31日（金）（予定） 2024年7月8日（月）（予定）

2024年8月20日(火)2024年８月３０日（金）(９)広告料金振込先<振込先> 銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金
口座番号：3228333
口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）-8-

企業展示 出展 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜企業展示 出展 募集要項＞

企業展示の募集は終了いたしました。ご協賛ありがとうございました。
第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会では、企業展示を募集いたします。
（1）開催日程（予定）
搬入・設営 :2024 年 7 月 17 日（水）本
番 :2024 年７月 18 日（木）〜7 月 20 日（土）（2）出展場所
かごしま県民交流センター２階（中ホールまたは展示ロビー）（3）出展料及び募集小間数
種

類

単位

小間サイズ

出展料

募集小間数

企業展示

1 小間

2.7m 1.8m（テーブル１台）¥165,000-

20 小間（4）出展対象
医療機器、医療用具、医薬品、検査機器、試薬、他【企業展示 】１小間＝間口 2.7m 奥行 1.8m
大会事務局で設置するもの①展示台（W1.8m D0.6m）1台､白布付き②社名板 ※社名板の企業名の記載は出展料に含まれる。
③背面パネル（W2.7m H2.1m）※上記以外の小間内装
飾は、出展者が行って下さい。

社名版

2.7m

1.8m

（５）
申込方法
「企業展示出展申込書（P16）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営事務局
宛お送りください。
（６）
申込締切
2024年3月29日（金）※但し、募集小間数に達し次第、申込を締め切ります。
(７)広告料金振込先<振込先> 銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金
口座番号：3228333
口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）■展示小間割りの決定 : 事務局にて決定いたします。
■出展物 : 出展対象に記載された範囲のもの、及び当方の認めたものとします。
■出展物の販売の禁止 : 会期中、現金と引き換えに出展物を引き渡すことは禁止します。
■会場の管理 : 会場及び出展物の保全については最善の保護と管理にあたりますが、天災、その他の不可抗力による 事故、盗難、紛失、及び小間内における人的災害の発生については責任を負いません。
■会場・会期・開場時間の変更 : やむを得ない事情により、会場・会期及び開場時間を変更する場合があります。この変更を理由として出展申込を取り消すことは出来ません。また
これによって生じた損害は補償いたしませんので、予めご了承ください。

-9-

企業展示 出展 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜車両展示 募集要項＞

車両展示募集は終了いたしました。ご協賛ありがとうございました。

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会では、車両展示を募集いたします。
（1）開催日程（予定）
搬入・設営 :2024 年 7 月 18 日（水）本
番 :2024 年７月 18 日（木）〜7 月 20 日（土）（2）出展場所
かごしま県民交流センター県政記念公園（3）出展料及び募集小間数
種

類

単位

スペース

出展料

募集小間数

車両展示

1台

お申込み後要相談¥50,000-

３台

車両展示場所（4）出展対象
救急車等医療関係車両（５）
申込方法「企業展示出展申込書（P17）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営事務局
宛お送りください。
（６）
申込締切
2024年4月30日（火）(７)広告料金振込先<振込先>

銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金

口座番号：3228333

口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）■車両配置 : 事務局にて決定いたします。
■出展物 : 出展対象に記載された範囲のもの、及び当方の認めたものとします。
■会場の管理 : 会場及び出展物の保全については最善の保護と管理にあたりますが、天災、その他の不可抗力による 事故、盗難、紛失、及び小間内における人的災害の発生については責任を負いません。
■会場・会期・開場時間の変更 : やむを得ない事情により、会場・会期及び開場時間を変更する場合があります。この変更を理由として出展申込を取り消すことは出来ません。また
これによって生じた損害は補償いたしませんので、予めご了承ください。

-10-

寄附金 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜寄附金・物品提供 募集要項＞（１）名称

第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会 寄附金（２）寄附金の目標額
881,600円（３）寄附金募集期間
2024年1月4日（木）〜2024年5月31日（金） 2024年7月17日（水）2024年８月３０日（金）2024年8月20日(火)（４）寄附金の使徒
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会の準備及び運営費用（５）税法上の扱い
免税措置はありません（６）協賛としての掲示
ホームページ及びプログラム（当日無料配布）に企業名あるいは氏名を掲示させていただきます。
（７）寄附金申込方法「寄附金・物品提供申込書（P18）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営事務局宛お送りください。
(８)寄附金振込先<振込先>

銀行名：鹿児島銀行 口座開設店:本店（店番号 000）
預金種目：普通預金
口座番号：3228333
口座名義：第27回日本臨床救急医学会（ダイニジユウナナカイニホンリンシヨウキユウキユウイガクカイ）-11-

寄附金 募集要項

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会＜物品提供（ネックストラップ）募集要項＞
物品提供（ネックストラップ）の募集は終了いたしました。ご協賛ありがとうございました。
（１）名称

物品（ネックストラップ）のご提供（２）提供数1,500本（３）提供社数
２社限定（４）募集期間2024年1月4日（木）〜2024年5月31日（金）（５）提供物品の使徒
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会 参加証用（６）協賛としての掲示
ホームページ及びプログラム（当日無料配布）に企業名あるいは氏名を掲示させていただきます。
（７）
申込方法「寄附金・物品提供申込書（P18）」に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて運営事務局宛お送りください。

-12-

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

共催セミナー 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

FAX：099-223-1443

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

申込日：令和年

月日

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り共催
セミナーを申し込みます。
１ ご希望の期日をご記入ください（□にレを記入願います）

共催セミナー
開催日

共催セミナー

会場

収容人数

共催金

1502 席¥300,000-

冠シンポジウム/ 講演会 かごしま県民交流センター県民ホール

590 席¥300,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 大研第２

100 席

¥250,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 1

54 席¥150,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 3

54 席¥150,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 小研第 3

45 席¥130,000-

ランチョンセミナー

宝山ホール 会議室 450 席¥150,000-

ランチョンセミナー

宝山ホール 会議室 550 席¥150,000-

冠シンポジウム/ 講演会 かごしま県民交流センター県民ホール

590 席¥300,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 大研第２

100 席

¥250,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 1

54 席¥150,000-

7月 20 日（土） ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 中研第 3

54 席¥150,000-

ランチョンセミナー

かごしま県民交流センター 小研第 3

45 席¥130,000-

686 席¥300,000-

7月18 日（木） 冠シンポジウム/ 講演会 宝山ホールメインホール

7月19 日（金）冠シンポジウム/ 講演会 鹿児島市中央公民館 ホール

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail

-13-

チェック

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

プログラム 広告掲載 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp

FAX：099-223-1443

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

申込日：令和第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

年月

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り
プログラム広告を申し込みます。
１ 掲載場所の希望をご記入ください（□にレを記入願います）

プログラム（当日無料配布）

□
□
□
□
□

種

類

募集口数

掲載料

表４（カラー）１頁

募集１口¥130,000-

表２（カラー）１頁

募集 1 口¥100,000-

表 3（カラー）１頁

募集 1 口¥100,000-

後付（モノクロ）１頁

募集 6 口¥50,000-

後付（モノクロ）1/2 頁

募集 6 口¥30,000-

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail-14-日

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

ホームページバナー広告 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

FAX：099-223-1443

申込日：令和年月

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り
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募集４口

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail-15-¥50,000-日

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

企業展示 出展 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

FAX：099-223-1443

申込日：令和年

月日

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り企業展示
出展を申し込みます。
１ 企業展示の内容をご記入ください。
申込小間数

小間

出展物の内容電気の使用□使用する（kw） □使用しない

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail-16-□未定

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

車両展示 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp
第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

FAX：099-223-1443

申込日：令和年

月日

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り車両展示を申し込みます。
１ 車両展示の内容をご記入ください。
展示車両数

台

展示車両の内容

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail-17-

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会

寄附金・物品提供 申込書
E-mail：kagoshima@jsem-congress.jp

FAX：099-223-1443

第27回 日本臨床救急医学会総会・学術集会運営事務局 行き

第 27 回 日本臨床救急医学会総会・学術集会
大会長 冨岡 譲二 殿

申込日：令和年月

第 27 回日本臨床救急医学会総会・学術集会の開催趣旨に賛同し、下記の通り寄附金・物品提供を申し込みます。
【寄附金額】

金円也【お振込予定日】

振込予定日：令和年月日【提供物品】【企業名・氏名の掲示の可否】
ホームページ及びプログラム（当日無料配布）に企業名あるいは氏名を掲示させていただきます。掲示の可否をお知らせください。
ホームページ上の掲示： □ 可プログラム集上の掲示： □ 可

御社名
御住所

〒

御担当部署
御担当者名
TEL

FAX

E-mail

-18-

□ 不可
□ 不可

日