特別養護老人ホーム 小鹿苑 重要事項説明書
令和６年４月１日
１ 当苑の概要（１）名称
恩賜・名称：社会福祉法人財団済生会支部静岡県済生会 特別養護老人ホーム 小鹿苑
・所在地：静岡市駿河区小鹿一丁目１番２４号
・介護保険指定事業所番号：２２７４１０００９４（２）サービス提供地域
・サービス提供地域：静岡市（その他の地域の方でご希望の方はご相談下さい。
）（３）職員体制（介護老人福祉施設＋（介護予防）短期入所生活介護）・施設長：１名、管理者（短期入所生活介護）：１名、看護師：４名以上、生活相談員：２名（社会福祉士・介護福祉士）、介護支援専門員：１名（管理栄養士兼務）、機能訓練指導員：１名以上、医師：１名（嘱託）、介護員：３４名以上、事務員：１名以上、管理栄養士：１名（※調理業務は外部委託）（４）設備
・定員１００名（介護老人福祉施設：８０名＋短期入所生活介護：２０名）
・居室（４人部屋２１室・その他９室）、浴室（特殊浴室・一般浴室）、機能訓練室、医務室、静養室、食堂、談話室）
２ 運営の方針・隣接する静岡済生会総合病院と連携し、地域の要介護高齢者の生活支援のための相談に応じ、介護福祉施設サービスを提供します。
３ サービス内容（１）食事：状態に応じた調理方法とします。
（２）入浴：原則として、１週間に２回、状態に応じた方法で入浴していただきます。
ただし、健康状態等により 部分浴または清拭となる場合があります。
（３）介護：ご希望や状態に応じ、適切な介護サービスを提供します。
（着脱介助・排泄介助・オムツ交換・体位変換・シーツ交換・その他）（４）健康管理：健康状態に注意し、必要に応じて適切な措置をとります。
（５）レクリエーション等：季節感ある行事等を行い、日々の生活が潤うよう努めます。
（６）機能訓練：心身の状況等に応じて、日常生活に必要な機能を改善し、またはその機能の減退を防止するよう努めます。
４ 非常災害対策
・別に定められている当苑防災規程により、地震等の災害による被害防止及び軽減に努めます。
５ 虐待の防止・当苑は、ご利用者様の人権の擁護及び虐待の防止のため、虐待の発生及び再発を防止するための委員会の設置、指針の整備及び研修の実施等、必要な措置を講じます。
・当苑は、サービス提供中に、虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
- 1 -６ 身体拘束等の適正化のための対策
・当苑は、緊急やむを得ない場合を除いて、身体拘束を行わないこととし、身体的拘束等の適正化を図るため、委員会の設置、指針の整備及び研修の実施等、必要な措置を講じます。
７ 感染症や災害への対応力強化
・当苑は、感染症又は災害が発生した場合において、必要なサービスを継続して提供できる体制を構築するため、業務継続計画の策定並びに研修及び訓練の実施等、必要な措置を講じます。
８ 料金
ご利用者様が負担する利用料金は料金表の通りです。要介護度の変更、また介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額、月日に合わせてご利用者様のご利用料金を変更します。
・加算項目については、加算条件を満たす項目のみ加算させていただきます。
・ご利用者様が要介護認定を受けていない場合には、総費用を一旦お支払いいただきます。ご利用者様が要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が保険者より払い戻されます。
このように償還払いとなる場合は、「サービス提供証明書」を交付します。
※ご利用の負担割合は、『介護保険負担割合証』に記載されている割合となります。
（２）利用者負担軽減制度について
施設サービスを利用する場合の食費・居住費（滞在費）は原則として全額自己負担ですが、一定の基準を満たし「負担限度額」の認定を受けた人は、費用の軽減サービスが受けられます。
また、社会福祉法人による利用者負担軽減制度が適用となる場合もあります。
いずれの場合も、区役所の高齢介護課で申請手続きのうえ、ご利用の前に「負担限度額認定証」「社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証」を施設へご提示ください。
料金表（１）基本料金（介護保険適用時のご利用料・多床室・６級地・単価１０．２７円）
区分

要介護１（多床室）
要介護２（多床室）
要介護３（多床室）
要介護４（多床室）
要介護５（多床室）
外泊時費用
初期加算
再入所時栄養連携加算
協力医療機関連携加算（令和 7年 3 月 31 日まで）
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算Ⅰ

単位数
総費用（１日または 1 月） （１日または 1 月）

ご利用料金
（１割負担の場合・１日または 1 月）

５８９単位
６５９単位
７３２単位
８０２単位
８７１単位
２４６単位
３０単位
２００単位

６，０４９円６，７６８円
７，５１８円８，２３７円
８，９４５円２，５２６円
３０８円
２,０５４円

６０５円
６７７円
７５２円
８２４円
８９５円
２５３円
３１円
２０６円（１回につき）

１００単位

１，０２７円

１０３円

１１単位
２８単位
４００単位

１１３円
２８７円
４，１０８円

１１円
２９円
４１１円（１月につき）- 2 -経口維持加算Ⅱ
１００単位
１，０２７円
１０３円（１月につき）口腔衛生管理加算Ⅰ
９０単位
９２４円
９３円（１月につき）口腔衛生管理加算Ⅱ
１１０単位
１,１２９円
１１３円（１月につき）
療養食加算
６単位
６１円
6 円（１回につき）特別通院送迎加算
５９４単位
６，１００円
（1 月につき）
配置医師緊急時対応加算（配置３２５単位
３，３３８円
３３４円
医師の勤務時間外の場合）
看取り介護加算Ⅰ
７２単位
７３９円
７４円
（31～45 日前）
看取り介護加算Ⅰ
１４４単位
１，４７８円
１４８円（4～30 日前）
看取り介護加算Ⅰ
６８０単位
６，９８３円
６９９円（前日・前々日）
看取り介護加算Ⅰ（死亡日） １，２８０単位 １３，１４５円
１，３１５円認知症チームケア推進加算Ⅰ
１５０単位
１，５４１円
１５４円（１月につき）認知症チームケア推進加算Ⅱ
１２０単位
１，２３２円
１２４円（１月につき）自立支援促進加算
３００単位
３,０８１円
３０９円（１月につき）科学的介護推進体制加算Ⅰ
４０単位
４１０円
４１円（１月につき）科学的介護推進体制加算Ⅱ
５０単位
５１３円
５２円（１月につき）安全対策体制加算
２０単位
２０５円
２１円（入所時に 1 回）
高齢者施設等感染対策向上加
１０単位
１０２円
１１円
算Ⅰ
新興感染症等施設療養費
２４０単位
２，４６４円
２４７円
生産性向上推進体制加算Ⅰ
１００単位
１，０２７円
１０３円
生産性向上推進体制加算Ⅱ
１０単位
１０２円
１１円
サービス提供体制加算Ⅰ
２２単位
２２６円
２３円
介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数の１０００分の１４０
令和 6 年 6 月から
介護職員処遇改善加算Ⅰ

所定単位数の１０００分の８３

令和 6 年 5 月まで
介護職員特定処遇改善加算Ⅰ

所定単位数の１０００分の２７

令和 6 年 5 月まで
介護職員等ベースアップ等支援加算

令和 6 年 5 月まで
日常生活継続支援加算（Ⅰ）
看護体制加算Ⅰロ
看護体制加算Ⅱロ
夜勤職員配置加算Ⅰロ
夜勤職員配置加算Ⅲロ
生活機能向上連携加算Ⅰ
生活機能向上連携加算Ⅱ
個別機能訓練加算Ⅰ
個別機能訓練加算Ⅱ

所定単位数の１０００分の１６
３６単位
４単位
８単位
１３単位
１６単位
１００単位
２００単位
１２単位
２０単位
- 3 -

３７０円
３７円
４１円
４円
８２円
８円
１３４円
１３円
１６４円
１６円
１,０２７円 １０３円（3 月につき１回）
２,０５４円
２０６円（１月につき）
１２３円
１２円
２０５円
２１円（１月につき）個別機能訓練加算Ⅲ
ADL 維持等加算Ⅰ
ADL 維持等加算Ⅱ
若年性認知入所者症受入加算
精神科医師定期的療養指導

２０単位
３０単位
６０単位
１２０単位
５単位

２０５円
３０８円
６１６円
１，２３２円
５１円

２１円（１月につき）３１円（１月につき）６２円（１月につき）１２３円
５円

・特別な日用品にかかる諸費用
No項目

1

日常生活費

利用料

内容

200 円
（1 日） 個別に使用する日用品セット
シャンプー・リンス・ボディーソープ、歯ブラシ、歯磨き粉、フェイスタオル、バスタオル、ティッシュペーパー、おしぼり、義歯洗浄剤、剃刀、ローション、シェービングクリーム、化粧水、乳液、爪切り、ヘアブラシ等の提供※個人用で必要となるシャンプー、石鹸等の日用品や保健衛生品等の提供についての費用をいただきます。通常のおむつ代は介護保険給付対象ですので、ご負担はありません。
※当苑での提供を希望されない場合は、ご家族にご持参していただきます。
2 居室の電気料 20 円（1 日） 居室において使用する個人専用テレビ等の持ち込み電化製品にかかる電気料。
10 円（1 日） （テレビ、冷蔵庫、電気あんか等）
携帯電話・電気カミソリ等充電使用料※その他の電化製品についてもご利用料を頂く場合があります。
3 喫茶代
実費
月 1 回 喫茶
※希望する場合のみメニューにより4 特別な食事
実費
月 1 回 お好み夕食（寿司、うなぎ等）※ご利用者様のご希望に基づいて特別な食事を提供します。当苑では、月１回お好み夕食を実施し、栄養士がご要望に応じています。
その他、ご希望により栄養状態に応じた栄養補助食品を提供します。料金については実費となります。
5 教養娯楽費
実費
クラブ活動、個別のレクリエーション等の費用
レクリエーシ
※ご利用者様のご希望により、レクリエーション・クラブ活動に参ョン等加できます。ただし、ご利用者個人のご希望による場合は、材料費等実費をいただきます。
6 理美容
実費
月 1～2 回、理容師による調髪、顔そり※月に１回、理美容師による理美容サービス(調髪、顔剃)を実費に理髪代てご利用いただけます。
7 予防接種実費
インフルエンザ、肺炎球菌ワクチン等の予防接種
・施設での接種を希望する場合のみ・ご利用者様のご希望によりインフルエンザ・肺炎球菌ワクチン等の予防接種を行い、その実費をいただきます。
8 移動売店
実費
お菓子、飲料など嗜好品の販売 月１回
9 湯たんぽ20 円（1 日） 希望する場合のみ
10 その他
実費
ご利用者様の日常生活品において、特別に希望される物品またはサービスについては、その実費をいただきます。
- 4 -・痰吸引用チューブ・留置カテーテル等は、日常的に使用する場合は実費をいただきます。
医療行為
必要物品
口腔内・鼻腔内吸引 吸引用チューブ
紙コップ
使い捨て手袋アルコール綿留置カテーテル
ウロバック

単価
60 円
3円
560 円
540 円
2,800 円使用頻度
週 2 回交換毎日 2 個使用
1 箱 200 枚入り/2 月
1 パック/1 月
2～3 週間ごと交換※単価は変更になる場合があります。

（３）その他の費用（介護保険給付外）
・食費： １，５４５円/日
食費、居住費についての負担限度額認定を受けている場合には、認定証（青色）記載の負担額となります。
・居住費：８５５円（多床室・１日・令和 6 年 7 月末まで）
９１５円（多床室・１日・令和 6 年 8 月１日から）
個室 1 号については、感染症等により医師が必要と判断した場合（３０日以内）、著しい精神状態により他の同室者の心身の状況に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が判断した場合には、従来型個室の対象となりません。
・事務管理費：２，０００円（１ヶ月）
管理費及び事務手続費（通信連絡費を含む）として事務管理費をいただきます。また、「社恩賜会福祉法人財団済生会 利用者預り金管理取扱要領」に規定する金品をお預かりします。
（４）お支払い方法
・原則として、入所者等の口座より、毎月口座振替させていただきます。毎月 20 日までに、前月にご利用いただいたサービス利用料を請求し、27 日（27 日が土日祝日の場合は翌営業日）に、口座振替させていただきます。
９ サービスの利用方法（１）サービスを希望される場合は、ご利用者様ご自身が当苑を見学され、施設サービスの内容等の説明を受けられ、ご利用者様の同意を得た後、契約書にてご利用者様と当苑との契約によりサービスの提供を開始します。ご利用者様による意思決定や意思表示が困難な場合は、ご利用者様の代理人として身元引受人兼連帯保証人（以下 「身元引受人等」）の方にご説明のうえ契約の手続きを進めさせていただきます。
（２）小鹿苑へのご入居にあたり、ご利用者様または身元引受人等にしていただくこと
・ 住民票の住所変更およびサービス利用に係る各種証書の住所変更（介護保険被保険者証、健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、身体障害者手帳、重度心身障害者医療費助成受給者証等）（３）当苑でお預かりするもの
・介護保険被保険者証、介護保険負担限度額認定証、介護保険負担割合証、社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証、健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、身体障害者手帳、重度心身障害者医療費助成受給者証、印鑑（認印）、・共有金（２０，０００円）※ご利用者様の急な小口出金や小額の買物等に充当するため２０，０００円をお預かりし、ご利用分の料金は翌月２７日（金融機関が休日の場合は翌営業日）に口座振替にて精算させていただきます。
- 5 -（４）当苑居室にてお預かりするもの(持物には全てご記名をお願いいたします。)※別紙参照（５）医療・健康管理についてサービスのご利用にあたり、当苑嘱託医師（静岡済生会総合病院医師）宛へ主治医からの診療情報提供書等、現在服薬中の薬等１週間分、入院中の方は看護サマリーのご用意をお願いします。
（６）ご利用者様が入院された場合の対応
・ご利用者様が入院治療を必要とする場合の協力医療機関は、静岡済生会総合病院です。
・入所後に通院や入院が必要になる場合、ご利用者様と嘱託医が相談の上、静岡済生会総合病院または他の医療機関への付き添いをお願いします。
・ご利用者様がご利用中に医療機関へ入院の必要が生じた場合の対応は、次の通りです。
①１週間未満の短期入院の場合は、介護保険上の負担及び居住費をいただきます。
②１週間以上３ヶ月以内の入院は退所扱いですが、退院後、再入所することができます。
この場合、入院期間中は介護保険上の負担はありませんが、居住費のみいただきます。
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合は、ご利用者様との契約を解除する場合があります。この場合、ご利用者様の心身の状況等を勘案し、必要な援助を行います。
（７）当苑利用の留意事項
・当苑のご利用にあたって、ご利用者様同士の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
①ご面会時間は平日９時００分～１９時００分、土日祝９時００分～１７時３０分となっておりますが、やむを得ない事情で上記時間外に来苑する場合は事前にご連絡下さい。
また、お見舞品の持込は、事前に了解を得て下さい。
②食品の差し入れ、持ち込みの場合には、誤嚥のリスクが高いもの、衛生管理上、食中毒のリスクが高いもの、賞味期限表示のないもの等はお控えいただきますようご協力をお願いいたします。
③外出は原則としてご家族の付き添いが必要です。事務室に外出届を提出していただきます。外泊については、健康上の理由から医師の判断を得る必要上、少なくとも予定の３日前までにお申し出下さい。また、期間については、原則として６日間以内でお願いいたします。
④当苑には年間を通じて諸行事があります。年２回の家族会、夏祭り、敬老会、運動会等の苑内行事へのご家族のご参加、ご協力をお願いいたします。
１０ 個人情報・プライバシー保護について
個人情報は個人情報保護法に従い、個人情報の使用の係る同意書を基に適切に扱います。
入浴・排泄・更衣・おむつ交換等の介助時は、つい立てやカーテン等を使用しプライバシーに配慮した接遇に努めます。また、勤務中はもちろんのこと勤務時間外においても、職員間の会話は十分に注意を払い、ご利用者様の個人情報保護及び尊厳への配慮に努めます。
１１ サービスの終了について（１）ご利用者様と当苑との契約では、契約が終了する期日は特に定めていませんが、契約書第１６条の事項に該当するに至った場合は、相互に３０日の予告期間をおいて、この契約を解約することができます。またサービスが終了した後についての相談は下記サービ
ス相談窓口、担当者にご連絡をお願いいたします。

- 6 -

恩賜

（２）入所時にお預かりしたご利用者様の金品等は、「社会福祉法人財団済生会 利用者預り金管理取扱要領」によりご利用者様または身元引受人等に解約日までのサービス料の精算が完了次第お返しいたします。
１２ サービス相談窓口（緊急連絡先）（１）入退所に関する相談、要望等
・担当：鈴木雅子、渡邊絋透
・電話：０５４－２８４－００２１（月曜日～土曜日 ８時３０分～１７時３０分）（２）苦情等
・担当：鈴木雅子（小鹿苑 介護サービス課）
・電話：０５４－２８４－００２１（月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時３０分）※その他、当苑以外にも市町村等の苦情窓口に苦情を申し立てることができます。
（静岡市介護保険課：０５４－２２１－１３７７）（静岡県国民健康保険団体連合会：０５４－２５３－５５９０）（３）第三者委員
・氏名：藤森克美（電話：０５４－２４７－０４１１ 藤森克美法律事務所内）
・氏名：山梨キイ（電話：０５４－３３４－９１６４ 介護ホームふじみの家ここあん内）
・氏名：真子義秋（電話：０５４－２７５－２２５２ 静岡市里親家庭支援センター内）
・氏名：山田勝久（電話：０５４－２８３－７５８１）
１３ サービスの第三者評価の実施状況
第三者評価の実施の有無
第三者評価を実施した直近の年月日
第三者評価を実施した評価機関の名称
第三者評価の結果の開示状況

① あり
2 なし
令和 5 年 5 月 12 日
静岡県社会福祉協議会
① あり
2 なし

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令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護福祉施設サービスについての重要事項の説明を受けました。
ご利用者様

住所
氏名
代筆者

氏名

続柄

身元引受人・後見人等 住所
氏名
連帯保証人

住所
氏名

介護福祉施設サービスの提供開始にあたり、ご利用者様に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者

所在地
名称
代表者
説明者

静岡市駿河区小鹿一丁目１番２４号
恩賜
社会福祉法人財団済生会支部静岡県済生会
特別養護老人ホーム 小鹿苑
施設長 望月 美宏
印
氏名
鈴木 雅子

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