人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：142-7

集

急性期 NPPV 療法

急性心原性肺水腫に対する NPPV 療法
杉田慎二・小林克也・竹田晋浩
キーワード：心原性肺水腫，人工呼吸，NPPV，CPAP

はじめに
近年、非侵襲的換気（noninvasive ventilation：NIV）
は人工呼吸管理が必要であるが気管挿管を避けたい患えなければならない。

Ⅰ．急性心原性肺水腫に対するNPPV のエビデンス者に対して多く使用されるようになり、ICU にとど

現在、NIV が特に推奨される病態（レベル 1）にまらず、一般病棟など多くの臨床現場での使用頻度がは、急性心原性肺水腫、慢性閉塞性肺疾患（chronic増えてきている 。1980 年代後半から使用されるよ

obstructive pulmonary disease：COPD）の増悪、うになった NIV はすでに多くのエビデンスが蓄積さCOPD 患者の人工呼吸器離脱および免疫不全患者がれ、多くの呼吸不全の患者への有効性が確立されていある。心原性肺水腫に対する NIV は以前より急性期る。NIV を使用することで、気管挿管による人工呼病棟で使用されてきた。その中でも、非侵襲的陽圧換吸管理のように呼吸仕事量を減らし、より有効なガス気（noninvasive positive pressure ventilation：交換を提供できる。NIV が成功することで、気管挿NPPV）と持続気道陽圧（continuous positive airway

管を避けることが可能となり、人工呼吸器関連肺炎pressure：CPAP）は、急性心原性肺水腫に対して非（ventilator-associated pneumonia：VAP）を回避し、常に強いエビデンスを持つことが確認されており、特病態によっては死亡率を低下させることができる。に CPAP は絶対適応とされてきた 2）。心原性肺水腫

1）

NIV は間欠的陽圧換気（invasive positive pressure

による呼吸不全は重症になりやすい病態であり、肺胞ventilation：IPPV）と比較すると、気管挿管を行わへの水分の濾出、肺コンプライアンスの低下、気道抵ないため患者へのストレスが少なく、過度の鎮静薬を抗の増加が起こる 3, 4）。低酸素血症を呈した場合、酸投与する必要がなく、会話・食事が可能であり、患者素投与を行うだけでなく、ただちに PEEP を用いたの QOL を改善し、VAP の発生が少ないといった利人工呼吸を行う必要がある 5）。PEEP を行うことで、点がある。一方で、確実な気道管理方法とはいえず、平均気道内圧を上昇させ、肺のシャントを改善させ、選べる人工呼吸モードに制限があり、PEEP レベルに呼吸仕事量を減少させるだけでなく、左室後負荷の減も限界があるといった欠点がある。このため、NIV少により血行動態を安定化させる 6）。起座呼吸があるを使用する際には、IPPV と同様に血行動態の変化やため肺動脈カテーテルの挿入が困難であったり、心エ臨床症状をモニタリングする必要があり、効果が得らコーの評価が十分にできない場合において、NIV をれない場合には気管挿管による人工呼吸管理に切り替使用することで症状が和らぎ、安定した状態で心臓の日本医科大学付属病院

142

外科系集中治療科

November 30, 2014

評価が可能になる。
しかし大事なことは、治療の失敗に陥った時に、限人工呼吸

表1
Variable
MAP（mmHg）
HR（bpm）
MPAP（mmHg）
PAWP（mmHg）
CVP（mmHg）
CI（L・min－1・m－2）
SVI（mL/m2）

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

急性心原性肺水腫に対する CPAP の効果（文献 7 より抜粋）
Group
CPAP
OxygenCPAP
OxygenCPAP
OxygenCPAP
OxygenCPAP
OxygenCPAP
OxygenCPAP
OxygenBaseline
91 ± 33
92 ± 12107 ± 19103 ± 1939 ± 1635 ± 8
29 ± 1226 ± 615 ± 10
11 ± 33.1 ± 0.5
3.2 ± 0.830 ± 731 ± 86h12h24h

85 ± 2384 ± 12 ＊95 ± 20102 ± 1527 ± 7 ＊29 ± 520 ± 5 ＊18 ± 4 ＊＊11 ± 510 ± 33.0 ± 0.9
3.4 ± 0.8
33 ± 1034 ± 781 ± 2383 ± 12 ＊＊97 ± 18 ＊102 ± 1625 ± 7 ＊＊30 ± 917 ± 6 ＊＊21 ± 7 ＊9 ± 4＊
11 ± 53.1 ± 1.0
3.0 ± 0.4
33 ± 1130 ± 682 ± 1583 ± 1690 ± 14 ＊＊†104 ± 1623 ± 7 ＊＊†29 ± 716 ± 5 ＊＊20 ± 6 ＊8 ± 3 ＊＊
10 ± 33.5 ± 1.03.3 ± 0.6
39 ± 10 ＊＊33 ± 7

Each value represents the mean ± SD.
MAP：mean arterial pressure, HR：heart rate, MPAP：mean pulmonary artery pressure, PAWP：pulmonary artery wedge pressure, CVP：central venous pressure, CI：cardiac index, SVI：strokevolume index, CPAP：continuous positive airway pressure.
Differences from baseline: ＊P＜0.05, ＊＊P＜0.01. Differences between both groups: †P＜0.05.

界まで NIV を継続するのではなく、気管挿管のタイ

全患者 30 例に対し CPAP モードとマスク酸素投与にミングを逸しないことである。そのためには、漫然とよる従来の治療方法とを比較検討したところ、血行動使用するのではなく、十分な観察をし、チーム医療に態、酸素化能を早期に有意に改善させ、気管挿管へのよるスタッフ教育とサポートを行い、施設ごとの戦略移行と ICU 滞在日数、死亡率を減少させることを確を構築することである。

7）
認した（表 1）
。この研究で頻脈を改善させたことはⅡ．機器と換気モード重要である。頻脈治療は心不全患者では非常に重要なポイントである。NIV によって交感神経系の興奮に急性肺水腫患者においては、分時換気量の増加、頻よる心血管系へのストレスを取り除き、呼吸仕事量を呼 吸、 短 い 吸 気時間などによって最大吸気流 量 が軽減することが頻脈改善の主な理由と考えられる。ま60L/min 以上にもなり、また高度の低酸素血症を生た、心不全に対して CPAP は heart rate variability をじている。この場合、使用される人工呼吸器は吸入酸増加、すなわち交感神経活動緊張を緩和させる効果が素濃度を 100％にすることができるもの、フロージェ得られる 8）。

ネレーターが呼吸サイクルの始めから終わりまで、目NPPVは吸気圧（inspiratory positive airway pressure：標とする CPAP レベルを維持できるものでなければIPAP） と 呼 気 終 末 圧（expiratory positive airwayならない。我々の施設では 1997 年より現在までは吸pressure：EPAP）を設定したものである。自発呼吸入酸素濃度を 100％にできる NPPV 専用人工呼吸器のに対する圧サポートは IPAP と EPAP の圧差によっ

BiPAP Vision もしくは V60（ともにフィリップスレて設定され、圧サポートにより呼吸努力を軽減し、患スピロニクス社）を主に使用している。

者の快適性を高める可能性がある。臨床現場では自発心原性肺水腫に対する NIV は主に CPAP モードと呼吸をトリガーして陽圧換気を行う S モードと、自NPPV モードの 2 つに区別される。CPAP により、平発呼吸が検出されない場合にバックアップとして均気道内圧を上昇させ、肺のシャントの改善、機能的IPAP が供給される T モードを合わせた S/T モード

残気量を増加させることで酸素化を改善する。また、が主に使用される。後述するが、CPAP に比べ NPPV

内因性 PEEP に関連する呼吸仕事量を改善し、左室が心筋梗塞をより発症させるのではないかといった議後負荷の減少などの効果をもたらす。

論が以前なされたが、最近の報告ではほぼ否定的であ我々は急性心原性肺水腫による低酸素性急性呼吸不る。CPAP モードで開始しても高炭酸ガス血症や呼吸November 30, 2014143

Sugita S, et al

表2

NPPV の一般的な導入基準（文献 1、9 より）適応
臨床所見・増強する中等度から重度の呼吸困難・呼吸促迫（呼吸回数＞ 24）
・呼吸努力の増加、呼吸筋疲労、腹部の奇異的運動
検査所見
・急性呼吸不全：PaCO2 ＞ 45mmHg
・低酸素血症：P/F 比＜ 200

Database of Systematic Reviews が公表されたことで生存率の改善のエビデンスは確定された 2）。しかし、同年の NEJM に掲載された Gray らによる大規模前向き試験では NPPV は予後を改善しなかったという結果が得られた 11）。この結果についてはいくつか議論がされたが、2013 年に Cochrane Database of SystematicReviews においてメタアナライシスの結果がアップデートされたためその結果を一部紹介する 12）。

禁忌・呼吸停止・マスクフィット不全

比較されたものは NIV（換気モードは問わない）とstandard medical care（SMC）、CPAP と SMC、NPPVと SMC が主である。1 次評価項目は在院死亡率とし、困難が続く場合には NPPV に切り替えてみるのもよ

2 次評価項目は気管挿管率、治療後の心筋梗塞発生率、い。

認容性、在院日数、ICU 滞在日数、動脈血ガス分析、Ⅲ．導入基準と治療失敗

バイタルサイン、治療失敗、合併症発生率とした。
メタアナライシスの結果、NPPV の使用は有意に在急性呼吸不全に対する NPPV の導入基準について

院 死 亡 率 を 下 げ た（RR 0.66、95 ％ CI 0.48-0.89、一般的な指標を示す（表 2）。この他に臨床所見を加NNT＝14）（表 3）。つまり、14 人の心原性肺水腫の味して導入を検討するが、急性心原性肺水腫による呼患者に対して 1 人死亡を予防できるという結果であっ吸不全を認めた場合、禁忌がない限りできるだけ早期た（1000 人であれば 69 人）。モードで比較すると、から導入するべきである。

CPAP モ ー ド は 同 様 に 在 院 死 亡 率 を 下 げ た が（RRNPPV の絶対禁忌（気管挿管の適応）は呼吸停止と0.6、95％ CI 0.39-0.94、NNT＝9）、NPPV モードではマスクフィット不全とされている。禁忌がなければ、死亡率を下げなかった（RR 0.65、95％ CI 0.39-1.09）。

心原性肺水腫による呼吸不全に対して NPPV を第一CPAP モードと NPPV モードを直接比較した場合で選択として使用する。治療がうまくいった場合、多くは、死亡率に差はなかった（RR 1.10、95％ CI 0.61-

は早期から酸素化の改善がみられ、呼吸努力が軽減し1.97）。

バイタルサインが安定する。しかし、症状が進行する

治療後の気管挿管率をみると NIV の使用は気管挿などで治療失敗に陥る場合もあり、注意を怠ってはな管率を下げた（RR 0.52、95％ CI 0.36-0.75、NNT＝8）。

らない。そのなかでも、特に注意すべき状態は、①低CPAP モードは同様に気管挿管率を下げた（RR 0.47、酸素血症が改善しない、②肺炎や気管支炎を合併し痰

95 ％ CI 0.33-0.67、NNT＝7） が、NPPV モ ー ド で はの喀出が十分にできない、この 2 つである。低酸素血挿管率を下げなかった（RR 0.55、95％ CI 0.26-1.17）。

症が改善しない状態としては高度の心機能低下状態がCPAP モードと NPPV モードを直接比較した場合で背景にある場合が多い。特にそのほかの臓器不全が出は、挿管率に差はなかった（RR 1.04、95％ CI 0.55-現している場合は要注意である。また、肺炎を合併し1.97）。ていて、はじめから排痰が困難な場合にも気管挿管が標準治療に NIV を併用した群は、在院日数を短縮した（WMD -0.89、95％ CI -2.1-0.51）。CPAP モード推奨される。

Ⅳ．生命予後のエビデンス

は在院日数を短縮したが（WMD 1.09、95％ CI -1.63-0.56）、NPPV モードは在院日数に差を認めなかった。

心原性肺水腫に対する NIV は VAP といった院内

さらに NIV を使用することによって、バイタルサ感染を予防できることから、Life saving であり、治インを改善させ、1 時間以内といった早期に PO2 を改療法の 1 つであると考えられる善させることもわかった。

。さらに、心原性10）

肺水腫の患者において NPPV が患者の生命予後を改NPPV 使用の合併症には、皮膚トラブル、肺炎、気善するかといった議論に対して、2008 年に Cochrane

胸、誤嚥、胃拡張、嘔吐、マスクの不快感、低血圧、144

November 30, 2014

人工呼吸表3

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

急性心原性肺水腫に対する NPPV vs. SMC の死亡率の比較（文献 12 より抜粋）

不整脈、呼吸促迫の増悪、消化管出血、窒息、結膜炎、きという結論であった。このレビューでは、Gray ら

副鼻腔炎、眼球乾燥、脳卒中、痙攣、昏睡、不整脈、による大規模の前向き試験で NPPV は予後を改善し心停止などがあった。通常の呼吸管理のほうが皮膚トなかったといった結果について、問題点も含め言及さラブルが少なく、呼吸促迫の増悪が少なかったが、れている。ほかの研究と比較してより軽症の心原性肺CPAP モードだけでみると、通常管理と比較して呼吸水腫に対して研究がされたことについては Gray らも促迫の増悪が少なく、心停止や神経系の合併症の発生自身の結果に言及しており、「NPPV は有効でない、が少なかった。と結論しているのではない。NPPV はより重症の肺水CPAP モードは NPPV と比較して、不整脈の発生が少なかった。

腫患者や通常の薬物治療に反応しない患者に使用することを考慮すべきである」としている。

以上のように、急性心原性肺水腫に対する NIV の

また、このレビューで NPPV の使用による心筋梗有効性は変わらず、CPAP モードを第一選択にするべ塞の発生率に差を認めず、モードによる心筋梗塞の発November 30, 2014

145

Sugita S, et al

表4

心筋梗塞による心原性肺水腫に対する NPPV の有効性（文献 17 より）

Variable

Intubation group（n＝7）

CPAP group（n＝11）

Oxygen group（n＝11）

Intubation and mechanical ventilation no.（%）
In-hospital（CCU）death no.（%）
Cause of death－4（57%）
MOF, 2 patients
Pump failure, 2 patients＊2（18%）†1（9%）
MOF, 1 patient

8（73%）
7（64%）
MOF, 3 patients
Pump failure, 4 patients
Respiratory failure, 1 patient

CPAP：continuous positive airway pressure, CCU：coronary care unit, MOF：multiple organ failure ＊p＝0.03 and †p＝0.02 vsoxygen group.

生率にも差がなかったと報告されたことは重要である。1997 年 に Metha ら は NPPV が CPAP と 比 べ 心筋梗塞の発症が多いことを報告した。しかし、そ13）の後同様の報告はなく、NPPV が心筋梗塞を発症させるといったことは否定的であった 14 ～ 16）。我々はショ

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ックを除いた AMI に合併する心原性肺水腫による低6） Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, et al：Effect of

酸素性急性呼吸不全患者に対し NIV の効果を検討し、

nasal continuous positive airway pressure on cardiac

心筋梗塞に合併する急性肺水腫に対しても有効な治療17）方法であることを確認した（表 4）。

まとめ以上のように、急性心原性肺水腫に対する NIV は

output and oxygen delivery in patients with congestive
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cardiogenic pulmonary edema. Anesth Analg. 1997；84：1091-6.

第一選択にするべき呼吸療法である。Plaisance らは

8） Butler GC, Naughton MT, Rahman MA, et al：Continuous

院外発症の急性心原性肺水腫に対して、CPAP が呼吸

positive airway pressure increases heart rate variability不全を改善し、より短時間で PaO2 を改善し、気管挿管率を下げ、カテコラミン（ドブタミン）使用量を減少し、結果的に院内死亡率を減少させたことを報告した 18）。NPPV を成功させる秘訣は、できるだけ早期に導入することである。ただし、NPPV を開始しても改善しない、もしくは病態が悪化する場合には漫然と使用することなく、気管挿管のタイミングを検討するべきである。

672-9.
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本稿の全ての著者には規定された COI はない。
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