人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：2-5

集

慢性期人工呼吸 ―Post-ICU長期人工呼吸

特集によせて〜 Post-ICU 長期人工呼吸の諸問題〜
岡元和文・八塩章弘・上條 泰・江口善友・新田憲市・今村 浩
キーワード：長期人工呼吸，長期滞在型急性期ケア病院

患者が ICU を占拠すると、数日間の集中治療で予後がはじめに改善する重症患者が ICU へ入室できなくなる。実際、本高齢化および重症患者への生命維持法の向上により長邦の ICU ではこのことが日常的な問題となっている 5, 6）。

期人工呼吸（prolonged mechanical ventilation：PMV）

一方、本邦では、慢性の重症病態に対して慢性の重患者が増加している。PMV 患者は数日間の濃厚な集症患者ケアが行える施設整備は進んでいない。米国で中治療を必要とする ICU 患者とは異なる。濃厚な集中は慢性の重症病態を診る施設として長期滞在型急性期治療は必要ないが、自宅に帰る前または介護施設に入所ケア病院または施設（long-term acute care hospital/する前に、長期間の重症病態（chronic critical illness）

facility：LTACH）、欧州では地域人工呼吸器離脱センに対して 1 ヶ月程度の重症ケア（chronic critical care）

ター（regional weaning center：RWC）の設立が推進が行える特別な施設が必要である。慢性の重症病態にされてきた 1 〜 4）。本稿では、ICU 後の PMV の諸問題は、それに対応した患者管理法、国レベルでは医療費という観点に焦点を当てて論じる。本特集が本邦でも対策を含めた特別な制度設計が不可欠である

LTACH または RWC 設立推進のための起爆剤となる

1, 2）

。

1, 2）

米国では、現在、年間約 30 万人もの人が ICU で 4 日ことを希望する。

以上の人工呼吸（prolonged acute mechanical ventila­

Ⅰ．用語の理解tion：PAMV）を受け、2020 年にはこの数は約 2 倍になると推定されている 3, 4）。この PAMV 患者のうち、約PMV を理解するには特別な用語を理解する必要があ3 〜 7％が PMV 患者になるという。本邦では PMV 患る（表 1）。PMV とは少なくとも 1 日 6 時間以上 21 日

者がどれくらいに及ぶのか正確なデータはない。PMV

間以上継続して人工呼吸器の補助が必要な状態のこと

表1

PMV に関連した用語

Chronic critical care（慢性の重症ケア）
Chronic critical illness（慢性の重症病態）
Long-term acute-care hospital, LTACH（長期滞在型急性期ケア病院）
Prolonged mechanical ventilation, PMV（長期人工呼吸、21 日以上の人工呼吸）
Prolonged acute mechanical ventilation, PAMV（4 日以上の人工呼吸）
Regional weaning center, RWC（地域人工呼吸器離脱センター）
Short-term acute-care hospital, STACH（短期滞在型急性期病院）

信州大学医学部

2May 30, 2014

救急集中治療医学講座

人工呼吸である 1）。人工呼吸器依存症（permanent ventilatordependence：PVD）とは 3 ヶ月を超えて人工呼吸器

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

2．LTACH の概要
LTACH は、ICU で人工呼吸離脱ができなかった PMVや集中的な呼吸ケアを要する患者を主とするが、慢性からの離脱ができない状態である。
LTACH とは、慢性の重症病態に対し約 20 〜 30 日間腎不全で持続的血液透析を要する患者、生命維持またの critical care を行う急性期の施設である。人工呼吸器

は治療のために多剤持続静注療法や輸液を長期間必要離脱を主な目的とする施設には RWC または人工呼吸とする患者、治療に難渋する複雑な創や熱傷を有する離脱部（mechanical ventilation weaning unit）、慢性重症患者をも対象とする 10）。

人工呼吸器依存ケア部（chronic ventilator-dependentunit）がある 1, 2, 7）。

（LTACH-within-the-hospital）と病院と関係ない独立

Ⅱ．LTACH の歴史と特徴
1．歴LTACH には、既存の病院に併設された LTACH

史

した LTACH が存在する 10）。両者の比率は約半々である。1 施設の平均ベッド数は約 60 である。米国の公的医療保険制度である Medicare は LTACH の認可の条

本邦では、集中治療後の慢性の重症病態の患者は一件として LTACH 入院患者の平均在院日数が 25 日以

般病棟で長期間の人工呼吸を含む集中ケアを行う施設上であることだけを義務づけている点が極めて特徴的が多い。このことが急性期病院における在院日数の長である 10）。

期化と医療事故に関与している。いわゆる、本邦の医療制度の中での隙間事案である。慢性の重症病態の患

3．患者管理の特徴

者は、ある一定の治療方針のもとで critical care を継LTACH は、介護施設、介護ホーム、急性期リハビ続する必要があるが、ICU までの濃厚治療は必要としリテーション施設よりも個々の慢性重症患者に対応しない。

た重症患者ケアを行うことができる。米国ジョージア

米国では、1983 年以来、PMV 患者を主な対象とし州の DeKalb Medical long-term acute care 施設のホーて、Centers for Medicare & Medicaid Services（以前

ムページを覗いてみる 11）。治療には、認定呼吸療法士、の Health Care Financing Administration のこと）の看護師、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語療法指導のもとに、慢性の重症病態ケアのための LTACH士などが加わった学際的なものであること、主な治療が各地に設立され、1990 年代末には全米で合計約 15,000

項目は、人工呼吸の必要性の評価と治療、呼吸療法士

床に上る約 200 の LTACH が設立された 。更に、2011

による人工呼吸器離脱のための公認プロトコルの使用、年には 436 施設に増加した。

積極的な栄養管理と食習慣の改善、嚥下機能評価と栄8）

米国で LTACH 設立が順調に推進された背景には、養完全のための治療、作業・職業・言語療法による体ICU の医療費増大に伴う国家財政への危機感があった力増強、患者や家族への教育からなること、治療対象と思われる。というのは、米国では通常の急性期病院

は、長期呼吸ケアを要する呼吸不全、脳卒中 / 脳血管

ベッド数の約 8％が ICU ベッドである 。この ICU ベ障害、喫煙関連肺障害、気管切開、肺炎とインフルエンッド数は近年さらに増加している。2007 年の時点で、ザ、喘息、人工呼吸器依存症としている。一方、認定

成人 ICU として 67,357 床もある。その他に、小児 ICU医が毎日施設内を回診することを強調してある LTACH

で 4,044 床、新生児 ICU で 20,000 床もある。ICU の入のホームページもある。Long-term acute care hospital

院費用は極めて高額で 1 泊 2,000 〜 3,000 ドルで一般病で検索すると多くの施設をネット上で閲覧できる。

9）

棟の 6 倍も高い。2000 年から 2005 年にかけて、米国での年間の ICU 費用は 566 億ドルから 817 億ドルに増4．入院患者の特徴

加し、病院総費用の約 13.4％、国民総生産の 0.66％がCarson らによれば、LTACH 入院患者の平均年齢はICU で消費されている 。もし、PMV 患者で ICU が占71 歳、女性が 52％で、APACHE Ⅱスコアは 23 点と極拠されると、更に医療費は増加する。そこで、Centers

めて高く、血管作動薬が 14％に必要であり、LTACH

for Medicare & Medicaid Services は LTACH 増設をでの平均在院日数は 25 日（10 〜 96 日）であったとい推進することで医療費を削減しようと考えた。

う 8）。

9）

May 30, 2014

3Okamoto K, et al65-69 yrs（n ＝ 29）
70-74 yrs（n ＝ 24）
75-79 yrs（n ＝ 23）
80-84 yrs（n ＝ 22）＞84 yrs （n ＝ 23）

0.8
0.6
0.4
0.2
0.0

1.0

Cumulative Survival Rate

Cumulative Survival Rate

1.0

65-69 yrs（n ＝ 51）
70-74 yrs（n ＝ 63）
75-79 yrs（n ＝ 84）
80-84 yrs（n ＝ 90）＞84 yrs （n ＝ 131）

0.8
0.6
0.4
0.2
0.0

0204060

80 100 120 1400Weaning 成功例での入室後の月数
図1204060

80

100120Weaning 不成功例での入室後の月数12）
65 歳以上の長期人工呼吸患者の累積生存率（cumulative survival rate）人工呼吸器の離脱成功例では高齢者ほど累積生存率は低い。離脱不成功例では年齢による累積生存率の差はない。

Frengley らは、65 歳以上の PMV 高齢者 540 名を対象とした LTACH での調査結果を報告している（図 1） 。
12）

表2 2006年におけるLTACH入院時の病名
10）（米国のCenters for Medicare Servicesのデータによる）名

患者数％

人工呼吸を伴う呼吸不全

15,698

12.1

皮膚潰瘍

7,056

5.4

17 歳以上の敗血症

6,676

5.1

呼吸不全を伴う肺水腫

6,5405.0

呼吸数＜25/ 分、最大吸気圧＜20cmH2O。人工呼吸器

17 歳以上の呼吸器感染

6,061

4.7

下 で dynamic compliance＞25mL/cmH2O、static com­

悪性の既往がないケア

4,8353.7

17 歳以上の肺炎と胸膜炎

4,7173.6

筋骨格系疾患後のケア

4,6133.5

慢性閉塞性肺疾患

4,5943.5

神経系の変性疾患

4,1933.2

は高齢者を対象とした cumulative illness rating scale

皮膚潰瘍に対する皮膚移植とデブリードメント

3,9213.0

for geriatrics（CIRS-G）で合併疾患が少なく（p＜0.001）、心不全とショック

3,5312.7

リハビリテーション

2,9772.3

術後または外傷後感染

2,663

2.0

腎不全

2,500

1.9

人工呼吸離脱の対象患者は、全身状態が安定していて、以下の項目のうち 3 項目を満足した患者とした（自発呼吸下での分時換気量＜10L/ 分、rapid shallow breathingindex（RSBI）＜105 回 / 分 /L、一回換気量≥280mL、

pliance＞35mL/cmH2O）。結果は、加齢とともに人工呼吸の離脱対象者は減少し（p＝0.001）、離脱成功率も減少した（p＝0.002）。人工呼吸器離脱の成否の予測に

simplified acute physiology score（SAPS Ⅱ）で重症度が低いこと（p＝0.001）と rapid shallow breathingindex（p＝0.001）、static compliance（p＝0.003）が有病

計130,164用であったという。人工呼吸離脱成功例では死亡するリスクが 62％低下した（p＜0.001）。研究結果は高齢であることが必ずしも予後を悪くしている訳はないことを示す。

Ⅲ．PMV 専用施設の利点と本邦の医療保険上の問題点

表 2 に 2006 年の Medicare のデータに基づく LTACH

PMV 専用施設があれば ICU よりも個々の患者のニへの入院時病名を示す。米国では、LTACH が人工呼ーズに焦点をおいたケアが可能となる（表 3）1）。例え吸器を要する患者だけでなく種々の慢性重症病態の患ば、生命維持というよりも社会復帰のためのリハビリ者の受け皿として機能していることが理解できるテーションをより推進できる。患者個々にとっては、。

10）

ICU に長期滞在し多大な医療費を払うよりは LTACH
や RWC に転院した方が得られるものは大きい 1）。

4May 30, 2014

人工呼吸表3

集中治療室と PMV 専用施設の比較 1）
ICU

PMV 施設Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

あることが指摘されている 10）。その意味では米国の LTACHを絶賛する訳ではない。しかし、PMV という観点だ

騒音あり

比較的静かな環境

けで考えれば、人工呼吸に精通したスタッフが人工呼照明

常時昼夜サイクル

戸外景観

限られる

容易にできる吸ケアを行うことで人工呼吸器離脱が促進される。患

室内空間

狭い

広々

家族訪問

制限

促す

拘束ありなし空調

無菌

患者毎に自主性

ほとんどなしより自主的に通信限る

時間や方法も自由

参考文献

栄養1） MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, et al：Management

チューブ栄養経口栄養へ移行身体調節機能作業・職業療法なし

作業・職業療法あり

意志疎通

機器に依存

患者との直接交流

スタッフ育成限られた時間スタッフ育成を重視

カウンセリング

限られる

より時間と機会が多い

緩和ケア

限られる

自由にできる退ICUベッド不足で退室自宅の都合に応じる室者の社会復帰率も促進される。医療費の節減にもなると信じる 5, 6）。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

of patients requiring prolonged mechanical ventilation：
report of a NAMDRC consensus conference. Chest. 2005；
128：3937-54.
2） Lone NI, Walsh TS：Prolonged mechanical ventilation in
critically ill patients：epidemiology, outcomes and modelling
the potential cost consequences of establishing a regional
weaning unit. Crit Care. 2011；15：R102.
3） Zilberberg MD, Luippold RS, Sulsky S, et al：Prolonged

本邦の医療保険制度では、例えば ICU 入院後に PMVとなった場合、患者を一般病棟で人工呼吸器管理した
場合に現在の包括医療費支払い制度では最初の入院から 7 日間は 3,135 点（ここは ICU 入院期間になるので算定できない）、入院から 20 日間は 2,506 点、入院から 51 日間は 2,130 点、入院から 52 日目以後は出来高払い（例えば 7 対 1 入院基本料 1,566 点＋人工呼吸料819 点＋薬料）となる。PMV や慢性重症患者に対する社会復帰のための医療保険上の制度設計の改善が望まれる。

acute mechanical ventilation, hospital resource utilization,and mortality in the United States. Crit Care Med. 2008；
36：724-30.
4） Zilberberg MD, de Wit M, Shorr AF：Accuracy of previous
estimates for adult prolonged acute mechanical ventilation
volume in 2020：update using 2000-2008 data. Crit CareMed. 2012；40：18-20.
5） 岡元和文，菊池忠，関口幸男：Post-ICU 呼吸ケアセンターが必要である！日本集中治療医学会雑誌．2007；14：257-60．
6） 岡元和文：長期人工呼吸症と呼吸ケアセンター．呼吸器ケア．2008；6：1．
7） Cohen J, Starobin D, Papirov G, et al：Initial experience
with a mechanical ventilation weaning unit. Isr Med Assoc
J. 2005；7：166-8.

おわりにPMV 患者を対象とした施設は本邦では極めて少ない 5, 6）。PMV 患者は ICU から一般病棟へ無理やり押し出されている。こうして、PMV 患者は人工呼吸器に不慣れなスタッフのケアをうけることになる。人工呼吸器に関連するいくつかの医療事故の原因は、このような社会制度のシステム不備に起因することは疑いない。
PMV 患者が安心して人工呼吸を受け社会復帰できるようにするために、欧米で発達した PMV 患者専用のための LTACH や RWC が必要な時代に入っている 5, 6）。
米国の LTACH は院内感染症や耐性菌発症の温床で

8） Carson SS, Bach PB, Brzozowski L, et al：Outcomes after
long-term acute care. An analysis of 133 mechanically venti­
lated patients. Am J Respir Crit Care Med. 1999；159：1568-73.
9） 岡元和文：これからの集中治療医のあるべき姿とは―集中治療科医への道―．ICU と CCU．2013；37：95-100．
10） Munoz-Price LS：Long-term acute care hospitals. Clin InfectDis. 2009；49：438-43.
11） http://www.dekalbmedical.org/downtown-decatur/about-us/
long-term-acute-care/12） Dermot Frengley J, Sansone GR, Shakya K, et al：Prolonged
Mechanical Ventilation in 540 Seriously Ill Older Adults：
Effects of Increasing Age on Clinical Outcomes and Survival.
J Am Geriatr Soc. 2014；62：1-9.

May 30, 20145