日産婦新生児血会誌,

日本産婦人科・新生児血液学会誌
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日本産婦人科・新生児血液学会

ご 挨 拶第31回日本産婦人科・新生児血液学会

金 井誠

医学部保健学科教授

学術集会会長信州大学

第31回日本産婦人科・新生児血液学会学術集会は、2021（令和３）年６月４日（金）～５日（土）にWebでのライブ開催、引き続き６月13日（日）までWebでのオンデマンド開催いたします。
信州松本での開催は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）第４波の急速な感染拡大により断念せざるを得ませんでしたが、伝統ある本学会の学術集会長を拝命いただいたことは大変光栄であり、会員の皆様にとって有意義な学術集会となるよう鋭意準備を進めています。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染拡大は、人と人との直接的な接触や物理的な繋がりを断ってしまう流れを生んでいます。一方で、Webを利用した新たなコミュニケーショ
ンは、実際の距離と時間を飛躍的に縮め、組織や人の新しい繋がりを生み出しました。今回の学術集会のテーマ 〝繋がる＂ は、本学会における職業人としての組織や人の繋がりはもちろん、過去・現在・未来の繋がりから継続とイノベーションが生まれることを意識し、ベテランから若手まで、多職種が繋がり、活発な議論が展開されることを期待してのものです。COVID-19の収束は見通せない状況ですが、学問と医療の発展を停滞させてはなりません。一堂に会しての議論はできませんが、Webを介しての議論と学修を通じ、本学術集会が皆様方にとって有益な機会となれば幸甚です。
教育講演として、信州大学小児科学教室の中沢洋三先生に「難治性がんに対するCAR-T療法の開発～臍帯血の可能性～」、奈良県立医科大学化学教室の酒井宏水先生と防衛医科大学校生理学教室の萩沢康介先生に「人工赤血球の開発と臨床応用」、浜松医科大学産婦人科学教室の伊東宏晃先生に「Developmental Origins of Health and Disease（DOHaD）: 妊婦の栄養摂取の視点
から児の長期的な予後を考える」という未来に繋がるご講演をいただきます。さらにシンポジウ
ム『血液から見える未来～ NIPTの普及で何が変わるか～』、産科DICセミナー『産科DIC管理の最前線』、５つの共催セミナーなどの企画を準備しております。
松本での学術集会開催は1996年の第６回（小宮山淳会長、信州大学医学部小児科教授）以来、25年ぶりの予定でした。松本は、学都・岳都・楽都の３つの『がくと』を看板にした、自然豊か
で快適な土地です。COVID-19が収束した暁には、信州の澄んだ空気と美味しい水、歴史と風情のある街並み、多くの温泉や絶品のお酒と郷土料理などをご堪能いただくよう、ご来松していただけますと幸いです。今回は、Webを介してではございますが、皆様とお会いできることを心より楽しみにしております。
1

参加者の皆様へ【参加登録】
第31回日本産婦人科・新生児血液学会学術集会（Web開催）に参加を希望される方は、日本産婦人科・新生児血液学会ホームページに掲載の「参加申し込みマニュアル」を参考に「参加申し込みはこちらから」
より手続きを行ってください。参加会員区分に従って登録願います。
なお、日本産科婦人科学会専門医の単位付与を希望の方は、日本産科婦人科学会の会員番号の入力が必須となっております。
・専門医単位に関しましては【単位付与・参加証明について】をご参照ください。
・会員・非会員の方
「参加申し込みはこちらから」ページで必須事項を入力し、クレジット・コンビニ払いでの決済が終了しますと、ご予約確認のメールが登録頂いたメールアドレス宛に届き登録完了です。
領収書の発行が必要な方はアンケートフォームにご登録頂ければ、入金確認後にご登録頂いたメール
アドレス宛に送信いたします。
・初期研修医・学部生・医療技術者の方；参加費は無料です。
「参加申し込みはこちらから」ページで必須事項を入力しますと、ご予約確認のメールが登録頂いた
メールアドレス宛に届き登録完了です。
・事前参加登録期間は下記の通りです。
参加登録期間 2021年４月30日（金）12：00 ～ ６月11日（金）18：00※重要注意；オンデマンドでの『産婦人科領域講習』単位付与をご希望の方は６月２日（水）23：59
までの参加登録者のみが対象になります。
但し、ライブZoom視聴での単位付与は、登録完了が視聴に間に合えば対象になりますが、
ID・パスワードの送付は 9：00 ～17：00 となりますので、なるべく早い登録をお願いします。
下記のURL送信日に、ご登録メールアドレスへ、視聴用URLとログイン用IDならびにパスワードが送信されますので、視聴期間まで大切に保管してください。事前登録のアンケートでオンデマン
ドのみを選択した方も同じID・パスワードでライブZoom視聴も可能です。
登録期間

URL送信日視聴期間

４月30日（金）～５月25日（火） ５月27日（木） ６月４日（金）～６月13日（日）５月26日（水）～６月２日（水） ６月３日（木） ６月４日（金）～６月13日（日）
６月４日（金）～６月13日（日）※６月３日（木）～６月11日（金） 申込翌日

※６月３日以降の登録は、オンデマンドの『産婦人科領域講習』単位付与ができません。
【参加費】
会員・非会員12,000円

初期研修医／医学部学生／医療技術者（助産師、看護師、臨床検査技師など）

無

2

料

単位付与・参加証明について
専門医単位付与に関しましては、各学会で手続きが異なりますのでご注意ください。
・日本産科婦人科学会
参加登録時に必要事項（日本産科婦人科学会会員番号）を必ず登録ください。
日本産科婦人科学会会員番号*で、本学術集会運営事務局にて手続きさせていただきます。
*当該会員番号が不明の方は日本産科婦人科学会 HP（http://www.jsog.or.jp/）よりお問合せください。
・日本周産期・新生児医学会
ご自身で参加証明書ならびに必要資料をもちましてお手続きください。
【単位付与】
本学術集会（Web 開催）に参加登録し、条件を満たしたことが確認できた場合、付与されます。
⑴参加単位：開催期間中に一つ以上のセッション動画を最後まで視聴していただくことが条件となります。視聴履歴が記録されますので、ログインのみで、視聴記録が確認できなかった場合は単位付与とはなりません。
日本産科婦人科学会
日本産科婦人科学会専門医研修出席証明
10点
日本専門医機構学術集会参加
３単位
日本周産期・新生児医学会
周産期専門医資格更新認定単位
参加２単位⑵発表単位：筆頭演者として発表の場合に付与されます。
日本周産期・新生児医学会
周産期専門医資格更新認定単位
筆頭者発表２単位⑶機構単位〔産婦人科領域講習〕：対象セッションを最後まで視聴いただきますと単位が付与されます。
ライブ配信：視聴履歴で受講確認いたします。
オンデマンド配信：６月７日（月）23：59までの視聴履歴が受講確認の対象となります。
＊シンポジウムは、オンデマンド配信では対象セッションになりませんので注意願います。
プログラム名

タイトル

付与単位
（予定）

教育講演１

難治性がんに対するCAR-T療法の開発 ～臍帯血の可能性～

1＊シンポジウム

血液から見える未来～ NIPTの普及で何が変わるか～

1

教育講演２

人工赤血球の開発と臨床応用

１

教育講演３

DOHaD: 妊婦の栄養摂取の視点から児の長期的な予後を考える

１

産科DICセミナー

産科DIC管理の最前線１

3

〔小児科領域講習〕
今回は対象となるセッションはございません。
※単位付与に関しましては現時点での情報になります。単位付与、対象セッションが変更となる場
合がございますので、予めご了承ください。学術集会ホームページで最新情報を確認願います。
【参加証明書】；Web 開催ページの参加証明書のサイトからダウンロードしてください。
【日本産婦人科医会研修参加証】；参加登録時に郵送希望欄をチェックした方に、後日郵送いたします。

4

第31回日本産婦人科・新生児血液学会 学術集会
タイムスケジュール
ライブ配信
第１日目
時

2021年６月４日（金）

第2日目

間

時

11:30 ～ 11:35

開会式

11:35 ～ 12:35

共催セミナー１「ITPと妊娠」
座 長；菊地 範彦
演 者；渡辺尚
共 催：キッセイ薬品

12:40 ～ 13:40

共催セミナー２「バイスペシフィック抗体製剤、“ヘムライブラ”の開発の道のり」
座 長；坂下 一夫
演 者；嶋緑倫
共 催：中外製薬

13:45 ～ 14:45

共催セミナー３「血友病における周産期医療 〜当院の血友病周産期管理の経験〜」
座 長：西田 恭治
演 者：松尾 陽子
共 催：ノボ ノルディスク ファーマ株式会社 開発本部
メディカル アフェアーズ部

14:50 ～ 15:50

15:55 ～ 17:25

17:30 ～ 18:30

教育講演１（P:産(領)）「難治性がんに対するCAR-T療法の開発 ～臍帯血の可能性～」
座 長；大賀 正一
演 者；中沢 洋三
優秀演題賞（真木賞）候補演題
座 長；細野 茂春、森川守
演 者；師川 紘一、末包 智紀、山口
真木晋太郎、東堂 祐介、吉原恭平、
紘行

シンポジウム（P:産(領)）「血液から見える未来 ～ NIPTの普及で何が変わるか～」座 長；三浦 清徳
演者１；山田 崇弘「日本における出生前遺伝学的検査提供体制
〜相互理解と連携を目指した取り組み〜」
演者２；古庄 知己「信州大学医学部附属病院における出生前診断
の取り組み：NIPTの本質を考え続けて…」

5

2021年６月５日（土）間

9:00 ～ 9:20

優秀演題賞（真木賞）選考委員会

9:30 ～ 10:10

評議員会・総会

10:15 ～ 11:15

教育講演２（P:産(領)）「人工赤血球の開発と臨床応用」
座 長；兵藤 博信
演者１；酒井 宏水「備蓄・緊急投与が可能な人工赤血球（ヘモ
グロビンベシクル）製剤の実用化を目指す研究」
演者２；萩沢 康介「産科危機的出血モデルへの投与」

11:25 ～ 12:25

共催セミナー４「遺伝性血栓性素因患者の妊娠分娩管理」
座 長；安達 知子
演 者；小林 隆夫
共 催：JB日本血液製剤機構

12:30 ～ 13:30

共催セミナー５「血友病保因者の周産期管理における診療連携」
座 長；康勝好
演 者；小倉 妙美
共 催：サノフィ

13:35 ～ 14:15

研究助成受賞講演
座 長；長和俊
演 者；荒木 俊介、松尾 陽子

14:20 ～ 15:20

教育講演３（P:産(領)）「Developmental Origins of Health and Disease(DOHaD): 妊婦の栄養摂取の視点から児の長期的な予後を考える」座 長；杉山隆
演 者；伊東 宏晃

15:25 ～ 16:25

産科DICセミナー（P:産(領)）座 長；鮫島浩
演者１；板倉 敦夫「産科領域におけるDICの管理」
演者２；森川守「「産科DICスコア」の改定を目指して」

16:30 ～ 16:45

閉会式/真木賞表彰

オンデマンド配信
2021年６月５日（土）～ ６月７日（月）：機構単位付与対象期間2021年６月８日（火）～ ６月13日（日）：機構単位付与非対象期間
教育講演１（P:産(領)）「難治性がんに対するCAR-T療法の開発 ～臍帯血の可能性～」
座 長；大賀 正一
演 者；中沢 洋三

一般演題① ５題
共催セミナー１
座 長；杉浦 真弓 「ITPと妊娠」
郷
勇人 座 長；菊地 範彦
演 者；渡辺尚
共 催：キッセイ薬品

教育講演２（P:産(領)）「人工赤血球の開発と臨床応用」
座 長；兵藤 博信
演者１；酒井 宏水「備蓄・緊急投与が可能な人工赤血球（ヘモグロビンベ
シクル）製剤の実用化を目指す研究」
演者２；萩沢 康介「産科危機的出血モデルへの投与」

一般演題② ５題
共催セミナー３
座 長；落合 正行 「血友病における周産期医療 〜当院の血友病周産期管理の経験〜」
中林
靖 座 長：西田 恭治
演 者：松尾 陽子
共 催：ノボ ノルディスク ファーマ株式会社 開発本部 メディカル
アフェアーズ部

教育講演３（P:産(領)）「Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD):
妊婦の栄養摂取の視点から児の長期的な予後を考える」
座 長；杉山隆
演 者；伊東 宏晃

一般演題③ ５題
共催セミナー５
座 長；池田 智明 「血友病保因者の周産期管理における診療連携」
野上 恵嗣 座 長；康勝好
演 者；小倉 妙美
共 催；サノフィ

産科DICセミナー（P:産(領)）座 長；鮫島浩
演者１；板倉 敦夫「産科領域におけるDICの管理」
演者２；森川守「「産科DICスコア」の改定を目指して」

一般演題④ ６題
座 長；牧野真太郎
二井 理文

シンポジウム「血液から見える未来 ～ NIPTの普及で何が変わるか～」座 長；三浦 清徳
演者１；山田 崇弘「日本における出生前遺伝学的検査提供体制
〜相互理解と連携を目指した取り組み〜」
演者２；古庄 知己「信州大学医学部附属病院における出生前診断の取り組

み：NIPTの本質を考え続けて…」

一般演題⑤ ６題
座 長；斉藤 理恵
川口 千晴

優秀演題賞（真木賞）候補演題
座 長；細野 茂春、森川守
演 者；師川 紘一、末包 智紀、山口
東堂 祐介、吉原 紘行

一般演題⑥ ６題
座 長；西口 富三
北東
功

研究助成受賞講演
座 長；長和俊
演 者；荒木 俊介、松尾恭平、真木晋太郎、

陽子

6■ 教育講演１（P:産（領））2021年6月4日（金）14：50～15：50

「難治性がんに対するCAR－T療法の開発

～臍帯血の可能性～」

S1－2

小児科学教室

教授

大賀

正一

演者：信州大学 小児科学教室

教授

中沢

洋三

部長

兵藤

博信

座長：九州大学■ 教育講演２（P:産（領））2021年6月５日（土）10：15～11：15「人工赤血球の開発と臨床応用」
座長：東京都立墨東病院

産婦人科

「備蓄・緊急投与が可能な人工赤血球（ヘモグロビンベシクル）製剤の
実用化を目指す研究」

S3－4
演者：奈良県立医科大学 化学教室

教授

酒井「産科危機的出血モデルへの投与」

宏水
S5－6

演者：防衛医科大学校 生理学講座

助教

萩沢

康介

■ 教育講演３（P:産（領））2021年6月５日（土）14：20～15：20

「Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD):
妊婦の栄養摂取の視点から児の長期的な予後を考える」
座長：愛媛大学

産婦人科学教室

演者：浜松医科大学 産婦人科学教室

S7－8
教授

杉山

隆

教授

伊東

宏晃

教授/病院長鮫島浩■ 産科DICセミナー（P:産（領））2021年6月５日（土）15：25～16：25
座長：宮崎大学

産婦人科学教室


「産科領域におけるDICの管理」

S9－10

演者：順天堂大学 産婦人科学講座

7

教授

板倉

敦夫


「『産科DICスコア』の改定を目指して」

S11－12

演者；関西医科大学 産科学・婦人科学講座

産科教授

森川

守

教授

三浦

清徳

■ シンポジウム（P:産（領））2021年6月４日（金）17：30～18：30「血液から見える未来 ～ NIPTの普及で何が変わるか～」
座長：長崎大学

産婦人科学教室

「日本における出生前遺伝学的検査提供体制
～相互理解と連携を目指した取り組み～」
演者：京都大学附属病院

S13－14

遺伝子診療部／倫理支援部

特定准教授

山田

崇弘

「信州大学医学部附属病院における出生前診断の取り組み：
NIPTの本質を考え続けて…」
演者：信州大学S15－16
遺伝医学教室

教授

古庄

知己

教授

細野

茂春

産科教授

森川

守

■ 優秀演題賞候補演題
2021年6月４日（金）15：55～17：25
座長：自治医科大学附属さいたま医療センター
関西医科大学

新生児科

産科学・婦人科学講座

「臍帯血を用いた他家CAR免疫細胞療法の開発」
演者：信州大学

S17－18

師川

小児医学教室紘一 S19－20「当科で経験した慢性活動性EBウイルス感染合併双胎妊娠の１症例」
演者：大阪市立大学附属病院

末包

産婦人科

「双胎妊娠における産科異常出血リスクの検討」
演者：国立病院機構三重中央医療センター

8

智紀
1－2

産婦人科

山口

恭平

「胎児発育不全に対するタダラフィルの経母体投与における
胎児発育の検討」

S21－22
演者：三重大学附属病院

真木晋太郎

産婦人科


「羊水は妊婦血漿において活性化プロテインC抗凝固系を抑制する」
演者：浜松医科大学

S23－24東堂

産婦人科学教室

「胎児染色体異数性による不育症の遺伝子関連解析」
演者：名古屋市立大学

大学院医学系研究科祐介

S25－26

産科婦人科

吉原

紘行

長

和俊

■ 研究助成受賞講演
2021年6月５日（土）13：35～14：15
座長：北海道大学附属病院

周産母子センター

診療教授「九州地域における新生児DIC診断・治療の現況と
各種治療法の有効性の検討」

S27－28

演者：産業医科大学

荒木

小児科学教室「血友病保因者の実態調査」

俊介

演者：久留米大学

S29－30松尾

小児科学教室陽子■ 共催セミナー
共催セミナー１
2021年6月４日（金）11：35～12：35

「ITPと妊娠」

S31－32
座長：信州大学

産婦人科学教室

演者：芳賀赤十字病院

産婦人科

共催：キッセイ薬品工業株式会社

9

講師

菊地

範彦

副院長・第一産婦人科部長

渡辺尚

共催セミナー２
2021年6月4日（金）12：40～13：40

「バイスペシフィック抗体製剤、“ヘムライブラ” の開発の道のり」
座長：長野県立こども病院
演者：奈良県立医科大学

血液腫瘍科
小児科

部長

坂下

一夫

教授

嶋

緑倫

西田

恭治

松尾

陽子

共催：中外製薬株式会社

共催セミナー３
2021年6月4日（金）13：45～14：45「血友病における周産期医療～当院の血友病周産期管理の経験～」

座長：国立病院機構 大阪医療センター
演者：久留米大学

医長

小児科学教室

共催：ノボ ノルディスク ファーマ株式会社 開発本部 メディカル アフェアーズ部

共催セミナー４
2021年6月５日（土）11：25～12：25「遺伝性血栓性素因患者の妊娠分娩管理」

S33－34

座長：愛育病院
演者：浜松医療センター

院長

安達

知子

名誉院長

小林

隆夫

共催：JB日本血液製剤機構

共催セミナー５
2021年6月５日（土）12：30～13：30「血友病保因者の周産期管理における診療連携」
座長：埼玉小児医療センター
演者：静岡県立こども病院
共催：サノフィ株式会社

10

血液・腫瘍科
血液凝固科

S35－36
部長

康

勝好

医長

小倉

妙美

学術集会賛助リスト
本学術集会にあたり、下記各位よりご支援、ご協力をいただきました。
ここに記して、厚く御礼申し上げます。

〈共催〉

キッセイ薬品工業株式会社
サノフィ株式会社
中外製薬株式会社
JB日本血液製剤機構
ノボ ノルディスク ファーマ株式会社 開発本部 メディカル アフェアーズ部

（50音順、2021年４月30日現在）

11■ 特別優秀候補演題
演題
査読
番号

所

⃝査読〇の演題は、本誌後半の学会誌に原著／症例報告として内容が掲載されています。

属

氏

名

演

題

名

ページ

優秀演題賞（真木賞）選定セッション
６月４日（金）15：55 ～ 17：25
座長：細野
森川

茂春
守

E1

信州大学医学部E2

大阪市立大学医学部附属病院

E3〇

自治医科大学附属さいたま医療センター
関西医科大学 産科学・婦人科学講座
小児医学教室

三重中央医療センター

産婦人科

産婦人科

E4

三重大学医学部附属病院

産婦人科

E5

浜松医科大学E6

名古屋市立大学大学院医学系研究科
婦人科

産婦人科

■ 一般演題

産科

新生児科

師川

紘一

臍帯血を用いた他家CAR免疫細胞療法の開発

S17-18末包智紀

当科で経験した慢性活動性EBウイルス感染合併双胎
妊娠の１症例

S19-20山口恭平

双胎妊娠における産科異常出血リスクの検討

1-2

真木晋太郎

胎児発育不全に対するタダラフィルの経母体投与における胎児発育の検討

S21-22東堂祐介

羊水は妊婦血漿において活性化プロテインC抗凝固系を抑制するS23-24吉原

紘行

胎児染色体異数性による不育症の遺伝子関連解析

S25-26⃝査読〇の演題は、本誌後半の学会誌に原著／症例報告として内容が掲載されています。

演題
査読
番号

所

属

氏

名

演

題

名

ページ

一般演題①
オンデマンド
座長：杉浦
郷

真弓
勇人

名古屋市立大学 産科婦人科学教室
福島県立医科大学 総合周産期母子医療センター1〇

東京都立墨東病院

産婦人科

柴川

未来

初回妊娠時に抗リン脂質抗体症候群が疑われた一例

3-4

2

〇

近畿大学奈良病院

産婦人科

西岡

和弘

von Hippel-Lindau病合併妊娠の一例

5-6

市川

剛

妊娠初期に発症した組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）の１例

S37-38白水

優光

動脈管瘤に左肺動脈血栓を合併した遺伝性protein S
欠乏症（PS-Tokushima）の新生児例

S39-40鈴木

真波

末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル抜去後に発症したカテーテル関連静脈血栓症の一例

7-83

日本医科大学武蔵小杉病院
科

4

福岡市立こども病院5〇

女性診療科産循環器科

聖マリアンナ医科大学病院

新生児科

12

演題
査読
番号

所

属

氏

名

演

題

名

ページ

白川

忠信

新生児DICを合併した間葉性異形成胎盤の１例

早川

格

胆汁うっ滞性肝疾患のある乳児の遅発性ビタミンK
欠乏性頭蓋内出血の４例

S41-42松永

麻美

妊娠末期に先天性第Ⅻ因子欠損症と診断し経腟分娩
した1例

11-12

村上

暉

周産期管理を行った選択的IgA欠損症合併妊娠の１例

13-14

角谷

美咲

アンチトロンビン （AT） 欠乏症合併妊婦に対し、AT製剤補充を行い正期産に至った一例

15-16

新生児同種免疫性血小板減少症の 1 例

S43-44

妊娠中の血小板数の変化と出生体重に関する検討

S45-46

一般演題②
オンデマンド
座長：落合
中林
6

〇

7

正行
靖

九州大学附属病院 小児科
医療法人社団 中林病院

北九州市立八幡病院

小児科

国立成育医療研究センター

神経内科

8

〇

東京都立大塚病院

産婦人科

9

〇

奈良県総合医療センター

10〇

大阪市立総合医療センター

産婦人科
産婦人科

9-10

一般演題③
オンデマンド
座長：池田
野上

智明
恵嗣

三重大学 産婦人科学教室
奈良県立医科大学 小児科学教室

11

川口市立医療センター

産婦人科

高島

絵里

12

医療法人社団 中林病院

産婦人科

中林

靖

13

〇

福岡大学病院 総合周産期母子医療セン
ター 産婦人科

井槌大介

自己血貯血を計画する妊婦には、メンタルヘルスに対処した周産期管理が必要である。

17-18

14

〇

広島大学病院

村上未希子

重症血友病Aの新生児頭蓋内出血に対する半減期延長製剤持続輸注での管理

19-20

15

〇

聖マリアンナ医科大学

小林茉保

軽症血友病Bと診断された健常乳児の１例

21-22

城戸

優花

子宮動脈塞栓術後の子宮内バルーンタンポナーデが有用であった全前置胎盤の 1 例

S47-48

寺本麻友子

後期分娩後異常出血の原因が母体アレルギー反応と推測した事例

S49-50

髙田美乃莉

Fib値<150mg/dLの凝固障害を伴う分娩後異常出血例に対する Fib 製剤の有用性

S51-52

東

当院での全前置胎盤に対する大動脈遮断バルーンカ
テーテルの使用経験

23-24

小児科
小児科

一般演題④
オンデマンド座長：牧野真太郎
二井 理文

順天堂大学 産婦人科学講座
三重大学 産婦人科学教室

16

順天堂大学医学部附属浦安病院

17

浜松医療センター

18

自衛隊札幌病院

産婦人科
産婦人科

19

〇

宮崎大学医学部附属病院

20〇

総合母子保健センター愛育病院

21

産婦人科

産婦人科
産婦人科

順天堂大学医学部附属順天堂医院
科

産婦人

真理恵

竹田

善治

フィブリノゲン値からみたBakriバルーン®の有効性
について

25-26

田中

元基

妊娠高血圧症候群における帝王切開術後の血腫形成に関する後方視的解析

S53-5413

⃝査読〇の演題は、本誌後半の学会誌に原著／症例報告として内容が掲載されています。
演題
査読
番号

所

属

氏

名

演

加藤

麻耶

題

名

ページ

一般演題⑤
オンデマンド
座長：斉藤
川口

理恵
千晴

22

三重中央医療センター

23

〇

24

聖路加国際病院 産婦人科
大和高田市立病院 小児科
産婦人科

三重大学医学部付属病院
浜松医療センター

産婦人科

産婦人科

S55-56若林慧美里

HIV合併妊娠の一例

27-28

趙

現

エグリズマブ導入により良好な妊娠経過をたどった
発作性夜間血色素尿症の 1 例

S57-58吉池

奏人

皮膚筋炎合併妊娠の経過中に悪性リンパ腫を発症し、化学療法を行い、生児を得た１例

29-30

由紀

バルガンシクロビル内服により著明な好中球減少をきたした先天性サイトメガロウイルス感染症の一例

31-32

啓

NICU入院中の早産児における後天性サイトメガロ
ウイルス感染症発症率に関する検討

S59-60

本間

千夏

ジノプロストン膣錠による適切な頸管熟化法の検討

S61-62

25

〇

信州大学

26

〇

神戸大学大学院医学研究科 内科系講座小
児科学分野

京野

福島県立医科大学

小笠原

27

産科婦人科

血栓症予防に留意し管理したCOVID-19合併妊娠の
１例

小児科

一般演題⑥
オンデマンド
座長：西口
北東

富三
功

28

聖マリアンナ医科大学

29

三重大学

産科婦人科

高倉

翔

妊娠中・産褥期の肺血栓塞栓症：生存例と死亡例の比較

S63-64

30

三重大学

産科婦人科

榎本

尚助

妊産婦死亡ニアミス事例に関する全国悉皆調査（出血性脳卒中）

S65-6631

独立行政法人国立病院機構岡山医療セン
ター 産婦人科多田克彦

新しいFDP基準値の適用による常位胎盤早期剥離における既存のDIC 診断基準の診断能力の比較

S67-68

32

信州大学

中村千鶴子

悪性腫瘍合併母体から出生した新生児例の検討

S69-70川口

Thrombelastographyを用いた血小板数と血液凝固
機能の解析

33-34

33

〇

静岡県立こども病院 産婦人科
聖マリアンナ医科大学病院 新生児科
産婦人科

小児医学教室大和高田市立病院

小児科

千晴

14

抄

録

教育講演１

難治性がんに対する CAR-T 療法の開発～臍帯血の可能性～
Development of CAR-T cell therapies for relapsed/refractory neoplasms:
The potential of umbilical cord blood
信州大学 小児科

中沢 洋三

Key words: CAR-T cells
キ メ ラ 抗 原 受 容 体 chimeric antigen receptor

来国内でも承認されることが確実視されている。現（CAR）-T 細胞療法は、現在最も期待されている次在世界では、CD19 CAR-T 細胞に続くブレークス

世代がん治療法の 1 つである。CAR は標的抗原結ルーを目指して、様々な難治性腫瘍を対象に、100合領域（一本鎖抗体 scFv またはリガンド）とシグナ

以上の抗原を標的とする CAR-T が研究・開発が行

ル伝達領域（CD28/4-1BB＋CD3ζ鎖）から構成さわれている。

れる人工 T 細胞受容体の総称で、CAR-T 細胞は

われわれの研究グループは、世界で初めて GM-

CAR 遺伝子をコードするベクターによって患者もし

CSF 受容体（CD116/CD131 複合体）を標的とする

くはドナーの T 細胞を遺伝子改変・拡大培養するこ

CAR-T 細胞を 2016 年に発表し（Nakazawa et al. Jとによって作製される。経静脈的に患者に投与されHematol Oncol 2016）、2017 年からは AMED 事業のた CAR-T 細胞は、腫瘍細胞上に発現する標的抗中で非臨床試験を進め、2021 年 3 月に CD116 陽性

原と特異的に結合し、遺伝子導入された CD28/4-

骨髄系腫瘍を対象とする first-in-human 医師主導治

1BB と CD3ζからの活性化シグナルを介して、パー験を開始した。

フォリン・グランザイム B などの殺細胞蛋白を放出す

さらに現在、固形腫瘍を対象に、受容体型チロシることによって腫瘍細胞を強力に殺傷する。また、腫ンキナーゼを標的とする 4 種類の CAR-T 細胞の研

瘍細胞の増減と並行して、増殖したり、メモリー化し究開発を同時並行で行っている。なかでも 、HER2て長期間体内で持続したりすることが可能である。

CAR-T については肉腫を標的とする医師主導治験の準備が進んでいる。

CD19 を標的とする CAR-T 細胞のリンパ系腫瘍（急性リンパ性白血病・悪性リンパ腫）に対する臨床今後の CAR-T 細胞療法の発展の鍵は、固形腫

効果はきわめて高く、国内で 3 製品（世界では 4 製

瘍への応用と off-the-shelf 他家 CAR-T 細胞の開発

品）が再生医療等製品として承認されている。2021と考えられている。他家 CAR-T 細胞の開発について

年 3 月には多発性骨髄腫を対象とし、BCMA を標は、ゲノム編集技術で T 細胞受容体をノックアウトさ的とする CAR-T 細胞が FDA で承認され、近い将せた第三者ドナー由来 CAR-T 細胞の臨床試験がS－1

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

海外で複数行われている。2020 年には米国から、関連文献

CD19 CAR を臍帯血由来 NK 細胞に発現させた他

Nakazawa Y, et al. J Immunother 2009

家 CD19-NK 細胞の優れた臨床成績が発表された。

Galvan DL, et al. J Immunother 2009

NK 細胞は、短期間で効果が消失する欠点を有する

Manuri PV, et al. Hum Gene Ther 2010 (CD19)

一方で、第三者ドナー由来の NK 細胞でも同種免疫

Nakazawa Y, et al. Mol Ther 2011 (HER2)（移植片対宿主病）を誘導せずに、他家利用が可能

Huye LE, et al. Mol Ther 2011 (CD19)であるという利点を有する。われわれのグループも、

Saha S, et al.J Vis Exp. 2012

将来的な他家 CAR-T 細胞療法の開発を目指して、

Nakazawa Y, et al. J Immunother 2013

臍帯血を利用した CAR-T/NK 細胞の研究開発に着Saito S, et al. Cytotherapy 2014 (CD19)

手した。

Nakazawa Y, et al. J Hematol Oncol 2016 (GMR)
Morita D, et al. Mol Ther Methods Clin Dev 2017

本シンポジウムでは、CAR-T 細胞の国内外の臨床開発の現状とわれわれの研究開発について紹介(CD19)

したい。

Hamada M, et al. EBioMedicine 2018 (CD19)
Tanaka K, et al. Mol Ther Oncolytics 2020 (CD19)
Morokawa H, et al. Clin Transl Immunology 2020
(GMR)
Hasegawa et al. in submission (GMR)
Nakamura K, et al. Mol Ther Methods Clin Dev inpress (HER2, GD2, CD19)
Kubo H, et al. Mol Ther Oncolytics in press(EPHB4)
Hasegawa A, et al. Clin Transl Immunology in press
(GMR)

S－2

抄

録

教育講演２-１

備蓄・緊急投与が可能な人工赤血球(ヘモグロビン
ベシクル)製剤の実用化を目指す研究
Translational Research of Storable and Ready-to-Use Artificial Red
Cells (Hemoglobin Vesicles)
奈良県立医科大学 医学部 化学教室

酒井 宏水Key words: Transfusion Alternative, Resuscitation from Hemorrhagic Shock, Liposome
により全世界で年間1,900万人が死亡しており、そのう

１．献血-輸血システムの課題と人工赤血球

ち150万人は外傷が原因であると報告されている1)。

新型コロナウィルス感染症の感染拡大で、人々が外出を控えるようになった影響で献血者数が急減しこのような状況の解決策の一つになればと考え、著たことが報道された。少子高齢化で献血者数が減少

者らは、日本赤十字社から譲渡を受けた非使用赤血していることも聞くし、現行の献血システムは、社会情球（期限切れ、検査落ち）をもとに特殊な条件で精製

勢の変化に影響を受けることがある。また、輸血用赤したヘモグロビン(Hb)溶液を得て、これをリポソームに血球製剤の保存期間は冷蔵で3週間であり、輸送手

封入した人工赤血球(ヘモグロビンベシクル, Hb-V)が段や備蓄量に限界が生じることがあり、危機的出血に酸素運搬体として使用できるか、可能性を多角的にある傷病者に対し輸血が極めて困難となる状況が起追求してきた 2) 。血液は、体積の40−50%近くが赤血こりうる。先ず、離島・へき地医療、夜間救急、緊急手球であり(ヘマトクリット)、赤血球の濃厚分散系である。

術の現場では、輸血用血液を確保できないときがあ

赤血球内のHb濃度は約35g/dL、血液のHb濃度はると聞く。プレホスピタルの現場では、救急救命士が12-15 g/dLに達する。したがって、本物の血液と同等

重度傷病者に対して輸血することはできない。「産科の酸素運搬機能を達成するには、同等のHb濃度に危機的出血への対応ガイドライン」によれば、周産期する必要がある。これまでの検討の結果、精製Hb溶管理の進歩により母体死亡率は著明に低下したもの

液は40g/dL以上にまで濃縮でき、これを生体適合性の、出血は依然、母体死亡の主要な原因とされていの極めて高いリポソームに効率高く内包させることにる。通常の分娩でも大量出血は起こりうるため、予期成功している。その微粒子分散系の微粒子占有体積

せぬ大量出血の対応が遅れ、搬送中に心停止するは40-50%と高く、分散液としてのHb濃度は10g/dLに事例が報告されている。大規模自然災害(東南海トラ

揃えられている。ヒト血液と同じHbを使っているので、

フ、首都直下型地震)、テロ、有事の際、輸血用血液

Hb濃度に応じた酸素運搬機能を示す。

の大量需要と迅速な供給の必要性にどう備えるか、

また、血液製剤はその製造工程にウィルス不活化・

国家的な危機管理対応策が必要とされている。出血除去工程が導入されている必要がある。赤血球の保S－3

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

存期間が日本では3週間、欧米でも6週間と短いのは、過性に上昇したものの、他に異常は無く、順調な体

主に赤血球膜の非可逆的変性によるものである。し

重増が認められ１年間犠牲死させるまで生存したこと

かし球状タンパク質であるHbは比較的安定で、特にから、十分な安全性も確認された。萩沢・木下ら(防衛

酸素の代わりに一酸化炭素(CO)を結合させたカルボ

医大)が行った血小板減少家兎モデルにおける出血

ニルヘモグロビン(HbCO)は耐熱性を帯び、60℃での性ショック蘇生試験において、プレホスピタルの状況

加熱処理が可能になり、ウィルス不活化と同時に夾雑を想定してHb-Vを即座に投与することにより、救命率する他のタンパク質を変性除去できる。さらにナノフィが向上した。産科危機的出血モデル蘇生試験でも効

ルトレーションによってウィルス除去が可能なので、果を確認している。他方、術中出血を想定し、河野らNAT検査済の非使用赤血球から精製したHbの安全(東海大医)は片肺切除と40%の出血を起こしたマウス性を格段に高めることができる。ABO式血液型抗原

を用い、Hb-Vによる蘇生を行ったところ、臓器の低酸は赤血球の表面に存在するが、Hb精製の過程で赤素誘導因子-1αの誘導が低く抑えられ、全例が生存

血球膜成分は完全に除去されるので、最終製剤Hb-することを確認した。また、Hb-Vの利点の一つに、長Vには、もはや血液型は存在しない。長期間保存でき、期間備蓄ができる点がある。小田切ら（崇城大薬）は、

血液型に関係なく、交叉試験を必要とせず、また動製造後1年間保管したHb-Vを出血性ショック状態の物種に関係なく使用できる利点を有する。

ラットに投与し、十分な蘇生効果があること、また輸血投与で問題とされるpost-transfusion lung injuryが無２．人工赤血球製剤の酸素運搬機能

い結果を得ている。このほかにも、多くの動物疾患モデルを用い、安全性・有効性試験が行われている2)。

人工赤血球(Hb-V)を輸血代替として利用するにあたり重要な点は、先ず、赤血球と同様に微粒子Hb-Vの濃厚分散液はコロイド浸透圧を持たないことである。

３．おわりに従って、大量投与に際しては循環血液量を維持する

本製剤の実用化を目指し、2018年度からはAMED

ために、血漿タンパク質に代る代用血漿剤 (plasma

革新的医療シーズ実用化研究事業「備蓄・緊急投与

expander)の併用が必要になる場合がある。例えば、ヒが可能な人工赤血球製剤の臨床への橋渡し研究」

ト血清アルブミン(HSA)5%水溶液に分散させた場合（代表：旭川医大・東 寛）として推進されてきた。GLPの膠質浸透圧は20 mmHgであり、粘度約3cPとともに非臨床安全性試験を終え 、 奈良医大にて治験薬

ほぼ血液と同等になる。小林ら(慶大医)らは、ビーグ

GMP製造を行い、First-in-Humanを北大病院で開始

ル犬を用い、50%脱血による出血性ショックからの蘇したところである。また、COを結合したCO-Hb-Vも、新生試験を行い、Hb-VをHSAに分散させて投与するこ

たな製剤として有用性が実験的に明らかになっていとにより血圧・心拍出量ともに出血前の値にまで回復る。今後の成果を期待していただきたい。

することを確認した。血液生化学検査の結果、蘇生直後に肝臓等の酵素濃度が上昇するものの、比較の【文献】

自己血投与群と同等であり、全身的な虚血再灌流に

1) Cannon JW. Hemorrhagic Shock. New Engl Jよる影響と考えられた。Hb-Vが細網内皮系にて捕捉

Med 2018;378:370-9.

され分解されたことにより、コレステロール、リン脂質

2) 酒井宏水：人工赤血球製剤の新しい利用法.

成分、ヘムが代謝されたビリルビンが血中に現れ一

日本輸血細胞治療学会誌 2018;64:589-96.
S－4

抄

録

教育講演２-２
産科危機的出血モデルへの投与
Efficacy of Resuscitative Infusion with Hemoglobin Vesicles in Rabbitswith Massive Obstetric Hemorrhage

防衛医科大学校 生理学講座

萩沢 康介

Key words: 産科大量出血，人工酸素運搬体，プレホスピタル輸血
産科大量出血（Massive Obstetric Hemorrhage:

るように、人工酸素運搬体であるHemoglobin Vesicle

MOH）は、依然として予測不可能な分娩時合併症で(HbV)は、赤血球表面にあるような血液型抗原が無あり、MOHは、高リスク妊婦と低リスク妊婦の両方でいために、血液型に関係なく投与でき、最長2年間は突然発生する。江藤らによる、東京の助産師が管理

室温保存が可能で3)、輸血を常備するのが困難な小する施設で低リスク妊婦の周産期出血量を調査した

規模な診療所における対処に最適と考えられる。

報告1)によると、その17％に500 mLを超える出血があ

これまでに、循環血液量の40～50%を急速脱血しり、4％は1000 mLを超える出血があった。日本産婦て出血性ショックの状態としたラット、ウサギ、ビーグル

人科学会は産科危機的出血について、「出血持続と犬に対して、出血量と等量のHbVを投与することにバイタルサイン異常（乏尿、末梢循環不全） or Shock

よって蘇生に成功している。その場合の血行動態やIndex：1.5以上 or 産科DICスコア8点以上 (or 単独

血液ガス組成等は、赤血球（脱血血液）を輸血した場

でフィブリノゲン150 ㎎/dL以下)を満たす場合」と定合と同等に推移し、生体のNitric Oxideを失活する等

義している 2)。その多くはヘモグロビン（Hb）値が7の副作用もないことも報告してきた4-6)。このような人工

g/dL未満に至り、赤血球製剤を主とした輸血治療を

酸素運搬体の潜在的な利点にもかかわらず、それら開始する。しかしながら、本邦では分娩を取り扱う診の有効性と安全性を評価するためのMOH動物モデ療所等の一次施設（本邦分娩数の半数以上が一次

ルが未確立であった。Wangらはウサギの子宮動脈を施設での分娩である）の78% が輸血製剤を備蓄して切断して、20 mL/kgの出血をさせることで、中等度のおらず、予期せぬ産科危機的出血が生じた場合の対貧血および凝固障害（血漿フィブリノーゲンレベル>

処の遅れにより転院搬送中に心停止に至る例が依然

200 mg/dL）を示すMOHモデルを報告している7)。

として散見される。このような状況に対して、人工酸素

本研究では、出血量を50 mL/kg以上として、より重運搬体は、MOH患者を治療するための最初の蘇生

篤なMOHモデルを開発して、赤血球輸血の代替とし液として有用である可能性がある。本教育講演の前てHbV投与が産科大量出血時に出血性ショックを防半で奈良医大の酒井教授が詳細について解説され止し、救命しうるかを検討した8)。 主要評価項目とし
S－5

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021ては、血行動態、血算・血液凝固機能、ならびに急性投与した後の血中半減期は数日であり、赤血球の寿期予後を観察した。HbV投与により、産科一次施設

命と比較すると短いが、病院に到着して通常の輸血から高度救命施設への母体搬送（後送）に耐えうる状治療ができるまでの数時間ないし半日をブリッジする態を維持できるかが重要と考えたためである。

ように機能すれば十分と言える。産科一次施設など

妊娠28日目のニュージランド白ウサギを使用し、静での輸血治療は補給の観点からも現実的に困難で脈麻酔下に腹部正中切開を行い、右側の子宮動静あるが、HbV投与はそれを代替し、産科危機的出血

脈を切離し、自由出血させた。出血開始と同時に5分の新しい救命戦略につながるものと期待される。

毎に出血量と等量の輸液投与を行った。輸液（輸血）内容を以下の3群に分けた。①赤血球と血漿を１：１の【文献】

単位比で投与した群（陽性対照群）、②HbVとアルブ

1） Eto H, et al: Women Birth 2017; 30:e158-e164.

ミンの混合液を投与した群、③アルブミン投与群（陰2)日本産科婦人科学会, 日本産婦人科医会, 日性対照群）である。出血開始から60分後、または総出

本周産期・新生児医学会: 産科危機的出血

血量が200 ml に達した時点で外科的に止血を行い、への対応指針2017.
3） Sakai H: J Funct Biomater 2017; 15:8. pii: E10.

その後の母体の生命予後について比較検討した。

4） Sakai H et al: Methods Enzymol, 465 (Liposomes

各群の血行動態や血算・血液凝固指標は以下のPart G), 2009; pp. 363-84.

通りであった。アルブミン投与群は60分後にHb値が2g/dL前後の重度の貧血、ならびに血漿フィブリノーゲ

5） Sakai H, et al: Shock. 2009; 31: 192-200.

ンレベルが 50 mg/dLの凝固障害、平均動脈圧が406） Ikeda T, et al: In Kim HW, Greenburg AG, eds,

mmHg以下の致命的な出血性ショックを示した。いっHemoglobin-based oxygen carriers as red cell

ぽう、HbVとアルブミンの混合液投与群、赤血球＋血

substitutes and oxygen therapeutics, Springer-漿輸血群とも平均動脈圧は50 mmHg以上を維持す

Verlag Berlin Heidelberg, 2013; pp.501-4.

ることができた。Hb値は前者が8 g/dL、後者が11 g/dL7） Yu YH, et al: Resuscitation 2009; 80:1424-30.

となり、血漿フィブリノーゲンレベルは前者が100

8） Yuki Y, et al: Am J Obstet Gynecol. 2020 Online
ahead of print. doi:10.1016/j.ajog.2020;09.010.

mg/dL、後者が50 mg/dLとなった。

9） Hagisawa K, et al: Transfusion 2019;59:3186-96.

各群の急性期予後として治療10 時間後の生存率
は、アルブミン投与群が0%で、HbVとアルブミンの混合液投与群と、赤血球＋血漿輸血群が100% という結果となった。なお、想定されたことではあったが、HbVとアルブミンの混合液群では、血漿を含んだ治療を行っていないため、中等度の凝固障害を免れることはできなかった。今後については血小板代替物等の投与を含めた研究9)が更に必要となるであろう。
HbVは、突発的な大量出血に対して、血液型に関
わらず、いつでもどこでも必要時に投与して救命ができる人工酸素運搬体として使用が期待される。HbVを
S－6

抄

録

教育講演３
Developmental Origins of Health and Disease(DOHaD): 妊婦の栄養摂取の視点から児の長期的な予後を考える
Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD): Dietary intake
of pregnant women and long-term prognosis of the offspring.
浜松医科大学 産婦人科
伊東 宏晃
Key words: Pregnancy, fetus, non-communicable diseases
欧州の疫学研究を契機として、胎生期において低るものの 3)、我が国将来世代の健康や疾患リスクには栄養環境を経験することは成長後においてメタボ

看過しがたいリスクが危惧され早急な対応が求められリックシンドロームなど Non-Communicable Diseases

る点を看破している。これを契機として、日本産科婦(NCDs)を発症するハイリスク群となる可能性が指摘

人科学会の周産期委員会では1999年に推奨した妊されており、Developmental Origins of Health and娠高血圧症候群（当時は妊娠中毒症）の予防を目的

Disease (DOHaD)と言う概念が注目されている 1)。一とした妊婦への比較的厳しい体重増加制限 4)を正式

方、我が国の妊孕世代女性において、強いやせ願に撤回し 5) 、2021年4月に新たな妊婦の体重増加の望から摂取エネルギーの不足が指摘されており、妊目安を発表した。半世紀にわたって我が国で取り組

娠中のエネルギー摂取が不足から、看過しがたい

まれてきた妊婦への栄養指導の歴史的背景と変遷を数の胎児が、比較的低栄養環境に曝されていること

紹介したい。

が危惧されている。実際、我が国の 1980 年代から

また、胎生期の低栄養環境による内蔵脂肪蓄積の我が国における平均出生体重は低下し、現在３kg増悪の例と して 、非アルコール性脂肪性肝疾患

を下回っている。低出生体重児時の比率も増加し(NAFLD)の発症リスクの上昇を紹介する 6) 。さらに、9.5%と先進国では最も高い値となっている。

エピゲノムの可塑性の視点から行ったマウス動物実

2018年８月Science誌に、DOHaD学説の視点から験の成果として、クロマチン構造の変容を介した産「日本における出生時体重の減少が、糖尿病や高血生仔の肝脂肪変性増悪のプログラミンならびに産生圧など長期的な健康障害のリスクとなることが危惧さ仔に対する二次胆汁酸 Tauroursodeoxycholic acid

れ、この課題には国をあげて関心を高める努力と早(TUDCA)の経口投与によるクロマチン構造のリモデ

急な対応が必要である」と指摘する記事が掲載されリングとその結果としての肝脂肪変性の著しい改善た 2) 。この記事は我が国における妊婦の栄養指導の効果を紹介する 7)。DOHaD 学説の視点から実用的歴史に関する取材に重大な誤りがある点で問題があS－7

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

なエピゲノム編集による precision medicine (精密医developmentally-programmed hepatic steatosis.

療)開発への可能性が期待される。

Sci Rep2019; 9：17100.

妊婦の栄養摂取と児の長期的な予後との関わりな
らびにpreemptive medicine (先制医療)を視野に入れた今後の展望について概説したい。

【文献】

1) Itoh H, Kanayama N. Developmental Origins of
Health and Diseases (DOHaD); Perspective
toward Preemptive Medicine. In “Precision
Medicine

inGynecology

and

Obstetrics",

Konishi I eds, , Springer Nature, Singapore,2017 ;pp237-50.
2) Normile D. Staying slim during pregnancy carrieda piece. Science 2018; 361-440.
3) Itoh H, et al. Multiple causative factors underlie
low birthweight. Science, eLetter : 14 October
2018.
http://science.sciencemag.org/content/361/6401/4
40/tab-e-letters4) 中林正雄. 妊娠中毒症の栄誉管理指針. 日本
産科婦人科学会雑誌 1999;51:N207-N210.
5) 金山尚裕 1997 年日本産科婦人科学会 周産期委員会による「妊娠中毒症の栄養管理指針」の推奨停止について 日本産科婦人科学会学会雑誌 2019; 71:1248.
6) Itoh H, et al. Undernourishment in utero andhepatic steatosis in later life; A potential issue inJapanese people: A Review. Congenit Anom.
2017; 57(6):178-8.
7) Ferdous UJ,

et

al.

Plasticity ofhistonemodifications around Cidea and Cidec genes
with secondary bile in the amelioration of

S－8

抄

録

産科DICセミナー－１

産科領域における DIC の管理
The management of DIC (Disseminated intravascular coagulation）inobstetric field: Review
順天堂大学 産婦人科
板倉敦夫

Key words: DIC, Consumption coagulopathy, Dilutional coagulopathy【DIC の診断】ある。他方はそうした DIC 基礎疾患を伴わないが、急DIC (Disseminated intravascular coagulopathy）に関

激な産科出血に対して、十分な凝固系因子の補充がする最初の記載は、1901 年の常位胎盤早期剥離に追い付かず、循環血液量維持のための輸液等によっ発生した DeLee による“Temporal hemophilia”と言わて、凝固因子が希釈される希釈性凝固障害である。

れている。その後疾患概念が確立し、重症感染症に基礎疾患による消費性凝固障害は DIC が原因による伴い凝固系が亢進し臓器障害が主たる症候となるも出血であるため、少量の出血でも止血困難となり、血のなど、さまざまな病態も含まれるようになった。現在、

液凝固検査ではフィブリノゲンの低下と D-dimer の上最も利用されている日本血栓止血学会 DIC 診断基昇は著明であるものの、PT は軽度延長、APTT は延準 1)では DIC を基本型、感染症型、造血障害型に分長しない例もみられる。一方 DIC 基礎疾患のない希類している。造血障害型は DIC 以外の理由で血小板釈性凝固障害は、出血が増加すると発生し D-dimer

減少となった特殊な環境での発生で、特殊な病態では 上 昇 し な い 例 も あ る 。 し か し フ ィ ブ リ ノゲ ン 、 PT,ある。基本型は線溶系が優位に亢進し、外因系凝固

APTT いずれも異常値を示す。急激な出血は線溶系の低下と線溶系マーカーの上昇を認めるが、感染症も亢進させるので、病態が進行すれば、希釈性凝固型では線溶系マーカーの上昇は認められず、フィブ

障害でも線溶マーカーも上昇し、どちらも区別がつか

リノゲンはむしろ上昇し、出血傾向は認めない。またなくなるが、発症早期では両者は血液凝固検査の結特筆すべきは、産科領域と新生児領域はこの診断基

果が異なる。

準には当てはまらず、本学会が作成した産科 DIC ス【産科領域の DIC】

コアと新生児 DIC 診断・治療指針が利用されている。

DIC 基礎疾患がなくても、急激な出血によって線溶【産科 DIC の分類】

系亢進が惹起される病態は、外傷にも存在する。一

産科領域の DIC いわゆる産科 DIC は、線溶系亢進

方で消費性凝固障害は腫瘍切除術等、他の分野でが著しく、出血傾向が著明である。しかし、ここでも原も発生する。ではなぜ、産科領域では消費性凝固障

因によって、DIC は 2 つの病態に分類される。一方が害が、産科 DIC に特有と考えられるほど激烈な出血

常位胎盤早期剥離や羊水塞栓症のような基礎疾患傾向を呈し、産婦の命をも奪ってきたのであろうか。

をもち、凝固因子が消費してしまう消費性凝固障害でその答えは、胎盤剥離面の止血機構にある。妊娠末
S－9

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021期の子宮胎盤血流量は 500-750mL/分であり、胎盤性低フィブリノゲン血症に対しては適応外であり、施剥離面からの出血を制御できなければ、容易に妊産設の倫理委員会等の承認を得て使用し、この製剤の婦死亡となる。胎盤剝離後の止血には、生体結紮と使用が不可欠な場合に限るべきで、フィブリノゲン濃二次止血が機能していることが不可欠である。生体度の明確な基準が必要であろう。最近臨床現場即時

結紮とは子宮筋の収縮により、筋層を貫通している血検査(Point of Care Testing: POCT)として、血液凝固分管を筋肉の収縮によって圧迫閉塞することによる止析装置も発売されており、中央検査室での緊急検査

血機能である。二次止血は血小板凝集による一次止が十分に行えない施設でも、血液凝固検査結果を参血とは異なり、凝固因子によるフィブリン形成による止考にした投与が可能となっており、フィブリノゲン製剤

血機能である。そのためフィブリノゲンが key factor とを使用は、血液凝固検査結果に基づいての使用がなる。

不可欠であると考える。

【産科 DIC の管理】

【産科領域の特殊な DIC】

産科 DIC の管理は凝固因子を含む血液製剤による劇症型 A 群溶連菌感染症は、DIC に陥りやすく、産補充が基本である。産科出血の持続する場合の輸血科領域であるが感染症型 DIC でもある。そのため発は、希釈性凝固障害を予防が大切であり、早期より新症早期のリコモジュリン投与の有効性を示した報告も

鮮凍結血漿(fresh frozen plasma: FFP)の輸血を行う。

あるが、児娩出後は子宮収縮が期待できず、急激な一方消費性凝固障害は、産科出血の原因である。そ

産科出血に伴い線溶系も亢進するため、産科 DIC ものため、凝固因子の欠乏も著明で、予防ではなく早併発し救命が困難となる。

期の出血から治療となるため、より迅速な補充が必要

さらに羊水塞栓症では、羊水の流入に伴い外因凝となる。FFP は融解、輸血に時間がかかり、また濃縮

固が著しく亢進するため、適量と考えられる凝固因子

製剤ではないため凝固因子濃度も高くなく、十分なを補充しても、凝固検査での回復は十分ではない。

補充を行うためには過剰な容量を負荷することになり、こうした特殊な病態もあるため、やみくもに凝固因子

肺水腫等のリスクも伴う。この欠点を克服するのが、クの補充を行うのではなく、検査データを利用して、適リオプレシピテートである。FFP を緩徐に融解し、凝固切な対応を行える施設での管理が望ましい。

因子を濃縮させて再凍結するものである。多くの凝固【文献】

因子が濃縮され、フィブリノゲンも高濃度で存在して1） DIC の診断基準. 一般社団法人日本血栓止血学いる。ただし、日赤等からの施設への供給もないため、会各施設での作成が必要である。そのため一定の需要

https://www.jsth.org/guideline/dic%e8%a8%ba%e6があり、なおかつ輸血部をはじめ、作成のための設備%96%ad%e5%9f%ba%e6%ba%962017%e5%b9%のある施設しか備蓄が行えないのが現状である。

b4%e5%ba%a6%e7%89%88/#q4 (April 1, 2021)

最近、患者からの同意を得て、産科 DIC の治療に
フィブリノゲン製剤を使用する報告が増えてきた。前述のごとく、産科 DIC では消費性、希釈性ともに凝固障害発生の key factor はフィブリノゲンである。フィブ
リノゲン製剤は迅速にフィブリノゲン値を上昇させるのに好都合である。ただし、フィブリノゲン製剤は後天
S－10

抄

録

産科DICセミナー－２「産科 DIC スコア」の改定を目指して
Aiming to revise the "Obstetrical DIC score”
関西医科大学 産科学・婦人科学講座
森川 守

Key words: 産科

スコア、改定【はじめに】

機的出血への対応指針 2017」が発表された。結果と産科では分娩時にしばしば大量出血が生じる。わがして、臨床の現場では、大量出血への対応が迅速に国の母体死亡は 10 万妊娠に 4-5 とされており、年間なってきており、以前とは産科 DIC の発症が減少し40-45 名の妊婦が死亡しているが、その原因の第 1てきている可能性がある。

位（23％）が産科危機的出血である。

さらに、産科 DIC の診断には、「産科 DIC スコア」を

大 量 出 血 に 伴 う disseminated intravascular用いるが、1985 年に日本産婦人科・新生児血液学

coagulation（DIC）を認めることが多い。これは産科会から発表されすでに 30 年以上経過しており、現在

DIC と称するが、大量出血により止血に働くフィブリノ

は血液凝固系検査結果が 30-60 分で判明するようにゲンや血小板などを消費し生じる。産科 DIC によっなってきている。このスコアの「3. 検査項目」には発て血液凝固障害が起こり止血しにくくなるために、さら

表当時に研究レベルであった測定項目を含んでいるなる出血を引き起こし、その出血によって DIC が進行など、このスコアが現在の臨床での産科 DIC 管理とするという悪循環（負のスパイラル）に陥る。結果、止少しずれが生じて来ている印象がある。

血が困難となり出血性ショックや多臓器不全で母体したがって、「産科 DIC スコア」の改定を検討する必死亡に至る。しかし、日本赤十字社血液センターの

要 が あ る が 、 改 定 の 際 に 十 分 な Evidence based

整備や血液製剤の開発・販売により輸血療法が比較

medicine (EBM)が必要である。

的容易に行えるようになり、産科 DIC に対する治療

これまで本学会では産科 DIC スコアの改定において、が速やかに行えるようになってきている。

第 28 回学術集会でワークショップ 1 「DIC スコア見

また、母体死亡を減らすために日本産科婦人科学直しに関する検討」、第 29 回学術集会で基調講演

会、日本産婦人科医会、日本周産期・新生児医学会、「産科 DIC スコア改訂の是非を問う」・パネルディス

日本麻酔科学会、日本輸血・細胞治療学会から合同

カッション「産科 DIC スコア改定について」、第 30 回で、2010 年に「産科危機的出血への対応ガイドライ

学術集会でワークショップ 1「産科 DIC スコア改訂」がン 2010」が発表され、2017 年に改定となり「産科危開催された。
S－11

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

【調査 1】 （文献 1）

が 8 点以上でフィブリノーゲン値が 1.5g/L 以下の女

＊ 本学会第 29 回学術集会で結果報告性における赤血球（RBC）、新鮮凍結血漿、血小板濃日本における産科播種性血管内凝固症候群（DIC）

度（PC）、およびフィブリノーゲン投与の頻度と量は、の管理を調査することを目的に、全国で 2018 年に管対照と比較して有意に高かった（P < 0.0001）。多変

理した分娩の詳細を収集するために 2,299 の施設に

量解析では同スコア 3 点以上が RBC またはフィブリ

アンケート調査票を送付した。周産期医療センター

ノーゲン投与に関連し、同スコアが 5 点以上の PC 輸

（PMC）、産科施設を備えた総合病院（GH）、産科有血に関連していることが示されました。さらに、

床クリニックの 3 種類の施設間での産科 DIC の管理

1.89g/L 以下および 2.44g/L 以下のフィブリノーゲンの違いを調査した。2018 年に出産した女性 306,799

値は、それぞれ PC 輸血およびフィブリノーゲン投与人の結果で 703 機関（郵送総数の 30.6％）から回答に関連していた。結論として、フィブリノーゲン値があった。分娩後出血と産科 DIC に対する治療対応

1.5g/L 以下は DIC スコア 8 点以上と同様の産科能力は PMC 群で高く、GH 群では中程度、MC 群で

DIC の検出力である可能性がある。

低かった。PMC 群の産科 DIC の発生率（0.44％）は【今後】

GH（0.21％）および MC（0.06％）群よりも有意に高繰り返しになるが、「産科 DIC スコア」の改定を検討かった。 PMC（1.3％）群における産科 DIC による死

す る 必 要 が あ る が 、 改 定 の 際 に 十 分 な Evidence

亡率は、GH（0.6％）および MC（0.0％）の死亡率と同based medicine (EBM)が必要である。また、改定され様でした。新鮮凍結血漿（FFP）またはフィブリノーゲ

た「産科 DIC スコア」がこれまで以上に広く利用され

ン 製 剤 を 常 に ま た は 時 々 輸 血 し た PMC の 割 合るためには、簡便であることも重要である。

（100％と 42.2％）は、GH 群（88.2％と 29.5％）および

今後は、これまでに行ってきた調査結果をもとに、さらMC 群（29.4％と 5.3％）よりも有意に高かった。さらに、に臨床で有用な「産科 DIC スコア」改訂案を作成し、科内プロトコルで産科 DIC スコアが 8 点以上の際にその改訂案をもとに、本学会が主導し前方視的検討

常に補充療法を実施している施設は、フィブリノーゲが行われる予定である。

ンレベルが 1.5 g/L 以下でも同様に対応していた。

【文献】

結論として分娩後出血と産科 DIC の治療を提供する

1) Morikawa M, Nii M, Nakabayashi Y, Itakura A

能力は、3 つの施設グループ間で大きく異なっていた。

Kobayashi T, Adachi T. Capacity of Japanese【調査 2】 （文献 2）

institutions to manage obstetrical disseminated＊ 本学会第 30 回学術集会で結果報告

intravascular

フィブリノーゲン値 1.5g/L 以下が、産科 DIC スコア 8

surveillance questionnaire and retrospective cohort

点以上の妊婦の予測因子としての可能性を実証する

study. J Obstet Gynaecol Res. Submitted.

ことを目的とした。北海道大学病院、埼玉医科大学医2) Morikawa M, Matusnaga S, Makino S, Takeda Y,

学部総合医療センター、順天堂大学医学部順天堂

Hyoudo H, Nii M, Serizawa M, Itakura A, Adachi T,

医院、三重大学医学部附属病院、愛育病院、東京都

Kobayashi T. Effect of hypofibrinogenemia on

立墨東病院、浜松医療センターの 7 施設で、経腟分

obstetrical disseminated intravascular coagulation in娩で 1000mL 以上または帝王切開で 2000mL 以上

Japan in 2018: A multicenter retrospective cohortの出血を示した 595 人の妊婦を対象とした。同スコア

study. J Thromb Haemost. In press.
S－12

coagulation

in

2018:

a

national

抄録

シンポジウム－１
日本における出生前遺伝学的検査提供体制〜相互理解と連携を目指した取り組み〜
Prenatal genetic test provision system in Japan aiming for mutual
understanding and cooperation
京都大学医学部附属病院 遺伝子診療部／倫理支援部

山田 崇弘

Key words: 出生前遺伝学的検査，，連携体制

2013 年 4 月に国内に臨床研究として無侵襲受けられる体制をいかにしたら作れるのかディ

的出生前遺伝学的検査（Non Invasive

スカッションを重ね、NIPT コンソーシアムとPrenatal genetic Testing: NIPT）が導入されいう研究グループを組織して準備を行っていた。

てから８年がたった。2012 年秋の新聞報道を一方、日本産科婦人科（日産婦）学会も 2012

きっかけに国内では出生前診断に注目が集まり

年秋に社会問題化した NIPT をいかに混乱な

多くの議論がなされた。日本産科婦人科学会でく進めるか検討し、厳格な実施資格と施設基準

は「母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査を持った上述の NIPT 指針を策定した。このに関する指針（NIPT 指針）」を発出し、「出生指針を元に日本医学会の「遺伝子・健康・社前に行われる遺伝学的検査および診断に関する会」検討委員会の「母体血を用いた出生前遺伝見解」を改定し、議論を重ねつつ、NIPT が国学的検査」施設認定・登録部会において施設認

内の出生前遺伝学的検査に加わった。2011 年

定が行われてきた。

に米国において NIPT が臨床に導入されたこ

NIPT がこうして国内に導入された後は、とを見た国内の出生前診断と臨床遺伝を専門と1999 年の母体血清マーカーに対する厚生科学する産婦人科医師たちは、目的としては既存の審議会の見解以降、長らく国内において体制整

母体血清マーカー同様に非確定検査ではあるも備が止まっていた出生前診断体制の見直しが始のの、桁違いの検査精度を持つ本検査が否応なまった。久具宏司先生を代表とした厚生労働科

く国内に入ってくる近未来を予想し、危機感を学特別研究事業「出生前診断における遺伝カウ

募らせていた。遺伝カウンセリングなしに全てンセリング及び支援体制に関する研究」、そしの妊婦に勧めるようなマススクリーニングとて小西郁生先生を代表とした成育疾患克服等次なったり、確定検査と誤解されたりという危険

世代育成基盤研究事業「出生前診断における遺を回避しつつ本当に希望するカップルが自律的伝カウンセリングの実施体制及び支援体制のあに選択可能かつしっかりしたフォローアップをり方に関する研究」「出生前診断における遺伝
S－13

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

られていた。さらに現在ではカウンセリング体制の構築に関する研究 」そして厚生労働科学研究「出生前診断の提供等にの係る体制の構築に関する研究」という形で、産婦人科専門医、小児科専門医、臨床遺伝専門医、に基づき侵襲的検査を考えている妊婦への第一選択としてが用いられている。また、認定遺伝カウンセラー、社会学や倫理学専門家、では現などといった多職種が協力して国内における出時点では推奨していないものの次世代シークエ

生前診断の現状調査から始まり、あるべき姿をンサー（目指した取り組みが継続されている。

我が国においてはまだ一般的ではないものの、このように NIPT の社会問題化をきっかけ）を用いる場合も出てきている。

既に一部始まっており、今後は避けることはでに国内の出生前診断体制への取り組みが始まり、きないと考えられる。この流れと並行して遺伝カウンセリングへの認知も高まったが、そもその適応を広げている。

年当時の一方で厳格なルールによる NIPT の供給体

は国外においても原則的には３つのトリソミー制が問題となってきた。つまり、非常に注目をを対象としていた集めた一方で、ごく限られた認可施設でしか対ゲノムワイドなコピー数異常

応しない NIPT へのアクセスが困難となった。

広げ、さらには単一遺伝子疾患も対象となって質を担保した遺伝カウンセリングは誰でも提供きている。ただ、確定検査としての標準が上述できるわけではなく、人的資源に限界がある上のとなる状況においてはこのゲノムワイに、その能力のある人材であっても施設基準がドなが対象となっているのはむしろ合目厳しいために有効活用できないという問題が出的であるかもしれない。しかし、国内においてていた。そしてついに 2016 年には認定されてはいない施設における NIPT が始まってしまっなくおり、た。2018 年には認定施設における実施数を上そして回ったと推定され、多くの混乱が生じている。

的に発効することはなかった。

年以降であったが、次第にに対象を指針は再検討されること
年に日産婦学会が新指針を、年には改定新指針を出したが最終

一方海外に目を向けると出生前診断はより幅

このように国内において出生前遺伝学的検査

広いものになっている。すなわち、臨床遺伝にの提供体制についてコンセンサスを得ることはおいては、既にゲノム医療が実装されてきてい

容易ではない。しかし、多様な価値観を認める

るが、その波は出生前遺伝学的検査にも及んでということを前提にを持った人が排年頃よ除されたり生きづらいと感じることなく、そしり小児領域において、精神発達遅滞・発達障害てその一方で希望する方が自律的に安心して選いるという状況である。米国ではや多発奇形の原因検査法としてに択可能である体制を作るためには多職種が連携

代わって染色体マイクロアレイ検査がすることと並行して、一次、二次、三次という第一選択にされており、出生前領域においても出生前遺伝カウンセリングと出生前診断の連携

胎児形態異常のある症例で、かつ従来の染色体体制の確立が必要である。本講演では相互理解

検査が正常核型の場合の追加検索培養不可能なと連携を目指した日本における出生前遺伝学的

先天奇形のある胎児死亡の原因検索などに用い検査提供体制の構築をテーマにしてみたい。
S－14

抄

録

シンポジウム－２
信州大学医学部附属病院における出生前診断の取り組み：NIPT の本質を考え続けて・・・
Prenatal genetic counseling in Shinshu University Hospital: who is NIPT
actually for?
信州大学 医学部 遺伝医学教室 1)、
信州大学医学部附属病院 遺伝子医療研究センター2)
古庄 知己 1) 2)

Key words: 羊水検査、NIPT、妊婦支援
信州大学医学部附属病院（当院）遺伝子医療研

含めたカップルごとの「物語り」が紡ぎ出されていく。

究センター（当センター）は、遺伝カウンセリングを中

その後、臨床遺伝専門医を交えて、後悔のない選心とする遺伝医療を推進するための診療部門として、択をしていただくための discussion を行う。この中で、全国に先駆けて設置された。出生前診断をめぐる遺代表的な対象疾患であるダウン症候群に関する詳細

伝カウンセリングは、全受診者約 2,000 人のうち 1 割

かつ包括的な情報提供（診断、合併症、健康管理、程度を占める。当院で年間 20 件程度行われている

発達・知的な遅れに関する療育的支援、特別支援教

羊水検査の場合は必ず、母体血清マーカーの場合

育、学校外の支援体制、医療費支援、手当、親・きょにも大半は、産科外来より当センターに紹介され、遺うだい・本人の思いなど）を行う。染色体異常症と確定

伝カウンセリングが行われている。高年妊娠が多いが、しても、妊娠継続するという選択肢は妥当であり、妊一部に胎児超音波異常所見、また単一遺伝子疾患

婦・胎児への最大限の医療・支援を行う準備があるこや染色体異常症の家族歴を主訴に出生前診断が検とを伝えている。染色体異常症が確定し、中絶を選択討されている。

する場合の留意点（妊婦の心身の負担や倫理的法

高年妊娠で羊水検査を検討している場合、妊娠的社会的問題）・対策（当センターで最低 1 年間遺伝10〜12 週で産科より紹介される。認定遺伝カウンセ

カウンセリングを通じて安否確認をし、適宜精神科にラーが、産科受診後の対面または電話でプレカウン

紹介すること）も伝えている。

セリングを行い、予約の調整とともに受検を希望する

こうした、時に 3 時間にも及ぶ慎重な遺伝カウンセに至った経緯の概要をうかがう。11〜14 週で行われリングを経て、半数程度の夫婦は、受検しないことをる遺伝カウンセリングにおいて、前半は認定遺伝カウ

選択している。その理由は、「障害を持っていても育ンセラーが対応、詳細な家族歴・妊娠経過・受検に対てていけそうだと思った」、「もっと簡単な検査だと思っする思いを傾聴するとともに、検査に関する一通りのていた」、「中絶はしたくない、できない」、「話をしっか

情報提供を行う。この中で、本当はどうしたいのかをり聞いてもらえ安心した」、「周囲の理解があることを
S－15

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

再確認できた」、「赤ちゃんを信じてみようと思った」なはないかと危惧されたのである。

どであり、必ずしも羊水検査の侵襲性ではなく、NIPT

昨年 10 月の新聞報道で、産科でない施設も含めを含む全ての出生前診断に通じるものである。

た無認定施設が増加していることが伝えられた。本年2012 年、NIPT の国内導入に関するニュースが世3 月には厚生労働省より、保健所などに設置された

間を騒がせた際、当院、長野県立こども病院を中心専門部署で、出生前診断に関する研修を受けた専門に、「信州 NIPT ワーキング」を立ち上げた。その目的

職（医師、保健師、助産師）が妊婦の不安に対応しては、NIPT について十分な知識を持ち、希望する夫婦

いくという方向性が示された。これは現状に即した適の思いや一般市民・患者団体の意見を受け止めつ

切な対策であると言えるだろう。しかし、NIPT 導入かつ、地域産科診療・小児科診療の状況をふまえて、

ら今に至る一連の出来事を振り返る時、果たしてテク

本検査の導入の意味（有用性・問題点）を真摯に検ノロジーの進歩が、人類の進歩や社会の豊かさにつ討し、導入するとすればどのような理念・体制で臨むながったのか疑問を抱かざるを得ない。

べきか方向性を定める機会とすることであった。数か真の意味での妊婦支援とは何か。全ての生まれた

月にわたる多職種スタッフの discussion を経て、その子どもがその誕生を祝福され、重い疾患や障害を時点では県内に多くのニーズがないこと、無制限に持っていても最善の医療・福祉・教育を受けられ、出導入した場合のマンパワー不足などを考慮し、導入産した妊婦・子育てをする夫婦が労われるといった社は見合わせることになった。

会の豊かさ、些細な不安も受け止め全人的に支える

NIPT は、母体血中 cell free 胎児 DNA の使用と産科医療の充実が基本になるのではないだろうか。

次世代シークエンス法を用いた解析により実現した、

シンポジウムではこうしたことを自由に語り合えたらと非侵襲的で、きわめて精度の高いスクリーニング法で考えている。

ある。母体血清マーカーとは桁違いの高い陽性的中率と、100%に近い陰性的中率を示す検査である。しかしながら、無侵襲な検体採取という検査の特徴から
は、高年妊娠などのハイリスク集団から近い将来全妊婦を対象とすることが推測された。また、次世代シークエンス法を用いた網羅的解析という特徴からは、いずれ遺伝子・染色体異常に起因するあらゆる疾患を対象とすることが推測された。このことは、本検査がマ
ススクリーニング的使用に適したものであることを示しており、過去の大きな反省とともに決別したはずの「優生思想」に親和性の高いものになっていると考えられた。さらに、市場が拡大することで、検査会社の商業主義に飲み込まれることが容易に想像された。
その結果として、どんな子どもでも大切に育てる、できるだけの医療・教育・福祉を提供するという子育て・小児医療・小児保健・教育文化への影響が生じるので
S－16

抄

録

臍帯血を用いた他家 CAR 免疫細胞療法の開発

Development of “off-the-shelf” allogeneic CAR immune cell therapy
using umbilical cord blood
信州大学医学部 小児医学教室

師川 紘一、田中 美幸、長谷川藍子、齋藤 章治、中沢 洋三

Key words: cord blood, chimeric antigen receptor, piggyBac transposon【緒言】

NK 細胞は、ヒト白血球型抗原(HLA)不一致でも移植

キ メ ラ 抗 原 受 容 体 (chimeric antigen receptor:

片対宿主病をきたさない、CAR-T 細胞療法では高頻CAR)-T 細胞療法は、人工的な抗原受容体遺伝子を度に出現するサイトカイン放出症候群などの重篤な患者の T 細胞に導入することにより、腫瘍関連抗原

免疫関連合併症が起こりにくいとの報告があり 3)、安特異的に抗腫瘍効果を発揮させる次世代がん治療

全面で優れる可能性がある。

法である。再発・難治性腫瘍の治療の切り札として期われわれは現在、臍帯血を用いた他家製品の開待されている。特に CD19 CAR-T 細胞は B 細胞性発を目指している。臍帯血は造血幹細胞移植と同様腫瘍に対して劇的な治療効果をもたらすことから 1)、に、”off-the-shelf”細胞製剤を実現できる可能性があ

日本でも 2019 年以降 2 製品が薬事承認されている。

る。今回、独自の骨髄系腫瘍に対する GM-CSF 受容

今後は様々な血液腫瘍や固形腫瘍を対象とした新体(GMR)を標的とし CAR および非ウイルス遺伝子改

規 CAR-T 細胞の開発が期待される。

変法（piggyBac 法）を用いて 4)、世界で初めてとなる

現在、次世代型 CAR-T 細胞療法として、他家 CAR

非ウイルス遺伝子改変臍帯血由来 CAR-T 細胞およ免疫細胞療法の開発が注目されている 2)。既存の自び CAR-NK 細胞の作製を試みた。

家 CAR-T 細胞療法では、がん治療中の患者自身の【対象・方法】

血液から CAR-T 細胞を作製するため、製造不良が本研究は、信州大学医学部倫理委員会の承認を少なからず発生する、製造に数週間を要する、その得て実施した。帝王切開予定の患者に同意を得てい結果薬価が超高額になるなどの製造における課題がる。娩出後の胎盤から臍帯静脈から臍帯血を採取し、ある。一方、他家 CAR 免疫細胞療法では、健常ド

Ficoll を用いて臍帯血単核球(CBMC)を分離し、-ナーから提供されるため、製造不良が生じにくく、事80℃で CBMC を凍結保存した。CBMC を融解し、前に製造・保管しておくことで最適なタイミングで十分

CAR-T 細胞の作製では 1 日間静置後に、CAR-NK

量の CAR 免疫細胞を投与することが可能になる。

細胞の作製では約 7 日間の培養後に、20x106 個のCBMC に対して piggyBac プラスミド、GMR CAR プ

また、NK 細胞に CAR 遺伝子を導入した CARS－17

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

ラスミドをそれぞれ 7.5μg 加え、エレクトロポレーショ【文献】

ン法で遺伝子導入した。遺伝子導入後の CBMC を

1) Maude SL, et al. Tisagenlecleucel in Children and

CAR-T 細胞作製では T 細胞用培養条件で、CAR-

Young

Adultswith

B-CellLymphoblastic

NK 細胞の作製では NK 細胞用培養条件で、各々Leukemia. N Engl J Med 2018; 378: 439-48.

14 日間培養し た。得られた CAR-T 細胞および

2) Depil S, et al. ‘Off-the-shelf’ allogeneic CAR T

CAR-NK 細胞については CAR 発現率、細胞特性

cells: development and challenges. Nat Rev Drugおよび共培養法による in vitro 抗腫瘍効果を評価しDiscov 2020; 19: 185-99.
3) Enli Liu, et al. Use of CAR-Transduced Natural

た。

Killer Cells in CD19-Positive Lymphoid Tumors.

【結果】
PiggyBac 法を用いて臍帯血から、抗腫瘍効果を

N Engl J Med 2020; 6; 382(6):545-53.

有する CAR-T 細胞および CAR-NK 細胞の作製に

4) Nakazawa Y, et al. Anti-proliferative effects of T

成功した。得られた CAR-T 細胞は抗腫瘍効果に優cells expressing a ligand-based chimeric antigenれるとされるナイーブ T 細胞 5)が主であった。培養過

receptor against CD116 on CD34(+) cells of

程においては、末梢血と比較し、CAR-T 細胞、CAR-

juvenile myelomonocytic leukemia. J Hematol

NK 細胞の増殖が得にくい傾向がみられた。

Oncol 2016; 9: 27.
5) Barnett, B. E. et al. piggyBacTM-produced CAR-【考察】
臍帯血由来 CAR-T 細胞、CAR-NK 細胞は末梢T cells exhibit stem-cell memory phenotype.
Blood 2016; 128(22): 2167-7.

血を用いた場合と同様の方法で作製できた。しかし、幼弱細胞が主なため、細胞増殖を促すためには、培養法を工夫する必要があった。一方で、幼弱細胞が主であることは、疲弊を起こしにくく、効能面でも優れる可能性が示唆された。臍帯血 CAR-T 細胞については、今後ゲノム編集技術などを用いた T 細胞受容体のノックアウトが必要となる。
【結語】
PiggyBac 法を用いて、臍帯血から CAR-T 細胞、
CAR-NK 細胞を作製することに成功した。更に改良を重ね、他家製品の開発を目指したい。

S－18

抄

録

当科で経験した慢性活動性 EB ウイルス感染合併
双胎妊娠の１症例
Case Report: Twin Pregnancy with chronic active Epstein-Barr virus
infection.
大阪市立大学医学部附属病院 産婦人科

末包 智紀、三杦 卓也、中井 建策、田原 三枝、羽室 明洋、中野 朱美、橘 大介、
古山 将康
Key words: CAEBV，pregnancy, pancytopenia【緒言】 慢性活動性 Epstein-Barr ウイルス（EBV）感9.2g/dL、血小板数 11.8 万/μL、AST 99U/L、ALT

染症（chronic active EBV infection; CAEBV）は、

36U/L、CRP 2.85mg/dl であった。感染症検査（ウイルEBV に感染した T リンパ球、NK 細胞が増殖し、臓ス性肝炎、CMV 感染、トキソプラズマ症、結核、梅毒、器に浸潤する難治性疾患である 1)。その症状と臓器HIV）を施行するも全て陰性であった。骨髄検査では障害は多岐にわたり，血球貪食症候群や悪性リンパ

芽球の増生を認めず、染色体も正常型であり急性白腫といった生命を脅かすような合併症の罹患率も高く，

血病や悪性リンパ腫などの悪性疾患は否定的であっ予後は不良である 2）。日本では年間 10～20 症例程た。また、膠原病などの自己免疫性疾患、肝硬変も度の発症が報告されており非常に稀な疾患であり、否定的であった。CAEBV-PCR（単核球分離検体）5.6

10 歳までの小児が大半を占める 3）。我々が PubMed、×104copy/ml と異常高値であり、EBV 感染細胞同定

医中誌で検索した限り CAEBV 合併妊娠に関する報検査にて EBV の NK 細胞への感染が確認されたた告はない。今回我々は CAEBV 合併双胎妊娠の周め、CAEBV と診断した。妊娠中は血球減少や肝機産期管理を経験したので報告する。

能のフォローを行いながら、分娩後に CAEBV の積【症例】 42 歳、3 妊 2 産（帝王切開 2 回）。既往歴に極的治療を行う方針とした。妊娠 26 週 2 日、全身倦

気管支喘息とうつ病あり。38 歳時に第１子妊娠時の怠感の増悪および 38℃台の発熱を認め、肝機能障

周産期管理中に肝脾腫を指摘されていたが、精査は害も増悪傾向であったため入院となった。弛張熱にされなかった。40 歳時に不明熱が出現、血液検査に加え低 Alb 血症、肝機能障害（AST 181U/L、ALTて白血球減少、肝機能障害認めるも原因不明で精査

63U/L）、汎血球減少、全身倦怠感を認め、PS2 でされなかった。今回自然妊娠により双胎妊娠成立、18あった。入院後は児の発育及び BPS による評価を行

週より前医で妊娠管理を受けていたが、21 週で 37

いながら血液検査によるフォローを行った。汎血球減

度台後半の発熱認め、腹部エコーにて肝脾腫指摘さ

少及び肝機能の増悪は認めなかったものの、妊娠 30

れ原因精査のために妊娠 21 週 6 日に当院受診と週より慢性炎症により食事摂取不良で体重減少著明なった。初診時の血液所見は WBC 2500/μL、Hb（-2.6kg/2 週間）であり、全身倦怠感も著明、PS3～4
S－19

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

へと増悪を認めた。母体の PS 増悪による CAEBV に

termination の方針とした。CAEBV は主として小児や対する治療開始の遅延が懸念されたため若年成人が発症すると考えられてきたが、内科領域

termination の方針となった。妊娠 31 週 5 日、血液所においても本症の疾患概念が認識されると共に成人

見は WBC1700/μL、Hb9.3g/dL、血小板数 9.2 万/発症例の報告が増えており 6)、妊婦における発症例

μL、AST 142U/L、ALT 46U/L、CRP 4.77mg/dl でについても今後報告例が増加する可能性がある。

あった。同日血小板 10 単位輸血後、脊髄くも膜下麻【結語】 本症例は不明熱に対して 4 年間精査が行わ

酔にて帝王切開術を施行した(出血量 3550ml（羊水

れていなかったが、妊娠を契機に精査を行うことによ込み）、先進児：1398g 男児 Aps.8/9、後進児：1635g

り CAEBV の診断に至った。稀な疾患ではあるが不女 児 Aps.3/8) 。 術 中 に RBC4 単 位 輸 血 し た 。

明熱の鑑別診断として CAEBV を念頭に置く必要が

CAEBV に関連する発熱や肝障害に関しては増悪やあると考えられた。また、CAEBV の周産期管理にお改善を認めず、術後 7 日目よりプレドニゾロン、シクロ

いて、妊娠の経過とともに発生しうる全身状態の悪化

スポリン、エトポシドによる初期治療後、術後 1 か月

（PS 低下）や汎血球減少の進行に留意して最適な分後より CHOP 療法を開始した。治療開始後は弛張熱娩時期を考える必要がある。

及び肝機能障害の改善を認めた。術後 3 か月後に【文献】

同種造血幹細胞移植を予定している。

1) Kimura H, et al. Pathogenesis of chronic active【考察】 CAEBV は慢性又は再発性の伝染性単核球

Epstein-Barr virus infection: is this an infectious症様の症状を特徴とする予後不良の疾患で、EBV に

disease,

感染した T 細胞もしくは NK 細胞の clonal な増殖がimmunodeficiency? Rev Med Virol 2006 ;病態の中心といわれている 4)。CAEBV に対する明確

16(4) : 251-61.

lymphoproliferative

disorder,or2) 金兼弘和、et al. 慢性活動性 EB ウイルス感染

な治療法は確立しておらず免疫化学療法や骨髄移植が行われるが、10 年生存率は 48％と報告されて症. モダンメディア 2010 ; 56 : 93-9.

いる 5)。 予後不良因子として T 細胞型であること、83) Ishihara S et al. Chronic active Epstein-Barr virus

歳以上の発症であること、発症時血小板が 12 万/μL

infection in children in Japan. Acta Paediatr

以下であることが報告されている 5)。本症例では、NK

1995 ; 84 : 1271-5.

細胞型であるが年齢及び血小板数が予後不良因子

4) Kimura H, et al. Prognotic factors for chronicに該当した。治療法として免疫化学療法や骨髄移植

ctive Epstein-Barr virus infection. J Infect Disが選択されるため全身状態が良好であることが治療

2003 ; 187 : 527-33.

開始の前提となる。本症例では妊娠 26 週より慢性炎

5) Okano M, et al. Proposaed guidelines for症による全身状態の悪化、汎血球減少、肝機能増悪

diagnosing chronic active Epstein-Barr virusを認めたため入院管理とした。これまで CAEBV 合併

infection. Am J Hematol 2005 ; 80: 64-9.

妊娠に関する報告がないため、妊娠中からの治療開6) Arai A, et al. Clinical features of adult-onset

始の是非、分娩時期に関して血液内科と議論を行っ

chronic active Epstein-Barr virus infection: a

たが、急性転化の可能性が排除できなかったため妊retrospective analysis.Int J Hematol 2011 ; 93(5) :娠中の治療介入は行わず、PS 低下が分娩後の治療

602-9.

開始時期を遅延させることが懸念されたため
S－20

抄

録

胎児発育不全に対するタダラフィルの経母体投与における胎児発育の検討
Evaluation of fetal growth on tadalafil-treated growth restricted fetus.

三重大学医学部 附属病院 産婦人科

真木晋太郎、辻 誠、北村 亜紗、高倉 翔、真川 祥一、二井 理文、田中 佳世、
田中 博明、池田 智明
Key words: タダラフィル，FGR，胎児発育【緒言】

femur length ; FL、胎児推定体重：estimated fetal

我々は胎児発育不全（Fetal growth restriction: FGR）

weight; EFW）を計測し、paired t-test の結果から、治に対する新規治療法として、母体へのホスホジエステ

療による変化を検討した。また同様に超音波ドプラ法

ラーゼ 5 阻害薬であるタダラフィルの経母体投与のにより中大脳動脈抵抗値:MCA-RI、臍帯動脈抵抗

有効性における研究を行っている。第Ⅱ相多施設共値:UmA-RI を計測し、治療前後の変化を検討した。

同 ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 (Tadalafil Treatment For

本研究は 2021 年に倫理委員会の承認を得ている。

Fetuses with Early-Onset Growth Restriction Phase II【結果】

Trial: TADAFER II)で は、児の死亡数の減少と 、治療開始時の妊娠週数の中央値は妊娠 30 週であり、

early-onset の症例での妊娠継続期間の延長の可能

分娩週数中央値は妊娠 37 週であった。胎児の治療性が示され、その有効性が期待される結果であった

開始時の EFW 中央値は 1088g であり、Z スコアは-

1）。今回、FGR に対するタダラフィル経母体投与の胎2.1 であった。BPD および AC の Z スコアは、治療開児発育への影響および効果の機序を解明することを

始後 2 週間、4 週間で共に変化を認めなかった。治目的とし、胎児超音波検査のデータを解析し、評価を療開始後 4 週間で、治療開始時と比較して HC の Z行ったので報告する。

スコアは有意に上昇（P=0.036）し、FL は有意に減少【対象・方法】

した（p=0.015）。治療開始後 4 週間で、UmA-RI は有2015 年 7 月から 2019 年 9 月までの期間、FGR に対意に低下した(p=0.049)。

してタダラフィルの経母体投与を行った 50 症例を対【考察】象とした。FGR は 20 歳以上の妊娠 20 週以降 34 週

FGR では胎盤形成不全による胎児胎盤循環の減少

未満の、胎児推定体重が-1.5 SD 以下である単胎症をきたしており、それにより慢性的な胎児の循環不全例と し た。 後方視的に超音 波検査（ 児頭大横経 :が生じる。代償機構として生命維持のための重要臓

biparietal diameter; BPD、頭囲: head circumference;

器である脳、心筋、副腎への血流の再分配が起こり

HC、腹囲: abdominal circumference; AC、大腿骨長:2 ） 3)

S－21、その結果”brain sparing”に代表される超音波所

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

見が出現する。

【文献】

FGR における根本的な治療法は存在しないが、前述

1)

Maki S, et al. Safety evaluation of tadalafilのとおりタダラフィルは妊娠継続期間の延長や児のtreatment for fetuses with early-onset growth

死亡率の減少などが期待される薬剤である。これまで

restriction (TADAFER): Results from the Phase

胎児発育にタダラフィルがどのように寄与するかは検II trial. J. Clin. Med. 2019 ; 8 : 856.

討がなされていなかったが、本研究の結果である胎

2) Helou SM, et al. Cerebral blood flow response to

児頭囲を増加させることは、上述の再分配の機構をタ

hypercapnia in immature fetal sheep. Am J

ダラフィルによりさらに維持し、血流を長く保つことに

Physiol 1991 ; 261: H1366-70.
3)より妊娠期間の延長をもたらすことの裏付けになるとRizzo G, et al. Fetal cardiac function in

考えられる。FL の Z スコアが対照的に減少していた

intrauterine growth retardation. Am J Obstet

ことも、血流の再分配にタダラフィルが寄与している

Gynecol 1991; 165: 876e82.
4)

可能性を示唆するものであると考えられる。

Ahmed A Baschat. Planning management andまた本研究では UmA-RI が治療開始 4 週後に有意delivery of the growth-restricted fetus. Best Practに減少していることから、タダラフィルが胎盤血流を改Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 May ; 49 : 53-65.

善させている可能性がある。FGR 症例では、胎盤血管抵抗値の上昇により UmA-RI は後負荷の増加を反映し増加するが 4)、タダラフィルにより低下すること
は後負荷の減少、胎盤機能の改善を意味している可能性がある。TADAFERⅡでは従来型治療群において児の死亡例に臍帯動脈途絶・逆流を認めた症例が多く含まれていたが、タダラフィル群では途絶逆流を認めた症例は死亡しておらず、妊娠を継続できていた。胎盤機能の改善が妊娠期間の延長、児のoutcome に好影響を及ぼしている可能性がある。
【結語】
タダラフィルの経母体投与による FGR の胎児発育パ
ターンとして、HC の Z スコアの増加および FL のおける減少が示された。本結果は FGR における胎児血流の再分配において、タダラフィルが血流を維持する
方向に働いたことによると考えられた。現在プラセボ
対照ランダム化比較試験が行われており、その結果が期待される。

S－22

抄

録

羊水は妊婦血漿において活性化プロテイン C 抗凝固系を抑制する
Inhibitory Effects of Amniotic Fluid on the Activated Protein C
Anticoagulation System in Maternal Plasma
浜松医科大学 産婦人科

東堂 祐介、小田 智昭、井出 瑠衣、田村 直顕、金山 尚裕、伊東 宏晃

Key words: Activated protein C，Amniotic fluid，Pulmonary thromboembolisma【緒言】肺血栓塞栓症は妊産婦死亡原因の第 5 位での抗原量を ELISA で測定した。羊水サンプルは計

ある 1)。産褥 1 日目に最も多く、また経腟分娩より帝19 例から採取した未処理羊水を同量ずつ混和し分王切開分娩で 22 倍リスクが高いことが知られている

注して使用した。内因性トロンビン産生能2)。羊水は分娩時に母体の血液と接触し、母体循環(Endogenous thrombin potential, ETP)と活性化プロテに流入することが知られている 3)。我々は先行研究 4)

イン C 感受性比(Activated protein C-sensitivity ratio,

で、羊水が活性化された組織因子経路を介して血液

APC-sr)は以下のように測定した。羊水量 0、1、4、お凝固機能や血小板凝集を促進することを報告し、特よび 8 μＬを各症例の血漿に同量を置換するように混に帝王切開分娩後早期の肺血栓塞栓症の高い発症合(それぞれ血漿量は 80、79、76、および 72 μＬ)し、率に関連する可能性を示した。しかし羊水の接触に

96 well プレート各 well で計 80 µL とした。母体血漿よりどのように血液凝固亢進に傾くのか詳細に知られに混合した羊水量は、我々の先行研究 4)に基づいてていない。生体では過剰な血液凝固亢進や血栓形選択した。我々が以前報告 5)した方法と同様に、組成の予防に抗凝固系が重要である。そこで我々は羊織因子・リン脂質、蛍光基質等を用いて、APC 試薬

水による抗凝固機能への影響に注目した。本研究で添加の有無で ETP (単位 nM×min)を測定した。APC

は羊水の妊婦血漿における抗凝固系、特に活性化

添加量は健康男性プール血漿の ETP 抑制率がプロテイン C 系への影響を検討した。

10%台となるように調整した。抑制率は、APC 存在下【対象・方法】 本研究では、妊娠後期の健康な日本の ETP を APC 非存在下の ETP で除した値として算人で、2018 年 5 月から 2020 年 2 月までの間に本学出した。

附属病院で選択的帝王切開、分娩誘発のため入院抑制率(%) = ETP(APC 添加有)/ETP(APC 添加無)した症例を対象とした。抗血小板薬、抗凝固薬の内APC-sr はサンプル血漿の ETP 抑制率をコントロー

服、血小板や血液凝固異常に関連する合併症をもつ

ル(健康男性プール血漿)の抑制率で除したものと定症例は除外した。クエン酸血漿を採取し、プロテイン

義した。

S (PS)、第 V 因子 (FV)、および第 VIII 因子 (FVIII)

APC-sr = サンプルの抑制率/コントロールの抑制率
S－23

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

したがって、APC への感受性が低下すると同量のAPC に対する ETP が上昇するため、APC-sr が上昇する。データは、連続変数は平均値 (標準偏差)で示した。有意差検定にはパラメトリック検定を用い P <0.05 を有意とした。本研究は本学臨床研究倫理委員会で承認された(承認番号 16-165)。
【結果】妊娠後期 51 例の血漿を使用した。年齢 33(4.0)歳、初産婦 15 例、BMI 26.6 (4.6)kg/m2、妊娠週
数 264 (7.2)日、血小板数 24.9 (6.9)万/µL、PT-INR
0.91 (0.05)、フィブリノゲン 441 (64)mg/dL、FV 1.51
(0.75)µg/mL 、 FVIII 1.69 (0.80)µg/mL 、 PS 10.9
(3.40)µg/mL であった。すべての症例で 4 種類の異なる羊水量を添加して ETP を測定し、APC-sr を算出した。図 1A は、APC の有無と羊水を混合した際のETP の変化を示す。同量の羊水を用いた比較(○との肺血栓塞栓症発症と関連することが示唆された。

●)において、ETP はすべて APC の添加後に有意に【結語】妊娠後期妊婦の血漿に羊水を添加することで減少した。APC を添加した群間の比較(●のみ)では、

APC による抗凝固機能が阻害され、これが凝固亢進

羊水を混合すると ETP が有意に増加した。APC-srを促進した。羊水が分娩後早期の肺血栓塞栓症の発は添加した羊水量に応じて有意に増加した(図 1B)。

症に関連する可能性があることを示した。

【考察】本研究は、妊娠後期の母体血漿中の APC に【文献】1) 妊産婦死亡症例検討評価委員会・日本産

対する感受性が羊水添加により有意に低下したこと

婦人科医会. 母体安全への提言 2019, 2020;10.

を初めて示した。羊水の添加による APC 抗凝固機能2) Kobayashi T, et al. Pulmonary thromboembolism in

4)

低下は、先行研究 で報告した羊水のトロンビン産生

obstetrics and gynecology increased by 6.5-fold over

量増加作用や血小板活性化機能に加えて、母体血

the past decade in Japan. Circ J 2008;72:753-6.

液凝固機能の亢進に一部影響している可能性がある。

3) Koike N, et al. Squamous cell carcinoma antigen as

本研究で APC-sr に観察された最も顕著な差は、羊

a novel candidate marker for amniotic fluid embolism.

水混合なしと 8 µL の羊水を混合した群に平均値でJ Obstet Gynaecol Res 2017;43:1815-20.

約 1 の差(図 1B)であった。これは我々の過去の報告

4) Oda T, et al. Amniotic fluid as a potent activator of

5)における妊娠後期と産褥１日目の間の変化と同程

blood coagulation and platelet aggregation: Study with度であった。一方でこの APC-sr の差は妊娠後期とrotational

VTE 症例との差(約 3)よりも明らかに小さかった。した2018;172:142-9.

がって、APC 抗凝固機能に対する羊水の阻害作用

5) Hirai K, et al. A rapid activated protein C sensitivity

は、産褥早期の静脈血栓塞栓症発症に寄与する主

test as a diagnostic marker for a suspected venous

要な原因ではないが、安静、血栓素因、肥満、手術

thromboembolism in pregnancy and puerperium.

など他のリスク因子を合併すると、特に産褥早期直後

Gynecol Obstet Invest 2011;72:55-62.
S－24

thromboelastometry.

ThrombRes

抄録

胎児染色体異数性による不育症の遺伝子関連解析

Genetic association study in recurrent pregnancy loss caused byembryonic aneuploidy
名古屋市立大学大学院医学系研究科 産科婦人科

吉原 紘行、北折 珠央、尾崎 康彦、杉浦 真弓

Key words: recurrent pregnancy loss，embryonic aneuploidy，genetic association study
析で PLK4 (rs2305957) と母体の体細胞分裂由来の【緒言】
不育症は妊娠経験者の 5.0%で起こるが、胎児染異数性との関連を発見した 4)。また、PLK4 は体細胞

色体異数性は不育症原因の 40-50％を占めると言わ分裂由来の染色体数的異常関連遺伝子であるが、れる 1)。原因不明の不育症については 187 の関連遺PLK4 (rs2305957) は不育症と関連していると報告が

伝子の 500 以上の遺伝子多型が報告されている 2)が、ある 5)。そこで、本研究では既往流産において絨毛

減数分裂に由来する胎児染色体異数性による不育

染色体が異数性を示し た不育症患者において、症の関連遺伝子は見つかっていない。卵子の成熟はPLK4 と STAG3 と不育症の関連性を調べた。

胎児期より開始されており、第一減数分裂前期の状【対象・方法】

態で性成熟期まで停止している（一次卵母細胞）。加

胎児染色体異数性を示した不育症患者 184 人と、齢により停止期が長いほど、卵母細胞の主に第一減

流産歴がなく出産歴のある女性 190 人について症例

数分裂において分配エラーが発生し、染色体異数性対照研究を行った。適合基準として 2 回以上の流産が増加する。コヒーシンは、姉妹染色分体の接着保歴があり、胎児染色体異数性を少なくとも 1 回認めて護や動原体の一方向性を制御する働きをしている。

いることとした。除外基準として抗リン脂質抗体症候

コヒーシンが加齢とともに減少する 3)ことに着目し、減群、夫婦染色体異常、子宮奇形、絨毛染色体が倍数数分裂型コヒーシンを構成する Stromal antigen 3

体異常または 45,X である患者とした。この研究は当(STAG3 )遺伝子の多型解析を行うことにより、胎染色院倫理委員会の承認を得て実施した。
1000 Genomes JPT のデータベースから 218 個の体異数性の関連遺伝子を同定する。
一方、Polo-like kinase 4 (PLK4 )は体細胞分裂の中STAG3 の SNP 情報を取得した。マイナーアレル頻度

心小体の生合成に重要な役割を果たし 、母体の(MAF) が 0.05 以上で、遺伝子発現との関連しうると

PLK4 が枯渇すると、微小管の核形成と成長が阻害さ報告のある 27 個の SNP を候補として選定した。ここ

れ、紡錘体形成の異常が生じる。McCoy らは、着床から連鎖不平衡係数 (r2) が 0.8 以上となるような 5

前診断で使用した胚盤胞を調べ、ゲノムワイド関連解個のタグ SNP を選択し遺伝子多型解析を行った。
S－25

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

DNA は末梢血から抽出し、TaqMan PCR を用いては、不育症患者において PLK4 (rs2305957) のリスク

ジェノタイピングを行った。

アレルの頻度が高いことを報告した 5)。Zhang らの研【結果】

究の limitation は、胎児染色体が異数性を示す患者

患者群の年齢は 36.8±4.3 歳、流産数 3.09±1.13に焦点を当てていなかったことであり、ART 治療の患

回、出産数 0.46±0.64 回、体外受精を行っていたの者の割合が高かった可能性があるため、不妊症の合は 26.1％であった。コントロール群の年齢は 36.8±5.5

併に寄与して有意差が認められたと推測する 6）。

歳、流産数 0 回、出産数 1.66±0.70 回であり、年齢の【結語】
本研究では、PLK4 および STAG3 と絨毛染色体

有意差は認めなかった。
PLK4, STAG3 から合計 6 個の SNP を解析した。

異数性による不育症との関連は認めなかった。減数患者群とコントロール群の MAF は PLK4 (rs2305957)

分裂関連遺伝子の網羅的な解析はできていないた

0.367, 0.361、STAG3 (rs941288) 0.079, 0.053、STAG3

め、今後ゲノムワイド関連解析にて網羅的に解析を(rs13230744) 0.394,0.363、STAG3 (rs1061230)行う予定である。

0.440,0.411、STAG3 (rs1624099) 0.359, 0.355、【文献】

STAG3 (rs4727450) 0.245,0.261 であった。6 個の1) Sugiura-Ogasawara M, et al. Abnormal embryonic

SNP において、患者群とコントロール群との間でkaryotype is the most frequent cause of recurrent

MAF に有意差は認めなかった。

miscarriage. Hum Reprod 2012 ; 27 : 2297–303.

PLK4 、 STAG3 (rs13230744,rs1061230,rs1624099,

2) Popescu F, et al. Recurrent pregnancy loss

rs4727450) については最大の検定統計量を優性、

evaluation combined with 24-chromosome microarray

劣性、相加モデルから選択する max 検定を用い P

of miscarriage tissue provides a probable or definite

値 を 計 算 し た 。 P 値 は PLK4 で 0.619 、 STAG3

cause of pregnancy loss in over 90% of patients. Hum(rs13230744,rs1061230,rs1624099,rs4727450) で そ れ

Reprod 2018 ; 33 : 579–87.

ぞれ 0.537,0.655,0.803,0.857 であり、統計的に有意3) Tsutsumi M. et al. Age-related decrease of meiotic

な関連を示すことはできなかった。STAG3 (rs941288)

cohesins in human oocytes. PLoS ONE 2014 ; 9 :はマイナーホモ接合体が観察されなかったので、

e96710.

フィッシャーの正確検定を行ったが、統計的に有意な

4) McCoy R. C. et al. Common variants spanning

関連は示唆されなかった（P＝0.168）。

PLK4 are associated with mitotic-origin aneuploidy in【考察】human embryos. Science 2015 ; 348 : 235–8.
5) Zhang Q. et al. Maternal common variant

PLK4(rs2305957)および STAG3 は絨毛染色体の異数性によって引き起こされる不育症とは関連していrs2305957

なかった。McCoy らの報告では PLK4(rs2305957)はblastocyst formation and early recurrent miscarriage.

減数分裂ではなく、体細胞分裂における染色体異数

Fertil Steril 2017 ; 107 : 1034-40.e1035.

性の原因となり、リスクアレルを持つ女性は、胚盤胞

6） Yoshihara et al. Polo-like kinase 4 and Stromalの数が少なく、胚が胚盤胞形成まで生き残る可能性

antigen 3 are not associated with recurrent pregnancyが低いことを示唆していた 4)。臨床的にはモザイクに

loss caused by embryonic aneuploidy. Hum Genomeより着床不全、つまり不妊症の原因となる。Zhang ら

Var 2020 ; 7 : 18.
S－26

spanning

PLK4

isassociated

with

抄

録

研究助成受賞講演－１

九州地区における新生児 DIC 診断・治療の現況と各種治療法の有効性の検討
A questionnaire survey on neonatal disseminated intravascular
coagulation in Neonatal intensive care unit of Kyushu area, Japan.
産業医科大学 小児科学講座 1), 北九州八幡東病院 2), 九州大学大学院医学研究院
成長発達医学分野 3), 鹿児島市立病院 総合周産期母子医療センター4)
荒木俊介 1), 市川俊 1), 清水大輔 1), 楠原浩一 1), 白幡聡 2), 落合正行 3), 大賀正一 3),
茨聡 4)
Key words: neonatal disseminated intravascular coagulation, diagnosis, treatment【 緒 言 】 新 生 児 播 種 性 血 管 内 凝 固 (Disseminated

員会の承認を得て行った。

Intravascular Coagulation：DIC)は出生後に起こる新【結果】14 施設から回答が得られた（回答率 47%）。

生児仮死や頭蓋内出血、新生児敗血症などを基礎

2016 年～2018 年における対象施設への新生児集疾患として凝固線溶機構が破綻した病態として認識

中治療室への入院総数は 13,582 名で、そのうち極される。新生児は凝固線溶系の生理的特徴から DIC

低出生体重児は 1,452 名（10.7%）であった。入院総に陥りやすく、在胎週数や出生体重により凝固検査数のうち、新生児 DIC を発症した症例は 120 例（確の正常値が異なる、診断に必要な検体の確保が困難

診は 89 例、疑診は 31 例）で、疑診例を含めた発症であるなどの問題点から診断及び治療において成人

頻度は 0.9％であった（表）。施設別では 0 例から～とは異なる独自の発展を遂げてきた。

23 例と発生数の施設間差を認めた。極低出生体重

海外では新生児に特化した DIC の診断基準は未児における DIC 発症は 48 例、発症頻度は 3.3%であだになく、わが国でも 2016 年に「新生児 DIC の診断

り、非極低出生体重児より DIC の発症頻度は有意に基準・治療指針 2016 年版」1）が発表されたが、疫学頻度が高かった。

的なデータは乏しい。今回、新生児 DIC の発症率や詳細なデータが得られた 105 症例(確診 82 例、疑各種治療の選択状況、予後について九州地区にお診 23 例)について臨床像の解析を行った。DIC 症例

ける現状について調査を行った。

の在胎週数、出生体重の中央値（範囲）は 34 週（22

【方法】九州地区の日本周産期・新生児医学会周産～41 週）、1740g（304～4090g）、発症日齢の中央値

期専門医制度における新生児認定施設のうち、九州（範囲）は 1 日（1～164 日）であった。基礎疾患は新新生児研究会の役員が所属する 30 施設（基幹 21

生児仮死 33 例（31.4％）、感染症 30 例（28.6％）、血施設、指定 8 施設、補完 1 施設）を対象とし、それぞ

液・腫瘍性疾患 14 例（13.3％）の順に多かった。使れの施設の 2016 年から 2018 年までの 3 年間にお用した治療薬は FFP 90 例（85.7％）、AT 製剤 46 例

ける DIC 診療の実態についてアンケート調査を実施（43.8％）、PC 46 例（43.8％）、rTM 33 例（31.4％）のした。本研究は研究者代表が所属する施設の倫理委順に多かった。
S－27

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

DIC 関連死亡は 11 例報告され、1500g 未満がにより感染症を基礎疾患として発症する DIC に対し

6/48 例（12.5％）、1500g 以上が 5/57 例(8.7%)でありて早期の治療的介入が可能となる診断基準の改定、死亡率に有意な差はなかった。また、11 例のうち、9アルゴリズムの確立が求められる。

例の基礎疾患は感染症であり、新生児仮死を基礎疾

川口らの全国調査 3）では第一選択治療薬とされて患とした DIC では死亡は 1 例のみと予後に明らかないたフサン ® を使用している施設はなく、九州地区に違いを認めた。

おいては FFP を中心とした補充療法が主体となって新生児 DIC に対する治療として全体の 85.7%でいた。新生児 DIC における抗凝固療法をはじめ、各

FFP が選択されていた。次いで血小板（43.8％）、AT

種治療薬の有効性のエビデンスは低く、今後は本学製剤（43.8％）、2008 年に発売されたｒTM も 37.5%の会が中心となり新生児 DIC の治療についての新しい症例で使用され、66%の症例で 2 剤以上の併用が行

エビデンスを発信することも期待される。

われていた。

【文献】【考察】今回の調査研究は九州地区に限定した施設

1) 白幡聡 他 新生児 DIC 診断・治療指針 2016 年

であるが新生児 DIC の発症頻度、予後について明ら

版 日産婦新生児血会誌 2016;25:3-34.

かにしたわが国における最初の報告である。われわ

2)

れが以前報告した DPC データを用いた研究結果 2）

Mortality of Neonatal Disseminated Intravascularとは差異を認め、DPC を用いた研究結果の解釈にはCoagulation in Japan: An Observational Study of a

注意が必要であることが改めて示唆された。

Nationwide Hospital Claims Database. J UOEH.

10 年前の全国調査 3）と比較して新生児 DIC の予

Araki S, et al. Incidence and In-Hospital

2019;41(3):295-302.

後は著しく改善しているが、依然として死亡率は高い

3)

ことも明らかとなった。また、基礎疾患の違いによる予る全国アンケート調査 ― 新生児 DIC 全国調査 ―後の差異があり、今後の全国調査による症例の蓄積

日産婦新生児血会誌 2016;26（1）:43-53.

S－28

川口千晴 他 新生児 DIC の診断・治療に関す

抄録

研究助成受賞講演－２

血友病保因者の実態調査
The factual investigation from hemophilia carrier
久留米大学医学部小児科学教室

松尾 陽子

Key words: hemophilia, carrier, bleeding tendency
血友病は X 連鎖性劣性遺伝形式をとる遺伝性疾患

医療機関を受診しており（図 1-B）、保因者の出血にで、血友病患者の大多数は男性である。近年は、早対して、適切な診断・治療が行われていないことが期から欠乏している凝固因子製剤を定期的に補充す多々あると推察される。

る「一次定期補充療法」が主流となり、血友病患者の図１

血友病保因者の現状

生活の質（QOL）は飛躍的に進歩し、適切な止血管
健常者

理がなされている患者は健常人と変わらない生活が送れるようになった。一方、「2 本ある X 染色体のうち1 本に血友病遺伝子をもつ女性」と定義される血友病

初期（産後24時間以内）

5%

2次的(産後24時間-6週）

0.7%
特に対応していない
22.0%（Kadir RA and Aledort LM. Clin
Lab Haem. 2000;22(suppl 1):12-16

市販薬で対応している 2.4%

保因者女性（以下、保因者）は、血友病患者の 1.6 倍から 5 倍存在するという報告があるが１）、これまで、保血友病専門医のいる医療機関を受診している
19.5%

因者の分娩管理の意義は重視されていたものの出血

家族に血友病患者がいることを話した上で一般の医療機関を受診している 14.6％

傾向に目を向けられることは少なかった。最近、①凝（2018年5月～6月 松尾陽子、小島賢一、バイエル薬品実施「血友病患者の母親のアンケート調査」 より）

固因子活性値が低いために外傷や手術、分娩時にさらに、保因者の分娩は、生まれてきた新生児に頭凝固因子製剤の補充が必要となる保因者の事例が蓋内出血を引き起こすリスクがあり、血友病治療が著ある、②産後出血の頻度は健常女性と比べて高い

しく進歩した現代でも分娩時の頭蓋内出血のために（図 1-A）、③過多月経のために慢性的な貧血をきた

重篤な後遺症をきたした血友病新生児は後を絶たなし偏頭痛や倦怠感に悩んでいる保因者が多いなど出い。保因者への告知の問題は周産期管理でも重大

血傾向のある保因者の存在が明らかになってきた。しな影響をきたすが、筆者らが以前に血友病患者の母

かし、血友病患者の母親を対象に行った調査では、親を対象に行ったアンケート調査では、確定保因者

約４割の保因者が出血症状（鼻出血、過多月経、外12 名中 6 名は、母方家系内に血友病患者がいたに傷性出血、口腔内出血など）を認めた際に、様々なも関わらず、自身が血友病の子どもを出産するまで、理由から血友病の家族歴があることを告げないまま保因者であることを知らされていなかった ２） 。つまり、
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Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

妊婦も産科医も血友病患児が生まれるかもしれない

しては、37 名の保因者に出産経験があり、のべ 70 症というリスクを認識せずに分娩に臨んでいる事が稀で例の分娩報告があった。このうち、分娩中及び分娩はないという事を示しており、分娩時の頭蓋内出血の後に「出血が多かった」と回答したのは 14 名、22 症

リスクを減らせない一因となっていると考える。

例であった。このうち 3 名 4 症例には輸血が施行さ保因者への支援は血友病診療における重要な課題れていた（図２）。

の一つであり、最近、血友病専門医を中心に保因者を心身両面で支援しようとする取り組みが広まりつつあるが、効果的な保因者支援のためには血友病保因者の実態を調査し、保因者が抱える問題を明らかにすることが必要である。それにより、医療者も保因者
自身も保因者の健康問題や精神的ケアの必要性を認識でき、適切な医療支援が受けられる環境を構築、
QOL の向上に繋げることができると考え、本調査研究を計画した。
【本調査研究の進捗状況及び中間報告】

本調査で得られた凝固因子活性値は非妊娠時のも2019 年 12 月に一次調査として日本血栓止血学会のであり、とくに第 VIII 因子活性の場合、分娩時にどの血友病診療連携委員会によって承認されたブロッのレベルまで上昇していたかは不明であるため、因ク拠点病院(14 施設)と地域中核病院(68 施設)の合

果関係においては更なる考察が必要であるが、血友計 82 施設にアンケート用紙を送付して、各施設に受病保因者の分娩時の異常出血の割合は 20％と健常診歴のある血友病確定保因者数を調査した。41 施者と比べて高いことが示されている。また、44 名の血設より回答があり、受診歴のある確定保因者数の合

友病男児が出生していた。このうち、分娩時に頭蓋内計は 341 名であった。2020 年 2 月より本調査研究へ

出血を認めたのは 4 症例（後遺症を認めたのは１症の参加の同意を得られた施設に対し二次調査を開始例）で、血友病新生児の 9％に頭蓋内出血を認めた。

した。この二次調査は 17 歳以上の確定保因者を対現時点では、海外の先行調査との共通点も多く見ら象とし、ISTH/SSC BAT を用いた出血評価、妊娠・分れるが、本調査研究は 2023 年 5 月まで症例の登録

娩歴、分娩状況、出生新生児の状況、血液検査デーを行う予定であり(目標 100 症例)、今後更なる症例のタ（第Ⅷ因子活性値、第Ⅸ因子活性値など）、出血傾集積を行い、我が国の血友病保因者の実態を明らか

向の自覚症状と受診歴、保因者告知前後の心理的にしていく。

変化についてアンケート調査、聞き取り調査、診療情【文献】

報を用いた調査でデータを収集することにしている。

1） World Federation of Hemophilia Carriers and2021 年１月現在、39 症例（血友病 A 34 名、血友病

woman with Hemophilia:2012.

B 5 症例）の回答を得た。血友病 A 保因者の第Ⅷ因

http//www1.wfh.org/publication/files/pdf-1471.pdf

子活性値は 19％〜82.2％（中央値：47.5％）、血友病

2) 松尾陽子,小野織江,白幡聡ら:血友病保因者の妊B 保因者の第Ⅸ因子活性値は、42〜69％（中央値：

娠・出産.日本産婦人科・新生児血液学会誌

53.25%）と、個人差が大きいことが示された。分娩に関2011;20:37-41.
S－30

抄

録

共催セミナー１
共催：キッセイ薬品工業株式会社

ITP と妊娠
ITP during pregnancy
芳賀赤十字病院 産婦人科

渡辺 尚
Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura, pregnancy, management
ITP は、自己免疫機序による「血小板破壊の亢

正常化すべく過剰な薬剤の長期投与は、その副作進」および「血小板産生の障害」により生じる血小用のため患者の生活の質を低下させる場合が多く板減少症であり、従来から用いられている特発性

避けるべきであるとされている。ITP と診断された場

血小板減少性紫斑病 idiopathic thrombocytopenic

合、まずピロリ菌感染の有無について検討する。ピpurpura という疾患名に変わり、欧米では primary

ロリ菌陽性例においては、除菌することにより除菌

immune thrombocytopenia (Primary ITP)という名称

成功例の 50～70％で血小板数の増加が得られる。

が定着しつつある。

ピロリ菌陰性、もしくは除菌療法によって血小板数

2019 年に、「成人特発性血小板減少性紫斑病の増加を得られなかった症例では、血小板数およ治療の参照ガイド」改訂版 1)が発表され、成人のび出血症状に基づいて治療適応を決定する。血ITP の治療指針が明確化された。また、ITP 合併

小板数 3 万/μl 以上で出血症状がない，あるいは妊娠の管理については、2014 年に「妊娠合併特軽微な場合には無治療で経過観察を行う。血小板

発性血小板減少性紫斑病診療の参照ガイド」 2)が数 2 万/μl 以上 3 万/μl 未満で出血症状がない、発表されている。今回のランチョンセミナーでは、こあるいは軽微な場合は、注意深い経過観察を行う。

れら 2 つの参照ガイドに基づき、まず成人 ITP に

血小板数 2 万/μl 未満あるいは重篤な出血症状、

ついて、次に ITP 合併妊娠の管理指針について多発する紫斑、点状出血や粘膜出血を認める場解説する。

合は治療を開始する。ファーストライン治療は副腎

まず、「成人特発性血小板減少性紫斑病治療の皮質ステロイド療法である。副腎皮質ステロイド治

参照ガイド」改訂版 1)に基づき、一般成人の ITP の療で治療目標を達成できない、もしくは合併症や治療について解説する。

副作用等のためステロイド不耐容である患者にお慢性 ITP の治療の目標は、血小板数を正常に戻いては、セカンドライン治療に移行する。セカンドラ

すことではなく、重篤な出血を予防しうる血小板数、イン治療としては、トロンボポエチン受容体作動薬

通常 3 万/μl 以上に維持することで、血小板数を（TPO-RA）、リツキシマブ、脾臓摘出術が推奨され
S－31

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

る。血小板数の著減に伴って消化管出血や脳出増加効果が確立しておらず治療経験も乏しいが、血など生命を脅かすような出血をきたしている場合

除菌療法を行うことの有益性が母親の妊娠継続のや手術を行う必要のある場合は、速やかに血小板危険性、児の出血の危険性や生育危険性を上回

数を増加させる必要がある。その場合、免疫グロブ

ると判断した場合には、器官形成時期を過ぎた妊

リン大量療法、メチルプレドニゾロンパルス療法、

娠 8∼12 週以降に行うことが望ましいとされている。

血小板輸血が推奨される。

経皮的臍帯穿刺を用いた胎児血小板測定は次に、「妊娠合併特発性血小板減少性紫斑病診

1∼2％の確率で胎児死亡が合併すると推定されて療の参照ガイド」2)に基づき、妊娠合併 ITP の治療

おり、この合併率は生後の死亡率と同等またはやについて解説する。

や高く、利益より危険が上回るために、実施すべき

妊娠中の血小板数の目標値は非妊娠の成人ではない。また、胎児頭皮からの血液採取は手技

ITP と同様に，血小板数 3 万/μl 以上を維持する的に困難であり、また採取途中の血液凝固や羊水

ようすることが妥当とされる。妊娠中の治療には，混入などにより不正確な血小板数を示すため、推副腎皮質ステロイド療法あるいは免疫グロブリン大

奨されない。

量療法が用いられる。副腎皮質ステロイド療法で分娩時期、分娩様式については以下の通りであは、プレドニゾロン 10∼20mg/日の比較的低用量のる：原則的に自然経過を観察する。分娩様式は，内服で開始し、治療効果を見ながら維持量

産科的適応に基づくべきである。帝王切開が経腟

5∼10mg/日に漸減する。著明な血小板減少と強い分娩より血小板数が減少している胎児にとって安

出血傾向を呈するような症例に対しては、プレドニ

全であるという科学的根拠はない。分娩時に必要

ゾロン 0.5∼1mg/kg/日の通常成人に対する初期投な血小板数は、経腟分娩であれば 5 万/μl 以上，与量から開始することも考慮する。出血傾向が強く、区域麻酔下による帝王切開であれば 8 万/μl 以

即効性を期待する場合には、免疫グロブリン大量

上が目安となる。

療法（400mg/kg/日，5 日間）、あるいはメチルプレ

ITP合併妊婦から出生した児のもっとも重大な出

ドニゾロンパルス療法（1,000mg/日，3 日間）、血小

血症状は頭蓋内出血である。頻度は1％と低いが板輸血を考慮する。

一旦発症すると予後は悪い。臍帯血または新生児

一 般成 人のセ カン ドラ イン 治療 で 用いら れ る

末梢血を用いて出生時の血小板数の評価を、出

TPO-RA については、現時点では妊婦に対して投血症状の有無にかかわらず全児に推奨する。血小与した十分なデータがなく、胎児への影響も不明

板数が5万/μl未満になった場合には。頭部エであることから、妊娠中は、治療上どうしても必要な

コーなどの画像検査を積極的に施行すべきである。

場合を除き投与するべきではない。リツキシマブに【文献】

ついても，添付文書において妊婦に対する投与は

1) 柏木浩和, 桑名正隆, 羽藤高明, 他. 成人特望ましくないとの記載があるため推奨しない。また、

発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド

妊娠中の脾臓摘出術は，流産の危険性が高く避2019改訂版. 臨血. 2019; 60: 877-96.

けたほうがよいとされている。さらに妊娠中のピロリ

2) 宮川義隆, 柏木浩和, 高蓋寿朗, 他. 妊娠合菌陽性患者に対する除菌療法については、妊婦と併特発性血小板減少性紫斑病診療の参照ガ

胎児に対する除菌薬の安全性と除菌による血小板

イド. 臨血. 2014; 55: 934-4.
S－32

抄

録

共催セミナー４
共催：JB日本血液製剤機構
遺伝性血栓性素因患者の妊娠分娩管理
Peripartum management of patients with hereditary thrombophilia
浜松医療センター 産婦人科

小林 隆夫
Key words: Antithrombin (AT) deficiency, Protein C (PC) deficiency, Protein S (PS) deficiency
アンチトロンビン（AT）、プロテイン C（PC）、プロテイン

経口抗凝固薬（DOAC）から治療量のヘパリンに変更

S などの遺伝性血栓性素因（以下、血栓性素因）患する。ワルファリンによる抗凝固療法は原則として推者が妊娠すると妊娠中や分娩後に血栓症を発症する

奨しない。ワルファリンは胎盤を通過するため、妊娠 6ことがあり、その診断・治療に苦慮する。特に AT 欠乏～12 週では鼻形成不全および点状骨端異形成から症は、頻度は少ないものの血栓症リスクが高く、どのなる胎芽病が、それ以降では中枢神経系の異常（神ように妊娠・分娩を管理すべきか一定の見解は定まっ

経発達異常）や胎児出血による死亡等の報告がみらていない。そこで、厚生労働科学研究費補助金難治れるからである。ただし、機械弁置換術を受け人工心性疾患政策研究事業の血液凝固異常症等に関する臓弁を装着している妊婦においては、妊娠 13 週以

研究班では「遺伝性血栓性素因患者の妊娠分娩管後再びワルファリンに変更し、分娩前に再度ヘパリン

理に関する診療の手引き Q&A（日本産婦人科・新生に切り替える方法も考慮される。DOAC は胎児への児血液学会誌 30(2): 5-54, 2021）」を作成したので、影響および乳幼児の長期予後が明らかでないので、その概要を紹介する。この診療の手引きは個々の状

現時点では妊娠・産褥期の使用は避け、もし意図せ況に応じて柔軟に参考にすべきもので、医師の裁量ず妊娠した場合にはすみやかにヘパリンに変更する。

権を規制するものではない。

3. VTE の既往はあるが妊娠前に抗凝固療法を実施【妊娠中の管理】していない場合は、妊娠中は予防量のヘパリン投与

1. 現妊娠で静脈血栓塞栓症（VTE）が発症した場合（10,000 単位/日）を行う。AT 欠乏症はヘパリンに加は、治療量の未分画ヘパリン（以下、ヘパリン）を用い

えて AT 製剤の補充を考慮する。

た抗凝固療法を開始する。AT 欠乏症では、AT 活性

4. VTE の既往がない場合、妊娠中の抗凝固療法はが 70%以上になるように AT 製剤を補充する。PC 欠

血栓性素因ごとに考慮する。PS 欠乏症と PC 欠乏症

乏症では、活性化 PC 濃縮製剤投与が可能である。

では、妊娠中はヘパリンなどの抗凝固療法は行わず

2. VTE の既往があり妊娠前から抗凝固療法施行中に血栓発症要因をできるだけ抑えて、妊娠初期からの場合は、妊娠 6 週より前にワルファリンまたは直接

下肢の疼痛や腫脹の有無などをチェックし、慎重に
S－33

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

経過観察とする。AT 欠乏症では抗凝固療法を行うこ

硬膜外カテーテル抜去と抗凝固療薬投与のタイミンとを考慮するが、現時点では、AT 欠乏症のタイプ分

グについて関係科で協議する。

類と妊娠関連 VTE との関係はまだ明らかではないの

2. 妊娠中に予防量のヘパリンを用いた抗凝固療法

で、II 型も I 型と同様に対応する。AT 欠乏症でのを実施している場合は、個々に患者へのリスク・ベネ

具体的な抗凝固療法については、ヘパリン単独か、フィットを考慮しながら、原則として妊娠 36 週以降にAT 製剤単独か、それとも両方の併用かは定まった見

皮下注射から持続点滴静注に切り替える。母児共に解はない。理論上ヘパリンは AT の cofactor であるた

リスクの少ない症例での経腟分娩の場合は陣痛発来

め、AT が欠乏した状態でのヘパリン単独投与では抗時に、計画分娩や帝王切開の場合は開始の 6 時間

凝固能を発揮しにくい。なお、AT 製剤とヘパリンを同前に点滴を中止する。なお、妊娠 36 週以降に皮下時に投与すると AT の半減期が短縮し AT 活性が低注射から持続点滴静注に切り替えずに、陣痛発来時下するため、大量の AT 製剤が必要になることも知らに、皮下注射投与を中断することも許容される。

れている。現在、AT の補充には乾燥濃縮人アンチト

3. 妊娠中に抗凝固療法を実施していない場合は、

ロンビン III 製剤およびアンチトロンビンガンマ（遺伝

血栓性素因ごとに考慮する。なお、AT 欠乏症はタイ

子組換え）静注用の両剤が保険適用されている。AT

プ別によらず、分娩前後に AT 製剤を補充し、AT 活の補充は、補充前の活性値および補充後の活性値性値を少なくとも 70%以上、できれば 80%以上に維から至適な補充量を判断するが、通常、濃縮製剤の持した上で分娩管理を行う。通常、分娩前に濃縮製

場合は１回 1,000 単位～ 1,500 単位の投与量を基剤 3,000 単位（遺伝子組換え製剤は 3,600 単位）を本とし、活性値の減少程度に応じて毎週の投与回数投与する。濃縮製剤１単位投与で活性値は１%/kg 増を決定する。なお、遺伝子組換え製剤の場合は、濃加するので、体重 60kg の場合は活性値 50%の増加

縮製剤の 1.2 倍の用量を投与することで、濃縮製剤が期待できる。

と同様の有効性と安全性を示すことが確認されている。

【分娩後の管理】【分娩時の管理】

VTE の既往もしくは妊娠中に抗凝固療法を行ってい

1. 妊娠中に治療量のヘパリンを用いた抗凝固療法

た場合は、分娩後の抗凝固療法を行うことを推奨すを実施している場合は、妊娠 36 週以降には皮下注るが、それ以外の場合でも分娩後の抗凝固療法を行

射から持続点滴静注に切り替え（持続点滴しているうことを提案する。陣痛発来以降一旦中止していたヘ場合はそのまま）計画分娩とし、計画分娩あるいは帝パリンは、分娩後に止血を確認したら早期に投与を王切開術開始の 6 時間前に点滴を中止する。血栓再開する。ヘパリンと同時にワルファリン内服を開始

性素因患者の妊娠分娩管理については、以下のごとするが、ヘパリンはワルファリンによるコントロールがく麻酔について予め検討しておく。（1）抗凝固療法中安定するまで投与し、その後ワルファリンに切り替える。

の産婦における帝王切開や無痛分娩などの麻酔はワルファリンは少なくとも 3 か月間投与し、その後はリ

慎重な検討を要するため、麻酔科医と事前の相談をスクとベネフィットを勘案して投与期間を決定する。帝行う。 （2）適切な抗凝固療法中止期間をもうけること

王切開施行後には、フォンダパリヌクスとエノキサパリができる症例では、脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔

ンは使用可能である。AT 欠乏症妊婦では、基本的を行うことを検討する。（3）帝王切開術後などに硬膜なヘパリン投与に加え、分娩後 5 日目までは AT 活

外鎮痛を行いながら、抗凝固療法を開始する場合は、性値 70~80%以上を目標に AT 製剤を補充する。
S－34

抄

録

共催セミナー５
共催：サノフィ株式会社
血友病保因者の周産期管理における診療連携
Medical collaboration in perinatal management of hemophilia carriers.
静岡県立こども病院 血液凝固科

小倉 妙美

Key words: hemophilia carriers, medical collaboration, perinatal management
近年の凝固因子製剤の進歩により一次定期補

えや脊椎・硬膜外麻酔時の対応が必要であるた充療法が普及し、血友病患者は、健常児と変わめ、初診時・妊娠中期・後期に凝固因子活性をらない日常生活が送れるようになってきている。

経時的に測定することが推奨されている。また、

一方で、現在でも血友病新生児の２～４％が出

血友病の原因遺伝子を受け継いでいる場合、出生時に頭蓋内出血をおこし後遺症を残したとい

生男児は５０％の確率で血友病児となり、出生う報告やその母親 血友病保因者 の約４割が産

女児は５０％の確率で保因者になる。血友病児

後異常出血を認めるなど血友病周産期管理は不に吸引分娩や鉗子分娩を行うと頭蓋内出血を起十分な部分もある。

こすリスクが高まるため、血友病の可能性があ

血友病保因者の凝固因子活性値には幅がある

る場合は、経腟分娩時の吸引・鉗子分娩は避け

ものの、多くは出血傾向がないとされてきたが、るべきである。新生児は、臍帯血や児の凝固因

因子活性値が３０ 未子活性を含めた血液検査や 第 因子は血友病

満であり何らかの出血症状があるとの報告もあではない新生児でも活性値が低いため、半年後る。妊娠に伴い血友病 保因者は、７～８割のに再検査を行うなど解釈には注意が必要 、出因子活性値は上昇するため、妊娠中

生早期に頭部エコーで頭部出血のスクリーニン

約２割が第

人で第

または

の出血トラブルの可能性は低いと考えられるが、グ検査を行うことも推奨されている。このよう２～３割の人は分娩時になっても５０％以下でに血友病周産期管理は多科にまたがるため、保ある。血友病 保因者は妊娠が進行しても第因者である母親と血友病児出生の可能性を考え、因子活性値の有意な上昇はみられない。妊娠中

産婦人科医、麻酔科、血友病に詳しい内科医とに上昇した第因子活性は分娩後に急速に低小児科等の診療連携による分娩計画が、保因者下し、約７～２ 日後に非妊娠時の値となる。

の出血や児の頭蓋内出血による重篤な後遺症を凝固因子活性値が低い保因者は、自然分娩・帝回避するために重要である。しかし、血友病患

王切開に関わらず、出産時、出産後出血への備者の母親 推定・確定保因者 を対象に行われた
S－35

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

調査で、約８割が自身に健康上の問題が起こる可能性を知っていたが、その半数が医療機関を受診する際、血友病患者の母であることを告げておらず適切な医療を受けられていない可能性も浮上した。血友病保因者の周産期管理に必要なのは、医療者の診療連携だけでなく、保因者へ適切な情報伝達を行い、重要性を十分理解してもらうこと、そして保因者が必要時にその情報を医療機関に伝達することである。当院では、気付いたら兄弟が産まれていた、家族歴があるにも関わらず、児の血友病診断時まで母は自身が保因者であることを知らなかった、確定保因者であると知っていたにも関わらず産科医に保因者であることを伝えず男児を出産しようとしていたなども経験している。そのため、姉妹には患者の診察時についてきてもらったり、兄弟の病気説明 なぜ製剤投与が必要か等 や溶解キットの練習をする機会を設けたり、時期を診て凝固因子活性の測定も行うようにしている。
また妊娠がわかった時には、同意を得た上で、直接出産予定の医療者と連絡を取り情報提供を行うようにしている。
医療者は、日常診察の中で自身が診察している血友病児の周りには、多くの保因者がいることを認識し、患者家族として関わるだけでなく、保因者健診や遺伝カウンセリングを含めた保因者支援を行い、年齢に応じた情報伝達を行っていく必要がある。

S－36

抄

録

妊娠初期に発症した組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）の１例
Pregnancy complicated by Kikuchi disease
日本医科大学 武蔵小杉病院女性診療科産科 1）, 川口市立医療センター2）

市川 剛 1）2）, 芦田 敬 2）

Key words: 菊池病【緒言】

LDH の上昇も認めている。リンパ節組織には、壊死

菊池病は発熱と特異なリンパ節炎を伴う疾患で、妊巣を認め、芽球化した大型リンパ球と組織球が増殖し、娠中に発症した報告は少ない。今回、妊娠初期に発

核崩壊産物が見られる。多くは 2 か月以内に治癒す症した菊池病を経験したので報告する。

るが、約 5％の症例が再発する 2)。症状が重篤な場【症例】

合にはステロイド治療が有効である。

37 歳、3 妊 2 産、妊娠 7 週で悪心・嘔吐・全身倦怠

【結語】

感のため受診。重症妊娠悪阻と診断し、輸液治療を

妊娠中に発症する疾患の診断は、難しいことが多く、開始した。妊娠 9 週より発熱を認め、白血球減少、異悪阻症状を認める場合には、さらに診断しにくいこと

型リンパ球、肝機能障害を認めた。血球貪食性リンパが多い。原因不明の発熱とリンパ節腫大を認めた場

組織球症(HLS)と考え、ステロイド療法を開始した。ス

合には、妊娠中であってもリンパ節生検を行う必要がテロイド投与後解熱し、悪阻症状は改善、白血球減ある。

少と肝機能障害も改善したが、頸部リンパ節腫脹を【文献】認めた。自己免疫性疾患関連抗体や各種ウィルス検1) Jaume Alijotas-Reig, et al. Recurrent Kikuchi-

査では原因不明であったが、頸部リンパ節の生検で、Fujimoto disease during pregnancy: report of case

壊死性リンパ節炎を認め、菊池病と診断した。妊娠

evolving into systemic lupus erythematosus and13 週で退院となり、以後発熱なく経過し、妊娠 37 週

review of published work. J Obstet Gynaecol Res.

で正常分娩となった。

2008; 34: 595-8.

【考察】2) Anamarija M Perry, et al. Kikuchi-Fujimoto

菊池病の好発年齢は、20～30 歳代で、女性に多い。

Disease: A Review. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142:

感冒様症状で始まり、38 度以上の発熱を伴うことが1341-6.

多く、頸部リンパ節腫脹を認めることも多い 1)。血液検
査では、白血球減少、異型リンパ球の出現を認め、
S－37

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

S－38

抄

録

動脈管瘤に左肺動脈血栓を合併した遺伝性
protein S 欠乏症(PS-Tokushima)の新生児例
A neonate with protein S Tokushima mutation manifesting as pulmonary
artery thrombosis associated with the ductus arteriosus aneurysm
福岡市立こども病院 循環器科 1)、 福岡市立こども病院 新生児科 2)、
九州大学大学院医学研究院 成長発達医学分野 3)
白水 優光 1)、市山 正子 2)、石村 匡崇 3)、金城 唯宗 2)
Key words: congenital protein S deficiency，pulmonary artery thrombosis，ductus

arteriosus aneurysmの心臓超音波検査で左肺動脈内に腫瘤を指摘され、【緒言】
プロテイン S(PS)はビタミン K 依存性糖蛋白で、プ精査加療目的に当院 NICU へ転院となった。入院時

ロテイン C(PC)の補酵素として機能するだけでなく、の心臓超音波検査で左肺動脈分岐部に径 6mm の

直接的に活性化第 V, X 因子を抑制する。遺伝性 PS

高輝度腫瘤があり、同部位で 2.3m/s と加速していた。

欠乏症は常染色体優性遺伝で、日本人における頻大動脈弓矢状断で腫瘤は動脈管内を占拠しており、

度 は 1 ％ と 欧 米 人 に 比 し 高 い 。 中 で も PS-

血栓を疑われた。造影 CT 検査では動脈管瘤内の血Tokushima(K196E 変異)は日本人の 2%がヘテロ接合

栓が連続性に左肺動脈分岐部に突出していた(図 1)。

1)体として有する遺伝子多型であり 、変異型 PS 蛋白

血栓溶解療法の合併症や動脈管瘤残存による血栓は活性型 PC に対する補酵素活性が低下する 2)。小塞栓症再発のリスクを考慮され、外科的摘除術を行

児期の遺伝性血栓症における PS 欠乏症の占める割われた。術中所見で、動脈管瘤の大動脈側は閉塞し、合は 17%であり、学童期以降の発症が多く(発症年齢

血栓が左肺動脈分岐部を占拠していた。術後はヘパ

中央値 8 歳)、感染症・ステロイド・長期臥床などを契リン、アスピリン投与を行い、有意な合併症なく退院し機として発症する 3) 。一方、新生児期の遺伝性血栓た。血栓性素因解析について、入院時は PC 活性、症には PC 欠乏症が多く 4,5)、PS-Tokushima ヘテロ

PS 活性共に 38％で新生児期として問題はないと判

変異例における新生児期発症の既報例はない。今断したが、1 歳時も PS 活性は 47％と依然低値であり、

回 、 動 脈 管 瘤 に 肺 動 脈 血 栓 症 を 合 併 し た PS-

遺伝子解析を行われた。PROS1 遺伝子エクソン 6 のTokushima の新生児例を経験したので報告する。

1 塩 基 置 換 に よ る ミ ス セ ン ス 変 異 (c.586A>G【症例】

p.Lys196>Glu)を検出され、先天性 PS 欠乏症(PS-在胎 40 週 3060g で出生した男児。母は 33 歳でTokushima)と診断された。家族内検索の結果、母に患児は第 1 子。家族歴及び妊娠経過に特記事項は同変異を確認した。

なかった。日齢 2 に SpO2 93%に低下し、前医に入院【考察】
遺伝性 PS 欠乏症による新生児期血栓症は稀であとなった。入院時に動脈管閉鎖を確認された。日齢 6
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Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

り、数例の症例報告に止まる。ホモ接合体の報告例

3) Ishiguro A, et al. Pediatric thromboembolism: aはほとんどなく、ヘテロ接合体である PS-Tokushimanational

での新生児期発症例は本例が初の報告となる。

2017;105(1):52-8.

surveyinJapan.

Int

J

Hematol.

動脈管瘤は 8.8%の新生児に見られ、31％に血栓

4) 大賀正一, 他. 早発型血栓症の遺伝性素因 診

塞栓症、破裂、感染、周囲臓器の圧迫などを合併す

断と治療管理の課題. 臨床血液 2020;61(9):1373-

る 6)。また、動脈管瘤の肺動脈側の閉鎖が遅れた場

81.

合、瘤サイズの縮小は制限され、血栓塞栓症のリスク

5) Ichiyama M, et al. Age-specific onset andが高まることが報告される 7)。

distribution of the natural anticoagulant deficiency inpediatric thromboembolism. Pediatr Res. 2016;79(1-

本症例において、動脈管瘤という形態的な血栓塞栓症リスクに先天性 PS 欠乏症と血栓性素因が加わり、

1):81-6.

肺動脈血栓症に至った可能性が考えられる。

6) Dyamenahalli U, et al. Isolated ductus arteriosus

なお、遺伝性血栓症では他家族への遺伝子検査

aneurysm in the fetus and infant: a multi-institutional

及び適切な治療介入も重要である。PS-Tokushima

experience. Journal of the American College of

変異保有者である母の次子妊娠について、妊娠中のCardiology 2000;36(1):262-9.

深部静脈血栓症の発症頻度から抗凝固療法による

7) 井福俊充, 他: 血栓を形成し自然閉鎖した新生予防は必須でないものの、妊娠初期からの厳重な管児孤立性動脈管瘤の 3 例. 日新生児成育医会誌

理を要する 8)。

2018;30(2):363-8.

【結語】

8) 根木玲子, 他. 特発性血栓症 遺伝性血栓性素因妊婦の周産期管理について . 日検血会誌

動脈管瘤の肺動脈血栓症合併に先天性 PS 欠乏症が関与した可能性が考えられる。動脈管瘤は血栓

2018;19:385-92.

症を念頭にフォローすること、血栓症を合併した際に【図 1】

血栓性素因のスクリーニングを行うことが重要である。
血栓 4.6mmx13.2mm
共同研究者 九州大学病院臨床検査医学 康東天、
堀田多恵子、後藤和人、福岡市立こども病院 胎児

肺動脈

大動脈

循環器科 漢伸彦、同院 循環器科 倉岡彩子

【文献】
1) 小 嶋 哲 人 . 先 天 性 凝 固 阻 止 因 子 欠 乏 症(antithrombin, protein C, protein S 欠損症). 血栓止血誌 2009;20(5):484-6.
2) Hayashi T, et al. Protein S Tokushima: abnormal
molecule with a substitution of Glu for Lys-155 in the

日齢 7 心臓造影 CT 検査(矢状断)second epidermal growth factor-like domain of protein

動脈管瘤内血栓(矢印)が肺動脈分岐部に突出する

S. Blood 1994;83(3):683-90.
S－40

抄

録

胆汁うっ滞性肝疾患のある乳児の遅発性ビタミン K
欠乏性頭蓋内出血の 4 例
Four infants of late-onset vitamin K deficiency-associated intracranial
bleeding due to cholestatic liver diseases.
国立成育医療研究センター 神経内科 1）、血液内科 2）早川 格 1）、佐々木亜希子 1）、石黒 精 2）、阿部 裕一 1）

Key words: 胆汁うっ滞，ビタミン K 欠乏性出血，頭蓋内出血【緒言】
わが国ではすべての新生児に対するビタミン K

た。詳細な病歴聴取により、頭蓋内出血よりも前に胆（VK）製剤の経口投与が推奨されている。しかし、胆汁うっ滞性疾患を医療従事者が早期に覚知できる可

汁うっ滞性肝疾患を基礎に持つ児では腸管からの能性があったと判断できた症例は 2 例であり、2 例はVK 吸収が十分でない。

頭蓋内出血が初発症状であった。

【対象・方法】【考察】

単施設症例集積研究。2010 年 10 月から 2020 年

当院からの先行報告では 2002 年から 2010 年で10 月の間に当院で診療した乳児の遅発性 VK 欠乏

VK 欠乏性頭蓋内出血は 13 例、うち 7 例が肝疾患

性頭蓋内出血症例を集積し、電子診療録を用い後の基礎疾患をもつ二次性の VK 欠乏であった 1)。今

方視的に検討した。本検討は院内の倫理審査委員

回の検討では 4 例全例が肝疾患を有する二次性で会で承認されている。

あり、VK 経口投与の普及に伴い特発性 VK 欠乏性【結果】

頭蓋内出血が減少していることを反映していると考え

対象症例は 4 例（男 2 例、女 2 例）、全例が正期られた。一方で、肝疾患を有する患者の二次性 VK

産で、頭蓋内出血した年齢は日齢 27、44、60、73 で欠乏性頭蓋内出血は継続的に発生し続けていた。大あった。全例で胆汁うっ滞性肝疾患を認めた（胆道閉

規模データベース研究では VK 経口投与は、VK 筋鎖症が 3 例、先天性サイトメガロウイルス感染症が 1

肉注射と比べて胆道閉鎖症患者の VK 欠乏性出血例）。VK 予防投与は、3 例がケイツーシロップ®を生を予防する効果が低いことが知られている 2)。VK 欠

後 1 か月までに 3 回内服しており、1 例は不明であっ乏による頭蓋内出血の多くは後遺症を残し、発症した。初発症状は、嘔吐、活気不良、発熱、けいれんと、てからでは予後の改善は難しい。このため、諸外国で非特異的な症状であった。来院時頭部 CT は、3 例

はより確実性のある VK 筋肉注射をすべての新生児に midline shift、2 例に脳浮腫を認めた。転帰は、死に推奨している 3)4)。本邦では 2010 年代以降も継続

亡 1 例、後遺症あり 2 例、後遺症なしが 1 例であっ的に胆道閉鎖症の VKDB が報告され続けている 5)6)。
S－41

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

【結語】
ケイツーシロップ®の 3 回の内服は、胆汁うっ滞性
肝疾患のある乳児の一部を，遅発性ビタミン K 欠乏性頭蓋内出血から守れない。胆汁うっ滞性肝疾患のある乳児を頭蓋内出血よりも前に医療従事者が覚知し得ない症例が存在する。胆汁うっ滞性肝疾患のある乳児の永続的な脳障害や死亡を予防するために、本邦でも VK の投与法に関する継続的な議論が必
要である。
【文献】
1)

余谷 暢之, 石黒 精, 森 鉄也, 熊谷 昌明,
師田 信人, 宮坂 実木子, 阪井 裕一. ビタミンK 欠乏に伴う乳児頭蓋内出血症例の検討. 日
本 小 児 科 学 会 雑 誌 ( 第 116 巻 7 号 ）2012;116-7 :pp.1102 - 7.

2)

Witt M, Kvist N, Jørgensen MH, et al.
Prophylactic Dosing of Vitamin K to Prevent
Bleeding. Pediatrics. 2016;137(5) : e20154222

3)

Ng E, Loewy AD. Guidelines for vitamin K
prophylaxis in newborns. Paediatr Child Health.
2018;23(6):394-402.

4)

Alyssa Stachowiak, Lydia Furman. Vitamin K Is
Necessary for Newborns. Pediatrics in Review.
2020; 41 (6) :305-6.

5)

正畠 和典，南園 京子，當山 千巌，前川 昌
平，井深 奏司，奈良 啓悟，曹英樹，臼井規朗. 乳児ビタミン K 欠乏性出血症を呈した胆道閉鎖症の検討. 日本小児外科学会雑誌 (第 53 巻 7 号) 2017;53-7:pp.1257-63.
6)

林 良一. 黄色便にもかかわらず頭蓋内出血で発見された胆道閉鎖症の 1 例.日本小児科学会
雑誌(第 122 巻 第 8 号) 2018;112-8: pp.1398.

S－42

抄

録

新生児同種免疫性血小板減少症の 1 例

A case of neonatal alloimmune thrombocytopenia
川口市立医療センター 産婦人科

高島 絵里、芦田 敬

Key words: neonatal alloimmune thrombocytopenia，HPA【緒言】

9/9 点（1 分/5 分）、臍帯動脈 pH は 7.31 であった。

新 生 児 同 種 免 疫 性 血 小 板 減 少 症 （ neonatal

生後、児の血小板数は 3.2 万/μL と低値であったた

alloimmune thrombocytopenia: NAIT）は、血小板抗

め、免疫グロブリン（0.5ｇ/㎏）を投与した。その後血小原などの母児間不適合により産生された血小板抗体

板数は 14 万/μL まで上昇し、日齢 7 に退院した。

が児に移行し、児の血小板が破壊されることにより発経過中児に頭蓋内出血などは認めなかった。母体の症する。今回、第 1 子に続いて第 2 子に NAIT を発血液検査では、前回と同様に HPA-4b と HPA-5b 抗症した症例を経験したので報告する。

体が検出されたが、児の検査では HPA-5b 抗体のみ

【症例】が検出された。児は HPA-4b 抗原を保有していたこと

症例は 32 歳、2 妊 1 産、既往歴に特記すべきことはから、母から移行した HPA-4b 抗体は消費されたものなかった。29 歳時に第 1 子を他院で経腟分娩したが、と考えられた。

児は日齢 1 に点状出血を認め、血小板減少（1.5 万【考察】/μL）が判明したため、当院に新生児搬送された。当新生児血小板減少の原因疾患の鑑別は、母体の特院 で の 精 査 で 、 母 体 に 血 小 板 同 種 抗 原 （ human

発性血小板減少性紫斑病や全身性エリテマトーデス

platelet antigen: HPA）4b、HPA-5b に対する抗体を認などの自己免疫疾患の合併、妊娠高血圧症候群、血めたため、NAIT と診断された。今回、第 2 子を妊娠

小板に対する抗体産生を誘発する薬剤の服用、胎児し当院での分娩を希望され、妊娠 9 週より通院してい発育不全、新生児仮死、感染症、先天性血液疾患なた。妊娠経過は問題なく、胎児発育も良好であった。

ど多岐にわたる。NAIT の機序は、血小板膜表面に

初診時に第 1 子が血小板減少症という情報は得てい存在する HPA 抗原、HLA（human leukocyte antigen）

たが、母体の血小板数は 15 万/μＬ前後で経過しておクラスⅠ抗原、ABO 血液型不適合により産生されたり、第 1 子が NAIT とは把握できておらず、経腟分娩

血小板抗体が胎児に移行し、児の血小板が破壊され予定であった。妊娠 37 週 5 日に陣痛発来となり経腟ることにより起こる。

分娩となった。児は 2662ｇの男児で、Apgar score は

日本人の NAIT の頻度は 1，000～3，000 妊娠に 1
S－43

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

人とされる 1 ） 。母体の HLA 抗体保有率は 9.4％、【文献】

HPA 抗体保有率は 0.6～0.8％とされているが、児が

1)

NAIT を発症する率は HPA 抗体によるものの方が高今村孝・他：同種免疫性新生児血小板減少症,
免疫症群Ⅰ2015;919-23.

2)い 2 ） 。HLA-クラスⅠ抗体は胎盤通過性が低いため
NAIT を発症しにくく、発症しても軽症である 。

Oto H, et al:Transfusion Medicine2004;14:399408.

1）

HPA 抗体のタイプは、日本人では HPA-5b、HPA-4b

3)

飯野美穂・他：日本輸血細胞治療学会
2010;56:508-14.

が多いとされ 3）、これらはほとんどが軽症例であるが、HPA-3a 抗体と HPA-6b 抗体は低力価でも重症の4)

西久保敏也：新生児血小板減少症,小児科診療
2017;80:176-9.

NAIT を発症しやすい 4)。
5)

NAIT では、生後 48～72 時間後まで血小板数は低下する。10～20％で頭蓋内出血を合併するとされて
おり 4)、その予防が重要である。新生児への治療として、免疫グロブリン療法や血小板輸血を行う場合がある。通常生後 8～10 日で血小板数は正常化するとされている。妊娠期間中の母体に対する免疫グロブリン療法やステロイド投与が、胎児の血小板増加や頭内出血予防に有効であるとの報告 5)があるが、明確な管理指針はなく、分娩方法も含めて症例ごとの検討が必要である。本症例では、第 1 子が NAIT のため当院新生児科に入院していたにも関わらず、第 2子妊娠中は通常の妊婦健診対応であった。結果的には第 2 子に頭蓋内出血などはなかったが、NAITの可能性を考慮し対応すべきであった。
【結語】
新生児血小板減少症は、頭蓋内出血などの重篤な合併症を引き起こすこともあり、慎重な管理が求められる。前児が血小板減少症であった場合、次回妊娠時には血小板減少の原因についての情報収集が重要である。特に前児が NAIT であった場合には、次児も罹患する可能性を念頭に置き対応する必要があ
る。

S－44

Lynch L,et al:Obstet Gynecol 1992;80:67-71.

抄録

妊娠中の血小板数の変化と出生体重に関する検討

Study on the relationship between clinical change of platelet count inpregnancy with birth weight.
医療法人社団中林病院 産婦人科 1）、母子愛育会総合母子保健センター2）

中林 靖 1）、中林真紀子 1）、中林 清美 1）、 中林 正雄 2）

Key words: Platelet count，Hematocrit，Birth weight【緒言】 妊娠中のヘマトクリット(Ht)値および血小板

妊娠初期と中期の Ht 値(%)における分類は、L 群

数と出生体重との関係について後方視的に検討した。

(～36.7, ～33.6 ; n=21)、M 群(36.8～40.1, 33.7～【対象・方法】 2020 年 10～12 月までの 3 か月間に、

37.2 ; n=45)、H 群(40.2～, 37.3～ ; n=23)であった。

当院で妊娠 36 週以降に分娩に至った単胎初産 89

また、血小板数(x10/μL)における分類は、L 群(～

例を対象とした。

22.7, ～21.0 ; n=21)、M 群(22.8～29.3, 21.1～27.6 ;方法は、妊娠初期(8～12 週)、中期(28～30 週)、後n=45)、H 群(29.4～, 27.7～ ; n=23)であった。

期(35～36 週)に Ht 値と血小板数を測定し、それぞ

初期と中期のいずれも、Ht 値および血小板数におれを 25 パーセンタイル未満(L 群)と 75 パーセンタイ

ける 3 群間の背景(年齢、身長、非妊時 BMI、妊娠

ル以上(H 群)、その中間(M 群)の 3 群に分け、1)妊中体重増加、分娩週数)に差はなかった。出生体重

娠初期と中期の Ht 値および血小板数と出生体重の(g)および heavy-for-dates(HFD)、light-for-dates(LFD)関係、2)妊娠初期から中期にかけての Ht 値と血小の発症率においても差は認められなかった。また、各板数の減少率と出生体重の関係、について検討した。

時期における Ht 値および血小板数と出生体重(g)に相関は認められなかった。

なお、対象から糖代謝異常妊娠をはじめとする内科疾患、妊娠高血圧症候群(HDP)、子宮の器質的疾

2) 妊娠初期から中期にかけての Ht 値と血小板数の患を有する妊産婦は除外した。統計処理 χ2 検定と減少率と出生体重の関係

Mann- Whitney U 検定にて行った。

Ht 値の減少率と出生体重に相関関係は認められ【結果】 対象の年齢(mean±SD)は 30.7±4.81 歳、身なかった。一方、血小板数の減少率と出生体重に有長は 158±5.23 cm、非妊時 BMI は 20.8±2.26 kg/m2、

意な正の相関(R=0.24; p＜0.05)を認めた(図 1)。

妊娠中 の体重増加は 9.52±2.90 kg 、分娩週数 は

血小板数の減少率が、10 パーセンタイル未満と38.8±1.28 週、出生体重は 2,979±370 g であった。

90 パーセンタイル以上の症例に注目した。血小板数1) 妊娠初期と中期の Ht 値および血小板数と出生体の減少率が 10 パーセンタイル未満では、妊娠初期

重の関係から中期にかけて血小板数が増加していた(図 1, 2)。
S－45

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021て、上記報告が 1980 年代のものであり、胎児発育に関与する妊娠糖尿病(2010 年)と HDP(2018 年)の診断基準が変更されたことにより、正常妊産婦の定義が異なった事、また、本研究における高 Ht 値の症例が少なかった事などが推測される。そのため、今後、症
血小板数が著しく減少した 90 パーセンタイル以上

例数を追加し再検討する必要があると考えられた。

(著明減少群)は、10 パーセンタイル未満(増加群)と血小板数と出生体重の関係について検討する。海比較し、血小板数の減少率(26.0±5.0, -18.0±8.0 %; p外の文献で、35 歳以上の妊産婦の 1st trimester の血＜0.01)と妊娠初期の血小板数(29.4±6.21, 21.6±4.96

小 板 数 と 出 生 体 重 が 有 意 な 正 の 相 関 (R=0.167 ；x10/μL; p＜0.01)が有意に高値であった(図 2)。一方、

p=0.013)を示したことが報告され、血小板が妊娠初期

妊娠中期と後期においては両群に差を認めなかった。

における胎盤形成の促進に関与していると考察され出生体重に関して、著明低下群では、増加群と比較ている 2)。一方、本研究においては、妊娠初期の血し、出生体重(3,293±402, 2,713±347 g; p＜0.05)が有

小板数と出生体重とに相関は認めず、血小板減少率

意に重く、出生体重を各週数と性別より算出した標準と出生体重に相関が認められた。この要因として、上偏差(SD)値(0.77±0.99, -0.36±0.91; p＜0.05)におい

記報告では、耐糖能異常妊婦と HDP が含まれていても同様の結果で、さらに HFD 児も有意に高率(37.5,

る可能性があるためと考えられた。

0.0 %; p＜0.05)に認められた。一方、LFD 児に関しし か し、 本研究においても血小板減少率が 90
パーセンタイル以上と 10 パーセンタイル未満の症例ては差を認めなかった。

間で、妊娠初期の血小板数および出生体重に有意差を認めた。そのため、上記報告の通り、妊娠初期の血小板が胎盤形成および出生体重に関与するのか、
もしくは、本研究が示した通り、妊娠初期から中期にかけて血小板が消費されることによって胎児発育を促進するのか、今後、さらなる検討が必要である。
【結語】 妊娠初期から中期における血小板の働きが、【考察】 今回の成績から、妊娠初期から中期にかけ

胎児発育に関与する可能性が示唆された。

ての血小板の消費が胎児発育に関係する可能性が

【文献】

示された。

1) 貝原学, 他. 妊婦における血液希釈ならびに貧Ht 値と出生体重について考察する。過去の報告

血と胎児の発育. 日産婦会誌 1984;36:1893-900.

において、正常妊産婦の妊娠 28～32 週における Ht2) Peng YF, et al. First-Trimester Platelet Count as a

値が 40.0%以上であると出生体重が少なく、small-

Predictive Biomarker for Neonatal Birth Weightfor-date 児の発症率が高いことを示している 1)。すな

Among Pregnant Women at Advanced Maternal

わち妊産婦の血液希釈は、胎盤循環を良好にし、胎Age. Clin Appl Thromb Hemost2020; PMID:

児発育を促進させる可能性があると考察している。し32573257, DOI:

かし、本研究では異なる結果であった。この要因としhttps://doi.org/10.1177/1076029619886907.
S－46

抄

録

子宮動脈塞栓術後の子宮内バルーンタンポナーデが有用であった全前置胎盤の 1 例
A case of total placenta previa treated with the combination use of uterine
artery embolization and intrauterine balloon tamponade
順天堂大学医学部附属浦安病院 産婦人科

城戸 優花、高橋 雅也、平井みつ子、正岡 龍、小熊 響子、大野 基晴、市山 卓彦、
奥村 俊之、高水 藍、山田 敦子、小泉 朱里、氏平 崇文、牧野真太郎、吉田 幸洋
Key word s: placenta previa, uterine artery embolization, intrauterine balloon tamponade【緒言】
前置胎盤に対する帝王切開術では大量出血のリスクは持続しており、経腟的に再度バルーンを挿入しが高く、術後に子宮内バルーンタンポナーデ(IUBT:IUBT を行ったところ止血が得られた。UAE に伴う合Intrauterine Balloon Tamponade)や子宮動脈塞栓術

併症はなく、術後経過良好のため術後 9 日目に退院(UAE: Uterine Artery Embolization)を必要とする症例となった。

を経験することが多い。今回、帝王切開術後の持続【考察】する性器出血に対し UAE を行ったが止血を得られず、本症例では、全前置胎盤に対する帝王切開術後のUAE 後に IUBT を併用することで止血を得た 1 例を大量出血に対し UAE を行ったが止血が得られず、経験した。

UAE 後に IUBT を併用することで子宮を温存すること【症例】ができた。前置胎盤は内腸骨動脈系だけでなく外腸39 歳、2 妊 1 産 (児頭不均衡のため帝王切開術)、妊

骨動脈由来の腟動脈からの血流が多く、子宮動脈を娠 29 週 2 日より全前置胎盤、警告出血のため管理塞栓する UAE では止血できず性器出血が持続し、入院となった。妊娠 35 週 2 日に大量の性器出血を認

IUBT の併用を必要としたと考えられる。IUBT は産科めたため、緊急帝王切開術を施行した。児は 2467g

危機的出血の対応において初期に行う対応として扱の女児、Apgar score 7 点/8 点 (1 分値/5 分値)であり、われ、子宮動脈塞栓術や子宮摘出に先だって行うこ

早産児のため NICU 管理となった。胎盤娩出後、子ととされている。しかし本症例の様に, UAE 後であっ宮後壁の胎盤剥離面から持続出血があり 、術中にても出血点が局所に限定していてその位置が把握でIUBT を行い出血コントロールが出来たため閉腹した。

きる場合には、局所止血としての IUBT が最終手段と術後に持続する性器出血が出現したため造影 CT 検

なり得ることが示された。

査を行ったところ、左子宮動脈から造影剤漏出像が【結語】みられたため、両側 UAE を施行した。塞栓により子

UAE 後に止血が得られない症例では子宮全摘術を宮動脈からの造影剤漏出像は消失したが性器出血検討する必要がある。しかし、本症例のように子宮をS－47

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

温存できる場合もあり、前置胎盤特有の血行動態を理解し出血に対応することが肝要であると考えられた。

S－48

抄

録

後期分娩後異常出血の原因が母体アレルギー反応と推測した事例
A case of suspected allergic reaction as a cause of late postpartum
hemorrhage
浜松医療センター 産婦人科

寺本麻友子、芹沢麻里子、趙 現、平井 久也、高橋 慎治、松井 浩之、山下 美和、
岡田 喜親、小林 隆夫
Key words:

後期分娩後異常出血，アナフラクトイド反応，子宮型羊水塞栓症【緒言】

疑い、経過からアセトアミノフェンよるものと考えた。セ

後期分娩後異常出血は分娩後 24 時間から 12 週

フメタゾールは予防投与であったので、念のため以間の間に発生する異常出血のことで、その原因として後の使用は中止した。術後経過に異常なく、産褥 6は①子宮復古不全②胎盤遺残・胎盤ポリープ

日目、母児ともに退院となった。

（retained products of conception：RPOC)③子宮内膜

産褥 12 日目、自宅で性器出血が増加し来院。来炎④子宮動脈仮性動脈瘤⑤先天性血液凝固異常が院時、血圧 120/73mmHg 、脈拍 60 回/分、意識清考えられる 1）。その原因の多くは胎盤遺残や胎盤ポ

明、子宮内には多量の凝血塊が貯留、超音波検査

リープであり、帝王切開後であれば、子宮動脈や分で出血点や遺残胎盤の所見はなく、弛緩出血と判断

枝の損傷による仮性動脈瘤が多く認められる。今回

しオキシトシンの持続点滴と輸液を開始した。再検し双胎帝王切開後、産褥 12 日目に後期分娩後異常た血圧 97/53mmHg、脈拍 83 回/分であったので、エ出血をきたし子宮全摘となったが、その原因にアレルルゴメトリンマレイン酸塩 0.2mg の静脈注射を行った。

ギー反応が関与しているではないかと推測した症例

その後、血圧 152/94 mmHg、脈拍 72 回/分と血圧がを経験したので報告する。

上昇し、以後も血圧は 150－170/80-90 mmHg と高め【症例】で推移した。来院後約 40 分でバクリバルーンの挿入

32 歳、2 妊 2 産、2 絨毛膜 2 羊膜性双胎妊娠のたを行い以後出血は軽減した。処置時の出血は 1004g、

め 37 週 2 日選択的帝王切開を行い 2626g 女児、

ヘモグロビン 8.4 g/dL、フィブリノゲン 92 mg/dL で2618g 女児を出産した。術中出血 1305ml（羊水混

あったので FFP の輸血をまず開始した。バクリバルー

み）であり子宮収縮も良好であった。術前にセフメタ

ン挿入後 2 時間 30 分程度経過したところでセフメタ

ゾール 1g 投与、手術終了時にアセトアミノフェン

ゾールの投与を行った。投与後約 12 分程度経過し1000ｍｇ投与、アセトアミノフェン投与 15 分後に膨隆た時、突然嘔吐し血圧 111/71 mmHg と低下。再度子診が出現した。帰室後 2 時間くらいで腸蠕動亢進と宮内から凝固しない多量の出血がありバクリバルーン

なり便失禁がみられた。何かしらのアレルギー反応をは押し出されていた。血圧 111/80 mmHg、脈拍 109
S－49

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

回/分と SI1 程度まで上昇。子宮は弛緩し子宮底は臍長が臍上 2 指以上②子宮筋層が非常に柔らかい③上まで上昇、出血量は 900g で、さらに持続し流出しフィブリノゲン値が 150mg/dL 以下、④胎盤娩出後早た。それまでに FFP６単位投与していたがフィブリノゲ

期に非凝固性の出血があり、オキシトシンや麦角剤

ン 83mg/dL、ヘモグロビン 5.9g/dL と採血結果も悪に反応しない子宮弛緩をみたら子宮型羊水塞栓症を化していたので保存的治療は困難と判断し、子宮全考える、とされている 4)。通常、後期分娩後異常出血摘術を決定。セフメタゾール投与後からおよそ 1 時間、は④の“胎盤娩出後早期”に該当しないので、羊水塞手術準備をしている際に大腿と腹部に膨隆診を確認

栓症が原因になることはないが、今回の事例では上した。膨隆診は手術中から帰室後まで持続していた記診断基準の④の“胎盤娩出後早期”以外の基準はが、術後徐々に消失した。今回の経過においてアセ

すべて満たしていた。帝王切開で 1 回目のセフメタ

トアミノフェンは使用していない。手術までの出血量ゾールを投与、今回の入院では 2 回目の投与であるは 3059ｇ＋α、手術中の出血はほぼ腟内にでていたため、経過から羊水ではなく抗菌薬（セフメタゾール）

出血で 2170g＋αであった。摘出子宮は 320g で腫によるアナフラクトイド反応が補体系やキニンカリクレ

大し非常に柔らかく白色であり、子宮型羊水塞栓症

イン系を活性化し、全身の血管透過性を亢進させ、の摘出子宮を彷彿させるような所見であった。輸血は間質の血管浮腫が発生し子宮弛緩や DIC を引き起術前に RBC2 単位、FFP12 単位、手術中 RBC12 単

こしたのではないかと考えた。

位、FFP14 単位、PC10 単位、帰室後 RBC4 単位、【結語】

FFP4 単位を使用した。術後は腟断端血腫形成およ推測ではあるが、今回の症例はアナフラクトイド反び感染などもあったが、術後 14 日目に全身状態改

応が子宮弛緩を起こす原因であることを裏付ける事

善し退院となった。

例となるのではないだろうか。発症時の補体系の値な【考察】どを測定してればさらに確証づける結果となったと思産科異常出血は分娩前異常出血、分娩時異常出血、うが、今回検査は行っていない。今後アレルギー症状

分娩後異常出血と分類される 2）。分娩後異常出血のと弛緩出血が関連した事例があった場合補体系の検中でも多くは胎児娩出後から 2 時間までに起こること査も行うように心がけたい。

が多く、分娩後 24 時間から 12 週間までの間に起こ【文献】

る後期分娩後異常出血は全分娩の 1％程度である 3)。

1） 後期分娩後異常出血：No103 産科異常出血へ

帝王切開後であれば子宮仮性動脈瘤が原因としての対応 研修ノート、日本産婦人科医会多くみられ、双胎分娩後であれば子宮復古不全の可

2） 産科異常出血に関連した用語の解説：No103 産

能性が高くなる。今回は来院時の検査で仮性動脈瘤

科異常出血への対応 研修ノート、日本産婦人と胎盤遺残を否定したうえで子宮復古不全と判断し科医会
3） King PA et al: Secondary postpartum hemorrhage.

子宮収縮薬を投与したものの、再度収縮不能な弛緩

Aus NZJ Obstet Gyneco 1989 ; l29 : 394-8.

出血を呈し DIC を発症した。

4） 羊水塞栓症：No103 産科異常出血への対応 研

羊水塞栓症の主な発生機序は異種蛋白を含んだ

修ノート，日本産婦人科医会

羊水が母体血中に流入し、免疫反応が過剰に発生した結果生じるアナフィラクトイトド反応と考えられている。
子宮型羊水塞栓症の早期診断基準として①子宮底
S－50

抄

録

Fib 値＜150mg/dL の凝固障害を伴う分娩後異常
出血例に対する Fib 製剤の有用性
The Effectiveness of Fibrinogen Concentrate as a Treatment for
Postpartum Hemorrhage with Coagulopathy
自衛隊札幌病院 産婦人科 1）、防衛医科大学校病院 産婦人科 2）
手稲渓仁会病院 産婦人科 3）髙田 美乃莉 1）2） 、小野 洋輔 3）

Key words: fibrinogen concentrate，postpartum hemorrhage，fresh frozen plasma【緒言】 分娩後異常出血（Postpartum hemorrhage；＋F 群； 93.8± 26.4mg/dl vs 78± 33.0mg/dl, mean

PPH)はわが国における妊産婦死亡原因の 2 割を占± SD）、血小板数（89151.5± 44952.4/μl vs 91425

める。PPH による凝固障害の改善を目的に、FFP 製± 44820/μl）、PT(18.5± 12.2％ vs 23.2± 18.8％）、剤を使用することが多いが、多量投与による肺水腫

分 娩 時 出 血 量 （ 2392.5 ± 897.4ml vs 1885.8 ±や投与時間がかかるなど問題もある。フィブリノゲン

1311.9ml）、産科 DIC score（10.6± 3.5 vs 10.5±

製剤（Fibrinogen; Fib 製剤）の PPH に対する有効性3.7）に差を認めず、F 群で Hb と APTT は有意に低の報告はあるが 1 ） 、その使用は日本ではまだ一般値であった（Hb; 5.7± 1.7g/dl vs 6.9± 1.8g/dl； P<的ではなく、また FFP に Fib 製剤を併用した場合の0.05、APTT; 50.2± 26.9 秒 vs 82.8± 46.7 秒； P<

有効性に関して検討した報告は、ほとんどない。

0.01）。輸血後の採血データの改善度を変化量（投与【対象・方法】 2012 年から 2019 年までに当院と防衛後−投与前) として算出すると、F＋F 群で血小板数、医科大学校病院で管理したフィブリノゲン値

Fib、APTT は 有意な改善を 認めた（Fib; 141.2±（Fibrinogen; Fib 値）が 150mg/dl 未満となった PPH

73.0mg/dl vs 201.5± 82.5mg/dl; P< 0.01、血小板53 例を対象とした。PPH に対して FFP のみを使用し

数; 7000± 41363.4/μl vs 41275± 66993.6/μl; P<

た 20 例（F 群）と、Fib 製剤＋FFP を使用した 33 例

0.05、APTT; 19.7± 26.8 秒 vs 45.5± 46.7 秒； P<（F＋F 群）に分け、患者背景、Fib 製剤および FFP

0.05）。輸血使用量は、F＋F 群において RCC（13.1

投 与 前 後 の採 血 デ ータ （ Fib 、 Hb、 血 小 板、 PT 、

± 9.5 単位 vs 19± 10.3 単位; P< 0.05）と PC（11.7

APTT）、輸血使用量（RCC、FFP、PC）、産科 DIC± 12.0 単位 vs 30.3± 21.8 単位; P< 0.01）が有意score、分娩時・分娩後出血量、入院日数を後方視的に多かった。一方、FFP（14.2± 8.2 単位 vs 16.3±に比較検討した。本研究は、両施設倫理委員会の承9.7 単位）に差はなかったが、FFP/RCC は F＋F 群で認の下行われた。

有意に低値を認めた（1.2± 0.4 vs 0.9± 0.3； P<【結果】両群間の年齢、経産回数等の患者背景に差0.01）。また産後 24 時間までの総出血量（4652.7±を認めなかった。輸血治療開始前の Fib（F 群 vs F

2541.9ml vs 4065.8± 2509.1ml）に差はなかったが、
S－51

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

入院日数は F＋F 群において有意に長かった（6.7±ない４）。また Fib 製剤は、FFP 投与前に必要な融解

2.3 日 vs 12.4± 8.5 日； P< 0.001）。より重症例での等の処置が不要なため、短時間で補充できる利点も輸血、Fib 製剤使用状況を検討するために、Fib 値がある。一方で Fib100mg/dl 未満の検討で FFP 使用量、100mg/dl 未満となった 31 例を、F 群 (18 例）と F＋F

FFP/RCC ともに有意差を認めなかったことから、Fib

群 (13 例）に分けて同様に検討した。両群間で治療値が低すぎると全身状態がより不良となっている可能前の Hb、血小板数、PT に差はなかったが、F＋F 群

性もあり、Fib 製剤の効果が十分に発揮されないかもで Fib 値が低く（Fib; 74± 18.8mg/dl vs 55.2 ±しれない。その場合、Fib 値の是正だけでなく抗 DIC

11.1mg/dl; P< 0.01）、APTT は高値を認めた（APTT;治療など含めた全身管理がより重要となってくると考52.2± 18.9 秒 vs 95.5± 50.0 秒； P< 0.05）。変化

えられる。このような状態を招かないためにも、Fib 値

量は、F＋F 群で Fib（158.7± 71.8mg/dl vs 240.3±が 100mg/dl 未満となる前に早期に Fib 製剤を投与

51.6mg/dl; P< 0.001 ） 、 血 小 板 数(13166.7 ±することが必要である。本研究は、後方視的で症例数37627.7/μl vs 60230.8± 64074.7/μl; P< 0.05)、PT

が少ないが、Fib 製剤が Fib150mg/dl 未満の PPH 症(4.4± 12.5％ vs 17.7± 21.3％； P< 0.05）において例に対して一定の有効性があることを示唆している。

有意に改善を認めた。輸血使用量は、F＋F 群で今後さらに症例数を増やして検証していく必要がある。

RCC（13.5± 10.6 単位 vs 21.7± 9.9 単位； P<【結語】 Fib150mg/dl 未満の PPH 症例では、早期に0.01）と PC（12.1± 8.8 単位 vs 35.8± 20.5 単位；

Fib 製剤を投与することで、FFP 単独症例よりも Fib

P< 0.01）が有意に多く、FFP（14.1± 7.9 単位 vs値を改善させ、FFP 使用量を減らす可能性がある。

18.5± 9.3 単位）と FFP/RCC（1.1± 0.4 vs 0.9±

【文献】

0.3）に差はなかった。いずれの検討においても肺水1) Matsunaga S, et al. Fibrinogen for the management

腫等の有害事象は認めなかった。

of critical obstetric hemorrhage. The Journal of【考察】 PPH における Fib 製剤の有用性を示す報Obstetrics and Gynaecology Research 2019; 45: 13-21.

告は散見されるが 2）、FFP 単独と FFP に Fib 製剤を

2) Makino S, et al. National survey of fibrinogen

併 用し た 検 討は 数 少な い 。松 永 らは 、 Fib 値 がconcentrate usage for post-partum hemorrhage in

150mg/dl 未満の PPH 症例に対し、FFP 単独使用にJapan: Investigated by the Perinatology Committee,

比べて Fib 製剤を併用すると FFP の総使用量が減る

Japan Society of Obstetrics and Gynecology. The

こと、さらに FFP/RCC が低下することから RCC 輸血

Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2015;

量から想定される FFP 量よりも相対的に少ない量の

41: 1155-60.

FFP 量で対応できる可能性を示している３）。 我々の

3) Matsunaga S, et al. The Clinical Efficacy of

Fib150mg/dl 未満の検討では、両群間で FFP の使用

Fibrinogen

量には差を認めなかったが、F＋F 群において有意Haemorrhage with Hypofibrinogenaemia. Scientificに Fib 値が改善し、松永らと同様に FFP/RCC は有意

Report 2017; 7: 46749: 1-7.

に低かったことから、Fib 製剤の一定の有効性が示唆

４）Sahin A. S, et al. Treatment of obstetric hemorrhage

された。Fib 製剤使用で FFP 投与量を減らすことは、with fibrinogen concentrate; Med Sci Monit 2019; 25:

多量輸液による肺水腫等の副作用を防ぐことができ

1814-21.

るだけでなく、医療資源の節約にもつながるかもしれ
S－52

ConcentrateinMassive

Obstetric

抄録

妊娠高血圧症候群における帝王切開術後の血腫形成に関する後方視的解析
Retrospective analysis of hematoma formation after cesarean section in
hypertensive disorders of pregnancy
順天堂大学医学部附属順天堂医院 産婦人科

田中 元基、植木 典和、竹田 純、畠中 美穂、秋葉 純也、正岡 駿、安東 瞳、
精 きぐな、山本 祐華、板倉 敦夫
Key words: 血腫，帝王切開，妊娠高血圧症候群【緒言】

線から求めた。

帝王切開術は深部静脈血栓症のハイリスクであり、症

本研究は院内倫理委員会に提出中である。

例によっては術後に抗凝固療法が必要である。当院【結果】

では血栓症の危険性を重要視しており、術後全例(一

対象期間中に帝王切開術を実施した症例は 990 例

部例外を除く)にエノキサパリンを投与する方針としてであり、うち 937 例が研究対象に合致した。血腫は３いるが、産褥期に皮下血腫や筋膜下血腫をきたす症

９例、HDP は８０例であり、HDP かつ血腫を有する例

例も散見される。妊娠高血圧症候群(HDP)では腎機は１５例認めた。血腫群は非血腫群と比べ、有意に術能障害をきたすが、腎排泄であるエノキサパリンの薬

前および術後 1 日目の Cre が高く、eGFR が低かっ

剤排泄遅延がおきる結果、血腫形成の頻度が高くなた(いずれにおいても p<0.0001)。また術後の Hb 値るという仮説のもと、HDP が血腫形成のリスクであるか自体に有意差はなかったが術前および術後 1 日目

明らかにすることを目的とし検討を行った。

の Hb の 差 ( ⊿ Hb) は 有 意 に 低 下 が み ら れ た【対象・方法】(P<0.0001)。手術終了後からエノキサパリン投与まで、2018 年から 2020 年の 3 年間に当院で帝王切開術

血腫群のほうが非血腫群より有意に遅い結果となっを実施した妊婦で、子宮全摘術、血液疾患、輸血、た(p=0.019)。

エノキサパリン以外の抗凝固療法を使用した症例をHDP 群は非 HDP 群と比べ血腫発生率は有意に高除外したものを対象とし、診療録を用いて後方視的にかった(relative risk 6.9, confidential interval 3.8-12.6,

検討を行った。対象妊婦に対して、年齢、分娩週数、p<0.0001)。 採血データ上も有意に術前および術後

BMI、手術時間、HDP の有無、手術終了からエノキ

1 日目の Cre は高く、eGFR は低かった(いずれもｐ＜

サパリン投与までの時間、術前および手術翌日の血0.0001)。HDP かつ血腫群は HDP の非血腫群と比液データなどとし、主要評価項目は血腫(種類や大きべ、有意に術後 1 日目の Cre が高く(p=0.0132)、

さは問わない)の有無とした。2 群間の検定は t 検定

eGFR は低かった(p=0.0323)。またそのカットオフ値はおよび Fisher’s exact 検定、カットオフ値は ROC 曲

それぞれ 0.76mg/dL と 88.2 であった。またエノキサ
S－53

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

パリンの投与回数を 1 回へ減らしたものと通常用法でしたり投与間隔をさらに空けるなど、使用方法に関し比較をしたが、血腫発生率に有意差を認めなかった。

て更に検討する必要はあると考えられた。ただ腎機能障害がある場合、重篤な出血合併症に関しては未分画ヘパリンとエノキサパリンは同程度に起こるとの報告があるためいずれにしても注意が必要である 3)。
今回手術終了からエノキサパリン投与までの時間において、血腫群が非血腫群と比べ有意にエノキサパ
リン投与まで間隔を開けているという結果がでたが、これは血腫形成が経験則的に予測される症例におい【考察】て抗凝固療法の開始を遅らせるというバイアスがあっ帝王切開分娩で、35 歳以上、BMI 高値、喫煙、妊娠た結果生じたものとも考えられる。今回選択的あるい高血圧腎症などのリスク因子をもつ場合、分娩後には緊急帝王切開術の 2 群での検討は行っておらず

静脈血栓症(VTE)をきたす危険性は高いとされ、弾抗凝固療法開始までの時間に影響を与えると考えら

性ストッキング着用、間欠的空気圧迫法、抗凝固療れることから、今後の検討が必要である。

法が血栓症の予防法として推奨されている 1)。一方

また今後帝王切開後のエノキサパリンを含めた抗凝で抗凝固療法は帝王切開術後の皮下血腫や筋膜下固療法の実施方法についての前向き研究で検討し血腫の形成を増加させており、貧血の進行や血腫のていく必要がある。

広がりそのもの、血腫による疼痛コントロールのため【結語】

産褥期の回復が妨げられ、入院期間延長を要するこ

帝王切開術後の血腫形成に関して、HDP 発症と術とがある。今回の検討では HDP あるいは腎機能障害

前後の腎機能低下がリスクであった。

がある症例において血腫形成率が有意に高かったが、【文献】

これは臓器障害をきたすとされる HDP に対して抗凝1) 産婦人科診療ガイドライン 産科編 2020. 編集・

固療法を実施した場合、薬剤の排泄遅延により血腫監修 日本産科婦人科学会 日本産婦人科医会の形成を助長させている可能性が考えられた。今回

2) Martine Szyper Kravitz, et al. Renal failure andは皮下血腫あるいは筋膜下血腫にとどまっていたが、low molecular weight heparins. A dangerous

Cre 値が 1.5mg/dL 以上低下するような腎機能低下

liaison? The case of retroperitoneal hematoma. Isr

では抗凝固療法下で後腹膜血腫の発生のリスクとな

Med Assoc J. 2005 Sep;7(9):600-1.

ることから注意が必要である 2)。当院では例外を除く

3) Natalya T, et al. Anticoagulation in hospitalized

ほぼすべての症例でエノキサパリンを 1 日に 2000IU

patients with renal insufficiency: a comparison of

を 2 回投与としているが、腎機能低下がある場合、1

bleeding rates with unfractionated heparin vs

日 1 回とし投与間隔をあけるよう推奨されていること

enoxaparin. Chest. 2004 Mar;125(3):856-63.

から、手術翌日の採血や臨床状況から投与回数を減量し対応している。しかし今回の検討では投与用法の違いで血腫の形成には有意差が認めなかったことから、血腫形成の予防としては未分画ヘパリンを使用
S－54

抄

録

血栓症予防に留意し管理した COVID-19 合併妊娠の1例
A case of pregnancy complicated with COVID-19 managed withattention to thrombosis prevention
三重中央医療センター 産婦人科 1） 三重大学医学部付属病院 産婦人科 2)

加藤 麻耶 1） 、二井 理文 2）、矢嶋 秀彬 1）、柏原 優花 1）、道端 肇 1）、山口 恭平 1）、
前川 有香 1） 、池田 智明 2）
Key words: COVID-19，pregnancy，coagulopathy【緒言】

拍数モニタリングでは、子宮収縮は 4 回/40 分、

COVID-19 は収束の兆しはなく、現在も感染者は増reactive pattern であった。推定体重は 2600g(＋

加を認めている。一般的に、妊婦は基礎疾患のない

1.0SD)、BPS(Biophysical profile score)は 8 点で場合、非妊婦と経過は変わらないとされるが、妊娠あった。血液検査では白血球 13920/μL、リンパ球後期になると重症化しやすいとの報告もある 1)。 ま

10.2%、CRP 8.6mg/dL と炎症反応の上昇を認め、た、非妊婦の COVID-19 では、血栓症は予後不良

凝固・線溶系は血小板数 23.1 万/μL 、PT 11.1 秒、因子とされている 2）。今回、妊娠 34 週に COVID-19

APTT 36.4 秒、D-Dimer 3.1μg/mL、FDP 6.1μg/mLを発症し、重症化したが、凝固障害に注意し、血栓であった。妊娠 35 週 0 日の胸部 X 線で右肺に斑発症なく経過した症例を経験したので報告する。

状陰影を認めていた。妊娠 35 週 2 日、SpO2 は 92

【症例】

〜93%に低下し、白血球 15400/μL、CRP

42 歳、6 妊 5 産。自然妊娠成立後、県外にて妊娠

11.34mg/dL と上昇を認めていた。胸部 X 線では右管理を受けており、妊娠 33 週 6 日、里帰り分娩の肺浸潤影の増悪を認めていたため、同日緊急の帝ため帰省した。子供が通う学校にて COVID-19 感王切開術を施行した。術後からデキサメタゾン 6mg

染者を認め、その後子供に発熱、咳嗽、嗅覚・味覚の内服および血栓予防に弾性ストッキング着用、間障害が出現し、COVID-19 の PCR 検査で陽性と欠的空気圧迫法、未分画ヘパリン１万単位/日の皮なった。受け入れ病院がなく自宅待機となっていた

下注射を開始した。術後 1 日目、36.5 度と解熱を認ところ、妊娠 34 週 3 日、38 度以上の発熱、全身倦

め、倦怠感等の症状は著明に改善しており、離床を怠感、咳嗽、息切れなどの症状が出現し、妊娠 34開始したが、胸部 X 線で肺炎像の増悪を認めてい週 6 日、COVID-19 の PCR 検査が陽性であったたたため、ファビピラビル 3600mg の内服を開始した。

め、同日当院に入院となった。入院時、38.5 度の発

未分画ヘパリンは、エノキサパリンナトリウム 4000 単

熱、SpO2 は 97%(room air)であり、全身倦怠感著明位/日に変更した。術後 3 日目の血液検査では、血で食事摂取不良、嗅覚・味覚障害を認めた。胎児心小板数 38 万/μL、 PT 10.9 秒、D-Dimer 2.0μg/mL、
S－55

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

FDP 3.9μg/mL と凝固系検査に明らかな異常は認め行った。しかし、D-dimer 異常高値の重症例や肥満なかった。術後 7 日目の胸部 CT では両肺にすりガ症、糖尿病など基礎疾患を有する場合には、妊娠

ラス影を認めたが、術後 14 日目には肺炎像は縮小

中（特に妊娠後期）から、間欠的空気圧迫法や未分した。母体経過は良好で術後 15 日目に退院となっ

画/低分子量ヘパリンの予防的投与による積極的なた。児は 2830g の女児で、Apgar score は 1 分値 5

血栓予防を考慮すべきである。

点、5 分値 8 点、臍帯動脈血 pH7.327、BE-3.6 で【結語】あった。出生後より個室管理とし、日齢 0,2,5,10 日の

今回、COVID−19 合併妊娠の症例を経験した。妊COVID-19 の PCR 検査で陰性を確認後、NICU 入

娠中の COVID-19 による凝固障害に関する報告は室となった。栄養は完全人工栄養とし、日齢 34 日にほぼなく、明確な管理指針は決まっていない。しかし、退院となった。

COVID-19 合併妊娠では、凝固系検査により、血栓【考察】症発症に注意しながら妊娠管理を行うことが肝要でCOVID-19 では、呼吸不全や多臓器不全をきたしある。

致命的となる場合があるが、特に重要な予後不良因【文献】

子として血栓症の発症が挙げられる 2)。これは1) Asma K,et al.SARS-CoV-2 infection in

COVID-19 により血管内皮障害が起こり 3)、血栓症

pregnancy:A systematic review and meta-のリスクが高まるためである。国際血栓止血学会

analysis of cilinical features and pregnancy(Internatuional Society on Thrombosis andoutcomes.EClinicalMedicine.2020;25:100446.
2) Thachil J,et al. ISTH interim guidance on

Haemostasis:ISTH)は凝固障害を特定するマーカー
として、血小板数、PT、D-dimer、フィブリノゲンを測

recognition and management of coagulopathy in

定することを推奨している 2)。Ning.T らの報告では、

COVID-19.Journal of Thrombosis and

死亡者で有意に PT・APTT の延長、D-Dimer・FDP

Haemostasis. 2020;18(5):1023-6.
3)の高値を認めていた 4)。妊婦は、COVID-19 の血管

Varga Z,et al. Endothelial cell infection and内皮障害に加えて、妊娠による凝固能亢進により、

endotheliitis in COVID-19.The Lancet.

さらに血栓リスクが高くなる。しかし、妊娠中の2020;395(10234):1417-8.

COVID-19 感染に伴う凝固障害についての報告は

4) Ning T,et al.Abnormal coagulation parameters

少なく、未だ明確な治療指針はない 5)。そのため血are associated with poor prognosis in patients

小板数、PT、APTT、D-dimer、フィブリノゲンを測定

with novel coronavirus pneumonia.Journal of

し、妊娠に伴う生理学的変化を考慮しながら、妊娠

Thrombosis and Haemostasis.2020;18(4):844-7.

管理を行う必要がある 5)。本症例は発熱・倦怠感に

5) Rezan AK,et al. COVID-19 coagulopathy in

伴う長期臥床、食事摂取不良による脱水、さらに帝

pregnancy: Critical review, preliminary

王切開分娩と血栓リスクは高かった。しかし、D-

recommendations, and ISTH registry—

Dimer の軽度上昇を認めたが、血小板数、PT、Communication from the ISTH SSC for

APTT、フィブリノゲンなどその他の凝固系検査異常

Women’s Health. Journal of Thrombosis andを認めず、術前の離床は良好であったため、術後か

Haemostasis.2020;18(11):3086-98.

ら未分画ヘパリン/低分子量ヘパリンの予防投与を
S－56

抄

録

エグリズマブ導入により良好な妊娠経過をたどった
発作性夜間血色素尿症の 1 例
A case of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with favorable
pregnancy outcome after eglizumab therapy
浜松医療センター

産婦人科

趙 現、芹沢麻里子、寺本麻友子、平井 久也、高橋 慎治、松井 浩之、山下 美和、
岡田 喜親、小林 隆夫
Key words: PNH，エクリズマブ，妊娠・分娩【緒言】 発作性夜間血色素尿 (PNH ; paroxysmal

効果や血栓症の予防効果が認められるようになった。

nocturnal hemoglobinura ） は

phosphatidylinositol

最近では妊娠前からまたは妊娠中にエクリズマブを

glycan class－A（PIGA）遺伝子に後天敵な変異が投与し、良好な経過をとった症例の報告も散見される生じた造血幹細胞が、クローン性に拡大することによようになった。当院でも PNH 妊娠症例に対しエクリズり発症する。PIGA 変異の結果、PNH 赤血球では、マブを投与し良好な経過をとった症例を経験したの

glycosyl phosphatidylinositol(GPI)アンカー型膜蛋白で報告する。

質で補体制御因子である CD55、CD59 を欠損してい【症例】39 歳 1 妊 0 産、近医産婦人科を挙児希望でるため、感染などを契機に血清の補体が活性化する

受診しており、漢方薬とタイミングで妊娠成立し、PNHと、補体による攻撃によって破壊され、血管内溶血を合併のため妊娠 10 週 6 日当院産婦人科紹介初診ときたす。溶血により血中に放出された赤血球アルギなった。33 歳に PNH と診断され、当院血液内科にナーゼが一酸化窒素（NO）の産生を抑制し、また遊

おいて定期的に管理されていた。妊娠前の LDH は

離 Hb が NO を吸着することで、血中の NO 濃度は1000～2000 U/L であり、重症度は中等症と診断され低下する。NO は平滑筋弛緩作用などがあるため、こていた。妊娠前のエクリズマブ投与歴はなく、妊娠前

れにより平滑筋の攣縮、血小板の活性化、凝集能のの抗凝固療法や血栓塞栓症の既往もないため「PNH

亢進を生じ、貧血だけでなく、血栓症、肺高血圧症、妊娠の参照ガイド」 1 ） のフローチャートでは、カテゴ

慢性腎症がなどもきたす。妊娠中は補体活性が上昇

リーD に該当した（表 1）。カテゴリーD では血清しやすく、過凝固の状態であり血栓を誘発し、母体死

LDH 上昇、PNH 顆粒球のクローンサイズ（50％以上

亡のリスクが高まるため、妊娠禁忌とも言われた時期

あるいは以下でも増大傾向）などを踏まえて secondもあった。補体 C５に対するヒト化モノクローナル抗体

trimester からエクリズマブ投与を開始し、D ダイマー®
であるエクリズマブ（ソリリス ）が、終末補体活性化経の推移によりヘパリンの併用を考慮する方針となった。

路を完全に遮断することで溶血を完全に阻止することそのため、妊娠 15 週 6 日の妊婦健診の日からエクリができる薬剤として登場し、PNH における溶血抑制

ズマブ 600mg の投与を開始した。1 週間ごとのエクリ
S－57

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

分娩管理に難渋していたが、エクリズマブの使用により、妊娠分娩中に発生する様々な合併症を軽減することが期待できるようになった。今回の症例では PNH
妊娠の参照ガイド 2）に従い分娩後もエクリズマブを継続投与しているが、費用対効果を（月額約 400 万円）
を考慮すると中止も検討された症例もあるが 3）、中止
基準も定まっていない。エクリズマブ投与し分娩となった症例はまだ多くは見られないため、使用症例が蓄積されその安全性や有効性が確立される必要性がある。今回の症例において現在はラブリズマブ（ユ表 1．PNH 合併妊娠の管理指針 2）

R）投与に変更しているが、妊娠した場合はルトミルス○

ズマブ 600mg 投与を 4 回施行後、900mg 投与 2 週

エクリズマブへ変更するように PNH 妊娠の参照ガイ

間ごとに行った。ヘモグロビンは 10g/dL 前後で推移、

ド 2） には記載されている。ラブリズマブは、血中半減D ダイマーは 1.2～2.1 ㎍/mL で推移していたためヘ期を延長させた製剤である。投与間隔が長くなること

パリン投与を併用することはなかった。エクリズマブ投で患者の負担を軽減できるメリットが期待できる。しか与前は LDH910U/L であったが、投与開始からは正し、妊婦に投与した経験は報告されておらず、安全常範囲で推移した。胎児の発育も+0.1～1.0SD 程度性は確立していない。neonatal Fc receptor への親和

発育し、胎児胎盤血流異常や切迫早産兆候もなく順性が高いことから、エクリズマブに比べ、効率的に胎調に経過した。分娩のストレスは血栓形成のリスクを盤を介して胎児に移行し、より長期に新生児の補体

あげると考え、妊娠 37 週 6 日エクリズマブ 900mg 投活性を抑制する可能性があることが懸念される 2）。ラRにて頸管拡与し、妊娠 38 週 0 日入院、ネオメトロ○

ブリズマブの安全性が確立されれば、より少ない回数

張、妊娠 38 週 1 日オキシトシンにて計画誘発分娩での治療可能となり患者の負担は減るため、今後使施行し 2828g 男児 AP8/9 UAPH7.206 で分娩となっ用可能となることを期待する。

た。分娩時は腟壁にもともとあった腟壁嚢胞の裂傷か【結語】妊娠中にエクリズマブを投与し母児ともに合らの出血があり出血量は 970mｌであったが、産後の併症なく経過した症例を経験した。しかし重篤な合併

ヘモグロビン 9.0g/dL と貧血が進行することはなく、母症が起こる可能性があるため、血液内科など他科との児ともに産後 4 日目に退院となった。エクリズマブは連携を行い、慎重な周産期管理が必要な疾患である。

胎盤を通過するものの臍帯血中濃度は低く、新生児【文献】の補体活性にも影響しないことが報告されており

2）

1）森田泰慶：「PNH 診療の参照ガイド」②PNH 症例、

今回の症例でも新生児への合併症の発生もみられなにおける妊娠管理. PNH Frontier NO2 .2015；2.

かった。退院後もエクリズマブ投与は継続していたが、

2）PNH 妊娠の参照ガイド：特発性造血障害に関する2020 年 2 月からは長時間作用型のラブリズマブ（ユ調査研究班 2020.

R）が使用可能となったため変更し継続治療
ルトミルス○

3）障子章大ら:エクリズマブを投与した発作性夜間血中である。

色素尿症合併妊娠の 1 例. 産婦の進歩 2018；70(2)【考察】PNH は生殖可能年齢の女性に好発し、妊娠

126-33.
S－58

抄

録

NICU 入院中の早産児における後天性サイトメガロ
ウイルス感染症発症率に関する検討
Incidence of postnatal cytomegalovirus infection in preterm infants
hospitalized in neonatal intensive care unit
いわき市医療センター 未熟児新生児科 1）、 福島県立医科大学 小児科 2）

小笠原 啓 1）2）、 本田 義信 1）

Key words: postnatal cytomegalovirus infection, preterm infant, breast milk
【緒言】

【結果】

後天性サイトメガロウイルス（CMV）感染症は、未熟児

191 名の中から生後 3 週以降に入院した児、先天性では発熱、血球減少、肝機能障害、胆汁うっ滞を来し、CMV 感染の児などを除外し、155 名の児に対して後時に敗血症様症候群、血球貪食症候群、壊死性腸

天性 CMV 感染の評価を行った。そ のうち 7 名炎、肺炎といった症状に至り、死亡する場合もある 1)。

（4.5％）が後天性 CMV 感染症だった。尿中 CMV

我々は、NICU 入院時と以後 4 週間毎に尿中 CMV検査が始めて陽性になった時期は、7 名中 6 名が生DNA を検査し、NICU 入院中の後天性 CMV 感染

後 4-8 週で、1 名が生後 12 週だった。尿中 CMV 検率及び感染時期を検討した。

査が始めて陽性になった修正週数は 32.9-39.1 週で、【対象・方法】

症候化を認めた児はいなかった（表 1）。

2010 年 4 月 1 日から 2017 年 3 月 31 日にいわき市

後天性 CMV 感染の報告の中で、患者の在胎週数と医療センターNICU に入院した患者のうち、在胎 34

初めて CMV が検出された出生後週数が記載されて週未満または 1,500g 未満で出生した 191 名を対象いるものは本研究を含め 66 症例だった。栄養方法とした。本研究はいわき市医療センターの倫理委員別に分けると生母乳１７名、冷凍母乳 11 名、そして生会の承認を得た（H29-3）。基本的に修正 35-36 週ま

母乳と冷凍母乳の混合 38 名だった。この 3 群間にでは冷凍母乳を解凍して使用し、それ以後は直接授おいて在胎週数、出生体重に関して Kruskal-Wallis

乳を行った。

の検定を行うも有意な差は認めず、初めて CMV が入院時と以後 4 週間毎に尿中 CMV DNA 検査を検出された生後修正週数の中央値（第一四分位数-行った。検査は BML、SRL に委託した。生後 3 週以第三四分位数）はそれぞれ 34.8 (31.0-38.2)、38.0内の尿中 CMV DNA 検査が陰性で、かつ生後 4(34.5-39.7)、35.0 (33.5-36.7)であり、これも有意な差

週以降の検査で陽性であった場合に後天性 CMVは認めなかった（P＝0.426）。

感染症と診断した。

66 症例において初めて CMV が検出された生後週
数が 8 週以内である割合は、上記の 3 群においてそS－59

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

れぞれ 64.7％、54.5％、57.9％で明らかな差を認めな

患者の定期的な CMV 検査が普及することで、より詳かった（P＝0.844）。

細な検討がされることが期待される。

【考察】

【文献】

後天性 CMV 感染では、経母乳感染により重度の症

1) Lanzieri TM, et al. Breast milk-acquired状を呈した早産児の症例や死亡例が散見され、軽視

cytomegalovirus infection and disease in VLBW and

できない疾患である 1)2)3)。

premature infants. Pediatrics 2013; 131: e1937-e45.

Josephson らの報告では、極低出生体重児における

2) Josephson CD, et al. Blood transfusion and breast

NICU 入院中の後天性 CMV 感染率は生後 12 週のmilk transmission of cytomegalovirus in very low-

時点で 6.9％、症候化率はそのうちの 17.2％（全体のbirth-weight infants: a prospective cohort study.

1.2％）だった 2)。

JAMA Pediatr 2014; 168: 1054-62.

生後どの時期に後天性 CMV に罹患するのかに関し

3) Kurath S, et al. Transmission of cytomegalovirusては、過去の報告をまとめると修正 28.6 週から 47.4

via breast milk to the prematurely born infant: a

週に罹患していた。生母乳、冷凍母乳、生母乳と冷

systematic review. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

凍母乳の混合の 3 種類の栄養方法で区別した場合、

1172-8.

後天性 CMV と診断された修正週数は 3 群間で差を4) Hayashi S, et al. Transmission of cytomegalovirus

認めなかった。修正 40 週以降の診断は 3 名（4.5％）

via breast milk in extremely premature infants. Jと少なく、これは母乳中の CMV 数の減少や、児の免Perinatol 2011; 31: 440-5.

疫力増加が影響していると考えられた。
表 1 後天性 CMV 感染症と診断した 7 症例

Hayashi らは、21 名の CMV-seropositive の母の母乳
中の CMV DNA は生後 1 週から増加し始め 4-8 週にピークになることを報告した 4)。我々の研究でも 7症

例中 6 例が生後 4-8 週で後天性 CMV を発症してお例

り、この結果は Hayashi らの研究と一致していた。し

在胎

出生

週数

体重

（週）

（g）

尿中 CMV 尿中 CMVが初検出さ が初検出さ
れた生後

れた修正

週数 (週)

週数 (週)

かし、66 症例において診断された時期を生後 8 週以

1

24.9

688

8

32.9

内と 8 週以降に分けた場合、発症率に差を認めな

2

27.0

998

8

35.0

かった。この理由は明らかではないが、8 週以内に搾

3

27.1

696

12

39.1

4

27.6

1078

8

35.6

5

30.4

1498

8

38.4

6

32.0

1668

4

36.0

7

33.9

2272

4

37.9

乳、冷凍した母乳を 8 週以降に摂取する場合もあったのかもしれない。生後 8 週以降でも後天性 CMV
感染症の発症には注意が必要であることが示唆された。
【結語】
NICU 入院中の後天性 CMV 感染症の感染率は4.5％だった。母乳中の CMV ウイルス量が少なくなるとされる生後 8 週以降でも感染は多く、修正 40 週以降の感染は少ないことが分かった。今後、NICU 入院
S－60

抄

録

ジノプロストン腟錠による適切な頸管熟化法の検討

Consideration of appropriate cervical aging method using dinoprostone
聖マリアンナ医科大学 産婦人科

本間 千夏、 長谷川潤一、 西村 陽子、 伊藤 薫、 古谷 菜摘、 倉崎 昭子、
近藤 春裕、 鈴木 直
Key words: ジノプロストン，CTG【目的】

過し抜去した。挿入時子宮口が 2cm 以上群と 2cm

ジノプロストン腟錠の使用で、分娩進行により効果的未満群でそれぞれ、12 時間以内の陣発 85% vs 8%な産科因子と、過強陣痛、CTG 異常などの有害事象(p<0.001)、原発性微弱陣痛 31% vs 75% (p=0.047)、に関連する産科因子を明らかにすること。

挿入陣発時間(中央値、範囲) 452 (90-2220) vs1950【対象・方法】(120-3120) (p=0.013)であった。過強陣痛と判断し抜2020 年 7 月-10 月、当院の分娩誘発例のうち、頸管去した 2 例は強直性子宮収縮、1 例は頻収縮、1 例

熟化不全に対するジノプロストンの適応例を対象には陣発であった。CTG 異常を呈した 2 例は挿入後 2

前方視的コホート・観察研究を行った。ジノプロストン

時間程度で発生した強直性子宮収縮に伴う遷延一（プロウペス® 10mg）腟錠を挿入し、投与前より分娩

過性徐脈であった。

監視装置(CTG)で連続モニタリングしながら、挿入後【考察】

3–6–9-12 時間に内診し、頸管熟化、子宮収縮の状

本薬の頸管熟化可否の予測に有用な産科因子は、

態、CTG 異常、臨床経過を調査した。腟錠抜去基準、挿入時の子宮口の開大度で、2cm 以上の場合は成

それ以外の分娩管理は、添付文書に従った。

功例が多かった。本薬による過強陣痛は、頻収縮より倫理委員会には現在申請中である。

も使用開始後比較的短時間の強直性子宮収縮が多【結果】く、それによって遷延一過性徐脈が発生しても単発で対象 25 例のうち、初産婦(20 例)と経産婦（5 例）の使

軽快する傾向にあることが分かった。

用後陣発までの時間に違いはなかった。挿入時の内診所見と陣発までの時間の検討では、子宮口 2cm以上であると有意に陣発までの時間が短かったが、展退、Station、Bishop score などで違いを認めなかった。対象の 44％は挿入後 12 時間までに陣発または破水し、16%は過強陣痛で抜去、32%は 12 時間経
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録

妊娠中・産褥期の肺血栓塞栓症：生存例と死亡例の比較
Pulmonary thromboembolism during pregnancy and puerperium:
Comparison of survival and death cases
三重大学 産科婦人科 1）、東邦大学医療センター大森病院 産婦人科 2）、
聖マリアンナ医科大学 産科婦人科 3）、昭和大学 産婦人科 4）、石渡産婦人科病院 5）
高倉 翔 1）、田中 博明 1）、田中 佳世 1）、桂木 真司 1）、早田英二郎 2）、中田 雅彦 2）、
長谷川潤一 3）、関沢 明彦 4）、石渡 勇 5）、池田 智明 1）
Key words: 肺血栓塞栓症，生存例，死亡例【緒言】

報が得られた 70 例（生存：54 例、死亡：16 例）につ

近年、日本における産科危機的出血による妊産婦

いて解析した。

死亡は減少してきているが、肺血栓塞栓症

妊娠中発症が 33 例（生存：25 例、死亡：8 例）、産（Pulmonary thromboembolism：PTE）、脳出血、感染

褥期発症が 37 例（生存：29 例、死亡：8 例）であった。

症、心血管疾患による妊産婦死亡は横ばいで推移し妊娠中発症における生存群と死亡群の比較では、死ている。本研究では、PTE に着目し、PTE に関連した亡群で年齢が有意に高かった。初発症状出現から妊産婦死亡に対する予防策を模索することを目的と

24 時間以内に心肺停止に至った重篤な症例は、生する。

存群で 25 例中 2 例（8%）、死亡群で 8 例中 4 例【対象・方法】（50%）であり、死亡群で有意に多かった。また、初発診療録を用いた後ろ向き観察研究である。総合・地症状出現後、初診から 24 時間以内に PTE と診断さ

域周産期母子医療センター（407 施設）を対象に、れた症例は、生存群で 25 例中 22 例（88%）、死亡群

2013〜2017 年で妊娠中、産褥期に発症した PTE 症

で 8 例中 4 例（50%）であり、生存群で有意に多く、例をアンケート調査によって集積した。集積した症例

早期診断がなされていた。診断方法については、生を妊娠中、産褥期それぞれで生存群、死亡群に分け

存群では造影 CT が 19 例（76%）、（心臓・下肢）超て、背景について比較・検討した。

音波が 6 例（24%）、死亡群では造影 CT が 3 例

本研究は三重大学医学部附属病院の医学系研究（37.5%）、肺動脈造影が 2 例（25%）、剖検が 3 例

倫理審査委員会の承認を得ている（承認番号：（37.5%）であった。

H2019-183）。

産褥期発症における生存群・死亡群の比較では、【結果】

母体背景について両群間で有意な差は認めなかっ

1 次調査では、250 施設（61%）より回答があり、妊娠た。両群ともに、ほとんどの症例が帝王切開術後の発中・産褥期の PTE が 104 例（生存：88 例、死亡：16症であった。妊娠中発症と同様、初発症状出現から例）あることがわかった。続いて、2 次調査で詳細な情24 時間以内に心肺停止に至った重篤な症例は死亡
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群で有意に多かった。産褥期の静脈血栓塞栓症

現在のガイドラインの適応以上に積極的な抗凝固療（Venous thromboembolism：VTE）予防は多くの症例法を実施していく必要がある可能性が示唆された。

で適切にリスク評価がなされ、ガイドラインに沿った予【結語】

防策が講じられていた。しかし、両群ともに抗凝固療

妊娠中に PTE を疑った場合には、画像検査を迅速法の実施率が 25%と低かった。

に行い、早期診断に努めるべきである。また、産褥期【考察】については、ガイドラインに沿った適切な VTE 予防

妊娠中発症については、死亡群に比べ、生存群で策が実施されていたにも関わらず、PTE を発症して有意に早期診断がなされていることがわかった。また、いた。帝王切開術後は現在のガイドラインの適応以

産褥期発症については、産褥期の VTE 予防は多く上に積極的な抗凝固療法を実施していく必要があるの症例でガイドラインに沿って行われていたが、抗凝可能性が示唆された。

固療法の実施率は低いことがわかった。

【文献】

妊娠に関連した VTE では、症状が妊娠における生

1) Ramsay R, et al. The problem of pulmonary

理的変化と類似しているため、症状のみでの診断はembolism diagnosis in pregnancy. Br J Haematol

難しい 1)。さらに、Wells スコアや改訂ジュネーブスコ

2015; 170: 727-8.

アなどの VTE 予測スコアは妊娠中、信頼性が低くな

2) Fogerty

AE.

ManagementofVenousる 2)。そのため、妊娠中、VTE が臨床的に疑われる

Thromboembolism in Pregnancy. Curr Treat

場合、診断のためには画像検査が必須と考えられる。

Cardiovasc Med 2018; 20: 69.

妊娠中発症については、生存群で有意に早期診断

3) Virkus RA, et al. Risk factors for venous

がなされていることが本研究でわかった。死亡群ではthromboembolism in 1.3 million pregnancies: a

重篤な症例が確かに多かったが、8 例中 4 例（50%）

nationwide prospective cohort. PLoS One 2014;

は初診から 24 時間以内に画像検査が実施されてお9: e96495.

らず、早期診断により救命できた可能性があると考えられた。妊娠中に PTE を疑った場合には、画像検査を迅速に行い、早期診断に努めるべきである。
産褥期発症については、両群ともにほとんどの症例が帝王切開術後の発症であった。産褥期の VTE は
選択的および緊急帝王切開術と関連がある 3)。初発症状出現から 24 時間以内に心肺停止に至った重篤な症例が死亡群で有意に多く、PTE の重症度が予後規定因子と考えられた。そのため、産褥期において、PTE による妊産婦死亡を減らすためには、PTE を起
こさないこと、つまり、発症予防が重要である。本研究で、産褥期の VTE 予防は多くの症例でガイドラインに沿って行われていたが、抗凝固療法の実施率は低
いことがわかった。特に帝王切開術後については、
S－64

抄

録

妊産婦死亡ニアミス事例に関する全国悉皆調査（出血性脳卒中）
Pregnancy-associated hemorrhagic stroke: A nationwide survey in Japan
三重大学 産婦人科 1)、東邦大学 産婦人科 2)、聖マリアンナ医科大学 産婦人科 3)、
宮崎大学 産婦人科 4)、昭和大学 産婦人科 5)、石渡産婦人科病院 6)
榎本 尚助 1)、田中 博明 1)、田中 佳世 1)、早田英二郎 2)、長谷川潤一 3)、
桂木 真司 4)、中田 雅彦 2)、関沢 明彦 5)、石渡 勇 6)、池田 智明 1)
Key words: 出血性脳卒中，妊娠高血圧症候群，全国調査【緒言】

そのうち 6 例が分娩前、7 例が分娩中であった。8 例

妊産婦死亡原因のうち脳卒中が 14％を占めており、が分娩後に発症していた。

克服すべき課題である。また、これまでの報告から、予後良好群では 17 例中 8 例が妊娠中の発症で、4妊娠中の出血性脳卒中に妊娠高血圧症候群（以下

例が分娩前、4 例が分娩中あった。9 例が分娩後にHDP）が関与していることが明らかとなっている。本研発症していた。

究は、HDP を合併した出血性脳卒中についての臨

分娩前に HDP を満たしたものは、予後不良群で 12

床的特徴を明らかにすることを目的とした。

例、予後良好群で 6 例であった。分娩中に HDP を【対象・方法】

満たしたものは、予後不良群で 8 例、予後良好群で2013 年 1 月から 2017 年 12 月までの期間中に、全7 例であった。分娩後に HDP を満たしたものは予後

国の総合・地域周産期医療センター（407 施設）で管不良群で 1 例、予後良好群で 4 例であった。

理された出血性脳卒中を発症した妊産婦を対象とし初産婦が予後不良群で 15 例（71%） 、予後良好群でた。アンケートを送付し、得られた症例を予後不良群

5 例(29%) と初産婦は予後不良群で有意に多かった（退院時 modified Rankin Scale 3～6）と予後良好群(p=0.021) 。妊婦検診で血圧高値（140/90mmHg）が（退院時 modified Rankin Scale 0～2）に分け、背景・指摘された症例は予後不良群で 9 例（43%） 、予後

介入方法について比較・検討した。本研究は倫理委良好群で 1 例 （6%） （p=0.043）と予後不良群で有意員会の承認を得て行った。

に多かった。

【結果】

外来で血圧高値が指摘されたのち入院まで 24 時間

250 施設（61%）より回答があり、62 例（生存：42 例、死以上経過していたものは、予後不良群のうち 6 例、予亡：20 例）の情報が集められた。その中で、HDP を合後良好群 1 例であった。予後不良群のその 6 例中 5併した出血性脳卒中は 38 例であり、予後不良群 21

例は死亡し、残る 1 例は mRS4 であった。予後良好

例 vs 予後良好群 17 例であった。予後不良群 21 例

群の 1 例は mRS1 であった。

のうち 13 例が妊娠中に出血性脳卒中を発症しており、治療についての検討では、娩出のタイミング、硫酸マ

S－65

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

グネシウム製剤と降圧薬の使用に関して群間で差をた研究を行うことで、予後不良例と予後良好例の差を認めなかった。

検討できる可能性がある。

【考察】

外来で血圧上昇を認めた場合には、HDP の発症2010 年以降の日本の母体死亡のうち、高血圧を1）からすでに時間が経過している可能性を念頭におき、。過去の全国

血液検査を中心とした精査を行い臓器障害の有無を調査で本邦では妊娠中の脳卒中の約 7 割を出血性評価することが、妊娠中の出血性脳卒中の重症化を脳卒中が占めることが分かった 2)。また妊娠高血圧腎防ぐために有用かもしれない。入院中であれば、症症が妊娠中の脳出血における母体死亡に関連して状出現時に早期に介入することが可能となるため、いることがわかった 3)。

HDP を外来で診断した時点で、入院管理も検討して伴う脳卒中の割合は減少していない

今回、HDP を背景に持つ母体の出血性脳卒中をよいと思われる。

予後不良群と予後良好群に分けて、予後を左右する【結語】

因子がないか検討した。その結果、予後不良群におHDP を合併した出血性脳卒中症例において、今回

いて、外来で血圧上昇が指摘されている例が有意にの検討では入院後の治療に有意な差は認められな多かった。妊娠後期は 1～2 週間毎に外来での診察かった。今後、精査や治療のタイミングなどについてを行うことから、自宅血圧を測定していない症例にお詳細な検討を行う必要がある。外来で HDP と診断さいては 、 外来で 血圧上昇を認めた時点で すで にれた後、精査あるいは入院の遅れがあった症例が、HDP の発症から時間が経過している可能性があるこ

予後不良群で有意に多く認められた。外来で血圧上とを示唆している。HDP を分娩前に発症した予後不昇を認めた場合には、緊密な管理が重要であると考良群 12 例中の 6 例、予後良好群 6 例中 1 例では、えられた。

外来で血圧上昇を指摘されたが、入院までさらに 24【文献】

時間以上要していた。実際には、外来で血圧上昇を

1) Hasegawa J, et al. Decline in maternal death due

認め、分娩誘発のための入院を数日後に計画したが、to obstetric haemorrhage between 2010 and 2017

帰宅後に頭痛や意識障害を発症して救急搬送される

in Japan. Scientific reports 2019; 9: 11026.

例が散見された。このことから、出血性脳卒中の原因

2) Yoshida K, et al. Strokes Associated Withとなりうる HDP の厳重な管理が出血性脳卒中の予後

Pregnancy and Puerperium: A Nationwide Studyに影響すると考えられた。

by the Japan Stroke Society. Stroke 2017；48：
276-82.

一方、治療に関して、HDP の診断からターミネーションまでの時間は群間で有意な差を認めなかった。

3) Yoshimatsu J, et al. Factors contributing to

硫酸マグネシウム製剤と降圧薬の適正な使用は、産

mortality and morbidity in pregnancy-associated科ガイドライン 2020 に沿って定義したが、これらの使

intracerebral hemorrhage in Japan. J Obstet

用についても群間で有意な差を認めなかった。ターミ

Gynaecol Res 2014; 40: 1267-73.

ネーションまでの時間は今回 12 時間以内、12 時間
以降 24 時間以内、24 時間以降で分類し、比較したが症例数が少ないことが結果に影響している可能性がある。また今後出血性脳卒中の治療に焦点を当て
S－66

抄

録

新しい FDP 基準値の適用による常位胎盤早期剥離における既存の DIC 診断基準の診断能力の比較
Comparison of diagnostic capabilities of existing DIC scoring systems byapplying new FDP criteria in placental abruption
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 (NHO) 岡 山 医 療 セ ン タ ー 産 婦 人 科

1 ）、Medical Data Labo 2）、三宅おおふくクリニック 3）、NHO 長崎医療センター 産婦人科 4）
多 田 克 彦 1 ） ， 宮 木 康 成 2 ） 3 ） ， 熊 澤 一真 1 ） ， 立 石 洋 子 1 ） ，塚 原 紗 耶 1 ） ，沖本 直輝 1）， 吉田 瑞穂 1）， 大岡 尚実 1）， 安日 一郎 4）
Key words: FDP，DIC スコア，常位胎盤早期剥離【緒言】【対象・方法】

播種性血管内凝固症候群（DIC）の診断基準としては、2008 年 1 月から 2020 年 9 月までに当院で早剥と診1988 年の旧厚生省 DIC 診断基準（旧厚生省基準）1）、断した症例を対象とし、線溶亢進型 DIC の概念 7,8）

2001 年の国際血栓止血学会 DIC 診断基準（ISTH

に従い、以下の 3 項目を満たすものを臨床的 DIC と基準）2）、2006 年の日本救急医学会急性期 DIC 診

定義した：（1）Fbg＜100 mg/dL、（2）分娩時出血量断基準（急性期基準） 3 ） が用いられてきた。さらに≧2000 g、（3）赤血球および新鮮凍結血漿の輸血。

2017 年には、DIC の病態、すなわち線溶亢進の程Miyagi ら 9）の報告から FDP の正常上限、中等度上

度によって診断基準の異なる日本血栓止血学会

昇、著明上昇の境界値を 20、 32、80（μg/mL）と定義

DIC 診断基準（新基準）4）が発表された。

し，旧厚生省基準と急性期基準では現行基準とこれ産科領域の DIC 診断基準は、1985 年に日本で産らの境界値を用いた改訂案とで診断能力を比較した。

科 DIC スコア 5）が策定され、2014 年には ISTH 基準

FDP が名義変数である ISTH 基準ではこれらの FDPを 基 に し た pregnancy-modified DIC score （ PMD

境界値を適用した改訂案を用い、FDP が含まれていscore）6）が発表された。線溶の亢進が特徴である産科

ない PMD score では現行基準を用いて比較した。な

領域の DIC7,8）の診断には特有のフィブリン／フィブリ

お、新基準の診断項目には、本研究では測定されてノゲン分解産物（FDP）境界値の設定が必要と考えらいない検査項目が含まれていること、産科 DIC スコ

れるが、産科 DIC スコアでは 10μg/mL と低く、PMD

アでは、臨床症状や検査の項目数が多く情報収集がscore では FDP は含まれていない。

困難だったことより、両基準での検討はできなかった。

今回我々は、常位胎盤早期剥離（早剥）を対象に、統計解析には比率の差の検定を用い、p＜0.05 を分娩時大量出血症例におけるフィブリノゲン（Fbg）と有意とした。

FDP との関係性を基に我々が提唱した FDP 基準値【結果】を既存の DIC 診断基準に適用し、その有用性につ

対象期間中の総分娩数は 7419 例で、早剥は 68 例

いて検討した。

だった。このうち ISTH 基準以外の既存の DIC 診断

9）

S－67

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

基準を用いた検討で DIC と診断されたものは、旧厚“厚生省特定疾患血液凝固異常症調査研究班 昭和

生省基準 17 例、急性期基準 28 例、PMD score 43

62 年度報告書”1988; pp37-41.

例だった。上述の診断基準にて、早剥 68 例中で臨2） Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et al. Scien-tific

床的 DIC と診断された症例は 9 例だった。

subcommitteeondisseminatedintravascular

各基準の現行基準、改訂案の感度（%），特異度

coagulation (DIC) of the International Society on（%）を以下に示す。旧厚生省基準は現行基準、改訂

Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Towards defini-

案ともに 100、86.4 で良好だった。急性期現行基準

tion, clinical and laboratory criteria, and a scoring

は 100、67.8 だったが、改訂案では 100，79.7 で特異

system for disseminated intravascular coagulation.

度の改善を認めた。ISTH 改訂案は 100、86.4 と良好

Thromb Haemost 2001 ; 86 : 1327-30.

な値を示した。PMD score 現行基準は 100、42.4 と最3） Gando S, Iba T, Eguchi Y, et al. A multicenter,

も診断能力が低かった。旧厚生省改定案と ISTH 改

prospective validation of disseminated intravascular

定案の特異度は急性期現行基準（p＜0.05）および

coagulation diagnostic criteria for critically ill patients:

PMD score 現行基準（p＜0.0001）より高かった。

comparing current criteria. Crit Care Med 2006;34:【考察】

625-31.

DIC は、基礎疾患の存在下に全身性持続性の著し

4） 日本血栓止血学会 DIC 診断基準作成委員会：

い凝固活性をきたし、最小血管内に微小血栓が多発

日本血栓止血学会 DIC 診断基準 2017 年版．日本

する重篤な病態であり、同時進行性に線溶も活性化

血栓止血学会誌 2017 ;28 :369-91.

するため FDP の上昇は必須である 7）。DIC の病型は5） 真木正博，寺尾俊彦，池ノ上克：産科 DIC スコア．

線溶活性の程度によって分類され、早剥に合併する

産婦人科治療 1985 ;50 :119-24.

線溶亢進型 DIC では著明な線溶活性のため FDP

6） Erez O, Novack L, Beer-Weisel R, et al. DIC scoreの上昇が著しいことが特徴であるが

7,8）

in pregnant women-A population based modifi-cation、産科領域においてその境界値は明確ではない。

of the International Society on Thrombosis and

本研究において，我々の提唱する FDP 基準値 9）のHemostasis score. PLoS One 2014 11 ;9 :e93240.

適用により、急性期基準の診断能力が向上し、ISTH

7） 朝倉英策，山田真也，林 朋恵：DIC の概念と定基準は旧厚生省基準と同等の良好な診断能力を示

義，病態．丸藤 哲編集．DIC のすべて．救急・集中した。また、評価項目に FDP 値が入っていない PMD

治療 Vol. 30．東京：総合医学社，2018 ;30 :16-22.

score の特異度が最も低かったことより、産科領域の8） 林 朋恵：線溶抑制型 DIC と線溶亢進型 DIC．

DIC の診断基準には FDP 値を組み入れる必要があ

丸藤 哲編集．DIC のすべて．救急・集中治療 Vol.

ると思われた。

30．東京：総合医学社，2018 ;30 :23-7.

【結語】

9） Miyagi Y, Tada K, Yasuhi I, et al. New method for

今回示した新たな FDP 基準値は産科領域の DIC のdetermining fibrinogen and FDP threshold criteria by

診断に有用である可能性が示唆された。

artificial intelligence in cases of massive hemorrhage【文献】

during delivery. J Obstet Gynecol Res 2020;46:256-65.

1） 青木延雄、長谷川淳。DIC 診断基準の「診断のための補助的検査成績、所見」の項の改訂について。
S－68

抄

録

悪性腫瘍合併母体から出生した新生児例の検討

Neonatal outcome after maternal malignant tumor diagnosed during
pregnancy
信州大学 医学部 小児医学教室 1), 信州大学 医学部 療育学講座 2)

中村 千鶴子 1), 齋藤 孝昌 1), 千葉 奈央 1), 藤森 充帆 1), 山崎 聖子 1), 原 洋祐 1),
神谷 素子 1), 三代澤 幸秀 1), 中村 友彦 2), 中沢 洋三 1)
Key words: maternal malignant tumor, neonatal outcome【緒言】央値）にかけて施行された。全 15 例の出生児の在胎悪性腫瘍合併妊娠の頻度は妊娠 1000 例に 1 例とい週数は、Ａ群で 33.8±2.9 週、Ｂ群で 33.1±2.8 週

われているが、近年、高齢妊娠・出産の増加に伴い、だった。出生体重と SD スコアはそ れぞれＡ群でその頻度は増加傾向にある。母体の原疾患や病勢、

1792±608g（-0.94±1.27SD）、Ｂ群で 1995±759g（-

妊娠週数などにより治療方針は個別に検討される。

0.01±1.21SD）で、それぞれ有意差はなかった。

妊娠中の化学療法と児の影響については、まだ明ら

子宮頸がん合併の８例のみにおいても検討したところ、

かでない点も多い。

出生児の在胎週数はＡ群 4 例で 32.0±7.1 週、Ｂ群

【対象・方法】

4 例で 33.4±10.7 週だった。出生体重と SD スコアは2008 年 1 月から 2020 年 12 月までの 12 年間に、妊Ａ群で 1522±367g（-0.73±1.57SD）、Ｂ群で 2032±

娠期に悪性腫瘍初発あるいは再発と診断され分娩に489g（-0.94±0.85SD）で、同様に有意差はなかった。

いたるまで治療を受けた母体とその出生児 15 例（妊15 例中 14 例が早産児のため児は小児科入院となっ娠中に外科摘出術が完了した例は除く）を対象とした。

た。明らかな外表奇形を認める例はなかった。明らか

診療録を用いて母体情報と児の新生児期情報・短期な骨髄抑制・腎機能障害を認めた例はなかった。

予後等について後方視的に検討した。（倫理委員会

【考察】

申請中）

既報では母体化学療法に伴う新生児の影響につい【結果】て早産傾向・低体重傾向が報告されている １） 。本研

母体疾患の内訳は、子宮頸がん 8 例、急性リンパ性

究では化学療法施行の有無で新生児を 2 群比較し白血病 1 例、悪性リンパ腫 4 例、卵巣腫瘍 1 例、乳たところ、児の在胎週数・出生体重・SD スコアには有がん 1 例で、全例生児を得た。母体に化学療法が施

意差はみられなかった。児に流産・外表奇形・骨髄抑行された群（Ａ群）が 9 例、妊娠終了と同時に原疾患

制は認めず、生後早期の化学療法に伴う有害事象

に対する手術療法が行われた群（Ｂ群）が 6 例だった。

は明らかではなかった。第 2-3 三半期における化学

Ａ群における化学療法は、妊娠 19 週から 29 週（中療法は児への影響が少ないこと 2）や、化学療法によS－69

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

る児の認知発達等には影響がないとの報告 ３） もある
が、長期的な発達発育や性腺機能等も含めた内分
泌障害などの晩期合併症の可能性に関しては不明
であり、今後のフォローアップ体制を構築する必要があると考えられた。
【結語】
母体の化学療法施行の有無による新生児の低体重傾向には差はみられなかった。
【文献】
１ ） Nitish B, Zhujun S, Dongchen W, Jinhua W.
Diagnosis and treatment of cervical cancer in pregnant
women. Cancer Medicine. 2019; 8: 5425-30.
２ ） Abdel-Hady ES, Hemida RA-H, Gamal A, ElZafarany M, Toson E, El-Bayoumi MA. Cancer during
pregnancy: perinatal outcome after in utero exposure
to chemotherapy. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286:
283-6.
３ ） Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M,
Fumagalli M, Halaska MJ, Boere I et al. PediatricOutcome after Maternal Cancer Diagnosed during
Pregnancy. N Engl J Med. 2015; 373:1824-34.

S－70

31

21

日本産婦人科・新生児血液学会誌

第31巻 第１号
Vol.31 No.1 （2021）

The Japanese Journal of Obstetrical,  Gynecological ＆ Neonatal Hematology

CONTENTSORIGINALS / CASE REPORTS
双胎妊娠における産科異常出血リスクの検討
1
Retrospective analysis of obstetrical hemorrhage in twin pregnancy
三重中央医療センター 産婦人科 山 口 恭 平 他Kyohei YAMAGUCHI

初回妊娠時に抗リン脂質抗体症候群が疑われた一例
A Case of Suspected Primary Antiphospholipid Syndrome developedin the First Pregnancy
東京都立墨東病院 産婦人科 柴 川 未 来Miki SHIBAKAWA

von Hippel-Lindau病合併妊娠の一例
A case of von Hippel-Lindau disease in pregnancy
近畿大学奈良病院



3

他

5
西 岡 和 弘 他
Kazuhiro NISHIOKA

産婦人科

末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル抜去後に発症したカテーテル関連静脈血栓症の一例 7
A case of catheter-related thrombosis developed after removal of a peripherally inserted
central catheter
聖マリアンナ医科大学病院 総合周産期母子医療センター 鈴 木 真 波 他Manami SUZUKI

新生児DICを合併した間葉性異形成胎盤の１例
9
A case of placental mesenchymal dysplasia with neonatal DIC
北九州市立八幡病院 小児科 白 川 忠 信 他
Tadanobu SHIRAKAWA

妊娠末期に先天性第Ⅻ因子欠損症と診断し経腟分娩した１例
A case of congenital factor Ⅻ deficiency diagnosedin late term pregnancy who delivered vaginelly
東京都立大塚病院 産婦人科 松 永 麻 美Asami MATSUNAGA

11

周産期管理を行った選択的IgA欠損症合併妊娠の１例
Management of pregnant women complicated with selective IgA deficiency:a case report
奈良県総合医療センター 産婦人科 村 上暉Hikaru MURAKAMI

13

アンチトロンビン（AT）欠乏症合併妊婦に対し、AT製剤補充を行い正期産に至った一例
A case of pregnancy complicated with AT deficiency with careful managementof anticoagulation therapy.
大阪市立総合医療センター 産婦人科 角 谷 美 咲Misaki KAKUTANI

自己血貯血を計画する妊婦には、
メンタルヘルスに対処した周産期管理が必要である。
Perinatal management to cope with metal health is necessary
for pregnant woman planning autologous blood storage.
福岡大学病院 総合周産期母子医療センター 井 槌 大 介Daisuke IZUCHI

他

他

15

他

17

他

重症血友病Aの新生児頭蓋内出血に対する半減期延長製剤持続輸注での管理
19
Continuous infusion of extended half-life factor VIII for intracranial hemorrhage
in a neonate with hemophilia A
広島大学病院 小児科 村 上 未希子 他
Mikiko MURAKAMI

軽症血友病Ｂと診断された健常乳児の１例
21
The case of a healthy baby diagnosed with mild hemophilia B
聖マリアンナ医科大学 小児科 小 林 茉 保 他

Maho KOBAYASHI

当院での全前置胎盤に対する大動脈遮断バルーンカテーテルの使用経験
23
Experiences of an intra-aortic balloon occlusion for total placenta previa in our hospital.
宮崎大学医学部附属病院 産婦人科 東

真理恵 他


Marie HIGASHI

フィブリノゲン値からみたBakriバルーン®の有効性について
25®
Effect of Bakri balloon according to plasma fibrinogen levels
総合母子保健センター愛育病院 産婦人科 竹 田 善 治 他

Yoshiharu TAKEDA

HIV感染妊娠の一例
The management of HIV（human immunodeficiency virus）
complicated pregnancy: A case report.
三重大学医学部付属病院 産婦人科 若 林 慧美里
Emiri WAKABAYASHI

27

他

皮膚筋炎合併妊娠の経過中に悪性リンパ腫を発症し、化学療法を行い、生児を得た１例
29
A case of malignant lymphoma found in pregnancy with dermatomyositis
信州大学 産科婦人科学教室 吉 池 奏 人 他
Kanato YOSHIIKE

バルガンシクロビル内服により著明な好中球減少をきたした
先天性サイトメガロウイルス感染症の一例
Valganciclovir treatment failure in an infant
with congenital cytomegalovirus infection due to intractable neutropenia.
神戸大学大学院 医学研究科 内科系講座 小児科学分野 京 野 由 紀Yuki  KYONO

31

他

Thrombelastographyを用いた血小板数と血液凝固機能の解析
33
Analysis of the association between platelet countand hemostatic function using thrombelastography
大和高田市立病院 小児科 川 口 千 晴 他Chiharu KAWAGUCHIREVIEW
先天性凝固障害症の最近の話題（血友病と第Ⅴ因子異常症）
Recent Topics on congenital coagulation disorders- hemophilia and factor V deficiency 奈良県立医科大学 小児科

36

野 上 恵 嗣Keiji NOGAMI原著／症例報告双胎妊娠における産科異常出血リスクの検討

Retrospective analysis of obstetrical hemorrhage in twin pregnancy
三重中央医療センター 産婦人科

山口 恭平, 加藤 麻耶, 矢嶋 秀彬, 柏原 優花, 道端 肇, 前川 有香

Key words: twin pregnancy, obstetrical hemorrhage, risk factors【緒言】

後異常出血 (PPH)のリスク因子とされる経産、母体年

本邦では近年の生殖補助医療 (ART)の進歩・普齢 (40 歳以上)、出生児合計体重 (4500g 以上)を説及に伴い、多胎妊娠率が著しく増加した。2007 年以

明変数として多重ロジスティック回帰分析を行った。

降、多胎妊娠率は減少に転じたが、周産期合併症の統計解析ソフトは GraphPad prism8 を使用し、有意水リスクは非常に高く、依然として大きな課題である。

準は p<0.05 とした。尚、本検討は当院倫理委員会で双胎妊娠では単胎妊娠と比較し、産科異常出血

事前に承認を得て施行された。

(obstetrical hemorrhage)が多くなることが知られている【結果】
双胎妊娠 174 例のうち、二絨毛膜二羊膜双胎

が、そのリスク因子についての検討は十分でない。

(DD 双胎)は 118 例 (67.8%)、一絨毛膜二羊膜双胎

本検討では双胎妊娠における産科異常出血のリスク因子を明らかにすることを目的とした。

(MD 双胎)は 56 例 (32.2%)であった。DD 双胎の分【対象・方法】

娩時週数 (中央値 [四分位範囲])は 36.1 週 [22.4-

当院において 2016 年から 2020 年に帝王切開で38.6 週]、出血量は 1455mL [139-5745mL]であった。

分娩した双胎妊娠のうち、胎盤位置異常、常位胎盤

MD 双胎の分娩時週数は 35.6 週 [33.2-36.6 週]、出早期剥離、HELLP 症候群、双胎間輸血症候群、胎血量は 1450mL [1010-1823mL]であった。

児死亡、奇形を除く 174 例について、診療録を用い

重症群と軽症群との比較では、母体年齢、妊娠中て分娩時から分娩後 24 時間以内の出血量とリスク因

体重増加、体外受精 (IVF)妊娠率、出生児合計体重、子について後方視的に検討した。麻酔方法は全例で同種血輸血率に統計学的有意差を認めた (Table.1)。

脊髄・硬膜外併用麻酔を施行した。本研究の対象者

また、同種血輸血を施行した 6 例の年齢は 40.5 歳の 75%に相当する出血量 2000mL 以上を重症、[33-43 歳] 、初産 2 例 (33.3%)、IVF 妊娠 4 例

2000mL 未満を軽症と定義し両群間の検定を行った。

(67%)、分娩週数は 35.1 週 [31.5-35.5 週]、出血量検定には Unpaired student t test, Mann-Whitney U

は 3826mL [2758-4665mL] 、 出 生 児 合 計 体 重 はtest および Fisher’s exact test を用いた。また、分娩4767g [3155-4899g]であった。
1

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

一方で、子宮収縮抑制剤の使用の有無に関して
は有意差を認めず、今後は薬剤の種類や投与量・投与期間なども合わせて検討する必要があると考える。
また、BMI、経産回数、妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病の有無においても有意差は認めず、さらなる症例の蓄積によるリスク評価が必要と思われる。
双胎妊娠における産科異常出血に関しては明確な基準は定められておらず、出血量の測定結果は過小評価されやすい。今後益々高齢妊娠の増加が予
多重ロジスティック回帰分析では、母体年齢 (オッ

想される我が国において、各疾患におけるリスク因子

ズ比:6.63, 95%信頼区間:2.13-21.45)、出生児合計体を考慮した集学的な周産期管理の確立が求められる。

重 (オッズ比:2.50, 95%信頼区間:1.08-5.95)が算出さ【結語】れた (Table.2)。

双胎妊娠の分娩管理において、母体年齢 (40 歳以上)および出生児合計体重 (4500g 以上)が産科異常出血のリスク因子となる。
【文献】
1) Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, et al. Prevalence【考察】

and risk factors of severe obstetric haemorrhage.

昨今の周産期医療の向上から産科危機的出血による妊産婦死亡の割合は減少しているが、多胎妊娠

BJOG. 2008 Sep;115(10):1265-72.

における産科出血に対する周産期管理は依然として

2) Suzuki S, Hiraizumi Y, Miyake H. Risk factors for

重要な位置づけにある。しかし、純粋な出血量の判

postpartum hemorrhage requiring transfusion in

定は困難であり、各国のガイドラインにおいても産科

cesarean deliveries for Japanese twins: comparison

異常出血の定義には一定の見解が得られていない。

with those for singletons. Arch Gynecol Obstet. 2012
Dec;286(6):1363-7.

本検討では分娩時から分娩後 24 時間以内の合計出血量から算出した 75%に相当する 2000mL 以

3) Arrowsmith S, Robinson H, Noble K, et al. What do

上の出血を重症出血と定義し評価を行った。高齢妊

we know about what happens to myometrial function

娠や巨大児は産科異常出血のリスク因子と考えられ

as women age? J Muscle Res Cell Motil. 2012ており 1,2)、本検討では母体年齢 (40 歳以上)と出生

Aug;33(3-4):209-17.

児合計体重 (4500g 以上)がリスク因子として抽出さ

4) Main DM, Main EK, Moore DH 2nd. Theれた。

relationship between maternal age and uterine
dysfunction:

母体の高齢化に伴う生理的、律動的な子宮収縮acontinuous

effectthroughout

作用の減弱 3,4)と子宮の過伸展による子宮弛緩作用

reproductive life. Am J Obstet Gynecol. 2000

5)が出血量に最も寄与すると考えられ、本検討においJun;182(6):1312-20.

て同種血輸血を施行した 6 例のうち弛緩出血をきた

5) McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J

した３例の臨床背景にも合致する。

Thromb Haemost. 2011 Aug;9(8):1441-51.
2原著／症例報告初回妊娠時に抗リン脂質抗体症候群が疑われた一例
A Case of Suspected Primary Antiphospholipid Syndrome developed in
the First Pregnancy
東京都立墨東病院 産婦人科

柴川 未来, 兵藤 博信, 新田 慧, 熊澤 理紗, 彦坂 慈子, 今田 信哉, 久具 宏司

Key words: Antiphospholipid syndrome, Preeclampsia, Biological false positives【緒言】

痛を伴う暗紅色小結節、紅斑および点状紫斑であり抗リン脂質抗体症候群(APS)は、動静脈血栓症あるAPS による血栓性静脈炎や全身性エリテマトーデス

いは習慣流産、子宮内胎児死亡、胎盤機能不全など(SLE)による血管炎が疑われた。妊娠 26 週 4 日の妊の産科合併症を主要な臨床所見とし、抗リン脂質抗婦健診で血圧 152/123mmHg、尿蛋白 3+ のため当体(aPL)が持続的に検出されることにより診断される院に母体搬送された。

疾患群である。初回妊娠で、かつ血栓症の既往がな

来院時、血圧 162/124mmHg、心拍数 67 回/分、ければ妊娠中に APS と診断し治療介入に結びつけ

検査所見は表 1 の通りで早発型重症 PE と診断した。

ることは難しい。

表 1 来院時検査所見
WBC7.6 103/μL
Hb
13.5 g/dL
血小板 7.0 104/μL
PT
110 %
APTT
86.1 秒AT
82.8 %
Cre
0.48 mg/dL
UA
5.4
mg/dL
AST
35
U/L
ALT
30
U/L
LDH
356 U/L

初回妊娠で血栓性静脈炎および重症妊娠高血圧腎症(PE)を発症し APS が疑われた症例を経験し、その管理について考察した。
【症例】
28 歳、1 妊 0 産で小児期に IgA 血管炎の既往がある。家族歴に自己免疫疾患および血栓症の既往はな

尿蛋白 Cre 比 7.52 g/gCr

定性 RPR
定性 TPLA
LA*1
LA*2
aCL-IgG*3
aβ2GPⅠ-IgG*4
抗核抗体
抗 ds-DNA 抗体
抗 Sm 抗体
CH50
C3
C4

陽性
陰性
2.41
2.5
11 U/ml
1.3 U/ml
160 倍
14.8 IU/ml
陰性
17 IU/ml
69 U/ml
5
U/ml

直接 Coomｂ試験
陽性*1 ループスアンチコグラント(リン脂質法)*2 ループスアンチコアグラント(蛇毒法)*3 抗カルジオリピン IｇG 抗体 *4 抗 β2glycoproteinⅠ抗体

い。BMI は 21.08 で喫煙歴はない。
自然妊娠。妊娠 9 週に近医産婦人科を受診した。
妊娠初期の血液検査で RPR 陽性、TPLA 陰性で

腹部超音波検査で、胎児は推定体重 677 g(-2.2SD)、あった。転院先でも妊娠 13 週に血液検査を受け同

羊水インデックス 7.3、臍帯動脈 RI 値 0.82、中大脳様の結果であった。妊娠 23 週頃から両手掌手指に動脈 RI 値 0.62、両側子宮動脈血流波形に notch を紅斑を認め、ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸

認めた。胎児心拍陣痛図で一過性頻脈はやや乏し

エステル軟膏を外用したが改善せず妊娠 26 週 3 日

いが基線細変動は中等度であった。児の健常性は保に皮膚科を受診したところ、両手掌手指の病変は圧3Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

たれていたが厳重監視のうえ妊娠終結の準備をしつのため、生物学的偽陽性(BFP)の所見は aPL の存在

つ妊娠継続の方針とした。同日および翌日にベタメをいち早く示唆する所見であり、妊娠高血圧症候群

サゾンリン酸エステルナトリウム 12 mg/回を投与し、や子宮内胎児死亡といった妊娠合併症発症の予知

硫酸マグネシウムを 1.0g/時で投与した。併行して入に寄与しうる可能性がある。しかしながら aPL の存在

院 3 日目に皮膚生検を施行した。妊娠を契機に顕在が証明されたとしても APS の分類基準には該当しな化した SLE や APS 等の自己免疫性疾患が疑われた

いためあくまでも疑い症例としての扱いにとどまる。実ため、プロドニゾロン内服(30mg/day)を開始した。入際に aPL の存在のみでは妊娠予後に影響を与えな

院 5 日目(妊娠 27 週 1 日)に肺水腫を生じ PE の増

いとの報告もあり 2)、基礎疾患を有さない aPL 陽性者

悪と考え緊急帝王切開術を全身麻酔下で施行した。

に対して産科的 APS の発症予防を目的としての治児は 649ｇ（-1.2SD）、男児、Apgar スコアは 1(1’)

療介入は過剰医療に繋がる可能性がある。

7(5’)、臍帯動脈 pH 7.333 であった。分娩前に施行し本症例において、妊娠中期に顕在化した重症 PEていた皮膚生検で静脈内血栓を認め、APS の臨床や同時期に出現した血栓性静脈炎および LAC 陽性所見に該当した。胎盤病理組織診で胎盤に梗塞巣の所見は APS に矛盾しない臨床経過であり、妊娠初が散見され、絨毛膜内にはフィブリン析出、絨毛間質期の BFP の所見は直接的に診断に結びつく所見でには血管の狭小化が散見された。術後、血栓予防のはないが、産科的 APS 発症の予知予測に繋がる可ための抗凝固療法として UFH を 2 日間投与し術後能性が示唆された。産科ガイドラインでは妊娠 12 週

7 日目に退院した。児は日齢 120（修正 44 週 2 日）

から 23 週は 4 週毎の妊婦健診が推奨されているが、に自宅退院となった。入院中、血清学的に SLE が疑

このようなケースでは初期の段階からより密な母体のわれるも、血小板減少や蛋白尿の所見は PE に起因

全身状態および児の発育評価を考慮しても良いかもする可能性があるため分類基準を満たさず SLE の診しれない。

断には至らなかったが、退院から半年後のフォロー【結語】

アップで免疫学的異常に加えて円板状皮疹の出現

初回妊娠かつ血栓症の既往がなければ妊娠中にを認めたため SLE の診断に至り、ヒドロキシクロロキ

APS の診断に至ることは難しいが、妊娠初期の BFP

ンの導入検討中である。

は aPL の存在を示唆する所見であり、その後の妊娠【考察】

経過において PE や胎児発育不全の発症を予測す

APS 合併妊娠の基本治療は LDA および未分画ヘ

る因子となりうる。

パリン(UFH)の併用療法で、LDA と UFH の併用療

【倫理的配慮】法により生児獲得率は未治療時の 7 %と比較して演題内容については当院倫理委員会の承認を得た。

74 %にまで上昇するという報告もある が、臨床症状【文献】に加えて aPL を持続的に有していることの証明が診

1) Wijeyaratne CN, et al. Pregnancy outcomes of

断に必須の条件であるため、初回妊娠中に APS と診

antiphospholipid syndrome: In a low resource South

断できる症例は限られており、APS に対して適切なAsian setting. Obstet Med 2016; 9: 83-9.

治療介入がなされないまま妊娠終結に至るケースは

2) Mecacci F, et al. Pregnancy outcome in systemic

決して稀ではないと考えられる。

lupus erythematosus complicated by antiphospholipid

梅毒のスクリーニング検査は妊娠初期の必須検査

antibodies Rheumatology (Oxford), 2009; 48: 246-9.

1）

4

原

著／症例報告von Hippel-Lindau 病合併妊娠の一例
A case of von Hippel-Lindau disease in pregnancy
近畿大学奈良病院 産婦人科 1), 近畿大学奈良病院 内分泌代謝糖尿病内科 2),
近畿大学奈良病院 小児外科 3), 近畿大学奈良病院 小児科 4),
近畿大学奈良病院 麻酔科 5)
西岡 和弘 1), 末吉 功治 2), 石井 智浩 3), 米倉 竹夫 3), 舩戸 契 4), 一木 美穂 4),
二川 晃一 5), 松岡 基樹 1), 福井 寛子 1), 岸本 佐知子 1), 大井 豪一 1)
Key words: von Hippel-Lindau disease, pregnancy, delivery【緒言】

副腎不全，高血圧で生じる血行動態や脳血管障害

von Hippel-Lindau 病（以下 VHL 病）は中枢神経により妊娠継続困難になる可能性について十分に説や網膜の血管芽腫，腎腫瘍などの腫瘍が多発する常明し，本人は強く妊娠継続を希望した．妊娠 14 週に染色体優性遺伝を呈する稀な疾患である．今回我々

VHL 病の遺伝カウンセリングを行った．2 カ月毎に経は VHL 病に伴う褐色細胞腫の既往のある患者の妊腹超音波検査で腎・副腎病変や膵病変の検索を施娠成立から分娩・産褥期までの妊娠経過を経験した

行し異常所見を認めず，2 カ月毎にカテコールアミンので報告する．

を測定するも異常を認めず，この時期には褐色細胞【症例】

腫の再発を疑う所見はなか った ．妊娠前のコルチ

症例は 18 歳，妊娠歴は 1 妊 0 産であり，身長はゾールは 4.0 μg/dL であったが，妊娠 29 週からコル143cm である．両親は離婚し母親の元で生活しておチゾール 32.8 μg/dL(基準値:4.5～21.1)と軽度上昇

り，母方の家系に VHL 病はなく，父方の家系は不明

した．また超緊急帝王切開など全身麻酔が不可欠である．既往歴は 10 歳時に左副腎腫瘤を指摘され，の場合を除き、区域麻酔とする方針とした．

当院小児外科にて左褐色細胞腫(巨大嚢胞)のため

妊娠 36 週に眼底検査で網膜血管芽腫は認めず，

左副腎切除術，13 歳時に右褐色細胞腫の部分切除

また脳・脊髄 MRI でも中枢神経系に血管芽腫の新術を受けた．15 歳時に遺伝子検査で VHL 遺伝子異病変は認めなかった．身長が 143cm であるため骨盤常を指摘され VHL 病 type 2 と診断された．同時期

通過性があることを確認後に経腟分娩の方針とした．

に遺伝カウンセリングで妊娠のリスクならびに児へ

妊娠 39 週 5 日陣痛発来で入院し，代謝内科と相談の遺伝の可能性について説明は受けた．その後眼のうえ陣痛のストレスによる副腎不全予防のためプレ底検査、経腹超音波検査・腹部 MRI，脳・脊髄

ドニゾロン 7.5g/日を開始した陣痛発来から 15 時

MRI と血中カテコールアミン検査を定期的に受け，間経過し母体疲労強くヒドロコルチゾンコハク酸

褐色細胞腫の再発や血管芽腫などの新規病変の出エステルナトリウム 100mg 投与した．陣痛発来か

現を認めることなく経過観察されていた．今回自然妊

ら 16 時間で，2820g の女児を Apgar score 8/9(1 分

娠成立し，妊娠 8 週で当科初診となった．妊娠中の値/5 分値)にて自然経腟分娩した．児は経過観察の5Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

ため NICU に入院するも問題なく経過し，日齢 3 に険性が生じる．全身麻酔帝王切開は脊椎麻酔帝王

産科病棟に転棟となった．なお将来において遺伝子切開と比較すると，挿管・抜管時の血圧変動のため検査予定されている。母体は陣痛発来から児の娩出、か，母体・児それぞれの死亡率が一般的には高いこ

産褥期まで血圧は安定していた．母体は産褥 7 日に，とが示されており，個々の症例に応じて選択されるべ児は日齢 7 日に退院した．産褥 1 カ月でコルチゾー

きである．本症例では褐色細胞腫の再発と血管芽腫

ル 6.9 μg/dL，産褥 4 カ月でコルチゾール 2.3 μg/dLなどの新規病変出現の慎重なモニタリングで経腟分と低下した．

娩が可能でにあった．また本症例では左副腎完全切【考察】

除術後、右副腎部分切除後であるため，正常副腎のVHL 病は欧米では約 36000 人に 1 人の割合で発残存している可能性が低いため，コルチゾールの推生し，80～90%は家族性で 10～20%は孤発性とされて移と分娩時のストレスによる副腎不全の出現の可能いる 1)．VHL 遺伝子(VHL 腫瘍抑制遺伝子)は第 3

性にも留意した．このため陣痛開始時は副腎不全予

番染色体短腕（3p25.3）に位置し ２) ，VHL 患者では防のためプレドニゾロン 7.5g/日を開始し，15 時間

この遺伝子に 1500 を超える変異が同定されている．

経過後には母体疲労強く著明なストレス下にあること

褐色細胞腫が適切に治療されず分娩となった場合を考慮しヒドロコルチゾンコハク酸エステルナト

は母体の血圧コントロール不良により母児ともに死亡

リウム 100mg 投与し無事分娩に至った．

率が高率であるため，妊娠中に高血圧を認めたとき【結語】

は，褐色細胞腫を含む二次性の高血圧疾患の適切

VHL 病を伴う妊娠初期から経腟分娩・産褥期までな診断が必要である．本症例では妊娠前に診断され，を経験した．分娩様式・麻酔様式は個々の症例に応

2 度の外科的治療を受け慎重に経過観察されていた．

じてリスク因子を評価し決定されるべきである．また降圧薬は褐色細胞腫合併妊娠では α1 遮断薬やVHL 病合併妊娠は内分泌代謝内科，小児科，小児

β1 遮断薬が使用されることがあるが，褐色細胞腫の外科，眼科，脳神経外科や麻酔科など多くの専門分

再発の可能性が低いと推測され，血圧上昇時はニカ

野との連携をはかりながら，周産期管理を行うことがルジピン塩酸塩と硫酸マグネシウム・水和物を使用す重要である．

ることを予定していた．

【文献】

VHL 病合併妊娠時の適切な検査時期については

1) Maher ER, Iselius L, Yates JR, et al. von Hippel-

議論されているところであるが，褐色細胞腫と小脳血

Lindau disease: a genic study. J Med Genet. 1991; 28:

管芽腫に特に留意されるべきとの報告 3)されており，

443-7.

VHL ハンドブックでは妊娠 4 カ月の脳 MRI が推奨

2) Seizinger BR, et al. Von Hippel-Lindau disease

されている．本症例では妊娠直前に脳 MRI が施行さ

maps to the region of chromosome 3 associated with

れていたため，妊娠 36 週に脊髄 MRI とともに脳renal cell carcinoma. Nature 1988; 332(6161): 268-9.

MRI を施行した．

3) Henry Adekola, et al. von Hippel-Lindau disease
and pregnancy: What an obstetrician should know.

次に産科麻酔に関して明確に推奨する文献は存

Obstet Gynecol Surv 2013; 68(9): 655-62.

在しないものの，脊椎麻酔により中枢神経系血管芽腫が破裂する可能性について示唆されている 3)．頭蓋内圧が高い場合には脊椎麻酔は脳ヘルニアの危6原著／症例報告末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル抜去後に発症したカテーテル関連静脈血栓症の一例
A case of catheter-related thrombosis developed after removal of aperipherally inserted central catheter
聖マリアンナ医科大学病院 総合周産期母子医療センター
鈴木 真波, 小町 詩織, 北東 功

Key words: Catheter-related venous thrombosis, peripherally inserted central catheter【緒言】

赤血球 506 万/µL、Hb 21.7 g/dL, 血小板数 14.5

新生児におけるカテーテル関連静脈血栓症

万/µL。生化学検査：総ビリルビン値 2.8 mg/dL、(Catheter-related venous thrombosis; 以下 CRVT)AST 97 U/L、ALT 41 U/L、LDH 1586U/L、ALPの報告は散見されるが、一般的にカテーテル留置中

442U/L、 Cre 2.11 mg/dL、 BUN 67.6 mg/dL、UAに発見される報告が多い 1）。

11.5 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 6.2 mEq/L、iCa 1.15

今回、末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル（以下mmol/L、CRP <0.03 mg/dL、血糖 39 mg/dL。

PICC）を抜去した後に肉眼的血尿を認め、精査の結入院後、輸液療法のために臍静脈カテーテルを挿入

果 CRVT と診断した一例を経験したため、報告する。

したが、カテーテル先端が門脈内に迷入していたた【症例】

め日齢 2 に抜去し、左大伏在静脈より PICC を挿入、

在胎 25 週 1 日、体重 350g の男児。APGAR スコア

カテーテル先端を第 3-4 腰椎レベルに留置した。日は 1 分値 6 点、5 分値 8 点。母親は IgA 腎症の診断

齢 9 にカテーテルが閉塞し、右大伏在静脈より PICCを受けていた。当院で AIH にて妊娠成立。妊娠 20を再度挿入、第 12 胸椎レベルにカテーテル先端を週頃から胎児発育遅延(以下 FGR)を認め、妊娠 23留置した。以後複数回 X 線撮影を行ったが、先端位

週 0 日より入院管理とした。その後も羊水過少、FGR

置に変化はなかった。経腸栄養が進み、状態安定しを認めたため、で妊娠 25 週 1 日に緊急帝王切開術たため日齢 36 に PICC を抜去した。それ以降も状態

にて出生した。気管挿管後、NICU に入院した。

は安定していたが日齢 50 に肉眼的血尿を認めた。

入院時現症：体温 35.7℃、心拍数 143 回/分、呼吸同日の血液凝固検査：白血球数 1.71 万/µL、赤血

数 34 回/分、血圧 43/17 (25)mmHg、SpO2 (SIMV,

球 492 万/µL、Hb 15.9 g/dL, 血小板数 9.0 万/µL、FiO2 0.50, PIP 20, PEEP 5, IMV 40, Ti 0.4, ) 95%。

PT-INR 1.02 、 aPTT 42.7 秒 、 フ ィ ブ リ ノ ゲ ン

活気低下、筋緊張低下、呼吸音清、陥没呼吸あり。

131mg/dl、D-ダイマー 6.2µg/mL。同日と翌日の超

心音整・心雑音なし、全身性浮腫あり、明らかな皮下音波検査で右腎腫大、腎動脈鬱滞、腎門部近傍の血腫なし。血液生化学検査：白血球数 2.68 万/µL、高輝度病変、及び肝門部以下尾側の下静脈内血栓7

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021を認め、下大静脈血栓、腎静脈血栓症血栓症に伴うPICC 抜去時に覚知出来ていれば治療出来た可能

肉眼的血尿と判断した。同日よりヘパリン療法を 6 週性があったと考えられた。また大木らは 2）カテーテル間施行し、aPTT は 60〜80 秒になるようヘパリンの投留置による合併症のリスク因子の 1 つに、児の未熟与量を調整した。日齢 60 には肉眼的血尿は消失、性をあげている。PICC が必要となるのは未熟性の高日齢 78 に顕微鏡的血尿の消失を確認した。日齢 93

い児であり、長期挿入となる事が多い。このことからもの造影 CT 検査で下大静脈の血栓石灰化、右腎静

早産児 で 中 心静 脈 カテ ー テル を 挿入し た場 合は脈の還流異常を認めた。入院中にプロテイン C、S 活

CRVT のハイリスクと考え、定期的に超音波検査を行性を測定し、それぞれ 30%、96%と許容内であったこと、い、血栓を認めた場合は早急に治療を行う必要があ

血栓性疾患の家族歴がなかったことから遺伝性凝固ると考えられた。

異常は否定的であり、PICC を留置した時の先端位早産児の血栓症に対する治療に関しては、Paul ら

置が下大静脈の血栓形成が確認された位置と一致しが 2012 年にガイドラインを示している 3）。それによるたことから、PICC 抜去後に発症した CRVT と診断しと下大静脈まで血栓が進展している片惻性腎静脈血た。現在、生後 11 ヶ月 (修正 8 ヶ月)となる。SGA に栓症に対しては、6 週間〜3 ヶ月間の低分子ヘパリン、伴う発育の遅滞は認めるものの、発達は順調である。

あるいは未分画ヘパリンの投与が勧められている。本【考察】

症例でも未分画ヘパリンを 6 週間投与し、血栓は縮

CRVT の発症率は様々な報告がされている。本邦

小、血尿も消失した。しかし後遺症として下大静脈のでは大木らが前方視的調査で、症候性カテーテル関

石灰化と右腎静脈の還流異常を来しており、今後は連血栓症の発症率を 0.4%2) と、中川らは、単施設の早産児でも安全な血栓溶解療法の確立が望まれる。

後方視的検討において、PICC 使用例の 0.7%1）と、報【結語】

告している。中には肺塞栓（1） など致死的合併症を起PICC 抜去後に血尿を認め CRVT と診断した一例

こす症例も報告されている。 CRVT を予防する方法を経験した。同症例を減じるべく、PICC 挿入中は血は、定まった方法はない。PICC の閉塞予防のため輸栓評価に定期的な超音波検査など、早期発見に努液へのヘパリン添加（本邦では輸液 100ml に当たりめる必要があると考えた。

ヘパリン 1 単位の追加がさ れるこ とが多い） では【文献】

CRVT の完全な予防はできない 1）。中川らは添加す

1) 中川竜二,他. 経皮的中心静脈カテーテル留置にるヘパリンの増量を提案している 1）が、出血傾向等の伴う深部静脈血栓から肺塞栓を来した超低出生体重

合併症も含め、慎重な検討が必要である。

児の1例. 日周産期・新生児会誌 2010 ; 46 : 853-8.

今回の症例の様に PICC 抜去後に CRVT が増悪し

2) 大木康史,他. 末梢静脈穿刺中心静脈カテーテル

臓器障害が発生したという報告は本邦において調べ（PICC）の合併症に関する多施設共同前方視的調査.

得た限りでは認めなかった。発症機序として、PICC

日周産期・新生児会誌 2009 ; 45 : 72-8.

挿入中に形成された血栓が、抜去後も未熟な線溶系

3) Paul M, et al. Antithrombotic Therapy in Neonatesのため分解されず更に血栓が増大し腎静脈を狭窄さand Children Antithrombotic Therapy and Prevention

せたためと推測される。Paul らは血栓が確認されたカ

of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest

テーテルは 3〜5 日程度抗凝固療法を行った後、抜Physicians

去することを推奨している 3） 。本症例も血栓形成をGuidelines. CHEST 2012 ; 141 : e737S–e801S.
8

Evidence-BasedClinical

Practice原著／症例報告新生児 DIC を合併した間葉性異形成胎盤の 1 例

A case of placental mesenchymal dysplasia with neonatal DIC
北九州市立八幡病院 小児科１）, 北九州市立医療センター 小児科 2)
北九州市立医療センター 産婦人科 3), 北九州市立医療センター 病理診断科 4)
白川 忠信１）, 高畑 靖 2), 倉田 浩昭 2), 小窪 啓之 2), 高島 健 3), 田宮 貞史 4)

Key words: Placental mesenchymal dysplasia,neonatal DIC【緒言】

要とした。臍帯動脈血 pH6.518 であった。体重

間 葉 性 異 形 成 胎 盤 (Placental mesenchymal

1416g (-2.8SD)、身長 39.6cm (-2.0SD), 頭囲 28cm

dysplasia ： PMD) は 稀 な 絨 毛 性 胎 盤 異 常 で 、 胎(-2.0SD)の Small for gestational age 児であった。胎児・新生児の合併症として、早産、Fetal growth

盤重量は 1090g で全体的に脆弱で臍帯静脈の拡張

restriction(FGR) 、 胎 児 / 新 生 児 死 亡 、 Beckwith-と表面血管の蛇行を認めた。胎盤病理では絨毛のWiedemann（BWS）症候群などが知られているが、間葉系細胞と絨毛血管が増殖し、一部絨毛の梗塞

新生児 DIC を合併するという報告は少ない。今回を認めた。入院時バイタルは安定し巨舌や、腹壁

胎児徐脈のため緊急帝王切開で出生後、新生児欠損などの外表異常はなく、BWS 症候群は否定

DIC と診断し治療した間葉性異形成胎盤の 1 例を的であった。採血後の止血不良を認めた。入院時経験した。

の動脈血ガス分析は pH 7.022、PCO2 17.5mmHg、【症例】

HCO3- 5.0mmol/L、BE -23.3mmol/L と著明な代謝

24 歳、2 妊 1 産。自然妊娠後、超音波検査で胎盤性アシドーシスを認め胎内の循環不全が示唆されに複数の囊胞を認め当院紹介受診した。経腟超音た。血液・凝固検査では、ヘモグロビン 12.9g/dL,

波検査で最大 8mm の嚢胞を複数個認め、血中

血小板数 7.0 万/µL, PT-INR2.13, APTT57.7%, フィ

hCG 定量 40680IU/ml と軽度上昇を認め妊娠経過

ブ リ ノ ゲ ン 30mg/dL, FDP/D ダ イ マ ー

から PMD と診断された。妊娠 23 週 0 日、児の推

169.7/70.03µg/mL と、新生児 DIC スコア 5 点であ定体重 476g (－1.2SD）、妊娠 34 週 6 日、1484g (－り、新生児 DIC と診断した。低体温療法は適応基3.1SD)と FGR、発育停止を認め、同日誘導分娩目

準を満たさなかったため、実施しなかった。頭部的に入院した。入院当日偶然胎児心拍数 50bpm の超音波検査では明らかな頭蓋内出血は認めなかっ

徐脈を認め、緊急帝王切開で児を娩出した。

た。DIC 治療はトロンボモデュリン アルファ、

Apgar score１分値 5 点/5 分値 6 点/10 分値 8 点のアンチトロンビン製剤を日齢１より 5 日間投与し女児で、新生児仮死のため一時的に用手換気を必た。日齢１に FFP 輸血、日齢 2, 6 に血小板と赤血
9Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

球輸血を行った。新生児 DIC スコアは７点（日齢交 換 が 不 十 分 で あ る こ と や fetal thrombotic2）をピークに低下した。2 回の赤血球輸血後、vasculopathy に起因する慢性的な胎盤の血流障害

徐々に貧血が進行したため鉄剤、エリスロポエチが推測されており胎児死亡を来たす可能性が高い

ン製剤を投与した。入院後の経過は、無尿、肝機ことが報告されている 2)。本症例では PMD によ

能異常、けいれんを認め、多臓器不全の症状を呈り拡張した絨毛血管が梗塞をきたし消費性の凝固した。頭部超音波検査は両側脳室周囲の高輝度エ機能障害をきたしたこと、胎盤血流障害のため徐コー所見を認め、日齢 32（修正 39 週 3 日）頭部脈をきたし新生児仮死の経過をとったことが新生

MRI で、両側頭葉、前頭葉の皮質下に FLAIR で

児 DIC の原因と考えられた。

低信号領域を認め、低酸素虚血性脳症による脳軟【結語】

化所見を指摘された。MRA は主幹動脈の描出はPMD は、妊娠経過の慎重な観察と termination の良好であった。先天性血栓性素因の遺伝子解析を時期を慎重に検討し、新生児 DIC の評価が必要でおこなったが、明らかな異常はなかった。四肢麻ある。

痺や関節拘縮、筋緊張低下などの症状は認めず経【文献】

口哺乳も可能であった。腎機能障害が続いたが、

1) 白幡聡, 他.新生児 DIC 診断・治療指針 2016 年

日齢 72 に退院した。

版.日本産婦人科・新生児血液学会誌 2016;25: 3-34.

【考察】2) T Pham, et al. Placental mesenchymal dysplasia is

本症例は新生児 DIC 診断のアルゴリズム 1) に

associated with high rates of intrauterine growth

従って迅速に診断治療できた。また経過中トロン

restriction and fetal demise: A report of 11 new cases

ビン形成の分子マーカーは院内検査ができず採血

and a review of the literature. Am J Clin Pathol 2006;

手技の影響も大きいため測定しなかった。

126: 67-78.

Truc らの 71 例の PMD 症例の検討では 15 例の3) S Ishikawa, et al. Anemia in a neonate with placental

BWS 症例を除き、約半数の症例で FGR や胎児死

mesenchymal dysplasia. Clin Case Rep 2016; 4: 463-5.

亡を合併する報告している 2)。その他の合併症と4) 細野加奈子,他.出生時に貧血および血小板減少

して貧血や血小板減少症、凝固機能障害 3)4)の報を認めた間葉性異型性胎盤の 1 例.産婦の進歩告が散見されたがこれまでに DIC と診断し治療を2011; 63: 313-8.

必要とした症例報告は Jimbo らの 1 例のみであっ

5) T Jimbo, et al. Rare fetal complications associatedた 5)。PMD の病理学的な特徴としては幹絨毛の水with placental mesenchymal dysplasia.:A report of two腫様腫大や間葉系細胞の増殖、絨毛内の血管拡張

cases. J Obster Gynaecol Res. 2015; 41: 304-8.

や微小血管の増殖、拡張血管での血栓形成等が挙

6) CM Sander. Angiomatous malformation of placental

げられる 2)。貧血や血小板減少、凝固障害の原因

chorionic stem vessels and pseudo-partial molar

としては、Kasabach-Merritt 症候群のように増殖

placentas: Report of five cases. Pediatr Pathol 1993; 13:した微小血管内で消費性の凝固機能障害をきたし

621-33.

血小板減少を呈することや微小血管内での溶血性

7) H Koga, et al. Placental mesenchymal dysplasia and貧血をきたす可能性が考えられている 6)7)。

fetal hematologic disorder. J Pediatr Hematol Oncol

PMD は、正常絨毛領域が少なく、母児間のガス

2014; 36: 389-91.
10原著／症例報告妊娠末期に先天性第Ⅻ因子欠損症と診断し経腟分娩した 1 例
A case of congenital factor Ⅻ deficiency diagnosed in late term
pregnancy who delivered vaginelly
東京都立大塚病院 産婦人科
松永 麻美, 竹内 沢子, 長谷川 桃子, 長谷川 伶奈, 永岡 晋一, 福岡 真弓,
浅野 真, 髙橋 暁子, 砂倉 麻央, 岩田 みさ子
Key words: 第Ⅻ因子欠損症、妊娠、胎盤機能不全【緒言】

1%未満、インヒビターの存在も否定されたため第Ⅻ

先天性第Ⅻ因子欠損症は凝固因子欠損症のなか因子欠損症と診断した。

でも極めて稀な疾患で、その頻度は約 100 万分の 1

次第に児体重増加が緩慢になり、胎児発育不全・とも報告されており 1）、本邦での報告例はこれまでに発育停止に対して、妊娠 38 週 0 日より分娩誘発の十数例程度である。完全欠損であった場合でも出血方針とした。頸管拡張を施行後、自然陣痛発来した傾向はないとされているが、産褥期に子宮収縮不良

が、続発性微弱陣痛のためオキシトシンによる陣痛促となり弛緩出血に至るリスクが高いため注意が必要で進を行った。子宮口全開大後、胎児心拍数レベル 3が持続し、児頭は St+4 まで下降していたため、左正

2）

ある 。
今回我々は妊娠末期の血液検査で活性化部分ト

中側切開と子宮底圧迫法を併用して頭位経腟分娩

ロンボプラスチン時間（aPTT）が著明に延長しているに 至 っ た 。 新 生 児 の 所 見 は 2790g 、 男 児 、 Apgar

ことから先天性第Ⅻ因子欠損症の診断に至った 1

score 8 点（1 分値）/9 点(5 分値)、臍帯動脈血 pH例を経験したため、妊娠分娩管理について文献的考7.356、BE -7.0mmol/L であった。児娩出直後より予察を含めて報告する。

防的にオキシトシンの投与を開始したが、胎盤自然【症例】

娩出後、子宮収縮不良であり子宮内からの出血多量

26 歳、1 妊 0 産、身長 151cm、体重 58kg。家族歴・のため、子宮双手圧迫を行い、オキシトシンおよびメ

既往歴は特記なし、本人・夫ともにネパール人。経済チルエルゴメトリンマレイン酸塩を投与した。その後も的理由のため妊娠 25 週で当院を紹介初診し、以後間欠的な出血が続くためオキシトシンとジノプロストの当院で妊婦健診を行っていた。妊娠 36 週 0 日の定持続投与を要した。分娩時出血量は 1586g であった。

期健診で採血を施行したところ、aPTT 161.6 秒と著

産褥 1 日目の血液検査では aPTT 延長と軽度の貧明な延長を認めた。出血傾向を示唆する身体所見も血以外は特記所見なく、離床を開始した。産褥経過

みられず、同日に血液検査をおこなった部分も止血は問題なく、産褥 5 日目退院した。
児に関しては、臍帯血では aPTT 61.5 秒、第Ⅻ因されていた。その後の血液検査で第Ⅻ因子活性が11Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

子 1%未満であり、同疾患と考えられた。体重増加不よりも弛緩出血のリスクが高いと考えられた。 これは良と黄疸のため、日齢 4 に新生児科入院したが、そ第Ⅻ因子がプロスタグランジンを介して子宮収縮に関の他は問題なく、哺乳も良好のため日齢 6 に退院し与しているためと考えられることから 2） 、分娩時の出た。

血への対応として分娩前の補充療法よりも児娩出後

【考察】

早期に子宮収縮薬を使用することが重要と考えた。

先天性第Ⅻ因子欠損症は常染色体劣性遺伝を胎盤病理では胎盤床に血栓を認めており、第Ⅻ因子示す。第Ⅻ因子はカリクレイン-キニン系のカスケード

欠損による線溶系低下により胎盤梗塞をきたし、胎盤に関与しており、その欠損は線溶系の低下を惹起す

機能不全に至った可能性が考えられた。また、出生る 3)。これによる妊娠中の合併症として初期流産や血時の臍帯血採血の結果から児はホモ接合体の可能栓症、常位胎盤早期剥離などが報告されている 4)。こ性が高い。両親に血縁関係はなく、今後は母のみでれまでの報告では出血傾向はないとされているが子なく、父も含めて精査を行う方針である。

宮収縮不良で弛緩出血となるリスクがある 2）。

【結語】

本症例では流産歴はなく、妊娠経過も良好であっ

今回、報告例のきわめて少ない先天性第Ⅻ因子欠た。妊娠 36 週に行った定期採血で aＰＴＴの著明な損症の妊娠分娩を経験した。妊娠分娩時は問題なく延長を認め、血友病や von Willebrand 病、全身性エ経過するとの報告が多いが、線溶系亢進によって胎リテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群も鑑別にあ盤梗塞を起こした可能性も考えられた。また、器械分がったが、その他の凝固異常がないことや疾患特有娩などの分娩方法による児への影響についても今後の症状がないこと、出血傾向を示す病歴・身体所見検討する必要がある。

がないことから本疾患を疑った。精査の結果、第Ⅻ【文献】

因子活性が 1%未満、aPTT クロスミキシングテストで

1) Mohammad A, et al. FactorⅫ(Hageman Factor)

正常血漿を混合することで aＰＴＴの改善を認め、先Deficiency: A Very Rare Coagulation Disorder. Open天性第Ⅻ因子欠損症の診断に至った。第Ⅻ因子がJournal of Blood Diseases 2015; 5: 39-42.

感度以下の著明な低下を示していることからホモ接2) 小林 隆夫. 先天性凝固因子異常と妊娠・分娩.

合体と考えられ、児は少なくともヘテロ接合体であると周産期医学 2008; 38: 831-6.

考えられた。通常、本疾患の患者では出血傾向はな

3) Liaqat Ali Chaudhry, et al. FactorⅫ (Hegeman

いとされているものの 5)、症例報告は未だ少数であり、Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening

器械分娩に関する報告例もなく、新生児頭蓋内出血

complications. Pan medical Journal 2019; 33: 39.

のリスクが通常と変わらないと判断できなかったことか

4) TT Lao, et al. FactorⅫ deficiency and pregnancy.

ら、出来る限り器械分娩は避ける必要があると考えた。

Obstet Gynecol. 1991; 78: 491-3.

母体は初産婦、身長 151cm、BMI 25.4 と肥満も認め

5) Hermina D. Fernandes, et al. FactorⅫ Deficiencyていたため、経腟分娩が困難となることも考えられた

Mimicking Bleeding Diathesis: A Unique Presentation

が、内診上、児頭骨盤不均衡を疑う所見はみられず、and Diagnostic Pitfall: Cureus 2018; 6: e2817.

通常分娩管理を選択した。
胎盤娩出前より子宮収縮薬の投与を開始していたが、子宮収縮不良のため出血量が多く、やはり通常
12原著／症例報告周産期管理を行った選択的 IgA 欠損症合併妊娠の1例
Management of pregnant women complicated with selective IgA
deficiency: a case report
奈良県総合医療センター 産婦人科

村上 暉, 佐道 俊幸, 樋口 渚, 渡辺しおか, 石橋理子, 吉元千陽, 喜多恒和

Key words: selective IgA deficiency, perinatal management, blood product【緒言】 選択的 IgA 欠損症の多くは無症状であり、CRP0.54mg/dL であった。細菌性肺炎、胸膜炎と診

家族集積性を示すものの遺伝形式は不明である。

断し、アモキシシリン水和物・クラブラン酸カリウム配IgA を含む輸血を行った際にはアナフィラキシー反応

合剤 1000mg/日の内服を 10 日間行った。一旦軽快を起こすため注意が必要である。今回、本症合併妊するも、産褥 20 日目に再燃し、同抗菌薬の追加投与

婦が 2 度の経腟分娩を合併症なく行えた症例を経験

を 5 日間行って治癒した。その後も副鼻腔炎や気管したため、報告する。

支炎を繰り返し、治療が必要であった。児の経過は【症例】症例は 29 歳、１妊 0 産。既往歴は小児期に良好で日齢 4 に退院となった。IgA は正常値（9mg/dL）

肺炎で入院した際に本症と診断され、その後も副鼻であった。その後の成長も順調で、易感染性もない。

腔炎、肺炎を繰り返していた。家族歴は特記事項なく、2 回目妊娠（35 歳時） 自然妊娠成立し、妊娠 12 週

家族内調査を行うも、両親、妹、弟に血中 IgA 値の異

4 日に当院紹介となった。妊娠経過に異常は認めな

常を認めなかった。輸血歴やアレルギー歴はない。

かった。IgA 1mg/dL、IgG、IgM、IgE は正常範囲で1 回目妊娠 妊娠を契機に近医血液内科を受診し、あった。自己血（全血）を 600ml 貯血した。妊娠 39 週

抗 IgA 抗体陽性を指摘された。分娩時の出血に備え、

1 日、陣痛発来し、同日経腟分娩となった。出生体重

自己血輸血が可能である当院に妊娠 22 週 4 日に紹3222g、女児、Apgar score 8（1 分値）/9（5 分値）。分

介となった。妊娠経過は異常なく、自己血（全血）を

娩時出血量 178g であったので自己血輸血は行わな

600ml 貯血し、分娩に備えた。妊娠 39 週 4 日、自然かった。前回分娩後に肺炎、胸膜炎を発症したことを経腟分娩となった。出生体重 3520g、男児、Apgar

考慮し、分娩当日から 7 日間のアモキシシリン水和score 9（1 分値）/10（5 分値）、分娩時出血量 155g で物・クラブラン酸カリウム配合剤 750mg/日の予防投与あった。自己血輸血は行わずに産褥 6 日目に退院とを行った。産後は感染症を発症することなく 産褥 4なった。産褥 10 日目に胸痛を主訴に受診した。胸部日目に退院となった。児の経過は良好で日齢 4 に退CT で左下葉に浸潤影を認め、WBC9100/μL、院となった。IgA は正常値（9mg/dl）であり、現在まで
13

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

易感染性は認めていない。

今後はできるだけ多くの自己血貯血を行うことを検討【考察】 IgA は免疫グロブリンの一種であり、気道やしていきたいと考えている。また、1 回目の産後に肺腸管などの粘膜免疫に関与している 1)。本症は IgA の炎、胸膜炎を発症したので、2 回目は予防的抗菌薬

みが欠損した免疫不全症の一種であり、多くは無症投与を行い、感染症を発症することがなかった。本症状であるが、反復性の上気道感染症や下痢の精査を含む原発性免疫不全では観血的処置時の予防的過程で診断されることがある 2)。IgA を産生する B 細

抗菌薬投与は症例毎に検討すべきとされている 5）。

胞の分化障害が考えられているが、未だ原因は明ら

妊娠・出産は免疫力を低下させるため、非妊時に気かになっていない 1)。4 歳以上でかつ血清 IgA 値が道感染を反復する本症例のような場合には、分娩後7mg/dL 以下で、IgG と IgM の異常を示さない場合に予防的抗菌薬投与も考慮すべきと思われた。

に診断される 2)。本邦では約 18,500 人に 1 人の頻度である 3)。約 25％は家族性であると報告されているが遺伝形式は不明であり 2)、本症例では家族性集積は認めなかった。
本症合併妊娠で問題となるのは、輸血時のアナ
フ ィラ キ シ ー 反応 と 感染 予 防で あ る。 本 症で は 約40％に抗 IgA 抗体を有する 2）。したがって IgA を含む
輸血や免疫グロブリンなどの血液製剤の投与によりア
ナフィラキシーが生じる可能性がある。抗 IgA 抗体が輸血時副作用の原因と推定される症例が欧米を中心【結語】 選択的 IgA 欠損症合併妊娠に対し、自己血に多数報告されている。本邦においても輸血に伴うアを貯血し、合併症なく 2 度の経腟分娩を行えた。また

ナフィラキシー発生症例が報告されている。特に FFP

非妊時から感染症を反復するような症例では分娩後の投与時には注意が必要である 4)。分娩時出血へのに予防的な抗菌薬投与を検討すべきと思われる。

対応は自己血貯血や IgA を含まない製剤（洗浄赤血【文献】

球および洗浄置換血小板、選択的 IgA 欠損患者の

1） Charlotte Cunningham-Rundles. Physiology of同種血）の準備が考慮される。表に本邦での本症合IgA and IgA Deficiency. J Clin Immunol 2001; 21:

併妊娠の報告例をまとめた 2）-4）。本症例を除く 3 例中

303-9.

2 例で自己血 FFP の保存や洗浄赤血球および洗浄

2) 飯田瀬里香,他.妊娠初期に認められた血小板減置換血小板を準備していた。しかし、症例 1 は血小板少症の精査中に選択的 IgA 欠損症と診断された 1 例.

減少症（原因不明）を合併しており、症例 2 は Rh(D)静岡産科婦人科学会雑誌 2019; 8: 144-50.

陰性であった。本症合併妊娠でなくても、分娩時出

3) 林雅美,他. IgA 欠損症・Rh(D)陰性合併妊娠の 1血に対する十分な備えが必要な症例であった。一方

例. 日産婦新生児血会誌 2015 ; 25:34-5.

本症例は分娩時大量出血のリスクは低く、最低限の

4) 小井戸茂,他. 先天性選択的 IgA 欠損症合併妊備えだけを行った。しかし予期せぬ大量出血を想定

娠の 1 例. 日産婦新生児血会誌 1995; 5: S120-1.

してくことも必要である。できるだけ多くの自己血貯血

5） 上山伸也．原発性免疫不全．内科 2019; 123:を行っておくことが、最も有効で現実的な準備である。

223-8.
14原

著／症例報告アンチトロンビン(AT)欠乏症合併妊婦に対し，AT 製剤補充を行い正期産に至った一例
A case of pregnancy complicated with AT deficiency with carefulmanagement of anticoagulation therapy.
大阪市立総合医療センター 産婦人科

角谷 美咲, 栁井 咲花, 栗原 康
Key words: pregnancy, antithrombin deficiency
AT 製剤及びヘパリンカルシウム(Ca)の投与を行い、【緒言】
先天性アンチトロンビン(AT)欠乏症は常染色体優AT 活性値 60%以上を目標に、週 2 回の ATⅢ活性性の遺伝疾患であり、本疾患患者が妊娠した場合、

値測定および AT 製剤（1800 単位/回）投与と、ヘパ母体血栓塞栓症、流死産、胎児発育不全などを合併

リン Ca（20000 単位/日）の皮下注射を行い、A T 製する。今回、妊娠初期より AT 製剤補充および未分画剤投与前 40%、投与後 60%前後で推移していた。23

ヘパリン投与によって抗凝固療法を行い、正期産に

週 1 日に左膝の疼痛を訴え緊急受診し、ATⅢ活性至った一例を経験したため報告する。

値 51%，D ダイマー 8.0 µg/mL であり、下肢エコー【症例】

検査で左大腿～膝窩静脈に血栓の新規発症を認め

33 歳、女性、妊娠歴：2 妊 1 産たため、入院管理を開始し、ATⅢ活性値 70％を目

既往歴：前回妊娠中に静脈血栓塞栓症（VTE）を発標に週 3 回の AT 製剤（3600 単位/回）投与とヘパリ症し先天性 AT 欠乏症と診断された。父に肺血栓塞

ン Ca 持続静注（30000 単位/日）を行った。退院に向栓症の既往がある。

けて 27 週 0 日よりヘパリン Ca 持続静注から皮下注

第 1 子妊娠 16 週時に左下肢に静脈血栓を認め

射（25000 単位/日）へ変更し、29 週 3 日に一時退院

当院へ搬送となり、その際 ATⅢ活性値 43％、AT 抗となった。その後は外来通院で週 3 回の AT 製剤

原量 11.1 mg/dL と低値であったため、臨床的に先（3600 単位/回）およびヘパリン Ca（25000 単位/日）

天性 AT 欠乏(Type1)と診断した。プロテイン C 活性の投与を継続していたが、血小板数が 30 万/µL 前

およびプロテイン S 活性、抗カルジオリピン抗体、後から約 18 万/µL と減少したため、ヘパリン起因性

ループス抗凝固因子はいずれも正常範囲内であった。

血小板減少症(HIT)の可能性を考慮して、37 週 1 日

血栓治療を開始するも、妊娠末期まで血栓が残存し、より管理入院とした。HIT 抗体は 1.5 U/mL と弱陽性

下大静脈フィルター留置の上経腟分娩に至った。

であったが、4T’s score は 3 点であり、分娩までは 20

今回自然妊娠成立し、当院を受診した。初回受診

万/µL 前後で低下なく経過したため、最終的に妊娠時の ATⅢ活性値は 41%であり，妊娠 4 週 6 日より性血小板減少症と判断した。38 週 2 日に陣痛発来と15

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

なり、ヘパリン Ca 持続静注を終了し、ATⅢ活性値

経過中に VTE の発症を認めた。VTE 予防のために80％以上を目標に AT 製剤 3600 単位の投与を行い、は、さらなる頻回なモニタリングや AT 製剤増量が検

自然頭位分娩に至った。分娩直前の ATⅢ活性値は討されるが、どちらも患者の身体的・経済的負担が増>150％であった。分娩時出血 240g、出生児は 2634g、加する。今回の経過より、投与後の経時的な減少をApgar スコア 8 点（1 分値）、9 点（5 分値）、臍帯動脈考慮した上で投与量や投与間隔を設定することが、

血 pH 7.338 であった。分娩 6 時間後からヘパリン

安全な妊娠管理に必要であると考えられた。

Ca 持続静注を再開し、分娩後 1 日目からワルファリ【結語】

ンカリウム 4 mg/日の内服を開始した。分娩後 5 日目

先天性 AT 欠乏症合併妊婦は VTE のリスクが高く特に PT-INR>1.5 となり、ヘパリン Ca の投与を終了し、に第２三半期以降に発症頻度が高くなる。加えて、ヘワルファリンカリウム内服のみとした。分娩後 5 日目にパリンや AT 製剤の必要量も妊娠経過により変化する

造影 CT 検査で血栓症の再発がないことを確認し、ため、頻回の血液検査や下肢エコー検査でのモニタ退院となった。産後 57 日目に下肢エコーを施行した

リングが重要である。ATⅢ活性値の目標値として定が、壁在血栓のみであった。

まった見解はないが、AT 製剤の半減期や妊娠経過【考察】を考慮しながら AT 製剤の補充の投与量や投与間隔

先天性 AT 欠乏症は常染色体優性の遺伝疾患でを決定する必要があると考えられる。

あり、日本での頻度は一般人口の 0.15%、静脈血栓【文献】

塞栓症患者の 5.56%と報告されており 1)、稀な疾患で

1) Sakata T, et al . Protein C and antithrombinはあるが、妊娠中は VTE のリスクを増加させることが

deficiency are important risk factor for deep vein

知られており、VTE 既往がある場合は、妊娠関連のthrombosis in Japanese. J.Thromb.Haemost 2004; 2:

VTE 発症リスクを上昇させるため、早期より抗凝固療

528-30.

法を行う必要があると考えられる 。本症例では、第１2) ACOG Practice Bulletin No.97 : Inherited

子妊娠時に先天性 AT 欠乏症と診断されており、今thrombophilias in Pregnancy. Obstet Gynecol 2018;回妊娠時は妊娠初期から抗凝固療法および AT 製

132: e18-e34.

剤補充を開始することができた。

3) 根木玲子，他．先天性プロテイン C 欠乏症，先天2)

妊娠中の抗凝固療法については、低分子量ヘパリ性アンチトロンビン欠乏症と妊娠．日産婦新生児血会

ンまたは未分画ヘパリンが主体となる。先天性 AT 欠誌 2015； 25(1)： 55-62.

乏症での具体的な抗凝固療法については、ヘパリン
単独か AT 製剤単独か、両者併用かは定まった見解はない。ただし、ヘパリンは AT 低下時にはその抗凝固活性が低下するため、AT 製剤の補充を妊娠中に推奨する報告が出ている 3)。妊娠中は ATⅢ活性値
70%以上を維持し、分娩時は 80%以上を維持することを目標とすることが望ましいとする文献が多い。本症例では、ATⅢ活性値 60%以上を目標に管理していたが、製剤投与前で活性値 60%を切っており、妊娠16原著／症例報告自己血貯血を計画する妊婦には、メンタルヘルスに対処した周産期管理が必要である。
Perinatal management to cope with metal health is necessary for
pregnant woman planning autologous blood storage.
福岡大学病院 総合周産期母子医療センター 1), 福岡大学病院 産婦人科 2),エンゼル病院 3), あまがせ産婦人科 4)
井槌 大介 1), 倉員 正光２), 柳井 繁章 3), 天ヶ瀬 寛信 4), 宮本 新吾 1),２)

Key words: Autologous blood storage, EPDS, questionnaire , IBS【緒言】貯血式自己血輸血を計画された妊婦は、妊上と定めた。EPDS と IBS は、妊娠後期（妊娠 30 週

娠中の複数回の貯血だけでなく、高次医療施設での〜34 週）、入院時（妊娠 37 週〜38 週）、１ヵ月健診

周産期管理、帝王切開分娩、予測困難な分娩時出時に行った。副次評価項目は、母体年齢、分娩週数、血量、同種血輸血の併用、帝王切開分娩時の子宮術前及び術後 1 日目の Hb 値、手術時出血量（羊水摘出術、母体死亡のリスクなどにより周産期メンタル量は除く）、同種血輸血療法併用の有無、出生体重、ヘルスに負荷がかかることが考えられるが、それにつNICU 入院数とした。統計解析は、Mann-Whitney 検

いて検討されている研究はない。本研究の目的は、定およびχ2 検定を行なった。

貯血式自己血輸血と周産期メンタルヘルスの関係に【結果】あり群はなし群と比較して、有意に分娩週数ついて検討することである。

（週）が早く(37.1±1.0 vs 38.2±0.9, p<0.01)、手術時【対象・方法】 2018 年 5 月から 2019 年 12 月の間に、出 血 量 （ mL ） が 多 く (1,471 ± 976 vs 676 ± 381,

当院において帝王切開分娩（CS）となった妊婦を抽

p<0.01)、出生体重（g）が小さく(2,684±411 vs. 2,917出した。抽出した症例から、多胎妊娠、早産症例、精±355, p<0.01)、IBS の 1 ヵ月健診時の点数が上昇し神疾患合併妊娠、妊娠高血圧症候群、内科疾患合(1.4 ± 1.5 vs 1.0 ± 1.8, p=0.04) 、 高 得 点 症 例 （ 12

併妊娠（糖代謝異常症、てんかん、SLE、特発性血小(28.6%) vs 9 (13.1%), p=0.04）が多かった（図 1）。2 群板減少症、甲状腺機能異常症）、胎児先天異常を除間にお いて 、 母 体 年齢（ 34.7 ±4.5 vs 34.2 ±5.1,

外した 109 症例を対象とした。当院の倫理委員会は、

p=0.54）、同種血輸血療法併用あり（2 (4.8%) vs 0

本研究を承認した（H20-11-003）。対象を、貯血式自(0.0), p=0.07）、母体 Hb 値(g/mL)（術前: 11.0±0.8

己血貯血の有無で、あり群(n=42)となし群(n=67)の 2

vs 10.9±0.9, p=0.40、術後 1 日目: 10.2±1.3 vs群に分けた。主要評価項目は周産期メンタルヘルス

10.1±1.4, p=0.68）、NICU 入院数（8 (19.1%） vs 6とし、エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）と赤ちゃん(9.0%), p=0.13)、EPDS の妊娠後期、入院時、1 ヵ月

への気持ち質問表（IBS）を用いて評価した。各々の健診時の点数と高得点症例、IBS の妊娠後期、入院

高得点について、EPDS は 9 点以上、IBS は 3 点以時の点数と高得点症例に有意差は認めなかった（図17Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021１）。高得点症例の IBS において、あり群では質問項

だなされておらず、今後の課題である。

目 6（100%）と質問項目 2（66.7%）、なし群では質問項【結語】貯血式自己血輸血を計画した妊婦では、抑う

目 2(88.9%)と質問項目 6(66.7%)に選択が集中していつを伴わないボンディング障害を呈する可能性があり、た。EPDS では、質問項目の選択に一定の傾向は認

妊婦メンタルヘルスに配慮した周産期管理が必要でめなかった。

ある。

【考察】貯血式自己血輸血を計画された妊婦のメンタ【文献】

ルヘルスへの影響について、EPDS 1)と IBS 2)の 2 つ

1) El-Hachem C. ， et al ． Early identification ofの質問票を用いて、妊娠中から産褥１ヵ月の間に３回

women at risk of postpartum depression using the評価した。貯血式自己血輸血を計画された妊婦は、

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in a

1 ヵ月健診時の IBS において有意に点数が高く、高sample of Lebanese women．BMC Psychiatry 2014；

得点症例が多かった。一方で、EPDS は妊娠中から

14：242．

産褥１ヵ月の間に有意差を認めず、抑うつを伴わない

2) Taylor A.，Atkins R. et al．A new Mother-to-

ボ ンディング障害を呈する可能性が 示唆された 。

Infant Bonding Scale: links with early maternal mood．

Ohara ら 3)は、産褥のボンディング障害が原因となり、Arch Womens Ment Health 2005；8：45-51．

抑うつを発症することを報告している。複数の尺度で3) Ohara M.， et al．Relationship between maternal

周産期メンタルヘルスを評価し、メンタルヘルスの変depression and bonding failure: A prospective cohort

調の早期発見に努めることは重要であると考えられた。

study of pregnant women．Psychiatry Clin Neurosci

また、Kinsey ら 4)は、ボンディング障害は母体ストレ

2017；71：733-41．

スと関連があり、育児サポートが高いほどボンディング

4) Kinsey C. B., et al．Birth-related, psychosocial,

障害を軽減できると報告している。育児サポートは、

and emotional correlates of positive maternal-infant

本人とその家族だけでなく、多職種の医療スタッフでbonding in a cohort of first-time mothers．Midwifery構成されたメンタルサポートチームが中心となって妊2014；30：e188-94．

娠期から支援することが重要である。さらに、必要に応じて行政とも情報を共有し、養育支援訪問といった社会的資源を活用することで、周産期メンタルサポートの連携を

表 1.自己血あり群となし群における EDPS と IBS

広げていくこEPDSとが必要であると考えられた。 一方

妊娠後期時

で、ボンディ
ング障害に

入院時

対する介入
治療研究の
報告は、ま

IBS

あり群

なし群

p

あり群

なし群

p

点数

4.1±5.0

2.4±2.80.10

2.5±2.7

1.8±1.8

0.24

高得点症例

2 (8.3)3 (5.7)0.66

8 (33.3)

18 (34.0)

0.96

点数

3.9±4.3

2.8±3.6

0.21

1.4±1.5

1.1±1.4

0.25

高得点症例

5 (17.9)4 (6.6)0.10

8 (29.6)

8 (13.1)

0.06

点数

1.7±1.7

1.8±3.1

0.26

1.4±1.5

1.0±1.8

0.04

高得点症例

0 (0.0)3 (4.5)0.17

12 (28.6)

9 (13.4)

0.04

1 ヵ月健診時
点数; 平均±標準偏差, 高得点症例; n (%)
18

原著／症例報告重症血友病 A の新生児頭蓋内出血に対する半減期延長製剤持続輸注での管理
Continuous infusion of extended half-life factor VIII for intracranial
hemorrhage in a neonate with hemophilia A
広島大学病院 小児科 1), 広島県厚生農業協同組合連合会尾道総合病院 小児科 2),
広島市立広島市民病院 小児科 3), 日本赤十字社中四国ブロック血液センター4)
村上 未希子 1), 岩瀧 真一郎 2), 西村 志帆 3), 小林 正夫 4)

Key words: Hemophilia A, Extended half-life factors, Intracranial hemorrhage
精査加療目的に 24 時頃に尾道総合病院 NICU へ【緒言】
血友病 A の治療は第Ⅷ因子製剤による補充療法

緊急搬送となった。

が標準的治療で近年では定期補充療法に種々の半入院時，皮膚蒼白で活気不良であったが，紫斑や減期延長（extended half-life，EHL）製剤が使用され明らかな出血症状は認めなかった。左瞳孔は散大している。自施設においても小児血友病患者の定期補対光反射は消失していた。血液検査で重症貧血（Hb

充の多くを EHL 製剤に置き換え，その有用性を報告

7.8 g/dL）と凝固異常（APTT 87 sec）があり，頭部 CTしている 1）。しかし重篤な急性出血時や周術期にお検査では midline shift を伴う左硬膜下血腫を認めた

いては，持続輸注も含め標準半減期（standard half-（図 1 左）。家族歴を詳細に確認したところ児の母方

life，SHL）製剤と EHL 製剤の使用方法，有効性等

叔父が血友病 A 患者であり，頭蓋内出血の原因としの比較は十分でない。今回，頭蓋内出血を認めた重て血友病 A を疑った。後日，第Ⅷ因子活性が 1%未症血友病 A の新生児に対し，EHL 製剤である遺伝

満と判明し重症血友病 A の診断に至った。

R）の持子組換え血液凝固第Ⅷ因子製剤（イロクテイト○

午前 5 時に緊急で開頭血腫除去術の方針となり，

続輸注で第Ⅷ因子活性を一定以上に維持し，良好

院内在庫のあった血漿由来第Ⅷ因子製剤（130 単な止血管理ができた症例を経験したので報告する。

位）を単回投与し APTT が基準値へ改善した後に手【症例】

術を開始した。術後早期は第Ⅷ因子活性 100%を目

症例は里帰り分娩で，在胎 37 週 2 日，既往帝王標とし，院内採用があり緊急入手可能であった EHL

切開のため前医で予定帝王切開にて出生した男児。

R）を SHL 製剤に準じて 4 U/kg/hr
製剤（イロクテイト○

出生体重は 2,610 g，Apgar score は 1 分値 5 点，5で持続投与開始した。日齢 7 の第Ⅷ因子活性が分値 10 点であった。出生後，呼吸，哺乳状態は異172%であり，EHL 製剤の半減期を SHL 製剤の約常なく経過していたが，日齢 3 の 18 時頃から哺乳不1.5 倍と仮定した。日齢 8 から 2.5 U/kg/hr に減量，日良となり 21 時頃には哺乳困難となった。大泉門の膨

齢 11 の第Ⅷ因子活性は 77%であった。日齢 13 から隆を認め出生直後と比較して貧血が進行したため，

はトラフ値 50%を目標として 125 U/回（約 50 U/kg）を
19

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

15 時間毎投与に変更し，日齢 15 のトラフ値は 56%

は妥当なものと判断した。副作用，インヒビター出現であった。日齢 18 から目標トラフ値を 3-4%にして，はなく安全に投与できた。

約 60 U/kg/回を 3 日毎の投与とした。なお入院中に6 回測定した第Ⅷ因子インヒビターは全て陰性であった。入院経過中に四肢麻痺や痙攣はなく，退院時は瞳孔の左右差は消失し対光反射も確認できた。術後の頭部 CT 検査では血腫の増大や新規の出血は認めなかった（図 1 右）。

図 2 治療経過と第Ⅷ因子活性の推移
R
イロクテイト ○による持続輸注有効例の報告例はある 3)。ただし EHL 製剤は希釈や保存容器の種類による第Ⅷ因子活性の低下が報告されており，持続静注時の長時間安定性は SHL 製剤と比べ確証されてい図 1 入院時（左側）と退院時（右側）の CT 画像

日齢 71 に退院となり居住地の病院に紹介した。現ない 4)。今後，EHL 製剤の安全で有効な持続投与を

在はエミシズマブを定期投与しており，1 歳時点で発可能とするデータの蓄積が必要である。

育発達は問題なく，出血症状や第Ⅷ因子インヒビ

最後に，保因者ならびにその可能性のある妊婦とターの出現なく経過している。

血友病新生児のケアに関しては，本学会が提唱する【考察】

管理指針に基づいた管理が必要と思われる 5)。

インヒビターのない血友病患者に対する止血治療【結語】

ガイドラインでは，頭蓋内出血急性期の目標ピーク因重症血友病 A の新生児頭蓋内出血に対し，周術子レベルは 100%以上で，因子レベルを一定以上に期に EHL 製剤の持続投与を施行した。SHL 製剤の維持できる持続輸注が推奨されている 2)。

クリアランスを参考に投与量を算出することで，予測本症例は緊急性の高い新生児頭蓋内出血であり通りの第Ⅷ因子活性および臨床的有効性が得られた。

家族歴と検査所見から血友病 A を考えた。術後は持【文献】

続輸注による管理の必要性から SHL 製剤のクリアラ

1) 西村志帆，他．血友病補充療法における半減期延長型製剤の有用性．日本小児血液・がん学会雑誌，
2020；57：215-9．
2) 藤井輝久，他．インヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン：2013 年改訂版．血栓止血誌，2013；24：613-39．
3) Kremer Hovinga ICL，et al．Continuous infusion ofextended half-life factor VIII (efmoroctocog alfa) for
surgery in severe haemophilia A．Haemophilia，2018；
24：e280-3．
4) 山﨑尚也，他. エフラロクトコグαの長時間安定性．
第 39 回日本血栓止血学会学術集会，2017．
5) 「エキスパートの意見に基づく血友病周産期管理
指針 2017 年版」．日本産婦人科・新生児血液学会，
血友病周産期管理指針作成ワーキンググループ
2017；27：53-66．

ンス（3.5-4.5 U/kg/hr）に準じ，EHL 製剤による持続輸注を選択した。その後 EHL 製剤の薬物動態を SHL
製剤の 1.5 倍と仮定し，クリアランス 2-2.5 U/kg/hr として管理した。EHL 製剤での第Ⅷ因子活性は 170%程度と推定したところ，実測は 172%であり，仮定が正しいと判断し 2.4 U/kg/hr に減量しほぼ期待値の 77%が得られた。日齢 13 からは目標トラフ値を徐々に下げ定期補充療法に変更した（図 2）。経過中，止血管理上の問題は認めず本計算による持続投与量決定20

原

著／症例報告軽症血友病Ｂと診断された健常乳児の１例

The case of a healthy baby diagnosed with mild hemophilia B
聖マリアンナ医科大学 小児科 1), 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 小児科 2)小林茉保 1), 長江千愛 1), 山下敦己 2), 足利朋子 1), 森美佳 2), 梅沢陽太郎 1),
北東功 1), 清水直樹 1), 瀧正志 2)
Key words: 血友病 B, 第Ⅸ因子活性, ビタミン K 依存性凝固因子【緒言】

Ⅷ因子活性は 136%、第Ⅸ因子活性は 17.8%、生後血友病は幼少期より出血症状を反復する先天性の1 日目の児の採血では第Ⅷ因子活性が 66.2%、第出血性疾患であり、第Ⅷ因子の量的質的異常によ

Ⅸ因子活性が 16.3%であった。家族歴では血友病 Aる血友病 A と第Ⅸ因子の量的質的異常による血友か血友病 B かは不明であったが、凝固因子活性の病 B がある。第Ⅸ因子活性をはじめとするビタミン K

結果から軽症血友病 B と診断されたのちに、生後依存性の凝固因子は、出生時には生理的に低値で2 ヶ月の時点で当院に紹介受診となった。来院時、あり、早産児ではさらに低値を示すため、その結果出血症状はなく、活気良好、顔色良好で眼球結膜の解釈には注意を要する。

の蒼白や皮膚の出血斑を含め身体所見に明らかな

今回、母親に血友病の家族歴があり、臍帯血と児異常を認めなかった。血液検査で AST86、ALT71 との採血で第Ⅸ因子活性が低値であったために軽症

軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た が 、 PT-INR 1.13 、

血友病 B と診断されたが、その後経時的に第Ⅸ因APTT 35.3 秒（cont. 29.8 秒）、フィブリノゲン 204

子活性が上昇し診断が否定された症例を経験した

mg/dL であり、PT や APTT の明らかな延長は認めため報告する。

なかった。その後、外来で経過観察を継続したが、【症例】

第Ⅸ因子活性は生後 1 ヶ月で 39.2%、生後 2 ヶ月で症例は生後 1 か月の男児。母の妊娠経過中、母52.3%、生後 5 ヶ月では 60.4%と正常域まで上昇した

方曾祖母の兄と母方曾祖母の妹の息子が血友病でために、血友病 B は否定された。同様に、肝機能障あったために、他院で遺伝カウンセリングを受けた経害も経時的に改善を認め、1 歳 2 ヶ月の段階で正常緯があった。母の妊娠 4 か月時点での第Ⅷ因子活化したために外来での経過観察を終了した。

性は 135%、第Ⅸ因子活性は 112%であり、妊娠 9 か【考察】

月では第Ⅷ因子活性は 126.6%、第Ⅸ因子活性は今回、他院で遺伝子カウンセリングを受けたのち、77%であった。その後、児は在胎 37 週 4 日、出生体

出生後に軽症血友病 B と診断されて紹介された乳重 3100g、正常経腟分娩で出生した。臍帯血の第児の症例を経験した。その後、生後半年までに凝固21

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

第 IX 因子活性が正常化したため血友病の診断は診断を確実に行うためには、発端者の血友病患者否定された。

に遺伝情報を確実に伝えるとともに、家族や親戚へ『エキスパートの意見に基づく血友病周産期管理の周知、そして遺伝カウンセラーを含めた医療従事指針』1)では、血友病保因者から出生した児は、出生者に軽症血友病 B の診断は新生児期には困難で後に臍帯血と自血において APTT と凝固因子活性あることを認識してもらうための啓蒙活動が重要であを測定することが推奨されている。正期産および早ると考える。そのためには我が国の血友病診療体制

産の新生児では、出生時の第Ⅷ因子活性は正常成の拡充が必須であり、2018 年に日本血栓止血学会

人と同じあるいはそれより軽度高値を示すため、血が設置した血友病診療連携システムを有効に利用

友病 A はほとんどの例で出生時に診断が可能であすることが望ましい。

る 2)。しかし、第 IX 因子活性は生理的に出生時に【結語】

は低値であり 2)、早産児ではさらに低値を示すため

第Ⅸ因子活性をはじめとするビタミン K 依存性の3)

、その解釈には注意を要する (表１)。第Ⅸ因子活凝固因子は、出生時には生理的に低値である。そ性は通常、生後 6 か月頃に成人と同レベルに達すのため、血友病 B の診断や重症度判定は慎重に行るため 2)、血友病 B の診断や重症度の判定には、

うべきであり、生後半年まで APTT と第Ⅸ因子活性

生後 3-6 か月頃に第Ⅸ因子活性の再検が必要での推移を確認することが重要である。

ある 4)。本症例では臍帯血と生後 1 日目の児の採血【文献】の第Ⅸ因子活性が 16-17%と、月齢による生理的な1) 日本産婦人科・新生児血液学会 エキスパートの範囲よりもやや低めであった。その理由として、出生意見に基づく血友病周産期管理指針 2017 年度版.

時に軽度の肝機能障害を認めたことから、肝臓での日 本 産 婦 人 科 新 生 児 血 液 学 会 ， 2017:

第Ⅸ因子の産生低下の影響も考えられた。

http://www.jsognh.jp/common/files/society/2017/he

本症例では家族歴があったものの、血友病 A なの

mophilia_guideline_2017.pdf （2021.2.13）

か血友病 B なのか母親が認識しておらず、母親の

2) Andrew M. The hemostatic system in the infant.

妊娠時の凝固因子活性の結果から血友病 B が疑

Hematology of infancy and children. Philadelphia:

われた。血友病の保因者の場合も、妊娠が進行する

Saunders Co, 1992: 115-53.

につれて第Ⅷ因子活性は有意に上昇して大部分は3) M Andrew, et al. Development of the human

正常範囲内になるのに対し、第Ⅸ因子活性は妊娠

coagulateon system in the healthy premature infant.

が進行しても有意な上昇はみられないことが影響しBlood 1988；72：1651-7.

たと考えられた。当院受診後に血友病の家族歴を

4) Chalmers E, et al. Guideline on the management of

詳細に調査してもらった結果、家族歴は血友病 A

haemophilia in the fetus and neonate. Br J Haematol

であったことが判明した。今後乳児軽症血友病 B の2011; 154: 208-15.

22原著／症例報告当院での全前置胎盤に対する大動脈遮断バルーン
カテーテルの使用経験
Experiences of an intra-aortic balloon occlusion for total placenta previa
in our hospital.
宮崎大学医学部附属病院 産婦人科

東 真理恵, 松澤 聡史, 圓﨑 夏美, 桂木 真司, 鮫島 浩

Key words: placenta previa,（intra-aortic balloon occlusion）IABO
IABO を使用せず(非 IABO 群)手術を行い、2020 年【緒言】
前置胎盤の頻度は 0.4%と報告されており¹⁾、帝王の 4 症例は術中に IABO を使用し(IABO 群)手術を切開時の出血量は通常の帝王切開時と比較して有行った。2020 年に全前置胎盤と診断し IABO を施行

意に多い²⁾。また全前置胎盤における胎盤剥離後のせずに CH を施行した症例はなかった。また IABO

出血コントロールは非常に困難であり、出血軽減方

挿入した症例で、拡張させなかった例はなかった。両法として現在は骨盤内の動脈塞栓術が主流となりつ群について表 1 に示した。

つある。当院では 2020 年より前置胎盤症例において癒着胎盤を疑った場合、帝王切開を施行する際に大動脈遮断バルーン（intra-aortic balloon occlusion ：IABO）を使用している。今回、当院での全前置胎盤に対する帝王切開時の IABO 使用について検討を行った。
【対象・方法】
2016 年 1 月 1 日から 2020 年 12 月 31 日までに手術時間の中央値は非 IABO 群で 176 分(範囲：

当科で全前置胎盤と診断され た 13 症例のうち、

171-283 分)、IABO 群で 189.5 分(範囲：173-244 分)

Cesarean hysterectomy（CH）を施行した 8 症例を対と、両群でほぼ差は認めなかった。総出血量の中央象とした。診療情報録から、手術時間、総出血量、総値は、非 IABO 群では 5995ｍL（1140-15000ｍL）、

輸血量、合併症の有無について後方視的に検討した。

IABO 群では 1295ｍL（1050-1580ｍL）であり、IABO

本検討は院内倫理委員会に承認を得た。

群の方が少ない傾向であった。総輸血量の中央値は、【結果】

非 IABO 群では 4050ｍL（240-10000ｍL）、IABO 群

2016 年から 2020 年までで術前に全前置胎盤と診断

では 1132.5ｍL（840-1635ｍL）であり、IABO 群の方

され CH を施行した 8 例中、2019 年までの 4 症例はが少ない傾向であった。また IABO 群では術前に全23

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

例自己血貯血を行っており、追加で輸血を要したのは、非 IABO 群で 3 例、IABO 群では 1 例のみであは 1 例のみであった。また IABO 群で大動脈の閉塞り、そのために IABO 群で出血量が少なかった可能

時間は中央値 44 分(36-73 分)であり、合併症として性も考えられる。また非 IABO 群の percreta 症例で穿刺部位の血腫を 1 例で認めたが、血栓症や麻痺はほとんど術中に胎盤が剥離することなく手術できたなどの合併症は認めなかった。

ため、出血が少なかったと思われる。癒着胎盤の診【考察】

断には超音波検査が有用であるが、明らかな所見を前置胎盤における帝王切開時の出血軽減方法と認めない場合や帝王切開歴がない場合に、術前にして、内腸骨動脈バルーン閉塞（IIABO）、総腸骨動

癒着胎盤や大量出血の程度を予想することは困難で

脈バルーン閉塞（CIABO）などに加え、近年 IABO をあった。今後症例を蓄積し、どのような症例に IABO

使用した症例も報告されている。前置胎盤においてを使用するか、さらなる検討が必要だと考える。また、術前に出血量を推定することは困難であり、我々の今回 IABO を施行した症例はすべて予定手術であり、施設では全前置胎盤かつ癒着胎盤と術前診断した

時間をかけて事前の準備を行い、手術に臨んだ症例

場合や癒着胎盤が強く疑われる場合、全例に IABOであった。緊急時にも同様の態勢がとれるかは、産を使用することとした。術前に放射線科医師が７Fr の科・新生児科・放射線科・麻酔科の連携が必要であり、IABO カテーテルを透視下で挿入し、バルーンを総日頃より前置胎盤の緊急手術を想定した準備が必要

腸骨動脈分岐部直前の大腿動脈下部に留置した。

であると考えられた。

下肢虚血を防ぐため、バルーン拡張は 5 分間の拡張【結語】と 1 分間の縮小を繰り返しながら、児娩出後から子宮

全前置胎盤において帝王切開時の出血を想定し、摘出まで使用した。また動脈血栓予防で拡張直前に出血を軽減させる目的で IABO を使用することは手

ヘパリン 3000 単位の静注を行った。IABO を使用し術戦略として有用な可能性があると考えられた。

ている別施設の報告でも、下部大動脈でバルーンを【文献】

拡張させ、40 分以内の阻血を行い、拡張時間を 101) Faiz AS，et al. Etiology and risk factors for placenta

分以上としており、明らかな合併症は生じていない 3）。

previa ：当科での非 IABO 群と IABO 群の総出血量は、

observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med

IABO 群で少ない傾向にあり、当科で行った拡張 5

2003; 13: 175-90.

分・収縮 1 分のプロトコルでも術中出血量の減少に

2) Ohkuchi A, et al．Effect of maternal age on blood

寄与できるのではないかと考える。またプロトコルに関loss during parturition: a retrospective multivariate

しては、参考となる文献がなく、当院放射線科医師とanalysis of 10,053 cases．J Perinat Med 2003; 31: 209-

協議し決定した。使用した Rescue Balloon カテーテ

15.

ル（東海メディカルプロダクツ）については、製造元へ

3) Luo F, Xie P, et al:Intraoperative aortic balloon

確認し、反復拡張/収縮試験で 40 回までは耐久性がocculusion

確認されており、当院の使用方法でも問題ないと判

and/or

断した。現在まで重篤な術後の合併症は認めず、前Taiwan J Obset Gynecol 2017; 56(2):147-52.

置胎盤において有効な手段であると考えられる。しかし今回検討した術中に胎盤が剥離してしまった症例
24

anoverview

andmeta-analysis

inpatieonts

withplacenta

accreta:aplacentaofpreviaretrospective study.

原著／症例報告フィブリノゲン値からみた Bakri バルーン®の有効性について
Effect of Bakri balloon® according to plasma fibrinogen levels
総合母子保健センター愛育病院 産婦人科

竹田 善治, 安達 知子, 古屋 仁美, 山下 隆博, 中林 正雄
Key words: postpartum hemorrhage, plasma fibrinogen level, Bakri balloon®
【緒言】

対する治療は、初期対応として、子宮双手圧迫、子分娩後の大量出血に対する Bakri バルーン ®（以下

宮収縮薬静脈内投与、オキシトシンの子宮体部局注バルーン）の有効率は、疾患ごとに弛緩出血 87.1％、を行い、これらの治療で止血が得られない場合にバ

胎盤位置異常 86.8％と高い効果が報告されている 1)。

ルーンを挿入する。出血量が 1000mL を超えるかバ

しかし、母体血液凝固能からみた有効性に関する報ルーン挿入の時点で血液検査を行い、総出血量が告は少ない。バルーンが効果を発揮するフィブリノゲ

2000mL を超えた場合に赤血球製剤の投与を開始し、ン濃度について検討した。

ついで新鮮凍結血漿を投与している。統計学的検討【対象・方法】には welch の t 検定およびカイ２乗検定を用い危険2018 年～20 年に当科で分娩後大量出血に対しバ率 0.05 未満を有意とした。本研究は院内倫理委員

ルーンを使用した症例で、バルーン挿入直前・後に会の承認を得た。

母体フィブリノゲン値（Fib）が測定されていた 55 例を【結果】対象とし、診療録を用いて後方視的に検討を行った。

期間中の総分娩数は 9061 件で、バルーンを使用さバルーンのみで止血を得られた症例を有効群、子宮れていたのは 79 例（0.9％）であり、うち Fib が測定さ

動脈塞栓術など追加の処置を必要とした症例を無効れていたのは 55 例（70.0％）であった。弛緩出血以群とし、それぞれの群間で、分娩時年齢、経産回数、外の合併症は胎盤位置異常 16 例、妊娠高血圧症

分娩週数、帝王切開率、分娩時総出血量、出生児体

候群 2 例であった。有効群は 45 例（82.0％）、無効

重、Fib 製剤投与率、母体血液検査ではヘモグロビ

群は 10 例（18％)であった。両群の比較結果を表 1

ン （ Hb ） 、 ヘ マ ト ク リ ッ ト （ Ht ） 、 fibrin degradationに 示 す 。 総 出 血 量 は 無 効 群 4391.3±1942.1mL

product（FDP)、D-ダイマー（DD）、血小板数（Plt）、(M±SD)、有効群 2352.6±1018.0mL で無効群が有Fib、プロトロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン意（p<0.05）に高値であった。Fib 製剤投与率は無効時間（APTT）について比較した。また、Fib の分布を群 70％と有効群の 15.6％に比べ有意に高率であっ両群間で検討した。当科における分娩後大量出血にた。母体血液検査で無効群は有効群に比べ Hb、Ht、25

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

Plt、Fib、APTT、PT は有意に低値を示し、FDP は有両群で Fib200mg/dL 未満の症例は 16 例（29.1％）あ意に高値であった。その他の項目に差はなかった。

り、全例血液製剤の投与を受けており、有効群は 8
例で、バルーンの有効率は 50％であった。無効群の追加処置の内容は子宮動脈塞栓術 8 例、子宮内表 1 有効群と無効群の比較
項目

有効群（n=45） 無効群（n=10）

ガーゼ充填 1 例、子宮圧迫縫合法１例であった。

ｐ

年齢（歳）

37.5±3.538.9±3.6

経産回数

0.3±0.5

0.3±0.5

分娩週数

38.6±4.6

39.6±6.7

バルーン無効群は有効群に比して Fib や Plt の低値、総出血量（ｍL)

2352.6±1018.0

4391.3±1942.1

FDP の高値、PT,APTT の延長など血液凝固障害の

出生児体重（ｇ）

3251.4±568.0

3511.2±225.8【考察】

帝王切開率（％）

存在を示しており 、血液凝固異常を伴う症例はバFib投与率（％）
Hb（g/dL）

8.6±0.2

7.1±1.3

Ht（％）

26.3±6.2

21.3±4.2

FDP（mg/dL)

78.1±135.6

223.9±243.2

DD（μg/dL）

38.6±67.4

91.7±114.2

Plt（万/μL）

15.2±4.7

11.3±5.4

Fib（mg/dL）

299.6±103.9

181.8±146.0PT（秒）13.0±1.6

14.3±2.1

APTT（秒）30.2±4.741.1±11.0AT（％）

58.3±15.262.3±37.0

ルーン無効の場合が多いことが示された。凝固障害の程度を示す指標の一つとして Fib を用い、バルー
ン の 効 果 に つ い て の 検 討 を 行 っ た と こ ろ 、 Fib が128.3mg/dL 未満では有効例がなかった。また、無効群の 10 例中 8 例（80％）は Fib が 200mg/dL 未満であった。これらの結果から、産後の大量出血に対して

NS: not significant

バルーンを用いる際には、 同時に Fib を測定し、200mg/dL 未満の場合にはバルーンの有効率が半数つぎに、有効群と無効群の Fib の分布について図 1

であることを念頭に置いた、十分な凝固因子の補充とに示す。有効群の Fib 最低値は 128.3mg/dL であり、バルーンの効果判定を行い、130mg/dL 未満の場合

この値未満でバルーンが有効な症例はなかった。

にはできる限り迅速に凝固因子の補充を行なったうえで、子宮動脈塞栓術など他の止血法を積極的に追加して対応することが必要と考えられた。
【結語】
フィブリノゲン濃度が 130mg/dL 未満の場合には、分娩後の大量出血に対してバルーンが効果を発揮できない可能性が示唆された。
【文献】
1) Sebastian Suarez 1, et al. Uterine balloon
tamponade

for

the

treatmentofpostpartum

hemorrhage: a systematic review and meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol 2020; 222: 293.e1-293.e52.

図 1 有効群と無効群のフィブリノゲン値の分布26原著／症例報告HIV 感染妊娠の一例

The management of HIV （ human immunodeficiency virus ）complicated pregnancy: A case report.
三重大学医学部付属病院 産婦人科 1), 三重大学医学部付属病院 小児科 2),
三重大学医学部付属病院 血液内科 3)若林慧美里１), 桂木真司１), 榎本尚助１), 高倉翔１), 真木晋太郎１), 鳥谷部邦明１),
田中博明１), 大槻祥一郎 2), 松本剛史 3), 池田智明１)
Key words: HIV, HIV in pregnancy【緒言】HIV ウイルスは主に血液、体液で感染が媒介

CD4 陽性 T リンパ球数は 550-600/μL でコントロール

されるが、母体血中のウイルス量が多い症例では、妊できていた。2020 年、自然妊娠成立し TVD/RAL 内娠中や出産時、母乳を通じた母子感染の報告があり

服に変更し、HIV-RNA 量は検出感度以下で推移し適切な管理を要する。今回我々は前期破水のため緊ていた。既往帝王切開後妊娠のため妊娠 37 週 3 日

急帝王切開となった、HIV 感染妊娠を経験した。事で選択的帝王切開予定とし、妊娠 34 週で、産婦人前に他職種で情報共有を行い母子感染予防対策お科、小児科、血液内科の医師および看護師、手術室

よび HIV 曝露事故対策を講じ良好な結果を得たのの看護師、麻酔科医、薬剤師とカンファレンスを行っで報告する。

た。妊娠 35 週 3 日で前期破水し、陣痛発来を認め【症例】 症例は 36 歳、4 妊 2 産。2013 年、献血をたため、緊急帝王切開術を行った。脊髄くも膜下麻行った際に HIV 感染が判明した。2015 年より抗 HIV

酔で手術開始した。分娩前の HIV-RNA 量は感度以薬（エルビテグラビル・コビシスタット・エムトリシタビン・下であったため AZT の静脈投与は行わなかった。胎テノホビル・ジソプロキシルフマル酸塩配合錠）の内盤計測は通常、病棟で行うが、今回は手術室で観察服を開始した。夫は妻の感染を告知されており、HIV後、直接病理検査に提出した。分娩後母体は分娩前感染は認めなかった。前児妊娠時は内服薬を妊娠中と同様の抗 HIV 薬を内服した。母体は術後 4 日目にに使用が推奨されるテノホビルジソプロキシルフマル

退院した。児は在胎 35 週 3 日、出生体重 2688g、酸塩、ラルテグラビルカリウム錠（TVD/RAL）に内服

Apgar score 1 分値 8 点、5 分値 8 点、臍帯動脈血

変更し、妊娠 37 週に予定帝王切開を行なった。出

pH 7.257 であった。出生後 6 分で陥没呼吸を認めた

生児には感染予防のためジドブジン（AZT）投与を行

が、陽圧換気で改善し、入院後はクベース内酸素投

い、児の HIV-RNA は検出感度以下であった。分娩与で管理可能であった。内服が困難であると判断し、後はエルビテグラビル・コビシスタット・エムトリシタビ

AZT 注射薬の投与を開始し、その後は AZT シロッ

ン・テノホビル・アラフェナミドフマル酸塩配合錠を内プ内服を行った。母乳栄養は行わず、人工乳を使用

服し、HIV-RNA 量は 33copy/mL から 69copy/mL、した。日齢 0 から生後６週間までの HIV-RNA 量は検27

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

出感度以下であった。

い場合には、情報共有およびシミュレーションの時期

表 1. 母体の HIV-RNA 推移（copy/mL）

を施設毎に検討することが必要と思われた。

31 週

34 週

術後

産褥１ヶ月

産褥３ヶ月

出生児は出生 48 時間以内に HIV-RNA 定量を行

前回

<20

<20

<20

69

<20

い、生後 6-12 時間以内に AZT の投与を行う。投与

今回

<20

<20

<20

<20

<20

開始時間に関しては 6 時間未満を推奨する報告もあり、本例では生後 4 時間に点滴より投与し、12 時間

表 2. 出生児の HIV-RNA 推移（copy/mL）
生後直後

１ヶ月

２ヶ月

５ヶ月

ごとに生後 6 週間まで継続した 4)。AZT 投与副作用

前児

<20

<20

<20

<20

としての貧血が重篤な場合には生後 4 週までの

本児

<20

<20

<20

未実施

HIV-PCR 検査が繰り返し陰性であれば投与期間を 4週間に短縮することができる。

【考察】 本邦の２０１７年における HIV の妊婦健診で【結語】 今回我々は前期破水のため緊急帝王切開とのスクリーニング施行率は 99.9％である 1）。母子感染なった HIV 感染合併妊娠を経験した。事前に他職の経路は、経胎盤、経産道、経母乳感染があり、母子種で情報共有行い、また HIV 感染妊娠の管理経験

感染予防対策を施行しない場合の母子感染率は、があったため緊急時にも HIV 曝露事故なく母子感染

15-30％とされる 2, 3）。抗 HIV 療法の進歩と HIV 母予防対策を行うことができた。経験がない場合には、子感染予防対策により近年の母子感染率は 0.6％と緊急対応を想定した情報共有およびシミュレーション低い 2）。選択的帝王切開術の実施時期は、妊娠 37の設定を必要があると考えられる。

週頃が推奨されているが、子宮収縮が抑制できない【文献】

症例では妊娠 37 週未満、HIV-RNA 量が十分に減

1） HIV 母子感染予防対策マニュアル第 8 版. 平成

少していない症例では妊娠 38 週以降での帝王切開

30 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策政策

術の施行を考慮する １） 。多剤併用療法（cART）導入

研究事業 2019; 10-50.

以降、破水後の経過時間が 6 時間以内であれば、

2） HIV 感染妊娠に関する診療ガイドライン初版. 平

HIV の母子感染は起きないとの報告がある 1）。また成 29 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策

cART を実施したにも関わらず、妊娠 36 週の HIV-

政策研究事業 2018; 6-45.

RNA 量が検出感度以上の場合には、分娩前に AZT3） 平成 28 年度 HIV 母子感染全国調査研究報の点滴投与を行う必要がある 1）。

告書.平成 28 年度厚生労働科学研究費補助金エイ手術に際して妊娠 35 週前後で他職種と情報共有ズを行い、妊娠 37 週前後でシミュレーションを行うこと

http://hivboshi.org/report/report_h28.pdf (2020/01/03)

が勧められるとされるが、本症例では妊娠 34 週で情

4) Guidelines for the use of antiretroviral agents in

報共有を行なったが妊娠 35 週で緊急帝王切開とpediatric HIV infection. National Institutes of Health:なったためシミュレーションを行わずに分娩となった。

https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines

当院の医療者に、前児分娩時のシミュレーション経験、/documents/PediatricGuidelines.pdf (2021/01/03)

実際の管理経験があったため、HIV 曝露事故なく母子感染対策を行うことができたと思われた。経験のな

28

対

策

政

策

研

究

事

業

2017

原

著／症例報告皮膚筋炎合併妊娠の経過中に悪性リンパ腫を発症し、化学療法を行い、生児を得た 1 例
A case of malignant
dermatomyositis

lymphoma

found

in

pregnancy

with

信州大学 産科婦人科学教室 1), 信州大学 医学部保健学科 2)

吉池 奏人 1), 布施谷 千穂 1), 菊地 範彦 1), 平林 瞭 1), 荻山 めぐみ 1),
品川 真奈花 1), 田中 泰裕 1), 浅香 亮一 1), 小原 久典 1), 金井 誠 2), 塩沢 丹里 1
Key words: dermatomyositis, diffuse large B-cell lymphoma, chemotherapy【緒言】

リンパ節腫大が認められた。妊娠 19 週 6 日に上咽皮膚筋炎は悪性腫瘍を合併しやすいことが知られ頭の腫瘤より生検を行った結果、異型リンパ球が密におり、悪性リンパ腫の合併も少なくない 1)。今回、皮膚増殖し、免疫染色で CD20、CD10 がびまん性に陽性筋炎合併妊娠の経過中に悪性リンパ腫を発症し、化で、CD3、CD5、CD30 は陰性、Ki-67 index 80％であ学療法を行いながら妊娠継続し、生児を得た 1 例をり、びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫（DLBCL :経験したため報告する。患者の個人情報とプライバ

diffuse large B-cell lymphoma） と診断された。病変シーの保護に配慮し、論文発表に対し本人から同意

は上半身のみに存在し、臨床病期分類（Ann Arbor

を得た。

分類）ⅡA 期であった。DLBCL は非ホジキンリンパ【症例】

腫の中でも中悪性度に分類され、月単位の進行が予患者は 35 歳、2 妊 0 産の女性で、今回妊娠の 3 年測されたため、今後の妊娠継続と治療について本人

前に皮膚筋炎を発症した。当院膠原病内科に通院し、と夫に説明したところ、強く妊娠継続を希望された。

プレドニゾロンとタクロリムスの内服で加療されていた。

血液内科、膠原病内科と協議し、妊娠中に R-CHOP

自然妊娠が成立し、皮膚筋炎合併妊娠のため当科療法（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、で妊娠管理を行った。

ビンクリスチン、プレドニゾロン）を行う方針とした。

妊娠 13 週頃より鼻閉感があり、膠原病内科で副鼻

妊娠 22 週 5 日より治療を開始し、以後血液内科腔炎が疑われ、抗菌薬を内服した。しかし、自覚症状に入退院を繰り返しながら治療を行った。妊娠 31 週が悪化したため、妊娠 18 週 4 日に耳鼻咽喉科に紹の診察時に子宮頸管長 19 mm と短縮していたため、介したところ、鼻咽喉ファイバースコピーで咽頭扁桃

4 コース終了後の妊娠 35 週 0 日前後の分娩を目指の腫大を指摘された。精査のために撮影した頭頸部

し、妊娠 32 週 1 日に 4 コース目を施行した。妊娠 33

単純 CT 検査で、右上篩骨洞から右眼窩に腫瘤性病

週 1 日より 173/102 mmHg と重症域高血圧が出現し変がみられ、頭頸部 MRI 検査で上咽頭に T2 強調たことから、周産期管理のため当科に転科した。ニ

高信号で拡散制限を伴う腫瘤と、両側内深頸領域のフェジピンで降圧を図り、血圧を正常域から非重症域
29

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

でコントロールした。分娩時期は、母児ともに骨髄抑る。本症例は強い妊娠継続希望があり、各科より十分

制から十分に回復している化学療法最終投与から 3

な説明を行った上で化学療法を行いながら妊娠継続週間程度が望ましいと考え、妊娠 35 週台に計画分した。妊娠初期の化学療法は、流早産、奇形、胎児娩の方針とした。経過中の胎児発育は週数相当で発育不全のリスクを上昇するとされているが、妊娠中あった。骨髄抑制は軽度で、好中球数は 1 コース目

後期の化学療法は比較的安全で、新生児の短期予で 1107/µL （ Day 15 ） と 最 も 低 く 、 4 コ ー ス 目 は後を悪化させないと考えられている 3)。一方、妊娠中

1640/µL（Day 19）であった。１〜3 コース目の血液に化学療法を行う場合は、母体の骨髄抑制に注意す

データの推移を踏まえ、妊娠 34 週 5 日（4 コース目

るとともに、児にも骨髄抑制が生じることを考慮する必Day19）に頸管拡張を開始し、妊娠 35 週 0 日にオキ要がある。そのため、分娩時期は化学療法の実施日

シトシンを投与し経腟分娩に至った。オキシトシン開から 3 週間空けることが望ましいとされている 3)。本症

始前の好中球は、4928/µL（Day21）であった。

例は、最終化学療法から１週間の時点で妊娠高血圧

児は、1987 g の女児で、Apgar score は 1 分値 8を発症したが、血圧コントロールが可能であったこと、点、5 分値 9 点、臍帯動脈血 pH 7.30 であり、早産低児の well-being が保たれていたことから妊娠継続を

出生体重児のため小児科に入院となった。児に明ら図ることができた。また、リツキシマブの影響で児の B

かな奇形はなく、骨髄抑制もなかった。日齢 4 日の末

細胞は出生後一時的に減少するが、生後 6 か月以

梢血リンパ球 3718/µL のうち、CD19 陽性細胞が 0％内に回復し感染のリスクは増加しないと報告されておと B 細胞の減少がみられたが、生後 2 か月以降徐々り、本症例でも同様の経過であった 3)。

に上昇し、生後 6 か月で 22％まで回復した。その間、【結語】

児に有意な感染徴候はなく、発達発育も順調であっ

皮膚筋炎合併妊娠の経過中に悪性リンパ腫を発症た。母体は、退院後 R-CHOP 療法を 2 コース追加し、し、妊娠中に化学療法を行った 1 例を経験した。皮現在再発なく経過している。

膚筋炎合併妊娠では、悪性腫瘍の発症に注意が必【考察】要である。また、悪性腫瘍を発症した場合、組織型や皮膚筋炎の約 30％に悪性腫瘍が合併する。本邦で進行期、妊娠週数を考慮して化学療法を行うことで、は、胃癌や肺癌、卵巣癌、乳癌などの合併が多いが、妊娠期間の延長や生児獲得につながる可能性があり、悪性リンパ腫の合併も少なくない 1)。一方、妊娠中に症例に応じた判断が必要と考えられた。

悪性リンパ腫を合併する頻度は、ホジキンリンパ腫で【文献】

1/1,000 ～ 6,000 程 度 、 非 ホ ジ キ ン リ ン パ 腫 で は

1) Hill CL, et al. Frequency of specific cancer types in

0.8/100,000 程 度 と 報 告 さ れ て お り 稀 で あ る 2) 。

dermatomyositis and polymyositis: a population-based

DLBCL は非ホジキンリンパ腫の中で 30～40％と最study. Lancet 2001; 357: 96-100.

も頻度が高く、抗 CD20 モノクローナル抗体であるリ

2) Hurley TJ, et al. Hematologic malignancies in

ツキシマブが導入されてから R-CHOP 療法 6〜8

pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2005; 32: 595-

コースが推奨されている。

614.

妊娠 22 週以前に悪性腫瘍が発見された場合、母

3) Shah MR, et al. Lymphoma Occurring During体の治療を優先して妊娠を終了するか、化学療法を

Pregnancy: Current Diagnostic and Therapeutic

行いながら妊娠継続するかの判断にしばしば苦慮す

Approaches. Curr Oncol Rep 2020; 22 (11): 113.
30

原著／症例報告バルガンシクロビル内服により著明な好中球減少をきたした先天性サイトメガロウイルス感染症の一例
Valganciclovir treatment failure in an infant withcytomegalovirus infection due to intractable neutropenia.

congenital

神戸大学大学院 医学研究科 内科系講座 小児科学分野
京野 由紀, 仲宗根 瑠花, 阿部 真也, 芦名 満理子, 藤岡 一路
Key words: Congenital cytomegalovirus infection, neutropenia, valganciclovir【緒言】

児は女児で、体重 2290g（-1.35SD）、頭囲 31.0cm

先 天 性 サ イ ト メ ガ ロ ウ イ ル ス 感 染 症 （ congenital（-1.34SD）であった。出生後、蘇生を要さず呼吸は安cytomegalovirus infection, CCMVI）は、最も頻度の定した。肝腫大を除き、その他の外表奇形は認めな

高い先天性感染症であるが、未だ確立された治療法

かった。血球減少や肝機能 障害は認めず、CMV-は存在しない。近年、症候性 CCMVI 児の聴力改善

IgM 陰性、CMV-IgG 陽性で、CMV 抗原（C7-HRP）を目的としたバルガンシクロビル（VGCV）投与の有効

陽性、血液、尿の CMV-DNA PCR は陽性であった。

性が報告され 1)、我が国でも治験が進行中であるが、頭部 CT 及び MRI 検査では両側側脳室拡大、大脳VGCV の副作用として骨髄抑制による好中球減少を皮質形成不全、右側脳室周囲石灰化、小脳低形成

きたすことが知られている。今回我々は、VGCV 内服を認めた。聴性脳幹反応（ABR）では左耳 90dB、右治療により著明な好中球減少を認め、治療中止に

耳 80dB でⅤ波不明瞭であり高度難聴を認めた。眼至った先天性 CCMVI の一例を経験したため、報告

科的異常は認めなかった。
院内臨床倫理委員会の承認及び両親の同意の下、

する。
【症例】

日齢 16 より 32mg/kg/day の VGCV 内服治療を開始

母体は自然妊娠成立後、妊娠 4 週頃に感冒症状した。開始後 6 週間は入院で、以降は外来で治療をを認めた。妊娠 20 週に腸管拡張像、胎児腹水を認継続することとし、予定治療期間は 6 か月間とした。

め、24 週の超音波、MRI 検査で両側脳室拡大、右前児 の 好 中 球 数 は 出 生 時 は 4,048/µL 、 日 齢 5 は頭葉に出血と嚢胞状変化、肝腫大、腹水を認めた。

2,870/µL、治療開始 2 日前（日齢 14）は 1,800/µL

一 方 、 母 体 の CMV-IgG 177 AU/mL 、 CMV-IgM

であったが、治療開始 6 日目には 1,540/µL、11 日<0.8 index、CMV-IgG Avidity index 64％であり、母目には 1,360/µL まで減少し、Granulocyte-colony

体 は CMV 既 往 感 染 パ タ ー ン で あ っ た 。 羊 水 中

stimulating factor （G-CSF） 2µg/kg 投与を行った。

CMV-DNA PCR 検査陽性から、先天性 CMV 感染

20 日目には 980/µL まで減少し、再度 G-CSF を投症と出生前診断した。妊娠 29 週に小頭症を発症、31与したが、22 日目でも 1,410/µL と依然十分な増加

週に腹水は消失したが、FGR を指摘された。妊娠 37は確認できず、内服量を 16mg/kg/day に半減した。

週に経腟分娩で児娩出に至った。

しかし、27 日目には 730/µL とさらに減少、休薬とし
31

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

G-CSF を投与した。29 日目には 1,960/µL まで増加の症例に VGCV 内服治療を開始し、G-CSF 投与併を確認し、16mg/kg/day で内服を再開したが、32 日

用下に著明な好中球減少をきたすことなく、6 か月間

目には 900/µL まで減少、再び休薬とし G-CSF を投治療を完遂できたとの報告もあり⁴⁾、どのような児に著与した。34 日目には 2,300/µL まで増加を確認し、明な好中球減少が出現するかは未だ不明である。

16mg/kg/day で内服を 再 開し たが 、 36 日目 には一方、既存の報告では薬剤性好中球減少は治療

1,520/µL まで減少、39 日目には 1,020/µL まで減少

開始 6 週間以内に生じるとされているため、我々はし、再び休薬とし G-CSF を投与した。41 日目には経験的に 6 週以降は VGCV 治療を外来診療に切り

1,740/µL まで増加を確認したが、これまでの経過か替えることにしていたが、6 週以降も好中球減少が遷ら外来での治療継続は困難と判断し、治療終了とし延する可能性を考慮すると、より慎重な対応が必要にた。6 週間の治療期間中、G-CSF 投与を 5 回、休薬なる可能性がある。

を 3 回要した。血液・尿の CMV-DNA PCR は各々治

【結語】

療開始 20 日目、27 日目に一度陰性化したが、各々

VGCV の内服治療により好中球減少をきたし、 G-

27 日目、34 日目には再び陽性化した。治療終了時

CSF 投与、内服量の半減、休薬にも関わらず好中球の ABR では、両耳ともⅤ波は確認できなかったが、減少が遷延し、6 週間以上の治療継続が困難であっ肝腫大は改善した。

た先天性 CCMVI の一例を経験した。入院中に G-【考察】

CSF 投与や内服量の調整、休薬を要するほど好中

VGCV の副作用として骨髄抑制による好中球減少

球減少をきたした症例では、外来治療が出来ない可が報告されており、投与する際は好中球数の推移を能性がある。

確認する必要がある。自験例は治療開始早期から好【文献】

中球減少をきたし、頻回の G-CSF 投与、内服量半

1)減、休薬にも関わらず治療 6 週目でも好中球減少はsymptomatic congenital cytomegalovirus disease. N

遷延した。VGCV は、血中濃度の最高値に達する速

Engl J Med 2015; 372: 933-43.

度の違いにより、静脈投与群と経口投与群では後者

2) Vera Seidel, et al. Intrauterine therapy ofの方が好中球減少をきたす割合が低く、かつ薬剤性

cytomrgalovirus infection with valganciclovir : review

好中球減少は投与開始後 6 週間以内に生じると報of the literature. Med Microbiol Immunol. Med 2017;

告がある¹⁾。症候性 CCMVI 児に対して VGCV 経口

206: 347-54.

内服治療を行った報告は散見され²⁾、VGCV 経静脈

3) Kimberlin DW, et al. Pharmacokinetic and投与と経口投与を 6 週間行った群での好中球減少

pharmacodynamic assessment of oral valganciclovir inの発生割合は 38%であったが、休薬まで要したのは

the

4%のみであり、初回休薬タイミングは 42 日間のプロト

cytomegalovirus disease. J Infect Dis 2008; 197: 836-

コルの 38 日目であった³⁾。自験例は、VGCV 内服前

45.

である出生時から日齢 14 にかけて好中球は減少傾

4) 生田寿彦, 他. 出生時に好中球減少が見られた

向にあったため、先天性 CCMVI の一症状として好が、G-CSF が有効であった先天性サイトメガロウイル

中球減少がすでに生じていた可能性も考えられる。しス感染症の一例. 日本産婦人科・新生児血液学会誌

かし、出生時から好中球減少を呈した症候性 CCMVI

2020; 30: 19-20.
32

Kimberlin

treatment

DW,

of

et

al.

Valganciclovir

symptomaticforcongenital原

著／症例報告Thrombelastography を用いた血小板数と血液凝固機能の解析
Analysis of the association between platelet count and hemostatic
function using thrombelastography
大和高田市立病院 小児科 1), 奈良県立医科大学附属病院 総合周産期センター 2),
奈良県赤十字血液センター3)
川口 千晴 1), 西久保 敏也 2), 高橋 幸博 3)

Key words: thrombelastography, thrombocytopenia【緒言】

を 5×103/µL、10×103/µL、20×103/µL、30×103/µL、血小板は、フォンビレブランド因子（VWF）およびフィ

50×103/µL に調整した血小板浮遊液に 1/40M 塩化

ブリノゲンとともに一次止血因子である。また、血小板

カルシウム液を添加して実施した。各種血漿の血小の膜リン脂質は、活性化第 VIII 因子、活性化第 V

板数は Sysmex XN3100 で測定した。

因子と Ca イオンを伴って凝固活性化の場を提供す

各血小板数の血漿における TEG パラメーターであるる。止血に必要な血小板数は未だ明確な結論には

r 値、k 値、ma 値を測定し、統計学的解析をおこなっ至っていない。日本輸血・細胞学会は「科学的根拠た。統計学的処理は StatMateⅣを用い Mann-に基づいた血小板製剤の使用ガイドライン: 2019 年

Whitney 検定および Pearson の相関係数と多項式回改定版」に血液疾患に応じて血小板輸血トリガー値

帰検定をおこない、p<0.05 を有意水準とした。

を提示した。多くは血小板数 10×103/µL 以上を目安

なお、本研究は院内の倫理委員会の承認を得ておことしているエビデンスレベルは 2D である。

なった。

我々は以前 Thrombelastography （TEG）を用い凝固【結果】活性化に必要な血小板数を測定したが、その際、血TEG パラメーターは表の通りであった。

小板数 10×103/µL /µL 以上であることを報告した 1）。

表. 血小板数と TEG パラメーター

今回さらに血小板数と TEG パラメーターとの関係にPlatelets

ついて検討したので報告する。

(×10 3 /μl)5

【対象・方法】

10

r値

ｋ値

ma値

n

(Mean±SD)(Mean±SD)(Mean±SD)

24
23
25
25
30

24.8±5.922.9±8.919.6±6.5
25.0±10.922.0±5.2

17.2±4.2
22.0±10.8
13.0±4.0
18.3±2.715.4±2.731.6±1.831.4±5.438.4±2.838.1±5.1
39.0±5.9

採血し、800 回転 10 分間遠心し、多血小板血漿を採

20
30
50

取し、さらに 3000 回転 10 分間遠心し、乏血小板血

各血小板数における r 値では、いずれの血小板数間

漿と赤血球液を分離した。

においても有意差はなかった。また、血小板数と r 値

TEG は同一検体の乏血小板血漿を用いて血小板数において有意な相関係数は得られなかった。

健常成人から同意を得て 3.8％クエン酸 Na を用いて

33

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1 2021

同様に k 値においても各血小板数間で有意差はなく、では重相関係数 0.62 の相関がみられた。このことか

血小板数と k 値では有意な相関はみられなかった。

ら 、 既 報 よ り も 少 な い 血 小 板 数 5×103/µL で も10×103/µL と同様の強度の血塊形成はみられるものの、血小板数 20×103/µL 以上と比較するとその架橋の強さは弱く、血小板数に比例して強度が増加するといえる。今後さらに血小板数が低い病態での凝固機能の検討には、さらなるデータの集積と凝固波形解析など他の方法でも検証が必要と思われた。
【結語】
血小板数が 5×103/µL でも凝固活性化ががおこること

図. 各血小板数における ma 値の比較
一方 ma 値においては、図に示す通り血小板数にが確認された。TEG では血小板数が 50×103/µL 以

よって有意差がみられた。

下の場合でも ma 値が血塊形成の強度を反映するこ

また、血小板数と ma 値は正の相関があり（r＝0.55,とが示された。

p<0.001）、多項式回帰では二次回帰曲線で重相関【文献】

係数 0.62 であった。

1) 川 口 千 晴 , 高 橋 幸 博 , 塙 坂 八 重 , 他 .

【考察】

Thrombelastgraphy(TEG)を用いた全血過凝固状態

血小板減少がみられる病態は様々であるが、その際の解析. 日血栓止血会誌. 2000; 11: 501.

の TEG による血小板機能についての解析は少ない

2) Kim SY, et al. Benefit of Thrombo-elastgraphy and。今回、我々は血小板数 5×103/µL、10×103/µL、Thrombin Generation Assay for Bleeeding Prediction

20×103/µL、30×103/µL、50×103/µL における TEG パ

in Patients with Thrombo-cytopenia or Hematologic

ラメーターを解析した。

Malignancies. Ann Lab Med 2017; 37: 484-93.

r 値は酵素凝固因子によって引き起こされた初期凝固

3) Umakanthan JM, et al. Initial management ofの開始期にあたり、トロンビン産生速度を反映する。

immune thrombocytopenia in adults based on risk

r 値 が長い場合には血餅形成が遅いことを表す。また、stratification. Postgrad Med J 2019; 95: 558-62.

k 値はフィブリンの架橋によって TEG の振幅が 20mm4) Gunduz E, et al. Can thrombelastography be a newとなった時点までの時間を指し、k 値が小さいほどフィ

tool to assess bleeding risk in patients with idiopathic

ブリン網形成が 早いこ とを 表す 。しかし 、今回のthrombocytopenic purpura? Platelets 2011; 22: 516-20.

50×103/µL 以下の血小板数の検討では r 値および k5) Orlikowski C, et al. Thrombelastography changes in値の有意な差はみられなかった。

preeclampsia and eclampsia. Br J Anaesth 1996; 77:

一方、ma 値は血餅強度が最高値に達した時点を指し、157–61.

GPⅡb/Ⅲa 受容体を介した血小板とフィブリンの架橋形

6) Oshita K, et al. Quantitative measurement of

成を反映し、ma 値が大きいほど強固な血塊形成を表

thrombelastography as a function of platelet count.

す。この ma 値は血小板数 5×103/µL でも 10×103/µL

Anesth Analg 1999; 89: 296–9.

2-6)と有意差がなかった。しかし血小板数 20×103/µL 以
上と比較すると有意に小さく、血小板数と ma 値の間
34

REVIEW

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1, 36-45, 2021



第30回日本産婦人科・新生児血液学会学術集会シンポジウム

先天性凝固障害症の最近の話題（血友病と第Ⅴ因子異常症）
Recent Topics on congenital coagulation disorders- hemophilia and factor Ⅴ deficiency -野上恵嗣
Keiji NOGAMI要旨

血友病は凝固第VIII因子（FVIII）および第IX因子（FIX）の質的・量的異常により重篤な出血をきたす。当
該因子製剤の定期補充療法の発展は、血友病性関節症の発症を低下させ、QOLを著しく向上させた。一方、製剤の頻回経静脈投与や血管確保の必要性、同種抗体（インヒビター）の出現は大きな課題であったが、近年、半減期延長型製剤や活性型FVIII補因子機能代替作用のバイスペシフィック抗体が開発され、現在すでに使用されている。これら新規治療薬の発展は、血友病患者の課題を克服させ、将来的なQOLのさらなる向上が大いに期待される。一方、第V因子（FV）の分子異常症は血栓性素因として知られており、中でも活性型プロテインC抵抗性（APCR）を示すFV-R506Q変異が有名である。しかし、non-Caucasianでの報告はなく、FV
分子異常の血栓素因は本邦に存在しないとされていたが、深部静脈血栓症（DVT）を反復するFV-W1920R変異（FVNara）によるAPCR関連血栓性素因が世界で初めて報告された。本報告以来、本邦でDVT発症のAPCR
関連FV異常症家系が報告されており、原因不明の反復する血栓症ではFV異常症の検索が必要であろう。

Key words; hemophilia, factor VIII, factor V, emicizumab, APC resistance
奈良県立医科大学小児科：Pediatrics, Nara Medical University
著者連絡先：〒634-8522 奈良県橿原市四条町840
TEL: 0744-29-8881

奈良県立医科大学小児科

FAX: 0744-24-9222

野上恵嗣

e-mail: roc-noga@naramed-u.ac.jp
36

先天性凝固障害症の最近の話題

Ⅰ. 血友病後または２才未満から開始する一次定期補充療法とそれ以外の二次定期補充療法がある ３）。定期

はじめに
血友病Aは第VIII因子（FVIII）、血友病Bは第IX因補充療法により、因子活性 > １IU/dLにトラフレ子（FIX）の量的質的異常により乳幼児期から関節ベルを維持して重症を中等症以上にさせる。早期内や筋肉内の深部出血を繰り返す先天性凝固障害症

一次定期補充療法が、総ABRおよび関節ABRのである。反復する関節内出血により慢性滑膜炎を発

著減と血友病性関節症を抑制することが示された

症し、最終的に非可逆的な血友病性関節症に至る。

（Joint Outcome Study; JOS）１）。 最 近、 ト ラ フ

止血治療製剤の進歩により、乳幼児期からの当該因

値 >1 IU/dLを維持しても関節症が徐々に進行す

子製剤の定期補充療法導入が普及した結果、関節症

ることが指摘されており４）、JOS研究の共同転帰の発症が著しく低下し、患者のQOL向上に貢献し前方視的継続研究（JOS-C）では５）、重症血友病てきた１）。しかし、定期補充療法には血友病Aは週

A患者の定期補充療法の早期開始グループは、開３回、血友病Bは週２回の経静脈内投与を必要とす

始遅延グループと比較し、小児期を通して関節損ること、乳幼児における血管確保の課題、同種抗体

傷に対する継続的な保護効果を示したが、早期予（インヒビター）の出現など、臨床現場での課題が防は関節損傷を完全に阻止するのに十分でないとあった。これらの克服のために、半減期延長型凝固された。ゆえに血友病医療の個別化療法という概因子製剤や新規止血機序の非凝固因子製剤が開発さ念が現在浸透している。

れ、現在、血友病医療のパラダイムシフトが起こっている。本稿では血友病医療の新規治療法の発展に

２）新規治療薬

ついて概説する。

（i）半減期延長型凝固因子製剤
IgG-Fc融 合、Peg化、 ア ル ブ ミ ン 融 合 な ど、

病態

FVIIIおよびFIX蛋白への直接修飾により半減期を血友病Aと血友病Bは各FVIIIとFIXの遺伝子異常

延長させる製剤が開発された 6 - 11）。血中半減期はに基づく質的量的異常の先天性凝固障害症である。

標準型製剤と比し、FVIII製剤で約1.5倍、FIX製

本邦の生存患者数は血友病Aは5,410名、血友病Bは剤では2.5-5倍延長し、定期補充療法として血友２）。本疾患の臨床的重症度は因子活病Aで２回/週、血友病Bで１回/ 1－2週に投与回性レベルに相関し、重症（< １IU/dL）、中等症（1-5数を減少させる。またトラフ値を上げることで高IU/dL）、軽症（5-40 IU/dL）に分類される。重症い出血予防効果も期待できる。最近、rFVIII-Fc

は年間出血回数（ABR）が多いが、中等症～軽症でにVWF結合領域D'-D3ドメインと２種類のXTEN-

は著しく減少する。関節内や筋肉内の深部出血が多polypeptideを付加したrFVIIIFc-VWF-XTENが開く、頭蓋内出血は生命の危険を伴うこともある。関

発され、血中半減期43時間と極めて長い半減期延節内出血を頻回に繰り返すと滑膜炎を発症し、関節長効果を示した12）。現在、第３相臨床試験が実施

内出血を反復する標的関節になる。進行すると非可されている。一方、半減期延長型製剤の長期安全

逆的な血友病性関節症に至る。関節可動域が低下し性やインヒビターへの影響、活性値測定 13） など

QOLに影響を及ぼす。関節症の発症と進展を予防の課題があり、症例の蓄積および適切な止血モニすることが血友病医療で重要である。

タリングの普及が重要であろう。

血友病治療の進歩（ii）FⅤⅢa補因子機能代替バイスペシフィック抗体

1,186名である

１）定期補充療法の課題（Emicizumab）（Figure １）

止血治療の原則は、当該因子製剤の補充療法で

FVIIIaは内因系凝固反応にてFIXaがFXを活性ある。補充療法には出血時に投与するオンデマン

化するtenase複合体における補因子として機能す

ド治療と長期にわたって出血抑制を目指す定期補る。トロンビンにより活性化されたFVIII（FVIIIa）

充療法がある。定期補充療法には初回関節内出血

が凝固反応速度を著明に増加させる。FVIIIが欠37

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1, 2021



乏する血友病Aはtenase複合体活性が障害されて・非 重症血友病A血漿にて、emicizumabは変異

トロンビン産生が著しく低下させて重篤な出血

FVIIIの影響を受けずに相加的な凝血学的改善

症状を呈する。FVIIIaはリン脂質膜上で、FIXaと効果を示す18）。

FXが最適な位置関係に保持させる。バイスペシa）小児患者における臨床試験

フィック抗体のemicizumabは、一方の抗原結合部位にFIXaを、一方の抗原結合部位にFXを結合a）インヒビター保有小児患者

し、FVIIIa補因子機能を代替して凝固反応を促進

 2 - 12才未満のインヒビター保有小児患者57させる14）。

名にemicizumabを最初の４週間は3.0mg/kg、以後1.5 mg/kgの週１回皮下投与が実施された

Emicizumabは凝固反応系において下記の特徴を（HAVEN 2 study）19）。 全 患 者 の94.7%が 止 血示す。

治療を要する出血を認めず、出血ゼロ患者は・Emicizumab-FIXa-FX複合体はリン脂質膜上で64.9%であった。治療を要するABRは0.2（中央14）

機能を発揮し、活性化血小板存在下の傷害部値）であった。Emicizumab定期投与は試験前位上で機能する。

のバイパス止血製剤（BPA）治療に比し、ABR・Emicizumab惹起フィブリンはFVIII惹起フィブ

は99%（中央値）低下を示した。患児と保護者

15）

リンと同程度の物性を有する。

のQOLは本剤投与により改善した。血栓事象

・Emicizumab惹起凝固反応は活性型プロテインはなかった。

C（APC）によるFVIIIa不活化制御は存在しな
いが、APCによるFVa不活化反応が凝固制御b）インヒビター非保有小児患者として十分発揮する16）。アンチトロンビンと 12才未満のインヒビター非保有の血友病A

TFPIによる凝固制御にemicizumabは影響を与患 者13名 に 本 邦 に て 実 施 さ れ た（HOHOEMI

えない

17）

study）20）。3.0mg/kgの２週毎投与（Q2W）と。

FVIIIa

FXa

A2

FIXa

A1

A3
C1

FX

C2

Phospholipid membrane

Emicizumab
FXa
FX

FIXa
Phospholipid membrane

Figure 1. EmicizumabのFⅤⅢaの作用機序
FVIIIaはリン脂質膜上でFIXaとFXを反応しやすい位置関係を保持し、FXがFXaに活性化される、emicizumabは一方の抗原結合部位にFIXa、もう一方の抗原結合部位にFXを結合させてFVIIIa補因子機能の代替機能を発揮する。

図138

先天性凝固障害症の最近の話題

6.0mg/kgの４週毎投与（Q4）であった。Q4W必要であろう。

には月齢４ヶ月のPUPS症例が登録されていた。 治 療 を 要 す るABR（ 中 央 値 ） はQ2W、（ii）止血モニタリング

Q4Wにて各1.4と0.0と低かった。血栓事象はな

aPTTは 抗emicizumab抗 体 出 現 の 評 価 に は 有かった。

用 で あ る が、emicizumabの 凝 固 効 果 の 評 価 には適さない。著者らは 22）、汎用性を考え、全自iii）課題

動凝固測定装置による凝固波形解析を利用した（i）BPA製剤との併用 21）

emicizumabの包括的凝血学的評価法を開発した

インヒビター保有患者の止血管理時、BPAを（Figure ２）。本法は出血時の止血管理における併用する必要性を判断した際、rFVIIa製剤を第一FVIIIまたはBPAの併用療法時での凝固機能も評選択とする。aPCCまたはFVIIa/FXの併用を避け価可能である 22, 23）。本装置は一般施設の中央検る。インヒビター非保有患者は、FVIII製剤補充

査室での凝固機能検査として使用されており臨床による血栓事象は報告がなく、従来のインヒビ使用が可能である。全血を用いたトロンボエラス

ター非保有患者に対する止血ガイドラインに準

トグラフィー 23）やトロンビン生成試験も有用でじてFVIII製剤による止血療法は可能であるが、ある 22, 24）。今後の臨床現場でのemicizumab投与

FVIII製剤併用時でも臨床症状と血栓関連検査は下での止血モニタリングは包括的機能検査が中心

Clot
Clottime
time
Clot
Clottimetime|dT/dt||dT/dt||dT/dt||dT/dt|

（A）
（A）
（A）
（A）

TransmittanceTransmittanceTransmittanceTransmittance

100%
100%
100%
100%

後凝固相
後凝固相
後凝固相
後凝固相
0%
0%
0%
0% 00
00

|min1||min1||min1||min1|（最大凝固速度）（最大凝固速度）（最大凝固速度）（最大凝固速度）
0%
0%
0%
0%00
00

Time
Time(t)(t)TimeTime(t)(t)TimeTime(t)(t)TimeTime(t)
(t)

0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0% 00

図2
図2
図2
図2

|dT/dt||dT/dt||dT/dt||dT/dt|

（B）
（B）
（B）
（B）

TransmittanceTransmittanceTransmittanceTransmittance

100%
100%
100%
100%

00

0%
0%
0%
0%00
00

Time
Time(t)(t)TimeTime(t)(t)

Ad|min1|
Ad|min1|
Ad|min1|
Ad|min1|Time
Time(t)(t)TimeTime(t)(t)

Figure 2. 凝固波形解析での凝固波形
凝固波形解析の透過度変化量（Y軸）を補正することで凝固速度に及ぼすフィブリノゲン濃度差の影響を低減する。
Ａ）従来の凝固波形解析による凝固波形（左）と一次微分波形（右）Ｂ）後凝固相を0%に調整された凝固波形（左）とその一次微分波形（右）39Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1, 2021

に普及していくことが考えられる。

は主に肝臓で合成されるが、血管内皮細胞や骨髄巨核球でも産生される。FVは血小板α顆粒内にもEmicizumab投 与 患 者 のFVIII活 性 や イ ン ヒ ビ

存在し、血小板活性化に伴い放出され、局所の凝ター値の測定は、aPTT法であるため評価できな

固反応に作用する。総FVの約20%が血小板内に存25）い。 著 者 ら は、emicizumabのanti-FIX(a)領 域在する。FVはトロンビン（FIIa）または活性型第Xとanti-FX領域に対する各抗イディオタイプモノ因子（FXa）によりFVaになり向凝固活性を有する

クローナル抗体を添加し、emicizumab活性を完（Figure １）30, 31）。A1とA2ドメイン内にAPC開裂部

全に中和させて、FVIII活性とインヒビター値を位が存在し、FVa不活化とFV抗凝固機能の発現に測定する方法を確立した。現在、ヘムライブラ測重要な役割を果たす。

定プログラム実施体制が組まれており利用可能で
２）向凝固機能と抗凝固機能

ある。

向凝固機能
FVは、FIIaまたはFXaによりArg709、Arg1018、（iii）その他の課題

Arg1545で開裂し、FVaに活性化される 30, 31）。FVa・重 篤出血や手術時などの止血管理でのFVIII製は、リン脂質（PL）膜上でFXaがプロトロンビ

剤やBPA併用の安全性（UNEBI study）
・高い活動性における有効性（TSUBASA study）

ン（FII）をFIIaへ活性化する際に補因子として・将来的な関節への影響（AOZORA study）

作用し、凝固反応速度を著しく促進させる。FVa

・新生児・乳児・幼児の安全性、有用性（TSUBASAの重鎖（Arg306、Arg506、Arg679）がAPCに分解されて不活化FVa（FVai）となり向凝固機能を失う

study）

32）。FVaのFXaに対する補因子機能（向凝固作用）

・免疫寛容導入療法への応用（AKATSUKI study）

がAPCの抗凝固作用により過凝固を制御してい現在、本邦で多数の医師主導臨床研究が立ち上る（Figure ３A）。

げられ実施されている。

抗凝固機能
Ⅱ. 第Ⅴ因子異常症

PC凝固制御系は、凝固反応にて生じたFIIaがはじめに血管内皮細胞上のトロンボモジュリン（TM）と第V因子（FV）は向凝固と抗凝固の機能を有する。

結合してFIIa-TM複合体を形成する。血管内皮細APCレ ジ ス タ ン ス（activated protein C resistance;

胞上に結合したPCが、FIIa-TM複合体により分解

APCR） を 有 す るFV-R506Q（FVLeiden） 変 異 はを受けAPCに変換される。APCは活性化第VIII因

Caucasianの主な血栓性素因の１つである

26, 27）。本子（FVIIIa）とFVaを不活化して凝固反応を制御

変異は、これまで日本人を含むnon-Caucasianにお

する。

28）

いて報告はなく、FV異常症によるAPCRや血栓症は本邦に存在しないとされていた。しかし、血漿APCによるFVa不活化（Figure ３A、Figure ４A）

FVが低下しているにも関わらず、深部静脈血栓症

APCはプロテインS（PS）を補因子として、（deep vein thrombosis; DVT）を呈した日本人患者

PL上 でFVのArg306、Arg506、Arg679を 開 裂 し てからFV-W1920R変異が同定され、本変異がAPCR関FVaを不活化する 32）。FVa不活化はArg506開裂が連の血栓性素因であることが報告された（FVNara

急速に生じて凝固活性は60%消失し、Arg306開裂変異）29）。本稿ではFVNara変異について概説する。

によりFVaの凝固活性は完全に消失する。PSは
PLへのAPC結合の増強とAPC活性部位の構造変

１）FⅤの分子構造化を来すことにより、APCのArg306開裂を促進させる 33）。

FVは2,196個のアミノ酸からなる分子量330kDaの一本鎖糖蛋白で、遺伝子は1q21-25に存在する。FV40

先天性凝固障害症の最近の話題

(A)
(A)

FIIa, FXa cleavage

FVa
FVa
NH2
NH2

R709

R1018

R1545
R1545

2196

FXa cleavage
FV FIIa,NH2
A1
cleavage A1R306
FV APCNH2A2 R709

R1018

R506
A2 R679

B

APC cleavage

R506 R679

IIa, Xa

R306

B

IIa, Xa

Me2+

A2 Me2+

A3

C1

C2

COOH

A1R306

R506
A2 R679

A3

C1

C2

COOH

R306

R506 R679

(B)
(B)

709

C1

C2

COOH

A3

C1

C2

COOH

APC

2196

FVai
FVai

Me2+

APC

709

A1

A3

306

A1

NH2

Me2+
306

A1

NH2

R709

R1018

R1545
R1545

A3

C1

C2

COOH

A3

C1

C2

COOH

2196

FV
FV

NH2

A1

A2 R709

R1018

NH2

A1R306

R506
A2 R679

B

R506 R679
R709

R1018

APC R1545

R1018
B

R1545

R306

506

FVac
FVac

NH2
NH2

A1

A2

R709

506

R506
A1R306 A2
R306

B

R506

APC

B

R679

A3

C1

C2

COOH

A3

C1

C2

COOH

2196

2196

A3

C1

C2

COOH

A3

C1

C2

COOH

2196

IIa, Xa

R679

IIa, Xa
506

FVaci
FVaci

NH2
NH2

A1

A2

A3

C1

C2

COOH

A1

A2

A3

C1

C2

COOH

506

Figure 3. FⅤの構造と機能（A）FVa向凝固機能 （B）FVac 抗凝固機能

APCによるFVaの不活性化
② ①

FVa
A1

Arg Arg Arg

cofactor activity 306 506 679

PS
A2

A3

FV

APC

A1

A2

C1 C2

APCによるFVIIIaの不活性化
A1

①
PS

A2

Arg
336

FV

Arg
562

cofactor activity

A2

FVIII

APC

A3

A1

C1 C2

図4

C1 C2

②

FVIIIa

A3

A3
Me2+

C1 C2

Me2+

Figure 4. APCによるFⅤaおよびFⅤⅢa不活化

APCによるFVaとFVIIIa不活化は相似性がある。（A）FVa不活化は、最初にFVaのArg506が切断され、次にArg306が切断されて完全に不活化される。（B）VIIIa不活化は、最初にFVIIIのArg336が切断されて、次にArg562切断により活性が消失する。この反応にFVは補因子として作用する。
41

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1, 2021



APCによるFVIIIa不活化におけるFV補因子機能

FV変異体のFIIa活性化後のAPC/PS添加におけ（Figure ３B、Figure ４B）

るFVaのAPC不 活 化 に お い て、FV-WTに 比 し、APC/PSのFVIIIa不活化においてFVはAPCの補因子として機能する

FV-R506QとFV-W1920Rの 不 活 化 反 応 は 各60%34）

。補因子機能を有するにと９%と低下していた。FV-R506QはR506開裂の709

は、FIIaによりFV Arg が開裂してFVaに変換さ

み示さなかったが、FV-W1920RではR506開裂は506

れる前に、APCによるFV Arg 開裂が不可欠である

35）

著明に遅延し、R306開裂は全く認めなかった。

506。すなわちBドメイン存在Arg 開裂FVがFVIIIa不活化におけるFV補因子機能を評価した

補因子活性として重要であり、FVaは本活性を有ところ、FV-WTではFVの非存在下の３倍の不活しない。APCによるFVIIIa不活化にPSとFVは相化増強作用を示し、FV-R506QはFV-WTの約50％

336

562

乗的に作用し、FVIIIaのArg 、Arg が開裂してFVIIIa活性が消失するの本作用を示したが、FV-W1920Rは増強作用は

36）。

全く示さなかった。

３）FⅤNara変異 29）

４）今後の展望

患者は、日本人の少年で、広範囲な重度のDVTFVNaraはFVLeidenよ り も 強 いAPCRを 示 しを反復していた。PT、
APTTは共に延長しており、ていた。両変異には相違点が幾つかあり、一つFV活性10％とFV抗原40％は低下していた。患者はFVLeiden変異ではヘテロ接合体症例においてのF5 exon 20にTrp1920（tgg） →Arg（cgg） のも 血 栓 症 発 症 を 惹 起 す る が、FVNara変 異 は ヘ

点変異をホモ接合体で同定した。両親はそれぞれテロ接合体では発症に直接関与しない。また、変異をヘテロ接合体で検出した。

FVLeiden変 異 症 例 の 血 漿FV活 性 は 低 下 し な いが、FVNara変異ホモ接合体は血漿FV活性が低下a）APCR評価しているということである。FVNara変異で興味

APTTに 基 づ くAPCRを 評 価 し た。 健 常 血 漿

深いことはAPC開裂部位に存在する変異ではな

は、APC非 添 加APTTに 比 し、APC添 加APTTはいということである。現在、FVNaraのAPCRの延長するが、APCR血漿ではAPC添加APTTはあ

血栓症発症の機序について解明中である。

まり延長しないので、APTT比（APC-sensitivity
ratio；APCsr） は 小 さ く な る。 患 者 のAPCsrは

文

献

1.64で、健常（3.3）に比し明らかに低値であり、

１）M anco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro

FVLeiden血漿と同等レベルであった。ヘテロ変AD, Riske B, Hacker MR, Kilcoyne R, Ingram

異を有する両親のAPCsrは健常者と患者の中間

JD, Manco-Johnson ML, Funk S, Jacobson

値であった。以上から患者はAPCRであり、FV-

L, Valentino LA, Hoots WK, Buchanan GR,

W1920R変異がAPCRに関連する点変異であった

DiMichele D, Recht M, Brown D, Leissinger（FVNaraと命名）29）。

C, Bleak S, Cohen A, Mathew P, Matsunaga
A, Medeiros D, Nugent D, Thomas GA,b）FV-W1920R 変異のAPCR機序の解明

29）

Thompson AA, McRedmond K, Soucie JM,
Austin H, Evatt BL. Prophylaxis versus

FV-W1920R変異体を添加したFV欠乏血漿においてAPC/PS添加および非添加におけるFXa生成

episodic treatment to prevent joint disease

を合成発色基質法でAPCsr を評価した。FV-WTin boys with severe hemophilia. N Engl J Med（野生株）のAPCsrに比し、FV-506Qは2.7倍、FV-

2007; 357: 535-44.

W1920Rは ４ 倍 の 低 下 を 示 し、APCに よ るFV-

２）厚 生労働省委託事業 令和元年度（2019年度）

W1920Rの補因子活性は、FV-R506Qより強い機

血液凝固異常症全国調査報告書. 公益財団法人

能障害を有していた。

エイズ予防財団発行.
３）藤 井輝久, 天野景裕, 渥美達也, 石黒精, 大平勝
42

先天性凝固障害症の最近の話題

effect in hemophilic mice models. Blood 2013;

美, 岡本好司, 勝沼俊雄, 嶋緑倫, 高橋芳右, 松下
正, 松本剛史, 森下恵理子. インヒビターのない

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９）Shapiro AD, Ragni MV, Valentino LA, Key NS,

血友病患者に対する止血治療ガイドライン
2013年改訂版. 血栓止血誌2013; 24: 619-9.

Josephson NC, Powell JS, Cheng G, Thompson

４）O ldenburg J, Zimmermann R, Katsarou O,

AR, Goyal J, Tubridy KL, Peters RT, Dumont

Theodossiades G, Zanon E, Niemann B,

JA, Euwart D, Li L, Hallén B, Gozzi P, Bitonti

Kellermann E. Controlled, cross-sectional MRI

AJ, Jiang H, Luk A, Pierce GF. Recombinantevaluation of joint status in severe haemophilia

factor IX-Fc fusion protein (rFACTOR IXFc)

A patients treated with prophylaxis vs. on

demonstrates safety and prolonged activity indemand. Haemophilia 2015; 21: 171-9.

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５）W arren BB, Thornhill D, Stein J, Fadell M,

Blood 2012; 119: 666-72.

Ingram JD, Funk S, Norton KL, Lane HD,10）S antagostino E, Martinowitz U, Lissitchkov

Bennett CM, Dunn A, Recht M, Shapiro A,

T, Pan-Petesch B, Hanabusa H, Oldenburg J,

Manco-Johnson MJ. Young adult outcomes

Boggio L, Negrier C, Pabinger I, von Depka

of childhood prophylaxis for severe hemophilia

Prondzinski M, Altisent C, Castaman G,

A: results of the Joint Outcome Continuation

Yamamoto K, Á lvarez-Roman MT, Voigt

Study. Blood Adv 2020; 4: 2451-9.

C, Blackman N, Jacobs I; PROLONG-9FP

６）Coyle TE, Reding MT, Lin JC, Michaels LA,

Investigators Study Group. Long-acting

Shah A, Powell J. Phase I study of BAY

recombinant coagulation factor IX albumin

94-9027, a PEGylated B-domain-deleted

fusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results

recombinant factor VIII with an extended half-of a phase 3 trial. Blood 2016; 127: 1761-9.

life, in subjects with hemophilia A. J Thromb11）Collins PW, Møss J, Knobe K, Groth A, Colberg
T, Watson E. Population pharmacokinetic

Haemost 2014; 12: 488-96.
７）Turecek PL, Bossard MJ, Graninger M, Gritschmodeling for dose setting of nonacog beta

H, H ö llriegl W, Kaliwoda M, Matthiessen

pegol (N9-GP): a glycoPEGylated recombinantP, Mitterer A, Muchitsch EM, Purtscher

factor IX. J Thromb Haemost 2012; 10: 2305-

M, Rottensteiner H, Schiviz A, Schrenk G,

12.

Siekmann J, Varadi K, Riley T, Ehrlich HJ,12）Konkle BA, Shapiro AD, Quon DV, Staber JM,

Schwarz HP, Scheiflinger F. BAX 855, aKulkarni R, Ragni MV, Chhabra ES, Poloskey

PEGylated rFVIII product with prolonged half-

S, Rice K, Katragadda S, Fruebis J, Benson

life. Development, functional and structural

CC. BIVV001 Fusion Protein as Factor VIII

characterisation. Hamostaseologie 2012; 32

Replacement Therapy for Hemophilia A. N

Suppl 1: S29-38.

Engl J Med 2020; 383: 1018-27.

８）S tennicke HR, Kjalke M, Karpf DM, Balling13）Kitchen S, Tiefenbacher S, Gosselin R. Factor

KW, Johansen PB, Elm T, Øvlisen K, Möller F,

activity assays for monitoring extended half-

Holmberg HL, Gudme CN, Persson E, Hilden

life FVIII and factor IX replacement therapies.

I, Pelzer H, Rahbek-Nielsen H, Jespersgaard

Semin Thromb Hemost 2017; 43: 331-7.

C, Bogsnes A, Pedersen AA, Kristensen AK,14）K itazawa T, Igawa T, Sampei Z, Muto A,

Peschke B, Kappers W, Rode F, Thim L,

Kojima T, Soeda T, Yoshihashi K, Okuyama-

Tranholm M, Ezban M, Olsen EH, Bjørn SE. A

Nishida Y, Saito H, Tsunoda H, Suzuki T,

novel B-domain O-glycoPEGylated FVIII (N8-Adachi H, Miyazaki T, Ishii S, Kamata-GP) demonstrates full efficacy and prolonged

Sakurai M, Iida T, Harada A, Esaki K, Funaki
43

Jpn. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Hematol. Vol.31 No.1, 2021

M, Moriyama C, Tanaka E, Kikuchi Y,

Yoneyama K, Ishiguro A, Suzuki T, Taki M. A

Wakabayashi T, Wada M, Goto M, Toyoda

multicentre, open-label study of emicizumab

T, Ueyama A, Suzuki S, Haraya K, Tachibana

given every 2 or 4 weeks in children with severe

T, Kawabe Y, Shima M, Yoshioka A, Hattori

haemophilia A without inhibitor. Haemophilia

K. A bispecific antibody to factors IXa and X

2019; 25: 979-87.

restores factor VIII hemostatic activity in a21）Oldenburg J, Mahlangu JN, Kim B, Schmitt

hemophilia A model. Nat Med 2012; 18: 1570-4.

C, Callaghan MU, Young G, Santagostino E,

15）S h i m o n i s h i N , N o g a m i K , O g i w a r a K ,Kruse-Jarres R, Negrier C, Kessler C, Valente

Matsumoto T, Nakazawa F, Soeda T, Hirata

N, Asikanius E, Levy GG, Windyga J, Shima M.

M, Arai N, Shima M. Emicizumab improves the

Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A withstability and structure of fibrin clot derived

Inhibitors. N Engl J Med 2017; 377: 809-18.

from factor VIII-deficient plasma, similar to22）Nogami K, Matsumoto T, Tabuchi Y, Soeda

the addition of factor VIII. Haemophilia 2020;

T, Arai N, Kitazawa T, Shima M. Modified

26: e97-e105.

clot waveform analysis to measure plasma16）Yada K, Nogami K, Shinozawa K, Kitazawa T,

coagulation potential in the presence of the

Hattori K, Amano K, Fukutake K, Shima M.

anti-factor IXa/factor X bispecific antibody

Emicizumab-mediated haemostatic function in

emicizumab. J Thromb Haemost 2018; 6: 1078-

patients with haemophilia A is down-regulated88.

by activated protein C through inactivation of23）F u r u k a w a S , N o g a m i K , S h i m o n i s h i N ,activated factor V. Br J Haematol 2018; 183:

Nakajima Y, Matsumoto T, Shima M.

257-66.

Prediction of the haemostatic effects of17）Noguchi-Sasaki M, Soeda T, Ueyama A, Muto

bypassing therapy using comprehensive

A, Hirata M, Kitamura H, Fujimoto-Ouchi K,

coagulation assays in emicizumab prophylaxis-

Kawabe Y, Nogami K, Shima M, Kitazawa T.

treated haemophilia A patients with inhibitors.

Emicizumab, a bispecific antibody to factors

Br J Haematol 2020; 190: 727-35.

IX/IXa and X/Xa, does not interfere with24）Mizumachi K, Tsumura Y, Nakajima Y, Kohantithrombin or TFPI activity in vitro. TH OpenK, Nogami K. Clot waveform analysis for

2018; 2: e96-e103.

perioperative hemostatic monitoring ofarthroscopic synovectomy in a pediatric18）N akajima, Nogami K, Yada K, Furukawa
S, Noguchi-Sasaki M, Hirata M, Shima M.

patient with hemophilia A and inhibitor

Emicizumab improves ex vivo clotting function

receiving emicizumab prophylaxis. Int J

in patients with mild/moderate hemophilia A.

Hematol 2021; doi: 10.1007/s12185-021-03095-

Thromb Haemost 2020; 120: 968-76.

w.

19）Y oung G, Liesner R, Chang T, Sidonio R,

25）Nogami K, Soeda T, Matsumoto T, Kawabe Y,

Oldenburg J, Jim énez-Yuste V, Mahlangu J,

Kitazawa T, Shima M. Routine measurements

Kruse-Jarres R, Wang M, Uguen M, Doral MY,of factor VIII activity and inhibitor titer in the

Wright LY, Schmitt C, Levy GG, Shima M,

presence of emicizumab utilizing anti-idiotype

Mancuso ME. A multicenter, open-label phase

monoclonal antibodies. J Thromb Haemost

3 study of emicizumab prophylaxis in children

2018; 16: 1383-90.
26）D ahlb ä ck B, Carlsson M, Svensson PJ.

with hemophilia A with inhibitors. Blood 2019;
134: 2127-38.

Familial thrombophilia due to a previously20）S hima M, Nogami K, Nagami S, Yoshida S,

unrecognized mechanism characterized by
44

先天性凝固障害症の最近の話題

S-mediated inactivation of human factor VIII

poor anticoagulant response to activatedand factor V. Blood 1996; 87: 4708-17.

protein C: prediction of a cofactor to activated36）O'Brien LM, Mastri M, Fay PJ. Regulation ofprotein C. Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90:

factor VIIIa by human activated protein C

1004-8.

and protein S: inactivation of cofactor in the27）B e r t i n a R M , K o e l e m a n B P , K o s t e r T ,intrinsic factor Xase. Blood 2000; 95: 1714-20.

Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, vander Velden PA, Reitsma PH. Mutation inblood coagulation factor V associated withresistance to activated protein C. Nature 1994;
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29）N o g a m i K , S h i n o z a w a K , O g i w a r a K ,Matsumoto T, Amano K, Fukutake K, Shima
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associated with serious deep vein thrombosis
and more potent APC resistance relative to
FVLeiden. Blood 2014; 123: 2420-8.
30）Foster WB, Nesheim ME, Mann KG. The factor
Xa-catalyzed activation of factor V. J Biol
Chem 1983; 258: 13970-7.
31）K eller FG, Ortel TL, Quinn-Allen MA, Kane
WH. Thrombin-catalyzed activation ofrecombinant human factor V. Biochemistry
1995; 34: 4118-24.
32）Walker FJ. Regulation of activated protein C
by protein S. The role of phospholipid in factor
Va inactivation. J Biol Chem 1981; 256: 1112831.
33）Yegneswaran S, Smirnov MD, Safa O, Esmon
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1999; 274: 5462-8.
34）Dahlbäck B, Hildebrand B. Inherited resistanceto activated protein C is corrected by
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A 1994; 91: 1396-400.
35）L u D, Kalafatis M, Mann KG, Long GL.
Comparison of activated protein C/protein
45

日本産婦人科・新生児血液学会会則
第８条【第１章】 総 則
第１条

退会または除名は、以下の規約による。

本会は日本産婦人科・新生児血液学会

１．本 会を退会しようとする者は、退会届けを本会の事務局に（The Japan Society of Obstetrical, Gynecological and Neonatal

提出し、事務局はこれを受理して退会を認める。未納の会

Hematology）と称する。

費がある場合は全納しなければならない。ただし６月30日までに退会した場合は、その事業年度の会費の支払い義務を免除する。

第２条

２．正 当な理由なく会費を連続して２年間以上滞納した正会員

本会は産婦人科並びに新生児領域における血液学に関連する分並びに賛助会員は退会とみなす。ただし海外留学等で会費

野を研究し、斯学の進歩発展を図ることを目的とする。

納入不能と認められた場合は、休会届けを提出することに第３条

より、休会中の会費を納入することなく、休会前後の本会

本会は前条の目的を達成するため、次の事業を行う。

員としての資格を継続させることができる。退会および休１．学術集会の開催

会届けの提出がなく、会費を２年間滞納した正会員並びに２．学会誌の刊行賛助会員には学会事務局から退会意思の有無につき確認を行う。

３．研究、調査及び教育

３．本会の名誉を傷つけ、または本会の目的に反する行為のあっ

４．内外の関係学術団体との連携た会員は、評議員会の承認を経て理事会がこれを除名する

５．その他、本会の目的を達成するため必要とされる事業ことができる。

【第２章】会 員
第４条

第９条

本会の会員は次のとおりとする。

会員は本会の主催する学術集会等で発表、並びに学会誌に投稿

１．正 会 員：本会の目的に賛同し、所定の会費を納入する個することができる。

人とする。
２．賛 助会員：本会の目的に賛同し、所定の賛助会員費を納入【第３章】役員等する団体及び個人とする。

第10条

３．名 誉会員：名誉会員は、原則として理事長あるいは学会長

本会に次の役員等をおく。

の経験者で66歳を超えたものから理事会が推薦し、評議員

１．理 事 長１名

会で承認を得る。ただし、65歳で理事辞退の申し出があれ

２．理

20名前後

ば、理事会で推薦することができる。また、理事経験15年

３．学 会 長以上かつ 学会運営ならびに学術活動などの学会への貢献度

４．監

事

２名

が非常に高い会員、もしくは幹事長または編集委員長を３

５．編集委員若干名

期以上（９年間）務め、学会運営に大きく貢献した会員に

６．幹

事

若干名

対しては、理事会が推薦することができる。名誉会員は、

７．評 議 員

若干名

事

１名

理事会並びに評議員会に出席し、意見を述べることはできるが、議決権はない。

第11条

４．功 労会員：功労会員は、原則として学会長を経験していな

本会の役員等は次の各項の規定によって選出する。

い理事経験者で66歳を超えた者で、かつ学会への貢献度が１．理事長は理事会で理事の互選により選任する。

高い会員の中から理事会が推薦し、評議員会で承認を得る。

２．理 事は評議員会の中から理事会が推薦し、評議員会で承認

功労会員は評議員会に出席し、意見を述べることはできるを得る。

が、議決権はない。

３．監事は会員の中から理事長が委嘱する。
４．評 議員は別に定める施行細則に従って、正会員の中から理第５条

事会が推薦し、評議員会で承認を得る。

本会に入会しようとする者は、所定の手続きを経て当該年度の５．学 会長は理事の中から理事会が推薦し、評議員会で承認を会費を添え本会事務局に申し込むものとする。

得る。
６．幹 事並びに編集委員は理事会の推薦を経て理事長が委嘱す

第６条

る。編集委員長は理事会で理事の互選により選任する。幹

正会員及び賛助会員の年会費は別に定める。

事長は評議員の中から理事会が推薦し、理事長が委嘱する。
７．監 事を除く役員の定年は66歳とする。定期評議員会時に66

第７条

歳を過ぎている場合はその評議員会終了時に役員を辞任す

会員は次の理由により、その資格を喪失する。

る。ただし役員の残任期間を保有するものはその期間のみ

１．退会

役員として留まることができる。

２．除名

46

れを出席者とみなす。

第12条

４．理 事長が必要と認めたときは、臨時評議員会を招集するこ

本会の役員等は次の職務を行う。

とができる。

１．理事長は本会を代表し、会務を総括する。
２．理事長が病気、事故などにより職務を遂行できない場合は、理事の互選により選出された理事長代理がその間の理事長

第17条

職務を代行する。

総会は次の規定にしたがって開催する。

３．理事は理事会を組織し、会則にしたがって会務を執行する。

１．総会は正会員、名誉会員および功労会員をもって構成される。

４．評議員は評議員会を組織し、会務について審議する。

２．総会は、年１回、定期学術集会の会期中に理事長が招集し、学会長が議長を務める。

５．監事は会務及び会計を監査する。

３．次 の各項にかかげる事項については、定期総会に報告して

６．幹 事、編集委員は理事長の命を受けてそれぞれの業務にあ了承を受けるものとする。

たる。
７．学会長は年１回の定期学術集会を主催する。開催地、会場、

１）事業報告及び収支決算書

会期、プログラム企画に関しては学会長に一任とする。

２）事業計画及び収支予算書
３）理事会及び評議員会で必要と決めた事項
４．理 事長が必要と認めたときは、臨時総会を招集することが

第13条

できる。

本会の役員等の任期は、次のとおりとする。
１．理事長の任期は３年とし再任をしない。

第18条

２．理事、評議員、幹事、編集委員及び監事の任期は３年とする。

本会は、その事業の円滑なる実施をはかるため、次の各項の規再任を妨げない。

定にしたがって委員会を設置及び解散をすることができる。

３．学 会長の任期は、前期定期学術集会終了の翌日から、その１．委員会の設置及び解散は理事会の議決による。

学会長の主催する定期学術集会終了の日までとする。

２．委員会の委員長及び委員は、理事長が委嘱する。

【第４章】会議並びに委員会【第５章】経

第14条
本会の会を行うために、次の会議をおく。

第19条

１．理 事 会

本会の収支は次のとおりである。

２．評議員会

１．会

３．総

２．賛助会費会

理

費

３．事業に伴う収入
第15条

４．資産から生じる収入

理事会は、次の規定にしたがって行う。

５．寄付等その他の収入

１．定 期理事会は年１回、定期学術集会の会期中に理事長が招
第20条

集する。

本会の事業を遂行するために必要とされる経費は、前条の収入

２．理事長は定期理事会開催２週間前までに書面で会議の目的をもって支弁する。

となる事項を理事に通知しなければならない。
３．理事の半数以上が出席しなければ理事会を開き議決することはできない。

第21条

４．理事会の議長は理事長とする。

本会の事業計画案及びこれに伴う毎事業年度の収支予算案は理５．監 事、名誉会員並びに幹事は理事会に出席し、意見を述べ事会が編成し、監事の監査の後、評議員会の議決を経て、総会ることができるが、議決に加われない。

に報告し、了承を受けるものとする。

６．理 事長が必要と認めたときは、臨時理事会を招集すること
ができる。

第22条
本会の収支決算書は、毎事業年度終了後に理事会が作成し、監第16条

事の監査の後、評議員会の議決を経て、総会に報告し了承を受

評議員会は、次の規定にしたがって開催する。

けるものとする。

１．定期評議員会は、定期学術集会の会期中に理事長が招集し、学会長が議長を務める。

第23条

２．理 事長は、評議員会開催２週間前までに書面で開催を評議本会に納入された会費はどのような理由があっても返還しない。

員に通知しなければならない。
３．評議員の３分の２以上が出席しなければ評議員会を開き議第24条

決することはできない。但し、書面で通知される当該議事

本会の事業年度は毎年４月１日から翌年の３月31日までとする。

について文書によってあらかじめ意志を表示した者は、こ47

【第６章】補則

会費に関する施行細則

第25条

１．正会員は年会費10,000円を納入しなければならない。

本会の会則を変更するには評議員会において出席者の過半数の２．賛助会員は年会費50,000円とする。

議決を得なければならない。
附則第26条

この細則は令和２年（2020年）12月26日より施行する。

本会の会則を施行するために必要とされる細則は、評議員会の議決をもって別に定める。
第27条
本会則は平成３年（1991年）年６月20日から施行する。
本会則を改定し、平成26年（2014年）６月13日から施行する。
本会則を改定し、平成29年（2017年）６月２日から施行する。
本会則を改定し、令和２年（2020年）12月26日から施行する。

評議員選出に関する施行細則
１．評議員候補者は原則として以下の経歴を必要とする。
（1）卒後５年以上であること。
（2）最近３年以上正会員であること。
２．評議員候補者は以下の申請書類を総会の１か月前までに事務局に送付申請すること。
（1）履歴書（2）業績目録（3）推薦状３．評 議員候補者の選考手続きは、幹事会が候補者条件の適格性を調査し、その結果を理事会に報告し、承認が得られた者につき評議員会の議決を得て、新評議員として総会に報告するものとする。
４．申請書類記載上の注意事項（1）履 歴書、業績目録、推薦状は本学会専用用紙を用いること。
（2）履 歴書：学歴には必ず最終学歴を、研究歴は年度順に記載すること。
（3）業 績目録：年代順に、本学会雑誌投稿規定中の「文献の記載」要領に従って記載すること。但し学会、研究会等の抄録は除く。
（4）推薦状：本学会評議員２名からの推薦状。
附則
この細則は令和２年（2020年）12月26日より施行する。

学会誌に関する施行細則
１．本 学会の機関誌名を「日本産婦人科・新生児血液学会誌（The Japanese Journal of Obstetrical, Gynecological andNeonatal Hematology）」と称する。
２．本学会誌は原則として毎年刊行する。

48

日本産婦人科・新生児血液学会名誉会員および役員名簿（敬称略、アイウエオ順）

●名誉会員
荒

木

勤

池ノ上

克

石

川

睦

男

大

戸

斉

木

下

洋

小

林

隆

夫

齋

藤

滋

佐

川

典

正

佐

藤

郁

夫

清

水

哲

也

白

幡

聰

杉

山

陽

一

鈴

木

重

統

相

馬

廣

明

高

橋

幸

博

高

山

雅

臣

瀧

正

志

多

田

芳

郎

中

畑

龍

俊

中

林

正

雄

仁志田

博

司

畑

俊

夫

原

寿

郎

勁

前

田

眞

牧

野

恒

久

増

﨑

英

明

松

本

脩

三

水

上

尚

典

雄

吉

岡

章

克

白

幡

聰

明

板

倉

敦

夫

金

井

誠

小

林

浩

鮫

島

浩

杉

浦

真

弓

隆

兵

藤

博

信

松

田

義

雄

三

浦

清

徳

精

伊

藤

悦

朗

犬

飼

岳

史

大

賀

正

一

嶋

倫

長

和

俊

三

細

野

茂

春

落

合

正

行

川

口

千

晴

中

林

二

井

理

文

北

東

智

昭

俊

隆

辻
堀

内

宮

崎

●監

澄

裕

事

池ノ上
●理 事 長
安

達

●理

知

子

事

（産婦人科）
池

田

杉

山

智

（小 児 科）
石

黒

中

沢

●幹

洋

森

緑

事
川

守 （幹 事 長）

靖

功

●編集委員
板

倉

長
森

敦

夫 （委 員 長）

大

賀

正

一

和

俊 （副委員長）

細

野

茂

春

聡

大

井

豪

一

小

川

博

和

小

川

正

樹

小

藤

宏

和

杉

大

介

田

川

守 （副委員長）●評 議 員（産婦人科）
伊

東

宏

晃

茨

川

鰭

市

郎

小井戸

杉

村

基

瀬

戸

永

井

公

洋

中

林

日

高

庸

博

夫

吉

岡

範

人

吉

松

田

茂

児

玉

由

紀

斉

藤

理

恵

佐

さち恵

芹

沢

麻里子

竹

田

善

治

橘

靖

二

井

理

文

西

口

富

三

野

平

知

良

長谷川

子

牧

野

真太郎

松

永

茂

剛

水

谷

靖

司

森

川

淳

米

山

芳

雄

渡

辺

村

孝

臼

倉

幸

宏

江

口

真理子

落

合

正

勇

人

小

山

典

久

白

川

嘉

継

髙

橋

大二郎

千

愛

西久保

敏

也

野

上

恵

嗣

北

東

功

淳

三

哲

夫

盛

武

浩

山

下

律

畑

務
潤

一
守

尚

（小 児 科）
荒

木

俊

介

石

村

匡

崇

今

河

井

昌

彦

川

口

千

晴

郷

竹

谷

健

玉

井

佳

子

長

江

盆

野

元

紀

松

尾

陽

子

真

部

吉

尾

博

之

49

井

敦

行

己

日本産婦人科・新生児血液学会誌投稿規定
1 ．本誌への投稿は、共著者も含め、原則として本学会会員に限2017年11月9日

改定

■付記１
論文の書き方る。なお学部学生と初期臨床研修医では指導医の証明があればこの限りではない。

1 ．一般報文

2 ．原稿内容は産婦人科および新生児学領域における血液異常に（１）学会雑誌に掲載する原著、症例報告、総説、速報、資料、関係する症例ならびに血液に関連する研究で、一般報文と学雑報を指し、本学会学術集会での発表の有無は問わない。

会発表論文に分類する。
3 ．一般報文は、原著、症例報告、総説、速報、資料、雑報など（２）表 紙には表題、著者名、所属（以上邦文および英文）、とする。総説は原則として、編集委員会の依頼によるものと

Key words（英語、原著5語以内、症例報告３語以内）、ラ

し、その著者は本学会会員に限定しない。学会発表論文は原

ンニングタイトル（邦文20字、英文７語以内）および別刷

著、症例報告とし、本学会学術集会抄録も兼ねる。
（付記１

希望部数を記入すること。複数の所属がある場合には、筆参照）

頭著者の所属先から順に １）、２）…と著者名最後に上付き

4 ．原著、症例報告、速報は、ともに他誌に未発表のものに限る。

で表示し、所属機関欄には、１）〇〇大学

5 ．原著、症例報告、速報等、編集委員会からの依頼を除く総説

××大学〇〇科、２）

××科のように省略しない名称で記載すること。原著は邦文または英文とする。

は、編集委員会が依頼した査読者による査読を受ける。

（３）症例報告の筆者は、６名までとする。

6 ．本学会への著作権移譲に同意しない原著、症例報告、速報、（４）投稿の際は、原稿とともにコピ－２部、原稿・図表ファイ

総説は、受理しない。

ルを記録したCD-R等の電子媒体、cover letter（責任著者

7 ．原稿の採否は、編集委員会が決定する。受理した原稿は返却の自署による署名を加える）、別紙日本産婦人科・新生児しない。

血液学会雑誌の著作権に関する届出書（様式1）をスキャ

8 ．原稿の掲載は原則として採択順とする。ただし学会発表論文

ナ読み込みして添付する（責任著者の自署による署名を加は発表順とする。掲載料は別に定める。

える）。また投稿論文の著作権は日本産婦人科・新生児血9 ．初校は著者校正とし、再校以後は編集委員会において行う。

液学会に委譲するものとする。

10．
「一般報文」原稿送付先（５）本誌に投稿する際は、二重投稿でない旨とともに、最新版の厚生労働省「人を対象とする医学系研究に関する倫理〒113-8421
東京都文京区本郷2丁目1番1号

指針」「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」

順天堂大学

を遵守しているかについて、cover letter で明確に記載す産婦人科ること。もし必要が無いと判断した場合は、その理由を日本産婦人科・新生児血液学会
編集委員長

板倉敦夫

TEL：03-5802-1100

cover letter に明確に記載すること。

宛
内線3367（６）論 文の内容が臨床研究の場合は、１）被験者からのイン

FAX：03-5689-7460

フォームドコンセント及び施設内倫理委員会（もしくはE-mail：jsognh-henshu@juntendo.ac.jp

IRB等それに相当するもの）による研究計画の承認が得られていること、２）動物実験の場合には施設のガイドライ

11．
「学会発表論文」原稿送付先は、日本産婦人科・新生児血液ンに準拠していること、を論文中に明記すること。

学会ホームページに記載されている学術集会演題登録要項に（７）原稿（原著、症例報告等）の採否は、編集委員会が依頼し従う。

た査読者の意見を参考に編集委員会が決定する。
（８）原著、症例報告、総説には要旨を添付する。原著の要旨は邦文および英文とする。
（９）原著は、緒言、対象と方法、成績、考察、文献、図表の順序とする。
（10）症例報告は、序文、症例、考察、文献、図表の順序とする。
（11）原 稿はA4版横書き20字20行とし、原則としてワードプロ
セッサーを用いて12ポイントで作成する。常用漢字と平仮名を使用して、学術用語は本学会および日本医学会の所定に従い、英語のつづりは米国式とする（例：center,
estrogen, gynecology）。また、頁番号を原稿の下中央に挿入する。
（12）英 文論文は、A4判用紙にダブルスペース25行12ポイントで作成する。英語のつづりは原則として米国式とする。
（13）表紙に筆頭著者が署名、捺印する。

50

（14）原稿の長さは下記を限度とする。
原２）白川嘉継, 白幡聰. 新生児の頭蓋内出血. 日産婦新生児血会

著：邦 文論文は12,000字以内（図表を含む）、英文誌 2002; 11: 42-9.

論文はA4判用紙30枚以内、（図表を含む）、要
旨は邦文要旨400字以内、英文要旨250語以内と

〈書籍例〉

する。

１）Hawiger J. Adhesive interaction of blood cells and vessel

症例報告：邦文の場合は6,000字以内（図表を含む）。英文

wall. In: Hemostasis and Thrombosis. Basic principles

要旨250語以内を添付。英文の場合はA4判用紙

and clinical practice. Colman RW, Hirsh J, Marder VJ,

８枚以内（図表を含む）。邦文要旨400字以内

Salzman EW, eds. Philadelphia: J.B. Lippincott 1987; 3-17.

を添付。
速２）寺尾俊彦. 羊水塞栓症. 今日の産婦人科治療指針 第２版. 武

報：邦文は1,600字以内。
英文はA4判用紙２枚以内。

田佳彦, 武谷雄二編集. 医学書院, 東京, 1999; 286-7

図あるいは表１枚は400字に換算する。
（15）外国人名、地名および薬剤名以外の学名はイタリック体を〈インターネットサイト〉

用いるかアンダーラインで明示する。単位、数量をあらわ

産科DICスコア. 日本産婦人科新生児血液学会, 2011：http://

すにはm、cm、mm、mL、mg、％などを用い、数字はア

www.jsognh.jp/dic/（資料にアクセスした日）

ラビア数字を用いる。薬品名は一般名での記載を原則とし、やむをえず登録商標名を使用する際は、最初は大文字〈注〉とし、商標名の末尾右肩に®をつける。
（16）投稿にあたり個人情報の取扱いは個人情報保護法を遵守す

１．原則として投稿料は無料とする。ただし、規定を超えた長さの原稿、カラーページ、複雑な図または特別注文等は別ること。とくに症例報告においては患者のプライバシー保に料金を徴収する。

護の面から個人が特定されないよう、氏名、生年月日、来２．別刷は、有料とする。

院日、手術日等を明記せず臨床経過がわかるように記述して投稿するものとする。また、対象となる個人（本人から取得が困難な場合保護者あるいは代諾者）からは同意を得

２．学会発表論文ておくことが望ましい。

（１）本学会学術集会で一般演題として発表し、査読制を敷いて（17）論文について開示すべき利益相反状態があるときは、投稿いる雑誌に掲載されることを希望する論文を指す。

時にその内容を明記する。利益相反状態の有無の基準は、（２）本学会ホームページ「演題登録方法（学会発表論文）」に

日本産科婦人科学会の「利益相反に関する指針」運用細則記載されている方法で応募する。

（投稿規定細則を参照）による。

（３）表紙には表題（以上邦文および英文）、著者名（邦文）、（18）図 表は、原則としてB5版の用紙を用い、写真はB5版の台所属（邦文）、Key words（英語３語以内）、原著は邦文紙に貼付し、上下を明記する。図表および写真の説明は英とする。複数の所属がある場合には、筆頭著者の所属先か文とし、表では上方、図および写真では下方に簡潔に記す。

ら順に

CD-R等の電子媒体に記録した写真データは、仕上がり寸

関欄には、１）〇〇大学

法で解像度350pixel/inchを目安に作成し、TIFF、JPEG形のように省略しない名称で記載すること。

、２）…と著者名最後に上付きで表示し、所属機〇〇科、２）××大学

××科（４）症例報告の筆者は、６名までとする。

式で保存したものを使用すること。

（５）最新版の厚生労働省「人を対象とする医学系研究に関する（19）カラーの図、写真を使用する場合にはその旨記載する。特

倫理指針」「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指に指定がなければ、白黒とする。

針」を遵守しているか、個人登録票でチェックすること。

（20）引用文献は原則としてその数に制限はなく、本文中では引
1 ）2 ）

１）…を付け引用順に末尾に一（６）論 文の内容が臨床研究の場合は、1）被験者からのイン括し、次の形式に従い記載する。著者名は原則として全員

フォームドコンセント及び施設内倫理委員会（もしくはを記載する。雑誌名は、その雑誌指定の略名がある場合はIRB等それに相当するもの）による研究計画の承認が得らそれを用い、ない場合は Index Medicus あるいは医学中央

れていること、2）動物実験の場合には施設のガイドライ

用部位の右肩に文献番号

雑誌の収載誌略名を用いること。

ンに準拠していること、を論文中に明記すること。

（21）二次出版（secondary publication）に関しては、投稿規定（７）原 稿の採否は編集委員会が依頼した査読者の意見を参考

細則2.に従う。

に、編集委員会が決定する。
（８）掲載不可と判定されても学会抄録として採択された場合に〈論文例〉

は、学術集会に発表可能である。

１）M aki M, Kobayashi T, Terao T, Ikenoue T, Satoh（９）図表は白黒とし、本文中に適当な箇所に1枚以上加えるこ

K, Nakabayashi M, Sagara Y, Kajiwara Y, Urata M.

とが望ましい。

Antithrombin therapy for severe preeclampsia: Results（10）フ ォ ン ト は 日 本 語：MSP明 朝

英 数 字：Times New

of a double blind, randomized, placebo-controlled trial.

Romanを使用し、テンプレートで指定されたポイントでThromb Haemost 2000; 84: 583-92.

作成する。常用漢字と平仮名を使用して、学術用語は本学

51

会および日本医学会の所定に従い、英語のつづりは米国式

投稿規定細則とする（例：center, estrogen, gynecology）。テンプレー

１．日 本産科婦人科学会 ｢利益相反に関する指針｣運用細則

トに入るように記載し、枠をずらしたりしてはならない。

http://jsog.umin.ac.jp/COI_1.pdf（11）外国人名、地名および薬剤名以外の学名はイタリック体を用いるかアンダーラインで明示する。単位、数量をあらわ

２．日本産婦人科・新生児血液学会雑誌は、産婦人科・新生児領

すにはm、cm、mm、mL、mg、%などを用い、数字はア

域の血液分野の治療や研究向上のため、異なった分野や領域

ラビア数字を用いる。薬品名は一般名での記載を原則との外国学術誌に英文（他の外国語も可）で掲載された学術論

し、やむをえず登録商標名を使用する際は、最初は大文字

文を本学会会員に広く普及することを目的として、二次出版とし、商標名の末尾右肩に®をつける。

（secondary publication）論文を掲載する。

（12）投稿にあたり個人情報の取扱いは個人情報保護法を遵守すること。とくに症例報告においては患者のプライバシー保（１）他 誌 に 掲 載 さ れ た 学 術 論 文 を 二 次 出 版（secondary

護の面から個人が特定されないよう、氏名、生年月日、来publication）するための投稿規定

院日、手術日等を記載せず臨床経過がわかるように記述し

１）一次出版論文が対象とする主な読者が、本誌のそれとはて投稿するものとする。また、対象となる個人からは同意異なること。

を得ておくことが望ましい。

２）二次出版が産婦人科・新生児血液分野にとって有益と考（13）論文について開示すべき利益相反状態があるときは、投稿

えられ、結果や解釈が一次出版論文の内容を忠実に反映

時にその内容を明記する。利益相反状態の有無の基準は、していること。

日本産科婦人科学会の「利益相反に関する指針」運用細則３）著者は一次出版を行った学術誌の編集責任者より二次出による。

版に関する承諾を得て、承諾書とそのコピー 2部を投稿（14）引用文献数は、論文に直接関係のある５－６編にとどめる

原稿に添付すること。

のが望ましい。本文中では引用部位の右肩に文献番号 １）２）

４）一次出版論文の著者全員の署名を記載した「二次出版の…を付け引用順に末尾に一括し、次の形式に従い記載すための投稿承諾書」（様式自由）とそのコピー 2部を投稿る。著者名は３名以内は全員、３名を超える場合は３名ま原稿に添付すること。

で記載し、以下は、他、あるいは et al と記載する。雑誌

５）一次出版論文の別刷3部（コピーも可）を投稿原稿に添付

名は、その雑誌指定の略名がある場合はそれを用い、ないすること。

場合は Index Medicus あるいは医学中央雑誌の収載誌略名

６）投稿原稿の表紙に二次出版を目的としたものである旨をを用いること。

明記すること。
７）また脚注に一次出版論文の著者、タイトル、掲載雑誌名、〈論文例〉

巻数、号数、頁、年号を明記すること。

１）M aki M, Kobayashi T, Terao T, et al. Antithrombin８）一次出版論文は外国の学術雑誌に外国語で記載されて掲

therapy for severe preeclampsia: Results of a double blind,

載されたものに限り、国内の学術雑誌に掲載された外国

randomized, placebo-controlled trial. Thromb Haemost

語論文は認めない。

2000; 84: 583-92.

９）本誌に掲載された二次出版論文の著作権は本学会に帰属

２）白川嘉継, 白幡 聰. 新生児の頭蓋内出血. 日産婦新生児血会する。

誌 2002; 11: 42-9.

10）他の規定は本誌投稿規程に従うこと。

〈書籍例〉（２）他誌へのSecondary Publication 実施要綱

１）Hawiger J. Adhesive interaction of blood cells and vessel１）日本産婦人科・新生児血液学会誌の掲載論文を外国の学

wall. In: Hemostasis and Thrombosis. Basic principles

術誌へSecondary Publicationを希望の場合は、日本産婦

and clinical practice. Colman RW, Hirsh J, Marder VJ,

人科・新生児血液学会誌の編集部へその旨連絡すること。

Salzman EW, eds. Philadelphia: J.B. Lippincott 1987; 3-17.

２）投 稿 の 際 は、 著 者 は 投 稿 論 文 が 二 次 出 版（secondary２）寺尾俊彦. 羊水塞栓症. 今日の産婦人科治療指針 第2版. 武publication）であることを記載し、英文原稿を本誌編集

田佳彦, 武谷雄二編集. 医学書院, 東京, 1999 ; 286-7.

部へ送付すること。
３）Secondary Publication は、初出論文発表から少なくとも〈インターネットサイト〉

1 週間以上の期間をおき、初版の優先性を尊重すること。

１）産 科DICスコア. 日本産婦人科新生児血液学会，2011：４）Secondary Publication の論文は、日本語から外国語へのhttp://www.jsognh.jp/dic/（資料にアクセスした日）

言語変換のみで、加筆/修正/変更は行わないこと。
５）Secondary Publicationの論文タイトルページにて、その〈注〉論文の内容がすでに掲載されたものである旨を明記し、１．原則として投稿料は無料とする。

初出論文を文献として記載すること。

52

第31巻

第１号

2021年 5 月

発行あたら
しい
Value

生活様式。
あたらしい生活様式が求められるこの時代にデザインや印刷を通じて新たな価値を創造する──それが私たちの仕事です。

https://www.prart.co.jp/
広告企画／グラフィックデザイン／Web制作／SNS広告／映像制作／アクリル製飛沫感染予防板制作／抗菌印刷／
商業印刷物全般／イベント企画／出版・編集／ロゴマーク制作／サイン／ノベルティ制作／アクリルグッズ制作【 松 本 本 社 】〒399-0033 長野県松本市大字笹賀 5985 TEL 0263-28-8000 FAX 0263-29-0292【東京営業所】〒150-0002 東京都渋谷区渋谷 3-6-1 イースト渋谷ビル 2F TEL 03-6455-3811 FAX 03-6455-3803【安曇野営業所】〒399-8205 長野県安曇野市豊科 4487-1 TEL 0263-73-5757

本社/工場 ISO 9001認証取得

表紙のシンボルマークは、母と子の血液を表したものです。