介護老人保健施設訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
利用約款（2024 年 4 月 1 日版）（約款の目的）第１条 医療法人伸和会介護老人保健施設 東海園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図ることができるように、一定の期間、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビ
リテーション）利用同意書に記載した同意日から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）である
こと。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額２０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設の職員に対して、窃盗、
下記「介護現場におけるハラスメントの定義」に示すようなハラスメント行為、誹謗中
傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
介護現場におけるハラスメントの定義
１）身体的暴力
身体的な力を使って危害を及ぼす行為。
（職員が回避したため危害を免れたケースを含む）
例：○物をなげつける ○蹴る ○手を払いのける ○たたく ○手をひっかく、つねる ○首を絞める ○唾を吐く ○服を引きちぎる など
1 / 15

２）精神的暴力
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為。
例：○大声を発する 〇長時間にわたり職員を拘束する ○怒鳴る ○批判的な言動をする ○威圧的な態度で文句を言う ○刃物等をちらつかせる ○理不尽な要求をする ○家族・身元引受人等が利用者の発言をうのみにし、理不尽な要求をする○利用料金の滞納について「事業所にも責任がある」と支払いを拒否する ○特定の職員にいやがらせをする など
３）セクシュアルハラスメント
意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為。
例：○必要もなく手や腕をさわる ○抱きしめる ○女性のヌード写真を見せる ○あからさまに性的な話をする ○卑猥な言動を繰り返す ○サービス提供に無関係に下半身を丸出しにして見せる など
５

身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用
料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者
及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画
作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に訪問リハビリテーション利用を解除することができます。
但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく訪問
リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場
合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な訪問リハビリテーショ
ン（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当施設の職員に対して、窃盗、第３条４項「介護現場におけるハラスメン
トの定義」に示すようなハラスメント行為、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程
度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
2 / 15

（利用料金）第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの対価として、利用者負担説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月末までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄
写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様
態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙
３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明3 / 15

記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 前１項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する訪問リハビリテーショ
ン（介護予防訪問リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当する作業療法士又は事務長に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

4 / 15

＜別紙１＞

医療法人伸和会介護老人保健施設

東海園

重要事項説明書１ 事業の目的及び運営の方針（1）事業の目的
事業の目的
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）は、要介護状態（介護予防訪問リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、訪問リハビリテーション（介護予防訪
問リハビリテーション）計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的とする。
（2）運営の方針
運営の方針
1 当事業所では、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）計画に基づいて、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう在宅ケアの支援に努める。
２ 当事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
３ 当事業所では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
４ 当事業所では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
５ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。
６ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当事業所が得た利用者の個人情報については、当事業所での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとする。
７ 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供にあたっては、
介護保険法第 118 条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとする。
２

事業所の名称及び所在地等
事 業 所 名 称

医療法人伸和会介護老人保健施設

開 設 年 月 日 20２０年（令和２年）８月１日
事業所所在地宮崎県延岡市川島町 1080 番地 5
5 / 15東海園

電話 ０９８２－３０－１６６１
ＦＡＸ０９８２－３０－１６６５

連

絡

先

管

理

者 施設長

介護保険指定事 業 所 番 号

小岩屋 靖

4550380044

ホ ー ム ペ ー ジ http://www.nobeoka-kyoritu.or.jp/toumien/
３ 従業者の職種、員数、職務内容
当事業所の従事者の職種、員数、職務内容は、次のとおりであり、必置職については法令の定めるところによります。
職種
定数
職務内容
管理者は、当事業所に携わる従業者の総括管理、指導を行
管理者
1人
う。
医師は、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医師
1 人以上
医学的対応を行います。
理学療法士、理学療法士・作業療法士は、医師の指示及び訪問リハビリ
作業療法士
テーション（介護予防訪問リハビリテーション）計画に基
1 人以上
づき、利用者の心身の維持回復を図るために必要なリハビ
リテーション・指導を行う。
４

営業日及び営業時間

営業日及び営業時間（１） 営業日は、毎週月曜日から土曜日までとする。ただし、第二・五土曜日、祝祭日、８月１３～１５日、１２月２９日～１月３日は除く（２） 営業時間は、月～金曜日：午前８時３０分から午後５時３０分、土曜日：午前
８時３０分から午後１２時００分までとする。
５

事業の内容

事業の内容
1. 訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕は、医師の指示に基づき、心身の機能回復を図るため、リハビリテーションの目標と具体的なサービス内
容を記載した訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕計画書を医師、理学療法士、作業療法士等リハビリスタッフによって作成するとともに、訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕計画の療養上必要な事項について
利用者又はその家族に対し、指導又は説明を行うとともに、適切なリハビリテーションを提供する。
2. 理学療法士、作業療法士は、提供したリハビリテーション内容等を診療録に記載する。
６ 利用者負担の額
利用料は、介護区分、利用内容によって異なります。
利用料について利用料金は、下記の①～③の合計額になります。
6 / 15

①基本料金訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕のサービス費です。
②個別サービスの加算額
基本料に含まれない、全員若しくは個別の加算料金です。
③実施地域外訪問費用
通常の事業の実施地域外へ訪問を行った場合。
※詳細は、利用者負担説明書をご参照ください。
７

通常の事業の実施地域

通常の事業の実施地域
訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕提供の実施区域は、原則として旧北方町、旧北川町、旧北浦町、島浦島を除く延岡市内とする。
８

身体の拘束等

身体の拘束等
１ 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を廃止します。但し、当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため等緊急やむを得なく身体拘束を行う場合、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載します。
２ 当施設は、身体的拘束等の適正化を図るため、以下に掲げる事項を実施します。
（１）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。）を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ります。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
（３）介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
９

お支払いについてお支払いについて
1 お支払方法は、口座振替（手数料無料）
・現金払い・銀行振込（手数料はご負担ください）となります。
2. 現金払いの場合は１階受付にて、平日：９時～17 時 土曜日(第２土曜日除く)：９時～12 時に承ります。
※第２土曜日及び日曜・祝日は、事務室休業のため受領出来ません。
3 請求は月末締めの翌月払いで、毎月１０日以降に請求書を発行致します。
4 支払い期限は翌月末ですが、期限内のお支払いが困難な場合は、ご相談下さい。その場合は、誓約書の提出をお願い致します。
１０

虐待の防止等

虐待の防止等
当事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施する。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る（２）虐待防止のための指針を整備する。
7 / 15

（３）虐待を防止するための定期的な研修を実施する。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。
１１

業務継続計画の策定等

業務継続計画の策定等
１ 当事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）
を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。
１２

事故発生の防止及び発生時の対応
事故発生の防止及び発生時の対応
１ 当事業所は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のための指針を定め、介護・医療事故を防止するための体制を整備する。また、サービス提供等に事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を行う。
２ 当事業所は、賠償すべき事態となった場合にそなえ損害賠償保険に加入し、速やかに賠償するものとする。

１３

職員の服務規律、質の確保、勤務条件、健康管理
職員の服務規律
当事業所職員は、介護保険関係法令及び諸規則、個人情報保護法を遵守し、業務上の指示命令に従い、自己の業務に専念する。服務に当たっては、協力して事業所の秩序を維持し、常に次の事項に留意すること。
（１）利用者に対しては、人格を尊重し親切丁寧を旨とし、責任をもって接遇します。
（２）常に健康に留意し、明朗な態度を失いません。
（３）お互いに協力し合い、能率の向上に努力するよう心掛けます。
職員の質の確保
当事業所職員の資質向上のために、その研修の機会を確保する。
職員の勤務条件
当事業所職員の就業に関する事項は、別に定める医療法人伸和会の就業規則による。
職員の健康管理
当事業所職員は、当事業所が行う年１回の健康診断を受診すること。又、年１回以上
ストレスチェックを実施する。

１４

衛生管理

衛生管理
感染症が発生し又はまん延しないように、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針（別添）を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備する。
（１） 当事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委
員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に
8 / 15

１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２） 当事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 当事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。
１５

守秘義務及び個人情報の保護
守秘義務及び個人情報の保護
当事業所職員に対して、当事業所職員である期間および当事業所職員でなくなった後においても、正当な理由が無く、その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏らすことがないよう指導教育を適時行うほか、当事業所職員等が本規定に反した
場合は、懲戒を求めるものとする。

１６

苦情相談等の対応

苦情相談等の対応
利用者等からの苦情及び要望等の窓口担当者は、訪問リハビリテーション〔介護予防
訪問リハビリテーション〕を担当する作業療法士とします。
作業療法士・・・井上航介
医療法人伸和会介護老人保健施設 東海園
電話 0982-30-1661
２．訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕を担当する作業療法士は、苦情及び要望等が提出されたら、速やかに施設長に報告する。
３．施設長は提出された苦情等について、速やかに解決するために、必要に応じ苦情処理対策委員会を開催することとします。
４．提出された苦情及び処理結果については、すべて記録しておくものとします。
５．市町村及び国保連合会が行う調査に協力するとともに、当該指導又は助言に従って必要な改善を行い、市町村及び国保連合会からの求めがあった場合には改善の内容を報告するものとします。
６．公的機関の相談窓口は次のとおり。
延岡市：延岡市介護保険課
電話 0982-22-7069
宮崎県：宮崎県国民健康保険団体連合会 情報介護課介護福祉係
電話 0985-35-5301（その他運営に関する重要事項）
宮崎県福祉保健部長寿介護課
電話 0985-26-7058
１７

訪問のキャンセル

訪問のキャンセル
ご利用者のご都合でサービスを休止する場合は、事前にお電話で担当にお伝えください。
訪問時の体調確認及びバイタル（呼吸・体温・血圧・脈拍等）測定の結果、体調不良と判断した場合は休止扱いとさせて頂きます。
訪問当日に担当者より、在宅確認のために電話連絡を致します。確認が取れない場合
でもご自宅に訪問しますが、ご不在の場合は休止扱いとさせて頂き、その日のご利用は出来ません。
１８ その他運営に関する重要事項
9 / 15

その他運営に関する重要事項
１ 運営規程、利用者負担説明書、個人情報の取扱い等については、閲覧可能な形で受付カウンターにファイルを設置する。
２ 当事業所は、適切な訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
３ 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）に関連する政省令及び通知並びに本運営規程に定めのない、運営に関する重要事項については、医療法
人伸和会の理事会において定めるものとする。
４ 当事業所は、訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕に関する諸記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低 5 年間は保存するものとする。
５ 当施設は、訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕サービ
スの事業の会計と、その他の事業の会計を区分します。

１９ 第三者による評価の実施状況等
第三者による評価を受けているかの状況です。
第三者による評価の実施状況なし
あり
実施した年月日実施した評価機関の名
称
評価結果の開示状況

年あり

10 / 15

月

・

なし

日

＜別紙２＞
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）についての概要
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）は、要介護状態（介護予防訪
問リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下「利用者」という。）
に対し、介護保険法令の趣旨に従って、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的としています。このサービスを提供するにあたっては、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビ
リテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

11 / 15

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

医療法人伸和会介護老人保健施設

東海園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理—会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上－サービス担当者会議・リハビリ会議等による情報共有及び事例検討－教育実習生（学生）の実習研修〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明－サービス担当者会議・リハビリ会議等による情報共有及び事例検討－病床を有する協力医療機関との連携体制による病歴等の情報を共有する会議－歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、口腔の健康状態の評価結果の情報提供・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究
12 / 15

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

13 / 15

介護老人保健施設訪問リハビリテーション（介護予防
訪問リハビリテーション）利用同意書
医療法人伸和会介護老人保健施設 東海園の（介護予防）訪問リハビリテーションを利用するにあたり、介護老人保健施設の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

同

意

日

２０

住

所

氏

名

住

所

氏

名

電
番

話
号

年

月

日

利 用 者

利用者の
身元引受人

医療法人伸和会介護老人保健施設
理事長 赤須 郁太郎 殿

印

印

東海園

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先、本約款第９条緊急時及び第１０条２項事故発生時の連絡先を、上記身元引受人以外を希望する場合は別途記載し、同じ場合は「同上」と記載してください。】
住

所

氏

名

（続柄

電 話 番 号

事
業者
住 所：宮崎県延岡市川島町 1080 番地 5
電 話：0982－30－1661
ＦＡＸ0982－30－1665
医療法人伸和会 介護老人保健施設東海園
理事長
赤須 郁太郎印

説明者

印

14 / 15）

緊急時連絡先氏
主治

名

医 医 療 機 関 名
連

絡

氏
代

理

先 電話番号
名

人
連

絡

氏

先

連

備

絡

先

）

（続柄：

）

自宅電話番号：
携帯電話番号：

名

緊 急 連 絡 先

（続柄：

自宅電話番号：
携帯電話番号：

考15 / 15