群馬県医師会報令和元年９月第 854 号

安中市の精神科地域包括支援体制

安中市医師会 （医）唯愛会

半田

桐の木クリニック文穂

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安中市の精神科地域包括支援体制
安中市医師会（医）唯愛会

桐の木クリニック

１.はじめにはんだふみ

お

半田

文

穂

人に関し、このケアシステムをとり上げてみ

21 世紀に入り、日本が少子高齢化社会を迎たい。

えて社会保障費の膨張に対する政府の対策として、2025 年を目途に「地域包括ケアシステ２．精神障害者への医療と福祉の包括支援ム」の達成が意図された。確かに高齢者の場合そこでまず始めに、ここでいう精神に障害

2025 年には 65 歳以上の人口は 30％の大台にをもつということはどういうことなのかを、のり、認知症者は 5 人に 1 人と推計される。そやや理念的とはいえ、考えておく必要があろのため社会保障費の伸長は非常に激しいものう。精神の障害ということは、ここでは心の病となろう。この施策は、年をとっても最後までと同じとみてよいことにしたい。それでは心自立した生活が可能となるよう、医療や福祉・の病とは何であろうか。それは人が悩み・苦し介護サービス等に支援され、すべての世代でみを背負う結果にほかならない。即ち、苦悩を支え合う地域作りを目指している。現在、各自もつことの結果ということになろう。人が生治体（市町村）ごとの格差を生じさせながら、きている限り誰でもが必ず日常において苦悩

このケアシステムは進行中である。又、それはにとらわれる。その結果、誰でもが心の病をも医療に関して云えば、その実現はともかく病つ可能性を抱えていることを知っておくこと

院中心の医療から生活中心（在宅中心）の医療が必要である。そして、悩み・苦しみはその重へという大きなパラダイムシフトでもあった。

荷を背負うと同時に、自らの生活上においてただ「地域包括ケアシステム」の主旨を考え様々な生きづらさを抱えることとなる。そのる時、はたして日本社会においてその対象は生きづらさは結果的に、例えば成人であれば、特殊高齢者のみでよいのであろうか。否、社会仕事ができなくなる、家事ができなくなる、子の中でこのケアシステムを必要とするのは高供であれば、学校へ行けなくなる等様々な形齢者のみであるとはとても考えられない。そをとる。一般的にはそのことを障害をかかえれ以外の世代の人たちも、それぞれが世代特るといっているのである。

異的危機状況に遭遇するとなれば、自ずとこそして、これらの 4 つのテーマはそれぞれの包括ケアシステムが必要とされるであろう関連し合っている。
「悩み・苦しみ」はその強し、又、世代を超えて様々な障害を持つ人たちさにより「病・症状」の重さに関係しており、も、包括ケアシステムを必要とすると考えら又、その「生きづらさ」とも同様の関係が形成れる。そこで小論においては、この障害の中されている。
「生きづらさ」はその強さによりでも筆者の専門領域とする精神に障害をもつ「障害」の重さに関係している。又、「病・症群馬県医師会報'19.９

No.854― 1 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――特状」もその強さにより、「障害」のそれに関係集

３．安中市における精神障害者の地域包括支している。「病・症状」は「精神的疎外態」と援体制の構築して医療の支援を必要とし、「障害」は「日常・1978 年に精神科病院の廃絶を目指す法律を社会生活的疎外態」として福祉の支援を必要成立させたイタリアの精神科医療のイメージとしている。以上をまとめたものが図 1 であを頭の片隅に置いて、1994 年 3 月筆者は安中る。

市に診療所を開設した。図 1 にあるように、当ここで強調すべきことは、心病める存在と医療法人唯愛会は開所以来、病・症状そのものしての利用者（患者）が常に病と障害とを併せの消失を目指す「医療モデル」ではなく、心のもつ存在であるということであり、その支援病をもつ存在全体に焦点をあてた「生物・心として常に医療と福祉との包括支援を求めて理・社会モデル」による包括的な支援をもとに、いるということである。このように考える限精神障害をもつ当事者が地域の中でいかに豊り、精神障害者は元来包括支援を必要とするかに自らの生活を送れるかを追求してきた。

存在であり、「はじめに」でふれた「包括ケア

この間、その実現のため、精神科領域におけるシステム」が 21 世紀に入り日本において高齢様々な誤解、偏見、差別による困難に直面し、者向けに意図されたとはいえ、この包括ケア

そのつどそれらを乗り越えながら、表 1 にあシステムは、すでに精神科領域では先進諸国るように、診療所としてすべてにわたって県において 20 世紀後半から推進されていたこと内初の、精神科デイケア、地域移行等のためのを私たちは知るべきである。

グループホーム、就労や自己の成長が期待される就労支援施設、そして何よりもまして 1 日
24 時間安心して暮らすために必要な、相談支援を含む地域活動支援センターを開設してきた。
そのことを通じ、主に当法人内での看護・心理・デイケア等の部
署や地域活動支援センター、就労支援施設、グループホーム等の施設との連携、時に外部社会資源（県、市、保健所、児相、医療機関、会社、学校等）との連携により、当事者の存在全体に関わる包括支援体制を整えてきたのである。

図 1 医療と福祉との包括支援― 2 ―群馬県医師会報'19.９

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表 1 医療法人唯愛会小史

４．安中市における地域包括支援型診療所のあり方
ここでお断りすべきことが生じている。即ち、これまでの論調が「包括支援体制」という名のもとに安中市全体の当事者が網羅されているかの印象を与えてきているが、これは正確な言い方ではない。少なくとも日本の医療が自由診療制をとっている限り、これはありえないことである。より正確な表
現をとるとすれば、安中市に暮す多くの当事者とすべきであろう。このことを前提に話を進めたい。

図 2 唯愛会利用者包括支援体制

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No.854― 3 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――特図 2 にあるように、（医）唯愛会を利用する人集あげてみたい。

たちはクリニックの門をくぐると、他の医療当院初診が 19 歳の男性、広汎性発達障害と機関で行われているように、診察をし、投薬を多動性障害の併存例。定時制高校時代万引き受ける。しかし、ここで図 1 で見てきたよう等で 3 度の警察の補導歴。19 歳時県発達障害に、病と障害を併せもつ存在であるという認者支援センターから高校を通じ法人の就労支識の上に立ち、本人の障害にも目が向けられ援施設への紹介、個別支援会議後同施設へのる。即ち、病・症状を形成する悩み・苦しみが通所と当院への通院の開始。しかし、その後は検討され、併せて障害を形成している生きづ障害特性による問題行動により施設への数回らさも又検討されるのである。私たちの出会の通所の中断。万引きによる逮捕など様々なう悩み・苦しみに関し主要なテーマを具体的経緯があり、その間施設スタッフと当院の医にあげるとすれば、対人関係（家族内、職場内、師やカウンセラーとのたび重なる支援会議、学校内等）の問題、経済的問題（収入、借金、日常生活上の問題の相談支援事業所への相談資金等）、住宅関連の問題となろう。そして、等があり、加えて、家庭内での母親への暴力等

それらの結果として、例えば病・症状として意で母親の支援のためのカウンセリングを施行

欲や関心の低下から仕事や学業が困難となっし、6 年の歳月をかけようやく施設での問題行たり、幻覚や妄想から毎日の日常生活や社会動や警察沙汰もなくなり、カウンセリングを生活ができなくなったりする。即ち、生きづら受けながら、現在も週 5 日施設への通所を続さから障害へと頽落していくのである。従っけている。て、私たちは「精神的」及び「日常・社会生活

この事例は医療も福祉もという包括支援に的」疎外態の両者を認識し、それぞれに「医療より初めて、社会の中で本人なりの生き方が的」及び「福祉的」支援を同時に取り組まなく可能となることが示された例と考える。仮にてはならないのである。その際、特殊精神科医

医療と福祉の連携がない通常の支援体制であ療では本人に病識がないという事態が生じる

れば、やはり本人は現在のあり方をとることことがあり、「非自発的」な治療が問題となるは困難と考えられる。又、社会的逸脱行動、あかもしれない。その場合はできるだけ本人をるいは家人等への暴力問題等の危機的状況の説得することは勿論であるが、それがかなわ中で精神科病院への入院も視野に入れなくてない場合はやむおえず家族の了解のもとにはならなかったであろう。

「治療」を施行していくことになるであろう。

このように病（態）の濃淡により医療も福祉

これまでの筆者の経験からすると、病（態）もという関係は様々であり、又、病（態）の変に関しカウンセリング、訪問診療・看護、デイ化に応じてその関わりも変わっていくものでケアを含む医療的支援のみで何とかやれる事ある。従って、私たちは常にその病（態）を観例が多いと思われる。しかし、中には非常に複察し、関わらなくてはならない。もしそれを怠雑で困難な日常・社会生活上の問題をかかえればとんでもない失敗をしてしまうことになている事例にもそれなりに遭遇する。その場るであろう。

合は当法人のできる限りの職種を総動員して対応していくことになる。ここでその一例を― 4 ―

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5.おわりに
これまでの文脈からすると、安中市の精神成り立っているのだ。加えて、市の自立支援協科領域の地域包括支援体制と表現されてはい議会や教育委員会の委員会等の主要なメンバるが、ただ単に当法人唯愛会の精神科診療所ーとして参加してもいる。このように当法人の一支援活動として理解される可能性が生じは安中市に対し精神保健・医療に関し責任をていると思われる。しかし、前段では余り触れもつ存在であると云えよう。

られてきてはいなかったのだが、自治体とし以上、安中市の精神科領域における地域包ての安中市と桐の木クリニックを初めとする括支援体制について述べてきたが、残念なが当法人とが深い連携の中でこのシステムが機ら伝えきれていない所が多々生じてしまった。

能していることが分かる。即ち、利用者の人たもう少し十分な言説を期待される方は以下のちにとって安心できる 24 時間体制である相談

文献を参照頂ければ幸いである。なお、前述の支援事業を含む活動支援センターは安中市の事例に関し本人と特定されないよう一部が事委託をもって初めて機能しているのであり、実とは異なることを付言しておく。

市の広報にも心の相談機関としてヌアリーベが衆知されているのである。又、安中市の委託を受けた、多くは精神障害をかかえている認

参考文献

知症者の初期集中支援も当然なことだが、包半田文穂，ある多機能型精神科診療所から見括的支援を見すえて市との密な連携のもとにえてきたもの，精神医療 2017；87：44-53

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