小鹿苑 訪問介護自費サービス 重要事項説明書
令和 6 年 4 月 1 日
１ 当苑が提供するサービスについての相談窓口（緊急連絡先）
・担当：池谷 美栄子、大石 倫世
・電話：０５４－２８４－００２１、０５４－２８８－７８００（月曜日～土曜日、８時３０分～１７時３０分）※ご不明な点は何でもおたずね下さい。
２ 当苑の概要（１）名称・名称：社会福祉法人恩賜
小鹿苑 訪問介護部
財団済生会支部静岡県済生会
・所在地：静岡市駿河区小鹿一丁目１番２４号（２）サービス提供地域
・サービス提供地域：静岡市（その他の地域の方でご希望の方はご相談下さい。
）（３）職員体制・ホームヘルパー：２名、非常勤ホームヘルパー：５名以上、（４）営業時間・営業日：月曜日～土曜日（１２月３１日～１月３日を除く。
）
・営業時間：８時００分～１８時００分（その他の時間をご希望の方はご相談下さい。
）
３ 運営の方針・現に小鹿苑の在宅サービスを利用している高齢者に対してホームヘルパーを派遣し、介護保険上では実施できない高齢者のニーズに応じたサービスを提供し、高齢者が健全で安らかな生活が営むことができるよう援助することを目的とします。
４ サービス内容①家事支援：趣向品やペットの餌の買い物等、介護保険の生活援助では実施できない
家事②付添介助：通院、その他③見守り支援：様子伺い、話合い手等※医療行為・金融機関や役所への代行・金銭管理・利用者以外の家事代行は実施することはできません。
５ 非常災害対策
・別に定められている当苑防災規程により、地震等の災害による被害防止及び軽減に努めます。
６ 虐待の防止・当苑は、ご利用者様の人権の擁護及び虐待の防止のため、虐待の発生及び再発を防止するための委員会の設置、指針の整備及び研修の実施等、必要な措置を講じます。
・当苑は、サービス提供中に、虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
７ 感染症や災害への対応力強化
・当苑は、感染症又は災害が発生した場合において、必要なサービスを継続して提供できる体制を構築するため、業務継続計画の策定並びに研修及び訓練の実施等、必要な措置を講じます。
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８ 料金
（１）基本料金（介護保険適用時のご利用料）
サービス提供から１５分以内は６５０円、以後１５分ごとに６５０円課金していきます。介護保険と併用でない場合は、３０分１,３００円からの利用となります。
・介護保険併用時
・自費サービス単独利用時
提供時間
料金
提供時間
料金
１５分以内
６５０円
１６分～３０分
１,３００円 ３０分以内
１,３００円
３１分～４５分
１,９５０円 ３１分～４５分
１,９５０円
４６分～６０分
２,６００円 ４６分～６０分
２,６００円（２）キャンセル料
・ご利用者様のご都合及び体調不良で急遽サービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
①ご利用前日までにご連絡いただいた場合：無料②ご利用当日にご連絡いただいた場合：サービス利用予定時間に応じた金額とする
ご利用予定時間が３０分
４００円
ご利用予定時間が１時間まで８００円
ご利用予定時間が１時間を超える場合
１０００円（３）交通費・通常の事業の実施地域（運営規程第８条）を越えて行う訪問介護自費サービスに要した交通費は、その実費を徴収することができる。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額とする。
①小鹿苑訪問介護自費サービスから
片道概ね１０キロメートル未満
２００円②小鹿苑訪問介護自費サービスから
片道概ね１０キロメートル以上２０キロメートル未満
４００円③小鹿苑訪問介護自費サービスから
片道概ね２０キロメートル以上
６００円（４）お支払い方法
・ご利用者様が当苑にご利用料金を支払う場合の方法については、預金口座振替とし、月毎の精算とします。毎月２０日までに前月分の請求をいたします。毎月２７日（土日祝日の場合には金融機関翌営業日）のお引き落としとなりますので、前日までにご入金下さい。お手続きはご契約の際にお願いいたします。
９ ご利用方法（２）サービスの終了①ご利用者様の都合でサービスを終了する場合
・サービスを終了する日の７日間前までに文書でお申し出下さい。
②当苑の都合でサービスを終了する場合
・人員不足などやむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場
合があります。その場合は、終了１ヶ月前迄に文書で通知いたします。
③自動終了する場合（ただし、電話での連絡は必要）
・ご利用者様が介護保険施設に入所した場合
・ご利用者様が亡くなられた場合④ご利用者様がサービスを終了することができる場合（ただし、文書での通知が必要）
・当苑が正当な理由なくサービスを提供しない場合
・守秘義務に反した場合
・ご利用者様やご家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合- 2 -・当苑が破産した場合⑤当苑がサービスを終了させていただく場合（ただし、文書での通知が必要）
・ご利用者様が、ご利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、支払うよう再三勧告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合
・ご利用者様が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合
・ご利用者様が入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスがご利用できない状態であることが明らかになった場合・ご利用者様やご家族等が当苑や当苑のサービス従事者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
１０ 緊急時の対処方法
・サービス提供中にご利用者様の様態に変化等があった場合は、必要な措置を講じ、ご家族（必要時は主治医）へ連絡いたします。
ご利用者様の連絡先

電話

緊急連絡先（主）緊急連絡先（副）

氏名

氏名

住所

住所

電話

電話

続柄

続柄
主治医

病院名または診療所名

医師名
住所
電話
１１ 小鹿苑の概要
恩賜・法人名：社会福祉法人財団
済生会支部静岡県済生会
・代表者：支部長 石山 純三
・施設名：小鹿苑
・施設長：望月 美宏
・電話：０５４－２８４－００２１
ＦＡＸ：０５４－２８４－１２８６
・実施事業：介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、短期入所生活介護（ショートステイ）、介護予防短期入所生活介護、通所介護（デイサービス）、通所介護相当サービス、訪問介護（ホームヘルプサービス）、訪問介護相当サービス、居宅介護支援（ケアマネジメント）１２ 苦情窓口
・担当：鈴木 雅子（小鹿苑 介護サービス課）
・電話：０５４－２８４－００２１（月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時３０分）※その他、当苑以外にも市町村等の苦情窓口に苦情を申し立てることができます。
- 3 -（静岡市介護保険課：０５４－２２１－１３７７）（静岡県国民健康保険団体連合会：０５４－２５３－５５９０）
・第三者委員・氏名：藤森克美（電話：０５４－２４７－０４１１ 藤森法律事務所内）
・氏名：山梨キイ（電話：０５４－３３４－９１６４ 介護ホームふじみの家ここあん内）
・氏名：真子義秋（電話：０５４－２７５－２２５２ 静岡市里親家庭支援センター内）
・氏名：山田勝久（電話：０５４－２８３－７５８１）

１３ サービスの第三者評価の実施状況
第三者評価の実施の有無
第三者評価を実施した直近の年月日
第三者評価を実施した評価機関の名称
第三者評価の結果の開示状況

1 あり
2 なし
○
令和 年 月 日
1 あり

2 なし
○
令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業者から訪問介護自費サービスについての重要事項の説明を受けました。
ご利用者様

住所

代筆者

氏名

削除

氏名

続柄

身元引受人・後見人等 住所
氏名
連帯保証人

削除

住所
氏名

削除

訪問介護自費サービスの提供開始にあたり、ご利用者様に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者
所在地
名称
代表者
説明者

静岡市駿河区小鹿一丁目１番２４号
恩賜
社会福祉法人財団
済生会支部静岡県済生会
小鹿苑 訪問介護部
施設長 望月 美宏
印
氏名印- 4 -