高齢者福祉研究会

地域包括ケアシステムに向けて認知症初期集中支援チームの活動を中心に認知症疾患医療センター

センター長

今日は地域包括ケアシステムに向けて、砂川市を皆さんこんにちは。砂川市立病院の内海です。

この二つなしでは成り立ちません。高齢になれば、のか。やはり「住まい」と「医療」が不可欠で、思います。では、何が提供されなければいけない

えています。

していき、横と手をつないでいくことが必要と考さんと同じ土俵に立って、自分たちの役割をこな道ではないかと考えています。例えば、医師も皆久美子

はじめとする中空知地域で一五年近く取り組み・

どうしても医療が必要になりますし、介護が必要

内 海

実践していた一端をご紹介できればと思っていま

一〇数年前から認知症医療においては連携が進な状態にもなり、生活支援も必要という状態になんでいました。それは認知症医療が特殊性を有しているからです。認知症といえば物忘れと結びつける方が多くいらっしゃいますが、何科に診察へに基づき、地域の特性に応じてつくりだしていか

域包括ケアシステムとは、地域の主体性や自主性

地域包括ケアシステムはなんなのでしょうか。地

料は何度もご覧になっているかと思います。一体、ジなどで公開している地域包括ケアシステムの資

今日お越しの皆さんは、厚生労働省がホームペー

専門職だけではなく、住民を巻き込んで連携し、報共有」「互助」です。これはそれぞれの職種やアシステムを実現するキーワードは「連携」「情ならない喫緊の課題と捉えています。地域包括ケ

化社会となる二〇二五年に向けて対応しなければことが地域包括ケアシステムであり、国は超高齢地域で一体的にこうしたサービスが受けられるても各科にまたがってしまいますし、各科はそれのかを考えていかなければならないので、どうしず、認知症疾患のなかで、どのタイプの認知症なによる物忘れか否かを鑑別していかなければなら型認知症でも診断は非常に難しいものです。加齢は非常に難しく、一番症例の多いアルツハイマー

いろいろな専門領域にまたがっており、早期診断うか。あるいは脳外科でしょうか。認知症医療は関係者全員が同じ目線と土俵に立つ

なければなりません。わたしが住む中空知地域の情報共有によって、同じ目線・土俵に立って、自ぞれ得意とする領域が異なっています。

行きますか。精神科でしょうか。神経内科でしょような地方都市でのつくり方もあれば、札幌のよ分たちの役割を粛々とこなしていくことが実現の

⑴

ります。

す。

砂川市立病院－

うな大都市でのつくり方は全く違った形になると

１ 地域包括ケアシステムとは あらた
めて考える
－

2

北海道自治研究 ２０１９年２月（Ｎo.601）－

皆さんは「医師なら診断できるだろう」と考えているかもしれません。わたし自身も医師になるまでは、どの病院に行っても同じ医療が受けられると考えていました。実際、医師になってみるとちとの協働によって、正確な診断をし、治療につなげ、地域にもつなげることができます。

認知症は最早ありふれた疾患です。二〇二五年

認知症医療の限界を知る

し、高齢者医療の場合、縦割りより横につながっには七〇〇万人にも上るだろうといわれており、⑵ていけなければ治療ができません。各科得意とす
本語訳：ありふれた）です。

専門医だけでは対処できない

全然違います。専門的な縦割りの世界です。しかる領域が異なっており、わたしのような精神科医のように得意とする領域が異なっているため、診の場合は神経内科医師の得意分野となります。こ師が得意な領域です。あるいは、パーキンソン病

得手ではありません。そこはやはり、脳外科の医

けてじっくり聞きますが、脳のＭＲＩ画像判断はら、かかりつけ医と連携が必要となります。

いただくことが重要となります。そうした観点か

糖尿病や高血圧の治療と一緒に認知症医療もしては遠いところまで行き、受診はできませんので、必要なのは「かかりつけ医」の存在です。高齢者

では、何が必要なのか。認知症医療の最前線で（日Common Disease

は患者さんや家族からその経過を一時間くらいか断に苦慮することが少なくありません。

でいます。もの忘れ専門外来自体は全国でたくさして、いかに正確な鑑別診断に至るかに取り組ん意とする領域についてコメントし、総合的に判断専門外来」を開設し、三科の医師が自分たちの得

外科、神経内科の三科協働診療として「もの忘れる砂川市立病院では、二〇〇四年から精神科、脳係上、詳細な話はできませんが、わたしの勤務すや介護・保健・福祉との連携、地域住民との連携総合病院では院内の連携が不可欠ですし、自治体

ので、そうしたことからも砂川市立病院のようななれないのではないか、とわたしは考えています

医療としてできることは一から二割程度しか力に生活障害を抱えてしまうことが一番の問題点です。

ほとんどが治らないもので、じわじわと進行し、認知症は全体のうち一割にも満たない状況です。

しいでしょう。

か な け れ ば、地域のなかで生活していくことは難なり、そうしたところから認知症患者を支えていがつながることで初めて点から線、そして、面にきていないことに気づきました。縦と横のライン

保健・福祉同士や住民同士といった横の連携もでえておりましたが、連携を進めていくうちに介護・介護・保健・福祉、住民という縦の連携だけを考そして、認知症は医療の限界を超えていることん開設されていますが、三科が協働して診断しての場がなければ、認知症患者を支えることができも覚えていただく必要がある。治すことができる

いるのは、現在でも砂川市立病院のみです。もちないと考えました（図１）。わたし自身も院内でこのような広範な領域になると、一つの科の医

ろん、医師だけではなく、臨床心理士や放射線技

は横の連携が取れていましたので、最初は医療と師だけではどうにもなりません。今日は時間の関師、精神保健福祉士といったコメディカルな人た

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〈図１〉

オレンジリングを持つコンビニの場所や福祉タク

認知症サポーター養成講座受講者に交付している

ブサイトを立ち上げました。ウェブサイトには、回開催しています。

いかと考え、介護職向けの講演会や研修会を年数うした未経験の介護職を支えることが大事ではな対応すべきなのかは非常に悩ましい問題です。そ二〇〇四年の砂川市立病院もの忘れ専門外来をシーの場所、グループホームの場所を示し、どこ向け支援として、まずは地域への情報発信用ウェ

開設すると同時に、「中空知・地域で認知症を支え

ち専門職が施設に出向いて話を伺うことも行って

中空知・地域で認知症を支える会

る会」を立ち上げました。これは専門外来を開設が利用可能なのかも表示するなど、様々な情報提います。講演会などでは介護職員は自分たちが抱２し、医師として何ができるのかを自問自答した際、供をした「社会資源マップ」を掲載しました。

した足かせを避けるためにも皆、個人かつボラン必要となり、承諾を得るだけで一苦労です。こう日のような土日で活動するとしても上司の決裁が病院ですので、医師も保健師も公務員のため、今ます。わたしが在籍している砂川市立病院は公立民の参加による認知症の普及・啓発活動をしていソーシャルワーカー、家族会員など、多職種・市

Ｏ法人となり、医師、保健師、ケアマネージャー、

中空知・地域で認知症を支える会は現在、ＮＰていくのかが大切、と考えたことがきっかけです。

支え、介護職を支え、かかりつけ医とどう連携しないか。医療として支えていくためには、家族を一種類だけでしたので、何も力になれないのではいます。

ということになりますので、家族教室も開催してさらに、家族を支えることは認知症本人を支える

募る場所としてもウェブサイトは役立っています。

もらいたいと考えていますので、ボランティアをに認知症を支えるボランティアとしても活動して市民に向け啓発活動しています。わたしは、市民齢とともに誰でもなる特別なものではないことをげること、認知症が恥ずかしい病気ではなく、加市民に対し認知症への偏見解消と早期発見につなる方もいます。こうした情報発信をすることで、サイトを見て札幌や旭川、遠くは室蘭から来られ演会や研修会の案内も掲載していますが、ウェブ

また、ウェブサイトには砂川市内で開催する講改革に繋がり、両者にとっていい意味での縛りにかしいケアができないよう努力しようという意識

向き合うよう努力するのと一緒で、介護職に恥ず

入所者が通院してきた際、わたしも真剣に診察にじることができます。さらには、グループホームている施設だな、ここが問題点だな、と肌身で感えば、グループホームを訪問すると、いいケアし

アがなされているかを学ぶ機会にもなります。例

施設を見る機会はありませんので、どのようなケしたち専門職にとっても、グループホームや老健りになり、相談しやすい環境がつくれます。わたいる疑問を打ち明けていただき、専門職と顔見知

わたしたちが施設に出向き、一人ひとりが抱えてえている課題をなかなか質問しづらいものです。

現場における課題把握を目的として、わたした

診断しても治せない病気であり、当時は治療薬がティアとして参加してもらうことにしました。

もなっています。

グループホームも医療法人などが設置しているな運営母体があることによって、質の格差が生じ介護職への支援
介護職への支援も重要となります。グループホーており、わたしは非常に問題であると捉えていま⑵

まず、市民啓発のための講演会を毎年一回、「健

ムの職員は資格がなくても勤務することが可能です。職員が頻繁に交代するようなグループホーム

家族への支援康フォーラム」という形で実施しています。毎回、す。にもかかわらず、一人の職員で九名の高齢者

では、認知症患者自身が世話をしてくれる職員の⑴

会場には中高年の市民がたくさん集まり、認知症を抱え、夜勤もしなければならない。一人でどう場合と営利目的で一般企業による設置など、様々に対する関心が高いことがよく分かります。家族

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しました。中空知地域にはグループホームが二〇〇一〇年からグループホームだけの懇話会を設立

そこで、こうした質の格差を是正しようと、二が定着し、良いケアが蓄積されます。

顔を覚えられません。やはり、いい職場では職員指摘してもらうことが大切です。

たちのケアを第三者に見てもらい、悪いところをになるという副次的な効果も有しています。自分を設けました。それだけではなく、開かれた施設

実際に行き、職場体験して、ケアを学んでくる場を得ないと思っています。

拾えませんし、連携も進んでいかない以上、やむといわない限り、現場で困っているケア職の声はいう疑問は残りますが、誰かが「この指とまれ」か所ほどあり、施設ごとのケアスタッフ研修会はがってしまいました。なぜなら、こうした場に出は、今では全く逆の方向に進み、むしろ格差が広ところが、最初にわたしが考えた質の格差是正から開催しています。最初は一〇名の参加だった

かかりつけ医向けの認知症研修会を二〇〇四年

かかりつけ医への支援実施されていましたが、先ほど話をした横の連携てこないグループホームは全く出てこない。そう⑶が全くなされていませんので、グループホーム同

りつけ医の認知症への関心や理解は一部にとどまっ

士の勉強会は開催されていませんでした。ケアスています。実際、砂川市立病院認知症疾患センターのが、一〇年後の二〇一四年には二一名の参加と中空知地域は五市五町の自治体で構成されていした意味では施設の選択・淘汰されていく時代がますが、各自治体には一カ所の地域包括支援セン

タッフと言っても一〇種以上の多職種があり、ケ職員が抱えている課題すべて違います。わたしのと認知症相談医として五五の医療機関と連携してなり、人数だけみると倍になっていますが、かか中では、ケアスタッフは漠然とみな同じだろうとターしかありません。地域包括支援センターも横いますが、すべての医療機関の医師が認知症を熱来るかもしれません。

思っていましたが、勉強会を数年開催していくとのつながりがあるかと問われれば、無いのが実態

心に診察してくれるかと言われれば、そうではあアマネージャーが抱えている課題、デイサービス

自分たちの役割や課題も異なるということがわかっりません。わたしは地域で熱心に診察してくれる

かかりつけ医を「キードクター」と呼んでいますですので、地域包括支援センターの職員が集まる

そうなると認知症とは何かという総論から、各開催によって、自分たちの地域包括支援センター

が、地域に一人でもいればよいと考えています。

懇談会も立ち上げ、年一回開催しています。この論にいく必要が生じますので、グループホーム向の問題や課題が隣の自治体ではどうなのかなど、てきました。

けの勉強会を始めた次第です。例えば、帰宅要求

その一人の医師とわたしたちが連携をして、正しセンターに向けてケアマネージャーが常々不満にす。砂川市立病院は認知症疾患センターですので、催しています。これまでの参加人数はのべ一九〇

二ヶ月に一度、認知症疾患センターが主催して開二〇一三年からは、認知症多職種事例検討会を

い医療、あるべき医療を提供するということに活お互いを高めていく場となっています。

ろな対応をグループワークによって知ることがで感じていること、こう改善してほしいなどの声を

地域のケアマネージャー懇談会も開催していまがでた入所者にどう対応するかという課題でも、きます。認知症ケアは知識も大切ですが、それ以聞く場として年に一度集まっていただき、相互関グループホームで対応が異なりますので、いろい上に知恵が大切であり、そうした知恵を出す場と〇名を超え、一三～一七職種が集まっています。
さまざまなケア職がありますが、横のつながりにしました。認知症ケア専門士の資格は、一年間

この検討会を認知症ケア専門士の単位取得を可能

動の方向転換をしました。

して勉強会が必要です。

係、意見交換を構築していく場としています。

交流実習を始めました。これはＡグループホーム

をわたしたち専門職がしなければならないのかと

さらに、二〇一二年からはグループホーム間のの職員が、ケアの評判が良いＢグループホームへ

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いもので、札幌や旭川まで行き、研修を受けてい域を超えていますので、見守り・声かけは地域住のか。また、安否確認に関してはボランティアのこうしたすき間の支援をボランティアが担えない保険では特殊な場合を除き、サポートされません。

る状況です。参加しているケア職のほとんどが多民の協力が不可欠と考えました。

に指定された単位を取得しなければならない厳し

忙かつ薄給の中、地方から行かなければならない

できないため、近隣自治体でも養成講座を開催し

活動の実情

ています。

⑵

設立した二〇一〇年の活動時間は年間一〇七時間でしたが、次年度以降はうなぎのぼりに活動がいのが現状です。

なっています。しかし、医師の参加はほとんどなのアンケートからも非常に満足度の高い研修会と

称「ぽっけ」としたのは、ポケットから何でも夢

ボランティア二四名でスタートしました。会の名症支援ボランティアの会「ぽっけ」が設立され、くれて非常に頼もしいと感じました。翌年、認知考えていましたので、これだけの人数が集まってまりました。わたしは一〇名も集まればいい、と

ア養成講座を開催したところ、市民が三八名も集そうした考えのもと、二〇〇九年にボランティていただけると思います。

いかにニーズがあるかということがお分かりになっ

合もあります。そう考えると、受診の付き添いはも多々ありますし、複数の病院に受診している場

病院への受診だと一日がかりになってしまうことばならない状況です。砂川市立病院のような総合族にとっては、仕事を休んで付き添いをしなけれ

齢者は一人で受診できませんので、仕事を持つ家

活動のほとんどが受診の付き添いです。認知症高ぽっけの誕生

皆さんもご存知のように、認知症サポーターはがかなう、助けることができるという「ドラえも⑴のが現状ですので、砂川で開催する意義は非常に大きいと考えています。
検討会では事例だけでなく、ミニレクチャーを

当初、全国で一〇〇万人をめざしスタートしましボランティアに対しては、一時間六〇〇円の有増え、最近では約三四〇〇時間にもなっています。

たが、早期の段階で目標を達成し、現在は八〇〇んの四次元ポケット」と、アイヌ語でぽっけは「あ償ボランティアとなってもらいました。無償でもしています。参加型でリピーターも多く、終了後万人を目標に活動が続いています。最初、サポーたたかい」という意味もありましたので、「ぽっけ」

構わないという声もありましたが、長く継続するからボランティアに対するニーズ調査を行ったとて活動してもらえないのだろうかと考え、介護者

認知症サポーターにはもう少し、支える主体とし症のことをよく知ってもらう」という活動でした。

で広い地域であり、車で片道一時間かけてボランます。それは中空知地域が東京都とほぼ同じ面積

数回、滝川や赤平など近隣自治体でも開催していボランティア養成講座は砂川だけではなく、年に払ってまで「ぽっけ」を立ち上げてくれました。

設立当初は何もない中、集まった市民は会費をした。現在の会員数は五〇名となり、皆さん生き会員には五〇〇円を返金することが可能となりま

心苦しい気持ちでしたが、現在は利用者も増え、費もすべて自費で活動していましたので、非常に円を返金していました。皆さん、交通費などの実設立当初、会員には一時間六〇〇円のうち三五〇には有償ボランティアにする必要性があります。

認知症ボランティアの会「ぽっけ」

ターという言葉を聞いた時、わたし自身は「もっと名付けました。

ころ、話し相手や買い物・受診の付き添いをしてティア行くのは困難だからです。そう考えると、生き活動していますが、会員のほとんどが六〇歳

３と認知症患者をサポートしてくれる人を育てる」

ほしい、安否確認をしてほしいなどの要望があが各地域にボランティアがいなければニーズに対応ということを想定していましたが、実際は「認知りました。しかし、受診の付き添いでさえ、介護

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「息子が亡くなり、毎晩息子の亡霊が見えて恐ろ症の母を通夜の一晩、式場で見守って欲しい」やは喪主をしなければならない息子さんが、「認知受診の付き添い以外の依頼として、利用者からランティアもいらっしゃいます。

以上の主婦の方です。なかには、七八歳の男性ボ

ぽっけの会員からは、「大変な時も多々ありまれをきっかけとして個人利用につなげています。

ケアマネージャーというケースが九割ほどで、そンセルも携帯電話一本で可能です。最初の利用は保険申請中の方も利用可能です。また、予約やキャ

ぽっけであれば緊急時にすぐ対応しますし、介護介 護 サ ー ビ ス に つ な げ る こ と は 非 常 に 難 し い。

ネージャーに連絡がいきますが、そこからすぐにましたが、砂川市では「高齢者見守り事業」とし会場にお越しの皆さんには動画をご覧いただきていきたいと考えています。

これからもたくさんの会員を募り、活動をひろげ化することで活動を継続することが重要ですし、

たが、今年、一般社団法人に移行しました。法人ります。こうした依頼に対し、今すぐに対応する・てくれることがとてもうれしい」、「あんたと会えが訪問するのを待っていてくれて、笑顔で出迎え身にも優しくなれることが喜びです」や、「自分は人口が一万八千人を切っておりますが、一人暮ンターの職員が回る活動を実施しました。砂川市

高齢者宅を一軒一軒、市の職員や地域包括支援セて、砂川市高齢者いきいき支え合い条例を制定し、砂川市高齢者見守り事業

しい。入所するまでの一週間、夜泊まって欲しい」、

すが、喜んでくれて感謝の言葉を頂くと、自分自どう対応するかを分かっていることが支持されるて、今日はいい日。とても楽しかった、また待っ

４

ので、見守りしてほしい」など、様々な依頼があ「高齢介護者自身が急に受診しなければならない

理由だ、とわたしは思っています。

らしの高齢者及び特に見守りが必要と判断した高利用者・会員の声

てるよ、との言葉に少しでも社会の役に立てたと⑶

見守りをしていく事業を二年間で実施しました。

齢者一一八〇名をピックアップし、実際に一一六ところが、驚いたことに事業実施の二年間で新いう気持ちになった」、「一緒に受診していくうち

さらに、わたしが五～六年前にご主人を看取り、たな見守り導入をしなければならないケースは一〇名の高齢者宅を訪問、そのうち約九〇〇名の高そ の 後 悲 嘆 に く れ た 生 活 を 経 て、 の ち に 会 員 と件もなく、さらには生活が破たんしているケース

齢者から情報提供に同意を得ました。同意を得たされました。「助かったわ、家族に言えないしね。

なった女性もおられます。昨日、ぽっけの忘年会

やごみ屋敷になっているケースもありませんでしに、病状が回復していくことを一緒に喜び、共有

また頼むわ」。こうした家族には言えない悩みごがあったのですが、その会員が「ぽっけの活動をた。独居している高齢者は皆さんしっかりしてい

して、人との繋がりを実感できました」との声がとを話したいというケースや、「受診のために仕してよかった」と涙ぐんで挨拶されていたのが印

ることはわかりましたが、その中に数名は認知症

ここで利用者アンケートから挙げられた声をい事を休んでいたが、仕事を休まなくてもよくなり、象的でした。自分がひとりになっても誰かとのつくつか紹介したいと思います。ある利用者からは助かった」という声や、独居の方の受診付き添い

ながり、そしてだれかの役に立っている気持ちが高齢者については、町内会に情報提供し、地域ででは、家族に内容をすべて報告しますので、家族の疑いがある方もいます。その人たちをどうやっありました。

からは「状態がわかり、安心しました」という声

七〇代後半を迎えたその会員の生きる力となって受付用携帯に電話をかけてこられ、相談ごとを話がありました。

につなげるのかが必要になってきます。それが次て医療につなげるのか、インフォーマルサービス
これまで任意団体として活動をつづけてきましいるのだと思います。

実は一番助かっているのがケアマネージャーです。いろいろな困りごとが起これば、まずケアマ

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に話をする「認知症初期集中支援チーム」の発足につながっていきました。
町内会の会長さんや役員の手元には見守りが必
要な高齢者の名簿があるため、二年前に砂川市で合、各自治体で設置されているチームに相談していただければと思います。

ト医と医療職、介護職の三職種が必ず入らなければなりません。「認知症サポート医」と呼ばれる医師を入れたことは、チームとしてすごくメリッ

トが大きいと思います。そして、このチームの特特徴を有しています。認知症家族の方が一番困っ対象者宅などに出向く「アウトリーチ型」という徴は対象者に来てもらうのではなく、チーム員が認知症初期集中支援の対象者は、四〇歳以上で、ていることは、受診させたくても本人が拒否して支援対象者

簿を基に町内会長が高齢者を避難させていました。

在宅で生活している認知症が疑われる人または認

病院に行かない。さらには病院で診断を受けてい⑴

認知症有無にかかわらず、災害弱者となりやすい①認知症疾患の臨床診断を受けていない、②継知症の人で、次の項目に該当する人としています。

発生した水害では、市が避難命令を出す前から名高齢者を町内会が把握し、対処することも重要でいます。例えば、「隠れ認知症」という言葉があ

高齢者単独世帯や高齢者夫婦のみの世帯を回ってわかりましたが、二〇一六年からは八〇歳以上の回る中で高齢者がきちんと生活できていることはまた、二〇一三年に事業を開始し、高齢者宅をいるものの、徘徊や幻覚、妄想、攻撃行動などのしています。また、①から④のサービスは受けて介護のサービスがつながっていない人を対象者と介護サービスが中断しているといった必要な医療・護サービスに結びついていない、④診断されたが続的な医療サービスを受けていない、③適切な介域包括支援センター単独の活動に医師が加わった

どう違うのかという問い合わせがありました。地ば職員がアウトリーチしていましたので、それとこれまでも地域包括支援センターに相談があれに来てくれる意義は大きいといえます。

けることもできません。そういう意味からも自宅ス手続にも着手できないため、介護サービスを受ない人は主治医意見書もありませんので、サービはないでしょうか。

るように、高齢者夫婦の片方が認知症にも関わら認知症の公道・心理状況が顕著で、対応に苦慮しことは、医療と介護が連携して包括的に対処してている人も対象者としています。
初期集中支援チームの「初期」という言葉は、いけるということです。これまで地域包括支援セ

ず、片方は健康で支えているという場合、相談もケースがあるのではないか。こうしたケースが一認知症発症の早い段階で医療や介護に結びつけまンターが訪問して「医療が大切だ」と本人や家族できなければ、公的サービスにもつなげられない
番問題であると考え、現在、高齢者宅を回っていを説得し、医療機関受診にこぎつけたとしても、医療機関で「こんなのは認知症ではない」「どうしょうとの意味なのですが、もう一つは、認知症
う意味も含めていますので、すでにサービスを受してうちに受診したのか」などと言われてしまうの人へかかわりを持つ「ファーストタッチ」とい砂川市認知症初期集中支援チーム

けている人も対象としています。必ずしも認知症

だからこそ、医師がチームに入り、どこの医療がる。

したことが続くと、両職員の信用が失墜にもつなます。これはケアマネージャーも同様です。こうと、地域包括支援センター職員も落胆してしまい

支援チームの構成員
初期集中支援チームの構成員には認知症サポー⑵

早期の人を対象にしているわけではありません。

るところです。

５

砂川市は二〇一四年から活動していますが、国から二〇一八年四月からすべての自治体に認知症
初期集中支援チームを設置するよう指示されています。現在、すべての自治体でチームが設置・稼働していますので、認知症が疑われる人が居た場

8

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士で情報を連携・共有する必要があります。実際、機関につなげばいいのかをサポート医から医師同血圧が二〇八㎜

じ話を繰り返していました。問題は身体状況です。

だけ」というユーモアを交えて話をしますが、同もありました。高血圧の受診を医師は医師仲間からお願いされると断れません。

祉士など、各専門職種一名づつからなる三名以上

業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福といえます。医師以外では、保健師や看護師、作

そうした意味でも医師が入ったことは非常に重要

ファーで寝起きしていますので、寝ながら手を伸て、両腕が上がりません。その理由は、居間のソ

髪はボサボサで、着衣の汚染も目立ちます。そししていないので当たり前です。尿臭や体臭もあり、うことは、着替えもしないということですので、肩を動かすことがありませんから、関節が硬直してしまっている状態でした。

期集中支援チーム員会議を定期開催することにしＡさんの支援に向け、二週間に一度の割合で初先ほど話した高齢者見守り事業で認知症が疑わました。この場には砂川市役所の介護福祉課課長と係長が出席し、砂川市立病院から精神保健福祉士が出席しています。わたしはチーム員会議が動き出したときに市役所がかかわってくれるとは思

ム制度は各自治体が責任を持って開催しなければいませんでした。考えてみると、初期集中支援チー
躊躇している姿を職員が発見し、声をかけたこと

名が対

象者宅に出向き、アセスメントして何とか医療とそして、二週間に一度、介護福祉課職員と必ずならない自治体の事業で、主催者は自治体になり顔を合わせるので、対象者の会議が終わった後、ます。
前からは受診していない。入浴も三～四年前から独居で要介護一以上の人がどれだけいて、どうしです。夫からＡさんは五～六年前から物忘れが目拒否されており、外出もしていないと相談を受けているのかなどと質問する機会にもなりましたし、立つ。高血圧で近医を受診していたが、五～六年ました。ちなみに夫は三回ほど相談しようと地域介護に結び付けていくという活動になります（図包括支援センターの前まで行っていたそうです。

例を二つご紹介したいと思います。
事例１

いろいろな情報交換の場にもなりました。また、

女性

夫婦二人暮らしで、六〇歳までは清掃の仕事をチーム員が早速訪問してみると、「あら、どち

定期的に自治体と話をする場があるということ七〇代しており、五～六年前まではＡさんが家計管理をら様」、「どうしていらしたの」、「わたしはからだ

は、市の事業である「認知症カフェ」のあり方にＡさんしていました。チームが介入したきっかけは、夫はどこも悪いところはないの」、「悪いのは頭と顔２）。今日は皆さんがイメージしやすいような事成されています。まず医療職と介護職の地域包括支援センターの介護福祉士の四名から構ンター医師のわたしや専門看護師、作業療法士と情報提供してもらいます。チームは認知症疾患セれる人がいた場合、認知症初期集中支援チームに

援チームとの協働⑶ 高齢者見守り事業と認知症初期集中支

ばせば事が足りてしまいます。入浴をしないといHgのチームから構成し、それが特徴でもあります。

〈図２〉

が地域包括支援センターの前を何度か通りすぎ、

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92

Ａさんの話に戻りますと、三～四年外出していした副産物も生み出しました。

見を伝えることができます。チーム員会議はそう

カ月ほどチーム員が出向いて送り出しを継続した

イサービスで入浴してもらいました。その後も二意して、一時間ほどかけて何とか車に誘導し、デもチーム員二名、デイサービス職員二名と車を用

ちゃんと飲んでいる」「薬を飲み忘れたことはな準備をした上でチーム員が訪問しています。

ました」というと無下には断りません。そうしたとアプローチを始めました。高齢者は「市から来業として、市内すべての高齢者宅を回っています、

ないので、受診は無理です。まず、元かかりつけ

ことで、Ａさんもデイサービスが行けば楽しい場

い」など同じ話を繰り返します。降圧剤は服用し員とケアマネージャーが訪問し準備をして、当日医に高血圧の往診をしてもらう計画を立てました。

所という認識に変化してきました。顔見知りになているものの、血圧は二〇〇㎜

ついて提言させてもらうなど、我々、専門職の意

チーム員の情報収集によってアルツハイマー型認れば、「あなたが言うなら」とこちらの思いを理、そして一分前

Ｂさんは身だしなみに問題ないものの、「薬は知症であることも分かりましたので、かかりつけ医に治療してもらう。そして、入浴させるためにした。

解してくれますので、快く参加するようになりまがありません。チームはさまざまな基準でアセスのことも忘れてしまいますが、Ｂさんは全く自覚

早速、元かかりつけ医に往診をお願いしました。
女性

事例２

八〇代

夫婦二人暮らしで、夫は九〇代。砂川市立病院

介入のきっかけは、院外薬局の薬剤師さんから在宅支援診療所の医師ではありませんでしたが、地域包括支援センターに相談があったことです。

「そういう事情であればいいですよ」と快諾してさんは先生のことを覚えていました。こうした受の徒歩圏内に住まいがあり、市立病院循環器内科

け入れやすい体制を採ることで、降圧剤の投与、しょっちゅう薬をなくし、家の中を探しても見当いただきました。元かかりつけ医が往診したとこ

二回目には認知症薬の処方がなされました。夫はたらない状況。予約外受診が多く、薬も一日二回から高血圧の薬が処方されていました。

Ｂさん

介護サービスを導入する支援計画も立てました。

Hg10

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ろ、五～六年通院していないにもかかわらず、Ａ

医師のＡさんへの対応を見て「さすが先生だね。

一〇種類、三か月分処方されており、再処方は実がなくなるのとお金がかかるのが困るが、それ以費となるため薬代だけで数万円にもなりますので、外は何も困っていない」とチーム介入には抵抗感

上手に話してくれて、専門家がかかわるとこんな

また、要介護２が取れましたので、入浴のデイを示しました。そして、市内に在住する娘さんがに反応が違うんだね」と嬉しそうに話してくれま

サービスを勧めますが、Ａさんはまったく理解し経済的負担が大きいという状態でした。夫は「薬ません。夫も本人が嫌がっているのに連れていっいるにも関わらず、「心配をかけたくないので知した。

ては困ると一度は断りました。ところが、このチー

らせてほしくない」と言われました。
夫の抵抗が強いので、まずは砂川市の見守り事

ム員はおせっかいで諦めない人が多く集まっていたこともあり、デイサービス体験前日にはチーム〈図３〉

ていませんでした。Ｂさんはこれまでずっと一人らできるだろうと用意してみましたが、活用され保管用の入れ物を利用していたので、夫の真似なす。お薬カレンダー使用はＢさんが拒否、夫が薬

それもすぐに無くしてしまうので再受診となりま日分にしてください」とお願いしました。しかし、するためにまず、循環器内科の医師に「薬を一四のは薬の管理でしたので、その部分の支援を開始に努めることにしました。夫が一番気にしていた示していましたので、まずは夫との信頼関係構築が問題となりました。夫がチーム介入に拒否感をメントしますが（図３）、やはり血圧が高いことを隠せない様子でしたが、以降は協力者となってんな状態になっているとは思わなかった」と驚きと遭遇し事情を説明しました。娘さんは「親がそしたが、たまたまチーム員が訪問した際、娘さん

当初は「娘に知らせないでほしい」とのことでなに良くしてもらって」と何度も話していました。

認知症と診断されましたが、その時も夫は「こん受診することになり、中等度のアルツハイマー型ができ、その後、砂川市立病院のもの忘れ外来をてお前は本当に幸せ者だ」と信頼関係を築くことへ行って内服する方が早い。こんなにしてもらっしました。夫は「薬を探す時間を考えたら、病院

投薬三種類では少なかったため、処方内容を変更

また、近所の方から「粗大ごみの出した方を教え子さん・娘さんからの相談も多いことが言えます。

いか、ということになりますが、離れて暮らす息

こから言えることはいかに高齢者だけの世帯が多居の家族が二〇％、別居の家族が四〇％です。こ者の半分以上が家族からの相談でした。内訳は同三年間で介入し終結した事例は二六件で、相談しました。病院の総合案内や外来看護師には毎日薬と水を差しだして目の前で飲んでもらうように

院外薬局の薬剤師が薬を管理し、Ｂさんが来たら場合は、院外薬局の薬剤師を始め、細かいところ

族みんなの協力が在宅を支えています。Ｂさんもいないかかりつけ医やデイサービススタッフ、家す（図４）。Ａさんのケースは本来、往診をして二つの事例を図でまとめるとこのようになりま

これまでの実績

で通院していましたので、持てる力を活用しよう

いただきました。チーム員が介入後、数カ月経つ

Ｂさんが来るので、院外薬局に行くように声掛け⑷ということになり、Ｂさんには毎日、病院に来てと平日も薬局に行くのを忘れることが多くなり、た。冬期間、外に出て転倒しケガをしても困りま

血圧測定を行い、院外薬局で薬を内服してもらう
もちろん、再診料などは取りません。それぞれすので、要介護１を取り、投薬をヘルパーに担当

薬局からＢさん宅に電話をするようになりましに役割分担をお願いしました。夫には病院に行く

してもらうことにしました。

ことにしました。

ためだけの声掛けをお願いしました。循環器内科を頼みました。チーム員は各科受診の際には一緒に配慮し、連絡をとり、様々なところと連携をとの医師に薬は一日一回、三種類に減らしてもらい、になって回ってチーム員医師に報告する体制を整ことが可能となりました。

り支える体制を作り、在宅生活を継続してもらう
で経過、

〈図４〉

北海道自治研究 ２０１９年２月（Ｎo.601）

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えました。
その結果、血圧は二〇〇から一六〇㎜

Hg

たが、何度も聞いてくる」「何度も町内会費を払いにきた」との相談や金融機関、民生委員から「どうも認知症ではないか」との相談から介入するケー⑸

中空知地域での連携体制です。終了時の受診状況は認知症と判断した二四介入事例のうち、半分以上が高齢者のみの夫婦

八五％と高齢化が進んでいる地域ですが、初期集

険事務の運営を行っています。高齢化率は四一・中部広域連合」を構成し、介護保険や国民健康保

浦臼町、新十津川町、雨竜町の一市五町で「空知中空知地域は歌志内市、奈井江町、上砂川町、

名中、二三名が砂川市立病院もしくはかかりつけ

中支援チームを立ち上げようにもサポート医もい

スもありました。

医の受診につながっていますが、受診につながらをつくることができませんので、二〇一七年四月

なかった一名も半年後、本人が納得した上で受診から歌志内市、上砂川町、奈井江町、新十津川町、ない状況です。このままでは初期集中支援チーム

終了時の介護サービス利用状況ですが、三人に雨竜町で連合体の初期集中支援チームを立ち上げにつながっています。
一人を介護保険サービスにつなげましたが、約六サポート医としては砂川市立病院の医師、各市割は導入がありませんでした。これには理由があ町のチーム員とは別に、参加している自治体が人ることにしました。

せんので本人の人権や日常生活で支障がない場合件費を負担し、専従のチーム員を一名置くことにり、本人が嫌がる中、介護サービス導入はできまは無理に導入しません。ただ、支援終了後、「やりますが、砂川市のような介護・在宅施設もすべて接続対象としているのは珍しいと思います。例

えば、救急外来を受診し、「明日かかりつけ医に「大変満足している（四名）」、「満足している（二したところ、回答が得られた本人（七名）からはたことに満足していますか、とアンケート調査をてがオンラインで接続されていますので、患者の歯科クリニック、調剤薬局、介護・在宅施設すべある砂川市立病院、中堅病院、医院・クリニック、

砂川市では市役所、保健センター、基幹病院で再度専門医を受診するようにと対処ができます。

することができます。場合によっては重篤なので、どんな検査をし、治療をしたのかのカルテを確認

師はネットワークを使い、患者さんが救急医療でかかりつけ医に受診すると、かかりつけ医や看護

６ 地域包括ケアネットワークシステム「みまもりんく」

しました。

はりヘルパーさんに来て欲しい」とその後につながる事例もあります。介護サービス利用者であればケアマネージャーの関与がありますが、未利用者の場合は、地域包括支援センターの職員が定期的に関与する体制も整えています。

名）」、家族（一〇名）からも「大変満足している（五情報が共有できるようになっています（図５）。

また、訪問看護施設やケアマネージャーなども受診してください」と言われた患者さんが、翌日名）」、「満足している（五名）」と好評で、初期集医療機関同士が接続されている地域は全国にもあ本人や家族などに初期集中支援チームが介入し中支援チームの効果を確認することができました。

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北海道自治研究 ２０１９年２月（Ｎo.601）〈図５〉

らタブレットを支給されていますので、タブレッ

ます。在宅医療を担う訪問看護師には、砂川市か自分の担当する利用者のカルテをみることができるところです。以上でわたしの話を終えたいと思安くなっていけばよいのではないか、と考えていたようなネットワークをつくることで両保険料が者福祉研究会・北海道医療等関連労働組合連絡協（本稿は、二〇一八年一二月八日に開催した高齢＜することで、どのような治療や検査がなされたの議会が共催で実施した講演をまとめたものです。

くみこいます。ありがとうございました。

かを把握した上でケアプランを立てている人もいうつみ

トのカメラ機能を利用して、写真を専門医に診てもらうことで、処置の有無も判断できる。ケアマます。「みまもりんく」に照会してその方の状況

文責・編集部）

ネージャーも利用者が医療機関の受診内容を確認が確認でき、検査結果もかかりつけ医は確認でき、患者さんの背景情報なども正確に把握できるメ
そして、「みまもりんく」は近隣自治体の自治

リットがあります。
体病院のネットワークシステム「そらーねっと」
とも接続しており、患者の紹介時にはどのような医療を受けていたのかすぐわかりますので、無駄な検査を省くなど効率化にも役立っています。

ちづくり」といいますが、一歩進んで、高齢にな

生委員や町内会、家族会があり、外には認知症疾と、本人・家族の近くには「ぽっけ」があり、民これまで紹介した制度や取り組みを整理します

本日の内容はこちらにも載せておりますので、目川モデルを全国へ～』という本を出版しました。

域包括ケアってなぁに？

ていく必要があります。二年前になりますが、『地症になれるまちづくり」を実現する制度をつくっおわりに

患医療センターやかかりつけ医もいます。中空知

ればだれでも認知症になるので、「安心して認知

地 域 で は 認 知 症 を 支 え る 会、 地 域 包 括 支 援 セ ンを通していただければと思います。
市の中で、四番目に安い自治体です。先ほど述べ

砂川市は第七期介護保険料も国保保険料も道内

地域見守る認知症～砂ターがあり、初期集中支援チーム、みまもりんくなど様々なネットワークがあります（図６）。
よく、「認知症になっても安心して暮らせるま北海道自治研究 ２０１９年２月（Ｎo.601）

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〈図６〉

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