人工呼吸

Jpn J Respir Care 2022；39：81-121◉委員会報告◉ARDS 診療ガイドライン 2021
一般社団法人日本集中治療医学会 / 一般社団法人日本呼吸器学会 / 一般社団法人日本呼吸療法医学会
ARDS 診療ガイドライン作成委員会
キーワード：ARDS（acute respiratory distress syndrome），acute lung injury，systematic review，
clinical practice guideline   

要約

日本集中治療医学会 / 日本呼吸器学会 / 日本呼吸療法医学会 ARDS 診療ガイドライン作成委員会は、今回、合同で『ARDS 診療ガイドライン 2021』を作成した。2016 年版の診療ガイドラインでは、成人のみを対象とした臨床課題（clinical question：CQ）を取り上げたが、今回は成人の 46 の CQ に加えて小児を対象とした 15 の CQ も作成した。前回と同様、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システ
ムを用いた推奨度決定の手法を用いた。また、新たな手法として診断精度のメタ解析およびネットワークメタ解析を用いたシステマティックレビュー（systematic review：SR）も行った。これらにより、より充実した信頼性の高
い実用的な診療ガイドラインを作成することができた。

Ⅰ．診療ガイドライン作成の経緯と目的

7 月に合同で ARDS 診療ガイドライン作成委員会を立ち上げ、GRADE（Grading of Recommendations As-

本邦では 1999 年、次いで、2004 年に日本呼吸療法医

sessment, Development and Evaluation）システムを学会から『ARDS に対する Clinical Practice Guideline』

用いた SR と推奨の決定を行うことを目指した。同時の第 1 版、第 2 版が刊行され、その後、2005 年および期に、日本呼吸器学会でもガイドライン作成委員会が2010 年には日本呼吸器学会が中心となって『ARDS 診

立ち上がっていたため、3 学会合同、2 委員会合同と療のためのガイドライン』が出版された。これらはいう形で、国内で統一した診療ガイドラインを作成す

narrative review 形式のいわば手引書というべきものる方針となった。具体的には、日本呼吸器学会は従来であった。本来の診療ガイドラインでは、臨床課題の narrative review 部分をいわゆるスコープの形で記（clinical question：CQ）に対する治療のエビデンスの述するパート 1 を担当した。13 の CQ に対する SR と質を評価するためのシステマティックレビュー（sys-

推奨を中心としたパート 2 は、主に日本呼吸療法医学

tematic review：SR）を基に、客観的に CQ の推奨を会と日本集中治療医学会が担当したが、SR 担当者は決定するというプロセスを経ることが要求される。

3 学会から募集した。完成した『ARDS 診療ガイドラ

日本呼吸療法医学会と日本集中治療医学会は 2014 年

イン 2016』は GRADE システムによる国際標準として、

成人運営委員：讃井將満（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科集中治療部、委員長）、田坂定智（弘前大学大学院医学研
究科呼吸器内科学講座、委員長）、竹内宗之（大阪府立病院機構大阪母子医療センター集中治療科、副委員長）、大下慎一郎（広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学、副委員長）、江木盛時（神戸大学医学部附属病院麻酔科）、橋本 悟（京都府立医科大学
附属病院集中治療部）、一門和哉（済生会熊本病院呼吸器内科）、津島健司（国際医療福祉大学医学部呼吸器内科学）、安田英人（自治医科大学附属さいたま医療センター救急科）、南郷栄秀（社会福祉法人聖母会聖母病院総合診療科：成人小児兼任、コンサルタント）
小児運営委員：竹内宗之（大阪府立病院機構大阪母子医療センター集中治療科、委員長）、志馬伸朗（広島大学大学院医系科学研究
科救急集中治療医学）、松本正太朗（国立成育医療研究センター集中治療科）、齊藤 修（東京都立小児総合医療センター救命・集中治療部）

November 30, 202281

日本医療機能評価機構による AGREE Ⅱ（Appraisal

・診療ガイドライン作成サポート班：診療ガイドライ

of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）でも高ン作成全体にわたり、横断的に様々な補助的役割をい評価を得た。その一方で、パート 1 とパート 2 で一担う（例：パネル会議運営、各種出版物作成、各種部に整合性のとれない記載があるなど、多くの課題を作成ファイルの管理など）。

残した。そのため、今回の診療ガイドライン作成に当・診療ガイドライン作成 SR 班：統括委員およびパネ

たっては、
準備段階から 3 学会合同の委員会を結成し、ル会議で決定した CQ および PICO に従って SR を作成の方針や方法についての意思統一を図った。

実施し、後に解説するエビデンスプロファイルを作

呼吸管理の進歩などにより治療成績は向上しつつあ成する役割を担う。

るものの、ARDS の死亡率は 25 ～ 40％程度と高い水・診療ガイドラインコンサルタント：診療ガイドライ

準にある。
今回の診療ガイドライン作成に当たっては、ン専門家として診療ガイドライン作成全体の監修お非専門の医師を含む多職種の医療従事者が ARDS 患者

よび相談役を担う。

の予後改善のために適切な判断を下す支援を行うこと
を第一の目的とした。このため、診断から呼吸管理、

2）重要な臨床課題の設定

薬物療法、理学療法など非常に幅広い領域をカバーす統括委員会において、前回の診療ガイドラインおよる必要があり、内容も規模も前版を大きく超えるもの

びパブリックコメント（2019 年 7 ～ 9 月）などを参考となった。本診療ガイドラインが基盤となり、診療科に 61（成人 46、小児 15）の CQ を選定した〔小児のの垣根を越えて ARDS に関連したエビデンスを発信す

CQ は pediatric CQ（PCQ）とした〕。CQ は以下の 5

るプラットフォームが形成されることを祈念する。

つの領域に分け、それぞれに領域担当者を置いた。

なお、この委員会報告は、日本集中治療医学会、日・ARDS の診断、予後予測はどうするべきか？
（領域 A）

本呼吸器学会、日本呼吸療法医学会の各和文誌に同時・ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助を使用するべきか？

掲載される。また、内容は英訳され、日本呼吸器学会（領域 B）の英文誌 “Respiratory Investigation” と日本集中治療・ARDS 患者の侵襲的呼吸補助はどのように行うべき医学会の英文誌 “Journal of Intensive Care” に掲載される予定である。

Ⅱ．作 成 方 法
1）ARDS 診療ガイドライン作成委員会の構成か？（領域 C）
・ARDS 患者の呼吸器周辺治療は何をどのように行うべきか？（領域 D）
・ARDS 患者の薬物療法、非薬物療法は何をどのように行うべきか？（領域 E）

ARDS 診療ガイドライン作成委員会は以下のように構成されている。

3）Analytic framework（分析の枠組み）

・診療ガイドライン作成統括委員会：主に成人領域の

上記の重要な臨床課題において SR を行うべき CQ の

CQ 提案から診療ガイドライン最終原稿作成に至る

構成要素を抽出、整理するために、臨床のフローに合まで、診療ガイドライン全体の管理 / 運営の役割をわせて analytic framework を作成し、以下の定義に基担う。

づき key question（KQ）1 ～ 5 を設定した。この an-・診療ガイドライン小児運営委員会：小児領域の CQ

alytic framework は各 SR 領域の統括委員、責任委員

提案から診療ガイドライン最終原稿作成に至るまで、を中心に素案が提出され、パネル委員会の承認を得て診療ガイドライン全体の管理 / 運営の役割を担う。

決定した。この重要な臨床課題における各 KQ で、そ・診療ガイドライン作成 SR 運営統括委員会（領域担

れぞれ SR を行う CQ を PICO 型〔または PECO（pa-

当班、教育班、方法論班）：統括委員およびパネル会

tient、exposure、comparison、outcome）型、PICOT

議で決定した CQ および PICO（patient、intervention、（patient、intervention、comparison、outcome、time）

comparison、outcome）に従って SR を実施する SR型、それ以外の型〕に定式化を行った。

班を先導する役割。併せて、SR 方法論の決定やその・診断 / 予測に関する重要な臨床課題

教育の役割も担う。

82

November 30, 2022

KQ1：（包括的疑問）診断 / 予測は最終的な予後を改

人工呼吸

善するか？
KQ2：診断 / 予測は誰を対象として行うべきか？

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

則として「重大」と評価されたアウトカムを用いて決定した。

KQ3：診断 / 予測のアウトカムの診断 / 予測性能はどうか？
KQ4：診断 / 予測における害は何か？
KQ5：中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？
・介入に関する重要な臨床課題
KQ1：‌
（包括的疑問）介入は最終的な予後を改善できるか？
KQ2：介入は誰を対象として行うべきか？
KQ3：介入のアウトカムへの効果はどうか？

6）SR の方針
各 CQ において、SR 班は予備検索を行い、以下の4 つの方針のどれかを選択した。
・既存の SR を評価し、その結果を適用する（後述参照）。
・新規に SR を行う。
・該当文献が非常に乏しいと思われるため SR を行わない。
・相対的に臨床的な重要性が低いため SR を行わない。

KQ4：介入における害は何か？
KQ5：‌中間アウトカムと最終アウトカムの関連はあるか？

7）GRADE-ADOLOPMENT（既存の SR の評価と適用）
既存の SR を評価し、以下の基準を満たした場合には、その結果を適用した。

4）PICO シートの作成
上記で整理された定式化された CQ において対象患者、対象となる診断 / 予測、介入、アウトカムなどをPICO シートと呼ばれるシートに整理した。この PICO
シートは各 SR 領域の統括委員、責任委員を中心に素・CQ が一致している。
・網羅的に研究を検索している。
・‌研究の選択や除外のための適格基準が明確に定義されている。
・‌研究のバイアスのリスクについて適切な批判的吟味案が提出され、パネル委員会の承認を得て決定した。

がなされている。

本診療ガイドラインの対象は ARDS 患者であるため、〔介入研究ならば‌
Cochrane risk of bias tool、観察研

対象患者は原則、ARDS 患者とした。一部の CQ にお究ならば ROBINS（Risk of Bias in Non-randomized

いては analytic framework に準じて「ARDS が疑われStudies）など〕

る急性呼吸不全の患者」を対象とした。また、ARDS
患者のみを対象とした臨床試験の報告が乏しいが、集・‌（適切な場合）効果を推定する定量的統合（メタ解析）を実施している。

中治療患者や人工呼吸患者などを対象とした臨床試験

・‌AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Sys-の結果が ARDS 患者に適用可能である診療領域に関連

tematic Reviews 2）または ROBINS で評価して、する CQ では、対象患者を集中治療患者や人工呼吸患

SR の質に問題がない。

者など類似の病態の患者に設定した。

・‌既存 SR の出版が検索式作成開始日の 2020 年 4 月より 2 年以上前である場合、同じ検索式で追加検索す

5）アウトカムの相対的重要性ることとする。

アウトカムは有益なものと害とを列挙し 7 個以内に・‌介入の SR に関しては、既存 SR の発表後に新規のまとめ、GRADE システムに則り、1 ～ 9 点（1 点：最ランダム化比較試験（randomized controlled trial：

も重要でない、
9 点：最も重要）で相対的に点数化した。

RCT）が実施されている場合、原則として新規に SR

点数は各 SR 領域の統括委員、責任委員を中心に素案を実施する。

が提出され、パネル委員会の承認を得て決定した。
＊‌点数については、そのアウトカムしか発生しないと・‌既存 SR 論文と評価した結果（PICO や AMSTAR 2）
を方法論班に提示する。

仮定して、各アウトカムが意思決定に重大である場

・‌方法論班 2 名で内容を再検討し、その論文が利用可

合に 7 ～ 9 点、重要である場合に 4 ～ 6 点、重要で能かを確認する。その結果を診療ガイドライン作成

ない場合に 1 ～ 3 点とした。推奨文については、原

統括委員会へ提示し、最終決定として承認（もしくNovember 30, 2022

83

文献を選択した。介入研究の場合、研究デザイン、対は拒否）する。
・‌統括委員会の最終決定に従い、既存 SR を利用でき

象患者、介入方法で選択した。診断 / 予測研究の場合、るかどうかを判断する。既存 SR が利用できない場

研究デザイン、対象患者、index test、reference stan-

合でも、検索式や risk of bias を利用することは各

dard、2×2 表の作成の可否で選択した。2 名の担当者

班の裁量に任せる。

の意見が一致しなかった場合は 3 人目の担当者が評価

・‌RCT の SR 既存論文を利用する場合、アウトカムにし、協議を行って判断した。一次、二次抽出を通じて

よっては観察研究を含めることとする。RCT に大規

文献検索、抽出の過程についてのフローダイアグラム

模なものが多く、害について十分な症例数 / イベンを作成した。

ト発症数が確保されていれば、観察研究は評価しな

Step 4：データの抽出い。一方、害のアウトカムに関して評価がない場合

各班で、研究に関する情報の抽出シートをあらかじめ作成し、それに基づき情報を抽出した。データは各

は、観察研究も調べることを基本とする。

CQ で決定したアウトカムごとに分け記載した。デー8）SR とメタ解析

タが不足する場合は、必要に応じて著者に問い合わせを行った。

Step 1：文献検索
先行研究、『ARDS 診療ガイドライン 2016』などか

Step 5：質的評価、量的統合

ら文献検索を行い、CQ に当てはまると考えられる重エビデンスの質の評価は、GRADE working group

要論文を抽出し、その重要論文を必ず含むように文献の提唱する方法に従い、各 CQ でメタ解析に組み入れ検索式を作成した。文献の検索式作成に当たっては京る 一 次 研 究 に 関 し て、Cochrane の risk of bias tool

都府立医科大学附属図書館の監修を受け最終決定し（ver. 1）、または QUADAS-2（a revised tool for the

た。データベースは原則として、MEDLINE（Medical

quality assessment of diagnostic accuracy studies 2）

Literature Analysis and Retrieval System Online）などの標準的なバイアス評価ツールを用いて risk of（PubMed）、CENTRAL（Cochrane Central Registerbias を評価し、そのほかに非一貫性、非直接性、不精of Controlled Trials）、医学中央雑誌を使用して文献

確性、出版バイアスも評価し、最終的に high（高）、検索を行った。
検索期間は原則として制限なしとした。

moderate（中）、low（低）、very low（非常に低）の

言語は英語または日本語のみとした。

4 段階にグレーディングした。RCT のみを対象とした
CQ では、エビデンスの質は high（高）から開始し、Step 2：一次抽出
Step 1 で特定されたすべての文献のタイトルと抄録

グレードを下げる 5 要因を評価して、グレードの調整（Clari-を行った。観察研究を対象とした CQ ではエビデンス

vate Analytics、USA）または Mendeley （Mendeley 、の質は low（低）から開始し、グレードを上げる 3 要UK）の自動重複除去機能を用いて、重複した文献を抽因を評価した。また、各アウトカムデータのメタ解析

出し、手作業で重複した文献を除去した。文献スクリ

は、Cochrane Review Manager（RevMan 5）softwareーニング作業は、web 上の Rayyan（https://rayyan.

ver. 5.4（http://tech.cochrane.org/revman）または、

qcri.org/welcome）で行った。独立した 2 名の担当者

一般的な統計ソフトウエアを用いて、効果の推定値のが、文献のタイトルと抄録をレビューし、以下の点で種類に応じた量的統合を行った。

を入手した。文献管理ソフトウエア EndNote

TM

®

®

明らかに異なる文献を除外した。介入研究の場合、研最終的なエビデンスの質の決定およびメタ解析を行究デザイン、対象患者、介入方法、言語で選択した。診った後、Summary of Findings table（SoF table）と

断 / 予測研究の場合、研究デザイン、対象患者、index

GRADE Evidence Profile（EP）の表を作成した。両test、reference standard、2×2 表の作成の可否、言語表の作成には、GRADEpro GDT（http://gdt.guideline

で選択した。2 名の担当者の意見が一致しなかった場合

development.org/）を用いた。SoF table と EP が各

は、3 人目の担当者が評価し、協議を行って判断した。

SR 班で作成された後、方法論班を中心に診療ガイドラ

Step 3：二次抽出（フルテキストレビュー）

イン統括委員、教育班、サポート班で相互査読を行っ一次抽出の結果を基に本文を取り寄せ、対象となるた。なお、領域 B の「ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助

84

November 30, 2022

人工呼吸

（NPPV、HFNC）を使用するべきか？」に関してはネッ

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

2）信頼に足るエビデンスがない、または SR を実施しトワークメタ解析を実施し、エビデンスの質の評価はていない場合GRADE working group の手法を基に行った。ネット

SR を行ったが該当論文がないなど信頼に足るエビ

ワークメタ解析に組み入れられた研究は全て RCT でデンスがなかった場合や、SR を行わなかった場合は、あり、直接比較のエビデンスの質は、high（高）から「GRADE の評価対象とならない」（ungraded）とした。

開始し、risk of bias、非一貫性、非直接性、出版バイ

この場合、領域責任委員および SR 運営統括委員会のアスを評価し、これを予備的グレードとした。続いて、メンバー（各領域 SR 統括委員、方法論班、教育班）が

間接エビデンスの評価において、最も優勢な一次ルー

協働して後述の基準を参考に推奨文の草案を作成し、プの共通比較との予備的グレードのうち低い方を採用

パネル会議で①あるいは②の方針を決定した。

し、非推移性を評価し、間接比較の予備的グレードを決定した。
直接比較および間接比較の最終グレードは、それぞれの予備的グレードに、不精確さの評価を加え決定した。
ネットワークエビデンスの最終グレードは、①「Good practice statement」（GPS）として強く推奨する。
②推奨は示さずに標準的な診療の現状について記述を行う（in our practice statement）。

直接比較および間接比較の予備的グレードのうち高い方を採用し、さらに、非整合性と不精確さの評価を行

3）Good practice statement
前述の方法による文献検索を行わなくとも、間接エい決定した。
Step 6：エビデンスの総体の作成

ビデンスによって当該医療行為の正味の利益が確実で各 CQ に対する推奨は、エビデンスの質と効果と害あることが示される場合、または、当該推奨を支持すのバランスに加え、患者の価値観とコストやリソース

るリンク付けされた間接エビデンスを収集する作業がを検討して決定した。具体的には、EP を基に Evidence-

膨大かつ非生産的である場合などは、GPS として提示

to-Decision（EtD）framework と呼ばれる表を作成しすることを検討した 2）, 3）。この場合、推奨としては「強推奨文案作成のためにパネル会議に提出した。

い」とし、エビデンスの質としては「ungraded」（un-Ⅲ．推奨の作成
1）SR を行った、または既存の SR を評価し、その結果を適用する場合

graded recommendation）とした 2）, 3）。推奨文には GPSであることを明記した。GPS については、パネル会議
で「支持する」、「支持しない」の 2 つの選択肢を示し、パネル委員の 90％以上の合意をもって GPS とした。

SR を行い、または既存の SR を評価し、その結果を適用する場合には、推奨の決定に先立ち、委員会のメ

4）In our practice statement

ンバー（診療ガイドライン作成統括委員、統括委員 SR

推奨するにはエビデンスが不十分で、GPS にも当て

領域担当、各領域責任委員、方法論班、教育班、サポ

はまらないが、現在の臨床の実践パターンに基づくガート班）が協働して EtD テーブルと推奨文の草案を作イダンスが適切であると考えられる場合、「in our prac-

成した。EtD テーブルと推奨文草案は、方法論班を中

tice statement」として、現状の標準的な診療につい

心に他の統括委員、サポート班で相互査読を行い、内て記述した 2）, 3）。「in our practice statement」は、現容について推敲した。推奨文草案の作成については在の診療を記述することを意図したものであり、推奨「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017 1）」にとして解釈されることは想定していない 2）。

準じた。その後、草案を基にエビデンスの確実性、効果のバランス、受け入れ、実行可能性などを加味し、5）パネル委員会での推奨決定

以下の手続きによりパネル委員会での合議により推奨

パネル委員会での合意形成は修正 Delphi 法を用いた。

を策定した。

Step 1：事前投票
各パネル委員は作成された推奨草案に対し 1 点から9 点までの点数（1 点：同意できない～ 9 点：同意できる）をそれぞれ独立して付けた。7 点未満の得点を付

November 30, 2022

85

けた委員は、判断の理由も併せて提示した。投票は匿

7）推奨文作成とパブリックコメント

名かつオンラインで実施した。投票に関わっていない

推奨文、推奨の強さが決定された後、統括委員が解

第三者のメンバー（サポート班もしくは統括委員会事説の文章を作成した。その後、各学会のホームページ

務局）が集計を行い、得点の中央値（median）、パー

で 2021 年 6 月 11 日から 6 月 24 日までパブリックコメ

センタイル範囲（inter-percentile range：IPR）、対象ントを募集した。期間中に 10 件のコメントがあり、記を補正したパーセンタイル範囲（inter-percentile range

載の追加などを行った。

adjusted for symmetry：IPRAS）、見解不一致指数
8）普及のための方策（disagreement index：DI）を算出した。
Step 2：パネル会議

本診療ガイドラインの活用を促進することを目的と集計結果に基づきパネル会議を行い、以下のようなして、イラストを用いて推奨の要約、および一般の方

合意形成を行った。

（患者、患者家族など非医療従事者）を対象とした平易①‌合意を得なかった場合（median＜6.5 あるいは DI≧な文章による診療ガイドラインの解説を作成した。

1 の場合）
委員会で協議を行った後、EtD‌と推奨文の修正を行い再投票とした。

9）COVID-19 に関する推奨
COVID-19 関係については、記載するだけのエビデ

投票は最大 3 回までとした。

ンスが未だ蓄積しておらず、今回の診療ガイドライン②合意を得た場合（median≧6.5 かつ DI＜1 の場合）
‌投票の際に委員より提示されたコメントで推奨に対には特に取り上げなかったので他書を参照していただ
きたい。

する重大な意見がなかった場合、委員間で投票結果

Ⅳ．結の確認を行い合意形成とした。推奨に対する重大な意見があった場合、委員会で協議を行った後、EtDと推奨文の修正を行い、再投票とした。

果

以下、成人 5 領域および小児領域に分けて CQ とその推奨および理由を記述する。なお、それぞれの CQの EP および EtD は付録 1、付録 2 を参照のこと。また、

6）推奨の強さについて

イラストを用いた推奨の要約は図 1、図 2 を、一般のGRADE システムで示される推奨の強さは以下のよ方向け解説については補足ファイル 1 を参照のこと。

うに、1：強い推奨 / 非推奨、2：弱い推奨 / 非推奨の
1）成人領域 A：診断・重症度評価・タイプ評価

4 つのカテゴリーに分類した。
推奨の強さ

例文

表記

CQ1：‌急性呼吸不全の患者に ARDS の診断を行うか？
背景）

強い推奨

「XX（医療行為）を推奨する」

1

弱い推奨

「XX（医療行為）を条件付きで推奨する」

2

急性呼吸不全の原因となる疾患・病態は多岐にわた

強い非推奨 「XX（医療行為）をしないことを推奨する」

1

り、中でも ARDS は重篤で緊急性を要する病態である。

「XX（医療行為）をしないことを条件付きで
弱い非推奨
推奨する」

2

ARDS と診断することは、病態の把握、重症度の評価、治療方針に影響を及ぼす可能性があり、ARDS の診断

また、エビデンスの確実性は以下のように分類した。
確実性

定義

表記

高い

効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信があるA

中程度

効果の推定値が推奨を支持する適切さに中程度の確信がある

B

低い

効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的である

C効果の推定値が推奨を支持する適切さにほ
非常に低い
とんど確信がないD

86

November 30, 2022を行うべきかどうかは重要な臨床課題である。
推奨：急性呼吸不全の患者に対して、ARDS の診断を行うことを推奨する（good practice statement）。
●付帯事項：ARDS の診断のみならず、ARDS の原因となった疾患の診断、治療が予後改善に重要である。

人工呼吸

ARDS診療ガイドライン2021
推奨される管理の要約

成人患者向け強く推奨

理由）
エビデンスの要約：急性呼吸不全の患者を対象として、ARDS か否かの診断を行うことが、診断を行わないことに比べて、直接的に患者アウトカムを改善させるかどうかを検討した臨床研究は存在しない。ARDS と診

ARDSを診断

一回換気量の制限（4〜8mL/kg）

人工呼吸器関連肺炎人
予防バンドル

低低用量
副腎皮質ステロイド
副（メチルプレドニゾロン換算1〜2mg/kg/day）

弱く推奨（条件付きで推奨）断された場合は、本診療ガイドラインに提示されているエビデンスに基づいた推奨を実施することで、予後が改善される可能性がある。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：ARDSと診断することで、病態の把握、重症度の評価、治療

中等症・重症のARDS患者を対象に中等症・重症のARDS患者の早期を対象に筋弛緩薬の使用

長時間の腹臥位管理方針の決定といった重大な臨床的判断を下すことが可

水分制限した
体液管理

プラトー圧の制限
高いPEEP設定

いる推奨を実施することで、予後が改善される可能性（12時間以上）

初期の呼吸管理として初期の重症のARDS患者を対象に

非侵襲的呼吸補助
非

ECMO

（非侵襲
(非侵襲的陽圧換気/高流量鼻カニュラ酸素療法）

浅い鎮静/無鎮静
人工呼吸器離脱プロトコルの使用

早期リハビリテーション

早期の気管切開ω3脂肪酸含有率の高い経腸栄養＊推奨の詳細については必ず診療ガイドライン本体を参照ください

図1

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

（72時間以内から）ARDS診療ガイドライン作成委員会

成人 ARDS 患者において推奨される管理の要約能となり、さらには本診療ガイドラインに提示されてがある。したがって、急性呼吸不全患者に対して ARDSの診断を行うことの利益は大きい。ARDS の診断は、2012 年に提唱されたベルリン定義に基づく。診断項目に最低限必要となるのは、病歴や身体所見に加えて、胸部画像検査（胸部単純 X 線写真、胸部 CT）と動脈
血液ガス分析であり、患者に対する害や、医療機関に対する追加のコストはたぶん小さいと考えられる。
CQ2：‌急性呼吸不全の原因疾患［心原性肺水腫］の鑑

ARDS診療ガイドライン2021
推奨される管理の要約

小児患者向け

別に際して、血中 BNP、血中 NT-proBNP を用
いるか？
背景）ARDS 診療において心原性肺水腫の鑑別は重要であ

弱く推奨（条件付きで推奨）る。血中 BNP（brain natriuretic peptide）、血中 NT-

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象に人工呼吸器離脱プロトコルの使用

proBNP は心不全の補助診断として広く用いられており、これらを急性呼吸不全の原因疾患の鑑別に用いる

中等症・重症の小児ARDS患者を対象に腹臥位管理かどうかは重要な臨床課題である。

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象に鎮静プロトコルの使用

弱く非推奨（条件付きで非推奨）
非侵襲的呼吸補助

ARDS以外の呼吸不全初期の患者の使用を否定するものではない

APRV

慣れている施設における実施を否定するものではない

サーファクタント＊推奨の詳細については必ず診療ガイドライン本体を参照ください

図2

推奨：急性呼吸不全患者に対し、心原性肺水腫の鑑別に際して血中 BNP または血中 NT-proBNP を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い

HFOV

確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

一酸化窒素

●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性慣れている施設における実施を否定するものではない

限定的な状況での使用が考慮されるが，保険適用外使用である

鎮静の中断

人工呼吸管理を必要とする小児患者を対象にやタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢が推奨される可能性がある。

ARDS診療ガイドライン作成委員会

小児 ARDS 患者において推奨される管理の要約

November 30, 2022

87

理由）

究、対象患者 3,093 人）は、感度：0.76（95％信頼区間：

エビデンスの要約：血中 BNP、血中 NT-proBNP に関

0.63 ～ 0.89）、特異度：0.78（固定）であった。血清 PCTする 6 研究が見つかった。血中 BNP（カットオフ値（21 研究、対象患者 4,721 人）は、感度：0.64（95％信400 ～ 500pg/mL）（3 研究、対象患者 252 人）は、統頼区間：0.56 ～ 0.73）、特異度：0.83（固定）であった

合感度：0.77（95％信頼区間：0.65 ～ 0.85）、統合特異〔HSROC（hierarchical summary receiver operating

度：0.62（95％信頼区間：0.53 ～ 0.70）であった。血中characteristic）モデルを用いた推定、一次研究の特異

BNP（カットオフ値 1,000pg/mL）（2 研究、対象患者度の中央値で固定〕。

128 人）は、統合感度：0.50（95％信頼区間：0.36 ～ 0.64）、

エビデンスの確実性：バイアスのリスク、非直接性、

統合特異度：0.82（95％信頼区間：0.72 ～ 0.89）であっ非一貫性、不精確性を考慮し、検査の影響に関するエた。また、血中 NT-proBNP（カットオフ値 4,000pg/

ビデンスの確実性は「非常に低い」と判断された。

mL）（1 研究、対象患者 121 人）は統合感度：0.71（95

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：血清％信頼区間：0.53 ～ 0.85）、統合特異度：0.89（95％信CRP や血清 PCT の検査結果に基づいて細菌性肺炎を

頼区間：0.80 ～ 0.94）であった。検査実施による望ま疑い治療を開始する場合と、それらの検査結果にかか

しい効果、望ましくない効果の両者のバランスを加味

わらず細菌性肺炎があると考えて診療する場合とを比すれば、検査実施はおおむね支持される。

較すると、ある程度以上の検査前確率が見積もられてエビデンスの確実性：検査の診断性能に関するエビデいる状況においては、後者のほうが利益を得られやす

ンスの質はほぼすべてで「非常に低い」と判定された。

いと思われる。検査の合併症は臨床の意思決定に関し効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：すでて無視できるほどわずかであると考えた。実行可能性に日常臨床で使用され、受け入れや実行可能性には問はたぶん問題なく、広く用いられている検査である。

題がない。
CQ4：‌ARDS の原因疾患［肺炎球菌性肺炎］の鑑別にCQ3：‌ARDS の原因疾患［細菌性肺炎］の鑑別に際し際して、尿中肺炎球菌莢膜抗原検査、喀痰グラて、血清 CRP、血清 PCT を用いるか？
背景）

ム染色を用いるか？
背景）

ARDS の原因疾患として肺炎は頻度が高く、多くを肺炎球菌性肺炎は急性呼吸不全、ARDS の原因とな

細菌性肺炎が占める。この細菌性肺炎を早期に認知すり、早期の医療介入が重要である。肺炎球菌性肺炎のるために CRP、プロカルシトニン（procalcitonin：PCT）

早期診断を行うために、尿中肺炎球菌莢膜抗原検査、を用いるかは重要な臨床課題である。

喀痰グラム染色を用いるかは重要な臨床課題である。

推奨：ARDS の原因疾患［細菌性肺炎］の鑑別に際し

推奨：ARDS の原因疾患［肺炎球菌性肺炎］の鑑別にて、血清 CRP、血清 PCT の結果のみで判断しないこ

際して、尿中肺炎球菌莢膜抗原、喀痰グラム染色を用とを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低いいることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常

確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性やタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）

やタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢が推奨される可能性がある。

が推奨される可能性がある。

理由）

理由）

エビデンスの要約：血清 CRP に関する 14 研究、血清

エビデンスの要約：尿中肺炎球菌莢膜抗原（23 研究、PCT に関する 21 研究が見つかった。血清 CRP（14 研

対象患者 10,900 人）は、統合感度：0.65（95％信頼区

88

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

間：0.61 ～ 0.68）、統合特異度：0.91（95％信頼区間：

レジオネラ抗原検査の効果と害を、検査せずに治療方

0.85 ～ 0.95）であった。喀痰グラム染色（11 研究、対針を決定した場合と比較すると、検査の望ましい効果

象患者 1,794 人）は、統合感度：0.69（95％信頼区間：のほうが大きいと考えられる。実行可能性は問題なく、

0.56 ～ 0.80）、統合特異度：0.91（95％信頼区間：0.83

一般に受け入れられている医療行為である。

～ 0.96）であった。
エビデンスの確実性：いずれの検査も、診断性能に関CQ6：‌ARDS の原因疾患［マイコプラズマ肺炎］のするエビデンスの確実性は「非常に低い」と判定され鑑別に際して、抗原検査（咽頭拭い液）、PCR

た。

検査（咽頭拭い液）、血清抗体検査を用いるか？

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：検査

背景）の効果と害を、検査せずに治療方針を決定した場合とマイコプラズマ肺炎は市中肺炎として比較的頻度が比較すると、検査の望ましい効果のほうが大きいと考高く、稀ではあるが ARDS に進展し重篤な呼吸不全をえられる。実行可能性は問題なく、一般に受け入れら呈することがある。マイコプラズマ肺炎の診断には、れている医療行為である。

抗原検査（咽頭拭い液）、PCR（polymerase chain reaction）検査（咽頭拭い液）、血清抗体検査などが一般

CQ5：‌ARDS の原因疾患［レジオネラ肺炎］の鑑別に的に用いられている。これらの検査の実施による効果

際して、尿中レジオネラ抗原検査を用いるか？

と害を検証することは、ARDS 診療において重要な臨背景）

床課題である。

レジオネラ肺炎は急速に呼吸不全を呈し、ARDS の原因疾患として重要である。一方、レジオネラ肺炎は

推奨：ARDS の原因疾患［マイコプラズマ肺炎］の鑑

適切な抗菌薬投与で予後の改善が得られる可能性があ別に際して、抗原検査（咽頭拭い液）、PCR 検査（咽るため、尿中レジオネラ抗原検査を用いるかは重要な頭拭い液）、血清抗体検査を用いるかどうかについて、臨床課題である。

特定の推奨を下すことはできない。これらの検査は、臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状

推奨：ARDS の原因疾患［レジオネラ肺炎］の鑑別にである（in our practice statement）。

際して、尿中レジオネラ抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性の理由）

エビデンス：GRADE 2D）。

エビデンスの要約：該当の研究なし。
検査の診断精度を検討した良質なエビデンスがない●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性ため、本 CQ に対し明確な推奨の提示はできない。ゆやタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）

えに、本 CQ はエビデンスに基づく推奨ではなく、あが変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢

くまで現状の診療の記述である。

が推奨される可能性がある。

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ
ンスの質の評価はできない。

理由）

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

エビデンスの要約：尿中レジオネラ抗原検査に関すると害のバランスは不明である。受け入れ、実行可能性

21 研究（対象患者 11,724 人）が見つかり、統合感度：については日常臨床で行われているため問題ないと思0.79（95％信頼区間：0.71 ～ 0.85）、
統合特異度：1.00（95

われる。

％信頼区間：0.99 ～ 1.00）であった。
エビデンスの確実性：感度・特異度の両方において、

CQ7：‌ARDS の原因疾患［インフルエンザウイルス肺バイアスのリスク、非直接性、非一貫性を考慮し、エ炎］の鑑別に際して、抗原検査（咽頭拭い液・ビデンスの確実性は「非常に低い」と判定された。

鼻腔拭い液）、PCR 検査（気管支肺胞洗浄液）

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：尿中を用いるか？

November 30, 2022

89

背景）

推奨：ARDS の原因疾患［CMV 肺炎］の鑑別に際して、インフルエンザウイルス感染症ではノイラミニダー

PCR 検査（BALF）、血液アンチゲネミア法を用いるこゼ阻害薬投与により、入院率、肺炎発症率、死亡率がとを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い

低下することが報告されている。インフルエンザウイ

確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

ルス感染症の診断においては、咽頭拭い液や鼻腔拭い液を用いた迅速診断キットによる抗原検査が一般的に●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性使用されている。その一方で、新型インフルエンザ Aやタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）（H1N1）肺炎などにおいて、上気道検体による抗原検が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢

査では診断できず、気管支肺胞洗浄液（bronchoalveo-が推奨される可能性がある。

lar lavage fluid：BALF）の PCR 検査で診断に至った症例の報告も散見される。ARDS 患者に対し、これら理由）の検査でインフルエンザウイルス肺炎を診断し、適切エビデンスの要約：BALF を用いた PCR 検査（5 研究、な抗ウイルス薬投与による治療介入を行うことは重要

対象患者 353 人）の統合感度は、0.94（95％信頼区間：である。

0.86 ～ 0.97）、統合特異度は、0.84（95％信頼区間：0.52～ 0.96）であった。

推奨：ARDS の原因疾患［インフルエンザウイルス肺

血液アンチゲネミア法（3 研究、対象患者 91 人）で炎］の鑑別に際して、抗原検査（咽頭拭い液・鼻腔拭

は、陽性の定義を陽性細胞が 1 個以上 /20 万個としたい液）、
PCR 検査（BALF）を用いるかどうかについて、

場合、統合感度は、0.67（95％信頼区間：0.54 ～ 0.79）、

特定の推奨を下すことはできない。これらの検査は、

統合特異度は、0.87（95％信頼区間：0.73 ～ 0.95）と臨床医の経験などに基づいて用いられているのが現状なった。

である（in our practice statement）。

また、気管支肺胞洗浄の有害事象の頻度は、死亡率0.000％（95％信頼区間：0.000 ～ 0.035）であった。

理由）

エビデンスの確実性：BALF による PCR 検査、血液ア

エビデンスの要約：該当の研究なし。

ンチゲネミア法検査のいずれの検査も、バイアスのリ

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデスクなどを考慮しエビデンスの確実性は「非常に低い」

ンスの質の評価はできない。

と判断された。気管支肺胞洗浄の害について、エビデ

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：好まンスの確実性は「中程度」または「低い」であった。

しい効果（利益）と好ましくない効果（害）のバラン

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

スは不明である。受け入れ、実行可能性については問

は診断に基づく適切な治療であり、害は誤診断（偽陽

題ないと思われる。

性）による不必要な治療と有害事象がある。検査せずに治療方針を決定した場合と比較すると、利益は大きCQ8：‌ARDS の原因疾患［サイトメガロウイルス肺炎］

いと考えられる。一般に行われている医療行為であり、の鑑別に際して、PCR 検査（気管支肺胞洗浄

受け入れ、実行可能性については問題ないと思われる。

液）、血液アンチゲネミア法を用いるか？
背景）

CQ9：‌ARDS の原因疾患［ニューモシスチス肺炎］の鑑別に際して、
血清β-D- グルカンを用いるか？

サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）
血液アンチゲネミア法および BALF の CMV-PCR 検

背景）査は CMV 感染症の早期診断および治療の効果判定にニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia：

用いる検査であり、モニタリングおよび抗ウイルス薬

PCP）は急性呼吸不全を引き起こし、血清β-D- グルカの効果判定および中止時期の指標として広く用いられン検査により早期診断が可能となれば、患者の予後改ている。

善に寄与することが期待される。一方で、誤って PCPと診断した場合、不必要な薬剤投与やその副作用、他

90

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2の原因疾患に対する治療の非実施により、患者予後をで判断しないことを条件付きで推奨する（条件付き推悪くする可能性が考えられる。検査実施の効果と害を奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

検証することは ARDS 診療において重要な臨床課題でARDS の原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス症］の鑑別に際して、血中ならびに BALF 中ガラクトマンナある。

ン抗原検査を用いることを条件付きで推奨する（条件
推奨：ARDS の原因疾患［PCP］の鑑別に際して、血付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE

清β-D- グルカン検査を用いることを条件付きで推奨す2D）。

る（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）。

●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性やタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢

やタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観）

が推奨される可能性がある。

が変化すれば効果のバランスが変化し、異なる選択肢が推奨される可能性がある。

理由）
エビデンスの要約：血清β-D- グルカンのカットオフ

理由）

値を 80pg/mL とした場合（9 研究、対象患者 757 人）、

エビデンスの要約：血清β-D- グルカン（3 研究、対象

統合感度は 0.70（95％信頼区間：0.49 ～ 0.85）、統合特患者 148 人）のカットオフ値を 80pg/mL に設定した場

異度は 0.73（95％信頼区間：0.58 ～ 0.84）であった。

合、PCP 診断の統合感度は 0.84（95％信頼区間：0.66

また、血中ガラクトマンナン抗原のカットオフ値を 1.0～ 0.93）、統合特異度は 0.79（95％信頼区間：0.69 ～ODI（optical density index）とした場合（8 研究、対0.87）であった。

象患者 145 人）、統合感度は 0.76（95％信頼区間：0.60

エビデンスの確実性：血清β-D- グルカンを用いた PCP～ 0.91）、統合特異度は 0.88（95％信頼区間：0.79 ～検査の診断性能に関するエビデンスの確実性は「非常0.94）であった。

に低い」と判定された。

エビデンスの確実性：いずれの検査についても、感度・効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：検査

特異度の両方において、バイアスのリスク、非直接性、実施による効果、害の両者のバランスにより、検査実

非一貫性、不精確性を考慮してエビデンスの確実性は

施はおおむね支持される。一方で、検査全般に関する「非常に低い」と判断された。

エビデンスの確実性は非常に低い。実行可能性は問題

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：検査なく、一般に受け入れられる。

をすることで利益を得られる臨床的状況は、血清β-D-グ
ルカンについては限定的、ガラクトマンナン抗原検査

CQ10：‌ARDS の原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス

については多いと考えられた。いずれの検査も実行可症］の鑑別に際して、血清β-D- グルカン、ガ

能性は問題なく、一般に受け入れられている医療行為

ラクトマンナン抗原（血中、気管支肺胞洗浄である。

液中）を用いるか？
背景）

CQ11：‌ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して、胸部単純 X 線写真、胸部高分解能 CT、イン

侵襲性肺アスペルギルス症は急速に進行して呼吸不ターフェロンγ遊離試験を用いるか？

全を呈し、致死的な転帰をたどる可能性もある。そのため、ARDS の原因疾患の鑑別に際してバイオマーカ
ーを用いるかは重要な臨床課題である。

背景）
粟粒結核は ARDS の原因となり、致死的経過をたどり得るばかりでなく、空気感染予防策が必要となる。こ

推奨：ARDS の原因疾患［侵襲性肺アスペルギルス症］のため ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して、の鑑別に際して、血清β-D- グルカン検査の結果のみ

胸部単純 X 線写真、胸部高分解能 CT（high-resolution

November 30, 202291

computed tomography：HRCT）やインターフェロン

では、統合感度：0.42（95％信頼区間：0.21 ～ 0.57）、

γ遊離試験（interferon-gamma release assay：IGRA）

統合特異度：0.69（固定）であった。胸部 CT（6 研究、を行うかは重要な臨床課題である。

対象患者 409 人）については、統合感度：0.62（95％信頼区間：0.32 ～ 0.91）、統合特異度：0.76（固定）で推奨：ARDS の原因疾患［粟粒結核］の鑑別に際して、あった。

胸部単純 X 線写真、HRCT、IGRA を用いるかどうかにエビデンスの確実性：肺生検、胸部 CT のいずれにおついて、特定の推奨を下すことはできない。胸部単純

いても、バイアスのリスク、非直接性、非一貫性、不X 線検査は ARDS 診療においてほぼ全例で実施されて精確性を考慮し、エビデンスの確実性は「非常に低い」

おり、HRCT ならびに IGRA は、臨床医の経験などにと判断された。

基づいて行われているのが現状である（in our practice

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：検査

statement）。

に伴う有害事象も含めて正味の利益を考慮すると、肺生検および胸部 CT の検査結果で治療方針を決定する

理由）

ことが有用である臨床的状況は、非常に限られている

エビデンスの要約：該当の研究なし。

と考えられた。これらの検査は一般的に行われている

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ行為であり、受け入れは問題ないと思われるが、実行ンスの質の評価はできない。

可能性については「一概には言えない」と判断された。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：益と害のバランスは不明である。受け入れ、実行可能性に

CQ13：‌ARDS 患者の予後予測に際して、生理学的指標（PaO2/FIO2 比）を用いるか？

ついては問題ないと思われる。
背景）
CQ12：‌ARDS 患者の予後予測に際して、解剖学的指ベルリン定義では PaO2/FIO2 比（P/F 比）によって標（肺生検の病理所見、胸部 CT の画像所見）

ARDS の重症度を規定しているが、その予後予測性能を用いるか？

については不明である。ARDS 患者の予後予測に P/F

背景）比を用いるかは臨床上重要と考えられた。

ARDS は病理学的にびまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage：DAD）を呈することが典型的であるが、推奨：ARDS 患者の予後予測に際して、P/F 比（カッベルリン定義は必ずしも病理学的病態を反映していな

トオフ値：100、200）の結果のみでは判断しないこと

い。ARDS 患者の予後予測に際して、肺生検の病理所を条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確

見、胸部 CT 所見を用いるかは重要な臨床課題である。

実性のエビデンス：GRADE 2D）。

推奨：ARDS 患者の予後予測に際して、肺生検の病理●付帯事項：実臨床において、P/F 比は重症度判定や所見のみ、あるいは胸部 CT の画像所見のみでは判断

治療方針の決定に用いられるが、本推奨では、それらしないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非における P/F 比の使用を否定するものではない。また

常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

臨床状況（対象患者の特性、検査の特性やタイミング、
検査前確率、患者や医療者の価値観）が変化すれば効●付帯事項：臨床状況（対象患者の特性、検査の特性

果のバランスが変化し、異なる選択肢が推奨される可やタイミング、検査前確率、患者や医療者の価値観、能性がある。

検査結果に続く意思決定）が変化すれば、異なる選択肢が推奨される可能性がある。

理由）
エビデンスの要約：カットオフ値 100（19 研究、対象

理由）

患者 15,040 人）の場合、統合感度：0.43（95％信頼区

エビデンスの要約：肺生検（11 研究、対象患者 616 人）

間：0.37 ～ 0.50）、統合特異度：0.70（95％信頼区間：

92

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

0.66 ～ 0.74）であった。カットオフ値 200（20 研究、●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リ

対象患者 15,489 人）の場合、統合感度：0.85（95％信

スクを増加させる可能性があるため、非侵襲的呼吸補頼区間：0.81 ～ 0.88）、統合特異度：0.24（95％信頼区助の開始後は気管挿管ができる環境で慎重に管理する

間：0.21 ～ 0.29）であった。

べきである。

エビデンスの確実性：バイアスのリスク、非一貫性、

非侵襲的呼吸補助の禁忌には、気道の保護ができな

不精確性を考慮し、エビデンスの確実性は「非常に低い、嘔吐のリスクが高い、意識障害、非協力的、不安い」と判断された。

定な循環動態などがある。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：正味の利益を考慮すると、P/F 比の結果で治療方針を決定

理由）することが有用である臨床的状況は非常に限られていエビデンスの要約：本 CQ はネットワークメタ解析をる。P/F 比の評価に必要な動脈血液ガス分析は一般に用いて検討した（詳細は CQ15 ～ 18 参照）。短期死亡

行われている医療行為であり、受け入れ、実行可能性と肺炎について、それぞれの治療方法のイベント発生については問題ないと思われる。

率が最も高くなる確率に基づいて、ランキングプロッ
トを作成した。平均ランキングとして数値化した SUCRA

2）成人領域 B：非侵襲的呼吸補助（surface under the cumulative ranking curve）を用

CQ14：‌ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV、
HFNC）

いて、それぞれの治療方法の順位を評価した。

を使用するべきか？
背景）

短期死亡と肺炎のランキングは、好ましい順位から
1. HFNC、2. NPPV、3. 人工呼吸（mechanical venti-

非侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure

lation：MV）、4. 酸素療法であった。短期死亡の SUCRA

ventilation：NPPV）や高流量鼻カニュラ酸素療法（high値は HFNC 72.0、NPPV 66.3、MV 49.9、酸素療法 11.7、

flow nasal cannula：HFNC）といった非侵襲的呼吸補肺炎の SUCRA 値は HFNC 92.3、NPPV 71.9、酸素療

助は気管挿管による合併症を回避することが期待され

法 33.1、MV 2.7 であった。

るが、気管挿管の遅れはかえって死亡リスクを増加さ

ランキング結果を考慮すると、非侵襲的呼吸補助のせることが報告されている。しかし、NPPV や HFNC

うち、NPPV と HFNC では死亡リスクを減少させる効は、ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療では果にはほとんど差がないかもしれない。

ない。
CQ15：‌ARDS 患者に酸素療法よりも NPPV を使用す
るべきか？

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として、非侵襲的呼吸補助の禁忌や背景）

呼吸不全以外の臓器不全がなければ、酸素療法と比較

急性呼吸不全患者に対する NPPV は、気管挿管によして、非侵襲的呼吸補助（NPPV、HFNC）を行うこる合併症を回避するために使用されるが、気管挿管のとを条件付きで推奨する。

遅れはかえって死亡リスクを増加させる。非心原性肺

NPPV（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）HFNC（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）

水腫や慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）の急性増悪に対して NPPV は有効であるが、ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療ではない。

気管挿管と比較して、非侵襲的呼吸補助（NPPV、
HFNC）を行うことを条件付きで推奨する。
NPPV（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）HFNC（条件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデン
ス：GRADE 2B）

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対する初期の呼吸管理として、非侵襲的呼吸補助の禁忌や呼吸不全以外の臓器不全がなければ、酸素療法と比較して NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件付
き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

November 30, 2022

93

●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リ

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対すスクを増加させる可能性があるため、NPPV 開始後はる初期の呼吸管理として、非侵襲的呼吸補助の禁忌や気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである。

呼吸不全以外の臓器不全がなければ、酸素療法と比較

非侵襲的呼吸補助の禁忌には、気道の保護ができな

して HFNC を用いることを条件付きで推奨する（条件

い、嘔吐のリスクが高い、意識障害、非協力的、不安付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

定な循環動態などがある。
●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リ
理由）

スクを増加させる可能性があるため、HFNC 開始後はエビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用

気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである。

いてネットワークメタ解析を行った。短期死亡（直接

非侵襲的呼吸補助の禁忌には、気道の保護ができな

比較 14 研究、対象患者 1,494 人）は 1,000 人あたり 107

い、嘔吐のリスクが高い、意識障害、非協力的、不安人減少（95％信頼区間：166 人減少～ 31 人減少）、気定な循環動態などがある。

管挿管（直接比較 14 研究、対象患者 1,495 人）は 1,000
人あたり 135 人減少（95％信頼区間：188 人減少～ 69

理由）

人減少）
、肺炎（直接比較 8 研究、対象患者 804 人）はエビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用

1,000 人あたり 50 人減少（95％信頼区間：75 人減少～

いてネットワークメタ解析を行った。短期死亡（直接11 人減少）であった。以上より、NPPV による望まし比較 2 研究、対象患者 976 人）は、1,000 人あたり 117

い効果は「中程度」と判断した。

人減少（95％信頼区間：215 人減少～ 44 人増加）
、気

害に関する重要なアウトカムである皮膚障害につい

管挿管（直接比較 4 研究、対象患者 1,176 人）は 1,000て報告した研究は 2 件あり、酸素療法では発生がなか人あたり 89 人減少（95％信頼区間：187 人減少～ 127

ったが、NPPV を行った患者の 3.2 ～ 25.5％に皮膚障人増加）、肺炎（直接比較 1 研究、対象患者 200 人）は害を認めた。以上より、NPPV による望ましくない効1,000 人あたり 82 人減少（95％信頼区間：110 人減少

果を「わずか」と判断した。

～ 4 人増加）であった。以上より、HFNC による望まエビデンスの確実性：すべての効果のエビデンスの確しい効果は「中程度」と判断した。

実性も方向性も一致しており、アウトカム全体におけエビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致しるエビデンスの確実性は、すべてのアウトカムの中でており、アウトカム全体におけるエビデンスの確実性

最も確実性の高い「中程度」と判断した。

は、最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：NPPV程度」と判断した。

には専用の装置が必要であり、看護師の負担が増える

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：HFNC

可能性があるが、すでに多くの急性期病院の日常臨床による効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断で実行されており、コスト、有害性などを考慮しても、した。HFNC には専用の装置が必要であり、酸素療法

受け入れや実行可能性は「たぶんはい」と判断した。

と比較すると大量の酸素が必要であるが、すでに多くの急性期病院の日常診療で用いられており、受け入れ

CQ16：‌ARDS 患者に酸素療法よりも HFNC を使用

や実行可能性は「たぶんはい」と判断した。

するべきか？
背景）

CQ17：‌ARDS 患者に気管挿管を行う前に NPPV を使用するべきか？

急性呼吸不全患者に対する HFNC は、気管挿管による合併症を回避するために使用されるが、気管挿管

背景）の遅れはかえって死亡リスクを増加させる。しかし、急性呼吸不全患者に対する NPPV は、気管挿管によ

HFNC は ARDS 患者の呼吸管理において確立した治る合併症を回避するために使用されるが、気管挿管の療ではない。

遅れはかえって死亡リスクを増加させる。非心原性肺
水腫や COPD の急性増悪に対して NPPV は有効であ94

November 30, 2022

人工呼吸

るが、ARDS 患者に対する NPPV は確立した治療でJpn J Respir Care Vol.39 No.2

CQ18：‌ARDS 患者に気管挿管を行う前に HFNC を使用するべきか？

はない。
背景）
推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対す

急性呼吸不全患者に対する HFNC は、気管挿管にる初期の呼吸管理として、非侵襲的呼吸補助の禁忌やよる合併症を回避するために使用されるが、気管挿管

呼吸不全以外の臓器不全がなければ、気管挿管と比較の遅れはかえって死亡リスクを増加させる。しかし、して、NPPV を行うことを条件付きで推奨する（条件

HFNC は ARDS 患者の呼吸管理において確立した治付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

療ではない。

●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リ

推奨：ARDS が疑われる成人急性呼吸不全患者に対すスクを増加させる可能性があるため、NPPV 開始後はる初期の呼吸管理として、非侵襲的呼吸補助の禁忌や気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである。

呼吸不全以外の臓器不全がなければ、気管挿管と比較

非侵襲的呼吸補助の禁忌には、気道の保護ができな

して、HFNC を用いることを条件付きで推奨する（条い、嘔吐のリスクが高い、意識障害、非協力的、不安件付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE

定な循環動態などがある。

2B）。

理由）

●付帯事項：必要な気管挿管の遅れはかえって死亡リ

エビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用

スクを増加させる可能性があるため、HFNC 開始後は

いてネットワークメタ解析を行った。短期死亡（直接気管挿管ができる環境で慎重に管理するべきである。

比較 2 研究、対象患者 129 人）は 1,000 人あたり 31 人

非侵襲的呼吸補助の禁忌には、気道の保護ができな

減少（95％信頼区間：203 人減少～ 296 人増加）であり、い、嘔吐のリスクが高い、意識障害、非協力的、不安肺炎（直接比較 2 研究、対象患者 129 人）は 1,000 人

定な循環動態などがある。

あたり 401 人減少（95％信頼区間：450 人減少～ 295
人減少）であった。以上より、NPPV による望ましい理由）

効果は「中程度」と判断した。

エビデンスの要約：19 研究（対象患者 2,777 人）を用害に関する重要なアウトカムである皮膚障害についいてネットワークメタ解析を行った。短期死亡（直接て報告した研究は 1 件あり、NPPV では皮膚障害が多比較なし）は 1,000 人あたり 56 人減少（95％信頼区間：

か っ た（3/32［9.4％］vs．0/32［0％］）。以上 よ り、

248 人減少～ 386 人増加）、肺炎（直接比較なし）は

NPPV による望ましくない効果は「小さい」と判断し1,000 人あたり 440 人減少（95％信頼区間：478 人減少た。

～ 295 人減少）であった。以上より、HFNC による望エビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致しましい効果は「中程度」と判断した。

ており、アウトカム全体におけるエビデンスの確実性

HFNC 中の誤嚥のリスクは不明だが肺炎発生は減少

は、最も確実性の高いエビデンスの確実性を採用し「中しており、望ましくない効果ではなかった。また、程度」と判断した。

HFNC（60L/min）による陽圧はおよそ 4cmH2O であ

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：NPPV

り、肺損傷の可能性は低い。以上より、HFNC によるによる効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断

望ましくない効果は「わずか」と判断した。

した。NPPV には専用の装置が必要であるが、人工呼エビデンスの確実性：すべての効果の方向性は一致し吸器と比較して比較的安価である。すでに多くの急性ており、アウトカム全体におけるエビデンスの確実性期病院の日常臨床で実行されており、受け入れや実行は、すべてのアウトカムの中で最も確実性の高い「中可能性は「たぶんはい」と判断した。

程度」と判断した。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：HFNCによる効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断

November 30, 2022

95

した。HFNC には専用の装置が必要であるが、人工呼エビデンスの確実性：望ましい効果の中でのアウトカ吸器と比較して比較的安価である。すでに多くの急性

ムの方向性は一致しておらず、アウトカム全体にわた期病院の日常診療で実行されており、受け入れや実行るエビデンスの確実性は最も確実性の低いエビデンス

可能性は「たぶんはい」と判断した。

の確実性を採用し「非常に低い」と判断した。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：一回

3）成人領域 C：侵襲的呼吸補助

換気量を制限することによる患者への負担、コストのCQ19：‌人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に対して増大は小さいと考えられ、受け入れや実行可能性は十

一回換気量を制限するべきか？

分に高いと考えられる。

背景）
いくつかの研究では、機械的人工呼吸は肺損傷や出CQ20：‌人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に高いPEEP を使用するべきか？

血の原因になるかもしれないことが示唆されている。
一回換気量の制限は肺保護戦略の 1 つである。いくつかの大規模 RCT で効果が検証されているが、その効
果は一貫していない。

背景）
高レベルの呼気終末陽圧（positive end-expiratory
pressure：PEEP）の使用は、人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-associated lung injury：VALI）を防止す

推奨：人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に対してることを目的とした戦略の 1 つである。

一回換気量を 4 ～ 8mL/kg に制限することを強く推奨
する（強い推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：

推奨：人工呼吸管理された成人 ARDS 患者に高い PEEPGRADE 1D）。

を用いることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

●付帯事項：SR に用いた研究の採用基準を換気量制
限群は 4 ～ 8mL/kg、一方、換気量非制限群では＞8●付帯事項：組み入れた研究では、介入群の 1 日目の

mL/kg の換気量とし今回の結果を得たため、上記推PEEP 値は 10 ～ 16.3cmH2O、対照群では 1 日目の PEEP奨とした。SR の結果は非常に弱いエビデンスの確実値は 6.5 ～ 12.0cmH2O であった。介入群で行われた性であったが、低一回換気量は日常診療で広く一般的

PEEP の設定方法は Pflex による設定、ARDS Networkに実践されていると考えられるため、パネル会議におの PEEP テーブルによる設定が多かった。

ける再投票の結果、強い推奨に変更となった。
理由）
理由）

エビデンスの要約：高い PEEP を用いることで、短期エビデンスの要約：一回換気量の制限を行うことで、死亡（15 研究、対象患者 4,108 人）は 1,000 人あたり 55

短期死亡（11 研究、対象患者 1,795 人）で 1,000 人あた

人減少（95％信頼区間：103 人減少～ 0 人減少）
、VFD

り 85 人減少（95％信頼区間：138 人減少～ 24 人減少）、（11 研究、対象患者 2,988 人）は平均 1.82 日延長（95

人工呼吸器非使用日数（ventilator-free days：VFD）（4％信頼区間：0.37 日短縮～ 4.01 日延長）、入院日数（6研究、対象患者 1,045 人）で平均 3.28 日延長（95％信研究、対象患者 2,392 人）は平均 0.86 日延長（95％信

頼区間：0.73 日延長～ 5.82 日延長）
、圧損傷（7 研究、

頼区間：3.08 日短縮～ 4.8 日延長）した。このことより、対象患者 1,551 人）で 1,000 人あたり 1 人増加（95％信予想される望ましい効果は「中程度」と判断した。一

頼区間：27 人減少～ 37 人増加）であった。このこと

方、圧損傷（10 研究、対象患者 2,861 人）は 1,000 人

より予想される望ましい効果は「中程度」と判断した。

あたり 1 人増加（95％信頼区間：23 人減少～ 39 人増加）

一方、害のアウトカムでは重大と言えるものはなく、した。以上より、望ましくない効果は「わずか」と判

望ましくない効果は「わからない」と判断した。以上断した。よって、介入における効果と害のバランスはより、効果と害のバランスはたぶん効果が大きいと判

たぶん効果が大きいと判断した。

断した。

エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効96

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず、ア

ける望ましくない効果は「わずか」と判断した。以上

ウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は「非常により、効果と害のバランスは、「わからない」とした。

低い」と判断した。

エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：高い果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず、「非

PEEP を用いることによる患者への負担、コストの増常に低い」と判断した。

大は小さいと考えられることから、コストは効果と比効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：すで較し小さいと判断した。

に日常臨床で行われており、受け入れや実行可能性は十分に高いと考えられる。

CQ21：‌成人 ARDS 患者ではプラトー圧制限を行うべきか ?

CQ22：‌成人 ARDS 患者の人工呼吸管理において、PCV

背景）
VALI を来す要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えと VCV のどちらが望ましいか？
背景）られ、プラトー圧を制限することで VALI を抑制でき

一般的に用いられている人工呼吸器の換気様式は量ることが期待される。一方で、プラトー圧を制限する

規定換気（volume-control ventilation：VCV）と圧規ことで高二酸化炭素血症などの有害事象を招く可能性

定換気（pressure-control ventilation：PCV）であるが、もある。

患者予後に対してどちらの換気様式が有効であるかは定かではない。

推奨：成人 ARDS 患者において、人工呼吸管理を実施
する際、プラトー圧制限を行うことを条件付きで推奨

推奨：成人 ARDS 患者において、換気条件として PCVする（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：

もしくは VCV のどちらの換気条件を使用するべきか

GRADE 2D）。

について、本 SR の結果からは推奨を行うことはできない（in our practice statement）。

●付帯事項：今回の結果からは、望ましい効果が必ずしも望ましくない効果を上回るとは言えず、一回換気●付帯事項：VCV はコンプライアンス、気道抵抗の量や経肺圧を適切に制限する状況下であれば、必ずし変化に気づきやすいという利点もあり、VCV の使用も高いプラトー圧が害とは言い切れないかもしれない。

に習熟した施設は使用を考慮してもよいと考えられる。パネル会議による投票で、推奨を提示せずに in理由）

our practice statement にすることに決定した。

エビデンスの要約：6 研究（対象患者 2,882 人）が見つかった。プラトー圧の制限を行うことで、益のアウト

理由）

カムとして、短期死亡で 1,000 人あたり 6 人増加（95エビデンスの要約：換気条件として PCV を用いるこ％信頼区間：54 人減少～ 81 人増加）
、長期死亡で 1,000とで、人工呼吸器装着日数は平均 4.1 日短縮（95％信人あたり 4 人減少（95％信頼区間：99 人減少～ 118 人

頼区間：6.84 日短縮～ 1.37 日短縮）
、死亡は 1,000 人あ増加）、VFD で平均 0.82 日延長（95％信頼区間：4 日

たり 149 人減少（95％信頼区間：270 人減少～ 11 人増

短縮～ 5.65 日延長）
、圧損傷で 1,000 人あたり 11 人減加）した。以上から、介入による望ましい効果は「中少（95％信頼区間：30 人減少～ 12 人増加）であった。

程度」と判断した。一方、VALI は今回の採用論文でよって、介入による望ましい効果は「わずか」と判断は報告されていなかった。そのため、2 つの研究を用した。一方、害のアウトカムとして、高二酸化炭素血

いた Chacko らのメタ解析の結果を引用した。結果と症による死亡の報告はなかった。有害事象として、今して VALI は PCV により 1,000 人あたり 23 人増加（95回のメタ解析で取り扱った研究（Meade 2008）を検討％信頼区間：12 人減少～ 72 人増加）であり、望まし

し、難治性アシドーシス（42/508）、難治性アシドーシ

くない効果は「わずか」と判断した。以上より、介入スによる死亡（38/508）を認めた。よって、介入におによる効果が害よりも大きいかどうかに関して、たぶNovember 30, 202297

ん効果が大きいと判断した。

も同様の結果が得られた。

エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

エビデンスの確実性：全体解析、典型的 APRV のみ

果の方向性は一致しておらず、「非常に低い」と判断の解析のいずれにおいても、望ましい効果、望ましくした。

ない効果の方向性は一致しており、「中程度」と判断

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：PCVした。

が VALI を増加させる可能性は小さく、PCV による効効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：特定

果は害に勝ると考えられる。また、コストや負担は増の機種以外では典型的な APRV を行うことは困難であ

加せず、実行可能性も十分あると判断される。

り、そのためのコストを要すること、また、習熟したスタッフが必要と考えられることから、使用に際してCQ23：‌成人 ARDS 患者の人工呼吸管理において、APRV

は施設ごとの対応が求められると考えられる。

を使用するか？
背景）

CQ24：‌成人 ARDS 患者の人工呼吸管理において、SIMVと A/C のどちらが望ましいか？

気道内圧開放換気（airway pressure release ventilation：APRV）は高気道内圧を維持できるため ARDS

背景）にしばしば用いられているが、一般的に用いられてい同期式間欠的強制換気（synchronized intermittent

る換気様式である VCV や PCV と比べて、より有効で

mandatory ventilation：SIMV）と補助調節換気（as-あるかは明らかでない。

sisted controlled ventilation：A/C）は通常の人工呼吸器で設定可能であるものの、どちらが有効であるか

推奨：成人 ARDS 患者において、APRV と通常の人工は定かではない。

呼吸管理のどちらを使用するべきかについて、推奨を行うことはできない。自発呼吸を残した人工呼吸管理

推奨：成人 ARDS 患者において、SIMV と A/C のどちを行っている際は、APRV を考慮してもよい（in ourらの換気モードを使用するべきかについて、本 SR のpractice statement）。

結果からは推奨を行うことはできない（in our practicestatement）。

●付帯事項：逆比換気（inverse ratio ventilation：IRV）
を除いたサブグループ解析では、VFD、死亡、圧損傷●付帯事項：非同調の増加や呼吸器離脱までの時間のに関して、APRV 群で望ましい方向性が認められたが、延長といったリスクを考慮すると、SIMV よりも A/

受け入れや実行可能性を含め、パネル会議による投票

C が使用されることが多い。

で、推奨を提示せずに in our practice statement にすることに決定した。

理由）
エビデンスの要約：SIMV 使用で、人工呼吸器装着日

理由）

数は 0 日減少（7.41 日減少～ 7.41 日延長）
、死亡は 1,000

エビデンスの要約：7 研究でメタ解析を施行した。APRV

人あたり 100 人減少（95％信頼区間：272 人減少～ 308

使用で、VFD を平均 3.64 日延長（0.02 日短縮～ 7.3 日人増加）であった。このことより、予想される望まし延長）、死亡を 1,000 人あたり 72 人減少（95％信頼区間：

い効果は「小さい」と判断した。一方、SIMV で非同

125 人減少～ 5 人増加）
、圧損傷を 1,000 人あたり 23 人

調が多く生じたとする観察研究や、SIMV を呼吸器離減少（95％信頼区間：41 人減少～ 42 人増加）させた。

脱のモードとして用いた場合に離脱までの時間が長か以上から、介入による望ましい効果を「中程度」と判ったとする報告も認められた。よって、より予想され断した。一方、明らかな害となるアウトカムは認めらる望ましくない効果は「わからない」と判断した。以れず、望ましくない効果は「わからない」と判断した。

上より、効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」

以上から、効果と害のバランスはたぶん効果が大きいと判断した。

と判断した。典型的 APRV のみのサブグループ解析でエビデンスの確実性：メタ解析に含まれた唯一の RCT

98

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2のサンプル数は 40 と少なく、死亡および人工呼吸器

気量が増大してしまい肺保護的な人工呼吸設定を損な

装着日数は二次アウトカムであった。また、A/C 群でう可能性がある。

ミダゾラム使用量が多い傾向があり、せん妄や非同調、

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

人工呼吸器装着日数や死亡に影響を与えている可能性

ンスの質の評価はできない。

が考慮された。以上より、このメタ解析による SIMV

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：いずおよび A/C の使用における推奨提示は困難と判断しれの換気モードも標準的に使用されている人工呼吸器

た。

に搭載されているため、必要とされるコストやリソー

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：人工スはたぶん少ないと判断される。

呼吸器の換気モードの変更におけるコストは低いものと考えられる。

CQ26：‌成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際、リクルートメント手技を行うか？

CQ25：‌自発呼吸のある成人 ARDS 患者で人工呼吸を実施する際、PSV と A/C のどちらが望ましい
か？
背景）

背景）
リクルートメント手技（recruitment maneuver：RM）
はベッドサイドで実施可能な低コストの介入であり、酸素化や肺コンプライアンスの改善、veno-venous ex-

自発呼吸が温存されている状況で一般的に用いられtracorporeal membrane oxygenation（V-V ECMO）なている圧支持換気（pressure support ventilation：PSV）

どのレスキュー治療の必要性を減らす可能性が示唆さと A/C のうち、どちらが有効であるかは定かではなれている。一方、高い圧で陽圧換気を行うため、循環い。

不全や圧損傷などを生じる可能性も指摘されている。

推奨：成人の ARDS 患者に対して、PSV と A/C のど

推奨：成人 ARDS 患者において、リクルートメント手

ちらかを望ましいとする推奨はできない。個々の患者技を日常的に使用しないことを条件付きで推奨する（条の病態および状態に基づいて換気モードを選択するこ

件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADEとが一般的に行われている（in our practice statement）。

2D）。

●付帯事項：患者の自発呼吸の有無、鎮静薬や筋弛緩●付帯事項：リクルートメント手技を行う際は、十分薬の使用、ARDS の重症度などに合わせて、患者を個な教育と訓練が行われ、循環をモニタリングし、かつ別化した上でどちらのモードを使用するかを判断する

心停止など危機的状況に対処できる場合に P/F 比の改べきである。

善とレスキュー治療の回避を目的に考慮してもよい。

理由）

理由）

エビデンスの要約：該当の研究なし。

エビデンスの要約：リクルートメント手技を行う場合、患者と人工呼吸器の間に非同調が起こると、機械換VFD は平均差 0.91 日延長（95％信頼区間 1.56 日短縮

気そのものにより肺傷害を来し、血行動態へ悪影響を～ 3.37 日延長）
、28 日死亡は 1,000 人あたり 16 人減少

及ぼし、ひいては患者の死亡リスクにつながる。PSV（95％信頼区間：61 人減少～ 41 人増加）、ICU 滞在日

は患者の自発呼吸を温存した上で、吸気時にサポート

数は 1.03 日短縮（95％信頼区間：2.58 日短縮～ 0.53 日を行う換気モードである。A/C モードと比較し、患者延長）した。以上から、望ましい効果は「わずか」とと人工呼吸器の非同調が起こりにくく、それに伴う肺判断した。一方、害のアウトカムに関しては、圧損傷

傷害を来しにくい可能性がある。また、呼吸の快適性

は 1,000 人あたり 4 人減少（27 人減少～ 35 人増加）、が増すため、鎮静薬の投与量を減量できる可能性があ

循環不全は 1,000 人あたり 90 人増加（95％信頼区間：る。しかし、あくまで自発呼吸に依存した換気モード

3 人減少～ 218 人増加）であった。以上より、望ましであり、患者自身の自発呼吸努力が強い場合、一回換

くない効果は「小さい」と判断した。以上より、効果

November 30, 2022

99

と害のバランスは「たぶん害が大きい」と判断した。

時間短縮～ 6.02 時間短縮）し、気管切開は 1,000 人あエビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効たり 34 人減少（95％信頼区間：58 人減少～ 1 人減少）

果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず、「非し、再挿管は 1,000 人あたり 6 人減少（95％信頼区間：常に低い」と判断した。

36 人減少～ 36 人増加）した。このため、予想される効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：リク

望ましい効果は「小さい」と判断した。一方、害のア

ルートメント手技による負担とコストは教育と訓練を

ウトカムは認められなかったため、望ましくない効果行う程度であり、大きくはないと考えられる。また、は「わからない」と判断した。以上より、効果と害の心停止を含む循環不全が増加する傾向があるため、状バランスはたぶん効果が大きいと判断した。

況に応じて実施の可否を判断する必要がある。

エビデンスの確実性：望ましい効果内でのアウトカムの方向性は一致しておらず、「非常に低い」と判断した。

CQ27：‌呼吸不全患者の人工呼吸器離脱にプロトコル
は有用か？
背景）

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：特別な人工呼吸を要する場合を除いて、導入のコストはほとんどかからない一方、プロトコルの作成、人材の育

人工呼吸管理が長期化すると人工呼吸器関連肺炎な成にコストと時間がかかる可能性が考慮される。

どの有害事象が増加し、抜管が早すぎると再挿管と死亡リスクが増加する可能性がある。そのため、人工呼
吸器離脱時期を早期に、かつ確実に認識することが重要となる。人工呼吸器離脱は臨床医の裁量によることが多いが、プロトコルによる離脱が人工呼吸器装着期間を短縮する上で有用とされている。

CQ28：成人 ARDS 患者に高頻度振動換気（HFOV）
を使用するか？
背景）
成人 ARDS 患者では、VALI を予防することが重要である。高頻度振動換気（high frequency oscillatory
ventilation：HFOV）は一回換気量を制限し、肺リク

推奨：成人 ARDS 患者において、プロトコル化されたルートメントが可能な人工呼吸モードであり、肺保護

人工呼吸器離脱法を行うことを条件付きで推奨する（条換気の一種と考えられている。しかし、成人 ARDS 患

件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE者に対する人工呼吸管理の方法としては一般的でなく、

2D）。

その有効性と安全性について検証する必要がある。

●付帯事項：プロトコル導入によって、多職種の医療

推奨：中等症以上の成人 ARDS 患者の人工呼吸器管理従事者で新たに呼吸器設定の変更を行う場合、医療従に HFOV を実施しないことを条件付きで推奨する（条事者の教育が重要であり、また、患者のモニターにお件付き推奨 / 高い確実性のエビデンス：GRADE 2A）。

いても細心の注意が必要である。
●付帯事項：本推奨は一般的な中等症以上（P/F 比≦
理由）200mmHg）の成人 ARDS 患者に対する HFOV に関し

エビデンスの要約：ARDS 患者のみを対象とした研究てのものである。

がなかったため、24 時間以上人工呼吸管理をされた患者を対象とした。プロトコル使用で、院内死亡は 1,000

理由）

人あたり 10 人増加（95％信頼区間：30 人減少～ 57 人

エビデンスの要約：HFOV による人工呼吸管理を行う増加）し、ICU 死亡は 1,000 人あたり 47 人減少（95％ことで、重要アウトカムとして定義した難治性低酸素

信頼区間：80 人減少～ 2 人増加）し、人工呼吸器装着血症（refractory hypoxemia）は 273 人中 38 人から時間は平均 29.33 時間短縮（95％信頼区間：47.98 時間

275 人中 19 人に減少した。よって、望ましい効果は「わ

短縮～ 10.69 時間短縮）し、入院日数は平均 1.19 日短ずか」と判断した。一方、害のアウトカムとして、短縮（95％信頼区間：2.92 日短縮～ 0.55 日延長）し、ICU期死亡（5 研究、対象患者 1,612 人）は 1,000 人あたり滞在時間は平均 17.84 時間短縮（95％信頼区間：29.67

27 人増加（95％信頼区間：61 人減少～ 133 人増加）、

100

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

院内死亡（2 研究、対象患者 1,343 人）は 1,000 人あた

13 件の観察研究が組み入れ基準を満たしたが、それら

り 64 人増加（95％信頼区間：47 人減少～ 215 人増加）、

すべての観察研究で交絡因子の調整が行われていない

ICU 滞在日数（1 研究、対象患者 795 人）は 1.5 日延

か交絡因子の記載そのものがなかったため、バイアス

長（95％信頼区間 0.71 日短縮～ 3.71 日延長）、
VFD（1のリスクが高く、量的統合を行わなかった。低い駆動研究、対象患者 795 人）は 0.5 日短縮（95％信頼区間：

圧は肺過伸展 / 過膨張の抑制や VALI の減少が期待さ

1.71 日短縮～ 0.71 日延長）
、圧損傷（4 研究、対象患

れ、死亡リスクの減少との関連が示されている。一方、者 784 人）は 1,000 人あたり 30 人増加（95％信頼区間：

呼吸数の増加、無気肺、高二酸化炭素血症や呼吸性ア

15 人減少～ 96 人増加）した。このことから、望ましシドーシスを引き起こすという害の懸念がある。駆動

くない効果は「小さい」と判断した。以上より、効果圧は予後を予測する指標ではあるものの、駆動圧を指と害のバランスは「たぶん害が大きい」と判断した。

標として換気設定を行うことで ARDS 患者の予後が改エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

善するかに関しては明らかではない。

果におけるアウトカムの方向性が一致しており、すべ駆動圧を指標として管理することの効果と害のバラてのアウトカムの中で最も確実性の高いエビデンスのンスは不明であり、本 CQ に対し明確な推奨の提示は確実性を採用し、「高い」と判断した。

できなかった。ゆえに、本 CQ はエビデンスに基づく効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：成人推奨ではなく、あくまで現状の診療の記述（in ourに対して HFOV を施行する場合、専用の人工呼吸器おpractice statement）とした。

よび習熟したスタッフが必要になると考えられる。設エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

備、人的コストおよび効果のバランスから総合的に判ンスの質の評価はできない。

断し、使用に習熟していない施設が新たに導入する利効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：負担点は少ないと考えられる。

およびコストに関しては、駆動圧を測定し、指標としながら呼吸器設定を行うのみであり、追加の機器のコ

CQ29：‌成人 ARDS 患者に人工呼吸を実施する際、駆動圧を指標にするべきか？

ストはないため、教育とマンパワーがあれば実施は可能と思われる。

背景）
ARDS 患者の人工呼吸管理を行う際、駆動圧が生存

CQ30：‌成人 ARDS 患者において低 SpO2（PaO2）を目標とする管理を行うか？

と関連があるという報告がされている。駆動圧を制限することで、VALI の軽減が期待される一方、高二酸

背景）化炭素血症や酸塩基平衡の異常などの害が増加する可ARDS 患者にとって、酸素療法はなくてはならない

能性もある。そのため、ARDS 患者に人工呼吸を実施

ものであり、治療中の SpO2 モニタリングは必須である。

する際に、駆動圧を指標とすることの有用性を検討す

近年、RCT で低めの SpO2 を目標とした管理を行うこる臨床的意義がある。

とで死亡リスクを減少させる研究が示された一方、死亡リスクの増加を示唆するものもあり、効果は一定し

推奨：成人の ARDS 患者に対して、駆動圧を指標としていない。以上より、ARDS 患者における低 SpO2 を目て人工呼吸管理を行うべきかの推奨はできない。理想標とした管理の効果と害を検証すること、さらには目

体重に基づいた一回換気量やプラトー圧を制限する標標とする SpO2 値を定めることが必要である。

準的な肺保護換気を確実に行った上で、高二酸化炭素血症や酸塩基平衡異常の害に注意しながら可能であれ

推奨：成人 ARDS 患者において過度な低 SpO2（PaO2）

ば駆動圧を制限することの重要性が増している（in ourを目標とした管理を行わないことを条件付きで推奨すpractice statement）。

る（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：
GRADE 2D）。

理由）
エビデンスの要約：該当の研究なし。

●付帯事項：現段階で至適 SpO2（PaO2）は不明である。

November 30, 2022101

過度な低酸素および過度な高酸素を避けるような管理（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：をすべきである。

GRADE 2D）。

理由）

●付帯事項：筋弛緩薬を使用する場合には、中等症以

エビデンスの要約：成人人工呼吸患者に対して、低 SpO2

上の ARDS 患者に、発症早期に投与期間を 48 時間以（PaO2）を目標とした管理と高 SpO2（PaO2）を目標とし内に限定するべきである。海外の RCT で主に使用さた管理の比較を扱った 6 研究（対象患者 2,337 人）が確れた薬剤（シスアトラクリウム）は本邦では販売され認された。低 SpO2 を目標とした管理を行うことによっていない。本邦での代替薬としては、アミノステロイて、効果のアウトカムとして、長期死亡（1,000 人あた

ド系筋弛緩薬であるロクロニウム、ベクロニウムが挙り 18 人減少、95％信頼区間：77 人減少～ 51 人増加）、

げられる。アミノステロイド系薬では ICU-AW のリ

VFD（0.25 日延長、95％信頼区間：1.76 日短縮～ 2.27

スクが増す可能性があるため使用上の注意が必要であ

日延長）、ICU 関連筋力低下（ICU-acquired weakness：

る。特に副腎皮質ステロイドとの併用には留意するべICU-AW）（1,000 人あたり 51 人減少、95％信頼区間：きである。

80 人減少～ 4 人増加）を認め、望ましい効果は「小さい」と判断した。一方、害のアウトカムとして、新規理由）

不整脈（1,000 人あたり 26 人増加、95％信頼区間：7 人

エビデンスの要約：PICO に一致した研究が 5 件確認減少～ 84 人増加）
、腸管虚血（1,000 人あたり 21 人増された。生存（5 研究、対象患者 1,461 人）に関する

加、95％信頼区間：20 人減少～ 866 人増加）を認め、効果推定値は、1,000 人あたり 84 人増加（95％信頼区

望ましくない効果は「小さい」と判断した。以上より、間：39 人減少～ 236 人増加）、QOL〔EQ-5D（EuroQol

効果と害のバランスについては「わからない」と判断

5 dimension）など〕（1 研究、対象患者 246 人）は、平した。

均差 0.02 点減少（95％信頼区間：0.09 点減少～ 0.05 点

エビデンスの確実性：アウトカムにおける方向性は一増加）、圧損傷（4 研究、対象患者 1,437 人）は、1,000

致しておらず、エビデンスの確実性はすべてのアウト

人あたり 31 人減少（95％信頼区間：46 人減少～ 9 人

カムの中で最も確実性の低い「非常に低い」と判断し減少）であった。介入による望ましい効果を「中程度」

た。

と判断した。ICU-AW（4 研究、対象患者 747 人）は、

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：介入

1,000 人あたり 25 人増加（95％信頼区間：58 人減少～

は SpO2 の目標値の変更であり、コストはないと考え

125 人増加）であった。望ましくない効果は、「小さい」

られる。また、COPD 患者などを中心に低 SpO2 を目と判断した。以上から、効果と害のバランスは「たぶ標とした管理は一般的になっており、ARDS 患者におん介入が有利」と判断した。

いても十分実行可能と思われる。

エビデンスの確実性：アウトカム全体にわたるエビデンスの確実性は、最も確実性の低いエビデンスの確実

4）成人領域 D：呼吸器周辺治療性を採用し「非常に低い」と判断した。

CQ31：‌中等症もしくは重症の成人 ARDS 患者の早期効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：筋弛に筋弛緩薬を使用するべきか ?
背景）

緩薬は入手・使用が容易な薬剤であり、コストも最小限である。すでに通常診療に用いられており、十分実

中等症または重症成人 ARDS 患者に対する筋弛緩薬

行可能と思われる。

の使用は、VALI を減少させ、ARDS 患者の予後を改善することが示唆されている。しかし、早期離床の遅CQ32：‌ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧を用いるべ
きか ?

延、ICU-AW、QOL の低下などの懸念がある。
背景）
推奨：中等症または重症の成人 ARDS 患者において、ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し、循早期に筋弛緩薬を投与することを条件付きで推奨する

環動態にも悪影響を与える。低過ぎる PEEP も虚脱肺

102

November 30, 2022

人工呼吸を増やし、VALI への影響や酸素化の悪化などが報告

CQ33：‌ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を使用するべきか？

されている。ARDS 患者では PEEP 設定に関して、定まった手法がない。PEEP 設定に有用な方法を明らかにすることは重要な臨床課題である。

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

背景）
ARDS 患者では適切な PEEP 設定に関して、定まった手法はない。体内のインピーダンスの変化を測定す

推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に経肺圧をルーチンにることで肺内ガス分布を可視化する electrical imped-

用いないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /ance tomography（EIT）を用いれば、肺の部位ごと

中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

の換気状況を描出可能であり、均一に肺が含気されている PEEP を探すことで適切な PEEP を設定できる可●付帯事項：SR の結果では 28 日死亡および、長期死能性がある。PEEP 設定に有用な方法を明らかにする亡を減少させる方向性が認められた。経肺圧が測定可ことは重要な臨床課題である。

能な人工呼吸器の機種が限定されており、ルーチンでの測定を推奨するのは難しいが、食道内圧が測定でき

推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に EIT を日常的に使る状況下では、その使用を妨げるものではない。

用することはできない（in our practice statement）。

理由）●付帯事項：通常の PEEP 決定方法と比較したエビ

エビデンスの要約：SR の結果、ARDS 患者においてデンスはないが、EIT が均一な換気のために適切な経肺圧による PEEP 設定と、従来の ARDS Network

PEEP 設定の一助となる可能性はある。

の表に沿った PEEP 決定法を比較検討した研究が 2 件確認された。短期死亡（2 研究、対象患者 261 人）に理由）関する効果推定値は、経肺圧による PEEP 設定で 1,000

エビデンスの要約：該当の研究なし。

人あたり 85 人減少（95％信頼区間：225 人減少～ 247

系統的に文献検索を施行したが、EIT による PEEP

人増加）
、長期死亡（2 研究、対象患者 259 人）は 1,000

決定と、それ以外の方法を重大なアウトカムについて人あたり 72 人減少（95％信頼区間：207 人減少～ 148

比較する研究はなかった。よって、本 CQ に対し明確人増加）であった。以上より、介入による望ましい効

な推奨の提示はできず、本 CQ はエビデンスに基づく

果を「小さい」と判断した。害については、経肺圧に

推奨ではなく、あくまで現状の診療の記述である。

よる PEEP 設定で気胸および圧損傷の頻度は増えなか

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデった（気胸 2/98 vs. 3/102 絶対差 0.9％［－3.4％～ 5.2

ンスの質の評価はできない。

％］、圧損傷 5/98 vs. 6/102 絶対差 0.8％［－5.5％～ 7.1

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：EIT％］）。また、食道内圧バルーン留置に伴う合併症はな

そのものは非侵襲的ではあるが、通常の PEEP 決定方

かったと報告されている。したがって、介入による望法と比較したエビデンスがないことから、EIT による

ましくない効果は「小さい」と判断した。以上から、PEEP 決定により過剰な PEEP 設定となる可能性もあ

介入による効果と害のバランスについては「わからなる。さらに、導入や使用コストが高額であり、現状でい」と判断した。

は多くの施設で受け入れの可能性は低く、実行可能性

エビデンスの確実性：アウトカム全体にわたるエビデは困難である。

ンスの確実性は、最も確実性の低いエビデンスの確実性を採用し「中程度」と判断した。

CQ34：‌ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用す

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：経肺圧を測定するためには、特定の人工呼吸器を要するた
め、施設によってはその施行が困難である。

るべきか？
背景）
ARDS 患者では過剰な PEEP は VALI を増強し、循環動態にも悪影響を与える。一方、低過ぎる PEEP も虚脱肺を増やし、こちらも VALI への影響や酸素化のNovember 30, 2022103

悪化などが報告されている。適切な PEEP 設定に関し

推奨：中等症および重症の成人 ARDS 患者において、て、定まった手法はなく、PEEP 設定に有用な方法を

長時間の腹臥位を行うことを条件付きで推奨する（条明らかにすることは重要な臨床課題である。

件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE
2D）。

推奨：ARDS 患者の PEEP 設定に肺エコーを使用するのは一般的ではない（in our practice statement）。

●付帯事項：実施には腹臥位にある程度習熟した医療機関で行う必要がある。また、腹臥位を行う場合は、●付帯事項：肺エコーによる肺の含気評価には技術と施行時間は長時間（12 時間以上）を考慮するべきで熟練を要し、また、通常の PEEP 設定方法と肺エコある。

ーとを比較したエビデンスはない。肺エコーによるPEEP 決定により過剰な PEEP 設定となる可能性もあ理由）る。一方で、肺エコーによって PEEP 上昇による虚エビデンスの要約：SR の結果、益のアウトカムとして、脱肺のリクルートメントを評価でき、非侵襲的で追加短期死亡（7 研究、対象患者 2,118 人）に関する効果のコストも必要としないため PEEP 設定の一助とな

推定値は、腹臥位を行わない場合と比較して腹臥位でる可能性はある。

1,000 人あたり 69 人減少（95％信頼区間：135 人減少～ 13 人増加）、人工呼吸装着日数（3 研究、対象患者

理由）871 人）は、平均差 0.48 日短縮（95％信頼区間：1.61

エビデンスの要約：該当する研究なし。

日短縮～ 0.65 日延長）、ICU 滞在日数（3 研究、対象

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

患者 518 人）は、平均差 1.03 日延長（95％信頼区間：

ンスの質の評価はできない。

1.7 日短縮～ 3.75 日延長）であり、介入による望まし効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：エコい効果は「中程度」と判断した。一方、害のアウトカーについては ARDS を診療する各施設が保持している

ムとして、気管チューブのトラブル（2 研究、対象患と考えられ、追加のコストやリソースは必要としない者 808 人）に関する効果推定値は、腹臥位を行わないと考えられる。肺エコーそのものは非侵襲的で追加の場合と比較して腹臥位で 1,000 人あたり 83 人増加（95

コストも必要としないため実施することは容易である％信頼区間：30 人増加～ 151 人増加）、圧迫による皮が、肺エコーによる肺の含気評価には技術と熟練を要

膚障害・褥瘡（2 研究、対象患者 344 人）は 1,000 人するため、一概に実行可能性があるとは言えない。

あたり 114 人増加（95％信頼区間：19 人増加～ 237 人増加）であり、望ましくない効果は「小さい」と判断

CQ35：‌中等症または重症の成人 ARDS 患者に腹臥位を行うべきか？

した。以上から、効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した。
エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効背景）
ARDS 患者では、仰臥位から腹臥位に変更すること

果の方向性は一致しておらず、アウトカム全体にわたで酸素化が改善することから、重度の低酸素血症に対るエビデンスの確実性は、最も確実性の低いエビデンする救済策の 1 つとされる。また、VALI の発生や進スの確実性を採用し「非常に低い」と判断した。

展を予防する効果が示唆されており、患者の予後を改効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：腹臥善させる可能性がある。腹臥位自体は特別な設備を必位への体位変換では、通常より多くの人手が必要だが、要としないが、体位変換や長時間の管理に伴って合併追加の高価な機材の購入は必要ないため、コストは最症が生じ得る。このような背景から、ARDS 患者に対小限である。一方で、腹臥位により気道トラブルや皮する腹臥位の効果と害について明らかにすることは、

膚障害発症の懸念があるが、その害は最小限である。

重要な臨床課題である。

本邦でのエビデンスはないが、すでに通常診療で実行されており、コストなどを考慮しても ARDS 管理に習熟した施設であれば実行可能と思われる。

104

November 30, 2022

人工呼吸

CQ36：重 症の成人 ARDS 患者に ECMO を行うべきか？
背景）

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：ECMO
施行ではコストが懸念される。ECMO の導入および管理には専門的知識および技術を要する多職種のスタッ

重症 ARDS 患者に ECMO 導入を行うことで、通常フが必要であり、人的リソースも考慮する必要がある。

の人工呼吸管理では酸素化の維持が困難な重症呼吸不欧米では ECMO を施行できない施設で適応患者が発生

全に対するレスキュー効果や、肺傷害を最小限にする

した場合に、ECMO センターへ患者を搬送し、ECMOことで死亡リスクの減少が期待される。しかし、適応を集約して施行する方法が行われており、本邦においやタイミングの判断が難しく、また、合併症も多いこても同様の集約化が試みられている。

とからその有効性は確立していない。ECMO 導入と死亡の関係、そして、有害事象について明らかにするこ

CQ37：‌成人 ARDS 患者において、早期気管切開を行うべきか？

とは重要な臨床課題である。
背景）
推奨：重症の成人 ARDS 患者において ECMO を実施

気管切開は気管挿管に比べて鎮静鎮痛薬の減量や声することを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 中程

帯損傷を回避できる利点がある。しかし、気管切開は度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

出血や気道狭窄による抜去困難の危険性を伴う。挿管
後 14 日より短い早期の気管切開により予後が改善する●付帯事項：標準的な肺保護換気および筋弛緩薬投与

可能性が報告されており、人工呼吸器装着日数が長期や腹臥位療法といった補助療法に対して抵抗性の重度にわたる可能性が高い ARDS 患者において、早期気管の低酸素血症や高二酸化炭素血症がある場合には、切開が患者の予後を改善するかどうかを明らかにする

ECMO の適応や患者搬送に関して、経験ある施設やことは重要な臨床課題である。

専門家に判断を仰ぐことが望ましい。
推奨：成人 ARDS 患者において、早期気管切開を行う
理由）

ことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低エビデンスの要約：重症 ARDS 患者において ECMO

い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

を使用するか、従来の人工呼吸管理のみでの治療を行うかを比較検討した研究は 2 つであった。益のアウト●付帯事項：早期気管切開の明確な定義はないが、多カムとして 60 日死亡（2 研究、対象患者 429 人）に関くの研究では人工呼吸開始後 48 時間から 10 日以内とする効果推定値は、ECMO の施行で 1,000 人あたり 133

されている。全身状態が安定していれば早期気管切開人減少（95％信頼区間：204 人減少～ 43 人減少）であが考慮されるが、早期気管切開によって、本来、気管り、介入による望ましい効果を「中程度」と判断した。

切開が不要な患者に対して施行してしまう懸念がある。

一方、害のアウトカムとして脳卒中（1 研究、対象患

また、高濃度酸素、高い気道内圧、あるいは高い PEEP

者 249 人）は 1,000 人あたり 40 人減少（95％信頼区間：を要している ARDS 患者では気管切開そのものの危険58 人減少～ 25 人増加）であった。しかし、介入によ性が高い可能性もあり、本推奨の患者への適用には十り 1,000 人あたり 25 人増加する可能性もあるために、分な検討が必要である。

結果としては介入による望ましくない効果は「小さい」と判断した。また、重要なアウトカムではあるが、出理由）

血関連合併症は増加傾向にあった。以上から、効果とエビデンスの要約：益のアウトカムとして、短期死亡

害のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した。

（14 研究、対象患者 2,887 人）に関する効果推定値は、エビデンスの確実性：望ましい効果と望ましくない効

早期気管切開を行わない場合と比較して、早期気管切果の方向性が一致しており、アウトカム全体にわたる

開で 1,000 人あたり 37 人減少（95％信頼区間：70 人

エビデンスの確実性は、最も確実性の高いエビデンス

減少～ 0 人減少）、人工呼吸器関連肺炎（ventilator-の確実性を採用して「中程度」と判断した。

associated pneumonia：VAP）（8 研究、対象患者 1,527

November 30, 2022

105人）は、1,000 人あたり 67 人減少（95％信頼区間：120●付帯事項：バンドルの内容については各施設で検討

人減少～ 5 人増加）
、VFD（4 研究、対象患者 1,243 人）する。

は、平均差 1.2 日延長（95％信頼区間：0.57 日延長～
1.82 日延長）であった。以上から、介入による望まし理由）

い効果を「小さい」と判断した。一方、害のアウトカ

エビデンスの要約：VAP 予防バンドルの実施によりムとしての気管切開孔の出血（5 研究、対象患者 1,715

予想される望ましい効果は「中程度」と判断した。人人）に関する効果推定値は、早期気管切開を行わない

工呼吸管理を要する成人 ARDS 患者に対して VAP 予

場合と比較して、早期気管切開で 1,000 人あたり 7 人

防バンドルを実施するか否かを直接比較した研究は検増加（95％信頼区間：5 人減少～ 30 人増加）、気管切索し得なかった。しかし、複数の観察研究で VAP 予開孔の感染（4 研究、対象患者 816 人）は、1,000 人あ防バンドルの実施により VAP 発生が低下することがたり 12 人増加（95％信頼区間：6 人減少～ 54 人増加）

報告されており、「たぶん介入が有利」と判断した。

であり、望ましくない効果は「わずか」と判断した。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：本 CQ

以上より、効果と害のバランスは「たぶん介入が有利」

では価値の大きさのばらつきはないと判断した。また、と判断した。

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは「たぶエビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

ん介入が有利」と判断した。VAP 予防バンドルは本邦

果の方向性は一致しておらず、アウトカム全体にわたの医療安全全国共同行動でも取り上げられており全国るエビデンスの確実性は、最も確実性の低いエビデン

的に広まっているため、主要なステークホルダーに受スの確実性を採用し「非常に低い」と判断した。

け入れられると考えられる。VAP 予防バンドルはすで効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：気管に日常臨床で実施している施設も多く、実行可能であ

切開術のコストは比較的低く、通常診療の範囲内の医ると判断した。

療行為であり、追加の機材の購入や人材確保は必要ないため、介入による負担は少ないと考えられる。一方

5）成人領域 E：薬物療法・非薬物療法

で、早期気管切開により不必要に気管切開が施行され

CQ39：‌ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるか？

る可能性も考えられる。実行可能性についてのエビデンスはないが、すでに通常診療で実行されており、コストなどを考慮しても十分実行可能と思われる。

背景）
播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）治療への適応を有するトロンボ

CQ38：‌成人 ARDS 患者ではルーチンで人工呼吸器関モジュリンは、抗凝固作用のみならず抗炎症作用を有連肺炎予防バンドルを実施するべきか ?

する可能性が報告されている。したがって、ARDS に背景）

おける炎症の抑制にトロンボモジュリンが有効である

VAP は人工呼吸開始後 48 時間以降に新たに発生す
る細菌性肺炎であり、人工呼吸器離脱後 48 時間以内可能性があり、ARDS 患者にトロンボモジュリン製剤を用いるかどうかは重要な臨床課題である。

に発生した肺炎も含まれる。VAP は人工呼吸患者における最重要合併症の 1 つであり、適切な予防策の実

推奨：ARDS 患者に対するトロンボモジュリン製剤の施が重要である。VAP の予防法として、一連のケア投与について推奨を提示することはできない（in our

をセットで行う VAP 予防バンドルが提唱されている

practice statement）。

が、その効果やエビデンスの確実性は不明である。
理由）
推奨：人工呼吸器を装着した成人 ARDS 患者ではルーチンの人工呼吸器関連肺炎予防バンドルを実施する
こと推奨する（good practice statement）。

エビデンスの要約：該当の研究なし。
ARDS のみを対象としたトロンボモジュリンに関する臨床研究は報告されておらず、SR を行ったが PICOに合致する研究は存在しなかった。

106

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデり 40 人多くなり（95％信頼区間：16 人減少～ 109 人

ンスの質の評価はできない。

増加）、腎機能障害（1 研究、対象患者 180 人）は 132

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：該当

人多くなった（95％信頼区間：10 人増加～ 375 人増加）。

の研究がないため、効果のバランスについては明らか

よって、予測される望ましくない効果は「中程度」とでない。受け入れについては、エビデンスがなく、DIC判断した。

合併のない ARDS 患者に対しては保険適用外であるこ

エビデンスの確実性：介入により害（死亡および腎機とを考慮すると、たぶん受け入れられないと言える。

能障害）が増えた一方、人工呼吸器装着日数およびまた、ARDS に対しての投与は保険適用外となるため、

ICU 滞在日数を短縮させる効果があった。よって、方実行可能性について一概には言えない。トロンボモジ

向性が一致していないため、すべてのアウトカムの中ュリン製剤を 6 日間投与した場合の薬価は約 24 万円

で最も低い「非常に低い」と判断した。

である。診断群分類包括評価の場合であっても、コー

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：死亡

ディングによっては患者、支払機関の負担が増加する

リスクが増加することから、害が効果を上回ると判断可能性がある。また、病院の負担も増加する可能性がした。本邦では保険適用外であるため倫理委員会の承ある。

認などを要すること、専用の設備が必要であることから、実施可能な医療機関は限定される。

CQ40：ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用するか？
背景）
肺血管拡張作用がある一酸化窒素（nitric oxide：NO）

CQ41：ARDS 患者にシベレスタットを使用するか？
背景）

吸入が ARDS の酸素化改善に有効であるという報告がARDS は非特異的炎症による透過性亢進型肺水腫である一方で、人工呼吸器装着日数や死亡リスクを減少あり、好中球エラスターゼが重要なメディエーターのしないとの報告もある。酸素化が改善しない場合のレ

1 つと考えられている。好中球エラスターゼ阻害薬でスキューセラピーとして NO 吸入が行われることがああるシベレスタットを使用するかは重要な臨床課題でり、ARDS 患者に NO 吸入を行うかどうかは重要な臨ある。

床課題である。
推奨：ARDS 患者にシベレスタットを使用しないこと
推奨：ARDS 患者に一酸化窒素吸入を使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確を条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

実性のエビデンス：GRADE 2D）。
理由）●付帯事項：すでに一酸化窒素を使用している施設にエビデンスの要約：シベレスタットを使用することで、

おいて、レスキューセラピーとしての一酸化窒素使用死亡（4 研究、対象患者 557 人）に関しては 1,000 人を妨げるものではない。

あたり 5 人少なくなり（95％信頼区間：67 人減少～
78 人増加）、人工呼吸器装着日数（2 研究、対象患者

理由）38 人）は 4.7 日短縮（95％信頼区間：13.11 日短縮～

エビデンスの要約：NO 吸入を行うことで、人工呼吸

3.64 日短縮）し、ICU 滞在日数（1 研究、対象患者 24

器装着日数（2 研究、対象患者 77 人）は 1.77 日短縮（95人）は 5 日短縮した（95％信頼区間：21.26 日短縮～

％信頼区間：3.55 日短縮～ 0.02 日延長）し、ICU 滞在

11.26 日延長）。シベレスタットの予測される望ましい

日数（1 研究、対象患者 40 人）は 0.7 日短縮した（95

効果は「わずか」と判断され、望ましくない効果につ％信頼区間：38.28 日短縮～ 36.88 日延長）
。よって、いても「わずか」と考えられた。

予測される望ましい効果はわずかながらあると考え、エビデンスの確実性：死亡については介入の効果がな「小さい」と判断した。一方、NO 吸入を行うことで死

い一方、人工呼吸器装着日数、ICU 滞在日数について亡（7 研究、対象患者 878 人）に関しては 1,000 人あたは介入の効果があり、方向性が一致していなかった。

November 30, 2022

107

このため、エビデンスの確実性は「非常に低い」と判
定された。

〈低用量〉
望ましい効果としては、長期死亡（5 研究、対象患効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：介入者 769 人）が 1,000 人あたり 105 人減少（95％信頼区間：

による効果のバランスは「わからない」と判断された。

178 人減少～ 7 人減少）し、感染症（5 研究、対象患者介入による利益が明確ではなく、コストが増加する可769 人）が 1,000 人あたり 50 人減少（95％信頼区間：能性があるため、おそらく介入は受け入れられないと97 人減少～ 6 人増加）、また、VFD（5 研究、対象患判断した。薬剤の入手は容易であり、介入の実行可能

者 767 人）が 4.75 日延長（95％信頼区間：2.97 日延長性は高いと考えられた。

～ 6.54 日延長）、入院日数（2 研究、対象患者 271 人）
が 5.04 日短縮（95％信頼区間：9.43 日短縮～ 0.65 日短

CQ42：‌成人 ARDS 患者に副腎皮質ステロイドを使用
するか？
背景）

縮）
、ICU 滞在日数（2 研究、対象患者 271 人）が 5.23
日短縮（95％信頼区間：9.64 日短縮～ 0.82 日短縮）したことから、「中程度」と判断した。望ましくない効ARDS は非特異的炎症による透過性亢進型肺水腫で果としては、低用量では感染症が増加しなかった。そあり、抗炎症作用をもつ副腎皮質ステロイド（cortico-のため、望ましくない効果は「わずか」と判断した。

steroid：CS）により、臨床アウトカムが改善するかど

エビデンスの確実性：

うかは重要な臨床課題である。

〈高用量〉
望ましい効果、望ましくない効果の方向性が一致し推奨：成人 ARDS 患者に高用量副腎皮質ステロイドをておらず、最も低いエビデンスの確実性を採用し「低使用しないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /い」と判断した。

低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）
。

〈低用量〉

成人 ARDS 患者に低用量副腎皮質ステロイドを使用

望ましい効果、望ましくない効果の方向性は一致しすることを強く推奨する（強い推奨 / 中程度の確実性ており、最も高いエビデンスの確実性を採用し「中程のエビデンス：GRADE 1B）。

度」と判断した。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：高用●付帯事項：副腎皮質ステロイドの種類と投与方法は量 CS 投与は介入における害が大きい可能性があり、研究によって様々である。高用量とはメチルプレドニ

受け入れられないと思われる。低用量 CS 投与は介入

ゾロン換算で 30mg/kg/day 程度、低用量とは同 1 ～により死亡の減少、VFD の延長、ICU 滞在日数や入2mg/kg/day 程度とされている。サブグループ解析や院日数の短縮が期待でき、経済的にも受け入れられる

過去のメタ解析からは早期に低用量副腎皮質ステロイと判断した。CS 投与は ARDS の原因の多くを占める

ドを開始し、7 日以上継続する投与方法の有用性が示

敗血症や重症肺炎に保険適用があり、実行可能性は高唆されている。

いと判断した。

理由）

CQ43：‌成人 ARDS 患者に早期リハビリテーション介入を行うか？

エビデンスの要約：
〈高用量〉

背景）

望ましい効果については、長期死亡（1 研究、対象

ARDS をはじめとする重症疾患の患者については集

患者 99 人）が 1,000 人あたり 32 人減少（95％信頼区間：

中治療後症候群（post intensive care syndrome：PICS）

196 人減少～ 183 人増加）したため、「わずか」と判断が問題となりやすく、その予防のために ICU 入室中よした。望ましくない効果については、感染症（1 研究、り早期リハビリテーションが提供されている。重症患

対象患者 99 人）が 1,000 人あたり 58 人増加（95％信者や人工呼吸患者に対する早期リハビリテーションは

頼区間：46 人減少～ 353 人増加）したことから、「小身体機能を改善することが報告されており、ARDS 患

さい」と判断した。

者に早期リハビリテーション介入を行うかどうかは重108November 30, 2022

人工呼吸

要な臨床課題である。

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

推奨：成人 ARDS 患者の補助療法として、無鎮静もし
くは浅鎮静管理を行うことを条件付きで推奨する（条推奨：成人 ARDS 患者に早期（72 時間以内）リハビ

件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE

リテーションを行うことを条件付きで推奨する。（条2D）。

件付き推奨 / 低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）。
●付帯事項：浅鎮静とは、刺激に対して反応しないよ
理由）

うな深鎮静に対して、刺激や呼びかけで覚醒可能な状

エビデンスの要約：早期リハビリテーションを行うこ態での鎮静をいう。本推奨は、深鎮静を必要とする患とで、死亡（6 研究、対象患者 883 人）は 1,000 人あた者を除外して検討された結果であり、実施にあたり留り 2 人少なくなり（95％信頼区間：46 人減少～ 57 人

意するべきである。また、ARDS 患者のみを対象にし増加）、PICS の ICU-AW（2 研究、対象患者 211 人）は

た研究はないので、適応には注意が必要である。

1,000 人中 238 人少なくなり（95％信頼区間：325 人減
少～ 114 人減少）
、人工呼吸器装着日数（6 研究、対象

理由）

患者 652 人）は 2.39 日短縮した（95％信頼区間：3.73

エビデンスの要約：ARDS 患者のみを対象にした研究

日短縮～ 1.06 日短縮）
。また、当初、予測される害とは確認できなかった。無鎮静あるいは浅鎮静で管理すして考えていた有害事象を経験する人数（2 研究、対ることで、生存退院（2 研究、対象患者 242 人）は 1,000

象患者 612 人）
は 1,000 人あたり 20 人少なくなった（95

人あたり 28 人多くなり（95％信頼区間：90 人減少～

％信頼区間：42 人減少～ 23 人増加）
。このことより予172 人増加）、VFD（2 研究、対象患者 1,287 人）は 1.99

測される望ましい効果は「中程度」と判断した。

日延長した（95％信頼区間：0.91 日短縮～ 4.88 日延長）。

一方、早期リハビリテーションを行うことの害としては、介入群で気管チューブの計画外抜管、動脈カテ

このことより予測される望ましい効果は「小さい」と判断した。

ーテルの事故抜去、電気刺激のパッドによるアレルギ

一方、無鎮静あるいは浅鎮静で管理することで、気ーが 1 例ずつではあるが研究の中で報告されていた。

管切開となった割合（3 研究、対象患者 1,416 人）はそのため、望ましくない効果は「わずか」と判断した。

1,000 人あたり 4 人少なくなり（95％信頼区間：24 人

エビデンスの確実性：すべてのアウトカムの確実性が減少～ 25 人増加）
、事故抜管（3 研究、対象患者 1,416「低い」であった。

人）は 33 人多くなった（95％信頼区間：2 人増加～

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：実行76 人増加）。このことより予測される望ましくない効

可能性については、早期リハビリテーションの実施に果は「小さい」と判断した。

慣れた施設、集中治療担当の理学療法士、作業療法士、エビデンスの確実性：アウトカムの方向性が一致して

言語聴覚士が配置された施設、2：1 看護の ICU など

いないため、すべてのアウトカムの中で最も確実性の人的資源のある環境であれば実行可能性は高いと言え低い「非常に低い」と判断した。

る。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：本介入の予測される望ましい効果と望ましくない効果のバ

CQ44：‌成人 ARDS 患者の補助療法として、無鎮静もしくは浅鎮静管理を行うか？
背景）
人工呼吸管理のために十分な鎮静が必要になる時があるが、高用量の鎮静薬は人工呼吸器使用期間延長やランスは不確かであると判断した。生存退院が最大で1,000 人あたり 172 人増え、コストを軽減できる可能性がある。また、鎮静管理に慣れた施設、2：1 看護のICU などマンパワーがある環境であれば、おそらく受け入れられ、実行可能性は高いと判断した。

せん妄リスクを上昇させるため、無鎮静 / 浅鎮静による効果や合併症の回避が期待される。

November 30, 2022

109

CQ45：‌成人 ARDS 患者の補助療法として、水分を制CQ46：‌ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸

限した体液管理を行うか？
背景）

栄養を行うか？
背景）

ARDS においては血管内皮障害や血管透過性亢進に敗血症および敗血症性急性肺傷害モデル動物での実

よって起こる肺水腫が問題となるが、一方で ARDS の

験では、ω3 脂肪酸の含有率の高い脂肪の投与により直接的な死因は低酸素血症ではなく肺以外の臓器不全

肺の血管透過性や肺水腫、肺高血圧を抑制することがによる。すなわち、ARDS の体液管理において、臓器示されている。このような機序による魚油をはじめと

灌流障害を招き得る制限的な体液管理によって肺におしたω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を行うことにける酸素化の改善を指向するべきか否かは議論の余地よる ARDS 患者に対する有効性を明らかにすることがある。

は重要な臨床課題である。

推奨：成人 ARDS 患者の補助療法として、水分を制限

推奨：ARDS 患者にω3 脂肪酸の含有率が高い経腸栄した体液管理を行うことを条件付きで推奨する（条件養を行うことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 /付き推奨 / 中程度の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

●付帯事項：水分を制限した体液管理の方法は、制限●付帯事項：2022 年 6 月現在、ω3 脂肪酸の含有率の輸液、利尿薬など複数あり、患者の状態に応じて適切高い経腸栄養剤は販売中止となっており、それと同等な選択を行うことが望まれる。

の含有率の高い経腸栄養を行うためには、通常の経腸栄養にω3 脂肪酸製剤の追加が必要となる。

理由）
エビデンスの要約：制限的体液管理をすることで、死理由）

亡（6 研究、対象患者 1,214 人）は 1,000 人あたり 28

エビデンスの要約：ω3 脂肪酸製剤を使用することで、人少なくなり（95％信頼区間：74 人減少～ 23 人増加）、死亡（7 研究、対象患者 672 人）に関しては 1,000 人あVFD（1 研究、
対象患者 1,000 人）は 2.5 日延長する（95たり 42 人少なくなり（95％信頼区間：117 人減少～ 77％信頼区間：1.12 日延長～ 3.88 日延長）
。害として想人増加）、P/F 比（3 研究、対象患者 113 人）は 11.84

定していた循環動態イベントが発生しなかった日数（1高くなった（95％信頼区間：31.2 減少～ 54.88 増加）。

研究、対象患者 1,000 人）についても制限輸液で管理

このことより予測される望ましい効果は「中程度」とすることで、0.3 日短縮した（95％信頼区間：0.57 日短判断した。

縮～ 0.03 日短縮）
。このことより、予測される望ましい効果は「小さい」と判断した。

一方、ω3 脂肪酸製剤を使用することで、消化管不耐症（1 研究、対象患者 272 人）は 1,000 人あたり 77

一方、制限輸液で管理することで、重要アウトカム

人多くなった（95％信頼区間：21 人減少～ 228 人増加）。

とはなるが、晩期高次機能障害の発生した割合が 1,000

このことより予測される望ましくない効果は「小さい」

人あたり 117 人多くなった（1 研究、エビデンスの確と判断した。

実性「低い」）。したがって、予測される望ましくない

エビデンスの確実性：消化管不耐症のみ方向性が一致

効果は「わずか」と判断した。

していないため、すべてのアウトカムの中で最も確実エビデンスの確実性：すべてのアウトカムの確実性が性の低い「非常に低い」と判断した。

同じであり、「中程度」と判断した。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：望ま効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：本介

しい効果が望ましくない効果を上回るため、介入によ入の予測される望ましい効果は望ましくない効果を上る効果のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した。

回ると判断した。受け入れに関しては、制限的体液管

経腸栄養自体は一般的な治療であるが、ω3 脂肪酸の理の方法によっては判断が分かれる可能性が否定でき含有率の高い経腸栄養を行うためには、通常の経腸栄ないため、おそらく受け入れられると判断した。

養にω3 脂肪酸製剤の追加が必要となる。そのため、

110

November 30, 2022

人工呼吸

実際の管理に関わるステークホルダーの業務量が増加する。よって、受け入れや実行可能性は「一概には言えない」と判断した。

ARDS診療ガイドライン2021
小児と成人における推奨の比較
成人と小児の推奨の比較

強い推奨

PCQ

6）小児領域小児の ARDS も、発症の機序は肺毛細血管の透過性
亢進による肺水腫であり、成人と同じである。しかし、その原因、背景疾患、呼吸器系の特徴（生理学的、解剖学的、免疫学的）は成人と異なる 4）, 5）。よって、小児の ARDS を成人の ARDS と区別して考えることは妥当である。当該領域では 15 の CQ を取り上げた。そのうち 3CQ は条件付き推奨、6CQ は条件付き非推奨、そして残り 6CQ に関しては、「in our practice statement」とした。この中には、成人とは方向性が異なる
推奨になった CQ があった（図 3）。これらの PCQ の背景となる小児の ARDS に関する基礎情報を以下に示す。
①定義
小 児 の ARDS の 定 義 と し て、2015 年 に PediatricAcute Lung Injury Consensus Conference Criteria（PALICC）の定義が提案された 5）。PALICC 定義による小児の ARDS の発生頻度は、小児集中治療室（pediatric intensive care unit：PICU）入室人工呼吸患者の6.1％、死亡率は 17.1％と報告されている 6）。PALICC
定義におけるベルリン定義との重要な違いとして、SpO2を診断に利用できる、P/F 比でなく oxygenation indexを利用する、画像検査での浸潤影が両側でなくてもよい、at risk として ARDS に発展する可能性がある患者群を定義している、などがある。小児の ARDS でPALICC 定義とベルリン定義のどちらが治療介入に有用かは十分には証明されていないが、小児では PaO2 の測定が容易ではないので SpO2 を利用することは理にられている 6）, 7）。しかし、PALICC の定義の歴史は浅く、多くの文献で成人と同様の定義が使用されている。
本診療ガイドラインでの SR の論文抽出においては、
ベルリン定義やそれ以前の American-European Consensus Conference 定義に基づいた診断も小児の ARDSとして扱った。

強い非推奨

1. 小児ARDS患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/HFNC） ・小児を使用するか？
・成人（成人CQ14）
2. 小児ARDS患者は一回換気量を制限するか？
（成人CQ19）・小児

4. 小 児 A R D S 患 者 に プ ラ・小児
トー圧を制限するか？
（成人CQ21）N/A・成人

3. 中等症以上の小児ARDS患者に高いPEEPを使用 ・小児
するか？
・成人（成人CQ20）

N/A

N/A

・成人

5. 小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコ ・小児
ルを使用するか?

・成人（成人CQ27）

6. 中等症以上の小児ARDS・小児患者に高頻度振動換気（HFOV）を使用するか?

・成人（成人CQ28）

7. 小児ARDS患者にAPRVを使用するか?
（成人CQ23）・小児・成人

8. 小児ARDS患者のSpO 2の目標値をどのように設 ・小児
定するか？
・成人
（成人CQ30）
9. 中等症以上の小児ARDS
患者の早期に筋弛緩薬を ・小児使用するか？

N/A
N/A

N/A

・成人

（成人CQ31）

10. 中等症以上の小児ARDS
患者に腹臥位を行うか?
（成人CQ35）・小児・成人

11. 小児ARDS患者に一酸化窒素吸入療法を使用 ・小児
するか？
・成人（成人CQ40）
12. 小児ARDS患者にサーファクタントを使用す ・小児
るか？
（成人CQ該当なし）

・成人

N/A

13. 小児ARDS患者にステロイドを使用するか？

・小児

N/A

（成人CQ42）

適っており、ベルリン定義では PALICC 定義によって診断される ARDS が見逃される可能性があることは知Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

高用量 ・成人
低用量 ・成人

14. 小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコル ・小児を使用するか？
・成人（成人CQ該当なし）

N/A

15. 小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（DSI）を行う ・小児か？
（成人CQ44）

・成人

図 3 成人‌
ARDS 患者と小児 ARDS 患者において推奨される管理の比較
N/A, not applicable.

November 30, 2022111

②対象（＝P）

性細気管支炎のみを対象とした集団は除外した。

a）年齢

小児と成人を区別する年齢に関し、医学的に明確な推奨：小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/

基準は存在しない。PALICC 定義でも年齢の上限は設HFNC）を使用しないことを条件付きで推奨する（条定していない。一方、PALICC 定義では下限も設定し件付き推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADEていないが、新生児呼吸窮迫症候群（respiratory dis-2D）。

tress syndrome：RDS）や胎便吸引症候群などの周産期の異常に伴う新生児の呼吸障害、先天性横隔膜ヘル●付帯事項：ARDS 以外の小児急性呼吸不全初期に対ニアなどの先天性奇形による呼吸障害は、対象外となする非侵襲的呼吸補助を否定するものではない。

っている。本診療ガイドラインでは、PALICC 定義同
様に小児の定義の上限・下限年齢を設定せず、各論文

理由）において小児と定義されている場合は小児として抽出

エビデンスの要約：採択された 5 研究（対象患者 999

したが、先天性の肺疾患や周産期の異常に伴う肺傷害人）の結果、益のアウトカムとして気管挿管（4 研究、は除外した。

対象患者 276 人）は 1,000 人あたり 46 人減少（95％信b）病態

頼区間：150 人減少～ 227 人増加）した。在院日数（2

本診療ガイドラインは ARDS の診療ガイドラインで研究、対象患者 92 人）は 0.25 日短縮（95％信頼区間：あるが、CQ により対象（＝P）を拡大した。文献検索

3.86 日短縮～ 3.37 日延長）した。予測される望ましい

段階で小児の ARDS の情報を含んだ論文であれば、で効果は「わずか」と判断した。害のアウトカムとして、きるだけ多く抽出する方針とした。PALICC 定義以外

介入により死亡（4 研究、対象患者 870 人）は 1,000 人の定義では ARDS は侵襲的陽圧換気を行わなければ診

あたり 65 人増加（95％信頼区間：61 人減少～ 545 人

断できないので、PCQ1 では急性呼吸不全患者全般を増加）し、VFD（1 研究、対象患者 42 人）は 6 日短対象としたが、細気管支炎のみを対象とした論文は除縮（95％信頼区間：13.37 日短縮～ 1.37 日延長）した。

外した。PCQ5 と PCQ14、PCQ15 に関しては、ARDS

褥瘡は介入群の 11.6％で発生し、非介入群では認めな患者と非 ARDS 患者での差が少ないと判断し、小児かった。予測される望ましくない効果は「小さい」との人工呼吸患者すべてを抽出対象とした。それ以外の判断した。臨床的な気管挿管と死亡の重要性を勘案し、PCQ では、急性呼吸不全の原因の半数以上が ARDS

「たぶん対照が有利」とした。

であれば抽出対象とした。

エビデンスの確実性：望ましい効果と望ましくない効
果の方向性が不一致のため、エビデンスの確実性は「非PCQ1：‌小児 ARDS 患者に非侵襲的呼吸補助（NPPV/
HFNC）を使用するか？
背景）

常に低い」とした。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：死亡リスクが増加する可能性を重視すると、望ましくない

ARDS 患者に対する NPPV や HFNC などの非侵襲効果が望ましい効果に勝る。そのため、効果のバラン

的呼吸補助により気管挿管による合併症の回避が期待

スは、「たぶん対照が有利」とした。受け入れについされる。一方、非侵襲的呼吸補助の適用により気管挿ては、小児ではインターフェイスの装着や陽圧を受け管が遅れたり、重症 ARDS 患者に対して適用した場合入れられない可能性があり一概には言えない。PICUに死亡リスクが増加したりする懸念がある。また、小における実行可能性は高いが、専門的な知識も必要で児では忍容性の問題もあるため、
非侵襲的呼吸補助は、あり一概には言えない。

ARDS 患者の呼吸管理において確立した治療ではなく、その有効性を明らかにすることは重要な臨床課題であPCQ2：小児 ARDS 患者は一回換気量を制限するか？

る。

背景）

なお、本 CQ の SR では、対象となる集団を ARDS

重症 ARDS 患者は、機械的人工呼吸を用いることで患者に限定せず小児の急性呼吸不全全般としたが、急ARDS から回復するための時間を稼ぐことができるが、

112

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

依然としてその死亡率は高い。また、いくつかの研究ある。一方で、高い PEEP は血行動態への悪影響も考では、機械的人工呼吸そのものが肺傷害の原因になる

えられる。よって、中等症以上の小児 ARDS 患者に対ことが示唆されている。こうした状況で、機械的人工する人工呼吸において、高い PEEP を使用するかどう

呼吸による有害事象を減じるための肺保護戦略の 1 つかは重要な臨床課題である。

として一回換気量の制限がある。小児 ARDS 患者に対する人工呼吸において、一回換気量を制限するかどう

推奨：中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEP を使かは重要な臨床課題である。

用するか否かの推奨を提示することはできないが、臨床医の経験や成人 ARDS 患者における知見に基づいて

推奨：小児 ARDS 患者に対する一回換気量の制限に関高い PEEP の使用が一般的に実施されている（in our

して、推奨を提示することはできないが、成人 ARDS

practice statement）。

患者の治療戦略に則り、生理的な一回換気量を超えな
いように一般的に実施されている（in our practice state-●付帯事項：高い PEEP（10cmH2O 以上）を使用する

ment）
。

際には、プラトー圧が過剰とならないように注意する。
また、血行動態の悪化などの有害事象の注意深いモニ●付帯事項：体重あたりの一回換気量として標準体重

タリングを要する。PEEP の効果は肺病変により異なと実体重のどちらを用いるべきか、現段階では明らかり、高い PEEP が必ずしも酸素化、あるいは肺傷害をでない。生理的な一回換気量の参考値として 8mL/kg

改善するとは限らない。

以下がある。
理由）
理由）

エビデンスの要約：該当の研究なし。

エビデンスの要約：該当の研究なし。

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデンスの確実性の評価はできない。

ンスの確実性の記述は行えない。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：該当

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：VALIする研究はなく、効果のバランスに関しては判定不能

において、ストレインは重要な一因であるとされる。

である。PEEP の変更は人工呼吸器の設定変更のみで肺胞を過伸展させないように一回換気量を制限するこあり、受け入れや実行可能性に問題はないと考えられとは、ストレインを減少させ肺傷害を抑制すると考える。

られる。一方で、一回換気量を制限することは、高二酸化炭素血症などの有害性を伴う。しかし、これらにPCQ4：小児 ARDS 患者にプラトー圧を制限するか？

ついて直接的に評価した研究はなく、効果のバランス

背景）に関しては判定不能である。一回換気量の制限は人工成人 ARDS 患者における人工呼吸管理では、VALI

呼吸器の設定変更のみで可能であり、受け入れや実行

によって人工呼吸器装着日数の延長のみならず死亡リ可能性は十分に高いと考えられる。

スクの増加につながることが危惧される。VALI を来す要因の 1 つとして気道内圧上昇が考えられ、プラト

PCQ3：‌中等症以上の小児 ARDS 患者に高い PEEPを使用するか？
背景）ー圧を制限することにより VALI を抑制することが期待される。その一方で、プラトー圧を制限することは有益性ばかりでなく高二酸化炭素血症などの有害事象

ARDS 患者では機械的人工呼吸を必要とすることがを招く可能性も考えられる。小児 ARDS 患者に対す多いが、人工呼吸器の使用は VALI を引き起こす可能る人工呼吸において、プラトー圧を制限するかどうか性がある。このため、これらの患者の人工呼吸は、肺は重要な臨床課題である。

保護戦略に基づいて行われる。高レベルの PEEP 使用
は、VALI を軽減することを目的とした戦略の 1 つで

November 30, 2022113

推奨：小児 ARDS 患者に対するプラトー圧の制限に関エビデンスの要約：採択された 2 研究（対象患者 479

して、推奨を提示することはできないが、成人 ARDS人）の結果、益のアウトカムとして、30 日死亡（1 研

患者の治療戦略に則り、プラトー圧を制限しての呼吸究、対象患者 260 人）は 1,000 人あたり 1 人減少（95

管理が一般的に実施されている（in our practice state-％信頼区間：14 人減少～ 88 人増加）
、人工呼吸器装着

ment）。

日数（1 研究、対象患者 219 人）は 2.9 日短縮（95％信
頼区間：5.91 日短縮～ 0.11 日延長）した。よって、望●付帯事項：28cmH2O 以下が目安とされている（胸壁ましい効果を「小さい」と判断した。

コンプライアンスが低下した状態ではそれ以上の圧を重大な害のアウトカムは報告がなく、その他の害の必要とすることもある）。強い自発呼吸がある場合にアウトカムとして、再挿管（2 研究、対象患者 479 人）

は、プラトー圧の制限だけでは十分に局所的な肺胞のは 1,000 人あたり 2 人減少（95％信頼区間：48 人減少

過伸展を制御できないことに注意する。また、圧規定～ 103 人増加）、計画外抜管（1 研究、対象患者 260 人）式換気の場合であっても、プラトー圧は最高気道内圧

は 1,000 人あたり 41 人減少（95％信頼区間：57 人減とは異なる場合があることに注意する。

少～ 19 人増加）した。よって、望ましくない効果は「わずか」と判断した。

理由）

以上から、効果のバランスに関して、「たぶん介入

エビデンスの要約：該当の研究なし。

が有利」と判断した。

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

エビデンスの確実性：望ましい効果について、「30 日ンスの確実性についての記述は行えない。

死亡」、「人工呼吸器装着日数」ともに、エビデンスの効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：ARDS

確実性は「非常に低い」であった。望ましくない効果

患者におけるプラトー圧の制限は、VALI を抑制するについては重大なアウトカムの報告はなかった。以上可能性があるが、高二酸化炭素血症に伴う血液の酸塩により、望ましい効果、望ましくない効果の方向性は

基平衡の変化が、血行動態・組織代謝への悪影響をも一致しており、最も確実性の高いアウトカムの確実性たらす可能性も懸念される。しかし、これに該当するを採用し、アウトカム全体のエビデンスの確実性は「非研究はなく、効果のバランスに関しては判定不能であ常に低い」と判断した。

る。プラトー圧の制限は人工呼吸器の設定変更のみで効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

実行可能であり、受け入れや実行可能性は十分に高いのバランスに関しては「たぶん介入が有利」、患者およと考えられる。

び家族には受け入れられると判断した。小児を専門としない ICU では鎮静の評価を含め、その実行は容易で

PCQ5：‌小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロない可能性があり、一概に言えない。

トコルを使用するか ?
PCQ6：‌中等症以上の小児 ARDS 患者に高頻度振動換

背景）

気（HFOV）を使用するか ?

人工呼吸管理期間が長くなると有害事象が増す一方で、早過ぎる抜管は再挿管リスクと死亡リスクを増す。
小児呼吸不全患者の呼吸器離脱においてプロトコルを使用するかどうかは、重要な臨床課題である。

背景）
HFOV は一回換気量を制限したまま肺リクルートメントが可能な人工呼吸モードであるとされるが、小児に対して一般的な人工呼吸モードとは言えない。中等

推奨：24 時間以上の人工呼吸管理を要した小児呼吸不症以上の小児 ARDS 患者に HFOV を使用するかどう

全患者の呼吸器離脱において、プロトコルを用いるこかは重要な臨床課題である。

とを条件付きで推奨する（条件付きで推奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）
。
理由）

114

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

推奨：小児 ARDS 患者において、HFOV を実施しな

推奨：小児 ARDS 患者において、換気条件として APRV

いことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常にを実施しないことを条件付きで推奨する（条件付き推低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

奨 / 非常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

●付帯事項：すでに HFOV 専用人工呼吸器を有し、そ●付帯事項：すでに APRV の使用が可能な人工呼吸器の使用に慣れている施設において、その実施を否定すを有し、その使用に慣れている施設においてはその実るものではない。

施を否定するものではない。

理由）

理由）

エビデンスの要約：採択された 4 研究（対象患者 292

エビデンスの要約：採択された研究は 1 件（対象患者人）の結果、益のアウトカムとして、死亡（4 研究、対52 人）であった。益のアウトカムとして、発達予後〔180

象患者 292 人）は 1,000 人あたり 12 人減少（95％信頼

日後の PCPC（Pediatric Cerebral Performance Cate-

区間：108 人減少～ 116 人増加）
、VFD（1 研究、対象

gory）〕は 0 変化（95％信頼区間：0.4 悪化～ 0.4 改善）、

患者 102 人）は 0 日短縮（95％信頼区間：0.82 日短縮

VFD は 4.5 日短縮（95％信頼区間：10.35 日短縮～ 1.35

～ 0.82 日延長）した。以上から、望ましい効果を「わ日延長）、在院日数は 5 日短縮（95％信頼区間：10.73

ずか」と判断した。害のアウトカムとして、血行動態

日短縮～ 0.73 日延長）であった。28 日死亡は望ましの悪化（2 研究、対象患者 76 人）は 1,000 人あたり 53

い効果として想定していたが、後述のように死亡リス人増加（95％信頼区間：18 人減少～ 689 人増加）し、クが増加したために望ましくない効果として扱った。

望ましくない効果は「小さい」と判断した。以上から、

よって、介入による望ましい効果を「わずか」と判断

効果のバランスに関して、「たぶん対照が有利」と判した。害のアウトカムとして、28 日死亡は、対照と断した。

比較して介入で 1,000 人あたり 269 人増加（95％信頼エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

区 間：8 人 減 少 ～ 845 人 増 加 ）、 血 行 動 態 の 悪 化 は果の方向性は一致しておらず、アウトカム全体のエビ

1,000 人あたり 77 人減少（95％信頼区間：111 人減少

デンスの確実性は、「非常に低い」と判断した。

～ 231 人増加）であった。したがって、望ましくない

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

効果は「中程度」と判断した。以上より、効果と害ののバランスに関して、「たぶん対照が有利」、患者およ

バランスは、「たぶん対照が有利」と判断した。

び家族にはたぶん受け入れられると判断した。
しかし、エビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効

HFOV 専用人工呼吸器がなければ実現できず、普段

果の方向性は一致しておらず、アウトカム全体にわた

HFOV を使用していない施設で、高額な機器を購入しるエビデンスの確実性は、最も確実性の低いアウトカてまで、その使用方法を教育し使用することは現場のムの確実性を採用し「非常に低い」と判断した。

負担を増やす。そのため、実行可能性はたぶん高くな

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

いと判断した。

のバランスは、「たぶん対照が有利」と判断した。死亡リスクを増加させる可能性があり、介入は受け入れ

PCQ7：小児 ARDS 患者に APRV を使用するか ?

られない可能性がある。特定の人工呼吸器があれば可背景）

能だが、そうでない場合には実行可能性が低く、「一

ARDS 患者における人工呼吸管理は、原疾患の治療

概には言えない」とした。

と同様に重要である。人工呼吸の最適な人工呼吸モードは明らかではない。APRV は高い気道内圧を維持でPCQ8：‌小児 ARDS 患者の SpO2 の目標値をどのように設定するか？

きるため ARDS にしばしば用いられているが、小児における有効性は定かではない。よって、小児 ARDS 患者に APRVを用いるかどうかは重要な臨床課題である。

背景）
高濃度酸素投与による管理は、肺線維化を助長する
有害事象が報告されている。一方で、低 SpO2 管理はNovember 30, 2022

115

生存率を向上させるのか、有害事象により予後を悪化

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：筋弛させるのかは不明である。そのため、小児 ARDS 患者

緩薬は、人工呼吸管理を要する ARDS 患者において、の SpO2 の目標値をどのように設定するかは重要な臨床

患者と人工呼吸器の非同調の減少、酸素消費量の低下、課題である。

呼吸器系コンプライアンスおよび機能的残気量の増加、強い自発呼吸による局所的な肺胞の過伸展の予防とい

推奨：小児 ARDS 患者に対する特定の SpO2 目標値はった利点があると考えられている。一方で、筋弛緩薬

推奨を提示できないが、臓器障害を生じるような高酸の使用による ICU-AW 発症などの有害性が懸念され素血症や低酸素血症を避けられるように SpO2 の目標る。しかし、これらを直接的に評価した研究がないた値を設定している（in our practice statement）。

め、効果のバランスに関しては判定不能である。筋弛緩薬自体は日常臨床で使用されており、受け入れ、実理由）

行可能性の問題はないと考えられる。

エビデンスの要約：該当の研究なし。
エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

PCQ10：‌中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うか ?

ンスの確実性についての記述は行えない。
効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：該当

背景）する研究はなく、効果のバランスに関しては判定不能

腹臥位は、酸素化の改善、VALI の予防など、中等である。特定の SpO2 を目標とする管理は人工呼吸器症以上の ARDS に対する治療として有効な可能性があの設定変更のみで可能であり、すでに日常臨床で実行るが、過去の RCT やメタ解析では臨床的な効果につされていることから、受け入れや実行可能性は十分にいて議論の余地がある。腹臥位は、特別な設備を要さ高いと考えられる。

ず実施可能だが、体位変換や長時間の管理に伴い合併症が生じ得る。したがって、中等症以上の小児 ARDS

PCQ9：‌中等症以上の小児 ARDS 患者の早期に筋弛緩

患者に腹臥位を行うかどうかは重要な臨床課題である。

薬を使用するか？
推奨：中等症以上の小児 ARDS 患者に腹臥位を行うこ

背景）
ARDS 患者に対する筋弛緩薬の使用は、肺胞への過剰なストレスを避け、圧損傷の軽減や酸素化の改善がとを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い
確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

報告され、予後を改善することが示唆されている。しかし、自発呼吸を減少・消失させて治療を行うことに●付帯事項：小児の腹臥位は施設の習熟を要し、鎮静

よる合併症も多く報告されている。中等症以上の小児の深度を含め、施設ごとに適応を考慮する必要がある。

ARDS 患者の早期に筋弛緩薬を使用するかどうかは重要な臨床課題である。

理由）
エビデンスの要約：採択された研究は 1 件であった（対

推奨：中等症以上の小児 ARDS 患者に対する筋弛緩薬

象患者 101 人、P/F 比＜300 の患者を対象）。益のアウの早期使用の推奨を提示することはできないが、中等

トカムとして、28 日死亡は 1,000 人あたり 2 人減少（95症以上の成人 ARDS 患者の治療戦略に則り、早期に筋％信頼区間：59 人減少～ 217 人増加）、発達予後不良

弛緩薬が使用されることがある（in our practice state-

は 1,000 人あたり 103 人減少（95％信頼区間：174 人

ment）
。

減少～ 75 人増加）、VFD は 0.3 日短縮（95％信頼区間：
3.63 日短縮～ 3.03 日延長）であった。よって介入によ

理由）る望ましい効果を「小さい」と判断した。害のアウト

エビデンスの要約：該当の研究なし。

カムとして気管チューブトラブルは 1,000 人あたり 22

エビデンスの確実性：該当の研究がないため、エビデ

人減少（95％信頼区間：78 人減少～ 175 人増加）であ

ンスの確実性の記述は行えない。

り、予想される望ましくない効果は「わずか」と判断

116

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

した。以上から、介入による効果が害よりも大きいかたり 10 人減少（95％信頼区間：21 人減少～ 99 人増加）

どうかに関して「たぶん介入が有利」と判断した。

した。しかし、1,000 人あたり 99 人多くなる可能性もエビデンスの確実性：望ましい効果、望ましくない効あるため、望ましくない効果は「わずか」とした。し果におけるアウトカムの方向性が一致しておらず、「非たがって、効果のバランスは、「たぶん介入が有利」と常に低い」とした。

判断した。

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

エビデンスの確実性：重大なアウトカムの方向性は一のバランスは「たぶん介入が有利」と判断した。体格致しており、エビデンスの確実性は「低い」と判断しの小さい小児において腹臥位への体位変換に必要な人た。

的資源は多くないと考えられるが、安全な管理のため

効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果には施設の習熟を要することから、受け入れや実行可のバランスは、「たぶん介入が有利」、患者や家族の受能性については「たぶん可能」と判断した。

け入れに問題はない、と判断した。しかし、予想される正味の効果が不確実であること、および治療の実行

PCQ11：‌小児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するか？

可能性は困難な施設も少なくないことを考慮し、ルー
チンでは実施しないことを提案する判断に至った。

背景）
ARDS には、低酸素性肺血管攣縮や換気・血流比不PCQ12：‌小児 ARDS 患者にサーファクタントを使用するか？

均衡など様々な病態が関与している。肺血管拡張作用がある一酸化窒素の吸入が有効となる可能性があるが、背景）

その臨床効果は報告により様々である。このため、小ARDS の病態には、肺胞上皮傷害や肺胞サーファク

児 ARDS 患者に一酸化窒素吸入療法を使用するかどう

タント機能不全など様々な要因が関与している。サーかは重要な臨床課題である。

ファクタント投与が有効な可能性があるが、その臨床効果は報告によって様々である。そのため、小児 ARDS

推奨：小児 ARDS に対する一酸化窒素吸入療法をルー患者にサーファクタントを用いるかどうかは重要な臨

チンでは実施しないことを条件付きで推奨する（条件

床課題である。

付き推奨 / 低い確実性のエビデンス：GRADE 2C）。
推奨：小児 ARDS 患者に対してサーファクタントを用●付帯事項：限定的な状況において、当治療は容認さいないことを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非れ得る。例として、
ECMO 導入までの一時的な使用や、常に低い確実性のエビデンス：GRADE 2D）。

ほかに治療法がなく高い死亡リスクが予想されるような状況が挙げられる。ARDS に対する一酸化窒素吸入

理由）

療法は保険適用外であることに留意する。

エビデンスの要約：組み入れられた 9 研究（対象患者658 人）の結果、サーファクタントの使用による益の理由）

アウトカムとして、死亡（9 研究、対象患者 658 人）はエビデンスの要約：採用された 3 研究（対象患者 177

1,000 人あたり 64 人減少（95％信頼区間：130 人減少人）の結果、益のアウトカムとして、死亡（3 研究、対～ 45 人増加）、28 日 VFD（2 研究、対象患者 261 人）

象患者 177 人）は 1,000 人あたり 54 人減少（95％信頼は 0.65 日短縮（95％信頼区間：5.26 日短縮～ 3.95 日延

区間：237 人減少～ 409 人増加）し、28 日 VFD（2 研長）、在院日数（2 研究、対象患者 194 人）は 1.67 日短究、対象患者 71 人）は 4.9 日延長（95％信頼区間：0.78

縮（95％信頼区間：7.82 日短縮～ 4.49 日延長）であっ日延長～ 9.03 日延長）した。しかし、死亡が 1,000 人た。よって、望ましい効果は「小さい」と判断した。

あたり 409 人増加する可能性もあるため、望ましい効

害のアウトカムとして、薬剤副作用（7 研究、対象患

果は「小さい」と判断した。害のアウトカムとして、者 589 人）は 1,000 人あたり 180 人増加（95％信頼区間：

重篤な副作用（3 研究、対象患者 177 人）は 1,000 人あ81 人増加～ 360 人増加）した。薬剤副作用の多くは一November 30, 2022117

過性の低酸素血症や循環動態変化であり、重篤なもの

頼区間：138 人減少～ 684 人増加）した。重大な害のは少ないため、望ましくない効果は「小さい」と判断

アウトカムである発達予後やミオパチー / ニューロパ

した。以上から、効果のバランスは、「介入と対照のチーの有無に関しては評価されず、望ましくない効果

どちらも有利でない」と判断した。

は「一概に言えない」とした。効果のバランスについエビデンスの確実性：重要なアウトカムの方向性は一ては「一概に言えない」とした。

致しておらず、エビデンスの確実性は「非常に低い」

エビデンスの確実性：該当論文のサンプルサイズは非とした。

常に小さく、患者背景も著しく異なっていた。よって、効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

このメタ解析から推奨を提示するのは困難と考えた。

のバランスは、「介入と対照のどちらも有利でない」と効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果判断した。サーファクタントは高価な薬剤であること、のバランスについては「一概に言えない」と判断した。

介入により薬剤副作用が増加すること、実施のためにステロイドは、日常臨床でしばしば使用されており、リソースが必要になることから、受け入れは「たぶん実行可能性は問題ないと考えるが、重大な望ましくないいえ」、実行可能性は「たぶん困難である」と判断

い効果である発達予後やミオパチー / ニューロパチー

した。

の有無に関しての評価が行われていないことに対する受け入れは、ステークスホルダーにより異なると考え

PCQ13：小児 ARDS 患者にステロイドを使用するか？

た。

背景）
ARDS は様々な原因により引き起こされた炎症が肺PCQ14：‌小児呼吸不全患者の鎮静においてプロトコルを使用するか ?

に波及した病態である。ステロイドは炎症メディエー
ターを抑制する効果がある一方で、免疫機能を低下させる可能性がある。そのため、ステロイドを使用するかどうかは重要な臨床課題である。

背景）
鎮静プロトコルの導入により人工呼吸器装着日数の短縮や、せん妄、離脱症状の発症リスク軽減が期待されるが、小児 ARDS 患者の人工呼吸管理において、そ

推奨：小児 ARDS 患者へのステロイド投与に関して、の有用性は確立していない。ゆえに、小児 ARDS 患者

その推奨を提示することはできない。ステロイドの投の鎮静においてプロトコルを使用するかどうかは重要

与は患者背景、病態を含めて検討する（in our practice

な臨床課題である。

statement）。

なお、鎮静プロトコルは人工呼吸器離脱を前提とした介入であり、対象集団を ARDS 患者に限定しなかっ●付帯事項：現行の診療の記述であり、今回の RCT のた。

結果を含めステロイドの使用を否定するものではない。
推奨：小児呼吸不全患者の鎮静にプロトコルを使用す
理由）

ることを条件付きで推奨する（条件付き推奨 / 中程度

エビデンスの要約：採択された研究は 1 件（対象患者の確実性のエビデンス：GRADE 2B）。

35 人）のみであった。益のアウトカムとして死亡は1,000 人あたり 88 人減少（110 人減少～ 344 人増加）、●付帯事項：今回検討された鎮静プロトコルは、看護

VFD は 1.32 日延長（95％信頼区間：3.32 日短縮～ 5.96

師が小児を対象とした鎮静深度・疼痛をスケールで評日延長）、入院日数は 6.87 日短縮（95％信頼区間：15.32

価し、鎮痛・鎮静を調整するアルゴリズムに基づく。

日短縮～ 1.58 日延長）した。信頼区間は広く、死亡を344 人増やす可能性があり、望ましい効果は「わずか」理由）とした。害のアウトカムとして、感染症発症は 1,000 人

エビデンスの要約：採択された研究は 1 件（対象患者あたり 219 人減少（95％信頼区間：296 人減少～ 175

2,449 人）であった。益のアウトカムとして、死亡は人増加）、高血糖は 1,000 人あたり 142 人増加（95％信1,000 人あたり 13 人減少（95％信頼区間：25 人減少～

118

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

4 人増加）し、人工呼吸器装着日数は 0 日変化（95％人）の結果、益のアウトカムとして、人工呼吸器装着

信頼区間：0.46 日短縮～ 0.46 日延長）し、在院日数は日数は 1.48 日短縮（95％信頼区間：3.48 日短縮～ 0.51

2 日短縮（95％信頼区間：3.04 日短縮～ 0.96 日延長）し日延長）、在院日数は 3.4 日短縮（95％信頼区間：8.84

た。発達予後の報告はなかった。よって、望ましい効日短縮～ 2.04 日延長）を認め、発達予後の報告はなか

果は「小さい」と判断した。一方、害のアウトカムとった。よって、望ましい効果は「小さい」と判断した。

して計画外抜管や呼吸状態悪化の発生実数の報告はな

一方、害のアウトカムとして、死亡は 1,000 人あたりかった。メタ解析で取り上げた文献（Curley 2015）で、166 人増加（95％信頼区間：92 人減少～ 1,000 人増加）、離脱症候群は 1,000 人あたり 29 人増加（95％信頼区間：

計画外抜管は 1,000 人あたり 26 人減少（95％信頼区間：

4 人減少～ 60 人増加）し、望ましくない効果は「わず41 人減少～ 39 人増加）した。よって、望ましくないか」と判断した。したがって、効果のバランスは「た効果は「中程度」と判断した。結果、効果のバランス

ぶん介入が有利」と判断した。

は「たぶん対照が有利」と判断した。なお、今回のメエビデンスの確実性：重大なアウトカムの方向性は一タ解析では介入と死亡リスクの増加との因果関係は不致しており、エビデンスの確実性は「中程度」と判断

明である。

した。

エビデンスの確実性：アウトカムの方向性が一致せず、効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

エビデンスの確実性は「非常に低い」とした。

のバランスは「たぶん介入が有利」、患者や家族の受け効果のバランス、受け入れ、実行可能性の判定：効果

入れに大きな問題はない、と判断したが、小児患者がのバランスは「たぶん対照が有利」と判断した。小児少ない ICU では小児を対象とした鎮静・鎮痛スケール

患者の入室する機会が少ない ICU では DSI 後の観察導入は負担となる可能性があり、実行可能性は「一概の人的負担は大きい。また、DSI により子どもの不快には言えない」とした。

感が増す状況は家族にとって受け入れ困難な場合もある。よって、受け入れや実行可能性に関して「一概にPCQ15：‌小児呼吸不全患者に毎日の鎮静中断（DSI）
を行うか？
背景）

は言えない」とした。

Ⅴ．ま

と

め

毎日の鎮静中断（daily sedation interruption：DSI）

2016 年版に引き続き GRADE システムを用いた診療により人工呼吸器装着日数の短縮、せん妄、離脱症状

ガイドラインの作成を行った。前版の経験を踏まえ、のリスク軽減が期待されるが、小児 ARDS 患者におい準備段階から 3 学会で緊密に連携して作成統括委員会て確立した治療ではなく、小児 ARDS 患者に DSI を行を立ち上げた。CQ 数が大幅に増えたため、SR 担当者

うかどうかは重要な臨床課題である。

が多くなり、運営も複雑化せざるを得なくなった。こなお、DSI は人工呼吸器離脱を前提とした介入であり、対象集団を ARDS 患者に限定しなかった。

のため SR 運営統括委員会を設け、各領域に責任委員を配置するとともに、統括委員会の運営のサポートを行うサポート班を編成した。SR 委員の一部交替など

推奨：小児呼吸不全患者に DSI を実施しないことを条はあったものの、2016 年版の作成に携わった委員が指件付きで推奨する（条件付き推奨 / 非常に低い確実性

導的な役割を果たしてくれたこともあり、SR 作業はのエビデンス：GRADE 2D）。

ほぼ予定どおりに終えることができた。推奨の内容については、ステロイド投与など既存の診療ガイドライ●付帯事項：現時点で DSI の推奨を提示するエビデン

ンより踏み込んだ内容となっているものもあり、一定スは不足している。日々、人工呼吸器離脱が可能か評のオリジナリティーを示せたものと考えている。その価することが重要である。

一方で、新しく設定した CQ では RCT がないものが少なくなく、また、本邦の医療従事者向けの診療ガイ

理由）

ドラインであるにもかかわらず、本邦発のエビデンス

エビデンスの要約：採択された 3 研究（対象患者 261

がほとんどないことを目の当たりにし、国内でエビデNovember 30, 2022

119

ンスを出していく必要性を再認識した。今回の作成プ
ロセスで明らかになった点を反省材料とし、次の改訂
ではよりよい診療ガイドラインを作成していきたい。
文

Med 2015；16（5 Suppl 1）：S6-22.
5） Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, et al；PediatricAcute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome：definition, incidence, and epidemiology：proceedings from the Pediatric

献1） 日本医療機能評価機構．Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017．（2022-02-01）Available from：https://minds.
jcqhc.or.jp/s/guidance_2017_0_h2） Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis
Campaign International Guidelines for the managementof septic shock and sepsis-associated organ dysfunction inchildren. Pediatr Crit Care Med 2020；21：e52-106.
3） Guyatt GH, Alonso-Coello P, Schünemann HJ, et al. Guideline panels should seldom make good practice statements：guidance from the GRADE Working Group. J
Clin Epidemiol 2016；80：3-7.
4） Sapru A, Flori H, Quasney MW, et al；Pediatric Acute
Lung Injury Consensus Conference Group. Pathobiologyof acute respiratory distress syndrome. Pediatr Crit Care

Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit
Care Med 2015；16（5 Suppl 1）：S23-40.
6） Khemani RG, Smith L, Lopez-Fernandez YM, et al；Pediatric Acute Respiratory Distress syndrome Incidence andEpidemiology（PARDIE）Investigators；Pediatric Acute
Lung Injury and Sepsis Investigators（PALISI）Network.
Paediatric acute respiratory distress syndrome incidence
and epidemiology（PARDIE）：an international, observational study. Lancet Respir Med 2019；7：115-28.
7） Gupta S, Sankar J, Lodha R, et al. Comparison of prevalence and outcomes of pediatric acute respiratory distresssyndrome using Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference criteria and Berlin definition. Front Pediatr
2018；6：93.

本稿は日本呼吸器学会，日本集中治療医学会と合同で執筆したものであり、本文中の一部体裁はそのままとしている。

診療ガイドライン作成 SR 運営統括委員
大下慎一郎（広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学、SR 統括委員長）、安田英人（自治医科大学附属さいたま医療センター
救急科、SR 委員副部長）、岡森慧（慶應義塾大学医学部呼吸器内科）、櫻谷正明（JA 広島総合病院救急・集中治療科）、則末泰博（東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科集中治療部門）、加茂徹郎（東京都立墨東病院集中治療科）、矢田部智昭（公立西知多総合病院麻酔科）、近藤豊（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）、福田龍将（琉球大学大学院医学研究科救急医学講座）、中島幹男（東京都立広尾病院救命救急センター）、青木善孝（浜松医科大学医学部附属病院集中治療部）、飯塚悠祐（自治医科大学附属さい
たま医療センター麻酔科）、林健一郎（東京大学医学部附属病院小児科）、三浦慎也（The Royal Children’s Hospital Melbourne）、石原唯史（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）
診療ガイドライン作成サポート委員
岡田遥平（京都大学大学院医学研究科初期診療・救急医学分野、班長）、阿南圭祐（済生会熊本病院呼吸器内科）、阿部良伸（東北医科薬科大学救急・災害医療学）、岡野弘（国立病院機構横浜医療センター救急・総合診療科）、真弓卓也（金沢大学大学院医薬保健学総合研究科循環器内科学研究分野）、岸原悠貴（自治医科大学附属さいたま医療センター救急科）、成田知大（静岡県立総合病院救命救急
科 / 集中治療科）、岡崎哲

ロバート（亀田総合病院集中治療科）、窪田佳史（亀田総合病院感染症科）、岩崎夢大（東北大学大学院

医学系研究科麻酔科学・周術期医学）、川上大裕（神戸市立医療センター中央市民病院麻酔科）、對東俊介（広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門）、林健一郎（東京大学医学部附属病院小児科）、竹下

医科大学校精神科学講座）、林淳（大阪母子医療センター麻酔科）、寺山毅郎（防衛拓也（埼玉県立小児医療センター集中治療科）、三浦慎也（The Royal Children’s Hospital Mel-bourne）、石原唯史（順天堂大学医学部附属浦安病院救急診療科）
診療ガイドライン作成領域責任委員
吉田拓生（東京慈恵会医科大学麻酔科学講座集中治療部）、岡田遥平（京都大学大学院医学研究科初期診療・救急医学分野）、安藤浩一（昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門）、増山智之（自治医科大学附属さいたま医療センター集中治療部）、西村哲郎（大阪市立大学医学研究科救急医学）、成田知大（静岡県立総合病院救命救急科 / 集中治療科）、片岡
救急集中治療科集中治療部門）、米倉惇（東京ベイ・浦安市川医療センター

寛（藤田医科大学ばんたね病院麻酔・疼痛制御学）、對東俊介（広島大学病院診療支援部リハビ

リテーション部門）
パネル会議パネリスト（パネル会議メンバー）
成人：奥田拓史（帯広第一病院総合診療科 / 東北大学東北メディカル・メガバンク機構）、三木誠（仙台赤十字病院呼吸器内科）、安藤幸吉（仙台市立病院麻酔科）、新井奈々（東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター）、飯塚悠祐（自治医科大学附属さい120

November 30, 2022

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.39 No.2

たま医療センター麻酔科）、吉田健史（大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学講座麻酔・集中治療医学教室）、瀬尾龍太郎（神戸市
立医療センター中央市民病院救命救急センター）、土肥智史（徳島大学病院看護部）、森實雅司（済生会横浜市東部病院臨床工学部）、
神津玲（長崎大学病院リハビリテーション部）、横山仁志（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院リハビリテーション部）、吉川博（広島大学病院薬剤部）、石村慶子（大阪大学医学系研究科公衆衛生学）、武澤恵理子（患者家族）
小児：中川聡（国立成育医療研究センター集中治療科）、川崎達也（静岡県立こども病院集中治療センター）、野坂俊介（国立成育医

療研究センター放射線診療部）、榎本有希（筑波大学医学医療系救急・集中治療医学）、三浦慎也（The Royal Children’s Hospital
Melbourne）、新井奈々（東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター）、山谷明正（国立成育医療研究センター薬剤部）、武澤恵理子（患者家族）、飯塚悠祐（自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科）、土肥智史（徳島大学病院看護部）、八木健輔（東京都立小児総合医療センター麻酔科）、齊藤

修（東京都立小児総合医療センター救命・集中治療部）
外部評価委員大田えりか（聖路加国際大学看護学研究科国際看護学 / コクランジャパン）、福岡敏雄（倉敷中央病院救命救急センター）、湯浅秀道（国立病院機構豊橋医療センター歯科口腔外科）、山川一馬（大阪医科薬科大学救急医学教室）


利益相反付録 3 参照

ARDS Clinical Practice Guideline 2021
ARDS Clinical Practice Guideline 2021 committee from the Japanese Society of Intensive Care Medicine,
the Japanese Respiratory Society, and the Japanese Society of Respiratory Care Medicine

November 30, 2022

121