人工呼吸Jpn J Respir Care 2020；37：218-221◉症例報告◉

人工肺後圧（P3）が VV-ECMO 管理の鍵となった重症呼吸不全の 1 例佐藤裕一 1）・清水敬樹 1）・濱口 純 1）・松吉健夫 1）
鈴木大聡 1）・金子 仁 1）・小山知秀 1）・三宅康史 2）

キーワード：VV-ECMO，人工肺後圧（P3），総腸骨静脈

要旨

The Extracorporeal Life Support Organization（ELSO）は veno-venous extracorporeal membrane oxygenation（VV-ECMO）管理において、脱血回路・人工肺前後の圧測定を推奨しており、その理由の 1 つに ECMO 流量低下の原因特定に有用であることが挙げられる。症例は 83 歳女性。インフルエンザ関連急性呼吸不全に対し VV-ECMO 導入となった。当センターでの VV-ECMO のコンフィギュレーションの第一選択としては、脱血カニューレを右内頸静脈経由でカニューレ先端は上大静脈に留置し基本的には 25Fr、38cm としている。また、送血カニューレは右大腿静脈経由で、カニューレ先端は下大静脈に 21Fr、23cm を留置している。しかし、本症例は総腸骨静脈の走行異常のために 17Fr、15cm という細く短い送血カニューレを挿入せざるを得なかった。経過中に送血不良による ECMO流量低下が頻回に起きたが、とくに人工肺後圧（P3）の推移に注意することで、ECMO 流量低下の原因の同定および対応することができた。血管走行異常を有する患者や、細い送血カニューレ挿入を行った場合は、ECMO 管理上とくに P3 のモニタリングが重要である。

Ⅰ．は じ め にCESAR trialや、2009 年の H1N1 インフルエンザ

1）のパンデミックの際の報告

以降、veno-venous extra-2）

corporeal membrane oxygenation（VV-ECMO）は従ンの第一選択としては、脱血カニューレを右内頸静脈経由でカニューレ先端は上大静脈に留置し基本的には25Fr、38cm としている。また、送血カニューレは右大腿静脈経由で、カニューレ先端は下大静脈に 21Fr、23cm を留置している。

来治療に抵抗を示す重症低酸素血症に対して有効な補

今回、我々は総腸骨静脈の血管走行異常のために 17助治療である可能性が示唆されており、近年導入件数Fr、15cm という細く短い送血カニューレを挿入せざが増加している 。

るを得なかった症例を経験した。人工肺後圧（P3）が3）

The Extracorporeal Life Support Organization

VV-ECMO 管理で重要となったため報告する。なお、（ELSO）は VV-ECMO 管理において、脱血回路・人工患者本人より書面で論文の掲載に関する同意を得てい肺前後の圧測定を推奨している 4）。その理由の 1 つにる。

ECMO 流量低下の原因特定に有用であることが挙げられる。
当センターでの VV-ECMO のコンフィギュレーショ
1）東京都立多摩総合医療センター 救命救急センター
2）帝京大学医学部附属病院 高度救命救急センター［受付日：2020 年 6 月 30 日 採択日：2020 年 10 月 22 日］

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Ⅱ．症

例

患者：83 歳、女性。身長 148cm、体重 52kg。
主訴：呼吸困難。
既往歴：2 型糖尿病、高血圧症。
現病歴：2019 年 12 月末より感冒症状を認めていたが、

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

数日後に呼吸困難が増悪したため前医を受診した。イ

レーションを行い、ECMO を確立して搬送先医療機関

ンフルエンザ A 型陽性、画像検査からインフルエンザに搬送するプライマリートランスポート）での VV-関連急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress

ECMO 導入の方針とした。当センターは上大静脈脱syndrome：ARDS）と診断された。入院同日より挿管血、下大静脈送血を第一選択としている。患者の体格および人工呼吸管理を行っていたが、入院翌日も酸素とエコーで測定した血管径を考慮し、右内頚静脈に脱化が不良であり、VV-ECMO 導入目的で当院に紹介と血カニューレとして 23Fr、38cm を留置した。右大腿なりプライマリートランスポートを行った。

静脈に送血カニューレとして 21Fr、23cm を挿入予定

バイタルサイン：Glasgow Coma Scale（GCS）E1VTM1、であったが、カニュレーション時に抵抗があった。CT

心拍数 83/ 分、血圧 112/47mmHg、体温 35.0℃、呼吸を再度確認したところ総腸骨静脈の蛇行が強く（図 2）、数 10/ 分、SpO2 95％。

挿入が困難であった。対側からも挿入を試みたが、同

胸部 X 線および胸部 CT では両肺に浸潤影を認め様にカニュレーションは困難であった。送血カニューた（図 1）。P/F 比 78、Murray score 3.75 点から VV-レとして 21Fr、23cm を留置する予定であったが、17ECMO 導入基準を満たした。83 歳と高齢であったが、Fr、15cm に変更して右大腿静脈に留置した。ECMORESP score 4 点、既往歴が 2 型糖尿病と高血圧症の装置はキャピオックス EBS エマセブ ®（テルモ社、日みであり、入院前の日常生活動作（activities of daily本）を使用した。

living：ADL）が良好であったことから、mobile ECMO

搬送直前に、送血カニューレが血管壁に当たったこ（要請元の医療機関に ECMO チームで出向いてカニュとによると思われる ECMO 流量低下を認めたが、送血カニューレのわずかな位置調整で流量は安定した。
プライマリートランスポートの経験豊富なスタッフにより構成された ECMO チームにより注意深く、安全に搬送し得た。
VV-ECMO 導入後から人工呼吸器を lung rest 設定［従圧式強制換気：FIO2 0.4、PEEP 15cmH2O、PIP（peakinspiratory pressure）20cmH2O、f 10/ 分］とし、VVECMO 管理を開始した。
当センター入院第 2 病日に人工肺前後の圧モニタリングを開始するため、ECMO 装置は ROTAFLOW ®

図1（MAQUET、ドイツ）に変更した。図 3 は VV-ECMO

Chest CT

図2造影 CT（左）、3D-CT（右）総腸骨静脈に強い蛇行を認めた。

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Sato Y, et al

回転数（RPM）
3035

Pressure 300（mmHg）
250
200

3205

27402715

ECMO ﬂow

2290

2640

2350 2370

P32155

P24 ECMO ﬂow
（LPM）
3.5
32.5
2150

1.5100

150

ICU

00.5

P112

345

図367890
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20（day）

VV-ECMO 管理中の ECMO 流量と回路内圧変化

P1：脱血圧、P2：人工肺前圧、P3：人工肺後圧または送血圧
day1：VV-ECMO 導入。day2：ECMO 回路交換、P1 ～ P3 の回路内圧モニタリング開始。
day10 and 18：突然の ECMO 流量低下と P1 ～ P3 上昇。day20：VV-ECMO 離脱。

管理中の入院経過、ECMO 流量・人工肺回路内圧（P1：脱血圧、P2：人工肺前圧、P3：人工肺後圧または送血Ⅲ．考察圧）である。第 10 病日に X 線撮影時に股関節を屈曲ELSO は VV-ECMO 管理において、脱血回路（P1）・したことで突然の ECMO 流量低下を認めた。ECMO人工肺前後の圧測定（P2、P3）を推奨しており 4）、脱流量の低下を認めたことから直ちにドクターコールが血回路・人工肺前後の圧のモニタリングは流量低下時かかり、駆け付けた医師達により、サーキットチェッの原因特定に有用である。本症例は総腸骨静脈の走行ク、患者チェック、回路内圧確認が施行された。その異常を認めたため、送血カニューレとして、17Fr と通際に P1、P2、P3 が上昇していたことから、送血カニ常より細いカニューレ挿入を余儀なくされた。そのたューレが血管壁に先当たりしたことによる送血不良をめ、通常よりも高い P3 値の推移が予想された。さらに、原因と考え、送血カニューレを 1cm 引き抜いて固定

総腸骨静脈の蛇行が強いために、カニューレの送血孔し、ECMO 流量は安定した。第 18 病日にも体動時にが血管壁に当たることで、送血孔の狭小・閉塞する可ECMO 流量低下が起き、同様に P1、P2、P3 の上昇を能性があり、通常よりも送血不良が起こることが予想認めたことから送血不良が原因であり、送血カニューされた。実際にリハビリテーションなどの体動や体位レの位置調整を行うことで ECMO 流量は安定した。本交換時に一過性の ECMO 流量低下が頻回に起き、回路症例は当センターで VV-ECMO 患者管理の際に日常的内圧が P1 から P3 まで上昇したことから送血不良が原に観察している P3 値よりも高値で推移し、さらに体動因と考えられた。などで一過性の ECMO 流量低下が頻回に起きた。日々ECMO 管理の基本としては、ECMO 流量が低下しの推移よりも P1 から P3 値が上昇していたことから送た場合には P1、P2、P3 の値を直ちに確認して流量低血不良が原因と考えられた。体位および回路内圧変化、下の原因検索を行う 5 ～ 7）。近年、本邦では重症低酸素

とくに P3 値の推移に注意を払いながら VV-ECMO 管血症への VV-ECMO 導入件数が増加しているものの、理を行った。第 20 病日に VV-ECMO を離脱し、そのいまだ P1 から P3 の回路内圧測定を行っている施設が後も人工呼吸管理を継続した。人工呼吸管理の継続お少ない現状にある。頻度の高い回路関連合併症は人工よび呼吸リハビリテーションの必要があり、第 28 病日

肺異常（17.5％）、回路内血栓（人工肺内：12.5％、人に前医に転院した。

工肺以外の回路内：17.8％）、カニューレトラブル（8.4％）である 8）。VV-ECMO 管理において送血不良が問220

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題となることは頻度として少なく、本症例のように総要である。本症例は、P3 高値に伴う ECMO 流量低下

腸骨静脈の走行異常で細い送血カニューレを挿入してと、ポンプにも負荷がかかることを懸念しつつ管理しVV-ECMO 管理を行ったとする報告や送血不良が原因得た。また、VV-ECMO 管理において、P1、P2、P3で ECMO 管理に難渋した過去の報告は認めなかった。という回路内圧モニタリングは重要であり、その真摯

本症例は回路内圧の推移、とくに P3 の値に注意してな観察により P3 高値での流量低下を早期に察知し得観察していたことで、ECMO 流量低下の原因が送血た。このような基本に忠実な回路内圧モニタリングは不良であることを全スタッフが共通認識し、迅速に対欠かせない。

応することができた。回路内圧測定とその理解は VV-

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

ECMO 管理を完遂するうえで必須と考えられる。また、回路内圧は ECMO 流量やカニューレ径などで値

参考文献が変化するため、正常値や変化量のカットオフ値は存

1） Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al：Efficacy and

在しないことから、日々の値の推移を追うことが重要

economic assessment of conventional ventilator supportである。
回路内圧測定に関して、機種によっては回路内圧モ

venus extracorporeal membrane oxygenation for severe
adult respiratory failure（CESAR）：a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2009；374：1351-63.

ニタリングするために分枝が必要になるもの（イント2） Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, et al：Referral to an ex-

ロデューサー型）もあり、分枝から回路内血栓ができtracorporeal membrane oxygenation center and mortalityて遠心ポンプを閉塞させたとの報告がある 9）。本症例

among patients with severe 2009 influenza A（H1N1）.
JAMA . 2011；306：1659-68.

で使用した ROTAFLOW ® は回路内圧測定のセンサー

3） Thiagaraja RR, Barbaro RP, Rycus PT, et al：Extracor-が外付けであり、イントロデューサー型に比べて血栓poreal life support organization registry international re-ができにくいメリットがある。イントロデューサー型を使用した場合はとくに日々のサーキットチェックで分枝の血栓の有無を確認する必要がある。
総腸骨静脈の走行異常について腸骨静脈の走行異常の割合は不明だが、腸骨静脈の変異は 31％と高頻度にみられるとの報告がある 10）。エコーでは走行異常の同定は困難であり、カニュレーション前に可能であればCT での走行異常や変異の有無を確認すべきと考える。
今回は、骨盤部 CT の鼠径部の刺入部の確認は行ったが、カニューレが進んでいく部分の確認を怠ったこと

port 2016. ASAIO J. 2017；63：60-7.
4） Extracorporeal Life Support Organization（ELSO）Guidelines for Adult Respiratory Failure. 2017.
https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManag
er/989d4d4d14cusersshyerdocumentselsoguidelinesforadu
ltrespiratoryfailure1.3.pdf（2020 年 6 月 28 日）
5） Allen S, Holena D, McCunn M, et al：A review of thefundamental principles and evidence base in the use of
extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）in critically Ⅲ adult patients. J Intensive Care Med. 2011；26：
13-26.
6） Stefano Isgrò, Monitoring the ECMO Patients：The Extracorporeal Circuit. ECMO-Extracorporeal Life Support
in Adults. Sangalli, Fabio, Patroniti, Nicolò, Pesenti, Anto-は反省点である。
ELSO のガイドラインによると通常、送血圧は 400nio（Eds.）. Italia, Springer-Verlag Mailand, 2014, pp401411.

mmHg を超えてはならないとされる（ただし、veno-7） 青景聡之，竹田晋浩：respiratory ECMO．VV ECMO 導

arterial ECMO〈VA-ECMO〉も含む）4）。それを超え

入 か ら 離 脱 ま で の 管 理 方 法．INTENSIVIST Vol.5 No.2

る場合は、赤血球の溶血、遠心ポンプの回転での熱産2013（特集：ECMO）．讃井將満，内野滋彦，林生、接続コネクターの破損などの危険がある。本症例

淑朗ほか編．東京，メディカル・サイエンス・インターナショナ
ル，2013，pp343-352．

は経過中に送血圧が 400mmHg を超えることは一度も8） Brodie D, Bacchetta M：Extracorporeal membrane oxy-

なかったが、ポンプを含めた ECMO 回路の負荷に留

genation for ARDS in adults. N Engl J Med. 2011；365：

意して管理した。

Ⅵ．結1905-14.
9） 紺野幸哉，後藤語

血管走行異常を有する患者や、細い送血カニューレ挿入を行った場合は、とくに P3 のモニタリングが重武，山本圭吾ほか：ECMO 施行中回路内血栓が剥離し遠心ポンプ流入部を完全閉塞させ循環停止した一症例．体外循環技術．2018；45：42-45．
10） 松岡勇二郎，岡野員人，福留潤ほか：CT を用いた腸骨静脈の正常変異の検討．臨床解剖研究会記録．2007；7：40-1．

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