「本当の自立」を支援するケアマネジメントとは？
公益社団法人認知症の人と家族の会
富山県支部総会記念「提案」
発表原稿
2012.04.22.SUN
サンフォルテ 2 階ホール

富山総合福祉研究所所長

塚本聡

はじめにわたしは、ケアマネジャーとして独立開業している者で、富山総合福祉研究所の塚本と申します。この 3 月と 4 月は、3 年に 1 度の介護報酬改定ということで、改定の中身を確認したり、必要な書類を作成したりで慌ただしく、大変でした。改定の中身は、相変わらずややこしくて細かいものですから、説明を受けるご本人・ご家族にとっては、違和感の方が先に立ってしまいます。「なんだかよく分からないけど、決まったことだからしょうがない。どうやって生活の方をサービスに合わせていこうかしら・・・」と悩まれた人も多いのではないかと思います。「日本のモノづくりは、徹底的なマーケティングで、かゆいところに手が届く商品を作れるのが強みなんだ」とよく言われますが、介護保険を作った人は、なんでこんなに手が届かないものを作っちゃったんだろうって、不思議に思います。
ところで、ケアマネジメントに関しては、今回の介護報酬改定とは別なところで、変化の兆しが現れています。2012 年 3 月 28 日に、東京の新橋にある航空会館というところで、「第 1 回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」が開催されました。名称が長いので、ここでは「あり方検討会」と略させていただきます。
この「あり方検討会」は、社会保障審議会介護給付費分科会（これも長い！）の場でケアマネジメントのあり方が様々な意味で問題視されたことを受けて、厚生労働省の老健局が設置したものです。今後月 1 回ぐらいのペースで開催し、検討結果を 3 年後の介護報酬改定の内容に反映させようとしています。第 1 回目の当日資料は、厚生労働省の正規のホームページでは公開されていませんが、参加されたどなたかによってインターネット上に公開されていて、誰でも簡単に見ることができます。それを読むと、「あり方検討会」では、「3 つの課題」を検討しようとしていることが分かります。1 つめは「自立支援型ケアマネジメントを推進するためにはどうすればよいか」、2 つめは「ケアマネジメントの公平性・中立性を確保するためにはどうすればよいか」、そして 3 つめは「地域のネットワークづくりと医療等との連携を実現するためにはどうすればよいか」です。

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（１）「自立支援型ケアマネジメント」って何だろう？
まず、ひとつめの「自立支援型ケアマネジメントの推進」ということですが、実は、推進しましょうと言っているわりには、「自立支援型ケアマネジメント」って何のことなのか、どこにも説明がないんです。政策サイドから出てくる造語っていうのは、意外に定義のはっきりしないものが結構あります。そういう造語に限って、定義をはっきりさせるとマズいというか、世論の反対にあうのでワザと曖昧にごまかしておきたいものだったりします。
政策サイドのこれまでの言葉遣いから推し量ると、「自立」は「介護を受けないこと」と読み替えることができます。となると、「自立支援型」というのは、「介護を受けないようにし向けること」と読めます。たとえば、要介護度が軽くなったら、「心身の状態が改善したから良いケアマネジメントだ」と評価します、とか、逆に、変わらなかったり、重くなったら、「ダメなケアマネジメントだから介護報酬を下げます」みたいな評価基準が導入されることが考えられます。あるいは、「使っている介護サービスの種類が減ったり、使う回数などが減ったら良いケアマネジメント」で、「変わらなかったり増えたりしたらダメなケアマネジメント」なんていうことになるかもしれません。ケアプランの中身についても、もっとリハビリを組み込みなさいとか、自分でできることを増やしなさいとか、ご本人やご家族の希望がどうかはお構いなしに、生活の仕方とか、下手をすると生き方や信条にまで口を出して、飼い犬を躾けるような扱いをするのが良いケアマネジメントとして評価されるということが出てくるかもしれません。

（２）それって本当に「自立」なの？
でも、単純素朴に考えて、あれやこれやと指図されることを「自立」とは言いませんよね。この点については、「世界の高齢者はこうでなくっちゃ！」という決まりが、国連で定められています。「高齢者のための国連原則」という名前で、インターネットで調べたらすぐ出てきます。それによると、「自立（インディペンデンス）」というのは、他人からとやかく指図を受けて不自由な思いをするということがない状態、自分のことは自分で決めてよい状態のことです。言葉の意味として、至極当たり前ですよね。もっと言うと、高齢者には、自立とともに、ケアも必要だ、と言っています。「ケアを受けないことが自立」ではないんですね。
国連とは違いますが、「ディグニティ・チャンピョン」という造語が、ケアに携わる人やケアについて研究する人の間で広まりつつあります。ディグニティというのは、日本語では「尊厳」と訳されます。「人間の尊厳」です。チャンピョンというのは、ボクシングで勝った人をチャンピョンと言いますけど、あれです。もっとも、「ゲームに勝った人」という意味合いではなく、「正義のために闘い続ける勇者」みたいな意味合いです。つまり、ディグニティ・チャンピョンというのは、「人間の尊厳のために闘い続ける人」とい-2-う感じです。どういうときに使われる言葉かというと、たとえば、介護施設で、自分で排泄ができない人がいるとします。トイレまで車いすで誘導されたけれど、トイレには扉がない。カーテンで隠すようになっているけれど、そのカーテンも開けっ放しで丸見えの状態だ、と、そんな場面に出くわしたら、あなたはどうしますか？
その、「あなたはどうしますか？」という問いが、「あなたはディグニティ・チャンピ
ョンですか？」なのです。もし、あなたがディグニティ・チャンピョンならば、すぐにカーテンを閉めてプライバシーを守ろうとするでしょう。あるいは、その介護施設の責任者と会って、これではダメだからケアスタッフの教育を見直すべきだと提案するかもしれません。もしかしたら、カーテンでは十分ではないからと、扉の設置を提案したり、その工事費用を寄付したり、あるいは広く寄付を呼びかけたりするかもしれません。行政や議会に働きかけて予算をつけさせるという人も、この会場にはいらっしゃるでしょうか・・・。
際限がありませんが、そういう闘いを続ける人が、ディグニティ・チャンピョンです。ディグニティ・チャンピョンは、特別な才能を持った希有な人ではありません、誰でも、あなた自身とあなたの隣にいる人のことを大切に思える人ならば、その気にさえなれば、心がけてさえいれば、誰でもなれます。
ディグニティ・チャンピョンという言葉を作った人は、自立（インディペンデンス）とケアと尊厳（ディグニティ）の三者の関係を、こう考えました。

「自立」（インディペンデンス）のために必要な「ケア」を保障することが、「尊厳」（ディグニティ）を犯されないための必要条件

これも、先ほどのトイレに座っている人のことを考えれば、至極当たり前のことですよね。

（３）そもそも「ケアマネジメント」って何なの？
ケアという言葉が出てきましたので、この言葉の本来の意味についても触れたいと思います。介護保険の世界では、ケアというと、ヘルパーさんの仕事とか、介護サービスをイメージしがちですよね。でも、ケアというのは、もっと深い言葉です。

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ケアとは、人間の力ではどうしようもない悲しみや苦しみを、みんなで分かち合って背負うということ。そして、人間の力でなんとかなる悲しみや苦しみは、放っておかずに無くしてしまうということ。

だから、ケアには双方向性があります。どちらかが一方的に与えるとか、一方的に受けるということはありません。お互いに支え合うのがケアです。誰かを介護した経験のある人なら、いつの間にか自分の方が支えられていた、と気づく瞬間がけっこうありますよね。
介護を「売ります、買います」の商品扱いする感覚に慣れてしまうとつい見落としてしまいますが、双方向の体験は日常生活の中にあふれています。つい最近では、東日本大震災の被害に遭われた方々とボランティアで現地に向かった人たちとの間でも、当たり前に起きました。なぜ行政は何もしないのか、なぜ義援金がすぐに配られないのか、というのは、人間の力でなんとかなる悲しみや苦しみを放置していることに対する怒りですよね。人間が誰でも持っている「ケアの力」が表に出ている姿です。
マネジメントという言葉も、介護保険の世界では、ＰＤＣＡサイクルだとか、アセスメントだとか、アウトカムだとか、経営学の方にひっぱられた使われ方をしていますけれど、もともとは「手」のイメージに由来する言葉です。

マネジメントとは、人が心で願い、望んだことを、自らの手で形にして、それにいのちを吹き込むこと。

手のぬくもりを伝えて、いのちを吹き込む、それがマネジメント。だから、いのちを粗末にすることは、マネジメントではありません。コンピューターや機械が自動的に行うことも、マネジメントではありません。自分の両手で抱きしめられないほど大きすぎる事業を扱うことも、マネジメントではありません。
さて、では、「ケアマネジメント」とは何か？

答えは、「ケアのマネジメント」です。

当たり前ですね。でも、日本語のケアマネジメントの教科書にはどう書かれているでしょうか・・・。あらためて読んだら、きっと驚かれるに違いありません。そこには、ケアの定義すら載っていないのです。うそだと思ったら、読んでみてください。自立の意味をとり違えているから、ケアの本当の姿が見えてこない。そんな教科書で、日本では「ケアのマネジャー」が養成されています。

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「ケアのマネジメント」とは、ケアがあまねくこの世界に生きる人々へ行きわたるように願い、出会う人ひとりひとりにその手のぬくもりを伝え、いのちを吹き込む行いのこと。

いつの間にか、太字で囲みまで入ってますが、その箇所だけでも折に触れて読んでいだだけるとうれしいです。わたしは、介護保険のケアマネジャーだけで 12 年、在宅介護支援センターの相談員まで入れると 18 年ほどケアマネジメントの仕事をしていますが、その間に、まわりのケアマネジャーの人たちが過労で病気になったり、悩んで職場を去ったりするのを見てきました。わたし自身も同様に疲れたり、悩んだりしてきました。これから、もっとそういうことが起きるでしょう。そんなときに、これを読んで心が支えられるという人がもしあれば、書いた甲斐があるというものです。

（４）「本当の自立」を支援する「ケアマネジメント」とは？
ところで、最初の「あり方検討会」に話を戻しますが、実は、「あり方検討会」の構成メンバーの中に、サービスの利用者・家族の立場を代弁する人が全く含まれていません。
ケアが双方向であるということは、ケアマネジメントも双方向であるということです。サービスの利用者・家族は、ケアマネジメントの「受け手」ではなく、「協働主体」です。
利用者・家族をケアマネジメントの主体として位置づけない価値観を改めないまま何をどのように検討しても、およそ意味のある検討にはならないのではないでしょうか？
そればかりではありません。現場のケアマネジャー当事者の立場を代弁する人も、全くと言って良いほどメンバーに含まれていないのです。これは、現場のケアマネジャーすらケアマネジメントの主体として位置づけられていないことを暗示しています。もともと、社会保障審議会介護給付費分科会では「ケアマネジメントのあり方」が問われていたのですが、今回の検討会は、その名称にもあるとおり、「ケアマネジメント」ではなく、「介護支援専門員（ケアマネジャー）」を検討の対象として位置づけています。つまり、明言こそされていませんが、「わたしたち（政策サイド）が作ったケアマネジメントの制度やシステムには何の問題もない。問題なのは、介護支援専門員（ケアマネジャー）個々の能力や資質、働き方だ」という現状認識からスタートしているということです。このような認識は、「サービスの利用者や家族は、自分のことばかり考えてわがままなので、上から管理・教導しなければならない」と考える「上から目線」と全く同じ土壌で育まれています。
ケアマネジメント政策がうまくいかない場合、その原因を調べ、原因ごとに解決する手だてを見つけなければいけません。そのためには、まず第一に、現場の最前線にいるケアマネジャーや、エンドユーザーである利用者・家族を信頼し、その言葉を、先入観や偏見-5-

を排して正確に聞き取ることが必要です。「ケアマネジャーが悪い」、「利用者・家族が悪い」と罵るだけで、制度やシステムの問題から眼を背け続ける「検討」では、それ自体が税金の無駄遣いになってしまいます。
さきほど、ケアの説明のところで、人間の力でなんとかなる悲しみや苦しみは、放っておかずに無くしてしまう、というお話をしましたが、「ありかた検討会」は、なんとかなる方の問題です。「自立支援型ケアマネジメント」という言葉の意味は何なのか、言い出しっぺに詳しく説明させることが必要です。中身を明らかにせず、それが正しいものだという前提だけを押しつけて議論を出発させようとする手法は、「間違っているから止めなさい」と言わなければなりません。「自立支援型ケアマネジメントへの批判」を受け容れる幅広い議論や、「本当は何を目指すべきなのか」を制約なく語ることができる自由闊達な議論を行う必要があります。そのためには、サービスの利用者・家族とケアマネジャー当事者が、「主体」として積極的に政策立案手続に加わらなければなりません。それを求めることは、そのまま、われわれ自身が「自立」することであり、ディグニティ・チャンピョンになることです。
これは、蛇足というか、言わずもがなの話になるかもしれませんが、当事者団体の中には、自分たちの利害に関わることについては得になるように、損にならないように政策サイドに働きかけを行うけれども、政治的だと受け止められるようなことはしません、という団体があります。消費税引き上げの是非なんかは典型的なものですが、さしずめ「自立支援型ケアマネジメント」の是非なんていうのも、政治的だと考えて、発言を控えるということが起きるかもしれません。しかし、このような考えというのは、「政治」とは何かを十分に理解していないから起きる考えです。消費税引き上げに反対だという主張が政治的であるならば、その逆に賛成だと主張することも政治的です。何も発言しないということは、黙示の同意であり、自分で考えることを放棄しているに過ぎません。黙示の同意もまた、政治的であることに変わりのない行為です。ナチスドイツの時代に、非人道的な大量殺戮が行われましたが、それを見て見ぬふりをして沈黙した人たちは、政治的ではなかったのでしょうか。その人たちに、政治的な責任は無かったのでしょうか。もしも、なんらかの外部の政治的な団体や宗教的な団体などが主張することを、あたかも自団体の主張であるかのようにオウム返しで叫び回るような行為であるならば、そんなことは止めなさいと私も言います。しかし、本当は自分が考え、行動しなければならないときに、自分は考えません、行動しませんと引きこもり、成り行きを他人任せにしてしまう行為であるな
らば、私はあえて問います。「あなたは、ディグニティ・チャンピョンですか？」

おわりに人間は、自分自身の利益のために頑張ろうとするときよりも、自分の大切な誰かのために頑張ろうとするときのほうが、格段に力を発揮します。ときに、自分のいのちと引き替えにしてでも、その誰かを守ろうとさえします。それが、ケアの力です。政策サイドの「自-6-

立」観は、このようなすばらしいケアの力を否定し、「他人の世話にならないことがうれしいこと」という官製の美徳へとすり替えるものです。しかし、自分自身の利益のために頑張るだけの人間の集まりは、社会連帯を傷つけ、やがて個々の存立基盤自体を奪い合って衰退します。そのような国家は、外患を待たずに自滅してしまうでしょう。それに対し、「他人の役に立つことがうれしいこと」だと思う人間の集まりは、お互いにケアを補い、お互いの自立を助け、人としての尊厳が大切にされる地域づくりを促進します。そのような国家は、他国の範となり、他国の人を助け、ケアと自立と尊厳をますます充実させていくのではないでしょうか。
本日は、時間があまりありませんので、「あり方検討会」が課題としている 3 つのうちの 1 つに絞ってお話をさせていただきました。残りの 2 つについても、特に、公正・中立ということについては、長年厳しい発言をし続けてきた経緯がありますので、いつか機会がありましたらお話をさせていただければと思います。

（関連情報）
・塚本聡「第三者機関主義の立場から見た地域ケアマネジメントシステムの課題～介護報酬改定によせて～」（「介護支援専門員」2003 年 5 月号所収

メディカルレビュー社）

・塚本 聡「本当の自立を支援するケアマネジメントとは」（「介護支援専門員」2006 年
5 月号所収メディカルレビュー社）

・塚本 聡「わたしたちが望むケアマネジメントについて」（「介護支援専門員」2008 年
5 月号所収・塚本メディカルレビュー社）

聡「地域包括ケアの影について～利用者・家族とともに歩むケアマネジメントの視点から～」2011 年 9 月 18 日
http://www2.nsknet.or.jp/~mcbr/p-chuchotement2011091802.html
・ケアマネジメントをみんなで考える会仮設ホームページ
http://www2.nsknet.or.jp/~mcbr/kangaerukai.html-7-