氏名
住所
職業

生年月日

M・T・S・H

年

月日

才

℡℡

紹介者
問診表 1様＜筋骨格系＞

またはどのようにして知りましたか
該当する項目にチェックを付けてください□ のみこみづらい□ 徐脈（６０回/分以下）□ 関節炎□ 話しづらい□ 頻脈（９０回/分以上）□ 関節リウマチ

□ 失読症

□ 不整脈

□ 背部痛（上・中・下部）□ 失語症□ 動悸がする□ 身体のあちこちが痛い□ 失神の発作を起す□ 胸が締め付けられる感じがある□ 腰痛□ 長期記憶の消失□ 下肢静脈瘤□ わき腹の痛み□ 短期記憶の消失□ 大動脈瘤□ 顎の痛み・顎が開かない□ 神経痛□ 高脂血症□ 首の痛み□ 手足にしびれ感がある□ 動脈硬化□ 肩甲骨の間の痛み□ 顔がしびれる＜消化器系＞□ 肩こり 右 ・ 左□ 記憶力が悪い□ 食欲がわかない□ てんかんの発作□ いくら食べても物足りない□ 肩が挙がらない 右 ・左□ 肩の痛み 右 ・左□ 髄膜炎

□ 食間の空腹感□ 肘の痛み 右 ・左□ 脳梗塞

□ 食物の逆流□ 手首の痛み 右 ・ 左□ 頭痛がよく起こる□ 食道静脈瘤□ 手指の痛み 右 ・ 左□ 朝の頭痛□ 腹部膨満感□ 痛みがあちこちに移動する□ 午後の頭痛□ 口内炎がよくできる□ 股関節の痛み 右 ・ 左□ 片頭痛□ 口臭が気になる□ 膝の痛み 右 ・□ 副鼻腔性頭痛□ 舌が荒れる□ 自律神経失調□ 舌苔□ たちくらみ□左□ 膝に水が溜まる 右 ・左

□ 足首の痛み 右 ・ 左＜呼吸・循環器系＞□ かかとの痛み 右 ・ 左

口の横がよく切れる（口角炎）□胃の病気（）□ 足指の痛み 右 ・ 左□ 肺の病気□ 吐き気/嘔吐□ 脚がつる、こむらがえりをよく□ 気管支喘息□ 胃が痛くなる□ 線維性筋痛症□ 気管支炎□ 神経性の胃痛□ 筋肉が痛い、痙攣をよく起す□ 咳がよく出る□ 酸性食品による胃の不調□ 説明のできない痛み□ 痰が出やすい・からむ□ 油ものを食べると胃がもたれる□ 手足のはれ・むくみ□ 肩で息をする（呼吸困難）□ 胸焼け□ 骨粗鬆症□ 息切れ（ゼーゼー）□ げっぷ・しゃっくりがよくでる

起す□その他の痛み（＜神経系＞） □ 爪や唇の色が悪い□心臓の病気（□ 消化不良） □ 胸にものがつかえる感じ□ もの忘れやすい□ 心臓喘息（寝ると苦しい）□ 胃下垂□ 頭のもやもや

□ 高血圧

□ 胃炎

□ 歩行困難□ 低血圧□ 胃・十二指腸潰瘍□ 胆石□ 生理出血が多い□ 目が赤くなる□肝臓の病気（） □ 生理出血が少ない□ 物が二重に見える問診表２□ 腸の病気（）□ 生理不順□ 視力の問題

□ 大腸炎

□生理痛

□ 憩室炎

□ おりものがある□ 唾液が出ない、口が渇く□ おなかが痛くなる□ カンジダ症□ 過剰な喉の渇き□ 便秘□ 更年期障害□ 声がかれる、かすれる□ 下痢□ 性欲減退□ くしゃみ・鼻水・鼻づまり□ 便秘と下痢を繰り返す□ 性欲亢進□ 副鼻腔炎□ 血便が出る（腰痛・腹痛） □目の病気（＜免疫・感染＞）□ 鼻が乾く□ おならがよくでる□ 慢性疲労□ 鼻水がのどにまわってくる□ おならがにおう□ 疲れやすい□ 鼻の脇がかさつく□ 痔□ よく風邪をひく□ 鼻茸（ポリープ）□ 牛乳でお腹をこわす□ よくインフルエンザに罹る□ 鼻血がよくでる□ アルコールでお腹をこわす□ 風邪の治りが悪い□ においがわからない□ 傷の治りが悪い・膿みやすい□ いびきをかく□ ネフローゼ症候群□ よく寒気がする□ においに敏感□ ＩｇＥ 腎症

□ 微熱が続く（体臭・タバコ・香水・塗料・新聞・□ 結石□ よく発熱する樹木・本・料理・パン屋・コーヒー・□ 寒さに弱い化粧品・動物・排気ガス・その他）） □ 暑さに弱い□ めまい（周りがグルグル回る）□ 排尿困難□ 湿気に弱い□ めまい（自分がフワフワする）□ 残尿感がある□ 乾燥に弱い＜感情＞□ 尿量が異常に少ない□ 感染に罹りやすい□ 怒りっぽい、すぐかっとなる□ 尿量が異常に多い□ ヘルペス感染□ 憂うつ□ トイレの回数が多い□ イースト感染症□ 疲労感□ 血尿・尿潜血反応□ 溶連菌感染□ 落ち込みやすい□ たんぱく尿□ 肝炎 （Ａ ・□ 尿が臭う

□ 寄生虫の問題＜生殖器・泌尿器系＞（腎・尿管・膀胱）□ 膀胱脱□ 腎臓・膀胱の病気（□ むくみ （顔 ・ 手 ・□ 前立腺の問題□ 乳房の痛み・腫れ

Ｂ ・Ｃ型） □ イライラして落ち着きがない足） □ 虫歯になりやすい□ 歯槽膿漏＜感覚器系＞□ 常に神経が張り詰めている□ ため息をよくつく□ 自分に自信が持てない□ 気分にむらがある□ 乳房にしこりがある□ 花粉症（） □ すぐ混乱してしまう□ 乳首のかゆみ□ 目の潤み□ 調子が出ない□ 乳腺の問題□ 目がしみる□ 感情の浮き沈みが激しい□ 子宮脱□ 涙が出ない、ドライアイ□ ちょっとした事に驚きやすい□ 子宮筋腫

□ 蚊文症

□ 心配性

□ 子宮内膜症□ 目のかすみ・ぼやけ□ 無力感□ 卵巣農腫□ 目・まぶたのかゆみ・むくみ□ 集中力がない□ 不妊症 男性 ・ 女性

□ まぶたがピクピクする□ やる気がおきない□ 月経前症候群 （PMS）□ 光がまぶしく感じる□ こわがり□ 悪い夢をみる□ 水虫□ ひきこもる□ 神経錯乱□ 乾癬（かんせん）＜血液・ホルモン系＞

問診表３□ 歯ぎしりをする□ 白癬（はくせん）□ 貧血といわれた□ 夜泣き□ 生理用品にかぶれる□ 鉄欠乏性貧血□ 夜間、急にさわぎだす□ オムツにかぶれる□ 悪性貧血□ おねしょ＜中毒・行動＞□ 再生不良性貧血＜皮膚＞□ タバコがやめられない□ 糖尿病□ 皮膚・頭皮がかゆい□ アルコールがやめられない□ 血友病□ 髪が異常に伸びる□ コーヒーがやめられない□ がん□ 髪がよく抜ける□ 甘いものに目がない□ 甲状腺機能低下□ 若白髪□ チョコレートに目がない□ 甲状腺機能亢進□ 脱毛症□ スパイス系に目がない□ のぼせ□ アトピー性皮膚炎□ 薬物中毒□ 冷え性□ 新生児頭部皮膚炎□ 特定の食物に対する中毒□ しもやけ□ アレルギー性紫斑病□ 特定のにおいを好む□ 手足の冷え□ 主婦性手湿疹（体臭・シンナー・塗料・新聞・□ 手足のほてり・灼熱感□ 湿疹がよくできるコーヒー・アンモニア臭・その他）＜アレルギー性＞□ よく小水疱ができる□ 塩分を欲しがる□ 化学物質過敏症□ よく発疹ができる□ しょうゆを欲しがる□ 薬品アレルギー□ 乾燥肌□ 甘味を欲しがる□ 金属アレルギー□ 脂性肌□ スパイスを欲しがる□ 電磁波アレルギー□ かぶれやすい□ 酸味・苦味を欲しがる□ ゴムアレルギー□ かみそり負けしやすい□ 玉ネギ・豆を欲しがる□ 動物アレルギー□ ミミズ腫れができる□ 爪をかむ□ 運動アレルギー□ 蕁麻疹□ 強迫性行動障害□ 食物アナフィラキシー

□ 頭のフケが多い

□ 恐怖症

□ 高山病

□ 顔色が悪い□ 不眠□ トゥーレット症候群（チック）□ 下まぶたに大きなクマができる□ 熟睡できない□ むずむず脚症候群□ 青あざがよくできる□ 寝つきが悪い□ 汗をよくかく□ にきびがよくできる□ 寝起きが悪い□ 冷や汗をよくかく□ 全身のかゆみ□ すぐ飽きてしまう□ 人ごみの中で気分が悪い□ 褐色斑□ 注意散漫□ 手によく汗をかく□ 白斑□ 忘れ物・遅刻が多い□ 寝汗をかく□ シミになりやすい□ 読み書き・計算が苦手□ 一日中眠い□ イボがよくできる□ 自分勝手で衝動的に行動する□ 食後突然の眠くなる□ 毛穴にそった発赤□ 整理整頓がうまくできない□ 全身がうずく感じ□ 皮膚が薄い□ しゃべり方が不明瞭□ 急激な体重増加□ 皮膚が肥厚している□ おちつきがない□ 急激な体重減少□ 爪が薄い・割れやすい□ よくしゃべる・おしゃべり□ 注意欠陥多動障害□ 爪に線がはいる□ よくつばを吐く□ 自閉症□ 肛門のかゆみ・灼熱感□ 乗り物に酔いやすい□ 学習障害