玉東町役場庁舎建設事業
募集要項 様式集

令和 4 年 7 月 11 日
（令和 4 年 8 月 4 日一部修正）

玉東町

１ 募集要項に係る質問書、応募表明書等、提案書等及び応募者が募集を辞退する場合に必要な書類の記載要領（1）募集要項に係る質問書、応募表明書等、提案書等及び応募者が募集を辞退する場合に必要な書類は、募集要項等に記載の条件を踏まえた上で作成すること。
（2）提案書等の作成に当たっては、文章で明瞭・簡潔にまとめ、項目によっては文章を補完するため写真やイラスト、イメージ図等を用いて分かりやすく表現すること。
（3）提案書等は、各様式において別途規定する場合を除き、Ａ４判両面縦（Ａ３判指定はＡ４判に折込み）で作成することを基本とし、普通紙を使用すること。
（4）応募手続きの各段階で提出する書類、部数及び取りまとめ方法は以下のとおりとする。
ア 募集要項等に係る質問書
書類名称
募集要項等に係る質問書

様式番号様式１

イ 応募表明書等（一次審査申請時の提出書類）
書類名称

様式番号

応募表明書兼参加資格審査申請書

様式２－１

委任状

様式２－２

公募参加者の構成企業・協力企業一覧表

様式２－３

公募参加グループ協定書

様式２－４

設計に当たる者の参加資格要件に関する書類

様式２－５

建設に当たる者の参加資格要件に関する書類

様式２－６

ＺＥＢ導入支援に当たる者の参加資格要件に関する書類

様式２－７

同種事業実績

様式２－８

役員に関する調書

様式２－９

参加資格がないと認めた理由の説明要求書

様式２－10

公募参加者又は応募者の構成企業変更兼追加承認願

様式２－11

１）応募表明書等は、ホッチキス止めせずに取りまとめて必要な書類を提出すること。
２）様式２－４は、２頁の場合は両面印刷で１枚、３頁以上に及ぶ場合は、関係企業の割印を押して作成すること。

ウ 提案書等（二次審査申請時の提出書類）
書類名称

様式

様式番号

枚数制限

用紙
サイズ

価格提案書

指定

様式３1

Ａ４縦提案書提出届

指定

様式４－１

1

Ａ４縦要求水準に関する誓約書

指定

様式４－２

1

Ａ４縦表紙表題と目次、応募番号を明記

1Ａ４縦１ 基本コンセプト

なし

なし

1Ａ４縦２ 年度別事業受注計画書

指定

様式４－３1Ａ４縦３ 設計費等内訳書

なし

様式４－４1Ａ４縦４ 工事監理費等内訳書

なし

様式４－５1Ａ４縦５ 建設費等内訳書

なし

様式４－６1Ａ４縦６ 什器備品費等内訳書

なし

様式４－７3Ａ４縦７ 解体業務等費用内訳書なし

様式４－８1Ａ４縦８ 外構等整備業務費用内訳書なし

様式４－９1

Ａ４縦９ ＺＥＢ導入支援業務等費用内訳書なし

様式４－１０2Ａ４縦10 維持管理費内訳書（参考）指定

様式４－１１1

Ａ４縦11 大規模修繕費内訳書（参考）指定

様式４－１２1Ａ４縦12 維持管理計画の提案（参考）なし

様式４－１３2Ａ４縦13 実施体制

なし

様式４－１４2Ａ４縦14 リスクへの対応なし

様式４－１５1Ａ４縦15 全体配置計画なし

様式４－１６3Ａ４縦16 建物の躯体等なし

様式４－１７2Ａ４縦17 建物の外観なし

様式４－１８1Ａ４縦18 建物の性能なし

様式４－１９10Ａ４縦19 導入する什器備品の性能なし

様式４－２０6Ａ４縦20 外構の整備内容なし

様式４－２１2Ａ４縦21 ＺＥＢに関する整備内容、支援体制なし

様式４－２２4Ａ４縦22 施工計画・全体工程なし

様式４－２３2Ａ４縦23 工事中の動線計画なし

様式４－２４1Ａ３横24 その他なし

様式４－２５4Ａ４縦25 全体配置図なし

様式４－２６各1Ａ３横26 外観透視図（鳥瞰図）なし

様式４－２７各1Ａ３横27 各階平面図なし

様式４－２８各階 1Ａ３横28 立面図（４面）

なし様式４－２９各1Ａ３横29 仕上げ表なし

様式４－３０2Ａ３横30 要求水準チェックリストなし

様式４－３１

3Ａ３横31 提案概要書（公表用）

なし

様式４－３２1Ａ３横提案書

設計図書

１）価格提案書（様式３）と各事業の費用の内訳書（様式４－３～４－１０）は、代表企業が自社封筒に同封し封印した後、表に「玉東町役場庁舎建設事業に係る価格提案書在中」と朱書きして提出すること。
２）提案書提出届（様式４－１）及び要求水準に関する誓約書（様式４－２）は、ホッチキス止めせずに左綴りで取りまとめて、提出すること。
３）提案書は、Ａ４縦左綴じとし、正本１部、副本５部、合計６部を提出すること。
４）提案書の様式４－４～４－１０及び様式４－１３～４－３３については、書式は自由とする。
ただし、どの項目の提案か分かるように各提案書右肩に様式４－○と記載すること。
５）提案書（表紙～様式４－３３）は、ホッチキス止めせずに、上記の頁順に並べて左側で綴ること。その上で、表紙には「玉東町役場庁舎建設事業 提案書」と記入し、表紙及び各様式に、次に示す添付ラベルを右肩に記載すること。なお、応募参加番号とは、玉東町から送付する募集参加資格適格通知書に記載されている応募参加番号とする。
添付ラベル

応募参加番号：○○

６）提案書の「設計図書」類は別冊とし、ホッチキス止めせずに取りまとめて提出すること。その上で、表紙には「玉東町役場庁舎建設事業 提案書 設計図書」と記入し、表紙右肩には、上記４）と同様のラベルを添付すること。
（5）その他、提案書の文字は、図表等を構成する場合のやむを得ない場合を除き、10 ポイント以上の大きさとすること。その他、フォント、文字数等について制限はないが、見やすさに配慮し、図表等を適宜活用して分かりやすい表現にすること。
エ 応募者が募集を辞退する場合に必要な書類
書類名称
応募辞退届

様式番号様式５

２ 提案書等提出に当たっての一般的事項（1）提案書等の作成に当たっては、募集要項、本書及び添付の様式等に記載された指示に従って記入し、提出すること。
（2）提案書等の作成に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。
（3）添付書類については、指定のもの以外は提出しないこと。

募集要項等に係る質問書 様式

様式１

募集要項等に係る質問書
令和年月日

令和4年7月11日に公表されました玉東町役場庁舎建設事業の募集要項等について、以下のとおり質問を提出します。

会社名
所在地
所属･役職
質問者

氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
書類名
質問項目

質問内容
内容

※質問内容は、具体的かつ簡潔に記入してください。

一次審査（資格審査）に関する様式集

様式２－１
令和年月日

応募表明書 兼 参加資格審査申請書

玉東町長 前田 移津行 様

公募参加者名称（グループ名称）：〔代表企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

令和 4 年 7 月 11 日付けで公募のありました「玉東町役場庁舎建設事業」の公募に応募することを公募参加者の一覧表及び委任状を添えて表明します。
なお、どの企業も他の公募参加者の構成企業として「玉東町役場庁舎建設事業」の公募に応募しないことを誓約します。
また、どの構成企業も、本募集要項に定められている公募参加者の資格を満たしていること、本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

様式２－２

委 任 状
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

公募参加者名称（グループ名称）：〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名印

〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名印

〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
（公募参加者名称を記入印）の構成企業である我々は、下記の企業を公募参加者の代表企業とし、応募表明書等の提出日から事業契約締結の日まで、「玉東町役場庁舎建設事業」に関する選定手続き等について、次の権限を委任します。
受 任 者〔代表企業〕商号又は名称
所在地代 表 者 名
委任事項 １ 応募表明書等の申請について
２ 応募辞退届について
３ 提案書等の提出について※備考
記入欄が足りない場合は適宜追加し、１枚に収まらない場合は裏面を使用してください。

印

様式２－３

公募参加者の構成企業一覧表
公募参加者名称（グループ名称）：■代表企業
商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話

FAX

電子メール
＜担当業務＞■構成企業
商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話

FAX

電子メール
＜担当業務＞

商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話
電子メール
＜担当業務＞

FAX

■構成企業
商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話

FAX

電子メール
＜担当業務＞

商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話

FAX

電子メール
＜担当業務＞

商号又は名称所

在地

印

代 表 者 氏 名
担当者 氏 名
所 属
電 話

FAX

電子メール
＜担当業務＞※記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。
※代表企業は、構成企業欄に記載しないこと。
※「＜担当業務＞」欄は、「設計」「工事監理」「建設」「什器備品設置」「解体業務」「外構整備」「ＺＥＢ導入支援」のいずれかを記載してください。一つの企業が複数業務を担当する場合は複数記載してください。

様式２－４（グループ名称）協定書（目的）
第 1 条 当グループは、「玉東町役場庁舎建設事業」（以下「本業務」という。
）を共同連帯して営むことを目的とする。
（名称）
第 2 条 当グループは、 （グループ名称） と称する。
（事務所の所在地）
第 3 条 当グループは、事務所をに置く。

（成立の時期及び解散の時期）
第 4 条 当グループは、年月日に成立し、その存続期間は、プロポーザルによる選定の結果、当グループが受注した場合は、本業務が完了するまでとし、その他の場合は本業務に関する契約締結が生じた日までとする。
（構成員）
第 5 条 当グループの構成企業は、次のとおりとする。
所在地
商号又は名称
所在地
商号又は名称
所在地
商号又は名称
所在地
商号又は名称（代表企業）
第 6 条 当グループは、を代表企業とする。

（代表企業の権限）
第 7 条 代表企業は本業務の履行に関し、当グループを代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、下記の権限を有するものとする。
(1) 企画提案書に関すること。
(2) 発注者及び監督官庁等と折衝すること。
(3) 見積に関すること。
（構成企業の責任）
第 8 条 各構成企業は、当グループが本業務において負担する義務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 9 条 この協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（事業途中における構成員の脱退に対する措置）
第 10 条 構成員は、発注者及び他の構成員全員の承認がなければ、当グループが本業務を完了する日までは脱退することができない。
2 構成員のうち業務途中において、前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存する構成員が本業務を完了するものとする。
（構成員の除名）
第 11 条 当グループは、構成員のうちいずれかが業務途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、発注者及び他の構成員全員の承認により当構成員を除名することができるものとする。
2 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
3 第 1 項の規定により構成員が除名された場合においては、第 10 条第 2 項の規定を準用する。
（業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第 12 条 構成員のうちいずれかが業務途中において破産又は解散した場合においては、第 10 条第 2項の規定を準用する。
（代表者の変更）
第 13 条 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、発注者及び他の構成員全員の承認により他の構成員を代表者とするものとする。
（解散後の契約不適合責任）第 14 条 当グループが解散した後においても、当成果品が種類、品質又は数量に関して契約の内容に適合しないものであったときには、各構成員は共同連帯して責任を負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第 15 条 この協定書に定めのない事項については、構成員全員をもって定めるものとする。
外
して玉東町への提出用を含め協定書社は、上記のとおり グループ協定を締結したので、その証拠と通を作成し、各通に構成員が記名押印し、各自所持するものとする。
令和年月日【代表企業】
所在地
商号又は名称代表者役職氏名

印【構成企業】
所在地
商号又は名称
代表者役職氏名

印

所在地
商号又は名称代表者役職氏名印

所在地
商号又は名称代表者役職氏名印

様式２－５

設計に当たる者の参加資格要件に関する書類〔設計企業〕
商号又は名称
所 在 地印代表企業、構成企業の別

１．建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定に基づく、一級建築士事務所の登録を証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
２．2,000㎡以上の公共施設又はオフィスビル等における非木造での設計実績があると証明する書類を、本様式の後（うしろ）に様式２－８と共に添付します。
３．荒尾市、玉名市、玉名郡（玉東町、南関町、長洲町、和水町）、山鹿市、菊池市、合志市、菊池郡（大津町、菊陽町）及び熊本市に本店または支店（支所）を有する企業であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

※備考
１）主として設計に当たる者が複数の場合は、企業ごとに記入してください。
２）上記１の理由により、本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。
３）本様式の後（うしろ）に添付する資料は、企業ごとに、本文１．２．３．の順に整理してください。２．を証する書類として、様式２－８の後（うしろ）に、施工証明書または契約書並びに仕様書、図面等規模のわかる書類の写しを添付してください。３．を証する書類は登記がなされている場合は履歴事項全部証明書を添付し、登記がない場合は一覧表等、任意様式の資料を添付してください。

様式２－６

建設に当たる者の参加資格要件に関する書類〔建設企業〕
商号又は名称所 在 地

印

代表企業、構成企業の別

１．建設業法（昭和24年法律第100号）第3条第1項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けた者であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
２．2,000㎡以上の公共施設又はオフィスビル等における非木造での建設実績があると証明する書類を、本様式の後（うしろ）に様式２－８と共に添付します。
３．荒尾市、玉名市、玉名郡（玉東町、南関町、長洲町、和水町）、山鹿市、菊池市、合志市、菊池郡（大津町、菊陽町）及び熊本市に本店または支店（支所）を有する企業であることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

※備考
１）主として建設に当たる者が複数の場合は、企業ごとに記入してください。
２）上記１の理由により、本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加してください。
３）本様式の後（うしろ）に添付する資料は、企業ごとに、本文１．２．３．の順に整理してください。２．を証する書類として、様式２－８の後（うしろ）に、施工証明書または契約書並びに仕様書、図面等規模のわかる書類の写しを添付してください。３．を証する書類は登記がなされている場合は履歴事項全部証明書を添付し、登記がない場合は一覧表等、任意様式の資料を添付してください。

様式２－７

ＺＥＢ導入支援に当たる者の参加資格要件に関する書類〔ＺＥＢプランナー〕
商号又は名称
所 在 地印

代表企業、構成企業の別

１．
（一社）環境共創イニシアチブが登録・公表しているＺＥＢプランナーであることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

※備考
１）本様式の後（うしろ）に添付する資料は、ＺＥＢプランナー登録票の写しや該当ホームページの写しなど、ＺＥＢプランナーであることを証する書類であれば可とします。

様式２－８

同種事業実績
〔企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

事業内容
事業(工事)名
（所在地）

記
入
例

○○住宅

発注者

○○

事業概要

用途

構造

規模

完成年月

戸数

階数

(延床面積)

単独又は JV○○市

RC 造

延 2,100 ㎡

H30 年 3 月

文化会館

3階

JV

１２３４

※実績は完成を条件とし、施工証明書または契約書並びに仕様書、図面等規模のわかる書類の写しを添付してください。

様式２－９

役員に関する調書
企 業 名：
参加形態：（ 代表企業・構成企業 ）※いずれかに〇をつけること。

№

役職名

氏名

ふりがな

1234567891011121314151617181920※ 法人は役員全員を記入してください。
※

個人事業主は個人事業主の情報を記入してください。

性別

生年月日

様式２－１０参加資格がないと認めた理由の説明要求書
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

公募参加者名称（グループ名称）：〔代表企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

「玉東町役場庁舎建設事業」の一次審査において、参加資格がないと認められた理由についての説明を求めます。

様式２－１１

公募参加者又は応募者の構成企業変更兼追加承認願
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

公募参加者名称（グループ名称）：〔代表企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

下記の理由により構成企業を変更したいため、承認願を提出します。
なお、変更する構成企業については、募集要項に定められた公募参加者又は応募者の資格要件を満たしていること、並びに、本承認願及び添付書類の記入内容について事実と相違ないことを誓約します。

変更する理由所
変更前の構成企業

在地

商号又は名称代表者氏名

所変更後の構成企業

在印

地

商号又は名称代表者氏名印※ この承認願は、提案書等の受付期限日の前日までに提出してください。提案書等の受付期限日の前日以降の提出は、無効とします。

二次審査（提案審査）に関する様式集

応募参加番号：
様式３

価格提案書
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

件名：玉東町役場庁舎建設事業
提案価格（①～⑦合計金額）
千百十億

千百十万

千百十円

提案価格の内訳（各価格には消費税及び地方消費税を含む）①新庁舎の設計及びその関連業務の費用￥②新庁舎の工事監理及びその関連業務の費用￥③新庁舎の建設及びその関連業務の費用￥④新庁舎内に据える什器備品設置業務及びそ￥の関連業務の費用⑤現庁舎及び周囲の建物等の解体業務及びそ￥の関連業務の費用⑥外構整備業務及びその関連業務の費用￥⑦新庁舎へのＺＥＢ導入支援業務及びその関￥連業務の費用
上記のとおり、「玉東町役場庁舎建設事業募集要項等」
（
「様式集」
、
「要求水準書」、「優先交渉権者選定基準」、「玉東町公共工事請負契約書」及び「公共工事関係業務委託契約書」を含む。
）の各条項を承諾の上、価格を提案します。
上記価格をもって標記の事業を実施します。

〔代表企業〕 商号又は名称
所
在地
代 表 者 名印

〔代理人の場合〕住所氏名印※備考 ・価格は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。
・代理人による価格提案の場合は、代理人欄に記載すること。

応募参加番号：
様式４－１

提案書提出届令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

応募者名称：〔代表企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

令和 4 年 7 月 11 日付けで公募がありました「玉東町役場庁舎建設事業」について、募集要項等に基づき、提案書等を提出します。なお、提案書等の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

記（提出書類名） 提案書等

正本１部
副本５部
以上

応募参加番号：
様式４－２

要求水準に関する誓約書
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

応募者名称：〔代表企業〕商号又は名称
所

在地

代 表 者 名印

令和 4 月 7 月 11 日付けで公募のありました「玉東町役場庁舎建設事業」に対する提案書等は、「募集要項等」に規定された水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

応募参加番号：
様式４－３

年度別事業受注計画書
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様
応募者名称：〔代表企業〕商号又は名称
所
在地
代 表 者 名印

令和 4 月 7 月 11 日付けで公募のありました「玉東町役場庁舎建設事業」に対する年度別事業受注
計画は次のとおりです。
業務①新庁舎の設計及びその関連業務②新庁舎の工事監理及びその関連業務③新庁舎の建設及びその関連業務④新庁舎内に据える什器備品設置業務及びその関連業務⑤現庁舎及び周囲の建物等の解体業務及びその関連業務⑥外構整備業務及びその関連業務⑦新庁舎へのＺＥＢ導入支援
業務及びその関連業務

年度

年度別費用

令和 4 年度￥

令和 5 年度￥

令和 6 年度￥令和 4 年度

￥令和 5 年度￥

令和 6 年度￥

令和 4 年度￥令和 5 年度

￥令和 6 年度

￥令和 4 年度

￥令和 5 年度￥

令和 6 年度￥

令和 4 年度￥

令和 5 年度￥

令和 6 年度￥

令和 4 年度￥

令和 5 年度￥

令和 6 年度￥

令和 4 年度￥

令和 5 年度￥

令和 6 年度￥

3 か年度合計費用

￥￥

￥

￥

￥

￥

￥

※各業務の「3 か年度合計費用」は様式 3 に記載した各業務の費用と一致するようにしてください。
※「年度別費用」が発生しない年度は「0（ゼロ）」を記入してください。
※町の年度別予算措置の参考とさせていただくことにもご留意ください。

様式４－１１

応募参加番号

維持管理費内訳書（参考）１．維持管理業務費内訳（単位：円）

費目

毎年度経常費用（年当たり固定額）

計画修繕費用等

左記「計画修繕費用等」の実施予定年度
（和暦）

備考

光熱水費

建築物保守管理業務

機械設備保守管理業務

外構等保守管理業務

清掃業務

警備業務

保険料

その他

合

計

※１

本資料は町が負担する庁舎の維持管理費を把握するためのものである。

※２

記載する金額には消費税及び地方消費税相当額を含み、税率は現在の税率とすること。

※３

上記費目の記載内容については、提案に合わせ適宜修正することとし、項目が不足する場合は、適宜行を追加すること。

※４

本資料は選定事業者の負担外の費用について記載するものであるが、優先交渉権者選定基準に示すとおり、審査の対象となる資料である点に留意すること。

様式４－１２

応募参加番号

大規模修繕費内訳書（参考）１．大規模修繕費内訳

費目

合
※１

実施年度

費用（円）

備考

計

町の負担で行う大規模修繕の実施計画策定にあたり、必要となる費目、実施年度、費用等について、施設整備提案内容との関係性を考慮して、作成すること。

※２

各業務について、適宜小項目を設けるなど、記載の工夫を行うこと。

※３

本資料は選定事業者の負担外の費用について記載するものであるが、優先交渉権者選定基準に示すとおり、審査の対象となる資料である点に留意すること。

※４

業務開始（令和6年5月）から30年間の中で発生する大規模修繕について記載してください。

応募参加番号：
様式５

応募辞退届
令和年月日

玉東町長 前田 移津行 様

応募者名称：〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名印

令和 4 年 7 月 11 日付けで公募がありました「玉東町役場庁舎建設事業」に関する応募表明書兼参加資格審査申請書等を令和 4 年月日に提出しましたが、都合により提案を辞退します。