新連載 養護教諭のための第３回

ヘルスリテラシー講座

コミュニケーションと意思決定
聖路加看護大学 保健医療社会学・看護情報学 教授

中山 和弘

エビデンスの伝え方
前回は、信頼できる情報として、エビデンスについてお話ししました。それでは、生徒たちにエビデンスさえ伝えれば、適切な意思決定ができるでしょうか。
先日、女優のアンジェリーナ・ジョリーさんが、遺伝子検査によって乳がんになりやすい遺伝子が発見され、予防的に乳房の切除をしたというニュースが話題になりました。これを聞いて生徒はどう思ったでしょう。自分のこと、自分の姉妹や母親のこととして、考えた生徒はいたと思います。エビデンスとしては、ジョリーさんの場合、87％の確率で乳がんになるリスクがあるということになります。そして、乳腺の切除手術をすることで、乳がんの発症リスクは５％未満になりました。しかし、まったく同じような遺伝子を持つかもしれない人でも検査を受ける人と受けない人、結果次第で手術を選ぶ人と選ばない人がいます。検査や手術には保険が利かず、とてもお金がかかるといった要因もありますが、13％は乳がんにならないという情報も同時にあるのです。

フレーミング効果
例えば、医師から「87％は発症する」とだけ言われた場合と「13％は発症しない」とだ
け言われた場合の印象を比べてみてください。伝わってくるメッセージは、少し違いますね。確率についての情報は、ポジティブな言い方かネガティブな言い方かで、どう受け止めるかが違ってきます。フレーミング効果といって、ものの言い方で伝わり方は異なるのです。絵画を見た時、そのフレームの豪華さなどによって価値が違って見えてしまうことと同じです。伝える側が、知らないうちにどちらかに誘導してしまわないようにするためには、両方の言い方をするべきなのです。
また、同じエビデンスを伝えたとしても、人によっては「私は絶対に発症するだろう」と思う人もいれば、「私はきっと大丈夫に違いない」と思う人もいるのです。エビデンスは、過去にある集団で起こったデータによるもので、そこでは発症しなかった人も確実にいたわけです。一個人にとっては、どちらかにしかならないわけで、どちらになるかはわからないのです。したがって、まだ発症していないのに切除するということに抵抗感を持つ人もいると思われます。

ストーリーとナラティブ
ジョリーさんの決断について、確率だけでなく、彼女の家族に実際に起こったことを知った人は、どのように思ったでしょう。彼女の母親は乳がんにかかり、10 年近くに及ぶ闘病生活を送ったのち、卵巣がんも併発し 56 歳で亡くなっています。母方の祖母も 40 代で卵巣がんで亡くなっています。そして、彼女は、女性誌で「世界で最も美しい女性」に選ばれたことがあり、６人の子育てをしながら、難民救済活動にも取り組むなどしている世界が憧れる女性です。彼女のストーリーがもたらしたものは、がんに積極的に立ち向かう女性こそが美しいというイメージかもしれません。現状では、もし遺伝子が見つかっても、予防的な切除まではしない人のほうが多く、こまめに検診を受けるという選択肢が選ばれています。それが、今回のニュースの影響で、ジョリーさんと同じ決断をする女性が増える可能性が考えられます。日本でも、聖路加国際病院などにも多くの問い合わせが来ています。このような人のストーリーが持つ力は必ずしも小さくないのです。私たちが、何かを意思決定する時に、その前に実際に経験した人から話を聞いてみたい、聞いておきたいと思うのはなぜでしょう。親しい友人から「これ、すごくいいよ」「あれはダメだよ」などと言われると、妙に納得してしまう時もあります。
「語り」や「物語」を表す「ナラティブ」という言葉があります。テレビなどのナレーションが「語ること」であるのに対して、ナラティブは「語られたもの」のことです。人は「語ること」で、人生という「物語」や「ドラマ」を描いていくともいえます。ジョリーさんのナラティブは、同じ状況に置かれた人やその可能性を持つ人にとっては信頼できる情報となり得るのです。私たちは、自分の経験だけで学ぶのではなく、先輩や友人、先生など、むしろ他者の経験を見たり聞いたりして学ぶことが多いのです。そして、何かをしようと決める時や実際に行動に移そうという時、最後に背中を押してくれるのが他者の言葉です。

議題設定効果また、マスメディアがこぞってニュースに取り上げたことにも注目する必要があります。
多くの人が、遺伝子が原因のがんの存在を知り、自分の家族の病歴に関心を持つ人が増えたと思われます。日本人女性の場合、生涯で乳がんに罹り患する確率は 16 人に１人で、そのうち遺伝子が原因のものは５～ 10％といわれています。男性でも乳がんはありますが、女性の 100 分の１ほどです。それでも、連日のニュースによって、がんの遺伝への関心は高まり、逆に生活習慣病としてのがんへの関心が薄らいでしまう可能性さえあります。このような現象は、マスメディアにおける「議題設定効果」と呼ばれていて、よく取り上げられるトピックは人々の重要性の認識が高まるのです。
そして、これは生徒たちにも常に起こっていると考えるべきでしょう。そして裏を返せば、話題に上らなくなるということは、「重要ではないこと」と受け止められる可能性があるということです。特に、エビデンスの見方について理解できていないと、その時々のナラティブな情報に流されやすくなります。新しい学習指導要領では、昨年度から中学、高校での統計教育が盛り込まれ、確率を含んだエビデンスについて理解できるようになる過渡期にあると思われます。体験談のようなナラティブな情報で、特に若者の価値観に合うものが優先的に選ばれることも多くあるでしょう。例えば、かっこいい、頭がいい、人気あるというポジティブなものや、面倒くさい、自己中心的、自信がない、子どもっぽいというネガティブなイメージがポイントであることもあります。

エビデンスとナラティブの両方の情報を図

意思決定に関わる要素

エビデンスに基づいた保健医療の普及に貢献したイギリスのミュア・グレイは、図※のように、意思決定には「エビデンス」「価値」「資源とニーズ」の３つの要素が欠かせないとしています。
「価値」は、病気や症状などを解決するために必要なエビデンスをどう受け止めるのか、そして自分が何を重視しているのかという価値観です。その価値について、言葉として語られたものがナラティブといえるでしょう。そして、エビデンスと価値をもとに決めた方法を実行するために必要な「資源とニーズ」があるかどうかが、意思決定に関わってきます。資源とは、エビデンスを実行できる施設や、お金などの実現のための条件のことで、ニーズはその資源が不足していて今後社会的にその資源が必要だと考えられる程度のことです。生徒に意思決定を促したい時（例：予防接種率を上げたい時）は、エビデンス（例：ワクチン接種のメリットを示すデータ）とナラティブ（例：実際受けた人の感想）、そして資源（例：接種可能な施設、予算等）の３つの情報を重ね合わせて提供すれば、効果的だと思われます。
更に詳しくお知りになりたい方は、「健康を決める力」（http://healthliteracy.jp/）の「信頼できる情報とは何か」をご覧ください。
※Muir Gray:Evidence-Based Health Care and Public Health:Churchill Livingstone, 2008.

2013 年（平成 25 年）７月８日発行
少年写真新聞社 中学保健ニュース第 1565 号付録