薬剤耐性による日本の医療施設における経済的負荷の検討
Economic Burden of Antimicrobial Resistance in Japanese Hospitals

平成 28 年度入学
莊司 智和（Shoji, Tomokazu）

1

目次

1

薬剤耐性について ..............................................................................................................62

診断群分類データと院内感染対策サーベイランスデータについて ..................... 103

医療施設の特徴と薬剤耐性菌検出率の関係性評価 .................................................. 13

3.1 目的 ..................................................................................................................................... 13

3.2 方法 ..................................................................................................................................... 14

3.3 結果 ..................................................................................................................................... 18

3.4 考察 ..................................................................................................................................... 24

3.5 小活 ..................................................................................................................................... 27

4

医療施設の特徴と感染症治療費の関係性評価 .......................................................... 28

4.1 目的 ..................................................................................................................................... 28

4.2 方法 ..................................................................................................................................... 29

4.3 結果 ..................................................................................................................................... 33

4.4 考察 ..................................................................................................................................... 37

4.5 小活 ..................................................................................................................................... 392

5

細菌検査データおよび分子疫学データを使用した感染症治療費の評価 ............ 40

5.1 目的 ..................................................................................................................................... 40

5.2 方法 ..................................................................................................................................... 42

5.3 結果 ..................................................................................................................................... 46

5.4 考察 ..................................................................................................................................... 52

5.5 小活 ..................................................................................................................................... 54

6

総括 ..................................................................................................................................... 55

7

謝辞 ..................................................................................................................................... 56

8

引用文献 ............................................................................................................................. 579

補足資料 ............................................................................................................................. 69

3

略語
本文中以下の用語は下記のように略記した。
AMR: Antimicrobial Resistance
WHO: World Health Organization
DPC: Diagnosis Procedure Combination
DPC/PDPS: Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System
JANIS: Japan Nosocomial Infections Surveillance
J-SIPHE: Japan Surveillance for Infection Prevention and Healthcare Epidemiology
QI: Quality Indicator
TDM: Therapeutic Drug Monitoring
AUD: Antimicrobial Use Density
DOT: Days Of Therapy
MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
SSI: Surgical Site Infection
MSSA: Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
G-CSF: Granulocyte Colony Stimulating Factor
CLSI: Clinical & Laboratory Standards Institute guidelines
MIC: Minimum inhibitory concentration
ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification System

4

LOT: Length of therapy
POT: PCR-based open reading frame typing
PFGE: Pulsed-field gel electrophoresis
MLST: Multi Locus Sequence Typing
SCCmec: Staphylococcal cassette chromosome mec
PVL: Panton-Valentine leucocidin
DDD: Defined Daily Dose
IPTW: Inverse probability of treatment weighting51

薬剤耐性について既存の抗菌薬が効かない薬剤耐性（Antimicrobial Resistance：AMR）菌は公衆衛生上の脅威である。抗菌薬が普及し始めた 1940 年台から薬剤耐性菌が見つかるようになり、その後急速に拡散していくこととなる 1)。これには、抗菌薬の使用が大きく関わっているといわれており、抗菌薬に感受性がある細菌がいなくなることで、もともと薬剤耐性菌であった細菌が選択されることや、抗菌薬への曝露か
ら細菌そのものが耐性化することがある。人類が新たな抗菌薬を開発しても、新規薬剤に対して細菌は耐性化してしまうという機構が繰り返されることが抗菌薬開発の難しさでもある。さらに、近年抗菌薬の開発は世界的に見て滞っており、
新しく承認される薬剤がほとんど出てこない状況に陥っている 2)。このような背景から医療施設においては薬剤耐性菌を蔓延させないよう、感染対策や抗菌薬の適正使用を行っていく必要がある。
英国政府の要請を受け薬剤耐性菌に関する調査チームを率いたジム・オニール
らの検証によると、薬剤耐性菌に起因する死者は 2050 年には世界で年間 1,000 万人に上ると想定され、がんによる死者を超えるとした報告がなされた。また、経済負荷としては 100 兆ドルの国内総生産が失われるとする試算が発表された 3)。
このような状況を受け、国際社会では世界保健機関（World HealthOrganization：WHO）が加盟各国に薬剤耐性菌に対する自国の行動計画を策定
し、行動することを要請した。
日本では 2016 年に「AMR 対策アクションプラン」が発表された 4)。この中で6

は、薬剤耐性菌の発生を遅らせ、拡大を防ぐために、2016 年からの 5 年間で取り組んでいくこととして、「普及啓発・教育」、「動向調査・監視」、「感染予防・管理」、「抗微生物剤の適正使用」、「研究開発・創薬」、「国際協力」という 6 つの項目が挙げられていた。また、医療機関における感染対策を促すために、それに対する診療報酬が近年設置されている。2010 年には感染防止対策加算が新設された。さらに、2012 年には感染防止対策加算が 1 と 2 に分類された。2018 年には抗菌薬適正使用支援加算が新設された 5)。AMR 対策アクションプラン内では医療における抗菌薬の使用量を減らすこと、および微生物の薬剤耐性率を下げることに関する数値目標が設定されている（Table 1）。これらの数値目標はアクションプ
ランに基づき効果的な対策を推進するための指標である 4)。

7

Table 1. AMR 対策アクションプランにおける各種数値目標
ヒトの抗微生物剤の使用量（人口千人あたりの一日抗菌薬使用量）
指標2013 年

2020 年

2020 年

実数

実数

目標値

（削減率） （対 2013 年比）
全体

14.52

10.18

33％減

（30％減）
経口セファロスポリン系薬

3.91

2.24

50%減

（43％減）
経口フルオロキノロン系薬

2.83

1.66

50%減

（42％減）
経口マクロライド系薬

4.83

2.93

50%減

（40％減）
静注抗菌薬

0.90

0.87

20%減

（4％減）
主な微生物の薬剤耐性率（医療分野）
2013 年

2020 年

2020 年

実数

実数

目標値

肺炎球菌のペニシリン耐性率

47.40%

33.30%

15%以下

黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率51.10%

47.50%

20%以下

大腸菌のフルオロキノロン耐性率

35.50%

41.50%

25%以下

緑膿菌のカルバペネム耐性率

10.70%

10.50%

10%以下

大腸菌・肺炎桿菌のカルバペネム耐性率

0.10%

0.10%

0.1-0.2%

6 つの項目のうち、特に医療機関において意識すべきは「感染予防・管理」および「抗微生物剤の適正使用」である。しかしながら、施設の感染対策と薬剤耐性菌の発生および経済的な負荷については未解明な点も多く、その関係性を評価していくことは臨床上有益であると考えられる。AMR 対策アクションプラン内においてはレセプト情報や診療報酬データの活用による薬剤耐性菌の健康への負荷、および社会経済への負荷に関する研究の推進について述べられており、これらの8データを用いて科学的根拠に基づいた対策を講じることには社会的意義が存在すると考えられる。

9

2

診断群分類データと院内感染対策サーベイランスデータについて
診断群分類（DPC）データは 2003 年に日本で開発された患者分類手法のことである 6)。この DPC 分類を用いた診療報酬支払制度（Diagnosis Procedure
Combination/Per-Diem Payment System：DPC/PDPS）は国内の急性期病院の大部分に適用されている。DPC レセプトは DPC 病院における入院に関する診療報酬請求データであり、診断群分類に基づく包括支払いの算定データに加え、診療行為の情報が出来高換算できるように記録されている。また、DPC データはデー
タ提出加算の届け出病院に義務づけられている、「DPC 導入の影響評価に関する調査」で集計されるデータを指す 7)。同調査に協力する医療機関は、退院患者の病態や実施した医療行為の内容を標準化された形式で厚生労働省に報告する必要がある。診断群分類点数の見直しや医療機関別係数の設定は本データに基づいて行われる。
DPC データは様式 1、様式 3、様式 4、Ｄファイル、EF 統合ファイルで構成される。このうち、様式 1 と EF ファイルが主にデータ分析で使用される。様式 1 は患者の生年月日、入院の経路、退院時転帰、病名・手術情報、入退院時のスコアなどが記録されており、いわゆるカルテ情報に該当する。一方、EF ファイルはＥ
ファイル（診療明細情報）とＦファイル（行為明細情報）を組み合わせたものである。手術、検査、処方などの診療区分のほか、実施年月日、行為回数、診療報
酬明細名称、薬剤の使用量・基準単位などが収載されている。両データには同一患者のデータ識別番号が含まれているため、両方の診療情報を組み合わせれば一10人ひとりの診療情報を具体的に把握することが可能である。
厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（Japan Nosocomial Infections
Surveillance：JANIS）は参加医療機関における院内感染の発生状況や、薬剤耐性菌の分離状況および薬剤耐性菌による感染症の発生状況を調査し、医療現場への院内感染対策に有用な情報の還元等を行うことを目的としている（Figure 1）8)。
2022 年 1 月現在、国内約 2,500 の施設が参加している。JANIS は複数の部門に分かれており、それぞれの部門で収集するデータが異なる。収集部門としては「検査部門」、「全入院患者部門」、「手術部位感染部門」、「集中治療室部門」、「新生児集中治療室部門」が存在する。本研究ではこのうち、検査部門データを使用した。JANIS 検査部門データには、入院・外来・保菌・感染にかかわらず施設において細菌検査を実施した全データが提出されている。データフォーマットには患者の年齢、性別、細菌検査の提出日、検体材料、検出菌、薬剤感受性結果などが記録されている。

11

Figure 1. 院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）

2019 年からは医療機関での薬剤耐性菌対策に活用できるシステムとして Japan
Surveillance for Infection Prevention and Healthcare Epidemiology（J-SIPHE）が稼働を開始した 9)。このシステムは、全国の医療機関における感染症診療状況、感染対策への取り組み、医療関連感染の発生状況、抗菌薬の使用状況に関する情報を集約し、参加医療機関の地域連携などに活用することを目的とするものである。同システムでは DPC データのうち EF 統合ファイルに記録された薬剤使用量を抽出し、抗菌薬使用量調査に活用している。
このように AMR 対策アクションプランの発表後、感染症領域におけるサーベ
イランスは目覚ましい発展を遂げていると考えられる。そのため今後はこのように収集されたデータを利活用できるかどうかが重要となってくると考える。

12

3

医療施設の特徴と薬剤耐性菌検出率の関係性評価
3.1 目的AMR 対策アクションプランでは個々の施設が感染対策と抗菌薬適正使用を相互に機能させることによる相乗効果を発揮するべきであると記載されている 4)。全国規模のサーベイランスにおいては病床数や病院機能に基づいた施設規模に応じた分類が主流である。その一方で、感染対策状況と薬剤耐性菌の関係について検討した報告の多くは、単施設か少数の施設で行われたものであった 10, 11)。
日本国内では感染対策の実施状況に対して感染防止対策加算１および２と呼ばれる診療報酬が与えられている 12)。この加算の算定要件として医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師が業務時間の 50%を感染制御に関わる業務に従事することとされている。しかし、様々な感染対策を実施しているにも関わらず人材不足などの理由から診療報酬を受けることができていない施設も存在すると考えられる。
施設の感染対策の状況を把握する方法として抗菌薬使用量や薬物血中濃度測定率などの医療の質の指標（Quality Indicator：QI）が使用されている。感染対策における最適な QI というのは依然不明であり、それらは感染対策の実施率だけでな
く、スタッフ数や手術の実施状況など施設の特徴を含めた様々な要因を考慮して評価する必要があると考えられる 13)。そこで、施設の特徴と薬剤耐性菌の関係性を推測し、薬剤耐性菌の発現に影響を与える要因を明らかにすることを目的として本研究を実施した。

13

3.2 方法
データソース
データソースには九州大学と共同で収集した 145 の医療施設の 2016 年 4 月から2017 年 3 月の DPC データおよび JANIS データを使用した 14) 15)。DPC データと
JANIS データは異なるフォーマットからなるデータセットである。本研究に用いた両データは、共通の施設 ID を有する一方で患者 ID は異なるものが付与されている。そのため、患者レベルで両データの結合はできない。しかしながら、我々の本研究における目的は患者レベルでの解析ではなく、施設レベルでの解析であったため両データを患者レベルでなく、施設レベルで突合して解析を実施した。

組み入れ・除外基準
2016 年 4 月から 2017 年 3 月の期間における DPC データおよび JANIS データが提出された施設および患者を解析対象に組み入れた。調査期間における解析対
象データに未提出データが存在する場合は解析対象施設から除外することとし
た。

変数の選択
研究に先立ちドナベディアンモデルに基づくコンセプトモデルを構築し（Figure 2）16)、薬剤耐性菌発現に関連すると考えられる施設要因 12 種類と感染14

対策要因９種類の計 21 種類の変数を QI として DPC データおよび JANIS データ
より作成した。各変数の定義（作成方法）は以下の通りである。病床数は DPC データより入手した。年間入院患者数、平均在院日数、手術率、集中治療室（ICU）利用率、中心静脈カテーテルの使用率、尿道カテーテルの使用率、感染防止対策加算１取得、臨床研修病院入院診療加算取得、病棟入院基本料（７：１）取得、病棟薬剤業務実施加算取得については DPC データから計算した。血液培養複数セット採取率、血液培養汚染率は JANIS データから計算した。バンコマ
イシンの薬物血中濃度モニタリング（Therapeutic Drug Monitoring：TDM）実施
率、Clostridioides difficile 検査実施率、広域抗菌薬使用までの血液培養検査実施率、広域抗菌薬使用までの細菌培養検査実施率、入院患者細菌検査数、Antimicrobial Use Density（AUD）、Days Of Therapy（DOT）は DPC データから計算した。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus：MRSA）検出率は JANIS データから算出した。各変数の詳細な定義および MRSA 検出率と変数の相関関係については補足資料 1 および２
に示す。

15

＜施設要因＞病院機能（例：手術、スタッフ）

主成分

薬剤耐性菌

＜感染対策要因＞
感染制御
抗菌薬適正使用

Figure 2. コンセプトモデル

主成分分析
主成分分析とはデータセットの変数をより少ない数の変数に置き換える次元削減の手法である 17)。次元削減はクラスタリングのプロセスを妨げる可能性のある変数を除去するのに役立つ手法である。さらに主成分分析によりクラスタリング変数として使用される主成分得点が抽出される。本研究目的に照らし合わせ、感染対策に影響を及ぼすと考えられる各施設の感染防止対策加算を必須投入変数とした。各変数における Pearson の相関係数を算出し、相関が強い変数（相関係数[r]>0.70）はそれぞれの変動係数を算出することで、最も変動係数の大きい変数を使用することとした。最適な組み合わせの変数を選択するために、１）より多くの変数であり、２）固有値が１以上の主成分が最も少数であり、３）累積寄与率16

が 60％以上である組み合わせを選択した。固有値が１以上の主成分を採用し、主成分負荷量が 0.4 以上の変数は該当する主成分に属すると考えた。

クラスター分析クラスター分析は、分析対象間の距離に基づいて分析対象をいくつかの群（クラスター）にまとめていく多変量解析の一種である。本研究においては階層型ク
ラスター分析の一種である Ward 法を用いた 18)。Ward 法はクラスターを統合することによるクラスター内平方和の増分を類似度と定義し、この類似度の小さいものから順に統合していく方法である。各施設が有する主成分分析にて採用された固有値が１以上の主成分をクラスター分析に投入し、各クラスター間の施設要因、感染対策要因の分布を確認しながら最適なクラスター数を決定した。

統計解析
連続変数は平均（標準偏差）、もしくは中央値（四分位）で示した。カテゴリー
変数は百分率で示した。二値変数は 0/1 で示した。クラスター間の比較には正規分布の変数には一元配置分散分析、非正規分布の変数には Kruskal-Wallis 検定を実施した。すべての統計は p<0.05 を有意差ありと判断した。統計解析には SAS
9.4（SAS Institute, Cary, NC, USA）を使用した。

17

倫理審査
本研究は明治薬科大学の倫理委員会によって承認された（承認番号：202030）。
また、本研究はヘルシンキ宣言の原則および「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に従って実施された。

3.3 結果研究に参加した 145 病院から除外基準に合致した 21 病院を除いた 124 病院が解析対象となった。除外された病院の理由と施設数は次のとおりである；DPC デー
タが未提出（4 施設）、JANIS データが未提出（10 施設）、JANIS の年齢データが未提出（6 施設）、JANIS の感受性データが未提出（1 施設）。施設背景は Table3に示すとおりである。

Table 3. 解析対象 124 施設の基本統計量
単位

解析対象（n=124）

病床数

(bed)

330 (223-478)

年間入院患者数(patients)

7,099 (4,576-11,284)

平均在院日数(days)

12.4 (11.1-14.1)

手術率

(%)

26.5 (5.6)

ICU 利用率(%)

0.3 (0-4.9)

中心静脈カテーテルの使用率(%)

6.0 (4.6-8.5)

尿道カテーテルの使用率(%)

12.2 (9.4-15.1)

地域(東日本:%)

59.7

感染防止対策加算 1 取得率

(%)

92.7

臨床研修病院入院診療加算取得率

(%)

87.1

病棟入院基本料（７：１）取得率

(%)

96.0

施設要因

18

病棟薬剤業務実施加算取得率

(%)

65.3

バンコマイシンの TDM 実施率(%)

79.2 (67.0-84.9)

血液培養複数セット採取率(%)

81.1 (68.7-88.5)

血液培養汚染率(%)

3.1 (1.9-4.6)

C. difficile 検査実施数(/1,000 bed-days)

4.2 (2.6-5.4)

広域抗菌薬投与前血液培養検査実施率(%)

60.1 (40.8-71.5)

広域抗菌薬投与前細菌培養検査実施率(%)

82.4 (72.6-88.4)

細菌検査数(/100 bed-days)

9.8 (6.7-12.9)

AUD(/100 bed-days)

15.8 (12.8-19.1)

DOT(/100 bed-days)

26.3 (22.4-30.3)(%)

42.3 (33.3-52.5)

感染対策要因薬剤耐性率
MRSA 検出率

主成分分析により 10 種類の変数が選択された（施設要因として平均在院日数、手術率、地域、感染防止対策加算 1 取得の 4 種類および感染対策要因としてバン
コマイシンの TDM 実施率、血液培養複数セット採取率、血液培養汚染率、細菌
検査数、C. difficile 検査実施数、広域抗菌薬使用までの血液培養検査実施率の 6種類）。その結果、得られた 4 つの主成分得点に基づく階層型クラスター分析により 6 つのクラスターを得た。なお、クラスター6 は 1 施設のみであることから、他の施設と比べ外れ値であると判定したため以降の解析からは除外した。

19

Figure 3. クラスター分析の結果

各クラスターの特徴を Table 4 に記載する。クラスター１は感染防止対策加算 1と 2 で構成されており、クラスター2 および 5 に比べ手術率は低く（22.1％）、広域抗菌薬投与前血液培養実施率も低かった（40.6%）。さらに細菌検査の数は 2 番
目に低い数値であった（6.8/100 bed-days）。クラスター２は全施設が感染防止対策加算１を取得していたが血液培養複数セット採取率は低く（46.3％）、血液培養
汚染率は高かった（4.1％）。クラスター3 は感染防止対策加算 2 の施設のみで構成
されていた。平均在院日数は他のクラスターと比較し長く（14.9 days）、TＤＭ実
施率は低く（9.7%）、広域抗菌薬投与前の血液培養実施率は最も低かった（30.1％）。クラスター4 は手術率が高く、広域抗菌薬投与前血液培養の実施率が59.2%と低かった。クラスター5 は細菌検査数、C. difficile 検査実施数が最も高値

20であった（14.6/100 bed-days および 5.4/ 1,000 bed-days）。
Figure 4 に示すように各クラスターの特徴と MRSA 検出率を比較した。クラス
ターの特徴は、解析対象施設の中央値（Table 3）と各クラスターの比較により、３段階（高率、標準、低率）または（長期、中期、短期）に分類した。MRSA 検
出率はクラスター１が 36.8%、５が 37.3%、２が 40.6%、４が 47.0%、３が50.0%の順で高くなり、クラスター4 と 5 には統計学的有意な差が存在した（p=0.0046）。

21

Table 4. 各クラスターの特徴
クラスター1クラスター2クラスター3クラスター４クラスター5(n=25)(n=13)(n=5)(n=49)(n=31)

269

275

106

304

466

0.0002p-value

施設要因
病床数

(bed)

年間入院患者数(patients)

6,303

5,789

2,587

6,184

11,046<0.001

平均在院日数(days)

12.5

13.4

14.9

13.2

10.9

<0.001

手術率

(%)

22.1

25.3

29.1

29.3

25.3

0.0055a)

92.0

84.6

0

36.7

70.0

(%)

84.0

100

0

100

100

(%)

64.3

82.1

9.7

80.0

80.8

<0.001

血液培養複数セット採取率

(%)

80.6

46.3

78.0

82.3

85.0

<0.001

血液培養汚染率

(%)

4.0

4.1

3.5

3.0

2.4

0.0988

3.8

3.7

4.4

3.8

5.4

0.0114

40.6

60.9

30.1

59.2

72.3

<0.001

地域
感染防止対策加算 1 取得率

(東日
本:%)

感染対策要因バンコマイシンの TDM 実施
率C. difficile 検査実施数
広域抗菌薬投与前血液培養検
査実施率(/1,000
bed-days)(%)

22

広域抗菌薬投与前細菌培養検
査実施率

細菌検査数

(%)
(/100
bed-days)

72.8

87.3

63.0

81.8

85.9

<0.001

6.8

10.3

6.7

8.5

14.6

<0.001

解析対象施設の中央値（Table 3）より高値を赤字、低値を青字で表記した。
クラスター間の変数の比較には Kruskal-Wallis 検定を実施した。 a) 一元配置分散分析を実施した。

23

Figure 4. 各クラスターの特徴と MRSA 検出率の分布：各箱ひげ図は、対応する変数の最小値、最大値、25%、50%、75%を表示する 5 本の水平線から構成されている。図中の○は外れ値を表す。

3.4 考察124 の医療施設の施設要因と感染対策要因を用いた主成分分析とクラスター分
析から 5 つのクラスターを特定した。各クラスターと MRSA 検出率を評価した結果、施設の感染対策実施状況だけでなく施設の特徴も考慮した分類が薬剤耐性菌
発現と関係していることが示唆された。特に感染対策を積極的に実施している施設は MRSA 検出率が低く、手術の実施率が高いなど感染のリスクが高い施設は
MRSA 検出率が高い傾向にあった。
本研究に用いた方法は多くのサンプルを必要とするが、次元の削減を行うだけ
でなく、データの重要な特徴を検出するのに有効であった。この方法は慢性閉塞
24

性肺疾患、皮膚筋炎、慢性心不全などの疾患に適応されてきた 19-21)。しかし、医療施設における感染管理の評価にはほとんど用いられていなかった。
クラスター1 は感染管理活動も感染リスクも低く、さらに MRSA 検出率も低かった。小規模病院 1 施設と中規模病院 11 施設（範囲：病床数 73 床～354 床）を対象とした近年のレトロスペクティブ研究によると、これらの病院では細菌検査が少なく、重症感染症患者は急性期病院へ転院する可能性が高いことが報告された 11)。したがって、このような施設における薬剤耐性菌の検出率が低いことは薬剤耐性菌に遭遇する事例が少ないことを反映している可能性があり、それに伴い
感染管理活動も低い可能性がある。クラスター3 は感染防止対策加算２を算定している施設で構成されていた．これらの施設は、先行研究 22) 23)で報告されているよ
うに、人的資源、医療資源が十分でない可能性がある。本研究では，MRSA 検出率はクラスター3 で最も高く，このような施設では例として診療報酬の算定要件を緩和するなどの支援が必要であるのではないかと考えられた。クラスター4 は手術の実施割合が最も高かった。National Healthcare Safety Network は、手術部位感染（Surgical Site Infection：SSI）の最も一般的な病原体は Staphylococcus aureus
であり、S. aureus による SSI の割合は 30％に増加し、MRSA が 49.2％を占めていると報告している 24)。SSI サーベイランスのための手術件数が多いことは感染症の発現率が高いことを反映していると思われる。本研究においてはクラスター5の感染対策の活動率が最も高かった。国際的なガイドラインでは，菌種の同定，

25

およびそれに続く抗菌薬処方の最適化が薬剤耐性菌の拡大防止に効果的であることが報告されている 25)。細菌検査をはじめとした検査を効果的に実施することで感染症の原因菌特定および感染源の特定を行うことが感染症治療、薬剤耐性菌抑制に効果的であることが予想される。
本研究にはいくつかの限界がある。第一に、資源使用に影響を与える可能性のある様々な要因は、利用可能なデータが不足しているため、本研究では考慮されていない。例えば、以前の研究では、手指衛生の遵守が院内感染と MRSA 感染を減少させると報告されている 26)。しかし、病院内のアルコール消毒の使用状況は
DPC データに記録されていないため、利用することができなかった。これらのデータは、MRSA 検出率に影響を与える可能性がある。第二に本研究の参加病院は日本の全病院を代表するものではないと考えられる。九州大学と共同で行った本プロジェクトの対象施設は JANIS に参加しており、前提として感染対策への意識が高いと考えられるが、関連するバイアスを評価することはできなかった。今後の研究では参加病院だけでなく日本全国の病院を対象に評価する必要がある。第三に，本研究の 2 つのデータセットは個々の患者の識別情報によってリンクされていなかった．この限界は DPC データの患者を JANIS データとリンクできないことを意味する。したがって、細菌検査が提出された患者の医療処置を直接評価することはできなかった。代替案としてデータから施設レベルの変数を取得し、目的を達成した。コンセプトモデルにおいて，薬剤耐性菌は施設の活動によって26

影響を受けるとされており，施設レベルの変数で評価することが適切であると判断した。今後，医療提供データと患者個人レベルの検出菌データを含むデータベースが構築されることにより，さらに詳細な解析が可能になることが期待される。

3.5 小活感染対策を積極的に実施している施設は MRSA 検出率が低く、手術実施率が高いなど感染リスクの高い施設は MRSA 検出率が高い傾向にあった。薬剤耐性菌の発生には、感染リスクと感染対策実施の両方が関係しており、施設の特徴に応じた対策の重要性が示唆された。

27

4

医療施設の特徴と感染症治療費の関係性評価 27)
4.1 目的
世界的にみても薬剤耐性菌は薬剤感受性菌に比べ、より高額の医療費が必要であることが多数報告されている 28-30)。薬剤耐性菌の中でも MRSA は国内大多数の施設で検出されている耐性菌である 31)。
疾病医療費には 3 つの考え方がある。１つ目は対象患者に使用された医療費を全て合計したものである。この場合、疾患と全く関係のない医療費を推計に含むことがある。２つ目は標準的な治療法を決めておき、それに使用された費用を合計して医療費を計算する疾病関連医療費である。この方法は医療提供者は納得しやすい反面、集計に含まれない医療費もあり過小評価の可能性がある。３つ目は疾病増分医療費である。これは同じ背景の患者であれば基礎疾患の平均的な医療費は同じだと仮定し、特定の疾患を併発した場合、余分な費用がいくら発生するか差分をとって計算するものである 32)。このように疾病医療費を考える上ではそれぞれの方法の長所と短所を考える必要がある。
DPC データを用いた厚生労働省の研究班の報告では MRSA 患者 1 人あたり約180 万円の追加医療費が必要であることや 33)、MRSA 感染は MSSA 感染に比べ1.04 倍の医療費がかかることが報告されている 34)。しかし、これらの報告は、①
感染症治療と直接関係のない入院基本料などが対象に含まれていること、②経験的治療期間と標的治療期間を区別していないこと、さらに、③第 3 章で述べたよ28

うに施設ごとに薬剤耐性菌発現に関わる要因が異なることから 35)、医療費の推計には各施設が所属するクラスターを考慮する必要がある。これらの限界点に対処しながら薬剤耐性菌による増分費用を推計し、施設の特徴が増分費用に与える影響を明らかにすることが本研究の目的である。

4.2 方法研究デザインとデータソース
研究デザインは過去起点コホート研究とした。データソースには九州大学と共同で収集した 16 の医療施設の 2014 年 4 月から 2015 年 3 月における DPC データ
および JANIS データを使用した。本研究に用いた両データは共通の研究用患者 IDを有しており、患者レベルでの解析が可能である。

組み入れ・除外基準
調査期間内に院内感染患者として入院 3 日目以降初回の血液培養から黄色ブドウ球菌が検出された 18 歳以上の患者を解析対象とし、MRSA 群とメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（Methicillin- susceptible Staphylococcus aureus：MSSA）群に分類した。①医療行為のデータが未提出である患者、②市中感染の可能性を考え
黄色ブドウ球菌が入院１、２日目に検出されている患者、③血液培養以外から
MRSA の検出歴がある患者、④調査期間内における以前の入院で菌血症の記録がある患者を除外した。
29

患者背景、および医療行為
入院時の年齢、性別、チャールソン併存疾患指数、施設クラスタータイプを調査した。培養提出前の変数として、ICU への入室、手術、入院から初回血液培養提出までの経過日数、中心静脈カテーテルの使用、ドレーン、輸血、化学療法、免疫抑制剤、放射線治療、血液透析、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤（Granulocyte Colony Stimulating Factor：G-CSF）、抗菌薬処方を調査した。

変数の定義
薬剤感受性試験黄色ブドウ球菌の薬剤感受性は Clinical & Laboratory Standards Instituteguidelines（CLSI）2012 に従い、Oxacillin の最小発育阻止濃度（Minimum
inhibitory concentration：MIC）≧4 ㎍/mL,もしくは Cefoxitin の MIC≧8 ㎍/mL以上の菌株を MRSA と定義した。黄色ブドウ球菌における MRSA 以外の菌株をMSSA と定義した。

観察期間
観察期間は血液培養提出後 42 日目までと設定した。これは複雑性 MRSA 菌血症の治療期間に準じたものである 36)。血液培養提出から 3 日目までを経験的治療

30

期間、4 日目以降 42 日目までを標的治療期間と定義した。さらに 42 日間を 7 区間（1-3 日目、4-７日目、8-14 日目、15-21 日目、22-28 日目、29-35 日目および36-42 日目）、もしくは２区間（1-3 日目および 4-42 日目）に分類した。対象患者が退院もしくは死亡した場合には観察を終了とした。

MRSA 関連医療行為の定義と行為実施状況および医療費算出
以下の手順に従い、MRSA 群患者の血液培養提出前後の医療行為を比較することで MRSA 関連医療行為を定義した。１）組み入れ基準、除外基準に合致する患者を選択した。２）対象患者を MRSA 群または MSSA 群に分類した。３）MRSA
群の全ての医療行為を MRSA 検体提出前後に分け、検体提出後に実施患者数が 2倍となっている医療行為を MRSA 関連医療行為と定義した。薬剤については
WHO が提唱する解剖治療化学（Anatomical Therapeutic Chemical Classification
System：ATC）分類を使用した。ATC 分類の Level 3 が「J01」に該当する全身性注射用抗菌薬を推計の対象とした（内服薬、外用薬は対象から除いた）。経験的治
療期間、および標的治療期間における MRSA 関連医療行為の平均実施回数、全身性注射用抗菌薬の Length of therapy（LOT：１人の患者に使用した抗菌薬の投与状況を併用投与を考慮せずに評価する指標で、抗菌薬投与開始から投与終了日までの日数を集計する）および血液培養提出後の平均医療費を両群で比較した。先行研究 33, 34)との比較を行うため、全医療行為を推計の対象として平均医療費の算31

出を行った。さらに、各医療施設が所属するクラスターを特定し、感染対策の実
施状況に基づいて施設を分類することにより、感染症医療費に及ぼす影響を検討した。

クラスターの特定
先行研究に従い 35)、各施設の 10 種類の変数を収集および算出し 5 つのクラスターに分類した。各医療施設が所属するクラスターを、感染対策の実施状況に基づ
いてＡ）積極的感染対策実施施設、Ｂ）標準的感染対策実施施設、C）消極的感染対策実施施設の 3 種類に分類することによって感染症医療費に及ぼす影響を検討
した。

統計解析
カテゴリー変数は百分率で表記した。連続変数は平均（標準偏差）もしくは中央値（四分位）で表記した。割合の比較には期待度数を確認し、χ二乗検定もし
くは Fisher の正確確率検定を用いた。連続変数の比較には等分散性を確認し、Student の t 検定もしくは Welch の t 検定を用いた。すべての統計は p<0.05 を有意差ありと判断した。全ての統計解析には SAS software version 9.4（SASInstitute, Cary, North Carolina, USA）を使用した。

32

倫理審査
本研究は明治薬科大学の倫理委員会で承認を受け実施した（承認番号：
202112）。また、本研究はヘルシンキ宣言の原則および「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に従って実施された。

4.3 結果Figure 5 に示すように対象患者は 16 施設中 13 施設で確認され、73 人であった（MRSA 群：23 人、MSSA 群：50 人）。Table 5 に患者基本統計量を示す。平均
年齢は 71.8 歳（±18.6 歳）と 72.2 歳（±13.8 歳）であった。血液培養提出後の平均入院期間は MRSA 群 25.5 日（±19.9 日）と MSSA 群 24.5 日（±23.8 日）であった（p=0.8615）。42 日目で入院中の患者は 13 人（MRSA 群 6 人[26.1％]、
MSSA 群 7 人[14.0％]）であった。血液培養提出後 42 日目までの死亡率は MRSA
群 7 人（30.4％）、MSSA 群 11 人（22.0％）であった（p=0.4373）。

33

Figure 5. フローチャート
Table 5. 患者基本統計量
患者数（%）MRSA 群（n=23）

年齢
性別（男性）

N(%)

チャールソン併存疾患指数

MSSA 群（n=50）

p-value

71.8(18.6)

72.2(13.8)

0.9164a)15(65.2)

32(64.0)

0.9196b)

1.9

(2.5)

1.4

(2.0)

0.3886a)

入院時併存疾患
免疫不全

N(%)

0

(0)

2

(2.7)

1.0000c)

肝不全

N(%)

3

(13.0)

4(8.0)

0.6710c)

糖尿病

N(%)

6

(26.1)

15(30.0)

0.7315b)

慢性心不全

N(%)

8

(34.8)

12(24.0)

0.3373b)

慢性閉塞性肺疾患

N(%)

2

(8.7)

0

(0)

0.0963c)

20.3(21.3)

17(16.3)

0.4647a)

血液培養採取前医療行為
入院から初回血液培養提出までの日

経過日数
集中治療室への入室

N(%)

2

(8.7)

0

(0)

0.0963c)

手術

N(%)

6

(26.1)

12(24.0)

0.8476b)中心静脈カテーテルの使用

N(%)

6

(26.1)

21(42.0)

0.1908b)

ドレーン

N(%)

4

(17.4)

4(8.0)

0.2509c)

輸血

N(%)

4

(17.4)

13(26.0)

0.4189b)

化学療法

N(%)

2

(8.7)

6

(12.0)

1.0000c)

免疫抑制剤

N(%)

3

(13.0)

10(20.0)

0.7428c)

放射線治療

N(%)

1

(4.4)

3

(6.0)

0.4142c)

透析

N(%)

0

(0)

6

(12.0)

0.1675c)

G-CSF

N(%)

0

(0)

2

(4.0)

1.0000c)

抗菌薬処方

N(%)

19

(82.6)

27(54.0)

0.0187b)

積極的感染対策実施施設

N(%)

13

(56.5)

27(54.0)

消極的感染対策実施施設

N(%)

3

(13.0)

3(6.0)

標準的感染対策実施施設

N(%)

7

(30.4)

20(40.0)

クラスタータイプa) Student の t 検定, b) χ二乗検定, c) Fisher の正確確率検定を用いて検定。

Figure 6 に示すように MRSA 関連医療行為の実施回数を両群で比較すると、標34

的治療期間においては画像検査などの実施回数が MRSA 群にて多い傾向にあった。抗菌薬の LOT は MRSA 群で 11 日（7-18 日）、および MSSA 群で 7 日（4-14日）であった。Figure 7 に MRSA 群および MSSA 群における医療費の分布を示す。平均医療費は 42 日間で 83,200 円/患者および 38,660 円/患者であり、その差は 44,540 円/患者であった。経験的治療期間における平均医療費は MRSA 群とMSSA 群でそれぞれ 12,370 円/患者と 9,140 円/患者であった。一方、標的治療期
間ではそれぞれ 69,810 円/患者と 29,510 円/患者であった（p=0.0579 および

p=0.1266）。なお、特徴的な点として標的治療期間における検査医療費に有意な差が認められた（9,740 円/患者および 3,850 円/患者, p=0.0294）。先行研究との比較を目的とした 42 日間の全医療行為による推計では MRSA 群および MSSA 群でそれぞれ 937,140 円/患者と 863,850 円/患者となった。このうち、入院基本料はそれぞれ 53.5%と 52.3%であり、手術費用は 8.8%と 9.5%、麻酔費用は 2.5%と2.5%を占めていた。

35

Figure 6. MRSA 群および MSSA 群における経験的治療期間および標的治療期間における医療行為の実施回数：青線は MRSA 群、赤線は MSSA 群を表す。縦軸は医療行為の実施回数（回/患者）、横軸は経過日数を表す。

Figure 7. MRSA 群および MSSA 群における経験的治療期間および標的治療期間36における医療費の分布

医療施設を感染対策の実施状況に基づいて分類した結果、積極的感染対策実施
施設（7 施設）、消極的感染対策実施施設（2 施設）、標準的感染対策実施施設（4施設に分類された（補足資料３）。Figure 8 に示すように、積極的感染対策実施施設における MRSA 群と MSSA 群の増分費用は標的治療期間で 20,100 円/患者であった。同様に消極的感染対策実施施設では 29,950 円/患者であった。

Figure 8. 施設の特徴に基づく増分費用の推計

4.4 考察本研究において、経験的治療期間では MRSA 感染および MSSA 感染のいずれにおいても医療費に有意な差は認められなかった。一方、標的治療期間では MRSA
37

感染に要する医療費は MSSA 感染に比べ高い傾向であった。薬剤感受性判明前に比べ感受性判明後は MRSA 感染でより多くの医療行為や抗菌薬が必要となり医療負荷が高くなることが示唆された。MRSA 群では標的治療期間における検査実施
頻度が高く、バイタルモニタリング、X 線検査、超音波検査など播種性病変の特定に関わるような行為が行われていた．Rubio らは、黄色ブドウ球菌菌血症例における実施医療行為（X 線検査、超音波検査など）は、MSSA 症例よりも MRSA 症例で多かったと報告している 37)。本研究においても同様の傾向であり、MRSA 菌血症の重症化により追加検査が必要となり医療行為実施頻度が増加した可能性がある。
また、積極的感染対策実施施設は消極的感染対策実施施設に比べ、標的治療期間における増分費用を抑える傾向にあった。細菌検査をはじめとした感染対策を積極的に行っている施設では検査結果を迅速に報告できるような体制が整っており、感染症発症早期から原因菌に対する適切な治療を開始することができ、標的治療期間における追加的検査等を実施する必要がないなどの状況が考えられる 38)。
つまり、早期の検査実施が治療方針決定に有効であり、MRSA 菌血症による増分医療費抑制に影響していることが示唆された。
本研究における限界点として JANIS データの形式上、培養採取日は記録されているが正確な薬剤感受性報告日が記載されていないことが挙げられる。本研究では黄色ブドウ球菌における平均的な感受性報告日数を参考に、培養提出後４日目

38

以降を標的治療期間として設定した。

4.5 小活MRSA 感染と MSSA 感染において感染症関連医療行為に焦点を当てた推計によると、経験的治療期間では医療費に大きな差はないが、標的治療期間では MRSA
感染群において医療費の増大傾向が確認された。また、検査を早期から積極的に実施すると検出菌の薬剤感受性判明後の医療費を抑制できる可能性が示唆され
た。

39

5

細菌検査データおよび分子疫学データを使用した感染症治療費の評価
5.1 目的MRSA の院内伝播は有害事象および医療費の増加に関連しており、病院管理上

可能な限り発生を避けるべきである。このことからも手指衛生の重要性などが強調されている 39)。Table 6 に示すように MRSA は臨床的定義として入院 48 時間以降に検出される院内感染型 MRSA と、それ以前に検出される市中感染型 MRSA に分類される 36) 40)。
院内伝播を把握する方法の一つとして MRSA の特定の遺伝子を増幅しスコア化することによる PCR-based open reading frame typing（POT）法解析が利用されている 41)。分離株の遺伝子が同一であるかを確認する分子疫学解析方法としては
パルスフィールドゲル電気泳動（Pulsed-field gel electrophoresis：PFGE）や、
Multi Locus Sequence Typing（MLST）法が存在する 42)。これらの方法は限られた地域における菌株の同定や国家間の菌株の比較などには向いているが、再現性に乏しいことや結果の判明まで数日を要することから臨床の現場で薬剤耐性菌の伝播把握に用いるには不向きである。一方、POT 法とは、院内感染疑い時に迅速に菌の遺伝子を特定し、院内での伝播様式を明らかにすることで院内感染対策に利用することを想定して開発されたタイピング法である 43)。POT 法は従来法よりも分析の所要時間が約５時間と迅速性に優れること 44)、装置や試薬のコストも比較的低いことが特徴である 45, 46)。

40

POT スコアの結果に基づいた院内感染型 MRSA と市中感染型 MRSA の分類が複数報告されている 47-49)。特に POT 法を用いて MRSA の Staphylococcal cassettechromosome mec（SCCmec）を推定し、両者を区別することが行われている 43)。
以降は臨床的定義と区別するために細菌学的定義を院内由来型 MRSA、および市中由来型 MRSA と呼称する。院内由来型 MRSA は複数の非ベータラクタム系抗菌薬（キノロン、アミノグリコシド、マクロライドなど）に対して高い耐性を示す。一方、市中由来型 MRSA の中には白血球溶解毒素（Panton-Valentine

50)

leucocidin：PVL）産生株と呼ばれる毒素産生型の割合が高いことが報告されている 47)。このように両者にはそれぞれの特徴が存在するが、臨床的には POT スコ
アに応じた治療選択は行っておらず、その治療結果や経済性については不明である。

Table 6. 院内感染型および市中感染型 MRSA の比較 36)
院内感染型 MRSA

市中感染型 MRSA

入院患者から分離される

市中の健康人から分離される

MRSA

MRSA

主に typeⅡ

主に typeⅣ

主なクローンNew York/Japan

USA300（米国が中心）

毒素

種々の毒素

PVL が特徴的

流行場所

院内

学校、幼稚園、家庭

感染（保菌）者の年齢

高齢者

若年者、小児

感染部位

各種臓器

皮膚、軟部組織

臨床的定義
細菌学的定義（SCCmec による分類）41

薬剤感受性

多剤耐性

比較的多くの抗菌薬に感性

治療経過

難治性

反応良好

市中由来型 MRSA と院内由来型 MRSA による患者背景や薬剤感受性検査の結果を比較した報告は存在するが 51, 52)、両者における感染症治療費についての報告は見当たらない。そこで、本研究においては遺伝子型による治療への影響を検討するために MRSA を POT スコアにより分類し、医療費との関係について検討することとした。

5.2 方法研究デザインとデータソース
研究デザインは過去起点コホート研究とした。山梨大学医学部附属病院が保有する DPC データおよび同院の検査部で収集している細菌検査結果を使用した。山梨大学医学部附属病院は 618 床の大学病院である。2012 年より感染防止対策加算
1 および 2018 年より抗菌薬適正使用支援加算を算定している。

患者組み入れ基準および除外基準
臨床的区分における院内感染患者を対象とするために入院 4 日目以降の細菌検査で MRSA が検出され、POT 法が実施された 18 歳以上の患者を解析対象とした。また、MRSA が検出されただけでは当該患者が感染症なのか保菌なのかは判42

定できない。そのため、「MRSA が検出された細菌検査日から 10 日以内に抗菌薬投与を開始している」かつ「抗菌薬を連続で 3 日間以上投与している」の条件に合致する患者を MRSA 感染者と定義した。
除外基準として①対象期間内に解析に必要な DPC データ、細菌検査データの一部もしくは全てが欠損している患者、②感受性報告日以降のデータが収集できない患者を解析対象から除外した。本研究においては先行研究を参考に、POT1 ス
コアが 93 を示した場合には院内由来型、POT1 スコアが 104、106、108 を示した場合には市中由来型と定義して解析を実施した 46)。

治療期間の定義
経験的治療期間を「検体提出日」から「感受性報告日」までとして定義した。
標的治療期間を「感受性報告日」から「感受性報告日から 42 日目まで」として定義した。全治療期間を「検体提出日」から「感受性報告日から 42 日目まで」として定義した。治療期間については複雑性 MRSA 感染症の推奨治療期間を参考に設定した 36)。

MRSA 関連医療行為の定義
１）MRSA 検出患者の検体提出前後の医療行為を集計し、その実施者数が検出後は検出前に比べ２倍以上である行為を抽出した。２）医科診療報酬点数に示す

43

区分に従い、医学管理、投薬、注射、処置、検査、画像診断に該当するものを対象とした（基本診療料、在宅医療、リハビリテーション、精神科専門療法、手術、麻酔、放射線治療、病理診断を除外した）。３）選択された医療行為を「MRSA 関連医療行為」と定義づけた。

アウトカムの定義
入院期間は全治療期間および標的治療期間の中央値を算出した。死亡率は標的治療期間における死亡率を算出した。標的治療期間における「MRSA 関連医療行為」の平均実施回数（回/患者-日）を算出した。抗菌薬使用量は WHO の提唱する ATC 分類 Level 3 で「J01」に分類される注射用抗菌薬を対象薬剤とした（内服薬、外用薬は対象から除いた）。両群における経験的治療期間および標的治療期間における AUD を式（１）に従い算出した[式（１）…AUD（Defined Daily
Doses[DDDs] /100 bed-days）=（抗菌薬使用量（g）/DDD（g））/在院患者延数（bed-days）×100]。分類は抗 MRSA 薬（バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン）、非ベータラクタム系抗菌薬（レボフロキサシン、ク
リンダマイシン、ミノサイクリン）、およびその他の抗菌薬に分類した。医療行為の費用は「MRSA 関連医療行為による費用」と「抗菌薬の費用」を算出対象とした。医療費の算出には各年度の診療報酬点数、および薬価を使用した。

44

統計解析
カテゴリー変数は百分率で表記した。連続変数は平均（標準偏差）もしくは中央値（四分位）で表記した。割合の比較には期待度数を確認し、χ二乗検定もし
くは Fisher の正確確率検定を用いた。連続変数の比較には等分散性を確認し、Student の t 検定もしくは Welch の t 検定を用いた。
院内由来型 MRSA と市中由来型 MRSA の比較に影響を与える可能性がある因子を調整するために、患者背景 19 項目（年齢、性別、救急車の使用、手術、入院から培養提出までの経過日数、入院時バーセル指数、チャールソン併存疾患指数、抗菌薬投与の有無、抗菌薬投与期間、化学療法、免疫抑制剤、G-CSF 使用、輸血、中心静脈カテーテル、ドレナージ、放射線治療、透析、気管支鏡検査、ICU入室）を共変量としてプロペンシティスコアを算出し、医療費の比較には逆確率重み付け（Inverse probability of treatment weighting：IPTW）法を用いた。すべての統計は p<0.05 を有意差ありと判断した。全ての統計解析には SAS software
version 9.4（SAS Institute, Cary, North Carolina, USA）を使用した。

倫理承認
本研究の実施については山梨大学医学部附属病院の倫理審査委員会にて承認を受けている（受付番号：2510）。また、本研究はヘルシンキ宣言の原則および「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」に従って実施された。

45

5.3 結果
Figure 9 に示すように解析対象の患者は 135 人（院内由来型：54 人、市中由来
型：81 人）であった。Table 7 に患者基本統計量を示す。院内由来型、市中由来型
において年齢（65.8 歳および 70.7 歳; p=0.0478）、性別（81.5%および 65.4%;

p=0.0422）、手術（63.0%および 44.4%; p=0.0349）、化学療法の施行率（24.0%および 11.1%; p=0.0457）、免疫抑制剤の使用率（46.3%および 27.1%; p=0.0222）に有意な差がみられた。MRSA 検出検体材料は両群ともに呼吸器関連がもっとも多かった（64.9%および 50.7%）。全治療期間の中央値（25%-75%）は院内由来型で32 日（18-44 日）、市中由来型で 30 日（20-44 日）であった（p=0.9332）。標的治療期間の中央値（25%-75%）は院内由来型で 29 日（14-42 日）、市中由来型で 27
日（15-42 日）であった（p=0.8856）。標的治療期間における死亡者数は院内由来
型で６人（11%）、市中由来型で４人（5%）であった（p=0.1977）。

46

Figure 9. フローチャート

Table 7. 患者基本統計量
単位
平均年齢

院内由来型

市中由来型

(n=54)(n=81)

p-value

歳(±SD)

65.8(±12.8)70.7(±15.0)0.0478b)

性別（男性）

N(%)

44(81.5%)

53(65.4%)

0.0422c)

救急車の使用N(%)

12(22.2%)

28(34.6%)

0.1238c)

手術

N(%)

34

(63.0%)

36(44.4%)

0.0349c)日(±SD)

32.4(±37.3)25.2(±32.8)0.2515b)

入院時バーセル指数

(±SD)

68.7

(±44.7)56.5(±47.1)0.1304b)

チャールソン併存疾患指数

(±SD)

2.3

(±3.5)

2.0(±3.5)

0.6274b)N(%)

51(94.4%)

73(90.1%)

0.5249c)日(±SD)

18.6(±16.5)21.8(±21.9)0.3640a)

化学療法

N(%)

13

(24.0%)

9(11.1%)

0.0457c)

免疫抑制剤

N(%)

25

(46.3%)

22(27.1%)

0.0222c)

G-CSF

N(%)

6

(11.1%)

2(2.4%)

0.0592d)

輸血

N(%)

15

(27.7%)

27(33.3%)

0.4946c)

中心静脈カテーテル

N(%)

21

(38.8%)

30(37.0%)

0.8279c)

ドレナージ

N(%)

28

(51.8%)

30(37.0%)

0.0885c)

入院から培養提出までの経過日数

検体提出前医療行為
抗菌薬投与
抗菌薬投与期間47

放射線治療N(%)

6(11.1%)

2(2.4%)

0.0592d)

透析

N(%)

8

(14.8%)

5(6.1%)

0.0954c)気管支鏡検査N(%)

5(9.2%)

5(6.1%)

0.5204d)

ICU 入室N(%)

13(24.1%)

19(23.5%)

0.9342c)

血液

N(%)

2

(3.8%)

6(7.5%)

呼吸器

N(%)

35

(64.9%)

41(50.7%)

皮膚

N(%)

13

(24.1%)

18(22.3%)

尿

N(%)

2

(3.8%)

15(18.6%)

消化器

N(%)

1

(1.9%)

0

(0%)

チューブ

N(%)

1

(1.9%)

1(1.3%)MRSA 検出検体a) Student の t 検定, b) Welch の t 検定, c) χ二乗検定, d) Fisher の正確確率検定を用いて検定。

MRSA 関連医療行為として医学管理（例；特定疾患治療管理料）、投薬料、注射料、処置（例；栄養処置）、検査（例；細菌学的検査、超音波検査）、画像診断（例；エックス線診断）が抽出された。Table 8 に示すように標的治療期間における両群の医療行為の平均実施回数に有意な差はみられなかった。経験的治療期間における院内由来型および市中由来型の AUD はそれぞれ 14.1 および 16.5（/100
bed-days）であった。標的治療期間における院内由来型および市中由来型の AUDはそれぞれ 2.3 および 2.3（/100 bed-days）であった。抗 MRSA 薬（バンコマイ
シン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン）はそれぞれ 1.0 および 1.0（/100 bed-days）であった（Figure 10）。抗菌薬、抗 MRSA 薬の使用量に著しい違いは観察されなかった。

Table 8．標的治療期間における医療行為回数の比較（回/patient-days）
48

院内由来型 MRSA

市中由来型 MRSA

(n=54)(n=81)

p-value

検査

2.2

1.9

0.4387b)

画像診断

1.1

1.1

0.7954b)

注射料

0.6

0.7

0.6507b)

医学管理

0.0

0.0

0.6197b)

投薬料

1.2

1.1

0.5499a)

処置

1.0

0.9

0.5381b)a) Student の t 検定, b) Welch の t 検定を用いて検定。

Figure 10．標的治療期間における抗菌薬使用量（DDDs/100 bed-days）：VCM
バンコマイシン, TEIC テイコプラニン, LZD リネゾリド, DAP ダプトマイシン,
CLDM クリンダマイシン, LVFX レボフロキサシン, MINO ミノサイクリン

Table 9 に示すように、全治療期間の医療費は院内由来型で 274,481 円/患者、
市中由来型で 311,510 円/患者であった（p=0.4784）。標的治療期間においては院
49

内由来型で 237,698 円/患者、市中由来型で 269,970 円/患者であった（p=0.5126）。いずれの期間においても有意な差は見られなかった。抗 MRSA 薬を含む抗菌薬においても費用に有意な差は認められなかった。Figure 11 に IPTW
実施後の医療費を示す。全治療期間で院内由来型では 324,480 円/患者、市中由来
型では 296,462 円/患者であった（p=0.5813）。医療費を項目別に分けた場合、特徴的であった項目として全治療期間では院内由来型、市中由来型それぞれで細菌学的検査（17,923 および 10,075 円/患者; p=0.0094）、栄養処置（6,646 および3,901 円/患者; p=0.0388）、超音波検査（2,027 および 4,835 円/患者;

p=0.0119）、エックス線診断（24,909 および 18,380 円/患者; p=0.0276）に有意な差がみられた（補足資料 4A）。標的治療期間では院内由来型では 279,635 円/患者、市中由来型では 256,542 円/患者であった（p=0.6355）。特徴的であった項目として標的治療期間では細菌学的検査（12,492 および 7,244 円/患者;

p=0.0470）、栄養処置（6,224 および 3,504 円/患者; p=0.0403）、超音波検査（1,789 および 4,041 円/患者; p=0.0195）に有意な差がみられた（補足資料
4B）。抗 MRSA 薬を含む抗菌薬においては費用に有意な差は認められなかった（Table 9）。

50

Table 9. 院内感染型および市中感染型における調整前後の医療費（円/患者）
未調整
院内由来型

市中由来型

(n=54)(n=81)

医療行為＋抗菌薬

274,481MRSA 関連医療行為
抗菌薬

調整済み
院内由来型

市中由来型

(n=54)(n=81)

0.4784324,480-16,058

0.6496

129,190-20,971

8,614

9,604

テイコプラニン

4,919

リネゾリド
ダプトマイシン

平均の差

p-value

平均の差

p-value

311,510-37,029

296,462

28,0180.5813

166,262

182,320

196,820

177,099

19,7210.5510108,2190.4938a)127,659

119,363

8,296

0.7763

バンコマイシン

-990

0.7506

8,471

10,702-2,2320.4804

6,244-1,3260.7259

3,355

5,544

-2,1890.4893

16,29331,242-14,949

0.3813a)12,472

29,902-17,430

0.2532a)37,11034,4612,649

0.8821

48,331

28,672

19,6590.3153

医療行為＋抗菌薬

237,698

269,970-32,2720.5126279,635

256,542

23,0930.6355MRSA 関連医療行為

137,101

154,433-17,332

0.5853

160,697

149,895

10,8020.7170

抗菌薬

100,596

115,537-14,9410.6140a)

118,938

106,647

12,2910.6689

バンコマイシン

8,321

8,719

-398

0.8940

8,301

9,938

-1,6370.5910

テイコプラニン

4,453

5,380

-928

0.7937

2,938

4,620

-1,6820.5605

リネゾリド

16,29330,375-14,083

0.4048a)

12,472

29,346-16,874

0.2657a)

ダプトマイシン

36,86032,6244,236

0.8071

48,207

27,15821,0490.2731

全治療期間

標的治療期間両群の比較には Welch の t 検定を用いて検定。 a) Student の t 検定を実施。

51

Figure 11. 全治療期間および標的治療期間における IPTW 調整後医療費の分布

5.4 考察本研究においては MRSA を POT スコアに基づいて院内由来型と市中由来型に分類し、医療費の比較を行った。全治療期間および標的治療期間における調整された総医療費に統計学的な差は観察されなかった。患者背景では院内由来型に若年層の易感染性の男性が多い傾向にあった。過去の報告では市中由来型による感染が比較的若年者に認められることが多いとされている 53)。本研究結果では院内由来型で同様の傾向がみられていた。Harada らは院内感染において院内由来型
MRSA から市中由来型 MRSA への置き換わりが起きていることを報告しており、全国的に院内感染における MRSA の遺伝子型変化が起きていると予測される 54)。
山梨県内においても同様の報告はなされており、院内感染患者における遺伝子型の分布変化が起きている可能性が示唆された 55)。
52

MRSA 関連医療行為の標的治療期間における実施回数に差があるとは言えなかった。MRSA が確定報告されたのちは遺伝子型の違いにかかわらず同様の治療が行われている。これによる入院期間や死亡率の上昇は起きていないことが明らかになった。MRSA 治療薬として本邦では 2022 年現在 6 種類の抗 MRSA 薬が承認を受けている 56)。今回の研究結果では標的治療期間における抗菌薬の使用量は両群で同様の傾向であり、治療について遺伝子型の影響は少ないことが示唆された。
全体の医療費は全治療期間および標的治療期間を通して有意な差は認められなかった。傾向としては患者背景調整後の院内由来型において医療費は高い傾向にあった。細菌学的検査や栄養処置などの医療処置が重篤な病態に対して行われていた可能性がある。一方で、市中由来型 MRSA は比較的多くの抗菌薬に感受性が残されているとする報告もある。MRSA 感染症は治療期間が長期に渡るため抗菌薬による費用負荷は大きくなると考えられる。本研究においても治療期間における医療費の約 40%を両群ともに抗菌薬が占めており、感受性結果と患者状態からより安価な抗菌薬を選択することができれば医療負荷の軽減につながる可能性がある。
本研究の限界点として１）単施設のデータであることがあげられる。症例数の少なさから各項目に対して検出力不足である可能性がある。また、２）MRSA 感染
は感染症専門職の介入によりアウトカムが改善される 57)。よって、施設における治療パターンの影響を強く受けると考えられる。そのため、一般化可能性を高め53

るためには DPC データと細菌検査データを結合し患者が特定できる複数施設のデータソースを用いて同様の検討を行うことが求められる。

5.5 小活POT スコアにより MRSA を分類し、医療費への影響を検討した。本研究における結果では、両群の医療費に差があるとはいえなかった。これらの知見は、
MRSA 感染における治療の選択に関する臨床的意志決定に役立ち、医療資源の利用について有益な情報となる可能性がある。今後は更なる医療負荷の検討のため、多施設データで同様の検討を行う必要があると考える。

54

6

総括
本研究では診療報酬データと細菌検査データを用いて医療施設の分類を行った。さらに、施設分類ごとに薬剤耐性菌による医療負荷を推計した。加えて、分
子疫学データを用いて薬剤耐性菌に関わる医療費について推計した。
薬剤耐性菌の蔓延を防ぐ手段として積極的な感染対策の実施が有効である可能性が示唆された。さらにそのような施設では薬剤耐性菌が発生したとしても治療にかかる費用を抑えられる可能性が示唆された。加えて、分子疫学データの利用により薬剤耐性菌を分類し、より詳細な疾病負荷を検討する可能性が見出された。複数施設の医療データを組み合わせることで、一般化可能性を高めた感染対策および感染症治療の評価を行うことが可能である。
医療施設における感染対策の取り組みは様々存在する。多施設データを用いた
本研究結果から、感染対策における自施設の位置づけを評価することが可能となった。各医療施設で感染対策に投入できる金銭には限界がある。限りある医療資源をどの感染対策に投入することが薬剤耐性対策により効果的であるかを示すことができた。今後は、薬剤耐性菌による経済的負荷を最小限にするために必要な方策とは何かを明らかにする研究を展開していきたい。

55

7

謝辞
本研究に際し、終始ご懇篤なご指導、ご鞭撻を賜りました赤沢学教授（明治薬科大学 公衆衛生・疫学研究室）に厚く御礼申し上げ、謹んで感謝いたします。
本論文を作成するにあたり、有益なるご助言、ご指導を賜りました植沢芳広教授（明治薬科大学

医療分子解析学）、森田雄二教授（明治薬科大学

学）、安武夫准教授（明治薬科大学

感染制御

臨床薬学部門/治療評価学）に深く感謝いたします。
本研究にご協力をいただきました、福田治久准教授（九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座）、村木優一教授（京都薬科大学

臨床薬剤疫学分野）

並びに公衆衛生・疫学研究室の蛭田健太郎氏、佐藤夏津氏、武藤隆盛氏、並びに研究室の皆様に厚く御礼申し上げます。
博士課程に進学することを理解していただいた、山梨大学医学部附属病院河田圭司薬剤部長並びに薬剤部の皆様に厚く御礼申し上げます。
最後に、博士課程に進学することに快諾していただき、本論文の作成中に理解と多大なサポートをしていただいた、家族に心より感謝いたします。

56

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雑誌, 91, 405-410 (2017).

52)

木村 武史, 安本 都和, 倉橋 智子, 山田 幸司, 谷野 洋子, 京谷 憲子, 廣瀬 有里,
小森 敏明, 児玉 真衣, 藤友 結実子, 中西 雅樹, 家原 知子, 藤田 直久, 当院小児入院患者における市中感染型 MRSA の分子疫学解析, 感染症学雑誌, 92,
855-862 (2018).

53)

和田 朋子, 杉山 哲大, 山田 陽一, 塩田 澄子, 近藤 祥代, 本院における市中感
染型 MRSA と院内感染型 MRSA の比較, 津山中央病院医学雑誌, 31, 33-41(2017).

54)

Harada D., Nakaminami H., Miyajima E., Sugiyama T., Sasai N., KitamuraY., Tamura T., Kawakubo T., Noguchi N., Change in genotype of67

methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) affects the antibiogramof hospital-acquired MRSA, J Infect Chemother, 24, 563-569 (2018).
55)

山上隆也 栁本恵太, 植松香星, 久田美子, 荻原真二, 井上 修, 県内における市
中感染型 MRSA の遺伝子的特徴の検索.pdf, Annual Report of the
Yamanashi Institute for Public Health and Environment, 63 (2019).

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尾上知佳, 辻泰弘, 抗 MRSA 薬 (特集 小児における抗菌薬適正使用: 最新の考え方からのアプローチ)--(小児における PK-PD 理論と TDM: 臨床で役立つ投与設計の理論と実践), 感染と抗菌薬, 22, 100-105 (2019).

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Rieg S., Peyerl-Hoffmann G., de With K., Theilacker C., Wagner D., Hübner
J., Dettenkofer M., Kaasch A., Seifert H., Schneider C., Kern W. V.,
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68補足資料

補足資料１．説明変数の定義
名称

定義

単位

病床数

一般病床数

床

年間入院患者数

調査期間内に対象病院に入院し、調査機関内に退院した者数

人

施設要因

平均在院日数

１患者１入院開始日を１エピソードとして入院開始日から退院日までの経過日数を算出日

手術率

JANIS 手術部位感染サーベイランス対象手術件数/全手術件数%

ICU 利用率

ICU 入室患者数/年間入院患者数%

中心静脈カテーテルの使用率

中心静脈カテーテル使用患者数/年間入院患者数%

尿道カテーテルの使用率

尿道カテーテル挿入患者数/年間入院患者数%

気象庁の分類（東日本＝北日本＋東日本：西日本＝西日本＋沖縄・奄

東日本＝1、

美）

西日本＝0

地域

加算１=１,、

感染防止対策加算 1 取得

感染防止対策加算 1 の有無

臨床研修病院入院診療加算取得率

臨床研修病院入院診療加算の有無

病棟入院基本料（７：１）取得率

病院入院基本料における 7 対 1 看護加算の有無

病棟薬剤業務実施加算取得率

病棟薬剤業務実施加算１の有無

加算２=0

69

備考

感染対策要因
バンコマイシンの TDM 実施率%
特定薬剤治療管理料の算定記録がある患者数/バンコマイシンの投与記
録が 3 日以上ある患者数×100

血液培養複数セット採取率（提出セット数-１セットのみの提出セット数）÷提出セット数×100%

血液培養汚染率

1 セットのみ汚染菌陽性検体数/血液検体２セット以上提出検体数×100%

C. difficile 検査実施数

C. difficile 検査数/入院患者延べ在院日数×1,000

小児科は除外tests/1,000
patient-days%
広域抗菌薬使用までの血液培養検

分母のうち入院日以降抗菌薬投与開始初日までに血液培養検査を実施し＊抗 MRSA 薬、カルバペネ

査実施率

た数/広域抗菌薬投与（※）を開始した入院患者数

ム、ニューキノロン%

広域抗菌薬使用までの細菌培養検

分母のうち入院日以降抗菌薬投与開始初日までに細菌培養検査を実施し＊抗 MRSA 薬、カルバペネ

査実施率

た数/広域抗菌薬投与（※）を開始した入院患者数

ム、ニューキノロン

入院患者細菌検査数

調査期間中における細菌検査の実施数/入院患者延べ在院日数×100
tests/100
patient-days

AUD

調査期間中における抗菌薬の使用量（ｇ）/入院患者延べ在院日数×

DDDs/1,000

1,000

patient-days

70

DOT
調査期間中における抗菌薬の使用日数（日）/入院患者延べ在院日数×

DOT/1,000

1,000

patient-days

薬剤耐性菌%
MRSA 検出率

MRSA 検出患者数/黄色ブドウ球菌検出患者数（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌[MSSA]+MRSA）×100

71

補足資料 2．MRSA 検出率と各説明変数の Spearman の順位相関係数
施設要因
病床数

年間入院患者数
ρ=-0.2671
p=0.0019

ρ=-0.2743
p=0.0020

平均在院日数手術率
ρ=0.1550
p=0.0857

ρ=0.3400
p=0.0001

ICU 利用率

中心静脈カテーテルの使用率

ρ=0.0067
p=0.9413

ρ=-0.2547
p=0.0043

尿道カテーテルの使用率地域

ρ=0.1978
p=0.0277

ρ=-0.4049
p<0.00172

感染防止対策加算 1 取得

臨床研修病院入院診療加算取得率

ρ=0.0473
p=0.6017

ρ=-0.1227
p=0.1748

病棟入院基本料（７：１）取得率

病棟薬剤業務実施加算取得率
ρ=0.0869
p=0.3374

ρ=0.2377
p=0.0079

感染対策要因バンコマイシンの TDM 実施率

血液培養複数セット採取率
ρ=-0.0394
p=0.6642

ρ=-0.0844
p=0.3514

クロストリジオイデス・ディフィシル検査

血液培養汚染率

実施数
ρ=-0.0786
p=0.3856

ρ=-0.0353
p=0.6971

73

広域抗菌薬使用までの広域抗菌薬使用までの血液培養検査実施率

細菌培養検査実施率
ρ=-0.0494
p=0.5855

ρ=-0.0760
p=0.4014

入院患者細菌検査数

AUD
ρ=-0.0842
p=0.3524

ρ=-0.1651
p=0.0670

DOTρ=-0.0408
p=0.652574補足資料 3. 16 施設のクラスタータイプ
単位

病院番号

感染対策実施状況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

積極

積極

積極

積極

積極

積極

積極

標準

標準

標準

標準

標準

標準

標準

消極

消極

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

的

施設要因
年間入院患者数人

12,49312,808

11,1905,864

13,035

4,038

2,957

16,347

3,295

1,552

3,249

7,936

3,655

5,393

1,672

2,643

平均在院日数

日

14.7

10.8

10.7

10.5

11.7

9.8

15.0

11.1

16.0

19.3

12.6

12.7

14.3

12.7

12.5

18.2

手術率

%

25.0

18.1

16.5

27.9

26.1

16.9

26.2

30.4

32.3

41.5

36.8

22.3

29.3

24.3

29.2

26.2

East

East

East

East

East

West

West

East

West

West

West

East

West

West

East

East

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 1

type 2type 2

%

73.7

84.5

76.4

84.8

81.4

65.7

78.4

81.4

74.1

47.1

47.4

31.0

59.1

67.9

60.0

41.2

取率

%

72.6

60.6

11.2

19.3

85.3

92.9

87.0

80.6

77.8

73.7

84.3

37.0

53.9

85.5

85.5

11.8

血液培養汚染率

%

3.7

12.1

0

0

6.0

1.8

7.7

0.5

2.3

2.2

0

3.6

4.2

6.4

0

6.9

8.3

8.9

0.3

6.5

5.7

11.4

16.8

4.6

0

5.4

6.3

6.3

5.5

9.2

3.2

13.0

55.2

58.3

48.6

74.8

78.6

74.9

68.4

64.2

29.5

56.1

38.1

20.5

16.3

41.9

43.0

23.5

地域
感染防止対策加算取得
感染対策要因バンコマイシンのTDM 実施率
血液培養複数セット採

1,000

C. difficile 検査実施数

beddays

広域抗菌薬投与前血液%培養検査実施率

75

%

75.5

80.3

72.5

88.7

89.3

81.5

92.9

84.6

62.1

79.6

75.7

61.0

60.2

79.5

74.7

67.6

13.8

13.7

8.0

19.8

15.9

17.1

12.8

10.5

5.1

5.7

9.9

7.2

8.8

10.4

14.7

7.1

広域抗菌薬投与前細菌
培養検査実施率
細菌検査数

100
beddays76

補足資料 4A. 全治療期間における MRSA 関連医療行為の費用
未調整

調整済み

院内由来 市中由来 p-value

院内由来 市中由来 p-value

薬物血中濃度測定

2,374

3,045 0.4116a)

2,368

3,231

0.2678

細菌学的検査15,326

11,047 0.1592a)

17,923

10,0750.0072

血液学的検査9,620

13,2190.2857

12,785

13,3960.8517548 0.9629a)

1,394

472

0.0952

脳波検査

524

コンピュータ断層撮影

14,967

19,5800.1726

16,083

20,244 0.2175a)

救急処置

28,75031,389 0.8641a)

38,25029,1000.5434

眼科検査

132

349

0.367192493

0.1047

皮膚科処置

1,731

456

0.05991,2404540.2263

注射実施料

23,021

26,702 0.4739a)

29,85325,344 0.3691a)

免疫学的検査7,821

11,0440.2037

8,984

12,4500.1575

バイタルモニタリング

3,067

5,014 0.1031a)

4,445

4,594

0.9118

核医学診断

1,000

0.7433

1,234

553

0.5483

無菌調製

807

790 0.9617

a)

682

内視鏡

2,398

3,498

0.5109

1,756

3,391

0.2656

栄養処置

5,656

4,215 0.3250a)

6,946

3,901

0.0318

尿・糞便検査1,883

1,873 0.9846

a)

2,029

2,155 0.8302a)

調剤料

1,962

2,003 0.8176a)

2,225

2,040

一般処置

22,507

21,636 0.9438a)

21,23020,641 0.9538a)

心理検査

83

0

0.222063

00.3502

超音波検査

1,980

5,109

0.0163

2,027

4,835

0.0143

泌尿器科処置

141

257

0.0384245

224

0.7162

エックス線診断20,371

19,507 0.7706a)

24,90918,3800.0239薬剤管理指導

141

667

375

0.265660

両群の比較には Student の t 検定を用いて検定。a) Welch の t 検定

77728 0.8863a)

0.2831

399 0.0682a)

補足資料 4B. 標的治療期間における MRSA 関連医療行為のコスト
未調整

調整済み

院内由来 市中由来 p-value

院内由来 市中由来 p-value

薬物血中濃度測定

2,374

2,850 0.5369a)

2,368

3,062 0.3435a)

細菌学的検査10,687

7,937 0.2906a)

12,492

7,244

0.0389

血液学的検査7,852

10,6270.3000

10,155

10,4660.9009380385

0.9896281

350

0.8579脳波検査
コンピュータ断層撮影

11,45715,015 0.2514a)

13,971

16,058 0.5301a)

救急処置

24,56327,423 0.8351a)

29,88325,346 0.7364a)

眼科検査

132

321

0.427892472

0.1229

皮膚科処置

1,579

365

0.04241,130361

0.1812

注射実施料

19,51023,2610.447525,49822,047 0.4586a)

免疫学的検査

6,421

9,113

0.2535

7,260

10,4110.1654

バイタルモニタリング

2,717

4,188 0.1931a)

4,220

3,861

0.7828

核医学診断

1,000

0.57191,234

3650.4352

無菌調製

778

726 0.8785

a)

663

内視鏡

1,613

3,201

0.2865

1,095

3,037

0.1289

栄養処置

5,089

3,793 0.3352a)

6,224

3,504

0.0334

尿・糞便検査1,547

1,625 0.8787

a)

1,569

1,904 0.5427a)

調剤料

1,734

1,780 0.7933a)

1,986

1,822 0.3346a)

一般処置

18,557

19,936 0.9080a)

18,25918,590 0.9733a)

心理検査

83

0 0.2220a)

6300.3502

超音波検査

1,556

0.0138

1,789

4,041

0.0224

泌尿器科処置126

227 0.0425a)

236

201

0.5236

エックス線診断17,207

16,593 0.8164a)

20,168

薬剤管理指導

141

444

4,247

375

0.265660

両群の比較には Student の t 検定を用いて検定。a) Welch の t 検定

78666 0.9927a)

15,688 0.0778a)
399

0.0800