人工呼吸

第 28 巻

第2号

168 〜 176 頁（2011 年）◉総説◉

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対する肺保護戦略

小田真也・中根正樹・川前金幸

キーワード：急性呼吸窮迫症候群（ARDS），肺保護戦略，VILI，VALI，Open lung approach

要旨

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、敗血症、肺炎、誤嚥、多発外傷など様々な原因によって惹起され、血管透過性亢進型肺水腫を伴うびまん性肺胞障害によって特徴づけられる急性肺損傷の重症型である。ARDS に陥った症例のほとんどは人工呼吸を要するが、不適切な設定によっては既存の肺損傷を悪化させる（VILI/VALI）可能性が指摘されてきた。肺保護戦略は、機械換気に起因する肺損傷の悪化防止に主眼をおいた人工呼吸である。肺の過膨張を避けるため低容量換気とし、プラトー圧が制限された結果、患者予後を改善することが既に証明されており、臨床で広く受け入れられている。肺保護ならびに open lung approach をコンセプトとしたその他の戦略（high PEEP、
RM、APRV、HFOV など）は、現時点では、個々の症例での有益性を考慮して選択される rescue strategy という位置づけである。

はじめに

その病態は肺局所の過剰炎症と血管内皮傷害に起因す
る血管透過性亢進型の肺水腫である 2）。臨床的に、胸肺保護戦略（Lung protective strategy）は、人工呼部レントゲン単純写真にて両側肺野に浸潤影が認めら吸に起因する肺傷害（Ventilator-induced lung injury：

れ、PaO2/FIO2 比（P/F 比）が 200 以下で、心原性のVILI，Ventilator-associated lung injury：VALI）の予

肺水腫が否定されれば ARDS と診断される 3）。ARDS

防に主眼を置いた人工呼吸法である。陽圧換気による肺の特徴は、肺水腫をきたしたことによりコンプライ

肺の過膨張を避けるため一回換気量を少なく低容量換

アンスが低下している部分と、比較的正常なコンプラ

気とし、プラトー圧が高くならないことを最優先する。

イアンスを維持している部分とが、不均一に混在して2000 年に ARDS network によって ARDS 患者に対すいることにある。また、重症例においては、虚脱したる低容量換気の有用性が報告されて以来、人工呼吸

肺胞が多くなればなるほど、肺容量が減少し換気可能

管理上の肺保護という方向性は多くの臨床医によってな肺胞は少なくなる。俗に “Baby lung” と称される所

広く受け入れられてきている。

以である。このような肺に対し、換気量を維持しよう

1）

Ⅰ．ARDS と VILI / VALI
急性呼吸窮迫症候群（Acute respiratory distressと通常量の一回換気量を用いると自ずから気道内圧が高くなり、人工呼吸に起因する肺傷害（VILI / VALI）
を増悪させることになる。

syndrome：ARDS）は敗血症、肺炎、誤嚥、多発外傷臨床では、ここ 5〜6 年で急速に普及した肺保護戦略など多様な要因で生じる急性肺損傷の重症型であり、であるが、その基となった VILI に関する動物実験の山形大学医学部麻酔科学講座，附属病院集中治療部

22（168）

起源は実に 1974 年までさかのぼる 4）。本研究では、正常なラットに機械換気を行ったところ、最高気道内圧

人工呼吸

第2号

ARDS の人工呼吸管理をするにあたっては、この圧 -V

容量曲線の理解は非常に重要で、肺をできるだけ開いPflex

た状態にしたまま、肺に与えるストレスを最小限にし

UIP

Expiration

た換気法が理論上は最も肺保護的と考えられる。

Hysteresis

圧 - 容量曲線（Fig 1）で示された UIP を超えるよう
Inspiration

な高い圧は肺胞の過伸展を引き起こすため好ましくな
く VILI の一因となる。高気道内圧によって発症する気

LIP

胸や縦隔気腫などに代表され 6）、かつては Barotrauma
P

Fig 1

第 28 巻Pressure-volume curve on respiratory mechanicsof acute respiratory distress syndrome.

There is a hysteresis between inspiratory curve and expi­
ratory curve（）．Lower inflection point（LIP）and

upper inflection point（UIP）appear on the inspiratoryと呼ばれていた。その後の研究で、高い気道内圧よりも過大な一回換気量が肺の過伸展や過膨張による肺損
傷に大きく関与している 7）ことが指摘され Volutraumaという言葉が提唱された。一方、Pflex ないし LIP を下回る気道内圧では、肺胞虚脱と再開放の反復が引き起

limb. There exists another flexion point（Pflex）on the

こされることになり、もう 1 つの VILI の原因でもある。

expiratory limb which means rest­arting alveolar collapse

これによって生じる損傷は、ずり応力（Shear stress）

during the expiration.

によるものと仮説され、局所炎症助長の一因となる。
また、虚脱した肺胞が存在すると、開いた肺胞との間30cmH2O では 60 分で、45cmH2O では 20 分で肺水腫

で気道内圧よりもはるかに高い圧が発生し得ることが、が 発 生 す る こ と、最高気道内圧はそのままと し て

古くから理論的数学モデルにおいて予測されていた 8）。

10cmH2O の PEEP を加えると肺水腫が軽減すること

この局所的に生じた高圧によって肺損傷が生じるといが示された。その後、20 年以上にわたり数多くの研究

う考え方は、1990 年初頭になって Atelectrauma と呼がなされ、正常肺から ARDS 肺モデルまで、生理学的、

ばれるようになり、広く知られるようになった 9）。こ病理学的、サイトカイン測定や遺伝子発現など分子生

れらのメカニズムに加え、肺に存在する免疫担当細胞物学的にも検討され、我々の VILI への理解はさらにが刺激を受けて各種炎症性メディエーターを産生し、深まった。結果、その病態は大きく 2 つの機序から成肺局所の障害のみならず全身を還流し遠隔臓器の障害ると考えられるようになった 。一つは換気可能な肺をも引き起こす Biotrauma という概念も提唱されてい胞に過剰な換気が入り、吸気後半の局所的な過伸展

る 10, 11）。

5）（Overdistension）によって生じる損傷であり、もう肺保護戦略は、VILI を最小限に抑えるために、人工一つは呼気時の肺胞虚脱と吸気開始による再開放

呼吸によって引き起こされる肺胞や気道の過伸展を避（Collapse and reopening）の反復によって生じる損傷

け、虚脱した肺胞を開通させて再虚脱を防ぐ、いわゆである。

る Open lung approach により肺障害増悪の連鎖を止ARDS 肺における圧 - 容量曲線（Fig 1）は正常に比べて右下に押しつぶされたようになり、これは高い圧でも少しの換気量しか得られないことを意味している。また、
吸気曲線と呼気曲線にはヒステレーシス（Hysteresis）

め、さらには多臓器不全への進展を防ぐことを目的としている。

Ⅱ．肺保護戦略の実際と呼ばれる解離を認め、吸気曲線上には、虚脱した肺胞

ARDS network が Randomized control trial（RCT）の 多くが 再開 放し始める点（Lower inflection point：

で試みた低容量換気戦略 1）では、6 mL/kg という一回

LIP）と、開いた肺胞の多くが過伸展になり始める点

換気量を計算するのに身長から計算された理想体重（予（Upper inflection point：UIP）の 2 つの屈曲点が存在測体重）を使用している。これは、実体重では当然なする（Fig 1）。加えて、呼気曲線上にもうひとつ屈曲

がら肺容量との相関が悪いためである。その理想体重点（Pflex）が現れ、これは圧が低下するにつれ、開は、男性では 50＋0.91×（身長−152.4）kg、女性では放 さ れ た 肺 胞 が 再 度 虚 脱 し 始 め る 点 を 意 味 す る。

45.5＋0.91×（身長−152.4）kg という式で算出される。

（169）23

2011 年 12 月 15 日

Table 1

Low tidal volume ventilation strategy proposed by ARDS network 1）

Ventilator mode

Volume assist/control

Initial tidal volume

6 mL/kg of ideal body weight

Plateau pressure≤ 30cmH2O

If >30, gradually reduce tidal volume to maintain plateau pressure ≤ 30cmH2O
Ventilator rate（pH goal：7.3 to 7.45）
Ratio of inspiration and expiration

6〜35（breaths/min）
1：1〜1：3

Oxygenation goal

PaO2 55〜80mmHg or SaO2 88〜95%
0.3 and 5
0.4 and 5
0.4 and 8
0.5 and 8
0.5 and 10
0.6 and 10
0.7 and 10
0.7 and 12
0.7 and 14

Combinations of FIO2 and PEEP

0.8 and 14
0.9 and 14
0.9 and 16
0.9 and 18
1.0 and 18
1.0 and 20
1.0 and 22
1.0 and 24

今後は、すべての人工呼吸における一回換気量の設定

結果、低容量換気で人工呼吸を受けた ARDS 患者の死を、実体重ではなく予測体重で行うべきである。6 mL/

亡率が従来の換気量で人工呼吸を受けた ARDS 患者のkg と一回換気量を定めながらも、プラトー圧の目標死亡率よりも 22％低下したことが示され、生命予後改は 30cmH2O 以下であり、30cmH2O を超える場合は、善効果が明らかとなった。この RCT では、身長からそれ以下になるように一回換気量を減らしていく。換計算された理想体重（予測体重）を基に、一回換気量

気回数は、動脈血 pH が 7.3〜7.45 となるように調節しを 6 mL/kg とした低容量換気群と、12mL/kg とした

最大 35 回/分としている。PEEP の設定は、あらかじめコントロール群とを比較したもので、院内死亡率の低決められた組み合わせに従って酸素化の目標を満たす

下および人工呼吸依存時間の減少が示された。この RCT

ように、FIO2 と PEEP の設定を選択していく（Table1）。

こそが、現在、ARDS 患者の一回換気量を 6 mL/kg と2008 年 に 改 訂 さ れ た Surviving sepsis campaign

する根拠となっている。また、本研究の患者母集団を再guideline では、①一回換気量の目標を 6 mL/kg（予測検討した結果、肺コンプライアンスが低い重症 ARDS体重）とし、②吸気プラトー圧＜30cmH2O を目標とする、患者ほど一回換気量を少なくしたほうが予後が改善し③吸気プラトー圧の制限および低容量換気を優先し、たということが分かっている 13）。

そのためには高炭酸ガス血症を容認する（Permissive

同程度の PEEP を使用しながら、一回換気量を減ら

hypercapnia）、④ PEEP は呼気終末における肺胞の虚しプラトー圧が低く保たれる戦略を比較検討した 4 つの脱を防ぐためのレベルに設定する、ことが推奨されて研究 1, 14〜16）を Table 2 に列記した。ほぼ同程度の低容

おり 12）、現在の ARDS に対するスタンダードな呼吸管量換気であり、プラトー圧も似通った値であるにも関わ理法といえる。但し、最適な換気量設定や、許容できらず、有意な結果を示したのは ARMA 研究だけである。

る高炭酸ガス血症の程度、虚脱肺を再開通させ再虚脱

この研究では、低容量群に比してコントロール群におけを防ぐための PEEP やリクルートメント手技など、評るプラトー圧が不必要に高く保たれおり（25cmH2O vs価の定まっていない部分も多い。後述するが、特に PEEP

33cmH2O）、
これら 4 つの研究のなかで最も高い（Table 2）。

をいくらにすべきか、いわゆる “ 至適 PEEP ” というそのために死亡率の有意な違いにつながったのではな

難題に対する結論はまだ出ていない。

いかとの指摘 17）がある。また、低容量換気と高 PEEP
を組み合わせた人工呼吸戦略の検討 18〜20）においても、

Ⅲ．低容量換気とプラトー圧

死亡率の有意な低下が認められたとする報告ではコン

米国 National institutes of health（NIH）の ARDS

トロール群におけるプラトー圧が 33〜34cmH2O と比network によって施行された RCT（ARMA 研究） の較的高いことが気になる（Table 3）。ARDS における

1）24（170）人工呼吸

Table 2

第 28 巻

第2号

Clinical trials which studied the efficacy of tidal volume reduction with the same degree of positiveend-expiratory pressure（PEEP）in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.

Authors（Year）

Strategy

Tidal volume（mL/kg）

Plateau Pressure（cmH2O）

PEEP（cmH2O）

Mortality（％）

14）
Stewart, et al（1998）

Control
Protective

11±1
7±1

27±7
22±5

7±3
9±3

47
50

15）
Brochard, et al（1998）

Control
Protective

10±2
7±1

32±7
26±5

11±2
11±3

38
47

Brower, et al（1999）16）

Control
Protective

10±0
7±0

31±1
25±1

9±1
10±1

46
50

ARDS network（2000）1）

Control
Protective

12±1
6±1

33±9
25±7

9±4
9±4

40
31

p＜0.05

Only the ARDS network trial showed significant difference on mortality.

Table 3Clinical trials which studied the efficacy of both tidal volume reduction and higher positive end-expiratory
pressure（PEEP）in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.
Strategy

Tidal volume（mL or mL/kg）

Plateau Pressure（cmH2O）

PEEP（cmH2O）

Mortality（％）

18）
Amato, et al（1998）

Control
Protective

763±26362±11

34±2
32±1

7±1
16±1

71
p＜0.0538

Ranieri, et al（1999）19）

Control
Protective

11±2
8±1

31±5
25±2

7±2
15±1

58
p＝0.1638

Villar, et al（2006）20）

Control
Protective

10±1
7±1

33±6
31±6

9±3
14±3

53
p＜0.0532

Authors（Year）

The values of tidal volume in the study from Amato et al were reported as absolute values not available as mL/kg of ideal
body weight. Two of these studies showed statistically significant difference on mortality.

人工呼吸症例を検討した報告では、35cmH2O 以上のプる高二酸化炭素血症を許容する（Permissive hypercapnia）

ラトー圧は死亡率増加と関連する因子だが、一回換気ことが望ましいが、pH の低下をどこまで許容するの量は関連しないという報告

かは一定の見解が得られていない。ARMA 研究では、もあるため、プラトー圧

21）

pH 7.3〜7.45 の間となるように強制呼吸の回数を増やの制限がより重要と考えられる。
ARDS 患者に対して低容量換気とプラトー圧制限にし（最大 35 回 / 分）
、pH 7.15 をエンドポイントとしてより肺保護を行うというコンセンサスはあるものの、換

炭酸水素ナトリウムを投与している。高頻度振動換気

気量およびプラトー圧の目標あるいはカットオフ値をを行う際に提唱されているプロトコールでも pH が

具体的にどこに置くのかについての一致した見解は見7.25 以上となるように換気パラメータの設定を変更すられていない。日本呼吸療法医学会

および日本呼るよう示されている。アシデミアの状態が長く続くと、血によるガイドラインでは「一回換気量は

行動態の悪化から末梢循環不全に陥りやすく全身状態

吸器学会

23）

22）

10mL/kg 以下（6〜8 mL/kg 程度）：12mL/kg 以上としない、吸気終末プラトー圧は 30cmH2O 以下：35cmH2O
以上としない」としている。

Ⅳ．Permissive hypercapniaの悪化につながりかねない。
一方、主に動物実験や免疫学的研究を中心に高二酸化炭素血症自体に肺保護効果があるとの報告がある 24〜26）。
しかし、臨床研究における報告は少なく、ARMA 研究の二次的検討では、一回換気量 6mL/kg の低容量換気

一回換気量を制限すると、十分な換気が得られず、高群において、PaCO2 上昇、pH 低下による死亡率の改善

二酸化炭素血症となり、しばしば急性に呼吸性アシドーは見出せなかった 27）。最近では、高二酸化炭素血症がシスをきたす。肺保護を優先するためには、低換気によ

肺水腫における肺胞内水分の再吸収を阻害するとの報（171）25

2011 年 12 月 15 日

Table 4

Clinical trials which studied the efficacy of positive end-expiratory pressure（PEEP）used with
low tidal volume ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.

Authors（Year）

Strategy

Tidal volume（mL/kg）

Plateau Pressure（cmH2O）

PEEP（cmH2O）

Mortality（％）

Brower, et al（2004）36）

Control
Protective

6±1
6±1

24±7
27±6

9±4
15±4

25
28

Meade, et al（2008）37）

Control
Protective

7±1
7±1

25±5
30±6

10±3
16±4

40
36

Mercat, et al（2008）38）

Control
Protective

6±0
6±0

21±5
28±2

7±2
15±3

39
35

No significant differences on mortality were statistically found in the individual study. However, meta-analysis including thesestudies showed a significant reduction on mortality only when ARDS patients were selected to analyze.

が行われてきたが、いずれも死亡率低下などの有効な

告もあり 28, 29）、その弊害を指摘する意見もある 30）。
そこで、近年、主に CO2 除去を目的としてポンプレ

結果は見出せなかった（Table 4）。これら RCT のデー

ス ECMO というべき Interventional lung assist（iLA）

タを基にした Meta-analysis がいくつか発表されているまたは Pumpless extracorporeal lung assist（PECLA）

が、ARDS に限って検討した場合だけ、低 PEEP 群にという方法が試みられている。この方法では、ポ比べて高 PEEP 群で院内死亡率（34.1％ vs 39.1％：

ンプを用いずに動静脈の圧差を利用して回路に血流をRR 0.90, 95％ CI 0.81〜1.00）と ICU 死亡率（30.3％ vs作り、人工肺でガス交換を行う装置を使用する。動静36.6％：RR 0.85, 95％ CI 0.76〜0.95）が有意に低下して脈シャントなので血流量は 1.0〜2.5L/min しかとれず、いることを示した報告 39）がある。1〜3 日目における酸素化を補助するには限界があるが、CO2 除去効果は

平均 PEEP は、低 PEEP 群で 9.0〜7.8cmH2O、高 PEEP

十分に期待できる 34）。低容量換気を試みた際に呼吸性群で 15.3〜10.8cmH2O であった。ARDS のように酸素

アシドーシスのコントロールに難渋する場合や、“Lung

化がより悪い症例、肺胞虚脱がより広範囲な症例、そrest” という概念に基づき、一回換気量を更に少なく 4

れにより肺コンプライアンスがより低下しているよう〜3 mL/kg とする Ultra-protective ventilation での使な症例では、高い PEEP を用いることで予後を改善す

用に効果があるとの報告もある

る可能性があるかもしれない。

31〜33）。現在、iLA を用い35）た肺保護効果に関する RCT（NCT00538928）が進行

一方、肺虚脱を防ぐのに十分な PEEP の値を決める方法については一致した意見がない。ARMA 研究、しており、その結果が注目されている。
高 CO2 血症は、一般的に、肺高血圧を助長し、催不ALVEOLI 研究、LOV 研究では、FIO2 と PEEP の組み整脈作用を有し、脳血管拡張による頭蓋内圧上昇などを合わせテーブルを用いる方法、および EXPRESS 研究

きたし、心筋収縮力にも影響を及ぼす。そのため、臨床ではプラトー値を 28〜30cmH2O と一定に保つように症状をみながら、症例ごとの適切な対応が必要である。

PEEP を決定する方法が採用されている。そのほかに、
RM を施行した後に徐々に PEEP を下げていき肺コン

Ⅴ．PEEP 設定

プライアンスが低下する直前の圧を用いる漸減法 40）、

一回換気量を減じ、気道内圧を低く保つ肺保護戦略に

静的圧容量曲線から Lower inflection point（LIP）をとって、更なる肺胞虚脱を最小限にするためにも PEEP

求めてその圧より数 cmH2O 高い PEEP を用いる方法 18）、の設定は重要である。PEEP の適切な設定によって、定常流を用いた Volume control ventilation での吸気の虚脱した肺胞を再開放させ肺胞虚脱を防ぐことにより

時間圧曲線から演算式により計算されたストレスイン

Atelectrauma, Biotrauma を予防することが大切と考え

デックを用いる方法 41）など、様々な方法が提唱されてられる（Open lung approach）。これまで、ALI/ARDS

いるが、それぞれ一長一短である。また、肺に対してにおける高 PEEP と低 PEEP を比較した大規模な RCT

最適な PEEP が循環にとっても同時に最適な圧になる（ALVEOLI 研究とは限らず、“ 至適 PEEP” の問題を解決することは決26（172）、LOV 研究36）、EXPRESS 研究

37）

）

38）

人工呼吸

第 28 巻

第2号

吸としては肺保護的と言えるかどうか大いに疑問が残る。

して容易ではない。

HFOV は、少ない一回換気量を高頻度で用いている

Ⅵ．肺胞リクルートメント手技

ため、換気に伴う肺へのストレスは最小限であり、究極Recruitment maneuver（RM）の肺保護戦略とも言われる所以である。過去の 2 つのRM は、一時的に気道に高めの圧をかけて、虚脱したRCT 48, 49） では死亡率の有意な低下は示されていない肺胞を再開通させ、酸素化を改善させるという意味で、が、post hoc 解析において、oxy­genation index（OI）がOpen lung approach の一つと位置づけられる。前述の高く、酸素化がより高度に障害されている重症例（OI＞

ALVEOLI 研究においても RM が採30）で救命率が有意に高くなる傾向が示されており 50）、用されているが（ALVEOLI 研究では 40〜35cmH2O を新生児での臨床成果を参考にしても、肺容量が極端に35 秒間、LOV 研究では 40cmH2O を 40 秒間：40×40 法）

減少した最重症 ARDS においてその有効性を発揮する

その効果は明らかにならなかった。最近の Systematic

ことが期待される。HFOV に関する多施設 RCT（OSCAR

review では、RM により有意に酸素化が改善するが、

trial、http://duncanyoung.net）がイギリスにおいて進

血圧低下（12％）、Desaturation（8％）が認められ、重行中で、現在 658 症例が登録されており、その結果が篤な合併症として、気胸などの Barotrauma、不整脈の注目されている。

、LOV 研究

36）

37）

。一

しかしながら、現時点では、これらの特殊な人工呼方で、酸素化の改善は一時的であり、患者の予後を改吸法は有効性に関するエビデンスに乏しく、通常の方善するには至らなかったとの報告もある。これに法では酸素化および高 CO2 血症が改善されない危機的

対しては、ARDS と診断されてから RM を施行するま状況の場合に、個々の症例での有益性を考慮して選択

での時間的遅れ、リクルートメント圧が比較的低い、される Rescue strategy という位置づけである 47）。

発生が 1％程度に認められたと報告されている

42）

43〜45）

RM のあとの PEEP 設定が一定していないなどの指摘がある

人工呼吸とは直接関係ないが、ARDS と診断され人。さらに、それぞれ RM の方法にばらつきが工呼吸が開始された時点から筋弛緩薬を 48 時間持続あり、標準的方法が確立していないことも要因と考えして投与すると、患者の予後が改善する可能性が指摘られる。

されている 51）。肺のコンプライアンスが低い時期に不46）

現時点では、RM のルーティンの使用は推奨されていない。しかし RM 施行により、劇的に酸素化が改47）

善する症例を経験するのも稀ではい。今後は、施行時動化を図ることで人工呼吸による肺へのストレスを軽減した可能性もあり、肺保護戦略を成功させる補助的役割を有しているかもしれない。

期、対象症例、圧設定の調整、施行後の PEEP 設定、おわりに循環不全への対策など、RM の施行方法の確立および検証が望まれる。

Ⅶ．その他の肺保護的アプローチ

ARDS 患者において人工呼吸器管理はある意味不可避といえる。それゆえ、ARDS の予後を改善した唯一の手技として、肺保護戦略は非常に重要な治療方針で気道圧解放換気（Airway pressure release ventilation：ある。今後は至適 PEEP および RM 手技の確立、HFOVAPRV）や高頻度振動換気法（High frequency oscillatory

や iLA の併用など新たな換気法の検証を含めた更なるventilation：HFOV）も、肺胞にかかる圧を制限した検討が期待される。

ままで虚脱肺を開放する効果を期待でき、Open lungapproach としての役割が期待されるが、これまでに臨床的な予後改善効果を示した報告はない。
APRV では、自発呼吸下に PEEPHi を高く保つこと
によって肺胞リクルートメント効果が得られることが最大の特徴であるが、PEEPLo へのリリースから PEEPHiに戻るまでの間に生じる肺へのストレスは少なからず存在する。そのため、ARDS の重症例における人工呼

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2011 年 12 月 15 日

Mechanical ventilation with lung protective strategy in acute respiratory distress syndrome
Shinya ODA，Masaki NAKANE，Kaneyuki KAWAMAE
Department of Anesthesiology, Yamagata University Faculty of Medicine
Division of Intensive Care, Yamagata University Hospital
Corresponding author：Masaki Nakane, M.D., Ph.D.
Division of Intensive Care, Yamagata University Hospital
2-2-2 Iida-Nishi, Yamagata, 990-9585, Japan
Key words：Acute respiratory distress syndrome（ARDS），Lung protective strategy，VILI，
VALI，Open lung approach
Abstract
Acute respiratory distress syndrome（ARDS）represents a spectrum of acute respiratory failure with diffuse
bilateral lung injury and severe hypoxemia caused by non-cardiogenic pulmonary edema. The clinical disorders
associated with the development of ARDS include sepsis, pneumonia, aspiration of gastric contents, and major
trauma. Despite advances in critical care medicine ARDS is associated with high mortality rates. Mechanicalventilation is a life supporting intervention that aims to maintain gas exchange in these patients, but it can also
augment or initiate lung injury, known as ventilator-induced lung injury（VILI）or ventilator-associated lunginjury（VALI）．Mechanical ventilation with lung protective strategy that aims to minimize tidal volume andplateau pressure have been the predominant intervention associated with improved patient’s survival. We
describe the experimental and clinical evidence of the effects of lung protective mechanical ventilation
strategies and open lung approach on the progression of lung injury and current controversies surrounding
these subjects.

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