病 歴 書

PADIティスカハー ・スク ーバ・ダイビンク参加者声明書
以下の項目をよく読んでください。この声明（病歴租 、 危険について 、 ディスカバ ー ・スクーバ・ ダイビング知識と安全の復習を含みます）は、 あなたにダイビングに関する潜在的な危険とティスカバ ー ・スク ーバ・ ダイビング中にあなたにしていただき たいことをお知らせします。
あなたの惑名がこのプログラム参加に当たって必要となります。
もしあなたが未成年者なら 、 参加者声明（病歴柑 、 危険について）にあなたと親権者の署名も必要となります。
あなたは、 スク＿ パ・ダイピング中に行う呼吸と圧平衡に関する最も頂要である安全ル ールをPADI プロフェッショナルから教わります。
スク ーパ器材の誤った使用は重度な船宙または死にいたることがあります。
あなたがそれを正しく使えるように 、 貧格のあるインストラクターの直接的な監督下で使用法を教わらなければいけません。

ご参加の皆様へ：この病歴古は 、 スク ー ハ・ダイビンクに参加する前に、 医師の診断を受けるべきかどうかを判断するためのものです。以下の各質問に「はい」と答えたからとい って 、 ダィヒンクに参加する資格がまったくないということを意味する訳ではありません。「はい」という回答があった場合、 ダイビンクをする時の安全性を阻む要因を明かに し、 医師の助言か必要であることを意味します。
あなたの過去と現在の病歴について 、 以下の質問に「はい」または「いいえ」でお答え下さい（「はい」の場
合はYes、 「いいえ」の場合はNoとご記入下さい）。 どう答えてよいのか判断がつかない時は、 安全を期して「はい：Yes」とご記入下さい。「はい．Yes」と記入した箇所がある場合は、 このプロクラムに参加する前に 、 医師の診断忠をご提出いただかなくてはな りません。
現在、 耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？

非代理人の公開およひ確認の同意書
私は 、 PRAZER DIVE SERVICE （ショップ リゾ ート）および または、 私が参加するプログラムに関連するいすれのPAOI lnslruclorsおよびOivernasters個人を含むPAOI Members(「メ ンハ ー」） も 、 各種の PADI商標を使 用 し 、 PAOIのトレ ーニンク を実施する許可を受けているが 、 彼らはPADI Americas. Incあるいはその親会社 、 子会社 、 および系列会社(「PAO|」）の代理人 、 従業口 、 あるいはフランチャイズ加盟社ではないことを理解し、 これに同意します。
私はさらに 、 メンハーのビシネス活動は独立して行われるもので 、 PADIにより所有あるいは辿営されるものではないこと、 またPAOI のダイハ＿ ・トレ ーニング ・ プロクラムの規準はPAOIが定めるものではあるが 、 メンバーのビジネス活動および日常のPADIプログラムの実施、 またメンパ ＿あるいはそのスタッフによるダイバーの監督について、 PAOIは匹任を負うものではなく 、これを性理する椛利を有するものでもないことを埋解します。また私は、 私自身、 私の相続人および後継者を代表し、 活動中に怪我あるいは死亡[)]故が発生した際 、 私または私の後継者のいずれも PRAZER DIVE SERVICE （ショップ リ ‘ノ ＿ 卜）および またはその活動に関連したインストラクタ ーならびにダイプマスタ ＿ の行動 、 怠殴 、 あるいは過失において 、 PAOIに対して四任義務を追求するものではないことを理解し 、 これに同意します。

今までに耳の病気をしたことかありますか？また、 難聴やめまいの病気になったことかありますか？
今までに耳、 副品腔の手術を受けたことがありますか？
現在、 風邪 、 鼻づまり、 副晶腔炎 、 気管支炎にかかっていますか？
今までに呼吸器系の病気 、 犯症の花粉症やアレルギ ー （眠れない、 スギ喘息、 ショックなど）、 肺の病気にかかったことがありますか？
今までに気胸になったり、 胸部の手術を受けたことかありますか？
現在、 喘息の発作を起こすことかありますか？また、 肺気腫 、 結核にかかったことがありますか？
現在、 迎動能力や柏神面に影懇する薬（眠気か出る薬 、 粕神科の薬 など）を服用していますか？
行動上の問題（多動症 、 精神阻害など）、 精神的または身体的な病気、 神経系の病気がありますか？
現在妊娠をしている、 またはその可能性かありますか？

ティスカバー ・スク ーバ・ダイヒンクの危険について（日本国内での使用に限る）よく読んでご記入ください。
私（参加者）は 、 圧縮空気を使用するスク ーハ·ダィヒングに付随する危険性について納待の行く説明を受け 、 理解した上で練習セクションとオ ープンウォ ータ ー・ ダイビングに参加することをここに証明します。
このプログラムに参加するにあたり 、 私に関連する環燎および条件などについてプログラムの実施者の指示に従います。
また指示に従わず発生する串湘あるいは不測のil刊誤から私自身に生じる可能性のある熙害その他の1n害のすべてについて 、 私自身が匹任を負う とともに 、 健康管理など細心の注意をはらって参加します。私は 、 このプログラムが 、 スクーバ·ダイビングヘの体験的なプログラムとして設定されていることを理解しています。 さらに進んでダイバ ーとして靱定を受けるた めには 、 認定コ ー スに参加し 、 資格のあるインストラクタ ー から直接全ての指沿を受けなければならないことを理解しています。
仙台市宮城野区燕沢東
私はプロクラムを提供する(PADI メンパ ー）または2丁目3-30（ 所在地）に所在する PRAZER DIVE SERVICE （ストア）及びPADIに対して、 私が同インストラ
クタ ーの指示に従わなかったこと又は私の田大な過失によって私が被った狙害については、 同インストラクタ ーに過失が存した場合においても 、 その賠1廿責任を問わないことを約束します。
私はこの危険の告知因が単に注意むき にとどまるものではないことを理解し 、 この危険についての内容のすべてを理解して怒名します。私が未成年の場合は 、 私の親権者とともに培名します。

出血が止まらない病気 、 その他の血液の病気がありますか？
糖尿病といわれたことがありますか？
今までに意識消失、 失神 、 けいれん、 てんかんなどの発作を起こしたことかありますか？また、 これらの予防薬を服用していますか？
怪我 、 骨折 、 手術なとによって、 腰や四肢に節害かありますか？
閉所恐怖症、 開所（広場）恐怖症、 パニック発作になったことがありますか？
私は、 病歴について上記の術報は間遥いなく 、 病歴因の内容のすべてを確認して署名します。
私が未成年の場合は、 私の親権者とともに署名します。

日月日(1ペー月© PADI 2009

（未成年の場合）

年

日付

親権者署名

年

日付

参加者署名

(2ペ ージの病歴害もご阿いただき 、 こ窮名をお願いします。3ペ ージの内容をすべてご理解いただきましたらご署名をお願いします。）
p「oducl No. 70254J (Rev. 10/13) Ver. 3.1

今までに高血圧症、 狭心症になったことがありますか？また、 現在血圧の治茄薬を服用していますか？
45オ以上の方にお岡きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいま したか？

日年

今までに心臓病や心臓発作を起こしたことかありますか？また、 心臓や血管系の手術を受けたことがありますか？

日

日付

年月

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親権者署名

日付

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参加者署名

あなたは結腸悲形成術（人工肛門手術）をうけていますか？

ジの内容をすべて ご理解いただき ましたら ご署名をお願い します）

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