人工呼吸

第 32 巻第1号

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◉短報◉

高頻度振動換気法を使用し良好な経過をたどった
重症レジオネラ肺炎の 1 例川村篤 1）・平尾収 2）・田中成和 2）・山下健次 2）・西村信哉 2）・森隆比古 3）

キーワード：高頻度振動換気法，急性呼吸促迫症候群，肺保護換気

入院時現症：意識清明。血圧 141/67mmHg、脈拍 122

Ⅰ．は じ め に

回 / 分、整、体温 40.2℃、呼吸数 32 回 / 分で努力様呼人工呼吸は低酸素血症の改善、肺胞換気量の増大、吸。酸素マスク 10L/ 分投与で SpO2 は 95％程度、Pneu-

呼吸仕事量の軽減などを目的とするが、その一方で人

monia Severity Index は class Ⅳ、A-DROP スコアは

工呼吸誘発肺障害（ventilator induced lung injury：

2 点であった。

VILI）が懸念される。高頻度振動換気法（high fre-

入院時血液生化学検査値：WBC 9,600/μL、CRP 32.36

quency oscillatory ventilation：HFOV）は解剖学的死mg/dL、Hb 12.6g/dL、LDH 477 IU/L、CK 83 IU/L、腔以下の少ない一回換気量を用いて 2.5Hz 以上の高頻尿素窒素 32mg/dL、クレアチニン 1.36mg/dL、AST度で換気する人工呼吸法であり、2007 年までの小規

143 IU/L、ALT 71 IU/L。尿中レジオネラ抗原陽性。

模研究を統合したメタ解析では、急性呼吸促迫症候群

一般病棟入室後経過：非侵襲的陽圧換気（non-invasive（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の生

positive pressure ventilation：NPPV）が導入され一時命予後を改善する可能性も示唆されていた 。今回成的に呼吸状態は改善したが、その後 FIO2 1.0、IPAP人の重症レジオネラ肺炎に HFOV を用いて呼吸管理

10cmH2O、EPAP 5cmH2O としても SpO2 は 80％台とを行った 1 例を経験したので報告する。

急速に酸素化が低下、また不穏状態となり第 5 病日に1）Ⅱ．症

例

40 歳代、土木建築業の男性。体重 68kg（理想体重ICU に入室となった。入院時の胸部 CT および胸部レントゲンを示す（Fig. 1-a・1-b）。入院当日から抗菌薬治療としてシプロフロキサシン600mg/day が開始され、62.8kg）。

翌日からエリスロマイシン 1,500mg/day、リファンピ

既往歴：尋常性乾癬（内服薬なし）

シン 300mg/day が追加された。

主ICU 入室後経過（Fig. 2）：入室後に気管挿管され通常訴：発熱

現病歴：高熱で近医を受診した。胸部単純 CT で肺炎の人工呼吸法（conventional mechanical ventilation：

像を認め細菌性肺炎としてメロペネムの投与を開始さCMV）が開始された。CMV 開始当初の設定は Assist/れた。しかし、酸素化の悪化を認め、第 4 病日に当院

Control、FIO2 1.0、PC 13cmH2O、PEEP 15cmH2O で内科に紹介入院となった。

あり、SpO2 90％程度を推移していた。自発吸気努力が非常に強く、著明な頻呼吸および過大な一回換気量が1）大阪府立母子保健総合医療センター 麻酔科2）大阪府立急性期・総合医療センター 麻酔科3）大阪府立急性期・総合医療センター 医療情報部［受付日：2014 年 4 月 22 日 採択日：2015 年 4 月 9 日］認められ、肺胞・末梢気道の過伸展による VILI が危惧された。ミダゾラム、プロポフォール、フェンタニルを使用し、また一時ロクロニウムを投与し CMV での管理2015 © Copyright Japanese Society of Respiratory Care Medicine. All rights reserved人工呼吸a

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bFig.1c

Chest X-ray and CT imaging

Fig. 1-a CT on ICU admission. Fig. 1-b Chest X-ray before HFOV.
Ground-glass opacities and infiltrative shadows are observed in the right upper and right lower lobe. Small nodular shadows areobserved in the left upper lobe. Atelectasis are also observed in left lower lobe.
Fig. 1-c CT on hospital discharge.

を行っていたが、自発呼吸が出現するとすぐに酸素化行し、第 13 病日に人工呼吸も離脱した。HFOV 離脱の悪化がみられる状態であった。第 6 病日にさらなる時の設定は FIO2 0.4、振動数 8Hz、SV 180mL、MAP

肺保護を目的として HFOV を開始した。人工呼吸器は18cmH2O であった。人工呼吸離脱後、去痰困難を呈し

R100 （Metran 社，日本）を使用した。HFOV 開始前®
たため一時ミニトラックⅡセルジンガーキット （Smithsの CMV の設定は FIO2 0.6、PEEP 15cmH2O、平均気Medical 社，USA）による痰の吸引を要したが第 17 病

道内圧（mean airway pressure：MAP）は 21cmH2O、日に ICU を退室し、一般病棟で加療後第 50 病日に退呼吸数は 26 回 / 分で一回換気量は 420～440mL 程度院となった。退院後は画像所見（Fig. 1-c）、呼吸器症（6.7～7.0mL/kg 理想体重）であった。HFOV の初期設状を含め、合併症なく以前の生活が可能となっている。

定はFIO2 0.6、振動数 8Hz、ストローク・ボリューム（stroke

なお、経過中に急性腎傷害を認め腎代替療法を行った。

®

volume：SV）205mL（3.3mL/kg 理 想 体 重 ）、MAP
26cmH2O とした。HFOV 開始後も深い鎮静を継続し、Ⅲ．考察・結語

適宜筋弛緩薬を使用した。HFOV 導入後さらなる肺保本症例は、著明な低酸素血症となり NPPV では管護を考慮し振動数を漸増したが、設定し得る最大の SV理できず挿管人工呼吸管理を必要とした、ARDS をとしても高度の二酸化炭素貯留と酸血症を認めたため呈する重症レジオネラ肺炎であった。レジオネラ肺炎

振動数は 8Hz より上げることはできなかった。この設は、急速に全身状態が悪化し重症管理を要することが定下で PaCO2 は 45～55mmHg で推移し CMV 時と著変ある 2）。本邦の報告によると市中肺炎全体の 5.1％、はなかった。その後抗菌薬治療も奏功し、FIO2 と MAP

重症市中肺炎全体の 13.5％を占めている 3）。本症例はを漸減し得た。第 9 病日に HFOV を離脱し CMV へ移当初 CMV で管理したが、比較的高い平均気道内圧が2015 © Copyright Japanese Society of Respiratory Care Medicine. All rights reserved

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RFP
EM
CPFX

7.5
7.45
pH

7.4
7.35
7.3
7.25
7.2
7.15

P/F ratio

300

140

250

120

200

100

150

80

1006050400
Intubation
35MAP（2002519520190） 15
101855175

Frequency（Hz） 0（mmHg）

20
Extubation
20530OI（mmHg）

SV（mL）

180

5CMV678HFOV

9101112170
13 （Day）

CMVRRTFig. 2

 linical course after ICU admission.（Changes in the blood gas analysis
Cand ventilatory settings.）

SV, stroke volume；OI, oxygenation index；MAP, mean airway pressure；RRT, renal
replacement therapy；RFP, rifampicin；EM, erythromycin；CPFX, ciprofloxacin.

必要であり、かつ VILI を惹起しうる強い自発吸気陰ていない 5）。これは ARDS を引き起こす疾患が多岐圧を認めたことから肺保護を主目的とし HFOV を導にわたることも影響していると推察される。HFOV入した。VILI は陽圧換気による吸気時の肺胞・末梢は振動数・SV といった換気のパラメータと平均気道気道の過伸展、呼気時の肺胞虚脱と再開放が原因とさ圧を個々に設定することができ、肺保護を目的としたれ肺障害を助長し得る 4）。一方、HFOV は一回換気呼吸管理を考慮した場合には管理上有用と考えられ量を少なくすることができ、これらを最小限に抑えるる。HFOV の合併症としては高い MAP による低血ことができると考えられている 。ARDS において今圧や気胸の発生、過剰鎮静に伴うものがあげられるが、回使用した R100 に関しては大規模研究が発表され、本症例ではこれらの合併症を認めず管理し得た。管理

従来の人工呼吸管理と比較して死亡率の低下は示されにあたっては、高度の二酸化炭素貯留に起因する呼吸1）2015 © Copyright Japanese Society of Respiratory Care Medicine. All rights reserved

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Web 版［公開日： 2015 年 5 月 1 日］性アシドーシス 6）、振動数・気管チューブのサイズにより実測値の換気量が変化すること 7） にも留意する必要がある。多量の痰の貯留など気道に閉塞性病変が

3） Ishiguro T, Takayanagi N, Yamaguchi S, et al：Etiology
and factors contributing to the severity and mortality ofcommunity-acquired pneumonia. Intern Med. 2013；52：
317-24.

ある場合 HFOV の振動が減弱し肺胞まで到達しない

4） Imai Y, Slutsky AS：High-frequency oscillatory ventilation

懸念もあるが、本症例のように閉塞性病変が少ないとand ventilator-induced lung injury. Crit Care Med. 2005；

考えられる場合に HFOV は VILI を防ぎ有用となる可能性がある。

33：S129-34.
5） Young D, Lamb SE, Shah S, et al：High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med.
2013；368：806-13.

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

6） Hickling KG, Walsh J, Henderson S, et al：Low mortality
rate in adult respiratory distress syndrome using low-

参考文献

volume, pressure-limited ventilation with permissive1） Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al：High frequency oscil-

hypercapnia：a prospective study. Crit Care Med. 1994；

lation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome（ARDS）：systematic review
and meta-analysis. BMJ. 2010；340：c2327.
2） 高柳昇，石黒卓，松下文ほか：レジオネラ肺炎 65例における重症合併症とその治療成績．日本呼吸器学会雑22：1568-78.
7） Iguchi N, Hirao O, Uchiyama A, et al：Evaluation of performance of two high-frequency oscillatory ventilators
using a model lung with a position sensor. J Anesth.
2010；24：888-92.

誌．2009：47：558-68．

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