;ϮϭͿ EǑĚĞ^ŽůŝĐŝƚƵĚ͗;ϮϮͿ &ĞĐŚĂĚĞ/ŶŐƌĞƐŽ͗',5(&&,Ï1'(,19(1&,21(6<18(9$67(&12/2*Ë$6
Calle de la Prosa N° 104, San Borja, Lima 41, PerúTelf: 51-1-2247800 Web: www.indecopi.gob.pe,'(17,),&$&,Ï1'(/$62/,&,78'
 MODALIDADPATENTE DE INVENCIMN

MODELO DE UTILIDAD

7,32'(62/,&,78'/s/^/KE>EǑ^K>//dhKZ/'E͗
38%/,&$&,Ï1'(/$62/,&,78'62/,&,7248(&21&/8,'2(/(;$0(1'()250$6(5($/,&(/$38%/,&$&,Ï1$17,&,3$'$'(/$62/,&,78'

Solo llenar en caso de Entrada en Fase Nacional PCT
PCT ENTRADA FASE NACIONALCAPËTULO I

CAPËTULO II86

Nº SOLICITUD INTERNACIONAL PCT:FECHA://87

Nº PUBLICACIÓN INTERNACIONAL PCT:FECHA://(54) TÍTULO O DENOMINACIÏN(71) SOLICITANTEAPELLIDOS120%5(6 / RAZÏN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIA0CARNET DE EXTRANJERÍA(/62/,&,7$17(7$0%,e1(6,19(17256Ë

6(;2Nº DE RUC

PAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÏN (Calle, Av., Jr.)

127$0$f2'(/$(035(6$0,&523(48(f$0(',$1$*5$1'(REGIÏNPROVINCIA

DISTRITO

TELeFONO 6 FIJO 6DIRECCIÏN CORREO ELECTRÏNICOTELeFONO 6 MÏVIL (6(72) INVENTOR$3(//,'26120%5(65$=Ï162&,$/TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIA

Nº DE RUCCARNET DE EXTRANJERËA6(;20PAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÓN (Calle, Av., Jr.)REGIÏNDIRECCIÓN CORREO ELECTRÏNICOPROVINCIA

DISTRITO

TELeFONO 6 FIJO 6OTROS SOLICITANTES Y/O INVENTORESLOS DEMÁS SOLICITANTES<2,19(1725(6 SE INDICAN EN /$HOJA DE INFORMACIÏN COMPLEMENTARIAF-DIN-Ϭ1/ϬϯTELeFONO 6 MÏVIL (6(74) REPRESENTANTE (llenar en caso de contar con representante)
EL SOLICITANTE ESTÈREPRESENTADO POR:ESTUDIO DE ABOGADOSOTRO

APELLIDOS, NOMBRE 6DNIRUCDIRECCIÓN (Calle, Av., Jr.), Distrito, Provincia, Región

TELeFONO 6 FIJO 6CORREO ELECTRÏNICOTELeFONO 6 MÓVIL (6NOMBRE DEL ESTUDIOEN CASO DE ACTUACIÓN POR MEDIO
DE ESTUDIO DE ABOGADOS(30) REIVINDICACIÏN DE PRIORIDAD (solo llenar en caso de tenerla)(32) FECHA DE SOLICITUD(GGPPZZZZZ)(31) Nº DE SOLICITUD/

/////////(33) PAËSDECLARACIÓN SOBRE UTILIZACIÓN DE RECURSO GENÉTICOS Y/O CONOCIMIENTOS TRADICIONALES
1. Declaro que mi invención fue obtenida o desarrollada a partir de recursos genéticos o de sus productos derivados
SI. Indique el lugar de colecta o extracción:NO Declaro que mi invención fue obtenida o desarrollada a partir de conocimientos tradicionales de las comunidades indígenas, afroamericanaso locales
SI. Indique el QRPEUHGHODFRPXQLGDG3XHEORLQGtJHQD
NO

DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN275$,1)250$&,Ï1Memoria descriptiv a

N° de folios:
Reiv indicaciones
N° de revindicaciones:

Documento de cesión

Concurso Nacional de Invenciones

Documento(s) de prioridad(es)
1GHGRFXPHQWRVPrograma Patenta

Certificado de Gepósito de Paterial
Eiológico

ResumenDibujos y /o f iguras

N° de folios

Copia de Fontrato de DccesoDO
UHFXHUVRJHQHWLFR

Listado de secuencias

Copia de Fontrato de Oicencia deXso de Fonoc. Folectivos

Poder&HUWLILFDGRGH3URWHFFLyQ
([S1Traducción Solicitud PCT$xR1GH)ROLRVInf orme Búsqueda PCT&RPSUREDQWHSDJRWDVD WDVDGHSUHVHQWDFLyQ
1)HFKDOtros:FIRMA DEL SOLICITANTE (S) O DEL REPRESENTANTE_____________________________________BBBBBBBBBBBBBBBBBB___________B______________________________BBBBBBBB

1RPEUH)LUPD(QFXPSOLPLHQWRGHORGLVSXHVWRSRUOD/H\1/H\GH3URWHFFLyQGH'DWRV3HUVRQDOHVOHLQIRUPDPRVTXHORVGDWRVSHUVRQDOHVTXHXVWHGQRV SURSRUFLRQH VHUiQ XWLOL]DGRV \R WUDWDGRV SRU HO ,QGHFRSL SRU Vt PLVPR R D WUDYpV GH WHUFHURV  HVWULFWD \ ~QLFDPHQWH SDUD DGPLQLVWUDU HO
VLVWHPDGHSURPRFLyQUHJLVWUR\SURWHFFLyQGHGHUHFKRVGHSURSLHGDGLQWHOHFWXDO VLJQRVGLVWLQWLYRVLQYHQFLRQHV\QXHYDVWHFQRORJtDV\GHUHFKRGHDXWRU HQVHGHDGPLQLVWUDWLYDDVtFRPRGHVHUHOFDVRSDUDODVDFWLYLGDGHVYLQFXODGDVFRQHOUHJLVWURGHXVXDULRVGHOVLVWHPDGHSDWHQWHVSXGLHQGRVHULQFRUSRUDGRVHQXQEDQFRGHGDWRVSHUVRQDOHVGHWLWXODULGDGGHO,QGHFRSL
6HLQIRUPDTXHHO,QGHFRSLSRGUtDFRPSDUWLU\RXVDU\RDOPDFHQDU\RWUDQVIHULUVXLQIRUPDFLyQDWHUFHUDVSHUVRQDVHVWULFWDPHQWHFRQHOREMHWLYRGHUHDOL]DUODVDFWLYLGDGHVDQWHVPHQFLRQDGDV
8VWHGSRGUiHMHUFHUFXDQGRFRUUHVSRQGDVXVGHUHFKRVGHLQIRUPDFLyQDFFHVRUHFWLILFDFLyQFDQFHODFLyQ\RSRVLFLyQGHVXVGDWRVSHUVRQDOHVHQFXDOTXLHUPRPHQWRDWUDYpVGHODVPHVDVGHSDUWHVGHODVRILFLQDVGHO,QGHFRSLF-DIN-Ϭ1/ϬϯHOJA DE INFORMACIÏN COMPLEMENTARIAOTRO S SOLICITANTE(S) 62/,&,7$17((67(62/,&,7$17(7$0%,e1(6,19(1725
APELLIDOS, NOMBRES / RAZÏN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIANº DE RUC

6(;20CARNET DE EXTRANJERÍAPAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÏN (Calle, Av., Jr.)

7$0$f2'(/$(035(6$REGIÓN

0,&52

3(48(f$0(',$1$*5$1'(DIRECCIÓN CORREO ELECTRÏNICOPROVINCIADISTRITOTELÉFONO 6 FIJO 6TELÉFONO 6 MÏVIL (6(67(62/,&,7$17(7$0%,e1(6,19(1725 62/,&,7$17(APELLIDOS, NOMBRES / RAZÏN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIA

Nº DE RUC

6(;20CARNET DE EXTRANJERÍA

PAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÏN (Calle, Av., Jr.)

7$0$f2'(/$(035(6$0,&523(48(f$0(',$1$*5$1'(REGIÓNPROVINCIA

DISTRITOTELÉFONO 6 FIJO 6

DIRECCIÓN CORREO ELECTRÏNICOTELÉFONO 6 MÏVIL (6(67(62/,&,7$17(7$0%,e1(6,19(1725 62/,&,7$17(APELLIDOS, NOMBRES / RAZÏN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIANº DE RUC

6(;20CARNET DE EXTRANJERÍAPAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÏN (Calle, Av., Jr.)

7$0$f2'(/$(035(6$0,&523(48(f$0(',$1$*5$1'(REGIÓNPROVINCIATELÉFONO 6 FIJO 6DIRECCIÓN CORREO ELECTRÏNICO

 62/,&,7$17(DISTRITOTELÉFONO 6 MÏVIL (6(67(62/,&,7$17(7$0%,e1(6,19(1725
APELLIDOS, NOMBRES / RAZÏN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNINº DOC. DE IDENTIDAD

PAËS DE RESIDENCIA

Nº DE RUC

6(;20CARNET DE EXTRANJERÍA

PAËS DE NACIONALIDAD)

DIRECCIÏN (Calle, Av., Jr.)

7$0$f2'(/$(035(6$REGIÓN0,&523(48(f$0(',$1$*5$1'(DIRECCIÓN CORREO ELECTRÏNICOPROVINCIATELÉFONO 6 FIJO 6DISTRITOTELÉFONO 6 MÏVIL (6