人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：10-16

集

慢性期人工呼吸 ―Post-ICU長期人工呼吸

私の施設ではこうしています〜平成会10年、長期人工呼吸患者600例の経験〜
米山重人・石谷利光・渡辺晴司・岡村 篤・福田正人・山村剛康
キーワード：長期人工呼吸管理，医療安全，チーム医療，感染対策，CASS

はじめにタッフステーションに統合している。16 チャンネルのセントラルモニター 6 台を設置し 82 床すべてのリアル

かねてより急性期治療後に人工呼吸器離脱困難となタイムモニターが可能である。アラーム回路は人工呼った患者を集約し継続治療を行う施設の必要性が唱え吸器・生体モニターが一本化され、セントラルモニタられてきたーを介してナースコール・PHS と連動し 24 時間常時。当院は 2003 年 9 月に人工呼吸管理に1, 2）特化した病棟を開設し、単に人工呼吸器に繋がった患者の維持治療ではなく人工呼吸器からの離脱を目標として診療を開始した。開始後 8 年の実績では人工呼吸看護師が対応している。

Ⅱ．チーム医療と教育

器離脱率は 24％であった 3）。離脱成功のためには人工ウィーニングに際し重要なのは、離脱不能となった呼吸管理に加え全身管理にも習熟した医療スタッフと、原因の究明と改善方法である。入院時 CT で明らかと一般病棟とは異なる整備された環境が必要であることなった胸水・無気肺の治療、呼吸筋疲労からの回復、を強く認識した。当院はスタート時点からすべてが整栄養状態の改善、感染制御などの全身状態の管理が重っていたわけではなく、試行錯誤を繰り返し臨床研究要である 5）。そのため医師・看護師に加え理学療法士・を積み重ねてきた。この 10 年間 600 例の診療から得薬剤師・管理栄養士などのコメディカルによるチーム医たノウハウについて述べる。

療が必須である。当院では治療方針の決定にあたりこれ

Ⅰ．設備とリスクマネージメントらのメンバーによるカンファレンスを週 2 回行っている。
無気肺治療のための腹臥位療法は医師・看護師・理ICU や病棟では複数の機器が存在し、医師・看護師学療法士がチームを組んで行っている。また院内感染ともすべての機器に精通するのは困難である。当院は予防を目的として感染管理委員が毎週院内巡視を行い、開設当初より人工呼吸器・モニターの機種統一を行っ標準予防策を徹底している。また、これとは別に褥瘡てきた 4）。2012 年 3 月病院の移転を機に病室の間取り、の治療と院内発生皆無を目指し医師・看護師・薬剤師

医療ガス配管、医療機器の設置場所をすべて同一としからなる褥瘡チームが毎週回診を行っている。

た。その結果、看護師の動線と看護業務の手順が統一

診療の質向上のためには、医師・看護師・コメディされ人工呼吸器の取り扱いミスによるアクシデントはカルが常に知識と技術の習得に努める必要がある。当

発生しなくなった。82 床の病室はワンフロアに配置さ院では毎朝 10 分間の職員によるショートレクチャーれ、機能的には東西 2 病棟だが空間としては一つのスを続けており、さらに定期的に外部から演者を招き勉

特定医療法人平成会

10May 30, 2014

平成会病院

強会を行っている。新規看護入職者には人工呼吸器体
験、気管吸引マニュアルの習得、実技試験を行い基本人工呼吸

400

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

80/16

抗菌薬購入額（万円）

300

60/12
プラスチック手袋

200

40/8

100

A
004/4

20/4

抗菌薬

05/4

B

C

D06/407/4

E08/4

患者数／プラ手使用数（万双）

患者数

F

09/4

0/0
11/4

10/4

年（西暦）/ 月

図1

感染予防対策と推移

A：標準予防策 B：CASS 導入 C：気管吸引マニュアル作成 D：気管吸引試験 E：ケアワーカー講義 F：CASS マニュアル作成

救急病院
脳神経外科

53例

心臓血管外科

24例

呼吸器科

19例

外科

8例

療養型

6例

その他

予

190例
24％

40％

36％

離脱成功
（87例）

人工呼吸継続（145例）

死亡（131例）

離脱に要した期間

63例

図2

後

患者紹介元病院

当院の患者紹介元病院は約 50％が 3 次救急病院である。

手技の確実な把握を行っている。その後呼吸療法認定士による理学療法トレーニングを受け、さらなる技術

11％

39％

50％

2週以内
（10 例）

2ヶ月以内
（34例）

2ヶ月以上（43例）

図3

予後と離脱に要した期間

長期人工呼吸を「前医を含め人工呼吸を 1 ヶ月以上継続したもの」、離脱成功例を「人工呼吸器を終日 OFF とし 1 ヶ月以上安定して経過した症例」と定義した。

Ⅲ．患者背景と実績向上を目指している。ケアワーカーにもスタンダード

当院の患者紹介元病院は約 50％が 3 次救急病院であプリコーションの講義と実地指導を行い職員全体のレる（図 2）。超急性期を乗り切ったばかりの患者が多くベル向上を図っている。2004 年 4 月から 7 年間の感染全身状態が不安定な症例もある。必要に応じて入院時予防対策と推移を図 1 に示す。手洗い・患者毎の手袋に気管切開や胸腔ドレナージなどの外科的処置を行っ交換にはじまる標準予防策の徹底、声門下分泌物持続ている。救命のための緊急処置であるがゆえ前医での吸引（continuous aspiration of subglottic secretions：気管切開孔の位置や大きさが不適切な場合は、入院後CASS）の導入、気管吸引マニュアル作成とこれに続に再切開あるいは切開孔の修復術を行っている。

く実地試験など多くの対策を複合したことによって感染症発症率は漸減してきた。

2003 年 9 月から 8 年間の離脱率は 24％であった。離脱に要した期間は 90％が 2 週間以上で 50％は 2 ヶ月

May 30, 201411

Yoneyama S, et al

離脱・生存（n＝87）

n＝363

低酸素脳症
（蘇生後脳症）（123例）

34％

脳血管障害
（35例）

10％

肺炎
（66例）

18％

神経・筋疾患
（19例）

6％

COPD
（27例）

7％

原因不明Ⅱ型呼吸不全
（48例）

13％

その他
（45例）

12％

死亡（n＝131）

＊＊

＊0

図4

非離脱・生存（n＝145）

255075100％

入院時主病名（単数回答）と長期予後の関連＊ COPD は他群に比し離脱率が低い＊＊神経筋疾患は他群に比し死亡率が低い

n ＝ 131
肺炎

40例

腎不全

16例
24例

心疾患
消化器疾患

4例

脳血管疾患

2例
23例

悪性新生物
COPD

5例

ARDS/ALI

3例

敗血症
老8例

衰2例

その他

4例
010

図52030 （％）

長期人工呼吸患者の死因（単数回答）

悪性新生物は開設当初 3 年間では 7％にすぎなかったが、その後 5 年間で 18％に増加した。

以上であった（図 3。長期人工呼吸を「前医を含め人obstructive pulmonary disease：COPD）の離脱率が工呼吸を 1 ヶ月以上継続したもの」、離脱成功例を「人低く、神経筋疾患に死亡例が少なかった（図 4）。

工呼吸器を終日 OFF とし 1 ヶ月以上安定して経過した

死因別にみると最多の死因は肺炎であったが、入院症例」と定義した ）。ウィーニングには時間がかかる時併存疾患の増悪と考えられる腎不全、心疾患も少なことを認識し短期間であきらめないことが重要であるからずみられた。悪性新生物は開設当初 3 年間では 7と思われた。入院時主病名は蘇生後低酸素脳症が最も％にすぎなかったが 1）、その後の 5 年間で 18％に増加

多く、長期予後については慢性閉塞性肺疾患（chronicした（図 5）。感染対策の奏功、人工呼吸器関連肺炎1）

12

May 30, 2014

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

（ventilator associated pneumonia：VAP）発症率の減
少、積極的な全身管理・治療の結果、死因としての感染症や心肺腎機能障害が減少し担癌患者の生存が増加したと考えられる。症例によっては本人家族と相談のうえ切除術による予後改善を図っている。

人工鼻フレックスチューブ

酸素Ⅳ．気管切開チューブ交換
気管切開後の最初の気管切開チューブ交換は術後、T −アダプター

呼気ガス

瘻孔が完成する 7 日から 10 日の間に行う。これは交換時の皮下軟部組織などへのチューブ迷入を避けるた

図6

ウィーニング中の人工鼻の回路構成めである。その後のチューブ交換は 2 週に 1 回の頻度で行う。喀痰によるチューブ内腔の汚染や狭窄が生じより、タオルケットなどで回路開口部が覆われた場合た場合は都度交換する。気管切開チューブ交換時に留の早期発見、窒息などの重篤なアクシデントを予防し意すべき点として低酸素状態、気管切開孔周囲の損傷、ている。

口腔内容物の誤嚥、患者間の交叉感染などがある。

人工呼吸器からの離脱後は、意識状態が悪く誤嚥リ

気管切開チューブ交換時に新たなチューブの挿入にスクの高い患者はカフ付き気管チューブで気道管理を手間取ると、患者が低酸素状態となることがある。当継続する。意識状態が良く発語可能な患者では、カフ院で採用している人工呼吸器 Servo-s（MAQUET 社

付き気管チューブをサイズダウンして気管切開孔の閉製，Germany）にはサクションサポート機能があり、鎖を図りつつ、発語可能な一方向弁付きカフなしスピ

チューブ抜去前に作動させることにより、設定酸素濃ーチチューブに交換する。気管切開チューブ抜去のタ度よりも 30％高い濃度の酸素が最大 2 分間送気され、イミングとしては、誤嚥がないこと、自力排痰が可能

pre-oxygenation がなされる。また、呼吸器回路外れであることが基本である。チューブ抜去後、自力排痰アラームも消音される。

が不十分な場合には、喀痰吸引目的にミニトラックを気管切開孔周囲は細菌（長期人工呼吸では緑膿菌、留置する場合もある。気管切開チューブ抜去後も肉芽セラチアなど）の宝庫である。連続して数名の患者のなどによる気道閉塞が起きないこと、気管切開孔を一気管切開チューブを交換する場合は、スタンダードプ

時的に閉鎖しても上気道閉塞が起きないことを確認す

リコーションに基づいて患者毎に手袋を交換することる。気管切開チューブ抜去に当たり気管切開孔の管理が院内感染防止の上で必須と考える。気管切開孔周囲は重要で、感染・出血・肉芽等の存在によりこの過程は本来不潔野であるので、イソジン 消毒し滅菌鉗子が妨げられることがある 6）。

Ⓡを用いるなど特別な無菌的操作は不要と考える。

Ⅴ．ウィーニングとチューブ抜去

Ⅵ．気管切開患者の経口摂取
気管切開患者の経口摂取に関して、嚥下時の咽頭・当院では、ウィーニングの過程を SIMV（PC）＋PS

食道の連続運動を気管切開チューブが阻害する、気管から CPAP を経て人工呼吸器 ON −OFF、終日 OFF と切開によって喉頭蓋の閉鎖機能が低下している等の理することが多い。気管切開患者の人工呼吸器 OFF 中

由で、誤嚥の危険が高く成書では推奨されていないこに注意すべき点として、気管切開チューブ開口部の閉とが多い。当院では、人工呼吸器装着状態でも、意識塞による窒息が挙げられる。OFF 中の患者の回路構成清明で経口摂取を希望する患者が存在する。経口摂取を図 6 に示す 6）。スウィーベルコネクタを介して気管が患者の回復意欲につながり、リハビリテーションに切開チューブは人工鼻と接続される。人工鼻の開口部対しても積極的に取り組む契機となる事例もある。必に T −アダプターを接続し、開口部を 2 方向とするこ

要エネルギー全量摂取不能であっても、患者の QOL をとにより偶発的な閉塞の危険性を低下させている。呼考慮し、経管栄養と並行して積極的に経口摂取を進め気・吸気の二酸化炭素ガス濃度をモニターすることにている。経口摂取開始の指標として、意識清明、坐位May 30, 201413

Yoneyama S, et al

可能、唾液の嚥下を必要条件としている。気管チュー

吸引カテーテル破棄・滅菌水使用を行っていた。そのブのカフをデフレートした方が嚥下しやすいとの説も後、人工呼吸患者の増加に伴い、破棄するカテーテル・あるが、誤嚥のリスクを鑑みてカフはデフレートせず滅菌蒸留水ボトルの量が激増した。コストもさることに行っている。まずガストログラフィン による嚥下ながら、エコロジーの観点からも看過できない状況と造影を行い水分摂取から開始する。さらにカフ上部吸なった。我々は気管吸引マニュアル作成とスタッフ教

引ポートからの吸引量が増えないか、気管吸引時に水育、カテーテル先端の細菌培養、ボトル水道水の残留分が吸引されないかを確認後、プリンやゼリー、ペー塩素濃度の時間推移測定を行った。その結果から、気スト状の食物へ移行する。この間も、カフ上部吸引、管吸引カテーテルは 12 時間まで再使用とし、吸引水気管吸引の量と性状に注意し、定期的な血液検査でのには水道水を使用することとした 10）。前提としてアル炎症反応や胸部写真の所見などから誤嚥性肺炎の発症

コールガーゼによるカテーテル清拭、乾燥保管など当が無いことを確認している。きざみ食から常食へ移行

院独自の気管吸引マニュアルに基づく吸引手技の徹底し 3 食摂取可能となった患者もいる。

が必須であった。

Ⓡ

Ⅶ．臨床研究と知見

4．気管カニューレのカフ圧は 20cmH2O を超えない学会の提示するガイドラインや成書の人工呼吸に関長期人工呼吸において、高すぎるカフ圧は気管粘膜する知見の多くが ICU におけるデータに基づいている。の阻血や気管拡張を引き起こす。CT 所見からもカフしたがってその内容は短期間の急性期人工呼吸を想定による気管拡張を認めた症例の経験から、成人の平均したものであり、本稿のような Post-ICU 長期人工呼的気管内径に相当する内径 21mm の気管モデルを用い吸管理の現場にはそぐわない点が多い。当院は過去 10て、内径 7.0 〜 9.0mm の気管カニューレでカフの空気年間、科学的根拠に裏付けられた治療を求めて臨床研

注入量とカフ圧の関係を調べた結果、カフの空気注入究を続けてきた。まだまだ暗中模索、研究過程ではあ量が 5 〜 6 mL を超えるあたりから、わずかなエアーるがこれまで得られた知見について述べる。の追加でカフ圧が急峻に上昇することが判明した。気管粘膜の血液灌流圧が 15 〜 20cmH2O であることを考1．気道加湿は人工鼻

慮すると、カフ圧計を用いて、20cmH2O を超えない範当院では全例に人工鼻による加温加湿を行っている。

囲で管理すべきと考える 11）（図 7）。

例外は分時換気量が 10L/min を超える症例や、難治性の気胸で胸腔ドレーンからのエア・リークが大きい症

5．CASS の導入

例などに限って、加湿器チャンバーを非加熱で併用しCASS が VAP を減少させることが報告されている 12）。ている。その際、チャンバーに水を入れるだけで加温長期人工呼吸患者での CASS の有用性に関する報告はせず呼吸回路に組み込むことで、良好な加湿が得られないが、当院で CASS 使用群と非使用群で熱発を指標ている 。に評価したところ、CASS 使用群で有意に熱発頻度が7）低かった 13）。また、肺炎を繰り返していた症例に CASS
2．フレム・キャッチの設置を導入後、ほとんど肺炎が起きなくなった症例を多く

人工鼻使用時の注意点は成書にある通り、喀痰によ経験した。CASS の導入に際し困るのは CASS キット

るフィルター目詰まりなどがある。当院では喀痰が多自体が市販されていないことである。そこで当院ではい患者では、フレム・キャッチと呼ぶ喀痰受けチャン

小型吸引ポンプとペットボトルで CASS キットを作製

バーを人工鼻から患者側に組み込むことで人工鼻の汚した（図 8）。

染・目詰まりを少なくしている 8）。
6．必要カロリーは 900kcal/day
3．気管吸引カテーテルは 12 時間再使用・吸引水は水道水

き、activity factor、stress factor を乗じ算出される。

当院開設当初はガイドラインに従い 、1 回ごとの9）14May 30, 2014

投与カロリーに関しては Harris-Benedict 式に基づ
当院でもこれに準拠したカロリー投与を行っていたと

人工呼吸

120

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

8.0

7.5

8.5

10080
カフ圧

9.060（cmH2O）

7.040200123456789

カフ注入量（mL）

図7

カフ注入量とカフ圧の関係

内径 7.0 〜 9.0mm の気管カニューレでカフの空気注入量とカフ圧の関係を調べた結果、カフの空気注入量が 5 〜 6 mL を超えるあたりから、わずかなエアーの追加でカフ圧が急峻に上昇する。

ペットボトル⬇

吸引ポンプ⬇

⬅カフ上部ポート接続部
電源コード（2.2m）➡

⬆
接続チューブ

図8⬆
⬆
コネクター付きゴム栓⬆
患者側チューブ

CASS キットの構成

小型吸引ポンプとペットボトルで CASS キットを作製した。

ころ、体重増加、耐糖能異常となる患者が頻発した。

7．経腸栄養注入セット交換は 2 週に 1 回

体重・生化学データをモニタリングしつつ、投与カロ当院の大部分の患者は経腸栄養管理となっている。

リーを減少させたところ、ほとんどの患者が 900kcal/

気管吸引カテーテルと同様、注入セットを単回使用とday で落ち着いた。その後、人工呼吸中に代謝測定可

すると、多額のコストと莫大な廃棄物が発生する。そ能な MetaLyzer を導入し全患者で代謝測定を施行しこで、注入セットの洗浄方法を、水道水 500mL 滴下た。計算式からの推定必要カロリー 1,294±227kcal/day

洗浄→ 0.05％次亜塩素酸ナトリウム液 1 時間浸け置きに対して測定値は 932±271kcal/day であった。当院の→水道水 500mL 濯ぎ→自然乾燥を 1 日の投与終了後

患者平均年齢が 73 歳で、人工呼吸器装着状態であるこ行うこととし、使用期間を 2 週間と 4 週間の 2 群で注とから 900kcal/day 前後の投与カロリーが妥当である

入セットの点滴筒からスワブ法で細菌培養を行った。

ことが判明した。呼吸器離脱・日常生活動作（activities

その結果、2 週間まではこの洗浄方法で問題ないことof daily living：ADL）拡大に伴い代謝量は増量した。

が判明した 14）。

ⓇMay 30, 201415

Yoneyama S, et al

おわりに当院の紹介患者元は約 50％が 3 次救急病院であり、まさに Post-ICU 長期人工呼吸管理を行っている。超急性期を乗り切った呼吸不全患者の治療に関する知見は乏しく、試行錯誤を繰り返し有効な治療法を探ってきた。今後同様の病院が開設されるにあたり、本稿が少しでもお役に立てば幸いである。
本稿のすべての著者には規定された COI はない。

参考文献
1） 山村剛康，福田正人，岡村篤ほか：急性期治療後の長期人工呼吸患者の予後に関する解析．日本医事新報．2008；
4389：69-74．
2） 岡村篤：長期人工呼吸器装着患者のケア

わが国における長期人工呼吸の現状．呼吸器ケア．2009；7：640-4．
3） 岡村 篤，石谷利光，米山重人ほか：Post-ICU 長期人工呼吸患者 363 症例の予後解析．人工呼吸．2012；29：240-5．
4） 福田正人，渕本雅昭：機種選択はどうする？

呼吸器ケア．

2009；7：1160-5．
5） 岩間

旭：症例で見る長期人工呼吸患者のウィーニングの進め方．呼吸器ケア．2008；6：164-7．
6） 岡村篤，山村剛康：気管切開チューブ抜管後の管理．丸川征四郎編．気管切開―最新の手技と管理．東京，医学図書出版，2011，pp137-42．
7） 山村剛康，福田正人，平清水智実：長期人工呼吸症例の加温・加湿．呼吸器ケア．2009；7：48-51．
8） 平清水智実，福田正人：フレム・キャッチ（人工呼吸器回路内の喀痰受け）の考案と使用経験．呼吸器ケア．2009；7：753-7．
9） 森永俊彦，鵜澤吉宏，宮地哲也ほか：気管吸引のガイドラ
イン．人工呼吸．2008；25：48-59．
10） 林朝子，竹橋美保，貞方由美子ほか：長期気管切開患者

で吸引水に水道水を用い，吸引カテーテルを再使用することは妥当か？

呼吸器ケア．2009；7：507-14．

11） 田中京子，林朝子，平清水智実ほか：長期人工呼吸管理におけるカフ・マネジメントに関する研究．呼吸器ケア．
2011；9：634-41．
12） Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM：A randomized clinical
trial of continuous aspiration of subglottic secretions in
cardiac surgery patients. Chest. 1999；116：1339-46.
13） 林朝子，森松靜，米山重人ほか：長期人工呼吸管理患者における CASS の感染予防に対する有用性，および部材・手順の統一に関する研究．呼吸器ケア．2011；9：439-45．
14） 米山重人，石谷利光，岡村篤ほか：長期経腸栄養患者の注入セットの交換時期についての検討．札幌市医師会医学会誌．2009；261：141-2．

16May 30, 2014