公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 宛

記入例

1「グリーン経営認証」審査申請書（新規取得用）1
申込日
事業の種類

旅客航路事業(該当する事業の種類にチェック)

フ

リ

会ガ

フ

リ

名ガ

ガ

10,000

担 当 部 署 / 役 職

船舶部 船舶部長

先住万円

5

全社員数

182

名

該当する事業を選択してください。
• 一つの事業所で旅客事業と内航海運業を兼任しており、グリーン経営の取組みを一本化して行っている場合には、その事業所について旅客および内航海運の登録申請を一括して行うことができます。
• 複数事業所一括申請で、A事業所は兼業、B事業所は旅客事業（または内航海運業）の場合にも両事業一括申請できます。
• 複数事業所一括申請で、A事業所は兼業、B事業所は旅客事業、C事業所は内航海運業の場合には、両事業一括申請はできません。

3

貴社の会社名をご記入ください。支店や事業所単位で申請される場合でも、支店名ではなく会社名をご記入ください。

4

会社の代表者名（社長名）をご記入ください。支店等で申請される場合でも、代表者名をご記入ください。

5

支店等の単位で申請される場合でも、全社員数をご記入ください。（正社員・正職員の数）

6

審査登録に関する諸連絡をさせていただくご担当者の氏名、担当部署／役職、連絡先、パソコンのメールアドレスをご記入ください。（責任者の方でなくても結構です）

7

ご記入いただいた場合、ホームページの「登録事業所一覧」よりリンクさせていただきます。

8

審査登録を希望される事業所の数をご記入ください。1ヶ所の場合でも必ずご記入ください。

9

審査登録を希望される事業所の従業員数をご記入ください。
※非正規雇用の方など雇用形態に関わらず業務に従事している人の数です。

10

実際にチェックし作成された方の氏名、担当部署／役職、連絡先をご記入ください。内容についてのお問合せをする場合があります。

11

会社の代表者がグリーン経営認証の内容を了解し、認証基準を遵守することを最終的に決定・承認した日付をご記入ください。

12

会社名をご記入ください。支店等の単位でご申請いただく場合は、支店名や事業所名でも結構です。

13

支店等の単位でご申請いただく場合は、支店長名や事業所長名でも結構です。

14

申請書、一覧表、チェックリスト等は、左記の住所まで郵送するか、申請書類WEB送信サービスで提出してください。ファックスによる提出は受け付けておりません。

ｴｺﾓ ﾀﾛｳナ

エコモ 太郎絡

旅客航路及び内航海運（一括）4代表取締役社長 エコモ 一郎

申 請 者 氏 名連

日ｴｺﾓ ｲﾁﾛｳナ

資本金/全社員数
リ

2

月

3

エコ・モビ船舶株式会社

代 表 者 氏 名

フ

2

内航海運業

4年

ｴｺ・ﾓﾋﾞｾﾝﾊﾟｸ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ナ

社

20XX

2

申請書の作成日をご記入ください。

所

電話/ファックス

6〒 112-0004
東京都文京区後楽１丁目４番１４号 後楽森ビル１０階
TEL：03-5844-6276

Ｅメールアドレス※1

taro-ecomo@ecomo.or.jp

ホ ー ム ペ ー ジ URLhttp://www.ecomo.or.jp/

FAX：03-5844-62947※1 Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはﾊﾟｿｺﾝをご利用の方のみで、携帯電話の場合は記入不要です。

審査登録対象事業所

8

対 象 事 業 所 数※2
ﾁｪｯｸﾘｽﾄ作成者名(フリガナ※3ヶ所

対象事業所の従業員数エコモ 太郎)

TEL：

9

計182

（ エコモ タロウ名）

10

船舶部 船舶部長

担 当 部 署 / 役 職
電話/ファックス

203-5844-6276

FAX：

03-5844-6294※2 複数事業所を一括申請するためには、同一のチェックリストで管理されている必要があります。
「審査登録対象事業所一覧表」に全ての事業所の名称、住所及び審査訪問先、審査希望時期等を記載してください。
※3 内容について確認する場合がございますので、お答えいただける方をご記入ください。

弊社は、グリーン経営審査登録の申請にあたり、「グリーン経営認証取得の手引き」に記載された事項を遵守することを承諾いたします。

1120XX

4

エコ・モビ船舶株式会社

代表者名

代表取締役社長 エコモ 一郎

14

月

2日

12組 織 名■お問合せ及び提出先
公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団
グリーン経営業務室〒112-0004

年

13■個人情報収集にあたっての告知事項
１.ご提供いただいた個人情報は、当財団の個人情報保護方針に基づき管理いたします。
２.個人情報は、グリーン経営認証に関する事務手続き及び認証取得後の情報提供にのみ使用します。

東京都文京区後楽1-4-14 後楽森ビル10階

３.発送業務を個人情報保護体制について一定の水準を満たす外部業者に委託する

電話番号: 03-5844-6276

４.個人情報の取扱いに関するお問合せ窓口ことがあります。

WEB申請: https://www.green-m.jp/request/

公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 総務部
電話番号:03-5844-6291

2023.04.01

審査登録対象事業所一覧表
会 社 名 ： エコ・モビ船舶株式会社
登録対象
事業

事業所名称 (例：○○支店□□営業所)（該当にチェック）郵便番号・所在地旅客

1

東京本社

内航
両事業 〒 112-0004 東京都文京区後楽１丁目４番１４号
旅客

23記入例

1審査
訪問先

〇

審査希望時期（年/月/日）
第二希望

第三希望

20XX 年20XX 年20XX 年

5 ／ 205 ／ 21

5 ／ 27

年

年

年

2／／

旅客

年

／
年

年

隻

2隻

6隻／
年

年

隻

／

旅客

／
年

／
年

年

内航隻

／

両事業 〒
旅客

／
年

／
年

年

内航隻

／

両事業 〒
旅客

75／

5

内航
両事業 〒

6／
年

4

内航
両事業 〒

5(社船及び定期傭船）

内航
旅客

4

運航船舶数

第一希望

神戸支社

両事業 〒 651-XXXX 兵庫県神戸市＊＊区＊＊丁目＊番地＊号

3（別紙1）

／
年

／年

年

内航隻／

両事業 〒／／■ （複数事業所一括登録申請の場合）審査登録対象事業所の半数以上の事業所を現地審査しますので、審査訪問先欄にご希望の事業所に○印を付けて下さい。（審査登録対象事業所数が奇数の場合は切り上げます。例：５事業所→３事業所）また、初日の審査では当該事業所の審査及び現地審査対象外の事業所についての書類の抜き取り審査を行いますので、現地審査対象外の事業所の環境保全管理責任者にも同席して頂きます。
○印を付けた事業所の中から、最初に審査する事業所に◎印を付けて下さい。その他の現地審査は各事業所での実施状況を審査します。

計7隻■ ２年後の更新審査時には、今回現地審査を実施していない事業所が必ず現地審査の対象となります。
■ （旅客航路事業及び内航海運業の一括申請）原則は事業ごとに申請をしていただきますが、一つの事業所で旅客航路事業と内航海運業を兼業しており、グリーン経営の取組みを事業所として一本化して行っている場合は、両事業一括申請が可能です。なお、複数事業所一括申請の場合で一つ以上の事業所で両事業を兼業していれば、他の全ての事業所は旅客航路事業のみを行っている場合、又は内航海運業のみを行っている場合でも、両事業一括申請は可能となります。

1

認証申請できるのは、以下に該当する事業者です。
◆ 海上運送法の定めによる海上運送事業の許可を受けている、または事業の届出をしている事業者◆ 内航海運業法の定めによる内航海運業の登録を受けている、または事業の届出をしている事業者
認証登録の単位は以下の通りです。
◆ 船舶の主たる管理を行っている事業所

2

登録を希望する事業を選択してください。

3

会社名、事業所（営業所）名称、所在地は、そのまま「認証登録証」に明記されますので、正確にご記入ください。

4

◆
◆
◆
◆
◆
◆

5

6

2023.04.01

現地審査を希望する事業所に〇印を記入してください。
複数事業所の登録を希望される場合には、半数以上の事業所に訪問による審査（現地審査）を致します。
複数事業所で現地審査を受ける場合には、一番最初に現地審査を受ける事業所に◎印をつけてください。
2番目以降に現地審査を希望する事業所には〇印を記入してください。
現地審査を受けない事業所については、書類の抜き取りによる審査（書類審査）を行います。
書類審査の対象となる事業所の責任者は、◎印の事業所の審査への同席をお願いいたします。

申込日または申請書の提出日から3週間後以降の希望日（土日休日を除く）を第3希望まで記入してください。
特定したご希望日がない場合は、「△月上旬」や「いつでも可」等のようにご記入いただいてもかまいません。
自社で運航管理して燃料費を負担している船舶（社船及び定期傭船）の隻数を記入してください。
ご記入いただいた船舶がグリーン経営認証登録における管理対象船となります。
運航委託船およびスポット傭船は、認証登録の管理対象となりません。

※連名登録の必要がない場合は、この表の提出は不要です。

申請事業所名称

連名事業者名※１（貸渡事業者名）

東京本店

エコモ興産㈱2

1

記入例

認証登録連名事業者一覧表
協力事業

連名事業者住所（該当するものにチェック）
旅客

内航両事業
旅客

内航両事業
旅客

〒xx-xxxx 香川県市**町**番地**号

船名
エコモ丸、グリーン丸

3

内航両事業

1

旅客
内航
「審査登録対象事業所一覧表」で認証申請している事業所の名称です。
両事業

旅客

2

内航

両事業
下記の項目が確実な場合、定期傭船先の貸渡事業者を連名で認証登録することができます。
旅客
内航a. 運航事業者は、貸渡事業者の取組部分を含め、チェック項目（グリーン経営チェックリスト）の実両事業施・管理に責任が持てる。
旅客
内航
b. 運航事業者は、貸渡事業者と傭船契約（覚書等を含む）で、貸渡事業者が船舶の点検・整備両事業および、乗組員の教育訓練に係るグリーン経営の取組みを確実に実施することを明確にしている。
旅客

内航両事業

旅客

3

内航両事業

連名登録対象事業者の住所を記入してください。
旅客
内航
連名事業者名と事業者住所は、「認証登録証」の「付属書」に明記されますので正確にご記入ください。
両事業
旅客

内航両事業

4

旅客

内航

旅客

内航

連名登録する事業者が対象としている船舶名を記入してください。
両事業両事業（注）定期傭船先の貸渡事業者を連名で認証登録することを希望する場合のみ、ご記入のうえ申請書に添付して下さい。
※１ 必要と判断された場合は、連名事業者名（貸渡事業者名）に加えて事業所名称を追記してください。
2023.04.01

4（別紙２）