人工呼吸

第 28 巻第2号

177 〜 183 頁（2011 年）◉解説◉

気道管理困難例への対処

佐藤大三

キーワード：difficult airway management，airway approach algorithm，緊急気道確保，気管狭窄要約

気道管理困難かどうかは患者に人工呼吸を施行しようとするときに、常に問題となります。挿管困難症に関してはアメリカ麻酔学会の Difficult Airway Management（DAM）があります。挿管前に患者の評価をできる限りすべきです。挿管前の 3 分以上の酸素投与は重要です。意識下挿管か麻酔導入後挿管か選択します。DAM では麻酔導入後、換気できる場合と換気できない場合の方法に分かれています。普段からファイバー挿管も含めて挿管関連器具の使用に慣れておくべきでしょう。また、挿管困難症は抜管後も注意が必要です。声門より末梢に気道狭窄がある場合も問題になります。補助循環を使用する可能性も含めてスタッフや家族と十分な話し合いが必要になります。

濃度を十分に上げておいた方が安全です。EBM に基はじめにづいた検討では、3 分間の peoxygenation がメタ解析

気道確保の方法は、患者に人工呼吸を施行しようとすで有効とされます 1, 4）。ただ、酸素濃度を上げるに従るとき、常に問題となります。気道管理困難症は人工呼って吸収性無気肺が増えることも考慮に入れる必要が吸管理を始める患者、人工呼吸中の患者、抜管後の患者あります 3）。マスクによる酸素投与時から PEEP を使において、常に考えなければならないことです。挿管困用することにより、無気肺が少なくなり、挿管時間に難症に対して、アメリカ麻酔学会の「Difficult Airway

多少なりとも余裕が出るという報告があります 5）。たManagement（DAM）」1）と英国 Difficult Airway Society

だし、循環血液量減少患者では、PEEP 使用時に低血の「予期せぬ挿管困難症例に対するガイドライン」 が圧を起こすことがあるので注意します。

2）

あります。

Ⅱ．気管挿管困難症の患者評価
Ⅰ．気管挿管前の酸素投与（社）
日本麻酔科学会の「原因別偶発症例数と発生率」

健康成人にそれぞれ 100％酸素、80％酸素、60％酸（2004〜2008 年の集計）では、高度低酸素血症の原因は、素を 5 分間投与しながら、鎮静薬により呼吸を止めて導入時気道確保操作不適切、換気不適切、術前合併症から動脈血酸素飽和度が 90％になるまで、どのくらいとしての気道狭窄が上位を占めました。繰り返し挿管の時間になるかという研究では、それぞれ約 7 分、5 分、を試みると喉頭浮腫や出血などを引き起こし、気道確3.5 分であったとの報告があります 。肺障害患者など保をますます困難とします。Kheterpal らは全身麻酔

critical care 患者ではその時間が短くなるので、酸素53,041 例で換気不能は 77 例（0.15％）と報告していま3）

東北大学大学院医学系研究科 麻酔科学・周術期医学分野

す 6）。
挿管前（意識のある場合）の評価として、以下のよ（177）31

2011 年 12 月 15 日

Class 1

Class 2
図2Class 1

Class 2図1

Class 3

Class 3Upper lip bite test

Class 1：上口唇が完全に隠れるClass 4

Class 2：上口唇が部分的に隠れる。

Mallampati 分類

Class 3：上口唇を噛めない

Class 1：口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂が見える。
Class 2：口蓋弓、軟口蓋と一部の口蓋垂が見える。
Class 3：軟口蓋のみ見える。

ド 3、4 の場合です。
なお、気管挿管前に次のことを確認しておきます。

Class 4：軟口蓋も見えない。

（1）意識下挿管とするか、麻酔導入後挿管とするか。
（2）気道確保は非外科的方法か、外科的方法か。
（3）自発呼吸は残すか、止めてから行うか。
グレード 1

グレード 2
図3

グレード 3グレード 4

Cormack グレード

グレード 1：声門部すべてが視認できる。
グレード 2：後部軟骨群のみが視認できる。
グレード 3：喉頭蓋のみが視認できる。
グレード 4：舌根部のみが視認できる。

気道確保困難が予想される患者に対しては、自発呼吸を残し、意識下挿管とすることが原則です。

Ⅲ．換気困難、挿管困難例への対応
1．換気困難のリスクファクター
マスク換気困難のリスクファクターとして、1）年齢（55 歳以上）、2）肥満（BMI 30kg/m2 以上）、3）いびうな分類やテストが用いられます。

き（sleep apnea）、4）あごひげ、5）歯の欠損、が挙

1）Mallampati 分類（図 1）7）

げられます 10）。他にマスクがフィットしない、少顎症、Class 1：口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂が見える。Class 2：

短頸、OSAS（obstructive sleep apnea syndrome）な口蓋弓、軟口蓋と一部の口蓋垂が見える。Class 3：軟口蓋のみ見える。Class 4：軟口蓋も見えない。Mallampati
score が 3 以上で喉頭展開のリスクがあります。
2）3 の法則

どがあります。
仰臥位による重力と意識レベルの低下によって舌や下顎を保持する力が弱まり、舌根沈下が起こります。
さらに、舌根沈下により気道閉塞を生じます。頭部後8）

開口の程度、舌骨から下顎までの距離、胸骨上窩か屈あご先挙上法や、頸椎損傷が疑われる患者では下顎ら甲状軟骨までの距離がそれぞれ 3 横指以上あること挙上法により気道確保が可能です。気道確保できないを確認します。

場合は経鼻または経口咽頭エアウェイを考慮します。

3）Upper lip bite test（図 2）

バッグマスク換気もマスク保持とバッグ換気を 2 人で下顎前歯で上口唇を噛んで上口唇が隠れるかのテス行う方法がより効果的です。

9）ト。Class 1：上口唇が完全に隠れる。Class 2：上口唇が部分的に隠れる。Class 3：上口唇を噛めない。Class
3 以上で気管挿管困難のリスクが高くなる。
4）Cormack グレード（図 3）2．挿管困難への対応
挿管困難例への対応として、以下の指標が用いられます。
（図 4）1）Airway approach algorithm 11）

喉頭展開したときの喉頭の見え方により気管挿管困（1）気道管理が必要？：挿管困難症かどうか十分検討

難を予測する方法。グレード 1：声門部すべてが視認する必要があります。NPPV など挿管しない方法できる。グレード 2：後部軟骨群のみが視認できる。

はないか？

グレード 3：喉頭蓋のみが視認できる。グレード 4：（2）喉頭鏡で挿管が難しい？

舌根部のみが視認できる。喉頭展開困難とは、グレー（3）ラリンゲルマスクやコンビチューブなどの喉頭上32（178）

人工呼吸

no①気道管理が必要？

第 28 巻第2号

局所麻酔、浸潤麻酔

yesno②喉頭鏡で挿管が難しい？
yes③喉頭上換気方法で換気できる？
yes

no④胃内容がない（誤嚥の危険）？
yes

図5⑤無呼吸に患者が耐えられるか？
yes

ジェット換気マニュアルジェットベンチレーターを酸素供給口に接TTJV可能か？

続。圧力計は 0.14Mpa に合わせる。気管内または気管チューブ内部に設置した細腔管に接続し、酸素を高流TTJV（transtracheal jet ventilation：経気管ジェット換気）

図4

意識下挿管

麻酔導入後の挿管

Airway approach algorithm

速で噴射させベンチュリー効果を用いて換気する 12）。
1〜2 秒間ボタンを押して酸素を送気する。胸郭の上下運動を観察して、十分な換気ができているかを観察。必要に応じて圧力計の圧を調節する（0.14〜0.35Mpa）。
（高頻度換気ではない）

換気器具で換気可能か？
（4）誤嚥の危険性はあるか？
（5）無呼吸に患者が一定の間耐えられるか？：経気道的ジェット換気（図 5）は低酸素血症をすぐ改善できる可能性があります。
2）アメリカ麻酔科学会の Difficult Airway Management（2）自発呼吸を出現させる。
（3）患者を覚醒させる。
再度、挿管を試みてもできない場合は、速やかに他の気道確保法へ切り替えます。
輪状軟骨圧迫法は甲状軟骨を圧迫する方法と同じように声門を見えやすくしますが、その他に胃の膨満を（図 6）（DAM）1）

防ぎ、逆流と誤嚥の可能性を低下させますので、換気

Primary strategy は、意識下挿管か全身麻酔をして困難の時は重要です。

からの挿管かを決めることです。気道確保困難が予想

DAM では挿管に失敗した場合、2 つの経路を示してされる患者に対しては、自発呼吸を残し、意識下挿管います。

を行うことが原則です。

マスク換気不可能な時：マスク換気不可能な時はラリ

挿管困難が予想される場合は、意識下気管支ファイ

ンゲルマスク＊ 1 を考慮または使用します。ラリンゲル

バー挿管を考慮します。気管支ファイバーを口腔またマスクが不適切か挿入困難な時は、助けを呼びつつ、は鼻腔から喉頭を経て気管内に挿入し、気管チューブ緊急気道確保の方法を選択します。緊急の非外科的気を挿入します。頸椎損傷が考えられる症例にも有効で道確保は、硬性気管支鏡＊ 2、コンビチューブ＊ 3 換気、す。また、経口挿管ではファイバー挿管用エアウェイ

経気管ジェット換気。緊急の外科的気道確保＊ 4 としてもあり、ファイバー挿管時の視野確保の補助になりまは経皮的な気管切開術か輪状甲状間膜切開術を選択しす（図 7）。

ます。輪状甲状間膜穿刺では内径が狭いので、ジェッ喉頭展開時、声門部の視野が不良な場合には、喉頭展ト換気＊ 5、高流量酸素換気＊ 6、バック・バルブ換気＊ 7

開時に甲状軟骨を右側、頭側、背側に圧迫します（BURPを使用することとなります。

13）
法：backward，upward，rightward pressure）（図 8）。

挿管できないがマスク換気はできる場合：異なるタイ

BURP 法によっても声門が見えず、気管挿管できなプの喉頭鏡プレード使用＊ 8、挿管用ラリンゲルマスク、い場合は、マスク換気を行います。DAM では次のこファイバー誘導挿管＊ 9、スタイレットかチューブ交換とを考慮することになっています。

具、光源付きスタイレット、逆行性挿管、盲目的経口（1）助けを呼ぶ。

または経鼻挿管があります。

（179）33

2011 年 12 月 15 日

意識下挿管

非侵襲的挿管成功

全身麻酔導入後の挿管

外科的手技による挿管

最初の挿管手技で成功

最初の挿管手技で不成功
この時点より先では以下を考慮
1．助けを呼ぶ
2．自発呼吸を出現させる
3．患者を覚醒させる

不成功

手術中止

他のオプションを考慮

外科的気道確保緊急または非緊急気道確保の pathway へ

非緊急気道確保

緊急気道確保

（比較的時間の余裕がある）
マスク換気可能（時間の余裕がない）
マスク換気不可能
ラリンゲルマスク

代替の挿管手段採用

挿管成功

ラリンゲルマスク挿入成功

ラリンゲルマスクが不適切か挿入困難

マスク換気もラリンゲルマスクも不可能

助けを呼ぶ

数回の試行でも不成功

緊急の非外科的気道換気換気可能

外科的気道確保

代替の気道確保手段を考慮

図6

換気不可能

緊急の外科的気道確保

患者を覚醒

Difficult Airway Management（DAM）

甲状軟骨
声門輪状軟骨図7

ファイバー挿管用エアウェイの一つ
オバサピアンエアウェイ図8

BURP 法声門は甲状軟骨の位置に存在する。
喉頭展開時に甲状軟骨を右側、頭側、背側に圧迫して、声門を見えやすくする。

34（180）

人工呼吸

第 28 巻第2号

できなくなることがある。
（2）気管挿管しても換気できる保証がない。
（3）最初は換気可能であっても換気困難、換気不能になることがある。
（4）上大静脈や肺動脈走行によっても気道狭窄になることがある。
（5）補助循環が必要になることがある 14）。
成人の巨大縦隔腫瘍や気管支径が 50％未満になって
図9

内視鏡用マスク（エンドスコピーマスク）いる場合には、麻酔導入前に局所麻酔下にて大腿動静脈にカニュレーションしておくことを推奨しているものもあります 15）。成人の気管内径の半分以下（男性 9 mm、換気しながらファイバー挿管を行う場合：内視鏡用マ

女性 7.5mm）に狭窄してくると息苦しさが出るといわスク（エンドスコピーマスク、図 9）で換気しながられています 16）。やはり、多くの場合、挿管前に補助循

気管挿管可能です。マスク換気により舌根が軟口蓋よ環をスタンバイし、それに関係する医師や臨床工学技り持ち上がるので視野が得られます。適切な下顎挙上士も確保し、局所麻酔下に補助循環を開始してから行操作も大事です。

います。

Ⅳ．抜管時の問題点
挿管困難症患者は抜管時も問題になります。以下の補助循環には PCPS（percutaneous cardio-pulmonarysupport）とECMO（extra corporeal membrane oxygenator）があります。PCPS の脱血管は右房近傍に置かれ、送ような手順で慎重に行います。

血管は大腿動脈に置かれます。自己心拍出量が多い場

1）FIO2 を 1.0 にする。

合は脳への血液は肺からの血液が流れるので十分に酸

2）口腔内吸引素化されていない可能性があります。パルスオキシメ

3）気管チューブのカフの空気を抜いて、カフ漏れがあータのプローベを右手に着け、動脈ラインも右手に取るか確認する。カフ漏れがない時、浮腫によることって動脈血の酸素化や血圧をモニタリングします 14）。

が考えられたら、抜管を延期する。

V-V ECMO は心機能に異常がないことが必要で、酸素

4）気管チューブにチューブエクスチェンジャーを挿入

化では PCPS より効率が悪いものの（流量を増やせばする。チューブエクスチェンジャーに酸素を投与で送血した血液も脱血してしまう）、酸素化した血液がきるコネクターがついているが外しておく。

肺を通して全身に同じ酸素含有量の動脈血を送ること

5）気管チューブを抜去する。
6）マスクで酸素投与。
7）チューブエクスチェンジャーを固定し、30〜60 分ができます。
生検のために挿管することもあります。この時も本人と家族に危険性を十分に説明してから行うべきです。

経過観察後、問題がなければ抜去する。

組織型の決定のためにステロイドを使用しない場合（ス

換気不良で酸素飽和度が低下してきたら、チューブテロイドによるアポトーシス）もあるので十分注意がエクスチェンジャーよりジェット換気で酸素を送気し必要です。

ます。チューブエクスチェンジャーをガイド下に気管チューブを気管に挿入します。もし、挿管困難なときは再び DAM のアルゴリズムに従います。

Ⅴ．声門より末梢に気道狭窄がある場合声門より末梢に気道狭窄がある場合は、以下の点に注意する必要があります。
（1）自発呼吸が可能でも、調節呼吸にした場合に換気

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2011 年 12 月 15 日

＊1

ラリンゲルマスクら内径 5.5〜6 mm のカフ付き気管チューブを挿入する輪状甲状膜切開もある。

喉頭鏡を用いなくても気道確保が得られる。

輪状甲状膜（靭帯）穿刺は直接穿刺法とセルジンガー法が種類とサイズを選択すある。輪状甲状膜に穿刺し、針先が気管内に入ると空気の逆る。カフを脱気する時流がみられる。ガイドワイヤーを入れて、ダイレーター挿入にマスクがしわになら後、カニューレを挿入するのがセルジンガー法。

ないようにする。マスクの背側に潤滑剤を塗る。通常は、右手の人差し指で硬口蓋に押しつけるようにして進め、咽頭まで抵抗があるまで進める。この際、マスクのめくれに注意す

図 10 ラリンゲルマスクファース
トラック（ILMA）

ラリンゲルマスクの機能に加え、その＊5ジェット換気高圧酸素を高流量で送気する。通常 1 秒送気、3 秒停止。

中を通して気管挿管が行えるように工呼気は上気道よりなされる。合併症として肺の圧損傷に注意

夫されている。ILMA で換気できれば、真ん中の専用ロッドでスリップジョイ密着しているかに注意）。

ントをはずした気管チューブを押し込みつつ、ILMA を抜いていく。

る。そこで手を離し、する（上気道からの呼気を確認、チューブの先端が気管支に＊6

高流量酸素換気

酸素接続チューブをカニューレに接続し、酸素を 10L/ 分

カフをチューブに書いてある量まで膨らませる。ラリンゲル

以上送気し、送気中は上気道を閉鎖し、呼気中は送気を中止

マスクが少し押し戻されてくると、換気ができるようになる。

し、上気道を開放する。

ラリンゲルマスクには、ClassicTM、FlexibleTM、FastrachTM、
ProSealTM、UniqueTM、SupremeTM などいろいろな種類がある（図 10）。

＊7

バッグ・バルブ換気

穿刺カニューレに 2.5mL シリンジ外筒を接続＊ 2 間接声門視認型硬性喉頭鏡（rigid indirect laryngoscope）

し、内径 7.5mm の気管

Bullard 型喉頭鏡 TM、エアウェイスチューブのスリップジョコープ TM（図 11）、エアトラック TM なイントを接続し、バッグどがある。視界が声帯前になるので、バルブに接続する。換喉頭がよく見える。Bullard 型喉頭鏡

TM

、気時に抵抗が強く、換エアウェイスコープ TM は、先端を喉気は不十分だが酸素を頭蓋に置いて挙上し、喉頭展開を行投与する一つの方法（図い、エアトラック TM は喉頭蓋谷に挿12）18）。

図 122.5mL シリンジ外筒に7.5mm チューブのスリップジョイントを接続入して挙上し、喉頭展開を行う。エ
アウェイスコープ TM は右上にターゲットマークがあるので、そこに声門を合わせる。エアトラック TM は視野

図 11 エアウェイ
スコープ

＊8

異なるタイプの喉頭鏡プレード使用

グライドスコープ TM はブレードの中央が 60 度の中心に声門をおき、挿管する。声屈曲していて、モニター門が見えていてチューブが入りにくいときには、ガムエラスを見ながら挿管する。グチックブジーで誘導すると挿管可能なことがある。

ライドスコープ TM 専用のスタイレットの使用が＊3

コンビチューブ

このチューブは食道挿管し、咽頭カフ（約 100mL）、先端勧められる。口腔の正中から挿入し、開口制限がカフ（約 15mL）を膨らませる。2 つのカフの間に側孔があり、あっても通常の喉頭鏡よ換気される。また、先端が気管内にある場合も先端にも孔がり挿入しやすくなっていあるので換気が可能となる。チューブは硬いので長期留置にる。頸椎を後曲させるこは問題がある。とが 少なく 19）、挿 管困

図 13

グライドスコープ TM：
ブレードの中央が 60 度
屈曲難症の患者には便利なグッズの一つ（図 13）。
＊4

緊急の外科的気道確保

気管切開は時間がかかり、CVCI では時間の余裕がないた＊9

ファイバー誘導挿管

め、解剖学的にわかりやすく、合併症が少ないことから、輪CVCI が予想される患者では、意識下ファイバー挿管とし状甲状膜切開（Crycothyroidotomy）、輪状甲状膜穿刺（Needleても使用される。経鼻挿管、経口挿管でも可能。ファイバーcrycothyroidotomy）が選択される。合併症として穿刺時のを経口から入れる場合、ファイバー挿管用エアウェイ（オバ声帯（甲状軟骨内に存在）損傷、気管後壁の損傷がある 17）。

サビアンエアウェイ、VBM ブロンコスコープバイトブロッ

輪状甲状膜をメスで切開し、曲りペアン鉗子でガイドしながク、バーマンエアウェイ）があると便利（図 7）。

36（182）

人工呼吸

第 28 巻第2号

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Management of patients with difficult airway
Daizoh SATOH
Department of Anesthesiology, Tohoku University School of Medicine
Corresponding author：Daizoh SATOH
Department of Anesthesiology, Tohoku University School of Medicine
2-1, Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai, Miyagi, 980-8575, Japan
Key words：difficult airway，airway approach algorithm，narrowed airway
Abstruct
The difficult airway presents a complex interaction between patients factors, the clinical setting, and the skillsof the practitioner. Is airway management required? The pre-intubation evaluation of the patient is needed.
Awake intubation or intubation attempts after induction of general anesthesia is choiced. Difficult airwaymanagement（DAM）algorithm（American society of anesthesiologists）showed pathway. Schematically, afterinduction of anesthesia, two concerning respiratory scenarios are distinguished：cannot intubate and cannot
ventilate. Preanesthetic preoxygenation for 3 min and supplemental oxygen delivery delivery by mask, blowby, or nasal cannula after extubation were important. The techniques which have been recommended in thepathway. We should inform the patient（or responsible person）of the difficult airway. Intubation of the patientwith narrowed airway has significant risk that complete airway occulusion could occur during induction ofanesthesia, during surgery, or at time of extubation. Pre-intubated assessment is important. In the case of
severe clinical symptoms, cannulation the femoral vessels before intubation under local anesthesia is considered
to prepare extracorporeal circulation.

（183）37