人工呼吸Jpn J Respir Care 2019；36：173-7◉症例報告◉

巨大甲状腺腫のため心肺停止した患者を蘇生させた後、外科的気道確保を施行し救命させた 1 症例
廣津聡子 1, 2）・水津悠 2）・西山慶 3）・嘉田真平 4）・七野力 2）

キーワード：巨大甲状腺腫，外科的気管切開，酸素化，ECMO

要旨

気道狭窄を伴う甲状腺腫の手術を予定されている 70 歳女性が、湿性咳嗽と呼吸困難のために救急外来に搬送された。CT 上気道狭窄の進行を認め、緊急気道確保のために麻酔科医と頭頸部外科医に応援を要請したが、応援医の到着前に低酸素状態から心停止となった。心肺蘇生を行い、自己心拍が再開した。気道はマスク換気で辛うじて開通したが、挿管困難が予想された。体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）スタンバイ下に緊急気管切開術を施行したが有効な気道確保に至らず、甲状腺腫減量術を追加して気道確保に成功し、救命しえた。
英国 Difficult Airway Society（DAS）ガイドライン上では、マスク換気・気管挿管・声門上器具による換気不良
および酸素化不良の際には、外科的気道確保を遅滞なく施行することが推奨されているが、巨大甲状腺腫の場合は、外科的気道確保も困難になる場合がある。そのため、酸素化維持のための ECMO の導入も常に念頭に置きながら適切な気道確保法を選択する必要がある。

Ⅰ．序文

眠時の呼吸困難が出現した。頸部 CT で腺腫の増大と腺腫周囲の気管狭窄（最小径 9mm）を認め、耳鼻咽喉気道閉塞は緊急の気道確保を要する病態である。今科・頭頸部外科にて手術適応と診断された。予定手術回、気道狭窄を伴う甲状腺腫で手術予定の患者が呼吸までの間の土曜日夕方より、呼吸困難を伴う咳嗽と喀困難を主訴に救急搬送され、原因精査中に救急外来で痰増加を認めた。日曜午前中に呼吸困難が増悪し、正心停止になり、心肺蘇生後に体外式膜型人工肺（extra-午過ぎに当院救急外来にストレッチャーで救急搬送さcorporeal membrane oxygenation：ECMO）スタンバれた。搬送時は意識清明で、呼吸回数 27 回 / 分とややイのうえ、外科的気管切開術および甲状腺腫減量術に頻呼吸を認めたが、SpO2 100％（酸素マスク 4L/ 分）より救命できた症例を経験したので報告する。

で保たれ、動脈血ガス分析（ABG）でも大きな問題はⅡ．症

例なかった（Table 1）。聴診上、両肺野で wheeze を聴取したが、stridor は聴取しなかった。甲状腺腫の評価

70 歳、女性。152cm、46kg。甲状腺腫に対して当院をするために頸胸部 CT を撮影したところ、腺腫によ内分泌内科で経過観察中であった。約 5 ヵ月前より睡り圧迫を受けた気管の最小径が 5.6mm と、強度の気道

1）京都大学医学部附属病院 麻酔科
2）独立行政法人国立病院機構京都医療センター 麻酔科
3）同 救急救命科
4）同 耳鼻咽喉科・頭頸部外科［受付日：2018 年 10 月 29 日 採択日：2019 年 5 月 27 日］

狭窄を認めた（Fig. 1）。CT から初療室に帰室後、急激に呼吸困難が増悪し、患者は座位になろうとした。
この時、リザーバーマスク 15L/ 分まで酸素流量を増量しても SpO2 は 80％台にとどまり、緊急気道確保のため

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Hirotsu A, et al

A. 5 months before ER admission

Fig. 1

B. On admission to ER‌The
computed tomography scan demonstrated a severe main tracheal
compression due to the bulky goiter

The narrowest caliber for the trachea（arrow head）was 5.6mm in diameter.
ER：emergency room.

Table 1

The transition of arterial blood gas data on the admission day
on admission to ER

Pre-CPA

Post-ROSC

Post-tracheostomy

Airway management

Face mask

O2 flow rate/FIO24L/min

10L/min

15L/min

FIO2 0.6pH

7.429

6.999

7.023

7.302

PaCO2 （mmHg）

40.7

129

110

52.1

PaO217952.9

205

91.7－0.7（mmHg）

BE

BVM（Ambu bag） BVM（Jackson Rees） Tracheal cannula（mmol/L）

2.5－7.6－7.6

HCO3 （mmol/L）

26.5

30.2

27.1

26

Hb（g/dL）

13.7

14.5

13.5

11.8

Na＋（mEq/L）

140

144

141

134.9

K＋

（mEq/L）

3.8

4.6

43.98

－Cl（mEq/L）

109

107

109

113.3

Ca2＋（mmol/L）

1.16

1.36

1.22

1.07

Glu

（mg/dL）

133

202

228

227

Lac

（mmol/L）

0.7

3.5

2.1

1.9

－

ER：emergency room，CPA：cardiopulmonary arrest，ROSC：return of spontaneous circulation，
BVM：bag valve mask，Na＋：sodium ion，K＋：potassium ion，Cl－：chloride ion，Ca2＋：calcium ion，
Glu：glucose，Lac：lactate.に、当直中の耳鼻科医および麻酔科医に応援要請するによる著しい頸部腫脹を認めたが輪状軟骨はかろうじとともに、バッグバルブマスク換気を開始した。呼びて触知可能であった。顔貌および CT 所見からは、挿かけに反応はなく、高度徐脈から心停止に至ったため、管困難および気管圧排により細い内径の気管チューブ

直ちに心肺蘇生処置を開始し、1 分後に自己心拍再開

でも狭窄部の通過が困難な可能性が考えられ、緊急輪（return of spontaneous circulation：ROSC）を得た。

状甲状間膜穿刺・切開も甲状腺腫のため高リスクと考麻酔科当直医が救急外来に到着した時点では Jackson

えられた。一方、耳鼻科医は腺腫が全体的に弾性軟でRees 回路による用手換気が可能であった。SpO2 は 90％

可動性良好であることから、腫瘍を避けての気管切開程度を維持していたが呼吸性アシドーシスを認め、緊術の施行は容易に可能と判断した。Jackson Rees 回路

急気道管理が必要と判断した（Table 1）。意識レベルを用いた補助換気が可能なこと、循環動態が安定しては Glasgow Coma Scale で E1V1M4 であった。ROSCいること、また気管切開術施行の際に甲状腺腫減量術後の心電図では、一時的な冠低灌流によると考えられなどの手技の併用を要する可能性が考えられたため、る ST 低下を認めたが、昇圧薬や強心薬のサポートな救命科・耳鼻科・麻酔科で協議のうえ、手術室にて緊しで収縮期血圧 160mmHg 程度であった。体表観察で急気管切開術を施行することとなった。気管切開術中は、顔面浮腫および舌の軽度腫脹を認めた。甲状腺腫の突然の気道閉塞のリスクを考慮し、ECMO 診療チー

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人工呼吸

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ムに連絡を取り、ECMO 導入の準備を行いつつ、患者術期にしばしば気道管理の問題が生じる。麻酔導入にを手術室に搬送した。

際して甲状腺手術の際に ECMO を用意した症例 1）や、手術室入室後は、半閉鎖式回路で圧力補助弁を調整術前に気管ステントを留置した症例の報告 2）がある。

しながら酸素 15L/ 分投与下で自発呼吸温存下にマスク

また、術前に 50％以上の気道圧排を認める症例では、による補助換気を行い、約 150mL 程度の一回換気量を術後にも生命にかかわる呼吸器合併症が生じるリスク確保し、SpO2 99％であった。循環動態は移送前後も安因子であるという報告があり 3）、気道管理には細心の定しており、心拍数 100bpm、昇圧薬や強心薬なしで平注意を要する。しかし、甲状腺腫などの頸部腫瘤によ均動脈圧＞65mmHg であった。耳鼻科医により、まずる下気道狭窄による気道緊急時の、確立したアルゴリ明視可能な第 6 気管輪を開窓し、執刀 5 分後に気管切ズムは存在しない。

開による気道確保を得た。しかし、巨大甲状腺腫のた本症例では、術前経過観察中の休日に突然の気道閉めに気管が皮下より深い位置に偏位しており気管切開塞をきたし、低酸素を契機として心停止となったが、用チューブでは短く湾曲が合わなかったため、内径 5.5院内発症であったために迅速な蘇生処置ができ、幸い

mm のパーカーチューブ （日本メディカルネクスト、にも神経学的後遺症を認めなかった。前日より感冒症日本）を挿管した。パーカーチューブ を通して自発状を認めており、もともと狭窄傾向を認めていた気道換気はできたが、気管支ファイバーでチューブ先端位に咳嗽や喀痰などの刺激が加わったため急激に気道閉置を気管分岐部より近位側に合わせると、チューブカ塞が生じたと考えられる。甲状腺腫による気道閉塞かフが気管外に位置し、カフが気管内に留置されるまでら心停止に至った報告 4）は過去にもある。甲状腺腫のチューブを進めると、右片肺挿管となった。チューブ

経過観察中に呼吸困難が出現した場合は速やかな受診先端からカフまでが長くカフ位置の調整が困難で、確を指導するとともに、本症例では、急速に進行する気実な気道確保に至らなかったため、両肺換気が可能な道閉塞から心停止に至る危険性を念頭において初期診位置でパーカーチューブ を仮固定し気道と圧補助で療に当たる必要があった。

®

®

®の換気を維持しながら、より頭側に気管切開孔を開き、緊急の気道確保法には、マスク換気、気管挿管、声気管切開用チューブを挿管することにした。体動を認門上器具などの非外科的気道確保と、輪状甲状間膜切めたため、パーカーチューブ ® を通しての機械換気が開、気管切開といった外科的気道確保法がある。日本

安定していることを確認したのち、セボフルラン、レ麻酔科学会気道管理ガイドライン 2014 では、「気管挿ミフェンタニル、ロクロニウムで全身麻酔を行った。

管による気道確保困難時には、マスク換気が可能かど甲状腺峡部腫瘤の減量および、癒着のなかった右葉腫うかを確認し、換気が十分ではない場合は、応援を要瘤を摘出したところ、気管壁を確認できる範囲が拡大

請しながら、声門上器具を挿入しマスク換気を試みる、し気管内径も拡大した。最終的に第 3 ～ 5 気管輪を開および、輪状甲状間膜穿刺や気管切開により気道確保窓し、内径 7.0mm のアスパーエースを試みる…」5）、と記載されている。

TM気管切開チューブ（コヴィディエンジャパン、日本）を挿入したの本症例では、気道最狭窄部が第 3 ～ 5 気管輪付近でち、第 6 気管輪切開部は縫縮閉鎖した。気管切開後のあり、通常の内径 5.0mm の気管チューブ（外径 6.9mm）

ABG 結果を Table 1 に示す。術後、麻酔薬投与を終了

では、再狭窄部を通過したとしても、チューブの長さしスガマデクスによる筋弛緩の拮抗を行ったところ、が短く挿管後の人工呼吸管理が困難な可能性があるこ速やかに自発呼吸が回復した。覚醒し、指示従命可能と、また、顔貌から挿管困難が予想され、挿管操作中であることを確認し、ICU に帰室した。手術時間 1 時の気道への刺激でマスク換気も困難になった場合には間 23 分、麻酔時間 2 時間 2 分。翌日、神経学的後遺症気管切開が必要になることを考慮し、最初から外科的を認めず、酸素化を含めた経過が良好であったため、気管切開を選択した。英国 Difficult Airway Society

一般病床に退床した。

（DAS）による挿管困難ガイドライン 2018 においても、Ⅲ．考察気道狭窄や気管圧迫を認める巨大甲状腺腫では、周「挿管困難・酸素化困難の際の外科的気道確保は遅滞なく施行すること」との記載があり、確実な酸素化を目標として気管切開を選択した今回の我々の判断は妥当

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Hirotsu A, et alであったと考える 6, 7）。しかし、皮膚から気管までのアある。救命のためには酸素化が必須であり、気管切開プローチが遠く、さらに想定される気管切開孔から気中に酸素化を維持できるようなマスク換気およびさま管分岐部までの距離が短かった。そのため気管切開だ

ざまな気管挿管法に精通しておくだけでなく、積極的けでなく甲状腺手術も必要となった。休日にもかかわな ECMO の導入など、酸素化を適切に維持できる最善らず偶然耳鼻科医が当直しており、迅速な評価と対応の方策を選択する必要がある。

が可能であったため気管切開による気道確保ができた

Ⅳ．結が、気道および甲状腺両方の処置に精通した耳鼻咽喉科・頭頸部外科医でなければ外科的気管切開も安全に施行できなかった可能性がある。

語

巨大甲状腺腫による気道閉塞から心停止に至り、心肺蘇生を要した症例を経験した。酸素化維持および気耳鼻咽喉科・頭頸部外科医による迅速な対応が困難

道狭窄による挿管困難を考慮すると、気管狭窄によるであった場合、外科的気管切開自体も出血や処置中の気道緊急時には、診療科間の連携のうえで外科的気管気道閉塞により酸素化不能となるリスクがある。気道切開および ECMO の施行を迅速に判断し、酸素化を維最狭部径が 3 ～ 5mm の場合は、高頻度ジェット換気を持することが重要であると考えられる。

使用すれば、細いチューブであれば気管内留置および本稿の全ての著者には規定された COI はない。

機械換気が可能であるという報告がある 8）。喉頭・気管手術用の気管チューブであれば内径 5.0mm でもチュー

参考文献

ブ長が 30cm 程度あり、本症例においても、気管挿管

1） Shao Y, Shen M, Ding Z, et al：Extracorporeal membraneおよび高頻度ジェット換気の併用で酸素化ができた可

oxygenation-assisted resection of goiter causing severe ex-能性がある。

trinsic airway compression. Ann Thorac Surg. 2009；88：659-61.

本症例では ROSC 後の循環動態は比較的安定してい

2） Piao M, Yuan Y, Wang Y, et al：Successful management

たが、外科的気管切開中も気道閉塞のリスクがあり、of trachea stenosis with massive substernal goiter via tha-ROSC 後速やかに ECMO チームを起動し、ECMO スタ

cheobronchial stent. J Cardiothorac Surg. 2013；8：212.

ンバイのうえ外科的気管切開術を行った。ECMO チームからは予め ECMO 導入したうえで外科的気管切開術に臨むことも提案されたが、ヘパリン化による術中出血のリスクの懸念があること、また、外科的気管切開による気道確保による速やかな病態改善が見込めたことより、ECMO スタンバイという形で手術を実施した。
当院では ECMO チームを起動させてから毎回約 10 分で体外循環を確立しているが、本症例のように気道トラブルの際の酸素化維持のために体外循環を使用する可能性がある状況においては、チームと速やかに連携を取り、情報共有しておくことが望ましいと考える。
巨大甲状腺腫による気道閉塞の際には、本症例のようにマスク換気および気管挿管だけでなく、外科的気道確保でも安全かつ有効な気道確保に至らない場合が176

November 30, 20193） Bechard P, Letourneau L, LaCassa Y, et al：Perioperative
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mass：incidence and risk factors. Anesthesiology. 2004；
100：826-34.
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7） Chrimes N：The Vortex：a universal ‘high-acuity implementation tool’ for emergency airway management. Br JAnaesth. 2016；117：i20-7.
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A successful resuscitation of a cardiopulmonary arrest patient withgiant goiter by surgical tracheostomy
Akiko HIROTSU 1, 2）, Yu SUIZU 2）, Kei NISHIYAMA 3）, Shinpei KADA 4）, Tsutomu SHICHINO 2）
1）

Department of Anesthesia, Kyoto University Hospital
Department of Anesthesia, National Hospital Organization Kyoto Medical Center2）

Department of Trauma and Critical Care Center, National Hospital Organization Kyoto Medical Center3）

Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, National Hospital Organization Kyoto MedicalCenter4）‌Corresponding author：Akiko HIROTSU
Department of anesthesia, Kyoto University Hospital
54 Kawahara-cho, Shogoin, Sakyo-ku, Kyoto, 606-8507, Japan
Key words：giant goiter, surgical tracheostomy, oxygenation, extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）
Abstract
A 70-year-old woman who was scheduled to undergo operation for goiter with tracheal stenosis presented toour emergency department with productive cough and dyspnea. Chest computed tomography revealed progression of her tracheal stenosis, and experts were immediately called for emergency airway management. However, her dyspnea and SpO2 suddenly worsened, which led to cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation wasperformed, and spontaneous circulation returned. Her airway was narrowly opened with face mask ventilation.
As it seemed difficult to perform tracheal intubation, emergency surgical tracheotomy was performed under the
preparation of extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）but was inadequate for airway patency. She also
underwent volume resection surgery for the thyroid tumor and was finally rescued.
According to the British Difficult Airway Society Guideline, emergency front-of-neck airway management suchas tracheotomy is indicated without delay after failed intubation or oxygenation using a supraglottic airway device or facemask ventilation. However, in patients with giant goiters such as our patient, surgical tracheotomy
may not provide airway patency. Thus, we have to choose the proper way of airway management, including theuse of ECMO.
Received October 29, 2018
Accepted May 27, 2019

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