更新審査用
申請書

公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 宛

記入例

1

登録番号にはアルファベットと6桁の数字、申込日は申請書の作成日をご記入ください。

2

事業の種類を選択してください。

3

貴社の会社名をご記入ください。支店や事業所単位で申請される場合でも、支店名ではなく会社名をご記入ください。

「グリーン経営認証」更新審査申請書
登録

事業番の種

類

トラック運送事業(該当する事業の種類にチェック)

フリ

会

ガ

フリ

名ガガ

1,000

担 当 部 署 / 役 職

環境部 ／ 課長

先住

2

月日

ハイヤー・タクシー事業万円

4

4
5

全社員数

88

所

電話/ファックス

会社の代表者名（社長名）をご記入ください。支店等で申請される場合でも、代表者名をご記入ください。

名

ｴｺﾓ ﾀﾛｳナ

エコモ 太郎

絡4年

3

代表取締役社長 エコモ 一郎

申 請 者 氏 名連

バス事業20XX

ｴｺﾓ ｲﾁﾛｳナ

資本金/全社員数
リ2

エコ・モビ運送株式会社

代 表 者 氏 名フ

申込日

ｴｺ・ﾓﾋﾞｳﾝｿｳ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ナ社

1

T1300○○号

5

支店等の単位で申請される場合でも、全社員数をご記入ください。（正社員・正職員の数）

6

審査登録に関する諸連絡をさせていただくご担当者の氏名、担当部署／役職、連絡先、パソコンのメールアドレスをご記入ください。（責任者の方でなくても結構です）

6〒 112-0004
東京都文京区後楽１丁目４番１４号 後楽森ビル１０階
TEL：

03-5844-6276

Ｅメールアドレス ※1

taro-ecomo@ecomo.or.jp

ホ ー ム ペ ー ジ URL

http://www.ecomo.or.jp/

FAX：03-5844-6294

7

7

ご記入いただいた場合、ホームページの「登録事業所一覧」よりリンクさせていただきます。

8

審査登録を希望される事業所の数をご記入ください。1ヶ所の場合でも必ずご記入ください。

9

審査登録を希望される事業所の従業員数をご記入ください。
※非正規雇用の方など雇用形態に関わらず業務に従事している人の数です。

10

実際にチェックし作成された方の氏名、担当部署／役職、連絡先をご記入ください。内容についてのお問合せをする場合があります。

11

会社の代表者がグリーン経営認証の内容を了解し、認証基準を遵守することを最終的に決定・承認した日付をご記入ください。

12

会社名をご記入ください。支店等の単位でご申請いただく場合は、支店名や事業所名でも結構です。

13

支店等の単位でご申請いただく場合は、支店長名や事業所長名でも結構です。

14

申請書、一覧表、チェックリスト等は、左記の住所まで郵送するか、申請書類WEB送信サービスで提出してください。ファックスによる提出は受け付けておりません。

※1 Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはﾊﾟｿｺﾝをご利用の方のみで、携帯電話の場合は記入不要です。

審査登録対象事業所
対 象 事 業 所 数※28ﾁｪｯｸﾘｽﾄ作成者名※3

エコモ 次郎(フリガナ)

ヶ所

対象事業所の従業員数

9計55（ エコモ ジロウ10名）

輸送部 輸送課 ／ 係長

担 当 部 署 / 役 職
電話/ファックス

5

TEL：03-5844-6276

FAX：

03-5844-6294※2 複数事業所を一括申請するためには、同一のチェックリストで管理されている必要があります。
「更新審査登録対象事業所一覧表」に全ての事業所の名称、住所及び審査訪問先、審査希望時期等を記載してください。
※3 内容について確認する場合がございますので、お答えいただける方をご記入ください。

弊社は、グリーン経営審査登録の申請にあたり、「グリーン経営認証取得の手引き」に記載された事項を遵守することを承諾いたします。

1120XX年

4組 織 名エコ・モビ運送株式会社

代表者名

代表取締役社長 エコモ 一郎■お問合せ及び提出先
公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団
グリーン経営業務室〒112-0004

14月

2日

1213

■個人情報収集にあたっての告知事項
１.ご提供いただいた個人情報は、当財団の個人情報保護方針に基づき管理いたします。
２.個人情報は、グリーン経営認証に関する事務手続き及び認証取得後の情報提供にのみ使用します。

東京都文京区後楽1-4-14 後楽森ビル10階

３.発送業務を個人情報保護体制について一定の水準を満たす外部業者に委託する

電話番号: 03-5844-6276

４.個人情報の取扱いに関するお問合せ窓口ことがあります。

WEB申請: https://www.green-m.jp/request/

公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 総務部
電話番号:03-5844-6291

2023.04.01

更新審査 登録対象事業所一覧表

会社名

エコ・モビ運送株式会社：

1

認証登録番号（新規申請分は新規と記入）

事業所名称 (△△支店□□営業所)

認証有効期限

郵便番号 ・ 所在地

12

3

45

本社営業所

T1300○○-1〇〇 年 7 月 30 日 〒 112-0004〇〇 年 7 月 30 日 〒 102-0083〇〇 年 7 月 30 日 〒 279-0013〇〇 年 7 月 30 日 〒 272-0000

審査訪問先前回実施日 〒 274-0064

今回
希望

◎
4〇

千葉県浦安市浦安町〇丁目〇番地〇号
千葉県市川市中央町〇丁目〇番地〇号
千葉県船橋市松が丘〇丁目〇番地〇号

審査希望時期（年/月/日）

◎〇〇

第二希望

第三希望

年

年年／／年

20XX

／年

20XX

年

月日 〒

【※】 市川（営）と船橋（営）は移動時間３０分以内のため

年

月日 〒

20XX

20XX

20XX

年

月日 〒

年

5 ／ 265 ／ 28

20XX

20XX

20XX

5 ／ 21

年

5 ／ 26／5年／年

年

9台

台

7台

1 台

7台

台

6台

台

台

台

台

台

46 台 計

1 台

年／年／年

／

■ 審査登録対象事業所の半数以上の事業所を現地審査します。（事業所数が奇数の場合は切り上げます、例：5事業所→3事業所）
計
現地審査をご希望の事業所の審査訪問先今回希望欄に○印を付けてください（前回現地審査を実施していない事業所は必ず含む）。
○印を付けた事業所の中から、最初に審査する事業所に◎印を付けてください。初日の審査では当該事業所の審査及び現地審査対象外の事業所についての書類の抜き取り審査を行いますので、現地審査対象外の事業所の環境保全管理責任者にも同席していただきます。
■新規事業所を追加する場合は、追加時の審査のみ新規事業所の半数と既存の事業所の半数の現地審査を行います。
■移動時間が30分以内の場合は、1日で2ヶ所の審査が可能です（バス事業を除く）。同一審査日を希望する場合は、余白に移動時間を明記してください。
■審査希望日は、有効期限の2ヶ月前を目安にご記入ください。

1

更新審査申請書にご記入の会社名が表示されます。必要な場合は直接記入してください。

2

エコモ財団より送付された『現在の登録状況のお知らせ』を参照して、記入してください。

3

更新審査する事業所名、住所（都道府県名から）を正確に記入してください。

4・前回現地審査を実施していない事業所は必ず含めてください。
・複数事業所で現地審査を受ける場合は、一番最初に審査を希望する事業所に◎印を記入してください。
・書類審査の事業所の責任者は◎印の事業所の審査に同席して書類の抜き取り審査を受けていただきます。
・２番目以降に審査を希望する事業所に〇印を記入してください。

5

申請書の提出日から3週間後以降の希望日（土日休日を除く）を第3希望まで記入してください。
ご希望の日付の中で審査員を手配し、審査日を決定します。

6

事業所毎に事業用車両、自家用車両の保有台数を、申込日現在の台数で記入してください。
なお、自家用車両台数は必須ではありませんが、事業用車両台数は必ず記入してください。
注意：原動機がついていないトレーラー（シャーシ）は除きます。

7

更新時に、現在登録を受けていない事業所を追加することができます。
その場合は、認証登録番号の欄に「新規」と記入してください。

8

事業所間の移動時間が３０分以内の場合は、1日で２ヶ所の審査が可能です。（バス事業は除く）
同日審査をご希望される場合は、このように記入してください。

※

エクセルのセルに入力をサポートする式が入っている場合がありますが、必要がなければ上書きしてください。

2023.04.01

台／／／

10 台

年

5 ／ 28年／台年

5 ／ 21
年

13 台

年

5 ／ 27年

820XX

5 ／ 21

同日審査を希望します。 87／
年

自家用

年

5 ／ 20
年

事業用／
年

年

6

保有自動車台数

第一希望／

2

船橋営業所 【※】新規月

東京都千代田区麹町〇丁目〇番地〇号（ 別紙 ）

注：事業所（営業所）名称は必ずご記入ください。

市川営業所 【※】T1300○○-4

年

東京都文京区後楽１丁目４番１４号

浦安営業所

T1300○○-3

73

麹町営業所

T1300○○-22

記入例