令和4年4月改訂

三菱重工健康保険組合 理事長 殿

令和□ 被保険者（本人）月日療養費支給申請書（海外用）□ 被扶養者（家族）
記号

年

番号

保険証
記号・番号

被保険者
氏 名

連絡先(TEL)

事業所名

所 属

傷病名

発症又は負傷年月日

発症又は負傷原因

傷病の経過

令和年

月日

自年

月日

至年

月日

□出向中
日本国内で受診できなかった理由

本人
記
入欄

□出張中
□その他

（）

続
柄

氏名
患 者

生年
月日

年

月

診療を受けた期間日

通貨

診療に要した費用の額

診療を受けた
医師その他の者の住所・氏名・電話番号

診療内容

金額

別紙のとおり

その事実第三者の行為による場合

第三者の住所・氏名

国名
請求金額の受領を事業主へ委任します。
委任欄

添付書類

被保険者氏名（自筆）※添付書類に翻訳文と翻訳者の署名、住所と電話番号を明記してください。

① 診療報酬内容明細書（歯科の場合は歯科診療内容明細書）② 領収明細書③ 調査に関わる同意書④ 現地医療機関発行の領収書原本⑤ パスポートの写し（氏名 及び 滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できるページ） ※業務命令により海外勤務を行っている場合は不要支給並びに支出決済伺
組合記
入欄

請求額円

査定額円

一部負担金額円

支給決定額

療養費円

食事療養費円

高額療養費円

療養附加金円

計円

常務理事

事務長

担 当健保受付

FormA

Attending Physician's Statement

診 療 内 容 明 細 書
1. Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of Birth)

Sex(Male・Female)

年齢 (生年月日)

性別 (男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International classificationof diseases for the use
National Health Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号：

3. Date of First Diagnosis

D/M/Y//日/月/年//初診日

4. Duration of Treatment ：days

診療日数日

5. Type of Treatment
治療の分類☐ Hospitalization:： From//,to//(days)

自//,至//(日間)入院☐ Out patient or Home Visit：

入院外////////

6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要

7. Prescription, Operation and Any other treatment(in brief)
処方，手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?

Yes☐

No☐
はい

治療は事故の障害によるものですか?

いいえ

9. Itemized Amounts paid to Hospital and•^or Attending Physician： Form B
様式B

治療実費

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

Name

名前：Address 住所：
Date 日付：

Last 姓First 名Title 称号

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話
Signature 署名
Attending Physician担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

This form is used for claiming the health insurance benefit.
この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

Attending Dentist‘s Statement
⻭科診療内容明細書
Name of Patient

Date of birth患者名Sex

M

F性別

男女

生年月日

Date of First Diagnosis

Days of Services

初診日day

診療日数
Tooth Number

歯式

Permanent Tooth 永久歯

primary tooth 乳歯#1#2#3#4#5#6#7#8#98765432

1

1#10 #11 #12 #13 #14 #15 #16#A#B#C #D #E

#F

#G #H #I

#J

E

DCB

A

A

B

C

DE

8E

DCB

A

A

B

C

D

E

#24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17

#T

#S

#R

#Q #P

#M #L

#K

2345678Ｒ.

Ｌ.
8765432

11#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25234567

Ｒ.

Ｌ.

#O #N

Services

Tooth No.

Fee

Services

Tooth No.

Fee

診察内容

歯式料金

診察内容

歯式料金

1. Examination

8. Filling Amal.

診察

1 serf.

充塡 アマル

2. X-ray Bite-Wings
レントゲン

×

咬翼型

診断
Periapical×

2 serf.

ガム

3 serf.

Comp.

1 serf.

複合

2 serf.

レジン

3 serf.

標準型
Panoramic

面×

9. Inlay / Onlay

パノラマ

インレー・アンレー

Models

10. Amal. / Comp. Build-up

スタディモデルアマルガム・複合レジンによる支台築造

3. Medication

yesnoPost ć Core

投薬

メタルコア

4. Prophylaxies / Scaling

11. Crown Porcelain / Gold歯垢 ← 歯石除去

冠ポーセレン ・ 金Florid

Silver Alloy

フッ化物塗布銀合金

5. Extraction

Other
その他

抜歯
6. Periodontal Scaling / Root planning
歯肉下歯石除去・根面平滑化

12. Bridge WorkAbut

ブリッジ支台歯Gingival Curettage
盲嚢掻爬
7. Pull Cap

Pontic

歯髄覆罩

ダミー

Pulpotomy
歯髄切断・抜髄13. Plate Denture
有床義歯Root Canal Therapy
根管治療

14. Otherその他

1 Canal2 Canal3 Canal
根管Total Fee
合計
Name and Address of Dentist / Office
歯科医師の氏名及び住所または歯科医師の名称及び所在地

Date
日付

Signature
署名FormB

Itemized receipt

領収明細書(1) Fee for Initial Office Visit

初診料＄(2) Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄(3) Fee for Home Visit

往診料＄(4) Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5) Hospitalization

入院費＄(6) Consultation

診察費＄(7) Operation

手術費＄(8) X-Ｒay Examination

Ｘ線検査費

＄

(9) Medication

医薬費＄(10) Anesthetics

麻酔費＄(11) Operating Room Charge

手術室費用

＄

(12) Others (Specify)

その他（項目明記）＄(13) Ｔｏｔａｌ

合 計＄＄Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment, Iｰe, extra charge for bed.
注意 ： 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所Ｎａｍｅ名前： Ｌａｓｔ
姓Ｆｉｒｓｔ名Address： Home 自宅

住所： Office 病院または診療所

Date：

日付

Ｔｉｔｌｅ
称号

PhonePhone
電話 電話
Phone 電話

Signature
署名

調査に関わる同意書（海外療養費）
Agreement of Authorization

・治療開始日Starting date of medication

Year年 Month月 Day

年 Month月 Day

日

日・患者Patient（患者氏名Name of the insured）（住所Address）（生年月日Date of birth）

Year

三菱重工健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）

は、三菱重工健康保険組合の職員あるいは、三菱重工健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、三菱重工健康保険組合へパスポートを提示するとともに、そのコピーを提供することに同意します。

To: Mitsubishi Heavy Industries Health Insurance AssociationI (patient who has received treatment) authorize Mitsubishi Heavy Industries HealthInsurance Association or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to befiled including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名・押印欄Signature
署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one ’ s signature. However, in the following case,guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured
person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名 Signature）（住所Address）（日付 Date）

Year年 Month月 Day

日（患者との関係 Relation to the insured）
本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other〔〕