令和 6 年 6 月 11 日
コープぎふケアプランセンター各務原重要事項説明書（居宅介護支援用）
この「重要事項説明書」は、「各務原市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」条例第 10 条の規定に基づき、指定居宅介護支援提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事 業 者 名 称

生活協同組合コープぎふ

代 表 者 氏 名

理事長 根崎 周一

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

岐阜県各務原市鵜沼各務原町１丁目４番地の１
代表電話 ０５８－３７０－６８８８

法人設立年月日

昭和４８年７月１５日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連絡
先事業所の通常の事業の実施地域

コープぎふケアプランセンター各務原
第２１７０５０１５２８号
各務原市蘇原六軒町 3 丁目 38-2
電話番号 ０５８－３２２－５８８１
夜間相談受付先（携帯） ０８０－１５５４－９５７７
各務原市、岐阜市、関市南部（関市内を通る国道２４８号線と、県道７９号線から南部の地域）、岐南町(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

運 営 の 方 針

要介護状態にある高齢者に適正な指定居宅介護支援を行う

１ 介護支援専門員は、利用者が要介護状態となった場合、可能な限りその居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から総合的、効率的かつ継続的に提供されるように努める。
２ 居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に行う。
３ 事業の運営に当たっては、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保険施設等との連携に努める

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月～土 （但し、１／１～１／４迄を除く）

間

月～土 ８時４５分～１７時３０分＊営業日及び営業時間外は電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。
２４時間相談対応の内容
平日の上記営業時間及び日曜祭日につきましては、行政・医療窓口・事業所へのお繋ぎは困難ですので、原則電話での相談、対応になります。
尚、緊急内容と判断される場合は、緊急搬送へのつなぎ等をさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
(4) 事業所の職員体制
管理者（氏名）石木 幸子

職管理者

1
2職 務 内 容
人員数
従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。 常 勤 1 名
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な （介護支援専門員兼務）指揮命令を行います。

介護支援専門員

居宅介護支援業務を行います。

事務職員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

１名以上

1 名

(5) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について
居宅介護支援の内容
提供方法
別紙に掲げる① 居宅サービス計画の作成「居宅介護支援② 居宅サービス事業者との連絡調整業務の実施方法③ サービス実施状況把握、評価等について」を参照下さい。
④ 利用者状況の把握

介護保険適用有無
左の①～⑦の内容
は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。

⑤ 給付管理⑥ 要介護認定申請に対する協力、援助⑦ 相談業務１）居宅介護支援利用料は厚生労働大臣が定めた基準額に準じた額です。ただし、法定代理受領により当事業所の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
２）介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合は一旦１ヶ月あたり厚生労働大臣が定めた基準額に準じた額の料金を頂きサービス提供証明書を発行します。サービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。実際の費用の計算は 1 単位＝１０．２１円（各務原市地域区分）でおこないます。

要介護度区分要介護１・２
取扱い件数区分
介護支援専門員１人に当りの利用者の数が 45 人未満の場合〃
45 人以上の場合において、45 以上 60 未満の部分〃
45 人以上の場合の場合において、60 以上の部分

要介護３～５

居宅介護支援費Ⅰ
居宅介護支援費Ⅰ
１，０８６単位
１，４１１単位
居宅介護支援費Ⅱ
居宅介護支援費Ⅱ
５４４単位
７０４単位
居宅介護支援費Ⅲ
居宅介護支援費Ⅲ
３２６単位
４２２単位

※当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の 50／100 となります。また 2 ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。
※特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より 200 単位を減額することとなります。
※45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

加算加算額

算

300 単位/回

入院時情報連携加算（Ⅰ）

250 単位/月

入院時情報連携加算（Ⅱ）

200 単位/月

初回

加算

定回数等

要介護度による区分なし

新規に居宅サービス計画を作成する場合
要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された
場合に居宅サービス計画を作成する場合
利用者が病院又は診療所に入院してから入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること(１ヶ月に１回を限度)
利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること(１ヶ月に１回を限度)
医療機関や介護保険施設等の職員から利用者退院

・ 退 所
(Ⅰ）イ

加算

450 単位 に関する必要な情報の提供をカンファレンス/回 以外の方法により１回受けている。
入院・入所期間中に１回を限度

退院

・ 退 所（Ⅰ）ロ

加算

退院

・ 退 所
（Ⅱ）イ

加算

600 単位/回退院

・ 退 所
（Ⅱ）ロ

加算

750 単位/回600 単位/回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に関する必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けている。
入院・入所期間中に１回を限度
医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に関する必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により 2 回受けている。
入院・入所期間中に１回を限度
医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に関する必要な情報の提供を 2 回受けており、うち、１回以上はカンファレンスによること。入院・入所期間中に１回を限度

退院・退 所（Ⅲ）

加算

緊急時等居宅カンファレンス加算

900 単位/回

200 単位/回

ターミナルケアマネジメント加算

400 単位

通院時情報連携加算

50 単位/月

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅲ ）医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に関する必要な情報の提供を 3 回以上受けており、うち、１回以上はカンファレンスによること。入院・入所期間中に１回を限度
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場
合（1 ヶ月に２回を限度）在宅で死亡した利用者が対象。
24 時間連絡が取れる体制を確保し、必要に応じて指定居宅介護支援を行なうことが出来る体制を整備するなど。
利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた場合（1 ヵ月に１回）

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とし323 単位た会議を定期的に開催すること等、厚生労/月働大臣が定める基準に適合する場合（１月につき）３ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、事務所を起点として通常の事業実施① 交通費
地域を超えた地点から片道１ｋｍあたり２０円（税込）を請求いたします。

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
※ テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを行う場合については、少なくとも２ケ月に１回利用者宅を訪問します。
５ 居宅介護支援の提供にあたって（1） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者はケアプランに位置づける居宅サービス事業所について・複数の事業所の紹介を求めることが可能です。
・当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。
＊上記事項等について何かございましたら担当ケアマネジャーにお知らせください。
（4） 当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりである。
（5）介護支援専門員の交替①事業者からの介護支援専門員の交替事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
６ 緊急時・事故発生時の対応方法について緊急時・利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
ご家族様連絡先 氏名
①

続柄

住所 〒

電話番号①

ご家族様連絡先 氏名
②

電話番号②

続柄

住所 〒

電話番号①

電話番号②

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名： 東京海上日動火災保険株式会社
保険名： 生協福祉事業に関する総合補償制度補償の概要： 居宅介護支援事業、介護予防支援事業の業務遂行に起因して生ずる他人に対する法律上の賠償責任負担を包括的に補償します。
７ 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
８ 虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止のための指針を作成します。
（２） 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（３） 虐待防止のための委員会を設立します。
（４） 成年後見制度の利用を支援します。
（５） 事業所は管理者が虐待防止責任者を兼務します。
９ 感染症や災害への対応について（１） 感染症や災害に係る業務継続計画の策定を行います。
（２） 感染症及び災害に関する研修を定期的（年１回以上）に行います。
10 ハラスメント対策について（１） コープぎふはハラスメントの関する基本指針を作成します。
（２） 事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
（３） 職員への暴言・暴力・ハラスメントは固くお断りします。職員へのハラスメン
ト等により、サービスの中断や契約を解除する場合があります。信頼関係を築くためにもご協力をお願いいたします。
11 身体拘束について（１） 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。
（２） やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
12 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。

○苦情受付責任者

長島 豊

○苦情解決責任者
石木 幸子
電話 058-322-5881（フリーダイヤル）0120-588-132○受付時間
毎週月曜日～土曜日 8：45～17：30
イ相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○ 苦 情 受 付 担 当 者 は 、利 用 者 等 か ら 受 け 付 け た 苦 情 を「 苦 情 対 応 記 録 」に 記載する。
○ 受 け 付 け た 苦 情 に 対 し て は 、利 用 者 宅 等 を 訪 問 す る な ど し 、速 や か に 事 実確認を行うとともに、今後の対応や予定を説明し了解を得る。
○苦情内容の原因を分析するため、関係者の出席のもと検討会議を開催し、対応策の協議を行なう。
○ 苦 情 申 し 出 者 に 、そ の 結 果 又 は 解 決 に 向 け て の 対 応 策 等 の 説 明 を 行 い 、同意を得る。
○ 改 善 を 速 や か に 実 施 し 、 改 善 状 況 を 確 認 す る 。 (損 害 を 弁 償 す べ き 事 故 が発生した場合は速やかに損害賠償を行なう。)○ 苦 情 の 内 容 か ら 必 要 に 応 じ て 、市 町 、県 、国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に 報 告を行なう。
○ 同 様 の 苦 情 事 故 が 起 こ ら な い よ う に 苦 情 処 理 の 内 容 を 記 録 し 、従 業 者 へ 周
知 す る と と も に 、研 修 な ど の 機 会 を 通 じ て 再 発 防 止 に 努 め サ ー ビ ス の 質 の向上を目指す。
○ ｢苦 情 対 応 記 録 ｣に つ い て は 、 そ の 解 決 の 日 か ら 5 年 間 保 存 す る 。
(2) 苦情申立の窓口【市（保険者）の窓口】
岐阜市 介護保険課
各務原市 介護保険課
関市 高齢福祉課
岐南町 健康推進係

電話番号
電話番号
電話番号
電話番号

０５８－２６５－４１４１
０５８－３８３－２０６７
０５７５－２３－７７３０
０５８－２４７－１３２１【公的団体の窓口】

所 在 地

岐阜市下奈良 2-2-1
岐阜県福祉・農業会館内
０５８－２７５－９８２６
０５８－２７５－７６３５

岐阜県国民健康保険団体連合 会 介 護 保 険 課 苦 情 相 談 係 電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号13 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、各務原市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」条例第 10 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事 業 者

所在地

岐阜県各務原市鵜沼各務原町１丁目４番地の 1

法人

名

生活協同組合コープぎふ

代 表 者 名

専務理事

児玉 幸夫

事 業 所 名コープぎふケアプランセンター各務原

説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名

印略

（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
2

居宅サービス計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して交付し説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
ウ 居宅サービス計画と個別サービス計画との連動性を高め、居宅介護支援事業者とサービス提供事業者の意識の共有を図るため計画の整合性を確認します。

3

サービス実施状況の把握、評価について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。（テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを行う場合については、少なくとも２ケ月に１回利用者宅を訪問します。
）③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場

合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
4

居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5

給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6

要介護認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7

居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

居宅サービス契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１、使用目的・ 事業者が、「介護保険法」及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
・ 事業者が行う介護職員養成のための研修として、利用者の同意を得て、介護実習を行う場合。
・ 介護支援専門員実務研修として、利用者の同意を得て、実習をおこなう場合。
２、使用条件・ 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
・ 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３、個人情報の内容
・ 氏名、年齢、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者が居宅介護支援を行うために最低必要な利用者や家族個人に関する情報。
・ 認定情報、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報。
４、使用期間年月日～
契約終了時まで
年
月日
生活協同組合コープぎふ
コープぎふケアプランセンター各務原
御中
利用者

住所
氏名

上記代理人印住所（選定した場合） 氏名
印
本人の契約意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。
利用者家族代表 住所
氏名印