1 人につき、月ごと、病院ごと、入院と通院別に１枚必要です。

№※ 支月法定付

加①

被保険者証

保険事
名

⑤者

傷住業

リーダー

担 当 者

支給期間日間療 養 費 支給申請書＜ 医 科 用 ＞

123

記号

②

被保険者氏名大空（ローマ字）OZORA

番号12345

険者所

大田区羽田空港 1-1-1

所の称

日本航空株式会社

名

風邪

被④

保事務局長

（健保記入欄）
被保険者
族

被現常務理事

記入不要（海外） 家

③

日

備 考書

内 訳

病

⑦が診療を受けた
病 医 院 の⑨

入診 療 に 従 事
し た 医 師 の名

称△△△ CLINIC

氏

名DR. Robert Smith

発熱、咳

⑪

診察、薬剤処方⑫

入院す⑩症 状 の 概 要

る

診 療 の 内 容と診 療 の 期 間

外来

こ及び診療日数ろ⑭

家族が療養をう け た と き は、そ の 者 のア⑮

第三者行為によって負傷したものであるか
否か

氏

令和年月日から

令和年月日まで

令和 5 年7 月 7 日から
令和 5 年 7 月 7 日まで
１名のみ記入の事

大空

名

あるない

日間

︵委任状︶

申請書記入例はこちら

事業所
名称
事業主名称

TEL

03 ( 1234 ) 5678

支 店 名 又 は所 属 部 課〇〇〇〇発 病 ま た は
負傷の年月日令和 5 年 7 月 6 日

入院、外来の別□入院

診 療 に要 し た

その事実の届出の有無
第 三 者 行
為によって 第 三 者 の 氏 名 と 住 所
負傷したと（不明のときはその旨）
きは□外来✔

生年月日450ウ

昭･平･令 〇 年 〇 月 〇 日

記入不要

5 年

続柄妻

7 月 15 日 記入

受 付 日 付 印

（事業所記入欄）（委任者氏名）https://jalkenpo.jp/pdf/2023̲kinyu̲ika.pdf

日本航空健康保険組合

社員本人の署名が必要です。
印鑑は必要ありません。

社員の住民票上の住所、海外在勤員は自宅の住所を記載してください。

出向者は出向先の事業所を記載してください。

あ る ・ な い

令和

社員の名前、生年月日を記載してください。

□往診

米国

USD

費用の額
イ⑯8 年 1 月 1日）

⑬

1 日間

翔子

昭・平TSUBASA

国名

上記により支給される療養費の受領に関することを下記の者に委任します。
所在地

翼（生年月日⑥

旅行中に感染発 病 ま た は
負 傷 の 原 因⑧記

この申請書の裏面は担当医に記入してもらって下さい︒
裏面に担当医の証明を受けるか︑もしくは︑これにかわる診療内容明細書及び領収書︵本紙︶を添付して下さい︒なお︑いずれの場合も︑外国語で記載された場合は︑その日本語訳文︵翻訳者の住所・氏名を記載し︑署名してください︒その際︑翻訳者は申請者本人でもかまいません︶を添付してください︒
記入漏れがある場合︑お返しすることもあります︒※印の欄は記入しないで下さい︒
各月毎︑入院・入院外毎にこの様式１枚が必要です︒

訳文の書式は決っていません。
訳文には翻訳者の「住所」「氏名」「署名」が必要です。

年

支 給 額

給

決 議
（提出上の注意）

令和

支給

必ずお読みください。

支給年月日（23. 06. 1,000）•以下の内容を網羅していれば、病院が発行した別紙でも代用できます（コピー不可）。但し、規定により医師の署名は自署でなければなりません。
•この面に外国語（特に Diagnosis 診断、Symptoms 症状、PRESCRIPTION…（INBRIEF）処方…（診療の内容）、Other その他）が記入されている場合は、別紙またはコピーでの日本語訳が必要です。

•この面の欄内に訳文を書き込むと無効になります。

※この診断書は医師に記入してもらって下さい。
本人等が記入・追記した場合、無効になります。ご注意下さい。
JAPAN AIR LINESHEALTH INSURANCE ASSOCIATION

1. THIS FORM IS USED FOR CLAIMING THE SOCIAL INSURANCE BENEFIT.
この様式は社会保険の申請にご使用されます。
2. THIS FORM SHOULD BE COMPLETED AND SIGNED BY THE ATTENDING PHYSICIAN.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3. ONE FORM FOR EACH MONTH,ONE FORM FOR HOSPITALIZATION OUTPATIENT AND HOME VISIT.
各月毎、入院・入院外毎にこの様式１枚が必要です。

,ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT

日本語訳の記載漏れが多い箇所です。
ご注意ください。

診断書 ／ ITEMIZED RECEIPT

NAME OF PATIENT ( LAST,FIRST )患者氏名

AGE ( DATE OF BIRTH )年令（生年月日）

Diagnosis
診断

Symptoms
症状

領収書

SEX
性別（男・ 女）□ MALE □ FEMALE

日本語訳の記載漏れが多い箇所です。
ご注意ください。

PRESCRIPTION, OPERATION AND ANY OTHER TREATMENT ( IN BRIEF ) 処 方、 手術その他の処置の概要（診療の内容）

Description of Service
診療内容
1. Days of Service
診療日数Office Visit
Initial
初診Fee
料金

Description of Service
診療内容

days

7. Hospital Visit
入院時医学管理
8. Hospitalization
入院診療Admission Date
入院Discharge Date退院

外来

Subsequent
再診

Fee
料金

Date,Date,days,,,
9. Operation

Home Visit 往診 Date
2. Medication □ yes
投薬,手術□ noFixation
固定Dressing
包交Pharmacy
薬剤3. □ Injection
注射□ IV Treatment
点滴10. Anesthesia 麻酔□ Local□ Spinal
局部
脊椎Pharmacy
薬剤□ General
全身11. Operation / Emergency room
手術室
緊急治療室

4. Laboratory (Specify)
検査

12. Radiology 画像診断
□ X-ray
レントゲン診断□ Ultrasound
超音波検査□ Nuclear Scan
核医学診断

5. Physiotherapy
理学療法

13. Otherその他

日本語訳の記載漏れが多い箇所です。
ご注意ください。

6. Medical Supplies
医療器材
Total Fee
合計金額

NAME AND ADDRESS OF ATTENDING PHYSICIAN
担当医の氏名及び住所
NAME

氏名： LAST 姓ADDRESS 住所 ： OFFICE 病院又は診療所
DATE 日付：Paid By

FIRST 名PHONE 電話□ Cash
□ Check

SIGNATURE 署名#REFERENCE NUMBER OF YOUR MEDICAL RECORD (IF APPLICABLE)
診療録の番号

Amount Paid
支払い金額

Balance
不足金額□

医師の署名はオンライン診療においても必要です。
（厚生労働省の指導による）