アリーナつきみ野スポーツクラブ キッズ入会申込書
年
会員番号

開始月

写真

年
性別 生年月日

ふりがな

コース

曜日

1） 私は貴クラブへの入会資格がある事を制約致します。
1） 上記内容に相違ありませんので貴クラブの（才）

男・女

ふりがな
〒

規約・細則に従います。
1） 規約に基づき、会員管理をされることに異議を西暦
自宅電話

（入会者）

日

誓約書

月

3cm×4cm
氏名

月年月日

申し立てません。
1） 規約に則った届け出を怠った場合、出席の有無に関わらず会費を納入致します。

続柄

携帯電話

住所

（

1） 一旦納入した会費の不返還に関して）

ふりがな

学校名
幼稚園名
保育園名

異議を申し立てません。
1） 私は貴クラブでトレーニングを受けることのできる

続柄

保護者
氏名

（健康体であり、トレーニング中の健康管理は）事故の責に帰するものであります。

緊急連絡先
既存会員の 氏名
家族

氏名

コース

コース

有 ・ 無

氏名

契約内容を承認のうえ、入会申し込みいたします。

会員氏名
コース
保護者氏名

印

～裏面もご記入お願いします～(事務局記入欄）
入会金
年会費円
水着

月会費月分円キャップ

バス代 備考（入会キャンペーン等）
月分円
バッグ円

ノート円

誓約書

写真

情報入力

口座入力

バス入力

円
ヘルパー

合計

支払方法
□現金円

受付者円円円□その他

健康に関して◆以前かかったことのある病気に○印をつけてください。
①熱性けいれん（発症年齢才） ②てんかん ③ぜんそく ④貧血 ⑤外耳炎 ⑥中耳炎 ⑦結膜炎 ⑧脳疾患 ⑨心臓疾患（心電図異常も含む）⑩肝臓疾患 ⑪腎臓疾患 ⑫身体的障害 ⑬その他（）◆現在加療中の病気がある方は、ご記入ください。
加療中の病名常用薬 あり ・ なし

病院名

ご入会者アンケート
A）該当する性格に、○印をつけて下さい。
ア）気が弱い イ）ひっこみじあん ウ）活発であるエ）運動が嫌い

B）当スクールへの入会動機に、○印をつけて下さい。
ア）身体が弱いから イ）運動不足だから
ウ）根性がないから
キ）友人が入会しているから ク）医師のすすめ ケ）その他（オ）運動好き

エ）本人が興味を持ったからオ）しつけのため

カ）健康維持のため）C）当スクールに対して期待しておられるものに、○印をつけて下さい。
ア）技術を習得させたい イ）学校体育で困らないように ウ）苦手な種目克服のため
キ）病気・障害の症状改善 カ）楽しく通ってくれればいい ケ）その他（D）当スクールをお知りになったきっかけに、○印をつけて下さい。
ア）ホームページ イ）チラシ ウ）スクールバス エ）知人の紹介

カ）あきっぽいエ）特技を伸ばしたいカ）友達作り）

オ）近隣に住んでいるE）ご自宅からスクールまでに利用する交通機関に、○印をつけて下さい。
ア）スクールバス イ）自家用車 ウ）自転車 エ）徒歩 オ）電車 カ）路線バス

オ）基礎体力づくりカ）その他（キ）その他（））

収納企業 （株）ジャックス年月日〔ジャックス使用欄〕

委 託 者名契 約 番号アリーナつきみ野スポーツクラブ
3 2 0 6 9 9

預金口座振替依頼書•自動払込利用申込書記入、引落しについてのお願い●個別金融機関により手続き完了までに1 ヶ月以上要する場合があり、お引き落としが間に合わない場合があります。

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 収 加「ジャックス利用代金」

フリガナ

記入手順

口座番号
口座番号は右からつめてご記入ください。

記号（ 6桁目がある場合は※欄に記入してください。 ）1 6 6 3 4 1
払込先口座番号00170 ー 6 ー 42169※

番号（右からつめてご記入ください。）

キイチ

ロウ

一 郎

②

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。
銀行
信金
信組
農協
労金

○○
預金種目

1普通・総合
2当座

○○

種目コード

契約種別
コ ー ド

1.印鑑相違5.名義人相違

2.印鑑不鮮明

6.預金取引なし

3.預金種目相違

7.支店名相違

4.口座番号相違

9.その他（受付印 印鑑照合検印）

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて下記へご返送ください。
〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
株式会社ジャックス 東京審査センター 口振グループ宛出張所※番号（右からつめてご記入ください。）

1 6 6 3 4 1

0

払込先口座番号

払込先加入者名 株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

00170 ー 6 ー 42169

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。
銀行
信金
信組
農協
労金

預金種目

1普通・総合
1
普通・総合
2
当座
2当座

支

種目コード

契約種別
コ ー ド

口座番号
口座番号は右からつめてご記入ください。

記号（ 6桁目がある場合は※欄に記入してください。 ）1 6 6 3 4 1
払込先口座番号

2 3 4 000170 ー 6 ー 42169

これは支払先ではありません。

店出張所預金種目は必ずチェックしてください。
ゆうちょ銀行1.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。
なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落後の代金領収書の提出の必要はありません。
2.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
3.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
4.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
6.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
以上

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く）

金 融 機 関 使 用 欄

どちらか一つをご指定ください。

（ジャックス利用代金）
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

②

店

口座番号は右からつめてご記入ください。

6桁目がある場合は※欄桁目がある場合は※欄記号（ 6に記入してください。 ）払込先加入者名

株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

支1 2 3 4 5 6 7

口座番号

預金種目は必ずチェックしてください。

これは支払先ではありません。

ゆうちょ銀行をご指定の場合これは支払先ではありません。

0スズ

鈴 木

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行

契約種別
コ ー ド

フリガナ

金融機関
（ゆうちょ銀行以外）

出張所

預金種目は必ずチェックしてください。

種目コード

店どちらか一つをご指定ください。

支金融機関（ゆうちょ銀行以外）をご指定の場合金融機関（ゆうちょ銀行以外）どちらか一つをご指定ください。

銀行
信金
信組
農協
労金

1普通・総合
2当座

お届け印
（サイン）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）※法人の場合は社名、代表者役名、代表者名を省略せずに記入してください。
※お届け印不要で口座開設されている方はお届け印の押印は不要です。
ご契約の金融機関によっては、印鑑（サイン）が必要な場合があります。
詳しくは各金融機関へお問い合わせください。

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。

預金種目

③

サインの場合はお届けのサインをご記入ください。

①

記入手順の①～③にそって、ボールペンでご記入・ご捺印ください。
金融機関のお届け印をご捺印ください。

②

取扱可能金融機関一覧は以下にてご確認ください。
（PC用サイト）https://www.jaccs.co.jp/business/syudai/kouzafurikae/kinyukikan.html

口座名義人※法人の場合は社名、代表者役名、代表者名を省略せずに記入してください。
※お届け印不要で口座開設されている方はお届け印の押印は不要です。
ご契約の金融機関によっては、印鑑（サイン）が必要な場合があります。
詳しくは各金融機関へお問い合わせください。

取扱可能金融機関

フリガナ・口座名義人を必ずご記入ください。

サインの場合はお届けのサインをご記入ください。

お届け印（サイン）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）

口座名義人

フリガナ・口座名義人を必ずご記入ください。

①

金融機関のお届け印をご捺印ください。

③

御中●フリガナは必ずご記入いただきますようお願いいたします。
●口座名義は金融機関に登録されている字体でご記入ください。
●訂正がある場合は訂正箇所に二重線を引き、お届出印を捺印のうえ修正してください。
●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。
預金口座への入金は26日までにお願いいたします。
●引落し後の通帳には、金融機関により「ジャックス」「JACCS」「クレジット」等が表示される場合がありますので、ご了承ください。

※

番号（右からつめてご記入ください。）

01234561

払込先加入者名

株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

J87248 2020.06