人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2015；32：169-72

集

呼吸管理における最近のモニタリング

血管外肺水分量のモニタリング：経肺熱希釈法による血管外肺水分量測定
亀山良亘・星邦彦

キーワード：PiCCO モニター，EVLW，PVPI

き、重症敗血症や重症患者の輸液療法のガイドとなる。

Ⅰ．は じ め に

また、EVLW もまた、急性肺傷害（acute lung injury：

ICU で呼吸不全や敗血症の患者に遭遇すると、輸ALI）、急性呼吸促迫症候群（acute respiratory dis-液を投与すべきか制限すべきか迷うことが少なくない。

tress syndrome：ARDS）、敗血症性ショックを有す

血行動態モニタリングは、循環不全や重症患者のためる患者の酸素化レベルと相関することが実証されていに最も重要な指標となる。不適切な血管内液量は循環る 4）。

性ショックおよび組織低灌流をもたらし 1）、過剰な輸PiCCO は、循環動態管理において熱希釈や圧波形液は心不全とその後の肺水腫などの合併症を引き起こによって色々なパラメータを測定できる（表 1，図 1）。

すこととなりかねない 2）。

測定原理は肺動脈カテーテルと同じだが、PiCCO の場

そのため、循環血液量の最適化は患者管理の基本で合は、中心静脈より冷水を注入し大腿動脈あるいは上あり、その指標の正確性が要求される。1 つの指標と腕動脈に留置した圧ラインのセンサーによって心拍出して近年、経肺熱希釈法が注目されている。血行動態量やその他のパラメータを測定する。この熱希釈によりモニタリングおよび血管外肺水分量（extra-vascular

胸腔内熱容量（intrathoracic thermal volume：ITTV）

lung water：EVLW）の定量化は急速な進歩をとげた。と肺熱容量（pulumonary thermal volume：PTV）が経肺熱希釈法が研究されてくると、経肺熱希釈法によ測定され、その結果から胸腔内血液容量（intrathoracicって測定された EVLW の上昇は、ICU 患者の死亡リblood volume：ITBV）、心拡張末期容量（global end-3）スクの増加と関連していることがわかってきた 。

diastolic volume：GEDV）が算出される。算出されたEVLW を測定することにより、過剰な輸液を防ぐ可GEDV と ITBV は血管内容量の信頼性のある指標と能性もある。現在 EVLW を測定できるモニターとしして報告され 5, 6）、また、EVLW は GEDV から算出さて PiCCO（PULSION Medical systems、ドイツ）とれたものであり、動物実験において PiCCO により計EV1000（Edwards Lifesciences、アメリカ）の 2 機種測された EVLW 値が、摘出肺重量測定法による値とが市販されている。本稿では、呼吸管理における肺血相関することが示されている 7）。また、肺血管の透過管外水分量の測定について解説する。

性指数として肺血管透過性係数（pulmonary vascularⅡ．測定できる循環指標および測定原理
肺経由動脈熱希釈法は、血管内容積の状態を把握で東北大学病院

集中治療部

permeability index：PVPI）が注目を集めている。

Ⅲ．血管外肺水分量（EVLW）とはEVLW とは、肺水腫を定量的に表す指標である。
EVLW は経肺熱希釈から計算することができ、以下

November 30, 2015169

Kameyama Y, et al

表1

PiCCO により測定できるパラメータ

測定項目（記号）参考値

動脈血圧（APsys/APdia）

mmHg

心拍数（HR）

min－1

血液温度（TB）℃

心拍出量係数（PCCI）
体血管抵抗係数（SVRI）

3.0～5.0

肺血管単位
右房

肺右室

左房

左室

胸腔内熱容量（ITTV）

L・min－1・m－2

拡張末期心臓血液容量（GEDV）

1,700～2,400 dyn・sec・cm－5・m－2
胸腔内血液容量（ITBV）

胸腔内血液容量係数   850～1,000（ITBI）

mL・m－2肺血管外水分量係数（ELWI）

3.0～7.0

mL・kg－1

肺血管透過性係数（PVPI）

1.0～3.0－

心臓拡張末期容量（GEDI）

680～800

mL・m－2心機能係数（CFI）

4.5～6.5

min－1

1 回拍出量係数（SVI）

40～60

mL・m－2

1 回拍出量変動率（SVV）≦10%

法のガイドのために EVLW を用いて管理することに脈圧変動率（PPV）≦10%

より患者の予後を改善させる可能性があることを示し

図1

左室収縮力指標
1,200～2,000（dp/dt maximum）
全駆出率（GEF）

血管外肺水分量（EVLW）

25～35mmHg・sec－1

測定可能な指標の概要図

性急性肺傷害を有する患者において予後を推察できる指標であると報告されている 13, 14）。これは、輸液療ている。

Ⅳ．肺血管透過性係数（PVPI）%

ALI の真の病態とは、肺血管透過性亢進状態です。
PVPI は肺血管壁の障害度を示し、以下の式で求められる。の式で求めることができる。

PVPI＝EVLW/PBV

EVLW＝ITTV－ITBV
この技術は、二重指示薬希釈法により測定されてい※PBV（pulmonary blood volume、肺血管内容量）

たが複雑で使用されることがほとんどなかった。さらPVPI は心原性肺水腫なのか、非心原性肺水腫なのに、この技術は、肺の水のわずかな増加（10 ～ 20％）かの鑑別診断に用いられる（図 2）。PVPI の正常値はを検出することができると報告されている 。EVLW

3 未満だが、久志本らの報告によると 2.6 ～ 2.85 以上の正常値は開発者によると 3 ～ 7mL/kg であるが、近と高い場合は ARDS である可能性が高く、1.7 未満であ年の報告により 7.3±3.3mL/kg であることが明確となれば ARDS である可能性は低く、ARDS と心原性肺った 。重度の肺水腫は 30mL/kg という高い値であ水腫との鑑別に有用であると報告されている 15）。

8）9）ることが報告されている。

図 3 は血管透過性型肺水腫の例です。PCCI（pulse

また、高い EVLW 値は予後不良因子として報告さ

contour cardiac output）9.0 L・min－1・m－2、SVRIれており 10）、ARDS の ICU での死亡率は、EVLW＜325 dyn・sec・cm－5・m－2 と典型的な敗血症性ショ

10mL/kg の患者では 33％であったのに対し、EVLW＞

ックで、挿管後の P/F ratio 82.5、EVLW 28mL・kg－1、15mL/kg では約 65％であったと報告されている 11）。

PVPI 3.8 と敗血症性による血管透過性型の肺水腫で同様の報告として、ARDS の EVWL の最大値は 28 日あり治療を行った。

時点での生存群よりも非生存群で有意に高かったとするものもある 12）。
また、EVLW は肺傷害の重症度および敗血症誘発170

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Ⅴ．まとめ

EVLW や PVPI を用いた最近の知見をまとめた。現

人工呼吸

正常
PVPI
＝
Normal
静水圧型肺水腫
PVPI＝
Normal

血管透過性型肺水腫
PVPI
＝High

図2

Jpn J Respir Care Vol.32 No.2

NormalEVLW
PBVNormalNormal
EVLW
PBV
High
High
EVLW
PBV
Normal

経肺熱希釈法による肺水腫のシェーマ

PVPI：肺血管透過性係数

EVLW：血管外肺水分量

PBV：肺血管内容量

ELWI 28mL・kg 1
PVPI 3.8
GEDI 1,104mL・m 2
ITBI 1,380mL・m 2
SVRI 350dyn・sec・cm 5
CFI 9.0L・min 1P/F ratio 82.5

図3

血管透過性型肺水腫の 1 例

ELWI：肺血管外水分量係数 PVPI：肺血管透過性係数 GEDI：全拡張終期容量係数
ITBI：胸腔内血液量係数 CI：心拍出量係数 P/F ratio：動脈血酸素分圧 / 吸入酸素濃度

在これらを測定できる装置は PiCCO と EV1000 であり、この機器を使用することによって診断、治療の手助けになる可能性があると思われる。

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