人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2019；36：124-9

集

呼吸療法における終末期医療の問題点

成人重症呼吸不全に対する ECMO における終末期医療の実際と問題点
市場晋吾
キーワード：ECMO，重症呼吸不全，終末期医療，集中治療，倫理Ⅰ．緒言と呼ぶ。導入後に、たとえば特発性肺線維症であることが判明し、肺移植しか治療法はないが、レシピエン体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxy-トとしての条件を満たさない場合もある。このようなgenation：ECMO）は、通常の人工呼吸療法では対応「架け橋」が途中で途切れてしまう状態を “bridge toできない重症呼吸不全に対して、簡易型の高性能な人nowhere（BTN）” と呼ぶ。呼吸 ECMO においては、工心肺装置を用いて中長期の呼吸補助を行い、人工呼DT は BTN とほぼ同じ意味になるだろう（図 1）1）。

吸による肺傷害を防ぎ、全身状態を安定させると同時

確かに ECMO は革新的なデバイスや管理技術の進歩に、呼吸不全の原因の診断と治療を行い、可逆性の肺や経験の蓄積により世界的に普及してきたが、対象が組織が回復するまでの時間稼ぎをする。これを “bridge

重症患者であるうえ、いまだ複雑でハイリスクかつマto recovery（BTR）” と呼ぶ。また、肺移植待機患者のンパワーが必要な高額の集中治療技術であり、出血な呼吸サポートを行って、リハビリを行いながら肺移植どの生命にかかわる合併症も一定の割合で発生する。

までの橋渡しを行うことを “bridge to lung transplant

したがって、十分な経験と症例数のある専門施設で行（BTT）” と呼び、この 2 つが現代における呼吸 ECMOわれることが推奨されている 2）。しかし、Extracorpo-の目的とされている。ただ、本邦では移植ドナー不足

real Life Support Organization（ELSO）の 2019 年のから、BTT は限定された施設でしか行われない。さら登録集計によると、成人の呼吸 ECMO の年間登録患者に人工心臓や補助人工心臓（ventricular assist device：

数は 21,874 症例、ECMO からの離脱率は 69％で、そVAD）のように、ECMO からの橋渡しができる長期補のうち生存退院率は 59％であった（表 1）3）。3 割余り助を目的としたデバイスは存在しない。つまり肺に関の患者は ECMO から離脱できずに亡くなったが、どのしては、植込み型人工肺の使用（destination therapy：ような経過で亡くなったかは不明である。本稿では、DT）は、現時点では存在しないのが現状である。さら本邦における呼吸 ECMO 患者の終末期医療について考に、人工呼吸器で対応できない重症急性呼吸不全の患察する。

者で、十分に原因診断を評価できない段階で、救命のために緊急 ECMO 導入が必要となり、導入後に呼吸Ⅱ．重症呼吸不全に対する ECMO 適応不全の原因診断がなされる場合もあり得る。このよう

ELSO のガイドラインが一般的に採用されている 4）。に緊急に導入して全身状態を安定させて、診断と治療①‌低酸素血症：いかなる原因（プライマリー・セカ

方針の決定を行うことを “bridge to decision（BTD）”ンダリー）であれ、ECMO 導入は、死亡の危険性日本医科大学付属病院

124

外科系集中治療科

November 30, 2019が実際に高く、病態的に可逆性と考えられる急性期の状態で、予測致死率 50％以上で考慮、80％以人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

Severe respiratory failure

Acute

Acute on chronic

BTR

Bridge toDecision

BTR

図1

BTT

Decompensated chronic

BTT

Destination＝BTN

Destination＝BTN

Current use and evolving applications（文献 1 より引用・改変）

Evolving approach ECMO and ECCO2R for adult respiratory failure.
BTR, bridge to recovery；BTT, bridge to lung transplantation. BTN, bridge to nowhere

表1ELSO International Summary 2019（文献 3 より引用）

November 30, 2019125

Ichiba S

上で適応。

当時の英国の 4 ヵ所の ECMO センターを含めた基幹病

a．致死率 50％とは、FIO2＞90％にて、PaO2 /FIO2＜院にて集中治療を受けた、80 症例の H1N1 インフルエ

150 かつ / あるいは Murray Lung Injury Score

ンザ関連 ARDS の症例を、ECMO センターに紹介して

5）搬送された群と、ECMO 治療を受けずに基幹病院にて3 以上。
b．致死率 80％とは、FIO2＞90％にて、PaO2 /FIO2＜

従来の方法で治療を受けた群について、3 種類のマッ

100 かつ / あるいは Murray Lung Injury Score

チング法による後ろ向きコホートの詳細な解析を行っ

3 ～ 4、AOI スコア＞80、あるいは Age, P/F,た。どの方法においても、ECMO センターに紹介・搬

and Plateau Pressure（APSS）score送した患者の死亡率は、ECMO 治療を受けていない患

6）8。

②‌高二酸化炭素血症：人工呼吸器設定にて高い Pla-者の死亡率のほぼ 1/2 であり（propensity score マッ

teau pressure（P plat）（＞30cmH2O）にもかかわチング：24.0％ vs 46.7％）、H1N1 インフルエンザによらず二酸化炭素が貯留する。

る重症呼吸不全症例を ECMO センターに搬送すること③重篤なエアーリークがある。の有効性を裏付けた 8）。新たにフランスを中心に行わ④‌肺移植の待機患者の呼吸状態が悪化して気管挿管れた EOLIA トライアルは、重症 ARDS において、クが必要となった。

ロスオーバーを許容する標準治療戦略と比べて、早期⑤‌循環あるいは呼吸状態の緊急的な破綻（適切な治療に反応しない肺梗塞、気道閉塞など）。

ECMO 戦略が 60 日死亡を改善するかを検証した多国籍ランダム化試験である。しかし、クロスオーバー率成人の重症呼吸不全患者に対して ECMO 治療を選択が 28％と高かったことと、無益性により早期試験中止肢とする場合、適応に関して ECMO チームで十分に検となり、結果的に早期 ECMO 戦略は 60 日死亡を有意討する必要がある。前述のように、不可逆性の疾患あに改善しなかった 9）。とはいえ早期 ECMO 戦略群で 11

るいは病態でないこと、不可逆性の場合は、肺移植の％死亡率が低く、それなりのインパクトを与えること登録がなされていること、である。BTR 目的であってができた。その後のベイズ解析によると、事前分布にも、その予後については個々の症例で異なってくる。

ついての情報が最小限の場合、早期 ECMO が有益な可BTT を検討する場合、本邦の場合は ECMO を導入し能性（相対リスクが 1 未満である確率）は 96％であり、ても移植ネットワークでの順位に変化はなく、通常、絶対リスク減少が 2％以上である確率は 92％であった。

移植登録が完了してから平均 1 年半の待機期間が必要

この解析によれば、早期 ECMO 戦略は、大きな効果でとなる。したがって、現在の ECMO の技術から考えてあるかは不明だが、何らかの死亡率低下効果を持つとも、ECMO 治療中に新たに登録することは困難であり、考えられると結論された 10）。すなわち、人工呼吸器が我々は ECMO 導入の条件として、登録されてから 1 年限界と考えられる成人重症 ARDS に対して、ECMO は以上経過していることとしている。

有効な呼吸補助手段であることがエビデンスとして証Ⅲ．成人呼吸 ECMO のエビデンス明された。日本医科大学付属病院では、各部門を横断的に管理する ECMO 運営委員会を設置して、ECMO

2009 年に CESAR トライアルの結果が報告された。

プログラムを維持している。全体として年間 60 例前

英国において ECMO 適応基準を満たした 180 例の成人後、重症呼吸不全に対する ECMO 治療は 20 ～ 30 症例

急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syn-行っており、地域における ECMO センターとして機能drome：ARDS）の患者を無作為に振り分け、ECMOしている。これまでに、長期呼吸 ECMO による脳死肺群 90 例の患者は、唯一の ECMO センターであったグ移植へのブリッジを 3 例成功させており、最長約 5 ヵ

レンフィールド総合病院に搬送され、従来治療群 90 例

月の ECMO サポート後に肺移植を可能にした。Unitedの患者は、68 ヵ所の地域の三次センターに搬送あるいNetwork for Organ Sharing（UNOS）の 2005 年からはそのまま継続して至適人工呼吸管理治療を行われた。

2013 年の肺移植を成功した患者データによる分析では、エンドポイントは退院 6 ヵ月後の生存率であり、そのブリッジの手段として、ECMO 単独でブリッジされた生存確率は、従来治療群 47％、ECMO 群 63％（P＝患者は、機械的なサポートが必要でなかった患者と同0.03）で有意に ECMO 群が良好であった 。Noah らは、等の長期生存を示した 11）。

7）

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November 30, 2019

人工呼吸

Ⅳ．ECMO 患者の終末期医療について
1．終末期の定義

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2②‌Withholding（治療の差し控え）：生命維持装置には手をつけないが、それ以外の追加医療は行わない対応。

日本救急医学会は、終末期を「突然発症した重篤な③‌Futile care（無益な治療）：行われている治療が目疾病や不慮の事故などに対して適切な医療の継続にも標とするゴールを達成できない、治療効果がまっかかわらず死が間近に迫っている状態」と定義し、次

たくない、永久に意識が戻らない、集中治療からの何れかを指す、としている

離脱できない、などにもかかわらず継続されてい。

12）①不可逆的な全脳機能不全と判断された場合。

る状況。

②‌生命維持が新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必須な臓器の機能不全が不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合。

3．延命措置の中止
また、上記終末期医療に入った患者に対して、With-③‌その時点で行われている治療に加えてさらに行うdrawal および Withholding などの延命措置を中止する

べき治療法がなく、現状の治療を継続しても数日実際の方法について、前述の日本救急医学会ガイドラ以内に死亡することが予測される場合。

インでは、以下の 4 項目に分類している。

④‌回復不可能な疾病の末期であることが、積極的な①‌人工呼吸器、ペースメーカー、人工心肺などを中止、または取り外す（このような方法は、短時間治療の開始後に判明した場合。
なお「終末期」の判断については、主治医と主治医で心停止となるため原則として家族の立会いのも以外の複数の医師により客観的になされる必要があるとに行う）。※ここで、人工心肺とは ECMO と同とされている。しかし、脳死以外の疾病では、どの状じ意味である。

態からが医学的に「不可逆的」かどうか判定すること②人工透析、血液浄化などを行わない。

は困難であり、実際には、個々の患者ごとにチームで③‌人工呼吸器設定や昇圧薬投与量など、呼吸管理・判断すべきである。ECMO が介入する治療の場合、終循環管理の方法を変更する。

末期は上記 4 パターンのいずれかに当てはまる。ECMO④‌水分や栄養補給などを制限するか、中止する。

サポートにより、ある意味、人間の生存能力の定義が

ただし、以上のいずれにおいても、薬物の過量投与変わり、完全に不可逆的な肺損傷だけではもはや死をや筋弛緩薬投与などの医療行為により死期を早めるこ意味しなくなった。ECMO は必要な酸素を供給し、不とは行わない、と明記されている。

要な二酸化炭素を排出して、人工呼吸器の延長として終末期の ECMO 患者のほとんどは、多臓器不全の生物学的機能を維持し、死に至る生物学的プロセスをため状態が悪化して意識レベルが悪い。このような場中断する。超重症患者を対象にし、救命を目的に、医療合、実際に延命中止を行うにあたって、家族に十分なチームによる適切な適応基準の判断で導入する ECMO説明を行って納得してもらったうえで延命措置の中止

治療において、終末期は大きなジレンマがある。人工呼を行う。我々の施設では、多くの場合、Withdrawal

吸器や透析なども延命を可能にする装置だが、ECMOには抵抗を示される場合が多く、Withholding として、と異なるのは、より高額かつ専門的なチームが必要な血液浄化を更新しない、ECMO の設定を変更しない、ことであり、ある一定の期間が過ぎると回路の劣化のECMO 回路を更新しない、昇圧剤を増量しない、人工ために回路交換をしなければ直ちに死に至る。

呼吸器の設定を変更しない、などの対応をすることが多い。医師からの十分な説明にもかかわらず、家族が2．集中治療における終末期の医療タイプ

状況を受け入れられない場合には、医療チームで何度集中治療領域において、終末期に入った患者の医療タイプには主に 3 種類が定義されている。

13）

も家族や代理人とコミュニケーションを取り、納得してもらうように努力する。本人の意思が不明で、代理①‌Withdrawal（治療の撤退）：生命維持装置（人工人もいない場合には、医療チームでさまざまな方面か呼吸器、ECMO、透析など）を積極的に中止する

ら議論したうえで判断し、院内の倫理委員会などにお行為。

いて検証してもらう。その経過については診療録に記

November 30, 2019127

Ichiba Sも考えられる。明らかにこの患者は、自分の希望に反載する。

して差し迫った死を考えると感情的苦痛を引き起こす
4．Bridge to nowhereだろう。覚醒した患者の ECMO を withdrawal するの

ECMO の場合、呼吸循環が正常に維持されていて、と、不可逆的脳障害の患者の家族を説得して ECMO を意識清明に保たれている患者も存在するのが特徴であwithdrawal するのとはまったく状況が異なる。医師のる。例外的ではあるが、次のような BTN のシナリオ

倫理的義務は患者にあり、家族や代理人ではない 17）。

はどうであろうか？

しかし、“Justice” の原則では「医療者は医療資源を公正に配分することが要求される」とある。医療におい

62 歳男性、人工呼吸器に反応しない重症呼吸不全にては限られた医療資源（医療施設・医療機器・医薬品・対して VV-ECMO を導入した後、呼吸循環動態が安定医療従事者など）をいかに適正に配分するかも正義・して覚醒し、気管チューブを抜管し、コミュニケーシ公正の原則である。たとえば、大事故・災害時など多ョンも取れるようになった。しかし薬物療法に反応し数傷病者発生時におけるトリアージが例として挙げらない特発性肺線維症の末期と診断され、年齢的にも脳れる。本ケースを正義・公正原則の視点から考えると、死肺移植レシピエントの条件から外れ、生体肺移植も貴重な ICU ベッドを占有し、数限りのある ECMO デ適切なドナーがいない。主治医は、患者と家族に病状バイスを BTN の患者に使うことにより、新たに発生すを伝え、ECMO 回路の更新をしない提案をした。しかるかもしれない別の重症呼吸不全患者が ECMO 治療のし、患者は ECMO の継続を強く希望し、ECMO のサ恩恵を受けられなくなる可能性がある。したがって、ポートでも生きたいと答えた。

本ケースにおいては、患者の自律性を尊重しながら正義・公正原則も考慮して、妥当な着陸地点を見出す必

この場合、治療を継続すべきだろうか？

これは、要があるだろう。いずれにせよ医療チームは、終末期終末期の定義②に相当する。医療倫理の四原則が Beau-に至った ECMO 患者が、できるだけ苦痛なく、残されchamp らにより提唱され 14）、医療従事者が倫理的な問た短い期間を家族とともに快適に過ごせるような環境題に直面した時に、どのように解決すべきかを判断すづくりに努めるべきである。もちろん ECMO の経過中る指針となっている。には出血や感染などの重篤な合併症を併発しやすい。

・自律性の尊重（respect for autonomy）

そして、数週間以内に多臓器不全に陥って死亡するこ・無危害（non-maleficence）；“First do no harm”とがほとんどである。

・善行（beneficence）；do as much as you can・‌正義・公正（justice）；distribute health resources fairly

語

ECMO の技術的進歩とエビデンスにより、重症呼吸“Autonomy” は「患者の自律的な意思を尊重すべきである」という原則を指す

Ⅴ．結不全に対する ECMO 治療が普及してきた。それに伴い。言い換えれば「患者自臨床医は新たに複雑で繊細な倫理的問題に直面するよ

身の決定や意思を大切にして、患者の行動を制限したうになった。医療チームは、患者とその家族に常に寄り、干渉したりしない」ということである。“Informed

り添い、医療倫理の四原則にもとづいて、患者と家族consent” は、患者に情報を正確かつ忠実に開示し、患が納得のいく治療方針の決定を下すことができるよう者がその内容を十分に理解し、納得したうえで「自律に、努力すべきである。

15）的な決定」ができるよう支援することである 16）。このケースの場合、ECMO を withdrawal する理由は、主に ECMO 治療の深刻な医療経済的問題であるが、これ本稿の著者には規定された COI はない。
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