แบบ สป/สผ/อสป/001-ก(พ)คํารับรองเกี่ยวกับสิทธิขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบตั รเขียนที่ __________________________________________
วันที่ ______ เดือน ____________________ พ.ศ. ________
เรียน อธิบดีกรมทรัพยสินทางปญญา
ขาพเจา _______________________________________________________________________________________
ที่อยู ______________________________________________________________________________________________ และขาพเจา _______________________________________________________________________________________
ที่อยู ______________________________________________________________________________________________ และขาพเจา ___________________________________________________________________________
ที่อยู ____________________________________________________________________________________F เพิ่มเติม (ดังแนบ)ขอรับรองและยืนยันเกี่ยวกับสิทธิของขาพเจาในการประดิษฐ/การออกแบบผลิตภัณฑ คือ(ระบุชื่อการประดิษฐ/การออกแบบผลิตภัณฑ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ซึ่ง ขาพเจาขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร ดังนี้
1. ขาพเจาเปนผูประดิษฐสิ่งที่ขอรับสิทธิบัตรหรืออนุสิทธิบตั ร/ผูออกแบบสิ่งที่ขอรับสิทธิบัตรดังกลาว
2. ไมมีบุคคลหรือหนวยงานใดมีสิทธิขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร สําหรับการประดิษฐ/การออกแบบผลิตภัณฑ ที่ขอรับสิทธิบัตร
3. ขาพเจายังไมไดโอนสิทธิในการขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตรที่ขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร แกบุคคลอื่นใด
4. รายละเอียดตาง ๆ ที่ขาพเจาระบุถึงในคํารับรองนี้ ตลอดจนขอเท็จจริงทั้งปวง ที่ระบุในคําขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร ถูกตองและเปนความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ) ________________________________( _____________________________ )________________________________( _____________________________ )________________________________( _____________________________ )หมายเหตุ1. ใหยนื่ คํารับรองนี้ในกรณีที่ผูขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร เปนผูประดิษฐ/ผูออกแบบเอง
2. ใหยื่นคํารับรองนี้พรอมกับคําขอรับสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร

Form PI/PD/PP/001-A (Add)Statement of Applicant’s Right to Apply For a Patent/Petty Patent
Place __________________________________________________
Date ___________________________________________________
To: The Director – General, Department of Intellectual Property
I (We) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________of _____________________________________________________________________________________ and
I (We) ______________________________________________________________________________
of _____________________________________________________________________________________ and
I (We) ______________________________________________________________________________
of _________________________________________________________________________________________
do hereby state and confirm my (our) rights in the invention/design entitled : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

of which I (we) apply for a Patent/Petty Patent as follows :
1. That I (we) am (are) the true inventor (s)/creator (s) of the invention/design.
2. That no other person or body has any rights to the invention/design.
3. That the right to the invention/design has not been assigned to any other person.4. That all the statements contained above and the facts contained in the application are to thebest of my knowledge true and accurate.
Signature (S) ____________________________________(______________________________________)
Signature (S ) _______________________________________(______________________________________)
Signature ( S) ______________________________________(______________________________________)

Notes : 1. This form must be used in case where the applicant is the inventor/creator
2. This form must be filed together with the application