（2024.06.01改訂）

料 金 一 覧
※自費診療は税込表記です。

※費用は予告なく変更する場合があります。

※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

診 察 料
項 目

自費診療（税込）

初診料【紹介状なし】

3,000円

初診料【紹介状あり】

1,500円

再診料

1,000円

保険診療（3割負担）870円
380円（外来管理加算含）※藤原院長の診療には「院長加算」￥2,000/回を頂いております。

※診療内容やご相談内容によっては、「診察相談料加算」￥2,000を頂くことがございます。

文 章 作 成 料

項 目

自費診療（税込）

保険診療（3割負担）

情報提供・診断書・助成金申請書等

5,000円

750円※作成には2週間ほどお時間を頂いております。

自費 の み の 採 血 検 査

項 目

自費診療（税込）

感染症検査 ※初回採血時実施

12,500円

感染症基本検査 ※採卵、移植、IUI実施前に必要。１年に１回6,500円

採卵術前検査 ※採卵前必要。１年に１回

5,000円

不育症検査

45,000円

内分泌検査

15,000円

採 卵・体 外 受 精・顕 微 授 精
分 類

名 称

生殖補助医療管理料

生殖補助医療管理料Ⅰ

採採卵0個

卵

採卵1個
採卵2個

80,000円

算定基準あり9,600円卵管性不妊

7,200円

機能性不妊10,800円

採卵6〜9個120,000円

16,500円

採卵10個以上

140,000円

21,600円

20,000円／本
100,000円

1個2個160,000円

17,400円

190,000円

27,000円

10個以上

220,000円

35,400円

顕微授精の個数の料金

顕微授精の個数の料金＋6,300円

PICSI （ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術）

24,000円

24,000円 ※IMSI

10,000円

10,000円 ※ZyMot（膜構造を用いた生理学的精子選択術）

33,000円

33,000円 ※タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養

30,000円

30,000円 ※新鮮精子加算3,000円

採取精子調整管理料

15,000円
30,000円

3,000円

卵子調整加算C aイオノフォア

受精卵・胚培養管理料

1個13,500円

2〜5個

18,000円

6〜9個

25,200円

10個以上

31,500円

1個4,500円胚盤胞作成加算

2〜5個
6〜9個

胚凍結

40,000円

1個

15,000円
30,000円/個/年※先進医療対象

TESEの精子を使用する場合医師が必要と認めた場合
初期胚培養個数での加算

胚盤胞培養した場合は「受精卵・胚培養管理料」
代金にこの費用が追加

7,500円
9,000円

6〜9個

21,000円
30,600円
39,000円

10個以上

胚凍結保存維持管理

6,000円

10個以上2〜5個治療が無効だった等、〝適用〟を満たす場合11,400円

6〜9個（強拡大顕微鏡を用いた形態精子選択術）

人工授精等で一般不妊

9,600円

170,000円＋30,000円

男性不妊

自費：採卵代に２本含む3〜5個

体外受精+顕微授精

備 考

900円

100,000円

体外受精(ｃ-IVF)

Split

30,000円

保険診療（3割負担）

採卵3〜5個追加フラッシュメディウム (採卵時卵胞内を洗う際に使用)顕微授精(ICSI)

自費診療（税込）

30,000円/個

10,500円

保険での更新は医師が認めた場合のみ麻酔費用

項 目

自費診療（税込）

保険診療（3割負担）

局所麻酔5,000円

260円

静脈麻酔20,000円

2,320円

項 目

自費診療（税込）

保険診療（3割負担）

新鮮胚移植

100,000円

22,500円

凍結融解胚移植

130,000円

36,000円

アシステッドハッチング

20,000円

3,000円

高濃度ヒアルロン酸培養液※自費診療時は胚移植代金に含む

3,000円

胚 移 植

移 植 時オプション分 類

名 称

自費診療（税込）

SEET液注入 ※先進医療対象◎採卵前にご希望の場合はお申し出ください。

移植前に培養時使用していた培養液注入

20,000円

Rince法

移植前に培養液を注入

20,000円

PFC-FD作成 ※作成に3週間程度必要

作成には3〜4週間必要

150,000円

PFC-FD注入

1周期で2回注入

50,000円/回

子宮内腔液吸引

移植前に内膜の液体貯留時実施

4,000円ｈCG注入

移植前に子宮内に注入する

10,000円

スクラッチ ※先進医療対象

移植前に内膜を傷つける

10,000円

人工授精

項 目

自費診療（税込）

子 宮 内 膜 ポリープ 切 除

10,000円

保険診療（3割負担）

750円

一般不妊治療管理料
人工授精(IUI)

保険診療（3割負担）25,000円

5,460円※人工授精当日は自費・保険ともに、別途再診料や超音波代金等かかります。

項 目

自費診療（税込）

保険診療（3割負担）

TruClear

90,000円

現在のところ当院では自費でのみ実施

着床不全検査項 目

自費診療（税込）

VitD採血5,900円

Th1/Th2バランス採血 ※事前予約が必要です

40,000円

子宮鏡検査 ※事前予約が必要です

15,000円

ERA初回検査（※A）

150,000円

ERA2回目（※A）

120,000円

EMMA/ALICE初回（※A）

60,000円

EMMA/ALICE2回目（※A）

30,000円

TRIO（※A）

200,000円

Varinos社 フローラ検査初回（※A）

50,000円

Varinos社 フローラ検査2回目（※A）

35,000円

慢性子宮内膜炎検査 ※事前予約が必要です

25,000円

保険診療（3割負担）

3,510円（※A）先進医療対象／保険診療と併用できます。／事前予約が必要です。

卵 子 凍 結 【 す べて自費 診 療 】
項 目

社会的適応（40歳以上）

採卵0個

30,000円

社会的適応（40歳未満）

採卵1〜2個
採卵3〜5個150,000円

100,000円

採卵6〜9個
採卵10個以上200,000円

凍結30,000円／個

10,000円／個

保管更新料

20,000円／個20,000円／個

融解

10,000円／個10,000円／個

精 子 関 連 【 す べて自費 診 療 】
項 目

自費診療（税込）

精液検査

8,000円

精子凍結

30,000円／回

3,000円凍結精子更新料

30,000円／本／年

2,100円精子融解

20,000円／回

1,500円

保険診療（3割負担）

備 考

高度精子疾患者における射出精子の凍結が必要であると医師が認めた場合※保険で自己都合による精子凍結の場合、選定医療として自費と同額で精子凍結・融解を行うことができます。

男 性 不 妊 外 来【 男 性 不 妊 外 来 は 基 本自費 診 療です 】
項 目

自費診療（税込）

DFI+ORP検査 ※別途精液検査代必要

20,000円男性ホルモン検査

8,000円感染症基本検査 ※検査や凍結の前に実施

6,500円精液検査 ※事前予約が必要です

8,000円Y染色体微小欠失検査

35,000円

G-分染法

35,000円

取り扱 い サプリメント
項 目

自費診療（税込）

販売元

エレビット

4,980円バイエル

ラクトフェリン5,000円プロバイオティクス
ビタミンC

搬 入・搬 出 代 金

搬入後保管料

項 目

自費診療（税込）

販売元

ビタミンD

2,000円ジネコ

ジネコ

ドクターイムバランス

6,500円ニチモウバイオテクス

3,200円パートナーズ

還元型コエンザイムQ108,600円パートナーズ3,240円フェニックスオリジナル※ 来 院して手 続きが 必 要です
項 目

自費診療（税込）

搬入料

20,000円／回

胚・卵子・精子すべて1個.1本単位。
通常保管料金と同様

胚・精子 30,000円／個
卵子
20,000円／個

搬出料

50,000円／回

ドライシッパー貸出料金

10,000円／日