実務経験証明書（様式３）の記入方法

資料3※一法人（団体）につき、一枚の実務経験証明書が必要です。
※様式は、すべてコピーしてお使いください。
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様式 3

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資格審査においてご照会させて頂く場合があᅈ˟ᅦᅍඥʴᴾᧈ᣼Ⴤᅈ˟ᅦᅍңᜭ˟ᴾ˟ᧈಮ
りますので、写しを取り、作成者様の氏名・ඥʴふりがな・連絡先を必ず記入してください。
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社会福祉法人④

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○○会

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上田理事長

福祉

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松本Ốụầễίᴾ ᴾ ᴾまつᴾ ᴾ ᴾ もᴾとᴾ ᴾ ᴾ ᴾ はな
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主査松本花子Ү�ẅẅẅẅẅ�026 ７８９ 1234

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○見込期間は最大で試験日までの前日まで通算可能。
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࠰ᴾ ᴾ ᴾ உᴾ ᴾ ᴾ ଐ○確定済の場合は、証明日より先日付にならないようご注意ください。
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○実務経験期間の開始日は、アイウいずれか最も新しい日付から起算してください。（証明日から５年ʼᜱ̬ᨖὉᨦܹᅦᅍἇὊἥἋʙಅ৑ဪӭί၏ᨈ Ὁ Ҕᨈ Ὁ ࠊထ஭ࢫ‫ئ‬Ịᚡλɧᙲὸ
遡る場合は、この限りではありません。）
この場合、ウの令和1年5月20日になります。
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�従事日数の根拠となる「勤務記録簿」等が保存されていないが、関連する記録から明らかに必要従事日数を超えていることを証明できる場合のみ選択可

�１カ月未満端数切捨て� Ὁ � Ὁ � Ὁ ˂ίᵮᵗ῍ᵏᵏӋༀὸ

実務経験コー�表（P9 ～ 11）○○会理事長の印（�������）�

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介護福祉士

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実務経験期間

通所介護

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生活相談員 兼 介護職員ί࣏ẵᛆ࢘ಅѦỉṳỉỄẼ
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訂正した場合、代表印を押印

総務課③

長野市中御所○○町 56৑‫ ޓ‬Ὁ ࢫᎰӸ⑤ ᚰଢ୿˺঺ᎍ3஖᧓ Ὁ ଐૠầឱụềẟễẟ‫ئ‬ӳỉỚẋᙸẅᡂḤᙸᡂỉ‫ئ‬ӳỊᄩ‫ܭ‬ẲഏᇹẆ ϐࡇ੩ЈẲềẪẻẰẟẇࢫᴾᎰᴾӸˊẅᴾᘙᴾẅᎍᙸẅᡂ

○○会
理事長の印

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実務経験コー�表（P9 ～ 11）ܱѦኺ᬴��務����
・申込者本人が自署した場合、本書は無効となります。全て証明書作成者が記入してください。
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線を引き修正または削除し、証明書作成者の印ではなく、③の代表印を押印してください。
�従事日数の根拠となる「勤務記録簿」等が保存されていな（�������）�
（�������）�
実務経験期間いが、関連する記録から明らかに必要従事日数を超えていることを証明できる場合のみ選択可
�１カ月未満端数切捨て
代表者印の訂正印が無い場合、再提出が必要になります。（申込者の改ざんを防ぐため）Ḥɥᚡ�Ὁ�Ὁ�ỉஇờૼẲẟଐ˄Ḥˋԧᾅ࠰ᾄஉᾁᾃଐˌᨀỉ‫ئ‬ӳẆ

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実務経験期間証明日 受付期間の令和 6 年 5 月 24 日（金）～ 6 月 30 日（日）で証明した日付を記入してください。既に退職している・ࢼʙଐૠᵱὉᵦ
ᵱὉᵦ

条件を満たしている場合、実務経験期間の終了日が先日付にならないよう注意してください。
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見込

証明日の時点で、実務経験期間・従事日数が足りない場合、見込に１
�欄の記入にあたっては、令和�年度受験�内を参照にしてください。

����間ˋԧᵔ࠰ࡇḵをしてください。

��実務経験証明書の記入方法�（P26 ～ 27） ��実務経験��の����（P30） �������� ����（P45 ～ 50）ἃỴἰ἟ᚾ᬴Ệếẟềὀព஦㡯

この場合、実務経験期間は試験日の前日 10 月 12 日（土）まで通算することができます。

� 「証明者」は法人・施設・事業所・機関・��等の証明�限を�つ方とします。同一法人の経営する複数事業所での証明をする場合は、証明者は法人本部の証明�限を有する方とします。なお、職印は証明者の職名が分かる印�（代表印）を使用してください。
見込み受験者は受験資格を満たした時点で見込にをせず、実務経験証明書（様式３）を再度提出してください。
証明内容を訂正した場合はで訂正し、証明者の印ではなく、代表者印を押印してください。なお、修正テープ等による訂正は認められません。

なお ３10 不正の��によって当該試験を受けた、�は受けようとした場合、合格�定を取り消し、�は受験することを��することがあります。
月 23 日（水）＜消印有効＞までに[確定済]の実務経験証明書が提出されない場合、審査・試験は無効となります。
（介護保険法� 60 条の 31）
�、上記により合格を取り消された場合介護支援専門員の登録は取り消されます。
（同法� 69 条の 6 � 1 �� 4 号）③

法人・施設・事業所名、代表印 証明印は公印（代表印）を使用してください。
�本会使用
通算実務経験期間・日数年月間日間訂正した場合はを引き、証明者の印ではなく、代表印を押してください。
個人経営等で公印が無い場合は、役所等に書類を提出する際に使用する個人印を使用してください。

− 26 −

� 900日以上

＜R6ケアマネ試験について＞≪実務経験証明書の記入をお願いする際に P26,27 をコピーし下記の欄を記入し、証明者にお渡しください≫

氏名

国家資格

④ 代表者
⑤

取得・登録年月日

年

昭・平・令月日⑭に記入してもらう

役職名は代表者・理事長・事務局長・連合会長・市町村長・病院長など。

証明作成者・氏名・電話番号・FAX 記入漏れや、記入内容に不備・不明な箇所がある場合は、内容を確認させていただき、必要に応じて書類の追加・再提出を依頼する場合があります。記入した実務経験証明書は写しを取り、保管してください。

⑥ 受験者氏名・生年月日 過去に勤務していた職員を証明する場合で、氏名に変更があり変更内容が確認できた場合は、変更後の氏名で証明してください。変更内容を確認できない場合は、勤務当時の氏名を記入してください。
⑦

施設・事業所名 受験者が勤務している（していた）施設・事業所等の名称を記入してください。市町村役場、市町村社協等は部署名を記入してください。
（例 〇〇地域包括支援センター、〇〇課（福祉事務所）等）⑧

施設・事業所の種別 施設の種別・事業の種類を記入してください。
例）地域密着型介護老人保健施設、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域包括支援センター、医療施設、行政機関 等⑨

介護保険・障害福祉サービス事業所番号 介護保険法、障害福祉法に基づく事業所は、10 桁の事業所番号を記入してください。
（医療施設、行政機関は記入不要です）⑩

ア 事務所指定日 直接的な対人援助業務は県・市町村の指定日以降になります。（医療施設、行政機関は記入不要です。）⑪

職種名 勤務先における職名を記入してください。
例）介護職員、訪問介護員、看護師、社会福祉士、生活相談員、支援相談員、生活相談員 兼 介護員、福祉活動専門員⑫

イ 左記職種の業務開始日 ⑪で記入した職種における業務開始日を記入してください。

⑬

国家資格

⑭

ウ等

別紙 A 該当者のみ。別紙 A（P9～10）を参照にし、記入してください。

資格取得・登録日

別紙 A 該当者のみ。実務経験期間の開始日は、資格取得日・登録日以降にしてください。

例）4 月 1 日から病院に看護師(見習い)として勤務し、4月15日に看護師免許を交付された（資格の登録日）場合、実務経験期間の開始日は 4 月 15 日になり、4 月 1 日～14 日の期間は実務経験に通算できません。
⑮

業務内容 必ずどちらかに☑をしてください。業務については、要援護者に対する直接的な対人援助業務が、当該資格の本来業務として明確に位置付けられていることが必要です。国家資格を有していても、要援護者に対する直接的な対人援助業務でない業務（教育・研究・営業・事務等）を行っている期間は実務経験には含まれません。
（非該当の例)
社会福祉士が行う介護業務（介護職員）、訪問介護員の生活援助のみのサービス提供、栄養士が行う献立作成と調理 等⑯

実務経験コード⑰

実務経験期間

別紙 A・B(P9～11)を参照してください。

開始日・終了日

・「開始日」は、「事業所指定日」・「法定資格の取得（登録）日」以降になりますので、上記⑩ア⑫イ⑭ウのいずれか最も新しい日付を起算日としてください。選択した記号に〇をしてください。
（証明日より 5 年遡る場合はこの限りではありません。他に〇）
・「終了日」が R6 年 5 月24日以降の場合、申込現在、勤務地が長野県内と確認できるため「在職証明書」（様式 5 ）は省略してください。証明日より先日付にならないよう注意してください。（この場合、6 月 4 日以降にならないよう注意）（見込の場合を除く）⑱ 実務経験期間⑰から計算した期間を記入してください。

注 1）育休・介護・療養休暇・長期研修期間（ 1 カ月以上）等は実務経験となりませんので、期間から除いてください。
注 2）同一期間に重複して複数の施設・事業所に従事した場合、期間は通算できません。
注 3）期間の計算方法 ⇒次の方法で月数を計算し、1 カ月未満の端数を切捨てます。

区計分算

例

計算

方 法

月の初日から起算し、翌月の途中までの場合

4/1～5/10（１カ月間）端数 10 日

⇒その月の末日までで 1 カ月間

月の途中から起算し、翌月に応答日がある場合

4/15～5/14(１カ月間)、7/31～8/30(1 カ月間)

⇒翌月の応答日の前日までで 1 カ月間

月 の途中 から起算 し、翌 月に応答 日がな い場合

1/31～2/28(１カ月間)⇒ 翌月の 末日まで で 1 カ 月間⑲

□９００日間以上

この選択肢による証明は、次の場合のみ選択できるものとします。

従事日数の計算根拠となる「勤務記録簿」等が保存されていない等の理由で、受験希望者の正確な従事日数は計算できないが、関連する記録から明らかに必要従事日数を超えていることを証明できる場合。
⑳

従事日数 実務経験期間のうち受験者が実際に受験資格に該当する勤務のあった日数を、「勤務記録簿」等の記録に基づいて正確な日数を記入してください。
注 1）１日の勤務時間の長短にかかわらず、業務に従事した日は従事日数に通算できます。
注 2）同一期間に重複して複数業務に従事した場合従事日数は通算できますが、1 日に 2 カ所で業務に従事した場合,従事日数は１日になります。（場合により「従事日数内訳証明書」が必要になります。）
注 3）休日・有休・産休・育休・介護・療養休暇・研修等で全日業務をしなかった日は通算できません。

− 27 −

※受験番号

・ この様式はコピーをして使用してください。 または、 本会の HP からダウンロードできます。
・ 証明内容についてお問い合わせする場合がありますので、 証明者は写しを取って保管してください。

※受付番号

様式 3

令和 ６ 年度長野県介護支援専門員実務研修受講試験

証明日 令和 ６ 年

実務経験証明書

見 込

社会福祉法人 長野県社会福祉協議会 会長様日

期間 ・ 日数が足りていない場合のみ〇

見 込※見込の場合は確定し次第、 再度提出してください。

（代表印）

法人 ・ 施設 ・ 事業所名称
所 在 地

月

〒－

役職名

氏

名

氏

名

代 表 者
所属 ・ 役職名

電話番号

ふりがな（証明書作成者）−印（FAX−‐‐）

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
氏

名

生年月日

施設 ・ 事業所名

昭和 ・ 平成

施設 ・ 事業所の種別

月日□ 地域密着型 □ 認知症対応型
S・H・R

年月日

ア 事業所指定日

S・H・R

年月日

職 種 名

イ 左記職種の業務開始日

S・H・R

年月日

古国家資格等

ウ 資格取得 ・ 登録日

S・H・R

年月日

い※本会使用年

業務内容

介護保険・障害福祉サービス事業所番号（病院 ・ 医院 ・ 市町村役場は記入不要）

国家資格等に基づく業務（実務経験コード A01〜A21）（必ず該当業務の□のどちらかに✓をしてください）

直接対人援助業務
実務経験期間（医療施設・行政機関は記入不要）

相談援助業務
（実務経験コード B01〜B09）（開 始 日）（終 了 日）実務経験期間※上記ア・イ・ウの最も新しい日付から起算。

※令和６年５月２４日以降の場合、在職証明書は省略。

※１カ月未満端数切捨て（備考

実務経験コード表（P9 ～ 11）

実務経験コード（P9～11参照）※従事日数の根拠となる「勤務記録簿」等が保存されていないが、関連する記録から明らかに必要従事日数を超えていることを証明できる場合のみ選択可□ 900日間以上日）

ア ・ イ ・ ウ ・ 他

S・H
R

年

月

S・H
日 ～R

従事日数年月年日

施設 ・ 事業所名

月間

施設 ・ 事業所の種別□ 地域密着型 □ 認知症対応型
S・H・R

年月日

ア 事業所指定日

S・H・R

年月日

新職 種 名イ 左記職種の業務開始日

S・H・R

年月日

し い※本会使用日間

国家資格等

ウ 資格取得 ・ 登録日

S・H・R

年月日

介護保険・障害福祉サービス事業所番号（病院 ・ 医院 ・ 市町村役場は記入不要）

業務内容

国家資格等に基づく業務（実務経験コード A01〜A21）（必ず該当業務の□のどちらかに✓をしてください）

直接対人援助業務
実務経験期間（医療施設・行政機関は記入不要）

相談援助業務
（実務経験コード B01〜B09）（開 始 日）（終 了 日）実務経験期間※上記ア・イ・ウの最も新しい日付から起算。

※令和６年５月２４日以降の場合、在職証明書は省略。

※１カ月未満端数切捨て（備考

実務経験コード表（P9 ～ 11）

実務経験コード（P9～11参照）※従事日数の根拠となる「勤務記録簿」等が保存されていな
いが、関連する記録から明らかに必要従事日数を超えていることを証明できる場合のみ選択可□ 900日間以上日）

ア ・ イ ・ ウ ・ 他

S・H
R

年月

S・H日 ～R

従事日数年月日

年月間日間
令和6年度→
ケアマネ試験について

１ 各欄の記入にあたっては、令和６年度受験案内を参照にしてください。
注意事項❶「実務経験証明書の記入方法」（P26 ～ 27） ❷「実務経験算定の具体例」（P30） ➌「申込に関する Q＆A」（P45 ～ 50）

２ 「証明者」は法人・施設・事業所・機関・団体等の証明権限を持つ方とします。同一法人の経営する複数事業所での証明をする場合は、証明者は法人本部の証明権限を有する方とします。なお、職印は証明者の職名が分かる印鑑（代表印）を使用してください。
証明内容を訂正した場合はで訂正し、証明者の印ではなく、代表者印を押印してください。なお、修正テープ等による訂正は認められません。
３ 不正の手段によって当該試験を受けた、又は受けようとした場合、合格決定を取り消し、又は受験することを禁止することがあります。
（介護保険法第 60 条の 31）
又、上記により合格を取り消された場合介護支援専門員の登録は取り消されます。
（同法第 69 条の 6 第 1 項第 4 号）

※本会使用

通算実務経験期間・日数− 33 −

年

月間日間

□ 900日以上