公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 宛

記入例

1「グリーン経営認証」審査申請書（新規取得用） 1
申込日
事業の 種 類

普通倉庫
冷蔵倉庫

倉庫業

(該当する事業の種類にチェック)

フリ

会ガ

フリ

名ガ

ガ

10,000

担 当 部 署 / 役 職

専務取締役

先住万円

5

全社員数

88

名

該当する事業を選択してください。
• 一つの事業所で倉庫業と港湾運送事業を兼任しており、グリーン経営の取組を一本化して行っている場合には、その事業所について倉庫および港湾運送の登録申請を一括して行うことができます。
• 複数事業所一括申請で、A事業所は兼業、B事業所は倉庫（または港運）の場合にも両事業一括申請できます。
• 複数事業所一括申請で、A事業所は兼業、B事業所は倉庫、C事業所は港運の場合には、両事業一括申請はできません。

3

貴社の会社名をご記入ください。支店や事業所単位で申請される場合でも、支店名ではなく会社名をご記入ください。

4

会社の代表者名（社長名）をご記入ください。支店等で申請される場合でも、代表者名をご記入ください。

ｴｺﾓ ﾀﾛｳナ

エコモ 太郎絡

倉庫業及び港湾運送事業（一括）4代表取締役社長 エコモ 一郎

申 請 者 氏 名連

日ｴｺﾓ ｲﾁﾛｳナ

資本金/全社員数
リ

2月

3

エコ・モビ倉庫株式会社

代 表 者 氏 名

フ

港湾運送事業4年

ｴｺ・ﾓﾋﾞｿｳｺ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ナ社

220XX

2

申請書の作成日をご記入ください。

所

電話/ファックス

6〒 112-0004

5

東京都文京区後楽１丁目４番１４号 後楽森ビル１０階
TEL：03-5844-6276

Ｅメールアドレス※1

taro-ecomo@ecomo.or.jp

ホ ー ム ペ ー ジ URL

http://www.ecomo.or.jp/

FAX：03-5844-6294

67※1 Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはﾊﾟｿｺﾝをご利用の方のみで、携帯電話の場合は記入不要です。

7

支店等の単位で申請される場合でも、全社員数をご記入ください。（正社員・正職員の数）
審査登録に関する諸連絡をさせていただくご担当者の氏名、担当部署／役職、連絡先、パソコンのメールアドレスをご記入ください。（責任者の方でなくても結構です）
ご記入いただいた場合、ホームページの「登録事業所一覧」よりリンクさせていただきます。

審査登録対象事業所

8対 象 事 業 所 数※2
ﾁｪｯｸﾘｽﾄ作成者名※3
(フリガナ

ヶ所

対象事業所の従業員数エコモ 次郎)

TEL：

9

計55

（ エコモ ジロウ

03-5844-6276

名

FAX：03-5844-6294

弊社は、グリーン経営審査登録の申請にあたり、「グリーン経営認証取得の手引き」に記載された事項を遵守することを承諾いたします。

1120XX年

4組 織 名エコ・モビ倉庫株式会社

代表者名

代表取締役社長 エコモ 一郎〒112-0004

東京都文京区後楽1-4-14 後楽森ビル10階

14月

2

WEB申請: https://www.green-m.jp/request/日

13■個人情報収集にあたっての告知事項
１.ご提供いただいた個人情報は、当財団の個人情報保護方針に基づき管理いたします。

10

実際にチェックし作成された方の氏名、担当部署／役職、連絡先をご記入ください。内容についてのお問合せをする場合があります。

11

会社の代表者がグリーン経営認証の内容を了解し、認証基準を遵守することを最終的に決定・承認した日付をご記入ください。

12

会社名をご記入ください。支店等の単位でご申請いただく場合は、支店名や事業所名でも結構です。
支店等の単位でご申請いただく場合は、支店長名や事業所長名でも結構です。

13

２.個人情報は、グリーン経営認証に関する事務手続き及び認証取得後の情報提供にのみ使用します。
３.発送業務を個人情報保護体制について一定の水準を満たす外部業者に委託する
４.個人情報の取扱いに関するお問合せ窓口

公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 総務部
電話番号:03-5844-6291

2023.04.01

9

審査登録を希望される事業所の従業員数をご記入ください。
※非正規雇用の方など雇用形態に関わらず業務に従事している人の数です。

12

ことがあります。

電話番号: 03-5844-6276

審査登録を希望される事業所の数をご記入ください。1ヶ所の場合でも必ずご記入ください。

）※2 複数事業所を一括申請するためには、同一のチェックリストで管理されている必要があります。
「審査登録対象事業所一覧表」に全ての事業所の名称、住所及び審査訪問先、審査希望時期等を記載してください。
※3 内容について確認する場合がございますので、お答えいただける方をご記入ください。

■お問合せ及び提出先
公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団
グリーン経営業務室

810

関東支店 東京第一営業所 所長

担 当 部 署 / 役 職
電話/ファックス

314

申請書、一覧表、チェックリスト等は、左記の住所まで郵送するか、申請書類WEB送信サービスで提出してください。ファックスによる提出は受け付けておりません。

審査登録対象事業所一覧表
会 社 名 ： エコ・モビ倉庫株式会社

12345678

登録対象事業倉庫種類（該当にチェック）（倉庫業は該当にチェック）倉庫
港運両事業
倉庫
港運
両事業
倉庫
港運両事業
倉庫
2
港運
両事業

普通冷蔵
両方
普通冷蔵
両方
普通冷蔵
両方
普通3冷蔵
両方

倉庫
港運両事業
倉庫
港運両事業
倉庫
港運両事業
倉庫
港運
両事業

普通冷蔵
両方
普通冷蔵
両方
普通冷蔵
両方
普通冷蔵
両方

1

事業所名称
(例：○○支店□□営業所)

施設名 （限定の場合のみ）

郵便番号 ・ 所在地（例：××号倉庫）（例：××号上屋）

関東支店 東京第一営業所
東京都文京区後楽１丁目４番１４号〒 112-0004

4（倉庫）東京１、２、３号（港運）中央コンテナ

関東支店 浦安営業所〒 279-0013

審査
訪問先

◎

審査希望時期（年/月/日）
第一希望 第二希望 第三希望

20XX 年 20XX 年 20XX 年

5 / 20 5 / 21 5 / 27

5年

/千葉県浦安市浦安町〇丁目〇番地〇号

関東支店 市川営業所〒 272-0000〇

千葉県市川市中央町〇丁目〇番地〇号

6〒年/年/7〒

同日審査を希望します。

年年年///年年年〒年///年///8年/年〒/5 / 21 5 / 26 5 / 28/〒年20XX 年 20XX 年 20XX 年年※▽▽営業所と△△営業所は、30分以内で移動が可能なため

（別紙1）

記入例

年/年/年/■ （登録対象施設を限定する場合）審査登録対象事業所において管理している複数の倉庫又は上屋等のうち、特定の倉庫又は上屋等のみを登録対象とする場合には、施設名欄に対象とする倉庫又は上屋等の名称を記入して下さい。この場合には「例：○○支店□□営業所××号倉庫」が認証登録の範囲となり、認証登録証に記載されます。登録対象とする倉庫に付帯施設が含まれる場合には、倉庫名称に付記して下さい。（例：××号倉庫及び△△配送センター）■ （施設限定の無い場合）審査登録対象事業所において管理されている全ての倉庫又は上屋が登録対象の場合には、施設名欄に記入する必要はありません。この場合、事業所全体が認証登録の範囲となり、事業所名称欄に記載された名称が認証登録証に記載されます。登録対象とする事業所に付帯施設が含まれる場合には、事業所名称に付記して下さい。（例：○○支店□□営業所及び△△配送センター）■ （複数事業所一括登録申請の場合）審査登録対象事業所の半数以上の事業所を現地審査しますので、ご希望の事業所の審査訪問先欄に○印を付けて下さい。
（審査登録対象事業所数が奇数の場合は切り上げます。例：５事業所→３事業所）また、初日の審査では当該事業所の審査及び現地審査対象外の事業所についての書類の抜き取り審査を行いますので、現地審査対象外の事業所の環境保全管理責任者にも同席して頂きます。○印を付けた事業所の中から、最初に審査する事業所に◎印を付けて下さい。その他の現地審査は各事業所での実施状況を審査します。
■ 2年後の更新審査では、今回現地審査を実施していない事業所は必ず現地審査の対象となります。
■ （倉庫業及び港湾運送事業の一括申請）原則は事業ごとに申請をしていただきますが、一つの事業所で倉庫業と港湾運送事業を兼業しており、グリーン経営の取組を事業所として一本化して行っている場合は両事業一括申請が可能です。なお、複数事業所一括申請の場合で、一つ以上の事業所で両事業を兼業していれば、他の全ての事業所は、倉庫業のみを行っている場合、又は港湾運送事業のみを行っている場合でも、両事業一括申請は可能となります。

1

2023.04.01

認証申請できるのは、以下に該当する事業所です。
◆ 倉庫業法に基づき登録された倉庫を運営している事業所◆ 港湾運送事業法に基づき各指定港湾ごとに事業免許または事業許可を受けている事業所および事業の届出をしている事業所

2

登録を希望する事業を選択してください。

3

倉庫業または両事業で登録する場合には、該当する倉庫種類を選択してください。

4

会社名、事業所（営業所）名称、所在地、限定する場合施設名は、そのまま「認証登録証」に明記されますので、正確にご記入ください。
＜注意＞
倉庫など施設が事業所住所とは別の場所にある場合は、倉庫の住所ではなく、事業所の住所を記入してください。

5

倉庫、上屋など施設を限定する場合は、施設名を記入してください。
事業所全体で取り組むため、倉庫等の施設を限定しない場合は記入不要です。

6

◆◆◆◆◆

7

申込日または申請書の提出日から3週間後以降の希望日（土日休日を除く）を第3希望まで記入してください。
特定したご希望日がない場合は、「△月上旬」や「いつでも可」等のようにご記入いただいてもかまいません。

8

事業所間の移動時間が30分以内の場合(最寄り駅間ではなくドア・ツー・ドアです)は、1日で２ヶ所の審査が可能です。
同日審査をご希望される場合は、このように記入してください。

複数事業所の登録を希望される場合には、半数以上の事業所に訪問による審査（現地審査）を致します。
複数事業所で現地審査を受ける場合には、一番最初に現地審査を受ける事業所に◎印をつけてください。
2番目以降に現地審査を希望する事業所には〇印を記入してください。
現地審査を受けない事業所については、書類の抜き取りによる審査（書類審査）を行います。
書類審査の対象となる事業所の責任者は、◎印の事業所の審査への同席をお願いいたします。

※連名登録の必要がない場合は、この表の提出は不要です。

記入例

認証登録連名事業者一覧表（別紙２）（必要な場合は事業所名称も）関東支店 東京第一営業所

1

関東支店 市川営業所

1

協力事業

連名事業者名申請事業所名称

連名事業者住所（該当するものにチェック）臨海エコロジー港運株式会社

倉庫
港運
両事業

〒xx-xxxx 東京都千代田区＊＊＊丁目＊＊番地＊＊号

2

倉庫
港運
両事業

〒xx-xxxx 千葉県千葉市＊＊＊丁目＊＊番地＊＊号

市川興産株式会社

倉庫
港運
両事業

「審査登録対象事業所一覧表」で認証申請している事業所の名称です。
倉庫
港運両事業
倉庫

2

下記の項目が確実な場合、倉庫業では構内作業会社、港湾運送業では取組が一元的で港運ある元請・下請事業者を連名で認証登録することができます。
両事業
倉庫
a. 認証申請事業者が連名事業者のチェック項目の実施・管理に責任が持てる。
港運
b. 連名対象の事業者がグリーン経営の取組を確実に実施することを明確にしている。
両事業
倉庫
港運
両事業

3

倉庫

連名登録対象事業者の住所を記入してください。
港運
両事業
倉庫
港運
両事業
倉庫
港運
両事業

（注）構内作業会社又は下請の港湾運送事業者を連名で認証登録することを希望する場合のみ、ご記入の上、申請書に添付して下さい。
2023.04.01

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