Intake date: __________
MM/DD/YY

Solicitud de Inscripción para el Programa Educativo Para Agricultores (PEPA)
Application for the Farmer Education Course¡Gracias por su tiempo y atención completando esta solicitud! Toda la información
es confidencial.
Thank you for your time and attention in completing this application! All information is
confidential
I.

DETALLES BASICOS / BASIC DETAILS

1. Nombre y Appellido / Name: __________________________________________
2. Género / Gender:

Masculino / MaleFemenino / Female

3. Dirección de Correo / Mailing Address: ________________________________________________________________
Número/Number Calle / Street_______________________________________________________________________________
Ciudad / City

Estado / State

Código Postal / Zip

4. Teléfono de Casa / Home Phone: ________________________ Celular /Cell _____________________
5. Correo Electrónico / E-Mail Address: ______________________________________

6. Fecha y lugar de Nacimiento / Date and place of birth: ______________________________________________
7. ¿Está casado(a)? / Are you married?

Si / Yes

8. ¿Está discapacitado? / Are you disabled?

NoSi / Yes

No

9. ¿Es un veterano militar de los E.U.? / Are you a U.S. military veteran?

Si / Yes

10. ¿Recibe algún tipo de asistencia pública? / Do you receive any type of public assistance?

NoSi / YesNo

Si su respuesta es si, recibe marque el tipo: / If your answer is yes, do you receive:
EBT/Food Stamps / Estampillas de Comida

TANF

CalWORKs

11. ¿Cuál es su raza? Elija Uno / What is your race? Pick One
Blanco / White (Non-Hispanic)
Blanco / White (Hispanic)Isleño hawaiano u otro pacífico nativo /Native Hawaiian or other Pacific Islander

1

Negro o Afroamericano / Black or African American
Asiático / AsianIndigena de America del Norte o Nativo de Alaska /American Indian or Alaska Nativelast updated: 9.05.2018

12. Número de miembros del hogar que dependen de usted /Number of dependents _____________
13. Ingreso Anual Personal / Personal Annual Income: ____________________________
14. Ingreso Anual de la familia/ Annual Household Income: _____________________________
15. ¿Cómo escuchó acerca de este programa? / How did you hear about this program?
Televisión o Radio / TV or Radio
Anuncio / Flyer
Periódico / Newspaper
Presentación / Public Presentation

Visita a granja de ALBA / ALBA Farm Tour
Referido por Persona o Agencia / Referred by
Person or Agency: _____________________________
Otro / Other __________________________________

II. CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA / SKILLS & KNOWLEDGE
17. ¿Cuál es su nivel de Inglés? / What level is your English proficiency?
NingunoBásicoIntermedio / Intermediate

Advanced

18. ¿Cuál es el grado o nivel de educación más alto que usted HA TERMINADO? / What is the highest degree orlevel of education you have COMPLETED?
No he terminado ningún grado / I have not completed any grade.
Primaria / ¿Grado más alto completado? / Elementary Highest Grade Completed? ______________
Secundaria /¿Grado mas alto completado? / High School Highest Grade Completed? ____________
Universidad / ¿Cuántos años de colegio completados? / College Number of years Completed? _________
Titulo o Escuela Profesional / Graduate or Professional School – Especifique/Specify:_________________________________________________________________________________________________
19. ¿Actualmente asiste a la escuela? / Are you currently attending school?

Si/YesNo¿Dónde? / Where: ______________________ ¿Cuál programa? / Which program?: _________________________

20. Ha asistido clases en el Colegio de Hartnell (Hartnell College)? / Have you atended clases at Hartnell

College?

Si/YesNo

21. Situación Laboral- Marque todos los que aplican: / Employment Status— Select all that apply:
Auto Empleado (dueño de su propio negocio) / Self Employed
Empleado por Otros / Employed by Others
Hago trabajador agricola / Current Farmworker
Hacia trabajdor agricola / Past farmworker
Desempleado / Unemployed
22. El empleo es de: / Employment is:
Tiempo Completo / Full Time
Tiempo Parcial / Part Time
Estacional / Seasonal(Tiempo completo es al menos de 35 horas por semana / Full-time is at least 35 hours of work a week.)2last updated: 9.05.2018

22. Responsabilidades de su Trabajo / Work responsibilities:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. ¿Cuantos años de experiencia tiene: / How many years of experience do you have:a. ¿Está trabajando en la agricultura como trabajador? / Working in agriculture as a laborer?

____________ b.

b. ¿Está trabajando en la agricultura orgánica? / Working in organic agriculture? ____________c. ¿Está trabajando en otra parte de la agricultura (empaque, transporte, etc)? / Working in another aspect ofagricultura (warehouse, transport, etc.)? ____________
d. ¿Está trabajando para otra persona? / Working for someone else? ____________
e. ¿Opera propio negocio? / Running your own business? ____________

24. ¿Cuáles son las habilidades agrícolas que tiene? / What agricultural skills do you have?
Marque todas las que apliquen: / Check all that apply:□ Trabajo de siembra - ¿Cuáles cultivos? / Planting work - What crops?_____________________________________□ Trabajo en cosecha - ¿Cuáles cultivos? / Harvest work - What crops?_____________________________________□ Trabaja en el empaque? - ¿Cuáles productos? / Packaging - Which crops ________________________________□ Manejo de tractores / Tractor operation□ Mantenimiento de equipo / Equipment maintenance□ Jardinería / Gardening□ Documentación / Paperwork□ Conducir vehículos / Professional driving□ Inspección o control de calidad / Inspection services or quality control□ Mayordomo / Foreman□ Gerente de producción / Production manager□ Soldadura / Welding□ Trabajo eléctrico / Electrical repair□ Venta de productos / Product sales□ Se crió en una finca / Grew up on a farm
□ Otro / Other____________________________________________________________

III. MOTIVACIONES / MOTIVATIONS
25. Explique qué es lo que le motiva a entrar a PEPA / Explain your interest in PEPA.
Marque todas las que apliquen: / Check all that apply:
Comenzar mi propia granja / Start my own farmObtener un mejor trabajo agrícola / Obtain a better job in agriculture

Obtener un certificado o título en la universidad/ Obtain a college certificate or emphasis
Aprender más habilidades / Learn more skills
Otra razón, especifique / Other reason –/Specify: _______________________________________________
26. Por favor describa cuál es su meta al tomar este curso / Please briefly describe your goal in taking this course_________________________________________________________________________________________________________

3

last updated: 9.05.2018

___________________________________________________________________________________________________EL ASPIRANTE DEBE FIRMAR Y FECHAR
Solicito participar en el Programa Educativo Para Agricultores (PEPA) ofrecido por La Asociación de Capacitación
Agrícola (ALBA).* Confirmo que la información que he proporcionado en esta solicitud es exacta y completa. Si soy
elegido como participante del programa de PEPA, yo cumpliré con todos los requisitos de PEPA según lo especificado porALBA, incluyendo matricularme con el Colegio Hartnell**, asistir a clase, terminar tareas en casa, participar en la
práctica de campo el domingo, y pagar la matrícula requerida. Entiendo que ALBA regularmente evalúa el programa
PEPA a través de evaluaciones del desempeño de los estudiantes, y pidiendo que los estudiantes completen encuestas.
Participaré en estas encuestas. Entiendo que ALBA protegerá mi información según los requisitos de ley aplicable.
Entiendo y estoy de acuerdo en que materiales informativos y encuestas sean enviados a la dirección de correo que heproporcionado. También entiendo que ALBA puede filmar, fotografiar y entrevistar a los participantes de PEPA durante
el curso del programa. Cooperaré con estas actividades y estoy de acuerdo con el uso de mi imagen y voz por parte deALBA. Entiendo que todos los materiales de vídeo, fotográficos, audio, escritos y otros materiales producidos por ALBA
serán la propiedad de ALBA y se pueden hacer disponibles por ALBA a terceros por medio de su página de Internet, ensus publicaciones o a través de otros medios. Entiendo que participar en PEPA no es garantía de ingresar en laincubadora. Teniendo a los familiares inmediatos que trabajan como empleados de ALBA restringirán lacapacidad de ingresar a la incubadora.
ALBA prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades en base de raza, color, origen nacional, edad,
discapacidad, y en casos pertinentes, sexo, estado civil, estado familiar, estado familiar, religión, orientación sexual,información genética, creencia política, represalia, o porque todo o una parte del ingreso de un individuo se deriva decualquier programa de ayuda pública.
APPLICANT MUST SIGN AND DATE
I apply for participation in the Farmer Education Program (PEPA) offered by the Agriculture & Land-Based Training
Association (ALBA).* I confirm that the information I have provided in this application is accurate and complete. If
chosen as a PEPA program participant, I will comply with all PEPA requirements as specified by ALBA, includingenrollment with Hartnell College**, attending class, completing homework assignments, participating in Saturday fielddays and paying required fees. I understand that ALBA regularly evaluates PEPA through reviewing student
performance and asking students to complete surveys. I will participate in these surveys. I understand that ALBA willprotect my information as required by applicable law. I understand and agree that survey and informational materials
may be sent to the mailing address I have given above. I also understand that ALBA may film, photograph and interview
PEPA participants during the course of the Program. I will cooperate with these activities and I consent to the use of myimage and voice by ALBA. I understand that all video, photographic, audio, written and other materials produced by
ALBA will be the sole property of ALBA and may be made available by ALBA to third parties on its website, in its
publications or through other media, as it may determine. I understand that participation in PEPA is no
guarantee of entering the incubator. Having immediate family members who work as an employee of ALBA
will restrict one’s ability to enter incubator.
ALBA prohibits discrimination in all its programs and activities on the basis of race, color, national origin, age, disability,
and where applicable, sex, marital status, familial status, parental status, religion, sexual orientation, geneticinformation, political beliefs, reprisal, or because all or part of an individual's income is derived from any public
assistance program.
_____________________________________________________
Firma/Signature__________________
Fecha/Date* Tras la notificación de aceptación en el programa PEPA, los participantes deberán firmar un formulario de Liberaciónde Responsabilidad. /Upon notification of acceptance into the PEPA Program, participants will be required to sign a Release of
Liability form.
** Costo de matricula adicional puede aplicar./Additional course fee may apply.

¡Gracias por su tiempo y paciencia completando esta solicitud!
Thank you for your time and attention in completing this application!

4

last updated: 9.05.2018