添付資料１

高所作業車からナイフを落下させ通行人を負傷させた公衆災害の発生について

東京電力パワーグリッド株式会社 配電部
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１．発生概要
発生日時：2023年４月17日（月）10：30頃
被災場所：東京都昭島市（都道）※多摩エリア
被災状況：右手甲６針縫合（治療済） ※4/22（土）再診察予定
被災者：公衆（男性, 77歳, 自転車）
工事会社：元請：Ｔ㈱ 直営班 ※当事者：作業員Ｂ（男性, 22歳, 経験年数3年）
作業内容：アレスター（避雷器）取替に伴うバイパスケーブル架線工事
発生状況：✓ 作業班は現地到着後，アレスター（避雷器）取替に伴うバイパスケーブル架線工事に着手✓ 作業員Ｂ（当事者）は，高所作業車で仮メッセンジャーを固定する作業に着手※作業員Ｂは，若年層（経験年数3年）で，高所作業車の使用経験が浅い（数ヶ月程度）のメンバーであり，他作業員の高所作業車を使用して作業に着手した✓ 作業員Ｂが，バケット内の工具箱から，マイナスドライバーを取り出そうとした際，低圧手袋の先端でナイフを掴んでしまい，ナイフを落下させた（推定）✓ 付近で信号待ちをしていた被災者（自転車に乗車）の右手甲に，落下したナイフが接触し，被災者が負傷した（公衆災害発生）※道路管理者一報済，警察対応完了済（事件性なし）
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２．災害発生状況
作業員・誘導員配置図（災害発生時）＜当該ナイフ＞

災害発生状況のイメージ図

交通誘導員Ａ
作業員Ａ
作業員Ｂ（バケット）

186号柱

ナイフ落下

作業責任者

都道

交通誘導員Ｂ
市道

作業区画外にはみ出し

副責任者

交通誘導員Ｃ

作業員Ｂ（バケット）
作業区画外へはみ出し

民家の乗入口
185号柱

被災者（自転車に乗り信号待ち）
横断歩道

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被災者（自転車に乗って信号待ち）
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３．作業区画と誘導員の配置◆道路使用許可申請時は，横断歩道の途中まで作業区画を設置する予定で申請していたが，想定よりも横断歩道の人通りが多かったため，作業区画を縮め，横断歩道に掛からないように作業区画を設置した。また，185号柱付近のお客さまから，車両が出入りするかもしれないと言われたため，作業区画を一部変更した（民家の乗入口を開口部とした）。
◆誘導員Ｃは，当初は横断歩道付近で交通誘導を行っていたが，仮メッセンジャーを延線するタイミングで，一時的に民家の乗入口付近に移動していた
道路使用許可の申請内容（当初計画）

実際の作業帯・誘導員配置（災害発生時）
仮メッセンジャーを延線

誘導員Ｃ（災害発生時）※一時的に移動※作業区画を一部変更（開口部に変更）
民家の乗入口

横断歩道

185号柱

185号柱

横断歩道

誘導員Ｃ（申請時）

無断複製・転載禁止 東京電力パワーグリッド株式会社 2023.4※作業区画を縮めた

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４．災害発生時の作業内容◆作業員Ｂ（当事者）は，バイパスケーブルを仮吊りするために，柱間分岐金具を利用して，仮メッセンジャーを固定する作業に従事◆鋼撚線に柱間分岐金具を取付するために，マイナスドライバーを使用して鋼撚線とSVケーブルの間に隙間を作る作業を行おうとしていた

避雷器
（取替前）

引下げケーブル（施工前）

至:184号柱柱間切断
（施工前）

至:先方柱
（施工前）

柱間分岐金具（施工前）

鋼撚り線

SVケーブルB
仮メッセンジャー（施工前）

SVケーブル
鋼撚り線

至:186号柱短絡接地
（施工前）

銅バインド

補助ケーブル（施工前）

鋼撚り線とＳＶケーブルの間にマイナスドライバーを差し込み，柱間分岐金具を取付するための隙間を作ろうとしていた
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バイパスケーブル
（施工前）

185号柱
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５．ナイフを落下させるまでのイメージ（推定）◆作業員Ｂ（当事者）は，左手で工具箱からマイナスドライバーを取り出そうとした◆手袋先端（親指と人差指）にナイフが挟まって持ち上がり，手を動かした際にナイフが放りだされてしまった（推定）◆当事者は下からの声で何かが落下したことに気づいた①

左手でマイナスドライバーを取り出そうとした②

マイナスドライバーを掴んだ際に手袋先端にナイフが挟まる
マイナスドライバー

当事者は手元を見ていなかった

③

ナイフ

④

下からの声で何かが落下したことに気づいた

ナイフ
落下
手を動かした際にナイフが放りだされる
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６．ナイフを落下させた原因（推定）マイナスドライバーだけを掴んだつもりが手袋先端でナイフ（本体）を掴んでいた◆当事者は手が小さい人物で，Ｓサイズの低圧手袋を装着していても指先の空間が余っていた◆工具箱は整理整頓がされておらず，ナイフ（本体）と，ナイフ（鞘）が別々に置かれていた◆マイナスドライバーを左手で包むように取出しようとした際，意図せず手袋先端でナイフを掴んでしまったことで，ナイフを落下させてしまった（推定）

ナイフ（鞘）

マイナスドライバー

ナイフ（本体）指先の空間が余っていた

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７．災害発生原因（現時点での粗々の分析）
問
題

通行人が負傷させた（公衆災害発生）

なぜⅠ

落下したナイフが通行人に接触した

なぜⅡ

高所作業車バケットからナイフが落下した

作業箇所の下に通行人がいたなぜⅢ

作業員が意図せずナイフを掴んで放り投げた

ナイフの落下を防止する措置がなかった

作業区画外で作業をしていた

通行人に対する誘導ができていな
かった

な
ぜ
Ⅳ

ナイフが乱雑に工具箱に置かれていた

低圧手袋が適切なサイズではなかった

工具に落下防止措置をするルールがなかった

作業区画からはみ出していることに気づかなかった

交通誘導員が横断歩道の近くにいなかったなぜⅤ

バケット内の工具箱が整理されていなかった

Ｓサイズより小さいサイズを準備していなかった

過去の類似災害の教訓を生かせていなかった作業区画に対する計画外の交通作業班の認識が誘導を行っていた
甘かった

方
向性

〇モノを落とさない対策〇モノが落ちても他者に危害を加えない対策
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８．対策検討の方向性（今後の進め方）【モノを落とさない対策】〇工具類等の整理作業に必要なモノのみを上にもっていく
工具類の整理整頓を行い，適切な保護具を着用する〇落下防止対策の展開
他部門（送電）からの学びとして、工具等の落下防止対策のヨコテンを検討＜落下防止ストラップ＞【モノが落ちても他者に危害を加えない対策】〇区画内作業の徹底
上空部分の作業範囲も含め，必要な作業区画を確保し，区画内での作業を徹底する〇公衆保護対策の厳格実施
旋回時など，やむをえず一時的に作業区画からはみ出す際には，監視や誘導を確実に行い，交通を一時的に止める等，公衆に対する安全措置を確実に実施する◆請負工事におけるあるべき姿を元に災害を分析。真因を追求し、対策を講じていく① やるべきことが正しく定義されている② やるべきことが正しく伝わる（伝える）③ やるべきことが現場で正しく実行されている
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９．暫定対策＜指示事項（暫定対策）＞・作業を行う際は，道路使用許可等に準じた明確な作業区画を設置し，高所作業車のバケット（上空部分）も含め，区画内で作業を行うこと・作業を行う際は，道路使用許可等に準じた適切な誘導員配置を実施するとともに，落下防止用ネット等を活用し，公衆および作業員の安全を確保すること
・旋回時などにおいて，やむをえず区画外へはみ出す際は，交通誘導員等と連携し，「交通を一時止める」等の処置を講じ，公衆および作業員の安全を確保すること
・工具等の落下を防止するため，腰工具の点検，高所バケット内の整理整頓（工具箱だけではなく，操作部やバケット床等を含む）を実施すること
・昇柱前に作業内容をよく確認し，必要でない工具は安全帯の工具差しから抜いておく，バケットから不要なものを降ろすなどの処置を講じた上で昇柱すること
・作業員の一人ひとりに適した，適切な装備品（保護具等）を使用して作業を行うこと

・上記の処置を講じてもなお，安全の確保が困難な場合は，作業を一時中断し，安全管理者へ確認を行い，対応方法を検討すること〇通常実施している安全パトロールの中で，上記暫定対策の履行状況を確認するとともに，必要に応じて指導・是正を行うこと
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