様式１

交付申請書兼請求書
令和２年○月○日○○○商工会議所 会頭

様
事業者

代表者

所在地（住所） 〒020-8570
盛岡市内丸 10-1
フリガナ
ユウゲンガイシャイワテフード
名称
有限会社 いわてフード印

イワテ タロウ
岩手 太郎

フリガナ

氏名

申請者確認書類と記○○○商工会議所地域企業経営継続支援事業費補助金 法人の場合は代表者印、載を一致させる
個人事業主の場合は交付申請書兼請求書
事業主本人の印を押印○○○商工会議所地域企業経営継続支援事業費補助金の交付を受けたいので、補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
交付申請額（請求額）

１００，０００

申請事業者の区分■法人□個人事業主

業種分類

■小売業

□飲食業

円
□その他
□サービス業□鉄道・道路旅客運送業

連絡先
担当者

経営ＴＥＬ

019-xxx-xxxx

ＦＡＸ

019-xxx-xxxx

電子メール

xxx@pref.iwate.jp

住所（代表者住所と異なる場合）

次郎

日中ご連絡のつく電話
番号、通知の送り先住所を記載する〒

補助金の振込先
金融機関名

○○銀行

金融機関コード

本・支店名

○○支店

支店コード

口座種別

■普通

口座番号

１２３４５６７
イワテ□当座

金融機関コード、支店コードは、通帳やキャッシュカードなどから確認する。

タロウ

口座名義《カナ》【事務局記載欄】
受付

審査※

カタカナ及び英数字のみで記載してください。

※

原則として申請者と口座名義が一致すること。異なる場合は代理受領に関する委任状が必要です。

決裁
支出命令
口座名義は通帳の記載のとおり記入する。

支出申請者と振込先が異なる場合は、委任状（様式５）が必要

様式２

補助事業の内容
申請者

対象店舗・事業所
事業所 店舗・事業所名番号１

レストラン○○

対象経費（消耗品費以外）
経費
経費の内容
番号
１－①

非接触型体温計有限会社 いわてフード １店舗につき１枚、この様式を作成する。

業種

所在地

飲食店

盛岡市内丸 10-1

支出日支出額（円）
備考※税抜

R2.5.10

15,000１－②

ビニールカーテン

R2.5.10

20,000１－③

センサー式水道蛇口

R2.7.1

30,000

１－④

テイクアウトメニュ
ー表印刷

R2.4.30

60,000１－⑤
対象経費（消耗品費以外）計
対象経費（消耗品費）
経費
経費の内容
番号

①
支出日

複数の店舗を申請する際は、この様式をコピーして店舗ごとに作成する。
（事業者番号を連番で付すこと）
消耗品費とそれ以外の区別がつくよう分けて記載する
支出額は領収証などの書類と一致すること

必ず税抜で計上すること

特記事項があれば備考欄に記載する。
（特になければ空欄で可）
100,000 上限 10 万円
支出額（円）
備考 支出額の合計が上限を超える※税抜
場合は、上限額を記載する。

１－⑥

使い捨てマスクR2.7.1

20,000１－⑦アルコール消毒液

R2.7.1

10,000１－⑧

使い捨て弁当容器

R2.4.3010,000②30,000

上限３万円①＋②100,000

上限 10 万円

１－⑨１－⑩
対象経費（消耗品費）
対象経費 計※計

店舗・事業所が複数ある場合は、この様式を店舗ごとに作成し、それぞれに事業所番号（１，①と②の合計（10 万円を超え２，３…）を付してください。
る場合は 10 万円）が、※ 対象経費の証拠書類に、上記と対応するように番号を付してください。
１店舗当たりの補助額となる（例：事業所番号１の事業所の経費は 1-①、1-②、1-③…）※ 行が不足する場合は追加して構いません。

様式３

交付申請チェックリスト
申請者

提出書類の確認
チェック欄
○○
○
○
―

有限会社 いわてフードチェック項目の全てを満たすことが補
備考助の条件となるので、漏れや誤りがな
いか確認のうえ申請すること（該当しない項目は「―」を記載する）

項目（様式１）交付申請書兼請求書（様式２）申請書兼請求書（様式３）交付申請チェックリスト（様式４）誓約書（様式５）代理受領に関する委任状
申請者確認書類

本書類
申請者と口座名義が異なる場合のみ【個人事業主】本人確認書類の写し○○○

運転免許証、パスポート、健康保険証など（マイナンバーカードの場合は、マイナンバーは黒塗りで消すこと）【法人】法人登記事項証明書又は法人番 法人番号が分かる資料（法人番号指定通知号が分かる資料の写し書、法人番号公表サイトの検索結果画面の画面印刷等）【その他団体】団体の概要、団体の規模 資本金額、出資額、従業員数が要件を満たすが分かる資料の写しことを確認できる資料【中小企業者を構成員とする団体】団体 構成事業者一覧 等の概要が分かる資料の写し
対象経費についての証拠書類の写し
領収証、レシート、発注・契約書等（①支払者と支払先、②経費の内容、③支出金額、④支払日が確認できるもの）
受取口座通帳の写し①店番号、②口座番号、③名義（カタカナ）（申請者名義のもの）
がわかるもの申請内容の確認
チェック欄
○○
○
○
○
○
○
○
○
○

補助
対象者
補助対象経費補助金額項目
中小企業者に該当する店舗・事業所が管轄内にある店舗・事業所が対象業種に該当する
適切な許認可を得て営業しており、その他法令違反がない
感染防止対策のために要した経費である（ガイドライン等）
対象分類に該当する消耗品費は上限３万円以内である
他の制度による補助を受けていない、著しく高価でない
令和２年４月１日から 12 月 31 日の間に支出（購入）完了している
対象経費の合計が申請額となっている（税抜き・1 店舗あたり最大 10 万円）

様式４

誓約書

誓約書
補助金の交付の申請をするに当たって、次のとおり誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 申請事業者は暴力団（※１）でなく、またその構成員は暴力団員（※１）
又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
２ 店舗等における営業に際して遵守すべき各種法令に違反していません。
３ 感染症対策の実施に当たっては、業種別のガイドライン等を踏まえた適切な対策を講じています。
４ 補助事業により取得した物品等は対象店舗における感染症対策に実施するものであり、私的利用や転売など他の用途には使用しません。
５ 国や市町村等による他の補助制度と重複して補助金の交付を受けておらず、今後も交付を受けることはありません（※２）。なお、重複して補助金の交付を受けた場合、当該補助金を返還します。
６ 申請内容の確認等のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
７ 申請に添付した資料等について、原本と相違ないことを証します。
※１

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に定めるものをいう。以下について同じ。
※２

原則、同一の対象経費に対して重複して補助を受けることは認められませんが、補助金の対象経費から国や市町村等による補助金額を差し引いた残額（自己負担分）は補助対象となる場合があります。補助制度を併用する場合は内容によって判断する必要があるため、事前に商工団体等にご相談ください。

令和２年○月○日（事業者名） 有限会社 いわてフード（代表者名） 岩手 太郎

この誓約書の提出によって、申請者は記載内容に同意したものとみなします。
記載内容を確認のうえ、記名押印してください。

印

様式５

代理受領に関する委任状

令和

年月日

代理受領に関する委任状○○○商工会議所会頭

様

（委任者）
事業者

所在地（住所） 〒020-8570
盛岡市内丸 10-1

代表者

フリガナ

ユウゲンガイシャイワテフード

名称

有限会社 いわてフード

フリガナ

イワテ

氏名

岩手印

タロウ太郎

私は、○○○商工会議所地域企業経営継続支援事業費補助金の受領に係る一切の権限を、下記の者に委任します。
記（受任者）
住所岩手県盛岡市××-××

氏名

代理振込先口座

××銀行

金融機関

××支店

口座種別

普通

口座番号

９９９９９９９

口座名義

ダイリ

花子

ハナコ

補助金は、申請者ご本人の口座に支払うことが原則ですが、他の方による代理受領を希望する場合には、この委任状により委任された方の口座へ支払います。
忘れずに記名押印してください。
代理受領を希望しない場合は作成不要です。