別表第 1（性能等確認申請書の添付書面及び記載事項）
添付書面
1.

提出書面一覧表

記載要領等
提出書面一覧表の様式は、次表のとおりとし、記載に際しては、次のことに留意して記載すること。
1.

提出・省略の別欄には、書面を提出する場合には「○」を、書面の提出を省略する場合には「×」をそれぞれ記載すること。

2.

提出を要しない書面については提出・省略の別欄に「／」を記入すること。

3.

備考欄には、書面の提出を省略する理由を具体的に記載すること。

表
提出書面一覧表
後付消音器等の名称（型式）
書面の名称

提出・省略 別備考

（日本工業規格 A 列 4 番）

2.

構造及び性能を記載した書面(1) 諸元表

諸元表の様式は、第６号様式①②による。

(2) 消音器説明書

1.

申請に係る後付消音器の主な構成部品名（展開図を含む。
）及びその機能について記載すること。

2.

申請に係る後付消音器の構成及び申請に係る後付消音器が内部の騒音低減機構を容易に除去できる構造を有していないことを説明できるような構成概略図又は写真を含むこと。

3.

申請に係る後付消音器の品質

1.

申請に係る後付消音器の検査の業務組織（担当部署名を含管理体制を記載した書面（申請む）及び実施要領（検査の項目、検査の方法及び検査の方式、者が ISO 第 9001 号等を取得し検査用機械器具の名称並びに品質管理関係主要規程名を含ている場合（申請に係る後付消む。
）について記載すること。

音器等の製作工場について取得している場合に限る。
）にあって

2.

ISO 第 9001 号等を取得している場合は、取得証明書（写し）を添付すること。

は、取得している事実を証する書面で代えることができる。
）- 1/2 -

4.

当該後付消音器を取り付ける

1.

当該後付消音器を装着することが可能な自動車等の車名ことが出来る自動車等の範囲及及び型式（型式を有していない自動車等にあっては、車両識び範囲外の自動車等に備えられ別番号（VIN））を記載し、当該自動車等の諸元表を添付することを防止する措置ること。
2.

範囲外の自動車等に備えられることを防止する措置を記載すること。

5.

性能等確認済表示の表示図

性能等確認済表示の表示位置、表示方法を記載すること。
なお、上記第 2 項第 2 号に掲げる図面に当該事項が記載されている場合には、提出を省略することができる。

6.

業務規程第 4 条に規定する購1.

入契約を締結している者にあっては、当該契約書の写し契約書が日本語で記載されているもの以外のものにあっては、これを翻訳した書面を添付すること。

2.

申請に係る後付消音器の検査を行なうのに必要となる技術情報の提供及び補修用部品の供給が当該自動車等又は当該後付消音器の製作を業とする者から申請者に対してなされる旨の契約が締結されていることが、当該契約書等から明らかであること。

7.

申請に係る後付消音器を備え第 7 号様式に定める試験自動車の諸元を記載した書面を添付た試験自動車により騒音防止性すること。

能を確認する、試験自動車の諸元表
8.

その他確認機関が確認の実施

1.

当該後付消音器を取り付けることができる自動車等毎に、に当たって必要と認められる書

騒音値に影響を及ぼす事項（上記第 2 項第 1 号の諸元表に記面載された事項は除く。
）を記載した書面
2.

その他- 2/2 -

別表第 1－1
提出書面一覧表
申請者の氏名又は名称
後付消音器等の名称（型式）
書面の名称

提出・省略の別

備考（日本工業規格 A 列 4 番）

- 1/1 -

第 1 号様式（後付消音器の性能等確認申請書）
JMCA 使用欄

受付番号：

後付消音器の性能等確認申請書
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名
又は名称
住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

後付消音器の名称（型式）

後付消音器の区分

第１種

第２種

製作工場の名称及び所在地
完成検査を実施する工場の名称及び所在地確認申請する業務の種類
備考（日本工業規格 A 列 4 番）注）後付消音器の区分欄には、申請に係る後付消音器の区分（第一種後付消音器又は第二種後付消音器）を記載すること。
確認申請する業務の種類欄には、下記の例に従って記入すること。
「適合確認試験」「公的試験成績書にての確認済表示交付」
業務規程第 17 条、第 13 条、の業務を確認申請する場合には、それぞれ第 2 号様式又は第 11 号様式によること。

- 2/1 -

第 2 号様式（後付消音器の性能等の確認申請に係る品質管理体制）
後付消音器の品質管理体制確認書
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名又は名称住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

後付消音器の製作工場所在地及びISO9001 取得の有無

後付消音器の検査の業務組織

後付消音器の検査実施要領

後付消音器の検査の項目・方法･方式、検査用機械器具の名称等

完成検査責任者

性能等確認済表示の管理要領

備考（日本工業規格 A 列 4 番）

- 1/1 -

第３号様式（後付消音器の性能等の変更確認申請書）

後付消音器の性能等の変更確認申請書
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名
又は名称
住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

性能等確認済表示の内容

後付消音器の名称（型式）

後付消音器の区分

第一種第二種変更事項及び変更理由

変更年月日

備考
（日本工業規格 A 列 4 番）注）後付消音器の区分欄には、申請に係る後付消音器の区分（第一種後付消音器又は第二種後付消音器）を記載すること。

- 2/1 -

第４号様式（後付消音器の性能等の変更届出書）

後付消音器の性能等の変更届出書
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名
又は名称
住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

性能等確認済表示の内容

後付消音器の名称（型式）

後付消音器の区分

第一種第二種変更事項及び変更理由変更年月日

備考（日本工業規格 A 列 4 番）注）後付消音器の区分欄には、申請に係る後付消音器の区分（第一種後付消音器又は第二種後付消音器）を記載すること。

- 1/1 -

第５号様式（後付消音器の製作等廃止届）

後付消音器の製作等廃止届
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名又は名称
住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

性能等確認済表示の内容

後付消音器の名称（型式）

後付消音器の区分

第一種

第二種製作等廃止理由製作等廃止年月日

備考（日本工業規格 A 列 4 番）注）後付消音器の区分欄には、申請に係る後付消音器の区分（第一種後付消音器又は第二種後付消音器）を記載すること。

- 1/1 -

第６号様式－①（後付消音器等諸元表）

後付消音器等諸元表① 性能等確認済表示の内容② 確認年月日③ 変更年月日④ 後付消音器製作者等の氏名
又は名称⑤ 後付消音器の名称（型式）⑥ 後付消音器の区分⑦ 消音器の個数⑧ 排出ガス防止装置の有無⑨ 後付消音器を取り付ける事ができる原動機等
車両型式⑩ 音値（諸元値）

車両通称

原動機型式

原動機の最高出力

近接排気騒音dB(A)

加速走行騒音dB(A)⑪ 備考
類別 EX/TP/SIL（日本工業規格 A 列 4 番）
注）消音器説明書（第６号様式―②）を一緒に提出すること。
性能等確認済表示の内容、確認年月日、変更年月日は、変更確認申請時に記載すること。
後付消音器の区分欄には、申請に係る後付消音器の区分（第一種後付消音器又は第二種後付消音器）を記載すること。
騒音値（諸元値）は申請者が記載すること。
該当しない項目は「／」を記入又は抹消すること。

- 1/1 -

第６号様式－② 後付消音器等諸元表（消音器説明書）

後付消音器製作者等の名称
後付消音器の名称（型式）試験自動車の外観及び消音器の装着状況写真

後付消音器等の形状及び構造図及び性能等確認済表示の位置（日本工業規格 A 列 4 番）

- 1/3 -

第７号様式（試験自動車の諸元表）
表1
試験自動車の諸元表
自動車等の種類

試験自動車

自動車等の種別
車名
通称名
機種名
型式
車台番号又は車両識別番号（VIN）
自動車通関証明書証明番号
全長（m）
全幅（m）
全高（m）
乗車定員（人）
車両重量（kg）
測定時積載重量（kg）
車両総重量（kg）
最高速度（km/h）
後付消音器の名称（型式）型式
総排気量（L）
気筒配列・気筒数
エンジン

作動方式
過給器の有無（種類）
最高出力（kW/rpm）
最大トルク（Nm/rpm）
使用燃料
種類

変速機

形式
段数
1速
2速
3速

ギヤ比

4速
5速
6速
7速減速比
駆動方式
サイズ
タイヤ

空気圧
（kPa）

前輪
後輪
前輪
後輪

備考
提示注）該当しない項目には「／」を記入すること。
- 2/3 -

表2
試験自動車の諸元表
不利な条件となる仕様の自動車等

自動車等の種類

代替の試験自動車

自動車等の種別
車名
通称名
機種名
型式
車台番号又は車両識別番号（VIN）
自動車通関証明書証明番号
全長（m）
全幅（m）
全高（m）
乗車定員（人）
車両重量（kg）
測定時積載重量（kg）
車両総重量又は測定時重量（kg）
最高速度（km/h）
後付消音器の名称（型式）型式
総排気量（L）
気筒配列・気筒数
エンジン

作動方式
過給器の有無（種類）
最高出力（kW/rpm）
最大トルク（Nm/rpm）
使用燃料
種類

変速機

形式
段数
1速
2速
3速
4速

ギヤ比

5速
6速
7速
減速比
駆動方式
サイズ
タイヤ

空気圧（kPa）

前輪
後輪
前輪
後輪

備考
提示注）該当しない項目には「／」を記入すること。

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表3
試験自動車の諸元表の記載方法等

自動車等の種別小型自動車（二輪自動車（側車付二輪自動車を含む。
以下この表において同じ。
））、軽自動車（二輪自動車）、第一種原動機付自転車、第二種原動機付自転車の別

機種名

仕様、車種、グレード、タイプ等

自動車通関証明書
証明番号

本邦で未登録の自動車等を本邦に輸入し、試験自動車として提示する場合に記載する。

車両重量（kg）

諸元値（当該自動車等の製作者が公表する値）

表 1 による場合、55kg×乗車定員
測定時積載重量（kg） 表 2 による場合、55kg×乗車定員－（代替の試験自動車の車両重量－軽い仕様の自動車等の車両重量）
車両総重量（kg）

車両重量＋55kg×乗車定員

測定時重量（kg）

車両重量＋測定時積載重量

最高速度(1)（km/h）

変速機の種類が半自動変速機(2)又は自動変速機(3)の場合で、かつ、最高速度の75%の速度が 50km/h（軽自動車（二輪自動車に限る。）又は第二種原動機付自転車にあっては 40km/h、第一種原動機付自転車にあっては 25km/h）よりも低い場合に記載する。

後付消音器の名称（型式）

後付消音器を備える場合に記載する。

エンジン

気筒配列
・気筒数

単気筒、直列 4 気筒、V 型４気筒、水平対向 4 気筒、並列 2 気筒、L 型 2 気筒、水平対抗 2 気筒、等の別作動方式

2 サイクル、4 サイクル、ロータリー等の別

使用燃料

無鉛レギュラーガソリン、無鉛プレミアムガソリン等の別種類

手動変速機(2)、半自動変速機、自動変速機の別形式

常時噛合式（MT）、遊星歯車式（AT）、ベルト式（CVT）等の別変速機
ギヤ比

変速機の形式が常時噛合式（MT）又は遊星歯車式（AT）の場合に記載する。

減速比

変速機の形式が常時噛合式（MT）又は遊星歯車式（AT）の場合に記載する。
1 次、2 次を有する場合には、それぞれ記載する。

駆動方式

全輪駆動、前輪駆動、後輪駆動等の別タイヤ空気圧（kPa） 定員乗車時の指定空気圧
備考

不利な条件となる仕様の自動車等を提示する場合には、不利な条件となる理由等を記載する。

提示

試験自動車の搬入日時、搬入者名、搬入者連絡先、その他提示に関する事項を記載する。

(1) 最高速度：原則として走行性能曲線図から求めた速度(2) 半自動変速機：動力伝達系統にトルクコンバータを有し、かつ、変速段の切換えを手動で行なう変速機(3) 自動変速機：変速段の切換えが自動的に行なわれる変速機(4) 手動変速機：動力伝達系統にトルクコンバータを有さず、かつ、変速段の切換えを手動で行なう変速機- 4/3 -

第８号様式（性能等確認の通知）

番号：
平成年月日

性能等確認の通知
基準に適合・不適合不適合の内容① 性能等確認済表示の内容② 後付消音器の名称（型式）③ 後付消音器製作者等の名称又は氏名及び所在地④ 性能確認・変更確認の申請日⑤ 試験成績表又は確認結果の交付
日⑥ 試験成績表又は確認結果の番号⑦ 性能等確認済表示の表示位置⑧ 変更理由（該当する場合）

一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関（日本工業規格 A 列 4 番）
注）該当しないものを抹消する。

- 1/1 -

第９号様式（性能等確認済表示）
1.

第一種後付消音器の性能等確認済表示

aJMCA 2 1 09 001001 S

10 ミリメート
ル以上

EG1 EG1t ･･･
2 a /3⑦①② ③④⑤⑥25 ミリメートル以上

a：4 ミリメートル以上① 確認機関の英語略称（後付消音器に付される識別番号（１０桁の数字））② 識別番号 1 桁目

消音器の個数③ 識別番号 2 桁目

触媒の有無（1：触媒付、0：触媒なし）④ 識別番号 3・4 桁目

性能等確認を受けた年（西暦）の下 2 桁（例えば、西暦 2009 年は「09」）⑤ 識別番号 5～7 桁目

後付消音器製作者番号⑥ 識別番号 8～10 桁目

後付消音器識別番号（3 桁以上の数字）※識別番号後のアルファベット「S」（加速走行騒音の値が、次の表に掲げる値を超えないとき）⑦ 後付消音器を取り付けることができる自動車等の原動機型式表
自動車等の種別2.

加速走行騒音の値

小型自動車及び軽自動車（二輪自動車に限る。
）

73 dB

原動機付自転車

71 dB

第二種後付消音器の性能等確認済表示

aJMCA－0100①②
25 ミリメートル以上

a：4 ミリメートル以上① 確認機関の英語略称② 第二種後付消音器の製作者等の識別番号③ アルファベット「R」- 1/1-

R③

第 10 号様式（自動車騒音試験成績表）（番号：）

自動車騒音試験結果成績表

御中平成年月日

一般社団法人 JMCA 登録性能確認機関

後付消音器製作者等の名称
後付消音器の名称（型式）
車名・型式
車台番号又は車両識別番号

標記試験自動車について実施した自動車騒音試験の結果は以下のとおりです。

注）該当しないものを抹消する。

- 1/5 -

自動車騒音試験成績表（番号：試験期日：年月日

試験場所：）

試験担当者：◎ 後付消音器
名称（型式）

消音器の個数

触媒の有無

取り付けることができる原動機等（原動機型式、過給器の有無及び最高出力）◎ 試験自動車
車名・型式（類別）

車両総重量

車台番号又は車両識別番号
kw{PS}／

原動機型式・最高出力
変速機の種類 手動・半自動・自動・その他段

min-1{rpm}タイヤの呼び変速比◎ 試験条件
天候

風向m/s

風速

◎ 試験機器
騒音計

自動記録装置

車速測定装置（光電管・第 5 輪・レーダー・レーザー）◎ 試験成績
○加速走行騒音試験
測定回数

使用変速段又は使用レンジ

指定速度

試験速度

（km/h）（km/h）

暗騒音の大きさ（dB）

自動車騒音の大きさ
（dB）
測定値
補正値

成績
（dB）

備考

12
○オーバーランの確認
変速段

進入

脱出

指定速度（km/h）

原動機の最高出力時の回転速度で走行した場合の速度（km/h）

実測速度（km/h）

実測速度（km/h）

オーバーランの確認により決定した加速走行騒音試験の使用変速段○近接排気騒音
測定回数
左右原動機の最高出力時の回転速度の 75%（50%）の回転速度（rpm）

暗騒音の大きさ（dB）

1212◎ 備考注）該当しないものを抹消する。
- 2/5 -

自動車騒音の大きさ（dB）
測定値
補正値

成績（dB）

備考

後付消音器の名称（型式）添付資料（試験自動車の外観及び消音器の装着状況 1／3）

写真 1 車両外観（前面）写真 2 車両外観（側面）写真 3 車両外観（後面）- 3/5 -

後付消音器の名称（型式）添付資料（試験自動車の外観及び消音器の装着状況 2／3）

写真 4 エンジン外観

写真 5 消音器外観①

写真 6 消音器外観②- 4/5 -後付消音器の名称（型式）添付資料（試験自動車の外観及び消音器の装着状況 3／3）

写真 7 消音器外観③- 5/5 -第 11 号様式（第二種後付消音器の確認結果）（番号：）第二種後付消音器の確認結果

御中
平成年月日

一般社団法人 JMCA 登録性能確認機関

第二種後付消音器製作者等の名称
第二種後付消音器の名称（型式）

車名・型式
車台番号又は車両識別番号

標記第二種後付消音器の確認結果は以下のとおりです。

- 1/4 -

第二種後付消音器の確認結果（番号：確認期日：年月日

確認場所：）

確認担当者：◎ 第二種後付消音器
名称（型式）

消音器の個数

触媒の有無

取り付けることができる原動機等（原動機型式、過給器の有無及び最高出力）◎ 確認結果○ 主消音器
消音器の内部構造

消音器の内径（最大部）の差（%）

消音器内部と外部の接続パイプの内径の差（%）

内部隔壁の間隔の差（%）

後付消音器の重量の差（%）

繊維性材料の重量の差（%）

消音器の内部構造

消音器の内径（最大部）の差（%）

消音器内部と外部の接続パイプの内径の差（%）

内部隔壁の間隔の差（%）

後付消音器の重量の差（%）

繊維性材料の重量の差（%）○ 副消音器◎ 備考- 2/4 -

第二種後付消音器の名称（型式）添付資料（第二種後付消音器の外観）（1／2）

写真 1 消音器外観①

写真 2 消音器外観②

写真 3 消音器外観③- 3/4 -後付消音器等の名称（型式）添付資料（第二種後付消音器の外観）（2／2）

写真 4 性能等確認済表示- 4/4 -

第 12 号様式（性能等確認結果の再交付申請書）
性能等確認結果の再交付申請書
一般社団法人 ＪＭＣＡ登録性能確認機関 御中
平成年月日

申請者の氏名
又は名称
住所
電話番号
FAX 番号
電子メール

性能等確認済表示の内容
試験成績表又は確認結果の番号

再交付を申請する理由

備考（日本工業規格 A 列 4 番）
注）該当しない項目は「／」を記入又は抹消すること。

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