「技術・設備導入支援申請書」（途上国産業における日本の技術・設備導入支援事業）
記入上の注意（総括的注意）・ 赤色イタリック
赤色イタリック体
イタリック体で記入されている部分を熟読してください。
・ 申請書は、添付書類を含め、全て A4 サイズにコピーしてください。
・ 申請書は、各部ごとに左上をダブルクリップ等容易にはずれない方法でとめてください（ステープラーどめ、製本は行わないでください）。
・ 申請書の項目は削除・追加しないでください（申請書の注意事項等は削除してください）。
・ 特に注意がない場合は、項目間の行間は、適宜変更してください。
・ 申請書の記入内容は、簡潔明瞭を旨としてください。
・ 両面コピーは行わないでください。
・ 正１部の提出に加えて、申請書の電子ファイル情報（MS-Word 形式のテキスト文をCD-R に保存したもの）を提出してください。

財団法人

国際環境技術移転研究センター

（様式第１）

社内文書番号がある
社内文書番号がある場合がある場合は場合は記入してくださ記入してください。無い場合は場合は記入しないでください
記入しないでください。
しないでください。

国環移号
平成○○
平成○○年
○○年○月○日（提出日を提出日を記載）記載）

財団法人国際環境技術移転研究センター
理事長 野呂 昭彦 殿
申請者 住 所（例）○○県○○県○○市○○市○○町○○町○－○
名 称 ○ ○ ○ ○ 株式会社・ 代表者名には代表者名には、には、役職・役職・氏名を氏名を記載してください
記載してください。
してください。
・ 代表者は代表者は会社の会社の代表権のある代表権のある方のある方もしくは本事業もしくは本事業の本事業の責任者 代表者名 代表取締役社長 ○○ ○○ 印とします。とします。
・ 印は代表者の代表者の印が必要です
必要です。
です。
・ 共同申請の共同申請の場合、場合、幹事申請者を幹事申請者を 1 番上に番上に記入してくださ記入してください。

平成２２年度技術・設備導入支援申請書（途上国産業における日本の技術・設備導入支援事業）

上記の件について、技術・設備導入支援を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．支援対象技術・設備の名称（技術・技術・設備が設備が判る短く簡潔な簡潔な名称とし名称とし、とし、４０字以内４０字以内で字以内で記入してください
記入してください。）
してください。）
２．支援対象技術・設備の概要（技術・技術・設備の設備の内容を内容を、２００字２００字～２５０字以内２５０字以内で字以内で記入してください
記入してください。）してください。）
３．連絡先（共同申請の共同申請の場合、場合、申請者ごとに申請者ごとに記入ごとに記入してください
記入してください。
してください。また、また、幹事申請者の幹事申請者の連絡先を連絡先を一番上となるように番上となるように記入となるように記入してください
記入してください。）
してください。）
担当者所属
役職・氏名
郵便番号、住所
電話番号
FAX 番号
E メールアドレス（注）（申請書提出時申請書提出時は、（注以下の文章は削除してくださいしてください。
以下の様式でもでも同様同様ですです。）
は、（注）以下の文章は削除してください。以下の様式でも同様です。）
１ この申請書には、「支援内容等説明書（添付資料１）」を添付すること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４判とすること。

（添付資料１）（注）添付資料１
添付資料１は一次審査及び一次審査及び二次審査で二次審査で使用しますので使用しますので、しますので、評価材料として評価材料として充分として充分な充分な内容を内容を記述してください。
してください。
支援内容等説明書
１．すでにインドで技術・設備移転プロジェクトの実施に向けて活動（契約以前のもの）を実施しており、相手（現地企業）が決まっていますか？
すでに現地企業
すでに現地企業と現地企業と契約を契約を締結し締結し、ビジネスベースでベースでプロジェクトがプロジェクトが実施されている
実施されている場
されている場□決まっている□決まっていない
合には本事業には本事業の本事業の支援対象になりません
支援対象になりません。になりません。
２．支援対象技術・設備（製品）の概要（１） 技術・設備（製品）の名称 ※英語版があれば日本語と併記してください。
（１）～（３）（様式第１
様式第１ １．支援対象技術・支援対象技術・設備の設備の名称 の欄に記載した
記載した通りに記載してくだした通りに記載
記載してくだ
は二次審査時に二次審査時にインドのインドのカウン
差し支えない範囲えない範囲で範囲で記載してください
記載してください。
してください。書かれていない場合かれていない場合
さい。）
さい。）
ターパートがターパートが行は、適切な適切なニーズ調査
ニーズ調査ができない調査ができない場合ができない場合があ場合がありますのでごがありますのでご了承りますのでご了承く
了承くうニーズ調査ニーズ調査の調査の材料となりま材料となりま （２） 上記技術・設備（製品）の内容、特徴、省エネ効果（削減可能な電力、燃料量等のす。英語版があ英語版があ概略イメージ） ※英語版があれば日本語と併記してください。
れば日本語
れば日本語と日本語と併記してくださ（当該技術・当該技術・設備（設備（製品）製品）に関して、して、特徴や特徴や効果等を効果等を含めて、めて、差し支えない範囲えない範囲で範囲でい。無ければ
ICETT で英訳し英訳し具体的に具体的に説明してください
説明してください。）
してください。）てカウンターパ （３） 上記技術・設備（製品）の利用分野（対象産業） ※英語版があれば日本語と併記
ートにートに提供しま
提供しま
すが、すが、申請者が申請者がしてください。
意図する意図する内容
する内容を内容を（当該技術・当該技術・設備（設備（製品）製品）を利用できる利用できる分野できる分野・分野・産業を産業を記載してください記載してください。）してください。）
完全に完全に表現でき表現できない場合
ない場合が場合が想定されますのでご （４） 上記技術・設備（製品）における海外展開の実績（当該技術・当該技術・設備（設備（製品）製品）について、について、現在の現在の事業内容を事業内容を記入してください
記入してください。
してください。特に海了承ください
了承ください。
ください。

外での実績での実績があれば実績があれば、があれば、その内容その内容を内容を記入してください
記入してください。）
してください。）（例） 年度
対象国 対象産業 効果（効果（把握してい把握していればしていれば）れば）
H○○年度◇◇○○年度 中国 △△（５） 上記技術・設備（製品）の海外展開において必要とする支援内容（当該技術・当該技術・設備（設備（製品）製品）の海外展開において海外展開において、において、ICETT に求める支援内容
める支援内容を支援内容を記載し記載してください。）てください。）（６） 上記技術・設備（製品）の海外展開で発生している課題（１で「決まっている」にチェックした場合のみ）

インドでのインドでの活動
での活動において活動において、において、支援を支援を必要とするまでに必要とするまでに至とするまでに至った現在発生った現在発生している現在発生している問題している問題を問題を具体的に体的に説明してください
説明してください。
してください。また、
また、問題を問題を解決するために解決するために考するために考えられる手段えられる手段があれば手段があれば記載があれば記載してください。
してください。
（７） 上記技術・設備（製品）の海外展開において支援を必要とする理由（上記（
上記（５）に記載した記載した内容
した内容について内容について、について、支援を支援を必要とする必要とする理由とする理由を理由を記載してください
記載してください。
してください。
ここでは、
ここでは、本事業による本事業による支援必要性があるかどうかを評価
正当かつによる支援の支援の必要性があるかどうかをがあるかどうかを評価しますので評価しますので、しますので、正当かつ具体的に具体的に説明してください説明してください。）
してください。）（８） 他の補助金制度等受給の有無（上記技術・設備の海外展開において、これまでに国、機構、地方自治体等からの補助金交付を受けたことがある場合あるいは現在申請中の場合には、その概要を明記すること。）
国、機構、機構、地方自治体を地方自治体を問わず、わず、過去から過去から現時点
から現時点で現時点で関連しているものを関連しているものを不採択しているものを不採択にな不採択になった案件
った案件も案件も含め、全て記述してください
記述してください。
してください。記述内容としては
記述内容としては、としては、実施機関の実施機関の名称、名称、制度名称、度名称、対象期間、対象期間、事業予算額等をお事業予算額等をお書をお書きください。
きください。
３．申請者の概要（共同申請の共同申請の場合、場合、幹事申請者を幹事申請者を一番上に一番上に、申請者毎にまとめて申請者毎にまとめて記入にまとめて記入）
記入）（１） 申請者名
２．申請者の申請者の概要（２） 資本金（１） 申請者名…..
（２） 資本金
資本金
資本金千円
（３）
従業員数
（３） 従業員数（４） 現在の現在の主要…..
２．申請者の申請者の概要
従業員数
名
（１）
申請者名…..
（４） 海外での実績～（４） 在の主要…..
当該技術・当該技術・設備以外で設備以外で、海外での海外での実績での実績があれば実績があれば、があれば、その名称その名称、名称、
２．
申請者の申請者の概要
内容及び内容及び対象国を対象国を記入してください
記入してください。
してください。
（１） 申請者名…..
（例）技術・対象国 ～技術・設備（設備（製品）製品）の名称／名称／内容
H○○年度○○年度 技術・技術・設備（設備（製品）製品）名１／内容 中国
H○○年度○○年度 技術・技術・設備（設備（製品）製品）名２／内容 タイ
H○○年度○○年度 技術・
技術・設備（設備（製品）製品）名３／内容 インド
４．本事業活動実施体制等（１） 実施体制（図示すること）
・ 図中に技術・技術・設備移転
設備移転プロジェクト実施
プロジェクト実施に実施に向けた活動に活動に関わる者全わる者全員者全員の氏名・役職を記入してください
記入してください。
してください。

・ 会社組織
会社組織の組織のみでなく、でなく、技術・技術・設備移転設備移転プロジェクトをどのようなプロジェクトをどのような体制をどのような体制で体制で実行する予定であるかを記載であるかを記載してください
記載してください。
してください。
・ 共同申請の共同申請の場合、場合、それぞそれぞれの役れの役割分担を明示してください。
してください。
（２） 他からの指導者又は協力者
指導者
指導者又は協力者
協力者がいれば所属がいれば所属・所属・役職・氏名を記入してください
記入してください。
してください。
例）○○大学○○大学△△◇◇科 □□教授□□教授など大学△△部△△部◇◇科教授など。など。
（３） 責任者の氏名、職名、所属、略歴及び連絡先（共同申請の共同申請の場合、場合、申請者ごとに申請者ごとに記述ごとに記述してください）してください）
氏名
職名
所属
連絡先
郵便番号
住所
電話番号
可能であれば可能であれば記載
であれば記載してくださ記載してください。
FAX 番号
E メールアドレス（４） インドへの海外展開に従事する人員（本事業活動に従事する人員）名